oftalmocolor-fin by ivanish shuiko

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

347

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

348

ƋƯƷƬƱƹƵƷ ƲƧƺƷƬƧƹ ƊƵƸƺƫƧƷƸƹƩƬƴƴƵư ƶƷƬƳƯƯ ƞƺƩƧƿƸƱƵư ƗƬƸƶƺƨƲƯƱƯ ƮƧƸƲƺƭƬƴƴǂư ƷƧƨƵƹƴƯƱ ƶƷƵƳǂƿƲƬƴƴƵƸƹƯ ƞƗ

ƌƩƪƬƴƯư ƇƲƬƱƸƬƬƩƯƾ ƓƧƹƩƬƬƩ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ɖ ƪƵƫƺ Ƴǂ ƸƵƮƫƧƩƧƲƯ ƶƷƬƫƶƷƯǆƹƯƬ Ƹ ƶƬƷƩƵƴƧƾƧƲǃƴƵư ƽƬƲǃǅ ¨ ƵƨƬƸƶƬƾƯƹǃ ƪƲƧƮƴǂƬ ƨƵƲǃƴƯƽǂ ƿƵƩƴǂƳ ƳƧƹƬƷƯƧƲƵƳ ƸƶƵƸƵƨƴǂƳ ƮƧƳƬƴƯƹǃ ƫƵƷƵƪƵư ƯƳƶƵƷƹƴǂư ƴƧ ƫƵƸƹƺƶƴǂư ƶƵ ƽƬƴƬ Ư ƴƬ ƺƸƹƺƶƧǅǀƯư ƶƵ ƱƧƾƬƸƹƩƺ ƵƹƬƾƬƸƹƩƬƴƴǂư ƳƧƹƬƷƯƧƲ Ɠǂ ƺƸƶƬƿƴƵ ƩƵƶƲƵƹƯƲƯ Ʃ ƭƯƮƴǃ ƮƧƫƺƳƧƴƴƵƬ Ư ƪƵƷƫƯƳƸǆ ƹƬƳ ƾƹƵ ƸƵƮƫƧƲƯ ƺƴƯƱƧƲǃƴƵƬ ƶƷƬƫƶƷƯǆƹƯƬ Ʃ ƗƵƸƸƯƯ ƶƵ ƶƷƵƯƮƩƵƫƸƹƩƺ ƧƹƷƧƩƳƧƹƯƾƬƸƱƯƼ ƵƻƹƧƲǃƳƵƲƵƪƯƾƬƸƱƯƼ ƯƪƲ Ƹ ƿƵƩƴǂƳ ƳƧƹƬƷƯƧƲƵƳ ƘƬƪƵƫƴǆ ƕƕƕ ƓƯƱƷƵƼƯƷƺƷƪƯǆ ƪƲƧƮƧ¡ Ư ƑƵƴƹƺƷ¡ ¨ ƺƸƶƬƿƴƵƬ ƫƯƴƧƳƯƾƴƵ ƷƧƮƩƯƩƧǅǀƬƬƸǆ ƶƷƬƫƶƷƯǆƹƯƬ ƸƶƵƸƵƨƴƵƬ ƶƷƬƫƲƵƭƯƹǃ ƿƵƩƴǂư ƳƧƹƬƷƯƧƲ ƫƲǆ ƩƸƬƼ ƵƨƲƧƸƹƬư ƼƯƷƺƷƪƯƯ Ư ƸƵƶƺƹƸƹƩƺǅǀƯƬ ƷƧƸƼƵƫƴǂƬ ƳƧƹƬƷƯƧƲǂ Ɠǂ ƯƸƱƷƬƴƴƬ ƨƲƧƪƵƫƧƷƯƳ ƴƧƿƯƼ ƶƧƷƹƴǇƷƵƩ Ƹ ƱƵƹƵƷǂƳƯ ƸƵƹƷƺƫƴƯƾƧƬƳ ƺƭƬ ƳƴƵƪƵ ƲƬƹ Ư ƼƵƷƵƿƵ ƶƵƴƯƳƧƬƳ ƾƹƵ ƷƧƨƵƹƧƬƳ ƶƷƬƭƫƬ ƩƸƬƪƵ ƫƲǆ ƴƯƼ ƸƹƧƷƧƬƳƸǆ ƾƹƵƨǂ ƱƧƾƬƸƹƩƵ ƴƧƿƯƼ ƯƮƫƬƲƯư ƴƬ ƩǂƮǂƩƧƲƵ ƴƯ ƳƧƲƬưƿƬƪƵ ƸƵƳƴƬƴƯǆ

ƷƧƸƼƵƫƴǂư ƳƧƹƬƷƯƧƲ ƫƲǆ ƵƻƹƧƲǃƳƵƼƯƷƺƷƪƯƯ ƯƪƲǂ ƵƻƹƧƲǃƳƵƲƵƪƯƾƬƸƱƯƬ

ƺƶƷƺƪƵƸƹǃ ƯƪƲǂ ƮƧ ƸƾǇƹ ƯƸƶƵƲǃƮƵƩƧƴƯǆ ƸƵƩƷƬƳƬƴƴƵư ƸƹƧƲƯ ƧƹƷƧƩƳƧƹƯƾƴƵƸƹǃ ƸƵƬƫƯƴƬƴƯǆ ƴƯƹƯ Ƹ ƯƪƲƵư ƯƸƶƵƲǃƮƵƩƧƴƯƬ ƸƯƲƯƱƵƴƵƩƵư ƸƧƳƮƱƯ ƫƲǆ ƺƲƺƾƿƬƴƯǆ ƶƷƵƱƧƲǂƩƧƬƳƵƸƹƯ ƯƪƲǂ ƵƷƯƪƯƴƧƲǃƴƧǆ ƻƵƷƳƧ ƵƸƹƷƯǆ

ƯƪƲǂ ƫƲǆ ƶƲƧƸƹƯƾƬƸƱƵư ƼƯƷƺƷƪƯƯ ƸƶƬƽƯƧƲǃƴƧǆ ƮƧƹƵƾƱƧ ƵƸƹƷƯǆ ƺƩƬƲƯƾƯƩƧƬƹ ƶƷƵƴƯƱƧǅǀƺǅ ƸƶƵƸƵƨƴƵƸƹǃ ƴƧ ƶƷƵƫƵƲǃƴǂƬ ƱƧƴƧƩƱƯ ƴƧ ƹƬƲƬ ƯƪƲǂ ƫƲǆ ƲƺƾƿƬư ƻƯƱƸƧƽƯƯ Ʃ ƯƪƲƵƫƬƷƭƧƹƬƲƬ ƩǂƸƵƱƧǆ ƶƷƵƾƴƵƸƹǃ

ƱƧƴǅƲƯ ƪƲƧƮƴǂƬ

ƿƯƷƵƱƯư ƸƶƬƱƹƷ ƷƧƮƴƵƩƯƫƴƵƸƹƬư ƧƴƹƯƨƲƯƱƵƩƵƬ ƶƵƱƷǂƹƯƬ ƳƬƹƧƲƲƯƾƬƸƱƵư ƹƷƺƨƱƯ ƺƪƲƬƷƵƫƴƵư ƶƲǇƴƱƵư ƩǂƸƵƱƯư ƱƲƧƸƸ ƾƯƸƹƵƹǂ ƩƴƺƹƷƬƴƴƬƴư ƷƧƨƵƾƬư ƶƵƩƬƷƼƴƵƸƹƯ

ƹƺƶƻƬƷǂ ƸƷƬƫƸƹƩƵ ƶƬƷƬƩǆƮƵƾƴƵƬ ƸƵƷƨƽƯƵƴƴƵƬ

ƯƮƪƵƹƵƩƲƬƴƯƬ ƯƮ ƶƵƷƯƸƹƵƪƵ ƶƵƲƯƩƯƴƯƲƻƵƷƳƧƲǆ ƛƧƷƳƧƸƵƷƨ¡ ƩǂƸƵƱƵƬ ƧƫƸƵƷƨƯƷƺǅǀƬƬ ƸƩƵưƸƹƩƵ ƺƫƵƨƸƹƩƵ Ʃ ƯƸƶƵƲǃƮƵƩƧƴƯƯ

ƯƪƲǂ Ƹ ƺƿƱƵƳ

ƨƵƲǃƿƵư ƧƸƸƵƷƹƯƳƬƴƹ ƹƯƶƵƷƧƮƳƬƷƵƩ ƻƵƷƳƧ ƺƿƱƧ ¨ ƹƯƶƧ ƷƬƸƸƵƷƧ¡ Ư ƵƨǂƾƴƵƬ Ƶƹ ƷƧƮƴǂƼ ƶƷƵƯƮƩƵƫƯƹƬƲƬư Ʃ ƹƵƳ ƾƯƸƲƬ ǆƶƵƴƸƱƵư ƻƯƷƳǂ 0$1,

ƺƴƯƩƬƷƸƧƲǃƴǂư ƩƯƹƷƧƱƹƵƷ ƶƷƵƯƮƩƵƫƯƹƬƲǃ ¨ + 6 ,QWHUQDWLRQDO &R ,QF ƘƟƇ ƿƯƷƵƱƯư ƧƸƸƵƷƹƯƳƬƴƹ ƩǂƸƵƱƧǆ ƴƧƫǇƭƴƵƸƹǃ

ƮƧƶƧƸƴƧǆ ƾƧƸƹǃ Ʊ ƻƧƱƵǄƳƺƲǃƸƯƻƯƱƧƹƵƷƧƳ ƻƯƷƳǂ $OFRQ ,QILQLWL ƇƸƸƵ UXV 8QLYHUVDO , ,, /HJDF\ ƩǂƸƵƱƯƬ ƧƸƶƯƷƧƽƯƵƴƴǂƬ ƩƵƮƳƵƭƴƵƸƹƯ ƮƧ ƸƾǇƹ ƱƵƴƯƾƬƸƱƵư ƻƵƷƳǂ ƷƧƨƵƾƬư ƹƷƺƨƱƯ ƧƴƹƯƨƲƯƱƵƩƵƬ ƶƵƱƷǂƹƯƬ ƺƪƲƬƷƵƫƴƵư ƶƲǇƴƱƵư ƴƧƷƺƭƴƵư ƶƵƩƬƷƼƴƵƸƹƯ

ƲƬƮƩƯǆ ƵƻƹƧƲǃƳƵƲƵƪƯƾƬƸƱƯƬ

ƩǂƸƵƱƯƬ ƷƬƭƺǀƯƬ ƸƩƵưƸƹƩƧ ƺƪƵƲ ƮƧƹƵƾƱƯ ¨ Ư Ʃ ƸƹƬƷƯƲǃƴƵƳ ƯƸƶƵƲƴƬƴƯƯ ƪ ƞƬƨƵƱƸƧƷǂ ƺƲ ƑƵƷƵƲƬƴƱƵ ƫ _ 31-13-18 31-12-24 31-12-44 | ZZZ PHGDUWLFOH UX

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1 Ƴǂ ƶƵƳƵƪƧƬƳ ƩƷƧƾƧƳ ƫƬƲƧƹǃ ƲǅƫƬư ƮƫƵƷƵƩǂƳƯ

ƯƪƲƧ ƫƲǆ ƯƷƷƯƪƧƽƯƯ Ư ƧƸƶƯƷƧƽƯƯ

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 4 (59)' ÒÎÌ 1 / 2012 ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Учредители:

• ÃÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ðîñçäðàâà • ÎÎÎ «Ïðàêòèêà» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор: Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð maltc@mail.ru Ответственный секретарь: Ã.Ø. Ìàíñóðîâà - ê.ì.í. Научные консультанты номера: Í.Ï. Ïàøòàåâ, ä.ì.í., ïðîô., Í.À. Ïîçäååâà, ê.ì.í. Редакционный совет:

Äèðåêòîð: Ä.À. ßøàíèí / dir@mfvt.ru Âûïóñêàþùèé ðåäàêòîð: Þ.Â. Äîáðÿêîâà

Адрес редакции и издателя: 420012, ÐÒ, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, 26, îôèñ 200 «Ä», à/ÿ 142 Òåë.: (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) å-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.

ISSN 2072-1757

Æóðíàë ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñðåäè øèðîêîãî êðóãà ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âûñòàâêàõ, òåìàòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, â ïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïóòåì àäðåñíîé äîñòàâêè è ïîäïèñêè. Âñå ðåêëàìèðóåìûå â äàííîì èçäàíèè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, èçäåëèÿ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåãèñòðàöèîííûå óäîñòîâåðåíèÿ è ñåðòèôèêàòû ñîîòâåòñòâèÿ.

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ: Â êàòàëîãå «Ðîñïå÷àòü» 37140. Â ðåñïóáëèêàíñêîì êàòàëîãå ÔÏÑ «Òàòàðñòàí Ïî÷òàñû» 16848 Îòïå÷àòîíà â òèïîãðàôèè: «Öåíòð Îïåðàòèâíîé Ïå÷àòè», ã. Êàçàíü, óë. Õ. Òàêòàøà, 105. Çàêàç ¹ 129925 Äàòà ïîäïèñàíèÿ â ïå÷àòü: 03.08.2012 Äàòà âûõîäà: 15.08.2012

Òèðàæ 3 000 ýêç. Ðåøåíèåì Ïðåçèäèóìà ÂÀÊ æóðíàë äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí â Ïåðå÷åíü ðîññèéñêèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíûõ ñòåïåíåé äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê (ðåäàêöèÿ 22.10.2010)

n o p q

Ê.Ø. Çûÿòäèíîâ (Êàçàíü) – ïðåäñåäàòåëü, ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.À. Àáäóëõàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í. Ý.Í. Àõìàäååâà (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ô. Àõòÿìîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë. À. Áàëûêîâà (Ñàðàíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ï. Áàðàíîâà (Ïåíçà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.Â. Áàòûðøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ë. Áîíäàðåíêî (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ã.Ð. Âàãàïîâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Âàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âèçåëü (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.X. Ãàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ñ. Ãàëÿâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.È. Ãåðàñèìîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ï.Â. Ãëûáî÷êî (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Þ.Â. Ãîðáóíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.À. Äâîðÿíñêèé (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Äåëÿãèí (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Å. Çèãàíøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Êàðïîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ä.Ì. Êðàñèëüíèêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Í. Êðàñíîæåí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í.Í. Êðþêîâ (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Î.È. Ëèíåâà (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.È. Ìàëüöåâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ä. Ìåíäåëåâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Ê. Ìèõàéëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Â. Ïàíüêîâà (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ë.Ò. Ïèìåíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Î. Ïîçäíÿê (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Þ. Ïîïîâà (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ô. Ïðóñàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., äîöåíò À.È. Ñàôèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í. Ï. Ñåòêî (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Òèìåðáóëàòîâ (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Â.Õ. Ôàçûëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ñ. Ôàññàõîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Â. Ôðèçèí (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ð.Ø. Õàñàíîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ï. Öèáóëüêèí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Øàéìàðäàíîâ (Êàçàíü), ê.ì.í., äîöåíò

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ×ÈÒÀÒÅËÅÉ! ÒÅÌÛ ÍÎÌÅÐÎÂ Â 2012 ÃÎÄÓ t Ïåäèàòðèÿ Èíôåêöèîííûå áîëåçíè r Íîâûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå. u Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû è àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ Êàðäèîëîãèÿ. â ìåäèöèíå Íåâðîëîãèÿ. Ïñèõèàòðèÿ s Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. v Àêóøåðñòâî. Ãèíåêîëîãèÿ. Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ Àëëåðãîëîãèÿ. Èììóíîëîãèÿ Ýíäîêðèíîëîãèÿ Îôòàëüìîëîãèÿ Ïóëüìîíîëîãèÿ

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

mnlep onqb“yem 25-keŠmelr ~ahke~ )eanjq`pqjncn thkh`k` tcar &lmŠj &lhjpnuhprpch“ ck`g`[ hl. `j`d. q.m. tednpnb`[ lhmgdp`bqn0p`gbhŠh“ pnqqhh h 85-keŠh~ qn dm“ pnfdemh“ `j`delhj` q.m. tednpnb` Н.П. ПАШТАЕВ 25-летний опыт работы Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» .................................................................................................. 11 ПАТОЛОГИЯ РЕФРАКЦИИ И.Л. КУЛИКОВА Применение первого в России фемтосекундного лазера в рефракционной хирургии.......................................................................................... 17 В.Н. ТРУБИЛИН, М.Д. ПОЖАРИЦКИЙ, А.А. КОЖУХОВ, Ю.А. ГУСЕВ, С.Ю. ЩУКИН, С.И. АБРАМОВ Современные аспекты повышения клинико-функциональных результатов кераторефракционной хирургии на основе применения фемтосекундных лазерных систем и современных медицинских технологий ............................................................... 23 Е.С. БЛИНКОВА, И.А. РЕМЕСНИКОВ Оценка удовлетворенности зрением при различных способах коррекции миопии в зависимости от величины зрачка ................................... 27 А.В. ДОГА, Г.Ф. КАЧАЛИНА, Ю.И. КИШКИН, И.А. МУШКОВА, А.Н. КАРИМОВА Результаты лазерной коррекции посткератопластической аметропии по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан» .................................................................................................................................................. 32 О.А. КОСТИН, К.А. ГОНЧАРОВ Моделирование напряженно-деформированного состояния роговицы глаза под действием внутриглазного давления ................................. 36 О.А. КОСТИН, С.В. РЕБРИКОВ, А.И. ОВЧИННИКОВ, А.А.СТЕПАНОВ Сравнительная оценка изменений аберраций высшего и низшего порядков после операций Wavefront-Guided LASIK в группах c использованием технологии OFFSET/TORSION, центрацией абляции по фотопическому зрачку и центрацией абляции по геометрическому центру роговицы ........................................................................................................................................................................... 42 Н.В. МАЙЧУК, А.В. ДОГА, Н.Х. ТАХЧИДИ Новый подход к повышению качества зрения у пациентов с кераторефракционными нарушениями ................................................................ 45 А.Д. СЕМЕНОВ, Ю.И. КИШКИН, Н.В. МАЙЧУК, Е.С. БРАНЧЕВСКАЯ, А.В. МАКАРОВ Результаты коррекции децентрации зоны абляции роговицы по технологии «Топографически ориентированная ФРК» ................................ 48 А.С. СКЛЯРОВА, В.В. НЕРОЕВ, А.Т. ХАНДЖЯН, О.В. ЗАЙЦЕВА, А.В. ПЕНКИНА Результаты проведения эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции после успешного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки ..................................................................................................................................... 53 Э.Н. ЭСКИНА, Т. MANJAGO, И.В. ШКУРЕНКО, П.О. РЫБАКОВ, В.А. ПАРШИНА, М.А. СТЕПАНОВА Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS ...................................................................... 55 Э.Н. ЭСКИНА, О.И. РЯБЕНКО, И.С. ЮШКОВА, В.В. ПАРШИНА, М.А. СТЕПАНОВА Оценка результатов трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (ФРК) в коррекции миопии высокой степени (6 месяцев наблюдения) ............................................................................................................................. 59 ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ И ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ Н.А. ЕРМАКОВА Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми, и поражение поверхности глаза...................................................................................... 61 О.С. КУЗНЕЦОВА, И.А. РЕМЕСНИКОВ Диффузный ламеллярный кератит в кераторефракционной хирургии .................................................................................................................. 64 П.Г. НАГОРСКИЙ, М.А. ГЛОК, В.В. БЕЛКИНА, В.В. ЧЕРНЫХ Изменение морфометрических параметров роговицы у пациентов с миопией, использующих ортокератологические линзы ........................ 68 В.В. НЕРОЕВ, А.Б. ПЕТУХОВА, Р.А. ГУНДОРОВА, О.Г. ОГАНЕСЯН Сферы клинического применения кросслинкинга роговичного коллагена ............................................................................................................. 72 Е.Г. СОЛОДКОВА, И.А. РЕМЕСНИКОВ Современные подходы в лечении прогрессирующей кератэктазии ....................................................................................................................... 75 В.В. АТАМАНОВ, И.Ю. БЫЧКОВ, Г.В. БРАТКО Способ лечения синдрома сухого глаза средней и тяжелой степени с использованием ботулотоксина «А» .................................................... 80

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

М.М. БИКБОВ, З.Р. МАРВАНОВА, Л.Р. МАРВАНОВА Автоматизированная эндотелиальная кератопластика с ультратонким трансплантатом в лечении буллезной кератопатии.......................... 83 М.М. БИКБОВ, В.А. ЗАБОЛОТНАЯ Результаты кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса ......................................................................................................... 85 С.Г. БОДРОВА, М. М. ЗАРАЙСКАЯ Изменения роговицы по данным конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств в ранние сроки после ношения ортокератологических линз.................................................................................................................................... 87 В.В. ГУРКО, О.Л. ФАБРИКАНТОВ Сквозная кератопластика при перфорациях роговицы различного генеза ............................................................................................................ 91 В.В. ЗОТОВ, В.В. САЛЬНИКОВ, Н.А. ПОЗДЕЕВА Изменения ультраструктуры стромы роговицы после проведения кросслинкинга ............................................................................................... 95 С.В. КОСТЕНЁВ Применение фемтосекундной лазерной установки при выполнении кросслинкинга коллагена роговицы ......................................................... 97 Б.Э. МАЛЮГИН, А.Н. ПАШТАЕВ, Ю.Н. ЕЛАКОВ, К.И. КУСТОВА, Э.Э. АЙБА Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера IntraLase 60 kHz: первый опыт ......................... 100 З.И. МОРОЗ, С.Б. ИЗМАЙЛОВА, С.Л. ЛЕГКИХ, Д.Е. МЕРЗЛОВ Кросслинкинг как метод лечения прогрессирующего кератоконуса........................................................................................................................ 104 В.В. НЕРОЕВ, А.Б. ПЕТУХОВА, Р.А. ГУНДОРОВА, О.Г. ОГАНЕСЯН Влияние кросслинкинга на заживление экспериментальных хирургических ранений роговицы ......................................................................... 107 А.В. ПЕНКИНА, В.В. НЕРОЕВ, А.Т. ХАНДЖЯН, О.Г. ОГАНЕСЯН, А.С. СКЛЯРОВА Фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в лечении кератоконуса ........................................................................................................................ 111 В.Р. ПОРЯДИН, С.М. ДОСТОВАЛОВ, Н.Я. СЕНЧЕНКО, Т.Н. ЮРЬЕВА Меры профилактики рецидива первичного прогрессирующего птеригиума .......................................................................................................... 115 Е.Г. СОЛОДКОВА, И.А. РЕМЕСНИКОВ Анализ отдаленных результатов кросслинкинга роговичного коллагена при лечении прогрессирующего кератоконуса ................................. 118 С.В. ТРУФАНОВ Отдаленные результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики с формированием поверхностного лоскута ........................ 121 С.В. ТРУФАНОВ Результаты обратной грибовидной кератопластики в хирургической реабилитации пациентов с буллезной кератопатией............................ 126 Е.В. ЧЕНЦОВА, А.В. РАКОВА Передняя послойная фемтолазерная кератопластика ............................................................................................................................................ 130 Е.В. ЯНИ, Л.А. КАТАРГИНА, Н.Б. ЧЕСНОКОВА, О.В. БЕЗНОС, А.Ю. САВЧЕНКО, В.А. ВЫГОДИН, Е.Ю. ГУДКОВА, А.А. ЗАМЯТНИН (МЛ.), М.В. СКУЛАЧЕВ Первый опыт использования препарата «Визомитин» в терапии «сухого глаза» ................................................................................................. 134 ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ Г.Е. МАНАЕНКОВА Офтальмоскопические и фотографические методы исследования диска зрительного нерва ............................................................................ 138 Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, Ю.А. КОЧЕТКОВА Селективная лазерная трабекулопластика — эффективность и перспективность в лечении первичной открытоугольной глаукомы. ....................................................................................................................................................................................... 142 Е.Х. ТАХЧИДИ, Н.А. КОЗЛОВА Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза и ее применение для оценки зоны антиглаукоматозной операции ............... 147 А.В. ШАЦКИХ, Х.П. ТАХЧИДИ, Е.Х. ТАХЧИДИ, К.С. ГОРБУНОВА Перспективность использования естественных регуляторов для профилактики избыточного рубцевания при антиглаукомных операциях ................................................................................................................................................................................ 150 В.Н. АЛЕКСЕЕВ, И.Р. ГАЗИЗОВА Нейродегенеративные изменения у больных первичной открытоугольной глаукомой ........................................................................................ 154 Н.М. АНИЧКОВ, Д.Э. КОРЖЕВСКИЙ, М.С. ЗАХРЯПИН, Д.Н. НИКИТИН, РИНДЖИБАЛ АЛМАЙСАМ, ФАРЗАД ЗАХЕДИ Головной мозг и открытоугольная глаукома ............................................................................................................................................................. 157

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

А.Э. БАБУШКИН Двойная трабекулэктомия в лечении открытоугольной глаукомы .......................................................................................................................... 162 С.В. БАЛАЛИН, В.П. ФОКИН Анализ эффективности современных методов диагностики начальной стадии первичной глаукомы ................................................................ 166 И.Я. БАРАНОВ, Л.В. ЧИЖ, Н.В. МИТРОФАНОВА Сравнительная оценка результатов субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии.................................................................... 171 Э.В. БОЙКО, А.Н. КУЛИКОВ, В.Ю. СКВОРЦОВ Сравнительная оценка диод-лазерной термотерапии и лазерокоагуляции как методов циклодеструкции (экспериментальное исследование) ...................................................................................................................... 175 И.Н. ВЛАЗНЕВА, В.А. МАЧЕХИН, В.П. КОЛЕСНИКОВ Изучение состояния гемодинамики глаза методом цветной ультразвуковой допплерографии при комбинированном лечении глаукомы ................................................................................................................................................................. 180 А.П. ГОЙДИН, И.А. КРЫЛОВА, Н.В. ЯБЛОКОВА Результаты применения селективной лазерной трабекулопластики у больных с первичной открытоугольной глаукомой .............................. 182 Н.Ю. ГОРБУНОВА, А.Ю. ПАВЛОВА, О. В. ШЛЕНСКАЯ, Ю.В. ЗОТОВА, В.В. СКВОРЦОВ Возможности микропериметрии в диагностике глаукомы ........................................................................................................................................ 186 Э.В. ЕГОРОВА, У.С. ФАЙЗИЕВА, Д.Г. УЗУНЯН, Е.С. ИВАНОВА, И.Л. ЕРЕМЕНКО Анатомо-топографические предпосылки нарушения офтальмотонуса при катарактах, осложненных псевдоэксфолиативным синдромом .................................................................................................................................................. 190 В.П. ЕРИЧЕВ, К.Г. АМБАРЦУМЯН Особенности гипотензивной терапии больных глаукомой препаратами, не содержащими консервантов ......................................................... 194 В.Н. КАНЮКОВ, Е.Л. БОРЩУК, А.Е. ВОРОНИНА Структура диспансерной группы пациентов с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома» в г. Оренбурге........................................... 197 Е.В. КАРЛОВА, Д.В. ПАВЛОВ, О.И. ЛЕБЕДЕВ, Г.М. СТОЛЯРОВ Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы путем активации увеосклерального оттока с использованием коллагенового дренажа ............................................................................................................................................................................................... 201 И.В. КОВЕЛЕНОВА, И.В. МАЛОВ, С.И. БУДАРИНА Анализ гипотензивного эффекта ФЭК у больных ПОУГ в зависимости от стадии глаукомы ............................................................................... 204 Н.К. КУЛИКОВА, О.А. МАЛЕВАННАЯ, ТУБАДЖИ ЕССАМ Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении ........................................... 208 С.А. КУРБАНОВ, А.Ф. ГАБДРАХМАНОВА Качество жизни больных с первичной открытоугольной глаукомой в республиках Кыргызстан и Башкортостан.............................................. 212 О.И. ЛЕБЕДЕВ, Г.М. СТОЛЯРОВ, А.В. ЗОЛОТАРЕВ, Е.В. КАРЛОВА Метод количественной клинической оценки увеосклерального пути оттока у человека ...................................................................................... 215 О.И. ЛЕБЕДЕВ, Е.А. КАЛИЖНИКОВА, В.В. КОВАЛЕВСКИЙ, А.Е. ЯВОРСКИЙ Модифицированная непроникающая глубокая склерэктомия: влияние пола больных на эффективность операции ....................................... 218 Д.Н. НИКИТИН, ФАРЗАД ЗАХЕДИ, РИНДЖИБАЛ АЛ-МАЙСАМ О роли митохондриальной дисфункции в прогрессировании глаукомной нейрооптикопатии.............................................................................. 221 А.М. НУГУМАНОВА, А.Н. САМОЙЛОВ, Г.Х. ХАМИТОВА К вопросу о состоянии уровня внутриглазного давления при коррекции аномалий рефракции ортокератологическими линзами .................. 224 В.Ю. ОГОРОДНИКОВА, Е.А. ЕГОРОВ, А.Е. ЕГОРОВ, А.В. КУРОЕДОВ, И.А. РОМАНЕНКО Изменение переднего отрезка глаза у пациентов с продолжительным анамнезом первичной открытоугольной глаукомы ............................ 226 Б.С. ПЕРШИН Участие путей оттока водянистой влаги в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости (экспериментальное исследование) ........................................................................................................................................... 230 Н.А. ПОЗДЕЕВА, А.А. МАРКОВА Хирургическое лечение рефрактерной посттравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции ............................ 233 М.М. ПРАВОСУДОВА, Л.И. БАЛАШЕВИЧ, О.А. ЕФИМОВ Сравнительная оценка анатомо-топографических изменений переднего сегмента артифакичных глаз с различными формами первичной глаукомы ................................................................................................................................................................................... 237 А.В. СОЛОВЬЕВА, А.Э. КУГУШЕВА Особенности использования дренажа Ахмеда при глаукоме в результате тяжелой ожоговой болезни глаз..................................................... 242

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

В.В. СТРАХОВ, В.В. АЛЕКСЕЕВ, А.М. АЛЬ-МРРАНИ Межокулярная асимметрия корнеального гистерезиса в норме и при первичной открытоугольной глаукоме .................................................. 244 М.С. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, В.В. АГАФОНОВА, Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, П.Е. БРИЖАК, Е.Х. ТАХЧИДИ Роль псевдоэксфолиативного синдрома как триггера развития открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы в регионе Москвы и Московской области .................................................................................................................. 247 В.В. ЧЕРНЫХ, В.И. БРАТКО, О.В. ЕРМАКОВА, О.О. ОБУХОВА, О.М. ГОРБЕНКО, А.П. ШВАЮК, А.Н. ТРУНОВ Коррекция активности местного иммуновоспалительного процесса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с нормализированным внутриглазным давлением........................................................ 251 А.П. ШАХАЛОВА, М.В. ШЕВЧЕНКО, Л.А. АНТИПЕНКО, Ю.М. КУДРЯВЦЕВ Оптическая когерентная томография комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы ........... 256 ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА И ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ Н.В. ИЛЬИНА Аберрации и другие факторы, определяющие функциональный результат факоэмульсификации катаракты ................................................. 260 Я.В. БЕЛОНОЖЕНКО, Е.Л. СОРОКИН Вариант выбора способа хирургической коррекции афакии при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты с легкой степенью подвывиха хрусталика ................................................................................................................................................................. 263 А.А. ГАМИДОВ, А.А. КАСЬЯНОВ, А.А. ФЕДОРОВ, В.И. СИПЛИВЫЙ Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ ............................................................................................................................. 267 Е.В. ЕГОРОВА, А.В. БЕТКЕ Первичный задний капсулорексис при факоэмульсификации у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом........................................... 271 Н.В. КОРСАКОВА, В.Е. СЕРГЕЕВА Виды возрастной катаракты: общий соматический статус пациентов .................................................................................................................... 274 С.Л. КУЗНЕЦОВ, Т.Р. ГАЛЕЕВ, Т.В. СИЛЬНОВА, О.В. СТАРОСТИНА, А.Г. ШИЧКОВА, С.А. КОТЛОВА Результаты экспериментально-клинического изучения имплантации объемозамещающей интраокулярной линзы «МИОЛ-27» ................... 277 С.И. КУЗЬМИН, В.А. КОЗЛОВ Профиль роговичных разрезов при факоэмульсификации катаракты ................................................................................................................... 282 Е.Н. ПАНТЕЛЕЕВ, А.Н. БЕССАРАБОВ, С.Г. АГАФОНОВ Роль изменений анатомо-оптических взаимоотношений в переднем отрезке глаза после миопического Lasik и дозированной радиальной кератотомии в расчетах эффективного положения ИОЛ ........................................................................................ 284 К.В. ПЕНЗЕВА, Ю.В. ТАХТАЕВ Клинико-функциональные результаты выполнения первичного заднего капсулорексиса ................................................................................... 288 М.Н. ПОНОМАРЕВА, Л.Ф. РУДНЕВА, Н.О. КНЫШ, А.С. ЛАЦ, Е.К. ГРИБАНОВА Результаты оперативного лечения катаракты у женщин пожилого и старческого возраста, страдающих артериальной гипертензией и метаболическим синдромом ............................................................................................................................................................ 291 О.И. РОЗАНОВА, О.П. МИЩЕНКО, А.Г. ЩУКО Результаты имплантации мультифокальных рефракционных интраокулярных линз у пациентов с пресбиопией и катарактой .................................................................................................................................................................. 295 К.В. СОКОЛОВ, Е.Л. СОРОКИН, Ю.А. ТЕРЕЩЕНКО Хирургическая реабилитация пациентов с катарактой на фоне дегенеративной миопии .................................................................................... 299 В.К. СУРКОВА, М.М. БИКБОВ, А.А. АКМИРЗАЕВ Возрастные изменения задней сумки хрусталика и сроки развития ее фиброзной гиперплазии после факоэмульсификации катаракты..................................................................................................................................................................... 303 Р.Р. ФАЙЗРАХМАНОВ, А.Л. ЯРМУХАМЕТОВА Способ защиты роговицы при оперативном вмешательстве .................................................................................................................................. 307 А.Д. ЧУПРОВ, К.С. ИВОНИН, А.А. ЗАМЫРОВ, Ю.В. КУДРЯВЦЕВА Хирургическая коррекция пресбиопии с использованием трифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ «МИОЛ Рекорд-3» (МИОЛ-2 (Д 3))..................................................................................................................................................................... 310 А.Д. ЧУПРОВ, К.С. ИВОНИН, А.А. ЗАМЫРОВ, Ю.В. КУДРЯВЦЕВА Интраокулярная коррекция афакии мультифокальной ИОЛ «МИОЛ Рекорд 3» (МИОЛ-2 (Д 3)) ........................................................................ 312 Д.О. ШКВОРЧЕНКО, И.Х. ШАРАФЕТДИНОВ, С.А. КАКУНИНА, К.С. НОРМАН Микроинвазивная безузловая фиксация заднекамерных интраокулярных линз в цилиарной борозде .............................................................. 315 ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЯМ ................................................................................................................................................................ 319

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

PRACTICAL MEDICINE ¹ 4 (59)' PART 1 / 2012 SCIENTIFICALLY-PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika»

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor / maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S.Mansurova, MD Scientific consultants numbers: N.P. Pashtaev, PhD, prof., N.A. Pozdeyeva, MD. Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel.: +7(843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru www.pmarchive.ru Thex magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications. SUBSCRIPTION INDEX: 37148 IN RUSSIA 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 COPIES

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «The practice of medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valeev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2012: n Infectious diseases and antimicrobial therapy o Neurology. Psychiatry p Gastroenterology q Ophthalmology

r New Technologies in Medicine. Cardiology s Otorhinolaryngology. Allergology. Immunology. Pulmonology t Pediatrics

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

u Actual problems in medicine v Obstetrics. Gynecology. Endocrinology

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

THIS ISSUE IS DEDICATED TO THE 25TH JUBILEEOF OF CHEBOKSARY BRANCH FGBO IRTC &EYE MICROSURGERY[ NAMED AFTER ACAD. S.N. FEDOROV[ MH OF RF AND THE 85TH ANNIVERSARY OF ACADEMICIAN S.N. FEDOROV N.P. PASHTAEV 25 year-experience of Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» ......................................................................................................................... 11 PATHOLOGY OF REFRACTION I.L. KULIKOVA Use of the first femtosecond laser in Russia in refractive surgery ................................................................................................................................ 17 V.N. TRUBILIN, M.D. POZHARITSKII, A.A. KOZHUKHOV, Y.A. GUSEV, S.U. SHCHUKIN, S.I. ABRAMOV Modern aspects of improving clinical and functional results of surgery keratorefractive based on the use of femtosecond laser systems and modern medical technology ............................................................................................................................ 23 H.С. BLINKOVA, I.А. REMESNIKOV Evaluation of satisfaction with quality of vision in different methods of myopia correction depending on pupil size ..................................................... 27 A.V. DOGA, G.F. KACHALINA, Y.I. KISHKIN, I.A. MUSHKOVA, A.N. KARIMOVA The results of laser correction postkeratoplastic ametropia according to keratotopography using the computer program «Keraskan» ..................... 32 O.A. KOSTIN, K.A. GONCHAROV Modeling of stress-deformed status of the eye cornea under the influence of intraocular pressure ............................................................................. 36 O.A. KOSTIN, S.V. REBRIKOV, A.I. OVCHINNIKOV, A.A. STEPANOV Comparative estimation of lower and higher aberrrations changes after Wavefront-Guided LASIK in groupwith OFFSET/TORSION technology application, ablation centration by photopic pupil and ablation centration at the geometric center of the cornea ........................................................ 42 N.V. MAICHYK, A.V. DOGA, N.KH. TAKHCHIDI New approach to improvement of quality of vision in patients with keratorefractive disabilities .................................................................................... 45 A.D. SEMENOV, Y.I. KISHKIN, N.V. MAICHYK, E.S. BRANCHEVSKAYA, A.V. MAKAROV The results of correction of decentration of the ablation zone of the cornea on the technology «Topographically oriented PRK» ............................... 48 A.S. SKLIYAROVA, V.V. NEROEV, A.T. HANDJYAN, O.V. ZAICEVA, A.V. PENKINA Results of excimer laser correction of refractive anomalies after successful surgical treatment of retinal detachment regmatogenic ......................... 53 E.N. ESKINA, T. MANJAGO, I.V. SHKURENKO, P.O. RYBAKOV, V.A. PARSHINA, M. A. STEPANOVA Customer support department Schwind eye tech solutions Gmbh, Kleinoshtaim, Germany PRESBYLASIK treatment experience using SCHWIND AMARIS ecximer laser .......................................................................................................... 55 E.N. ESKINA, O.I. RYABENKO, I.S. YUSHKOVA, V.V. PARSHINA, M.A. STEPANOVA Evaluation results of transepithelial photorefractive keratectomy (FRK) in correction the high myopia (6 months of observation) .............................. 59 PATHOLOGY OF THE CORNEA AND OCULAR SURFACE N.A. ERMAKOVA Mucosa-associated lymphoid tissue and the defeat of ocular surface .......................................................................................................................... 61 O.S. KUZNETZOVA, I.A. REMESNIKOV Diffuse lamellar keratitis in keratorefractive surgery ...................................................................................................................................................... 64 P.G. NAGORSKI, M.A. GLOK, V.V. BELKINA, V.V. CHERNYKH Changes in morphometric parameters of the cornea in patients with myopia using orthokeratology lenses ................................................................ 68 V.V. NEROEV, A.B. PETUKHOVA, R.A. GUNDOROVA, O.G. OGANESYAN Sphere of clinical application of corneal collagen cross-linking ..................................................................................................................................... 72 E.G. SOLODKOVA, I.A. REMESNIKOV Modern approaches in the treatment progressive keratectasia..................................................................................................................................... 75 V.V. ATAMANOV, I.Y. BYCHKOV, G.V. BRATKO Method of treatment of syndrome of a dry eye of medium and hard degree wifh use of Botulotoxin «А» .................................................................... 80 M.M. BIKBOV, Z.R. MARVANOVA, L.R. MARVANOVA An automated endothelial keratoplasty with ultra-thin graft in the treatment of bullous keratopathy............................................................................. 83

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

M.M. BIKBOV, V.A. ZABOLOTNAYA Corneal collagen krosslinking results in keratoconus treatment.................................................................................................................................... 85 S.G. BODROVA, M. M. ZARAYSKAYA Changes in corneal according confocal microscopy and the analyzer biomechanical properties in early after wearing orthokeratological lenses...... 87 V.V. GURKO, O.L. FABRIKANTOV Penetrating keratoplasty in corneal perforation of different genesis.............................................................................................................................. 91 V.V. ZOTOV, V.V. SALNIKOV, N.A. POZDEEVA Changes in the ultrastructure of the corneal stroma after crosslinking.......................................................................................................................... 95 S.V. KOSTENEV The use of femtosecond laser facility in the performance krosslinking of corneal collagen .......................................................................................... 97 B.E. MALYUGIN, A.N. PASHTAEV, U.N. ELAKOV, K.I. KUSTOVA, E.E. AYBA Deep anterior lamellar keratoplasty assisted by the femtosecond laser IntraLase 60 kHz: the first experience ........................................................... 100 Z.I. MOROZ, S.B. IZMAILOVA, S.L. LEGKICH, D.E. MERZLOV Krosslinking as a method for treatment of advanced keratoconus ................................................................................................................................ 104 V.V. NEROEV, A.B. PETUKHOVA, R.A. GUNDOROVA, O.G. OGANESYAN Cross-linking effect on experimental surgical corneal wounds healing ......................................................................................................................... 107 A.V. PENKINA, V.V. NEROEV, A.T. HANDJYAN, O.G. OGANESYAN, A.S. SKLYAROVA Femtolaser implantation of intrastromal corneal ring segment in combined corneal collagen crosslinking in treatment of keratoconus ...................... 111 V.R. PORYADIN, S.M. DOSTOVALOV, N.Y. SENCHENKO, T.N. YURIEVA Preventive measures of recurrence of progressing primary pterygium ......................................................................................................................... 115 E.G. SOLODKOVA, I.A. REMESNIKOV Analysis of remote results corneal collagen crosslinking in treatment of progressive keratoconus .............................................................................. 118 S.V. TRUFANOV Long-term results of automated endothelial keratoplasty with the formation of the surface of the flap ......................................................................... 121 S.V. TRUFANOV Outcomes of application Тop-hat keratoplasty for surgical reabilitation patients suffered bullous keratophaty ............................................................ 126 E.V. CHENTSOVA, A.V. RAKOVA Anterior Lamellar Femtolaser keratoplasty .................................................................................................................................................................... 130 E.V. YANI, L.A. KATARGINA, N.B.CHESNOKOVA, O.V. BEZNOS, A.YU. SAVCHENKO, V.A. VYGODIN, E.YU. GUDKOVA, A.A. ZAMYATNIN JR., M.V. SKULACHEV The first experience of using the drug Vizomitin in the treatment of «dry eyes» ........................................................................................................... 134 PATHOLOGY OF INTRAOCULAR PRESSURE G.E. MANAENKOVA Ophthalmoscopic and photographic methods of optic disc analysis ............................................................................................................................. 138 T.V. SOKOLOVSKAYA, Y.A. KOCHETKOVA Selective laser trabeculoplasty — effective and prospectiveness in treatment of primary open angle glaucoma ......................................................... 142 E.K. TAKHCHIDI, N.A. KOZLOVA Optical coherence tomography of anterior segment eye and its application to estimate the area antiglaucomatous surgery ...................................... 147 A.V. SHATSKIKH, K.P. TAKHCHIDI, E.K. TAKHCHIDI, K.S. GORBUNOVA The perspectives of using natural regulators for the prevention of excessive scarring at antiglaucoma operations .................................................... 150 V.N. ALEXEEV, I.R. GAZIZOVA Neurodegenerative changes in patients with primary open-angle glaucoma ................................................................................................................ 154 N.M. ANICHKOV, D.E. KORZHEVSKY, M.S. ZAKHRYAPIN, D.N. NIKITIN, The brain and open-angle glaucoma ............................................................................................................................................................................. 157 A.E. BABUSHKIN Double trabeculectomy in treatment оpen angle glaucoma .......................................................................................................................................... 162

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

S.V. BALALIN, V. P. FOKIN Efficiency analysis of contemporary approaches to diagnostics of early-stage primary glaucoma ............................................................................... 166 I.Y. BARANOV, L.V. CHIZH, N.V. MITROFANOVA Comparative evaluation of the results microfiltering technique subscleral removing outer wall of the Schlemm’s canal and microinvasive non-penetrating deep sclerectomy ............................................................................................................ 171 E.V. BOIKO, A.N. KULIKOV, V.U. SKVORTSOV Comparative evaluation of diode laser thermotherapy and laser coagulation as methods of cyclodestruction (experimental study) ........................... 175 I.N. VLAZNEVA, V.A. MACHEKHIN, V.P. KOLESNIKOV The study of ocular hemodynamics by method of colour ultrasonic dopplerography in combined treatment of glaucoma........................................... 180 A.P. GOYDIN, I.A. KRYLOVA, N.V. YABLOKOVA The results use of selective laser trabeculoplasty in patients with primary open-angle glaucoma................................................................................ 182 N.Y. GORBUNOVA, A.Y. PAVLOVA, O.V. SHLENSKAYA, Y.V. ZOTOVA, V.V. SKVORTZOV Possibilities of microperimetry in diagnostics of glaucoma............................................................................................................................................ 186 E.V. EGOROVA, U.S. FAYZIEVA, D.G. UZUNIAN, E.S. IVANOVA, I.L. EREMENKO Anatomic and topographic preconditions of intraocular pressure disorder in cataract, complicated by pseudoexfoliative syndrome .......................... 190 V.P. ERICHEV, K.G. AMBARCUMYAN Features of antihypertensive therapy in patients with glaucoma treated with medications containing no preservatives .............................................. 194 V.N. KANYUKOV, E.L. BORSHCHUK, A.E. VORONINA Structure of dispensary group of patients with primary open-angle glaucoma in Orenburg .......................................................................................... 197 E.V. KARLOVA, D.V. PAVLOV, O.I. LEBEDEV, G.M. STOLYAROV Surgical treatment of primary open angle glaucoma by activation of uveoscleral outflow using collagen drainage ..................................................... 201 I.V. KOVELENOVA, I.V. MALOV, S.I. BUDARINA Analysis of the hypotensive effect of phacoemulsification cataract at patients with POAG depending on the stage of glaucoma ............................... 204 N.K. KULIKOVA, O.A. MALEVANNAIA, TUBADGY ESSAM Dynamics of visual functions in patients with primary open angle glaucoma in the long-term observation .................................................................. 208 S.A. KURBANOV, A.F. GABDRAKHMANOVA Quality of life patients with open-angle glaucoma in the republics of Kyrgyzstan and Bashkortostan .......................................................................... 212 O.I. LEBEDEV, G.M. STOLYAROV, A.V. ZOLOTAREV, E.V. KARLOVA A method of quantitative clinical measurement of uveoscleral outflow in human .......................................................................................................... 215 O.I. LEBEDEV, E.A. KALIZHNIKOVA, V.V. KOVALEVSKY, A.E. YAVORSKY Non-penetrating deep sclerectomy: the influence of gender on the effectiveness of operations .................................................................................. 218 D.N. NIKITIN, FARZAD ZAHEDI, RINDZHIBAL ALMAYSAM About the role mitochondrial dysfunction in the progression of glaucoma neyroopticopathy ....................................................................................... 221 A.M. NUGUMANOVA, A.N. SAMOILOV, G.K. KHAMITOVA To the question of the condition of level intraocular рressure at correction of anomalies of the refraction by orthokeratology lenses ......................... 224 V.YU. OGORODNIKOVA, E.A. EGOROV, A.E. EGOROV, A.V. KUROEYDOV, I.A. ROMANENKO Anterior segment changes of eyes in primary open-angle glaucoma patients .............................................................................................................. 226 B.S. PERSHIN The participation of aqueous outflow pathways in normalization of IOP after intravitreal injection of additional volume of fluid (experimental study) ......................................................................................................................................................... 230 N.A. POZDEYEVA, A.A. MARKOVA Surgical treatment of refractory posttraumatic glaucoma on the basis of endoscopic cyclophotocoagulation .............................................................. 233 M.M. PRAVOSUDOVA, L.I. BALASHEVICH, O.A. EFIMOV Comparative evaluation of anatomic and topographic changes in the anterior segment of pseudophakic eyes with various forms of primary glaucoma .................................................................................................................................... 237 A.V. SOLOVIEVA, A.E. KUGUSHEVA Features of drainage Ahmed at glaucoma as a result of severe burn disease eye ....................................................................................................... 242

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

V.V. STRAKHOV, V.V. ALEKSEEV, A.M. AL-MRRANI Between ocular corneal hysteresis asymmetry in normal and primary open-angle glaucoma ...................................................................................... 244 M.Z. FRANKOVSKA-GERLAK, V.V. AGAFONOVA, T.V. SOKOLOVSKAYA, P.E. BRIZHAK, E.H. TAKHCHIDI The role of pseudoexfoliation syndrome as a trigger of the development primary open-angle glaucoma in the group of patients of senior age in the region of Moscow and Moscow region ..................................................................................................... 247 V.V. CHERNYKH, V.I. BRATKO, O.V. ERMAKOVA, O.O. OBUHOVA, O.M. GORBENKO, A.P. SHVAYUK, A.N. TRUNOV Correction of the activity local immune-inflammatory process in patients with primary open-angle glaucoma with normalized intraocular pressure ......................................................................................................................................... 251 А.P. SHAKHALOVA, M.V. SHEVCHENKO, L.A. ANTIPENKO, Y.M. KUDRYAVCEV Optical coherent tomography of ganglion cell complex in diagnostic of primary open angle glaucoma patients .......................................................... 256 PATHOLOGY OF THE LENS AND INTRAOCULAR CORRECTION OF APHAKIA N.V. ILYINA Aberrations and other factors that determine the functional result of phacoemulsification of the cataract.................................................................... 260 Y.V. BELONOZHENKO, E.L. SOROKIN Option of a choice method of surgical correction of aphakia in the performance of phacoemulsification aged-related cataract with mild degree of the lens subluxation ................................................................................................ 263 A.A. GAMIDOV, А.А. KASYANOV, А.А. FEDOROV, V.I. SIPLIVY Clinical cases of transparency disturbance of acrylic IOL ............................................................................................................................................. 267 E.V. EGOROVA, A.V. BETKE Primary posterior capsulorhexis during phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome .................................................................. 271 N.V. KORSAKOVA, V.E. SERGEEVA The types of age-related cataract: general somatic status of patients .......................................................................................................................... 274 S.L. KUZNETSOV, T.R. GALEEV, T.V. SILNOVA, O.V. STAROSTINA, A.G. SHICHKOVA, S.A. KOTLOVA Results of experimental and clinical study of implantation of volume-changing IOL model «MIOL-27» ....................................................................... 277 S.I. KUZMIN, V.A. KOZLOV Profile of corneal incisions in cataract phacoemulsification........................................................................................................................................... 282 E.N. PANTELEEV, A.N. BESSARABOV, S.G. AGAFONOV The role of changes in anatomical and optical relationships in the anterior segment of myopic eyes after Lasik and front dosed radial keratotomy in calculations of effective IOL position ......................................................................................... 284 K.V. PENZEVA, U.V. TAKHTAEV Clinical and functional results performance of primary posterior capsulorhexis ............................................................................................................ 288 M.N. PONOMAREVA, L.F. RUDNEVA, N.O. KNYSH, A.S. LATS, E.K. GRIBANOVA Results surgical treatment of cataract in elderly and senile women suffered from arterial hypertension and metabolic syndrome .............................. 291 O.I. ROZANOVA, O.P. MISHENKO, A.G. SHCHUKO Results of multifocal refractive IOL implantation in patients with presbyopia and cataract ........................................................................................... 295 K.V. SOKOLOV, E.L. SOROKIN, IU.A. TERESHCHENKO Surgical rehabilitation of patients with a cataract against a degenerative myopia ........................................................................................................ 299 V.K. SURKOVA, M. M. BIKBOV, A.A. AKMIRZAYEV Age changes of the lens posterior capsule and terms of its fibrous hyperplasia development after cataract phacoemulsifiсation............................... 303 R.R. FAIZRAKHMANOV, A.L. YARMUKHAMETOVA Method of corneal protection in operative interference ................................................................................................................................................. 307 A.D. СHUPROV, K.S. IVONIN, A.A. ZAMYROV, J.V. KUDRYAVTSEVA Surgical correction of Presbyopia using trifocal refractive diffractive IOLs «MIOL Record-3 '(MIOL-2 (D 3)) ............................................................... 310 A.D. CHUPROV, K.S. IVONIN, A.A. ZAMYROV, J.V. KUDRYAVTSEVA Intraocular correction of aphakia multifocal IOL «MIOL Record 3» ............................................................................................................................... 312 D.O. SHKVORCHENKO, I.H. SHARAFETDINOV, S.A. KAKUNINA, K.S. NORMAN Microinvasive knotless fixation of posterior chamber intraoсular lenses in a ciliary sulcus ........................................................................................... 315 COLOUR ILLUSTRATIONS FOR ARTICLES .............................................................................................................................................................. 319

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Í.Ï. ÏÀØÒÀÅÂ ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

11 УДК 614.2:617.7

25-ëåòíèé îïûò ðàáîòû ×åáîêñàðñêîãî ôèëèàëà ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà»

Ïàøòàåâ Íèêîëàé Ïåòðîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, äèðåêòîð 428028, ã. ×åáîêñàðû, ïðîñï. Òðàêòîðîñòðîèòåëåé, ä. 10, òåë. (8352) 52-05-75, å-mail: prmntk@chtts.ru

Проведен анализ работы Чебоксарского филиала за 25 лет со дня основания клиники. Использование высокоинформативной современной аппаратуры при диагностике и лечении, создание и внедрение в клиническую практику новых микрохирургических технологий, подготовка профессиональных медицинских кадров, комплексный подход способствуют оказанию качественной квалифицированной офтальмологической помощи взрослым и детям практически при всех видах глазной патологии. Ключевые слова: диагностическое и хирургическое офтальмологическое оборудование, статистика, достижения.

N.P. PASHTAEV Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

25 year-experience of Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» Aanalysis of the work of Cheboksary branch for 25 years since the foundation of the clinic was performed. The use of highly informative modern equipment for diagnosis and treatment, the development and introduction into clinical practice of new microsurgical technologies, professional training of medical personnel and a comprehensive approach contribute to the provision of high quality skilled treatment of eye diseases for adults and children in almost all types of ocular pathology. Keywords: diagnostic and surgical ophthalmic equipment, statistics, achievements.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 319

Четверть века назад 27 октября 1987 года распахнул свои двери для пациентов самый первый из 12 филиалов Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» имени академика Святослава Николаевича Федорова — Чебоксарский филиал, открытие которого послужило толчком для создания самого мощного офтальмологического учреждения России с высококвалифицированными специалистами. Чебоксарский филиал по праву является одним из ведущих центров Поволжья по оказанию высокотехнологичной офтальмохирургической помощи пациентам с различной патологией органа зрения с применением новейших методик и самого современного оборудования. Филиал оказывает помощь населению Чувашской, Марийской, Мордовской, Татарской республик, Ульяновской, Нижегородской, Кировской областей. Здесь проходят лечение пациенты и из других регионов России, а также из стран ближнего и дальнего зарубежья. Клиника имеет три основных структурных подразделения: автоматизированную линию диагностики, операционную и ста-

ционар с пансионатом. В филиале работают 336 сотрудников, в том числе 62 врача и 81 медсестра. 36 врачей имеют высшую квалификационную категорию, три доктора носят почетное звание «Заслуженный врач Чувашской Республики», один — «Заслуженный врач Российской Федерации», три врача награждены нагрудным знаком «Отличник здравоохранения». В стенах филиала трудятся доктора и кандидаты медицинских наук. Медицинская помощь в филиале оказывается за счет бюджетного и внебюджетного финансирования. Право на внеочередное получение медицинской помощи имеют льготные категории граждан. Оказание неотложной медицинской помощи осуществляется по экстренным показаниям, возникающим при острых заболеваниях и состояниях глаза, угрожающих снижением или потерей функций органа зрения, за счет средств федерального бюджета. За 25 лет работы в Чебоксарском филиале принято более 1 миллиона (!) пациентов (табл. 1).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таблица 1. Структура лечебной деятельности филиала за 25 лет Всего Принято пациентов

1031183

Принято иностранцев

2415

Пациенты из республик СНГ

14935

Проведено курсов лечения

462217

Выполнено операций, из них:

437725

— экстракций катаракты всего

87132

— при осложненных катарактах

33829

— с имплантацией ИОЛ

82611

Антиглаукоматозные операции

18497

Рефракционно-лазерные операции

139204

— LASIK

39031

— фемто LASIK

2292

— LASEK

749

— эпи-LASIK

100

— интрастромальные роговичные сегменты

215

Имплантация отрицательной ИОЛ

1093

Кератопластика, из них:

2727

— фемто СКП

— послойная

— сквозная

2570

Витреоретинальные операции

33160

Лазерные при патологии глазного дна

49890

Окулопластические операции, из них:

9634

операций на слезных органах

586

Исправление косоглазия

6729

Склеропластические операции

49286

Консервативное лечение

24492

В последние годы отмечается рост числа посещений. Это связано с тем, что из числа жителей России большая группа пациентов пользуется льготами (инвалиды по зрению, инвалиды и участники Великой Отечественной войны и некоторые другие социально значимые группы пациентов) (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика посещений с 2002 по 2011 год 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

При оценке возрастных групп обращающихся за офтальмологической помощью хотелось бы отметить, что в течение

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. последних лет отмечается тенденция к росту оказываемой медицинской помощи детям до 4 лет, что объясняется появлением и совершенствованием в филиале анестезиологического пособия недоношенным и детям грудного возраста. Также увеличилось количество пациентов старше 60 лет (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение пролеченных больных по возрастам 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000

дети до 4 лет дети с 5 до 14 лет дети с 15 до17 лет взрослые с 18 до 39 лет с 40 до 59 лет

1000 0

60 лет и старше

2007

2008

2009

2010

2011

Диагностическое отделение каждый год оснащается новыми высокоинформативными специальными методами исследований. В филиале имеются оптические когерентные томографы для переднего и заднего отрезков глаза, флюоресцентный ангиограф, лазерный измеритель потока белка и клеток во влаге передней камеры, прибор для определения контрастной чувствительности, микропериметр, аберрометр, анализатор биомеханических свойств роговицы ОRA, эндотелиальный и конфокальный микроскопы, А и В сканы, ультразвуковой биомикроскоп, кератотопограф, пентакам, оборудование для электрофизиологического исследования сетчатки и зрительного нерва, фотощелевые лампы, широкопольная ретинальная цифровая педиатрическая видиосистема RetCam-120 и т.д. Операционная оснащена современными хирургическими микроскопами, факоэмульсификаторами, витрэктомическими комбайнами, эндолазерами. В 2007 году в филиале появилась первая в России фемтолазерная хирургическая установка IntraLase FS. В распоряжении хирургов имеются хирургические системы Constellation Vision System, Accurus Alcon, Infiniti Ozil IP, хирургические микроскопы Lumera T, система Flexiscope, плазменный стерилизатор SterradNX и многое другое современное оборудование. В последние годы в филиале продолжают внедряться новейшие методы хирургического лечения глазных заболеваний: микроинвазивные хирургические вмешательства (факоэмульсификация катаракты через разрезы 2,2 мм, микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия, витреоретинальная хирургия 23, 25 и 27 G), имплантация интрастромальных роговичных сегментов, интравитреальное введение ингибиторов вазопролиферативного фактора, кросслинкинг, эндоскопическая лазеркоагуляция цилиарных отростков при рефрактерной глаукоме, активно используется фемтосекудный лазер в коррекции аномалий рефракции и при кератопластике, выполняются все виды хирургических вмешательств на слезоотводящих путях, в том числе и эндоскопические. За 25 лет работы в филиале проведено более 462 тысяч курсов лечения, выполнено 438 тысяч операций. С момента открытия филиала выполнено 87132 экстракции катаракты, при этом в 33829 случаях (38%) катаракта была осложненной. Применение технологии факоэмульсификации мутного хрусталика через разрез 2,2 мм и менее в последние годы составляет 97%, имплантация ИОЛ проводится более чем в 98% случаев. При травматических катарактах и некоторых врожденных патологиях (например, при синдроме Марфана) заднека-

‘4 (59) август 2012 г. мерная интраокулярная коррекция затруднена, в этом случае применяются зрачковые, переднекамерные линзы различных моделей, в том числе разработанные в нашем филиале [1, 2]. Так, имплантация новой эластичной ИОЛ (МИОЛ-23 и МИОЛ24) нашла широкое применение при недостаточной капсулярной и зонулярной поддержке (патент на полезную модель РФ № 86462). При невозможности эндокапсулярной фиксации данные линзы имплантируются в заднюю камеру глаза с фиксацией в цилиарной борозде [3]. Для уменьшения сферических аберраций и повышения глубины резкости разработана новая модель диафрагмирующей монолитной эластичной интраокулярной линзы МИОЛ — 34 (заявка на изобретение № 2011112871 от 04.04.2011 г.). Оптическая часть имеет переменные уровни затемненности, расположенные в виде колец с прозрачным центром 0,7 мм. Вокруг прозрачного центра расположена зона диаметром 1,0 мм с уровнем затемненности 30%, еще периферичнее расположена зона с уровнем затемненности 40% (рис. 4) [4].

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ной оболочки парного здорового глаза. Разработаны варианты имплантации ИХД в зависимости от конкретной клинической ситуации. Модель ИХД определяется в зависимости от площади дефекта радужной оболочки и наличия или отсутствия поддерживающих структур передней камеры глаза, а также необходимости в оптической части. ИХД нашла широкое применение практикующими врачами-офтальмологами России.

Рисунок 5. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для коррекции аниридии и афакии: а — общий вид ИХД;

Рисунок 4. МИОЛ-34: а — общий вид ИОЛ;

б — внешний вид пациента Б. с рубцом роговицы, аниридией и афакией левого глаза до операции;

б — глаз пациента после имплантации МИОЛ-34

в — косметический результат у того же пациента с имплантированной искусственной иридохрусталиковой диафрагмой одномоментно со сквозной пересадкой роговицы

Для коррекции обширных дефектов радужной оболочки, вплоть до полной аниридии, сотрудниками филиала совместно с ООО предприятием «Репер-НН» (Н. Новгород) разработана искусственная иридохрусталиковая диафрагма (ИХД) — единственная официально зарегистрированная и выпускаемая в России (патент на изобретение РФ № 2275174) (рис. 5). Данная ИХД выполнена монолитной из эластичного гидрофобного акрила и снабжена дополнительными опорными элементами на гаптической дисковидной части, позволяющими удерживать диафрагму в проекции иридоцилиарной борозды без дополнительной шовной фиксации [5, 6]. Подбор рисунка и цветового оттенка осуществляется по специальному каталогу-вееру в соответствии с индивидуальными особенностями рисунка радуж-

В работе глаукомного отделения применяются современные диагностические методы обследования: пороговая статическая периметрия (глаукомный тест) на периметре Oculus Twinfield, микропериметрия, оптическая когерентная томография диска зрительного нерва, слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки, исследование биомеханических свойств роговицы (ORA). Это позволяет выявить глаукому на доклинических и начальных стадиях развития и вовремя назначить

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

корректное лечение. В филиале за отчетный период выполнено 18,5 тысячи антиглаукоматозных операций. В последнее время выросло число больных с открытоугольной формой глаукомы, которым была выполнена микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия, что значительно снизило процент послеоперационных сосудистых осложнений. При узко- и закрытоугольной формах глаукомы проводится патогенетически оправданная ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика с имплантацией ИОЛ и выполнением трабекулотомии, что позволяет снизить внутриглазное давление и предотвратить развитие иридохрусталикового блока. В случае наличия у пациента рефрактерной, многократно оперированной глаукомы возможно выполнение антиглаукоматозной операции с применением сетчатого эксплантодренажа из дигеля, который благодаря своей структуре обеспечивает беспрепятственный ток внутриглазной жидкости от зоны фильтрации до сосудистой сети конъюнктивы и хориоидеи (патент на изобретение РФ № 2309781) [7] или имплантация силиконового клапанного дренажа Ахмед. В последнее время в клиническую практику внедряется проведение эндоскопической лазерной циклофотокоагуляции в лечении тяжелых рефрактерных форм глаукомы [8]. Количество обращающихся в филиал пациентов с отслойками сетчатки, диабетической пролиферативной витреоретинопатией и другой тяжелой витреоретинальной патологией ежегодно растет (рис. 6). За 25 лет работы выполнено свыше 33 тысяч витреоретинальных вмешательств. Основным достижением витреоретинальной хирургии в последнее время является разработка и внедрение микроинвазивных технологий, позволяющих минимизировать операционную травму и способствующих более быстрой реабилитации пациентов. Имеющиеся на вооружении витреальных хирургов комбайны и витреотомы, эндолазеры, эндоосветители с ксеноновым и ртутным светом позволяют выполнять весь комплекс эндовитреальной хирургии, в том числе по бесшовной технологии 25 и 27 G с использованием тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями и силиконовыми маслами, эндолазеркоагуляцией, удалением мембран.

Рисунок 6. Динамика количества витреоретинальных операций с 2007 по 2011 год 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2007

2008

2009

2010

2011

При разрывах сетчатки на большом протяжении, при множественных, хаотично расположенных разрывах с инверсией оторванного края возникают трудности при мобилизации и адаптации оторванного края сетчатки к подлежащим оболочкам. Для фиксации оторванного края сетчатки в филиале предложен метод его микроинвазивной трасвитреальной шовной фиксации. Благодаря предложенному способу, являющемуся дополнительным методом фиксации края ретинального дефекта, удается добиться интраоперационной адаптации сетчатки, что препятствует попаданию под сетчатку тампонирующих веществ, улучшаются анатомические результаты хирургического лечения отслоек сетчатки при минимизации операционной

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. травмы и максимальном сбережении ретинальной ткани [9]. С 2007 года врачи филиала совместно с врачамиофтальмологами и неонатологами «Президентского перинатального центра» (ППЦ) Чувашии начали активно заниматься проблемой ретинопатии недоношенных (РН). Осматриваются все дети группы риска по развитию РН с 31-й недели скорригированного возраста. Появление нового диагностического оборудования в филиале и ППЦ — широкопольной ретинальной цифровой педиатрической видиосистемы RetCam-120 — позволило проводить цифровую ретиноскопию на самом высоком уровне, регистрировать в динамике все стадии и клинические проявления заболевания. Оперативное вмешательство при наличии показаний проводится в условиях Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». В результате лечения в 95% достигнут стабильный регресс заболевания и более чем в 3 раза снизилось количество случаев данного заболевания с исходом в слепоту и слабовидение [10]. С появлением в филиале в 2010 году возможности применения анестезиологического пособия для новорожденных расширились возрастные рамки оказания хирургической помощи детям с рождения. В настоящее время в филиале активно проводятся операции по поводу врожденной катаракты, глаукомы, зондирование слезных путей, выполняются комбинированные операции по устранению косоглазия с одновременной лазерной коррекцией аномалий рефракции [11]. Реанимационно-анестезиологическое отделение располагает наркозным аппаратом Drager Fabius Plus, аппаратами ИВЛ Оксилог и ИВЛ Millenium, системой мониторинга Schiler, медицинским компрессором DK-50D, медицинским инфузионным насосом Alaris CC, открытой реанимационной системой для новорожденных, имеется кроватка для новорожденных с подогревом, портативный аспиратор Primus. В отделении организована палата пред- и послеоперационного наблюдения за детьми, где может присутствовать один из родителей ребенка, что позволяет снизить эмоциональный фон у маленьких пациентов перед операцией. Внедрен ингаляционный наркоз севораном с применением ларингиальной маски при проведении витреоретинальных вмешательств и операций на слезных путях у детей, при окулопластических операциях и витреоретинальных операциях у взрослых. Также севоран применяется при диагностическом обследовании и при проведении ЛКС у детей с ретинопатией недоношенных. Широко проводится профилактика СПНР (синдром посленаркозной рвоты), что позволяет улучшить комфортное состояния больного после операции. Каждое операционное место оборудовано следящей аппаратурой МАИТ-01 «Данко», позволяющей контролировать АД, ЧСС, сатурацию крови кислородом пациента, что обеспечивает большую безопасность пациента. За 25 лет работы было сделано почти 140 тысяч коррекций аномалий рефракции. Врачи рефракционно-лазерного отделения выполняют все современные рефракционные операции: лазерный in situ кератомилез с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного клапана (интраЛАЗИК), лазерный in situ кератомилез с использованием механического кератома (ЛАЗИК), лазерный эпителиальный кератомилез с использованием спирта для формирования эпителиального лоскута (ЛАЗЕК), поверхностный ЛАЗИК с использованием механического эпикератома для формирования эпителиального лоскута (Эпи-ЛАЗИК), фоторефракционную кератэктомию (ФРК), лазерную термокератопластику (ЛТК), персонализированную коррекцию по данным как роговичной, так и полной (wavefront) аберрометрии глаза. Успешно проводятся операции методами фототерапевтической кератэктомии (ФТК) (патент на изобретение № 2358697) [12] и кросслинкинга при начальных стадиях кератоконуса [13].

‘4 (59) август 2012 г. Впервые в России с 2007 г. в Чебоксарском филиале с использованием фемтосекундного лазера IntraLase FS для коррекции аметропий стали выполняться операции IntraЛАЗИК (патенты на изобретение РФ №№ 2366393, 2367397, 2369370), а также имплантация интрастромальных сегментов у пациентов с кератоконусом (патент на изобретение РФ № 2375025). Этому важному шагу в области отечественной офтальмологии предшествовало многолетнее сотрудничество и совместные научные разработки с американскими учеными из глазной клиники Детройта и венгерскими офтальмологами из Focus Medical Eye-microsurgery and Laser Center в Будапеште. За это время с помощью фемтосекундного лазера выполнено более 3 тыс. операций. ИнтраЛАЗИК обеспечивает получение равномерного по всем параметрам лоскута, практически идеальную поверхность и объем сформированного ложа роговицы, позволяет получить более высокие данные по остроте и качеству зрения за счет значительно меньшего количества индуцированных аберраций высшего порядка и улучшения показателей пространственной контрастной чувствительности [14, 15]. Формирование роговичного тоннеля при помощи фемтосекундного лазера при имплантации интрастромальных сегментов у пациентов с кератоконусом II-III стадии повышает точность параметров формируемого тоннеля (внутренний и внешний диаметр), обеспечивает однородную диссекцию ткани роговицы на заданной глубине, что обеспечивает лучшую центрацию и симметричное расположение имплантируемых сегментов [16]. Кераторефракционные операции в филиале проводятся детям с 6 лет при анизометропии и амблиопии по технологиям, разработанным на основе 10 патентов РФ на изобретение и утвержденным Минздравсоцразвития России на применение (патенты на изобретение РФ №№ 2246288, 2278647, 2278648, 2290906, 2308922, 2317055, 2320307, 2363431, 2369369). Основным условием к проведению вмешательства является неэффективность или непереносимость традиционных средств коррекции. Целью операции у детей является достижение симметричной рефракции с последующим назначением при необходимости переносимой очковой коррекции и применением консервативных способов лечения амблиопии и восстановления бинокулярных функций. Чебоксарский филиал имеет более чем 10-летний опыт выполнения рефракционных вмешательств у детей с анизометропической амблиопией в возрасте от 6 до 17 лет. За это время выполнено более 700 кераторефракционных операций [17]. Чебоксарский филиал занимает одно из лидирующих мест в России по количеству и результатам СКП. Ежегодно в клинике выполняется более 200 кератопластик при различной патологии роговицы, за 25 лет работы сделано почти 3 тысячи пересадок роговицы. Несмотря на достаточно высокие функциональные результаты традиционной СКП, на современном этапе назрела необходимость разработки нового способа кератопластики с использованием фемтосекундного лазера. Благодаря ему появилась возможность формирования различных профилей роговичных разрезов, обеспечивающих точную форму и размер, четкое соотношение диаметра трепанации у донора и реципиента, повышение биомеханической стабильности раны, исключение дополнительной травмы эндотелия, улучшение заживления, снижение величины послеоперационного астигматизма, ускорение зрительной реабилитации. В филиале разработан и внедрен в практику метод фемтосекундной сквозной пересадки роговицы комбинированным роговичным профилем при кератоконусе (патент на изобретение № 2424786) [18]. Фемтосекундный лазер, проводящий ламеллярное рассечение стромы на заданной глубине, в сочетании с отделением десцеметовой мембраны реципиента с помощью «большого пузыря» воздуха позволяет также проводить процедуру послой-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ной кератопластики, выкроить идеально круглый трансплантат со сложным профилем, максимально точно подходящий к ложу реципиента (заявка на изобретение № 2012105302 от 16.02.2012 г.). Заболевания сетчатки и зрительного нерва занимают одно из ведущих мест в общей глазной патологии. Отделение лазерной хирургии патологии глазного дна было открыто в 1991 году. В настоящее время при помощи современного лазерного мультиволнового комбайна VISULAS TRION COMBI (Carl Zeiss, Германия) выполняется весь спектр офтальмологических хирургических вмешательств при дистрофиях и разрывах сетчатки, сосудистых заболеваниях глаза, возрастной макулодистрофии и хориоидальной неоваскуляризации. Успешно проводится субпороговое микроимпульсное воздействие инфракрасным диодным лазером 810 нм «IRIDEX» IQ 810 (США) при центральной серозной хориоретинопатии с юкста- или субфовеолярной локализацией точки фильтрации, когда прямая лазеркоагуляция невозможна. Также проводится лазерное лечение глауком всех стадий. В некоторых случаях, как, например, при терминальной декомпенсированной болящей глаукоме лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция является альтернативой энуклеации глазного яблока. Вторичные катаракты, преципитаты и фибринозные пленки на интраокулярных линзах также успешно лечатся при помощи лазерного вмешательства. Современный спектральный оптический когерентный томограф RTVue100, OPTOVUE (США) и фундус-камера СХ-1, CANON (США) для проведения ангиографии помогают в проведении дифференциальной диагностики и определении тактики лечения. В 2010 году в филиале сформирована дакриологическая группа, которая внедряет технологии, позволяющие эффективно и максимально щадяще бороться с заболеваниями слезных путей. При дакриоцистите новорожденных с 4-месячного возраста производится зондирование слезных путей. При сужении и заращении слезных канальцев для достижения стойкого эффекта после разрушения спаек проводят их интубацию. Сконструирован интубационный набор, разработан способ проведения дренажа в слезно-носовое соустье (патент на полезную модель РФ № 85086). При дакриоциститах используется все варианты дакриоцисториностомии (ДЦР) (наружный, эндоназальный, трансканаликулярный доступы). Эндоназальная эндоскопическая шейверная техника дакриоцисториностомии отличается минимальной травматичностью, хорошим косметическим результатом, практическим отсутствием противопоказаний, меньшей продолжительностью операции, возможностью операции при флегмоне слезного мешка. Технические трудности, заключающиеся в основном в узости операционного поля, не являются непреодолимым препятствием для эндоназальной дакриоцисториностомии, если операционная оснащена современной эндоскопической и видеотехникой (эндовидеоаппаратура фирм Olympus (Япония) и «Элепс» (Россия), шейверная система Storz (Германия), операционный микроскоп Opton). На одну наружную ДЦР приходится 20 эндоназальных. При проведении вмешательств на слезных путях рассечение и иссечение мягких тканей проводится посредством применения радиоволновой энергии приборов Surgitron TM и Surgitron DF 120, Ellman International, в результате чего достигается достаточно быстрое заживление, минимальный некроз и отек тканей, снижение болевой реакции [19]. Оптическая коррекция зрения является наиболее распространённым способом коррекции аномалий рефракции. В Чебоксарском филиале кабинет контактной коррекции зрения (КККЗ) был открыт в 1992 году. Здесь осуществляется подбор мягких контактных линз из разных материалов (гидрогелевых с различным содержанием влаги, силикон-гидрогелевых) и с различными сроками замены (плановой, частой плановой

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и ежедневной). Выявлены структурно-функциональные изменения роговицы глаза у пациентов в зависимости от срока ношения мягких контактных линз, на основе этого спрогнозированы сроки проведения кераторефракционных операций [20]. Подбираются оптические (сферические, торические, мультифокальные), косметические и терапевтические контактные линзы. С 2006 г. была внедрена методика покраски мягких контактных линз из полимерных материалов. Данная методика с успехом используется для подбора и окраски косметических контактных линз, включая Crazy-линзы. С 2009 г. в КККЗ освоена методика подбора прогрессивной очковой коррекции. Осуществляется подбор очковых линз при помощи измерительно-демонстрационной системы Viseoffice, с помощью которой можно точно и быстро измерить параметры глаз пациента, помочь клиенту подобрать подходящую оправу, сделав его фотоснимок. С 2010 г. осуществляется подбор ортокератологических (ОКЛ), так называемых ночных линз, пациентам с близорукостью [21]. С 2011 г. проводится подбор ОКЛ Paragon Dual Axis для рефракционной терапии сложного миопического астигматизма. Осваиваются методики подбора средств коррекции слабовидящим с помощью оптических устройств (луп и гиперокуляров). Третье отделение лазерной хирургии работает по двум основным направлениям: косметология и пластическая хирургия. Все операции и косметологические процедуры в отделении проводятся с использованием самого современного лазерного оборудования — хирургических аппаратов «Sharplan-30С» и «Ланцет», использующих непрерывный и импульсный СО2 — лазер для удаления различных новообразований конъюнктивы глазного яблока, кожи век (патент РФ № 2413484) и лица, лазерной шлифовки кожи и лазерной блефаропластики. VascuLight применяется для универсальной технологии фотоомолаживания, лечения пигментных и васкулярных нарушений, фотоэпиляции. В отделении выполнено 10 тысяч лазерных операций и фотопроцедур. Специалисты отделения проводят сложные реконструктивные вмешательства: контурную пластику глазниц, реконструкцию костей лицевого скелета, восстановление формы и объема век, коррекцию блефароптоза. Все более востребованными становятся пластические операции на лице — омолаживающая блефаропластика, подтяжка лица и шеи, устранение лопоухости. В клинической лаборатории филиала проводятся в плановом и экстренном порядке гематологические, биохимические, иммунологические, коагулологические, цитологические и общеклинические лабораторные исследования биологического материала. В 2011 году клиническая лаборатория расширена, оборудована современной аппаратурой: гематологическим анализатором МЭК 6410, биохимическими анализаторами «Скрин Мастер», «Скрин Мастер–Плюс», «Микролаб 540», иммуноферментным анализатором «Стат-Факс», приборами для определения глюкозы крови «Ван-Тачи-Ультра», «Кардио-чек», мочевыми анализаторами «Докуридер» и «Урискан-Оптима»; а также вспомогательной аппаратурой: центрифугами, термостатом, сухожаровым шкафом. Совершенствуются методы лабораторной диагностики воспалительных заболеваний органа зрения, что имеет большое значение в установлении этиологии, патогенеза болезни и назначения лечения. Чебоксарский филиал ведет интенсивную научную работу, является крупным научно-педагогическим центром региона. Филиал занимается экспериментальными и клиническими исследованиями новых микрохирургических технологий, способов диагностики, лазерного и консервативного лечения больных. В филиале защищены 3 докторские и 9 кандидатских диссертаций. Проводится еще 9 диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. По

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. результатам НИР за 25 лет сотрудниками филиала опубликована 501 научная работа, из них 28 — в зарубежных изданиях. Издано 5 монографий, 19 практических руководств для врачей и 14 авторефератов. Получено 63 патента и авторских свидетельств на изобретения, 25 патентов и свидетельств на полезные модели, 19 рационализаторских предложений. Врачи клиники регулярно участвуют в российских и международных конференциях, выступают с докладами. Чебоксарский филиал с 2002 года является базой для обучения врачей при кафедре глазных болезней АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии. За этот период обучено 38 ординаторов и 7 интернов. В 2009 году филиал получил лицензию на образовательную деятельность. Организовано и проведено 16 сертификационных и тематических циклов усовершенствования для врачей-офтальмологов по темам: «Актуальные проблемы офтальмологии», «Современная диагностика и лечение глаукомы», «Кераторефракционная лазерная хирургия для коррекции аметропии у взрослых и детей», «Патология слезного аппарата глаза. Современная диагностика и лечение. Основы эндоскопической техники», «Контактная и очковая коррекция зрения». Кроме того проводятся циклы усовершенствования по офтальмологии для врачей общей практики, краткосрочные курсы для операционных медицинских сестер, обучение на рабочем месте, организуются школы поликлинического врача, школы больных глаукомой, возрастной макулярной дегенерацией. Отмечая серебряный юбилей филиала, можно отметить, что дело Святослава Федорова продолжает жить и мы уверены в его дальнейшем развитии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. — Чебоксары: ГОУ ИУВ, 2007. — 82 с. 2. Паштаев Н.П. Хирургическое лечение патологии хрусталика и радужки на основе имплантации комбинированной ИОЛ: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1999. — 38 с. 3. Батьков Е.Н. Имплантация эластичной заднекамерной интраокулярной линзы при несостоятельности капсульно-связочного аппарата хрусталика: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с. 4. Паштаев Н.П., Пивоваров Н.Н., Треушников В.М. и др. Новая модель диафрагмирующей эластичной ИОЛ // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2011: сб. науч. ст. / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 2011. — С. 196-200. 5. Поздеева Н.А. Реконструктивная хирургия сочетанной патологии радужки и хрусталика на основе имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 24 с. 6. Поздеева Н.А., Паштаев Н.П., Треушников В.М. и др. Новая модель искусственной иридохрусталиковой диафрагмы для коррекции больших дефектов радужной оболочки // Федоровские чтения — 2011: IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. — М.: Офтальмология, 2011. — С. 200-201. 7. Горбунова Н.Ю. Хирургическое лечение пациентов с рефрактерной глаукомой на основе применения перфорированного эксплантодренажа из дигеля: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2008. — 22 с.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

ПАТОЛОГИЯ РЕФРАКЦИИ È.Ë. ÊÓËÈÊÎÂÀ ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

УДК 617.753

Ïðèìåíåíèå ïåðâîãî â Ðîññèè ôåìòîñåêóíäíîãî ëàçåðà â ðåôðàêöèîííîé õèðóðãèè

Êóëèêîâà Èðèíà Ëåîíèäîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî ëå÷åáíîé ðàáîòå 428028, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Òðàêòîðîñòðîèòåëåé, ä. 10, òåë. (8352) 52-08-27, e-mail: koulikovail@mail.ru

Автором представлен обзор сравнительных данных экспериментальных исследований и функциональных результатов операций лазерного in situ кератомилеза с применением фемтосекундного лазера и механического кератома. Приведены данные световой и электронной микроскопии по изучению особенностей регенерации роговицы кролика после ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК. Показаны преимущества фемтосекундного лазера, сохраняющего биомеханические свойства роговицы во время резекции клапана, обеспечивающего более высокое качество зрения и открывающего новые возможности в рефракционной хирургии. Ключевые слова: лазерный in situ кератомилез, фемтосекундный лазер, роговичный клапан, аберрации высшего порядка, пространственная контрастная чувствительность.

I.L. KULIKOVA Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Use of the first femtosecond laser in Russia in refractive surgery Review of comparative data of experimental investigations and functional results of laser in situ keratomileusis surgeries with femtosecond laser and mechanic keratome is given. Light and electron microscopy to study peculiarities of cornea healing in rabbit after LASIK and IntraLASIK data are represented. Femtosecond laser advantages are shown, as it maintains biomechanic properties of cornea during valve resection and it provides quality of vision and opens new possibilities in refractive surgery. Keywords: laser in situ keratomileusis, femtosecond laser, cornea valve, high order aberration, space contrast sensitivity.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 320 В Чебоксарском филиале впервые в России в 2007-2008 гг. были выполнены операции лазерного интрастромального (in situ) кератомилеза (ЛАЗИК,LASIK) для коррекции аметропий, а также сквозная кератопластика и имплантация интрастромальных сегментов у пациентов с кератоконусом с использованием фемтосекундного лазера «IntraLase FS» (США) [1-6]. Появление фемтосекундных лазеров (ФСЛ), создающих с помощью сфокусированных кавитационных пятен гладкие разрезы в строме и однородные по профилю и структуре клапаны, обеспечило высокие функциональные результаты при выполнении рефракционной операции [7, 8]. «IntraLase FS» использует близкий инфракрасный луч света (длина волны 1053 нм), чтобы точно отделить ткани с помощью процесса,

называемого фоторазрывом, когда лазерные импульсы разделяют ткани на молекулярном уровне без передачи тепла или воздействия на окружающие ткани [7]. В отличие от эксимерлазерной абляции фоторазрыв не зависит от свойств абсорбции длины лазерного излучения тканью роговицы. В основе фоторазрыва лежит явление, называемое индуцированный лазерный оптический распад, который завершается, когда строго сфокусированный лазерный импульс ультракороткой продолжительности (600-800 фсек) производит плазму. Плазма медленно расширяется со сверхзвуковой скоростью, постепенно замещая окружающие ткани шоковыми волнами. После охлаждения плазмы формируется полость пузыря, при этом испаряется маленький участок ткани (менее 1 микрона),

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

а оставшийся пузырь эвакуируется с помощью эндотелиального насоса или при поднятии клапана. Программное обеспечение позволяет выполнить резекционную плоскость, которая создается размещением десятков тысяч смежных лазерных пульсов в секунду, в любом направлении [7, 9]. Было доказано, что ФСЛ оставляет значительное количество коллагеновых волокон стромы неповрежденными [10]. По данным гистологических и электронно-микроскопических исследований, выполненных через 1-3 месяца после ЛАЗИК с формированием клапана ФСЛ 60 кГц (ИнтраЛАЗИК или ФемтоЛАЗИК, IntraLASIK), результаты воздействия ФСЛ и механического кератома на процессы заживления роговичной раны отличались, в основном, по краю клапана [11]. Исследование особенностей заживления стромальной раны после использования микрокератома показало, что в месте разреза преобладает апоптоз клеток [12, 13]. Воздействие же ФСЛ на ткани, по заключению других исследователей, вызывает некроз клеток и следующую за этим выраженную воспалительную реакцию [14]. При этом отмечается отсутствие значимых различий между ФСЛ 60 кГц и микрокератомом в вызванной инфильтрации и стромальной пролиферации клеток по всему разрезу, по сравнению с предыдущими моделями лазеров 15 и 30 кГц, кроме бокового воздействия на периферии. Считается, что более сильная реакция заживления по краю клапана способствует биомеханической стабильности роговицы, уменьшая риск смещения клапана в послеоперационном периоде [7, 14]. Нами было проведено изучение особенностей регенерации роговицы кролика после резекции роговичного клапана ФСЛ 60 кГц и механическим кератомом М2 с помощью световой и электронной микроскопии [15, 16]. На фоне прекрасных клинических результатов была отмечена более выраженная воспалительная реакция в первый день после ИнтраЛАЗИК и заметное рубцевание по краю клапана в отдаленном послеоперационном периоде, что соответствовало наблюдениям других авторов [17, 18]. Анализ раннего послеоперационного (на 6-е сутки) заживления раны в роговице кролика после воздействия ФСЛ IntraLase FS 60 кГц показал наличие в тканях роговицы фотодеструктивных изменений. Эти изменения проявлялись по-разному в зависимости от места воздействия. В горизонтальном срезе в местах скоплений некротических клеток воспалительная реакция была минимальной вследствие отсутствия существенных повреждений коллагеновых фибрилл. Основные изменения были выявлены в месте бокового разреза и в смежной зоне, где на фоне измененных фибрилл были обнаружены скопления кератоцитов. Край клапана был заполнен эпителиальной пробкой (звездочка) (рис. 1). Непосредственно в зоне абляции определялись обширные участки скопления деструктивных клеток на фоне незначительных обрывков коллагеновых фибрилл. В зоне, смежной с лазерным воздействием, между фибриллами в значительном количестве располагались кератобласты. В боковом разрезе помимо коллагеновых фибрилл повреждался еще и эпителий, клетки которого, как известно, постоянно производят провоспалительные цитокины, освобождающиеся при его повреждениях [19]. По данным ряда исследователей, большие количества цитокинов, высвобождаясь в стромальную рану, связываются с рецепторами кератоцитов и увеличивают воспалительную инфильтрацию клеток [19, 20]. Следует отметить, что исследованиям изменений, вызванных лазерным воздействием и реакцией заживления роговицы, всегда мешали различия между роговицами животных и людей. Из образцов, доступных для лабораторной работы, только роговицы обезьян и микросвиней имеют Боуменову оболочку, и у животных

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. всегда наблюдается более агрессивная реакция заживления раны [20]. Через 14 месяцев после ИнтраЛАЗИК на световых микроснимках место горизонтального разреза не просматривалось, а по ходу бокового разреза в области края клапана хорошо виден выраженный рубец (стрелки) (рис. 2). На электронных микроснимках роговицы эпителий в области клапана не изменился, базальная мембрана и коллагеновые фибриллы имели слегка волнообразный ход, ближе к краю по горизонтальному разрезу — просматривались частично измененные фибриллы (звездочка) (рис. 3а). Строма, расположенная ниже места воздействия, десцеметова мембрана и эндотелий были не изменены и соответствовали контрольной норме (рис. 3в). Анализ раннего послеоперационного заживления раны в роговице кролика после воздействия механического кератома (М2) при выполнении ЛАЗИК следующее. На световых микроснимках едва определялся интрастромальный рубец в зоне разреза и абляции, а также по краю клапана (стрелки) (рис. 4). Через 14 месяцев после операции в месте разреза клапана в строме отмечалось нарушение хода коллагеновых фибрилл. Особенно значимо определялось изменение хода фибрилл и их дезорганизация в слабовыраженном рубце по краю клапана (круг) (рис. 5). Таким образом, после операций наиболее выраженные изменения наблюдались в месте резекции клапана и эксимерлазерной абляции, однако они проявлялись по-разному; при формировании клапана ФСЛ происходило повреждение волокон в основном в области бокового разреза; при работе механического кератома — по всему разрезу. Ультраструктурный анализ через 14 месяцев после воздействия показал сохранную структуру роговицы со слабым интрастромальным рубцом по всему разрезу и признаками структурных изменений волокон клапана после ЛАЗИК, и сильным интрастромальным рубцом в области бокового разреза после ИнтраЛАЗИК. После обеих операций ниже лазерного воздействия изменений в структуре роговицы не обнаружено. Резюмируя итоги всего комплекса выполненных нами экспериментальных исследований, отметим, что выполнение технологий ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК с предварительным формированием клапана роговицы толщиной 160 и 120 мкм и выполнением абляции на глубину 130 мкм способствовало истончению роговицы кроликов почти в 2 раза (при исходной толщине роговицы кролика в среднем 280 мкм). В области клапана был обнаружен волнообразный ход базальной мембраны и прилежащих слоев стромы, что было сильнее выражено после ЛАЗИК. В отдаленном периоде наиболее значительные изменения в структуре волокон клапана, особенно в области его края, и слабый интрастромальный рубец по всему сформированному разрезу были выявлены после ЛАЗИК, что обуславливает нестабильность роговицы в области клапана и возможность его смещения на фоне травмы в отдаленном периоде после операции. Выраженный рубец по краю клапана после ИнтраЛАЗИК, видимый при биомикроскопическом обследовании и подтвержденный данными световой и электронной микроскопии, является «опорным элементом», поддерживающим биомеханическую стабильность роговицы после вмешательства. Из всего сказанного можно заключить, что для предупреждения ослабления и истончения роговицы в передней и средней части стромы, и для минимизации изменений фибрилл, входящих в состав роговичного клапана, необходимо выполнять ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК с формированием тонкого клапана (90-100 мкм). ИнтраЛАЗИК способствует большей биомеханической стабильности роговицы, по сравнению с ЛАЗИК. Более выраженный рубец при воздействии ФСЛ по краю клапана, видимый в щелевую лампу (рис. 6) подтверждался данными

‘4 (59) август 2012 г. оптической когерентной томографии (ОКТ) (рис. 7), и его наличие, несомненно, повышало устойчивость глаза к механической травме и снижало риск возможного смещения клапана.

Рисунок 1. Роговица на 6-е сутки после воздействия ФСЛ (полутонкий срез): общий вид в месте формирования клапана роговицы (белыми стрелками показана зона горизонтального разреза, черными — бокового разреза) (окраска метиленовым синим, ув. х200,250)

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

годаря появлению усовершенствованных кератомов. Однако у разнообразных моделей кератомов имеются значительные различия между намеченными и реальными величинами толщины клапана, что является немаловажным фактором обоснования безопасности операции. Появление ФСЛ, способного фокусироваться в строме на запрограммированной глубине, создавая гладкий срез и однородный клапан, является очередным шагом к усовершенствованию техники ЛАЗИК и достижению более высоких функциональных показателей.

Рисунок 3. Электронный микроснимок роговицы через 14 месяцев после ИнтраЛАЗИК: А — изменения фибрилл по горизонтальному разрезу; Б — нижележащая строма (ув. х3500,6000)

Рисунок 2. Роговица через 14 месяцев после воздействия ФСЛ (полутонкий срез): зона рубца по краю клапана (окраска метиленовым синим, ув. х200,250)

Рисунок 4. Роговица через 14 месяцев после ЛАЗИК (полутонкий срез): по краю роговичного клапана (окраска метиленовым синим, ув. х200,250)

Совершенствование технологии ЛАЗИК не может в полной мере решить проблему создания запланировано точных по толщине и профилю роговичных клапанов [9, 11, 18]. Рефракционная операция, изменяя профиль роговицы, неизбежно приводит к увеличению аберраций высших порядков, а создаваемый микрокератомом клапан в виде «мениска» — толстый на периферии и тонкий в центре — усиливает нестабильность роговицы в зоне воздействия и ухудшает оптические свойства глаза. Проблемы, связанные с непосредственным формированием клапана во время ЛАЗИК, отошли сегодня на задний план бла-

Нами было проведено исследование профиля клапана по данным ОКТ и объема сформированного ложа роговицы после ЛАЗИК с использованием автоматического кератома Moria M2 (Antony, France) с одноразовой головкой 90 мкм у 23 пациентов и после ИнтраЛАЗИК с использованием ФСЛ IntraLase 60 кГц у 19 пациентов [16, 21, 22]. Толщина клапана, созданного микрокератомом Moria M2 с одноразовой головкой 90 мкм, составляла в среднем 147 мкм (от 70 до 200 мкм) со средней девиацией ±40 мкм, при этом клапан имел менискообразную конфигурацию. Параметры клапана в среднем составили: диа-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

метр 9,15±0,3 мм (реально используемый диаметр, ограниченный углом ножки клапана 8,75±0,35 мм), эффективная область стромального ложа 57,4 мм² и ширина ножки 4,3 мм. Таким образом, механический кератом дает значительные погрешности в толщине и в диаметре формируемого клапана роговицы. Параметры клапана, созданного ФСЛ, составили — диаметр в среднем 9,69±0,13 мм, ширина ножки — 2,8 мм. Эффективная область стромального ложа составила 69,8 мм². Анализ показал, что толщина клапана, полученная с помощью IntraLase 60 кГц, отличается от запланированной в среднем только на ±6 мкм. Горизонтальные и вертикальные профили клапана показали постоянную среднюю толщину 119 мкм и запланированную конфигурацию. Результаты исследования по формированию клапана в группе ФемтоЛАЗИК показали явное преимущество по сравнению с группой ЛАЗИК, так как с помощью ФСЛ создавался запланировано точный, с разбросом ±6 мкм по толщине, равномерный клапан и значительно большее по объему эффективное стромальное ложе. Как известно, исследование остроты зрения при различном контрасте тестового изображения позволяет значительно точнее оценить работу глаза в реальных условиях [23]. Интенсивная засветка может значительно снижать пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ) из-за рассеяния света в оптических средах глаза, а тест при засветке позволяет измерить степень этого снижения. Кераторефракционная операция, исправляя аберрации низшего порядка, индуцирует аберрации высшего порядка (АВП), что неизбежно сказывается на качестве зрения [24-26]. Исследуя ПКЧ, мы измеряем непосредственно качество зрения, его потенциальный прирост после операции и функциональное влияние аберраций и светорассеяния на оптическую систему в целом. В исследование ПКЧ после рефракционных операций, как правило, включаются пациенты с изначальной высокой корригированной остротой зрения и без амблиопии [27, 28]. Для детей с рефракционной и анизометропической амблиопией изначально характерно снижение ПКЧ на высоких и средних частотах, а при высокой степени амблиопии встречается снижение ПКЧ на низких частотах [23]. Анализ ПКЧ и роговичных АВП у детей с односторонней гиперметропией высокой степени после ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК показал следующее [29, 30]. У всех исследуемых пациентов до операции среднее значение ПКЧ для 6 частот в мезопических условиях (light off, 10 candel/m²) составило 0,72 лог/ед., в условиях засветки (light on, 20000 candel/m²) — 0,9 лог/ед., при норме в контроле — 1,9 и 1,75 логарифм/ед. соответственно. Через 6 месяцев в группе ЛАЗИК данные ПКЧ для 6 частот в мезопических условиях составили 1,5 лог/ед. и в условиях засветки 1,3 лог/ед., в группе ИнтраЛАЗИК 1,6 и 1,46 лог/ед. В режиме засветки между группами не отмечалось значимых различий по всем частотам, кроме высоких, где по сравнению с исходными данными (0,32 лог/ед.) ПКЧ в группе ЛАЗИК составила 0,34 лог/ед. (р>0,05), в группе ИнтраЛАЗИК — 0,86 лог/ед. (р<0,001). В мезопических условиях на высоких частотах, в сравнении с дооперационным показателем (0,36 лог/ед.), данные ПКЧ в группе ЛАЗИК составили 0,39 лог/ед. (р>0,05), в группе ИнтраЛАЗИК — 0,97 лог/ед. (р<0,001). Роговичные аберрометрические данные были выражены как среднеквадратичное значение ошибок отклонения волнового фронта (RMS) для всех АВП, в том числе для аберраций 3 порядка (кома) и 4 порядка (сферическая аберрация). До операций у всех пациентов среднее значение АВП составило 0,629 мкм. Через 6 мес. после операций АВП, кома и сферическая аберрация составили, соответственно, после ЛАЗИК — 1,721 мкм, 0,901 мкм и -0,490 мкм, после ИнтраЛАЗИК — 0,997 мкм, 0,512 мкм и —0,539 мкм. Во всех группах сферическая абер-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. рация поменяла знак на отрицательный. Острота зрения с коррекцией увеличилась в среднем на 0,2, без коррекции — на 0,1, при этом по сравнению с дооперационными значениями ПКЧ улучшилась на 6 частотах в мезопических условиях в среднем в 1,65 раза, в условиях засветки — в 1,5 раза.

Рисунок 5. Электронный микроснимок роговицы через 14 месяцев после ЛАЗИК: волокна в области рубца по краю клапана. (ув. х3500)

Рисунок 6. Фото глаза через 3 месяца после ФемтоЛАЗИК (боковое освещение) (стрелками показан край четко очерченного клапана)

Основные различия между группами ЛАЗИК и ИнтраЛАЗИК были отмечены в диапазоне высоких частот. В режиме засветки на высоких частотах данные ПКЧ увеличились после ИнтраЛАЗИК — в 2,7 раза, в мезопических условиях данные ПКЧ увеличились после ИнтраЛАЗИК в 2,5 раза. При различном контрасте тестового изображения данные ПКЧ после ЛАЗИК на высоких частотах остались на дооперационном уровне. Фемтосекундный лазер, по данным ряда авторов, индуцирует значительно меньше аберраций по сравнению с механическим кератомом [27]. В нашем исследовании на высоких частотах при различном контрасте тестового изображения худшие результаты были получены после ЛАЗИК и наилучшие после ИнтраЛАЗИК, что объяснялось в первую очередь разницей в величине индуцированных АВП.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Рисунок 7. Роговица пациента А. (OКT, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм): через 3 месяца после ФемтоЛАЗИК, контур интерфейса определяется, границы его нечеткие, стрелками показано уплотнение поверхностных слоев стромы в месте лазерной абляции, звездочкой указан четкий рубец по краю клапана

мм и общей зоны — 8,4 мм [36]. До операции в группе ИнтраЛАЗИК средний сферический эквивалент рефракции (СЭ) составлял +7,18±1,55 дптр, через 6 месяцев +0,23±0,45 дптр; в группе ЛАЗИК до операции СЭ составлял +7,44±1,70 дптр, через 6 месяцев +1,25±0,77 дптр. Исследование показало, что ИнтраЛАЗИК индуцирует увеличение роговичных АВП в 1,78 раза, а ЛАЗИК — в 3,65 раза по сравнению с исходными данными (рис. 8).

Рисунок 8. Роговичные аберрометрические показатели до и после ИнтраЛАЗИК и ЛАЗИК (mean±SD, мкм, n=21) до операции 3,5

2,5

через 6 мес. после операции

RMS (microns)

Поскольку роговица является главной преломляющей средой глаза, любая неправильность и неровность на ее поверхности влияют на качество зрения — снижается ПКЧ, теряются строчки корригированной остроты зрения, появляются ореолы и вспышки вокруг объектов, особенно в условиях плохой освещенности и расширения зрачка. По данным публикаций гиперметропический ЛАЗИК индуцирует аберрации высших порядков в 5-6 раз больше по сравнению с миопическим ЛАЗИК, что объясняется сложным профилем гиперметропической абляции [31, 32]. Некоторые авторы сообщают, что через 3 месяца после ЛАЗИК для коррекции гиперметропии более 5,0 дптр RMS роговичных аберраций высших порядков увеличился в среднем в 2,89 раза для 6,0 мм размера зрачка [33]. Ряд авторов, исследуя роговичные аберрации высшего порядка после ЛАЗИК в коррекции гиперметропии до +6,0 дптр, заключили, что гиперметропический ЛАЗИК значительно увеличивает АВП [34]. Через 6 месяцев при 6,5 мм зрачке АВП увеличились с 0,587 мкм до 1,149 мкм. Кома увеличилась с 0,305 до 0,7515 мкм (в 2,46 раза), сферическая аберрация увеличилась с 0,253 до 0,401 мкм (в 1,58 раза) и поменяла знак с положительного на отрицательный, что было получено и другими исследователями.

2 *

1,5

)

! *

0,5

0 -0,5 -1 LASIK

IntraLASIK

LASIK

IntraLASIK

LASIK

IntraLASIK

В коррекции аметропий и особенно гиперметропической рефракции ИнтраЛАЗИК показывает преимущество в сравнении с ЛАЗИК. С помощью ФСЛ с высокой точностью выкраивается равномерный по толщине роговичный лоскут и создается гладкое и эффективное по объему стромальное ложе, что является важным в получении высоких функциональных результатов на фоне небольших показателей индуцированных АВП. Выраженный рубец по краю клапана после ИнтраЛАЗИК является «опорным элементом», поддерживающим биомеханическую стабильность роговицы после вмешательства. Фемтосекундные лазеры открывают новые возможности в рефракционной хирургии.

Эффективный диаметр используемой оптической зоны при выполнении ЛАЗИК в коррекции аметропий обсуждался многими исследователями. Ряд авторов представили результаты сравнительного анализа ЛАЗИК для коррекции гиперметропии от +2,0 до +5,5 дптр c диаметрами центральной оптической зоны 5,5, 6,5 и 7,0 мм, который показал, что больше всего было проблем со зрением в мезопических условиях у пациентов с заданным во время операции диаметром оптической зоны 5,5 мм (27%) и значительно меньше при использовании оптической зоны 7,0 мм (5%) [35]. Нами было проведено обследование пациентов в возрасте от 15 до 56 лет через 6 месяцев после ИнтраЛАЗИК, выполненного с оптической зоной абляции 6,5 мм и общей зоной воздействия 9,2 мм, и ЛАЗИК с оптической зоной абляции 6,3

ЛИТЕРАТУРА 1. Куликова И.Л. Первый опыт применения фемтосекундного лазера в России / И.Л. Куликова, С.В. Сусликов // Офтальмология Юга. — 2007. — № 4. — С. 5. 2. Куликова И.Л. Первые результаты коррекции аметропий с использованием фемтосекундного кератома / И.Л. Куликова, Н.П. Паштаев // Клиническая офтальмология. — 2008. — № 3. — С. 87-90. 3. Патеева Т.З. Первые результаты лазерного кератомилеза с использованием фемтосекундного лазера / Т.З. Патеева, Н.П. Паштаев // Федоровские чтения. — 2008: VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. науч. ст. — М., 2008. — С. 104105.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

4. Федотова Л.А. Первые результаты операции IntraLASIK у пациентов с гиперметропией / Л.А. Федотова, Н.П. Паштаев // Федоровские чтения — 2008: VII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. науч. ст. — М., 2008. — С. 108. 5. Паштаев Н.П. Использование фемтосекундного лазера INTRALASE для формирования интрастромальных роговичных тоннелей при имплантации роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом / Н.П. Паштаев, Н.А. Маслова // Высокие технологии в офтальмологии: сб. науч. тр. — Краснодар: Альтаир, 2008. — С. 204-207. 6. Паштаев, Н.П. IntraLASIK: первые результаты лазерного кератомилеза с формированирем роговичного клапана при помощи фемтосекундного лазера у пациентов с миопией / Н.П. Паштаев, Т.З. Патеева // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2008: сб. науч. ст. / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 2008. — С. 202-206. 7. Binder P.S. Flap dimensions created with the IntraLase FS laser/ P.S. Binder // J. Cataract. Refract. Surg. — 2004. — Vol. 30. — P. 26-32. 8. Stonecipher K. Advances in refractive surgery: microkeratome and femtosecond laser flap creation in relation to safety, efficacy, predictability, and biomechanical stability/ K. Stonecipher, T.S. Ignacio, M. Stonecopher //Curr Opin Ophthalmol. — 2006. — Vol. 17. — P. 368-372. 9. Talamo J.H. Reproducibility of flap thickness with IntraLase FS and Moria LSK-1 and M2 microkeratomes / J.H. Talamo, J. Meltzer, J.Gardner // J. Refract. Surg. — 2006. — Vol. 22. — P. 556-561. 10. Holzer M.P. Femtosecond laser-assisted corneal flap cuts: morphology, accuracy and histopathology / M.P. Holzer // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2006. — Vol. 47. — P. 2828-2831. 11. Netto M.V. Femtosecond laser and microkeratome corneal flaps: comparison of stromal wound healing and inflammation / M.V. Netto, R.R. Mohan, F.W. Mederios, et al. // J. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 23. — P. 667-676. 12. Helena M.C. Keratocyte apoptosis after corneal surgery/ M.C. Helena, F. Baerveldt, et al. // Invest Opthalmol Vis Sci. — 1998. — Vol. 39. — P. 276-283. 13. Mohan R.R. Apoptosis, necrosis, proliferation, and myofibroblast generation in the stroma following LASIK and PRK / R.R. Mohan, A.E.K. Hutcheon, R. Choi, et al. // Exp Eye Res. — 2003. — Vol. 76. — P. 71-78. 14. Kim, J.Y. A femtosecond kaser creates a stronger than a mechanical microkeratome/ J.Y. Kim, M.J. Kim, T.I. Kim et al. // Invest Opthalmol Vis Sci. — 2002. — Vol. 47. — P. 599-604. 15. Куликова И.Л. Роговичная крышка, резецированная фемтосекундным лазером IntraLase 60 кГц: особенности стромального заживления / И.Л. Куликова, Ю.В. Поляков, И.А. Чабан // Офтальмохирургия. — 2009. — № 4. — С. 41-44. 16. Куликова И.Л. Кераторефракционная лазерная хирургия в реабилитации детей и подростков с гиперметропической рефракцией: автореф. дис. … д-ра мед. наук / И.Л. Куликова. — М., 2009. — С. 29. 17. Neuhann T. Femtosecond laser offers surgical precision and versatility, but at a higher price / T. Neuhann, T. Seiler, W. Culbertson // Eurotimes. — 2007. — Vol. 12. — Issue 9. — P. 18. 18. Talamo J.H. Reproducibility of flap thickness with IntraLase FS and Moria LSK-1 and M2 microkeratomes / J.H. Talamo, J. Meltzer, J. Gardner // J. Refract. Surg. — 2006. — Vol. 22. — P. 556-561. 19. Hong, J.M. Proinflammatory chemokine induction in keratocytes and inflammatory cell infiltration into the cornea/ J.M. Hong, J.J. Liu, Js. Lee et al. // Invest Opthalmol Vis Sci. — 2002. — Vol. 42. — P. 2795-2803. 20. Smolin G. The cornea: scientific foundations and clinical practice/ G. Smolin, R. Thoft // Little Brown and Company: Third Edition Copyright. — 1994. — P. 682-683.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

21. Куликова И.Л. Роговичная крышка, сформированная фемтосекундным лазером: анализ толщины и влияние на аберрометрические показатели у гиперметропов / И.Л. Куликова // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии / 2008: сб. науч. ст. / ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». — М., 2008. — С. 141-145. 22. Куликова И.Л. Состояние профиля роговичного клапана и объем эффективного стромального ложа при использовании механического кератома М2 / И.Л. Куликова // Повышение качества и доступности медицинской помощи — стратегическое направление развития здравоохранения: материалы 45-й межрег. науч.практ. конф. — Ульяновск: Артишок, 2010. — С. 432-433. 23. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и их коррекция у детей: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 872 с. 24. Першин К.Б. Комплексное исследование функционального состояния зрительного анализатора после проведения ЛАСИК / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова и др. // Офтальмохирургия и терапия. — 2001. — № 1. — Т. 1. — С. 17-21. 25. Шелудченко В.М. Разрешающая способность глаза после рефракционных операций: fвтореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1996. — С. 21-28. 26. Шпак А.А. Офтальмоэргономические характеристики пациентов с близорукостью после фоторефракционной кератэктомии / А.А. Шпак, А.В. Дога, А.Л. Пахомова, А.М. Дорри // Офтальмохирургия. — 2002. — № 2. — С. 11-14. 27. Montes-Mico R. Contrast sensitivity after LASIK flap creation with a femtosecond laser and mechanical microkeratome / R. Montes-Mico, A. Rodrigues-Galietero, J.L. Alio //J. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 23. — P. 188-192. 28. Yamane N. Ocular higher-order aberrations and contrast sensitivity after conventional laser in situ keratomileusis / N. Yamane, K. Miyata et al. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2004. — Vol. 24. — P. 3986-3990. 29. Куликова И.Л. Пространственная контрастная чувствительность и роговичные аберрации высших порядков после рефракционных операций у детей с гиперметропической анизометропией / И.Л. Куликова // Вестн. офтальмол. — 2009. — № 4. — С. 11-14. 30. Куликова И.Л. Качество зрения после кераторефракционных операций у детей с гиперметропической анизометропией / И.Л. Куликова, Н.А. Поздеева // Филатовские чтения: науч.-практ. конф. офтальмологов с междунар. участием / Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова. — Одесса, 2009. — С. 25-26. 31. Pesudovs K. Wavefront aberration outcomes of LASIK for high myopia and high hyperopia / K. Pesudovs // J. Refract Surg. — 2005. — Vol. 21. — P. S508-S512. 32. Семчишен В. Оптические аберрации человеческого глаза и их коррекция / В. Семчишен, М. Мрохен, Т. Сайлер // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2003. — Т. 3, № 1. — С. 5-13. 33. Arbarran-Diego C. Corneal aberration changes after hyperopic LASIK: a comparison between the VISX Star S2 and the AsclepionMeditec Mel 70G Scan excimer lasers / C. Arbarran-Diego, G. Munoz et al. // J. Refract Surg. — 2006. — Vol. 22. — P. 34-42. 34. Nanba A. Corneal higher order wavefront aberrations after hyperopic laser in situ keratomileusis / A. Nanba, S. Armano // J. Refract. Surg. — 2005. — Vol. 21. — P. 46-51. 35. Kermani O. Hyperiopic laser in situ keratomileusis with 5.5-, 6.5-, and 7.0-mm optical zones / O. Kermani, K. Schmeidt, U. Oberheide et al. // J. Refract. Surg. — 2005. — Vol. 21. — P. 52-58. 36. Куликова И.Л. IntraLASIK и LASIK в коррекции гиперметропии высокой степени и гиперметропического астигматизма (сравнительный анализ) / И.Л. Куликова // Офтальмохирургия. — 2009. — № 3. — С. 4-8.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Í. ÒÐÓÁÈËÈÍ, Ì.Ä. ÏÎÆÀÐÈÖÊÈÉ, À.À. ÊÎÆÓÕÎÂ, Þ.À. ÃÓÑÅÂ, Ñ.Þ. ÙÓÊÈÍ, Ñ.È. ÀÁÐÀÌÎÂ Èíñòèòóò ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè Ôåäåðàëüíîãî ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêîãî àãåíòñòâà, ã. Ìîñêâà

Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ïîâûøåíèÿ êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçóëüòàòîâ êåðàòîðåôðàêöèîííîé õèðóðãèè íà îñíîâå ïðèìåíåíèÿ ôåìòîñåêóíäíûõ ëàçåðíûõ ñèñòåì è ñîâðåìåííûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé

УДК 617.753

Òðóáèëèí Âëàäèìèð Íèêîëàåâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð 125371, ã. Ìîñêâà, Âîëîêîëàìñêîå øîññå, ä. 91, òåë. 8-985-762-28-51, e-mail: trubilinmd@mail.ru

Авторами представлен обзор литературы, посвященной разработке новых медицинских технологий кераторефракционной хирургии. Показано, что проведение операции ЛАСИК на основе фемтосекундных лазерных систем при формировании лоскута роговицы обеспечивает более высокие показатели стабильности, предсказуемости и эффективности операции, офтальмоэргономических параметров зрительной системы и субъективного статуса. Ключевые слова: кераторефракционная хирургия, ЛАСИК, фемтосекундные лазеры.

V.N. TRUBILIN, M.D. POZHARITSKII, A.A. KOZHUKHOV, Y.A. GUSEV, S.U. SHCHUKIN, S.I. ABRAMOV Institute for training of the Federal Medical-Biological Agency, Moscow

Modern aspects of improving clinical and functional results of surgery keratorefractive based on the use of femtosecond laser systems and modern medical technology The authors submitted a literature review on the development of new medical technologies keratorefractive surgery. It is shown that the conduct of LASIK on the basis of femtosecond laser systems during the formation of the corneal flap provides higher levels of stability, predictability and efficiency of operations, ergonomic parameters of the visual system and the subjective status. Keywords: кeratorefractive surgery, LASIK, femtosecond lasers.

Стремительное развитие лазерных кераторефракционных технологий — одно из наиболее значимых событий в офтальмологии за последнее десятилетие. Благодаря возможности строгого дозирования, лазерное излучение стало уникальным инструментом в рефракционной хирургии. В настоящее время среди методов кераторефракционной хирургии ведущее место занимает лазерный in situ кератомилез (ЛАСИК), впервые предложенный в 90-х годах прошлого века L. Buratto и И.Б. Медведевым [1, 2], при котором эксимерный лазер воз-

действует на глубокие слои стромы роговицы (под лоскутом толщиной 160-180 мкм), сохраняя боуменову мембрану, что в целом позволяет избежать многих осложнений, присущих фоторефракционной кератэктомии, особенно при коррекции миопии высокой степени, и значительно сокращает период зрительной реабилитации пациента. Анализируя данные литературы по клиническим результатам ЛАСИК, необходимо отметить, что большинство авторов рассматривают следующие критерии оценки: точность достиг-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

нутого рефракционного результата (отклонение от эмметропии в пределах + 0,5-1,0 дптр) по данным рефрактометрии, показатели остроты зрения без коррекции, степень регресса миопии, потеря двух и более строчек остроты зрения по стандартным тестовым таблицам. При этом указывается на практическую целесообразность выделения при оценке результатов операции трех групп пациентов, соответственно, с миопией слабой (до 3,0 дптр), средней (3,25-6,0 дптр) и высокой (более 6,0 дптр и, как правило, до 10,0 дптр) степени. Рассматривая группу с миопией слабой степени, практически все авторы отмечают наилучшие результаты по всем указанным показателям. В частности точность рефракционного результата наблюдается в 85-98% случаев, острота зрения без коррекции 0,5 и выше отмечается у 81-100%, острота зрения 1,0 — у 76-96% пациентов. При этом отмечаются минимальные (в пределах 2-4% случаев) значения регресса миопии и снижения остроты зрения более, чем на две строчки. В группе пациентов со средней степенью близорукости точность рефракционного эффекта составила 83-96%, острота зрения без коррекции 0,5 и выше была в 70-95% случаев, острота зрения 1,0 определялась в 48-86% глаз, регресс миопии и снижения остроты зрения более чем на две строчки отмечался в 6-10% случаев. У пациентов с высокой степенью миопии точность рефракционного эффекта составляла 63-73%, острота зрения без коррекции 0,5 и выше отмечалась в 46-82% случаев, 1,0 — у 36-65% пациентов, регресс миопии и снижения остроты зрения более чем на две строчки отмечался в 12-18% глаз [3-6]. Накопленный мировой опыт проведения операции свидетельствует о том, что для большинства клиник характерны одни и те же осложнения, описанные различными авторами на достаточно большом числе наблюдений. Факторами риска данных осложнений могут быть: состояние инструментария, техника хирурга, анатомия и физиология роговицы, способность роговицы к заживлению. Кроме того, осложнения часто зависят от конкретной модели микрокератома, с которым работает хирург, так как каждая модель имеет свои особенности, наряду с общими принципами подбора вакуумных колец и ограничителей в зависимости от кривизны роговицы. И, наконец, следует подчеркнуть фактор индивидуальной хирургической техники и опыта врача. В общем виде следует выделить следующие осложнения ЛАСИК [7-13]: - операционные осложнения, связанные с лоскутом (0,16,8%); - другие операционные осложнения (кровотечение из сосудов лимба, дефекты эпителия (0,2-3,2%); - послеоперационные осложнения, связанные с лоскутом (1-14%); - послеоперационные осложнения, локализованные в интерфейсе (диффузный ламеллярный кератит, инфекционные осложнения, дебрис и включения, врастание эпителия (1-2% случаев); - послеоперационные осложнения, связанные с лазером (децентрация абляции, наличие центральных островков — 2,0-12% случаев). Применительно к последующему развитию фоторефракционной хирургии, характеризующемуся внедрением фемтосекундных лазерных систем, следует отдельно остановиться на следующих осложнениях, связанных с лоскутом роговицы. В период операции — неправильный, неравномерный, тонкий, расщепленный лоскут (0,9-6,8%), неполный лоскут (0,3-2,5%), дефект лоскута в центре или полный срез лоскута (0,1-4,1%). В послеоперационном периоде — отек и (или) смещение лоскута (1-2%), складки и стрии лоскута (1,1-5,9%), эпителиопатии (под лоскутом) в 6-14% случаев.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. В заключение обсуждения осложнений ЛАСИК следует выделить высказанные в литературе [14-19] три принципиальных положения. Во-первых, характерным является сочетание различных осложнений у одного пациента. К примеру, неравномерный срез микрокератома с дефектом эпителия во время операции может привести к врастанию эпителия в послеоперационном периоде, что в свою очередь может повлечь за собой возникновение индуцированного или неправильного астигматизма и снижение остроты зрения. Во-вторых, углубленный анализ операционных осложнений показывает, что они связаны, как правило, с техническим обеспечением операции — потерей вакуума или его недостаточностью во время среза, дефектами лезвия, неверно выбранными параметрами вакуумных колец и ограничителей. При этом частота осложнений больше зависит от опыта хирурга и клиники в целом, чем от типа микрокератома и лазера. Важно подчеркнуть, что применение нескольких кератомов и эксимерных лазеров в одной клинике расширяют возможности хирурга в атипичных случаях, а наличие различных вакуумных колец и головок микрокератома разной глубины среза позволяет оптимизировать параметры каждой конкретной операции. Чтобы максимально исключить возможность операционных осложнений необходимо соблюдать следующие правила: тщательный и внимательный отбор пациентов по параметрам предоперационного обследования; правильный выбор колец и ограничителей; использование одноразовых лезвий один раз; контроль края лезвия после сборки микрокератома; контроль вакуума до начала среза; смачивание поверхности роговицы во время среза, особенно у возрастных пациентов. При возникновении осложнения необходимо выработать четкий алгоритм действий в каждом конкретном случае и строго его придерживаться вне зависимости от привходящих обстоятельств. Применение изложенных практических рекомендаций в реальной повседневной деятельности позволяет снизить общее число осложнений до 2-4%, что подтверждается достаточно большим объемом проведенного хирургического вмешательства. Третье положение связано с функциональной (офтальмоэргономической) и субъективной оценкой результатов ЛАСИК в контексте развития послеоперационных осложнений. В этой связи следует подчеркнуть, что, по мнению большинства исследователей, функциональное состояние зрительного анализатора по «классическим» офтальмоэргономическим показателям (контрастной чувствительности, глэр-чувствительности, мезопического зрения, темновой адаптации и др.) существенно не ухудшается, пациенты, как правило, отмечают высокую удовлетворенность от проведенной операции. В то же время в литературе присутствует достаточное число исследований, авторы которых указывают на снижение указанных показателей, при этом особенно важно отметить, что данное ухудшение связывается с двумя причинами — как основной — светорассеянием структурами оперированной роговицы (складки, стрии, haze) и оптическими аберрациями, связанными с шириной зрачка. Иными словами, указанные функциональные и субъективные нарушения в большей степени зависят от качества сформированного лоскута роговицы. Дальнейшие попытки улучшить рефракционные и функциональные результаты ЛАСИК были связаны с разработкой технологии персонализированной абляции. В настоящее время существует две основных технологии индивидуализированной (оптимизированной или кастомизированной) абляции роговицы. Применительно к первой, следует отметить известное положение, что наиболее постоянным источником возникновения волновых аберраций глаза является роговица, роговичные аберрации, составляющие до 80% всех аберраций глаза, достаточно постоянны и существенно не зависят от диаметра

‘4 (59) август 2012 г. зрачка или состояния аккомодации. Основываясь на данных положениях, был создан алгоритм оптимизированной коррекции, устраняющий исходные роговичные аберрации (технология «Corwave») и тем самым способствующий минимизации общих аберраций высших порядков в послеоперационном периоде, что, как ожидалось, должно было приводить к улучшению качества ретинального изображения. Однако, накопленный опыт показал эффективность данного метода в основном для коррекции зрения при наличии нерегулярного астигматизма посттравматической, поствоспалительной или индуцированной в процессе предшествующей иррегулярной абляции этиологии, что позволяет в целом обсуждать целесообразность проведения технологии «ОРК Corwave» на неоперированных ранее глазах и существенно сужает возможности метода [21, 22]. Другая технология оптимизированной абляции Wavefront предполагает коррекцию исходных общих аберраций волнового фронта глаза. Положительным моментом данного подхода является рассмотрение глаза как единой оптической системы, в которой аберрации роговицы компенсируются аберрациями хрусталика, и, следовательно, целесообразность коррекции всех существующих аберраций. Противники такого подхода говорят о спорной правомочности коррекции аберраций хрусталика, стекловидного тела на роговице. Кроме того, известно, что аберрации глаза весьма динамичны, так как зависят от диаметра зрачка и биологических флюктуаций хрусталика. Присутствующие в литературе данные свидетельствуют о существенной положительной динамике офтальмоэргономических показателей при применении данной технологии по сравнению со стандартной эксимерлазерной коррекцией и уменьшении частоты характерных для послеоперационного периода оптических проблем, хотя изложенная точка зрения поддерживается не всеми офтальмологами. В то же время следует отметить, что в неоперированных глазах уровень аберраций высшего порядка в мезопических условиях (при расширении зрачка) значительно увеличивается, после проведения эксимерлазерной коррекции данное увеличение достигает нескольких десятков раз. Применительно к данной ситуации формирование файла индивидуализированной абляции на основании измерений аберраций в мезопических условиях позволяет сократить количество аберраций высшего порядка после операции и обеспечивает возможность качественно улучшить зрение пациентов, что, может быть связано с уменьшением симптомов glare, halo и снижением известных трудностей при вождении автомобиля в ночное время суток. В этих случаях применение технологии оптимизированной абляции безусловно актуально, что подтверждается результатами клинических наблюдений [23,24]. Подводя итог развитию кераторефракционной хирургии до внедрения в клиническую практику фемтосекундных лазерных систем, следует подчеркнуть, что к настоящему моменту ведущим методом восстановления зрения при аномалиях рефракции является ЛАСИК. Большое число операций, выполненных по данной методике, позволило определить, что основные виды интра- и послеоперационных осложнений связаны с формированием лоскута роговицы непосредственно перед лазерной абляцией стромы. Разработаны соответствующие практические рекомендации, применение которых позволяет снизить вероятность осложнений вследствие механических характеристик микрокератома. Наряду с этим, актуальной проблемой является качественная коррекция различных типов аберраций. В этой связи следует подчеркнуть, что практическое решение проблемы восстановительной коррекции рефракционных нарушений может быть осуществлено на основе современных нанотехнологий — фемтосекундных лазеров. Формируемое фемтосекундными лазерами излучение характеризуется очень короткими сжатыми импульсами, что

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

позволяет достигать высокого уровня плотности энергии. В зоне фокусировки лазерного излучения биологическая ткань превращается в газообразную плазму. Микроскопические пузырьки газа нарушают целостность ткани, подвергшейся воздействию. Перемещение лазерного луча приводит к необходимому разделению поверхности. Учитывая очень малую длительность лазерного импульса (1 фемтосекунда= 10ֿ¹5 секунды) данная процедура получила название «фемтосекундного» лазерного разреза. Успешное использование фемтосекундных лазеров в офтальмологии и, в частности в рефракционной хирургии, началось с появления в 2001 году первой установки под названием Intralase (Irvine, Calif), которая изначально предназначалась для замены механического микрокератома. Через некоторое время после появления лазера Intralase компанией 20/10 Perfect Vision (Гейдельберг, Германия) был представлен фемтосекундный лазер FEMTEC, а еще через четыре года (в 2005 г.) швейцарская компания Ziemer анонсировала установку Femto LDV. Последним в линейке фемтосекундных лазеров в 2006 году появился лазер VisuMax (Zeiss, Германия). Важно подчеркнуть, что разработанные лазерные системы являются разнонаправленными аппаратами, которые по физическим принципам воздействия можно разделить на три основные группы, характеризующиеся высокой энергией импульса (низкой частотой их испускания), низкой энергией импульса (высокой частотой их испускания) и средними характеристиками обоих параметров. В первой группе (лазеры FEMTEC и Intralase) энергия излучения на роговице составляет около 1 мкДж, а частота находится в пределах 1кГц. Во второй группе (лазер Femto LDV Ziemer) энергия излучения на роговице составляет нДж, а частота — Мгц. Третья группа фемтосекундных лазерных систем (лазер VisuMax Zeiss), характеризуется величиной энергии около 300нДЖ, частотой испускания — сотни кГЦ. В соответствии с параметрами лазера различается принцип образования лоскута. В первой группе процесс среза происходит «механически», путем отслоения ткани пузырьковым слоем. Эффективность воздействия связан с тем, что радиус отслоенной ткани больше, чем размер рабочего пятна или, иными словами, размер лоскута может быть больше рабочего пятна. Создание среза без пузырьков возможно при использовании фемтосекундного лазера второй группы. При этом следует отметить, что с точки зрения создания лоскута данный путь более предпочтителен, так как после поднятия флэпа пузырьки сразу исчезают, а сам лоскут поднимается значительно легче, чем при работе других лазеров. В то же время отдельные микроскопические исследования не выявили принципиальных различий по толщине и гистологическому строению лоскутов, созданных различными типами фемтосекундных лазерных систем. В настоящее время на рынке офтальмологической продукции представлены следующие фемтосекундные лазерные системы: Femto LDV, Intralase, Zeiss, FEMTEC [24,25]. Создание лоскута в операции ЛАСИК — главная область применения фемтосекундных лазеров в кераторефракционной хирургии. С момента появления первой фемтосекундной лазерной системы (Intralase в 2001г.) операции фемтоLASIK (полностью лазерный LASIK, IntraLASIK, z-LASIK, LASIK без лезвия) приобрели большую популярность и на данный момент признаются наиболее эффективным методом фоторефракционного восстановления зрения. Практическим подтверждением изложенного положения послужили достаточно многочисленные исследования, касающиеся клинической эффективности проведения операции фемтоЛАСИК с учетом оценки клинических и функциональных показателей, а также данных оптической когеретной томографии (ОКТ). Применительно к исследованиям ОКТ было установлено, что фемтолазерная система обеспечивает формирование тонкого и плоского лоскута с высокой

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

степенью прогнозируемости и воспроизводимости. При этом статистический разброс толщины лоскута минимален и не превышает 8,0 –9,0 мкм как по всему флэпу, так и в пределах разных направлений. Особенно важно подчеркнуть статистически незначимые различия между планируемой и сформированной толщиной лоскута. Таким образом, основными преимущества создания лоскута фемтосекундным лазером являются: - возможность выбора большего числа размеров диаметра и толщины лоскута; - высокая точность и предсказуемость размеров (толщины) лоскута; - однородность и одинаковая толщина на всей протяженности лоскута; - сниженное число или полное отсутствие послеоперационных осложнений, непосредственно связанных с формированием лоскута; - минимальный уровень компрессии во время операции; - отсутствие движущихся частей и возможность варьирования положения ножки, размера точки и паттерна воздействия (спирально или растрово). Вышеизложенная количественная и качественная оценка результатов ОКТ позволяет определить применение фемтосекундных лазеров как «…практически безоперационный метод безопасной хирургии» [26-29]. Изложенные результаты морфо-функциональной оценки подтверждаются результатами сравнительной эффективности операций фемтоЛАСИК и мехЛАСИК по клинико-функциональным показателям. При этом в частности выявлены более высокие показатели стабильности, предсказуемости и эффективности операции фемтоЛАСИК, а также офтальмоэргономических параметров зрительной системы (пространственноконтрастной чувствительности, остроты мезопического зрения, глэр-чувствительности, яркостно-частотных характеристик) и субъективных показателей («качества зрительной жизни»), что является следствием возникновения топографических и функциональных (аберрометрических) нарушений роговицы, связанных собственно с традиционной техникой кераторефракционной хирургии, предусматривающей непосредственно перед проведением лазерной абляции механический процесс формирования лоскута роговицы. В этой связи следует также подчеркнуть, что различия между предполагаемой и постоперационной величиной сферического эквивалента при использовании механического микрокератома была существенно выше, чем в условиях применения фемтосекундного лазера, что также косвенно указывает на более качественные рефракционные результаты при применении методики фемтоЛАСИК. Кроме того, исследования кератотопографических особенностей лоскута роговицы в целях проведения эксимерлазерной коррекции зрения по методике ЛАСИК показала преимущества фемтосекундного лазера по сравнению с механическим микрокератомом, что подтверждается высокой, статистически подтвержденной прогнозируемостью биомеханического «ответа» роговицы на лазерное воздействие. И, наконец, в группе фемтоЛАСИК отмечается меньшее возрастание сферических послеоперационных аберраций по сравнению с группой механического микрокератома как при узком, так и при широком зрачке, что обусловлено применением лазера для создания лоскута. Так как меньшее возрастание послеоперационных сферических аберраций при использовании фемтосекундного лазера было отмечено нами при ширине зрачка в 3,5 и 6,0 мм, то это позволяет сформулировать принципиальный вывод, что количество аберраций напрямую зависит от типа создания лоскута. Также следует отметить, что, возможно, немаловажную роль в различиях в двух группах играет геометрический профиль лоскута, создаваемого двумя различными системами.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Таким образом, представленная в литературе комплексная (клинико-функциональная, структурно-морфологическая, аберрометрическая, субъективная) оценка выявила несомненные преимущества результатов кераторефракционной хирургии при проведении операции фемтоЛАСИК по сравнению с мехЛАСИК. Данные преимущества принципиально связаны с интраоперационными факторами — формированием более качественного лоскута роговицы и больших возможностей персонализированной абляции. Важно учесть, что к ранее известным факторам, влияющим на исход операции (предоперационная рефракция, тип лазера, тип микрокератома, алгоритм абляции), прибавился фактор фемтосекундного лазера [30-33]. Вышеизложенные положения позволили разработать новую медицинскую технологию сочетанного применения фемтосекундного лазерного воздействия и персонализированной абляции, которая обеспечивает малоинвазивное, прецизионное и безопасное формирование лоскута роговицы, что позволяет рассматривать данное воздействие как новое направление в глазной хирургии, позволяющее достигать высокого клинического эффекта при широком круге заболеваний и травм роговицы (рубцовые изменения после ранее выполненной радиальной кератотомии или воспалительных процессов, кератэктазии, кератоконус, помутнения роговицы и др.) [34,35].

ЛИТЕРАТУРА 1. Buratto L., Ferrari M., Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileuses // Am. J. Ophthalmol. — 1992. — V. 113, № 2. — P. 291-295. 2. Медведев И.Б. Система хирургической коррекции высоких аметропий: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 47 с. 3. Куренков В.В. Лазерный специализированный кератомилез в коррекции близорукости и астигматизма различных степеней // Вестн. офтальмол. — 1999. — № 2. — С. 21-23. 4. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. Оценка эффективности эксимерлазерных операций при проведении врачебной экспертизы в военно-медицинских ведомствах // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2002. — Т. 2, № 1. — С. 79-83. 5. Knorz M.C., Hugger P., Jendritzka B. Twilight visual acuity after correction of myopia with Lasik // Ophthalmologe. — 1999. — V. 96, № 11. — P. 711-716. 6. Pesando P.M., Ghiringhello M.P., Tagliavacche P. Excimer laser in situ keratomileusis for myopia // J. Refract. Surg. — 1997. — V. 13, № 6. — P. 521-527. 7. Davidorf J.M., Zaldivar R., Oscherow S. Results and complications of laser in situ keratomileusis by experienced surgeons // J. Refract. Surg. — 1998. — V.14, № 2. — P. 114-122. 8. Probst L.E., Machat J.Removal of flap striae following laser in situ keratomileusis // J. Cataract. Refract. Surg. — 1998. — V. 24, № 2. — P. 153-155. 9. Lin R.T., Maloney R.T. Flap complications associated with lamellar refractive surgery // Am. J. Ophthalmol. — 1999. — V. 127, № 2. — P. 129-136. 10. Куренкова Н.В. Профилактика и лечение осложнений лазерного специализированного кератомилеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 25 с. 11. Gimbel H.V., Iskander H.V., Peters N.T. Laser in situ Keratomiluesis Complications and Management // J. Refract. Surg. — 2000. — V. 16, № 2. — P. 223-225.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Å.Ñ. ÁËÈÍÊÎÂÀ, È.À. ÐÅÌÅÑÍÈÊÎÂ Âîëãîãðàäñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

27 УДК 617.753.2

Îöåíêà óäîâëåòâîðåííîñòè çðåíèåì ïðè ðàçëè÷íûõ ñïîñîáàõ êîððåêöèè ìèîïèè â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû çðà÷êà

Áëèíêîâà Åëåíà Ñòàíèñëàâîâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè 400138, ã. Âîëãîãðàä, óë. Èìåíè Çåìëÿ÷êè, ä. 80, òåë. (8442) 91-49-79, e-mail: mntk@isee.ru

Проведен сравнительный анализ субъективной оценки удовлетворенности зрением и ее зависимость от величины зрачка при использовании оптических методов коррекции до и после операции ЛАЗИК. Достигнутая эмметропическая рефракция после хирургической коррекции позволяет получить несравнимо более высокие показатели субъективной оценки удовлетворенности зрением, чем очки и контактные линзы. Не выявлено корреляционной связи между уровнем удовлетворенности зрением после операции ЛАЗИК и величиной зрачка. Ключевые слова: удовлетворенность зрением, величина зрачка, очки, контактные линзы, ЛАЗИК.

H.Ñ. BLINKOVA, I.À. REMESNIKOV Volgograd branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Evaluation of satisfaction with quality of vision in different methods of myopia correction depending on pupil size There was performed a comparative analysis of subjective satisfaction with quality of vision and its dependence on pupil size in view of different methods of optical correction before and after LASIK. The obtained postsurgical emmetropic refraction allowed achieving by far better results in subjective satisfaction with quality of vision in relation to spectacle and contact lens correction. No correlation between patient’s post-LASIK quality of sight satisfaction and pupil size was revealed. Keywords: quality of sight satisfaction, pupil size, spectacles, contact lens, LASIK.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 321

Самой распространенной и преобладающей в молодом возрасте рефракционной патологией, приводящей к снижению зрительных функций и, соответственно, к ограничению в выборе профессии, а нередко и к потере работоспособности, является миопия [1, 2]. Основными оптическими способами коррекции миопии остаются очки и мягкие контактные линзы (МКЛ). Наряду с физическими неудобствами при использовании очков и МКЛ существуют и ряд других социальных, профессиональных и медицинских причин, побуждающих пациентов к проведению хирургической коррекции. Независимо от качества очков и МКЛ, традиционные методы коррекции миопии не всегда в полном объеме обеспечивают оптимальные условия для зри-

тельной работы: очковая коррекция — из-за оптических ограничений, особенно в случае наличия миопии высокой степени, а МКЛ — в связи с их индивидуальной непереносимостью, риском загрязнения и инфицирования, а также несовместимостью их ношения с характером ряда профессий или видов спорта. Альтернативой консервативным способам коррекции являются хирургические методы. Самой распространенной кераторефракционной операцией, обеспечивающий максимальный комфорт и минимальные сроки реабилитации для пациента, при условии высокого уровня прогнозируемости рефракционного результата является ЛАЗИК. Однако часть врачей, в том числе даже практикующих рефракционных хирургов, позиционируют

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

ЛАЗИК как «косметическую» процедуру, определяя ее цель просто как возможность для пациента избавиться от очков [3-5]. Цель Провести сравнительный анализ субъективной оценки удовлетворенности зрением и ее зависимость от величины зрачка как при использовании оптических методов коррекции, так и без таковых, до и после операции ЛАЗИК. Материал и методы Существует множество способов объективной оценки зрения, однако бесспорно важной остается субъективная оценка удовлетворенности зрением самим пациентом, как непосредственным пользователем различных способов коррекции. Обычно качество зрения оценивается в виде моноисследования при определенном способе коррекции: или при использовании очковой коррекции и МКЛ или уже после проведенной кераторефракционной операции [6-8]. Особенностью данного исследования явилось то, что нами выполнено сравнительное исследование субъективной оценки удовлетворенности зрением у пациентов, имеющих различную величину зрачка в мезопических условиях освещения, использовавших ранее различные методы оптической коррекции или не использовавших таковых до операции и повторно в срок 1-3 мес. после операции ЛАЗИК. Попытка применения валидизированного опросника QIRC [9] вызвало значительные трудности его восприятия нашими пациентами. В силу этого, исследование проводилось по разработанной нами анкете-опроснику с линейной шкалой оценок удовлетворенности зрением от 1 до 10 баллов. Оценка удовлетворенности зрением проводилась по следующим критериям: 1. Удовлетворенность в общем качеством зрения вдаль. 2. Удовлетворенность в общем качеством зрения вблизи. 3. Наличие снижения зрения в сумерках или ночью. 4. Наличие ощущения расплывчатости предметов. 5. Наличие ощущения двоения, дополнительного контура. 6. Наличие ореолов вокруг светящихся объектов. 7. Наличие вокруг светящихся объектов дополнительных лучей. 8. Наличие ослепления от источников света, фар встречных машин. 9. Наличие снижения контрастности. 10. Наличие изменения зрения при переходах со сменой освещенности (например, с улицы в помещение). Был определен необходимый размер выборки по формуле n=15.4*p*(1-p)/W², где n — требуемый размер выборки, р — ожидаемая частота результата (в данном случае 0,92) и W — ширина доверительного интервала (в данном случае 0.1 или 10%, т.е. +/-5%) [10]. Ожидаемая частота удовлетворенности определена минимально в 92%, исходя из данных предыдущих результатов операций ЛАЗИК при коррекции

миопии [11]. Необходимый минимальный размер репрезентативной выборки составляет при данных условиях 113 единиц наблюдения (пациентов). Проведено ретроспективное исследование по данным случайной выборки, которую составили 252 билатеральные операции ЛАЗИК у 126 пациентов. Критерием включения в группу исследования являлось наличие миопии до операции, достигнутая целевая рефракция в виде эмметропии с достижением остроты зрения после операции без коррекции не ниже максимально корригированной до операции, срок наблюдения не менее 1 мес. после операции ЛАЗИК. Выборка была разделена на 3 группы: 1-я группа (64 пациента — 51%) — использовавшие очковую коррекцию, 2-я группа (52 пациента — 41%) — контактную коррекцию мягкими контактными линзами (МКЛ), 3-я группа (10 пациентов — 8%) — пациенты, не использовавшие никаких оптических способов коррекции зрения. Возраст пациентов варьировал от 18 до 40 лет, в среднем составил 26 лет. Средние величины возраста не имели значимых различий в исследуемых группах. 46 пациентов (36%) — составили мужчины, 80 пациентов (64%) — женщины. Все пациенты имели миопическую рефракцию, величина которой (M±m) составила в 1-й группе -5,4±0,21 дптр; во 2-й группе -6,36±0,42 дптр; в 3-й группе -1,6±0,15 дптр. Меньшая численность пациентов в 3-й группе объясняется субъективным нежеланием этих пациентов использовать оптические способы коррекции из-за наличия миопии слабой степени и относительно высокой остроты зрения без коррекции. Величина зрачка в мезопических условиях составила в среднем 5,72±0,06 мм в 1-й группе; 5,7±0,06 мм во 2-й группе; в 3-й группе 6,0±0,22 мм соответственно. Всем пациентам была проведена операция ЛАЗИК на эксимерлазерной системе Schwind Amaris (Schwind). Использовался микрокератом Moria M2 SU90 (Moria). Заданная асферическая оптическая зона эксимерлазерной абляции с асферической трансзоной во всех случаях была не менее 6,5 мм. Пупиллометрия проводилась на кератотопографе Keratron Scout (Opticon) в мезопических условиях освещения. Результаты и обсуждение При сравнении полученных оценок, по данным анкетирования, результаты расценивались нами как наличие высокой степени удовлетворенности при получении ответов по любому вопросу не менее 8 баллов по оценочной шкале. К неудовлетворительным результатам были отнесены оценки 7 баллов и менее, хотя бы по одному из критериев. В результате выявлено, что при характеристике зрения вдаль высокие оценки удовлетворенности в 1-й группе получены в 14%, во 2-й группе отмечена более высокая удовлетворенность — 67%. При оценке удовлетворенности зрением вблизи в 1-й группе получен наиболее высокий уровень — 85%, во 2-й группе он составил 74% (рис. 1). На гистограммах распределения видно, что группы по исследуемым признакам не имеют нормального распределения. Поэтому для статистического анализа нами были применены методы непараметрической статистики.

Таблица 1. Оценка удовлетворенности зрением вдаль и вблизи в исследуемых группах Параметры

1-я группа n=64 (М±m,)

2-я группа n=52 (М±m,)

3-я группа n=10 (М±m,)

Удовлетворенность качеством зрения вдаль

До операции

3,68±0,25

6,88±0,32

3,0±0,47

После операции

9,75±0,05

9,11±0,21

9,8±0,11

Удовлетворенность в качеством зрения вблизи

До операции

8,12±0,24

8,15±0,32

7,6±0,93

После операции

9,44±0,18

9,35±0,17

8,8±0,54

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 2. Оценка удовлетворенности качеством зрения в исследуемых группах № п/п

Параметры

1-я группа n=64, (М±m)

2-я группа n=52, (М±m)

3-я группа n=10, (М±m)

После операции n=126 (М±m)

Снижение зрения в сумерках или ночью

5,87±0,29

5,96±0,29

5,0±1,31

8,86±0,1

Ощущение расплывчатости предметов

5,06±0,32

6,61±0,32

3,4±0,7

9,43±0,09

Ощущение двоения, дополнительного контура

7,18±0,3

8,07±0,32

4,2±0,82

9,79±0,05

Ореолы вокруг светящихся объектов («гало»)

4,81±0,31

7,84±0,34

2,8±0,82

9,05±0,14

Наличие вокруг светящихся объектов дополнительных лучей

5,68±0,35

7,53±0,34

8,6±0,79

9,17±0,12

Ослепление от источников света, фар встречных машин («глэр»)

6,5±0,29

6,07±0,31

5,2±0,8

8,48±0,15

Снижение контрастности

5,87±0,28

7,3±0,26

4,6±0,55

9,41±0,11

Изменение зрения при переходах со сменой освещенности

7,87±0,25

6,61±0,25

7,4±0,93

9,35±0,13

Среднее значение

6,11±0,21

6,99±0,21

5,15±0,14

9,19±0,12

Анализ средних показателей удовлетворенности зрением вдаль выявил наиболее низкие значения в 1-й и 3-й группах пациентов до операции и наиболее высокий уровень во всех группах после операции. При оценке зрения вблизи удовлетворенность отличалась незначительно во всех группах, после операции этот показатель также имел тенденцию к улучшению (табл. 1). Необходимо отметить, что если первые два вопроса анкеты-опросника хорошо коррелируют с достигнутым рефракционным эффектом и остротой зрения после операции, то вопросы с 3 по 10 более точно характеризуют не столько общую удовлетворенность пациента остротой зрения, сколько отражают нюансы качества зрения. Пациенты 3-й группы имели самые низкие показатели по всем критериям. В 1-й группе пациентов, использовавших очковую коррекцию, средние показатели оценки удовлетворенности зрением по всем пунктам были ниже, чем во 2-й группе. Наиболее низкий средний показатель в 1-й группе получен при оценке гало-эффекта. Во 2-й группе наиболее низкие показатели были зафиксированы при оценке зрения в сумерках/ночью и ослепления от фар встречных машин — глэр-эффект (табл. 2, рис. 2). В результате опроса выявлено, что в целом (по всем 10 вопросам) средняя оценка удовлетворенности зрением до операции в 1-й группе составила 6,06±0,16 балла, во 2-й группе — 7,1±0,22 балла и в 3-й группе — 5,18±0,36 балла. После операции в целом: в 1-й группе — 9,51±0,26, во 2-й группе — 8,79±0,27, в 3-й группе — 9,78±0,69. Самые низкие показатели отмечены до операции в 3-й группе, а после операции во 2-й группе, что связано с более высокими оценками удовлетворенности в этой группе до операции (табл. 3).

Рисунок 1. Частота различных оценок удовлетворенности зрением вдаль и вблизи у пациентов, использовавших очковую коррекцию и МКЛ

В результате статистического анализа по критерию Вилкоксона уровня удовлетворенности зрением до операции в группах пациентов, использовавших очки (1-я группа) и МКЛ (2-я группа), и после операции (4-я группа) выявлено, что разница показателей находится в зоне значимости (р<0,01). Это свидетельствует о том, что достигнутая эмметропическая рефракция после хирургической коррекции позволяет получить несравнимо более высокие показатели субъективной оценки удовлетворенности зрением, чем очки и контактные линзы

Таблица 3. Общая оценка качества зрения до и после операции в исследуемых группах 1-я группа n=64 (М±m)

2-я группа n=52 (М±m)

3-я группа n=10 (М±m)

Итого n=126 (М±m)

До операции

6,06±0,16

7,1±0,22

5,18±0,36

6,42±0,12

После операции

9,51±0,26

8,79±0,27

9,78±0,69

9,42±0,14

Качество зрения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 4. Зависимость удовлетворенности зрением до операции от величины зрачка

Удовлетворенность зрением

Узкий зрачок до 5 мм n=16

Средний зрачок от 5.01 до 6.0 мм n= 60

Широкий зрачок от 6,01 мм n= 40

1-я группа n=5

2-я группа n=11

1-я группа n=33

2-я группа n=27

1-я группа n=26

2-я группа n=14

Высокая

0,00%

18,10%

0,00%

10,50%

0,00%

28,20%

Невысокая

100,00%

81,90%

100,00%

89,50%

100,00%

71,50%

Рисунок 2. Оценка удовлетворенности зрением в исследуемых группах по вопросам табл. 2

и, соответственно, кераторефракционные операции нельзя рассматривать только как «косметические» процедуры. Имеется также разница по уровню удовлетворенности после операции

внутри 4-й группы в подгруппах пациентов использовавших очки и МКЛ по U-критерию Манна — Уитни (р<0,01) (табл. 3). Для определения влияния размера зрачка в мезопических условиях на качество зрения была произведена выборка пациентов, имевших относительно узкие — до 5,0 мм и относительно широкие — свыше 6,0 мм зрачки. До операции в 1-й группе у всех 5 пациентов, имевших относительно узкие зрачки и у всех 26 пациентов, имеющих относительно широкие зрачки, отмечена неудовлетворенность зрением — как минимум 1 оценка имела величину 7 баллов или менее. Таким образом, при использовании очков, как оптического способа коррекции миопии, все пациенты отмечали отсутствие высокой степени удовлетворенности, вне зависимости от величины мезопического зрачка. Это говорит о том, что из оптических методов коррекции зрения наибольшее субъективное удовлетворение имеет коррекция с использованием МКЛ. Из пациентов во 2-й группе, имеющих относительно широкие зрачки, у 4 пациентов (28,5%) и у 2 (18,1%), имеющих относительно узкие зрачки, были получены высокие оценки качества. зрения по всем вопросам. Таким образом, неудовлетворенность составила 71,5% у пациентов с широкими и в 81,9% с узкими зрачками (табл. 4). В результате статистического анализа по U-критерию Манна — Уитни выявлено, что значимых различий по уровню неудовлетворенности в двух группах нет. Анализ в 4-й группе по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена показывает, что связь между уровнем удовлетворенности и величиной зрачка не достигает уровня статистической значимости (р>0,05). На втором этапе исследования произведен обратный анализ: из всех 126 оперированных пациентов были выделены 44 пациента (35,4%) имеющих неудовлетворенность зрением после операции по вышеописанным критериям (табл. 5). Из этих 44 пациентов было определено, что у 6 пациентов имеются относительно узкие зрачки (4,7%) и у 19 пациентов — относительно широкие зрачки (15,1%). Данный факт расценен нами как определенное влияние величины зрачка на удовлетворенность пациента зрением после операции. Объяснение данной зависимости может лежать в плоскости возникающего относительного несоответствия диаметров зрачка и реально сформированной на роговице эффективной оптической зоны при ЛАЗИК [6, 12, 13].

Таблица 5. Зависимость удовлетворенности после ЛАЗИК от величины зрачка Удовлетворенность зрением

Узкий зрачок до 5 мм n=16

Средний зрачок от 5.01 до 6.0 мм n=70

Широкий зрачок от 6,01 мм n=40

Высокая

10 (7,9%)

51 (40.5%)

21 (16,7%)

Невысокая

6 (4.7%)

19 (15.1%)

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Вывод Достигнутая эмметропическая рефракция после хирургической коррекции позволяет получить несравнимо более высокие показатели субъективной оценки удовлетворенности зрением, чем очки и контактные линзы. Требуется дальнейшее изучение взаимного влияния на уровень удовлетворенности зрением после операции ЛАЗИК таких факторов, как: величина зрачка в мезопических условиях, объем миопической коррекции, аберрометрические показатели в сформированной эффективной оптической зоне.

ЛИТЕРАТУРА 1. Аветисов Э.С. О патогенезе миопии и некоторых новых возможностях ее профилактики и лечения // Тезисы докладов Ш Всероссийского съезда офтальмологов. — М., 1975. — Т. 2. — С. 5-16. 2. Аветисов Э.С. Близорукость. — М., 1986. — С. 66-70. 3. Операция ЛАСИК. Как получить зрение без очков или улучшить зрение? [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www. elitvision.ru/ru/vzglyad-eksperta/lazernaya-korrektsiya-zreniya/83operatsiya-lasik.html. 4. Лазерная коррекция зрения [Электронный ресурс] — Режим доступа: http://www.zrenie-v-tule.ru/lasik.htm.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

5. LASIK — самый популярный в мире метод лазерной коррекции зрения [Электронный ресурс] / — Режим доступа: http://www. vseozrenii.ru/lasik_and_vision_correction/lasik/. 6. Garamendi E., Pesudovs K., Elliott D.B. Changes in quality of life after laser in situ keratomileusis for myopia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2005. — V. 31. — № 8. — Р. 1537-1543. 7. Park K.S., Kim H.C., Lim S.M. et al. Comparison of Patient Satisfaction between Conventional and Customized LASIK // J. Korean Ophthalmol. Soc. — 2006. — V. 47. — № 6. — Р. 883-892. 8. Schein O.D., Vitale S., Cassard S.D. Patient outcomes of refractive surgery. The refractive status and vision profile // J.Cataract. Refract. Surg. — 2001. — V. 27. — № 5. — Р. 665-673. 9. Pesudovs K., Garamendi E., Elliott D.B. // Optometry and Vision Science. — 2004. — Vol. 81. — № 10. — Р. 769-777. 10. Bland J.M., Butland B.K., Peacock J.L. et al. Statistics Guide for Research Grant Applicants // St. George's Hospital Medical School, London. — 2009. — P. 41. 11. Tahzib N., Sander J., Bootsma S.J. et al. Functional outcomes and patient satisfaction after laser in situ keratomileusisfor correction of myopia // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — V. 31. — P. 19431951. 12. Holladay J.T., Dudeja D.R., Chang J. Functional vision and corneal changes after laser in situ keratomileusis determined by contrast sensitivity, glare testing, and corneal topography. // J. Cataract. Refract. Surg. — 1999. — V. 25. — № 5. — Р. 663-669. 13. Fan-Paul N.I., Li J., Miller J.S. Night vision disturbances after corneal refractive surgery // Surv. Ophthalmol. — 2002. — V. 47. — № 6. — Р. 533-546.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Â. ÄÎÃÀ, Ã.Ô. ÊÀ×ÀËÈÍÀ, Þ.È. ÊÈØÊÈÍ, È.À. ÌÓØÊÎÂÀ, À.Í. ÊÀÐÈÌÎÂÀ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.713-089.843

Ðåçóëüòàòû ëàçåðíîé êîððåêöèè ïîñòêåðàòîïëàñòè÷åñêîé àìåòðîïèè ïî äàííûì êåðàòîòîïîãðàôèè ñ ïîìîùüþ êîìïüþòåðíîé ïðîãðàììû «Êåðàñêàí»

Êàðèìîâà Àäåëÿ Íàñèáóëëàåâíà î÷íûé àñïèðàíò 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. 8-903-106-51-41, e-mail: adelya.k.n@mail.ru

Обследованы и прооперированы 20 глаз с иррегулярным астигматизмом после сквозной кератопластики. В 1-й группе использовался алгоритм персонализированной абляции роговицы по данным кератотопографии, во 2-й группе — стандартный алгоритм абляции. В послеоперационном периоде у всех пациентов уменьшились сферический и цилиндрический компоненты рефракции, повысилась некоррегированная острота зрения. Данные изменения были более выраженными в 1-й группе и продемонстрировали эффективность предложенного метода. Ключевые слова: посткератопластическая аметропия, персонализированная лазерная коррекция, кератотопография.

A.V. DOGA, G.F. KACHALINA, Y.I. KISHKIN, I.A. MUSHKOVA, A.N. KARIMOVA IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

The results of laser correction postkeratoplastic ametropia according to keratotopography using the computer program «Keraskan» Examined and operated on 20 eyes with irregular astigmatism after penetrating keratoplasty. In group 1 used the algorithm of personalized corneal ablation according keratotopographiс, in group 2 — the standard algorithm for ablation. Postoperatively, all patients decreased spherical and cylindrical components of refractive, uncorrected visual acuity improved. These changes were more pronounced in group 1 and demonstrated the effectiveness of the proposed method. Keywords: postkeratoplasty ametropy, customized laser correction, keratotopography.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 322

Современный уровень офтальмохирургии и новые подходы к интра- и послеоперационному ведению пациентов обеспечивают после проведения сквозной кератопластики (СКП) прозрачное приживление трансплантата [1]. Но даже при получении идеально прозрачного трансплантата одной из основных проблем после СКП остается посткератопластическая аметропия, в большинстве случаев обусловленная выраженной иррегулярностью передней поверхности роговицы [1, 2]. Наличие неправильного иррегулярного астигматизма у пациентов после СКП вызывает затруднения при подборе очковой и контактной

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

коррекции, приводит к низкой предсказуемости рефракционного результата проводимых операций и регрессу функционального эффекта в послеоперационном периоде [2, 3]. В настоящее время в оптической коррекции индуцированных аметропий после СКП предпочтение отдается рефракционной хирургии, в которой лидирующие позиции занимают эксимерлазерные методы [4, 5]. Однако, несмотря на постоянное совершенствование лазерных технологий, коррекция неправильного астигматизма остается актуальной проблемой для рефракционных хирургов. Попытки решения этого вопроса

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. привели к созданию эксимерных лазеров с функциями индивидуальной персонализированной абляции роговицы, основанными на более подробном изучении ее поверхности и применении этих данных при проведении кераторефракционных операций (КРО). Обзор опубликованных результатов научных исследований показывает, что использование данных анализа волнового фронта и персонализированной коррекции по аберрограмме у пациентов после СКП не всегда позволяет получить такой же эффект, как у пациентов с интактной роговицей, а в ряде случаев и невозможно за счет затруднений в проведении аберрометрии и получении необходимых расчетов операции [6-9]. Поэтому перспективным направлением в коррекции иррегулярного астигматизма на сегодняшний день является использование данных кератотопографии с целью проведения персонализированной лазерной абляции роговицы у пациентов после СКП. Цель Оценить результаты персонализированной лазерной коррекции по данным кератотопографии у пациентов с наличием иррегулярного астигматизма после сквозной кератопластики. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 12 глаз 12 пациентов в возрасте 28,2±3,4 года (от 19 до 37 лет) с наличием неправильного иррегулярного астигматизма после СКП (средний цилиндрический компонент по абсолютной величине: -7,82±1,64 дптр), которые сформировали основную группу исследования. Все пациенты основной группы были прооперированы с использованием персонализированной лазерной абляции роговицы по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан», разработанной сотрудниками Центра физического приборостроения (г. Троицк) совместно с Центром лазерной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва).

Данная программа позволяет, используя карту высот роговицы, полученную при проведении кератотопографии на компьютерном кератотопографе TMS 4, рассчитывать необходимую коррекцию формы роговицы пациента и формировать управляющий операционый файл для эксимерного лазера. При расчете операции используются данные о величине передне-задней оси глаза, объективной и субъективной рефракции, кератотопографических показателей, определяются рефракционная задача и конечная кривизна роговицы, соответствующая запланированной рефракции глаза. Данные заносятся в компьютер, где с помощью специальной программы моделируется операция и рассчитывается толщина необходимого удаления роговичной ткани по всем точкам в пределах зоны предполагаемого воздействия. Затем полученный файл передается на управляющий компьютер лазерной установки Микроскан-ЦФП (Россия), на которой непосредственно проводится дальнейшая операция. В процессе операции для создания роговичного клапана использовался механический микрокератом Zyoptix XP (Perfect Vision, Германия) или фемтосекундный лазер «Femto LDV» (Ziemmer, Швейцария), диаметр и толщина формируемого клапана определялись оптометрическими параметрами с учетом необходимой зоны абляции и не зависели от диаметра трансплантата. В качестве контроля обследовали 8 пациентов (8 глаз) в возрасте 30,1±2,7 года (от 21 до 39 лет) с неправильным иррегулярным астигматизмом после СКП (средний цилиндрический компонент по абсолютной величине: -6,23±2,7 дптр), оперированных методами ЛАЗИК или ФемтоЛАЗИК по стандартной технологии на эксимерлазерной установке Микроскан-ЦФП (Россия). В обеих группах расчет операции производился таким образом, чтобы толщина резидуальной стромы после абляции составляла не менее 300 мкм. Обследование всех пациентов до и после операции включало исследование сферического и цилиндрического компонентов объективной и субъективной рефракции, визометрию, исследование передней поверхности посткератопластической роговицы на кератотопографе TMS 4 (Tomey, Japan).

Таблица 1. Динамика рефракционных и функциональных показателей при коррекции иррегулярного астигматизма после СКП (М±σ) Рефрактометрия / Визометрия Сферический компонент рефракции

Цилиндрический компонент рефракции

Некорригированная острота зрения

Корригированная острота зрения

Группа

До операции

12 месяцев после операции

Основная

-3,64±1,73 (от -2,5 до -8,5)

-0,25±0,51* (от -0,13 до -1,5)

Контрольная

-3,42±1,86 (от -2,13 до -7,2)

-1,64±1,23* (от -1,5 до -3,5)

Основная

-7,82±1,64 (от -5,25 до -12,75)

-0,82±0,97* (от -0,5 до -2,25)

Контрольная

-6,23±2,7 (от -5,0 до -12,75)

-2,36±1,68* (от -1,5 до 4,0)

Основная

0,04±0,02 (от 0,01 до 0,1)

0,51±0,22* (от 0,3 до 0,8)

Контрольная

0,05±0,08 (от 0,01 до 0,1)

0,31±0,25* (от 0,1 до 0,6)

Основная

0,32±0,19 (от 0,1 до 0,6)

0,97±0,18* (от 0,8 до 1,0)

Контрольная

0,36±0,15 (от 0,1 до 0,7)

0,86±0,21* (от 0,3 до 1,0)

Прим.:* — различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р<0,05)

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Исследование рефракционного профиля передней поверхности роговичного трансплантата после СКП проводили по данным кератотопографии, анализируя кератотопограммы топографического формата стандартного типа. Среди анализируемых параметров определяли максимальный (SimK 1) и минимальный (SimK 2) симулированные кератометрические индексы (Simulated Keratometry Readings), которые показывают среднюю оптическую силу посткератопластической роговицы вдоль каждого из двух главных меридианов (с наибольшей и наименьшей оптической силой) в центральной 3,0 мм зоне [10]. Кроме того, исследовали динамику статистического индекса регулярности передней поверхности роговицы SRI (Surface Regularity Index) до и после проведения КРО. Индекс SRI отражает локальную регулярность поверхности роговицы в центральной зоне диаметром 4,5 мм, внутри которой сравнивается оптическая сила каждой точки со всеми точками, располагающимися сразу же вокруг нее. Результаты Через 1 год после КРО сферический компонент рефракции достоверно уменьшился в обеих группах (р<0,05): с -3,64±1,73 до -0,25±0,51 дптр в основной группе и с -3,42±1,86 до -1,64±1,23 дптр в контрольной группе (табл. 1). Средняя величина цилиндрического компонента рефракции в послеоперационном периоде также существенно снизилась и составила -0,82±0,97 и -2,36±1,68 дптр, соответственно, в основной и контрольной группах. После проведения КРО некорригированная острота зрения повысилась по сравнению с дооперационными значениями и составила в среднем 0,51±0,22 в основной группе и 0,31±0,25 в контрольной группе (табл. 1). Потери строк и снижения значений максимально корригированной остроты зрения по отношению с дооперационными значениями не наблюдалось ни в одном случае в обеих группах. По данным кератотопографии, до проведения КРО у пациентов после СКП значения SimK 1 и SimK 2 составили в среднем 52,4±0,76 и 36,2±0,84, соответственно, в основной группе, 50,8±0,97 и 38,43±0,68 в контрольной группе (табл. 2). Значительная разница между кератометрическими индексами в меридианах с наибольшей и наименьшей оптической силой свидетельствует о выраженной иррегулярности передней по-

‘4 (59) август 2012 г. верхности роговицы после СКП (рис. 1). В послеоперационном периоде в обеих группах произошло достоверное снижение индекса SimK 1 (р<0,05), более выраженное у пациентов основной группы (с 52,4±0,76 до 41,42±0,26). Значения SimK 2 по сравнению с дооперационными данными изменились статистически недостоверно как в основной, так и в контрольной группах (табл. 2).

Рисунок 1. Кератотопограмма пациента с индуцированной аметропией после сквозной кератопластики

Исследование регулярности передней поверхности роговицы в оптической зоне до КРО показало у всех пациентов после СКП высокие значения индекса SRI (табл. 2). После проведения КРО индекс регулярности поверхности SRI достоверно снизился (р<0,05) в обеих группах: в основной группе с 1,34±0,22 до 0,72±0,11, в контрольной группе с 1,25±0,37 до 0,98±0,15. При этом более выраженное изменение индекса SRI наблюдалось у пациентов, оперированных по персонализированной технологии с учетом данных кератотопограммы. В обеих группах было отмечено, что чем больше снижался индекс SRI после

Таблица 2. Динамика кератотопографических показателей иррегулярности передней поверхности роговицы при коррекции иррегулярного астигматизма после СКП (М±σ) Индекс

SimK 1

SimK 2

SRI

Группа

До операции

12 месяцев после операции

Основная

52,4±0,76 (от 46,21 до 58,46)

41,42±0,26* (от 39,12 до 44,98)

Контрольная

50,8±0,97 (от 47,14 до 58,32)

45,31±0,17* (от 43,75 до 49,32)

Основная

36,2±0,84 (от 34,25 до 42,17)

38,77±0,14 (от 34,11 до 40,18)

Контрольная

38,43±0,68 (от 32,58 до 43,24)

37,23±0,71 (от 30,22 до 42,55)

Основная

1,34±0,22 (от 1,12 до 1,97)

0,72±0,11* (от 0,49 до 1,02)

Контрольная

1,25±0,37 (от 1,08 до 1,78)

0,98±0,15* (от 0,56 до 1,37)

Прим.:* — различие средних достоверно по сравнению с дооперационными данными (р<0,05)

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. проведения КРО, тем выше был рефракционный результат в послеоперационном периоде.

Рисунок 2. Кератотопограмма пациента с индуцированной аметропией после сквозной кератопластики после проведения персонализированной лазерной коррекции, по данным кератотопографии с помощью программы «Кераскан»

Значительное снижение индексов SimK 1 и SRI после КРО свидетельствует о повышении регулярности роговицы в оптической зоне и отражается на послеоперационных рефракционных и функциональных результатах. Заключение Персонализированная лазерная абляция роговицы по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан» — эффективный метод коррекции индуцированных аметропий у пациентов после сквозной кератопластики.

ЛИТЕРАТУРА

Обсуждение На глазах после СКП отмечается значительное нарушение регулярности передней поверхности роговицы, поэтому проведение КРО по стандартной технологии абляции у данных пациентов не всегда позволяет достичь высокого функционального и рефракционного эффекта, особенно при наличии неправильного иррегулярного астигматизма. Использование персонализированной лазерной абляции в коррекции посткератопластических аметропий, по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан», повышает регулярность передней поверхности роговицы (рис. 2), тем самым увеличивая эффективность и предсказуемость проводимого хирургического лечения. Для исследования топографии посткератопластической роговицы применяются кератотопографические индексы, динамика которых после проведения КРО позволяет более точно оценить изменения регулярности передней поверхности и результаты коррекции индуцированных аметропий после СКП.

1. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Джафарли Т.Б. и др. Рефракционный статус и его динамика после сквозной пересадки роговицы. Анализ многолетних наблюдений // VI Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии глаза: сб. ст. — М., 2002. — С. 27-29. 2. Horаckovа M., Loukotovа V., Hlinomazovа Z. et al. Long-term results of the postoperative ametropia correction after perforating keratoplasty using the LASIK method // Cesk Slov Oftalmol. — 2008. — Vol. 64. — No 1. — Р. 3-10. 3. Вдовина Г.А., Джафарли Т.Б., Слонимский А.Ю. LASIK при миопии и астигматизме после сквозной кератопластики // II Российский симпозиум по рефракционной хирургии. — М., 2000. — С. 55. 4. Kuryan J., Channa P. Refractive surgery after corneal transplant // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 21. — No 4. — Р. 259-264. 5. Malecha M.A., Holland E.J. Correction of myopia and astigmatism after penetrating keratoplasty with Laser In Situ Keratomileusis // Cornea. — 2002. — Vol. 21. — P. 564-569. 6. Nagy Z.Z. Laser in situ keratomileusis combined with topographysupported customized ablation after repeated penetrating keratoplasty // J. Cataract Refract Surg. — 2003. — Vol. 29. — No 4. — P. 792-794. 7. Ohno K. Customized photorefractive keratectomy for the correction of regular and irregular astigmatism after penetrating keratoplasty // Cornea. — 2011. — Vol. 30. — P. 41-44. 8. Rajan M.S., O’Brart D.P., Patel P. et al. Topography-guided customized laser-assisted subepithelial keratectomy for the treatment of postkeratoplasty astigmatism // J. Cataract Refract Surg. — 2006. — Vol. 32. — No 6. — P. 949-957. 9. Spadea L., Saviano M., Di Gregorio A. et al. Topographically guided two-step LASIK and standard LASIK in the correction of refractive errors after penetrating keratoplasty // Eur J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 19. — No 4. — P. 535-543. 10. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Клиническая корнеотопография и аберрометрия. — М., 2008. — С. 50-55.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.713 Î.À. ÊÎÑÒÈÍ, Ê.À. ÃÎÍ×ÀÐÎÂ Åêàòåðèíáóðãñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Óðàëüñêèé ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò èì. Á.Í. Åëüöèíà

Ìîäåëèðîâàíèå íàïðÿæåííîäåôîðìèðîâàííîãî ñîñòîÿíèÿ ðîãîâèöû ãëàçà ïîä äåéñòâèåì âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ

Êîñòèí Îëåã Àëåêñàíäðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ëàçåðíîé õèðóðãèè 620149, ã. Åêàòåðèíáóðã, óë. Àêàäåìèêà Áàðäèíà, ä. 4à, òåë. (343) 240-62-92, e-mail: malov@eyeclinic.ru

В настоящей работе рассматриваются вопросы расчета напряженно-деформированного состояния роговицы глаза под действием внутреннего давления. Определение напряжений и деформаций в роговице основано на решении нелинейной краевой задачи теории упругости с использованием численного метода конечных элементов. Предложенный метод решения позволяет учитывать реальную геометрию роговицы как в предоперационный, так и в послеоперационный период. Сравнение экспериментальных и расчетных величин перемещений для множества точек свидетельствует об эффективности предложенного метода расчета. Ключевые слова: напряженно-деформированное состояние, численный метод решения, аппроксимация, кубический сплайн, нелинейная краевая задача, модуль упругости, коэффициент поперечной деформации.

O.A. KOSTIN, K.A. GONCHAROV Ekaterinburg Branch of IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Ural Federal University named after B.N. Yeltsin

Modeling of stress-deformed status of the eye cornea under the influence of intraocular pressure The paper concerns questions of calculation of stress-deformed state of the eye cornea under the influence of inner pressure. Definition of stresses and deformations in the cornea is based on the solution of non-linear boundary problem of elasticity theory using numerical method of finite elements. The suggested method of decision gives a possibility to take into account real corneal geometry both in preoperative and postoperative period. Comparison of experimental and calculated values of displacements for a multitude of the node points speaks for the efficacy of the suggested calculation method. Keywords: stress-deformed state, numerical method of solution, approximation, cubic spline, non-linear boundary problem, module of elasticity, coefficient of transverse deformation.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 322

В последнее время вопросам математического моделирования различного рода процессов, протекающих в биологических системах, уделяется повышенное внимание со стороны специалистов различного направления: врачей, биологов, математиков, инженеров. Моделирование биологического процесса на основе надежной расчетной математической модели позволяет более полно понять причины влияния различных факторов на

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

поведение исследуемого объекта, оценить степень их влияния на выбранные методы лечения. В работе рассматриваются вопросы математического моделирования роговицы глаза под действием внутреннего давления на основе нелинейной краевой задачи теории упругости с использованием численного метода решения. При этом анализируются два состояния роговицы в дооперационный и послеоперационный периоды.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 1. Геометрия роговицы глаза (описание в тексте)

Рисунок 4. Аппроксимация толщины роговицы с использованием кубических сплайнов (пояснение в тексте)

Рисунок 2. Аксонометрия роговицы

Рисунок 5. Конечноэлементная модель роговицы

Рисунок 3. Формирование расчетной модели: Рисунок 6. Расчетные модели роговицы в предоперационный и послеоперационный периоды (пояснение в тексте) а

а — изменяемая в ходе операции центральная часть роговицы; б — неизменная часть модели роговицы

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Результаты пахиметрических показателей роговицы

Абляция, мкм

Толщина лоскута, мкм

Толщина после абляции, мкм

Измеренная толщина после операции, мкм

Расчетная толщина после операции, мкм

Экспериментальное изменение толщины, мкм

Разность перемещений, мкм

548

13,53

459

555

534,47

20,53

18,33

517

43,25

413

510

473,75

36,25

34,21

-1

503

57,74

396

491

445,26

45,74

41,27

501

62,00

396

491

439

48,43

515

57,96

407

502

457,04

44,96

43,58

539

43,16

414

509

495,84

13,16

14,12

574

12,87

503

598

561,13

36,87

35,76

-3

539

13,94

473

569

525,06

43,94

38,27

-2

518

42,89

419

515

475,11

39,89

36,03

-1

506

57,25

349

485

448,75

36,25

33,92

506

62,00

402

497

444

48,17

523

58,1

382

476

464,9

11,1

12,12

557

44,2

402

497

512,8

-15,8

-11,38

606

14,14

488

583

591,86

-8,86

-6,14

-3

557

15,10

452

547

541,9

5,10

3,76

-2

519

43,25

403

499

475,75

23,25

20,13

-1

515

57,42

392

487

457,58

29,42

27,02

518

62,00

382

479

456

24,04

514

58,33

391

487

455,67

31,33

30,41

536

43,53

432

528

492,47

35,53

33,23

594

13,93

530

616

580,07

35,93

32,67

-3

557

13,14

504

598

543,86

54,14

49,87

-2

528

43,89

452

548

484,11

63,89

58,28

-1

510

57,11

405

501

452,89

48,11

46,07

511

62,00

389

485

449

34,43

517

57,85

393

490

459,15

30,85

27,96

538

43,87

408

502

494,13

7,87

6,18

585

13,19

485

580

571,81

8,19

6,91

180°-0°, радиус, мм

Толщина до операции, мкм

-3 -2

225°-45°

270°-90°

315°135°

Описание расчетной модели Два фрагмента на рис. 1 характеризуют геометрию роговицы глаза. На верхнем фрагменте показано поперечное сечение роговицы, отчетливо характеризующее изменение его толщины. Роговица имеет в плане форму эллипса с большой осью 13,5 мм и малой осью 12,6 мм. Толщина роговицы изменяется в интервале от 0,5 мм в центральной части до 1,2 мм на периферии. Радиус кривизны R в плоскости YOX — принимался равным 7,8 мм, а в плоскости ZOY — 6,5 мм. В процессе проведения операции на круге диаметром 6 мм в плане изначально с использованием лазера вырезается лоскут определенной толщины. На рис. 2, характеризующем ак-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

сонометрический вид роговицы, эта область отмечена красным цветом. При проведении Wavefront-Guided LASIK, операции с использованием микрокератома толщина лоскута может изменяться в довольно широком диапазоне — от 146 мкм в центре роговицы до 200 мкм на краю. При использовании Wavefront-Guided FEMTOLASIK отмеченный выше срез лоскута производится лучом лазера, поэтому толщина лоскута в этом случае является постоянной величиной, равной 100 мкм, отклонения от этой толщины не превышают 10 мкм. Затем вырезанный лоскут откладывается в сторону от области обозначенного хирургического вмешательства и с помощью эксимер-лазера производится абляция нижерасположенных

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. слоев роговицы. После выполнения операции лоскут возвращается обратно на свое место и выполняет, таким образом, функцию «пластыря».

Рисунок 7. Схема нагружения роговицы

что в точках измерения толщин нарушается непрерывность первой производной от линейной функции, описывающей изменение толщины слева и справа от точки. Для устранения отмеченной аномалии для моделирования использовались кубические сплайны, позволяющие обеспечить непрерывность самой функции, ее первой и второй производных. На рис. 4а изображены ломаные линии, характеризующие изменение толщины роговицы по диаметру для четырех сечений оперируемого глаза, на рис. 4б приведен набор измеренных толщин для одного из сечений и показана линейная и гладкая интерполяция с использованием кубических сплайнов.

Рисунок 9. Изменение изгибных напряжений в диаметральном сечении роговицы

Рисунок 8. Мозаика перемещений в роговице глаза, мкм

Формирование расчетной конечноэлементной модели проводилось в предположении, что изменяется только центральная часть роговицы с диаметром 6 мм (рис. 3а). Неизменная часть модели роговицы изображена на правом фрагменте рис. 3б. Такой подход к созданию расчетной модели позволяет достаточно оперативно изменять ту часть роговицы, которая изменяется при выполнении операции и не менять остальную часть. В период подготовки пациента к операции, по четырем меридианам роговицы, расположенных под углом 45° по отношению друг к другу, на отрезке 6 мм определяется ее толщина с шагом равным 1 мм вдоль диаметра. На рис. 3 эти толщины для одного из отмеченных выше сечений обозначены через h0 .. h6. Поскольку центральная толщина h0 роговицы в каждом сечении должна быть одной и той же, то в случае ее отличия при выполнении измерений в различных сечениях роговицы в модели принималась наименьшая величина. Таким образом, при моделировании роговицы в дооперационный период имеется набор из двадцати пяти точно измеренных значений толщин роговицы. Этот набор толщин является каркасом, на котором строится расчетная модель изменяемой части роговицы. Использование линейной поверхности, которая может быть натянута на обозначенный каркас, будет сопровождаться аномальными величинами, характеризующими напряженнодеформированное состояние. Этот факт обусловлен тем,

Поскольку в анализируемом случае значение первой (или второй) производной на границе неизвестно, то можно задать естественные ограниченные условия F’’(A1)=0, F’’(A2)=0, и получить естественный сплайн. Погрешность интерполяции естественным сплайном составляет O(h 2). При этом максимум погрешности наблюдается в окрестностях ограниченных узлов, во внутренних узлах точность интерполяции значительно выше. Между точками, расположенными на одинаковом удалении от центра роговицы, также использовалась аппроксимация кубическими сплайнами. Расчетная конечноэлементная модель роговицы глаза изображена на рис. 5. Для моделирования использовался объемный конечный элемент с десятью узлами и тридцатью степенями свободы. Модель содержит 14887 узлов и 8670 конечных элементов и позволяет учитывать реальную геометрию роговицы и моментное напряженное состояние, поскольку вычислительный процесс основан на решении нелинейной краевой задачи теории упругости. Видно, что в центральной части роговицы сетка расчетной конечноэлементной модели имеет меньшие размеры по сравнению с периферийной частью. Два

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

фрагмента на рис. 6 характеризуют размеры конечных элементов в поперечном сечении роговицы. На рис.6а изображена расчетная модель, построенная по результатам измерений в предоперационном периоде, до проведения операции. На рис. 6б идентичная модель после снятия лоскута и абляции. Сравнение представленных расчетных моделей позволяет сформировать наглядное представление об их заметном отличии в центральной части и незначительном отличии в периферийной части роговицы. Полагалось, что изнутри роговица была нагружена равномерным давлением величиной p =18 мм рт. ст. Схема нагружения роговицы изображена на рис. 7. Для решения нелинейной краевой задачи необходимо сформулировать граничные условия, в связи с этим на периферийной поверхности расчетной модели роговицы накладывались ограничения на все перемещения в узлах. Материал роговицы полагался изотропным с модулем упругости E = 0,83 МПа и коэффициентом поперечной деформации μ = 0,48. На основе данных, приведенных в [1], следует вывод о том, что модуль упругости роговицы может изменяться в довольно широком диапазоне: от 0,1 до 1,0 МПа. Расчетная модель позволяет довольно просто изменять механические характеристики при выполнении расчета напряженно-деформированного состояния.

Рисунок 10. Корреляция расчетных и экспериментальных значений перемещений и толщин

Распределение перемещений в роговице глаза изображено на рис. 8. При этом каждому цветовому оттенку на приведенной ниже шкале соответствует строго определенный интервал перемещений. Видно, что окрашенное красным цветом пятно овальной формы располагается в центральной части роговицы и соответствует области наибольших перемещений. С увеличением расстояния от центра до анализируемой области, величина перемещений уменьшается. Этот факт объясняется тем, что изгибная жесткость роговицы с увеличением расстояния от центра заметно возрастает и в периферийных областях превышает аналогичную величину жесткости в центральной части более чем на порядок. Это обстоятельство свидетельствует о том, что использование мембранной теории тонких оболочек применительно к расчету напряженного состояния роговицы приводит к недостоверным результатам. Два фрагмента на рис. 9 иллюстрируют изменение изгибных напряжений в диаметральном сечении 180°-0° роговицы. Рис.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. 9а характеризует изменение изгибных напряжений в роговице до проведения операции, рис. 9б — после выполнения операции. Видно, что в обоих случаях наибольшие напряжения наблюдаются на периферийной поверхности роговицы. Их максимальная величина равна 13,42 кПа в исходной роговице и 17,46 кПа в роговице после операции. В центральной части роговицы в исходном состоянии максимальная величина анализируемых напряжений составляет 8,72 кПа, а в послеоперационной роговице — 11,67 кПа. Кроме того, в центральной части роговицы напряжения по толщине не меняют знак и в любой точке сечения являются растягивающими. В краевых зонах, напротив, изгибные напряжения по толщине роговицы изменяют знак с минуса на наружной поверхности на плюс — на внутренней. Уменьшение толщины роговицы сопровождается увеличением изгибных напряжений в центральной части роговицы на 25%, а также более чем двукратным возрастанием применительно к сжимающим изгибным напряжениям на периферийной поверхности. В работе [2] приведены экспериментальные кривые в координатах «Напряжение»-«Деформация», которые характеризуют величину напряжений в роговице глаза человека в зависимости от степени деформации. При деформации 7,38%, которая имеет место в периферийной части роговицы по данным расчета, величина напряжений разрыва, полученная по отмеченной кривой, незначительно превышает 50 кПа. На основе такого сравнения можно сделать заключение о том, что суммарное уменьшение толщины роговицы на 120..150 мкм в результате абляции и снятия лоскута не приводит к напряженному состоянию роговицы, близкому к потере прочности. С целью оценки достоверности полученных результатов расчетов был выполнен ряд вычислений для пациентов, прооперированных посредством Wavefront-Guided FEMTOLASIK операции. В таблице 1 приведены результаты измерений и вычислений. Измерения толщины роговицы проводились до операции, в ее процессе и после. При выполнении операции измерялась толщина лоскута, величина абляции. Экспериментальные и расчетные данные приведены для четырех диаметральных сечений на диаметре роговицы 6 мм. Вычисления проводились для двух значений толщин роговицы: исходной толщины роговицы до проведения операции и толщины роговицы после абляции. При этом принималось во внимание то обстоятельство, что лоскут, возвращенный на роговицу после операции, выполняет защитную функцию пластыря и не оказывает влияние на жесткость роговицы. В предпоследнем столбце таблицы приведены величины, характеризующие экспериментальное изменение толщины, полученные как разность между измеренной и расчетной толщиной роговицы после операции. В последнем столбце таблицы приведены величины, характеризующие разность перемещений роговицы до и после проведения операции. С целью оценки корреляции между изменением толщины роговицы и разностью перемещений для всех четырех диаметральных сечений, на рис. 10 изображены восемь линий, обозначенных цифрами от 1 до 8. Нечетные линии характеризуют разность толщин роговицы, а четные — разность перемещений роговицы до и после операции. Надпись над линиями указывает их принадлежность к конкретному диаметральному сечению. Анализ приведенных линий свидетельствует о заметной корреляции между линиями, расположенными в одном диаметральном сечении и менее выраженной корреляцией между линиями в разных сечениях. Довольно значительный разброс анализируемых величин можно объяснить рядом причин, к числу важнейших из которых следует отнести анизотропию материала роговицы, неоднородность механических свойств по объему. В статье

‘4 (59) август 2012 г. [3] отмечено, что при изменении внутриглазного давления в диапазоне от 15 до 30 мм рт. ст. модуль упругости роговицы не изменяет своего значения, но с увеличением давления его величина резко возрастает. Этот факт можно объяснить только нелинейностью материала роговицы или изменением его структуры. Предложенная математическая модель позволяет проводить моделирование роговицы глаза для анизотропного материала при рассматриваемом нагружении. Вместе с тем для получения достоверных результатов расчетов необходимо располагать достаточно точно определенными механическими характеристиками материала роговицы. Имеющиеся в литературе [4-7] экспериментальные данные, относящиеся к определению предела прочности и модуля упругости роговицы, свидетельствуют об их значительном отличии в зависимости от метода испытаний и анализа. Выводы Использование математического моделирования на основе конечно-элементной модели роговицы глаза подтвердило его эффективность [8, 9]. В предложенном методе анализа напряженно-деформированного состояния роговицы использован объемный конечный элемент и нелинейная модель. Это позволило учитывать переменную толщину роговицы по всему её объему и строить расчетную математическую модель с учетом реальных толщин, определенных с помощью оптической измерительной техники. Определение напряженнодеформированного состояния осуществлялось на основе решения нелинейной краевой задачи теории упругости. Расчет напряжений и перемещений во множестве узловых точек роговицы позволяет хирургу сформировать более полное представление о влиянии параметров, изменяемых в процессе операции, на состояние пациента.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ЛИТЕРАТУРА 1. Хусаинов Р.Р., Цибульский В.Р., Якушев В.Л. Моделирование деформации глаза при измерении внутриглазного давления оптическим методом // Журнал вычислительной математики и математической физики. — 2011. — Т. 51, № 2. — С. 349-362. 2. Аветисов С.Э., Воронин Г.В. Экспериментальное исследование механических характеристик роговицы после эксимерлазерной фотоабляции // Клин. офтальмология. — 2001. — № 3. — С. 83-86. 3. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin–ultraviolet-A-induced cross-linking // Journal of cataract& refractive surgery. — 2003. — Vol. 29. — P. 1780-1785. 4. Bryant M.R., McDonnell P.J. Constitutive laws for biomechanical modeling of refractive surgery // J. Biomech. Eng. — 1996. — 118. — P. 473-481. 5. Buzard K.A. Introduction to biomechanics of the cornea // Refract. Corneal Surg. — 1992. — № 8. — P. 127-138. 6. Jun Liu, Cynthia J. Roberts. Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: Quantitative analysis // Journal of cataract& refractive surgery. — Vol 31. — P. 127-138. 7. Бауэр С. М., Любимов Г. А., Товстик П. Е. Математическое моделирование метода Маклакова измерения внутриглазного давления // Механика жидкости и газа: Изв. РАН. — 2005.— № 1.— С. 24–39. 8. Кочина М.Л. Некоторые результаты моделирования напряженного состояния роговой оболочки глаза // Кибернетика и вычислительная техника. — 1991. — Вып. 90. — С. 97-99. 9. Кочина М.Л., Калиманов В.Г. Результаты моделирования напряженно-деформированного состояния роговицы глаза с использованием системы инженерного анализа ANSYS // Клиническая информатика и Телемедицина. — 2009. — Т. 5, вып. 6. — C. 26-30.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.753 Î.À. ÊÎÑÒÈÍ, Ñ.Â. ÐÅÁÐÈÊÎÂ, À.È. ÎÂ×ÈÍÍÈÊÎÂ, À.À.ÑÒÅÏÀÍÎÂ Åêàòåðèíáóðãñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà èçìåíåíèé àáåððàöèé âûñøåãî è íèçøåãî ïîðÿäêîâ ïîñëå îïåðàöèé Wavefront-Guided LASIK â ãðóïïàõ c èñïîëüçîâàíèåì òåõíîëîãèè OFFSET/TORSION, öåíòðàöèåé àáëÿöèè ïî ôîòîïè÷åñêîìó çðà÷êó è öåíòðàöèåé àáëÿöèè ïî ãåîìåòðè÷åñêîìó öåíòðó ðîãîâèöû

В исследовании участвовало три группы по 15 пациентов (30 глаз) в каждой. В первой группе использовалась технология OFFSET/TORSION с расположением центра абляции по центру зрачка в скотопических условиях. Во второй группе использовалась абляция по центру зрачка в фотопических условиях. В третьей группе использовалась абляция по геометрическому центру роговицы. На данный момент наилучшей с точки зрения меньшего индуцирования аберраций третьего порядка является технология FEMTOLASIK с центрацией абляции по зрачку в фотопических условиях. Ключевые слова: Wavefront-Guided FEMTOLASIK, геометрический центр роговицы, аберрации.

O.A. KOSTIN, S.V. REBRIKOV, A.I. OVCHINNIKOV, A.A. STEPANOV Ekaterinburg Branch of IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Comparative estimation of lower and higher aberrrations changes after Wavefront-Guided LASIK in groups with OFFSET/TORSION technology application, ablation centration by photopic pupil and ablation centration at the geometric center of the cornea The study included tree groups of patients, 15 persons (30 eyes) in each. In the first group OFFSET/TORSION technology was used with ablation center positioning at the pupil center under scotopic conditions. In the second group ablation by photopic pupil center was used. In the third group ablation aligned by geometric center of the cornea was used. By now FEMTOLASIK technology with ablation centered by photopic pupil is the best in the aspect of less induced third order aberrations. Keywords: Wavefront-Guided FEMTOLASIK, geometric center of the cornea, aberrations.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Сущностью операции Wavefront-Guided LASIK является снижение аберраций высших порядков при коррекции аномалий рефракции [1]. Имеются данные, показывающие зависимость индуцирования аберраций волнового фронта от выбора центрации процесса абляции (центр зрачка в мезопических или фотопических условиях, геометрический центр роговицы). Цель исследования: оценка остроты зрения, рефракции, аберраций высшего порядка после операции Wavefront-Guided FEMTOLASIK при коррекции миопии и сложного миопического астигматизма на эксимерном лазере MEL-80 с CRS-Master при использовании технологии OFFSET/TORSION, когда центр абляции совпадает с центром зрачка в мезопических условиях, центрацией абляции по центру зрачка в фотопических условиях, центрацией абляции по геометрическому центру роговицы. Материал и методы В исследовании участвовало три группы пациентов. Перед операцией и через 3 месяца после операции помимо стандартных исследований измеряли аберрации волнового фронта на аберрометре WASCA (Carl Zeiss Meditec, Germany) с диаметром зрачка 6 мм при немедикаментозном мидриазе в скотопических условиях. По данным аберраций, полученных до операции при помощи аберрометра WASCA, для формирования файлов персонализированной абляции использовался CRS-Master (Carl Zeiss Meditec, Germany). Во всех группах в ходе операции Wavefront-Guided FEMTOLASIK применялся лазерный микрокератом — VISUMAX (Carl Zeiss, Meditec). В первой группе из 15 пациентов (30 глаз) в ходе операции Wavefront-Guided LASIK по поводу миопии и сложного миопического астигматизма в процессе абляции на эксимерном лазере MEL-80 (Carl Zeiss, Meditec) использовалась технология OFFSET/TORSION с расположением центра абляции по центру зрачка в скотопических условиях и смещением центра абляции по отношению к центру зрачка в фотопических условиях. Во второй группе из 15 пациентов (30 глаз) в ходе операции Wavefront-Guided FEMTOLASIK по поводу миопии и сложного миопического астигматизма использовалась абляция по центру зрачка в фотопических условиях. В третьей группе из 15 пациентов (30 глаз) в ходе операции Wavefront-Guided FEMTOLASIK по поводу миопии и сложного миопического астигматизма использовалась абляция по геометрическому центру роговицы. Ориентация центра абляции по геометрическому центру роговицы проводилась мануально в ходе операции по измеряемому при помощи топографа Atlas 9000 (Carl, Zeiss) смещению центра зрачка в фотопических условиях относительно геометрического центра роговицы. Статистический анализ данных остроты зрения, сфероэквивалента, аберраций волнового фронта проводился в компьютерной программе для анализа статистических данных — Statistica 6.0. Результаты и обсуждение В группах 1, 2 и 3 острота зрения без коррекции до операции была, соответственно, 0,14±0,11; 0,07±0,03 и 0,05±0,02, после операции 0,99±0,02; 0,99±0,03 и 0,95±0,11 и между группами как до, так и после операции статистически значимо не различалась (p>0,05). В группах 1, 2 и 3 острота зрения c коррекцией до операции была соответственно 0,99±0,02; 1,00±0,00 и 0,99±0,03, после операции — 0,99±0,02; 1,00±0,00 и 0,98±0,04 и между группами как до, так и после операции статистически значимо не различалась (p>0,05). В группах 1,

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

2 и 3 сферический эквивалент (СЭ) до операции был, соответственно, — 2,41±1,04 дптр, -2,81±1,19 дптр и -2,72±1,13 дптр, после операции 0,02±0,04 дптр, 0,03±0,08 дптр и -0,5±0,02 дптр и между группами как до, так и после операции статистически значимо не различался (p>0,05). В группе 1 (с технологией OFFSET/TORSION) абсолютная средняя величина горизонтальной комы Z(3;-1) до операции была 0,14±0,12, после операции статистически значимо не изменилась и составила 0,13±0,09. В группе 2 (с абляцией по центру зрачка в фотопических условиях) абсолютная средняя величина горизонтальной комы Z(3;-1) до операции была 0,13±0,12, после операции статистически значимо не изменилась и составила 0,07±0,05. В группе 3 (с абляцией по геометрическому центру роговицы) абсолютная средняя величина горизонтальной комы Z(3;-1) до операции была 0,08±0,05, после операции статистически значимо увеличилась и составила 0,15±0,06. В группе 1 (с технологией OFFSET/TORSION) абсолютная средняя величина вертикальной комы Z(3;+1) до операции была 0,06±0,05, после операции статистически значимо увеличилась и составила 0,16±0,1. В группе 2 (с абляцией по центру зрачка в фотопических условиях) абсолютная средняя величина вертикальной комы Z(3;+1) до операции была 0,05±0,05, после операции статистически значимо не изменилась и составила 0,07±0,06. В группе 3 (с абляцией по геометрическому центру роговицы) абсолютная средняя величина вертикальной комы Z(3;+1) до операции была 0,09±0,06, после операции статистически значимо не изменилась и составила 0,14±0,11. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина трефойла Z(3;-3) до операции была 0,1±0,06; 0,08±0,05 и 0,07±0,06, после операции статистически значимо не изменялась и составила 0,07±0,06; 0,07±0,04 и 0,07±0,08 соответственно. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина трефойла Z(3;+3) до операции была 0,06±0,05; 0,11±0,06 и 0,05±0,04, после операции статистически значимо не изменялась и составила 0,08±0,06; 0,08±0,05 и 0,07±0,07 соответственно. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина квадрафойла Z(4;-4) до операции была 0,02±0,02; 0,03±0,02 и 0,03±0,02, после операции статистически значимо не изменялась и составила 0,03±0,02; 0,05±0,03 и 0,06±0,04 соответственно. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина квадрафойла Z(4;+4) до операции была 0,03±0,03; 0,03±0,02 и 0,03±0,02, после операции статистически значимо не изменялась и составила 0,05±0,02; 0,05±0,02 и 0,04±0,05 соответственно. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина вторичного астигматизма Z(4;-2) до операции была 0,03±0,02; 0,01±0,01 и 0,03±0,02, после операции статистически значимо не изменялась и составила 0,04±0,04; 0,03±0,03 и 0,04±0,04 соответственно. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина вторичного астигматизма Z(4;+2) до операции была 0,08±0,14; 0,04±0,02 и 0,05±0,03, после операции статистически значимо не изменялась и составила 0,05±0,04; 0,05±0,05 и 0,09±0,08 соответственно. В группах 1, 2 и 3 абсолютная величина сферической аберрации Z(4;0) до операции была 0,11±0,07; 0,05±0,05 и 0,08±0,07, после операции статистически значимо увеличилась и составила 0,17±0,08; 0,12±0,08 и 0,15±0,1 соответственно. В группе 1 не наблюдалось статистически значимой зависимости между дооперационной величиной закладываемой в коррекцию комы и величиной изменения этой комы после операции. В группе 1 произошло статистически значимое увеличение величины вертикальной комы Z(3;+1), что обусловлено тем, что использовалась эксимерлазерная абляция роговицы с использованием технологии OFFSET/TORSION с расположением центра абляции по центру зрачка в скотопических условиях и при этом смещением центра абляции по отношению к центру зрачка в фотопических условиях. При этом наблюдалась статистически значимая зависимость между величиной смещения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

относительно геометрического центра роговицы и степенью индуцирования вертикальной комы Z(3;+1). А статистически значимой зависимости между величиной смещения относительно зрачка в фотопических условиях и степенью индуцирования вертикальной комы Z(3;+1) выявлено не было. Данный факт позволяет выдвинуть предположение, что простое смещение центра абляции от центра зрачка в фотопических условиях к центру зрачка в скотопических условиях не учитывает возможных биомеханических изменений роговицы, которые индуцируют увеличение вертикальной комы Z(3;+1) пропорционально величине используемого смещения [2]. В группе 2 статистических изменений в комах после операции не было. В группе 3 произошло статистически значимое увеличение величины горизонтальной комы Z(3;-1). В группах 1, 2 и 3 при выполнении операции Wavefront-Guided FEMTOLASIK произошло статистически значимое увеличение величины сферической абберрации [3]. Величина индуцирования сферической аберрации зависит от глубины абляции [4], которая была одинаковой во всех группах. Заключение В группе 1 при использовании технологии абляции OFFSET/ TORSION наблюдалось статистически значимое увеличение абсолютного значения вертикальной комы Z(3;+1), пропорциональное степени смещения. В группе 3 наблюдалось статистически значимое увеличение абсолютного значения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. комы Z(3;-1). В группе 2 статистически значимого изменения абсолютного значения ком выявлено не было. В проведенном исследовании наилучшей с точки зрения отсутствия индуцирования ком является технология FEMTOLASIK с центрацией абляции по зрачку в фотопических условиях. Зависимость изменений величины индуцируемых ком от центрации абляции по геометрическому центру роговицы нуждается в дальнейшем изучении.

ЛИТЕРАТУРА 1. Schallhorn S.C., Farjo A.A., Huang D. et al. Wavefront-Guided LASIK for the correction of primary myopia and astigmatism // Ophthalmology. — 2008. — Vol. 115. — No. 7. — P. 1249-1261. 2. Padmanabhan P., Mrochen M., Viswanathan D. et al. Wavefront aberrations in eyes with decentered ablations. // J. Cataract Refract. Surg. — 2009. — Vol. 35, N 4. — P. 695-702. 3. Pallikaris I.G., Kymionis G.D., Panagopoulou S.I. et al. Induced optical aberrations following formation of a laser in situ keratomileusis fl ap // J. Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28, N 10. — P. 1737-1741. 4. Bottos K.M., Leite M.T., Aventura-Isidro M. et al. Corneal asphericity and spherical aberration after refractive surgery // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — Vol. 37, N 6. — P. 1109-1115.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Í.Â. ÌÀÉ×ÓÊ, À.Â. ÄÎÃÀ, Í.Õ. ÒÀÕ×ÈÄÈ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

45 УДК 617.753

Íîâûé ïîäõîä ê ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà çðåíèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ êåðàòîðåôðàêöèîííûìè íàðóøåíèÿìè

Äîãà Àëåêñàíäð Âèêòîðîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàìåñòèòåëü ãåíåðàëüíîãî äèðåêòîðà ïî íàó÷íî-êëèíè÷åñêîé ðàáîòå 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. (495) 488-84-30, e-mail: info@mntk.ru

Цель настоящей работы — исследование «тонких» зрительных функций при коррекции миопии с помощью технологии Фемто-ЛАЗИК по конической константе. Прооперировано 24 пациента (48 глаз) с миопией средней степени, основная группа по технологии «Миопический Фемто-ЛАЗИК с учетом конической константы», контрольная — по стандартной технологии «Миопический Фемто-ЛАЗИК». Оценка качества зрения проводилась на приборе Optec 6500 и методом анкетирования. Установлено более высокое качество зрения у пациентов после коррекции миопии средней степени по технологии Фемто-ЛАЗИК с алгоритмом сканирования по конической константе, как по сравнению с дооперационными значениями, так и по сравнению со стандартной операцией Фемто-ЛАЗИК. Ключевые слова: качество зрения, коническая константа, Фемто-ЛАЗИК.

N.V. MAICHYK, A.V. DOGA, N.KH. TAKHCHIDI IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

New approach to improvement of quality of vision in patients with keratorefractive disabilities The aim: То investigate the quality of delicate visual functions after Femto-Lasik considering Q value. 24 myopic patients who underwent Femto-Lasik. The patients were divided in 2 groups. One group — after Femto-Lasik considering Q value. The second group — after standard myopic Femto-Lasik. Quality of vision was evaluated with Optec 6500 and visual function questionnaire. It was established that after Femto-Lasik considering Q value visual functions was higher than visual functions before the surgery and also higher than visual functions after standard Femto-Lasik. Keywords: visual functions, Q value, Femto-Lasik.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 324

Кераторефракционная хирургия (КРХ) — одно из наиболее динамично развивающихся направлений в офтальмологии. Основным контингентом КРХ являются молодые, социально активные люди трудоспособного возраста, которым недостаточно только повышения остроты зрения, но также требуется скорейшее восстановление «тонких» зрительных функций, таких как пространственная контрастная чувствительность, чувствительность к засвету и ослеплению, зрение в условиях пониженной освещенности. В связи с этим данные показатели после операции не должны быть ниже того качества зрения,

которое пациенты имели до операции с их привычной коррекцией очками или контактными линзами. Вместе с тем, по данным ряда исследователей, при выполнении операции миопического ЛАЗИК по стандартной технологии, несмотря на быстрое повышение максимальной некорригированной остроты зрения, восстановление эргономических показателей до исходного уровня отмечается только на сроке 6-12 месяцев [1, 2]. Для эффективного решения этих и других клинических задач необходимо постоянное развитие технологий КРХ за счет

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Характеристика групп обследованных пациентов Средний возраст, M±δ, лет

Гендерная характеристика

Сфероэквивалент рефракции, M±δ, Дптр

Основная группа 12 чел. (24 глаза)

24,3±1,8

М — 7; Ж — 5

-4,11±0,32

Контрольная группа 12 чел. (24 глаза)

26,1±2,1

М — 6; Ж — 6

-4,29±0,27

создания алгоритмов равномерного распределения лазерного воздействия по всей поверхности роговицы с максимальным захватом ее периферической части и получением прогнозируемого профиля абляции; расширения оптической и переходной зон профиля абляции; центрации воздействия по зрительной оси с учетом угла каппа; создания тонкого, высоко прогнозируемого по морфометрическим параметрам и большого по диаметру роговичного клапана с помощью фемтосекундного лазерного кератома, не сопровождающегося индуцированием аберраций при его формировании [3-5]. Другими важными направлениями развития лазерной кераторефракционной хирургии являются повышение гладкости роговичной поверхности, формируемой излучением эксимерного лазера, что способствует повышению качества зрения, ускорению адгезии роговичного клапана и минимизирует вероятность дисрегенераторных осложнений [6]. Одной из основных проблем КРХ является возникновение индуцированных аберраций [7]. Сферическая аберрация считается причиной проблем сумеречного и ночного зрения в виде «засветов» и «ореолов» [8,9]. Интактная роговица имеет форму вытянутого эллипсоида с конической константой (Q) — показателем, характеризующим отличие эллипсоида от идеальной сферы, от -0,2 до -0,4. После стандартной операции ЛАЗИК или ФРК роговица приобретает форму уплощенного эллипсоида с Q >0 [10]. Выполнение операций с сохранением отрицательной Q должно привести к минимальному нарушению исходного аберрационного баланса оптической системы глаза и повышению качества сумеречного зрения. В связи с вышеизложенным актуальна дальнейшая эволюция технологий хирургической коррекции рефракционных нарушений на базе создания и усовершенствования отечественных эксимерлазерных установок, соответствующих по своим параметрам передовым зарубежным аналогам. Это позволит обеспечивать не только высокие клинико-функциональные результаты коррекции, но и скорейшее восстановление «тонких зрительных функций», обеспечивающих полноценную медикосоциальную реабилитацию пациентов с аметропиями. Целью настоящей работы явилось изучение возможности повышения «тонких» зрительных функций при коррекции миопии средней степени с помощью технологии Фемто-ЛАЗИК по конической константе. Материалы и методы На базе эксимерлазерного отделения ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ нами обследовано и прооперировано 24 пациента (48 глаз) с миопией средней степени, разделенные на равные группы по виду проведенного вмешательства. Пациентов основной группы оперировали по технологии «Миопический Фемто-ЛАЗИК с учетом конической константы», контрольной — по стандартной технологии «Миопический Фемто-ЛАЗИК». Данные пациентов представлены в таблице 1. Всем пациентам, кроме стандартного «рефракционного» обследования до и через 1 месяц после операции, была про-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ведена аберрометрия на приборе OPD-Scan ARK-10000 (Nidek, Japan) с определением среднеквадратичного отклонения аберраций высших порядков (RMS HO) при диаметре измеряемой зоны 6 мм, величины Q, а также сферической аберрации. Для объективной оценки качества зрения применяли прибор Optec 6500 (Stereo Optical Company, USA), на котором определяли остроту зрения вдаль в мезопических и фотопических условиях с засветом и без засвета, а также пространственную контрастную чувствительность (ПКЧ) в фотопических и мезопических условиях. Для субъективной оценки качества зрения и выполнения зрительных задач нами была разработана анкета, включающая в себя вопросы, касающиеся нежелательных зрительных эффектов (засветы, блики, ореолы и т.д.), контрастной чувствительности, а также субъективной оценки работоспособности и качества жизни. Ответы оценивались по пятибалльной системе от 1 балла при полной дезадаптации, до 5 баллов, соответствующих нормальным функциям. Также во всех случаях анализировали расчетную глубину абляции. Все пациенты были прооперированы на созданной совместными усилиями ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и Центра физического приборостроения РАН эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» с частотой сканирования 500 Гц. У пациентов контрольной группы использовали стандартный алгоритм сканирования, у пациентов основной группы — с учетом величины конической константы, которую вводили в соответствующее окно на операционной панели эксимерного лазера. Роговичный клапан толщиной 90 мкм формировали с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV (Ziemmer, Switzerland). Предоперационная подготовка заключалась в отказе от контактных линз на 2 недели и профилактическом местном назначении антибактериального препарата в течение двух дней. Послеоперационная терапия включала инстилляции антибактериальных, стероидных противовоспалительных и слезозамещающих препаратов. Результаты и обсуждение Операции во всех случаях прошли без осложнений. Данные обследований представлены таблице 2. Из анализа данных таблицы видно, что в результате проведения коррекции миопии средней степени как у пациентов основной группы, так и у пациентов контрольной группы при проверке зрения в обычных условиях (по таблице Сивцева — Головина) отмечено существенное повышение некорригированной остроты зрения. При проверке остроты зрения с помощью прибора Optec-6500, позволяющего смоделировать условия различной освещенности, а также провести измерения в условиях засвета отмечено, что острота зрения в мезопических условиях у пациентов контрольной группы после операции была лишь незначительно выше дооперационных данных с привычной коррекцией, а у пациентов основной группы превышала дооперационный уровень почти в 2 раза. Острота зрения в фотопических условиях была также несколько выше у пациентов основной группы, по сравнению с контролем и дооперационным уровнем. При проведении анкетирования практически все пациенты были удовлетворены результатом

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 2. Результаты до- и послеоперационных обследований (через 1 месяц) пациентов основной и контрольной группы, М±δ Контрольная группа

Основная группа

До операции

После операции

До операции

После операции

Сфероэквивалент рефракции, Дптр

-4,11±0,32

0,26±0,11

-4,29±0,27

0,12±0,04

Некорригированная острота зрения (ОЗ)

0,04±0,02

0,97±0,08

0,05±0,03

1,1±0,02

ОЗ в мезопических условиях (до операции — с привычной коррекцией; после операции — без коррекции)

0,56±0,03

0,65±0,07

0,48±0,04

1,24±0,10

ОЗ в фотопических условиях (до операции — с привычной коррекцией; после операции — без коррекции)

0,63±0,08

0,94±0,04

0,61±0,05

1,15±0,03

ОЗ в мезопических условиях с засветом (до операции — с привычной коррекцией; после операции — без коррекции)

0,42±0,03

0,63±0,07

0,51±0,04

1,25±0,09

ОЗ в фотопических условиях с засветом (до операции — с привычной коррекцией; после операции — без коррекции)

0,87±0,04

0,90±0,09

0,85±0,07

1,11±0,12

Субъективная оценка качества зрения (по 5-балльной шкале) (до операции — с привычной коррекцией; после операции — без коррекции)

3,8±0,5

4,2±0,3

4,0±0,4

4,8±0,1

RMS HO 6 мм, мкм

0,43±0,11

0,74±0,24

0,44±0,21

0,48±0,18

Величина конической константы Q

-0,35±0,06

0,023±0,10

-0,37±0,11

-0,33±0,09

-0,099±0,014

0,206±0,35

-0,055±0,010

-0,023±0,11

—

58±11

—

79±14

Величина сферической аберрации, мкм Глубина абляции, мкм

операции, однако среди пациентов контрольной группы 4 человека отмечали ореолы, размытость контуров предметов, засветы, затрудняющие вождение в темное время суток и работу с компьютерным текстом в условиях пониженной освещенности. Среди пациентов основной группы подобных жалоб не было. При анализе аберрометрических данных после операции отмечено практически двукратное повышение аберраций высших порядков у пациентов контрольной группы, у пациентов основной группы данные практически не изменились. Величина конической константы стала положительной у пациентов контрольной группы и осталась отрицательной у пациентов основной группы. Величина сферической аберрации возросла в 2,5 раза у пациентов контрольной группы и лишь незначительно у основной. Глубина абляции при выполнении коррекции по конической константе возросла практически на 1/3 по сравнению со стандартным алгоритмом сканирования. Различия ПКЧ у пациентов после стандартной КРХ и оптимизированной по конической константе наиболее ярко проявляются при исследовании в мезопических условиях. Типичные изменения ПКЧ до и после коррекции миопии по стандартной технологии представлены на рисунке 1 и свидетельствуют лишь о небольшом увеличении чувствительности в основном на низких и средних пространственных частотах. При выполнении коррекции миопии с учетом конической константы отмечается существенное повышение ПКЧ в мезопических условиях на всех пространственных частотах, при этом послеоперационные показатели входят в интервал референтных значений (рис. 2).

Рисунок 1. Кривые ПКЧ в мезопических условиях до и после операции Фемто-ЛАЗИК с использованием стандартного алгоритма сканирования

Сравнительный анализ кератотопограмм при выполнении коррекции миопии по стандартной технологии и с помощью алгоритма сканирования, оптимизированного по конической

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

константе (рис. 3) показал, что в результате стандартной операции происходит абляция по типу «мениска», т.е. ее глубина в центральной зоне роговицы значительно превышает глубину абляции на периферии. Именно это и приводит к изменению формы роговицы с исходного вытянутого эллипсоида с Q<0 на уплощенный эллипсоид с Q>0. Поскольку данные изменения происходят в пределах диаметра зрачка в мезопических условиях, то максимальная выраженность нежелательных оптических эффектов отмечается пациентами именно в условиях пониженной освещенности.

‘4 (59) август 2012 г. у пациентов с исходно тонкой роговицей и аметропиями высоких степеней.

Рисунок 3 Кератотопограммы пациентов до и после коррекции миопии с помощью операции Фемто-ЛАЗИК по стандартному алгоритму (А) и по конической константе (Б)

Рисунок 2. Кривые ПКЧ в мезопических условиях до и после операции Фемто-ЛАЗИК по конической константе на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум»

Б ЛИТЕРАТУРА

При выполнении коррекции миопии с применением алгоритма сканирования, оптимизированного по конической константе, в пределах зрачка, расширенного в мезопических условиях, происходит абляция практически униформного слоя роговицы с сохранением ее исходного профиля. Это обеспечивает более высокое качество зрения в условиях различной освещенности. Заключение Анализ полученных результатов позволил отметить более высокое качество зрения у пациентов после коррекции миопии средней степени по технологии Фемто-ЛАЗИК с использованием алгоритма сканирования, оптимизированного по конической константе, как по сравнению с дооперационными значениями, так и по сравнению со стандартной операцией Фемто-ЛАЗИК. Также у пациентов, прооперированных по новой технологии отмечена высокая субъективная удовлетворенность и отсутствие жалоб на зрение в условиях различной освещенности, что позволяет рекомендовать данную операцию как метод выбора при коррекции миопии у людей с высокими профессиональными требованиями к качеству зрения (водители, спортсмены, военные и т.д.) Вместе с тем выявлено существенное увеличение глубины абляции при проведении коррекции миопии по конической константе, что ограничивает применение данной технологии

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

1. Montés-Micó R., Rodríguez-Galietero A., Jorge L. A. Femtosecond Laser versus Mechanical Keratome LASIK for Myopia // Ophthalmology. — V. 114. — Issue 1, January 2007, P. — 62-68. 2.Chan A., Ou J., Manche E. E. Comparison of the femtosecond laser and mechanical keratome for laser in situ keratomileusis // Arch. Ophtalmol. — 2008 — Vol. 126. — No 11. — P. 1484-1490. 3. Mrochen M., Kaemmerer M., Mierdel P., Krinke H.E., Seiler T. Principles of Tscherning Aberrometry.// J. Refract. Surg. — 2000. — Vol. 16. — No 5. — P. 570-571. 4. Burns S.A. The Spatially Resolved Refractometer // J. Refract. Surg. — 2000. — Vol. 16. — No 5. — P. 566-569. 5. Дога А.В. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: дис. … д-ра. мед. наук. — М, 2004. — 198 с. 6. Liang F., Geasey S., Cerro M. еt al. A new procedure for evaluating smoothness of corneal surface following 193-nm excimer laser ablation // J. Refract. and Corneal Surg. — 1992. — Vol. 8. — P. 459-465. 7. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. — Санкт–Петербург, 2002. — 285 с. 8. . Oshika T., Miyata K., Tokunaga T. et al. Higher order wavefront aberrations of cornea and magnitude of refractive correction in laser in situ keratomileusis // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — № 6. — P. 1154-1158. 9. Chalita M.R., Waheed S., Xu M. et al. Wavefront Analysis in Post–LASIK Eyes and its Correlation with Visual Symptoms, Refraction and Topography // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2003. — № 44 (5). — P. 2651. 10. Yu J., Chen H., Hu J.Y., Xun P.C. Effects of three madriatics on the human ocular aberrations // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. — 2005. — 41 (9). — Р. 826-31.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Ä. ÑÅÌÅÍÎÂ, Þ.È. ÊÈØÊÈÍ, Í.Â. ÌÀÉ×ÓÊ, Å.Ñ. ÁÐÀÍ×ÅÂÑÊÀß, À.Â. ÌÀÊÀÐÎÂ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.713:615.849.19

Ðåçóëüòàòû êîððåêöèè äåöåíòðàöèè çîíû àáëÿöèè ðîãîâèöû ïî òåõíîëîãèè «Òîïîãðàôè÷åñêè îðèåíòèðîâàííàÿ ÔÐÊ»

Êèøêèí Þðèé Èâàíîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ëàçåðíîé ðåôðàêöèîííîé õèðóðãèè 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. 8-916-684-02-98, e-mail: kishkinyurij@bk.ru

Целью настоящей работы явилась оценка результатов операции «Топографически ориентированная ФРК» для лечения децентрированных зон абляции, сопровождающихся снижением остроты и качества зрения. У 18 пациентов проведены операции на эксимерном лазере «Микроскан» по программе топографической абляции «Кераскан». Оценка качества зрения проводилась на приборе Optec 6500 и методом анкетирования. У всех получено повышение максимально корригированной остроты зрения в фотопических и мезопических условиях и улучшение контрастной чувствительности. Ключевые слова: децентрация зоны абляции, топографически ориентированная ФРК.

A.D. SEMENOV, Y.I. KISHKIN, N.V. MAICHYK, E.S. BRANCHEVSKAYA, A.V. MAKAROV IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

The results of correction of decentration of the ablation zone of the cornea on the technology «Topographically oriented PRK» The purpose of this study was to evaluate clinical results of Topography-guided PRK for treatment of decentered ablation zones in patients with decreased visual acuity and quality of vision. It were operated 18 patients with program of topography-guided ablation “Keraskan” on excimer laser “Microskan”. Quality of vision was measured with Optec 6500 and visual function questionnaire. In all cases increasion of photopic and mesopic visual acuity was obtained as well as improvement contrast sensitivity. Keywords: decentration of ablation zone, topography-guided PRK.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 324

Совершенствование технологий кераторефракционной хирургии приводит к повышению безопасности, расширению показаний и снижению общего количества осложнений, вызывающих потерю максимально корригированной остроты зрения. Однако некоторые осложнения до сих пор остаются актуальными и могут представлять серьезные затруднения для выбора тактики их лечения. Одним из таких осложнений является децентрация зоны абляции (ДЗА) [1]. Значительно выраженное смещение зоны абляции относительно зрительной оси проявляется в потере строк максимально корригированной остроты зрения из-за наличия «призматического» эффекта, не-

правильного астигматизма, комы и других аберраций высших порядков [1, 2]. Субъективные ощущения пациента и удовлетворенность результатом операции зависят при этом от степени выраженности ДЗА. При этом пациента могут беспокоить жалобы на снижение зрения, монокулярное двоение (размытое изображение и наличие «теней» от рассматриваемых объектов), затруднения при чтении, ухудшение ночного зрения, наличие засветов и ореолов вокруг светящихся предметов. Нарушение зрительных функций при ДЗА зависит от исходной величины сферической и цилиндрической составляющей аметропии, положения оптической зоны, размера переходной зоны, а также

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

от разницы преломляющей силы оперированной и интактной зоны роговицы [1, 3]. Лечение ДЗА требует проведения персонализированной эксимерлазерной коррекции. При этом, патогенетически обоснованным будет построение профиля абляции исходя из топографических особенностей измененной поверхности роговицы, а не устранение аберраций всей оптической системы [3, 4]. Появление и совершенствование систем «Eyetracking», проведение персонализированных операций с дооперационным определением смещения зрительной оси относительно центра зрачка (угол «каппа») и выполнение операции с автоматизированным учетом данного смещения, значительно снизили частоту и степень выраженности ДЗА, однако проблема до сих пор остается не до конца решенной и поэтому требует дальнейшего изучения [5-7]. В связи с этим целью настоящей работы явилась оценка результатов операции «Топографически ориентированная ФРК» в качестве методики коррекции децентрации зоны абляции. Материалы и методы За период 2010-2012 гг. проведена коррекция ДЗА восемнадцати пациентам после эксимерлазерной коррекции миопии, выполненной в различных клиниках России. Применялись следующие методы обследования: визометрия без и с коррекцией, авторефрактометрия, кератометрия, компьютерная кератотопография («TMS-4», Tomey, Япония), аберрометрия (OPD Scan ARK-10000, Nidek, Япония). Для объективной оценки качества зрения пациентам проводились обследования на аппарате Optec 6500 (Stereo Optical company, США): определение остроты зрения в фотопических и мезопических условиях с засветом и без засвета, определение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в фотопических и мезопических условиях. Для субъективной оценки качества зрения и выполнения зрительных задач была разработана анкета, состоящая из вопросов, характеризующих наличие и выраженность зрительных эффектов («блики» и «засветы»), контрастной чувствительности, а также оценки работоспособности и качества жизни. Ответы оценивались по пятибалльной системе от 1 балла, соответствующего полной дезадаптации до 5 баллов, соответствующих нормальным функциям. Анализ кератотопограмм проводился по двум видам карт — аксиальной (Standart map) и тангенциальной (Instanteneous map). При проведении анализа аксиальной карты определялись следующие параметры: перепад рефракции в области 3 мм и в области 6 мм, индекс асферичности роговицы (Surface Asymmetry Index — SAI) и регулярности роговицы (Surface Regularity Index — SRI). На тангенциальной карте оценивались размер и положение оптической зоны, а также расположение края зоны абляции относительно зрительной оси. При этом край зоны абляции определяли по границе кольца желто-красного цвета. Также оценивали величину изменения кривизны роговицы между оперированной и интактной зонами роговицы (так называемый оптический градиент) [1, 8]. В качестве метода коррекции ДЗА нами была выбрана операция «Топографически ориентированная фоторефрактавная кератэктомия (ФРК)», что обусловлено значительным истончением роговицы в ходе выполнения первичной операции и ее недостаточностью для проведения «клапанных технологий». Расчет параметров абляции производился с помощью программы «Кераскан» (ООО «Оптосистемы»). В дальнейшем методика получила название «Кераскан-ФРК». Программа «Кераскан» рассчитывает параметры операции по данным кератотопограммы, полученной на приборе «TMS-4», которые затем в виде программного файла переносятся в управляющий компьютер эксимерного лазера «МикроСкан-ЦФП» (ООО «Оптосистемы»).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. После двухкратной инстилляционной анестезии производили трансэпителиальную ФРК с завершением операции наложением бандажной контактной линзы. В послеоперационном периоде назначали антибактериальную, стероидную терапию по убывающей схеме и слезозаместители.

Рисунок 1. Кератотопограмма пациентки А. с ДЗА до операции

Рисунок 2. Кератотопограмма пациентки А. с ДЗА после операции

Результаты У всех восемнадцати пациентов (18 глаз) операции «Кераскан-ФРК» во всех случаях прошли без осложнений. Ни в одном случае потери строк максимально корригированной остроты зрения не было. У всех пациентов наблюдалось повышение некорригированной (с 0,13±0,07 до 0,61±0,06) и корригированной (с 0,15±0,04 до 0,67±0,07) остроты зрения в фотопических условиях. Острота зрения в мезопических условиях улучшилась с 0,11±0,02 до операции до 0,47±0,05 после операции. На кератотопограммах отмечено расширение оптической зоны, уменьшение перепада рефракции в области 3 мм в среднем на 5,4 дптр и в области 6 мм на 11 дптр. У всех

‘4 (59) август 2012 г. пациентов до операции контрастная чувствительность была резко снижена на всех пространственных частотах. Из-за низкой остроты зрения ПКЧ определялась только на частотах 1,5 и 3 цикла на градус и составила в среднем для пространственной частоты 1,5 цикла на градус 1,03 логарифмические единицы и для 3 циклов на градус — 1,12. Только у двух пациентов (VIS=0,3) удалось исследовать ПКЧ на 6 циклах на градус. В срок 3-6 месяцев после операции наблюдалось повышение ПКЧ на низких (1,5 и 3 цикла на градус) и средних (6 циклов на градус) пространственных частотах. Средняя прибавка ПКЧ на этих частотах составила 0,44, 0,75 и 1,85 логарифмические единицы соответственно, при этом график ПКЧ переместился в пределы референтных значений. При анализе данных аберрограмм наблюдалось снижение величины аберраций высших порядков. Все пациенты отмечали значительное уменьшение побочных зрительных эффектов, улучшение качества зрения и зрительной работоспособности. Более подробно результаты работы будут представлены на клиническом примере. Клинический пример В 2009 г. пациентке А. (32 года) в одной из клиник России была проведена операция Epi-LASIK для коррекции миопии высокой степени (дооперационный сфероэквивалент рефракции -11,0 дптр). По принятой в клинике методике планировалось проведение операции только на одном глазу и через неделю — на втором. После операции пациентка сразу отметила низкое зрение правого глаза, монокулярное двоение. Она отказалась от операции на второй глаз и использовала МКЛ для коррекции аметропии парного глаза. На момент обращения в эксимерлазерное отделение ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития РФ предъявляла жалобы на низкое зрение и монокулярную диплопию оперированного глаза, повышение чувствительности к ослеплению, а также испытывала значительные затруднения при чтении и бинокулярном зрении. Объективно: Vis OD = 0,2 н/к; Vis OS = 0,02 Sph -10,5 Cyl -1,0 аx 1800 = 0,7. Тонометрия: OD 11 мм рт. ст.; OS 14 мм рт. ст. Пахиметрия: OD 419 мкм; OS 534 мкм. При анализе аксиальной кератотопограммы OD визуализировался выраженный неправильный астигматизм с перепадом оптической силы в пределах зоны 3 мм — 6,8 дптр, а в зоне 6 мм — 13 дптр. На тангенциальной карте определялось смещение опти-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ческой зоны (рис. 1). Оптическая зона имела форму овала с горизонтальным диаметром 3,2 мм и вертикальным — 1,9 мм, ее край в нижне-наружном квадранте проходил через центр зрачка, край зоны абляции в нижне-наружном квадранте резко смещен в сторону центра зрачка (расстояние между ними 1,3 мм), оптический градиент составил 9,3 дптр. Рисунок 3. Результаты исследования ПКЧ у пациентки с ДЗА до и после операции «Кераскан-ФРК»

У пациентки наблюдались значительные изменения показателей качества зрения, а именно снижение ПКЧ в фотопических условиях на 1,5 и 3 цикла на градус, составляла 1,26 и 1,18 логарифмические единицы соответственно. В мезопических условиях ПКЧ определялась только на частоте 1,5 цикла на

Таблица 1. Результаты обследований пациентки А. с ДЗА до и через 6 месяцев после операции «Кераскан-ФРК» Параметр

До операции

6 месяцев после операции

Острота зрения в фотопических условиях без коррекции

0,2

0,7-0,8

Острота зрения в мезопических условиях

0,1 без засвета 0,1 с засветом

0,5 без засвета 0,35 с засветом

Градиент изменения кривизны роговицы (между зоной операции и интактной зоной), дптр

9,3 на 0,97 мм

15,4 на 1,2 мм в нижнем сегменте

Кератотопографический индекс SAI SRI

1,81 0,77

0,71 0,07

Перепад оптической силы роговицы в зоне 3 мм, дптр

6,8

1,7

Перепад оптической силы роговицы в зоне 6 мм, дптр

Аберрации высших порядков RMS HO на 3мм, дптр RMS HO на 5мм, дптр

0,72 0,88

0,17 0,35

Субъективная оценка качества зрения (по 5-балльной шкале)

1,8

4,1

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

градус — 1,11 логарифмические единицы. Острота зрения в мезопических условиях была в 2 раза ниже, чем острота зрения в фотопических условиях (0,1 и 0,2 соответственно). При проведении анкетирования средний балл был равен 1,8, при этом все ответы находились в пределах от 1 до 3 баллов.

Рисунок 3. Результаты исследования ПКЧ у пациентки с ДЗА до и после операции «Суббоуменовый фемтокератомиелез» на парный глаз

‘4 (59) август 2012 г. отмечено увеличение ПКЧ как на средних, так и на высоких пространственных частотах (рис. 3). На аберрограмме выявлено уменьшение аберраций высших порядков, анализируемых по показателю среднеквадратичного отклонения (Root Mean Square High Order — RMS HO) (табл. 1). Субъективно пациентка отметила улучшение остроты и качества зрения правого глаза, отсутствие повышенной «слепимости», значительное уменьшение монокулярного двоения. При проведении анкетирования выявлено значительное субъективное улучшение качества зрения. Средний балл стал равен 4,1. После проведения операции на левый глаз по методике «Суббоуменовый фемтокератомилез» (до операции VIS 0,02 Sph -10,5 дптр Cyl -1,0 дптр Ax 137о = 0,7 н/к) были получены следующие результаты: VIS OS 0,8 н/к, острота зрения в мезопических условиях без засвета 0,63, с засветом 0,35. График ПКЧ представлен на рис. 4. Заключение. Таким образом, операция «Кераскан-ФРК» — эффективный метод коррекции децентрации зоны абляции. Полученные результаты позволяют говорить о том, что коррекция индуцированных рефракционных нарушений, таких как децентрация зоны абляции по кератотопограмме с расчетом параметров абляции по программе «Кераскан» приводит как к увеличению остроты зрения, так и к улучшению качества зрения. В некоторых случаях результаты восстановления остроты зрения и качества зрительных функций сопоставимы со стандартной методикой коррекции миопии высокой степени на интактной роговице.

ЛИТЕРАТУРА

Была выполнена операция «Кераскан-ФРК» для коррекции ДЗА. Ранний послеоперационный период проходил без особенностей, эпителизация наступила на третьи сутки. При повторных осмотрах через 1 и 6 месяцев после операции при биомикроскопии роговица прозрачная, Vis OD 0,7 — 0,8. На кератотопограмме оптическая зона округлой формы диаметром 6,2 мм, край зоны абляции равноудален от центра зрачка во всех квадрантах, в зоне 3 мм перепад рефракции — 1,7 дптр (рис. 2). Данные дополнительных методов обследования пациентки представлены в таб. 1. Через 3 месяца после операции контрастная чувствительность достигла верхних границ нормы на низких и средних пространственных частотах (1,5-6 циклов на градус), однако осталась без изменений на высоких пространственных частотах (12 и 18 циклов на градус). В срок 6 месяцев после операции

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

1. Vincinguerra P., Rondazzo A. Diagnosis of decentred treatment // J. Cataract and Refractive surgery today — sommer. — 2007. — P. 27-30. 2. Mrochen M., Krueger R., Bueeler M. et al. Abberation sensing and wave-front guided laser in situ keratomileusis: management of decentred ablation // J. Refractive surgery. — 2002. — № 18. — P. 418-429. 3. Berdahl J. Topography — Guided Refractive Surgery // J. Advanced Ocular care. — 2011. — № 11. — P. 34-39. 4. Дога А.В. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: автореф. дис. … д-ра мед.нук / МНИИ глаз. болезней им. Гельмцольца. — М., 2004. — 48 с. 5. Arbelaez M.C., Moscuera S. The Schwind AMARIS total-tech laser as an all — rounder in refractive surgery // Middle East Afr. J. Ophtalmol. — 2009. — № 1-3. — P. 46-53. 6. Holland S. Topographically directed customized treatment // J. Cataract and refractive surgery today. — 2007. — № 1. — P. 74-76. 7. Ioannis M., Ali A. Wavefront-guided vs topography-guided ablation // J. Cataract and refractive surgery today. — 2006. — № 5-6. — P. 50-53. 8. Балашевич Л.И. Клиническая кератотопография и абберометрия. — СПб, 2002. — С. 15-17.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

À.Ñ. ÑÊËßÐÎÂÀ, Â.Â. ÍÅÐÎÅÂ, À.Ò. ÕÀÍÄÆßÍ, Î.Â. ÇÀÉÖÅÂÀ, À.Â. ÏÅÍÊÈÍÀ ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èì. Ãåëüìãîëüöà ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.735-007.23

Ðåçóëüòàòû ïðîâåäåíèÿ ýêñèìåðëàçåðíîé êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè ïîñëå óñïåøíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðåãìàòîãåííîé îòñëîéêè ñåò÷àòêè

Ñêëÿðîâà Àííà Ñåðãååâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã 141411, Ìîñêîâñêàÿ îáë., ã. Õèìêè, óë. Çåëåíàÿ, ä. 8, êâ. 72, òåë. 8-903-735-29-72, e-mail: doctorsklyarova@mail.ru

25 пациентам (25 глаз) через год после эписклерального пломбирования по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполнялась эксимерлазерная коррекция зрения методом ЛАСИК (LASIK). Клинические результаты показали, что выполнение кераторефрактионных операций после хирургии отслойки сетчатки возможно. Дальнейшие исследования помогут доказать их эффективность и безопасность. Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, хирургия отслойки сетчатки, анизометропия, ЛАСИК.

A.S. SKLIYAROVA, V.V. NEROEV, A.T. HANDJYAN, O.V. ZAICEVA, A.V. PENKINA Helmholtz's Research Institute of Eye Diseases of MH, Moscow

Results of excimer laser correction of refractive anomalies after successful surgical treatment of retinal detachment regmatogenic 25 patients (25 eyes) one year after scleral buckle over regmatogenic retinal detachment was performed by the excimer laser vision correction LASIK. Clinical results have shown that the performance of LASIK after retinal detachment surgery is possible. Further studies will help to prove their efficacy and safety. Keywords: regmatogenic retinal detachment, retinal detachment surgery, anisometropia, LASIK.

Отслойка сетчатки является значимой медико-социальной проблемой в современной офтальмологии. Актуальность проблемы обусловлена тем, что 89% больных с этой тяжелой патологией составляют лица трудоспособного возраста. Единственным эффективным методом лечения больных с отслойкой сетчатки является хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление нормального анатомотопографического положения сетчатки при условии надежного блокирования ретинального дефекта. Прилегание сетчатки достигается в 85-90 % случаев [1]. Однако, вследствие вдавления склеры и изменения конфигурации глазного яблока, после операции могут возникнуть индуцированные аметропии, а также усиление имеющейся до

операции миопической рефракции и астигматизма. Вышеуказанные аномалии рефракции не всегда могут быть устранены традиционной очковой [2] или контактной коррекцией вследствие плохой переносимости пациентами, что приводит к ограничению трудоспособности и снижению качества жизни последних. В настоящее время эксимерлазерная хирургия успешно применяется при коррекции различных форм аметропий, в том числе индуцированных [3], используется после сквозной кератопластики, катарактальной хирургии, радиальной кератотомии. Однако в современной научной литературе недостаточно данных о результатах фоторефракционных операций после хирургического лечения отслойки сетчатки [4-7].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Цель: изучить особенности изменения рефракции и разработать оптимальные подходы к эксимерлазерной коррекции аметропий после различных видов эписклеральных вмешательств по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Материалы и методы В НИИ ГБ им. Гельмгольца под нашим наблюдением находились 25 пациентов (25 глаз) в возрасте от 21 до 52 лет, которым было проведено эписклеральное пломбирование по поводу регматогенной отслойки сетчатки. В исследование были включены пациенты с односторонней отслойкой сетчатки, у которых в результате хирургического вмешательства удалось добиться полного прилегания сетчатки, отсутствовали значимые интра- и послеоперационные осложнения. Наряду со стандартными офтальмологическими методами обследования, пациентам проводились компьютерная кератотопография, ультразвуковая пахиметрия и оптическая когерентная томография, как до операции (круговое или локальное эписклеральное пломбирование), так и через неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев после нее.

Таблица 1. Средние показатели визометрии, кераторефрактометрии. Изменения переднее-задней оси до и после операций, m±σ Показатель

До хирургии отслойки сетчатки

12 месяцев после операции

1 месяц после LASIK

НКОЗ

0,16±0,08

0,07±0,02

0,89±0,09

КОЗ

0,53±0,09

0,87±0,12

К , дптр

42,37±0,73

42,28±0,68

38,10±0,9

К, мм

7,97±0,13

8,0±0,13

8,93±0,20

Sph, D

-3,21±0,94

Cyl, D

-0,5±0,0

ПЗО, мм

25,10±1,66

-4,86±0,68 -1,75±0,17 25,75±1,63

Результаты Эксимерлазерную коррекцию аномалий рефракции методом ЛАСИК проводили не раньше 1 года после операции эписклерального пломбирования при условии полного прилегания сетчатки на всем протяжении и полноценном блокировании разрывов. При выявлении новых зон ПВХРД до кераторефракционной операции проводилась дополнительная отграничивающая лазерная коагуляция сетчатки [8]. Средний показатель некорригированной остроты зрения (НКОЗ) до эксимерлазерной операции составлял 0,07±0,02. Средний показатель корригированной остроты зрения (КОЗ) до кераторефракционной операции составлял 0,87±0,12. После операции средняя НКОЗ повысилась до 0,89±0,09. Средний показатель сферического компонента рефракции составил -0,55±0,08, цилиндрического компонента — 0,52±0,05 (табл. 1). У одного пациента с блокированным до операции ЛАСИК клапанным разрывом в раннем послеоперационном периоде возник рецидив отслойки сетчатки. Офтальмоскопировалась плоская локальная отслойка сетчатки на периферическом скате вала вдавления. Незамедлительно была выполнена отграничивающая лазеркоагуляция. В течение последующих 14 месяцев динамического наблюдения новых зон ПВХРД не было выявлено. У остальных пациентов рецидивов отслойки сетчатки и образования новых зон ПВХРД не наблюдалось. Вывод Таким образом, эксимерлазерная операция ЛАСИК (LASIK) является эффективным, стабильным и относительно безопасным методом коррекции аномалий рефракции у пациентов, перенесших операцию по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Дальнейшие исследования помогут более точно определить показания и противопоказания, а также сроки проведения эксимерлазерной коррекции методом ЛАСИК (LASIK) после хирургии отслойки сетчатки.

-0,55±0,08 -0,52±0,05 25,75±1,63

Нами были зафиксированы данные авторефкератометрии, корригированной остроты зрения, передне-задней оси глаза до хирургии отслойки, а также через неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции. В результате чего была выявлена стабилизация вышеуказанных параметров через 6 месяцев после эписклерального пломбирования. В последующие 6 месяцев динамического наблюдения значения авторефкератометрии, корригированной остроты зрения, передне-задней оси глаза оставались неизменными. Через 1 год после операции по поводу отслойки сетчатки с пациентом проводилась подробная беседа о возможных осложнениях и преимуществах эксимерлазерной корреции зрения методом ЛАСИК с подписанием информированного согласия. ЛАСИК проводили с использованием микрокератома МК-2000 (NIDEK, Япония) и эксимерного лазера EC-5000 фирмы (NIDEK, Япония). В течение 12 месяцев после кераторефракционной операции значения рефракции и параметры передне-задней оси глаза оставались стабильными.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кочмала О.Б., Запускалов И.В., Кривошеина О.И. и др. Хирургия отслойки сетчатки: современное состояние проблемы // Вестн. офтальмологии. — 2010. — Т. 126, № 6. — С. 46. 2. Ципурская С.С Эффективность контактной коррекции в реабилитации больных с осложненной миопической болезнью: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1989. 3. Дога А.В. Эксимерлазерная рефракционная микрохирургия роговицы на базе сканирующей установки «Микроскан»: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — М., 2004. 4. Георгиев Н., Шелудченко В.М., Куренков В.В. Возможности и результаты проведения фоторефракционных операций при миопии после хирургии по поводу отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. — 2001. — Т. 117, № 5. — С. 20-22. 5. Эскина Э.Н., Столяренко Г.Е., Иванова М.Е. Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) в коррекции индуцированной аметропии после экстрасклеральной хирургии отслойки сетчатки // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: VII межд. научно-практ. конф. — М. — 2006. 6. Sinha R., Dada T., Verma L. et al. LASIK after retinal detachment surgery // Br J Ophthalmol. — 2003. — 87(5): 551-553. 7. Farvardin M., Hosseini H. LASIK after retinal detachment surgery. Abstr. // Acta Ophthalmol Scand. — 2006. — 84(3):411-4. 8. Paradinas R., Cigales M., Hoyos J.E. Role of peripheral retina in LASIK. Abstracts // 8-th KMSE International Congress. — Pisa, Sept., 2000. — P. 67.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ý.Í. ÝÑÊÈÍÀ, Ò. MANJAGO, È.Â. ØÊÓÐÅÍÊÎ, Ï.Î. ÐÛÁÀÊÎÂ, Â.À. ÏÀÐØÈÍÀ, Ì.À. ÑÒÅÏÀÍÎÂÀ Ãîñóäàðñòâåííàÿ êëàññè÷åñêàÿ àêàäåìèÿ èìåíè Ìàéìîíèäà, ã. Ìîñêâà УДК 617.753.4 Êëèíèêà ëàçåðíîé ìåäèöèíû «Ñôåðà», ã. Ìîñêâà Customer support department Schwind eye tech solutions Gmbh, Kleinoshtaim, Germany

Îïûò âûïîëíåíèÿ îïåðàöèé PRESBYLASIK íà ýêñèìåð-ëàçåðíîé óñòàíîâêå SCHWIND AMARIS

Ýñêèíà Ýðèêà Íàóìîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ïðîðåêòîð ïî íàóêå, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé îôòàëüìîëîãèè, ãëàâíûé âðà÷ êëèíèêè 117628, ã. Ìîñêâà, óë. Ñòàðîêà÷àëîâñêàÿ, ä. 10, òåë. 8-926-776-94-46, e-mail: eeskina@sfe.ru

Хирургическая коррекция пресбиопии является актуальной и до сих пор нерешенной проблемой современной офтальмохирургии. Была произведена оценка результатов коррекции пресбиопии через 6 месяцев после операции. Коррекция выполнялась на установке SWHWIND AMARIS 500Hz по методике PresbyMAX®. Высокое качество жизни за счет хорошего зрения вблизи и вдаль, а также независимость от очков в быту были получены практически у всех пациентов. Концепция PresbyMAX® высокоэффективна при коррекции пресбиопии при гиперметропии до 4 дптр, астигматизме — до 3 дптр, миопии — до -6 дптр. Ключевые слова: пресбиопия, PresbyMAX®, некорригированная острота зрения вблизи и вдаль, качество жизни.

E.N. ESKINA, T. MANJAGO, I.V. SHKURENKO, P.O. RYBAKOV, V.A. PARSHINA, M. A. STEPANOVA Maimonid`s State Classical Academy, Moscow The clinic of laser medicine «Sphere», Moscow Customer support department Schwind eye tech solutions Gmbh, Kleinoshtaim, Germany

PRESBYLASIK treatment experience using SCHWIND AMARIS ecximer laser Surgical presbyopia treatment is still a big difficult problem among refractive surfions all over the world. 6-months postoperative PresbyMAX® results by using the SWHWIND AMARIS 500Hz were estimated. All the patients had high level of near and distance visual acuity and, what’s more important, everyday spectacles — independence. PresbyMAX® is the high-performance method for presbyopia surgical treatment. Keywords: Presbyopia, PresbyMAX®, uncorrected near or distance visual acuity, quality of life.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 324 Возрастная дальнозоркость, или пресбиопия, это состояние, сопровождающееся уменьшением объема аккомодации, встречается у 100% взрослого населения в возрасте старше 45 лет. У многих пациентов пресбиопия комбинируется с аметропией. В этом случае традиционные методы коррекции (очковая, контактная) становятся затруднительными и создают пациенту дополнительные неудобства, вынуждая приобретать несколько пар очков и в связи с прогрессирующим характером пресбиопии, часто их менять. Хирургическая коррекция пресбиопии является актуальной задачей офтальмохирургии уже очень давно. Хирургия пресбиопии подразделяется на поверхностную (роговичную [1-12]

и склеральную) и на интраокулярную с попыткой имплантировать аккомодирующие [7] или мультифокальные ИОЛ [13, 14]. Эксимерлазерная абляция роговицы с целью создания на ней мультифокального профиля также имеет свою историю. Для этой цели применялись полноапертурные эксимерные лазеры (ЭЛ) (InPro, Trau), которые создавали довольно значимую сферическую аберрацию и тем самым увеличивали глубину фокуса оптической системы глаза. С появлением лазерных систем с типом распределения энергии луча «летающая точка», появилась возможность создавать по-настоящему мультифокальный профиль роговицы. Но и здесь перед учеными

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

стояла задача правильного выбора расположения зоны с максимальной преломляющей силой и светового распределения. Отдельной проблемой была коррекция пресбиопии у пациентов с миопией, поскольку формируемый при эксимерлазерной коррекции миопии профиль абляции делал невозможным создание дополнительного эффекта коррекции пресбиопии.

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 1. Профиль абляции роговицы на эксимерлазерной установке SWHWIND AMARIS 500Hz

Цель исследования: Оценить эффективность коррекции пресбиопии с помощью установки SWHWIND AMARIS и программного обеспечения PresbyMAX®. Материал и методы В работе использовали эксимерный лазер SWHWIND AMARIS 500Hz, диагностическую систему SWHWIND SIRIUS (с анализатором роговичного волнового фронта, шеймфлюг-камерой) и программное обеспечение для планирования операций SWHWIND PresbyMAX®. Профиль абляции роговицы на эксимерлазерной установке SWHWIND AMARIS 500Hz представлен на рисунке 1. Световое распределение внутри профиля: для близи ~ 35-40%; для среднего расстояния ~ 15%; для дали ~ 45 — 50%. Было проведено мультицентровое исследование, в котором участвовало 52 пациента с возрастной пресбиопией в возрасте от 40 до 60 лет. Критериями включения были следующие параметры: 1. Проведение эксимерлазерной коррекции по методике LASIK или FemtoLASIK. 2. Сферическая составляющая рефракции от -7,00 D до +3,25 D. 3. Астигматизм до 3,00 D. 4. Аддидация до +2,75 D определялась в соответствии с потребностью пациента и была одинаковой на оба глаза. 5. Интактные глаза, т.е. не перенесшие ранее рефракционных операций. 6. Предоперационная кривизна роговицы между 40 D и 48 D. 7. Центральная пахиметрия более 500 μm. 8. Максимальная корригированная острота зрения вдаль (DBCVA) 20/25 (0,1 logMAR, десятичная 0,8) или выше. 9. Максимальная острота зрения вблизи J3 (0,2 logRAD или десятичная 0,6) или выше с аддидацией до +2,50 D. 10. Пупиллометрия в фотопических условиях от 2,50 до 3,00 мм. Критерии исключения / противопоказания: 1. Больные с дислокацией зрачка (более 1,0 мм от центра). 2. Признаки кератоконуса при исследовании кератотопограммы 3. Синдром сухого глаза. 4. Все противопоказания для обычной рефракционной хирургии. 5. Некоторые профессиональные противопоказания, например, для водителей. 6. Завышенные ожидания пациентов (например, по качеству изображения и остроте зрения после операции). Результаты Послеоперационный период протекал одинаково при всех типах рефракции, но скорость восстановления зрения варьировала от пациента к пациенту. После проведенных коррекций максимально быстро (в первые дни после операции) восстанавливалась некорригированная острота зрения вблизи, что видно на рисунке 2. Несколько позже (до комфортного значения 20/30 — в течение первого месяца) восстанавливалась острота

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Рисунок 2. Уровень восстановления некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи после проведения операции по методике PresbyMAX®. На графике по горизонтальной оси — время, прошедшее после проведения коррекции, в месяцах. По вертикальной оси — острота зрения без коррекции вдали и вблизи, разным цветом соответственно. DUCVA — острота зрения вдаль без коррекции. NUCVA — острота зрения вблизи без коррекции

зрения вдаль. На протяжении 6 и более месяцев наблюдения зрительные функции пациентов сохранялись на стабильном уровне. Бинокулярная острота зрения представлена в таблице 1, при статистической обработке результатов обследования 104 глаз. Единицы измерения — логарифмические. Для перевода логарифмических величин остроты зрения можно использовать следующие соотношения: logMAR 0,0 => 20/20 футов => 1,00 в десятичной шкале logMAR 0,1 => 20/25 футов => 0,80 в десятичной шкале logMAR 0,2 => 20/32 футов => 0,63 в десятичной шкале logMAR 0,3 => 20/40 футов => 0,50 в десятичной шкале

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

до операции

6 мес. после операции

до операции

6 мес. после операции

до операции

6 мес. после операции

Максимальнокорригируемая острота зрения вблизи, (logRAD)

6 мес. после операции

Максимальнокорригируемая острота зрения вдаль, (logMAR)

до операции

Острота зрения вблизи при коррекции вдаль, (logRAD)

6 мес. после операции

Некорригированная острота зрения вблизи, (logRAD)

до операции

Некорригированная острота зрения вдаль, (logMAR)

Таблица 1. PresbyMAX® — Бинокулярная острота зрения и средние значения (104 eyes)

Гиперметропия Среднее значение Стандартное Минимальное Максимальное

0,29 0,24 -0,1 0,70

0,10 0,14 -0,10 0,50

0,80 0,26 0,10 1,20

0,22 0,26 -0,10 1,00

0,50 0,25 -0,10 1,10

0,26 0,22 -0,10 1,00

-0,08 0,07 -0,20 0,00

-0,01 0,07 -0,10 0,10

0,06 0,18 -0,18 0,60

0,12 0,20 -0,10 0,40

Эмметропы Среднее значение Стандартное Минимальное Максимальное

-0,02 0,06 -0,18 0,01

0,00 0,11 -0,10 0,22

0,56 0,17 0,20 0,80

0,20 0,18 -0,20 0,40

0,44 0,21 0,00 0,80

0,25 0,16 -0,08 0,40

-0,12 0,07 -0,20 0,10

-0,05 0,08 -0,20 0,07

-0,07 0,10 -0,20 0,20

-0,01 0,15 -0,10 0,30

Миопы Среднее значение Стандартное Минимальное Максимальное

1,38 0,59 0,40 2,00

0,08 0,14 -0,18 0,52

0,29 0,45 -0,20 1,50

0,14 0,17 -0,10 0,60

0,40 0,17 0,10 0,80

0,26 0,16 0,00 0,50

-0,08 0,09 -0,20 0,10

-0,05 0,10 -0,20 0,12

-0,01 0,12 -0,10 0,30

0,03 0,18 -0,10 0,30

Общее Среднее значение Стандартное Минимальное Максимальное

0,67 0,72 -0,18 2,00

0,07 0,14 -0,18 0,52

0,55 0,41 -0,20 1,50

0,18 0,22 -0,20 1,00

0,45 0,21 -0,10 1,10

0,26 0,18 -0,10 1,00

-0,09 0,08 -0,20 0,10

-0,03 0,08 -0,20 0,12

0,01 0,15 -0,20 0,60

0,06 0,19 -0,10 0,40

Из представленной таблицы следует, что повышение средней некорригированной остроты зрения вдаль произошло у всех пациентов, за исключением пациентов с исходной эмметропией, которые проиллюстрировали незначительное снижение некорригированной остроты зрения вдаль. Некорригированная острота зрения вблизи повысилась во всех группах пациентов. Во всех группах пациентов произошло незначительное снижение максимально-корригиррованной остроты зрения вдаль, но ее значение при этом не опустилось ниже среднестатистической нормы (0,0 LogMAR). Среднее значение максимально-корригированной остроты зрения вблизи также незначительно снизилось во всех группах пациентов. Максимальные значения снижения этого показателя произошли в группе пациентов с гиперметропией и не превысили в среднем 0,06 logRAD, при этом во всех группах сохранились на уровне комфортных значений. Распределение по остроте зрения вдаль и вблизи до операции представлено на рис. 3. До операции очевиден выраженный разброс показателей некорригированной бинокулярной остроты зрения вдаль и вблизи. На рис. 4 отражены изменения соотношения некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи в результате операции — повышение остроты зрения вдаль у миопов при сохранении высоких зрительных функций вблизи и повышение остроты зрения вдаль и вблизи у пациентов с гиперметропией; 78% пациентов из представленных на данном графике в послеоперационном периоде получили как высокую, удовлетворяющую их остроту зрения как вдаль, так и вблизи (0,3 logMAR или выше вдаль составляла (20/40 или выше) и 0,3 logRAD или выше (J5 или лучше) (рис. 4).

В итоге после проведения лазерной коррекции 97% прооперированных глаз получили остроту зрения вдаль 0,2 logMAR (0,6) или выше. 75% получили остроту зрения вблизи 0,2 logRAD (0,6 J3 или выше) (рис. 5). Для определения качества зрения использовался стандартный опросник (PresbyMAX VFQ12). Было выявлено: • высокая удовлетворенность при вождении, особенно ночью и в сумерках и высокое качество бинокулярного зрения; • только небольшие затруднения при чтении газет; • некоторые затруднения при выполнении сложных заданий на близком расстоянии; • получена независимость от очков в повседневной жизни. Таким образом, большинству пациентов удалось достичь независимости от очковой коррекции в быту и таким образом повысить качество жизни. Обсуждение Эксимерлазерная коррекция пресбиопии является перспективным и эффективным методом хирургического вмешательства при данном состоянии зрительной системы. Однако применение этого метода требует тщательной подготовки и отбора пациентов, разъяснения им ожидаемого результата операции. Необходимо понимать, что некорригированная острота зрения вдаль у некоторых пациентов после операции не будет соответствовать максимально-корригируемой остроте зрения до операции, и, монокулярно, может быть на 1-2 строчки ниже, а бинокулярно — всего на 0-1 строчку. При неправильном опреде-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 3. PresbyMAX® — некорригированная бинокулярная острота зрения вдаль и вблизи до операции (logMAR/RAD соответственно). Зеленым цветом выделены значения для гиперметропов, оранжевым — для эмметропов, желтым — для миопов

‘4 (59) август 2012 г. • Концепция PresbyMAX® высокоэффективна при коррекции пресбиопии при гиперметропии до 4 дптр, астигматизме — до 3 дптр, миопии — до -6 дптр. • Целесообразны дальнейшие исследования с целью определения качества зрения у пациентов, перенесших данную операцию, и для повышения скорости зрительной адаптации в послеоперационном периоде.

Рисунок 5. Некорригированная острота зрения. 6 месяцев после операции.

Рисунок 4. PresbyMAX® — Некорригированная острота зрения вдаль и вблизи после операции (logMAR/RAD соответственно). Зеленым цветом выделены значения для гиперметропов, оранжевым — для эмметропов, желтым — для миопов

По вертикали — количество пациентов (в %) от общего числа прооперированных. По горизонтали — логарифмический показатель остроты зрения. Зеленые столбцы — острота зрения вдаль без коррекции, logMAR, желтые столбцы — острота зрения вблизи без коррекции, logRAD.

ЛИТЕРАТУРА

лении зрачковых реакций у пациента специфический профиль абляции может стать причиной возникающего у пациента эффекта «гало» или кругов светорассеяния в послеоперационном периоде в сумерках и в темное время суток. У некоторых пациентов, возможно, данное состояние будет вызывать зрительный дискомфорт при пребывании в условиях пониженной освещенности. Восстановление зрения в послеоперационном периоде в целом типично, однако сроки индивидуальны и могут варьировать, что необходимо учитывать и предупреждать об этом пациентов. В большинстве случаев, с первого дня после операции пациент получает великолепное зрение вблизи. При этом в течение первого месяца послеоперационного периода острота зрения вдаль относительно невысока и составляет порядка 0,6-0,7. Вплоть до 3 месяца послеоперационного периода зрение вблизи постепенно снижается до уровня J1-J2 и после этого стабилизируется. В этот период острота зрения вдаль повышается до 0,8 и также стабилизируется. Заключение • Высокое качество жизни за счет хорошего зрения вблизи и вдаль, а также независимость от очков в быту было получено практически у всех пациентов.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

1. Moreira H., Garbus J.J., Fasano A. еt al. Multifocal corneal topographic changes with excimer laser photorefractive keratectomy. Corneal refractive presbyopia and monovision // Arch Ophthalmol. — 1992. — 110(7). — Р. 994-9. 2. Vinciguerra P., Nizzola G.M., Bailo G. еt al. Excimer laser photorefractive keratectomy for presbyopia: 24-month follow-up in three eyes // J Refract Surg. — 1998. — 14(1). — Р. 31-7. 3. Vinciguerra P., Nizzola G.M., Nizzola F. еt al. Zonal photorefractive keratectomy for presbyopia // J Refract Surg. — 1998. — 14(2 Suppl). — S218-21. 4. Jain S., Ou R., Azar D.T. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery // Ophthalmology. — 2001. — 108(8). — Р. 1430-3. 5. Braun E.H., Lee J., Steinert R.F. Monovision in LASIK // Ophthalmology. — 2008. — 115(7). — Р. 1196-202. 6. Dai G.M. Optical surface optimization for the correction of presbyopia // Appl Opt. — 2006. — 45(17). — Р. 4184-95. 7. Goldberg D.B. Laser in situ keratomileusis monovision // J Cataract Refract Surg. — 2001. — 27. — Р. 1449-1455. 8. Cheng A.C., Lam D.S. Monovision LASIK for pre-presbyopic and presbyopic patients // J Refract Surg. — 2005. — 21. — Р. 411-412. 9. Jain S., Ou R., Azar D.T. Monovision outcomes in presbyopic individuals after refractive surgery // Ophthalmology. — 2001. — 108. — Р. 1430-1433.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ý.Í. ÝÑÊÈÍÀ, Î.È. ÐßÁÅÍÊÎ, È.Ñ. ÞØÊÎÂÀ, Â.Â. ÏÀÐØÈÍÀ, Ì.À. ÑÒÅÏÀÍÎÂÀ Ãîñóäàðñòâåííàÿ êëàññè÷åñêàÿ àêàäåìèÿ èìåíè Ìàéìîíèäà, ã. Ìîñêâà Êëèíèêà ëàçåðíîé õèðóðãèè «Ñôåðà» ïðîôåññîðà Ý.Í. Ýñêèíîé, ã. Ìîñêâà

59 УДК 617.753.2

Îöåíêà ðåçóëüòàòîâ òðàíñýïèòåëèàëüíîé ôîòîðåôðàêöèîííîé êåðàòýêòîìèè (ÔÐÊ) â êîððåêöèè ìèîïèè âûñîêîé ñòåïåíè (6 ìåñÿöåâ íàáëþäåíèÿ)

Þøêîâà Èðèíà Ñåðãååâíà ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè, âðà÷-îôòàëüìîëîã 125195, ã. Ìîñêâà, Ëåíèíãðàäñêîå øîññå, ä. 96, êîðï. 4, êâ. 344, òåë. 8-915-089-33-39, e-mail: irina-furss@mail.ru

Сложности в выборе метода эксимерлазерной коррекции при миопии высокой степени ставят перед офтальмологами задачу поиска методики эксимерлазерной коррекции данного вида аметропии, сочетающей в себе безопасность и хороший рефракционный результат. Проведена оценка результатов коррекции миопии высокой степени по методике трансэпителиальной ФРК на установке Scwind Amaris в сроки 6 месяцев. Трансэпителиальная ФРК показала себя безопасной методикой, обеспечивающей хороший рефракционный результат. Ключевые слова: трансэпителиальная ФРК, безопасность, рефракционный результат.

E.N. ESKINA, O.I. RYABENKO, I.S. YUSHKOVA, V.V. PARSHINA, M.A. STEPANOVA Maimonid`s State Classical Academy, Moscow Laser Surgery Clinic «Sphere» of professor E.N. Eskina, Moscow

Evaluation results of transepithelial photorefractive keratectomy (FRK) in correction the high myopia (6 months of observation) Refractive surgeons have many problems with choosing the method for treatment patients with high myopia. Because of this ophthalmologists have to search for new safe excimer-laser-treatment which potentially can have good refractive results in future. We evaluated 6 months post-operative results after Transepithelial — PRK using the AMARIS excimer laser (SCHWIND eye-techsolutions). This method showed perfect refractive results and high level of safety. Keywords: transepithelial PRK, safety, refractive result.

В структуре эксимерлазерной хирургии большая доля всех вмешательств приходится на коррекцию миопии. Известно, что выбор метода эксимерлазерной коррекции при миопии высокой степени (МВС) затруднен в связи плохой прогнозируемостью результатов, регрессом рефракционного эффекта, высокой частотой осложнений (субэпителиальная фиброплазия после ФРК, постоперационная кератэктазия после Lasik). Кроме того, осложнения со стороны сетчатки часто сопровождают течение миопии высокой степени, толщина роговицы может сильно варьировать. Все вышесказанное требует разработки таких

методов коррекции аномалий рефракции, которые сочетали бы в себе максимальную безопасность и высокий послеоперационный рефракционный результат. Методика трансэпителиальной фоторефракционной кератэктомии (трансэпителиальная ФРК), будучи применима в мировой эксимерлазерной практике, зарекомендовала себя как операция, сочетающая в себе все преимущества ФРК (техническая простота, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, связанных с формированием роговичного клапана, возможность выполнения при тонкой роговице без риска

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

возникновения кератэктазии), и в тоже время сглаживающая основные недостатки ФРК (выраженный корнеальный синдром после операции, длительная и не всегда полноценная эпителизация, низкая скорость достижения рефракционного результата, недостаточно высокая прогнозируемость рефракционных результатов, наличие осложнений в послеоперационном периоде) [1-3]. Учитывая все вышеперечисленное, целью нашего исследования была оценка результатов эксимерлазерной коррекции миопии высокой степени по методике трансэпителиальной ФРК на установке Scwind Amaris при сроке послеопрационного наблюдения 6 месяцев. Материалы и методы В исследование вошел 31 пациент (62 глаза) в возрасте от 21 до 36 лет (средний — 28,7+0,4 года) с миопией высокой степени (исходная объективная рефракция до операции по сфероэквиваленту от 6,0 D до 7,5 D, среднее значение 6,7+0,2 D). Максимально корригируемая острота зрения до операции у всех пациентов составляла 1,0 при проведении визометрии и субъективной ее коррекции по стандартной методике. Эксимерлазерная коррекция (ЭЛК) проводилась на установке Schwind Amaris по методике «Трансэпителиальная ФРК, асферическая абляция». Всем пациентам до операции проводилось стандартное офтальмологическое обследование. В послеоперационном периоде оценивались скорость достижения рефракционного результата по некорригированной остроте зрения, а также рефракция в различные сроки — день снятия бандажной линзы после коррекции (3–4-е сутки), на 7-е сутки, в срок 1 и 6 месяцев после ЭЛК. Выраженность корнеального синдрома (слезотечение, светобоязнь, боль) в первые сутки после ЭЛК оценивалась по 3-балльной шкале, где 0 — отсутствие проявлений, 3 — максимально выраженные проявления корнеального синдрома. Оценка эпителиопатии проводилась в день снятия бандажной линзы, на 7-е сутки, 1 месяц после ЭЛК по системе Шнайдера: 0 — отсутствие окрашивания, 4 — полное прокрашивание и обширная потеря эпителиальных клеток. Отдельно оценивалось наличие послеоперационных осложнений (HAZE и эпителиопатии) в срок 1 и 6 месяцев после ЭЛК. Качество зрения оценивалось по изучению пространственной контрастной чувствительности до операции и в срок 6 месяцев после коррекции. Результаты Максимально корригируемая острота зрения у всех пациентов до операции составляла 1,0. На 3–4-е сутки после опера-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ции некорригированная острота зрения была 0,5+0,07, через 1 неделю данная величина была равной 0,93+0,07. Через 1 и 6 месяцев — 1,0+0,02. Рефракция у 92% пациентов в послеоперационном периоде на сроке 6 месяцев была в пределах sph+0,25D, у 8% — в пределах sph +0,5D. Выраженность корнеального синдрома в первые сутки после операции была следующей: слезотечение — у 50% — 0 баллов, у 35% — 1 балл, у 15% — 2 балла; светобоязнь — у 32% — 0 баллов, у 52% — 1 балл, у 16% — 2 балла; боль — у 68% — 0 баллов, у 20% — 1 балл, у 12% — 2 балла. Полная эпителизация наблюдалась в среднем через 2,7 суток после эксимерлазерной коррекции. В срок 6 месяцев после операции зарегистрировано 4 случая HAZE степени проявления 0,5 балла, что составляет 6,4%. Контрастная чувствительность в послеоперационном периоде была выше для средних пространственных частот по сравнению с предоперационными результатами. Для синей пространственной контрастной чувствительности в послеоперационном периоде в частотной области 10-16 цикл/град чувствительность составляет 28 дБ, в области 5-10 цикл/град чувствительность составляет от 40 до 46 дБ, в области 2-5 циклов на градус — 40 дБ, до 2 цикл/град — 38 дБ. Ахроматическая контрастная чувствительность в послеоперационном периоде не менялась. Выводы Таким образом, эксимерлазерная коррекция миопии высокой степени по методике трансэпителиальной ФРК является безопасной методикой, обеспечивающей хороший рефракционный результат, что позволяет расширить показания к применению данной методики в практике рефракционных хирургов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Fadlallah A., Fahed D., Khalil K. et al. Transepithelial photorefractive keratectomy: clinical results // J. Cataract Refract. Surg. — 2011. — V. 37, № 10. — Р. 1852-1857. 2. Buzzonetti L., Petrocelli G., Laborante A. et al. A new transepithelial phototherapeutic keratectomy mode using the NIDEK CXIII excimer laser // J. Refract Surg. — 2009. — V. 25. (1 Suppl). — P. S122-S124. 3. Helena M.C, Baerveldt F., Kim W.J. et al. Keratocyte apoptosis after corneal surgery // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1998. — V. 39, № 2. — Р. 276-283.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ И ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ Í.À. ÅÐÌÀÊÎÂÀ Ýíäîêðèíîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ ãîðîäà Ìîñêâû

УДК 611.428

Ëèìôîèäíàÿ òêàíü, àññîöèèðîâàííàÿ ñî ñëèçèñòûìè, è ïîðàæåíèå ïîâåðõíîñòè ãëàçà

Åðìàêîâà Íàäåæäà Àëåêñååâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, âðà÷-îôòàëüìîëîã 119034, ã. Ìîñêâà, óë. Ïðå÷èñòåíêà ä. 37, òåë. 8-906-041-94-84, e-mail: ermakova1058570@rambler.ru

Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми (MALT), находится в наружных и внутренних эпителиальных покровах организма. Главной задачей MALT поверхности глаза является сохранение необходимого равновесия между воспалительной иммунной реакцией на патогенные агенты и толерантностью на непатогенные факторы, предотвращая, таким образом, развитие постоянной воспалительной реакции. Различные заболевания поверхности глаза (воспаление, синдром сухого глаза, аллергические заболевания, травма при трансплантации роговицы) опосредуется MALT. Назначение иммуносупрессивной терапии должно оказаться эффективным в лечении этих процессов. Ключевые слова: лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми, поверхность глаза, слезный аппарат.

N.A. ERMAKOVA Endocrinology dispensary Department of Health, Moscow

Mucosa-associated lymphoid tissue and the defeat of ocular surface Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) is located at mucosal surfaces of the body. It recognizes antigens, generates specific effector cells and provides the mucosal organs with such cells. A basic function of MALT is the immune regulation at mucosal surfaces by balancing between an inflammatory immune defence of pathogens and a tolerance of the ubiquitous non-pathogenic antigens. Various diseases (inflammation, dry eye, chronic allergic, injury in the transplantation of cornea) of the ocular surface include an immune mediated inflammation with production of cytokines, chemokines, adhesion molecules and action of lymphocytes. MALT plays an important role in the immune response during corneal graft rejection and is the main target of immunomodulatory therapy. Keywords: lymphoid tissue associated with mucous membranes, surface of the eye, lacrimal apparatus.

Глазная поверхность представляет собой единую анатомическую и функциональную систему, главной задачей которой является защита глаза и адекватное реагирование на факторы внешней среды. Она включает слезные железы (основные и добавочные), роговицу, конъюнктиву глазного яблока и век, слезоотводящие пути. Поверхность глаза омывается слезой, имеющей несколько слоев (липидный, водный, муциновый). Эти слои продуцируются различными клетками (основная слезная железа, добавочные слезные железы, мейбомиевые железы и бокаловидные клетки и др.) и каждый слой выполняет свою функцию.

Липидный слой является самым поверхностным и препятствует испарению глубжележащих слоев. Он состоит из полярных липидов, находящихся в зоне раздела липиды-вода, и неполярных липидов, находящихся в зоне липиды-воздух. Муциновый слой непосредственно контактирует с эпителиальными клетками и состоит из свободного муцина и гликокаликса, трансмембранного муцина, заякоренного в эпителиальных клетках. Свободный муцин, гликокаликс и вода формируют гель, выполняющий защитную функцию. Именно этот гель препятствует адгезии воспалительных клеток, бактерий (инфекционных факторов), детрита клеток к глазной поверхности.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Водная составляющая слезы представляет самую объемную часть слезной пленки. Она занимает промежуточное положение между липидным и муциновым слоями, продуцируется основной и добавочными слезными железами. Слеза выполняет рефракционную, трофическую, увлажняющую и защитную функции. Слезный аппарат поддерживает должное структурное и функциональное состояние эпителия поверхности глаза посредством сенсорного (афферентного) нервного звена и эфферентного нервного звена, отвечающего непосредственно за образование и выделение слезы (его объема и состава). Некоторые находящиеся в слезе протеины (иммуноглобулин А, лактоферрин, лизоцим, пероксидаза) помогают противостоять бактериальным и вирусным инфекциям. В последние годы благодаря интенсивному изучению лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми, стало очевидным ее участие во всех реакциях, протекающих в слизистых оболочках. К поверхности глаза это имеет непосредственное отношение. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками (мукоза ассоциированная лимфоидная ткань — MALT) относится к периферическим отделам органов иммунной системы. В нее входят все системы, имеющие эпителий: лимфоидная ткань, ассоциированная с желудочнокишечным трактом; лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами; лимфоидная ткань, ассоциированная с урогенитальным трактом; лимфоидная ткань, ассоциированная с поверхностью глаза. Таким образом, защита всех внутренних и наружных эпителиальных покровов организма осуществляется с помощью MALT. В свою очередь MALT поверхности глаза включает [1]: лимфоидная ткань, связанная со слезной железой; лимфоидная ткань, связанная с конъюнктивой; лимфоидная ткань, связанная со слезоотводящими путями. В английской литературе MALT поверхности глаза называется глаз-ассоциированная лимфоидная ткань (eye-associated lymphoid tissue -EALT), что неверно, поскольку MALT является составной часть именно поверхности глаза (роговица, конъюнктива). Сам глаз, не имея лимфоидного дренажа, но обладая гемоофтальмическим барьером, в зависимости от локализации воспалительного процесса (передний увеит, срединный увеит, задний увеит, генерализованный увеит) развивает воспалительный процесс посредством других типов иммунологического реагирования. Главной задачей MALT поверхности глаза является сохранение необходимого равновесия между воспалительной иммунной реакцией на патогенные агенты и толерантностью на непатогенные факторы, предотвращая, таким образом, развитие постоянной воспалительной реакции, т.е. в одних условиях MALT обеспечивает провоспалительную реакцию, в других антивоспалительную, и это важно, потому что ранее все эффекты MALT рассматривались как провоспалительные. Таким образом, все процессы, происходящие на поверхности глаза (воспалительные, дистрофические, синдром сухого глаза, отторжение трансплантата роговицы и др.), опосредуются MALT. Как же эта система работает? Для того чтобы это понять, необходимо разобраться в организации MALT. Лимфоидная

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ткань, связанная со слизистой глаза разделяется на диффузную и организованную [2]. В организованной MALT клетки упорядочены и напоминают фолликул, потому ее еще называют фолликулярной тканью. В диффузной MALT клетки не имеют таких скоплений. Но вне зависимости от структуры MALT в ней обязательно присутствуют два листа: эпителий и подлежащая собственная ткань. Поверхностный лист состоит из многослойного эпителия, клетки которого прочно связаны между собой. Апикальная часть клеток содержит плотный контакт (tight junction complex). Он препятствует вхождению в эти клетки различных агентов, в том числе и патогенных. Нарушение этой целостности может являться как причиной, так и следствием различных процессов, разыгрывающихся на поверхности глаза. Эпителий отделен базальной мембраной от подлежащей собственной оболочки (lamina propria), состоящей из свободной соединительной ткани. Собственная оболочка богато васкуляризирована. Помимо кровеносных сосудов она содержит и афферентные лимфатические сосуды. В собственной оболочке имеются фиксированные клетки (фибробласты), отвечающие за продукцию компонентов соединительной ткани и свободные клетки (Т- и В-лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, дендритные клетки, эозинофилы, тучные клетки), которые могут мигрировать в собственную ткань или из нее и осуществлять защитную функцию. Собственная ткань позволяет клеткам взаимодействовать друг с другом и с внеклеточным матриксом посредством различных активных молекул (цитокины, хемокины и молекулы адгезии). В диффузной MALT лимфоидные клетки присутствуют в обоих слоях, в организованной MALT — в собственной оболочке. Заселение MALT происходит из центральных органов иммунной системы (костный мозг и тимус) и участвуют в этом хоминговые молекулы. Фолликулярная MALT cостоит из двух зон. Центральную зону фолликула образуют В-лимфоциты, по бокам от них располагаются Т-клетки. Такое соседство клеточных элементов определяется тем, что большинство антигенов, попадающих в организм, Т-зависимые, т.е. для полноценного иммунного ответа В-клеток нужна помощь Т-клеток. Эпителий, расположенный над фолликулом, осуществляет транспорт антигена к фолликулу. Фолликул следует рассматривать как афферентное звено MALT. Антиген проникает в фолликул посредством фолликул-ассоциированного эпителия и с помощью антигенпрезентирующих клеток представляется наивным Т-клеткам расположенным парафолликулярно. Это приводит к активации, пролиферации и дифференциации клеток в эффекторные Т- и В-линии (В клеток в фолликуле, и Т-клеток парафолликулярно). Контакт с антигеном в фолликулах приводит к трансформации первичных фолликулов во вторичные с появлением центров размножения пролиферирующих В-клеток. Фолликулы локализуются в тарзо-орбитальной зоне и в 80% располагаются симметрично в обоих глазах. Помимо местной реакции антиген может транспортироваться с помощью антигенпрезентирующих клеток по афферентным лимфатическим сосудам в региональные лимфатические узлы, где происходит пролиферация и дифференциация клеток в эффекторные Т- и В-линии. В конце концов благодаря рециркуляции они попадают в сосудистую систему и заселяют эти же или другие слизистые уже как эффекторные клетки (Т-клетки, плазматические клетки). Вот почему на один и тот же антиген может развиться как реакция на поверхности глаз, так и дыхательных путей и др. Диффузная лимфоидная ткань представляет собой эфферентное звено MALT, так как заселена эффекторными клетками [3]. Т-лимфоциты дифференцируются в CD8+супрессорные/

‘4 (59) август 2012 г. цитотоксические и обеспечивают или толерантность к непатогенным антигенам или обезвреживают патогенные агенты. В-клетки превращаются в плазматические клетки и продуцируют IgA. В противоположность системному иммунитету, плазматические клетки слизистых транспортируют полимерную форму иммуноглобулинов на поверхность слизистой ткани посредством секреторного компонента. Эти иммуноглобулины осуществляют защитную роль на поверхности конъюнктивы глаза. Таким образом, В-лимфоциты составляют большую часть клеток организованной MALT (фолликулов). В диффузной лимфоидной ткани В-лимфоциты редки и преобладают Т-лимфоциты, из них CD8+ супрессоры/цитотоксические клетки встречаются чаще, чем CD4+ Т-клетки. Последние отвечают за дифференциацию Т- и В-клеток. CD8+Т-клетки носят на своей поверхности человеческий мукоза-лимфоцитарный антиген (the human mucosa lymphocyte antigen — HML-1). Эти клетки выполняют функции подавления иммунных реакций на непатогенные антигены, отвечая в большей степени за толерантность, а не за воспаление [4, 5]. Однако на патогенные агенты они могут опосредовать воспалительную реакцию. Антиген представляется наивным Т-клеткам профессиональными антигенпрезентирующими клетками, к которым относятся макрофаги, В-клетки и дендритные клетки, которые обязательно имеются в MALT системе поверхности глаза. Главными антигенпрезентирующими клетками MALT являются дендритные клетки. Только дендритные клетки, ведущие свое начало из костного мозга, способны напрямую активировать Т-лимфоциты [6]. Не следует забывать, что продукция имммуноглобулинов также зависит от Т-клеток, поэтому В-зоны лимфоцитов всегда находятся в соседстве с Т-зонами. В зависимости от внешних стимулов в слизистой (цитокины, микробы, клеточный детрит, непатогенные факторы и др.) функция дендритных клеток различна и может вести к стимуляции разных типов Т-хелперов, которые в свою очередь разворачивают разные типы реагирования. Th1-лимфоциты отвечают за Т-клеточный тип воспалительных реакций, Th2 — гуморальный и Th3 (Treg) — иммуносупрессию. Дендритные клетки находятся в эпителии и в собственной слое MALT, однако среди них преобладают незрелые клетки. Они способны поглощать антиген, но вследствие отсутствия экспрессии на их клеточной мембране HLA II класса и костимулирующих молекул, не могут представлять эти антигены Т-лимфоцитам. В данном случае ими продуцируются противовоспалительные цитокины, главным из которых является IL-10. Контакт таких дендритных клеток с Т-лимфоцитами подавляет Т-клеточно-опосредованные реакции (возникает иммуносупрессия и толерантность Т-клеток). Сигналы, способствующие созреванию дендритных клеток, возникают при нефизиологических условиях. Нарушение целостности ткани (контакт с микробными организмами, воспалительными цитокинами, трансплантационная хирургия, синдром сухого глаза, аллергия и др.) вызывает появление «сигналов опасности». Тогда на дендритных клетках экспрессируются HLA II класса и костимулирующие молекулы (CD80, CD86, CD40) [7]. Это позволяет представить антиген Т-клеткам со смещением иммунного ответа в сторону Th1 типа и продукцией провоспалительных цитокинов (IL-2, IFN-y, TNF-a).

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Появление цитокинов приводит к еще большей активации лимфоцитов посредством молекул адгезии, вследствие чего активируются стромальные клетки, высвобождаются металлопротеиназы, которые вызывают дегенеративное ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса вокруг эпителиальных клеток. Факторы пролиферации, такие как (EGF, HGF) также могут нарушаться. Вследствие этого наблюдается гиперпролиферация конъюнктивального эпителия одновременно с нарушением его дифференциации. Конъюнктивальный эпителий у больных с сухим глазом обнаруживает незрелый фенотип апикальных клеток, кератинизацию базальных клеток и отсутствие интегрального муцина на поверхности эпителиальных клеток. В противоположность конъюнктиве и краевой зоне роговице, где дендритные клетки относительно часто экспрессируют HLA I или II класса, в центральных отделах роговицы дендритные клетки не имеют на своей поверхности этих антигенов, а значит, не могут представлять и чужеродные антигены. Только вследствие воспаления или васкуляризации роговицы возможна эксспрессия антигенов гистосовместимости на поверхности дендритной клетки. В таком случае дендритные клетки, находящиеся в центре роговицы, получают возможность представлять антигены и активировать Т-лимфоциты. Это ведет к отторжению роговичного трансплантата. При отсутствии воспаления или неоваскуляризации роговицы отторжение трансплантата наступает значимо реже, чем других органов (почек, кожи или сердца). Таким образом, поверхность глаза представляет собой уникальный аппарат, который посредством взаимодействия различных компонентов в физиологических условиях обеспечивает целостность системы и нереагирование на непатогенные факторы. При нарушении этой целостности в силу различных причин развивается каскад реакций, приводящих к воспалению, а оно в свою очередь вызывает еще большее нарушение целостности этой системы. Назначение иммуносупрессивной терапии должно оказаться эффективным в лечении этих процессов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Knop E., Knop N., Pleyer U. Clinical Aspects of MALT // Uveitis and Immunological Disorders. — Springer. — 2005. — Р. 67-68. 2. Knop N., Knop E. Conjunctiva-associated lymphoid tissue in the human eye // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2000. — V. 41. — P. 12701279. 3. Andrian U.H., Mackay C.R. T-cell function and migration.Two sides of the same coin // N Engl J Med. — 2000. — V. 343. — P. 1020-1034. 4. Sacks E.H., Wieczorek R., Jakobiec F.A. et al. Lymphocytic subpopulations in the normal human conjunctiva. A monoclonal antibody study // Ophthalmology. — 1986. — V. 93. — P. 1276-1283. 5. Eagle R.C., Donoso L.A., Laibson P.R.. Mucosa specific lymphocytes in the human conjunctiva, corneoscleral limbus and lacrimal gland // Curr Eye Res. — 1994. — V. 13. — P. 87-93. 6. Banchereau J., Steinman R.M.. Dendritic cells and the control of immunity // Nature 1998. — V. 392. — P. 245-252. 7. Mellman I., Steinman R.M.. Dendritic cells:specialized and regulated antigen processing machines // Cell. 2001. — V. 106. — P. 255-258.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.713-002 Î.Ñ. ÊÓÇÍÅÖÎÂÀ, È.À. ÐÅÌÅÑÍÈÊÎÂ Âîëãîãðàäñêèé ôèëèàë «ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Äèôôóçíûé ëàìåëëÿðíûé êåðàòèò â êåðàòîðåôðàêöèîííîé õèðóðãèè

Êóçíåöîâà Îëüãà Ñåìåíîâà âðà÷-îôòàëüìîëîã îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè 400138, ã. Âîëãîãðàä, óë. Èìåíè Çåìëÿ÷êè, ä. 80, òåë.: (8442) 91-62-72, 91-39-40, e-mail: mntk@isee.ru

Представлен обзор литературы, касающейся этиопатогенеза, частоты, клиники, классификаций и методов лечения одного из серьезных послеоперационных осложнений операции ЛАЗИК, которым является диффузный ламеллярный кератит (ДЛК). Раннее выявление и адекватное лечение ДЛК продолжает оставаться актуальной проблемой в кераторефракционной хирургии. Ключевые слова: диффузный ламеллярный кератит, ДЛК, ЛАЗИК.

O.S. KUZNETZOVA, I.A. REMESNIKOV Volgograd branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Diffuse lamellar keratitis in keratorefractive surgery Review of the literature, concerning etiopathogenesis, incidence, clinical features, classification and treatment of diffuse lamellar keratitis (DLK) — one of the most severe post-LASIK complications — was reviewed. Early detection and adequate DLK treatment stays on being topical problem in keratorefractive surgery. Keywords: diffuse lamellar keratitis, DLK, LASIK.

Развитие эксимерлазерной хирургии по методике ЛАЗИК, в том числе и в виде Фемто-ЛАЗИК, в настоящее время практически достигло своего технического совершенства. Однако, несмотря на несомненный технический прогресс и внедрение новых технологий, актуальным остается профилактика и борьба с интра- и послеоперационными осложнениями. Одним из серьезных послеоперационных осложнений операции ЛАЗИК является диффузный ламеллярный кератит (ДЛК). Также можно встретить в литературе и другие названия данного состояния: синдром «песков Сахары — Sands Of Sahara или SOS», так как при биомикроскопии картина ДЛК напоминает ландшафт пустынных дюн, «диффузный интраламеллярный кератит», «интерфейс-кератит», «неспецифический диффузный ламеллярный кератит» [1]. Данная работа представляет собой обзор литературы с анализом возможных этиопатогенетических факторов развития ДЛК, клинической картины, ее стадийности с рассмотрением различных подходов к лечению. Частота, этиология, патогенез Это осложнение было впервые описано в работах Smith и Maloney в 1998 году как неинфекционно-воспалительная

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

реакция, возникающая в интерфейсе в течение недели после проведения ЛАЗИК [2]. Однако описаны случаи возникновения ДЛК через 3-6 месяцев после проведения первичной операции ЛАЗИК или повторной процедуры докоррекции, при этом ДЛК не был зафиксирован в первые дни послеоперационного периода [3, 4]. Имеются сообщения о развитии ДЛК после докоррекции ЛАЗИК методом подъема роговичного лоскута [1]. Также зафиксированы случаи возникновения ДЛК в раннем послеоперационном периоде после проведения кросслинкинга у пациентов по поводу ятрогенной кератэктазии через 4 года после первичного ЛАЗИК [5]. ДЛК — процесс, который может быть спровоцирован одним или сочетанием нескольких факторов [6, 7]. Рассматривая этиопатогенетические факторы, некоторые исследователи определенную роль в развитии ДЛК придают интраоперационной эрозии эпителия. J.D. Johnson и соавт. указывают на то, что возникшие эпителиальные дефекты во время проведения ЛАЗИК предопределяют развитие ДЛК в 38,9 % случаев. Замечено, что случаи ДЛК развиваются чаще у пациентов с явлениями дистрофии базальной мембраны роговицы и у пациентов с анамнезом

‘4 (59) август 2012 г. рецидивирующих эрозий роговицы. При этом возникновение ДЛК у пациентов с интраоперационной эрозией эпителия не исключает наличия у них субклинической дистрофии базальной мембраны роговицы [8]. В настоящее время большинство авторов сходятся во мнении, что ДЛК — полиэтиологичное заболевание. Рассматриваются такие возможные индуцирующие факторы развития ДЛК после ЛАЗИК, как: смазка микрокератома, силикон и тальк с хирургических перчаток, металлические фрагменты с инструментария, бактериальные эндо- и экзотоксины, секрет мейбомиевых желез, повидон-йод, маркеры-разметчики роговицы, поврежденные лазерной и термической энергией клетки роговицы с образованием антигенных клеточных фрагментов, эритроциты [7]. Фемтосекундные технологии в настоящее время представленные как минимум пятью коммерческими моделями лазеров, имеют много преимуществ перед классической технологией ЛАЗИК, но и они не гарантируют снижение риска возникновения ДЛК [9, 10]. Имеются данные о случаях ДЛК после использования фемтосекундных технологий. Отмечена частота возникновения ДЛК до 12% при использовании IntraLase FS15, которая несколько ниже в случаях использования высокочастотного фемтосекундного лазера IntraLase FS60 [10]. Также было сообщено, что снижение уровня энергии фемтосекундного лазера уменьшает частоту ДЛК [10]. Другие исследования показывают, что нет никаких существенных различий в частоте возникновения ДЛК среди пациентов после операции i-LASIK на лазере IntraLase в модификациях FS15, FS30 и FS60 [11]. При сравнении фемтосекундного лазера IntraLase FS15 и микрокератома Moria M2 заболеваемость ДЛК была значительно выше в группе фемтосекундного лазера (17%), чем в механической группе (0%) [12]. R GilCazorla с соавт. также выявили подобную закономерность [13]. В общем, отмечается, что с появлением Фемто-ЛАЗИК, частота ДЛК увеличилась. В среднем частота ДЛК после применения механического микрокератома оценивается в 0,4-7,7% [6, 7, 14-17]. Для сравнения, частота ДЛК после Фемто-ЛАЗИК — в 0,4-19,4% [10-12, 18]. Тем не менее преимущество применения фемтосекундных лазеров связано с более точными размерами роговичного лоскута и меньшей частотой возникновения осложнений при его формировании [10]. Таким образом, интерес к применению фемтосекундных лазеров для создания роговичного лоскута при ЛАЗИК не был омрачен увеличением частоты случаев ДЛК. В случаях выполнения операции Z-LASIK с помощью лазера Femto LDV (Ziemer) также встречаются осложнения в виде ДЛК. Выраженность симптоматики и площадь поражения роговицы при ДЛК меньше, по сравнению с таким процессом после применения IntraLase FS60 [19]. При выполнении ЛАЗИК на фемтосекундном лазере Visumax DZ Reinstein показывает 0,4% случаев ДЛК в сроки до 3 мес. после операции [20]. ДЛК чаще развивается на глазах с более тонкими роговичными лоскутами (р=0,09) — эта тенденция отмечена J. Javaloy и соавт., которые показали, что у роговичного лоскута толщиной менее 120 мкм, выше показатель непрозрачности, измеренный с помощью конфокальной микроскопии [12]. Это объясняется активацией большего числа кератоцитов, находящихся в передней строме [11]. Некроз кератоцитов, связанный с формированием лоскута фемтосекундным лазером, вероятно, способствует повышению уровня воспалительной реакции после ЛАЗИК, особенно при высоком уровне поглощенной энергии [21]. Патофизиологическая модель заболевания, по мнению B.R. Will, предположительно выглядит так: помутнение роговицы и гиперметропический сдвиг обуславливаются повышением отрицательного давления в строме роговицы, что в свою

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

очередь ведет к интенсивному стромальному отеку, который выглядит «белым» при биомикроскопии [22]. Модель доктора B.R. Will предполагает, что возникновение стромального отека связано с потерей способности контролировать интерстициальное движение жидкости кератоцитами, которые пострадали от операции. Далее жидкость «подсасывается» в интерфейс вместе с белыми клетками крови. В результате центрального отека роговицы лоскут набухает, роговица расширяется вперед и вбок, может становиться морщинистой и гофрированной. Гиперметропический сдвиг связан с локальным расширением центральной зоны лоскута, которая несколько выравнивает зону абляции роговицы. R.K. Maloney и соавт. рекомендуют проводить дифференциальный диагноз с центральной токсической кератопатией (ЦTK) [23]. По мнению авторов, схожая клиническая картина при ДЛК и ЦTK, может привести к путанице — ДЛК не влияет на рефракцию пациента, потому что ткань роговицы не изменяет свою форму. ЦTK, наоборот, вызывает заметный гиперметропический сдвиг из-за того, что происходит разрушение коллагена стромы с некрозом и распадом ткани роговицы. По мнению R.K. Maloney, лечение пациентов с ЦTK, длительным инстиллированием стероидов, является ошибкой, потому что увеличивается риск развития глаукомы [24]. Клиническая картина, классификации и методы лечения В зависимости от локализации и концентрации мелкоточечных включений в интерфейсе E.J. Linebarger и соавторы выделяют 4 стадии развития ДЛК [17]: I стадия — белые включения появляются по периферии лоскута, острота зрения не снижается (частота 1:25); II стадия — гранулы и включения обнаруживаются в центральных отделах роговицы, в том числе и в оптической зоне, острота зрения снижается незначительно (частота 1:2000); III стадия — облаковидные или хлопьевидные включения по всему интерфейсу с более интенсивной реакцией в центральной зоне. В этой стадии наряду со значительным снижением зрения (более двух строчек), пациенты могут жаловаться на боль, светобоязнь (частота 1:5000); IV стадия — тяжелый ламеллярный кератит, белые включения в виде хлопьев распределены по всему интерфейсу, в центре отмечается отек лоскута, вовлекается и близлежащая строма. В тяжелых случаях появляются участки размягчения и расплавления лоскута. На этой стадии острота зрения может значительно снижаться. Пациент предъявляет жалобы на болевые ощущения, светобоязнь, ощущение инородного тела, снижение зрения. Частота данной стадии развития осложнений 1:10000. В настоящее время в клинической практике наиболее широко принят подход к постановке диагноза ДЛК по классификации E.J. Linebarger с соавт. [17]. Классически ДЛК начинается с первого или второго послеоперационного дня с легкой стерильной инфильтрации воспалительных клеток по краю лоскута в интерфейсе (стадия I). Эта стадия может прогрессировать за счет диффузной миграции воспалительных клеток в интерфейс в более центральные зоны (стадия II). Если патологический процесс прогрессирует, то агрегация воспалительных клеток в оптической зоне часто ассоциируется с субъективным снижением остроты зрения (стадия III). В редких случаях может происходить расплавление роговицы с последующим рубцеванием, выраженным гиперметропическим сдвигом рефракции и значительной потерей максимально корригированного зрения (стадия IV) [25]. В свою очередь T.D. Azar [7] предложил классификацию ДЛК, основанную на распространенности миграции воспалительных клеток в интерфейсе:

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

тип I А — не затрагивающий оптическую зону, единичные очажки; тип I В — не затрагивающий оптическую зону, конгломераты очажков; тип II A — затрагивающий оптическую зону, единичные очажки; тип II B — затрагивающий оптическую зону, конгломераты очажков. По E.M. Nakano с соавт., стадии развития ДЛК выглядят следующим образом: I стадия встречается в 2-4% случаев после ЛАЗИК, развивается в первый день после операции [26]. На периферии лоскута в интерфейсе обнаруживаются ярко белые, гранулированные клетки, острота зрения в этот период не снижается. I стадия может самопроизвольно заканчиваться на 7–10-й день, но также может перейти во II стадию. В лечении используют 1% Prednisolone каждый час в комбинации с антибиотиком фторхинолоного ряда 3 раза в день. II стадия обычно развивается на 2-3 день после операции, встречается в 0,5% случаев. Воспалительные клетки начинают накапливаться в центральной оптической зоне, что сказывается на остроте зрения. Лечение такое же, как в I стадии. III стадия («порог ДЛК»), как правило, наступает на 2–3-й день, встречается в 0,2% случаев. Отмечается более выраженная агрегация воспалительных клеток, они выглядят белыми, плотными, слипшимися частицами в оптической зоне. На периферии роговичный лоскут прозрачен. Субъективно пациенты жалуются на туман, ухудшается зрение на 1-2 строчки по таблице Снеллена. Если лечение не проводить на данном этапе, могут образоваться постоянные рубцы. Лечение должно быть более массивным. Поднимается роговичный лоскут, стромальное ложе промывается раствором BSS. Промывание снижает воспалительную реакцию и коллагеновую активность гранулоцитов. Применение стероидов пролонгированного действия может поднять уровень ВГД, что может поспособствовать переходу в IV стадию («ДЛК-синдром»), которая встречается в 0,02% случаев. Агрегация воспалительных клеток ярко выражена, происходит освобождение коллагена, накопление жидкости с формированием буллезной поверхности. В результате строма расплавляется, образуются постоянные рубцы. У пациента снижается острота зрения, появляется нерегулярный астигматизм, гиперметропическая рефракция. На этой стадии лечение включает в себя подъем роговичного лоскута с промыванием, далее применение 1% Prednisolone каждый час в комбинации с антибиотиком фторхинолоного ряда 3 раза в день. Требуется обязательное мониторирование уровня ВГД для предотвращения «ДЛК-синдрома». Исходя из классификации D.R. Hardten и R.L. Lindstrom, при I стадии ДЛК (частота 1:50) [27], как правило, на 1–3-и сутки после операции белые гранулированные клетки начинают накапливаться на периферии интерфейса. Применение 1% Prednisolone каждый час в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению. Во II стадию (частота 1:200) происходит диффузное распределение клеточного инфильтрата на всем протяжении роговичного лоскута. Тщательное наблюдение, наряду с интенсивным применением кортикостероидов (1% Prednisolone), является предпочтительным на данном этапе. III стадия ДЛК характеризуется центральным сгущением воспалительных клеток (частота 1:500). Происходит высвобождение медиаторов воспаления и коллагенолитических ферментов из агрегированных полиморфонуклеарных клеток (гранулоцитов), что в дальнейшем может привести к расплавлению стромы (IV стадия ДЛK). Рекомендуемое лечение на III стадии ДЛК — подъем роговичного лоскута, взятие ткани на микробиологический анализ, осторожное орошение

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. стромального ложа 1% Prednisolone, применение четвертого поколения фторхинолонов. Во время проведения этих мероприятий чрезвычайно важно избегать агрессивного воздействия на стромальное ложе, т.к. чрезмерная потеря некротических тканей может привести к выраженным топографическим изменениям и гиперметропическому сдвигу. Лечение, по мнению B.R. Will, должно включать управление отеком роговицы. Хирурги должны немедленно реагировать на повышенное осмотическое давление, для этого BR Will использует 99,5% раствор глицерина по одной капле каждые 10 минут в течение 30 минут, далее — 5% раствор NaCl в виде капель. Он также предложил нестероидный противовоспалительный препарат Ketorolac инстиллировать четыре раза в день и 1000 мг витамина С ежедневно. Раннее использование глицерина в лечении позволяет быстро убрать отек и улучшить моральное состояние пациента [22]. Есть сообщения, что профилактическое применение антигистаминного препарата Loratadine снижает частоту возникновения ДЛК [28]. Кераторефракционные хирурги из Тегерана стремятся контролировать возникновение вспышек ДЛK путем использования разных лезвий микрокератома для разных пациентов, обращают внимание на выбор растворов, используемых в ходе операции (раствор Рингера вместо BSS), проводят орошение стромального ложа стероидами в ходе операции, советуют избегать ультразвуковой и химической стерилизации инструментария, использовать перчатки без талька, проводить регулярную очистку автоклавированных систем. Несмотря на то, что стероиды (местного или системного действия) применялись на дооперационном этапе в профилактических целях, нет доказательств, что они могут оказывать тормозящее действие на ДЛK. По мнению отечественных авторов, на 1-й стадии возможно консервативное лечение, на 2-й и 3-й — требуется хирургическое лечение: роговичный лоскут поднимается, интраламеллярное пространство промывается раствором со стероидами, затем укладывается на место, лоскут тщательно расправляется [29]. На 4-й стадии при наличии участков размягчения и расплавления лечение только консервативное с последующей послойной кератопластикой. По данным R.S. Hoffman, лечение тяжелой степени ДЛK оральными кортикостероидами в высоких дозах дает прекрасные результаты без подъема роговичного лоскута и промывания интерфейса [25]. Симптомы ДЛК могут быть спутаны с микробным кератитом [7]. Однако при микробном кератите воспалительный процесс может сочетаться с цилиарной болезненностью, на задней или передней поверхности стромы появляются инфильтраты, может появиться гипопион. Секрет мейбомиевых желез также может имитировать ДЛК, но секрет мейбомиевых желез имеет блестящую, маслянистую неравномерную пленку, в отличие от плоских, белых инфильтратов при ДЛК. Описаны случаи, которые можно назвать псевдо-ДЛK. В большинстве случаев это была вторичная глаукома, вызванная применением стероидов. После ЛАЗИК, в интерфейсе роговичного лоскута происходит повышение давления, дающее при биомикроскопии вид матового стекла. Во многих случаях это явление диагностируется как «хронический» ДЛК, но использование в лечении кортикостероидов еще более ухудшает состояние. Нужно также обращать внимание на те случаи ДЛК, которые не реагируют на лечение стероидами и подъем роговичного лоскута. Исходя из нашей клинической практики, мы рекомендуем начинать профилактику ДЛК уже при осмотре через 30-40 минут после операции, путем инстилляции анестетика и комбинированного препарата, содержащего вазоконстриктор и антагонист гистаминовых H1-рецепторов Betadrin или Spersallerg или одного вазоконстриктора Tetryzoline. Далее необходимо тща-

‘4 (59) август 2012 г. тельным образом проводить осмотр пациентов на следующий день после проведенной операции ЛАЗИК. Избыточное раздражение — ирритация глазного яблока должно расцениваться как увеличение риска развития ДЛК [30]. В этом случае мы рекомендуем увеличить частоту инстилляций Dexamethasone до 6 раз в сутки в течение 2-3 дней. Пациент должен быть оповещен о своем состоянии, при этом, если раздражение не уменьшается, то необходимо незамедлительно обратиться в клинику. При более выраженных симптомах, когда при осмотре в интерфейсе обнаруживается флер, мы практикуем субконъюнктивальное введение Dexamethasone в объеме 0,3-0,5 мл, с назначением дополнительно 5-6 раз в день глазного геля Solcoseryl. При еще более выраженной клинике начинающегося ДЛК возможно парабульбарное введение пролонгированных форм кортикостероидов. При отсутствии выраженной положительной динамики мы рекомендуем отменять как кортикостероиды, так и антибиотики в инстилляциях из-за их высокой эпителиотоксичности и цитотоксичности в отношении кератоцитов. Введение необходимых доз кортикостероидов осуществляется инъекционно, при этом проводится массивная кераторепарантная терапия: Balarpan — 5-6 раз в день, Solcoseryl — 5-6 раз в день в виде глазного геля. Как правило, при такой схеме лечения отмечается достаточно быстрый регресс симптомов ДЛК, не наблюдалось ни одного случая потери максимально корригированной остроты зрения, помутнений роговицы, расплавления стромы. Вывод Таким образом, несмотря на технические новации в методике операции ЛАЗИК, раннее выявление и адекватное лечение ДЛК продолжает оставаться актуальной проблемой в кераторефракционной хирургии. ЛИТЕРАТУРА 1. Majmudar P.A. Lasik complications Focal Points [Electronic resource]. American Academy of Ophthalmology XXII. — № 13, 2004 (OnLine). — Mode of access: http://homepage.mac.com/omca/somca/ focalpoints.pdf. 2. Smith R.J., Maloney R.K. Diffuse lamellar keratitis; a new syndrome in lamellar refractive surgery // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105. — P. 1721-1726. 3. Amano R., Ohno K., Shimizu K. et al. Late-onset diffuse lamellar keratitis // Jpn J Ophthalmol. — 2003. — Vol. 47. — P. 463-468. 4. Belda J.I., Artola A., Alio J. Diffuse lamellar keratitis 6 months after uneventful laser in situ keratomileusis // J. Refract Surg. — 2003. — Vol. 19. — P. 70-71. 5. Kymionis G.D., Bouzoukis D.I., Diakonis V.F. et al. // Diffuse lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient with post-laser in situ keratomileusis corneal ectasia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33. — Р. 2135-2137. 6. Johnson J.D., Harissi-Dagher M., Azar D.T. et al. Diffuse lamellar keratitis: incidence, associations, outcomes, and a new classification system // J. Cataract. Refract. Surg. — 2001. — Vol. 27. — 1560-1566. 7. Azar T. Dimitri, Koch Douglas D. Lasik: Fundamentals, Surgical Techniques, and Complications CRC Press, 2002. — P. 250-482. 8. Jeng B.H., Stewart J.M., McLeod S.D. et al. Relapsing Diffuse Lamellar Keratitis After Laser In Situ Keratomileusis Associated With Recurrent Erosion Syndrome // Arch. Ophthalmol. 2004. — Vol. 122. — P. 396-398. 9. Javaloy J., Artola A., Vidal M.T. et al. Severe diffuse lamellar keratitis after femtosecond lamellar keratectomy // Br. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 91. — P. 699-704. 10. Binder P.S. One thousand consecutive IntraLase laser in situ keratomileusis flaps. // J. Cataract. Refract. Surg. — 2006. — Vol. 32. — P. 962-969.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

11. Choe C.H., Guss C., Musch D.C. et al. Incidence of Diffuse Lamellar Keratitis After LASIK with 15 KHz, 30 KHz and 60 KHz IntraLase Femtosecond Laser Flap Creation // J. Cataract. Refract. Surg. — 2010. — Vol. 36. — P. 1912-1918. 12. Javaloy J., Vidal M.T., Abdelrahman A.M. et al. Confocal Microscopy Comparison of IntraLase Femtosecond Laser and Moria M2 Microkeratome in LASIK // J. Refr. Surg. — 2007. — Vol. 23. — P. 178-187. 13. Gil-Cazorla R., Teus M.A., de Benito-Llopis L. et al. Incidence of diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis associated with the IntraLase 15 kHz femtosecond laser and Moria M2 microkeratome // J. Cataract. Refract. Surg. — 2008. — Vol. 34. — P. 28-31. 14. Thammano P., Rana A.N., Talamo J.H. Diffuse lamellar keratitis after laser in situ keratomileusis with the Moria LSK-One and CarriazoBarraquer microkeratomes // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 1962-1968. 15. Stulting R.D., Randleman J.B., Couser J.M. et al. The epidemiology of diffuse lamellar keratitis // Cornea. — 2004. — Vol. 23. — P. 680-688. 16. McLeod S.D., Tham V.M., Phan S.T. et al. Bilateral diffuse lamellar keratitis following bilateral simultaneous versus sequential laser in situ keratomileusis // Br.J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87. — P. 1086-1087. 17. Linebarger E.J., Hardten D.R., Lindstrom R.L. Diffuse lamellar keratitis: identification and management // Int. Ophthalmol. Clin. — 2000. — Vol. 40. — P. 77-86. 18. Haft P., Yoo S.H., Kymionis G.D. et al. Complications of LASIK flaps made by the IntraLase 15- and 30-kHz femtosecond lasers // J. Refract Surg. — 2009. — Vol. 25. — P. 979-984. 19. Minoru Tomita Z-LASIK in hight volume refractive surgery clinic [Electronic resource] Sinagawa LASIK Center 2009. — Mode of access: http://www.ziemergroup.com/fileadmin/media/media_events/ ASCRS_09_Symposium/Tomita_ASCRS09_LDV.pdf. 20. Reinstein D.Z. Femtosecond lenticular extraction procedure:LASIK without an eximer laser [Electronic resource] Z`Club Ophtalmologie — Mode of access: http://oph.zclub.fr/IMG/swf/FLExSummaryReinstein.swf 21. Netto M.V., Mohan R.R., Medeiros F.W. et al. Femtosecond laser and microkeratome corneal flaps: comparison of stromal wound healing and inflammation // J. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 23. — P. 667-676. 22. Will B.R. Safe, predictable treatment available for stage 4 DLK [Electronic resource] Eye World Oct 2006. — Mode of access: http:// www.eyeworld.org/article.php?sid=3430. 23. Sonmez B., Maloney R.K. Central toxic keratopathy: description of a syndrome in a laser refractive surgery // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 19. — P. 420-427. 24. Hamilton D.R., Manche E.E., Maloney R.K. et al. Steroid-induced glaucoma after laser in situ keratomileusis associated with interface fluid // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — P. 659-665. 25. Hoffman R.S., Howard F.I., Packer M. Incidence and outcomes of LASIK with diffuse lamellar keratitis treated with topical and oral corticosteroids // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 451-456. 26. Nakano E.M., Nakano K., Oliveira M.C. et al. Cleaning solutions as a cause of diffuse lamellar keratitis // J.Refract. Surg. — 2002. — Vol. 18. — P. 361-S363. 27. Davis E.A., Hardten D.R., Lindstrom R.L. LASIK complications // Int. Ophthalmol. Clin. — 2000. — Vol. 40. — P. 67-75. 28. Karimian F. Yurdkhani H., Anisian A. et al. Topical Steroids for Prevention of Diffuse Lamellar Keratitis Following LASIK Iranian // J. Ophthalmic. Research. — 2007. — Vol. 2. — P. 119-123. 29. Першин К.Б., Баталина Л.В., Пашинова Н.Ф., Овечкин И.Г. Анализ основных осложнений ЛАСИК // Офтальмохирургия и терапия. — 2003. — Т. 3, № 2. — С. 2-8. 30. Фокин В.П., Борискина Л.Н., Ремесников И.А. Профилактика развития ДЛК после операции ЛАЗИК // Энергетические технологии в офтальмологии Краснодарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»: сб.науч. тр. науч.-практ. конф. — Краснодар, 2004. — С. 72-75.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.713:617.753.2 Ï.Ã. ÍÀÃÎÐÑÊÈÉ, Ì.À. ÃËÎÊ, Â.Â. ÁÅËÊÈÍÀ, Â.Â. ×ÅÐÍÛÕ Íîâîñèáèðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Èçìåíåíèå ìîðôîìåòðè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ ðîãîâèöû ó ïàöèåíòîâ ñ ìèîïèåé, èñïîëüçóþùèõ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèå ëèíçû

Íàãîðñêèé Ïåòð Ãàðèåâè÷ âðà÷-îôòàëüìîëîã ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ 630071, ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Êîëõèäñêàÿ, ä. 10, òåë. (383) 341-96-37, e-mail: nauka@mntk.nsk.ru

Проанализированы основные механизмы, приводящие к изменению морфометрических параметров роговицы у пациентов, использующих ортокератологические линзы для коррекции миопии. Ключевые слова: миопия, ортокератологические линзы, роговица.

P.G. NAGORSKI, M.A. GLOK, V.V. BELKINA, V.V. CHERNYKH Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Changes in morphometric parameters of the cornea in patients with myopia using orthokeratology lenses Main mechanisms which lead to changes in morphometric parameters of the cornea in patients using orthokeratology lenses to correct myopia are analyzed. Keywords: myopia, orthokeratology lenses, cornea.

Увеличение числа случаев так называемой школьной близорукости и ее прогрессирующий характер являются предметом постоянного внимания офтальмологов [1]. Так, по данным Смирновой, количество школьников с миопией возрастает с 12% в 1-м классе до 55% в 11-м классе [2]. В связи с этим крайне актуален поиск новых методов коррекции миопии у детей и способов ее стабилизации. В последние годы все большее распространение получает ортокератология — метод временного снижения или устранения миопической рефракции за счет ношения жестких газопроницаемых контактных линз обратной геометрии, изменяющих форму и оптическую силу роговицы. Ортокератология, или ОК-терапия, относительно новое и быстро развивающееся направление в контактной коррекции зрения. Ортокератологические контактные линзы (ОК-линзы) во время ночного сна пациента временно устраняют миопию слабой и средней степени и обеспечивают ему максимальную остроту зрения как минимум на весь последующий день. Особенно активно в последнее время стали назначать ОК-линзы

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

детям с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований убедительно показывает их стабилизирующий эффект [3-6]. Однако до сих пор остается не до конца изученным вопрос о влиянии ОК-линз на эпителий, строму и эндотелий роговицы детей. Противоречивы также данные о том, какой из вышеупомянутых структур принадлежит основной вклад в рефракционный эффект при ОК-терапии. По данным литературы изменения роговицы при ОКтерапии, приводящие к ослаблению рефракции, обусловлены следующими факторами: только сжатием эпителия роговицы в центральной зоне [7]; истончением эпителия роговицы в центре с одновременным его утолщением на средней периферии [8]; стромальным утолщением роговицы на средней периферии [9]; уменьшением толщины стромы в центре за счет компрессии [10] и даже уплощением всей роговицы за счет «прогиба» по всей ее толщине [7, 11]. Берке (Berke) [12] предположил, что эпителий в центре вообще не меняет своей структуры и толщины, а весь рефракционный эффект обу-

‘4 (59) август 2012 г. словлен периферическим утолщением — в большей степени стромы и в меньшей — эпителия. Индуцированная таким образом «минусовая» линза как бы лежит на вершине роговицы, не встраиваясь в нее. Рассмотрим подробнее возможные механизмы рефракционного воздействия ОК-линз на роговицу. Кун (Coon) первым сообщил, что истончение центральной зоны роговицы может служить механизмом, ответственным за оптические изменения при ОК-терапии [7]. Более поздние исследования Сворбрик (Swarbrick) с соавторами [13] показали, что изменения толщины роговицы при ортокератологии ограничены эпителием и что оптические изменения объясняются сжатием или перераспределением передних слоев роговицы. Однако в этих исследованиях ОК-линзы использовались пациентами в дневном режиме ношения, что мало сопоставимо с современным способом их применения. Уменьшение толщины роговицы в центральной зоне при ортокератологии нашли свое подтверждение в ряде работ российских [14] и зарубежных [15, 16] авторов. Более того, по данным ряда авторов [7], изменения формы роговицы вызваны исключительно сжатием клеток эпителия в центральной ее зоне. Однако успешность ОК-терапии даже при высоких степенях миопии ставит под сомнение изменение только эпителиального слоя роговицы и только в центральной ее зоне. Известно, что толщина эпителия роговицы составляет примерно 50 мкм. При такой толщине математически невозможно описать коррекцию миопии более 6,00 дптр только за счет уменьшения толщины эпителия в центре, поскольку по формуле Манерлина (Munnerlyn), предложенной им для расчета эффекта фоторефракционной кератэктомии (ФРК) [9, 17], для изменения оптической силы глаза на 1,00 дптр требуется изменение толщины эпителия роговицы приблизительно на 7-8 мкм. Исходя из этих расчетов, было бы технически невозможно производить коррекцию миопии ОК-линзами более 3,00 дптр без ущерба для целостности эпителия. Таким образом, очевидно, что рефракционный эффект ОК-терапии обусловлен не только изменением толщины эпителия в центральной зоне роговицы. Гистологические работы, проведенные Мацубарой (Matsubara) с соавторами [18] на кроликах с ОК-линзами, морфологически подтвердили истончение эпителия роговицы в центре и его утолщение на средней периферии. Чу (Choo) с соавторами [19] смогли визуализировать изменения роговицы при ортокератологии. Они использовали в своей работе поразительное сходство строения роговицы кошек и человека (наличие 6-8 слоев эпителия, боуменовой мембраны и др.). Животные непрерывно находились в ОК-линзах в течение 14 дней. Авторы выполняли гистологическую оценку препаратов роговицы, а также измеряли толщину эпителия и стромы. Было показано, что через 4-8 ч. использования ОК-линз роговичный эпителий в центре истончается в основном из-за сжатия и деформации клеток, а на средней периферии происходит элонгация эпителиальных клеток и незначительное увеличение количества их слоев. Только на 14-й день непрерывного ношения ОК-линз наблюдалось некоторое утолщение роговицы на средней периферии. Отмечена прямая зависимость между длительностью нахождения линзы на роговице и выраженностью такого изменения толщины эпителия. Однако даже при экстремальном (непрерывном) их использовании в течение 14 суток в центре роговицы сохранились как минимум 4 слоя эпителиальных клеток, что также указывает на относительную безопасность методики. Исследования, проведенные Чеа (Cheah) с соавторами на приматах, показали похожие результаты [20]. В ответ на краткосрочное (до 24 ч) воздействие ОК-линз отмечено значительное истончение эпителия роговицы в центральной зоне. Однако

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

оно происходило не за счет потери или смещения клеточных слоев, а за счет изменения размера и формы эпителиальных клеток, не нарушающих структурную целостность десмосом. Утолщенный эпителий роговицы на средней периферии также имел обычное количество слоев, состоящих из овальных вертикально расположенных клеток увеличенного размера с овальными ядрами. Физическое воздействие ОК-линзы на клетки роговичного эпителия не вызывало структурных изменений микроворсинок, микроскладок, эндотелиальных клеток и распределения коллагеновых волокон. Авторы делают вывод о том, что роговичный эпителий очень пластичен даже в ответ на краткосрочное физическое воздействие. Используя оптическую когерентную томографию (ОКТ), Хадж (Haque) с соавторами еще в 2004 году показали, что после 1-й ночи в ОК-линзах толщина эпителия в центральной зоне роговицы уменьшается на 7,3%, а на средней периферии — увеличивается на 13% [8]. Уже к 4-му дню ношения ОК-линз эффект в центральной зоне был максимально выражен и достигал 13,5%. Эти изменения носили краткосрочный характер и полный регресс был зафиксирован уже через 3 дня после отмены ОК-терапии. Однако стоит отметить, что исследование проводилось всего 4 недели. О таких же результатах сообщают в недавно опубликованной работе Мао (Мао) с соавторами [21]. По данным ОКТ максимально выраженное уменьшение толщины роговицы в центральной зоне зафиксировано ими уже к концу 1-й недели использования ОК-линз. Главными преимуществами ОКТ при контактной коррекции зрения являются неинвазивность метода и возможность получить поперечный срез всех слоев роговицы (схожий с гистологическим препаратом), в том числе и с надетой на глаз контактной линзой. Имеется сходство с методикой ультразвукового исследования, однако при ОКТ формирование изображения происходит посредством отражения от внутренних структур световых, а не звуковых волн [22]. ОКТ при использовании ее в контактной коррекции зрения способна предоставить много дополнительной информации: можно оценивать форму контактной линзы в центре и по краям, ее посадку, подвижность и др. Возможно получение изображения отека роговицы, инфильтратов и рубцов [23, 24]. Джаякумар (Jayakumar) и Сворбрик (Swarbrick) [25] проводили исследование толщины роговицы в центральной зоне и ее слоев после 1 часа ОК-терапии. Даже после такого кратковременного воздействия авторы зафиксировали достоверное уменьшение как общей толщины роговицы, так и ее эпителиального слоя. Они обнаружили, что выраженность роговичного ответа на ОК-терапию напрямую зависит от возраста. Сравнивая группу пациентов 5-16 лет с группой пациентов 17-35 лет и группой пациентов старше 35 лет, авторы обнаружили достоверно менее выраженный эффект в последней возрастной группе. У 18 пациентов с миопией средней степени, использовавших ОК-линзы в течение трех месяцев, Алхарби (Alharbi) и Сворбрик (Swarbrick) [9] методом оптической пахиметрии измеряли толщину роговицы и ее слоев. Параллельно со значительным регрессом миопии с 1-го дня ОК-терапии ими были зафиксированы следующие морфометрические изменения: ● Уменьшение толщины роговицы в центре уже после 1-й ночи в ОК-линзах, составившее -(9,3±5,3) мкм, а к 3-му месяцу достигшее -(19,0±2,6) мкм; оно было обусловлено изменением эпителиального слоя роговицы. ● Отсутствие изменений стромы в центральной зоне роговицы. ● Утолщение роговицы на средней периферии, обусловленное изменением стромы (10,9±5,9) мкм. ● Отсутствие изменений эпителия на средней периферии.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Авторы исследования отметили, что изменения толщины роговицы происходили очень быстро: 70% изменений произошло уже после 1-й ночи в ОК-линзах, до 10-го дня эти изменения нарастали, а далее наступала стабилизация. По их мнению, в основе ослабления рефракции при ОК-терапии лежит эффект изменения сагиттальной высоты роговицы под действием ОКлинз. Похожие данные получили Рейнштейн (Reinstein) с соавторами [26], выполнявшие кератопахиметрию пациентам на фоне ортокератологии: они наблюдали уменьшение толщины эпителия в центре до 18 мкм с одновременным его кольцевым утолщением на средней периферии до 16 мкм. По мнению авторов, рефракционные изменения при ОК-терапии главным образом обусловлены изменениями толщины эпителия, хотя изменения стромы могут также оказывать небольшое влияние. Таким образом, при ортокератологии, без сомнений, происходят значительные изменения эпителия, но точная их природа остается по-прежнему неясной. Существуют две наиболее признанные теории: это перераспределение эпителиальной ткани и ее компрессия. Нам кажется маловероятным, что эпителиальные клетки обладают способностью ослаблять свои плотные связи с соседними клетками и перемещаться по поверхности роговицы, особенно если учесть, что при надевании ОК-линзы изменения возникают очень быстро. Исследования в Университете Нового Южного Уэльса в Австралии, проведенные Сридхараном (Sridharan) и Сворбрик (Swarbrick) [27], продемонстрировали значительное уплощение роговицы [(0,61±0,35) дптр, р=0,014] уже через 10 мин. ношения линз. Трудно поверить в то, что эпителиальные клетки способны к перераспределению за такое короткое время, поэтому, вероятнее всего, краткосрочный эффект вызван компрессией эпителия, а затем, возможно, имеет место перераспределение эпителия или его гиперплазия на средней периферии роговицы в сочетании с замедлением обновления эпителиальных клеток в центральной ее части. В российской литературе по интересующему нас вопросу имеется только ряд исследований Тарутты с соавторами [28] и Вержанской с соавторами [11, 29], проведенных ими в 2006 году. По мнению авторов, на фоне ночного ношения ОК-линз наступает достоверное уменьшение толщины эпителия роговицы в центре в среднем на (0,013±0,003) мм и увеличение ее в парацентральных отделах на (0,032±0,001) мм, а также прогиб роговицы в передне-заднем направлении. Вызывает большие сомнения теория прогиба центральной зоны роговицы под действием ОК-линзы [7, 30]. Следуя ей, ОК-линзы должны изменять кривизну задней поверхности роговицы, ее кератометрические и топографические показатели. Причем изменения эти должны носить пролонгированный характер, так как выраженный рефракционный эффект при ОКтерапии сохраняется как минимум 1-2 дня. Однако результаты исследований, проведенные Ченом (Chen) с соавторами с использованием корнеального топографа последнего поколения, наглядно свидетельствуют о том, что изменения кривизны задней поверхности роговицы при ортокератологии если и имеют место быть, то носят временный характер [31]. Незначительные изменения топографии задней поверхности роговицы наблюдались непосредственно после снятия ОК-линз, и уже в течение 2 ч все параметры возвращались к исходным. По мнению авторов [31], такие же изменения роговицы могут наблюдаться в течение дня у людей, вообще не пользующихся контактными линзами. Еще в 1998 году Сворбрик (Swarbrick) с соавторами показали, что рефракционные изменения при ортокератологии объясняются изменением толщины роговицы, а не ее общим изгибом [13]. Эти и другие исследования убедительно доказывают несостоятельность теории прогиба центра роговицы под действием ОК-линз.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Большой интерес представляет недавно проведенное исследование Кейроса (Queirós) с соавторами [32], в котором сравнивался новый профиль роговицы, возникший после ОКтерапии, с профилем роговицы после рефракционных операций (ЛАСИК). При обоих методах лечения обнаружено увеличение кривизны роговицы на средней периферии. Однако эти изменения были достоверно (р<0,05) более выражены после ОК-терапии. Также было выявлено, что при ОК-терапии среднепериферическая зона с увеличенной кривизной находилась ближе к центру роговицы на 1-2 мм, чем после операции ЛАСИК. Оба этих фактора, по мнению авторов, содействуют образованию при ортокератологии выраженного относительного периферического миопического дефокуса, что может способствовать торможению прогрессирования миопии. В литературе нам не встретилось статистических данных, точно описывающих или объясняющих характер изменения стромы под действием длительного применения ОК-линз. Однако исследования, проведенные Алхарби (Alharbi) с соавторами [10], показали, что ОК-линзы, так же как и неортокератологические газопроницаемые контактные линзы (ГП-линзы) с похожим показателем пропускания кислорода, вызывают незначительный отек стромы в центральной зоне и на периферии роговицы (до 5%). Интересно, что в группе пациентов, применявших ОК-линзы, авторы обнаружили достоверно менее выраженный отек в центральной части стромы (не более 1%), чем в группе пользователей ГП-линз (3-5%). Он был даже меньше, чем в контрольной группе, участники которой вообще не носили никаких линз (у них утренний отек роговицы составил 3–4%). Авторы объяснили это тем, что центральная компрессия, создаваемая базовой кривизной ортокератологической линзы, действует как «зажим», препятствующий ночному отеку центральной зоны роговицы. Исследования роговицы пациентов на фоне ОК-терапии, проведенные Таруттой, Вержанской и другими [33] с использованием конфокальной микроскопии, убедительно показали, что у большинства пациентов имеется гипоксия легкой и средней степени, которая проявляется наличием в строме «активных» кератоцитов, снижением плотности кератоцитов в передней строме и некоторыми другими признаками. Однако эти изменения при ОК-терапии менее выражены, чем при длительном ношении мягких контактных линз в дневном режиме или после рефракционных операций [10, 34], что также указывает на относительную безопасность ОК-терапии. Ванг (Wang) с соавторами [35] не обнаружили изменений передней (поверхностной) стромы при ОК-терапии. Однако в центральной части роговицы в средних и глубоких ее слоях плотность кератоцитов постепенно нарастала, достигая пика через 3 месяца, тогда как в глубоких слоях среднепериферической части она снижалась в течение 6 месяцев. Клиническая значимость этих изменений остается неясной, особенно если учесть, что подобные эффекты наблюдаются и при ношении мягких контактных линз. Сегодня не вызывает сомнений факт стойкого сохранения рефракционного эффекта при длительном применении ОКлинз даже в случае временного прекращения их ношения. Так, у азиатских детей со стажем ношения ОК-линз в среднем 50 месяцев через 2 недели после отмены их использования сохранялось остаточное уплощение роговицы в плоском меридиане в среднем на 0,07 мм и увеличение кривизны роговицы в крутом меридиане в среднем на 0,02 мм (по данным кератометрии). В этой связи интерес вызывает исследование биомеханических свойств роговицы, измеренных при помощи анализатора глазного ответа [24]. Оно выявило снижение показателей роговичного гистерезиса и фактора резистентности роговицы, которые максимально выражены к концу 1-й недели ОК-терапии

‘4 (59) август 2012 г. и полностью возвращаются на исходный уровень только к 3-му месяцу. По нашему мнению, «память формы» роговицы можно объяснить только «заинтересованностью» стромы. Таким образом, из всех предложенных ранее механизмов, объясняющих ослабление рефракции при ОК-терапии, наиболее вероятным, по нашему мнению, является следующий: уменьшение толщины эпителия роговицы в центральной зоне с одновременным утолщением его на средней периферии в сочетании с незначительными структурными изменениями стромы в этих зонах. Однако при анализе результатов вышеперечисленных исследований необходимо учитывать следующие факты: ● Часть этих работ основана на наблюдении за экспериментальными животными. ● Большинство исследований проводилось в Юго-Восточной Азии (Тайвань, Гонконг, Китай). ● Применяемое оборудование не всегда позволяло достаточно точно измерять структурные изменения роговицы. ● Использовались ОК-линзы из разного материала и различного дизайна. ● Исследования проводились в разное время от момента снятия ОК-линз. ● Срок наблюдения часто был коротким. Все эти факты приводят к значительному разбросу показателей и не позволяют сделать однозначные выводы, поэтому высоко актуальным является дальнейшее изучение корнеального ответа на ОК-терапию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.) // Медицинская газета. — 2003. — № 30. — С. 15-18. 2. Смирнова И.Ю. Современное состояние зрения школьников: проблемы и перспективы / И.Ю. Смирнова, А.С. Ларшин // Глаз. — 2011. — № 3. — С. 2-8. 3. Нагорский П. Г. Клиническое обоснование применения ортокератологических линз для оптической коррекции и лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков / П.Г. Нагорский, В.В. Белкина // Материалы юбилейной конференции «Невские горизонты-2010». — СПб, 2010. — Т. 2. — С. 123. 4. Тарутта Е.П. Возможные механизмы тормозящего влияния ортокератологических линз на прогрессирование миопии / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Российский офтальмологический журнал. — 2008. — № 2. — С. 26-30. 5. Тарутта Е.П. Ортокератология как способ коррекции и лечения прогрессирующей близорукости / Е.П. Тарутта, Т.Ю. Вержанская // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: тр. Междунар. конф. — М., 2007. — С. 167. 6. Walline J.J. Slowing myopia progression with lenses / Jeffrey J. Walline // Contact Lens Spectrum. — 2007. — June. 7. Coon L.J. Orthokeratology. Part II. Evaluating the Tabb method / L. J. Coon // Journal of the American Optometric Association. — 1984. — Vol. 55. — P. 409-418. 8. Haque S. et al. Corneal and epithelial thickness changes after 4 weeks of overnight corneal refractive therapy lens wear, measured with optical coherence tomography // Eye & Contact Lens. — 2004. — Vol. 30, N. 4. — P. 189-193. 9. Alharbi A. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness / A. Alharbi, H. A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2003. — Vol. 44, N. 6. — P. 25182523.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

10. Alharbi A. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit the central stromal edema response / A. Alharbi, D.L. Hood, H.A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. — 2005. — Vol. 46, N. 7. — P. 2334-2340. 11. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Т.Ю. Вержанская. — М., 2006. — 29 с. 12. Berke B. Corneal reshaping demystified / B. Berke // Vision by design 2009. — Phoenix, AZ. — October 18, 2009. 13. Swarbrick H.A. Corneal response to orthokeratology / H.A. Swarbrick, G. Wong, D.J. O’Leary // Optometry and Vision Science. — 1998. — Vol. 75, N. 11. — P. 791-799. 14. Вержанская Т.Ю. Влияние ортокератологических контактных линз на структуры переднего отрезка глаза / Т.Ю. Вержанская [и др.] // Российский офтальмологический журнал. — 2009. — Т. 1, № 2. — С. 30-34. 15. Nichols J.J. Overnight orthokeratology / J.J. Nichols [et al.] // Optometry and Vision Science. — 2000. — Vol. 77. — P. 252-259. 16. Soni P.S. Overnight orthokeratology: visual and corneal changes / P.S. Soni // Eye & Contact Lens. — 2003. — Vol. 29. — P. 137-145. 17. Munnerlyn C.R. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery / C.R. Munnerlyn, S.J. Koons, J. Marshall // Journal of Cataract & Refractive Surgery. — 1988. Vol. 14. — P. 4652. 18. Matsubara M. Histologic and histochemical changes in rabbit cornea produced by an orthokeratology lens / M. Matsubara [et al.] // Eye & Contact Lens. — 2004. — Vol. 30. — P. 198-204. 19. Choo J.D. Morphologic changes in cat epithelium following continuous wear of orthokeratology lenses: a pilot study / J.D. Choo [et al.] // Contact Lens & Anterior Eye. — 2008. — Vol. 31, N. 1. — P. 29-37. 20. Cheah P.S. Histomorphometric profile of the corneal response to short-term reverse-geometry orthokeratology lens wear in primate corneas: a pilot study / P.S. Cheah [et al.] // Cornea. — 2008. — Vol. 27, N. 4. — P. 461-470. 21. Mao X.J. A study on the effect of the corneal biomechanical properties undergoing overnight orthokeratology / X.J. Mao [et al.] // Chinese Journal of Ophthalmology. — 2010. — Vol. 46, N. 3. — P. 209-213. 22. Аветисов С.Э. Оптическая когерентная биометрия / С.Э. Аветисов, Н.А. Ворошилова, М.Н. Иванов // Вестник офтальмологии. — 2007. — № 4. — С. 46-48. 23. Аветисов К.С. Биометрия структур переднего отдела глаза: сравнительные исследования / К.С. Аветисов [и др.] // Вестник офтальмологии. — 2010. — № 6. — С. 21-25. 24. Li Y. Corneal Pachymetry Mapping with High-speed Optical Coherence Tomography / Y. Li, R. Shekar, D. Huang // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113, N. 5. — P. 779-783. 25. Jayakumar J. The effect of age on short-term orthokeratology / J. Jayakumar, H.A. Swarbrick // Optometry and Vision Science. — 2005. — Vol. 82, N. 6. — P. 505-511. 26. Reinstei D.Z. Epithelial, stromal, and corneal pachymetry changes during orthokeratology / D.Z. Reinstein [et al.] // Optometry and Vision Science. — 2009. — Vol. 86, N. 8. — P. 1006-1014. 27. Sridharan R. Corneal response to short-term orthokeratology lens wear / R. Sridharan, H. Swarbrick // Optometry and Vision Science. — 2003. — Vol. 80. — P. 200-206. 28. Тарутта Е.П. Изменение основных анатомо-оптических параметров глаза под действием ортокератологических контактных линз / Е.П. Тарутта [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2004. — № 4. — С. 32-35.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Â.Â. ÍÅÐÎÅÂ, À.Á. ÏÅÒÓÕÎÂÀ, Ð.À. ÃÓÍÄÎÐÎÂÀ, Î.Ã. ÎÃÀÍÅÑßÍ ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èìåíè Ãåëüìãîëüöà ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.713-007.64

Ñôåðû êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà

Ïåòóõîâà Àíàñòàñèÿ Áîðèñîâíà àñïèðàíò îòäåëà òðàâì îðãàíà çðåíèÿ, ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè è ãëàçíîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ 117447, ã. Ìîñêâà, óë. Á. ×åðåìóøêèíñêàÿ, ä. 9-2-13, òåë. 8-916-804-86-40, e-mail: Petuhova-a-b@mail.ru

Представлены современные данные о нозологических вариантах офтальмологической патологии, при которой сегодня возможно применение кросслинкинга роговичного коллагена. Приведены данные изменения морфогистологической картины роговицы после проведения кросслинкинга. Освещены перспективы дальнейшего изучения данной процедуры в лечении других патологических состояний роговицы. Ключевые слова: роговица, кросслинкинг роговичного коллагена.

V.V. NEROEV, A.B. PETUKHOVA, R.A. GUNDOROVA, O.G. OGANESYAN Helmholt`z Research Institute of Eye Diseases, MH of RF, Moscow

Sphere of clinical application of corneal collagen cross-linking In the article modern tendencies of corneal collagen cross-linking in different types of ophthalmic pathology are presented. Changes in morphohistological pattern after cross-linking are described. Perspectives in treatment other corneal pathologies using collagen cross-linking are examined. Keywords: cornea, corneal collagen krosslinking.

В настоящее время наряду с хирургическими технологиями активно внедряются новые методики лечения патологии роговицы, одним из таких методов является метод роговичного коллагенового кросслинкинга (также известного как метод UV-xlinking, С3-R, crosslinking method, UVA method, CCL method), который представляет собой фотополимеразацию стромальных волокон, и образование стабилизирующих химических связей, возникающих в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин, или витамин В2) и ультрафиолетового света. Фотополимеризация увеличивает упругость и прочность коллагена, и, таким образом, повышает сопротивляемость кератэктазии. В результате фотополимеризации образуются новые дополнительные внутрии межфибриллярные связи (поперечные сшивки), что изменяет прочность и устойчивость материала роговицы в целом. Метод был предложен в 1999 году профессором Теодором Зейлером и его соавторами для лечения ряда глазных заболеваний. Основной целью применения метода является приостановка прогрессии кератоконуса. Однако в последнее время показания для применения кросслинкинга заметно расширились. Так, метод успешно используется для приостановки

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

прогрессирования вторичного кератоконуса (ятрогенной кератэктазии после ЛАСИКа), пеллюцидной маргинальной дистрофии, кератомаляции различного генеза, а также в лечении буллезной кератопатии с болевым синдромом. Известно, что ультрафиолет и рибофлавин обладают антибактериальным и противоотечным действием. В связи с этим метод роговичного кросслинкинга рекомендуется в лечении язв роговицы и бактериальных кератитов. Идея и разработка метода кросслинкинга роговичного коллагена принадлежит группе исследователей Дрезденского Технического Университета, перед которыми встала задача достичь стабилизации кератэктазии при кератоконусе с целью максимальной отсрочки кератопластики. Основанием для проведения исследований в этой области послужила серия работ, посвященных эффекту «склеивания» фибрилл коллагена с образованием димеров из двух α-цепей под влиянием различных внешних факторов: ферментов, озона, ультрафиолетового излучения и т.д. Данный эффект является результатом окислительного механизма, сопровождающегося высвобождением различных свободных радикалов. Оказалось, что в отличие от других спо-

‘4 (59) август 2012 г. собов индукции «склеивания», ультрафиолетовое излучение стимулирует образование синглетного кислорода, не вызывающего, в отличие от гидроксильного радикала, сопутствующей деградации CNBr белков коллагена [1]. Кроме того, была подтверждена способность ультрафиолетового излучения стимулировать продукцию матриксных металлопротеиназ [2]. В эксперименте было выявлено, что в присутствии рибофлавина степень абсорбции ультрафиолетового излучения в ткани роговицы повышалась с 32 до 95%, а повреждение коллагеновых белков под воздействием ультрафиолетового облучения сводилось к минимуму [2]. Первые исследования в офтальмологии были начаты в 1990 году попыткой оценить возможность биологического окислительного «склеивания» роговичного коллагена под воздействием энзимов, тепла или излучения определенной длины волны, что приводило бы к повышению резистентности стромального коллагена [3]. Wollensak с группой исследователей с помощью электронной микроскопии подтвердили факт «склеивания» фибрилл и утолщения коллагеновых волокон в роговице под воздействием рибофлавина и ультрафиолетового излучения, что приводило к повышению биомеханической устойчивости ткани. В передних отделах стромы диаметр коллагеновых волокон достоверно повышался на 12,2% (3,64 нм), в задних отделах стромы диаметр волокон увеличивался лишь на 4,6% (1,63 нм). Выявленные изменения оказываются значительно ниже критического порога толщины волокон, приводящего к помутнению роговицы [4]. Стабилизирующий биохимический эффект кросслинкинга может быть объяснен изменением третичной структуры коллагеновых фибрилл и блокированием специфических участков, взаимодействующих с ферментами. Данный факт объясняет эффективность метода в лечении язвы роговицы, а также частично обуславливает остановку прогрессирования кератоконуса, в патогенезе которого также играет роль повышенная активность коллагеназы. Подобный эффект повышения устойчивости ткани к коллагеназной биодеградации в результате процедуры кросслинкинга широко используется в современных биотехнологиях изготовления различных имплантов на основе коллагена [5]. Помимо биомеханического и биохимического эффекта, процедура кросслинкинга роговичного коллагена ведет к формированию повышенной устойчивости роговицы к термическому воздействию. Денатурация коллагена с разрушением ковалентных связей между молекулами в роговицах, подвергшихся комбинированному воздействию UVA и рибофлавина, происходила при более высокой температуре, чем в контроле [6]. Гистология и цитология Еще в 1981 году С.Н. Багровым было высказано предположение о целесообразности разработки таких мероприятий, которые при различных повреждениях стромы активизировали бы кератогенез в роговице. Кератоциты собственного вещества роговицы представляют собой высокодифференцированные фибробласты (Шепкалова В.М., 1962; Hogan, Zimermann, 1968). Эти клетки имеют вытянутую форму и содержат многочисленные отростки, дающие им возможность соединяться друг с другом в пределах различных пластов. Веретенообразные ядра кератоцитов, как правило, окружены небольшой зоной цитоплазмы. На электронограммах в цитоплазме этих клеток обнаруживают рибосомы, пластинчатый комплекс, цитоплазматический ретикулеум и небольшое число митохондрий (Jukus, 1965; Pouliguen, 1963, 1965; Smelser, Ozanis, 1965). Обновление стромальных клеток роговицы происходит в основном за счет их митотического де-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ления. В норме митотический индекс кератоцитов очень низок и существенно увеличивается при травмах. Способность к митозу в этих случаях приобретают кератоциты вокруг очага повреждения на расстоянии не более 1 мм (Багров С.Н., 1979). Именно поэтому при обширных поражениях стромы (например, ожогах, ранениях) образующихся в результате деления кератоцитов не хватает для восстановления дефектов, и в процесс вовлекаются клетки из окружающих тканей. Известно, что биомеханические свойства роговицы зависят от состояния волокон коллагена [7, 8], межколлагеновых связей [9] и их структурной организации [10]. В человеческой роговице в норме коллагеновые волокна ориентированы преимущественно горизонтально и вертикально (под углом 90° и 180°), параллельно друг другу и поверхности роговицы, что определяет ее кривизну и прозрачность. Подобная закономерность имеет место на большей части роговицы, за исключением полосы шириной 2 мм вдоль лимба. [11, 12]. Кросслинкинг роговичного коллагена, укрепляет структуру и прочность роговицы при кератоконусе, эффекты достигаются за счет создания связей — мостиков между углеродными основаниями, а также фотополимеризации, которая усиливает прочностные свойства роговичного коллагена, и, следовательно, увеличивает ее сопротивляемость (ригидность) кератэктазии. Расширение спектра показаний к данной процедуре стало возможно благодаря ее малой инвазивности, простоте выполнения и экономичности, что способствует активному научному и практическому изучению и широкому распространению. В настоящее время во всем мире активно ведутся исследования по изучению биохимического, биомеханического и других биотехнологических возможностей кросслинкинга. Ультрафиолетовая сенсибилизация с рибофлавином обладает бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов. Имеются убедительные доказательства того, что кросслинкинг роговичного коллагена может быть эффективным при лечении инфекционной патологии роговицы, а в частности кератита бактериальной этиологии. Это утверждение доказано работами Martins и др., которые продемонстрировали в эксперименте, что комбинация UV-A и рибофлавина может эффективно уменьшить бактериальный рост в чашках с агаровой средой. Было также установлено, что эта комбинация более эффективна при ингибировании бактериального роста, чем использование UV-A отдельно. Рибофлавин и продукты его распада изучались в течение долгого времени и доказали высокую безопасность применения [13-15]. Имеются данные о наличии паллиативного терапевтического эффекта при использования кросслинкинга с рибофлавином у пациентов с буллезной кератопатией. Положительное воздействие рибофлавина и УФ при эндотелиальной дистрофии было описано Ehlers и Hjortdal. Наблюдалось уменьшение толщины роговицы и исчезновение роговичных булл. Кроме того, воздействие кросслинкинга при отеке роговицы вследствие эндотелиальной дисфункции обратно пропорционально объему дисфункции, т.е. максимальный терапевтический результат можно ожидать на ранних стадиях эндотелиальной дистрофии [16-18]. Вторичная кератэктазия является возможным осложнением радиальной кератотомии и мини-асимметричной радиальной кератотомии, проведенной у пациентов с латентным кератоконусом и/или миопией. В данном случае радиальная кератотомия вызвала такое осложнение как ослабление стабильности роговицы, т.е. увеличение кривизны периферии

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и центральное уплощение. Эти эффекты обусловлены глубокими стромальными разрезами в области лимба, которые изменяют биомеханическую стабильность роговицы [19-21]. Этиология рефракционных изменений все еще неизвестна, хотя существуют различные гипотезы. В послеоперационном периоде (от 1 до 10 лет) может произойти изменение рефракционной силы роговицы в сторону гиперметропии чаще всего после радиальной кератотомии, даже в близоруких глазах без кератоконуса. Это осложнение затрагивает остроту зрения, вызывая ее флюктуации, не корригируемые очками из-за рефракционной нестабильности и прогрессирующей роговичной асимметрии [19-21]. Кросслинкинг роговичного коллагена активно комбинируют с такими методами хирургического вмешательства, как LASIK и имплантация интрастромальных сегментов. При этом необходимо избежать осложнений, таких как передний стромальный некроз, вызванный дополнительным повреждением рефракционной операции, выдерживая интервал между этими хирургическими вмешательствами примерно в 3-4 месяца и до завершения полного процесса эпителизации [22]. Нами проведена серия лабораторных экспериментов по применению кросслинкинга в качестве метода лечения проникающих и непроникающих ранений роговицы. Известно, что помутнение роговицы после повреждения стромы роговицы связано с дезорганизацией фиброзной ткани [23]. В результате первой серии эксперимента нами были получены морфологические данные, свидетельствующие о положительном влиянии кросслинкинга на течение раневого процесса в строме роговицы. Морфогистологические изменения, происходящие в строме травмированной роговицы после проведения кросслинкинга характеризовались: активацией кератогенеза в зоне повреждения стромы, преобразованием молодыми кератоцитми фиброцеллюлярной ткани в полноценную строму с оптическими свойствами (при сроке наблюдения 6 месяцев). Во второй серии эксперимента была использована модель передней послойной кератопластики, процедура кросслинкинга была проведена в раннем послеоперационном периоде. Морфологическое исследование гистологических препаратов выявило полное соответствие ложа роговицы и роговичного трансплантата в виде абсолютной конгруэнтности их поверхностей (геометрически они идеально соответствовали друг другу, границу между ними даже на гистологическом уровне было невозможно отдифференцировать), признаки уплотнения и упрочнения коллагеновых волокон в верхней 1/3 стромы за счет появления молодых кератоцитов (срок наблюдения 4-6 месяцев). Таким образом, дальнейшее изучение влияния кросслинкинга является перспективным и необходимым научным направлением в офтальмологии, в том числе с использованием новых экспериментальных моделей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Fujimori E. Cross-linking and Fluorescence Changes of Collagen by Glycation and Oxidation // Biochimica et Biophisica Acta. — 1989. — № 998(2). — Р. 105-110.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

2. Menter J.M., Patta A.M., Sayre R.M. et al. Effect of UV Irradiation on Tipe I Collagen Fibril Formation in Neural Collagen Solutions // Photodermatol. Photoimmunol. — Photomed. — 2001. — Vol. 17. — Р. 114-120. 3. Khaderm J., Truong T., Ernest J.T. Photodynamic Biologic Tissue Glue // Cornea. — 1994. — № 13. — Р. 406-410. 4. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E. et al. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea after Collagen Crosslinking by Riboflavin/UVA // Cornea. — 2004. — Vol. 23, N. 5. — Р. 503-507. 5. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased Resistance of Crosslinked Cornea against Enzymatic Digestion // Current Eye Research. — 2004. — Vol. 29, N. 1. — Р. 35-40. 6. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D. et al. Thermomechanical Behavior of Collagen-Cross-Linked Porcine Cornea // Ophthalmologica. — 2004. — Vol. 218. — Р. 136-140. 7. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N. et al. Expression of Type XII Collagen and Hemidesmosomeassociated Proteins in Keratoconus Corneas // Curr. Eye Res. — 2001. — № 22. — Р. 333-340. 8. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E. et al. The Immunohistochemical Composition of Corneal Basement membrane in Keratoconus // Curr. Eye Res. — 1997. — 16. — Р. 792-801. 9. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E. et al. Abnormalities of the Extracellular Matrix in Keratoconus Corneas // Cornea. — 1997. — №16(3). — Р. 345-351. 10. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch. et al. Altered Organization of Collagen in Apex of Keratoconus Corneas // Ophthalmic Res. — 1998. — № 30. — Р. 327-332. 11. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y. et al. Changes in Collagen Orientation and Distribution in Keratoconus Corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2005. — Vol. 46, N. 6. — Р. 1948-1956. 12. Muller L.J., Pels E., Vrensen G.F. The Specific Architecture of the Anterior Stroma Accounts for Maintenance of Corneal Curvature // Br. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 85. — Р. 437-443. 13. Makdoumi K., Mortensen J., Crafoord S. Infectious Keratitis Treated With Corneal Crosslinking // Cornea. — 2010. — Vol. 29, N. 12. — P. 1353-1358. 14. Ruane P.H., Edrich R., Gampp D. et al. Photochemical inactivation of selected viruses and bacteria in platelet concentrates using riboflavin and light // Transfusion. — 2004. — № 44. — Р. 877-885. 15. Gokhale N.S. Corneal Endothelial Damage After Collagen Cross-Linking Treatment // Cornea. — 2011. — № 30 (12). — Р. 14951498. 16. Kozobolis Vassilios, Labiris Georgios, Gkika Maria et al. Collagen Cross-Linking Treatment of Bullous Keratopathy Combined With Corneal Ulcer // Cornea. — 2010. — Vol. 29, N. 2. — P. 235-238. 17. Wilson S.E. Keratocyte apoptosis in refractive surgery // CLAO J. — 1998. — № 24. — Р. 181-185. 18. Mitooka K., Ramirez M., Maguire L.J. et al. Keratocyte density of central human cornea after laser in situ keratomileusis // Am J Ophthalmol. — 2002. — № 133. — Р.307-314. 19. Mazzotta C, Baiocchi S., Denaro R. et al. Corneal Collagen CrossLinking to Stop Corneal Ectasia Exacerbated by Radial Keratotomy // Cornea. — 2011. — Vol . 30, N. 2. — Р. 225-228. 20. Moller-Pedersen T. Keratocyte reflectivity and corneal haze // Exp Eye Res. — 2004.- 78. — Р.553-560. 21. Ivarsen A., Laurberg T., Moller-Pedersen T. Characterisation of corneal fibrotic wound repair at the LASIK flap margin // Br J Ophthalmol. — 2003. — № 87. — Р. 1272-1278. 22. Wollensak Gregor, Iomdina Elena, Dittert Dag-Daniel Wound Healing in the Rabbit Cornea After Corneal Collagen Cross-Linking With Riboflavin and UVA // Cornea. — 2007. — Vol. 26, N. 5. — P. 600-605. 23. Cintron C., Kublin C.L. Regeneration of corneal tissue Wound Healing in the Rabbit Cornea After Corneal Collagen Cross-Linking With Riboflavin and UVA // Dev Biol. — 1977. — № 61. — Р. 346-357.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

УДК 617.713-007.64 Å.Ã. ÑÎËÎÄÊÎÂÀ, È.À. ÐÅÌÅÑÍÈÊÎÂ Âîëãîãðàäñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû â ëå÷åíèè ïðîãðåññèðóþùåé êåðàòýêòàçèè

Cîëîäêîâà Åëåíà Ãåííàäüåâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè 400138, ã. Âîëãîãðàä, óë. Èìåíè Çåìëÿ÷êè, ä. 80, òåë. (8442) 91-72-62, e-mail: solo23el@mail.ru

Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием новых технологий и хирургических методик, а также поиском их оптимальных комбинаций в лечении такой сложной патологии органа зрения, как первичные и вторичные прогрессирующие кератэктазии. Ключевые слова: кератоконус, кератэктазия, кросслинкинг, кератопластика.

E.G. SOLODKOVA, I.A. REMESNIKOV Volgograd branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Modern approaches in the treatment progressive keratectasia The last decade was marked by rapid development of new technologies and surgical techniques, as well as search for their optimal combination in the treatment of this complex pathology of view of both primary and secondary progressive ectasia. Keywords: keratoconus, keratectasia, crosslinking, keratoplasty.

Увеличение выявляемости первичных кератэктазий, таких как кератоконус (КК) и пеллюцидная краевая дегенерация, обусловлено расширением диагностических возможностей в виде широкого распространения видеокератотопографии, а также внедрением в клиническую практику анализа переднего отрезка глаза Шаймпфлюг-методом, при этом не исключен и прямой рост заболеваемости данной патологией. С другой стороны, большое число выполненных кераторефракционных операций по методикам передней дозированной кератотомии и ЛАЗИК обусловило и увеличение количества ятрогенных кератэктазий. Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении КК и кератэктазии. Актуальность проблемы лечения кератоконуса определяется многими причинами: современными тенденциями к росту заболеваемости, широким возрастным диапазоном встречаемости — от 10 до 89 лет, двусторонним поражением органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом и трудоспособном возрасте. Встречаемость, этиология, патогенез Кератоконус является прогрессирующим, невоспалительным, двусторонним (но обычно асимметричным) заболеванием

роговицы, которое характеризуется истончением, ослаблением и эктазией ее парааксиальных зон, что приводит к искажению роговичной поверхности. Потеря зрения происходит в основном от нерегулярного астигматизма и близорукости и от рубцевания роговицы [1]. KК является своеобразным, но далеко не самым редким заболеванием. Его частота встречаемости и распространенность в популяциях населения оценивается исследователями по-разному. По данным Y.S. Rabinowitz, в общей популяции частота KК составляет 1:2000. KК встречается во всех этнических группах, не имея преобладания по половому признаку [1]. T. Georgiou с соавт. [2] сообщили о заболеваемости 25 на 100 000 населения (1:4000) в год для представителей монголоидной расы, по сравнению с 3,3 на 100000 человек (1:30000) в год для представителей европейской расы (р<0,001). Заболеваемость у представителей монголоидной расы представлена в более молодом возрасте, чем у пациентов европейской расы. Отмечено, что риск заболевания в 4,4 раза выше у лиц азиатского происхождения по сравнению с европеоидами, и болезнь начинается у них раньше. В последнее время в связи с увеличением диагностических возможностей, частота обнаружения этой патологии возросла до 1:400-1:600.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

KК классически имеет начало в период полового созревания и прогрессирует до третьего-четвертого десятилетия жизни, однако может проявиться, прогрессировать и стабилизироваться в любом возрасте [2]. Последние десятилетия авторы стали сообщать о расширении возрастного диапазона возникновения данной патологии глаз до 89 лет, а средний возраст начала KК сместился в пределы 21-37 лет [3]. При этом чем позже возникло заболевание, тем лучше прогноз. KК может быть изолированным спорадическим расстройством или может быть связанным с другими редкими генетическими нарушениями. Доказана ассоциация KК с различными генетическими заболеваниями, такими как: синдром Дауна, синдром Тернера, конгенитальный амавроз Лебера, синдром Марфана. Также описано сочетание KК с пролапсом митрального клапана, коллагенозами, атопическим дерматитом, пигментным ретинитом. Выявлена семейная концентрация случаев этой патологии органа зрения с установленными особенностями течения заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами. Ученые были едины в одном — KК генетически неоднороден, а его фенотипическое разнообразие означает, что генетический анализ остается сложным процессом и идентификация возможного гена должна продолжаться. Ряд исследований сообщают о наличии причинно-следственной связи развития и прогрессирования KК с атопией и механическим трением глаз. Контактные линзы также предполагаются в качестве источника механической травмы [4]. Вполне возможно, что механические травмы, индуцированные трением и ношением контактных линз, выступают в качестве факторов окружающей среды, провоцирущих прогрессирование указанных заболеваний у генетически предрасположенных лиц [1]. Одной из последних теорий, представляющих механизм патологических нарушений в роговице при ее деформации была выдвинута генетически запрограммированная гибель (апоптоз) кератоцитов — физиологическое явление, универсально распространенное в различных типах тканей, служащее механизмом поддержания постоянства численности и выбраковки дефектных клеток в организме, c предположением, что хроническое повреждение эпителия нарушает баланс между пролиферацией и апоптозом кератоцитов (фибробластов стромы), запуская их программированную гибель и приводя к росту уровня деградирующих ферментов у генетически чувствительных лиц. Клиническая картина, классификации и методы лечения Предложены различные классификации KК. Классификация З.Д. Титаренко (1982) включает 5 стадий заболевания [5]. На I и II стадиях наблюдаются небольшие изменения роговицы (так называемые участки «разжижения», утолщенные нервные волокна); на III стадии отмечается снижение остроты зрения до 0,1, помутнение роговицы на вершине конуса, линии Фогта. IV стадия характеризуется резким снижением остроты зрения (до 0,02), истончением и помутнением роговицы, трещинами в десцеметовой оболочке. V стадия — запущенный KК с почти тотальным помутнением роговицы. Классификация Ю.Б. Слонимского (1992) [6] в основном предназначена для выявления диагностических признаков, определяющих возможность и сроки хирургического лечения. В этой классификации различают: дохирургическую (I), хирургическую (II) и терминальную (III) стадии. I стадия характеризуется снижением зрения, плохо корригируемого очковыми стеклами, но успешно корригируемого контактными линзами. II стадия сопровождается эпителиопатией, плохой переносимостью контактных линз. Наконец, III стадия характеризуется грубыми рубцовыми процессами с резким снижением остроты зрения. В классификации Т.Д. Абуговой учитываются следующие ста-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. дии KК: I — разрежение стромы, изменение формы клеток эндотелия, обилие нервных окончаний; II — наличие линий KК; III — помутнения боуменовой мембраны; IV — помутнения стромы. Переход в следующую стадию характеризуется появлением нового биомикроскопического признака в роговице. Также в классификации отмечается тип KК: островершинный, туповершинный, пикообразный, низковершинный, низковершинный атипичный; а также клиническая форма: несостоявшаяся форма, абортивная форма, классический кератоконус. Различают три формы прогрессирования KК: непрогрессирующая — до 0,10; медленно прогрессирующая — 0,11 — 0,30; и быстро прогрессирующая — 0,31 и более, которые определяются на основании критерия прогрессирования — дельты топографического показателя стадии Абуговой (ТПС) [7]. Для специалистов по контактной коррекции наиболее рациональной представляется классификация KК по М. Amsler (1961). В ее основу положены биомикроскопическая картина роговицы и офтальмометрические изменения. I стадия характеризуется неправильным астигматизмом. Острота зрения в пределах 0,1-0,5, корригируется цилиндрическими стеклами, минимальный радиус кривизны роговицы — более 7,2 мм. Во II стадии наблюдается более выраженный астигматизм. Острота зрения не превышает 0,1-0,4 и также корригируется астигматическими стеклами, легкая эктазия и истончение роговицы, минимальный радиус кривизны — 7,19-7,1 мм. В III стадии отмечается заметное выпячивание роговицы и ее истончение. Острота зрения 0,02-0,12 корригируется только жесткими контактными линзами, которые больные часто не переносят. Минимальный радиус кривизны роговицы — 7,09-7,0 мм. В IV стадии KК выражено выпячивание и истончение роговицы, возможно ее помутнение на вершине конуса. Острота зрения 0,01-0,02 и не корригируется, с минимальным радиусом кривизны менее 6,9 мм [8]. Современная классификация KК рассматривает первую и вторую стадии кератоконуса по M. Amsler как субклиническую или рефракционную стадию, а третью и четвертую — как клиническую стадию. Возможна биомикроскопическая диагностика развитых стадий KК. Наибольшие трудности возникают при диагностике ранних проявлений заболевания. Для постановки диагноза в таких случаях необходимо проведение всего комплекса современной диагностики: ультразвуковой пахиметрии, в том числе многоточечной, компьютерной топографии роговицы, как передней, так и задней ее поверхности с помощью Шаймпфлюг-анализаторов переднего отрезка глаза, оптической когерентной томографии, конфокальной микроскопии, исследования биомеханического ответа роговицы — корнеального гистерезиса, проведение Wavefront анализа. Кератотопографическое исследование роговицы прозволяет не только получить представление о форме и оптической силе роговицы с помощью цветокодированных карт. В большинстве современных топографических систем существует программа скрининга KК (Keratoconus Screening Program). Дисплей системы скрининга включает видеоизображение, с наложенными и обработанными мирами диска Пласидо, топограмму, числовые показатели оценки KК с применением методов Smolek/Klyce и Klyce/Maeda. Метод Smolek/ Klyce позволяет получить данные об индексе степени тяжести KК (Keratoconus Severity Index — KSI). KSI рассчитывается при комбинации моделей нейрональной сети и специального математического анализа. KSI возрастает в прямолинейной зависимости при прогрессировании KК [9]. Метод Klyce/Maeda позволяет получить данные об индексе KК (KCI). Он получается путем математической обработки индексов, большинство из которых составляют индекс предсказания KК (KPI), и позволяет выявить и подтвердить так называемый паттерн KК (совокупность кератотопографических признаков заболевания)

‘4 (59) август 2012 г. [10]. Проведено множество исследований для характеристики возможных топографических фенотипов клинического KК по кератотопографии. У большинства пациентов обнаруживаются периферические формы KК. Увеличение кривизны роговицы в этой группе, как правило, ограничивается одним или двумя квадрантами. У небольшого количества пациентов встречается центральный характер топографических изменений. В ряде случаев центральный KК имеет конфигурацию в виде бабочки, и подобная картина схожа с таковой при астигматизме в здоровых глазах. Тем не менее у пациентов с KК модель галстук-бабочка является асимметричной, с неравномерно увеличенной нижней частью [1]. Именно в связи с обнаружением стертых, атипичных форм KК, по мнению ряда авторов, изолированное проведение кератотопографического обследования не позволяет абсолютно точно установить данный диагноз. Y. Li с соавт. предлагают использовать оптическую когерентную томографию для пахиметрического картирования роговицы для верификации диагноза KК [11]. При оценке изменений с помощью конфокальной микроскопии было отмечено, что при кератоконусе поверхностные эпителиальные клетки приобретают удлиненную, веретенообразную форму, а базальные клетки уплощаются. Структура боуменовой мембраны, как правило, нарушена, она проминирует в центральной области. В строме отмечается снижение прозрачности вследствие накопления фибробластов и дезорганизации коллагеновых волокон. Клетки эндотелия несколько удлинены [12]. На ранних стадиях KК и вторичных кератэктазий возможно ношение очков и контактных линз для коррекции рефракционных нарушений и повышения зрительных функций. В настоящее время наиболее широко используемым методом оптической коррекции кератоконуса являются жесткие контактные линзы (ЖКЛ), которые могут в значительной степени скомпенсировать оптические аберрации, обусловленные нерегулярностью роговичной поверхности и обеспечить высокую остроту зрения. До недавнего времени основным методом лечения кератэктазий являлась пересадка роговицы методом сквозной кератопластики (СКП), проводимая при выраженных стадиях заболевания. По поводу KК проводится не менее 15% сквозных пересадок роговицы от общего их числа. Она имеет успех в 93-96%. Однако сквозная кератопластика может сопровождаться рядом осложнений и не всегда гарантирует полную остановку прогрессии заболевания. Кроме того, пациенты после пересадки роговицы нуждаются в длительном периоде реабилитации. В последние годы предложены также способы кератопластики, при которых сохраняется эндотелий роговицы, что несколько снижает инвазивность процедуры и уменьшает риск отторжения донорской роговицы [13]. По сравнению с СКП глубокая послойная кератопластика (ГПКП) позволяет избежать большинства таких грозных интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, как передние синехии, экспульсивная геморрагия и эндофтальмит. Критерии отбора для донорской роговицы при ГПКП менее строгие по сравнению с таковыми при СКП. Наиболее частым показанием для проведения ГПКП является KК. Хорошие результаты в этом случае обуславливаются именно сохранением эндотелия роговицы. Также ГПКП проводится и при других формах кератэктазий — краевой пеллюцидной дегенерации и ятрогенной кератэктазии после LASIK, при стромальных формах дистрофии роговицы (решетчатая, пятнистая, узелковая), при глубоких стромальных помутнениях, рубцах роговицы, при наличии активной формы язвы роговицы. Противопоказаниями к ГПКП являются все эндотелиальные заболевания роговицы: буллезная кератопатия при афакии и артифакии, эндотелиальная дистрофия Фукса, иридокорнеальный эндотелиальный синдром и задняя полиморфная дистрофия. Сообщается, что после ГПКП некорригированная

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

острота зрения (НКОЗ) 0,5 и выше у пациентов с кератоконусом была достигнута в 77,8-92,3% случаев, показатели контрастной чувствительности и аберраций высокого порядка после ГКПК были сопоставимы с таковыми у пациентов с KК после СКП [13]. У больных с краевой пеллюцидной дегенерацией при проведении СКП возрастает риск отторжения трансплантата в связи с близостью расположения донорского лоскута к лимбу реципиента, в результате чего, зачастую, возникает иммунный конфликт и потеря эндотелиальных клеток трансплантатом. В подобных случаях проводимая ГПКП сохраняет в себе преимущества СКП, но при этом не имеет перечисленных недостатков. Обнадеживают результаты ГПКП при лечении ятрогенных кератэктазий после ЛАЗИК [14]. Существует 4 хирургических метода выполнения ГКПК, однако, по мнению V. Sarnicola с соавт. [15], самый высокий показатель эффективности (60%) при использовании техники большого пузыря Анвара [13]. Дополнение этой техники вискодисекцией в случае неудачной инъекции воздуха повышает этот показатель до 77%. N. Ardjomand c соавт. обнаружили, что НКОЗ и максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов после ГПКП была сравнима с визуальными показателями у пациентов после СКП только в случаях, когда толщина остаточного ложа реципиента была менее 20 мкм [16]. Некоторые послеоперационные осложнения схожи между ГКПК и СКП: послеоперационная эпителиопатия, высокий роговичный астигматизм, отторжение трансплантата, зияние послеоперационной раны. Однако складки десцеметовой мембраны, ее перфорация, образование ложной передней камеры, кератит в интерфейсе развивается исключительно после ГКПК. В последнее время при проведении как СКП, так и ГПКП для выкраивания трансплантата и формирования ложа у реципиента применяются фемтосекундные лазеры. В настоящее время разработаны и другие перспективные методы торможения прогрессирования кератэктазий, в частности внутрироговичная имплантация полуколец (ICRS) из полиметилметакрилата Intacs, что может быть альтернативой роговичной трансплантации. Впервые Intacs были одобрены FDA 1999 году для хирургического лечения миопии слабой степени (-1.00D до 3.00D). С 2004 года Intacs были одобрены FDA для лечения КК в США. ICRS могут быть различных размеров и иметь различные формы поперечного сечения: Intacs имеют шестиугольную форму, Ferrara кольца — треугольную и Bisantis-сегменты — овальную форму поперечного сечения. ICRS работают как распорки между ламелями роговицы, и основная цель использования ICRS — обеспечить центральное и периферическое уплощение роговицы [17]. Хирургическая процедура заключается в создании роговичных туннелей на глубине около 70% от толщины роговицы. В туннели вводятся ICRS, и разрезы ушиваются. Сегменты должны отстоять друг от друга примерно на 2,0 мм. В настоящее время роговичные туннели создаются не механическим способом, а с использованием фемтосекундных технологий [18]. Показаниями к имплантации ICRS являются: первичный прогрессирующий КК, непереносимость контактных линз при наличии миопии слабой степени и астигматизма и в связи с противопоказаниями к эксимерлазерной хирургии, ятрогенные кератэктазии — постЛАЗИК — и постПДКТ-эктазии, роговичная патология после СКП и ГПКП, краевая пеллюцидная дегенерация роговицы. Противопоказаниями являются: любое стойкое помутнение роговицы в оптической зоне, среднее значение кератометрии более 75 D, отек роговицы, очень высокий астигматизм после СКП, выраженные атопические состояния, местная или системная активная инфекция. ICRS имеют следующие преимущества: обеспечивают стабилизацию прогрессии КК, имеют низкий уровень осложнений, особенно при использовании фемтосекундного лазера при имплантации, отсутствуют ограничения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

в обычной повседневной жизни пациентов после имплантации ICRS, нет риска развития аллергических реакций на ICRS, состояние после имплантации сегментов обратимо, т.к. ICRS легко извлекаются при появлении нежелательных реакций, в послеоперационном периоде допустима контактная коррекция [19]. Методика не имеет возрастных ограничений, что особенно важно для детей и подростков для отсрочки кератопластики. C другой стороны, к недостаткам этого метода лечения некоторые авторы относят возможность дислокации полуколец, временный эффект операции, ограниченные возможности в коррекции аметропий. Имплантация ICRS не оказывает непосредственного патогенетического воздействия на строму роговицы, и не способна восстановить полностью ее биомеханическую и структурную целостность. Учитывая, что для формирования канала при имплантации полуколец требуется дорогостоящее оборудование, метод пока не получил широкого распространения в клинической практике. В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении эксимерлазерной хирургии — фоторефракционной кератэктомии (ФРК) у больных с КК. Так, например, I Kremer с соавт. предложили способ лечения, включающий определение кератотопографической пробы для определения вершины КК с последующей центрацией луча эксимерного лазера на вершину конуса и проведение фоторефракционной кератэктомии с зоной абляции 4,8-5,0 мм [20]. Е.А Каспарова с соавт. предложили авторскую модификацию известной методики [21]. Предложенный способ касается лечения КК I-II степени, включающий проведение кератотопографической пробы для определения вершины конуса с последующей центрацией луча эксимерного лазера на вершину конуса, и проведение фоторефракционной кератэктомии (ФРК), причем фоторефракционную кератэктомию проводят с зоной абляции 5,8-7,0 мм и с недокоррекцией зрения до (-1,0)-(-1,5) D по сферическому компоненту и до (-0,5)-(-1,0) D по цилиндрическому компоненту, а также дополняют последующей фототерапевтической кератэктомией (ФТК) с зоной абляции диаметром 8 мм и переходной зоной диаметром 9 мм. Идея использования консервативного метода лечения КК родилась у группы исследователей Дрезденского технического университета, а также Института рефракционной и глазной хирургии Цюрихского университета. Перед учеными встала задача достичь стабилизации кератоконуса с целью максимальной отсрочки сквозной кератопластики. Разработанный при этом метод лечения КК получил название кросслинкинга роговичного коллагена (CXL). Первые экспериментальные исследования метода, проведенные T. Seiler и E. Spoerl, показали, что биомеханическая устойчивость роговицы может быть увеличена при применении раствора рибофлавина под действием ультрафиолетового излучения [22]. В процессе фотохимического процесса рибофлавин выполняет две функции: во-первых, поглощает излучение ультрафиолетового спектра, во-вторых, выделяет под действием излучения короткоживущие свободные радикалы атомарного кислорода. Под действием атомарного кислорода аминокислоты коллагена подвергаются дезаминированию и образуют ковалентные связи между собой. Экспериментальные исследования позволили выявить следующие эффекты воздействия CXL: повышение биомеханической прочности, возрастание модуля упругости роговицы, повышение устойчивости к температурному воздействию, повышение резистентности роговицы к воздействию протеолитических ферментов, зависимость степени сшивания коллагена от глубины воздействия и снижение популяции кератоцитов в зоне воздействия. Классическая авторская методика СХL состоит в следующем: операция CXL проводится под местной инстилляционной анестезией. Механически шпателем проводится полная деэпителизация

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. роговицы необходимого диаметра (до 9 мм), после чего каждые 2-3 минуты инстиллируют 0,1%-ный раствор рибофлавина до необходимого уровня насыщения роговицы. О достаточности насыщения судят по диффузному желтому прокрашиванию роговицы и появлению рибофлавина во влаге передней камеры. Затем проводят облучение поверхности роговицы источником ультрафиолетового облучения в течение 30 минут длиной волны 370 нм, интенсивностью 3 мВт/см2, при этом каждые 2-3 минуты раствор рибофлавина инстиллируют дополнительно для поддержания его достаточной концентрации в роговице. Первые клинические результаты CXL были представлены в 2003 году [22]. У всех наблюдаемых пациентов была отмечена стабилизация прогрессирования КК, а также изменение рефракционных показателей в среднем на 2,87 дптр. Авторы отмечают, что максимальный эффект CXL приходится на передние 300 мкм роговицы, при этом при толщине роговицы менее 400 мкм может проявиться цитотоксическое действие на ее эндотелий. В последнее время активно обсуждается вопрос о возможности проведения CXL трансэпителиально. По мнению R. Pinelli, эпителий существенно не затрудняет прохождения рибофлавина в строму роговицы. Авторы отмечают, что раствор рибофлавина проникает через эпителий за 6 минут, через 14 минут он проникает в строму роговицы, а в течение 30 минут наблюдается полное насыщение роговицы рибофлавином [23]. Через 6 месяцев после лечения не было выявлено достоверных различий в показателях остроты зрения, кератотопографической картины, ультразвуковой пахиметрии, биомикроскопии в исследуемых группах. При проведении конфокальной микроскопии в группе после проведенной деэпителизации определялась четкая демаркационная линия в строме роговицы, тогда как после трансэпителиального CXL каких-либо изменений в строме выявлено не было. Основным преимуществом CXL без абразии эпителия авторы считают минимизацию операционной травмы. V. Kaya с соавт. также не обнаружили выраженных стромальных изменений после трансэпителиального CXL, однако после CXL с деэпителизацией отмечалось появление демаркационной линии в строме, обуславливающей эффективность лечения [24]. В литературе описана усовершенствованная методика CXL — так называемый «флэш-линкинг» [25]. Быстрый кросслинкинг осуществляется при использовании специального фотосенсибилизатора и последующего воздействия ультрафиолета в течение 30 секунд. Нами предложен модифицированный способ лечения кератоконуса методом кросслинкинга роговичного коллагена с проведением дозированной по глубине деэпителизации с помощью эксимерного лазера. Оценка результатов методик по классическому варианту и с частичной эксимерлазерной деэпителизацией показала их сравнимую клиническую эффективность [26]. Активная работа ведется в направлении разработки комбинированных вмешательств: CXL и имплантация ICRS, CXL + ФРК, CXL + ЛАЗИК и т.д. C. Chan с соавт. пришли к выводу, что CXL + ICRS имеют синергетический эффект при лечении КК и могут выполняться одновременно или последовательно [27]. Как правило, сначала имплантируют ICRS, и далее с интервалом 3-6 месяцев проводят CXL в качестве второй процедуры. Наблюдались 25 глаз после двусторонней имплантации ICRS и последующим CXL. Сфероэквивалент рефракции, цилиндрический компонент, кератометрические показатели уменьшились. Таким образом, при лечении кератоконуса CXL улучшает эффект от имплантации ICRS. В качестве другого комбинированного метода лечения КК предложено сочетание CXL + ФРК [28]. По мнению авторов, подобное вмешательство является эффективной и малоинвазивной альтернативой проведению сквозной кератопластики. Двухэтапная процедура выполнялась у пациентов в обратном порядке: вначале ФРК, затем CXL. Автор отмечает, что глуби-

‘4 (59) август 2012 г. на абляции при коррекции роговичного астигматизма должна быть не более 50 мкм, однако точно определить безопасную глубину абляции для лечения кератоконуса сложно, и необходимы дальнейшие исследования в этом направлении. В Чебоксарском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова предложен способ лечения кератоконуса методом CXL с применением фемтосекундного лазера для формирования внутрироговичных карманов для введения раствора рибофлавина. При этом минимизируется операционная травма, отмечается высокая безопасность и эффективность методики [29]. Для лечения кератэктазии, в том числе после ПДКТ, С.И. Анисимов с соавт. предложили методику персонализированного CXL, при котором с помощью индивидуальной маски пучок УФ-облучения воздействует на локально-деэпителизированную роговицу, непосредственно на место выявленной эктазии. Это позволяет снизить вероятность развития осложнений и повысить остроту зрения оперированных больных [30]. Таким образом, последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием новых технологий и хирургических методик, а также поиском их оптимальных комбинаций в лечении такой сложной патологии органа зрения как первичные и вторичные прогрессирующие кератэктазии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Rabinowitz Y.S. Keratokonus // Survey of ophthalmology. — 1998. — V. 42. — P. 297-319. 2. Georgiou T., Funnell C.L., Cassels-Brown A. et al. Influence of ethnic origin on the incidence of keratoconus and associated atopic disease in Asians and white patients // Eye. — 2004. — V. 18. — P. 379-383. 3. Zadnik K., Barr J.T., Gordon M.O. et al. Biomicroscopic signs and disease severity in keratoconus // Cornea. — 1996. — Vol. 15. — № 2. — P. 139-146. 4. Gasset A.R., Houde W.I., Garsia-Bengochea H. Contact lens wear as an environmental risk in keratokonus // Am.J. Ophthalmol. — 1978. — V. 85. — P. 339-341, 5. Титаренко З.Д. О классификации кератоконуса // Офтальмол. журн. — 1982. — № 3. — С. 169-171. 6. Слонимский Ю.Б. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. Хирургия кератоконуса. Расчетные таблицы / Ю.Б. Слонимский, А.С. Герасимов. — М., 1992. — 223 c. 7. Абугова Т.Д. Клиническая классификация первичного кератоконуса // Современная оптометрия. — 2010. — № 5. — С. 17-20. 8. Amsler M. Quelques donnes du probleme du keratocone // Bull. Soc.Belge Ophthalmol. — 1961. — Vol. 129. — № 26. — P. 331-354. 9. Smolek M.K., Klyce S.D. Neural network classification of corneal topography // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1997. — Vol. 38. – P. 2290-2299. 10. Maeda N., Klyce S.D., Smolek M.K. et al. Automated keratoconus screening with corneal topography analysis // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1994. — Vol. 35. — P. 2749-2757.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

11. Li Y., Meisler D.M., Tang M. Keratoconus diagnosis with optical coherence tomography pachymetry mapping // Ophthalmology. — 2008. — V. 115. — № 12. — P. 2159-66. 12. Efron N., Hollingsworth J. New perspectives on keratoconus as revealed by corneal confocal microscopy // Clin. Exp. Optom. — 2008. — V. 91. — № 1. — P. 34-35. 13. Anwar M., Teichmann K.D. Deep lamellar keratoplasty: Surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet’s membrane // Cornea. — 2002. — V. 21. — P. 374-383. 14. Villarrubia A., Pérez-Santonja J.J., Palacín E. et. al. Deep anterior lamellar keratoplasty in post-laser in situ keratomileusis keratectasia // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — V. 33. — P. 773-778. 15. Sarnicola V., Toro P., Gentile D. et al. Descemetic DALK and predescemetic DALK: Outcomes in 236 cases of keratoconus // Cornea. — 2010. — V. 29. — P. 53-59. 16. Ardjomand N., Hau S., McAlister J.C. et al. Quality of vision and graft thickness in deep anterior lamellar and penetrating corneal allografts // Am. J. Ophthalmol. — 2007. — V. 143. — P. 228-235. 17. Colin J., Cochener B., Savary G. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract. Refract. Surg. — 2000. — V. 26. — № 8. — P. 1117-1122. 18. Маслова Н.А. Фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в лечении пациентов с кератоконусом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2012. — 25 c. 19. Rabinowitz Y.S., Li X., Ignacio T.S. et al. Intacs incerts using the femtosecond laser compared spreader in treatment of keratoconus // J. Refract. Surg. — 2006. — V. 22. — № 8. — P. 764-771. 20. Kremer I., Shocot Y., Kaplan A. Three years of PARK for mild and atypical keratoconus // J. Refract. Surg. — 1998. — V. 24. — № 12. — P. 1581-1588. 21. Каспарова Е.А. Кератоконус: ФРК или ЛАСИК? // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2002. — № 3. — C. 30. 22. Wollensak G., Seiler T., Spoerl E. Riboflavin/Ultraviolet-ainduced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — V. 135. — № 5. — P. 620-627. 23. Pinelli R. C3-R treatment opens new frontiers for keratoconus and corneal ectasia // Eyeword. — 2007. — 34. — P. 36-39. 24. Kaya V., Utin C.A., Yilmaz O.F. Efficacy of Corneal Collagen Cross-linking Using a Custom Epithelial Debridement Technique in Thin Corneas: A confocal Microscopy Study // J. Refract. Surg. — 2011. — V. 27. — № 6.— P. 444-450. 25. Rocha K.M., Ramos-Esteban J.C., Qian Y. et al. Comparative study of riboflavin-UVA cross-linking and «flash-linking» using surface wave elastometry // J. Refract. Surg. — 2008. — V. 24. — № 7. — P. 748-751. 26. Солодкова Е.Г., Борискина Л.Н., Ремесников И.А. Сравнительный анализ способов лечения кератоконуса // Федоровские чтения-2011: VI Всероссийская науч. конф. молодых ученых. — М., 2011. — С. 229-231. 27. Chan C.C., Sharma M., Wachler B.S. Effect of inferior-segment Intacs with and without CXL on keratoconus // J. Cataract. Refr. Surg. — 2007. — V. 33. — № 1. — P. 75-80. 28. Kannelopulos A. Collagen cross-linking (CCL) with sequuuential topgraphy-guided PRK: a temporizing to penetrating keratoplasty // Cornea. — 2007. — V. 26. — № 7. — P. 891-895. 29. Паштаев Н.П., Зотов В.В. Новый метод кросслинкинга роговичного коллагена в лечении больных с кератоконусом. Предварительные результаты // Федоровские чтения: сб. науч. тез. — М., 2011. — С. 84. 30. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Золоторевский К.А. Динамика измерения остроты зрения и топографических параметров после проведения персонализированного (локального) кросслинкинга // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. — М., 2011. — С. 279.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. УДК 617.764.1-008.811.4:615.036

Â.Â. ÀÒÀÌÀÍÎÂ, È.Þ. ÁÛ×ÊÎÂ, Ã.Â. ÁÐÀÒÊÎ Íîâîñèáèðñêèé ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ñïîñîá ëå÷åíèÿ ñèíäðîìà ñóõîãî ãëàçà ñðåäíåé è òÿæåëîé ñòåïåíè ñ èñïîëüçîâàíèåì áîòóëîòîêñèíà «À»

Àòàìàíîâ Âàñèëèé Âèêòîðîâè÷ çàâåäóþùèé 7-ì îôòàëüìîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì 630071, ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Êîëõèäñêàÿ, ä. 10, òåë. (383) 341-96-37, e-mail: nauka@mntk.nsk.ru

В статье приводятся результаты клинического наблюдения у пациентов, которым были проведены инъекции ботулотоксина «А» в круговую мышцу глаза при наличии у них проявлений синдрома сухого глаза средней и тяжелой степени тяжести, сопровождающегося нитчатым кератитом в целях хемоденервации слезной точки и формирования депо слезы в конъюнктивальной полости. В подавляющем большинстве случаев было получено значительное улучшение субъективного состояния и улучшение качества жизни пациентов, которое сохранялось в течение 4 и более месяцев. Ключевые слова: синдром сухого глаза, ОСТ менискометрия, ботулинотерапия, ботулотоксин «А», «Ботокс», «Диспорт», «Ксеомин».

V.V. ATAMANOV, I.Y. BYCHKOV, G.V. BRATKO Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Method of treatment of syndrome of a dry eye of medium and hard degree wifh use of Botulotoxin «À» In article results of clinical supervision at patients by whom botulotoxin»А» injections have been spent to a circular muscle of an eye at presence at them displays of a syndrome of a dry eye of the average and heavy severity level accompanied corneal abrasion heavy degree with a view of deenergizing nervously muscular transfer of a plaintive point and formation of depot of tear in conjunctival sac are resulted. In overwhelming majority of cases considerable improvement of a subjective condition and improvement of quality of a life of patients which remained within 4 and more months has been received. Keywords: syndrome of dry eye, OСT meniskometriya, botulinoterapy, botulotoksin «A», «Botoх», «Disport», «Хeomin».

Ксероз роговицы и конъюнктивы, или синдром сухого глаза (ССГ), представляет собой мультифакторное заболевание, которое широко распространено в мире и является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. По статистическим данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет [1]. Термин «сухой глаз» появился в отечественной литературе в конце 80 годов. Ранее его рассматривали исключительно в контексте болезни Сьёгрена — системном

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

заболевании, сопровождающимся понижением или полным отсутствием секреции всех эндокринных желез, в особенности слезных, слюнных и секреторных клеток желудочно-кишечного тракта. На современном этапе термин «синдром сухого глаза» расширен и определяется как комплекс диагностических признаков поражения роговичного и конъюнктивального эпителия вследствие снижения качества и/или количества слезной жидкости [2]. Последняя формирует на поверхности глаза слезную пленку, которая выполняет ряд функций, в том числе трофическую, защитную и оптическую. Таким образом, нарушение

‘4 (59) август 2012 г. состава или продукции слезы может привести к достаточно серьезным повреждениям переднего отрезка глаза, вплоть до полной потери зрения. Ксероз роговицы и конъюнктивы может возникнуть вследствие ряда патологических состояний. Важную роль в этом процессе играют анатомические нарушения век и глаза, такие как эндокринная офтальмопатия, буфтальм, лагофтальм различной этиологии. Синдром сухого глаза может развиться также вследствие нарушения трофики роговицы или деформации ее поверхности, нарушения функции дополнительных слезных желез после перенесенных дакриоаденита и воспалительных заболеваний конъюнктивы или дисфункции слезной железы. Также нарушение состава слезной жидкости наблюдается при менопаузе [2]. Паралич лицевого нерва, рассеянный склероз могут приводить к снижению продукции слезы. Хроническое воспаление мейбомиевых желез приводит к качественному и количественному изменению слезы. В современном мегаполисе развитие ССГ может быть обусловлено и воздействием сухого конденсированного воздуха и постоянными зрительными нагрузками при работе на компьютере, так как в данном случае уменьшается количество мигательных движений [3]. Причиной нарушения стабильности слезной пленки могут быть хирургические вмешательства по поводу изменения рефракции и катаракты [4]. Отмечается, что развитие ССГ может быть вызвано приемом ряда лекарственных препаратов. Отмечена взаимосвязь с приемом гипотензивных средств, кортикостероидов, постоянными инстилляциями β-блокаторов, проводимыми при лечении глаукомы, гормонозаместительных средств, трициклических антидепрессантов. По некоторым данным, развитие ксероза роговицы и конъюнктивы может вызывать прием цитостатиков и антимигренозных препаратов [1]. В свою очередь вялотекущие, не леченые конъюнктивиты и кератиты любого генеза в исходе могут привести к развитию тяжелого синдрома сухого глаза. Одним из начальных симптомов синдрома сухого глаза является длительное ощущение инородного тела, которое может сопровождаться слезотечением. Следующим этапом развития патологии является ощущение сухости глаза, желание пациента зажмуриться или потереть глаза. Усиливается дискомфорт и жжение в глазу, особенно при воздействии внешних раздражителей. Светобоязнь, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, колебания остроты зрения являются признаками усугубления заболевания. Объективным признаком дефицита слезы является проба Ширмера, но наиболее информативным будет ОСТ менискометрия. Также объективным признаком синдрома сухого глаза служит характерное вязкое мутное отделяемое из конъюнктивальной полости. По совокупности вышеперечисленных признаков можно выделить три степени тяжести течения синдрома сухого глаза [2]. Для I, легкой, степени характерны: субъективные признаки — жалобы на ощущение «песка в глазу», жжение, светобоязнь и другие, возникающие при воздействии неблагоприятных факторов; объективные признаки — повышенная слезопродукция, гиперемия и отек конъюнктивы, наличие включений в слезной пленке, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых нитей. II, средняя, степень имеет: — субъективные признаки — большее количество жалоб и симптомов, сохраняющихся долгое время после прекращения действия неблагоприятных факторов; — объективные признаки — болевая реакция на инстилляции индифферентных глазных капель, отек бульбарной конъюнктивы с наползанием ее на свободный край нижнего

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

века, отсутствие рефлекторного слезотечения и появление признаков дефицита слезопродукции. III, тяжелая, степень — отличается особыми формами. Нитчатый кератит: множественные эпителиальные разрастания в виде нитей, свободные края которых, смещаясь к роговице, раздражают глаз, что сопровождается роговичным синдромом. Конъюнктива интактна. Сухой кератоконъюнктивит: признаки нитчатого кератита усугубляются дегенеративными изменениями конъюнктивального и роговичного эпителия. Роговица теряет свой естественный блеск, глянец и становится тусклой. Могут обнаруживаться субэпителиальные помутнения. Наблюдаются также отек и гиперемия конъюнктивы у краев век. Рецидивирующие микроэрозии роговицы: периодическое возникновение поверхностных микродефектов эпителия роговицы, сохраняющихся длительное время (до 7 суток). Характерен выраженный роговичный синдром, заболевание через 2-3 месяца рецидивирует. Задачи исследования Изучить клинический результат применения ботулотоксина «А» у пациентов, имеющих синдром сухого глаза средней и тяжелой степени. Материалы и методы исследования За время исследования лечебного эффекта наблюдали 56 пациентов с ССГ средней и тяжелой степени. Использование ботулотоксина «А» было предложено нами для лечения синдрома сухого глаза средней и тяжелой степени, сопровождающегося нитчатым кератитом в 2006 году. В 2008 году получен патент на изобретение № 2336058. Мы изучали возможность использования ботулотоксина «А» для хемоденервационной окклюзии слезной точки и формирования депо слезы в конъюнктивальной полости. В область нижней слезной точки производят двукратную инъекцию препарата, содержащего ботулотоксин «А», преимущественно «Диспорт». При этом первый вкол иглы осуществляют, отступив 1,5-2,0 мм от нижней слезной точки на глубину 1,5 мм, далее отступают от точки первого вкола на 3-5 мм и аналогично производят вторую инъекцию препарата «Диспорт». Нами также использовались ботулиносодержащие препараты «Ботокс» и «Ксеомин» в соотношении 1:3 и1:2 соответственно. Для инъекций используют инсулиновые шприцы с несъемной иглой диаметром 0.3мм. Препарат «Диспорт» готовят непосредственно перед инъекциями путем разведения лиофилизированного ботулотоксина «А» в 0,9%-ном растворе натрия хлорида 2.5 мл. Ботулотоксин типа «А» вызывает необратимую блокаду транспортного синаптосомального белка SNAP-25, необходимого для выделения ацетилхолина в синаптическую щель. Процесс внедрения токсина в пресинаптическое окончание и блокады пресинаптической мембраны занимает от 1 до 3 суток, поэтому клинический эффект начинает проявляться не сразу, а через несколько дней после инъекции [5]. Возникшая функциональная денервация мускулатуры нижнего слезного канальца и сегмента круговой мышцы глаза, способствует затруднению оттока жировой и муциновой фракций слезной жидкости, а также активации синтеза нейротрофических факторов, способствующих улучшению трофики роговицы. Данные об изменении — увеличении слезы, получены в результате пробы Ширмера и подтверждены ОСТ менискометрии. Также использовались данные миографии круговой мышцы глаза.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Результаты исследования В подавляющем большинстве случаев у 89% был получен положительный результат. В 71% случаев отмечался выраженный клинический результат, значительное улучшение субъективного состояния и улучшение качества жизни. У 64% пациентов эффект субъективного улучшения состояния длился в течение 4 и более месяцев. В 36% случаях эффект субъективного улучшения наблюдался в течение менее 4 месяцев. В 11% случаев мы не наблюдали положительной динамики при инъекциях ботулотоксина «А». Вывод По нашим наблюдениям у пациентов, которым были проведены инъекции ботулотоксина «А» в круговую мышцу глаза особенно при тяжелых степенях ССГ, наблюдается отчетливый положительный эффект и значительное улучшение субъективного состояния.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Синдром сухого глаза: современные аспекты диагностики и лечения // Синдром сухого глаза: спец. издание Московской ассоциации офтальмологов. — 2002. — № 1. — С. 3-19. 2. Кашникова О. А. Состояние слезной жидкости и способы стабилизации слезной пленки в фоторефракционной хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 23 с. 3. Сомов Е.Е., Бржеский В.В. Слеза (физиология, методы исследования, клиника). — СПб: Наука, 1994. — С.121-154. 4. Орлова О.Р., Артемьев Д.В. Лечение токсином ботулизма фокальных дистоний и лицевых гиперкинезов // Неврологический журнал. — 1998. — Т. 3, № 3. — С. 28-33. 5. Clinical use of botulinum toxin. National Institutes of Health Consensus Development. Conference Statement, November 12-14, 1990. // Arch. Neurol. — 1991. — Vol.48. — P. 1294-1298.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ì.Ì. ÁÈÊÁÎÂ, Ç.Ð. ÌÀÐÂÀÍÎÂÀ, Ë.Ð. ÌÀÐÂÀÍÎÂÀ Óôèìñêèé ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÀÍ ÐÁ

УДК 617.713-089.843

Àâòîìàòèçèðîâàííàÿ ýíäîòåëèàëüíàÿ êåðàòîïëàñòèêà ñ óëüòðàòîíêèì òðàíñïëàíòàòîì â ëå÷åíèè áóëëåçíîé êåðàòîïàòèè

Ìàðâàíîâà Çóëåéõà Ðàìèëåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé âðà÷ 450077, ã. Óôà, óë. Ïóøêèíà, ä. 90, òåë. 8-917-37-12-426, e-mail: ufaeyenauka@mail.ru

В статье представлены результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики с применением нового способа одномоментного изготовления роговичного трансплантата — DSPEK (Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty), позволяющего получить с помощью микрокератома PocketMaker (Австрия) идеально выкроенный трансплантат толщиной от 80 до 150 мкм. Срок наблюдения за пациентами после оперативного вмешательства составил 18 месяцев. Функциональные параметры оценивались объективными методами исследования (HRT роговицы, ОСТ переднего отрезка глаза и др.). Ключевые слова: буллезная кератопатия, автоматизированная эндотелиальная кератопластика, конфокальная биомикроскопия.

M.M. BIKBOV, Z.R. MARVANOVA, L.R. MARVANOVA Research Institute of Eye Diseases of AS of RB, Ufa

An automated endothelial keratoplasty with ultrathin graft in the treatment of bullous keratopathy This article presents the results of automated endothelial keratoplasty with use of a new single-stage method of corneal graft production — DSPEK (Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty), which allows to obtain an ideal graft with thickness from 80 to 150 microns with the help of microkeratome PocketMaker (Austria). The observation period for patients after surgery was 18 months. Functional parameters were assessed by objective methods of investigation (HRT of a cornea, anterior segment OCT, etc.). Keywords: bullous keratopathy, automated endothelial keratoplasty, confocal biomicroscopy.

Буллезная кератопатия (БК) — тяжелое заболевание роговицы с прогрессирующим характером течения, которое поражает пациентов разных возрастных групп. В основе БК лежит поражение эндотелия роговицы, что ведет к развитию хронического отека с последующим нарушением ее трофики, образованию стойких помутнений, снижению остроты зрения вплоть до слепоты, развитию болевого синдрома, нередко гибели глаза, вследствие присоединения инфекции [1, 2]. В настоящее время можно считать неоспоримым факт преимущества ламеллярной пересадки задних слоев роговицы, по сравнению со сквозной кератопластикой у пациентов с дисфункцией эндотелия. Послойная кератопластика относится к операциям «закрытого типа», благодаря чему существенно снижается риск операционных и послеоперационных осложне-

ний [3, 4]. Основная тенденция развития данной хирургической технологии характеризуется поиском наиболее оптимальных приемов по формированию, имплантации и фиксированию донорского материала. Разнообразие существующих методик объясняется необходимостью получения более тонкого трансплантата с максимально высокой плотностью эндотелиальных клеток роговицы [5,6]. Цель работы — анализ результатов автоматизированной эндотелиальной кератопластики с применением ультратонкого трансплантата в лечении буллезной кератопатии. Материал и методы В Уфимском НИИ глазных болезней под наблюдением находился 21 пациент (21 глаз) с вторичной буллезной кератопатией

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

II-III стадии, которым была выполнена автоматизированная эндотелиальная кератопластика. Буллезной кератопатии сопутствовали: открытоугольная глаукома у 5 пациентов (24%), закрытоугольная глаукома — у 2 (9,5%), диабетическая ангиоретинопатия — у 3 (14,3%). Мужчин было 12 (57%), женщин — 9 (43%), средний возраст пациентов составил 68,4±1,2 года. Сроки наблюдения за пациентами после операции составили 18 месяцев. Для выполнения автоматизированной эндотелиальной кератопластики нами предложен новый способ одномоментного изготовления роговичного трансплантата — DSPEK (Descemet stripping pocketmaker endothelial keratoplasty) [7], позволяющий получить с помощью микрокератома PocketMaker (Австрия) идеально выкроенный трансплантат толщиной от 80 до 150 мкм. Всем пациентам помимо стандартного офтальмологического обследования проводилась лазерная конфокальная биомикроскопия роговицы и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза до и после кератопластики. Изготовление трансплантата проводят из цельного донорского глазного яблока в стерильных условиях. Микрокератомом PocketMaker формируется карман в строме роговицы на глубине от 300 до 500 мкм, выкраивается корнеосклеральный лоскут, укладывается эндотелием вверх. С помощью пробойника вырезается трансплантат необходимого диаметра (7-8,5 мм), состоящий из задних слоев стромы, десцеметовой мембраны и эндотелия. Техника операции DSPEK проводилась под общей анестезией. Обработка операционного поля стандартная. Микрошпателем деэпителизировалась вся поверхность роговицы. Метчиком отмечали границы десцеметорексиса. На меридиане 10 часов в 0,5-1,0 мм от лимба производилась насечка склеры и формировался тоннельный разрез длиной 2-2,5 мм. С помощью обратного крючка Синского проводился круговой десцеметорексис диаметром от 7,0 до 9,0 мм. В конце процесса расслаивания роговицы в противоположном меридиане с помощью лезвия выполняли контрапертуру. Тоннельный разрез продлевался до ширины 4,5 мм для введения картриджа Еndoglide (Coronet, Великобритания), с помощью которого имплантировался трансплантат в переднюю камеру реципиента. После этого сопоставляли внутренние поверхности роговицы реципиента и трансплантата. Переднюю камеру заполняли воздухом, завершив операцию наложением 1 узлового склерального шва. Результаты и обсуждение Острота зрения до операции была от светоощущения с правильной проекцией до 0,08. До операции у всех пациентов наблюдали отек эпителия и стромы роговицы, дефицит эндотелиальных клеток. Применение микрокератома PocketMaker позволило изготовить донорский материал с наименьшей потерей плотности эндотелиальных клеток, толщина трансплантата составила 110±20 мкм, при этом срез проходил в одном пласте коллагеновых волокон, тем самым не нарушалась архитектоника роговицы. После проведения операции в 2 случаях (9,5%) наблюдали частичную дислокацию трансплантата. Указанные осложнения были устранены дополнительной репозицией и введением в переднюю камеру стерильного воздуха. Анализ снимков конфокальной биомикроскопии показал регенерацию эпителия роговицы реципиента — в виде сформированных эпителиоцитов с четкими границами и пониженной отражательной способностью на 7–10-й день после операции, что свидетельствовало о его повышенном метаболизме. Ско-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. рость регенерации эпителия находилась в прямой зависимости от возраста пациентов, чем старше возраст, тем медленнее происходило восстановление эпителия роговицы. Слабовыраженный субэпителиальный флер отмечали у 7 (33%) пациентов. Эпителий роговицы прилежал к строме, явления буллеза отсутствовали. В течение 2 недель после операции толщина эпителия роговицы сократилась вдвое. У 2 пациентов (9,5%) в этот период наблюдали отек роговицы, связанный с транзиторной внутриглазной гипертензией, которая была купирована дополнительным назначением гипотензивной терапии. Через 1 месяц наблюдалось повышенное содержание активированных кератоцитов в строме, преимущественно в ее задней трети. Интенсивность субэпителиальной фиброплазии роговицы (хейз) является одной из основных причин неудовлетворенности пациентов и хирургов результатами лечения. В профиле роговицы реципиента и трансплантата достоверное снижение (p≤0,05) толщины и интенсивности хейза отмечали в течение первых 3 месяцев после операции. На протяжении 4 месяцев после операции в строме роговицы в результате клеточного деления продолжается фибробластная трансформация кератоцитов, активность процесса снижается к 6–8-му месяцу после операции. В течение всего срока наблюдения (18 месяцев) боуменова мембрана сохраняла свою прозрачность и не визуализировалась, строма роговицы занимала 90% ее толщины. Эндотелий был представлен монослоем правильных клеток гексагональной формы (75%). Через 1,5 года после DSPEK средняя плотность эндотелиальных клеток составила 1911±482 клеток/мм². Через 18 месяцев после DSPEK прозрачное приживление трансплантата наблюдали у 19 пациентов (90,4%), в 1 случае (4,8%) — полупрозрачное приживление трансплантата роговицы вследствие транзиторной гипертензии. Острота зрения с коррекцией составила у 8 пациентов (38%) — 0,4-0,5, у 4 (19%) — 0,1-0,2, у 9 (43%) — 0,7-0,8. Таким образом, разработанный способ изготовления донорского роговичного трансплантата с использованием микрокератома PocketMaker для проведения DSPEK при буллезной кератопатии позволяет добиться значительного повышения анатомических и функциональных результатов. Высокая лечебная эффективность, малая травматичность и относительно несложная техника предложенного способа приготовления трансплантата с использованием микрокератома PocketMaker позволяет рекомендовать ее в офтальмологическую практику.

ЛИТЕРАТУРА 1. Горгиладзе Т.У., Ивановская Е.В., Горгиладзе Л.Т. Причины, механизм развития и клинико-анатомическая классификация буллезной кератопатии // Офтальмол. журн. — 1992. — № 3. — С. 129-133. 2. Слонимский А.Ю. Возможности реконструктивной сквозной пересадки роговицы при различной патологии переднего отрезка глаза и подход к решению основных посткератопластических проблем: автореф. дис. … д-ра мед наук. — М., 2004. — 48 с. 3. Melles G.R., Eggjnk F.A., Lander F. et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty // Cornea. — 1998. — Vol. 17. — P. 618-626. 4. Seitz. B., Langenbucher A., Hofmann-Rummelt C. et al. Nonmechanical posterior lamellar keratoplasty using the femtosecond laser (femto-PLAK) for corneal endothelial decompensation // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 136. — P. 769-772.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ì.Ì. ÁÈÊÁÎÂ, Â.À. ÇÀÁÎËÎÒÍÀß Óôèìñêèé ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÀÍ ÐÁ

УДК 617.713-007.64

Ðåçóëüòàòû êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà â ëå÷åíèè êåðàòîêîíóñà

Çàáîëîòíàÿ Âèêòîðèÿ Àëåêñàíäðîâíà ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ õèðóðãèè ðîãîâèöû è õðóñòàëèêà 450077, ã. Óôà, óë. Ïóøêèíà, ä. 90, òåë. 8-927-317-17-84, e-mail: ufaeyenauka@mail.ru

Под наблюдением находилось 117 пациентов (130 глаз) с кератоконусом, которым был проведен кросслинкинг роговичного коллагена. Модификация стандартной методики кросслинкинга, которая заключается в проникновении рибофлавина (10 мин) в строму роговицы без деэпителизации роговицы посредством электрофореза, имеет ряд преимуществ — отсутствие роговичного синдрома, сокращение времени операции (до 40 мин.) и сроков реабилитации пациентов. Ключевые слова: кросслинкинг, роговица, коллаген.

M.M. BIKBOV, V.A. ZABOLOTNAYA Research Institute of Eye Diseases AS of RB, Ufa

Corneal collagen krosslinking results in keratoconus treatment Autors observed 117 patients (130 eyes) with keratoconus, who underwent corneal collagen krosslinking. It is the modification of a standard krosslinking, which is the penetration of riboflavin (10 min) into the corneal stroma without deepithelialization of the cornea by electrophoresis which has several advantages — the absence of corneal syndrome, reduction in operative time (40 min) and rehabilitation period. Keywords: crosslinking, cornea, collagen.

Известно, что биомеханические свойства роговицы зависят от состояния волокон коллагена [1, 2], межколлагеновых связей [3] и их структурной организации [4]. Различие биомеханических свойств роговиц больных кератоконусом и здоровых людей было подтверждено серией экспериментальных работ, в то время как морфологические и биохимические особенности данного заболевания остаются до конца неизученными. По сравнению с нормальной роговицей биомеханическая резистентность роговицы с кератоконусом снижена вдвое. В настоящее время для лечения кератоконуса в начальной и развитой стадиях применяется фоторефракционная, фототерапевтическая кератэктомии и кросслинкинг роговичного коллагена. Кросслинкинг представляет собой фотополимеризацию стромальных коллагеновых волокон роговицы, возникающую в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин или витамин В2) и ультрафиолетового излучения. В клинической практике кросслинкинг роговичного коллагена для лечения кератоконуса применяется с 2004 года. [5, 6]. К настоящему времени в мировой практике накоплен достаточно большой опыт клинического применения метода кросслинкинга роговичного коллагена, подтверждающий эффективность и безопасность процедуры для приостанов-

ления прогрессирования кератоконуса и повышения остроты зрения. Разработанная G. Wollensak в 2003 году стандартная методика кросслинкинга роговичного коллагена методом ультрафиолетового излучения в присутствии фотосенсибилизатора рибофлавина успешно применяется у пациентов с начальным кератоконусом и ятрогенной кератоэктазией. Однако при стандартной методике кросслинкинга имеется ряд недостатков: необходимость проведения деэпителизации роговицы, длительное пропитывание стромы рибофлавином (до 30 мин.), послеоперационный роговичный синдром, послеоперационный отек наружных слоев стромы (хейз). Цель работы Ретроспективный сравнительный анализ эффективности кросслинкинга роговичного коллагена при лечении кератоконуса, выполненного по стандартной и трансэпителиальной методикам. Материалы и методы Под наблюдением находились 117 пациентов (130 глаз) с кератоконусом, которым был проведен кросслинкинг рогович-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ного коллагена на аппарате «УФалинк» (370 нм, 3мВт/см2, 11мА) с использованием корнеопротектора «Декстралинк». Устройство «УФалинк» и корнеопротектор «Декстралинк» разработаны в Уфимском НИИ глазных болезней в рамках инновационного проекта «Новые технологии в лечении патологии роговицы» [7, 8]. Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от используемой методики кросслинкинга. В первую группу вошли 89 пациентов (96 глаз) с кератоконусом I-III стадии по классификации Amsler (1961) с прозрачными оптическими средами, которым проведен стандартный метод кросслинкинга роговичного коллагена, во вторую группу вошли 28 пациентов (34 глаза), которым проведен кросслинкинг трансэпителиально. Средний возраст пациентов составил 20 лет (от 17 до 40 лет). Большинство пациентов обеих групп отмечали низкое зрение, непереносимость контактной коррекции. Период наблюдения в первой группе составил в среднем 3,5±0,12 года после процедуры, во второй группе — 8,5±0,04 месяца. Всем пациентам до и после операции определяли остроту зрения без коррекции и с максимальной очковой коррекцией, кератотопографию роговицы осуществляли на кератотопографе Nidek OPD-scan (Japan), толщину роговицы оценивали при помощи оптической когерентной томографии («OCT Visante» фирмы Carl Zeiss.), конфокальную микроскопию проводили на аппарате Heidelberg Retinal Tomographer HRT-III, (Гемания). Противопоказаниями к проведению кросслинкинга явились: стабильная форма кератоконуса (увеличение данных кератометрии ≤1,0 D в течение 12 месяцев), развитая и далекозашедшая стадии кератоконуса с рубцеванием, толщина роговицы ≤400 мк, герпетический кератит в анамнезе, синдром «сухого глаза», повышение ВГД≥21 мм рт. ст. (бесконтактная тонометрия). Трансэпителиальный кросслинкинг проводили после предварительного насыщения роговицы рибофлавином. Для этого в процедурном кабинете или непосредственно в операционной пациенту проводили ванночковый электрофорез силой тока до 1,0 мА в течение 10 минут. Контроль эффективности проникновения рибофлавина в строму роговицы осуществляли за щелевой лампой под синим кобальтовым светофильтром. Далее, под местной анестезией, проводили облучение роговицы аппаратом «УФалинк» в течение 6 интервалов по 5 минут с одновременной инстилляцией раствора «Декстралинк» без деэпителизации роговицы. Общее время экспозиции ультрафиолетового облучения — 30 минут. В послеоперационном периоде пациенту закапывали антибактериальные и нестероидные противовоспалительные препараты в течение 7-10 дней. Результаты В обеих группах интраоперационных осложнений не наблюдалось. В первой группе после процедуры наблюдался отек стромы роговицы, сохранялись светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, которые проходили к моменту завершения эпителизации в течение 2-3 дней. Во второй же группе до и после операции роговица была прозрачна, роговичный синдром не отмечался. Острота зрения в первой группе без коррекции до процедуры составляла в среднем 0,08±0,02, к 6-му месяцу после операции повысилась до 0,10±0,05, через 2 года составляла 0,12±0,02, к 4-му году — 0,16±0,02. Острота зрения с коррекцией до операции была в среднем 0,4±0,05, в послеоперационном периоде к 6 месяцам повысилась до 0,5±0,05, к 2 годам составила 0,56±0,02, а к 4-му году — 0,7±0,02. Во второй группе острота зрения без коррекции до процедуры составляла в среднем 0,36±0,05, к 1 месяцу после операции повысилась до 0,38±0,04, через 3 месяца составляла 0,48±0,06, к 6 месяцам — 0,65±0,07. Острота зрения с коррекцией до опе-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. рации была в среднем 0,72±0,03, в послеоперационном периоде к 1 месяцу повысилась до 0,74±0,05, к 3 месяцам составила 0,75±0,06, а к 6 месяцам — 0,8 ±0,07. В первой группе преломляющая сила роговицы через месяц после процедуры уменьшилась с 53±1,24 до 48±0,14. В течение 3,5 года наблюдали снижение преломляющей силы роговицы в среднем на 1,0 D ежегодно. Во второй группе преломляющая сила роговицы через месяц после процедуры уменьшилась с 47,10±0,56 до 46,46±0,39 и к 6 месяцам составила 45,92±0,7. При исследовании пахиметрических карт по данным оптикокогерентного томографа OCT Visante в первой группе в течение месяца после процедуры отмечалось увеличение толщины роговицы на 5-12 микрон в месте проведения облучения. В дальнейшем происходило постепенное уменьшение толщины роговицы в среднем на 30,02±0,12 микрон. Во второй группе происходило постепенное снижение пахиметрических данных с 504,5±6,9 к 6 месяцам до 497±7,3. Уменьшение толщины роговицы обусловлено так называемым «эффектом стягивания», возникающим в результате кросслинкинга. Исследование гистоморфологической картины роговицы после процедуры в обеих группах показало, что воздействие кросслинкинга происходит на передние слои стромы роговицы не затрагивая задние ее слои и эндотелий. После процедуры наблюдался отек стромы роговицы, который проходил к моменту завершения эпителизации. Через месяц полиморфизм эпителиальных клеток был менее выражен, боуменова мембрана восстанавливала свою прозрачность. Апоптоз кератоцитов наблюдался в пределах 300 мкм. В течение 3-4 месяцев явления лакунарного отека уменьшались, строма становилась более гомогенной, появлялись единичные активированные кератоциты. Одновременно с этим наблюдали появление складчатости. Восстановление клеточной популяции происходило к 6 месяцам и оставалось неизмененной весь период наблюдения. В большинстве случаев процедура кросслинкинга роговичного коллагена в обеих группах приводила к повышению переносимости контактных линз. Вывод UV-кросслинкинг является безопасным и эффективным методом лечения в начальной и развитой стадиях кератоконуса. Модификация стандартной методики кросслинкинга, которая заключается в проникновении рибофлавина в строму роговицы без деэпителизации роговицы посредством электрофореза, имеет ряд преимуществ. А именно сокращается время операции, отсутствует роговичный синдром, сокращается срок реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Cheng E.L., Maruyama I., Sundar Raj N. et al. Expression of Type XII Collagen and Hemidesmosomeassociated Proteins in Keratoconus Corneas // Curr. Eye Res. — 2001. — 22. — Р. 333-340. 2. Tuori A.J., Virtanen I., Aine E. et al.The Immunohistochemical Composition of Corneal Basement membrane in Keratoconus // Curr. Eye Res. — 1997. — 16. — Р. 792-801. 3. Kenney M.C., Nesburn A.B., Burgeson R.E. et al.Abnormalities of the Extracellular Matrix in Keratoconus Corneas // Cornea. — 1997. — 16(3). — Р. 345-351. 4. Radner W., Zehemayer M., Skorpik Ch. et al. Altered Organization of Collagen in Apex of Keratoconus Corneas // Ophthalmic Res. — 1998. — 30. — Р. 327-332. 5. W. Boxer, B.S. Corneal Collagen Crosslinking With Riboflavin // J. Cataract and Refractive Surgery Today. — 2005.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.713:617.753.2 Ñ.Ã. ÁÎÄÐÎÂÀ, Ì. Ì. ÇÀÐÀÉÑÊÀß ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Èçìåíåíèÿ ðîãîâèöû ïî äàííûì êîíôîêàëüíîé ìèêðîñêîïèè è àíàëèçàòîðà áèîìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ â ðàííèå ñðîêè ïîñëå íîøåíèÿ îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèõ ëèíç

Áîäðîâà Ñâåòëàíà Ãåííàäüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ êàáèíåòîì êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ 428028, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Òðàêòîðîñòðîèòåëåé, ä. 10, òåë. (8352) 52-18-61, å-mail: naukachf@pochta.ru

Было обследовано 95 детей и подростков с миопией слабой и средней степени. Всем пациентам проводились гистоморфологические исследования на конфокальном микроскопе ConfoScan-4. С помощью анализатора биомеханических свойств роговицы Ocular response analyzer исследовали вязко-эластичные свойства роговицы. Показатели вязкоэластических свойств роговицы заметно уменьшаются после ношения ортокератологических линз (ОКЛ) в течение первой недели, восстановление значений фактора резистентности и корнеального гистерезиса роговицы происходит к 6 месяцу. При ношении ОКЛ происходят умеренные изменения в эпителии и передних слоях стромы, которые не приводят к клинически значимым анатомо-функциональным нарушениям в прослеженный период. Ключевые слова: ортокератологические линзы, миопия, конфокальная микроскопия, анализатор биомеханических свойств роговицы, пахиметрия.

S.G. BODROVA, M. M. ZARAYSKAYA Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Changes in corneal according confocal microscopy and the analyzer biomechanical properties in early after wearing orthokeratological lenses Survey of 95 children and teenagers from miopiy weak and average degree was conducted. To all patients histomorphological study on the confocal microscope «ConfoScan-4» were carried out. By means of the analyzer of biomechanical properties of a cornea of «Ocular response analyzer» investigated viscous and elastic properties of a cornea. Indicators of viscoelastic properties of a cornea considerably decrease after carrying of orthokeratology lenses within the first week, restoration of values of a factor of resistance and a corneal hysteresis of a cornea occurs by 6th month. When carrying OKL there are moderate changes in an epithelium and anterior layers of the stroma which don’t lead to clinically significant anatomo-functional violations during the tracked period. Keywords: orthokeratology lenses, miopiya, confocal microscopy, analyzer of biomechanical properties of a cornea, pachymetry.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 325 В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес к ортокератологии, или так называемой рефракционной терапии, как альтернативному методу коррекции близорукости,

особенно для детей и подростков. В основе рефракционного эффекта ортокератологии лежит дозированное перераспределение клеток поверхностных слоев эпителия под действи-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ем микрокапиллярных сил, создаваемых жесткими линзами реверсной геометрии [1, 2]. В современной литературе появились исследования, посвященные изучению механизмов действия ортокератологических линз (ОКЛ), изменениям рефракции и пахиметрии глаза, морфологии роговицы после ношения ОКЛ, однако, работ, отражающих изменения корнеальных вязко-эластических свойств у пациентов, пользующихся рефракционной терапией, мало [3, 4]. В то же время в связи c распространением метода изучение клинических и морфологических особенностей адаптации глаза к ношению ОКЛ является актуальным. Целью настоящего исследования явилась оценка изменений роговицы в первые полгода ношения ОКЛ на основании изучения данных ультразвуковой пахиметрии, конфокальной микроскопии (КМ), анализатора биомеханических свойств роговицы (ORA). Материалы и методы Проведено комплексное клинико–инструментальное офтальмологическое обследование 95 детей и подростков (190 глаз), из них 40 мальчиков в возрасте от 8 до 13 лет (в среднем 11,5±0,5 года) и 55 девочек в возрасте от 7 до 14 лет (в среднем 12,7±0,32 года) с миопией от 1,0 до 4,5 дптр (в среднем — 2,75±0,34 дптр). Всем пациентам проводили визометрию, авторефрактометрию, топографию роговицы, биомикроскопию с окраской флюоресцеином для оценки клинического состояния эпителия роговицы, офтальмоскопию центральных и периферических отделов глазного дна. Гистоморфологические исследования проводились на конфокальном микроскопе ConfoScan-4 (Nidek, Япония). С помощью анализатора биомеханических свойств роговицы Ocular response analyzer ORA (Reichert, США) исследовали вязко-эластичные свойства роговицы, которые включали определение фактора резистентности роговицы (ФРР, в мм рт. ст.), расчетного показателя, коррелирующего с центральной толщиной роговицы и отражающего ее упругие свойства, корнеального гистерезиса (КГ, в мм рт. ст.) и центральной толщины роговицы (ЦТ) [5, 6]. Было выявлено, что величина гистерезиса остаётся постоянной при повторных измерениях у одного и того же человека, но значительно отличается у разных людей [6, 7]. Кроме того, было замечено, что значение КГ на правом и левом глазах у одного человека имеют высокую степень соответствия, что свидетельствует о том, что гистерезис является детерминированным биологическим свойством организма [6,8]. ФРР представляет собой кумулятивный эффект эластичного и вязкого сопротивления, оказываемого деформируемой поверхностью роговицы при воздействии воздушной струи, и является показателем общей резистентности роговицы [9]. Кроме определения ЦТР на ORA, также измеряли толщину роговицы в центре и на периферии, а также в 3 точках

‘4 (59) август 2012 г. каждого из четырех полумеридианов на ультразвуковом пахиметре Кремера фирмы Accutome inc. (США). Применяли ОКЛ производства Euclid Systems (США) из материала оприфокон А. Все пациенты были обследованы до назначения линз и в сроки через 1, 7, 14, 30, 90 и 180 дней после ношения ОКЛ. В работе с обследуемыми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации World Medical Association of Helsinki (1964, 2000 ред.). Результаты исследований и обсуждение Данные анализатора биомеханических свойств роговицы пациентов до ношения ОКЛ при средней ЦТР 536,42±30,2 мкм составили: КГ был равен 11,55±1,2 мм рт. ст., ФРР соответствовал 11,8±1,35 мм рт. ст. На корнеограмме пики сигнала аппланации находились над кривой давления, были симметричны и имели одинаковую амплитуду (рис. 1).

Рисунок 1. Корнеограмма пациента до ношения ОКЛ: 1 — давление исходного сигнала аппланации (Р1), 2 — давление отраженного сигнала аппланации (Р2), 3 — кривая давления воздуха, КГ = Р1-Р2 (мм рт. ст.) 1200

СН: 11,5 mmHg CRF: 11,8 mmHg

800 600

400

КГ

1 200

давление время

0 5 10 15 20 25

У обследованных пациентов данные анализатора биомеханических свойств роговицы характеризовались изменением форм волновых сигналов и снижением значений ФРР в среднем 10,16±1,13 мм рт. ст., а КГ — до 11,21±0,93 мм рт. ст. в первые 7 дней ношения ОКЛ (табл. 1). На корнеограмме наблюдалось снижение пиков сигнала аппланации (рис. 2). Снижение показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы максимально выражены к концу первой недели ношения ОКЛ. К концу 2-й недели ФРР и КГ достигали своих первоначальных значений у 19,4% пациентов, к концу 1-го месяца — у 30,5% пациентов, к концу 3-го месяца — у 47,8% пациентов, к 6-му месяцу — у 97,4% пациентов. При ультразвуковой кератопахиметрии толщина роговицы у пациентов до ношения ортокератологических линз

Таблица 1. Динамика изменений биомеханических свойств (ФРР и КГ) и толщины (ЦТР) роговицы (M±m) по данным ORA Показатели ORA

Режим ношения До ношения

1 день

7 день

14 день

30 дней

90 дней

180 дней

ФРР, мм рт. ст.

11,8±1,35

10,68±1,13*

10,16±1,78*

10,6±0,9*

10,56±0,94*

11,21±0,93*

11,23±0,90*

КГ, мм рт. ст.

11,55±1,2

11,11±1,28*

11,21±0,93*

11,38± 1,18*

11,41±1,0*

11,4±0,14*

11,52±1,04*

536,4±30,2

5540,66 ±20,48*

522,77 ± 33,4

523,7 ± 19,0*

524,0±26,0*

523,9±41,1*

524,7±29,3*

ЦТР, мкм

*статистическая достоверность p≤0,05

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 2. Толщина роговицы по данным ультразвуковой пахиметрии в зависимости от продолжительности ношения ОКЛ (мкм) Зона исследования

До ношения

1 день

7 день

14 день

30 дней

90 дней

180 дней

центр

540,4±27,2

544,6±22,4*

527,7±23,4

528,7±22,02*

528,1±19,82*

527,7±21,33*

529,7±33,42*

3 мм

580,8± 34,2

583,9±32,8

590,1±26,4

588,1±30,4

587,1±29,3

529,1±23,4

7 мм

653,6± 28,8

655,1±30,2

652,9±26,1

651,3±27,1

652,9±25,8

651,6±36,1

651,4±25,1

*статистическая достоверность p≤0,05

в центре в среднем равнялась 540±10,3 мкм. Под действием ОКЛ передняя поверхность роговицы в центре уплощалась с одновременным увеличением ее толщины в парацентральной зоне (табл. 2). Как показали полученные нами данные, изменения ФРР и КГ были сопоставимы с изменениями пахиметрических данных роговицы.

Рисунок 3. Конфокальная микроскопия роговицы после одной ночи ношения ОКЛ (все изменения обозначены стрелками): а — полиморфизм клеток базального эпителия; б — нарушение прозрачности и структурности боуменовой мембраны; в — гиперрефлексирующие кератоциты в строме

Рисунок 2. Корнеограмма пациента в первые 7 дней ношения ОКЛ 1200

СН: 11,2 mmHg CRF: 10,2 mmHg

800

давление

600

400

200

15 время

При послойном исследовании роговицы на конфокальном микроскопе у всех пациентов до ношения ОКЛ патологических изменений выявлено не было. После однократного ночного использования ОКЛ у 87,3% пациентов на КМ наблюдали десквамацию клеток в поверхностных слоях переднего эпителия, нарушение межклеточных границ эпителиоцитов. В базальном слое обнаруживали выраженный полиморфизм клеток, нечеткость или расширение границ между ними, утолщенный стромальный нерв, в боуменовой мембране визуализировались складчатость и повышенная рефлективность (рис. 3а, б). В передней строме появлялись «активные» кератоциты в большом количестве (рис. 3в), отмечалось нарушение архитектоники волокнистых структур в виде разнонаправленных складок, разнородных тонких линий со сниженной отражательной способностью, контрастирующих с более светлой стромой и располагающихся внеклеточно. У 13,7% пациентов после одной ночи ношения ОКЛ отмечалось незначительное снижение плотности кератоцитов в задней строме, нарушение прозрачности и появление складчатости десцеметовой мембраны. Структура эндотелия оставалась интактной. Через 1-6 месяцев ношения ОКЛ наблюдали умеренные изменения поверхностных клеток эпителия: эпителиоциты были увеличены, границы между базальными клетками стушеваны, их размер и форма изменены. Плотность «активных» кератоцитов в передней строме уменьшилась.

При анализе результатов ношения ортокератологических линз можно предположить, что изменение пахиметрических и вязко-эластических свойств роговицы в начальной стадии использования линз происходит за счет изменения структуры роговицы: отека и увеличения толщины передней стромы. Снижение КГ и ФРР, по-видимому, связано с гипоксическим отеком роговицы и свидетельствует об адаптации тканей глаза, а именно роговицы, к жестким ОКЛ. Учитывая такую динамику изменений пациенты требуют более пристального внимания со стороны офтальмолога в начале курса рефракционной терапии роговицы, поскольку риск возникновения патологических изменений со стороны роговицы возрастает. Выводы 1. Использование ОКЛ приводит к значительным изменениям толщины роговицы в центральной, парацентральной и периферических зонах: уплощению в центральной, периферических и утолщению в парацентральных отделах роговицы в первые 14 дней.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

2. Показатели вязкоэластических свойств роговицы заметно уменьшаются после ношения ортокератологических линз в течение первой недели. Восстановление ФРР и КГ до исходных значений происходит к 6-му месяцу. 3. Ношение ночных ОКЛ сопровождается умеренными изменениями в основном в эпителии и передних слоях стромы, которые не приводят к клинически значимым анатомофункциональным нарушениям в прослеженный период, следовательно, является относительно безопасной процедурой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Еричев В.П., Еремина М.В., Якубова Л.В. и др. Анализатор биомеханических свойств глаза в оценке вязко-эластичных свойств роговицы в здоровых глазах // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2007. — Т. 7, № 1. — С. 52-53. 2. Нероев В.В., Хаджаян А.Т., Зайцева О.В. и др. Современные возможности послеоперационных осложнений и точность измерения ВГД у пациентов, оперированных методом ЛАСИК // Глаукома. — 2006. — № 1. — С. 51-54.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

3. Нероев В.В., Хаджаян А.Т., Зайцева О.В. Новые возможности в оценке биомеханических свойств роговицы и измерении внутриглазного давления // Глаукома. — 2006. — № 1. — С. 51-54. 4. Тарутта Е.П., Вержанская Т.Ю., Узунян Д.Г. и др. Изменение основных анатомооптических параметров глаза под действием ортокератологических контатных линз // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2004. — Т. 4, № 4. — С. 32-35. 5. Толорая Р.Р. Исследование эффективности и безопасности ночных ортокератологических контактных линз в лечении прогрессирующей близорукости: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М. — 2010. — 23 с. 6. Alharbi A., Swarbrick Н.А. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2003. — Vol. 44. — No. 6.— P. 2518 -2523. 7. Barr J.T., Rah M.J., Jackson J.M. et al. Orthokeratology and corneal refractive therapy: a review and recent findings // Eye Contact Lens — 2003. — Vol. 29. — No. 1 (Suppl). — P. 49-53. 8. Luce D.A. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer // J. Cataract Refract . Surg. — 2005. — Vol. 231, № 1. — Р. 156-162. 9. Luce D.A., Taylor D. Reichert Ocular Response Analyzer Measures Corneal Biomedical Properties and IOP. Provides New Indicators for Corneal Specialties and Glaucoma Management // Reichert Ophthalmic Instruments. — 2005. — Р. 12.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

УДК 617.713-089.843

Â.Â. ÃÓÐÊÎ, Î.Ë. ÔÀÁÐÈÊÀÍÒÎÂ Òàìáîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ñêâîçíàÿ êåðàòîïëàñòèêà ïðè ïåðôîðàöèÿõ ðîãîâèöû ðàçëè÷íîãî ãåíåçà

Ãóðêî Âëàäèìèð Âàëåíòèíîâè÷ âðà÷-îôòàëüìîõèðóðã 392000, ã. Òàìáîâ, Ðàññêàçîâñêîå øîññå, ä. 1, òåë. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru

Приводится анализ 14 операций сквозной и сквозной ступенчатой кератопластики при перфорациях роговицы различного генеза как ургентное вмешательство за период с 2006 по 2011 г. Сформированная из глубоких слоев роговицы ступенька при сквозной ступенчатой кератопластике повышает биомеханическую стабильность послеоперационной раны. Одномоментное выполнение с операцией кератопластики блефарорафии позволило получить приживление трансплантата без повторных вмешательств при перфорациях роговицы на фоне сопутствующей системной патологии. Использование свежего донорского материала для кератопластики являлось более предпочтительным в случаях перфорации роговицы на фоне системной патологии, так как позволило избежать рецидивов заболевания и повторных вмешательств. Ключевые слова: сквозная кератопластика, сквозная ступенчатая кератопластика, перфорация роговицы, блефарорафия.

V.V. GURKO, O.L. FABRIKANTOV Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Penetrating keratoplasty in corneal perforation of different genesis The analysis of 14 penetrating keratoplasties and penetrating stepped keratoplasties in corneal perforation of different genesis as an urgent intervention from 2006 until 2011 is adduced. A step, formed from the deep corneal layers, increases biomechanical stability of the postoperative wound. The simultaneous carrying-out of the blepharorrhaphy along with keratoplasty allows obtaining graft placement in corneal perforation with concomitant systemic pathology without any repeated interventions. The use of fresh donor material for keratoplasty is preferable in case of corneal perforation with concomitant systemic pathology, since it allows avoiding the disease recurrence and repeated interventions. Keywords: penetrating keratoplasty, penetrating stepped keratoplasty, corneal perforation, blepharorrhaphy.

Заболевания роговицы среди причин слепоты и слабовидения занимают одно из ведущих мест. По данным ВОЗ, роговичная слепота входит в число трех первых причин слепоты после катаракты [1]. В таких ситуациях как перфорации или расплавления роговицы различного генеза необходимо ургентное хирургическое вмешательство [2]. К перфорациям роговицы (ПР) приводят инфекционные и асептические язвы. Среди возможных этиологических факторов «стерильных» язв приводятся нейротрофическая кератопатия (после перенесенной герпетической инфекции, при поражениях лицевого и тройничного нерва), синдром «сухого глаза», а также изъязвления роговицы на фоне тяжелой сопутствующей системной патологии (суб- и декомпенсированный сахарный диабет, гормонозависимые ревматоидный полиатрит и бронхиальная

астма) [3-5]. Затягивание хирургического вмешательства при перфорациях роговицы недопустимо, так как связано с угрозой развития эндофтальмита и возможной гибелью глаза. Одним из основных способов спасения глаза в этих ситуациях является сквозная кератопластика (СКП) [6-9]. Проведение СКП с тектонической, а во многих случаях с органосохранной целью, позволяет предотвратить возможную энуклеацию глазного яблока. СКП при ургентной патологии редко является изолированным вмешательством. Ее проведение с необходимым объемом реконструкции переднего отрезка глаза дает возможность спасти глаз как орган и получить выраженный лечебный эффект [10, 11]. На основе СКП часто проводится удаление ретрокорнеальных и эпихрусталиковых пленок, разделение передних и задних синехий, удаление катаракты [10-13]. Сложность лечения этой

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

тяжелой патологии усугубляется, в последние годы, нарастающим дефицитом донорского материала для СКП. Цель — изучить клинико-функциональные результаты СКП при перфорациях роговицы различного генеза. Материалы и методы Исследование проведено на базе Тамбовского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» за период с 2006 по 2011 г. За это время прооперировано 14 пациентов (14 глаз), 10 женщин и 4 мужчин с перфорациями и расплавлением роговицы различного генеза (табл. 1). Возраст пациентов — от 42 до 75 лет. Срок наблюдения составил от 12 месяцев до 5 лет. Все пациенты поступали в ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» из других клиник после безуспешного консервативного и хирургического лечения (2 пациента после различного вида биопокрытий, 1 — после СКП). Размер дефекта роговичной ткани по наибольшему диаметру составлял от 2 до 7 мм (4,0±1,8 мм). Всем пациентам выполнялась СКП с тектонической, органосохранной целью, как ургентное вмешательство. Для операции использовался свежий донорский материал (5 глаз) и в девяти случаях (9 глаз) материалом служила консервированная донорская роговица («Биопласт», г. Ижевск). На 6 глазах выполнена СКП и 8 глаз прооперировано по технологии сквозной ступенчатой кератопластики (ССКП) [14]. Диаметр используемого трансплантата составлял от 5 до 10 мм и зависел как от размеров самой ПР, так и от размеров измененной роговичной ткани вокруг ПР. На 10 глазах диаметр трансплантата составил 7-10 мм. Во всех случаях выполнялся бактериологический посев отделяемого из конъюнктивальной полости, однако даже при гнойных язвах роговицы возбудитель, на фоне предшествующей массивной антибактериальной терапии, не высевался. Всем пациентам определялась проходимость слезных путей на обоих глазах. Во всех случаях слезные пути были проходимы. Техника СКП. В трех случаях использовался свежий донорский материал и в трех — консервированный («Биопласт», г. Ижевск). После иммобилизации глазного яблока и подшивания склерального кольца Флиринга трепаном необходимого диаметра выполнялась только разметка будущего кругового разреза, так как при ПР, в условиях резкой гипотонии на фоне отсутствия передней камеры, иссекать роговицу трепаном не представлялось возможным. Полное иссечение измененной роговицы по разметке выполнялось при помощи лезвия и ножниц. Затем производился необходимый (в каждом конкретном случае) объем реконструктивных мероприятий. В основном он включал в себя разделение передних, гонио- и задних синехий, удаление ретрокорнеальных и зрачковых пленок, в одном случае экстракцию набухающей катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентки 45 лет на функционально перспективном глазу. Во всех случаях выполнялась периферическая иридэктомия в связи с сопутствующим увеитом разной степени выраженности. После промывания передней камеры раствором антибиотика, трепаном необходимого диаметра выкраивался донорский трансплантат и фиксировался в подготовленном ложе реципиента сначала четырьмя узловыми провизорными (8-0) швами, а затем непрерывным обвивным швом (10-0). Передняя камера восстанавливалась раствором ВSS через парацентез. Техника ССКП. Выполнена свежим донорским материалом — 2 глаза и консервированным материалом — 6 глаз. Выполнялась аналогичная, как и при СКП, иммобилизация глазного яблока и подшивание склерального кольца. Затем трепаном производилась только разметка иссекаемого диска измененной роговицы реципиента. Отличие в иссечении

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. роговичной ткани заключалось в следующем. Металлическим лезвием, по предварительной разметке, выполнялся не сквозной разрез, а насечка на 85-95% глубины роговицы. Затем одноразовым расслаивателем иссекалась роговичная ткань по намеченной глубине до краев перфорации. Для формирования ступеньки глубокие (оставшиеся) слои иссекались лезвием или ножницами диаметром на 1-1,5 мм меньше первоначально намеченного диаметра. Необходимый объем дополнительных манипуляций, направленных на восстановление анатомической структуры переднего отрезка глаза был аналогичен таковым при СКП. Экстракция катаракты выполнена в двух случаях. На 1-м глазу с набухающей катарактой, во 2-м случае выполнена экстракция сублюксированного в стекловидное тело хрусталика с передней витрэктомией. Еще в одном случае на глазу с отсутствием электрофизиологических показателей сетчатки было произведено удаление ИОЛ (RSP-3) из сополимера коллагена в связи с помутнением ее оптической части. При ССКП также осуществлялось промывание передней камеры раствором антибиотика и выполнялась периферическая иридэктомия. Выкроенный донорский трансплантат фиксировался в ложе реципиента аналогично таковому при СКП. Восстановление передней камеры производилось раствором BSS через парацентез. Во всех случаях после выполнения СКП и ССКП во время нахождения в стационаре (7-10 суток) проводилась местная и общая антибактериальная и противовоспалительная терпия. В четырех случаях одномоментно со СКП и ССКП выполнялась блефарорафия, а в двух — при нарушениях регенерации трансплантата в сроки от 4 до 6 недель после операции. Во всех шести случаях блефарорафия выполнялась при использовании консервированной донорской роговицы в срок до 4 недель (2 глаза при СКП и 4 глаза при ССКП). Техника блефарорафии Металлическим лезвием проводилось снятие эпителия с интермаргинального края верхнего и нижнего век. Затем через интермаргинальный край век накладывались 2 матрацных шва (шелк 6-0 или 5-0). Свободные концы нитей выводились через кожу на верхнее веко и завязывались на силиконовом валике. Результаты Анализ результатов лечения проводился по состоянию роговичного трансплантата (биологический результат), остроте зрения (функциональный результат) и по наличию рецидива заболевания в трансплантате. Эти показатели оценивались в срок 1 год после СКП и ССКП. В ходе операции в двух случаях при СКП больших диаметров (8 и 9 мм) возникли сложности с герметизацией операционной раны и восстановлением передней камеры, что потребовало наложения дополнительных погружных узловых швов (10-0). После этих случаев, при данной патологии, стала выполняться только ССКП. Других осложнений в ходе операции СКП и ССКП не отмечено. Сразу после оперативного лечения, на момент выписки из стационара (7–10-й день) во всех случаях получен удовлетворительный эффект с восстановлением нормальных анатомических соотношений переднего отрезка глаза и купированием острых воспалительных явлений. При выполнении блефарорафии оценку непосредственных результатов операции производили после «расшивания» век (через 4 недели). После выписки из стационара в двух случаях наблюдалось расплавление трансплантата с его перфорацией через 1,5 и 3 месяца соответственно. Это потребовало выполнения повторных кератопластических операций. На 1-м глазу изначально

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Этиология перфораций роговицы Гнойная язва

Болезнь трансплантата

Трофический кератит

Нейротрофический кератит

Всего глаз

Без системной патологии

Суб- и декомпенсированный сахарный диабет

Гормонозависимая бронхиальная астма + сахарный диабет

Гормонозависимый ревматоидный полиартрит + сахарный диабет

Всего глаз

Сопутствующая системная патология

Таблица 2. Биологический результат СКП и ССКП Приживление

СКП

ССКП

Всего

Мутное

Полупрозрачное

Прозрачное

Всего

Таблица 3. Функциональные результаты СКП и ССКП Светопроекция

0,02-0,04

0,06-0,1

Всего

СКП

ССКП

Всего

производилась СКП по поводу обширной перфорированной гнойной язвы роговицы (размер перфорации 5 мм) на фоне субкомпенсированного сахарного диабета, а на 2-м глазу ССКП с перфорацией (6 мм) чистой язвы на фоне гормонозависимой бронхиальной астмы в сочетании с субкомпенсированным сахарным диабетом. Обе операции выполнялись с использованием консервированного донорского материала. Учитывая ранние сроки после 1-й пересадки роговицы и центрального расплавления трансплантата, повторная кератопластика выполнялась в виде замены трансплантата аналогичного диаметра. В последующем на этих глазах после повторной операции за весь срок наблюдения признаков нарушения регенерации и расплавления трансплантата не отмечено. Еще 2 случая нарушения регенерации трансплантата отмечались в срок 4 и 6 недель после СКП консервированным донорским материалом. Нарушения регенерации проявлялись в виде длительно существующей, ригидной к терапии эрозии в центре трансплантата на 1-м глазу и быстро прогрессирующего центрального изъязвления трансплантата на 2-м. В обоих случаях выполнена блефарорафия в срок 4 недели. Исходной причиной ПР в 1-м случае был нейротрофический кератит на фоне неврита ветвей тройничного нерва, а во 2-м — гнойная язва на фоне субкомпенсированного сахарного диабета. После «расшивания» век на обоих глазах отмечалось рубцевание изъ-

язвления с полной эпителизацией трансплантата. Нарушения регенерации за весь срок последующего наблюдения на этих двух глазах не отмечено. Таким образом, нарушения регенерации трансплантата, при которых выполнялись повторные вмешательства (замена трансплантата и блефарорафия), встречались в четырех случаях, когда при 1-й операции использовался консервированный донорский материал на глазах с обширными ПР. В дальнейшем эти случаи послужили основанием для выполнения блефарорафии одномоментно с операциями кератопластики, при которых использовался консервированный донорский материал и размеры изъязвления и перфорации роговичной ткани превышали 5 мм. Таких операций было выполнено 4 (ССКП). Это были пациенты с тяжелым течением системных заболеваний: 3 человека с гормонозависимым ревматоидным полиартритом на фоне сахарного диабета и 1 человек с впервые выявленным декомпенсированным сахарным диабетом. У всех этих пациентов за весь срок последующего наблюдения признаков нарушения регенерации трансплантата не было. В отдаленные сроки наблюдения (через 1 год) после снятия обвивного шва данные о состоянии трансплантата (биологический результат) представлены в табл. 2, а функциональные результаты — в табл. 3. На этот срок во всех случаях удалось сохранить глаз как орган с восстановлением анатомии переднего отрезка. Обсуждение Исходно более тяжелые процессы в роговице отмечались нами при перфорациях трофических («чистых») язв роговицы на фоне сопутствующей системной патологии. Это наблюдалось у пациентов с гормонозависимым ревматоидным полиартритом на фоне сахарного диабета (3 человека), с гормонозависимой бронхиальной астмой на фоне сахарного диабета (1 человек), при декомпенсированном сахарном диабете (1 человек). ПР на фоне нейротрофических кератитов также являлись исходно тяжелыми (2 пациента). Размеры ПР во всех этих случаях были более 3 мм по наибольшему диаметру (от 3 до 7 мм). СКП, являясь основным способом спасения глаза при ПР различного генеза, по нашим наблюдениям оказалась не лишенной недостатков. Иссечение роговичного диска в условиях резкой гипотонии лезвием и ножницами не дает возможности получить идеально ровные края роговичной раны реципиента. Это и может создать сложности при герметизации раны во время фиксации донорского трансплантата обвивным швом, что и наблюдалось нами в двух случаях при СКП.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Формирование ступеньки из задних слоев роговицы реципиента при ССКП позволяет избежать этой проблемы. Ступенька после фиксации донорского трансплантата создает дополнительную герметизацию раны изнутри [14] и тем самым нивелирует неровности краев роговичной раны реципиента. Она также устраняет возможность фильтрации влаги передней камеры через рану в послеоперационном периоде. Отсутствие подобного осложнения при всех 8 операциях ССКП свидетельствует, что ступенька (выполненная по описываемой методике) повышает биомеханическую стабильность после операционной раны. При ПР гнойных и «чистых» язв свежий донорский материал использовался на 5 глазах: 3 глаза — при СКП, 2 глаза — при ССКП. Во всех этих случаях нарушения регенерации трансплантата в срок до 1 года не отмечено. По данным некоторых авторов, эффективность СКП для лечения чистых язв роговицы на фоне системных заболеваний является недостаточной в связи с частыми рецидивами язвенного процесса, что требует повторных вмешательств [4]. Нарушения регенерации в трансплантате и его изъязвления с расплавлением нами отмечалось на четырех глазах при использовании для СКП и ССКП только консервированного донорского материала. На двух глазах с расплавлением трансплантата и его перфорацией это потребовало выполнения повторных хирургических вмешательств. В этих случаях производилась повторная кератопластика в виде замены трансплантата аналогичного диаметра. На двух глазах со стойкой эрозией и изъязвлением трансплантата повторной операцией являлась блефарорафия. Блефароррафия производилась на 4 недели и обеспечивала исключение на весь этот срок негативного влияния на репаративные процессы в трансплантате мигательных движений век. По данным литературы, применение с целью улучшения стимуляции регенерации роговицы биопокрытия амнионом ограничено из-за его быстрого рассасывания или прорезывания через швы в срок 7-10 дней, а часто и ранее 7 дней [15, 16]. Этого срока недостаточно для получения выраженного терапевтического эффекта. Он равен 3–4-м неделям [17]. Вариант использования для этой цели биопокрытия по Пучковской нами не рассматривался из-за острого дефицита донорского материала. В дальнейшем, с целью исключения рецидивов изъязвления трансплантатов из консервированного донорского материала, на четырех глазах блефарорафия выполнена одномоментно с операцией ССКП на сроке 4 недели. На этих глазах имели место обширные ПР (более 5 мм) на фоне тяжелого течения гормонозависимого ревматоидного полиартрита в сочетании с сахарным диабетом (3 человека) и в одном случае на фоне впервые выявленного декомпенсированного сахарного диабета. В этих случаях после «расшивания» век отмечалось активное врастание сосудов в трансплантат, а к сроку наблюдения 1 год зафиксировано мутное (2 глаза) и полупрозрачное приживление (2 глаза) со смешанной васкуляризацией. За весь последующий срок наблюдения на этих глазах признаков нарушения регенерации трансплантата не наблюдалось. Анализ приживления трансплантата на срок 1 год показал, что мутное (5 глаз) и полупрозрачное (6 глаз) приживление отмечалось в 11 из 14 случаев. При мутном приживлении трансплантата имела место выраженная или умеренная, а при полупрозрачном — незначительная васкуляризация. Наличие васкуляризации в трансплантате рассматривалось нами как благоприятный признак в плане низкой вероятности рецидива изъязвления в дальнейшем. Прозрачное приживление трансплантата зафиксировано на трех глазах, из них на двух глазах с использованием свежего донорского материала. При сроке 2 года количество мутного приживления трансплантата увеличилось до 9, а количество прозрачного осталось прежним

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. (3 глаза). В срок 1 год после операции СКП и ССКП, выполненных как ургентное вмешательство, во всех случаях удалось не только сохранить глаз как орган, но и получить зрительные функции от 0,02 до 0,1 у 6 пациентов. В последующем 3 пациента с мутным приживлением трансплантата на функционально перспективных глазах планируются (при наличии донорского материала) на проведение СКП с оптической целью. Выводы 1. СКП и ССКП, выполненные как ургентное вмешательство при ПР, позволяют сохранить глаз как орган и в ряде случаев обеспечивают получение функциональных результатов. 2. Использование свежего донорского материала является более предпочтительным в случаях ПР на фоне общей системной патологии, так как позволяет избежать рецидивов заболевания. 3. Применение ССКП является более предпочтительным при ПР в сравнении с СКП в связи с тем, что сформированная из глубоких слоев роговицы реципиента ступенька создает дополнительную герметизацию операционной раны изнутри, т.е. повышает ее биомеханическую стабильность. 4. Одномоментное использование блефарорафии позволяет получить приживление трансплантата без повторных вмешательств и является на наш взгляд целесообразным в случаях гнойных и трофических ПР на фоне сопутствующей системной патологии, особенно при применении для СКП или ССКП консервированного донорского материала. 5. Даже в случаях непрозрачного приживления трансплантата СКП и ССКП при ПР является этапом для дальнейшей реконструктивной кератопластики с оптической целью. ЛИТЕРАТУРА 1. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю. и др. Современные аспекты кератопластики // Федоровские чтения. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: материалы всерос. науч.-практ. конф. — М., 2004. — С. 280-287. 2. Полеченков С.В., Котович В.О., Личко Л.И. и др. Опыт применения лечебно-реконструктивной аллокератопластики при ургентных состояниях глаза // Федоровские чтения. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: материалы всерос. науч.-практ. конф. — М., 2004. — С. 318-321. 3. Полянская Н.К. Тактика лечения пациентов с язвами роговицы на фоне тяжелой соматической патологии // Клиническая офтальмология. — 2007. — Т. 8, № 1. — С. 14-16. 4. Тарасова Л.Н., Кудряшова Ю.И. Хирургическое лечение чистых язв роговицы при синдроме «сухого глаза» на фоне системных заболеваний // Федоровские чтения. Новые технологии в лечении заболеваний роговицы: материалы всерос. науч.-практ. конф. — М., 2004. — С. 673-678. 5. Вендер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии / перев. с англ. под ред. Ю.С. Астахова. — М.: Медпресс-информ, 2005. — 462 с. 6. Пучковская Н.А. Основы пересадки роговой оболочки. — Киев, 1971. — 280 с. 7. Гундорова Р.А., Бордюгова Т.П., Травкин А.Г. Реконструктивные операции на глазном яблоке. — М.: Медицина, 1983. — 223 с. 8. Дронов М.М. Руководство по кератопластике. — СПб: Влазипресс, 1997. — 130 с. 9. Чупров А.Д., Подыниногина В.В. Опыт лечения язвенных кератитов с угрозой перфорации роговицы методом послойно-сквозной кератопластики // Ижевские родники. — 2008: Российская науч.практ. конф. офтальмологов. — Ижевск, 2008. — С. 319-321.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

95 УДК 617.713

Â.Â. ÇÎÒÎÂ, Â.Â. ÑÀËÜÍÈÊÎÂ, Í.À. ÏÎÇÄÅÅÂÀ ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Ëàáîðàòîðèÿ ìèêðîñêîïèè Êàçàíñêîãî èíñòèòóòà áèîõèìèè è áèîôèçèêè ÊàçÍÖ ÐÀÍ

Èçìåíåíèÿ óëüòðàñòðóêòóðû ñòðîìû ðîãîâèöû ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êðîññëèíêèíãà

Çîòîâ Âàäèì Âàëåðüåâè÷ âðà÷-îôòàëüìîëîã 2-ãî îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ 428028, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Òðàêòîðîñòðîèòåëåé, ä. 10, òåë. (8352) 52-07-79, e-mail: naukachf@pochta.ru

Приведены результаты трансмиссионной электронной микроскопии, а также описаны морфологические изменения роговицы человека, развивающиеся после проведения стандартной процедуры кросслинкинга. Ключевые слова: роговица, кросслинкинг, трансмиссионная электронная микроскопия.

V.V. ZOTOV, V.V. SALNIKOV, N.A. POZDEEVA Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Microscopy Laboratory Kazan Institute of Biochemistry and Biophysics of KSC RAS

Changes in the ultrastructure of the corneal stroma after crosslinking The results of transmission electron microscopy were given and describes the morphological changes of the cornea of man, after developing a standard procedure of crosslinking Keywords: cornea, crosslinking, transmission electron microscopy.

В настоящее время одним из наиболее распространенных методов лечения кератэктазий становится ультрафиолетовое облучение роговицы с использованием рибофлавина, получивший название кросслинкинга роговичного коллагена. [1-3]. Метод представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающую в результате комбинированного воздействия фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин, или витамин В2) и ультрафиолетового света. В процессе кросслинкинга рибофлавин под действием ультрафиолетового света выделяет свободные радикалы атомарного кислорода. Под их действием аминокислоты коллагена подвергаются дезаминированию и образуют ковалентные связи между собой, что повышает биомеханические свойства роговицы. Результатом процедуры является стабилизация кератэктазии, а также улучшение кератотопографических показателей и остроты зрения в послеоперационном периоде [4-6]. Различные экспериментальные исследования роговиц, подвергшихся процедуре кросслинкинга, указывают на существен-

ное увеличение «жесткости» роговицы, а также повышение резистентности к ферментативному расщеплению [7]. Целью настоящего исследования была оценка влияния процедуры кросслинкинга на ультраструктуру стромы нормальной роговицы. Материалы и методы Исследование проводилось на кадаверных глазах, полученных не более чем через 10 часов после смерти донора в результате отравления этиловым спиртом. На роговицах глаз из первой группы проводилась стандартная методика кросслинкинга, заключавшаяся в полном удалении роговичного эпителия с помощью шпателя, инстилляции на поверхность роговицы 0,1%-ного раствора рибофлавина в течение 10 минут до полного пропитывания стромы с последующим облучением ультрафиолетовым светом длиной волны 370 нМ мощностью 3 мВт/см² в течение 30 минут. Для облучения использовали аппарат EVOLUTION (ООО «Трансконтакт», Россия). Роговицы

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

глаз второй группы оставались интактными и были использованы в качестве контрольных. Далее на глазах обеих групп выкраивали роговичные диски диаметром 6 мм, которые затем быстро помещали в 2,5% глутаровый альдегид на 50 мМ фосфатном буфере (Na-Na) с pH 7,2 и разрезали в этом растворе на более мелкие сегменты 1х2 мм. Образцы последовательно фиксировали в 2,5%-ном глутаровом альдегиде на 100 мМ фосфатном буфере (pH 7,3) в течение 3 часов, в последующий час — в 1,0%-ной осмиевой кислоте. После этого материал подвергали обезвоживанию в спиртах, абсолютном ацетоне и окиси пропилена. Затем материал инфильтрировали в смеси эпоксидной смолы и окиси пропилена до повышения концентрации смолы до 100%, после чего образцы заливали в Эпон (Epon resin, PELCO®). Ультратонкие срезы были приготовлены с помощью алмазного ножа на ультрамикротоме LKB Ultracut III ultramicrotome (Швеция), монтированы на медные и никелевые сетки, покрытые формваровой пленкой. Срезы контрастировали в 2,0%-ном растворе уранил ацетата 20 минут и в растворе цитрата свинца 2 минуты при комнатной температуре [8], и были просмотрены на электронном микроскопе JЕМ 1200 EX (Jeol) в лаборатории микроскопии Казанского института биохимии и биофизики КазНЦ РАН.

вильной архитектоники волокон коллагена и увеличение межфибриллярных пространств (рис. 2).

Рисунок 2. Микроснимок ультраструктуры стромы роговицы: а) нарушение правильной архитектоники волокон коллагена и увеличение межфибриллярных пространств в строме роговицы, подвергавшейся кросслинкингу (трансмиссионная электронная микроскопия, увеличение х100000); б) расположение волокон коллагена в строме роговицы, не подвергавшейся кросслинкингу: наблюдается определенная периодичность расположения с примерно равными межфибриллярными промежутками (трансмиссионная электронная микроскопия, увеличение х100000) а

Результаты Проведенное исследование показало наличие разволокнения структуры стромы роговиц, подвергавшихся кросслинкингу, а также появление апоптотических кератоцитов только в передней строме на глубине 50-100 мкм (рис. 1), чего не наблюдалось в глубжележащих слоях роговицы. Роговичная строма контрольной группы была без участков разволокнения с наличием интактных кератоцитов на всех уровнях стромы.

Рисунок 1. Микроснимок трансмиссионной электронной микроскопии: а) в передней строме роговицы после выполнения кросслинкинга визуализируется апоптотический кератоцит (1) с участком разволокнения роговицы (2) (увеличение х5000); б) в передней строме роговицы контрольной группы нормальный кератоцит (1) без участков разволокнения стромы (увеличение х8000)

На снимках роговиц после коллагенового кросслинкинга с большим увеличением было обнаружено нарушение пра-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Выводы В результате проведенного электронно-микроскопического исследования стромы нормальных роговиц, подвергавшихся процедуре кросслинкинга, было выявлено появление апоптотических кератоцитов и участков разволокнения в передней строме, а также нарушение правильной архитектоники волокон коллагена и увеличение межфибриллярных пространств. ЛИТЕРАТУРА 1. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Erhohung der Festigkeit der Horn haut durch Vernetzung // Ophthalmologe. — 1997. — № 94 (12). — Р. 902-6. 2. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Exp Eye Res. — 1998. — № 66 (1). — Р. 97-103. 3. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K., et al. Untersuchungen zur Verfestigung der Hornhaut am kaninchen // Ophthalmologe. — 2000. — № 97 (3). — Р. 203-6. 4. Agrawal V.B. Corneal collagen cross-linking with riboflavin and ultraviolet: A light for keratoconus: Results in Indian eyes // Indian J Ophthalmol. — 2009. — № 57. — Р. 111-4. 5. Wittig-Silva C., Whiting M., Lamoureux E. A randomized controlled trial of corneal collagen cross-linking in progressive keratoconus: Preliminary results // J Refract Surg. — 2008. — № 24. — Р. S720-5. 6. Vinciguerra P., Albe E., Trazza S. et al. Refractive, topographic, tomographic, and aberrometric analysis of keratoconic eyes undergoing corneal cross-linking // Ophthalmology. — 2009. — № 116. Р. 36978. 7. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of cross linked cornea against enzymatic digestion // Curr Eye Res. — 2004. — № 29 (1). — Р. 35-40. 8. Reynolds E.S. The use of lead citrat at high pH as an electron opagu stain in electron microscopy // J. Cell. Biol. — 1963. — № 171. — Р. 208-212.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 615.849.19 Ñ.Â. ÊÎÑÒÅÍ¨Â Íîâîñèáèðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ïðèìåíåíèå ôåìòîñåêóíäíîé ëàçåðíîé óñòàíîâêè ïðè âûïîëíåíèè êðîññëèíêèíãà êîëëàãåíà ðîãîâèöû

Êîñòåí¸â Ñåðãåé Âëàäèìèðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-îôòàëüìîëîã 6-ãî îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ 630071, ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Êîëõèäñêàÿ, ä. 10, òåë. (383) 341-94-67, e-mail: kostenev@mail.ru

Целью исследования явилась оценка безопасности и клинической эффективности кросслинкинга коллагена роговицы с использованием ФС лазерной установки для интрастромальной доставки рибофлавина. В результате работы были показаны определенные преимущества в сравнении с традиционной методикой, такие как уменьшение срока реабилитации и снижение вероятности возникновения некоторых послеоперационных осложнений. Ключевые слова: фемтосекундный лазер, кератоконус, кросслинкинг коллагена роговицы.

S.V. KOSTENEV Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

The use of femtosecond laser facility in the performance krosslinking of corneal collagen Research objective was the estimation of safety and clinical efficiency cross-linking collagen of a cornea to use FS laser for intrastromal Riboflavin deliveries. Certain advantages in comparison with a traditional technique, such as reduction of term of rehabilitation and decrease in probability of occurrence of some postoperative complications have been as a result shown. Keywords: femtosecond laser, keratoconus, krosslinking corneal collagen.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 326

Этиология кератоконуса и других видов кератоэктазий в настоящее время неизвестна. На сегодняшний день наиболее распространенными методами лечения, применяющимися при начальных стадиях кератоконуса, являются использование жестких газопроницаемых контактных линз и имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС). Однако эти методы не останавливают прогрессирования заболевания, а лишь являются методами коррекции сопутствующей кератоконусу аметропии. В большинстве случаев радикального хирургического лечения кератоконуса выполняется послойная или сквозная кератопластика, при которых весьма высоки риски возникновения послеоперационных осложнений. Известно, что в роговице с кератоконусом происходит поломка биомеханической резистентности. В работах, посвященных этой теме, показана причинно-следственная связь изменений в виде нарушения строения коллагена вследствие апоптоза и некроза кератоцитов в центральной строме и Боуменовой мембране роговицы [1-6]. Тем не менее остаются нерешенными вопросы иммуно-метаболических нарушений, происходящих в роговице с кератоконусом [7, 8]. Так, например,

выявлено снижение антиоксидантной активности ферментов, призванных инактивировать свободные радикалы, образующиеся в результате роговичного метаболизма [9], а также повышение активности катепсина B и G, желатиназы, дефект синтеза гликопротеинов, протеогликанов [10]. Идея использования консервативного метода лечения кератоконуса родилась в Германии у группы исследователей Дрезденского технического университета. T. Seiler и G. Wollensak взяли за основу принцип фотополимеризации, уже давно используемый в стоматологии («световая пломба»). В результате серии работ была разработана наиболее эффективная и безопасная техника кросслинкинга (поперечного «склеивания») роговичного коллагена, основанная на эффекте фотополимеризации стромальных волокон под воздействием фоточувствительной субстанции (раствор рибофлавина) и низких доз ультрафиолетового излучения твердотельного UVA — источника [11, 12]. Было доказано, что под влиянием ультрафиолетового излучения и рибофлавина происходит усиление поперечных внутримолекулярных связей роговичного коллагена с образованием димеров из двух α-цепей без деградации коллагеновых белков [13].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Для использования в клинической практике был разработан прибор с твердотельным ультрафиолетовым источником, имеющий два наконечника и кнопку регулировки мощности. Процедура начинается с проведения деэпителизации роговицы, затем закапывают 2-4 капли раствора, содержащего 0,1% рибофлавин, 20% декстран и анестетик. Через 30 мин. с использованием щелевой лампы с синим светофильтром выявляют желтую вспышку в передней камере (что означает пропитывание роговицы). При помощи УЗ пахиметрии регистрируется толщина роговицы, которая должна быть более 400 мкм. Следующим этапом выполняется экспозиция ультрафиолета. Ультрафиолетовое излучение с длиной волны 365 нм фокусируется на роговице, с расстоянием от источника до роговицы — 5-6 см. Дополнительная инстилляция рибофлавина производиться каждые 2 минуты в течение 30 минут. После операции накладывается мягкая контактная линза, назначаются антибиотики местно, нестероидные противовоспалительные препараты и стероиды. Помимо биомеханического и биохимического эффекта процедура кросслинкинга роговичного коллагена ведет к формированию повышенной устойчивости роговицы к термическому воздействию [14]. Во всех проведенных исследованиях эффект кросслинкинга оказался максимальным в передних отделах стромы толщиной не более 300 мкм. Вероятно, это объясняется высокой степенью абсорбции излучения в присутствии рибофлавина и поглощением до 95% излучения на уровне передних и средних слоев стромы [15].

Рисунок. 1. Состояние роговицы через 4 дня после операции

‘4 (59) август 2012 г. была предложена методика пропитывания роговицы рибофлавином из интрастромального кармана, сформированного с помощью фемтосекундного (ФС) лазера — методика фемтокросслинкинга [17].

Рисунок. 2. Дифференциальная кератотопографическая карта роговицы до и через 2 месяца после фемто-кросслинкинга

Показаниями для проведения процедуры является наличие у пациентов прогрессирующего кератоконуса, ятрогенной кератэктазии (толщина роговицы не менее 400 мкм) и непереносимость контактных линз. Цель Оценить безопасность и клиническую эффективность кросслинкинга коллагена роговицы с использованием ФС лазерной установки для интрастромальной доставки рибофлавина.

Были проведены экспериментальные работы и рассчитано, что при стандартной терапевтической мощности излучения (3 МВт/см²) энергия на уровне глубоких слоев роговицы безопасна для эндотелия (при толщине роговице более 400 мкм). Тем не менее, в случаях развитого кератоконуса с выраженным истончением роговицы, стандартная доза воздействия оказывается губительной для эндотелиальных клеток. В этих случаях лучше отказаться от проведения процедуры или снизить мощность излучения. Однако, по мнению исследователей, у пациентов с кератоконусом и локальным истончением роговицы на ограниченном участке возможно использование стандартных доз излучения, так как локальная потеря эндотелиальных клеток компенсируется путем миграции с соседних участков [16]. В 2008 году с целью снижения риска инфекционных осложнений эрозированной поверхности роговицы, уменьшения зрительного дискомфорта и болевых ощущений у пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, группой авторов

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Материалы и методы Исследование включало результаты операций фемтокросслинкинга у 20 пациентов с первичным кератоконусом. Срок наблюдения от 3 до 12 месяцев. Диагностическое исследование включало визо-, автокерато-рефрактометрию, кератотопографию и оптическую пахиметрию (Orbscan II, Bausch&Lomb, США), эндотелиальную микроскопию, биомикроскопию, а также сравнительное исследование биомеханических свойств роговицы при помощи анализатора вязко-эластичных свойств роговицы ORA (Reichert, Germany). Определялось значение фактора резистентности роговицы (CRF) и корнеального гистерезиса (CH) до и после операции (спустя 1 месяц). Интрастромальный роговичный карман (диметр 9,5 мм, глубина от 140 до 160 мкм, чресслойный разрез 1,5 мм на 12 часах) формировали с помощью офтальмологической фемтосекундной лазерной установки FemTec (TECHNOLAS GmbH, Германия). 0,1%-ный раствор рибофлавина вводили в сформированный карман с помощью тупоконечной канюли 20G. Абсорбция рибофлавина тканью роговицы продолжалась 15 минут. Облучение роговицы ультрафиолетом (3,0 мW/см2 в течение 30 минут) осуществляли с помощью установки UV-X™ (PESCHKE Meditrade GmbH, Швейцария). После процедуры использовали однотипные мягкие лечебные контактные линзы, инстилляции одних и тех же антибиотиков, нестероидных противовоспалительных и кератопластических препаратов. Результаты и обсуждение Наш опыт наблюдения пациентов после процедуры фемтокросслинкинга составляет 1 год. В течение этого периода

‘4 (59) август 2012 г. практически на всех пролеченных глазах была обнаружена стабилизация показателей офтальмометрии. В 70% случаях отмечалось уплощение роговицы в среднем на 2,75±0,85 дптр, что соответствует литературным данным [9, 11, 16, 18, 19]. Дооперационная толщина роговицы составляла 447±46,2 мкм. При формировании интрастромального кармана роговицы с помощью ФC лазера осложнений не было. Ни в одном случае после процедуры кросслинкинга не было выявлено эпителиальных дефектов. Лечебные контактные линзы удаляли на следующий день после процедуры. Несмотря на раннее удаление контактной линзы, жалоб не отмечалось. При биомикроскопии через одну неделю после процедуры прозрачность роговицы и остроты зрения достигла дооперационных значений. Процесс «уплощения» роговицы отмечался через несколько дней после проведения процедуры. Снижение цилиндрического компонента отмечалось в среднем на 1,25 дптр, сфероэквивалента — на 2,25 дптр. Функциональные результаты оценивались на основании динамики изменения некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной (КОЗ) остроты зрения. Достоверное улучшение зрения отмечалось у 60% пациентов. Повышение НКОЗ в среднем на 1-2 строки и КОЗ на 1 строку наблюдалось уже через 1 месяц после лечения, что также совпадает с литературными публикациями [16-19]. По данным ORA, у обследованных пациентов с кератоконусом через 1 месяц после проведения фемто-кросслинкинга CRF повысился с 5,96 до 8,85 мм рт.ст., корнеальный гистерезис увеличился с 6,55 до 9,43 мм рт. ст. Единственным побочным эффектом процедуры явился кратковременный отек роговицы. Данный эффект отмечался приблизительно в 40% случаев, сопровождаясь транзиторным повышением среднего сферического коэффициента рефракции [19]. По данным зарубежных исследователей, имеющих в своем клиническом арсенале длительный срок наблюдения (4 года), изменений прозрачности роговицы, хрусталика, плотности эндотелиальных клеток, внутриглазного давления, поражения сетчатки по данным оптической когерентной томографии отмечено не было [9, 11, 16, 18, 19]. Таким образом, многочисленные экспериментальные и клинические исследования показали эффективность и безопасность процедуры рибофлавин-UVA-индуцированного кросслинкинга роговичного коллагена для лечения прогрессирующего кератоконуса. Способ доставки фотомедиатора Рибофлавина интрастромально, без деэпителизации роговицы в значительной степени снижает время реабилитации и риск послеоперационных осложнений. Однако требуется проведение сравнительной научно-исследовательской работы для понимания возможного отрицательного влияния интрастромального разреза на биомеханику роговицы и стабильность течения кератоконуса в сравнении с классической техникой проведения кросслинкинга. В качестве иллюстрации послеоперационного течения и восстановления зрительных функций приводим описание клинического случая. Пациент К., 24 года, обратился с жалобами на снижение зрения. Из анамнеза выяснено, что ухудшение зрения происходило около 3 лет. Проведено полное офтальмологическое обследование. Диагноз: Кератоконус I степени правого глаза, II степени левого глаза. Диагностические данные до операции: Острота зрения: правый глаз 0,6 с корр. Sph — 0,0 cyl — 0,75 ax 90 = 0,7 левый глаз 0,5 н/к

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рефрактометрия: правый глаз Sph — 1,00 cyl — 0,75 ax 92 левый глаз Sph — 1,25 cyl — 1,50 ax 126 Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 45,00 ax 163 Гор.Мер. 44,00 ax 73 левый глаз Вер.Мер. 46,25 ax 38 Гор.Мер. 44,25 ax 128 Пахиметрия: правого глаза, центр 469 мкм левого глаза, центр 429 мкм Пациенту с целью стабилизации процесса была предложена операция фемто-кросслинкинга роговичного коллагена на левый глаз, справа в дальнейшем также запланировано проведение кросслинкинга. Произведен расчет операции со следующими параметрами: глубина проведения «плоскостной» фемтодиссекции 140 мкм, диаметром 9,0 мм, с симметричными надрезами на 12 и 6 часах. На следующий день после операции (после снятия контактной линзы) острота зрения без коррекции составила 0,50 н/к. На рис. 1. представлено фото роговицы левого глаза на 4 день после операции.Через 2 месяца острота зрения OS 0,5 корр. sph — 0,75 cyl — 1,00 ax 132 = 0,6, через 3 месяца 0,6 корр. sph — 0,0 cyl — 1,00 ax 145 = 0,8. По данным дифференциальной аксиальной кератотопографии (карта до и через 2 месяца после операции) (рис. 2), отмечается заметное уменьшение иррегулярности и уплощение кривизны роговицы (-1,78 дптр). Выводы 1. Формирование интрастромального кармана роговицы с использованием фемтосекундного лазера является безопасной процедурой. Полное пропитывание роговицы рибофлавином, введенным в интрастромальный карман, сокращает время процедуры кросслинкинга. 2. Сохранение эпителиального слоя роговицы уменьшает риск инфекционных осложнений, выраженность местных реакций, сокращает период реабилитации пациентов. 3. Требуется проведение сравнительной научноисследовательской работы для понимания возможного отрицательного влияния интрастромального разреза на биомеханику роговицы и стабильность течения кератоконуса в сравнении с классической техникой проведения кросслинкинга ЛИТЕРАТУРА 1. Cheng E.L. Expression of Type XII Collagen and Hemidesmosomeassociated Proteins in Keratoconus Corneas / E.L. Cheng, I. Maruyama, N. Sundar Raj [et al.] // Curr. Eye Res. — 2001. — Vol. 22. — P. 333-340. 2. Radner W. Altered Organization of Collagen in Apex of Keratoconus Corneas / W. Radner, M. Zehemayer, Ch. Skorpik, R. Mallinger // Ophthalmic Res. — 1998. — Vol. 30. — P. 327-332. 3. Tuori A. The Immunohistochemical Composition of Corneal Basement membrane in Keratoconus / A.J. Tuori, I. Virtanen, E. Aine [et al.] // Curr. Eye Res. — 1997. — Vol. 16. — P. 792-801. 4. Wilson S.E. Keratocyte Apoptosis: Implication on Corneal Wound Healing, Tissue Organization and Disease / S.E. Wilson, W.G. Kim // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1998. — Vol. 39. — P. 220-226. 5. Zaldaway R.M. Evidence of Apoptotic Cell Death in Keratoconus / R.M. Zaldaway, J. Wagner, S. Ching, G.M. Seigel // Cornea. — 2002. — Vol. 21. — P. 206-209. 6. Scroggs M.W. Histopathological Variation in Keratoconus / M.W. Scroggs, A.D. Proia // Cornea. — 1992. — Vol. 11. — P. 553-559.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

100

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.713-089.843:615.849.13 Á.Ý. ÌÀËÞÃÈÍ, À.Í. ÏÀØÒÀÅÂ, Þ.Í. ÅËÀÊÎÂ, Ê.È. ÊÓÑÒÎÂÀ, Ý.Ý. ÀÉÁÀ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä.Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ãëóáîêàÿ ïåðåäíÿÿ ïîñëîéíàÿ êåðàòîïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ôåìòîñåêóíäíîãî ëàçåðà IntraLase 60 kHz: ïåðâûé îïûò

Ïàøòàåâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷ àñïèðàíò ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. Ñ.Í. Ôåäîðîâà ÌÇ ÐÔ 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. 8-926-467-65-04, e-mail: nanoimplantant@gmail.com

В ходе исследования на 8 глазах 8 пациентов (7 — с кератоконусом, 1 — с поверхностным помутнением роговицы) проведены операции глубокой передней послойной кератопластики с грибовидным профилем разреза, сформированным с помощью фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц (AMO). Отделение десцеметовой мембраны реципиента от остаточной задней стромы проводили по методике «большого пузыря». Срок наблюдения после операции составил: в 7 случаях — 3 месяца, в 1 — 9 месяцев. У всех пациентов отмечали прозрачное приживление трансплантата и значительное повышение зрительных функций. Ключевые слова: фемтосекундный лазер, глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК), большой пузырь, кератопластика.

B.E. MALYUGIN, A.N. PASHTAEV, U.N. ELAKOV, K.I. KUSTOVA, E.E. AYBA IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Deep anterior lamellar keratoplasty assisted by the femtosecond laser IntraLase 60 kHz: the first experience In a study on the 8 cases of deep anterior lamellar keratoplasty with “mushroom head” graft profile, successfully performed with the femtosecond laser system IntraLase FS 60 kHz (AMO). DM bearing was performed with big-bubble technique. Follow-up was 3 months in 7 patients and 9 months in one case. Corneal graft was clear during the observation period and visual functions were significantly improved. Keywords: femtosecond laser, deep anterior lamellar keratoplasty (DALK), big bubble, keratoplasty.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 326

В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы [1]. Кератоконус как наиболее часто встречаемая форма дистрофии роговицы (распространенность в популяции 0,033-0,054% [2]) является одним из типичных показаний к проведению сквозной кератопластики (СКП). Последняя, хотя и широко применяется при различных дистрофиях и помутнениях роговицы, имеет ряд известных недостатков, таких как длительная зрительная реабилитация,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

высокий послеоперационный астигматизм, риск отторжения и ограниченный срок жизни трансплантата [3], нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, низкая прочность послеоперационного рубца. Все выше сказанное обусловливает поиск путей по усовершенствованию сквозной кератопластики. Для заболеваний с вовлечением до 95% толщины роговицы, при наличии нормального эндотелия и отсутствии разрывов или рубцов десцеметовой мембраны (ДМ) (кератоконус II-III стадий, несквозные помутнения после кератитов, травм и ФРК) была

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. предложена техника проведения глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Преимуществами данного метода являются: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, сохранная структура переднего сегмента глаза, и, как следствие, ускоренная зрительная реабилитация, больший срок жизни трансплантата [3], снижение требований к отбору донорского материала, в частности к плотности эндотелия. Тем не менее ГППК имеет ряд недостатков — более сложная техника операции, увеличение ее длительности, высокий риск перфорации задних слоев роговицы, возможность помутнения интерфейса. Существенным прогрессом стало предложение Anwar и Teichmann формировать т.н. большой пузырь воздуха, отделяющий заднюю строму роговицы от ДМ, что упростило ГППК и сделало ее более прогнозируемой и способствовало популяризации [4]. Другим современным направлением кератопластики является использование фемтосекундных (ФС) лазеров для трепанации и выкраивания трансплантата роговицы при проведении СКП, что обеспечивает беспрецедентный уровень точности и предсказуемости, позволяет формировать краевые разрезы со сложным профилем, обеспечивающим наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и высокий функциональный результат [5]. Применение ФС лазера позволяет формировать плоскостные срезы высокого качества в глубоких слоях роговицы на точно заданном расстоянии от передней поверхности без влияния на количество и морфологию эндотелиальных клеток [6,7]. С помощью ФС лазера можно частично стандартизировать процедуру послойной кератопластики, проводя ламеллярное рассечение стромы на минимальном расстоянии от задней поверхности роговицы. Сложный профиль разреза позволяет, при необходимости, перейти на СКП, сохраняя все преимущества фемтолазерной кератопластики. Таким образом, соединение преимуществ получаемых при использовании техники ГППК и фемтолазерной трепанации представляется актуальным направлением трансплантационной хирургии роговицы.

101

Глубина ламеллярного кольцевидного среза, формируемого в роговице донора (толщина «шляпки»), рассчитывалась путем умножения глубины горизонтального среза, запланированного для роговицы реципиента, на коэффициент гидратации, который определялся после интраоперационной ультразвуковой пахиметрии трансплантата. Так, например, если горизонтальный срез выполнен в роговице реципиента на глубине 300 мкм, а толщина трансплантата в центральной зоне составила 750 мкм против 500 мкм, принятых за среднее значение для деэпителизированной здоровой роговицы, то коэффициент гидратации был равен 1,5 (750/500), а горизонтальный срез следовало проводить в роговице донора на глубине 300×1,5=450 мкм. Рисунок 1. Техника выполнения операции глубокой передней послойной кератопластики:

Цель исследования Изучение возможности применения ФС лазера для проведения ГППК с использованием грибовидного профиля трепанации роговицы. Материал и методы В работе использовали ФС лазер IntraLase FS 60 kHz (AMO, США), обладающий следующими характеристиками: длина волны 1053 нм, продолжительность импульса 600-800 фемтосекунд, энергия 0,5-2,8 мкДж на импульс, максимальный диаметр горизонтального среза 9,5 мм, максимальная глубина горизонтального среза 800 мкм, время выкраивания трансплантата 120 секунд. В ходе исследования выполнено 8 операций ГППК: 7 пациентам с диагнозом кератоконуса III степени и 1 пациенту с поверхностным посттравматическим помутнением роговицы. Средний возраст больных составил 31,5±12,4 года (от 16 до 55). Первым этапом с помощью ФС лазера из роговичносклерального кольца донорского глаза, заготовленного в консервационной среде Борзенка-Мороз, выкраивали трансплантат с профилем края по типу «шляпки гриба». Диаметр трансплантата на 0,1 мм превышал запланированный диаметр ложа реципиента. Использовались следующие энергетические параметры ФС лазера: для заднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 2,0 мкДж, угол 900; для ламеллярного среза — расстояние между импульсами 8 мкм, энергия 2 мкДж; для переднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

102

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и а — задний несквозной разрез сформирован в роговице реципиента ФС лазером, начало формирования ламеллярного среза; б — сформирован полный ламеллярный и передний разрезы; в — роговичный диск удаляется пинцетом; г — тоннель сформирован в задней строме; д — введение воздуха в тоннель; е — сформирован «большой пузырь»; ж — крестообразное рассечение задней стромы; з — вид глаза реципиента перед помещением трансплантата (край разреза сформирован по типу «шляпки гриба», отсутствует видимая остаточная ткань на ДМ); и — вид глаза в коне операции

‘4 (59) август 2012 г. тупого шпателя по направлению к центру роговицы формировали интрастромальный тоннель длиной 3 мм (рис. 1г). В тоннель вводили тупую канюлю с отверстием, обращенным в сторону ДМ, через которую подавали стерильный воздух до момента формирования «большого пузыря», отделяющего ДМ от остаточной стромы (рис. 1д, е). В сформированный пузырь иглой калибра 30G вводили когезивный вискоэластик. Далее с помощью роговичных ножниц проводили иссечение задней стромы (рис. 1ж), причем вертикальный разрез являлся продолжением несквозного заднего кольцевидного разреза, сформированного ФС лазером. Использовали следующие энергетические параметры ФС лазера: для заднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900; для ламеллярного среза — расстояние между импульсами 8 мкм, энергия 2-2,5 мкДж; для переднего среза — расстояние между импульсами 2 мкм, энергия 1,5 мкДж, угол 900. После успешного формирования ложа в роговице реципиента (рис. 1з, 2) ДМ трансплантата удаляли с помощью пинцета. Трансплантат фиксировали к ложу непрерывным швом по стандартной методике (рис. 1и).

Рисунок 3. OCT пациента через 7 дней после операции: а — край трансплантата, сформированный по типу «шляпки гриба»; б — десцеметова мембрана реципиента прилежит к трансплантату по всей площади

Рисунок 2. Схематическое изображение остаточных тканей роговицы реципиента перед помещением трансплантата Рисунок 4. Изображения сагитального среза роговицы через 9 месяцев после операции, полученные при помощи щелевой лампы и OCT: а — в оптическом срезе зона интерфейса не дифференцируется, край трансплантата, сформированный по типу «шляпки гриба», адаптирован к тканям реципиента; б — методом OCT зона интерфейса не дифференцируется

Для проведения ГППК в роговице реципиента с помощью ФС лазера формировали несквозной задний кольцевидный разрез диаметром 7 мм (рис. 1а), полный ламеллярный разрез диаметром 8,1 мм (рис. 1а, б) и передний кольцевидный вертикальный разрез диаметром 8 мм (рис. 1б). Глубину заднего несквозного разреза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы в 7,0 мм зоне диаметра по данным Pentacam за минусом 150 мкм. Глубину горизонтального среза рассчитывали как значение минимальной толщины роговицы по данным OCT (Optovue) за минусом 70 мкм. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета (рис. 1в). Далее, начиная со дна заднего кольцевидного разреза, с помощью

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 5. Фото глаза реципиента через 9 месяцев после операции. Трансплантат прозрачен

Результаты По данной технологии выполнено 8 операций ГППК. Во всех случаях выполненные ФС лазером разрезы имели геометрию и расположение, точно соответствующие заданным параметрам. В 6 случаях успешно сформирован «большой пузырь», в 2 произведено мануальное отделение задней стромы. В 1 случае была получена микроперфорация ДМ, что не потребовало изменения плана операции. Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. У всех пациентов полная эпителизация трансплантата наступила на третьи-седьмые сутки. По данным биомикроскопии и ОСТ наблюдалась хорошая адаптация трансплантата к тканям реципиента. Срок наблюдения после операции у 6 пациентов — 3 месяца, максимальный срок — 9 месяцев. Во всех случаях трансплантат был прозрачен. Средняя максимальная корригированная острота зрения (КОЗ) при сроке наблюдения 3 месяца составила 0,36±0,19. Клинический случай Пациент К., 26 лет. Диагноз OS: Кератоконус III ст. При биомикроскопии выявили вертикальные стрии Фохта. Максимальная КОЗ = 0,3. Длина глаза — 23,19 мм. Минимальная толщина роговицы по данным OCT — 426 мкм. Минимальная толщина роговицы в 7 мм зоне диаметра по данным Pentacam составила 682 мкм. ПЭК, по данным Confoscan-4, 2865 на мм2. Операция ГППК выполнена по описанной методике. Горизонтальный срез сформирован на расстоянии 350 мкм от передней поверхности роговицы, за-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

103

дний несквозной — на дистанции 530-350 мкм от передней поверхности. Толщина трансплантата в центре, по данным ультразвуковой пахиметрии, составила 720 мкм. Кольцевидный горизонтальный срез сформирован в трансплантате на глубине 500 мкм (720/500×350=504). В раннем послеоперационном периоде наблюдалась эпителизация трансплантата на 3-и сутки после операции и полная его адаптация к ДМ реципиента по данным OCT (рис. 3). Через 9 месяцев после ГППК острота зрения без коррекции составила 0,7, трансплантат оставался прозрачным (рис. 4а, 5). ПЭК по данным Confoscan-4 была равна 2816 на мм2. По данным OCT, ДМ реципиента прилежит к трансплантату (рис. 4 б), средняя толщина комплекса ДМтрансплантат в центральной зоне составила 512 мкм. Заключение Полученные результаты показали, что использование ФС лазера позволяет сформировать глубокий ламеллярный срез на заданной дистанции от передней поверхности роговицы, выкроить идеально круглый трансплантат со сложным профилем, максимально точно подходящий по геометрическим размерам к ложу реципиента. Сочетанное применение фемтолазерных и мануальных технологий отделения ДМ реципиента с помощью «большого пузыря» воздуха позволяет повысить степень стандартизации процедуры ГППК и положительно отразиться на функциональных результатах. Проведенное исследование показывает перспективность применения данного метода. Тем не менее для формирования окончательных выводов о его эффективности требуется дальнейший набор материала и отслеживание результатов в отдаленном периоде. ЛИТЕРАТУРА 1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации // Ликвидация устранимой слепоты: материалы Российского межрегион. симп. — М., 2003. — С. 38-43. 2. Каспарова Е.А. Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 27 с. 3. Borderie V.M., Sandali O., Bullet J. et al. Long-term Results of Deep Anterior Lamellar versus Penetrating Keratoplasty // Ophthalmology. — 2011. — № 4. 4. Anwar M., Teichmann K.D. Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty // J Cataract Refrac Surg. — 2002. — № 28 (3). — Р. 398-403. 5. Buratto L., Bohm E. The use of femtosecond laser in penetrating keratoplasty // Am J Ophtalmol. — 2007 — № 143 (5). — Р. 737-742. 6. Cheng Y.Y., Kang S.J., Grossniklaus H.E., et. al. Histologic evaluation of human posterior lamellar discs for femtosecond laser Descemet's stripping endothelial keratoplasty // Cornea. — 2009. — № 28 (1). — Р. 73-9. 7. Suk-Kyue C., Jin-Hyoung K., Doh L. The Effect of Femtosecond Laser Lamellar Dissection at Various Depths on Corneal Endothelium in the Recipient Bed of the Porcine Eye // Ophthalmic Surgery, lasers & imaging. — 2010. — Vol. 41, № 2.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

104

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ç.È. ÌÎÐÎÇ, Ñ.Á. ÈÇÌÀÉËÎÂÀ, Ñ.Ë. ËÅÃÊÈÕ, Ä.Å. ÌÅÐÇËÎÂ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.713-007.64

Êðîññëèíêèíã êàê ìåòîä ëå÷åíèÿ ïðîãðåññèðóþùåãî êåðàòîêîíóñà

Ìîðîç Çèíàèäà Èâàíîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ îòäåëîì òðàíñïëàíòàöèîííîé è îïòèêî-ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè ïåðåäíåãî îòðåçêà ãëàçíîãî ÿáëîêà 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. (499) 906-50-01, e-mail: orgconf@mntk.ru

В настоящие время единственным методом лечения прогрессирующего кератоконуса является кросслинкинг. Цель исследования: оценить отдаленные результаты у пациентов с кератоконусом после процедуры кросслинкинга. В исследовании принимали участие пациенты с I-III стадиями кератоконуса (76 глаз). Срок наблюдения составил 16 месяцев. У всех пациентов отмечалось улучшение функциональных показателей: НКОЗ и КОЗ увеличилась на 1-2 строчки таблицы, астигматизм уменьшился на 1,0-2,0D и силы роговицы на 1,0-1,5D. Наш опыт применения ПСК дает возможность предположить, что происходит стабилизация прогрессирования кератоконуса. Ключевые слова: кросслинкинг, кератоконус, лечение кератоконуса.

Z.I. MOROZ, S.B. IZMAILOVA, S.L. LEGKICH, D.E. MERZLOV IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

Krosslinking as a method for treatment of advanced keratoconus At the present time corneal cross linking is the only method of keratoconus treatment. Our purpose was to evaluate long-term results of cross linking in keratoconus patients. 76 eyes of patients with I, II and III stage keratoconus were included in the study. Mean followup period was 16 months. All patients noticed improvement of functional results: UCVA and BCVA improved by 1-2 lines, astigmatism decreased by 1,0-2,0 D, mean keratometry readings decreased by 1,0-1,5 D. Our experience of using cross linking in keratoconus patients gives us an opportunity to suppose stabilization of keratoconus progression after the procedure. Keywords: сross linking, keratoconus, treatment of keratoconus.

Дегенеративная, невоспалительная патология роговицы, называемая кератоконусом, начинает проявляться в 10–18летнем возрасте. Заболевание всегда носит прогрессирующий характер. Процесс может затянуться на долгие годы [1, 2]. Развитие кератоконуса сопровождается истончением и конусовидным выпячиванием роговицы, снижением остроты зрения, появлением миопической рефракции. Эти изменения являются следствием нарушения каркасной функции роговицы за счет снижения ее биомеханических свойств. В центральной зоне роговицы нарушается регулярность расположения волокон, многие из которых ориентированы в косых меридианах [3]. Такие нарушения обусловлены анатомическими особенностями, так как в центральных отделах роговицы поперечные связи между коллагеновыми волокнами выражены слабее [3-6].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Одним из эффективных методов лечения прогрессирующего кератоконуса на сегодня является методика перекрестного связывания коллагена (кросслинкинг) по технологии профессора G. Wollensak (2003) [4]. Перекрестное связывание коллагена (ПСК) придает жесткость роговице путем образования новых химических связей между молекулами коллагена. Цель Оценить отдаленные результаты у пациентов с кератоконусом после процедуры кросслинкинга. Материалы и методы Процедура ПСК произведена на 76 глазах 62 пациентов с кератоконусом: I стадии — 9 глаз (11,8%), II стадии — 51 (67,1%), III стадии — 16 глаз (21,1%). Срок наблюдения 16 месяцев.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Показанием к ПСК был кератоконус I-III стадии по классификации Amsler (1961). Всем пациентам до и после операции определяли остроту зрения без коррекции (НКОЗ) и с максимальной очковой коррекцией (КОЗ), рефракцию и преломляющую силу роговицы на кератотопографе Nidek OPD-scan (Япония). Проводили конфокальную и эндотелиальную микроскопию на конфоскане Confoscan-4 (Япония). Толщину роговицы по всей ее площади оценивали при помощи оптического когерентного томографа «OCT Visante» фирмы Carl Zeiss (Германия). Процедуру ПСК проводили под капельной анестезией. После удаления эпителия в диаметре 8,0 (7,5) мм закапывали раствор «Декстралинк» в течение 30 минут с интервалом 2-4 минуты. Далее проводили облучение роговицы УФ светодиодами с длиной волны 360 нм (прибор UV-X™, Швейцария). Обязательным условием процедуры являлось измерение толщины роговицы в центре до начала процедуры, после удаления эпителия, после инстилляции раствора «Декстралинк» и после облучения. Данные обследования пациентов с кератоконусом до ПСК представлены в таблице 1.

Таблица 1. Данные обследования до ПСК по стадиям заболевания Методы обследования

I стадия

II стадия

III стадия

НКОЗ

0,24±0,11

0,19±0,13

0,09±0,12

КОЗ

0,60±0,13

0,43±0,11

0,2±0,13

Кератометрия, дптр

47,05±0,21

49,11±0,18

52,37±0,38

Рефрактометрия, дптр

-3,25±0,16

-4,28±0,14

-6,79±0,19

Астигматизм, дптр

-3,45±0,19

-6,12±0,17

-7,15±0,14

Результаты На следующий день после ПСК все больные отмечали ухудшение зрения и туман перед глазом. Через неделю острота зрения начинала улучшаться, туман исчезал. При осмотре в щелевую лампу в первые дни после ПСК наблюдался отек наружных слоев стромы во всех случаях, который сохранялся до завершения эпителизации (3-5 дней). Эпителизация во всех случаях заканчивалась к 4–5-му дню и была беспроблемной, побочных эффектов не отмечали. При повторных осмотрах в течение месяца отмечалось легкое субэпителиальное помутнение роговицы в центре в диаметре 3-4 мм на 34 глазах (44,7%). К трем месяцам после ПСК роговица во всех случаях была прозрачной. Оптометрические и функциональные данные после ПСК приведены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты обследования больных через 16 месяцев после ПСК Методы обследования и результаты

Кол-во глаз

Повышение НКОЗ на 1-3 строчки

84,2

НКОЗ на дооперационном уровне

15,8

Уменьшение астигматизма на 1,0-2,0 диоптр

86,8

Астигматизм на дооперационном уровне

13,2

Уменьшение оптической силы роговицы на 1,0-2,5 дптр

82,9

Уменьшение сфероэквивалента на 1,01,5 дптр

77,6

Увеличение толщины роговицы в центре на 10-15мкм

21,0

11,8

51,4

Сфероэквивалент, дптр

-4,25±0,25

-5,28±0,13

-8,96±0,31

Толщина роговицы в центре на дооперационном уровне

Толщина роговице в центре, мкм

496±7

448±8

416±9

Уменьшение толщины роговицы в центре на 10-15 мкм

Конфокальная микроскопия при I стадии заболевания выявила минимальные изменения со стороны роговичных структур в виде начальной эпителтопатии. При II стадии отмечалась эпителиопатия большей степени выраженности, изменения в боуменовой мембране, утолщения стромальных нервов, уменьшение количества кератоцитов. В III стадии кератоконуса присутствовали все перечисленные изменения, но были более выражены как в количественном, так и в качественном отношении. Плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) при I стадии заболевания была в пределах нормы 2830±11, при II и III стадии наблюдали снижение ПЭК до 2465±21. В послеоперационном периоде обследование проводилось через 1, 3, 6, 16 месяцев.

105

Анализ результатов ПСК по стадиям кератоконуса не выявил каких-либо различий по представленным в таблице параметрам. Все оптометрические и функциональные показатели стабилизировались к трем месяцам наблюдения после ПСК и сохранились в течение 16 месяцев после процедуры. Толщина роговицы в центре у 50,4% больных незначительно (на 10-15 мкм) уменьшилась за счет уплотнение ткани роговицы, что подтверждено данными конфокальной микроскопии и пахиметрии. При конфокальной микроскопии в первые дни после ПСК был выявлен отек передних отделов стромы роговицы со снижением числа кератоцитов. В течение первых трех месяцев отмечалась регенерация кератоцитов и исчезновение отека. К 6 месяцам наблюдения отмечалось полное восстановление численности кератоцитов и повышение плотности коллагено-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

106

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

вых волокон стромы. Было выявлено значительное повышение прочности внеклеточного матрикса на глубину до 350 мкм за счет связывания коллагеновых волокон. Эндотелий во все сроки наблюдения оставался интактным.

того, конфокальная микроскопия показала значительное повышение плотности внеклеточного матрикса стромы, что явилось косвенным показателем улучшения биомеханических свойств роговицы.

Осложнения в послеоперационном периоде были следующие. Длительный транзиторный отек роговицы наблюдали на двух глазах (2,6%) в первые дни после процедуры, длительность его составила 10-15 дней. Для его лечения использовали инстилляции баларпана, корнерегеля (регенеранты и репаранты) и витаминов. Специфическим осложнением процедуры ПСК являются фибропластические изменения в строме роговицы, которые наблюдались в 1-м глазу (1,3%). Этому пациенту после эпителизации роговицы потребовалось назначение инстилляций кортикостероидов. Заключение перекрестное связывание коллагена (кросслинкинг) является процедурой, улучшающей функциональные показатели при кератоконусе I-III стадии заболевания. Небольшой опыт применения ПСК (76 глаз) и сроки наблюдения (16 месяцев) все-таки дают возможность предположить, что происходит остановка прогрессирования кератоконуса, так как все достигнутые показатели сохранились и через 16 месяцев после ПСК. Кроме

1. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Хабибулин А.Ф. «Кросслиникнг» роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вестник офтальмологии. — 2011. — N 5. — С. 21-25 2. Bechrakis N., Blom M.L., Stark W.J. Recurrent keratoconus // Cornea. — 1994. — Vol. 13(1). — P. 73-7. 3. Meek K.M., Tuft S.J., Huang Y. et al. Changes in Collagen Orientation and Distribution in Keratoconus Corneas // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2005. — Vol. 46, N. 6. — Р. 1948-1956. 4. Seiler T., Huhle S., Spoerl E. et al Manifest diabetes and keratoconus — a retrospective case-control study // Graefes Arch clin Exp Ophthalmol — 2000. — 238. — Р. 822-825. 5. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135. — Р. 620-627. 6. Wollensak G., Spoerl E., Seiler Th. Stress Strain Measurements of Human and Porcine Corneas after Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Crosslinking // J. Cataract Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — Р. 1780-1785.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ЛИТЕРАТУРА

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Â.Â. ÍÅÐÎÅÂ, À.Á. ÏÅÒÓÕÎÂÀ, Ð.À. ÃÓÍÄÎÐÎÂÀ, Î.Ã. ÎÃÀÍÅÑßÍ Ìîñêîâñêèé ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èì. Ãåëüìãîëüöà ÌÇ ÐÔ

107 УДК 617.713

Âëèÿíèå êðîññëèíêèíãà íà çàæèâëåíèå ýêñïåðèìåíòàëüíûõ õèðóðãè÷åñêèõ ðàíåíèé ðîãîâèöû

Ïåòóõîâà Àíàñòàñèÿ Áîðèñîâíà àñïèðàíò îòäåëà òðàâì îðãàíà çðåíèÿ è ãëàçíîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ 117447, ã. Ìîñêâà, óë. Á. ×åðåìóøêèíñêàÿ, 9-2-13, òåë. 8-916-804-86-40, e-mail: Petuhova-a-b@mail.ru

Представлены данные клинико-лабораторного экспериментального исследования влияния кросслинкинга на раневой процесс роговицы. Описана гистоморфологическая картина непроникающих ранений роговицы после воздействия процедуры кросслинкинга роговичного коллагена на рану роговицы в 1-е или 7-е сутки. Ключевые слова: роговица, раневой процесс, кросслинкинг.

V.V. NEROEV, A.B. PETUKHOVA, R.A. GUNDOROVA, O.G. OGANESYAN Helmholtz's Research Institute of Eye Diseases MH of RF, Moscow

Cross-linking effect on experimental surgical corneal wounds healing Results of clinical and laboratory experimental research of cross-linking effect on corneal traumatic process is described. Histological and morphological aspects of nonpenetrating corneal injuries after corneal collagen cross-linking exposure on corneal wound in 1st and 7th day after trauma are performed. Keywords: cornea, traumatic process, cross-linking.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 327

Метод роговичного кросслинкинга, разработанный G. Wollensak с соавт. [1] как способ лечения кератоконуса, в настоящее время занимает основное место среди нехирургических способов лечения кератэктазий различного генеза [2]. Механизм кросслинкинга основан на повышении продукции короткоживущих свободных радикалов кислорода под воздействием низкоинтенсивного ультрафиолетового света на строму роговицы в присутствии фоточувствительной субстанции (рибофлавина). В свою очередь высвободившиеся радикалы кислорода вызывают образование дополнительных поперечных связей между коллагеновыми фибриллами стромы роговицы, повышая ее прочность, ригидность и биомеханическую стабильность. Влияние кросслинкинга на морфофункциональные изменения клеточного состава и коллагенового каркаса разносторонне [3]. В литературе есть работы, изучающие процессы эпителизации после кросслинкинга роговицы, а также динамику изменений качественного и количественного состава клеток роговицы [4]. Установлено, что в зоне УФ-облучения по при-

чине цитотоксического действия и апоптоза роговица лишается своего клеточного состава по всей толще, вплоть до эндотелия (в зоне облучения). Показано, что репопуляция клеток происходит в течение 4-6 недель после кросслинкинга. Также показано, что под влиянием кросслинкинга происходит увеличение диаметра коллагеновых фибрилл, причем более выражено в передних слоях стромы [5]. Вместе с тем доказано, что после кросслинкинга роговицы лимбальные и конъюнктивальные клетки, находящиеся вне зоны облучения, не претерпевают никаких изменений [6]. В настоящее время показания к кросслинкингу существенно расширяются. Методику, в качестве паллиативной, применяют при буллезной кератопатии [7] и язвенных поражениях роговицы, в том числе инфекционного характера [8, 9]. Последнее обстоятельство связано с тем, что еще в 1960-х годах было показано, что ультрафиолет в сочетании с рибофлавином инактивирует РНК вируса табачной мозаики [10]. Позже, было доказано, что подобный феномен проявляется и на других

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

108

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

вирусах, бактериях и паразитах [11]. В то же время, как и для большинства медицинских процедур, кросслинкингу свойственны осложнения — кератомаляция [12], кератопатия [13], повреждение эндотелия [14]. Изучение возможности расширения сферы применения кросслинкинга, представляющего собой эффективный нехирургический метод лечения патологий роговицы, является актуальным. Целью работы является экспериментальное изучение влияния кросслинкинга на образование и реорганизацию рубца в различные сроки раневого процесса в строме роговицы. Материал и методы Объектом исследования явились 20 кроликов породы шиншилла возраста 3 мес., весом не более 2 кг, серо-черной окраски. Правые глаза кроликов были опытными, левые — контрольными. В первой (данной) серии экспериментальной работы, на всех 40 глазах 20 животных, в качестве модели механического повреждения роговицы и раневого процесса было выбрано центральное непроникающее (несквозное) ранение роговицы длиной 5 мм и глубиной 300 мкм, незамедлительно ушитое посередине одним X-образным швом (нить нейлон, 10-00) с погружением узла в рану. Стандартизация длины разреза осуществлялась микрохирургическим циркулем, а глубины — использованием алмазного ножа с микрометром. В 10 случаях сразу после наложения шва на правых глазах кроликов была выполнена процедура кросслинкинга (группа Iod). В остальных 10 случаях кросслинкинг на правых глазах был проведен на 7 сутки после ранения и ушивания роговицы (группа IIod). Левые глаза животных, являясь контрольными, процедуре кросслинкинга не подвергались (группы Ios и IIos). Экспериментальное исследование проведено с соблюдением международных рекомендаций по проведению медикобиологических исследований с использованием животных [15]. Хирургическое вмешательство осуществлялось стерильным инструментарием в условиях стерильного операционного поля под общей анестезией, которую осуществляли путем внутримышечного введения раствора кетамина гидрохлорида из расчета 30 мг на 1 кг веса и раствора рометара из расчета 0,2 мл на 1 кг веса. Анестезию слизистой глазного яблока достигали инстилляцией 0,5% раствора Алкаина в ходе операции. В условиях стерильного операционного поля, после инстилляции офтаквикса в конъюнктивальную полость накладывался векорасширитель. В оптическом центре циркулем Кастровьехо на эпителии отмечались границы планируемого разреза диной 5,0 мм. Алмазным ножом с микрометром, осуществлялся непроникающий в переднюю камеру линейный разрез глубиной 300 мкм строго в пределах разметки и перпендикулярно поверхности роговицы. После этого рану ушивали Х образным швом нейлоновой нитью 10-00, с погружением узла в рану. Хирургический этап завершали субконъюктивальной инъекцией 1,0 мг раствора дексаметазона и 10,0 мг раствора гентамицина. В конъюктивальную полость всех левых глаз (группы Ios и IIos) и 10 правых глаз (IIod) закладывали мазь флоксал. Остальные 10 правых глаз кроликов (группа Iod) подвергались процедуре кросслинкинга аппаратом UV-X (IROC AG, Швейцария) с использованием стерильного раствора 0,1% рибофлавина с декстраном и изотоническим раствором в виде готового препарата «Декстралинк» (ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ). Процедуру кросслинкинга роговичного коллагена выполняли при следующих характеристиках: длина волны 370 нм, интенсивность освещения <5 мВт/см2. Зона облучения составляла

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. 6,0 мм. Экспозиция 25-30 минут. Инстилляции «Декстралинка» проводились каждые 2 минуты. Аналогичной процедуре были подвергнуты 10 правых глаз остальных кроликов (группа IIod), но на 7-е сутки после ранения и ушивания роговицы. В послеоперационном периоде осуществлялись двукратные ежедневные инстилляции в оба глаза животных растворов антисептиков и кортикостероидов вплоть до удаления швов и еще 3 дня. Швы удаляли на 14-е сутки после их наложения, в условиях стерильного операционного поля под местной инстилляционной анестезией. Осмотры осуществляли в первые две недели ежедневно, далее один раз в неделю. Использовали методики бокового и фокального освещения, при необходимости биомикроскопию, в сочетании с фоторегистрацией в динамике (Canon IXUS 7,0). Спустя 6 месяцев после экспериментального ранения роговицы кролики были выведены из эксперимента под общей анестезией (аналогичной вышеописанной) путем воздушной тромбоэмболии. Энуклеированные глаза животных фиксировали в холодном 2%-ном растворе глютаральдегида на фосфатном буфере (pH=7.2). Вырезанные фрагменты роговицы размерами 1,5х1,5 см из зоны очага дофиксировали в течение 2 часов в 1%-ном растворе осмиевой кислоты (OsO4). Далее образцы обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, ацетоне и заключали в смолу (смесь эпон-аралдит — фирма SPIsupplier, USA). Полутонкие срезы (толщиной 1-1,5 мкм) готовили на ультратоме Nova (LKB, Швеция) окрашивали полихромным красителем (метиленовый синий+фуксин) и исследовали на «Фотомикроскопе III» (Opton, Германия). Фотрегистрацию на цифровую фотовидеокамеру и морфометрический анализ изображений проводили с помощью программного обеспечения фирмы «Мекос». Результаты На препаратах группы Iod (6 мес. после ранения и КЛ) область сформировавшегося нежного стромального рубца на всем протяжении была покрыта слоем гиперплазированного переднего эпителием, отличающимся увеличенным количеством слоев клеток, нередко увеличенных в размерах. (рис.1а) Причем поверхностные клетки, включая десквамированные, вместо плоской формы имели кубическую форму. Клетки базального слоя наоборот имели более вытянутую форму с частыми фигурами митоза. (рис.16) Причем заместительная гиперплазия была направлена в основном в сторону дефекта стромы, заполняя его. Под эпителием, в поверхностной 1/3 стромы роговицы, наблюдали локальную активацию и пролиферацию кератоцитов с появлением молодых клеток с округлыми или овальными ядрами, которые постепенно восполняли объем «утерянной» стромы. На более поздних сроках в результате дифференцировки молодых кератоцитов фиброцеллюлярная ткань преобразуется в полноценную строму с нормальными оптическими свойствами. Более глубокие стромальные слои роговицы, десцеметова мембрана и задний эпителий сохраняли свое нормальное гистологическое строение. (рис. 1в) В контрольной группе Ios (6 мес. после ранения без КЛ) также происходила заместительная гиперплазия переднего эпителия. (рис. 2а). При этом субэпителиальная область фиброцеллюлярной пролиферации отличалась большим объемом, пирамидальной формой и более высокой плотностью клеточных элементов. Как и в группе Iod, десцеметова оболочка и эндотелий оставались неизмененными. В отличие от группы Iod, рубцовая ткань формировалась более плотная и менее прозрачная, что требовало более длительный период ее трансформации в обычную стромальную ткань.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. В случае выполнения кросслинкинга на 7-е сутки после ранения в условиях восстановленного эпителиального слоя (гр. II od) влияние кросслинкинга становится менее выраженным, по сравнению с гр. Iod, однако, несмотря на наличие эпителиальной фасетки в месте ранения, морфологическая картина соответствовала активации кератогенеза.

109

фекта стромы; десцеметова оболочка и эндотелий интактны. ОКРАШИВАНИЕ (метиленовый синий+фуксин) Х250

Рисунок 2. Гистологический срез роговицы кролика из группы Iod без крослинкинга:

Рисунок 1. Гистологический срез роговицы кролика из группы Iod с крослинкингом, выполненным сразу после ушивания раны:

а а а — ОКРАШИВАНИЕ X250: углубление в месте раны, которое не полностью заполнено гиперплазированным эпителием; фасетка, в которой визуализируется переход от нормального эпителия к гиперплазированному эпителию; в поверхностном слое клетки имеют цилиндрическую форму, находятся в стадии десквамации; клетки базального слоя более вытянуты, наблюдается компенсаторное деление эпителия в условиях дефекта стромы;

а — визуализируется гиперплазия переднего эпителия по заместительному типу; в строме имеется участок, идущий перпендикулярно эпителию, который имеет повышенную плотность кератобластов. ОКРАШИВАНИЕ (метиленовый синий+фуксин) Х300;

б б — под базальным слоем эпителия наблюдается поверхностная активация кератоцитов в прилежащей строме, которые по своей форме напоминают фибробласты, эндотелий не изменен. ОКРАШИВАНИЕ (метиленовый синий+фуксин) УВЕЛИЧЕНИЕ X125;

в в — строма состоит из фиброцеллюларной ткани, целлюларные компоненты преобладают над фибробластами; наблюдается пролиферация с целью восстановления де-

б — четко визуализируется рубцовая ткань в виде пирамиды, основание которой обращено к заднему эпителию. ОКРАШИВАНИЕ Х125 (метиленовый синий+фуксин)

В группах Ios и IIos никаких морфологических отличий не выявлено. При сравнении между собой экспериментальных групп Iod и IIod выявленные морфологические отличия характеризуются замедленной активацией кератогенеза в группе IIod. Основные отличия морфологических результатов представлены в таблице 1. Обсуждение У млекопитающих заживление ранений, как правило, происходит путем заполнения раневого канала фиброзной тканью. Такое восстановление, как правило, способствует сохранению органа, но не его функций. Кроме того, такой процесс часто приводит к чрезмерному рубцеванию и контрактуре [16], что в офтальмологии проявляется деформирующими рубцами, пролиферативной витреоретинопатией, тракционной отслойкой сетчатки и другой патологией. В роговице фиброзное восстановление представляет особую проблему [17], так как приводит к снижению зрения не только по причине формирования непрозрачной рубцовой ткани, но также из-за нарушения сферичности роговицы. В настоящее время в связи со значи-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

110

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Основные отличия гистологических результатов в группах Iod, IIod, и I-IIos Группа Iod

Группа II od

Группа Ios/IIos

Фасетка максимально выражена и глубже

Степень гиперплазии эпителия менее выражена

Фасетка менее выражена, менее глубокая по типу гипертрофии

В строме плотная фиброцеллюлярная ткань

В строме более рыхлая и менее объемная фиброцеллюлярная ткань

Небольшая пролиферация в виде наличия кератобластов

Тип регенерации в виде фибропластической пролиферации (haze)

По типу более нежного и прозрачного рубца

Репаративный тип регенерации

тельным ростом «популярности» офтальмологических операций, минимизирующих рефракционные изменения роговицы (факоэмульсификация, ламеллярная хирургия, фемтолазерные технологии) поиск механизмов и путей восстановления поврежденной роговицы с минимизацией негативных последствий приобретает особое значение. Возможность влияния на репаративные процессы с восстановлением целостности, прозрачности роговицы и образованием тонкого и нежного рубца путем использования кросслинкинга представляется нам актуальным и перспективным направлением в офтальмотравматологии. Возможность исключения формирования или минимизации интесивности хейза после ламеллярной кератопластики, снижение интенсивности помутнения рубцовой ткани и ее астигматизмогенности после приникающих ранений роговицы, а также поиск новых показаний к применению кросслинкинкга являются сферой наших интересов. Механизмы восстановления ткани роговицы во многом такие же, как и в любом другом органе. Тем не менее роговица имеет уникальные анатомические, клеточно-молекулярные и функциональные особенности, которые обуславливают важные механистические и функциональные различия. Установлено, что помутнение роговицы после стромального повреждения связано с дезорганизацией фиброзной ткани [18-20] и с отложением экстрацеллюлярного матрикса, что является причиной формирования хейза роговицы [21]. Однако последние исследования указывают на то, что хейз в большей степени обусловлен рассеянием света от фибробластов и миофибробластов зоны повреждения/восстановления [23]. Еще одним свидетельством в поддержку клеточных механизмов возникновения хейза является флюктуация хейза наблюдающаяся у пациентов на протяжении долгого времени, что не может быть объяснено простыми фибротическими механизмами. Таким образом, кросслинкинг оказывая влияние как на клеточный так и на внеклеточный состав стромы может влиять на интенсивность и (не)формирование хейза. Ультрафиолетовое облучение роговицы, приводит к гибели кератоцитов, в том числе без использования фотосенсибилизирующего агента (рибофлавин) [24]. В то же время клиническое значение массивной потери кератоцитов не совсем понятно потому, что их потеря может легко компенсироваться миграцией из соседних участков. Есть сообщения, что потеря кератоцитов после LASIK [25] и ФРК провоцируют хейз [26]. Однако ни наш клинический опыт (неопубликованные данные) ни литературные данные не указывают на потерю прозрачности роговицы после кросслинкинга, что также подтверждают другие авторы [27, 28]. Заключение Полученные нами морфологические результаты в данной серии эксперимента свидетельствуют о влиянии кросслинкинга на раневой процесс. В указанные сроки использованной экспе-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

риментальной модели это влияние осуществляется в зоне воздействия на весь клеточный и внеклеточный состав роговицы за исключением десцеметовой мембраны эндотелия. Эксперимент показал, что влияние кросслинкинга характеризуется: 1. Клетки базального слоя имеют более вытянутую форму с частыми фигурами митоза. 2. В строме роговицы (примерно в верхней его 1/3) наблюдалась локальная активация кератогенеза в виде появления молодых клеток с округлыми или овальными ядрами, которые постепенно восполняли объем «утерянной» стромы. 3. В результате дифференцировки молодых кератоцитов фиброцеллюлярная ткань преобразуется в полноценную строму с нормальными оптическими свойствами (в сроки наблюдения 6 мес.) Таким образом, с целью определения клинических перспектив дальнейшее изучение влияния кросслинкинга на раневой процесс в различные сроки, в том числе с использованием других экспериментальных моделей оправдано.

ЛИТЕРАТУРА 1. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet–a– induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — V. 135, N 5. — P. 620-627. 2. Snibson G.R. Collagen crosslinking: a new treatment paradigm in corneal disease —a review // Clin Exp Ophthalmol. — 2010. — V. 38. — P. 141-153. 3. Greenstein Steven A., Fry Kristen L., Hersh Peter S. In Vivo Biomechanical Changes After Corneal Collagen Cross-linking for Keratoconus and Corneal Ectasia: 1-Year Analysis of a Randomized, Controlled, Clinical Trial // Cornea. — 2012. — V. 31, N 1. — P. 2125. 4. Wollensa G., Iomdina E., Dittert D.D. Wound Healing in the Rabbit Cornea After Corneal Collagen Cross-Linking With Riboflavin and UVA // Cornea. — 2007. — V. 26, N 5. — P. 600-605. 5. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E. et al. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea After Collagen Crosslinking by Riboflavin/UVA // Cornea. — 2004. — V. 23, N 5. — P. 503-507. 6. Wollensak G., Mazzotta C., Kalinski Th. Limbal and Conjunctival Epithelium After Corneal Cross-linking Using Riboflavin and UVA // Cornea. — 2011. — V. 30, N. 12. — P. 1448-1454. 7. Kozobolis V., Labiris G., Gkika M. UV-A Collagen Cross-Linking Treatment of Bullous Keratopathy Combined With Corneal Ulcer // Cornea. — 2010. — V. 29, N 2. — P. 235-238. 8. Makdoumi K., Mortensen J.C. Infectious Keratitis Treated With Corneal Crosslinking // Cornea. — 2010. — V. 29. N 12. — P. 1353-1358. 9. Galperin Gustavo, Berra Martín, Tau Julia. Treatment of Fungal Keratitis From Fusarium Infection by Corneal Cross-Linking // Cornea. — 2012. — V. 31, N 2. — P. 176-180.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Â. ÏÅÍÊÈÍÀ, Â.Â. ÍÅÐÎÅÂ, À.Ò. ÕÀÍÄÆßÍ, Î.Ã. ÎÃÀÍÅÑßÍ, À.Ñ. ÑÊËßÐÎÂÀ ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èì. Ãåëüìãîëüöà ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

111

УДК 617.713-007.64

Ôåìòîëàçåðíàÿ èìïëàíòàöèÿ èíòðàñòðîìàëüíûõ ðîãîâè÷íûõ ñåãìåíòîâ â ñî÷åòàíèè ñ êðîññëèíêèíãîì ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà â ëå÷åíèè êåðàòîêîíóñà

Ïåíêèíà Àíàñòàñèÿ Âëàäèìèðîâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã 125040, ã. Ìîñêâà, óë. Ñêàêîâàÿ, ä. 34, êîðïóñ 2, êâ. 16, òåë. (495) 945-19-93, e-mail: Nastya911@list.ru

29 пациентам (36 глаз) с кератоконусом II-III стадии была выполнена фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов (KERARING), через 6±1 месяцев дополнительно проведена процедура кросслинкинга роговичного коллагена. Клинические результаты доказали эффективность и безопасность комбинированного лечения пациентов с кератоконусом. Ключевые слова: кератоконус, фемтосекундный лазер, KERARING, имплантация, кросслинкинг роговичного коллагена.

A.V. PENKINA, V.V. NEROEV, A.T. HANDJYAN, O.G. OGANESYAN, A.S. SKLYAROVA Helmholtz's Research Institute of Eye Diseases MH of RF, Moscow

Femtolaser implantation of intrastromal corneal ring segment in combined corneal collagen crosslinking in treatment of keratoconus 29 patients (36 eyes) with stage II-III of keratoconus undergoing was performed femtolaser implantation of intrastromal corneal ring segment (KERARING), at 6±1 months, an additional procedure is carried out krosslinkinga corneal. Clinical results have shown the efficacy and safety of combined treatment in patients with keratoconus. Keywords: keratoconus, femtosecond laser, KERARING, implantation, сorneal collagen crosslinking.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 328

Кератоконус — хроническое двустороннее дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся асимметричным прогрессирующим истончением, растяжением, конусовидным выпячиванием, помутнением и рубцеванием ее оптической зоны. Следствием этих изменений является оптическая неоднородность роговичной ткани и значительные изменения топографии ее поверхности, сопровождающиеся формированием миопической рефракции глаза и появлением неправильного астигматизма. Изменения, происходящие в структуре и организации роговичного коллагена при кератоконусе, приводят к полному апоптозу и некрозу стромальных кератоцитов [1-4].

Актуальность проблемы кератоконуса определяется тенденцией к росту заболеваемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящим пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте. В настоящее время кератоконус встречается в популяции с частотой 1:2000 человек [5]. За последнее десятилетие имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) стала операцией выбора в лечении и коррекции аметропии при кератоконусе [6-8]. Данный метод способствует уплощению «верхушки» конуса и ее сме-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

112

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

щению из парацентральной зоны в центральную, не затрагивая прозрачный оптический центр. Перспективным направлением на этапе формирования роговичных тоннелей является применение фемтосекундного лазера [9]. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать параметры интрастромального тоннеля (размеры, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра- и послеоперационных осложнений [10, 11]. Еще одним эффективным способов лечения кератоконуса является процедура кросслинкинга роговичного коллагена, в разработке которой значительную роль сыграли ученные Института рефракционной и глазной хирургии Цюрихского университета (Швейцария) под руководством Theo Seiler [12]. Кросслинкинг роговичного коллагена представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающую в результате сочетанного воздействия на роговицу фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и низких доз ультрафиолетового излучения твердотельного UVA — источника, в результате которого создаются условия для формирования дополнительных интра- и интерфибриллярных ковалентных связей между молекулами роговичного коллагена [13-16]. За счет этого происходит увеличение механической плотности роговицы. В настоящее время актуальным остается вопрос комбинирования имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга, с целью улучшения и пролонгирования клинико-функциональных результатов. Цель: оценка эффективности фемтолазерной имплантации интрастромальных роговичных сегментов (KERARING) в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в лечении пациентов с кератоконусом II-III стадии. Материалы и методы. В МНИИ ГБ им. Гельмгольца 29 пациентам (36 глаз) в возрасте от 19 до 37 лет (19 мужчин и 10 женщин) с кератоконусом II-III стадии (по классификации Amsler M., дополненной Киваевым А.А. с соавторами, 1979 г.) было проведено комбинированное лечение. I этап лечения включал имплантацию интрастромальных роговичных сегментов KERARING (Mediphacos, Бразилия) с применением фемтосекундного хирургического лазера FEMTO LDV (ZIEMER, Швейцария), II этап — процедуру крослинкинга роговичного коллагена. Интервал между вмешательствами составил 6±1 месяц. Ход операции имплантации роговичных сегментов: Формирование интрастромальных тоннелей осуществлялось с помощью фемтосекундного хирургического лазера FEMTO LDV (ZIEMER, Швейцария) с длиной волны 1040-1060 нм, частотой повторения импульсов 1 Мгц, продолжительностью импульса 250 фемтосекунд и энергией импульса 100 нДж. Операция выполнялась с помощью наконечника LCS (Lamellar Corneal Surgery) для ICR (интракорнеальных колец) модуля FEMTO LDV, который позволяет максимально точно формировать интрастромальные тоннели. В программу компьютера, управляющего лазером, вводятся следующие параметры: модель, длина дуги, толщина интрастромального сегмента и ось сильного меридиана. Глубина формирования тоннеля определяется индивидуально и должна составлять 80% толщины роговицы, программой лазера предусмотрены следующие варианты: 420, 390, 360, 330 и 300 мкм. После проведения местной анестезии веки пациента фиксируются с помощью векорасширителя, устанавливается LCS наконечник, пациент фиксирует взгляд на фиксационной красной точке. Под контролем компьютерной программы лазерный луч

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. формирует несквозные тоннели. Затем алмазным ножом производится 1 мм радиальный непроникающий разрез по главному меридиану. Сегменты вводятся в тоннель с помощью пинцета и крючка, они должны быть симметрично расположены и удалены от края надреза. Нами использовались роговичные сегменты KERARING, выполненные из ПММА, которые имеют форму полукольца с дугой 160°, в срезе треугольной формы и высотой 150-350 мкм, с шагом в 50 мкм, внутренним диаметром 4,4 мм, наружным диаметром 5,6 мм. В послеоперационном периоде проводились инстилляции противовоспалительных, антибактериальных и репаративных препаратов. Описание процедуры кросслинкинга роговичного коллагена После проведения местной анестезии веки пациента фиксируются с помощью векорасширителя, затем в оптической зоне удаляется эпителий заданного диаметра (8-9 мм), после чего инстиллируется раствор нормотонического рибофлавина (0,1% рибофлавин и 20% декстран) по 1-2 капли каждые 2 минуты в течение 30 минут (15 закапываний). Через 30 минут проводится биомикроскопия в синем свете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры и повторная пахиметрия. При толщине роговицы без эпителия менее 400 мкм — используется гипотонический раствор рибофлавина для индуцированного отека стромы (2 капли раствора каждые 10-15 секунд до увеличения толщины роговицы более 400 мкм). Затем настраивается фокусировка излучения (расстояние между излучателем и роговицей пациента — 5 см), диаметр луча на роговице (избегаем облучения зоны лимба) и выполняется активация УФ излучения (рис.1). Нами использовалась система УФ-излучения UV-X, версия 1000 (IROC AG, Швейцария). Длина волны 365 нм, мощность излучения — 3,0 мВт/см2 (5,4 Дж/см2). Одновременно продолжается инстилляция нормотонического рибофлавина (1-2 капли каждые 2 минуты). УФ облучение продолжается 30 минут, после чего роговица промывается физиологическим раствором, закапывается антибактериальный препарат и накладывается мягкая контактная линза. В раннем послеоперационном периоде назначаются инстилляции нестероидных противовоспалительных, антибактериальных и репаративных препаратов. После полной эпителизации (3-5 дней) удаляется мягкая контактная линза и назначается новая схема лечения — антибактериальные, кортикостероидные, репаративные и увлажняющие препараты. Наряду со стандартными офтальмологическими методами обследования пациентам проводилась компьютерная кератотопография, ультразвуковая пахиметрия, определение биомеханических свойств роговицы на приборе ORA (Reichert Inc., США), оптическая когерентная томография роговицы Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Германия). Все исследования проводились в динамике: до хирургического вмешательства, после операции — через 1 неделю, 1, 3, 6 месяцев и 1 год. Результаты и обсуждения Через 6 месяцев после имплантации роговичных сегментов средний показатель некорригированной остроты зрения повысился с 0,08±0,016 до 0,44±0,03, а средний показатель корригированной остроты зрения с 0,39±0,03 до 0,64±0,04 (табл. 1). По данным компьютерной кератотопографии отмечается уплощение и смещение зоны эктазии в центр роговицы, преломляющая сила роговицы снизилась с 51,98±0,89 до 45,17±0,53 дптр в течение 6 месяцев послеоперационного наблюдения. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ОRA), через 6 месяцев после имплантации роговичных сегментов, отмечалось повышение показателей корнеального гистерезиса (КГ) с 6,7±0,35 до 7,4±0,34 мм рт. ст., и фактора

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

113

Таблица 1. Результаты имплантации роговичных сегментов Показатель

До операции

1 неделя после операции

1 месяц после операции

3 месяца после операции

6 месяцев после операции

НКОЗ

0,8±0,016

0,23±0,03

0,32±0,03

0,42±0,02

0,44±0,03

КОЗ

0,39±0,03

0,44±0,03

0,50±0,03

0,55±0,02

0,64±0,04

К (дптр)

51,98±0,89

47,95±0,59

46,99±0,63

45,90±0,54

45,17±0,53

Таблица 2. Результаты комбинированного лечения кератоконуса Показатель

До операции

1 неделя после операции

1 месяц после операции

3 месяца после операции

6 месяцев после операции

1 год после операции

НКОЗ

0,44±0,03

0,33±0,02

0,43±0,03

0,48±0,03

0,51±0,03

0,55±0,04

КОЗ

0,64±0,04

0,55±0,04

0,62±0,03

0,67±0,03

0,72±0,04

0,74±0,03

К (дптр)

45,17±0,53

46,56±0,58

45,32±0,56

45,01±0,52

44,51±0,53

44,05±0,54

Рисунок 1. Процедура кросслинкинга роговичного коллагена

Рисунок 2. ОСТ роговицы пациента П., 28 лет, на следующий день после фемтолазерной имплантации KERARING

Рисунок 3. ОСТ роговицы пациента К., 25 лет, через 2 месяца после комбинированного лечения

резистентности роговицы (ФРР) с 5,7±0,33 до 6,4±0,36 мм рт. ст., что свидетельствует о не значительном улучшении биомеханических свойств роговицы. Анализ данных ультразвуковой пахиметрии выявил небольшое увеличение центральной толщины роговицы от 448,7±8,33 мкм до операции до 454,0±8,37 мкм через 6 месяцев после нее. ОСТ роговицы подтвердила правильное расположение сегментов в соответствии с заданной глубиной. На рисунке 2 представлен ОСТ-снимок высокого разрешения, сделанный на следующий день после фемтолазерной имплантации KERARING

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

114

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

(до удаления контактной линзы), позволил визуализировать правильное расположение сегментов, в соответствии с заданными параметрами (Intershield 330 мкм, сегменты 2х350 мкм), в области сегментов визуализируются полости, которые свидетельствуют о неполном запустении роговичного тоннеля. Через 1 год после дополнительного проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена средний показатель некорригированной остроты зрения (НКОЗ) повысился с 0,44±0,03 до 0,55±0,04, а средний показатель корригированной остроты зрения (КОЗ) с 0,64±0,04 до 0,74±0,03 (табл. 2). По данным компьютерной кератотопографии среднее значение данных офтальмометрии снизилось с 45,17±0,53 до 44,05±0,54 дптр в течение 1 года после операции. Анализ данных ультразвуковой пахиметрии выявил снижение толщины роговицы с 454,0±8,37 мкм до 433,2±8,31 мкм через 1 месяц после кросслинкинга, но в дальнейшем происходило постепенное увеличение толщины роговицы до 447,95±8,37 мкм через 1 год после процедуры. По данным анализатора биомеханических свойств роговицы (ОRA), через 1 год после комбинированного лечения, отмечалось повышение корнеального гистерезиса (КГ) с 7,4±0,34 до 8,6±0,33 мм рт. ст. и фактора резистентности роговицы (ФРР) с 6,4±0,36 до 8,1±0,36 до мм рт. ст., что свидетельствует о еще большем улучшении биомеханических свойств роговицы и повышении ее ригидности после процедуры кросслинкинга. На рисунке 3 представлен ОСТ-снимок роговицы, выполненный через 2 месяца после кросслинкинга роговичного коллагена. Снимок позволяет визуализировать правильное расположение двух интрастромальных сегментов высотой 250х300 мкм, слои роговицы плотно прилежат друг к другу и не содержат полостей. В оптической зоне на глубине до 300310 мкм визуализируется гиперрефлективность роговичной ткани, подвергшейся эффекту «сшивания», с четкой демаркационной линией. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. В позднем послеоперационном периоде (через 10 недель) после имплантации роговичных сегментов в одном случае (2,8%) развился бактериальный кератит. Инфекционный процесс был купирован с помощью антибактериальной и кортикостероидной терапии. В течение первого месяца после дополнительного проведения процедуры кросслинкинга роговичного коллагена в 35% случаев (12 глаз) отмечался кратковременный отек роговичной ткани, который сопровождался транзиторным повышением среднего сферического коэффициента рефракции. Также выявлен 1 случай плотного флера роговицы, который возник на 5-й день после процедуры и был купирован в течение двух месяцев с помощью кортикостероидной противовоспалительной и репаративной терапии. Вывод Имплантация интрастромальных роговичных сегментов является эффективным и безопасным методом лечения и коррекции аметропии при кератоконусе. В результате данной операции происходит смещение вершины роговицы в ее физиологическое положение по центру оптической оси, что позволяет улучшить остроту зрения. Положительные клинические результаты свидетельствуют о стойком эффекте данной операции. Применение фемтосекундного лазера позволяет контролировать глубину, размеры и форму интрастромального тоннеля, а также снижает риск интра- и послеоперационных осложнений. Дополнительное проведение кросслинкинга роговичного коллагена в сроки 6±1 месяцев после имплантации интрастромальных роговичных сегментов снижает показатели офтальмометрии, повышает остроту зрения и ригидность роговицы, что свидетельствует о еще большем улучшении реф-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ракционных показателей и биомеханических свойств роговицы, а также о приостановлении патологического процесса. Клиникофункциональные исследования доказали эффективность и безопасность проведения данной процедуры после имплантации роговичных сегментов. Таким образом, фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена позволяет добиться более высоких и стабильных результатов в лечении кератоконуса.

ЛИТЕРАТУРА 1. Горскова Е.Н., Севостьянов Е.Н., Гиниатуллин Р.У. и др. Апоптоз кератоцитов при кератоконусе // Вестник офтальмологии. — 2002. — № 4. — С. 36-38. 2. Дронов М.М. Диагностика первичного переднего кератоконуса // Офтальмохирургия и терапия. — 2004. — № 3.— С. 2-7. 3. Пучковская Н.А., Титоренко З.Д. Кератоконус: Библиотека практического врача. — Киев: Здоров’е, 1984. — С. 70. 4. Rabinowitz Y.S. Definition, etiology and diagnosis of keratoconus // Highlights of Ophthalmology, International Edition. — 2004. — № 21. — P. 241-260. 5. Rabinowitz Y.S. Keratoconus // Surv Ophthalmol. — 1998. — 42(4). — Р. 297-319. 6. Gharaibeh A.M., Muhsen S.M., Abu Khader I.B. et al. KeraRing intrastromal corneal ring segments for correction of keratoconus // Сornea. — 2012. — Vol. 31, № 2. — P. 115-20. 7. Siganos D., Ferrara P., Chatzinikolas K. et al. Ferrara intrastromal corneal ring for the correction of keratoconus // J Cataract Refract Surg. — 2002. — Vol. 28, № 11. — P. 1947-1951. 8. Zare M.A., Hashemi H., Salari M.R. Intracorneal ring segment implantation for the management of keratoconus: safety and efficacy // J Cataract Refract Surg. — 2007. — Vol. 33, № 11. — P. 1886-1891. 9. Пожарицкий М.Д., Трубилин В.Н. Эффективность применения фемтосекундного лазерного воздействия при формировании туннелей для имплантации интрастромальных роговичных сегментов // Офтальмология. — 2010. — Т. 7, № 2. — С. 16-20. 10. Coskunseven E, Kymionis GD, Tsiklis NS, et al. One-year results of intrastromal corneal ring segment implantation (KeraRing) using femtosecond laser in patients with keratoconus // Am J Ophthalmol. — 2008. — Vol. 145, № 5. — P. 775-9. 11. Mohamed H. Shabayek, Jorge L. Alió Intrastromal Corneal Ring Segment Implantation by Femtosecond Laser for Keratoconus Correction // Ophthalmology. — 2007. — Vol. 114, № 9. — P. 164352. 12. Spoerl E., Huhle M., Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue // Exp. Eye Res. — 1998. — 66(1). — Р. 97-103. 13. Бикбов М. М., Бикбова Г. М., Хабибуллин А. Ф. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вестник офтальмологии. — 2011. — № 5. — С. 21-25. 14. Wollensak G. Crosslinking treatment for progressive keratoconus: new hope // Curr Opin Ophthalmol. — 2006. — Vol.17(4). — Р. 356360. 15. Wollensak G., Iomdina E. Biomechanical and histological changes after corneal crosslinking with and without epithelial debridement // J Cataract Refract Surg. — 2009. — Vol. 35(3). — P. 540-546. 16. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135(5). — P. 620-627.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Ð. ÏÎÐßÄÈÍ, Ñ.Ì. ÄÎÑÒÎÂÀËÎÂ, Í.ß. ÑÅÍ×ÅÍÊÎ, Ò.Í. ÞÐÜÅÂÀ Èðêóòñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Èðêóòñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

115

УДК 617.711-004.4

Ìåðû ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà ïåðâè÷íîãî ïðîãðåññèðóþùåãî ïòåðèãèóìà

Ïîðÿäèí Âèêòîð Ðóäîëüôîâè÷ îôòàëüìîõèðóðã 1-ãî õèðóðãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ 664033, ã. Èðêóòñê, óë. Ëåðìîíòîâà, ä. 337, òåë. (3952) 56-41-07, e-mail: shishkinamntk@mail.ru

Разработаны меры профилактики рецидива птеригиума и проведен сравнительный анализ полученных результатов в двух клинических группах. Исследование проведено по четырем критериям оценки: выраженность роговичного синдрома, прозрачность роговицы, выраженность местной гиперемии и скорости эпителизации роговицы в контрольные сроки: 1-й, 3-й, 7-й день; 1, 3, 6 месяцев после операции. Получены достоверные результаты эффективности предложенной методики по сравнению с традиционной. Разработанные меры интраоперационной профилактики рецидива птеригиума имеют четкую патогенетическую направленность, позволяют если не исключить развитие рецидива в послеоперационном периоде, то значительно уменьшить процент его появления. Ключевые слова: птеригиум, рецидив, профилактика, хирургия.

V.R. PORYADIN, S.M. DOSTOVALOV, N.Y. SENCHENKO, T.N. YURIEVA Irkutsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Irkutsk State Medical Academy

Preventive measures of recurrence of progressing primary pterygium Preventive method of pterygium recurrence was developed. Comparative analysis of findings was made in two clinic groups. There were 4 evaluative criterions: intensity of corneal syndrome, corneal transparency, intensity of local hyperemia, and epithelization rate in control times: 1st, 3rd, 7th day, and in 1, 3, 6 months after surgery. Reliable results of proposed method’s efficacy in comparison with routine one were obtained. Developed preventive intraoperative measures pterygium recurrence have accurate pathogenetic direction, and allow reducing significantly the risk of recurrence. Keywords: pterygium, recurrence, prevention, surgery.

В настоящее время профилактике рецидива птеригиума придается большое значение, так как вероятность его развития, несмотря на принимаемые меры, остается довольно высокой. Для профилактики рецидивирования птеригиума предложено множество методик и способов: пластика дефекта перемещенными лоскутами слизистой (частота рецидива при данном способе составляет до 55%) [1], применение амниотической мембраны (рецидив 7,1%) [1, 2], использование аллопластических материалов (рецидив 7%) [3], применение хряща трахеи и бронхов (рецидив 3,77%) [4], обработка ложа птеригиума раствором митомицина С (рецидив 5%) [5], криообработка ложа птеригиума (рецидив 11%) [6], послойная периферическая кератопластика (рецидив 6%) [7]. Каждая из описанных

методик имеет свои недостатки, что позволяет искать более эффективные и безопасные меры профилактики рецидивирования птеригиума. Это и обусловило цель проводимого исследования, которая заключалось в разработке комплекса мер по профилактике развития рецидива птеригиума и оценке их эффективности. Материалы и методы В исследовании принимали участие 34 больных, разделенных на две группы: основную и контрольную, сопоставимых по основным критериям включения: возраст 49-65 лет с первичным прогрессирующим птеригиумом II-III стадии (по классификации О.А. Дудинова и Л.М. Ципенюк, 1934 г.). Соотношение по

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

116

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Характеристика процессов репарации после удаления птеригиума в основной и контрольной группах №

Основная

Выраженность роговичного синдрома 1-й день

3-й день

7-й день

1-й день

3-й день

7-й день

1,61

1,05

0,27

0,23

0,25

0,26

±0,60*

±0,53*

±0,46**

±0,08*

±0,07*

±0,06*

3,43

2,75

1,31

0,1

0,14

0,17

±0,72

±0,57

±0,60

±0,04

Контрольная

Выраженность местной гиперэмии (колариметрия), %

№

Основная

Контрольная

Скорость эпителизации роговицы

Прозрачность роговицы (денситометрия), %

1-й день

3-й день

7-й день

1 месяц

3 месяца

6 месяц

1-й день

3-й день

7-й день

1 месяц

3 месяца

6 месяц

41,94

38,88

30,83

18,05

14,44

79,44

80,55

80,83

86,11

89,16

±5,97*

±8,32*

±6,24*

±2,50*

±1,61

±1,61**

±9,37

±8,38

±8,08

±9,93

±11,40

±12

71,87

70,62

64,06

49,06

24,06

16,25

79,68

81,25

83,75

85,31

86,56

86,87

±12,5

±14,12

±13,56

±14,28

±8

±2,23

±7,40

±7,41

±8,85

±8,45

±8,89

±9,10

* p<0,0001, ** p<0,001

количеству пациентов 1,1:1,0; мужчин и женщин в двух группах 1:1. Птеригиум удаляли по методу Чермака с иссечением головки птеригиума, тщательно удаляли подслизистую оболочку с поверхности склеры и конъюнктивы. В основной группе для наиболее полного удаления птеригиума от роговицы, головка и тело его были предварительно обработаны 25%-ным водным раствором этанола в течение 5 минут на ватном тампоне. Для достижения максимально ровной и чистой поверхности хирургического ложа, удаления фрагментов ткани птеригиума, использовали механическую шлифовку раневой поверхности, которую проводили Т-образным абразивным бором с алмазным напылением производства «Рос-Бел» (Россия), большой, а затем малой степени зернистости при 7000 оборотах в минуту. Для достижения необходимой частоты вращения бора применили портативную электрическую зубопротезную машину Sunburst, модель SC-900HT (Израиль). В результате механического воздействия абразивного бора, вращающегося с большой скоростью, формируется чистая, гладкая и ровная раневая поверхность. Для лучшей визуализации фрагментов тканей птеригиума на поверхности использовали краситель — раствор трипанового синего. Для минимизации воспаления в зоне лимба проводили орошение раневой поверхности склеры после удаления птеригиума суспензией триамцинолона. Для атравматичной фиксации конъюнктивы к склере использовали жидкий защитный офтальмологический гель OcuSeal TM (Великобритания) вместо классически используемых швов. В контрольной группе операция выполнена без мер по выравниванию ложа удаленного птеригиума и местной противовоспалительной терапии, с использованием узловых швов ПГА 10,0. Первым критерием оценки эффективности результата операции явилась скорость эпителизации поверхности на единицу площади роговицы, которая рассчитывалась по предложенной нами оригинальной методике с использованием компьютерной программы по расчету площади плоских фигур. Для визуализации эпителия роговицы и оценки динамики роста использовался флюоресцеиновый тест с фоторегистрацией

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

на цифровой фотощелевой лампе TOPCON DC1 (Япония). Вторым критерием оценки эффективности являлась выраженность местной сосудистой реакции, которая оценивалась по степени гиперемии конъюнктивы. Для оценки локального кровенаполнения сосудов конъюнктивы использовали колориметрию конъюнктивы (показатель насыщенности красным цветом) и калиброметрию (измерение диаметра сосудов) с фоторегистрацией на цифровой фотощелевой лампе. Третьим критерием оценки эффективности являлась денситометрическая прозрачность роговицы на месте удаленного птеригиума. Для оценки степени денситометрической прозрачности роговицы методом сравнительной оценки в различных меридианах роговицы использовался оптический когерентный томограф Optovue RTVue-100 (США). Четвертый критерий — степень выраженности роговичного синдрома (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм) — оценивался субъективно в баллах (от 1 до 4): 1 — роговичный синдром отсутствует при направлении света щелевой лампы; 2 — роговичный синдром не проявляется при дневном свете, но проявляется при направлении света щелевой лампы; 3 — роговичный синдром проявляется при дневном свете; 4 — роговичный синдром проявляется при комнатном освещении. В послеоперационном периоде использовалась местная терапия: первые 3 суток назначался 20% раствор сульфацила натрия 5-6 раз в сутки и стимулятор эпителиального роста (Корнерегель) до 5 раз в сутки для усиления естественной репарации роговицы. Кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты не использовались в течение первых 3 суток. Для оценки эффективности лечения определены контрольные сроки: 1-й, 3-й, 7-й дни (ранний послеоперационный период) и 1, 3, 6 месяцев — (поздний послеоперационный период). Результаты и обсуждение Средняя скорость эпителизации роговицы в ранний послеоперационный период составила в основной группе 0,25 мм²/час, в контрольной 0,15 мм²/час (таблица 1). Выраженность местной гиперемии у больных в основной группе в раннем послеопера-

‘4 (59) август 2012 г. ционном периоде оказалась более чем в два раза ниже, чем в контрольной. Роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде в основной группе был выражен слабо и составил в среднем 1+0,5 балла в отличие от группы контроля, в которой отмечались выраженная светобоязнь, блефароспазм даже при комнатном освещении и составил 3+0,5 балла. Также выявлены некоторые отличия в исследуемых группах в позднем послеоперационном периоде. Денситометрическая прозрачность роговицы на месте удаленного птеригиума в среднем в обеих группах была сопоставима. Но в случаях отсутствия исходного помутнения и прорастания в поверхностные слои роговицы, в основной группе прозрачность роговицы была на 35% выше, чем у пациентов контрольной группы. Через 6 месяцев количество рецидивов птеригиума в основной группе выявлено у одного больного. Основной критерий эффективности — рецидив птеригиума, наблюдался в основной группе лишь в одном случае, в контрольной — у трех пациентов. Единственным осложнением предложенного метода хирургического лечения птеригиума была грануляционная киста конъюнктивы, потребовавшая хирургического лечения. Других осложнений не встречалось. Выводы Таким образом, разработанные меры интраоперационной профилактики рецидива птеригиума, имеющие четкую патогенетическую направленность, позволяют если не исключить развитие рецидива в послеоперационном периоде, то значительно уменьшить процент его появления.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

117

Дальнейшая клиническая апробация позволит определить процент безрецидивного течения и оценить эффективность предложенного метода в отдаленные периоды. ЛИТЕРАТУРА 1. Золотарев А.В., Милюдин Е.С. Хирургическое лечение рецидивирующего птеригиума с пластикой силиковысушенной амниотической мембраной // Вестник офтальмологии. — 2007. — № 1. — С. 39-42. 2. Милюдин Е.С. Амниопластическая хирургия в комплексном лечении эпителиальной патологии переднего отдела глаза: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2007. — С. 25-27. 3. Макеева Г.А. Применение амниона и твердой мозговой оболочки для барьерной пластики при хирургическом лечении птеригиума // Офтальмологический журнал. — 1983. — № 2 — С. 104-106. 4. Мазаева Н.Р. Брефопластика при птеригиуме // Вестник офтальмологии. — 1989. — № 4. — С. 30-32. 5. Fruch-Pery J., Ilsar M. Use of Low-dose Mitomicin C for Prevention of Recurrent Pterygium // Ophthalmol. — 1996. — Vol. 103, N 4. — P. 674-677. 6. Монахова В.В. Криоаппликация как метод предупреждения рецидивов крыловидной плевы // Вестник офтальмологии. — 1970. — № 3. — С. 24-27. 7. Кукса В.Д. Значение периферической послойной пересадки роговицы при рецидивирующем птеригиуме // Офтальмологический журнал. — 1962. — № 1. — С. 8-13.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

118

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. УДК 617.713-007.64

Å.Ã. ÑÎËÎÄÊÎÂÀ, È.À. ÐÅÌÅÑÍÈÊÎÂ Âîëãîãðàäñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ êðîññëèíêèíãà ðîãîâè÷íîãî êîëëàãåíà ïðè ëå÷åíèè ïðîãðåññèðóþùåãî êåðàòîêîíóñà

Cîëîäêîâà Åëåíà Ãåííàäèåâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè 400138, ã. Âîëãîãðàä, óë. èì. Çåìëÿ÷êè, ä. 80, òåë. (8442) 91-72-62, e-mail: solo23el@mail.ru

Проведен сравнительный анализ операций кросслинкинга роговичного коллагена по поводу прогрессирующего кератоконуса на 9 глазах (9 пациентов) по классической методике с полной механической деэпителизацией и на 16 глазах (16 пациентов) с модифицированной методикой с дозированной эксимерлазерной деэпителизацей. Через 1 год после операции отмечалось значительное улучшение как объективных, так и субъективных показателей в исследуемых группах, со сравнимой клинической эффективностью обеих методик. Ключевые слова: кератоконус, кросслинкинг роговичного коллагена.

E.G. SOLODKOVA, I.A. REMESNIKOV Volgograd branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Analysis of remote results corneal collagen crosslinking in treatment of progressive keratoconus A comparative analysis of corneal collagen krosslinkinga operations on the progression of keratoconus in 9 eyes (9 patients) by the classical method with complete mechanical deepitelization was conducted and on 16 eyes, (16 patients) with a modified technique of excimer laser dosage deepitelization. At one year postoperatively a considerable improvement of both objective and subjective findings was observed in the studied groups with a similar clinical efficiency of the above-mentioned methods. Keywords: keratoconus, corneal collagen crosslinking.

Проблема прогрессирующей кератэктазии, как первичной, так и ятрогенной, остается весьма актуальной на сегодняшний день, и поиск новых путей ее решения является приоритетной задачей исследователей, работающих в этом направлении. Сквозная и послойная кератопластика, считающиеся наиболее эффективными способами лечения прогрессирующей кератэктазии, в том числе кератоконуса, к сожалению, имеют ряд недостатков, таких, как высокая травматичность, зависимость от наличия донорского материала, высокие требования к квалификации хирурга, непредсказуемость течения раннего и позднего послеоперационного периода [1-3]. Благодаря работам Колин (Colin) и Феррара (Ferrara) в широкую клиническую практику внедрена методика имплантации интрастромальных сегментов, благодаря чему появилась возможность не только стабилизировать процесс прогрессирования кератоконуса,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

но и изменять кривизну роговицы и осуществлять коррекцию астигматического компонента [4, 5]. Данная методика, будучи высокоэффективной, безопасной и предсказуемой, имеет ограниченное применение, т.к. требует наличия в клинике необходимого высокотехнологичного оборудования, желательно в виде фемтолазера. Кросслинкинг роговичного коллагена как способ стабилизации прогрессирующей кератэктазии может широко применяться в клинической практике, прост в исполнении, безопасен и эффективен [6-8]. При проведении классического варианта кросслинкинга роговичного коллагена, разработанного группой исследователей из Дрезденского Университета [9, 10], под местной инстилляционной анестезией механически шпателем удаляется эпителий в зоне диаметром 7-9 мм, в течение 20-30 минут инстиллируется 0,1% раствор рибофлавина на 20% растворе декстрана Т500 до появления

‘4 (59) август 2012 г. диффузного желтого окрашивания роговицы, а также появления рибофлавина во влаге передней камеры, после чего проводится облучение ультрафиолетом спектра А длиной волны 365 нм и интенсивностью 3 мВт/см2 (5,4 Дж/см2) в течение 30 минут с дополнительными инстилляциями раствора рибофлавина для подержания его концентрации в роговице каждые 5 минут. В раннем послеоперационном периоде назначаются антибиотики, до полной эпителизации нестероидные противовоспалительные препараты, репаранты. Для уменьшения роговичного синдрома возможно ношение мягкой контактной линзы. С 2009 г. в клинике Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н.Федорова» помимо классической, проводится модифицированная авторская методика кросслинкинга роговичного коллагена (Патент РФ на изобретение № 2434616 от 27.11.2011 г.), в ходе которой этап полной механической деэпителизации заменен на дозированную эксимерлазерную деэпителизацию с оставлением базального эпителиального слоя, что уменьшает операционную травму, ускоряет и улучшает качество эпителизации. В данном исследовании мы ретроспективно оценили результаты проведенных операций по каждой методике как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, а также сравнили полученные результаты с изменениями, происходящими с парными, не лечеными глазами с кератоконусом. Цель Оценить изменения клинических показателей и топографических индексов, определяемых с помощью Шаймпфлюгкамеры в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, пролеченных как стандартной, так и модернизированной методикой кросслинкинга роговичного коллагена, а также сравнить их с такими же показателями в контрольной группе. Материалы и методы Наблюдались 25 пациентов, оперированных в клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» с 2009 по 2010 г. по поводу кератоконуса I-III степени. Исследовались 3 группы пациентов: 1-я группа включала пациентов, оперированных классическим способом кросслинкинга роговичного коллагена — 9 человек, 9 глаз; средний возраст группы 27 лет (от 13 до 38 лет). Вторая группа — пациенты, оперированные модифицированным способом кросслинкинга — 16 чел., 16 глаз; средний возраст 27 лет (от 18 до 55 лет). Контрольную группу составили парные, неоперированные глаза пациентов, входящих в 1-ю и 2-ю группы — 25 глаз. Перед и после операций всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения вдаль (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрию, обследование с помощью Шаймпфлюг-камеры, многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка, определение плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с помощью эксимерного лазера с опцией интраоперационой он-лайн пахиметрии «Швинд-Амарис». Ультрафиолетовое облучение осуществлялось с помощью прибора «UV-X»-версия 1000». Перед операцией и в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. определялись следующие показатели: МКОЗ, НКОЗ, сфероэквивалент (SEQ), офтальмометрия на вершине кератоконуса (Кmax), минимальный радиус кривизны роговицы (Rmin), а также кератотопографические индексы: индекс регулярности кривизны поверхности (SRI), индекс асимметрии поверхности (SAI). МКОЗ и НКОЗ рассчитывались по правилу Дж. Холледея [11]: вычислялся средний показатель в единицах LogMAR, затем полученное

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

119

значение конвертировалось в десятичные величины остроты зрения. Учитывая отсутствие нормального распределения исследуемых признаков в группах, достоверность различий рассчитывалась методами непараметрической статистики по критерию Манна — Уитни [12]. Результаты В обеих группах после операции при сроке наблюдения 1 мес. наблюдалось снижение МКОЗ. Более выраженное снижение отмечалось в 1-й группе после стандартного кросслинкинга — до 0,2. Во 2-й группе, после модифицированного кросслинкинга, отмечалось постепенное повышение как НКОЗ, так и МКОЗ при всех сроках наблюдения, однако на сроке 1 год НКОЗ и МКОЗ оказались выше в 1-й группе: 0.4 и 0.5 против 0,2 и 0,3 во 2-й группе соответственно (табл.). Различия между НКОЗ и МКОЗ в обеих исследуемых группах до и после операции находились в зоне значимости на сроке наблюдении 3, 6 и 12 мес. (р≤0,01). На сроке наблюдения 1 мес. различия были недостоверными (р≥0,05). В обеих исследуемых группах на сроке 1 мес. отмечалась отрицательная динамика изменения SEQ: в 1-й группе он увеличился на 0,5 дптр, а во 2-й — на 0,6 дптр. В дальнейшем, к сроку наблюдения 3 мес. в обеих группах наметилась тенденция к уменьшению SEQ, и на сроке 1 год SEQ в 1-й группе снизился в среднем на 2,0 дптр, а во 2-й — на 3,0 дптр. В обеих группах к 1 мес. после операции Кmax несколько увеличилась относительно исходного значения: на 1,6 дптр в 1-й и на 0,5 дптр во 2-й группе. На более поздних сроках наблюдения Кmax постепенно снизилась и к 1 году после операции ее снижение составило 2,5 дптр и 1,5 дптр соответственно. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в обеих группах (р≥0,05). Постепенно от 1 мес. наблюдения до 1 года увеличился в обеих группах Rmin. Нами было отмечено также постепенное уменьшение пахиметрических показателей на ранних сроках наблюдения после операции. Потеря толщины роговицы на вершине кератоконуса к 1 мес. в 1-й группе составила в среднем 19 мкм, во 2-й группе — 12 мкм, при сроке 3 мес. — 6 и 4 мкм соответственно. Наши наблюдения согласуются с данными литературы, согласно которым на ранних сроках наблюдения после операции кросслинкинга роговичного коллагена отмечается компактизация стромы роговицы вследствие частичного апоптоза кератоцитов [13, 14]. К 6 мес. наблюдения наметилась стабилизация пахиметрических показателей и при обследовании через 1 год после операции определяется положительная динамика — в 1-й группе увеличение толщины роговицы составило в среднем 10 мкм, во 2-й — 5 мкм. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах (р≥0,05). В обеих группах отмечалось снижение SRI и увеличение SAI на сроке наблюдения 1 мес. Положительная динамика в изменении этих показателей наметилась к сроку наблюдения 6 мес. после операции. Различие по данному признаку было статистически недостоверным на всех сроках наблюдения в исследуемых группах (р≥0,05), и только в группе после модифицированной методики кросслинкинга при сроке наблюдения 12 мес. оно находится в зоне значимости (р≤0,01). В контрольной группе до 6 мес. наблюдения не было отмечено отрицательной динамики ни по одному из наблюдаемых показателей, а НКОЗ и МКОЗ даже повысились на 0,2 и 0,1, соответственно, относительно исходного уровня. На более поздних сроках стала отмечаться слабоотрицательная динамика в изменении всех показателей, что связано с дальнейшим прогрессированием кератоконуса в контрольной группе (табл. 1). Исходная ПЭК во

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

120

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Динамика в группах наблюдения Сроки наблюдения, мес. 1

Показатели

Группы

ΔНКОЗ

-0,13

0,1

0,2

0,15

0,2

0,29

0,2

0,4

0,2

ΔМКОЗ

-0,28

0,41

0,1

0,26

0,31

0,1

0,42

0,53

0,51

0,53

0,5

0,6

-1,1

-1,0

-1,5

-2,0

-1,5

-19,0

-12,0

-6,0

-4,0

3,0

ΔКmax, дптр

1,6

-0,3

-1,0

-0.8

-1,5

-1.0

-2,5

-1.0

ΔRmin, мм

0,1

0,5

0,2

1,0

0,5

1,0

0,5

ΔSRI, дптр

-0,25

-0,15

0,15

0,25

-0,1

0,7

0,5

1,0

0,5

ΔSAI, дптр

0,15

0,25

-0,15

-0,1

-0,35

0,1

-0,5

-0,7

-0,5

-0,8

ΔSEQ, дптр ΔПахи-метрия, мкм

всех случаях была более 2200/мм2. После лечения не отмечено ни одного случая изменения данного показателя. Таким образом, в обеих исследуемых группах после операций кросслинкинга роговичного коллагена при сроке наблюдения 1 мес. отмечалась отрицательная динамика по всем исследуемым показателям, с их относительной стабилизацией к 3-6 мес. наблюдения. При обследовании через 1 год после операции отмечалось значительное улучшение как объективных, так и субъективных показателей. В 1-й группе пациентов, оперированных стандартным способом кросслинкинга, при сроке наблюдения 1 год отмечались более высокие НКОЗ и МКОЗ, более значимое снижение величины SEQ. Остальные критерии были сходны с таковыми у пациентов 2-й группы. В контрольной группе отмечалось повышение НКОЗ и МКОЗ на ранних сроках наблюдения на фоне конкурентного ухудшения показателей остроты зрения прооперированных глаз. Ухудшение всех исследуемых критериев в последующие 6-9 месяцев связано с дальнейшим прогрессированием кератоконуса. Вывод На 1 год после операции отмечалось значительное улучшение, как объективных, так и субъективных показателей в исследуемых группах пациентов после выполнения кросслинкинга роговичного коллагена классическим с полной механической деэпителизацией и модифицированным с дозированной эксимерлазерной деэпителизацией способами, со сравнимой клинической эффективностью обеих методик

ЛИТЕРАТУРА 1. Roe R.H., Lass J.H., Brown G.C. et al. The value-based medicine comparative effectiveness and cost-effectiveness of penetrating keratoplasty for keratoconus // Cornea. — 2008. — V. 27. — P. 10011007.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

2. Bahar I., Kaiserman I., Srinivasan S. et al. Comparison of three different techniques of corneal transplantation for keratoconus // Int. Ophthalmol. — 2008. — V. 28. — P. 141-146. 3. Price F.W., Price M.O. Adult keratoplasty: has the prognosis improved in the last 25 years? // Int. Ophthalmol. — 2008. — V. 28. — P. 141-146. 4. Colin J., Cochner B., Savary G. et al. Correcting keratoconus with intracorneal rings // J. Cataract. Refract. Surg. — 2000. — V. 26. — P. 1117-1122. 5. Ferrara de A., Cunha P. Tecnica cirurgica para correcao de myopia; Аnel corneano intra-estromal // Rev. Bras. Oftalmol. — 1995. — V. 54. — P. 577-588. 6. Spoerl E., Schreiber J., Hellmund K. et al. Crosslinking Effects in the cornea of Rabbits // Ophthalmologe. — 2000. — V. 97. — P. 203-206. 7. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Inceased Resistance of Crosslinkinked Cornea against Enzymatic Digestion // Current Eye Research. — 2004. — V. 29. — P. 35-40. 8. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D. et al. Thermomechanical Behavior of Collagen-Crosslinked Porcine Cornea // Ophthalmologica. — 2004. — V. 218. — P. 136-140. 9. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen— Crosslinking for the Treatment of Keratokonus // Am. J. Oftalmol. — 2003. — V. 135. — P. 620-627. 10. Wollensak G., Wilsch M., Spoerl E. et al. Collagen Fiber Diameter in the Rabbit Cornea after Collagen Crosslinking by Riboflavin/UVA // J. Cornea. — 2004. — V. 23. — P. 503-507. 11. Holladay J.T., Prager T.C., Mean visual acuity // Am. J. of Ophthal. — 1991. — № 3. — Р. 372-373. 12. Bland J.M., Butland B.K., Peacock J.L. et al. Statistics Guide for Research Grant Applicants // St George‘s Hospital Medical School, London. — 2009 — P. 41. 13. Mishima H., Abe K., Otori T. Regulatory mechanismus of procollagenase synthes by keratocytes. — In: Lass JH ed. Advances in corneal research. New York: Plenum Press, 1996. 14. Kim W.J., Rabinowitz Y.S., Meisler D.M. et al. Keratocyte apoptosis associated with keratokonus // Exp. Eye. Res. — 1999. — V. 69. — P. 475-481.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ñ.Â. ÒÐÓÔÀÍÎÂ Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà

121

УДК 617.713-089.843

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû àâòîìàòèçèðîâàííîé ýíäîòåëèàëüíîé êåðàòîïëàñòèêè ñ ôîðìèðîâàíèåì ïîâåðõíîñòíîãî ëîñêóòà

Òðóôàíîâ Ñåðãåé Âëàäèìèðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ïàòîëîãèè ðîãîâèöû 119021, ã. Ìîñêâà, óë. Ðîññîëèìî, ä. 11, òåë. (499) 248-08-53, e-mail: trufanov05@mail.ru

Проанализированы 5-летние результаты эндотелиальной кератопластики у 18 больных (18 глаз). Эндотелиальная кератопластика с формированием поверхностного лоскута микрокератомом позволяет добиться высокой частоты прозрачного приживления трансплантата. Период послеоперационной реабилитации значительно короче, чем при сквозной кератопластике, а рефракционные нарушения и потери эндотелиальных клеток сопоставимы. Ключевые слова: буллезная кератопатия, автоматизированная эндотелиальная кератопластика, формирование поверхностного лоскута.

S.V. TRUFANOV Research Institute of Eye Diseases RAMS, Moscow

Long-term results of automated endothelial keratoplasty with the formation of the surface of the flap Analyzed 5-year results of endothelial keratoplasty in 18 patients (18 eyes). Endothelial keratoplasty with a microkeratome flap formation of the surface allows for high-frequency transparent engraftment. The period of postoperative rehabilitation is much shorter than with penetrating keratoplasty and refractive disorders and loss of endothelial cells are comparable. Keywords: bullous keratopathy, automated endothelial keratoplasty, the formation of the surface of the flap.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 329

В настоящее время кератопластика у ряда больных с развитой стадией эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы является единственной возможностью купирования патологического процесса, зрительной реабилитации. Последние 30-40 лет для лечения таких дистрофий использовалась сквозная кератопластика, техника которой хорошо отработана и существенно не менялась. Известно, что при сквозной кератопластике риск развития реакции тканевой несовместимости выше, чем при послойной. Однако оптические результаты традиционной послойной пересадки роговицы, как правило, уступают результатам сквозной кератопластики. Это связано с возможностью развития более выраженного неправильного послеоперационного астигматизма и избыточного светорассеяния на границе трансплантата и ложа реципиента в результате рубцевания в этой зоне.

Эндотелиальная (задняя послойная) кератопластика заключается в замещении вовлеченных в патологический процесс задних слоев роговицы и эндотелия при сохранении собственных передних слоев [1-4]. Предложенная в 70-х годах мануальная задняя послойная кератопластика [5, 6] не нашла широкого применения из-за сложности выполнения и осложнений, характерных для послойных кератопластик. В последние годы исследования направлены на разработку, усовершенствование и оптимизацию способов и техники послойной кератопластики на основе современных технологий [7, 8]. Современный комплекс диагностического оборудования дает новые возможности оценки результатов хирургического лечения роговицы как в функциональном плане, так и по гистологическим и биомеханическим критериям. В 1996 году Busin на конгрессе Американской офтальмологической академии до-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

122

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ложил об одном из современных вариантов эндотелиальной кератопластики с формированием лоскута собственных передних слоев при применении микрокератома. Данное исследование посвящено клиническому изучению аналогичной техники оперативного вмешательства и ее пятилетним результатам [9]. Целью работы является: комплексная оценка результатов автоматизированной эндотелиальной кератопластики, выполненной по собственной методике, у больных с буллезной кератопатией. Материалы и методы С 2006-го по начало 2008 года нами прооперировано 18 пациентов (18 глаз) в возрасте от 67 до 84 лет. Все пациенты имели псевдофакичную буллезную кератопатию с болевым синдромом. Острота зрения до операции в среднем составляла 0,02±0,01. Сопутствующая глаукома имелась у 11 больных (11 глаз). Из них: у 3 пациентов в анамнезе имелась оперированная компенсированная глаукома 2–3-й стадии, у 3 наблюдалась декомпенсация внутриглазного давления на фоне ранее оперированной глаукомы 2–3-й стадии, компенсированная глаукома 2–3-й стадии на медикаментозном режиме отмечена у 4 пациентов, декомпенсированная — у 1. На 4 глазах имелась артифакия с переднекамерной ИОЛ. На 1 глазу наблюдали выпадение части оптического элемента заднекамерной ИОЛ в переднюю камеру, на 1 — дислокацию грибовидной зрачковой ИОЛ. Операцию выполняли следующим образом: после проведения ретробульбарной анестезии микрокератомом «MORIA One» формировали лоскут на ножке основанием к носу глубиной около 250 μm, 9-9,5 mm в диаметре. После откидывания лоскута трепаном 6,5-7,1 mm иссекали глубокие слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий. Из донорского глаза получали трансплантат аналогичных слоев после срезания микрокетатомом передних слоев роговицы донорского глаза толщиной около 250 μm. Диаметр трансплантата всегда превышал на 0,3-0,5 mm размер ложа реципиента. Дополнительно при доступе «открытое небо» производили замену переднекамерной ИОЛ на заднекамерную с шовной фиксацией к склере у 5 пациентов, переднюю витрэктомию — у 5, репозицию ИОЛ — в 1 случае и пластику радужки — в 3. Трансплантат укладывали в ложе реципиента, покрывали лоскутом на ножке передних слоев стромы. Лоскут фиксировали непрерывным швом 10-0. Переднюю камеру восстанавливали воздухом. Трансплантат фиксировали в ложе без швов при помощи воздуха и адгезии срезанных поверхностей у 6 пациентов. В 12 случаях выполняли временную шовную фиксацию транспланта на срок от 3 до 5 дней по нашей методике (патент РФ № 2348388) для предотвращения дислокации трансплантата [рис. 1]. Одномоментно с кератопластикой произведена трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут у 3 пациентов, имплантация силиконового трубчатого дренажа, обернутого консервированной амниотической мембраной в 1 случае [10]. Непрерывный шов, фиксирущий лоскут передних слоев стромы, удаляли через 3-5 месяцев после оперативного вмешательства [рис. 2]. Результаты и обсуждение Трансплантат сохранял прозрачность весь период наблюдения в 67% случаев (12 глаз). В 22% случаев (4 глаза) отмечен рецидив кератопатии. В 11% (2 глаза) на фоне декомпенсации предшествующей кератопластике глаукомы произошел краевой лизис роговичного лоскута с последующим помутнением трансплантата и передних слоев роговицы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Острота зрения через 1,5 месяца после удаления шва, фиксирующего лоскут передних слоев стромы, представлена в таблице 1 и составила в среднем 0,13±0,08 без коррекции и 0,33±0,14 с максимальной очковой коррекцией. В случаях краевого лизиса лоскута на фоне повышенного внутриглазного давления ухудшение остроты зрения по сравнению с дооперационной не наступило. Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, были: макулодистрофия — 4 глаза, глаукомная нейропатия — 8 глаз, вторичная катаракта — 3 глаза.

Рисунок 1. Схема шовной фиксации трансплантата: 1 — швы; 2 — трансплантат; 3 — лоскут

Рисунок 2. Передний отрезок глаза после задней послойной кератопластики с формированием поверхностного лоскута роговицы: а — схематическое изображение;

б — по данным ОСТ переднего отрезка глаза;

в — фото через 1 месяц после операции;

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

123

Таблица 1. Показатели остроты зрения до операции и через 1.5 месяца после удаления шва у больных с задней послойной кератопластикой Острота зрения Пациент №

до операции

после операции без коррекции

после операции с максимальной очковой коррекцией

ретинальная

0,03

0,2

0,5

0,63

0,01

0,1

0,3

0,32

0,02

0,1

0,3

0,32

0,02

0,2

0,4

0,5

0,02

0,1

0,2

0,02

0,1

0,5

0,63

0,08

0,2

0,4

0,8

0,03

0,1

0,4

0,63

0,01

0,09

0,3

0,4

0,02

0,1

0,6

0,8

0,005

0,4

0,5

0,63

0,005

0,08

0,2

0,04

0,1

0,2

0,4

0,005

0,07

0,2

0,4

0,04

0,1

0,32

0,01

0,08

0,2

0,32

0,005

Помутнение роговицы

0,005

Помутнение роговицы

среднее

0,02

0,13

0,33

0,46

±0,018

±0,08

±0,14

±0,21

г — фото через 7 месяцев после операции

Данные клинической рефракции и кератометрии через 1,5 месяца после удаления шва, фиксирующего лоскут передних слоев стромы, представлены в таблице 2. Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 0,37 до 8,0 дптр, составляя в среднем 4,05±2,02 дптр. Сферический компонент был в пределах от 0 до 3,75 дптр, составляя в среднем 1,8±1,14 дптр. Роговичный астигматизм по данным кератометрии был от 1,47 до 7,0 дптр со средним значением 3,63±1,71 дптр. Из исследования исключены два глаза с краевым лизисом переднего лоскута роговицы. Количество эндотелиальных клеток по данным зеркальной микроскопии к 6 месяцам после операции составляло от 1450 до 2530, в среднем 2026±328 клеток/мм², и постепенно умень-

шалось к концу года к количеству от 1360 до 2350, в среднем до 1669±280 клеток/мм² (табл. 3). Ко второму году наблюдения среднее значение клеток снизилось до 1413±470, а к третьему году до 1196±462. Данные зеркальной микроскопии подтверждались данными конфокальной прижизненной микроскопии (Confoscan-4 NIDEK). Толщина роговицы через 1 год после операции — от 500 до 565 μm (среднее 521,4±18,9μm). При изучении биомеханических свойств роговицы в сроки исследования от 1,5 месяца до 2,5 лет с помощью пневмотонометрии с динамической двунаправленной апланацией роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert) выявлено умеренное снижение показателей гистерезиса и фактора резистентности по сравнению с общепринятой нормой и неоперированным глазом (табл. 4). Определенных тенденций изменения биомеханики в зависимости от сроков наблюдения после операции не отмечено. Гистерезис роговицы составил от 6,1 до 10,3 (среднее 7,8±1,1). Фактор резистентности — от 5,1 до 9,7 (среднее 7,7±1,2). У обследуемой группы больных выявлены следующие послеоперационные осложнения: — дислокация трансплантата без шовной фиксации на следующий день после операции у 1 пациента, произведена репозиция; — 2 случая краевого лизиса лоскута, что мы связываем с подъемом внутриглазного давления в сроки от 1 до 1,5 месяца после операции; — поскератопластическая глаукома у 4 пациентов. Все 4 пациента имели предшествующую кератопластике компенси-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

124

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 2. Показатели клинической рефракции и роговичный астигматизм через 1,5 месяца после удаления шва у больных с задней послойной кератопластикой Пациент №

Рефрактометрия (дптр)

Кератометрия (дптр)

Роговичный астигматизм (дптр)

сферический компонент

астигматизм

+3,25

4,5

41,81

36,79

-0,5

47,11

45,86

1,25

-3,75

2,5

47,29

44,96

2,33

+2,5

45,36

40,05

5,31

42,3

38,3

46,26

40,2

+1,25

3,5

47,92

44,92

4,5

43,28

38,87

4,4

+2,75

2,75

44,44

41,42

+1,25

45,7

38,8

+1,25

0,37

47,47

1,47

+2,5

2,5

41,13

-0,25

6,75

45,67

40,23

5,4

-1

3,75

46,87

43,68

3,75

44,56

2,5

+2,75

47,3

44,82

2,5

4,05 ± 2,02

45,3±2,0

41,7±2,9

3,6 ± 1,71

Помутнение роговицы

18 среднее

Помутнение роговицы 1,81 ± 1,14

Таблица 3. Динамика изменения плотности эндотелиальных клеток после задней послойной кератопластики Плотность эндотелиальных клеток в различные сроки после операции в мм²

Пациент №

6 мес.

1 год

2 года

3 года

5 лет

1927

1360

рецидив

1500

1400

1097

815

820

1980

1670

1470

1340

1200

2098

1780

1500

1289

1050

2015

1500

1056

911

800

2430

2215

1700

1400

1250

2250

1600

1480

рецидив

2350

1800

1300

1123

1070

2530

1760

1270

1198

1200

2400

2350

2100

2032

1530

2173

1668

1368

1067

710

1840

1530

1248

1112

980

1450

1410

1100

740

700

2013

1730

1680

1327

1070

1900

1546

рецидив

1570

1400

рецидив

Помутнение роговицы

среднее

2026,6

1669,9

1413

1196,2

1031, 7

±328,4

±280,2

±470,8

±462,9

±246,9

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Таблица 4. Биомеханические свойства роговицы через 1 год после задней послойной кератопластики Пациент №

толщина роговицы (μм)

Гистерезис мм рт. ст.

Фактор резистентности мм рт. ст.

565

8,1

9,4

530

6,1

8,1

505

7,3

5,1

525

6,8

6,4

502

8,3

8,8

540

6,6

6,1

504

8,2

8,5

520

8,2

7,5

545

10,3

8,8

500

9,6

9,7

500

6,6

537

7,8

7,6

530

8,6

506

8,3

6,8

520

6,6

7,5

513

7,9

8,3

Помутнение роговицы

среднее

521,3

7,85

7,7

±18,9

±1,115

±1,26

рованную на медикаментозном режиме глаукому, в 3 случаях ранее оперированную. Декомпенсация наступала в сроки от 1 до 3 месяцев после кератопластики, при этом в 3 случаях потребовалось повторное антиглаукоматозное хирургическое вмешательство; — рецидив дистрофии роговицы — у 4 пациентов. Возможными причинами осложнений явились: киста радужки с формированием плоскостной передней синехии, повторная дислокация грибовидной ИОЛ, антиглаукоматозная дренажная система. Заключение Эндотелиальная автоматизированная кератопластика с формированием лоскута собственных передних слоев микро-

125

кератомом у больных с буллезной кератопатией позволяет добиться достаточно высокой частоты прозрачного приживления трансплантата при относительно низком риске реакции тканевой несовместимости. Период послеоперационной реабилитации при данном способе проведения операции значительно короче, чем при сквозной кератопластике. В то же время рефракционные нарушения и потеря эндотелиальных клеток сопоставимы. В отличие от эндотелиальных кератопластик через тоннельные разрезы, толщина роговицы после операции близка к нормальной, а доступ «открытое небо» является более удобным для сочетанных интраокулярных процедур на переднем отрезке глаза. Предложенный способ временной шовной фиксации трансплантата обеспечивает его надежную адаптацию, предотвращая дислокацию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Azar D.T., Jain S. Microkeratome-assisted posterior keratoplasty // J Cataract Refract. Surg. — 2002. — Vol. 28. — P. 732-733. 2. Pirouzmanesh A., Herretes S. et al. Modified microkeratomeassisted posterior lamellar keratoplasty using a tissue adhesive // Arch.Ophthalmol. — 2006. — Vol. 124. — P. 210-214. 3. Azar D.T., Jain S., Sambursky R. et al. Microkeratome-assisted posterior keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg. — 2001. — Vol. 27. — P. 353-356. 4. Perez V.L., Colby K.A., Azar D.T. Epithelial ingrowth in the flapgraft interface after microkeratome-assisted posterior penetrating keratoplasty // J. Cataract Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 2225-2228. 5. Barraquer J.I. Lamellar keratoplasty. Special techniques // Ann. Ophthalmol. — 1972. — Vol. 4. — P. 437-469. 6. Polack F.M. Queratoplastia lamelar posterior // Rev. Peru. Oftalmol. — 1965. — Vol. 2. — P. 62-64. 7. Hashemi H., Noori J., Mohammad A. et al. Microkeratomeassisted Posterior Lamellar Keratoplasty in Pseudophakic and Aphakic Corneal Edema // Journal of refractive surgery. — 2007. — Vol. 23. N 3. — P. 272. 8. Оганесян О.Г. Система хирургической реабилитации пациентов с эндотелиальной патологией роговицы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2011. 9. Busin M., Arffa R.C., Sebastiani A. Endokeratoplasty as an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium: initial results // Ophthalmology — 2000. — Vol. 107. — P. 2077-2082. 10. Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком // Материалы Юбилейной всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2000. — Ч. 1. — С. 134-136.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

126

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ñ.Â. ÒÐÓÔÀÍÎÂ Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.713-089.843

Ðåçóëüòàòû îáðàòíîé ãðèáîâèäíîé êåðàòîïëàñòèêè â õèðóðãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ áóëëåçíîé êåðàòîïàòèåé

Оценены результаты мануальной обратной грибовидной кератопластики у 7 больных (7 глаз). Прозрачное приживление трансплантата достигнуто у всех больных. Острота зрения с максимальной очковой коррекцией -0,39±0,19. Среднее значение роговичного астигматизма равнялось 4,74±1,88 дптр. Плотность эндотелиальных клеток к 6 месяцам после операции составила в среднем 2436±354 клеток/мм², через год — 2195±387 клеток/мм², через 2 года — 1958±369, через 3 года — 1464±336. Мануальная обратная грибовидная кератопластика является эффективным хирургическим способом лечения буллезной кератопатии. Ключевые слова: обратная грибовидная кератопластика (Тop-hat keratoplasty), буллезная кератопатия.

S.V. TRUFANOV Research Institute of Eye Diseases RAMS, Moscow

Outcomes of application Òop-hat keratoplasty for surgical reabilitation patients suffered bullous keratophaty Outcomes of the Тop-hat manual keratoplasty were analysed in 7 patients. Success survival was obtained in all cases. BCVA was -0,39±0,19. Average astigmatism was 4,74±1,88 D. Endothelial cell count were in average 2436±354 cell/mm² after 6 month postoperative, 2195±387 after 1 year, 1958±369 after 2 years, after 3 years — 1464±336cell/mm². Тop-hat manual keratoplasty is the effective method for surgical rehabilitation for patients suffered bullous keratophaty. Keywords: Тop-hat manual keratoplasty, bullous keratophaty.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 329

Последнее десятилетие внесло значительные коррективы в проблему кератопластики. В связи со значительными усовершенствованиями техники послойных кератопластик принцип селективности, то есть замены только пораженного слоя роговицы, стал одним из основных. Для лечения буллезной кератопатии операцией выбора является на сегодняшний день задняя послойная кератопластика с удалением десцеметовой мембраны (Descemet′s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty — DSAEK) [1]. Операция позволяет добиться достаточно высокой

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

остроты зрения. Неоспоримыми преимуществами такой операции являются минимальные нарушения кривизны передней поверхности роговицы, сохранение иннервации передних слоев, отсутствие необходимости длительной шовной фиксации. Тем не менее, по мнению некоторых авторов, даже при современной технике выполнения задней послойной кератопластики имеет место снижение прозрачности роговицы на уровне интерфейса (поверхности соприкосновения ложа и трансплантата), что может несколько ухудшать остроту зрения. Кроме того,

‘4 (59) август 2012 г. одним из необходимых условий проведения задней послойной кератопластики является достаточная прозрачность передних слоев роговицы пациента. В 2003 M. Busin описал технику выполнения, так называемой послойно-сквозной — мануальной обратной грибовидной кератопластики при лечении больных с декомпенсацией эндотелия, в том числе при помутнении передних слоев [2]. Данная операция включала в себя оптические преимущества сквозной кератопластики, так как не предусматривала расслоение роговицы в ее оптической зоне, при этом достигалась более надежная адаптация послеоперационной раны, профиль которой способствовал самогерметизации под воздействием внутриглазного давления, а период шовной фиксации и постоперационной реабилитации был существенно короче в сравнении со сквозной кератопластикой. Непрерывный шов при этой операции не требовал сильного натяжения в связи с герметичным разрезом, поэтому индуцированный астигматизм был невысокий. Ранее в отечественной литературе описывалась обратная грибовидная кератопластика [3], но ее техника была слишком сложна и несовершенна. В последнее время стали появляться работы по применению фемтосекундного лазера в кератопластике со сложным профилем операционной раны, в том числе обратным грибовидным (Top-hat) [4]. По данным этих работ результаты мануальной грибовидной кератопластики по отдельным параметрам несколько уступают ее лазерной модификации. Тем не менее мануальная обратная грибовидная кератопластика не требует применения дорогостоящего оборудования. В литературе также описывается вариант упрощенной мануальной обратной грибовидной кератопластики — частичная обратная грибовидная кератопластика [5, 6]. Эта модификация предполагает обычный прямой профиль разреза, как при сквозной кератопластике, у пациента и обратный грибовидный профиль трансплантата. Данная работа посвящена первому опыту выполнения мануальной грибовидной кератопластики в варианте, предложенном профессором M. Busin. Целью работы является оценка результатов мануальной обратной грибовидной кератопластики у больных с буллезной кератопатией. Материалы и методы С февраля по ноябрь 2008 г. прооперировано 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 52 до 78 лет; 6 пациентов имели псевдофакичную буллезную кератопатию. В двух случаях буллезная кератопатия на артифакичном и факичном глазах развилась после рецидивируещего герпетического кератита. Острота зрения до операции в среднем составляла 0,014±0,01. Сопутствующая глаукома имелась у 4 больных (4 глаза). Из них у 2 пациентов в анамнезе имелась оперированная компенсированная глаукома 2 стадии, у 1 наблюдалась декомпенсация внутриглазного давления на максимальном медикаментозном режиме. На 3 глазах имелась артифакия с переднекамерной ИОЛ, в одном случае с ее дислокацией (табл. 1).

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

127

ка, разрезая задние слои роговицы по проекции 9 мм метки. Таким образом, формировался обратный грибовидный профиль разреза. На донорском глазу делали насечку на глубину 300μм вакуумным трепаном 7 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу. Выкроенный роговичный корнеосклеральный лоскут центрировался в вакуумном пробойнике для донорской роговицы 9 мм в диаметре. Со стороны эндотелия пробивался диск роговицы 9 мм. Предварительно расслоенный на периферии роговичный диск на глубине 300 μм позволял пинцетом удалить периферическое кольцо передних слоев стромы 1 мм шириной. Таким образом, формировался трансплантат обратного грибовидного профиля. Этот трансплантат состоял из центральной части 7 мм в диаметре, которая включала все слои роговицы, и окружающей ее периферической, влючающей задние слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий, шириной 1 мм. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швом 10-0. Швы проводили на глубину 300 μм, тo есть так, чтобы они не проходили через периферическую заднюю часть трансплантата. Затягивали с умеренным натяжением. Если передняя камера не восстанавливалась в ходе операции самостоятельно, ее восстанавливали через парацентез физиологическим раствором. Рисунок 1. Передний отрезок глаза после обратной грибовидной кератопластики: а — схематическое изображение;

б — по данным ОСТ переднего отрезка;

в — фото глаза через 4 года после операции

Операцию выполняли следующим образом: после проведения ретробульбарной анестезии, акинезии вакуумным трепаном диаметром 7 мм производили циркулярную насечку роговицы реципиента на глубину 300 μм. Концентрично насечке наносили на передней поверхности роговицы круговую разметку 9 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу несколько дальше проекции 9 мм разметки. Оттуда лезвием ножа проникали в переднюю камеру. Роговичные ножницы вводили в образованный периферический карман и производили иссечение донорского дис-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

128

Таблица 1. Сопутствующие диагнозы до операции обратной грибовидной кератопластики Пациент №

Артифакия

Глаукома

Заднекамерная ИОЛ

нет

Заднекамерная ИОЛ

Оперированная компенсированная

Дислокация переднекамерной ИОЛ

Декомпенсация на максимальном медикаментозном режиме

Заднекамерная ИОЛ

Оперированная компенсированная

Переднекамерная ИОЛ

нет

Осложненная катаракта

нет

Переднекамерная ИОЛ

компенсированная

‘4 (59) август 2012 г. Таблица 2. Показатели остроты зрения до операции и через 2 месяца после удаления шва у больных с обратной грибовидной кератопластикой Острота зрения Пациент №

В комбинации с кератопластикой выполнена замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией у 3 пациентов, экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ у 1 пациента, трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут у 1 больного [7]. Непрерывный шов удаляли через 4-5 месяцев после операции (рис. 1). Результаты и обсуждение Во всех случаях (7 глаз) отмечено прозрачное приживление трансплантата, отсутствовали признаки реакции тканевой несовместимости на протяжении всего периода наблюдения. Острота зрения через 2 месяца после удаления непрерывного шва, фиксирующего трансплантат, представлена в таблице 2 и составила в среднем 0,20±0,23 без коррекции, а с максимальной очковой коррекцией 0,39±0,19. Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явилась глаукомная

после операции до операции

без коррекции

с максимальной очковой коррекцией

0,005

0,1

0,3

0,01

0,7

0,03

0,1

0,4

0,005

0,05

0,1

0,02

0,2

0,4

0,01

0,08

0,5

0,02

0,2

0,3

Среднее

0,014

0,20

0,38

±0,009

±0,22

±0,18

оптическая нейропатия у 2 пациентов, частичная атрофия зрительного нерва у 1 больного, амблиопия у 1 пациента. Данные клинической рефракции и кератометрии через 2 месяца после удаления непрерывного шва представлены в таблице 3. Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 1,25 до 8,0 дптр, составляя в среднем 4,48±2,14 дптр. Сферический компонент составил от 0,75 до 4,0 дптр, в среднем 2,23±1,22 дптр. Роговичный астигматизм по данным кератометра варьировал от 2,4 до 8,2 дптр. со средним значением 4,74±1,88 дптр. Количество эндотелиальных клеток по данным зеркальной микроскопии (табл.4) к 6 месяцам после операции составляло от 1900 до 2980, в среднем 2436±354 клеток/мм², к концу года — от 1600 до 2650, в среднем 2195±387 клеток/мм², через 2 года — от 1506 до 2430, в среднем 1958±369. Толщина роговицы в центре через 1 год после операции — от 530 до 607 μm (среднее 575±29,6μm). При изучении биомеханических свойств роговицы в сроки

Таблица 3. Показатели клинической рефракции и роговичный астигматизм через 2 месяца после удаления шва у больных с обратной грибовидной кератопластикой Пациент №

Рефрактометрия (дптр)

Кератометрия (дптр)

Степень роговичного астигматизма

сферический компонент

астигматизм

+1,5

3,5

42,6

38,0

4,6

+0,75

1,75

38,8

36,5

2,4

-3,0

8,0

45,8

37,6

8,2

-2,5

2,5

39,5

44,3

4,8

-3,0

5,75

42,5

37,5

5,0

+0,87

4,37

44,25

39,0

5,25

+4,0

5,5

46,5

43,6

2,9

Среднее

2,23

4,48

42,85

39,5

4,73

±1,22

±2,13

±2,93

±3,13

±1,87

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Таблица 4. Динамика изменения плотности эндотелиальных клеток после обратной грибовидной кератопластики Пациент №

Плотность эндотелиальных клеток в различные сроки после операции, мм² 6 мес.

1 год

2 года

3 года

2980

2650

2143

1760

1900

1600

1506

1070

2670

2460

2400

1980

2200

1890

1643

1270

2630

2570

2430

1650

2376

2187

1840

1340

2300

2010

1745

1180

Среднее

2436

2195

1958

1464

±354

±387

±368

±336

Таблица 5. Биомеханические свойства роговицы после обратной грибовидной кератопластики Пациент №

Гистерезис мм рт. ст.

Фактор резистентности

5,3

9,5

7,3

7,7

7,9

6,7

7,3

7,2

8,4

7,6

7,9

7,3

8,2

Среднее

7,0

8,1

±0,86

±0,69

исследования от 1,5 месяца до 1,5 года с помощью пневмотонометрии с динамической двунаправленной апланацией роговицы (Ocular Response Analyzer, Reichert) выявлено умеренное снижение показателей гистерезиса и фактора резистентности (табл. 5) по сравнению с общепринятой нормой и неоперированным глазом. Определенных тенденций изменения биомеханики в зависимости от сроков наблюдения после операции не отмечено. Гистерезис роговицы составил от 5,3 до 8,0 мм рт. ст. (среднее 7,06±0,87). Коэффициент резистентности — от 7,7 до 9,5 мм рт. ст. (среднее 8,1±0,7). По данным конфокальной прижизненной микроскопии (Confoscan IV NIDEK) к концу первого года наблюдается практи-

129

чески нормальная цитоархитектоника эпителия. Строма трансплантата с уменьшенной плотностью кератоцитов. Количество эндотелиальных клеток практически соответствует данным зеркальной микроскопии. У обследуемой группы больных из послеоперационных осложнений выявлено наличие передняя плоскостной синехии, сформированной у пациента с ранее оперированной компенсированной на медикаментозном режиме глаукомой. На максимальном медикаментозном режиме при отсутствии компенсации через 1,5 месяца после кератопластики имплантирован клапанный дренаж Ahmed. Заключение Мануальная обратная грибовидная кератопластика у больных с буллезной кератопатией позволяет добиться прозрачного приживления трансплантата с высокой частотой. Период послеоперационной реабилитации при данном способе проведения операции значительно короче, чем при сквозной кератопластике, герметизация операционной раны надежнее. Потери эндотелиальных клеток меньше. В то же время рефракционные нарушения сопоставимы. В отличие от эндотелиальных кератопластик можно оперировать пациентов с помутнениями передних слоев роговицы. Доступ «открытое небо» является более удобным для сочетанных интраокулярных процедур на переднем отрезке глаза. При перечисленных преимуществах необходимо учесть, что на операцию требуется большее количество времени, чем на сквозную кератопластику. Сформировать ложе в роговице реципиента, четко соответствующее трансплантату, не всегда легко.

ЛИТЕРАТУРА 1. Gorovoy M.S. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty // Cornea. — 2006. — Vol. 25, N 8. — P. 886-889. 2. Busin M. A new lamellar wound configuration for penetrating keratoplasty surgery // Arch. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 121, N 2. — P. 260-265. 3. Дронов М. М. Руководство по кератопластике. — СПб, 1997. — С. 82-113. 4. Steinert R.F., Ignacio T.S., Sarayba M.A. «Top hat»-shaped penetrating keratoplasty using the femtosecond laser // Am J Ophthalmol. — 2007. — Vol. 143, N 4. — P. 689-691. 5. Kaiserman I., Bahar I., Rootman D.S. Half-top-hat-a new wound configuration for penetrating keratoplasty // Br J Ophthalmol. — 2008. — Vol. 92, N 1. — P. 143-146. 6. Kaiserman I., Bahar I., Slomovic A.R. et al. Half top hat wound configuration for penetrating keratoplasty: 1-year results // Br J Ophthalmol. — 2009. — Vol. 93, N 12. — P. 1629-1633. 7. Каспаров А.А., Маложен С.А., Труфанов С.В., Розинова В.Н. Трубчатые микродренажи и консервированный амнион при патологиях роговицы, сочетающихся с глаукомой // Вестник офтальмологии. — 2003. — № 4. — С. 10-13.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

130

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Å.Â. ×ÅÍÖÎÂÀ, À.Â. ÐÀÊÎÂÀ ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èì. Ãåëüìãîëüöà ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.713-089.843

Ïåðåäíÿÿ ïîñëîéíàÿ ôåìòîëàçåðíàÿ êåðàòîïëàñòèêà

×åíöîâà Åêàòåðèíà Âàëåðèàíîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê 105062, ã. Ìîñêâà, óë. Ñàäîâàÿ-×åðíîãðÿçñêàÿ, ä. 14/19, òåë. (495) 623-91-20, e-mail: ranetka2004@inbox.ru

20 пациентам с поверхностными помутнениями роговицы была проведена передняя послойная кератопластика с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV. По данным биомикроскопии, переднего ОКТ, конфокальной микроскопии глубина помутнений составила от 220 мкм до 416 мкм. После операции во всех случаях наблюдалось прозрачное приживление трансплантата, острота зрения улучшилась и составила в отдаленные сроки от 0,1 до 0,4. Ключевые слова: фемтосекундный лазер, передняя послойная кератопластика, помутнения роговицы.

E.V. CHENTSOVA, A.V. RAKOVA Helmholtz’s Research Institute of Eye Diseases MH of RF, Moscow

Anterior Lamellar Femtolaser keratoplasty Lamellar keratoplasty by using femtosecond laser Femto LDV was performed in 20 patients with different superficial corneal opacities. Mean preoperative best spectacle-corrected visual acuity ranged from 0.01 to 0.3, on average, 0.05. The depth of corneal opacities, evaluated with optical coherent tomography and confocal microscopy ranged from 220 to 416 μm, on average, 341 μm. Femtosecond laser Femto LDV was used to perform corneal cuts on both donor and recipient corneas. In all cases lamellar grafts were transparent. After surgery the spectacle-corrected visual acuity ranged from 0,1 to 0,4. Keywords: femtosecond laser, anterior lamellar keratoplasty, corneal diseases.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 330

Ведущее место среди причин слепоты и слабовидения занимают повреждения и заболевания роговицы [1]. Значительная часть пациентов с данной патологией нуждаются в трансплантации роговицы. Основной целью кератопластики является сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и замещения ее дефекта (различных размеров, формы, толщины и локализации) при заболеваниях, резистентных к другим методам лечения и приводящих к распаду роговичной ткани. При планировании операции по пересадке роговицы могут ставиться различные цели. Основная задача, как правило, это восстановление утраченного зрения, т.е. оптическая. Однако бывают ситуации, когда оптическая цель не может быть достигнута сразу (например, при тяжелых ожогах, глубоких язвах, длительно не заживающих кератитах). На основании принципиальных различий в технике операции выделяют послойную и сквозную пересадку роговицы. Показания для проведения сквозной кератопластики достаточно широки, однако во многих случаях существует неоправданный риск, поскольку есть некоторые недостатки этого вида хирургического вмешательства: открытый тип операции; «травмоопасность» сквозного вертикального роговичного рубца; возможное

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

развитие реакции отторжения при замене здорового эндотелиального слоя реципиента на донорский [2]. При повреждениях, не затрагивающих глубокие слои и эндотелий роговицы, вместо сквозной кератопластики операцией выбора является передняя послойная кератопластика. Она может быть выполнена при кератитах различной этиологии, последствиях ожогов или контузий, первичных дистрофиях, птеригиумах и др. При этом виде операционного вмешательства поверхностную часть мутной роговицы срезают с учетом глубины расположения помутнений и их поверхностных границ. Несмотря на все достоинства передней послойной кератопластики, у этого вида операции также имеются недостатки. К ним относят: трудность мануальной диссекции стромальной ткани как реципиента, так и донора; высокий риск микрои макроперфораций, что нередко требует интраоперационного перехода к технике сквозной замены роговицы. Многие недостатки можно устранить благодаря применению в ходе передней послойной кератопластики фемтосекундных лазеров (ФЛ). Если раньше использование ФЛ ограничивалось только коррекцией зрения, то сегодня область его применения значитель-

‘4 (59) август 2012 г. но расширилась. По данным литературы лазеры позволяют срезать поверхностный лоскут роговицы при ЛАСИК в течение 30 секунд и получить качество поверхности более высокое, чем при использовании механического микрокератома [3-6]. Одним из преимуществ фемтосекундных лазеров является стабильность и точность параметров лоскута роговицы, главным из которых является его толщина. В настоящее время в распоряжении офтальмологов имеются четыре системы ФЛ. Среди них IntraLase™ (AMO), Femto LDV™ (Ziemer), Femtec® (20/10 Perfect Vision, GmbH) и VisuMax (Carl Zeiss Meditec). Все они получили одобрение Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA, США). Все имеющиеся ФЛ работают на сходных инфракрасных длинах волн и базируются на принципе фоторазрыва роговичной ткани с использованием лазерной компрессии для индукции нелинейной абсорбции высокоинтенсивного инфракрасного света. В результате вышеперечисленных процессов биологическая ткань превращается в газообразную плазму и происходит разделение слоев роговицы на заданной глубине. Разработка ФЛ идет по пути оптимизации параметров частоты, энергии лазера, удобства применения. Применение более высоких частот позволяет уменьшить энергетическое воздействие лазера и снизить тканевую реакцию [3]. Существуют некоторые отличия в работе фемтосекундных систем. Femto LDV мал по размерам и портативен, поскольку в нем используется не усилитель (как в других ФЛ), а осциллятор. При формировании роговичного среза лазерная система Femto LDV смещается вперед-назад, механизм воздействия на роговицу аппланационный. Размер лазерного пятна у Femto LDV составляет 2,0 мкм, частота следования импульсов 1 МГц. Толщина лоскута у данного фемтосекундного лазера задается специальной пленкой -Intershield, а диаметр — фиксационными вакуумными кольцами различных размеров. В литературе нет данных о применении Femto LDV лазера при передней послойной кератопластике.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

131

случаях разные. Диаметр помутнения составил от 3,0 до 9,0 мм в диаметре (в среднем 6,9 мм), глубина — от 220 мкм до 416 мкм (в среднем 341 мкм) (рис. 3А и 4А). Срок наблюдения составил от 1,5 до 1 года.

Рисунок 1. Фото глаза пациентки Ж. с исходом кератита неясной этиологии. Острота зрения — правильная светопроекция: А — до операции. Васкуляризированное центральное помутнение роговицы с отложением кальцификата. Стрелкой указан кальцификат;

Б — на 7-й день после фемтолазерной передней послойной кератопластики, Vis=0,2. Полная эпителизация, прозрачный трансплантат

Цель работы — изучить результаты передней послойной кератопластики с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV при поверхностных помутнениях роговицы различной этиологии. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 20 пациентов в возрасте от 17 до 75 лет (в среднем 50 лет) с поверхностными помутнениями роговицы. Причиной помутнения роговицы в 7 случаях был кератит неясной этиологии (рис. 1А), в 3 — герпетический кератит, в 3 — последствие химического ожога (рис. 2А), в 2 — язвенный кератит, в 1 — кератоконьюнктивит после перенесенной кори, в 1 — помутнение трансплантата после ранее проведенной передней послойной кератопластики по поводу решетчатой дистрофии роговицы, в 1 — врастание эпителия под лоскут после LASIK, в 1 — кератит вследствие несмыкания глазной щели на фоне эндокринной офтальмопатии, в 1 — последствие нейротрофического кератита. Всем пациентам в предоперационном периоде проводилось комплексное офтальмологическое обследование. Определяли остроту зрения с коррекцией, измеряли внутриглазное давление (ВГД), порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва, интенсивность и глубину помутнения роговицы, толщину роговицы во всех квадрантах. Предоперационная острота зрения с коррекцией составила от 0,01 до 0,3 (в среднем 0,05). Внутриглазное давление в среднем составило 17,3 мм рт. ст. По данным биомикроскопии, переднего ОКТ, конфокальной микроскопии площадь, глубина и интенсивность помутнения роговицы были во всех

Техника операции Все операции были проведены под местной анестезией. На первом этапе удаляли помутнение роговицы реципиента с использованием фемтолазерной системы FEMTO LDV (Ziemer, Швейцария) с частотой повторения импульса 1 МГц, продолжительностью импульса 250 фемтосекунд и энергией импульса 100 нДж. Операция выполнялась с помощью наконечника LCS для LK (Lamellar Corneal Surgery for Lamellar Keratoplasty). Параметры ламеллярного среза рассчитывали, исходя из данных пахиметрии и передней оптической когерентной томографии, учитывая глубину поражения и наименьшую толщину роговицы. Трепаном намечали границы роговичного диска до глубины межстромального среза. Диаметр трепанов у всех пациентов был разным с учетом границ помутнений, в среднем 8,25 мм. Таким же методом выкраивали донорский трансплантат. Диаметр трансплантата донора соответствовал диаметру роговичного ложа реципиента (в среднем 8,25 мм). Толщину трансплантата рассчитывали в соответствии

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

132

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

с разработанной нами технологией. В качестве трансплантата использовали нативную донорскую роговицу. Эпителий предварительно удаляли.

Рисунок 2. Фото глаза пациента М. c васкуляризированным ожоговым бельмом 5-й категории: А — до операции. Тотальное помутнение роговицы с врастанием новообразованных сосудов. Vis=0,02;

‘4 (59) август 2012 г. ранее не диагностированных из-за интенсивности помутнения оптических сред. По данным оптической когерентной томографии идеальное прилегание трансплантата в роговичном ложе реципиента наблюдалось с первого дня после операции. Интерфейс роговицы реципиента и трансплантата был гладкий и ровный. Толщина трансплантата была одинаково ровной во всех квадрантах (рис. 3Б и 4Б).

Рисунок 3. ОСТ пациента М. с васкуляризированным ожоговым бельмом 5-й категории. Оптическая когерентная томограмма роговицы: А — до операции. Глубина помутнения 300 мкм;

Б — через 2,5 месяца после фемтолазерной передней послойной кератопластики. Vis=0,3. Послойный трансплантат прозрачный

В послеоперационном периоде с помощью переднего оптического томографа контролировали динамику толщины роговицы и трансплантата, качество прилегания трансплантата в роговичном ложе, измеряли остроту зрения с коррекцией. Динамику эпителизации определяли путем окрашивания роговицы раствором 1%-ного флюоресцеина. Результаты После проведенной операции у всех пациентов зрение улучшилось относительно показателей до операции и составило на 7 день в среднем 0,3. Во всех случаях трансплантат был прозрачным и полностью эпителизирован к моменту выписки (рис. 1Б и 2Б). В отдаленные сроки острота зрения составила от 0,1 до 0,4. Низкая острота зрения была связана с помутнением хрусталика, патологией сетчатки и зрительного нерва,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Б — через 2,5 месяца после фемтолазерной передней послойной кератопластики. Толщина трансплантата равномерна на всем протяжении, в среднем 300 мкм

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 4. ОСТ пациентки Ж. с исходом кератита неясной этиологии. Оптическая когерентная томограмма роговицы: А — до операции. Глубина помутнения 380 мкм. Стрелкой указан кальцификат;

Б — оптическая когерентная томограмма. Равномерный по толщине трансплантат прилежит на всем протяжении

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

133

количество тканевых мостиков. В этих случаях мы дополнили интрастромальную диссекцию при помощи круглого ножа и ножниц. При этом разделение слоев производилось в одном слое и проходило значительно легче по сравнению с мануальной техникой. Снятие швов производилось в среднем через 3 месяца после операции. Выводы 1. Наиболее сложным моментом при фемтолазерной передней послойной кератопластике является правильный расчет глубины помутнения роговицы. При планировании данной операции необходимо проводить переднюю оптическую когерентную томографию и конфокальную микроскопию, для адекватного расчета оперативного вмешательства. 2. При бельмах высокой плотности лазер Femto LDV не прорезает полностью рубцовые изменения. В этих случаях необходима дополнительная механическая диссекция. Однако разделение происходит в одном слое и значительно облегчается, что является преимуществом перед мануальной диссекцией. 3. При ровных ламеллярных срезах роговицы реципиента и донора происходит более полное прилегание трансплантата в роговичном ложе, лучшая адаптация. При этом формирование рубца происходит в более ранние сроки после операции, что позволяет раньше снимать швы, а это в свою очередь предупреждает послеоперационный астигматизм высокой степени. 4. Наши результаты показали, что передняя послойная кератопластика с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV является эффективной методикой при поверхностных помутнениях роговицы.

ЛИТЕРАТУРА

Результаты показали, что проведение передней послойной кератопластики при помощи фемтосекундного лазера Femto LDV позволяет добиться соответствия размеров и толщины трансплантата глубине иссекаемой патологически измененной части роговицы реципиента. При выполнении фемтолазерной передней послойной кератопластики ни в одном случае не потребовалось перехода на сквозную методику. Интраоперационных осложнений в ходе операции не было. В случаях помутнения после ожогов во время операции после проведенного лазерного среза, мы наблюдали большое

1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Съезд офтальмологов России, VIII: тез. докл. — М., 2005. — С. 78-79. 2. Balestrazzi E., Mosca L. Femtosecond laser enhances safety and efficacy of keratoplasty procedures // Eurotimes. — 2009. — Vol. 7. — P.18. 3. Sarayba M.A., Ignacio T.S., Binder P.S. et al. Comparative study of stromal bed quality by using mechanical, IntraLase femtosecond laser 15- and 30-kHz microkeratomes // Cornea. — 2007. — 26. — Р. 446-451. 4. Tan C.S., Au Eong K.G., Lee H.M. Visual experiences during different stages of LASIK: Zyoptix XP microkeratome vs Intralase femtosecond laser // Am J Ophthalmol. — 2007. — 143:90-96. 5. Vetter J.M., Schirra A., Garcia-Bardon D. et al. Comparison of intraocular pressure during corneal flap preparation between a femtosecond laser and a mechanical microkeratome in porcine eyes // Cornea. — 2011. — Vol. 30(10). — Р. 1150-1154. 6. Hori S., Shimada H., Hattori T. et al. Early onset of rhegmatogenous retinal detachment after LASIK with femtosecond laser // Jpn J Ophthalmol. — 2009. — 53. — Р. 75-76.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

134

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 615:617.764.1-008.811.4 Å.Â. ßÍÈ, Ë.À. ÊÀÒÀÐÃÈÍÀ, Í.Á. ×ÅÑÍÎÊÎÂÀ, Î.Â. ÁÅÇÍÎÑ, À.Þ. ÑÀÂ×ÅÍÊÎ, Â.À. ÂÛÃÎÄÈÍ, Å.Þ. ÃÓÄÊÎÂÀ, À.À. ÇÀÌßÒÍÈÍ (ÌË.), Ì.Â. ÑÊÓËÀ×ÅÂ ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èì. Ãåëüìãîëüöà, ã. Ìîñêâà Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì. Ì.Â. Ëîìîíîñîâà ÎÎÎ «Ìèòîòåõ»

Ïåðâûé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòà «Âèçîìèòèí» â òåðàïèè «ñóõîãî ãëàçà»

Çàìÿòíèí Àíäðåé Àëåêñàíäðîâè÷ êàíäèäàò áèîëîãè÷åñêèõ íàóê, ñ.í.ñ. îòäåëà ñèãíàëüíûõ ñèñòåì êëåòêè ÍÈÈ ÔÕÁ èì. À.Í. Áåëîçåðñêîãî ÌÃÓ èì. Ì.Â. Ëîìîíîñîâà 119992, ã. Ìîñêâà, Âîðîáüåâû ãîðû, ä. 1, ñòð. 73à, òåë./ôàêñ (495) 939-59-45, òåë. 8-926-118-02-20, e-mail: zamyat@genebee.msu.ru

В статье представлены результаты открытого рандомизированного контролируемого сравнительного клинического исследования эффективности и безопасности препарата «Визомитин» в лечении больных с синдромом сухого глаза. Визомитин является первым препаратом с митохондриально-адресованным антиоксидантом в качестве основного действующего вещества. Визомитин показал высокую эффективность в терапии сухого глаза, что подтверждено улучшением субъективных ощущений, динамикой остроты зрения, нормализацией клинической картины, улучшением показателей диагностических проб. Ключевые слова: синдром сухого глаза, слезная пленка, SkQ1, кератопротекторное средство.

E.V. YANI, L.A. KATARGINA, N.B.CHESNOKOVA, O.V. BEZNOS, A.YU. SAVCHENKO, V.A. VYGODIN, E.YU. GUDKOVA, A.A. ZAMYATNIN JR., M.V. SKULACHEV Research Institute of Eye Diseases named after Helmholtz Moscow First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov Moscow State University named after Ì.V. Lomonosov LLC «Mitotech»

The first experience of using the drug Vizomitin in the treatment of «dry eyes» Results on open randomized controlled comparative clinical trial on efficacy and safety of novel pharmaceautical Visomitin in the treatment of ‘dry eye’ patients are reported. Visomitin is the first pharmaceautical containing mitochondria-targeted antioxidant as an active substance. In this study Visomitin showed high efficacy in dry eye treatment. Results on recovery of subjective condition, visual acuity, clinical parameters and diagnostic tests data are reported. Keywords: dry eye syndrome, tear film, SkQ1, keratoprotector.

Проблема синдрома «сухого глаза» (ССГ) в последнее время широко освещается в офтальмологической литературе. Данное заболевание объединяет большое количество патологических изменений глазной поверхности и встречается у многочисленных пациентов не только с офтальмологическими проблемами [1]. По результатам исследований, проведенным

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Международной целевой группой Университета имени Джона Хопкинса, ССГ встречается у 11% людей в возрасте 30-60 лет и у 15% старше 65 лет [2]. По данным отечественных авторов, среди пациентов старше 50 лет ССГ встречается более чем в 67% случаев [3]. Сопутствующая соматическая патология в пожилом возрасте сама по себе является причиной прояв-

‘4 (59) август 2012 г. лений ССГ, к снижению слезопродукции приводит и необходимость приема различных лекарственных препаратов (таких как гипотензивные средства, адреномиметики, антиаритмические препараты, противопаркинсонические средства и др.) [4, 5]. Важнейшим аспектом развития ССГ является сопутствующая глазная патология, как, например, глаукома и катаракта. Использование гипотензивных глазных капель ухудшает состояние переднего отдела глаза и утяжеляет течение ССГ [6]. Современные возможности катарактальной хирургии позволяют проводить операции на ранних сроках развития помутнения хрусталика, но в послеоперационном периоде часто возникают проблемы нарушения слезопродукции и как следствие, снижение качества жизни [7]. Определенную долю больных с ССГ составляют женщины пре- и климактерического периода, что связано с гормональной перестройкой в организме [8]. Учитывая вышесказанное, очевидно, что с возрастом происходит рост числа пациентов с ССГ. Кроме того, в патогенезе ССГ ключевую роль играет окислительный стресс — повреждение свободными радикалами молекул, клеток, тканей. Ткани глаза наиболее уязвимы для атаки свободными радикалами и активными формами кислорода (АФК). Одними из самых мощных производителей эндогенных АФК в наших клетках в условиях стресса являются митохондрии. Такие АФК повреждают митохондрии, нарушается функционирование электронтранспортной цепи, что приводит к еще большему увеличению продукции АФК за счет восстановления молекулярного кислорода в начальном и среднем звеньях этой цепи [9]. Таким образом, митохондрии вовлечены в своеобразный «порочный круг» окислительного стресса в клетке. Вместе с тем, препараты антиоксидантного действия пока не заняли достойного места в лечении ССГ и по-прежнему основное внимание уделяется слезозаместительной терапии. Метод борьбы с окислительным повреждением был предложен ещё в 60-е годы, когда началось использование антиоксидантов [10]. Однако из-за наличия мембран антиоксиданты практически неспособны проникать в митохондрии и нейтрализовать эндогенные АФК, произведенные в электрон-транспортной цепи. Было предложено соединить антиоксидант с липофильным катионом алкилтрифенилфософния, который за счет положительного заряда и способности проходить через биологические мембраны, как было показано [11], специфически накапливается в митохондриях живых клеток. Полученное вещество, названное SkQ1 (МНН — пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид), специфически накапливается в митохондриях, проявляет высокую антиоксидантную активность и является регенерируемым антиоксидантом, т.к. его отработавшая (окисленная) форма восстанавливается электрон-транспортной цепью in vivo [12]. Доклинические исследования показали эффективность применения этого вещества на моделях целого ряда заболеваний [13, 14]. Пластохинонилдецилтрифенилфосфония бромид является активной субстанцией глазных капель «Визомитин» — первого в мире зарегистрированного лекарственного препарата с митохондриально-адресованным антиоксидантом в качестве основного действующего вещества. Целью работы явилось изучение эффективности применения для лечения ССГ нового препарата кератопротективного действия — Визомитин, (регистрационный номер ЛП-001355), первого в мире зарегистрированного лекарственного препарата с митохондриально-адресованным антиоксидантом в качестве основного действующего вещества. Материалы и методы Проведено сравнительное исследование, в котором принимало участие 40 пациентов, из них 35 женщин и 5 мужчин; 20

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

135

пациентов проходили лечение препаратом «Визомитин» и 20 — препаратом «Слеза натуральная» (коммерческое название слезозаместительного препарата, выпускаемого для терапии ССГ фирмой Alcon и являющегося одним из наиболее популярных средств, прописываемых при данном заболевании). Средний возраст группы Визомитина составил 54,8±0,12 года, в группе Слезы натуральной — 53,8±0,15 года. Все пациенты обращались в Институт с характерными для ССГ жалобами и клинической картиной. Первой группе назначали Визомитин в виде инстилляций в конъюнктивальную полость глаза по 1 капле 3 раза в сутки. Пациенты второй группы получали капли глазные «Слеза натуральная» по 1 капле 3 раза в сутки. Курс лечения — 21 день с контрольными визитами на 2-й, 3-й, 7-й, 14-й и 21-й день лечения. Оценка эффективности лечения проводилась по следующим критериям: динамика функционального состояния органа зрения и показателей остроты зрения; динамика пробы Норна; улучшение показателей пробы Ширмера; сокращение площади прокрашивания роговицы флюоресцеином; увеличение высоты слезного мениска. Исследовали так же общую антиокислительную активность (АОА) слезной жидкости пациентов, которую оценивали методом регистрации кинетики хемилюминесценции в системе гемоглобин — люминол — перекись водорода. В качестве стандарта использовали водорастворимый эквивалент токоферола — тролокс. АОА выражали в мкмоль тролокса [15]. Оценку безвредности и переносимости препаратов проводили на основании результатов клинического обследования, включающего субъективные жалобы больного, аллергические реакции и объективные явления непереносимости. Результаты В результате лечения острота зрения незначительно повысилась в группе Визомитина и практически не изменилась в группе Слезы натуральной (рис. 1). При обращении у всех пациентов зарегистрированы отек и гиперемия век и конъюнктивы различной степени выраженности. Средний балл отека и гиперемии век в начале лечения в группе Визомитина составлял 1,12, а в группе Слезы натуральной — 1,5. В процессе лечения, на 2-й и 3-й день, гиперемия век держится достаточно стабильно в двух группах, к третьему визиту показатели данного симптома сравниваются (0,9 балла), затем в группе Визомитина начинается более быстрое исчезновение гиперемии век, чем в группе Слезы натуральной, и к заключительному визиту данные показатели соответствуют: Визомитин — 0,25 балла; Слеза натуральная — 0,5 балла. Перед началом лечения у всех пациентов зарегистрированы клинические признаки изменения со стороны конъюнктивы различной степени тяжести. Гиперемия конъюнктивы зарегистрирована в группе Визомитина на уровне 1,65 балла и в группе Слезы натуральной — 1,6 баллов. Улучшение клинического состояния конъюнктивы достаточно равномерно происходит в двух группах со 2-го по 7-й день лечения и к 21-му дню отмечается более выраженное снижение данного симптома — средний показатель в группе Визомитина составляет 0,1±0,3 балла, а в группе Слезы натуральной — 0,7±0,7 балла. Таким образом, за 3 недели лечения Визомитин почти полностью снимает гиперемию конъюнктивы, в то время как Слеза натуральная снижает этот показатель только вдвое. Отек бульбарной конъюнктивы зарегистрирован у всех пациентов и составлял 1,65 и 1,9 балла соответственно в группе Визомитина и Слезы натуральной. Данные изменения постепенно угасают в группе Визомитина и почти не меняются в группе Слезы натуральной (соответственно 0,9 и 1,7 балла).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

136

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Состояние роговицы рассматривалось по нескольким критериям. При биомикроскопии с кобальтовым фильтром оценивалась стабильность прекорнеальной слезной пленки (ПСП) — проба Норна и изменения со стороны эпителия (окрашивание ксерозированных клеток флюоресцеином). Средний показатель проба Норна в день обращения составил 2,1 сек. в группе Визомитина и 2,5 сек. в группе Слезы натуральной. К заключительному визиту наметилась тенденция к увеличению стабильности ПСП, причем эта тенденция была более выражена в группе Визомитина (рис. 2).

Рисунок 1. Динамика остроты зрения пациентов в процессе лечения Визомитином и Слезой натуральной. Показаны абсолютные значения остроты зрения (А) и изменения этого параметра в результате лечения (Б)

‘4 (59) август 2012 г. шло достаточно быстро и к заключительному визиту составляло 0,07 балла (практически полное излечение) против 0,3 балла группы Слезы натуральной (рис. 3). Перед началом лечения в группе Слезы натуральной зарегистрированы более высокие средние показатели высоты слезного мениска. На заключительном визите данный показатель в группе Визомитина вырос на 206%, а в группе Слезы натуральной — на 152%.

Рисунок 3. Динамика роговичных изменений у пациентов при лечении Визомитином и Слезой натуральной

* — p<0,05; вертикальные отрезки — доверительный интервал

Рисунок 2. Динамика пробы Норна у пациентов в процессе лечения Визомитином и Слезой натуральной. Абсолютные значения (А), и изменения в процессе лечения (Б). Вертикальные отрезки — доверительный интервал

Рисунок 4. Доля глаз (в %) с крайне низким значением пробы Ширмера (менее 2 мм) при лечении Визомитином и Слезой натуральной

* — p<0,05; вертикальные отрезки — доверительный интервал Оценку изменения эпителия конъюнктивы и роговицы проводили по распространенности микроэрозий при окрашивании флюоресцеином. Площадь поражения оценивалась в баллах (максимальная шкала 9 баллов) и составила в начале исследования в среднем в группе Визомитина 1,8 балла и группе Слезы натуральной — 0,9 балла. Несмотря на столь неравноценные исходные данные, кератопатия в группе Слезы натуральной держалась в рамках 0,9 балла в течение четырех визитов, в то время как в группе Визомитина уменьшение числа микроэрозий

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Показатели слезопродукции оценивали путем постановки пробы Ширмера. Перед лечением данный показатель в группе Визомитина составлял в среднем 2,8 мм, а в группе Слезы натуральной — 3,5 мм. В процессе лечения отмечался его постепенный рост в двух группах и к заключительному визиту показатели пробы Ширмера составляли по 5 мм как в группе Визомитина, так и в группе Слезы натуральной. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что в конце курса терапии

‘4 (59) август 2012 г. в группе Визомитина не осталось пациентов с крайне низкими значениями пробы (рис. 4).

Рисунок 5. Доля пациентов (в%), не высказывавших жалоб при лечении Визомитином и Слезой натуральной

* — p<0,001; вертикальные отрезки — доверительный интервал

До начала лечения уровень антиокислительной активности (АОА) в группе, получавшей Визомитин, составил 1920±169 мкМ тролокса, в группе, получавшей Слезу натуральную — 2205±130 мкМ тролокса. После курса лечения длительностью 21 день, уровень АОА составил соответственно 2210±191 мкМ тролокса и 2167±196 мкМ тролокса. Достоверных различий как между группами, так и по сравнению с исходным уровнем, не выявлено. По данным настоящего исследования не удалось выявить корреляции между уровнем АОА слезы и клиническими проявлениями СГ. Однако нами обнаружено, что у одних пациентов в процессе лечения АОА повысилась по сравнению с исходным уровнем, у других — понизилась или не изменилась (изменение не превышало 20%). В зависимости от изменения АОА мы разделили каждую группу на 3 подгруппы. В обеих группах имелось практически одинаковое количество глаз (13,7 и 12,5%) в которых АОА не изменилась. Увеличение АОА наблюдалось в 18,8% глаз в группе пациентов, получавших Визомитин, а в группе, получавшей Слезу натуральную, всего в 10% глаз. Снижение АОА отмечено в 13,7% глаз в группе пациентов, получавших Визомитин, в то время как в группе, получавшей Слезу натуральную, таких глаз 25%. Воспаление при СГ может по-разному влиять на АОА слезы. С одной стороны, воспаление способствует потреблению эндогенных антиоксидантов, с другой стороны, за счет увеличения проницаемости капилляров происходит более активное проникновение плазменных антиоксидантов в слезу. Поэтому при лечении возможно как повышение, так и снижение АОА. Следует отметить, что повышение АОА наблюдалось у лиц, имевших низкий исходный уровень АОА, а снижение — у тех, у кого он был выше среднего по группе. За 3 недели лечения количество пациентов, не высказывавших жалоб на наличие признаков ССГ, возросло с 0 до 60% в группе Визомитина и только на 20% в группе Слезы натуральной (рис. 5). Обсуждение Сравнительный анализ результатов лечения 40 больных с ССГ в двух равных группах, получавших лечение препаратом Визомитин и Слеза натуральная, свидетельствуют о следующем: применение Визомитина в качестве лекарственного препарата более эффективно, чем применение Слезы нату-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

137

ральной, это проявляется более ранней и выраженной нормализацией состояния конъюнктивы, эпителизацией роговицы и формированием более стабильного эпителиального покрова. Также в этой группе отмечена лучшая, чем в контрольной, динамика повышения стабильности ПСП. Показатели пробы Ширмера в группе Визомитина в процессе лечения повысились на 80%, а в группе Слезы натуральной — на 40%. По показателям пробы Ширмера доля глаз с крайне низкими значениями (меньше 2 мм) преобладали в группе Визомитина, а к концу лечения данная тяжелая категория больных осталась лишь в группе Слезы натуральной. У пациентов с крайне низким исходным значением пробы Норна, лечившихся Визомитином, её повышение произошло раньше, чем у пациентов с аналогичным значением пробы, получавших Слезу натуральную. Переносимость препарата оценена как «Очень хорошая» в группе Визомитина у 100% больных, а в группе Слезы натуральной переносимость отмечена «Хорошая» у 40% больных и «Очень хорошая» у 60% больных. Суммируя данные, можно сделать следующие выводы: 1. Визомитин хорошо переносится пациентами, не вызывая неприятных ощущений и субъективного дискомфорта. За время наблюдения не было отмечено ни одного нежелательного явления, как со стороны конъюнктивы, так и общего плана. 2. Использование Визомитина в лечении ССГ дает более выраженный и стабильный терапевтический эффект, чем применение препарата Слеза натуральная. При этом, наибольший эффект наблюдался между 14 и 21-м днями. Можно ожидать, что продолжение лечения сверх трех недель будет иметь еще лучший результат. 3. Визомитин вызвал увеличение АОА во вдвое большем количестве глаз, чем слеза натуральная; таких глаз было 18,8%, а средняя величина повышения АОА составила 40,4%. 4. Повышение АОА наблюдалось у пациентов с низким исходным уровнем АОА, а снижение — у лиц с высокой АОА. 5. Переносимость препарата оценена как «Очень хорошая» в группе Визомитина у 100% больных, а в группе Слезы натуральной переносимость отмечена «Хорошая» у 40% больных и «Очень хорошая» у 60% больных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — Изд. 2-е, част. перераб. и доп. — Спб: Левша, 2003. — 119 с. 2. Maitchouk D.Y., Beuerman R.W., Ohta T. et al. Tear production after unilateral removal of main lacrimal gland in squirrel monkeys // Archives of Ophthalmology. — 2000. — № 2. — P. 246-253. 3. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза». — Синдром сухого глаза // Спец. издание Московской ассоциации офтальмол. — 2002. — № 2. — С. 3-8. 4. Fox R.I. Systemic diseases associated with dry eye // Intern. Ophthalmol. Clin. — 1994. — Vol. 34, № 1. — P. 71-78; 5. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. Incidence of dry eye in an older population // Arch. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 122, № 3. — P. 369373. 6. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Ткаченко Н.В. Изменения конъюнктивы и роговицы у пациентов с глаукомой на фоне местной гипотензивной терапии // Новости глаукомы. — 2010. — № 1. — С. 16-18;

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

138

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ Ã.Å. ÌÀÍÀÅÍÊÎÂÀ Òàìáîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

УДК 612.819.2-073

Îôòàëüìîñêîïè÷åñêèå è ôîòîãðàôè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà

Ìàíàåíêîâà Ãàëèíà Åâãåíüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-îôòàëüìîõèðóðã 392000, ã. Òàìáîâ, Ðàññêàçîâñêîå øîññå, ä. 1, òåë. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru

Появление сканирующей лазерной офтальмоскопии привело к тому, что многие авторы стали относить морфометрические изменения ДЗН к первичным проявлениям глаукомы, а изменения полей зрения к вторичным. Многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы. Ключевые слова: глаукома, диск зрительного нерва, экскавация, поля зрения.

G.E. MANAENKOVA Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Ophthalmoscopic and photographic methods of optic disc analysis The introduction of scanning laser ophthalmoscopy led to the fact that many authors began to relate the morphometrical changes of optic disc to the primary manifestation of glaucoma, but the changes of visual fields to the secondary one. Many glaucoma investigators came to the conclusion that in early glaucoma a dissociation of structural and functional changes takes place: structural indications take the lead over functional ones, whereas functional indications define the process of glaucoma progression better. Keywords: glaucoma, optic disc, excavation, visual fields.

Главными симптомами глаукомы, которые лежат в основе глаукомных поражений, являются изменения диска зрительного нерва и зрительных функций (прежде всего, полей зрения и, как следствие, снижение остроты зрения). Первые признаки открытоугольной глаукоме, особенно при «нормальном» внутриглазном давлении, следует искать не в нарушениях полей зрения (они часто могут зависеть от других причин и очень флюктуируют) и тем более не в нарушениях гидродинамики (чувствительность офтальмотонометрии не превышает 50%), а в состоянии диска зрительного нерва (ДЗН) [1]. В 80-х годах 20-го века офтальмологи стремились от субъективного «глазомера» (когда при офтальмоскопии определяют приближенно, какую долю от диаметра диска зрительного нерва, принятого за единицу, составляет диаметр экскавации) перейти к более точной количественной оценке экскавации. При этом они стремились измерить не только диаметр экскавации, но и ширину нейроретинального пояска (НРП), который

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

по внутреннему контуру ограничивается краями экскавации, а его внешний контур совпадает с краями диска зрительного нерва, который называется кольцом Эльшнига. Для этих целей D. Montgomery [2], И.Л. Симакова [3] использовали микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва с помощью его видеоизображения фотографирование монохроматическое и в бескрасном свете [4], биомикроофтальмоскопию с линзой Гольдмана с обычным светом и светом различного спектрального состава, стереофотограмметрию. В начале 90-х годов все чаще стали использовать метод планиметрии, при котором производили микрометрические измерения деталей диска зрительного нерва по его изображению на экране [3, 5]. Затем начали применять компьютерную обработку и видеографическую технику. Появились работы, использовавшие колориметрическую оценку диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. [6-9]. В 80-х годах 20-го века была разработана конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия (SLO),

‘4 (59) август 2012 г. послужившая основой для развития лазерной поляриметрии, и практически одновременно в Германии (1989-1993 гг.) и в США (1995 г.) были созданы оптические когерентные ретинальные томографы, построенные по типу ультразвукового В-сканирования, только вместо ультразвука в них используется инфракрасный лазер [1]. В последние годы появилось много новых аппаратов, использующих эту технологию: ретинальная поляриметрия (SLP), оптическая когерентная томография (OCT), анализаторы ретинальной толщины (RTA), GDx VSS и другие. Однако наибольшее распространение получил Heidelberg Retina Tomograph (HRT II) — (10). Все методы измерения параметров диска зрительного нерва, такие как стереофотография, ретинальная планиметрия основаны на измерении НРП и экскавации диска зрительного нерва. Размер экскавации в здоровых глазах зависит от количества нервных волокон и от размера диска. Количество и диаметр нервных волокон при отсутствии патологии более постоянная величина. Оно поддается только возрастным изменениям, теряя каждый год от 0,28% (планиметрия) до 0,39% (SLO). По данным F. Mikelberg (1995), c возрастом количество аксонов убывает, а их средний диаметр возрастает. Статистически достоверной зависимости между размером диска зрительного нерва и количеством нервных волокон он не обнаружил. Между тем, размер диска варьирует в довольно широких пределах: площадь от 0,92 до 5,5 мм2, диаметр — от 1,2 до 2,5 мм, составляя в среднем 1,88 мм в вертикальном диаметре и 1,77 мм в горизонтальном [5]. Таким образом, размер диска зрительного нерва может косвенно влиять на оцениваемые размеры экскавации. Если для небольшого диска характерна небольшая экскавация, то при большом диске экскавация значительно больше и не обязательно указывает на наличие глаукомы. M. Hermann еt al., обследовав 1764 глаза у 882 здоровых лиц со средним возрастом 46,8 лет выделил микродиски при площади диска зрительно нерва менее 1,14 мм2 и макродиски при площади диска зрительного нерва более 2,71 мм2. R. Sampaolesi et.al. указывают, что стереометрические параметры площади диска и объема нейроретинального пояска при мегалодисках значительно отличаются от таковых у пациентов с глаукомой и у здоровых, но аналогичны данным у пациентов с врожденной глаукомой. Авторы считают, что мегалодиски, характеризующиеся большим размером зрительного нерва, имеющие патологический вид при офтальмоскопии с увеличенной экскавацией, необходимо дифференцировать от псевдоглаукомных заболеваний. По мнению авторов, мегалодиски встречаются гораздо чаще врожденных аномалий, но игнорируются в мировой литературе. J. Jonas [5] считает, что размер диска зрительного диска зависит от рефракции: он увеличивается при миопии более 8,0 D и уменьшается при гиперметропии более 4,0 D. По данным H. Nakamura et al. [11], большой размер диска характеризуется увеличением площади и объема экскавации. значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глауком. Проведенные нами исследования параметров диска в зависимости от его площади показали четкую прямую корреляцию всех параметров диска, как имеющих отношение к экскавации (lin cup/disc-отношение диаметра экскавации к диаметру диска, cup area-площадь нейроретинального пояска и cup vol-объем нейроретинального пояска, cup/disc area ratio -отношение площади экскавации к площади диска, cup/rim vol. — отношение объема экскавации к объему нейроретинального пояска, mean и max cup depth — средняя и максимальная глубина экскавации, так и к параметрам, отражающим состояние нейроретинальной ткани диска (rim area, rim vol.,-площадь и объем нейроретинального пояска, mean RNFL thickness-средняя толщина

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

139

ретинальных волокон в мм и RNFL cross sect area — полная площадь поперечного сечения ретинальных волокон в мм2). Но в большей степени изменения касались параметров, связанных с экскавацией. Многие авторы изучали изменение размера диска зрительного нерва в зависимости от возраста [13, 14-17], однако полученные ими данные противоречивы. J. Tan et al. [12] указывают, что на размер диска при ретинотомографии могут влиять возрастные изменения преломляющей силы хрусталика, наличие ИОЛ, аксиальная длина глаза, а также расстояние между обследуемым глазом и объективом прибора. С этим не согласен N. Sheen at.al., отмечая, что параметры диска не меняются значительно в зависимости от рабочего расстояния и некоррегированного астигматизма до 2,5 D. Мы также не выявили каких-либо закономерных статистически достоверных различий параметров диска в зависимости от пола и возраста, изучая фотографии 2274 глаз, обнаружил увеличение размеров диска зрительного нерва на 0,001 мм ежегодно параллельно с увеличением экскавации на 0,002 мм, из чего сделал заключение о постоянном значении нейроретинального пояска. Много работ посвящено исследованию параметров диска в нормальных глазах [11, 13, 17]. В представленной ниже таблице видно, что средние параметры диска в целом заметно различаются по данным различных авторов и по использованному методу исследования. R. Burk отмечает, что НРП уменьшается с возрастом, в то время как сup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска) возрастает, а связи между возрастом и площадью диска зрительного нерва не выявлено. Это мнение поддерживает D.Poinoosawmy at al, отметив прогрессивное уменьшение толщины слоя нервных волокон по краю диска зрительного нерва с возрастом. А.В. Куроедов с соавт. [10] выявил увеличение площади нейроретинального пояска в старшей возрастной группе (более 50 лет) по сравнению с молодыми (30-50 лет), а K. Gunderson еt al. указывает на то, что топография диска зрительного нерва с возрастом меняется незначительно. Были проведены сравнительные исследования параметров диска зрительного нерва с использованием нейроретинального пояска и других приборов [17,18]. Ж.Ю. Алябьева [18], сравнивая данные, полученные с помощью HRT-II и лазерного офтальмоскопа фирмы Rodenstock, не нашла заметных расхождений, но отметила, что точность методов зависит от человеческого фактора, т.к. контуры диска определяются вручную. На значение субъективного фактора указывали другие авторы. Сравнение данных, полученных с помощью HRT, OCT и GDxVSS, показало значительную корреляцию между ними. Причем, в глазах с глаукомой наиболее показательными были: для GDxVSS — nerve fiber index, для ОСТ — нижний ретинальный квадрант, для HRT — линейная дискриминантная функция FSM. Сканирующая лазерная томография диска зрительного нерва по данным авторов имеет большую ценность и более чувствительна для определения площади нейроретинального пояска (84,3%), чем стереоскопическая фотография диска (70,6%). Самое большое количество работ, как отечественных, так и зарубежных авторов, посвящено исследованию параметров ДЗН при глаукоме, глазной гипертензии и у лиц с подозрением на глаукому [13, 16-21]. У каждого автора был свой подход и подбор изучаемых параметров. Большинство исследовало площадь и объем нейроретинально пояска другие, помимо указанных выше, анализировали cup/disc area ratio (отношение площади экскавации к площади диска), третьи главное внимание уделяли изучению перипапилярной сетчатки и толщине нервных волокон [14]. Все авторы единодушно отмечали уменьшение площади и объема нейроретинального пояска,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

140

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица. Нормальные параметры ДЗН по данным различных авторов Площадь диска мм²

Площадь экскавации мм²

Площадь НРП мм²

Отношение площади экскавации к площади диска

Объём экскавации мм³

Объём НРП мм³

Chi T., 1989, бел.

1,73

1,27

0,41

0,23

RODA, чер.

2,15

1,18

0,62

0,50

Иойлева, 1994,ONHA

1,97

0,69

1,28

0,30

0,20

1,38

0,96

0,34

Zangwill L., 1996 SLO

2,02

0,46

1,57

0,21

0,10

0,43

Changwon, 1997 SLO

2,50

1,40

0,43

Hatch W., 1997 HRT

2,10

0,52

0,73

1,17

0,36

Авторы, год, приборы

Rohrschneider, 1994 HRT

Kamal, 1998, SLO Wollstein G.,1988 HRT

1,98

0,44

1,55

0,21

0,09

0,40

Ugurlu, 2000, HRT

1,97

0,48

1,49

0,24

0,10

0,36

Toprak A., 2000, SLO

2,32

1,49

0,35

0,33

Burk et al., 2001 HRT

2,26

0,77

1,49

0,31

0,24

0,36

Schuman J., 2003 HRT

1,66

0,27

0,16

0,06

0,37

OCT

2,24

0,67

0,30

0,17

0,36

Hermann M., 2004 HRT

1,83

0,44

1,39

0,22

0,38

Medeiros F., 2004 HRT

1,87

0,45

1,42

0,23

0,10

0,39

Должич Р., 2004, HRT

2,17

0,60

1,43

0,09

0,36

Park C., 2005 HRT

2,31

1,01

1,30

0,42

OCT

2,45

0,98

1,47

0,40

Куроедов, 2005, HRT, 51-

2,02

0,30

1,72

Примечание: ONHA-Optic Nerve Head Analyzer (Rodenstock), RODA — Rodenstock Optic Disc Analyzer

толщины нервных волокон по краю диска и в перипапилярной зоне у больных глаукомой. Чувствительность этих параметров составила от 38 до 88%, а специфичность от 60 до 99% [11]. Вероятность повреждения диска зрительного нерва наиболее выражена в верхнем и нижнем его полюсах нейроретинального пояска [24]. Некоторые авторы уделяют большое внимание среднему наклону перипапиллярного слоя сетчатки, считая его наиболее чувствительным при постановке диагноза глаукомы [23]. Однако, как указывает ряд авторов, одновременный анализ нескольких параметров диска зрительного нерва по секторам значительно повышает чувствительность лазерной ретинотомографии для раннего выявления глаукомы. Большие трудности для ранней диагностики глаукомы представляют пациенты с близорукостью, особенно высокой. S. Hyung отметил, что присущая глаукоме перипапиллярная хориоретинальная атрофия имеет место и при миопии без глаукомы. На это же указывали А.И. Акопян с соавт, Р.Р. Должич, А.А. Рябцева с соавт. Р.Р. Должич, проведя сравнительный анализ параметров ДЗН у пациентов с миопией 6.25-14,0 D без наличия глаукомы и у пациентов с высокой миопией и глаукомой, отметила значительное, статистически достоверное уменьшение средней толщины нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска, причем при длине оси глаза более 27 мм эти показатели были значительно ниже, чем при длине оси глаза менее 27 мм. А.А. Рябцева также, проведя сравнительный анализ пациентов со слабой, средней и высокой степенью миопии без глаукомы и пациентов с миопией и глаукомой, выявила заметное увеличение площади и обьема экскавации (в меньшей степени

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

увеличение глубины экскавации) у больных с миопией и глаукомой, но особенно заметным оказалось уменьшение площади поперечного сечения нервных волокон (более чем на 100% по сравнению с миопией без глаукомы). E. Chihara et al. [15] на основании морфометрических исследований у пациентов с высокой миопией указывает на увеличение индекса овальности диска зрительного нерва и размера диска. J. Vongphanit et al. [25] на большом количестве обследованных пациентов выявил наличие косого диска в 1,6% и отметил, что он чаще встречается у миопов, особенно с астигматизмом. A. Dichtl et al. на основании гистоморфометрических исследований глаз с миопией, энуклеированных по поводу закрытоугольной болящей глаукомы, отметил наличие большого диска, плоскую экскавацию и большую бета-зону перипапиллярной хориоретинальной атрофии. На особенности диска зрительного нерва при высокой миопии, требующие тщательного анализа и сопоставления с клиническими данными, указывали и другие авторы. Было установлено, что большие диски зрительного нерва (с площадью 3,0 мм2 и более) чаще встречаются у лиц с высокой миопией. Среди наших пациентов с миопией большие диски были выявлены в 37 глазах из 96 (38,5%), в то время как среди пациентов со здоровыми глазами — в 14 глазах из 206 (6,6 %). Тем не менее именно среди пациентов с высокой миопией большие диски встречаются гораздо чаще, чем при средней степени миопии. Одновременное же увеличение при этом и площади, и объема нейроретинальной ткани. Мы наблюдали, что при дисках площадью более 3,5 мм2 отмечается некоторая тенденция к уменьшению объема нейроретинальной ткани, хотя она остается в границе нормы. При дисках с площа-

‘4 (59) август 2012 г. дью 3 мм2 и более наблюдается явное уменьшение толщины нервных волокон и площади поперченного сечения нервных волокон по краю диска зрительного нерва. А поскольку наибольшее количество глаз в этой группе составили пациенты со средней и высокой миопией, то мы считаем, что здесь проявляется особенность миопических глаз, в которых мы часто видим картину перипапиллярной хориоретинальной атрофии вокруг диска. Большой интерес представляют работы, касающиеся изучения параметров диска зрительного нерва в процессе кратковременного искусственного повышения внутриглазного давления, а также после нормализации внутриглазного давления в результате медикаментозного или хирургического лечения. A. Azuara-Blanco [26] считает, что вискоэластические свойства диска зрительного нерва не подвержены микроархитектоническим изменениям при кратковременном повышении внутриглазного давления. К такому же выводу пришли J.Jonas at all [5]. Между тем работы других авторов [27-30] указывают на возможность таких изменений. Ю.С. Астахов с соавт., используя вакуум-компрессионную нагрузку в группах здоровых глаз и в глазах с начальной стадией первичной открытоугольной глаукоме, выявили заметное увеличение экскавации, особенно в глаукомных глазах. Е.И.Волик с соавт, применив разгрузочную пробу с глицероаскорбатом, также наблюдали изменения параметров диска зрительного нерва: увеличение площади и объема нейроретинального пояска, толщины нервных волокон с одновременным уменьшением объема экскавации и средней глубины экскавации. А.В. Куроедов и соавт. [10] провели суточное мониторирование морфометрических параметров диска зрительного нерва и отметили четкую корреляцию между изменениями. Многие авторы проводили измерение параметров диска зрительного нерва до и после антиглаукоматозных операций. Все они отмечают заметное уменьшение экскавации и увеличение площади и обьема нейроретинального пояска с одновременным улучшением зрительных функций, но не во всех случаях. Однако через 1-2 недели во многих случаях наступал регресс, который связывают с уменьшением реактивного послеоперационного отека межуточного вещества диска зрительного нерва в результате быстрой декомпрессии. Лазерная ретинотомография, появившаяся в первой половине 90-х годов 20-го века, значительно расширила возможности офтальмологов в оценке параметров диска зрительного нерва, состояние которого, по мнению большинства офтальмологов, остается ведущим симптомом глаукомы независимо от величины внутриглазного давления. Точность и простота этого метода исследования, объективная оценка параметров диска зрительного нерва потеснила даже современные периметрические исследования в ранней диагностике глаукомы. На международной встрече во Франции в сентябре 2004 года многие глаукоматологи пришли к единому мнению, что при ранней глаукоме имеет место диссоциация структурных и функциональных изменений: структурные признаки опережают функциональные, тогда как функциональные лучше характеризуют процесс прогрессирования глаукомы. ЛИТЕРАТУРА 1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.,2001. 2. Montgomery D.M.J. Measurement of optic disc and neuroretinal rim area in normal and glaucomatous eyes // Ophtalmology. — 1991. — № 1. — P. 50-59. 3. Симакова И.Л. Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и оценки эффективности оперативногого (хирургического и лазерного) лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 1977. — 24 с.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

141

4. Журавлев А.И. Диск зрительного нерва и зрительные функции в оценке глаукоматозного процесса: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1986. — 24 с. 5. Jonas J.B., Schmidt A.M., Muller Bergh J.A. et al. Human optic nerve fiber count and optic disc size // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1992. — Vol. 33. — Р. 2012-2018. 6. Жабоедов Г.Д. Колориметр для клинического измерения окраски диска зрительного нерва // Офтальмол. журн. — 1979. — 3. — С. 181-182. 7. Йолева Е.Э. Компьютеризованная система диагностики патологии зрительного нерва: автореф.дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2002. 8. Линник Л.Ф., Иойлева Е.Э. и соавт. Новая компьютерная автоматизированная система диагностики заболеваний зрительного нерва // Офтальмохирургия. — 2001. — № 2. — С. 45-52. 9. Sommer A., Katz J., Quigley H.A. et al. Clinically Detectable Nerve Fiber Atrophy Precedes the nset Glaucomatous Field Loss // Arch. Ophthalmol. — 1991. — V. 109. — P. 77-83. 10. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. HRT критерии состояние диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой // Сб. статей HRT клуб России-2004. — 2004. — С. 107-108. 11. Nakamura H., Maeda T., Suzuki Y. Inoue Scanning laser tomography to evaluate optic discs of normal eyes // Jpn. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 43. — No 5. — Р. 410-414. 12. Tan J.C., Poinoosawmy D. Topographic identification of Neuroretinal rim loss in high— pressure, normal — pressure and suspected glaucoma // Invest. Ophthalmol. and Vis. Sci.-2004. — Vol. 45. — P. 2279-2285. 13. Airaksinen P.J., Drance S.M., Schulzer M. Neuroretinal Rim Area in Early Glaucoma // Am.J. Ophthalmol. — 1985. — V. 99. — № 1. — P. 1-4. 14. Caprioli J. The treatment of normal — tension glaucoma // Amer J. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 126, N 10. — P. 587-581. 15. Chinara E., Chinara K. Covariation of optic disc measurements and ocular paraments in the healthy eye // Jraeles Arch. Clin .Exp. Ophthalmol. — 1994. — Vol. — № 5. — P. 265-271. 16. Burk R., Tnulonen A., Airaksinen P.J. Laser scanning tomography of localized nerve layer defects // Br. J. Ophthalmol. — 1998. — V. 82. — № 10. — P. 1112-1117. 17. Куроедов А.В., Голубев С.Ю. Морфометрические критерии диска зрительного нерва в норме и глаукоме (на основание HRT II диагностики) // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 188-189. 18. Алдашева Н.А., Булгакова А.А., Мубаракшин Р.Ф. Особенности состояния зрительных функций и структурных изменений диска зрительного нерва при псевдоэкфолиативной глаукоме // Глаукома: проблемы и решения. cб. науч. ст. — М., 2004. — С. 17-18. 19. Алябьева Ж.Ю. Новые горизонты сканирования лазерной офтальмоскопии // Клин. офтальмол. — 2005. — С. 4-6. 20. Бессмертный А.М., Егорова И.В. Применение ретинального лазерного томографа в диагностике глаукомы // Глаукома. — 2002. — № 2. — С. 16-19. 21. Мачехин В.А. Манаенкова Г.Е. Параметры диска зрительного нерва при различных стадиях глаукомы по данным лазерного сканирующего ретинотомографа HRT II // Глаукома. — 2005. — № 2. — С. 3-9. 22. Brittion R.F., Drance S.M., Schulzer M. et al. The area of the Neuroretinal rim of the optic nerve in normal eyes // Am. J. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 103. — Р. 497-504. 23. Mardin C.Y., Horn F.K., Jonas J.B. et al. Preperimetric glaucoma diagnosis by confocal scanning laser tomography of the optic disc // Br. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83. — № 4. — P. 299-304.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

142

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ò.Â. ÑÎÊÎËÎÂÑÊÀß, Þ.À. ÊÎ×ÅÒÊÎÂÀ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.7-007.6816615.849.19

Ñåëåêòèâíàÿ ëàçåðíàÿ òðàáåêóëîïëàñòèêà — ýôôåêòèâíîñòü è ïåðñïåêòèâíîñòü â ëå÷åíèè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

Ñîêîëîâñêàÿ Òàòüÿíà Âèêòîðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. (499) 488-8541, e-mail: orgconf@mntk.ru

В статье представлены данные многочисленных научных исследований о применении селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой. Показана высокая эффективность и перспективность данной технологии. Ключевые слова: эффективность, СЛТ, первичная открытоугольная глаукома.

T.V. SOKOLOVSKAYA, Y.A. KOCHETKOVA IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N Fedorov» MH of RF, Moscow

Selective laser trabeculoplasty — effective and prospectiveness in treatment of primary open angle glaucoma In the article the data of many research investigations of selective laser trabeculoplasty (SLT) application in treatment of primary open angle glaucoma patients are presented. A high efficiency and a prospectiveness of the suggested techNlogy are demonstrated Keywords: SLT, primary open angle glaucoma.

По данным ВОЗ, глаукома остается одной из основных причин неизлечимой слепоты и инвалидности по зрению [1]. Более 15% от общего количества слепых в мире потеряли зрение от глаукомы [2]. Одним из основных механизмов в патогенезе повышения внутриглазного давления (ВГД) при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) является нарушение фильтрационной способности трабекулярной сети, которое приводит к ухудшению оттока водянистой влаги из передней камеры глаза. Установлено, что с возрастом развиваются структурные изменения дренажной системы глаза, которые могут привести к увеличению сопротивления оттоку камерной влаги. В частности в юкста-каналикулярном слое накапливается аморфный материал, являющийся продуктом распада волокон коллагена. Исследования участков трабекулярной ткани, удаленной во время антиглаукоматозных хирургических вмешательств на поздних стадиях открытоугольной глаукомы, позволили выя-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

вить отложения материала в виде «бляшек», расположенных в сетчатой части трабекулы и под эндотелиальными клетками шлеммова канала [3]. Среди способов активного воздействия на зону фильтрации угла передней камеры (УПК) наименее травматичным является лазерное вмешательство. Офтальмология стала первой отраслью медицины, использующей энергию лазерного излучения для лечения пациентов, и до сих пор лидирует по числу лазерных операций в сравнении с другими медицинскими специальностями [4]. В настоящее время широкое распространение получила сравнительно новая методика селективной трабекулопластики. Первые фундаментальные исследования были проведены Mark A. Latina с соавт. в 1995-1996 гг. Для проведения трабекулопластики использовался аппарат Coherent Selecta 7000, источником излучения которого является Nd:YAG лазер с из-

‘4 (59) август 2012 г. менением добротности и удвоением частоты. Длина волны излучения — 532 нм, длительность импульса — 3 нс, энергия единичного импульса — 0,1-2,0 мДж, размер светового пятна — 400 мкм. Техника селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) мало отличается от традиционной аргон-лазерной трабекулопластики (АЛТ): импульсы наносятся на зону трабекулы, но вследствие большого размера пятна (400 мкм-при СЛТ, 50 мкм-при аргон-лазерной трабекулопластики) зоной взаимодействия лазерного излучения является вся область трабекулы, а не только проекция шлеммова канала. При проведении селективной трабекулопластики обычно не отмечается зон побледнения, так называемого «эффекта попкорна». Начальный уровень энергии единичного импульса составляет 0,8 мДж. Иногда наблюдается образование пузырьков кавитации спереди от трабекулярной мембраны. Если фиксируется наличие пузырьков или механическое повреждение ткани трабекулы, необходимо уменьшить энергию импульсов. Обычно наносится 50 импульсов, не перекрывающих друг друга по площади по окружности в 1800 [5-7]. Как правило, СЛТ выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения начальной и развитой стадий первичной открытоугольной глаукомы при субкомпенсации ВГД в случаях умеренной и выраженной пигментации трабекулярной зоны угла передней камеры [8]. В литературе описаны результаты нескольких морфологических исследований, посвященных селективной трабекулопластике. Во всех случаях установлено, что термальное повреждение ткани трабекулы отсутствует за счет очень короткой продолжительности импульса. М. Latina, S. Sybayan (1995, 1998), опубликовали результаты гистологического исследования глаз обезьян, подвергнутых селективной трабекулопластике, которое показало отсутствие термального повреждения и коагуляционного некроза клеток трабекулы и коллагеновых волокон [5, 6]. В исследованиях N Necker (1998) in vivo трабекулярная ткань была окрашена таким образом, что возможно было выделить непигментированные клетки трабекулы и нагруженные меланином макрофаги. Нанесение импульсов лазера Coherent Selecta 7000 приводило к облитерации макрофагов, оставляя абсолютно интактными непигментированные клетки трабекулы. СЛТ приводила к синтезу клетками трабекулы медиаторов воспаления: интерлейкина -1α, интерлейкина-1β, фактора некроза опухолей-α, активации макрофагов. Таким образом, было доказано, что биологический ответ играет в снижении ВГД большую роль, чем чисто механическое повреждение трабекулы [9]. В современной научной литературе опубликованы исследования, посвященные клинической эффективности селективной лазерной трабекулопластики, доказывающие безопасность и эффективность данного вмешательства. Mark A. Latina c соавт. (1998) опубликовали данные о проведенной селективной лазерной трабекулопластике на 53 глазах с некомпенсированной ПОУГ со сроком наблюдения от 4 до 26 недель. У 70% пациентов было отмечено снижение ВГД на 3 и более мм рт. ст. После периода наблюдения в 26 недель ВГД снизилось в среднем на 5,8 мм рт. ст. (23,5%, р<0,01) в сравнении с исходной величиной. Результаты данного клинического исследования показали, что у 43% пациентов через 6 месяцев после СЛТ ВГД снизилось на 20% и более от исходной величины, и у 46% больных удалось снизить величину ВГД на 5 мм рт. ст. и больше [6]. А.Н. Депутатова, З.Ж. Аль-Рашид, О.С. Илюхина (2011) в своем исследовании отметили, что через 6 мес. после селективной лазерной трабекулопластики наблюдается среднее снижение ВГД на 4,4 мм рт. ст., снижение среднего давления оттока (ДО) составило 38,1%. Через 1 мес. после операции

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

143

68,7% пациентов имели снижение ДО не менее чем на 20%. У 25,4% пациентов наблюдалось кратковременное повышение ВГД на 5 мм рт.ст. или больше. Через 6 мес. после операции успешный результат был у 64,6% от всей группы пациентов (67 глаз) [10]. Исследования F. Howes, М. Nagar (1998) также были посвящены клинической эффективности селективной лазерной трабекулопластики [11]. У 90% больных было отмечено снижение ВГД на 3 и более мм рт. ст. на 1-й день после операции. Стабильное снижение ВГД было отмечено уже в среднем к 6-й неделе после трабекулопластики, однако у 10% больных стабильное снижение ВГД в послеоперационном периоде было отмечено только через 2 месяца. Сроки наблюдения пациентов составили 11 недель, и на протяжении всего этого времени гипотензивный эффект был стабилен. A. Hammer, S.D. Wadhwa, E. Salvo с соавторами (2005) опубликовали данные исследования 57 пациентов с ПОУГ после проведенной селективной трабекулопластики. Срок наблюдения составил 12 месяцев. Среднее снижение ВГД было следующим: 2,3 мм рт. ст. через 3 месяца, 2,2 мм рт. ст. через 6 месяцев и 3,6 мм рт. ст. между 9-12 месяцами после воздействия. [12]. В. Koucheki, Н. Hashemi (2012) провели проспективное, нерандомизированное исследование, касающееся эффективности СЛТ при различных типах открытоугольной глаукомы. Было исследовано 136 глаз с ПОУГ, из них 91 глаз с простой ПОУГ (66,9%), 22 глаза с псевдоэксфолиативной глаукомой (16,2%) и 23 глаза с пигментной глаукомой (16,9%). Среднее снижение ВГД после операции — 3,6±2,6 мм рт. ст. (16,3%) по сравнению с дооперационными значениями, что соответствует 16,7% при простой ПОУГ, 16,6% при псевдоэксфолиативной глаукоме и 14,5% — при пигментной глаукоме. Через 6 месяцев после операции выявлен значительный рост ВГД при пигментной глаукоме (на 2,7 мм рт. ст.) по сравнению с общей выборкой (на 0,5 мм рт. ст.). Результаты исследования показали, что при селективной трабекулопластике среднее снижение ВГД составило 16,3% от исходных значений. Значительное увеличение ВГД отмечено только у больных пигментной глаукомой через 6 месяцев после операции [13]. Еще одна работа, проведенная Р. Kaulen, А. Richter A., С. Wiemer (1999) была посвящена эффективности селективной лазерной трабекулопластики у различных групп больных открытоугольной глаукомой [14]. Снижение ВГД на 35% от исходного уровня было получено в группе пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой, на 23% — с ПОУГ, на 17% — с глаукомой нормального давления и на 17% — в группе пациентов с неэффективной ранее проведенной аргон-лазерной трабекулопластикой. Была отмечена корреляция между снижением ВГД и степенью пигментации шлеммова канала, а также возрастом пациентов. В литературе опубликованы сообщения о сравнении эффективности селективной лазерной трабекулопластики, выполненной на 180° и 360°. Так, S. Goyal, L. Beltran-Agullo, S. Rashid et al. (2010), сравнивая эффективность селективной трабекулопластики при различной протяженности лазерного вмешательства не выявили никаких достоверных различий между 2 группами в увеличении коэффициента легкости оттока (180° — 37,5%, 360° — 41%, р=0,23) и снижении ВГД (180° — 24%, 360° — 35%, р=0,35) [15]. N Prasad, S. Murthy, J.J. Dagianis, M.A. Latina (2009) в своем исследовании доказали большую эффективность СЛТ при проведении на 360°, оценивая уровень ВГД при сроке наблюдения 2 года. Снижение ВГД после проведенного вмешательства составило 28% в группе 180° и 35% в группе 360°. Также авторы отметили, что у пациентов после проведения СЛТ на 360° имелись более низкие колебания ВГД [16].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

144

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Проведено большое количество исследований, посвященных сравнению эффективности селективной трабекулопластики и аргон-лазерной трабекулопластики. Так, Karim F. Damgi с соавторами (1999), сравнивая СЛТ и АЛТ, доказали, что степень снижения ВГД через 1,3 и 6 месяцев после проведения лазерного вмешательства существенно не отличается в группе СЛТ и аргон-лазерной трабекулопластики [17]. Г.И. Должич, Е.Н. Осипова (2008) опубликовали данные исследования, посвященного сравнению клинической эффективности селективной и аргон-лазерной трабекулопластики (АЛТ) в разные сроки наблюдения [18]. В группе СЛТ на 30 глазах (48,3 %) была достигнута компенсация ВГД без гипотензивных средств, на 21 глазу (33,8 %) с инстилляцией бетоптика 2 р/день, на 11 глазах (17,9%) после инстилляции бетоптика 2 р/день и ксалатана 1 р/день. В группе АЛТ эти данные составили соответственно 28 (41,1%), 19 (27,9%) и 21(31%). Через 1 месяц после СЛТ коэффициент легкости оттока достоверно был выше, чем после АЛТ. У больных с выполненной АЛТ через 6 месяцев ВГД повысилось до 30-32 мм рт. ст. на 24 глазах, в которых в раннем послеоперационном периоде наблюдали воспалительную реакцию и гипертензионный синдром. Нормализация ВГД в этих случаях была достигнута после операции глубокой склерэктомии. Таким образом, проведенный анализ клинической реакции на селективное и аргон-лазерное воздействие показал, что СЛТ является более щадящей операцией, сопровождается меньшим количеством осложнений, обеспечивает достаточно высокий гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде. V. Russo, А. Barone, А. Cosma, А. Stella, N Delle Nci (2009) после проведенного лазерного лечения не выявили статистически значимой разницы в снижении ВГД между СЛТ (6,01 мм рт. ст.) и АЛТ (6,12 мм рт. ст.) [19]. После 3 месяцев наблюдения у пациентов после СЛТ (18 глаз) и АЛТ (18 глаз) отмечалось статистически значимая разница в снижении ВГД (6,24 и 4,65 мм рт. ст. соответственно, р<0,01). Y.I. Pan, K.F. Damji, W.J. Rock, A.M. Bovell, R. Buhrmann (2005) в процессе рандомизированного клинического исследования по сравнению эффективности и безопасности селективной лазерной трабекулопластики и аргон-лазерной трабекулопластики определяли разницу во времени появления неудачных результатов лечения в течение одного года. Неблагоприятный исход лечения опеределялся по трем критериям: 1) снижение ВГД от базового уровня <20%; 2) другие процедуры, выполненные после АЛТ/СЛТ (трабекулэктомия, экстракция катаракты); 3) увеличение количества принимаемых препаратов от глаукомы по сравнению с дооперационным уровнем. По результатам частота неблагоприятных исходов в течение 1-го года составила 32% для СЛТ и 36% для АЛТ. Средний период до определения неудачного результата составил 6 месяцев. Из проведенного анализа следует, что СЛТ и АЛТ одинаковы по эффективности [20]. СЛТ не приводит к повреждению или ожогу соседних тканей и структур трабекулярной сети, следовательно, данную процедуру можно выполнять повторно в случае недостаточного эффекта после проведенной операции. Так, Lawrence Jindra (2006) опубликовал данные исследования 919 глаз после СЛТ со сроком наблюдения 228 дней. После 1-й процедуры СЛТ ВГД снизилось на 27%, а число препаратов уменьшилось на 48%. Для 101 глаза (11%) потребовалась повторная процедура. После повторного лазерного вмешательства наблюдение велось 260 дней и показало снижение ВГД на 32%. Результаты были статистически значимыми, что подтверждает эффективность повторной процедуры селективной трабекулопластики [21].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. J.S. de Leon, J.J. Dagianis, M.A. Latina (2005) в своем исследовании определяли величину снижения ВГД, реакцию в процентах и время между повторными процедурами СЛТ [22]. Cреднее время наблюдения для всех глаз составляло 23,3±8,6 месяца (диапазон 6-43). Среднее базовое ВГД до первого СЛТ было 22,5±5,2 мм рт. ст. со средним приемом 1,3 препаратов от глаукомы. Среднее снижение ВГД относительно базового уровня и реакция в процентах через 6 месяцев после лечения было: после первой СЛТ (n=49) 3,3±5 и 55%, после второй — (n=45) — 4,2±5,7 и 58%, после третей (n=6) — 10,6±7,2 и 100%. Вторая СЛТ проводилась в среднем через 12,7±7,3 месяца после первой. Третье СЛТ проводилась в среднем через 15±5 месяцев после второй. В этой гетерогенной группе, наблюдаемой в среднем 2 года, среднее время между СЛТ процедурами составило 12-15 месяцев. Пациенты с базовым ВГД >21 показали большее снижение ВГД и реакцию в процентах для каждой процедуры СЛТ. В литературе имеется мало данных о применении селективной трабекулопластики в лечении больных узкоугольной глаукомой. Ho J.S. Lai, M.V. AquiN, Р. Rojanapongpun, H.T. Wong, M.C. AquiN, Y. Gerber, М. Belkin, Y. Barkana (2009) оценили эффективность СЛТ у пациентов с узкоугольной глаукомой [23]. В исследование были включены пациенты с узкоугольной глаукомой, которым ранее была выполнена иридэктомия, с уровнем ВГД> 21 мм рт. ст., выраженной пигментацией трабекулярной сети, протяженностью не менее 90°. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Через 6 месяцев после операции ВГД снизилось на 3 мм рт. ст. и на 4 мм рт. ст. в 82% и 72% глаз соответственно, снижение ВГД на 20% от исходного уровня наблюдалось в 54% случаев, снижение на 30% — в 24% глаз. На основании представленных результатов исследования можно сделать вывод, что СЛТ эффективна и безопасна при узкоугольной глаукоме у пациентов с ранее проведенной иридэктомией. Т.В. Соколовская, Д.А. Магарамов, Кассем Ибрагим (2007) также доказали эффективность применения СЛТ в комбинации с иридэктомией при лечении пациентов с узкоугольной глаукомой [24]. До операции ВГД в среднем составляло 29,2 мм рт. ст. После 1-го этапа — иридотомии-ВГД — снизилось в среднем на 2,5 мм рт. ст., после 2-го этапа — СЛТ — на 6,2 мм рт. ст. Полная нормализация офтальмотонуса в отдаленном периоде (более 1 года) достигнута у 95% больных. Таким образом, было доказано, что селективная трабекулопластика — эффективный метод лечения пациентов с узкоугольной глаукомой в комбинации с иридотомией. Селективная лазерная трабекулопластика широко применяется в лечении больных с псевдоэксфолиативной глаукомой. Учитывая то обстоятельство, что при псевдоэксфолиативной глаукоме (ПЭГ) отмечается повышенная пигментация трабекулярного аппарата, сопоставимая с таковой при пигментной глаукоме, можно предположить, что СЛТ особенно показана этой категории больных [25]. Н.И. Курышева, О.И. Южакова, В.Н. Трубилин, С.Г. Капкова (2006) в своем исследовании сравнили эффективность СЛТ и применение гипотензивной терапии без какого-либо дополнительного вмешательства у больных ПЭГ [26]. Как показали результаты исследования, снижение офтальмотонуса имело место у всех больных. Однако если на первых этапах наблюдения уровень снижения ВГД практически не отличался между двумя группами, то через 20 недель отмечалось более значимое снижение офтальмотонуса у пациентов, перенесших СЛТ, что было в среднем на 25,6% ниже исходного ВГД. В группе сравнения это различие составило 20,3% (р<0,05). Отдаленные наблюдения показали, что в группе больных, получавших сочетанную терапию (СЛТ + медикаментозное лечение) удалось добиться снижения офтальмотонуса в среднем на 7 мм

‘4 (59) август 2012 г. рт. ст. ниже исходного. В 10% случаев у больных с начальной стадией ПЭГ вообще были отменены местные гипотензивные препараты, что удалось сделать спустя 5 недель после СЛТ. Терапевтически адекватного снижения ВГД удалось добиться у 80% больных, получавших сочетанную терапию, и в 64% случаев у пациентов, получавших только медикаментозное лечение. Авторы сделали вывод, что селективная лазерная трабекулопластика — эффективный метод лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме, позволяющий снизить офтальмотонус при сохранении местного гипотензивного режима или его послаблении. Эффективность СЛТ при начальной стадии выше, чем при продвинутых стадиях. P. Výborný, S. Sicáková (2009) провели исследование, также показывающее эффективность селективной трабекулопластики у пациентов с ПЭГ. СЛТ по стандартному протоколу проводили на 133 глазах (133 пациентов) с ПОУГ, после операции отметили снижение ВГД с 21,1±4,5 мм рт. ст. до 17,8±3,1 мм рт. ст. через 1 месяц (р<0,0001), до 18,6±3,6 мм рт. ст. через 3 месяца, до 17,8±3,1 мм рт. ст. через 6 месяцев и до 17,7±2,8 мм рт. ст. через 12 месяцев. Хороший эффект снижения ВГД был доказан у пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой, а у пациентов с пигментной глаукомой снижение ВГД было кратковременным, и на 2 глазах потребовалось выполнение трабекулэктомии [27]. М. Goldenfeld, О. Geyer, Е. Segev, А. Kaplan-Messas, S. Melamed (2011) оценивали эффективность селективной трабекулопластики у больных псевдоэксфолиативной глаукомой со сроком наблюдения 1 год после операции [28]. ВГД у всех пациентов (n=57) через 1 год снизилось с 26,01±2,5 до 17,8±2,8 мм рт. ст. (31,5%, р<0,001). Следовательно, по мнению и этих исследователей, селективная лазерная трабекулопластика — эффективный метод лечения при псевдоэксфолиативной глаукоме, позволяющий снизить офтальмотонус при сохранении местного гипотензивного режима или его послаблении, эффективность СЛТ при начальной стадии выше, чем при продвинутых стадиях. Селективная лазерная трабекулопластика — относительно безопасный метод лечения первичной открытоугольной глаукомы. В современной литературе встречаются сообщения о незначительных осложнениях после проведения данного лазерного вмешательства. Данные о развитии воспалительной реакции со стороны переднего отрезка глаза после СЛТ противоречивы. Так, в одних работах показано, что через 1 час после выполнения процедуры отмечается более выраженная по сравнению с АЛТ клеточная реакция, что объясняется большим диаметром пятна воздействия лазера, которое по площади захватывает не только ткани трабекулярного аппарата, но и зону цилиарного тела и даже радужной оболочки [17]. В другом исследовании были получены противоположные результаты: после СЛТ отмечалась менее выраженная воспалительная реакция со стороны переднего отрезка глаза по сравнению с АЛТ [29]. По данным Р. Kaulen (2000), активная гипертензия наблюдается при СЛТ лишь в 2% случаев, а воспалительная реакция со стороны переднего отрезка глаза лишь в 1,5% [30]. Н.И. Курышева, О.И. Южакова О.И. (2006) в исследовании отмечали подъем офтальмотонуса через 1 час после лазерного воздействия на трабекулу, который наблюдался у 18 больных из 48. Легкая гиперемия слизистой отмечалась в 5 случаях из 48 [26]. D.J. Rhee, O. Krad, L.R. Pasquale (2009) выявили 1 случай гифемы после селективной лазерной трабекулопластики, сохранявшейся в течение 3 дней после операции [31]. Авторы объяснили возникновение данного осложнения у 77-летней женщины тяжелым соматическим состоянием пациентки, дли-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

145

тельным приемом пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу основного заболевания. Таким образом, к настоящему времени доказано, что селективная лазерная трабекулопалстика является безопасной и эффективной процедурой. Постепенное снижение ВГД после операции отмечается в основном уже к концу первых суток после операции, эффект операции стабилен. По данным исследователей, селективная лазерная трабекулопластика имеет ряд значительных преимуществ перед аргон-лазерной трабекулопластикой: менее выраженный реактивный синдром, возможность проведения повторной процедуры в случае недостаточного снижения ВГД у больных ПОУГ. Однако метод селективной лазерной трабекулопластики позволяет проводить избирательное воздействие только на пигментированную часть трабекулярного аппарата, не оказывая влияние на ее непигментированные структуры [32]. Поэтому для лечения первичной открытоугольной глаукомы был предложен новый метод лазерного лечения-YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ). При YAG-ЛАТ над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различных отложений на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением. При данной методике лазерное воздействие достигает цели вне зависимости от степени пигментации трабекулы [33]. YAG-лазерная активация трабекулы осуществляется c помощью YAG — лазерного излучения длиной волны 1064 нм в наносекундном импульсном режиме, при диаметре пятна 8-10 мкм и энергии в импульсе 0,8-1,1 мДж [32]. Д.А. Магарамов, Г.Ф. Качалина, Т.В. Соколовская (2007) в своей работе изучали эффективность СЛТ и YAG-лазерной активации трабекулы при лечении первичной открытоугольной глаукомы [33]. Анализ был проведен на 101 пациенте (113 глаз) с ПОУГ в возрасте 50-81 лет. Уровень ВГД до лечения был 22,0-28,0 мм рт. ст. Снижение ВГД наблюдалось от 4 до 8 мм рт. ст. непосредственно после СЛТ (спустя 2-3 часа) у 70 пациентов (72 глаза — 73,5%); у всех пациентов отмечено улучшение коэффициента легкости оттока в среднем на 0,13±0,03 мм³/мин* мм рт. ст. В отдаленные сроки наблюдения (от 3 до 9 месяцев) показатели гидродинамики оставались стабильными у 65 пациентов (67 глаз — 68,36%). У 5 пациентов (5 глаз — 5,1%) стабилизация ВГД была достигнута после повторного проведения СЛТ. Снижение ВГД от 4 до 6 мм рт. ст. непосредственно после YAG-ЛАТ (спустя 2-3 часа) отмечено в 10 глазах из 15 (66,6%). Улучшение коэффициента легкости оттока в среднем на 0,1±0,03 мм³/мин* мм рт. ст. отмечено в 9 глазах. В отдаленные сроки наблюдения показатели гидродинамики оставались стабильными у 7 пациентов (9 глаз). У остальных 4 пациентов (6 глаз) ВГД удалось нормализовать после повторного лазерного вмешательства с применением гипотензивного лечения-капель одного вида (бетоптик или траватан). Авторы пришли к заключению, что YAG-лазерная активация трабекулы — безопасный, эффективный способ лечения ПОУГ, независимо от наличия или отсутствия пигментации трабекулярной зоны, в случае недостаточного эффекта возможно проведение повторного лазерного вмешательства. Т.В. Соколовская, Д.А. Магарамов, Ю.А. Кочеткова, Е.А. Усольцева (2011) в своей работе доказали эффективность YAG-лазерной активации трабекулы у больных псевдоэксфолиативной глаукомой [34]. Под наблюдением находились 58 пациентов (58 глаз) с ПЭГ в начальной стадии. Срок наблюдения — до 6 месяцев после операции. Степень пигментации структур УПК у всех больных была от слабой (0-I) до умеренно выраженной (II). В группе пациентов после СЛТ ВГД в среднем снизилось на 7 мм рт. ст., С увеличился до 0,13±0,03. В другой

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

146

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

группе — после YAG-ЛАТ ВГД снизилось в среднем на 5 мм рт. ст., а С повысился до 0,10±0,03. У пациентов после комбинированного вмешательства (СЛТ + YAG-ЛАТ) ВГД в среднем снизилось на 10 мм рт. ст., С повысился до 0,15±0,02. В целом после лазерного лечения стойкое снижение ВГД было достигнуто у 67% больных 1-й группы, у 61% — 2-й группы, у 78% больных 3-й группы. Таким образом, лазерная активация трабекулы — эффективный метод лечения начальной ПЭГ. Сочетание СЛТ и YAG-ЛАТ повышает результативность вмешательства. Таким образом, результаты проведенных многочисленных исследований показали, что селективная лазерная трабекулопластика в настоящее время является эффективным, безопасным и перспективным методом лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Борн Р.А. Глаукома — вторая по распространенности причина слепоты в мире // EuroTimes: Рос. изд. — 2006. — № 10. — С. 19. 2. Мошетова Л.К., Нестеров А.П., Егоров Е.А. Клинические рекомендации Офтальмология. — М.: Гэотар-Медиа. — 98 с. 3. Roben J.W., Witmer R. Electron microscopic studies on the trabecular meshwork in glaucoma simplex. Graefe´s // Arch. CliN Exp. Ophthalmol. — 1972. — Vol. 183. — P. 251-263. 4. Vaughan D., Asbury T., Riordan-Eva P. General ophthalmology. — Stamford, ConN: Appleton & Lange, 1999:200-15. 5. Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions // Exp.Eye Res. — 1995. — N 60. — P. 359-371. 6. Latina M.A., Sibayan S., Dong H. et al. Q-switched532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105. — N 11. — P. 2082-2090. 7. Latina M.A., SibayanS., Gil-Carraso F. et al. Selective laser trabeculoplasty: a pilot clinical trial. — ARVO, 1997. 8. Harasymowycz P.J., Papamathearis D.G., Latina M. et al. Selective laser trabeculoplasty complicated by intraocular pressure elevation in eyes with heavily pigmented trabecular meshworks // Am.J.Ophthalmol. — 2005. — Vol. 139. — N 6. — P. 1110. 9. Necker R.J., Kramer T.R., Latina M. Comparison of acute morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty by electron microscopic evaluation // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1998. — N 39. — P. 472. 10. Депутатова А.Н., Аль-Рашид З.Ж., Илюхина О.С. Селективная лазерная трабекулопалстика в лечении глаукомы // Федоровские чтения-2011: сб. тез. — М., 2011. — С. 300. 11. Howes F., Nagar M. Selective laser trabeculoplasty: a new treatment of glaucoma. DOG Annual Meeting, 96-th, 1998. 12. Hammer A., Wadhwa S.D., Salvo E., Higginbotham E.J. Safety and efficacy of selective laser trabeculoplasty. — The Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), 2005. 13. Koucheki B., Hashemi H. Selective laser trabeculoplasty in the treatment of open-angle glaucoma // Glaucoma. — 2012. Vol. 21. — N 1. — P. 65-70. 14. Kaulen P., Richter A., Wiemer C. Selective laser trabeculoplasty — results during the first two years. DOG Annual Meeting, 97-th, 1999. 15. Goyal S., Beltran-Agullo L., Rashid S., Shah S.P. et al. Effect of primary selective laser trabeculoplasty on toNgraphic outflow facility: a randomised clinical trial // Br J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 94. — N 11. — P. 1443-1447. 16. Prasad N, Murthy S., Dagianis J.J., Latina M.A. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

open angle glaucoma and ocular hypertension // J.Glaucoma. — 2009. — Vol. 18. — N2. — P. 157-60. 17. Damgi K., Shan K., Rock W. Selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty: A prospective randomized clinical trial // Br. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83. — N 6. — P. 718-722. 18. Должич Г.И., Осипова Е.Н. Сравнительная характеристика селективной и аргон-лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. — 2008. — № 3. — С. 29-32. 19. Russo V., Barone A., Cosma A. et al. Selective laser trabeculoplasty versus argon laser trabeculoplasty in patients with uncontrolled open-angle glaucoma // Eur J. Ophthalmol. — 2009. — Vol. 19. — N 3. — P. 429-434. 20. Pan Y.I., Damji K.F., Rock W.J. et al. Comparing the time to treatment failure rate at 1-year post-treatment: results from a SLT vs. ALT randomized clinical trial.-The Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), 2005. 21. Gupta A., Jindra L.F. Selective Laser Trabeculoplasty as Repeat and Long-term Treatment in Glaucoma Patients. American Society for Laser Medicine and Surgery Annual Meeting, Abstract 141, April 8, 2006. 22. Leon J.S., Dagianis J.J., Latina M.A. Efficacy of Multiple Selective Laser Trabeculoplasty Treatments in Open Angle Glaucoma. The Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), 2005. 23. Ho C.L., Lai J.S., AquiN M.V. et al. Selective laser trabeculoplasty for primary angle closure with persistently elevated intraocular pressure after iridotomy // J. Glaucoma. — 2009. — Vol. 18. — N 7. — P. 563566. 24. Соколовская Т.В., Магарамов Д.А., Кассем Ибрагим. Комбинированный метод лазерного лечения смешанной (узкоугольной) глаукомы // Федоровские чтения-2007: сб. тез. — М., 2007. — С. 119. 25. Hammer T., Schlotzer-Schrehardt U., Naumann G. Unilateral or asymmetric pseudoexfoliation syndrome? An ultrastryctural study // Arch.Ophthalmol. — 2001. — Vol. 119. — P. 1023-1031. 26. Курышева Н.И., Южакова О.И, Трубилин В.Н. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома. — 2006. — № 1. — С. 20-24. 27. Výborný P., Sicáková S. Selective laser trabeculoplasty-new possibilities in glaucoma treatment // Cesk Slov Oftalmol. — 2009. — Vol. 65. — N 1. — P. 8-11. 28. Goldenfeld M., Geyer O., Segev E.. et al. Selective laser trabeculoplasty in uncontrolled pseudoexfoliation glaucoma // Ophthalmic Surg Lasers Imaging. — 2011. — Vol. 42. — N 5. — P. 390-3. 29. Martinez de la Casa J.M., Garsia-Feijoo J., Castillo A. Selective vs. argon laser trabeculoplasty: hypotensive efficacy, anterior chamber inflammation and postoperative paiN Eye. — 2004. — Vol. 18. — P. 498-502. 30. Kaulen P. International clinical experience with SLT. Ocular Surg./News. — 2000. — P. 17-19. 31. Rhee D.J., Krad O., Pasquale L.R. Hyphema following selective laser trabeculoplasty. Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. — 2009. — Vol. 40. — N 5. — P. 493-494. 32. Магарамов Д.А., Дога А.В. Способ лазерной активации трабекулы для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Патент РФ 2281743. — 2005. 33. Магарамов Д.А., Качалина Г.Ф., Соколовская Т.В. и др. Лазерная активация трабекулы при лечении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия. — 2007. — № 1. — С. 29-32. 34. Соколовская Т.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. и др. Лазерные технологии в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) // Федоровские чтения-2011: сб. тез. — М., 2011. — С. 344.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Å.Õ. ÒÀÕ×ÈÄÈ, Í.À. ÊÎÇËÎÂÀ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

147

УДК 617.7-007.681-089

Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ ïåðåäíåãî îòðåçêà ãëàçà è åå ïðèìåíåíèå äëÿ îöåíêè çîíû àíòèãëàóêîìàòîçíîé îïåðàöèè

Òàõ÷èäè Åëåíà Õðèñòîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ îòäåëåíèåì äèñïàíñåðèçàöèè è ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð ä. 59à, (499) 488-87-32, e-mail: takhchidi@yandex.ru

Для выявления локализации уровня блокады оттока внутриглазной жидкости после антиглаукомной операции и определения дальнейшей тактики ведения пациента необходима детальная визуализация всех структур зоны операции. В настоящее время оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза представляет интерес ввиду бесконтактности методики и возможности ее применения с самых ранних сроков после операции. Данные литературы свидетельствуют о безопасности и информативности метода ОКТ в изучении зоны антиглаукомной операции. Ключевые слова: оптическая когерентная томография, низкокогерентная интерферометрия, антиглаукомная операция, отток внутриглазной жидкости, функциональное состояние.

E.K. TAKHCHIDI, N.A. KOZLOVA IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

Optical coherence tomography of anterior segment eye and its application to estimate the area antiglaucomatous surgery In cases of IOP rise after operation detail visualization of antiglaucomatous operation zone is necessary for detection of intraocular fluid retention level and making decision about further treatment. Anterior segment optical coherence tomography is a noncontact method of visualization of operation zone and can be used in the earliest post operation period. According to the literature data it has high safety and information value in assessment of anterior segment of the eye and zone of antiglaucomatous operation. Keywords: оptical coherence tomography, low coherence interferometry, antiglaucoma operation, the outflow of intraocular fluid, functional state.

При отсутствии нормализации внутриглазного давления (ВГД) после антиглаукомных операций не всегда представляется возможным понять причины его повышения на основании биомикроскопии и гониоскопии. Для определения уровня блокады оттока внутриглазной жидкости в зоне операции клиницисту помогают такие современные методы диагностики как ультразвуковая биомикроскопия и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза. Ультразвуковая биомикроскопия на сегодняшний день является широко распространенным, высокоинформативным и хорошо изученным методом визуа-

лизации зоны антиглаукомной операции [1]. Однако данная методика является контактной, требует достаточно продолжительного времени проведения исследования и большого опыта исследователя. Контактность методики ограничивает ее применение в ранние сроки после операции из-за опасности инфицирования и повреждения послеоперационной раны [2]. В отличие от УБМ оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза является бесконтактным методом, не требует создания специальных условий работы (наличия кушетки, иммерсионных растворов), проводится в положении

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

148

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сидя и является более комфортной для пациента и менее трудоемкой для исследователя. Метод оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза был разработан в 1994 году Joseph Izatt и соавторами в лаборатории профессора Fujimoto [3]. Принцип работы оптической когерентной томографии аналогичен ультразвуковому сканированию, при котором осуществляется регистрация времени отражения эхо-сигнала от раздела двух сред. Однако измерение времени отражения световой волны невозможно осуществить напрямую ввиду слишком высокой скорости света и малых расстояний, которые он проходит в тканях глаза. Поэтому в ОКТ приборах применяется принцип низкокогерентной интерферометрии, заключающийся в разделении световой волны, генерируемой источником, на два пучка, один из которых идет к исследуемому образцу, а другой направляется по заданному пути, затем оба пучка вновь объединяются, интерферируют и регистрируются фотодетектором. Таким образом, получают данные о пространственном расположении структур в исследуемой ткани [4]. В современных ОКТ приборах для переднего отрезка глаза применяется инфракрасный свет с длиной волны 1310 нм, что способствует более глубокому проникновению в высокорассеивающие ткани, такие как склера и лимб на глубину до 6 мм. Это дает возможность визуализировать структуры угла передней камеры и оценивать зону антиглаукомной операции [5]. Приборы обладают высокой скоростью сканирования (до 2000 А-сканов/сек), что исключает искажения изображения от случайных движений глаз. С помощью ОКТ переднего отрезка глаза возможно получение поперечных срезов структур глаза с высоким разрешением (18 мкм). ОКТ изображения могут быть получены в серой или цветовой шкалах. Серая шкала широко используется в ультразвуковой диагностике и позволяет интуитивно интерпретировать полученное изображение. Однако возможности человеческого глаза различать оттенки различных цветов выше, чем оттенки серого. Поэтому цветовая шкала в ОКТ приборах часто используется для лучшего распознавания тонких структур изображения [6]. В последнее время появился ряд работ об успешном использовании ОКТ переднего отрезка для изучения функционального состояния зоны антиглаукомной операции [7-14]. Большинство исследований посвящено изучению состояния путей оттока внутриглазной жидкости после синустрабекулэктомии [7-12]. Как известно, субконъюнктивальный путь оттока внутриглазной жидкости является основным при операциях данного типа и поэтому особое внимание уделяется состоянию фильтрационной подушки в разные сроки после операции [15]. В этих работах была показана возможность четкой визуализации таких структур зоны операции как фильтрационная подушка, склеральный лоскут, взаиморасположение склерального лоскута и подлежащей склеры, проходимость склерэктомического отверстия. Измерительные возможности прибора позволили произвести оценку таких биометрических параметров как высота фильтрационной подушки, длина, высота, площадь супрасклеральной полости в фильтрационной подушке, толщина стенки фильтрационной подушки и толщина склерального лоскута [7, 9, 12]. Оптическую плотность тканей оценивали различными способами. Одни авторы использовали цветной режима прибора. При этом черный и синий цвета оценивались как отсутствие или низкая оптическая плотность, зеленый и желтый соответствовали средней оптической плотности, красный цвет соответствовал высокой оптической плотности [12]. Другими авторами анализ оптической плотности фильтрационной подушки осуществлялся на основании ее отличий от оптической плотности окружающей интактной конъюнктивы. Если оптическая плот-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ность фильтрацинной подушки была ниже плотности интактной конъюнктивы, то она расценивалась как низкая, если оптическая плотность подушки превышала плотность окружающей конъюнктивы, то она считалась высокой [10]. Таким образом, была продемонстрирована возможность оценки методом оптической когерентной томографии морфометрических параметров и качественных характеристик структур, составляющих хирургически сформированные пути оттока. Высокое разрешение прибора позволило Leung и соавт. (2007) выделить два уровня скопления внутриглазной жидкости в фильтрационной подушке: субконъюнктивальный и супрасклеральный, четко визуализировать структуру фильтрационных подушек и разработать их классификацию [7, 9-12]. По предложенной классификации фильтрационные подушки разделяются на диффузные, кистозные, инкапсулированные и плоские. Диффузные и кистозные подушки характерны для функционирующих зон операции, в то время как инкапсулированные и плоские — для нефункционирующих зон. Диффузные подушки характеризуются наличием одной или нескольких субконъюнктивальных полостей, тонкой стенкой над ними, низкой оптической плотностью подушки. Кистозные подушки отличаются большой субконъюнктивальной полостью, содержащей множественные полости с внутриглазной жидкостью, покрытые тонкой стенкой. Инкапсулированные фильтрационные подушки характеризуются большой единой супрасклеральной полостью, ограниченной толстой стенкой подушки. В плоских подушках супрасклеральная полость отсутствует. Субконъюнктивальные скопления жидкости характерны для функционирующих зон операции и отсутствуют в нефункционирующих зонах, они локализуются в толще стенки фильтрационной подушки и отражают наличие постоянного оттока жидкости под конъюнктиву. В отличие от этого супрасклеральные скопления жидкости, находящиеся непосредственно над склеральным лоскутом, не всегда свидетельствуют о хорошем оттоке, как, например, в инкапсулированных подушках, где имеются отграничения супрасклеральной полости плотной фиброзной тканью. Leung и соавторы также отмечали значительные изменения в состоянии структур зоны операции в первые две недели после вмешательства, что явилось отражением активных процессов ремоделирования тканей в зоне операции. Возможность наблюдения этих процессов позволяет в дальнейшем понять причины формирования того или иного типа фильтрационной подушки [7]. Исследователями было выявлено, что низкая оптическая плотность характеризует функционирующие пути оттока, а высокая — нефункционирующие [10, 12]. Singh с соавт. (2007) показали возможность ОКТ локализовать блокаду оттока внутриглазной жидкости на разных уровнях зоны операции: на уровне внутренней фистулы, на экстрасклеральном и интрасклеральном уровнях, что позволило высказать мнение о возможности использования этих данных для определения дальнейшей тактики лечения пациентов [9]. Интерес представляют исследования, посвященные сравнительному анализу диагностической ценности ОКТ и УБМ в изучении зоны антиглаукомных операций. Так, в исследовании Zhang Yi (2008) авторы оценивали состояние зоны операции после синустрабекулэктомии с помощью двух диагностических методов и проводили сравнительный анализ чувствительности и специфичности ОКТ и УБМ в возможности отличать функционирующие зоны операции от нефункционирующих. Исследователи утверждают, что чувствительность и специфичность ОКТ превышает УБМ в определении функционального состояния зон операции. Это связано с тем что ОКТ имеет более высокую разрешающую способность и с его помощью возможно визуализировать субконъюнктивальные микрокисты в невысоких диффузных функционирующих фильтрационных

‘4 (59) август 2012 г. подушках, признанных по УБМ нефункционирующими [16]. В настоящее время опубликованные исследования по изучению зоны непроникающих операций с помощью ОКТ немногочисленны [13, 14, 17]. Первое исследование по изучению состояния путей оттока после НГСЭ было предпринято в 2002 году М. Nozaki с соавторами. Одному пациенту была выполнена ОКТ переднего отрезка глаза с последующим описанием возможности визуализировать такие структуры зоны операции, как фильтрационная подушка, склеральный лоскут, интрасклеральная полость. Характерным признаком функционирующей зоны операции явилась низкая оптическая плотность фильтрационной подушки и ее большая высота [14]. В исследовании Labbe с соавт. (2007), проведших ОКТ переднего отрезка глаза на 38 глазах в различные сроки после непроникающих операций, фильтрационные подушки классифицировали так же, как подушки после проникающих операций — на диффузные, кистозные, плоские и инкапсулированные. Была показана возможность ОКТ визуализировать все структуры зоны операции (фильтрационную подушку, склеральный лоскут, интрасклеральную полость, трабекулодесцеметову мембрану, положение радужки относительно зоны операции) и дифференцировать функционирующие зоны операции от нефункционирующих с большой долей вероятности. Были описаны такие признаки функциональности зоны НГСЭ, как низкая оптическая плотность фильтрационной подушки, наличие в ней множества микрополостей с жидкостью, наличие субконъюнктивального пространства в фильтрационной подушке и интрасклеральной полости. Признаками отсутствия функциональности зоны операции, по мнению исследователей, являются: фильтрационная подушка высокой оптической плотности, отсутствие в ней микрополостей, содержащих жидкость, отсутствие путей оттока внутриглазной жидкости из передней камеры под склеральный лоскут и конъюнктиву, наличие препятствий оттоку в виде склеро-конъюнктивальных сращений [13]. В отечественной литературе также был выполнен ряд работ по изучению возможностей ОКТ переднего отрезка глаза в оценке состояния зоны антиглаукомных операций [18-20]. Оценивались возможности ОКТ в исследовании зоны операции после имплантации шунтовых [21] и коллагеновых дренажей [17]. Таким образом, по данным литературы, ОКТ переднего отрезка глаза является информативным и безопасным методом оценки морфофункционального состояния зоны антиглаукомной операции, позволяет визуализировать все структуры зоны операции, оценить их морфометрические характеристики и оптическую плотность тканей. Бесконтактность метода дает возможность исследовать зону операции с самых ранних сроков после вмешательства, что позволяет выявить прогностические признаки эффективности вмешательства. Высокая разрешающая способность позволяет визуализировать детальное строение фильтрационной подушки и правильно оценить функциональные способности зоны операции. Проведенные исследования показали возможность локализовать уровень ретенции внутриглазной жидкости на разных уровнях зоны операции и определить причину повышении офтальмотонуса. Это дает клиницисту ценную информацию для определения дальнейшей тактики лечения при отсутствии нормализации внутриглазного давления после хирургических антиглаукомных операций.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

149

2. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Sherar M.D. et al. Clinical use of ultrasound biomicroscopy // Ophthalmology. — 1991. — № 98. — Р. 287-95. 3. Izatt J.A., Hee M.R., Swanson E.A. et al. Micrometr-scale resolution imaging of anterior eye in vivo with optical coherence tomography // Arch Ophthalmol. — 1994. — № 112 (12). — Р. 1584-1589. 4. Fercher A.F., Mengedoht K., Werner W. Eye-length measurement by interferometry with partially coherent light // Optics Letters. — 1988. — № 13. — Р. 1867-69. 5. Hoerauf H., Wirbelauer C., Scholz C. Slit-lamp-adapted optical coherence tomography of the anterior segment // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2000. — № 238(1). — Р. 8-18. 6. Fujimoto J.G., Brezinski M.E., Tearney G.J. et al. Optical biopsy and imaging using optical coherence tomography // Nat Med. — 1995. — № 1(9). — Р. 970-972. 7. .Leung C.K., Yick D.W., Kwong Y.Y. et al. Analysis of bleb morphology after trabeculectomy with Visante anterior segment optical coherence tomography // Br J Ophthalmol. — 2007. — № 91. — Р. 340-344. 8. Kawana K., Kiuchi T., Yasuno Y. et al. Evaluation of trabeculectomy blebs using 3-dimensional cornea and anterior segment optical coherence tomography // Ophthalmology. — 2009. — № 116. — Р. 848-855. 9. Singh M., Chew P., Friedman D.S. et al. Imaging of trabeculectomy blebs using anterior segment optical coherence tomography // Opthalmology. — 2007. — № 114. — Р. 47-53. 10. Tominaga A., Atsuya Miki, Yamazaki Y. et al. The assessment of the filtering bleb function with anterior segment optical coherence tomography // J Glaucoma. — 2010. — № 19. — Р. 551-555. 11. Miura M., Kawana K., Iwasaki T. et al. Three-dimensional anterior segment optical coherence tomography of filtering blebs after trabeculectomy // J Glaucoma. — 2008. — 317. — Р. 193-196. 12. Marco Ciancaglini, Paolo Carpineto, Luca Agnifili et al. Filtering bleb functionality. А clinical AS-OCT and in vivo Confocal Microscopy study // J Glaucoma. — V. 17, N 4, 2008. 13. Labbe A., Hamard P., Lordanidou V. et al. Apport de L’OCTVisante dans le suivi de la chirurgie du glaucoma // J Fr Ophthalmol. — 2007. — V. 30, 3. — Р. 225-231. 14. Nozaki M., Kimura H., Kojima M. et al. Optical coherence tomographic findings of the anterior segment after non-penetrating deep sclerectomy // Am J Ophthalmol. — 2002. — № 133. — Р. 837-839. 15. Kronfeld F.C. The chemical demonstration of transconjunctival passage of aqueous after antiglaucomatous operations // Am J Ophthalmol. — 1952. — № 35. — Р. 38-45. 16. Zhang Yi, Qiang W.U., Zhang Min at al. Evaluation subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy // Chin Med J. — 2008. — 121(14). — Р. 1274-1279. 17. Захидов А.Б., Ходжаев Н.С., Нерсесов Ю.Э. ОКТисследование зоны хирургического вмешательства после микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии с коллагеновым имплантом // Актуальные проблемы офтальмологии. Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: сб. науч. работ. — М.,2009. — С. 135-136. 18. Паштаев Н.П., Горбунова Н.Ю., Поздеева Н.А. и др. Возможности оптической когерентной томографии в диагностике и лечении глаукомы // Офтальмохирургия. — 2006. — № 4. — С. 49-52.

ЛИТЕРАТУРА 1. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д,Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. М.: Издательство МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. — 128 с.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

150

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Â. ØÀÖÊÈÕ, Õ.Ï. ÒÀÕ×ÈÄÈ, Å.Õ. ÒÀÕ×ÈÄÈ, Ê.Ñ. ÃÎÐÁÓÍÎÂÀ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.7-007.681-089

Ïåðñïåêòèâíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ åñòåñòâåííûõ ðåãóëÿòîðîâ äëÿ ïðîôèëàêòèêè èçáûòî÷íîãî ðóáöåâàíèÿ ïðè àíòèãëàóêîìíûõ îïåðàöèÿõ

Øàöêèõ Àííà Âèêòîðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ó÷åíûé ñåêðåòàðü, çàâåäóþùàÿ ëàáîðàòîðèåé ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè è ãèñòîëîãèè ãëàçà Öåíòðà ôóíäàìåíòàëüíûõ è ïðèêëàäíûõ ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë.: (495) 488-85-05, e-mail pathohist@mntk.ru

Основная причина снижения эффективности антиглаукомных операций — избыточное рубцевание хирургически сформированных путей оттока внутриглазной жидкости. Существующие средства медикаментозной профилактики либо малоэффективны, либо имеют осложнения. Поэтому актуально исследование естественных регуляторов физиологических и патологических процессов, таких как гликозаминогликаны (сГАГ) для профилактики фибропластических процессов в зоне антиглаукомных операций. Ключевые слова: хирургия глаукомы, медикаментозная профилактика, избыточное рубцевание, гликозаминогликаны (ГАГ).

A.V. SHATSKIKH, K.P. TAKHCHIDI, E.K. TAKHCHIDI, K.S. GORBUNOVA IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

The perspectives of using natural regulators for the prevention of excessive scarring at antiglaucoma operations The main reason for reducing the effectiveness of antiglaucomа operations is excessive scarring surgically formed ways outflow of intraocular fluid. Existing means of drug prevention or ineffective, or have complications. Therefore, study of the natural regulators of physiological and pathological processes such as glycosaminoglycans (sGAG) for the prevention fibroplastic antiglaucoma processes in zone antiglaucomа operation is actual. Keywords: glaucoma surgery, drug prevention, excessive scarring, glycosaminoglycans (GAGs).

Достижение стойкого и стабильного гипотензивного эффекта при антиглаукомных операциях у пациентов является наиболее трудно решаемой задачей. Основная причина снижения гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде заключается в избыточном рубцевании тканей в зоне произведенного вмешательства. Ответная воспалительная реакция на хирургическое вмешательство на фоне измененных тканей глаза (длительно протекающего глаукомного процесса, постоянно применяемой гипотензивной терапии) приводит к патологи-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

чески быстрому рубцеванию и облитерации созданных путей оттока внутриглазной жидкости, что является причиной повторного повышения внутриглазного давления в различные сроки наблюдения [1, 2]. Определяющую роль в процессах репарации у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой играют особенности морфологического строения и тканевого гомеостаза, трофические изменения соединительной ткани дренажной системы и склеры, качественный состав камерной влаги, циркулирую-

‘4 (59) август 2012 г. щей по ходу операционных разрезов, а также местная реакция клеток воспаления и иммунитета и тип их взаимодействия с системным иммунитетом [3]. Изменения в склере связаны с переорганизацией коллагенового каркаса, сопровождающейся деструкцией межклеточного вещества. При этом изменяется молекулярная структура и нарушаются химические связи между коллагеном, гликозаминогликанами и гликопротеинами, в результате чего склера становится более плотной [4]. Таким образом, ведущую роль в патоморфологии глаукомы играют фибриноидные изменения в соединительной ткани, имеющие место уже в начальной стадии глаукомного процесса и завершающиеся к поздним стадиям фибриноидным некрозом и склерозом, носящим прогрессирующий характер [5]. При первичной открытоугольной глаукоме обнаружены выраженные изменения нейрогуморальных механизмов регуляции кровотока, дефицит кровоснабжения тканей глазного яблока и изменение реологических свойств крови, что снижает уровень микроциркуляции, замедляет кровоток и ведет к тканевой гипоксии [6]. На этом фоне происходит дисбаланс антиоксидантной системы и образование в больших объемах свободных радикалов во всех тканях глазного яблока, что приводит к развитию местных трофических и дегенеративных изменений тканей дренажной системы [7]. Кроме того, при данной патологии выявлены выраженные изменения клеточного и гуморального ответа, указывающие на наличие аутосенсибилизации к тканям глаза. Возрастает концентрация циркулирующих иммунных комплексов и адгезивных молекул [8]. Важным является и снижение фибринолитической активности водянистой влаги у таких пациентов, что является одной из причин хирургических неудач [3]. Также установлено, что во влаге передней камеры и в слезной жидкости при глаукоме имеет место существенное повышение активности провоспалительных цитокинов, в то время как активность регуляторных цитокинов снижается [9]. Содержание в слезной жидкости цитокинов трансформирующего фактора роста β1, 2 (ТФР-β1 и ТФР-β2) у пациентов с глаукомой повышается в десятки раз [3]. При хирургии глаукомы дополнительно активируются ТФР-β1, 2 в зоне операции. В высоких концентрациях они стимулируют дифференцировку фибробластов с усилением продукции коллагена и белков внеклеточного матрикса. Это является одной из причин послеоперационного рубцевания [10]. В последнее время появляется ряд работ, показывающих, что предшествующее длительное применение местных гипотензивных препаратов, содержащих консервант бензалкония хлорид, провоцирует рост гранулярной ткани на поверхности склеры, ведет к локальной инфильтрации тканей макрофагами, лимфоцитами, тучными клетками и фибробластами, происходит накопление коллагена и утолщение базальной мембраны конъюнктивы, метаплазия клеток. Это приводит к хроническому субклиническому воспалению и вялотекущей аллергической реакции, что предрасполагает к усилению местного воспалительного ответа на операционную травму [11]. Исходя из вышесказанного, следует, что у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне имеющейся гипоксии тканей, трофических изменений, повышенной активности свободнорадикальных процессов, выраженного изменения клеточного и гуморального иммунитета наблюдается избыточный воспалительный ответ на хирургическую травму, сопровождающийся грубым рубцеванием в зоне оперативного вмешательства, что, в свою очередь, является одной из главных причин снижения эффекта антиглаукомных операций [12]. Антиглаукомные операции детерминируют усугубление исходных нарушений клеточного и гуморального звеньев иммунитета, что обуславливает нарушение регуляции репаративно-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

151

регенерационного ответа в зоне операции со значительным увеличением катаболической фазы заживления (отек, воспаление, фибробластная реакция, избыточное рубцевание) над анаболической (репарация, восстановление поврежденной ткани) фазой [13]. Оперативное вмешательство вызывает стереотипный по проявлениям асептический воспалительный процесс, включающий местные изменения в виде альтерации, экссудации и пролиферации. В первую очередь при хирургической травме возникает гипоксия тканей и ацидоз. Усугубляются уже имеющиеся при глаукоме процессы перекисного окисления липидов (в очаге появляются кислородные радикалы и гидроперекиси липидов), активируются биогенные амины (гистамин и др.), полипептиды (брадикинин, каллидин) и белки (фракция комплемента, лизосомные ферменты-плазмин, коллализин и др.). Реципрокно включаются механизмы ауторегуляции воспаления — каскад цитокиновых реакций. Ряд цитокинов либо высвобождается клетками при повреждении (интерлейкин -1 ИЛ-1, основной фактор роста фибробластов, ТФР-β, фактор некроза опухоли (ФНО-α), макрофагальный ингибирующий фактор МИФ), либо существует в тканях и в плазме в неактивной форме и активируется при протеолизе плазмином и другими ферментами [3]. В первые 3 дня от начала повреждения под действием лизосомальных ферментов, продуктов перекисного окисления липидов в очаге воспаления появляются расщепленные фрагменты межклеточного вещества (коллаген, фибронектин), которые вместе с другими медиаторами (особенно ТФР-β, ИЛ-1, ФНО-α ) влияют на хемотаксис макрофагов и фибробластов. Макрофаги принято считать основным источником цитокинов, регулирующих заживление раны. С третьего дня травмы начинается пролиферативная фаза воспалительного процесса. Благодаря макрофагально-фибробластическому взаимодействию, основанному на обратной связи между распадом и продукцией коллагена, происходит регенерация поврежденной ткани. Продукты распада коллагена, образующиеся под действием повреждающего фактора и протеаз, стимулируют хемотаксис макрофагов; последние фагоцитируют продукты распада и, активируясь, секретируют факторы роста фибробластов и индукторы синтеза коллагена. Уже к 10-му дню в ране появляются организованные коллагеновые волокна [14]. Таким образом, имея представление о патологических изменениях, присущих тканям глаза при глаукоме, и о взаимосвязи их с этапами воспаления в ответ на операционную травму, можно своевременно проводить профилактические мероприятия, направленные на оптимизацию процесса заживления без грубого рубцевания сформированных путей оттока внутриглазной жидкости. С этой целью исследовались и применялись различные препараты. Изучалась эффективность глюкокортикостероидов, которые тормозят все фазы иммунного ответа: угнетают фагоцитоз и миграцию макрофагов, стабилизируют клеточные мембраны, уменьшая выброс медиаторов воспаления, в первую очередь гистамина [15]. Для борьбы с перифокальной реакцией в ходе операции использовали орошение склерального ложа и поверхностного склерального лоскута кортикостероидами пролонгированного действия (дипроспан). Однако кортикостероиды, оказывая влияние на все фазы иммунного ответа, вызывают как абсолютную, так и относительную Т-лимфоцитопению, то есть угнетают клеточный иммунитет, угнетают фагоцитоз и переваривающую функцию микрофагов и макрофагов и, как результат этого, происходит активация микробной пролиферации. При их применении могут возникать и такие осложнения, как отек и дистрофические изменения роговицы [16]. Среди нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) чаще всего применяли индометацин и диклофенак

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

152

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

натрия в виде инстилляций в послеоперационном периоде. В целом, НПВС показали себя менее эффективными, чем кортикостероиды [16]. Для профилактики избыточного рубцевания исследовали и ферментные препараты, которые расщепляют нерастворимый фибрин на водорастворимые продукты, гидролизуя также пептиды практически всех белковых веществ, в том числе фибриногена, коллагена, факторов свертывания крови и др. Широкое распространение нативных протеолитических ферментов (коллализин, урокиназа, плазмин) в условиях клиники лимитируется рядом факторов: быстрая инактивация ферментов в физиологических условиях и быстрое выведение их из организма, что требует частого введения препарата; антигенность ферментов, как чужеродных организму белков; нередкая неспецифическая токсичность ферментных препаратов; разрушение ферментов эндогенными протеазами организма; невозможность создания высокой концентрации в патологическом очаге. Модифицированные мономерные и иммобилизованные полимерные ферменты (гемаза) частично сохраняют свою каталитическую активность, обладают повышенной стабильностью, пониженной антигенностью и токсичностью, но не лишены полностью этих недостатков [17, 18]. Широкого распространения кортикостероиды, НПВС и протеолитические ферменты не получили вследствие недостаточной их эффективности [16]. Среди существующих способов наиболее эффективными являются цитостатики митомицин С и 5-фторурацил [16, 19]. Применение их осложняется родством биохимических и биологических свойств всех активно пролиферирующих клеток, поэтому препараты данного ряда обладают токсическим действием на все делящиеся клетки, с чем связаны серьезные осложнения (кистозные фильтрационные подушки, несостоятельность швов и формирование наружных фистул, кератопатии, хронические гипотонии, эндофтальмиты) [20, 21]. Исходя из малой эффективности одних препаратов или наличия серьезных побочных действий у других, актуальным становится изучение новых медикаментозных методов профилактики фибропластических процессов в зоне хирургического вмешательства, направленных на разные этапы воспалительного процесса, протекающего в ране, и являющихся естественными регуляторами физиологических и патологических процессов в тканях, таких как цитокины и гликозаминогликаны. Цитокины представляют собой белковые или полипептидные продукты активированных клеток иммунной системы, синтезируемые местно и временно, они регулируют и определяют природу иммунных ответов. Цитокины стимулируют миграцию воспалительных клеточных элементов в очаг повреждения, активируя фагоцитоз, выработку активных форм кислорода, других цитокинов макрофагами, пролиферацию фибробластов, синтез ими коллагена и ремодуляцию соединительной ткани, причем цитокины могут осуществлять контроль одновременно и за синтезом и за деградацией коллагеновых пептидов. Таким образом, они влияют на дифференцировку, пролиферацию и гибель клеток, принимая участие в каждой стадии воспалительного процесса [22]. Действие цитокинов на рост и коллагеносинтетические функции фибробластов может быть результатом различных механизмов: 1) непосредственного специфического снижения уровня коллагеновой мРНК, как показано для гамма-ИНФ; 2) опосредованного влияния — изменения продукции простагландина Е2 и коллагеназы — фермента, контролирующего деградацию коллагена [3]. Вследствие того, что одни цитокины индуцируют продукцию других, трансмодулируют рецепторы и действуют в комбинации друг с другом, обеспечивая каскадность вызываемых эффектов и формируя сеть цитокиновых сигналов, становится возможным контролировать процесс вос-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. паления воздействуя локально определенными цитокинами [23]. Экзогенно вводимый комплекс цитокинов эффективен для ускорения процессов заживления ран роговицы и склеры [24]. Эффективность коррекции цитокинов для профилактики избыточного рубцевания при хирургии глаукомы доказана в ряде работ [3, 25]. Цитокинотерапия позволяет подавить процессы рубцевания по двум путям: коррекции иммунных изменений, характерных для глаукомы, и подавления ответного воспалительного процесса на хирургическую травму, путем ингибирования выработки провоспалительных цитокинов таких как ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ТФР-β [3, 26]. Была показана модуляция послеоперационного заживления при инстилляции препарата «Суперлимф» или при аутоцитокинотерапии после выполнения синустрабекулэктомии. Достоверно снижался уровень ИЛ-1β, ФНО-α, ТФР-β2, что способствовало уменьшению пролиферации фибробластов и их активности, формированию рубцовой ткани с преобладанием коллагена IV типа с выраженной проницаемостью, что приводило к стойкому гипотензивному эффекту [3]. Насыщение «Суперлимфом» коллагенового дренажа и имплантация его на этапе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии способствовало уменьшению пролиферации фибробластов и формированию слабодифференцированной соединительнотканной капсулы вокруг импланта, по сравнению с применением традиционных коллагеновых имплантов без добавления цитокинов, что обеспечивало стабильный гипотензивный эффект с высокими клинико-функциональными результатами [25]. Однако широкое применение цитокинов ограничивается тем, что применять их необходимо ex tempore, так как они очень быстро инактивируются. В настоящее время ведутся исследования различных медикаментозных методов ингибирования ТФР-β как важнейшего цитокина, контролирующего пролиферативные процессы в ране. В 2002 году опубликованы результаты первого клинического исследования об успешном применении моноклональных антител к ТФР-β2 в виде субконъюнктивальных инъекций до и после операции в сроки один день и одна неделя для профилактики рубцевания при проведении трабекулэктомии [27]. В эксперименте in vivo и в клинических исследованиях было показано, что применение антисмысловых олигонуклеотидов, ингибирующих транскрипцию и впоследствие синтез ТФР-β, также снижает активность процессов рубцевания и повышает эффективность хирургии глаукомы. Препараты на основе антисмысловых олигонуклеотидов — одно из новейших направлений лекарственных разработок, применяемое в онкологии для подавления синтеза опухолевых белков. Разработка таких препаратов может дать возможность направленно воздействовать практически на любой процесс в клетке с высокой специфичностью настолько, что воздействие на какой-либо другой белок в клетке практически исключено [28]. Также для модулирования заживления склеральной раны после антиглаукомных операции могут использоваться статины. Проведенное исследование влияния ловастатина на ТФР-β в культуре клеток фибробластов теноновой оболочки человека доказало, что ловастатин предотвращает ТФРβ-индуцированную дифференцировку миофибробластов в фибробласты, за счет чего снижается коллагенообразование [29]. В ряде работ доказана способность протеогликана декорин (в состав, которого входит гликозаминогликан — дерматансульфат) подавлять активность ТФР-β. Немаловажный фактор, что декорин на последующих этапах пролиферации способен регулировать процесс сборки коллагена, обеспечивая формирование хорошо организованных, однородных волокон,

‘4 (59) август 2012 г. предотвращая тем самым образование избыточной рубцовой ткани [30]. Более тонкую регуляцию воспалительного процесса, следовательно, и коллагеногенеза можно осуществлять экзогенной доставкой в зону антиглаукомной операции таких естественных составляющих соединительной ткани, как гликозаминогликаны [31]. Гликозаминогликаны — это полисахариды, состоящие из повторяющихся звеньев остатков уроновых кислот и сульфатированных и ацетилированных аминосахаров. Сульфатированные гликозаминогликаны (сГАГ) входят в составе протеогликанов, являются компонентами межклеточного вещества соединительной ткани вместе с волокнами коллагена, эластина и гликопротеинов, также сГАГ входят в состав гликокаликса, клеточных мембран и клетки. За счет полианионности они регулируют транспорт веществ, могут менять конформацию различных молекул, тем самым, определяя их активность и регулируя продукцию цитокинов, созревание клеток воспалительного ряда [31, 33]. Сульфатированные сГАГ в норме практически отсутствуют в свободном виде. Они начинают высвобождаться при повреждении межклеточного вещества. Одним из наиболее важных свойств сГАГ является их способность подавлять активность ферментов, факторов роста и других цитокинов, связываясь с их активными центрами и меняя их конформацию; также они способны частично блокировать свободные кислородные радикалы; блокировать антигенные детерминанты, препятствуя развитию иммунных и аутоиммунных процессов. Таким образом, они прерывают воспаление на начальном этапе, связывая частично продукты распада и, возможно, часть медиаторов. Это уменьшает последующий каскад медиаторов воспаления и предотвращает появление макрофагов в очаге, распознавания ими антигенов и высвобождение соответствующих медиаторов [31]. Также сГАГ играют важную роль в организации экстрацеллюлярного матрикса, а именно, непосредственно связывают протофибриллы в фибриллы, а фибриллы в волокна коллагена как в физиологических условиях, так и при репаративных процессах, этот процесс сборки генетически детерменирован. Таким образом, они регулируют агрегацию молекул коллагена, определяют длину, диаметр и ориентацию фибрилл [32]. При экзогенном введении их в зону операции, они путем электростатического взаимодействия почти мгновенно связываются с фрагментами поврежденных волокон коллагена [33]. Так как белковые фрагменты являются хемоаттрактантами цитокинов и других медиаторов в очаге повреждения, уменьшение их количества будет значительно снижать активность воспалительного процесса. Как известно, для коллагеногенеза необходимо создание матрикса, т.е. фибробласт сначала синтезируют гиалуроновую кислоту, затем сГАГ и в последнюю очередь тропоколлаген, который при помощи кислых гликозаминогликанов формируется в волокна коллагена. При экзогенном введении сГАГ образуется временный матрикс, который освобождает клетку от синтеза гликозаминогликанов, и фибробласт сразу приступает к продукции тропоколлагена, что обеспечивает более плавное образование соединительной ткани, без грубого рубцевания. Известно прямое воздействие сГАГ на фибробласты. В эксперименте in vitro доказано, что смесь хондроитинсульфатов и кератансульфата в определенной концентрации подавляет пролиферацию культуры фибробластов мыши линии L 929. Это одни из важных свойств сульфатированных гликозаминогликанов для уменьшения коллагенообразования в тканях и, как следствия, избыточного рубцевания [34]. Для профилактики фибропластических процессов в хирургии глаукомы используют нерассасывающийся дренаж из пористого коллагена I типа Ксенопласт, насыщенный хондроитинсульфатами. Сульфати-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

153

рованные ГАГ блокируют антигенные детерминанты коллагена, за счет чего дренаж не инкапсулируется и обеспечивает стабильный отток внутриглазной жидкости [33]. Еще одним альтернативным методом является использование дренажа из биоразлагаемого коллагена с гликозаминогликанами (хондроитинсульфат) — Ologen (он же Igen). В эксперименте in vivo доказано снижение клеточной воспалительной реакции и подавление пролиферации фибробластов по сравнению с контролем без добавления хондроитинсульфата, что привело к постепенному замещению дренажа на пористую соединительную ткань [35]. Заключение Последние исследования в области молекулярной и клеточной биологии оказали большое влияние на понимание процесса заживления ран и возможности его модулирования. В настоящее время наиболее перспективным считается подход с применением естественных регуляторов физиологических и патологических процессов, которые не обладают токсическим действием на клетки и ткани. Таким образом, сульфатированные ГАГ являются наиболее перспективным агентом для профилактики избыточного рубцевания в хирургическом лечении пациентов с глаукомой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Белова Л.В., Балашевич Л.И., Сомов Е.Е. и др. Непосредственные и отдаленные результаты операций непроникающего типа у больных с открытоугольной глаукомой / Глаукома. — 2003. — № 4.— С. 30-34. 2. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Материалы III евроазиатской конференции по офтальмохирургии. — Ч. 2. — Екатеринбург, 2003. — С. 90-91. 3. Василенкова Л.В. Коррекция репаративных процессов методом локальной цитокинотерапии при антиглаукоматозных операциях: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 24 с. 4. Андреева Л.Д., Розенфельд Е.Ф.Ультраструктурные и гистохимические особенности склеры при глаукоме // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. — 1985. — Т. 2. — C. 15-17. 5. Затулина Н.И. Соединительная ткань и патогенез первичной открытоугольной глаукомы // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. — 1985. — Т. 2. — C. 26-28. 6. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. Клиника, патогенез и лечение нестабилизированной глаукомы. — Хабаровск: РИОТИП, 2002. — 80 с. 7. Sacca S.C., Izzotti A., Rossi P. et al. Glaucomatous outflow pathway and oxidative stress // Exp.Eye Res. — 2007. — Vol. 84, № 3. — P. 389-399. 8. Журавлева А.Н. Аутоимунные процессы при глаукоме // Офтальмоиммунология. Итоги и перспективы: сб. науч. ст. — М., 2007. — С. 117-120. 9. Еричев В.П., Слепова О.С., Ловпаче Дж.Н. Цитокиновый скрининг при первичной открытоугольной глаукоме и вторичной постувеальной глаукоме как иммунологическое прогнозирование избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций // Глаукома. — 2001. — № 1. — С. 11-17. 10. Kottler U.B., Jünemann A.G., Aigner T. et al. Comparative effects of TGF-beta 1 and TGF-beta 2 on extracellular matrix production, proliferation, migration, and collagen contraction of human Tenon's capsule fibroblasts in pseudoexfoliation and primary open-angle glaucoma // Exp Eye Res. — 2005. — 80(1). — Р. 121-34.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

154

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. УДК 617.7-007.681-67

Â.Í. ÀËÅÊÑÅÅÂ, È.Ð. ÃÀÇÈÇÎÂÀ Ñåâåðî-Çàïàäíàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. È.È. Ìå÷íèêîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Íåéðîäåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ó áîëüíûõ ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé

Ãàçèçîâà Èëüìèðà Ðèôîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êóðñîì ÈÏÎ ÁÃÌÓ 450000, ã. Óôà, óë. Ëåíèíà, ä. 3, òåë. 8-917-359-20-00, e-mail: ilmira_ufa@rambler.ru

Проанализированы снимки магнитно-резонансной томографии пациентов с глаукомой в сравнении с пациентами того же возраста без глаукомы. На фронтальных и сагиттальных МРТ снимках визуализировались орбитальная часть зрительного нерва и латеральные коленчатые тела с признаками атрофии данных участков зрительного тракта. Таким образом, при глаукоме дегенеративным изменениям подвергается и центральная часть зрительного анализатора. Ключевые слова: глаукома, МРТ, нейродегенеративные изменения, зрительный тракт.

V.N. ALEXEEV, I.R. GAZIZOVA North-Western State Medical Academy named after I.I.Mechnikov, Saint-Petersburg Bashkir State Medical University, Ufa

Neurodegenerative changes in patients with primary open-angle glaucoma Iimages of magnetic resonance imaging in patients with glaucoma, compared with patients of similar age without glaucoma were analyzed. In the frontal and sagittal MR images visualized the orbital part of the optic nerve and lateral geniculate body with signs of atrophy of the optic tract of these areas. Thus, degenerative changes in glaucoma is exposed and the central part of the visual analyzer. Keywords: glaucoma, an MRI, neurodegenerative changes, optic tract.

Проблема глаукомы является одной из важнейших в современной офтальмологии. С каждым годом увеличивается количество больных с первичной открытоугольной глаукомой [1]. Связанно это и с определенными демографическими сдвигами. Население стареет — увеличивается распространенность данного заболевания. Так, в возрастной группе до 60 лет доля глаукомы составляет 0,88 на 1000 населения, а в возрастной группе 71 год и старше распространенность глаукомы достигает 17,4 на 1000 населения [2]. Несмотря на многочисленные исследования этиологии и патогенеза первичной открытоугольной глаукомы, у большинства больных с длительным течением заболевания, происходит прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию [2]. На наш взгляд, существует неучтенный фактор прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии — митохондриальная дисфункция [3-5]. Ведь именно митохондриям принадлежит особая роль в развитии нейродегенеративных заболеваний [6].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Митохондрия — внутриклеточная органелла, ответственная за энергетический обмен в клетке. Она продуцирует АТФ и содержит уникальный геном, наследуемый по материнской линии. Основной функцией митохондрий является аэробное биологическое окисление. В ходе окислительного фосфорилирования образуется 34 молекулы АТФ. С возрастом происходит накопление мутантной митохондриальной ДНК. При биологическом старении происходит накопление свободнорадикальных супероксид анионов. Также возможно генетически детерминированное снижение функции митохондрий [6]. Структурно-функциональные изменения митохондрий приводят к продукции активных форм кислорода, снижение продукции АТФ. Нарушение гомеостаза кальция является пусковым механизмом в развитии нейродегенерации, происходящей по механизму «метаболической» эксайтотоксичности. При набухании митохондрий происходит высвобождение активаторов каспазы (таких, как цитохром С) и гибель клетки в результате апоптоза [7].

‘4 (59) август 2012 г. Цель исследования: выявить признаки дегенеративных изменений в центральной части зрительного анализатора у больных с прогрессивным течением первичной открытоугольной глаукомой.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

155

Рисунок 1. Электронная микроскопия. Измененные митохондрии в фиброцитах соединительной ткани трабекул у больных с первичной открытоугольной глаукомой. Х 34000

Материалы исследования Нами были проанализированы снимки магнитно-резонансной томографии пациентов с глаукомой в сравнении с пациентами того же возраста без глаукомы. Также было проведено изучение состояния митохондрий клеток трабекулы и шлеммова канала у 10 больных ПОУГ на III и IV стадиях заболевания. С этой целью была выполнена электронная микроскопия десяти блокэксцизий структур трабекулярной зоны радужно-роговичного угла, полученных во время проведения гипотензивных операций больным ПОУГ. Изучение ультраструктур митохондрий проводили в эндотелиальных клетках и фибробластах. В итоге просмотрено более 60 срезов. Результаты Особый интерес вызывает возможность визуально оценить состояние митохондрий клеток в структурах глазного яблока при ПОУГ. Единственным доступным материалом для электронной микроскопии у человека является блокэксцизия угла передней камеры, полученная во время проведения проникающей глубокой склерэктомии. На электроннограммах были зафиксированы клетки эндотелия шлеммова канала, а также фибробласты соединительной ткани, в которых обнаруживались несколько увеличенные в размерах митохондрии с электронноплотным матриксом (рис.1). Кристы митохондрий были укорочены и редуцированы. В единичных митохондриях были явления дегенерации и деструкции. Отмечалась фрагментация крист митохондрий. Во внутренней полости митохондрий эндотелия также определялось мелкозернистое вещество, повышенной электронной плотности (рис. 2). Все зарегистрированные структурные изменения митохондрий находились в различной степени выраженности. Клетка с поврежденными митохондриями неспособна производить достаточное количество энергии для поддержания своей жизнедеятельности, не может сохранять необходимый уровень кальция и вырабатывает повышенное количество повреждающих ее молекул-окислителей. Данные изменения митохондрий могут приводить к нейродегенеративным изменениям не только в сетчатке и зрительном нерве, но и в центральных отделах зрительного анализатора как единого зрительного тракта [8]. Нами были проанализированы снимки магнитно-резонансной томографии пациентов с глаукомой в сравнении с пациентами того же возраста без глаукомы. На рисунке 3 снимок МРТ пациента С., 67 лет. Наблюдается по поводу глаукомы 8 лет. Диагноз: правый глаз — открытоугольная глаукома, развитая стадия, компенсированная, левый глаз — открытоугольная глаукома, далекозашедшая стадия, компенсированная. Диаметр орбитальной части зрительного нерва в норме не должен быть менее 40 мм. Слева диаметр зрительного нерва 30 мм, а справа 40 мм — нижняя граница нормы. Во фронтальной плоскости также визуализируются данные изменения. Состояние трактуется как атрофия зрительного нерва [9-11]. При осмотре снимка на уровне латеральных коленчатых тел также выявляется двустороннее повышение интенсивности сигналов с данных участков (рис. 4). Особый интерес имеют два клинических наблюдения, связанных с изучением двух случаев, при которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела зрительного анализатора у больных ПОУГ.

Рисунок 2. Электронная микроскопия. Измененные митохондрии в эндотелиальных клетках трабекул у больных с первичной открытоугольной глаукомой. Х 32000

Рисунок 3. МРТ орбит пациента С., 69 лет, с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома»

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

156

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 4. МРТ головного мозга пациента С., 69 лет, с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома»

‘4 (59) август 2012 г. Выводы 1. Выявленные структурные нарушения митохондрий могут приводить к нейродегенеративным изменениям при глаукоме. 2. При глаукоме дегенеративным изменениям подвергается и центральная часть зрительного анализатора. 3. Мишенью для воздействия нейропротективных препаратов при глаукоме могут стать митохондрии с нарушенными функциями.

ЛИТЕРАТУРА

Один случай в Канаде [12], другой у нас в Санкт-Петербурге (2011). По полученным данным, в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов. В латеральном коленчатом теле макроскопически выявлена потеря значительного количества нейронов. При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофусцина — одного из маркеров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных пациентов выявлено видимое даже невооруженным глазом уменьшение толщины клеточного слоя. Митохондриальная патология может быть одним из ключевых звеньев патогенеза нейродегенеративных заболеваний, включая первичную открытоугольную глаукому [13]. Мы предполагаем, что нарушение функций митохондрий играет определенную роль в развитии глаукомы посредством прямого участия в ряде клеточных процессов. Митохондриальная дисфункция усугубляется у пожилых людей, влечет за собой явления «окислительного стресса» и эксайтотоксичности. Врожденные или приобретенные функциональные нарушения митохондрий могут снижать толерантность аксонов зрительного нерва к воздействию ВГД. Определение роли митохондрий в патогенезе глаукомы может дать нам новые возможности для патогенетического лечения глаукомы, предупреждения развития и прекращения прогрессирования оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

1. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90. — Р. 262-267. 2. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Исследование качества жизни больных ПОУГ // Глаукома: проблемы и решения: Всерос. науч.-практ. конф.: сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 389-393. 3. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Малеванная О.А. и др. Значение митохондриальной патологии в медицине и в офтальмологии // Глаукома: теория и практика: материалы конф. — СПб, 2011. — С. 3-5. 4. Газизова И.Р. Митохондриальная патология и глаукома // Глаукома. — 2011. — № 4. — С. 58-65. 5. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2006. — Vol. 47. — P. 2533-2541. 6. McKenzie M., Liolitsa D., Hanna M.G. Mitochondrial disease: mutations and mechanisms // Neurochem. Res. — 2004 — Vol. 29. — P. 589-600. 7. Tatton W.G., Chalmers-Redman R.M., Tatton N.A. Apoptosis and anti-apoptosis signalling in glaucomatous retinopathy // Eur. J. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 11, N l2. — P. 12-22. 8. Gupta N., Yücel Y.H. Brain changes in glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 13. — Р. 32-35. 9. Daia H., Mua K.T., Qia J.P. et al. Assessment of Lateral Geniculate Nucleus Atrophy with 3T MR Imaging and Correlation with Clinical Stage of Glaucoma // Am. J. Neuroradiol. — 2011. — Vol. 32. — Р. 1347-1353. 10. Garaci F.G., Bolacchi F., Cerulli A. et al. Optic Nerve and Optic Radiation Neurodegeneration in Patients with Glaucoma: In Vivo Analysis with 3-T Diffusion-Tensor MR Imaging // Radiol. — 2009. — Vol. 252, № 9. — Р. 496-501. 11. Iba-Zizen M.T., Istoc A., Cabanis E.A. The results of MRI exploration of glaucoma patients: what are the benefits? // J. Fr. Ophtalmol. — 2008. — Vol. 6. — Р. 2S24-2S28. 12. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus, and visual cortex // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 90. — Р. 674-678. 13. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi М. et al. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 128, N 6. — P. 724-730.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

157

УДК 612.82:617.7-007.681-67 Í.Ì. ÀÍÈ×ÊÎÂ, Ä.Ý. ÊÎÐÆÅÂÑÊÈÉ, Ì.Ñ. ÇÀÕÐßÏÈÍ, Ä.Í. ÍÈÊÈÒÈÍ, ÐÈÍÄÆÈÁÀË ÀËÌÀÉÑÀÌ, ÔÀÐÇÀÄ ÇÀÕÅÄÈ Ñåâåðî-Çàïàäíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè È.È. Ìå÷íèêîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Ëàáîðàòîðèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ìîðôîëîãèè öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Ãîëîâíîé ìîçã è îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà

Àíè÷êîâ Íèêîëàé Ìèëüåâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÐÀÌÍ, çàñëóæåííûé äåÿòåëü íàóêè ÐÔ, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè 195067, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ïð. Ïèñêàðåâñêèé, ä. 47, ïàâèëüîí 23, òåë. (812) 543-93-24, å-mail: anichkov@bk.ru

Несмотря на многочисленные исследования, проводящиеся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения первичной открытоугольной глаукомы, в настоящее время у большинства больных, длительно страдающих данным заболеванием, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций, которое зачастую происходит, несмотря на нормализацию уровня офтальмотонуса. В настоящее время глаукому рассматривают как нейродегенеративное заболевание, характеризующееся изменениями не только сетчатки и зрительного нерва, но и более высоких отделов зрительного пути. Причинами этого могут быть неизученные на сегодняшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования глаукомы, в частности так называемая митохондриальная патология, на основе которой развиваются многие сочетанные заболевания, а некоторые из них протекают более тяжело. В данной работе приводятся результаты морфологического и гистохимического исследования различных структур ЦНС у больных, страдавших первичной глаукомой. Ключевые слова: нейродегенеративные заболевания, первичная глаукома, митохондриальная патология.

N.M. ANICHKOV, D.E. KORZHEVSKY, M.S. ZAKHRYAPIN, D.N. NIKITIN, RINDZHIBAL ALMAYSAM, FARZAD ZAHEDI Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg Laboratory of Functional Morphology of the central and peripheral nervous system, St. Petersburg

The brain and open-angle glaucoma Despite numerous studies, performed in the study of the etiology and pathogenesis, diagnosis and treatment of primary open-angle glaucoma, is now in the majority of patients suffering from this disease for a long time, found a progressive deterioration of visual function, which often occur despite the normalization of the level of IOP. Currently glaucoma is considered as a neurodegenerative disease characterized by changes not only the retina and optic nerve, but the higher parts of the visual pathway. The reasons may be unexplored to date, the mechanisms of pathogenesis and progression of glaucoma factors, in particular the so-called mitochondrial pathology, based on which many developing co-morbidity, and some of them more severe. In this paper we present the results of morphological and histochemical study of various structures of the central nervous system in patients suffering from primary glaucoma. Keywords: neurodegenerative diseases, primary glaucoma, mitochondrial pathology.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 331 Учитывая большое количество новой интересной научной информации о состоянии дел у больных первичной открытоугольной глаукомой мы решили начать эту нашу статью с проекта определения — что же в конце концов должно считаться первичной открытоугольной глаукомой? Глаукома (первичная открытоугольная) — это хроническое медленнотекущее многофакторное заболевание с пороговым

эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатой оболочки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющее в своей основе нарушение клеточной энергетики — митохондриальную дисфункцию. Непривычным и требующим доказательного подтверждения является тезис о том, что при первичной открытоугольной

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

158

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

глаукоме страдает не только сетчатая оболочка и зрительный нерв, но и другие отделы зрительного пути, вплоть до коркового отдела зрительного анализатора. Буквально до последнего времени первичную открытоугольную глаукому рассматривали как чисто глазное заболевание, основным проявлением которого является нарушение гидродинамики, приводящее к нарушениям микроциркуляции, ишемии с развитием глаукомной нейрооптикопатии. Однако со временем выяснилось, что распад зрительных функций все равно наступает, правда, существенно позже. Так, мы наблюдали группу больных, у которых после успешных гипотензивных операций тонометрическое ВГД не превышало 16 мм рт. ст. Мы наблюдали 27 таких пациентов и выяснили, что функции сохранялись в течение 5 лет (это само по себе уже здорово), но в более отдаленных сроках у 12 больных (44,4%) все же начался процесс увеличения экскавации и сужения поля зрения. При этом в группе пациентов (32 человека), у которых ВГД после гипотензивного вмешательства составило 23-25 мм рт. ст., ухудшение наступило у всех уже в течение первого года. Так что уровень ВГД является очень важным фактором сохранности зрительных функций, но не определяющим. В последнее время активно развивается метаболическая теория развития глаукомной нейрооптикопатии, придающая особое значение нарушениям перекисного окисления и эксайтотоксичности. При этом, особенно в иностранной литературе, все громче звучат голоса, проповедующие родственность первичной глаукомы с такими нейродегенеративными заболеваниями, как болезнь Альцгеймера и болезнь Паркинсона [1-3]. Несомненно, между ними есть много общего: рост численности заболеваемости с возрастом, избранное поражение одного вида нейронов, одинаковый механизм гибели нервной клетки [4]. В эксперименте in vitro было показано, что повышенное давление на культуру клеток аксонов зрительного нерва в течение 3 дней приводит к вынужденному делению митохондрий вследствие гипоксии и снижения количества АТФ. Это приводит к нарушению структуры митохондрий, их функции и предрасполагает к апоптозу [5]. Авторы указывают на то, что митохондриальная дисфункция у некоторых людей является предрасполагающим фактором в развитии глаукомы.

‘4 (59) август 2012 г. мм рт. ст. (73%). Первыми исследованию путем морфометрического анализа были подвергнуты сетчатка и зрительный нерв. Было выявлено, что наши данные согласуются с данными других исследований [8, 9], которые обнаружили, что в сетчатке страдают лишь третьи нейроны — ганглиозные клетки. Поражение других нейронов, в частности фоторецепторов, как и J. Jonas et al. (1992), мы не наблюдали. Исследована назальная часть сетчатки кролика от цилиарного тела до решетчатой пластинки, как наиболее информативная. В работе установлено, что крупных клеток больше при приближении к периферии глазного яблока (цилиарному телу), а мелких — при приближении к диску зрительного нерва. Нами подтверждены данные Н.Г. Фельдмана (1951) о наличии в сетчатке кролика в ганглиозном слое 3 типов клеток: мелкие клетки — диаметр ядра 3 мкм, средние клетки — диаметр ядра 6 мкм, крупные клетки с диаметром ядра более 9 мкм. В опытах с ретроградным повреждением ганглиозных клеток (перерезка зрительного нерва) Н.Г. Фельдман (1951) установил различные временные параметры повреждаемости ганглиозных клеток: вначале страдали мелкие клетки, затем средние и только потом крупные. Аналогичные закономерности гибели в ганглиозном слое клеток сетчатки с первоначальным уменьшением количества мелких и средних клеток при глаукоме установлены нами, что противоречит данным других авторов [11, 12]. При подсчете клеток ганглиозного слоя в группе АИГ их слой разрежен, количество достоверно снижается на 45,5% (с 509,67±12,35 до 279,00±5,18), в большей мере за счет мелких — на 49% (со 184,00±5,55 до 93,50±2,74) (рис. 1, 2).

Рисунок 1. Интактный кролик. Обычное содержание клеток в сетчатке: 1 — ганглиозный слой 2 — слой биполярных клеток

Материалы и методы Материал для нашего исследования составили 20 кроликов. Объектом экспериментальных исследований послужила модель глаукомы, разработанная в НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова (Липовецкая Е.М., 1966). Хроническое внутривенное введение кроликам небольших доз адреналина приводит к развитию первичной глаукомы со всеми характерными признаками этого заболевания, в отличие от офтальмогипертензий. Результаты и обсуждение При тонометрии нами обнаружено, что исходный уровень ВГД у здоровых кроликов имел более низкие цифры в среднем на 20% (89% — на правом глазу и 30% — на левом) по сравнению с исследованиями, проведенными Е.Б. Мартыновой (1995), В.Е. Корелиной (1999). Так исходный уровень ВГД у кроликов в нашем эксперименте на правом глазу составил 14,3±0,26 мм рт. ст., на левом — 13,6±0,27 мм рт. ст. В период 3-месячного введения адреналина наблюдалось отчетливое повышение тонометрических показателей уровня ВГД на протяжении каждого месяца, которое к концу эксперимента достоверно увеличилось (р<0,001): в группе кроликов с АИГ— на правом глазу с 14,3±0,26 мм рт. ст. до 24,3±0,17 мм рт. ст. (72%); на левом глазу с 13,6±0,27 мм рт. ст. до 23,5±0,22

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Количество средних снижается на 46% (с 229,17±12,41 до 123,83±1,82), крупных — на 36% (с 96,50±3,58 до 61,67±3,91. Выявляется нарушение соотношения клеток (мелкие-средниекрупные): их процент в норме составил 36-45 — 19%, а при глаукоме 33-44 — 22%. Снижается толщина слоя аксонов ганглиозных клеток на 39% (со 129,15±1,86 до 78,85±1,86 мкм), что формирует довольно выраженную экскавацию диска зрительного нерва (рис. 3, 4). В преламинарной части зрительного нерва наблюдается неравномерная толщина осевых цилиндров с очагами вакуолизации. Позади решетчатой пластинки миелиновые оболочки характеризуются набуханием и очаговой

‘4 (59) август 2012 г. деструкцией, местами подверглись растворению с образованием ситообразных пространств.

Рисунок 2. Экспериментальная глаукома. Резкое снижение содержания в сетчатке кролика ганглиозных клеток (1), слой биполярных клеток (2) не изменен

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

159

та. Стенки сосудов несколько утолщены и гомогенизированы. В ткани определяются явления выраженной атрофии. Видны крупные участки группового расположения пикнотических сморщенных нейронов, тигроид не определяется, ядро пикнотично, что указывает на то, что эти клетки уже находятся на краю гибели. В зонах распространения таких клеток выявляются разные этапы атрофии нейронов, которые сочетаются с участками разрежения и очаговой пролиферации глии, что указывает на хронический, длительно протекающий процесс (рис. 5). Рисунок 4. Экспериментальная глаукома. Выраженная атрофия слоя аксонов ганглиозных клеток (указана стрелкой) сетчатки кролика у диска зрительного нерва

Такая морфологическая картина является проявлением, так называемой кавернозной дистрофии зрительного нерва [13, 14]. Характерен прекапиллярный склероз и исчезновение гликозоаминогликанов, что отмечает при глаукоме M.R. Hernandes (1997). Типичные для глаукомы изменения в зрительном нерве подтверждаются электронно-микроскопическим исследованием.

Рисунок 3. Диск (указан стрелкой) зрительного нерва интактного кролика

Казалось, что исследовано все, что необходимо исследовать, однако выраженные изменения продолжали выявляться все выше и выше по зрительному пути головного мозга. При взятии материала макроскопически зрительные центры (латеральные коленчатые тела и четверохолмие) выглядели меньшего размера, чем у интактных кроликов. Края больших полушарий были спаяны с продолговатым мозгом, отделялись с трудом. При микроскопическом исследовании выявлены выраженные атрофические изменения нервной ткани. Сосуды микроциркуляторного русла в этой области спавшиеся, просвет их неравномерно сужен или зияет в пределах одного сегмен-

Рисунок 5. Зрительные центры головного мозга кролика при экспериментальной глаукоме: 1 — пикнотичные сморщенные нейроны с истонченными отростками; 2 — участки разрежения глии; 3 — участки очаговой пролиферации глии; 4 — нейронофагия

Атрофия имеет распространенный характер, отмечаются крупные зоны атрофии нервных клеток находящихся на разных этапах пикноза и сморщивания с изменением формы клеток, превращением их в пирамидальные, где пикнотическое ядро сливается с гомогенной цитоплазмой. Иными словами, все отделы центрального участка зрительного пути вплоть до коркового отдела имеют выраженные дегенеративные изменения, характер которых четко указывает

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

160

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

на единообразие дистрофических изменений от сетчатой оболочки до корковых центров. И наконец, чтобы избежать обвинения в однобокости подхода, ориентации только на экспериментальные исследования мы приведем два клинических наблюдения при которых после смерти, не связанной с патологией ЦНС, изучалось состояние центрального отдела зрительного анализатора у больных ПОУГ. Один случай в Канаде [15], другой в Санкт-Петербурге (2011).

‘4 (59) август 2012 г. отмечались в области зрительной коры на уровне шпорной борозды. Одной, на наш взгляд, очень важной находкой является наличие в нашем наблюдении амилоидных телец в зрительном нерве и амилоидных бляшек в IV-V слоях коры головного мозга (рис. 6, 7).

Рисунок 8. Скрученные артерии (1) зрительной коры головного мозга человека при глаукоме

Рисунок 6. Амилоидные тельца (1) в зрительном нерве человека при глаукоме

Рисунок 7. Амилоидная бляшка (1) в коре головного мозга человека при глаукоме

Скопление β-амилоида является самым значимым маркером нейродегенеративных заболеваний и четко указывает на большую родственную связь с такой патологией как болезнь Альцгеймера. Кроме того, отмечена скрученность отдельных артерий корковой области. Это типичная картина для дегенеративного процесса в коре головного мозга. Толщина коры при нейродегенерации уменьшается, а протяженность радиальных артерий коры уменьшаться не может. Вот эти артерии складываются и скручиваются в пределах единого периваскулярного пространства (рис. 8). И наконец надо отметить наличие астроглиоза, который выявляется при гибели нейронов и олигодендроцитов, и замена их на незрелые астроциты, которые могут замедлить процесс, но не решить проблемы дегенерации.

По полученным данным в зрительном нерве макроскопически наблюдалась выраженная атрофия с потерей значительного количества аксонов. В латеральном коленчатом теле макроскопически выявлена потеря значительного количества нейронов. При микроскопическом исследовании установлено уменьшение радиуса нейронов и количество их ядер, комковатая, зернистая цитоплазма, а также большое количество пигмента липофусцина — одного из маркеров атрофии. В зрительной коре головного мозга данных пациентов выявлено видимое даже невооруженным глазом уменьшение толщины клеточного слоя. Эти два клинико-патологических случая у пациентов с прогрессирующей ПОУГ демонстрировали наличие нервной дегенерации на разных уровнях центрального отдела зрительного анализатора, особенно четкие дегенеративные изменения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Заключение Суммируя данные, полученные при экспериментальных и клинических исследованиях, можно утверждать, что при первичной открытоугольной глаукоме имеется дегенеративный процесс, который захватывает не только сетчатку и зрительный нерв, но и весь зрительный путь. Такая патология аналогична другим нейродегенеративным заболеваниям, как болезнь Альцгеймера или Паркинсона. И здесь имеет смысл упомянуть еще два, очень важных на наш взгляд, момента — это наличие в нервной ткани β-амилоида — общепринятого маркера нейродегенеративных заболеваний, являющегося также общепризнанным маркером дегенерации при болезни Альцгеймера. Другим моментом, на который должно быть обращено пристальное внимание, является астроглиоз. Дегенеративные изменения, происходящие в нервной ткани, приводят к гибели и исчезновению большого количества нервных клеток. Происходит как бы замена нейронов и олигодендроцитов на молодые, незрелые астроциты, которые не могут полноценно осуществлять свою опорную, защитную и трофическую функцию. И наконец, о механизмах дегенерации нервной ткани. В последнее время многие авторы сходятся на том, что дегенерация нейроэлементов зрительного пути может происходить

‘4 (59) август 2012 г. с помощью процесса вторичной транссинаптической нейродегенерации. Иными словами здесь происходит непосредственный переход дегенеративного процесса с больных, измененных клеток на интактные [15]. В пользу этой гипотезы свидетельствуют многочисленные данные о патологических изменениях в проводящих путях здорового глаза в экспериментальных моделях односторонней глаукомы. По мнению N. Gupta et al. (2008), процесс транссинаптической дегенерации объединяет первичную глаукому с другими нейродегенеративными заболеваниями, при этом ключевым элементом их развития является аксонопатия [16]. Углубленное изучение этого вопроса привело к пересмотру классической теории гибели нейронов при которой дегенерация дендритов и аксонов происходит после повреждения тела клетки. Дистальные отростки нейронов и их синапсы являются наиболее уязвимым местом при развитии дегенеративного процесса, что относится также к первичной открытоугольной глаукоме. Нарушение аксонального транспорта, а с ним и дегенеративные изменения прогрессируют в проксимальном направлении и распространяются от латеральных коленчатых тел к сетчатке. Косвенным подтверждением этого факта является наша находка β-амилоидных телец в глаукомном зрительном нерве, в то время как в корковом отделе были обнаружены их скопления, оцененные как β-амилоидные бляшки. Таким образом, наши предположения о том, что в будущем лечением ПОУГ будут заниматься неврологи, становятся более реальными.

ЛИТЕРАТУРА 1. Abu-Amero K.K., Morales J., Bosley T.M. Mitochondrial abnormalities in patients with primary open-angle glaucoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2006. — Vol. 47. — Nо 6. — P. 2533-2541. 2. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M. et al. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol. — 2010. — Vol. 128. — N. 6. — P. 724-730. 3. Tatton W.G., Chalmers-Redman R.M.E., Sud A. et al. Maintaining mitochondrial membrane impermeability: an opportunity for new therapy in glaucoma? // Surv. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 45. — P. 277-283.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

161

4. Tanwar M., Dada T., Sihota R. et al. Mitochondrial DNA analysis in primary congenital glaucoma // Mol. Vis. — 2010. — Vol. 24. — N 16. — P. 518-533. 5. Ju W.K., Liu Q., Kim K.Y. et al. Elevated hydrostatic pressure triggers mitochondrial fission and decreases cellular ATP in differentiated RGC-5 cells // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2007. — Vol 48, N 5. — P. 2145-2151. 6. Мартынова Е.Б. Экспериментально-клиническое обоснование применения нового антиоксиданта «Эрисод» в терапии открытоугольной глаукомы: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 1995. — 21 с. 7. Корелина В.Е. Изучение коррекции перекисного окисления липидов антиоксидантами при экспериментальной глаукоме (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 1999. — 20 с. 8. Бунин А.Я. Метаболические факторы патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (аналитический обзор) // Глаукома: материалы Всерос. конф. — М., 1999. — С. 9-12. 9. Kendell K., Quigley M., Kerrigan L. Primary open-angle glaucoma is not associated with photoreceptor loss // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 1995. — Vol. 36. — P. 200-205. 10. Jonas J.B., Fernandes M.C., Naumann G.O.H. Glaucomatous parapapillary atrophy occurrence and correlations // Arch. Ophthalmol. — 1992. — Vol. 110. — P. 214-222. 11. Osborne N.N., Barnett N.L., Herrera A.J. NADPH diaphorase localization and nitric oxide synthetase activity in the retina and anterior uvea of the rabbit eye // Brain Res. — 1993. — Vol. 610. — P. 194198. 12. Quigley H.A. The search for glaucoma genes-implications for pathogenesis and disease detection // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 1063-1064. 13. Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез глаукомы. — М.: Медицина, 1966. — 222 с. 14. Elschnig А. Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie. Berlin: Julius Springer, 1928, Bd. 1. 15. Gupta N., Ang L.C., Noel de Tilly L. et al. Human glaucoma and neural degeneration in intracranial optic nerve, lateral geniculate nucleus and visual cortex // Br. J. Ohthalmol. — 2006. — Vol. 90. — P. 674-678. 16. Gupta N., Greenberg G., de Tilly L.N. et al. Atrophy of the lateral geniculate nucleus in human glaucoma by magnetic resonance imaging // Br. J. Ohthalmol. — 2008. — Vol. 93. — P. 56-60.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

162

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Ý. ÁÀÁÓØÊÈÍ Óôèìñêèé ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÀÍ Ðåñïóáëèêè Áàøêîðòîñòàí

УДК 617.7-007.681-67

Äâîéíàÿ òðàáåêóëýêòîìèÿ â ëå÷åíèè îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

Áàáóøêèí Àëåêñàíäð Ýäóàðäîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèì îòäåëîì 450077, ã. Óôà, óë. Ïóøêèíà, ä. 90, òåë. 8-905-00-33-915, e-mail: ufaeyenauka@mail.ru

В статье в сравнительном аспекте рассматриваются результаты традиционной и двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой. Модифицированный вариант трабекулэктомии в отдаленные сроки (до 3 лет) обеспечивал более высокий и стойкий гипотензивный эффект (92%), чем традиционная операция (81%), что делает ее операцией выбора при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Особенно она показана в случаях высокого риска избыточного послеоперационного рубцевания (возраст моложе 50 лет, псевдоэксфолиативный синдром, повторные операции, далеко зашедшие стадии первичной открытоугольной глаукомы). Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, внутриглазное давление, трабекулэктомия, избыточное послеоперационное рубцевание.

A.E. BABUSHKIN Research Institute of Eye Diseases of Academy of Sciences of the Republic Bashkortostan, Ufa

Double trabeculectomy in treatment îpen angle glaucoma The results of traditional and double trabeculectomy with resection of episclera and аngle plasty are considered in the article in comparative aspect. The modified variant of trabeculectomy in the remote terms (under 3 years of age) provided a higher and more lasting hypotensive effect (92 %), than traditional operation (81 %) which makes its the operation of choice at various stages of primary open angle glaucoma. Especially it is justified in cases of high risks of excessive postoperative scarring (people under 50 years of age, a pseudo-exfoliative syndrome, repeated operations, very advanced stages of primary open angle glaucoma). Keywords: primary оpenangle glaucoma, intraocular pressure, trabeculectomy, excessive postoperative scarring.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 333

Несмотря на значительные успехи медикаментозного и лазерного лечения, достигнутые за последние годы, первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) во многом еще остается хирургической проблемой. «Золотым» стандартом в оперативном лечении данного заболевания остается трабекулэктомия [1], которая в отдаленном периоде обеспечивает достаточно высокий гипотензивный эффект — 80-85%. Однако у части больных (до 30%) в поздние сроки наблюдаются рецидивы повышения внутриглазного давления (ВГД), которые требуют назначения дополнительной местной гипотензивной терапии или проведения повторных операций [2]. Основной причиной повышения ВГД после трабекулэктомии является избыточное рубцевание в зоне хирургического вмешательства, которое возможно между конъюнктивой, теноновой

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

капсулой и эписклерой, склеральным лоскутом и его ложем, в области трабекулэктомического отверстия [3-7]. Факторами риска послеоперационного избыточного рубцевания являются молодой возраст пациента (моложе 50 лет), предшествующие оперативные и лазерные вмешательства, послеоперационные осложнения (гифема и др.), высокое исходное ВГД, псевдоэксфолиативный синдром, далеко зашедшая стадия глаукомы и др. [8, 9]. Классическая техника трабекулэктомии постоянно подвергается различным модификациям с целью пролонгации гипотензивного эффекта. Это чаще всего реализуется через технические приемы и варианты операции, способствующие уменьшению рубцевания в зоне вмешательства. В частности, нами ранее были представлены предварительные результа-

‘4 (59) август 2012 г. ты разработанной модификации данной операции [10], которая включает элементы техники двойной трабекулэктомии по B. Scuderi et al. [11], резекцию эписклеры по А.П. Нестерову с соавт. [12] и ангулопластику по Б.Ф. Черкунову [13]. В связи с вышесказанным целью исследования являлось изучение в сравнительном аспекте результатов традиционной и модифицированной трабекулэктомии с определением показаний к применению последней в клинической практике. Материал и методы Всего обследовано 73 больных (77 глаз) ПОУГ, которые были разделены на две группы. 1-ю группу составили 46 пациентов (50 глаз), которым произведена двойная трабекулэктомия с резекцией эписклеры и ангулопластикой, 2-ю группу (контрольную) — 27 пациентов (27 глаз) с традиционной трабекулэктомией. Техника операции двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой. После приготовления традиционного конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, производили иссечение участка эписклеры размером 6х8 мм в зоне предстоящей операции. Формировали поверхностный лоскут треугольной формы размером 6х6 мм в 1/3-1/4 толщины склеры с основанием к лимбу. Лоскут склеры отворачивали на роговицу и под его основанием тремя сквозными разрезами глубоких слоев лимбосклеральной зоны выкраивали 2 маленьких прямоугольника с длиной сторон 2-2,5 мм, обращенных основанием, связанным с окружающей тканью, друг к другу. Поворачивая лоскуты вокруг основания, их откидывали на 180 градусов и сшивали между собой их свободные концы одним узловым швом. Выполняли базальную иридэктомию. Поверхностный лоскут склеры укладывали на место и укрепляли тремя узловыми швами. Конъюнктиву ушивали непрерывным швом. Возраст больных в 1-й группе колебался от 42 до 80 лет (59,6±2,1), причем возраст 57% пациентов (26 человек) на момент операции был от 60 до 80 лет. Вместе с тем значительный удельный вес (30,0%, 14 человек) составили лица моложе 50 лет. Мужчин было 30 (65,0%), женщин — 16 (35,0%). Общие сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой системы и сахарный диабет) отмечены у 11 (24,0%) больных. Начальная стадия глаукомы диагностирована на 8 (16,0%) глазах, развитая — на 24 (48,0%) и далеко зашедшая — на 18 (36,0%). Высоким офтальмотонус до операции был на 42 (84,0%) глазах, умеренно повышенным — на 8 (16,0%). В среднем уровень ВГД (по Маклакову) до операции на фоне медикаментов составил 35,2±2,1 мм рт. ст. Псевдоэксфолиации на передней капсуле хрусталика (при расширенном зрачке) обнаружены на 22 (44,0%) глазах. В 5 глазах (10,0%), ранее были произведены антиглаукоматозные вмешательства, которые не дали гипотензивного эффекта (у 1 больного — дважды). В 3 случаях (6,0%) имела место неэффективность хирургического лечения на парном глазу. Во 2-й группе, состоящей из 18 мужчин (66,7%) и 9 женщин (33,3%), возраст пациентов варьировал от 59 до 76 лет (в среднем — 64,6±3,5 года). 70,4% пациентов (19) находилось в возрасте старше 60 лет. I стадия ПОУГ наблюдалась в 5 глазах (18,5%), II — в 12 (44,4%) и III — в 10 (37,1%). Высокое ВГД отмечено в 19 глазах (70,4%), умеренно повышенное — в 8 (29,6%). Средний уровень офтальмотонуса на медикаментозном режиме составил 33,5±2,5 мм рт. ст. Псевдоэксфолиативный синдром отмечен в 7 глазах (25,9%). 3 человека (11,1%) были ранее однократно оперированы. Общие сопутствующие заболевания отмечены у 8 больных (29,6%). Таким образом, факторов риска (более молодой средний возраст пациентов — 59,6 против 64,6 лет, более высокий удельный вес глаз с псевдоэксфолиациями — 44% против

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

163

25,9% и высоким дооперационным ВГД — 84% против 70,4%) послеоперационноого рубцевания вновь созданных путей оттока было больше в первой группе, чем во второй. Результаты и обсуждение В раннем послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения. В 1-й группе гифема имела место в 9 глазах (18,0%), ЦХО — в 12 (24,0%) глазах (в 50,0% потребовалось выпускание субхориоидальной жидкости), ирит — в 1 (2,0%), во 2-й группе — соответственно гифема — в 5 (18,5%), ЦХО — в 6 (22,2%) глазах (в половине случаев потребовалось хирургическое лечение), синдром мелкой передней камеры — в 1 (3,7%), связанный с наружной фильтрацией и потребовавшей наложения дополнительных швов на конъюнктивальную рану. Непосредственный гипотензивный эффект в сравниваемых группах был получен на всех глазах без дополнительного использования медикаментов и с формированием разлитой фильтрационной подушки. В 1-й группе острота зрения повысилась или осталась без изменения на 44 (88,0%), понизилась на 6 (12,0%). Ухудшение остроты зрения было связано с двусторонней пузыревидной ЦХО, для ликвидации которой потребовалась задняя склерэктомия (2 глаза), с прогрессированием незрелой катаракты, имевшейся до операции (2 глаза), с отеком сетчатки в макулярной области (1 глаз), возникновением в раннем послеоперационном периоде тромбоза ветви центральной вены сетчатки у больной с далеко зашедшей глаукомой (1 глаз). Поле зрения сохранилось или расширилось в 92,0% (в 46 глазах). Во 2-й группе острота зрения сохранилась в 85,2% случаев (в 23 глазах), ухудшились — в 14,8% (в 4 глазах), причинами ее ухудшения были ЦХО (2 глаза), синдром мелкой передней камеры (1 глаз) и гифема (1 глаз). Поле зрения сохранилось или улучшилось в 92,6% (в 25 глазах). Отдаленные результаты в 1-й группе в сроки от 6 до 30 месяцев (в среднем — 16,9 месяца) были прослежены у 24 пациентов (25 глаз), во 2-й группе — от 6 до 36 месяцев (в среднем — 18,1 месяца) — у 21 больного (21 глаз). При этом, распределение глаз по стадиям глаукомы было следующим. В 1-й группе из 25 глаз (из них в 10 — с псевдоэксфолиациями) с начальной стадией ПОУГ было 3 глаза, с развитой — 8 глаз и далекозашедшей — 14, во 2-й группе — из 21 глаза (в т.ч. в 4 — с псевдоэксфолиативным синдромом) 4, 8 и 9 соответственно. Компенсация ВГД в отдаленные сроки (рис. 2) в 1-й группе наблюдалась в 96,0% случаев (в 24 из 25 глаз), причем в 92,0% случаев (23 глаза) она была стойкой и в 4,0% (в 1 глазу с развитой стадией ПОУГ) офтальмотонус был нормализован на фоне дополнительных медикаментов. В 1 случае (4,0%) даже дополнительная местная гипотензивная терапия не привела к нормализации ВГД, которое осталось умеренно повышенным у больного с далеко зашедшей (с псевдоэксфолиативной), уже ранее дважды оперированной глаукомой. В результате пришлось прибегнуть к реоперации с использованием дренажа, которая привела к стойкой нормализации офтальмотонуса. В остальных 3 ранее оперированных глазах была достигнута стойкая нормализация ВГД. Следует отметить, что в 9 из 10 глаз с псевдоэксфолиативным синдромом был достигнут стойкий эффект. Только в 1 случае (4,0%) фильтрационная подушка отсутствовала (у больного, нуждающегося в реоперации), в остальных случаях она имелась и была умеренно выраженной и разлитой — на 22 глазах (88,0%), плоско-ограниченной — на 1 (4,0%), кистозной — на 1 (4,0%). Острота зрения сохранилась в 80,0% случаев (в 20 глазах), понизилась в 20,0% (в 5 глазах), причем ее ухудшение в 4

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

164

случаях было связано с прогрессированием или развитием катаракты и в 1 — диабетической ретинопатии. Поле зрения осталось прежним в 92,0% (в 23 глазах), ухудшилось — в 8,0% (2 глаза). Сужение поля было связано в 1 случае с прогрессированием глаукоматозного процесса и в 1 — помутнения в хрусталике. Исходная острота зрения до операции была равна в среднем 0,56±0,05, в отдаленные сроки — 0,48±0,06. Величина суммарного поля зрения (по 8 меридианам) до операции составила в среднем 369,6°±20,3°, в отдаленном периоде — 335,8°±25,5°.

Рисунок 1. Схематичное изображение операции двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой

Рисунок 2. Отдаленные результаты трабекулэктомии в сравниваемых группах 100,00%

96,0%

Основная группа 90,5% 92,0%

80,00%

81,0%

Контрольная группа

Гипотензивный результат

60,00% 40,00% 20,00%

4,0% 4,8%

0,00% Общий гипотензивный эффект

Стойкий гипотензивный эффект

Реоперации

Во 2-й (контрольной) группе общий гипотензивный эффект был достигнут в 90,5% случаев (в 19 глазах). При этом стойкий гипотензивный результат был зафиксирован в 81,0% случаев (в 17 глазах), а в сочетании с дополнительной медикаментозной нагрузкой — в 9,5% (в 2 глазах). В 52,4% случаев (11 глаз) имела место умеренно выраженная фильтрационная подушка,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. в 23,8% (в 5 глазах) — плоско-разлитая и в 4,8% (в 1 глазу) — кистозная и в 14,3% (в 3 глазах с рецидивами повышения ВГД) она отсутствовала. Повышение офтальмотонуса в отдаленные сроки после традиционной трабекулэктомии наблюдалось в 3 глазах с далеко зашедшей стадией ПОУГ и в 1 глазу — с развитой. Реоперация потребовалась в 4,8% случаев (у пациента с III стадией ПОУГ). Острота зрения сохранилась в 81,0% случаев (в 17 глазах), снизилась — в 19,0% (в 4 глазах), причем в 14,3% (в 3 глазах) вследствие прогрессирования катаракты и в 4,8% (1 глаз) — глаукомы. Поле зрения сохранилось в 87,5% случаев (в 18 глазах), ухудшилось — в 14,3%, при этом в 9,5% случаев (в 2 глазах) вследствие прогрессирования глаукомы и в 4,8% (в 1 глазу) — катаракты. Дооперационная острота зрения в среднем — 0,49±0,07, в отдаленные сроки наблюдения — 0,43±0,06, величина суммарного поля зрения — соответственно, 372,3°±28,2° и 325,4°±26,6°. Следует отметить, что сравниваемые варианты трабекулэктомии были апробированы и в качестве хирургического метода лечения терминальной стадии ПОУГ без выраженных проявлений неоваскуляризации и с незначительным проявлением болевого синдрома. Непосредственные результаты сравниваемых методик трабекулэктомии (у 12 больных операция была произведена по традиционной и у 14 — по модифицированной методике) были высокими — у всех больных была достигнута нормализация ВГД. В отдаленные же сроки (до 1,5 года) после традиционной трабекулэктомии нормализация офтальмотонуса была отмечена только в 55,6% случаев (у 5 из 9 пациентов), причем в 33,3% (у 3 больных) без использования и в 22,2% (у 2 больных) — на фоне дополнительного применения медикаментов. В 44,4% (у 4 пациентов) потребовались повторные хирургические вмешательства. Значительно более эффективным явилось применение при терминальной стадии ПОУГ модифицированной трабекулэктомии, которая в 72,7% (у 8 из 11 больных) позволила достичь нормализации ВГД, причем в 63,6% случаев (у 7 пациентов) без применения медикаментов и в 9,1% (у 1 пациента) — с дополнительной гипотензивной терапией. К реоперациям пришлось прибегнуть только в 9,1% (у 1 больного), в остальных 2 случаях болевой синдром был купирован, хотя ВГД и осталось умеренно повышенным на фоне гипотензивных капель. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что поле зрения в основной группе оставалось более сохранным (92,0%) в сравнении с контрольной (87,5%). По нашему мнению, большая сохранность зрительных функций было обусловлено более стойкой нормализацией офтальмотонуса (92,0%) в отдаленные сроки при использовании предложенной нами методики трабекулэктомии, по сравнению с классической техникой ее проведения. Полученный высокий гипотензивный результат трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой, на наш взгляд, связан с техническими особенностями данной операции. Каждый из вышеперечисленных элементов ее техники направлен на замедление рубцовых процессов в разных отделах фистулезного хода, благодаря чему достигается длительное функционирование последнего. Наличие двух лимбальных фистул существенно снижает возможность рецидива повышения офтальмотонуса, связанного с рубцеванием трабекулэктомического отверстия. Иссечение эписклеры, богатой клеточными элементами и сосудами, приводит к замедлению рубцевания в зоне фильтрационной подушки [6]. Дубликатурная складка из глубоких слоев склеры эффективно препятствует рубцовому сращению между листками склеры и способствует формированию депо внутриглазной жидкости под склеральным лоскутом.

‘4 (59) август 2012 г. Вывод Предложенный вариант трабекулэктомии в отдаленные сроки у больных ПОУГ обеспечивает более высокий и стойкий гипотензивный эффект (92%), чем традиционная операция (81%). Высокая гипотензивная эффективность трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой делает ее операцией выбора при различных стадиях ПОУГ, но особенно она показана в случаях высокого риска избыточного послеоперационного рубцевания (возраст моложе 50 лет, псевдоэксфолиативный синдром, повторные операции, далекозашедшие стадии ПОУГ, неудачные исходы вмешательств на парном глазу и др.).

ЛИТЕРАТУРА 1. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method // Amer. J. Ophthalmol. — 1968. — V. 66. — № 4. — Р. 673-679. 2. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Макарова А.С. Причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения // Глаукома. — 2010. — № 2. — С. 43-49. 3. Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы (обзор литературы) / А.Э. Бабушкин // Вестн. офтальмол. — 1990. — Т. 106, № 6. — С. 66-70. 4. Гупало О.Д., Слонимский С.Ю., Кулик А.В. Сравнительный анализ отдаленных результатов повторных антиглаукомных операций // Глаукома. — 2011. — № 1. — С. 19-22.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

165

5. Лебедев О.И., Яворский А.Е., Столяров Г.М. и др. Профилактика избыточного рубцевания при непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома. — 2011. — № 1. — С. 32-36. 6. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 2008. — 357 с. 7. Червяков А.Ю., Бессмертный А.М. Хирургическая тактика при гипертензии после фистулизирующих операций // Глау-кома. — 2002. — № 1. — С. 39-42. 8. Бессмертный А.М. Система дифференцированного хирургического лечения рефрактерной глаукомы: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2006. — 43 с. 9. Sung V.C., Butler T.K., Vernon S.A. Nonenhanced trabeculectomy by non-glaucoma specialists: are results related to risk factors for failure? // Eye. — 2001. — Vol. 15. — P. 45-51. 10. Бабушкин А.Э. Техника и результаты модифицированной трабекулэктомии / А.Э. Бабушкин // Вестн. офтальмол. — 1992. — Т. 108, № 3. — С. 27-29. 11. Scuderi B., Balestrazzi E., Montrone F. et al. Modifiche tecniche originali all’intervento di trabeculectomia // Minerva Oftalmologica. — 1979. — Vol. 21. — P. 65-70. 12. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Батманов Ю.Е. и др. Некоторые особенности хирургии глаукомы // Вестн. офтальмол. — 1986. — № 3. — С. 6-8. 13. Черкунов Б.Ф. Субсклеральная ангулопластика при различных формах глаукомы // Тез. докл. VI Всесоюзного съезда офтальмол. — М., 1985. — Т. 2. — С. 211-212.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

166

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.7-007.681-073 Ñ.Â. ÁÀËÀËÈÍ, Â.Ï. ÔÎÊÈÍ Âîëãîãðàäñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè íà÷àëüíîé ñòàäèè ïåðâè÷íîé ãëàóêîìû

Áàëàëèí Ñåðãåé Âèêòîðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé íàó÷íûì îòäåëîì 400138, ã. Âîëãîãðàä, óë. Èìåíè Çåìëÿ÷êè, ä. 80, òåë. (8442) 58-16-44, e-mail: mntk@isee.ru

Анализ эффективности методов в диагностике начальной стадии первичной глаукомы проведен у 866 больных глаукомой (1038 глаз). Контрольная группа состояла из 640 лиц без глазной патологии. Современная диагностика глаукомы должна основываться на комплексном морфофункциональном исследовании органа зрения с изучением толерантности и интолерантности зрительного нерва к офтальмотонусу. Применение расширенного набора методов ранней диагностики первичной глаукомы позволило при первичном обращении пациента выявить начальную стадию первичной глаукомы с чувствительностью 99%. Ключевые слова: диагностика, первичная глаукома, начальная стадия.

S.V. BALALIN, V. P. FOKIN Volgograd branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Efficiency analysis of contemporary approaches to diagnostics of early-stage primary glaucoma There was evaluated efficiency of various methods applied for diagnostics of early-stage primary glaucoma in 866 glaucoma patients (1038 eyes). Reference group comprised 640 persons without ocular pathology. Up-to-date glaucoma diagnostics should be founded on multifaceted morphofunctional study of visual organ with evaluation of ocular nerve tolerance and intolerance to intraocular pressure. Application of extended set of diagnostic procedures allowed revealing early stage of primary glaucoma starting from the first medical encounter with sensitivity of 99%. Keywords: diagnostics, primary glaucoma, early-stage.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 333 Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от ее ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий [1]. «Ранняя диагностика имеет целью выявление глаукомы до развития атрофических процессов в нервных волокнах головки зрительного нерва и сетчатки, а также ганглионарных клеток сетчатки. Постановка раннего диагноза базируется на данных диагностических наборов с учетом асимметричного характера клинических и морфофункциональных характеристик парных глаз и факторов риска развития заболевания» [2].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Цель Анализ эффективности современных методов диагностики начальной стадии первичной глаукомы. Материал и методы Было обследовано 866 больных первичной глаукомой (1038 глаз). Контрольная группа состояла из 640 лиц без глазной патологии. С целью ранней диагностики первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) в клинике Волгоградского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. С.Н. Федорова» применяется скрининговый тест: по данным ультразвуковой офтальмобиометрии вычислялся офтальмобиометрический фактор (ОБФ) по формуле:

ОБФ =

ТХр ∗ 100 , ГПК ∗ ПЗО

где ТХр — толщина хрусталика, ГПК — глубина передней камеры глаза, ПЗО — передне-задний размер глазного яблока. Результаты Среднее значение ОБФ у больных первичной закрытоугольной глаукомой было равно 9,9±0,12. Критический уровень ОБФ при прогнозировании ПЗУГ свыше 7,0. Пациенты, имеющие критический уровень ОБФ, направляются в офтальмологическое отделение по лечению глаукомы на дальнейшее комплексное диагностическое обследование. Проведенные исследования на 278 глазах больных ПЗУГ показали высокую чувствительность метода — 91,3%, а специфичность его составила 78,7%. У 640 лиц без глазной патологии (640 глаз) значение ОБФ не превышало 7,0 [3]. Среднее значение ОБФ было равно 5,8±0,1. Различия между средними значениями ОБФ у больных первичной закрытоугольной глаукомой и у лиц без глазной патологии статистически достоверны (P<0,05). Полученные данные подчеркивают значение анатомических размеров глубины передней камеры глаза, толщины хрусталика и переднезаднего размера глазного яблока в возникновении первичной закрытоугольной глаукомы. К данному заключению пришли многие исследователи [4]. К функциональным методам диагностики глаукомы относят: кампиметрию, визоконтрастометрию и периметрию. По данным нашего исследования чувствительность метода статической стандартной периметрии в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы составила — 83%. У лиц с подозрением на глаукому при отсутствии исходных дефектов в поле зрения, а также при дифференциальной диагностике между глаукомой с нормальным давлением и частичной атрофией зрительного нерва мы применяли вакуумпериметрическую пробу с определением индекса интолерантности зрительного нерва к искусственно-повышенному уровню внутриглазного давления по данным компьютерной статиче-

167

ской селективной периметрии [5, 6]. Чувствительность данного метода в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы составила — 94%, а специфичность — 99%. Высокая чувствительность метода обусловлена появлением во время нагрузки парацентральных скотом в поле зрения только у больных первичной глаукомой. После нагрузки скотомы постепенно исчезают в течение 3-15 мин. У лиц без глазной патологии в случае обнаружения во время нагрузки ложноположительных артефактных скотом после нагрузки они не обнаруживаются. Одним из главных факторов риска развития и прогрессирования глаукомы остается повышенное внутриглазное давление [7]. С позиции индивидуального внутриглазного давления — зона низкой нормы у здоровых лиц была отмечена в 38% случаях, зона средней нормы — в 54%, а зона высокой нормы, где истинное внутриглазное давление выше 18 мм рт. ст. только в 5% случаях [8]. Чувствительность тонометрии в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с позиции верхней границы среднестатистической нормы у больных с начальной стадией глаукомы (1369 глаз) оказалась низкой — 55% (753 глаза). У 45% пациентов (616 глаз) офтальмотонус находился в пределах нормальных значений. Поэтому у всех лиц с подозрением на глаукому, а также у больных ПОУГ проводилось исследование толерантного давления и исследование гидродинамики глаза. С позиции толерантного давления — истинное давление от 19 до 21 мм рт. ст. встречалось только в 5% случаях у больных глаукомой. Если зону высокой нормы рассматривать как потенциально опасную в отношении глаукомы, то тогда чувствительность метода тонометрии в ранней диагностике глаукомы увеличивается почти до 83%. Эти данные говорят о важности измерения офтальмотонуса у людей до развития глаукомы, о значимости индивидуальной нормы в ранней диагностике глаукомы [8]. Исследование толерантного давления имеет принципиально важное диагностическое значение, особенно при проведении дифференциальной диагностики между глаукомой с нормальным давлением и частичной атрофией зрительного нерва неглаукомного генеза с наличием широкой экскавации. У больных глаукомой при наличии исходных дефектов в поле зрения медикаментозное снижение офтальмотонуса приводит

Таблица 1. Показатели ОСТ диска зрительного нерва и СНВС у больных ПОУГ и у лиц контрольной группы Пациенты без глазной патологии, (640 глаз)

Показатели (ед. измерения) S ДЗН (мм2) S экскавации (мм ) 2

Больные с начальной стадией ПОУГ, (1038 глаз)

±m

2,1

0,07

2,1

0,26

>0,05

0,76

0,08

1,02

0,18

>0,05

S нейроретинального ободка (мм )

1,36

0,05

1,07

0,36

>0,05

Э/Д (по площади)

0,35

0,03

0,47

0,17

>0,05

V экскавации (мм3)

0,16

0,02

0,2

0,09

>0,05

СНВС по верх.cектору (мкм)

107,4*

2,5

82**

8,4

<0,05

СНВС по нижн. сектору (мкм)

121,4*

2,8

89**

12,1

<0,05

СНВС по назал. сектору (мкм)

71,5*

2,2

65,6

9,5

<0,05

СНВС по височ. сектору (мкм)

65,6*

0,07

52 **

8,3

<0,05

Различие между средним значением со знаком * у лиц контрольной группы статистически достоверно отличается от среднего значения данного показателя со знаком** у больных ПОУГ (р<0,05)

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

168

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

к улучшению зрительных функций: исчезновению парацентральных скотом, уменьшению размеров слепого пятна, повышению остроты зрения и т.д. Положительный результат разгрузочной пробы при исследовании толерантного давления получен у 86% больных с начальной стадией первичной глаукомы по данным статической периметрии и у 93% пациентов данной группы — по результатам офтальмотоносфигмографии. У пациентов с ЧАЗН снижение ВГД не сопровождалось улучшением зрительных функций в 100% случаях. Тонография в ранней диагностике глаукомы по нашим данным, остается важным методом исследования. Показатель легкости оттока водянистой влаги менее 0,13 мм3/мм рт. ст.*мин был отмечен у больных глаукомой в 68%, а коэффициент Беккера свыше 100 — в 87% случаях. Чувствительность тонографии в ранней диагностике первичной глаукомы составила 86,9%, а специфичность — 96,8%. Данный метод остается одним из важных в диагностике и оценке эффективности лечения больных первичной глаукомы. Применение офтальмотоносфигмографии повышает эффективность диагностики глаукомы. Данный метод позволяет выполнить синхронную регистрацию ВГД (Р0) основных показателей сфигмограммы: амплитуды глазного пульса давления (АГПД), систолического прироста пульсового объема (СППО), а также оценить эластичность внутриглазных сосудов. При толерантном внутриглазном давлении показатель эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ = СППО/АГПД) свыше 1,3 мм3/мм рт. ст. [1]. Важность исследования толерантного давления доказана многими исследователями [9,10]. Компьютерная офтальмотоносфигмография обладает высокой чувствительностью — 90,4% и специфичностью — 97,3%. У 37% больных первичной глаукомой с нормальными значениями ВГД по данным тоносфигмографии было установлено, что офтальмотонус превышал толерантное давление. Это позволило своевременно у данных пациентов изменить лечение: усилить медикаментозную гипотензивную терапию, выполнить лазерные или хирургические операции. С целью выявления ранних морфометрических и офтальмоскопических изменений в диске зрительного нерва у 866 больных с начальной стадией первичной глаукомы (1038 глаз) проведена биомикроскопия и фоторегистрация диска зрительного нерва, а также выполнена оптическая когерентная томография диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. У больных ПОУГ в отличие от лиц контрольной группы по данным офтальмоскопии определялась нейрохориоретинальная дистрофия (НХРД). Были выделены 2 степени нейрохориретинальной дистрофии: 1-я степень — наличие a и b зон перипапиллярной хориоретинальной дистрофии в сочетании со слабым прогибом нейроглиального пояска ДЗН без просвечивания внутренней границы склерального кольца (рис. 1). Офтальмоскопическая картина НХРД I степени сложна с точки зрения ранней диагностики глаукомы. В этой ситуации обычно помогает оптическая когерентная томография ДЗН, которая позволяет обнаружить уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. При нейрохориоретинальной дистрофии II степени имеется сочетание перипапиллярной хориоретинальной дистрофии (α, β) со второй степенью прогиба нейроглиального пояска ДЗН с просвечиванием внутренней границы склерального кольца, что указывает на более выраженное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (рис. 2). У лиц без глазной патологии можно было обнаружить в 14% случаях перипапиллярную хориоретинальную дистрофию (α и — зоны), но толщина СНВС была без изменений. Среднее значение толщины СНВС по височному сегменту ДЗН при НХРД 1-й степени было равно 59,2±2,3 мкм, при НХРД

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. 2-й степени -50,4±3,0 мкм (рис. 3). Различие между средними значениями толщины СНВС при НХРД 1-й степени и 2-й степени статистически достоверны (p<0,05).

Рисунок 1. Нейрохориоретинальная дистрофия I степени: а — фотография ДЗН: 1 — α зона и 2 — β зона перипапиллярной хориоретинальной дистрофии, 3 — прогиб нейроретинального пояска без просвечивания внутренней границы склерального кольца ДЗН

б, в — ОСТ ДЗН;

г — ОСТ СНВС

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 2. Нейрохориоретинальная дистрофия II степени: а — фотография ДЗН: 1 — α зона и 2 — β зона перипапиллярной хориоретинальной дистрофии, 3 — просвечивание внутренней границы склерального кольца ДЗН

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

169

Рисунок 3. Зависимость толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) от степени нейрохориоретинальной дистрофии у больных начальной стадией первичной глаукомы

б, в — ОСТ ДЗН;

Рисунок 4. Эффективность методов в ранней диагностике первичной глаукомы

г — ОСТ СНВС

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

170

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

При проведении корреляционного анализа была отмечена у больных первичной глаукомой зависимость между толщиной СНВС по височному сегменту ДЗН и степенью нейрохориоретинальной дистрофии. Данная зависимость выражена формулой: СНВС= 66,7-7,8*Степень НХРД. Коэффициент корреляции равен -0,25 (р<0,05). Таким образом, наличие перипапиллярной хориоретинальной атрофии в сочетании с феноменом западения нейроглиального ободка, просвечиванием внутренней границы склерального кольца, а также уменьшением толщины слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне сетчатки указывает на наличие нейрохориоретинальной дистрофии у больных первичной открытоугольной глаукомы уже в начальной стадии заболевания. Феномен западения нейроглиального ободка, особенно с просвечиванием внутренней границы склерального кольца ДЗН указывает на уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки [11]. Средние значения показателей ОСТ диска зрительного нерва у обследованных лиц представлены в таблице 1. Применение оптической когерентной томографии для оценки состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) позволяет проводить раннюю диагностику ПОУГ до обнаружения скотом в поле зрения. К наиболее ранним изменениям диска зрительного нерва у больных глаукомой следует отнести уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Различие между средними величинами толщины слоя нервных волокон сетчатки в верхнем, нижнем и височном квадрантах диска зрительного нерва у больных глаукомой в начальной стадии и у лиц контрольной группы было статистически достоверным (t>2,0; p<0,05). Из таблицы 1 видно, что у больных с начальной стадией ПОУГ отмечается статистически достоверное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки. Наиболее выраженные изменения в толщине СНВС были отмечены у больных с начальной стадией ПОУГ по височному сегменту ДЗН, которое составляло в среднем 56±8,3 мкм и было на 30% меньше, чем у лиц без глазной патологии (t>2,0; p<0,05). Данный метод обладает у больных с начальной стадией глаукомы высокой чувствительностью — 94%. Данный признак оказался значимым и в диагностике начальной стадии допериметрической глаукомы у 11% больных (114 глаз), когда не выявлялись изменения в поле зрения по данным компьютерной статической периметрии. Таким образом, офтальмоскопия и ОСТ диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки позволяют выявить ранние симптомы нейрохориоретинальной дистрофии при глаукоме. В 5% случаях (52 глаза) диагноз начальной стадии ПОУГ был установлен на основании исходного нарушения гидродинамики глаза, асимметрии ВГД, наличии псевдоэксфолиативного синдрома, данных гониоскопии, положительного результата нагрузочных тонометрических и функциональных проб. Поле зрения и данные ОСТ диска зрительного нерва у этих пациентов были в пределах нормы. На рис. 4 отражена чувствительность методов в ранней диагностике начальной стадии первичной глаукомы. Обсуждение Применение расширенного набора методов ранней диагностики первичной глаукомы позволило при первичном обращении пациента выявить начальную стадию первичной глаукомы с чувствительностью — 99%. Исследование гидродинамики глаза (тонография), особенно в сочетании с исследованием гемодинамики глаза (тоносфигмография) остаются важными

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. диагностическими методами в ранней диагностике ПОУГ. Залог успеха в ранней диагностике глаукомы принадлежит верификации специфичных морфофункциональных нарушений в диске зрительного нерва. Современные методы структурного анализа ДЗН и СНВС обладают более высокой чувствительностью по сравнению с методами функциональной диагностики. Исследование толерантности и интолерантности зрительного нерва к искусственно повышенному ВГД по данным вакуумпериметрической пробы имеют также высокую чувствительность и практическое значение в ранней и дифференциальной диагностики глаукомы, глазной гипертензии, частичной атрофии зрительного нерва неглаукомного генеза. Вывод Ранняя диагностика глаукомы должна быть основана на современном комплексном обследовании органа зрения с учетом показателей ультразвуковой биометрии и гидродинамики глаза, компьютерной статической периметрии и офтальмобиомикроскопии глазного яблока, оптической когерентной томографии диска зрительного нерва и сетчатки, нагрузочных тонометрических и функциональных проб с исследованием толерантности и интолерантности зрительного нерва к офтальмотонусу.

ЛИТЕРАТУРА 1. Фокин В.П., Балалин С.В. Современные организационные и медицинские технологии в диагностике и лечении первичной глаукомы // Офтальмохирургия. — 2011. — № 2. — С. 43-50. 2. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова, проф. А.Г. Щуко. — М., 2011. — 280 с. 3. Балалин С.В., Гущин А.В., Ремесников И.А. Компьютерная программа для диагностики первичной закрытоугольной глаукомы // Новые информационные технологии в медицине: научнопрактический журнал. — 2006.— № 2.— С. 36-37. 4. Фокин В.П., Ремесников И.А., Балалин С.В. Прогнозирование первичной закрытоугольной глаукомы с учетом офтальмобиометрических показателей // Глаукома. — 2008. — № 1.— С. 26-29. 5. Балалин С.В., Фокин В.П. К вопросу о толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме // Клиническая офтальмология. — 2009. — № 4. — С. 128-132. 6. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. — М., 2008. — 352 с. 7. Нестеров А.П. Глаукома. — М., 2008. — 360 с. 8. Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT КЛУБ РОССИЯ — 2008: VI междунар. конф.: сб. науч. ст. — М., 2008. — С. 97-104. 9. Борискина Л.Н. Кампиметрический метод изучения толерантного внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины. — Волгоград, 1981. — С. 146-147. 10. Водовозов А.М., Балалин С.В., Мусса Аль-Хинди и др. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме // Офтальмол. журн. — 1997. — № 3. — С. 157-161. 11. Полякова В.Р., Фролова Н.В., Балалин С.В. и др. Морфометрическая характеристика диска зрительного нерва при ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы// Актуальные проблемы офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых с участием иностранных специалистов: сб. науч. раб. — М., 2009. — С. 189-191.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

171

УДК 616.145.151-089 È.ß. ÁÀÐÀÍÎÂ, Ë.Â. ×ÈÆ, Í.Â. ÌÈÒÐÎÔÀÍÎÂÀ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Ñåâåðî-Çàïàäíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ñóáñêëåðàëüíîãî óäàëåíèÿ íàðóæíîé ñòåíêè øëåììîâà êàíàëà â ìèêðîôèñòóëèçèðóþùåì âàðèàíòå è ìèêðîèíâàçèâíîé íåïðîíèêàþùåé ãëóáîêîé ñêëåðýêòîìèè

×èæ Ëåîíèä Âèòàëüåâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, îôòàëüìîõèðóðã 192293, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. ßðîñëàâà Ãàøåêà, ä. 21, òåë. 8-911-991-8998, å-mail: tchizh@list.ru

Представлены сравнительные результаты новой методики субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (СУСС) и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) при открытоугольной глаукоме. Предложенная технология СУСС технически проста, безопасна, плавно снижает ВГД, минимизирует повреждение тканей и сравнима по эффективности с МНГСЭ. Кроме того, через год после операции после СУСС выявлено значительно меньшее количество пациентов (31%), принимающих гипотензивные препараты в сравнении с МНГСЭ (64%). Ключевые слова: глаукома, хирургическое лечение.

I.Y. BARANOV, L.V. CHIZH, N.V. MITROFANOVA St. Petersburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF North-Western State Medical University, St. Petersburg

Comparative evaluation of the results microfiltering technique subscleral removing outer wall of the Schlemm’s canal and microinvasive non-penetrating deep sclerectomy This study presents the comparative results of a new mikrofiltering technique subscleral removing outer wall of the Schlemm’s canal (SRSS) and microinvasive non-penetrating deep sclerectomy (MNGSE) in patients with open-angle glaucoma. This technology is technically simple, safe and comparable in efficacy to MNGSE. In addition one year after surgery there is a significant difference in the number of patients dripping hypotensive drops (SRSS — 31%, MNGSE — 64%). Keywords: open-angle glaucoma, hypotensive surgery.

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих

к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению. Постоянно ведется поиск новых методов хирургии, как наиболее радикального метода лечения данной патологии.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

172

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Еще в 1962 г. М.М. Красновым была разработана операция наружного вскрытия венозного синуса склеры («экстернализации» шлеммова канала) — синусотомия [1]. В 1986 году И.Я. Барановым было предложено субсклеральное удаление стенки шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой [2]. Эта операция поэтапно воздействует на различные уровни ретенции (интрасклеральный, трабекулярный и блок шлеммова канала) оттока внутриглазной жидкости. Данная операция выполнялась без вскрытия глазного яблока, что уменьшало проблему послеоперационных осложнений, таких как формирование кистозной фильтрационной подушки, синдрома мелкой передней камеры, катаракты и др. В тоже время операция обеспечивала хороший гипотензивный эффект у большинства больных (89,2%). В 1989 году похожая операция была предложена акад. С.Н.Федоровым и В.И.Козловым, которая получила название непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [3]. Это определило развитие нового современного направления — неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ОУГ). В ходе многолетних исследований шел поиск оптимальной гипотензивной операции, выполнение которой обеспечивало бы хороший гипотензивный эффект при минимальном объеме вмешательстве, с уменьшением процента операционных и послеоперационных осложнений. Появились так называемые микроинвазивные операции, среди которых микроинвазивная НГСЭ [4]. Однако данная методика имеет свои недостатки, в связи с чем нами предложена новая методика — субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (СУСС) с последующей лазерной трабеклопунктурой. Цель исследования — разработать технику новой эффективной методики хирургического лечения глаукомы и сравнить ее результаты с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией (МНГСЭ). Материал и методы За основу предлагаемой нами методики оперативного вмешательства с гипотензивной целью при ОУГ взята операция, предложенная И.Я.Барановым (авторское свидетельство на изобретение №1277455, 1986 г.). Микрофистулизирующая операция СУСС (рис. 1) включает субсклеральное иссечение наружной стенки шлеммова канала на первом этапе и лазерную гониопунктуру в зоне операции на втором этапе. В ходе первого этапа рассекают конъюнктиву в 6 мм от лимба и отсепаровывают ее до лимба. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 2х2 мм основанием к лимбу, наружную стенку шлеммова канала иссекают по предложенному нами зонду [5], с последующим удалением его наружной стенки в зоне операции. Склеральный лоскут подшивается к склере одним узловым швом (шовным материалом темного цвета, например, нейлоном) и узелок продергивается через поверхностный склеральный лоскут с таким расчетом, чтобы узелок оказался между склеральными поверхностями и в дальнейшем отчетливо был виден гониоскопически. Второй этап, лазерную гониопунктуру, выполняют точно в зоне хирургического вмешательства, которая легко определяется по просвечиваемому через трабекулу шовному материалу. Оптимальные сроки выполнения лазерной операции — 7–14-й день после хирургического вмешательства, что объясняется сроками заживления конъюнктивальных и склеральных тканей. В ходе исследования проанализировано 23 случая СУСС (группа I) и проведено сравнение с результатами МНГСЭ (группа II) у пациентов с ОУГ. Средний возраст больных в группе

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 1. Схема этапов операции субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (пояснения в тексте)

а)

г)

б)

д)

в)

е)

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 2. Динамика ВГД в различные сроки наблюдения 35 30

31,5 30,5

мм. рт. ст.

23,1

22,1

23,0 20,4

17,3

17,7

20,6

19,8

19,6

19,3

22,3

19,2

20,9

20,8

19,1

19,4

группа I группа II

15 10 5

ме с.

ме 12

ме с.

ме с. 1

не д. 3

не д. 2

не д. 1

де нь 4

До

оп ер

ац ии

I и II составил, соответственно, 68±7,4 и 69±8,9 года. Глаукома нередко сочеталась с другими заболеваниями, такими как катаракта, близорукость, гиперметропия, диабетическая ретинопатия и др. Все больные проходили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя измерение остроты зрения по таблицам Сивцева — Головина, поля зрения на проекционном периметре, внутриглазного давления тонометром Маклакова, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию, а также переднюю оптическую когерентную томографию (ОКТ) зоны операции. Визометрия, биомикроскопия, гониоскопия и тонометрия выполнялись до операции и при каждой последующей явке. Поле зрения определяли перед операцией, при выписке и через 12 месяцев после хирургии. Через год после операции проводили ОКТ фильтрационной полости с замером ее объема. Корригированная острота зрения до операции равнялась 0,6±0,31 в группе СУСС и 0,5±0,32 в группе МНГСЭ. Суммарные значения поля зрения, измеренные на проекционном периметре в 8 меридианах, составили 406±114 и 390±117 градусов соответственно. В среднем значения ВГД равнялись в I — группе 30,5±6,3 мм рт. ст., а во II — группе 31,5±5,9 мм рт. ст. В зависимости от стадии ОУГ распределение глаз было следующим: I стадия — 26,1%, II стадия — 21,7%, III стадия — 52,2% в группе I и, соответственно, 13,3; 26,7 и 60% в группе II. В обеих группах в 30% случаев пациенты инстиллировали один гипотензивный препарат, в 70 — 2 и более. Лазерная трабекулопластика (ЛТП) была уже выполнена у 8,7% пациентов в группе I и у 13,3% пациентов в группе II. Кроме того, в группе II на 6,7% глаз была сделана лазерная иридэктомия (ЛИЭ).

173

У 13 и 10% пациентов I и II групп соответственно в анамнезе были хирургические гипотензивные операции, такие как глубокая склерэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулэктомия. Данные исследования были обработаны с использованием непараметрических методов статистики (тест согласованных групп Вилкоксона, U тест Манна — Уитни). При корреляционном анализе вычислялся коэффициент Спирмена. Все результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, а σ — стандартное отклонение. Результаты и обсуждение Через год после СУСС отмечалось статистически достоверное улучшение корригированной остроты зрения с 0,6±0,31 до 0,7±0,32 (р=0,03). В группе МНГСЭ визус значимо не изменялся. В обеих группах исследования во все сроки наблюдения отмечалось достоверное снижение внутриглазного давления. Однако после МНГСЭ в первые две недели после операции ВГД снижалось статистически более значимо, чем после СУСС, что обусловлено особенностями техники СУСС и наружной фильтрацией после МНГСЭ. Динамика внутриглазного давления в группах исследования представлена на рисунке 2. Рассматривая изменение внутриглазного давления в группах исследования необходимо учитывать тот факт, что его снижение связано со многими факторами, такими как эффект самой операции, действие лазерных послеоперационных вмешательств и назначение гипотензивных препаратов. Из таблицы видно, что в первые 2 недели наблюдения количество пациентов, которым были назначены гипотензивные препараты, после СУСС было достоверно больше, чем после МНГСЭ. Однако через год после операции наблюдалась обратная зависимость. Так, если в группе I соотношение больных, применяющих гипотензивные препараты, было 31%, то в группе II уже значительно больше — около 64%. Кроме назначения гипотензивных препаратов при необходимости в различные сроки после операции выполнялись лазерные вмешательства. После СУСС делали лазерную трабекулопунктуру (ЛТПу), после МНГСЭ — лазерную десцеметогониопунктуру (ЛДГП). При вставлении корня радужки в ранее сформированную фистулу, выполняли лазерную иридэктомию (ЛИЭ) и лазерную гониопластику (ЛГП) корня радужки. Если в зоне операции в поздние сроки формировались гониосинехии ЛИЭ и ЛТП дополнялись лазерным рассечением спаек. После ЛТПу у пациентов с СУСС происходило значимое снижение ВГД с 26,1±2,75 до 17,8±5,39 мм рт. ст. (р<0,01), в среднем на 8,3±4,51 мм рт. ст. В группе МНГСЭ ЛДГП также достоверно снижала ВГД с 25,3±2,79 мм рт. ст. до 21,4±4,09 mmHg (р=0,003), в среднем на 3,8±4,32 mmHg. Однако в первой группе степень изменения давления была значительно выше (р=0,01). После лазерной трабекулопунктуры в группе СУСС в 8 глазах из 20 (40%) наблюдалось развитие цилиохориоидальной

Таблица. Назначение гипотензивных препаратов после операции Срок наблюдения

4 дня

1 нед.

2 нед.

3 нед.

1 мес.

3 мес.

12 мес.

Группа I

19%

32%

22%

10%

14%

25%

31%

Группа II

13%

14%

33%

64%

<0,05

0,03

0,66

1,0

0,19

<0,05

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

174

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

отслойки (ЦХО). Двум пациентам была выполнена задняя трепанация склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости. В двух случаях отмечена блокада зоны трабекулопунктуры корнем радужки, что потребовало выполнения лазерного рассечения гониосинехий, ЛИЭ и ЛГП. После проведения ЛДГП в группе МНГСЭ ЦХО развилась в 3 глазах (10,7%). Все ЦХО исчезли на фоне консервативного лечения. В 6 случаях наблюдалась блокада зоны операции корнем радужки, что потребовало проведения дополнительных лазерных операций. У некоторых пациентов возникала необходимость проведения повторных лазерных операций. Так, в группе СУСС лазерная трабекулопунктура была выполнена в 6 (13%), а в группе МНГСЭ в 7 (12%) случаях. В одном глазу ЛДГП выполнена 3 раза (2%). В среднем после второй лазерной операции ВГД изменялось в I группе на 5,4±7,33 и на во II группе на 4,0±4,24 мм рт. ст. После повторной ЛДГП у одного пациента с МНГСЭ наблюдалось развитие ЦХО, которая прошла после назначения соответствующей терапии. Статистический анализ данных периметрии не выявил достоверных изменений поля зрения после проведенных операций. В некоторых случаях, несмотря на хирургические и лазерные вмешательства, требовалось проведения дополнительных мер, таких как активизация фильтрационной подушки вследствие ее фиброза. Так, в первой группе активизация сделана в 8,7%, а во второй группе в 8,3% случаев. Кроме того, во второй группе у 2 пациентов (3,3%) в ходе факоэмульсификации катаракты была выполнена транскорнеальная активизация зоны операции [6]. В этой же группе у двоих пациентов на фоне стойкой некомпенсированной гипертензии пришлось прибегнуть к повторному хирургическому вмешательству. У части пациентов отмечалось развитие послеоперационных осложнений. Так, после СУСС в 39% (9 глаз) случаев отмечалось формирование ЦХО, но только одна из них появилась непосредственно после операции, остальные развились после ЛТПу. После МНГСЭ наиболее частым осложнением стала наружная фильтрация, примерно 30% случаев (18 глаз), по поводу которой в 11 случаях наложены дополнительные швы, а у одного пациента выполнена пластика фильтрационной подушки. Гипотония, которая сопровождала наружную фильтрацию, в 5 глазах (8,3%) вызвала развитие ЦХО. Всего цилиохориоидальная отслойка во второй группе наблюдалась у 7 пациентов (11,7%). В одном случае выполнена задняя трепанация склеры (ЗТС) с выпусканием супрахориоидальной жидкости. У одного пациента этой группы отмечалось развитие геморрагической ЦХО, которая потребовала выполнения ЗТС. В ходе проведения передней оптической когерентной томографии было обнаружено, что через 6-12 месяцев после СУСС

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. объем полости, в которую происходит отток внутриглазной жидкости, достоверно больше, чем после МНГСЭ (р=0,015). Так, средний объем фильтрационной полости в группе I составил 1,84±1,2 мм3, а в группе II — 0,87±0,93 мм3. Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость степени снижения ВГД и объема зоны фильтрации (коэффициент Спирмена равен 0,59, p<0,05), т.е. чем больше полость фильтрации, тем ниже внутриглазное давление. Это объясняет более выраженный гипотензивный эффект СУСС. Выводы 1. Предлагаемая технология микрофистулизирующей операции субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала является технически простой, безопасной и высокоэффективной. 2. Благодаря особенностям техники СУСС дает возможность плавно снижать ВГД, что положительно влияет на состояние зрительного нерва у больного глаукомой. 3. Возможность своевременного проведения лазерного вмешательства вторым этапом с хорошей визуализацией зоны хирургического вмешательства (благодаря темному просвечиваемому через трабекулу шовному материалу) позволяет осуществить лазерную гониопунктуру максимально точно, что повышает эффективность операции. 4. Микрофистулизирующая методика дает возможность минимизировать повреждение тканей в зоне фильтрации, благодаря чему уменьшается объем рубцевания и сохраняется более стойкий гипотензивный эффект после вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА 1. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии. — 1964. — № 2. — С. 37-41. 2. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой в лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. ... канд. мед. наук (14.00.08). — Ленинград, 1989. — 22 с. 3. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы. — М, 1994. — 35 с. 4. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. — 2003. — № 3. — С. 14-17. 5. Баранов И.Я., Дятлов В.Н. Зонд для рассечения шлеммова канала. Патент на полезную модель №104063. — 2010. 6. Баранов И.Я., Переведенцева Л.А. Способ восстановления гипотензивного эффекта антиглаукомных операций. Патент N2229866. — 2004.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ý.Â. ÁÎÉÊÎ, À.Í. ÊÓËÈÊÎÂ, Â.Þ. ÑÊÂÎÐÖÎÂ Âîåííî-ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ èì. Ñ.Ì. Êèðîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

175

УДК 617.7-007.681:615.849.13:615.832

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà äèîä-ëàçåðíîé òåðìîòåðàïèè è ëàçåðîêîàãóëÿöèè êàê ìåòîäîâ öèêëîäåñòðóêöèè (ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå)

Êóëèêîâ Àëåêñåé Íèêîëàåâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè 194044, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Àêàäåìèêà Ëåáåäåâà, ä. 6, òåë: (812) 542-92-64, e-mail: alexey.kulikov@mail.ru

Изучали возможность достижения циклодеструкции, используя биологический эффект термотерапии. В эксперименте на кроликах сравнивали особенности циклодеструктивных изменений при использовании различных режимов лазерного воздействия. Показано, что использование для циклодеструкции методики транссклеральной термотерапии является более безопасным и может быть внедрено в клиническую практику. Ключевые слова: диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ), трансслеральная термотерапия цилиарного тела (ТСТТ ЦТ), рефрактерная глаукома, диодный лазер.

E.V. BOIKO, A.N. KULIKOV, V.U. SKVORTSOV Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg

Comparative evaluation of diode laser thermotherapy and laser coagulation as methods of cyclodestruction (experimental study) It was studied the possibility of achieving cyclodestruction using the biological effect of thermotherapy. In the experiments on rabbits were compared especially destructive changes when using different modes of laser irradiation. It was shown that the method of transscleral thermotherapy for cyclodestruction is more secure and can be introduced into the clinical practice. Keywords: transscleral diode laser cyclophotocoagulation (TDLC), transscleral thermotherapy of the ciliary body (TSTT CB), refractory glaucoma, diode laser.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 335 Лечение рефрактерной глаукомы (РГ) представляет собой актуальную проблему современной офтальмологии. Так как пациенты, страдающие болящей рефрактерной глаукомой различных форм, часто имеют тяжелую сопутствующую (офтальмологическую и соматическую) патологию, вариантом выбора хирургического лечения становятся неперфорирующие методики воздействия на цилиарное тело, которые, подавляя продукцию водянистой влаги, позволяют достичь аналгетического и гипотензивного эффекта [1-3]. Одним из современных способов воздействия на цилиарное тело с целью снижения продукции водянистой влаги является диод-лазерная транссклеральная контактная циклодеструкция,

которая, приобретая все большую популярность, практически вытеснила метод криоциклодеструкции благодаря сопоставимым результатам, а также высокой переносимости и безопасности [1, 2, 4-6]. Однако при своей высокой (до 98,7%) эффективности [4] проведение диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции может сопровождаться развитием различных осложнений, таких как: • послеоперационное воспаление — от реактивного иридоциклита (75,5%) до фибринозного увеита (10-19%); • гифема (3,3-11,4%); • гемофтальм (0,5-4%);

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

176

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

• эпителиальные дефекты роговицы (2-3%); • атония зрачка (29%); • гипотония (0,8-18%); • субатрофия глазного яблока (0,8-3,5%). Кроме того, все авторы отмечают возможность снижения остроты зрения в 15-40% случаях [4, 7]. Вероятнее всего, большинство осложнений, особенно геморрагических, связано с передозировкой лазерного излучения. На передозировку может указывать так называемый симптом «щелчка». Суть данного феномена состоит в моментальном преобразовании в фокусе поглощения лазерной энергии воды в пар, что, кроме увеличения объема вещества, ведет к образованию ударной и звуковой волн. Пузырьки образуются, вероятнее всего, в пигментном эпителии, покрывающем отростки ресничного тела [4, 8]. Так, при выполнении диод-лазерной транссклеральной контактной циклодеструкции в известных методиках (Р=0,8-2,5 Вт, t=1-6 секунд) [4, 6, 8, 9], происходит коагуляция тканей цилиарного тела, которая в 71,3% (до 97% у пациентов с сильнопигментированными радужками) сопровождается симптомом «щелчка» (pop-corn effect), что свидетельствует о вапоризационном механическом разрыве тканей [10]. Из-за этого в 11,4% [4] возникают интраокулярные кровоизлияния, способные осложнить послеоперационное течение и ограничивающие применение данной методики на зрячих глазах. Тем не менее, по данным опроса 180 офтальмохирургов в Великобритании, применяющих диод-лазерную транссклеральную циклокоагуляцию (Р=1,0-3,0 Вт, t=0,5-2,5 секунд), 20% респондентов считают появление симптома «щелчка» необходимым условием достаточности воздействия, а 6% респондентов считают вполне безопасным появление до 10 «щелчков». Однако большинство респондентов (75,2%) склонны снижать мощность лазерного воздействия при появлении симптома «щелчка» [11]. Появление механических вапоризационных биоэффектов, сопровождающихся симптомом «щелчка», по нашему мнению, связано со сложностью индивидуального дозирования лазерной энергии в каждом конкретном случае, так как результат зависит от многих факторов, таких как степень пигментации цилиарного тела, толщина склеры, сила вдавления, технические характеристики лазерного наконечника и т.д. Одним из современных методов лечения новообразований сосудистой оболочки глаза является транссклеральная термотерапия. Эффект термотерапии основан на сочетании объемной гипертермии опухоли в диапазоне 45-65° и коагуляции внутриопухолевых сосудов. Известно, что при выполнении транссклеральной термотерапии (Р=0,5 Вт, t=60 секунд) деструкция опухолевой ткани происходит на глубину 4,12±0,43 мм шириной 2,5±0,27 мм. При этом симптом «щелчка» не регистрировался ни в одном случае, а патоморфологически выявлена деструкция опухолевой ткани в виде ее некроза без признаков механического разрыва [12]. С нашей точки зрения представляет интерес возможность достижения циклодеструкции и, следовательно, купирования болевого синдрома и нормализации офтальмотонуса, используя исключительно немеханический биологический эффект термотерапии, что и стало целью нашей работы. Материалы и методы Эксперимент проведен на кроликах породы «Шиншилла» обоих полов массой 1,5-2,0 кг с карими радужками. Содержание животных и эксперименты осуществляли согласно «Правилам проведения работ с использованием лабораторных животных» (приказ № 755 от 12.08.1977 г. МЗ СССР).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Диод-лазерная циклодеструкция выполнена 20 кроликам (на 40 глазах) с использованием различных сочетаний мощности лазерного излучения и времени воздействия. На каждом глазу произведено по 20 аппликаций в 0,5 мм от лимба (рис. 1). При этом регистрировали количество «щелчков» для каждого режима в процентах.

Рисунок 1. Методика эксперимента

Рисунок 2. Очаги деструкции в I экспериментальной группе. Видны дефекты в цилиарном теле (А), «малое» кровоизлияние (Б), «большое» кровоизлияние (В), различные по диаметру очаги деструкции цилиарного тела (Г-Д)

Для моделирования метода диод-лазерной транссклеральной контактной циклокоагуляции (ДЛТКЦ) мы ориентировались на данные А.Б. Качанова, который показал, что симптом «щелчка» имел место в 71,3% случаев. Учитывая анатомические особенности глаза кролика, подобрали такое сочетание мощности и длительности воздействия, при которой симптом «щелчка»

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

177

Средний размер очага циклодеструкции (мм)

Количество очагов циклодеструкции, сопровождающихся разрывом цилиарного тела (%)

Количество очагов циклодеструкции, не сопровождающихся разрывом цилиарного тела (%)

Количество кровоизлияний (%)

Количество «малых» кровоизлияний (%)

Количество «больших» кровоизлияний (%)

Таблица 1. Особенности морфологических изменений в обеих экспериментальных группах

ДЛТКЦ

1,33±0,21

ТСТТ ЦТ

1,35±0,07

—

регистрировался с сопоставимой частотой. Оптимальные параметры транссклеральной термотерапии цилиарного тела (ТСТТ ЦТ) были определены нами ранее, при использовании созданной для моделирования биологических эффектов взаимодействия «лазерное излучение — биоткань» экспериментальной модели–фантома [13]. На основании данных литературы и собственных исследований использовали: в I группе — методику непрерывного воздействия с мощностью лазерного излучения 0,6 Вт и экспозицией 3 с (1,8 Дж); во II группе — методику непрерывного воздействия с уменьшенной мощностью лазерного излучения — 0,3 Вт и экспозицией 16 с (4,8 Дж).

— в I экспериментальной группе симптом «щелчка» фиксировали в 71,14% аппликаций; — во II экспериментальной группе — в 11,7% аппликаций.

Рисунок 4. Общий вид очага циклодеструкции, сопровождающегося разрывом ткани в I экспериментальной группе. Сканирующая электронная микроскопия (х 70)

Рисунок 3. Очаги деструкции во II экспериментальной группе с единичным поверхностным кровоизлиянием (А)

Через 1 сутки животных выводили из эксперимента путем искусственной воздушной эмболии, выполняли энуклеацию, проводили изучение цилиарного тела с помощью макроскопического осмотра с фоторегистрацией и сканирующей электронной микроскопии. Результаты и обсуждение По частоте регистрации симптома «щелчка» в экспериментальных группах с разными режимами циклодеструктивного воздействия получили следующие результаты:

По нашему мнению, такая частота реализации механического вапоризационного биологического эффекта в I экспериментальной группе, связана с тем, что использовавшийся в ней режим лазерного воздействия, превышал возможности термической релаксации тканей. В то же время, возможностей теплопроводности тканей цилиарного тела и местного теплоотведения становится достаточно для значительного снижения частоты реализации механических биологических эффектов во II экспериментальной группе. По результатам биомикроскопии у всех животных и в I и во II группе спустя 1 сутки выявили смешанную инъекцию, а в 50 и 45% случаев, соответственно, отметили умеренно выраженный хемоз. Кроме этого, также в обеих группах в 80 и 75% наблюдений выявили опалесценцию влаги передней камеры примерно одинаковой (умеренной) интенсивности. Преципитатов, задних синехий не выявили ни в одном случае. В I экспериментальной группе в одном случае (5%) выявили смешанную гифему высотой до 3 мм. Таким образом, по

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

178

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

данным биомикроскопии, достоверных различий в группах экспериментальных животных, которым выполняли циклодеструктивные воздействия с использованием сравниваемых режимов не выявлено.

Рисунок 5. Скопление эритроцитов в области разрыва. Сканирующая электронная микроскопия (х 430)

0,2 мм, через которые визуализировалась подлежащая склера. В 80% в местах разрывов отметили кровоизлияния, при этом ровно в половине наблюдений выявленные кровоизлияния ограничивались пределами дефекта цилиарного тела — «малые» кровоизлияния, тогда как в остальных случаях регистрировали «большие» кровоизлияния, выходящие за пределы дефектов цилиарного тела. Обращает на себя внимание также и наличие заметного различия в размерах очагов деструкции (от 0,95 до 1,62 мм) (рис. 2).

Рисунок 7. Общий вид очага циклодеструкции во II экспериментальной группе. Сканирующая электронная микроскопия (х 65)

Рисунок 6. Зоны (А-В) очага деструкции, сопровождающегося разрывом ткани I экспериментальной группы. Сканирующая электронная микроскопия (х 190)

Рисунок 8. Зоны (А-Б) очага циклодеструкции во II экспериментальной группе. Сканирующая электронная микроскопия (х 170)

При макроскопическом исследовании препаратов глаз кроликов I экспериментальной группы очаги деструкции на цилиарном теле, возникшие в зонах лазерного воздействия, выглядели как очаги побледнения округлой формы диаметром 1,33±0,21 мм (табл. 1). При осмотре с небольшим увеличением в пределах очагов деструкции выявили значительное разрушение структуры цилиарных отростков, при этом в большинстве случаев (70%) в центре очагов деструкции регистрировали участки разрыва цилиарного тела в виде дефекта ткани диаметром до

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Во II экспериментальной группе на макропрепаратах очаги деструкции выглядели как участки побледнения отростков цилиарного тела диаметром 1,35±0,07 мм (рис. 3). Единичные

‘4 (59) август 2012 г. разрывы соответствовали очагам деструкции, сопровождавшимися симптомом «щелчка». При детальном изучении этих очагов с помощью операционного микроскопа обратили внимание на то, что большинство разрывов выявлены в очагах деструкции, несколько смещенных в сторону плоской части цилиарного тела и в местах истончения склеры, что является особенностью строения фиброзной капсулы глаза кролика. Таким образом, при отсутствии статистически достоверных различий (Р>0,05) размеров очагов циклодеструкции в сравниваемых группах, обращает на себя внимание то, что внутри I экспериментальной группы они различаются между собой в более широких пределах (стандартное отклонение 0,21 и 0,07, соответственно, при условиях нормального распределения показателя) чем во II экспериментальной группе, где они практически не отличаются друг от друга, как по размерам, так и по интенсивности. Симптом «щелчка» морфологически проявляется зоной разрыва ткани цилиарного тела, очень часто на всю его толщину и, соответственно, в большинстве случаев сопровождается кровоизлияниями. Для более детального исследования очага деструкции, сопровождающегося разрывом ткани, мы использовали метод сканирующей электронной микроскопии (рис. 4). В центре очага деструкции регистрировали участок разрыва цилиарного тела округлой формы (рис. 4), где отростки цилиарного тела были настолько значительно повреждены, что практически не дифференцировались. В глубине разрыва на фоне поврежденных тканей выявляли крупные конгломераты эритроцитов (рис. 5). Вокруг зоны разрыва А (рис. 6) можно было выделить область бесструктурной ткани Б (рис. 6) с единичными, хаотично разбросанными клетками эпителия. Вероятнее всего, это зона первичного некроза, сформировавшаяся в результате коагуляции. К периферии от зоны некроза имеется еще одна концентрическая область В (рис. 6), где эпителий частично сохранен, но значительно деформирован и покрыт отложениями (вероятнее всего фибрином) — перифокальная зона. Таким образом, в очаге циклодеструкции сопровождающегося разрывом ткани I экспериментальной группы (рис. 6) мы выделили следующие области: А — зона разрыва цилиарного тела, Б — зона первичного некроза и В — перифокальная зона. «Стандартный» для II экспериментальной группы очаг циклодеструкции (рис. 7) также характеризуется выраженной деформацией и сглаживанием цилиарных отростков. Поверхность очага циклодеструкции в основном выполнена бесструктурной лишенной эпителия тканью — зона первичного некроза А (рис. 8), которую окружает узкая (около 100 мкм) полоса Б (рис. 8) деформированного покрытого сетью отложений эпителия — перифокальная зона. Таким образом, в очаге циклодеструкции во II экспериментальной группе в 90% случаев в отличие от I экспериментальной группы мы зарегистрировали формирование только зоны первичного некроза и перифокальной зоны, а зону разрыва не выявляли. Вывод Результаты выполненного экспериментального исследования указывают, что при выполнении диод-лазерной циклоде-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

179

струкции методом транссклеральной термотерапии удается получить более «мягкие», более однородные по структуре и по размерам очаги циклодеструкции, при этом практически полностью удается избежать механических разрывных эффектов. Таким образом, учитывая особенности морфологических изменений в обеих экспериментальных группах, использование методики транссклеральной термотерапии цилиарного тела позволяет получить более прогнозируемые и менее зависящие от различных индивидуальных условий результаты.

ЛИТЕРАТУРА 1. Волков В.В., Гончаров С.Е., Даль Г.А. и др. Транссклеральное воздействие на цилиарное тело с помощью отечественного полупроводникового микролазера // Новое в лазерной медицине: тез. докл. — М., 1991. — С. 86. 2. Волков В.В., Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ) в лечении вторичных глауком c офтальмогипертензий // Офтальмол. журн. — 1993. — № 5/6. — С. 274-277. 3. Gaasterland D.E., Pollack I.P. Initial experience with a new method of laser transscleral cyclophotocoagulation for ciliary ablation in severe glaucoma // Tr. Am. Ophth. Soc. — 1992. — Vol. LXXXX. — P. 225246. 4. Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СанктПетербург. — 1998.— С. 30. 5. Schlote T., Derse M., Rassmann K. et al. Efficacy and safety of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation for advanced glaucoma // J Glaucoma. — 2001;10:294-301. 6. Iliev M.E, Gerber S. Long-term outcome of trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma // Br J Ophthalmol. — 2007; 91:1631-1635. 7. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении глаукомы // Глаукома. — 2003.— № 1.— С. 40-46. 8. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. и др. Лазерное лечение глаукомы. — СПб, 2006.— С. 55. 9. Heinz C., Koch J.M., Heiligenhaus A. Transscleral diode laser cyclophotocoagulation as primary surgical treatment for secondary glaucoma in juvenile idiopathic arthritis: high failure rate after short term follow up // Br J Ophthalmol. — 2006; 90:737-740. 10. Бойко Э.В. Лазеры в офтальмохирургии. — СПб, 2003.— С. 40. 11. Agrawal P., Dulku S., Nolan W. et al. The UK National Cyclodiode Laser Survey // Eye. — 2011; 25:168-173. 12. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Ян А.В. и др. Экспериментальное обоснование возможности транссклеральной лазерной термотерапии внутриглазных новообразований (Сообщение второе) // Офтальмохирургия. — 2006.— № 4. — С. 42-45. 13. Скворцов В.Ю., Бойко Э.В., Куликов А.Н. Экспериментальное изучение особенностей различных режимов диод-лазерной транссклеральной контактной циклокоагуляции // Актуальные проблемы офтальмологии: научно-практ. конф.: Материалы. — М., 2011. — С. 225-227.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

180

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.7-007.681-07 È.Í. ÂËÀÇÍÅÂÀ, Â.À. ÌÀ×ÅÕÈÍ, Â.Ï. ÊÎËÅÑÍÈÊÎÂ Òàìáîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Èçó÷åíèå ñîñòîÿíèÿ ãåìîäèíàìèêè ãëàçà ìåòîäîì öâåòíîé óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîãðàôèè ïðè êîìáèíèðîâàííîì ëå÷åíèè ãëàóêîìû

Âëàçíåâà Èðèíà Íèêîëàåâíà çàâåäóþùàÿ ïðèåìíî-äèàãíîñòè÷åñêèì îòäåëåíèåì 392000, ã. Òàìáîâ, Ðàññêàçîâñêîå øîññå, ä. 1, òåë. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru

Изучены показатели гемодинамики сосудов глазного яблока до и после НГСЭ в сочетании с ВРО у больных глаукомой методом ультразвуковой цветной допплерографии. После НСГЭ отмечается улучшение кровотока во всех исследуемых сосудах, в сочетании с ВРО отмечается наибольший положительный эффект. Ключевые слова: глазное яблоко, глаукома, кровоток, артерия.

I.N. VLAZNEVA, V.A. MACHEKHIN, V.P. KOLESNIKOV Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

The study of ocular hemodynamics by method of colour ultrasonic dopplerography in combined treatment of glaucoma The parameters of globe vessels hemodynamics before and after NPDS in combination with vasoreconstructive operations in glaucomatous patients by method of colour ultrasonic dopplerography was studied. After NPDS the improvement of blood flow in all the examined vessels is noted, in combination with VRO the most favourable effect is defined. Keywords: eyeball, glaucoma, blood flow, artery.

В последние годы появился новый неинвазивный метод исследования сосудов глазного яблока и орбиты, получивший название цветной ультразвуковой допплерографии. Метод позволяет исследовать не только глазничную артерию, диаметр которой около 2 мм, но и центральную артерию сетчатки, задние короткие и задние длинные цилиарные артерии. Цель работы Изучение показателей гемодинамики сосудов глазного яблока до и после непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) в сочетании с вазореконструктивной операцией (ВРО) у больных глаукомой. Материалы и методы Обследовано 29 человек (36 глаз), из них 15 пациентов (21 глаз) с ПОУГ II а стадии и 14 пациентов (15 глаз) с ПОУГ III a

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

стадией. Возраст пациентов — от 54 до 72 лет. Мужчин — 10, женщин — 19. Помимо общепринятого офтальмологического обследования у всех больных исследовали кровоток на аппарате Logiq Е (США) датчиком 10 мГц методом триплексного сканирования с цветным допплеровским картированием. Исследовали следующие параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (V mах), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin) и резистентный индекс (RI) во внутренней сонной артерии (ВСА), в глазничной артерии (ГА), в центральной артерии сетчатки (ЦАС), в задних коротких и длинных цилиарных артериях (ЗКЦА и ЗДЦА). Результаты Выявлено заметное статистически достоверное уменьшение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в глазничной артерии и ЗКЦА. Так, в нор-

‘4 (59) август 2012 г. мальных глазах Vmax ГА составила в среднем 33,3 см/сек, а в глаукомных — 28,54 см/сек, Vmin составила в среднем в нормальных глазах 9,04 см/сек, а в глаукомных — 7,02 см/ сек. [1, 2]. Однако более точные данные получены при анализе резистентного индекса. Коэффициент вариабельности этого показателя во всех изучаемых группах не превышал 10% (от 6,2 до 9,7%), а статистически достоверные различия между нормой и глаукомой были получены для всех артерий. [1] В глаукомных глазах он был заметно выше и составил, например, для ВСА и ГА в норме 0,715, а при глаукоме — 0,756; для ЗКЦА в норме — 0,670, а при глаукоме — 0,724 [1]. Полученные после операции НГСЭ данные гемодинамики глаза свидетельствуют об увеличении максимальной систолической и минимальной диастолической скорости кровотока во всех исследованных сосудах на 25% и снижение резистентного индекса на 5%, а при комбинированном с ВРО лечении отмечалось увеличение кровотока во всех исследуемых сосудах, особенно в ГА, ЦАС и ЗКЦА до 40% и более, снижение индекса на 8-10% [3]. На парном глазу показатели гемодинамики не изменялись или отмечалось незначительное увеличение Vmax и Vmin, индекс резистентности не изменился. Также наблюдалось значительное улучшение функциональных показателей глаза. Выводы 1. Метод ультразвуковой цветной допплерографии позволяет достаточно точно оценить состояние кровообращения в сосудах, питающих глазное яблоко.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

181

2. Выявление значительного уменьшения показателей гемодинамики глаза приближает к пониманию причины развития глаукомной оптической нейропатии и требует проведения ее дополнительного лечения. 3. После НГСЭ отмечается улучшение кровотока во всех исследуемых сосудах, а в сочетании с ВРО отмечается наибольший положительный эффект.

ЛИТЕРАТУРА 1. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Оценка кровообращения сосудов глаза и орбиты после НГСЭ // Федоровские чтения2009: сб. тез. по материалам VIII Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 2009. — С. 255-256. 2. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Состояние кровотока в сосудах, питающих глазное яблоко у пациентов с офтальмогипертензией // Сб. тезисов докладов IX съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 158. 3. Колесников В.П., Влазнева И.Н. Оценка эффективности вазореконструктивной операции у больных глаукомой методом ультразвуковой цветной допплерографии // Федоровские чтения-2011: сб. тез. по материалам IX Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М., 2011. — С. 310-311.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

182

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.7-007.681-089 À.Ï. ÃÎÉÄÈÍ, È.À. ÊÐÛËÎÂÀ, Í.Â. ßÁËÎÊÎÂÀ Òàìáîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ ñåëåêòèâíîé ëàçåðíîé òðàáåêóëîïëàñòèêè ó áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé

Ãîéäèí Àíäðåé Ïàâëîâè÷ çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ëàçåðíîé õèðóðãèè 392000, ã. Òàìáîâ, Ðàññêàçîâñêîå øîññå, ä. 1, òåë: (4752) 72-30-94,e-mail: naukatmb@mail.ru

Селективная лазерная трабекулопластика эффективно снижает внутриглазное давление у больных с 1–3-й стадиями ПОУГ в течение первых 3 месяцев в среднем на 4,0 мм рт. ст. Эффективность СЛТ к 6 месяцам наблюдения отмечается у 100% больных с 1-й стадией, у 77,3% с 2-й стадией и у 64% с 3-й стадией ПОУГ. СЛТ, снижая ВГД, улучшает зрительные функции, повышая чувствительность сетчатки, и оказывает нейропротекторное воздействие на ДЗН, замедляя его дальнейшее повреждение. СЛТ является достаточно эффективной и безопасной методикой снижения уровня ВГД у больных с ПОУГ 1–2-й стадией с относительно невысоким исходным уровнем внутриглазного давления независимо от стадии пигментации трабекулы и у тяжелых соматических больных с 3-й стадией ПОУГ может являться альтернативой хирургическому вмешательству. Ключевые слова: Селективная лазерная трабекулопластика — СЛТ, первично открытоугольная глаукома — ПОУГ, внутриглазное давление — ВГД.

A.P. GOYDIN, I.A. KRYLOVA, N.V. YABLOKOVA Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

The results use of selective laser trabeculoplasty in patients with primary open-angle glaucoma Selective laser trabeculoplasty decreases the intraocular pressure effectively in patients with I-II-III stages of POAG within the first 3 months. Mean IOP reduction is 4.0 mm Hg. The efficacy of SLT by the sixth month follow-up is registered in 100% of patients with I stage, in 77.3% of patients with II stage and in 64% of patients with III stage of POAG. Decreasing the IOP, SLT improves visual acuity, increases retinal sensitivity and exerts a neuroprotective effect on optic disc, slowing down its further lesion.SLT is a rather effective and safe method of IOP reduction in patients with I-II stages of POAG with not so high initial IOP level regardless of the stage of trabecula meshwork pigmentation. In patients with severe somatic disease with III stage of POAG SLT can serve an alternative to surgical intervention. Keywords: selective laser trabeculoplasty — SLT, primary open-angle glaucoma — POAG, intraocular pressure — IOP.

Глаукома в течение многих лет остается наиболее важной медико-социальной проблемой, так как является причиной неизлечимой слепоты, и, что особенно важно, часто у лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Она характеризуется специфическим прогрессирующим необратимым повреждением зрительного нерва с одновременным изменениями в центральном отделе поля зрения и обычно связана с повышением вну-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

триглазного давления. Именно повышенное внутриглазное давление приводит к повреждению зрительного нерва и нарушает его кровообращение. Существует 3 основных метода гипотензивного лечения: медикаментозный, лазерный и хирургический [2]. Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) успешно используются более 30 лет [1, 2]. Гипотензивные

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

183

Таблица 1. Показатели истинного ВГД у больных с начальной стадией ПОУГ после СЛТ в зависимости от степени пигментации трабекулы, мм рт. ст. До СЛТ

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Р0

20,0+2,7

15,9+1,9

17,7+1,9

16,3+1,8

20,3+0,9

17,4+0,8

16,4+0,8

15,6+0,6

III

19,3+1,4

16,2+1,6

16,4+2,3

17,2+2,5

Степень пигментации

Таблица 2. Показатели истинного ВГД у больных с развитой стадией ПОУГ после СЛТ в зависимости от степени пигментации трабекулы, мм рт. ст. До СЛТ

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Р0

19,8+0,9

17,0+1,4

15,8+2,3

16,5+2,0

21,8+1,1

19,3+1,4

19,3+1,0

17,3+1,3

III

21,7+1,3

18,8+2,7

17,1+1,8

17,3+1,2

Степень пигментации

Таблица 3. Показатели истинного ВГД у больных с далеко зашедшей стадией ПОУГ после СЛТ в зависимости от степени пигментации трабекулы, мм рт. ст. До СЛТ

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Р0

17,5+2,4

14,1+1,4

13,3+0,9

15,6+1,8

20,8+0,8

16,9+1,1

15,0+0,8

19,3+1,3

III

16,9+2,9

13,9+2,0

11,8+1,7

13,7+1,2

Степень пигментации

Таблица 4. Показатели истинного ВГД у больных с ПОУГ после СЛТ в зависимости от стадии глаукоматозного процесса, мм рт. ст. До СЛТ

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Р0

19,9+0,8

16,5+0,7

16,8+0,8

16,3+0,7

21,4+0,7

18,7+1,0

17,9+0,8

17,2+0,9

III

19,1+0,9

15,6+0,8

13,7+0,7

17,4+1,2

Стадия глаукомы

лазерные операции не требуют специальной предоперационной подготовки и госпитализации больного, при их проведении отмечается минимум осложнений и низкая опасность инфицирования [3]. Основным видом лазерного воздействия является лазерная трабекулопластика, которая выполняется в разных модификациях [2]. Непродолжительность гипотензивного эффекта аргоновой лазерной трабекулопластики, необратимые повреждения трабекулы, частая послеоперационная

гипертензия существенно сужают показания к ее проведению у больных глаукомой [3]. Поэтому в последние годы основным видом лазерного лечения является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ), которая исключает коагуляционное воздействие на трабекулу очищая ее и улучшая отток камерной влаги. По данным некоторых авторов данная процедура выполняется в 2 раза чаще микрохирургических гипотензивных операций [4-6].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

184

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Цель исследования Оценить состояние ДЗН и зрительных функций, а также СЛТ у больных с ПОУГ гипотензивный эффект в зависимости от стадии и степени пигментации угла передней камеры (УПК) глаза. Материалы и методы Операция СЛТ была проведена у 50 пациентов (66 глаз), из них у 31 мужчины и 19 женщин. Их средний возраст составил 66 лет. Начальная стадия выявлена на 24 глазах (34,9%), развитая стадия — на 20 глазах (28,9%) и далеко зашедшая стадия — на 22 глазах (31,9%). До СЛТ среднее значение ВГД на фоне инстилляций гипотензивных средств составило Ро=20,1+0,5 мм рт. ст. на миотическом режиме. По степени пигментации УПК все пациенты были разделены на 3 группы в каждой стадии прогрессирования глаукомы. При начальной стадии и I степени пигментации трабекулы ВГД до СЛТ составило Ро=20,0 +2,7 мм рт. ст.; II степени — Ро=20,3+0,9 мм рт. ст.; III степени — Ро=19,3+1,4 мм рт. ст. При развитой стадии и I степени пигментации трабекулы ВГД до СЛТ составило Ро=19,8+0,9 мм рт. ст.; II степени — Ро=21,8+1,1 мм рт.ст.; III степени — Ро=21,7+1,3 мм рт. ст. При далекозашедшей стадии и I степени пигментации трабекулы ВГД до СЛТ составило Ро=17,5+2,4 мм рт. ст.; II степени — Ро=20,8+0,8 мм рт. ст.; III степени — Ро=16,9+2,9 мм рт. ст. Эффективность гипотензивного лечения после СЛТ оценивали по снижению ВГД через 1, 3 и 6 месяцев. Одновременно эффективность лазерного лечения через 3-6 месяцев оценивалась по данным компьютерной периметрии и параметрам диска зрительного нерва по исследованиям на ретинальном томографе HRT-3 у 17 пациентов (20 глаз), из них у мужчин — 10, женщин — 7. Средний возраст составил 63 года. Начальная стадия глаукомы была выявлена на 9 глазах (45%), развитая стадия — на 5 глазах (25%) и далеко зашедшая стадия — на 6 глазах (30%). При компьютерной периметрии анализировались такие параметры, как отклонение средней чувствительности сетчатки

‘4 (59) август 2012 г. от нормы, выраженное в децибелах (МD) и стандартное отклонение паттерна (РSD). При анализе ДЗН изучались — площадь нейроретинального ободка (rim/area); отношение площади экскавации к площади диска (cup/disc/area/ratio); объем нейроретинального ободка (rim.+vol.); средняя толщина слоя ретинальных нервных волокон вдоль контурной линии (mean/RNFL/thickness); отношение диаметра экскавации к диаметру диска (lin.+cup/disc/ratio); мультиволновый дискриминантный анализ (FSM). Селективная лазерная трабекулопластика выполнялась на Nd: YAG лазере Selecta II фирмы Lumenis (США). Наносилось от 43 до 78 коагулятов по трабекулярной зоне по дуге от 180 до 220 градусов чаще во внутреннем сегменте. Во время операции выбиралась минимальная энергия, которая вызывала появление парогазовых пузырьков, в среднем от 0,5 до 1,2 мДж. Осложнений при выполнении SLT и в послеоперационном периоде не было. Результаты и обсуждение По результатам наблюдения достоверное (p<0,05) снижение ВГД после операции СЛТ отмечалось во всех 3 стадиях глаукомы к 1-му месяцу на 3,22 мм рт. ст., к 3-му месяцу — на 3,97 мм рт. ст., к 6-му месяцу эффективность СЛТ сохранялась только при 1-й и 2-й стадиях глаукомы — на 3,73 мм рт. ст. от исходного, при 3-й стадии отмечалась тенденция к снижению эффективности — на 1,86 мм рт. ст. от исходного (табл. 1-4). Хирургические операции при неэффективности СЛТ выполнялись в сроки от 3 до 7 месяцев, при 2-й стадии глаукомы в 5 случаях (22,7%), при 3-й стадии глаукомы в 8 случаях (36%). Меньшая эффективность СЛТ в 3-й и 2-й стадиях глаукомы и снижение эффекта к 6-му месяцу в 3-й стадии подтверждает более выраженные изменения в системе оттока жидкости по трабекуле. Эффективность снижения ВГД по данным наблюдения не зависела от степени пигментации трабекулы. Результаты компьютерной периметрии показали тенденцию к незначительному улучшению, хотя статистически достоверного различия не отмечено (p>0,05).

Таблица 6. Параметры ДЗН по данным HRT до и после СЛТ Rim/area, mm2

cup/disc/ area/ratio

Rim/vol, mm3

mean RNFL thickness, mm

linear cup/disc ratio

FSM discriminant Function value

До СЛТ

1,20+0,121

0,39+0,051

0,26+0,039

0,15+0,027

0,60+0,041

-0,10+0,596

После СЛТ

1,17+0,128

0,41+0,055

0,27+0,046

0,15+0,024

0,61+0,047

-0,21+0,621

0,2

0,3

0,2

0,1

*критерий Стьюдента

Таблица 7. Параметры ДЗН по данным HRT до и после СЛТ пациента с положительной динамикой Rim/area, mm2

cup/disc/ area/ ratio

Rim/vol, mm3

mean RNFL thickness, mm

linear cup/disc ratio

FSM discriminant Function value

До СЛТ

0,68

0,61

0,09

0,15

0,78

-1,72

После СЛТ 3,5 мес.

0,96

0,45

0,15

0,16

0,67

0,03

После СЛТ 10 мес.

1,19

0,31

0,23

0,21

0,56

0,60

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. При анализе зрительных функций по данным чувствительности сетчатки у 16,7% больных наблюдалась отрицательная и у 83,3% — положительная динамика. В среднем чувствительность сетчатки улучшилась на 35% от исходной (МD) и, как следствие, уменьшилось отклонение паттерна (РSD) (табл. 5).

Таблица 5. Показатели компьютерной периметрии до и после СЛТ *критерий Стьюдента MD

PSD

До СЛТ

-12,86+3,32

7,29+1,17

После СЛТ

-8,45+2,66

5,18+1,02

1,0

1,4

Параметры ДЗН после операции у большинства больных не изменились (таб. 6), за исключением одного пациента, у которого отмечено выраженное улучшение практически всех параметров при сроках наблюдения до 10 месяцев (табл. 7). Это в свою очередь говорит о том, что ДЗН является достаточно стационарной структурой и повлиять на изменение его параметров в положительную сторону весьма сложно. Выводы. 1. У пациентов с I-III стадией первичной открытоугольной глаукомы после выполнения СЛТ отмечается снижение ВГД в течение первых 3 месяцев, в среднем на 4,0 мм рт. ст. 2. Снижение ВГД после проведения СЛТ улучшает зрительные функции, повышает чувствительность сетчатки и замедляет дальнейшее повреждение ДЗН.

185

3. Более длительный до 6 месяцев эффект СЛТ отмечался у 100% пациентов с 1-й стадией глаукомы и у 77,3% во 2-й стадии. У пациентов с 3-й стадией глаукомы СЛТ (учитывая эффективность до 60%) может быть операцией выбора, особенно у тяжелых соматических больных. 4. Селективная лазерная трабекулопластика является достаточно эффективной и безопасной методикой снижения уровня внутриглазного давления у больных с ПОУГ 1–2-й стадий с относительно невысоким исходным уровнем внутриглазного давления независимо от стадии пигментации трабекулы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Краснов М.М., Акопян В.С., Ильина Т.С. и др. Лазерное лечение первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии. — 1982. — № 5. — С. 18-22. 2. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 1995. — 256 с. 3. Курмангалиева М.М., Умбетиар А.Б. Гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики у больных глаукомой // Глаукома: теории, тенденции, технологии. — М., 2011. — С. 167-169. 4. Щербакова С.Ю., Харинцева С.В. Эффективность селективной трабекулопластики в лечении нестабилизированной открытоугольной глаукомы // Восток-Запад. — Уфа, 2011. — С. 212-214. 5. Курышева Н.И., Топольник Е.В., Трубилин В.Н. Селективная лазерная трабекулопластика у больных с артифакией: особенности послеоперационного периода и отдаленные результаты // Восток-Запад. — Уфа, 2011. — С. 190-192. 6. Должич Г.И., Осипова Е.Н. Сравнительная характеристика селективной и аргон-лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. — 2008. — № 3. — С. 29-32.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

186

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.7-007.681-07 Í.Þ. ÃÎÐÁÓÍÎÂÀ, À.Þ. ÏÀÂËÎÂÀ, Î. Â. ØËÅÍÑÊÀß, Þ.Â. ÇÎÒÎÂÀ, Â.Â. ÑÊÂÎÐÖÎÂ ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Âîçìîæíîñòè ìèêðîïåðèìåòðèè â äèàãíîñòèêå ãëàóêîìû

Ãîðáóíîâà Íàäåæäà Þðüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ îòäåëåíèåì 428010, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Òðàêòîðîñòðîèòåëåé, ä. 10, òåë. 8-905-344-99-92, å-mail: ngorbunova_21@mail.ru

Оценена возможность метода микропериметрии перипапиллярной зоны сетчатки для ранней диагностики глаукомы, когда степень поражения слоя нервных волокон носит лишь функциональный, а не органический характер. Установлено, что микропериметрия с достаточной точностью позволяет проследить наиболее ранние функциональные изменения слоя нервных волокон при глаукоме. Она с успехом дополняет оптическую когерентную томографию, поскольку дает более точную и раннюю оценку степени патологических изменений. Ключевые слова: микропериметрия, ранняя диагностика глаукомы, слой нервных волокон.

N.Y. GORBUNOVA, A.Y. PAVLOVA, O.V. SHLENSKAYA, Y.V. ZOTOVA, V.V. SKVORTZOV Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Possibilities of microperimetry in diagnostics of glaucoma Possibility of microperimetry of peripapillary zone of retina for early diagnostics of glaucoma, when the degree of nervous fibers layer lesion has just functional, but not organic character, was assessed. Microperimetry allows to follow accurately the earliest functional changes of nervous fibers layer in case of glaucoma. Microperimetry supplements optic coherence tomography as it gives more precise and early assessment of the degree of pathologic changes. Keywords: microperimetry, early diagnostics of glaucoma, nervous fibers layer. ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 335

Глаукома, несмотря на значительный прогресс в методах диагностики и лечения, остается одной из главных причин потери зрения и необратимой слепоты. В распоряжении офтальмологов имеется целый ряд исследований, необходимых для выявления и подтверждения диагноза глаукома. Однако их проведение зачастую позволяет выявить лишь продвинутые стадии заболевания. Известно, что изменения слоя нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки могут происходить иногда за несколько лет до изменений в полях зрения, выявляемых при использовании кинетической периметрии, которые часто являются первыми клиническими признаками заболевания [1-3]. Поэтому важнейшим вопросом остается ранняя диагностика доклинических проявлений глаукомной оптической нейропатии. Одно из решений этой проблемы лежит в области совершенствования методов оценки функциональных нарушений слоя нервных волокон, возникающих в результате воздействия глаукомного процесса, и предшествующих органическим изменениям. Одной из таких методик является микропериметрия перипапиллярной зоны сетчатки [4, 5]. Сообщения о возмож-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ности применения микропериметрии в диагностике глаукомы в отечественной [6, 7] и зарубежной литературе носят единичный характер [8-10]. Целью нашей работы явилось исследование степени функциональных нарушений перипапиллярной зоны сетчатки у пациентов с подозрением на глаукому и с уже установленным диагнозом глаукомы по данным оценки слоя нервных волокон на спектральном оптическом когерентном томографе RTVue100 и микропериметре МР-1, сравнение полученных результатов с морфологическими изменениями и оценка возможности применения полученных результатов в клинической практике для ранней диагностики глаукомы. Материалы и методы Исследования проводились на микропериметре МР-1 (NIDEK, Япония) и спектральном оптическом когерентном томографе RTVue-100 (Optovue, США). Микропериметрия представляет собой комбинированное использование компьютерной

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. периметрии и фундус-камеры (рис. 1), что позволяет соотнести видимые дефекты на глазном дне (анатомию) и дефекты в поле зрения (функцию). Данное исследование составляет карту светочувствительности сетчатки, выраженную в децибелах (дБ) (рис. 2). Таким образом, микропериметрия позволяет оценить порог светочувствительности сетчатки в любой ее конкретной точке и перенести эти данные на изображение глазного дна. Исследуя светочувствительность сетчатки в перипапиллярной зоне можно судить о функциональных изменениях зрительного анализатора, развившихся в результате воздействия глаукомного поражения. Кроме того, привлекательным для исследователей его делают и следующие моменты: программное обеспечение МР-1 выполняет высокоскоростное автоматическое слежение за движением глаза пациента во время обследования, что позволяет получить точную корреляцию структуры глазного дна и данных периметрии; исследование возможно без применения мидриатиков.

187

прижизненные изображения оптически прозрачных тканей глаза с высоким пространственным разрешением. Физический принцип работы ОКТ аналогичен ультразвуковому принципу, но с той разницей, что в когерентной томографии применяется оптическое излучение ближнего инфракрасного диапазона (843 нм). Анализ толщины слоя нервных волокон при оптической когерентной томографии позволяет выявить раннее глаукомное повреждение зрительного нерва. Измерение толщины слоя нервных волокон проводится по результатам сканирования перипапиллярной зоны концентрично окружности диска зрительного нерва, результаты измерения представляются в виде графика-развертки TSNIT, а также в количественных значениях и статически сопоставляются с нормативной базой данных, дифференцированной по возрасту и расовой принадлежности.

Рисунок 3. Микропериметрическая карта (а) и сканограмма (б) пациента с установленным диагнозом «глаукома»

Рисунок 1. Принцип работы микропериметра

ФундусФундус-камера

Компьютерная периметрия

Микропериметрия и фундусфундус-периметрия

Рисунок 2. Микропериметрическая карта больной Е., с диагнозом OD ПОУГ I стадии

Оптическая когерентная томография (ОСТ) — это метод офтальмологического исследования, позволяющий получать

Было обследовано 23 человека (46 глаз). Из них 21 глаз — с установленным диагнозом «глаукома», 11 — с подозрением на глаукому, 6 — с синдромом пигментной дисперсии, 8 — относительно здоровых глаз. После получения информированного согласия проводилось обследование — оценка состояния слоя нервных волокон при помощи оптической когерентной томографии и микропериметрии. Полученные результаты экспортировались в математический аппарат табличной программы MS Exсel 2010 (Microsoft Corp., США), куда фиксировались также ФИО пациента, дата

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

188

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

рождения, диагноз, для последующей обработки, анализа и хранения. Результаты При обследовании случаев с ранее установленным диагнозом глаукомы (21 глаз II-III стадии по действующей ныне классификации) выявлено среднее снижение светочувствительности сетчатки в перипапиллярной области до 6 дБ (при норме 13-14 дБ). При этом в 76% случаев функциональные изменения перипапиллярной зоны сетчатки, выявленные при микропериметрии, были более распространенным и затрагивали больше секторов, чем изменения, выявленные при оптической когерентной томографии, в 14% случаев эти изменения были сопоставимы и только у 2 пациентов изменения при томографии были более выраженными. На рис. 3. продемонстрирован пример более выраженных изменений перипапиллярной зоны сетчатки по данным микропериметрии в сравнении с данными оптической когерентной томографии.

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 5. Микропериметрическая карта (а) и сканограмма (б) пациента с синдромом пигментной дисперсии а

б Рисунок 4. Микропериметрическая карта (а) и сканограмма (б) пациента с подозрением на глаукому а

В случае диагноза подозрение на глаукому (11 глаз) выявлено среднее снижение светочувствительности перипапиллярной области до 9,8 дБ. При этом в 82% случаев изменения слоя нервных волокон, выявленные при микропериметрии, опережали нормальные значения, полученные при томографии. С учетом других данных это позволило подтвердить диагноз глаукомы у 5 больных. В 18% ни при микропериметрии, ни при томографии патологических изменений не выявлено. В примере, представленном на рис. 4, из-за расширения границ физиологической экскавации ДЗН и однократного повышения тонометрического внутриглазного давления пациенту по месту жительства был выставлен диагноз глаукомы. При проведении дополнительных исследований было выявлено снижение общей светочувствительности перипапиллярной зоны сетчатки до 11,3 дБ (при глаукоме мы наблюдали более выраженное, ниже 10 дБ, снижение светочувствительности сетчатки), параметры слоя нервных волокон по данным оптической когерентной томографии в норме. С учетом гидродинамических показателей, данных компьютерной периметрии диагноз глаукомы у данного пациента был снят, рекомендовано наблюдение в динамике.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 6. Микропериметрическая карта пациента К., 17 лет, с диагнозом «юношеская глаукома»: а — первое исследование;

а б — повторное исследование через 6 месяцев (отрицательная динамика);

189

папиллярной области сетчатки до 10,2 дБ. В четырех случаях полученные изменения оказались сопоставимы с данными оптической когерентной томографии, что позволило заподозрить ранние глаукомные изменения у данной категории лиц. У одного пациента на обоих глазах изменения, полученные при микропериметрии, вновь опережали данные изменений параметров слоя нервных волокон на ОСТ (рис. 5). Клинический пример динамического наблюдения за пациентом с диагнозом юношеская глаукома проиллюстрирован на рис. 6. У пациента на фоне полной компенсации ВГД и отсутствия отрицательной динамики офтальмоскопической картины и параметров слоя нервных волокон по данным ОСТ была выявлена отрицательная динамика функциональных изменений по данным микропериметрии. Было принято решение провести коррекцию гипотензивной терапии, проведен курс дедистрофической терапии, в результате чего получены существенные положительные изменения. При обследовании здоровых глаз в 50% случаев данные приборов были сопоставимы, в 50% при микропериметрии были выявлены незначительные изменения (среднее снижение светочувствительности в перипапиллярной области до 11,3 дБ) в отличие от относительной нормы, полученной в результате томографии. Данная погрешность могла возникнуть в результате того, что микропериметрия является относительно субъективным методом исследования, на результат которого зачастую оказывают влияние эмоциональный настрой и внимательность пациента. Выводы Таким образом, в ходе исследования было установлено, что микропериметрия с достаточной точностью позволяет проследить наиболее ранние функциональные изменения слоя нервных волокон при глаукоме. Микропериметрия с успехом дополняет оптическую когерентную томографию, поскольку она дает более точную и раннюю оценку степени патологических изменений.

б в — через 3 месяца после коррекции гипотензивного режима и курса дедистрофической терапии

в У пациентов с синдромом пигментной дисперсии (6 глаз) также было выявлено снижение светочувствительности пери-

ЛИТЕРАТУРА 1. Quigley H.A., Dunkelberger G.R., Green W.R. Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma // American Journal of Ophthalmology. — 1989. — Vol. 107. — P. 453-464. 2. Sommer A., Katz J., Quigley H.A. et al. Clinically detectable nerve fiber atrophy precedes the onset of glaucomatous field loss // Arch. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 109. — P. 77-83. 3. Sommer A., Quigley H.A., Robin A.L. et al. Evaluation of nerve fiber layer assessment // Arch. Ophthalmol. — 1984. — Vol. 102. — P. 1766-1771. 4. Miglior S. Microperimetry and glaucoma // Acta Ophthalmol Scand Suppl. — 2002. — 236. — Р. 19. 5. Convento E., Midena E., Dorigo M.T. et al. Peripapillary fundus perimetry in eyes with Glaucoma // Br J Ophthalmol. — 2006. — 90. — Р. 1398-1403. 6. Лисочкина А.Б., Нечипоренко П.А. Микропериметрия — преимущества метода и возможности практического применения // Офтальмол. Ведомости. — 2009. — Т. 2, № 1. — С. 18-22. 7. Шишкин М.М., Евсютина Н.Н., Ружникова О.В. Микропериметрия — один из возможных методов ранней диагностики глаукомной оптической нейропатии // Офтальмология. — 2007. — Т. 4, № 4. — С. 13-17.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

190

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ý.Â. ÅÃÎÐÎÂÀ, Ó.Ñ. ÔÀÉÇÈÅÂÀ, Ä.Ã. ÓÇÓÍßÍ, Å.Ñ. ÈÂÀÍÎÂÀ, È.Ë. ÅÐÅÌÅÍÊÎ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà Êëèíè÷åñêàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÓç, ã. Òàøêåíò

УДК 617.741-004.1

Àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèå ïðåäïîñûëêè íàðóøåíèÿ îôòàëüìîòîíóñà ïðè êàòàðàêòàõ, îñëîæíåííûõ ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûì ñèíäðîìîì

Åãîðîâà Ýëåîíîðà Âàëåíòèíîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ãëàâíûé êîíñóëüòàíò ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. Ñ.Í. Ôåäîðîâà ÌÇ ÐÔ 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. (495) 484-96-48, å-mail: ev_egorova@rambler.ru

Клинико-функциональное исследование с включением ультразвуковой биомикроскопии позволило выявить генетически обусловленное ограничение функционального пространства для структур иридицилиарной зоны у пациентов с гиперметропическим типом строения глаза, которое достоверно сокращается с возрастом при увеличении толщины катарактального хрусталика и глаукоме. Появление псевдоэксфолиативного синдрома с явлениями несостоятельности связочного аппарата хрусталика может приводить к системе внутриглазных блоков, давая объективные показания к удалению хрусталика. Ключевые слова: катаракта, псевдоэксфолиативный синдром, толщина хрусталика, ультразвуковая биомикроскопия, миопия, эмметропия, гиперметропия.

E.V. EGOROVA, U.S. FAYZIEVA, D.G. UZUNIAN, E.S. IVANOVA, I.L. EREMENKO IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow Clinical Ophthalmological Hospital of MH of RUz, Tashkent

Anatomic and topographic preconditions of intraocular pressure disorder in cataract, complicated by pseudoexfoliative syndrome The investigations of 374 eyes 274 patients by ultrasound biomicroscopy allows to determine the limitation of functional space for structures of iridocilliary zone in patients with hyperopic type of eyes. This functional space decreases with age due to appearance and progression of cataract and may be the cause of intraocular blocs. Pseudoexfoliative syndrome in this situation may be pathogenic mechanism of intraocular pressure and lens removal of their optimal treatment. Keyword: cataract, pseudoexfoliative syndrome, lens thickness, ultrasound biomicroscopy, myopia, emmetropia, hypermetropia.

Изменения соотношений анатомо-топографических параметров структур глазного яблока с возрастом при увеличении толщины хрусталика, обусловленным появлением и прогрессированием катарактальных помутнений и псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), отмечены рядом авторов как факторы риска нарушения офтальмотонуса [1-9]. Экстракция катаракты в подобных ситуациях рассматривается как один из методов нормализации офтальмотонуса путем увеличения глубины и расширения угла передней камеры (УПК) [4, 10-16]. Однако даже использование современной технологии факоэмульсифи-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

кации хрусталика, особенно при сохранности его прозрачности, может быть не всегда оправдано, если имеются показания к строго дозированной, программируемой, неинвазивной лазерной иридэктомии, доказавшей свою результативность при относительном зрачковом блоке в глазах с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) [4, 11, 17]. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) с микронной точностью в режиме реального времени позволяет выявить пространственно функциональные нарушения структур переднего сегмента глаза, которые могли быть причиной гипертензии

‘4 (59) август 2012 г. вследствие нарушения гидродинамики и гидростатики глаза [1, 6-8, 18]. Тем не менее объективной аргументации целесообразности удаления хрусталика как операции первого или единственного выбора методом УБМ не нашло должного отражения в офтальмологической литературе. Цель Изучение анатомо-топографических особенностей переднего сегмента глаза методом УБМ у пациентов с катарактальными помутнениями хрусталика, осложненными ПЭС, с учетом рефракции и наличия глаукомы. Материалы и методы В исследование включено 316 пациентов (489 глаз) в возрастных группах старше 40 лет, с различной степенью интенсивности катарактальных помутнений на фоне II и III стадий ПЭС по данным УБМ. Средний возраст составил 64,3±1,7 года (от 42 до 76 лет). Общепринятые методы исследования, которые включали визометрию, тонометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, ультразвуковую биометрию, позволили сформировать однородные группы с учетом исходной клинической рефракции, наличия и отсутствия открытоугольной глаукомы (ОУГ) (табл. 1). В отдельную группу выделены 56 пациентов (91 глаз) с первичной ЗУГ и гиперметропическим типом строения глазного яблока. К гиперметропическому типу рефракции (242 глаза) отнесены пациенты, у которых передне-задняя ось глаза в среднем составила 21,82±0,67 мм (от 21,34 до 22,48 мм). В группе пациентов с эмметропической рефракцией (137 глаз) переднезадняя ось глаза в среднем была равна 23,37±0,40 мм (от 22,70 до 23,70 мм). В группе пациентов с миопической рефракцией (110 глаз) переднее-задняя ось глаза равнялась в среднем 25,86±1,21 мм (от 23,8 до 26,2 мм). Клинико-функциональные исследования были дополнены УБМ, которая выполнялась на аппарате SONOMED (США) по ранее представленной методике [7, 8]. Морфометрически измеряли следующие параметры: глубина передней камеры от эндотелия роговицы (мм); дистанция «трабекула — радужка» в 500 мкм от склеральной шпоры (мм), характеризующая вход в УПК и степень его открытия; дистанция «трабекула — цилиарные отростки» (мм), характеризующая функциональное пространство для радужки и цилиарных отростков, а также степень их ротации вперед. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ математической статистики SPSS 11.0. Результаты Анатомо-топографические соотношения структур переднего сегмента глаза имели достоверные (р<0,01-0,0001) отличия в зависимости от исходной рефракции и отражали ограничения функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны у пациентов с гиперметропическим типом строения глаза (табл. 2) по таким исследуемым параметрам, как глубина передней камеры, УПК, дистанция «трабекула-радужка», дистанция «трабекула-цилиарные отростки». Клинические симптомы ПЭС при световой биомикроскопии, согласно классификации Ерошевской Е.Б., были обнаружены в 58,5% случаев в исследуемых группах. Методом УБМ акустические признаки ПЭС выявлены в 78,6% случаев среди обследуемых пациентов. Его частота не зависела от исходной рефракции, но достоверно (р<0,001) была большей в старших возрастных группах при сочетании катаракты и глаукомы, составив после 70 лет 96,3 %. Следует отметить, что методом УБМ выявлена высокая частота ПЭС (63,2%) при первичной

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

191

ЗУГ даже при отсутствии клинических признаков заболевания. Появление и прогрессирование катарактальных помутнений хрусталика по-разному проявлялось в зависимости от возраста и исходной рефракции глаза. В возрастных группах до 50 лет не выявлено достоверной разницы в толщине катарактального хрусталика в зависимости от исходной рефракции, наличия или отсутствия глаукомы (табл. 1). При этом средние параметры толщины хрусталика в исследуемых группах не выходили за рамки возрастных значений и колебались от 4,28 до 4,69 мм. Увеличение толщины катарактального хрусталика в возрастных группах до 60 лет в большей степени проявлялось у пациентов с гиперметропической рефракцией, особенно на глазах с ЗУГ, составляя 5,06±0,04 мм Выявлены достоверные отличия (р<0,01) по толщине хрусталика в старших возрастных группах и при эмметропической рефракции по сравнению с группами более молодого возраста, что составило в группе с глаукомой 4,89±0,06 мм в возрасте старше 60 лет против 4,37±0,07 мм в возрасте до 50 лет. У пациентов с миопической рефракцией не отмечено существенного увеличения толщины хрусталика с возрастом независимо от наличия или отсутствия глаукомы (табл. 1). В группах старше 60 лет удельный вес хрусталиков, выходящих по толщине за пределы возрастных значений — 5,0 мм при гиперметропии составил 80%, существенно отличаясь от частоты «толстых» хрусталиков при миопии (18,5%) и эмметропии (34%). Увеличение толщины хрусталика при его помутнениях сопровождалось достоверным (р<0,001-0,0001) уменьшением глубины передней камеры при гиперметропической рефракции (табл. 2). С увеличением толщины хрусталика и уменьшением глубины передней камеры менялись пространственные соотношения структур переднего сегмента радужки, выявляемые методом УБМ. Значения всех исследуемых параметров были достоверно (р≤0,0001) меньшими на фоне ПЭС при гиперметропии по сравнению с другими видами рефракции (табл. 2). Сокращение дистанции «трабекула — радужка» до 0,02±0,01 мм в отдельных сегментах отражало близкое расположение радужки к трабекулярному аппарату с сегментарным закрытием УПК. Следует отметить, что у пациентов с гиперметропической рефракцией без глаукомы сегментарная блокада УПК имела место в 46,7% случаев. Наиболее наглядно изменения анатомо-топографических параметров представлено в группе пациентов с первичной ЗУГ, где генетически обусловленные особенности «короткого» глаза могут претерпевать существенные изменения при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, усугубляться при прогрессировании ПЭС и быть причинами нарушения офтальмотонуса и развития глаукомы. Резкое сокращение значений дистанции «трабекула-радужка» в среднем до 0,02±0,01 мм приводило к полной блокаде УПК (табл. 2). Дистанция «трабекула — цилиарные отростки» также была наименьшей при гиперметропической рефракции у больных с катарактами на фоне первичной ЗУГ, достоверно отличаясь от групп с другими видами рефракции и составляя 0,46±0,01 мм. Сокращение исследуемых линейных параметров сопровождалось и резкой асимметрией их значений, обусловленных растяжением и разрывом волокон цинновой связки при катарактах, осложненных ПЭС. При этом резкое растяжение волокон цинновой связки в одном сегменте сопровождалось сокращением их в другом противоположном сегменте вплоть до контакта экватора хрусталика с цилиарными отростками. Подобные изменения приводили к сегментарному закрытию УПК, изменению конфигурации, площади, объема задней камеры. Градиент перепада значений исследуемых параметров

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

192

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Динамика толщины хрусталика (мм) в различных возрастных группах с учетом рефракции и наличия глаукомы M+m (min-max) Эмметропия

Миопия

Гиперметропия Достоверность

Возрастные группы

без ОУГ (1) n= 63

с ОУГ (2) n= 74

без ОУГ (3) n= 50

с ОУГ (4) n= 60

без ОУГ (5) n= 69

с ОУГ (6) n= 82

с ЗУГ (7) n= 91

До 50 лет

4,56+0,06 (3,92-5,57) n=9

4,37+0,07 (4,0-4,64) n=10

4,28+0,08 (3,92-4,85) n=5

4,34+0,11 (4,0-4,71) n=7

4,61± 0,13 (4,03-4,96) n=8

4,63± 0,11 (3,97-5,02) n=10

4,69± 0,12 (4,03-5,07) n=8

До 60 лет

4,52+0,16 (4,0-5,57) n=16

4,64+0,08 (4,21-5,2) n=18

4,4+0,03 (4,21-4,73) n=9

4,56+0,05 (4,21-4,79) n=11

4,86±0,15 (4,01-5,18) n=13

4,84±0,12 (4,04-5,20) n=15

5,06±0,04 (4,56-5,66) n=29

1,2 и 7 р<0,01 3,4 и 5,6 р<0,01 3,4 и 7 р<0,001

Старше 60 лет

4,72+0,05 (4,21-5,64) n=38

4,89+0,06 (4,07-5,98) n=46

4,52+0,06 (3,69-5,21) n=36

4,62+0,04 (3,99-5,64) n=42

5,06±0,04 (4,51— 5,65) n=48

5,09±0,04 (4,51— 5,64) n=57

5,20± 0,05 (4,72— 5,96) n=54

1,2 и 7 р<0,01 3,4 и 5,6,7 р<0,001

Таблица 2. Анатомо-топографические параметры глаз при различных видах рефракции у пациентов старше 50 лет с катарактой и ОУГ на фоне ПЭС M+m (min-max) УБМ параметры Глубина передней камеры (мм)

УПК (градусы)

Миопия

Эмметропия

Гиперметропия Достоверность

без ОУГ (1) n=54

с ОУГ (2) n=64

без ОУГ (3) n=45

с ОУГ (4) n=53

без ОУГ (5) n=61

с ОУГ (6) n=72

с ЗУГ (7) n=83

2,94+0,07 (2,23-3,50)

2,87+0,06 (2,16-3,52)

2,66+0,03 (2,23-3,11)

2,42+0,03 (2, 153,06)

2,26+0,05 (1,83-2,63)

2,12+0,04 (1,79-2,58)

1,52+0,03 (1,20-1,77)

1,2 и 5,6 р<0,001 1,2 и 7 р<0,0001 3,4 и 7 р<0,001 5,6 и 7 р<0,01

29,6±2,64 (18,4-47,3)

26,2±3,72 12,7 — 48,1

22,5±2,52 1,07 — 36,7

15,6±1,53 3,26 — 30,7

13,7±1,42 1,03 — 26,7

закрыт

1,2 и 5,6 р<0,001 1,2 и 7 р<0,0001 3,4 и 5,6 р<0,001 3,4 и 7 р<0,0001 5,6 и 7 р<0,001

34,4±2,56 (21,8-54,6)

Дистанция «трабекуларадужка» (мм)

0,34+0,02 (0,19-0,53)

0,30+0,02 0,19-0,38

0,28+0,03 0,00-0,42

0,19+0,03 0,00-0,39

0,16+0,01 0,03-0,31

0,13+0,01 0,01-0,27

0,02+0,01 0-0,07

1,2 и 5,6 р<0,001 1,2 и 7 р<0,0001 3,4 и 5,6 р<0,01 3,4 и 7 р<0,001 5,6 и 7 р<0,001

Дистанция «трабекулацилиарные отростки» (мм)

1,16+0,04 (0,98-1,60)

0,98+0,06 0,76-1,47

0,99+0,07 0,65-1,5

0,91+0,05 0,47-1,50

0,70+0,01 0,60-0,92

0,62+0,01 0,47-0,90

0,46+0,01 0,35-0,53

1,2 и 5,6 р<0,01 1,2 и 7 р<0,001 3,4 и 7 р<0,001 5,6 и 7 р<0,01

в противоположных сегментах мог в несколько раз превышать физиологические колебания исследуемых параметров в здоровых глазах. При миопической рефракции, где толщина хрусталика не претерпевала заметных изменений с возрастом и при наличии ПЭС, УПК оставался открытым на всем протяжении со средними параметрами 34,36±2,56 градуса и глубина передней камеры (2,94±0,07 мм) не выходила за пределы функциональных колебаний, даже в тех случаях, где хрусталик был по толщине более 5,0 мм (табл. 2). При эмметропической рефракции критические изменения исследуемых линейных и угловых параметров наблюдались в группах старше 60 лет на глаукомных глазах на фоне ПЭС в тех случаях (34%), где толщина хрусталика превышала 5,0 мм. При этом сегментарная блокада УПК имела место лишь в 5% случаях.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Обсуждение Роль хрусталика в нарушении офтальмотонуса при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика является предметом активной дискуссии на протяжении многих десятилетий [1, 4-7, 10, 11, 13-15]. Современные технологии микроинвазивной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ способствовали популяризации метода для нормализации офтальмотонуса при первичной ЗУГ как альтернативы иной операции по поводу глаукомы. Однако толщина катарактального хрусталика колеблется в широком диапазоне от 3,7 до 6,0 мм и более, и отсутствие объективных критериев не позволяет отдать хирургии хрусталика предпочтение перед строго дозированной лазерной иридэктомей. Результаты проведенных исследований показали зависимость степени изменения толщины катарактального хрусталика не только от возраста, но и от исходной рефракции глаза. Тол-

‘4 (59) август 2012 г. щина хрусталика не претерпевает существенных изменений с возрастом при миопической рефракции. Для данного вида рефракции характерны наибольшие значения линейных параметров, морфометрически измеряемых при исследовании методом УБМ, которые отражают комфортные функциональные условия для структур глаза. В глазах с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом увеличение толщины хрусталика не приводило к блокаде УПК, глубина передней камеры не имела достоверных отличий, что не позволяет рассматривать удаление хрусталика при данном виде рефракции как патогенетически ориентированную операцию для нормализации офтальмотонуса. При эмметропии возрастные изменения толщины хрусталика были более выражены по сравнению с миопией, толщина хрусталика более 5,0 мм отмечена в 34% в возрастной группе после 60 лет и сказались на сокращении линейных параметров, отражающих пространственные соотношения структур иридоцилиарной зоны. Однако случаев полной блокады УПК не было на глаукомных глазах и при псевдоэксфолиативном синдроме, что позволяет предположить иные механизмы возникновения глаукомы. В то же время при гиперметропии отмечено достоверное увеличение толщины хрусталика при прогрессировании катарактальных помутнений, которое было наиболее выражено на глаукомных глазах. Увеличение толщины хрусталика при гиперметропии сопровождалось уменьшением исследуемых линейных параметров. Уменьшение дистанции «трабекула– радужка» вплоть до полного исчезновения отражало резкое приближение радужки к трабекулярному аппарату с сегментарным закрытием УПК. Сокращение дистанции «трабекула — цилиарные отростки» свидетельствовало о выраженной ротации цилиарного тела вперед. Наличие ПЭС с симптоматикой несостоятельности связочного аппарата хрусталика приводило к асимметрии топографических параметров структур переднего сегмента глаза, создавая реальные предпосылки к возникновению внутриглазных блоков и нарушению офтальмотонуса. Можно полагать, что ПЭС в условиях увеличения толщины хрусталика играет тригерную функцию в нарушении офтальмотонуса в глазах с гиперметропическим типом строения. Генетически обусловленные особенности «короткого» глаза могут претерпевать существенные изменения при прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, усугубляться при прогрессировании ПЭС и быть причинами нарушения офтальмотонуса и развития глаукомы. Выводы 1. Выявленные методом УБМ достоверные отличия в анатомо-топографических соотношениях структур переднего сегмента глаза, их изменения с возрастом при появлении и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика, глаукомы и псевдоэксфолиативного синдрома зависят от исходной рефракции глаза. 2. При гиперметропии анатомо-топографические параметры отличаются от других видов рефракции, отражая генетически предопределенное ограниченное функциональное пространство для структур переднего сегмента глаза, которое сокращается с возрастом при увеличении толщины хрусталика. 3. Наличие псевдоэксфолиативного синдрома с симптомами по УБМ несостоятельности связочного аппарата глаза независимо от клинической рефракции и наличия глаукомы сопровождается асимметрией в значениях топографических параметров глаза, приводя к системе внутриглазных блоков с нарушением офтальмотонуса при гиперметропическом типе строения глаза. Удаление хрусталика в подобных ситуациях

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

193

может рассматриваться как патогенетически ориентированная операция, направленная на нормализацию офтальмотонуса.

ЛИТЕРАТУРА 1. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Анатомо-топографические особенности иридоцилиарной зоны при прогрессировании катарактальных помутнений по данным УБМ у пациентов узбекской национальности с первичной ЗУГ // Глаукома. — 2009. — № 1. — С. 12-17. 2. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и эксфолиативная глаукома: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1970. — 32 с. 3. Курышева Н.И. Псевдоэксфолиативный синдром // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 3. — C. 47-50. 4. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 307 с. 5. Мачехин В.А. Ультразвуковые биометрические исследования у больных глаукомой: автореф. дис. … д-ра. мед. наук. — М., 1975. — 52 с. 6. Саруханян А.А. Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаза при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. 7. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. — М.: Микрохирургия глаза, 2008. — С. 41-60. 8. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Файзиева У.С. Диагностика методом ультразвуковой биомикроскопии системы внутриглазных блоков при закрытоугольной глаукоме у лиц узбекской национальности на фоне псевдоэксфолиативного синдрома // Глаукома. — 2008. — № 2. — С. 15-20. 9. Rich R. Exfoliation syndrome: clinical findings and occurrence in patients with occludable angles // Am. J. Ophthalmology. — 1994. — Vol. 92. — P. 845-944. 10. Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой передне-задней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1996. — 29 c. 11. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1982. — 50 с. 12. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al. Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients // J. Cataract Refract. Surg. –2001. — Vol. 27. — № 7. — Р. 1779-1786. 13. Obstbaum S.A. The lens and angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26. — № 7. — P. 941. 14. Реreira F.F., Cronemberger S. Ultrasound biomicroscopic study of anterior segment changes after phacoemulsification fnd foldable intraocular lens implantation // Ophthalmology. — 2003. — Vol. 110. — Р. 1799-1806. 15. Roberts T.V., Francis I. C., Lertusumitkui S. et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26. — P. 1012-1016. 16. Wang J.K., Lai P. Unusual presentation of angle-closure glaucoma treated by phacoemulsification // J. Cataract Refract. Surg. — 2004. — Vol. 30. — Р. 1371-1373. 17. Файзиева У.С. Оценка эффективности лазерной иридэктомии при различных патогенетических механизмах блокады УПК // Евро-Азиатская конф. по офтальмохирургии, 5-я: материалы. — Екатеринбург, 2009. — С. 155. 18. Pavlin C.J., Harasiewicz K., Foster F. Ultrasound biomicroscopy of anterior segment structures in normal and glaucomatous eyes // Am. J. Ophthalmology. — 1992. — Vol. 113. — P. 381-389.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

194

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Â.Ï. ÅÐÈ×ÅÂ, Ê.Ã. ÀÌÁÀÐÖÓÌßÍ Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà Åðåâàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 617.7-007.681:615.2

Îñîáåííîñòè ãèïîòåíçèâíîé òåðàïèè áîëüíûõ ãëàóêîìîé ïðåïàðàòàìè, íå ñîäåðæàùèìè êîíñåðâàíòîâ

Åðè÷åâ Âàëåðèé Ïåòðîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî íàóêå ÍÈÈ ÃÁ ÐÀÌÍ 119021, ã. Ìîñêâà, óë. Ðîññîëèìî, ä. 11, êîðï. À, Á, òåë. (495) 248-01-25, e-mail: postmaster@glaucomajournal.ru

Обследовано 16 пациентов (18 глаз) с различными стадиями ПОУГ, у 13 из них (14 глаз) выявлен синдром сухого глаза (ССГ). Всем пациентам проводили комплексное обследование, включая индекс субъективных жалоб при ССГ, степень выраженности конъюнктивальных складок, параллельных нижнему веку, время разрыва слезной пленки, индекс окрашивания передней поверхности глаза бенгальским розовым, тест Ширмера I. Отмечена хорошая переносимость препарата «Тафлотан», отсутствие выраженных негативных влияний и прогрессирования стадии ССГ. Ключевые слова: глаукома, синдром сухого глаза, консерванты.

V.P. ERICHEV, K.G. AMBARCUMYAN Research Institute of Eye Diseases of RAMS, Moscow Yerevan State Medical University

Features of antihypertensive therapy in patients with glaucoma treated with medications containing no preservatives The study included 16 patients (18 eyes) with various stages of POAG, 13 of them (14 eyes) diagnosed dry eye syndrome (SSG). All patients underwent a comprehensive examination, including an index of subjective complaints in the SSG, the severity of conjunctival folds parallel to the lower eyelid, tear film break time, the index of staining the anterior surface of the eye Rose Bengal, Schirmer test I. The drug was well tolerated, the absence of pronounced negative influences and progression stages of CCV. Keywords: glaucoma, dry eye syndrome, preservatives.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 337

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) — это хроническая оптическая нейропатия, в основе лечения которой лежит снижение внутриглазного давления (ВГД) до уровня индивидуальной нормы. Этим достигается создание условий для сохранения зрительных функций как основной цели лечения больных глаукомой. Офтальмологи пришли к пониманию того, что вновь выявленные больные глаукомой должны начинать лечение с назначения препаратов местного гипотензивного действия. Более 80% пациентов соглашаются с таким

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

подходом. Для достижения индивидуального ВГД больным назначают терапию, иногда на продолжительное время. Но, как показывают многочисленные исследования, частым сопровождением такой длительной терапии является синдром сухого глаза (ССГ), индуцированный, как правило, входящими в состав капель консервантами, обладающими токсическим действием [1-4]. Возможны случаи уже имеющегося ССГ на момент постановки диагноза глаукомы. Егоров Е.А. с соавт. в 80,1% отмечают появление признаков ССГ у больных, полу-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. чавших β-блокаторы [5]. Erb С. с соавт. выявили ССГ у 56,9% женщин и 45,7% мужчин, больных глаукомой [6]. Консерванты, выполняя важную роль в предотвращении распада активного компонента и сохранении стерильности и стабильности содержимого флакона, при длительном ежедневном применении оказывают прямое и опосредованное негативное влияние на так называемую «переднюю поверхность глаза», включающую конъюнктиву, роговицу и слезную пленку, что проявляется субъективными и объективными признаками ССГ [7]. Ретроспективный анализ результатов хирургии глаукомы показал, что при длительном использовании более 2 гипотензивных препаратов успех трабекулэктомии составляет лишь 45% [8]. Пути уменьшения побочных действий консервантов включают: 1) использование фиксированных комбинированных форм, что приводит к снижению частоты инстилляций и уменьшению токсического влияния консерванта; 2) применение консервантов нового поколения с очень низкой токсичностью; 3) внедрение в офтальмологическую практику препаратов, не содержащих консерванты. Все эти мероприятия положительно сказываются как на приверженности лечению, так и на состоянии глазной поверхности, что улучшает качество жизни пациентов. Группа аналогов простагландинов заняла лидирующие позиции в эффективном снижении ВГД. В настоящее время предложен новый препарат из этой группы — «Тафлотан» (тафлупрост 0,0015%), без консерванта, глазные капли в одноразовых тюбиках-капельницах по 0,3 мл. Цель настоящего исследования — на примере тафлотана изучить влияние глазных капель, не содержащих консерванта, на переднюю поверхность глаза.

Рисунок 1. Оценка состояния передней поверхности глаза

195

водили комплексное стандартное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, компьютерную статическую периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, офтальмотонометрию по Маклакову. В каждом случае оценивали состояние передней поверхности глаза: индекс субъективных жалоб при ССГ по опроснику Ocular Surface Disease Index (OSDI), степень выраженности конъюнктивальных складок, параллельных нижнему веку (LIPCOF), время разрыва слезной пленки (ВРСП), индекс окрашивания передней поверхности глаза бенгальским розовым (БР), тест Ширмера I. В 14 глазах 13 больных (11 женщин и 2 мужчин) выявлен ССГ I, IIа и IIb стадий. После уточнения основного и сопутствующего диагнозов больным назначали инстилляции препарата тафлотан без консерванта, фирмы Santen, в качестве монотерапии 1 раз вечером на протяжении от 3 до 6 месяцев. Ежемесячно проводили визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и тонометрию. В конце исследования повторно оценивали состояние передней поверхности глаза. Результаты На протяжении всего исследования отмечена хорошая переносимость препарата пациентами. Не было выявлено какихлибо выраженных побочных влияний, которые могли привести к отмене препарата. Из побочных эффектов зафиксированы слабая гиперемия (2 пациента, 2 глаза), потемнение радужки (3 пациента, 3 глаза), рост ресниц (2 пациента, 3 глаза). Влияние тафлотана на остроту зрения и офтальмотонус показано в таблице. Снижение ВГД как минимум на 20% от исходного наблюдалось в 17 глазах, лишь у одного пациента с нормотензивной ПОУГ и с исходным уровнем ВГД 18 мм рт. ст. оно снизилось на 16,67%. Положительная динамика уровня офтальмотонуса отразилась и на корригированной остроте зрения. В 1 глазу с далеко зашедшей стадией ПОУГ острота зрения с коррекцией не изменилась, в остальных 17 глазах улучшилась на 0,1 и более.

120

Таблица. Динамика остроты зрения и офтальмотонуса на фоне применения тафлотана без консерванта

100

Показатель 60

Острота зрения с коррекцией

ВГД

OSDI

LIPCOF

ВРСП

БР

Ширмер

до лечения

0,3-0,4

Исходные данные, n (%)

Конечные данные, n (%)

2 (11,11)

0,5-0,7

3 (16,67)

0 (0)

0,8-1,0

13 (72,22)

16 (88,89)

≤ 21

5 (27,78)

18 (100)

22-26

8 (44,44)

0 (0)

27-31

5 (27,78)

0 (0)

после длительного применения тафлотана без консерванта

Материал и методы В течение 11 месяцев под наблюдением находилось 16 пациентов (18 глаз) с ПОУГ I-III стадий, из них 11 женщин и 5 мужчин в возрасте от 35 до 75 лет (медиана — 55 лет). Критериями включения больных в группу являлась впервые выявленная и ранее не леченая ПОУГ. Критерии исключения: наличие в анамнезе воспалительных заболеваний конъюнктивы в течение последних 3 месяцев; длительные инстилляции каких-либо глазных капель; дистрофические заболевания конъюнктивы и роговицы. Для диагностики глаукомы всем пациентам про-

На рис. 1 представлены сравнительные данные исследования состояния передней поверхности глаза при динамическом наблюдении (исходные показатели взяты за 100%). По данным опросника, в конце исследования у 8 пациентов отмечено уменьшение субъективных жалоб, у остальных пациентов индекс OSDI не изменился. Выраженность конъюнктивальных складок осталась без изменений в 16 глазах и увеличилась на 1 степень в 2 глазах. ВРСП сократилось на 1-6 сек. в 4 глазах и осталось прежним в 14 глазах. Окрашивание глазной поверхности бенгальским розовым не изменилось в 11 глазах, усилилось на 1-4 балла в 4 глазах и ослабло на 1-2 балла в 3 глазах. Тест Ширмера I не изменился в 10 глазах,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

196

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

уменьшился на 1-5 мм в 5 глазах и увеличился на 1-8 мм в 4 глазах. Несмотря на изменения каждого конкретного показателя, в совокупности эти данные остались в пределах имеющейся в начале исследования стадии ССГ. Заключение Проведенное исследование показало, что глазные капли «Тафлотан» без консерванта являются эффективным, безопасным и хорошо переносимым препаратом даже у тех больных ПОУГ, у которых еще до лечения был диагностирован ССГ. За время исследования ни у одного пациента не было отмечено прогрессирования стадии ССГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Baudouin C. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma //Acta Ophthalmol. — 2008. — № 86 (7). — P. 716-726.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

2. Wilson F.M. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic therapy: an epidemiologic, laboratory, and clinical study // Trans Am Ophthalmol Soc. — 1983. — № 81. — P. 854-965. 3. Dart J. Corneal toxicity: the epithelium and stroma in iatrogenic and factitious disease // Eye. — 2003. — № 17 (8). — P. 886-892. 4. Ishibashi T., Yokoi N., Kinoshita S. Comparison of the short-term effects on the human corneal surface of topical timolol maleate with and without benzalkonium chloride // J Glaucoma. — 2003. — № 12 (6). — P. 486-490. 5. Егоров Е.А., Бржевский В.В., Муратова Н.В. Нежелательные эффекты офтальмогипотензивной терапии: синдром «сухого глаза» // Новости глаукомы. — 2009. — № 3. — C. 3-5. 6. Erb C., Gast U., Schremmer D. German register for glaucoma patients with dry eye. I. Basic outcome with respect to dry eye // Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. — 2008. — № 246 (11). — P. 1593-1601. 7. Yee R.W. The effect of drop vehicle on the efficacy and side effects of topical glaucoma therapy: a review // Curr Opin Ophthalmol. — 2007. — № 18 (2). — P. 134-139. 8. Broadway D.C., Grierson I., O’Brien C., et al. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery // Arch Ophthalmol. — 1994. — № 112 (11). — P. 1446-1454.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

197

УДК 617.7-007.681(470.56) Â.Í. ÊÀÍÞÊÎÂ, Å.Ë. ÁÎÐÙÓÊ, À.Å. ÂÎÐÎÍÈÍÀ Îðåíáóðãñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Îðåíáóðãñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Ñòðóêòóðà äèñïàíñåðíîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîçîì «ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà» â ã. Îðåíáóðãå

Âîðîíèíà Àëåêñàíäðà Åâãåíüåâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã 460047, ã. Îðåíáóðã, óë. Ñàëìûøñêàÿ, ä. 17, òåë. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru

Проведен анализ 400 амбулаторных карт пациентов, состоящих на диспансерном учете с диагнозом «первичная открытоугольная глаукома» в городе Оренбурге за период с 1983 по 2010 г. Наиболее часто глаукома встречается у женщин. Преимущественно глаукома впервые выявлена во II стадии. В трудоспособном возрасте на момент постановки диагноза находилось 35% обследуемых, а 2,5% пациентов имели инвалидность по зрению. Выявленные в данном исследовании особенности требуют дополнительных мер в отношении глаукомы как в организационно-правовом аспекте, так и в лечебнопрофилактическом. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, диспансеризация, распространенность.

V.N. KANYUKOV, E.L. BORSHCHUK, A.E. VORONINA Orenburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Orenburg State Medical Academy

Structure of dispensary group of patients with primary open-angle glaucoma in Orenburg There have been carried out the analysis of 400 patients’ cards under follow-up care with primary open-angle glaucoma diagnosis in Orenburg from 1983 up to 2010 year. Glaucoma is most frequently noticed among women. Glaucoma was mainly found in its second degree. At the moment of making a diagnosis there were 35% of working age patients and 2,5% of patients had visual disability. Peculiarities revealed in this investigation need additional measures concerning glaucoma as in procedural and institutional aspect so in medical and preventive one. Keywords: primary open-angle glaucoma, medical examination, prevalence.

Современное состояние проблемы глаукомы свидетельствует о том, что число больных глаукомой в мире колеблется от 60,6 до 105 млн человек, что практически в 2 раза больше, чем в 70-х годах прошлого века [1]. По прогнозам ВОЗ, к 2030 году количество больных глаукомой может увеличиться до 140 млн. Из общего количества людей, страдающих глаукомой в мире, миллион пациентов живет в России [1, 2].

Исследования последних лет во многих регионах свидетельствуют о росте распространенности и заболеваемости глаукомой, превратившейся в главное инвалидизирующее заболевание глаз у взрослого населения в РФ [3]. Глаукома является одной из ведущих причин слепоты и слабовидения у людей разных возрастов. С каждым годом число пациентов, вставших на диспансерный учет в РФ с глаукомой, становит-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

198

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ся все больше и больше. У большинства пациентов диагноз «первичная открытоугольная глаукома» устанавливается уже во второй стадии. Глаукома ухудшает качество жизни пациентов. Все это заставляет рассматривать глаукому как актуальную медико-социальную проблему, требующую адекватного решения.

Рисунок 1. Количество пациентов, вставших на учет в поликлинике с диагнозом ПОУГ в г. Оренбурге в период с 1983 по 2010 г.

‘4 (59) август 2012 г. кабинета врача-офтальмолога в поликлинике [5]. На настоящий момент в отношении глаукомы действует законодательная база, созданная в 70-80 годах прошлого века, которая не соответствует особенностям современной глаукомы (возраст до 40 лет, глаукома пониженного и нормального давления) [6]. Среди различных форм глаукомы в 72-80% случаев преобладает первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) [7]. Особенностью течения ПОУГ глаукомы является незаметное для пациентов начало заболевания, жалобы появляются лишь при значительном поражении зрительного нерва и сужении поля зрения, что соответствует второй, третьей, а порой даже четвертой стадии глаукомы. Около 50% пациентов даже не подозревают о своем заболевании и впервые проверяют зрение лишь тогда, когда до 40% волокон зрительного нерва уже разрушено [8], а изменения в зрительном нерве необратимы, что приводит к слепоте и инвалидизации населения.

Рисунок 4. Структура пациентов с диагнозом ПОУГ в III стадии

Рисунок 2. Возрастная структура пациентов с ПОУГ в I стадии

Рисунок 5. Возрастная структура пациентов с диагнозом ПОУГ в IV стадии

Рисунок 3. Возрастная структура пациентов с диагнозом ПОУГ во II стадии

Цель настоящего исследования — изучить и проанализировать структуру диспансерной группы пациентов с ПОУГ, состоящих на учете в городе Оренбурге.

Несмотря на то, что глаукома является прогрессирующим заболеванием, приводящим к слепоте, слабовидению и инвалидности, раннее ее выявление и своевременно начатое лечение способно приостановить прогрессирование заболевания и предотвратить неблагоприятный исход [4]. Огромное значение имеет современное диагностическое оборудования для выявления глаукомы, при этом более традиционные методы также не утратили своей значимости, учитывая слабое оснащение

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Материал и методы Данное исследование проведено на территории города Оренбурга. Исследование проводилось поэтапно. На первом этапе врачами поликлиник заполнены карты пациентов с ПОУГ за весь период их наблюдения, максимальный период составил 28 лет с 1983 по 2010 г. Критерием отбора пациентов явились отсутствие сопутствующей патологии, диагноз «первичная открытоугольная глаукома», период наблюдения не менее 5 лет.

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 6. Структура пациентов с диагнозом ПОУГ по стадиям

Проанализировано 400 амбулаторных карт. Оценивалась возрастная, половая структура, а также стадия впервые выявленной глаукомы. Для постановки диагноза использовался минимальный необходимый объем исследований, таких как визометрия с коррекцией, биомикроскопия, гониоскопия, прямая офтальмоскопия, тонометрия, исследование центрального и периферического полей зрения, что соответствовало оснащению первичного поликлинического звена. Определение остроты зрения проводилось с помощью таблицы оптотипов Сивцева — Головина, помещенной в аппарат Рота. Исследование и коррекция аномалий рефракции выполнялась субъективным методом с использованием стандартного набора пробных очковых стекол. Биомикроскопия проводилась на щелевой лампе, как правило, отечественного производства, которой оснащены кабинеты врачей-офтальмологов в поликлиниках города. Обращали внимание на сосуды конъюнктивы, роговицу (наличие отека, псевдоэксфолиатов на эндотелии), глубину передней камеры, радужку (зрачковый край, псевдоэксфолиаты), хрусталик (с целью исключения вторичной, факогенной глаукомы). Гониоскопия проводилась имеющимся гониоскопом по Ван-Бойнингену с последующей оценкой профиля угла, наличия синехий, псевдоэксфолиаций и отложений пигмента. Измерение внутриглазного давления проводилось тонометром Маклакова, тем же методом проводилась суточная тонометрия. При проведении прямой офтальмоскопии с помощью ручного офтальмоскопа оценивалась экскавация диска зрительного нерва, наличие перипапиллярной атрофии, сдвига сосудистого пучка и мелких геморрагий. Периметрия проводилась с помощью ручного периметра Ферстера, а также в некоторых случаях на проекционном универсальном периграфе проводилась кинетическая периметрия. Результаты и обсуждение По данным Министерства здравоохранения Оренбургской области на начало 2011 года на территории Оренбургской области на диспансерном учете с диагнозом «глаукома» состояло 9559 человек, из них около 2500 жителей города Оренбурга. За

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

199

период наблюдения наибольшее количество пациентов из исследуемой группы поставлено на учет в период с 2004 по 2008 г. (50%) (рис. 1).Минимальный возраст пациентов составил 38 лет (2 человека — 0,5%), максимальный возраст — 85 лет, при этом средний возраст пациентов с ПОУГ 63 года. В I стадии диагноз ПОУГ был установлен лишь у 35% всех обследуемых пациентов, из них 35% мужчин и 65% женщин, средний возраст составил 59 лет, минимальный — 40 лет, максимальный — 84 года, наиболее часто глаукома в I стадии выявлена в возрасте от 50 до 66 лет (58%) (рис. 2). У 39% обследуемых глаукома выявлена во II стадии, при этом средний возраст составил 63 года, максимальный — 85 лет, а минимальный — 38 лет. Однако у наибольшего количества пациентов данный диагноз был установлен в возрасте от 60 до 73 лет (60%) (рис. 3). При этом женщин в данной группе большинство — 69% и 31% мужчин. Впервые выявлена глаукома в III стадии у 18% пациентов из всех обследуемых, из них 35% мужчин, 65% женщин, средний возраст данной группы — 69 лет, минимальный — 50 лет, максимальный — 83 года. В возрасте от 68 до 78 лет наибольшее количество пациентов встало на диспансерный учет с диагнозом ПОУГ в III стадии (51%) (рис. 4). Глаукома в IV стадии диагностирована у 8% пациентов, впервые вставших на учет, из них 30% мужчин, 70% женщин, средний возраст которых составил 61 год, наименьший — 48 лет, наибольший — 80 лет (рис. 5). Результаты исследования структуры пациентов с диагнозом ПОУГ, выявленным в различных стадиях, представлены на рис.6. Следует отметить, что из 400 обследуемых у 85% диагноз глаукомы был установлен на оба глаза при первой постановке на учет, а при последующем наблюдении к 2010 году у 100% исследуемых диагноз ПОУГ устанавливали в процессе динамического наблюдения и на парном глазу. Важно отметить, что в трудоспособном возрасте на момент постановки на диспансерный учет находилось 139 человек (34,7%), из них 58% женщин, 42% мужчин, при этом I стадия ПОУГ у лиц трудоспособного возраста обнаружена у 44%, II стадия — у 29%, III стадия — у 13%, IV стадия — у 14%. У 2,5% пациентов на момент постановки на диспансерный учет была установлена инвалидность по зрению: II группы у 3 женщин в возрасте 81-83 года, III группы — у 7 мужчин (из них у 6 — трудоспособного возраста). Заключение Таким образом, проведенный анализ показал, что у 65% пациентов диагноз ПОУГ был установлен во II, III, и IV стадиях, что свидетельствует о низком уровне выявления глаукомы в начальной стадии в поликлиническом звене, низкой информированности и отсутствии настороженности у пациентов группы риска. Диагноз «первичная открытоугольная глаукома» также выявлен у пациентов в возрасте 38 лет, данный факт требует пересмотра существующих стандартов измерения ВГД (после 40 лет) и проведения периметрии. Наличие у 6 человек из 400 исследуемых инвалидности по зрению в трудоспособном возрасте свидетельствует о низком качестве профосмотров и диспансерного наблюдения работающего населения. С целью повышения эффективности системы раннего выявления глаукомы, совершенствования методов ее диагностики и диспансеризации таких пациентов необходимо проведение ряда мероприятий: 1. проведение санитарно-просветительной работы среди населения с использованием средств массовой информации; 2. усиление активной диспансеризации;

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

200

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

3. проведение скрининговых обследований пациентов на глаукому с 35 лет, имеющих факторы риска и семейный анамнез по глаукоме; 4. возобновление работы глаукомных кабинетов в поликлиниках и проведение глаукомных дней; 5. пересмотр оснащения кабинета офтальмолога поликлинического звена; 6. повышение уровня знаний по вопросам профилактики и лечения глаукомы у врачей-офтальмологов; 7. возобновление системы кабинетов доврачебного контроля в поликлиниках и на предприятиях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 118 с. 2. Илларионова А.Р., Пилецкий Н.Г. Исследование достоверности показателей тонометра для измерения внутриглазного давле-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ния через веко (ТГдц-01<ПРА>) // Клиническая офтальмология. — 2001. — Т. 2, № 2. — С. 55-56. 3. Егоров Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. — М., 2008. — 136 с. 4. Протасова А.В Опыт раннего выявления глаукомы // Вестник офтальмологии. — 1971. — N 6. — С. 72-73. 5. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.Я. Внутриглазное давление. — М.: Наука, 1974. — 391 с. 6. Либман Е.С., Чумаева Е.А. Комплексная оценка распространенности глаукомы // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: материалы Всерос. науч.-практ. конф. — М., 1999. — С. 303-306. 7. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // VII Всесоюз. съезд офтальмологов: тез. докл. — М., 2000. — Т. 2: Глаукома. — С. 209-214. 8. Нестеров А.П. Глаукома: основные проблемы, новые возможности // Вестник офтальмологии. — 2008. — № 1. — С. 3-5.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Å.Â. ÊÀÐËÎÂÀ, Ä.Â. ÏÀÂËÎÂ, Î.È. ËÅÁÅÄÅÂ, Ã.Ì. ÑÒÎËßÐÎÂ Ñàìàðñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Ò.È. Åðîøåâñêîãî Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

201

УДК 617.7-007.681

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ïóòåì àêòèâàöèè óâåîñêëåðàëüíîãî îòòîêà ñ èñïîëüçîâàíèåì êîëëàãåíîâîãî äðåíàæà

Êàðëîâà Åëåíà Âëàäèìèðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ ãëàóêîìíûì îòäåëåíèåì 443068, ã. Ñàìàðà, óë. Íîâî-Ñàäîâàÿ, ä. 158, òåë. 8-927-653-76-06, å-mail: karlova@inbox.ru

Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы часто бывает недостаточно эффективным и сопровождается значительным количеством осложнений. Нами предложено гипотензивное хирургическое вмешательство непроникающего типа с имплантацией коллагенового дренажа, позволяющее активировать увеосклеральный отток. Первые результаты показывают его эффективность, безопасность и патогенетическую обоснованность. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, непроникающие гипотензивные хирургические вмешательства, увеосклеральный отток.

E.V. KARLOVA, D.V. PAVLOV, O.I. LEBEDEV, G.M. STOLYAROV Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I.Eroshevsky, Samara Omsk State Medical Academy

Surgical treatment of primary open angle glaucoma by activation of uveoscleral outflow using collagen drainage Surgical treatment of primary open-angle glaucoma is often not effective and is accompanied by a significant number of complications. We have proposed a hypotensive-penetrating surgery with implantation of collagen type drainage, which allows to activate the uveoscleral outflow. The first results show its effectiveness, safety, and pathogenetic relevance. Keywords: primary open angle glaucoma, non-penetrating glaucoma surgery, uveoscleral outflow.

Глаукома сохраняет лидирующую позицию в структуре причин инвалидности по зрению в Самарской области. Поэтому эффективное лечение и профилактика данного заболевания является одним из приоритетных направлений работы офтальмологической службы региона. В 2011 году на фоне роста заболеваемости глаукомой в Самарской области сохранялась тенденция к уменьшению количества гипотензивных

операций. Отчасти это объясняется широким использованием в офтальмологической практике современных гипотензивных препаратов, большое количество которых пациенты получают в рамках льготного лекарственного обеспечения. Кроме того, в качестве причин может быть указано развитие лазерной хирургии глаукомы и значительное увеличение количества факоэмульсификаций катаракты, которая, возможно, обладает

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

202

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

самостоятельным гипотензивным эффектом [1, 2]. Однако анализ распределения пациентов, направленных на хирургию глаукомы, по стадиям заболевания показывает, что более чем в половине случаев оперативное вмешательство проводится на глазах с далекозашедшей глаукомой, когда соотношение безопасности и эффективности хирургического лечения наименее благоприятное. Таким образом, хирургическая активность в отношении пациентов с глаукомой должна быть признана недостаточной. Очевидной является необходимость своевременной смены тактики при неэффективности консервативного лечения в пользу хирургии более ранних стадий заболевания. Такой подход определяет требования к оперативному вмешательству, которое должно обладать максимальным эффектом при высокой безопасности. Современное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы базируется на широком использовании антиметаболитов и различных моделей дренажей. Все чаще ведущими глаукоматологами указывается на целесообразность применения этих средств повышения эффективности хирургических вмешательств уже при первой антиглаукомной операции. Мы имеем собственный положительный опыт в отношении антиглаукоматозного дренажа, изготовленного из высокоочищенного костного коллагена, который был использован у значительного количества пациентов в рамках системы обязательного медицинского страхования и показал хорошую переносимость и высокий функциональный эффект. Что же касается безопасности хирургического лечения глаукомы, то лидирующую позицию здесь занимают вмешательства непроникающего типа, которые также широко применяются в нашей клинике. Поэтому целью данной работы явилась разработка эффективной гипотензивной операции непроникающего типа с использованием коллагенового дренажа. Материал и методы Техника предлагаемого нами гипотензивного хирургического вмешательства основана на операции непроникающей синусотомии с имплантацией коллагенового дренажа и отличается способом фиксации данного дренажа. После того как удаляют слой эндотелия Шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируя, таким образом, «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и таким образом открывают ходы в пространства между волокнами цилиарной мышцы. В новообразованный тоннель вводится игла с нитью, выкол производится в 1-2 миллиметрах кзади от склеральной шпоры. Таким образом, производится два «вкола-выкола» по краям интрасклерального ложа в которое укладывается антиглаукоматозный коллагеновый дренаж. Швы кладутся крест-накрест, одновременно фиксируя дренаж и подтягивая к нему склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит не только фиксация дренажа, но и расширение пространств между слоями трабекул (интертрабекулярных щелей). По данной методике были прооперированы 37 пациентов (37 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой, из них 20 пациентов имели артифакию, 17 — факичных глаз. Возраст пациентов — от 47 до 76 лет. 14 пациентов были моложе 60 лет. Всем пациентам до операции были проведены: авторефрактометрия, визометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия с линзой 66Д, периметрия, тонография. Распределение по стадиям глаукомы было следующим: I стадия — 2 пациента; II стадия — 26 человек; III стадия — 9 человек. Максимальный режим гипотензивной терапии на момент поступления в стационар применялся у 30

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. человек. Несмотря на это, 27 пациентов имели Ро (по данным тонографии) больше 35 мм рт. ст. Угол передней камеры был во всех случаях III-IV ст. открытия, что и определило показания к данному виду хирургического вмешательства, пигментация ++ — ++++. У 4 пациентов в анамнезе однократная селективная лазерная трабекулопластика. 18 пациентов (18 глаз) из числа прооперированных наблюдались в течение 12 месяцев и более. Из них 12 пациентов с артифакией. 5 человек в возрасте до 60 лет. К стандартному обследованию у отдельных пациентов был добавлен метод количественной оценки увеосклерального оттока с определением коэффициента легкости оттока и коэффициента легкости оттока по увеосклеральному пути. Метод разработан и усовершенствован на кафедре офтальмологии Омской государственной медицинской академии [3]. В качестве прототипа использовалась методика, предложенная Н.В. Косых [4]. Усовершенствование заключалось в улучшении механизма создания пониженного давления при помощи перилимбального вакуумного компрессионного кольца из медицинской резины. Кроме того, с той же целью нами использовался интерфейс — индивидуальный колпачок пациента (Patient Interface Clip) производства TechnolasTM Perfect Vision. В группе отдаленных результатов 16 человек имели II стадию глаукомы, 2 — III стадию. Для сравнения мы подобрали контрольную группу из 18 пациентов аналогичного пола, возраста и распределения по стадиям глаукомы (использовался метод подбора пар), которым была выполнена непроникающая синусотомия без имплантации дренажа. Результаты В раннем послеоперационном периоде хороший гипотензивный эффект (P0<18 мм рт. ст.) был достигнут у всех 37 больных основной группы и 16 пациентов контрольной группы. 2 пациентам контрольной группы была выполнена лазерная десцеметогониопунктура и нидлинг с введением 5-фторурацила в первую неделю после операции, что привело к нормализации внутриглазного давления. Мелкая передняя камера в раннем послеоперационном периоде встречалась у 8 пациентов основной группы и 1 пациента контрольной группы, отслойка сосудистой оболочки — у 4 пациентов основной группы (купирована медикаментозно). Биомикроскопически фильтрационная подушка у пациентов основной группы выглядела более плоской, гониоскопическая картина характеризовалась тем, что просматривалась фильтрующая мембрана с подлежащим дренажом, часто были видны швы 10/0, фиксирующие дренаж к склеральной шпоре. В сроки наблюдения до 12 месяцев (результаты прослежены у 18 пациентов) достигнутый гипотензивный эффект без применения дополнительных мер сохранялся у 14 из 18 пациентов основной группы. В их число вошли все 5 больных младше 60 лет. В контрольной группе гипотензивный эффект сохранялся у 8 из 18 пациентов. Обращало на себя внимание следующее обстоятельство: если в контрольной группе прослеживалась четкая связь офтальмотонуса с выраженностью фильтрации под конъюнктиву, то у пациентов основной группы фильтрационная подушка практически отсутствовала (в том числе у пациентов с нормальным офтальмотонусом). Это натолкнуло нас на мысль о том, что фиксация дренажа подобным образом активирует отток жидкости по увеосклеральному пути, что может быть объяснено с учетом гистотопографии дренажной зоны. Поэтому у нескольких пациентов основной и контрольной группы нами было проведена количественная оценка увеосклерального оттока. Оказалось, что увеосклеральный коэффициент (Кувео), представляющий собой отношение тонографически определенного коэффициента легкости оттока по увеосклеральному

‘4 (59) август 2012 г. пути (при наложении вакуума) Сувео к коэффициенту легкости оттока Собщ в этих единичных измерениях составил 0,54 и 0,63 в основной группе и 0,43 и 0,39 в контрольной. Обсуждение В предыдущих морфологических исследованиях, выполненных на аутопсированных донорских глазах, было показано, что весь отток жидкости из передней камеры глаза осуществляется через трабекулярный аппарат [5]. Увеосклеральный путь оттока представляет собой интертрабекулярные щели (щели между пластами) увеальных слоев трабекулярного аппарата, непрерывно переходящие в межмышечные пространства цилиарной мышцы, которые в свою очередь сообщаются с супрацилиарным и супрахориоидальным пространством [6]. Поскольку именно увеосклеральный отток может какое-то время компенсаторно обеспечивать адекватную гидродинамику при патологических изменениях синусного пути, то именно он считается наиболее перспективным с точки зрения хирургической активации естественных путей оттока. Техника предлагаемого нами хирургического вмешательства предполагает механическое расширение интертрабекулярных щелей, пространства между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами и подтягивание склеральной шпоры с участком корнеоскреральных трабекул. Можно предположить, что в результате этого происходит раскрытие пространств вдоль волокон меридиональной порции цилиарной мышцы, и как следствие, улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Удовлетворительный гипотензивный эффект при практически полном отсутствии видимой фильтрации под конъюнктиву косвенно подтверждает это мнение. Также обращает на себя внимание тот факт, что все пациенты в возрасте до 60 лет оказались в группе с хорошим гипотензивным эффектом спустя год после операции. Возможно, это связано с большей активностью цилиарной мышцы, которая играет ключевую роль в осуществлении оттока жидкости по увеосклеральному пути. Использование метода количественной оценки увеосклерального оттока продемонстрировало более высокий увеосклеральный коэффициент у единичных пациентов основной группы. Это исследование представляется перспективным для оценки результатов хирургического лечения пациентов с глаукомой и на наш взгляд является особенно важным у больных с отсутствующей либо слабо выраженной фильтрационной подушкой. В настоящее время мы проводим подобные измерения и перед операцией,

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

203

что позволит более объективно судить о влиянии хирургического вмешательства на увеосклеральный отток. Заключение Первые результаты показывают, что предлагаемый нами способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием коллагенового дренажа на основе непроникающей синусотомии является безопасным и эффективным гипотензивным хирургическим вмешательством. Гистотопографический подход к разработке данной методики и полученные результаты позволяют говорить о том, что эта операция направлена на активацию естественных путей оттока жидкости и является щадящим патогенетически ориентированным вмешательством. Учитывая патофизиологическую специфику увеосклерального оттока, отбор пациентов для данного вида хирургии должен проводиться с учетом возраста и состояния аккомодации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Shingleton B.J., Pastenack J.J. Three and five year changes in intraocular pressures after clear corneal phacoemulsification in open angle glaucoma patients, glaucoma suspects, and normal patients // J Cataract Refract Surg. — 2006. — № 15. — Р. 494-498. 2. Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W. et al. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes // J Cataract Refract Surg. — 2009. — № 35. — Р. 1946-1955. 3. Столяров Г.М., Лебедев О.И., Трофимова Е.И. Метод исследования увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости // Актуальные проблемы офтальмологии. VI Всероссийская научная конференция молодых ученых: сб. науч. раб. — М., 2011. — С. 233-234. 4. Косых Н.В. Увеосклеральный отток внутриглазной жидкости при первичной глаукоме: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Омск, 1982. — 24 с. 5. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А. Участие различных слоев трабекулярного аппарата в осуществлении увеосклерального оттока с учетом их морфологических и топографических особенностей // Глаукома. — 2009. — № 1. — С. 7-11. 6. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А. и др. Морфология и функции увеосклерального оттока // Российский офтальмологический журнал. — 2009. — № 1. — С. 14-17.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

204

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

È.Â. ÊÎÂÅËÅÍÎÂÀ, È.Â. ÌÀËÎÂ, Ñ.È. ÁÓÄÀÐÈÍÀ Óëüÿíîâñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 617.7-007.681

Àíàëèç ãèïîòåíçèâíîãî ýôôåêòà ÔÝÊ ó áîëüíûõ ÏÎÓÃ â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè ãëàóêîìû

Êîâåëåíîâà Èðèíà Âèêòîðîâíà çàâåäóþùàÿ îòäåëåíèåì ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà, ãëàâíûé îôòàëüìîëîã Óëüÿíîâñêîé îáëàñòè 432063, ã. Óëüÿíîâñê, óë. III Èíòåðíàöèîíàëà, ä. 7, òåë. 8-927-634-30-09, e-mail: kiv-06@list.ru

Целью настоящего исследования было изучение влияния факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой на снижение уровня офтальмотонуса в зависимости от стадии глаукомы. Прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению возможности расширения угла и углубления передней камеры. Выявленные особенности объясняют менее глубокий и менее продолжительный гипотензивный эффект ФЭК у больных ПОУГ на далеко зашедшей стадии глаукомы. Ключевые слова: внутриглазное давление, факоэмульсификация катаракты, стадия глаукомы.

I.V. KOVELENOVA, I.V. MALOV, S.I. BUDARINA Ulyanovsk Regional Clinical Hospital Samara State Medical University

Analysis of the hypotensive effect of phacoemulsification cataract at patients with POAG depending on the stage of glaucoma The purpose of this study was to investigate the influence of phacoemulsification cataract at patients with primary open-angle glaucoma to reduce ophthalmotonus depending on the stage of glaucoma. The progression of glaucoma process reduces the possibility of expansion and deepening of the angle of the anterior chamber. These features explain the less deep and less prolonged hypotensive effect in patients with POAG on an advanced stage glaucoma. Keywords: intraocular pressure, phacoemulsification of cataract, glaucoma stage.

Глаукома и катаракта являются основными причинами слепоты и инвалидности. Они носят сочетанный характер в 17-38,6 % случаев [1-8]. С возрастом распространенность этого заболевания увеличивается: в 50-60 лет глаукома встречается у 2,0% населения, а в 80 лет — у 14,3%. Это указывает на важную роль инволюционных процессов в патогенезе заболевания [9]. Катаракта, как известно, также относится к категории инволюционных заболеваний. У больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается втрое чаще, чем в группе лиц аналогичного возраста, не страдающих глаукомой:

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

4,0 и 1,4%, соответственно. При этом она еще и прогрессирует быстрее: в течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в зрелую в среднем у 25% больных глаукомой, и только у 11% лиц с возрастной катарактой [2, 10-12]. Cвязь между прогрессированием глаукомы и помутнением хрусталика прослежена многими офтальмологами [8, 13]. По мере прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) изменяется профиль передней камеры (ПК): глубина ПК уменьшается, а угол становится более острым [2,14]. Таким образом, инволюционная перестройка структур передней ка-

‘4 (59) август 2012 г. меры глаза может нарушать гидродинамику и способствовать повышению офтальмотонуса [15]. Цель работы Проанализировать корреляцию изменений анатомотопографических структур переднего сегмента глаза и компенсации офтальмотонуса после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с катарактой за последние 3 года в отделении микрохирургии глаза в зависимости от стадии глаукомы. Основой для настоящего исследования явились данные, полученные в результате обследования и последующего клинического наблюдения за 89 больными (109 глаз), которые находились на стационарном лечении в отделении МХГ ГУЗ УОКБ с 2009 по 2011 г. Из исследования были исключены пациенты, у которых повышение ВГД было вторичным (факотопическая, стероидная, пигментная глаукома) или в анамнезе заболевания проводилось лазерное или хирургическое лечение глаукомы. В исследование были включены пациенты, у которых отсутствовали интраоперационные осложнения и которым проводилась одномоментная интраокулярная коррекция афакии мягкими заднекамерными интраокулярными линзами. Всем пациентам были проведены стандартные исследования клинико-функциональных показателей факоэмульсификации катаракты. Из числа прооперированных 52 (58,4%) составляли женщины и 37 (41,5%) — мужчины. Средний возраст пациентов составил 76,1±5,6 года. Срок наблюдения — от 3 месяцев до 3 лет. Всем пациентам было проведено исследование морфометрических показателей структур передней камеры глаза на ультразвуковом аппарате Hi-SCAN фирмы OPTICON (производство Италия) с использованием датчика 50 мГц по стандартной методике C.J. Pavlin, описанной в 1992 году. Аппарат позволял проводить прижизненное исследование структур переднего отрезка глаза в подгруппах пациентов с различными стадиями ПОУГ. Сканирование проводилось в двумерном пространстве в реальном времени в по меридианам 12 и 6 часов. Регистрировались параметры: глубина передней камеры, величина угла передней камеры. Глубину передней камеры измеряли с помощью иммерсионного зонда 35 МГц до оперативного лечения и через 1-3-6-12 месяцев после операции. Глубину передней камеры (мм) измеряли по перпендикуляру от эндотелия роговицы в центральной зоне до передней поверхности хрусталика по методике Х.П. Тахчиди [16]. В качестве экспертного параметра УБМ принимали угол передней камеры, образованный пересечением линии, проходящей по касательной к эндотелию роговицы в зоне трабекулы, с линией, проходящей по передней поверхности радужки, и измеренный в градусах [16]. Угол передней камеры измеряли в динамике: до и после оперативного лечения в сроки 1-3-6-12 месяцев наблюдения. Проводились общепринятые методы исследования, которые включали визометрию, тонометрию по Маклакову, компьютерную периметрию, гониоскопию, пахиметрию, тонографию. В исследования не были включены глаза, перенесшие операции, травмы, увеит, с клинически диагностированной дислокацией хрусталика и набухающей катарактой, что могло быть причиной изменений анатомо-топографических параметров глаза. Среди пациентов с сочетанием глаукомы и катаракты выделены подгруппы по стадиям глаукоматозного процесса: I группа — 57 глаз (3 глаза с начальной стадией, 54 глаза с развитой стадией); II группа — 52 глаза с далекозашедшей стадией глаукомы. В связи с небольшим количеством случаев

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

205

с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы, данные пациентов I и II стадий были объединены. Статистическую обработку результатов полученных исследований проводили при помощи компьютерной программы математической статистики «Statistic 6.0» Stat. Soft USA. Результаты и обсуждение Динамика анатомо-топографических показателей (глубина передней камеры, угол передней камеры) в зависимости от стадии глаукомного процесса представлена в таблице 1.

Таблица 1. Изменения структур (УПК, ГПК) передней камеры глаза в зависимости от стадии глаукомного процесса Стадия глаукомы (n=количество глаз)

Размер угла передней камеры (градусы)

Глубина передней камеры (мм)

I+II стадия (n=57)

31,75±4,35

2,80±0,47

III стадия (n=52)

28,51±6,04

2,23±0,49

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с предыдущей стадией глаукомы р<0,00±1,5

Анализируя результаты биометрических параметров УПК и ГПК во взаимосвязи со стадией ПОУГ, мы пришли к выводу, что уменьшение ГПК и сужение УПК происходит с увеличением стадии глаукомы. При развитой стадии глаукомы средние размеры ГПК были больше на 0,57±0,06 мм, чем при далекозашедшей стадии, а размеры УПК были меньше соответственно на 3,64±2,1 градуса при далекозашедшей стадии глаукомы Кроме того, по мере прогрессирования заболевания склонность и /или возможность структур ПК к увеличению после удаления хрусталика уменьшается, что отражено в таблице 2.

Таблица 2. Изменение размеров угла и глубины передней камеры после ФЭК в зависимости от стадии глаукомного процесса Стадия глаукомы (n=количество глаз)

Изменение угла передней камеры (в градусах)

Изменение глубины передней камеры (в мм)

I+II стадия (n=57)

+9,36±4,24

+1,38±0,08

III стадия (n=52)

+7,45±0,21

+1,01±0,17

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с предыдущей стадией глаукомы р<0,001

Полученные результаты позволяют считать, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению пластичности структур передней камеры, в частности, ограничивает их возможности к расширению угла, смещению корня радужки в сторону задней камеры.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

206

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таблица 3. Гипотензивный эффект ФЭК в зависимости от стадии глаукомы

Рисунок 1. Изменения угла и глубины передней камеры: а — при начальной стадии глаукомы; б — при развитой стадии глаукомы; в — при далекозашедшей стадии глаукомы

ВГД (мм рт. ст.) Стадия глаукомы

‘4 (59) август 2012 г.

до операции

после операции

I-II стадия (n=57)

23,39±3,64

18,12±1,71

0,0001

III стадия (n=52)

25,10±4,32

21,41±2,48

0,0007

В результате оперативного лечения больных ПОУГ в сочетании с катарактой методом ФЭК с имплантацией ИОЛ в послеоперационном периоде через 1 месяц, получено среднее снижение уровня офтальмотонуса у больных I группы на 5,27±2,01 мм рт. ст., II группы — на 3,68±3,32 мм рт. ст. (р<0,01). Гипотензивный эффект начинался с первого дня после операции, при этом полная стабилизация ВГД в подавляющем большинстве глаз (81,4% случаев) происходила уже к седьмому дню, реже (7,2% случаев) — к концу первого месяца наблюдения. Для уточнения глубины и продолжительности гипотензивного эффекта ФЭК с имплантацией ИОЛ мы провели исследование уровня офтальмотонуса через 1-3 года после оперативного лечения у больных ПОУГ в зависимости от стадии глаукомы, что отражено в таблице 4. Снижение ВГД в позднем послеоперационном периоде произошло в среднем в I группе на 2,5 мм рт. ст. больше по сравнению с пациентами II группы и эта тенденция сохранялась в течение всего срока наблюдения. Разницы в гипотензивном эффекте ФЭК в ранний и поздний сроки наблюдения в зависимости от стадии глаукомы не выявили. Количество применяемых антиглаукомных препаратов снизилось с 1,4 до 0,6 (спустя 12 мес.) у пациентов с начальной и развитой стадией глаукомы, у больных с далекозашедшей стадией глаукомы также произошло снижение количества применяемых ангиглаукомных препаратов (с 1,6 до 0,85). У 61% пациентов через 3 года продолжалась гипотензивная терапия в обеих группах. Антиглаукомные операции (трабекулэктомия или лазерная трабекулопластика) у всех больных в исследовании не проводились.

Выводы Анализируя полученные результаты, можно высказать предположение, что гипотензивный эффект ФЭК зависит от стадии глаукомы: на начальной и развитой стадиях он более значительный и продолжительный. По-видимому, прогрессирование глаукомного процесса ассоциируется с переходом от функцио-

Таблица 4. Степень гипотензивного эффекта ФЭК в разные сроки наблюдения в зависимости от стадии глаукомы у больных ПОУГ Стадия глаукомы

ВГД до операции

ВГД ч/з 1 мес.

Разница ВГД ч/з 1 мес.

ВГД ч/з год

Разница ч/з год

ВГД ч/з 3 года

Разница ч/з 3 года

I-II стадия (n=57)

23,39±3,64

18,12±1,71

5,27±2,01

17,94±2,04

5,45±1,08

18,26±1,8

5,13±1,06

III стадия (n=52)

25,10±4,32

21,41±2,48

3,68±3,32

22,09±1,65

3,01±1,1

21,73±2,1

3,37±1,04

Примечание: * — достоверность различий между I1 и III стадией глаукомы р<0,001

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. нальных изменений, присутствующих на первых двух стадиях заболевания, к патоморфологическим изменениям в тканях глаза. По данным УБМ, эти изменения выражаются достоверным уменьшением глубины и размеров угла передней камеры. Прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению пластичности структур передней камеры, в частности, это выражается ограничением их возможности к расширению угла, углублению передней камеры. Выявленные особенности объясняют менее глубокий и менее продолжительный гипотензивный эффект ФЭК у больных ПОУГ на далеко зашедшей стадии глаукомы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Антонюк В.Д., Антонюк С.В., Тур А.Н. Собственный опыт хирургического лечения сочетанной патологии: катаракты и открытоугольной глаукомы: материалы 8-го съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 563-564. 2. Курышева Н.И., Федоров А.А., Еричев В.П. Патоморфологические особенности передней и задней капсул катарактального хрусталика у больных первичной глаукомой // Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы: всерос. науч.-практ. конф. — М., 1999. — С. 263-266. 3. Малов В.М., Малов И.В., Ерошевская Е.Б. и др. Результаты ФЭК у больных, оперированных по поводу первичной открытоугольной глаукомы // Ерошевские чтения: труды всерос. конф., посвящ. 105-летию со дня рожд. Т.И. Ерошевского. — Самара: Офорт, 2007. — С. 117-119. 4. Пучков С.Г. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты с имплантацией искусственного хрусталика: метод. рек. / Здравоохр. РСФСР — М., 1991. — 19 с. 5. Шмелева В.В. Катаракта. — М.: Медицина, 1981. — 223 с.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

207

6. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al, Effect of cataract surgery on intraocular pressure control in glaucoma patients // J. Cataract Refract. Surg. — 2001. — № 27. — P. 1779-1786. 7. Mathalone N., Hyas M., Neiman S. et al., Long-term intraocular pressure control after clear corneal phacoemulsification in glaucoma patients // J. Cataract Refract. Surg. — 2005. — № 31. — P. 479-483. 8. Sandra Johnson Cataract Surgery in the Glaucoma Patient. Springer. — 2009. — P. 51. 9. Нестеров А.П. Глаукома: Этапы ее развития, лечение и роль диспансеризации: VI межд. конф.: материалы. — М., 2007. — С. 17-27. 10. Курышева Н.И., Федоров А.А., Еричев В.П. Патоморфологические особенности катарактального хрусталика у больных глаукомой // Вестн. офтальм. — 2000. — № 2. — С. 13-16. 11. AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: risk of cataract formation after trabeculectomy // Arch. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 119, № 12. — P. 1771-1779. 12. Lazaro C., Benitez-del-Castillo J.M., Castillo A. et al., Lens fluorophotometry after trabeculectomy in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109, № 1. — P. 76-79. 13. Ботабекова Т.К., Курмангалиева Р.Ф., Мубаракшин Р.Ф., Динамика параметров глаза у больных глаукомой после экстракции катаракты // Федоровские чтения: сб. науч. ст. по матер. науч.-практ. конф. — М., 2006. — С. 91-92. 14. Курышева Н.И., Малюта Г.Д., Еричев В.П. Ультразвуковое исследование хрусталика у больных первичной открытоугольной глаукомой // Вестн. офтальмол. — 1997. — № 6. — С. 10-13. 15. Малов И.В., Бондарева И.Г. Влияние факоэмульсификации катаракты на гидродинамику глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. — Екатеринбург, 2006. — С. 61-62. 16. Тахчиди Х.П., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего отрезка глаза. — М., 2007. — 126 с.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

208

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Í.Ê. ÊÓËÈÊÎÂÀ, Î.À. ÌÀËÅÂÀÍÍÀß, ÒÓÁÀÄÆÈ ÅÑÑÀÌ Âñåâîëîæñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ öåíòðàëüíàÿ ðàéîííàÿ áîëüíèöà Ñåâåðî-Çàïàäíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.È. Ìå÷íèêîâà, ã.Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

УДК 617.7-007.681

Äèíàìèêà çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ó áîëüíûõ ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé ïðè äëèòåëüíîì íàáëþäåíèè

Ìàëåâàííàÿ Îëüãà Àëåêñàíäðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ¹ 1 195067, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ïð. Ïèñêàðåâñêèé, ä. 47, ïàâèëüîí 19, òåë. (812) 543-05-63, å-mail: maleolga@yandex.ru.

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что на практике не удается добиться полной стабилизации глаукомного процесса. Ухудшение зрительных функций и состояния зрительного нерва отмечается у всех без исключения больных, однако данные изменения у части пациентов развиваются довольно медленно. В связи с этим при мониторинге процесса основные показатели необходимо сравнивать не только с предыдущими данными, но и с исходными. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, стабилизация процесса, скорость утраты зрительных функций.

N.K. KULIKOVA, O.A. MALEVANNAIA, TUBADGY ESSAM Vsevolozhsk Clinical Central Regional Hospital North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

Dynamics of visual functions in patients with primary open angle glaucoma in the long-term observation The results of this study suggest that, in practice, it is impossible to achieve complete stabilization of the glaucoma process. The deterioration of visual function and status of the optic nerve is seen in all patients, without exception, however, these changes in some patients developed rather slowly. In this regard, the monitoring process of basic parameters should be compared not only with previous data, but also with the initial. Keywords: primary open-angle glaucoma, the stabilization process, the rate of loss of visual function.

Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остается одной из главных причин снижения зрения и необратимой слепоты [1-5]. Среди клинических форм заболевания наиболее распространенной является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), на долю которой приходится от 70,0 [6] до 92,0% [7] всех случаев глаукомы. Вопрос о возможности сохранения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) является

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ключевым в лечении пациентов этой группы. Глаукома — заболевание неизлечимое, медленно текущее и имеющее, к сожалению, однонаправленный в сторону ухудшения вектор прогрессирования. Согласно классификации первичной глаукомы (1973), ее принято разделять на глаукому со стабилизированным и нестабилизированным течением. При нестабилизации отмечается отрицательная динамика зрительных функций (особенно

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

209

Таблица 1. Динамика изменения остроты зрения у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение Способы нормализации ВГД / Периоды наблюдения

Консервативное лечение

Лазерное лечение

Хирургическое лечение

Исходные данные

0,64±0,03

0,67±0,05

0,50±0,04

3 месяца

0,64±0,03

0,67±0,05

0,50±0,04

6 месяцев

0,61±0,03

0,64±0,05

0,49±0,04

9 месяцев

0,61±0,03

0,62±0,05

0,41±0,04

12 месяцев

0,58±0,03

0,61±0,05

0,36±0,04 *

15 месяцев

0,53±0,03 *

0,59±0,05

0,34±0,04 **

18 месяцев

0,52±0,03 **

0,58±0,05

0,34±0,04 **

21 месяц

0,52±0,03 ***

0,57±0,05

0,29±0,04 ***

24 месяца

0,48±0,03 ***

0,54±0,05 *

0,27±0,04 ***

27 месяцев

0,47±0,03 ***

0,53±0,05 *

0,24±0,04 ***

30 месяцев

0,43±0,03 ***

0,50±0,05 *

0,21±0,03 ***

33 месяца

0,42±0,03 ***

0,49±0,05 *

0,21±0,03 ***

36 месяцев

0,41±0,03 ***

0,48±0,05 **

0,20±0,03 ***

Примечание. Различия с исходными данными значимы при: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001

Таблица 2. Динамика изменения СГПЗ у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение Способы нормализации ВГД /Периоды наблюдения

Консервативное лечение

Лазерное лечение

Хирургическое лечение

Исходные данные

361±6

432±7

357±16

3 месяца

361±6

432±7

357±16

6 месяцев

359±6

426±7

346±16

9 месяцев

357±6

420±6

335±17

12 месяцев

356±6

416±6

319±18

15 месяцев

347±6 *

412±6 *

313±17

18 месяцев

337±6 **

403±7 **

305±18 *

21 месяц

333±6 **

395±7 ***

283±18 **

24 месяца

316±7 ***

388±8 ***

277±18 ***

27 месяцев

309±7 ***

384±9 ***

270±19 ***

30 месяцев

300±8 ***

381±8 ***

252±20 ***

33 месяца

284±8 ***

380±8 ***

245±20 ***

36 месяцев

276±9 ***

378±8 ***

247±20 ***

Примечание. Различия с исходными данными значимы при: * — p < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,001.

поля зрения) и состояния зрительного нерва, которое может определяться как офтальмоскопически, так и при помощи HRTисследования. Однако возникает сомнение, бывает ли у глаукомных больных стабилизация или это просто очень медленное прогрессирование процесса. Материалы и методы Для ответа на этот вопрос нами было проведено изучение 3- летней (36 месяцев) динамики зрительных функций у 182 больных ПОУГ с интервалом 3 месяца. Исследовали динамику остроты зрения, кинетической периметрии. Направление

второй части настоящего исследования характеризовалось проведением углубленного стационарного клинического обследования больных ПОУГ с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями заболевания со сроком наблюдения не менее 5 лет. В исследование были включены больные ПОУГ (164 человека), среднегодовой уровень давления у которых не превышал 20±10% мм рт. ст. и был достигнут в результате местного консервативного лечения, лазерного или хирургического вмешательств. Всем пациентам были выполнены стандартные диагностические методики, позволяющие оценить состояние зрительных функций, структур переднего и заднего отрезков глаза, уровень

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

210

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

внутриглазного давления и так далее, дополненные проведением электротонографии и вакуум-компрессионной периметрической пробы (ВКПП) В.В. Волкова — Л.Б. Сухининой (1981) с анализом стабилизации глаукомного процесса. Основываясь на полученных результатах, все обследуемые пациенты были разделены на две группы: в первую вошли больные со стабилизацией глаукомного процесса, во вторую — с нестабилизацией глаукомного процесса. Повторное стационарное обследование данных групп больных проводилось спустя 12 месяцев и включало вышеперечисленные методы исследования. Результаты и обсуждение В таблице 1 представлены средние показатели остроты зрения в анализируемой группе больных ПОУГ, получавших различные виды гипотензивного лечения. Как видно из приведенных данных первые статистически значимые изменения по остроте зрения становятся заметными в сроки 12-15 месяцев с начала наблюдения, и в дальнейшем сохраняется медленная, но постоянно отрицательная динамика. Так в течение первого года наблюдения острота зрения снижается на 0,06 (примерно на 9%), через два года на 0,16 (25% от исходного уровня) и, наконец, через 3 года на 0,23 (35%), в среднем около 10% в год. Такая же отрицательная динамика глаукомного процесса прослеживается при анализе результатов кинетической периметрии больных ПОУГ (табл. 2). В течение первого года произошло сужение границ поля зрения СГПЗ по 8 меридианам с 361º±6 до 356º±6, то есть на 2%. Через 2 года СГПЗ снизилось с 361º±6 до 316º±7, т.е. на 12%. И, наконец, к концу третьего года сумма градусов поля зрения снизилась на 35%, с 361º±6 до 236º±9. Таким образом, если ухудшение остроты зрения распределяется по годам наблюдения достаточно равномерно, то сужение поля зрения имеет тенденцию к ускорению от 2% в первый год, 12% во второй и до 35% в третий. Из данных, приведенных в исследовании, следует, что: 1) процесс развития ПОУГ является однонаправленным и имеющим, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования; 2) положительным, несомненно, является медленная скорость прогрессирования ухудшения зрительных функций. Особенно четко она проявляется в течение первого года наблюдения, когда медленное прогрессирование глаукомной нейрооптикопатии укладывается в пределы ошибки метода исследования. В итоге к 12–15-му месяцу наблюдения накапливается статистически значимая разница. Однако, проводя мониторинг по Министерским рекомендациям каждые 3 месяца, мы сравниваем получаемые данные с данными предыдущего, а не начального исследования и, как правило, отрицательной динамики не выявляем. 3) По нашему мнению, мониторинг больных ПОУГ должен проводиться с интервалом в 6-8 месяцев, но быть полноценным. Обязательно определение остроты зрения с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (включая компьютерные варианты периметрии на периметрах Humphrey, Octopus), осмотр диска зрительного нерва в условиях мидриаза с зарисовкой глазного дна или выполнение HRT, исследование уровня офтальмотонуса. Во второй части настоящего исследования при повторном обследовании через 12 месяцев у больных I группы со стабилизацией глаукомного процесса острота зрения без коррекции снизилась в среднем с 0,62±0,036 до 0,56±0,037 (на 0,06; Р=0,1); у больных II группы с нестабилизацией — в среднем с 0,42±0,029 до 0,33±0,028 (на 0,09; Р<0,0001).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Результаты офтальмодискоскопии при повторном обследовании через 12 месяцев показали, что достоверных изменений средних показателей экскавации диска зрительного нерва в группах клинического прогноза не выявлено, однако у больных II группы отмечена тенденция к увеличению экскавации ДЗН. Средние тонометрические показатели у больных I группы имели тенденцию к повышению ВГД с 18,82±0,3 до 19,05±0,2 мм рт. ст. (Р>0,05); у больных II группы было определено незначительное повышение средних значений c 19,43±0,4 до 19,50±0,4 мм рт. ст. (Р>0,05). Сумма градусов полей зрения по 7 радиусам с носовой стороны при повторном обследовании уменьшилась при I стадии у больных со стабилизацией глаукомного процесса на 6° (P<0,0005), в группе с нестабилизацией — на 16° (P<0,1). При II стадии у больных в группе со стабилизацией глаукомного процесса — на 6° (Р<0,005), в группе с нестабилизацией — на 11° (Р>0,1). При III стадии у больных в группе со стабилизацией — на 11° (Р<0,01), у больных в группе с нестабилизацией глаукомного процесса — на 16° (Р=0,1). Показатели двухвариабельной квантитативной периметрии при повторном обследовании через 12 месяцев существенно изменились. У больных I группы совпадение изоптер снизилось с 73,0 до 69,0% (на 4,0%); у больных II группы количество глаз с полным совпадением изоптер уменьшилось с 28,1 до 19,3% (на 8,8%). Результаты ВКПП показали, что у больных I группы количество глаз с отрицательной пробой уменьшилось с 67,2 до 53,9% (на 13,3%), со слабоположительной пробой увеличилось с 19,6 до 29,4% (на 9,8%), с положительной пробой с 13,2 увеличилось до 16,7% (на 3,5%); у больных II группы количество глаз с отрицательной пробой уменьшились с 6,5 до 0% (на 6,5%), количество глаз со слабоположительной пробой уменьшилось с 15,5 до 7,0% (на 8,5%), с положительной пробой увеличились с 78,0 до 93,0% (на 15,0%). Средние показатели электротонографического исследования позволили оценить гидродинамику глаза при первичном и повторном обследовании через 12 месяцев следующим образом: у больных I группы истинное внутриглазное давление (Po) увеличилось с 12,44±0,8 до 13,26±0,8 (P>0,05); у больных II группы Po повысилось с 13,60±0,8 до 14,49±0,7 (P>0,05). У больных I группы коэффициент легкости оттока (С) при первичном обследовании составил 0,23±0,01 и снизился при повторном обследовании через 12 месяцев до 0,22±0,01 (P>0,05); у больных II группы он снизился с 0,21±0,01 до 0,19±0,01 (P>0,05). У больных I группы минутный объем камерной влаги (F) при первичном обследовании составил 1,32±0,2 и снизился при повторном обследовании через 12 месяцев до 1,23±0,2 (P=0,1); у больных II группы F снизился с 1,21±0,2 до 1,10±0,16 (P<0,05). Проанализированная средняя величина коэффициента Беккера Ро/С в группах клинического прогноза указывает на отрицательную динамику при двукратном обследовании больных с интервалом в 12 месяцев. В группах клинического прогноза отмечена тенденция к повышению коэффициента Р0/C, а именно в I группе коэффициент, Беккера увеличился с 56,21±5,0 до 60,2±6,4 (P=0,1); во II группе — с 69,67±6,2 до 77,75±5,7 (P=0,1). Трофический коэффициент Мартинса (Р0/F) при повторном обследовании через 12 месяцев повышался, как в I группе с 9,4±1,6 до 10,7±1,6 (P>0,05), та и во II группе — с 11,23±1,6 до 13,17±1,6 (P=0,1). Анализ полученных данных позволил отметить следующее: истинное внутриглазное давление имеет тенденцию к увели-

‘4 (59) август 2012 г. чению по мере прогрессирования глаукомного процесса, коэффициент легкости оттока умеет тенденцию к уменьшению, показатели коэффициента Беккера и трофического коэффициента Мартинса имеют ту же отрицательную динамику. На основании проведенного комплексного исследования больных нами были отмечены следующие изменения в группах клинического прогноза: I группа со стабилизацией глаукомного процесса уменьшилась с 203 глаз (66,6%) до 176 глаз (57,7%), II группа с нестабилизацией глаукомного процесса увеличилась со 102 глаз (33,4%) до 129 глаз (42,3%). Заключение Подводя итог приведенным данным необходимо отметить, что на практике, к сожалению, не удается добиться полной стабилизации глаукомного процесса. Первичная глаукома — заболевание неизлечимое, медленно текущее и имеющее, к сожалению, однонаправленный в сторону ухудшения вектор прогрессирования. Отрицательная динамика состояния зрительных функций и зрительного нерва отмечается у всех без исключения больных. Однако, данные изменения у части пациентов развиваются довольно медленно и результаты обследований укладываются в пределы ошибки того или иного метода исследования. В связи с этим, проводя диспансерные осмотры больных, страдающих ПОУГ, полученные результаты необходимо сравнивать не только с предыдущими данными, но и с исходными. Более показательными будут результаты мониторинга с кратностью осмотров 1 раз в 6-8 месяцев. Однако

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

211

диспансерные осмотры должны быть полноценными, позволяющими качественно оценить состояние зрительных функций, зрительного нерва и уровня офтальмотонуса.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеев В.Н., Лобова Т.Г. К вопросу о методах определения давления цели // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. — М., 2004. — С. 16-21. 2. Басинский С.Н., Басинский А.С. Эффективность комплексной терапии больных первичной нестабилизированной открытоугольной глаукомой с «нормализованным» офтальмотонусом // Клин. офтальмология. — 2000. — Т. 6. — № 2. — С. 62-64. 3. Гусаревич О.Г., Малышев В.Е. Динамика распространенности глаукомы в г. Новосибирске // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. — М., 2004. — С. 75-80. 4. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению населения России // VIII Всесоюз. съезд офтальмологов: тез. докл. — М., 2005. — С. 78-79. 5. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой // Клин. офтальмология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 78-80. 6. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 118 с. 7. Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // Brit. J. Ophthalmol. — 1996. — № 5. — P. 389-393.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

212

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ñ.À. ÊÓÐÁÀÍÎÂ, À.Ô. ÃÀÁÄÐÀÕÌÀÍÎÂÀ Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 617.7-007.681(470.57+575.2)

Êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé â ðåñïóáëèêàõ Êûðãûçñòàí è Áàøêîðòîñòàí

Êóðáàíîâ Ñàäûðáåê Àáäóâàêàñîâè÷ êëèíè÷åñêèé îðäèíàòîð êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ñ êóðñîì ÈÏÎ 450005, ã. Óôà, óë. Ìèíãàæåâà, ä. 138à, êâ. 300, òåë. 8-963-907-70-70, e-mail: srbek@mail.ru

Задачей эффективного лечения любого заболевания считается восстановление здоровья и повышение качества жизни (КЖ) пациентов. Данный метод в медицине является важным подходом, позволяющим принципиально изменить взгляд на проблемы болезни и больного, а также руководствоваться комплексным подходом к оценке здоровья пациентов и основываться не только на объективных данных, но и на субъективном восприятии самого человека. В статье описывается сравнительная оценка КЖ больных г. Уфы (Россия) и г. Ош (Кыргызстан) по данным опросника NEIVFQ-25. Ключевые слова: открытоугольная глаукома, качество жизни, анкетирование NEIVFQ-25.

S.A. KURBANOV, A.F. GABDRAKHMANOVA Bashkir State Medical University

Quality of life patients with open-angle glaucoma in the republics of Kyrgyzstan and Bashkortostan The objective of effective treatment of any disease is the restoration of health and quality of life (QOL) of patients. The method in medicine is an important approach that allows you to fundamentally change the view on the problems of disease and the patient, as well as guided by an integrated approach to assessing the health of patients and should be based not only on objective data, but also on the subjective perception of the man himself. This paper describes a comparative evaluation of QoL Ufa (Russia) and Osh (Kyrgyzstan) according to the questionnaire NEIVFQ-25. Keywords: open-angle glaucoma, quality of life, NEIVFQ-25 questionnaire.

Глаукома в последние годы стала первой причиной неизлечимой слепоты в развитых странах. Распространенность глаукомы во всем мире увеличивается быстрыми темпами, она встречается у 2% населения мира в возрасте старше 40 лет [1, 2]. Увеличение количества пациентов с глаукомой связано со старением населения мира [3, 4]. В России, по состоянию на 2009 г., насчитывается около 1 млн больных, а в Республике Башкортостан с диагнозом «глаукома» на диспансерном учете состоит около 25 тыс. человек [5, 6]. Открытоугольная глаукома, наиболее часто встречающаяся форма глаукомы, удельный вес которой превышает 70% в структуре заболевания [7-9].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Качество жизни (КЖ), связанное со здоровьем, это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии, чувстве личной удовлетворенности условиями, в которых живет человек, оно характеризует, насколько человек способен выполнять повседневные занятия [10-11]. Оценка КЖ включает эффективность, удобство применяемого лечения, побочные действия лекарственных препаратов, экономическую эффективность проводимых лечебных мероприятий. Несомненно, глаукома влияет на способность осуществления повседневных действий человека. Учитывая вышесказан-

‘4 (59) август 2012 г. ное, остается актуальным изучение качества жизни больных с глаукомой.

Целью нашей работы явилась сравнительная оценка качества жизни пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), проживающих в городах Уфе (Россия, РБ) и Ош (Кыргызстан).

Материалы и методы Исследование проводилось в городском офтальмологическом центре города Уфы Республики Башкортостан и в глазном отделении территориальной городской больницы города Ош Кыргызской Республики. Проанализировано качество жизни 60 пациентов с диагнозом ПОУГ, распределенных на 2 группы по 30 человек. I группу составили жители города Уфы: 43,3% (13 чел.) мужчин, 56,6% (17 чел.) женщин. Средний возраст больных 67,2±5,9 года. II группа представлена жителями города Ош: 53,3% (16 чел.) мужчин, 46,6% (14) женщин. Средний возраст 62,6±7,75 года. Для контроля была набрана группа из 30 здоровых добровольцев, не имеющих жалоб со стороны органа зрения (по 15 человек в двух сравниваемых городах). Отбор больных глаукомой производился по следующим критериям: возраст от 40 лет и выше, длительность патологии от 3 мес. и более, отсутствие тяжелой некомпенсированной сочетанной патологии, отсутствие иной офтальмопатологии. Проводилось анкетирование с помощью вопросника NEIVFQ-25. Этот вопросник был разработан в Национальном институте глаза США в 2000 г. Он позволяет оценить влияние зрительных нарушений и других симптомов глаукомы, а также субъективного компонента патологического состояния больного — эмоциональное благополучие, социальное функционирование, сферу профессиональной деятельности, связанную со зрительным напряжением. Подтверждена его надежность, валидность, достоверность психометрических свойств [12]. Анкета позволяет выявить влияние инвалидности по зрению и симптомов заболеваний органа зрения на общее здоровье, в частности на эмоциональное благополучие и социальное функционирование, связанных с ежедневной зрительной функцией. Для расчета использован стандартный алгоритм (шкала Ликерта, от 0 до 100, где 100 наилучшая оценка). После объяснения целей и задач исследования пациенты самостоятельно заполняли анкеты. Анкетирование занимало 5-8 минут. После сбора данных баллы во всех шкалах усреднялись. Статистическую обработку производили методами вариационной статистики с помощью программы «Statistica» версия 8,0.

Результаты и обсуждение При сравнительном анализе качества жизни среди вышеуказанных 2 групп определялось снижение всех показателей шкал опросникаVFQ-25 по сравнению с контрольной группой. Средняя сумма баллов для одного больного при теоретически возможном максимуме 700 (100%) составила: в I группе — 436 (62,2%); во II — 479 (68,4%); в контрольной — 589 (84,1%). Отличие итогового уровня КЖ контрольной группы от максимально возможного объясняется субъективностью восприятия, а также преобладанием лиц старшего возраста. В анкете представлены следующие варианты ответов на вопросы первых и вторых шкал: «отлично», «очень хорошо», «хорошо», «удовлетворительно» и «плохо». По первой шкале опросника «общее состояние здоровья» пациенты I группы набрали в среднем 25,8±15,3

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

213

балла, что достоверно отличается от контроля (p≤0,001). Во II группе пациентов средний балл составил 39,8±11,2, что также достоверно отличалось от контроля (p≤0,05). В контрольной группе этот показатель был равен 63,6±8 баллам. Низкие показатели баллов из максимального возможного (100) при оценке общего здоровья связаны с такими сопутствующими патологиями как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др., которые существенно влияют на самооценку общего состояния человека. Во второй шкале «общая оценка зрения» ни один из пациентов I и II групп не оценил состояние своего зрения как «очень хорошее» или «отличное», несмотря на то, что среди опрошенных были пациенты, острота зрения которых равнялась единице. В I группе сумма баллов равнялась 37,5±14,4, во II группе — 60,1±7,2 балла. Показатели группы контроля составили 69,4±12,2 балла. Важно помнить, что глаукома относится к разряду хронических прогрессирующих заболеваний, протекающих с постепенным снижением зрительных функций с течением времени. По результатам нашего исследования было установлено, что в шкале «боль в глазу» большинство пациентов выбрали ответ: «время от времени и не так часто» — 63% в I группе и 69% — во II группе (p≥0,05). Это связано с тем, что пациенты с открытоугольной глаукомой практически не испытывают боли в глазу. Хотя 12% пациентов I группы и 9% пациентов II группы ответили, что отмечают боль в глазу «практически всегда». Отсутствие значительного различия баллов (p≥0,05) по шкале «социальное функционирование», «зависимость от посторонней помощи» между двумя группами пациентов и контрольной группой свидетельствует о незначительной социальной дезадаптации этой категории больных и независимости от посторонней помощи благодаря сохранности зрительных функций для выполнения бытовых, повседневных задач. Относительно низкие показатели по шкалам «психическое здоровье» и «ролевые ограничения» наблюдались у жителей города Ош — II гр. — 65,1±16,9 и 69,9±17,0 балла соответственно, чем у уфимцев — I гр. — 73,3±18,3 и 80,2±19,8 балла соответственно. При этом показатели обеих исследуемых групп были ниже, чем в контрольной: 85,95±12,6 и 89,85±9,1 балла соответственно. Таким образом, для пациентов I гр. (жители г. Уфы) характерны низкие показатели по шкалам: «общее состояние здоровья», «общая оценка зрения», «глазная боль» и «социальное функционирование», т.е. снижена самооценка, но, несмотря на это, существенные изменения в их жизнедеятельности, активности и психологическом статусе не наблюдались. Для второй группы пациентов (жители г. Ош) характерно снижение показателей шкал: «психическое здоровье» и «ролевые ограничения». В сравнении с I гр., для пациентов II гр. характерна более высокая самооценка, но при этом отмечались низкие показатели по психологическому статусу, физической и эмоциональной ограниченности в повседневной работе. Получен сходный результат между первой и второй группами по шкале «зависимость от посторонней помощи». Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что глаукома приводит к снижению КЖ пациентов, при этом в каждом регионе она имеет своеобразные колебания отдельных шкал опросника. Это, по нашему мнению, связано со степенью восприятия пациентом диагноза «глаукома» и отношения его к своей болезни. Вышесказанные факты говорят о негативном психическом, физическом влиянии диагноза «глаукома» на пациентов. Разработка мер эффективной психологической профилактики и лечения пациентов с глаукомой остаются актуальной задачей современной офтальмологии.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

214

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Выводы Проведенное анкетирование позволяет констатировать снижение качества жизни среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, проживающих в городах Уфе и Ош в сравнении с контрольной группой. Полученные результаты свидетельствуют о достоверных различиях показателей по отдельным шкалам опросника в сравниваемых городах, что необходимо учитывать при разработке методов психотерапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Severn P., Fraser S., Finch T. et al. Which quality of life score is best for glaucoma patients and why? // BMC Ophthalmology. — 2008. — № 8. — Р. 2-8. 2. Spaeth G., Walt J., Keener J. Evaluation of quality of life for patients with glaucoma // American Journal of Ophthalmology. — 2006. — 141. — Р. 3-14. 3. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. — 2006. — 90(3). — Р. 262-267. 4. Tripop S., Pratheepawanit N., Asawaphureekorn S. et al. Health Related Quality of Life Instruments for Glaucoma // J MedAssocThai. — 2005. — 88 (Suppl 9).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. 5. Бабушкин А.Э., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. и др. Анализ распространенности, заболеваемости и инвалидности вследствие глаукомы в Республике Башкортостан // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2011. — № 14. — С. 45-48. 6. ФГУ «ЦНИИОИЗ Роcздрава». Статистические материалы. Часть I // Заболеваемость населения России в 2009 году. — М.: — 2010. 7. Бабушкин А.Э., Абсаликова Д.К. О распространенности, заболеваемости и инвалидности от глаукомы в Российской Федерации // Сибирь офтальмологическая. — 2011. — С. 16-18. 8. Егоров Е.А., Астахов Ю.С. Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / Изд. 2-е, исп. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2011. — 280 с. 9. Спэлтон Д.Д., Хитчинг Р.А., Хантер П.А. Атлас по клинической офтальмологии / пер. с англ. / под общ. ред. А.Н. Амирова. — М.: Медпресс-информ, 2007. — 724 с. 10. Бойко Э.В., Сысоев В.Н., Новик А.А. и др. Качество жизни и психологический статус больных с глаукомой и катарактой // Глаукома. — 2010. — № 1. — С. 21-25. 11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание. — М.: ОЛМА — Медиа Групп. — 2007. — 320 с. 12. Mangione C.M., Lee P.P., Pitts J. et al. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire // Arch Ophthalmol. — 2001. — 119. — Р. 1050-8.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Î.È. ËÅÁÅÄÅÂ, Ã.Ì. ÑÒÎËßÐÎÂ, À.Â. ÇÎËÎÒÀÐÅÂ, Å.Â. ÊÀÐËÎÂÀ Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

215

УДК 617.711-008.8-07

Ìåòîä êîëè÷åñòâåííîé êëèíè÷åñêîé îöåíêè óâåîñêëåðàëüíîãî ïóòè îòòîêà ó ÷åëîâåêà

Êàðëîâà Åëåíà Âëàäèìèðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ ãëàóêîìíûì îòäåëåíèåì 443068, ã. Ñàìàðà, óë. Íîâî-Ñàäîâàÿ, ä. 158, òåë. 8-927-6537606, å-mail: karlova@inbox.ru

Исследование увесклерального оттока у человека является очень сложной задачей. Большинство методов количественной оценки являются опосредованными. Нами предложен метод количественной оценки увеосклерального пути оттока. С помощью этого метода был исследован увеосклеральный отток у живого человека, в том числе и у глаукомных больных. Для блокады дренажной системы глаза также использовался интерфейс от фемтосекундного лазера, исследования в этом направлении продолжаются. Ключевые слова: увеосклеральный отток, измерение увеосклерального оттока у живого человека, тонография, вакуумный колпачок, ПОУГ.

O.I. LEBEDEV, G.M. STOLYAROV, A.V. ZOLOTAREV, E.V. KARLOVA Omsk State Medical Academy Samara State Medical University

A method of quantitative clinical measurement of uveoscleral outflow in human Measurement of uveoscleral outflow at the human eye is very difficult problem. The majority of methods of a quantitative estimation are non-direct. We present a method of measurement of uveoscleral outflow. Using of this method with our exclusively device has been investigated uveoscleral outflow at the alive persons, including patients with POAG. The drainage system was blocked also by Patient interface Clip. It was successful experience, but it need close examination. Keywords: uveoscleral outflow, measurement of uveoscleral outflow in human, tonography, vacuum clip, POAG.

Глаукома — термин, объединяющий группу заболеваний, общим для которых является оптическая нейропатия с ассоциированной потерей зрительной функции. Повышенное внутриглазной давление (ВГД) или нестабильные его значения являются важнейшим фактором риска развития и прогрессии глаукомы, так как это способствует гибели ганглиозных клеток сетчатки и повреждению аксонов зрительного нерва, что ведет к необратимой слепоте [1]. С целью снижения и стабилизации ВГД применяется обширный арсенал медикаментозных и хирургических видов лечения, точкой приложения которых является гидродинамическая система глаза. Выявление особенностей ее функционирования продолжает оставаться актуальной проблемой [2, 3]. Исследовать и количественно измерять увеосклеральный путь оттока

непосредственно у живого человека до недавнего времени не представлялось возможным. Наибольшее распространение получили опосредованные методики количественной оценки увеосклерального оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Исследования выполнялись на энуклеированных человеческих глазах, в том числе имевших патологические процессы (злокачественные новообразования) [4] и глазах животных [5-7]. Использовались различные белковые субстанции, меченные радиоактивными частицами (изотопы йода), высокотехнологичные и высокоточные методы визуализации и регистрации промежуточных и конечных результатов (флюорофотометрия) [8]. В 2004 г. был предложен метод оценки увеосклерального оттока с химической блокадой цианоакрилатом дренажной системы глаза, в том

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

216

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

числе вортикозных и эписклеральных вен (эксперимент выполнен на энуклеированных свиных глазах) [9]. В описанных выше исследованиях использовались методы количественной оценки увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости характеризующие его функцию лишь опосредованно, в последующем, полученные данные экстраполировались на человека. В первой половине ХХ века В. Rosengren впервые предпринял попытку оценки гидродинамических параметров глаза живого человек на фоне блокированного трабекулярного пути оттока внутриглазной жидкости, используя для этого вакуумный колпачок диаметром 13-14 мм. Под колпачком создавался вакуум в 50 мм рт. ст., благодаря чему его края сдавливали эписклеральное венозное сплетение [10]. Метод Rosengren имел недостатки, которые позже были частично исправлены [11]. Дальнейшее развитие подобных методик предусматривало применение колпачка с прозрачным дном [12-13]. Было установлено, что проницаемость гематоофтальмического барьера с повышением уровня разряжения уменьшается. Предпринимались попытки использования тонометра Schiotz для блокады дренажной системы. Блокировалась только нижняя или только верхняя часть эписклеры [14]. Многие исследователи отмечали зависимость результатов проб от диаметра склерокомпрессора. Чем больше диаметр, тем выше прирост ВГД [15]. В 1956 г. была предпринята попытка проведения тонографии с одновременной блокадой дренажной системы глаза [16]. На роговицу устанавливался тонометр Schiotz, прикрепленный к специальному конусу, оказывающему перилимбальное давление. Из-за технического несовершенства и кратковременности экспозиции каких-либо закономерностей выявлено не было. Тем не менее это была проба на функцию увеосклерального оттока. В 1982 г. Н.В. Косых в своей работе по оценке увеосклерального оттока у больных первичной глаукомой использовал разработанную им методику блокады дренажной системы глаза с помощью перилимбального вакуумного компрессионного кольца — ПВКК, изготовленного из фторопласта методом токарной обработки и одновременным проведением электронной тонографии на тонографе ТНЦ-100. Вакуум создавался при помощи двух сосудов, наполовину заполненных водой и помещенных на разной высоте. Между вакуумным аппаратом и ПВКК имелся трехходовый кран, позволяющий менять давление в вакуумной камере ПВКК [17]. Методика была достаточно сложна в использовании, что связано с громоздкой конструкцией ПВКК, состоящего из двух фторопластовых частей, соединенных резиновой манжетой. Это было причиной сложной адаптации ПВКК к глазной щели и поверхности глазного яблока. Создание и дозирование необходимого разряжения было также непростой задачей, т.к. для этого использовались герметично соединенная система бутылок и трехходового крана с переходниками. Материалы и методы Нами была усовершенствована методика количественной оценки оттока ВГЖ по увеосклеральному пути благодаря внесению ряда изменений [18] и проведено клиническое количественное исследование увеосклерального оттока у живого человека. В исследовании принимал участие 51 пациент (94 глаза) обоего пола, без выраженной соматический патологии с диагнозом ПОУГ в начальной (33 глаза) и развитой (30 глаз) стадиях, а также с подозрением на глаукому (31 глаз). Средний возраст пациентов составлял 66,4±8,3 года. Всем пациентам диагноз был выставлен впервые, гипотензивное лечение до этого они не получали.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. После исключения глазной патологии и противопоказаний к исследованию пациенту выполнялась электронная офтальмотонография на стандартизованном электронном офтальмотонографе GlauTest-60 по стандартной методике. Через час производилась электронная офтальмотонография с блокадой дренажной системы глаза с применением ПВКК. Прототипом послужил метод Н. В. Косых. При регистрации тонограммы осуществлялась запись основных гидродиамических параметров, но уже в условиях блокированной дренажной системы глаза. Усовершенствование методики заключалось в изменении механизма создания пониженного давления и в применении новой модели ПВКК. Для изготовления усовершенствованного ПВКК применяется мягкая и безопасная стандартизованная медицинская резина, а не фторопласт. Увеличенный диаметр внешнего кольца позволяет добиться надежной и длительной фиксации благодаря более устойчивому разряжению в вакуумной камере. Медицинская резина имеет высокий коэффициент трения покоя, следствием чего является высокая надежность соединения со стальным наконечником переходника. Кроме того, наличие внешней поверхности большого радиуса, контактирующей с пальпебральной конъюнктивой, обеспечивает плотное прилегание век пациента к ПВКК, что сводит к минимуму возможность его смещения.

Рисунок 1. Собщ и Сувео при различных стадиях ПОУГ

Рисунок 2. Кувео при различных стадиях ПОУГ

‘4 (59) август 2012 г. Используемый для изготовления усовершенствованного ПВКК материал — медицинская резина — позволяет применять технологию литья с использованием пресс-формы, благодаря чему достигается стандартизация и снижается стоимость. Для изготовления ПВКК из фторопласта требуется токарная обработка. Способ наложения разряжения также был доработан. Для этого использовался стандартный одноразовый медицинский шприц. ПВКК и шприц были соединены посредством полимерного переходника, имеющего постоянный объем, т.е. не обладающего способностью к растяжению. Посредством математического моделирования был рассчитан объем воздуха, который необходимо получить для создания нужного давления в системе «ПВКК — переходник — шприц». Для этого использовался математический алгоритм, написанный нами в приложении Microsoft Excel 2003. Значение давления между ребрами ПВКК непосредственно определяет уровень давления ребер на поверхность глазного яблока в проекции эписклеральных вен, благодаря чему и происходит блокада дренажной системы глаза. Результаты и их обсуждение. Результаты наглядно представлены на рисунках 1 и 2. В здоровых глазах сопоставимого возраста (46 лет и старше по Н.В. Косых) общий коэффициент легкости оттока (Собщ) составляет 0,31±0,02 мм3/мин/мм рт. ст., коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути (Сувео) — 0,12±0,01 мм3/мин/мм рт. ст. Производная величина — увеосклеральный коэффициент (Кувео) — отношение Сувео/Собщ составлял 0,39. В глазах с подозрением на глаукому, общий коэффициент легкости оттока Собщ составил 0,18±0,03 мм3/мин/мм рт. ст. (с учетом ненормальности распределения — 0,17), а коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути Сувео — 0,06±0,01 мм3/мин/мм рт. ст. (0,07) (рис. 1). Увеосклеральный коэффициент Кувео составил 0,32 (рис. 2). Прослеживается снижение доли ВГЖ, оттекающей как по основному, так и по увеосклеральному пути, что может являться признаком декомпенсации механизмов гидродинамической регуляции на фоне сниженной функции основной дренажной системы глаз с подозрением на глаукому. Уменьшение Сувео и Кувео можно рассматривать как результат прогрессирования склеротических процессов в цилиарном теле и склере, составляющим основу увеосклерального пути, ведущих к повышению гидростатического сопротивления. В начальной стадии ПОУГ Собщ составил 0,17±0,07 мм3/мин/ мм рт. ст., Сувео — 0,05±0,04 мм3/мин/мм рт. ст., Кувео — 0,35. Отмечаются статистически значимые, но невыраженные различия в гидродинамике по сравнению с подозрением на глаукому: Собщ не изменен, Сувео уменьшается, Кувео увеличивается. Тем не менее возрастает вариабельность значений исследуемых гидродинамических параметров, что связано с индивидуальными особенностями системы «компенсация-декомпенсация» у различных пациентов (возраст, стаж заболевания, значения офтальмотонуса, выраженность пресбиопии, состояние тканей внутриглазных структур, общесоматическое состояние и др.). В глазах с развитой стадией ПОУГ Собщ составил 0,11±0,05 мм3/мин/мм рт. ст., Сувео — 0,04±0,03 мм3/мин/мм рт. ст., Кувео — 0,38, но с поправкой на ненормальное распределение — 0,27. Это связано с тем, что у некоторых больных Кувео — превышал 0,6-0,7, а в одном глазу он был равен 1, (Собщ = Сувео = 0,01 мм3/ мин/мм рт. ст.). Исходя из сказанного, можно отметить, что в развитой стадии ПОУГ наблюдается максимальная вариабельность Кувео на фоне снижения абсолютных значений Собщ и Сувео, что также может быть связано с прогрессированием склеротических процессов в цилиарном теле и в трабекулярной

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

217

сети. В развитой стадии ПОУГ возможно полное функциональное замещение дренажного пути оттока увеосклеральным. По предложению А.В. Золотарева (Самара), нами проводилось исследование увеосклерального оттока ВГЖ с использованием иного метода блокады дренажной системы глаза. Вместо ПВКК, применялся интерфейс — индивидуальный колпачок пациента (Patient Interface Clip) производства TechnolasTM Perfect Vision, необходимый для фиксации глазного яблока при вмешательствах с использованием фемтосекундной лазерной установки (FEMTEC® Laser System). Нами была смонтирована система «интерфейс — переходник — шприц». Были измерены все необходимые размеры и объемы интерфейса. Уровень необходимого объема системы «интерфейс — переходник — шприц» и степень нужного разряжения в ней рассчитывался с использованием разработанного нами математического алгоритма. Сопоставление первых данных, полученных при использовании различных методов блокады синусного оттока, показало что индивидуальный колпачок пациента позволяет создавать надежное разряжение (о чем свидетельствует характерная тонограмма, полученные значения и четкая странгуляционная борозда на склере после исследования). Кроме того, он является безопасным и разрешен к использованию в офтальмологии, поэтому является перспективным для исследования увеосклерального оттока. Именно это побудило нас проводить тонографическое измерение увеосклерального оттока у пациентов после гипотензивных операций, направленных на активацию данного вида оттока. Выводы 1. Усовершенствованная методика количественной оценки увеосклерального оттока позволяет добиваться более надежного и длительного разряжения и максимально блокировать основной путь оттока ВГЖ, не требует дополнительных затрат и подготовки оборудования и специалистов. 2. Коэффициенты легкости оттока и коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути снижаются при прогрессировании глаукомы: Собщ — более значительно, Сувео — в меньшей мере. 3. Показатель увеосклерального коэффициента демонстрирует высокий рост вариабельности при прогрессировании глаукомы и требует более детального исследования для установления и оценки значимости связей с другими параметрами. 4. Для наложения разряжения помимо ПВКК может применяться колпачок — интерфейс от фемтосекудного лазера, результаты его использования для количественной оценки увеосклерального оттока будут представлены в последующих работах. ЛИТЕРАТУРА 1. Kwon Y.H., Fingert J.H. Primary open-angle glaucoma // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360. — № 11. — P. 1113-1124. 2. Симановский А.И. Гидравлические характеристики глаза и усовершенствование клинической тонографии (часть I) // Глаукома. — 2008. — № 2. — C. 50-56. 3. Симановский А.И. Гидравлические характеристики глаза и усовершенствование клинической тонографии (часть II) // Глаукома. — 2008. — № 3. — C. 54-60. 4. Bill A. Phillips I. Uveoscleral drainage of aqueous humor in human eye // Exp. Eye Res. — 1971. — Vol. 21. — P. 275-281. 5. Aihara M., Lindsey J.D., Weinreb R.N. Aqueous Humor Dynamics in Mice // Invest. Ophthalmol. Vis Sci. — 2003. — Vol. 44. — P. 51685173.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

218

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Î.È. ËÅÁÅÄÅÂ, Å.À. ÊÀËÈÆÍÈÊÎÂÀ, Â.Â. ÊÎÂÀËÅÂÑÊÈÉ, À.Å. ßÂÎÐÑÊÈÉ Îìñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Íÿãàíñêàÿ îêðóæíàÿ áîëüíèöà

УДК 617.7-007.681-089

Ìîäèôèöèðîâàííàÿ íåïðîíèêàþùàÿ ãëóáîêàÿ ñêëåðýêòîìèÿ: âëèÿíèå ïîëà áîëüíûõ íà ýôôåêòèâíîñòü îïåðàöèè

Ëåáåäåâ Îëåã Èâàíîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé îôòàëüìîëîãèè 644024, ã. Îìñê, óë. Ëåðìîíòîâà, ä. 60, òåë. (3812) 30-23-83, e-mail: leo.55@mail.ru

В данной работе проанализированы различия и взаимосвязи между эффективностью модифицированной операции непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), которая оценивалась по величине истинного внутриглазного давления (ВГД) — Ро после операции, и полом больных, с учетом стадии заболевания, предоперационной гипотензивной терапии. Гипотензивный эффект операции модифицированной НГСЭ у пациентов обеих половых групп достоверно неразличим с учетом стадии глаукомы и предоперационной гипотензивной терапии. Ключевые слова: непроникающая глубокая склерэктомия, пол, гипотензивная терапия.

O.I. LEBEDEV, E.A. KALIZHNIKOVA, V.V. KOVALEVSKY, A.E. YAVORSKY Omsk State Medical Academy Nyagan District Hospital

Non-penetrating deep sclerectomy: the influence of gender on the effectiveness of operations We analyzed the differences and the relationship between the efficacy of modified non-penetrating deep sclerectomy (NPDS), which was estimated from the magnitude of the true intraocular pressure (IOP) — Ро after surgery, sex of patients, taking into account the stage of disease, preoperative hypotensive therapy in this paper. Data from this study should be considered in the developing recommendations for the treatment of patients with glaucoma and in the daily practice of physicians in the preparation of treatment plan of these patients. Keywords: non-penetrating deep sclerectomy, sex, hypotensive therapy.

Проблема повышения внутриглазного давления (ВГД) после антиглаукоматозных операций (АГО) является актуальной в настоящее время. Одним из основных факторов, влияющих на рост послеоперационного офтальмотонуса, является процесс избыточного рубцевания в зоне операции, по причине которого зачастую приходится прибегать к повторной хирургии глаукомы [1, 2]. Пол больных является фактором риска избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства. В настоящее время отсутствуют однозначные данные о влиянии пола пациентов на гипотензивный эффект АГО. Поэтому представляет интерес изучение влияния этого параметра на величину ВГД после операции модифицированной непрони-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

кающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) и, следовательно, на эффективность этой операции с учетом стадии заболевания и предоперационной гипотензивной терапии. Материалы и методы Проанализированы гипотензивные результаты модифицированной нами операции НГСЭ [3] у 136 пациентов (136 глаз), из них у 71 женщины и 65 мужчин. Распределение пациентов по стадиям глаукомы: I — 33, II — 56, III — 47 человек. Все пациенты были разделены на две возрастные группы: младше 70 лет — 68 человек (женщин — 34, мужчин — 34) и старше 70 лет — 68 человек (женщин — 37, мужчин — 31). Средний

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Таблица 1. Уровень офтальмотонуса до операции у пациентов с I, II, III стадиями глаукомы в зависимости от пола Половые группы n=136

Женщины, n=71

Мужчины, n=65

Стадии заболевания

Ро (мм рт. ст.)

I, n=33

28,78±6,81

II, n=56

28,7±8,08

III, n=47

31,5±9,06

I, n=19

29,6±6,75

II, n=29

28,2±7,47

III, n=23

33,0±8,62

I, n=14

28,7±7,10

II, n=27

27,1±8,78

III, n =24

29,1±9,12

Половые группы

0,9

Женщины, n=71

Группы

Показатель

Мужчины, n=65

P, t

Ро (мм рт. ст.)

11,58±5,62

10,01±4,86

0,08

Таблица 3. Уровень офтальмотонуса после операции в зависимости от пола пациентов и стадии заболевания

I, n=33

II, n=56

III, n=47

Ро (мм рт. ст.)

Женщины, n=19

13,46±5,33

Мужчины, n=14

9,72±4,94

Женщины, n=29

10,41±4,46

Мужчины, n=27

11,37±7,12

Женщины, n=23

10,98±4,28

Мужчины, n=24

9,58±4,09

Ро (мм рт. ст.)

I, n=19

13,46±5,33

II, n=29

10,41±4,46

III, n=23

10,98±4,28

I, n=14

9,72±4,94

II, n=27

11,37±7,12

III, n =24

9,58±4,09

P, ANOVA

0,22

0,49

Таблица 5. Уровень офтальмотонуса после операции у пациентов в зависимости от получаемой предоперационной гипотензивной терапии (I группа — один гипотензивный препарат, II группа — два гипотензивных препарата, III группа — три гипотензивных препарата) и половой группы

Женщины, n=71

Половые группы

Мужчины, n=65

Стадии заболевания

0,96

Таблица 2. Уровень офтальмотонуса после операции у пациентов в зависимости от пола

Стадия заболевания

Таблица 4. Уровень офтальмотонуса после операции в зависимости от пола пациентов и стадии заболевания

P, ANOVA

0,04

219

I, n=31

II, n=55 P, t

III, n=50

Половые группы

Ро (мм рт. ст.)

Женщины, n=15

11,58±4,75

Мужчины, n=16

11,06±4,64

Женщины, n=25

9,66±3,94

Мужчины, n=30

9,60±4,81

Женщины, n=30

9,70±4,71

Мужчины, n=20

10,89±4,89

P, t

0,75

0,96

0,39

0,1

0,84

1.0

возраст пациентов составил 68.00±8.91 года. Все пациенты до операции получали различную гипотензивную терапию. Усовершенствованная нами методика операции НГСЭ осуществляется следующим образом. Первые этапы операции не отличаются от стандартной методики НГСЭ: выкраивание поверхностного и глубокого лоскутов склеры, формирование ложа глубокого склерального лоскута с обнажением элементов дренажной системы. На завершающих этапах вмешательства отсекается полоска склеры от свободной стороны поверхностного лоскута склеры так, чтобы его край после отсечения находился на уровне склеральной шпоры, а ложе глубокого склерального лоскута было максимально обнажено. Таким образом,

оставшаяся длина поверхностного лоскута склеры составляет 1,5-2.0 мм. На свободные углы поверхностного склерального лоскута фиксирующие узловые швы не накладываются. Таким образом, при выполнении НГСЭ по указанной выше методике происходит формирование дренажной полости, ограниченной полностью обнажённым ложем глубокого склерального лоскута, элементами фильтрующей зоны, внутренней поверхностью отсеченного поверхностного лоскута склеры и субтеноновым пространством [4]. Операционных осложнений не было. В послеоперационном периоде зафиксировано 9 случаев отслойки сосудистой оболочки, которые были купированы медикаментозно. В данной работе проанализированы различия и взаимосвязи между эффективностью операции модифицированной НГСЭ, которая оценивалась по величине истинного ВГД — Ро после операции и полом больных, с учетом стадии заболевания и предоперационной гипотензивной терапии. Статистическая обработка результатов выполнена с помощью программы SPSS 19.0. Проверка наличия нормального распределения проводилась с помощью теста Колмогорова — Смирнова для проверки формы распределения. Сравнение двух независимых выборок производилось с помощью t-теста для независимых выборок. Сравнение более двух независимых выборок осуществлялось с помощью однофакторного диспер-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

220

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сионного анализа (One — Way ANOVA). За уровень статистической значимости был принят уровень 0.05 (с допустимой ошибкой — α в 5%). Если рассчитанное в статистическом тесте значение p оказывалось меньше принятого уровня статистической значимости (p<0.05), то нулевая гипотеза об отсутствии различий признака групп отклонялась и принималась альтернативная гипотеза о различии признака групп. При этом различия считались статистически значимыми. Результаты и обсуждение У всех пациентов, находящихся под наблюдением, до операции отмечался высокий уровень офтальмотонуса, независимо от стадии заболевания, причем среди женщин этот показатель выше при с III стадии глаукомы, чем у пациентов с I и II стадиях заболевания (табл. 1). В ходе исследования не выявлено достоверных различий в величине послеоперационного офтальмотонуса среди пациентов разных половых групп (табл. 2). Оценивая уровень Ро после операции у пациентов в зависимости от пола раздельно по стадиям заболевания, удалось выявить отсутствие значимых различий между исследуемыми параметрами (табл. 3, 4). При исследовании ВГД после операции у пациентов в зависимости от получаемой предоперационной гипотензивной терапии и половой группы было установлено, что эффективность операции не зависит от этих факторов (табл. 5).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Выводы 1. Уровень офтальмотонуса до операции выше у женщин с III стадией заболевания, чем у представительниц этого пола с I и II стадиями глаукомы 2. У мужчин различий в величине ВГД до операции в зависимости от стадии заболевания выявлено не было. 3. Гипотензивный эффект операции модифицированной НГСЭ у пациентов обеих половых групп достоверно неразличим с учетом стадии глаукомы и предоперационной гипотензивной терапии

ЛИТЕРАТУРА 1. Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии глаукомы // Вестн. офтальмол. — 1990. — № 6. — С. 66-70. 2. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Вестн. офтальмол. — 1993. — № 1. — С. 36-39. 3. Лебедев О.И., Яворский А.Е., Молчанова Е.В. и др. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2413483 от 10.03.2011 г. Бюл. № 7. 4. Лебедев О.И., Яворский А.Е., Столяров Г.М. и др. Профилактика избыточного рубцевания при непроникающей глубокой склерэктомии // Глаукома. — 2011. — № 1. — С. 32-36.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

221

УДК 617.7-007.681:611.018.1 Ä.Í. ÍÈÊÈÒÈÍ, ÔÀÐÇÀÄ ÇÀÕÅÄÈ, ÐÈÍÄÆÈÁÀË ÀË-ÌÀÉÑÀÌ Ñåâåðî-Çàïàäíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.È. Ìå÷íèêîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Î ðîëè ìèòîõîíäðèàëüíîé äèñôóíêöèè â ïðîãðåññèðîâàíèè ãëàóêîìíîé íåéðîîïòèêîïàòèè

Íèêèòèí Äìèòðèé Íèêîëàåâè÷ àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ¹ 1 195067, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, ïð. Ïèñêàðåâñêèé, ä. 47, ïàâèëüîí 19, òåë. (812) 543-05-53, å-mail: dmitry_nikitin@list.ru

Причиной отрицательной динамики глаукомного процесса, характеризующейся быстрым распадом зрительных функций, могут быть неизученные на сегодняшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования данного заболевания, к которым относятся нарушения процессов тканевого дыхания, окислительно-восстановительных реакций и процесса перекисного окисления липидов, а также состояние митохондрий клеток сетчатки, зрительного нерва и других структур глаза. В ходе настоящего исследования проведен анализ нарушений процессов тканевого дыхания, которые свидетельствуют о нарушениях функции митохондрий как основной энергетической единицы клетки. На модели адреналининдуцированной глаукомы продемонстрировано структурное нарушение митохондрий аксонов зрительного нерва у лабораторных животных. Ключевые слова: первичная глаукома, прогрессирование, причины, митохондриальная патология, нарушения клеточного обмена.

D.N. NIKITIN, FARZAD ZAHEDI, RINDZHIBAL ALMAYSAM North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg

About the role mitochondrial dysfunction in the progression of glaucoma neyroopticopathy There are several major groups of causes that characterize the negative dynamics of the process of glaucoma, accompanied by the rapid decay of visual functions. Firstly, it is doctor’s attitude to the patient and his disease, ie, quality of medical supervision and outpatient treatment. Secondly, it is attitude of the patient to the disease: his awareness of glaucoma, desire and possibility to adhere to long-term recommendations of the doctor in terms of supervision and treatment, etc. The third group of reasons — are manifestations of the disease itself, including all undocumented, not studied for today mechanisms of the pathogenesis and progression of glaucomatous process, such as the breakdown of the processes of tissue respiration, redox reactions and lipid peroxidation and the role of cells mitochondria of retina, optic nerve and other structures of the eye. Keywords: primary glaucoma progression, causes, mitochondrial pathology, disorders of cell metabolism.

Проблема первичной глаукомы по праву считается одним из приоритетных направлений в офтальмологии в силу своей медико-социальной значимости [1]. До сих пор это заболевание является причиной необратимой слепоты и слабовидения, занимая одно из ведущих мест в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения [2-9]. Однако, несмотря на эти многочисленные исследования, проводящиеся в области изучения этиологии и патогенеза, диагностики и лечения ПОУГ,

в настоящее время у большинства больных (86,0%), длительно страдающих глаукомой, установлено прогрессивное ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию, то есть количество слепых и слабовидящих вследствие глаукомы с течением времени неуклонно увеличивается [10, 11]. Причиной отрицательной динамики глаукомного процесса, характеризующейся быстрым распадом зрительных функций,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

222

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

могут быть неизученные на сегодняшний день механизмы патогенеза и факторы прогрессирования данного заболевания, к которым относятся нарушения процессов тканевого дыхания, окислительно-восстановительных реакций и процесса перекисного окисления липидов, а также состояние митохондрий клеток сетчатки, зрительного нерва и других структур зрительного тракта. Установлено, что за процессы тканевого дыхания и трофическую регуляцию на микроциркуляторном уровне через свободные недоокисленные сульфгидрильные группы отвечают тиоловые соединения. В ходе данного исследования у 30 больных первичной открытоугольной глаукомой проводилось изучение содержания сульфгидрильных (SH-) групп и дисульфидных (SS-) групп, а также их соотношения (в норме не опускающегося ниже 6,5). Было выявлено снижение в крови больных уровня сульфгидрильных SH-групп и повышение уровня дисульфидных SSгрупп, а также изменение их соотношения, которое в среднем составило 5,4. Данные результаты отражают нарушение тканевого окислительно-восстановительного равновесия и смещение его в сторону катаболических процессов [12, 13]. Установлено также участие сульфгидрильных групп в процессах перекисного окисления липидных компонентов мембран, приводящих к развитию дегенеративных изменений тканей. Активация свободнорадикального перекисного окисления липидов клеточных мембран считается одной из причин ускоренного старения [12, 13]. Изменение мембраны при старении приводит к тому, что клетка иначе реагирует на процессы возбуждения и торможения, межклеточные взаимоотношения и транспорт веществ в условиях гиперфункции, обусловленной изменившимся с возрастом метаболизмом [14]. При биологическом старении происходит снижение тканевого потребления кислорода и интенсивности всех основных процессов обмена веществ. Этими факторами может быть объяснено повышение распространенности первичной открытоугольной глаукомы среди населения в зависимости от возраста, что подтверждается результатами проведенного нами исследования. Так, в возрастной группе до 60 лет распространенность ПОУГ составила 0,88 на 1000 населения. В возрастной группе от 61 до 70 лет отмечается ее значительное увеличение до 6,44, а в возрастной группе 71 год и старше распространенность первичной открытоугольной глаукомы достигает 17,4 на 1000 населения [10, 11]. О нарушении окислительно-восстановительных процессов и тканевого дыхания может свидетельствовать также повышение уровня лактата в крови пациентов [15]. Нами было проведено исследование содержания молочной кислоты в крови больных ПОУГ, а также пациентов контрольной группы. По полу и возрасту не было зарегистрировано статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп. Нормальные показатели уровня лактата в крови составляют 1,331,80 ммоль/л. У пациентов контрольной группы уровень лактата в крови в среднем составил 2,78±0,15 ммоль/л, а у пациентов основной группы (больных ПОУГ) показатели лактата крови значительно превышают нормальные значения и в среднем составляют 4,33±0,3 ммоль/л. Все вышеперечисленные нарушения процессов тканевого дыхания свидетельствуют о нарушениях функции митохондрий, как основной энергетической единицы клетки [16-18]. В настоящее время считается, что митохондрии — это внутриклеточная органелла, продуцирующая АТФ и содержащая уникальный геном. Основной функцией митохондрий считается продукция энергии для клеток в виде АТФ в результате окислительного фосфорилирования различных субстратов, участие в окислении жирных кислот и цикле трикарбоновых кислот. Митохондрии также выполняют важную роль во внутриклеточной

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. сигнализации, апоптозе, промежуточном метаболизме, а также в метаболизме аминокислот, липидов, холестерина, стероидов и нуклеотидов [15, 19-27]. В нормальных условиях все митохондрии в клетке имеют одинаковую копию ДНК. Однако в митохондриальном геноме могут происходить мутации, вследствие чего появляются митохондрии с нарушенной функцией. При этом нормальная ДНК может компенсировать патологический эффект мутации. За счет неизмененных митохондрий клетка может функционировать какое-то время. Если же продукция энергии в ней падает ниже определенного порога, происходит компенсаторная пролиферация всех митохондрий, включая дефектные [15, 19, 23-25].

Рисунок 1. Поперечные срезы аксонов зрительного нерва в норме у лабораторных животных: 1 — неизмененные митохондрии

Минимальное, критическое количество изменённой ДНК, необходимое для возникновения серьёзных нарушений энергетического обмена и дисфункции конкретного органа или ткани носит название «пороговый эффект». При превышении порога поведение клетки изменяется, что сопровождается нарушением энергетики и соответственно определёнными клиническими расстройствами. На пороговый эффект влияют личные факторы, но наиболее значимыми являются энергетические потребности конкретных тканей и органов, а так же их чувствительность к нарушениям окислительных процессов и возраст [15-17, 19]. В качестве примера можно привести различие в метаболической чувствительности печени и мозга. При 80% мутантной митохондриальной ДНК в клетках печени, клинические симптомы ограничения её функций могут отсутствовать, в то время как наличие всего лишь 20% такой ДНК в нейронах головного мозга может привести к выраженным функциональным изменениям. Таким образом, в худшем положении оказываются клетки, которые потребляют много энергии, например, мышечные волокна, кардиомиоциты, и особенно нейроны. Группу системных расстройств, обусловленных мутациями митохондриального или ядерного генома, относят к митохондриальным болезням (или цитопатиям) [15, 19, 21-24]. Митохондриальные цитопатии поражают многие органы и системы, но, прежде всего органы с высокой метаболической активностью — мозг и скелетные мышцы. При болезнях Паркинсона и Альцгеймера первичное патогенетическое поражение митохондрий уже доказано [15]. Установлена ведущая роль митохондрий

‘4 (59) август 2012 г. в старении, апоптозе и нейродегенеративных расстройствах, к которым в последнее время относят и глаукому. В связи с этим становится актуальным изучение состояния митохондрий клеток различных структур переднего (трабекула, шлемов канал), заднего (сетчатка, зрительный нерв) отрезков глазного яблока, а также более высоких отделов зрительного пути, вплоть до структур коры головного мозга [8, 21, 24]. Нами было проведено предварительное изучение состояния митохондрий аксонов зрительного нерва в норме и в эксперименте при воспроизведении модели адреналин-индуцированной глаукомы у кроликов. При электронной микроскопии срезов в контрольной группе животных, митохондрии волокон зрительного нерва в норме имеют удлиненную форму, электронно-плотный матрикс и относительно редкие пластинчатые кристы (рис. 1). В волокнах зрительного нерва у экспериментальных животных с адреналин-индуцированной глаукомой были обнаружены резко увеличенные в размерах митохондрии с просветленным матриксом и вакуолями. Кристы митохондрий были укорочены, дезинтегрированы, редуцированы и расположены вблизи мембраны. Единичные митохондрии были с явлениями дегенерации и деструкции. В миелиновой оболочке аксонов наблюдалось отслоение разной степени выраженности, местами расслоения. В результате исследования были обнаружены изменения митохондрий различной степени выраженности у 97% органелл (рис. 2).

Рисунок 2. Поперечные срезы аксонов зрительного нерва при адреналин-индуцированной глаукоме у лабораторных животных: 1 — аксон зрительного нерва; 2 — измененная митохондрия с просветленным матриксом, вакуолями и редуцированными кристами, расположенными вблизи мембраны; 3 — отслоившаяся миелиновая оболочка

\ Выявленные морфологические изменения аксонов зрительного нерва свидетельствуют о нарушении функции митохондрий как структуры, отвечающей за энергетические процессы клетки. Умеренные нарушения клеточной энергетики могут не проявляться в виде самостоятельного заболевания, однако сказываются на характере течения других болезней, в том числе и первичной открытоугольной глаукомы. На сегодняшний день данная проблема мало изучена, но полученные результаты и имеющиеся публикации заставляют задуматься о роли митохондриальной патологии в развитии и прогрессировании глаукомного процесса, а также о возможности коррекции проводимого медикаментозного лечения.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

223

ЛИТЕРАТУРА 1. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой // Клин. офтальмология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 78-80. 2. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 118 с. 3. Золотарев А.В., Малов В.М., Шевченко М.В. и др. Областной глаукомный центр как координирующая структура противоглаукомной работы в регионе // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. — М., 2004. — С. 89-91. 4. Либман Е.С. Современные задачи социальной офтальмологии // VII Всесоюз. съезд офтальмологов: тез. докл. — М., 2000. — Т. 2: Глаукома. — С. 219. 5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // VIII Всесоюз. съезд офтальмологов: тез. докл. — М., 2005. — С. 78-79. 6. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 1995. — 255 с. 7. Нестеров А.П. Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения // Клин. офтальмология. — 2000. — Т. 1, № 1. — С. 4-5. 8. Шевченко М.В., Карлова Е.В. О важности использования показателей качества жизни при планировании и оценке эффективности противоглаукомной работы // Материалы III Всерос. школы офтальмологов. — М., 2004. — С. 136-138. 9. Quigley H.A. Number of people with glaucoma worldwide // Brit. J. Ophthalmol. — 1996. — N 5. — P. 389-393. 10. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмология. — 2003. — Т. 4, № 3. — С. 119-122. 11. Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения и качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2005. — 21 с. 12. Журавлев А.И. Развитие идеи Б.Н. Тарусова о роли цепных процессов в биологии // Биоантиокислители в регуляции метаболизма в норме и патологии: сб. ст. — М., 1982. — С. 3-37. 13. Соколовский В.В. Тиоловые соединения в биохимических механизмах патологических процессов // Сб. научн. трудов ЛСГМИ. — Л., 1979. — 260 с. 14. Чеботарев Д.Ф., Маньковский Н.В. Руководство по гериатрии. — М., 1982. — 554 с. 15. Вельтищев Ю.Е., Темин П.А. Наследственные болезни нервной системы. — М.: Медицина, 1998. — 520 с. 16. Izzotti A., Sacca S.C., Longobardi M. et al. Mitochondrial damage in the trabecular meshwork of patients with glaucoma // Arch. Opthalmol. — 2010. — Vol. 128. — N. 6. — P. 724-730. 17. Jarret S.G., Lin H., Godley B.F. et al. Mitochondrial DNA damage and its potential role in retinal degeneration // Prog. Retin. Eye Res. — 2008. — Vol. 27. — N. 6. — P. 596-607. 18. Tanwar M., Dada T., Sihota R. et al. Mitochondrial DNA analysis in primary congenital glaucoma // Mol. Vis. — 2010. — Vol. 24. — N 16. — P. 518-533. 19. Клембовский А.И., Сухоруков В.С. Митохондриальная недостаточность у детей // Архив патологии. — 1997. — Т. 59, № 5. — С. 3-7. 20. Нарциссов Р.Я. Прогностические возможности клинической цитохимии // Советская педиатрия. Выпуск 2. — М., 1984. — С. 267-275. 21. Grarbar M.B., Muller U. Recent developments in the molecular genetics of mitochondrial disorders // J. Neurol. Sci. — 1998. — Vol. 153. — P. 251-263.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

224

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Ì. ÍÓÃÓÌÀÍÎÂÀ, À.Í. ÑÀÌÎÉËÎÂ, Ã.Õ. ÕÀÌÈÒÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 617.7-073.178

Ê âîïðîñó î ñîñòîÿíèè óðîâíÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ïðè êîððåêöèè àíîìàëèé ðåôðàêöèè îðòîêåðàòîëîãè÷åñêèìè ëèíçàìè

Íóãóìàíîâà Àëüôèÿ Ìàõìóòîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. (843) 236-06-52, e-mail: Alfiyam@list.ru

Известно, что миопия является фактором риска развития глаукомы. Появившиеся современные методы коррекции аномалии рефракции (ортокератологические линзы) могут еще больше усугубить существующую проблему, т.к. истонченная роговица способствует получению ошибочных данных об уровне внутриглазного давления (ВГД), что в свою очередь может привести к неправильной оценке гидродинамики у таких пациентов. Наши исследования показали, что ВГД уменьшается в связи с истончением роговой оболочки глаза и это занижает реальные показатели офтальмотонуса у лиц, корригированных ОК-линзами. Ключевые слова: миопия, ортокератологические линзы, роговая оболочка, внутриглазное давление.

A.M. NUGUMANOVA, A.N. SAMOILOV, G.K. KHAMITOVA Kazan State Medical University

To the question of the condition of level intraocular ðressure at correction of anomalies of the refraction by orthokeratology lenses It is known that the myopia is a risk factor of development of glaucoma. Introduced modern methods of correcting refractive errors (orthokeratology lenses) may further exacerbate the existing problem, because corneal thinning promotes the erroneous data on the level of intraocular pressure (IOP), which, in turn, can lead to incorrect evaluation of hydrodynamics in these patients. Our study showed that IOP decreased due to the thinning of the cornea and this lowers the real indices of IOP in individuals, OK-corrected lenses. Keywords: myopia, orthokeratology lenses, cornea, intraocular pressure.

В век научно-технического прогресса значительно возрастает нагрузка на орган зрения. В связи с этим отмечается рост миопии [1], катаракта, согласно многочисленным исследованиям, может сопровождаться нарушением гидродинамики глаза [2, 3]. Появление новых методов коррекции аномалии рефракции, таких как ношение ортокератологических линз (ОК-линз), может еще больше усугубить существующую проблему, поскольку при использовании данного метода коррекции роговица истончается и это может привести к неправильной оценке показателей гидродинамики [4, 5]. Цель исследования Изучение состояния внутриглазного давления у пациентов, использующих ОК-линзы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Задачи исследования: 1. Определить толщину роговицы до и после ношения ОКлинз у пациентов с различными степенями рефракции. 2. Определить уровень ВГД до назначения ОК-линз и через 2 месяца ношения. 3. Вычислить корреляцию между изменением уровня ВГД и толщиной роговицы при ношении ОК-линз. Материал и методы исследования В исследование было включено 8 пациентов (16 глаз) в возрасте от 10 до 24 лет. Степень миопии колебалась от 0,75 до 6,5 D. Пациентам на ночь назначались газопроницаемые ОК-линзы фирмы Boston XO. Обследование включало: визометрию, авторефрактометрию, ультразвуковую пахиметрию

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Таблица 1. Пахиметрические значения толщины роговицы до и после ношения ОК-линз (в динамике за 3 месяца) в зависимости от степени миопии Толщина Разница роговицы показателей через 3 месяца толщины ношения ОКроговицы линз (в мкм) (в мкм)

Степень миопии (в диоптриях)

Исходная толщина роговицы (в мкм)

-4,0 D

648

575

-4,0 D

647

583

-2,75 D

537

511

-3,0 D -3,0 D -3,5 D -1,5 D -1,5 D -6,5 D -6,0 D -3,75 D -4,0 D -1,5 D -0,75 D -3,0 D -3,0 D Среднее значение

539 555 557 604 583 615 590 617 568 585 580 562 559

523 536 540 564 560 590 578 583 570 574 570 532 536

16 19 17 40 23 25 12 34 2 11 10 30 23

584,15±12,8

557,81±10,44

26,56

на аппарате NIDEK US-4000, биомикроскопию, бесконтактную тонометрию (Topcon CT80A). Повторный осмотр осуществлялся через 3 месяца от начала ношения линз. Статистическую обработку результатов проводили на основе программного продукта Microsoft Exсel с использованием методов параметрической статистики. Результаты исследования В ходе проведенной работы было установлено, что у всех обследуемых пациентов толщина роговицы в процессе ношения ОК-линз уменьшалась от 584,15±12,8 мкм до 557,81±10,44, в среднем на 26,56 мкм. Динамика изменения толщины роговицы представлена в таблице 1. Из таблицы 1 видно, что уменьшение толщины роговицы не зависело от степени миопии. Следующим этапом нами было исследовано изменение уровня ВГД в процессе ношения ОК-линз (табл. 2). Среднее значение ВГД до использования линз составило 15,7±1,6 мм рт. ст., а после применения ОК-линз — 14,2±1,3 мм рт. ст. В среднем ВГД понизилось на 1,48 мм рт. ст. (p>0,05). Изучение взаимосвязи между изменением толщины роговицы и снижением уровня ВГД при ношении ОК-линз методом корреляционного анализа по Спирмену показало отсутствие связи между изучаемыми параметрами (коэффициент корреляции r=−0,038). Детальный анализ каждого клинического случая показал, при одной и той же величине миопии даже у одного и того же пациента наблюдалась различная динамика истончения толщины роговицы и ВГД. Выводы 1. Установлено, что толщина роговицы у пациентов с миопией не зависела от величины аномалии рефракции.

225

Таблица 2. Показатели ВГД до и после ношения ОК-линз (в динамике за 3 месяца) в зависимости от степени миопии Степень миопии (диоптрии)

Исходный уровень ВГД (мм рт. ст.)

ВГД через 3 месяца ношения ОК-линз (мм рт. ст.)

Разница показателей ВГД (мм рт. ст.)

-4,0 D

15,7

15,0

0,7

-4,0 D

15,7

14,5

1,2

-2,75 D

16,7

15,7

1,0

-3,0 D

14,5

14,0

0,5

-3,0 D

17,5

15,6

1,9

-3,5 D

16,4

14,7

1,7

-1,5 D

14,3

11,7

2,6

-1,5 D

14,7

12,3

2,4

-6,5 D

14,3

11,7

2,6

-6,0 D

14,7

12,3

2,4

-3,75 D

13,0

12,0

0,9

-4,0 D

16,0

14,7

1,3

-1,5 D

17,7

16,7

1,0

-0,75 D

17,3

16,7

0,6

-3,0 D

14,7

13,2

1,5

-3,0 D

17,3

16,0

1,3

Среднее значение

15,7±1,6

14,2±1,3

1,48

2. Определено, что при ношении ОК-линз толщина роговицы уменьшалась (в среднем на 26,56 мкм), при этом, динамика толщины роговицы не зависела от величины миопии. 3. Установлено снижение уровня ВГД через 3 месяца ношения ОК-линз на 1,48 мм рт. ст. (p>0,05), при этом понижение ВГД у всех пациентов не зависело от величины миопии. 4. Установлено отсутствие корреляционной зависимости между показателями снижения уровня ВГД и изменения толщины роговицы (r=−0,038).

ЛИТЕРАТУРА 1. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Ахмеджанова Е.В. Прогрессирующая миопия у детей: лечить или не лечить? // Вестник офтальмологии. — № 2. — 2005. — С. 5-8. 2. Detry-Morel M. Is myopia a risk factor for glaucoma? // J. Fr. Ophtalmol. — 2011. — Vol. 34, N 6. — P. 392-395. 3. Swarbrick H.A., Yoon J.H. Posterior Corneal Shape Changes in Overnight Orthokeratology // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2008. — Vol. 495, N 5. — Р. 4847. 4. Алексеев В.В. Оценка влияния параметров роговой оболочки на результаты тонометрии в здоровой популяции // Клиническая офтальмология. — 2008. — № 4. — С. 128-130. 5. Romano M.R., Calossi A., Romano F., Ferraioli G. Intra-Ocular Pressure After Overnight Orthokeratology // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2006. — Vol. 47, № 5. — P. 2391.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

226

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Â.Þ. ÎÃÎÐÎÄÍÈÊÎÂÀ, Å.À. ÅÃÎÐÎÂ, À.Å. ÅÃÎÐÎÂ, À.Â. ÊÓÐÎÅÄÎÂ, È.À. ÐÎÌÀÍÅÍÊÎ ÌÓÍÊÖ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà ÌÎ ÐÔ ÐÍÈÌÓ èì. Í.È. Ïèðîãîâà, ã. Ìîñêâà ÃÊÁ ¹ 15 èì. Î.Ì. Ôèëàòîâà, ã. Ìîñêâà

УДК 617.7-007.681

Èçìåíåíèå ïåðåäíåãî îòðåçêà ãëàçà ó ïàöèåíòîâ ñ ïðîäîëæèòåëüíûì àíàìíåçîì ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

Îãîðîäíèêîâà Âèêòîðèÿ Þðüåâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ÌÓÍÊÖ èì. Ï.Â. Ìàíäðûêà ÌÎ ÐÔ 107014, ã. Ìîñêâà, óë. Á. Îëåíüÿ, ä. 8à, òåë. 8-926-263-16-36, å-mail: viktoriya_ogo@mail.ru

В статье приведены данные изучения изменений структур глазной поверхности пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) под влиянием местной гипотензивной терапии с помощью конфокальной микроскопии роговицы (HRT III-RCM, Heidelberg Engineering, Германия). Ключевые слова: глаукома, местная гипотензивная терапия, плотность эндотелиоцитов.

V.YU. OGORODNIKOVA, E.A. EGOROV, A.E. EGOROV, A.V. KUROEYDOV, I.A. ROMANENKO Medical Training Research Center named after P.V.Mandryka Russian National Research Medical University named after N.I.Pirogov, Moscow City Clinical Hospital ¹ 15, Moscow named after O.M. Filatov

Anterior segment changes of eyes in primary open-angle glaucoma patients In the article presents data examining changes patterns of ocular surface of patients with primary open-angle glaucoma (POAG) under the influence of local hypotensive therapy using confocal microscopy of the cornea (HRT III-RCM, Heidelberg Engineering, Germany). Keywords: glaucoma, topical hypotensive drugs, endothelial cells density.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 338

В процессе естественного старения происходят необратимые изменения роговицы, которые проявляются ее истончением и уплощением, разрыхлением эндотелия и напылением пигмента на задней поверхности [1]. Было установлено, что с прогрессированием глаукомы также происходит разрежение эндотелиального слоя роговицы [2, 3]. Между тем сравнительный анализ данных состояния тканей переднего отдела глаза указывает на разную степень нарушений, выявленных при физиологическом старении и первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), на их количественные отличия и некоторые качественные особенности [4]. Установлено, что антиглаукомная гипотензивная терапия может отягощать неблагоприятные изменения роговой оболочки, приводя к более интенсивным

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

преобразованиям ее структуры. При анализе состояния эндотелия в зависимости от характера проводимого лечения обнаружено, что инстилляции антиглаукомных препаратов привели к уменьшению его среднего уровня до 2347,5±22,86 при 2407,53±26,93 кл/мм2 в контроле (р=0,031), а проведение ранее проникающей хирургии до 2149,47±62,24 кл/мм2 (р=0,007). Неоднозначные результаты получены исследователями при изучении влияния отдельных групп гипотензивных препаратов на величину толщины роговицы (ЦТР). С. Stefan et al. (2007) обнаружили уменьшение толщины роговицы после инстилляций травопроста 0,004% и латанопроста 0,005% в течение 3 месяцев [5]. В работе М. Bafa et al. (2011) опубликованы результаты 2-летнего исследования влияния аналогов простагланди-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

227

Таблица 1. Средние значения основных показателей в исследуемых группах, n=60, M±σ Группа 1

Основные показатели

Группа 2

III

возраст (лет)

61,0±11,6

72,5±8,01

71,3±5,02

71,5±7,5

анамнез (лет)

3,2±2,73

6,9±4,94

15,4±11,85

—

количество препаратов, абс.

1,5±0,5

1,4±0,5

1,8±0,3

—

уровень ВГД (мм рт. ст.)

16,5±3,5

15,1±1,5

14,7±2,6

15,4±2,0

1 4

р=0,004 в сравнении с ПОУГ I; 2р=0,008 в сравнении с ПОУГ I; 3р=0,01 в сравнении с ПОУГ II; р=0,02 в сравнении с ПОУГ III; 5р=0,0006 в сравнении с ПОУГ I

Таблица 2. Показатели исследования слезопродукции и состояния роговицы, n=60, M±σ Группа 1

Основные показатели

тест Ширмера (мм)

19,0±11,91

8,3±4,1

ЦТР (мкм) строма (мкм) строма (%) клетки эндотелия (кл/мм ) 1 5

11,0±3,4

8,3±4,3

508,0±32,0

537,9±43,1

536,0±28,5

534,0±37,8

443,2±35,2

455,5±54,2

450,6±42,1

480,3±36,8

87,24

84,74

84,04

2693,7±471,1

Группа 2

III

2428,6±476,5

2124,7±448,7

89,9 7

2798±267,6

р=0,003 в сравнении с ПОУГ III; р=0,04 в сравнении с ПОУГ I; р=0,02 в сравнении с ПОУГ I; р=0,05; р=0,02 в сравнении с ПОУГ II; 6р=0,03 в сравнении с ПОУГ III; 7р=0,003 в сравнении с ПОУГ I 2

нов на ЦТР у пациентов с впервые выявленной глаукомой [6]. В соответствии с полученными данными увеличение толщины роговицы после 2-летнего применения биматопроста 0,03% достигало 8,83 мкм (р<0,001), тогда как травопрост 0,004% и бета-блокаторы не оказали статистически значимого влияния. Также обнаружено, что дорзоламид, усиливая насосную функцию роговичного эндотелия, вызывает отек стромы и увеличение толщины роговицы только в первый день применения [9]. В работе М.А. Kass et al. (2002) не обнаружено отклонений величины ЦТР и плотности эндотелиоцитов после использования 2% азопта в течение 1 года [8]. Колебания показателя ЦТР в процессе лечения на фоне антиглаукомной терапии могут приводить к искажению результатов тонометрии и, как следствие, влиять на стратегию лечения. Немногочисленные отечественные работы по изучению состояния эндотелия, а также противоречивые данные пахиметрии на фоне лечения позволили определить цель настоящего исследования — изучить закономерности изменений структур глазной поверхности пациентов с ПОУГ под влиянием местной гипотензивной терапии. Материал и методы Исследование проводилось на базах офтальмологического отделения ФГУ «2-й ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, кафедры офтальмологии им. акад. А.П. Нестерова РНИМУ им. Н.И. Пирогова и городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова в период с марта 2010 года по май 2011 года. В работу было включено 60 пациентов (120 глаз), разделенных на 2 основные группы: 1-я группа — 40 больных с ПОУГ (80 глаз, средний возраст — 68,1±10,1 года), длительно получавших местную гипотензивную терапию (бета-адреноблокаторы, аналоги простагландинов и ингибиторы карбоангидразы), диагноз которых был верифицирован в соответствии с системой

дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами. Контрольную группу (2-я группа) составили 20 пациентов (40 глаз, средний возраст 71,5±7,5 года) с начальной катарактой и макулодистрофией. Для детализации результатов исследования пациенты с ПОУГ были дополнительно разделены на подгруппы, в соответствии со стадией заболевания. В таблице 1 представлены средние результаты, включающие следующие показатели: возраст, анамнез заболевания, количество препаратов, уровень внутриглазного давления (ВГД). Пациенты с продвинутыми стадиями ПОУГ были достоверно старше исследуемых с начальной глаукомой (р=0,004 и р=0,008 соответственно), а разница между показателем возраста пациентов контрольной группы и больных глаукомой с продвинутыми стадиями была статистически недостоверна (p>0,05). Длительность анамнеза глаукомы у пациентов со II и III стадиями достоверно отличалась от такового у больных с начальной глаукомой (p=0,01 и p=0,0006). Полученные нами показатели продолжительности заболевания совпадают с результатами опубликованного мультицентрового исследования [9]. Из представленных данных видно, что максимальное число препаратов получала группа пациентов с далеко зашедшей стадией ПОУГ (1,8±0,3 против 1,5±0,5 и 1,4±0,5). Такая тенденция объясняется необходимостью более агрессивной терапии на такой стадии заболевания для поддержания оптимального уровня офтальмотонуса в соответствии с рекомендациями Российского глаукомного общества [10]. Минимальную по количеству терапию получали пациенты с развитой стадией, что связано с проведенным недавно хирургическим лечением и отсутствием необходимости медикаментозной поддержки на данном этапе. Вместе с тем статистически значимой разницы при анализе этого показателя обнаружено не было (p>0,05). Более низкий уровень офтальмотонуса соответствовал про-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

228

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

двинутым стадиям глаукомы (III ст. — 16,5±3,5 мм рт. ст.; II ст. — 15,1±1,5 мм рт. ст.; I ст. — 14,7±2,6 мм рт. ст.), однако такие его характеристики были статистически недостоверны (p>0,05). В исследование не включались пациенты с терминальной стадией глаукомы, аномалиями рефракции высоких степеней, наличием офтальмологических операций в анамнезе (за исключением антиглаукомных) и заболеваний переднего отрезка глаза, препятствующих проведению диагностических процедур. Помимо общепринятого офтальмологического обследования пациентам были выполнены проба Ширмера с использованием тест-полосок и конфокальная микроскопия роговицы (HRT III-RCM, Heidelberg Engineering, Германия). На рисунке 1 представлен пример автоматического подсчета клеток эндотелиального слоя роговицы, с применением интегрированной программы ретинотомографа. Данные тонометрии по Маклакову (грузом 10 гр.) оценивались с помощью переводной линейки А.Н. Нестерова и Е.А. Егорова на уровень истинного ВГД. Результаты обрабатывались при помощи встроенных программных комплексных решений, поставляемых совместно с диагностической техникой, и вносились в память персонального компьютера с последующим статистическим анализом (программа Statistica, версия 6.0, StatSoft, Inc., Австралия — США), с использованием лицензионного программного обеспечения. Результаты и обсуждение Для проведения статистического анализа были использованы следующие характеристики: тест Ширмера, толщина роговицы в оптической зоне, толщина стромы, количество клеток эндотелия, представленные в таблице 2. План исследования включал определение статистической достоверности рассчитанных параметров. Были обнаружены достоверные отличия показателей теста Ширмера у пациентов с начальной и далеко зашедшей стадиями: угнетение слезопродукции на III стадии было более выражено (р=0,003). ЦТР пациентов с начальной глаукомой была тонкой и достоверно отличалась от таковой у больных с продвинутыми стадиями (р=0,04 и р=0,02 соответственно). Получив противоречивые с литературными данными значения ЦТР у больных с I и III стадиями глаукомы, мы решили изучить другие ее характеристики, а именно процентное отношение толщины стромы ко всей толщине. Эта величина уменьшалась и была достоверно выше в группе контроля и начальной стадии ПОУГ в сравнении с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания, что согласуется с общепринятым мнением. Значит, от стадии к стадии может меняться не только толщина, но и соотношение ее слоев. Установлено, что проникновение препарата в переднюю камеру глаза зависит от гидролизации действующего вещества в строме. Полученные нами данные сопоставимы с ранее опубликованными данными, в которых установлено, что у пациентов с более «толстыми» роговицами гипотензивный эффект медикаментозных средств простагландинового ряда снижен и сопоставим с бета-адреноблокаторами [11]. Таким образом, чем тоньше строма, тем быстрее и эффективнее действует препарат. Изменения количества эндотелиоцитов имели статистически значимые отличия между I и развитыми стадиями (р=0,02 и р=0,003 соответственно), а также внутри продвинутых стадий глаукомы (р=0,03). Тенденция к разрежению эндотелия соответствует результатам, полученным Л.Н. Марченко и соавт. (2009), которые обнаружили уменьшение количества эндотелиальных клеток роговицы с прогрессированием глаукомного процесса [2]. При проведении линейного корреляционного анализа в группе пациентов с ПОУГ была выявлена умеренная и сильная отрицательная корреляция между такими показателями как

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. возраст пациентов и тест Ширмера (r=-0,5; р<0,05), количество клеток эндотелия — анамнез заболевания (r=-0,67; р<0,05) и стадия заболевания (r=-0,5; р<0,05). С увеличением числа препаратов, получаемых пациентами, было отмечено снижение показателей слезопродукции (r=-0,4; р<0,05) и количества эндотелиоцитов (r=-0,38; p<0,05). Толщина роговицы сильно коррелировала с возрастом пациентов (r=0,7; p<0,05). Подобные результаты свидетельствуют об ухудшении показателей слезопродукции у пациентов ПОУГ с возрастом, а также с прогрессированием заболевания и на фоне длительного применения гипотензивных препаратов. Истощение эндотелиального слоя роговицы также происходит с развитием заболевания и при усилении режима инстилляций.

Рисунок 1. Автоматический подсчет клеток эндотелия роговицы с помощью HRT III RCM

Рисунок 2. Десквамированные клетки эндотелия роговицы

Пациентам начальной стадии заболевания присуща сильная положительная взаимосвязь показателей возраста и толщины

‘4 (59) август 2012 г. роговицы (r=0,7; р<0,05), а также снижение показателей теста Ширмера с усилением гипотензивной терапии (r=-0,6; р<0,05). На развитой стадии ПОУГ обнаружена сильная корреляция показателей возраста и ЦТР (r=0,76; р<0,05), а также длительности анамнеза с количеством эндотелиальных клеток (r=-0,79; р<0,05). Далеко зашедшая стадия характеризуется умеренной отрицательной взаимосвязью между количеством клеток эндотелия и числом используемых препаратов (r=-0,62; р<0,05). В начальных стадиях усиление режима инстилляций приводит к снижению слезопродукции, чего однако не наблюдается при развитой и далеко зашедшей стадиях. Отсутствие такой взаимосвязи, возможно, объясняется возрастными изменениями слезопродукции для пациентов с далеко зашедшей стадией. Разрежение эндотелиального слоя роговицы происходит на развитой стадии при увеличении длительности анамнеза заболевания, тогда как на далеко зашедших стадиях подобные преобразования характеры для пациентов при усилении гипотензивного режима. В группе контроля обнаружена достоверная взаимосвязь между уровнем офтальмотонуса и показателями пахиметрии (r=0,81; р<0,05), т.е. для пациентов с высокими значениями ЦТР характерны высокие показатели тонометрии. Для дифференциальной диагностики изменений глазной поверхности параметры пациентов были разделены в зависимости от характера инстилляционых назначений — комбинированная терапия с препаратами простагландинового ряда и другие комбинации гипотензивных средств. В этих группах были обнаружены статистически значимые отличия средних значений теста Ширмера (соответственно 9,0±2,8 мм и 14,6±8,1 мм, р=0,003) и ЦТР (514,8±27,7 мкм и 537,1±35,7 мкм соответственно, р=0,04). Такие результаты могут свидетельствовать о снижении слезопродукции, а также об истончении роговицы под влиянием аналогов простагландинов. Кроме того, пациентам, в режим инстилляций которых включены аналоги простагландинов, присущи морфологические изменения роговичного эпителия в виде нарушения прозрачности, десквамации, стушеваности границ клеток (рис. 2). К сожалению, в настоящее время объективные методики количественного определения десквамированных клеток эпителия по-прежнему находятся в разработке, поэтому оценка изменений может производиться лишь визуально. Заключение По мере прогрессирования заболевания наблюдается тенденция к усилению режима инстилляций для достижения безопасного уровня офтальмотонуса [10]. Как правило, пациенты с развитой стадией глаукомы получают сопоставимое с начальной стадией количество препаратов, что связано со своевременно проведенным хирургическим лечением. Большинство пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы получают комбинированную терапию, которая способна обеспечить адекватное понижение уровня офтальмотонуса. Однако более агрессивное лечение имеет ряд побочных эффектов, связанных с изменением состояния структур переднего отрезка глаза. Значительное снижение показателей слезопродукции, прогрессивное разрежение эндотелиального слоя вы-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

229

являются у большинства пациентов с длительным анамнезом и тяжелыми стадиями заболевания. Такие изменения присущи пациентам, в режим инстилляций которых включены препараты простагландинового ряда. Учитывая тот факт, что аналоги простагландинов относятся к средствам первого выбора в лечении ПОУГ, возможно вполне уместными будут назначения таким пациентам в комплексной терапии увлажняющих препаратов с целью облегчения симптомов «сухого глаза». К числу прогностических факторов, принимаемых во внимание при выборе гипотензивной терапии, может относиться не только показатель ЦТР, но и соотношение слоев роговой оболочки.

ЛИТЕРАТУРА 1. Румянцева О.А., Спивак И.А. Изменение морфологической структуры роговицы человека с возрастом // Клин. офтальмол. — 2004. — № 4. — С. 158-161. 2. Марченко Л.Н., Рожко Ю.И., Далидович А.А. и др. Изменения плотности и морфологии клеток эндотелия роговицы при различных стадиях глаукомы // Офтальмология в Белоруссии. — 2009. — № 1. — С. 17-23. 3. Рожко Ю.И. Эндотелий роговицы в зависимости от проводимого лечения и его связь с морфофункциональным статусом зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. науч. ст.— М., 2009. — С. 508-513. 4. Пучковская Н.А. Офтальмогериатрия. — М.: Медицина, 1982. — 304 с. 5. Stefan C., Dumitrica D.M., Tebeanu E. Prostaglandin analogues and central corneal thickness // Oftalmologia. — 2007. — Vol. 51. — № 4. — P. 95-99. 6. Bafa M., Georgopoulos G., Mihas C. et al. The effect of prostaglandin analogues on central corneal thickness of patients with chronic open-angle glaucoma: a 2-year study on 129 eyes // Act. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 89. — № 5. — Р. 448-451. 7. Kaminski S., Hommer A., Koyuncu D. Influence of dorzolamide on corneal thickness, endothelial cell count and corneal sensibility // Acta. Ophthalmol. Scand. — 1998. — Vol. 76. — № 1. — P. 78-79. 8. Kaas M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 120. — № 6. — Р. 701-713. 9. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2) // Клин. офтальмол. — 2012. — № 1. — С. 19-22. 10. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 280 с. 11. Brandt J.D., Beiser J.A., Gordon M.O. et al. Central corneal thickness and measured IOP response to topical ocular hypotensive medication in the Ocular Hypertension Treatment Study // Am. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 138. — № 5. — P. 717-722.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

230

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Á.Ñ. ÏÅÐØÈÍ Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.7-073.178:617.711-008.8

Ó÷àñòèå ïóòåé îòòîêà âîäÿíèñòîé âëàãè â íîðìàëèçàöèè ÂÃÄ ïîñëå èíòðàâèòðåàëüíîãî ââåäåíèÿ äîïîëíèòåëüíîãî îáúåìà æèäêîñòè (ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå)

Ïåðøèí Áîðèñ Ñåðãååâè÷ àñïèðàíò îòäåëà ãëàóêîìû 119021, ã. Ìîñêâà, óë. Ðîññîëèìî, ä. 11à, òåë. 8-915-382-69-67, e-mail: Pershin1984@gmail.com

Интравитреальное введение дополнительного объема жидкости вызывает выраженное повышение ВГД, после которого наблюдается его нормализация. При помощи экспериментальной модели, заключающейся в блокировании оттока жидкости из угла передней камеры глаза, было определено, что отток водянистой влаги не имеет решающего значения в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости. Ключевые слова: интравитреальная инъекция, внутриглазное давление, отток водянистой влаги.

B.S. PERSHIN Research Institute of Eye Diseases RAMS, Moscow

The participation of aqueous outflow pathways in normalization of IOP after intravitreal injection of additional volume of fluid (experimental study) Intravitreal injection of additional volume of fluid causes substantial rise of IOP level with its following normalization. Using an experimental model that includes blockade of aqueous outflow via anterior chamber angle was determined that aqueous outflow doesn’t play an essential role in IOP normalization after intravitreal injection of additional volume of fluid. Keywords: intravitreal injection, intraocular pressure, aqueous outflow.

Введение Интравитреальное введение жидкости является наиболее эффективным способом доставки препарата к патологическому очагу [1]. С началом применения игл калибром 30 и 32 G для интравитреальных инъекций в литературе стали появляться данные об осложнениях более опасных, чем сами показания к интравитреальному введению лекарственного препарата. Среди них окклюзии сосудов сетчатки [2] и злокачественная глаукома [3]. Существуют сведения о закономерном, значительном повышении внутриглазного давления (ВГД) после интравитреального введения жидкости [4], однако в большинстве случаев интравитреальных инъекций гидродинамические осложнения развиваются крайне редко [5]. Это ставит под со-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

мнение зависимость степени подъема ВГД от интравитреального введения дополнительного объема жидкости или дает возможность предположить наличие в глазном яблоке гомеостатического адаптационного механизма, который обеспечивает нормализацию офтальмотонуса в данных условиях. Очевидно, что введение дополнительного объема жидкости в витреальную полость вызывает повышение давления в передней камере глаза. Однако степень участия дренажных путей угла передней камеры в постинъекционной нормализации ВГД до конца неясна. По данной проблеме имеются противоположные точки зрения. По одной из них увеличение разницы давления в передней камере и шлеммовом канале приводит к увеличению легкости

‘4 (59) август 2012 г. оттока водянистой влаги из глазного яблока [6]. По другой точке зрения при резком повышении ВГД развивается коллапс венозного синуса, что в свою очередь ведет к выраженному снижению легкости оттока [7].

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

231

Рисунок 1. Схема расположения измерительного датчика в задней камере глаза

Целью данной работы является выявление особенностей динамики ВГД при интравитреальном введении жидкости и определение роли оттока водянистой влаги в нормализации офтальмотонуса в данных условиях в экспериментальной модели на глазу кролика. Материал и методы Экспериментальные исследования проводили на 40 кроликах (40 глаз) породы «белый великан», весом 5,5-6 кг. Случайным образом животные были распределены на две равные группы по 20 кроликов (20 глаз). Измерение ВГД проводили по собственной методике. Мы избрали инвазивный способ измерения ВГД, т.к. все контактные методы тонометрии не позволяют определить истинное ВГД и зависят от биомеханических особенностей глазного яблока человека. Несмотря на технические сложности, связанные с измерением ВГД в задней камере, мы не стали проводить инвазивную тонометрию в передней камере по описанным ниже причинам. Интравитреальные инъекции вызывают смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед (Jonas J.B., 2003; Im L., 2008), что может привести к нарушению проходимости измерительной системы и к увеличению разницы ВГД между передней камерой и нижележащими полостями. Установка канюли, соединенной с тонометрическим датчиком. Из верхних слоев склеры выкраивали квадратный лоскут со стороной 3 мм, захватывающий лимб на 1 мм, направленный основанием к роговице. В 0,5 мм от лимба под лоскутом накладывали кисетный шов, так чтобы он образовывал окружность диаметром 1,5 мм. В лимбальной зоне под склеральным лоскутом делали сквозной горизонтальный разрез нижних слоев склеры длинной 1 мм, в который под влиянием офтальмотонуса самостоятельно вставлялась радужка. Это способствовало увеличению объема задней камеры глаза, что позволяло катетеризировать её при помощи канюли, соединенной с тонометрическим датчиком. В центре зоны, окруженной кисетным швом, производили парацентез для введения в заднюю камеру глаза экспериментального животного мягкой тефлоновой канюли. Наружный диаметр канюли составлял 0,7 мм, а внутренний — 0,5 мм. Кисетный шов затягивали вокруг канюли для герметизации задней камеры. При помощи шпателя производили репозицию радужки, горизонтальный разрез ушивали узловым швом (рис. 1). Блокирование естественных путей оттока водянистой влаги из передней камеры глаза проводили непосредственно перед началом интравитреального введения дополнительного объема жидкости. В качестве дополнительного объема жидкости был принят объем 0,02 мл физиологического раствора. При проведении интравитреальных инъекций лекарственных веществ в клинике в витреальную полость вводят от 0,05 до 0,1 мл раствора, что составляет примерно 0,7% от объема глаза человека. Вводимые нами 0,02 мл примерно соответствует 0,7% объема глаза кролика. Сначала производили туннельный самогерметизирующийся парацентез роговицы, имеющий ступенчатый профиль. Под контролем графически отображаемой интраокулярной тонометрии, при помощи двуствольной канюли влагу передней камеры заменяли на тяжелый вискоэластик «Провиск», который обладает высокой молекулярной массой и не способен эвакуироваться через трабекулярный аппарат, что обеспечивает его способность блокировать угол передней камеры.

Каждое введение порции вискоэластика сопровождалось последующим подъемом ВГД, после чего производили частичную аспирацию водянистой влаги до достижения офтальмотонусом исходных значений. Поочередное введение вискоэластика и отсасывание водянистой влаги повторялось до полного удаления последней, не допуская видимого изменения глубины передней камеры.

Рисунок 2. Динамика ВГД кролика при дробном интравитреальном введении дополнительного объема жидкости

После замены камерной влаги на тяжелый вискоэластик «Провиск» на графике, наблюдаемом на мониторе, определялось плавное повышение офтальмотонуса, что свидетельствовало об успешном блокировании оттока жидкости из угла передней камеры глазного яблока. Результаты Введение дополнительного объема жидкости в витреальную полость сопровождалось резким одномоментным подъемом офтальмотонуса. Медиана значений ВГД сразу после интравитреального введения жидкости составила 45,24 мм рт. ст. (рис.2). Далее, по данным непрерывной прямой интраокулярной тонометрии в задней камере глазного яблока, было выявлено плавное снижение офтальмотонуса до исходных цифр в течение 4,5-12 минут. Блокирование оттока жидкости из угла передней камеры производилось непосредственно перед введением допол-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

232

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

нительного объема жидкости в витреальную полость. После успешного создания модели блокирования оттока приступали к интравитреальному введению дополнительного объема жидкости. Осуществив интравитреальное введение 0,02 мл жидкости, по данным интраокулярной тонометрии мы наблюдали одномоментное значительное повышение ВГД до 58,51 мм рт. ст. с последующим плавным его снижением. Нормализация ВГД сопровождалась его периодическими незначительными подъемами, не нарушающими общей тенденции к снижению. Дождавшись максимального снижения офтальмотонуса, мы фиксировали период времени, в течение которого наблюдали снижение ВГД и обозначали его как период нормализации, который варьировал от 4 до 7 минут (рис.3).

Рисунок 3. Динамика ВГД экспериментального животного с моделированным блоком оттока водянистой влаги из передней камеры под влиянием дробного интравитреального введения жидкости

Обсуждение Опираясь на проведенные нами исследования, заключающиеся в мониторинге динамики офтальмотонуса при интравитреальной инъекции, можно сделать вывод о том, что введение дополнительного объема жидкости в витреальную полость вызывает выраженное повышение ВГД. Учитывая явную тенденцию к нормализации офтальмотонуса после его значительного подъема, вызванного введением жидкости в витреальную полость, можно сделать предположение о том, что глазное яблоко обладает локальным механизмом саморегуляции ВГД в условиях интравитреального введения жидкости. Т.е. можно сделать предположение о том, что резкое повышение давления жидкости в витреальной полости вызы-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. вает активацию адаптационных механизмов, действие которых приводит к нормализации ВГД. Учитывая идентичную динамику офтальмотонуса, выявленную при введении жидкости в витреальную полость у кроликов с заблокированными путями оттока из УПК и у кроликов с нормальной дренажной системой, можно сделать предположение о том, что отток водянистой влаги из передней камеры экспериментальных животных не играет решающей роли в гомеостатическом механизме, поддерживающем гидродинамический баланс глаза при интравитреальном введении жидкости. Данный механизм нуждается в дальнейшем изучении с учетом существующих различий в анатомии УПК и дренажной системы глаз экспериментальных животных и человека. Выводы Интравитреальное введение дополнительного объема жидкости вызывает выраженное повышение ВГД. Экспериментальное исследование на кроликах показало, что в глазном яблоке функционирует адаптационный гидродинамический механизм, который нормализует ВГД после его выраженного подъема, вызванного интравитреальным введением дополнительного объема жидкости. Отток жидкости из угла передней камеры глаза кроликов не имеет решающего значения в нормализации ВГД при интравитреальном введении дополнительного объема жидкости. ЛИТЕРАТУРА 1. Simo R., Hernandez C. Intravitreous anti–VEGF for diabetic retinopathy: hopes and fears for a new therapeutic strategy // Diabetologia. — 2008. — Vol. 51. — P. 1574-1580. 2. Jaissle G.B., Szurman P., Bratz-Schmidt K.U. Ocular side effects and complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection // Ophthalmologe. — 2004. — № 101. — P. 121-128. 3. Heatley C.J., Lim K.S., Siriwardena D. et al. Maligant glaucoma as a complication of intravitreal triamcinolone acetonide // Acta Ophtalmol Scand. — 2006. — № 84. — P. 712-713. 4. Jamrozy-Witkowska A., Kowalska K., Jankowska-Lech I. Complications of intravitreal injections — own experience // Klin Oczna. — 2011. — № 113 (4-6). — P. 127-31. 5. Rhee D.J., Peck R.E., Belmont J. et al. Intraocular pressure alterations following intravitreal triamcinolone acetonide // Br J Ophthalmol. — 2006. — № 90 (8). — P. 999-1003. 6. Архангельский В.Н. Руководство по глазным болезням. — М. — 1962. — Т. 2. — 346 с. 7. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление, физиология и патология. — М.: Наука. — 1974. — 384 с.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

233

УДК 617.7-007.681-089 Í.À. ÏÎÇÄÅÅÂÀ, À.À. ÌÀÐÊÎÂÀ ×åáîêñàðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðåôðàêòåðíîé ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé ãëàóêîìû íà îñíîâå ýíäîñêîïè÷åñêîé öèêëîôîòîêîàãóëÿöèè

Ìàðêîâà Àííà Àëåêñàíäðîâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã 4-ãî îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ 428028, ã. ×åáîêñàðû, ïð. Òðàêòîðîñòðîèòåëåé, ä. 10, òåë. (8352) 30-50-80, e-mail: naukachf@pochta.ru

Методом эндоскопической лазерной циклокоагуляции прооперировано 14 человек (14 глаз) с рефрактерной посттравматической глаукомой. Корригированная острота зрения после операции была стабильна или повысилась. Отмечалось снижение уровня ВГД после операции в среднем на 17 мм рт. ст., а также уменьшение длины цилиарных отростков в среднем на 0,200 мкм при незначительных изменениях толщины цилиарного тела (снижение толщины в среднем на 0,013 мкм). Среди осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечалась транзиторная экссудативная реакция (2 случая) и отслойка сосудистой оболочки (1 случай), в позднем послеоперационном периоде — субкомпенсация уровня ВГД (2 случая), по поводу которого была выполнена ЭЦФК интактных цилиарных отростков, ВГД после повторного вмешательства компенсировалось. Ключевые слова: рефрактерная посттравматическая глаукома, эндоскопическая лазерная циклокоагуляция, внутриглазное давление.

N.A. POZDEYEVA, A.A. MARKOVA Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Surgical treatment of refractory posttraumatic glaucoma on the basis of endoscopic cyclophotocoagulation The method of еndoscopic сyclophotocoagulation (ECP) were operated 14 patients with refractory posttraumatic glaucoma. After operation visual acuity was stable or increased. After the intervention intraocular pressure decreased on average by 17 mm Hg, the length of ciliary processes decreased on average by 0,200 mm while the thickness of the ciliary body changed slightly (decreased on average by 0,013 mm). There was the transient exudative reaction (two cases), the ciliochoroidal detachment (one case) in the early postoperative period, and the ocular hypertension in the late postoperative period (two cases) the endoscopic cyclophotocoagulation of intact ciliary processes was rendered for it, intraocular pressure after operation decreased. Keywords: refractory posttraumatic glaucoma, еndoscopic сyclophotocoagulation (ECP), intraocular pressure.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 338

Повреждения органа зрения относятся к числу актуальных и социально значимых проблем офтальмологии ввиду высокой частоты, тяжести и разнообразия исходов травматического повреждения глазного яблока, приводящих к выраженному снижению зрения и инвалидности. Социальная значимость данной проблемы обусловлена травматизмом преимущественно лиц

трудоспособного возраста (58% пациентов в возрасте до 40 лет) и высоким процентом инвалидности (до 35,7%) вследствие функциональной и анатомической гибели глазного яблока. В 95,6% случаев травмы глаза регистрируются у мужчин молодого возраста, 53,6% из них вынуждены поменять место работы в связи с получением инвалидности [1].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

234

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Одним из осложнений травм глазного яблока является вторичная посттравматическая глаукома, которая является одной из основных причин слепоты при травмах органа зрения и встречается, по разным данным, в 30-60% случаев [2]. Её удельный вес составляет 29,3% от различных форм вторичной глаукомы [3]. По данным литературы, вторичная глаукома выявляется в 12-33% случаев в ближайшие сроки после травмы, а в отделенные сроки — в 27-50 % случаев [4]. Лечение вторичных посттравматических глауком является одной из серьезных проблем офтальмохирургии, трудность которой вызвана исходно тяжелым состоянием глаз пациентов. Наличие значительных рубцовых изменений иридоцилиарной зоны и роговицы, вплоть до тотального бельма, передних и задних синехий, роговично-хрусталиковых сращений и витреальной патологии, отягощает течение заболевания и нередко делает лечение неэффективным. В современной офтальмологии для лечения посттравматической глаукомы применяются гипотензивные препараты, а также проводятся хирургические и лазерные вмешательства. Применение гипотензивных препаратов является малоэффективным, что связано с органическими изменениями в дренажной системе глаза, а также с анатомо-гистологическими изменениями структур глазного яблока. Несомненно, методом выбора при лечении посттравматической глаукомы является хирургическое вмешательство. В то же время, по данным разных авторов, несмотря на высокий гипотензивный эффект непосредственно после операции в отдаленном периоде положительный эффект сохраняется лишь в 42-68 % случаев [5]. Довольно часто уже в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства отмечается зарастание хирургически сформированных путей оттока со вторичным подъемом внутриглазного давления. Основной причиной снижения эффекта оперативного лечения является наличие органических изменений зоны дренажной системы глаза, а также избыточное, нерегулируемое рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости, что и приводит к рецидиву повышения ВГД. Это характерно как для операций проникающего типа, так и в большей степени для непроникающих антиглаукомных вмешательств. К тому же в ряде случаев выполнение таких операций, в том числе с применением дренажей, бывает технически затруднено в виду наличия у пациента склеро-конъюнктивальных сращений и рубцовых изменений дренажной зоны после травмы, а также после оперативного лечения методом экстрасклерального пломбирования по поводу посттравматического отслоения сетчатки. Одним из патогенетически обоснованных способов лечения посттравматической глаукомы является использование вмешательства на цилиарном теле, целью которых является подавление избыточной выработки внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект циклофотокоагуляции (ЦФК) достигается, прежде всего, за счет прямого коагуляционного воздействия на пигментный эпителий цилиарных отростков, а также благодаря умеренной стимуляции увеосклерального оттока внутриглазной жидкости, вызванной посткоагуляционной воспалительной реакцией [6]. При выполнении циклофотокоагуляции применяется ближнее инфракрасное (ИК) излучение диодного лазера, так как оно хорошо пропускается склерой и его энергия реализуется в пигментированных цилиарных отростках. В зависимости от способа доставки лазерной энергии к цилиарному телу выделяют эндоскопическую, транскорнеальную и транссклеральную циклофотокоагуляцию. Проведение транскорнеальной циклофотокоагуляции требует определенных условий: прозрачности оптических сред, наличия медикаментозного мидриаза, достаточного для вмешательства. Одним из способов увеличения светопропускания склеры является

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. контактный способ транссклерального воздействия, который не требует в своем проведении указанных условий, однако имеет определенные недостатки: болезненность процедуры, невозможность её проведения при наличии субконъюнктивальных кровоизлияний, наличие послеоперационной воспалительной реакции, развитие стойкого мидриаза при случайной коагуляции корня радужной оболочки [7]. Также существует риск развития выраженной стойкой гипотонии в послеоперационном периоде вследствие сложности точного дозирования и локализации лазерного транссклерального воздействия без учета анатомических особенностей цилиарной зоны после травматического поражения, вследствие чего могут развиться грубые атрофические и дистрофические изменения не только цилиарных отростков, но и всего цилиарного тела. Так, в литературе описаны случаи развития гипотонии (15%), фтизиса (6,9-9%), снижения остроты зрения (19-40%), отслойки сетчатки в позднем послеоперационном периоде [8, 9]. В 1990 г. доктор M. Uram (США) предложил использовать новую лазерную технологию для лечения глаукомы — эндоскопическую циклофотокоагуляцию (ЭЦФК). С этого момента в печати появились сообщения офтальмологов из различных стран о первых и достаточно успешных результатах эндоскопического метода лазерного лечения глаукомы, позволяющего дозировать снижение продукции внутриглазной жидкости у пациентов с вторичной глаукомой, а также предотвращать неконтролируемый процесс деструкции структур цилиарной зоны [10-15]. На современном этапе развития хирургии малых разрезов эндоскопическая циклофотокоагуляция приобретает все больший интерес и делает проблему изучения данной методики весьма актуальной. Дополнительным преимуществом данного метода является возможность проведения ее одномоментно с другими операциями, такими как экстракция травматической катаракты и витрэктомия по поводу травматического гемофтальма и отслойки сетчатки. Цель — оценка эффективности и безопасности метода ЭЦФК у пациентов с вторичной (посттравматической) глаукомой. Материалы и методы Всего обследованы 28 пациентов в возрасте от 33 до 80 лет, (средний — 56 лет), которые были разделены на две группы. В I группе выполнялась транссклеральная циклофотокоагуляция (ЦФК) (14 пациентов — 14 глаз), во II группе производилась ЭЦФК (14 человек — 14 глаз). В обеих группах пациенты до операции применяли инстилляции гипотензивных препаратов без достаточного эффекта. Среднее количество инстилляций в сутки — 3 (от 2 до 5 закапываний в день). Уровень внутриглазного давления (ВГД) на фоне инстилляций гипотензивных препаратов в I группе колебался от 29 до 54 мм рт. ст. (в среднем — 37 мм рт. ст.), во II — от 27 до 59 мм рт. ст. (в среднем — 38 мм рт. ст.). Во II группе на 8 глазах ранее уже выполнялись антиглаукомные операции (проникающая и непроникающая глубокая склерэктомия, в том числе с имплантацией эксплантодренажей). Пациентам обеих групп до и после оперативного вмешательства проводили визо- и рефрактометрию, измерение ВГД при помощи тонометра Маклакова, тонографию, исследование лабильности зрительного нерва, компьютерную периметрию, исследование биомеханических свойств роговицы ORA (Reichert, США), измерение количества белка и клеток воспаления во влаге передней камеры FCM (KOWA, Япония), при помощи ультразвуковой биомикроскопии УБМ (PARADIGM, США) определяли структуру и толщину цилиарного тела

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. и цилиарных отростков до вмешательства и после проведения лазерной операции. В I группе транссклеральную ЦФК выполняли с использованием инфракрасного диодного лазера IQ 810 производства фирмы «IRIDEX» (США), оснащенного специальным зондом для циклокоагуляции. Анестезия перед вмешательством осуществлялась ретробульбарным введением 2%-ного раствора лидокаина, а также трехкратной инстилляцией раствора алкаина в конъюнктивальную полость. Наконечник зонда устанавливался в 1,5-2 мм от лимба, аппликации в количестве 28-30 мощностью 1,8-2,2 Вт и экспозицией 2-2,5 сек. наносились на протяжении 3600.

кол-во пациентов

Рисунок 1. Динамика остроты зрения до и после проведения эндоскопической лазерной циклофотокоагуляции

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 проекция света

0.01-.01

до проведения ЭЦФК

0.2-0.3

более 0.3

после проведения ЭЦФК

ЭЦФК выполнялась с использованием эндоскопической системы FlexiScope MCS 180 (OptosGroup, Италия), которая имеет эндоволоконное освещение в виде ксеноновой лампы мощностью 180 Вт. Помимо канала для оптоволоконного кабеля для визуализации структур глазного яблока эндоскоп имеет лазерный канал с возможностью присоединения к нему лазера с длиной волны от 514 до 1060 нм. Для коагуляции применялся диодный лазер АЛ-010 «Профессионал» («АЛКОМ медика», Россия) с длиной волны излучения 810 нм. Для фотокоагуляции нами использовалась мощность лазера 300-1000 мВт при длительности лазерного воздействия 1,0-1,5 секунды. Установленные параметры обеспечивали побледнение и сморщивание цилиарных отростков (ЦО). В большинстве случаев

235

коагуляция была проведена на протяжении 180-360 град. При проведении ЭЦФК лимбальный парацентез выполняли копьем 20 Ga и увеличивали до 1-1,2 мм, так как диаметр наконечника эндолазера имеет размер 19 Ga. Если требовалась коагуляция большего количества ЦО, то контрлатерально выполняли второй лимбальный разрез, через который проводили ЭЦФК оставшейся части ЦО. В переднюю камеру и под радужку вводили вискоэластичный препарат для механического расширения прикорневой зоны радужки и лучшей визуализации ЦО. Эндонаконечник в процессе коагуляции был ориентирован перпендикулярно цилиарным отросткам. По окончании процедуры остатки вискоэластика удаляли вымыванием 0,9%-ным физиологическим раствором. В случаях проведения комбинированного вмешательства, включающего ЭЦФК и экстракцию катаракты, факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок выполнялась через роговичный тоннельный разрез. Всем пациентам перед началом вмешательства выполняли ретробульбарную инъекцию 2%-ного раствора лидокаина. После окончания процедуры выполняли субконъюнктивальную инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида. Во II группе на 9 глазах было проведено комбинированное вмешательство: на 5 глазах — ЭЦФК и ФЭК, на 3 — ЭЦФК и субтотальная витрэктомия. В 7 случаях ЭЦФК была выполнена через лимбальный разрез, в 2 — через плоскую часть цилиарного тела. После вмешательства пациентам обеих групп назначали инстилляции антибиотиков, кортикостероидов, циклоплегических и гипотензивных препаратов до момента купирования послеоперационного воспаления, а также инстилляции гипотензивных препаратов до нормализации гидродинамических показателей. Результаты Срок наблюдения за пациентами составил 12 месяцев. В I группе корригированная острота зрения (КОЗ) варьировала от неправильной светопроекции до 0,2, после проведения ЦФК она достоверно не изменилась. Во II группе КОЗ до операции колебалась от неправильной светопроекции до 0,1, после операции была стабильна или повысилась. При этом у 4 больных повысилась на 0,2 или более, т.к. одному из них была выполнена ЭЦФК в сочетании с экстракцией катаракты, двум — с проведением субтотальной витрэктомии. В 4 случаях КОЗ повысилась на 0,1, в 6 — осталась неизменной, что было связано с выраженной глаукомной оптической нейропатией (рис. 1). Отмечалось снижение уровня ВГД после операции в обеих группах. По окончании срока наблюдения его средний уровень составлял в I группе в среднем 24 мм рт. ст. (снижение на 13 мм рт. ст.), во II группе — 21 мм рт. ст. (снижение на 17 мм рт. ст.) (табл. 1). В первые дни после вмешательства у всех пациентов наблюдался реактивный отек цилиарного тела относительно доопе-

Таблица 1. Уровень ВГД до и после оперативного лечения ВГД до операции (ср. значение, мм рт.ст.)

Снижение при выписке (мм рт.ст.) от исходного уровня

Через 1 месяц (мм рт.ст.) от исходного уровня

через 3 месяца (мм рт.ст.) от исходного уровня

через 6 месяцев (мм рт.ст.) от исходного уровня

Через12 месяцев (мм рт.ст.) от исходного уровня

I группа

на 15

на 14

на 17

на 14

на 13

II группа

на 13

на 14

на 16

на 18

на 17

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

236

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

рационного вследствие лазерного воздействия, и соответственно увеличение его толщины по данным УБМ. Через 2 месяца отмечалось снижение длины цилиарных отростков и к 12-му месяцу наблюдения в I группе их длина снижалась в среднем на 0,103 мкм, во II — на 0,200 мкм. При этом толщина ЦТ во II группе изменилась незначительно (уменьшилась в среднем на 0,013 мкм), тогда как в I группе наблюдения уменьшение толщины цилиарного тела было более выражено (в среднем на 0,103 мкм) (рис. 2).

Рисунок 2. УБМ глаза пациента Н., 59 лет. OD — Вторичная посттравматическая декомпенсированная многократно оперированная под медикаментами глаукома, артифакия: а — до проведения эндоскопической лазерной циклокоагуляции (длина цилиарных отростков 0,465 мм); б — после выполнения эндоскопической лазерной циклокоагуляции (длина цилиарных отростков уменьшилась до 0,258 мм)

‘4 (59) август 2012 г. с рефрактерной (посттравматической) глаукомой, что подтвердилось значительным снижением ВГД, уменьшением толщины ЦТ и длины ЦО в обеих группах. 2. Выполнение ЭЦФК возможно в сочетании с другими оперативными вмешательствами (экстракция и факоэмульсификация катаракты, задняя витрэктомия). 3. Результаты ЭЦФК являются в большей степени прогнозируемыми и контролируемыми, что позволяет избежать выраженной стойкой гипотонии в послеоперационном периоде. 4. Необходимо проведение исследований с участием большего количества пациентов для выработки оптимальных параметров ЭЦФК, а также определения показаний к объему воздействия на ЦТ и ЦО в зависимости от их состояния.

ЛИТЕРАТУРА

б Среди осложнений в I группе в 2 случаях отмечен недостаточный гипотензивный результат, через 1 месяц уровень ВГД составлял 30 и 29 мм рт. ст., что потребовало повторного проведения ЦФК. В 3 случаях через 3 месяца развилась стойкая гипотония (ниже 12 мм рт. ст.). Во II группе после проведения ЭЦФК в раннем послеоперационном периоде в 2 случаях наблюдалась транзиторная экссудативная реакция, которая была купирована консервативно, в 1 случае была обнаружена отслойка сосудистой оболочки, которая потребовала выполнения задней трепанации склеры. В позднем послеоперационном периоде в 2 случаях наблюдалась субкомпенсация уровня ВГД, в обоих случаях была выполнена повторная ЭЦФК интактных цилиарных отростков, ВГД после повторного вмешательства компенсировалось. Выводы 1. Транссклеральная и эндоскопическая циклофотокоагуляция показали свою эффективность в лечении больных

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

1. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашникова В.В. Травмы глаза. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 602 с. 2. Федоров С.Н. Егорова Э.В. Хирургическое лечение травматических катаракт с интраокулярной коррекцией. — М.: Медицина, 1985. — 328 с. 3. Чеглаков Ю.А., Хермасси Ш. Эффективность модификации глубокой склерэктомии с применением нового набора инструментов и имплантацией биодеструктирующего дренажа, оснащенного дексазоном // Офтальмохирургия. — 1995. — № 3. — С. 48-53. 4. Венгер Г.Е., Чуднявцева Н.А. Вторичная глаукома при травмах глаза, осложненная повреждением хрусталика // Офтальмол журн. — 1987. — № 4. — С. 201-205. 5. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В. и др. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективы направления хирургическом лечении глаукомы: сб. науч. ст. — М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1997. — С. 50-53. 6. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Егоров А.Е. и др. Влияние транссклеральной лазерной циклокоагуляции на внутриглазное давление и зрительные функции у больных открытоугольной далекозашедшей глаукомой // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 1. — С. 3-4. 7. Соколова Т.Н., Мазунин И.Ю. Микроимпульсная контактная диодная (810нм) транссклеральная циклокоагуляция в лечении далекозашедшей и терминальной болящей глаукомы // Новые технологии в офтальмологии: Всероссийская научно-практическая конференция, посвящ. 20-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова: сб. науч. статей. — Чебоксары: Чувашия, 2007. — С. 88-93. 8. Dickens C.J., Nguyen N. et al. Long-term results of noncontact transscleral neodymium:YAG cyclophotocoagulation // Ophthalmology. — 1995. — Vol. 102, № 12. — Р. 1777-81. 9. Jennings B.J., Mathews D.E. Complications of neodymium:YAG cyclophotocoagulation in the treatment of open-angle glaucoma // Optom Vis Sci. — 1999. — Vol. 76, № 10. — Р. 686-91. 10. Азнабаев М.Т., Азнабаев Б.М., Кригер Г.С. и др. Эндоскопическая лазеркоагуляция цилиарных отростков у больных с тяжелыми некомпенсированными формами глаукомы // Вест. офтальмол. — 1999. — № 6. — С. 6-7. 11. Корецкая Ю.М., Джафарли Т.Б. Эндоскопическая циклокоагуляция в лечении глаукомы: круглый стол // Глаукома. — 2005. — № 1. — С. 80-83.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

237

УДК 617.7-007.681-071.3 Ì.Ì. ÏÐÀÂÎÑÓÄÎÂÀ, Ë.È. ÁÀËÀØÅÂÈ×, Î.À. ÅÔÈÌÎÂ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà àíàòîìîòîïîãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïåðåäíåãî ñåãìåíòà àðòèôàêè÷íûõ ãëàç ñ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ïåðâè÷íîé ãëàóêîìû

Ïðàâîñóäîâà Ìàðèíà Ìèõàéëîâíà îôòàëüìîõèðóðã 192283, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. ß. Ãàøåêà, ä. 21, òåë. (812) 771-34-20, e-mail: marprav@front.ru

Представлены результаты обследования 101 больного (137 глаз) до и после выполнения УЗ факоэмульсификации. Исследование переднего отрезка глаза методом оптической когерентной томографии (ОКТ) выполнялось на аппарате Visante™ OCT Anterior Segment Imaging Carl Zeiss Meditec. Наиболее выраженными были изменения топографии переднего отрезка в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). После удаления хрусталика в таких глазах происходит значительное углубление передней камеры, расширение ее угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ, таким образом, нивелируются патогенетические факторы ПЗУГ. Ключевые слова: оптическая когерентная томография, первичная закрытоугольная глаукома, УЗ факоэмульсификация.

M.M. PRAVOSUDOVA, L.I. BALASHEVICH, O.A. EFIMOV St. Petersburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Comparative evaluation of anatomic and topographic changes in the anterior segment of pseudophakic eyes with various forms of primary glaucoma The results of the survey 101 patients (137 eyes) before and after ultrasound phacoemulsification were presented. The eye anterior segment has been examined by using high-speed optical coherence tomography (Visante, Carl Zeiss Meditec). The most pronounced changes in topography were the anterior segment in eyes with primary closed-angle glaucoma (PCAG). After removal of the lens in the eye there is a significant deepening of the anterior chamber, the expansion of its angle, the appearance of space between the iris and the IOL, thus leveled PZUG pathogenetic factors. The data of our study revealed significant deepening of the anterior chamber and widening of its angle in eyes with PCAG more than in others. Keywords: optical coherence tomography, angle-closure glaucoma, phacoemulsification.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 339 Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока у больных с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Анатомическими предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) глаза являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти

анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока [1]. Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации внутриглазного давления (ВГД) [2-5]. С появлением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) возрос интерес к изучению топографии переднего

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

238

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сегмента глаза с прижизненной оценкой ее структур. С помощью УБМ K. Hayashi с соавторами [6] показали, что в глазах с хронической ПЗУГ после экстракции катаракты значительно углубляется передняя камера и расширяется угол передней камеры. Y. Kurimoto с соавторами [7] также проанализировали изменения переднего отрезка глаза после выполнения УЗ факоэмульсификации с имплантацией гибкой интраокулярной линзы (ИОЛ) у 20 пациентов с возрастной катарактой. Результаты их исследований показали, что после удаления хрусталика происходит статистически достоверное углубление передней камеры и расширение трабекулярно-радужного угла. A.S.F. Pereira и S. Cronemberger [8] выполнили УБМ переднего отрезка 21 глаза с ПЗУГ после выполнения УЗ факоэмульсификации. Авторы обнаружили, что после этого оперативного вмешательства у пациентов с ПЗУГ происходит углубление передней камеры приблизительно на 30%, расширение угла на 50%, появление пространства между задней поверхностью радужки и передней поверхностью линзы. В литературе имеется много работ, посвященных изучению пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с ПЗУГ с помощью УБМ [9-11], и мало исследований [12], выполненных методом оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ переднего отрезка глаза является новым методом, который позволяет получить детальное изображение переднего отрезка глаза в 2 проекциях. Этот метод также имеет возможность получать изображение УПК в 3 измерениях. ОКТ представляет больший практический интерес, так как является неинвазивным бесконтактным способом исследования, предлагает быстрый и простой анализ структур переднего отрезка. Он обеспечивает сканирование с высоким разрешением роговицы и УПК и карту пахиметрии со скоростью 4000 аксиальных сканирований в секунду. Цель настоящей работы — изучение пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с первичной глаукомой после УЗ факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы и сравнительная оценка количественных изменений глубины и угла передней камеры с помощью метода оптической когерентной томографии. Материал и методы Обследован 101 пациент (137 глаз). Средний возраст больных составил 71,7 года (от 51 до 82 лет). Общепринятые офтальмологические методы исследования включали визометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, тонометрию, периметрию, офтальмоскопию, УЗ эхобиометрию. Всем больным выполнена неосложненная стандартная УЗ факоэмульсификация роговичным доступом с имплантацией различных модификаций гибких ИОЛ фирмы Alcon Laboratories на аппарате «Infinity» (Alcon, США) одним хирургом, что позволило сформировать однородные группы. В исследование не включены случаи, где ранее имели место хирургические вмешательства. Основную группу составили пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) — 47 глаз, Контрольные группы состояли из пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) — 45 глаз и пациентов с катарактой неосложненной глаукомой — 45 глаз. Клинико-функциональные исследования были дополнены оптической когерентной томографией. Исследование переднего отрезка глаза выполнялось на аппарате Visante™ OCT Anterior Segment Imaging Carl Zeiss Meditec перед операцией, через 5-10 дней и 3-6 месяцев после операции. В процессе исследования световые условия были тождественны. Один исследователь получал все изображения и проводил измере-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ния, отбирались и анализировались изображения с лучшей центрацией и качеством. Оценка структуры переднего отрезка глаза и УПК определялась по нескольким показателям. До операции глубина передней камеры (ГПК1) определялась как расстояние от эндотелия в центре роговицы до передней капсулы хрусталика в оптическом центре, после операции (ГПК2) как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка. В псевдофакичных глазах измерялась ширина иридохрусталикового канала (ШИХК). Этот показатель определялся как расстояние от центра линии плоскости зрачка до передней поверхности ИОЛ. Выполнены измерения ширины иридокорнеального угла (ИКУ) по меридиану 0º-180º. При этом до операции выбирался сегмент, в котором величина этого параметра была наименьшей. После операции ширина ИКУ оценивалась в этом же сегменте. Для оценки топографии зоны УПК нами выполнены измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 250 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка» 250) и расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 500 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка» 500), которые мы рассчитывали по меридиану 0º-180º. До операции мы выбирали сегмент, в котором эти расстояния были наименьшими, а в послеоперационном периоде сравнение проводили в этом же сегменте. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ математической статистики. Результаты С первых дней после операции на всех глазах отмечено достоверное (p<0,001) увеличение глубины передней камеры от исходного уровня, которая через 5-7 дней после операции в среднем составила 3,18 мм в глазах с ПЗУГ, в контрольных группах — 3,38 и 3,44 мм (табл. 1). Не было выявлено статистически значимых отличий в послеоперационных параметрах между различными группами, однако обращает на себя внимание значительный прирост глубины передней камеры в основной группе (рис. 1). Если до операции этот показатель в глазах с ПЗУГ составлял 1,91 мм, то в послеоперационном периоде он возрос до 3,18 мм, то есть в 1,66 раза. В глазах с ПОУГ глубина передней камеры увеличилась в 1,45, в глазах без глаукомы в 1,44 раза. По сравнению с контрольными группами разница в приросте глубины передней камеры в основной группе является статистически достоверной (p<0,001). Во всех группах существенных колебаний глубины передней камеры в различные сроки после операции отмечено не было. В артифакичных глазах зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ, которое мы определяли как ширину иридохрусталикового канала (ШИХК). В контрольных группах это пространство выявлено во всех случаях. ШИХК варьировала в пределах 0,44-0,57 мм. В группе больных с ПЗУГ появление такого пространства зафиксировано только в 20 из 47 глаз (42,6%), его величина колебалась от 0,20 до 0,57 мм. До операции отмечались существенные различия в топографии иридокорнеального угла основной и контрольных групп (табл. 2, рис. 1). В контрольных группах ИКУ был значительно шире (19,6º и 21,2º), в глазах с ПЗУГ этот показатель в среднем составлял 11,1º (p<0,0001). Достоверные дооперационные различия в ширине ИКУ утратили свое значение после операции. Наибольшее открытие угла имело место в группе пациентов с ПЗУГ, где ИКУ в послеоперационном периоде расширился в 2,8 раза. В двух других группах эти показатели увеличились в 1,49 и 1,35 раза. Разница в расширении ИКУ между основной

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

239

Таблица 1. Динамика изменений глубины передней камеры (мм) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, по данным ОКТ Сроки наблюдения

I ПЗУГ (47 глаз)

II ПОУГ (45 глаз)

III Без глаукомы (45 глаз)

1. До операции

1,91±0,27

2,33±0,21

2,39±0,26

p<0,001, I и II, III

2. Через 5-10 дней

3,18±0,28

3,38±0,24

3,44±0,24

p<0,05, I и II, III

3,21±0,24 p<0,0001, 1 и 2, 3

3,42±0,23 p<0,001, 1 и 2, 3

3,45±0,21 p<0,001, 1 и 2, 3

p<0,05, I и II, III

3. Через 3-6 месяцев

Таблица 2. Динамика изменений ширины иридокорнеального угла (º) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, по данным ОКТ Сроки наблюдения

I. ПЗУГ (47 глаз)

II. ПОУГ (45 глаз)

III Без глаукомы (45 глаз)

1. До операции

11,1±5,5

22,6±5,5

25,2±5,6

p<0,0001, I и II, III

2. Через 5-10 дней

31,3±6,3

33,7±4,9

34.1±5,8

p<0,05, I и II, III

32,2±5,6 p<0,0001, 1 и 2, 3

33,8±5,3 p<0,001, 1 и 2, 3

35,1±5,2 p<0,001, 1 и 2, 3

p<0,05, I и II, III

3. Через 3-6 месяцев

Таблица 3. Динамика изменений дистанций «трабекула-радужка 250 (500)» (мм) после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, по данным ОКТ Сроки наблюдения

I, ПЗУГ (47 глаз)

II, ПОУГ (45 глаз)

III, Без глаукомы, (45 глаз)

1. До операции

0,10±0,03 (0,15±0,04)

0,21±0,05 (0,24±0,04)

0,22±0,06 (0,28±0,04)

p<0,0001 (p<0,0001) I и II, III

2. Через 5-10 дней

0,17±0,06, (0,29±0,07)

0,25±0,03, (0,28±0,05)

0.24±0,06, (0,30±0,04)

p<0,001 (p >0,05) I и II, III

3. Через 3-6 месяцев

0,18±0,07, (0,28±0,06) p<0,0001, 1 и 2, 3

0,28±0,06 (0,30±0,06) p<0,01, 1 и 2, 3

0,26±0,03, (0,32±0,05) p<0,05, 1 и 2, 3

p<0,001, (p≤0,05) I и II, III

и контрольными группами является статистически достоверной (p<0,001). Значительные изменения топографии переднего отрезка глаза после факоэмульсификации подтверждаются анализом и оценкой параметров дистанций «трабекула-радужка». Выполненные до операции измерения дистанций «трабекуларадужка» выявили значительную разницу этих показателей между группой пациентов с ПЗУГ и контрольными группами (табл. 3, рис. 2). В глазах с ПЗУГ дистанция «трабекула-радужка 250» в среднем составляла 0,10 мм, дистанция «трабекуларадужка 500» — 0,15 мм, причем в 19 случаях (40,4%) минимальное их значение было равно 0, то есть УПК был закрыт. Величины этих показателей в контрольных группах были существенно больше (p<0,0001). В глазах с ПОУГ и в глазах без глаукомы величина дистанции «трабекула-радужка 250» до операции была равна в среднем 0,21 мм и 0,22 мм, дистанции «трабекула-радужка 500» — 0,22 мм и 0,28 мм. После операции наиболее существенное увеличение дистанции «трабекула-радужка 250» и «трабекула-радужка 500» было зарегистрировано в группе пациентов с ПЗУГ, соответственно, с 0,10 до 0,17 мм и с 0,15 до 0,29 мм (p<0,0001). Величина этих показателей в послеоперационном периоде выросла в 1,7 и 1,9 раза. Разница параметров дистанций «трабекула-радужка» после факоэмульсификации отмечена и в двух контрольных

группах, но она была менее значимой. В глазах с ПОУГ дистанция «трабекула-радужка 250» увеличилась в среднем с 0,21 до 0,25 мм, дистанция «трабекула-радужка 500» — с 0,24 до 0,28 мм (оба показателя выросли в 1,2 раза). В группе пациентов без глаукомы эти параметры возросли, соответственно, с 0,22 до 0,24 мм и с 0,28 до 0,30 мм (оба показателя — в 1,1 раза). Изменения топографических соотношений структур переднего отрезка глаза, выявленные в раннем послеоперационном периоде, сохранялись и в последующие сроки наблюдения. Обсуждение результатов Выполненные нами исследования методом ОКТ указывают на изменение топографии переднего сегмента глаза после удаления хрусталика на всех глазах с углублением передней камеры и расширением иридокорнеального угла. Если до операции в глазах с ПЗУГ глубина передней камеры, ИКУ были существенно меньше, чем в глазах с ПОУГ и без глаукомы, то после факоэмульсификации дооперационные достоверные различия по всем показателям в группах больных с ПЗУГ, ПОУГ и без глаукомы утрачивают эти выраженные отличия. Существуют различные способы оценки глубины передней камеры глаза после удаления хрусталика. Y. Kurimoto с соавторами [7] определяет этот параметр в псевдофакических глазах как расстояние от центра задней поверхности роговицы до плоскости зрачка,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

240

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Рисунок 1. а) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ до операции: мелкая передняя камера, узкий иридокорнеальный угол; б) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ после ленсэктомии: значительное углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ; в) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ до операции: передняя камера средней глубины, иридокорнеальный угол средней ширины; г) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ после ленсэктомии: углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ

полученные с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). C.J. Pavlin с соавторами [13] измерял глубину передней камеры А-сканированием через центр роговицы, рассчитывая ее как расстояние между пиком от задней поверхности роговицы и пиком от передней поверхности ИОЛ. Мы определяли глубину передней камеры артифакичного глаза как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии, соединяющей пигментный эпителий зрачка, что, по нашему мнению, является более корректным, учитывая, что после удаления хрусталика между передней поверхностью ИОЛ и радужкой появляется свободное пространство. В нашей работе впервые было зафиксировано появление этого пространства в глазах с ПЗУГ. Несмотря на то, что мы измеряли глубину передней камеры без учета этого пространства, нами доказано ее достоверное углубление у пациентов с ПЗУГ после факоэмульсификации. Углубление передней камеры, расширение ИКУ способствуют улучшению циркуляции внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что является существенным фактором в регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Очень важным в оценке топографии переднего сегмента глаза для пациентов с ПЗУГ является определение профиля

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

угла передней камеры (УПК), это становится возможным при измерении расстояния между эндотелием роговицы и радужкой в 250-500 мкм от склеральной шпоры. Y. Kurimoto с соавторами [7], A.S.F. Pereira и S. Cronemberger [8], Э.В. Егорова с соавторами [11] анализировали изменения этих параметров после выполнения УЗ факоэмульсификации методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ). K. Hayashi с соавторами [6], K.P. Steuh с соавторами [14], C.H. Yang и P.T. Hung [15] анализировали изменения топографии переднего сегмента глаза с ПЗУГ после удаления хрусталика методом ОКТ, но только по двум параметрам: глубине передней камеры и ширине ее угла. По нашему мнению для более точного анализа структуры УПК этого недостаточно. В данной работе мы анализировали структурные изменения с исследованием дополнительных параметров дистанций «трабекула-радужка», что дает более полную картину для оценки топографии переднего отрезка глаза. Учитывая то, что, метод УБМ является более сложным и контактным, что затрудняет его использование в ранние послеоперационные сроки, мы выполняли исследования методом оптической когерентной томографии (ОКТ). Несмотря на сложную техническую систему, он не сложен в работе. ОКТ позволяет получить

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

241

Рисунок 2. а) ОКТ зоны УПК глаза пациента с ПЗУГ до операции: профиль угла узкий; б) ОКТ зоны УПК глаза пациента с ПЗУГ после ленсэктомии: профиль угла стал шире, дистанции «трабекула-радужка» увеличились; в) ОКТ зоны УПК глаза пациента без глаукомы до операции: профиль угла средней ширины; г) ОКТ зоны УПК глаза пациента без глаукомы после ленсэктомии: профиль угла стал еще шире, дистанции «трабекуларадужка» увеличились

качественные и точные количественные характеристики всех параметров переднего сегмента глаза. Это исследование дает возможность объективно оценить эти структуры у пациентов с фобией и аллергией на местные анестетики. В глазах после оперативных вмешательств ОКТ безопаснее и быстрее. Наши исследования доказали эффективность, информативность и безопасность этого метода в оценке изменений топографии переднего сегмента глаза. В этой работе мы впервые проанализировали изменения дистанций «трабекула-радужка» методом ОКТ. Заключение Таким образом, в результате анализа данных, полученных с помощью метода когерентной томографии, доказано, что удаление хрусталика способствует изменению пространственных соотношений структур переднего отрезка глаза, что связано с достоверным увеличением глубины передней камеры, расширением ее угла и формированием пространства между радужкой и ИОЛ в зоне бухты УПК. Наиболее выраженными были изменения топографии переднего отрезка в глазах с первичной закрытоугольной глаукомой. После удаления хрусталика в таких глазах происходит значительное углубление передней камеры, расширение УПК, появление пространства между радужкой и ИОЛ, таким образом, нивелируются патогенетические механизмы ПЗУГ, улучшается циркуляция внутриглазной жидкости, что особенно важно для регуляции ВГД в глазах с ПЗУГ. Полученные результаты позволяют использовать раз-

личные способы удаления хрусталика для лечения больных с закрытоугольной глаукомой. ЛИТЕРАТУРА 1. Obstbaum S.A. The lens and angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, № 7. — P. 941. 2. Acton J., Salmon J.F., Scholtz R. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23, No. 7/8. — P. 930-934. 3. Chang-Hao Yang, Por-Tying Hung. Intraocular lens position and anterior chamber angle changes after cataract extraction in eyes with primary angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23, No. 9. — P. 1109-1113. 4. Gunning F.P., Greve E.L. Lens extraction for uncontrolled angleclosure glaucoma: Long-term follow up // J. Cataract Refract. Surg. — 1998. — Vol. 24, No. 10. — P. 1347-1356. 5. Roberts T.V., Francis I.C., Lertusumitkul S. et al. Primary phacoemulsification for uncontrolled angle-closure glaucoma // J. Cataract Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, No. 7. — P. 1012-1016. 6. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al. Changes in anterior chamber width and depth after intraocular lens implantation in eyes with glaucoma // Ophthalmology. — 2000. — Vol. 107, № 5. — P. 698-703.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

242

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Â. ÑÎËÎÂÜÅÂÀ, À.Ý. ÊÓÃÓØÅÂÀ ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èì. Ãåëüìãîëüöà ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.7-001.17:617.7-007.681-089.48

Îñîáåííîñòè èñïîëüçîâàíèÿ äðåíàæà Àõìåäà ïðè ãëàóêîìå â ðåçóëüòàòå òÿæåëîé îæîãîâîé áîëåçíè ãëàç

Ñîëîâüåâà Àííà Âëàäèìèðîâíà àñïèðàíò îòäåëà òðàâìàòîëîãèè, ðåêîíñòðóêòèâíîé õèðóðãèè è ãëàçíîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ 105062, ã. Ìîñêâà, óë. Ñàäîâàÿ-×åðíîãðÿçñêàÿ, ä. 14/19, òåë. 7-909-626-47-00, e-mail: solovy-anna@ya.ru

В работе представлено 5 случаев имплантации клапанного дренажного устройства Ahmed у пациентов с вторичной некомпенсированной глаукомой после тяжелой ожоговой травмы. Стойкая нормализация внутриглазного давления наступила в 2 случаях. В 2 случаях гипотензивный эффект был частичным, в связи с чем произведена дополнительная транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция. В 1 случае после имплантации дренажа Ahmed развился эндофтальмит, и устройство было удалено. Ключевые слова: ожоги глаз, постожоговая глаукома, дренаж Ахмед.

A.V. SOLOVIEVA, A.E. KUGUSHEVA Helmholtz's Research Institute of Eye Diseases of MH, Moscow

Features of drainage Ahmed at glaucoma as a result of severe burn disease eye The paper presents five cases implantation of drain valve Ahmed in patients with secondary uncompensated glaucoma after severe burn injury. Persistent normalization of intraocular pressure occurred in 2 cases. In two cases, the hypotensive effect was partial, therefore made an additional transscleral diod laser cyclocoagulation. In one case, after the implantation of Ahmed drainage developed endophthalmitis and the device was removed. Keywords: еye burns, glaucoma after severe eye burns, Ahmed glaucoma valve.

Ожоги органа зрения — тяжелый раздел офтальмотравматологии, они составляют до 38,4% всех повреждений глаз. Более 40% пострадавших в результате ожогов глаз становятся инвалидами I-II групп [1-3]. Это вызвано не только сложностью лечения, а иногда и диагностики, но и несвоевременным оказанием первой помощи пострадавшим. Одним из тяжелых осложнений ожоговой болезни является глаукома, лечение которой при измененной конъюнктиве, симблефароне представляет большие трудности. После особо тяжелых повреждений, когда отсутствует собственная конъюнктива глаза, возникают сложности с формированием фильтрационной подушки. Одним из путей преодоления этой проблемы является имплантация трубчатых дренажных устройств. Из клапанных дренажных устройств дренаж Ahmed показывает наиболее надежную работу клапана, наименьшее число осложнений [4, 5].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Целью работы явилось изучение возможности использования клапана Ахмеда при глаукоме, развивающейся в результате тяжелой ожоговой болезни глаз. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 5 пациентов (5 глаз) с вторичной постожоговой некомпенсированной глаукомой. Все пациенты (мужчины в возрасте от 17 до 53 лет) ранее перенесли тяжелый химический ожог глаза с рубцовыми изменениями конъюнктивы и роговицы. Показанием к имплантации дренажа Ahmed явились неэффективность ранее выполненных антиглаукоматозных вмешательств и отсутствие снижения внутриглазного давления при применении гипотензивных препаратов (β-блокатор и ингибитор карбоангидразы). Попытка определения ВГД с помощью приборов была безуспешной, в связи с чем определялась пальпаторно. У всех больных

‘4 (59) август 2012 г. давление было +++. Имплантацию дренажа Ahmed выполняли на разных этапах хирургической реабилитации пациентов с ожоговой травмой глаз [3]. У 3 пациентов операцию выполнили до пластики конъюнктивальных сводов (на этапе лечения осложнений ожоговой болезни), при этом во всех случаях имел место хирургический анкилоблефарон и симблефарон, а также афакия. В 1 случае имплантацию осуществили одновременно с пластикой сводов (на этапе реконструктивного лечения) через 2 года 9 месяцев после травмы у пациента с тотальным симблефароном. Единственным хирургическим вмешательством, предшествовавшим имплантации дренажа, была транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция, которая не привела к снижению внутриглазного давления. У одного пациента дренаж Ahmed имплантировали спустя 8 месяцев после пластики конъюнктивальных сводов (своды сформированы) через 19 месяцев после травмы. Следует отметить, что у всех больных зрение было в пределах светоощущения с правильной проекцией света. У всех пациентов сохраняли инстилляции гипотензивных препаратов (β-блокатор и ингибитор карбоангидразы 2 раза в сутки) в послеоперационном периоде. Максимальный срок наблюдения составил 2 года. Техника операции Поверхность глаза в квадранте предстоящей имплантации дренажного устройства освобождали от фиброваскулярной ткани. Верхненаружный квадрант глазного яблока был наиболее предпочтителен для имплантации дренажа. Предварительно дренаж активировался введением физиологического раствора в дистальный конец трубочки. Тело импланта заводилось между прямыми мышцами на расстоянии 6-8 мм от лимба и фиксировалось к склере через специальные отверстия в теле дренажа. Производился прокол склеры иглой 23G в проекции плоской части цилиарного тела. Предварительно срезанная под углом 30о трубочка дренажа вводилась в заднюю камеру глаза. Из соответствующего свода орбиты выделяют и вытягивали тенонову оболочку глазного яблока, так чтобы она покрывала имплантированное дренажное устройство. Дистальный край лоскута теноновой оболочки фиксировался к эписклере в области лимба узловыми швами. В случае, когда пластика конъюнктивального свода не планировалась, бульбарную конъюнктиву, ранее отслоенную, фиксировали узловыми швами к лоскуту теноновой оболочки. Операцию заканчивают кровавой блефарорафией. В случае, когда имплантацию дренажа Ahmed комбинировали с пластикой сводов, заранее производили визуальную оценку объема предстоящей пересадки аутослизистой и производили забор расщепленного лоскута слизистой губы пациента. Конъюнктиву глазного яблока в месте хирургического вмешательства возмещали этим лоскутом слизистой оболочки с губы, фиксируя лоскут отдельными узловыми швами к уже фиксированной теноновой оболочке глаза. Операцию заканчивали кровавой блефарорафией. Результаты В группе из трех пациентов, у которых имплантацию дренажного устройства выполнили до пластических операций на конъюнктивальных сводах, в одном случае наблюдался стойкий гипотензивный эффект (в течение всего срока наблюдения — 10 месяцев). У двух других больных гипотензивный эффект операции был частичный, ВГД понизилось до +1, в связи с чем произведена дополнительная транссклеральная диодлазерная циклокоагуляция. Осложнений хирургического вмешательства в этой группе пациентов не отмечалось. Длительность наблю-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

243

дений — 5-6 месяцев. В дальнейшем больному проведена операция — пластика сводов. У одного больного при имплaнтации дренажа Ahmed в комбинации с пластикой конъюнктивальных сводов в раннем послеоперационном периоде развился эндофтальмит и дренажное устройство было удалено. Проведено интенсивное противовоспалительное лечение. Пациент был выписан со зрением — светопроекция. У 1 пациента, которому имплантацию дренажа выполнили после пластической операции на конъюнктивальных сводах, внутриглазное давление нормализовалось в первые сутки после операции при продолженных инстилляциях гипотензивных препаратов. В течение всего срока наблюдения (2 года) внутриглазное давление оставалось в пределах нормального. Зрение сохранилось в пределах светоощущения с правильной проекций света, и пациенту в дальнейшем планируется операция кератопротезирования. Заключение Таким образом, разработанная нами оригинальная методика имплантации дренажа Ahmed с укреплением тела дренажа аутотеноновой капсулой и восстановлением анкилоблефарона или в комбинации с пластикой сводов является операцией выбора при отсутствии гипотензивного эффекта при других методах лечения. Преимуществом предлагаемого способа является возможность стойкой нормализации внутриглазного давления у пациентов с грубыми рубцовыми деформациями сводов или их отсутствием; важным является создание пространства для фильтрации внутриглазной жидкости с помощью теноновой оболочки глаза, что снижает вероятность образования фиброзной капсулы вокруг тела дренажного устройства. Несмотря на небольшой опыт, мы считаем возможным применение методики лечения постожоговой глаукомы с использованием дренажа Ahmed. Однако при этом следует учитывать следующие моменты: место введения дренажа должно быть с минимальным поражением конъюнктивы и проводить операцию следует перед последующими пластическими операциями на конъюнктиве или после исхода операции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гундорова Р.А., Бордюгова Г.Г., Травкин А.Г. и др. Ожоговая травма глаз. — М., 1989. 2. Пучковская Н.А., Якименко С.А., Непомящая В.М. Ожоги глаз. — М.: Медицина, 2001. 3. Чернетский И.С. Оптимизация отдаленных результатов лечения особо тяжелых ожогов глаз на основе рациональной схемы хирургической реабилитации: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. 4. Eisenberg D.L., Koo E.y., Hafner G. Et al. In vivo flow properties of glaucoma implant devices. // Ophthalmic Surg. Kasers. — 1999. — Vol. 30. — N 8. — P. 662-667. 5. Kuckelkorn R., Keller G.K.I., Redbrake C. Glaukom nach schwersten Veratzungen und Verbrennungen. Operative Moglichkeiten // Ophthalmologe. — 2001. — № 12. — P.1149-1156.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

244

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Â.Â. ÑÒÐÀÕÎÂ, Â.Â. ÀËÅÊÑÅÅÂ, À.Ì. ÀËÜ-ÌÐÐÀÍÈ ßðîñëàâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 617.7-007.681-07

Ìåæîêóëÿðíàÿ àñèììåòðèÿ êîðíåàëüíîãî ãèñòåðåçèñà â íîðìå è ïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå

Àëü-Ìððàíè Àáäóëãàâè Ìîõàìèä Àëè àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè 150000, ã. ßðîñëàâëü, óë. Ðåâîëþöèîííàÿ, ä. 5, òåë. 8-915-977-66-98, e-mail: dr_abdlgawi30@mail.ru

Выявлено снижение корнеального гистерезиса (КГ) у пациентов с ПОУГ — 9,4 (8,1-10,8; 0,1; 9,3) мм рт. ст. по сравнению с нормой 11,78 (10,9-11,8; 10,9; 12,6) мм рт. ст. Асимметрия КГ парных глаз при ПОУГ была существенно выше, чем у здоровых лиц, — 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) против 0,51 (0,5-0,6; 0,4; 0,7) мм рт. ст. Ключевые слова: первичная глаукома, корнеальный гистерезис, асимметрия.

V.V. STRAKHOV, V.V. ALEKSEEV, A.M. AL-MRRANI Yaroslavl State Medical Academy

Between ocular corneal hysteresis asymmetry in normal and primary open-angle glaucoma Decrease lower CG in patients with primary glaucoma— 9,4 (8,1-10,8, 0,1; 9,3)mm Hg сompared with the norm 11,78 (10,9-11,8, 10,9; 12,6)mm Hg. The asymmetry of the CG pair eyes with primary glaucoma was significantly higher than in healthy individuals — 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) against 0,51 (0,5-0,6; 0,4;0,7) mm Hg. Keywords: primary glaucoma, corneal hysteresis, asymmetries.

В последние годы произошел существенный прорыв в диагностике первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), при этом стали быстро меняться стереотипы интерпретации ранних признаков заболевания [1, 2]. Обусловлено это внедрением новых методов исследования, которые обладают высокой объективностью: ретинальной томографии диска зрительного нерва (HRT), компьютерной периметрии, кератопахиметрии и др. [3, 4]. Применение комплекса этих методов позволяет с большей достоверностью диагностировать заболевание на ранних стадиях глаукомного процесса. Кроме того, в современной офтальмологии биомеханике глаза удаляется все большее внимание, пересматривается роль биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в развитии ПОУГ [5-7]. Известно, что биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза значительно изменяются при глаукоме, особенно это касается ее ригидности, причем эти изменения носят разнонаправленный характер [8].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Изменившиеся представления о патогенезе глаукомы находят отражение в появлении новых подходов к оценке биомеханических свойств роговицы и измерения ВГД с учетом индивидуальных свойств роговичной ткани. Роговицу можно рассматривать как вязко-эластичную структуру, а методом исследования ее биомеханических свойств служит корнеальный гистерезис (КГ). КГ — это индикатор вязкого затухания колебаний в роговице и ее способности абсорбировать и рассеивать энергию. КГ измеряется с помощью анализатора биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer ORA [9,10]. Существенно большую ценность имеет информация показателя корнеального гистерезиса, измеренного не один, а несколько раз. В исследованиях последних лет уделяется все большее внимание явлению асимметрии различных показателей парных глаз и ее возросшей роли в диагностике ПОУГ [11-14]. Установлено, что асимметрия структуры и функций парных глаз имеет-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

245

Таблица 1. Показатели корнеального гистерезиса, ВГД и толщины роговицы в норме и при различных стадиях ПОУГ показатели / группы

Норма

I стадия ПОУГ

II стадия ПОУГ

III стадия ПОУГ

ВГД (мм рт. ст.) (M (д.и.))

14,9 (12,6-16,9)

17,8 (14,4-20,5)

18,5 (15,1-21,9)

18,9 (13,1-19,8)

Толщина роговицы (микрон) (M (д.и.))

534,7 (529-540)

525,2 (504,0-569,5)

532,2 (508,0-563,0)

519,5 (500,0-540,0)

КГ (мм рт. ст.) (M (д.и.))

11,28¹ (10,1-12,3)

9,6¹ (8,3-10,8)

9,5¹ (8,2-10,7)

8,68¹٫²٫³ (7,0-10,6)

¹ — p<0,05 при сравнении групп с нормой ² — p<0,05 при сравнении групп с пациентами I стадии ³ — p<0,05 при сравнении групп с пациентами II стадии

ся и в норме. Так, асимметрия внутриглазного давления (ВГД) в норме не превышает 2 мм рт. ст. [15]. Асимметрия биоретинометрических показателей ДЗН колеблется от 5 до 10% [16,17]. Асимметрия толщины центральной зоны роговицы составляет от 1 до 19 мкм [18]. Однако в диагностике глаукомы особое значение приобретает степень выраженности асимметрии различных показателей, поэтому практически важным становится выявление асимметрии корнеального гистерезиса в парном глазу. Кроме того, изменения эластичности роговицы, фиксируемые с помощью ORA, косвенно указывают на изменения эластичности всей фиброзной оболочки глаза. Несомненно, выявление межокулярной асимметрии важно и представляет огромный диагностический интерес, так как потенциально несет в себе возможность патогенетической диагностики еще на доклинической стадии заболевания. Также понимание патогенетической роли изменений корнеосклеральной оболочке при ПОУГ позволяет использовать эти данные в диагностике глаукомы и оценке степени ее прогрессирования.

Рисунок 1. Диапазон межокулярной асимметрии величины КГ в группе контроля 9 8

количество лиц (N)

7 6 5 4 3 2 1 0 0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,1

диапазон межокулярной асимметрии КГ (мм рт.ст)

Целью нашего исследования является выявление межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и степени ее выраженности у здоровых лиц и пациентов с ПОУГ. Материалы и методы Всего обследовано 120 пациентов. Группа наблюдения была представлена пациентами с ПОУГ (78 пациентов) в возрасте

от 40 до 80 лет, при этом ВГД находилось в диапазоне от 10,4 до 23,5 мм рт. ст., в среднем 18,1 (14,4-20,8; 17; 16) мм рт. ст. Обследовано 88 глаз с первой стадией глаукомы, со второй — 45 глаз и с третьей — 21 глаз. Контрольную группу составили здоровые лица (42 человека — 84 глаза) в возрасте от 25 до 83 лет с нормальными значениями ВГД, без изменений в полях зрения или структурных признаков глаукомного поражения. Диагноз глаукомы в группе с ПОУГ был подтвержден с помощью стандартных методик. Всем пациентам проводилась тонометрия и измерение КГ с помощью аппарата Ocular Response Analyzer ORA (Reichert, США). Пахиметрия на ультразвуковом пахиметре SP-3000 (Tomey, Япония) проводилась трехкратно в центральной зоне роговицы. При обработке полученной в ходе исследования информации, использовались методы описательной статистики: определение средних (М), доверительных интервалов, (нижняя граница — верхняя граница доверительного интервала, мода (Мо), медиана (Ме)). Результаты и обсуждение Корнеальный гистерезис в норме и при ПОУГ В ходе исследования величина корнеального гистерезиса у здоровых пациентов, не имеющих офтальмогипертензии, в среднем составила 11,78 (10,9-12,6; 10,9; 11,8) мм рт. ст. Напротив, при исследовании корнеального гистерезиса у пациентов с ПОУГ отмечалось снижение этого показателя, и в среднем величина КГ составила 9,15 (9,2-9,6; 8,5; 9,8) мм рт. ст. Это может свидетельствовать о снижении биомеханических свойств роговицы при ПОУГ. Кроме того, было отмечено снижение величины КГ параллельно прогрессированию заболевания. Так, у лиц с I стадией глаукомы величина КГ в среднем составила 9,6 (8,3-10,8) мм рт. ст., что значительно (р<0,05) отличалось от группы здоровых пациентов, где КГ равнялся 11,78 (10,912,6; 10,9; 11,8) мм рт. ст., что может говорить о снижении эластичности роговичной ткани уже при начальной стадии ПОУГ (табл. 1). Различия были наиболее выражены между I и последующими стадиями. В группе пациентов с ПОУГ II стадии корнеальный гистерезис в среднем составил 9,5 (8,2-10,7) мм рт.ст. что незначительно отличалось от I стадии глаукомы и достоверно (p<0,05) от группы нормы и III стадии ПОУГ. Наиболее выраженное его уменьшение зафиксировано при далекозашедшей глаукоме, при этом значение КГ составило 8,68 (7,0-10,6) мм рт. ст., различия были статистически значимы (p<0,05) как с группой нормы, так и с пациентами I и II стадий ПОУГ. Причем, снижение КГ в различных стадиях ПОУГ регистрировалось при фактически одинаковом ВГД, что говорит об адекватности методики. Обращает на себя внимание также тот факт,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

246

‘4 (59) август 2012 г.

что толщина роговицы во всех трех группах была практически одинакова (p>0,05). Таким образом, выявленные нами изменения параметра, характеризующего биомеханические свойства роговицы (КГ), а именно его снижение при ПОУГ совпадает с результатами исследования других авторов [3, 9]. Однако, учитывая, что глаукома имеет асимметричный характер поражения, особую важность приобретает исследование межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса и степени выраженности межокулярной асимметрии показателя в парных глазах при ПОУГ. Асимметрия величины корнеального гистерезиса парных глаз в норме и при ПОУГ Для выявления межокулярной асимметрии величины корнеального гистерезиса у пациентов, не имеющих офтальмогипертензии, бралась математическая разница величины КГ между правым и левым глазом. В группе пациентов с ПОУГ значение межокулярной асимметрии составило математическую разницу величины КГ худшего и лучшего глаза, при этом худшим глазом являлся тот, степень глаукоматозного поражения которого была больше, а лучшим, соответственно, наоборот, с наименьшей выраженностью патологического процесса. При исследовании корнеального гистерезиса парных глаз в группе нормы было отмечено наличие асимметрии КГ парных глаз, однако ее величина у здоровых лиц была незначительна (рис. 1). В данной группе среднее значение асимметрии величины КГ парных глаз равнялось 0,51 (0,5-0,6; 0,4; 0,7) мм рт. ст., минимальное значение составило 0,1 мм рт. ст., максимальное — 1,0 мм рт. ст., при этом у половины лиц (52,4%) межокулярная асимметрия показателя не превышала 0,5 мм рт. ст. Таким образом, обнаружен факт межокулярной асимметрии величины КГ у здоровых лиц, причем показатель не выходил за пределы 1,0 мм рт. ст. У глаукомных пациентов была отмечена более значительная величина асимметрии корнеального гистерезиса парных глаз (рис. 2).

Рисунок 2. Диапазон межокулярной асимметрии величины КГ в группе ПОУГ

количество лиц ( N)

14 12 10 8 6 4 2 0 0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

2,0

2,2

2,4

2,6

2,8

3,0

3,2

Диапазон межокулярной асимметрии величины КГ в группе ПОУГ

В группе разностадийной глаукомы показатели межокулярной асимметрии величины КГ увеличиваются в 2-3 раза по сравнению с нормой, в большинстве случаев составляют более 1,0 мм рт. ст. и в среднем равняются 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) мм рт. ст. При этом минимальное значение асимметрии величины КГ парных глаз составило 0,8 мм рт. ст, максимальное — 3,0 мм рт. ст. Подавляющее число глаукомных пациентов — 84,6%

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Выводы 1. При первичной глаукоме происходит снижение величины корнеального гистерезиса, что свидетельствует о прогрессирующем ухудшении эластичных свойств роговичной ткани глаза. 2. Выявленная межокулярная асимметрия величины КГ у здоровых пациентов является нормальным физиологическим явлением, имеющим свой диапазон (в среднем 0,51 (0,5-0,6) мм рт. ст.). 3. Выявленная закономерность нарастания межокулярной асимметрии величины КГ от нормы к глаукоме указывает на то, что разница величины КГ парных глаз свыше 1,0 мм рт. ст. не может рассматриваться как индивидуальная физиологическая норма и является признаком нарушения эластичных свойств корнеосклеральной оболочки при первичной глаукоме.

ЛИТЕРАТУРА

0,6

имели диапазон асимметрии величины КГ парных глаз более 1,0 мм рт. ст. Таким образом, у пациентов с ПОУГ значение межокулярной асимметрии величины КГ существенно выше, чем у здоровых лиц. Этот факт, на наш взгляд, может иметь самостоятельное диагностическое значение. Поскольку величина межокулярной асимметрии корнеального гистерезиса 1,0 мм рт. ст. в здоровой популяции встречалась очень редко (не более 7,14% случаев), а значение асимметрии более 1,0 мм рт. ст. в норме не встречалось совсем в отличие от глаукомных пациентов, где подавляющее большинство (84,6%) имело диапазон асимметрии КГ парных глаз превышающее 1,0 мм рт. ст. Почти трехкратное преобладание асимметрии КГ парных глаз при глаукоме по сравнению с нормой — 1,42 (1,0-1,3; 1,1; 1,6) мм рт. ст. и 0,51 (0,5-0,6; 0,4; 0,7) мм рт. ст. соответственно — указывает на то, что величина межокулярной асимметрии КГ более 1,0 мм рт. ст. может рассматриваться как выход показателя за пределы индивидуальной физиологической нормы (рис. 2). Таким образом, вследствие патологического процесса, а именно снижения эластичности роговичной ткани, увеличивается диапазон асимметрии величины КГ в парных глазах при ПОУГ.

1. Страхов В.В, Ермакова А.В. Состояние асимметрии биоретинометрических показателей парных глаз в норме и при первичной глаукоме // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия 2008: сб.ст. VI Междунар. конф. — М., 2008. — С. 576-585. 2. Strakhov V.V., Alekseev V.V., Ermakova A.V. Asymmetry of the bioretinometry parameters of the twin eyes in normal state and in primary glaucoma // World Glaucoma Congress: Abstracts Book; World Glaucoma Association. — 2009. — Р. 175-176. 3. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А. и др. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. — М., 2007. — С. 240-242. 4. Петров С.Ю., Бубнова И.А., Антонов А.А. // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. — М., 2007. — С. 289-293. 5. Абдулкадырова М.Ж. Якубова Л.В. Особенности течения первичной открытоугольной глаукомы на парном глазу // Глаукома: проблемы и решения: сб. науч. ст. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2004. — С. 13-16. 6. Егоров Е.А., Васина М.В. Значение исследования биомеханических свойств роговой оболочки в оценке офтальмотонуса // Клиническая офтальмология. — 2004. — № 2. — С. 25-26.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

247

Ì.Ñ. ÔÐÀÍÊÎÂÑÊÀ-ÃÅÐËÀÊ, Â.Â. ÀÃÀÔÎÍÎÂÀ, Ò.Â. ÑÎÊÎËÎÂÑÊÀß, Ï.Å. ÁÐÈÆÀÊ, Å.Õ. ÒÀÕ×ÈÄÈ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

Ðîëü ïñåâäîýêñôîëèàòèâíîãî ñèíäðîìà êàê òðèããåðà ðàçâèòèÿ îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ó ïàöèåíòîâ ñòàðøåé âîçðàñòíîé ãðóïïû â ðåãèîíå Ìîñêâû è Ìîñêîâñêîé îáëàñòè УДК 617.7-007.681(470-25+470.311)

Ôðàíêîâñêà-Ãåðëàê Ìàëãîæàòà Çáèãíåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëà õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè è ïðîôèëàêòèêè ìèîïèè 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. (499) 488-85-46, e-mail: ggierlak@list.ru

Проанализирована частота выявляемости псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) у пациентов случайной выборки с диагнозом ПОУГ. Обследовано 185 пациентов в возрасте 48-87 лет с диагнозом ПОУГ. У всех обследованных пациентов обнаружены глазные проявления ПЭС. В 16 случаях при наличии лишь ранних признаков ПЭС, диагноз подтверждался при помощи УБМ. Выявлена положительная корреляция между стадией глаукомы и степенью выраженности ПЭС. Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, первичная открытоугольная глаукома, ранние признаки.

M.Z. FRANKOVSKA-GERLAK, V.V. AGAFONOVA, T.V. SOKOLOVSKAYA, P.E. BRIZHAK, E.H. TAKHCHIDI IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

The role of pseudoexfoliation syndrome as a trigger of the development primary open-angle glaucoma in the group of patients of senior age in the region of Moscow and Moscow region Тo analyze frequency of pseudoexfoliation syndrome (PES)in the group of patients with primary open-angle glaucoma (POAG). 185 patients aged 48-87 years with POAG were examined. In all of the examined patients, eye manifestations of PES were revealed. In 16 cases only the early indications of PES were displayed , the diagnosis of PES was confirmed with the help of UBM. There was found a correlation between the stage of glaucoma and the degree of PES manifestations. Keywords: pseudoexfoliation syndrome, primary open-angle glaucoma, early manifestations.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 340 Медико-социальная значимость глаукомы в настоящее время подтверждается многочисленными исследованиями. Из 70 млн человек, страдающих глаукомой, более 8 млн. слепых [1-3]. Наиболее распространенной формой глаукомы является первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ). Несмотря на наличие большого количества разноплановых исследований, посвященных изучению этиопатогенеза, а также частоты

встречаемости в популяции ПОУГ, их данные неоднозначны [1, 3, 4]. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), как известно, является одним из подтвержденных триггеров развития глаукомы и рассматривается как возраст-ассоциированная генерализованная патология, сопровождающаяся продукцией и накоплением патологического внеклеточного материала в различных

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

248

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

тканях и органах с наиболее характерной манифестацией в структурах глаза [5, 6]. Согласно данным акад. А.П. Нестерова, у лиц с ПЭС глаукома возникает в 20 раз чаще, чем в общей популяции того же возраста [2]. Связь ПЭС с глаукомой впервые была обнаружена Vogt (1926) [7]. На сегодняшний день ПЭС встречается у 60-70 млн. человек в мире и примерно у трети пациентов развивается глаукома, в ряде исследований называемая псевдоэксфолиативной (ПЭГ) [4, 5, 8]. Несмотря на то, что в настоящее время в нашей стране среди исследователей нет единого мнения о правомерности диагноза ПЭГ, многими авторами данная форма глаукомы, учитывая ее этиопатогенетические особенности, рассматривается как отдельная нозологическая единица, не являющаяся разновидностью ПОУГ [1, 9, 7]. При этом отмечается, что ПЭГ, в сравнении с ПОУГ, характеризуется более быстрыми темпами прогрессирования, высокой резистентностью к терапии, большими суточными колебаниями ВГД, неблагоприятным прогнозом [5, 11]. По данным Е.С. Тачиевой, обследовавшей 210 жителей Москвы и Московской области в возрасте от 50 до 89 лет, была установлена частота ПЭГ — 33,8% случаев [9]. В исследованиях Н.И. Курышевой, С.Г. Капковой было установлено, что в Центральной России доля ПЭГ варьирует от 13 до 82%, в среднем составляет 45,9%, при этом среди общего количества больных глаукомой в Москве и Московской области ПЭГ была выявлена в 46% случаев [1, 10]. Частота ПЭГ в Европейских странах и США значительно колеблется: 46-57% в Испании, 28-47% в Финляндии, 33-60% в Норвегии, 66% в Швеции, 26% в Дании, 12% в США [4, 11, 12]. В целом можно отметить разноречивость данных, касающихся распространенности ПЭГ в нашей стране и в мире. Результаты исследований показывают, что на практике не всегда уделяется должное внимание выявлению ПЭС у больных с глаукомой [13]. Так, было продемонстрировано, что среди пациентов, направленных на обследование с диагнозом ПОУГ, на амбулаторном этапе ПЭС был обнаружен в 38,4% случаев, при обследовании в стационаре в условиях мидриаза эта цифра возросла до 71,6%. [13]. Таким образом, несмотря на столь длительное изучение ПЭС и его связи с глаукомой, многие вопросы, касающиеся его распространенности, остаются недостаточно освещенными. Во многом это связано со сложностью диагностики или недостаточным знанием ранних, так называемых субклинических, признаков ПЭС [6, 14]. Все это обуславливает необходимость детализации представлений об истинной распространенности и темпах прогрессирования псевдоэксфолиативной глаукомы, что необходимо для разработки новых подходов к лечению этого заболевания.

‘4 (59) август 2012 г. тонометрию, тонографию, биометрию (А-метод), периметрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, электрофизиологическое исследование (ЭФИ), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) (по показаниям). Стадийность глаукомы определялась по общепринятой в Российской Федерации классификации (Нестеров А.П., 1975). Клинические стадии ПЭС определялись в соответствии с классификацией Е.Б. Ерошевской (1997). Выявление ранних признаков ПЭС в глазу основывалось на ранее проведенных исследованиях [6, 14] и подтверждалось при помощи УБМ [15]. В исследование не включались пациенты с синдромом пигментной дисперсии, иридоциклитом, новообразованиями глаз, миопией высокой степени, травмами глаз в анамнезе, острыми и хроническими воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза, с выраженным нарушением прозрачности роговицы (дистрофии, бельма), с субатрофией глазного яблока в результате терминальной глаукомы, отслойки сетчатки, а также пациенты с ювенильной глаукомой и в возрасте младше 45 лет. Статистическая обработка данных осуществлялась при помощи пакета программ Statistica 8.0, Microsoft Excel.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту (n) Возрастной диапазон Количество %

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

60-75 лет

75 лет и старше

13,5

49,7

36,7

Рисунок 1. Глаз пациентки М. без явных клинических признаков ПЭС: а — фотография переднего отрезка;

Целью настоящего исследования явилось изучение частоты выявляемости ПЭС у группы пациентов случайной выборки с диагнозом ПОУГ. Материалы и методы Обследовано 185 пациентов (328 глаз), проживающих на территории Москвы и Московской области, имеющих поставленный ранее диагноз ПОУГ на один или оба глаза и находящихся под диспансерным наблюдением в условиях поликлиники ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Среди обследованных было 46 мужчин и 139 женщин в возрасте от 48 до 87 лет; 26 пациентов (37 глаз) имели в анамнезе перенесенное ранее антиглаукоматозное хирургическое вмешательство: микроинвазивную непроникающую глубокую склерэктомию (МНГСЭ). Все пациенты прошли комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, авторефрактометрию,

48-59 лет

б — УБМ-сканограмма

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Результаты и обсуждение Среди обследованных пациентов процентное соотношение мужчин и женщин составило 24,8 и 75,2% соответственно. Преобладание женщин может быть связано как с их большей обращаемостью, так и с большей продолжительностью жизни по сравнению с мужчинами. Средний возраст обследованных пациентов составил 71,4±6,3 года (М±σ), распределение их по возрастным группам представлено в таблице 1. При этом наибольшее количество пациентов (49,6%) составило возрастную группу 60-75 лет (табл. 1).

Таблица 2. Распределение глаз пациентов в зависимости от степени выраженности ПЭС ранние клинические признаки ПЭС

ПЭС 1 ст.

количество глаз

135

108

5,1

43,4

34,7

22,1

Стадия ПЭС

ПЭС 11 ст.

249

с диагнозом «подозрение на глаукому», что сопровождалось пограничными значениями ВГД (22±1,5 мм рт. ст.) с единичными его подъемами, нормальными границами полей зрения и наличием глаукомы на парном глазу. Была выявлена тенденция к более тяжелому течению глаукомы для глаз с выраженными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома. Как можно видеть из данных табл. 3, на глазах с III стадией ПЭС отмечается наибольшая доля случаев далеко зашедшей и терминальной глаукомы. На глазах с I стадией ПЭС, в свою очередь, наибольшая доля пришлась на глаза с начальной стадией глаукомы. При расчетах определена положительная корреляция между степенью ПЭС и стадией глаукомы (коэффициент корреляции Спирмена (r) составил 0,335 (р<0,05) (рис. 2). Таким образом, при р<0,05, n=295 обнаруженная корреляция является статистически достоверной.

ПЭС 111 ст.

Рисунок 2. Корреляционная зависимость стадии глаукомы от степени выраженности глазных проявлений ПЭ

n=312

Корреляционная зависимость стадии глаукомы от степени выраженности ПЭС Гл = 1,0665 + ,33546 * пэс Correlation: r = ,335 4,5 4,0

При обследовании во всех глазах выявлялись помутнения хрусталика различной степени выраженности. Превалировали незрелые катаракты с ядром 3–4-й степени плотности (Buratto L,1999) — 204 глаза (62,2%) [16]. Доля зрелых катаракт 4–5-й степени составила 13,4% (44 глаз), начальные помутнения, факосклероз определялись в 24,4% случаев (80 глаз). На 312 глазах 177 пациентов с диагнозом ПОУГ при проведении биомикроскопического, гониоскопического обследования был выявлен ПЭС различной степени выраженности, сложности в определении его клинических признаков не возникало. При этом ПЭС I стадии был выявлен в 43,4%, ПЭС II стадии — в 34,7%, ПЭС III стадии — в 22,1% (табл. 2). В 16 случаях (8 пациентов в возрасте 50-75 лет) при обследовании не было выявлено выраженных клинических признаков ПЭС, только на поверхности радужки определялись единичные зерна пигмента и симптом «кружева» при гониоскопии [2, 8]. Для этих глаз диагноз ПЭС дополнительно подтверждался при помощи УБМ. Надо отметить, что обнаруженные при этом проявления ПЭС (рис. 1) соответствовали I-II стадии по классификации УБМ-признаков [15]. Таким образом, у всех обследованных в случайной выборке пациентов Москвы и Московской области с ПОУГ были выявлены глазные проявления ПЭС. При определении частоты различных стадий глаукомы в обследуемой группе пациентов отдельную подгруппу составили глаза больных, находящихся на диспансерном учете

3,5 3,0 2,5 2,0 гл 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

пэс

Полученные данные заставляют задуматься над этиопатогенетическими механизмами развития глаукомы у пациентов в возрасте старше 45 лет, на территории указанного региона. Обнаружение признаков ПЭС для всех обследованных глаз позволяет говорить о возможности постановки в этих случаях диагноза ПЭГ, которая ввиду клинико-патогенетичеких особенностей не может считаться отождествленной с ПОУГ и требует дифференцированных подходов к лечебной тактике. Крайняя неоднородность данных, касающихся распространенности ПЭГ

Таблица 3. Частота стадий глаукомного процесса в зависимости от степени выраженности ПЭС Глаукома

1-я стадия %

2-я стадия %

3-я стадия %

4-я стадия %

Подозрение на глаукому, %

1 (n=135)

55,6

30,4

3,5

10,4

2 (n=108)

38,0

45,6

11,9

2,2

3 (n=69)

15,5

39,6

32,7

12,0

Ранние признаки (n=16)

37,5

стадии ПЭС

4,5

95% confidence

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

250

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

в нашей стране и в мире, обусловливает необходимость более детального ее изучения в различных этнических группах. Выводы 1. При обследовании 185 пациентов случайной выборки с диагнозом первичной открытоугольной глаукомы в возрасте 48-87 лет, проживающих в Москве и Московской области, в 100% случаев был диагностирован ПЭС различных стадий. 2. Обнаружена положительная корреляция между выраженностью глазных проявлений ПЭС и стадией глаукомы. 3. Тесная ассоциация ПЭС с глаукомой у пациентов в возрасте старше 45 лет требует проведения мультицентровых исследований для дальнейшего изучения этнических и территориальных особенностей распространенности, клинического течения и темпов развития ПЭГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Курышева Н.И., Брежнев А.Ю., Капкова С.Г. Распространенность псевдоэксфолиативной глаукомы в Центральном и Центрально-Черноземном регионах России // Глаукома. — 2008. — № 3. — C. 11-15. 2. Нестеров А.П., Тачиева Е.С. Эпидемиология псевдоэксфолиативной глаукомы // III Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр. — М., 2004. — С. 110-117. 3. Damji K.F. Progress in understanding pseudoexfoliation syndrome and pseudoexfoliation-associated glaucoma // Can. J. Ophthalmol. — 2007. — V. 42. — Р. 657-658. 4. Konstas A.G.P., Tsironi S., Ritch R. Current Concepts in the Pathogenesis and Management of Exfoliation Syndrome and Exfoliative Glaucoma // Comp. Ophthalmol. Update. — 2006. — V. 7(3). — Р. 131-141. 5. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и его роль в патогенезе глаукомы // Вестн. офтальмол. — 1968. — № 1. — C. 9-15.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

6. Керимова Р.С. Симптомокомплекс ранних глазных проявлений ПЭС (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2011. — 12 с. 7. Фатуллоева Н.Ф., Бессмертный А.М. Псевдоэксфолиативная глаукома: Эпидемиология, клиника, особенности терапии // Глаукома. — 2007. — № 2. — С. 72-78. 8. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? // Prog. Retin. Eye Res. — 2003. — Vol. 22. — No 3. — P. 253-275. 9. Тачиева Е.С. Псевдоэксфолиативный синдром: клиникоморфологические особенности, лечение псевдоэксфолиативной глаукомы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 23 с. 10. Курышева Н.И., Страхов В.В., Рябцева А.А. и др. Псевдоэксфолиативная глаукома: распространенность, заболеваемость и инвалидность в Центральном регионе России // Актуальные проблемы офтальмологии: YII Всерос. науч.-практ. конф. — 2004. — С. 13-15. 11. Jeng S.M., Karger R.A., Hodge D.O. et al. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome // J. Glaucoma. — 2007. — Vol. 16. — No. 1. — P. 117-121. 12. Ringvold A. Epidemiology of the pseudoexfoliation syndrome // Acta. Ophthalmol. Scand. — 1999. — Vol. 77. — P. 371-375. 13. Брежнев А.Ю., Баранов В.И. Проблемы ранней диагностики псевдоэксфолиативного синдрома // Глаукома — теории, тенденции, технологии: V международная конференция: сб. науч. ст. — 2008. — С. 79. 14. Тахчиди Х.П., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З. и др. Клинико-морфологические признаки начальных глазных проявлений ПЭС // Офтальмохирургия. — 2011. — № 1. — С. 59-65. 15. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. — М.: Издательский центр «Микрохирургия глаза», 2007. — 128 с. 16. Вuratto L. Хирургия катаракты — переход от экстракапсулярной экстракции катаракты к факоэмульсификации. — М.: Fabiano Editore, 1999. — 474 с.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

251

Â.Â. ×ÅÐÍÛÕ, Â.È. ÁÐÀÒÊÎ, Î.Â. ÅÐÌÀÊÎÂÀ, Î.Î. ÎÁÓÕÎÂÀ, Î.Ì. ÃÎÐÁÅÍÊÎ, À.Ï. ØÂÀÞÊ, À.Í. ÒÐÓÍÎÂ Íîâîñèáèðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Íàó÷íûé öåíòð êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìåäèöèíû Ñèáèðñêîãî îòäåëåíèÿ ÐÀÌÍ, ã. Íîâîñèáèðñê УДК 617.7-007.681

Êîððåêöèÿ àêòèâíîñòè ìåñòíîãî èììóíîâîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ó ïàöèåíòîâ ñ ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé ñ íîðìàëèçèðîâàííûì âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì

Òðóíîâ Àëåêñàíäð Íèêîëàåâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî íàó÷íîé ðàáîòå, ðóêîâîäèòåëü ëàáîðàòîðèè èììóíîëîãèè 630091, ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Ñîâåòñêàÿ, ä. 46/2, êâ. 33, òåë. 8-913-910-03-16, e-mail: trunov1963@yandex.ru

У пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы определена активность местного иммуновоспалительного процесса, способного запускать развитие деструктивно-воспалительного процесса в органе зрения. Использование метода лечения, основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа комплекса лекарственных препаратов, приводит к снижению активности иммуновоспалительного процесса и улучшению функционального состояния органа зрения. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, коррекция иммуновоспалительного процесса, цитокины.

V.V. CHERNYKH, V.I. BRATKO, O.V. ERMAKOVA, O.O. OBUHOVA, O.M. GORBENKO, A.P. SHVAYUK, A.N. TRUNOV Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Research Center for Clinical and Experimental Medicine SB RAMS, Novosibirsk

Correction of the activity local immuneinflammatory process in patients with primary open-angle glaucoma with normalized intraocular pressure In patients with initial stage of primary open-angle glaucoma was determined the activity of local immune-inflammatory process that can run the development of destructive inflammatory process in the organ of vision. Using the method of treatment based on the introduction to the area of the region the microcirculation on the side affected organ complex drugs reduces the activity of immunoinflammatory process and improve the functional state of the organ of vision. Keywords: Primary open-angle glaucoma, correction of immuno-inflammatory process, cytokines.

Не вызывает сомнения, что на современном этапе развития офтальмологии первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одним из распространенных заболеваний органа зрения, имеющим тенденцию к нарастанию частоты встре-

чаемости, определенным сложностям в ранней диагностике и лечении, что определяет высокий уровень медико-социальных и экономических потерь для общества. Исследования последних лет убедительно показали, что как медикаментозная, так

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

252

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и хирургическая нормализация внутриглазного давления (ВГД) зачастую не предотвращает дальнейшего развития патологического процесса, исходом которого нередко становятся слабовидение и слепота. Представленное выше заключение определило актуальность дальнейшего углубленного изучения патогенеза глаукоматозного процесса и разработку новых подходов к его лечению на основании полученных данных. В научной литературе активно дискутируется значимость и роль свободнорадикальных процессов, нарушений местного иммунного реагирования, дисбаланса различных групп цитокинов, клеточных факторов роста и других биологически активных субстанций в патогенезе ПОУГ, а также их влияние на деятельность глутамат-кальциевого каскада, лежащего в основе феномена эксайтотоксичности, механизмы развития нейродегенерации, повреждение трабекулы, апоптоз клеток зрительного нерва [1-14]. В наших работах также было показано, что у пациентов с начальной стадией ПОУГ при нормализированном ВГД сохраняется активность иммуновоспалительного процесса, которая может служить основой деструктивных процессов в механизмах развития заболевания [15]. Новые научные данные, полученные в этих исследованиях, являются основанием для разработки новых патогенетически обоснованных методов комплексного лечения глаукоматозного процесса. В этой связи несомненный интерес представляет разработка, применение и оценка эффективности метода лечения осложнений, возникающих у больных, оперированных по поводу отслойки сетчатки, базирующегося на описанном в литературе подходе с введением комплекса лекарственных препаратов в область региона микроциркуляции. Данный подход способствует улучшению микроциркуляции, снятию венозного стаза, максимальному насыщению региона введения лекарственными препаратами, приводит к улучшению трофики, элиминации продуктов метаболизма, цитолиза и снижению выраженности аутотоксикоза, и нашел свое применение при лечении различной офтальмологической патологии. Цель настоящего исследования: изучить активность иммуновоспалительного процесса в патогенезе начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением и оценить клинико-патогенетическую эффективность предлагаемого комплексного лечения. Материалы и методы В соответствии с целью исследования на базе Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» были обследованы 120 пациентов с верифицированным на основании офтальмологического обследования, включающего визометрию, статическую рефракцию, тонометрию по Маклакову, кинетическую и статическую периметрию, эхобиометрию, допплерографию, биомикроскопию, гониоскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, диагнозом начальной стадии ПОУГ. Определение порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва проводили с помощью электростимулятора офтальмологического микропроцессорного «ЭСКОМ» (Мед. МНПП «Нейрон», г. Уфа, Россия). Количество мужчин составило 53 (44%), женщин — 67 (56%), средний возраст пациентов равнялся 54,9±3,1 года. Все обследованные больные были с нормализированным внутриглазным давлением, что достигалось консервативным лечением с использованием, в большинстве случаев, глаукомных препаратов группы бета-адреноблокаторов (0,5% по 1 капле 2 раза в день), разрешенных к применению на территории Российской Федерации. Антиоксидантная и витаминотерапия (эмоксипин, квинакс, тауфон) по 1 капле 3 раза в день в течение 1 месяца. Обследованные пациенты были разделены на

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. 2 группы. В первую вошли 20 пациентов с начальной стадией ПОУГ, у которых было продолжено лечение с использованием стандартной схемы консервативной терапии, направленной на поддержание нормализированных значений ВГД. Во вторую группу включили 100 пациентов с начальной стадией ПОУГ, у которых к стандартной схеме консервативной терапии дополнительно был введен запатентованной метод лечения (Патент РФ на изобретение № 2284192), основанный на применении комплекса лекарственных препаратов (оригинальная рецептура, включающая анестетик, пептидный биорегулятор, синтетический нейропептид, антиоксидант) в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа (путем введения в область крылонебной ямки). Определение концентрации ТБК-реактивных продуктов в слезной жидкости проводилось по методу Y. Yagi et al. (1976) по реакции с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) [16]. Определение содержания сульфгидрильных групп (SH-групп) в слезной жидкости выполнялось по реакции взаимодействия 5,5-дитибис 2-нитробензойной кислоты (ДТНБК) со свободными SH-группами (Wayner D.D.M., 1987) [12]. Определение уровня содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в слезной жидкости — методом жидкостной преципитации в 7,5% полиэтиленгликоля-6000 на 0,01М боратном буфере рH 8,4. Определение аутоантител к антигенам нативной ДНК (ААТ к АГ нДНК) в слезной жидкости проводилось с использованием коммерческих тест-систем «ДНК-ТЕСТ» производства ПМЦ «СибНИРкомплект» по инструкции производителя. Определение концентрации лактоферрина в слезной жидкости выполнялось с использованием коммерческих тест-систем Лактоферрин-стрип производства ЗАО «Вектор-БЕСТ» по инструкции производителя. Определение концентрации интерлейкинов ИЛ-1β, ИЛ-4 в слезной жидкости выполнялось с использованием коммерческих тест-систем ProCon IL1beta, ProCon IL4 производства ООО «Протеиновый контур» (С.-Петербург) по инструкции производителя. В качестве нормативных значений, определяемых в настоящем исследовании показателей слезной жидкости, были использованы данные, полученные в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» при обследовании 20 практически здоровых доноров. У всех пациентов было получено информированное согласие на использование данных обследования в научных целях и согласие этического комитета на проведение исследования. Результаты В результате проведенных исследований были получены следующие данные, представленные в таблице 1. Средняя концентрация ТБК-реактивных продуктов, отражающая активность процессов перекисного окисления липидов, в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ в 1,71 раза превышала значения нормативных показателей и достоверно от них отличалась (р<0,01). Средняя концентрация водорастворимых антиоксидантов, содержащих SH-группы (цистеин, глутатион и др.), у пациентов с начальной стадией патологического процесса была достоверно в 1,76 раза, ниже нормативных значений показателя (р<0,01). Средняя концентрация основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ была достоверно в 3,34 раза, выше нормативных значений показателя (р<0,01). При анализе содержания ИЛ-4, цитокина, обладающего противовоспалительными свойствами, было показано, что его средняя концентрация в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ достоверно не отличается от значений нормы. При оценке цитокинового профиля важным является не только изменение концентрации интерлейкинов, но и соот-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

253

Таблица 1. Значения изучаемых показателей в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ в сравнении с нормой Показатель

ТБКреактивные продукты, нмоль/л

SH-группы, мкмоль/л

ИЛ-1β, пг/мл

ИЛ-4, пг/мл

Лактоферрин, нг/мл

ААТ к АГ нДНК, усл.ед.

ЦИК, усл.ед.

Норма, слезная жидкость

3,07± 0,19

0,72±0,03

16,2 ± 3,4

14,9 ± 3,1

12157±±349

0,47±±0,03

25,1±±3,2

Начальная стадия ПОУГ

5,25±0,16 *

0,41±0,02 *

60,7±5,1 *

19,2±2,0

19508±334 *

0,85±0,11 *

58,1±3,5 *

Группа

* достоверно отличается от нормативных значений в слезной жидкости (p<0,05)

Таблица 2. Данные исследования слезной жидкости пациентов ПОУГ на 1-й и 10-й день наблюдения при стандартной схеме лечения ИЛ-1β, пг/мл

ИЛ-4, пг/мл

ТБК, нмоль/л

SH-группы, мкмоль/л

АТ к АГ нДНК, усл. ед.

ЦИК, усл. ед.

ЛФ, нг/мл

1 день

60,7±5,1

19,2±2,0

5,25±0,16

0,41±0,02

0,85±0,11

58,1±3,5

23443±557

10 день

65,1±7,6

18,7±3,2

5,18±0,17

0,43±0,04

0,90±0,15

52,1±6,8

22582±1054

ношение цитокинов, обладающих про- и противовоспалительной активностью, способных стимулировать гуморальное или клеточное звено иммунной системы и т.д. В результате проведенного анализа было зафиксировано следующее. Средний коэффициент соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ составил 3,16±0,19, что было достоверно, в 2,59 раза, выше выведенного коэффициента в контрольной группе — 1,22±0,1 (р<0,01). Представляло несомненный интерес изучение в слезной жидкости обследованных пациентов содержания лактоферрина, полифункционального белка, участвующего в процессах развития воспаления и способного регулировать продукцию цитокинов. Средняя концентрация лактоферрина в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ достоверно, в 1.6 раза, превышала нормативные значения показателя (р<0,01). Следующим этапом настоящего исследования было тестирование уровней аутоантител к антигенам нативной ДНК, являющихся маркерами клеточной деструкции и аутоиммунных реакций. Средний уровень ААТ к АГ нДНК в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ в 1,8 раза превышал значения нормы и достоверно от нее отличался (р<0,01). При оценке уровня содержания интегрального показателя активации гуморального звена иммунной системы — ЦИК в слезной жидкости пациентов были получены следующие результаты. Средний уровень ЦИК в слезной жидкости пациентов с начальной стадией патологического процесса в 2,3 раза превышал значения нормы и достоверно от нее отличался (р<0,01). Анализ полученных данных позволяет сделать заключение о том, что в патогенезе начальной стадии ПОУГ значимую роль играет повышение концентраций биологически активных субстанций (ТБК-реактивных продуктов, отражающих активацию процессов перекисного окисления липидов, основного провоспалительного цитокина — ИЛ-1β и полифункционального острофазового белка лактоферрина), способных активировать развитие иммуновоспалительного процесса и аутоиммунного реагирования, которые, в свою очередь, могут вызывать

поражение органа зрения в целом и его зрительного нерва, в частности. Эти процессы происходят вне зависимости от того, с чем связано появление биологически активных субстанций, обладающих выраженным воспалительно-деструктивным потенциалом (нарастание ВГД, приводящее к клеточной деструкции и выходу токсических продуктов распада, нарушение микроциркуляции в органе зрения, развивающееся на фоне изменений в сосудистом русле организма, первичная дискоординация метаболических процессов в глазу) и способных запускать порочный круг развития патологического процесса. Таким образом, даже нормализация внутриглазного давления не способна полностью предотвратить развитие заболевания, а в механизмах прогрессии глаукоматозного процесса значимую роль играет выраженность воспалительно-деструктивного процесса, что находит свое подтверждение в данных научной литературы [1, 3, 4, 7, 9, 10, 16]. Следующим этапом нашего исследования была оценка влияния предложенного нами комплексного метода лечения на активность иммуновоспалительного процесса. Из общего количества обследованных лиц было отобрано 20 пациентов (1-я группа), у которых через 10 дней на фоне продолжающегося консервативного лечения было проведено повторное тестирование изучаемых иммунобиохимических показателей в слезной жидкости. В обобщенном виде данные представлены в таблице 2. В качестве офтальмологических методов обследования, позволяющих оценить динамику развития клинических изменений, течения патологического процесса были выбраны следующие: кинетическая периметрия, статическая пороговая периметрия ЦПЗ по программе 30-2, порог электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, острота зрения (2-ягруппа). У пациентов с диагнозом начальная стадия ПОУГ при первом обследовании средняя суммарная величина полей зрения составила 435,2±7,20,. Через 10 дней средняя изучаемого показателя равнялась 432,4±8,80, полученные значения показателя достоверно не различались (p>0,05). При первом обследовании уровень средней световой чувствительности центральных от-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

254

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

делов сетчатки составил 1628±36 ДБ. На 10 день наблюдения средняя световая чувствительность достоверно не отличалась от данных, полученных при первом осмотре, и составила 1682±61 ДБ (p>0,05). Средний уровень лабильности зрительного нерва у обследованных пациентов при первом тестировании равнялся 35,2±1,51 Гц, а динамическое наблюдение через 10 дней не зафиксировало достоверного повышения средней изучаемого показателя — 36,1±2,4 Гц (p>0,05). Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверной динамики изменений изучаемых показателей, что позволяет сделать вывод о том, что использование стандартной схемы медикаментозного лечения, направленного на снижение и стабилизацию ВГД, не влияет на активность иммуновоспалительного процесса и функциональное состояние органа зрения. Следующим этапом исследования была оценка влияния запатентованного метода лечения, основанного на том, что пациентам на фоне стандартной схемы консервативной терапии ежедневно осуществляли введение в область региона микроциркуляции, путем выполнения крылонёбных блокад лекарственной смеси курсом 8 процедур. В соответствии с этой целью было проведено исследование слезной жидкости у 100 пациентов с диагнозом начальная стадия первичной открытоугольной глаукомы с нормализированным давлением. В результате проведенных исследований в этой группе пациентов были получены следующие данные. Средняя концентрация ТБК-реактивных продуктов, отражающая активность процессов перекисного окисления липидов, в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ до лечения составляла 5.25±0.16 нмоль/л, а после комплексной консервативной терапии — 4.64±0.15 нмоль/л. Полученное значение изучаемого показателя достоверно превышало значение нормативных показателей (3.07±0.19 нмоль/л, р<0.01), однако имелось достоверное снижение концентраций ТБК-реактивных продуктов после проведенного лечения (р<0,05). Средняя концентрация SH-групп в слезной жидкости пациентов с начальной стадией патологического процесса до лечения составляла 0,41±0,02 мкмоль/л, а после комплексной консервативной терапии — 0,47±0,02 мкмоль/л. Полученное значение изучаемого показателя было достоверно ниже нормативных показателей (р<0,01), однако имелась минимальная, хотя и достоверная, тенденция к повышению концентраций SH-групп после проведенного лечения (р<0,05). Средняя концентрация основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ до лечения составляла 60,7±5,1 пг/мл, после лечения — 31,6±4,6 пг/мл. Значение изучаемого показателя после проведения лечебных мероприятий было достоверно выше нормативных показателей ИЛ-1β (18,2±3,3 пг/мл, р<0,05), однако имелось достоверное снижение концентраций ИЛ-1β (практически в 2 раза) после проведенного лечения (р<0,05). Средняя концентрация цитокина ИЛ-4, обладающего противовоспалительными свойствами, в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ после комплексной консервативной терапии составила 15,4±2,2 пг/мл. Полученное значение изучаемого показателя достоверно не отличалось от нормативных показателей ИЛ-4 в слезной жидкости (14,9±3,1 пг/мл). При сравнительном анализе полученных данных было показано, что после проведенных лечебных мероприятий значение ИЛ-4 в слезной жидкости обследованных пациентов достоверно не изменяется (15,4±2.2 пг/мл, 19,2±2,0 пг/мл соответственно, р>0,05). Средний коэффициент соотношения ИЛ-1β/ИЛ-4 в слезной жидкости у пациентов с начальной стадией ПОУГ после ле-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. чения составил 2,05±0,16, что достоверно ниже аналогичного показателя в группе пациентов с начальной стадией патологического процесса до проведения лечебных мероприятий — 3,16±0,19 (p<0,05), но достоверно выше его нормативных значений — 1,22±0,1 (p<0,05). При исследовании содержания полифункционального белка лактоферрина в слезной жидкости обследованной группы пациентов с начальной стадией ПОУГ, его средняя концентрация до лечения составляла 23443±557 нг/мл, а после комплексной консервативной терапии — 18084±420 нг/мл. Полученное значение изучаемого показателя достоверно превышало значения нормы (12157±±349 р<0,01), однако имелось достоверное снижение концентраций лактоферрина после проведенного лечения (р<0,05). Средний уровень ААТ к антигенам нДНК в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ после лечения составил 0,92±0,11 усл. ед. и достоверно не изменялся относительно данных, полученных до лечения 0,85±0,11 усл. ед. (р>0,05). При оценке уровня ЦИК в слезной жидкости пациентов обследованной группы до и после проведения комплексной консервативной терапии были получены следующие результаты. Среднее содержание ЦИК в слезной жидкости пациентов с начальной стадией ПОУГ до лечения составляло 58,1±3,5 усл. ед., а после комплексной консервативной терапии — 43±4,8 усл. ед. Значение изучаемого показателя достоверно превышало значения нормативных показателей (25,1±±3,2 усл. ед., р<0,05), однако, имелось достоверное снижение содержания ЦИК после проведенного лечения (р<0,05). Проведенное клинико-офтальмологическое обследование пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы после комплексной консервативной терапии позволило зафиксировать следующее. У пациентов с диагнозом начальная стадия ПОУГ до лечения средняя полей зрения составила 435,2±7,20. После проведения комплексной консервативной терапии средняя полей зрения составила 474,5± 5,070, что было достоверно выше значения показателя до лечения (p<0,05). При изучении уровня световой чувствительности сетчатки центральных отделов до проведения лечебных мероприятий её средняя составила 1628±36 ДБ, после проведения курса комплексной консервативной терапии средняя световая чувствительность была достоверно выше, чем значения показателя до лечения, и составила 1888±42 ДБ (p<0,05). Средний уровень показателя, отражающего лабильность зрительного нерва, у обследованных пациентов до лечения равнялся 35,2±1,51 Гц. Использование комплексной схемы терапии позволило зафиксировать достоверное повышение средней изучаемого показателя — 39,1±1,4 Гц (p<0,05). Заключение Таким образом, проведенное исследование показало эффективность и патогенетическую обоснованность использования предлагаемого метода комплексной консервативной терапии, основанного на введении в область региона микроциркуляции на стороне пораженного органа (крылонебная ямка) комплекса лекарственных препаратов в начальной стадии ПОУГ с нормализированным ВГД; его применение приводит к снижению активности иммуновоспалительного процесса, что проявляется в достоверном снижении в слезной жидкости обследованных пациентов маркеров активности воспалительного процесса ТБК-реактивных продуктов, основного провоспалительного цитокина ИЛ-1β, острофазового белка лактоферрина и интегрального показателя активации гуморального звена иммунной системы — циркулирующих иммунных комплексов, а также улучшению функционального состояния органа зрения.

‘4 (59) август 2012 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Baltmr A., Duggan J., Nizari S. et al. Neuroprotection in glaucoma — Is there a future role? // Exp Eye Res. — 2010. — Vol. 91. — № 5. — Р. 554-566. 2. Huang P., Zhang S.S., Zhang C. Erratum: The two sides of cytokine signaling and glaucomatous optic neuropathy // J. Ocul Biol Dis Infor. — 2009. — Vol. 2. — № 3. — Р. 98-103. 3. Huang P., Qi Y., Xu Y.S. et al. Serum cytokine alteration is associated with optic neuropathy in human primary open angle glaucoma // J. Glaucoma. — 2010. — Vol.19. — № 5. — Р. 324-330. 4. Kelley M.J., Rose A.Y., Song K. Synergism of TNF and IL-1 in the induction of matrix metalloproteinase-3 in trabecular meshwork // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2007. — Vol. 48. — № 6. — Р. 2634-2643. 5. Ko M.L., Peng P.H., Hsu S.Y. et al. Dietary deficiency of vitamin E aggravates retinal ganglion cell death in experimental glaucoma of rats // Curr Eye Res. — 2010. — Vol. 35. — № 9. — Р. 842-849. 6. Luo C., Yang X., Kain A.D. et al Glaucomatous tissue stress and the regulation of immune response through glial Toll-like receptor signaling // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2010. — Vol. 51. — № 11. — Р. 5697-5707. 7. Malvitte L., Montange T., Vejux A. et al. Measurement of inflammatory cytokines by multicytokine assay in tears of patients with glaucoma topically treated with chronic drugs // Br. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 91. — № 1. — Р. 29-32. 8. Ray K., Mookherjee S. Molecular complexity of primary open angle glaucoma: current concepts // J Genet. — 2009. — Vol. 88. — № 4. — Р. 451-467.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

255

9. Saccà S.C., Izzotti A. Oxidative stress and glaucoma: injury in the anterior segment of the eye // Prog Brain Res. — 2008. — Vol. 173. — P. 385-407. 10. Shifera A.S., Trivedi S., Chau P. et al. Constitutive secretion of chemokines by cultured human trabecular meshwork cells // Exp Eye Res. — 2010. — Vol. 91. — № 1. — Р. 42-47. 11. Tezel G. The role of glia, mitochondria, and the immune system in glaucoma // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2009. — Vol. 50. — № 3. — Р. 1001-1012. 12. Xu S.L., Gao Z.Z., Wang Y. et al. Expression of matrix metalloproteinases and inhibitors on the scleral tissue of lamina cribrosa in rat with experimental chronic ocular hypertension // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. — 2009. — Vol. 45. — № 3. — P. 260-265. 13. Xu J.J., Sun X.H. The influence of glaucoma filtration surgery on anterior chamber associated immune deviation in mice // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. — 2009. — Vol. 45. — № 1. — Р. 32-37. 14. Yu A.L., Birke K., Moriniere J. et al. TGF-beta2 induces senescence-associated changes in human trabecular meshwork cells // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2010. — Vol. 51. — № 11. — Р. 57185723. 15. Черных В.В., Ходжаев Н.С., Трунов А.Н. и др. Особенности патогенеза начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы, значимость иммунововспалительных процессов // Офтальмохирургия. — 2011. — № 2. — С. 50-53. 16. Yagi Y., Matsuda M., Yagi K. Formation of lipoperoxide in isolated sciatic nerve by chinoferm-ferric chelate // Experientia. — 1976. — Vol. 32. — № 7. — Р. 905-910.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

256

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Ï. ØÀÕÀËÎÂÀ, Ì.Â. ØÅÂ×ÅÍÊÎ, Ë.À. ÀÍÒÈÏÅÍÊÎ, Þ.Ì. ÊÓÄÐßÂÖÅÂ ÎÎÎ «Òîíóñ ÀÌÀÐÈÑ», ã. Íèæíèé Íîâãîðîä Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 617.7-007.681:617.735-07

Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ êîìïëåêñà ãàíãëèîçíûõ êëåòîê ñåò÷àòêè â äèàãíîñòèêå ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

Êóäðÿâöåâ Þðèé Ìèõàéëîâè÷ çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à, âðà÷-îôòàëüìîëîã 603093, ã. Íèæíèé Íîâãîðîä, óë. Óñèëîâà, ä. 5, êâ. 175, òåë. 7-903-605-22-79, e-mail: kudryavtsev@tonusamaris.ru

Статья посвящена исследованию информативности метода оптической когерентной томографии комплекса ганглиозных клеток сетчатки в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. Ключевые слова: оптическая когерентная томография, глаукома, комплекс ганглиозных клеток сетчатки.

À.P. SHAKHALOVA, M.V. SHEVCHENKO, L.A. ANTIPENKO, Y.M. KUDRYAVCEV LLC. «Tonus Amaris», Nizhny Novgorod Samara State Medical University

Optical coherent tomography of ganglion cell complex in diagnostic of primary open angle glaucoma patients The article is devoted the study informativeness method of optical coherence tomography of the complex retinal ganglion cells in the diagnosis of primary open-angle glaucoma. Keywords: optical coherent tomography, glaucoma, ganglion cell complex.

В последние годы изучение топографической структуры диска зрительного нерва (ДЗН) стало приоритетным направлением в современной диагностике и мониторинге у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Появился ряд современных высокотехнологичных разработок, позволяющих детально оценивать состояние диска зрительного нерва и перипапиллярной сетчатки. Стало возможным анализировать не условные единицы, получаемые при субъективной офтальмоскопии, а уже точно определенные цифровые параметры, стало возможным математическое моделирование получаемых данных. Одним из интересных аспектов глаукомы является повреждение ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) парамакулярной

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

области и их аксонов, составляющих слой нервных волокон сетчатки [1, 2]. Гибель ГКС начинается задолго до первых проявлений функциональных нарушений. В своих работах Н.А. Quigley et al. доказали, что до 50% ГКС могут быть разрушены при глаукоме прежде, чем будут получены убедительные результаты изменения поля зрения при использовании кинетической периметрии [1, 3]. Потерю ГКС невозможно определить при стандартном осмотре глазного дна, хотя ориентировочное представление о наличии дефектов пучков нервных волокон дает фотографирование глазного дна в бескрасном цвете. Метод оптической когерентной томографии позволяет отдельно анализировать толщину трех внутренних слоев сетчатки, составляющих комплекс ганглиозных клеток (ganglion cell

‘4 (59) август 2012 г. complex): нервных волокон, ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя, содержащих, соответственно, аксоны, клеточные тела и дендриты ГКС [4]. Целью настоящего исследования являлась оценка информативности параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки, полученных методом оптической когерентной томографии, в диагностике первичной открытоугольной глаукомы. Материалы и методы В обследовании принимали участие 138 человек (240 глаз) в возрасте от 32 до 79 лет. Все пациенты были разделены на группы: 1-я группа — контрольная — пациенты без патологии органа зрения, 40 человек (79 глаз); 2-я группа — пациенты с I стадией первичной открытоугольной глаукомы, 57 человек (81 глаз); 3-я группа — пациенты со II стадией первичной открытоугольной глаукомы, 36 человек (44 глаза); 4-я группа — пациенты с III стадией первичной открытоугольной глаукомы, 29 человек (36 глаз). Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию (пневмотонометр Tomey FT-1000, Япония и тонометр Маклакова), компьютерную статическую периметрию (периметр Twinfield II фирмы Oculus), гониоскопию и биомикроскопию диска зрительного нерва и сетчатки. Для оценки параметров диска зрительного нерва, толщины слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки и параметров комплекса ГКС (GCC) всем пациентам проводилось обследование на оптическом когерентном томографе RTVue-100 фирмы Optovue (США). Использовались протоколы сканирования NHM4 и GCC. При сканировании макулярной зоны сетчатки по протоколу GCC производится 14994 измерений за 0,58 секунды на 16 линейных направлениях в зоне размером 7×7 мм, центрированной на расстоянии 1 мм темпорально от фовеолы (т.е. в области максимальной концентрации ганглиозных клеток). Эти сканы автоматически обрабатываются для получения карты толщины комплекса ГКС (GCC). Вычисляется средняя толщина GCC (GCC Average), значение ее для верхнего (GCC Superior) и нижнего (GCC Inferior) сегментов, а также индекс фокальной потери объема (FLV) и глобальной потери объема (GLV). Критериями отбора пациентов с первичной открытоугольной глаукомой всех стадий были высокая острота зрения (0,7-1,0 без коррекции или с коррекцией в пределах ±3,0 диоптрии, астигматизм не более 1 диоптрии), прозрачный хрусталик или артифакия, отсутствие патологии макулярной области сетчатки. Достаточная прозрачность оптических сред необходима для точного определения границ слоев сетчатки, поэтому для большей достоверности результатов анализу подвергались сканы с индексом силы сигнала не менее 50. Нарушение цитоархитектоники сетчатки вследствие патологии макулярной области также могло повлиять на информативность результатов исследования, поэтому пациенты с патологией макулы в исследовании не участвовали. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программного продукта Microsoft Excel для Windows XP, пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc.). Результаты и обсуждение По результатам обследования 40 человек (79 глаз) без патологии гидродинамики получены следующие значения пара-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

257

метров GCC, принимаемые в дальнейшем как нормальные (табл. 1.) Таблица 1. Нормальные значения параметров комплекса ГКС (средние значения, стандартные отклонение) Показатель

Нормальное значение

GCC Average, μm

99,14±6,192

GCC Superior, μm

98,2±6,317

GCC Inferior, μm

99,87±7,547

GLV, %

3,362±2,363

FLV, %

0,564±1,361

Значения параметров комплекса ГКС 57 человек (81 глаз) с ПОУГ I стадии, 36 человек (44 глаза) с ПОУГ II стадии и 29 человек (36 глаз) с ПОУГ III стадии представлены в табл. 2.

Таблица 2. Значения параметров комплекса ГКС при различных стадиях ПОУГ Показатель

I стадия ПОУГ

II стадия ПОУГ

III стадия ПОУГ

GCC Average, μm

89,97±4,629 (87,45; 92,59) p=0,010618

87,29±9,019 (82,23; 89,705) p=0,004418

74,72±8,419 (66,77; 84,38) р=0,034394

GCC Superior, μm

89,28±4,935 (86,59; 92,17) p=0,029890

86,39±10,29 (83,00; 89,455) p=0,000220

76,09±12,35 (65,09; 83,14) p=0,000005

GCC Inferior, μm

90,42±5,285 (87,3; 93,74) p=0,001797

87,01±8,777 (83,91; 89,835) p=0,001937

71,41±8,799 (69,03; 84,7) p=0,001342

GLV, %

9,00±4,089 (5,906; 11,594) p=0,000038

12,93±6,634 (9,264; 14,748) p<0,0000001

22,62±9,544 (14,97; 29,944) p<0,0000001

FLV, %

0,89±1,48 (0,371; 2,013) p=0,044619

3,01±3,594 (1,958; 5,528) p<0,0000001

6,61±7,657 (2,15; 9,81) p<0,0000001

(р — уровень статистической значимости; результаты считались достоверными при p<0.05)

Данные таблиц 1 и 2 демонстрируют прогрессирующее уменьшение средней толщины комплекса ГКС от нормы к I стадии глаукомы, и еще большее уменьшение во II и III стадиях ПОУГ. Различие данного параметра при сравнении всех групп пациентов с нормой было статистически значимым (p=0,010618, p=0,004418 и р=0,034394 для I, II и III стадий ПОУГ соответственно). Выявленная закономерность сохраняется и при анализе толщины комплекса ГКС в верхнем и нижнем сегментах (GCC Superior и GCC Inferior): статистически значимое различие было получено при сравнении всех групп с нормой. Параметр FLV по мере прогрессирования стадии глаукомы увеличивается. Различие данного параметра при сравнении всех групп пациентов с нормой было статистически значимым (p=0,044619, p<0,0000001и p<0,0000001 для I, II и III стадий ПОУГ соответственно). Объективная регистрация параметра GLV показала рост значения параметра от нормы к I стадии глаукомы, и дальней-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

258

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ший рост во II и III стадии глаукомы. Различия между пациентами всех групп также были статистически достоверны.

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 4. ROC-кривая для показателя FLV

Рисунок 1. ROC-кривая для показателя GCC Average

Рисунок 5. ROC-кривая для показателя GLV

Рисунок 2. ROC-кривая для показателя GCC Superior

Данные о чувствительности и специфичности метода оценки параметров GCC в выявлении глаукомы представлены в таблице 3. Рисунок 3. ROC-кривая для показателя GCC Inferior Таблица 3. Чувствительность и специфичность метода оценки параметров GCC в выявлении ПОУГ (без учета стадий ПОУГ) Показатель

Чувствительность

Специфичность

GCC Average

92%

79%

GCC Superior

92%

71%

GCC Inferior

87%

79%

FLV

62%

83%

GLV

90%

73%

В качестве одного из наиболее полных и современных методов оценки информативности диагностического теста мы

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. использовали ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis). На рисунках 1-5 представлены графические результаты ROC-анализа (ROC-кривые) с указанием значения AUC (Area Under the Curve) для оценки информативности метода определения параметров комплекса ГКС в диагностике глаукомы. Данные ROC-анализа демонстрируют очень высокую информативность метода определения параметров толщины комплекса ГКС и глобальной потери объема в диагностике глаукомы (AUC для GCC Average=0,9521, для GCC Superior AUC=0,9325, для GCC Inferior AUC=0,9273, для GLV AUC=0,9225). Несколько ниже значение площади под кривой для показателя фокальной потери объема: AUC=0,7322, хотя по экспертной шкале для значений AUC полученный результат также соответствует высокой информативности метода. Заключение Оптическая когерентная томография позволяет получить точные количественные характеристики внутренних слоев макулярной области сетчатки, изменяющихся при глаукоме. Ис-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

259

следование параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки методом оптической когерентной томографии показало высокую информативность индексов средней толщины комплекса ГКС и глобальной потери объема в диагностике глаукомы.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

260

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА И ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ Í.Â. ÈËÜÈÍÀ Ñàìàðñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. Ò.È. Åðîøåâñêîãî

УДК 617.741-004.1-089

Àáåððàöèè è äðóãèå ôàêòîðû, îïðåäåëÿþùèå ôóíêöèîíàëüíûé ðåçóëüòàò ôàêîýìóëüñèôèêàöèè êàòàðàêòû

Èëüèíà Íàòàëüÿ Âàñèëüåâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã, çàî÷íûé àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÑÌÃÓ 443020, ã. Ñàìàðà, óë. Ëåíèíãðàäñêàÿ, ä. 100 êâ. 50, òåë. 8-927-206-27-33, e-mail: natalia_ilina@list.ru

Данная работа посвящена обзору различных факторов, влияющих на рефракционный результат хирургии катаракты, так как в настоящее время основной задачей хирургии катаракты становится достижение максимальной остроты зрения без коррекции для ближних, средних и дальних расстояний. На качество зрения влияет совокупность таких факторов как аберрации, выбор ИОЛ, выбор формулы расчета ИОЛ, положение ИОЛ, врожденный и индуцированный астигматизм. Ключевые слова: аберрации, астигматизм, интраокулярные линзы, факоэмульсификация катаракты.

N.V. ILYINA Clinical Ophthalmological Hospital named after T.I. Eroshevsky, Samara

Aberrations and other factors that determine the functional result of phacoemulsification of the cataract This paper provides an overview of the various factors that influence the refractive outcome of cataract surgery, as now the main task of cataract surgery is to achieve maximum visual acuity without correction for near, medium and long distances. The quality of vision depend on such factors as aberrations, IOL model, choice of calculating formula, IOL position, congenital and induced astigmatism . Keywords: aberration, astigmatism, intraocular lenses, phacoemulsification of the cataract.

Экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ — единственный метод полноценной реабилитации больных с катарактой [1]. В настоящее время развитие хирургии катаракты характеризуется приоритетным распространением факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы и тенденцией к уменьшений разрезов. Данная технология минимизирует травматичность хирургического вмешательства, снижает количество возможных осложнений, сокращает сроки выздоровления пациентов и обеспечивает относительно высокие и стабильные результаты лечения [2]. Стоит отметить, что при показательном прогрессе технических оперативных приемов, центр внимания офтальмохирургов постепенно перемещается на рефракционный результат операции. В современной литературе уже сформировался термин «рефракционная хирургия катаракты», что ярко подчеркивает направленность хирургического лечения на конечный рефракционный результат. Таким образом, в настоящее время основной задачей хирургии катаракты становится достижение максимальной остроты зрения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

без коррекции для ближних, средних и дальних расстояний. Одним из факторов, влияющим на рефракционный результат хирургии катаракты, является выбор ИОЛ. В последние годы мы наблюдаем активное развитие ИОЛ-технологий, которое позволяет хирургам использовать интраокулярные линзы для коррекции не только афакии, но и астигматизма, пресбиопии, и аберраций высокого порядка. Появился ряд ИОЛ для так называемой piggyback-имплантации, которые имплантируются в цилиарную борозду на установленную ранее ИОЛ, что может устранить рефракционную ошибку предшествующей операции. Разработаны различные способы крепления ИОЛ: с опорой на угол передней камеры, на радужку в области зрачка (ирисклипс-линзы), на радужку вне области зрачка (экстрапупиллярные ирис-линзы), с подшиванием к склере и другие. На практике мы сталкиваемся с рядом проблем, иногда не позволяющим нам выполнить имплантацию именно той линзы, которая желательна для отдельно взятого пациента. Такие

‘4 (59) август 2012 г. моменты, как отсутствие запаса в операционной простых монофокальных линз нужной диоптрийности, могут существенно повлиять на рефракционный результат даже грамотно проведенной операции. Стоимость линз «премиум-класса» уменьшает и без того ограниченные показания к их имплантации. Большое значение имеют точные измерения и расчет имплантируемой линзы. Несмотря на современное оборудование и большое количеств формул, встречаются случаи, когда расчет дает не совсем адекватные результаты. Это связано со многими параметрами, которые мы рассмотрим. Итак, первым фактором, влияющим на результаты расчетов, является неточность, допускаемая оптометристом при измерении параметров глаза (особенно это касается переднее-задней оси глаза и данных кератометрии). Хотя процент и величина рефракционных ошибок и уменьшаются, но все же они имеют место в практике. Второй, и один из наиболее важных факторов, это выбор формулы для каждого отдельного случая. Теоретические формулы не подходят для всех пациентов, так как требуют очень точных измерений всех параметров глаза и внесения возможных поправок, что невыполнимо на практике. На сегодняшний день существует три поколения формул. «Точные» — выводились в соответствии с законами геометрической оптики (Binkhorst, Colenbrander, Hoffer-Colenbrander, Thijssen), они требуют определения глубины передней камеры глаза. «Регрессионные» — создавались на основе клинического материала имплантаций и по дооперационным данным и послеоперационным результатам и соответствуют разным нозологическим группам (SRK I, SRK II, Gills, АХТ, ThompsonMaumenee, Donzis-Kastl-Gordon) они требуют использования А-константы. Кроме того, существуют «Смешанные» формулы (Binkhorst II, SRK/T, Holladay, Haigis, Hoffer Q). Цифры, полученные этими способами, могут значительно отличаться в зависимости от модели ИОЛ. Таким образом, врач, осуществляющий расчет ИОЛ, должен ориентироваться в большом количестве формул и грамотно оценивать каждый индивидуальный случай. Линзы от различных производителей с одинаковыми параметрами часто имеют значительную разницу в А-константе. Константы различных производителей дают более или менее точные послеоперационные результаты по сравнению с другими. Следующим немаловажным, но пока еще мало контролируемым фактором является определение положения ИОЛ, так как точно рассчитать его до операции невозможно. Хотя, гипотетически, например, для положения ИОЛ в цилиарной борозде мы могли бы использовать данные ультразвуковой биометрии, но на практике это очень трудоемко и целесообразно выполнять данное обследование только в сложных случаях. В настоящее время все больший интерес представляет расчет ИОЛ после рефракционной хирургии. Долгое время результат расчета ИОЛ в такой ситуации был в какой-то степени алеаторным. Но современные формулы, в частности выходящие из формулы Haigis, позволяют адекватно рассчитать ИОЛ, в том числе мультифокальную. В случае проведенной ранее операции presbylasik для расчета ИОЛ учитывают периферическую кератометрию (до зоны абляции). Таким образом, монофокальная ИОЛ позволяет восствить хорошее зрение как вдаль, так и вблизи без коррекции. Мультифокальные линзы в данном случае не применяются. Одним из важнейших факторов, влияющих на рефракционные результаты хирургии катаракты, является астигматизм. Врожденный и/или индуцированный астигматизм, сопутствующий хирургии катаракты, остается большим препятствием для достижения стабильной зрительной реабилитации. Рассмотрим сначала хирургически индуцированный астигматизм, который весомо влияет на зрение пациента и ,следовательно, является

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

261

одним из наиболее значимых факторов, определяющих рефракционный успех операции в целом. Известно, что его формирование зависит от хирургического разреза. В настоящее время используются различные техники разрезов, которые имеют свои преимущества и недостатки. Тоннельные разрезы различаются по доступу, локализации входа, размеру и форме. В основном используются верхний, темпоральный, в косом меридиане, в меридиане сильной оси астигматизма доступы. По локализации тоннельные разрезы бывают склеральные, лимбальные, роговичные. При склеро-корнеальном (склеральном) разрезе преимуществами являются меньший индуцированный астигматизм, по некоторым данным, снижение риска инфицирования. К недостаткам относят более сложную технику выполнения, необходимость кровеостанавливающей коагуляции. При лимбальном доступе преимуществами являются более простая техника, облегченное маневрирование инструментами. К недостаткам относят плохую стабилизацию клапанного разреза, повышенный астигматизм в раннем послеоперационном периоде. При роговичном разрезе преимуществами являются техническая простота, бескровность, хорошая самогерметизация. К недостаткам относят индуцированный астигматизм. Различают несколько типов роговичных разрезов: одноплоскостной, двухплоскостной с насечкой менее 400 мкм, двухплоскостной с глубокой насечкой (петлевой разрез), трехплоскостной разрез с насечкой и скошенной внутренней частью [2, 3]. В целом астигматизм той или иной степени зависит от ширины разреза, положения наружной части тоннеля относительно лимба (параллельное, прямое, обратное) и удаленности от лимба, протяженности (длины) в тканях глаза. Как отмечалось, на величину астигматизма немаловажное значение оказывает его анатомическое (роговичное, лимбальное, корнеосклеральное, склеральное), топографическое (верхнее, верхнее височное, височное, верхнее носовое) положение разреза, повреждение его стенок при удалении хрусталика и при имплантации ИОЛ [4-10]. Становится понятно, что объективным клиническим критерием оптимальности разреза является его астигматическая нейтральность. Следует отметить, что некоторые авторы устанавливают связь индуцированного астигматизма с возрастом, то есть при прочих равных условиях хирургический астигматизм будет выше у пациентов старшего возраста [11]. Рассмотрим предоперационный (врожденный) астигматизм и возможность его интраоперационной коррекции. В 14-50% случаев в нормальной популяции наблюдается врожденный астигматизм, который зависит от возраста [12, 13]. При этом астигматизм 1,25 D наблюдается в 27%, более 1,50 D в 15-23% случаев, более 2,25 D в 8% и более 3,0 D встречается в 2-3% [5, 14]. Естественно, такие показатели делают одной из актуальных задач хирургии катаракты возможность коррекции дооперационного астигматизма, которую можно успешно осуществлять с помощью грамотно выполненного тоннельного разреза или имплантации торической ИОЛ. В настоящее время наиболее распространенным и доступным (что немаловажно) методом, является применение различных техник выполнения разреза. Существует большое количество номограмм, которые офтальмохирург может применять для предсказуемости и оценки эффекта. Сегодня, основным принципом коррекции, является выполнение операционного доступа в сильном меридиане [15], который к тому же в меньшей степени индуцируют хирургический астигматизм [16-18]. Точность коррекции астигматизма будет зависеть от протяженности разреза в тканях [19, 20] и его ширины [21-23].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

262

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Расширение или уменьшение протяженности тоннельного разреза в тканях имеет пределы, ограничивая возможности коррекции астигматизма. Поэтому, можно еще ослабить сильный меридиан с помощью дополнительной астигматической кератотомии [5, 6], лимбальными или роговичными послабляющими разрезами [13, 25, 26]. Использование топограмм и пахиметрии по всей площади роговицы дает возможность гораздо более точно и безопасно рассчитывать эффективную глубину дуговых насечек. Подводя итог, можем сказать, что тоннельный разрез имеет большое значение для рефракционных результатов хирургии катаракты, в частности для коррекции врожденного или предотвращения индуцированного астигматизма. Выделим два его главных свойства, которые могут использоваться в рефракционной хирургии катаракты. Имея минимальную ширину и правильную локализацию, разрез может быть нейтральным по астигматизму. При увеличении его ширины и уменьшении длины возможно получение прогнозируемого по величине астигматизма, что можно использовать для его коррекции. Другим направлением коррекции астигматизма является имплантация торических интраокулярных ИОЛ, имеющих цилиндрический компонент и позволяющих исправлять астигматизм от 0,5 до 4-5 диоптрий [12, 27, 28]. Одним из важных послеоперационных факторов, влияющих на рефракционный исход операции, являются аберрации оптической системы глаза. Как известно, аберрации глаза — это любые угловые отклонения узких параллельных пучков света от точки идеального пересечения с сетчаткой в центре фовеолы при их прохождении через всю оптическую систему глаза. Они могут быть низшего, первого и высшего (сферическая, хроматическая, кома, дисторсия) порядков. В последние годы интерес к данному вопросу резко возрос, так как изучение аберраций и их влияния на оптическую систему глаза отвечает высоким современным требованиям к результатам рефракционных операций. На сегодняшний день в катарактальной хирургии важно не только восстановление прозрачности оптических сред, но и устранение дефокусировки и аберраций [29]. Одной из новейших разработок является создание оптимального набора аберраций, который мог бы увеличить глубину резко отображаемого пространства, обеспечив, таким образом, мультифокальность оптической системы глаза [13]. Наличие аберраций может быть обусловлено формой и степенью прозрачности роговицы и хрусталика, состоянием сетчатки, внутриглазной жидкости и стекловидного тела, размером и расположением зрачка, аккомодацией, состоянием слезной пленки, ношением контактных линз. Также важное значение имеет возраст, по некоторым данным аберрации высшего порядка удваиваются от 30 до 60 лет вдвое. Вероятно, это вызвано уменьшением эластичности и прозрачности хрусталика [31]. Бесспорно, на качество зрения влияет совокупность всех аберраций, т.к., например, роговичные могут нейтрализоваться аберрациями хрусталика. Такое соотношение может резко измениться при экстракции катаракты и имплантации ИОЛ. Поэтому следует учитывать роговичные и внутренние аберрации изолированно, для возможности получения оптимального рефракционного результата. После факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ отмечается значительное увеличение аберраций высших (преимущественно 4-го) порядков [32]. В настоящее время создана ИОЛ с отрицательными сферическими аберрациями, которые частично компенсируют положительные сферические аберрации роговицы. Некоторые авторы говорят о повышении контрастной чувствительности при использовании этих ИОЛ [33, 34]. Изучение аберраций до и после проведения факоэмульсификации позволяет дать дополнительную оценку оптическо-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. му аппарату глаза. Это раскрывает возможности для более углубленной диагностики, адекватной коррекции и лечения большинства заболеваний, сопровождающихся снижением корригированной остроты зрения и астенопическими жалобами. Таким образом, рассмотренные факторы являются основным звеном в достижении в послеоперационном периоде высоких рефракционных результатов, требуют обязательного учета в ходе операций факоэмульсификации и дальнейшего изучения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Азнабаев М.Т. Эффективность интраокулярной коррекции в медико-социальной и трудовой реабилитации больных с катарактой / М.Т. Азнабаев, E.H. Семенова, P.C. Закиров // Вестн. офтальмологии. — 1988. — Т. 104, № З. — С. 29-31. 2. Азнабаев Б.М. Ультрaзвуковая хирургия катаракты — факоэмульсификация. — М.: Август Борг, 2005. — 136 с.: ил. 3. Jacobs B.J. Refractive astigmatism after oblique clear corneal phacoemulsification cataract incision / B.J. Jacobs, B.I. Gaynes, T.A. Deutsch // J. Cataract. Refract. Surg. — 1999. — Vol. 25, № 7. — P. 949-952. 4. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер / пер. с англ. — М.: Медиа-сфера, 3-е изд., 2004. — 352 с.: ил. 5. Buratto L. Phacoemulsification: Principles and Technics / L. Buratto. — 1998. — FLACK Inc. — P. 33-48. 6. Grymin H. Astigmatism after ECCE with IOL implantation / H. Grymin, D. Palenga-Pydyn D, W. Omulecki, B. Bogorodski // Klin. Oczna. — 1998. — № 1. — P. 23-26. 7. Naylor E.J. Astigmatic difference in refractive errors / E.J. Naylor // Br. J. Ophthalmol. — 1968. — Vol. 52. — P. 422-425. 8. Nguyen T.M. Digital overlay technique for documenting tone IOL axis orientation / T.M. Nguyen, K.M. Miller // J. Cataract. Refract. Surg. — 2000. — Vol. 26, № 10. — P. 1497-1504. 9. Wirbelauer C. Effect of incision location on preoperative oblique after scleral tunnel incision. / N. Anders, D.T. Pham, J. Wollensak // J. Cataract. Refract. Surg. — 1997. — Vol. 23, № 3. — P. 365-371. 10. Woo S.J. Effect of corneal thickness on surgically induced astigmatism in cataract surgery / S.J. Woo, J.H. Lee // J. Cataract. Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29, № 12. — P. 2401-2406. 11. Huang F.C. Comparison of surgically induced astigmatism after sutureless temporal clear corneal and scleral frown incisions / F.C. Huang, S.H. Tseng // J. Cataract. Refract. Surg. — 1998. — Vol. 24, № 4. — P. 477-481. 12. Першин К.Б. Особенности и возможности современной факоэмульсификации / К.Б. Першин, Н.Ф. Пашинова // Современные технологии хирургии катаракты. — 2004: сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 248-253. 13. Ernest P.N. et al. Is there a difference in incision healing based on location? // J. Cataract. Refract. Surg. — 1998. — Vol. 24, № 4. — P. 482-486. 15. Devid T. Prospective study of 1 surgeon experience with 115 cases using the Unfolder lens injection system / T. Devid, I.C. Francis, R.S. Scumacher // J. Cataract. Refract. Surg. — 2001. — Vol. 27, № 1. — P. 1437-1439. 16. Haberle H. Modification of the no-stitch technique in ECCE by a single radial suture. Effect on postoperative astigmatism / H. Haberle, N. Anders, D.T. Pham et al. // Ophthalmologe. — 1995. — Vol. 92, № 3. — P. 261-265.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

263

УДК 617.741-007.21:617.741-004.1-053.9 ß.Â. ÁÅËÎÍÎÆÅÍÊÎ, Å.Ë. ÑÎÐÎÊÈÍ Õàáàðîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê

Âàðèàíò âûáîðà ñïîñîáà õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè àôàêèè ïðè âûïîëíåíèè ôàêîýìóëüñèôèêàöèè âîçðàñòíîé êàòàðàêòû ñ ëåãêîé ñòåïåíüþ ïîäâûâèõà õðóñòàëèêà

Áåëîíîæåíêî ßðîñëàâ Âëàäèìèðîâè÷ âðà÷-îôòàëüìîëîã îòäåëåíèÿ õèðóðãèè êàòàðàêòû Õàáàðîâñêîãî ôèëèàëà ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. Ñ.Í. Ôåäîðîâà ÌÇ ÐÔ 680033, ã. Õàáàðîâñê, óë. Òèõîîêåàíñêàÿ, ä. 211, òåë. (4212) 72-27-92, e-mail: nauka@khvmntk.ru

Для первой степени подвывиха хрусталика разработан модифицированный метод проведения факоэмульсификации катаракты на низких параметрах вакуума и ограниченной мощности УЗ до 28% через разрез 2,2 мм с последующим удалением капсульного мешка и инжекторной имплантацией ИОЛ модели РСП-3 с шовной фиксацией к радужке. Метод позволил добиться большей стабильности положения ИОЛ в отдаленном периоде и более высоких показателей визометрии за счет отсутствия индуцированного астигматизма. Необходимы более отдаленные сроки наблюдения за прооперированными больными. Ключевые слова: факоэмульсификация, катаракта, подвывих хрусталика, дислокация ИОЛ.

Y.V. BELONOZHENKO, E.L. SOROKIN Khabarovsk branch of IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk

Option of a choice method of surgical correction of aphakia in the performance of phacoemulsification aged-related cataract with mild degree of the lens subluxation For the first degree of subluxation of the lens developed a modified method carrying out the cataract phacoemulsification on low parameters of vacuum and limited power of ultrasonic to 28% through a cut of 2,2 mm with the subsequent removal the capsular bag and injector implantation of IOL RSP-3 with iris suture fixation. Method allows achieving larger stability of IOL location in the remote period and higher indicators of a visometer because of lack of the induced astigmatism. Need for more long-term periods of observation for the operated patients. Keywords: phacoemulsification, cataract, subluxation of a lens, IOL dislocation.

Актуальность Современным стандартом хирургии катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) через малый самогер-

метизирующийся тоннельный разрез с наиболее оптимальной внутрикапсульной фиксацией эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ) [1]. Такой подход позволяет достичь высоких функцио-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

264

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

нальных результатов благодаря минимальной травматизации глаза и отсутствию послеоперационного роговичного астигматизма. В то же время для адекватного применения данной методики требуется строго определенное исходное состояние структур глаза. В частности достаточно важное значение имеет сохранность и прочность связочного аппарата хрусталика. Между тем у значительной части пациентов с катарактой (5-15%) исходно имеются нарушения его целостности. В их структуре преобладает первая степень подвывиха хрусталика по классификации Н.П. Паштаева [2, 3]. Более того, примерно у 20% пациентов нарушения связочного аппарата хрусталика выявляются интраоперационно, когда хирург уже настроен на имплантацию заднекамерной ИОЛ, а ее имплантировать рискованно [1, 4]. Как действовать в подобной ситуации каждый хирург вынужден решать в зависимости от собственного опыта. Попытка проведения экстракапсулярной экстракции катаракты еще более усугубляет риск повреждения капсульной сумки и выпадения стекловидного тела, вынуждая к отказу от имплантации заднекамерной ИОЛ [2, 5-7]. Подшивание ИОЛ либо комплекса «капсульный мешок-ИОЛ» к радужной оболочке или склере чревато как риском геморрагических осложнений, так и прорезыванием, либо биодеструкцией швов в отдаленном периоде, что формирует тот же риск дислокации ИОЛ. Кроме того, постоянное механическое давление дужек ИОЛ на цилиарное тело и радужку повышает риск хронического циклита, расстройств гидродинамики [8]. Использование метода интракапсулярной экстракции катаракты с широким доступом (5,5-9,0 мм) и имплантацией зрачковой модели ИОЛ чересчур травматично и влечет риск тяжелых интра- и постоперационных осложнений (выпадения стекловидного тела, экспульсивной геморрагии, эндофтальмита, высокой степени послеоперационного астигматизма, развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, кистозной макулопатии) [9]. При этом исключаются все преимущества хирургии малых разрезов. И наконец, отказ от имплантации ИОЛ — ситуация отчаяния (наименее приемлемый вариант), это минимальное зрение с комплексом проблем афакичного глаза. В подобных случаях рядом авторов для имплантации ИОЛ в капсульный мешок используется методика имплантации внутрикапсульного кольца (ВК). Она необходима для предварительного расправления капсулы и создания натяжения в местах дефектов цинновой связки. Но и это не решает проблему слабости связочного аппарата, поскольку в последующем лизис связок прогрессирует, тем самым повышая риск дислокации конструкции «капсульный мешок-ВК-ИОЛ». В этой связи разработка приемлемого метода имплантации ИОЛ при проведении ФЭ в глазах с первой степенью подвывиха хрусталика чрезвычайно актуальна, поскольку от ее решения зависит повышение качества функциональной реабилитации достаточно большой части пациентов с субклинической слабостью связочно-капсулярного аппарата хрусталика. Цель работы — разработка и исследование клинической эффективности коррекции афакии при выполнении экстракции катаракты через малые и сверхмалые разрезы в глазах с первой степенью подвывиха хрусталика. Материал и методы Нами разработан модифицированный способ проведения факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ модели РСП-3 по собственной методике (решение о выдаче патента на изобретение от 15.02.2012 г. по заявке №2010152415 от 22.12.2010 г.). Суть методики заключается в выполнении ФЭ через роговичный тоннельный разрез 2,2 мм с использованием при необходимости ирис-ретракторов для стабилизации кап-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. сульного мешка. После этого капсульный мешок атравматично удаляется пинцетом и через этот же разрез с помощью картриджа имплантируется ИОЛ РСП-3. Затем она центрируется и подшивается к радужке нейлоновой нитью 10-00, отступя от ее зрачкового края около 2 мм в проекции разреза (на 9 часах). При этом вначале завязывается узел, затем с помощью толкателя нить однократно обвивается вокруг оптического цилиндра ИОЛ и вновь завязывается. Проведен углубленный клинический анализ эффективности разработанной методики на 30 глазах 29 пациентов с возрастной катарактой, осложненной подвывихом хрусталика 1 степени (основная группа). Их возраст составил от 52 до 83 лет (в среднем 73 года). Среди них было 18 мужчин и 11 женщин. Начальная стадия катаракты была в одном глазу, незрелая — в 19, зрелая — в 7, перезрелая — в 3 глазах. 5 пациентов отмечали в анамнезе тупую травму глаза; в 7 глазах имел место псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) II степени, сочетавшийся в 6 из них со II, III стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ); в 4 глазах имел место ПЭС III степени. Группой сравнения явились 30 глаз (30 пациентов) с возрастной катарактой на фоне подвывиха хрусталика I степени, взятых методом ретроспективной сплошной выборки. Пациенты были подобраны соотносительно основной группе по возрасту и полу, стадии катаракты и степени подвывиха хрусталика. В их структуре было: 19 глаз с неосложненной возрастной катарактой; 8 глаз с сочетанием ПЭС II-III степеней; 2 глаза с наличием оперированной ПОУГ II стадии и 1 глаз в сочетании с миопией высокой степени. Всей совокупности пациентов обеих групп выполнялось стандартное предоперационное обследование. Оно включало автокераторефрактометрию на аппарате KW-2000 (Kowa, Япония), визометрию, тонометрию по Маклакову или пневмотонометрию (Tomey, Япония), биометрию IOLMaster V.4.02 (Carl Zeiss, Германия), биомикроскопию, офтальмоскопию. Оценка степени потери опорной функции цинновых связок осуществлялась косвенно при биомикроскопии и ультразвуковом биомикроскопическом сканировании (УБМ — UD 6000 «Tomey» Япония, режим 40 МГц). Факоэмульсификация катаракты пациентам обеих групп выполнялась через роговичный тоннельный разрез 2,2 мм на аппарате Stellaris PC (Bausch&Lomb, США). Пациентам группы сравнения перед имплантацией заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок вводилось ВК (КПВ-2). Использовались модели ИОЛ: Aqua sense, Acrysof natural, Acreos MI-60. Пациентам основной группы применялась описанная выше методика ФЭ с имплантацией ИОЛ РСП-3. Для профилактики выпадения стекловидного тела при удалении капсульного мешка во всех глазах основной группы мы применяли когезивный вискоэластик «SmartVisc» (Rumex Ltd., Великобритания). В связи с исходным подвывихом хрусталика в обеих группах сопоставимыми особенностями выполнения ФЭ являлась деликатность выполнения этапов гидродиссекции и гидроделинеации, поскольку при манипуляциях ирригационной иглой и направленным потоком жидкости имелся риск увеличения дефекта цинновой связки. Этап последующего раскола ядра, для минимизации нагрузки на связочный аппарат выполнялся лишь при полном отделении ядра хрусталика от капсульной сумки и появлении пространства между ними. Это позволяло уменьшить механическую нагрузку на оставшееся количество связок при фрагментации ядра хрусталика и их ультразвуковой эмульсификации. При этом степень вакуумной нагрузки уменьшалась до 90-100 мм, мощность УЗ ограничивалась до 28%. Это влекло некоторое увеличение объёма ирригационной жидкости (до 70-150 мл). Длительность УЗ воздействия составляла от 40 секунд до 2,5 минут.

‘4 (59) август 2012 г. Основным критерием сравнения обеих групп явилась правильность и стабильность положения ИОЛ. Дополнительными критериями служили: трудности выполнения методики хирургического вмешательства, наличие интра- и постоперационных осложнений, показатели визометрии и их стабильность в отдаленном периоде. Динамическое наблюдение за глазами обеих групп осуществлялось с помощью методов визометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии. Срок наблюдения составил 1,5-2 года. Результаты и обсуждение В группе сравнения технические особенности хирургии заключались в трудностях переднего капсулорексиса в 22 глазах из-за смещения хрусталика «за разрывом» капсулы. Приходилось формировать направляющий лоскут либо ножницами Ваннаса либо путем раскрытия сомкнутых бранш пинцета для капсулорексиса с последующим захватом лоскута максимально близко к линии разрыва. При имплантации внутрикапсульного кольца в 9 глазах произошло непроизвольное увеличение протяженности дефекта связок, в 14 глазах мы столкнулись с затруднением полной эвакуации хрусталиковых масс, фиксированных внутрикапсульным кольцом. В 8 глазах увеличилась протяженность дефекта связочного аппарата из-за затруднений удаления вискоэластика из капсульного мешка и за ИОЛ; в 6 глазах на этапе вымывания вискоэластика сформировалась грыжа стекловидного тела, потребовавшая передней витрэктомии в 3 случаях. В основной группе при выполнении хирургического этапа нами отмечена трудность выполнения переднего капсулорексиса в 23 глазах, обусловленная слабостью цинновой связки. Еще в 3 глазах удаление капсульного мешка было затруднено попаданием внутрь него высококогезивного вискоэластика и ригидности капсульной сумки к манипуляциям. Интраоперационные осложнения в основной группе были представлены прилипанием оптической части ИОЛ к заднему эпителию роговицы в одном глазу, кратковременной геморрагией при выполнении хирургической колобомы радужки в 2 глазах. К первым суткам после операции ответная реакция глаза в основной группе и в группе сравнения соответствовала 1-й степени в 27 глазах (90%) и в 19 глазах (63,3%) соответственно по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой (1992). Транзиторная послеоперационная кератопатия отмечена в 3 глазах основной группы (10%) и в 11 глазах группы сравнения (36,6%). Это сочеталось с феноменом Тиндаля II-III степени в 3 глазах (10%) и в 7 глазах (23,3%) соответственно. Появление нитей фибрина в передней камере отмечено в 6 глазах (20%) группы сравнения, в то время как в основной группе ни одного подобного случая зафиксировано не было. Правильное положение ИОЛ (1-3 сутки) было достигнуто во всех 30 глазах основной группы (100%), в 28 глазах группы сравнения (93,3%). В 2 глазах из-за изначально недооцененной слабости цинновой связки уже в первые сутки после операции произошло значительное смещение комплекса «капсульный мешок-ВК-ИОЛ» в полость стекловидного тела. Это потребовало повторного оперативного вмешательства: удаления комплекса «капсульный мешок-ВК-ИОЛ» со склеральным доступом 4,5-5,0 мм с проведением передней витрэктомии и имплантацией модели ИОЛ РСП-3. К сожалению, это свело на нет преимущества предыдущего выполнения ФЭ через малый разрез. Уровень ВГД в обеих группах на 1–3-и сутки был сопоставимым и находился в пределах нормы. Лишь в 3-х глазах группы сравнения развилась умеренная транзиторная гипертензия (28-32 мм рт.ст), купировавшаяся инстилляциями гипотензивных препаратов в течение 2 дней. К моменту выписки на 3–4-и

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

265

сутки уровень ВГД в группе сравнения составил в среднем 22 мм рт.ст., в основной группе 20 мм рт.ст. К этому сроку показатели визометрии с коррекцией в основной группе составили 0,2-1,0 (в среднем 0,59), в группе сравнения — от 0,1 до 1,0 (в среднем 0,67). При осмотре в отдаленные сроки (через 1,5-2 года) во всех 30 глазах основной группы отмечалась по-прежнему стабильность положения ИОЛ (100%). При этом показатели визометрии составили от 0,2 до 1,0 (в среднем 0,69). Уровень ВГД колебался от 17 до 22 мм рт.ст., в среднем 19,8 мм рт.ст. Послеоперационный роговичный астигматизм практически отсутствовал, не превышая ни в одном глазу 0,5 дптр. Все пациенты основной группы были вполне удовлетворены качеством зрения. В группе сравнения стабильность положения ИОЛ к этому сроку (1,5-2 года) сохранялась лишь в 26 из 30 глаз (86,7%). В одном глазу определялось выраженное смещение комплекса «капсульный мешок-ВК-ИОЛ» в верхнем квадранте, что потребовало подшивания ИОЛ к радужке нейлоновой нитью 10-00 и явилось причиной гифемы и небольшого гемофтальма, частично лизировавшихся на 5-е сутки. Еще в одном глазу дислокация комплекса «капсульный мешок-ВК-ИОЛ» произошла сразу после выполнения ИАГ-дисцизии вторичной катаракты. Это потребовало удаления комплекса «капсульный мешокВК-ИОЛ» через склеральный разрез 4,5-5,0 мм, проведения передней витрэктомии и имплантации ИОЛ РСП-3. Как уже упоминалось выше, еще в 2 глазах данной группы подобная дислокация комплекса произошла буквально в первые сутки после операции. Показатели ВГД в группе сравнения через 1,5-2 года составили от 18 до 24 мм рт. ст., в среднем 21,4 мм рт. ст. За этот период вследствие развития фиброза задней капсулы пришлось выполнять ИАГ-дисцизию в 7 глазах (23,3%). А это дополнительная гидродинамическая нагрузка на и без того ослабленную циннову связку. После ее выполнения у 6 пациентов появились жалобы на плавающие помутнения перед оперированным глазом. Визометрия в группе сравнения широко варьировала: от 0,1 до 1,0 с оптической коррекцией (в среднем 0,6). Более низкие ее значения, в сравнении с основной группой были обусловлены наличием индуцированного астигматизма (1,75-2,5 дптр), в 3 глазах (10%). Причина его развития явилось наличие склерального шва 4,5-5,0 мм после повторного оперативного вмешательства по поводу замены ИОЛ. Таким образом, проведя данный сравнительный анализ обеих хирургических методик факоэмульсификации через малые разрезы при наличии сопутствующего подвывиха хрусталика 1-й степени невольно напрашивается вопрос: «А всегда ли целесообразно непременно сохранять капсулу хрусталика?». На это следует ответить, что предложенный нами метод имплантации ИОЛ с удалением капсульного мешка выявил ряд существенных преимуществ в сравнении со стремлением к его сохранности. К ним следует отнести высокую степень стабильности положения ИОЛ, отсутствие клинически значимого индуцированного роговичного астигматизма, отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах по поводу децентрации ИОЛ, ИАГ-дисцизии, высокую степень удовлетворенности этих пациентов качеством своего зрения. Выводы 1. Применение разработанного нами метода хирургической коррекции афакии при выполнении факоэмульсификации возрастной катаракты с первой степенью подвывиха хрусталика, в сравнении с методом с использованием ВК, позволило добиться большей стабильности положения ИОЛ в отдаленном периоде, более высоких показателей визометрии за счет от-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

266

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сутствия индуцированного астигматизма при сопоставимо минимальной интраоперационной травме глаза. 2. Необходимы более отдаленные сроки наблюдения за стабильностью положения ИОЛ после имплантации РСП-3 по разработанному нами способу.

ЛИТЕРАТУРА 1. Buratto L. Extracapsular cataract microsurgery. — New York: Mosby, 1997. — 345 p. 2. Иошин И.Э., Егорова Э.В., Багров С.Н. и др. Внутрикапсульное кольцо — профилактика осложнений экстракции катаракты при подвывихе хрусталика // Офтальмохирургия. — 2002. — № 1. — С. 25-28. 3. Паштаев Н.П. Хирургия подвывихнутого и вывихнутого в стекловидное тело хрусталика. — Чебоксары: ГОУ ИУВ, 2006. — 82 с. 4. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров А.А. Морфологические изменения при несостоятельности связочно-капсулярного аппарата хрусталика // Вестн. офтальмол. — 2002. — № 4. — С. 22-23.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. 5. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л. и др. Выяснение частоты и вероятных причин дислокации интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты // Доказательная медицина — основа современного здравоохранения: матер. IX междунар. конгресса. — Хабаровск, 2010. — С. 290-293. 6. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л. и др.Причины дислокации комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии − 2010: сб. науч. ст. — М., 2010. — С. 192-195. 7. Терещенко Ю.А., Кривко С.В., Сорокин Е.Л. и др. Спонтанная дислокация заднекамерных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде: частота, причины, осложнения // Клиническая офтальмология. — 2010. — № 3. — С. 100-102. 8. Зайдуллин И.С., Азнабаев Р.А., Абсалямов М.Ш. Интрасклерально-интракапсулярная фиксация гибких ИОЛ при подвывихах хрусталика у детей // Вестн. офтальмол.. — 2009. — № 4. — С. 27-29. 9. Балашевич Л.И., Радченко А.Г. Коррекция афакии сулькусными ИОЛ с транссклеральной фиксацией через туннельный разрез // Офтальмологический журнал. — 2000. — № 6. — С. 9-11.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.À. ÃÀÌÈÄÎÂ, À.À. ÊÀÑÜßÍÎÂ, À.À. ÔÅÄÎÐÎÂ, Â.È. ÑÈÏËÈÂÛÉ Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãëàçíûõ áîëåçíåé ÐÀÌÍ, ã. Ìîñêâà

267 УДК 617.741-07

Êëèíè÷åñêèå ñëó÷àè íàðóøåíèÿ ïðîçðà÷íîñòè àêðèëîâûõ ÈÎË

Ãàìèäîâ Àëèáåê Àáäóëìóòàëèìîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íûé ñîòðóäíèê ëàáîðàòîðèè íîâûõ ëàçåðíûõ òåõíîëîãèé 119021, ã. Ìîñêâà, óë. Ðîññîëèìî, ä. 11, êîðï. À, òåë. (499) 248-78-98, e-mail: algam@bk.ru

Представлены 6 случаев помутнений акриловых ИОЛ. Описан характер помутнений линз, проанализированы возможные причины их появления. Выявленные помутнения ИОЛ представляют собой поверхностное разрушение передней стенки оптического элемента линзы, преимущественно в центральной зоне. В 5 случаях из 6 помутнения развивались у пациентов, страдающих глаукомой. Ключевые слова: помутнение, ИОЛ, акрил.

A.A. GAMIDOV, À.À. KASYANOV, À.À. FEDOROV, V.I. SIPLIVY Research Institute of Eye Diseases of RAMS, Moscow

Clinical cases of transparency disturbance of acrylic IOL 6 cases of acrylic IOL opacity are represented. The character of IOL opacity is described, possible reasons of their manifestation are analysed. Revealed IOL opacities represent superficial destruction of the anterior wall of the optical lens element, mainly in the central zone. In 5 cases out of 6 patients with glaucoma developed opasities. Keywords: opacity, IOL, acrylic.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 341 Как известно, качество материала для имплантатов определяет их долговечность. Несмотря на значительный прогресс в области создания новых материалов и развития технологий производства имплантатов, иногда приходится сталкиваться со случаями их деструкции. В связи с этим проблема биостабильности имплантатов, также как и проблема их биосовметимости с тканями глаза сохраняет свою актуальность и является одной из приоритетных для производителей интраокулярных линз (ИОЛ). Однозначного ответа, проливающего свет на причины деструкции ИОЛ в послеоперационном периоде, нет. Приводятся данные о возможности влияния на процесс стабильности ИОЛ следующих факторов: незавершенность процесса полимеризации имплантата; образование в нем продуктов деструкции полимера в результате термоокислительных реакций; действие биологически активных сред на материал ИОЛ. В частности отмечено, что на биологическую стабильность имплантата влияет тот факт, что в процессе многоступенчатой обработки полимера (термической — прессование, литье под давлением; механической — точение, полировка, шлифовка) происходит образование, накопление и генерирование свободных радикалов, что инициирует деполимеризацию имплантата

[1]. Причем деструктивные процессы в ИОЛ могут развиваться в течение многих лет и приводят в результате к деградации линзы и изменению ее оптических характеристик. Предпринимаются попытки изучить влияние сопутствующей патологии и последующих хирургических вмешательств на состояние ИОЛ. Так, приводятся данные о влиянии на ИОЛ силиконового масла, применяемого для тампонады витреальной полости при хирургии отслоек сетчатки. Последнее выражается помутнением оптического элемента линзы в зоне контакта вследствие необратимой адгезии силиконового масла на поверхности ИОЛ. При этом наиболее высокий коэффициент прилипания характерен для гидрофобных линз из акрила, ИОЛ из полиметилметакрилата и силикона. Тогда как, по мнению авторов, гидрофильные акриловые линзы наименее подвержены указанному осложнению [2]. Вместе с тем описаны случаи помутнения ИОЛ из гидрофильного акрила после витреоретинального вмешательства с использования того же силиконового масла. Указывается на высокую вероятность развития изменений в гидрофильном акриле при нарушении гематоофтальмического барьера. Помутнения носят вид полиморфных гранул, которые невозможно удалить механически [3].

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

268

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Цель Изучение характера помутнений акриловых ИОЛ и особенностей анамнеза пациентов с указанными помутнениями. Материал и методы В исследование вошли 6 пациентов (6 глаз) в возрасте от 32 до 68 лет, оперированных в разных клиниках. Все пациенты были направлены в НИИ глазных болезней РАМН на консультацию к лазерному хирургу с предварительными диагнозами «Вторичная катаракта», «Зрачковая мембрана», «Преципитаты на передней поверхности ИОЛ». Известно, что методом факоэмульсификации с одновременной имплантацией ИОЛ было прооперировано 5 пациентов (4 пациента с возрастной катарактой, 1 — с осложненной катарактой на фоне хронического рецидивирующего увеита). В 1 случае ИОЛ была имплантирована в афакичный глаз, в раннем детстве оперированный по поводу врожденной катаракты. Выявлено, что период формирования помутнений в ИОЛ колебался от 3 до 6 лет (от момента выполнения операции до времени обнаружения помутнения ИОЛ и связанного с этим ухудшения зрения). В 1 случае умеренное снижение зрения было связано не с деструктивными изменениями в линзе, которые располагались за пределами оптической зоны и были выявлены при плановом осмотре в условиях мидриаза, а с помутнением задней капсулы хрусталика. Из анамнеза, в том числе выписок из историй болезней следует, что во всех случаях имплантировались ИОЛ из акрила (гидрофильные — 3 случая, гидрофобные — 3 случая) зарубежного производства (США, Европа). Реимплантация ИОЛ была проведена 1 пациенту. Остальные 5 пациентов оказались вне поля нашего наблюдения, воздержавшись от предложенной повторной операции. Анамнез 5 пациентов из 6 указывает на наличие некомпенсированной глаукомы, по поводу чего (в период времени от 1 недели до 2 лет после хирургии катаракты) была проведена антиглаукомная операция. Указанные пациенты до вмешательства по поводу глаукомы находились на максимальном гипотензивном медикаментозном режиме, заключавшимся в инстилляциях препаратов групп бета-блокаторов, ингибиторов карбоангидразы, латанопроста. Биомикроскопическую картину помутнений ИОЛ и их фоторегистрацию проводили с помощью щелевой лампы Haag Streit BQ 900 (Швейцария) и цифровой фотокамеры Canon EOS 350D digital (Япония), а также оптического когерентного томографа для переднего отрезка Visante OCT Carl Zeiss Meditec (Германия). Извлеченная (в одном случае) из глаза ИОЛ исследована с помощью метода светооптической микроскопии на фотомикроскопе Opton (Германия). Результаты У всех пациентов помутнения в ИОЛ были однотипными и носили характер поверхностного повреждения передней поверхности линзы, причем в 5 случаях располагались только в оптической зоне, по площади совпадая с размерами и формой зрачка (рис. 1). Деструкция передней поверхности линзы выражалась образованием сети микротрещин и борозд, разделяющих поврежденную зону ИОЛ на множество полиморфных (от округлой до полигональной формы) полупрозрачных гранул или вакуолей. При этом поверхность поврежденной зоны ИОЛ выглядела шероховатой, несколько продавленной относительно неповрежденных участков. Следует отметить, что указанные изменения в центральной части ИОЛ были характерны для всех 5 пациентов с оперированной глаукомой. У 1 пациента помутнения были расположены за пределами зрачка по кругу, в виде отдельных «лепестков» (рис. 2). В данном случае признаков отягощения глазного и общего статуса отмечено не было. Отдельно была исследована линза пациентки

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 1. Помутнение на линзы расположено в оптической зоне, по площади совпадая с размерами и формой зрачка

Рисунок 2. Помутнение на передней поверхности линзы расположено по кругу, за пределами зрачковой зоны, в виде отдельных «лепестков»

Рисунок 3. Помутнение передней поверхности оптического элемента акриловой ИОЛ пациентки Г.

Г., 71, удаленная из глаза перед реимплантацией новой ИОЛ. Пациентка была оперирована по поводу незрелой катаракты

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 4. Оптически плотная, непрозрачная передняя стенка ИОЛ по результатам ОСТ переднего отдела глаза пациентки Г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

269

обоих глаз (с интервалом в месяц) методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ одной и той же модели. Спустя 6 лет обратилась с жалобами на снижение зрения справа в НИИ ГБ РАМН, где было выявлено правостороннее помутнение оптического элемента ИОЛ из материала гидрофильный акрил, фирмы PhysIOL, Бельгия (рис. 3). В левом глазу линза сохранила прозрачность. Сопутствующий диагноз — открытоугольная глаукома 2а-b стадия обоих глаз. Правый глаз оперирован по поводу глаукомы через 2 недели после экстракции катаракты в связи отсутствием компенсации ВГД. До хирургии глаукомы правого глаза пациентка придерживалась максимального гипотензивного медикаментозного режима. Оперативное вмешательство по поводу глаукомы на левый глаз не проводилось. По данным ОСТ переднего отдела глаза заднекамерная ИОЛ находилась в капсульном мешке, дизайн линзы плоско-выпуклый. ИОЛ центрирована, без выраженных деформаций, с оптически плотной непрозрачной передней стенкой (рис. 4). Помутнение круглой формы на передней поверхности линзы расположено в оптической зоне (рис. 5а, б), соответственно зрачку, диаметром около 2,5 мм и отличается от неповрежденных участков неровной поверхностью. Данные светооптической микроскопии показали, что

Рисунок 5. Микроскопия удаленной гидрофильной акриловой ИОЛ пациентки Г.: а — внешний вид линзы с помутнением в центре; б — микроскопическая картина помутнения в центре оптического элемента; в-г — дефект линзы состоит из множества полиморфных гранул; д — центральная область дефекта линзы имеет вид сливных неправильных полигональных фигур, разделенных разнонаправленными бороздами; е — периферические участки дефекта на передней поверхности линзы имеет вид изолированных округлых или полигональных фигур с неровным рельефом, в виде выступов с куполообразным возвышением

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

270

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

дефект линзы состоит из множества, расположенных рядом или сливающихся полиморфных гранул различных размеров (рис. 5в, г). При этом центральная область дефекта линзы имеет вид сливных неправильных полигональных фигур, напоминающих внешне «такыр» (потрескавшуюся поверхность земли), и разделенных разнонаправленными бороздами (рис. 5д). Периферические участки дефекта на передней поверхности линзы имеют вид изолированных, сливающихся в проксимальных отделах, округлых или полигональных фигур с неровным рельефом, в виде концентрических выступов с куполообразным возвышением (рис. 5е). В целом поверхность дефекта имеет бугристый микрорельеф. Соответственно области помутнения отмечается неглубокое чашеобразное вдавление. Попытка механического очищения ИОЛ от данных включений, не привела к желаемому результату, что говорит в пользу того, что помутнение связано не с адгезией неустановленного субстрата, а с деструкцией непосредственно материала линзы. Задняя поверхность, включая центр и гаптику ИОЛ, оставались интактными. Заключение Помутнению подвержены как гидрофильные, так и гидрофобные акриловые линзы. Наличие сопутствующей глазной патологии, в частности глаукомы, проведение последующих хирургических вмешательств, применение медикаментозных средств, возможно, влияет на частоту помутнений. Преимущественная локализации помутнений в искусственном хру-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. сталике — центральная зона передней поверхности оптического элемента. В 5 случаях из 6 деструктивные изменения в линзе точно совпадали по площади с размерами зрачка, что может указывать на имеющее место фотоповреждение ИОЛ. Признаки деградации материала ИОЛ развиваются в течение длительного времени, по нашим наблюдениям, от 3 до 6 лет. Выявленные помутнения ИОЛ представляют собой поверхностное разрушение оптического элемента линзы, а не налипание какого-либо субстрата на ее стенке. Остается открытым вопрос, касающийся возможных причин развития периферического (околоэкваториального) помутнения в линзе.

ЛИТЕРАТУРА 1. Треушников В.М. Одностадийные фотохимические процессы формирования полимерных изделий медицинского назначения // Современные полимерные материалы в медицине и медицинской технике: сб. трудов. конф. — СПб, 2005. 2. Чуйкова С.А., Верзин А.А, Малюгин Б.Э. и др. Клинические случаи помутнения гидрофильных интраокулярных линз в позднем послеоперационном периоде // Актуальные проблемы офтальмологии: материалы 6 Всерос. конф. молодых ученых: сб. науч. работ. — М., 2011. — С. 263-264. 3. Apple D.J., Isaacs R.T., Kent D.G. et al: Silicone oil adhesion to intraocular lenses: An experimental comparing various biomaterials // J Cataract Refract Surg. — 1997. — № 23(4). — P. 536-544.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

271

УДК 617.741-004.1-089 Å.Â. ÅÃÎÐÎÂÀ, À.Â. ÁÅÒÊÅ Íîâîñèáèðñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ïåðâè÷íûé çàäíèé êàïñóëîðåêñèñ ïðè ôàêîýìóëüñèôèêàöèè ó ïàöèåíòîâ ñ ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûì ñèíäðîìîì

Åãîðîâà Åëåíà Âëàäèëåíîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî ëå÷åáíîé ðàáîòå 630071, ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Êîëõèäñêàÿ, ä. 10, òåë. (383) 341-96-37, e-mail: nauka@mntk.nsk.ru, mntk@bk.ru

Помутнение задней капсулы — частая причина снижения визуальных результатов после хирургии катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС). Первичный задний капсулорексис является одним из эффективных профилактических методов в данной ситуации. Изучены результаты лечения 85 пациентов с катарактой на фоне ПЭС, которым при проведении факоэмульсификации был выполнен задний капсулорексис. Метод представляется безопасным и эффективным способом предотвращения вторичной катаракты и может быть рекомендован в качестве стандартной процедуры во время хирургии катаракты при ПЭС. Ключевые слова: помутнение задней капсулы, первичный задний капсулорексис, псевдоэксфолиативный синдром.

E.V. EGOROVA, A.V. BETKE Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Primary posterior capsulorhexis during phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome Posterior capsule opacification is a frequent reason of decrease of visual results after cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome (PEX). The primary posterior capsulorhexis is one of the effective preventive methods in this cases. Results of 85 phacoemulsification surgeries with posterior capsulorhexis were included in the study. PEX was found at all patients. This method seems to be safe and effective way to prevent PCO and can be recommend as a standart procedure during PEX cataract surgery. Keywords: posterior capsule opacification, primary posterior capsulorhexis, pseudoexfoliation syndrome.

Катаракта на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) — рутинное явление в ежедневной практике катарактального хирурга. Это связано с широкой распространенностью ПЭС, которым, по данным R. Ritch, на земном шаре страдает 70 миллионов человек [1]. Развитие ПЭС практически всегда приводит к появлению и прогрессированию катаракты [1-3]. Поэтому среди пациентов, обратившихся для хирургического лечения катаракты, наличие ПЭС достигает 70% [4]. Хирургическое лечение катаракты, осложненной ПЭС, несмотря на совершенствование технологий и высокие послеоперационные результаты, сопровождается достоверно

большим количеством интраоперационных осложнений и нежелательных отдаленных последствий [5-7]. Среди последних вторичная катаракта является одной из трудноразрешимых проблем. Частота помутнений задней капсулы при артифакии на фоне ПЭС очень высока [8]. Это объясняется снижением эластичности и дегенеративными изменениями задней капсулы, что в сочетании со слабостью связочного аппарата приводит к ее деформации и образованию складок, способствующих фибропластической трансформации и пролиферации клеток хрусталикового эпителия [9]. Существующие методы профилактики помутнения задней капсулы недостаточно эффективны, а хирургическое лечение (YAG — лазерная капсулотомия

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

272

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и вымывание шаров Эльшнига) связано с высоким риском осложнений или техническими трудностями [10-12]. Неутешительная статистика заставляет офтальмологов искать более эффективные средства борьбы с вторичной катарактой при ПЭС. Первичный задний капсулорексис (ПЗК) представляется самым действенным средством в данной ситуации. Неоднократно исследовались технические возможности и особенности его проведения у взрослых [9, 13, 14]. Однако дистрофические проявления ПЭС со стороны радужки, связочного аппарата и капсулы хрусталика обуславливают значительные технические сложности во время хирургических манипуляций [5, 6, 15-17]. Неблагоприятный фон, вызванный метаболическими и микроциркуляторными нарушениями, предполагает возможность развития нежелательных реакций на вскрытие задней капсулы. Задачей исследования было изучение возможности безопасного проведения первичного заднего капсулорексиса как средства профилактики вторичной катаракты после факоэмульсификации на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Материал и методы Проведен анализ хирургического лечения 85 пациентов в возрасте от 50 до 93 лет (71,27±0,91) с возрастной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома 1-3 степени (по классификации Е.Б. Ерошевской, 1997). Женщин было 54, мужчин — 31. При поступлении острота зрения (ОЗ) составляла от правильной светопроекции до 0,6 с коррекцией. По данным ультразвуковой биометрии длина переднезадней оси оперированных глаз составила от 21,25 до 25,53 мм. Рефракция роговицы составляла 44,5±0,5дптр. Внутриглазное давление было 13,5±2,1 мм рт. ст. Все пациенты оперировались впервые и не имели другой офтальмологической патологии. Во всех случаях была проведена ультразвуковая факоэмульсификация через разрез 1,8-2,5 мм с имплантацией различных моделей заднекамерных гибких интраокулярных линз (ИОЛ) из гидрофильного и гидрофобного акрила. Операции выполнялись в период с января 2009 по март 2012 года. В ходе операции независимо от степени прозрачности задней капсулы всегда выполнялся первичный задний капсулорексис по одной их двух технологий: до или после имплантации ИОЛ. В первом варианте капсулорексис проводили после полной эвакуации хрусталиковых масс. Капсульный мешок частично заполняли вискоэластичным раствором (DiscoVisc), одноразовой инъекционной иглой 29G формировали микроперфорацию в центральной части задней капсулы. Небольшое количество вискоэластика вводили под капсулу. Коаксиальным пинцетом 25 G формировали круговой задний капсулорексис диаметром 3,0-4,5 мм. Осуществляли имплантацию ИОЛ между листками капсулы, после чего проводили эвакуацию вискоэластика из капсульного мешка. Во втором варианте аналогичные манипуляции по вскрытию задней капсулы и формированию капсулорексиса проводили после имплантации ИОЛ, смещая имплантированную в капсульный мешок линзу в сторону. Была проведена оценка ОЗ в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, оценка частоты интра- и послеоперационных осложнений, в том числе макулярного отека по данным оптической когерентной томографии на аппарате RTV-100 фирмы Optovue. Воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде оценивалась по классификации С.Н. Федорова, Э.В. Егоровой (1992). Сроки наблюдения составили от одного месяца до трех лет.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Результаты Задний капсулорексис запланированного диаметра и без осложнений удалось выполнить у 79 пациентов (93%), из них у 53 пациентов (62,4%) капсулорексис произведен до имплантации ИОЛ и у 32 пациентов (37,6%) — после имплантации ИОЛ. Необходимо отметить, что никаких затруднений и неудобств при выполнении заднего капсулорексиса как до, так и после имплантации ИОЛ не возникало. Выбранный метод зависел только от предпочтений хирурга, поскольку конструкция современных ИОЛ позволяет легко смещать их несколько в сторону, открывая зону манипуляций для лучшей визуализации и облегчения проведения капсулорексиса. Учитывая несостоятельность связочного аппарата и выраженную «дряблость» задней капсулы, у 28 пациентов (32,9%) потребовалось дополнительное введение внутрикапсульного кольца. Наличие участков различной плотности и эластичности при первичном фиброзе задней капсулы в некоторых случаях не позволяло полностью контролировать направление отрыва капсульного лоскута при проведении рексиса. Тенденция к «убеганию» лоскута к экватору во время тракции капсулы пинцетом отмечалась у 4 пациентов (4,7%). В этих случаях прибегали к помощи коаксиальных ножниц с последующей пинцетной тракцией вновь образованного лоскута в противоположном направлении. Для исключения радиального разрыва задней капсулы в направлении от неровного края капсулорексиса полную аспирацию вискоэластика из-под ИОЛ в конце операции не предпринимали. Вискоэластик рассасывался уже в первые дни после оперативного лечения, не вызывая какихлибо осложнений, рефракционных нарушений и внутриглазной гипертензии. Во всех случаях ИОЛ была фиксирована в капсульном мешке. Край оптической части линзы располагался между листками капсулы, тело ИОЛ полностью закрывало «окно» в задней капсуле. У 2 пациентов (2,35%) отмечался выход волокон стекловидного тела в переднюю камеру вследствие нарушения передней гиалоидной мембраны. Волокна были частично отсечены, частично репонированы, ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке. У пациентов с первичным задним капсулорексисом некорригированная острота зрения на следующий день после хирургического лечения составила от 0,7 до 1,0. Отмечалась тенденция улучшения ОЗ в течение первой недели после операции. Ареактивное течение раннего послеоперационного периода было отмечено у 79 пациентов (93%). Воспалительная реакция 1–2-й степени (локальный отек роговицы, опалесценция влаги в передней камере) наблюдались у 5 пациентов (5,9%). Это было обусловлено более выраженными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома и более плотным ядром хрусталика у данных пациентов. Воспаление купировалось инстилляциями стандартных противовоспалительных препаратов. В отдаленные сроки наблюдения размер заднего капсулорексиса не менялся, ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке. Достигнутая в раннем послеоперационном периоде острота зрения сохранялась в отдаленные сроки наблюдения. Осложнений со стороны макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии в исследуемой группе пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах не наблюдалось. Обсуждение В практике катарактальных хирургов ПЗК существует уже несколько десятков лет, однако эта манипуляция до сих пор не стала рутинной процедурой. Показания к ней были определе-

‘4 (59) август 2012 г. ны Gimbel: первичный фиброз задней капсулы, центральные иррегулярные разрывы с возможностью перевода их в круговой рексис, врожденные катаракты [18]. В многочисленных работах оценивалась степень риска и возможные осложнения, связанные с проведением этой процедуры [14, 19-21]. Несмотря на достаточно низкий процент осложнений, ПЗК, по-прежнему, считается манипуляцией высокого риска, и его выполнение у взрослых обычно обусловлено невозможностью получения высокого визуального результата иным способом [9, 13, 22]. Некоторые авторы рассматривают ПЗК на прозрачной задней капсуле у взрослых как средство профилактики вторичной катаракты. Положительные результаты таких исследований позволяют говорить о ПЗК как об эффективной и безопасной превентивной процедуре, однако отмечается, что ее корректное выполнение требует хороших мануальных навыков и постоянной хирургической практики [13, 23]. Техника выполнения ПЗК, несмотря на появление нескольких модификаций, практически не изменилась с 90-х годов прошлого столетия [21, 23, 24]. Однако условия и возможности для данной манипуляции у пациентов разных возрастных групп существенно отличаются. ПЭС, который в подавляющем большинстве случаев встречается после 50 лет, усугубляет возрастные изменения в различных структурах глаза [25]. Большое значение приобретают: несостоятельность связочного аппарата, дистрофические изменения задней капсулы, ослабление связки Вигера, расширение пространства Бергера, деструкция стекловидного тела, нарушение структуры передней гиалоидной мембраны. Эти обстоятельства диктуют появление некоторых нюансов в хирургической технике. Так при выраженной «дряблости» задней капсулы необходима предварительная имплантация внутрикапсульного кольца. Следует избегать чрезмерного заполнения капсульного мешка вискоэластиком, что усиливает напряжение заднего листка. Несостоятельность связочного аппарата при переполнении мешка может привести к «провисанию» заднего листка и нежелательному «удалению» зоны манипуляций. Хотя задняя капсула в 4-5 раз тоньше передней, она легко поддается контролируемому отрыву при проведении кругового рексиса, не испытывая напряжения ни со стороны стекловидного тела, ни изнутри капсульного мешка. Поэтому достаточно лишь адекватного расправления задней капсулы вискоэластичным раствором. Визуализация тонкой прозрачной задней капсулы при выполнении начальной перфорации часто затруднена. Использование витальных красителей (Trypan blue, Indocyanine green) чревато их токсическим воздействием на различные структуры глаза. С целью идентификации задней капсулы возможно применение второго инструмента с округлым рабочим кончиком, легкое давление которого на заднюю капсулу вызывает появление складчатости на ее поверхности и позволяет более прецизионно провести перфорацию с помощью одноразовой иглы 29 G. Введение вискоэластика под заднюю капсулу должно быть в минимальном объеме во избежание повреждения измененной передней гиалоидной мембраны. С этой же целью проводится неполное удаление вискоэластика из-под интраокулярной линзы после ее имплантации в капсульный мешок. Описанные технические приемы несколько удлиняли время проведения операции, однако позволили во всех случаях избежать радиальных разрывов задней капсулы и критического выпадения стекловидного тела. Интраокулярная линза во всех случаях имела внутрикапсульную фиксацию, была хорошо центрирована, а ее оптическая часть полностью закрывала «окно» в задней капсуле.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

273

Выводы 1. Первичный задний капсулорексис на фоне ПЭС — эффективная и безопасная процедура, позволяющая получить высокий визуальный результат и избежать появления вторичной катаракты. 2. Первичный задний капсулорексис в глазах с ПЭС не вызывает патологических проявлений со стороны заднего отрезка глаза. 3. Можно рекомендовать первичный задний капсулорексис как стандартный этап факоэмульсификации на фоне ПЭС.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ritch R., Schlotzer-Schrehardt U., Konstas A.G. Why is glaucoma associated with exfoliation syndrome? // Prog. Retin. Eye Res. — 2003. — Vol. 22. — No. 3. — P. 253-275. 2. Фатуллоева Н.Ф. Особенности хирургического лечения псевдоэксфолиативной глаукомы и в сочетании ее с катарактой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2009. — 25 с. 3. Мальцев Э.В., Дмитриев С.К., Ковылина И.В. Катаракта у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Офтальмол. журн. — 2005. — № 2. — С. 49-55. 4. Винод Кумар, Душин Н.В. и др. Оценка эффективности и безопасности факоэмульсификации у больных с псевдоэксфолиативным синдромом // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: IX научно-практическая конф. с междунар. участием: тез. докл. — М., 2008. — С. 146-153. 5. Егоров В.В., Федяшев Г.А., Смолякова Г.П. Анализ влияния глазного псевдоэксфолиативного синдрома на характер осложнений и функциональные результаты хирургии возрастной катаракты // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2010. — Т. 10, № 1. 6. Петраческий А.В., Гндоян И.А., Куштарева Л.Б. Прогнозирование операционных осложнений на основе оценки локальных нейроциркуляторных и трофических изменений в переднем сегменте глаза при псевдоэксфолиативном синдроме (сообщение второе) // Офтальмохирургия. — 2009. — № 1. — С. 9-13. 7. Ковылина И.В., Дмитриев С.К., Леус Н.Ф. и др Оценка факторов риска отрыва капсулярного мешка от цинновых связок при экстракции катаракты у больных псевдоэксфолиативным синдромом // Офтальмол. журн. — 2005. — № 3. — С. 18-20. 8. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Федотова М.В. Профилактика помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии катаракты: обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2009. — № 3. — С. 4-10. 9. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А. К вопросу об оптимальной технике проведения первичного заднего капсулорексиса // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2008: сб. науч. ст. — М., 2008. — C. 21-26. 10. Lewis H., Singer T.R., Hanscom T.A. et al. A prospective study of cystoid macular edema after neodymium: YAG laser posterior capsulotomy // Ophthalmology. — 1987. — Vol. 94. — N. 4. — P. 478482. 11. Steinert R.F., Puliafito C.A, Kumar S.R. et al. Cystoid macular edema, retinal detachment, and glaucoma after Nd: YAG laser posterior capsulotomy // Amer. J. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 112. — N. 3. — P. 373-380. 12. Gendelin J., Korynta J. In-vivo imaging of IOL damage after Nd: YAG laser treatment // Eur. J. Implant. Refract. Surg. — 1994. — Vol. 6. — P. 128-131.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

274

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Í.Â. ÊÎÐÑÀÊÎÂÀ, Â.Å. ÑÅÐÃÅÅÂÀ ×óâàøñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èìåíè È.Í. Óëüÿíîâà, ã. ×åáîêñàðû

УДК 617.741-004.1-053.9

Âèäû âîçðàñòíîé êàòàðàêòû: îáùèé ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòîâ

Êîðñàêîâà Íàäåæäà Âèòàëüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè ¹ 1 ïî êóðñó ãëàçíûõ áîëåçíåé 428000, ×óâàøñêàÿ Ðåñïóáëèêà, ã. ×åáîêñàðû, óë. Ãàãàðèíà, ä. 47/1, êâ. 39, òåë. 8-919-674-72-03, e-mail: korsnv@rambler.ru

Работа выполнена при поддержке гранта федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» Министерства образования и науки РФ (регистрационный номер заявки 2012-1.2.2-12-000-1014-3484)

Анализ частоты и характера общих соматических заболеваний, сопутствующих формированию отдельных видов возрастной катаракты у человека, демонстрирует закономерные проявления возрастной инволюции различных отделов вегетативной нервной системы. Следовательно, можно предположить существование тесной патогенетической связи между определенным видом возрастной катаракты и общим соматическим статусом пациента. Полученные данные свидетельствует о необходимости дифференцированного подхода к изучению отмеченных патогенетических механизмов, предложив вид формирующейся возрастной катаракты в качестве доступного маркера происходящих патологических процессов. Ключевые слова: хрусталик, возрастная катаракта, патогенез, вегетативная нервная система.

N.V. KORSAKOVA, V.E. SERGEEVA Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

The types of age-related cataract: general somatic status of patients Analysis of frequency and character of general somatic diseases following the senile cataract formation in human demonstrates the appropriate manifestations of vegetative nervous system involution. Therefore, it’s assumed that there is a strong pathogenic correlation between type of lens opacity and general somatic condition. Achieved data confirmed the necessity of differential approach to investigation of noted pathogenic mechanisms and the possibility of using the type of opacity as the marker of general pathology. Keywords: lens, senile cataract, pathogenesis, vegetative nervous system.

Значение расстройств нервных регуляторных механизмов в развитии патологических процессов в настоящее время переоценить трудно. Доказано, что влияние нервной системы прямо или косвенно распространено на все процессы в организме, что в возникновении болезней и их лечении большое значение имеют нервные и психические факторы. Универсальный механизм патологии А.Д. Сперанский видел в нервно-дистрофических процессах, с которыми очень часто связаны самые начальные пусковые стадии болезненных процессов. Его представление о том, что нарушение регуляции обмена в тканях и органах может явиться первичным моментом в происхождении многих патологических процессов, получило многочисленные подтверждения [1-8]. Возможно системный подход к изучению общего соматического состояния пожилых пациентов, страдающих помутнением

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

хрусталика, позволит раскрыть существенные патогенетические механизмы возрастной катаракты. Цель исследования Изучить влияние преобладающего в организме отдела вегетативной нервной системы и провести сравнительный анализ общей соматической патологии, сопутствующей формированию отдельных видов возрастной катаракты у человека. Материал и методы В рамках сплошного статистического исследования произведен анализ данных амбулаторных карт 198 пациентов мужского и женского пола в возрасте старше 60 лет. В ходе первичной офтальмологической диагностики на основании данных биомикроскопии переднего отрезка глаза сформирова-

‘4 (59) август 2012 г. ны две клинические группы пациентов в зависимости от вида формирующегося возрастного помутнения хрусталика: группа А — пациенты, страдающие возрастной корковой катарактой (78 человек); группа В — пациенты, страдающие возрастной ядерной катарактой (120 человек). Указанной категории пациентов выполнены: метод биомикроскопии переднего отрезка глаза; проба с реактивной гиперемией на коже предплечья; измерение уровня артериального давления и определение частоты сердечных сокращений с расчетом вегетативного индекса Кердо по формуле: индекс Кердо = (1–D/p)×100, где D — уровень диастолического давления, p — частота сердечных сокращений. Анализ терапевтической патологии, сопутствующей формированию возрастной катаракты, произведен по данным амбулаторных карт пациентов. Результаты исследования При постановке пробы с реактивной гиперемией на коже предплечья в группе пациентов с корковым видом возрастной катаракты у 64 обследованных лиц обнаружено проявление преимущественно белого дермографизма (82,1%). При этом у 13 пациентов (16,7%) выявлен смешанный дермографизм и лишь у 1 пациента (1,3%) — красный. Проба с реактивной гиперемией на коже предплечья в группе пациентов, страдающих возрастной ядерной катарактой у 112 обследованных лиц (93,3%) выявила красный дермографизм. При этом случаев проявления белого дермографизма не зафиксировано. Смешанный дермографизм в данной группе пациентов обнаружен лишь в 8 клинических случаях (6,7%). Измерение уровня артериального давления и определение частоты сердечных сокращений с последующим расчетом вегетативного индекса Кердо также выявило отличия в степени выраженности влияний на организм симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Обнаружено, что у пациентов, страдающих возрастной корковой катарактой, частота сердечных сокращений (в среднем 80,63±1,15 уд/мин) превышает уровень диастолического давления (в среднем 78,22±1,05 мм рт. ст.) вне зависимости от уровня систолического артериального давления. Следовательно, среди пациентов с возрастной корковой катарактой наиболее распространен гиперкинетический тип гемодинамики, а вегетативный индекс Кердо в среднем равен 2,79±1,4, имея у 65 обследованных (83,3%) положительные значения. У пациентов, страдающих ядерным помутнением хрусталика, частота сердечных сокращений (в среднем 71,86±0,7 уд/мин) значительно меньше уровня диастолического давления (в среднем 88,33±0,85 мм рт. ст.) и также не зависит от уровня систолического артериального давления. Следовательно, для обследованных пациентов с возрастной ядерной катарактой более характерным является гипокинетический тип гемодинамики, а вегетативный индекс Кердо в среднем составляет –23,52±1,28, имея при этом у всех 120 пациентов (100%) отрицательные значения. Между формированием отдельных видов возрастной катаракты и характером сопутствующих общих соматических заболеваний установлены следующие взаимосвязи. Сердечно-сосудистая система. Обнаружено, что пациенты, состоящие на учете по поводу возрастной корковой катаракты, в 11,5 раза чаще страдают истинной гипертонической болезнью, чем пациенты с ядерным видом возрастной катаракты (лишь 5,8% клинических случаев). Обнаружено, что у пациентов с возрастной ядерной катарактой симптоматическая артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов выявляются, соответственно, в 16 и 1,9 раза чаще, чем у пациентов с корковым видом возрастной катаракты. Стенокардия напряжения в 19,3 раза чаще встречается у пациентов с корковым

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

275

видом возрастной катаракты, в то время как инфаркт миокарда и атеросклероз аорты в данной клинической группе диагностированы чаще лишь в 1,3 и 1,2 раза соответственно. Неврологические заболевания в 1,2 раза чаще сопровождают формирование ядерного вида возрастной катаракты, из них у 0,8% диагностировано острое нарушение мозгового кровообращения, при этом частота обнаружения дисциркуляторной энцефалопатии существенно не отличается в обеих клинических группах (группа А — 1,3%, группа В — 1,6%). Важно отметить неодинаковую частоту выявления патологического неврологического синдрома Бернара — Горнера (триада симптомов птоз, миоз и энофтальм), обусловленного расстройством симпатической иннервации. В группе пациентов с возрастной корковой катарактой ни один из симптомов триады синдрома Бернара — Горнера не обнаружен. Однако в группе пациентов, страдающих ядерным видом возрастной катаракты, у 77 обследованных (64%) выявлен унилатеральный синдром Бернара — Горнера. Патология желудочно-кишечного тракта в 2,3 раза чаще выявлена среди пациентов с ядерным видом возрастной катаракты, среди которой преобладает патология толстого кишечника (4,8%) и желчного пузыря (4%). Среди пациентов с возрастной корковой катарактой чаще обнаружена патология желудка, двенадцатиперстной кишки (3,9%) и поджелудочной железы (2,6%). Обнаружено, что пациенты, состоящие на учете по поводу возрастной ядерной катаракты, в 3,1 раза чаще страдают хроническими воспалительными заболеваниями различной локализации, при этом пациенты с корковым видом возрастной катаракты страдают данной патологией лишь в 6,5% изученных клинических случаев. Выявлено, что частота формирования аллергических реакций в 6,5 раз выше среди пациентов с возрастной корковой катарактой. Заболевания органов дыхания в 1,9 раза чаще встречаются у пациентов с возрастной ядерной катарактой. При этом у пациентов с корковым видом помутнения хрусталика преобладают заболевания аллергической природы (бронхиальная астма), пациенты с ядерным видом возрастной катаракты чаще страдают хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей (хронические фарингиты, риносинуситы). Патология органов мочевыводящей системы у пациентов с возрастной ядерной катарактой встречается в 5,5 раз чаще, чем у пациентов с возрастной корковой катарактой (в 7,2 и 1,3% случаев соответственно). При этом у пациентов с возрастной ядерной катарактой чаще выявлены хронические воспалительные процессы (пиелонефрит, цистит). Заболевания органов опорно-двигательной системы (деформирующий остеоартроз) в 3,2 раза чаще сопутствуют формированию ядерного вида возрастной катаракты. Эндокринная патология в 1,5 раза чаще выявлена у пациентов с ядерным видом возрастной катаракты. Частота сопутствующего катаракте сахарного диабета II типа в обеих клинических группах неодинакова (в 1,9 раза чаще при формировании возрастной ядерной катаракты). В 3,3 раза чаще гипотиреоз выявлен среди пациентов, имеющих корковую локализацию катаракты. При этом среди пациентов с ядерной локализацией помутнения чаще обнаружены диффузный многоузловой зоб (в 3 раза чаще) и cancer различных желез внутренней и внешней секреции (в 9,6 раза чаще). В 30,8% случаев у пациентов с ядерным видом возрастной катаракты диагностированы доброкачественные и злокачественные новообразования. При этом в 10,8% клинических случаев обнаружены доброкачественные новообразования, у 20% обследованных лиц — злокачественные. Крайне важно отметить, что при изучении частоты и характера сопутствующих

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

276

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

злокачественных новообразований, онкологический анамнез пациентов с возрастной ядерной катарактой отягощен в 15,4 раза чаще, чем у пациентов с возрастной корковой катарактой. При этом преобладают злокачественные новообразования кожи и слизистых (19,2% клинических случаев), множественный характер новообразований описан у 4,2% обследованных. Обсуждение Полученные данные свидетельствуют о преобладании у пациентов с возрастной корковой катарактой симпатических эффектов вегетативной нервной системы и связанные с этим особенности системных дистрофических изменений в тканях (склонность к формированию экссудативных, геморрагических, аллергических и острых воспалительных реакций); у пациентов с формирующимся ядерным видом возрастной катаракты преобладают парасимпатические эффекты, инициирующие возникновение дистрофических изменений иного характера (тенденции к развитию неэкссудативных, ишемических, пролиферативных, неопластических реакций, а также склонность к формированию хронического течения возникшего воспалительного процесса). Опираясь на результаты настоящего и ранее проводимых исследований [7] (различная биоаминная обеспеченность процессов формирования возрастной корковой и ядерной катаракты), предполагаем, что воздействие на хрусталик человека такого причинного фактора, как возраст, может быть реализовано через совершенно разные патогенетические механизмы, приводящие в дальнейшем к формированию того или иного вида возрастной катаракты. Это свидетельствует о необходимости выработки дифференцированного подхода к изучению отмеченных патогенетических механизмов, предложив вид формирующейся возрастной катаракты в качестве доступного маркера характера происходящих в организме пациента патологических процессов. Для офтальмохирурга применение

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. данного маркера расширяет возможности прогнозирования того или иного характера осложнений в раннем до- и послеоперационном периодах при хирургическом лечении конкретного вида катаракты.

ЛИТЕРАТУРА 1. Авакян О.М. Симпато-адреналовая система. — Л.: Наука, 1972. — 183 с. 2. Ажипа Я.И. О гормональном звене механизма нейрогенных дистрофий // Нервная трофика в физиологии и патологии. — М., 1970. — С. 117-126. 3. Ажипа Я.И. Трофическая функция нервной системы. — М.: Наука, 1990. — 672 с. 4. Аничков Г.В., Заводская И.С., Морева Е.В. и др. Нейрогенные дистрофии и их фармакотерапия. — Л.: Медицина, 1969. — 240 с. 5. Аршавский И.А. Очерки по возрастной физиологии. — М.: Медицина, 1967. — 476 с. 6. Волкова О.В. Нейродистрофический процесс (морфологические аспекты). — М., 1978. — 255 с. 7. Лепехина Л.М. Адаптационно-трофическое влияние шейных симпатических ганглиев в онтогенезе. — Л.: Наука, 1984. — 170 с. 8. Швалев В.Н., Гуски Г., Сосунов А.А. и др. Преобразования симпатико-адреналовой системы в пожилом и старческом возрасте как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний // Казанский медицинский журнал. — Казань, 2003. — Т. LXXXIV, № 6. — С. 401-408. 9. Корсакова Н.В., Сергеева В.Е. Особенности биоаминного профиля хрусталика в условиях формирования разных видов возрастной катаракты у человека // Офтальмохирургия. — М., 2007. — № 3. — С. 42-45.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

277

Ñ.Ë. ÊÓÇÍÅÖÎÂ, Ò.Ð. ÃÀËÅÅÂ, Ò.Â. ÑÈËÜÍÎÂÀ, Î.Â. ÑÒÀÐÎÑÒÈÍÀ, À.Ã. ØÈ×ÊÎÂÀ, Ñ.À. ÊÎÒËÎÂÀ Ïåíçåíñêèé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé УДК 617.741-007.21 Îáëàñòíàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Ïåíçà ÍÏÏ «Ðåïåð-ÍÍ», ã. Íèæíèé Íîâãîðîä

Ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêîãî èçó÷åíèÿ èìïëàíòàöèè îáúåìîçàìåùàþùåé èíòðàîêóëÿðíîé ëèíçû «ÌÈÎË-27»

Êóçíåöîâ Ñåðãåé Ëåîíèäîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò, çàâåäóþùèé êàôåäðîé îôòàëüìîëîãèè 440060, ã. Ïåíçà, óë. Ñòàñîâà, ä. 8à, òåë. 8-927-368-33-76, å-mail: slkclinic@gmail.com

В работе отражены результаты экспериментально-клинического изучения новой модели МИОЛ-27, реализующей принцип объемозамещения нативного хрусталика за счет сохранения его формы эластичными гаптическими элементами, выполненными с возможностью их скручивания (торсионного эффекта) в сводах КМХ и растяжения его в переднезаднем направлении. Показано соответствие линзы современным требованиям микроинвазивной хирургии катаракты. Проведенные комплексные экспериментальные исследования свойств новой ИОЛ и полученные результаты показали ее эффективность и безопасность, что является основанием для продолжения ее изучения и совершенствования. Ключевые слова: объемозамещение хрусталика, дизайн ИОЛ, торсионная гаптика, капсульный мешок, вторичная катаракта, микроинвазивная хирургия.

S.L. KUZNETSOV, T.R. GALEEV, T.V. SILNOVA, O.V. STAROSTINA, A.G. SHICHKOVA, S.A. KOTLOVA Penza Institute of Postgraduate Medical Education Regional Eye Hospital, Penza SPE «Reper-NN», Nizhny Novgorod

Results of experimental and clinical study of implantation of volume-changing IOL model «MIOL-27» The paper presents the results of experimental and clinical study of a new model of MIOL-27, implementing the principle of native lens volume-changing by maintaining its shape by elastic haptic elements, made with the possibility of twisting (torsion effect) in the CB vaults and its extension in the anteroposterior direction. A compliance of the lens with modern requirements of microinvasive cataract surgery has shown. The comprehensive experimental study properties of the new IOL and the results have shown its efficacy and safety, which is the basis for the continuation of its study and improvement. Keywords: native lens volume-changing, IOL design, torsion haptic, capsular bag, secondary cataract, microinvasive surgery.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 277 Поиск оптимальной конструкции эластичной ИОЛ продолжает относиться к нерешенным проблемам имплантологии и является актуальной проблемой [1-3]. В последнее время внимание исследователей привлекают дизайнерские разра-

ботки интраокулярных линз (ИОЛ) и устройств, направленных на объемозамещение капсульного мешка (КМХ) удаленного хрусталика [4-7]. К преимуществам данной концепции «Open bag», или открытой капсульной сумки хрусталика, относится

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

278

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

разобщение листков КМХ и препятствие образованию в нем закрытых пространств, способствующих фиброзу и контрактуре КМХ, что может положительно влиять на состояние капсулы хрусталика и ее связочного аппарата, способствовать профилактике вторичной катаракты [7-12]. Однако на сегодняшний день известные объемозамещающие ИОЛ и устройства либо отличаются лишь частичным восстановлением объема КМХ и не отвечают в полной мере требованиям микроинвазивной хирургии хрусталика, либо находятся на стадии экспериментальноклинических разработок [4, 6, 13-17]. На протяжении ряда лет нами проводились работы по созданию собственных конструкций эластичных объемозамещающих ИОЛ с «торсионной» гаптикой, отвечающих современным требованиям микроинвазивной хирургии катаракты [18-19]. Первые результаты применения данных ИОЛ, на наш взгляд, позволяют отнести их к перспективным устройствам, как для рефракционной замены хрусталика, так и для профилактики развития вторичных катаракт и витреоретинальных осложнений, в частности у пациентов с миопией высокой степени [20-22]. В настоящем исследовании мы представляем результаты экспериментально-клинического изучения новой модели объемозамещающей эластичной гидрофобной ИОЛ.

‘4 (59) август 2012 г. по всей окружности в месте крепления ее к цилиарному телу. Формировали дозированное отверстие в передней капсуле хрусталика диаметром от 5,0 до 7,5 мм. Путем регулируемого держателем повышения давления в глазу выводили ядро хрусталика из КМХ, а остаточные массы удаляли с помощью ирригации-аспирации. Эндокапсулярно имплантировали ИОЛ с использованием различных одно- и многоразовых систем: Monarch Alcon (USA), Medicel Viscoject-eco & 2,2 (Switzerland), Aqvaject Plus-Small (Belgium), Acri-shooter 2000 Zeiss-Meditec (Germany) (рис. 2).

Рисунок 1. Модель эластичной ИОЛ с «торсионной» гаптикой «МИОЛ-27»

Цель исследования Анализ результатов экспериментально-клинического изучения имплантации новой модели ИОЛ с «торсионной» гаптикой, реализующей принцип объемозамещения КМХ за счет растяжения его в переднезаднем направлении. В рамках поставленной цели исследование включало: − изучение возможностей имплантации ИОЛ на соответствие современным требованиям микроинвазивных хирургических вмешательств при катаракте; − изучение основных параметров взаимодействия новой ИОЛ с капсулой хрусталика, а также с окружающими тканями глаза, в том числе с точки зрения оценки ее возможностей по объемозамещению нативного хрусталика. Материалы и методы Нами была сконструирована модель эластичной ИОЛ1 и предложен способ ее имплантации. Линза МИОЛ-27 из олигометилметакрилата изготовлена в НПП «Репер-НН», г. Нижний Новгород (регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06643). Особенностью предложенной ИОЛ, которая состоит из оптической части — двояковыпуклой линзы диаметром 6,0 мм — и двух диаметрально расположенных лепестков плоскостных гаптических элементов, являются ее размеры — 13,5 мм, а также наличие у гаптических элементов зон наименьшей прочности с продолговатыми отверстиями в них, расположенными под прямым углом к вертикальной оси линзы и удаленными от оптической части ИОЛ (рис. 1). Данные технические элементы обуславливают скручивание гаптики линзы при упоре ее дистальных концов в своды КМХ и обеспечивают его растяжение в области экватора в переднезаднем направлении. Экспериментальная часть Экспериментальная часть работы выполнена на 8 аутопсированных на 2–3-и сутки post mortem глазах доноров, средний возраст которых составил 62,6±13,5 года. Использован операционный микроскоп Opton (Germany) с адаптированной фотокамерой для документирования и изучения результатов исследования. Глазное яблоко закрепляли в держателе, с помощью трепана диаметром 11-12 мм и ножниц удаляли роговицу. Далее производили радиальную иридотомию и аккуратно отделяли радужку

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Рисунок 2. Инжекторная имплантация ИОЛ в эксперименте

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 3. Расположение линзы МИОЛ-27 в картридже типа «бабочка»

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

279

препараты исследовали в соответствии со способом оценки травматичности имплантации интракапсулярных линз на глазах доноров [23-24]. Определяли с помощью биомикроскопии: — расстояние между вершинами цилиарных отростков и замкнутой кривой, образованной сечением КМХ; — тип асимметрии КМХ — путем измерения в 4 точках взаимно перпендикулярных диаметров. На основе комплексного сравнительного анализа полученных препаратов анализировали оптимальность параметров (упругую силу и размеры) торсионных гаптических элементов объемозамещающей модели МИОЛ-27.

Рисунок 5. Препарат блока КМХ + ИОЛ демонстрирует равномерное растяжение капсульного мешка с отсутствием контакта гаптических элементов ИОЛ и отростков цилиарного тела

Рисунок 4. Препарат блока КМХ + ИОЛ демонстрирует замещение объема КМХ линзой

Рисунок 6. Препарат глаза с имплантированной ИОЛ размером 13,5 мм. Размер КМХ 10,2 мм. Расстояние между дистальными концами гаптических элементов = 9,1 мм, диаметр капсулорексиса = 7,5 мм

После имплантации МИОЛ-27 для изучения положения линзы в КМХ измеряли расстояние между дистальными концами гаптических элементов линзы и производили оценку ее положения в КМХ в зависимости от его размеров. Затем глазное яблоко разрезали по экватору в 8-10 мм от лимба, а полученные

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

280

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 7. Глаз пациента К. через месяц после операции ФЭК с имплантацией «торсионной» ИОЛ. Острота зрения — 1,0

Рисунок 8. УБМ. Глаз того же пациента с имплантированной МИОЛ-27 через 6 месяцев после операции. ИОЛ в правильном положении. Линза плотно контактирует с КМХ с разобщением его листков на всем протяжении без образования свободных пространств

Клиническая часть Клиническую часть исследования составили 58 глаз 46 пациентов. Из общего количества пациентов было 19 мужчин и 27 женщин в возрасте от 26 до 75 лет (в среднем 64,44±6,78 года). Катаракта была осложненной в 35 случаях, на 23 глазах диагностирована возрастная катаракта. В качестве осложняющих факторов фигурировали псевдоэксфолиативный синдром (15 глаз), миопия средней и высокой степеней (17 глаз), открытоугольная глаукома (2 глаза) и отслойка сетчатки (1 глаз). Острота зрения до операции варьировала от правильной светопроекции до 0,4, в среднем — 0,08±0,09. Величина офтальмотонуса у исследуемых пациентов составила 19,21±2,44 мм рт. ст. Всем пациентам проводили стандартное дооперационное обследование.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу SRK-Т с константой A, полученную путем ее пересчета на планируемое персонифицированное положение линзы. Планируемое положение ИОЛ определяли как сумму значений величин передней камеры глаза и толщины нативного хрусталика с учетом толщины оптической части ИОЛ. Оптическая сила ИОЛ составила от 0 до 31 дптр. Во всех случаях выполняли факоэмульсификацию катаракты (ФЭК) роговичным разрезом 2,2-2,75 мм с использованием дозированного циркулярного капсулорексиса от 5,0 до 6,0 мм. В послеоперационном периоде все пациенты проходили полное клиническое обследование. Дополнительно в дои послеоперационном периодах для определения диаметра и толщины хрусталика, а также оценки положения МИОЛ-27 в КМХ использовали биометрию и УЗИ-биомикроскопию (УБМ). Применяли статическое и динамическое сканирование со сменой угла датчика для определения положения оптической и гаптической частей линзы по отношению к окружающим тканям глаза. Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 3,5 года. Результаты и обсуждение В ходе экспериментальной имплантации гидрофобной модели МИОЛ-27 было установлено, что линза с разной степенью усилий может быть имплантирована без повреждений через все указанные инжекторные системы. Увеличенный продольный размер МИОЛ-27 также не оказывал влияния на расположение линзы в картридже (рис. 3). Вместе с тем при увеличении толщины оптической части линзы, обусловленной повышением ее диоптрийности до 28,0-31,0 дптр более контролируемая имплантация была нами отмечена при использовании картриджей для разреза 2,75 мм, а также картриджа «В» инжектора «Monarch» Alcon (USA). При экспериментальной имплантации МИОЛ-27 разрывов капсулы и цинновых связок хрусталика не было отмечено ни в одном случае. Проведенные нами ранее исследования по определению оптимальных параметров ИОЛ данной конструкции [25] подтвердили их состоятельность и для данной модели ИОЛ. Линза занимала центральное положение в КМХ и восстанавливала его объем без образования складок (рис. 4). При изучении формы КМХ с расположенной в нем линзой было отмечено симметричное положение КМХ и отсутствие достоверных различий в значениях расстояний между отростками цилиарного тела во взаимно перпендикулярных меридианах. Кроме того, гаптические элементы МИОЛ-27 не касались отростков цилиарного тела (рис. 5), что обусловлено балансом упругости КМХ и гаптических элементов линзы. Вместе с тем нами отмечены различия в положении гаптических элементов линз, обусловленные разницей в размерах КМХ. При исследовании размеров циркулярного капсулорексиса, обеспечивающих надежное положение МИОЛ-27 в КМХ, было установлено, что его диаметр имеет ограничения, обусловленные размерами ИОЛ и исходным диаметром КМХ. Центрированный капсулорексис 5,0 мм является безопасным при использовании линзы размером 13,5 мм во всех случаях, даже при малых (8,0 мм) размерах КМХ. Капсулорексис диаметром 5,5 мм является предельно допустимым при КМХ 8,5-9,0 мм. При размерах КМХ 9,5-10,0 мм расстояние между дистальными концами линзы было около 8,0 мм, и размер капсулорексиса может достигать 6,0-6,5 мм. При размерах КМХ более 10 мм расстояние между дистальными концами ИОЛ было около 9,0 мм, а размер капсулорексиса может достигать 6,5-7,0 мм (рис. 6).

‘4 (59) август 2012 г. В клинике все операции прошли без осложнений. Исследование показало возможность безопасной имплантации новой модели объемозамещающей ИОЛ. Были отмечены следующие особенности имплантации. После эндокапсулярного размещения нижнего опорного элемента линзы в КМХ в виде его дупликатуры в ряде случаев мы отмечали его выход из свода КМХ при изменении глубины передней камеры, что требовало поддержания ее глубины во время имплантации. Кроме того, имплантация «planum» ИОЛ (без оптической части) вызывала в ряде случаев трудности, связанные с отсутствием ориентира для центрации искусственного хрусталика, что в двух случаях привело к его незначительной децентрации. Данное осложнение не потребовало дополнительного вмешательства. Послеоперационный период характеризовался неосложненным течением. У 3 пациентов отмечали умеренный отек стромы роговицы и складки десцеметовой оболочки. На 5 глазах в раннем послеоперационном периоде отмечено повышение ВГД, что связано с неполной эвакуацией вискоэластика по окончании операции. Все указанные осложнения были купированы назначением соответствующей медикаментозной терапии. Пациенты выписывались на 3–4-е сутки. Средняя острота зрения с коррекцией при выписке составила 0,67±0,15, а через 1 мес. — 0,85±0,14 и оставалась без существенных изменений за весь период наблюдения (рис. 7). В отдаленном периоде роговица у всех пациентов сохраняла прозрачность, а ВГД было нормальным. В течение всего периода наблюдения у всех пациентов отмечалась хорошая центрация ИОЛ и равномерная передняя камера, вывиха ее гаптических элементов или их дислокации не было. В 43 случаях была достигнута рефракция цели с отклонением от нее не более чем на±0,5 дптр. В 15 случаях отклонение от запланированной рефракции составило от 0,75 до 1,5 дптр. Значение константы А для данной модели ИОЛ с «торсионной» гаптикой, полученное в результате предварительного анализа послеоперационных данных, составило 122,6. При биомикроскопии не отмечали псевдофакодонеза, признаков пигментной дисперсии и деформации капсулэктомического отверстия; кроме того, у всех пациентов имелся плотный контакт ИОЛ с задней капсулой без образования на ней складок и фиброзных изменений за весь период наблюдения. Мониторинг послеоперационного положения ИОЛ с помощью УБМ в сроки 3-6 — 12 мес. не выявил достоверных различий в исследованиях и свидетельствовал о стабильном положении линзы и состоянии КМХ (рис. 8). Также за весь период наблюдений нами не выявлено достоверных различий биометрических показателей оперированного и парного глаза; в частности, расстояние от передней поверхности роговицы до задней капсулы хрусталика у всех пациентов статистически не различалось. Вместе с тем при имплантации ИОЛ нами отмечено расширение радужно-роговичного угла в среднем на 15,2±0,11°. Полученные результаты экспериментально-клинического изучения данной модели ИОЛ, выявили следующие ее положительные качества: — конфигурация гаптической части обеспечивает линзе опору на большую часть КМХ, что с учетом соизмеримости биомеханических свойств капсулы хрусталика и упругих свойств линзы создает оптимальные условия для стабильного и безопасного положения ИОЛ; — размеры ИОЛ и упругие параметры МИОЛ-27 позволяют восстановить правильную форму КМХ нативного хрусталика без его овализации, а также анатомотопографические соотношения глаза вне зависимости от его исходных параметров; — обеспечение максимального контакта не только между оптикой ИОЛ и задней капсулой, но и экватором КМХ, что

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

281

служит реальной профилактической мерой предотвращения миграции эпителиальных клеток, так как убирает пространство для их врастания. Заключение Анализ результатов имплантации объемозамещающей интраокулярной линзы МИОЛ-27 с эластичной «торсионной» гаптикой позволяет сделать вывод, что данная модель ИОЛ действительно решает проблему объемозамещения нативного хрусталика и отвечает современным требованиям безопасной, микроинвазивной хирургии катаракты. Отсутствие развития вторичных катаракт в сроки наблюдения от 6 мес. до 3,5 года делает, на наш взгляд, перспективным направлением применение данной модели ИОЛ с целью профилактики данного осложнения при рефракционной замене хрусталика, в частности при миопии высокой степени. Проведенные комплексные экспериментально-клинические исследования свойств новой объемозамещающей модели МИОЛ-27 и полученные результаты являются основанием для продолжения ее дальнейшего изучения и совершенствования конструкции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Малюгин Б.Э. Современный статус и перспективы развития хирургии катаракты и интраокулярной коррекции // Съезд офтальмологов России, VIII: тез. докл. — М., 2005. — С. 556-558. 2. Berthet J.M., Camming J.S., Kammann J. The concepts behind the IOLs of the 21st century // Ophthalmos. — 1997. — No 8. — P. 6-9. 3. Hansen T. et al. Posterior capsule fibrosis and intraocular lens design // J. Cataract. Refract. Surg. — 1998. — Vol. 14. — № 3. — P. 383-386. 4. Зуев В.К., Туманян Э.Р., Стерхов А.В. и др. Роль дизайна заднекамерной «реверсной» ИОЛ в профилактике развития вторичных катаракт и витреоретинальных осложнений в артифакичных глазах при миопии высокой степени // Офтальмохирургия. — 2001. — № 2. — С. 14-19. 5. Осипов А.Э., Копаев С.Ю. Объемозамещающая ИОЛ в хирургии катаракты глаз с высокой миопией // Съезд офтальмологов России, VII: тез. докл. — М., 2000. — Ч. I. — С. 65. 6. Сергиенко Н.М. Модель «толстой» ИОЛ // Съезд офтальмологов России, VII: тез. докл. — М., 2000. — Ч. I. — С. 71. 7. McLeod S.D., Porthey V., Ting A. A dual optic accommodating foldable intraocular lens // Br. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87. — No 9. — P. 1083-1085. 8. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Битная Т.А. Профилактика вторичных помутнений задней капсулы после экстракции катаракты при миопии высокой степени // Офтальмохирургия. — 1999. — № 1. — С. 13-17. 9. O'hEineachain R. Open bag may be better. Growing evidence suggest PCO prevention is best in eyes implanted with IOLs that separate the anterior and posterior capsules // Eurotimes. — 2011. — 16 (1). — Р. 15. 10. O'hEineachain R. Studies on the oldest IOL provide clues that may lower incidence of PCO // Eurotimes. — 2009. — 14 (9). — Р. 8. 11. Ossma I.L., Galvis A. Long Term Quantitative Analysis of Posterior Capsule Opacification after Implantation of Dual-Optic Accommodating IOLs // 2008 Annual meeting of the American Society of Cataract and Refractive Surgery. — Chicago, 2008. 12. Spalton D. Life and Death on the posterior capsule // Eurotimes. — 2010. — 15 (11). — Р. 23.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

282

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.741-004.1-089 Ñ.È. ÊÓÇÜÌÈÍ, Â.À. ÊÎÇËÎÂ Òàìáîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ. Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Ïðîôèëü ðîãîâè÷íûõ ðàçðåçîâ ïðè ôàêîýìóëüñèôèêàöèè êàòàðàêòû

Êóçüìèí Ñåðãåé Èâàíîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îôòàëüìîõèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì 392000, ã. Òàìáîâ, Ðàññêàçîâñêîå øîññå, ä. 1, òåë. 8-910-750-12-00, e-mail: kuzmin1@yandex.ru

Одним из значимых этапов при выполнении факоэмульсификации катаракты является формирование роговичного разреза. От его конфигурации зависят условия для проведения факоэмульсификации, величина индуцированного астигматизма, надежность герметизации передней камеры глаза. Предложен однопрофильный параболический разрез, который сочетает быстроту выполнения обычного однопрофильного разреза и достаточную толщину наружного слоя двухпрофильного разреза, необходимую для надежной герметизации передней камеры глаза. Проведено исследование профиля разреза на спектральном оптическом когерентном томографе. Разрез обладает оптимальными параметрами, обеспечивает надежную герметизацию передней камеры и является астигматически нейтральным. Ключевые слова: факоэмульсификация, профиль роговичного разреза, герметизация передней камеры.

S.I. KUZMIN, V.A. KOZLOV Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Profile of corneal incisions in cataract phacoemulsification One of the significant stages in cataract phacoemulsification is a construction of corneal incision. Conditions for phacoemulsification, magnitude of induced astigmatism, reliability of anterior chamber hermeticity depend upon its configuration. We suggest creating a single profile parabolic incision, which combines the rapidity of creation of the ordinary single profile incision and the sufficient thickness of the anterior chamber. The profile of the incision was examined using spectral optical coherence tomography. The incision possesses the optimum parameters, ensures the reliable hermeticity of the anterior chamber and is astigmatically neutral. Keywords: phacoemulsification, profile of corneal incision, anterior chamber hermeticity. ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 343 Микрокоаксиальная факоэмульсификация существенно изменила представление хирургов о технике выполнения роговичного разреза. Постепенное уменьшение величины разреза до 2,2 и 1,8 мм и современные одноразовые металлические ножи-кератомы упростили процедуру формирования роговичного тоннеля. В свою очередь требования, предъявляемые к качеству хирургии катаракты, значительно возросли. От профиля роговичного разреза зависят условия для проведения факоэмульсификации, величина индуцированного астигматизма, надежность герметизации передней камеры глаза. Степень герметичности разреза после проведения факоэмульсификации напрямую связана с уровнем такого грозного послеоперационного осложнения, как эндофтальмит [1]. При этом следует выделять статическую и динамическую герметичность передней камеры глаза, т. е. способность роговичного разреза сохранять надежную адаптацию краев не только в состоянии относительного покоя, но и при определенных механических воздействиях на глазное яблоко в послеоперационном периоде. При выполнении роговичного разреза важен не только профиль, но и его локализация [2, 3]. Начало разреза должно рас-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

полагаться на крайней периферии роговицы, на которую еще не заходят петли сосудов лимба. Более периферическое начало разреза может привести к кровотечению из сосудов лимба и к образованию хемоза конъюнктивы во время операции, затрудняющих проведение дальнейших манипуляций. Центральное расположение роговичного разреза увеличивает величину индуцированного астигматизма. Производить разрез необходимо на достаточном тонусе глазного яблока, чтобы роговица сохраняла свою сферичность. Слишком длинный разрез затрудняет манипуляции в передней камере, пережимает ирригационный канал, в большей степени подвержен растяжению, надрывам и коагуляции при нагреве ультразвуковой иглы. Слишком короткий разрез не обладает достаточными характеристиками герметичности и в него в процессе операции может вставляться радужка. Формирование роговичного тоннеля необходимо провести на такой глубине, чтобы его внутренний слой был более тонким, по сравнению с наружным. Более тонкий внутренний слой разреза плотнее прижимается к наружному, такой тоннельный разрез лучше выполняет функции клапана и надежнее герметизирует переднюю камеру.

‘4 (59) август 2012 г. По данным литературы и клинической практики, существуют различные типы конфигураций роговичных разрезов: трехпрофильные, двухпрофильные, однопрофильные (рис. 1). В литературе в качестве классического приводится трехпрофильный разрез [4], однако, наблюдая за работой практикующих хирургов, установлено, что наиболее часто ими используются двух или однопрофильные разрезы. Целью данной работы был анализ профиля роговичных разрезов, выполненных при проведении факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ хирургами, имеющими небольшой (от 3 до 5 лет) стаж работы.

Рисунок 1. Профили тоннельного разреза

Рисунок 2. Соотношение слоев разреза

Рисунок 3. Диастаз краев разреза

Рисунок 4. Однопрофильный параболический разрез

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

283

параметры роговичных разрезов: локализация, длина, профиль, соотношение толщины внутреннего слоя, относительно наружного на границе средней и внутренней третей разреза, адаптация слоев, величина диастаза внутренних краев разреза, индуцированный астигматизм. Результаты и обсуждение В результате анализа изображений ОСТ было выявлено, что в 75% случаев (51 разрез) выполненные разрезы не полностью отвечали всем предъявляемым к ним требованиям. Так, 40 разрезов (60%) имели соотношение толщины внутреннего слоя к наружному более чем 1/3 (рис. 2). 22 разреза (32%) признаны слишком короткими, их длина составляла менее 1,8 мм. 4 разреза (6%) начинались слишком центрально. В 4 случаях (6%) разрезы были чрезмерно длинные, их длина составляла более 2,7 мм. И те и другие заканчивались слишком близко к оптической зоне роговицы, что увеличивало индуцированный роговичный астигматизм до 1,5D. Учитывая то, что края разреза, теряя межмолекулярные связи, имеют тенденцию к сокращению, неизбежно формирование диастаза внутренних краев разреза. Диастаз имеет больший объем при большей толщине внутреннего слоя разреза (рис. 3) и начинает иметь совершенно незначительный объем, если внутренний слой имеет постепенно истончающийся профиль. На основании анализа полученных результатов нами был предложен однопрофильный параболический разрез (рис. 4), который сочетает быстроту выполнения обычного однопрофильного разреза и достаточную толщину наружного слоя двухпрофильного разреза, необходимую для надежной герметизации передней камеры глаза. Проводя разрез, хирург должен нажиматъ вниз всей плоскостью ножа и чуть приподнимать кончик. При этом формируется тонкий внутренний слой в виде флэпа, который способен плотно захлопываться даже при небольшом повышении давления в передней камере. Такой разрез способен идеально адаптироваться и обеспечивать высокую степень герметичности передней камеры. Заключение Во время проведения операции под микроскопом не всегда удается детализировать профиль произведенного разреза, поэтому применение оптической когерентной томографии переднего отрезка позволяет эффективно контролировать параметры роговичных разрезов в раннем послеоперационном периоде. Диастаз внутреннего края разреза в раннем послеоперационном периоде наблюдается в большинстве случаев, однако более выражен при разрезах с большой толщиной внутренних слоев. Разрез с неоптимальными параметрами не обеспечивает надежную герметизацию передней камеры или индуцирует послеоперационный астигматизм. Оценка параметров разреза на OCT позволяет хирургу совершенствовать технику выполнения важного этапа факоэмульсификации. ЛИТЕРАТУРА

Материалы и методы Нами проанализировано 68 роговичных разрезов, выполненных при проведении операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ хирургами, имеющими опыт работы от трех до пяти лет. Все разрезы выполнялись одноразовыми металлическими ножами-кератомами шириной 2,2 мм фирмы MANI (Япония). На вторые и седьмые сутки после операции проводилось исследование профиля роговичных разрезов на спектральном оптическом когерентном томографе SOCT Copernicus HR OPTOPOL. Анализировались следующие

1. Гурченок П.А., Околов И.Н., Ефимов О.А. Оценка роговичного разреза и состояния влаги передней камеры с использованием оптической когерентной томографии // IX съезд офтальмологов России: сб. тез. науч.-практ. конф. — М.: Офтальмология, 2010. 2. Неясов В.С., Екимов А.С. Двухпрофильный склеро-роговичный тоннельный разрез для катарактальной хирургии // Бюллетень сибирской медицины. — 2002. — Т. 1, № 4. — С. 93-96. 3. Федоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. — М.: Издательский центр «Федоров», 2000. — Ч. 1. — С. 11-14. 4. Буратто Л. Хирургия катаракты. Переход от экстракапсулярной экстракции к факоэмульсификации. — Fabiano editore, 1999. — 473 с.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

284

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Å.Í. ÏÀÍÒÅËÅÅÂ, À.Í. ÁÅÑÑÀÐÀÁÎÂ, Ñ.Ã. ÀÃÀÔÎÍÎÂ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

УДК 617.72-07

Ðîëü èçìåíåíèé àíàòîìî-îïòè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèé â ïåðåäíåì îòðåçêå ãëàçà ïîñëå ìèîïè÷åñêîãî Lasik è äîçèðîâàííîé ðàäèàëüíîé êåðàòîòîìèè â ðàñ÷åòàõ ýôôåêòèâíîãî ïîëîæåíèÿ ÈÎË

Ïàíòåëååâ Åâãåíèé Íèêîëàåâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, ä. 59à, òåë. (495) 488-85-46 ,å-mail: sideus1@mail.ru

В работе исследовались возможности оценки оптической силы роговицы приборами Pentacam HR Oculus (Германия), Topcon KR 8800 (Япония) и IOL-master (Германия) на глазах после ПДРК и Lasik для расчетов оптической силы ИОЛ при использовании метода «двойной кератометрии». Для оценки кератометрии оптимальной методикой после Lasik является стандартная кератометрия, после ПДРК — значение кератометрии, полученное при измерении на приборе IOL-master относительно прибора Topcon. При расчете оптической силы ИОЛ в методе «двойной кератометрии» вычисление высоты шарового сегмента необходимо проводить с использованием полной информации об анатомии роговицы. Ключевые слова: радиальная кератотомия, Lasik, оптическая сила роговицы, метод «двойной кератометрии».

E.N. PANTELEEV, A.N. BESSARABOV, S.G. AGAFONOV IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

The role of changes in anatomical and optical relationships in the anterior segment of myopic eyes after Lasik and front dosed radial keratotomy in calculations of effective IOL position In work investigated a possibility of the corneal optical power estimation using Pentacam HR Oculus (Germany), Topcon KR 8800 (Japan) and IOL-master (Germany) devices in eyes after the radial keratotomy and Lasik for the calculation of the optical IOL power using a double— K IOL formula. To assess the optimal method of keratometry after Lasik is the standard keratometry, after radial keratotomy a more keratometric value is obtained by IOL-master device compared to Topcon device. When calculating the optical power of intraocular lens by the method of double— K IOL formula calculation of the height spherical segment should be carried out with the complete information about the anatomy of the cornea. Keywords: radial keratotomy, Lasik, the corneal optical power, double-K IOL formula.

Кераторефракционные операции как вариант коррекции аномалий рефракции получили широкое распространение с 80-х годов 20-го века [1]. Это в свою очередь обусловило со-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

временную проблему расчета оптической силы ИОЛ при коррекции афакии в глазах с искусственно измененной формой роговицы [2]. Среди методов, позволяющих минимизировать

‘4 (59) август 2012 г. вероятность послеоперационной рефракционной ошибки, наиболее прогрессивными следует признать метод «двойной кератометрии» и метод BESS’t, в котором при расчетах используются максимально индивидуализированные данные о роговице в каждом частном случае [3, 4]. Метод «двойной кератометрии» предусматривает использование в формулах расчета SRK/T, Holladay1 двух значений кератометрии. Первое значение, полученное прямым измерением, используется в формуле для построения общего баланса анатомо-оптических параметров. Второе (другое) используется внутри формулы для расчета положения плоскости ИОЛ относительно вершины роговицы (расчет высоты шарового сегмента) [5]. Классический вариант этого значения — оптическая сила роговицы до кераторефракционной операции. В расчетах по методу BESS’t авторы пользуются формулой SRK/T для «нормальных» глаз, а для глаз с длиной переднезадней оси (ПЗО) 22 мм и менее — формулой HofferQ. Применение метода BESS’t предполагает обязательное наличие прибора Pentacam, программным атрибутом которого он и является. Подробное изучение особенностей оперированной роговицы с помощью прибора Pentacam может оптимизировать методику «двойной кератометрии» и обосновать использование стандартного диагностического оборудования, применяемого в катарактальной хирургии. Цель Определить оптимальные методики оценки оптической силы роговицы и подтвердить обоснованность использования метода «двойной кератометрии» в расчетах оптической силы ИОЛ после кераторефракционных операций. Материалы и методы Проанализированы результаты обследования переднего отрезка 72 глаз 36 пациентов. 25 пациентам (50 случаев) в возрасте от 18 до 48 лет (в среднем 30,2±1,2 года), была выполнена операция Lasik по поводу миопии. Обследование выполнялось до операции Lasik и на 7-е сутки после нее. 11 пациентам (22 случая) в возрасте от 42 до 70 лет (в среднем 54,4±9 года, M±m) была выполнена передняя дозированная радиальная кератотомия (ПДРК) по поводу миопии (средний срок после операции составил 17,2±1,2 года). Обследование глаз выполнялось на приборах: Pentacam HR Oculus (Германия), Topcon KR 8800 (Япония) и IOL-master (Германия). На приборе Pentacam определялось расстояние от передней и задней поверхностей роговицы до передней поверхности нативного хрусталика по оптической оси глаза, толщина роговицы с определением кривизны ее передней и задней поверхностей. На приборах Topcon KR 8800 (оптическая зона 3,0 мм) и IOL-master (оптическая зона 2,5 мм) проводилась стандартная кератометрия с определением оптической силы роговицы путем запрограммированного пересчета радиуса кривизны передней поверхности центральной зоны роговицы с использованием стандартных коэффициентов. Результаты Измеренные на приборе Pentacam анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаза по группам «Lasik» и «Кератотомия» представлены в таблицах 1, 2. Обсуждение Форма роговицы после кераторефракционной операции отличается от стандартной. Для оценки возможности использования данных стандартной кератометрии в оценке оптической силы роговицы провели сравнение с данными, полученными на приборе Pentacam. Результат представлен в таблице 3.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

285

Таблица 1. Анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаза до и после операции Lasik, полученные в результате обследования на Pentacam (n=50) Параметр

M±m

Min

Max

Общая кератометрия, дптр

43,38±0,15

41,30

45,75

Общая кератометрия после Lasik, дптр

39,00±0,37

33,45

44,25

Кератометрия передней поверхности, дптр

48,33±0,17

46,01

50,97

Кератометрия передней поверхности после Lasik, дптр

43,45±0,41

37,27

49,30

Кератометрия задней поверхности, дптр

6,29±0,03

5,90

7,05

Кератометрия задней поверхности после Lasik, дптр

6,27±0,03

5,90

7,00

Глубина передней камеры, мм

3,13±0,03

2,67

3,57

Глубина передней камеры после Lasik, мм

3,08±0,03

2,62

3,52

Толщина роговицы в центре, мкм

558±4,98

497

695

Толщина роговицы в центре после Lasik, мкм

478±6,15

398

564

Таблица 2. Анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаза после операции кератотомии, полученные в результате обследования на Pentacam (n=22) Параметр

M±m

Min

Max

Общая кератометрия после ПДРК, дптр

35,39±0,47

31,75

40,00

Кератометрия передней поверхности после ПДРК, дптр

39,43±0,53

35,37

44,56

Кератометрия задней поверхности после ПДРК, дптр

4,35±0,50

3,45

5,20

Толщина роговицы в центре после ПДРК, мкм

600±7,02

548

688

Таблица 3. Значение кератометрии, измеренное различными приборами после Lasik (n=50) Прибор

Измеренный параметр

M±m

Min

Max

Topcon

Кератометрия, дптр

39,00±0,30

34,50

43,00

Pentacam

Кератометрия, дптр

39,00±0,37

33,45

44,25

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

286

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Данные кератометрии, измеренные прибором Pentacam и измеренные стандартным методом, отличаются статистически несущественно (р>0,2). Для оценки изменения высоты шарового сегмента после проведенной операции Lasik сравнили характеристики роговицы до и после операции. В таблице 4 приведены данные об изменении измеренных параметров роговицы до и после операции Lasik.

Таблица 4. Изменение анатомо-оптических параметров в переднем отрезке глаза после операции Lasik (n=50) Параметр

M±m

Min

Max

Изменение общей кератометрии, дптр

4,39±0,35

0,35

10,30

Изменение кератометрии передней поверхности, дптр

4,89±0,39

0,39

11,47

Изменение кератометрии задней поверхности, дптр

0,02±0,01

0,00

0,25

Изменение глубины передней камеры, мм

0,06±0,01

0,00

0,15

Изменение толщины роговицы, мкм

80±5

159

‘4 (59) август 2012 г. разница результата (р<0,001). Таким образом, использование данных стандартной кератометрии после операции Lasik для расчета положения плоскости ИОЛ относительно вершины роговицы будет определять ошибку в определении оптической силы ИОЛ. Результаты исследования доказывают возможность использования данных стандартной кератометрии для определения оптической силы роговицы после операции Lasik и подтверждают обоснованность использования метода «двойной кератометрии» для расчетов положения плоскости ИОЛ при определении ее оптической силы после этого вида операции. Для решения вопроса об использовании данных стандартной кератометрии в оценке оптической силы роговицы после ранее проведенной радиальной кератотомии провели сравнение в 19 случаях с данными, полученными на приборе Pentacam (табл. 6).

Таблица 6. Значение кератометрии, измеренное различными приборами после ПДРК (n=19) Прибор

Измеренный параметр

M±m

Min

Max

Pentacam

Кератометрия, дптр

35,19±0,53

31,75

40,00

Topcon

Кератометрия, дптр

36,01±0,39

33,13

39,63

После операции Lasik значение кератометрии уменьшается за счет изменения кривизны передней поверхности (величина оптической силы роговицы обратно пропорционально радиусу кривизны). Кривизна задней поверхности не меняется. Расстояние от вершины роговицы до поверхности нативного хрусталика уменьшается на величину удаленной ткани роговицы. В таблице 5 представлены расчетные величины высоты шарового сегмента до и после операции Lasik (n=50).

Значения кератометрии, полученные на приборе Pentacam, статистически существенно меньше значений, полученных в результате стандартной кератометрии (р<0,01). В 9 случаях после операции ПДРК сравнили результаты кератометрии, выполненной на приборе Pentacam и выполненной на приборе IOL-master (табл. 7).

Таблица 5. Расчетная величина высоты шарового сегмента роговицы до и после операции Lasik (n=50)

Таблица 7. Значение кератометрии, измеренное различными приборами после ПДРК (n=9)

Расчетный параметр

M±m

Min

Max

Pentacam

Высота шарового сегмента до Lasik, мм

3,54±0,01

3,37

3,76

Pentacam

Высота шарового сегмента после Lasik, мм

3,46±0,01

Topcon

Высота шарового сегмента после Lasik, мм

Прибор

3,19±0,02

3,30

2,87

Измеренный параметр

M±m

Min

Max

Pentacam

Кератометрия, дптр

35,43±0,94

32,50

40,00

IOL-master

Кератометрия, дптр

35,24±0,88

31,17

38,83

3,64

3,51

Различие величины высоты шарового сегмента до и после операции Lasik при учете всех измеренных параметров роговицы (Pentacam) невелико, но статистически значимо (р<0,001). Это изменение, связанное с уменьшением толщины роговицы, учитывается при расчете положения плоскости ИОЛ в случае ранее проведенной операции Lasik в методе расчета с использованием «двойной кератометрии». При сравнении высоты шарового сегмента после операции Lasik, рассчитанной с использованием всех измеренных параметров, и только с учетом стандартной кератометрии определяется значимая

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Прибор

Данные кератометрии, полученные на приборе Pentacam и приборе IOL-master, статистически близки по своим значениям (р>0,1). Таким образом, кератометрия после ПДРК, определенная на приборе IOL-master, более достоверно отражает значение кератометрии в сравнении со стандартной кератометрией. Для определения обоснованности использования «другого» значения кератометрии для определения высоты шарового сегмента при расчете оптической силы ИОЛ после ПДРК сравнили расчетные величины, учитывающие все измеренные параметры роговицы (Pentacam) и учитывающие кератометрию, полученную на приборе IOL-master (табл. 8). Высота шарового сегмента, рассчитанная с учетом кератометрии, полученной на приборе IOL-master, достоверно отличается от величины, рассчитанной с учетом всех параме-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. тров роговицы (p<0,001). Это подтверждает обоснованность использования метода «двойной кератометрии» для расчетов положения плоскости ИОЛ при определении ее оптической силы после операции радиальной кератотомии.

Таблица 8. Расчетная величина высоты шарового сегмента роговицы после операции ПДРК (n=9) Расчетный параметр

M±m

Min

Max

Pentacam

Высота шарового сегмента, мм

3,35±0,06

3,08

3,64

IOL-master

Высота шарового сегмента, мм

3,02±0,03

2,90

3,15

Прибор

Для ответа на вопрос о сравнительном изменении высоты шарового сегмента после ПДРК и Lasik сравнили анатомооптические параметры роговицы. Случайная выборка «Lasik» состояла из 50 случаев, «кератотомия» — из 22 случаев. Во всех случаях было проведено исследование на приборе Pentacam с целью определения анатомо-оптических параметров роговицы, измененных после кераторефракционной операции. Определялась оптическая сила передней и задней поверхностей роговицы (радиус кривизны), ее толщина в центре. Для дальнейшего сравнения из групп «Lasik» и «кератотомия» были выбраны случаи, в которых оптическая сила передней поверхности роговицы совпадала или различалась до 0,5 дптр. Таким образом, были выбраны случаи с одинаковым рефракционным эффектом проведенной кераторефракционной операции: «кератотомия» — 10 случаев, «Lasik» — 9 случаев. В таблице 9 представлено сравнение анатомо-оптических параметров в переднем отрезке глаза после операций «кератотомия» и Lasik.

Таблица 9. Анатомо-оптические параметры переднего отрезка глаз после операций кератотомии (n=10) и Lasik (n=9) с одинаковым рефракционным результатом Параметр

M±m

Min

Max

Кератометрия передней поверхности после ПДРК, дптр

41,05±0,74

37,60

44,56

Кератометрия передней поверхности после Lasik, дптр

41,22±0,71

37,60

44,51

Общая кератометрия после ПДРК, дптр

36,85±0,66

33,75

40,00

Общая кератометрия после Lasik, дптр

37,00±0,64

33,75

39,95

Кератометрия задней поверхности после ПДРК, дптр

4,49±0,16

3,50

5,15

Кератометрия задней поверхности после Lasik, дптр

6,20±0,02

6,10

6,35

Толщина роговицы в центре после ПДРК, мкм

598±8

562

645

Толщина роговицы в центре после Lasik, мкм

556±11

517

626

287

После проведенной операции Lasik оптическая сила задней поверхности не меняется (P>0,1), после кератотомии уменьшается, то есть, радиус кривизны увеличивается (P<0,01). Толщина роговицы в центре после операции Lasik статистически значимо меньше (P<0,01), что обусловлено технологией операции. Полученные результаты расчета высоты шарового сегмента для случаев групп «Lasik» и «кератотомия» представлены в таблице 10.

Таблица 10. Расчетная величина высоты шарового сегмента роговицы после операции кератотомии (n=10) и Lasik (n=9) по данным исследования на Pentacam Параметр

M±m

Min

Max

Высота шарового сегмента после ПДРК, мм

3,35±0,06

3,08

3,64

Высота шарового сегмента после Lasik, дптр

3,41±0,02

3,30

3,52

Высота шарового сегмента после операций кератотомия и Lasik в случаях одинакового (близкого к одинаковому) рефракционного эффекта, рассчитанные с учетом всех измеренных параметров не различаются (p>0,1). Заключение Для оценки кератометрии оптимальной методикой после Lasik является стандартная кератометрия. После ПДРК более корректным является значение кератометрии, полученное при измерении на приборе IOL-master, относительно прибора Topcon. При расчете оптической силы ИОЛ в методе «двойной кератометрии» вычисление высоты шарового сегмента необходимо проводить с использованием полной информации об анатомии роговицы. После кераторефракционных операций высота шарового сегмента роговицы уменьшается после Lasik — за счет уменьшения корнеальной толщины, после кератотомии — за счет изменения радиуса передней и задней кривизны роговицы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Федоров С.Н., Дурнев В.В. Применение метода передней дозированной кератотомии с целью хирургической коррекции миопии // Актуальные вопросы современной офтальмологии: сб. науч. тр. — М., 1977. — С. 47-48. 2. Ходжаев Н.С., Богуш И.В. Методы устранения рефракционных ошибок при расчете интраокулярных линз после кераторефракционных операций // Офтальмохирургия. — 2010. — № 2. 3. Aramberri J. Intraocular lens power calculation after corneal refractive surgery: double-K method // J. Cataract Refract. Surg. — 2003. — Vol. 29. — P. 2063-2068. 4. Borasio E., Stevens J., Smith G.T. Estimation of true corneal power after keratorefractive surgery in eyes requiring cataract surgery: BESS’t formula // J. Cataract Refract. Surg. — 2006. — Vol. 32. — P. 2004-2014. 5. Федоров С.Н., Колинко А.И., Колинко А.И. Методика расчета оптической силы интраокулярной линзы // Вест. офтальмологии. — 1967. — N 4. — С. 27-31.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

288

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.741-004.1 Ê.Â. ÏÅÍÇÅÂÀ, Þ.Â. ÒÀÕÒÀÅÂ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû âûïîëíåíèÿ ïåðâè÷íîãî çàäíåãî êàïñóëîðåêñèñà

Ïåíçåâà Êñåíèÿ Âàëåðüåâíà âðà÷-îôòàëüìîëîã ïîëèêëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, àñïèðàíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ¹ 2 192283, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. ßðîñëàâà Ãàøåêà, ä. 21, òåë. (812) 701-62-12, e-mail: Ksusha-penåeva@yandex.ru

Помутнение задней капсулы хрусталика является частой причиной снижения остроты зрения после хирургии катаракты. Одним из хирургических способов профилактики вторичных катаракт является первичный задний капсулорексис. Данная методика при правильном соблюдении техники ее выполнения является безопасной процедурой, обеспечивающей с первых дней после операции высокую и стабильную остроту зрения. Ключевые слова: первичный задний капсулорексис, факоэмульсификация, вторичная катаракта.

K.V. PENZEVA, U.V. TAKHTAEV St. Petersburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Clinical and functional results performance of primary posterior capsulorhexis Posterior capsule opacification is a frequent cause of impaired visual acuity after cataract surgery. One of the surgical ways to prevent secondary cataract is the primary posterior capsulorhexis. This method is at the correct observance of the safety of its implementation is a safe procedure, providing the first days after surgery high and stable visual acuity. Keywords: primary posterior capsulorhexis, phacoemulsification, secondary cataract.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 343

Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частой причиной снижения остроты и качества зрения после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ. По данным литературы, частота помутнения задней капсулы хрусталика, требующая YAG-лазерной дисцизии, составляет от 10 до 50% [1-4]. Многочисленные публикации последних лет, посвященные проблемам факоэмульсификации катаракты, свидетельствуют о том, что данный способ удаления катаракты не только не решил проблему вторичной катаракты, но сделал ее еще больше актуальной [2-4]. В научной литературе вопросы, посвященные профилактике помутнения задней капсулы хрусталика, продолжают активно обсуждаться. Среди способов предотвращения развития вторичной катаракты можно выделить хирургические методики и конструктивные особенности ИОЛ, связанные с ее биосовместимостью, способностью к адгезии, формой края оптики. В настоящее время клинически доказано, что применение интраокулярных линз с острым краем оптики и высокой биоадгезивной способностью материала существенно снижа-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ет вероятность возникновения помутнений задней капсулы [2, 5-8]. Однако, несмотря на постоянное усовершенствование конструкций интраокулярных линз и поиск новых материалов для ее изготовления, риск развития вторичной катаракты сохраняется довольно высоким, особенно у молодых пациентов [2, 3]. В литературе описано достаточно много способов профилактики вторичной катаракты, связанных с фармацевтическими и иммунологическими методами воздействия на зоны роста хрусталиковых волокон. Но они не нашли широкого применения в клинике из-за недостаточной эффективности, сложности дозировки, целого ряда побочных отрицательных эффектов [2]. До настоящего времени YAG-лазерная капсулотомия оставалась методом выбора в лечении вторичной катаракты [2,4]. Однако даже проведение дозированной лазерной дисцизии связано с риском развития таких осложнений, как макулярный отек (в среднем у 0,9% пациентов) [9-11], отслойка сетчатки (от 0,08 до 2% случаев) [10], реактивный подъем внутриглазного

‘4 (59) август 2012 г. давления (по данным ряда авторов может достигать 20-43% случаев) [10], эпителиально-эндотелиальнная дистрофия (от 2,1 до 7,3%) [9], повреждение ИОЛ (в среднем 20%) [12]. В течение последних десятилетий интерес к хирургическим способам профилактики развития вторичной катаракты не угасает [1, 2, 13-16]. Наша работа посвящена одному из хирургических способов профилактики помутнения задней капсулы хрусталика — первичному заднему капсулорексису как методу, радикально решающему проблему формирования вторичных катаракт у взрослых пациентов не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 1). Техника первичного заднего капсулорексиса была предложена в 1990 году H.W. Gimbel. Данная методика часто используется в педиатрической практике в сочетании с передней витрэктомией или без нее [1, 15], но редко применяется у взрослых из-за целого ряда причин, связанных с риском развития интраоперационных и послеоперационных осложнений [15]. В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о частоте развития макулярных отеков, дислокаций ИОЛ, повреждений передней гиалоидной мембраны с выпадением волокон стекловидного тела, связанных с выполнением первичного заднего капсулорексиса [17]. Таким образом, вопрос о безопасности и эффективности данного вмешательства в хирургии возрастной катаракты остается актуальным. Целью работы является изучение клинико-функциональных результатов выполнения первичного заднего капсулорексиса в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Материалы и методы В исследование было включено 62 пациента в возрасте от 22 до 76 лет. Средний возраст составил 56,4±2,4 года (М±m). У всех пациентов была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией гидрофобной акриловой интраокулярной линзы модели AcrySof (SN60AT, SN60D3 ReSTOR, SN6AD3 ReSTOR, SN6AD1 ReSTOR). Исследуемые пациенты были разделены на 2 группы, в зависимости от техники операции. В первой группе пациентов выполнялся первичный задний капсулорексис (62 глаза). В качестве контрольной группы исследовались парные глаза пациентов, у которых во время операции сохраняли заднюю капсулу хрусталика интактной (парные глаза). Все пациенты были обследованы по стандартной методике, включающей: визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, осмотр глазного дна, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковое А-сканирование. Также была выполнена: оптическая когерентная томография сетчатки (в различные сроки), оптическая когерентная томография переднего отрезка глазного яблока (в различные сроки). Была проведена сравнительная оценка толщины сетчатки в обеих группах по данным оптической когерентной томографии на аппарате Cirrus HDOCT 4000 (Carl Zeiss Meditec), частота развития макулярного отека. Было выполнено сравнение остроты зрения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в обеих группах. Были оценены сроки адгезии задней капсулы хрусталика и имплантируемой интраокулярной линзы на аппарате «OCT Visante» (Zeiss). Техника операции. После факоэмульсификации хрусталика капсульный мешок заполняли вискоэластиком Provisc в объеме 0,3-0,5 мл до достижения нормотонии (нижней границы). С помощью иглы 30 калибра в центре задней капсулы формировали клапан. Под заднюю капсулу вводили Provisk, отодвигая переднюю гиалоидную мембрану, затем с помощью капсульного пинцета формировали задний капсулорексис. Диаметр заднего капсулорексиса определяли с помощью «способа определе-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

289

ния оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика» (заявка о выдаче патента № 201210948 от 14.03.2012). Имплантацию интраокулярной линзы осуществляли в капсульный мешок. После аспирации вискоэластика из капсульного мешка, из передней и задней камеры, выполняли герметизацию краев раны путем гидратации роговицы. Результаты В ходе операции не было отмечено ни одного случая неконтролируемого ухода заднего капсулорексиса в сторону экватора хрусталика. При этом у троих пациентов наблюдалось повреждение передней гиалоидной мембраны со смещением стекловидного тела кпереди и выходом в переднюю камеру, но это не привело к отеку сетчатки в послеоперационном периоде (по данным оптической когерентной томографии). В 5 случаях пришлось отказаться от выполнения заднего капсулорексиса из-за избыточной двигательной активности пациента во время операции. В течение всего срока наблюдения ни у одного больного первой группы не было децентрации ИОЛ, уменьшения диаметра, смещения отверстия первичного заднего капсулорексиса за счет фиброзирования капсульного мешка хрусталика. Адгезия задней капсулы хрусталика и имплантируемой интраокулярной линзы, подтвержденная данными оптической когерентной томографии переднего отрезка, наступала в среднем на 5–7-е сутки после операции как в первой, так и во второй группе. Мы не отметили разницы в сроках адгезии в обеих группах. Через неделю после операции острота зрения для дали без коррекции 0,5 и выше была достигнута у 93% пациентов первой группы и у 87% пациентов второй группы (р>0,05). Разницы в остроте зрения для дали с наилучшей коррекцией между группами получено не было. Через 1 год после операции в первой группе пациентов, где выполнялся первичный задний капсулорексис, ни в одном случае не было отмечено снижения остроты зрения вдаль. Через 12 месяцев после операции у 6% пациентов во второй группе было отмечено снижение корригируемой остроты зрения, связанное с развитием вторичной катаракты, потребовавшее выполнения Nd:YAG — лазерной капсулотомии. Макулярный отек в течение всего срока наблюдения после операции, по данным оптической когерентной томографии, был отмечен в 3,4% клинических случаев в первой группе пациентов и в 3,1% случаев во второй группе. Разница не носила статистически значимого характера. Обсуждение Помутнение задней капсулы после экстракции катаракты обусловлено пролиферацией и миграцией клеток хрусталикового эпителия или метаплазией капсулы хрусталика и остаточных эпителиальных клеток. Даже при тщательной аспирации хрусталиковых масс остатки эпителиальных клеток и кортикальных волокон практически всегда присутствуют в экваториальной зоне капсульной сумки хрусталика. Одним из важных факторов, замедляющих пролиферацию и миграцию хрусталикового эпителия и сдерживание развитие вторичной катаракты, является имплантация ИОЛ [1, 2, 8, 18, 19], выбор моделей которых сегодня очень большой. Известны сравнительные исследования интраокулярных линз различных моделей из различных материалов. E.J. Hollick [20] показал преимущество гидрофобного акрила перед силиконом в плане профилактики развития помутнений задней капсулы. Имплантация ИОЛ из силикона и ПММА чаше приводит к развитию помутнений задней капсулы [18, 19]. По данным J.W. Cheng [21], частота проведения YAG — лазерной дисцизии задней капсулы при использовании

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

290

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

силиконовых линз достигает 22%, а при использовании акриловых — 8% при сроках наблюдения до 2 лет. В настоящее время экспериментально и клинически доказано, что на частоту помутнения задней капсулы хрусталика влияют не только адгезивные свойства материала ИОЛ, но и дизайн ее оптической части [22]. W. Buehl с соавт. было установлено достоверное снижение случаев вторичной катаракты при имплантации интраокулярных линз с острым краем оптики. Но все же риск развития вторичной катаракты сохраняется высоким [22]. Мы в своем исследовании применяли именно такие модели из гидрофобного акрила с острым краем оптики.

Рисунок 1. Первичный задний капсулорексис

Для профилактики помутнений задней капсулы предложена методика дозированного рассечения задней капсулы хрусталика — первичный задний капсулорексис. Одним из сдерживающих факторов широкого распространения этого способа является риск разрыва капсульного мешка и выхода стекловидного тела. Нами была разработана безопасная методика вскрытия задней капсулы хрусталика, на которую был получен патент «Способ вскрытия капсулы хрусталика в ходе хирургического вмешательства по его замене с рефракционной или оптической целью» заявка № 2008102719 от 29.01.2008. В нашем исследовании в ходе операции не было отмечено ни одного случая неконтролируемого ухода заднего капсулорексиса в сторону экватора хрусталика. Ohrloff с соавторами [22] показали, что сохранение интактной передней гиалоидной мембраны является решающим фактором в профилактике кистозного макулярного отека. Многие авторы считают, что сохраненная передняя гиалоидная мембрана функционирует как барьер для проникновения простагландинов и ангиогенных факторов, которые могут быть причиной макулярного отека [23]. По нашим данным, макулярный отек был отмечен в 3,4% в первой группе пациентов и в 3,1% случаев во второй группе. Наш опыт показывает, что открытие капсульного барьера само по себе не ведет к развитию макулярного отека, так как уже через несколько дней после операции край капсулорексиса плотно прилежит к оптической части интраокулярной линзы за счет высоких биоадгезивных свойств гидрофобного акрила, что подтверждено данными оптической когерентной томографии переднего отрезка глазного яблока. Определяющим фактором в полном закрытии окошка в задней капсуле является диаметр ее вскрытия. Задний капсулорексис должен быть меньше по диаметру, чем передний, и меньше диаметра оптики имплантируемой интраокулярной линзы, чтобы гарантировать

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. большую стабильность ИОЛ в капсульном мешке. Нами был разработан способ определения оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика, на который был получен патент. F. Van Cauwenberge с соавт. [15] отмечают, что монолитные ИОЛ предпочтительнее чем немонолитные изза легкости введения и отсутствия необходимости избыточной ротации линзы для ее центрации. В настоящем исследовании применялись моноблочные конструкции ИОЛ и за весь период наблюдения ни у одного пациента не было децентрации интраокулярной линзы, уменьшения диаметра и смещения отверстия заднего капсулорексиса. Этот аспект актуален при имплантации торических ИОЛ, когда точная центрация линзы особенно важна для достижения рефракционной цели. Таким образом, первичный задний капсулорексис при правильном соблюдении техники его выполнения является безопасной процедурой, обеспечивающей с первых дней после операции высокую и стабильную остроту зрения, которая сохраняется и в позднем послеоперационном периоде. Данную методику можно рекомендовать в первую очередь пациентам с рефракционной заменой хрусталика, а также молодым пациентам с катарактой, так как они имеют более высокий риск возникновения помутнения задней капсулы. Кроме того, при фиброзных изменениях капсульного мешка данная методика показана всем пациентам безотносительно возраста, поскольку исключает необходимость проведения Nd:YAG — лазерной капсулотомии уже в раннем послеоперационном периоде и сопряженной с ним риском развития целого ряда осложнений. Выводы 1. Первичный задний капсулорексис обеспечивает стабильные зрительные функции в отдаленном послеоперационном периоде и позволяет избежать выполнения Nd:YAG — лазерной капсулотомии и связанных с нею осложнений. 2. Первичный задний капсулорексис в предложенном варианте является безопасным хирургическим методом профилактики развития вторичной катаракты, не приводящим к увеличению толщины сетчатки и появлению макулярных отеков в послеоперационном периоде. ЛИТЕРАТУРА 1. Балашевич Л.И., Тахтаев Ю.В., Радченко А.Г. Задний капсулорексис в ходе выполнения факоэмульсификации при прозрачной задней капсуле хрусталика // Офтальмохирургия. — 2008. — № 1. — С. 36-41. 2. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Федотова М.В. Профилактика помутнений задней капсулы хрусталика после хирургии катаракты. Обзор // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2009. — № 3. — С. 4-9. 3. Apple D.J., Solomon K.D., Tetz M.R. et al. Posterior capsule opacification // Surv. Ophthalmol. — 1992. — Vol. 37. — N 2. — P. 73-116. 4. Percival S.P., Setty S.S. Analysis of the need for secondary capsulotomy during a five-year follow-up // J. Cataract Refract. Surg. — 1988. — Vol. 14. — N 3. — P. 379-382. 5. Егорова Э.В., Иошин И.А., Касимова Д.П. Новые технологии в профилактике помутнения задней капсулы при экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ // Современные технологии хирургии катаракты: сб. ст. по материалам науч.-практ. конф. — М., 2002. — С .84-89. 6. Frezzotti R., Caporossi A. Pathogenesis of posterior capsule opacification. Part I. Epidemiological and clinicostatistical data // J.Cataract Refract. Surg. — 1990. — Vol. 16. — N 3. — P. 347-352.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

291

Ì.Í. ÏÎÍÎÌÀÐÅÂÀ, Ë.Ô. ÐÓÄÍÅÂÀ, Í.Î. ÊÍÛØ, À.Ñ. ËÀÖ, Å.Ê. ÃÐÈÁÀÍÎÂÀ Êóðãàíñêèé îáëàñòíîé ãîñïèòàëü äëÿ âåòåðàíîâ âîéí

Ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ êàòàðàêòû ó æåíùèí ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è ìåòàáîëè÷åñêèì ñèíäðîìîì

УДК 617.741-004.1-089-053.9:616.12-008.331.1-055.2

Ïîíîìàðåâà Ìàðèÿ Íèêîëàåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè, ãëàâíûé îôòàëüìîëîã Êóðãàíñêîé îáëàñòè 640014, ã. Êóðãàí, óë. Ïåðîâà, ä. 59, òåë. (3522) 436-24-38, e-mail: mariyponomareva@yandex.ru

Изучены показатели остроты зрения (ОЗ) у женщин пожилого и старческого возраста с катарактой на фоне артериальной гипертонии (АГ), АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС) и при метаболическом синдроме (МС) в динамике до и после оперативного лечения катаракты. Установлено: лучше результаты при АГ II стадии у женщин пожилого возраста, чем у лиц старческого возраста. Даны практические рекомендации по комплексной программе подготовки к операции. Ключевые слова: острота зрения, пожилой возраст, катаракта.

M.N. PONOMAREVA, L.F. RUDNEVA, N.O. KNYSH, A.S. LATS, E.K. GRIBANOVA Tyumen State Medical Academy The Kurgan Regional Hospital for War Veterans

Results surgical treatment of cataract in elderly and senile women suffered from arterial hypertension and metabolic syndrome The values of visual acuity (VA) have been studied in elderly and senile women with cataract through arterial hypertension (AH), AH combined with ischemic heart disease (IHD) and metabolic syndrome (MS) dynamically before and after cataract surgical treatment. It has been established the following: the results for II Stage AH in elderly women are better in comparison with those for senile age. Practical recommendations on a comprehensive program of preparation for surgery are presented. Keywords: visual acuity, elderly age, cataract.

Катаракта является одним из наиболее распространенных заболеваний глаз среди людей пожилого возраста [1-3]. После 80 лет катаракта встречается практически у каждого человека. В 2 раза чаще катарактой страдают женщины, чем мужчины [1, 4]. К предрасполагающим факторам развития катаракты относятся генетические, травматические повреждения глаз, глазные заболевания (глаукома, близорукость высокой степени, возрастная макулярная дегенерация), воздействие радиации, СВЧ, УФО, токсические отравления, вредные привычки (куре-

ние) и соматические заболевания [5]. При сердечно-сосудистых заболеваниях: артериальной гипертензия (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) ухудшение центральной гемодинамики приводит к снижению региональной глазной гемодинамики и нарушению обменных процессов в хрусталике глаза. При метаболическом синдроме (МС) включающем в клинику: АГ, ИБС, а также нарушение липидного и углеводного обменов развитие микро- и макроангиопатий приводят к более выраженным нарушениям метаболических процессов в хрусталике глаза.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

292

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Исходные показатели остроты зрения с коррекцией у женщин пожилого и старческого возраста с катарактой 1 группа (n=47)

2 группа (n=28)

Соматические заболевания

ОЗ (M+-m)

АГ без ИБС

48,0

0,09+-0,027

39,0

0,054+-0,028

0,409

АГ с ИБС

0,063+-0,022

42,0

0,054+-0,018

0,777

АГ I ст.

5,0

0,022+-0,017

АГ II ст.

74,0

0,064+-0,014

70,0

0,098+-0,039

0,350

АГ III ст.

21,0

0,107+-0,039

30,0

0,09+-0,003

0,059

МС

19,0

0,083+-0,35

19,0

0,026+-0,018

0,490

Таблица 2. Показатели остроты зрения у женщин пожилого возраста до и после оперативного лечения катаракты Соматические заболевания

ОЗ (M+m) до оперативного лечения

ОЗ (M+m) после оперативного лечения

АГ без ИБС n=22

0,091+0,027

0,572+0,065

0,000002

АГ с ИБС n=16

0,063+0,022

0,471+0,064

0,000032

АГ I ст. n=2

0,022+0,017

0,8

0,0000001

АГ II ст. n=28

0,064+0,014

0,532+0,049

0,0000001

АГ III ст. n=8

0,107+0,039

0,390+0,089

0,01

МС n=9

0,083+0,150

0,420+0,113

0,022

Таблица 3. Показатели остроты зрения у женщин старческого возраста до и после оперативного лечения катаракты Соматические заболевания

ОЗ (M+m) до оперативного лечения

ОЗ (M+m) после оперативного лечения

АГ без ИБС n=11

0,054+-0,028

0,390+-0,07

0,0023

АГ с ИБС n=12

0,054+-0,018

0,409+-0,06

0,000015

АГ II ст. n=16

0,098+-0,039

0,375+-0,52

0,000037

АГ III ст. n=7

0,09+-0,0029

0,460+-0,107

0,0139

МС n=5

0,26+-0,018

0,370+-0,141

0,06

Таблица 4. Показатели остроты зрения у женщин 1-й и 2-й группы после оперативного лечения катаракты 1-я группа (n=47)

2-я группа (n=28)

Соматические заболевания

ОЗ (M+-m)

АГ без ИБС

48,0

0,572+-0,065

39,0

0,390+-0,07

0,093

АГ с ИБС

0,471+-0,064

42,0

0,409+-0,06

0,503

АГ II ст.

74,0

0,532+-0,049

70,0

0,375+-0,52

0,044*

АГ III ст.

21,0

0,390+-0,089

30,0

0,460+-0,107

0,638

МС

19,0

0,420+-0,113

19,0

0,370+-0,141

0,791

Примечание: *— p<0,05

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. На основании указанных данных была выдвинута гипотеза, что у женщин пожилого и старческого возраста, страдающих наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическим синдромом, возможны различные результаты оперативного лечения катаракты, зависящие от возрастного фактора и соматической патологии. Снижая зрение (слабовидение и слепота) катаракта ухудшает качество жизни лиц пожилого и старческого возраста. Повышение эффективности результатов оперативного лечения катаракты одна из актуальных задач практического здравоохранения [6]. С учетом наличия соматической патологии у больных катарактой в пожилом и старческом возрасте важное значение имеет раннее выявление катаракты и комплексный подход к подготовке их к оперативному лечению [7]. Цель работы: изучение результатов оперативного лечения катаракты методом факоэмульсификации с имплантацией интроокулярной линзы (ИОЛ) в раннем послеоперационном периоде у женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от соматических заболеваний (АГ, АГ в сочетании с ИБС, МС) и разработка рекомендаций по повышению эффективности оперативного лечения катаракты. Задачи исследования 1. Изучение средних величин показателей остроты зрения с коррекцией (ОЗ) у женщин пожилого и старческого возраста при соматических заболеваниях (АГ, АГ в сочетании с ИБС, МС) в динамике: исходных и в раннем периоде после оперативного лечения. 2. Изучение влияния соматических заболеваний на исходы оперативного лечения катаракты у женщин пожилого и старческого возраста. 3. Разработка рекомендаций по адекватной предоперационной подготовке больных катарактой, страдающих соматическими заболеваниями. Материалы и методы В исследование были включены больные, получившие оперативное лечение катаракты только неосложненной факоэмульсификации, с центральным положением ИОЛ внутрикапсульно. Исследование проводилось в государственном бюджетном учреждении «Курганский областной госпиталь для ветеранов войн» в 2011-2012 гг. Включено 75 женщин пожилого и старческого возраста, с соматическими заболеваниями: АГ (33), АГ с клиникой ИБС (28) и МС (14), страдающих катарактой, которым проведена не осложненная операция факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, в послеоперационном периоде ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке. Неполная катаракта диагностирована в 58,0%, полная — в 42% случаев. У большинства женщин были сопутствующие катаракте глазные заболевания (89,1%): псевдоэксфолиативный синдром, гиперметропия слабой степени, миопия слабой и средней степени, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) сухая форма, диабетическая ангиоретинопатия (ДАРП) без угрозы пролиферации. В исследование не включались больные с выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, нарушениями функции почек и печени, онкологическими и гематологическими заболеваниями, глаукомой, ВМД экссудативной формой и в стадии рубцовых изменений. Для анализа результатов оперативного лечения катаракты сформировано 2 группы в зависимости от возрастного периода: лица пожилого возраста (средний возраст 69,37+5,4 года) — 1-я группа (47/62,7%), лица старческого возраста (средний возраст 80,04+2,25 года) — 2-я группа (28/37,3%). Каждая группа разде-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

293

лена на подгруппы в зависимости от соматического заболевания и степени АГ. Частота соматических заболеваний в 1-й и 2-й группах составляла, соответственно, АГ: 48,0 и 39,0%; АГ с клиникой ИБС: 33,0 и 42,0%; распределение по степеням АГ было следующим: АГ II ст. — 74,0 и 70,0%; АГ III ст. — 21,0 и 30,0%; АГ I ст. наблюдались только в 1 группе — 5,0%. Частота МС в группах была одинаковой — 19,0%. Обследование больных с катарактой включало клинические, лабораторные, инструментальные, R-логические, ультразвуковые и офтальмологические методы исследования. Офтальмологические показатели изучались в динамике (до и после операции). Определялись ОЗ с коррекцией в стандартных условиях освещенности, поля зрения стандартной кинетической периметрией и статической периметрией, проводили биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, осмотр глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа и линзы Гольдмана, тонометрию по Маклакову. Для оценки поля зрения проводилась автоматическая периметрия при помощи стандартных тестов на анализаторе полей зрения фирмы KOWA (Япония). Электрофизиологическое исследование глаза включало определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва с помощью прибора «Sunshine VSD-0,02» (Россия). Больным с катарактой после обследования терапевта, кардиолога, эндокринолога, отоларинголога, окулиста назначалась двухмесячная предоперационная подготовка для компенсации соматического заболевания, улучшения центрального и регионального (глазного) кровообращения, лечения сопутствующих катаракте глазных заболеваний. После предоперационной подготовки проведено оперативное лечение катаракты у 75 женщин по методу Факоэмульсификации с имплантацией интроокулярной линзы (ИОЛ). На третий день после операции проводились специальные офтальмологические исследования: визометрия, биомикроскопия. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica (версия 6.0). Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерию Стьюдента для независимых групп, динамика исследуемых параметров оценивалась по t-критерию Стьюдента для зависимых групп и со статистически значимой границей p<0,05. Результаты Исходные средние величины показателей ОЗ с коррекцией у женщин пожилого и старческого возраста были низкими и существенно не отличались в 1-й и 2-й группах при АГ, АГ в сочетании с ИБС и при МС (табл. 1). После оперативного лечения катаракты у женщин пожилого возраста отмечено достоверное улучшение ОЗ с коррекцией во всех изучаемых подгруппах (при АГ, АГ с ИБС, при МС). Эффективность оперативного лечения катаракты была несколько выше при АГ, при АГ с ИБС, при АГ I ст., АГ II ст., менее значительно при АГ III ст. и МС (табл. 2). У женщин старческого возраста после оперативного лечения катаракты наблюдалось улучшение зрения при АГ, АГ с клиникой ИБС, при АГ II ст., АГ III ст., тогда как при МС показатели остроты зрения улучшились несущественно (табл. 3). На результаты оперативного лечения катаракты у лиц старческого возраста с МС, вероятно, влияют более сложные патогенетические механизмы, приводящие к развитию катаракты, чем при АГ. Малочисленность группы женщин старческого возраста также могла отразиться на исходах операции. Необходим строгий индивидуальный подход к отбору на оперативное лечение больных старческого возраста с МС и проведение более адекватной консервативной подготовительной терапии. Сравнительный анализ средних величин показателей ОЗ с коррекцией после операции у женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от соматического заболевания показал,

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

294

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

что у женщин пожилого возраста с АГ II ст. достоверно выше средние величины показателей ОЗ с коррекцией, чем у женщин с АГ II ст. старческого возраста, в других изучаемых подгруппах нет существенных различий в средних величинах показателей ОЗ с коррекцией (табл. 4). Обсуждение На основании проведенного анализа показателей ОЗ с коррекцией в динамике: до и после операции по поводу катаракты у женщин пожилого и старческого возраста, страдающих АГ, АГ в сочетании с ИБС и с МС установлены низкие, существенно не отличающиеся средние исходные показатели ОЗ с коррекцией. Лучше результаты ОЗ с коррекцией после оперативного лечения катаракты выявлены у женщин пожилого возраста при АГ, АГ в сочетании с ИБС, АГ I ст., АГ II ст., чем при АГ III ст. и МС. У женщин старческого возраста оперативное лечение катаракты было не эффективно только при МС. Сравнительный анализ средних величин показателей ОЗ с коррекцией после операции по поводу катаракты у женщин пожилого и старческого возраста выявил большую эффективность исходов операции при АГ II ст. у лиц пожилого возраста относительно лиц старческого возраста. Следовательно, тяжесть течения АГ, сочетание АГ с ИБС либо наличие МС более значительно влияют на исходы оперативного лечения, чем возрастной фактор. Проведенное исследование позволило выработать следующие практические рекомендации подготовки больных с соматической патологией к оперативному лечению катаракты. Программа подготовки к оперативному лечению катаракты больных пожилого и старческого возраста с соматическими заболеваниями должна быть индивидуальной и комплексной и включать: 1. Лечение соматических заболеваний и достижение их компенсации. 2. Своевременное лечение глазных заболеваний, сопутствующих катаракте. 3. Адекватную предоперационную подготовку (срок не менее 2 месяцев) по подбору медикаментов, диете (богатой антиоксидантами, витаминами, белками) направленной на достижение целевых уровней АД при АГ, купирование приступов стенокардии при ИБС, снижение веса, достижение нормогликемии и коррекция нарушений липидного обмена при МС, ИБС. 4. Строгое соблюдение больным рекомендаций врача, что будет способствовать улучшению реологических свойств крови, метаболизма, микроциркуляции и транскапиллярного обмена в сосудах глазного яблока и потенциально повысит результат оперативного лечения катаракты. 5. Для своевременного выявления катаракты на ранней стадии заболевания необходим ежегодный профилактический осмотр у офтальмолога после 40 лет. Оперировать катаракту лучше в стадии незрелой катаракты, т. к. чем раньше проведена операция, тем меньше риск раз-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. вития осложнений. В связи с увеличением продолжительности жизни количество людей с катарактой будет расти с каждым десятилетием, поэтому своевременное выявление катаракты на ранней стадии, адекватная индивидуальная комплексная предоперационная подготовка позволяет повысить эффективность исходов операции и качество жизни пожилых людей. Выводы 1. У женщин пожилого возраста при АГ, АГ в сочетании с ИБС, АГ I ст., АГ II ст., в раннем послеоперационном периоде выявлены лучшие результаты ОЗ с коррекцией чем при АГ III ст. и МС. У женщин старческого возраста оперативное лечение катаракты было не эффективно только при МС. 2. У женщин пожилого возраста сравнительный анализ средних величин показателей ОЗ с коррекцией в раннем послеоперационном периоде выявил большую эффективность исходов операции при АГ II ст. относительно лиц старческого возраста. 3. Тяжесть течения АГ, сочетание АГ с ИБС либо наличие МС более значительно влияют на исходы оперативного лечения, чем возрастной фактор. 4. В раннем послеоперационном периоде на остроту зрения оказывают влияние патогенетические механизмы соматических заболеваний, коррекция которых необходима для сохранения эффективности результатов операции катаракты в отдаленном периоде.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бобыкин Е.В., Гринев А.Г., Хабаров О.Н. и др. Трехлетний опыт амбулаторной хирургии хрусталика // Съезд офтальмологов России, IX: тез. докл. — М., 2010. — С. 57. 2. Брежнев А.Ю., Курышева Н.И., Трубилин В.Н. и др. Проблемы ранней клинической диагностики псевдоэксфолиативного синдрома // Офтальмология. — 2012. — Т. 9, № 1. — С. 49-52. 3. Курышева И.И. Псевдоэксфолиативный синдром // Вестн. офтальмол. — 2001. — № 3. — Т. 117. — С. 47-50. 4. Анисимова С.Ю., Рогачева И.В. Десятилетний опыт офтальмохирургии в амбулаторных условиях // Съезд офтальмологов России, IX: тез. докл. — М., 2010. — С. 56. 5. Современная офтальмология / под ред. В.Ф. Даниличева. — СПб, 2000. — C. 327-328. 6. Федоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты // VII Cъезд офтальмологов России: тез. докл. — М., 2000. — Т. 1. — C.11-14. 7. Трубилин В.Н. Объем и характер обследования офтальмологических больных — важное условие организации качественной медицинской помощи // Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации: материалы ежегодной 4-й Рос. науч.практ. конф. НПО «МедСоцЭкономИнформ». — М., 1997. — С. 376-377.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

295

УДК 617.741-004.1-089.843 Î.È. ÐÎÇÀÍÎÂÀ, Î.Ï. ÌÈÙÅÍÊÎ, À.Ã. ÙÓÊÎ Èðêóòñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Ðåçóëüòàòû èìïëàíòàöèè ìóëüòèôîêàëüíûõ ðåôðàêöèîííûõ èíòðàîêóëÿðíûõ ëèíç ó ïàöèåíòîâ ñ ïðåñáèîïèåé è êàòàðàêòîé

Ðîçàíîâà Îëüãà Èâàíîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ ëå÷åáíî-êîíñóëüòàöèîííûì îòäåëåíèåì 664033, ã. Èðêóòñê, óë. Ëåðìîíòîâà, ä. 337, òåë. (3952) 56-41-07, e-mail: shishkinamntk@mail.ru

Были проанализированы результаты выполнения двусторонней факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной рефракционной ИОЛ у 84 пациентов. Выявлено, что острота зрения без коррекции вдаль 0,7 и выше по десятичной шкале была достигнута у 90% пациентов; острота зрения без коррекции вблизи 0,7 и выше — у 43% пациентов, а 0,5 — у 80% пациентов. Средний уровень удовлетворенности пациентов полученным зрением составил 4,27±0,23 (по пятибалльной шкале). Также выявлено, что пациентам требуется определенный период времени для адаптации в новой оптической системе. Ключевые слова: пресбиопия, мультифокальная интраокулярная линза.

O.I. ROZANOVA, O.P. MISHENKO, A.G. SHCHUKO Irkutsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Irkutsk State Medical University

Results of multifocal refractive IOL implantation in patients with presbyopia and cataract Results of bilateral phacoemulsification with multifocal refractive IOL implantation in 84 patients were analyzed. It was revealed that far visual acuity without correction 0,7 and more by 10-poit scale was achieved in 90% patients; near visual acuity without correction 0,7 and more — in 43& patients; 0,5 — in 80% patients. Mean level of patient’s satisfaction with obtained vision was 4,27 ±0,23 (by 5-point scale). Also it was revealed that certain period of time is required for patient’s adaptation in new optic system. Keywords: presbyopia, multifocal intraocular lens.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 344

По данным Всероссийской переписи населения 2010 в Российской Федерации проживает 58 247 000 человек в возрасте от 45 лет и старше [1]. В мире, по данным ВОЗ, насчитывается около 2 миллиардов человек с пресбиопией. Развитие пресбиопии связано с необходимостью применения для работы на ближних расстояниях дополнительных оптических средств компенсации утраченной аккомодации. Тогда как широкое распространение мобильных телефонов, компьютеров требует совершенно иного качества зрения, не зависящего от очковой коррекции, в связи с чем решение проблемы коррекции пресбиопии является одной из самых актуальных проблем современной офтальмологии.

Одним из наиболее прогрессивных методов коррекции пресбиопии является удаление хрусталика с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы (ИОЛ). Начиная с середины 1980-х годов прошлого века, начались интенсивные разработки мультифокальных ИОЛ, способных заменить естественную аккомодацию и не требующих дополнительной коррекции [2]. Имплантация мультифокальной ИОЛ является методом выбора при коррекции пресбиопии в случаях наличия начальных помутнений в хрусталике. В последнее время все более широкое распространение находит ИОЛ M-flex 630F [3-7], которая относится к рефракционному типу мультифокальных линз. Рефракционные ИОЛ формируют изображение

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

296

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Таблица 1. Показатели зрительной системы у пациентов с пресбиопией и начальной катарактой после проведения мультифокальной интраокулярной коррекции (M±s) До операции

Через 1 день после операции

Через 1 месяц после операции

Острота зрения вдаль монокулярно

0,42±0,1

0,81±0,18 р1-2<0,001

0,83±0,15 р1-3<0,001

0,87±0,15 р14<0,001

0, 87±0,13 р1-5<0,001

Острота зрения вдаль бинокулярно

0,52±0,1

0,83±0,1 р1-2<0,001

0,85±0,1 р1-3<0,001

0,9±0,1 р1-4<0,001

0,91±0,12 р1-5<0,001

Острота зрения вблизи монокулярно

0,23±0,08

0,52±0,1 р1-2<0,001

0,61±0,18 р1-3<0,001

0,61±0,2 р14<0,001

0,63±0,13 р1-5<0,001

Острота зрения вблизи бинокулярно

0,35±0,13

0,55±0,1 р1-2<0,001

0,63±0,18 р1-3<0,001

0,65±0,2 р14<0,001

0,68 ± 0,14 р1-5<0,001

Пространственная контрастная чувствительность (суммарно в частотах от 3 до 18 цикл/град)

6,6±5,31

13,48±2,6 р1-2<0,001

14,3±2,34 р1-3<0,001

16,71±2,97 р1-4<0,001

18,03±2,01 р1-5<0,001

866,7±325,1

756±206,1 р12<0,01

786±210,1 р1-3<0,01

790±235,1 р1-4<0,01

800±216,1 р1-5<0,01

Площадь бинокулярного взаимодействия, см²

46,2±36,4

33,8±24,2

38,8±44,2

40,8±40,1

43,8±54,2

Оценка качества зрения (в среднем по 14 ситуациям)

2,03±1,1

4,01±0,3 р12<0,001

4,03±0,5 р13<0,001

4,1±0,5 р1-4<0,001

4,27±0,6 р15<0,001

Показатели

Стереоострота, сек.

в двух фокальных плоскостях за счет зон с разными радиусами кривизны на передней поверхности своей оптической части. При этом создается 2 фокусных поля — для дали и для близи и эффективность зрительного восприятия будет зависеть от подавления одного из сформированных зрительных образов при четкой визуализации другого. Целью настоящей работы стала оценка результатов имплантации мультифокальных рефракционных интраокулярных линз у пациентов с пресбиопией. Материал и методы Были прооперированы 84 пациента (168 глаз) по поводу пресбиопии и начальной катаракты. Все операции были выполнены методом факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной ИОЛ M-flex 630 F с прибавкой для близи +3 дптр. Отбор пациентов для имплантации мультифокальной ИОЛ проводился по следующим критериям: выраженная личностная либо профессиональная потребность избавиться от очков или контактных линз для близи, высокий уровень интеллекта, адекватность, физическая активность, отсутствие сопутствующих глазных заболеваний, хорошая реакция зрачка на свет. Средний возраст пациентов составил 63,1±5,1 года. Распределение по полу было следующим: мужчины составили 38%, а женщины — 62% от всех случаев. Пациенты были представлены различными видами трудовой деятельности: инженер, геолог, бухгалтер, экономист, менеджер, сварщик, работник химического производства, учитель танцев, врач и др. Расчет оптической силы ИОЛ проводился с использованием ИОЛ-мастера, где в качестве рефракционной цели была взята эмметропия. Пациенты были обследованы в следую-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

Через 3 месяца Через 6 месяцев после операции после операции

щие временные периоды: за один день до операции, через 1 сутки, через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Оценивались следующие показатели деятельности зрительной системы: острота зрения вдаль и вблизи без коррекции бинокулярно и монокулярно, пространственная контрастная чувствительность, стереозрение (тест Ланга I & II), площадь области бинокулярного взаимодействия, качество зрения. Количественная оценка площади бинокулярного взаимодействия проводилась с помощью построения карт бинокулярности 2D по методике, разработанной в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» [8]. Субъективная оценка качества зрения проведена на основе опроса пациентов с использованием стандартной анкеты VF-14 (Visual Function — 14). Пациенты выставляли отметку (максимум — 5 баллов) полученному качеству зрения в предложенных 14 жизненных ситуациях [9]. Помимо этого проведена оценка наличия или отсутствия отрицательных неспецифических зрительных феноменов, таких как «глэр» и «гало» при различных уровнях освещенности. Результаты У всех пациентов после операции показатели зрительных функций были значительно выше в сравнении с исходными параметрами (табл. 1). Так, острота зрения вдаль у подавляющего большинства пациентов (90%) была 0,7 и выше. Контрастная пространственная чувствительность значительно улучшилась в сравнении с дооперационными значениями. И эти показатели сохранялись на высоких значениях в течение всего периода наблюдения. Острота зрения вблизи была также достаточно высокой: 80% пациентов свободно читали текст, соответствующий остроте зрения 0,5 по десятичной шкале. У 43% пациентов была по-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. лучена острота зрения 0,7 и выше (рис. 1). Рабочее расстояние вблизи составило в среднем 38,2±2,1 см. Интересны данные бинокулярного взаимодействия — уровень стереовосприятия в послеоперационном периоде стал несколько ниже, чем до операции, тогда как площадь бинокулярного взаимодействия осталась на исходных значениях. При этом было отмечено, что у пациентов с низкими значениями площади бинокулярного взаимодействия были низкие значения остроты зрения (коэффициент корреляции по Пирсону r=0,95, p<0,05).

Количество

Рисунок 1. Показатели остроты зрения вблизи у пациентов с мультифокальной рефракционной ИОЛ 100 80 60 40 20 0

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Острота зрения, усл.ед.

Через 6 месяцев после операции

До операции

Рисунок 2. Субъективная оценка качества зрения (по пятибалльной системе) у пациентов с мультифокальной рефракционной ИОЛ

Общая удовлетворенность качеством зрения на протяжении периода наблюдения увеличивалась постепенно. Если в раннем послеоперационном периоде пациенты испытывали затруднения при чтении книг, мелкого текста (аннотации к лекарственным препаратам), работе вблизи, то с увеличением времени, прошедшего с момента операции, привыканием и приобретением навыка работы с мультифокальной оптической системой, показатели качества зрения увеличились. У одного пациента была отмечена некоторая трудность в адаптации к новым оптическим условиям, при более подробном расспросе у него был выявлен имеющийся много лет назад эпизод отравления угарным газом. Возможно, это и внесло негативный вклад в сложности адаптации пациента. Лишь

297

через 6 месяцев у пациента появились навыки к зрительной работе вблизи. В среднем у пациентов исследуемой группы через 6 месяцев после операции показатель субъективной оценки качества зрения составил 4,27±0,23. Лишь небольшое число пациентов испытывали затруднения при чтении мелкого текста (рис. 2). Большинство пациентов не обращали внимания на неспецифические отрицательные зрительные феномены, однако при фиксации внимания на явления рассеивания света, ослепления или возможности появления кругов перед глазами у 24% пациентов отмечено проявление феномена «глэр» в сумеречное время. Для иллюстрации приводим следующие клинические примеры. Пример 1. Пациент К., 54 года, сварщик. Основные жалобы до операции — невозможность одновременного ношения очков для близи и маски сварщика. До операции острота зрения вдаль: OD=0,6 н/к.; OS=0,5 н/к.; OU=0,6 н/к., острота зрения вблизи: OD=0,3 Sph+2,0Д=0,7; OS=0,3 Sph+2,0Д=0,7. В марте 2010 года выполнена факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной рефракционной ИОЛ на оба глаза. Через 6 месяцев после операции острота зрения без коррекции вдаль: OD=0,9; OS=0,9; OU=1,0; острота зрения без коррекции вблизи: OD=0,9; OS=0,9; OU=1,0. Первые два месяца после операции пациент отмечал, что при необходимости работы на близком расстоянии во время сварки металла требовалось найти определенное положение головы. В последующем пациент полностью адаптировался, неудобств в работе со стороны зрения не испытывал. Пример 2. Пациентка Ч., 56 лет, работник химического производства. Жалобы до операции — невозможность ношения очков во время работы в противогазе. До операции острота зрения с коррекцией вдаль: OD=0,6 н/к.; OS=0,7 н/к.; OU=0,7; острота зрения вблизи: OD=0,3 Sph+2,0Д=0,7; OS=0,3 Sph+2,0Д=0,7. Выполнена факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной рефракционной ИОЛ на оба глаза. Через 6 месяцев после операции острота зрения без коррекции вдаль: OD=0,9; OS=0,9; OU=1,0; острота зрения без коррекции вблизи: OD=0,9; OS=0,9; OU=1,0. Пациентка полностью удовлетворена полученным зрением. Пример 3. Пациентка С., 61 год, частный предприниматель. Жалобы до операции — неудобство очковой коррекции очков во время работы. До операции острота зрения с коррекцией вдаль: OD=0,4 Sph+0,5Д =0,6; OS=0,7; OU=0,7; острота зрения вблизи: OD=0,1 Sph+3,5Д=0,6; OS=0,2 Sph+3,0Д=0,7. В 2011 году выполнена факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной рефракционной ИОЛ на оба глаза. Через 6 месяцев после операции острота зрения без коррекции вдаль: OD=1,0; OS=1,0; OU=1,0; острота зрения без коррекции вблизи: OD=0,7; OS=0,7; OU=0,7. Пациентка постоянно пользуется компьютером, много работает с бумажными документами. Небольшое снижение зрения она отмечает на среднем расстоянии (70-80 см). Обсуждение Представленные результаты показывают, что выполнение факоэмульсификации с имплантацией мультифокальной рефракционной ИОЛ позволяет достигать высоких зрительных функций. В результате хирургического лечения было получено высокое зрение не только вдаль, но и вблизи. Пациенты были удовлетворены качеством полученного зрения и смогли легко адаптироваться как в профессиональной деятельности, так и в быту. Однако, у малой части пациентов острота зрения вблизи не имела согласованных изменений со значениями остроты зрения вдаль. Возможно, это связано с трудностями нейроадаптации пациентов к искусственно созданной мульти-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

298

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

фокальной оптической системе, не имеющей аналогов в природе. Поэтому для данного вида лечения необходим тщательный отбор пациентов. На этапе планирования мультифокальной интраокулярной коррекции следует учитывать не только такие факторы, как профессия пациента, наличие стойкой мотивации избавится от очков, отсутствие глазных заболеваний, отсутствие предшествующих рефракционных операций, но и состояние центральной нервной системы. О возможностях центральной нервной системы можно судить по состоянию уровня бинокулярного взаимодействия. Учитывая выявленный высокий уровень корреляции остроты зрения вблизи с площадью бинокулярного взаимодействия, можно предложить определение этих параметров в качестве одного из прогностических критериев результатов хирургического лечения. Заключение Имплантация мультифокальной рефракционной ИОЛ позволяет достигать высокого уровня остроты зрения как вдаль, так и вблизи, и получить хорошее качество зрения. Вместе с тем, пациентам требуется определенный период времени для адаптации к новым оптическим условиям и выработки способности к подавлению одного из формирующихся образов. Поэтому для имплантации мультифокальной рефракционной ИОЛ необходим тщательный отбор пациентов. При этом следует учитывать состояние здоровья пациента в целом, с прицельным отношением к состоянию головного мозга. Уровень бинокулярного взаимодействия (а именно площадь бинокулярной зоны) отражает состояние центральной нервной системы, не претерпевает изменений в результате лечения, и, в то же время, имеет высокий уровень корреляции с полученным зрением вблизи. Поэтому данный показатель может служить прогностическим критерием способности головного мозга к адаптации к мультифокальной оптической системе.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Распределение населения Российской Федерации по полу и возрастным группам // http://www.gks.ru/free_doc/2011/demo/ nasvoz11.xls (на 1 января 2011 г.). 2. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции и аккомодации. — СПб: Человек, 2009. — 296 с., ил. 3. Мищенко О.П., Розанова О.И. Эффективность мультифокальной интраокулярной коррекции пресбиопии // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2011. — № 3-1. — С. 70-72. 4. Aslam S.A., Kashani S., Jones E. et al. Pilot study and functional results following implantation of the M-flex 630F multifocal intraocular lens // J. Cataract refractive surgery. — 2009. — Vol. 35. — № 4. — P. 792-798. 5. Bassam A., Donnenfeld E. Bonus feature: IOL Explantation: indications and strategies for multifocal IOL explantation // Cataract and Refractive surgery today. — 2011. — № 4. — Р. 18-20. 6. de Vries N.E., Webers C.A., Verbakel F. et al. Visual outcome and patient satisfaction after multifocal intraocular lens implantation: asperic versus spherical design // Journal of Cataract and Refractive Surgery. — 2010. — Vol. 36. — P. 1897-1904. 7. Mrukwa-kominek E., Stala P., Buczak-Gasinska K., et al. Clinical results with M-FLEX 630F multifocal IOL with +3.0 and +4.0 diopters addition for near vision // http://www. escrs.org/EVENTS/10budapest/ freepaper-info.asp?id=1492&sessid=45/. 8. Мищенко Т.С., Новожилова Е.Т., Селиверстова Н.Н. Карта бинокулярности как метод оценки зрительных функций при рефракционных и аккомодационных нарушениях // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. — 2011. — № 3-1. — С. 73-76. 9. Alonso J., Espallargues M., Andersen T.F., et al. International applicability of the VF14. An index of visual function in patients with cataracts // Ophthalmology. — 1997. — Vol. 104, N 5. — P. 799-807.

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

299

УДК 617.741-004.1-089:617.753.2 Ê.Â. ÑÎÊÎËÎÂ, Å.Ë. ÑÎÐÎÊÈÍ, Þ.À. ÒÅÐÅÙÅÍÊÎ Ïðèìîðñêèé öåíòð ìèêðîõèðóðãèè ãëàçà, ã. Âëàäèâîñòîê Äàëüíåâîñòî÷íûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Õàáàðîâñê Õàáàðîâñêèé ôèëèàë ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ

Õèðóðãè÷åñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ ïàöèåíòîâ ñ êàòàðàêòîé íà ôîíå äåãåíåðàòèâíîé ìèîïèè

Ñîðîêèí Åâãåíèé Ëåîíèäîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàìåñòèòåëü äèðåêòîðà ïî íàó÷íîé ðàáîòå Õàáàðîâñêîãî ôèëèàëà ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. Ñ.Í. Ôåäîðîâà ÌÇ ÐÔ, çàâåäóþùèé êàôåäðîé îôòàëüìîëîãèè Äàëüíåâîñòî÷íîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà 680033, ã. Õàáàðîâñê, óë. Òèõîîêåàíñêàÿ, ä. 211, òåë. (4212) 72-27-92, e-mail: nauka@khvmntk.ru

Клинический анализ интраоперационного, раннего и позднего послеоперационных периодов факоэмульсификации у 102 пациентов с осложненной катарактой на фоне дегенеративной миопии (178 глаз) выявил, что, несмотря на полное отсутствие интраоперационных осложнений, частота поздних послеоперационных ретинальных осложнений составила 6,17% случаев. Требуется оптимальная техника хирургии катаракты с учетом степени плотности ядра хрусталика и выраженности дистрофических изменений, как связочного аппарата хрусталика, так и сетчатки, стекловидного тела, сосудистой оболочки глаза. Необходимо длительное диспансерное наблюдение пациентов — до 12 месяцев. Ключевые слова: факоэмульсификация, дегенеративная миопия, ретинальные осложнения, отдаленный послеоперационный период.

K.V. SOKOLOV, E.L. SOROKIN, IU.A. TERESHCHENKO Primorsky center of Eye Microsurgery, Vladivostok Far-Eastern State Medical University, Khabarovsk. Khabarovsk branch of IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Surgical rehabilitation of patients with a cataract against a degenerative myopia The clinical analysis of the intraoperational, early and late postoperative periods of phacoemulsification at 102 patients with the complicated cataract against a degenerative myopia (178 eyes) revealed that, despite total absence of intraoperational complications, frequency of late postoperative retinal complications made 6,17% of cases. It is necessary to choose the optimum technique of cataract surgery taking into consideration the degree of nucleus density and evidence of dystrophic changes of lens ligaments, retina, vitreous body and chorioidea. Such patients require long dispensary observation — till 12 months. Keywords: phacoemulsification, degenerative myopia, retinal complications, late postoperative period.

Наиболее оптимальным методом хирургии катаракты является проведение факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией современной модели ИОЛ [1, 2]. Однако, у пациентов с дегенеративной миопией даже такое малотравматичное вмешательство несет в себе повышенный в 1,5-2,5 раза риск

развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений: гемофтальма, отслойки сетчатки, формирования макулярных геморрагий, субретинальной неоваскулярной мембраны и т.д. [1-4]. Причинами этого могут явиться наличие большого и плотного ядра хрусталика и целый ряд неблагопри-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

300

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ятных факторов, характеризующих осложненную катаракту и ослабленный связочный аппарат хрусталика, истонченная задняя капсула хрусталика, наличие витреохориоретинальных дистрофий, деструкция стекловидного тела и т.д. При проведении ФЭ данным пациентам необходимы как щадящие режимы воздействия ультразвука, так и специфические малотравматичные и эффективные подходы к выполнению каждого из этапов операции. В доступной литературе имеются работы, направленные на оптимизацию выполнения ФЭ катаракты при осложненной миопии. Однако существующие подходы весьма вариабельны, требуют применения специальных технических приспособлений [1-4]. Тем не менее, несмотря на усиленные поиски оптимального пути выполнения ФЭ при дегенеративной миопии, проблема еще далека от своего решения. В связи с этим мы считаем актуальным проведение исследований по выбору наименее травматичной технологии выполнения ФЭ при данной тяжелой фоновой патологии глаз. Цель работы — выяснение характерных особенностей выполнения ФЭ катаракты и течения послеоперационного периода у пациентов с дегенеративной миопией. Материал и методы Проведен углубленный клинический анализ хирургии катаракты у 102 пациентов (178 глаз) с осложненной катарактой на фоне дегенеративной миопии. Их возраст составил 53±8,5 года (женщин — 55, мужчин — 47). В 145 глазах имелась развитая стадия миопических изменений глазного дна по клинической классификации Э.С. Аветисова [5], в 33 глазах — далекозашедшая. Показатели длины передне-задней оси (ПЗО) составили в среднем 29,65±3,35 мм. Почти в половине случаев (87 глаз — 48,9%) встречалась ядерная форма катаракты. Заднекортикальная форма отмечена в 20 глазах (11,2%), переднекортикальная — лишь в 10 (5,6%), а в 61 случае (34,3%) имела место ядерно-кортикальная катаракта. В большинстве глаз отмечена III степень плотности ядра — 135 глаз (75,8%), IV степень — в 21 глазу (11,8%). Значительно реже встречались катаракты с плотностью ядра V степени — 5 глаз (2,8%), I степени — 4 (2,2%) и II степени — 13 глаз (7,3%). Псевдоэксфолиативный синдром исходно встречался в 63 глазах (35,4%): I степень, согласно классификации Е.Б. Ерошевской (1997), отмечена в 47 (26,8%), II степень — в 16 глазах (8%). В 16 глазах (8 пациентов) отмечалась краевая васкуляризация роговицы I-II степеней по Н. Эфрону (1990), обусловленная длительным ношением мягких контактных линз. Во всех глазах отмечалась глубокая передняя камера (от 3,5 до 4,5 мм). В 2 глазах отмечен подвывих хрусталика I степени. В 66 глазах предоперационный осмотр состояния центральных и периферических отделов сетчатки был затруднен в связи с наличием выраженного помутнения хрусталика. Исходно это не всегда позволяло в адекватной мере оценить степень выраженности дегенеративных процессов, а также выявлять наличие прогностически опасных форм периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД). При проведении на предоперационном этапе биомикроскопии, непрямой бинокулярной офтальмоскопии и В-сканирования в 165 глазах (95,7%) удалось определить исходное наличие задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Полная ЗОСТ имелась в 161 глазу (97,5%), частичная — в 4 глазах (2,4%). Всем пациентам выполнялась факоэмульсификация катаракты по технологии малых разрезов с имплантацией эластичных интраокулярных линз: Acrysof Natural, IQ, Aqua, Hanita, Rayner. Использовались факоэмульсификаторы: «Millennium»

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. BAUSH & LOMB (США), «Infinity» Alcon (США). Применялись щадящие режимы озвучивания: импульсный режим на аппарате «Millennium» и торсионный ультразвук аппарата «Infinity». Послеоперационное динамическое наблюдение предусматривало мониторинг состояния глазного дна методами непрямой бинокулярной офтальмоскопии, биомикроскопии с бесконтактными линзами 60 и 90 дптр. Срок наблюдения составил от 1,5 до 4 лет. Результаты и обсуждение В 25 глазах с передне-задней осью глаз более 30 мм мы решили отказаться от ретро- или парабульбарной анестезии и использовали сочетание аппликационной и внутрикамерной анестезий (1%-ный р-р лидокаина). Ведь при выполнении в подобных глазах ретробульбарной или парабульбарной анестезии имеется высокий риск перфорации заднего полюса глазного яблока инъекционной иглой из-за значительного выпячивания последнего. После установки блефаростата в большинстве случаев отмечалась более выраженная протрузия глазного яблока, что сопровождается определенным дискомфортом для хирурга во время операции, поскольку требует изменения рабочего угла наклона инструментов, который становится более острым относительно горизонтальной плоскости. Это способствует повышенному утомлению кистей рук хирурга. На данном этапе в 10 случаях нам потребовалось увеличить высоту подставки для рук хирурга, чтобы изменить рабочий угол наклона инструментов до 45° и тем самым ослабить напряжение кистей рук. Интраоперационно у 4 пациентов (8 глаз) были несколько затруднены микрохирургические манипуляции. Это было обусловлено довольно редким для миопов, но неблагоприятным с точки зрения хирургии сочетанием значительно выступающих надбровных дуг с глубоко посаженными глазными яблоками в орбите. Кроме того, свобода хирургических манипуляций была ограничена еще в 6 глазах (3 пациента — представители малых народов Севера). Причиной этому явилось характерное сочетание узкой глазной щели и плотных «мясистых» век. Проведение факоэмульсификации в подобных случаях снижения качества визуального контроля над этапами операции создает повышенный риск интраоперационных осложнений. Глубокая посадка глаз в орбите за счет малого количества орбитальной клетчатки, либо узкая глазная щель в сочетании с плотными «мясистыми» веками способствуют избыточному скоплению ирригационной жидкости в пространстве глазной щели. Это формирует своего рода дополнительную оптическую линзу, затрудняющую оптическую фокусировку хирурга и создающую помехи в проведении операции. Кроме того, за счет исходно ослабленного связочного аппарата хрусталика и наличия деструкции стекловидного тела происходит значительное смещение иридохрусталиковой диафрагмы во время операции, приводящее к формированию весьма нежелательных колебаний глубины передней камеры — до 5,0 мм и более. Это, соответственно, также ухудшает визуальный контроль операции. Дополнительно к этому усугубляют вышеописанные трудности выступающие надбровные дуги, так как опора для рук хирурга изначально находится значительно выше горизонтальной плоскости глаза. При этом хирург вынужден держать УЗ наконечник в вертикальном положении, что значительно ограничивает амплитуду манипуляций в передней камере и капсульном мешке. Ухудшение визуального контроля в сочетании со слабостью связочного аппарата хрусталика и повышенной лабильностью передней камеры при наличии глубокой орбиты и выступающих надбровных дуг может привести к диализу цинновых связок, разрыву капсульного мешка и люксации хрусталика либо его

‘4 (59) август 2012 г. фрагментов в витреальную полость. Для снижения данных негативных влияний мы применяли специальные блефаростаты со встроенной аспирационной системой, препятствующие накоплению ирригационной жидкости из пространства глазной щели. При этом приходилось снижать уровень подачи ирригационной жидкости до 90 см, что позволяло уменьшить нагрузку на связочный аппарат хрусталика, избегая излишних тракционных колебаний стекловидного тела. Тем самым улучшался визуальный контроль операции. Нами также отмечено, что применение вискодисперсивного вискоэластика DisCoVisk, позволяющего длительно поддерживать постоянный объем передней камеры, позволяет значительно уменьшить амплитуду колебаний иридохрусталиковой диафрагмы во время операции, предотвратить опасное тракционное воздействие стекловидного тела на сетчатку. Положительным моментом при выполнении ФЭ практически во всех случаях явилось легкое достижение максимальной степени мидриаза: от 8,0 до 10,0 мм, что позволяло свободно манипулировать с хрусталиком в проекции капсульного мешка. Определенные технические сложности отмечены нами в 4 глазах на этапе выполнения роговичного тоннельного разреза (3 пациента), в виде раннего вхождения лезвия алмазного ножа в переднюю камеру с формированием короткого неполноценного тоннельного разреза. Это было обусловлено значительным исходным равномерным истончением роговицы и потребовало наложения шва. Поэтому, на наш взгляд, при выполнении тоннельных разрезов в миопических глазах с дистрофическим истончением и растяжением оболочек необходимо заранее учитывать толщину роговицы, склеры. Особенно это касается склеральных разрезов, поскольку в глазах с ПЗО более 31 мм имеется значительное истончение склеры. Пренебрежение этим фактом может привести к нежелательной перфорации склеральной капсулы с возможным повреждением цилиарного тела. Еще одним положительным моментом выполнения ФЭ в глазах с дегенеративной миопией явилось то, что, несмотря на короткий роговичный тоннель, ни в одном из глаз мы все же не отметили интраоперационного вставления радужной оболочки в разрез, чему препятствовала глубокая передняя камера и эффективный мидриаз. В 16 глазах с краевой васкуляризацией роговицы при формировании роговичного тоннельного разреза во избежание кровотечения нами была предварительно проведена локальная диатермокоагуляция сосудов краевой сосудистой сети. Определенные трудности возникли в 4 глазах на этапе капсулорексиса (4 пациента), что было обусловлено интраоперационным обнаружением субклинического подвывиха хрусталика 1 степени и, соответственно, неравномерным натяжением волокон цинновой связки капсулы хрусталика. Его проведение в подобных глазах способно создавать дополнительный диализ цинновых связок. Ввиду этого нами была использована методика капсулотомии в проекции наибольшего натяжения волокон цинновой связки с последующим выполнением капсулорексиса при заполнении передней камеры вискодисперсивным вискоэластиком DisCoVisk (позволяющим длительно поддерживать постоянный объем передней камеры и не допускающим колебаний хрусталика). В 24 глазах с большими и плотными ядрами IV-V степеней плотности на этапе гидродиссекции и гидроделениации ядра мы отмечали повышенную гидродинамическую нагрузку на капсульный мешок из-за того, что почти весь объем капсульного мешка занимало плотное ядро. Введение при этом в субкапсулярное пространство дополнительного, даже небольшого объема жидкости способно привести к избыточному растяжению и разрыву капсульного мешка с риском люксации ядра

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

301

в витреальную полость. Поэтому, мы в данных случаях старались вводить минимальное количество физиологического раствора в субкапсулярное пространство (не более 0,5 мл), либо аналогичный объем адгезивного вискоэластика ApoVisk. В 26 глазах с большим ядром и IV и V степенями плотности на этапе разлома ядра (20 пациентов) мы столкнулись с фактом невозможности его полного разлома, так как в центральных задних отделах ядра сохранялись плотные «перемычки», очень тесно прилегающие к задней капсуле хрусталика. В подобных случаях чрезмерные усилия по их разделению могли бы привести к разрыву капсулы. Во избежание этого мы применили методику неполного разлома ядра — на 3/4 его глубины. После эмульсификации крупных фрагментов ядра оставалась «чаша» из плотных волокон хрусталика, под которую мы вводили вискоэластик, добиваясь деликатного отделения «чаши» от задней капсулы. Удалять ее начинали с центральных отделов. Используя методику «вакуум пинцета», перемещали «чашу» в проекцию зрачка и производили УЗ эмульсификацию ее фрагментов. Значительными трудностями сопровождался и этап ультразвуковой факофрагментации на 22 глазах с особо плотными ядрами IV и V степеней (15 пациентов). Это касалось эффекта «отскакивания» плотных фрагментов хрусталика от УЗ иглы и их интенсивного вращения в передней камере. Такая механическая травматизация создавала угрозу повреждения клеток заднего эпителия роговицы. Для минимизации подобного риска приходилось увеличивать длительность ультразвукового воздействия до 60 секунд и более, а также неоднократного изменения положения иглы в передней камере. Нами отмечен ряд преимуществ применения торсионного ультразвука в 25 глазах. Так, внедрение УЗ иглы в вещество хрусталика у всех пациентов значительно быстрее происходило при увеличении вакуума с его использованием. При этом исчезал эффект «отскакивания» плотных фрагментов хрусталика от УЗ иглы, что значительно сокращало время их эмульсификации. Преимущество торсионного ультразвука, заключалось и в том, что разрушение хрусталика происходило не в одной фронтальной плоскости, а по обе стороны от наконечника. Причем оно осуществлялось с гораздо большей амплитудой, что давало возможность разрушения гораздо большего объема хрусталика за единицу времени. При этом частота торсионных колебаний составляет лишь 32 000 Гц, в то время как частота линейных колебаний намного выше — 40 000 Гц и более. Это, несомненно, должно также значительно уменьшать тепловыделение, а значит, и снижать во время операции риск термической травмы, как роговицы, так и витреоретинальных структур глаза. На этапах аспирации хрусталиковых масс и имплантации интраокулярной линзы затруднений не возникло ни в одном случае. Несмотря на определенные трудности при факоэмульсификации, интраоперационных осложнений в исследуемых группах пациентов не возникло ни в одном случае. Ранний послеоперационный период у подавляющего большинства пациентов с дегенеративной миопией (174 глаза — 97,7%) протекал с I степенью ответной реакции глаза на операционную травму [6]. Локальный отек роговицы II степени развился лишь в 4 глазах — (2,2%) с наличием плотных и крупных ядер IV и V степеней плотности из-за длительного УЗ воздействия (до 2,5 минут). Особого внимания, на наш взгляд, заслуживают выявленные осложнения позднего послеоперационного периода. Так, спустя 1,5 месяца после ФЭ у одного пациента с жалобами на появление центрального пятна перед глазом был выявлен фокальный макулярный отек. Назначенные 3-кратные инстилляции стероидных противовоспалительных препаратов способ-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

302

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ствовали полной его редукции спустя 4 недели. Острота зрения повысилась до 0,5 с коррекцией. В 2 глазах (2 пациентов) через 2,5 и 3 месяца было выявлено формирование тракционной отслойки нейроэпителия макулярной зоны сетчатки из-за развития частичной отслойки сетчатки (ЧОСТ) в заднем полюсе глаза, что вполне согласуется с данными литературы [7]. Формирование частичной ЗОСТ за весь период наблюдения было выявлено в 5 глазах, но тракционный макулярный синдром развился в 2 глазах. Этим пациентам были удалены тракции задней гиалоидной мембраны с помощью витреоретинальной хирургии, что позволило восстановить остроту зрения до 0,1 н/к. У 3 пациентов (3 глаза — 1,7%) к 3-4 месячному сроку отмечено прогрессирование атрофической формы макулярной дегенерации со II до III степени по Э.С. Аветисову [1] со снижением зрения с 0,25±0,05 н/к до 0,05 н/к. Ее прогрессированию могла способствовать также имплантация ИОЛ «Hanita» (Израиль) с минимальным спектром поглощающего ультрафиолетовую часть спектра светофильтра. В 4 глазах пациентов (2,24%) отмечено прогрессирование прогностически опасных форм ПВХРД через 6-8 месяцев после операции. Во всех этих случаях была проведена отграничительная лазеркоагуляции сетчатки. Спустя 18 месяцев после операции у одного из пациентов с выраженным удлинением глаза (33,25 мм) появились жалобы на появление пятна со снижением остроты зрения с 0,8 до 0,15 н/к. Была выявлена микрогеморрагия в субфовеальной области с умеренным макулярным отеком с формированием субретинальной неоваскулярной мембраны. Итак, в послеоперационном периоде в 11 глазах развились ретинальные осложнения (6,17%). На наш взгляд, исходное состояние глаз пациентов с дегенеративной миопией способствует развитию осложнений не только в интраоперационном периоде, но и в позднем, что требует дифференцированного подхода к данной категории пациентов и дальнейшего изучения проблемы. Выводы 1. Наличие дегенеративной миопии требует от хирурга выбора наиболее оптимальной техники хирургии катаракты, учитывающей степень плотности ядра хрусталика, выраженность дистрофических изменений сетчатки, стекловидного тела, сосудистой оболочки глаза. При работе на факоэмульсификаторе «Millenium» предпочтительнее использовать щадящие режимы

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. УЗ воздействия, такие как «hyperpuls», «multipleburst» либо режим «Ozyll» на «Infinity». Они позволяют минимизировать отрицательное энергетическое воздействие на дистрофически измененные ткани миопического глаза. Особенно это касается факоэмульсификации плотных ядер. 2. Проведение факоэмульсификации катаракты при фоновой дегенеративной миопии должно предусматривать максимальное снижение риска возможных интраоперационных тракционных воздействий патологически измененного стекловидного тела на дистрофические участки сетчатки. Это может достигаться путем снижения высоты подачи ирригацинного раствора до 90-100 см, а также использованием вискодисперсивных вискоэластиков, способствующих длительному поддержанию постоянного объема передней камеры. 3. Учет данных особенностей при выполнении ФЭК в глазах с дегенеративной миопией позволит максимально снизить риск интраоперационных осложнений. 4. Учитывая формирование ретинальных осложнений в послеоперационном периоде, для подобных пациентов мы считаем обоснованным длительное диспансерное наблюдение. Его периодичность должна составлять каждые три месяца в течение первого года (наиболее опасный период). При этом стоит углубленно осматривать как задний полюс, так и экваториальные и периферические отделы сетчатки. ЛИТЕРАТУРА 1. Захлюк М.И. Комплексное хирургическое лечение осложненных катаракт при миопии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1993. — 23 с. 2. Малюгин Б.Э. Факоэмульсификация осложненных катаракт при миопии высокой степени // 1-я Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии: сб. тезисов. — Екатеринбург, 1998. — С. 22. 3. Введенский А.С., Юсеф Ю.Н., Резникова Е.В. и др. Хирургия катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестник офтальмологии. — 2005. — № 6. — С. 47-49. 4. Badr I.A., Hassain H.M., Jabak M.L. et al. Extracapsular cataract extraction with or without posterior chamber intraocular lenses in eyes with cataract and high myopia // Ophthalmology. — 1995. — № 103 (2). — P. 199-200. 5. Аветисов Э.С. Близорукость. — М., 2002. — 288 с. 6. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. — М., 1992. — 247 с. 7. Гаджиев Р.В. Отслойка стекловидного тела в патогенезе диабетической ретинопатии // Офтальмохирургия. — 1992. — № 2. — С. 48-52.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

303

УДК 617.741-004.1-07

Â.Ê. ÑÓÐÊÎÂÀ, Ì.Ì. ÁÈÊÁÎÂ, À.À. ÀÊÌÈÐÇÀÅÂ Óôèìñêèé ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÀÍ ÐÁ

Âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ çàäíåé ñóìêè õðóñòàëèêà è ñðîêè ðàçâèòèÿ åå ôèáðîçíîé ãèïåðïëàçèè ïîñëå ôàêîýìóëüñèôèêàöèè êàòàðàêòû

Àêìèðçàåâ Àõìåä Àäëàíîâè÷ àñïèðàíò 450077, ã. Óôà, óë. Ïóøêèíà, ä. 90, òåë. 8-937-30-30-970, e-mail: ufaeyenauka@mail.ru

Исследована ультраструктура задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте, изучены сроки возникновения вторичной катаракты в зависимости от степени дооперационного фиброза задней капсулы хрусталика и возраста пациента. Для определения времени развития вторичного фиброза ЗКХ после ФЭК обследованы 182 пациента (202 глаза) в возрасте от 44 до 83 лет (в среднем 67,5±3,7 года). Электронномикроскопическое исследование проведено на 8 кадаверных глазах человека разных возрастных групп. На основании электронно-микроскопических исследований установлены истончение и деструкция задней капсулы хрусталика. После факоэмульсификации катаракты в разные сроки независимо от степени прозрачности или фиброза задней капсулы до операции образуется вторичная катаракта. Ключевые слова: задняя капсула хрусталика, фаоэмульсификация катаракты.

V.K. SURKOVA, M. M. BIKBOV, A.A. AKMIRZAYEV Research Institute of Eye Diseases AS of RB, Ufa

Age changes of the lens posterior capsule and terms of its fibrous hyperplasia development after cataract phacoemulsifiñation The metastructure of len’s posterior capsule in age aspect is investigated, terms of emergence of a secondary cataract depending on degree of a presurgical fibrosis of len’s posterior capsule and age of the patient are studied. For definition of time of development of a secondary fibrosis of len’s posterior capsule after phacoemulsification 182 patients (202 eyes) at the age 44-83 years (on the average 67,5±3,7 years) are surveyed. Research by electron microckopy was carried out on 8 kadaverny eyes of the person of different age groups. On the basis of electron and microscopical researches the thinning and a destruction of len’s posterior capsule were established. The secondary cataract after a cataract phacoemulsification was formed in different terms irrespective of degree of a transparence or a fibrosis of a posterior capsule before operation. Keywords: len’s posterior capsule, cataract phacoemulsification.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 344

Структурные изменения капсульного мешка хрусталика независимо от развития катаракты происходят в течение всей жизни человека. Описаны изменения капсулы у пациентов в зависимости от возраста, рефракции глаза, вида и степени зрелости катаракты, сопутствующих заболеваний и др. [1, 2].

Ослабление механических свойств задней капсулы прогрессивно уменьшается с возрастом. По мере старения человека передняя капсула утолщается, а задняя, наоборот, истончается преимущественно в центральной и парацентральной зонах [3-6]. У пациентов до 40 лет толщина задней капсулы в парацентральной зоне составляет 11-12 мкм, старше 60 лет — 7-8

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

304

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

мкм, а после 70 лет — 5-7 мкм. В результате развития катаракты задняя капсула дистрофически изменяется с образованием помутнений разной степени выраженности. Поэтому в ходе факоэмульсификации (ФЭК), как правило, проводится ее зачистка или первичный задний капсулорексис (ПЗКР). Наиболее частым осложнением ФЭК является помутнение задней капсулы хрусталика в разные сроки после операции [4]. Однако в научной литературе недостаточно отражена частота возникновения вторичный катаракты в зависимости от дооперационного состояния задней капсулы (фиброзно-измененная или прозрачная) и возраста пациента. Противоречиво отражены интра- и послеоперационные особенности, связанные с проведением ПЗКР, и функциональные результаты операций, оперированных по поводу катаракты. Цель — исследовать ультраструктуру задней капсулы хрусталика в возрастном аспекте, изучить сроки возникновения вторичной катаракты в зависимости от степени дооперационного фиброза задней капсулы хрусталика и возраста пациента. Материал и методы Для определения времени развития вторичного фиброза ЗКХ после ФЭК обследованы 182 пациента (202 глаза) в возрасте от 44 до 83 лет (в среднем 67,5±3,7 года), находившихся на лечении в Уфимском НИИ глазных болезней. Всем больным проводили общепринятые клинико-офтальмологические исследования. Во время операции определяли прозрачность капсулы или степень фиброза по классификации Х.П. Тахчиди с соавт. [7]. Наблюдение проводили в течение 2 лет после операции. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ проводилась традиционно на аппаратах Legasy Everest и Infinity (Alcon, США). Имплантировали акриловые ИОЛ: Acrysof Natural (Alcon, США) и Centrflex (Rayner, Великобритания). Лечение в послеоперационном периоде включало 4-кратные инстилляции растворов антибиотиков (офтаквикс, флоксал), назначение дексаметазона по убывающей схеме, нестероидных противовоспалительных средств для профилактики реактивного синдрома и гипотензивных препаратов по показаниям. Электронномикроскопическое исследование проводилось в лаборатории электронной и лазерной микроскопии ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Росздрава (зав. — д.б.н. Мусина Л.А.) на 8 кадаверных человеческих глазах трех возрастных групп: молодых (25-35 лет) — 3 глаза, среднего возраста (45-55 лет) — 2 глаза, старческого возраста (после 70 лет) — 3 глаза. Ультратонкие срезы получали с помощью ультрамикротома LKB-III (Швеция). Контрастирование срезов осуществляли 2% водным раствором уранилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнолдсу (1963). Фотографировали в электронном микроскопе Iem-100B (Япония) при увеличении 10000-40000. Результаты и обсуждение Для определения сроков развития вторичной катаракты в зависимости от степени прозрачности задней капсулы в динамике обследованы 182 пациента (202 глаза). Из исследованных 202 глаз после аспирации хрусталиковых масс выявили фиброзноизмененную заднюю капсулу хрусталика в 122 (60,4%) случаях и прозрачную — в 80 (39,6%). В ходе ФЭК проводили качественную «зачистку» задней капсулы хрусталика в случае ее фиброза I-III степени. Последняя выглядела идеально прозрачной в дни послеоперационного наблюдения, острота зрения оставалась высокой при отсутствии сопутствующих осложнений. Продолжали наблюдение в динамике за качественными изменениями ЗКХ. Результаты динамики остроты

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. зрения в раннем и позднем послеоперационном периоде представлены в таблице 1.

Рисунок 1. Распределение больных с вторичным фиброзом в зависимости от возраста в динамике исследования: А — 45-55, Б — 56-70, В — старше 70 лет А

100% 80% 60% 40% 20% 0%

сроки

после операции

3 мес.

6 мес.

прозрачная

1 год

2 года наблюдения

фиброзная Б

100% 80% 60% 40% 20% 0%

после операции

3 мес.

6 мес.

1 год

прозрачная

сроки

2 года наблюдения

фиброзная В

100% 80% 60% 40% 20% 0%

после операции

3 мес.

6 мес.

прозрачная

1 год

сроки 2 года наблюдения

фиброзная

Несмотря на качественную «зачистку» задней капсулы чаще катаракта развивалась в случае фиброза ЗКХ, установленного во время операции. Высокая острота зрения (более 0,5) через 2 года после ФЭК отмечена в 40,0% случаев при прозрачной ЗКХ. Чем выше степень первичного фиброза ЗКХ, выявленная во время операции, тем быстрее развивалась вторичная катаракта. Высокая острота зрения у пациентов с I степенью помутнения ЗКХ через 2 года после ФЭК сохранилась в 27,8% случаев, при II — в 4,5%, при III степени не наблюдалась ни в одном случае. Для III стадии фиброза были характерны изменения преимущественно в первые 6 месяцев после операции, при II — в период с 6 до 12 месяцев после ФЭК. В связи с этим

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

305

Таблица 1. Динамика остроты зрения после ФЭК без ПЗКР в зависимости от степени помутнения задней капсулы до операции Степень помутнения хрусталика (во время операции)

прозрачная капсула, n=80

I степень, n=36

II степень, n=44

III степень, n=42

Ранний послеоперационный период Visus

первые 3 суток (при выписке) абс. (%)

3 мес.

6 мес.

Через 1 год

Через 2 года абс. (%)

0,1 и менее

9 (11,3%)

0,2-0,5

8 (10,0%)

39 (48,7%)

более 0,5

72 (90,0%)

32 (40,0%)

0,1 и менее

3 (8,3%)

0,2-0,5

10 (27,8%)

23 (63,9%)

более 0,5

26 (72,2%)

10 (27,8%)

0,1 и менее

6 (13,6%)

0,2-0,5

28 (63,6%)

36 (8,8%)

более 0,5

16 (36,4%)

2 (4,5%)

0,1 и менее

3 (7,1%)

23 (54,8%)

0,2-0,5

25 (59,5%)

19 (45,2%)

более 0,5

14 (33,4%)

показанием для проведения первичного заднего капсулорексиса (ПЗКР) является II и III стадия фиброза.

Рисунок 2. Ультраструктура задней капсулы хрусталика (прекапсулярные волокна) кадаверных глаз человека. Электронная микрофотография. Увел. х 10000. А — 25 лет, Б — 82 года А

Исследована частота развития вторичной катаракты после ФЭК в различных возрастных группах. С этой целью пациенты

были разделены на группы: 45-55 лет — 15 (7,4%) глаз, 56-70 лет — 104 (51,5%), старше 70 лет — 83 (41,1%) глаза. Распределение больных с фиброзом задней капсулы в динамике исследования в зависимости от возраста представлено на рис. 1. Как видно из рисунка, помутнение задней капсулы хрусталика развивается как при ее фиброзе, так и прозрачной капсуле после проведения ФЭК, только сроки возникновения разные. У пациентов сравнительно более молодого возраста (45-55 лет) в 73,3% наблюдается развитие вторичной катаракты и в ранние сроки (от 6 до 24 месяцев), тогда как у пациентов более старшего возраста — в 51,9 и 67,5%. Связано это с тем, что регенераторные свойства задней капсулы выше в более молодом возрасте, поэтому у пациентов в возрасте 45-55 лет чаще фиксировали развитие фиброзной гиперплазии. В последние годы актуально изучение структуры капсулы хрусталика в связи с проведением ПЗКР — одного из узловых моментов ФЭК. При световой микроскопии ЗКХ представляет гомогенную бесструктурную мембрану или крупно-петлистые сетчатые структуры. Способность клеток эпителия к капсулообразованию сохраняется в течение всей жизни, и даже в условиях культивирования вне организма. Проведенное нами электронно-микроскопическое исследование капсульного мешка кадаверных глаз человека в возрастном аспекте показало истончение и разрыхление задней капсулы после 70-75 лет, отсутствие эпителиальных клеток, появление участков разреженности (рис. 2, 3). С точки зрения клинициста эта дряблость ЗКХ должна расцениваться как фактор, влияющий на возможность повреждения капсульного мешка в ходе ФЭК и трудности при имплантации ИОЛ в капсульный мешок. Поэтому необходимо учитывать возраст пациента при определении показаний к проведению ПЗКР в ходе ФЭК. Вывод На основании электронно-микроскопических исследований установлены истончение и деструкция задней капсулы хрусталика, связанные, по-видимому, с нарушением обмена веществ и ослаблением регенераторных свойств у лиц в возрасте старше 70 лет. Это следует учитывать при решении во-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

306

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

проса о проведении ПЗКР в ходе ФЭК, т.к. возможны разрывы капсулы хрусталика и затруднения при имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

Рисунок 3. Те же глаза. Волокнистая структура капсулы хрусталика глаза человека. Электронная микрофотография Увел. х 40000. А — 25 лет, видны тонкие фибриллы в составе капсулы хрусталика

‘4 (59) август 2012 г. Проведенные исследования показали, что развитие вторичной катаракты после факоэмульсификации происходит при дооперационном фиброзе задней капсулы II-III степени — через 6-12 месяцев, при прозрачной капсуле — после двух лет. У пациентов более молодого возраста (45–55 лет) имеется склонность к раннему фиброзному перерождению задней капсулы после операции в 73,3% случаев, у пациентов более старшего возраста — в 51-67% случаев.

ЛИТЕРАТУРА

Б — 82 года, мукоидное набухание элементов задней капсулы хрусталика и деструкция фибрилл

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

1. Ронкина Т.И., Пашинова Н.Ф. Реакция тканей глаза на имплантацию различных по способу фиксации моделей интраокулярных линз // Вестн. офтальмол. — 1985. — № 6. — С. 15-18. 2. Школяренко Н.Ю., Юсеф Ю.Н. Изменения капсульного мешка хрусталика после экстракции катаракты // Вестн. офтальмол. — 2005. — № 3. — С. 40-43. 3. Войно-Ясенецкий В.В. Разрастание и изменчивость тканей глаза при его заболеваниях и травмах. — Киев., 1979. — 224 с. 4. Мальцев Э. В. Хрусталик. — М.: Медицина, 1988. — 190 с. 5. Малюгин Б.Э. Хирургия катаракты и интраокулярная коррекция афакии: достижения, проблемы и перспективы развития // Вестн. офтальмол. — 2006. — № 1. — С. 31-40. 6. Lohmann C., Hunner S. Сравнение различных интраокулярных линз с точки зрения миграции эпителиальных клеток и помутнения задней капсулы хрусталика в эксперименте // Современные технологии хирургии катаракты: мат. 5 междунар. науч.-практ. конф. — 2004. — С. 212-214. 7. Тахчиди Х.П. Технологические возможности капсулы хрусталика как пластического материала в микрохирургии переднего сегмента глаза: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 42 с.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ð.Ð. ÔÀÉÇÐÀÕÌÀÍÎÂ, À.Ë. ßÐÌÓÕÀÌÅÒÎÂÀ Óôèìñêèé ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÀÍ ÐÁ

307 617.713-089

Ñïîñîá çàùèòû ðîãîâèöû ïðè îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå

Ôàéçðàõìàíîâ Ðèíàò Ðóñòàìîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì âèòðåîðåòèíàëüíîé è ëàçåðíîé õèðóðãèè 450077, Ðåñïóáëèêà Áàøêîðòîñòàí, ã. Óôà, óë. Ïóøêèíà, ä. 90, òåë. 8(347)555717, : e-mail: Vitreoretinal@yandex.ru

Нивелирование воздействия ультразвука при факоэмульсификации достигается применением во время операций вспомогательных средств защиты для чувствительных клеточных слоев. Подобными протекторами роговицы являются вискоэластики. Однако в процессе факоэмульсификации вязкость вискоэластика при ультразвуковом воздействии и его концентрация в результате вымывания ирригационной жидкостью снижаются. Разработана плотная защита эндотелия роговицы. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение протектора роговицы в ходе факоэмульсификации катаракты помогает уменьшить стромальный отек и повысить функциональность результатов оперативного лечения. Ключевые слова: протекция роговицы, факоэмульсификация катаракты.

R.R. FAIZRAKHMANOV, A.L. YARMUKHAMETOVA Research Institute of Eye Diseases AS of RB, Ufa

Method of corneal protection in operative interference Leveling effect of ultrasound phacoemulsification is achieved by applying at the time of operation of the subsidiary protection for sensitive cell layers. A viscoelastic is such a protector for cornea. However, in the course of phacoemulsification viscosity of viscoelastic under the ultrasound impact and its concentration are reduced as a result of washout by irrigative liquid. A dense protection of cornea endothelium was developed. The results obtained suggest that the use of cornea protector during the phacoemulsification of cataract helps to decrease stromal edema and increase functionality of the results of surgical treatment. Keywords: cornea protection, phacoemulsification of cataract.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 344 Несмотря на то, что исследованию состояния роговицы при факоэмульсификации посвящено множество научных работ российских и зарубежных ученых [1-3], изучение этой проблемы не теряет своей актуальности и на сегодняшний день. При патологии глазного дна в сочетании с катарактой наибольшую сложность представляет собой визуализация заднего отрезка глаза на дооперационном этапе и в ходе оперативного лечения. В этих случаях рекомендовано сочетанное проведение факоэмульсификации (ФЭ) и эндовитреального вмешательства [4-6]. При проведении эндовитреального хирургического лечения регматогеннной отслойки сетчатки (РОС)¸ экстракция катаракты производится на первом этапе витрэктомии. Это позволяет адекватно завершить тампонаду витреальной полости и провести эндолазеркоагуляцию сетчатки в полном объеме. При отсроченном проведении второго этапа операции (замена пер-

фторорганического соединения (ПФОС) на силиконовое масло) прозрачность оптических сред обеспечивает успех эвакуации ПФОС и полное прилегание РОС. Длительное или мощное воздействие различных эффектов, связанных с ультразвуковыми колебаниями: акустические течения, кавитация, термическая травма, повреждающее воздействие на эндотелий турбулентных потоков жидкости, сопровождается частичной потерей эндотелиальных клеток [1]. В связи с этим в послеоперационном периоде возможно развитие выраженной клеточной декомпенсации вплоть до развития вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии [1, 7-9]. Нивелирование воздействия ультразвука при ФЭ достигается применением во время операций вспомогательных средств защиты для чувствительных клеточных слоев. Подобными протекторами роговицы являются вискоэластики (ВЭ) [10]. Однако в процессе ФЭ вязкость ВЭ при ультразвуковом воздействии

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

308

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и его концентрация в результате вымывания ирригационной жидкостью снижаются. Соответственно, снижается порог возникновения кавитации и защитная буферная функция вискоэластика в целом [11], что не обеспечивает адекватной защиты эндотелия роговицы и полную оптическую прозрачность исследуемых сред. Задачей исследования является разработка способа защиты эндотелия роговицы от механического воздействия во время операций, позволяющего обезопасить клеточные структуры роговицы от морфологических нарушений и предотвратить развитие патологических процессов, связанных с хирургическим вмешательством. Материал и методы На базе виреоретинального отделения ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ» разработана плотная защита эндотелия роговицы (ПЗЭР). ПЗЭР представляет собой полусферичную эластичную полимерную конструкцию с радиусом кривизны 8 мм, диаметром 8 мм. Диаметр протектора рассчитан с учетом длины тоннельного разреза. В связи с плотной структурой, стабильным положением внутри глаза и охватом большого объема¸ ПЗЭР способствует наиболее эффективной профилактике такого серьезного осложнения как интраоперационное повреждение эндотелия роговицы при ФЭ (рис. 1).

Рисунок 1. Плотная защита эндотелия роговицы в момент установки в картридж

Для изучения эффективности ПЗЭР обследованы пациенты с катарактой с плотностью ядра III-IV степени перед проведением факоэмульсификации [11]. Верифицированы две группы: 1-я контрольная — 10 пациентов (10 глаз), которым выполнялась ФЭ катаракты по стандартной методике, 2-я основная — 5 пациентов (5 глаз), которым выполнялась ФЭ катаракты по стандартной методике с применением ПЗЭР. Средний возраст пациентов составил 72,9±2,5 года. Статистически значимых различий между двумя группами пациентов относительно возраста, остроты зрения выявлено не было. В послеоперационном периоде у больных обеих групп клинически оценивали степень отека роговицы по данным биомикро-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. скопии, остроту зрения на 1-е, 7-е, 30-е сутки после оперативного лечения, состояние глазного дна с помощью высокодиоптрийной линзы 78D, проводили подсчет эндотелиальных клеток роговицы с использованием HRT2 (модуль — роговица). Все операции были выполнены одним хирургом. У пациентов основной и контрольной групп применяли базовую технику факоэмульсификации возрастной катаракты. В верхнетемпоральном сегменте выполняли самогерметезирующийся тоннельный разрез 2,75 мм, производили два парацентеза на 2 и 7 часах симметрично по отношению к основному разрезу. Предварительно окрашивали переднюю капсулу хрусталика трепановым синим. Через парацентез заполняли переднюю камеру Discovisc. Круговой капсулорексис (5,5 мм) выполняли с помощью пинцета. Затем, используя раствор Рингера, проводили гидродиссекцию и гидроделинеацию. Фрагментацию ядра ультразвуком производили по технике Phaco-Chop, использовали пульсовой режим ультразвука (30 импульсов в сек при рабочем режиме 25%). После факоэмульсификации и аспирации хрусталиковых масс капсульный мешок заполняли вискоэластиком, инжектором имплантировали интраокулярную линзу (ИОЛ) модели «AcrySof» фирмы ALCON. После операции все пациенты получали традиционное медикаментозное лечение. Пациентам 2-й основной группы после проведения капсулорексиса с помощью микропинцетов в переднюю камеру вводили ПЗЭР, после чего в переднюю камеру довводили вископротектор. Таким образом, вископротектор находился между роговицей и глайдером, а также в передней камере за ПЗЭР. Далее выполняли факоэмульсификацию. ПЗЭР удаляли на стадии имплантации ИОЛ. Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программ Microsoft Excel 97, Statistica 6.0. Использовался критерий Вилкоксона, критерий Фридмана для связанных совокупностей, критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Критический уровень значимости при проверке гипотез α<0,05. Результаты Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде в обеих группах выявлено не было. На 1-е сутки после операции в 1-й контрольной группе пациентов определялся отек роговицы с вовлечением стромы и эпителия у 4 пациентов (40%), отек верхнего сектора роговицы со складками десцеметовой мембраны у 5 пациентов (50%) и складчатые изменения десцеметовой мембраны без признаков вовлечения в патологический процесс стромы и эпителия у 1 пациента (10%) (рис. 2). Острота зрения у пациентов соответствовала 0,27±0,15. Визуализация глазного дна в полном объеме была возможна в 30% случаев. В 70% случаев назначена противоотечная терапия для увеличения прозрачности роговицы. На 7-е сутки диффузный отек сохранялся в двух случаях (20%), у 3 пациентов (30%) выявлялся отек верхнего сектора роговицы, в 2 случаях (20%) складки десцеметовой оболочки (рис.3). Острота зрения у пациентов соответствовала 0,41±0,23. На 30-е сутки роговица была прозрачная у всех пациентов. Острота зрения достоверно отличалась в сравнении с результатами, полученными на 1-е и 7-е сутки после операции, и соответствовала 0,76± 0,12 (p< 0,05). Во 2-й группе на 1-е сутки после операции определялся отек верхнего сектора роговицы в 2 случаях, складки десцеметовой оболочки без вовлечения в патологический процесс стромы и эпителия в 2 случаях, в 1 случае биомикроскопически роговица оставалась интактной. Ни в одном из случаев не наблюдалось отека роговицы с вовлечением стромы и эпителия. Визуализация витреальной полости была возможна во всех

‘4 (59) август 2012 г. случаях. У одного пациента с отеком верхнего сектора наблюдалось затруднение визуализации нижней половины глазного дна. Острота зрения на 1-е сутки после операции соответствовала 0,54±0,25. На 7-е и 30-е сутки у всех пациентов (100%) роговица была прозрачной, острота зрения соответствовала 0,83±0,31.

Рисунок 2. Изменение роговицы на первые сутки после оперативного лечения: 1 — диффузный отек всей площади роговицы с вовлечением стромы и эпителия, 2 — отек верхнего сектора роговицы со складками десцеметовой мембраны, 3 — складчатые изменения десцеметовой мембраны без признаков вовлечения в патологический процесс стромы и эпителия, 4 — интактная роговица

Рисунок 3. Изменение роговицы на 7-е сутки после оперативного лечения: 1 — диффузный отек всей площади роговицы с вовлечением стромы и эпителия, 2 — отек верхнего сектора роговицы со складками десцеметовой мембраны, 3 — складчатые изменения десцеметовой мембраны без признаков вовлечения в патологический процесс стромы и эпителия, 4 — интактная роговица

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

309

тельность барьерной функции однорядного слоя клеток эндотелия роговицы, что ведёт к пропитыванию внутриглазной жидкостью стромы с постепенным распространением отека на всю толщу роговицы и к расслоению ткани, следствием чего является нарушение прозрачности роговицы [10]. Эффективность ПЗЭР определяется созданием оптически однородного пространства «роговица — ПЗЭР», обеспечивающего полную изоляцию большей площади внутренней поверхности роговицы от повреждающего действия ультразвука и потока ирригационной жидкости. Подобное нивелирование повреждающих факторов усиливается протекторным свойством вискоэластика, препятствуя проникновению турбулентных потоков в систему «роговица — ПЗЭР», создавая плотную взаимосвязь наружной поверхности защитной конструкции и эндотелиального слоя. Показания к применению ПЗЭР расширяются за счет возможности изоляции центрального отдела роговицы, что, несомненно, играет важную роль при дистрофических процессах роговицы, дегенерациях, сопровождающихся нарушением морфофункциональных параметров эндотелиального слоя. Подобная защита наиболее эффективна при необходимости получения максимальной прозрачности оптических сред для визуализации структур глазного дна при витреоретинальных вмешательствах и в послеоперационном периоде. Заключение Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение ПЗЭР в ходе факоэмульсификации катаракты помогает уменьшить стромальный отек и повысить функциональные результаты оперативного лечения. Подобная защита нивелирует воздействие ультразвуковой волны и сохраняет клеточные структуры эндотелия роговицы.

ЛИТЕРАТУРА

Подсчет эндотелиальных клеток роговицы проводили до операции и на 30-е сутки после операции в обеих группах. В 1-й группе до операции количество клеток эндотелия составило 2491±156, во 2-й — 2448±192. Статистической разницы на дооперационном этапе между группами не выявлено. Через месяц после оперативного лечения выявлено снижение клеток эндотелия роговицы в 1-й группе до 2063±253, что статистически отличается от показателей до операции. Во 2-й группе количество эндотелиальных клеток соответствовало 2443±173. Статистической разницы данного показателя в пределах одной группы не выявлено. В сравнении с количеством клеток эндотелия 1-й группы на 7-е сутки после операции выявлено достоверное различие.

1. Kim E.Ch., Kim M.S. Regeneration of cornea long after amniotic membrane grafting to treat corneal perforation // Can J Ophthalmol. — 2010. — Vol. 45, № 6. — P. 9-10. 2. Lucena D.R., Ribeiro M.S.A., Messias A. еt al. Comparison of corneal changes after phacoemulsification using BSS Plus versus Lactated Ringer’s irrigating solution: a prospective randomised trial // Br. J. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 95, № 4. — P. 485-489. 3. Hugod M., Storr-Paulsen A., Norregaard J. Ch. Corneal endothelial cell changes associated with cataract surgery in patients with type 2 diabetes mellitus // Cornea. — 2011. — Vol. 30, № 7. — P. 749-753. 4. Charles S. et al. Medical consequences of stopping anticoagulant therapy before intraocular surgery or intravitreal injections // US Ophthalmic Review. — 2011. — Vol. 4, № 2. — P. 76-79. 5. Murray T.G. Combined phacoemulsification and sutureless 23-gauge pars plana vitrectomy for complex vitreoretinal diseases // Br.J.Ophthalmol. — 2010. — Vol. 94, № 2. — P. 1028-1032. 6. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Оптимизация хирургического лечения катаракты у пациентов с сахарным диабетом // Офтальмология. — 2010. — № 2. — С. 91-93. 7. Нероев В.В., Гундорова Р.А., Оганесян О.Г. и др. Отдаленные результаты микроинвазивной десциметопластики // Сборник трудов научно-практической конф. с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца. — М., 2010. — С. 148-153. 8. Kazutaka K., Kimiya S., Fumiko O. et al. Course of Corneal Biomechanical Parameters After Phacoemulsification With Intraocular Lens Implantation // Cornea. — 2010. — Vol. 29, № 11. — P. 1256-1260.

Обсуждение Основным моментом патогенеза поражения эндотелиального слоя роговицы во время операции является несостоя-

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

310

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

À.Ä. ×ÓÏÐÎÂ, Ê.Ñ. ÈÂÎÍÈÍ, À.À. ÇÀÌÛÐÎÂ, Þ.Â. ÊÓÄÐßÂÖÅÂÀ Êèðîâñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ áîëüíèöà Êèðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 617.753.4-089

Õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ïðåñáèîïèè ñ èñïîëüçîâàíèåì òðèôîêàëüíîé ðåôðàêöèîííî-äèôðàêöèîííîé ÈÎË «ÌÈÎË Ðåêîðä-3» (ÌÈÎË-2 (Ä 3))

Èâîíèí Êîíñòàíòèí Ñåðãååâè÷ âðà÷-îôòàëüìîëîã 610011, ã. Êèðîâ, Îêòÿáðüñêèé ïðîñïåêò, ä. 10à, òåë. 8-951-351-78-08, e-mail: doctor_ivonin@mail.ru

Проведена оценка эффективности лечения пресбиопии у 20 пациентов (20 глаз) с начальной стадией катаракты и высокой остротой зрения вдаль при имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной МИОЛ-Рекорд 3. Исследование показало повышение реабилитационного эффекта лечения пресбиопии у пациентов с начальной стадией катаракты и высокой остротой зрения вдаль при имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной МИОЛ-Рекорд 3. Ключевые слова: пресбиопия, катаракта, мультифокальные ИОЛ.

A.D. ÑHUPROV, K.S. IVONIN, A.A. ZAMYROV, J.V. KUDRYAVTSEVA Kirov Clinical Ophthalmological Hospital Kirov State Medical Academy

Surgical correction of Presbyopia using trifocal refractive diffractive IOLs «MIOL Record-3 '(MIOL-2 (D 3)) The efficacy of treatment of presbyopia in 20 patients (20 eyes) with an initial stage of cataract and high visual acuity in the implanted trifocals refractive-diffractive MIOL-Record 3 was conducted. The study showed an increase in the rehabilitation of the effect of treatment of presbyopia in patients with initial stage of cataract and high visual acuity with the implantation of refractive-diffractive trifocal MIOL-Record 3. Keywords: presbyopia, cataracts, multifocal IOL.

Устраняющие пресбиопию интраокулярные линзы предназначены для обеспечения свободы от очков после экстракции катаракты. Монофокальные интраокулярные линзы обеспечивают отличную остроту зрения на одном, фиксированном фокусном расстоянии. Таким образом, если пациент с монофокальной ИОЛ захочет почитать газету для чтения ему потребуются очки [1]. Важность независимости от очков не должна быть недооценена. В одном исследовании 10% пациентов с пресбиопией сообщили о готовности к сокращению продолжительности жизни на 5% лишь бы избавиться от пресбиопии [2]. Восстановление у пожилых пациентов зрения на различных дистанциях является целью лечения данной категории больных. Учитывая, что консервативными способами не удается восстановить аккомодационную способность естественного хрусталика, современная хирургия катаракты

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

с имплантацией интраокулярной линзы уже на начальных этапах катаракты с достаточно высоким зрением позволят провести хирургическое вмешательство, чтобы улучшить зрение не только вдали, но и вблизи [3]. Цель: Оценить реабилитационный эффект лечения пресбиопии у пациентов с начальной стадией катаракты и высокой остротой зрения вдаль, при имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзы МИОЛРекорд 3. Материалы и методы В исследовании участвовало 20 пациентов (20 глаз) с начальной стадией катаракты и высокой остротой зрения вдаль, средняя острота зрения без коррекции до операции 0,4±0,02,

‘4 (59) август 2012 г. с коррекцией 0,53±0,02 (минимальное значение остроты зрения с коррекцией 0,4, максимальное значение остроты зрения с коррекцией 0,7). Средний возраст пациентов составил 47,1±3,14 года. Всем пациентам была проведена ультразвуковая факоэмульсификация катаракты и имплантации отечественной трифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ МИОЛ-Рекорд 3. МИОЛ-Рекорд 3 заднекамерная монолитная эластичная мультифокальная интраокулярная линза производства «Репер-НН» (г. Нижний Новгород). ИОЛ изготовлена из пространственно-сшитого полимера плотностью 1,12 г/см3 с показателем преломления 1,505. Диаметр рефракционной зоны — 6,0, дифракционной — 3,4 мм. Общий диаметр — 12,5 мм. Оптическая часть состоит из рефракционной линзы и дифракционной структуры прямоугольного профиля. Параметры линзы были рассчитаны для дистанций резкого видения 25 см, 50 см и бесконечность (рис. 1). При ярком освещении интенсивности всех трех дифракционных максимумов примерно равны, а когда диаметр зрачка превышает примерно 3,5 мм, происходит перераспределение световой энергии в пользу фокуса, формирующего изображение объектов, расположенных на расстоянии 50 см. Предоперационное и послеоперационное обследование состояло из исследования остроты зрения без коррекции и с коррекцией вдаль, на средней дистанции и вблизи; проводилось анкетирование пациента. Через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев после операции исследовали пространственноконтрастную чувствительность с помощью программы «Зебра», используя черно-белые синусоидальные решетки вертикальной ориентации с пространственными частотами от 0,5 до 16 цикл/град. Анкета состояла из 7 вопросов, охватывающих спектр действий, непосредственно связанных с качеством зрения, с которыми человек повседневно сталкивается в течение своей активной жизни. Предоперационное обследование проводилось за день до операции. Послеоперационное наблюдение проводилось через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев. Результаты Анализ данных по остроте зрения вдаль, вблизи, на промежуточном расстоянии у пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 в послеоперационном периоде без коррекции и с коррекцией в разные сроки наблюдения (через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев) указывает на стабильность полученных функциональных результатов и их высокий уровень. Послеоперационный период протекал ареактивно. В послеоперационном периоде достигнута острота зрения вдаль без коррекции 0,78±0,02, с коррекцией 0,81±0,02. Среднее значение остроты зрения на расстоянии 25 см без коррекции после операции составило 0,70±0,02, с коррекцией 0,72±0,02. Среднее значение остроты зрения на расстоянии 50 см без коррекции после операции составило 0,42±0,01, с коррекцией 0,43±0,01. Проведенные клинические исследования подтвердили предполагаемое снижение контрастной чувствительности на всех пространственных частотах относительно нормы. Показатели стереовизометрии — в пределах нормы. У 1 пациента (5%) при детальном опросе в послеоперационном периоде выявлены световые явления (круги светорассеяния при взгляде на источник света). Затруднения при работе на промежуточном расстоянии в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 возникли только в 1 случае после операции (5%). Пациенты после 19 операций (95%) ответили, что не испытывают затруднений при работе на промежуточном расстоянии. Пациенты после 19 операций (95%) ответили, что «никогда» не используют дополнительную коррекцию очками на проме-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

311

жуточном расстоянии. 1 пациент (5%) после операции «редко» использует очки для работы на промежуточном расстоянии. Затруднения при работе вблизи (20-30 см) возникли у 1 пациента (5%). В связи с этим ему «часто» приходится использовать очки для работы вблизи. При оценке качества зрения после операции 6 пациентов (30%) ответили «отлично», 12 пациентов (60%) ответили «хорошо», 2 пациента ответили (10%) «удовлетворительно». Ни один из пациентов не охарактеризовал качество зрения после операции как «неудовлетворительно». При оценке удовлетворенности пациентов результатами операции (по 5-балльной шкале, где оценка 5 баллов соответствует наиболее высокой оценке, а 1 балл — наиболее низкой) 19 пациентов (95%) оценили результаты операции на 5 баллов, 1 пациент (5%) — на 4 балла. Обсуждение Полученные в послеоперационном периоде высокие и стабильные во времени результаты остроты зрения без коррекции вдаль 0,78±0,02, на расстоянии 25 см 0,70±0,02 можно соотнести с результатами полученными другими исследователями при имплантации мультифокальных ИОЛ [4-7]. Полученные результаты по остроте зрения без коррекции на расстоянии 50 см ниже (0,42±0,01), чем в публикации по МИОЛ-Рекорд 3 (0,58±0,16) [8]. Побочные световые явления выявлены в 5%, что сопоставимо с результатами полученными другими исследователями по МИОЛ-Рекорд 3 (5,5%) [8]. В 95% случаев пациенты при опросе ответили, что не испытывают затруднений при работе на промежуточном расстоянии, что соотносится с результатами полученными в исследовании по МИОЛ-Рекорд 3 [8], где в 94% случаев пациенты не пользуются очками при работе за компьютером. Дополнительно высокие оценки, выставленные пациентами относительно качества зрения и удовлетворенности результатами операции, позволяют сделать заключение о безопасности и эффективности данной методики. Выводы Проведенные исследования выявили повышение реабилитационного эффекта лечения пресбиопии у пациентов с начальной стадией катаракты и высокой остротой зрения вдаль, путем имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзы МИОЛ-Рекорд 3 (МИОЛ-2 (Д 3)). ЛИТЕРАТУРА 1. Javitt J.C., Wang F., Trentacost D.J. et al. Outcomes of cataract extraction with multifocal intraocular lens implantation: functional status and quality of life // Ophthalmology. — 1997. — № 104 (4). — Р. 589599. 2. Luo B.P., Brown G.C., Luo S.C. et al. The quality of life associated with presbyopia // Am J Ophthalmol. — 2008. — № 145 (4). — Р. 618-622. 3. Sood P., Woodward M. Patient acceptability of the Tecnis multifocal intraocular lens // Clin Ophthalmol. — 2011. — № 5. — Р. 403-410. 4. Малюгин Б.Э., Морозова Т.А., Треушников В.М. Результаты имплантации мультифокальных ИОЛ с переменным индексом рефракции // Съезд офтальмологов России, 8-й: тез. докл. — М., 2005. — С. 601-602. 5. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция гиперметропии и пресбиопии рефракционно-дифракционными псевдоаккомодирующими интраокулярными линзами AcrySof ReSTOR // Офтальмохирургия. — 2005. — № 3. — С. 12-16.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

312

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

УДК 617.741-007.21-089

Èíòðàîêóëÿðíàÿ êîððåêöèÿ àôàêèè ìóëüòèôîêàëüíîé ÈÎË «ÌÈÎË Ðåêîðä 3» (ÌÈÎË-2 (Ä 3))

Проведена оценка остроты зрения и пространственно-контрастной чувствительности у пациентов после имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной МИОЛ-Рекорд 3. Исследование выявило высокие показатели остроты зрения при отсутствии существенного снижения пространственно-контрастной чувствительности у пациентов с МИОЛ-Рекорд 3. Ключевые слова: катаракта, МИОЛ 2, МИОЛ-Аккорд, МИОЛ-Рекорд 3, мультифокальные ИОЛ.

A.D. CHUPROV, K.S. IVONIN, A.A. ZAMYROV, J.V. KUDRYAVTSEVA Kirov Clinical Ophthalmological Hospital Kirov State Medical Academy

Intraocular correction of aphakia multifocal IOL «MIOL Record 3» The assessment of visual acuity and spatial contrast sensitivity in patients after implantation trifocals refractive-diffractive MIOLRecord 3 was conducted. The study found high levels of visual acuity in the absence of a significant reduction in spatial contrast sensitivity in patients with MIOL-Record 3. Keywords: Cataract, MIOL 2, MIOL-Accord, MIOL-Record 3, multifocal IOLs.

Анализ данных мировой литературы показывает, что катаракта — это наиболее частая причина устранимой слепоты, как в развитых, так и в развивающихся странах. Хирургия катаракты всегда неразрывно связана с решением вопроса оптической коррекции оперированного глаза. Имплантация искусственного хрусталика стала традиционной операцией во всем мире. Большинство ИОЛ, изготавливаемых в мире, однофокусные. После их имплантации требуются дополнительная коррекция зрения, так как пропадает функция здорового хрусталика — аккомодация. Поэтому восстановление аккомодации артифакичного глаза является одной из актуальных проблем в офтальмологии [1, 2]. На сегодняшний день псевдоаккомодирующие ИОЛ являются наиболее эффективным путем коррекции артифакической пресбиопии [3, 4]. Многими исследователями показана эффективность коррекции зрения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

бифокальными ИОЛ [5-7]. Несмотря на хорошие результаты в коррекции зрения бифокальные ИОЛ имеют ряд недостатков, одним из которых является низкое зрение на промежуточном расстоянии. Для решения данной проблемы разработаны трифокальные ИОЛ [8, 9]. Цель Оценить остроту зрения и пространственно-контрастную чувствительность у пациентов после имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзы МИОЛ-Рекорд 3. Материалы и методы В исследовании участвовало 192 пациента (216 глаз), прооперированных по поводу катаракты (3 группы пациен-

‘4 (59) август 2012 г. тов). Средний возраст пациентов составил 63±0,78 года. Срок наблюдения — 12 месяцев. В первую (основную) группу вошло 63 пациента (72 глаза) после экстракции катаракты и имплантации отечественной трифокальной рефракционнодифракционной ИОЛ МИОЛ-Рекорд 3. Клиническую группу сравнения составили 2-я и 3-я группы. Вторую (контрольную) группу составили 64 пациента (70 глаз) после экстракции катаракты и имплантации отечественной бифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ МИОЛ-Аккорд. Третью (контрольную) группу составили 65 пациентов (74 глаза) после экстракции катаракты и имплантации отечественной монофокальной ИОЛ МИОЛ-2. Предоперационное и послеоперационное обследование состояло из исследования остроты зрения без коррекции и с коррекцией вдаль, на средней дистанции и вблизи, определения пространственно контрастной чувствительности, стереовизометрии (с использованием программы «Стереопсис»), анкетирования пациента. Вблиз (25 см) и на промежуточном расстоянии (50 см) остроту зрения определяли с помощью таблицы Д.А. Сивцева для близи. Пространственно-контрастную чувствительность исследовали с помощью программы «Зебра», используя черно-белые синусоидальные решетки вертикальной ориентации с пространственными частотами от 0,5 до 16 цикл/град. Предоперационное обследование проводилось за день до операции, послеоперационное — через 1 неделю, 1, 3, 6, 12 месяцев. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы Statistica 6.0. МИОЛ-Рекорд 3 — заднекамерная монолитная эластичная мультифокальная интраокулярная линза производства «Репер-НН», г. Нижний Новгород. ИОЛ изготовлена из пространственно-сшитого полимера плотностью 1,12 г/см3 с показателем преломления 1,505. Диаметр рефракционной зоны 6,0, диаметр дифракционной — 3,4 мм. Общий диаметр — 12,5 мм. Оптическая часть состоит из рефракционной линзы и дифракционной структуры прямоугольного профиля. Параметры линзы были рассчитаны для дистанций резкого видения 25 см, 50 см и бесконечность. МИОЛ-Аккорд — заднекамерная монолитная эластичная бифокальная интраокулярная линза производства «РеперНН» изготовлена из пространственно-сшитого полимера плотностью 1,12 г/см3 с показателем преломления 1,5. Диаметр рефракционной зоны 6,0, дифракционной — 5 мм. Общий диаметр — 12 мм. Бифокальность обеспечивается наличием на задней плоской поверхности линзы дифракционной структуры. МИОЛ-2 — заднекамерная монолитная эластичная монофокальная интраокулярная линза производства «Репер-НН» — изготовлена из пространственно-сшитого полимера плотностью 1,12 г/см3 с показателем преломления 1,5. Диаметр оптической части — 6,0 мм, общий — 12 мм. Результаты В послеоперационном периоде в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 достигнута острота зрения вдаль без коррекции 0,76±0,02. Острота зрения вдаль без коррекции в группе пациентов с МИОЛ-Аккорд — 0,76±0,02 и МИОЛ-2 — 0,72±0,02. Статистически значимых различий в остроте зрения вдаль между основной и контрольными группами не было (р>0,05). Среднее значение остроты зрения на расстоянии 25 см без коррекции в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 после операции составило 0,70±0,02. Среднее значение остроты зрения на расстоянии 25 см без коррекции в группах пациентов после операции с МИОЛ-Аккорд — 0,71±0,02, МИОЛ-2 — 0,17±0,01.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

313

При этом статистически значимых различий в средних значениях остроты зрения на расстоянии 25 см между группой пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 и МИОЛ-Аккорд не было (р>0,05). Разница в некорригированной остроте зрения между группами пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 и МИОЛ-2 статистически значима (р<0,05). Среднее значение остроты зрения на расстоянии 50 см без коррекции в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 после операции составило 0,42±0,01. Среднее значение остроты зрения на расстоянии 50 см без коррекции в группах пациентов с МИОЛ-Аккорд и МИОЛ-2 после операции составило 0,14±0,01 и 0,1±0,001 соответственно. На расстоянии 50 см острота зрения без коррекции статистически значимо выше в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 в сравнении с контрольными группами (р<0,05). Проведенные клинические исследования подтвердили предполагаемое снижение контрастной чувствительности на всех пространственных частотах в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3. Снижение пространственной контрастной чувствительности не было статистически значимо в сравнении с контрольной группой монофокальных пациентов (р>0,05). Также проведенное исследование не выявило статистически значимой разницы между основной и контрольными группами по показателям стереовизометрии (р>0,05). При детальном опросе в группах пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 у 2 пациентов (2,77%) в послеоперационном периоде выявлены световые явления (круги светорассеяния при взгляде на источник света), с МИОЛ-Аккорд у 2 пациентов (2,85%), с МИОЛ-2 у 1 пациента (1,35%). Не было выраженных световых явлений, которые бы послужили основанием для эксплантации ИОЛ. Анкетирование выявило, что в 98,62% случаев в группе с МИОЛ-Рекорд 3 «никогда» не используется дополнительная коррекция очками на промежуточном расстоянии, что больше, чем в сравниваемых группах. В 54,28% случаев в группе пациентов с МИОЛ-Аккорд и в 25,68% случаев в группе пациентов с МИОЛ-2 «никогда» не используется дополнительная коррекция очками на промежуточном расстоянии. При оценке удовлетворенности пациентов результатами операции 5 баллов (максимальная оценка) поставили пациенты с МИОЛ-Рекорд 3 в 70,84% случаев, а в группе пациентов с МИОЛ-Аккорд в 54,28% случаев и в группе пациентов с МИОЛ-2 в 27,03% случаев. Данная разница статистически значима (р<0,05). Обсуждение Полученные в ходе исследования результаты показывают более высокую остроту зрения на промежуточной дистанции в группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 в сравнении с группами пациентов с МИОЛ-Аккорд и МИОЛ-2. Хотя острота зрения на промежуточной дистанции (0,42±0,01) ниже по сравнению с остротой зрения полученной в аналогичном исследовании (0,58±0,16) по МИОЛ-Рекорд 3, проведенном в Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова [10]. В группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 побочные световые явления выявлены в 2,77%, что ниже по сравнению с результатами, полученными другими исследователями при имплантации мультифокальных ИОЛ [11]. Снижение пространственной чувствительности не было статистически значимо в сравнении с контрольной группой монофокальных пациентов (р>0,05), что сопоставимо с результатами полученными другими исследователями по МИОЛРекорд 3 [10]. В группе пациентов с МИОЛ-Рекорд 3 получен более высокий процент независимости от дополнительной коррекции

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

314

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

очками на промежуточном расстоянии и удовлетворенности пациентов результатами операции по сравнению с группой пациентов с МИОЛ-Аккорд и МИОЛ-2. Независимость от дополнительной коррекции очками на промежуточном расстоянии (98,62%) сопоставима с результатами, полученными в исследовании, проведенном в Чебоксарском филиале МНТК, где в 94% случаев пациенты не пользуются очками при работе за компьютером. Выводы Проведенное исследование остроты зрения и пространственно-контрастной чувствительности показало повышение реабилитационного эффекта лечения катаракты при имплантации трифокальной рефракционно-дифракционной интраокулярной линзы МИОЛ-Рекорд 3.

ЛИТЕРАТУРА 1. Искаков И.А., Егорова Е.В., Корольков В.П. Новая модель дифракционно-рефракционной ИОЛ: оптические свойства и первые клинические результаты // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2006: сб. научн. ст. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава». — М., 2006. — C. 73-78. 2. Madrid-Costa D., Cerviño A., Ferrer-Blasco T. et al. Visual and optical performance with hybrid multifocal intraocular lenses // Clin. Exp. Optom. — 2010. — Vol. 93, № 6. — P. 426-440. 3. Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И. Первый опыт клинического применения мультифокальных интраокулярных линз AcrySof Restor // Офтальмохирургия. — 2004. — № 3. — С. 30-34. 4. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. Первые результаты имплантации мультифокальной градиентных линз «Градиол-1»

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

и «Градиол-2» // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2004: сб. научн. ст. / ФГУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова Росздрава». — М., 2004. — C. 73-78. 5. Искаков И.А. Функциональные результаты имплантации бифокальной дифракционо-рефракционной линзы «МИОЛ-Аккорд» в отдаленные сроки // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2007: сб. научн. ст. / ФГУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова Росздрава». — М., 2007. — C. 102-106. 6. Морозова Т.А., Малюгин Б.Э. Результаты мультицентровых исследований имплантации мультифокальной градиентной ИОЛ третьего поколения // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии — 2010: сб. научн. ст. / ФГУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова Росздрава». — М., 2010. — C. 64-67. 7. Lubiński W., Gronkowska-Serafin J., Podboraczyńska-Jodko K. et al. Cataract surgery with bilateral multifocal ReZoom intraocular lens implantation--comparison of 3 and 12 month follow-up // Klinika Oczna. — 2009. — Vol. 111, № 10-12. — P. 327-331. 8. Gatinel D., Pagnoulle C., Houbrechts Y. Design and qualification of a diffractive trifocal optical profile for intraocular lenses // J Cataract Refract Surg. — 2011. — Vol. 37, № 11. — P. 2060-2067. 9. Треушников В.М., Чередник В.И. Первая трифокальная интраокулярная линза // Визит к офтальмологу. — 2007. — № 9. — С. 2-17. 10. Воскресенская А.А., Поздеева Н.А., Паштаев Н.П. и др. Первый опыт имплантации трехфокальных дифракционнорефракционных интраокулярных линз // Вестник офтальмологии. — 2011. — № 6. — С. 14-18. 11. Leyland M., Langan L., Goolfee F. et al. Prospective randomised double-masked trial of bilateral multifocal, bifocal or monofocal intraocular lenses // Eye. — 2002. — Vol. 16, № 4. — P. 481-490.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Ä.Î. ØÊÂÎÐ×ÅÍÊÎ, È.Õ. ØÀÐÀÔÅÒÄÈÍÎÂ, Ñ.À. ÊÀÊÓÍÈÍÀ, Ê.Ñ. ÍÎÐÌÀÍ ÌÍÒÊ «Ìèêðîõèðóðãèÿ ãëàçà» èì. àêàä. Ñ.Í. Ôåäîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ã. Ìîñêâà

315

УДК 617.741-007.21

Ìèêðîèíâàçèâíàÿ áåçóçëîâàÿ ôèêñàöèÿ çàäíåêàìåðíûõ èíòðàîêóëÿðíûõ ëèíç â öèëèàðíîé áîðîçäå

Øêâîð÷åíêî Äìèòðèé Îëåãîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, íàó÷íî-êëèíè÷åñêèé êóðàòîð îòäåëåíèÿ õèðóðãèè ñåò÷àòêè, ñòåêëîâèäíîãî òåëà è äèàáåòà 127486, ã. Ìîñêâà, Áåñêóäíèêîâñêèé áóëüâàð, äîì 59à, òåë. (499) 488-84-02, e-mail: anna.rusanovskay@gmail.com

Разработана новая методика микроинвазивного безузлового подшивания заднекамерных интраокулярных линз в цилиарную борозду, которая имеет ряд преимуществ: во-первых, обеспечивается стабильная фиксация ИОЛ в цилиарной борозде; во-вторых, имеется возможность «центрации» ИОЛ в ходе операции после подшивания; в-третьих, отсутствует опасность прорезывания узла нити через конъюнктиву; в-четвертых, наблюдается минимизация индуцированного роговичного астигматизма. Функциональные результаты оперативного лечения у большинства пациентов были высокими, уже в раннем периоде после операции улучшение остроты зрения наблюдалось у всех пациентов. Стабильность положения ИОЛ в послеоперационном периоде подтверждалась данными ультразвуковой биомикроскопии. Ключевые слова: заднекамерные ИОЛ, цилиарная борозда, микроинвазивная безузловая фиксация.

D.O. SHKVORCHENKO, I.H. SHARAFETDINOV, S.A. KAKUNINA, K.S. NORMAN IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow

Microinvasive knotless fixation of posterior chamber intraoñular lenses in a ciliary sulcus The new technique of a microinvasive knotless anchoring of posterior chamber intraocular lenses in ciliary sulcus was developed. It has a number of advantages. Firstly, there is provided a stable fixing of IOL in ciliary body; secondly, there is a possibility of «centering» of IOL during the surgery after suspension; thirdly, there is no danger of a cutting of a thread’s knot through the conjunctiva; fourthly, there is observed a minimization of the induced corneal astigmatism. The majority of patients had high functional results of operative treatment. There was observed improvement of visual acuity in the early period after surgery at all patients. Stability of position of IOL within postoperative period was proved by the data of ultrasonic biomicroscopy. Keywords: зosterior chamber IOL, ciliary sulcus, microinvasive knotless fixation.

ЦВЕТНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ НА СТР. 345

В настоящее время существует несколько подходов к интраокулярной коррекции афакии при отсутствии капсульного мешка. В таких случаях перед хирургом стоит вопрос о выборе метода фиксации интраокулярной линзы. Одним из подходов является имплантация переднекамерной модели интраокулярной линзы или ИОЛ со зрачковой фиксацией [1-5]. Второй подход — это фиксация заднекамерной модели ИОЛ к склере в зоне цилиарной борозды, либо к радужной оболочке. Транссклеральная фиксация ИОЛ считается более стабильной [6-8]. При этом в 2 мм от лимба на ½ толщины склеры выполняется склеральный клапан основанием к лимбу, под ним выполня-

ется узловая фиксация ИОЛ и узел покрывают выкроенными наружными слоями склеры (склеральным клапаном). В настоящее время широко используется узловая методика транссклеральной фиксации ИОЛ с покрытием узла склеральным клапаном. Однако склеральный клапан часто оказывается несостоятельным (в т.ч. при рубцовых изменениях), что приводит к прорезыванию узла через конъюнктиву. Данное осложнение повышает опасность инфицирования и вызывает постоянный дискомфорт пациента. Также общепринятым считается выполнение широкого разреза роговицы для манипуляций с ИОЛ. В свою очередь выполнение дополнительного широкого раз-

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

316

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

реза роговицы приводит к развитию индуцированного астигматизма и увеличивает травматичность операции [9]. Цель: разработать методику микроинвазивной безузловой фиксации заднекамерных ИОЛ в цилиарной борозде. Материал и методы Под наблюдением находилось 25 пациентов (25 глаз) с люксированной в стекловидное тело интраокулярной линзой, возраст которых варьировал от 22 до 80 лет. В группу наблюдения входило 11 женщин и 14 мужчин. У данных пациентов были люксированы следующие модели ИОЛ: Alcon Natural — 9 глаз, Alcon IQ — 7 глаз, Hanita SeeLens — 5 глаз, PhysIOL Micro AY — 4 глаза. В ходе дооперационного обследования проводились стандартные обследования (визометрия, периметрия, тонометрия, оптическая биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование), ультразвуковая биомикроскопия, офтальмометрия, электрофизиологические исследования сетчатки и зрительного нерва). Сроки наблюдения после подшивания ИОЛ составляют от 3 до 18 месяцев. Техника операции: после субтотальной витрэктомии 25 G ИОЛ выводится из полости стекловидного тела в переднюю камеру пинцетами 25 G. Ножом 2 мм выполняются парацентезы на 3 и 9 часах. Во внутреннем и наружном квадрантах от лимба отсепаровывается конъюнктива. В 2 мм от лимба выполняются насечки склеры 2-3 мм длиной на 1/2-2/3 толщины склеры параллельно лимбу. В парацентезы выводятся гаптические элементы ИОЛ, к каждому из которых привязывается нить Polypropylene 10/0 с иглой 15 мм, ¼. Каждый гаптический элемент ИОЛ возвращается в переднюю камеру, а за ним в переднюю камеру ретроградно заводится игла. Затем переведя иглу под радужку, производится выкол иглы в дно склеральной насечки. Следующий вкол иглы проводится в наружную стенку склеральной насечки, а выкол — в 5-6 мм от лимба. Далее выполняется 3-5 склеральных стежков параллельно лимбу, шириной около 4 мм. Те же этапы проводятся со вторым гаптическим элементом интраокулярной линзы. Далее при помощи изменения силы натяжения нити проводится дополнительная центрация интраокулярной линзы. После этого экстрасклеральная часть нити обрезается таким образом, чтобы остался свободный конец длиной 5 мм, который заводится в субтеноновое пространство. Затем швы покрываются конъюнктивой. В послеоперационном периоде в сроки наблюдения от 3 до 18 месяцев всем пациентам проводилась оптическая и ультразвуковая биомикроскопия оперированного глаза, а также все стандартные методы обследования. Результаты и обсуждение Функциональные результаты оперативного лечения у большинства пациентов были высокими; уже в раннем периоде после операции улучшение остроты зрения наблюдалось у всех пациентов. Острота зрения 0,3-1,0 была достигнута у 15 пациентов (60%), 0,1-0,2 — у 8 пациентов (32 %), до 0,09 — у 2 пациентов (8 %). Послеоперационные данные офтальмометрии не отличались от предоперационных. Низкие зрительные функции были связаны с изменениями сетчатки и зрительного нерва. Во всех случаях, как в раннем послеоперационном периоде, так и в максимальные сроки наблюдения, нестабильности фиксации ИОЛ и прорезывания швов не наблюдалось (рис. 1, 4). По данным ультразвуковой биомикроскопии во всех случаях интраокулярная линза фиксирована в области цилиарной борозды (рис. 2, 3).

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 1. Ход нити при безузловом подшивании ИОЛ: а) склеральная насечка б) ход нити в) свободный конец нити

б в

Рисунок 2. УБМ-сканограмма области склеральной фиксации ИОЛ. Стрелками показаны места интрасклерального прохождения нити (перпендикулярный срез)

Рисунок 3. УБМ-сканограмма: стабильное положение ИОЛ в области проекции цилиарной борозды

Выводы Методика микроинвазивной безузловой фиксации заднекамерных ИОЛ в цилиарной борозде является малотравматич-

‘4 (59) август 2012 г. ной и высокоэффективной, что подтверждается отсутствием осложнений, хорошей зрительной и социальной реабилитацией пациентов в послеоперационном периоде.

Рисунок 4. Вид глаза пациента через 1 месяц после операции

Предложенная методика хирургического лечения имеет ряд преимуществ: во-первых, обеспечивается стабильная фиксация ИОЛ в цилиарной борозде; во-вторых, имеется возможность «центрации» ИОЛ в ходе операции после подшивания; в-третьих, отсутствует опасность прорезывания узла нити через конъюнктиву; в-четвертых, наблюдается минимизация индуцированного роговичного астигматизма.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

317

ЛИТЕРАТУРА 1. Стебнев С.Д., Стебнев В.С. Дислокация интраокулярных линз. Причины, характер, хирургическая тактика, результаты лечения / С.Д. Стебнев, В.С. Стебнев // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. — М., 2007. — С. 237-243. 2. Чупров А.Д. Причины возникновения и результаты хирургической коррекции децентрации или люксации интраокулярных линз при отсутствии капсульной поддержки / А.Д. Чупров, А.А. Замыров // Российский симпозиум по рефракционной и пластической хирургии: матер. конф. — М., 2002. — С. 200-202. 3. Горбань А.И. Микрохирургия глаза: ошибки и осложнения / А.И. Горбань, О.А. Джалиашвили. — СПб, 1993. — С. 233-234. 4. Федоров С.Н. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика / С.Н. Федоров, Э.В. Егорова. — М., 1992. — С. 38, 91. 5. Вургафт Я.М., Зубрилова М.М., Анисимова Г.Р. и др. Результаты интраокулярной коррекции афакии с применением метода транссклеральной фиксации ИОЛ // Современные технологии хирургии катаракты: сб. науч. ст. — М., 2001. — С. 56-58. 6. Иошин И.Э., Тепловодская В.В., Латыпов И.А. и др. Первые результаты имплантации склеральной интраокулярной линзы с фиксацией на три точки // Офтальмохирургия. — 2004. — № 1. — С. 26-30. 7. Гутман Ш. Современные тенденции катарактальной хирургии // J. EuroTimes (Российское издание). — 2006. — Октябрь. — С. 10-13. 8. Аветисов С.Э., Липатов Д.В., Федоров А.А. Морфологические изменения при несостоятельности связочно-капсульного аппарата хрусталика // Вестник офтальмологии. — 2002. — Т. 118, № 4. — С. 22-23. 9. Гринев А.Г. Математическое экспериментальное и клиническое обоснование профилактики и коррекции роговичного астигматизма и патологии капсульного мешка: автореф. …д-ра мед. наук. — Самара, 2009. — 24 с.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

318

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ÄËß ÇÀÌÅÒÎÊ

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

319

Цветные иллюстрации к статье «25-летний опыт работы Чебоксарского филиала МНТК «Микрохирургия глаза»» на стр. 11. Рисунок 1. Динамика посещений с 2002 по 2011 год

Рисунок 5. Искусственная иридохрусталиковая диафрагма для коррекции аниридии и афакии: а — общий вид ИХД;

60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рисунок 2. Распределение пролеченных больных по возрастам 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000

дети до 4 лет дети с 5 до 14 лет

б — внешний вид пациента Б. с рубцом роговицы, аниридией и афакией левого глаза до операции;

дети с 15 до17 лет взрослые с 18 до 39 лет с 40 до 59 лет

1000 0

60 лет и старше

2007

2008

2009

2010

2011

Рисунок 4. МИОЛ-34: а — общий вид ИОЛ в — косметический результат у того же пациента с имплантированной искусственной иридохрусталиковой диафрагмой одномоментно со сквозной пересадкой роговицы

б — глаз пациента после имплантации МИОЛ-34

Рисунок 6. Динамика количества витреоретинальных операций с 2007 по 2011 год 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2007

2008

2009

2010

2011

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

320

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

ПАТОЛОГИЯ РЕФРАКЦИИ Цветные иллюстрации к статье «Применение первого в России фемтосекундного лазера в рефракционной хирургии» на стр. 17. Рисунок 1. Роговица на 6-е сутки после воздействия ФСЛ (полутонкий срез): общий вид в месте формирования клапана роговицы (белыми стрелками показана зона горизонтального разреза, черными — бокового разреза) (окраска метиленовым синим, ув. х200,250)

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 7. Роговица пациента А. (OКT, сканирование с высоким разрешением 10x3 мм): через 3 месяца после ФемтоЛАЗИК, контур интерфейса определяется, границы его нечеткие, стрелками показано уплотнение поверхностных слоев стромы в месте лазерной абляции, звездочкой указан четкий рубец по краю клапана

321

Рисунок 8. Роговичные аберрометрические показатели до и после ИнтраЛАЗИК и ЛАЗИК (mean±SD, мкм, n=21) до операции 3,5

RMS (microns)

3 2,5

через 6 мес. после операции

2 *

1,5

)

! *

0,5

0 -0,5 -1 LASIK

IntraLASIK

LASIK

IntraLASIK

LASIK

IntraLASIK

Цветные иллюстрации к статье «Оценка удовлетворенности зрением при различных способах коррекции миопии в зависимости от величины зрачка» на стр. 27. Рисунок 1. Частота различных оценок удовлетворенности зрением вдаль и вблизи у пациентов, использовавших очковую коррекцию и МКЛ

Рисунок 2. Оценка удовлетворенности зрением в исследуемых группах по вопросам табл. 2

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

322

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Результаты лазерной коррекции посткератопластической аметропии по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан»» на стр. 32. Рисунок 1. Кератотопограмма пациента с индуцированной аметропией после сквозной кератопластики

Цветные иллюстрации к статье «Моделирование напряженно-деформированного состояния роговицы глаза под действием внутриглазного давления» на стр. 36. Рисунок 1. Геометрия роговицы глаза (описание в тексте)

Рисунок 3. Формирование расчетной модели: а — изменяемая в ходе операции центральная часть роговицы; б — неизменная часть модели роговицы

Рисунок 4. Аппроксимация толщины роговицы с использованием кубических сплайнов (пояснение в тексте) Рисунок 2. Аксонометрия роговицы

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 5. Конечноэлементная модель роговицы

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

323

Рисунок 9. Изменение изгибных напряжений в диаметральном сечении роговицы

Рисунок 6. Расчетные модели роговицы в предоперационный и послеоперационный периоды (пояснение в тексте) а

Рисунок 7. Схема нагружения роговицы

Рисунок 10. Корреляция расчетных и экспериментальных значений перемещений и толщин

Рисунок 8. Мозаика перемещений в роговице глаза, мкм

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

324

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Новый подход к повышению качества зрения у пациентов с кераторефракционными нарушениями» на стр. 45. Рисунок 3. Кератотопограммы пациентов до и после коррекции миопии с помощью операции Фемто-ЛАЗИК по стандартному алгоритму (А) и по конической константе (Б)

Цветные иллюстрации к статье «Результаты коррекции децентрации зоны абляции роговицы по технологии «Топографически ориентированная ФРК» на стр. 49. Рисунок 1. Кератотопограмма пациентки А. с ДЗА до операции

Рисунок 2. Кератотопограмма пациентки А. с ДЗА после операци

Цветные иллюстрации к статье «Опыт выполнения операций PRESBYLASIK на эксимер-лазерной установке SCHWIND AMARIS» на стр. 55. Рисунок 1. Профиль абляции роговицы на эксимерлазерной установке SWHWIND AMARIS 500Hz

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 2. Уровень восстановления некорригированной остроты зрения вдаль и вблизи после проведения операции по методике PresbyMAX®. На графике по горизонтальной оси — время, прошедшее после проведения коррекции, в месяцах. По вертикальной оси — острота зрения без коррекции вдали и вблизи, разным цветом соответственно. DUCVA — острота зрения вдаль без коррекции. NUCVA — острота зрения вблизи без коррекции

325

Рисунок 5. Некорригированная острота зрения. 6 месяцев после операции Рисунок 3. PresbyMAX® — некорригированная бинокулярная острота зрения вдаль и вблизи до операции (logMAR/RAD соответственно). Зеленым цветом выделены значения для гиперметропов, оранжевым — для эмметропов, желтым — для миопов

ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ И ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ Цветные иллюстрации к статье «Изменения роговицы по данным конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств в ранние сроки после ношения ортокератологических линз» на стр. 87. Рисунок 1. Корнеограмма пациента до ношения ОКЛ: 1 — давление исходного сигнала аппланации (Р1), 2 — давление отраженного сигнала аппланации (Р2), 3 — кривая давления воздуха, КГ = Р1-Р2 (мм рт. ст.) 1200

Рисунок 2. Корнеограмма пациента в первые 7 дней ношения ОКЛ

1200

СН: 11,2 mmHg CRF: 10,2 mmHg

800

СН: 11,5 mmHg CRF: 11,8 mmHg

800 600

давление

600 3

400 1 200

400 200

КГ 2

давление 0 5 10 15 20 25

время

15 время

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

326

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Применение фемтосекундной лазерной установки при выполнении кросслинкинга коллагена роговицы » на стр. 97. Рисунок. 1. Состояние роговицы через 4 дня после операции

Цветные иллюстрации к статье «Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера IntraLase 60 kHz: первый опыт» на стр. 100. Рисунок 1. Техника выполнения операции глубокой передней послойной кератопластики а

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 3. OCT пациента через 7 дней после операции: а — край трансплантата, сформированный по типу «шляпки гриба»; б — десцеметова мембрана реципиента прилежит к трансплантату по всей площади

327

Рисунок 5. Фото глаза реципиента через 9 месяцев после операции. Трансплантат прозрачен

Рисунок 4. Изображения сагитального среза роговицы через 9 месяцев после операции, полученные при помощи щелевой лампы и OCT: а — в оптическом срезе зона интерфейса не дифференцируется, край трансплантата, сформированный по типу «шляпки гриба», адаптирован к тканям реципиента; б — методом OCT зона интерфейса не дифференцируется

Цветные иллюстрации к статье «Влияние кросслинкинга на заживление экспериментальных хирургических ранений роговицы» на стр. 107. Рисунок 1. Гистологический срез роговицы кролика из группы Iod с крослинкингом, выполненным сразу после ушивания раны:

а а — ОКРАШИВАНИЕ X250: углубление в месте раны, которое не полностью заполнено гиперплазированным эпителием; фасетка, в которой визуализируется переход от нормального эпителия к гиперплазированному эпителию; в поверхностном слое клетки имеют цилиндрическую форму, находятся в стадии десквамации; клетки базального слоя более вытянуты, наблюдается компенсаторное деление эпителия в условиях дефекта стромы;

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

328

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

в — строма состоит из фиброцеллюларной ткани, целлюларные компоненты преобладают над фибробластами; наблюдается пролиферация с целью восстановления дефекта стромы; десцеметова оболочка и эндотелий интактны. ОКРАШИВАНИЕ (метиленовый синий+фуксин) Х250

в Рисунок 2. Гистологический срез роговицы кролика из группы Iod без крослинкинга:

а а — визуализируется гиперплазия переднего эпителия по заместительному типу; в строме имеется участок, идущий перпендикулярно эпителию, который имеет повышенную плотность кератобластов. ОКРАШИВАНИЕ (метиленовый синий+фуксин) Х300;

б б — четко визуализируется рубцовая ткань в виде пирамиды, основание которой обращено к заднему эпителию. ОКРАШИВАНИЕ Х125 (метиленовый синий+фуксин)

Цветные иллюстрации к статье «Фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена в лечении кератоконуса» на стр. 111. Рисунок 1. Процедура кросслинкинга роговичного коллагена

Рисунок 2. ОСТ роговицы пациента П., 28 лет, на следующий день после фемтолазерной имплантации KERARING

Рисунок 3. ОСТ роговицы пациента К., 25 лет, через 2 месяца после комбинированного лечения

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

329

Цветные иллюстрации к статье «Отдаленные результаты автоматизированной эндотелиальной кератопластики с формированием поверхностного лоскута» на стр. 121. Рисунок 1. Схема шовной фиксации трансплантата: 1 — швы; 2 — трансплантат; 3 — лоскут

б — по данным ОСТ переднего отрезка глаза;

в — фото через 1 месяц после операции;

г — фото через 7 месяцев после операции

Цветные иллюстрации к статье «Результаты обратной грибовидной кератопластики в хирургической реабилитации пациентов с буллезной кератопатией» на стр. 126. Рисунок 1. Передний отрезок глаза после обратной грибовидной кератопластики: а — схематическое изображение;

в — фото глаза через 4 года после операции

б — по данным ОСТ переднего отрезка;

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

330

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Передняя послойная фемтолазерная кератопластика» на стр. 130. Рисунок 1. Фото глаза пациентки Ж. с исходом кератита неясной этиологии. Острота зрения — правильная светопроекция: А — до операции. Васкуляризированное центральное помутнение роговицы с отложением кальцификата. Стрелкой указан кальцификат;

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

331

Б — оптическая когерентная томограмма. Равномерный по толщине трансплантат прилежит на всем протяжении

Рисунок 4. ОСТ пациентки Ж. с исходом кератита неясной этиологии. Оптическая когерентная томограмма роговицы: А — до операции. Глубина помутнения 380 мкм. Стрелкой указан кальцификат;

ПАТОЛОГИЯ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ Цветные иллюстрации к статье «Головной мозг и открытоугольная глаукома» на стр. 157. Рисунок 1. Интактный кролик. Обычное содержание клеток в сетчатке: 1 — ганглиозный слой 2 — слой биполярных клеток

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

332

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 3. Диск (указан стрелкой) зрительного нерва интактного кролика

Рисунок 4. Экспериментальная глаукома. Выраженная атрофия слоя аксонов ганглиозных клеток (указана стрелкой) сетчатки кролика у диска зрительного нерва

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 6. Амилоидные тельца (1) в зрительном нерве человека при глаукоме

Рисунок 7 Амилоидная бляшка (1) в коре головного мозга человека при глаукоме

Рисунок 8. Скрученные артерии (1) зрительной коры головного мозга человека при глаукоме

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

333

Цветные иллюстрации к статье «Двойная трабекулэктомия в лечении открытоугольной глаукомы» на стр. 162. Рисунок 1. Схематичное изображение операции двойной трабекулэктомии с резекцией эписклеры и ангулопластикой

Рисунок 2. Отдаленные результаты трабекулэктомии в сравниваемых группах

100,00%

96,0%

90,5% 92,0%

80,00%

81,0%

60,00% 40,00% 20,00%

4,0% 4,8%

0,00% Общий гипотензивный эффект

Стойкий гипотензивный эффект

Реоперации

Цветные иллюстрации к статье «Анализ эффективности современных методов диагностики начальной стадии первичной глаукомы» на стр. 166. Рисунок 1. Нейрохориоретинальная дистрофия I степени: а — фотография ДЗН: 1 — α зона и 2 — β зона перипапиллярной хориоретинальной дистрофии, 3 — прогиб нейроретинального пояска без просвечивания внутренней границы склерального кольца ДЗН

в — ОСТ ДЗН;

б — ОСТ ДЗН; г — ОСТ СНВС

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

334

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 2. Нейрохориоретинальная дистрофия II степени: а — фотография ДЗН: 1 — α зона и 2 — β зона перипапиллярной хориоретинальной дистрофии, 3 — просвечивание внутренней границы склерального кольца ДЗН

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 3. Зависимость толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) от степени нейрохориоретинальной дистрофии у больных начальной стадией первичной глаукомы

б, в — ОСТ ДЗН;

Рисунок 4. Эффективность методов в ранней диагностике первичной глаукомы

г — ОСТ СНВС

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

335

Цветные иллюстрации к статье «Сравнительная оценка диод-лазерной термотерапии и лазерокоагуляции как методов циклодеструкции (экспериментальное исследование)» на стр. 175. Рисунок 1. Методика эксперимента

Рисунок 3. Очаги деструкции во II экспериментальной группе с единичным поверхностным кровоизлиянием (А)

Цветные иллюстрации к статье «Возможности микропериметрии в диагностике глаукомы» на стр. 186. Рисунок 1. Принцип работы микропериметра

ФундусФундус-камера

Рисунок 2. Микропериметрическая карта больной Е., с диагнозом OD ПОУГ I стадии

Компьютерная периметрия

Микропериметрия и фундусфундус-периметрия

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

336

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Рисунок 3. Микропериметрическая карта (а) и сканограмма (б) пациента с установленным диагнозом «глаукома» а

а Рисунок 4. Микропериметрическая карта (а) и сканограмма (б) пациента с подозрением на глаукому

Рисунок 5. Микропериметрическая карта (а) и сканограмма (б) пациента с синдромом пигментной дисперсии

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

337

в — через 3 месяца после коррекции гипотензивного режима и курса дедистрофической терапии

б — повторное исследование через 6 месяцев (отрицательная динамика);

Цветные иллюстрации к статье «Особенности гипотензивной терапии больных глаукомой препаратами, не содержащими консервантов» на стр. 194. Рисунок 1. Оценка состояния передней поверхности глаза 120

100

OSDI

LIPCOF

ВРСП

БР

Ширмер

до лечения после длительного применения тафлотана без консерванта

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

338

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Изменение переднего отрезка глаза у пациентов с продолжительным анамнезом первичной открытоугольной глаукомы» на стр. 226. Рисунок 1. Автоматический подсчет клеток эндотелия роговицы с помощью HRT III RCM

Рисунок 2. Десквамированные клетки эндотелия роговицы

Цветные иллюстрации к статье «Хирургическое лечение рефрактерной посттравматической глаукомы на основе эндоскопической циклофотокоагуляции» на стр. 233.

кол-во пациентов

Рисунок 1. Динамика остроты зрения до и после проведения эндоскопической лазерной циклофотокоагуляции

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 проекция света

0.01-.01

до проведения ЭЦФК

0.2-0.3

более 0.3 а

после проведения ЭЦФК

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

339

Цветные иллюстрации к статье «Сравнительная оценка анатомо-топографических изменений переднего сегмента артифакичных глаз с различными формами первичной глаукомы» на стр. 237. Рисунок 1. а) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ до операции: мелкая передняя камера, узкий иридокорнеальный угол; б) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПЗУГ после ленсэктомии: значительное углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ; в) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ до операции: передняя камера средней глубины, иридокорнеальный угол средней ширины; г) ОКТ переднего сегмента глаза пациента с ПОУГ после ленсэктомии: углубление передней камеры, расширение иридокорнеального угла, появление пространства между радужкой и ИОЛ

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

340

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Роль псевдоэксфолиативного синдрома как триггера развития открытоугольной глаукомы у пациентов старшей возрастной группы в регионе Москвы и Московской области» на стр. 247. Рисунок 1. Глаз пациентки М. без явных клинических признаков ПЭС:

Рисунок 2. Корреляционная зависимость стадии глаукомы от степени выраженности глазных проявлений ПЭ

а — фотография переднего отрезка; Корреляционная зависимость стадии глаукомы от степени выраженности ПЭС Гл = 1,0665 + ,33546 * пэс Correlation: r = ,335 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 гл 1,5 1,0 0,5 0,0 -0,5 0,5

1,0

1,5

2,0

2,5 пэс

б — УБМ-сканограмма

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

3,0

3,5

4,0

4,5

95% confidence

‘4 (59) август 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

341

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА И ИНТРАОКУЛЯРНАЯ КОРРЕКЦИЯ АФАКИИ Цветные иллюстрации к статье «Клинические случаи нарушения прозрачности акриловых ИОЛ» на стр. 267. Рисунок 1. Помутнение на линзы расположено в оптической зоне, по площади совпадая с размерами и формой зрачка

Рисунок 3. Помутнение передней поверхности оптического элемента акриловой ИОЛ пациентки Г.

Рисунок 4. Оптически плотная, непрозрачная передняя стенка ИОЛ по результатам ОСТ переднего отдела глаза пациентки Г.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

342

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Результаты экспериментальноклинического изучения имплантации объемозамещающей интраокулярной линзы «МИОЛ-27» на стр. 277. Рисунок 1. Модель эластичной ИОЛ с «торсионной» гаптикой «МИОЛ-27»

Рисунок 4. Препарат блока КМХ + ИОЛ демонстрирует замещение объема КМХ линзой

Рисунок 2. Инжекторная имплантация ИОЛ в эксперименте

Рисунок 3. Расположение линзы МИОЛ-27 в картридже типа «бабочка»

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

‘4 (59) август 2012 г. Рисунок 7. Глаз пациента К. через месяц после операции ФЭК с имплантацией «торсионной» ИОЛ. Острота зрения — 1,0

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

343

Цветные иллюстрации к статье «Профиль роговичных разрезов при факоэмульсификации катаракты» на стр. 282. Рисунок 1. Профили тоннельного разреза

Рисунок 2. Соотношение слоев разреза

Рисунок 3. Диастаз краев разреза

Рисунок 4. Однопрофильный параболический разрез

Цветные иллюстрации к статье «Клинико-функциональные результаты выполнения первичного заднего капсулорексиса» на стр. 288. Рисунок 1. Первичный задний капсулорексис

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

344

‘4 (59) август 2012 г.

Цветные иллюстрации к статье «Результаты имплантации мультифокальных рефракционных интраокулярных линз у пациентов с пресбиопией и катарактой» на стр. 295.

Количество

Рисунок 1. Показатели остроты зрения вблизи у пациентов с мультифокальной рефракционной ИОЛ

100 80 60 40 20 0

1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Острота зрения, усл.ед.

Через 6 месяцев после операции

До операции

Цветные иллюстрации к статье «Возрастные изменения задней сумки хрусталика и сроки развития ее фиброзной гиперплазии после факоэмульсификации катаракты» на стр. 303. Рисунок 2. Ультраструктура задней капсулы хрусталика (прекапсулярные волокна) кадаверных глаз человека. Электронная микрофотография. Увел. х 10000. А — 25 лет, Б — 82 года А

Цветные иллюстрации к статье «Способ защиты роговицы при оперативном вмешательстве » на стр. 307. Рисунок 1. Плотная защита эндотелия роговицы в момент установки в картридж

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘4 (59) август 2012 г.

345

Цветные иллюстрации к статье «Микроинвазивная безузловая фиксация заднекамерных интраокулярных линз в цилиарной борозде» на стр. 315. Рисунок 1. Ход нити при безузловом подшивании ИОЛ: а) склеральная насечка б) ход нити в) свободный конец нити

Рисунок 3. УБМ-сканограмма: стабильное положение ИОЛ в области проекции цилиарной борозды

б в Рисунок 4. Вид глаза пациента через 1 месяц после операции

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

349

‘4 (59) август 2012 г.

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1