Практическая медицина

Ïåäèàòðèÿ

7 (62) 2012

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 7 (62) / 2012 ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Учредители:

• ÃÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ðîñçäðàâà • ÎÎÎ «Ïðàêòèêà» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор: Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð maltc@mail.ru Ответственный секретарь: Ã.Ø. Ìàíñóðîâà, ê.ì.í. Научный консультант Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð

Редакционный совет:

Ê.Ø. Çûÿòäèíîâ (Êàçàíü) – ïðåäñåäàòåëü, ä.ì.í., ïðîôåññîð Äèðåêòîð: Ä.À. ßøàíèí / dir@mfvt.ru Âûïóñêàþùèé ðåäàêòîð: Þ.Â. Äîáðÿêîâà Ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ðåêëàìû: Ë.Þ. Ðóäàêîâà / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, ÐÒ, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, 26, îôèñ 200 «Ä», à/ÿ 142 òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) å-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.

ISSN 2072-1757

Æóðíàë ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñðåäè øèðîêîãî êðóãà ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âûñòàâêàõ, òåìàòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, â ïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïóòåì àäðåñíîé äîñòàâêè è ïîäïèñêè. Âñå ðåêëàìèðóåìûå â äàííîì èçäàíèè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, èçäåëèÿ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåãèñòðàöèîííûå óäîñòîâåðåíèÿ è ñåðòèôèêàòû ñîîòâåòñòâèÿ.

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:  êàòàëîãå «Ðîñïå÷àòü» 37140.  ðåñïóáëèêàíñêîì êàòàëîãå ÔÏÑ «Òàòàðñòàí Ïî÷òàñû» 16848

16+

Îòïå÷àòîíà â òèïîãðàôèè: «Öåíòð îïåðàòèâíîé ïå÷àòè», ã. Êàçàíü, óë. Õ.Òàêòàøà, ä. 105 / Çàêàç ¹ Äàòà ïîäïèñàíèÿ â ïå÷àòü: 09.11.2012 Äàòà âûõîäà: 19.11.2012

Òèðàæ 3 000 ýêç. Ðåøåíèåì Ïðåçèäèóìà ÂÀÊ æóðíàë äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí â Ïåðå÷åíü ðîññèéñêèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíûõ ñòåïåíåé äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê (ðåäàêöèÿ 22.10.2010)

n o p q

Ð.À. Àáäóëõàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í. Ý.Í. Àõìàäååâà (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ô. Àõòÿìîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë. À. Áàëûêîâà (Ñàðàíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ï. Áàðàíîâà (Ïåíçà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.Â. Áàòûðøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ë. Áîíäàðåíêî (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ã.Ð. Âàãàïîâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Âàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âèçåëü (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ê.Ì. Ãàäæèåâ (Áàêó), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.X. Ãàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ñ. Ãàëÿâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.È. Ãåðàñèìîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ï.Â. Ãëûáî÷êî (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Þ.Â. Ãîðáóíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.À. Äâîðÿíñêèé (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Äåëÿãèí (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ô. Æåðíîñåê (Ìèíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Å. Çèãàíøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Êàðïîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ä.Ì. Êðàñèëüíèêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Í. Êðàñíîæåí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í.Í. Êðþêîâ (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Î.È. Ëèíåâà (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ã. Ìàéäàííèê (Êèåâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ä. Ìàêàöàðèÿ (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Ë.È. Ìàëüöåâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ä. Ìåíäåëåâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Ê. Ìèõàéëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Â. Ïàíüêîâà (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ë.Ò. Ïèìåíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Î. Ïîçäíÿê (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Þ. Ïîïîâà (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ô. Ïðóñàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., äîöåíò À.È. Ñàôèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í. Ï. Ñåòêî (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Òèìåðáóëàòîâ (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Â.Õ. Ôàçûëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ñ. Ôàññàõîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Â. Ôðèçèí (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ð.Ø. Õàñàíîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ï. Öèáóëüêèí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Øàéìàðäàíîâ (Êàçàíü), ê.ì.í., äîöåíò

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ×ÈÒÀÒÅËÅÉ! ÒÅÌÛ ÍÎÌÅÐΠ 2012 ÃÎÄÓ: Èíôåêöèîííûå áîëåçíè r Íîâûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå. t Ïåäèàòðèÿ è àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ Êàðäèîëîãèÿ. u Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû Íåâðîëîãèÿ. Ïñèõèàòðèÿ s Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. â ìåäèöèíå Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ Àëëåðãîëîãèÿ. Èììóíîëîãèÿ v Àêóøåðñòâî. Ãèíåêîëîãèÿ. Îôòàëüìîëîãèÿ Ïóëüìîíîëîãèÿ Ýíäîêðèíîëîãèÿ

ПЕДИАТРИЯ

1

2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ïåäèàòðèÿ ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ В.М. ДАВЫДОВА, Г.Ш. МАНСУРОВА Эффективность и безопасность лекарственных препаратов в педиатрической практике ................................................................................... 9 В.М. ДЕЛЯГИН, Е.А. ТИХОМИРОВА, А. УРАЗБАГАМБЕТОВ Гипертрофическая кардиомиопатия у детей............................................................................................................................................................. 16 Д.И. САДЫКОВА Современные подходы к диагностике и лечению легочной гипертензии ............................................................................................................... 21 Д.Р. САБИРОВА, Л.М. МИРОЛЮБОВ, С.А. ЕРЕМИН Диагностика атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения врожденных пороков сердца..................................................................................................................... 27 И.И. ЗАКИРОВ, А.И. САФИНА Критерии диагностики и лечения внебольничной пневмонии у детей .................................................................................................................... 32 В.П. БУЛАТОВ, А.А. КАМАЛОВА Хроническая диарея у детей ...................................................................................................................................................................................... 38 Ю.В. ТИМОШЕНКО, Н.В. РЫЛОВА Современные представления о патологии поджелудочной железы у детей с муковисцидозом ......................................................................... 41 О.В. СКОРОХОДКИНА, А.Р. КЛЮЧАРОВА Современные принципы лечения острой и хронической крапивницы .................................................................................................................... 45 А.И. САФИНА Пиелонефрит у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и лечению ................................................................................ 50 Т.П. МАКАРОВА, Х.М. ЭМИРОВА, Д.В. ЗВЕРЕВ, Н.В. ОСИПОВА Атипичный гемолитико-уремический синдром у детей ............................................................................................................................................ 57 И.И. АХМЕТОВ, Л.Д. МУСТАФИНА, Э.С. НАСИБУЛИНА Медико-генетическое обеспечение детско-юношеского спорта .............................................................................................................................. 62 И.Я. ЛУТФУЛЛИН, А.И. САФИНА Электрокардиография у юного спортсмена: вариант нормы или патология?........................................................................................................ 67 Н.В. РЫЛОВА, Г.Н. ХАФИЗОВА Актуальные проблемы питания юных спортсменов ................................................................................................................................................. 71 С.Я. ВОЛГИНА Болезнь фабри............................................................................................................................................................................................................. 75 Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И. САФИНА, А.Г. ГАБДУЛХАКОВА ИВЛ-ассоциированная пневмония у недоношенных новорожденных .................................................................................................................... 80 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ А.С. ВАНЯРКИНА, Н.Н. МАРТЫНОВИЧ, Н.И. МИХЕЕВА, Я.А. БАХМАТ, О.Н. ПАЛЬЧИКОВА Эпидемиологические аспекты болевого синдрома у новорожденных: результаты анкетирования персонала ................................................. 83 В.И. МОРОЗОВ, А.А. ПОДШИВАЛИН, Г.Е. ЧИГВИНЦЕВ, Л.Ф. РАШИТОВ Редкие хирургические осложнения у новорожденных с тяжелыми перинатальными поражениями нервной системы..................................... 87 Т.С. ТУМАЕВА, А.В. ГЕРАСИМЕНКО, О.А. ПИКСАЙКИНА, Л.А. БАЛЫКОВА, О.Ю. ЖЕЛУДКОВА, И.С. НАЗАРОВА Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей различных сроков гестации и возможности их выявления в раннем адаптационном периоде ........................................................................................................................... 91 Э.М. ШАКИРОВА, Л.З. САФИНА, Л.З. ШАКИРОВА, Т.И. САВИНКОВА, Д.Р. САЛМАНИДИНА Структура отсроченных пролонгированных желтух новорождённых и тактика их лечения ................................................................................. 97

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

А.А. ПОДШИВАЛИН, В.И. МОРОЗОВ, М.А. ЗЫКОВА, С.В. ШАЛИМОВ, О.А. КАРПОВА, Е.В. БОБЫЛЕВА Сравнительная характеристика методов хирургического лечения мекониевого перитонита у новорожденных ................................................ 101 Д.И. ШЕГУРОВА, В.В. СОФРОНОВ, И.Г. МУСТАФИН, С.А. ЛЮБИН Особенности содержания гиподиплоидных и гиперплоидных лимфоцитов у новорожденных детей различного гестационного возраста с клинической картиной срыва адаптации в раннем неонатальном периоде ............................................................... 104 С.В. МАЛЬЦЕВ, Э.М. ШАКИРОВА, Д.И. ХАЛИТОВА, Л.З. САФИНА Безопасный способ профилактики дефицита железа у матерей и их новорожденных ........................................................................................ 109 И.В. НИКОЛАЕВА, В.А. АНОХИН, С.В. ХАЛИУЛЛИНА Референтные значения состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста ............................................................................................ 114 А.А. ЕМЕЛИНА, Н.С. КАРГИНА, Д.В. ПЕЧКУРОВ, Е.Ю. ПРОСВИРОВ, Г.Ю. ПОРЕЦКОВА Осведомлённость педиатров в вопросах артериальной гипертензии подросткового периода и ее выявляемость .......................................... 118 Э.И. ЗЕМЛЯКОВА, Э.М. ШАКИРОВА, Л.З. САФИНА Экспертный анализ лечения острых респираторных инфекций участковыми педиатрами ................................................................................. 121 С.В. ХАЛИУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, И.В. НИКОЛАЕВА, Ю.Р. УРМАНЧЕЕВА Дисахаридазная недостаточность и острые кишечные инфекции у детей ............................................................................................................ 126 В.Б. ЕГОРОВ, Д.А. ВАЛИШИН, И.А. УШАКОВА, А.С. СВИРИНА Особенности клинических проявлений геморрагической лихорадки с почечным синдромом у детей и подростков ......................................... 131 В.В. КРАСНОВ, А.П. ОБРЯДИНА Клинико-лабораторная характеристика цитомегаловирусной инфекции у детей.................................................................................................. 137 Л.М. МИРОЛЮБОВ, П.Н. ГРЕБНЕВ Опыт выполнения операций гемодинамической коррекции у больных со сложными врожденными пороками сердца .................................... 140 В.Т. САИДОВА, Д.Р. САБИРОВА, Л.М. МИРОЛЮБОВ, Е.И. НИКИФОРОВА Уровень N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида в объективной оценке тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца .................................................................................................. 143 В.Ф. ПРУСАКОВ, Е.А. МОРОЗОВА, В.И. МАРУЛИНА, Д.В. МОРОЗОВ, О.В. КНЯЗЕВА Актуальные неврологические проблемы подростков ............................................................................................................................................... 147 Р.Г. ГАМИРОВА, В.Ф. ПРУСАКОВ, Ф.М. ЗАЙКОВА, Е.А. МОРОЗОВА, В.И. МАРУЛИНА, О.В. КНЯЗЕВА, Д.В. МОРОЗОВ Видео-ээг-мониторинг как диагностический метод пароксизмальных состояний в условиях детского стационара........................................... 151 М.В. БЕЛОУСОВА, М.А. УТКУЗОВА, Ф.М. ЗАЙКОВА Психические расстройства в практике детского невролога: возможности командного взаимодействия ............................................................ 155 РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ А.В. ГАЛЕЕВА, З.А. АФАНАСЬЕВА Рецидивы рака щитовидной железы у детей и подростков в практике детского эндокринолога ......................................................................... 158 И.В. ШУЛАЕВА, Л.Ю. ПОПОВА, Л.Г. ВОРОНИНА, О.В. ПОРШИНА Особенности физического развития детей с врождённым сифилисом .................................................................................................................. 161 А.В. ЛАРЮКОВ, Е.К. ЛАРЮКОВА Особенности отдаленного метастазирования периферического немелкоклеточного рака легкого .................................................................... 163 В.Л. КОРОБКА, О.И. ГЛУШКОВА, Р.Е. ГРОМЫКО Метод профилактики несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза и панкреатопротекции при резекциях поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и опухолевым поражением ............................................................................... 166 М.Г. ИЛЬЯШЕНКО, Г.Н. ТАРАСОВА, Е.Н. ФЕДОТОВА, Е.А. ЧУМАКОВА Фагоцитарная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных с воспалительными заболеваниями кишечника в зависимости от клинических характеристик заболевания ...................................................................................... 170 ЗНАМЕНАТЕЛЬНЫЕ ДАТЫ А.С. СОЗИНОВ Педиатры 64................................................................................................................................................................................................................. 174

ПЕДИАТРИЯ

3

4

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ В.А. АНОХИН, С.В. ХАЛИУЛЛИНА, О.А. НАЗАРОВА, Х.С. ХАЕРТЫНОВ Случай раннего неонатального сепсиса, обусловленного Сorynebacterium amycolatum ...................................................................................... 178 Д.В. КАЗЫМОВА, Э.Н. АХМАДЕЕВА, Д.Э. БАЙКОВ, Г.В. БАЙКОВА Идиопатический гемосидероз легких ......................................................................................................................................................................... 181 Р.Т. ГАНИЕВА, А.И. САФИНА В.Ю. ШАПИРО Ювенильный дерматомиозит: трудности диагностики в практике педиатра.......................................................................................................... 184 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ А.В. КУЗНЕЦОВА, И.В. РУСАКОВА, И.В. СИТДИКОВА, А.Р. ХАЕРТЫНОВА, Ф.С. ПИРОГОВА, Л.Ф. НЕТФУЛЛОВА, К.З. ЗАКИРОВ Опыт применения препарата «Паливизумаб» («Cинагис») для пассивной иммунопрофилактики рсв-инфекции при бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста ..................................................................................................................................... 187 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ В.И. РОЛИНА Практика педиатра. Предупреждаем и лечим грипп правильно.............................................................................................................................. 189 А.И. ТУЛАЙКИН, А.П. ПРОНИНА Фитопрепараты. Их место при лечении простудных заболеваний ......................................................................................................................... 191 А.В. АНОШИНА Опыт лечения детей раннего возраста с синдромом гипервозбудимости препаратом Пантогам (сироп 100 мг/мл)......................................... 195 Новые синбиотики для детей ..................................................................................................................................................................................... 197 И.В. НИКОЛАЕВА Антибиотик-ассоциированная диарея у детей .......................................................................................................................................................... 200 Е.С. КОВРИГИНА, Д.Д. ПАНКОВ, И.В. КЛЮЧНИКОВА Применение витаминно-минерального комплекса с разной курсовой длительностью у часто болеющих детей с атопическим дерматитом............................................................................................................................................... 203 А.А. ЗАЙЦЕВ, А.В. ГОРЕЛОВ, О.И. КЛОЧКОВ Острые респираторные вирусные инфекции: перспективы противовирусной терапии........................................................................................ 208 М.Ю. БЕЛИЦКАЯ, С.Н. ДЕНИСОВА Нутритивный статус у больных раннего возраста с атопическим дерматитом...................................................................................................... 213 Е.Е. ХАСАНОВА, А.М. АМЕРХАНОВА, А.В. АЛЕШКИН Опыт применения синбиотика «Нормоспектрум» в комплексном лечении лямблиоза и сопутствующего дисбактериоза кишечника у детей .............................................................................................................................................. 217 Н.А. КИРИЧЕНКО Клиническая эффективность и безопасность применения препарата Мирамистин® раствор для местного применения (0,01%) у детей, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом ........... 221 Ю.Л. СОЛДАТСКИЙ, Е.К. ОНУФРИЕВА, С.Ф. ГАСПАРЯН, А.М. СТЕКЛОВ, Н.В. ЩЕПИН, С.Н. ПОПОВА Эффективность препарата «Ринорин» в комплексном лечении хронического аденоидита у детей ................................................................... 223 Н.Д. ОДИНАЕВА, Г.В. ЯЦЫК, И.А. БЕЛЯЕВА Некоторые аспекты ухода за кожей новорожденных детей..................................................................................................................................... 227 М.И. ДУБРОВСКАЯ, Ю.Г. МУХИНА, П.В. ПАРШИНА, М.И. ПЫКОВ, Р.И. ДЖАВАТХАНОВА Особенности питания детей, страдающих хроническими запорами....................................................................................................................... 230 Ю.И. СТЕРНИН, К.Ю. БЕЗРУКОВ, М.В. КУРОПАТЕНКО Системная энзимотерапия в педиатрической практике: возможности и перспективы.......................................................................................... 235 Nutricia задает европейские стандарты качества и безопасности детского питания в России ............................................................................ 240 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ ................................................................................................................................................................................ 242 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПОДПИСЧИКОВ...................................................................................................................................................................... 244

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

5

PRACTICAL MEDICINE ¹ 7 (62) / 2012 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika»

Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova Head of advertising department: L.Y. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru www.pmarchive.ru This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor / maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD Scientific consultant: S.V. Maltsev, PhD, professor

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 IN RUSSIA 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 COPIES

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valeev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2012: n Infectious diseases and antimicrobial therapy o Neurology. Psychiatry p Gastroenterology q Ophthalmology

r New Technologies in Medicine.

Cardiology s Otorhinolaryngology. Allergology.

Immunology. Pulmonology t Pediatrics

u Actual problems in medicine v Obstetrics. Gynecology.

Endocrinology

ПЕДИАТРИЯ

6

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Pediatrics CONTENT LECTURES FOR DOCTORS V.M. DAVIDOVA, G.S. MANSUROVA Efficacy and safety of drugs in the pediatric practice .................................................................................................................................................... 9 V.M. DELYAGIN, E.A. TICHOMIROVA, A. URASBAGAMBETOV Hypertrophic cardiomyopathy in children ...................................................................................................................................................................... 16 D.I. SADYKOVA Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension ............................................................................................................... 21 D.R. SABIROVA, L.M. MIROLYUBOV, S.A. EREMIN Diagnosis of atrioventricular nodal ectopic tachycardia in children after surgery for congenital heart defects.............................................................. 27 I.I. ZAKIROV, A.I. SAFINA Criteria for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children ..................................................................................................... 32 V.P. BULATOV, A.A. KAMALOVА Chronic diarrhea in children........................................................................................................................................................................................... 38 J.V. TIMOSHENKO, N.V. RYLOVA Modern views on the pathology of the pancreas in children with cystic fibrosis ............................................................................................................ 41 O.V. SKOROHODKINA, A.R. KLYUCHAROVA Modern principles of treatment of acute and chronic urticarias ..................................................................................................................................... 45 A.I. SAFINA Pyelonephritis in young children: a modern approach to diagnosis and treatment ....................................................................................................... 50 T.P. MAKAROVA , H.M. EMIROVA, D.V. ZVEREV, N.V. OSIPOVА Atypical hemolytic uremic syndrome in children ............................................................................................................................................................ 57 I.I. AHMETOV, L.D. MUSTAFINA, E.S. NASIBULINA Medical-genetic support to the children and youth sports ............................................................................................................................................. 62 I.Y. LUTFULLIN, A.I. SAFINA Electrocardiography at the young athlete: a variant of the norm or pathology? ............................................................................................................ 67 N.V. RYLOVA, G.N. KHAFIZOVA Actual problems of young athletes nutrition................................................................................................................................................................... 71 S.I. VOLGINA Fabry disease ................................................................................................................................................................................................................ 75 E.V. VOLYANIUK, A.I. SAFINA, A.G. GABDULCHAKOVA Ventilator-associated pneumonia in preterm infants...................................................................................................................................................... 80 THE ORIGINAL ARTICLE A.S. VANYARKINA, N.N. MARTYNOVICH, N.I. MIKHEEVA, Y.A. BAKHMAT, O.N. PALCHIKOVA Epidemiological aspects of pain syndrome in newborn infants: results of questionnaire staff ...................................................................................... 83 V.I. MOROZOV, A.А. PODSHIVALIN, G.E. CHIGVINTSEV, L.F. RASHIDOV Rare surgical complications in newborn with severe perinatal lesions of nervous system............................................................................................ 87 T.S. TUMAEVA, A.V. GERASIMENKO, O.А. PIKSAIKINА, L.A. BALYKOVA, O.Y. ZHELUDKOVA, I.S. NAZAROVA Features functioning of the cardiovascular system preterm infants different gestation and opportunities their detection in the early adaptation period................................................................................................................................................................. 91 E.M. SHAKIROVА, L.Z. SAFINА, L.Z. SHAKIROVА, T.I. SAVINKOVА, D.R. SALMANIDINA Structure of postponed prolonged jaundice in infants and tactics of treatment ............................................................................................................. 97

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

A.A. PODSHIVALIN, V.I. MOROZOV, M.A. ZYKOVА, S.V. SHALIMOV, O.A. KARPOVA, E.V. BOBYLEVA Comparative characteristics methods surgical treatment meconium peritonitis in the newborn ................................................................................... 101 D.I. SHEGUROVA, V.V. SOFRONOV, I.G. MUSTAFIN, S.A. LYUBIN Features of the maintenance hypodiploidic and hyperploidic lymphocytes at newborn children of various gestational age with сlinical signs of adaptation failure in the early neonatal period ....................................................................................................................... 104 S.V. MALTSEV, E.M. SHAKIROVА, D.I. KHALITOVA, L.Z. SAFINA Safe method for the prevention iron deficiency in mothers and their newborns ............................................................................................................ 109 I.V. NIKOLAEVA, V.A. ANOKHIN, S.V. KHALIULLINA Reference values the intestinal microflora in infants ..................................................................................................................................................... 114 A.А. EMELINA, N.S. KARGINA, D.V. PECHKUROV, E.U. PROSVIROV, G.U. PORETSKOVA Pediatricians awareness in matters of arterial hypertension adolescence period and its detectability ......................................................................... 118 E.I. ZEMLYAKOVA, E.M. SHAKIROVA, L.Z. SAFINA Expert analysis treatment of acute respiratory infection by pediatricians ...................................................................................................................... 121 S.V. KHALIULLINA, V.A. ANOKHIN, I.V. NIKOLAEVA, Y.R. URMANCHEEVA Disaccharidase deficiency and acute infectious diarrhea in children ............................................................................................................................ 126 V.B. EGOROV, D.A. VALISHIN, I.A. USHAKOVA, A.S. SVIRINA Features of clinical manifestations of hemorrhagic fever with the renal syndrome at children and teenagers.............................................................. 131 V.V. KRASNOV, A.P. OBRYADINA Clinical laboratory characteristics cytomegalovirus infection in children ....................................................................................................................... 137 L.M. MIROLYUBOV, P.N. GREBNEV Experience of the operations hemodynamic correction in patients with complex congenital heart defects .................................................................. 140 V.T. SAIDOVA, D.R. SABIROVA, L.M. MIROLYUBOV, E.I. NIKIFOROVA The level of N-terminal brain natriuretic peptide in the objective assessment of the severity of heart failure in children with congenital heart disease ....................................................................................................................................................................... 143 V.F. PRUSAKOV, E.A. MOROSOVA, V.I. MARULINA, R.G. GAMIROVA, D.V. MOROZOV, O.V. KNYAZEVA Actual neurological problems of adolescents ................................................................................................................................................................ 147 R.G. GAMIROVA, V.F. PRUSAKOV, F.M. ZAIKOVA, E.A. MOROZOVA, V.I. MARULINA, Video-eeg monitoring as a diagnostic method of paroxysmal events in children’s hospital .......................................................................................... 151 M.V. BELOUSOVA, M.A. UTKUZOVA, F.M. ZAYKOVA Mental disorders in the practice of child neurology: opportunities command interaction .............................................................................................. 155 THE ORIGINAL ARTICLE (BASED ON DISSERTATIONS) A.V. GALEEVA, Z.A. AFANAZIEVA Thyroid gland cancer recurrences in children and teenagers in the practice of pediatric endocrinologist .................................................................... 158 I.V. SHULAEVA, L.J. POPOVA, L.G. VORONINA, O.V. PORSHINA Features of physical development of children with congenital syphilis.......................................................................................................................... 161 A.V. LARYUKOV, E.K. LARYUKOVA Distant metastasis features of peripheral non-small cell lung cancer............................................................................................................................ 163 V.L. KOROBKA, O.I. GLUSHKOVA, R.E. GROMYKO Method of preventing insolvency pancreaticojejunal anastomosis and pancreatoprotection during resection of the pancreas in patients with chronic pancreatitis and neoplastic lesions................................................................................................................. 166 M.G. ILYASHENKO, G.N. TARASOVA, E.N. FEDOTOVA, E.A. CHUMAKOVA Phagocytic activity of neutrophilic granulocytes in patients with inflammatory bowel disease according to the clinical characteristics of the disease .................................................................................................................................... 170 SIGNIFICANT DATES A.S. SOZINOV Pediatricians 64 ............................................................................................................................................................................................................. 174

ПЕДИАТРИЯ

7

8

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

СLINICAL OBSERVATIONS V.A. ANOКHIN, S.V. KHALIULLINA, O.A. NAZAROVA, K.S. KHAERTYNOV The case of early neonatal sepsis caused by Corynebacterium amycolatum ............................................................................................................... 178 D.V. KAZYMOVA, E.N. AKHMADEEVA, D.E. BAIKOV, G.V.BAIKOVA Idiopathic pulmonary hemosiderosis ............................................................................................................................................................................. 181 R.T. GANIEVA, A.I. SAFINA, V.Y. SHAPIRO Juvenile dermatomyositis: difficulties of diagnosis in pediatric practice ........................................................................................................................ 184 BRIEF REPORTS A.V. KUZNETSOVA, I.V. RUSAKOVA, I.V. SITDIKOVA, A.R. HAERTYNOVA, F.S. PIROGOV, L.F. NETFULLOVA, K.Z. ZAKIROV Experience of application the drug «Palivizumab» («Sinagis») for passive immunization rsv-infected at bronchopulmonary dysplasia in infants ........................................................................................................................................................................................................................ 187 DRUGS AND EQUIPMENT V.I. ROLINA Prevention and flu therapy in pediatric practice............................................................................................................................................................. 189 A.I. TULAYKIN, A.P. PRONINA Herbal medicines and their role in common cold therapy.............................................................................................................................................. 191 A.V. ANOSHINА Experience in the treatment of children of early age with the syndrome of hyperexcitability drug pantogam (syrup 100 mg/ml) ................................. 195 New synbiotics for children ........................................................................................................................................................................................... 197 I.V. NIKOLAYEVA Antibiotic-associated diarrhea in children ...................................................................................................................................................................... 200 E.S. KOVRIGINA, D.D. PANKOV, I.V. KLYUCHNIKOVA The use of vitamin-mineral complex with different course duration in frequently ill children with atopic dermatitis....................................................... 203 A.A. ZAITSEV, A.V. GORELOV, O.I. KLOCHKOV Acute respiratory viral infections: prospects antiviral therapy........................................................................................................................................ 208 M.Y. BELITSKAYA, S.N. DENISOVA Nutritional status in patients early age with atopic dermatitis ........................................................................................................................................ 213 E.E. HASANOVA, A.M. AMERKHANOVA, A.V. ALESHKIN Experience applications symbiotic normospectrum in complex treatment of giardiasis and accompanying intestinal dysbacteriosis in children ............................................................................................................................ 217 N.А. KIRICHENKO Clinical efficacy and safety of the drug Miramistin® solution for topical (0.01%) in children with exacerbation of chronic tonsillitis and/or acute pharyngitis................................................................................................................... 221 J.L. SOLDATSKY, E.K. ONUFRIEVA, S.F. GASPARIAN, A.M. STEKLOV, N.V. SHCHEPIN, S.N. POPOVA Effectiveness of Rinorin in treatment of chronic adenoiditis in children......................................................................................................................... 223 N.D. ODINAEVA, G.V. YATSYK, I.A. BELYAEVA Some aspects of skin care of newborn children ............................................................................................................................................................ 227 M.I. DUBROVSKAYA, J.G. MUKHINA, P.V. PARSHINA, M.I. PYKOV, R.I. DZHAVATKHANOVA Features of a feed of children with chronic constipation................................................................................................................................................ 230 Y.UI. STERNIN, K.Y. BEZRUKOV, M.V. KUROPATENKO Systemic enzyme therapy in pediatric practice: opportunities and perspectives........................................................................................................... 200 Nutricia sets european standards quality and security baby food in Russia ................................................................................................................ 234 INFORMATION FOR SUBSCRIBERS.......................................................................................................................................................................... 242 INFORMATION FOR AUTHOR..................................................................................................................................................................................... 244

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

9

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Â.Ì. ÄÀÂÛÄÎÂÀ, Ã.Ø. ÌÀÍÑÓÐÎÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 615.03-616-053.2

Ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

|

Äàâûäîâà Âàëåíòèíà Ìèõàéëîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Âîëêîâà, ä. 18, òåë. (843) 236-96-88, e-mail: gsm98@mail.ru

В статье представлены данные о частоте и характере нежелательных лекарственных реакций (НЛР), классификации и механизмах развития побочного действия лекарственных средств: НЛР прогнозируемое и непредсказуемые (непереносимость, идиосинкразия, аллергические реакции). Приводятся наиболее частые НЛР на применение антибиотиков и жаропонижающих средств, широко используемых в педиатрической практике. Даны рекомендации по диагностике и профилактике НЛР, клинические критерии аллергических реакций на лекарства. Ключевые слова: нежелательные лекарственные реакции, детский возраст.

V.M. DAVIDOVA, G.S. MANSUROVA Kazan State Medical Academy

Efficacy and safety of drugs in the pediatric practice The article presents data on the frequency and nature of adverse drug reactions (ADRs), the classification and mechanisms of adverse drug reactions: predictable and unpredictable adverse reactions (intolerance, idiosyncrasy, allergic reaction). The most frequent adverse reactions to the use of antibiotics and antipyretics, widely used in pediatric practice and the recommendations for the diagnosis and prevention of adverse reactions, the clinical criteria for allergic drug reactions are given. .

Keywords: adverse drug reactions, childhood.

Многообразие лекарственных препаратов на сегодняшнем фармацевтическом рынке выдвигает проблему выбора оптимального лекарственного средства (ЛС) для конкретного заболевания и даже конкретного больного. Задача значительно усложняется при назначении лекарств ребенку. Нельзя действовать весьма примитивным образом, обращаясь к дешевым или, наоборот, самым дорогим и модным ЛС. Сегодня для того, чтобы назначить рациональную терапию, необходимо использовать целый ряд критериев и, прежде всего, должна быть оценка ЛС с точки зрения соотношения «Эффективность / безопасность». По данным Ассоциации организаций по клиническим исследованиям 2011 года, более 50% лекарств назначается в педиатрии нерационально, т.е. более чем половина детей лечится неправильно. При этом каждая десятая детская госпитализация в России сопряжена с побочным действием лекарственных средств [1].

Педиатрам обязательно нужно знать, что из представленных и широко рекламируемых в средствах массовой информации препаратов, является безопасным ЛС, что зарегистрировано как таковое и может быть рекомендовано к применению у детей. Необходима достоверная информация о ЛС. Источником такой информации являются монографии, подготовленные Союзом педиатров России: «Рациональная фармакотерапия детского возраста», 2007, «Ребенок и лекарство», 2008; «Педиатрия. Национальное руководство», 2009. Союз педиатров России рекомендует проверку регистрации ЛС как по международным непатентованным, так и по торговым наименованиям осуществлять на сервере «Обращение лекарственных средств» (www.regmed.ru). До конца 70-х годов прошлого столетия к назначению детям ЛС относились очень упрощенно, рассматривая ребенка как уменьшенную модель взрослого человека, и в зависимости от

ПЕДИАТРИЯ

10

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

того, как мал был ребенок, снижали дозу ЛС. Так, новорожденным назначали 1/24 часть дозы взрослого, а детям — 1/8-1/4 часть дозы в зависимости от возраста. Развитие науки (возрастной физиологии, молекулярной биологии, иммунохимии и генетики), бурное развитие педиатрии в последние десятилетия прошлого века позволили по-новому оценить проблему фармакотерапии в педиатрии. В настоящее время стало очевидно, что если организм взрослого представляет собой саморегулирующуюся биологическую систему со стабильной активностью большинства органов и систем, кардинальной характеристикой детского организма является постоянное изменение физиологических процессов. Более того, каждая из систем жизнеобеспечения имеет в своем постнатальном развитии несколько критических периодов, связанных или с периодом максимального роста, или со становлением функции, или и с тем, и с другим процессом одновременно [2]. Например, критическим периодом для сердечно-сосудистой системы ребенка является возраст от 10 до 15 лет, а для эндокринной – первая неделя жизни и период от 13 до 18 лет, для дыхательной системы – первые 18 месяцев жизни. Но в целом наиболее интенсивные изменения важнейших органов и систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма, приходится на период первых трех лет жизни. Они наиболее значимы в первый год жизни, подвержены наибольшим изменениям в первый месяц жизни, а в неонатальном периоде – в первые 6-суток жизни, причем каждые сутки этого периода имеют свои характеристики гомеостаза. Наряду с хронологическим возрастом огромную роль играет гестационный возраст. Степень недоношенности способна оказывать влияние на эффект вводимых ЛС, на возможность и характер побочных проявлений. Естественно, на взрослых и детей лекарства могут действовать по-разному: у детей раннего возраста снижена скорость обмена веществ, гематоэнцефалический барьер головного мозга более проницаем, особенно у младенцев, печень и почки находятся в стадии развития, вследствие чего лекарства из организма выводятся быстрее. Детям первых двух лет жизни часто требуется даже более высокие дозы препаратов, чем взрослым. Некоторые составляющие ЛС могут иметь токсическое влияние – чем меньше ребенок, тем больше вероятность возникновения побочных эффектов. Нежелательные реакции у детей могут проявляться не сразу, а на более поздних стадиях роста и созревания. Неблагоприятное влияние ЛС в детском возрасте может быть связано с их биологическим действием на развитие органов и систем. Например, длительное применение кортикостероидных гормонов может сопровождаться не только язвой желудка или гипокалиемией, но и остеопорозом, а также замедлением роста. Побочные действия неисследованных лекарств могут быть непредсказуемыми. Из всего многообразия постоянно меняющихся физиологических процессов растущего и развивающегося организма ребенка наибольшее воздействие на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов оказывают характер и интенсивность абсорбции препарата, тесно связанная с особенностями ЖКТ ребенка при приеме препарата внутрь, а при парентеральном введении с характеристиками гемодинамики и метаболизма организма: - объем экстрацеллюлярной жидкости, зависящий от возраста ребенка; - концентрация белков в плазме крови; - уровень активности ферментных систем, тесно связанный с возрастом и степенью зрелости организма ребенка; - функциональная зрелость органов выведения, прежде всего почек и печени.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Особенности фармакодинамики и фармакокинетики ЛС у детей позволили обосновать особый методический подход к выбору и дозированию ЛС в педиатрии. Первая фаза исследования проводится на взрослых волонтерах, первое клиническое испытание в педиатрии – среди пациентов в 10-12-ти летнем возрасте, следующий этап - в возрасте детей 2-4 лет в виде детских форм, последний этап – у новорожденных и беременных – только при абсолютно доказанной безопасности ЛС. Широкомасштабные исследования эффективности и безопасности ЛС проводятся и после регистрации ЛС с внесением ограничений на их использование и даже отзывом с фармацевтического рынка. Так, были получены данные о том, что ацетилсалициловая кислота («Аспирин») при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией печени и головного мозга (синдром Рея); применение нимесулида («Найз») в качестве жаропонижающего - развитием токсического гепатита; применение эритромицина и азитромицина может сопровождаться прокинетическим действием (развитием пилоростеноза у новорожденных); появились сообщения о гепатотоксичности азитромицина и фторхинолонов. Несомненно, уменьшить риск побочных реакций ЛС может постоянный мониторинг концентрации их в плазме крови, особенно тех ЛС терапевтическая и токсическая концентрации которых очень близки: аминогликозиды, антиаритмические препараты, теофиллин, антиконвульсанты. Оказалось, что в постоянном мониторинге нуждаются пациенты, получающие даже, казалось бы, такие обыденные вещи, как витаминноминеральные комплексы. Именно у многих минералов необычайно близки границы терапевтической и токсической концентраций. В условиях отсутствия слежения за концентрацией в крови того или иного минерала можно навредить больному. К сожалению, большинство педиатрических учреждений России не готовы к мониторингу ЛС. В целом по России регистрация нежелательных лекарственных реакций проводится недостаточно. Исходя из мировой практики, число зарегистрированных случаев значительно (в 10-15 раз) отстает от ожидаемых. Это связано с целым рядом причин, в частности – с недостатком знаний и настороженности врачей в отношении нежелательных реакций ЛС, сложностью доказательства связи нежелательной лекарственной реакции с применением ЛС, недостаточным учетом ввиду отсутствия времени, желания, боязни расследования. Побочное действие лекарственных препаратов, по современной терминологии – нежелательные лекарственные реакции (НЛР), определяют как вредные и непреднамеренные эффекты, возникающие вследствие применения того или иного лекарственного средства в терапевтических дозах с целью профилактики, лечения или диагностики. НЛР отмечаются у 4-40% взрослых пациентов, принимающих ЛС, что составляет 2-3% от общей популяции; в структуре летальности они занимают 4-6 место среди госпитализированных пациентов [4]. Нежелательные явления при использовании лекарств у детей более редки, чем у взрослых. Большинство побочных явлений в детской популяции обусловлено действием популярных лекарственных средств (антибиотики, жаропонижающие ЛС, вакцины). Среди наиболее частых проявлений побочных реакций регистрируются поражения желудочно- кишечного тракта – 30-70%, нервной системы – 20%, обменные нарушения – 17,5%. Аллергические реакции встречаются в 3 раза чаще, чем у взрослых. Побочные реакции служат причиной прекращения терапии у 50% пациентов и требуют лечения в трети случаев (5). С увеличением числа одновременно вводимых лекарств частота развития побочных явлений возрастает, что нередко наблюдается при патологии, требующей применения несколь-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ких средств и длительных курсов лечения (злокачественные новообразования, сердечные, психические заболевания, некоторые инфекции). Риск нежелательных реакций возрастает при использовании нелицензированных и назначаемых не по строгим показаниям лекарств. При назначении таких средств побочные реакции регистрируются в 6% случаев, по сравнению с 3,9% при правильном применении. Существует несколько подходов к классификации НЛР.

I. По патогенезу: • фармакодинамические (бронхоспазм при приеме β- адреноблокаторов); • токсические (ото- и нефротоксичность аминогликозидов); • аллергические, псевдо- аллергические, идиосинкрастические; • вторичные (суперинфекция при приеме антибиотиков; • синдром отмены (клонидин); • вызванные лекарственным взаимодействием; • реакции, связанные с психической или физиологической зависимостью.

II. По степени тяжести НЛР: • Легкие: не требуют применения антидотов, специальной терапии или продолжительного стационарного лечения; • Среднетяжелые: необходима смена режима терапии, хотя и не обязательно с отменой препарата, увеличение сроков госпитализации или специальное лечение; • Тяжелые: угроза жизни больного, требующая отмены препаратов и специальных мер по устранению последствий предшествующей терапии; • Фатальные: служат непосредственной или косвенной причиной смерти больного.

III. По прогнозу: 1. Предсказуемые НЛР: • Часто дозозависимые; • Обусловленные характерными фармакологическими свойствами лекарственных средств (ЛС).

2. Непредсказуемые НЛР: • Непереносимость – фармакологический эффект, характерный для данного ЛС, но выраженный в значительно большей степени; • Идиосинкразия – реакция на ЛС, отличная от его обычного фармакологического действия, генетически обусловленная; • Аллергическая реакция – не связанная с фармакологическим эффектом ЛС, обусловлена реакцией иммунной системы; • Псевдоаллергическая реакция – без участия иммунных механизмов, в основе – гистамин – высвобождающая активность ЛС. Программа ВОЗ по международному мониторингу лекарств выделяет 4 типа НЛР: А, В, С, D. Тип А – НЛР, зависимые от дозы, частые, предсказуемые, связанные с известными фармакологическими свойствами ЛС, могут наблюдаться у любого индивидуума. Они развиваются вследствие усиления первичного фармакологического эффекта препарата (например, брадикардия и нарушение отриовентикулярной проводимости при применении β- адреноблокаторов) или вследствие вторичных фармакологических эффектов, обусловленных свойствами препарата (например, бронхоспазм при лечении β-адреноблокаторами, седативный эффект антигистаминных препаратов) в результате передозировки (гепа-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

11

токсичность высоких доз парацетамола) или взаимодействия лекарственных препаратов. Эти НЛР как дозозависимые уменьшаются или исчезают при снижении дозы препарата или его отмене. Таблица 1. Классификация нежелательных лекарственных реакций Sword Richard D.D., R.Patterson, 2004

Прогнозируемые нежелательные лекарственные реакции

Непрогнозируемые нежелательные лекарственные реакции, появляющиеся у чувствительных больных

Передозировка: токсичность. Собственно нежелательные эффекты: - немедленного характера; - замедленного характера.

Непереносимость; Идиосинкразические реакции; Аллергические реакции; Псевдоаллергические реакции.

Вторичные или непрямые эффекты: - связанные со свойствами ЛС; - связанные с характером болезни. Взаимодействие ЛС.

Тип В – НЛР независимые от дозы, развития которых только у чувствительных людей невозможно предсказать исходя только из фармакологических особенностей лекарственного вещества: идиосинкразия генетически обусловленная или в результате реакции иммунной системы. Не связанные с известными фармакологическими свойствами ЛС, часто связанные с иммунной реактивностью или с генетическими особенностями. Тип С – НЛР вследствие длительной терапии (развитие толерантности, зависимости, синдрома отмены, кумулятивные эффекты, эффекты подавления выработки гормонов). Тип D – НЛР, обусловленные отсроченными эффектами: мутагенные, тератогенные, канцерогенные. В классификацию не входят реакции, относящиеся к событиям, совпадающим по времени с введением ЛС или с самой процедурой введения препарата, но не связанное с ЛС как таковым. Эти реакции ошибочно расценивают как нежелательные лекарственные реакции, и больные необоснованно избегают употреблять эти средства. Например, после парентерального введения ЛС могут наблюдаться психофизиологические реакции в виде истерического невроза, гипервентиляции, вегетососудистой реакции (обморок). Некоторые из этих реакций могут быть проявлением скрытых психических заболеваний. Другую группу называют совпадающими реакциями. Они появляются в процессе лечения болезни и могут быть ошибочно приписаны ЛС. Например, появление вызванной вирусом экзантемы или даже крапивницы на фоне лечения антибиотиком. Необходимо преодолеть распространенную практику отнесения любой реакции на ЛС к аллергической. К непредсказуемым лекарственным реакциям относятся непереносимость, идиосинкразию и аллергические реакции. Непереносимость: характерный фармакологический эффект ЛС выражен в значительно большей степени и может развиваться при приеме очень малой дозы медикамента. Например,

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

12

шум в ушах наблюдается у большинства больных при приеме больших доз салицилатов, но у некоторых пациентов – при низких дозах. Может быть, это генетически детерминированный нежелательный эффект. Если непереносимость – это количественно возросший фармакологический эффект, то идиосинкрастические и аллергические реакции – это качественно измененные и необъяснимые с фармакологических позиций эффекты при использовании ЛС в обычных терапевтических дозах. Идиосинкрастические реакции – качественно ненормальный и непредсказуемый ответ на ЛС, отмечающийся от его обычного фармакологического действия, может напоминать гиперчувствительность, но ничего общего с аллергической реакцией нет. Например, гемолитическая анемия при использовании лекарств – оксидантов у лиц с дефицитом фермента в эритроцитах Г-6-ФД, более 50 ЛС, наиболее значимы сульфаниламиды, нитрофураны, противотуберкулезные, противомалярийные, жаропонижающие, водорастворимый витамин К. Исследованием генетических дефектов, приводящих к побочным реакциям на ЛС, занимается раздел клинической фармакологии – фармакогенетика. Аллергические реакции: лекарственный препарат инициирует развитие иммунологических НЛР посредством образования гаптенов. Согласно этой теории, небольшие по размерам молекулы лекарства могут становиться иммуногенами – веществами, способными вызывать специфический иммунный ответ – только после ковалентного связывания с макромолекулами белков и образования гаптенов. В основе лекарственной аллергии могут лежать 4 типа аллергических реакций (Gell P., Coombs R., 1975).

Таблица 2. Тип аллергической реакции

Клинические проявления

1. Реакции немедленного (анафилактического) типа – I тип, обусловленный IgE-антителами.

Крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, приступ бронхиальной астмы.

2. Цитотоксические реакции (II тип), опосредованные IgG и IgM.

Иммунные цитопении (агранулоцитоз, гемолитическая анемия, тромбоцитопения), нефрит.

3. Иммунокомплексные или артюсоподобные (III тип), протекающие при участии IgG и IgM с образованием циркулирующих иммунных комплексов.

Сывороточная болезнь, сывороточноподобные реакции, аллергический васкулит, экзогенный аллергический альвеолит, эозинофильный легочной инфильтрат, феномен Артюса.

4. Реакции замедленного типа (IV тип), клеточноопосредованные, Т- зависимые реакции с участием сенсибилизированных Т- лимфоцитов.

Контактный аллергический дерматит.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Аллергические реакции на ЛС встречаются у незначительного числа получающих конкретное ЛС больных; их развитие непредсказуемо (в том числе по типу и выраженности проявлений) и не связано с фармакологическими эффектами препарата. В отличие от идиосинкразии лекарственная аллергия вызвана реакцией иммунной системы. Термин лекарственная аллергия или гиперчувствительность, применяют только по отношению к реакциям, в основе которых лежат иммунологические механизмы развития. Аллергический механизм подтверждает выявление аллергенспецифических АТ и/или сенсибилизированных лимфоцитов. Диагноз лекарственной аллергии основывается на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, сведениях о непереносимости лекарственных препаратов и с учетом перекрестных реакций между некоторыми из них; типичных клинических проявлениях; постановке кожных проб (капельных или скарификационных, но ни в коем случае не с непереносимым по данным анамнеза лекарственным препаратом); в редких случаях под строгим контролем врача аллерголога прибегают к введению подозреваемого вещества. При указании на лекарственную аллергию всегда рассматривается вопрос о назначении альтернативного лекарственного препарата. Аллергическую реакцию на ЛС при наличии клинических и лабораторных данных можно заподозрить и при отсутствии прямых иммунологических доказательств (табл. 3). При этом следует помнить, что ни один из этих критериев в отдельности не относится к абсолютно надежным. Немедленные реакции (острая крапивница и/или ангионевротический отек, анафилактический шок) проявляются в течение первых нескольких минут после приема препарата (как правило, первые 30 минут). Отсроченные – спустя 1ч. — и в течение первых суток – проявляясь высыпаниями, отеками Квинке. Замедленные реакции проявляются через 3 дня и более от начала применения ЛС, разнообразные и сопровождающиеся лихорадкой высыпания на коже, которые могут напоминать проявления сывороточной болезни; реже встречающиеся гематологические расстройства; реакции с нарушением функции печени, легких, почек; васкулиты и волчаноподобный синдром. Для подтверждения аллергической природы реакции на ЛС желательно проводить специальные иммунологические исследования. Однако, за редким исключением, безопасные тесты in vivo и простые быстрые ориентировочные тесты in vitro для точной диагностики лекарственной аллергии отсутствуют. Наиболее достоверным подтверждением диагноза является провокационный тест с осторожным введением подозреваемого ЛС, но в большинстве случаев такой риск не оправдан. При подозрении на аллергическую реакцию на антимикробный препарат следует прежде всего убедиться в ее иммунологическом характере и исключить другие реакции с неиммунологическими механизмами развития. Гипердиагностика аллеригеских реакций, во-первых, может приводить к снижению эффективности антимикробной терапии, повышению стоимости лечения и формированию резистентности микроорганизмов за счет необоснованной смены антимикробного препарата, иногда с заменой его на менее эффективный; а во-вторых, точное установление типа реакции и ее тяжести определяет дальнейшую тактику ведения больного, в частности, выбор антимикробного препарата. Сведения об отсутствии аллергических реакций на те или иные антибиотики в прошлом не только существенно облегчают выбор антимикробных препаратов для лечения пациента, но и иногда ставят под сомнение сам факт наличия аллергической реакции на антибиотик в конкретном случае.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Таблица 3. Клинические критерии аллергических реакций на лекарственные средства - Аллергические реакции появляются лишь у некоторых больных, получающих ЛС, и не могут быть предсказаны по результатам исследований на животных; - Клинические проявления реакции не имеют ничего общего с известными Фармакологическими свойствами препарата; - При отсутствии предшествующего контакта с ЛС симптомы аллергии проявляются не раньше второй недели лечения. При повторном контакте с ЛС (даже через несколько лет после первичного сенсибилизирующего воздействия) реакция на прием препарата может развиться очень быстро. Чаще всего, если ЛС хорошо переносится в течение нескольких месяцев и более, вероятность сенсибилизации к нему мала. Это обстоятельство должно учитываться при определении подозреваемого препарата среди многих принимаемых ЛС; - Аллергическая реакция на ЛС обычно проявляется в виде известных аллергических заболеваний – анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке, бронхиальной астмы или сывороточной болезни. Кроме того, гиперчувствительность к ЛС может вызвать кожные высыпания, лихорадку, легочные инфильтраты с эозинофилией, симптомы гепатита, острого интерстициального нефрита, волчаночного синдрома; - Аллергическую реакцию можно воспроизвести введением малых доз подозреваемого ЛС или других средств, имеющих сходные или перекрестно реагирующие химические структуры; - Эозинофилия (не всегда); - Иногда можно выявить аллергенспецифические антитела или Т-лимфоциты, специфически реагирующие с ЛС или его метаболитами; - Нежелательные лекарственные реакции обычно имеют системный характер и исчезают в течение нескольких дней после его отмены.

Псевдоаллергические реакции напоминают аллергические реакции (чаще IgE-опосредованные). Характерная отличительная особенность – проявление у больных, не имевших раньше контакта с данным ЛС. В основе псевдоаллергических реакций лежит гистамин-высвобождающая активность ЛС, опосредованная IgE-независимыми механизмами. Антибиотики ванкомицин, поликсин В, препараты опия оказывают прямое гистаминлибераторное действие на Т- лимфоциты. Йодсодержащие Кö- контрастные вещества активируют систему комплемента и образование С3а и С5а, что приводит к развитию крапивницы, ангионевротического отека и/или анафилактического шока. Обязательный этап диагностического процесса – определение причино-следственной связи между реакцией и получаемым лекарством. В лечебных учреждениях рекомендуется использовать шкалу Наранжо, разработанную в 70-е годы для выявления степени достоверности: определенно, вероятно, возможно, сомнительно. В детском возрасте чаще, чем у взрослых, встречаются аллергические реакции и реакции, связанные с превышением дозировки. В структуре причин НЛР в России, как и в других странах, лидируют антимикробные препараты. Антибиотики занимают не самое высокое место в списках токсичных лекарств, но

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

13

Таблица 4. Шкала вероятности побочных реакций лекарственных средств Наранжо 1. Были ли ранее достоверные сообщения об этой реакции? Да +1, Нет 0, Не знаю 0.

2. Реакция возникла после введения подозреваемого лекарства? Да +2, Нет -1, Не знаю 0.

3. Улучшилось ли состояние больного после прекращения введения лекарств или после введения специфического антагониста? Да +1, Нет 0, Не знаю 0.

4. Возобновилась ли побочная реакция после повторного введения препарата? Да +2, Нет -1, Не знаю 0.

5. Есть ли еще причины (кроме лекарств), которые могли бы вызвать реакцию? Да -1, Нет +2, Не знаю 0.

6. Возобновилась ли реакция при использовании плацебо? Да -1, Нет +1, Не знаю 0.

7. Было ли лекарство обнаружено в крови (или других жидкостях) в концентрациях, известных как токсические? Да +1, Нет 0, Не знаю 0.

8. Была ли реакция тяжелой после увеличения дозы или менее тяжелой после ее уменьшения? Да +1, Нет 0, Не знаю 0.

9. Отмечал ли больной аналогичную реакцию на то же или подобное лекарство при любых прежних его приемах? Да +1, Нет 0, Не знаю 0.

10. Была ли побочная реакция подтверждена объективно? Да +1, Нет 0, Не знаю 0. ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ (ПОДСЧЕТ СЛЕДУЕТ ВЕСТИ С УЧЕТОМ ЗНАКА «+» ИЛИ «-» ОПРЕДЕЛЕННО = 9 ВОЗМОЖНО = 1-4 ВЕРОЯТНО =5-8 СОМНИТЕЛЬНО = 0

с учетом массовости их применения, побочные реакции встречаются нередко. Этому явлению пока не уделяется должного внимания. При детальном анализе в США оказалось, что 505 обращений за медицинской помощью в связи с НЛР связано с реакциями на пенициллины и цефалоспорины (36,9% и 12,2% соответственно) [6]. Наиболее частыми НЛР на применение антибактериальных препаратов (АБП) являются аллергические реакции, протекающие по немедленному или замедленному типу. Это различного рода анафилактоидные (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм), цитотоксические, артюсоподобные (гемолитическая анемия), цитопении, нефропатии и др.), иммунокомплексные (сывороточная болезнь, васкулиты, альвеолиты, лекарственная лихорадка), клеточно- опосредованные (дерматит) реакции. Макролиды как причина аллергических реакций занимают последнее место в списке АБП [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, в т.ч. антибиотико-ассоциированная) характерны для линкозамидов, пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов. Резко усиливают моторику тонкой кишки клавулановая кислота и ее метаболиты. У макролидов (кроме эритромицина) этот эффект выражен значительно слабее. Гепатотоксичность является очень существенным критерием безопасности ЛС. При лечении антибиотиками чаще других лекарственные поражения печени зарегистрированы при приеме изониазида, амоксициллина/клавуланата, флуоксациллина, Ко-тримоксазола. На макролиды такие реакции редки. Тем не менее, указания на потенциальную возможность таких реакций обозначены на вкладыше. Поэтому, при умеренных нарушениях

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

14

функции печени, азитромицин назначают с осторожностью, а при тяжелых поражениях – его назначение противопоказано. Нефротоксичность хорошо известна для аминогликозидов, ванкомицина, полимиксина и амфотерицина В. Нейротоксичность среди АБП отмечается в 1-2% случаев при применении метронидазола, сульфаниламидов артерхинолонов, тетрациклинов.

Таблица 5. Наиболее частые НЛР на широко применяемые в практике антибиотики Антибиотики

Побочные реакции

β- лактамные антибиотики Амоксициллин

Кожные реакции, сыпь на 3-5 сутки лечения. Редко рвота, диарея. Гематологические реакции

Амоксициллин/ клавулянат

Диарея в 4-10%, чаще при приеме сиропа, что связано с гидролизом клавулановой кислоты, реже при приеме с пищей и ½ стакана воды. Сыпь как при амоксициллине на 4-6 день лечения. Гематологические реакции.

Цефалоспорины I и II поколения

Нефротоксичность, гепатотоксичность, гематологические реакции, диарея.

Цефалоспорины III поколения

Выраженное подавление нормальной микрофлоры. Гематологические реакции. Цефтриаксон может вызвать синдром сгущения желчи и желтухи, противопаказан при гипербилирубинемии; у старших детей – преходящий гепатит, застой желчи.

Макролиды Азитромицин

Редко тошнота, рвота, снижение аппетита, транзиторное повышение трансаминаз, диарея. Антациды и Н2 – блокаторы не нарушают всасывания азитромицина. У новорожденных может вызывать пилоростеноз.

Джосамицин Мидекамицин

Побочные явления крайне редки, не обладают прокинетическим действием.

Аминогликозиды В порядке снижения токсического эффекта: гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин

Ото- и нефротоксичность, другие побочные эффекты редки.

Линкозамины Клиндамицин Линкомицин

Гепатотоксичность, желтуха. Транзиторные гематологические реакции

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Кардиотоксичность антибиотиков проявляется прежде всего удлинением интервала QT, что наиболее часто регистрировалось при использовании фторхинолонов. Редко возникающие аритмии чаще связаны с применением эритромицина, реже — кларитромицина и совсем минимально и без развития клинических проявлений — у азитромицина. Гораздо чаще применение антибиотиков сопряжено с гематотоксическими реакциями (нейтропении, в т.ч. агранулоцитоз, тромбоцитопении, гемолитическая анемия, панцитопения и апластическая анемия). Безусловно, назначение любого АБП в несколько раз повышает риск гематологических реакций. Лидирует по развитию гематотоксических реакций цефалоспорины. Менее известно возможное влияние антибиотиков на становление иммунной системы ребенка. Переход от характерного для новорожденного преобладания Т- хелперного ответа 2 типа (Тh-2) к более зрелому Т- хелперному ответу I типа (Тh-1) в значительной степени происходит под влиянием микробной стимуляции во время ОРЗ, которое сопровождается усиленным размножением пневмотропной флоры. Протекторная роль ОРЗ в первом полугодии жизни относительно аллергии доказана в ряде недавних исследований. Можно ожидать, что неоправданно широкое применение антибиотиков ослабляет или вообще подавляет эту стимуляцию, что, в свою очередь способствует сохранности Тh-2 направленности иммунного ответа и повышению риска аллергических проявлений [13]. В педиатрии наиболее часто назначаемыми, безусловно, являются β- лактамы (среди них лидирует амоксициллин и амоксициллин/клавуланат, аугментин) и макролиды (лидирует азитромицин) [14]. Особенно широко распространены в связи с высокими показателями коэффициента «эффективность/ безопасность» амоксициллины, защищенные от действия микробных ферментов β-лактамаз, ингибитором β-лактамаз – клавулановой кислотой. Нетяжелые реакции, такие как учащение стула при приеме защищенных пенициллинов, не требуют отмены препарата. Появляющаяся на 3-5 сутки лечения аминопенициллинами макуло- папулезная сыпь неаллергической природы, исчезает при отмене препарата и не исключает повторного применения аминопенициллинов. В отличие от β- лактамов, азитромицин, сохраняя высокую активность в отношении пневмококка, гемофильной палочки, высокоэффективен против атипичных возбудителей (микоплазмы, хламидии), а уникальные фармакокинетические свойства обеспечивают высокий уровень комплаенса. Азитромицин применяется 1 раз в сутки, накапливается в инфицированных тканях респираторного тракта в высоких концентрациях, что обеспечивает 10- дневный лечебный эффект и позволяет назначать препарат коротким (3-5 дней) курсом. Частота практического использования азитромицина, естественно, привела к появлению сообщений о его нежелательных эффектах. Нежелательные лекарственные реакции на жаропонижающие средства. Жаропонижающие препараты продают в аптеках без рецепта, и он применяется как родителями, так и врачами достаточно широко. Изучение частоты использования жаропонижающих при ОРВИ в одной из поликлиник Москвы показало, что их назначают практически каждому больному ребенку при температуре ниже 39°С и даже при субфебрильной температуре. Побочные явления, даже очень редкие, возникающие при использовании жаропонижающих препаратов, при широком применении способны нанести значительный вред, тем более что в большинстве случаев их применяют как симптоматические средства. По этой причине в детском возрасте не рекомендуется применять целый ряд препаратов.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Ацетилсалициловая кислота признана опасной для детей при лечении гриппа, ОРВИ и ветряной оспы поскольку вызывает синдром Рея, летальность при котором составляет более 30% (у детей до 5 лет – не менее 50%). Отказ от применения аспирина у детей США привел почти к полному исчезновению синдрома Рея в 1980 г. Было зарегистрировано 555 случаев в 1987-1997гг. – по 36 случаев в год, в 1994-1997гг. – по 2 случая в год. Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. А вот относительно анальгина (метамизола), который способен вызывать анафилактический шок, агранулоцитоз (с частотой 1:1700), длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5- 35,0°С), полного запрета, как это сделано в половине стран мира в 60-70-х гг. прошлого века, в некоторых странах пока нет, хотя он и не рекомендован ВОЗ в специальном письме от 18.10.1991 года. Несколько лет назад в некоторых странах зарегистрирован в качестве жаропонижающего средства нимесулид – препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств в детской форме – для применения при «лихорадках разного генеза» без возрастного ограничения. Этот препарат показан при ревматических болезнях, он гепатотоксичен (повышение трансаминаз у 0,5% больных), поэтому у детей не разрешен к применению практически ни в одной из стран за пределами СНГ. Токсический гепатит у детей, в т.ч. с летальным исходом при лечении этим средством не редкость [23], так что регистрацию нимесулида в детской форме следует считать грубой ошибкой. Практически безопасным жаропонижающим средством остается парацетамол. Ибупрофен рекомендуют многие общества педиатров как жаропонижающее второго ряда использования в случаях, сопровождающихся болями. Однако не секрет, что многие родители все еще применяют аспирин, анальгин и нимесулид как «более мощные» средства, полагая, что температура – основной угрожающий симптом при заболевании. Такое положение дел должно вызывать тревогу, и педиатрам следует активно распространять информацию о роли температуры как защитно-приспособительного механизма, а также об опасности жаропонижающих средств. Можно предложить возможное биологическое влияние жаропонижающих (как и антибиотиков) на развитие иммунной системы ребенка. Ведь механизм действия жаропонижающих связан с подавлением продукции Y- интерферона, ТНФ-а и других цитокинов, характерных для Тh-1 иммунного ответа, что снижает стимулирующее действие инфекционной лихорадки. Врач может подобрать безопасный препарат и, соблюдая определенные простые правила, избежать побочных эффектов [15]: • Прежде чем назначить препарат, необходимо ознакомиться со свойственными ему побочными эффектами; • Не назначать антимикробный препарат, если для него нет показаний. Например, большинство аллергических реакций на антибиотики развивается у детей с ОРВИ – при острых бактериальных инфекциях повышение концентрации цАМФ подавляет такие реакции; • Необходимо соблюдать возрастные ограничения; • Учитывать наличие патологии, особенно почек и печени; • Тщательно собирать анамнез о реакциях на лекарства у больного; • Встретив необычную реакцию необходимо отменить или сменить антимикробный препарат; • Развитие грибковой флоры при 1-2 недельных курсов антибиотиков возникают редко, поэтому применять противо-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

15

грибковые средства не надо (исключение – новорожденные и дети с ИДС). В наше время невозможно избежать назначения лекарственных препаратов. Применение же любых лекарственных средств сопряжено с риском побочных эффектов. Известный афоризм гласит, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». Поэтому необходимо всегда взвешивать целесообразность назначения препаратов и риск нежелательных лекарственных реакций, соблюдая основную врачебную заповедь: «Не навреди!».

ЛИТЕРАТУРА 1. Иванова Н. Данилов И. Электронный ресурс Pharm-MedExpert.Ru/http://www. rodgaz.ru/ihdex,php?action=News&tek=3995, свободный.

2. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. Руководство для практикующих врачей / под ред. А.А. Баранова. — М.: Литера, 2007.

3. Ребенок и лекарство. Справочное пособие для детских врачей / под ред. проф. А.Д. Царегородцева. — М.: Оверлей, 2008. — Т. 4. — С. 164-165.

4. Мизерницкий Ю.Л. Антибиотики в педиатрической практике: баланс эффективности и безопасности // Consilium medikum. Педиатрия. — 2012. — № 1. — С. 69-71.

5. Таточенко В.К. Побочные действия лекарств в педиатрической практике // Здоровье Украины. — 2007. — № 5/1. — С. 64-66.

6. Shehab N. et. al. Emergency department visits for antibioticassciated adverse events // Clin. Infect. Dis. — 2008. — Vol. 47.

— C. 735-43.

7. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов Н.С. Антибактериальная терапия. — М., 2000.

8. Стецюк О.У., Андреева И.В. и др. Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике // Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. — 2011.

9. Журавлева М.В., Овчинникова Е.А., Назимкин К.Е. Методы мониторинга безопасности лекарственных средств: вчера, сегодня, завтра // Антибиотики и химиотерапия. — 2007. — № 7. — С. 41-52.

10. Huerta C., Carcia Rodriguez I.A. Risk of clinical blood dyscrasia in a cohort of antidiotic users // Pharmacotherapy. — 2002. — Vol. 22, № 5. — P. 630-6.

11. Salvo F., De Sarro A. et. al. Amoxicillin and amoxicillin plus clavulanate: a safety revieu // Expert Opin. Drug. Saf. — 2009. — Vol. 123. — P. 26-28.

12. Белоусов Ю.Б. Лекарственные поражения печени, ассоциируемые с макролидами. Очевидна ли связь? // РМЖ. — 2011. — № 19 (18). — С. 3-7.

13. Практическая пульмонология детского возраста / под ред. В.К. Таточенко. — М., 2006.

14. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно- практическая программа. Российское респираторное общество.

— М., 2011.

15. Педиатру на каждый день. Справочник по диагностике и лечению. — М., 2012.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

16

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

УДК 616.127-007.61-053.2 Â.Ì. ÄÅËßÃÈÍ, Å.À. ÒÈÕÎÌÈÐÎÂÀ, À. ÓÐÀÇÁÀÃÀÌÁÅÒΠÔåäåðàëüíûé íàó÷íî-êëèíè÷åñêèé öåíòð äåòñêîé ãåìàòîëîãèè, îíêîëîãèè è èììóíîëîãèè, ã. Ìîñêâà

Ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ ó äåòåé

|

Äåëÿãèí Âàñèëèé Ìèõàéëîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ ðåäêèõ áîëåçíåé, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè 117198, ã. Ìîñêâà, óë. Ñàìîðû Ìàøåëà, ä. 1, òåë. (495) 287-65-70, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru

На основании собственного опыта и данных литературы даётся описание генетической природы гипертрофической кардиомиопатии, её клинической картины, результатов инструментальных исследований. Обсуждается лечение. Даны критерии неблагоприятного прогноза. Ключевые слова: дети, гипертрофическая кардиомиопатия, генетика, диагностика, клиника, лечение.

V.M. DELYAGIN, E.A. TICHOMIROVA, A. URASBAGAMBETOV Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow

Hypertrophic cardiomyopathy in children Based on our experience and the literature describes the genetic nature of hypertrophic cardiomyopathy, its clinical presentation, results of instrumental studies. It is discuss the treatment. Some criteria of poor prognosis were held.

Keywords: children, hypertrophic cardiomyopathy, genetic, diagnostic, clinical presentation, treatment.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – структурное и функциональное поражение миокарда с увеличением его толщины (массы) с известным или предполагаемым генетическим дефектом белка саркомера кардиомиоцитов, наследуемое аутосомно-доминантно с различными пенетрантностью и экспрессивностью при отсутствии системной гипертензии, болезней накопления, гипотиреоза, атеросклеротического коронаросклероза, пороков клапанов, врождённых пороков сердца и других состояний, которые бы могли объяснить увеличение массы миокарда. Современные возможности лечения ГКМП с длительной поддержкой достаточно высокого качества жизни актуализировали проблемы ранней диагностики и адекватного выбора тактики ведения пациента [1, 2]. Этиология.ГКМП наследуется по законам Менделя по аутосомно-доминантному типу. Форма заболевания у пробандов и их ближайших родственников совпадают в 60% случаев. Гены, ответственные за заболевание, локализуются на 6 хромосоме (15 генов) и на длинном плече 14 хромосомы [3]. Изменения генов представлены более чем 400 миссенсмутациями, ответственными за регуляторные, структурные или функциональные характеристики тонких или толстых нитей кардиальных саркомеров (тяжёлая цепь β-миозина, актин, титин, миозин-связывающий протеин С, тропомиозин Т и др.). Само по себе число мутаций и определяет клиническую вариативность ГКМП. Более половины всех генетически идентифицированных случаев ГКМП определяются мутациями 3 генов, определяю-

ПЕДИАТРИЯ

щих дефекты тяжёлой цепи β-миозина, миозин-связывающего протеина С, кардиального тропонина Т. Другие 13 генов ответственны за нечастые случаи дефектов титина, α-тропомиозина, α-актина, кордиального тропонина I, лёгкой цепи миозина. Но среди людей с клинически и инструментально диагностированной ГКМП и подвергшихся молекулярно-генетическому тестированию, аномалии генов выявлены только в 50-80% случаев [4, 5]. Это значит, что в 20-50% мы имеем дело с ещё не идентифицированными мутациями. Вполне вероятно, что для разных популяций будут характерны свои мутации. Так, высказывается мнение, что для российской популяции может быть характерна миссенс-мутация в гене β-MHC. Полиморфизм клинической картины объясняется недостаточно изученным взаимодействием различных генов (мутация MYH7 – выраженная гипертрофия, раннее начало и тяжёлое течение; мутация TNNT2 – умеренная гипертрофия; мутация MYBPC3 – неполная пенетрантность и относительно поздний дебют), пола, внешних факторов. Патофизиология. Дефект гена приводит к дискоординации деятельности миофибрилл и с последующим фиброзом и гипертрофией миокарда. Хаотичность клеточной структуры возникает уже в областях без признаков гипертрофии и являющихся аритмогенным субстратом желудочковых тахикардий и фибрилляций. Одновременно утолщается интима интрамураль-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ных коронарных артерий, нарушается транспорт кислорода в утолщенный миокард, возникают ишемия, гибель клеток, склероз. Стенки желудочков утолщаются, но внутренний размер остаётся неизменным или даже уменьшается. Систолическая функция длительное время не изменяется, ригидность миокарда резко повышается, возрастает конечно-диастолическое давление, тормозится возврат крови. Гипертрофированный миокард может сужать выносной тракт ЛЖ. Степень обструкции варьирует в зависимости от толщины межжелудочковой перегородки, расположения митрального кольца, переднесистолического движения створок митрального клапана, интенсивности сокращения миокарда (поэтому противопоказаны препараты дигиталиса). Степень обструкции не коррелирует с риском внезапной смерти. Прогрессия болезни приводит к дилятации желудочков. В эксперименте на животных с положительным ГКМПгенотипом, но отрицательным фенотипом показано, что назначение блокаторов кальциевых каналов до развития гипертрофии способно предотвратить заболевание [6]. Такая экспериментальная терапия проводится и у людей, пресимптомных носителей генотипа ГКМП. Распространённость ГКМП у детей составляет 3-5: 1 млн, медиана возраста – 7 лет, 1/3 всех случаев диагностируется в возрасте до 1 года. У 25-58% родственников 1 степени выявляются эхографические признаки ГКМП. Частота ГКМП приблизительно одинакова в различных популяциях, хотя в Азии чаще встречаются атипичные варианты ГКМП. Среди детей гендерных различий в частоте ГКМП, но во взрослом состоянии, заболевание чаще выявляется у мужчин. Различия объясняют гормональными факторами, влиянием внешней среды, более яркой симптоматикой или большей степенью обструкции выносного тракта ЛЖ у мужчин. Всё это и обуславливает более частые исследования, приводящие к диагностике ГКМП. Клиническая картина. Жалобы могут отсутствовать, и в этих случаях диагностика ГКМП является результатом случайных эхокардиографических исследований. По результатам собственных исследований (84 больных), чаще встречаются указания на обмороки, одышку, чувство перебоев в сердце и др. По результатам суточного мониторирования артериального давления, регистрируется склонность к брадикардии, видимо, за счёт снижения выброса из ЛЖ. Одышка – один из самых ранних симптомов и встречается у 90% больных. Одышка обусловлена высокой ригидностью утолщенного миокарда, повышением конечно диастолического давления и переносом давления на малый круг кровообращения. Обмороки и предобморочные состояния типичны для ГКМП, особенно для детей и подростков с малым диаметром ЛЖ и желудочковой тахикардией или синдромом слабости синусового узла или дисфункцией синусового узла при суточном мониторинге. В нашей группе пациентов они встречались у 27%, чаще при обструктивной форме ГКМП. Наличие обмороков – показатель высокой вероятности внезапной смерти. Предобморочные состояния, возникающие при резком переходе в вертикальное положение, могут быть обусловлены преходящими предсердной или желудочковой тахиаритмией и рассматриваются как предиктор внезапной смерти. Головокружения часто беспокоят детей с ГКМП с высоким градиентом в выносном тракте ЛЖ и усиливаются при физической нагрузке или при гиповолемии (обильное отделение пота при жаре), быстром переходе в вертикальное положение или реакцией Вальсальвы при дефекации. Головокружение может быть при нарушениях ритма со снижением перфузии мозга. Кратковременные эпизоды нарушения ритма проявляются

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

17

пресинкопами и головокружением, в то время как устойчивые нарушения ритма приводят к обморокам и внезапной смерти. Ангинозные боли типичны для детей с ГКМП. При этом нет атеросклеротического коронаросклероза. Симптоматика ишемии миокарда объясняется повышенной потребностью утолщенного миокарда в кислороде, что при нарушении диастолы приводит к субэндокардиальной гипоксии, особенно при физических нагрузках. Чувство перебоев в сердце объясняется преждевременными предсердными или желудочковыми сокращениями, интермиттирующим атрио-вентрикулярным блоком, суправентрикулярной или желудочковой тахикардией. Недиагностированная желудочковая тахикардия – показатель высокого риска внезапной смерти. Ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка – признаки сердечной недостаточности при тяжёлых вариантах ГКМП с венозным застоем в лёгких. Застойная сердечная недостаточность у детей встречается всего в 10% случаев (значительно реже, чем у взрослых) и в основном в возрасте до 1 года. Она свойственна пациентам с наиболее выраженным утолщением миокарда. Застойная сердечная недостаточность является результатом двух повреждающих факторов: высокой ригидности миокарда и субэндокардиальной ишемии. Верхушечный толчок разлитой, приподнимающий, смещён влево. Типичен двойной толчок, верхняя часть которого образована усиленным сокращением левого предсердия. Самым типичным для ГКМП является тройной верхушечный толчок, последняя часть которого вызвана изометрическим сокращением желудочка. Но этот вариант встречается крайне редко. Венозный югуллярный пульс – выраженная волна «а» на флебограмме: резкое повышение конечно диастолического давления в ЛЖ с повышением давления в малом круге кровообращения и утолщение межжелудочковой перегородки с уменьшением полости правого желудочка, в итоге, с торможением притока к нему. Кародитный пульс высокий, быстрый и короткий, что объясняется высокой скоростью потока крови через суженный выносной тракт ЛЖ. В ряде случаев каротидный пульс предстаёт как последовательная двойная пульсация сонной артерии: 1 пик – как описано ранее, 2-ой – невысокий подъём артерии в поздней систоле после падения градиента. Аускультативно I тон не изменён, II — обычно расщеплён, при очень высоком градиенте – парадоксально. Нередко выслушивается ритм галопа или III тон, но при ГКМП он не имеет такого прогностического значения как при клапанном стенозе аорты. Часто определяется IV тон за счёт форсированной систолы предсердия, преодолевающего сопротивление притоку крови в ЛЖ. Систолический шум выброса ромбовидный (кресчендо-декресчендо) наилучшим образом выслушивается в точке между верхушкой и левым краем грудины, ирраидиирует надгрудинно, но не передаётся на сонные артерии. Интенсивность шума определяется субаортальным градиентом в выносном тракте ЛЖ. Так как степень градиента давления варьирует в зависимости от обструкции, объёма притекающей крови, интенсивность шума непостоянна. Шум уменьшается при увеличении преднагрузки: проба Вальсальвы, проба Мюллера (после форсированного выдоха движение вдоха совершается при закрытых рте и носе (возникает субатмосферное давление в грудной клетке и лёгких = инвертированная проба Вальсальвы), положение на корточках. Градиент увеличивается и шум становится громче при снижении преднагрузки (нитраты, диуретики, в положении стоя) или снижении после нагрузки (вазодилятаторы). Голосистолический шум возникает при переднесистолическом движении митрального клапана и очень высоком градиенте в выносном тракте ЛЖ. У 10% детей с ГКМП выслушивается диастолический шум декресчендо

ПЕДИАТРИЯ

18

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

регургитации на аортальном клапане, но при доплерографии минимальная и умеренная аортальная регургитация определяется у 33%. Дополнительные исследования. Электрокардиографически чаще всего выявляются признаки гипертрофии ЛЖ, отклонение электрической оси сердца, нарушения проводимости, синусовая брадикардия (33%) с эктопическим предсердным ритмом и расширением предсердия. При мутации аденозинмонофосфат активированном PRKAG2 ГКМП сочетается с врождённым синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта и нарушениями проводимости. Сравнительно часто встречаются глубокие зубцы Q в прекардиальных отведениях (40%), фибрилляция предсердий (плохой прогностический признак) и аномалии волны Р. Величина зубца Q прямо коррелирует с толщиной миокарда задней стенки ЛЖ (рис. 1). ЗубецQ в отведениях II, III, aVFрегистрировался преимущественно у больных с умеренной изолированной гипертрофией миокарда. При тяжёлом прогрессирующем течении ГКМП помимо отведений II, III, aVF зубец Q регистрировался в отведениях V4-V6, при комбинированой гипертрофии миокарда ЛЖ и правого желудочка – в отведениях I, II, aVL, V4-V6. Можно предположить, что патологический зубец Q является не только изолированным признаком гипертрофии межжелудочковой перегородки, но и косвенным признаком особенностей гипертрофии ЛЖ. Типичны изменения процесса реполяризации: снижение амплитуды волны Т (21% обследованных), его выраженная инверсия (61%) вплоть до гигантских отрицательных Т в отведениях V1-V6. Для больных с обструктивной формой ГКМП характерны атриовентрикулярные блокады. При холтеровском мониторировании нарушения ритма и проводимости регистрируются значительно чаще, чем при одномоментной записи ЭКГ. Существуют большие и малые ЭКГ-критерии ГКМП. Большие критерии включают в себя: 1) изменение волны Q (>40 мсек или 1/3R) по меньшей мере в 2х отведениях и 2) инверсия волны Т (≥3 мм) по меньшей мере в 2х отведениях. Малые: 1) увеличение левого предсердия (Pv1), 2) PR<120 мсек, 3) блокада пучка Гиса или гемиблок (или нарушение межжелудочковой проводимости: QRS≥120 мсек), 4) глубокая волна Sv2, 5) нарушения реопляризации. ЭКГ-критерии являются неспецифическими и должны сочетаться с данными ультразвуковых исследований. Для взрослых эхографические критерии стабильны в силу завершённости развития организма. Для ребёнка понятие нормы более размыто. Поэтому у детей целесообразно применять соотношение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ. Последняя в норме всегда толще межжелудочковой перегородки. Эхокардиография в режиме 2D – ведущая диагностическая методика. Межжелудочковая перегородка утолщена относительно задней стенки ЛЖ. Внутренний диаметр желудочка на нижней границе нормы или уменьшен (рис. 2). Чем меньше диаметр ЛЖ, тем выше вероятность обмороков. При митральной регургитации и/или низком комплайнсе ЛЖ расширяется полость левого предсердия. Типичным признаком ГКМП является переднесистолическое движение митрального клапана. Оно объясняется смещением митрального кольца в выносной тракт ЛЖ за счёт утолщения межжелудочковой перегородки и сдвигом створок клапана к перегородке (давление за сомкнутыми створками митрального клапана высокое, а перед ними в выносном тракте по закону Бернулли давление в быстром потоке жидкости низкое) в период систолы (эхографический феномен Вентури). Доплерграфия используется для определения скорости выброса крови в выносном тракте ЛЖ или скорости притока крови в диастолу через левое атриовентрикулярное

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. отверстие. В последнем случае скорость в фазу быстрого наполнения (VEF) снижена, пик скорости в фазу систолы левого предсердия (VA) относительно VEF повышен. Это патологическое соотношение обнаруживается и у генотипически позитивных, но бессимптомных пациентов. Рентгенологическая картина варьирует от неизменённой до расширения тени сердца. Дуга левого предсердия выбухает при высокой ригидности ЛЖ и митральной регургитации. Магниторезонансная томография позволяет уточнить степень обструкции и анатомию структур сердца, выявляет фиброз миокарда, распространённость которого прямо коррелирует с риском внезапной смерти. Катетеризация сердца проводится с целью уточнения степени обструкции, состояния диастолической функции, межжелудочковой перегородки и коронарных артерий. Лабораторные исследования неспецифичны и требуются только при исключении вторичных форм утолщения миокарда. При генетическом исследовании чаще всего (80% случаев ГКМП) выявляют мутации в 9 генах саркомеров MYH7, MYBPC3, TNNT2, TNNI3, TNNC1, TPM1, ACTC, MYL2, andMYL3 и в гене регуляторе CAV3. Гистологически миокард гипертрофирован, миокардиоциты и миофибриллы расположены беспорядочно, видны поля фиброза. У 80% пациентов стенки интрамуральных веточек коронарных артерий утолщены, просвет неравномерно сужен. Указанные изменения чаще регистрируются в межжелудочковой перегородке и сопровождаются полями фиброза. Наряду с перечисленными изменениями даже в якобы не изменённых участках миокарда обнаруживаются дефекты транспорта кальция, нарушения обмена гликогена и другие трансформации, которые неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания. В подтверждение этой точки зрения можно привести тот факт, что у 60% погибших от ГКМП по данным световой микроскопии изменены 10-15% массы миокарда, тогда как для фатального исхода при инфаркте миокарда или постинфарктном кардиосклерозе требуется поражение не менее 50% массы миокарда [7, 8]. Тактика врача. После выявления утолщения миокарда необходимо провести дифференциальную диагностику с вторичными причинами гипертрофии мышцы сердца: • «сердце атлета». Длительные занятия спортом могут привести к гипертрофии миокарда, но при соответствующем анамнез обнаруживается концентрическая гипертрофия миокарда с расширением полости ЛЖ, что не типично для ГКМП; • стеноз аорты аортальный, субклапанный, коарктация аорты; • рестриктивная кардиомиопатия; • болезни накопления (гликогенозы, мукополисахаридоз, амилоидоз и др.); • артериальная гипертензия (в том числе неонатальная); • врождённый гипотиреоз, новорождённый от матери с сахарным диабетом; • нейромышечные заболевания; • фибрилляция желудочков. Общие рекомендации, контроль физической активности и динамики симптомов болезни. Специальной диеты не существует. Родители и пациенты должны быть предупреждены об ограничении физической нагрузки, отмене анаэробных упражнений, исключении занятий спортом (особенно при аритмиях и семейных случаях внезапных смертей). Избегать обезвоживания, контролировать массу тела. В динамике оценивают толщину миокарда (массу миокарда), показатели диастолической функции ЛЖ, диаметр его выносного тракта, градиент

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

19

Рисунок 1. Электрокардиограмма больного Н., 5 лет, с обструктивной формой ГКМП. Отмечается патологически глубокий зубецQ в отведениях I, AVL, V5-V6. Снижен вольтаж зубцаR в отведениях II, III, AVF, V6. Толщина межжелудочковой перегородки по данным ЭХОКГ составляет 1,5 см, задней стенки левого желудочка — 0,7 см

давления, наличие переднесистолического движения митрального клапана, аритмий. При отсутствии экстренных показаний ЭКГ выполняется каждые 6 мес., ультразвуковое исследование сердца – ежегодно, в пубертатный период – каждые 6 мес. При появлении симптомов ГКМП или признаков обструкции терапию целесообразно начать с блокаторов кальциевых каналов или β-блокаторов. При тяжёлой обструкции совместно с хирургами определить показания для миоэктомии (или алкогольной абляции) и имплантации водителя ритма. Профилактика бактериального эндокардита антибиотиками не показана. Противопоказаны диуретики, инотропные препараты, нитраты и симпатомиметики. Исключить дигиталис за исключением случаев неконтролируемой фибрилляции предсердия. Контролировать факторы риска внезапной смерти – цель любой терапии при ГКМП. Единых рекомендаций нет. К прогностическим факторам относятся семейные случаи скоропостижной смерти, семейные варианты ГКМП, анамнестические указания на периоды асистолии, необъяснимые обмороки, градиент давления (оспаривается), аритмии, толщина межжелудочковой перегородки. Медикаментозная терапия Препараты выбора – β-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов. При нарушениях ритма сердца назначают амиодарон и другие антиаритмические препараты. β-блокаторы снижают градиент давления в выносном тракте ЛЖ и оптимизируют комплайнс ЛЖ. Эффект от лечения зафиксирован у ½ пациентов. Доказательств снижения β-блокаторами риска внезапной смерти нет. Альтернативой β-блокаторам являются блокаторы кальциевых каналов. Они улучшают диастолическую функцию и снижают градиент давления за счёт снижения сократимости ЛЖ. Пропранолол (индерал) – неселективный β-блокатор, дозу подбирают по клиническому эффекту. Атенолол (тенормин) –

селективный блокатор β1-рецепторов с минимальным эффектом на β2-рецепторы. Эффективность выше, чем у пропранолола. Верапамил (изоптин) блокирует медленные кальциевые каналы в гладкомышечных клетках сосудов и в миокардиоцитах. Доза подбирается индивидуально, максимальная эффективность зарегистрирована при физических нагрузках. Амиодарон (кордарон), эффективный антиаритмический препарат, имеет несколько точек приложения. При исключении синдрома удлинённого QT, препарат выбора при лечении жизнеугрожающих желудочковых аритмий, рефрактерных к β-блокаторам. Имплантация водителя ритма [7] приводит к улучшению течения ГКМП и уменьшению фармакологической нагрузки. Миоэктомия ЛЖ при величине градиента в 50 мм. рт. ст. вне зависимости, зарегистрирован он в покое или при провокационных пробах. В большинстве случаев положительная динамика симптомов сохраняется в течении 5 лет. Полной корреляции между успешностью миоэктомии и вероятностью внезапной смерти нет. Катетерная трансвенозная алкогольная абляция участка межжелудочковой перегородки более опасна, чем открытое хирургическое вмешательство. Она чревата необратимой атриовентрикулярной блокадой, инфарктом миокарда, некрозом межжелудочковой перегородки с её ятрогенном дефектом [9]. Прогноз Внезапная смерть может быть первым и фатальным проявлением ГКМП у ранее бессимптомных пациентов. У детей и подростков внезапная смерть провоцируется физическими нагрузками и спортивными занятиями. Максимальная летальность зарегистрирована у детей с ГКМП, диагностированной в возрасте до 1 года. В группе детей старше 1 года жизни летальность составляет 1-1,4% в год [10, 11]. В 80-85% вне-

ПЕДИАТРИЯ

20

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 2. Эхограмма по длинной оси ЛЖ при асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки. Межжелудочковая перегородка резко утолщена и почти на половину перекрывает выносной тракт ЛЖ. 1 и 2 – стенка аорты, 3 – межжелудочковая перегородка, 4 – задняя стенка ЛЖ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Заключение Гипертрофическая кардиомиопатия – генетически детерминированное заболевание, редко манифестирующее в детском возрасте, чаще выявляемое у взрослых. Гипертрофия миокарда часто асимметрична. Хотя может поражаться любой сектор ЛЖ, нередко утолщается межжелудочковая перегородка с обструкцией выносного тракта ЛЖ. Систолические функции длительное время остаются сохранными, но рано страдает комплайнс. ГКМП – хроническое заболевание с вариабельной клинической картиной от полного отсутствия клинической симптоматики до существенного ограничения жизненной активности с внезапной смертью. ГКМП – ведущая причина внезапной смерти подростков при физических нагрузках. От педиатра требуется организация междисциплинарного и межпрофессионального сопровождения пациентов с выбором терапевтической или хирургической тактики, определение степени риска внезапной смерти и её предотвращение, скрининговые обследования родственников.

ЛИТЕРАТУРА

запная смерть – результат трепетания предсердий. Трепетание желудочков развивается после трепетания или мерцания предсердий, желудочковой тахикардии, суправентрикулярной тахикардии в сочетании с синдромом Вольф-Паркинсон-Уайта или катастрофически низкого сердечного выброса с гемодинамическим коллапсом. Важнейшее условие предупреждения внезапной смерти – ранняя диагностика ГКМП, что позволяет изменить образ жизни, физическую нагрузку, назначить медикаментозное лечение, определить показания для хирургического лечения или имплантации кардиовертерного дефибриллятора. С учётом аутосомно-доминантного типа наследования с целью предупреждения семейных случаев внезапной смерти требуется обследование родственников. Другими осложнениями ГКМП являются инфекционный эндокардит, сердечная недостаточность, аритмии, фибрилляция предсердий с тромбозом интрамуральных сосудов. Критериями неблагоприятного прогноза и прогрессирующего течения ГКМП у детей являются: • случаи внезапной смерти в семейном анамнезе; • формирование комплекса типа QS и нарастающее нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса; • желудочковая аритмия высоких градаций; • мерцательная аритмия; • синдром слабости синусового узла; • дистальная атриовентрикулярная блокада 1-2 степени; • исходно низкие показатели вариабельности ритма сердца или их снижение на 30% в процессе наблюдения; • снижение вариабельности ритма сердца на фоне приёма β-блокаторов.

1. Maron B. Hypertrophic cardiomyopathy. A systematic review // J. Am. M. As. — 2002. — Vol. 287. — P. 1308-1320.

2. Maron B., McKenna W., Danielsen W. et. al. American College of Cardiology // Eur. Heart J. — 2003. — Vol. 24. — P. 1665-1691.

3. Jarcho J., McKenna W., Pare J. et. al. Mapping a gene for familial hypertrophic cardiomyopathy to chromosome 14q1 // New Engl.

J. Med. — 1989. — Vol. 321. – P. 1372-1378.

4. Bos J., Towbin J., Ackerman M. Diagnostic, prognostic, and therapeutic implications of genetic testing for hypertrophic cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiology. — 2009. — Vol. 54. — P. 201-211.

5. Kim L., Devereux R., Basson C. Impact of genetic insight into Mendelian disease on cardiovascular clinical practice // Circulation. — 2011. — Vol.123. — P. 544-550.

6. Semsarian C., Ahmad I., Giewat M. et. al. The L-type calcium channel inhibitor diltiazem prevents cardiomyopathy in a mouse model // J. Clin. Invest. — 2002. – Vol. 109. — P. 1013-1020.

7. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K., Estes N. et. al. ACC/AHA/ HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology // J. Am. Col. Cardiol. — 2008. — Vol. 51. — P. 62.

8. Siegenthaler W. Differentialdiagnose innerer Krankheiten // Neubearbeitete Auflage. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993.

9. Sorajja P., Valeti U., Nishimura R., Ommen S. et. al. Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy // Circulation. — 2008. — Vol. 118. — P. 131-139.

10. Тихомирова Е.А. Критерии прогнозирования течения и исхода гипертрофической кардиомиопатии у детей: автореферат дис. … к.м.н. — М. — 2007. — 27 с.

11. Colan S., Lipshultz S., Lowe A. et. al. Epidemiology and causespecific outcome of hypertrophic cardiomyopathy in children: findings from the Pediatric Cardiomyopathy Registry // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 773-781.

WWW.PMARCHIVE.RU САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ä.È. ÑÀÄÛÊÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

21

УДК 616.24:616.12-008.331-07-08

Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè

|

Ñàäûêîâà Äèíàðà Èëüãèçàðîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñàìè ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. (843) 269-67-69, e-mail: sadykovadi@mail.ru

В статье изложены современная клиническая и функциональная классификация легочной гипертензии, диагностические алгоритмы. Рассматриваются средства стандартной терапии, новые медикаментозные подходы с использованием антагонистов рецепторов эндотелина, простаноидов, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также перспективные лечебные стратегии. Ключевые слова: легочная гипертензия, антагонисты рецепторов эндотелина, простаноиды, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, антагонисты кальция.

D.I. SADYKOVA Kazan State Medical University

Modern approaches to diagnostic and treatment of pulmonary hypertension The paper examines the current clinical and functional classification of pulmonary hypertension, the diagnostic algorithms. Discusses the tools of standard therapy, new medications approaches using endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase inhibitors, as well as promising therapeutic strategies.

Keywords: pulmonary hypertension, endothelin receptor antagonists, prostanoids, phosphodiesterase 5 inhibitors, calcium antagonists.

Термин «легочная гипертензия» (ЛГ) объединяет группу заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления, которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов [1]. ЛГ может быть идиопатической (ИЛАГ), когда установить причину повышения давления в легочной артерии не удается, или вторичной. Вторичная ЛГ развивается при различных заболеваниях, таких как системная склеродермия, врожденные пороки сердца, ВИЧ-инфекция и другие. Распространенность ЛГ в общей популяции составляет 20-50 на 100000 населения. У всех больных ЛГ независимо от этиологии заболевания патоморфологические изменения сходны с таковыми у больных ИЛАГ и характеризуются сужением легочных сосудов, гипертрофией их стенки, фиброзом и тромбозом интимы in situ. Типичные симптомы – нарастающая одышка при физической

нагрузке, утомляемость и обмороки. Клинические симптомы неспецифичны, поэтому диагноз часто устанавливается поздно (до 3 лет после появления симптомов), что задерживает адекватное лечение и приводит к ухудшению прогноза. В соответствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению ЛГ (2007) выделяют 5 клинических классов [2].

Клиническая классификация ЛГ.

1. Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ): 1.1. Идиопатическая ЛАГ (ИЛАГ); 1.2. Семейная; 1.3. Ассоциированная с: 1.3.1. Системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ);

ПЕДИАТРИЯ

22

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

1.3.2. Врожденными пороками сердца (системно-легочные шунты); 1.3.3. Портальной гипертензией; 1.3.4. ВИЧ-инфекцией; 1.3.5. Лекарственными и токсическими воздействиями; 1.3.6. Другими заболеваниями (поражения щитовидной железы, болезнь Гоше, обменные болезни, наследственная геморрагическая телеангиэктазия Рандю-Ослера, гемоглобинопатии, миелопролиферативные болезни, спленэктомия); 1.4. Ассоциированная со значительным поражением вен и капилляров: 1.4.1. Легочная вено-окклюзионная болезнь; 1.4.2. Легочный капиллярный гемангиоматоз; 1.5. Персистирующая ЛАГ новорожденных.

2. Легочная гипертензия, ассоциированная с поражениями левых отделов сердца: 2.1. Нарушение наполнения левого желудочка; 2.2. Поражения клапанного аппарата сердца (митральные пороки); 3. Легочная гипертензия, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией: 3.1. Хроническая обструктивная болезнь легких; 3.2. Интерстициальные заболевания легких; 3.3. Нарушения дыхания во время сна; 3.4. Альвеолярная гиповентиляция; 3.5. Высокогорная ЛГ; 3.6. Неонатальные поражения легких; 4. Легочная гипертензия вследствие хронических тромботических или эмболических заболеваний: 4.1. Тромбоэмболическая обструкция проксимальных легочных артерий (ЛА); 4.2. Тромбоэмболическая обструкция дистального русла ЛА; 4.3. Нетромботические легочные эмболии (опухоли, паразитарные заболевания, инородные тела); 5. Смешанные формы: саркоидоз, гистиоцитоз X, лимфангиоматоз, компрессия легочных сосудов (аденопатия, фиброзирующий медиастинит).

ЛГ имеет многофакторную патофизиологию, включающую различные биохимические реакции и типы клеток. Повышение легочного сосудистого сопротивления связано с различными механизмами, в том числе с вазоконстрикцией, редукцией легочного сосудистого русла, снижением эластичности легочных сосудов и облитерацией легочных сосудов. Легочная вазоконстрикция, вероятно, является ранним компонентом процесса формирования ЛГ. Избыточная вазоконстрикция связана с патологической функцией калиевых каналов в гладкомышечных клетках и с эндотелиальной дисфункцией. У больных с ЛГ в плазме снижается уровень вазодилатирующего и антипролиферативного вещества, каким является вазоактивный интестинальный пептид. Эндотелиальная дисфункция приводит к хроническому снижению продукции вазодилататоров, таких как оксид азота и простациклин, наряду с избыточной выработкой вазоконстрикторов, таких как тромбоксан А2 и эндотелин-1. Многие из этих нарушений повышают сосудистый тонус и способствуют ремоделированию сосудов.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Процесс ремоделирования легочных сосудов охватывает все слои сосудистой стенки и характеризуется пролиферативными и обструктивными изменениями с участием нескольких типов клеток, включая эндотелиальные, гладкомышечные клетки и фибробласты. Кроме того, в адвентиции повышается продукция экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагена, эластина, фибронектина и тенасцина. Также в развитии заболевания играют роль воспалительные клетки и тромбоциты. Фактически, воспалительные клетки участвуют во всех патологических изменениях при ЛГ, и в плазме больных повышается уровень провоспалительных цитокинов. Также у таких пациентов выявляется нарушение метаболизма серотонина, легочного вазоконстрикторного вещества, депонированного в тромбоцитах. У больных ЛГ выявляются протромботические нарушения, и тромбы присутствуют как в микроциркуляторном русле, так и в эластических легочных артериях. Таким образом, дисбаланс между тромбогенными, митогенными, провоспалительными и вазоконстрикторными факторами в противоположность антикоагулянтным, антимитотическим и вазодилатирующим механизмам могут инициировать и закреплять такие процессы, как вазоконстрикция, пролиферация, тромбоз и воспаление в системе легочной микроциркуляции. Эти механизмы ответственны за возникновение и прогрессирование патологических обструктивных изменений, типичных для ЛГ. Последующее нарастание легочного сосудистого сопротивления ведет к перегрузке правого желудочка и затем к правожелудочковой недостаточности и смерти. Клиническая картина Основные симптомы ЛГ, формирующие его клиническую картину, представлены одышкой инспираторного характера различной степени выраженности. Как правило, с течением болезни одышка прогрессивно нарастает. При этом приступы удушья обычно не наблюдаются [3]. Отмечаются боли в грудной клетке, имеющие неопределенный характер: давящие, ноющие, колющие, сжимающие. Они не имеют четкого начала, длятся от нескольких минут до суток, усиливаются при физических нагрузках, обычно не купируются приемом нитроглицерина. Головокружения и обмороки возникают более чем у 50% пациентов и чаще всего провоцируются физической нагрузкой. Появляется бледность, затем цианоз кожи лица, конечностей, возможно выключение сознания. Продолжительность обмороков длится 2-5 мин, иногда до 20-25 мин. Сердцебиения и нарушения сердечного ритма регистрируются обычно в виде синусовой тахикардии. Кашель возникает примерно у 1/3 больных. Часть пациентов отмечают кровохарканье, которое может продолжаться от одного до нескольких дней. Функциональная классификация, предложенная ВОЗ, используется для оценки тяжести состояния пациентов с ЛГ и ожидаемой продолжительности жизни. При I и II функциональном классе медиана выживаемости составляет 6 лет, при III – 2,5 года, при IV – 6 месяцев. Функциональная классификация ЛГ, предложенная ВОЗ [2, 3]: I функциональный класс (ФК). Физическая активность не ограничена. Обычные физические нагрузки не вызывают выраженную одышку или дискомфорт, боль в грудной клетке или головокружения.

II ФК. Небольшое ограничение физической активности. Комфорт в состоянии покоя. Обычные физические нагрузки сопровождаются одышкой, слабостью, болью в грудной клетке или головокружением.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

III ФК. Значительное ограничение физической активности. Небольшие физические нагрузки вызывают одышку, слабость, боль в грудной клетке, головокружение.

IV ФК. Симптомы появляются при любой физической нагрузке. Одышка и/или слабость могут присутствовать даже в покое. Дискомфорт возрастает при минимальной физической активности. Скрининг. Периодическое обследование пациентов, у которых повышен риск развития ЛГ, позволяет на более ранней стадии начать лечение или более интенсивное наблюдение. Скрининг ЛГ с помощью допплер-эхокардиографии рекомендуется в следующих группах пациентов: 1. Генетические мутации, ассоциирующиеся с ЛГ, или наличие ИЛАГ у близкого родственника; 2. Системная склеродермия; 3. Врожденные пороки сердца и артериально-легочные шунты; 4. Портальная гипертензия у пациентов, ожидающих трансплантацию печени. Диагностика и рекомендуемые клинические исследования. Ранняя диагностика ЛГ — это ключ к улучшению результатов лечения. Если не проводится лечение, прогноз у больных ЛГ неблагоприятный. При ИЛАГ ожидаемая продолжительность жизни составляет в среднем 2,5 года после установления диагноза, в то время как 60% больных системной склеродермией и ЛАГ умирают в течение первых 2 лет. Своевременный диагноз позволяет рано начать лечение и может привести к улучшению прогноза. Диагноз ЛГ устанавливается при уровне среднего давления в легочной артерии (СДЛА) более 25 мм рт. ст. в покое. Диагноз ЛАГ устанавливается при СДЛА более 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст. при физической нагрузке и нормальном уровне давления заклинивания в легочной артерии (8-12 мм рт.ст.) [2, 3]. Стратегия диагностики ЛГ предполагает проведение комплексного обследования с целью установления диагноза, клинического класса и типа, а также оценки функционального и гемодинамического статуса пациентов. Целесообразно выделить следующие этапы диагностического и дифференциально-диагностического процесса [1]:

I. Подозрение на наличие ЛГ: • клинические симптомы; • физикальное обследование; • процедуры скрининга; • случайные находки.

II. Верификация диагноза ЛГ: • ЭКГ; • рентгенография органов грудной клетки; • трансторакальная эхокардиография; • катетеризация правых отделов сердца с проведением острых фармакологических тестов.

III. Установление клинического класса ЛГ: • функциональные легочные тесты; • анализ газового состава артериальной крови; • вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; • компьютерная томография; • ангиопульмонография.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

23

IV. Оценка ЛГ: • тип — анализы крови (общий: определение количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита; биохимический: оценка функции почек, печени, содержания белка; иммунологический: выявление антител к кардиолипину, волчаночного антикоагулянта; коагулограмма, тест на ВИЧ, УЗИ внутренних органов); • функциональная способность больных - тест 6-минутной ходьбы, кардиопульмональный тест (пиковое потребление кислорода, анаэробный порог). Цели лечения ЛГ – увеличение выживаемости и улучшение качества жизни. Задачи терапии: • улучшение клинической симптоматики; • повышение толерантности к нагрузкам (дистанция в тесте 6-МХ более 380 м); • ФК (ВОЗ) до II; • улучшение качества жизни; • улучшение гемодинамических параметров: Ц — сердечный индекс (СИ) более 2,4 л/мин/м2; Ц — давление в правом предсердии менее 10 мм рт. ст.; Ц — снижение общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС) более чем на 30%; Ц увеличение времени до развития клинического ухудшения. В настоящее время выделяются два вида лечения ЛГ — стандартная терапия, включающая антикоагулянты и антиагреганты, антагонисты кальция, кислородотерапию, при развитии явлений недостаточности кровообращения — сердечные гликозиды и диуретики, а также специфическая терапия, воздействующая на патогенетические механизмы развития заболевания — простагландины, антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ), оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5). Стандартная терапия. Для предотвращения эмболии легочных сосудов и/или развития тромбоза in situ при ЛГ используются антикоагулянты непрямого действия, в частности, варфарин внутрь после вечернего приема пищи 2,5-5 мг [3]. Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально под контролем международного нормализованного отношения (MHO), которое для пациентов с ИЛАГ, ЛАГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани или приеме аноректиков должно сохраняться на уровне 1,5-2,5. При ЛГ на фоне хронической тромбоэмболии легочной артерии целевыми уровнями MHO являются 2,5-3,0. Кроме того, при ЛАГ показаны дезагреганты, в частности, ацетилсалициловая кислота внутрь 100 мг/сут. Оксигенотерапия рекомендуется больным с ЛГ на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), у которых необходимо достижение парциального давления О2 в артериальной крови менее 8 кПА на протяжении не менее 15 часов в сутки. Рекомендуется длительная постоянная оксигенотерапия больным ЛГ с парциальным давлением О2 в артериальной крови менее 8 кПА (60мм рт. ст.). Снижение сократительной способности правого желудочка является одним из важнейших механизмов прогрессирования сердечной недостаточности у больных ЛГ, что определяет показания для назначения сердечных гликозидов. Кратковременное внутривенное назначение дигоксина у больных ИЛАГ вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также сопровождается существенным уменьшением уровня норадреналина в крови [4].

ПЕДИАТРИЯ

24

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Мочегонные препараты позволяют улучшить клиническое состояние больных ЛГ и рекомендуются во всех случаях развития декомпенсации правого желудочка. Целесообразно присоединение антагонистов альдостерона. Во всех случаях назначения диуретиков необходимо тщательно контролировать уровни электролитов крови, а также функцию почек.

плантацией легких в случае неэффективности традиционного лечения. В рандомизированных исследованиях была показана эффективность эпопростенола (синтетического простациклина) у больных ЛГ на фоне системной склеродермии, а также в неконтролируемых исследованиях у детей с ИЛАГ [9].

Специфическая терапия. Антагонисты кальция. Критериями потенциальной эффективности терапии антагонистами кальция у больных с ЛГ является положительная фармакологическая проба с вазодилататорами (оксид азота, простагландин Е1): снижение СДЛА более чем на 10 мм рт. ст. до уровня менее 40 мм рт. ст. при повышении или неизменной величине сердечного выброса. Показаниями к назначению антагонистов кальция являются сердечный индекс более 2,1 л/мин/м2, насыщение венозной крови кислородом более 63%, давление в правом предсердии менее 10 мм рт. ст. Дозу препаратов подбирают, начиная с минимальной, с учетом уровня ДЛА и показателей гемодинамики. При декомпенсации правого желудочка препаратом выбора является амлодипин.

Антагонисты рецепторов эндотелина (АРЭ). Этот класс лекарственных препаратов реализует свое действие посредством блокады действия эндотелина-1 (ЭТ-1) — пептида эндотелиального происхождения, характеризующегося мощными вазоконстрикторными и митогенными свойствами в отношении гладкомышечных клеток за счет связывания с двумя типами рецепторов — типа А, локализующимися на гладкомышечных клетках и типа В, локализующимися на эндотелиальных и гладкомышечных клетках или исключительно рецепторами типа А [10]. В нашей стране зарегистрирован препарат этой группы – неселективный антагонист рецепторов эндотелина – бозентан. Бозентан — это пероральный антагонист эндотелиновых рецепторов, который блокирует как ЕТА, так и ЕТВ рецепторы. Рецепторы обоих типов опосредуют патогенные эффекты эндотелина при различных патологических состояниях, таких как ЛАГ. Помимо уменьшения вазоконстрикции препарат подавляет фиброз, воспаление и гипертрофию сосудов [11]. У детей доза бозентана титруется в зависимости от массы тела. В открытом неконтролируемом исследовании у детей с ЛАГ в возрасте 4-17 лет (BREATHE-3) улучшение гемодинамических параметров наблюдалось к 12 неделе лечения бозентаном в виде монотерапии или в комбинации с эпопростенолом [12, 13]. Повышение уровня трансаминаз отмечается примерно у 10% пациентов, обратимо после уменьшения дозы или отмены препарата. Наиболее вероятным механизмом действия бозентана на уровень печеночных ферментов является дозозависимая конкуренция с желчными солями, что приводит к их задержке, оказывая на гепатоциты цитотоксичный эффект [14, 15]. Рекомендуется ежемесячный контроль уровня трансаминаз в крови на фоне терапии бозентаном.

Антагонисты кальция абсолютно противопоказаны: • при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2; • при насыщении кислородом крови в легочной артерии менее 63%; • при давлении в правом предсердии более 10 мм рт. ст. У больных ЛГ на фоне системных заболеваний соединительной ткани тесты на вазореактивность часто не позволяют установить возможную эффективность длительной терапии антагонистами кальция, а высокие дозы последних плохо переносятся. Благоприятные эффекты длительной терапии антагонистами кальция в высоких дозах показаны у детей с ИЛАГ. Простагландины. Простациклин, продуцируемый преимущественно эндотелиальными клетками, оказывает мощное вазодилатирующее действие во всех сосудистых бассейнах, является мощным эндогенным ингибитором агрегации тромбоцитов, оказывает цитопротективный и антипролиферативный эффекты. Роль нарушенной продукции простациклина у больных ЛГ доказывается как снижением экспрессии простациклинсинтазы в ЛА, так и уменьшением экскреции его метаболитов с мочой. Это является основанием для использования простациклина для лечения больных ЛГ, хотя до сих пор не установлено, служит ли нарушение синтеза простациклина причиной или следствием ЛГ. В последние годы применение простациклина в клинической практике расширилось за счет создания его стабильных аналогов с различными фармакокинетическими особенностями, но с качественно сходными фармакодинамическими свойствами [5, 6]. За рубежом применяются стабильные аналоги простагландина I2 (простациклин) с мощным вазодилатирующим действием на сосуды малого круга кровообращения [7, 8]. В нашей стране применяется препарат из этой группы — простагландин Е1. Введение препарата начинают с дозы 5-10 нг/кг/мин, которую постепенно увеличивают до 30 нг/кг/ мин внутривенно капельно (курсами по 2-3 недели). Возможно сочетание с антагонистами кальция. Простагландины Е1 и I2 показаны при ЛГ III и IV ФК (ВОЗ), при сердечном индексе менее 2,1 л/мин/м2, насыщении кислородом венозной крови менее 63%, давлении в правом предсердии более 10 мм рт. ст. Кроме того, простагландины можно назначать перед транс-

ПЕДИАТРИЯ

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ИФДЭ-5). Оксид азота — мощный эндогенный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения. Назначаются 2-3-х недельные курсы ингаляций оксида азота 20-40 ppm по 5-6 часов в сутки. Силденафила цитрат — мощный селективный ингибитор фосфодиэстеразы типа 5, который предотвращает деградацию циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) и вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузку правого желудочка [16]. В неконтролируемых клинических исследованиях силденафил применялся при ИЛАГ, ЛГ, ассоциированной с СЗСТ, врожденных пороках сердца, тромбоэмболии ЛА и вызывал улучшение гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам [17, 18, 19]. В рандомизированном исследовании SUPER-1 (Sildenafil Use in Pulmonary Arterial Hypertension) у 278 больных с ЛАГ, получавших силденафила цитрат в дозах 20, 40, 80 мг 3 раза в сутки. Пациенты отмечали улучшение клинической симптоматики и увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Одобренная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Однако стабильный эффект лечения отмечался при применении дозы 80 мг 3 раза в сутки.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Перспективные лечебные стратегии. Несмотря на прогресс в лечении больных ЛАГ, их функциональный статус и выживаемость остаются неудовлетворительными. В настоящее время интенсивно изучаются возможности воздействия на различные патофизиологические механизмы формирования болезни с целью достижения максимального улучшения клинической симптоматики и прогноза. Проводятся исследования II и III фазы со следующими лекарственными препаратами — NO-независимые стимуляторы и активаторы цГМФ, ингаляционный вазоактивный интестинальный пептид, непростаноидный агонист рецепторов простациклина, тканевой специфический двойной антагонист рецепторов эндотелина, ингибиторы тирозинкиназы, антагонисты серотонина. На экспериментальных моделях изучается стратегия генной терапии. На монокроталиновой модели ЛГ у крыс показана эффективность терапии стволовыми клетками [20]. Комбинированная терапия. Известно, что термин «комбинированная терапия» подразумевает одновременное использование более чем одного класса специфических лекарственных средств при лечении больных ЛАГ, например, АРЭ в сочетании с простаноидами или ИФДЭ-5 или иными новыми препаратами. Во многих специализированных центрах по лечению ЛАГ комбинированная терапия является стандартом лечения, однако длительность этой терапии, ее эффективность и безопасность до конца не изучены. Серии клинических исследований показали, что различные комбинации эффективны и безопасны. Относительно небольшое исследование BREATHE-2 выявило тенденцию к улучшению гемодинамических параметров при назначении комбинированной терапии эпопростенолом и бозентаном [12]. В исследовании PACES силденафил присоединяли к внутривенной терапии эпопростенолом у 267 больных ЛАГ. Через 12 недель лечения отмечалась достоверная динамика в тесте 6-МХ, времени до развития клинического ухудшения. Случаи гибели пациентов за период наблюдения наблюдались только в группе плацебо. Важно подчеркнуть, что показанием для комбинированной терапии у больных ЛАГ является отсутствие стабильного клинического эффекта. Из-за риска системной гипотонии требуется особая предосторожность при совместном применении специфической терапии ЛАГ с антигипертензивными препаратами, такими как β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и др. [3]. Лечение аритмий Важной клинической проблемой у больных с ЛГ является лечение аритмий. По сравнению с пациентами, страдающими левожелудочковой сердечной недостаточностью (СН), злокачественные нарушения ритма, такие как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, отмечаются при ЛАГ более редко. Трепетание или мерцание предсердий встречаются в одинаковой степени и приводят к клиническому ухудшению и развитию явлений правожелудочковой сердечной недостаточности. Лечение трепетания предсердий более эффективно, чем лечение мерцательной аритмии. Восстановление синусового ритма у больных ЛГ улучшает выживаемость по сравнению с больными, имевшими постоянную форму мерцательной аритмии, 80% из которых погибали в течение 2 лет. Тем не менее, отсутствуют данные контролируемых исследований или проспективных наблюдений о том, что целью терапии должно быть удержание стабильного синусового ритма. При выборе антиаритмических препаратов предпочтение отдается

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

25

тем, которые не обладают отрицательным инотропным действием, в частности, амиодарону. Предсердная септостомия. Обоснованием для проведения предсердной септостомии явились наблюдения, показавшие, что выживаемость больных с синдромом Эйзенменгера и ИЛАГ с открытым овальным окном лучше, чем в случае неизмененной межпредсердной перегородки. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии и перегрузку правого желудочка, а также увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс [21]. В созданных условиях улучшается транспорт 02, несмотря на десатурацию артериальной крови, уменьшается симпатическая гиперактивация. Процедура противопоказана при среднем давлении в правом предсердии >20 мм рт. ст, сатурации 02<80% в покое. В результате вмешательства наблюдается уменьшение синкопе, повышение толерантности к физической нагрузке. Проведение предсердной септостомии рекомендовано только больным с IV ФК (ранее также III ФК) с частыми синкопе и/или рефрактерной правожелудочковой сердечной недостаточностью, несмотря на проводимую медикаментозную терапию, в т. ч. перед трансплантацией. Трансплантация. Применение специфической терапии существенно уменьшило потребность в трансплантации. К сожалению, примерно 25% больных ИЛАГ не отмечают существенного улучшения при назначении специфической терапии. Прогноз больных с III-IV ФК остается крайне неблагоприятным и зависит от этиологии. Так, у больных ЛАГ на фоне СЗСТ он хуже, чем при ИЛАГ. Наилучшая выживаемость отмечается у больных ЛГ на фоне врожденных пороков сердца, наихудший прогноз — при легочной вено-окклюзионной болезни, легочном капиллярном гемангиоматозе, когда медикаментозная терапия практически неэффективна [22]. Пациентов с худшим прогнозом следует включать в лист ожидания трансплантации комплекса сердце-легкие или билатеральной трансплантации легких. Точная статистика осложнений в виде развития систолической дисфункции правого желудочка и/или диастолической дисфункции левого желудочка неизвестна. Согласно данным регистра Международного общества трансплантации сердца и легких, при синдроме Эйзенменгера вследствие простых пороков выбором может быть изолированная трансплантация легкого с одновременной коррекцией порока. При желудочковых дефектах лучшие исходы наблюдаются при трансплантации комплекса сердце-легкие. Пятилетняя выживаемость у больных ЛАГ составляет в среднем 45-50%. Оценка эффективности лечения. Через 3-4 месяца от начала медикаментозной терапии необходимо оценить динамику состояния больных ЛАГ — клиническая симптоматика, толерантность к физическим нагрузкам (улучшение дистанции в тесте 6-МХ более 380м), ФК (ВОЗ) - до II. При отрицательной динамике функционального статуса или отсутствии изменений необходимо проведение трансторакальной ЭхоКГ и катетеризации правых отделов сердца. Вопрос о комбинированной специфической терапии у больных с ЛАГ должен обсуждаться при определении следующих параметров: - сердечный индекс менее 2,4 л мин/м2; - давление в правом предсердии более 10 мм рт. ст.; - CДЛА более 30-40 мм рт. ст.; - снижение общего легочного сосудистого сопротивления менее чем на 30%.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

26

Современные медикаментозные подходы с использованием препаратов специфической терапии (антагонисты рецепторов эндотелина, ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5, простагландины) и их комбинаций открывают новые перспективы эффективного лечения больных ЛАГ, улучшают их прогноз. Однако, все они относятся к дорогостоящим, и за рубежом включаются в специальные программы по лекарственному обеспечению этой категории больных. Острой проблемой сегодняшнего дня является льготное обеспечение пациентов с ЛАГ с помощью государственных источников финансирования. Незамедлительное ее решение сможет существенно изменить положение с лечением больных ЛАГ в нашей стране.

ЛИТЕРАТУРА 1. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Наконечников С.Н. Легочная гипертензия: актуальные вопросы диагностики и лечения. — Фарматека. — 2012. — № 5 (238). — С. 52-56.

2. Российские рекомендации по диагностике и лечению легочной гипертензии. — 2007.

3. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the ECS and ERS, endorsed by the ISHLT // Eur. Heart. J. — 2009. — Vol. 30. — P. 2493-537.

4. Rich S., Seiditz M., Dodin E. et. al. The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension // Chest. — 1998. — Vol. 114. — P. 787-92.

5. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et. al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — P. 322-9.

6. McLaughlin W., Oudiz R.J., Frost A. et. al. Randomized study of adding inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 174.

— P. 1257-63.

7. Lang I., Gomes-Sanches M., Kneussi M. et. al. Efficacy of longterm subcutaneous treprostinil sodium in pulmonary hypertension // Chest. — 2006. — Vol. 129. — P. 1636-43.

8. Galie N., Humbert M., Vachiery J.L. et. al. Effect of beraprost sodium, an oral prostacyclin analogue, in pulmonary arterial hypertension: a randomized, double-blind placebo-controlled trial // JACC. — 2002. — Vol. 39. — P. 1496-502.

9. Rubin L.J., Mendoza J., Hood M. et. al. Treatment of primary pulmonary hypertension with continuous intravenous prostacyclin (epoprostenol). Results of a randomized trial // Ann. Intern. Med. — 1990. — Vol. 11. — P. 485-91.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

10. Galie N., Rubin U., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet.

— 2008. — Vol. 371. — P. 2093-2100.

11. Rubin L.J., Badesch D.B., Barst R.J. et. al. Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. — 2002. — 346. — P. 896-903.

12. Humbert M., Barst R.J., Robbins I.M. et. al. Combination of bosentan with epoprostenol in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2 // Eur. Respir. J. — 2004. — Vol. 24. — 353-9.

13. Galie N., Rubin L.J., Jansa P. et. al. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized, controlled trial // Lancet.

— 2008. — Vol. 371. — P. 2093-100.

14. Humbert M., Segal E.S., Kiely D.G. et. al. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. — 2007. — Vol. 30, № 2. — P. 338-44.

15. Barst R.J., Langleben D., Badesch D. et. al. Treatment of pulmonary arterial hypertension with the selective endothelin-A receptor antagonist, sitaxsentan // JACC. — 2006. — Vol. 47. — P. 204956.

16. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — Vol. 42. — P. 158-164.

17. Michelakis B.K., Tymchak W., Noga M. et. al. Long-term treatment with oral sildenafil s safe and improves functional capacity and hemodynamics in patients with pulmonary arterial hypertension // Circulation. — 2003. — Vol. 108. — P. 2066-9.

18. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et. al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // JACC. — 2003. — Vol. 42. — P. 158-64.

19. Galie N., Brundage B., Ghofrani H.A. et. al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial hypertension // Circulation. — 2009. — Vol. 119. — P. 2894-903.

20. Мартынюк Т.В., Наконечников С.Н., Чазова И.Е. Новые возможности в лечении больных легочной артериальной гипертензией: Европейские рекомендации 2009 года // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2010. — № 2. – С. 86-99.

21. Sandoval J., Caspar J., Pulido T. et. al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension // JACC. — 1998. — Vol. 32. — P. 297-304.

22. Trulock E.R., Edwards L.B., Taylor D.O. et. al. Registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart.

Lung. Transplant. — 2006. — Vol. 25. — P. 880-92.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÑÎÑÊÈ ÇÀÌÅÄËßÞÒ ÐÀÇÂÈÒÈÅ ÄÅÒÅÉ «Èñïîëüçîâàíèå ñîñîê ìîæåò âåñüìà íåãàòèâíî ñêàçûâàòüñÿ íà òåìïàõ ýìîöèîíàëüíîãî ðàçâèòèÿ äåòåé», — ê òàêîìó íåîæèäàííîìó èññëåäîâàíèþ íåäàâíî ïðèøëè ó÷åíûå èç ÑØÀ. Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ) è Àìåðèêàíñêàÿ àêàäåìèÿ ïåäèàòðèè ðàíåå â ñîâìåñòíîì çàÿâëåíèè óæå ïðèçûâàëè ðîäèòåëåé ê îãðàíè÷åíèþ èñïîëüçîâàíèÿ ñîñîê, ïîñêîëüêó â îïðåäåëåííûõ ñëó÷àÿõ îíè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ðèñê óøíûõ èíôåêöèé è ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ñ ñîñêîé âî ðòó ðåáåíîê â ìåíüøåé ñòåïåíè îêàçûâàåòñÿ ñïîñîáíûì âûðàæàòü ñâîè ýìîöèè. Ïðèñïîñîáëåíèå îãðàíè÷èâàåò âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ ìèìèêè, è ðåáåíîê íå ìîæåò ðàçâèâàòü ñâîè ïåðâè÷íûå êîììóíèêàòèâíûå íàâûêè. Ïîëó÷àåìûé ýôôåêò àíàëîãè÷åí òîìó, ÷òî óæå íàáëþäàëñÿ â èññëåäîâàíèÿõ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ èíúåêöèè áîòîêñà, ÷òîáû ïàðàëèçîâàòü ìûøöû ëèöà è óìåíüøèòü ìîðùèíû. Ïîñëå òàêèõ èíúåêöèé ëþäè òðàäèöèîííî èìåþò áîëåå óçêèé äèàïàçîí ýìîöèé, è ÷àñòî èõ ñîáåñåäíèêè ñòàëêèâàþòñÿ ñ ïðîáëåìàìè â èäåíòèôèêàöèè ýìîöèè òàêèõ ëþäåé. Óðîâåíü ýìîöèîíàëüíîãî îòâåòà ó ëþäåé, ïîëüçîâàâøèõñÿ â äåòñòâå ñîñêàìè, òðàäèöèîííî, áûë íà 20%-40% íèæå íîðìàëüíî ïîêàçàòåëÿ, â çàâèñèìîñòè îò òîãî, íàñêîëüêî ÷àñòî îíè ïîëüçîâàëèñü ñîñêîé â äåòñòâå. Ïî ìàòåðèàëàì Euker Alert. Ïîäãîòîâèë Þðèé Øóñòîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ä.Ð. ÑÀÁÈÐÎÂÀ, Ë.Ì. ÌÈÐÎËÞÁÎÂ, Ñ.À. ÅÐÅÌÈÍ Äåòñêàÿ ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Êàçàíü Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

27

УДК 616.12-008.311-07-053.2:616.12-007-053.1-089

Äèàãíîñòèêà àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé óçëîâîé ýêòîïè÷åñêîé òàõèêàðäèè ó äåòåé ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âðîæäåííûõ ïîðîêîâ ñåðäöà

|

Ñàáèðîâà Äèíà Ðàøèäîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè 420139, ã. Êàçàíü, óë. Ð. Çîðãå, ä. 84, êâ. 53 òåë. (843) 236-96-88, å-mail: dinasabirova@mail.ru

Предлагается алгоритм диагностики атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии, серьезного осложнения послеоперационного периода у детей после хирургического лечения ВПС. Два варианта алгоритма (в зависимости от тяжести клинических проявлений) позволяют оперативно и эффективно диагностировать данную тахикардию с целью ее своевременного и успешного лечения. Ключевые слова: дети, врожденные пороки сердца, атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия, дифференциальная диагностика тахикардий.

D.R. SABIROVA, L.M. MIROLYUBOV, S.A. EREMIN Children’s Republican Clinical Hospital, Kazan Kazan State Medical Academy

Diagnosis of atrioventricular nodal ectopic tachycardia in children after surgery for congenital heart defects Propose an algorithm for diagnosis of atrioventricular nodal ectopic tachycardia, severe postoperative complications in children after surgical treatment of CHD. Two variants of the algorithm (depending on the severity of clinical signs) allow to quickly and effectively diagnose this tachycardia with aim to the timely and successful treatment.

Keywords: children, congenital heart defects, atrioventricular nodal ectopic tachycardia, differential diagnosis of tachycardias.

Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия (АВУЭТ) часто осложняет послеоперационный период, особенно когда манипуляции проводятся в непосредственной близости от атриовентрикулярного узла, и ассоциируется со значительной летальностью. По данным A. Dodge-Khatami, исследовавшего частоту послеоперационной АВУЭТ у пациентов после операций с искусственным кровообращением, АВУЭТ возникает примерно у 10,8% больных, а смертность среди этих больных достигает 8% [1]. В настоящее время ЭКГ – единственный и самый важный метод диагностики АВУЭТ. Достоверным признаком тахикардии

является неучастие предсердий, которое проявляется либо спонтанной АВ-диссоциацией, либо АВ-диссоциацией, вызванной медикаментозно (при наличии ретроградного вентрикулоатриального проведения 1:1). Атриовентрикулярная диссоциация (спонтанная или медикаментозно индуцированная) с желудочковым ритмом быстрее предсердного и морфологией комплексов QRS, как при синусовом ритме, является главным отличительным признаком АВУЭТ на ЭКГ. Значительные трудности интерпретации ЭКГ у детей с АВУЭТ после хирургического лечения ВПС связаны со сложностями выявления АВ-диссоциации. Лечение АВУЭТ сложное

ПЕДИАТРИЯ

28

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и многокомпонентное, поэтому своевременная диагностика тахикардии имеет большое значение. Нами предложено два варианта алгоритма диагностики тахикардии в зависимости от степени нарушения гемодинамики: вариант 1 – при умеренном нарушении гемодинамики, вариант 2 – при критическом нарушении гемодинамики. Вариант 1 алгоритма осуществляется следующим образом. При подозрении на АВУЭТ, сопровождаемую умеренным нарушением гемодинамики (тахикардия с ЧСС>170 ударов в минуту с тенденцией к гипотонии), используют следующий диагностический алгоритм выявления АВ-диссоциации для подтверждения диагноза. Регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала для лучшей визуализации зубцов Р с обязательной записью на длинную ленту отведения, где зубцы Р визуализируются лучше всего (чаще всего это II отведение или V1). Если зубцы Р визуализировать не удалось и убедительных данных за АВдиссоциацию не получено, то с диагностической целью проводят пробу с АТФ для лучшего выявления АВ-диссоциации с обязательной синхронной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении во время введения АТФ. Дозы АТФ для выявления АВ-диссоциации соответствуют дозам, применяющимся для купирования приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. АТФ вводят внутривенно струйно быстро (за 3-5 секунд), без разведения в дозе 0,05 мл/кг массы тела [2]. Можно ориентироваться на возрастные дозировки препарата: до 6 мес.

– 0,5 мл, 6 мес.-1 год – 0,7 мл, 1-3 года – 0,8 мл, 4-7-лет – 1.0 мл, 8-10 лет – 1,5мл, 11-14 лет – 2,0 мл [3]. Анализируют пробу с АТФ по ЭКГ: тахикардия не купируется, при выявлении АВдиссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного диагностируют АВУЭТ (при этом морфология комплексов QRS аналогична таковым на синусовом ритме). Вариант 2 алгоритма осуществляется следующим образом. При подозрении на АВУЭТ, сопровождаемую критическим нарушением гемодинамики (тахикардия с чсс>170 ударов в минуту с гипотонией, олигурией, метаболическим ацидозом), используют следующий лечебно-диагностический алгоритм выявления АВ-диссоциации для подтверждения диагноза. С лечебной целью начинают внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) за 60 мин. в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной инфузией, поддерживающей дозы амиодарона 10-15 мг/кг/сут. (0,2 - 0,3 мл/кг/сутки). При усугублении гипотонии насыщение амиодароном проводится за 2-3 часа. В процессе терапии с диагностической целью для выявления АВ-диссоциации контролируют ЭКГ с монитора с записью на длинную ленту во II стандартном отведении, регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала. Диагностируют АВУЭТ при выявлении АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного (при этом морфология комплексов QRS аналогична таковым на синусовом ритме). Клинический пример 1, иллюстрирующий вариант 1 алгоритма: Пациент Ш., мужского пола, возраст 1 мес., масса тела 3,1 кг, поступил в отделение кардиохирургии ДРКБ 16.10.2006 г. с диагнозом: двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка (ДОС от ПЖ), тип ДМЖП. ДМПП. Объемная легочная гипертензия. 30.10.2006 г. проведена операция в условиях искусственного кровообращения (ИК) «Радикальная коррекция ДОС от ПЖ (тип ДМЖП), пластика ДМПП». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 210 ударов в минуту с широкими деформированными комплексами QRS (по типу блокады правой ножки пучка Гиса) с умеренным

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. нарушением гемодинамики. Регистрация ЭКГ в общепринятых отведениях не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации (рис.1). Рисунок 1. ЭКГ больного Ш., 1 мес. Первые сутки после радикальной коррекции ДОС от ПЖ (тип ДМЖП), пластики ДМПП

С диагностической целью проведена проба с внутривенным введением АТФ, результат пробы: временно замедлилась частота сокращения желудочков, выявилась кратковременная АВдиссоциация с желудочковым ритмом быстрее предсердного, также выявился синусовый захват (рис. 2).

Рисунок 2. Тот же больной. Проба с АТФ Установлен диагноз: АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована внутривенным введением новокаинамида (рис. 3)

Рисунок 3. Тот же больной. Восстановление синусового ритма

Клинический пример 2, иллюстрирующий вариант 1 алгоритма: Больной Л., мужского пола, возраст 20 дней, масса тела 4 кг, поступил в отделение кардиохирургии 27.01.09 г. с диагнозом: транспозиция магистральных сосудов. ДМЖП. 10.02.09 г. проведена операция: «Артериальное переключение по Жатене. Пластика ДМЖП». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 170-190 ударов в минуту с различной шириной комплексов QRS, сопровождающаяся умеренным нарушением гемодинамики (рис. 4).

Так как морфология комплексов QRS менялась, и характер тахикардии требовал уточнения, потребовалось с диагностической целью проведение пробы с внутривенным введением АТФ. Во время пробы комплексы QRS узкие, выявлена АВ-диссоциация с желудочковым ритмом быстрее предсердного, синусовый захват. Установлен диагноз: АВУЭТ (рис. 5).

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рисунок 4. ЭКГ больного Л., 20 дней. Первые сутки после операции Жатене с пластикой ДМЖП

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

29

зуализацией зубцов Р при двойном усилении калибровочного сигнала (рис. 8).

Рисунок 8. Тот же больной. На рисунке В использовано двойное усиление калибровочного сигнала для лучшей виузализации зубцов P

Рисунок 5. Тот же больной. Проба с АТФ Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (рис. 6) Установлен диагноз: АВУЭТ. Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (рис. 9).

Рисунок 9. Тот же больной. Восстановление синусового ритма Рисунок 6. Тот же больной. Восстановление синусового ритма

Клинический пример 3, иллюстрирующий вариант 2 алгоритма. Пациент С., мужского пола, возраст 4 мес., масса тела 6 кг, поступил в отделение кардиохирургии 24.06.2008 г. с диагнозом: Тетрада Фалло. 01.07.2008 г. проведена операция в условиях искусственного кровообращения «Радикальная коррекция тетрады Фалло». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 200 ударов в минуту с широкими комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса. В связи с критическим нарушением гемодинамики, начато внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/кг (0,1 мл/кг) внутривенно за 2 часа в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной инфузией, поддерживающей дозы амиодарона 10 мг/кг/сут (0,2 мл/кг/сутки). Регистрация ЭКГ сразу после начала введения амиодарона в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации на ЭКГ (рис. 7).

Клинический пример 4, иллюстрирующий вариант 2 алгоритма. Больной М., мужского пола, возраст 1 г. 1мес., масса тела 11 кг, поступил в отделение кардиохирургии 11.08.2009 г. с диагнозом: ДМЖП. Состояние после операции Мюллера. 04.09.09 г. проведена операция: «Пластика ДМЖП. Пластика ствола легочной артерии». В первые сутки после операции развилась тахикардия с частотой 200 ударов в минуту с широкими комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса. В связи с критическим нарушением гемодинамики начато внутривенное введение амиодарона в дозе насыщения 5 мг/ кг (0,1 мл/кг) за 2 часа в 5% растворе глюкозы с последующей продолжительной в инфузией поддерживающей дозы амиодарона 10 мг/кг/сут. (0,2 мл/кг/сутки). Регистрация ЭКГ с монитора на длинную ленту во II стандартном отведении сразу после начала введения амиодарона не выявила зубцов Р и АВ-диссоциации (рис. 10).

Рисунок 10. ЭКГ больного М., 1год 1 мес. Первые сутки после пластики ДМЖП, ствола легочной артерии. ЭКГ с монитора в отделении кардиореанимации

Рисунок 7. ЭКГ больного С., 4 мес. Первые сутки после радикальной коррекции тетрады Фалло. На рисунке Б использовано двойное усиление калибровочного сигнала

А

Через 3 часа после введения амиодарона, при регистрации ЭКГ в общепринятых отведениях, выявлена АВ-диссоциация с желудочковым ритмом быстрее предсердного, с лучшей ви-

Через 2 часа после инфузии амиодарона при контрольной регистрации ЭКГ с монитора с записью на длинную ленту во II стандартном отведении выявлены зубцы Р и АВ-диссоциация (рис. 11). Регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях со стандартным и двойным усилением калибровочного сигнала также подтвердила выявление зубцов Р и АВ-диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного (рис. 12).

ПЕДИАТРИЯ

30

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 11. Тот же больной. Выявление АВ-диссоциации после инфузии амиодарона

Рисунок 12. Тот же больной. Выявление АВ-диссоциации после инфузии амиодарона. На рисунке Б использовано двойное усиление калибровочного сигнала для лучшей виузализации зубцов P А

Б

Установлен диагноз: АВУЭТ. Применен алгоритм купирования АВУЭТ. Тахикардия успешно купирована (рис. 13).

Рисунок 13. Тот же больной. Восстановление синусового ритма

Обсуждение Атриовентрикулярная узловая эктопическая тахикардия обычно возникает в первые 24-48 часов после хирургического вмешательства, преимущественно у детей раннего возраста, несмотря на отсутствие каких-либо изменений на ЭКГ в периоде, предшествующем операции. Диапазон частоты сердечных сокращений от 170 до 300 ударов в минуту, в среднем — 210 ударов в минуту. Известно, что при длительной частоте сердечных сокращений более 200 ударов в минуту АВУЭТ вызывает резкое ухудшение показателей гемодинамики (в виде гипотонии, олигурии, метаболического ацидоза) со значительным количеством смертельных исходов, что указывает на необходимость раннего распознавания и лечения АВУЭТ, целью которого является замедление частоты сердечных сокращений менее 170 ударов в минуту. Так как тахикардия не реагирует на кардиоверсию и не купируется электрической стимуляцией, предполагают, что ее механизм заключается в аномальном автоматизме АВ-узла и может быть обусловлен либо прямой травмой, либо растяжением тканей около атриовентрикулярного узла. Атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардией называют обычно тахикардию с узкими комплексами QRS (по морфологии идентичными нормальным комплексам QRS при синусовом ритме) с наличием атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного или ретроградным вентрикулоатриальным проведением 1:1. Комплекс QRS может быть широким из-за ранее наблюдавшейся или хирургическим путем

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. индуцированной блокады ножек пучка Гиса [4]. Таким образом, диагностика АВУЭТ сложна, поскольку она имеет общие черты как с наджелудочковой, так и с желудочковой тахикардией. АВ-диссоциация определяется нахождением регулярных зубцов Р, которые видны в различных частях электрокардиограммы: попадают на зубец Т, комплексы QRS или изолинию [5]. Зачастую регистрация зубцов Р на поверхностной ЭКГ бывает невозможна, поскольку комплекс QRS и зубец T могут накладываться на сигналы, идущие от предсердий. Кроме того, как правило, сами зубцы Р имеют очень маленькую амплитуду. Тем не менее, знание о расположении зубца Р относительно комплекса QRS на электрокардиограмме является исключительно важным для постановки правильного диагноза и выбора соответствующего лечения [6]. В настоящее время существует ряд методик, позволяющих зарегистрировать активность предсердий: чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧП ЭФИ), электрокардиография высокого разрешения, а также запись электрограммы через временные эпикардиальные электроды, наложенные в конце оперативного вмешательства. Первые два метода требуют специального оборудования и не всегда применимы в условиях отделения кардиореанимации. Что касается временных эпикардиальных электродов, наложенных интраоперационно, то чаще всего они используются для проведения временной кардиостимуляции, и не всегда хирурги интраоперационно накладывают электроды на предсердия, и тогда нет возможности зарегистрировать активность предсердий с диагностической целью. В диагностике нарушений ритма, являющихся распространенной проблемой в кардиохирургической практике, отсутствует какой-либо другой метод, который бы конкурировал с ЭКГ. В отделении кардиореанимации ДРКБ МЗ РТ у больных после хирургического лечения ВПС в течение всего реанимационного периода проводится мониторное наблюдение за динамикой ЭКГ во II стандартном отведении в режиме реального времени, а также ежедневная регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. При возникновении тахикардии с умеренным нарушением гемодинамики, когда имеется возможность проведения топической диагностики тахикардии до начала терапии, применяется вариант 1 алгоритма. Для достоверной и оперативной диагностики АВУЭТ у пациентов проводится проба с внутривенным введением АТФ. Проба с введением АТФ выявляет АВ-диссоциацию на ЭКГ у пациентов с АВУЭТ, а в случае риентри-тахикардии с участием АВ-узла купирует приступ в момент введения препарата. АТФ при быстром в/в введении при первом прохождении через сердце очень быстро и полностью гидролизуется в аденозин и АМФ. Аденозин способен замедлять или подавлять проведение в атриовентрикулярном узле (АВ-узле), хорошо купируя тахикардии, при которых контур повторного входа захватывает АВ-узел. Большинство аритмий, наблюдаемых в послеоперационном периоде, не вовлекает АВ-узел в круг риентри или не является риентри, и блокада АВ-узла аденозином в таких случаях не купирует тахикардию, а будет приводить лишь к временному замедлению частоты сокращения желудочков, демаскируя зубцы Р, следующие в своем ритме. В подавляющем большинстве исследований подтверждается высокая эффективность адениновых нуклеотидов (АН), к которым относится АТФ, в сочетании с минимальным риском осложнений, обусловленным ультракоротким действием препарата. Вместе с тем в нескольких публикациях приводятся описания развившихся после введения АН жизнеопасных желудочковых аритмий, в том числе развитие злокачественной тахикардии с широкими комплексами QRS, развившейся у ребенка 10 лет с врожденным пороком сердца на второй день

‘7 (62) ноябрь 2012 г. после операции. Среди прочих осложнений, развившихся при использовании АН для купирования тахикардий, можно выделить эпизоды длительной брадикардии, сопровождавшиеся гипотензией и синкопальными состояниями. Приведенные осложнения при применении АН встречаются крайне редко и, как правило, могут прогнозироваться. Так, жизнеугрожающие аритмии развиваются при введении АН пациентам с электрической нестабильностью миокарда (на фоне острого инфаркта миокарда, после операций на сердце), Длительная брадисистолия возможна при использовании неоправданно больших дозировок препаратов. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что любые антиаритмические препараты (даже обладающие ультракоротким действием), потенциально опасны, поэтому при купировании аритмий всегда должна быть готовность к проведению реанимационных мероприятий [7]. Критическое состояние ребенка, нередко возникающее при тахикардии, требует осторожного введения АТФ. Недостатками пробы с АТФ является кратковременное выявление АВ-диссоциации во время введения препарата. Поэтому проба с АТФ позволяет выявлять АВ-диссоциацию и диагностировать АВУЭТ только при синхронной регистрации ЭКГ во время введения АТФ. Вариант 2 алгоритма находит применение в том случае, когда тахикардия вызывает критические нарушения гемодинамики и необходима жизнеспасающая терапия «универсальным антиаритмиком» амиодароном, а топическая диагностика тахикардии проводится в процессе терапии. Использование амиодарона в практике отделения кардиореанимации для купирования АВУЭТ позволило выявить свойство препарата способствовать визуализации АВ-диссоциации на ЭКГ уже в первые часы использования препарата, вероятнее всего, за счет угнетения атриовентрикулярной и вентрикулоатриальной проводимости. Значимым побочным эффектом при в/в введении амиодарона является гипотония в результате периферической вазодилатации. Этот эффект наиболее ярко выражен при использовании препарата в более высоких дозах и при быстром его введении, особенно у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка, имеющих большой риск развития гипотонии. Уменьшение системного А/Д коррелирует со

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

31

скоростью введения или введением высоких доз препарата. При усугублении гипотонии необходимо снизить скорость инфузии амиодарона (насыщение амиодароном проводят за 2-3 часа). В отличие от пробы с АТФ, выявляющей кратковременную АВ-диссоциацию в момент введения препарата, применение амиодарона с лечебной целью способствует устойчивому выявлению на ЭКГ атриовентрикулярной диссоциации с желудочковым ритмом быстрее предсердного, что является главным диагностическим признаком АВУЭТ. Таким образом, алгоритм выявления АВ-диссоциации на ЭКГ с применением медикаментозных препаратов позволяет проводить оперативную и достоверную диагностику для своевременного и эффективного лечения атриовентрикулярной узловой эктопической тахикардии у детей после хирургического лечения ВПС

ЛИТЕРАТУРА 1. Dodge-Khatami A., Miller O.l., Anderson R.H. et. Al. Surgical substrates of postoperative junctional ectopic tachycardia in congenital heart defects // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — Vol. 123. — P. 624-630.

2. Орлова Н.В. Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей раннего возраста. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. — 228 с.

3. Макаров Л.М. Фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей // Лечащий врач. — 2000. — № 10. — С. 48-51.

4. Mavroudis C., Backer C.L. Pediatric Cardiac Surgery. Third Edition. — Mosby, 2003. — P. 734.

5. Функциональная диагностика в кардиологии: в 2-х т. / Под ред. Л.А. Бокерия, Е.З. Голуховой, А.В.Иваницкого. — М.: Изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, 2005. — Т. 1. — С. 302.

6. Бокерия О.Л. Современные подходы к лечению остро развившихся аритмий у детей // Детские болезни сердца и сосудов. — 2004. — № 1. — С. 5-13.

7. Медведев М.М., Вайнштейн А.Б., Лондоно О., Чирейкин Л.В. Адениновые нуклеотиды в современной клинической аритмологии. // Вестник аритмологии. — 2002. — № 30. — С. 78-87.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÄÅÒÑÊÈÉ ÕÐÀÏ ÌÎÆÅÒ ÁÛÒÜ ÈÍÄÈÊÀÒÎÐÎÌ ÏÎÂÅÄÅÍ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ «Äåòè, õðàïÿùèå èëè èñïûòûâàþùèå ïðî÷èå ïðîáëåìû ñ äûõàíèåì ïî íî÷àì, íàõîäÿòñÿ â ãðóïïå ðèñêà â ïëàíå âîçìîæíîãî ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ», – ê òàêîìó âûâîäó íåäàâíî ïðèøëè áðèòàíñêèå ó÷åíûå â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ. Ïî ìíåíèþ äîêòîðà Êàðåíà Áîíóêà (Karen Bonuck), “Ñîí ÿâëÿåòñÿ î÷åíü âàæíûì ýëåìåíòîì ðàçâèòèÿ îðãàíèçìà, è åñëè îí ïðîõîäèò ïðè íàëè÷èè êàêèõ-ëèáî ïðîáëåì, òî ýòî ìîæåò íåñòè ñ ñîáîé ñàìûå ðàçíîîáðàçíûå óãðîçû äëÿ åùå íå â ïîëíîé ìåðå ðàçâèòîãî ãîëîâíîãî ìîçãà è íåðâíîé ñèñòåìû äåòåé”. Ñîãëàñíî ïîäñ÷åòàì ìåäèêîâ, ñåãîäíÿ õðàï íàáëþäàåòñÿ ó êàæäîãî äåñÿòîãî ðåáåíêà, â òî âðåìÿ êàê îò 2% äî 4% äåòåé ñòðàäàåò îò àïíîå ñíà, êîãäà äûõàíèå ìîæåò îêàçàòüñÿ çàòðóäíåííûì èëè âîâñå çàäåðæèâàòüñÿ íà îïðåäåëåííûé ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Óâåëè÷åííûå àäåíîèäû è ìèíäàëèíû ìîãóò ïðèâîäèòü ê âîçíèêíîâåíèþ ïðîáëåì ñ äûõàíèåì ó äåòåé â íî÷íîå âðåìÿ, à îíè, â ñâîþ î÷åðåäü, ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî îðãàíèçì íå ïîëó÷àåò ñòîëü íåîáõîäèìîãî äëÿ íåãî êèñëîðîäà â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå. Ýòî ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ãèïîêñèè, îí ðåàëüíî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçëè÷íûì íåâðîëîãè÷åñêèì ðàññòðîéñòâàì.  èññëåäîâàíèè, îïóáëèêîâàííîì â æóðíàëå Pediatrics, â îáùåé ñëîæíîñòè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå 11 òûñ. äåòåé èç ðàçíûõ ñòðàí ìèðà. Äîêòîð Áîíóê èç Ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà èìåíè Àëüáåðòà Ýéíøòåéíà ïðè Óíèâåðñèòåòå Åøèâà â Íüþ-Éîðêå â èòîãå îïóáëèêîâàë ðåçóëüòàòû, ñîãëàñíî êîòîðûì äåòè ñ íàðóøåíèåì äûõàíèÿ âî âðåìÿ ñíà èìåþò íà 40%-100% áîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ "íåéðîïîâåäåí÷åñêèõ ïðîáëåì” â âîçðàñòå ñåìè ëåò, â ñðàâíåíèè ñ äåòüìè, íå èìåþùèìè ïðîáëåì ñî ñíîì. Ïî ìàòåðèàëàì BBC Health Ïîäãîòîâèë Âëàäèñëàâ Âîðîòíèêîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

32

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

È.È. ÇÀÊÈÐÎÂ, À.È. ÑÀÔÈÍÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 616.24-002-07-08-053.2

Êðèòåðèè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ âíåáîëüíè÷íîé ïíåâìîíèè ó äåòåé

|

Çàêèðîâ Èëüíóð Èëüãèçîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè è íåîíàòîëîãèè 420034, ã. Êàçàíü, óë. Äåêàáðèñòîâ, ä. 125à, òåë. (843) 262-52-66, e-mail: safina_asia@mail.ru

В статье представлены основные возбудители, критерии диагностики внебольничной пневмонии у детей, выбор антибиотиков, их дозы и кратность введения. Ключевые слова: внебольничная пневмония, критерии диагностики, выбор антибактериальной терапии.

I.I. ZAKIROV, A.I. SAFINA Kazan State Medical Academy

Criteria for diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia in children The paper presents the main pathogens, diagnostic criteria for outside the hospital pneumonia in children, the choice of antibiotics, their dosage and frequency of administration.

Keywords: community-acquired pneumonia, diagnostic criteria, antibiotic therapy.

Согласно современным представлениям, пневмонии делятся на внебольничные (домашние) и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), кроме того выделяют пневмонии, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями и у больных на ИВЛ. Особую актуальность в практике врача педиатра имеет внебольничная пневмония (ВП), в связи с высокой распространенностью в детской популяции. Воспалительный процесс в легочной паренхиме значительно варьирует в детской популяции и зависит не только от социально-экономического развития региона, но также от доступности критериев диагностики. В частности, в тех странах, где используется «золотой» стандарт диагностики – рентгенологический метод, частота пневмонии ниже, чем в тех регионах, где верификации диагноза основана только на физикальных данных. В Российской Федерации среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10-20 случаев на 1000 детей, в странах Европы данные показатели колеблются в пределах 34-40 случаев на 1000 детского населения [1]. За последние годы в странах с высоким уровнем экономического развития, в том числе и в России, показатели смертности среди детей от ВП не превышают 10-12%. Однако в странах

ПЕДИАТРИЯ

третьего мира летальность от пневмонии остается высокой, в связи с чем специалисты ВОЗ и ЮНИСЕФ в 2009 году объявили пневмонию основной причиной смерти детей до 5 лет и провозгласили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней (GAPP)». В данном докладе был сформулирован основной постулат — эффективным методом снижения детской смертности является управление наиболее частыми возбудителями пневмонии [2]. Наиболее распространенными возбудителями при ВП являются Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenzae и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Уместно уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах. Так, по данным зарубежных и отечественных авторов, врожденные пневмонии, развивающиеся в результате трансплацентарного инфицирования плода, чаще вызываются возбудителями — Toxoplasma gondi, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus, а так же Treponema pallium и Listeria monocytogenes. При этом пневмония обычно является частью врожденного генерализованного инфекционного процесса. При врожденной пневмонии, развивающейся вследствие интранатального

‘7 (62) ноябрь 2012 г. инфицирования, основную роль играет бактериальная микрофлора. Часто это микроорганизмы, колонизирующие родовые пути матери. Самой частой причиной (≈50%) является стрептококк группы В. Грамотрицательные палочки, такие как E. сoli, Klebsiella spp., C. trachomatis, Mycoplasma, Ureoplasma встречаются реже [3, 4]. У детей, начиная с конца первого месяца жизни и до 3 лет включительно, в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль респираторных вирусов, которые могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации [5]. Наибольшая значимость респираторных вирусов как самостоятельного этиологического фактора в развитии заболеваний нижних отделов респираторного тракта отмечается у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их этиологическая роль заметно снижается и у детей старше 5 лет не превышает 5 случаев на 100 заболеваний в год. Наибольшее значение среди респираторных вирусов, способных стать причиной инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей раннего возраста, являются рино-синцитиальный вирус, вирус парагриппа 3 и 1-го типов [5, 3, 6, 7]. Специалисты Европейского респираторного общества (2002 г.) утверждают, что чем младше ребенок, тем шире диапазон и спектр бактериальных возбудителей пневмонии [3]. В отличие от взрослых пациентов, у детей первого года жизни этиологическая значимость S. pneumoniae незначительна в силу наличия у них пассивного иммунитета [6]. Это же касается и H.influenzae. Однако, актуальность таких возбудителей, как S. aureus, S. pyogenes, K. pneumoniae и E. сoli, которые вызывают тяжелые, в том числе и деструктивные пневмонии, остается высокой. Только после 6 месяцев жизни частота выделения пневмококка в качестве этиологического фактора пневмоний возрастает до значений, свойственных старшему возрасту, а для гемофильной палочки данный уровень достигается лишь к концу второго года (35-45% — для S. pneumoniae и 10% — для H. influenzae) [6].

S. pneumoniae — грамположительные диплококки, факультативные анаэробы, имеющие капсульный полисахарид, который препятствует фагоцитозу полиморфноядерными лейкоцитами. Данный возбудитель может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта — около 25% здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах. В то же время пневмококк часто является причиной развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей) [8, 9]. Широкое распространение пневмококковой инфекции среди детей раннего возраста обусловлено наличием большого числа серотипов (более 90) и особенностями выработки иммунного ответа на инвазию отдельных серогрупп [10]. Работы, проведенные в середине 90-х годов в нескольких регионах России, показали, что существуют отличия в частоте выделения пневмококков отдельных серотипов у больных ВП и носителей. Так, у больных ВП чаще выделялись пневмококки 1, 5 и 14 серотипов, что свидетельствовало об их высокой вирулентности и подтверждало их способность вызывать тяжелые, осложненные формы заболевания. В тоже время отмечено, что вирулентные пневмококки серотипа 3 достаточно часто выделяются у носителей и больных с тяжелой пневмонией. По-видимому, пневмококки серотипа 3 проявляют свою

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

33

вирулентность только при попадании в нижние дыхательные пути, в то время как в верхних дыхательных путях они могут персистировать, не вызывая заболевания. Серотипы 20-38 обусловливают, как правило, неосложненные ВП [19]. В разных регионах России наблюдаются различия в серотиповом пейзаже пневмококков, выражающиеся в разной частоте отдельных серотипов возбудителя. Кроме того, в течение нескольких лет происходит трансформация ведущего серотипа, вызывающего ОП или здоровое носительство в носоглотке.

H. influenzae типа b (Hib) ― другой важный возбудитель ВП у детей до 5 лет. Кроме того, Hib вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит, остеомиелит, септический артрит [12, 13]. Существует 6 серотипов (a-f) данного возбудителя, обладающих внешней полисахаридной капсулой. Данные типы дифференцируют на основании различий в антигенной структуре капсулы. Другие штаммы H. influenzae, не содержащие капсулы, описывают как нетипируемые. Капсульные типы H. influenzae обусловливают развитие тяжелых инвазивных заболеваний, при этом на тип b приходится не менее 90% генерализованных форм инфекций. Некапсульные типы взывают менее тяжелые инфекции дыхательных путей (неосложненные формы острой пневмонии, бронхиты, синуситы, средние отиты). Главный фактор вирулентности капсульных штаммов ― капсулярный полисахарид ― полимер D-рибоза-рибитолфосфата, однако, существуют и другие факторы вирулентности ― липополисахаридазы, протеазы IgA, некоторые белки наружной мембраны возбудителя [14]. В последние годы появились доказательства появления и быстрого распространения антибиотикорезистентных штаммов H. influenzae. Отмечается устойчивость к β-лактамным антибиотикам, тетрациклинам, хлорамфениколам и макролидам [14, 15, 16]. У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с S. pneumoniae возрастает значимость Mycoplasma рneumoniae. Микоплазма занимает промежуточное положение между вирусами и бактериями, являясь уникальным мембрано-ассоциированным микроорганизмом, способным к саморепликации и длительной персистенции. Данный возбудитель представляет собой мелкие полиморфные, прокариотические микроорганизмы. M. pneumoniae вместо клеточной стенки имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану, что обусловливает их резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и остальным (без исключения) b-лактамам. Кроме того, в клеточной стенке имеется терминальная структура, играющая важную роль в уникальной скользящей подвижности и адсорбции микоплазм к поверхностным структурам клеток хозяина (эритроциты, клетки реснитчатого эпителия бронхов и другие) [17]. M. pneumoniae в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Данное обстоятельство способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом S. pneumoniae [18].

Chlamydia – следующий по распространенности «атипичный» возбудитель ВП. Каждый из трех известных в настоящее время видов хламидий способен вызывать воспаление легких: Chlamydia trachomatis – отдельные случаи пневмонии у новорожденных; Chlаmydophila psittaci – поражение легких при пситтакозе (орнитозе) и Chlamydophila pneumoniae – возбудитель пневмонии и острого бронхита у взрослых и у детей [19]. По современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25-1,5 мкм и занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-

ПЕДИАТРИЯ

34

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот (ДНК и РНК) и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, фторхинолонам. Все хламидии имеют сходный цикл развития, одинаковый химический состав, общий групповой, родоспецифический антиген – липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3-дезоксиоктановая кислота, а также видо- и типоспецифические антигены. Итак, основными возбудителями ВП являются пневмококк, несколько реже гемофильная палочка, у детей с 5 лет возрастает роль микоплазмы и хламидии. Необходимо отметить, что в случае тяжелой, жизнеугрожающей пневмонии микробиологический пейзаж возбудителей несколько меняется — пневмококк остается лидирующим возбудителем, а роль гемофильной палочки хотя и возрастает, но остается вторичной. Что касается микоплазмы и хламидии, то по мере утяжеления болезни эти микроорганизмы отступают назад, предоставляя место основному возбудителю — легионелле (при тяжелой пневмонии) и представителям семейства Enterobacteriaceae — E. coli и Kl. pneumoniae [20]. Проведение достоверной этиологической расшифровки острой пневмоний по ряду причин затруднено. С сожалением приходится констатировать, что бактериологическое исследование развито слабо, оценка качества и последующее микробиологическое исследование проводится редко. В 20-60% случаев этиологию ВП не удается установить [1]. Для бактериологического контроля обычно используется секрет из верхних дыхательных путей или трахеальный аспират (мокрота), допуская при этом, что обнаруживаемые микроорганизмы в верхних дыхательных путях не всегда идентичны микрофлоре нижних дыхательных путей [1]. Кроме того, нельзя забывать, что в последние годы существенно возросла доля ВП микоплазменной и хламидийной этиологии, при этом установление природы данных пневмоний вызывает особые затруднения, учитывая сложность культивирования внутриклеточных возбудителей [7, 8, 12]. Для диагностики их используют иммунологические или молекулярные методы исследования, которые на современном этапе мало доступны в рутинной клинической практике. Алгоритм диагностического поиска при ВП складывается из общепринятой клинической симптоматики с использованием современных методов лабораторно-инструментальной диагностики [6, 22]. Эксперты ВОЗ считают, что в типичных случаях для пневмонии характерно: • Фебрильная температура с продолжительностью > 3 дней; • Цианоз и наличие следующих признаков респираторного дистресса: – одышка >60 в 1 мин у детей до 2 мес, >50 в возрасте 2-12 мес, >40 у детей от года до 5 лет, и >30 у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции. Тахипноэ является одним из лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов. Подсчет числа дыхательных движений ребенка желательно проводить при спокойном дыхании в течение 60 секунд; • Кашель. Хотя надо помнить, что у 15–25% больных детей кашель может отсутствовать; • При физикальном обследовании больного обращают внимание на появление следующих признаков: укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Вышеописанные симптомы наблюдаются только в 50-70% случаях. У детей раннего возраста физикальные данные в легких при пневмонии в большинстве случаев практиче-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ски неотличимы от изменений при бронхиолитах и бронхитах [6]. «Золотым стандартом» диагностики пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки, позволяющая оценить следующие критерии, свидетельствующие о тяжести заболевания: • размеры инфильтрации легких и ее распространенность; • наличие или отсутствие плеврального выпота; • наличие или отсутствие деструкции легочной паренхимы. В руководствах прежних лет по пневмонии очаговые, долевые, сегментарные инфильтративные изменения в легочной ткани связывали с бактериальной инфекцией, а интерстициальные – с вирусной. Наблюдения последних лет показали бесперспективность использования рентгенологического метода для ориентировочной этиологической диагностики болезни [1]. При неосложненных ВП, с хорошей положительной динамикой течения болезни нет необходимости проведения контрольной рентгенографии сразу после окончания курса антибактериальной терапии. Целесообразно проводить контрольное рентгенологическое обследование не ранее 4-5 недель от начала заболевания. При осложненных пневмониях динамический контроль проводят при наличии прогрессирования симптомов поражения легких и перед выпиской больного из стационара [6]. В общепринятый стандарт диагностики ВП включен подсчет количества лейкоцитов и их формулы. Лейкоцитоз >10–12·109/л и сдвиг лейкоформулы влево (>10% палочкоядерных нейтрофилов) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Предикторами неблагоприятного течения воспалительного процесса в легочной паренхиме является лейкопения <3·109/л или лейкоцитоз >25·109/л [6]. Для диагностики нетяжелых ВП вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови. Диагноз пневмония является достоверным при наличии инфильтративной тени на рентгенограмме легких в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков: • фебрильная температура; • кашель; • аускультативные признаки пневмонии; • лейкоцитоз >10–12·109/л и/или палочкоядерный сдвиг лейкоформулы >10%. Схема диагностического поиска при пневмонии представлена на рисунке 1. В случаях тяжелой пневмонии в стандарт диагностических методов обследования целесообразно включать: • Определение активности печеночных ферментов; • Уровень креатинина и мочевины; • Показатель С- реактивного белка; • Концентрация прокальцитонина, которая коррелирует со степенью тяжести бактериемии и используется в качестве прогноза течения болезни; • Кислотно-щелочное состояние и электролиты крови; • Электрокардиография; • Верификация причинозначимого возбудителя путем посева крови (положительные результаты посева не превышают 10-40%), микробиологическое исследование мокроты или секрета из верхних дыхательных путей. Для уточнения в этиологии заболевания «атипичных» возбудителей используются молекулярные (ПЦР) и серологические методы исследования. Нарастание титров специфических антител в парных сыво-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ротках более чем в четыре раза, взятых в острый период и в период реконвалесценции (через 2-4 недели от начало острого периода), может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Данный метод обследования оправдан для детей старше 5 лет и используется чаще всего для ретроспективного анализа.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики пневмонии (

(

,

$(*(1 '" ) *$-,(*'( ( ! -$ "8"%" (+% % ''( "%" *('/" %4'( 3/ '" "8"%" %($ %4'3 /*")3

8,2%, джозамицину — 4,0 % [11, 23, 24]. Несмотря на привлекательность макролидов, связанную с их высокой активностью в отношении пневмококка, микоплазменной и хламидийной флоре, низкой токсичностью, способностью создавать высокие внутриклеточные концентрации, до 1200 раз превышающие концентрацию в крови, данная группа должна оставаться в альтернативной группе. Частое и необоснованное назначение макролидных антибиотиков приводит к росту резистентных форм S. pneumoniae, к примеру, в США, Японии резистентные формы пневмококков доходят до 40% [1]. Таблица 1. Выбор антибиотиков для лечения пневмонии у детей

,

++"& ,*"5 % '3/ /*")( ,

?=> 7 (% = ' # "8"%" ( 32$ 7 ,5 '" -+,-)1" 3/ & +, *- '(# $% ,$" ! )*"!' $( ( +,*-$0""

($+"$(!

Тяжесть пневмонии

Препараты выбора

Альтернативные препараты

Нетяжелая пневмония

Амоксициллин Амоксициллин + клавуланат

Цефалоспорины II поколения, Макролиды

Амоксициллин + клавуланат или Цефалоспорины II, III

Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом, Карбапенемы Гликопептиды

,

*(5,' 5 )' &('"5 : 9 * ."5 *- '(# $% ,$"; Вероятная пневмония

35

Тяжелая пневмония Лечение нетяжелой ВП проводится в амбулаторных условиях, показаниями для госпитализации детей являются: • Возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса; • Дети до 3 лет при лобарном характере поражения легких; • Возраст ребенка до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого; • Дети с отягощенным премробидным фоном: тяжелая энцефалопатия любого генеза, врожденные пороки развития, хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, заболевания почек, сахарный диабет, новообразования, иммунодефицитные состояния; • Дети из социально неблагополучных семей, с плохими социально-бытовыми условиями; • Дети с осложненными формами пневмонии; • При отсутствии положительной динамики в течение 4872 часов после эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Препаратом выбора для лечения нетяжелых ВП (табл. 1) остается амоксициллин, если ребенок в течение последних 3 месяцев получал антибактериальную терапию — амоксициллин + клавуланат. Многоцентровое исследование по изучению резистентных форм пневмококка, гемофильной палочки и β-гемолитического стрептококка гр. А - ПеГАС – I, II, III показало, что наиболее вероятные возбудители ВП - S. pneumoniae и H. Influenza - сохраняют высокую чувствительность к аминопенициллинам. За 10 лет (1999-2009 гг.) уровень нечувствительности пневмококка к амоксициллину, амоксициллину/ клавуланату, амоксициллину/сульбактаму существенно не изменился и остался стабильно низким (до 0,4%). Резистентость H. influenzae к аминопенициллинам за время наблюдения также не превышала допустимого порога и составила около 4%. Препаратами альтернативной группы являются цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксетил) или макролиды. В настоящее время 14-, 15- и 16-членные макролиды сохраняют высокую активность в отношении S.pneumoniae. К примеру, в исследовании ПеГАС уровень резистентных форм пневмококка к азитромицину, кларитромицину не превышал

Препаратами выбора для больных с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, являются амоксициллин + клавуланат (в\в) или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Цефтриаксон и цефотаксим (цефалоспорины III поколения) сохраняют высокую чувствительность по отношению к пневмококку и гемофильной палочки — резистентные формы не превышают 2% [24]. Что касается цефиксима, то здесь наблюдается высокая активность против пневмококка — резистентные формы не превышают 6,8%, однако данный антибиотик уступает по активности и амоксициллину, и цефтриаксону. Рекомендованные дозы, режимы введения представлены в таблице 2. Критерием прекращения курса антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП является клиническое выздоровление, даже при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме. В целом продолжительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. Не следует отменять антибиотик на ранних сроках (на 3-5-й день), так как при этом не достигается эрадикация возбудителей, потенцируется развитие антибиотикорезистентных штаммов. Следует подчеркнуть, что при лечении ВП хламидийной и микоплазменной этиологии оправдан 14-дневный курс терапии макролидами, за исключением тех случаев, когда используется азитромицин. Считается нерациональным использование при терапии ВП тетрациклина и ко-тримокосазола в силу роста устойчивости пневмококка к данным препаратам, также использовать аминогликозиды в виду отсутствия природной активности в отношении S.pneumoniae [1]. Итак, адекватная терапия ВП в основном, а может быть и в целом, зависит от рационального подбора антибактериальной терапии. В отечественных стандартах лечения ВП включены и муколитические препараты, однако данную терапию рекомендуют использовать у менее 20% больных. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин и др.) эффективно разжижают мокроту, не увеличивая

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

36

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 2. Дозы наиболее часто применяющихся антибиотиков, пути и кратность их введения Доза

Путь введения

Кратность введения

25–50 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 8 ч

Внутрь

3 раза в сутки

Амоксициллин+клавуланат

20–40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч

Внутрь

2- 3 раза в сутки

Амоксициллин+клавуланат

30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 ч

в/в

2- 3 раза в сутки

Цефуроксим натрия

50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,75–1,5 г каждые 8 ч

в/м, в/в

3 раза в сутки

Цефуроксима аксетил

20–30 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Цефотаксим

50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 -12 ч

в/м, в/в

2 -3 раза в сутки

Цефтриаксон

50–80 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г 1 раз в сутки

в/м, в/в

1 раза в сутки

Цефтазидим

50–100 мг/кг. Детям старше 12 лет 2 г каждые 8 ч

в/м, в/в

2- 3 раза в сутки

100–150 мг/кг. Детям старше 12 лет 1–2 г каждые 8- 12 ч

в/в

2 - 3 раза в сутки

30–60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 ч

в/в

3 раза в сутки

40 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 12 ч

в/в

3-4 раза в сутки

10 мг/кг

в/м, в/в

3 раза в сутки

15–30 мг/кг

в/м, в/в

2 раза в сутки

5 мг/кг

в/м, в/в

2 раза в сутки

Спирамицин

15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет 500 тыс. Ед каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Рокситромицин

5–8 мг/кг. Детям старше 12 лет 0,25–0,5 г каждые 12 ч

Внутрь

2 раза в сутки

Азитромицин

10 мг/кг

Внутрь

1 раза в сутки

Джозамицин

30-50 мг/кг/сут

Внутрь

3 раза в сутки

Антибактериальный препарат Пенициллины Амоксициллин

Цефалоспорины II поколения

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины IV поколения Цефепим Карбапенемы Меропенем Гликопептиды Ванкомицин Оксазолидиноны Линезолид

Аминогликозиды Амикацин Нетилмицин Макролиды

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (оральный, ингаляционный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии пневмонии. Спектр лекарственных препаратов, рекомендованных для лечения пневмонии, достаточно ограниченный. Наряду с антибактериальной и муколитической терапией допускается использование противовирусных, нестероидных противовоспалительных средств (как жаропонижающий препарат), препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему и улучшающих реологические свойства крови [22].

ЛИТЕРАТУРА 1. Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Критерии диагностики и соответствие лечения внебольничных пневмоний у детей современным стандартам // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2010.

— Т. 2, № 6. — С. 31-34.

2. Bulletin of the World Health Organizathion. — 2008. — Vol. 86, № 5. — Р. 408-416.

3. Bush A., Carlsen R.-H., Zach M.S. Growing up with lung disease: the lung in transition to adult life // ERSM. — 2002. — P. 189-213.

4. Geelen S., Bhattacharyya C., Tuomanen E. Induction of procoagulant activity on human endothelial cells by Streptococcus pneumoniae // Infect. Immun. —1992. — Vol. 60. — Р. 4179-4183.

5. BNS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. — Thorax, 2002. — Р. 1-24.

6. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. — М.: Миклош, 2006. — 279 с.

7. Самсыгина Г.А. Пневмония // Рациональная фармакотерапия детских болезней / под ред. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсыгиной. — М.: Литтерра, 2007. — С. 451 - 471.

8. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae: методические рекомендации / под ред. Л.С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2000. — № 1, Т. 2. — С. 88-98.

9. Marimon J.M. Vaccines for Streptococcus pneumoniae // Materials of the 5th ESCMID School, Santander. — Spain, 2006.

10. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика: пособие для врачей. — М., 2002. — 70 с.

11. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии // Антибиотико – химиотерапия инфекций у детей. — М.: ИПК Континетн-пресс, 2008. — С. 41-44.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

37

12. Горбунов С.Г., Горбунова С.Г., Горелов А.В., Демина А.А. и др. Клиническая характеристика пневмоний у детей, обусловленных Hemophilus influenzae типа b // Педиатрия. — 2002. — № 4. — С. 30-34.

13. Рыжов А.А., Костинов М. П., Магашак О.О. и др. Опыт применение вакцины против гемофильной инфекции у детей, больных хроническими воспалительными заболеваниями легких // Педиатрия. — 2006. — № 4. — С. 73-75.

14. Баранов А.А., Горелов А. В., Задорожная В.И. и др. Современное состояние проблемы Hib ― инфекции в Беларуси, Казахстане, России и Украине // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5. — № 2. — С. 6-11.

15. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М., 2003. — 48 с.

16. Kozlov R.S., Appelbaum P.C., Kosowska K. et. al. Comparison of Antimicrobial Resistance of Nasopharyngeal Pneumococci. From Children From Day- care Centers in European Russia and Asian Russia Resalts of SPARS Study // 43rd Interscience on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. — Chicago, IL, USA, 2003.

17. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Хамитов Р.Ф. Mycoplazma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — Казань, 2001. — 64 с.

18. Меньщикова Л.В., Совалкин В.И. Опыт диагностики и лечения микоплазменной пневмонии // Русский медицинский журнал. — 2006. — Т. 14, № 22. — С. 1603-607.

19. Синопальников А.И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал. ― 2002. ― Т. 10, № 23. — С. 1080-1085.

20. Синопальников А.И. Стандарты антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Военно-медицинский журнал. — 2001. — № 1. — С. 37-44.

21. Ноников В.Е., Макарова О.В., Бурова А.А., Маликов В.Е. Респираторные фторхинолоны при лечении внебольничных пневмоний // Терапевтический архив. — 2002. — № 3. ― С. 87-92.

22. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 630 от 4.09. 2006. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией».

23. Козлов Р.С. Состояние антибиотикорезистентности пневмококков в России: 1999–2009 гг. // Болезни и антибиотики. — 2010. — № 1. — С. 19-23.

24. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2010. — № 12 (4). — С. 329-341.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÍÀÉÄÅÍ ÃÎÐÌÎÍ, ÎÒÂÅÒÑÒÂÅÍÍÛÉ ÇÀ ÑÀÌÛÅ ÎÏÀÑÍÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ Ðàçâèòèå ñàõàðíîãî äèàáåòà, çàáîëåâàíèé ñåðäöà, ðèñê ñìåðòè îò èíôàðêòà è èíñóëüòà, ðàçâèòèå ðàêà ìîëî÷íîé æåëåçû — âñå ýòî, êàê áûëî óñòàíîâëåíî â íîâîì èññëåäîâàíèè øâåäñêèõ ó÷åíûõ, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ÿâëÿåòñÿ îáóñëîâëåííûì ïëàçìåííûìè óðîâíÿìè ãîðìîíà ïðîíåéðîòåíçèíà. Íåéðîòåíçèí — àìèíîêèñëîòíûé ïåïòèä, âûðàáàòûâàþùèéñÿ â öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìå è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå è ïðåäíàçíà÷åííûé äëÿ ðåãóëèðîâàíèÿ ÷óâñòâà ñûòîñòè, ÿâëÿåòñÿ áèîëîãè÷åñêèì ïðåäøåñòâåííèêîì ãîðìîíà íåéðîòåíçèíà. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðåâûøåíèå áàçîâîãî óðîâíÿ äàííîãî ãîðìîíà íà 20%-30% ïðèâîäèëî ïðèìåðíî ê 50% ðîñòó ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, à òàêæå ðàêà è äèàáåòà. Ïðîíåéðîòåíçèí ïðè ýòîì â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà äåìîíñòðèðóåò äîâîëüíî ñòðàííóþ äèíàìèêó: åãî óðîâåíü âîçðàñòàåò â ñðåäíåì çà äâà ãîäà äî ðàçâèòèÿ êàêîãî-ëèáî çàáîëåâàíèÿ èç ÷èñëà ïåðå÷èñëåííûõ è âîçðàñòàåò åùå áîëåå çíà÷èòåëüíî çà äâà-òðè ãîäà äî ñìåðòè. Êàê áóäòî áû îí ÿâëÿåòñÿ íå ñòîëüêî ñàìîé ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì, ñêîëüêî áèîìàðêåðîì, êîòîðûé â ïåðñïåêòèâå ïîìîæåò âðà÷àì îïðåäåëÿòü ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ðàçâèòèÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé. Ïî ìàòåðèàëàì Newswise / Ïîäãîòîâèë Þðèé Øóñòîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

38

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Â.Ï. ÁÓËÀÒÎÂ, À.À. ÊÀÌÀËÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.34-008.314.4-036.12-053.2

Õðîíè÷åñêàÿ äèàðåÿ ó äåòåé

|

Êàìàëîâà Àýëèòà Àñõàòîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. (843) 236-96-76, e-mail: aelitakamalova@gmail.com

В статье представлен обзор современных данных по проблеме хронической диареи у детей. Раскрыты основные патогенетические механизмы развития диарейного синдрома в детском возрасте, клинические особенности различного вида диарей. Детально представлена структура заболеваний, основным проявлением которых является хроническая диарея, принципы диагностики и терапии. Ключевые слова: дети, хроническая диарея.

V.P. BULATOV, A.A. KAMALOVÀ Kazan State Medical University

Chronic diarrhea in children The article reviews the current data on the problem of chronic diarrhea in children. Basic pathogenetic mechanisms of diarrhea syndrome in children, the clinical features of different types of diarrhea were disclosed. In detail presented the structure of disease, which is the main manifestation of chronic diarrhea, the principles of diagnosis and therapy.

Keywords: children, chronic diarrhea.

Изменения стула у детей – один из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике педиатра. Следует помнить, что нарушение стула, сохраняющееся длительное время, может быть манифестацией тяжелых заболеваний приобретенного или наследственного характера. В настоящее время под диареей принято понимать комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника, характеризующихся увеличением частоты стула (более 3 раз в сутки) с выделением жидких каловых масс и их большого количества. Выделяют острую и хроническую диарею. Длительность острой диареи составляет 2-3 недели. Диагноз синдрома хронической диареи ставят при продолжительном ее течении (более 30 дней) или наличии эпизодов рецидивирующей диареи в анамнезе. Патогенез диареи. Несмотря на различие инфекционных и неинфекционных диарей, в их основе лежат общие патогенетические нарушения. Выделяют четыре механизма и соответственно им 4 вида диареи: • кишечная гиперсекреция; • повышение осмотического давления в полости тонкой кишки;

ПЕДИАТРИЯ

• кишечная гиперэкссудация; • нарушение моторной функции кишечника. В основе любой диареи лежит одновременно несколько механизмов: нарушение баланса между секрецией и всасыванием воды и электролитов, повышение осмолярности кишечного содержимого, ускорение транзита. Однако при различных заболеваниях преобладающим является один из них. Секреторная диарея. Кишечная гиперсекреция — наиболее общий механизм диареи, обусловленный нарушением электролитного транспорта в кишечнике, при котором характерно увеличение содержания воды и натрия в просвете кишки. Данные процессы запускаются и регулируются желчными кислотами, простагландинами, некоторыми интестинальными пептидами и биоаминами. Важную роль в их возникновении играют бактериальные экзотоксины и вирусы. Секреторная диарея характеризуется тем, что осмолярность каловых масс соответствует осмолярности плазмы крови, а голодание (до 72 ч.) не приводит к ее прекращению. Характерными признаками секреторной диареи являются полифекалия стеаторея, большие потери натрия, калия, хлора с калом, метаболический ацидоз, высокий рН фекалий.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Холера является типичным примером данного вида диареи. Неинфекционная гиперсекреторная диарея наблюдается при терминальном илеите, дисфункции сфинктера Одди, синдроме короткой кишки, постхолецистэктомическом синдроме, синдроме Золлингера – Эллисона, випоме. Осмотическая диарея обусловлена нарушением полостного или мембранного пищеварения с увеличением осмотического давления химуса, что приводит к задержке воды в просвете кишки. Накопление в просвете кишечника невсосавшихся осмотически активных частиц, нарушение пищеварительнотранспортного конвейера – все это приводит к повышению осмолярности химуса и фекалий. Для данного вида диареи характерны: жидкий стул, полифекалия, высокая осмолярность химуса и фекалий, увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое значение рН кала. Осмотическая диарея характерна для детей с органическими поражениями тонкой кишки (целиакия, болезнь Уиппла и пр.), болезнями поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухоли, муковисцидоз), заболеваниями печени, сопровождающимися нарушением выделения желчных кислот, а также у больных с синдромом вариабельного неклассифицируемого иммунодефицита (приобретенная гипогаммаглобулинемия). Гиперэкссудативная диарея развивается при воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваниях слизистой оболочки кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, туберкулез кишечника, лимфома, острые кишечные инфекции), а также опухолевых и ишемических процессах. В патогенезе гиперэкссудативной диареи лежит выпотевание в просвет кишки плазмы, крови, секрета кишечных клеток и желез. Моторная диарея. В основе гипер- и гипокинетической диареи лежат нарушения транзита кишечного содержимого. Чаще всего данный вид диареи развивается при синдроме избыточного бактериального роста и синдроме раздраженного кишечника. Ускорение транзита кишечного содержимого возникает в результате гормональной и физиологической стимуляции транзита (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин, гастрин, мотилин), нейрогенной стимуляции транзита, увеличения внутрикишечного давления. Повышение скорости транзита по кишечнику чаще всего характеризуется жидким или кашицеобразным необильным стулом, иногда с примесью слизи, преимущественно в утренние часы или после приема пищи. Характерной особенностью этой формы диарейного синдрома являются схваткообразные боли в животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него. Выраженность болевого синдрома иногда такова, что больные для предупреждения диареи, возникающей в ответ на прием пищи, в ряде случаев вынуждены отказываться от еды. Нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так называемый понос-будильник. Ускорению эвакуаторной активности кишечника способствует применение многих лекарственных средств (слабительные, антациды, содержащие соли магния, хенодезоксихолевая кислота, антибиотики, цитостатики, препараты железа и др.). По данным литературы, более 600 лекарств вызывают диарею с частотой от 1 до 83%. Перечень заболеваний, сопровождающихся диареей обширен, условно заболевания можно разделить на 3 группы.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

39

1. Диареи при заболеваниях кишечника: • хронические инфекции (туберкулез, сифилис); • гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез, стронгилоидоз и др.); • протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз и др.); • неспецифические воспалительные заболевания (энтерит, энтероколит, колит); • аутоиммунные заболевания (язвенный колит, болезнь Крона); • ферментопатии: • врожденные (недостаточность дисахаридаз, абеталипопротеинемия и гипобеталипопротеинемия, дефицит энтерокиназы, целиакия); • приобретенные (непереносимость белков молока, сои, недостаточность дисахаридаз после перенесенного энтерита); • атрофически-дистрофические изменения слизистой кишечника (экссудативная энтеропатия, амилоидоз, кишечная липодистрофия, хронический радиационный энтерит, ишемическая энтеропатия); • опухолевые процессы (рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома кишечника); • состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверхности кишечника (синдром “короткого” кишечника, резекция толстой кишки, гастроилеальный и еюноилеальный шунты); • функциональные расстройства кишечника (синдром “раздраженной” кишки, дискинезии кишечника, состояние после стволовой ваготомии).

2. Диареи при заболеваниях других органов желудочнокишечного тракта: • гипо- и асекреторные состояния при заболеваниях желудка (хронический атрофический гастрит, рак, постгастрэктомический синдром); • хирургические вмешательства на желудке, приводящие к ускоренной эвакуации желудочного содержимого в кишечник (ваготомия, пилоропластика, антрэктомия); • заболевания гепатобилиарной системы, сопровождающиеся нарушением синтеза и (или) выделением желчных кислот (ХАГ, хронический холестатический гепатит, циррозы печени, обструкция желчевыводящих путей); • экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, опухолевые процессы поджелудочной железы, муковисцидоз); • гипо- и асекреторные состояния при заболеваниях желудка (хронический атрофический гастрит, рак, постгастрэктомический синдром); • хирургические вмешательства на желудке, приводящие к ускоренной эвакуации желудочного содержимого в кишечник (ваготомия, пилоропластика, антрэктомия); • заболевания гепатобилиарной системы, сопровождающиеся нарушением синтеза и (или) выделением желчных кислот (ХАГ, хронический холестатический гепатит, циррозы печени, обструкция желчевыводящих путей); • экзокринная панкреатическая недостаточность (хронический панкреатит, опухолевые процессы поджелудочной железы, муковисцидоз).

3. Диареи при прочих заболеваниях и состояниях: • ахлоргидрия при пернициозной анемии; • авитаминозы (пеллагра, бери-бери и пр.); • аллергические реакции (пищевая аллергия); • диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия и пр.);

ПЕДИАТРИЯ

40

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

• уремия при заболеваниях почек, сопровождающихся ХПН; • заболевания эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, надпочечниковая недостаточность, гипопаратиреоз); • гормонпродуцирующие опухоли (ВИПома — панкреатическая холера, гастринома — синдром Золлингера-Эллисона, медуллярная карцинома щитовидной железы и пр.); • длительное применение лекарственных препаратов (антибиотики, метилдопа, препараты золота, слабительные средства, магнийсодержащие антациды, диуретики, холинэргические средства); • хронические интоксикации (соли тяжелых металлов, фосфорорганические соединения, этанол). Для определения этиологии хронической диареи, прежде всего, необходимо исключить: причины острой диареи (прежде всего, инфекционные), лактазную недостаточность, предшествующие операции на желудочно-кишечном тракте, паразитарные инфекции, прием лекарственных препаратов. Параклиническое обследование включает: копрологическое исследование, колоноскопию (по показаниям), ирригографию (по показаниям), при отсутствии изменений при проведении колоноскопии – определение электролитов в кале, его осмолярность, суточный объем, содержание жира в кале. Лечение хронических диарей в зависимости от причины имеет свои особенности, включает диетотерапию и лекарственные средства, направленные на купирование диареи, устранение ее последствий, восстановление деятельности кишечника и других органов пищеварения, нормализацию обменных процессов. Основные компоненты терапии диареи: • Этиотропное лечение (кишечные инфекции, антибиотикассоциированная диарея); • Патогенетическая терапия (воспалительные заболевания кишечника); • Диетотерапия; • Регидратация; • Энтеросорбция; • Ферментотерапия; • Пробиотики. Диетотерапия. Важным звеном в комплексном лечении диареи у детей является диетотерапия. Дети грудного возраста должны получать материнское молоко, а при лактазной недостаточности – препараты лактазы. Детям, находящимся на искусственном вскармливании с доказанной лактазной недостаточностью, рекомендуется ограничение или отмена молочных смесей и назначение безлактозных или низколактозных смесей. Длительность данной диеты устанавливается индивидуально. В более старшем возрасте используются диета 4 и 4 6, способствующая торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишечника. При целиакии показана аглиадиновая диета. При тяжелом состоянии детям назначают энтеральное или парентеральное питание.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Регидратация. Обязательными элементами терапии диареи у детей являются предупреждение, восстановление и коррекция водно– электролитных потерь, которые осуществляют с помощью перорального и реже внутривенного введения растворов электролитов. Регуляторы моторики желудочно-кишечного тракта. Противодиарейные средства показаны при диарее путешественников. Однако следует помнить, что использование симптоматических антидиарейных средств при лечении инфекционной диареи, вызванной энтероинвазивными бактериями (шигеллами и сальмонеллами), не показано, поскольку они замедляют элиминацию микроорганизмов и удлиняют продолжительность заболевания. Их назначения следует избегать при высокой лихорадке и выраженной интоксикации. Кроме того, данная группа препаратов противопоказана при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите из-за опасности развития токсической дилатации кишечника (токсический мегаколон). Ферментные препараты назначаются при снижении внешнесекреторной функции поджелудочной железы, которое наблюдается при панкреатите, муковисцидозе, целиакии, билиарной недостаточности, недостаточности энтерокиназы, синдроме избыточного бактериального роста. Таким образом, перечень заболеваний, которые могут протекать с диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, что нередко затрудняет дифференциальнодиагностический поиск. Однако тщательно собранный анамнез и клинический осмотр больного позволяет в большинстве случаев значительно сузить круг предполагаемых нозологических форм. Выявление острой диареи требует, в первую очередь, исключения ее инфекционного происхождения, тогда как синдром хронической диареи чаще всего имеет неинфекционную природу.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шептулин А.А. Новые возможности лечения хронической диареи // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2008. — № 18. — С. 62-6.

2. Горелов А.В., Усенко Д.В. Современные подходы к профилактике антибиотико-ассоциированной диареи у детей // Cons. Med. Прил. по педиатрии. — 2005. — № 2.

3. Лукушкина Е.Ф., Лазарева Т.С. Диареи у детей (клиника, диагностика и лечение) // Методическое пособие. — Н. Новгород, 2002. — С. 52.

4. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Гераськина В.П. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста // Вопр. дет. диетол. — 2003. — № 1. — С. 50-6.

5. Ушкалова Е.А. Роль пробиотиков в гастроэнтерологии // Фарматека. — 2007. — № 6. — С. 16-23.

6. Диарейный синдром в клинической практике врача-педиатра [Электронный ресурс] - Электрон. текстовые дан. — Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/article/19444, свободный.

7. Общие принципы диагностики при синдроме диареи [Электронный ресурс] - Электрон. текстовые дан. — Режим доступа: http://diareja.ru/kont/diagnostika_diarei.html, свободный.

WWW.PMARCHIVE.RU ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Þ.Â. ÒÈÌÎØÅÍÊÎ, Í.Â. ÐÛËÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

41

УДК 616.37-053.2:616.233-008.8

Ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîëîãèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó äåòåé ñ ìóêîâèñöèäîçîì

|

Òèìîøåíêî Þëèÿ Âèòàëüåâíà àñïèðàíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñàìè ÏÏ è ÏÄÎ 420039, ã. Êàçàíü, óë. Âîññòàíèÿ, ä. 62, êâ. 74, òåë. 8-927-415-36-95, e-mail: julia-ll@rambler.ru

Статья посвящена одному из генетических заболеваний – муковисцидозу (этиология и патогенез) и состоянию поджелудочной железы при этом заболевании - механизмы поражения, вопросы диагностики. Ключевые слова: дети, муковисцидоз, поджелудочная железа.

J.V. TIMOSHENKO, N.V. RYLOVA Kazan State Medical University

Modern views on the pathology of the pancreas in children with cystic fibrosis The article is devoted to one of the genetic diseases - cystic fibrosis (etiology and pathogenesis) and state of pancreas in this disease — mechanisms of destruction, diagnostic issues.

Keywords: children, cystic fibrosis, pancreas.

Муковисцидоз (МВ) или кистофиброз поджелудочной железы – одно из наиболее частых аутосомно-рецессивных наследственных заболеваний, распространенных среди представителей европейской расы, которое является актуальной причиной заболеваемости и смертности среди детей и подростков [1]. Муковисцидоз интенсивно изучается на протяжении нескольких десятков лет специалистами различных направлений, в том числе и в России, но интерес к проблемам данного заболевания не ослабевает. По данным литературы, в странах Европы и Северной Америки заболеваемость МВ составляет 1 на 2000-5000 новорожденных [2]. Эпидемиологические исследования по частоте МВ в России установили частоту от 1:3860 новорожденных [3] до 1:12300 [4]. Результаты неонатального скрининга на МВ за 5 лет показали, что частота МВ в РФ составляет 1 на 10 тыс. новорожденных [5]. Данные РАМН свидетельствуют о более низкой частоте МВ из-за влияния смешения славянской и финно-угорской популяции в ходе формирования русской народности [2]. Муковисцидоз ранее считался исключительно педиатрической проблемой, но сейчас, благодаря современным методам диагностики, улучшилась система помощи больным, значительно возросла прогнозируемость заболевания и качество

жизни пациентов. Больные достигают зрелого возраста и при этом могут вести обычный образ жизни, мало отличающийся от своих сверстников. Имеются данные, что в 1938 г. 70% больных МВ погибали на первом году жизни. В 1996 г. средняя продолжительность жизни больных МВ в США и странах Западной Европы составила 29 лет. В России данный показатель на тот момент — лишь 16-18 лет [1]. В 2009 г. в странах с высоким экономическим уровнем средняя продолжительность жизни больных МВ приблизилась к 40 годам. Медиана выживаемости больных МВ в РФ продолжает расти каждый год и составляет на 2012 г. (данные НИИ пульмонологии ФМБА России) в Москве и Московской области 35 лет, в Санкт-Петербурге – 30 лет [5]. В настоящий момент средняя продолжительность жизни больных МВ, рожденных в 2007-2008 приближается к 50 годам. По данным Российского регистра больных МВ, средний возраст наблюдаемых в 2009 г. составил 10,2 лет (мин.=0,09 лет; макс.=51,99 лет), в то время как в экономически развитых странах Европы данный показатель составил 18-21 год. По данным ряда авторов, в России 79% процентов больных моложе 18 лет. Медиана возраста постановки на учет 7,2 ± 0,43 лет [6]. С 2006 г. в России была внедрена государственная программа обязательного неонатального скрининга на муковисцидоз

ПЕДИАТРИЯ

42

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

(Приказ МЗ и СР № 185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» от 22.03.2006). Таким образом, введение массового неонатального скрининга дало возможность раннему выявлению больных и назначению своевременного лечения. В развитых странах в последние годы отмечается рост числа больных МВ подросткового, юношеского возраста и взрослых, что свидетельствует о постепенной трансформации из безусловно фетального заболевания детского возраста в хроническую патологию взрослых. История выявления муковисцидоза как самостоятельной нозологической формы связана с изучением группы хронических нарушений функции кишечника. D. Andersen из детской больницы Нью-Йорка в 1943 г. была первым врачом, описавшим данное заболевание как муковисцидоз [7]. В последнее время стремительно растут научные представления о МВ, механизме его развития на клеточном и молекулярном уровнях [1]. Известно, что муковисцидоз развивается в результате мутации в гене, который расположен на длинном плече седьмой хромосомы в области q31 протяженностью около 250 т.п.н. и включает 27 экзонов, и отвечает за структуру и функции белка. Ген CFTR был идентифицирован в 1989 г. в результате генетического анализа и позиционного клонирования [8]. Данный белок называется трансмембранным регулятором проводимости (CFTR − cystic fibrosis tansmembrane conductance regulator) и расположен в апикальной части эпителиальных клеток, выстилающих выводные протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта, он регулирует электролитный (хлоридный) обмен между этими клетками и межклеточной жидкостью [9]. Уже первые цитологические и электрофизиологические исследования позволили обнаружить, что среднее число «хлорных» каналов на апикальных мембранах клеток у больных МВ и у здоровых примерно одинаковое, но они функционально неполноценны. При нарушении транспорта ионов хлора через апикальную мембрану клеток эпителия увеличивается реабсорбция ионов натрия железистыми клетками, нарушается электролитный состав секрета и выделяется секрет повышенной вязкости.

CFTR оказывает также действие на функцию альтернативных «хлорных» каналов клетки. Таким образом, первичным физиологическим дефектом при МВ является снижение проводимости ионов хлора на апикальной поверхности эпителия. В протоках потовых желез данное снижение выражается в недостаточной реабсорбции ионов хлора при движении пота вдоль протоков, что обуславливает увеличении концентрации хлора в поте. Этот факт получил применение в диагностике МВ — определении хлоридов потовой жидкости. В эпителии дыхательных путей, как и в других экзокринных железах организма, при МВ наблюдается нарушение (снижение или отсутствие) секреции ионов хлора. Механизмы действия белка до конца не выяснены. Нарушение транспорта ионов хлора приводит к изменению проницаемости мембраны для молекул воды и, как следствие, к дегидратации — сгущению выделяемого секрета. Значительное количество CFTR найдено в поджелудочной железе и субмукозных железах бронхиального дерева, это показывает, что в наибольшей мере страдают пищеварительная и дыхательная системы [5]. Имеются данные, что с момента картирования гена CFTR выявлено более 2000 мутаций [5]. Большинство мутаций являются достаточно редкими, практически уникальными. В результате мультицентровых исследований, проведенных в период с 1999 по 2000 гг., охвативших 17 стран Центральной и Восточной Европы, были выделены наиболее часто встречаемые мутации: ∆F508 (53,2%) CFTR dele 2,3 (21 kb) (5,5%), N1303K (2,7%), 2184insA (1,8%), 2143delT (2%), W1282X (1,8%), G542X

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

(2%), 3849+10kbC→T (1,9%), R334W (0,75), S1196X (0,7%). Самой распространенной и часто встречаемой является мутация ∆F508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508), составляющая 66% всех МВ хромосом, обследованных в мире, и 52% — в России [9]. Имеются сведения, что выделены мутации, которые приводят к тяжелой форме МВ, а также обусловливающие более мягкое течение заболевания. В зависимости от первичного повреждающего дефекта все мутации гена CFTR разделены на 6 классов. Между генотипом МВ и состоянием функции поджелудочной железы существует сильная зависимость. Мутации I−III класса (так называемые «тяжелые» мутации) сопровождаются недостаточной функцией поджелудочной железы, в то время как при мутациях IV и V класса (так называемых «легких» мутациях) функция поджелудочной железы остается достаточной. Если аллель I−III класса спарен с другим аллелем I−III класса, то это сопровождается недостаточностью функции поджелудочной железы, однако наличие одного аллеля IV или V класса обычно является достаточным для сохранения функции поджелудочной железы на компенсированном уровне [10, 11]. В свою очередь эти корреляции не являются абсолютными, и некоторые мутации могут сопровождаться как недостаточностью функции поджелудочной железы, так и сохранением ее функции на достаточном уровне. Пациенты, выявленные при скрининговом обследовании в течение неонатального периода, являющиеся носителями мутаций I−III класса на обоих аллелях, при установлении диагноза могут иметь сохранную функцию поджелудочной железы, но в течение первых 1-2 лет жизни у них развивается недостаточность функции поджелудочной железы [12]. Хотя у большинства пациентов функция поджелудочной железы сохраняется на достаточном уровне на протяжении многих десятилетий, позже у небольшого процента пациентов с сохраненной функцией поджелудочной железы по мере взросления развивается недостаточность функции пищеварения. Рецидивирующий острый или хронический панкреатит наблюдается у 20% пациентов с сохраненной функцией поджелудочной железы, а недостаточность функции поджелудочной железы может являться следствием повторных воспалительных повреждений паренхимы [13]. Нарушение поджелудочной железы, по данным разных авторов, развивается примерно у 85-90% больных муковисцидозом и проявляется главным образом нарушением ассимиляции жира и стеатореей в различной степени [14]. По данным медико-генетического научного центра РАМН, в эту группу входит около 70% больных. У остальных 10-15% больных функция ПЖ относительно сохранна, усвоение жира не нарушено. Однако при тщательном исследовании у этих больных обнаруживаются значительные отклонения функции ПЖ от нормы. Выявлено, что у большинства пациентов с клинически сохранной функцией ПЖ уровень липазы колеблется в пределах нижней границы или даже ниже нормы. Для предотвращения мальдигестии достаточно секреции всего 1-2% общей липазы и колипазы; таким образом, у 85% детей с клинически выраженной панкреатической недостаточностью потеря экзокринной функции составляет 98-99%. У 10-15% новорожденных заболевание манифестирует развитием мекониального илеуса в результате внутриутробной панкреатической недостаточности. Был описан случай обнаружения этого состояния у 17-18-недельного плода при ультразвуковом исследовании. Сгущение секрета поджелудочной железы плода часто приводит к обструкции ее протоков еще до рождения ребенка. Ввиду нарушения транспорта хлоридных каналов вязкий белковый субстрат оседает на стенках выводных протоков, происходит его преципитация с развитием обструкции или закупорки выводных протоков под-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. желудочной железы, секрет не достигает 12-перстной кишки. Накопление активных ферментов приводит к деструкции и атрофии ацинусов поджелудочной железы. Иногда уже к годовалому возрасту можно обнаружить замещение экзокринной части ПЖ соединительной и жировой тканью[15]. В поджелудочной железе наблюдается атрофия и фиброз ацинусов, образование микрокист [16]. В более старшем возрасте из-за фиброзного перерождения стромы поджелудочной железы и при поражении островков Лангерганса развивается эндокринная недостаточность поджелудочной железы, приводящая к формированию инсулинозависимого сахарного диабета [1]. Эндокринная недостаточность ПЖ привлекает ученых лишь в последние десятилетия, так как раньше она считалась достаточно редким явлением, в связи с ростом знаний о механизмах, происходящих при муковисцидозе, данное явление встречается чаще. Нарушение толерантности к глюкозе встречается примерно у 50-75% больных МВ, а клинически сахарный диабет манифестирует у 5-15% [17] Клиническими признаками поражения поджелудочной железы являются: мекониальный илеус, стеаторея, выпадение прямой кишки, синдром дистальной интестинальной обструкции (эквивалент мекониального илеуса), панкреатит, диабет [18]. Самые ранние проявления MB локализуются в кишечном тракте. Первым симптомом болезни часто является обструкция кишечника из-за мекониевой непроходимости. Это часто делает необходимыми оперативные вмешательства в неонатальном периоде. При рождении 80% пациентов имеют недостаточность экзокринной поджелудочной железы, которая является причиной синдрома сниженного всасывания и недостаточности питания. В более старшем возрасте периферическая кишечная непроходимость (в частности, подвздошной кишки) становится причиной вздутия живота и боли [19]. Как правило, хроническое поражение поджелудочной железы сопровождается гибелью до 90% паренхимы или острой блокадой протоковой системы [20]. При уменьшении массы функционирующей паренхимы отмечается снижение секреции ферментов, участвующих в переваривании белков – трипсина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы; жиров – липазы, колипазы, фосфолипазы А; углеводов – амилазы. Причиной развития мальабсорбции в подобных случаях служит не только снижение продукции панкреатических ферментов, но и нарушение выработки бикарбонатов, смещение рН в просвете двенадцатиперстной кишки (ДПК) в сторону более низких значений, а также сопутствующие расстройства моторики начальных отделов тонкой кишки по типу бульбодуоденостаза. Инактивация ферментов в более кислой среде и нарушение должного перемешивания с пищей усугубляют имеющийся дефицит их продукции. Понижение рН в ДПК также способствует преципитации желчных кислот, что влечет за собой расстройство эмульгации жиров [21]. Сок поджелудочной железы у больных MB характеризуется, помимо низкой концентрации фермента, низкой концентрацией бикарбоната. Период, в течение которого рН в двенадцатиперстной кишке (ДПК) находится на уровне ниже 4,0, приблизительно в 3-4 раза длиннее такового у здоровых людей. Липаза панкреатической железы частично инактивируется при рН<5,5; это означает, что низкая ферментативная активность в ДПК снижается еще в большей степени. В результате ферментативная активность, наблюдаемая в ДПК большинства пациентов с MB после приема пищи, составляет менее 5% от нормальной величины [19]. Синдром мальабсорбции обнаруживается практически у всех больных МВ и проявляется уже в период новорожденности, но остается на заднем плане, так как большее внимание уделяется коррекции бронхолегочных процессов.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

43

При экзокринной недостаточности ПЖ важнейшее значение имеет восполнение дефицита липазы – незаменимого фермента, вырабатывающегося практически исключительно ПЖ [22]. Поэтому при выборе ферментного препарата для коррекции панкреатической недостаточности его активность принято оценивать, прежде всего, в липазных единицах (ЛЕ), что нередко указывается также в названии лекарственного средства. Показателями того, что доза пищеварительных ферментов является адекватной, служат: прибавка веса, нормализация стула (менее 3 раз в день, нормализация консистенции), уменьшение вздутия живота. Первоначально считалось, что панкреатическая недостаточность является единственной причиной мальабсорбции жира. Действительно, у больных MB с недостаточной панкреатической функцией не отмечается выраженной мальабсорбции, но, с другой стороны, почти никогда не удается скорректировать мальабсорбцию жира только замещением панкреатического фермента. Однако возможно, что панкреатическая недостаточность генетически связана с кишечной патологией, что затрудняет оценку значимости каждой из этих систем для развития нарушения. Тем не менее, есть все основания предполагать, что кишечные факторы играют роль в развитии мальабсорбции при MB [19]. Поражение системы пищеварения, прежде всего поджелудочной железы, существенно влияет как на состояние больных, так и на качество их жизни. Нарушается нормальное всасывание нутриентов, что приводит к нарушению метаболизма незаменимых жирных кислот класса омега-3 и омега-6 (линолевой, альфа-линоленовой, декозогексаеновой, эйкозопентаеновой, арахидоновой кислот), дефициту многих жирорастворимых витаминов и других нутриентов. Панкреатическая недостаточность, даже при существенном снижении экзокринной функции, клинически не проявляется, поскольку резервный потенциал поджелудочной железы чрезвычайно велик и позволяет компенсировать недостаток ферментов вплоть до 90% утраты функциональных возможностей [23]. Следовательно, только лишь на основании клинических симптомов нельзя делать вывод о наличии или отсутствии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – для этого должны быть использованы более надежные инструментальные и лабораторные методы. Необходима ранняя диагностика изменений поджелудочной железы при муковисцидозе для начала своевременного лечения, повышения терапевтического эффекта и улучшения прогноза заболевания. Для определения степени поражения поджелудочной железы при муковисцидозе важное значение имеет ультразвуковая диагностика. Дополнительно к стандартной ультразвуковой диагностике необходимо проводить оценку кровотока поджелудочной железы с помощью допплерографии, что в свою очередь дает более полную, комплексную характеристику состояния органа, помогая выявить начальные признаки фиброза [24]. В настоящее время все более популярным является проведение ИФА диагностики на определение фермента поджелудочной железы Эластазы-1. Данный фермент определяется как в сыворотке крови, так и в фекалиях. В настоящее время все большую популярность приобретает фекальный эластазный тест, так как он обладает более высокой специфичностью, чувствительностью по сравнению с рутинными способами определения экзокринной недостаточности поджелудочной железы и является неинвазивным способом диагностики. По данным Н.И. Капранова (2001), чувствительность метода для постановки диагноза муковисцидоза составила 86,6%, а при выявлении панкреатической недостаточности у больных с муковисцидозом — 93% [25].

ПЕДИАТРИЯ

44

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы рекомендуется проводить постоянную заместительную терапию ферментативными препаратами нового поколения. К ним относится микросферические ферменты с pH-чувствительной оболочкой (креон, панцитрат) [26]. Основной надеждой больных и врачей остается генная терапия. На сегодняшний день синтезирован ген белка CFTR и проводятся активные попытки ввести этот ген в эпителиальные клетки бронхов. Имеются данные, что даже 10% уровень нормального CFTR может обеспечить физиологическую функцию легких. Проведены первые клинические испытания с использованием вектора аденовируса (США, Канада) и липосомами (Англия, Франция). Клинически значимого результата пока не получено [27]. Таким образом, поражение поджелудочной железы при муковисцидозе является частым и ранним проявлением заболевания. Дополнительные методы диагностики поджелудочной железы, такие как ультразвуковое исследование и определение Эластазы-1 в кале необходимы для своевременного определения степени поражения и начала лечения, повышения терапевтического эффекта и улучшения прогноза заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Амелина Е.Л., Чучалин А.Г. Муковисцидоз: современный подход к диагностике и лечению // Русский медицинский журнал. — 1997. — Т. 5, № 17. — С. 1136-1142.

2. Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Муковисцидоз. Ранняя диагностика и лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

3. Hodson M.E., Geddes D.M. Cystic fibrosis. — London: Chapman and Hall, 1995.

4. Потапова О.Ю. Молекулярно-генетический анализ кистозного фиброза в России. — СПб., 1994. — С. 24.

5. Гембицкая Т., Черменский А., Бойцова Е. Муковисцидоз сегодня: достижения и проблемы, перспективы этиопатогенетической терапии // Врач. — № 2. — 2012.

6. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И., Кусова З.А., Шелепнева Н.Е. Поражение поджелудочной железы при муковисцидозе // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — № 8. — 2010. — С. 98-105.

7. Аряев Н.Л., Старец Е.А. Муковисцидоз у детей. — Киев: Здоровье, 2004. — 148 с.

8. Капранов Н.И. Муковисцидоз − современное состояние проблемы // Пульмонология, 2006. — С. 5-11.

9. Бабий И.Л., Никитина Н.А. Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения гастроэнтерологических проявлений муковисцидоза у детей и подростков // Современная педиатрия. — 2009. — № 4 (26).

10. Castellani. C. // Journal of cystic fibrosis, 2008. — Vol. 7. — P. 179-86.

11. Kristidis P., Bozon D., Corey M.M. et. al. Genetic determination of exocrine pancreatic function in cystic fibrosis // Am. J. Hum. Genet. — 1992. — Vol. 50. — P. 1178-84.

12. Cipolli M., Castellani C., Wilcken B. et. al. Pancreatic phenotype in infants with cystic fibrosis identified by mutation screening // Arch. Dis. Child. — 2007. — 92. — P. 842-846.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

13. Dumo C., Corey M., Zielenski J.J. Genotype and phenotype correlations in patients with cystic fibrosis and pancreatitis // Gastroenterology. — 2002. — № 123. — P. 1857-1864.

14. Вельтищев О.Е., Каганов С.Ю., Таль В.М. Врожденные и наследственные заболевания легких у детей. — М: Медицина, 1986. — С. 187-188.

15. Lopez M.J., Grand R.J. Hereditary and childhood diseases of the pancreas // Sleisen ger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/ diagnosis/ management/. — Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders company A division of Harcourt Brace&Company. — 1998. — P. 782-808.

16. Beers M.H., Berkow R. Cystic fibrosis // The Merck manual of diagnosis and therapy. — Whitehouse Station N.J., 1999. — P. 2366-2371.

17. Littlewood J.M., MacDonald A. Rationale of modern dietary recommendations in cystic fibrosis // J. R. Soc. НMed. — 1987. — Vol. 80, № 15. — P. 16-24.

18. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Поражение органов пищеварения и их коррекция при муковисцидозе // Русский медицинский журнал. — Т. 5, № 14. — 1997. — С. 892-898.

19. Sinaasappel M. Современные и перспективные способы лечения желудочно-кишечных заболеваний при муковисцидозе // Русский медицинский журнал. — № 2.

20. DiMagno E.P., Go V.L.W., Summerskill W.H.J. Relationship between pancreatic enzyme output and malabsorption in severe pancreatic insufficiency // New Engl. J. Med. — 1973. — Vol. 288. — P. 813-815.

21. ДиМагно Е.П. Межпищеварительная и стимулированная экзокринная панкреатическая секреция у человека в физиологических условиях и при патологии и последствия ее нарушений // Физиология и патофизиология желудочнокишечного тракта / под ред. Дж.М. Полак, С.Р. Блума, Н.А. Райта, А.Г. Батлера. — М.: Медицина, 1989. — С. 302321.

22. Белоусова Е.А., 3латкина А.Р., Морозова Н.А, Тишкина Н.Н. Старые и новые аспекты применения ферментных препаратов в гастроэнтерологии // Фарматека. — 2003. — № 7. — С. 39-44.

23. Корниенко Е.А., Постникова Ю.И., Лобода Т.Б., Фадина С.А. Внешнесекреторная функция поджелудочной железы у детей с заболеваниями органов пищеварения // Независимое издание для практикующих врачей.

24. Рылова Н.В., Тимошенко Ю.В. Структурное и функциональное состояние поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования у детей с муковисцидозом // Практическая медицина. — №3 (58). — 2012. — С. 94-96.

25. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: проблемы и решения // Рук. для врачей. Ч.III.М. — 2004.

26. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Опыт терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы при муковисцидозе в России // Русский медицинский журнал. — 2011. — Т. 19, № 12. — С. 737-741.

27. Southern K.W. Gene therapy for cystic fibrosis: current issues // Brit. J. Hosp. Med. — 1996. — № 55 (8). — Р. 495-499.

WWW.MFVT.RU ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Î.Â. ÑÊÎÐÎÕÎÄÊÈÍÀ, À.Ð. ÊËÞ×ÀÐÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

45

УДК 616.54-036.11-036.12-08

Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ îñòðîé è õðîíè÷åñêîé êðàïèâíèöû

|

Ñêîðîõîäêèíà Îëåñÿ Âàëåðüåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè è àëëåðãîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-917-392-50-45, e-mail: olesya-27@rambler.ru

Крапивница является гетерогенным заболеванием или синдромом, основным проявлением которого является кожные высыпания в виде волдырей, сопровождающиеся зудом. В зависимости от продолжительности персистенции основных клинических симптомов выделяют острую и хроническую формы заболевания. Помимо этого, крапивницу также классифицируют по патогенезу и степени тяжести. Современные принципы терапии крапивницы представлены в виде комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя элиминацию причинно-значимых аллергенов или триггеров, лечение сопутствующей патологии, назначение антигистаминных препаратов II поколения и при неэффективности терапии использование альтернативных медикаментозных средств. Ключевые слова: крапивница, классификация, элиминационные мероприятия, антигистаминные препараты, альтернативные медикаментозные средства.

O.V. SKOROHODKINA, A.R. KLYUCHAROVA Kazan State Medical University

Modern principles of treatment of acute and chronic urticarias Urticaria is a heterogenous disease or syndrome, the main manifestation of which is a wheal and itch. Depending on the duration of the persistence of the main clinical symptom the acute and chronic forms of the disease is diagnosed. It is also used the classification of urticaria pathogenesis and disease severity Modern treatment includes a range of elimination activities, treatment of comorbidity, administration of the II generation antihistamines for treatment failure and the use of alternativemedication. .

Keywords: urticaria, classification, elimination events, antihistamines, alt.

Крапивница является одной из самых сложных и неоднозначных проблем современной практической медицины. Многочисленные эпидемиологические исследования указывают на чрезвычайно высокую распространенность указанной патологии в общей популяции, которая достигает 15-25% [1-3]. Это обуславливает высокую обращаемость пациентов с крапивницей к специалистам различного профиля: дерматологам, аллергологам, педиатрам, врачам общей практики, др. Крапивница негативно влияет на качество жизни пациентов, затрагивая практически все сферы деятельности людей. На фоне выраженного кожного зуда, сопровождающего заболевание, у больных отмечается снижение внимания, ухудшается сон, существенно нарушается трудоспособность. Косметические дефекты, возникающие вследствие высыпаний и отеков, ухудшают эмоциональное состояние пациентов, ограничивают их социальную активность, что создает трудности в межличностных отношениях, общении с друзьями, одноклассниками, коллегами по работе. Несмотря

на многочисленные методы, рекомендуемые современными согласительными документами в диагностическом алгоритме крапивницы, причину заболевания, особенно его хронических форм удается выявить редко. Известно, что у 80-95% больных хронической крапивницей диагностируется идиопатическая форма, что создает объективные трудности в лечении этих пациентов и ухудшает прогноз заболевания в целом [1]. Таким образом, крапивница представляет собой важную медико-социальную проблему, для эффективного решения которой специалисты различных профилей, владея основными сведениями о современных возможностях диагностики и терапии заболевания, должны согласованно с учетом всего многообразия факторов, влияющих на развитие и течение крапивницы, осуществлять комплексное лечение этой сложной патологии. Согласно Российского национального согласительного документа, крапивница определяется как этиологически гетеро-

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

46

генное заболевание или синдром, основным проявлением которого является волдырь (лат. Urtica). Волдырь, в свою очередь, являясь первичным элементом кожной сыпи, представляет собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие вазодилатации и увеличения проницаемости сосудов. Клинически уртикарный элемент проявляется гиперемией, ограниченным отеком кожи и сопровождается выраженным кожным зудом. Характерной особенностью волдыря является его персистенция на коже не более 24 часов с последующим разрешением без появления каких-либо вторичных изменений на коже, однако следует иметь в виду, что в последующем уртикарные элементы могут возникать вновь и на других участках кожи [2-6].

Таблица 1. Оценка степени тяжести крапивницы Баллы

Волдыри

Зуд

0

Отсутствуют

Отсутствует

1

<20 волдырей за 24 ч

Легкий

2

20-50

Умеренный

3

>50 волдырей или немногочисленные гигантские уртикарии

Выраженный

‘7 (62) ноябрь 2012 г. и триггерные факторы формирования острой и хронической крапивницы чрезвычайно многообразны и должны непременно учитываться при планировании комплексного лечения больных крапивницей. Как острая, так и хроническая крапивница в зависимости от выраженности основных клинических симптомов заболевания (количество уртикарных высыпаний и степень интенсивности кожного зуда) подразделяется на легкую, средней степени тяжести и тяжелую формы (табл. 1). Кроме того, существует патогенетическая классификация крапивницы (табл. 2), которая отражает не только многообразие механизмов формирования различных форм заболевания, но и указывает на значительное количество причинно-значимых факторов, «виновных» в его индукции, что обязательно должно учитываться врачом при планировании индивидуальной программы лечения для больного с крапивницей [2, 3].

Таблица 2. Патогенетическая классификация крапивницы

• Иммунологическая

• Аллергическая • Аутоиммунная • Уртикарный васкулит • Комплементзависимая

Сумма баллов

Степень тяжести крапивницы

• Механическая

• Дермографическая • Замедленная от давления • Вибрационная

0-2 3-4 5-6

Легкая Средней тяжести Тяжелая

• Температурная

• Тепловая • Контактная • Холодовая

• Под воздействием иных факторов

• Солнечная • Анафилаксия/ крапивница, вызванная физическим усилием

Если уртикарные элементы на коже у пациента наблюдаются от нескольких часов до 6 недель, то крапивницу классифицируют как острую, если же кожный процесс продолжается более 6 недель, то крапивница является хронической. Острая крапивница (ОК) встречается у 25% населения и чаще наблюдается у детей и подростков [2, 7-9]. Основными причинами развития острой крапивницы является прием пищевых продуктов, лекарственных препаратов, ужаления перепончатокрылыми насекомыми, а также вирусные инфекции. Хроническая крапивница (ХК) поражает до 5% населения и чаще встречается у пациентов в возрасте от 30 до 45 лет [1-3, 8, 9]. Как уже указывалось, у большинства больных причина хронической крапивницы остается неизвестной. Однако необходимо отметить, что при хронической крапивнице в индукции патологического процесса немалую роль играют сопутствующие хронические заболевания. Среди них особого внимания заслуживает патология желудочно-кишечного тракта: гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит. Не менее важное значение в индукции и поддержании рецидивов крапивницы имеет наличие у больных сопутствующих паразитарных (ляблиоз, токсокароз, описторхоз), бактериальных (H. Pylori), вирусных или грибковых инфекций. Кроме того, крапивница может сопровождать некоторые эндокринные заболевания, такие как аутоиммунный тиреоидит, а также являться синдромом системных заболеваний соединительной ткани, опухолевых процессов и др. [10-13]. Таким образом, этиологические

ПЕДИАТРИЯ

• Физическая

• Особые формы крапивницы

• Аквагенная • Контактная • Холинергическая • Адренергическая • Крапивница вызванная не Ig E — опосредованной дегрануляцией тучных клеток • Медикаментозная крапивница с отличным от описанных ранее механизмами развития

Идиопатическая крапивница

Несмотря на то, что традиционно в сознании многих специалистов присутствует убеждение, что крапивница является классическим аллергическим заболеванием, тем не менее, данные значительного числа исследователей, а также наш собственный многолетний опыт, указывают, что в подавляющем

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. большинстве случаев (90-95%) крапивница не имеет аллергического пути развития, где роль индуктора процесса принадлежала бы конкретному аллергену [1, 2, 9, 13]. В значительном числе случаев мы наблюдаем физические формы крапивницы (дермографическую, холодовую, др.), холинергическую крапивницу (особенно в подростковом возрасте), а также идиопатическую форму хронической крапивницы [14, 15]. Следовательно, становятся обоснованными дифференцированные рекомендации по назначению больным с крапивницей гипоаллергенной диеты, ограничению приема лекарственных препаратов, физических нагрузок, контакта с холодным воздухом, др., которые входят в современный стандарт немедикаментозного лечения крапивницы. В то же время, всем пациентам, страдающим крапивницей, необходимо соблюдать гипоаллергенную диету с исключением из рациона питания причинно-значимых аллергенов, если они были выявлены при обследовании, а также продуктов – гистаминолибераторов, к которым относят пищевые добавки (азокрасители - Е102-124) и консерванты бензоаты (Е210-219), натуральные салицилаты, продукты, содержащие тартразин (табл. 3), алкоголь. Cтрогую гипоаллергенную диету необходимо назначать на срок не менее 3 недель. При ее соблюдении в случае аллергической реакции на пищевые продукты улучшение состояния наступает в течение 24-48 часов, а если реакция псевдоаллергическая, то через 2-4 недели, спонтанная ремиссия у 50% пациентов наступает в течение 3-6 месяцев [2].

Таблица 3. Пищевые продукты, содержащие салицилаты и тартразин Салицилаты

Тартразин

- В виде добавок: безалкогольные напитки, консервы, сыр, маргарин, горчица.

- В виде естественных ингредиентов: помидоры, огурцы, картофель, перец, яблоки, виноград, абрикосы, персики, сливы, цитрусовые, чернослив, малина, черная смородина, крыжовник, ежевика, земляника

- Гастрономические изделия: сосиски, колбаса, масло, сыр, ветчина, макароны.

- Кондитерские изделия: торты, пирожные, печенье, пудинг, мороженое, карамель, жевательная резинка.

- Безалкогольные напитки. Таблетки и капсулы желтого цвета

Кроме того, больному с крапивницей целесообразно ограничить прием лекарственных препаратов, способных вызвать дегрануляцию тучных клеток не иммунными механизмами (наркотические анальгетики, некоторые группы антибиотиков, рентгенконтрастные вещества, витамины группы В, местные анестетики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента), медикаментов замедляющих процесс разрушения гистамина (клавулановая кислота, верапамил, аминофиллин и др.), а также нарушающие метаболизм арахидоновой кислоты (нестероидные противовоспалительные средства) [1, 2, 16]. В случае физической крапивницы пациенту рекомендуют избегать того физического фактора, который способен вызвать ухудшение состояния больного. Например, при холодовой крапивнице - не контактировать с холодным воздухом и не употреблять в пищу охлажденные продукты питания, при хо-

47

линергической крапивнице избегать интенсивных физических упражнений и стрессовых ситуаций, при крапивнице от давления не носить узкую одежду, пояса и не заниматься тяжелым физическим трудом и т. д. [1, 2, 14]. Таким образом, этиологическое лечение направлено на устранение возможных (вероятных и выявленных) причин крапивницы, одновременно с которым необходимо назначить медикаментозное лечение. Антагонисты НI гистаминовых рецепторов в настоящее время являются единственной патогенетически обоснованной группой препаратов, рекомендованной для лечения больных крапивницей [1-2, 16]. Основной медиатор – гистамин, высвобождаясь из гранул тучных клеток, воздействует на НI гистаминовые рецепторы кожи и вызывает зуд. При взаимодействии с НI-рецепторами на посткапиллярных венулах, гистамин индуцирует высвобождение оксида азота, который стимулирует продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что приводит к вазодилатации, повышению сосудистой проницаемости и возникновению отека. Проведенные исследования по применению антигистаминных препаратов последнего поколения для лечения различных форм крапивницы обладают высоким уровнем доказательности, в связи с этим современные отечественные и зарубежные руководства рекомендуют именно эту группу препаратов в качестве терапии первой линии в лечении любой формы крапивницы [17-23]. В тоже время современные медикаментозные подходы лечения острой и хронической крапивницы имеют некоторые отличия. Так, острая крапивница часто является неотложным состоянием и требует немедленного проведения терапевтических мероприятий. Объем фармакотерапии определяется степенью тяжести острой крапивницы. При легком течении крапивницы, как правило, достаточно назначения антигистаминных препаратов II поколения per os в терапевтической дозировке. Курс лечения составляет до 1 месяца. В случае заболевания средней степени тяжести или тяжелого течения необходимо парентеральное введение препаратов. В этом случае для оказания неотложной помощи возможно использовать только антигистаминные препараты I поколения, так как только они имеют инъекционную форму (например: клемастин 0,1% или хлорпирамин 2,5% в возрастных дозировках в/м или в/в до 2 раз в сутки в течение 5-7 дней). Лечебный эффект при таком способе введения медикамента наступит быстрее. Помимо этого, если заболевание сопровождается отеком гортани, использование препаратов per os в данной ситуации является крайне затруднительным. Кроме того, у больных с тяжелыми формами крапивницы, особенно при склонности к генерализации процесса дополнительно к антигистаминным препаратам 1-го поколения необходимо ввести глюкокортикостероиды системного действия (преднизолон в/м или в/в в дозе 1-2 мг/кг массы тела), а также по показаниям провести дезинтоксикационную терапию в течение 3-4 дней (гемодез по 2,5 мл/кг в/в капельно, максимальная разовая доза для детей грудного возраста — 50 мл, для детей 2-5 лет — 70 мл, для детей 6-9 лет — 100-150 мл, для детей 10-15 лет — 200 мл, взрослым 200-400 мл в/в капельно). Через 2-3 дня при положительной клинической динамике заболевания, ГКС и инфузионную терапию возможно отменить, а антигистаминные препараты I поколения заменить на препараты II поколения, которые рекомендуют принимать в последующем в течение месяца [24]. Медикаментозная терапия хронической крапивницы также должна начинаться с назначения блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов, но II поколения. Классификация блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов II поколения (оригинальные препараты) представлена в таблице 4 [25]. Известно, что антигистаминные препараты II поколения имеют целый ряд преиму-

ПЕДИАТРИЯ

48

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ществ, к которым можно отнести более высокое сродство к Н1-рецепторам гистамина, быстрое начало и более высокую продолжительность действия — до 24 часов. Антигистаминные препараты II поколения обладают высокой селективностью по отношению к гистаминовым рецепторам и не влияют на другие рецепторы - холинергические и мускариновые, также у них отсутствует эффект тахифилаксии. Кроме того, антигистаминные препараты II поколения практически не оказывают влияния на центральную нервную систему, и, как следствие, при их применении наблюдается отсутствие седативного эффекта и минимальное воздействие на когнитивную сферу пациентов, что крайне важно особенно в детском возрасте [2, 16, 17]. При выборе конкретного антигистаминного препарата II поколения в детской практике необходимо руководствоваться в первую очередь возрастными ограничениями, указанными в инструкции по применению препарата. Кроме того, следует учитывать, что в рамках препаратов второго поколения в настоящее время выделяют так называемые «активные метаболиты», применение которых может обеспечить прогнозируемый терапевтический эффект, а также более адекватную переносимость препарата, что особенно важно при наличии у больных с хронической крапивницей сопутствующей патологии [25, 26]. В случае неэффективности лечения хронической крапивницы антигистаминными препаратами II поколения в течение 2-4-х недель, больному назначают препараты альтернативной линии терапии (рис.1). Одним из альтернативных вариантов лечения является комбинация блокаторов Н1 - и Н2 - гистаминовых рецепторов. Известно, что около 15% гистаминовых рецепторов кожи относятся к Н2 типу, что обосновывает возможность комбинированной терапии больных с ХК и включения в комплекс терапевтических мероприятий блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов. Рекомендованы к применению такие препараты как ранитидин (по 150 мг 2 раза в сутки), циметидин (по 400 мг 2 раза в сутки) и фамотидин (по 20 мг 2 раза в сутки) [27, 28]. Однако необходимо отметить, что применение медикаментозных средств данной группы имеет возрастные ограничения, и они не назначаются детям в возрасте младше 12-14 лет. Если у пациента диагностирована аутоиммунная форма хронической крапивницы, или ХК имеет тяжелое течение и не контролируется приемом антигистаминных препаратов, то больному дополнительно назначают системные глюкокортикостероиды per os. Следует отметить, что стандартной схемы назначения ГКС не существует, однако большинство авторов рекомендуют использовать преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела до полного исчезновения симптомов заболевания (обычно достаточно 5-7 дней приема) с последующей отменой препарата по интермиттирующей схеме [2]. Еще одним альтернативным методом лечения ХК является сочетанное назначение антигистаминных препаратов II поколения с антилейкотриеновыми лекарственными средствами. Современные отечественные согласительные документы указывают, что использование подобной комбинации возможно только в случае, если другие вышеперечисленные схемы лечения не привели к положительному результату [2]. Эффективность антилейкотриеновых препаратов у больных ХК связана с селективной блокадой ими лейкотриеновых рецепторов ЛТC4, ЛТД4 и ЛТE4, которые участвуют в патогенезе формирования крапивницы, высвобождаясь из активированной тучной клетки. В отличие от гистамина, являющегося преформированным медиатором, лейкотриены образуются в ходе метаболизма арахидоновой кислоты под действием фермента 5-липооксигеназы и являются вторичными медиаторами, синтезируемыми de novo. Обсуждаемые медиаторы могут под-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. держивать и усиливать уртикарную реакцию у больных ХК за счет вазодилатации и повышения проницаемости сосудов. В настоящее время известны две группы антилейкотриеновых препаратов: зафирлукаст (аколат) и монтелукаст (сингуляр). Однако, по данным проведенных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, было выявлено, что наиболее выраженным положительным эффектом в лечении ХК обладает комбинация монтелукаста и антигистаминных препаратов II поколения, в то время как оценка эффективности применения зафирлукаста у аналогичных пациентов ХК показала сопоставимость полученных результатов с плацебо. Кроме того, целым рядом исследований показано, что наиболее значимый терапевтический эффект при назначении подобной комбинации препаратов наблюдается у пациентов, страдающих хронической крапивницей в сочетании с бронхиальной астмой и/или непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств, что может рассматриваться как терапия выбора у указанной категории больных [29, 30].

Рисунок 1. Принципы терапии хронической крапивницы Исключить возможные триггеры и аллергены + лечение сопутствующих заболеваний

Антигистаминные препараты: антигистаминные препараты II поколения – терапия 1 линии

Отсутствие эффекта в течение 2-4 недель

Альтернативный метод лечения

Отсутствие эффекта в течение 2-4 недель

Другой альтернативный метод лечения

Таким образом, современный подход к лечению крапивницы предусматривает целый комплекс терапевтических мероприятий, включающий элиминацию этиологических и триггерных факторов, провоцирующих заболевание, лечение сопутствующей патологии, а также проведение фармакотерапии с применением высокоэффективных и безопасных антигистаминных препаратов, а при необходимости и альтернативных медикаментозных средств. ЛИТЕРАТУРА 1. Горячкина Л.А., Кашкина К.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. — М.: Миклош, 2009. — С. 222-271.

2. Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практикующих врачей. Российский национальный согласительный документ. — М.: Фармус Принт Медиа, 2007. — 127 с.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

3. Крапивница. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. — 2007. — 36 с.

4. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 75-98, 461-472.

5. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Клинические рекомендации. Аллергология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 104-115.

6. Kaplan A. Clinical practice: chronic urticaria and angioedema // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 346, № 3. — Р. 175.

7. Zuberbier T., Maurer M. Urticaria: current opinions about etiology, diagnosis and therapy // Acta Derm. Venerol. — 2007. — Vol. 87. — P. 196-205.

8. Zuberbier T., Bindslev-Jensen C., Canonica W. et. al. EAACI/ GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. — 2006. — № 61. — P. 316-320.

9. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/GA2LEN/ EDF/WAO guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria // Allergy. — 2009. — № 64. — P. 1417-1426.

10. Philpott H., Kette F., Hissaria P. et. al. Chronic urticaria: the autoimmune paradigm // The internationali medcine journal. — 2008.

— Vol. 38. — P. 852-857.

11. Konstantinou G.N., Asero R., Maurer M. et. al. EAACI/GA2LEN Task force consensus report: the autologus serum skin test in urticaria // Allergy. — 2009. — № 64. — P. 1256-1268.

12. Najib U., Sheikh J. The spectrum of chronic urticaria // Allergy and Astma Proceedings. — 2009. — Vol. 30, № 1. — P. 1-10.

13. Roger W. Cronic urticaria: mechanisms and treatment // Allergy and Asthma. — 2001. — Vol. 22, № 2. — P. 97-100.

14. Black A.K., Lawlor F., Greaves M.W. Consensus meeting on the definition of physical urticarias and urticarial vasculitis // Clinical and Experimental Dermatology. — 1996. — Vol. 21. — P. 424-426.

15. Wong R.C., Fairley J.A., Ellis C.N. Dermographism: a review // J. Am. Acad. Dermatol. — 1984. — № 11. — P. 643.

16. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C. et. al. EAACI/ GA2LEN/EDF/WAO guideline: management of urticaria // Allergy. — 2009. — № 64. — P. 1427-1443.

17. Ring G., Brockow K., Ollert M. et. al. Antihistamines in urticaria // Clinical and experimental allergy. — 1999. — Vol. 29. — P. 31-37.

18. Nettis E., Colanardi M.C., Paradiso M.T. et. al. Desloratadin in combination with montelucast in the treatment of chronic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Clin. Exp. Allergy.

— 2004. — Vol. 34. — P. 1401-1407.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

49

19. Nettis E., Colanardi M.C., Barra L. et. al. Desloratadin in the treatment of chronic urticaria:a randomized, double-blind, placebocontrolled study // British journal of Dermatology. — 2006. — Vol. 154.

— P. 533-538.

20. Kapp A., Pichler W.J. Levocetirizine is an effective treatment in patients suffering from chronic idiopathic urticaria: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel, multicenter study // Int. J. Dermatol. — 2006. — Vol. 45. — P. 469-474.

21. Kapp A., Wedi B. Chronic urticaria: clinical aspects and focus on a new antihistamine, levocetirizine // J. Drugs Dermatol. — 2004.

— Vol. 3. — P. 632-639.

22. Asero R. Chronic anremitting urticaria: is the use of antihistamine sabove the licensed dose effective? A preliminary study of cetirizine at licensed and above – licensed doses // British societty for immunology, Clinical and Experimental Dermatology. — 2006. — Vol. 32. — P. 3438.

23. Bhan Anant. Updozing of antihistamines to improve control of chronic urticaria // Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. — 2010. — Vol. 76. — P. 61-63.

24. Олехнович В.М. Клиника и терапия неотложных состояний в аллергологии и их профилактика. — M.: Медицинская книга, 2005. — C. 19-26.

25. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта // Фарматека. — 2011. — № 11. — C. 46-50.

26. Novembre E., Cianferoni A, Mori F. et. al. Urticaria and urticaria related skin condition/disease in children // Eur. Ann. Allergy Clin.

Immunol. — 2008. — Vol. 40. — P. 5-13.

27. Sharpe G.R., Shuster S. In dermographic urticaria H2 receptor antagonists have a small but therapeutically irrelevant additional effect compared with H1 antagonists alone // Br. J. Dermatol. — 1993. — Vol. 129. — P. 575-579.

28. Matthews C.N., Boss J.M., Warin R.P. et. al. The effect of H1 and H2 histamine antagonists on symptomatic dermographism // Br. J. Dermatol. — 1979. — Vol. 101. — P. 57-61.

29. Riccioni G., Di Ilio C., Conti P. et. al. Advances in therapy with antileukotriene drugs // Ann. Clin. Lab. Sci. — 2004. — Vol. 34. — P. 379-387.

30. Lorenzo G.D., Pacor M.L., Mansueto P.L. et. al. Is there a role for antileukotrienes in urticaria? Clinical and Experimental Dermatology. — 2006. — Vol. 31. — P. 327-334.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÏÐÅÍÀÒÀËÜÍÛÉ ÂÈÒÀÌÈÍ D ÌÎÆÅÒ ÂËÈßÒÜ ÍÀ ßÇÛÊÎÂÛÅ ÍÀÂÛÊÈ Ó ÄÅÒÅÉ Ðåçóëüòàòû áîëüøîãî èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ìàòåðèíñêèé ñòàòóñ âèòàìèíà Ä âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè îêàçûâàåò âëèÿíèå íà íåéðîêîãíèòèâíîå ðàçâèòèå ïîòîìñòâà. Èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ó áåðåìåííûõ æåíùèí ñ íåäîñòàòî÷íûì ñûâîðîòî÷íûìè óðîâíÿìè 25-ãèäðîêñèâèòàìèíà D (25 (OH)âèòàìèíà D) (≤ 46 íìîëü / ë) ðèñê ðîæäåíèÿ ðåáåíêà ñ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûìè òðóäíîñòÿìè ðå÷åâîãî ðàçâèòèÿ áûë ïðèìåðíî â 2 ðàçà âûøå, ïî ñðàâíåíèþ ñ áåðåìåííûìè æåíùèíàìè ñ óðîâíÿìè âèòàìèíà D âûøå 70 íìîëü/ë. «Ýòè ðåçóëüòàòû ñîãëàñóþòñÿ ñ óâåëè÷èâàþùèìñÿ ïóëîì äàííûõ, ÷òî àäåêâàòíûå óðîâíè âèòàìèíà D èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïëîäà», — ñêàçàë äîêòîð Ýíäðþ Äæ. Î. Âàéòõàóñ (Andrew J. O. Whitehouse) (Centre for Child Health Research, University of Western Australia in Subiaco). Íåäîñòàòî÷íîñòü âèòàìèíà D ó ìàòåðè âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè àññîöèèðóåòñÿ ñ öåëûì ðÿäîì íåáëàãîïðèÿòíûõ ïîñëåäñòâèé äëÿ çäîðîâüÿ ó ïîòîìñòâà, â òîì ÷èñëå çàäåðæêîé ðîñòà ïëîäà, ñíèæåíèåì ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè è àñòìîé â äåòñêîì âîçðàñòå. Òåì íå ìåíåå, î ñòàòóñå âèòàìèíà D ó ìàòåðè è íåéðîêîãíèòèâíîì ðàçâèòèè ïîòîìñòâà èçâåñòíî ìàëî. Èñòî÷íèê: Pediatrics.aappublications.org

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

50

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

À.È. ÑÀÔÈÍÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 616.61-002.3-07-08-053.3

Ïèåëîíåôðèò ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà: ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê äèàãíîñòèêå è ëå÷åíèþ

|

Ñàôèíà Àñèÿ Èëüäóñîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ïåäèàòðèè è íåîíàòîëîãèè 420034, ã. Êàçàíü, óë. Äåêàáðèñòîâ, ä.125à, òåë. (843) 562-52-66, e-mail: safina_asia@mail.ru

В статье по данным зарубежных протоколов, отечественной литературы и собственных наблюдений рассматриваются вопросы классификации, диагностики и лечения пиелонефрита у детей раннего возраста. Представлены рекомендации по диспансерному наблюдению и вакцинации детей с пиелонефритом. Ключевые слова: дети, ранний возраст, пиелонефрит, диагностика, лечение.

A.I. SAFINA Kazan State Medical Academy

Pyelonephritis in young children: a modern approach to diagnosis and treatment The article according to foreign reports, the national literature and own observations considered classification, diagnosis and treatment of pyelonephritis in young children. Provide recommendations for follow-up and immunization of children with pyelonephritis.

Keywords: children, early age, pyelonephritis, diagnosis, treatment.

Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек. Начиная с периода новорожденности, пиелонефрит является наиболее распространенным заболеванием детского возраста. Эпидемиологические исследования показывают, что у новорожденных пиелонефрит обнаруживается в 1-2,9% случаев, чаще у недоношенных, в грудном возрасте — у 2,5% мальчиков и 0,9% девочек. Эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции, показали, что 8% девочек и 2% мальчиков в популяции имели по крайне мере один эпизод инфекции мочевой системы (ИМС) к возрасту семи лет. Изучение частоты ИМС у детей в Англии и в Финляндии показало, что с 1987 по 2003 гг. особенно выросла в популяции распространенность пиелонефрита у детей раннего возраста: у девочек — с 12,4 до 24,4 на 1000, у мальчиков — с 8,3 до 16,2 на 1000. Эпидемиологические исследования, проведенные в разные годы, свидетельствуют о половых различиях

ПЕДИАТРИЯ

заболеваемости пиелонефритом среди мальчиков и девочек в разные возрастные периоды. По данным J. Winberg, частота инфекций мочевой системы у детей 1-го года жизни, включая пиелонефрит, выше у мальчиков в связи с ролью обструктивных уропатий, которые у мальчиков проявляют себя ранее, в дальнейшем же ИМС встречается у детей в популяции с частотой 11 на 1000 у мальчиков и 30 на 1000 у девочек. По данным Jodal U. (1994), полученным при эпидемиологическом обследовании 1177 детей с ИМС в возрасте от 0 до 10 лет, было установлено, что от 1 до 6 мес девочки болеют в 1,5 раза чаще, в 6-12 мес — в 4 раза, а в 1-3 года — в 10 раз чаще, чем мальчики. Вопросы диагностики и классификации пиелонефрита у детей раннего возраста. Пиелонефрит бывает острый (первое манифестное проявление микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе) и хронический (диагноз хронический пиелонефрит используется только в РФ и ставится при наличии активности в течение более 6 мес или

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. при возникновении ≥2 эпизодов заболевания в течение 6 мес), обструктивный (с нарушением уродинамики) и необструктивный (без нарушений уродинамики).

Таблица 1. Интерпретация результатов микроскопии мочи Результаты микроскопии

Лейкоцитурия+

Лейкоцитурия-

Бактериурия +

Диагноз ИМП вероятен, АБТ терапия

Диагноз ИМП вероятен, АБТ терапия

Бактериурия -

АБТ только при наличии клинических симптомов ИМП

ИМП нет

Шифр по МКБ-Х: 1.

Острый пиелонефрит

2.

Хронический пиелонефрит: − необструктивный − обструктивный

N10 N11 N11.0; N11.8 N11.1

Течение пиелонефрита может быть рецидивирующим: • редкие рецидивы – <2 обострений за 6 мес или <4 в год; • частые рецидивы – ≥2 обострений за 6 мес или ≥4 в год.

Рецидивирующее течение пиелонефрита связано с: • реинфекцией (новое инфицирование); • персистированием возбудителя – в случае образования биопленок (при МКБ, постоянном мочевом катетере, уростоме и др.); • неразрешившейся инфекцией.

Рабочая схема постановки диагноза пиелонефрит: • Острый или хронический; • Необструктивный (без нарушения уродинамики) или обструктивный (с нарушением уродинамики); • Период ремиссии или обострения (необходимо указывать число обострений); • Функция почек: сохранена или нарушена.

Диагностика пиелонефрита у детей. Диагноз у детей раннего возраста: • устанавливается на основании лейкоцитурии(≥10 в п/зр) и бактериурии (≥50 000 КОЕ/мл); • можно использовать скрининг-тесты у детей ≥3 мес возраста.

В пользу пиелонефрита свидетельствует наличие признаков системного воспаления: • лихорадка ≥38°С; • повышение СОЭ≥20 мм/час; • повышение СРБ ≥10-20 мг/л; • повышение ПКТ в сыворотке ≥2 нг/мл.

Тактика ведения детей с ИМС в возрасте 0-3 мес. (Британское руководство по диагностике и лечению ИМС у детей, 2007) • При подозрении на ИМС (лихорадка, рвота, сонливость или беспокойство, отказ от еды) необходимо: — срочно провести микроскопию мочи (бактериурия, пиурия); — направить мочу на бактериологическое исследование.

• Антибактериальная терапия (АБТ) – по результатам микроскопии мочи (табл. 1).

51

Тактика ведения детей с ИМС в возрасте от 3 мес до 3 лет. (Британское руководство по диагностике и лечению ИМС у детей, 2007) • Имеется клиническая картина ИМС (лихорадка, дизурия, болевой синдром и др.): - Срочно провести микроскопию и посев мочи; - Не дожидаясь результатов анализов, начать антибактериальную терапию.

• Если симптомы не являются специфическими для ИМС: - Срочная микроскопия и посев мочи; - Если микроскопия невозможна – скрининг-тесты (нитриты, эстераза); - Решение о назначении антибактериальной терапии - по результатам тестов (табл. 2).

Таблица 2. Интерпретация скрининг-тестов Эстераза*+ Нитриты** +

Диагноз ИМП наиболее вероятен, АБТ терапия

Эстераза Нитриты +

АБТ при условии, что исследовались свежие образцы мочи Показано микроскопическое исследование осадка и посев мочи

Эстераза + Нитриты -

АБТ только при наличии характерных симптомов ИМС Показано микроскопическое исследование осадка и посев мочи

Эстераза Нитриты -

Диагноз ИМС маловероятен

*Тест эстеразы лейкоцитов (Leukocyte Esterase Test - LET). Фермент эстераза вырабатывается полиморфнонуклеарными лейкоцитами. **Нитритный тест - представляет собой эффективный и быстрый метод выявления бактерий в моче.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

52

Таблица 3. План обследования больного с пиелонефритом Обязательные методы

Дополнительные методы (по показаниям)

• Физикальный осмотр (с обязательным осмотром наружных половых органов) • Измерение артериального давления

• Биохимический анализ мочи (суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, кальция, фосфора) • Исследование иммунного статуса • Кал на дисбактериоз

• Общий анализ мочи (1-ый, 3-ий, 7-й, 14-й дни, далее индивидуально) или анализ мочи по Нечипоренко при минимальных изменениях в общем анализе • Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (до начала АБТ) • Клинический анализ крови • Определение СРБ в сыворотке крови • Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, креатинин, мочевина, мочевая кислота) • Расчет СКФ по Шварцу • УЗИ почек и мочевого пузыря до и после микции в условиях физиологической гидратации

• Анализы мочи на урогенитальную инфекцию (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы) • Вирусологическое обследование (ВПГ, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра) • Посев мочи на грибковую и анаэробную инфекции

− андролога − окулиста − отоларинголога − фтизиатра − клинического иммунолога − стоматолога − невролога

Специальные методы исследования, проводимые при стихании процесса или в период клинико-лабораторной ремиссии (по показаниям)

− ритм и объем спонтанных мочеиспусканий с учетом выпитой жидкости − уродинамическое исследование − проба с фуросемидом и водной нагрузкой − экскреторная урография (не проводится при сниженной СКФ и креатинемии) − микционная цистография

ПЕДИАТРИЯ

Визуализирующие методы диагностики у детей с ИМС. (Американская академия педиатрии «Клиническое руководство по ведению детей раннего возраста -2-24 мес- с ИМВП», 2011) ● Всем детям необходимо выполнить УЗИ почек и мочевого пузыря для диагностики анатомических аномалий ОМС; ● Цистоуретерография: o Не рекомендуется после первого эпизода ИМС у детей; o Показана: - если при проведении УЗИ почек и мочевого пузыря выявляются гидронефроз, склерозирование или другие признаки ПМР или обструктивной уропатии; - при повторных фебрильных ИМС. Рекомендуемые визуализирующие методы диагностики у детей с ИМС. (Британское руководство по диагностике и лечению ИМП у детей, 2007) Возраст <6 мес

Консультация специалистов

− уролога − гинеколога

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

− анализ мочи по Зимницкому − исследование титруемой кислотности − осмолярность мочи − микроальбумин, β2-микроглобулин, α1-микроглобулин в моче − ферментурия (ЛДГ, ГГТ, ЩФ, др.) − динамическая реносцинтиграфия − статическая реносцинтиграфия (не ранее, чем через 6 мес после купирования клинико-лабораторных признаков пиелонефрита)

Хороший ответ РецидиАтипичная на лечение в вирующая * ИМС течение 48 ч ИМС** УЗИ в остром периоде ИМС

нет

да

да

УЗИ через 6 недель

да

нет

нет

DMSA через 4-6 мес

нет

да

да

МЦУГ

нет

да

да

*Атипичная: олигурия, повышение креатинина, сепсис, отсутствие ответа на АБТ в течение 48 ч, атипичные возбудители. **Рецидивирующая: ≥2 эпизодов ПН; ≥3 эпизодов цистита; ≥1 ПН + ≥1 цистит.

Возраст от 6 мес до 3 лет Хороший ответ на лечение в течение 48 ч

Атипичная ИМС

Рецидивирующая ИМС

УЗИ в остром периоде ИМС

нет

да

нет

УЗИ через 6 недель

нет

нет

да

DMSA через 4-6 мес

нет

да

да

МЦУГ

нет

нет*

нет*

*Показаны, если: пиелоэктазия на УЗИ, нарушения мочеиспускания, ПМР в семье, бактериурия E.coli. Исследование функционального состояния почек.

• Расчет СКФ по формуле Шварца СКФ (мл/мин/1,73м2) = K·Ht/Pcr (мг/дл), или = K·Ht·88,5/Pcr(мкмоль/л), где К - константа, определяемая изменениями анализов в зависимости от возраста (табл.3), Ht- рост в см, Pcr - креатинин в крови.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Таблица 3. Значение константы К в формуле Шварца Возраст

Cr, мг/дл

Cr, мкмоль/л

Дети первого года жизни с низкой массой

0,33

29,2

Дети первого года жизни с нормальной массой

0,45

39,8

Дети 2-12 лет

0,55

48,6

Осмотическое концентрирование мочи Возраст

Осмотическая концентрация мочи мосмоль/л

ммоль/л (СИ)

Новорожденный

450-600

450-600

1 нед – 1 год

800-1000

800-1000

1 год – 14 лет

1000 - 1300

1000 - 1300

• Проба Зимницкого для детей раннего возраста проводится в модификации С.Д. Рейзельмана (свободная мочевая проба), при которой моча собирается не каждые 3 часа, а в естественном ритме мочеиспускания. Оценка: для детей раннего возраста хотя бы в одной порции максимальная плотность должны быть не менее 1015, а разница между максимальным и минимальным значением должны быть не менее 10. Диурез дневной (с 6.00 до 18.00) составляет 2 /3 или ¾ от ночного (с 18.00 до 6.00).

• Титруемая кислотность мочи у детей определяется возрастом: - 1-12 мес – 0,85 (0,25-2,25)ммоль/кг/ сутки; - 1-5 лет – 0,59 (0,25-1,25)ммоль/кг/сутки.

• С целью дифференциальной диагностики пиелонефрита и ИМВП у детей раннего возраста можно использовать показатели энзимурии (ЛДГ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, В-ГЛ, АС-А) (табл. 4) и микропротеинурии (микроальбумин, α1-микроглобулин, β2-микроглобулин), повышение которых в моче свидетельствует о заинтересованности паренхимы почек.

Таблица 4. Активность ферментов в моче у здоровых детей (Чугунова О.Л., 1998) Ферменты МЕ/мг креатинина

Возраст 1-2 месяца

> 6 месяцев

Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ)

46,18 ± 2,77

34,46 ± 2,59

Щелочная фосфатаза (ЩФ)

13,48 ± 2,29

8,77 ± 0,064

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

26,35 ± 4,58

28,31 ± 3,17

Холинэстереза (ХЭ)

6,82 ± 0,75

6,46 ± 0,59

Бетаглюкоронидаза (В-ГЛ)

0,39 ± 0,07

0,19 ± 0, 0,02

Арилсульфатаза (АС-А)

0,46 ± 0,05

0,033 ± 0,03

53

Ферментурия отражает также состояние ремиссии после атаки острого пиелонефрита у детей раннего возраста (Сафина А.И., Галеева А.В., 2007): 1. ЩФ в моче у детей в возрасте 1-6 мес<22 МЕ/г креатинина, в 6-12 мес<20 МЕ/г креатинина и в 1-3 года <15 МЕ/г креатинина является показателем окончания воспаления и наступления ремиссии заболевания.

2. ГГТ в моче у детей в возрасте 1-6 мес ≥69 МЕ/г креатинина, от 6 мес до 3 лет ≥53 МЕ/г креатинина характеризует сохраняющее повреждение эпителия проксимальных канальцев в период ремиссии и определяет длительность противорецидивной и антиоксидантной терапии. Микропротеинурия: • микроальбумин- <20 мкг/л; • α1-микроглобулин - <12 мг/л или <20 мг/сут; • β2-микроглобулин -<0,30 мг/л; клиренс — 0,5-2,0 мкл/с. Наиболее высокий уровень β2-микроглобулина в моче наблюдается у здоровых новорожденных, особенно в первые 7-10 дней жизни (0,7-2,3 мг/л). У грудных детей он постепенно снижается, на 2-м и 3-м годах жизни достигая минимальной отметки (0,1 мг/л). Основные принципы построения лечебных программ для лечения пиелонефрита у детей.

- Режим: постельный на весь период лихорадки, далее общий.

- Диета: o по возрасту, сбалансированная по основным питательным элементам, без ограничений по белку; o ограничение экстрактивных веществ, пряностей, маринадов, копченостей, продуктов, обладающих острым вкусом (чеснок, лук, кинза) и продуктов, содержащих избыток натрия; o обильное питье (на 50% больше возрастной нормы) с чередованием слабощелочных минеральных вод («Славяновская», «Смирновская» 2-3 мл/кг/на прием) с клюквенным или брусничным морсом.

- Соблюдение режима «регулярных» мочеиспусканий (через 2-3 часа - в зависимости от возраста); - Ежедневные гигиенические мероприятия (душ, ванна, обтирания, тщательный туалет наружных половых органов); - Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная — обычно проводится в первые 1-3 дня; - Антибактериальная терапия; - При пиелонефрите у детей антибактериальная терапия проводится в 3 этапа: • 1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней; • 2 этап – уросептическая терапия – 14-28 дней; • 3 этап – профилактическая противорецидивная терапия (по показаниям).

1 этап – антибактериальная терапия (10-14 дней). Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков (табл. 5): • «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам; • Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен. Тяжелое течение: • Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин; • Карбапенемы: имипенем, меропенем; • Цефалоспорины IV поколения (цефепим). Показания для парентеральной терапии.

• возраст <3 месяцев;

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

54

• тяжелое состояние ребенка: выраженная активность инфекционно-воспалительного процесса или клиническое подозрение на сепсис, выраженная интоксикация или дегидратация; • диспепсические явления (рвота) и нарушения всасывания в ЖКТ; • невозможность приема препаратов внутрь; • устойчивость к эмпирическим пероральным антибиотикам. Клинические критерии для перехода на пероральный режим введения: • Клиническое улучшение и отсутствие лихорадки в течение 24 ч; • Отсутствие рвоты и обеспечение комплаенса. Для детей с пиелонефритом рекомендуемый курс лечения антибиотиками зависит от тяжести состояния. Длительность антибактериальной терапии: • Тяжелое течение (лихорадка ≥39°, дегидратация, повторная рвота): антибиотики в/в до нормализации температуры (в

‘7 (62) ноябрь 2012 г. среднем 2-3 дня) с последующим переходом на пероральный прием (ступенчатая терапия) до 10-14 дней; • Легкое течение (умеренная лихорадка, отсутствие выраженной дегидратации, достаточное употребление жидкости): пероральный прием антибиотиков не менее 10 дней. Возможно однократное внутривенное введение в случае сомнительного комплаенса. При эффективности лечения наблюдаются: — клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения; — эрадикация микрофлоры через 24-48 ч; — уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

Таблица 5. Режим дозирования антимикробных препаратов у детей с пиелонефритом (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлов, 2007) Препарат

Режим дозирования Дозы

Способ и режим введения

Амоксициллина/ клавуланат*

40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)

в 2-3 приема внутрь и в/в

Амоксициллина/ сульбактам

40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину)

2-3 раза в сутки в/в, в/м, внутрь

Цефотаксим

Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес - 50-100 мг/кг/24 ч

2-3 раза в сутки; в/в, в/м

Цефтриаксон

Дети до 3 мес – 50 мг/кг/24 ч Дети старше 3 мес - 20-75 мг/кг/24 ч

1-2 раза в стуки; в/в, в/м

Цефтазидим

Дети до 3 мес – 30-50 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес - 30-100 мг/кг/24 ч

2-3 раза в сутки; в/в, в/м

Цефоперазон/ сульбактам

40-80 мг/кг/сут (по цефоперазону)

2-3 раза в сутки; в/в, в/м

Цефиксим

Дети >6 мес - 8 мг/кг/24 ч

1-2 раза в сутки; внутрь

Цефтибутен

Дети >12 мес: при массе <45 кг - 9 мг/кг/24 ч при массе >45 кг - 200-400 мг/24 ч

1-2 раза в сутки; внутрь

Дети >2 мес - 50 мг/кг/24 ч

3 раза в сутки; в/в

Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес - 3-5 мг/кг/24 ч

1-2 раза в сутки; в/в, в/м

«Защищенные» пенициллины

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины IV поколения Цефипим Аминогликозиды Гентамицин Нетилмицин

ПЕДИАТРИЯ

Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес - 4-7,5 мг/кг/24 ч

1-2 раза в сутки; в/в, в/м

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Амикацин

Дети до 3 мес – 10 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес - 15-20 мг/кг/24 ч

1-2 раза в сутки; в/в, в/м

Имипенем

Дети до 3 мес – 25 мг/кг/8 ч Дети старше 3 мес при массе тела: <40 кг - 15-25 мг/кг/6 ч >40 кг – 0,5-1,0 г/6-8 ч, не более 2,0г/24 ч

3-4 раза в сутки; в/в

Меропенем

Дети старше 3 мес – 10-20 мг/кг/8 ч (макс 40 мг/ кг/8 ч), не более 6 г/24 ч

3 раза в сутки; в/в

55

Карбапенемы

Согласно Европейских рекомендаций 2012 г, (M.Grabe et.al.

Guidelines on urological infections. Uroweb, 2012) дозы амоксициллина/клавуланата составляют для детей от 3 мес до 12 лет: • парентерально – 60-100 мг/кг/сутки в 3 приема; • перорально – 37,5-75 мг/кг/сутки в 2-3 приема.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана: Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема; Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны: Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема; Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3. Комбинированные сульфаниламиды: ко-тримоксазол у детей старше 2 мес в дозе 6-8 мг/24 ч в 2 приема (крайне ограничены в использовании из-за высокой резистентности уропатогенов).

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия. Показания для длительной антимикробной профилактики ИМС у детей: • ≥3 рецидивов ИМС в течение года. o ПМР, аномалии ОМС, тяжелая нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; • Дети младшего возраста, которые имели эпизод пиелонефрита: при наличии рубцов в почках по данным DMSA, МКБ, дизурических явлений и всем девочкам с эпизодом ИМС в анамнезе. Используются нитрофурановые препараты (фурагин, фурамаг) в 1/3-1/4 суточной дозы (1-2 мг/кг) на ночь в течение 1-12месДлительность терапии определяется продолжительностью клинико-лабораторной ремиссии: — 6 мес – если интервал между рецидивами от 3 нед до 3 мес; — 12 мес - если интервал между рецидивами менее 3 нед; — более длительно при ПМР. Фитотерапия применяется для профилактики рецидивов как компонент комплексной терапии курсами по 15-30 дней. При составлении сборов самостоятельно рекомендуется использовать одновременно не более 2-3 компонентов (у детей грудного возраста лучше проводить монофитотерапию) и учитывать индивидуальную переносимость. Применять курсами по 2-3 недели с 1-2 - недельными интервалами, сборы чередовать. При выборе компонентов учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: - мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья

березы, укроп, корень девясила, хмель, полевой хвощ и др.); - противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянка, хвощ полевой, земляничный лист, корень пырея и др.); - антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (ромашка, мята перечная, можжевеловые ягоды и др.). Канефрон®H: до 1 года – 15 капель 3 раза в день; 1-5 лет – 20 кап 3 раза в день; детям школьного возраста – 25 кап 3 раза в день или 1 драже 3 раза в день; взрослым 50 кап 3 раза в день или 2 драже 3 раза в день в течение 2-4 недель. Клюква: применение экстракта или сока клюквы уменьшает адгезивные свойства уропатогенных штаммов E.сoli и уменьшается число рецидивов ИМС. Монурель (экстракт клюквы) используется при рецидивирующих ИМВП у взрослых по 1 таблетке на ночь после опорожнения мочевого пузыря в течение 30 дней или по 15 дней в месяц в течение 3 мес. Пробиотики (Аципол, Линекс и др.) назначаютсяпри наличии дисбиоза кишечника. Их назначение патогенетически оправданно, поскольку бактерии, входящие в их состав, продуцируют молочную кислоту, которая неблагоприятна для размножения и персистентции патогенных микроорганизмов. Антиоксидантная и мембраностабилизирующая терапия назначается по мере стихания микробно-воспалительного процесса в почечной ткани, в среднем через 3-5 дней от начала антибактериальной терапии. Применяется в течение 3-4 недель: витамин А, Е, В6, бета-каротин и др. В последующем курсы антиоксидантной терапии проводятся по 10-14 дней 2-3 раза в год в течение всего периода диспансерного наблюдения за больными детьми. Иммунокорригирующая терапия обычно назначается при рецидивируюшем течении пиелонефрита у детей. В последние годы стали чаще использовать бактериальные лизаты (уроваксом, солкоуровак) и их синтетические аналоги (ликопид) в период ремиссии заболевания. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими острый пиелонефрит, осуществляется в течение 5 лет в случае однократного эпизода болезни, при рецидивирующем течении – до передачи во взрослую сеть (до 18 лет) с обязательным ежегодным обследованием (табл. 6). Вакцинопрофилактика. Вакцинация детей с острым пиелонефритом возобновляется через 3-6 мес после наступления клинико-лабораторной ремиссии. Вакцинация детей с рецидивирующим течением возможна в более ранние сроки. Необходим контроль анализа крови и мочи до и после вакцинации. Вопрос о назначении противорецидивной уросептической терапии и её длительности на время вакцинации решается индивидуально с каждым пациентом. Поствакцинальное наблюдение проводится в течение первых 2 дней после вакцинации, затем с 6 по 18 день (в период возможных поствакциональных реакций). На 2, 6 и

ПЕДИАТРИЯ

56

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

18 дни поствакцинального наблюдения назначаются анализы мочи (общий и по Нечипоренко). Все дни поствакцинального периода измеряется температура. Таблица 6. План диспансерного наблюдения детей с пиелонефритом Медицинские мероприятия

Кратность

1 . Врачебные осмотры

1 раз в 3 месяца

2. Анализ крови клинический

1 раз в 6 месяцев

2. Анализы мочи общий (или по Нечипоренко)

1 раз ежемесячно при интеркуррентных заболеваниях, перед вакцинацией

3. Посевы мочи

1 раз в 6 месяцев

4. УЗИ органов брюшной полости, почек

1 раз в 12 месяцев

5. Анализ мочи по Зимницкому

1 раз в 6 месяцев

6.Биохимическое исследование крови и мочи

1 раз в 12 месяцев

5. Определение СКФ

1 раз в 12 мес

ЛИТЕРАТУРА 1. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and longterm management. NICE guideline. — London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. — 30 p.

2. Thomas B. Newman. The New American Academy of Pediatrics Urinary Tract Infection Guideline // Pediatrics. — 2011. — Vol. 128. — P. 572

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

3. Schroeder A.R., Newman T.B., Wasserman R.C. et. al. Choice of urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infection inyoung, febrile infants // Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine. — 2005. — Vol. 159, № 10. — Р. 915-22.

4. Falakaflaki B., Fallah R., Jamshidi M.R., Moezi F., Torabi Z. Comparison of nitrofurantoin and trimethoprimsulphamethoxazolefor long-term prophylaxis in children withrecurrent urinary tract infections // International Journal of Pharmacology. — 2007. — Vol. 3, № 2. — P. 179-82.

5. Montini G., Rigon L., Zucchetta P., Fregonese F., Toffolo A., Gobber D. et. al. Prophylaxis after first febrile urinary tract infection in children? A multicenter, randomized, controlled, noninferioritytrial // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122, № 5. — P. 1064-71.

6. Craig J.C., Simpson J.M., Williams G.J., Lowe A., Reynolds G., McTaggart S.J. et. al. Antibiotic prophylaxis and recurrent urinary tract infection in children // New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361, № 18. — P. 1748-59.

7. Higgins J.P.T., Green S. Cochrane Handbook for SystematicReviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008]. The Cochrane Collaboration. — 2008. — Available from www.cochrane-handbook. org.

8. Willis N.S., Mitchell R., Higgins G.Y., Webster A.C., Craig J.C. Cochrane Renal Group. About The Cochrane Collaboration (Cochrane Review Groups (CRGs)). — 2011. — Vol. 1.

9. Williams G., Craig J.C. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011. — Vol. 3.

10. Jepson R.G., Craig J.C. Cranberries for preventing urinary tract infections // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2008. — Vol. 1.

11. Hellerstein S. Urinary tract infection. E. Medicine // Retrieved. — 2007. — www.emedicine.com/ped/topic2366.htm.

12. Shaikh N., Hoberman A. Acute management, imaging, and prognosis of urinary tract infections in children // Retrieved. — 2010. — www.uptodate.com/online/content/topic.do.

13. Baxter S., McSheffrey G. Toronto notes: Comprehensive medical reference and review. —Toronto.

14. Grabe M. et. al. Guidelines on urological infections. — 2012. — http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological Infections 2012.pdf.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÌÅÐÈÊÀÍÑÊÈÅ Ó×ÅÍÛÅ ÏÎÍßËÈ ÏÐÈ×ÈÍÓ ×ÀÑÒÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ ÄÅÒÅÉ Ãðóïïå èììóíîëîãîâ èç óíèâåðñèòåòà øòàòà Ìè÷èãàí óäàëîñü ïðîäâèíóòüñÿ â ïîíèìàíèè ïðè÷èí ñðàâíèòåëüíî áîëåå âûñîêîé ïîäâåðæåííîñòè äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ðàçëè÷íûì èíôåêöèÿì. Ðàáîòà ó÷åíûõ îïóáëèêîâàíà îíëàéí â æóðíàëå Nature Immunology. Ïðåäûäóùèå èññëåäîâàíèÿ â ýòîé îáëàñòè ïîêàçàëè, ÷òî ýòî ïðîèñõîäèò èç-çà íåçðåëîñòè èììóííîé ñèñòåìû ìëàäåíöåâ. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîçðåâàíèå êëþ÷åâûõ èììóííûõ êëåòîê îðãàíèçìà, àòàêóþùèõ âèðóñû íîðìàëüíûõ êèëëåðîâ (ÍÊ-êëåòîê), ïðîèñõîäèò òîëüêî ñ âîçðàñòîì. Îäíàêî äî ñèõ ïîð íå áûëî ïîíÿòíî, ÷òî èìåííî ìåøàåò ïðîöåññó ñîçðåâàíèÿ ÍÊ-êëåòîê â ðàííåì ïåðèîäå æèçíè. Âûÿñíèëîñü, ÷òî ïðîäóöèðîâàíèå è ñîçðåâàíèå ÍÊ-êëåòîê òîðìîçèòñÿ âûðàáàòûâàåìûì â êîñòíîì ìîçãå áåëêîì, íàçûâàåìûì òðàíñôîðìèðóþùèé ôàêòîð ðîñòà áåòà (TGF-β). Èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå íà ìîäèôèöèðîâàííîé ëèíèè ìûøåé, ó êîòîðûõ îòñóòñòâóåò ãåí, êîäèðóþùèé ýòîò áåëîê, ïîêàçàëè, ÷òî â èõ îðãàíèçìàõ ñ ðîæäåíèÿ ïðîèçâîäèòñÿ çíà÷èòåëüíî áîëüøåå êîëè÷åñòâî ÍÊ-êëåòîê, îíè áûñòðåå ñîçðåâàþò è óæå â ðàííåì âîçðàñòå îáðàçóþò ïóë, ñïîñîáíûé ýôôåêòèâíî ïðîòèâîñòîÿòü âèðóñàì. Êàê ðåçóëüòàò, òàêèå ìûøàòà ïî÷òè íå áîëåþò èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè. "Ìû îáíàðóæèëè, ê íàøåìó óäèâëåíèþ, ÷òî áëîêèðîâêà TGF-β ïîçâîëÿåò ÍÊêëåòêàì äîñòèãíóòü ïîëíîé çðåëîñòè óæå â äåñÿòèäíåâíîì âîçðàñòå", — îòìåòèëà ßñìèíà Ëàþàð (Yasmina Laouar), ñòîÿâøàÿ âî ãëàâå ãðóïïû. Ïðè ýòîì, êàê âûÿñíèëîñü â õîäå èññëåäîâàíèé, â îðãàíèçìàõ âçðîñëûõ ìûøåé ñ áëîêèðîâàííûì TGF-β ñîçðåâàåò â äåñÿòü ðàç áîëüøå ÍÊ-êëåòîê, ÷åì ó ìûøåé ñ âêëþ÷åííûì TGF-β. Àâòîðû ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî êàê íè ñîáëàçíèòåëüíî ïðåäëîæèòü â êà÷åñòâå ñòðàòåãèè óêðåïëåíèÿ èììóíèòåòà ìëàäåíöåâ èíàêòèâèðîâàíèå TGF-β, ðå÷ü î òàêîì âìåøàòåëüñòâå íå èäåò, òàê êàê ýòîò áåëîê íåîáõîäèì äëÿ íîðìàëüíîãî ðàçâèòèÿ è æèçíåííîãî öèêëà êëåòîê. Òðåáóþòñÿ äàëüíåéøèå èññëåäîâàíèÿ â ýòîì íàïðàâëåíèè. Èñòî÷íèê: Medportal.ru Îïóáëèêîâàíî 09-08-2012

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

57

УДК 616.63-008.6-053.2 Ò.Ï. ÌÀÊÀÐÎÂÀ, Õ.Ì. ÝÌÈÐÎÂÀ, Ä.Â. ÇÂÅÐÅÂ, Í.Â. ÎÑÈÏÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ÄÃÊÁ ñâ. Âëàäèìèðà Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ, ã. Ìîñêâà Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èì. À.È. Åâäîêèìîâà

Àòèïè÷íûé ãåìîëèòèêî-óðåìè÷åñêèé ñèíäðîì ó äåòåé

|

Ìàêàðîâà Òàìàðà Ïåòðîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ 420139, ã. Êàçàíü, óë. Ð. Çîðãå, ä. 113, êâ. 159, òåë. (843) 268-56-42, e-mail: makarova-kgmu@mail.ru

Атипичный ГУС (аГУС) — заболевание, обусловленное нарушением регуляции альтернативного пути активации комплемента. Критериями постановки диагноза аГУС являются: 1) отсутствие ассоциированного заболевания; 2) отсутствие критериев ГУС, связанного с Шига-токсином; 3) отсутствие критериев тромботической тромбоцитопенической пурпуры. До настоящего времени терапией первой линии является плазмотерапия. Новой терапевтической опцией во всём мире сегодня стало применение моноклональных антител – ингибиторов системы комплемента (блокатора C5 компонента комплемента). Единственным представителем этой группы является препарат экулизумаб (Солирис). Ключевые слова: атипичный гемолитико-уремический синдром, патогенез, диагностика, терапия.

T.P. MAKAROVA , H.M. EMIROVA, D.V. ZVEREV, N.V. OSIPOVÀ Kazan State Medical University CCCH of St. Vladimir of Department of Health, Moscow Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov

Atypical hemolytic uremic syndrome in children Atypical HUS (aHUS) — a disease caused by dysregulation of the alternative pathway activation of complement. The criteria for the diagnosis of aHUS are: 1) the absence of associated diseases, 2) the lack of criteria for HUS associated with Shiga toxin, 3) lack of criteria for thrombotic thrombocytopenic purpura. To date, the first-line therapy is plasma therapy. A new therapeutic option in the world today has been the use of monoclonal antibodies - inhibitors of the complement system (complement component C5 blocker). The only representative of this group is the drug eculizumab (Soliris). aHUS designates a primary disease due to a disorder in complement alternative pathway regulation. Diagnosis of aHUS relies on 1) No associated disease 2) No criteria for Shigatoxin-HUS 3) No criteria for thrombotic thrombocytopenic purpura (serum ADAMTS 13 activity > 10%). Plasmatherapy has been first line treatment until presently. New approach in therapy of aHUS is application of Eculizumab — inhibitor of C5 of component of complement.

Keywords: Atypical hemolytic-uremic syndrome, pathogenesis, diagnosis, therapy.

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является одним из частых причин острой почечной недостаточности у детей. Он характеризуется триадой признаков: гемолитической анемией с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью [1-3]. Выделяют многочисленные разновидности ГУС, которые имеют и общие патогенетические механизмы развития и гистологические проявления, именуемые тромботической микроангиопатией [4]. В результате поражения эндотелиальных

клеток происходит механическое повреждение эритроцитов, активация агрегации тромбоцитов с образованием тромбов в микроциркуляторном русле, особенно в почках [5]. У большинства (90-95%) детей отмечается так называемый типичный или пост-диарейный ГУС, (Д+ ГУС) который вторичен по отношению к инфекции Escherichia coli, продуцирующей шигатоксин (Shigatoxine; Stx) (Stx –продуцирующая E coli, StxHUS). Другая форма ГУС, называемая атипической (аГУС, Non-Stx-HUS), встречается гораздо реже (5-10% всех случаев)

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

58

и является результатом аномалии (чаще генетической) белков, регулирующих процесс активации комплемента. Несмотря на многообразие классификаций ГУС, в последнее время широко используется вариант, учитывающий отношение к шига-токсину (табл. 1)[1].

Таблица 1. Классификация гемолитико-уремического синдрома Вид ГУС

Причины

Stx-HUS Типичный (Д+)

-Escherichia coli, продуцирующая шига-подобный токсин -Shigella dysenteriae, тип 1

Non-Stx-HUS Атипичный (Д-) (спорадический)

-Бактерии (Streptococcus pneumoniae) -Вирусы (ВИЧ) -Лекарственные препараты (противоопухолевые, антитромбоцитарные, иммунодепрессанты) -На фоне беременности -Послеродовый -Системные заболевания: системная красная волчанка, склеродермия, антифосфолипидный синдром.

-Идиопатический

Non-Stx-HUS Атипичный (семейный)

-Генетический: фактор Н, I, В, МСР

Атипичный вариант ГУС составляет 5-10% от всех случаев ГУС у детей, является генетическим прогрессирующим заболеванием с крайне высоким риском внезапной смерти и необратимых инвалидизирующих повреждений жизненно важных органов, включая почки, печень, сердце и мозг. В основе аГУС лежит тромботическая микроангиопатия (ТМА), связанная с неконтролируемой активацией системы комплемента [6, 7, 8, 9]. Основным органом-мишенью микроангиопатического тромбообразования служат почки, однако в ряде случаев возможна генерализация ТМА, приводящая к развитию полиорганной ишемии с картиной полиорганной недостаточности [9, 10, 5]. Отдельные редкие случаи у младенцев являются результатом наследственной аномалии внутриклеточного метаболизма коболамина (витамин B12) (метилмалоновая ацидемия) [11]. Необходимо отметить, что аГУС — хроническое заболевание, требующее пожизненного наблюдения и лечения Заболеваемость и распространенность аГУС изучены недостаточно. По данным различных источников, в странах с достаточным уровнем диагностики распространенность заболевания составляет от 1 до 3 пациентов аГУС на 1 миллион населения. Болезнь чаще манифестирует у детей до 18 лет, но приблизительно в 40% случаев диагностируется во взрослом возрасте. В России в настоящее время пока диагностировано значительно меньше больных, чем ожидается в соответствии с имеющимися зарубежными эпидемиологическими данными. Это связанно с ограниченными возможностями при проведении специальных исследований (ADAMTS13, мутации генов) при диагностике аГУС. Между тем не вызывает сомнений, что неуклонный рост

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. числа больных с этой не новой, но практически не известной формой ургентной патологии уже в ближайшем будущем может превратиться в серьезную задачу, которую сама жизнь поставит перед врачами разных специальностей. Патогенез. Еще в 1970-1980 гг. было замечено, что ряд пациентов с аГУС имели низкий уровень C3 плазмы крови [12]. Впечатляющий прогресс был достигнут в течение последних 10 лет, продемонстрировавший, что 4 регуляторных белка альтернативного пути активации комплемента фактор H (CFH), мембранный кофакторный белок (MCP или CD46), фактор I (CFI) и тромбомодулин (THBD), а также 2 протеина С3-конвертазы, С3 и фактор B (CFB) играют роль в патогенезе аГУС [3, 6, 13, 14]. Система комплемента является основным механизмом антибактериальной защиты. Cуществуют три пути активации системы комплемента: классический, лектиновый и альтернативный [15] (рис. 1).

Рисунок 1. Пути активации комплемента C. Loirat, V. Frémeaux-Bacchi. Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 2.

Все эти три пути сходятся в точке расщепления C3 фракции комплемента. В то время как активация классического и лектинового путей начинается после связывания с иммунными комплексами или микроорганизмами соответственно, альтернативный путь активируется постоянно с образованием C3b, который беспорядочно связывается с патогенами и клетками хозяина. На чужеродной поверхности, например бактериальной, C3b связывает СFB, который затем расщепляется фактором D с формированием C3-конвертазы C3bBb. C3bBb в геометрической прогрессии расщепляет C3 (петля усиления) и формирует С5-конвертазу (C3bBb (C3b)n). Компонент C5b, получаемый в результате расщепления С5, принимает участие в образовании мембраноатакующего комплекса (МАК) C5b9, который вызывает опсонизацию, фагоцитоз и лизис бактерий (рис. 1). Указанная реакция в норме строго контролируется на поверхности клеток хозяина, которые защищены от локальной амплификации депозитов C3b рядом контролирующих систему комплемента протеинов: CFH (гликопротеин плазмы, кофактор для CFI), CFI (сериновая протеаза плазмы, которая расщепляет и инактивирует C3b с формированием iC3b в присутствии кофакторов, включающих МСР (нециркулирующий гликопротеин, встроенный в мембраны всех клеток, кроме эритроцитов) и, возможно, THBD ( тромбомодулин). THBD – эндотелиальный гликопротеин, обладающий антикоагулянтными, противовос-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. палительными и цитопротективными свойствами, также являющийся регуляторным белком системы комплемента (16). В присутствии CFH отмечается конкуренция CFH и CFB за связывание C3b, что ограничивает образование С3-конвертазы. Когда CFH связан с C3b, закрепленным на поверхности клетки, CFB более не имеет возможности принимать участие в формировании С3-конвертазы .

CFH (фактор H) является наиболее важным протеином в системе регуляции альтернативного пути активации комплемента (17, 18). Он состоит из 20 коротких консенсусных повторов (SCRs) (рис. 2) и содержит не менее двух C3b-связывающих участков.

Рисунок 2. Регуляция активации альтернативного пути (C. Loirat, V. Frémeaux-Bacchi. Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 2).

Первый участок, связывающийся с C3b, регулирующий жидкую фазу амплификации альтернативного пути, располагается в N-терминальном конце SCR1–4. Второй C3b-связывающий участок расположен в SCR19–20 С терминального домена.

CFH также содержит два полианионных связывающих участка в SCR7 и SCR19–20. Эндотелиальные клетки богаты полианионными молекулами, в частности, гликозаминогликанами. Защита клеток хозяина зависит от инактивации поверхностносвязанного C3b, вторичной по отношению к связыванию CFH с поверхностно-связанным C3b. Все последние научные исследования наглядно продемонстрируют роль SCR19–20 в защите эндотелиальных клеток [16, 19. 17]. Четыре протеина – CFH, CFI, MCP и THBD – локально взаимодействуют для расщепления C3b до неактивной молекулы (iC3b). Мутации этих белков приводят к утрате защиты эндотелиальных клеток aГУС ассоциируется с мутациями CFH у 20-25% пациентов, MCP - у ≈15 % и CFI - у ≈10 %. Мутации фактора В (CFB) встречаются крайне редко (1%) [20], в то время как мутации C3 фракции комплемента встречаются у 10% пациентов [21]. Приблизительно 10% детей имеют сочетанные мутации. В дополнение, 10% детей имеют приобретенный функциональный дефицит CFH в связи с наличием анти-CFH антител. Только 30% aГУС сегодня не находит должного объяснения [3]. Предполагается, что мутации в генах CFH, MCP, CFI и THBD, обнаруженные у пациентов с аГУС, приводят к образованию дефекта защиты эндотелиальных клеток от активации системы комплемента [8, 18, 19, 22, 23, 24, 25]. В целом, все идентифицированные генетические дефекты приводят к усилению образования C3-конвертазы, а следовательно, и С5-конвертазы, и расщеплению C5. Вследствие этого усиливается высвобожде-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

59

ние С5а и МАК на поверхности клеток эндотелия, вызывающее дополнительное их повреждение с обнажением субэндотелиального матрикса и образованием тромбов. Это приводит к потреблению тромбоцитов и повреждению эритроцитов. Кроме того, продемонстрирована значительная роль CFH в регуляции структуры и функции тромбоцитов. При наличии С-концевых мутаций способность CFH связываться с тромбоцитами снижается, что приводит к_активации комплемента на поверхности тромбоцитов. Это, в свою очередь, вызывает активацию тромбоцитов, их агрегацию, высвобождение тканевого фактора, экспрессирующего микрочастицы, и содействует образованию тромбов в микроциркуляторном русле [23, 24]. Клиническая манифестация аГУС. Очень раннее начало (даже в периоде новорожденности) характерно для аГУС, связанного с мутациями CFH и CFI (средний возраст 6 мес и 2 мес - соответственно). Наоборот, при мутации MCP заболевание всегда начинается старше 1 года. Этиологически неопределенные варианты аГУС могут начаться в любом возрасте. Анти-CFH антитела чаще отмечаются ближе к подростковому периоду. Провоцирующими факторами являются некоторые инфекции (верхних дыхательных путей, лихорадка, гастроэнтериты), они запускают первый эпизод аГУС и рецидивы независимо от генетического варианта у 2/3 пациентов. Диарея провоцирует аГУС у 1/3 пациентов, что иногда затрудняет дифференциацию с Д+ ГУС. Приблизительно у 25% больных аГУС носит семейный характер (сибсы, родители, бабушки и дедушки имеют заболевание). Неотягощенный семейный анамнез не исключает возможности генетической передачи заболевания. Лишь половина носителей мутации в семье в течение жизни имеют манифестацию заболевания. Начало заболевания, как правило, внезапное Симптомами у детей раннего возраста являются бледность, общее недомогание, плохой аппетит, рвота, сонливость и иногда отеки Экстраренальные проявления в виде поражения ЦНС проявляются судорогами, сопором, комой и выявляются у менее чем 20% пациентов. В патогенезе энцефалопатии играют важную роль одновременно несколько факторов: отёк мозга, гипоксия, кровоизлияния в вещество мозга. Массивное внутрисосудистое потребление тромбоцитов может спровоцировать развитие коагулопатии потребления: гипер- или гипокоагуляция, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия, повышение уровня продуктов деградации фибрина, Д-димера, замедленный фибринолиз, нарушение агрегации тромбоцитов. У большинства пациентов при первом лабораторном исследовании выявляется полная диагностическая триада ГУС: гемоглобин 40-90 г/л тромбоцитопения (<150 000х109/л) с отсутствием или с небольшим риском геморрагических осложнений и почечная дисфункция (мочевина >8 ммоль/л, креатинин >110 мкмоль/л), с наличием или отсутствием анурии, олигоурии, протеинурии при сохраненном диурезе. Лейкоцитоз, умеренно выраженный ретикулоцитоз. Для подтверждения неиммунного характера анемии выполняется реакция Кумбса- отрицательная при ГУС. Наличие шизоцитов, а также неопределяемый гаптоглобин, в сочетании с высоким уровнем ЛДГ, подтверждают микроангиопатический внутрисосудистый генез гемолиза. В случае запоздалой диагностики могут наблюдаться опасные для жизни осложнения: гиперкалиемия (≥6 ммоль/л), ацидоз (сывороточный бикарбонат <15 ммоль/л) и перегрузка объёмом с развитием артериальной гипертензии и гипонатриемии (<125 ммоль/л). Артериальная гипертензия встречается часто, имеет тяжелое течение и связана как с перегрузкой объемом в случаях олигурии/анурии, так и с вторичной, по отношению

ПЕДИАТРИЯ

60

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

к почечной ТМА, гиперренинемией. Возможно развитие сердечной недостаточности или неврологических осложнений (судороги) вследствие гипертензии. Большинство взрослых и половина всех пациентов детского возраста нуждаются в проведении гемодиализа при поступлении. У ряда пациентов (около 20% детей [26]) отмечается постепенное начало с субклинической анемией и колебаниями тромбоцитопении в течение недель или месяцев и сохранной функцией почек на момент постановки диагноза. У них может возникнуть ремиссия, а затем – острый рецидив заболевания, или же течение заболевания характеризуется прогрессирующей гипертензией, протеинурией, вплоть до развития нефротического синдрома, и повышением уровня креатинина сыворотки в течение нескольких недель или месяцев. У некоторых пациентов анемия или тромбоцитопения могут отсутствовать и единственными проявлениями почечной ТМА в таком случае будут являться артериальная гипертензия, протеинурия и прогрессирующее нарастание креатинина сыворотки. При гистологическом анализе пораженных сосудов выявляется ТМА, характеризующаяся утолщением стенок артериол и капилляров, с выраженным повреждением эндотелия (отек и отслойка), субэндотелиальным накоплением протеинов и клеточного детрита, фибриновыми и тромбоцитарными тромбами, обтурирующими просвет сосуда. ТМА преимущественно поражает микрососуды почек, хотя в патологический процесс могут вовлекаться микрососуды головного мозга, сердца, легких и желудочно-кишечного тракта. В клинической картине могут присутствовать симптомы полиорганной недостаточности: поражение лёгких, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, миокарда. В целом прогноз аГУС неблагоприятный. Смертность в острой стадии составляет 5-10%. Приблизительно у 50% пациентов развивается терминальная ХПН, чаще в течение 1 года от начала манифестации. Рецидивы аГУС отмечаются при всех вариантах, чаще у пациентов с мутацией MCP. Провоцирующие инфекции при этом сопровождаются острым гемолизом, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью в результате гемоглобинурии. В большинстве этих случаев функция почек полностью восстанавливается. Промежуток времени между рецидивами может колебаться от нескольких недель до многих лет. Наиболее благоприятный прогноз отмечается при наличии MCP мутации, наиболее неблагоприятный — при CFH и сочетанных мутациях. По данным французских авторов, смерть или терминальная ХПН в течение менее чем 1 года от начала заболевания отмечены у 60% с мутацией CFH, у 37% с мутацией CFI, у 33% с мутацией С3, у 60% с комбинированными мутациями, у 32% в группе с неизвестной этиологией и 0% с мутацией MCP. У больных с анти-CFH антителами в случае раннего лечения ЗПП заболевание имеет благоприятное течение [6, 27]. Критериями постановки диагноза аГУС являются: 1) отсутствие ассоциированного заболевания; 2) отсутствие критериев ГУС, связанного с Шига-токсином (посев кала и ПЦР на Шигатоксины; серология на антилипополисахаридные антитела); 3) отсутствие критериев тромботической тромбоцитопенической пурпуры (активность ADAMTS13 сыворотки больше 10%). У детей ТТП чаще носит врожденный характер и связан с наследственным полным дефицитом ADAMTS13 [4] . Необходимо исследование системы комплемента С3, С4, концентрации в плазме фактора Н и фактора I, экспрессии на лейкоцитах MCP(СD46) и антител к фактору Н, генетический скрининг факторов риска. За исключением определения плазменной концентрации C3 и C4, исследования системы комплемента требуют наличия специализированных лабора-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. торий [27]. При анализе родословных, по крайней мере, у 20% заболевание имеет наследственный характер с аутосомнорецессивным или доминатным путем наследования. У детей возраст начала указывает на необходимость выполнения конкретных генетических исследований (табл. 3 ): у пациентов с началом заболевания в возрасте до одного года в первую очередь необходимо проводить скрининг CFH, CFI и C3, вне зависимости от того, снижена концентрация C3 плазмы или нет. В случае начала заболевания в возрасте старше одного года и нормальной концентрации C3 требуется, в первую очередь, исключение мутации MCР. Учитывая тот факт, что анти-CFH-ГУС встречается, как правило, после семилетнего возраста и в раннем подростковом и подростковом периодах, приоритетным в этих возрастных группах является скрининг анти-CFH антител, особенно если снижена концентрация С3. Скрининг мутаций CFB и THBD необходим, если не выявлено мутаций CFH, CFI, MCP и С3, незвисимо от возраста начала заболевания

Таблица 2. Атипичный гемолитико-уремический синдром у детей: возраст начала заболевания и концентрация С3 плазмы, как синдромы аномалии комплемента, используемые при первичном скрининге Возраст в дебюте

Аномалия комплемента, подлежащая скринингу в первую очередь

От рождения до <12 мес ± сниженный уровень С3

CFH, CFI, C3 мутации

> 1 года + нормальный уровень С3

Снижение экспрессии / мутация МСР

> 1 года + сниженный уровень С3

CFH,CFI,C3 мутации

7-11 лет ± сниженный уровень С3

Анти- CFH антитела

Лечение аГУС. До настоящего времени терапией первой линии является плазмотерапия, при отсутствии бесспорных доказательств её эффективности [10, 28, 29]. СЗП является источником нормальных CFH, CFI, C3 и CFB, а также большого количества других функциональных белков [3, 6, 30, 31, 32]. Плазмаобмен имеет дополнительные преимущества, удаляя мутантные факторы H, I, B, C3, антитела к фактору H и возмещая их функциональными белками. Многие авторы доказывают необходимость ежедневного плазмафереза длительное время [2, 3, 30, 33, 31]. Ежедневная доза плазмы колеблется от 20 до 40 мл/кг, трансфузии производятся до достижения ремиссии [2, 26]. Эффективность ЗПП продемонстрирована в основном у пациентов с мутацией CFH [26]. Однако, через несколько месяцев или лет возможно развитие вторичной резистентности к терапии СЗП, что ограничивает ее эффективность. Для пациентов с антиCFH антителами ЗПП является методом выбора [6, 34]. Для предотвращения повышения уровня антител после ЗПП, сочетание последнего со стероидами и иммуносупрессивными препаратами представляется обоснованным [34]. Противопоказанием к плазматерапии является ГУС, вызванный Streptococcus pneumonia, т.к. плазма взрослого человека

‘7 (62) ноябрь 2012 г. содержит антитела против антигена Tromsen-Friedenreich, которые ухудшают течение процесса [2]. Если ГУС развивается на фоне приёма циклоспорина или такролимуса необходимо отменить препарат. Большинство эпизодов аГУС связаны с инфекций, что обусловливает необходимость эрадикации хронических очагов аденоидной, тонзиллярной и зубной инфекции. У отдельных больных рецидивы отмечены после вакцинаций. Тем не менее, польза последних существенно превалирует над риском. Рекомендуется проведение всех вакцинаций, включая Influenza. Одной из важных клинических проблем является определение критериев прогноза заболевания. Так как около 50% выживших после острого периода в дальнейшем нуждаются в ЗПТ (заместительной почечной терапии) и трансплантации почки, то и прогноз в значительной степени определяется риском возврата аГУС после трансплантации [26]. Риск возврата аГУС сразу после трансплантации чрезвычайно высок у пациентов с мутациями CFH (~ 80 %), CFI и С3 (> 50 %) [31]. Описаны результаты 3-х трансплантаций у пациентов с мутацией CFB, у всех отмечена гибель трансплантата в результате возвратного аГУС [3]. Поскольку трансплантированная почка не содержит мутированного MCP белка, возврата аГУС при ее мутациях не происходит (отмечается редко). Большинство больных при возврате аГУС теряют почки менее чем через 1 год. Другой причиной потери почки у детей является тромбоз. Лишь у единичных пациентов удаляется предотвратить возвратный аГУС путем проведения сеансов СЗП до операции и в посттрансплантационном периоде. Поскольку CFH, также как и CFI, CFB и C3 синтезируются в печени, комбинированную трансплантацию печени и почки, либо изолированную трансплантацию печени в случае сохранной функции почек можно рассматривать как вариант терапии [6]. Перспективным направлением лечения аГУС является воздействие на систему комплемента, применение препарата, ингибирующего систему комплемента. К ним относится Экулизумаб (Солирис), человеческие моноклональные антитела к C5. Экулизумаб известен в терапии пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Хотя при его употреблении несколько повышается риск инфекции Neisseria meningitides (необходимо до начала терапии привить ребенка), препарат в целом надежный и хорошо переносится. Результаты терапии отдельных больных аГУС с помощью экулизумаба весьма обнадеживающие. В целом, эти результаты свидетельствуют о перспективе экулизумаба, как препарата, являющегося новым стандартом лечения пациентов с аГУС. По результатам контролируемых клинических исследований, благодаря тому, что экулизумаб ингибирует комплемент-опосредованную ТМА, на терапии у 88% больных отсутствуют новые случаи развития ТМА, у 80% больных прекращается гемодиализ, 90% пациентов достигают нормализации гематологических показателей, у 100% больных прекращаются операции плазмообменов и нет новых больных, нуждающихся в гемодиализе. Более чем у половины больных отмечено улучшение функции почек, в частности у 47% достигнуто увеличение показателей СКФ≥15 мл/мин/1.73 м2. В связи с тем, что у больных аГУС неконтролируемая активация комплемента продолжается, риск внезапного развития осложнений сохраняется на протяжении всей жизни. Поэтому у таких пациентов рекомендуется постоянное проведение терапии экулизумабом. Проводятся клинические испытания растворимых форм ингибитора С3/С5-конвертазы, рецептора комплемента I (CRI) [35]. Для варианта с дефицитом HFI разрабатывается рекомбинантный HFI, а также возможность использования донорской плазмы, богатой HFI [5].

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

61

ЛИТЕРАТУРА 1. Зверев Д.В., Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю. Гемолитикоуремический синдром. Детская нефрология / Под редакцией М.С. Игнатовой. — М.: Медицинское информ. агенство, 2011 — С. 557567.

2. Попа А.В., Лифшиц В.И., Эмирова Х.М., Абасеева Т.Ю., Зверев Д.В., Панкратенко Т.Е. Современные представления об атипичном гемолитико-уремическом синдроме (NON-Stx-HUS) // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, № 4. — С. 134-140.

3. Loirat C., Frémeaux-Bacchi V. Атипичный гемолитикоуремический синдром // Нефрология. — 2012. — Т. 16. № 2. — С.

16-48.

4. Ruggenenti P., Noris M., Remuzzi G. Thrombotic microangiopathy, hemolytic uremic syndrome, and thrombotic thrombocytopenic purpura // Kidney Int. — 2001. — Vol. 60. — P. 831-846.

5. Noris M., Remuzzi G. Hemolytic Uremic Syndrome // J. Am. Soc. Nephrol. — 2005. — Vol. 16. — P. 1035-1050.

6. Шанталь Луара. Гемолитико-уремический синдром. Детская нефрология / Под редакцией Э. Лоймана, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — М.: Литтерра, 2010. — С. 184-193.

7. Kavanagh D., Richards A., Atkinson J. Complement regu latory genes and haemolytic uremic syndromes // Ann. Rev. Med. — 2008.

— Vol. 59. — P. 293-309.

8. Kavanagh D., Goodship T. Genetics and complement inatypical HUS // Pediatr. Nephrol. — 2010. — Vol. 25. — P. 2431-2442.

9. Sartelet H., Toupance O., Lorenzato M., Fadel F., Noel L.H., Lagonotte E., Birembaut P., Chanard J., Rieu P. Sirolimus-induced thrombotic microangiopathy is associated with decreased expression of vascular endothelial growth factor in kidneys // J. Transplan. — 2005.

— Vol. 5. — P. 2441-2447.

10. Loirat C., Noris M., Fremeaux-Bacchi V. Complement and the atypical hemolytic uremic syndrome // Pediatr. Nephrol. — 2008. — Vol. 23. — P. 1957-1972.

11. Sharma A.P., Greenberg C.R., Prasad A.N., Prasad C. Hemolytic uremic syndrome (HUS) secondary to cobalamin C (cblC) disorder // Pediatr. Nephrol. — 2000. — Vol. 22. — P. 2097-2103.

12. Cameron J.S., Vick R. Plasma-C3 in haemolyticuraemic syndrome and thrombotic thrombocytopenic purpura // Lancet. — 1973.

— Vol. 2. — 975 p.

13. Pichette V., Querin S., Schurch W., Brun G. et. al. Familial hemolytic-uremic syndrome and homozygous factor H deficiency // Am. J. Kidney Dis. — 1994. — Vol. 24. — P. 936-941.

14. Bolton Maggs Paula H.B. Recent advances in diagnosis and treatment of atypical haemolytic uraemic syndrome. F 1000 // Med. Reports. — 2010. — Vol. 2. — 73 p.

15. Walport M.J. Complement. First of two parts // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 1058-1066.

16. Delvaeye M., Noris M., De Vriese A., Esmon C.T., Esmon N.L., Ferrell G., Del-Favero J., Plaisance S., Claes B., Lambrechts D., Zoja C., Remuzzi G., Conway E.M. Thrombomodulin mutations in atypical Hemolytic-Uremic Syndrome // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 361.

— P. 345-357.

17. Rodrigues de Cordoba S.R., de Jorge E.G. Translational minireview series on complement factor H: genetics and disease associations of human complement factor H // Clin. Exp. Immunol. — 2008.

— Vol. 151. — P. 1-13.

18. Morgan H.P., Schmidt C.Q., Guariento M., Blaum B.S., Gillespie D., Herbert A.P., Kavanagh D., Mertens H.D., Svergun D.I., Johansson C.M., Uhrin D., Barlow P.N., Hannan J.P. Structural basis for engagement by complement factor H of C3b on a self surface // Nat. Struct.

Mol. Biol. — 2011. — Vol. 18. — P. 463-470.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

62

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

УДК 576.12:796.034-053.7 È.È. ÀÕÌÅÒÎÂ, Ë.Ä. ÌÓÑÒÀÔÈÍÀ, Ý.Ñ. ÍÀÑÈÁÓËÈÍÀ Ïîâîëæñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ àêàäåìèÿ ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû, ñïîðòà è òóðèçìà Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

Ìåäèêî-ãåíåòè÷åñêîå îáåñïå÷åíèå äåòñêî-þíîøåñêîãî ñïîðòà

|

Àõìåòîâ Èëüäóñ Èëüÿñîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé ó÷åáíî-íàó÷íîé ëàáîðàòîðèåé òåõíîëîãèé ïîäãîòîâêè ñïîðòèâíîãî ðåçåðâà Ïîâîëæñêîé ÃÀÔÊÑÒ 420138, ã. Êàçàíü, óë. Äåðåâíÿ Óíèâåðñèàäû, ä. 33, òåë. (843) 221-24-21, e-mail: genoterra@mail.ru

В обзоре описаны возможности методов молекулярной генетики, которые позволяют оказывать помощь тренерам и спортивным врачам в определении предрасположенности детей и подростков к виду спортивной деятельности (спортивная ориентация и отбор) и в повышении роста спортивных показателей за счет оптимизации и коррекции тренировочного процесса и питания. В статье также приводятся данные о молекулярно-генетических маркерах предрасположенности к развитию заболеваний опорно-двигательного аппарата, травматической энцефалопатии и сердечно-сосудистой патологии у юных спортсменов. Ключевые слова: полиморфизмы генов, генетические маркеры, наследственная предрасположенность, спортивный отбор, профессиональные патологии.

I.I. AHMETOV, L.D. MUSTAFINA, E.S. NASIBULINA Volga Region State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism, Kazan Kazan State Medical University Kazan State Medical Academy

Medical-genetic support to the children and youth sports The review describes the features of molecular genetics, which assist coaches and sports doctors in determining the predisposition of children and adolescents to athletic performance (sports orientation and selection), and in improvement of their level of achievement through optimization and correction of training and nutrition. The article also presents data on the molecular genetic markers of predisposition to the development of diseases of the musculoskeletal system, traumatic encephalopathy and cardiovascular pathologies in young athletes.

Keywords: gene polymorphisms, genetic markers, genetic predisposition, sport selection, professional pathologies.

Неадекватный выбор детьми либо их родителями вида спортивной деятельности сопровождается формированием нерациональной функциональной системы адаптации с большим числом лишних, неэффективных и даже нецелесообразных функциональных взаимосвязей. Это сопровождается напряжением компенсаторных механизмов, затруднением восстановительных процессов, медленным развитием тренированности, менее успешным выступлением в соревнованиях, достижением высокого уровня спортивного мастерства, неутешительным прогнозом перспективности и, наконец, остановкой роста спортивного мастерства в связи с исчерпанием генетического

ПЕДИАТРИЯ

резерва организма [1, 2]. Практика спортивной деятельности также показывает, что очень многие способные атлеты ушли из спорта, не раскрыв своих возможностей, из-за того, что к ним была применена стандартная система подготовки, ориентированная на средние значения показателей и не учитывающая в должной мере их индивидуальные способности, функциональные резервы и адаптационные возможности. В тех случаях, когда специалистам оказывалось под силу реализовать строго индивидуальную программу, спортсмены достигли выдающихся, как правило, стабильных в течение длительного времени результатов.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. В связи с возрастающей конкуренцией неуклонно повышается число специфических повреждений опорно-двигательного аппарата, его хронических заболеваний, а также патологии сердца, которые нередко не только становятся причиной длительных перерывов в тренировках, но и заставляют юных спортсменов преждевременно закончить занятия спортом. Между тем, многочисленные исследования свидетельствуют о том, что спортсмены по-разному реагируют на одинаковые внешние неблагоприятные воздействия: у одних развиваются патологические процессы в организме, у других – нет [3]. Установлено, что данные различия связаны не только с влиянием среды (питание, фармакологическая поддержка, двигательная подготовленность и др.), но и генотипа. Расшифровка генома человека открыла новые возможности в изучении молекулярных механизмов, лежащих в основе спортивного успеха, а также развития профессиональной патологии спортсменов. Согласно современным представлениям функциональной геномики, считается, что индивидуальные различия в степени развития тех или иных физических и психических качеств, а также в подверженности к тем или иным заболеваниям спортсменов во многом обусловлены ДНК-полиморфизмами, которых у человека насчитывается не менее 50 миллионов. В молекулярной генетике под термином «генетический маркер» понимается определенный аллель (вариант) гена (либо генотип, различные комбинации аллелей и генотипов), ассоциированный с предрасположенностью к развитию какой-либо патологии либо нормального признака (физические качества, биохимические, антропометрические, функциональные, психологические и другие показатели) [4]. Отличительной особенностью генетических маркеров, не меняющихся на протяжении всей жизни, является возможность их определения сразу после рождения ребенка (для этого достаточно сделать соскоб эпителиальных клеток ротовой полости), а, значит, прогноз развития признаков, значимых в условиях спортивной деятельности, можно составить очень рано. Генетические маркеры определяются с помощью ДНК-технологий (полимеразная цепная реакция (ПЦР), ПЦР в реальном времени, применение биочипов, секвенирование — расшифровка последовательности ДНК), которые становятся все более доступными и дешевыми. Генетические маркеры и спорт. Генетические маркеры, ассоциированные с развитием и проявлением физических качеств (быстрота, сила, выносливость, ловкость, гибкость), могут применяться в системе спортивного отбора для уточнения спортивной специализации (например, подбор наиболее оптимальной дистанции в беге/плавании/ конькобежном спорте и т.п.), для оптимизации тренировочного процесса (определение возможностей организма выполнять большие объемы нагрузок, акцентирование на развитии сильных сторон организма, выбор соревновательной тактики и т.п.). На данный момент обнаружено 79 генетических маркеров, ассоциированных с предрасположенностью к занятиям спортом [5]. Из них 59 связаны с видами спорта на выносливость и 20 — со скоростно-силовыми видами (табл. 1). Следует отметить, что всего для 20 генетических маркеров (25,3%) была подтверждена их значимость в спортивном отборе как минимум в двух независимых исследованиях (14 маркеров выносливости: ACE I, ACTN3 577X, ADRB2 16Arg, AMPD1 Gln12, BDKRB2 –9, COL5A1 rs12722 T, GABPB1 rs7181866 G and rs12594956 A, HFE 63Asp, KCNJ11 Glu23, PPARA rs4253778 G, PPARD rs2016520 C, PPARGC1A Gly482, UCP3 rs1800849 T; 6 маркеров быстроты и силы: ACE D, ACTN3 Arg577, AMPD1 Gln12, HIF1A 582Ser, NOS3 rs2070744 T, PPARA rs4253778 C). Установлено, что чем большим числом благоприятных аллелей генов обладает индивид, тем выше его шансы стать

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

63

высококвалифицированным спортсменом [6]. При этом важно отметить, что наиболее точное определение предрасположенности к спорту необходимо проводить на основе анализа максимального числа маркеров, в том числе фенотипических (антропометрия, функциональная диагностика, педагогические тесты и т.д.). Очевидно, что предстоит еще много работы по обнаружению генетических маркеров, значимых для спорта, и их включению (после проведения многократных независимых исследований) в диагностический комплекс («спортивные микрочипы», содержащие тысячи генетических маркеров). Генетические маркеры профессиональной патологии спортсменов. Согласно обнаруженным эффектам полиморфизмов генов, выделяют аллели (маркеры), ограничивающие двигательную деятельность человека (маркеры адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам, маркеры интолерантности (невосприимчивости по ряду показателей) к физическим нагрузкам, маркеры посттравматических заболеваний головного мозга и патологии опорно-двигательного аппарата и др.) [7-9]. Следствием такого ограничения двигательной деятельности в лучшем случае является прекращение роста спортивных результатов, в худшем – развитие патологических состояний, таких как, например, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка с исходом в сердечную недостаточность [9]. Генетические маркеры, ассоциированные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата у спортсменов. Существует множество факторов риска возникновения острых и хронических повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА). Факторы риска подразделяются на внешние (ошибки в методологии спортивной тренировки, несоответствующее материально-техническое обеспечение тренировочной и соревновательной деятельности, неблагоприятные погодные условия и др.) и внутренние (генетические и фенотипические факторы: пол, возраст, анатомические и функциональные характеристики и др.). Установлено, что различия в степени и характере повреждения ОДА обусловлены полиморфизмами генов, кодирующих белки структурных компонентов связок, сухожилий и костей, а также генов факторов роста и белков матрицы (коллагены, тенасцин C, матричные металлопротеиназы и др.) [7]. В таблице 2 представлены генетические маркеры, ассоциированные с заболеваниями ОДА у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом. На основании генотипирования данных и других маркеров в будущем могут быть разработаны методы лечения, профилактики и реабилитации спортсменов с повреждениями ОДА. Генетические маркеры развития травматической энцефалопатии у спортсменов. Травматическая энцефалопатия – комплекс неврологических и психических нарушений, возникающий в позднем или отдаленном периодах черепно-мозговой травмы. Обусловлена дегенеративными, дистрофическими, атрофическими и рубцовыми изменениями мозговой ткани вследствие травмы. Это нередкое заболевание индивидов, занимавшихся боксом, восточными единоборствами, футболом, хоккеем, регби и конным спортом. Установлено, что подверженность этому заболеванию зависит от полиморфизма гена аполипопротеина E (APOE), участвующего в обмене липидов в крови и в обмене холестерина в мозге. Существует 3 основных аллеля APOE: нормальный APOE-ε3 и аллели риска – APOE-ε2 и APOE-ε4. Аллели отличаются друг от друга лишь точечной мутацией (APOE R158C (APOE*2) C>T; APOE C112R (APOE*4) T>C).

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

64

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Генетические маркеры, ассоциированные с предрасположенностью к занятиям спортом Маркеры выносливости

Маркеры быстроты и силы

ACE I

ACE D

ACTN3 577X

ACTN3 Arg577

ADRA2A 6.7-kb

AGT 235Thr

ADRB2 16Arg

CKM rs1803285 G

ADRB3 64Arg

AMPD1 Gln12

AQP1 rs1049305 C

HIF1A 582Ser

AMPD1 Gln12

IL1RN IL1RN*2

BDKRB2 –9, rs1799722 T

IL6 rs1800795 G

CKM rs1803285 A

Митохондриальная ДНК: гаплогруппы F, m.204C, Non-L/U6

COL5A1 rs12722 T

MTHFR rs1801131 C

COL6A1 rs35796750 T

MTR rs1805087 G

EPAS1 rs1867785 G, rs11689011 T

MTRR rs1801394 G

GABPB1 (NRF2) rs12594956 A, rs8031031 T, rs7181866 G

NOS3 rs2070744 T, Glu298

GNB3 rs5443 T

PPARA rs4253778 C

HFE 63Asp

PPARG 12Ala

HIF1A Pro582

UCP2 Ala55

IL15RA rs2228059 A

VDR rs10735810 T

KCNJ11 Glu23 Митохондриальная ДНК: благоприятные гаплогруппы - H, L0, M*, m.5178C, G1, m.152C, m.514(CA)5, N9, poly(C≥7) m.568-573, V, неблагоприятные гаплогруппы – B, K, J2, T, L3* NFATC4 Gly160 NOS3 Glu298, 164-bp, 4B, rs2070744 T PPARA rs4253778 G PPARD rs2016520 C PPARGC1A Gly482 PPARGC1B 203Pro, 292Ser PPP3CA rs3804358 C PPP3CB rs3763679 C PPP3R1 5I TFAM 12Thr UCP2 55Val UCP3 rs1800849 T VEGFA rs2010963 C VEGFR2 472Gln Y-хромосома благоприятные гаплогруппы: E*, E3*, K*(xP); неблагоприятная гаплогруппа: E3b1

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

65

Таблица 2. Генетические маркеры, ассоциированные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата Ген

Маркер

Патология

ADAMTS18

rs11864477 C (маркер риска)

Переломы костей

COL1A1

rs1800012 TT (протективный генотип)

Разрыв ахиллова сухожилия, разрыв крестообразных связок, тендинопатия ахиллова сухожилия, дислокация плечевого сустава

COL5A1

rs12722 CC (протективный генотип)

Разрыв передней крестообразной связки, тендинопатия ахиллова сухожилия

COL12A1

rs970547 AA (маркер риска)

Разрыв передней крестообразной связки

GDF5

rs143383 TT (маркер риска)

Тендинопатия ахиллова сухожилия

JAG1

rs2273061 G (протективный аллель)

Переломы костей вследствие остеопороза

LRP5

rs4988321 A (Met667) rs3736228 T (Val1330) (маркеры риска)

Переломы костей

MMP3

rs679620 GG rs591058 CC rs650108 AA (маркеры риска)

Тендинопатия ахиллова сухожилия

TNC

(GT-повторы 17-го интрона): 12 и 14 повторов – маркеры риска, 13 и 17 повторов – протективные аллели

Разрыв ахиллова сухожилия, тендинопатия ахиллова сухожилия

APOE-ε2 ассоциирован с гиперлипопротеинемией III типа и повышенным риском атеросклероза. В свою очередь APOE-ε4 связан с повышенным уровнем холестерина в крови и задержкой в регенерации нейронов, что является одним из главных генетических маркеров развития болезни Альцгеймера. Показано, что APOE*4 аллель ассоциирован с тяжестью заболевания у боксеров с травматической энцефалопатией [8]. Кроме того, было установлено, что среди 77 пациентов, перенесших травмы головного мозга, носители APOE-ε4 аллеля показали худшие результаты в ряде тестов (проводились через 6 месяцев после травмы), связанных с памятью, координацией движения, скоростью двигательных реакций, вниманием и др. по сравнению с носителями других аллелей [10]. Таким образом, спортсмены с APOE*2 и APOE*4 аллелями относятся к группе риска травматической энцефалопатии, что, возможно, следует учитывать при выборе вида спорта. Генетические маркеры сердечно-сосудистой патологии спортсменов. Рост спортивных достижений требует от спортсменов максимального напряжения сил. Иногда спортсмены перегружают себя тренировками, что может привести к длительной гиперфункции сердца с дальнейшим развитием выраженной гипертрофии миокарда, препятствующей росту спортивного мастерства. Известно, что предрасположенность к гипертрофии миокарда передается по наследству и носит множественный полигенный характер. Установлена взаимосвязь некоторых аллелей/генотипов с предрасположенностью к развитию гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) у спортсменов (ACE DD, AGT TT (M235T полиморфизм), AGTR1 CC (A1166C полиморфизм), IGF1 >19/19>, IGF1R AA (G3174A полиморфизм), MSTN AA (IVS1+88_90delA полиморфизм), NFATC4 rs2229309 GG, PPARA rs4253778 C, PPARD rs2016520 C, PPP3R1 5D) [9, 11-14]. В исследовании с участием российских лыжников было показано, что частота неблагоприятного для проявления выносливости PPARA rs4253778 C аллеля (повышает риск

развития ГМЛЖ) среди юных лыжников-гонщиков, прекративших заниматься данным видом спорта через 7 месяцев после начала занятий, составила 66,7%, в то время как среди оставшейся группы частота PPARA C аллеля составила всего 6,5% [2]. Этот феномен, в соответствии с генетической концепцией спортивного отбора, отражает накопление благоприятствующих определенной двигательной деятельности аллелей у спортсменов высокой квалификации и постепенный отсев спортсменов с неблагоприятным сочетанием генотипов. В 36% случаев внезапная смерть у спортсменов вызвана гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) [15], которая является следствием мутаций генов, кодирующих синтез сократительных белков миокарда (тяжелые цепи миозина, тропонин Т, тропомиозин и связывающий миозин белка С). Обнаружено более 900 мутаций в десятках генов, приводящих к ГКМП [16]. Избирательный скрининг юных спортсменов на носительство мутаций в этих и других генах, определяющих функционирование сердечно-сосудистой системы (гены ионных каналов, регулирующих ЧСС, гены метаболизма миокарда, гены, регулирующие сосудистый тонус и капилляризацию) в будущем позволит существенно снизить среди спортсменов смертность от сердечно-сосудистых патологий. Применение ДНК-технологий в системе лечебной физкультуры и питания. В настоящее время распространенность детской патологии, вызванной перееданием и недостаточной физической активностью, увеличивается с каждым годом. Детское ожирение является фактором, обусловливающим более высокую вероятность сердечных заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и некоторых видов злокачественных опухолей во взрослом возрасте. Вместе с тем, дети, страдающие ожирением, испытывают затруднения при дыхании, подвержены повышенному риску переломов и психологическим последствиям. Эпидемия ожирения в основном связана с современным образом жизни, однако исследования, проводившиеся в се-

ПЕДИАТРИЯ

66

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

мьях, доказывают важную роль генов в предрасположенности человека к ожирению (вклад генов от 40 до 70%). Ожирение представляет собой сложный комплекс взаимодействия таких компонентов, как геном и окружающая среда, которые в совокупности увеличивают вероятность заболевания. В настоящее время ведутся исследования, определяющие роль полиморфизмов генов, связанных с регуляцией липидного и углеводного обменов, адипогенезом, терморегуляцией, циркадным ритмом и пищевым поведением в эффективности снижения веса в ответ на разные параметры тренировок и типы диет. Так, например, носителям Glu аллеля (полиморфизм Gln27Glu) гена бета-2 адренорецептора (ADRB2), кодирующего ключевой липолитический рецептор белой жировой ткани, рекомендуется низкоуглеводная диета [17], а для носителей мутантного аллеля полиморфизма Arg16Gly (rs1042713) гена ADRB2 – комбинированная программа, включающая низкокалорийную диету и физические упражнения [18]. Для индивидов с мутантными аллелями полиморфизмов генов ADRB2 и ADRB3 неэффективны диеты с низким содержанием натрия и стандартные аэробные нагрузки [19, 20]. Таким лицам рекомендованы более продолжительные по времени аэробные нагрузки с включением короткоинтервальных нагрузок высокой интенсивности, а также соответствующая фармакологическая коррекция. Полиморфизм гена гидролазы жирных кислот (FAAH) ассоциируется с устойчивым снижением массы тела. Носители A аллеля полиморфизма C385A больше склонны к снижению веса тела и уменьшению объема талии в ответ на трехмесячную низкокалорийную диету [21]. Полиморфизм Ala54Thr гена, кодирующего белок, связывающий жирные кислоты (FABP2), ассоциируется с высокой степенью адсорбции жирных кислот в кишечнике [22] и с ожирением, поэтому носителям Thr аллеля показана низкожировая диета [23]. Одним из полиморфизмов, оказывающих влияние на пищевое поведение, является вариация rs9939609 A/T гена, ассоциированного с жировой массой (FTO). Дети, носители А аллеля потребляют больше энергии, чем гомозиготы по T аллелю [24], поэтому целесообразно ограничивать таких детей в потреблении продуктов с высоким содержанием легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Вместе с тем, мета-анализ продемонстрировал, что физическая активность снижает влияние неблагоприятного аллеля гена FTO на риск развития ожирения на 27% [25]. Полиморфизм гена перилипина (PLIN1), участвующего в регуляции транспорта триглицеридов, ассоциируется с изменениями массы тела в ответ на низкокалорийные диеты. Так, у индивидов с гаплотипом nGA/nGA полиморфизмов 11482 G/A и 14995 A/T наблюдалось уменьшение массы абдоминального жира в ответ на 12-недельную низкокалорийную диету [26]. Также было показано, что носителям C аллеля гена PLIN1 (6209T>C полиморфизм) для снижения веса рекомендуется программа, состоящая из 500 калорий в день, разделенных на три приема пищи в течение шести недель [27]. Ген, кодирующий транскрипционный фактор CLOCK, играет ключевую роль в регуляции циркадных ритмов и потребления энергии. Носители аллеля rs1801260 G имеют повышенный риск развития ожирения, а также испытывают затруднения в снижении жировой массы в ответ на средиземноморскую диету и умеренные физические упражнения. Кроме того, было обнаружено, что данный аллель встречается значительно чаще в группе людей, спящих 6 часов и меньше [28]. Поскольку недосып ассоциируется с повышенным риском ожирения, индивидам с аллелем rs1801260 G можно рекомендовать увеличить продолжительность своего сна до нормальных величин с учетом возрастных особенностей.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Ген CYP1A2 кодирует фермент цитохром P-450, семейство 1, подсемейство A, полипептид 2. CYP1A2 метаболизирует в печени около 95% всего поступающего в организм кофеина. В позиции 734 гена CYP1A2 примерно у половины населения европейской популяции встречается замена нуклеотида A на C (CYP1A2*1F; rs762551), которая приводит к снижению ферментативной активности. Это означает, что носители CYP1A2*1F аллеля метаболизируют кофеин медленно, а гомозиготы по CYP1A2*1A аллелю – быстро (в 4 раза быстрее, чем носители CYP1A2*1F аллеля) [29]. Этим объясняется тот факт, что кофеин не повышает значительно физическую работоспособность велосипедистов с CYP1A2*1F аллелем по сравнению с нормальными гомозиготами [30]. Таким образом, спортсменам с CYP1A2*1F аллелем нецелесообразно применять препараты, содержащие кофеин для стимуляции умственной и физической работоспособности. Эти исследования являются первым шагом к созданию системы персонализированной медицины, фармакогенетики и нутригенетики, основанными на данных генотипа человека, а также его психологических и поведенческих характеристиках. Со временем генетическая диагностика может стать неотъемлемой частью индивидуализации тренировочного процесса и питания. Заключение Последние достижения в области молекулярной биологии и генетики открыли возможности для разработки новых подходов в спортивном отборе и ориентации, а также методов профилактики патологий, связанных со спортивной деятельностью. Уже сейчас в России начинают закладываться основы принципиально новой системы медико-генетического обеспечения детско-юношеского спорта, которая позволит поднять его на более высокий уровень, внедрить в практику основы профилактической медицины и генетики, активно помогать в планировании и коррекции тренировочного процесса, а также в индивидуализации питания и фармакологической поддержки. ЛИТЕРАТУРА 1. Сологуб Е.Б., Таймазов В.А. Спортивная генетика: учеб. пособие. – М.: Терра-Спорт, 2000. — 127 с.

2. Кочергина А.А., Ахметов И.И. Оптимизация тренировочного процесса юных лыжников с учетом их генетической предрасположенности // Физическая культура: воспитание, образование, тренировка. — 2006. — № 1. — С. 35-36.

3. Ахметов И.И., Гориева Ш.Б., Попов Д.В. и др. Влияние полиморфизма гена разобщающего белка 3 (UCP3) на ремоделирование миокарда и аэробную работоспособность спортсменов // Вестник спортивной науки. — 2009. — № 4. — С. 25-28.

4. Ахметов И.И. Молекулярная генетика спорта. — М.: Советский спорт, 2009. — 268 с.

5. Ahmetov I.I., Fedotovskaya O.N. Sports genomics: current state of knowledge and future directions // Cellular and Molecular Exercise Physiology. — 2012.

6. Ahmetov I.I., Williams A.G., Popov D.V. et. al. The combined impact of metabolic gene polymorphisms on elite endurance athlete status and related phenotypes // Human Genetics. — 2009. — Vol. 126, № 6. — P. 751-761.

7. Foster B.P., Morse C.I., Ahmetov I.I., Williams A.G. Genetic variation, protein composition and potential influences on tendon properties in humans // The Open Sports Medicine Journal. — 2012. — Vol. 6. — P. 8-21. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

67

УДК 616.12-073.97:796.071-053.7 È.ß. ËÓÒÔÓËËÈÍ, À.È. ÑÀÔÈÍÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ïîâîëæñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ àêàäåìèÿ ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû, ñïîðòà è òóðèçìà

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ ó þíîãî ñïîðòñìåíà: âàðèàíò íîðìû èëè ïàòîëîãèÿ?

|

Ëóòôóëëèí Èëüäóñ ßóäàòîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè è íåîíàòîëîãèè 420034, ã. Êàçàíü, óë. Äåêàáðèñòîâ, ä. 125à, òåë. (843) 562-52-66, e-mail: lutfullin@list.ru

В статье приведены современные принципы клинической интерпретации ЭКГ у юных спортсменов, основой которых является разделение всех обнаруживаемых ЭКГ-феноменов на частые и типичные, а также на редкие и нетипичные для спортсменов. Рассмотрены основные элементы клинико-диагностического поиска, проводимого при выявлении у юного спортсмена ЭКГ-феноменов, выходящих за рамки нормы. Ключевые слова: электрокардиография, юный спортсмен.

I.Y. LUTFULLIN, A.I. SAFINA Kazan State Medical Academy Volga Region State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism, Kazan

Electrocardiography at the young athlete: a variant of the norm or pathology?

The paper presents the principles of modern clinical interpretation of ECG in young athletes, based on division of all detected ECG phenomena on frequent and typical, as well as rare and unusual for athletes.

Keywords: electrocardiography, young athlete.

Очевидно, что сегодня детско-юношеский спорт приобретает массовый характер. Так, согласно проекту «Концепции развития детско-юношеского спорта на 2009-2015 годы» Федерального агентства по физической культуре и спорту, в системе подготовки спортивного резерва уже в 2006 году насчитывалось около 4500 учреждений спортивной направленности (что более чем на тысячу превышает их количество в 1997 году), в которых занималось порядка 3,2 миллион человек по 104 видам спорта; в целом же более 19% детей и подростков в возрасте 6-15 лет регулярно занимаются спортом [1]. Современный спорт (и особенно занятия по программам спортивного резерва) предъявляет особые требования к функциональным системам организма ребенка и подростка. Необходимость проведения юному спортсмену клиникоинструментальных обследований, предшествующих началу занятиям спортом, а также в течение его спортивной деятельности очевидна и формально закреплена приказом Минздравсоцразвития России № 613н от 2010 года [2]. С точки зрения клинической кардиологии, такой мониторинг (а также углубленные кардиологические обследования) преследует две цели. Первая – выявление спортсменов с недиагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями с латентным и малосимптомным течением, повышающими риск жизнеугрожаю-

щих состояний и составляющими основу синдрома внезапной смерти спортсменов, который, будучи крайне редким, тем не менее, почти два раза чаще встречается у спортсменов, чем в «неспортивной» популяции [3]. Вторая цель заключается в выявлении патологических сдвигов в сердечно-сосудистой системе юного спортсмена, сформировавшихся de novo, и которые обозначают собирательным термином «дистрофия миокарда вследствие хронического физического перенапряжения» (Дембо А.Г., 1960) или «стрессорная кардиомиопатия спортсмена» (Земцовский Э.В., 2002). В настоящее время существуют алгоритмы кардиологического скрининга спортсменов, разработанные за рубежом и в России [4, 5]. В частности, максимально приближенным к практическому использованию является опросник из 12 пунктов, разработанный American Heart Association, который позволяет выделять группу спортсменов, требующих углубленного обследования (табл. 1) [6]. Важно отметить, что авторы рекомендуют проводить опрос юного спортсмена в присутствии его родителей. В международной практике также широко используется опросник, разработанный European Society of Cardiology (т.н. «Лозаннские рекомендации») [7]. Важным методом диагностики патологии сердечнососудистой системы спортсмена является электрокардиогра-

ПЕДИАТРИЯ

68

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

фия (ЭКГ). European Society of Cardiology, так же как и Международный олимпийский комитет [8], рекомендуют алгоритм кардиологического скрининга юных спортсменов, обязательной частью которого является ЭКГ (рис. 1). Вместе с тем, целесообразность проведения ЭКГ всем спортсменам в качестве скрининга остается предметом дискуссий. American Heart Association не рекомендует проводить ЭКГ всем спортсменам, указывая на то, что у спортсменов этот метод характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью, приводит к получению большого количества ложноположительных результатов и ненужным обследованиям, а также значительно увеличивает конечную стоимость выявления потенциально жизнеугрожающего заболевания [6].

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рисунок 1. Алгоритм кардиологического скрининга юных спортсменов [3]

Таблица 1. Панель обследований при предварительном скрининге спортсменов [6] Семейный анамнез 1. Преждевременная смерть (внезапная или неожиданная) до 50 лет вследствие сердечнососудистого заболевания у близкого родственника; 2. Заболевание сердца у близких родственников молодого возраста (до 50 лет); 3. Наличие у близких родственников следующих сердечно-сосудистых заболеваний: гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная дисплазия/кардиомиопатии ПЖ, синдром Марфана, синдромы удлиненного или короткого QT, синдром Бругада, катехоламинергическая желудочковая тахикардия, болезнь Лева-Ленегра, жизнеугрожающие аритмии сердца. Жалобы и анамнез1 4. Ранее выявляемый шум в области сердца; 5. Артериальная гипертензия; 6. Необъяснимые обмороки/предобморочные состояния, сердцебиение2; 7. Выраженная/необъяснимая одышка при физической нагрузке; 8. Боль/дискомфорт в грудной клетке при физической нагрузке. Результаты осмотра и данные физикального обследования 9. Шум в области сердца (лежа/стоя)3; 10. Пульсация на периферических артериях (для исключения коарктации аорты); 11. Внешние признаки синдрома Марфана; 12. Измерение АД на верхних конечностях (сидя)4; 1 (при обследовании юных спортсменов рекомендуется присутствие родителей при сборе анамнеза и жалоб); 2 необходимо исключить нейрокардиогенную природу обмороков (вазовагальные обмороки), особое внимание необходимо уделить обморокам, возникающим при физической нагрузке; 3 аускультация должна проводиться как лежа, так и стоя (или с применением маневра Вальсальвы), особенно при подозрении на динамическую обструкцию выносящего тракта ЛЖ; 4 предпочтение отдается измерению на обеих верхних конечностях.

ПЕДИАТРИЯ

Важным этапом в понимании нормы, варианта нормы и патологии в ЭКГ спортсмена стали предложенные в 2010 г. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. с соавторами рекомендации [9]. Основная цель этих рекомендаций — получить достоверную границу между физиологическими и потенциально злокачественными изменениями на ЭКГ спортсмена. С этой целью все ЭКГ-феномены были разделены на две группы: первая — связанные со спортом и встречающиеся часто, вторая — не связанные со спортом и встречающиеся редко (табл. 2). Электрокардиографические изменения первой группы трактуются как физиологические, и в отсутствие дополнительных клинико-анамнестических данных (табл. 1), в большинстве случаев, не требуют диагностического поиска, так как они связаны с адаптивным анатомо-физиологическим ремоделированием миокарда спортсмена. При выявлении ЭКГ-феноменов первой группы необходимо учитывать, что разные виды спорта по-разному ассоциированы с такими находками. В большей степени они характерны для видов спорта, тренирующих выносливость (бег на длинные дистанции, гребля, велоспорт, лыжный спорт), чем для силовых и скоростных видов спорта (тяжелая атлетика, армрестлинг, спринт) [10]. Интерпретация обнаруженных ЭКГ-фноменов требует их клинического осмысления. Так, при оценке возможной связи брадикардии спортсмена с синдромом слабости синусового узла, помимо возрастных нормативов, разработанных Федеральным медико-биологическим агентством [11] (табл. 3), необходимо ориентироваться на такие клинические данные как жалобы на головокружения и обмороки, неадекватно низкий прирост частоты пульса на физическую нагрузку, результаты функциональных и медикаментозных проб, сохранение брадикардии после отказа от спорта. АВ-блокады I степени, также часто обнаруживаемые у спортсменов, требуют дополнительного обследования (холетровское мониторирование ЭКГ, эхокардиоскопия, электрофизиологическое исследование) только при наличии сопутствующего уширения комплекса QRS, удлинение интервала PQ более, чем на 300 мсек, а также при ухудшении АВ-проведения при нагрузочных тестах или пробе с гипервентиляцией. Аналогичная тактика избирается при обнаружении у юного спортсмена АВ-блокады II степени типа Мобитц I: показанием к углубленному обследованию является только наличие симптомов

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

69

Таблица 3. Интерпретация изменения ЧСС (уд/мин) у детей 5-18 лет (протокол ЦСССА ФМБА России) Возраст

Выраженная брадикардия

Умеренная брадикардия

Норма

Умеренная тахикардия

Выраженная тахикардия

5-7 лет

<70

71-79

80-105

106-129

>130

8-11 лет

<65

66-74

75-95

96-114

>115

12-15 лет

<50

51-69

70-90

91-109

>110

16-18 лет

<50

51-64

65-80

81-109

>110

>18 лет

<45

46-59

60-80

81-109

>110

(головокружения, синкопе) и ухудшения АВ-проведения при стресс-тестах. АВ-блокады III степени и II степени типа Мобитц II не являются проявлением адаптивной перестройки сердца юного спортсмена, требуют углубленного обследования, и, как правило, отказа от занятий спортом [4].

Таблица 2. Классификация ЭКГ-феноменов у спортсменов [9] Электрокардиографические феномены Частые, обусловленные тренировочным процессом

Нечастые, не связанные с тренировочным процессом

• Синусовая брадикардия; • АВ-блокада I степени; • Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; • Синдром ранней реполяризации; • Изолированные вольтажные критерии гипертрофии миокарда ЛЖ.

• Инверсия зубца T; • Депрессия сегмента ST; • Патологический зубец Q; • Увеличение левого предсердия; • Отклонение ЭОС влево/ блокада передней ветви ЛНПГ; • Отклонение ЭОС вправо/ блокада задней ветви ЛНПГ; • Гипертрофия миокарда ПЖ; • Синдром преждевременного возбуждения желудочков; • Полная блокада ЛНПГ или ПНПГ; • Удлинение или укорочение интервала QT; • Бругада-подобная ранняя реполяризация.

Синдром ранней реполяризации желудочков также является доброкачественным ЭКГ-феноменом, типичным для юных спортсменов и отражающим повышенную активность парасимпатических влияний на миокард. Типичными ЭКГ признаками этого синдрома является наличие точки соединения (псевдозубец r) или волны соединения (волна J) на нисходящем колене зубца R и горизонтальный или косонисходящий подъем сегмента ST на 1-6 мм выпуклостью книзу. Признаки могут варьировать по степени выраженности, морфологии и распространенности. По мнению некоторых исследований [12, 13], при СРРЖ наблюдаются патогенетические механизмы, аналогичные таковым при идиопатической фибрилляции желу-

дочков и синдроме Бругада, в связи с чем иногда предлагается объединяющий термин синдром «J wave» [14]. Исходя из этого, при обнаружении у спортсмена синдрома ранней реполяризации в нижних или боковых отведениях (особенно с выраженным изменением конечной части QRS), сочетающегося с синкопами и эпизодами остановки сердца, в качестве возможного диагноза European Society of Cardiology рекомендует рассматривать идиопатическую фибрилляцию желудочков. Частым ЭКГ-феноменом, обнаруживаемым у спортсменов, являются вольтажные критерии гипертрофии левого желудочка (критерий Соколова-Лайона и корнельский показатель) с сохранением нормальной электрической оси сердца, желудочковой и предсердной электрической активности, без смещения сегмента SТ и изменений зубцов Т в левых отведениях. Эти критерии неприменимы в детском возрасте и практически никогда не свидетельствуют о действительно существующей гипертрофии миокарда у спортсмена. Так, изучив электрокардиографию 1005 спортсменов высокого класса, Pellicia A. с соавторами выявил вольтажные критерии гипертрофии у 60% обследованных, однако в дальнейшем ни один из случаев не подтвердился данными ультразвукового обследования [10]. Вместе с тем, невольтажные критерии гипертрофии миокарда желудочков, такие как гипертрофия левого предсердия, отклонение электрической оси сердца влево, изменения сегмента ST и зубца T, увеличение времени внутреннего отклонения, патологические зубцы Q требуют проведения ультразвуковой визуализации для исключения структурных заболеваний сердца. Также к нетипичным изменениям ЭКГ у спортсменов относят инверсию зубца T, с учетом особенностей ЭКГ у детей, таких как сглаженные, двухфазные или отрицательные зубцы Т в III стандартном и aVL отведениях, а также в правых грудных отведениях (V1-V3) в препубертатном возрасте. Отрицательные зубцы Т обнаруживаются у спортсменов гораздо реже, чем это принято было считать [10, 15], и инверсия зубца Т более чем на 2 мм в смежных отведениях может свидетельствовать о структурных заболеваниях сердца. Отрицательные зубцы Т в нижних отведениях (II, aVF) и латеральных отведениях (I, aVL, V5-V6) могут свидетельствовать о наличии у спортсмена таких заболеваний как гипертрофическая кардиомиопатия, синдром некомпактного миокарда левого желудочка, стабильная артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца и требуют углубленного обследования. Синдром Вольва-Паркинсона-Уайта у спортсменов встречается с той же частотой, что и в остальной популяции, и составляет 0,1-0,3% [16]. Этот синдром является редкой причиной жизнеугрожающих аритмий (фибрилляции предсердий и последующей фибрилляции желудочков) и составляет не более 2% в структуре причин внезапной смерти спортсменов [17]. При наличии клинической картины пароксизмальной над-

ПЕДИАТРИЯ

70

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

желудочковой тахикардии, эпизодов фибрилляций/трепетания предсердий и обморочных состояний спортсмену показано проведение электрофизиологического исследования согласно стандартному протоколу. Тактика ведения взрослых и юных спортсменов с бессимптомным течением синдрома ВольваПаркинсона-Уайта различается. Так, взрослым спортсменам (особенно старше 20-25 лет) рекомендуется пройти процедуру радиочастотной аблации дополнительных путей проведения, в случае отказа спортсмена разрешаются все виды спорта за исключением сопряженных с высоким риском синкопе по классификации Mitchell J.H. et. al. [18, 19]. Спортсменам же детского и подросткового возраста необходимо проведение электрофизиологического исследования до начала занятий спортом для индукции приступов тахикардии и определения эффективного рефрактерного периода дополнительных путей проведения. С учетом того, что до 12 лет фибрилляция предсердий развивается крайне редко, проведение электрофизиологического исследования может быть отложено с рекомендациями по ежегодному углубленному кардиологическому обследованию [4]. Клиническая интерпретация электрокардиограммы юного спортсмена подразумевает обязательную оценку продолжительности интервала QT во II стандартном отведении или в грудных отведениях V3 или V5 (учитывается наиболее длинный интервал). Однако необходимо иметь в виду ряд сложностей в оценке QT интервала у спортсменов: неточность формулы Базетта для расчета QTc при выраженной синусовой аритмии (характерной для спортсменов), а также при брадикардии меньше 40 ударов в минуту и тахикардии более 120 ударов в минуту. На точность расчетов также влияет несколько более широкий комплекс QRS у спортсменов и более частое обнаружение зубца U. При наличии U-волны окончание Т-зубца должно соответствовать точке “дна” между T и U волной, а при отсутствии точки перехода Т-зубца в U-волну в этом отведении QT интервал не рассчитывается [20]. Нормативным значением QTс принято считать 440-450 мсек, однако сегодня выдвигаются рекомендации по расширению границы нормы до 470 мсек для мужчин и 480 мсек для женщин [21, 22]. Имеется тенденция к обнаружению более продолжительного интервала QTс у спортсменов, однако в целом этот показатель находится в тех же нормативных рамках, что и в общей популяции. При выявлении у юного спортсмена удлиненного интервала QT необходимо исключить приобретенные, а в некоторых случаях и врожденные варианты синдрома. Наиболее частыми причинами вторичного удлинения интервала QT являются: • прием препаратов, вызывающих удлинение интервала QT (список доступен на сайте Arizona Center of Education and Research Therapeutics http://www.qtdrugs.org/); • метаболические и электролитные нарушения (например, на фоне хронического обезвоживания спортсмена или безбелковой диеты спортсменки); • структурные заболевания миокарда. Минимальный набор обследований включает в себя эхокардиоскопию и холтеровское мониторирование, по показаниям проводится генетический анализ. Более редким является синдром укорочения QT интервала, при котором выявляются абсолютные значения QT менее 310 мсек и коррегированный QT интервал менее 360 мсек для детей. Эта редкая форма каналопатий, также ассоциированная с риском фатальных желудочковых тахиаритмий. Таким образом, приведенные в статье отечественные и зарубежные рекомендации по клинической интерпретации ЭКГ юных спортсменов позволяют избежать как гипердиагностики доброкачественных адаптационных изменений сердечно-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. сосудистой системы, так и недооценки важности некоторых потенциально злокачественных ЭКГ-феноменов.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Проект концепции развития детско-юношеского спорта на 2009-2015 годы Федерального агентства по физической культуре и спорту. — Электрон. дан. — Режим доступа sport.pskov.ru/ downloads/Koncepciya_razvitiyaa_sporta.doc, свободный.

2. Приказ Минздравсоцразвития России №613н. — Режим доступа http://www.rg.ru/2010/10/01/sport-dok.html, свободный.

3. Corrado D., Pelliccia A., Bjornstad H.H. et. al. Cardiovascular preparticipation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a com-mon European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2005. — Vol. 26, № 516. — 524 р.

4. Всероссийское научное общество кардиологов. Национальные рекомендации по допуску к занятиям спортом и участию в соревнованиях спортсменов с отклонениями со стороны сердечнососудистой системы // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2011. — Т . 7, № 6. — С. 2-60.

5. Maron B.J., Zipes D.P. 36th Bethesda Conference: eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 45. — P. 2-64.

6. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et. al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980-2006. — 2009. — Vol. 119, № 8. — Р. 1085-92.

7. Bille K., Figueras D., Schamasch P. et. al. Sudden cardiac death in athletes: the Lausanne recommendations // Eur. J. Cardiovasc. Prev.

Rehabil. — 2006. — Vol. 13. — P. 859-875.

8. Ljungqvist А., Jenoure P.J., Engebretsen L. et al. The International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on Periodic Health Evaluation of Elite Athletes // Clin. J. Sport. Med. — 2009. — Vol. 19.

— P. 347-365.

9. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. et. al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // Eur. Heart. J. — 2010. — Vol. 31, № 2. — С. 243-59.

10. Pelliccia A., Maron B.J., Culasso F., Di Paolo F.M., Spataro A., Biffi A., Caselli G., Piovano P. Clinical significance of abnormal electrocardiographic patterns in trained athletes // Circulation. — 2000.

— Vol. 102. — P. 278-284.

11. Макаров Л.М., Комолятова В.Н. Нормативные параметры ЭКГ у детей. Функциональная диагностика. — 2010. — № 3. — С. 92-95.

12. Letsas K.P., Sacher F., Probst V. et. al. Prevalence of early repolarization pattern in inferolateral leads in patients with Brugada syndrome // Heart Rhythm. — 2008. — Vol. 5, № 12. — P. 16851689.

13. Shu J., Zhu T., Yang L. et. al. ST-segment elevation in the early repolarization syndrome, idiopathic ventricular fibrillation, and the Brugada syndrome: cellular and clinical linkage // J. Electrocardiol. — 2005. — Vol. 38, № 4. — P. 26-32.

14. Ortega Carnicer J. Acute inferior myocardial infarction masking the J wave syndrome. Based on four observations // Med. Intensiva. — 2008. — Vol. 32, № 1. — P. 48-53.

15. Sharma S., Whyte G., Elliott P., Padula M., Kaushal R., Mahon N., McKenna W.J. Elec-trocardiographic changes in 1000 highly trained junior elite athletes // Br. J. Sports. Med. — 1999. — Vol. 33. — P. 319-324.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

71

УДК 612.39:796.071-053.7 Í.Â. ÐÛËÎÂÀ, Ã.Í. ÕÀÔÈÇÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ïîâîëæñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ àêàäåìèÿ ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû, ñïîðòà è òóðèçìà

Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ïèòàíèÿ þíûõ ñïîðòñìåíîâ

|

Ðûëîâà Íàòàëüÿ Âèêòîðîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðóêîâîäèòåëü ãðóïïû ñïîðòèâíîé ìîðôîëîãèè è äèåòîëîãèè ó÷åáíî-íàó÷íîé ëàáîðàòîðèè òåõíîëîãèé ïîäãîòîâêè ñïîðòèâíîãî ðåçåðâà, äîöåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñàìè ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïîñòäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ 420138, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 101, òåë. 8-917-397-33-93, e-mail: rilovanv@mail.ru

В статье обозначена роль рационального питания юных спортсменов в качестве неотъемлемой части спортивной подготовки, а также как фактора здорового роста и развития детского организма. Описаны основы определения пищевого статуса спортсменов, выделены принципы и методы организации рационального питания и нутритивной поддержки юных спортсменов. Указана необходимость образовательных программ в области сбалансированного питания и применения продуктов спортивного питания. Ключевые слова: спортивное питание, пищевой статус, питание детей в спорте.

N.V. RYLOVA, G.N. KHAFIZOVA Kazan State Medical University Volga Region State Academy of Physical Culture, Sports and Tourism, Kazan

Actual problems of young athletes nutrition The article indicated the role of rational nutrition for athletes as an integral part of athletic training, as well as a factor of healthy growth and development. Described the basic determining methods of athlete's nutritional status. Also the principles and methods of nutrition and nutritional support for children – athletes are highlighted. Indicated the need of various kinds of educational programs about balanced diet and dietary supplements and sports foods for junior athletes.

Keywords: sports nutrition, nutritional status, nutritional status of children in sports, dietary supplements in sports practice.

Питание юного спортсмена базируется на концепциях сбалансированного и адекватного питания в соответствии с физиологическими требованиями. При организации рационального питания спортсменов должны учитываться следующие принципы: 1. Соответствие энергетической ценности рациона среднесуточным энерготратам, зависящим от возраста, пола, характера и интенсивности физических нагрузок; 2. Сбалансированность рациона по основным пищевым веществам (белкам, жирам, углеводам, витаминам и минеральным веществам); 3. Выбор адекватных форм питания (продуктов, пищевых веществ и их комбинаций), обеспечивающих различную ориентацию рационов (белковая, углеводная, белково-углеводная) в зависимости от конкретных педагогических задач и направленности тренировок в отдельные периоды подготовки спортсменов;

4. Распределение рациона в течение дня четко согласованное с режимом и характером тренировок и соревнований [1]. В свою очередь, питание детей в спорте должно удовлетворять потребностям юных спортсменов в пищевых веществах и энергии, связанным не только с необходимостью обеспечения эффективного тренировочного процесса и достижения максимальных спортивных результатов, но и с поддержанием непрерывного роста и развития ребенка [4, 5]. Рационально организованное питание укрепляет здоровье, повышает спортивную работоспособность, способствует процессам восстановления и адаптации к физическим нагрузкам [2, 3]. Достаточная калорийность рациона питания обеспечивает эффективную работу мышечной системы, предупреждает раннее наступление усталости. Результаты исследований сектора биохимии спорта СПбНИИФК [19], направленные на выявление значений энерготрат по ступеням мощности выполняемой работы для от-

ПЕДИАТРИЯ

72

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Среднесуточные энергетические траты у юных спортсменов (15-18 лет) Группа видов спорта

2 – виды спорта, связанные с кратковременными, но значительными физическими нагрузками

Пол

Акробатика (спортивная), бадминтон, горнолыжный спорт, гимнастика (спортивная, художественная), конный спорт, легкая атлетика (барьерный бег, метания, прыжки, спринт), парусный спорт, плавание синхронное, прыжки в воду, прыжки на батуте, прыжки на лыжах с трамплина, санный спорт, сноуборд, стрельба (из лука, пулевая, стендовая), теннис настольный, фехтование, фигурное катание, фристайл.

3 – виды спорта, характеризую-щиеся большим объемом и интенсивностью физической нагрузки

Бокс, борьба (вольная, греко-римская, дзюдо, самбо), пляжный волейбол, водное поло, гандбол, гребной слалом, легкая атлетика (бег на 400, 1500, 3000 м), спортивные игры (баскетбол, волейбол), софтбол, теннис, тхэквондо, тяжелая атлетика, футбол, хоккей, хоккей на траве, хоккей с мячом.

4 – виды спорта, связанные с длительными и напряженными физическими нагрузками

Гребля (академическая, на байдарках и каноэ), биатлон, велогонки на шоссе, конькобежный спорт (многоборье), лыжное двоеборье, лыжные гонки, плавание, современное пятиборье, триатлон.

дельных видов спорта, позволили определить среднесуточные энергетические траты юных спортсменов (табл. 1). Адекватный водно-солевой режим в период активных физических нагрузок предупреждает потерю за счет потоотделения и повышенного жидкостного режима, микроэлементов, в первую очередь натрия и калия, поддерживает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, нервно-мышечную регуляцию [3, 6]. При организации питьевого режима важно учитывать вид спорта, которым занимается юный спортсмен, длительность занятий. При занятиях спортом с длительным периодом тренировочного процесса рекомендуются спортивные напитки. Очень важно употребление спортсменами жидкости до, во время и после тренировки [3]. При недостаточном потреблении воды в тканях возможны застойные явления, накапливаются продукты обменных процессов [2, 4] Даже дегидратация легкой степени тяжело переносится организмом. Однако чувство жажды притупляется в период тренировок. При хронической дегидратации, которая часто имеет место в весовых видах спорта, снижается эффективность тренировочного процесса [3]. Оптимальное поступление углеводов обеспечивает интенсивность работы мышц, предупреждает наступление гипогликемии во время тренировочного процесса, способствует эффективному восстановительному периоду после активной физической деятельности. Обеспечение адекватного углеводного баланса в рационе питания спортсменов имеет определенное значение в таких видах спорта, как гимнастика, фигурное катание, бег на длинные дистанции, которые требуют сохранения изящных форм тела. У спортсменов этих видов спорта при преднамеренном употреблении недостаточного количества углеводов с целью снижения калорийности рациона питания для снижения веса всегда существует риск углеводной недостаточности [7]. Оптимальный белковый баланс в питании детей-спортсменов обеспечивает пластические процессы роста и развития орга-

ПЕДИАТРИЯ

Среднесуточные энерготраты (ккал)

М

4080 ± 750

Ж

3660 ± 860

М

4870 ± 910

Ж

4680 ± 725

М

5610 ± 430

Ж

5200 ± 570

низма [4], кроме того имеет определенное значение в физической подготовке. Повышенная частота тренировок, недостаток белков в питании ведет к преобладанию катаболизма белков над их анаболизмом, в результате снижается масса тела за счет мышечных белков [3]. Нерациональное питание с дефицитом поступления белка ведет к иммуносупрессии, возрастанию риска травматизации и появлению признаков хронической усталости [2, 4]. Жиры также имеют очень большое значение в детском питании. Кроме высокой энергетической ценности, жиры, наравне с белками, выполняют роль пластического материала, входят в состав всех клеток и тканей организма, способствуют лучшему использованию организмом белков, витаминов, минеральных веществ [7]. Питание детей спортсменов с низким содержанием жиров, в свою очередь, может ограничивать спортивную производительность путем подавления запасов триглицеридов, что клинически приводит к раннему наступлению утомления в процессе тренировок. Кроме того, неадекватное употребление жиров может снижать уровень тестостерона в крови, тем самым, уменьшая мышечную массу [3]. Особое значение имеет обеспечение организма ребенкаспортсмена витаминами и микроэлементами. Витамины являются незаменимыми пищевыми факторами, которые обладают выраженной биологической активностью и в большинстве случаев обеспечивают реализацию каталитических реакций организма [4]. Дети-спортсмены часто испытывают поливитаминную недостаточность (дефицит витаминов А, С, группы В, Е, РР) [8]. Минеральные вещества, в свою очередь, обеспечивают правильный рост и развитие костного скелета, зубов, мышечной, нервной ткани, принимают активное участие в процессах кроветворения, выработке различных ферментов и гормонов. Натрий и калий принимают участие в транспортировке различных веществ в клетку [2]. Одновременное употребление достаточного количества кальция, витамина D и белков с пищей укрепляет состояние костной системы [3]. Спортсмен-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. кам необходимо накопление адекватного количества кальция в костях для исключения развития остеопороза с возрастом [9]. Адекватная дотация микроэлемента железа обеспечивает поддержание системы обеспечения кислородом [4]. Спортсмены с дефицитом железа часто жалуются на трудности в обучении, на снижение спортивной производительности и выносливости, а также на необходимость более длительного периода времени на восстановление после тренировок [9]. Кроме того, потребности детей-спортсменов в витаминах и минеральных веществах несколько выше относительно детей, не занимающихся активной физической деятельностью [2, 8, 10]. Особенности планов физических нагрузок, плотные графики тренировочного процесса и другой деятельности, пищевые предпочтения и избирательный аппетит детей и подростков приводят к нарушениям режима питания и редкому приему пищи, что способствует недостаточности в микро- и макронутриентах [3, 7]. Поэтому в настоящее время возникает необходимость использования в рационе спортсменов, наряду с традиционными натуральными пищевыми продуктами, продуктов с заданными свойствами (так называемыми функциональными пищевыми продуктами) и биологически активных добавок к пище. [2, 8]. Однако научных обоснований и доказательств эффективности и безопасности даже разрешенных для применения в спортивной практике спортивных добавок в большинстве случаев недостаточно или они отсутствуют [2]. Как показывает опыт, при анализе фактического питания детей спортсменов выявлены: дефицит энергетической ценности рациона питания, дефицитное потребление белков, ПНЖК, кальция и избыточное насыщенных жирных кислот. Также выявлена недостаточная обеспеченность организма витаминами, микроэлементами, такими как железо, магний, цинк, вит D [2, 4]. Использование пищевых добавок и продуктов спортивного питания среди детей-спортсменов широко распространено. Однако направленность их потребления не всегда согласована с реальными потребностями организма юного спортсмена. Находят своего потребителя, к сожалению, и неразрешенные для применения в спорте препараты с эргогенными свойствами, которые наряду с такими эффектами как повышение работоспособности, выносливости, объема мышечной массы, притупление чувства усталости оказывают и полисистемные побочные эффекты [11]. По данным обследования юных спортсменов США, большинство из них принимают креатин, значительное число употребляют анаболико-андрогенные стероиды с целью улучшения внешности и спортивной производительности [12]. К сожалению, уровень знаний детей и подростковспортсменов о правильном питании, БАД, продуктах спортивного питания недостаточны для осуществления самостоятельного восполнения организма питательными и энергетическими веществами [13]. Поэтому в организации рационального питания ребенка-спортсмена особо важна координированная работа самого спортсмена юниора, который заинтересован не только в достижении максимальных спортивных результатов, но и сохранении состояния здоровья, а также родителей, роль которых заключается в воспитании правильного пищевого поведения с самого раннего детства и поддержании культуры питания в семье, врача диетолога и тренера, которые обеспечат соответствие пищевого рациона, режима дня и тренировок физиологическим потребностям и объему физических нагрузок [2, 4, 14, 18]. Для организации рационального питания юных спортсменов необходимо, в первую очередь, исследовать образ питания спортсмена, провести тщательный опрос, оценить полный суточный рацион, объем питания, объем потребляемой жидкости,

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

73

кратность приема пищи, тренировочного процесса и режим дня [4, 7]. Кроме того, необходимо исследование исходного пищевого статуса, которое включает полное обследование морфологических, физиологических, биохимических и других показателей, которые отражают изменение структуры, функции адаптационных резервов в зависимости от количественной и качественной адекватности питания [2]. О качестве нутритивного статуса можно косвенно судить при проведении первичного осмотра спортсмена. Частые простудные заболевания, отставание в физическом развитии (гипосомия, гипотрофия) свидетельствуют о недостаточном потреблении белков, а также микроэлементов [4]. Кроме того, о полноценном и рациональном питании свидетельствуют здоровое состояние кожных покровов, ногтей, видимых слизистых оболочек полости рта, зева, конъюнктивы глаз, лимфатических узлов, щитовидной железы, печени. Визуализация клинических патологических изменений в этих органах и областях чаще всего бывают при гиповитаминозах и минеральной недостаточности. Например, фолликулярный гиперкератоз наблюдается при недостаточности незаменимых жирных кислот, витамина А; аллопеция, ломкость ногтей – при недостаточности белка и железа; глоссит – при недостаточности никотиновой кислоты, цианкобаламина, рибофлавина и т.д. [15]. Определение физического развития ребенка дает возможность первичного предположения об исходном пищевом статусе ребенка-спортсмена. В современной спортивной медицине определение физического развития производится преимущественно методом биоимпеданметрии, который позволяет оценить композиционный состав тела человека, определить уровень основного обмена, жидкостного обмена, уровень развития мышечной массы, жировой ткани, произвести сегментарный анализ состав тела. [16, 17] Наряду со сбалансированным потреблением пищи юные спортсмены нуждаются в повышенном поступлении с пищей витаминов (А, гр. В, РР, С, Е), минеральных веществ (калия, магния, кальция, фосфора, железа) [2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 20]. Суточные потребности детей-спортсменов в витаминах и минеральных веществах зависят от вида спорта, которым занимается ребенок. А также при организации дополнительного потребления витаминов и микроэлементов рекомендуется учитывать совместимость продуктов по абсорбционным способностям. Например, при приеме препаратов железа не рекомендуется потребление таких продуктов, как отруби, цельные зерна, шпинат, орехи, кофе, чай. Всасывание железа в кишечнике снижает чрезмерное потребление кальция и магния в рационе питания. Для обеспечения здоровья костной системы рекомендуется наряду с оптимальным потреблением белков, ежедневный прием кальций-содержащих продуктов питания [3, 4]. В заключении, важно отметить, что организация рационального сбалансированного питания юных спортсменов является весьма нелегкой задачей. Во-первых, данная группа спортсменов, в силу своего детского возраста, не в состоянии полноценно понять главенствующую роль правильного, сбалансированного питания, а также оценить качество и целесообразность применения того или иного продукта спортивного питания. Во-вторых, тренировочные и соревновательные графики спортсменов ограничивают возможность адекватного восполнения энергетических затрат и потребности в питательных веществах. Мероприятия по организации рационального питания и нутритивной поддержки спортсменов детского возраста должны включать разного рода образовательные программы, направленные на информирование спортсменовюниоров и их родителей о ценности правильного питания и возможностях применения БАД и спортивных продуктов.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

74 ЛИТЕРАТУРА

1. Рогозкин В.А., Пшендин А.И., Шишина Н.Н. Питание спортсменов. — М.: ФиС, 1989. — 160 с.

2.Гольберт, Н.Д., Дондуковская Р.Р. Питание юных спортсменов.

— М.: Советский спорт, 2009. — 240 с.

3. DeLee J.C., Drez D.J., Miller M.D. Nutrition, Pharmacology, and psychology in sports // Оorthopaedic sports medicine. — 2010. — Vol. 8. — P. 399-423.

4. Руководство по лечебному питанию детей / Под ред. К.С. Ладодо. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.

5. Jeukendrup A., Cronin L. Nutrition and elite young athletes // Medicine and sport science. — 2011. — Vol. 56. — P.47-58.

6. Logan-Sprenger H.M. Estimated fluid and sodium balance and drink preferences in elite male junior players during an ice hockey game // Applied Physiology, Nutrition and Metabolism. — 2011. — Vol. 36, № 1. — P. 145-152.

7. Борисова О.О. Питание спортсменов: зарубежный опыт и практические рекомендации. — М.: Советский спорт, 2007. — 132 с.

8. Спиричев В.Б., Вржесинская О.А., Коденцова В.М. и др. Обеспеченность витаминами детей среднего школьного возраста, занимающихся плаванием, и ее коррекция // Вопросы детской диетологии. — 2011. — Т. 9, № 4. — С. 39-45.

9. DeLee J.C., Drez D.J., Miller M.D. The female athlete // Orthopaedic sports medicine. — 2010. — Vol. 10. — P. 475-491.

10. Rilova N.V., Troyegubova N. The mineral status of young athletes // 17th annual congress of the European college of sport science. — Bruges. — 2012. — P. 636.

11. Calfee R. Popular ergogenic drugs and supplements in young athletes // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117, № 3. — P. 577-589.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

12. Holland-Hall C. Performance-Enhancing Substances: Is Your Adolescent Patient Using? // Pediatric Clinics of North America. — 2007. — Vol. 54, № 4.

13. Jessri M. Evaluation of Iranian college athletes sport nutrition knowledge // International journal of sport nutrition and exercise metabolism. — 2010. — Vol. 20, № 3. — P. 257-263.

14. Kerr J.M., Congeni J.A. Anabolic-Androgenic Steroids: Use and Abuse in Pediatric Patients // Pediatric Clinics of North America. — 2007. — Vol. 54, — № 4.

15. Харкевич Д.А. Фармакология. — М.:ГЭОТАР-МЕД, 2006. — 750 с.

16. Мартиросов Э.Г., Николоаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. — М.: Наука, 2006.

— 248 с.

17. Rilova N.V., Mustafina L., Ahmetov I. Body composition analysis in subjects with different pattern of phisical activity // 17th annual congress of the European college of sport science. — Bruges. — 2012. — P. 357-358.

18. Schneider M.B., Benjamin H.J. Clinical report – sports drinks and energy drinks for children and adolescents: are they appropriate? // Pediatrics. — 2011. — Vol.127, № 6. — P.1182-1189.

19. Гольберг Н.Д., Дондуковская Р.Р., Пшендин А.И., Топанова А.А. Основные принципы организации питания в детскоюношеском спорте (методические рекомендации). — СПб.: 2006. — 39с.

20. Palmer M.S. Sweat rate, salt loss, fnd fluid intake during an intense on-ice practice in elite Canadian male junior hockey players // Applied Physiology, Nutrition and Metabjlism. — 2008. — Vol. 33, № 2. — P. 263-271.

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÀÂÒÎÐÛ! Ïåðåä òåì êàê îòïðàâèòü ñòàòüþ â ðåäàêöèþ æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà», ïðîâåðüòå: Íàïðàâëÿåòå ëè Âû îòñêàíèðîâàííîå ðåêîìåíäàòåëüíîå ïèñüìî ó÷ðåæäåíèÿ, çàâåðåííîå îòâåòñòâåííûì ëèöîì (ïðîðåêòîð, çàâ. êàôåäðîé, íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü). Òåêñò ñòàòüè äîëæåí áûòü â ôîðìàòå .doc, íî íå .docx. Ðåçþìå 8-10 ñòðîê íà ðóññêîì è àíãëèéñêîì ÿçûêàõ äîëæíî îòðàæàòü ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû, íî íå àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ÷åðíî-áåëûìè, öèôðû è òåêñò íà ðèñóíêàõ íå ìåíåå 12-ãî êåãëÿ, â òàáëèöàõ íå äîëæíû äóáëèðîâàòüñÿ äàííûå, ïðèâîäèìûå â òåêñòå ñòàòüè. Öèòèðîâàíèå ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ â ñòàòüå è îôîðìëåíèå ñïèñêà ëèòåðàòóðû äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü òðåáîâàíèÿì ðåäàêöèè: ñïèñîê ëèòåðàòóðû ñîñòàâëÿåòñÿ â ïîðÿäêå öèòèðîâàíèÿ èñòî÷íèêîâ, íî íå ïî àëôàâèòó. Æóðíàë «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí Ïðåçèäèóìîì ÂÀÊ â Ïåðå÷åíü âåäóùèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ è èçäàíèé, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ñ.ß. ÂÎËÃÈÍÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

75

УДК 575.1:616-056.7

Áîëåçíü Ôàáðè

|

Âîëãèíà Ñâåòëàíà ßêîâëåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñàìè ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè è ïîñòäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-927-870-20-80, å-mail: volgina_svetlana@mail.ru

В лекции представлена эпидемиология болезни Фабри и вопросы генетики, рассматриваются клинические проявления, принципы диагностики (в том числе пренатальной) и дифференциальной диагностики; даны рекомендации по лечению, указаны критерии прекращения терапии, приводится тактика диспансерного наблюдения пациентов и прогноз заболевания. Ключевые слова: болезнь Фабри, эпидемиология, диагностика, лечение.

S.I. VOLGINA Kazan State Medical University

Fabry disease The lecture is presented Fabry disease- epidemiology, issues of genetics, discusses the clinical manifestations, describes the principles of diagnosis (including prenatal) and differential diagnosis; recommendations for treatment, the criteria for discontinuation of therapy are indicated, given the tactics of follow-up of patients and prognosis of the disease.

Keywords: Fabry disease, epidemiology, diagnosis and treatment.

Болезнь Фабри (БФ) (синонимы болезнь АндерсонаФабри) – редкая X-сцепленная лизосомальная болезнь накопления (ЛБН), причиной которой является врожденный дефицит α-галактозидазы А (α-galA), в результате формируется неспособность к катаболизму гликосфинголипидов (globotriaosylceramide (GL-3) и galabiosylceramide), которые накапливаются в лизосомах, способствуя развитию лизосомальных и клеточных дисфункций, что, в свою очередь, вызывает каскад ишемии и фиброза тканей. Эпидемиология. БФ является одной из наиболее распространенных лизосомальных болезней накопления (после болезни Гоше) и встречается с частотой 1 на 117 000 в Австралии, 1 на 476 000 в Нидерландах, 1 на 40 000-60 000 мужчин в США и возникает во всех расовых группах. Вероятно, что более распространенным является легкое, атипичное течение БФ с признаками поражения одного органа. Историческая справка. БФ впервые была описана независимо двумя дерматологами Джоном Фабри (1860–1930) из Германии и Вильямом Андерсоном (1842–1900) из Англии. В 1898 году Фабри описал 13-летнего мальчика с нодулярной пурпурой, у которого впоследствии развилась альбуминурия. Он классифицировал данный случай как один из вариантов диффузной ангиокератомы. В этом же году Андерсон описал 39-летнего мужчину

с ангиокератомой, протеинурией, деформациями пальцев рук, варикозным расширением вен и лимфоотеком. В 1947 году Роmреn et. al. описали аномальные вакуоли в кровеносных сосудах и предположили, что заболевание относится к группе болезней накопления. В 1950 г. определена природа накапливаемых соединений. Было показано, что они представляют собой жиры. В 1953 г. Hornbostel & Scriba впервые подтвердили диагноз болезни Фабри при проведении биопсии кожи. Затем Opitz с соавторами в 1965 году описали тип наследования заболевания, хотя ранее Wise et. al. (1962) также отмечали семейный характер болезни. Заболевание было отнесено к группе сфинголипидозов после определения Sweeley & Klionsky структуры накапливаемых жиров. В 1967 году Brady с соавторами открыли первичный биохимический дефект – недостаточность церамидтригексоздазы (названной позднее α-галактозидазой А). В 1970 году Kint показал значительное снижение активности этого фермента в тканях пациентов с БФ. В 1989 году был секвенирован ген α -галактозидазы А, что дало возможность с помощью генно-инженерных методов синтезировать данный фермент in vitro и создать ферментзаместительную терапию. Генетика. БФ обусловлена мутациями в гене GLA, который кодирует фермент α-галактозидазу А и находится на длинном плече

ПЕДИАТРИЯ

76

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Хq22. Наследование БФ X-сцепленное. Гомозиготные мужчины имеют дефектную Х-хромосому, что определяет классический фенотип болезни. Они передают мутантную хромосому только своим дочерям. Женщины гетерозиготны, имеют одну нормальную и одну дефектную хромосому. В половине случаев они передают патологический ген своим потомкам. Течение болезни у них, как правило, умеренно-выраженное с более поздним началом, медленным прогрессированием и легкими клиникопатологическими изменениями. Однако ряд исследований продемонстрировали тяжелое течение болезни и у женщин. Основной механизм, посредством которого у гетерозиготных женщин развиваются симптомы, неизвестен, у большинства из них имеются почти нормальный уровень циркулирующего фермента, и случайный процесс инактивации Х-хромосомы означает, что их ткани мозаичны, состоят как из нормальных, так и из дефицитных клеток. На данный момент идентифицировано более 400 мутаций, которые приводят к болезни Фабри. Большинство из них являются уникальными для каждой семьи. Клинические проявления. Международная база данных по болезни Фабри помогает в изучении клинических проявлений заболевания и проведения катамнестических наблюдений. За последние 6 лет она значительно пополнилась и содержит информацию примерно о 1200 пациентах. Гомозиготные мужчины часто имеют характерный внешний вид, напоминающий больных с акромегалией – выступающие супраорбитальные дуги и лобные бугры, выступающая нижняя челюсть, увеличенные губы, запавшая переносица (с 12-14 лет). Периферическая нервная система. У пациентов с болезнью Фабри в 70–80% случаев наблюдаются выраженные, изнуряющие нейропатические боли. Эти стреляющие боли в руках и ногах, так называемые акропарестезии, которые могут иметь как хроническое, так и кризовое течение, обычно возникают в подростковом возрасте. В ряде случаев они являются первыми симптомами заболевания и могут начинаться с 2-х лет. Акропарестезии – мучительные, жгучие боли или вызывающие покалывание, онемение, которые больные ощущают преимущественно в ладонях и подошвах стоп, иррадиирующие в проксимальные отделы конечностей. Болевые кризы часто возникают при перемене погоды, лихорадке, при интеркурентных заболеваниях, физической нагрузке, стрессе и после приема алкоголя. Эти эпизоды могут возникнуть у лиц обоих полов и начаться уже с 2-х лет. Большинство пациентов испытывают болевой синдром на протяжении всей жизни, хотя у некоторых больных он может исчезать или уменьшаться с возрастом. В ряде случаев описано снижение температурной, тактильной, болевой чувствительности в конечностях. Боли могут иррадиировать в мышцы или в область живота, в суставы, иметь острый, колющий характер. Иногда они столь изнуряющие и мучительные, что приводят к суицидальным попыткам. Точный механизм нейропатической боли при болезни Фабри остается до конца не изученным. Предполагается, что боль является результатом структурных повреждений нервных волокон в результате накопления Gb3 в аксонах нервов, задних корешках спинномозговых ганглиев и vasa nervorum. Гипогидроз/гипергидроз. У пациентов с БФ часто встречается снижение или полное отсутствие потоотделения, которое сочетается с уменьшением

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. слезоотделения и саливации. У детей и подростков снижается переносимость физических нагрузок. Эти изменения связаны с накоплением Gb3 в потовых железах и в стенках кровоснабжающих их сосудов. Центральная нервная система. У пациентов с БФ высокий риск развития ишемических (геморрагических) инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения, в результате протромботических и окклюзионных нарушений, которые могут встречаться в 27% случаев и наблюдаются в относительно молодом возрасте (с 12 лет). Основными симптомами цереброваскулярного поражения являются гемипарезы, дизартрия, нистагм, двоение в глазах и нарушения концентрации внимания. При MPT головного мозга у пациентов обнаруживают инфаркты мозга, кровоизлияния и неспецифические изменения серого и белого вещества, а также сосудистые мальформации, преимущественно представленные долихоэктазиями в области задних отделов таламуса. Другими неврологическими симптомами являются шум в ушах, который может быть как односторонний, так и двусторонний. Часто встречаются головокружения и головные боли. У ряда пациентов наблюдаются интеллектуальный дефицит, нарушения поведения и снижение слуха. Почечная патология. Первые симптомы, свидетельствующие о поражении почек, часто наблюдаются в пубертатном периоде, иногда раньше. При классической форме БФ между 4-16 годами появляются микроальбуминурия, протеинурия, изостенурия, повышенная фильтрационная способность почек. В мочевом осадке обнаруживают Gb3. По мере прогрессирования БФ у большинства мужчин и у некоторых больных женщин развивается терминальная стадия почечной недостаточности. Отложение липидов в почках начинается с клубочков. Прогрессирующее накопление Gb3 в эндотелиальных и эпителиальных клетках капсулы Шумлянского–Боумена, эпителиальных клетках дистальных отделов петли Генле постепенно приводят к нарушению функции почек и снижению их концентрационной способности. Артериальная гипертензия наблюдалась у больных, как с мягким, так и с тяжелым поражением почек. Сердечные нарушения. Частым симптомом при болезни Фабри является поражение сердца, в результате структурных и функциональных изменений в миокарде, проводящей системе и клапанах сердца. Отложение Gb3 обнаруживают во всех структурах сердца: миокарде, эндокарде, эндотелии, проводящей системе сердца, автономной нервной системе, которая регулирует сердечный ритм. Отложения Gb3 выявляют и в кровеносных сосудах легких, что дополнительно приводит к повышенной нагрузке на сердечную мышцу. Дебют заболевания может проявляться различными сердечными симптомами: стенокардией, диспноэ, болевым синдромом в области сердца, учащенным сердцебиением и синкопальными состояниями. Клиническая симптоматика со стороны сердца преимущественно обусловлена развитием прогрессирующей гипертрофии мышцы сердца, различными нарушениями сердечной проводимости и аритмиями. При эхокардиографии у пациентов с БФ регистрируют прогрессирующие нарушения митрального и аортального клапанов (главным образом, утолщение створок), пролапс митрального клапана, утолщение межжелудочковой перегородки. Другими изменениями являются расширение корня аорты, нарушения сердечной проводимости, утолщение внутренней и средней оболочки общей сонной артерии.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Кожные изменения. Ангиокератомы представляют собой небольшого размера поверхностные ангиомы, возвышающиеся над поверхностью кожи, темно-красного цвета. Они возникают в результате набухания и локального увеличения давления в поврежденном эндотелиальном слое сосудов кожи. Ангиокератомы обычно появляются в возрасте 5-13 лет и чаще всего располагаются на поверхности тела группами, занимая большую площадь. Количество и размер этих поражений постепенно увеличивается с возрастом. Ангиокератомы могут встречаться в любой части тела с преимущественной локализацией на бедрах, ягодицах, в паховых областях, нижней части живота и половых органах, а также на слизистых, таких как конъюнктива, ротовая полость, верхние дыхательные пути, желудочно-кишечный и мочеполовой тракты. Офтальмологические нарушения. Типичным симптомом болезни Фабри является «мутовчатое» помутнение роговицы (70-90% больных), которое представляет собой беловатые полосы, спирали, расположенные в поверхностном слое радужки. Наблюдается задняя субкапсулярная катаракта и поражение сосудов сетчатки, что иногда вызывает тяжелую потерю зрения. Нарушения слуха. У большинства пациентов с болезнью Фабри отмечается прогрессирующее снижение слуха. Чаще развивается нейросенсорная тугоухость, в некоторых случаях в сочетании с кондуктивной. Желудочно-кишечные расстройства. Желудочно-кишечные расстройства встречаются в 50-70% случаях. Пациенты предъявляют жалобы на диарею, метеоризмы, позывы к частым мочеиспусканиям и вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике. После приема пищи могут возникать тошнота, рвота, ощущение быстрого насыщения и боли в эпигастральной области. Вышеуказанные симптомы часто приводят к снижению аппетита и уменьшению частоты приемов пищи в сутки. У таких пациентов возникает дефицит массы тела. Более редкими желудочно-кишечными симптомами являются анорексия, ахалазия, дивертикулез тощей кишки с перфорацией, кровавая рвота (гематомезис) с эктазией пищевода. Иногда встречается недостаточность поджелудочной железы. При рентгенографии обнаруживают морфологические изменения в толстой и тонкой кишке. Дыхательные нарушения. Поздним осложнением болезни Фабри является обструкция верхних дыхательных путей. У больных снижается объем форсированного выдоха в секунду, увеличивается функциональная остаточная емкость легких или уменьшается диффузионная емкость оксида углерода. Другие проявления болезни Фабри. У многих гемизиготных мужчин выявлена задержка полового развития и скудное оволосение на лице и теле. Большинство пациентов с болезнью Фабри имеют мышечно-скелетные аномалии. Одна из характерных деформаций происходит в дистальных отделах межфаланговых суставов пальцев рук и приводит к нарушению их подвижности. Гипотиреоз, остеопения, анемия также описаны у больных с БФ. Помимо соматических нарушений, часто присоединяются психические проблемы, наблюдается высокая частота суицидов и депрессии.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

77

Атипичная БФ. Атипичные формы появляются позднее и ограничиваются поражением одного или нескольких органов. Пренатальная диагностика болезни Фабри. Генетическое консультирование. Возможно проведение пренатальной диагностики путем оценки активности фермента α-галактозидазы А или методами ДНК-анализа в ворсинах хориона, амниотической жидкости или крови плода. Пол плода определяют цитогенетическими или молекулярно-генетическими методами. После подтверждения диагноза болезни Фабри биохимическими, молекулярно-генетическими методами, необходимо проведение генетического консультирования всех членов семьи. Диагностика болезни Фабри. Диагностика БФ должна начинаться с подробного сбора анамнеза заболевания и определения этапности вовлечения в патологический процесс различных органов и систем. Важную роль играет сбор семейного анамнеза, так как могут быть получены сведения о родственниках больного, которые умерли в раннем возрасте от почечной или сердечной недостаточности. В истории болезни должна быть отражена тяжесть и динамика развития заболевания. Физикальный осмотр необходим для оценки общего состояния пациента, выявления нарушений полового развития, специфических симптомов заболевания (ангиокератомы, укрупнение черт лица). При подозрении на БФ проводят полное клиническое обследование, включающее исследование кожных покровов, сердечно-сосудистой и легочной систем, желудочно-кишечного тракта, зрения, слуха, неврологического статуса и мочеполовой систем. Рекомендованные исследования для пациентов с болезнью Фабри — сбор анамнеза, анализ родословной и общеклиническое, офтальмологическое, аудиологическое и лабораторное исследование, обследование сердца, почек, головного мозга. Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика ангиокератом. Выявление ангиокератом является важным диагностическим «ключом» при БФ. Во время кризов, сопровождающихся лихорадкой и болями, ангиокератомы могут быть спутаны с петехиальной сыпью, что приводит к установлению диагноза менингита. Ангиокератомы при БФ (диффузная ангиокератома туловища) – это мелкие, от красного до черного цвета плоские папулы без выраженного кератоза, располагающиеся группами. Места их локализации – вокруг пупка, нижние отделы туловища, губы, поверхность слизистых и конъюнктива. Дифференциальный диагноз следует проводить с наследственной геморрагической телеангиоэктазией Ослера-Рендю– Вебера, с ангиокератомой Фордайса, ангиокератомой Мибелли и ограниченной невиформной ангиокератомой туловища. Ангиокератомы также встречаются и при других лизосомных болезнях накопления: болезни Шиндлера, фукозидозе, ганглиозидозе, аспартатглюкозаминурии и сиалидозе. Болевой синдром. Болевой синдром при БФ часто сопровождается субфебрильной лихорадкой и повышенной реакцией оседания эритроцитов, что часто приводит к установлению «ложных» диагнозов: ревматоидного артрита, ревматической лихорадки, артритов, эритромиалгии, синдрома Рейно или «болезни роста». Нервная система. При неврологическом осмотре оценивают нарушения со стороны когнитивных функций, ориентации, речи, мышечной

ПЕДИАТРИЯ

78

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

силы, черепных нервов, сухожильных рефлексов и координации движений. Проводят исследование тактильной и температурной чувствительности: поверхностной (касание кусочком шерсти, ваты), температурной (пробы с горячей и холодной водой) и вибрационной (пробы с камертоном), что позволяет получить информацию о вовлечении в патологический процесс чувствительных нервов. При выявлении этих нарушений необходимо проводить дифференциальную диагностику с рассеянным склерозом. В большинстве случаев при БФ на МРТ головного мозга выявляют неспецифичные нарушения белого вещества. В некоторых случаях – MPТ признаки, свидетельствующие об ишемическом или геморрагическом поражении головного мозга, а также сосудистые мальформации – патологическая извитость сосудов с увеличением калибра крупных сосудов (долихоэктазия). При болезни Фабри часто возникают инсульты, преимущественно по ишемическому типу, в системе кровоснабжения задней мозговой артерии, и вертебробазилярной системе. Почечная патология. Анализ мочи является простым методом для раннего выявления протеинурии и гематурии, а суточный анализ мочи позволяет выявить клиренс по эндогенному креатинину и экскрецию белка. Ранним симптомом поражения почек является микроальбуминурия — экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/24 часа (20—200 мкг/мин за ночь) или соотношение альбумин/креатинин от 2,5 до 25 мг/ммоль (альбумин 20—200 мг/л). В развернутой стадии БФ с поражением почек наблюдается макроальбуминурия (протеинурия) – уровень экскреции альбумина выше 300 мг/24 часа (выше 200 мг/мин за ночь) или соотношение альбумин/ креатинин выше 25 мг/ммоль (альбумин выше 200 мг/л). Необходимо проводить дифференциальный диагноз с гомоцистинурией. При УЗИ почек можно зарегистрировать усиление васкуляризации почечной паренхимы. При выявлении артериальной гипертензии необходимо проведение допплерографического исследования сосудов почек для исключения стеноза почечных артерий. При гистологическом исследовании почечного биоптата выявляют характерные вакуолизированные, наполненные липидами пенистые клетки. Сердечно-сосудистая система. При БФ наблюдается прогрессирующая гипертрофия сердечной мышцы, преимущественно левого желудочка. На ранних стадиях заболевания поражение сердца характеризуется нарушением сократительной способности сердечной мышцы с постепенным развитием гипертрофии левого желудочка, которая может быть обнаружена при эхокардиографии, МРТ сердца и электрокардиографии. При эхокардиографии также выявляют кардиомиопатию, недостаточность митрального или аортального клапанов. На ранних стадиях болезни у пациентов наблюдается относительно легкая диастолическая дисфункция и симптомы сходны с рестриктивной кардиомиопатией. Сходные изменения характерны для прогрессирующей патологии проводящей системы сердца, на начальных стадиях проявляющихся тахикардией, а на поздних стадиях – прогрессирующей брадикардией и атриовентрикулярными блокадами, часто требующих имплантации водителя (пейсмекера) ритма. Офтальмологические нарушения. При подозрении на БФ каждый пациент должен пройти исследования у офтальмолога. С помощью щелевой лампы выявляют «мутовчатое» помутнение роговицы. Сходные изменения роговицы наблюдаются при употреблении лекарств из группы хлорохинов или амидарона.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Желудочно-кишечный тракт. Желудочно-кишечные симптомы при болезни Фабри имеют сходство с синдромом раздражённого кишечника и с другими желудочно-кишечными заболеваниями, такими как болезнь Крона. Биохимическая и генетическая диагностика. Диагноз БФ у лиц мужского пола подтверждается биохимическими методами – определением активности фермента α-галактозидазы А. Снижение активности фермента наблюдается в плазме, лейкоцитах, сыворотке крови, слезной жидкости, в любом биоптате или культуре клеток кожных фибробластов. При классической форме БФ у лиц мужского пола выявляют очень низкую, близкую к нулевой, ферментативную активность α-галактозидазы А, при БФ с поражением одной системы или органа может наблюдаться высокая остаточная активность данного фермента. Кроме того, снижение активности α-галактозидазы А может наблюдаться и в норме, в следствии присутствия аллеля псевдонедостаточности. Следовательно, для подтверждения диагноза очень важным является обнаружение мутации в гене GLA. ДНК-диагностика также крайне необходима для определения гетерозиготного носительства. Лечение болезни Фабри. Диета. «Почечная диета» рекомендуется для пациентов с протеинурией и почечной недостаточностью. Диетолог должен контролировать низкое содержание белка и натрия. Пациентам рекомендуется следить за уровнем своей активности. Принципы симптоматического лечения. Боль, хроническая боль: антиконвульсанты (например, карбамазепин, габапентин, фенитоин или их комбинация). При кризах БФ либо других видах выраженной острой боли: нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или опиоиды. Минимизировать триггеры болевых кризов, например, физические нагрузки, изменения температуры, эмоциональный стресс. Ангиокератома: удаление (по желанию пациента) с помощью аргонового лазера. Патология почек: на ранних стадиях поражения почек ингибиторы АПФ (у больных без стеноза почечной артерии). При почечной недостаточности: диализ или трансплантация почки. Сердечно-сосудистые осложнения: Боль в груди — антиангиальные препараты (β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты. Сердечная недостаточность — диуретики, ингибиторы АПФ, дигоксин, β-блокаторы. Атриовентрикулярная тахиаритмия-антиаритмические препараты, антикоагулянты, ICDs. Симптоматическая брадикардия- кардиостимулятор, избегать β-блокаторы при синусовой брадикардии. Гипертензия — агрессивный контроль артериального давления (ингибиторы АПФ). Гиперлипидемия — статины. Желудочно-кишечные симптомы — низкожировая диета, небольшие и частые приемы пищи, стимуляторы моторики. Цереброваскулярные проявления — аспирин, клопидогрель. Фермент-заместительная терапия. Целью фермент-заместительной терапии (ФЗТ) является восстановление физиологического уровня фермента, уменьшение накопления Gb3 в тканях и нормализация функции внутренних органов. Первый успешный опыт ФЗТ был получен

‘7 (62) ноябрь 2012 г. в 1970х годах. После проведения двух клинических испытаний, было показано, что применение этих препаратов вызывает снижение уровня Gb3 в тканях и плазме крови. В настоящее время в России лицензированы два препарата для лечения БФ: агалзидаза альфа (Реплагал) в дозе 0,2мг/кг и агалзидаза бета (Фабразим) в дозе 1 мг/кг внутривенно каждые две недели. Лабораторные исследования мочи, плазмы крови и гистологических препаратов почек пациентов с БФ и плацебо группы во время испытаний показали, что оба препарата являются эквивалентными в дозах и статистически значимо снижают содержание церамидтригексозида. Клиническое исследование Реплагала в течение шести месяцев у детей в возрасте от 2 до 18 лет показало, что препарат хорошо переносился. Инфузионные реакции были отмечены у 23% пациентов. Из побочных явлений при лечении Фабразимом наблюдались головная боль, боль в животе, лихорадка, насморк, озноб и тошнота. Генотерапия. Цель генотерапии – введение функциональной копии дефектного гена в некоторые или во все клетки организма. Успешная трансфекция гена кодирующего α-галактозидазу А в клетки костного мозга, полученных от пациентов с БФ, была продемонстрирована в ряде исследований. Однако, несмотря на значительные успехи, применение генотерапии у людей не может быть начато в ближайшее время. Фармакологические шапероны. У некоторых пациентов с БФ сохраняется высокая остаточная активность α-галактозидазы А, но этот фермент является нестабильным. Фармакологические шапероны – небольшие молекулы, которые могут связываться с ферментом и не допускают его разрушения, обеспечивая проникновение белка в эндоплазматический ретикулюм и лизосомы. В лизосомах фармакологические шапероны отсоединяются от белка и фермент начинает работать. Эмоциональная поддержка и семейное консультирование должны стать неотъемлемой частью ухода за пациентами. Кроме того, предоставление пациентам возможность общаться с другими пациентами и их семьями, борющихся с подобными проблемами, может помочь улучшить чувство изоляции. Консультации должны включать следующих специалистов: медицинского генетика, нефролога, кардиолога, офтальмолога, специалиста по боли, невролога. Диспансеризация пациентов с болезнью Фабри — пациент должен пройти осмотр и обследование у разных специалистов не реже 1 раза в год.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

79

Прогноз для пациентов с БФ улучшился в результате использования гемодиализа и почечной трансплантации. Фермент заместительная терапия продемонстрировала положительные результаты в изменении долгосрочных осложнений БФ. Основными причинами смерти являются почечная недостаточность, болезни сердца или инсульт в возрасте около 50 лет для гомозиготных мужчин и около 70 лет для женщин-носительниц. Серьезные сердечные нарушения являются основной причиной смертельного исхода, уменьшения продолжительности и снижения качества жизни у пациентов с БФ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бек М. Болезнь Фабри. — 2007. — 51 c.

2. Das A.M., Naim H.Y. Biochemical basis of Fabry disease with emphasis on mitochondrial function and protein trafficking // Adv. Clin.

Chem. — 2009. — Vol. 49. — P. 57-71.

3. Hopkin R.J., Bissler J., Banikazemi M. et. al. Characterization of Fabry Disease in 352 Pediatric Patients in the Fabry Registry // Pediatr.

Res. — 2008. — Vol. 64. — P. 550-555.

4. Hughes D.A., Ramaswam U., Elliott P. et. al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Anderson-Fabry Disease. — 2008. — 32 p.

5. MacDermot K.D., Holmes A., Miners Mehta A. et. al. Fabry disease: a review of current management strategies // Q.J.M. — 2010.

— Vol. 103. — P. 641-659.

6. Naleschinski D., Arning K., Baron R. Fabry disease - Pain doctors have to find the missing ones // Pain. — 2009. — Vol. 145. — P. 1011.

7. Ortiz A., Cianciaruso B., Cizmarik M. et. al. End-stage renal disease in patients with Fabry disease: natural history data from the Fabry Registry // Nephrol. Dial. Transplant. — 2010. — Vol. 25. — P. 769-775.

8. Schiffmann R., Warnock D.G., Banikazemi M. et. al. Fabry disease: progression of nephropathy, and prevalence of cardiac and cerebrovascular events before enzyme replacement therapy // Nephrol.

Dial. Transplant. — 2009. — Vol. 24. — P. 2102-2111.

9. Torra R. Renal manifestations in Fabry disease and therapeutic options // Kidney Int. Suppl. — 2008. — P. 29-32.

10. West M., Nicholls K., Mehta A. et. al. Agalsidase alfa and kidney dysfunction in Fabry disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2009. — Vol. 20, № 5. — P. 1132-1139.

11. Zarate Y.A., Hopkin R.J. Fabry’s disease // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P. 1427-1435.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

80

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Å.Â. ÂÎËßÍÞÊ, À.È. ÑÀÔÈÍÀ, À.Ã. ÃÀÁÄÓËÕÀÊÎÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 616.24-002-053.32

ÈÂË-àññîöèèðîâàííàÿ ïíåâìîíèÿ ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ

|

Âîëÿíþê Åëåíà Âàëåðüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè è íåîíàòîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, ä. 11, òåë. (843) 562-52-66, e-mail: evolanuk@mail.ru

ИВЛ-ассоциированная пневмония является частым осложнением респираторной терапии у недоношенных новорожденных и фактором риска развития бронхолегочной дисплазии. В статье представлены этиологическая характеристика, основные звенья патогенеза, клиника, диагностика и терапевтические подходы Приведены данные собственного исследования перекисного окисления липидов у новорожденных на фоне респираторной терапии. Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированная пневмония, недоношенный новорожденный, антибактериальная терапия.

E.V. VOLYANIUK, A.I. SAFINA, A.G. GABDULCHAKOVA Kazan State Medical Academy

Ventilator-associated pneumonia in preterm infants Ventilator-associated pneumonia is a common complication of respiratory therapy in preterm infants and risk factors for bronchopulmonary dysplasia. The paper presents the etiologic characteristics, the main links of pathogenesis, clinical, diagnostic and therapeutic approaches. Details of its own investigation of lipid peroxidation in infants with respiratory therapy are presented.

Keywords: ventilator-associated pneumonia, premature infants, antibiotic therapy.

Проблема нозокомиальных инфекций у новорожденных в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира в связи с их значительным ростом. Увеличение частоты внутрибольничных инфекций в значительной степени происходит за счет недоношенных новорожденных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в которых концентрируются наиболее тяжелые новорожденные с респираторным дистресс синдромом. Среди внутрибольничных инфекций у новорожденных серьезную проблему в настоящее время представляют госпитальные пневмонии, развивающиеся на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота которых особенно высока у недоношенных детей [1, 5]. Пневмония у таких детей характеризуется распространенным характером воспаления, высокой летальностью (от 14% до 37,5%) и нередко (у 37%) она протекает с бронхообструктивным синдромом, который может быть также одним из проявлений формирующейся на фоне пневмонии хронической болезни легких — бронхолегочной дисплазии (БЛД) [2, 4, 8]. Согласно классификации, вентилятор-ассоциированные пневмонии бывают: • Ранние — возникающие в первые 3 суток после ИВЛ; • Поздние — формирующиеся в более отдаленные сроки.

ПЕДИАТРИЯ

В реализации подобной пневмонии у недоношенных детей наряду с такими факторами, как незрелость иммунитета и организма в целом, перенесенная внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, наличие синдромов нарушения постнатальной адаптации, большую роль играет циркуляция госпитальных штаммов микроорганизмов с повышенной устойчивостью к антибиотикам в отделениях, где концентрируются тяжелые больные. Высокий риск возникновения таких пневмоний определяется легко доступным проникновением микроорганизмов в нижние дыхательные пути через интубационную трубку, снижением факторов местной иммунной защиты дыхательных путей, механического фактора, ведущего к перерастяжению альвеол, надрыву альвеол и баротравме легкого, а также воздействию повышенной концентрации кислорода, которые могут вызвать неспецифическое воспаление. [3, 6] Этиология. Ранние пневмонии обычно вызывают те же возбудители, что и врожденные пневмонии. Указанная особенность обусловлена, прежде всего, тем, что в их патогенезе основную роль играет микроаспирация содержимого ротоглотки и родовых путей матери. Чаще всего обнаруживают стрептококки группы

‘7 (62) ноябрь 2012 г. В, реже — Е. coli, К. pneumoniae, S. aureus и S. Epidermidis [4]. В этиологии поздних ИВЛ-ассоциированных пневмоний у новорожденных преобладают грамотрицательные микроорганизмы (91%), среди которых превалируют энтеробактерии (69%) и псевдомонады (50%). Грамположительные возбудители нередко представлены Staphylococcus epidermidis (у 30% детей) и энтерококками (у 26%). Грибы рода Candida высеваются у 36% детей. Особенностями этиологии ИВЛ-ассоциированных пневмоний являются высокая частота ассоциаций возбудителей, их замедленная элиминация и развитие суперинфекции [3, 4]. При изучении инфекционно-воспалительных заболеваний у детей многими авторами большое значение придается патологическим процессам, происходящим на клеточном и молекулярно-генетическом уровнях, в частности процессам пероксидации [9]. Недоношенные дети имеют неразвитую систему антиоксидантной защиты и в связи с этим повышенный риск повреждения клеточных структур организма активными формами кислорода. Последние генерируются за счет использования высоких концентраций кислорода во вдыхаемой смеси при ИВЛ, но также и вследствие их образования клетками, участвующими в процессе воспаления. Результатом повреждающего действия активных форм кислорода являются инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ). ПОЛ приводит к увеличению проницаемости липидного биослоя мембран, что обуславливает разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях, следствием которого является энергетическое голодание клеток и их гибель. Кроме того, ПОЛ приводит к уменьшению стабильности липидного биослоя мембраны, следствием чего является развитие электрического пробоя ее собственным мембранным потенциалом и к полной потере ее барьерных свойств. [10, 11] Таким образом, основными звеньями патогенеза развития вентилятор ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных являются глубокая недостаточность, как местного, так и структурного иммунитета на фоне агрессивного воздействия нозокомиальной микрофлоры и состояния оксидативного стресса, обусловленного гипероксией и инфекцией. [6, 8] Клинической особенностью бактериальной ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных — является стремительное развитие заболевания и отсутствие специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии. Даже при развитии тяжелого воспалительного процесса в легких клинические признаки у этой категории пациентов неспецифичны, могут наблюдаться и изменяться как при инфекционных процессах (пневмония, распространенный трахеобронхит), так и при неинфекционной патологии (респираторный дистресс-синдром, аспирационный синдром, гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы и другие). К ведущим клиническим симптомам относится респираторная недостаточность на фоне интоксикации. Часто это проявляется выраженной кислородозависимостью, которая увеличивает длительность аппаратной вентиляции. Из лабораторных критериев диагностики помимо воспалительных изменений в общем анализе крови (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоформулы влево) используются биохимические маркеры воспаления: С-реактивный белок, прокальцитонин. Однако у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией уровень С-реактивного белка увеличивается не в начале заболевания, а в периоде развернутых клинических проявлений и не более чем у 60% детей. По-видимому, это связано с незрелостью организма недоношенных детей и слабой ответной реакцией на массивную бактериальную колонизацию. Более чувствительным маркером бактериальных осложнений является прокальцитонин [4, 8].

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

81

В обязательный алгоритм обследования входит рентгенография легких, однако на рентгенограммах очаговые тени выявляются лишь в 5-7%, а в остальных случаях определяется деформация легочного рисунка, снижение вентиляции легочных полей. [8, 11]. Таким образом, только совокупность клинико-лабораторных критериев позволяет обеспечить точную диагностику бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. Вместе с тем, ранняя и точная диагностика бактериальной пневмонии определяет своевременное и адекватное лечение заболевания, снижение летальности, развития тяжелых осложнений (сепсис, бронхолегочная дисплазия), приводящих к инвалидизации. В тоже время, помимо традиционных, нужны и новые подходы к лечению и реабилитации таких детей, что определяет актуальность разработки новых диагностических подходов [8, 13]. С целью изучения состояния оксидативного статуса у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нами было проведено определение продуктов перекисного окисления липидов у 66 недоношенных новорожденных на фоне ИВЛ и в динамике после её завершения. Гестационный возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 28 до 37 недель (31,59±0,34 нед.), масса тела при рождении составляла от 1120 до 2380 г (2001,5±182,3 г). Анализ анамнестических данных показал, что все дети родились у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом. Хронические соматические заболевания отмечались у каждой третьей женщины (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хронический бронхит, хронический пиелонефрит и др.), заболевания репродуктивных органов были диагностированы у 27 матерей (хронический аднексит, эрозия шейки матки, эндометриоз и др.). Следует подчеркнуть, что патологическое течение беременности (гестоз, анемия, угроза прерывания) отмечалось у всех женщин. Из 68 новорожденных 32 (47%) ребенка родились путем операции кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар у 44 детей (64,7%) на 1-й минуте жизни была менее 6 баллов. Осложнения в родах в виде преждевременного отхождения околоплодных вод, кровотечения отмечались у 34 женщин (50%). При клиническом обследовании отмечалось, что состояние всех новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое, что потребовало проведения реанимационных мероприятия, в том числе ИВЛ в связи с наличием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Длительность проведения ИВЛ варьировала от 3 до 16 суток. При микробиологическом исследовании содержимого интубационной трубки были выделены грамотрицательные микроорганизмы, в основном Klebsiella pneumonia, а также Pseudomonas aeruginosa, которые вместе составили 55% всех возбудителей. Грамположительные возбудители были представлены преимущественно стафилококками, среди которых преобладали гемолизирующий S.epidermidis и Enterococcus spp. (в совокупности они составляли 9%). Показатели концентрации тиобарбитурат-реактивных продуктов у детей на ИВЛ составила 4,55±0,6 мкМ/л, а после завершения искусственной вентиляции легких - 4,95±0,45 мкМ/л. В 71,1% случаев у недоношенных детей развились респираторные осложнения ИВЛ в виде присоединения бактериальной инфекции и развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии на поздних сроках. У них уровень ТБК составил 5,42±0,6 мкМ/л, тогда как у пациентов с более благополучным течением неонатального периода (быстрое завершение ИВЛ, короткий курс антибактериальной терапии) отмечались достоверно более низкие показатели ТБК - 4,29±0,8 мкМ/л (р<0,01). Мы полагаем, что повреждения клеточных мембран в большей степени связано с присоединением бактериальных осложнений. Это создает

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

82

в последующем риск развития бронхолегочной дисплазии поскольку оксидативный стресс усугубляет повреждение легочной ткани, способствуя тем самым увеличению продолжительности и ужесточению параметров ИВЛ, вынуждает повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси, замыкая тем самым порочный круг патогенеза данного заболевания [12, 14]. Лечение ИВЛ-ассоциированных пневмоний связано с определенными трудностями. Поскольку большинство возбудителей нозокомиальных пневмоний у недоношенных обладают высокой патогенностью и резистентностью к широкому спектру антибиотиков, антибактериальная терапия в начальном периоде должна включать комбинированное применение антибиотиков широкого спектра действия, перекрывающего спектр чувствительности всех возможных возбудителей [3, 8]. Антибактериальная терапия должна проводится под постоянным микробиологическим мониторингом для выявления резистентных госпитальных штаммов и определения их чувствительности к антимикробным препаратам. Включение иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплекс лечения детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 2 сутки жизни позволяет значительно снизить риск развития пневмонии, продолжительность и тяжесть заболевания. [6]. Помимо прочего в комплекс ранней реабилитации детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, необходимо включать и антиоксидантную терапию. Профилактика предусматривает целый ряд мер, направленных на улучшение качества лечения недоношенного ребенка и предупреждение экзогенной и эндогенной колонизации патогенными микроорганизмами. Необходимо, однако, указать, что не все взаимосвязи этиологии выделенной флоры, ее резистентности к антибиотикам, эффективности антибактериальной терапии и исхода заболевания в настоящее время достоверно доказаны. Поэтому накопление глубоких фундаментальных и клинических данных по проблеме вентилятор-ассоциированной пневмонии требует совместных усилий широкого круга специалистов: клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения, разработчиков медицинской техники и изделий. ЛИТЕРАТУРА 1. Рюмина И.И., Кешишян Е.С. Особенности течения синдрома дыхательных расстройств новорожденных при длительно проводимой искусственной вентиляции легких // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1997. — № 3. — С. 23-28.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

2. Мархулия Х.М. Этиологическая характеристика нозокомиальных пневмоний у недоношенных детей и стратегия антибактериальной терапии: автореферат дисс. … канд. мед. наук. — М., 2005. — 21 с.

3. Белобородов В.Б. Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика и лечение // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 4. — С. 10-17.

4. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Мархулия Х.М. Этиология, клиника и современные методы лечения госпитальных пневмоний у новорожденных детей // Пособие для врачей. — М., 2005. — 22 с.

5 Володин Н.Н. Касихина. Актуальность проблемы нозокомиальных инфекций в неонатологии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2004. — № 1. — С. 74-79.

6. Ветрова Е.В. Нарушения местного иммунитета дыхательных путей и их коррекция у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом: автореферат дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 27 с.

8. Овсянников Д.Ю., Комлева Н.А., Оболадзе Т.Б., Макарян О.В., Кузьменко Л.Г. Современные алгоритмы диагностики бронхолегочной дисплазии // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2011. — № 1. — С. 12-20.

9. Cross A.R., Jones O.T.G. Enzymic mechanisms of superoxide production. Biochim. еt. biophys // Acta Bioenerg. — 1991. — Vol. 1057, № 3. — P. 281-298.

10. Groneck P., Schmale J., Soditt V. et. al. Bronchoalveolar inflammation following airway infection in preterm infants with chronic lung disease // Pediatr. Pulmonol. — 2001. — Vol. 31, № 5. — P. 331-338.

11. Vento M., Moro M., Escrig R., Arruza L., Villar G. Preterm Resuscitation With Low Oxygen Causes Les, Oxidative Stress, Inflammation, and Chronic Lung Disease // Pediatrics. —2009. — Vol. 124.

— 439 p.

12. Philip L.B., William E.T., Jeffrey D.M., Gow A. Plasma Biomarkers of Oxidative Stress: Relationship to Lung Disease and Inhaled Nitric Oxide Therapy in Premature Infants // Pediatrics. — 2008. — Vol. 121. — 555 p.

13. Warren D.K., Shukla S.J., Olsen M.A. et. al. Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a Suburban Medical Center // Crit. Care Med. — 2003.

— Vol. 31, № 5. — P. 1312-1317.

14. Perez G., Merino N.M., Perez R.Mf.M. et. al. Respiratory morbidity after hospital discharge in premature infants born at <32 weeks gestation with bronchopulmonary dysplasia // An. Pediatr. — 2004. — Vol. 60, № 2. — P. 117-124.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÍÅÄÎÍÎØÅÍÍÛÕ ÄÅÒÅÉ ÑËÅÄÓÅÒ ÐÀÍÜØÅ ÍÀ×ÈÍÀÒÜ ÊÎÐÌÈÒÜ ÃÐÓÄÍÛÌ ÌÎËÎÊÎÌ Ãðóïïà ó÷åíûõ èç Îêñôîðäñêîãî óíèâåðñèòåòà Âåëèêîáðèòàíèè ñôîðìóëèðîâàëà ðÿä âàæíûõ ðåêîìåíäàöèé, êîòîðûå ïðèçâàíû ïîìî÷ü ìîëîäûì ìàòåðÿì óáåðå÷ü èõ äåòåé îò ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì â òîì ñëó÷àå, åñëè òå ðîäèëèñü ïðåæäåâðåìåííî. Ñîãëàñíî îôèöèàëüíî ñòàòèñòèêå, ñåãîäíÿ òðàäèöèîííî íà òåððèòîðèè îäíîãî òîëüêî Ñîåäèíåííîãî Êîðîëåâñòâà áîëåå 60 òûñ. äåòåé åæåãîäíî ðîæäàþòñÿ íåäîíîøåííûìè. Ïðè ýòîì ðåáåíîê èìååò áîëüøèé øàíñ ðàçâèòèÿ ìíîæåñòâà ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì, è â ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî êàñàåòñÿ ðàçëè÷íûõ ðàññòðîéñòâ è çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà, â ÷àñòíîñòè íåêðîòèçèðóþùåãî ýíòåðîêîëèòà.  ðàìêàõ èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî îäíîâðåìåííî â 54 áîëüíèöàõ íà òåððèòîðèè Âåëèêîáðèòàíèè, ïîëîâèíà ìëàäåíöåâ, ðîäèâøèõñÿ ïðåæäåâðåìåííî, âïåðâûå ïîëó÷àëà ìîëîêî íà âòîðîé äåíü æèçíè, â òî âðåìÿ êàê âòîðàÿ ïîëîâèíà – ëèøü íà øåñòîé äåíü. Ïðîáëåìû ñ êèøå÷íèêîì âïîñëåäñòâèè ðàçâèëèñü â 15% â ãðóïïå äåòåé, ïîëó÷èâøèõ âïåðâûå ìîëîêî â òå÷åíèå ïåðâûõ 48 ÷àñîâ æèçíè, â òî âðåìÿ êàê â ãðóïïå, ãäå ïîäîáíîå êîðìëåíèå âïåðâûå ïðîèçîøëî íà 6 äåíü, ýòîò ïîêàçàòåëü ðàâíÿëñÿ 18%.  ðàìêàõ ïåðâîé ãðóïïû ðàññòðîéñòâà, êàê ïðàâèëî, ïðîõîäèëè ìåíåå òÿæêî. Ïî ìàòåðèàëàì BBC Health Ïîäãîòîâèë Âëàäèñëàâ Âîðîòíèêîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

83

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ УДК 616-009.7-053.34:303.62

À.Ñ. ÂÀÍßÐÊÈÍÀ, Í.Í. ÌÀÐÒÛÍÎÂÈ×, Í.È. ÌÈÕÅÅÂÀ, ß.À. ÁÀÕÌÀÒ, Î.Í. ÏÀËÜ×ÈÊÎÂÀ Èðêóòñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ãîðîäñêîé ïåðèíàòàëüíûé öåíòð, ã. Èðêóòñê

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå àñïåêòû áîëåâîãî ñèíäðîìà ó íîâîðîæäåííûõ: ðåçóëüòàòû àíêåòèðîâàíèÿ ïåðñîíàëà

|

Âàíÿðêèíà Àíàñòàñèÿ Ñåðãååâíà àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè ¹ 1, âðà÷ àíåñòåçèîëîã-ðåàíèìàòîëîã 664003, ã. Èðêóòñê, óë. Êðàñíîãî Âîññòàíèÿ, ä. 1, òåë. 8-902-766-12-16, å-mail: nasty-191@yandex.ru

Изучено мнение 85 сотрудников двух лечебных учреждений г. Иркутска по вопросам выявления болевого синдрома у новорожденных детей и методам анальгезии. Отмечено, что оценка боли проводится персоналом несистематически. Многие манипуляции оценивались респондентами как болезненные, однако фармакологические методы анальгезии назначаются только для ограниченного количества процедур: интубация, дренирование плевральной полости и люмбальная пункция. Травматическое повреждение в родах у новорожденного ребенка не всегда, по мнению персонала, является поводом для начала анальгезии. Анкетирование показало необходимость информирования и обучения сотрудников неонатальных отделений методам оценки болевого синдрома и оптимальному использованию средовых, поведенческих и фармакологических методов уменьшения или устранения боли у новорожденных детей. Ключевые слова: боль, новорожденный, анкетирование.

A.S. VANYARKINA, N.N. MARTYNOVICH, N.I. MIKHEEVA, Y.A. BAKHMAT, O.N. PALCHIKOVA Irkutsk State Medical University Municipal Perinatal Center, Irkutsk

Epidemiological aspects of pain syndrome in newborn infants: results of questionnaire staff The opinion 85 employees of two hospitals in Irkutsk in the identification of pain syndrome in infants and methods of analgesia was studied. The questioning revealed nonsystematic pain assessment in newborns. Although most respondents rated a majority of the listed procedures as being painful, pharmacological agents were rarely used, except for the endotracheal intubation, insertion of a chest tube and lumbar puncture. According to clinicians’ opinion, the presence of birth injuries in newborns is not a reason for systematic analgesia. Our study notes that health care professionals in neonatal unites are needed for training in pain assessment and adequate use of pain relieving techniques with both pharmacological agents and comfort measures for prevent or minimize pain in newborns.

Keywords: pain, newborn, questioning study.

Несмотря на многочисленные публикации, посвященные проблеме боли у новорожденных детей, внедрение результатов научных исследований в практику остается далеким от совершенства [1, 2]. Как показало недавнее проспективное муль-

тицентровое исследование французских ученых (EPPIPAIN), за первые две недели пребывания в ОРИТН новорожденные ежедневно получали около 16 болезненных процедур, при этом анальгезия была проведена лишь у 20,8% пациентов [3]. Даже

ПЕДИАТРИЯ

84

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

здоровые новорожденные в течение первой недели жизни испытывают как минимум три болезненные манипуляции – скрининг на врожденные заболевания (укол пятки), вакцинацию от туберкулеза – БЦЖ (внутрикожная инъекция) и вакцинацию от гепатита В (внутримышечная инъекция). Количество манипуляций закономерно возрастает при наличии у ребенка какой-либо патологии, требующей увеличения количества диагностических и лечебных процедур [4, 5, 6]. Дети рождаются анатомически и биологически подготовленными к ноцицепции, однако физиологические механизмы защиты от боли крайне незрелые. Поэтому персонал неонатальных отделений несет ответственность за ограничение болезненных стимулов, своевременную оценку степени боли и адекватную анальгезию [7, 8, 9]. Целью исследования явилась оценка мнения медицинских работников по вопросам диагностики, профилактики и лечения боли у новорожденных. Материалы и методы Для изучения информированности персонала родовспомогательных учреждений о неонатальной боли было проведено анонимное анкетирование среди медицинских работников, принимающих участие в лечении и выхаживании новорожденных детей. Исследование проведено в 2011 г. в двух лечебных учреждениях г. Иркутска: МАУЗ «Городской перинатальный центр» (III уровень) и МУЗ «Медсанчасть ИАПО» (II уровень). Респондентами стали 85 человек, из них 25 (29,4%) врачей и 60 (70,6%) — средний медицинский персонал. Распределение врачей по специальностям: детские анестезиологи-реаниматологи – 6, неонатологи – 19 человек. В своей практической деятельности все медработники ежедневно работали с новорожденными. Распределение опрошенных по медицинскому стажу: от 1 до 5 лет – 30 (35,3%), от 6 до 10 лет – 26 (30,6%), более 10 лет – 29 (34,1%) респондентов. В ходе опроса респонденты заполняли специально разработанную анкету, в которой предлагалось выбрать один из предложенных вариантов ответов или выразить собственное суждение. Анкета состояла из 18 вопросов, касающихся профессиональных сведений, отношения респондентов к проблеме боли (в том числе вследствие травматичных родов), способам оценки болевого синдрома у новорожденных детей разного гестационного возраста и методам анальгезии. Серия вопросов включала оценку степени болезненности 9 манипуляций, наиболее часто проводимых в условиях неонатальных отделений, качества существующей практики анальгезии при проведении процедур. Ответы на данные вопросы оценивались в формате шкалы Likert (от 0 до 4 баллов) [10]. Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием программ «Statistica 8.0». Проверку нормальности распределения полученных данных проводили с использованием тестов Колмогорова-Смирнова. При ненормальном распределении данных значимость различий количественных показателей в независимых группах определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни (pU). За уровень статистической значимости принят p<0,05. Данные представляли как медиану и 25-75% границы интерквартильного отрезка: Me [LQ; UQ]. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05. Результаты и обсуждение По результатам анкетирования ни один из респондентов не сомневался в том, что новорожденные чувствуют боль (100%; n = 85). Однако определение боли в повседневной практике проводят преимущественно врачи (76%; n = 19). Больше половины респондентов из числа среднего медперсонала не фиксируют боль (63,3%; n = 38), связывая это с отсутствием времени на оценку (39,4%; n = 15), отсутствием понятной

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рисунок 1. Степень болезненности манипуляций по мнению персонала неонатальных отделений * 4,5

врачи

4

медсестры

p = 0,001

3,5

p = 0,009

3 2,5

p = 0,001

2 1,5 1 0,5 0 I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

Виды манипуляций

*I – интубация трахеи неэкстренная; II – дренирование плевральной полости; III – постановка желудочного зонда; IV – санация ТБД; V – LP; VI – в/м инъекция; VII – взятие крови из вены; VIII – укол пятки; IX – катетеризация периферической вены; Значения: 0 = безболезненна; 1 = чуть-чуть болезненна; 2 = слабо болезненна; 3 = болезненна; 4 = очень сильно болезненна. Примечание здесь и в табл. 1-2: р – значимость отличий между группами респондентов (врачи и средний медперсонал).

и удобной в использовании шкалы боли (31,5%; n = 12). Отмечено, что некоторые медсестры ничего не знают о шкалах боли (15,7%; n = 6), другие считают, что оценка боли не входит в компетенцию среднего медперсонала (13,1%; n = 5). Нами установлено, что для оценки интенсивности болевого синдрома врачи в 3 раза чаще, по сравнению со средним медперсоналом, выбирали шкальный метод (76,6%; n = 19) (р < 0,001). Вербальное выражение пациентом интенсивности и характера боли является важной информацией, на основании которой выявляется причина повреждения, уточняется локализация боли. Однако у детей до трех лет данный подход становится неприемлемым, так как в этот возрастной период доминирует фаза сенсорно-моторного развития. Следовательно, способы, которыми новорожденные могут общаться, ограничены [11, 12, 13, 14]. Кроме того, степень выраженности маркеров болевого синдрома зависит от степени зрелости ребенка [15]. Вот почему одной из задач нашего анкетирования стало выявление наиболее информативных признаков, которые персонал применяет для оценки боли у новорожденных. Установлено, что для доношенных новорожденных детей врачи и медсестры примерно одинаково часто выбирали изменения показателей лицевой активности – 24 (96%) и 54 (90%) респондента соответственно (р = 0,6), а также изменение характера крика – 22 (88%) и 56 (93,3%) участника анкетирования соответственно (р = 0,4). Нами отмечено, что врачи значимо чаще, по сравнению со средним медперсоналом, указывали на некоторые показатели мониторинга для оценки боли у детей данного гестационного возраста: артериальное давление отмечено в ответах 8 (32%) врачей (р = 0,0007), ЧСС – в 11 (44%) (р = 0,02). Остальные критерии мониторинга не имели значимых отличий в частоте использования персоналом. Ответы врачей показали, что для оценки болевого синдрома у недоношенных детей следует использовать преимущественно физиологические маркеры. Частоту сердечных сокращений отметили 76% (n = 19) респондентов, АД – 64% (n = 16), Sat O2 – 44% (n = 11), частоту дыхания – 36% (n = 9) респондентов. Средний медперсонал также указывал на данные мониторинга

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Таблица 1. Использование фармакологических методов анальгезии персоналом детских отделений при проведении манипуляций Врачи (n = 25) Me [LQ; UQ]

Средний медперсонал (n = 60) Me [LQ; UQ]

Р

Интубация трахеи (неэкстренная)

3 [2,5; 3,5]

4 [3; 4]

0,3

Дренирование плевральной полости

4 [4; 4]

4 [4; 4]

1,0

Постановка желудочного зонда

0 [0; 1]

0 [0; 0]

–

Санация трахеобронхиального дерева

0 [0; 1]

1 [0; 1]

1,0

Люмбальная пункция

4 [4; 4]

4 [4; 4]

1,0

Внутримышечная иньекция

1 [0; 1]

1 [0; 1]

1,0

Взятие крови из вены

0 [0; 1]

0 [0; 1]

1,0

Укол пятки

0 [0; 1]

0 [0; 1]

1,0

Катетеризация периферической вены

1 [0; 2]

0 [0; 1]

0,024

Название манипуляции

Таблица 2. Использование нефармакологических методов анальгезии персоналом детских отделений при проведении манипуляций Врачи (n = 25) Me (LQ; UQ)

Средний медперсонал (n = 60) Me (LQ; UQ)

Р

1 [1; 3]

1 [0; 2]

0,4

Дренирование плевральной полости

1,5 [1; 3]

2 [1; 3]

0,2

Постановка желудочного зонда

1 [0; 1,5]

0 [0; 1]

0,8

Санация трахеобронхиального дерева

1 [1; 2]

1 [1; 1]

0,5

Люмбальная пункция

4 [4; 4]

4 [4; 4]

1,0

Внутримышечная инъекция

1,5 [1; 2,5]

1 [1; 2]

0,26

Взятие крови из вены

2 [1; 2]

2 [1; 2]

0,9

Укол пятки

4 [3; 4]

3 [2; 4]

0,6

2,5 [2; 3]

3 [3; 4]

0,17

Название манипуляции Интубация трахеи (неэкстренная)

Катетеризация периферической вены

85

при оценке боли у детей данного гестационного возраста: ЧСС отмечена в качестве маркера боли 53,3% (n = 32) среднего медперсонала, АД – 46,6% (n = 28), Sat O2 – 31,6% (n = 19). Среди поведенческих показателей болевого синдрома медсестры чаще выбирали изменения лицевой активности недоношенного ребенка – 75% (n = 45). Следующая серия вопросов анкеты касалась анальгезии. На вопрос о целях обезболивания у новорожденных детей большинство медсестер ответили, что анальгезия уменьшает стресс (75%; n = 45; р < 0,001). Некоторые медсестры рассматривают анальгезию как комплексный метод снижения страдания ребенка и улучшение прогноза для пациента (68,3%; n = 41; p = 0,005). Среди ответов врачей наблюдалась противоположная картина: по мнению большинства респондентов данной группы (96%; n = 24) ответили, что анальгезия снижает страдание ребенка и улучшает прогноз (р = 0,05), и лишь некоторые ответили, что анальгезия уменьшает стресс у новорожденного (36%; n = 9). Известно, что рождение ребенка через естественные родовые пути может стать стрессовой и потенциально болезненной ситуацией для младенца [16, 17, 18]. Несмотря на выработку эндогенных опиоидов и возможный анальгезирующий эффект эндогенного окситоцина [19], процесс родов состоит из ряда физиологических воздействий на плод при прохождении его по родовым путям (сдавление, сокращение, повороты, тракции). Учитывая вероятность возникновения болевого синдрома вследствие механического повреждения в родах у ребенка, медперсоналу были предложены клинические ситуации, связанные с травматичными родами. На вопрос о необходимости проведения анальгезии у ребенка с кефалогематомой утвердительно ответили как врачи (17 (68%) респондентов), так и средний медперсонал (36 (60%) респондентов) (p = 0,6). Новорожденного с переломом ключицы необходимо обезболить, по мнению всех врачей (100%; n = 25) и большинства медсестер (93,3%; n = 56). На рисунке 1 представлены манипуляции и степень их болезненности по мнению персонала детских отделений. Результаты анкетирования показали, что наиболее болезненными всеми группами респондентов признаны дренирование плевральной полости, неэкстренная интубация трахеи и люмбальная пункция. Причем люмбальная пункция значимо чаще указывается в ответах врачей как болезненная процедура (р=0,001). Взятие крови из вены и периферический доступ значимо чаще признаются болезненными в ответах среднего медперсонала по сравнению с ответами врачей (р=0,001 и р=0,009 соответственно). Минимальная степень боли, по мнению всех респондентов, отмечается при постановке желудочного зонда (рис. 1). Ответы на вопрос о применении фармакологических методов анальгезии в повседневной практике персонала показали, что обезболивание большинства манипуляций проводится редко (табл. 1). Это касается таких процедур, как укол пятки (р = 1,0), санация трахеобронхиального дерева (р = 1,0), взятие крови из вены (р = 1,0), внутримышечная инъекция (р = 1,0). Однако как врачи, так и средний медперсонал указывали на частое использование анальгетиков при таких манипуляциях, как дренирование плевральной полости (р = 0,8), интубация трахеи (р = 0,8), люмбальная пункция (р = 1,0). Кроме того, врачи в значимом большинстве ответов отметили, что редко, но применяют анальгезию при обеспечении периферического доступа у новорожденного ребенка (р = 0,024). Нефармакологические методы анальгезии в повседневной практике (табл. 2) используются персоналом чаще, чем фармакологическое обезболивание (р = 0,04). По результатам анкетирования отмечено, что все респонденты применяют методы, снижающие дискомфорт, при проведении люмбальной пункции (р = 0,9). Одинаково

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

86

частое применение нефармакологических методов анальгезии (медиана ≥ 2) как врачами, так и медсестрами, отмечено для таких процедур, как внутримышечная инъекция (р = 0,9), взятие крови из вены (р = 1,0), периферический венозный доступ (р = 0,7). Значимо частое использование методов, снижающих дискомфорт, проводится медсестрами при выполнении укола пятки (р = 0,04). Исходя из результатов анкетирования установлено, что понимание персоналом способности новорожденного чувствовать боль недостаточно для практической реализации оптимальной программы предупреждения, выявления и лечения болевого синдрома. Отмечено, что оценка боли проводится персоналом несистематически и шкалы боли используют преимущественно врачи (р < 0,0001). Данная тактика должна быть пересмотрена, так как новорожденные не могут рассказать о своей боли и, следовательно, целиком зависят от окружающего медицинского персонала (врачей и медсестер), который должен уметь выявить и оценить болевой синдром, используя различные многомерные шкалы. Оценка тяжести боли у новорожденного должна проводиться до, во время и после любой болезненной процедуры. При выборе шкалы для оценки неонатальной боли должен учитываться гестационный возраст и другие клинические показатели. Многие манипуляции оценивались респондентами как болезненные, однако фармакологические методы анальгезии назначаются только для ограниченного количества процедур: интубация, дренирование плевральной полости и люмбальная пункция. Кроме того, травматическое повреждение в родах у новорожденного ребенка не всегда, по мнению персонала, является поводом для начала анальгезии. Нефармакологические методы наиболее часто использует средний медперсонал, что, возможно, отражает их практический опыт применения и эффективность данных способов анальгезии у новорожденных. Таким образом, анкетирование показало необходимость информирования и обучения сотрудников неонатальных отделений методам оценки болевого синдрома и оптимальному использованию средовых, поведенческих и фармакологических методов уменьшения или устранения боли у новорожденных детей. В профильных отделениях, где оказывается помощь новорожденным детям, необходимо создать адаптированные протоколы с указанием причин возникновения болевого синдрома, способов динамического контроля боли и стратегии анальгезии. ЛИТЕРАТУРА 1. Losacco V., Cuttini M., Greisen G. еt. al. Heel blood sampling in European neonatal intensive care units: compliance with pain management guidelines // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 2011.

— Vol. 96, № 1. — P. 65-68.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

2. Johnston C.C., Fernandes A.M., Campbell-Yeo М. Pain in neonates is different // Pain. — 2011. — Vol. 152, № 3. — P. 65-73.

3. Carbajal R., Rousset A., Danan C. et. al. Epidemiology and treatment of painful procedures in neonates in intensive care unites // JAMA. — 2008. — Vol. 300, № 1. — P. 60-70.

4. Жиркова Ю.В. Профилактика и лечение болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2011. — 48 с.

5. Мартынова Е.Н. Боль у новорожденных, как этическая и деонтологическая проблема // Врач. — 2011. — № 1. — С. 9-80.

6. Bellieni С.V., Buonocore G. Improve the struggle against babies' pain // Lancet. — 2011. — Vol. 377, № 9774. — P. 1315-1316.

7. Stevens B.J., Abbott L.K., Yamada J. et. al. CIHR Team in Childrens Pain. Epidemiology and management of painful procedures in children in Canadian hospitals // CMAJ — 2011. — Vol. 83, № 7. — P. 403-410.

8. Walker S.M. Pain in children: recent advances and ongoing challenges // Br. J. Anaesth. — 2008. — Vol. 101. — P. 101-110.

9. Loizzo A., Loizzo S., Capasso A. Neurobiologie of pain in children: an overview // Open Biochem. J. — 2009. — Vol. 3. — P. 18-25.

10. Porter F.L., Anand K.J.S. Epidemiology of pain in neonates // Res. Clin. Forums. — 1998. — Vol. 20, № 4. — P. 9-18.

11. Stevens B.J., Riddel R.R., Oberlander T.E. et. al. Assessment of pain in neonates and infants // Pain in neonates and infants. — 2007. — P. 67-89.

12. Bergqvist L.L., Katz-Salamon M., Hertegard S. еt. al. Mode of delivery modulates physiological and behavioral responses to neonatal pain // J. Perinatol. — 2008. — Vol. 29. — P. 44-50.

13. Polkki T., Korhonen A., Laukkala H. et. al. Nurses attitudes and perceptions of pain assessment in neonatal intensive care // Scand.

J. Caring Sci. — 2010. — Vol. 24, № 1. — P. 49-55.

14. Stevens B., Johnston C., Taddio A. et. al. The premature infant pain profile : evaluation 13 years after development // Clin. J. Pain.

— 2010. — Vol. 26, № 9. — P. 813-830.

15. Slater R., Cantarella A., Yoxen J. еt. al. Latency to facial expression change following noxious stimulation in infants is dependent on postmenstrual age // Pain. — 2009. — Vol. 146, № 1-2. — P. 177-182.

16. Doumouchtsis S.K., Arulkumaran S. Head trauma after instrumental births // Clinics in Perinatology. — 2008. — Vol. 35, № 1. — P. 69-83.

17. Uhing M.R. Management of birth injuries // The pediatric clinics of North America. — 2004. — Vol. 51, № 4. — P. 1169-1186.

18. Pollina J., Dias M.S. Cranial birth injuries in term newborn infants // Pediatr. Neurosurg. — 2001. — Vol. 35. — P. 113-119.

19. Mazuca M., Minlebaev M., Shakirzyanova A. et. al. Newborn analgesia mediated by oxytocin during delivery // Frontiers in Cellular Neuroscience. — 2011. — Vol. 5. — P. 1-9.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.È. ÌÎÐÎÇÎÂ, À.À. ÏÎÄØÈÂÀËÈÍ, Ã.Å. ×ÈÃÂÈÍÖÅÂ, Ë.Ô. ÐÀØÈÒΠÊàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Äåòñêàÿ ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Êàçàíü

87

УДК 618.3:617.7-053.34:618.8

Ðåäêèå õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ ó íîâîðîæäåííûõ ñ òÿæåëûìè ïåðèíàòàëüíûìè ïîðàæåíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû

|

Ìîðîçîâ Âàëåðèé Èâàíîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêîé õèðóðãèè ñ êóðñîì ÔÏÊ è ÏÏÑ 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-917-282-49-02, å-mail: pedsurg@kgmu.kcn.ru

Рассмотрены хирургические заболевания у новорождённых, перенёсших травму центральной нервной системы в перинатальном периоде. Подробно представлена диагностическая и лечебная тактика при функциональной кишечной непроходимости, кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, травмах внутренних органов и параличах диафрагмы. Ключевые слова: новорождённые, поражения ЦНС, хирургические заболевания.

V.I. MOROZOV, A.À. PODSHIVALIN, G.E. CHIGVINTSEV, L.F. RASHIDOV Kazan State Medical University Republican Children’s Clinical Hospital, Kazan

Rare surgical complications in newborn with severe perinatal lesions of nervous system The paper considers surgical disease in newborn infants who have sustained a central nervous system injury in the perinatal period.

It describes diagnosis and treatment policy for functional ileus, gastrointestinal tract hemorrhages, visceral injures, and diaphragmatic paralyses in detail.

Keywords: newborn infants, central nervous system injury, surgical disease.

Патологические состояния перинатального периода, сопровождающиеся различными поражениями нервной системы, имеют значительный удельный вес в структуре младенческой смертности. [1, 2, 3, 4, 5]. В отдельных случаях, при тяжелых травматических и гипоксических поражениях ЦНС перинатального периода, у новорожденных могут возникать тяжелые хирургические осложнения, требующие неотложных диагностических и лечебных мероприятий. Данную патологию периода новорожденности можно отнести к группе редких заболеваний у детей. Однако тяжесть этих осложнений и их последствия диктуют необходимость обсуждения данной проблемы с целью привлечения внимания врачей, практикующих в этой области педиатрии [6]. Приводим собственные клинические наблюдения и результаты лечения новорождённых с данной патологией по материалам хирургических отделений ДРКБ МЗ РТ за период с 1999 по 2011 годы. Функциональная кишечная непроходимость у новорожденных и грудных детей.

Обследованы 24 ребёнка с функциональной кишечной непроходимостью, 21 из них были новорожденные. У 7 детей в качестве сопутствующего заболевания отмечена натальная травма центральной нервной системы. У 15 (62,5%) матерей роды проходили в срок, у 9 (37,5%) – раньше срока. В 14 наблюдениях (58,3%) роды медикаментозно стимулировались, в 6 родах (25%) оказывались различные акушерские пособия. В одном случае применялась вакуум-экстракция, у другого ребёнка «застряли» плечики. Состояние 21 ребёнка (87,5%) при поступлении в стационар расценивали как тяжёлое, у 3 детей (12,5%) – средней тяжести. При этом у 12 детей (50,0%) в клинике заболевания уже с рождения отмечалась неврологическая симптоматика, что не было должным образом оценено ни педиатрами, ни детскими хирургами, принимавшими участие в дальнейшем их обследовании и лечении. Общая летальность в этой группе больных (10 из 24 детей) составила 41,7%.

ПЕДИАТРИЯ

88

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Изучение неврологического статуса проводилось нами совместно с детскими невропатологами у всех 24 детей. Во всех случаях обращали внимание на характер крика, выражение лица, положение в кроватке, двигательную активность и т.д. После оценки черепно-мозговой симптоматики и мышечного тонуса изучался характер безусловных и проприоцептивных рефлексов. Оказалось, что у 9 детей (37,5%) неврологическая симптоматика указывала на родовую травму шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга. Ещё у 9 детей топически определялся церебральный уровень поражения, что выражалось негрубой асимметрией носогубных складок, повышением мышечного тонуса в конечностях, увеличением размеров головы и т.д. У 7 из этих 9 детей (77,8%) был выявлен спастический тетрапарез. У 2 детей с явно антенатальным поражением головного мозга определялись все симптомы компенсированной гидроцефалии и двухсторонней негрубой пирамидной недостаточности. У 3 детей определялось захождение костей черепа по сагитальному шву, у 1 ребёнка эти кости несколько расходились. У 6 новорожденных (25,0%) состояние при осмотре расценивалось как очень тяжёлое. При этом дифференцированная неврологическая диагностика была невозможна, у всех у них были угнетены как безусловные, так и проприоцептивные рефлексы: 4 из 6 детей, несмотря на проводимую терапию, умерли в первые 3-5 дней от момента госпитализации, 3 (12,5%) ребенка были оперированы.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной и брюшной полостей у новорождённого ребёнка Ж., 11 дней, с функциональной непроходимостью желудочно-кишечного тракта. Определяется перерастянутый газами желудок с уровнем жидкости. В петлях тонкой и толстой кишок газы отсутствуют

В двух случаях оперативное вмешательство было предпринято в связи с предполагавшейся (по клинической симптоматике и данным рентгенологических исследований) врождённой высокой кишечной непроходимостью (рис.1.). Послеоперационный период у этих детей протекал тяжело и оба ребёнка умерли. Патолого-анатомическое исследование в обоих случаях исключило органические причины кишечной непроходимости, а гистологическое изучение резецированного участка слепой кишки (во втором из описанных выше случаев) показало отсутствие характерных для язвенно-некротического колита изменений со стороны её слизистой. Третий из оперированных

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. детей, в возрасте 3-х месяцев жизни, поступил в стационар с диагнозом «инвагинация кишечника». При ревизии органов брюшной полости инвагинации обнаружено не было, а на расстоянии 70-80 см от илеоцекального угла имелись спазмированные участки подвздошной кишки, которые и определяли картину заболевания. Патологоанатомическое изучение спинного мозга было проведено у 8 из 10 умерших детей с функциональной кишечной непроходимостью. Во всех наблюдениях позвоночный канал и спинной мозг осматривались макроскопически. У 3 детей, когда удалось методически правильно взять для исследования спинной мозг, проводилось так же и его гистологическое изучение (рис. 2). Макроскопически определялись инъецированность сосудов в области шейного отдела спинного мозга, периваскулярные кровоизлияния на том же уровне и, особенно, в стенке позвоночных артерий. Такими образом, достаточно грубые и, чаще всего, натально обусловленные поражения ЦНС у новорожденных и детей первых месяцев жизни могут стать непосредственной причиной ранних моторно-эвакуаторных нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, проявляющихся клинически функциональной высокой кишечной непроходимостью. Подробный анализ перинатального периода жизни, правильная оценка отдельных наиболее общих неврологических симптомов и состояния ребёнка в целом особенно необходимы при обследовании таких больных. Показания к оперативному лечению и выбор тактики ведения детей с родовой травмой и клиникой кишечной непроходимости необходимо (в оптимальном варианте) обсуждать совместно детским хирургом, детским невропатологом, педиатром-неонатологом и анестезиологомреаниматологом. Рисунок 2. Микрофотография гистологического среза шейного отдела спинного мозга ребёнка Я., 7 дней, с натальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга, вторичной функциональной кишечной непроходимостью. Ишемические изменения в веществе спинного мозга (участки разрежения, пикноз, эктопия ядер) на уровне шейных сегментов. Окраска по Ван Гизону

Острые кровотечения из верхних отделов желудочнокишечного тракта у новорожденных с гипоксически-травматическими поражениями ЦНС. Под нашим наблюдением находилось 13 новорожденных детей с клиникой острого кровотечения из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта и выраженными неврологическими нарушениями вследствие перинатальных гипоксически-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. травматических поражений ЦНС. Возраст детей — от 1 до 10 дней, мальчиков было 7, девочек 6. У всех 13 детей в анамнезе отмечалась патология родов (длительный безводный период, стимуляция родов, быстрые роды). По шкале Апгар 2 детей имели оценку в 8 баллов, 8 детей — 5-7 баллов, 3 детей — 1-2-3 балла. Последним троим проводились реанимационные мероприятия в первые часы жизни, 9 из 13 детей (69,2%) изза тяжести состояния не прикладывались к груди. По той же причине у 8 из 13 детей (61,5%) топический уровень поражения нервной системы клинически определить не представлялось возможным. У 4 детей имелись признаки поражения ЦНС на церебральном и цервикальном уровне одновременно, у 1 ребенка — тяжелая травма шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий и спинного мозга. По данным УЗИ, ЭХОЭГ, КТ или МРТ головного и спинного мозга, у всех больных были выявлены признаки ишемии мозговой ткани, повышенной гидрофильности головного мозга с преобладанием тканевой гипертензии. Кровоизлияние в вещество головного мозга было установлено у 1 ребенка. Первые признаки кровотечения (срыгивания и рвота с примесью крови) у 2 детей появились в первые 6 часов после рождения, у 2 детей через 12 часов, у 4 – через 24 часа и у 5 детей – через 48 часов и более. У 6 детей имела место мелена. Умеренная анемия выявлена у 11 детей, выраженная у – 2. У всех 13 детей существенных изменений в свертывающей системе крови выявлено не было. Всем детям в экстренном порядке проводилась ФГДС. При этом у 3 детей были обнаружены кровоточащие эрозии 12 перстной кишки, у 1 ребенка – острая язва антрального отдела желудка, у 1 – острая язва 12 перстной кишки. У 8 детей эрозии 12 перстной кишки и желудка одновременно. У 2 из них имелся также эрозивный эзофагит. В случаях продолжавшегося во время эндоскопического обследования кровотечения проводились эндохирургические манипуляции с целью воздействия на источник кровотечения: коагуляция, обкалывание сосудосуживающими препаратами и т.д. В 9 наблюдениях, по показаниям, проводилось однократное переливание эритроцитарной массы. Параллельно проводилось консервативное лечение гемостатическими препаратами, антиоксидантами, переливаниями различных растворов небольшими объемами. После стабилизации общего состояния и остановки кровотечения выполнены повторные сеансы гипербарической оксигенации. У 3 из 13 детей (23,1%), при отсутствии эффекта от консервативной терапии, продолжающегося кровотечения и возникшего дополнительного осложнения (перфорация язвы дна желудка), проводилось хирургическое вмешательство. При этом выполнялись: ушивание острой язвы желудка в 1 наблюдении, прошивание кровоточащих эрозивных сосудов в зоне изъязвления слизистой органа (2 антральный и кардиальный отдел желудка на задней стенке, 1 – в области задней стенки луковицы 12 перстной кишки). Летальных исходов не было. Таким образом, новорожденные дети с перинатальными гипоксически-травматическими поражениями ЦНС представляют собой группу риска по развитию у них острых желудочнокишечных кровотечений. Патогенез этих состояний достаточно сложен. Однако очевидно, что наряду с общетканевой гипоксией, значительную роль в этом процессе играет ирритация вегетативных центров ствола мозга, передающаяся на орган мишень через раздраженные блуждающие нервы. Подобные состояния требуют проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий, наиболее важными из которых являются лабораторная диагностика и эндоскопическое обследование с выполнением, в случае необходимости, неотложных эндохирургических гемостатических манипуляций, и только при неэффективности последних показано оперативное вмешательство.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

89

Нейрогенный паралич диафрагмы у новорожденных. Заболевание диагностировано у 3 детей с натальной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга на уровне С4 сегмента, где расположено ядро диафрагмального нерва. У всех детей (2 мальчика и 1 девочка) имел место отягощенный акушерский анамнез: слабость родовой деятельности, стимуляция родов, стремительные роды, низкая оценка по шкале Апгар (у 1 ребенка 2-3 балла, у 2 – 6-7 баллов). В одном случае новорожденному проводились реанимационные мероприятия сразу после рождения с последующей искусственной вентиляцией легких. В неврологическом статусе у этих больных определялась диффузная мышечная гипотония, угнетение проприоцептивных рефлексов, рубральный тремор. Во всех случаях диагностирован вялый парез верхних конечностей (вариант Дюшена-Эрба) на стороне высокого стояния купола диафрагмы, что позволяло дифференцировать данное заболевание с тяжелым пороком – релаксацией купола диафрагмы на фоне ее дисплазии. У всех больных с первых часов жизни отмечалась симптоматика дыхательной недостаточности: цианоз носогубного треугольника, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, уменьшение дыхательных движений грудной клетки на стороне поражения, где отсутствовала также и складка Гаррисона. Указанная симптоматика значительно нарастала при попытке кормления ребенка грудью. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечалось высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, у 2 детей диагностированы сегментарные ателектазы нижней доли на стороне поражения. Тень сердца и средостения были несколько оттеснены в здоровую сторону. Неврологическая диагностика основывалась на клинической симптоматике, спондилографии шейного отдела позвоночника, ЭХО-ЭГ, УЗИ головного мозга. Все дети получали только консервативное лечение, назначенное невропатологом, и дробное зондовое питание в остром периоде заболевания. Заметная положительная динамика в клинике заболевания, включая рентгеновский контроль стояния диафрагмы, отмечена через 1 – 1,5 месяца после начатого лечения. Острая задержка мочи у новорожденных. Отмечено 2 наблюдения острой задержки мочи у новорожденных детей с натальной травмой спинного мозга на уровне поясничного утолщения. В обоих случаях (дети мужского пола) имелся отягощенный перинатальный анамнез (в одном случае роды в тазовом предлежании) и соответствующая неврологическая симптоматика (нижний вялый и смешанный парапарез). Топику поражения подтверждали также и данные спондилограмм, а в дальнейшем и данные электромиографии. В обоих случаях у больных при отсутствии самостоятельного мочеиспускания по данным УЗИ определялся двухсторонний уретерогидронефроз 2 и 3 степени. После установки трансуретрального катетера в мочевой пузырь (с техническими трудностями) мочи не было добыто. При попытке ввести в мочевой пузырь раствор фурациллина в объеме 10-15 мл. моча вытекала обратно вследствие спастического состояния мочевого пузыря, что подтверждали и данные ультразвукового исследования. Один больной лечился только консервативно (назначения невропатолога, парафин на область мочевого пузыря, спазмолитики) с хорошими клиническими результатами к концу 2 недели от начала лечения. Второму ребенку наряду с консервативным лечением временно была наложена двухсторонняя уретерокутанеостома. В дальнейшем, после купирования острых осложнений, обоим пациентам проводилось обследование с последующим этапным лечением по программе для больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, обусловленной перинатальными

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

90

поражениями ЦНС. Получены хорошие клинические результаты к концу первого года жизни. Сочетанные натальные повреждения внутренних органов у новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы. Наряду с поражениями нервной системы в процессе родов нередко повреждаются и кости черепа с образованием кефалогематомы, позвоночник, ключица, кости верхних и нижних конечностей. Значительно реже наблюдаются механические повреждения внутренних органов новорожденных, которые, по сути своей, являются сочетанной патологией механических поражений ЦНС. И в том, и в другом случае в основе патологии лежит механическое (травматическое) воздействие на различные отделы ЦНС и различные висцеральные органы. Если описание родовых повреждений костей черепа, верхних и нижних конечностей у новорожденных можно найти в немногочисленной специальной литературе, то описание в литературе натальных повреждений висцеральных органов новорожденных практически отсутствуют, за исключением отдельных упоминаний (без описания клиники) об этом [7, 8]. Под нашим наблюдением в отделениях новорожденных и хирургии новорожденных Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ в течение 10 лет находились 10 новорожденных детей (7 мальчиков и 3 девочки) с различными натальными повреждениями висцеральных органов (табл. 1).

Таблица 1. Натальные повреждения висцеральных органов Нозология повреждений

Количество

Разрыв печени

2

Разрыв желудка

1

Забрюшинная гематома

3

Травма надпочечника

2

Разрыв яичка

1

Травматический перекрут яичка с некрозом

1

Итого

10

Анализ перинатального анамнеза у этой группы больных показал, что у всех 10 детей имелся отягощенный акушерский анамнез: в 3 случаях были преждевременные роды, 3 новорожденных родилось с большой массой тела (более 4000 г), в 4 наблюдениях отмечалось патологическое предлежание плода. Во всех случаях проводилась медикаментозная стимуляция родов, в 4 — оказывались акушерские пособия. У всех 10 детей имелись клинические признаки асфиксии различной степени тяжести. Ввиду тяжести общего состояния всех 10 новорожденных после родов, диагностика повреждений внутренних органов у них была весьма затруднительной. Ведущая роль в процессе диагностики повреждений внутренних органов отводилось ультразвуковому исследованию брюшной полости. Результаты последнего, в 8 клинических наблюдениях, оказались решающими при постановке правильного диагноза. Кроме того, проводились лабораторные, рентгенологические и другие методы параклинической диагностики; 6 из 10 детей были оперированы по экстренным показаниям, 2 из них умерли от осложнений в раннем послеоперационном периоде. На аутопсии клинический диагноз был полностью подтвержден (рис. 2).

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рисунок 2. Обширная гематома печени у новорождённого с натальной травмой (материал аутопсии)

Таким образом, у новорожденных с отягощенным акушерским анамнезом и анемией неясной этиологии, наряду с перинатальными поражениями ЦНС, в процессе родов могут повреждаться и висцеральные органы. При травматических повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства клинические проявления заболевания, данные рентгенологических и лабораторных методов диагностики не всегда позволяют установить правильный клинический диагноз. Наиболее информативным в этих случаях является метод ультразвукового исследования брюшной полости и забрюшинного пространства, который целесообразно проводить всем новорожденным, входящим в вышеописанную группу риска. При обследовании новорожденных с перинатальными поражениями нервной системы всегда необходимо иметь в виду, что наличие и отсутствие различных сопутствующих осложнений со стороны висцеральных органов в значительной степени определяют последовательность лечебных мероприятий в программе реабилитации этой группы больных детей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Барашнев Ю.И. Перинатальная медицина и инвалидность с детства // Акушерство и гинекология. — 1991. — № 1. — С. 12-18.

2. Montogomery T.R. The early diagnosis of cerebral palsy // Pediatrics. — 1993. — № 5. — С. 89-92.

3. Заболевания вегетативной нервной системы / Под. ред. проф. А.М. Вейна. — М.: Медицина, 1991. — 622 с.

4. Морозова Е.А. Поздние неврологические изменения у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Казань, 1993. — 24 с.

5. Хасанов А.А. Механические повреждения центральной нервной системы плода в процессе родов: патогенез, диагностика, профилактика: дис. … докт. мед. наук. — Казань, 1997. — 187 с.

6. Морозов В.И., Рашитов Л.Ф., Морозов Д.В. Нейрогенные дисфункции висцеральных органов у детей (Хирургические и педиатрические аспекты). — Казань: Отечество, 2008. — 152 с.

7. Постолов М.П. Изменения в некоторых внутренних органах при травмах спинного мозга: клинико-экспериментальное исследование. — Ташкент, 1963. — С. 46-57.

8. Постолов М.П. Изменения в желудке и кишечнике при травмах спинного мозга // Сб. науч. тр. — Ташкент, 1968. — С. 135-140.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ò.Ñ. ÒÓÌÀÅÂÀ, À.Â. ÃÅÐÀÑÈÌÅÍÊÎ, Î.À. ÏÈÊÑÀÉÊÈÍÀ, Ë.À. ÁÀËÛÊÎÂÀ, Î.Þ. ÆÅËÓÄÊÎÂÀ, È.Ñ. ÍÀÇÀÐÎÂÀ Ìîðäîâñêèé Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíè÷åñêèé ïåðèíàòàëüíûé öåíòð, ã. Ñàðàíñê Ìîðäîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì. Í.Ï. Îãàðåâà, ã. Ñàðàíñê

91 УДК 611.1-053.32

Îñîáåííîñòè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó íåäîíîøåííûõ äåòåé ðàçëè÷íûõ ñðîêîâ ãåñòàöèè è âîçìîæíîñòè èõ âûÿâëåíèÿ â ðàííåì àäàïòàöèîííîì ïåðèîäå

|

Òóìàåâà Òàòüÿíà Ñòàíèñëàâîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ îòäåëåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè 430013, ã. Ñàðàíñê, óë. Ïîáåäû, ä. 18, òåë. (8342) 76-27-29, e-mail: tstumaeva@mail.ru

На основании клинико-инструментального обследования 159 новорожденных недоношенных детей (среди которых 77 - с очень низкой и экстремально низкой массой тела) определены особенности становления электрофизиологических показателей миокарда в неонатальном периоде. Показано, что динамическая регистрация стандартной электрокардиограммы (ЭКГ) и проведение суточного мониторирования ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма значительно расширяют возможности выявления признаков дезадаптации сердечно-сосудистой системы (гипоксически опосредованных нарушений реполяризации, вегетативного дисбаланса с нарушением вариабельности сердечного ритма, электрической нестабильности миокарда, сердечных аритмий) у недоношенных детей. Ключевые слова: недоношенные, нарушения сердечно-сосудистой системы, суточное мониторирование ЭКГ, вариабельность сердечного ритма.

T.S. TUMAEVA, A.V. GERASIMENKO, O.À. PIKSAIKINÀ, L.A. BALYKOVA, O.Y. ZHELUDKOVA, I.S. NAZAROVA Mordovian Clinical Perinatal Centre, Saransk Mordovia State University named after N.P. Ogarev, Saransk

Features functioning of the cardiovascular system preterm infants different gestation and opportunities their detection in the early adaptation period According with clinical and instrumental examination of 159 premature newborns (including 77 - with a very low and extremely low birth weight) were determined the peculiarities of electrophysiological myocardium parameter formation in neonatal period. It has been shown that the dynamic registration of standard electrocardiogram (ECG) and 24-hour ECG monitoring significantly expand the capabilities to identify signs of cardiovascular system disadaptation (hypoxic-mediated repolarisation disorders, autonomic imbalance with heart rate variability disturbance, myocardium electric instability, cardiac arrhythmias) in preterm neonates.

Keywords: preterm newborns, cardiovascular disorders, electrocardiogram, 24-hour ECG monitoring, heart rate variability.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

92

Демографическая ситуация, сложившаяся в России в последние годы, выдвигает особо актуальную задачу по сохранению жизни каждого рожденного ребенка и обеспечения при этом высокого уровня его здоровья [1, 2]. С этой целью создается сеть перинатальных центров, проводится реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии [3]. Современный уровень развития перинатологии дает возможность выхаживания детей с низкой и экстремально низкой массой тела [4, 5]. Состояние недоношенных после рождения и отдаленный прогноз определяется не только степенью морфофункциональной зрелости и адаптационными возможностями их организма, но и условиями антенатального существования, среди которых большое значение имеет перинатальная гипоксия [6, 7, 8, 9]. С теоретических позиций она оказывает как непосредственное влияние на состояние миокарда и проводящей системы сердца плода и новорожденного, так и нарушает становление регуляции ритма за счет повреждения высших вегетативных центров [10, 11, 12, 13, 14]. При этом динамика естественного течения функциональных расстройств адаптации сердечнососудистой системы, в частности электрофизиологических свойств миокарда у глубоко недоношенных новорожденных, остаются изученными недостаточно. Целью нашей работы было изучение динамики постнатального становления функциональной активности сердечнососудистой системы у недоношенных детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела и оценка возможностей неинвазивных электрофизиологических методов исследования (электрокардиографии, суточного мониторирования ЭКГ) в выявлении кардиальных дисфункций в раннем периоде адаптации. Объем и методы исследования На базе отделений патологии недоношенных и новорожденных детей, реанимации и интенсивной терапии новорожденных Детской Республиканской клинической больницы № 1 и МРКПЦ (г. Саранск) обследованы 159 недоношенных детей (93 девочек и 66 мальчиков) в периоде новорожденности. Основную группу составили 77 глубоконедоношенных новорожденных, среди которых 27 детей с экстремально низкой массой тела (5001000 г), рожденных на сроке менее 30 недель (26±0,16) и 50

‘7 (62) ноябрь 2012 г. детей с очень низкой массой тела при рождении (1000-1500 г) и гестационным возрастом 26-35 (29,8±0,22) недель. В группу сравнения вошли 82 недоношенных ребенка весом от 1500 до 2500 г, рожденных на сроке гестации от 35 до 38 недель. Из исследования исключали детей с врожденными аномалиями развития органов и систем, инфекционными процессами, гемолитической и геморрагической болезнью новорожденных, выраженной анемией. Контрольную группу составили 50 доношенных новорожденных от физиологичных родов. Схема обследования включала оценку перинатального анамнеза, физикальное исследование, а также электрокардиографию (ЭКГ) и суточное мониторирование ЭКГ. Электрокардиография регистрировалась в 12 стандартных отведениях на приборе «Kens» (Япония) с использованием алгоритмов анализа, предложенных Макаровым Л.М. [15]. Суточное мониторирование ЭКГ проводилось на аппаратно-программном комплексе «ВАЛЕНТА» (г. С.-Петербург, Россия) по стандартной методике с использованием возрастных нормативов [16]. Статистическую обработку и исследование достоверности различия полученных результатов проводили с помощью метода «χ-квадрат», t-критерия и парного t-критерия Стьюдента при 5% уровне значимости. Зависимость между известными величинами оценивали методом многофакторного анализа по коэффициенту корреляции Спирмена с помощью пакета прикладных программ «Statistica». Результаты и их обсуждение При изучении материнского анамнеза детей, включенных в исследование, установлено, что основными факторами, способствовавшими преждевременному прерыванию беременности были медаборты (r=755, р=0,0026), воспалительные заболевания репродуктивной сферы (эндометриты, кольпиты и т.д.) (rs=0,976, р=0,0001), носительство вируса простого герпеса и цитомегаловируса (rs=0,728, р=0,0012). Тесную положительную связь с преждевременными родами показало наличие хронической маточно-плацентарной недостаточности и тяжелых гестозов (rs=0,832, р=0,0001 и rs=0,689, р=0,0019 соответственно), умеренную - патология плаценты и сочетанные соматические заболевания (rs=0,772, р=0,0011 и rs=0,658, р=0,0018 соответственно), среди которых преобладали анемия (34-45%), хронический пиелонефрит (18-23,4%) и артериальная гипертензия (13-14,3%).

Таблица 1. Характеристика детей, включенных в исследование Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

1083,8±163,8

2168,7±60,5

3370,6±189,5

27,9±1,4

33,7±3,4

38,9±0,6

Роды путем кесарева сечения, в т.ч. экстренные, %

50,7 (100)

70 (88)

-

Оценка по шкале Апгар 1 мин, баллы 5 мин, баллы

4,6±0,41 6,2±0,29

6,3±0,33 7,1±0,12

8,2±0,18 9,1±0,15

Церебральная ишемия I/ II/ III ст., %

0/ 45/ 55

15/ 57/ 28

10/ 0/ 0

Пери-интравентрикулярные кровоизлияния, %

49

25

0

Потребность в ИВЛ, %

100

85

0

Длительность ИВЛ, дни

13,8±2,1

6,9±1,2

0

Парентеральное/ зондовое питание, дни

43,2±8,9

20,3±2,3

0

Показатель Средний вес при рождении, г Срок гестации, недели

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

93

Таблица 2. Некоторые показатели суточного мониторирования ЭКГ у недоношенных детей Основная группа, n= 77

Группа сравнения, n=82

Доношенные, n=50

Средняя ЧСС бодрствования, уд/мин

168,3±2,45*#

159,3± 2,91#

145,0±1,13

Средняя ЧСС дневного сна, уд/мин

151,1±2,43#

149,8±3,32#

137,0±2,02

Средняя ЧСС ночного сна, уд/мин

151,6±3,56#

147,63±3,02#

137,2±1,39

Циркадный индекс днем

1,11±0,01#

1,08±0,01#

1,15±0,03

Циркадный индекс ночью

1,13±0,02#

1,12±0,01#

1,15±0,02

ЧСС мин, уд/мин

69,7±2,82#

78,1±3,64#

100,8±3,91

ЧСС макс, уд/мин

212,7±4,29

215,7±4,53

216,5±4,95

Показатель

Примечания: *- достоверность различий основной группы от группы сравнения при р≤0,05; #-достоверность различий недоношенных детей от доношенных при р≤0,05.

Клиническая характеристика детей, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Тяжесть состояния недоношенных в первые сутки жизни была в первую очередь связана с выраженной структурно-функциональной незрелостью органов и систем, перенесенной внутриутробной гипоксией и/или острой асфиксией в родах, перинатальным повреждением ЦНС и дыхательной недостаточностью различного генеза, а также гемо- и ликвородинамическими нарушениями, что требовало проведения интенсивной терапии в условиях отделения реанимации новорожденных. Объективные признаки поражения сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей были неспецифичны и слабо выражены. У глубоконедоношенных детей, по сравнению с рожденными на более поздних сроках беременности, с большей частотой выявлялось тахипноэ, приглушенность/глухость сердечных тонов (47% и 96% против 36% и 56% соответственно, р≤0,05), которые имели четкую зависимость от степени перенесенной ЦИ (rs=0,882 и rs=0,959 при р<0,001 соответственно) и срока гестации (rs=0,946 и rs=0,960 при р<0,001 соответственно). По данным стандартной ЭКГ, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) в исследуемых группах не отличалась и составила 146,6±4,3 и 144,4±2,2 уд/мин, что выше, чем у здоровых доношенных новорожденных 131,8±3,1 уд/мин (р≤0,05), но не выходит за пределы верхней границы нормального распределения для новорожденных первых 3 дней жизни [17]. Среди нарушений ритма преобладали номотопные с тенденцией к более частому выявлению у недоношенных по отношению к доношенным. Наиболее часто (6 детей — 7,8%) в раннем неонатальном периоде у глубоконедоношенных отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС, превышающая 98 перцентиль (166 уд/мин) и составившая 188,6±4,84 уд/мин. У здоровых детей первых дней жизни ЧСС в определенные моменты времени может достигать 230 уд/мин, однако стойкая тахикардия может быть маркером широкого круга патологически состояний, сопровождающихся повышением сердечного выброса. Врожденные пороки сердца и сосудов (как причина тахикардии) были исключены у всех новорожденных на этапе включения в исследование. В основном увеличение ЧСС у недоношенных ассоциировалось с тяжелой анемией (2), гиповолемией (1) и болевым синдромом (1), а у 2 детей этиология тахикардии осталась невыясненной.

У 2-3 детей групп сравнения (2,6-2,3%) с тяжелой церебральной ишемией и внутрижелудочковыми кровоизлияниями, очевидно, вследствие глубокого гипоксического угнетения пейсмекерной активности клеток синусового узла и незрелости центральных механизмов регуляции сердечного ритма, выявлена синусовая брадикардия с ЧСС ниже 2 перцентиля (91 уд/мин для детей первой недели жизни) в среднем 87,3±3,96 уд/мин. Выявляемость наджелудочковой экстрасистолии у детей исследуемых групп составила 6-8%, в единичных случаях регистрировалась миграция водителя ритма. У одного ребенка группы сравнения в 1 день жизни выявлено трепетание предсердий (заподозренное внутриутробно и послужившее показанием для экстренного оперативного родоразрешения на сроке 36 недель) с ЧЖС около 300 уд/мин и проведением на желудочки 2:1. Ритм восстановлен электрической кардиоверсией [18]. Среди недоношенных по сравнению с доношенными детьми отмечалась высокая выявляемость ST-T нарушений (67,5% и 53,6% против 0% соответственно, р<0,001), которые преимущественно касались изменений амплитуды и полярности зубца Т и носили распространенный характер (в отведениях II, III, avF, V1-6). В правых и крайне правых отведениях у недоношенных детей с одинаковой частой регистрировались положительные зубцы Т (21-28%). И хотя по мнению зарубежных специалистов зубец Т и сегмент ST в раннем неонатальном периоде даже в норме крайне вариабельны [17], выявленные ST-T изменения обусловлены, вероятно, как воздействием на миокард тяжелой, комбинированной перинатальной гипоксии, метаболическими, электролитными, вегетативными и другими нарушениями, так и особенностями кровоснабжения переднебоковой стенки правого и передней стенки левого желудочка (из анастомозов конечных ветвей коронарных артерий) [11]. Нарушения проводимости по правой ножке п. Гиса, вероятно, гипоксической природы выявлялись у недоношенных детей одинаково часто (23-27%). Выраженное отклонение электрической оси сердца вправо (до +179+196°) выявлено у 12-15% недоношенных и не зарегистрировано у доношенных детей. Среднее значение корригированного интервала QT (QTс) у недоношенных новорожденных (414,3±3,15 мс) мало зависело от срока гестации и имело лишь тенденцию к увеличению относительно контроля. Более высокие средние значения QTс (471,5±10,58мс; 462-488мс) были характерны для

ПЕДИАТРИЯ

94

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 3. Параметры ВСР у недоношенных детей по данным суточного мониторирования Показатель

Основная группа, n=77

Группа сравнения, n=82

Доношенные, n=50

MEAN, мс

417,1±10,06

432,3±7,36

429,7±10,29

SDNN, мс

86,8±12,72*#

71,3±4,39#

54,2±4,94

iSDNN, мс

78,3±14,57#

55,1±4,98

36,8±3,01

rMSSD, мс

99,5±16,84*#

58,1±8,03#

28,01±4,56

pNN50, %

9,2±3,07#

3,7±0,68

1,03±0,38

Примечания: *- достоверность отличий детей основной группы от группы сравнения при р≤0,05; #- достоверность отличий недоношенных детей от доношенных при р≤0,05. детей с ЭНМТ. Удлинение корригированного интервала QT свыше 440мс (в среднем до 464,7±5,1 мс) достоверно чаще выявлялось у недоношенных детей (18,2% и 14,6% против 2% в контрольной группе, p≤0,05). При этом, именно у них были зарегистрированы значения QTс выше 470 мс (485-498 мс), что всегда подозрительно на наличие врожденного синдрома удлиненного интервала QT и по рекомендациям специалистов Европейского колледжа кардиологов требует помимо исключения вторичных причин удлинения QTс (перинатального повреждения ЦНС, электролитных и метаболических расстройств, гормонального и вегетативного дисбаланса, лекарственных воздействий) дополнительного обследования, включающего сбор семейного анамнеза, повторную ЭКГ, эхокардиографию, холтеровское мониторирование и по показаниям – генетическое тестирование [17]. При проведении ЭКГ в динамике в возрасте 27-28 дней средняя ЧСС у глубоконедоношенных существенно возросла и стала значимо отличаться от соответствующего показателя в группах сравнения и контроля (170,1±3,2 уд/мин против 155,7±3,5 уд/мин и 140,8±4,5 уд/мин соответственно, р≤0,05). У всех недоношенных детей по сравнению с исходом возросла выявляемость синусовой тахикардии (до 41% и 32% соответственно, p≤0,001), в то время как брадикардия и наджелудочковая экстрасистолия регистрировались с прежней частотой. Подобное возрастание ЧСС к 1-2 месяцу жизни типично и для доношенных детей [19] и, очевидно, отражает становление центральной и вегетативной (автономной) регуляции ритма сердца с преобладанием симпатикотонии. Не исключено, что и гуморальные механизмы также могут вносить свою лепту в увеличение базовой ЧСС к концу периода новорожденности. У 30-33% недоношенных детей сохранялось замедление проведения по правой ножке пучка Гиса, а отклонение вправо сохранялось только у 5-7% пациентов, не выходя за пределы допустимых для новорожденных колебаний (+65+160º). Положительная динамика касалась и существенного регресса гипоксически опосредованных ST-T нарушений, которые сохранялись только у 21-27% пациентов против 67,5% и 53,6% исходного уровня (p≤0,001). Замедление интервала QTс (вероятно, вторичного характера) к концу 1 месяца выявлялось у 1,5-1,75% недоношенных детей (при этом ни у одного ребенка его продолжительность не превышала 450 мс), а средние значения значимо отличались от исхода (p≤0,05). Для изучения вклада вегетативной нервной системы в формирование выявленных изменений, всем детям проведено суточного мониторирование ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма (ВСР). Известно, что для недоношенных детей параметры ВСР определяют не только риск развития жизнеугрожаемых состояний (сепсис, синдром внезапной смерти) на 1 году жизни, но и в течение первых 3 лет [19, 20].

ПЕДИАТРИЯ

При проведении мониторирования к концу неонатального периода у недоношенных детей, по отношению к доношенным, выявлены более высокие значения средней ЧСС бодрствования, дневного и ночного сна (табл. 2). При этом наиболее высокие показатели (177,7±4,9 уд/мин, 161,3±3,9 уд/мин и 163,33±6,8 уд/мин соответственно), значимо отличающиеся от аналогичных в группах сравнения, зарегистрированы у новорожденных с ЭНМТ. Также у недоношенных, особенно с ЭНМТ, выявлены более низкие значения минимальной ЧСС: в среднем 63,1±3,79 уд/мин против 78,1±3,64 у детей группы сравнения и 100,8±3,91 уд/мин в контроле (p≤0,001). Реактивность сердечного ритма у новорожденных с ЭНМТ значительно превышала соответствующие показатели детей с очень низкой массой тела и недоношенных группы сравнения (159,3±4,36 против 139,4±8,51 и 141,2±6,36 соответственно, р≤0,05). Подобная высокая реактивность, типична и для доношенных детей [21] и, вероятно, связана с незрелостью вегетативной регуляции сердечной деятельности. Возможно, у недоношенных детей процесс контроля ритма сердца носит еще более примитивный характер (на уровне ствола мозга), зависимый главным образом от пищевого поведения и его становление существенно растянуто во времени [22, 23]. Очевидно этим же объясняются и более низкие значения циркадного индекса (отношения средней ЧСС бодрствования к средней ЧСС сна) у недоношенных детей по отношению к доношенным. Нарушения ритма в нашем исследовании значительно чаще регистрировались у недоношенных (66-76%) по отношению к доношенным детям (13% случаев, p<0,005). Суправентрикулярная экстрасистолия с частотой в среднем 23±9,8 в сутки зарегистрирована у 81% и 76% детей групп сравнения, при этом у 4 недоношенных число эктопических комплексов превышало 10 в час (от 225 до 14724 в сутки). У доношенных детей выявляемость этого нарушения ритма составила 25% (p≤0,05) и интенсивность 9±7,1 в сутки, что согласуется с данными профессора Л.М. Макарова [24]. Желудочковая экстрасистолия выявлена нами в 11%, 8% и 6% случаев соответственно. Короткие пробежки наджелудочковой тахикардии зарегистрированы у 3 (2%) недоношенных (рис. 1А) и, как и у доношенных, по данным [16] не ассоциировались с органическим поражением сердца. CА-блокада также достоверно чаще регистрировалась у недоношенных (57% и 52% против 17% в контроле, p≤0,05), при этом наиболее часто (67%) – у детей с ЭНМТ. Миграция водителя ритма и эпизоды предсердного ритма зарегистрированы у недоношенных в 13%-15% случаев против 3% у доношенных (p≤0,05), а выявляемость АВ-блокады 1 степени и эпизодов АВ-диссоциации (2-6%) в исследуемых группах достоверных различий не имела. Средняя длительность пауз ритма у недоношенных была выше, чем у доношенных детей, составив соответственно

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

95

Рисунок 1. Фрагменты суточного мониторирования ребёнка С., 21сутки. Ребенок от I беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, гестоза средней степени тяжести, ожирения 1 ст., гипохромной анемии, нейро-циркуляторной дистонии по смешанному типу, микоплазмоза, уреаплазмоза. Родоразрешение путем операции кесарева сечения по экстренным показаниям по поводу развившейся асфиксии плода на сроке 32-33 недели. Вес при рождении 1490 г, рост – 42 см. Состояние тяжелое за счет дыхательной, сердечно-сосудистой недостаточности и угнетения нервно-рефлекторной возбудимости. Оценка по шкале Апгар - 5/7 баллов. В течение 6 дней находился в отделении реанимации с диагнозом: РДС 1 типа; церебральная ишемия II степени, синдром угнетения; синдром постгипоксической дезадаптации сердечно-сосудистой системы; гастро-эзофагеальный рефлюкс, анемия средней степени тяжести; недоношенность II степени. На ИВЛ в течение 3 суток в режиме кувеза. Зондовое кормление в течение 15 дней, затем через соску. По поводу повторных эпизодов брадикардии и апноэ во сне проведено суточное мониторирование. Средняя ЧСС бодрствования - 166 уд/мин, QTc – 433 мс; средняя ЧСС дневного сна – 150 уд/мин, QTc – 433 мс, средняя ЧСС ночного сна 150 уд/мин, QTc – 443 мс; ЦН 1,12. За время наблюдения зарегистрирован синусовый ритм, единичная наджелудочковая экстрасистолия. А. Короткий эпизод наджелудочковой тахикардии с ЧСС 193-208 уд/мин во время сна

А.В.Короткий наджелудочковой тахикардии с ЧСС 193-208 уд/мин во время сна. Пауза ритмаэпизод 2044мс во время сна

1000,7±72,3 мс и 909,9±72,3 мс против 795,7±72,3 мс в контроле (p≤0,05). Причем, в основной группе у 22 (29%) детей (рис. 1В) выявлены паузы более 1100 мс (1145-1510 мс), тогда как у детей группы сравнения и доношенных подобные периоды асистолии, но меньшие по продолжительности (1105-1190 мс) зарегистрированы только в 3-4% случаев (р≤0,05). Эпизоды

брадикардии и паузы ритма у недоношенных встречаются часто и ассоциируются с апноэ, дисфункциями желудочно-кишечного тракта, периодами сна и положением тела [25]. Не проводя специального анализа, мы отметили, что именно глубоконедоношенные дети с ЭНМТ и выраженными паузами ритма наиболее часто имели эпизоды апноэ, которые не только опреде-

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

96

ляют длительность респираторной поддержки этих детей, но и, как показали последние исследования, имеют четкую связь с психомоторным развитием и синдромом внезапной смерти [26, 27]. Средняя продолжительность интервала QTc при ручном измерении достоверно у обследованных не отличалась, составив 428,4±3,7мс, 419,5±2,1мс и 423,7±1,2мс соответственно с тенденцией к более высоким значениями у детей с ЭНМТ, но значимо превышала значения, полученные при проведении ЭКГ покоя (соответственно 396,9±3,4 мс, 399±3,4 и 401±3,5 мс р≤0,05). Длительность интервала QTc, превышающая 460 мс выявлена у 11 (14,3%) детей основной (462-509 мс) и 6 (7%) группы сравнения (463-475 мс) во время сна. У всех детей исследуемых групп максимальная продолжительность абсолютного QT не превышала критической величины в 385 мс [28]. При анализе ВСР (табл. 3) у новорожденных установлены в целом более низкие (вследствие недостаточной парасимпатической активности) значения по сравнению с показателями детей старшего возраста [16], а также выявлено общее снижение ВСР (по показателю MEAN) и значительные различия в показателях функции концентрации и разброса ритма (SDNN, rMSSD) между доношенными и недоношенными детьми, особенно с ЭНМТ. Полученные данные указывают на наличие у последних глубокой незрелости вегетативного контроля сердечной деятельности и подтверждают имеющиеся сведения о зависимости вегетативной регуляции ритма сердца от гестационного возраста ребенка [23, 29]. С учетом выявленной корреляции между параметрами ВСР (MEAN) и степенью недоношенности (rs=0,782, р=0,0013), а также тяжестью церебральной ишемии (rs=0,959, р=0,0001) можно заключить, что в условиях выраженной структурно-функциональной незрелости особенно ярко проявляется негативное влияние перинатальной гипоксии и других нарушений (метаболических, электролитных и др.) на электрофизиологические параметры миокарда и автономный контроль ритма сердца, что значительно снижает его адаптационные возможности. Выводы 1. Ранний период адаптации у недоношенных детей, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, протекает более напряженно, чем у доношенных, и характеризуется аритмогенной настроенностью миокарда с более частым выявлением по результатам стандартной ЭКГ и суточного мониторирования номотопных (синусовой тахикардии) и гетеротопных аритмий, а также нарушениями процессов реполяризации и внутрижелудочковой проводимости.

2. По результатам холтеровского мониторирования у недоношенных новорожденных, особенно рожденных с экстремально низкой массой тела, выявляется более высокий базовый уровень частоты сердечных сокращений и, соответственно, ригидный циркадный профиль, в сочетании с более низкими минимальными значениями и более продолжительными паузами ритма.

3. Оценка автономной регуляции ритма сердца свидетельствует о наличии выраженного вегетативного дисбаланса в условиях общего снижения вариабельности ритма сердца у глубоконедоношенных новорожденных. ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г. и др. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности // Росс. педиатр. журнал. — 2005. — № 2. — С. 4-8.

2. Суханова Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2006. — 35 с.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

3. Фролова О.Г., Гудимова В.В. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и перинатальной помощи // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 5. — С. 48-50.

4. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия . — 2004. — № 3. — С. 60-66.

5. Itabashi K., Horiuchi T., Kusuda S. et. al. Mortality rates extremely low birth weight infants born in Japan in 2005 // Pediatrics. — 2009. — Vol. 123, № 2. — Р. 445-450.

6. Дегтярев Д.Н. Ближайшие и отдаленные последствия перинатальной гипоксии у детей различного гестационного возраста: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1999. — 36 с.

7. Bacak S.J., Baptiste-Roberts K., Amon E. et. al. Risk factors for neonatal mortality among extremely-low-birth-weight infants // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 192, № 3. — Р. 862-867.

8. Alvarez-Díaz A., Hilario E., de Cerio F.G. et. al.Hypoxic-ischemic injury in the immature brain-key vascular and cellular players // Neonatology. — 2007. — Vol. 92, № 4. — Р. 227-235.

9. Kent A.L., Wright I.M., Abdel-Latif M.E. Mortality and Adverse Neurologic Outcomes Are Greater in Preterm Male Infants // Pediatrics.

— 2012. — Vol. 129, № 1. — Р. 124-131.

10. Котлукова Н.П., Левченко Е.Г., Бельчик Ю.Ф. и др. Некоторые аспекты современных представлений о механизмах формирования и развития патологии сердца у детей первого года жизни // Детские болезни сердца и сосудов. — 2004. — № 2. — С. 51-56.

11. Прахов А.В. Неонатальная кардиология. — НГИА. — 2008.

— 388 с.

12. Булатов В.П., Фазлеева Л.К., Алиева М.Н. Состояние миокарда новорожденных после перинатальной гипоксии и методы коррекции постгипоксической патологии сердца // Вопросы современной педиатрии. — 2008. — № 5. — С. 98-100.

13. Лебедева Т.Ю. Вегетативная дизрегуляция сердечного ритма у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, по данным холтеровского мониторирования // Тезисы VII Всероссийского конгресса «Детская кардиология». — 2012. — М., 2012. — С. 272-274.

14. Nakajima W., Ishida A., Lange M.S. et. al. Apoptosis has a prolonged role in the neurodegeneration after hypoxic ischemia in the newborn rat // J. Neurosci. — 2000. — Vol. 20. — P. 7994-8004.

15. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. — М.: Медпрактика-М. — 2006. — С. 252-268.

16. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. — М.: Медпрактика-М. — 2011. — 456 с.

17. Schwartz P.J., Garson A., Paul T. et. al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram // European Heart Journal.

— 2002. — Vol. 23. —Р. 1329-1344.

18. Пиксайкина О.А., Балыкова Л.А., Тумаева Т.С. и др. Случай рефрактерного трепетания предсердий у новорожденного // Вестник РУДН, Серия Медицина. — 2010. — № 3. — С. 153-156.

19. Addison K., Griffin M.P., Moorman J.R., Lake D.E., O’Shea T.M. et. al. Heart rate characteristics and neurodevelopmental outcome in very low birth weight infants // Journal of Perinatology. — 2009. — Vol. 29. — Р. 750-756.

20. Karen D. Fairchild, Michael T. O'Shea. Heart Rate Characteristics: Physiomarkers for Detection of Late-Onset Neonatal Sepsis // Clin. Perinatol. — 2010. — Vol. 37, № 3. — Р. 581-598.

21. Mehta S.K., Super D.M., Connuck D. et. al. Heart rate variability in healthy newborn infants // Am. J. Cardiol. — 2002. — Vol. 89. — Р. 50.

22. Longin E., Gerstner T., Schaible T. et. al. Maturation of the autonomic nervous system: differences in heart rate variability in premature infants // J. Perinat. Med. — 2006. — Vol. 34. — Р. 303-308. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

97

Ý.Ì. ØÀÊÈÐÎÂÀ, Ë.Ç. ÑÀÔÈÍÀ, Ë.Ç. ØÀÊÈÐÎÂÀ, Ò.È. ÑÀÂÈÍÊÎÂÀ, Ä.Ð. ÑÀËÌÀÍÈÄÈÍÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ УДК 616.36-008.5-053.31 Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Ñòðóêòóðà îòñðî÷åííûõ ïðîëîíãèðîâàííûõ æåëòóõ íîâîðîæä¸ííûõ è òàêòèêà èõ ëå÷åíèÿ

|

Øàêèðîâà Ýëüçà Ìóñòàôîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Âîëêîâà, ä. 18, òåë. (843)236-96-88, e-mail: lz-safina@yandex.ru

Дана структура пролонгированных неонатальных желтух, рассмотрены дифференциальные подходы к лечению. Показано, что фенобарбитал может оставаться препаратом выбора при лечении этих желтух. Ключевые слова: пролонгированная желтуха, структура гипербилирубинемий, алгоритм диагностики и лечения.

E.M. SHAKIROVÀ, L.Z. SAFINÀ, L.Z. SHAKIROVÀ, T.I. SAVINKOVÀ, D.R. SALMANIDINA Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Structure of postponed prolonged jaundice in infants and tactics of treatment The structure of prolonged neonatal jaundice was given, considered the differential approaches for treatment. It is shown that phenobarbital may be the drug of choice in the treatment of jaundice.

Keywords: prolonged jaundice, hyperbilirubinemia structure, diagnosis, treatment.

При обращении за консультативной помощью желтухи новорожденных занимают одно из ведущих мест в педиатрической практике. Несомненно, что за последние годы отмечается значительный их рост [1,2,3,4]. Как известно, самым опасным осложнением непрямой билирубинемии является развитие нейротоксического эффекта, приводящего к билирубиновой энцефалопатии с тяжелыми неврологическими осложнениями [5,6]. Справедливости ради следует отметить, что данное осложнение нехарактерно для отсроченных неонатальных желтух. Тем не менее, пролонгированные неонатальные желтухи могут сопровождаться не только повышенным неиммунным постнатальным гемолизом и нарушениями конъюгации, но также и явлениями умеренного, но длительного холестаза. Согласно современным представлениям, холестаз – это не только следствие затруднения оттока желчи из-за механических причин, но и свидетельство нарушения секреции отдельных ее компонентов гепатоцитом (внутрипеченочный холестаз). Наиболее частой причиной неонатального холестаза является несоответствие между повышенной продукцией компонентов желчи и ограниченной способностью их выведения у новорождённых. Нарушения обмена билирубина при этом носят обратимый, транзиторный характер [5,7,8]. Неблагоприятное влия-

ние патологических факторов в период ранней неонатальной адаптации повышает риск развития и степень выраженности гипербилирубинемии у новорожденных детей. Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является разграничение физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

Поскольку физиологическая желтуха нередко встречается в периоде новорожденности, считаем необходимым очертить ее клинико-лабораторные критерии: • появляется спустя 24–36 ч после рождения; • нарастает в течение первых 3–4 дней жизни; • начинает угасать с конца первой недели жизни; • исчезает на второй–третьей неделе жизни.

• кожные покровы имеют оранжевый оттенок; • общее состояние ребенка – удовлетворительное; • не увеличены размеры печени и селезенки, обычная окраска кала и мочи.

• концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль/л;

ПЕДИАТРИЯ

98

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

• концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме; • почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час; • максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-е сут в периферической или венозной крови: ≤256 мкмоль/л у доношенных, ≤171 мкмоль/л у недоношенных детей; • общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции; • относительная доля прямой фракции составляет менее 20%; • нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови.

Таблица 1. Классическая классификация гипербилирубинемий у новорожденных Гемолитические

ГБН, сфероцитоз, рассасывание гематом, полицитемия и др.

Конъюгационные

физиологические, «от грудного молока», желтухи Жильбера, ЛюцейДризкола, гипотиреоз и др.

Паренхиматозные

врожденный гепатит, обменные гепатозы и др.

Обструктивные

печеночная и внепеченочная атрезии, гипоплазия желчных ходов, синдром холестаза и др

Данная классификация, к сожалению, не всегда учитывает широкую палитру клинических данных и сложный характер патогенеза пролонгированных неонатальных желтух. Несомненно, особый интерес представляет стратификация желтух по уровню нарушения обмена билирубина и этапности этих изменений.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ную фототерапию, введение иммуноглобулина, а в отдельных неясных случаях — заменное переливание крови остаётся единственным эффективным средством борьбы с прогрессирующей гипербилирубинемией [9]. Желтухи, возникшие в конце 2-3 суток жизни, называют отсроченными (поздними). В данную группу следует отнести «физиологическую» желтуху новорожденных, которая, в отличие от других коньюгационных желтух, не бывает пролонгированной. Все прочие желтухи можно отнести к пролонгированным, т.к. их продолжительность составляет более 7-10 дней жизни, часть из них носит рецидивирующий характер. Сюда относятся врожденные гемолитические анемии наследственного генеза, а также гемолитические анемии, связанные с внутренними аномалиями эритроцитов. Под нашим наблюдением находились 150 новорождённых, получивших стационарное лечение в детском отделении акушерской клиники, отделении патологии новорождённых и педиатрическом отделении РКБ №2 МЗ РТ, а также наблюдавшихся после выписки и обращавшихся амбулаторно в связи с пролонгированием или рецидивом желтухи (возраст от 0 до 4 мес. жизни). Наряду с оценкой клинического состояния, при дифференциальном диагнозе желтух у детей стационара использовался стандартный алгоритм диагностики, принятый в международной практике, включавший фракционное определение билирубина, Rh и групповых антител, мониторирование анализов крови, пробу Кумбса, определение, АЛАТ и АСАТ, ГГТ, ЩФ (по показаниям), УЗИ печени и желчевыводящих путей. Кроме визуального мониторирования желтухи, проводилось регулярное, с интервалами от 3 до 10-14 дней транскутанное мониторирование билирубина по «Билитесту». При диагностике желтух, начиная с раннего неонатального периода, нами использовался этапный алгоритм, предполагающий своевременную диагностику ГБН в акушерской клинике, а также отсроченный этап для исключения ряда серьёзных нозологий, сопровождающихся желтухой. Рисунок 1. Алгоритм диагностики желтух Желтуха + Билирубина

Выделяют четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии: • гиперпродукция билирубина за счет гемолиза; • нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах; • нарушение экскреции билирубина в кишечник; • сочетанное нарушение конъюгации и экскреции. В соответствии с этиологией гипербилирубинемии на первом этапе диагностики у новорожденных дифференцируют четыре типа желтух: 1) гемолитические, 2) конъюгационные, 3) механические, 4) печеночные. Наиболее часто в неонатологической практике встречаются конъюгационные желтухи. С точки зрения клинической целесообразности представляет большой интерес распределение желтух новорождённых по времени возникновения и её продолжительности. Так, желтухи, возникшие в первые часы жизни и заканчивающиеся стремительным гемолизом в первые 2-3 суток жизни, называют ранними (icterus praecox); чаще всего, это изоиммунизация по Rh и реже по ABO. Ранние желтухи требуют незамедлительной терапии, тактика их ведения на сегодня отработана и предусматривает превентивную и лечеб-

ПЕДИАТРИЯ

Группа крови и Rh (мать-ребенок)

Групповые АТ:

Есть

Нет

ГБН по АВО

Прямого билирубина: - сепсис - гепатит - атрезия ЖВП - цирроз печени - муковисцидоз - галактоземия - α-антитрипсина

Резусные АТ:

Есть

Совместима

Нет

ГБН по Rh

Непрямого билирубина

анемия есть: -сфероцитоз -дефицит г6фдг -гемоглобинопатии

анемии нет: -физиологическая полицитемия -диабетическая эмбриофетопатия -гипотиреоз -желтухи Ариес, -Люцей - Дризкола, -Жильбера,

Дети с изоиммунизацией, обструкциями желчевыводящих путей и гепатитом, а также различными наследственными формами желтух исключались из данного исследования.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Таким образом, после проведения тщательного дифференциального диагноза нами были выделена группа детей (n=104) с транзиторными затяжными желтухами с относительно доброкачественным течением. В структуре пролонгированных неонатальных желтух конъюгационная гипербилирубинемия была ведущим состоянием у 64 детей (61,5%), однако у 40 (38,5%) детей желтуха носила смешанный характер. Конъюгационно–гемолитическая гипербилирубинемия наблюдалась у 26 детей (25,0%), конъюгационно -холестатическая - у 12 (11,5%), конъюгационно — паренхиматозная — у 8 ( 7,7%). В последнем случае речь шла только о функциональных транзиторных нарушениях печени, т.е. отсутствии признаков цитолиза. Таким образом, этиологически наблюдаемые желтухи были связаны чаще всего с нарушением конъюгации билирубина или (и) с разрушением «избытков» гемоглобина у детей, родившихся с относительной полицитемией или наличием кефалогематом, т.е. гемолиз у них носил неиммунный характер. Практически все дети имели в анамнезе хроническую гипоксию плода, постгипоксическую ишемию I-II степени, признаки морфо-функциональной незрелости и задержки внутриутробного развития. Несмотря на относительно благоприятный прогноз, пролонгированные конъюгационные желтухи доставляли немало волнений не только родителям, но и участковым педиатрам, что заставляло повторно после выписки обращаться за консультативной помощью. Пик обращаемости в амбулаторной практике приходился при данном виде желтух на 14 – 21 день жизни, продолжительность желтух была не более 45-70 дней. Физическое развитие детей при этом не страдало, симптомы интоксикации клинически не проявлялись. Пик обращаемости по сезону – 52 ребенка (50%) приходился на весенний период. Таким образом, данные желтухи следует сегодня рассматривать как мультифакториальные состояния и, в известной степени, как симптоматические в рамках «промышленного» синдрома плода, сопровождающегося хронической гипоксией, незрелостью (в первую очередь печени) и конкурентным отношением экотоксикантов к конъюгации билирубина у незрелых новорожденных, особенно в паводковый период. Поскольку пик гипербилирубинемии совпадал также с пиком лактации, не исключалось сочетание вышеперечисленных причин с особенностями состава грудного молока у части женщин как экзогенного (загрязнение окружающей среды), так и эндогенного характера (синдром Ариас и Люцей–Дризкола). К сожалению, определение ингибиторов глюкуронилтрансферазы и биологического состава грудного молока в клинической практике нереально. Таким образом, диагностические заключения по данным нозологическим формам могут носить лишь предположительный характер. В последнее время не исключается вклад в развитие желтухи прогестеронового эффекта у части женщин. Временный отказ от грудного кормления на 2-3 дня служит, по данным литературы, диагностикой ех juvantibus, но не пользуется популярностью ни у врачей, ни у кормящих женщин. Таким образом, неонатальные желтухи не всегда укладываются в общепринятую классическую классификацию, что важно с практической точки зрения, т.к. требует в каждом случае также и дифференцированную тактику комбинированной терапии. В условиях стационара пролонгированные неонатальные желтухи разрешались в течение 14-20 дней на фоне оптимального температурного режима, нормализации стула, инфузионной (по показаниям) и фототерапии, а также назначения фенобарбитала в дозе 3 мг/кг массы в сутки 5-7 дневным курсом. Характерно, что назначение антигипоксантов и сосуди-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

99

стых препаратов в комплексном лечении постгипоксической ишемии ЦНС у этих детей способствует и более быстрому разрешению желтухи, что, вероятно, связано и с купированием синдрома постгипоксической ишемии печени, что подтверждалось преимущественным транзиторным увеличением АСАТ и функциональными нарушениями данного органа. В последнее время ведётся большая дискуссия по поводу целесообразности назначения фенобарбитала при желтухах новорождённых. Основным аргументом противников такой терапии является признание факта, что индукция ферментов достигает эффективного значения к концу второй недели жизни, когда снижается риск билирубиновой энцефалопатии [1,7,10]. Мы считаем, что фенобарбитал действительно должен быть исключён в настоящее время из стандарта профилактики и лечения ранних неонатальных желтух, тем более иммунного генеза. В основе профилактики билирубиновой энцефалопатии при данных желтухах, как говорилось выше, доказана эффективность фототерапии, введение внутривенного иммуноглобулина, и только при неэффективности данных профилактических мероприятий – заменное переливание крови (ЗПК) остается тактикой вынужденного и единственного выбора. Более того, принимая во внимание дезагрегантные свойства фенобарбитала, он опасен при геморрагическом синдроме новорожденных, нередко сопровождающих тяжёлые формы ГБН в раннем неонатальном периоде. Тем не менее, учитывая гетерогенность неонатальных желтух, при пролонгированных конъгационных неонатальных желтухах использование данного препарата способствует сокращению продолжительности желтухи благодаря более быстрым темпам его снижения. Хорошо известно, что фармакодинамическим эффектом фенобарбитала является выраженная способность индуцировать биосинтез в гепатоцитах цитохрома Р-450 и глюкуронил-трансфераз [11]. В то же время, как показывает широкая клиническая практика, только амбулаторное наблюдение за ребенком и визуальное мониторирование пролонгированных конъгационных желтухи без использования каких – либо лечебных мероприятий, отсрочивает исчезновение желтухи и способствует ее более длительному сохранению. Немаловажно и то, что нередко и родители ребенка также высказывают неудовлетворенность такой ситуацией. В связи с этим подбор альтернативных подходов для коррекции данного вида гипербилирубинемии является актуальным. На материале более чем 20-летнего опыта стационарного лечения неонатальных желтух с использованием фенобарбитала в комплексной терапии нами были выделены две группы новорождённых по 10 в каждой группе ( получавшие и неполучавшие фенобарбитал). Подбор осуществлялся по типу пара-копий (идентичность перинатального анамнеза, массаростовых показателей, зрелости и сопутствующей патологии). Обследованные дети были доношенными, от 1–3 одноплодной беременности. Течение настоящей беременности было отягощено: угрозами прерывания – у 6-ти женщин (30%), гестозами второй половины беременности – у 3-х женщин (15%), заболеваниями половых органов страдали 8 женщин (40%), 2 женщины (4%) во время настоящей беременности получали гормональное лечение в связи с АФС, острые респираторные инфекции во время данной имели 10 женщин (50,0%), обострение хронических заболеваний (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит) отмечались у 5 (25%) женщин. Профвредности (работа на химическом производстве, частый контакт с респираторными инфекциями) были зафиксированы у 2-х женщин (4%), аборты в анамнезе имели 6 (30%) женщин. Течение родов было следующим: роды через естественные

ПЕДИАТРИЯ

100

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

родовые пути – у 12 женщин (60%), операция кесарева сечения отмечались у 8 (40%), в 4 (20%) случаях имел место факт родостимуляции, что также могло служить предпосылкой для развития гипербилирубинемии у детей. Хроническую гипоксию плода и последующую транзиторную ишемию ЦНС I ст. имели 8 детей (40%). Признаки морфофункциональной незрелости отмечались у 14 детей (75%). Внутриутробную инфицированность без клинической манифестации имели 6 детей (30%). Случаи изоиммунизации по АВО-системе и Rh-фактору, а также манифестной внутриутробной инфекции, исключались из исследования.

Таблица 2. Мониторирование ТБИ по «Билитесту» Возраст/группа

10-14 дней

28-35 дней

2,5-3 мес.

Билирубин в у.е.

I (без -фенобарбитала)

229,5 ± 8,7

106,3 ± 8,3

48,4 ± 2,5

II (с фенобарбиталом)

231,1 ± 1,8

65,3 ± 3,3

33,5 ± 3,1

p>0,05

p<0,005

p<0,01

Из обследованных детей 12 вскармливались только грудным молоком (грудь матери «по требованию»), 4 – находились на смешанном типе вскармливания и только 4 - на искусственном вскармливании адаптированными молочными смесями. Согласно наблюдениям участковых педиатров и самих матерей, желтушность кожи и слизистых после выписки из родильного дома: не меняла своей интенсивности – у 12 детей (50,0%), несколько уменьшилась – у 5 детей (20,8%), уменьшилась и вновь проявилась более интенсивно у 6 детей (25%). Все дети получали традиционное лечение гипербилирубинемии, включая фототерапию. Цель инфузионной терапии – предотвращение нарушений водного баланса и дезинтоксикация. Основой инфузионной терапии являлась 5% глюкоза, к которой добавлялись мембраностабилизаторы (эссенциале), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию и обладающие антигипоксическим эффектом (рибоксин, цитофлавин). Энтеросорбенты (смекта, карболен) включались в терапию с целью прерывания печеночно-кишечной циркуляции билирубина, как вспомогательный, но не основной метод лечения. Хофитол применялся нами при наличии признаков холестаза. Следует отметить, что новорожденные не получали лекарственных препаратов, способных вызвать гепатотоксический эффект. Поскольку подавляющее большинство детей с отсроченными желтухами, как правило, не требуют госпитализации, а фенобарбитал является «учетным препаратом», то тактика ведения желтух новорожденных с использованием фенобарбитала не всегда приемлема в амбулаторной практике и служит относительным показанием к госпитализации с учётом желания родителей непременно уточнить характер желтухи и ускорить её лечение. Важно отметить, что курс лечения фенобарбиталом не превышал 5 дней, а доза препарата составляла 3 мг/кг веса на два приема в сутки. При такой методике назначения препарата исключаются такие побочные эффекты терапии, как угнетение дыхательного центра, «люминаловый рахит» и депривация ребенка.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Для контроля за эффективностью терапии использовался транскутанный билирубиновый индекс (ТБИ), выражающийся в условных единицах (у.е.). Учитывая, что «Билитест» не дает возможность однозначно судить об уровне билирубина в крови, при ТБИ, превышающем 27-30 у.е., проводился обязательный дифференциальный диагноз с желтухами другой этиологии по алгоритму и они не включались в основную группу. Как видно из таблицы, при исходно одинаково высоких данных билирубина по «Билитесту» темпы его падения были достоверно выше в основной группе, а к 3 мес. возрасту в контрольной группе уровень билирубина оставался повышенным; у детей, получавших фенобарбитал (основная группа), он снижался интенсивно и был практически идентичен нормальным значениям, приводимым в литературе. Нами высчитывался коэффициент посуточного падения билирубина, аналогичный почасовому приросту, используемому в раннем неонатальном периоде. Посуточное падение билирубина было выше аналогичного в контрольной группе в полтора раза, что указывает на конъюгационный характер желтухи. Таким образом, транзиторные пролонгированные неонатальные желтухи конъюгационного генеза занимают ведущее место в структуре неонатальных желтух, требуют клинического мониторного наблюдения и неинвазивных подходов к мониторированию уровня билирубина, а также неинвазивных методов лечения с контролем посуточного падения. Фенобарбитал может оставаться не только препаратом выбора при лечении пролонгированных желтух, но его применение может служить диагностическим тестом, указывающим на конъюгационный характер желтухи.

ЛИТЕРАТУРА 1. Неонатальные желтухи. Пособие для врачей. — М.: Медпрактика-М, 2004. — 52 с.

2. Анастасевич Л.А., Симонова Л.В. // Леч. Врач. — 2006. — № 10. — С. 33-38.

3. Дегтярев Д.Н., Иванова А.В., Сигова Ю.А. Синдром КриглераНайяра // Российский вестник перинатологии и педиатрии.

—1998. — № 4. — С. 44-48.

4. Finegold M.J. Common diagnostic problems in pediatric liver pathology // Clin. Liver. Dis. — 2002. — Vol. 6, № 2. — Р. 421-54 5. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология.

— Петрозаводск: ИнтелТех, 2004. — 424 с.

6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Неонатология / Под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина.

— М.: Медпрактика-М, 2003.

7. Актуальные проблемы неонатологии / Под ред. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР, 2004.

8. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных. Лекция для врачей. — М., 2003. — 75 с.

9. Володин Н.Н., Антонов А.Г., Ароскинд Е.В., Байбарина Е.Н. и соавт. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорождённых детей // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1, № 6. — С. 9-18.

10. Волянюк Е.В., Кузнецова А.В. Тактика педиатра при неонатальной желтухе // Практическая медицина. — 2009. — № 7. — С. 13-15.

11. Ito T., Katagir C., Ikeno S., Takahashi H., Nagata N. and Terakawa N. Phenobarbital Following Phototherapy for Crigler-Najjar Syndrome Type II with Good Fetal Outcome // Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. — 2001. — Vol. 27. — P. 33-35.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

101

À.À. ÏÎÄØÈÂÀËÈÍ, Â.È. ÌÎÐÎÇÎÂ, Ì.À. ÇÛÊÎÂÀ, Ñ.Â. ØÀËÈÌÎÂ, Î.À. ÊÀÐÏÎÂÀ, Å.Â. ÁÎÁÛËÅÂÀ Äåòñêàÿ ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

Ñðàâíèòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìåêîíèåâîãî ïåðèòîíèòà ó íîâîðîæäåííûõ УДК 616.381-002-06:616.342-053.31-089

|

Ïîäøèâàëèí Àíäðåé Àëåêñàíäðîâè÷ çàâåäóþùèé õèðóðãè÷åñêèì îòäåëåíèåì äëÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà 420139, ã. Êàçàíü, óë. Ð. Çîðãå, ä. 93à, êâ. 141, òåë. 8-919-635-53-06, e-mail: podshivalin@gmail.com

В отделении хирургии новорожденных пролечены 35 детей с мекониевым перитонитом (23 мальчика и 12 девочек). Из родильного дома поступили 80% детей, 20% — из отделения патологии новорожденных, где начинался процесс диагностики мекониевого перитонита, т. к. первые признаки у больных были выявлены уже в антенатальном периоде при проведении плановых ультразвуковых исследований беременных на сроках 18-38 недель. При отсутствии кишечной непроходимости и наличии кальцинатов брюшной полости новорожденные лечатся консервативно с наилучшими функциональными результатами. При наличии признаков кишечной непроходимости показано оперативное лечение. Операция выбора — висцеролиз, экономная резекция измененных кишечных петель и выведение двойной кишечной стомы. Раннее закрытие кишечных свищей у детей с мекониевым перитонитом дает наилучшие функциональные результаты при двухэтапном хирургическом лечении этих больных. Ключевые слова: новорожденные, мекониевый перитонит, висцеролиз, илеостомия.

A.A. PODSHIVALIN, V.I. MOROZOV, M.A. ZYKOVÀ, S.V. SHALIMOV, O.A. KARPOVA, E.V. BOBYLEVA Children’s Republican Clinical Hospital MH of RT, Kazan

Comparative characteristics methods surgical treatment meconium peritonitis in the newborn In surgery department for infants treated 35 children with meconium peritonitis (23 boys and 12 girls). From the hospital received 80% of children, 20% — from the department of pathology of newborn, where to begin to diagnose meconium peritonitis, since the first signs of the patients had already been identified in the antenatal period during scheduled ultrasound pregnancy for 18-38 weeks. In the absence of intestinal obstruction and the presence of calcifications of the abdominal cavity infants treated conservatively with excellent functional results. If there are signs of intestinal obstruction operative therapy is show. The operation of choice — viscerolyse, sparing resection altered intestinal loops and double-elimination of intestinal stoma. Early closure of intestinal fistulas in children with meconium peritonitis gives the best functional results at the two-stage surgical treatment of these patients.

Keywords: newborn, meconium peritonitis, viscerolyse, ileostomy.

Мекониевый перитонит (МП) является редким и пока еще малоизученным заболеванием у детей периода новорожденности. Частота заболевания по данным различных авторов составляет 0,29-0,33 на 10000 живорожденных детей [1], при этом отмечается тенденция к росту числа новорожденных с данной патологией. Актуальность проблемы мекониевого перитонита у новорожденных обусловлена, прежде всего, трудностями диагностики данного заболевания, а также отсутствием единого подхода

в лечебной тактике, включая оптимальные методы оперативного лечения и послеоперационной реабилитации детей с данной патологией. С 2003 года по настоящее время в отделении хирургии новорожденных ДРКБ МЗ РТ пролечены 35 детей с мекониевым перитонитом (23 мальчика и 12 девочек). Большинство пациентов родились от первородящих матерей (70%), беременность которых проходила без клинических проявлений патологии плода. Практически все дети родились незрелыми к сроку ге-

ПЕДИАТРИЯ

102

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Сравнительная характеристика методов хирургического лечения мекониевого перитонита у новорожденных детей Радикальная операция с одномоментной энтеропластикой

Одноствольная стома

Т(У)-образный анастомоз

Двойная илеостома

Среднее время операции

1,5 ч

30-60 мин

1,5-2 ч

30 мин

Этапные операции

Нет

Да

Да

Да

Высокая

Низкая (после первой операции)

Высокая

Низкая

Затруднительно

Возможно со 2-х суток

Затруднительно

Возможно со 2-х суток

Подключение к пищеварению отводящего отдела

Возможно, но затруднительно из-за высокого риска осложнений

Невозможно

Затруднительно

Возможно со 2-х суток

Длительное парентеральное питании

Вероятно

Вероятно

Вероятно

Вероятно

25 дней

Возможна выписка со стомой, через 25-30 дней. При истощаю-щей стоме – 2 мес

25 дней, с последующей повторной госпитализацией

25-30 дней

Возможность п/осложнений Раннее энтеральное питание

Средняя длительность госпитализации

стации. У 90% пациентов роды протекали естественным путем, 80% детей поступили в отделение хирургии новорожденных сразу из родильного дома, 20% — из отделения патологии новорожденных, где и начинался процесс диагностики мекониевого перитонита, т.к. первые признаки заболевания у больных были выявлены уже в антенатальном периоде при проведении плановых УЗИ сканирований беременных на сроках беременности 18-38 (в среднем на сроке 28) недель. Алгоритм клинического обследования включал оценку течения беременности и ее осложнений. После осмотра новорожденных и оценки клинических симптомов заболевания (вздутие живота, отек передней брюшной стенки и половых органов, синдром срыгивания и рвоты, задержка стула и газов) проводились дополнительные параклинические методы диагностики: УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости, ирригография. В сомнительных случаях комплексное обследование дополнялось проведением рентгеноконтрастной гастроэнтерографии. У больных с признаками асцита (подтвержденными данными УЗИ брюшной полости) проводился лапароцентез с целью декомпрессии брюшной полости и оценки характера экссудата (дополнительные данные, необходимые для обоснования оперативного вмешательства). Существуют различные мнения по поводу оперативной тактики лечения мекониевого перитонита у детей. Одни авторы [2] считают целесообразным выведение двойной кишечной стомы, другие – одинарной [1]. Ряд авторов практикуют У-образный анастомоз [1]. Имеются также публикации об одномоментной энтеропластике [3]. В настоящее время в клинике детской хирургии все эти методы лечения имеют практическое применение. Как показывает наш опыт, выведение двойной кишечной стомы при оперативном лечении мекониевого перитонита у новорожденных является наиболее щадящим и перспективным методом выхаживания пациентов с данной патологией. С 2003 года освоена и внедрена в практику методика наложе-

ПЕДИАТРИЯ

ния двойной энтеростомы с последующим проведением энтерального питания через стому отводящего отдела кишечника. Этим детям с мекониевым перитонитом и клиникой кишечной непроходимости проводилась лапаротомия, ревизия брюшной полости, устранение причин кишечной непроходимости и выведение двойной кишечной стомы с введением и фиксацией в отводящий отдел кишечника мягкого зонда для проведения в дальнейшем энтерального зондового питания. В зависимости от состояния больного зондовое питание начинали, по возможности, раньше, с третьих суток после операции. Энтеральное питание через кишечный свищ проводилось гидролизованными смесями, начиная с небольшого объема (1 мл\ч), с применением перфузаторов и постепенным увеличением скорости введения гидролизата. Параллельно проводилось частичное парентеральное питание, назначенное врачом-реаниматологом с учетом физиологических норм и патологических потерь белков, жиров и углеводов. Кроме того, все дети в послеоперационном периоде по протоколу лечения получали усиленные схемы антибактериальной терапии, инфузионную терапию, иммуностимулирующую терапию. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам постоянно проводился мониторинг основных параметров гомеостаза. Наиболее тяжело послеоперационный период протекал у больных с генерализованной формой мекониевого перитонита. Трое больных с данной формой заболевания экзетировали на 7 сутки после операции. В целом летальность в группе пролеченных по данной методике детей составила 6,4%, тогда как ранее (до 2003 года) летальность при мекониевом перитоните составляла 15%. В то время практиковалась методика формирования Т-образного анастомоза или выведение одноствольной проксимальной кишечной стомы. Все выздоровевшие новорожденные (24 из 27) в дальнейшем развивались нормально (катамнез прослежен в течение 5 лет). У всех выживших после операции больных с генерализованным мекониевым перитонитом диагностировался синдром мальабсорбции кишечника, что потребовало участия в даль-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. нейшей реабилитации этих детей педиатра-гастроэнтеролога. При сравнительной характеристике методов хирургического лечения мекониевого перитонита у новорожденных детей, на наш взгляд, наиболее важно учитывать следующие ключевые моменты (табл. 1): Результаты и обсуждения Выбор оперативного лечения мекониевого перитонита у новорожденных детей зависит от находок во время первичной операции. При возможности наложения прямого первичного анастомоза необходимо принимать именно эту тактику. Но угроза несостоятельности анастомоза, развитие длительной динамической кишечной непроходимости, связанной с медленным сокращением атрезированного участка кишки, может быть причиной значительного увеличения времени парентерального питания и риска развития общего инфицирования пациента (бактериурии и сепсиса). Наложение одноствольной кишечной стомы целесообразно только при атрезии тонкого кишечника непосредственно у илеоцекального угла, в остальных случаях этот метод хирургического лечения является необоснованным, так как приводит либо к формированию истощающего кишечного свища, либо к увеличению времени и оперативной трамвы при этапной коррекции. Наложение Т(У)-образного анастомоза эффективно, но при этом также имеется угроза развития осложнений (несостоятельность анастомоза, кишечная непроходимость и, как правило, требуется повторная этапная операция. У новорожденных с мекониевым перионитом, при наличии симптомов кишечной непроходимости (при кистозной и генерализованной формах заболевания), наиболее целесообразен следующий алгоритм оперативного лечения: лапаротомия, ревизия брюшной полости, удаление некротических масс и/или сегментов пораженной кишки в зоне кишечной непроходимости с формированием двойной кишечной стомы, что позволяет начать раннее зондовое питание в отводящий конец кишечника с последующим назначением орального кормления. Данная методика позволяет провести гистологическую оценку состояния пораженного кишечника, что очень важно для определения хирургической тактики последующих оперативных вмешательств. Кроме того, этот метод лечения позволяет оценить функциональную способность отводящего отдела кишечника, увеличить его диаметр, уменьшить объем парентерального питания, сократить время пребывания больного в стационаре вследствие предупреждения возможных оперативных осложнений. Время оперативного лечения как при первичной операции (формировании двойной кишечной стомы), так и при наложении этапного анастомоза сведено к минимуму (составляет в среднем 30-40 мин).

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

103

Таким образом, оперативная тактика лечения мекониевого перитонита у новорожденных с формированием двойной кишечной стомы является оптимальной. Она позволяет после коррекции параметров гомеостаза и стабилизации общего состояния ребенка произвести закрытие кишечного свища уже через 2-3 недели после его наложения, что способствует более раннему восстановлению нормального (физиологического) пассажа кишечного содержимого и более раннему выздоровлению новорожденных детей с мекониевым перитонитом. Внедренный нами после 2003 года алгоритм диагностики и лечения мекониевого перитонита у новорожденных позволил снизить летальность у этой категории больных почти вдвое (с 15% до 6,4%).

ЛИТЕРАТУРА 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. — 1996.

2. Forouchar F. Meconium peritonitis // Am. J. Clin. Pathol. — 1982.

— Vol. 78. — P. 208-213.

3. Weber T.R., Wane D.W., Grosfeld J.L. Tapering enteroplasty in infants with bowel atresia and short bowel syndrome // Arch. Surg. — 1982. — Vol. 117. — P. 684-688.

4. Neuhauser E.B.D. The roentgen diagnosis of fetal meconium peritonitis // Am. J. Radiol. — 1944. — Vol. 51. — P. 421.

5. Lilly J.R., Weintraub W.H., Altman R.P. Spontaneous perforation of the extrahepatic bile duct and bile peritonitis in surgery // Surgery.

— 1974. — Vol. 75. — P. 664-673.

6. Stringel G., Mercer S. Idiopathic perforation of the biliary tract in infancy // J. Pediatr. Surg. — 1983. — Vol. 18. — 546 p.

7. Unger S.W., Chandler J.G. Chylous ascites in infants and children // Surgery. — 1983. — Vol. 93. — 455 p.

8. Mann C.M., Leape L.L., Holder T.M. Neonatal urinary ascites: a report of 2 cases of unusual etiology and a review of the literature // J. Urol. — 1974. — Vol. 111. — 541 p.

9. Grosfeld J.L. et. al. Gastrointestinal perforation and peritonitis in infants and children: Experience with 179 cases over ten years // Surgery. — 1996. — Vol. 120. — 650 p.

10. Touloukian R.J. Gastric ischemia: the primary factor in neonatal perforation // Clin. Pediatr. — 1973. — Vol. 12. — 219 p.

11. Rosser S.B., Clark C.H., Elechi E.N. Spontaneous neonatal gastric perforation // L. Pediatr. Surg. — Vol. 17. — 390 p.

12. Weinberg G., Kleinhaus S., Boley S.J. Idiopathic intestinal perforations in the newborn: An increasingly common entity // J. Pediatr.

Surg. — 1989. — Vol. 24. — P. 1007-1008.

13. Rode H., Millar A.J.W. Intestinal atresia and stenosis // Newborn surgery. —London, 2003. — P. 445-456.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПЕДИАТРИЯ

104

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ä.È. ØÅÃÓÐÎÂÀ, Â.Â. ÑÎÔÐÎÍÎÂ, È.Ã. ÌÓÑÒÀÔÈÍ, Ñ.À. ËÞÁÈÍ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ãîðîäñêàÿ äåòñêàÿ áîëüíèöà ¹1, ã. Êàçàíü

УДК 612.112.94-053.3

Îñîáåííîñòè ñîäåðæàíèÿ ãèïîäèïëîèäíûõ è ãèïåðïëîèäíûõ ëèìôîöèòîâ ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé ðàçëè÷íîãî ãåñòàöèîííîãî âîçðàñòà ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé ñðûâà àäàïòàöèè â ðàííåì íåîíàòàëüíîì ïåðèîäå

|

Øåãóðîâà Äèàíà Èëüäàðîâíà âðà÷ îòäåëåíèÿ ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè íîâîðîæäåííûõ 420034, ã. Êàçàíü, óë. Äåêàáðèñòîâ, ä.125à, òåë. (843) 562-52-59, e-mail: shegdiana@yandex.ru

В статье приведены результаты исследования функционального состояния лимфоцитарного звена у новорожденных с различной перинатальной патологией. Выявлены особенности содержания гиподиплоидных (апоптотических) и гиперплоидных (пролиферирующих) лимфоцитов в зависимости от перинатальной патологии у новорожденных с различным гестационным возрастом. Ключевые слова: новорожденные, перинатальная патология, гиподиплоидные лимфоциты, гиперплоидные лимфоциты.

D.I. SHEGUROVA, V.V. SOFRONOV, I.G. MUSTAFIN, S.A. LYUBIN Kazan State Medical University City Children's Hospital ¹ 1, Kazan

Features of the maintenance hypodiploidic and hyperploidic lymphocytes at newborn children of various gestational age with ñlinical signs of adaptation failure in the early neonatal period The article presents results of studying the functional state of a lymphocytic link at newborns with a various perinatal pathology.

Features of the maintenance hypodiploidic (apoptotic) and hyperploidic (proliferating) lymphocytes depending on a perinatal pathology at newborns with various gestational age are revealed.

Keywords: newborns, perinatal pathology, hypodiploidic lymphocytes, hyperploidic lymphocytes.

Многие патологические процессы в периоде новорожденности оставляют глубокий след и могут проявиться на любом возрастном этапе всей последующей жизни [1-4]. В неонаталь-

ПЕДИАТРИЯ

ном периоде остается актуальной проблема влияния апоптоза и пролиферации клеток на становление адаптационных процессов у новорожденного ребенка. Известно, что характер

‘7 (62) ноябрь 2012 г. адаптационных реакций определяется состоянием нуклеиновых кислот: РНК определяет характер кратковременной адаптации, а ДНК – долгосрочной [5]. С учётом данного положения оценка параметров клеточной (ядерной) ДНК позволяет разработать методы долговременного прогнозирования исходов срыва адаптации у новорожденного ребенка в раннем неонатальном периоде. Работ, посвящённых изучению ядерной ДНК лимфоцитов, крайне мало. Имеются единичные работы, посвященные исследованию ядерной ДНК у новорожденных [6-9], но информация, содержащаяся в них, разноречива в силу различных методических подходов с использованием рутинных (качественных и полуколичественных) методов определения нуклеиновой кислоты. Цель работы Определить особенности параметров ядерной ДНК в зависимости от клинической картины срыва адаптации в раннем неонатальном периоде у новорожденных различного гестационного возраста. Материал и методы исследования Под наблюдением находились 110 новорожденных детей различного гестационного возраста с различной перинатальной патологией. Все новорожденные были разделены на 5 групп. Первую группу составили 12 новорожденных с гестационным возрастом 31 неделя и менее, вторую группу – 14 новорожденных с гестационным возрастом 32-34 недели, третью группу – 17 новорожденных с гестационным возрастом 35-37 недель, четвертую группу – 51 новорожденный с гестационным возрастом 38-42 недели. Пятую группу (группу сравнения) составили 16 условно здоровых доношенных новорожденных. Перинатальная патология была представлена следующими заболеваниями: перинатальное поражение центральной нервной системы (в том числе, церебральная ишемия различного генеза и спинальная травма), гнойно-воспалительные заболевания, пневмопатии, конъюгационная гипербилирубинемия (табл. 1). Всем пациентам проводился традиционный комплекс лабораторно-инструментальных исследований, включающий общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции), по показаниям нейросонография, ультразвуковое исследование внутренних органов, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. В качестве субстрата для исследования использовалась венозная кровь новорожденных детей. Выделялись лимфоциты стандартным методом A.Boyum [10]. Исследование популяций лимфоцитов проводилось с помощью метода проточной цитофлуориметрии с использованием пропидиума йодида — I. Nicoletti [11]. На гистограммах оценивалось процентное содержание гиподиплоидных и гиперплоидных лимфоцитов. Гиподиплоидные клетки вследствие потери части ДНК в процессе апоптоза [12] находятся в зоне с низкой интенсивностью флуоресценции (фракция слева от основного пика G0, соответствующего диплоидным клеткам). Правее диплоидного пика находится пик G1–G2, содержащий удвоенное количество ДНК, т.е. тетраплоидные клетки, которые в определенной степени характеризуют активность пролиферативного процесса. На рисунке 1 приведен пример одной из типичных гистограмм. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представляли в виде среднего значения и стандартного отклонения. Уровень статистической значимости (р) считался меньше 0,05.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

105

Результаты исследования Установлена нелинейная зависимость количества определенной популяции лимфоцитов от гестационного возраста (рис.

2, табл. 2). В группе сравнения содержание гиподиплоидных лимфоцитов составило 2,1±0,4% (57,8±11,2 клеток/нл), гиперплоидных лимфоцитов — 1,7±0,5% (57,9±19,2 клеток/нл). Во II, III и IV группах новорожденных, по сравнению со средними показателями содержания гиподиплоидных и гиперплоидных лимфоцитов у детей группы сравнения, отмечается достоверное повышение среднего процентного и абсолютного количества гиподиплоидных лимфоцитов в периферической крови. Максимальное количество лимфоцитов с гиподиплоидным содержанием ядерной ДНК наблюдалось у новорожденных с гестационным возрастом 35-37 недель – 9,1±0,8% (259,0±47,1 клеток/нл; р<0,01). У доношенных новорожденных с лабораторно-клиническими признаками осложнений периода адаптации апоптотических лимфоцитов в 2,5 раза больше по сравнению с условно здоровыми новорожденными (р<0,01). Максимальное количество гиперплоидных лимфоцитов наблюдалось у новорожденных с гестационным возрастом 31 неделя и менее, что, возможно, указывает на интенсивное течение процессов деления, пролиферации лимфоцитов. У новорожденных с гестационным возрастом 35-37 недель, наоборот, зафиксировано минимальное процентное и абсолютное содержание лимфоцитов с повышенным количеством ядерной ДНК (р<0,01). Выявленная нелинейная зависимость содержания гиподиплоидных и гиперплоидных лимфоцитов от сроков гестации может служить отражением изменений интенсивности процессов апоптоза и пролиферации в различные периоды внутриутробного созревания плода: активность апоптоза постепенно нарастает с 28 недель гестации, достигая максимальных значений в период 35-37 недель, после чего, к моменту рождения, постепенно снижается, а интенсивность процессов пролиферации с максимумом в период 31 неделя и менее снижается к 35-37 неделям гестации и нарастает к моменту рождения. Нами выведен сводный коэффициент отношения абсолютного содержания гиперплоидных лимфоцитов к абсолютному содержанию гиподиплоидных лимфоцитов (k). Результаты представлены в таблице 3. Как видно из таблицы, в группе условно здоровых доношенных новорожденных коэффициент k равен единице: количество апоптотических и пролиферирующих лимфоцитов должно быть одинаковым (соответственно, 57,8±11,2 и 57,9±19,2 клеток/нл в раннем неонатальном периоде). Максимальное значение коэффициента (2,2±0,6) зафиксировано у недоношенных новорожденных со сроком гестации 31 неделя и менее, минимальное значение у детей со сроком гестации 35-37 недель (0,2±0,1). Из данных, представленных в таблице 4 и на рисунке 3, видно, что наиболее интенсивно процессы апоптоза протекают при наличии конъюгационной гипербилирубинемии у доношенных новорожденных и новорожденных со сроком гестации 35-37 недель. При этом варианте осложнения периода адаптации наблюдается достоверно наибольшее количество гиподиплоидных лимфоцитов (максимум зафиксирован у детей со сроком гестации 35-37 недель – 11,8±1,5%, или 424,2±113,8 клеток/нл; р<0,01). Наименьшее содержание гиподиплоидных лимфоцитов было зафиксировано при пневмопатиях у доношенных новорожденных (1,3±0,4%, или 30,2±10,2 клеток/нл; р<0,01) и при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей со сроком гестации 31 неделя и менее (1,3±0,3%, или 47,4±11,5 клеток/нл; р<0,01). При наличии пневмопатий или гнойно-воспалительных заболеваний процентное содержание лимфоцитов с гиподиплоидным набором ядерной ДНК достоверно повышается

ПЕДИАТРИЯ

106

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Распределение новорожденных по основному заболеванию Удельный вес детей в группе, % Перинатальная патология

I n=12

II n=14

III n=17

IV n=51

V n=16

Перинатальное поражение центральной нервной системы

16,7±10,8

28,6±12,1

11,8±7,8

37,3±6,8

0

Пневмопатии

16,7±10,8

35,7±12,8

11,8±7,8

9,8±4,2

0

Гнойно-воспалительные заболевания

66,7±13,6

35,7±12,8

47,1±12,1

23,5±5,9

0

Конъюгационная гипербилирубинемия

0

0

29,4±11,1

29,4±6,4

0

Рисунок 1. Двухмерная гистограмма распределения лимфоцитов периферической крови по интенсивности флуоресценции

Рисунок 2. Процентное содержание гиподиплоидных (темные столбики) и гиперплоидных (светлые столбики) лимфоцитов в периферической крови новорожденных различного гестационного возраста (по оси Х – группы новорожденных, по оси Y – содержание лимфоцитов, %) 9

9 8 7

5,8

5,6

6 5 4 3

2 2,3

2,1

1,8

2

1,7

1,6

1,2

1 0 I

II

III

IV

V

Таблица 2. Сравнение абсолютного содержания гиподиплоидных и гиперплоидных лимфоцитов в периферической крови новорожденных различного гестационного возраста Изучаемый параметр 1

I n=12

II n=14

III n=17

IV n=51

V n=16

Р

2

3

4

5

6

7

Гиподиплоидные клетки, абс. кол-во клеток в 1 нл

64,0±12,8

128,7±22,6

259,0±47,1

138,4±22,1

57,8±11,2

P3-6<0,05 Р4-5<0,05 Р4-6<0,01 P5-6<0,01

Гиперплоид-ные клетки, абс. кол-во клеток в 1 нл

89,2±19,0

42,3±14,6

22,2±4,0

34,4±5,0

57,9±19,2

Р2-4<0,01 Р2-5<0,05

с увеличением гестационного возраста, достигая максимального уровня в 35-37 недель, а потом, ближе к моменту рождения, резко снижается. При перинатальном поражении центральной нервной системы количество гиподиплоидных лимфоцитов

ПЕДИАТРИЯ

достигает максимального уровня уже в 32-34 недели гестации (8,1±2,3%, р<0,05), а потом постепенно снижается. Абсолютное количество апоптотических лимфоцитов в группе доношенных новорожденных с перинатальным поражением

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

107

Таблица 3. Коэффициент отношения абсолютного количества гиперплоидных лимфоцитов к абсолютному количеству гиподиплоидных лимфоцитов (k) в исследуемых группах новорожденных детей I n=12

II n=14

III n=17

IV n=51

V n=16

Р

1

2

3

4

5

6

2,2±0,6

1,3±0,8

0,2±0,1

0,3±0,1

1,0±0,4

Р1-3<0,01 Р1-4<0,01

Таблица 4. Абсолютное содержание гиподиплоидных лимфоцитов в периферической крови новорожденных в зависимости от гестационного возраста и основного заболевания I n=12

II n=14

III n=17

IV n=51

V n=16

Р

2

3

4

5

6

7

Перинатальные поражения ЦНС, клеток/нл

98,9±61,6

109,4±32,9

132,0±6,6

138,9±32,9

57,8±11,2

Р4-6<0,01 P5-6<0,05

Пневмопатии, клеток/нл

95,5±4,2

164,9±28,6

81,1±62,9

30,2±10,2

57,8±11,2

Р2-6<0,01 P3-6<0,01

Гнойно-воспалительные заболевания, клеток/нл

47,4±11,5

107,8±51,6

231,9±42,1

110,9±39,4

57,8±11,2

-

-

424,2±113,8

192,5±47,1

57,8±11,2

Изучаемый параметр 1

Конъюгационная гипербилирубинемия, клеток/нл

Рисунок 3. Процентное количество гиподиплоидных лимфоцитов в периферической крови новорожденных в зависимости от гестационного возраста и основного заболевания (по оси Х– исследуемые группы новорожденных, по оси Y–количество гиподиплоидных лимфоцитов,%) ППЦНС

Пневмопатии

ГВЗ

12 10

8,1 7,4

8,1

8,7

5,4 4,4

I

Пневмопатии ГВЗ Контроль

10

9

0

0

ППЦНС

12 2,1

1,3

18,3

14

1,8

2

20

16

1,3

5,2

4,7

6

0

Контроль

P4-6<0,01 P5-6<0,05

Рисунок 4. Процентное количество гиперплоидных лимфоцитов в периферической крови новорожденных в зависимости от гестационного возраста и основной перинатальной патологии (по оси Х – исследуемые группы, по оси Y – количество гиперплоидных лимфоцитов, %)

18 3,7

7,5

8

4

КГБ

11,8

P4-6<0,01

8

II

III

IV

V

ЦНС (138,9±32,9 клеток/нл) достоверно (р<0,05) выше, чем у здоровых новорожденных (57,8±11,2 клеток/нл). При пневмопатиях этот параметр имеет достоверно (р<0,01) максимальное значение (164,9±28,6 клеток/нл) у новорожденных со сроком гестации 32-34 недели. При гнойно-воспалительных заболеваниях самое большое абсолютное количество апоптотических лимфоцитов зафиксировано у детей с гестационным возрастом 35-37 недель (231,9±42,1 клеток/нл; р<0,01). У всех недоношенных новорожденных (I, II, III группы) при любом осложнении течения периода адаптации процентное количество гиперплоидных лимфоцитов возрастает по сравне-

5,8 6 4

3,4 3,4

3,4 5

2,1 2,2

4,2 1,7 1,5 0,9

2 0 I

II

III

IV

V

нию с количеством этих клеток у условно здоровых доношенных новорожденных (рис. 4). В I и II группах новорожденных уровень гиперплоидных лимфоцитов резко повышен у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями (максимальный уровень зафиксирован у новорожденных со сроком гестации 32-34 недели – 18,3±1,8%;

ПЕДИАТРИЯ

108

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

р<0,01). У детей со сроком гестации 35-37 недель самое большое содержание пролиферирующих лимфоцитов отмечалось у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (5,8±0,8%, р<0,05). Выводы 1. В группе условно здоровых новорожденных детей установлены нормативы содержания гиподиплоидных лимфоцитов – 2,1±0,4%, или 57,8±11,2 клеток/нл, гиперплоидных лимфоцитов – 1,7±0,5%, или 57,9±19,2 клеток/нл.

2. У новорожденных с гестационным возрастом 31 неделя и менее преобладают гиперплоидные лимфоциты (2,3±0,4%, или 89,2±19,0 кл/нл). С увеличением гестационного возраста уровень гиперплоидных лимфоцитов снижается, достигая минимальных значений к 35-37 неделям гестации (1,2±0,3%, или 22,2±4,0 кл/нл), а содержание гиподиплоидных лимфоцитов к 35-37 неделям гестации возрастает до максимума (9,0±0,8%, или 259,0±47,1 кл/нл).

3. При наличии клинико-лабораторных признаков осложнений периода адаптации в раннем неонатальном периоде наблюдается однонаправленная динамика изменения уровня гиподиплоидных лимфоцитов в сторону увеличения независимо от вида перинатальной патологии.

4. Максимальные значения гиперплоидных лимфоцитов у новорожденных с гестационным возрастом менее 35 недель и у доношенных новорожденных отмечаются при гнойновоспалительных заболеваниях; в группе новорожденных с гестационным возрастом 35-37 недель – при перинатальном поражении ЦНС.

ЛИТЕРАТУРА 1. Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство / Под ред. Н.Н.Володина // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2008. — 749 с.

2. Чистякова Г.Н. Иммунологические особенности периода ранней постнатальной адаптации новорожденных от женщин с пато-

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

логически протекающей беременностью // Мать и дитя в Кузбассе.

— 2005. — № 3 (22). — С. 17-22.

3. Аронскинд Е.В., Уфимцева Л.А., Курова Э.Г. и др. Состояние здоровья детей, перенесших критические состояния в периоде новорожденности // Педиатрия: Журнал им. Г. Н. Сперанского. — 2004. — № 1 . — С. 39-42.

4. McCormick, Marie C., Jeanne Brooks-Gunn et. al. The health and developmental of very low-birth-weight children at school age // JAMA. — 1992. — Vol. 267. — P. 2204-2208.

5. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. — М.: Медицина. — 1993. — 486 с.

6. Талаев В.Ю., Лебедева И.Е., Мазепа В.Н., Талаева Е.Б. Индуцированный активацией апоптоз лимфоцитов крови новорожденных. Зависимость характера ответа от клинического состояния новорожденных // Иммунология. — 1997. — №1. — С. 47-50.

7. Талаев В.Ю. Повышенная чувствительность Т-лимфоцитов новорожденных к активационному апоптозу // Педиатрия. — 2000.

— № 3. — С. 8-11.

8. Софронов В.В., Туаева Н.О., Винтер В.Г. и др. Изменение содержания ядерной и внеклеточной ДНК у новорождённых с клиническими проявлениями нарушения адаптации в раннем неонатальном периоде // Вопросы современной педиатрии. — 2006.

— Т. 5. — № 6. — С. 28-31.

9. Громада Н.Е. Цитокиновый профиль и количественное значение ДНК в ядрах лимфоцитов периферической крови у новорожденных с гипоксическим перинатальным поражением центральной нервной системы // Цитокины и воспаление. — 2008.

— Т. 7, № 3. — С. 14-18.

10. Boyum A. Separation of leukocytes from blood and bone marrow // Scand. J. Clin. Lab. Investig. — 1968. — Vol. 21. — № 97. — P. 1-9.

11. Nicoletti I., Migliorati G., Pagliacci M.C. et. al. A rapid and simple method for measuring thymocyte apoptosis by propidium iodide staining and flow cytometry // J. Immunol Methods. — 1991. — Vol. 139. — P. 271-280.

12. Mac Closkey T. W., Oyaizi N., Coronezi M., Pahwa S. Use of flow cytometric assay to quantitate apoptosis in human lymphocytes // Clin.

Immunol. Immunopathol. — 2004. — Vol. 71. — P. 14-18.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÍÈÇÊÈÅ ÓÐÎÂÍÈ ÂÈÒÀÌÈÍÀ D Ó ÄÅÒÅÉ ÀÑÑÎÖÈÈÐÓÞÒÑß Ñ ÒßÆÅÑÒÜÞ ÀÑÒÌÛ Íèçêèå ñûâîðîòî÷íûå óðîâíè âèòàìèíà D ó äåòåé ñ àñòìîé àññîöèèðóþòñÿ ñ áîëåå âûñîêèìè óðîâíÿìè èììóíîãëîáóëèíîâ IgE è ïëîõèì îòâåòîì íà èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû, ñîãëàñíî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ, ïðåäñòàâëåííîãî íà Åæåãîäíîì Ñîáðàíèè Àìåðèêàíñêîé Àêàäåìèè Àëëåðãèè, Àñòìû è Èììóíîëîãèè (AAAAI) 2012. «Íàøå èññëåäîâàíèå ïîçâîëèëî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ó äåòåé åñòü òåðàïåâòè÷åñêîå îêíî, âî âðåìÿ êîòîðîãî äîïîëíèòåëüíûé ïðèåì âèòàìèíà D ìîæåò ïîâëèÿòü íà ñòåïåíü àëëåðãè÷åñêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îðãàíèçìà», — ñêàçàëà äîêòîð Åëåíà Ãîëåâà (Elena Goleva) (Department of Pediatrics at the National Jewish Health in Denver, Colorado). Èññëåäîâàíèå âêëþ÷èëî 103 ïàöèåíòîâ ñ àñòìîé. Ñðåäíèå ñûâîðîòî÷íûå óðîâíè âèòàìèíà D ñîñòàâëÿëè 22 íàíîãðàìì/ìë äëÿ äåòåé (n = 53) è 17 íàíîãðàìì/ìë äëÿ âçðîñëûõ (n = 50); 47,6 % êîãîðòû èìåëè äåôèöèò âèòàìèíà D (ñûâîðîòî÷íûå óðîâíè íèæå 20 íàíîãðàìì/ìë). Èññëåäîâàòåëè îáíàðóæèëè îáðàòíîå îòíîøåíèå ìåæäó ñûâîðîòî÷íûìè óðîâíÿìè IgE è âèòàìèíîì D ó äåòåé, íî íå ó âçðîñëûõ, è îáðàòíîå îòíîøåíèå ìåæäó äîçîé èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ è ñûâîðîòî÷íûìè óðîâíÿìè âèòàìèíà D ó äåòåé, íî íå ó âçðîñëûõ. Ìíîãîìåðíàÿ ðåãðåññèÿ ïîêàçàëà ïîëîæèòåëüíûå êîððåëÿöèè ìåæäó óðîâíÿìè âèòàìèíà D è ýêñïðåññèåé íåñêîëüêèõ ãåíîâ, ïîêàçàòåëüíûå äëÿ îòâåòà íà ñòåðîèäû - Cyp24a ó äåòåé, íî íå ó âçðîñëûõ, è LL-37 è ó äåòåé, è ó âçðîñëûõ. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé in vitro òàêæå ïîêàçàëè, ÷òî ýêñïðåññèÿ Cyp24a êîððåëèðîâàëàñü ñ ñóïðåññèåé äåêñàìåòàçîíîì èíòåðëeéêèíà 13 è ôàêòîðà íåêðîçà îïóõîëè àëüôà ó äåòåé, íî íå ó âçðîñëûõ. «Ìû ïðåäïîëàãàåì, ÷òî äîïîëíèòåëüíûé ïðèåì âèòàìèíà D ó ïàöèåíòîâ ñ àñòìîé ìîæåò ñíèçèòü ïîòðåáíîñòü â ñòåðîèäàõ è óëó÷øèò îòâåò íà ñòåðîèäû», — ñêàçàëà äîêòîð Ãîëåâà. Èñòî÷íèê: Abbottgrowth.ru Îïóáëèêîâàíî 26-04-2012

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ñ.Â. ÌÀËÜÖÅÂ, Ý.Ì. ØÀÊÈÐÎÂÀ, Ä.È. ÕÀËÈÒÎÂÀ, Ë.Ç. ÑÀÔÈÍÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

109

УДК 616.155.194.8-053.34:613.953.1

Áåçîïàñíûé ñïîñîá ïðîôèëàêòèêè äåôèöèòà æåëåçà ó ìàòåðåé è èõ íîâîðîæäåííûõ

|

Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Âîëêîâà, ä. 18, òåë. (843) 236-96-88, e-mail: maltc@mail.ru

Предлагается оптимальный и безопасный способ коррекции дефицита железа у кормящих женщин, способствующий не только уменьшению клинических проявлений сидеропении и анемии у кормящих матерей, но также и оптимизации метаболизма железа у новорожденных. Ключевые слова: грудное молоко, дефицит железа, феррокинетика, профилактика анемии.

S.V. MALTSEV, E.M. SHAKIROVÀ, D.I. KHALITOVA, L.Z. SAFINA Kazan State Medical Academy

Safe method for the prevention iron deficiency in mothers and their newborns Рroposed optimal and safe method to correct iron deficiency in breast-feeding women, contributing not only to reduce the clinical signs of anemia and sideropenia in nursing mothers, but also to optimize the iron metabolism in infants.

Keywords: breast milk, iron deficiency, ferrokinetika, prevention of anemia.

Вопросы безопасности профилактики и лечения препаратами железа являются актуальными в связи с появлением новых данных о метаболизме железа [1, 2], а также наличием биодоступных солевых препаратов железа, которые, к сожалению, могут приводить к побочным эффектам и даже отравлениям при передозировке [3]. В литературе последних лет немало сведений о токсической роли свободного, не связанного со специфическими белками, железа в организме. Хорошо известно, что многие бактерии используют ионизированное железо для своей жизнедеятельности [4]. Более того, есть данные о том, что отравление беременных препаратами железа является основной причиной смертности, связанной с лекарственной терапией детей первых лет жизни [5]. В тоже время, более 50% женщин детородного возраста во всем мире имеют сниженные запасы железа или их полное отсутствие [6]. Высока частота железодефицитных состояний (ЖДС) и железодефицитной анемии (ЖДА) у детей, особенно у детей раннего возраста. Среди групп риска по ЖДА кормящие женщины и дети раннего возраста занимают ведущее место [6, 7]. В практической медицине именно кормящие женщины — наиболее уязвимый и незащищенный контингент населения, так как они, как правило, выпадают из поля зрения акушеров, поэтому именно пе-

диатры общей практики и семейные врачи в настоящее время чаще всего могут сталкиваться с проблемой ЖДС у кормящих женщин. Несмотря на отсутствие потерь крови с менструациями, затраты железа, связанные с лактацией, к сожалению, не всегда могут быть компенсированы в этот период. Средняя потребность в железе женщин в период лактации составляет 1,3 мг в день, что значительно превышает физиологические потребности в другие периоды жизни [8]. В последние годы значительно расширился спектр препаратов железа, применяемых в России. Учитывая, что солевые препараты железа, как упоминалось выше, вызывают дозозависимые побочные эффекты — окрашивание эмали зубов, раздражающее действие на желудок, диспепсический синдром, а, главное, имеют неконтролируемую абсорбцию, представляет интерес изучение современных препаратов железа, основанных на водорастворимых макромолекулярных комплексах многоядерной гидроокиси железа (III) и частично гидролизованного декстрина (полимальтозы). Целью нашего исследования явилось изучение влияния одного из препаратов данной группы (Мальтофер®,«Вифор Интернэшнл», Швейцария), назначаемого кормящим женщинам с ЖДС, на показатели красной крови, обмен железа у них

ПЕДИАТРИЯ

110

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и их новорожденных, а также на содержание железа и уровень лактоферрина в грудном молоке. Материал и методы исследования Клинические наблюдения проводились на базе отделения патологии новорождённых (ОПН) Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ (клиническая база Казанской государственной медицинской академии). Мониторинг частоты анемии у кормящих женщин, проведённый в течение последних трёх лет в отделении, показал, что анемия наблюдается практически у каждой второй кормящей женщины, составляя 55,5%. Женщины I группы получали перорально полимальтозатный комплекс железа в форме Мальтофера по 1 таблетке 2 раза в день в суммарной дозе 200 мг в течение 2 мес. После выписки из ОПН женщины и их дети наблюдались и обследовались врачом отделения амбулаторно. Клинические наблюдения за матерями и их новорожденными позволяли выявить возможные побочные эффекты препарата Мальтофер, оценить состояние, самочувствие, комплаентность и характер лактации у женщин. Клинические проявления ЖДА у наблюдаемых женщин до лечения были обусловлены наличием сидеропенического и анемического синдромов. Для определения степени тяжести анемии мы пользовались критерием концентрации Hb: 110–90г/л – легкая, до 90–70 г/л – среднетяжелая, менее 70 г/л – тяжелая. Также учитывались клинические признаки: утомляемость, слабость и плохая адаптация к низкому уровню Hb. Распределение женщин по степени тяжести анемии представлено в таблице (табл. 1). Изначально в группу сравнения, по этически-правовым соображениям, не включались женщины с тяжелой ЖДА, так как им требовалось проведение незамедлительной терапии препаратами железа. Для диагностики латентного дефицита железа (ЛДЖ) использовались клинические критерии тканевой сидеропении и данные биохимических исследований крови: снижение СЖ менее 12,5 мкмоль/л, снижение НТЖ менее 25% и СФ менее 30 нг/мл [2]. Прием препарата строго не регламентировался и осуществлялся в соответствии с желанием женщин: до еды или через час после еды; таблетки предлагалось запивать большим количеством воды. Не исключался одновременный прием антацидов и чая, улучшающего лактацию, рекомендовалось лишь не совмещать их приём по времени с приемом Мальтофера. При такой методике даже у женщин с хроническими заболеваниями ЖКТ лечение Мальтофером не сопровождалось побочными эффектами. Нами отмечена хорошая переносимость препарата на протяжении всего курса терапии не только женщинами, но и отсутствие каких-либо побочных эффектов со стороны новорождённых. Данные гемограммы обследованных женщин и детей обеих групп представлены в таблице 2. Нами проведено изучение частоты анемии и состояние метаболизма железа у кормящих женщин и их детей. Обследованы 60 пар «мать–ребенок». В I группу (основную) были включены 30 матерей, получавших полимальтозатный препарат железа (Мальтофер) и их дети с возраста 5-7 дней до 2-х мес. жизни. Группу II (сравнения) составили 30 матерей, не получавших препараты железа, и их дети того же возраста. Исследования проведены в динамике в течение 2-х месяцев. Основанием для постановки диагноза наряду с лабораторными исследованиями явились данные анамнеза, наличие сидеропенических жалоб. При выявлении анемии все женщины были проконсультированы терапевтом. Изучалось также влияние полимальтозатного препарата железа (Мальтофер) на показатели красной крови и состояние обмена железа в паре «мать-ребёнок». При клиническом наблюдении за матерями и детьми отмечена хорошая пере-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. носимость препарата, значительное уменьшение клинических проявлений сидеропении и анемии у женщин. Ни в одном случае не выявлено превышение порога безопасности и побочные эффекты. Лабораторные исследования в начале и в конце наблюдения у женщин и детей обеих групп включали: 1. Определение с помощью гематологического автоматического анализатора концентрации Hb, количества эритроцитов (RBC) и эритроцитарных показателей у матерей и их детей: среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержание Hb в эритроците (MCH), средней концентрации Hb в эритроците – (МСНС).

2. Определение сывороточного железа (СЖ) у матерей и их детей с помощью колориметрического метода (наборы «Диакон»).

3. Определение сывороточного ферритина (СФ) у матерей и их детей с помощью количественного иммуноферментного метода (ООО «ЛАБМЕД»).

4. Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) у матерей и их детей определялась с помощью биохимического анализатора(«Heron», Великобритания.)

5. Проводился расчёт коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ).

6. Определение железа в молоке — методом атомноабсорбционной спектрофотометрии (СА-10 МТ, КОМЗ, Россия).

7. Определение лактоферрина в молоке проводилось количественным иммуноферментным методом («Вектор-В»). Статистическая обработка проведена по методу Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. По возрасту женщины основной и контрольной групп распределились следующим образом: 15–17 лет – 3 (10%) и 3 (10%); 18-24 года – 8 (26,67%) и 7(23,33%); 25–29 лет – 4 (13,33%) и 8 (26,67%); 30 лет и старше – 15 (50%) и 12(40%) соответственно. Количество женщин с первой беременностью в основной и контрольных группах составило 11(36,67%) и 12(40%), со второй беременностью 8 (26,66%) и 8 (26,66%), три беременности и более имели 11(36,67%) и 10(33,33%) женщин соответственно. Продолжительность беременности составила 37–40 нед. Таким образом, недоношенные дети не включались в исследование, также не были включены новорожденные с перинатальной кровопотерей, полицитемией, тяжелой гемолитической болезнью новорождённых (ГБН). Основными заболеваниями у наблюдаемых детей чаще всего были: постгипоксическая ишемия центральной нервной системы (ЦНС) I и II степени, внутрижелудочковые кровоизлиния I степени, постгипоксическая ишемия миокарда и почек, персистирующее фетальное кровообращение, неонатальная конъюгационная желтуха, внутриутробное инфицирование без клинической манифестации. Исходная клиническая характеристика женщин, включенных в исследование, характеризовалась отягощенным акушерским анамнезом в 100% случаев. Наличие гестоза отмечено у 22 (73,34%) и 20 (66,66%) женщин I и II группы соответственно, хронический пиелонефрит у 14 (46,66%) и 15 (50%), хронические микоплазменная, уреаплазменная, хламидийная и цитомегаловирусная (ЦМВИ) инфекции в анамнезе - у 11 (36,67%) и 8 (46,66%) женщин соответственно; патология желудочнокишечногого тракта (хронический гастродуоденит и холецистит) у 2 (6,7%) и у 2 (6,7%) обследованных соответственно. Таким образом, женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы по акушерскому анамнезу и состоянию здоровья. У детей обеих групп наблюдалось снижение Hb, что соответствует физиологическим закономерностям в этом возрас-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

111

Таблица 1. Характеристика женщин по степени тяжести ЖДА Степень тяжести ЖДА Группы

ЛДЖ

I – легкая Hb-110-90 г/л

II - средне-тяжелая Hb-90-70 г/л

III - тяжелая Hb - менее 70г/л

Основная n = 30

5(16,6%)

15 (50%)

8(26,67%)

2(6,6%)

Сравнения n =30

10 (33,3%)

17(56,67%)

3(10%)

-

Таблица 2. Гематологические показатели у обследованных женщин и их детей в динамике Показатель

†

Основная группа

Группа сравнения

5-7 дн.

2 мес.

5-7 дн.

2 мес.

Hb, г/л: матери

85,5±3,4

115±1,3*†

89,7±2,3

87,5±1,7

дети

142±4,6

118,5±1,6*†

131±1,0

104±1,1*

RBCх1012/л: матери

3,37±0,12

4,01±0,04*†

3,5±0,06

3,1±0,05*

дети

4,6±0,07

4,4±0,03

4,8±0,05

4,1±0,05*

MCH, пг: матери

28,2±0,32

29,75±0,2

28,7±0,26

28±0,24

дети

34,2±0,15

30,5±0,13*

34,3±0,12

30,7±0,07*

MCV,фл: матери

86,5±0,8

85,5±0,2

86,0±0,6

88,0±0,35

дети

99,0±0,7

87,5 ± 0,3*

101,0±0,4

89,0±0,17*

MCHC, г/дл: матери

32,6±0,2

33,9±0,08

33,5±0,08

33,2±0,05

дети

33,5±0,2

34,7±0,08

34,2±0,05

34,4±0,05

*†

* – р < 0,05 при сравнении показателей в двух точках (на 5–7 дней и после окончания курса лечения препаратом железа); – р < 0,05 при сравнении показателей в основной группе и группе сравнения.

те и связано с особенностями гемопоэза, когда происходит разрушение фетальных эритроцитов и переход на взрослый тип гемоглобинообразования. Как известно, постнатальный гемолиз является важным этапом депонирования железа в этот возрастной период. В основной группе к концу наблюдения Hb у детей был статистически значимо выше по сравнению с группой сравнения (табл. 2). Можно предполагать, что чем медленнее темпы падения Hb, тем более физиологично протекает процесс депонирования, а динамика концентрации Hb в основной группе была предпочтительнее, чем в группе сравнения, где темпы «физиологической анемизации» оказались более значительными. Показатели эритроцитарного пула характеризовались теми же закономерностями. Количество RBC статистически значимо (p<0,05) повышалось у матерей, получавших Мальтофер, и к концу наблюдения было выше (p<0,05), чем в группе сравнения (табл. 2). У детей, чьи матери получали препарат железа, количество эритроцитов было выше, чем в группе сравнения (p < 0,05). Показатели обмена железа в обеих группах обследованных женщин и их детей в динамике наблюдения приведены в таблице, 3. В основной группе концентрация СЖ у матерей и их детей повышалось через 2 мес. приема препарата на 56% и 30% соответственно. Она была выше (р < 0,05), чем в группе сравнения, где концентрация СЖ к концу наблюдения снижалась на 40 и 25%. ОЖСС матерей за время наблюдения, вопреки ожида-

ниям, снижалась в обеих группах (р < 0,05) (табл. 3). Можно полагать, что фактор гемодилюции и вклад хронических заболеваний могли сыграть определенную роль, однако показатель НТЖ при приеме препарата Мальтофер повышался у матерей основной группы в 2,4 раза, что ещё раз доказывало исходную гипосидеремию и благоприятное влияние проводимой ферротерапии (у женщин, не получавших препараты железа, он оставался сниженным). У новорождённых этот показатель снижался в обеих группах, однако в основной группе он был выше, чем в группе сравнения (р < 0,05) (табл. 3) . Примечательно, что в основной группе не было отмечено патологического повышения железа у детей на фоне ферротерапии у матери и ни в одном случае НТЖ не превышало физиологических значений для плода и новорождённых, представленных Т.В. Казюковой и соавт. [7]. По нашим данным, способность плазмы как системы, переносящей и нейтрализующей ионное железо, не была ограничена, а динамика показателей феррокинетики на фоне назначения полимальтозата железа матерям свидетельствовала о том, что порог безопасности не был превышен. Концентрация СФ через 2 мес. приема препарата Мальтофер в крови матерей повысилась в 2 раза (р < 0,001), в то время как в группе сравнения его содержание снизилось в 3 раза (р < 0,001), что свидетельствует о дальнейшем истощении запасов железа в процессе лактации у женщин, не получавших дополнительно железа. Данные литературы по исследованию СФ у новорожденных весьма противоречивы. Так, A. Tamura и соавт. [1] приводят

ПЕДИАТРИЯ

112

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 3. Показатели обмена железа у женщин и их детей в динамике Основная

группа

Группа

сравнения

5-7 дн.

2 мес.

5-7 дн.

2 мес.

СЖ (мкмоль/л) в крови матерей

9,6±0,3

15,0±0,47*

13,7±0,4

8,0±0,13*

СЖ (мкмоль/л) в крови детей

12,2±0,2

15,8±0,04*

17,0±0,1

12,7±0,36*

ОЖСС (мкмоль/л) в крови матерей

65,9±2,4

46,8±1,8*

69,3±1,8

42,5±2,7*

ОЖСС (мкмоль/л) в крови детей

41,6±2,9

51,4±5,0

42,6±2,7

48,8±3,7

НТЖ в крови матерей

13,6±0,45

32,2±1,3*

15,6±0,34

17,8±0,1

НТЖ в крови детей

60,6±2,2

49,7±2,3*

43,4±1,9

40,5±1,7*

СФ (мкг/л) в крови матерей

17,6±1,2

35,4±2,8*

17,6±1,1

5,6±0,2*

СФ (мкг/л) в крови детей

5291±417

3899±327*

5358±117

909±346*

Показатель

При изучении состава грудного молока на фоне ферротерапии получены следующие данные (табл. 4)

Таблица 4. Влияние мальтофера на содержание железа и лактоферрина в грудном молоке Показатель

Основная группа

Возраст Fe (мкг/мл)

5-7дн.

2мес.

5-7дн.

2мес.

0,39±,029

1,07±0,08*

0,72±0,06

0,4±0,06*

4,9±0,2

5,2±0,3

5,1±0,07

3,2±0,15*

Лактоферрин молока (нг/мл)

цифры определения СФ в пуповинной крови – 166±110 мкг/л и считают, что интерпретация этих данных в неонатальный период неоднозначна, так как высока вариабельность показателей за счет острой фазы воспаления и иммунных конфликтов. У.А. Шилина и соавт. [9], определяя СФ также в пуповинной крови на фоне ферротерапии, дают более высокие цифры и тоже с большой вариабельностью – 678,9 ± 440,9 мкг/л. Показатели СФ в пуповинной крови новорожденных у курящих женщин составили всего 129-190 мкг/ [5]. W. Lee [4], при обследовании новорожденных с острым гепатитом в возрасте 1–18 дней, обнаружил показатели СФ от 1000 до 217000 мкг/л (!), что позволило считать СФ маркёром воспаления. Принимая во внимание эти данные, в наше исследование, как упоминалось выше, не включались дети с активной перинатальной инфекцией и ГБН, а также от курящих женщин. Тем не менее, полученные нами цифры СФ у детей оказались относительно высокими по сравнению с данными литературы об уровне СФ в периоде новорождённости и во втором полугодии жизни [10]. Это позволяет нам предполагать, что высокий уровень СФ в позднем постнатальном периоде является отражением интенсивности процессов депонирования металла в период физиологического гемолиза. Исходя из этого предположения, создание запасов железа, по нашим данным, проходило активнее у тех новорожденных, матери которых получали препараты железа. Влияние препарата Мальтофер на содержание железа и уровень лактоферрина в грудном молоке, а также динамика показателей в группах представлены в таблице 4. Содержание железа в грудном молоке на фоне приема препарата Мальтофер повысилось за время наблюдения в 2,7 раза, а в группе сравнения оно снизилось почти в 2 раза (разница между группами достоверна — р< 0,05). В группе

ПЕДИАТРИЯ

Группа сравнения

сравнения обращает внимание факт отсутствия прямой корреляции между концентрацией СФ у матерей и содержанием железа в грудном молоке. На содержание железа в грудном молоке, а также депонирование металла у детей, вероятно, оказывает более значимое влияние интенсивный транзит железа на фоне становления лактации и приёма препарата. Так, установлена отрицательная связь содержания железа в молоке с концентрацией СФ у матерей (r = –0,39), а концентрация СФ у детей коррелировала (r = +0,49) с содержанием железа в молоке (во всех случаях p < 0,05). На фоне приема препарата Мальтофер содержание лактоферрина в грудном молоке не снижалось (р > 0,05), в то же время в группе сравнения отмечено его статистически значимое снижение (p < 0,001, табл. 4). Таким образом, выявлено благоприятное влияние назначения полимальтозатного комплекса железа на уровень лактоферрина и железа в грудном молоке. Дети матерей, которые принимали Мальтофер, получали с грудным молоком 0,5-0,75 мг железа в сутки, а дети контрольной группы всего 0,25-0,3 мг, при суточной потребности в этот период около 1 мг. Учитывая, что содержание лактоферрина было более высоким в основной группе, можно предполагать, что и утилизация железа у них проходила в оптимальных условиях. Данное обстоятельство важно и с точки зрения последующей безопасности феррротерапии у детей. Корреляционный анализ позволил установить также прямую связь показателей обмена железа в крови матерей и их детей с назначением препарата Мальтофер. Причём при приеме препарата Мальтофер наиболее значительным было повышение содержания железа в молоке у женщин с более выраженной анемизацией (r = –0,35, p < 0,05). С большой долей вероятности мы можем экстраполировать данные по использованию

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Мальтофера и на другие полимальтозатные препараты железа, отдавая им предпочтение перед солевыми. Результаты исследований сегодня используются нами в работе школы кормящих матерей, где наряду с пропагандой грудного вскармливания, совместного пребывания матери и ребёнка в рамках программы «Больницы доброжелательной к ребёнку», проводится выявление и лечение железодефицитных состояний. Учитывая высокую частоту ЖДА и дефицита железа у кормящих женщин и полученные нами данные об оптимизации обмена железа у новорождённых на фоне лечения анемии препаратами железа, мы полагаем, что нельзя упускать время для начала профилактической и лечебной ферротерапии, пока кормящие женщины находятся под ежедневным врачебным наблюдением в стационаре. Коррекция дефицита железа у женщин с ЛДЖ и ЖДА нами в настоящее время проводится путем назначения различных ферропрепаратов и женщинам дается право выбора его лекарственных форм, поскольку многие из них уже имеют тот или иной препарат железа, который им был назначен во время беременности. Только при выявлении непереносимости к конкретному препарату, а чаще речь идёт о солевых формах железа, рекомендуется переход на полимальтозатные комплексы. Кроме того, учитывая высокую биодоступность и агрессивность сульфатных препаратов, мы рекомендуем их в меньших дозах (не более 40-50 мг профилактически и не более 100 мг терапевтически), чтобы не превысить физиологический порог их безопасности. Кроме того, во время обхода врача или плановых беседах в рамках школы матерей нами даётся подробнейшая информация о методике лечения, подчёркивается, что профилактику и лечение препаратами железа необходимо проводить регулярно в течение 2-х месяцев, подробные рекомендации даются индивидуально каждой женщине. Указывается на необходимость контрольных анализов крови. Рекомендуется приём препаратов железа сочетать с оптимизацией пищевого рациона, с обязательным введением в меню мясных блюд. Подчёркивается, что не следует принимать препараты железа на фоне острых воспалительных процессов, так как в этом случае железо аккумулируется в очаге инфекции и не используется по назначению. Непременно сообщается, что приём препаратов железа внутрь приводит к потемнению кала и может дать ложноположительные результаты проб на скрытую кровь. Даётся информация, что препараты железа лучше всасываются до еды, однако при

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

113

этом возможно побочное раздражающее действие на желудок. В этих случаях разрешается назначение их между приёмами пищи. Обращается внимание женщин на важность последующей профилактики и своевременной диагностики дефицита железа у ребёнка. Обязательным является предупреждение, что препараты железа следует хранить в местах, не доступных для детей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Tamura T., Hou J., Goldenberg R.L. Gender difference in cord serum ferritin concentrations // Biol. Neonate. — 1999. — Vol. 75. — P. 343-49.

2. Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей: профилактика и лечение // Лечащий врач. — 2001. — № 5-6. — С. 62-65.

3. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.А., Коколина В.Ф. Обеспеченность железом девочек-подростков с ювенильными маточными кровотечениями // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2003. — № 3 (3). — С. 12-18.

4. Lee W.S. Serum ferritin level in neonatal fulminant liver failure // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. — 2001. — Vol. 85. — P. 225.

5. Sweet D.G. Study of maternal influences on fetal iron status at term using cord blood transferrin receptors // Arch. Dis. Child Fetal.

Neonatal. Ed. — 2001. — Vol. 84. — P. 40-3.

6. WHO. The World Health Report. — Geneva, 1998. — 57 p.

7. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Левина А.А. Эффективность мальтофера в терапии железодефицитной анемии у детей / Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей / Под редакцией Кисляк Н.С., Казюковой Т.В., Мазуриной Н.А. — М., 2001. — C. 114-132.

8. DeMaeyer E.M., Dallman P., Gurney J.M. Preventing and controlling iron deficiency anemia through primary health care // WHO. — Geneva, 1989. — 87 р.

9. Шилина У.А., Бреусенко Л.Е., Шалина Р.И. и др. Сравнение эффективности применения препаратов железа у беременных с железодефицитной анемией в III триместре / Дефицит железа и железодефицитная анемия у детей / Под редакцией Кисляк Н.С., Казюковой Т.В., Мазуриной Н.А. — М., 2001. — C. 132-140.

10. Соболева М.К. Железодефицитная анемия у детей и кормящих матерей и ее лечение и профилактика мальтофером и мальтофером-фол. // Педиатрия. — 2001. — № 6. — С. 27-32.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: ÂÈÒÀÌÈÍ B3 ßÂËßÅÒÑß ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÛÌ ÑÐÅÄÑÒÂÎÌ ËÅ×ÅÍÈß ÁÎËÜØÈÍÑÒÂÀ ÈÍÔÅÊÖÈÉ Âñå ñèëû ôàðìàöåâòè÷åñêîé ïðîìûøëåííîñòè â íàñòîÿùåå âðåìÿ áðîøåíû íà ðàçðàáîòêó íîâûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå áû â ïåðñïåêòèâå ìîãëè ñïàñòè ÷åëîâå÷åñòâî îò òàê íàçûâàåìûõ “Superbug” – íîâîãî ïîêîëåíèÿ õîðîøî èçâåñòíûõ áàêòåðèé è âèðóñîâ, êîòîðûå â ïðîöåññå ñâîåé ýâîëþöèè âûðàáîòàëè çàùèòó ïðîòèâ âñåõ ðàçðàáîòàííûõ ÷åëîâåêîì ëåêàðñòâ.  ðàìêàõ íåñêîëüêèõ òàêèõ èññëåäîâàíèé, îïóáëèêîâàííûõ íåäàâíî â æóðíàëå Clinical Investigation, ãðóïïà èññëåäîâàòåëåé ïðåäïîëîæèëà, ÷òî ðåøåíèå ïðîáëåìû ìîæåò ëåæàòü â ñôåðå àêòèâíîãî óïîòðåáëåíèÿ âèòàìèíà B3, òàêæå èçâåñòíîãî êàê íèêîòèíàìèä. Âèòàìèí B3 ïðè ïðèåìå åãî â áîëüøèõ äîçàõ â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ïîâûøàåò êîëè÷åñòâî è ýôôåêòèâíîñòü ðàáîòû íåéòðîôèëîâ. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ, âèòàìèí B3 ñïîñîáåí óâåëè÷èòü ìîùíîñòü èììóíèòåòà áåç ìàëîãî â 1000 ðàç, ÷òî ïîçâîëÿåò îðãàíèçìó åñòåñòâåííûì îáðàçîì áîðîòüñÿ ñ çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì è äðóãèìè ñìåðòîíîñíûìè ïàòîãåíàìè. Ïàðàëëåëüíî âèòàìèí Â3 â áîëüøèõ äîçàõ, ïî ñëîâàì èññëåäîâàòåëåé, ïîçâîëÿë ïîëíîñòüþ êóïèðîâàòü ðàçâèòèå íàèáîëåå îïàñíûõ ïàòîãåíîâ, âðîäå âèðóñà èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà. Ïî ìàòåðèàëàì Natural News / Ïîäãîòîâèë Âëàäèñëàâ Âîðîòíèêîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

È.Â. ÍÈÊÎËÀÅÂÀ, Â.À. ÀÍÎÕÈÍ, Ñ.Â. ÕÀËÈÓËËÈÍÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.34-008.87-053.3

114

Ðåôåðåíòíûå çíà÷åíèÿ ñîñòàâà êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà

|

Íèêîëàåâà Èðèíà Âåíèäèêòîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêèõ èíôåêöèé 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49à, òåë. 8-960-037-70-17, e-mail: irinanikolaeva@mail.ru

Изучен качественный и количественный состав кишечной микрофлоры у 176 здоровых детей раннего возраста. У детей в возрасте старше 2 лет показатели кишечного микробиоценоза в 80% случаев соответствовали общепринятым нормативным показателям. Дети в возрасте от 1 месяца до 2 лет были часто колонизированы условно-патогенными микроорганизмами и в 22-43% случаев имели умеренный дефицит индигенных бактерий. На основании полученных данных разработаны нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей раннего возраста. Ключевые слова: дети раннего возраста, кишечная микрофлора, нормативные показатели.

I.V. NIKOLAEVA, V.A. ANOKHIN, S.V. KHALIULLINA Kazan State Medical University

Reference values the intestinal microflora in infants The qualitative and quantitative composition of the intestinal microflora was studied in 176 healthy infants. In children older than 2 years of data intestinal microbiota in 80% of cases were responded consistent with the generally accepted standard indicators. Children aged 1 month to 2 years were often colonized by opportunistic pathogens and in 22-43% of cases had moderate deficiency the indigenous bacteria. Based on these data the standards of performance of the intestinal microflora for young children were developed.

Keywords: young children, intestinal microflora, performance standards.

Кишечный микробиоценоз представляет одну из самых сложных групп микроорганизмов в микроэкологической системе человека и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза его организма. Особенно важно значение микрофлоры для детей раннего возраста, поскольку в этот период происходит формирование многих органов и систем и закладывается фундамент будущего здоровья ребенка [1, 2]. В настоящее время отечественные исследователи указывают на частое несоответствие состава кишечной микрофлоры (КМФ) у детей раннего возраста рекомендуемым нормативным показателям [3, 4, 5]. В связи с этим, в практической педиатрии имеются сложности в интерпретации микробиологических исследований фекалий, что приводит к гипердиагностике дисбактериоза кишечника и необоснованной коррекции состава кишечной микрофлоры у здоровых детей [6, 7]. Целью исследования явилось определение референтных значений состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста.

ПЕДИАТРИЯ

Материалы и методы Проведено бактериологическое исследование микрофлоры фекалий у 176 условно здоровых детей раннего возраста, из них – 86 (48,9%) мальчиков и 90 (51,1%) девочек. Для обследования отобраны дети, которые на момент обследования не имели симптомов острых заболеваний и имели нормальный стул. Дополнительными критериями включения в исследование являлись: роды естественным путем; гестационный срок при рождении 38-41 неделя, масса тела 3000-4000 г, грудное вскармливание не менее 6 месяцев, отсутствие в анамнезе антибактериальной, пробиотической терапии и ОКИ за 2 месяца до проведения исследования. У 79 детей обследование проведено в динамике дважды в разные возрастные периоды. Всего обследовано в возрасте 1-6 месяцев – 66, 6-12 месяцев – 51, 1-2 года – 78 и 2-3 года – 60 детей. Бактериологическое исследование фекалий и оценку полученных результатов проводили в соответствии с Отраслевым Стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004–2003, Приказ Министерства

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

115

Таблица 1. Частота выделения индигенных бактерий у здоровых детей в количестве, соответствующем возрастной норме Число детей абс. (%) Микроорганизмы

1-5 мес n=66

5-12 мес n=51

1-2 г. n=78

2-3 г. n =60

Бифидобактерии (10-11 lg КОЕ/г)

44 (66,6±5,8%)

36 (70,5±6,4%)

57 (73,1±5,0%)

52 (86,7±3,8%)

Лактобактерии (6-8 lg КОЕ/г)

56 (84,8±4,4%)

48 (94,1±3,3%)

74 (94,9±2,5%)

58 (96,7±4,1%)

М/к стрептококк (7-8 lg КОЕ/г)

48 (73,5±5,4%)

39 (76,5±5,9%)

63 (80,8±4,5%)

54 (90±5,4%)

Энтерококк (5-8 lg КОЕ/г)

48 (73,5±5,4%)

39 (76,5±5,9%)

66 (84,6±4,1%)

56 (93,3±4,6%)

E. сoli Lac + (7-8 lg КОЕ/г)

56 (84,8±4,4%)

47 (92,1±3,8%)

74 (94,9± 2,5%)

56 (93,3±4,6%)

здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003). Для статистической обработки результатов использована программа «Statistica 8,0». Рассчитаны следующие показатели: геометрическое среднее (G), стандартное отклонение (SD), референтный интервал, межквартильный размах. Для определения достоверности различий средних сравниваемых величин (p) в несвязанных группах использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий). Анализ категориальных данных проводили с использованием точного критерия Фишера (F-критерий). Определение референтных значений состава кишечной микрофлоры проводили по стандартной методике с использованием метода персентилей [8]. Результаты исследований Нормальный состав (эубиоз) кишечной микрофлоры по общепринятым нормативным показателям констатирован у детей в возрасте 1-5 месяцев – в 6 (9,1%), 5-12 месяцев – в 9 (17,6%), 1-2 лет – в 28 (35,9%) и 2-3 лет – в 48 (80%) случаях. Нормальный уровень всех индигенных бактерий выявлен в возрасте 1-5 месяцев в 37 (56,1±9,4%), 5-12 месяцев – в 33 (64,7±9,8%), 1-2 лет – в 61 (78,2±7,9 %) и 2-3 лет – в 50 (83,3±6,3%) случаев. Бифидобактерии в количестве, соответствующем общепринятой возрастной норме, обнаружены у детей в 66,6-86,7% случаев, приблизительно с равной частотой выявлялись и молочнокислые стрептококки (табл. 1). Лактобактерии, лактопозитивные E.сoli (E. сoli Lac +) и энтерококки в количестве, соответствующем возрастной норме, обнаружены у преобладающего большинства обследованных детей. Бактероиды обнаружены в 88% случаев у детей первого года жизни и у всех детей старше одного года. Средний популяционный уровень бифидобактерий был максимальным у детей грудного возраста (9,4±0,7 lgКОЕ/г) с последующим недостоверным снижением у детей старше одного года (9,0-8,9 lgКОЕ/г) (U-критерий р>0,05). Среднее содержание бактероидов в разных возрастных группах соответствовало общепринятым нормам и нарастало с увеличением возраста детей от 8,5 lg КОЕ/г у детей первого года до 9,6 lg КОЕ/г – у детей старше 2 лет. Среднее содержание лактобактерий и лактозопозитивной E.сoli в разных возрастных группах достоверно не различалось и соответствовало общепринятым нормативам. Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) выделены у детей в возрасте 1-5 месяцев – в 72,7%, 6-12 месяцев – в 82,3%, 1-2 лет – в 47,4 % и 2-3 лет – в 20% случаев. Все-

го идентифицированы представители 10 родов УПМ. Во всех возрастных группах по частоте встречаемости доминировали S.aureus, Klebsiella spp., Proteus spp., гемолизирующие E.coli (E.coli Hly +) (табл. 2.). Реже дети были колонизированы кандидами, в единичных случаях – энтеробактерами, цитробактерами и клостридиями. У здоровых детей не обнаружены Hafnia spp., Morganella morganii, Providencia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. и плесеневые грибы.

Таблица 3. Среднее содержание условно-патогенных микроорганизмов у здоровых детей Геометрическое среднее содержание G±SD (lgКОЕ/г) Микроорганизмы

1-5 мес. (n=66)

5-12 мес. (n=51)

1-2 г. (n=78)

2-3 г. (n=60)

S.aureus

4,6±0.8

4,4±0,7

4,2±0,5

4,0±0,5

E.coli Hly +

6,3±0,9

6,3±1,8

6,0±0,8

5, 4±0,5

Klebsiella spp.

6,5±0,7

6,3±0,8

6,0±0,5

6,0±0,6

Proteus spp.

5,2 ±0,8

5,2 ±0,4

4,0

4,0±0,5

Enterobacter spp.

6,2±1,2

5,5±0,7

4,5

-

Candida spp.

4,5±0,6

4,0±0,2

4,4±0,2

4,6±0,4

Citrobacter freundi

6,5±0,7

6,0

6,0

5,0±0,4

Clostridium spp.

4,0

5,0

-

5,0

0

5,0

5,0

-

4,5±0,5

5,0

5,0

-

Serratia rubidaea S. epidermidis

Среднее содержание УПМ у колонизированных детей (особенно у детей первого полугодия жизни) часто превышало возрастные показатели нормы (табл. 3.).

ПЕДИАТРИЯ

116

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 2. Частота выделения условно-патогенных микроорганизмов у здоровых детей г. Казани Микроорганизмы

Число детей (абс.ч.%) 1 гр 1-5 мес. (n=66)

2 гр 5-12 мес.(n=51)

3 гр 1-2 г.(n=78)

4 гр.

2-3 г.(n=60)

Гр+ бактерии

30 (44,5±6,1%)

25 (49±7,0%)

22 (28,2±5,1%)

8 (13,3±4,4%)

S.aureus

26 (39,4±6,0%)

24 (47,1±6,9%)

15 (19,2±4,5%)

6 (10±3,9%)

4 (6,1 ±2,9%)

1 (2±1,9%)

1 (1,3±1,2%)

0

2 (3±2,1%)

1 (2,0±1,9%)

2 (2,6±1,8%)

2 (3,3±2,3%)

Гр- энтеробактерии

36 (42,4±6,1%)

36 (70,6±6,4%)*

24 (30,8±5,2%)

8 (13,3±4,4%)

E.coli Hly +

10 (15,2±4.4%)

10 (19,6±5,5%)

8 (10,4±3,5%)

4 (6,6±3,2%)

Klebsiella spp.> 3 lg КОЕ/г.: Kl. pneumoniae Kl. oxytoca

16 (24,2±5,2%) 14 (21,2±5,0%) 2 (3,0±2,0%)

17 (33,3±6,6%) 15 (29,4±6,4%) 2 (3,9±2,7%)

10 (12,9±3,8%) 10 (12,9±3,8%) -

4 (6,6±3,2%) 4 (6,6±3,2%) -

Proteus spp.> 3 lg КОЕ/г: Proteus mirabilis Proteus vulgaris

10 (15,2±4,4%) 8 (12,2±4,0%) 2 (3,0±2,0%)

7 (13,7±4,8%) 3 (5,9±3,3%) 4 (7,8±3,8%)

4 (5,2±2,5%) 2 (2,6±1,8%) 2 (2,6±1,8%)

2 (3,3±2,3%) 2 (3,3±2,3%) -

Enterobacter.spp.> 4 lg КОЕ/г,: Enterobacter agglomerans Enterobacter сloacae

4 (6,1±2,9 %) 2 (3±2,0%) 2 (3±2,0%)

3(5,9±3,3%) 3 (5,9±3,3%) -

2 (2,6±1,8%) 2 (2,6±1,8%) -

-

Citrobacter freundi > 4 lg КОЕ/г

2 (3±2,0%)

2 (3,9±2,7%)

2 (2,6±1,8%)

-

Serratia spp.> 3 lg КОЕ/г

1(1,5±1,5%)

2 (3,9±2,7%)

-

-

Candida spp.> 3 lg КОЕ/г

8 (12,2±4,0%)

2 (3,9±2,7 %)

5 (6,4±2,8%)

4 (6,6±3,2%)

S. epidermidis> 4 lg КОЕ/г Clostridium spp.> 3 lg КОЕ/г

*Гр- (2 гр) и Гр+ (2 гр.) р=0,05 (F-критерий) * Гр- (1 гр.) и Гр- (2 гр.) р=0,02 (F-критерий)

Для получения референтных значений определено два интервала количественного содержания кишечных микроорганизмов в фекалиях – «нормальный» (2,5% процентиль – 97,5% процентиль) и «межквартильный» (25% процентиль — 75% процентиль). Поскольку «нормальный» интервал включал значения популяционного уровня УПМ, при которых возможно развитие инфекционного процесса (106-107 КОЕ/г), нами использовался межквартильный интервал – с 25% до 75%. Полученные референтные значения содержания представителей КМФ у детей раннего возраста представлены в таблице 4. Обсуждение результатов В настоящее время имеются убедительные доказательства важнейшей роли кишечного микробиоценоза в поддержании гомеостаза человеческого организма. Несмотря на то, что микрофлора фекалий не отражает в полной мере всю сложность состава кишечной микрофлоры, она включает большинство видов кишечных бактерий, поэтому бактериологический анализ фекалий адекватен для оценки состава кишечной микрофлоры [9]. Мы установили, что у здоровых детей в возрасте до 2 лет состав КМФ в большинстве случаев не соответствует рекомендуемым нормам. У детей старше 2 лет состав кишечного микробиоценоза в преобладающем большинстве случаев (80%) соответствуют общепринятым нормативным показателям микрофлоры взрослого человека. Отклонения от нормы у здоровых детей в основном проявлялись изолированным умеренным дефицитом облигатных бактерий (преимущественно бифидобактерий) и частым выделением УПМ. На частое выделение условно-патогенных микроорганизмов у здоровых детей грудного возраста также указывают в своих публикациях

ПЕДИАТРИЯ

других исследователи [3, 4, 5, 10, 11]. Всего идентифицированы представители 10 родов УПМ. По частоте в составе кишечной микрофлоры у здоровых детей первого года жизни доминировали S.aureus (39,4-56,8%) и Klebsiella spp. (32-34,5%), у детей старше 1 года – S.aureus (9-14,3%) и гемолизирующие эшерихии (9-14,3%). Наиболее высокое содержание УПМ имели дети первого полугодия жизни. У некоторых из них гемолизирующие E.coli, Klebsiella spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp. выделены из фекалий в количестве 7 lg КОЕ/гр фекалий. Отсутствие симптомов кишечной инфекции при столь выраженном обсеменении кишечника грамотрицательными энтеробактериями, с нашей точки зрения, может быть связано с апатогенностью данных штаммов микроорганизмов, а также антиинфекционной активностью грудного молока. С учетом этих данных, оценка роли УПМ в развитии инфекционного процесса только по количественному содержанию микробов в фекалиях недостаточно объективна, поскольку инфекционный потенциал УПМ в значительной степени связан с наличием факторов патогенности и их способностью к синтезу органотропных токсинов [12]. У детей старше одного года мы отмечали снижение не только частоты, но и среднего содержания всех условно-патогенных микроорганизмов. Таким образом, условно-патогенные бактерии являются частыми членами кишечного микробиоценоза у здоровых детей первых двух лет жизни. Понятие нормы в медицине всегда было предметом дискуссии. В настоящее время определение границ референтных интервалов лабораторных показателей основано на статистических подходах. По данным Р. И. Флетчер и соавт. (1998), большинство количественных биологических признаков имеют отклонения от нормального распределения и в этих случаях

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Таблица 4. Качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста г. Казани (КОЕ/гр фекалий)

Микроорганизмы

Интервалы значений популяционного уровня микроорганизмов (КОЕ/г) ≤ 1 год

1-2 года

> 2 лет

109-1011

108-1010

108-1010

107

107

106-107

Бактероиды

107-108

109 -1010

109 -1010

М/к стрептококк

106-107

107

107

Энтерококк

106-107

107

107-108

E. сoli типичные

107-108

107-108

107-108

E. сoli лактозонегативные

<106

<106

< 10 5

E. сoli гемолизирующие

<105

<105

<105

Другие условнопатогенные энтеробактерии*

≤105

<104

<104

Неферментирующие бактерии**

<104

<104

<104

S.aureus

≤104

≤104

<103

S.epidermidis

<105

<105

<105

Клостридии

<104

<104

105

Дрожжеподобные грибы рода Candida

≤104

<104

<104

Бифидобактерии Лактобактерии

* - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Enterobacter ** - Pseudomonas, Acinetobacter и др.

используется процентильное определение нормы, отражающее интервал значений между произвольно установленными нижними или верхними процентилями общего диапазона. Точка разделения, на которой заканчивается норма и начинается патология, выбирается произвольно и обычно связана с одним из трех критериев патологии: это состояние (значение лабораторного показателя) необычное с точки зрения статистики, оно проявляется в виде болезни и поддается лечению. В соответствии с данными подходами к определению референтных величин мы определили два интервала популяционного уровня индигенных и условно-патогенных кишечных микроорганизмов у детей первого и второго года жизни — «нормальный» и «межквартильный». Поскольку «нормальный» интервал (95% объема выборки) включал значения популяционного уровня УПМ, при которых возможно развитие инфекционного процесса, для определения референтных значений нами был выбран «межквартильный» интервал – с 25% по 75% процентиль. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у здоровых детей первого года допустимо более низкое по сравнению с общепринятыми нормами содержание бифидобактерий; более высокое содержание некоторых видов грамотрицательных

117

условно-патогенных энтеробактерий (Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp.), гемолизирующих E.coli, S.aureus и грибов рода Candida. У детей в возрасте от одного года до 2 лет допустим более низкий популяционный уровень бифидобактерий – 108 КОЕ/гр фекалий, незначительное содержание S.aureus и гемолизирующих E.coli (≤104 КОЕ/гр).

Cодержание клостридии у детей первых двух лет не должно превышать 103. Для кишечного микробиоценоза здоровых детей не характерно присутствие Hafnia, Morganella, Providencia, неферментирующих бактерий (Pseudomonas, Acinetobacter и др.) и плесневых грибов. У детей старше 2 лет показатели состава кишечной микрофлоры соответствуют общепринятым нормативным показателям взрослых людей. Таким образом, с нашей точки зрения, понятие нормы включает более широкий диапазон популяционного уровня отдельных представителей кишечного микробиоценоза. В связи с разнообразием состава кишечной микрофлоры, высокой частотой выделения условно-патогенных микроорганизмов у детей первых двух лет жизни дисбактериоз кишечника в данной возрастной группе следует диагностировать и корригировать только в случаях наличия симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также заболеваний, которые могут быть ассоциированы с нарушением состава кишечной микрофлоры. ЛИТЕРАТУРА 1. Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника: микробиологические, иммунологические и клинические аспекты микроэкологических нарушений у детей. — М., 2002. — 121 с.

2. Neu J. Perinatal and neonatal manipulation of the intestinal microbiome: a note of caution // Nutr. Rev. — 2007. — Vol. 65, № 6. — Р.

282-285.

3. Леванова Л.А. Алешкин В.А., Воробьев A.A. и др. Становление микрофлоры кишечника у детей первого года жизни // Журнал микробиологии. — 2001. — № 4. — С. 47-50.

4. Урсова Н.И. Особенности формирования микробиоценоза у грудных детей и дисбактериоз кишечника // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 56-59.

5. Самсыгина Г.А. Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. — 2003. — № 2. — С. 30-33.

6. Коршунов В.М. и др. Микрофлора кишечника у детей Монголии, России, Швеции // Журнал микробиологии. — 2001. — № 2. — С. 61-64.

7. Маянский А.Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность // Педиатрия. — 2000. — № 4. — С. 80-88.

8. Меньшиков В.В., Пименова Л.М. Методические разработки по разработке референтных величин лабораторных показателей: методические рекомендации // М.: Минздрав СССР, 1983. — 39 с.

9. Turnbaugh P.J., Hamady M., Yatsunenko T. A core gut microbiome in obese and lean twins // Nature. — 2009. — Vol. 457, № 7228. — P. 480-484.

10. Аветисян Л.Р. Эпидемиологические и микробиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни условнопатогенными микроорганизмами: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2008. — 143 с.

11. Нилова Л.Ю. Характеристика условно-патогенных микроорганизмов, выделенных при диагностике дисбактериоза толстого кишечника: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб., 2009. — 22 с.

12. Бондаренко В.М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека. — Тверь: Триада, 2007. — 64 с.

13. Флетчер Р., Флетчер C., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. — М.: МедиаСфера, 1998. — 350 с.

ПЕДИАТРИЯ

118

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

À.À. ÅÌÅËÈÍÀ, Í.Ñ. ÊÀÐÃÈÍÀ, Ä.Â. ÏÅ×ÊÓÐÎÂ, Å.Þ. ÏÐÎÑÂÈÐÎÂ, Ã.Þ. ÏÎÐÅÖÊÎÂÀ Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.12-008.331.1-053.6

Îñâåäîìë¸ííîñòü ïåäèàòðîâ â âîïðîñàõ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïîäðîñòêîâîãî ïåðèîäà è åå âûÿâëÿåìîñòü

|

Åìåëèíà Àííà Àëåêñàíäðîâíà ñòàðøèé ëàáîðàíò êàôåäðû äåòñêèõ áîëåçíåé 443095, ã. Ñàìàðà, óë. Òàøêåíòñêàÿ, ä. 159, òåë. (846) 959-45-11, e-mail: flo@inbox.ru

Раннее выявление артериальной гипертензии у детей является основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого населения. Согласно полученным данным, распространенность артериальной гипертензии у подростков от 14 до 17 лет в г. Самара составляет 93,3 ± 22,1 на 1000, однако 80% этих детей не наблюдаются по месту жительства. Причинами этого является низкая выявляемость, связанная с недостаточной информированностью педиатров по вопросам артериальной гипертензии, отсутствие у большинства врачей первичного звена должных навыков по методике и оценке измерения артериального давления. В связи с этим, необходимо проведение образовательных программ для медицинских работников, усиление соответствующего блока в последипломной подготовке. Ключевые слова: артериальное давление, артериальная гипертензия, подростки, педиатры.

A.À. EMELINA, N.S. KARGINA, D.V. PECHKUROV, E.U. PROSVIROV, G.U. PORETSKOVA Samara State Medical University

Pediatricians awareness in matters of arterial hypertension adolescence period and its detectability Early identification of arterial hypertension at children is a basis of prevention of cardiovascular diseases at adults. According to the received data prevalence of arterial hypertension per 1,000 teenagers aged 14 - 17 years in Samara is 93,3 ± 22,1, however 80 % of these children aren’t observed. The reasons of it are the low level of identification connected with insufficient knowledge of pediatricians concerning arterial hypertension, absence at the majority of doctors of due skills of a technique and an assessment of measurement of arterial pressure. In this regard carrying out educational programs for doctors, intensification of appropriate section in post-degree education is important.

Keywords: arterial pressure, arterial hypertension, teenagers, pediatricians.

Огромное значение для здоровья нации имеет профилактика сердечно-сосудистых заболеваний взрослого населения, первым шагом на пути к которой является раннее выявление артериальной гипертензии (АГ) у детей и подростков. Однако, на сегодняшний день данному вопросу уделяется недостаточно внимания, среди медицинских работников бытует мнение о том, что АГ – состояние, в основном характерное для взрослых. Следствием этого является дефицит знаний педиатров в области диагностики данной патологии, недостаточная оснащенность педиатрических кабинетов возрастными манжетами

ПЕДИАТРИЯ

и таблицами для оценки уровня артериального давления (АД). Отсутствие единых подходов к диагностике приводит к значительному разбросу показателей распространённости АГ по различным регионам и данным разных исследователей: от 2,4% до 26% [1, 2]. Для решения данной проблемы в 2004 году Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России были разработаны, а в 2008 году доработаны «Рекомендации по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей и подростков», где даются

‘7 (62) ноябрь 2012 г. стандартизированные методы измерения и оценки артериального давления (АД) у детей [3]. Однако, до настоящего времени эти рекомендации широко не используются. Проведенное в 2005 году многоцентровое исследование РИФАГД выявило, что большинство врачей не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом. Только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей, соблюдая методику измерения и используя при этом возрастные манжетки [4]. Учитывая, что педиатры первыми сталкиваются с проблемой повышенного давления, именно от их знаний и умений во многом зависит своевременная диагностика АГ. Цель исследования Изучить осведомленность педиатров в вопросах диагностики АГ и распространенность этого состояния у подростков г. Самары. Материалы и методы исследования Проведено измерение уровня АД и антропометрия у 2227 учащихся 14 общеобразовательных школ разных районов г. Самары в возрасте от 14 до 17 лет. Из них мальчиков было 1008 (45,2%), девочек – 1219 (54,8%). Обследование включало шестикратное измерение АД (по 3 измерения на 2-х визитах) с помощью стандартной аускультативной методики Н.С. Короткова в условиях медицинского кабинета школы, лицея, колледжа после 10-минутного отдыха, не ранее чем через 1 час после контрольных работ или уроков физкультуры. Для оценки результатов нами были использованы рекомендованные ВНОК центильные таблицы распределения АД с учетом пола, возраста и роста обследуемых. Значения, равные или превышающие 95-й центиль кривой распределения, подтвержденные на 2-х визитах, трактовали как АГ. Полученные нами результаты о распространённости АГ у подростков мы сравнили с данными диспансерного наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе. Параллельно с осмотром детей было проведено анкетирование врачей тех же районов города по вопросам АГ у подростков. В опросе приняли участие 138 врачей, среди которых преобладали участковые педиатры — 92 человека (66,7%), школьных врачей было 37 (26,8%), кардиологов — 9 (6,5%). Анкетирование поводилось добровольно и анонимно, анкета включала в себя 10 вопросов, касающихся терминологии, методики оценки и диагностики АГ у детей с вариантами ответов. Удовлетворительной оценкой знаний считалось наличие 7 и более правильных ответов из 10. Результаты Согласно результатам нашего исследования, частота АГ у подростков от 14 до 17 лет в г. Самара составила 9,3%, что соответствует среднероссийским показателям, колебания по разным районам города — от 6,2% до 11,3%. Частота АГ у девочек составила 8,4%, у мальчиков значения были несколько выше — 10,2%, что связано с течением у юношей обследуемого возраста пубертатного периода. Полученные нами данные о распространённости АГ мы сравнили с имеющимися показателями диспансерного наблюдения по месту жительства. Оказалось, что пятая часть детей с АГ находится на диспансерном учёте, причем разброс охвата диспансеризацией по районам города колебался от 26,7% до 10,5% от фактической распространенности. Таким образом, приблизительно 80% подростков не проводятся мероприятия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. При этом уровень диспансеризации мальчиков оказался выше, чем девочек — 25,1% и 11,8% соответственно, что связано,

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

119

по-видимому, с более углубленным обследованием юношей призывного возраста. Конечно, низкую выявляемость при стандартном наблюдении можно связать с бессимптомным течением АГ у большинства подростков, но мы полагаем, что объяснением этому является и низкая осведомленность врачей в вопросах диагностики данной патологии. Это определило необходимость оценки знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы в области АГ у детей. Согласно полученным путем анкетирования данным, удовлетворительные знания продемонстрировали 88,9% кардиологов, у участковых педиатров оказалось 40,2% правильно заполненных анкет, а у школьных врачей всего 27,0%, что совершенно недостаточно для мониторинга АД у подростков. Нами были конкретизированы пробелы в знаниях у врачей: всего 32% опрошенных владеют терминологией, в том числе 36,9% участковых педиатров (34 чел.) и 5,4% школьных врачей (2 чел.). Две трети педиатров (68%) до сих пор предпочитают диагнозу АГ термин вегето-сосудистая дистония, который используется в настоящее время только в России. Важнейшим условием диагностики АГ является соблюдение правил измерения АД, в том числе кратности процедуры и использования возрастных манжет. Более 75% педиатров не проводят измерения АД у подростков на амбулаторном приеме, что, безусловно, снижает выявляемость АГ. При рутинном обращении только 13,5% школьных врачей и 21,7% участковых педиатров измеряют детям АД. В случае измерения АД, 39,9% врачей проводят эту процедуру, не соблюдая кратность измерений (однократно), чаще это делают участковые педиатры (48,9%) и врачи школ (27%). Возрастными манжетами для измерения АД у детей и подростков пользуются только 34,7% педиатров г. Самара, что сопоставимо со средними данными по различными регионам России (33,2%) [5]. Для выявления контингента детей и подростков с АГ имеет значение не только владение методикой измерения АД, но и, что более важно, умение оценить полученные результаты измерения. Несмотря на доступность рекомендаций ВНОК, только 18,6% врачей-педиатров используют их в своей работе, 11,1% кардиологов, 77,1% участковых и 86,5% школьных врачей оценивают уровень АД, не принимая во внимание рост, пол и возраст ребенка. Что касается дополнительных методов обследования, то лишь 27,5% педиатров смогли дать точный ответ на вопрос о наиболее информативных инструментальных и лабораторных методах диагностики АГ из предложенных на выбор 3-х вариантов ответа. Ещё меньшее количество специалистов (21%) при выявлении высокого давления рекомендует провести своим пациентам суточное мониторирование АД. Полученные результаты позволили нам сделать некоторые выводы: 1. Распространённость АГ у подростков от 14 до 17 лет г. Самара составляет 93,3 ± 22,1 на 1000 населения соответствующей возрастной группы.

2. Охват диспансерным наблюдением подростков с АГ, по нашим данным, составляет 18,4% от нуждающихся в нем.

3. Вследствие отсутствия настороженности в отношении высокого АД у детей и недостаточной информированности врачей, большинство из них (78,3-86,5%) при рутинном обращении не проводят измерение АД.

4. Большая часть врачей не соблюдают методику измерения и оценки уровня АД у детей, не используют возрастные манжеты и таблицы ВНОК.

ПЕДИАТРИЯ

120

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таким образом, АГ является реальной проблемой подросткового возраста: высокое АД отмечается у каждого 10-го ребенка, а на диспансерном наблюдении находятся всего 18% от требующих внимания, что говорит о необходимости более тщательного контроля уровня АД. Одной из причин низкой эффективности мониторинга АД является недостаточность знаний медицинских работников в вопросах АГ у детей, что требует проведения дополнительных образовательных программ и усиления соответствующего блока в последипломной подготовке.

ЛИТЕРАТУРА 1. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

2. Царегородцева Л.В. Артериальная гипертония у детей и подростков // Качество жизни. Медицина. — 2005. — Т. 10, № 3. — С. 43-47.

3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). — М. — 2008.

4. Жаркова Л.П., Машкова Н.В., Макарова В.И. Медикаментозная терапия артериальной гипертонии у детей и подростков с позиции врача-педиатра. Результаты фармакоэпидемиологического исследования РИФАГД (распространенность и фармакотерапия артериальной гипертонии у детей) // Клиническая фармакология и терапия. — 2006. — Т. 15. — № 3. — С. 8084.

5. Жаркова Л.П., Козлова Л.В., Макарова В.И. и др. Артериальная гипертензия детей и подростков: реальная проблема врача-педиатра // Вопросы современной педиатрии. — 2006. — № 5. – С. 30-34.

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÀÂÒÎÐÛ! Ïåðåä òåì êàê îòïðàâèòü ñòàòüþ â ðåäàêöèþ æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà», ïðîâåðüòå: Íàïðàâëÿåòå ëè Âû îòñêàíèðîâàííîå ðåêîìåíäàòåëüíîå ïèñüìî ó÷ðåæäåíèÿ, çàâåðåííîå îòâåòñòâåííûì ëèöîì (ïðîðåêòîð, çàâ. êàôåäðîé, íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü). Òåêñò ñòàòüè äîëæåí áûòü â ôîðìàòå .doc, íî íå .docx. Ðåçþìå 8-10 ñòðîê íà ðóññêîì è àíãëèéñêîì ÿçûêàõ äîëæíî îòðàæàòü ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû, íî íå àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ÷åðíî-áåëûìè, öèôðû è òåêñò íà ðèñóíêàõ íå ìåíåå 12-ãî êåãëÿ, â òàáëèöàõ íå äîëæíû äóáëèðîâàòüñÿ äàííûå, ïðèâîäèìûå â òåêñòå ñòàòüè. Öèòèðîâàíèå ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ â ñòàòüå è îôîðìëåíèå ñïèñêà ëèòåðàòóðû äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü òðåáîâàíèÿì ðåäàêöèè: ñïèñîê ëèòåðàòóðû ñîñòàâëÿåòñÿ â ïîðÿäêå öèòèðîâàíèÿ èñòî÷íèêîâ, íî íå ïî àëôàâèòó. Æóðíàë «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí Ïðåçèäèóìîì ÂÀÊ â Ïåðå÷åíü âåäóùèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ è èçäàíèé, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ý.È. ÇÅÌËßÊÎÂÀ, Ý.Ì. ØÀÊÈÐÎÂÀ, Ë.Ç. ÑÀÔÈÍÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

121 УДК 616.9-08-035

Ýêñïåðòíûé àíàëèç ëå÷åíèÿ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèé ó÷àñòêîâûìè ïåäèàòðàìè

|

Çåìëÿêîâà Ýììà Èâàíîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Âîëêîâà, ä. 18, òåë. (843) 236-96-88, e-mail: lz-safina@yandex.ru

Установлены ошибки при назначении антибиотикотерапии, постановке диагноза заболеваний дыхательных путей и структуре сопутствующих заболеваний, несоответствие ведения медицинской документации существующим требованиям. Выявленные отклонения от стандартов в лекарственной терапии инфекций дыхательных путей позволят сформировать подходы к современным методам управления качеством медицинских и фармацевтических услуг, что положительно отразится на состоянии здоровья пациентов. Ключевые слова: острые респираторные инфекции, рациональная фармакотерапия, полипрагмазия, экспертный контроль.

E.I. ZEMLYAKOVA, E.M. SHAKIROVA, L.Z. SAFINA Kazan State Medical Academy

Expert analysis treatment of acute respiratory infection by pediatricians An expert analysis of 300 outpatients of children with acute respiratory viral infection was conducted. Set errors in the appointment of antibiotics, the diagnosis of respiratory diseases and the structure of associated diseases, failure of medical records to the existing requirements was installed. Identify deviations from standards in drug therapy of respiratory tract infections will generate approaches to modern methods of quality control of medical and pharmaceutical services, which has a positive impact on patients’ health.

Keywords: acute respiratory infections, rational pharmacotherapy, polypragmaziya expert control.

Острые респираторные инфекции (ОРИ) занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости населения России. Наибольшую актуальность проблема приобретает в педиатрической практике. Это обусловлено значительной распространенностью ОРИ в детской популяции, а также высоким риском развития серьезных осложнений и значительным удельным весом этих инфекций в структуре смертности среди детей первых трех лет жизни [1, 2]. Следует отметить, что данная группа инфекционных заболеваний, сходная по эпидемиологическим характеристикам, механизмам развития и клиническим проявлениям, имеет различную этиологию. Как известно, наиболее частыми возбудителями ОРИ являются вирусы (80-95%): аденовирусы, респираторносинцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки (тип А и В). Среди

бактериальных агентов - пневмококк (30-40%), гемофильная палочка и моракселла катаралис (12-15%), реже атипичные возбудители (микоплазма, хламидии), очень редко стафилококк (10%) и грибы [3, 4]. Путь передачи инфекционного агента для большинства респираторных вирусов – преимущественно аэрозольный (для аденовирусов не исключен алиментарный путь передачи). В целом клиническая картина ОРИ при респираторных инфекциях вирусной этиологии имеет сходный характер и складывается из общих (лихорадка, озноб, общее недомогание, потеря аппетита и т.д.) и местных симптомов (затрудненное носовое дыхание, чихание, боль в горле, насморк и кашель). Вместе с тем, некоторые характерные черты заболевания определяются этиологическим агентом. В связи с этим, основным в дифференциальной диагностике ОРИ является локализация

ПЕДИАТРИЯ

122

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

воспаления дыхательных путей и выраженность интоксикационного синдрома. Так, при риновирусной инфекции патологический процесс чаще всего ограничивается слизистыми оболочками верхних дыхательных путей, и клинические проявления характеризуются обильным насморком и незначительной интоксикацией. При аденовирусных респираторных инфекциях поражаются слизистые оболочки органов дыхания, конъюнктивы и лимфоидная ткань, иногда в патологический процесс вовлекаются паренхиматозные органы и кишечник. Клиническая картина при аденовирусной инфекции характеризуется множественностью симптомов и интоксикацией. При респираторно-синцитиальной инфекции после первичного поражения эпителия верхнего отдела и кратковременной вирусемии далее поражаются нижние дыхательные пути с воспалением слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол. Особенно это заболевание тяжело протекает у детей раннего возраста и часто сопровождается бронхообструктивным синдромом. Грипп характеризуется быстрым, в течение короткого времени, подъемом температуры до фебрильных значений и сильнейшей интоксикацией, сопровождающейся ознобом, слабостью, мышечными и суставными болями, гиперестезией. Типичным для гриппа является головная боль с локализацией в лобной области и глазных яблок и отсроченные по времени проявления катаральных симптомов [3, 4]. Заболевший гриппом имеет характерный вид (покраснение шеи и лица, одутловатость лица, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктивы, цианоз губ). Поражение дыхательных путей может возникнуть с первых часов болезни или позднее в виде сухого кашля, першения в горле, чувства саднения за грудиной, заложенности носа. Течение гриппа часто сопровождается вторичными осложнениями. Вирусы парагриппа менее агрессивны, чем вирусы гриппа, и заболевание обычно протекает как легкая форма гриппа с ведущим синдромом ларинготрахеита и умеренной интоксикацией. У детей это заболевание может осложняться отеком гортани (ложный круп) и асфиксией, парагриппозная инфекция – часто вторичной инфекцией в виде бронхопневмоний, ангины, синусита, менингоэнцефалита. Число отклонений от стандартов в лекарственной терапии инфекций дыхательных путей имеет наибольший удельный вес в структуре всех ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, ненадлежащее применение лекарственной терапии, её низкое качество может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия. Отечественная служба охраны здоровья матери и ребенка в последние десятилетия несет значительный груз общественной критики по поводу снижения доступности, качества и безопасности медицинской помощи. В этой связи, по нашему мнению, особый интерес представляет оценка качества и безопасности медицинской помощи детям в условиях детских поликлиник. В структуре заболеваемости по обращаемости детей респираторная патология является ведущей, а применение различных групп лекарственных средств при этой патологии относится к региональному приоритету. В последние годы на фоне интенсивного развития клинической микробиологии было установлено, что у детей этиологическая структура острых респираторных инфекций имеет региональные особенности. Рациональная организация диагностических и лечебных мероприятий ОРИ у детей, которые составляют более 87% в структуре причин обращений детей за медицинской помощью в условиях городских амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывает значительное влияние на показатели качества медицинской помощи.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Для расширения объема информации о доступности, качестве и безопасности медицинской помощи детям, обратившимся за амбулаторно-поликлинической помощью в городские детские поликлиники в г. Казань, нами проведено изучение качественных показателей медицинской помощи. Основным объектом экспертного контроля в городских детских поликлиниках г. Казань являлись отобранные методом случайной выборки 300 карт амбулаторного пациента (Ф № 112/у), обращавшихся за оказанием медицинской помощи в связи с заболеванием ОРИ. Это были городские дети в возрасте 3-15 лет с заболеваниями верхних дыхательных путей, из них — 59% составили мальчики, 41% — девочки. Это исследование — срез реальной клинической практики. Известно, что одним из основных условий эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний является рациональная этиотропная терапия. Однако одно из основных требований рациональной терапии – вирусологическое и микробиологическое обследование больного до начала лечения и выбор препаратов в строгом соответствии с результатами этиологической верификации заболевания – на практике неосуществимо. Судя по всему, принятие решения и выбор стартовой этиотропной терапии инфекционных заболеваний респираторного тракта и в обозримом будущем будут оставаться эмпирическими.

Таблица 1. Основные группы возбудителей ОРИ у детей Группы возбудителей

Возбудители

Респираторные вирусы

Грипп (А, В), парагрипп, аденовирусы, РСВ, риновирусы, коронавирусы

Внутри- и внеклеточные возбудители

Clamydia pneumonie, Ch. trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Pneumocystis spp.

Герпесвирусы

Герпес 1-го, 2-го типа, Эпштейна–Барр-вирус (ВЭБ) - 4-го типа, цитомегаловирус (ЦМВ) – 5-го типа, герпес 6-го типа

Представители эндогенной микрофлоры

Стафилококки, стрептококки, энтерококки и др.

Бактериальные возбудители ЛОР-органов и респираторного тракта

Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла

Другие возбудители

Легионеллы, бокавирусы, метапневмовирусы

Неслучайно, что в МКБ-Х структура ОРИ, кроме гриппа, представлена по локальному признаку поражения. Отсюда очень важно подробное описание клиники поражения носоглотки и дыхательных путей. Учитывая полиэтиологичность ОРИ, успех лечения детей с респираторными инфекциями во многом определяется умением врача «расшифровать» этиологию заболевания на

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. основании клинических симптомов и своевременного принятия решения о необходимости назначения оптимальной терапии, включая антибактериальную. Назначение антибиотиков является ответственным шагом в лечении ОРИ, поскольку только 5-10% данной инфекции вызываются бактериальными агентами [5, 6]. Поэтому в последние годы в педиатрическую практику активно внедряются основанные на неоспоримых фактах доказательной медицины стандарты клинических алгоритмов диагностики и протоколы лечения, максимально ограничивающие использование системных антибиотиков по «эмпирическому выбору». Уже при предварительном анализе амбулаторных карт обращало внимание, что педиатры нередко отождествляют понятия «ОРИ» и «ОРЗ». Между тем, ОРЗ имеет более широкое толкование, которое включает заболевания респираторного тракта неинфекционной природы и ОРИ.

Таблица 2. Характерные клинические проявления ОРВИ в зависимости от этиологии заболевания Клинические проявления

Возбудитель

Ринофарингит

Риновирусы Коронавирусы Вирусы гриппа А, В Вирусы парагриппа РС-вирусы Аденовирусы бокавирусы, метапневмовирусы

123

Таблица 3. Структура ОРИ по МКБ-X Грипп

J 11.1

Острый назофарингит (о.ринит)

J 01.9

Острый синусит

J 00.9

Острый фарингит

J 02.9

Острый тонзиллит

J 03.9

Острый ларингит и трахеит

J 04.0

Острый бронхит

J 20.9

Острый бронхиолит

J 21.0

Острая инфекция верхних отделов дыхательных путей множественной и неуточненной локализации

J 06.9

Острая инфекция нижних дыхательных путей неуточненной локализации

J 22.0

Таблица 4. Распределение детей по нозологическим формам заболеваний, установленных участковыми врачами Форма заболевания

Частота заболевания (%)

ОРВИ и ОРЗ

134

Острый фарингит

40

Аденовирусы Вирусы Коксаки А,В, группа герпесвирусных инфекций

Острый бронхит

10

Острый тонзиллит

8

Острый синусит

4

Герпетическая ангина

Вирусы Коксаки А

Аденовирусная инфекция

2

Фарингоконъюктивальная лихорадка

Аденовирусы, группа герпесвирусных инфекций

Острый отит

2

Стенозирующий ларингит (ложный круп)

Вирусы гриппа Вирусы парагриппа

Бронхиолит

РС-вирусы Вирусы парагриппа

Фаринготонзиллит

Такая высокая частота ОРИ и ОРЗ без уточнённой локализации, вероятно, связана с тем, что в подавляющем большинстве не описывался локальный статус, в 67% случаев имели место расплывчатая и некорректная запись: «зев гиперемирован», тогда как при описании локального статуса следовало конкретно указать на наличие гиперемии дужек и (или) миндалин, и (или) задней стенки глотки и неба, наличие и характер выделений из носа. Настораживает крайне низкая частота острого отита, связанная, безусловно, с тем, что в отечественной практике участкового педиатра отоскопия пока не входит в стандарты обследования больных с ОРИ. Таким образом, проведенная экспертиза качества диагностики и оказания лечебной помощи детям показала, что постановка диагноза заболеваний дыхательных путей не всегда была безупречной. Так, ни в одном случае не была указана степень тяжести и течение ОРИ, предусмотренная нормативными документами.

Таблица 5. Критерии оценки тяжести ОРИ [6] Тяжесть течения

Характер течения

Осложнения

Легкая

Гладкий

Отсутствуют

Среднетяжелая

Гладкий или затяжной

Пневмония, отит, ИМВП, синусит, невриты

Негладкий или затяжной

Пневмония, бронхиолит, мастоидит, менингит, энцефалит

Молниеносный

Синдром Рея, Гассера, УотерхаузаФридериксена, генерализация

Тяжелая

Гипертоксическая (чаще при гриппе)

ПЕДИАТРИЯ

124

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

При оценке состояния детей с поражением бронхолегочной системы при первичном и повторном осмотрах в 100% амбулаторных карт отсутствовали элементарные клинические показатели: определение частоты дыхания, сердечных сокращений - даже в раннем возрасте и при наличии осложнений ОРИ. Между тем, выделение тяжести ОРИ очень важно для определения тактики ведения больных (объём обследования, амбулаторное лечение или госпитализация и т.д.). Важным в выборе терапии является выявление сопутствующих состояний, а также наличие или отсутствие осложнений. Эти данные могут оказаться модифицирующими факторами для обоснования антибактериальной терапии [7, 8]. Кроме того, тяжелые и гипертоксические формы ОРИ при негладком, а тем более молниеносном течении, требуют от врача еще на амбулаторном этапе заподозрить синдром системной воспалительной реакции для госпитализации больного в многопрофильное лечебное учреждение в связи с риском полиорганной недостаточности. Сопутствующие заболевания были установлены только у 14% детей. Их структура представлена в таблице 6.

Таблица 6. Структура сопутствующих заболеваний Сопутствующее заболевание

Частота (%)

‘7 (62) ноябрь 2012 г. и вирусных инфекций, вынужден «перестраховываться». Между тем, в настоящее время такие «тесты у кроватки» существуют (QuickStripe для выявления аденовирусов, РС, хламидий, Streptatest для выявления БГСА). Они должны, по возможности, внедряться и в амбулаторную практику. Одним из них является прокальцитониновый тест (ПКТ). Как известно, уровень ПКТ повышается при тяжелых бактериальных и грибковых инфекциях, тогда как при заболеваниях вирусной природы он, как правило, остается в пределах нормы.

Таблица 7. Антибиотики, назначаемые участковыми педиатрами Препарат

Частота назначений (%)

Флемоксин

23,1

Сумамед

19,2

Супракс

15,4

Аугментин

15,4

Амоксиклав

3,8

Ципролет

7,7

Азитромицин

7,7

Хронический тонзиллит

14,3

Амоксициллин

3,8

Аденоидит

14,3

Клацид

3,8

Лимфаденит

14,3

Герпетическая инфекция

7,1

Стоматит

7,1

Хронический гастродуоденит

7,1

Дискинезия желчевыводящих путей

7,1

Папилломатоз гортани

7,1

Конъюнктивит

7,1

Энурез

7,1

МАРС синдром

7,1

В 10% случаев в амбулаторной карте были отмечены, как осложнения основного заболевания, следующие состояния: аденоидит, острый тонзиллит острый гайморит (20%), острый отит, гингивит, лимфаденит, острый трахеит (10%). Каждый четвертый ребёнок получал системную антибиотикотерапию (26%), однако её назначение было обоснованным только у 53,8% детей; 26,9% детей не имели показаний к назначению антибиотиков, в 19,2% случаев оценить обоснованность назначения антибиотиков не представлялось возможным. Чаще всего в амбулаторной практике эмпирически использовались антибиотики пенициллинового ряда и макролиды (табл. 7). Из антимикробных препаратов для местного использования у 17% больных применялся только гексорал. Констатируя необоснованно широкое назначение антибиотиков при инфекциях вирусной природы (ОРИ, острый бронхит), следует обратить внимание на объективные факторы, влияющие на эту ситуацию. Участковый педиатр, не имея в своем арсенале тестов для экспресс-диагностики бактериальных

ПЕДИАТРИЯ

Понимая нецелесообразность антибактериальной терапии при ОРИ, на практике под влиянием ряда обстоятельств (ограниченный диагностический ресурс, сложности динамического наблюдения и др.) врач вынужден назначать антибактериальные препараты. В последние годы в России арсенал препаратов лекарственных средств для лечения ОРИ пополнился новыми противовирусными и иммунокоррегирующими препаратами, что существенно расширило возможности терапии [9, 10]. Среди лекарственных средств, обладающих противовирусным эффектом, различают препараты, воздействующие непосредственно на респираторные вирусы и/или на их ферменты (и др.), а также интерфероны и их индукторы. К противовирусным химиотерапевтическим лекарственным средствам, разрешенным для лечения ОРВИ у детей, относятся производные римантадина, рибавирина, тилорона, озельтамивир, арбидол, изопринозин. Некоторые из них (арбидол, амиксин), помимо прямого противовирусного действия, оказывают также иммуномодулирующий эффект – индуцируют синтез эндогенного интерферона, стимулируют фагоцитоз и Т–клеточное звено иммунитета. Характеризуя данную группу противовирусных лекарственных средств, следует отметить, что их применение имеет определенные возрастные ограничения, связанные как с недостаточно изученной безопасностью их применения у детей раннего возраста (арбидол, озельтамивир), так и с выраженными побочными эффектами при системном применении (рибавирин) [11, 12]. Ниже представлена частота назначения препаратов этой группы по результатам анализа. Как видно из таблицы, наиболее предпочтительными средствами среди врачей – педиатров являлись анаферон и арбидол. В комплексной терапии ОРИ, наряду с этиопатогенетической терапией, 10% больных детей в связи с гипертермией получали

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), из них в 90% случаев был назначен парацетамол, в 10% случаев – нурофен. Назначение муколитиков (чаще лазолван, реже АЦЦ и бромгексин) потребовалось у 15% детей. Следует отметить, как положительный момент, что ни в одном случае муколитики не комбинировались с противокашлевыми препаратами. Как следствие этого, не было эффекта «заболачивания».

Таблица 7. Группы противовирусных средств, применяемых при лечении ОРИ Препарат

Частота назначений (%)

Анаферон

37,5

Арбидол

32,8

Генферон

7,8

Виферон

4,7

Цитовир

3,1

Интерферон

1,6

Афлубин

1,6

ИРС-19

1,6

Гриппферон

1,6

Инфлюцид

1,6

Оциллококцинум

1,6

Имудон

1,6

Антигистаминные препараты (супрастин, диазолин, зиртек) получили 4% детей. Следует отметить, что не всегда антигистаминные препараты назначались с учётом необходимости. Так, часто они шаблонно использовались для профилактики лекарственной аллергии, что приводило к необоснованной полипрагмазии. Проведенный анализ амбулаторных карт выявил некоторое несоответствие ведения медицинской документации существующим требованиям, так: 1) дозировка препаратов указывалась в таблетках, чайных ложках, свечах у 53% детей; 2) имела место полипрагмазия – одновременно больному было назначено более 4-5 препаратов (15%); 3) отсутствовало указание на продолжительность получения препаратов у 79% детей. Эти данные чрезвычайно важны особенно при возникновении побочных эффектов терапии. Не было оценки исхода заболевания – у 10% больных. Все это вместе взятое не позволяло объективно провести экспертную оценку тактики врача. Реформа здравоохранения в области управления качеством фармакотерапии предполагает проведение оценки

125

медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов. Если результат станет главным критерием оценки качества фармакотерапии, то для всей системы, для каждого врача, главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов, а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и принципов фармакотерапии должны подвергаться экспертизе только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход сегодня является принципиальным. Диагностика и лечение ОРИ является повседневными в работе педиатра общей практики, а в период сезонного подъема заболеваемости – одним из основных разделов его деятельности. Актуальность проблемы не только в высокой частоте ОРИ в структуре заболеваемости детей, но также необходимости дифференцированного подхода к этиологии, внедрения новых методов лабораторной экспресс-диагностики, что позволит ограничить необоснованную антибактериальную терапию, полипрагмазию и выбрать из огромного арсенала препаратов оптимальные средства лечения, поддерживающей терапии и профилактики, особенно в группе детей риска.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шаханина И.Л. Грипп и острые респираторные заболевания – приоритетная социально-экономическая проблема здравоохранения // Вакцинопрофилактика гриппа. — М., 1998. — С. 10-16.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика // Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. — 69 с.

3. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1987.

4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. — М.: Гэотар Медицина, 1998. — 700 с.

5. Научно-практическая программа «ОРЗ у детей: лечение и профилактика». Союз педиатров России. — № 1. — 2002.

6. «Стандартизированные принципы диагностики, лечения и экстренной профилактики гриппа и других ОРИ у детей» // Институт гриппа МЗ РФ, РАМН, НИИГ, РГМУ, РГПА. — 2004.

7. Новые подходы к тактике ведения детей с ОРИ // Усовершенствованные медицинские технологии. — Казань, 2009.

8. Приказ № 151 МЗ РФ от 07.05.98 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».

9. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия респираторных заболеваний в амбулаторной практике врача-педиатра. — М.: Медпрактика, 2000. — 57 с.

10. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике / Под ред. А.А. Баранова. — КМАХ. — 2007. — № 9 (3). — С. 200- 210.

11. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). — № 1. — М., 2000.

12. Учайкин В.Ф., Чешик С.Г., Балаболкин И.И. Терапевтическая эффективность и безопасность амиксина при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях у детей // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 19. — С. 5-7.

WWW.MFVT.RU ПЕДИАТРИЯ

126

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

УДК 612.396.14-008.64:616.34-053.2 Ñ.Â. ÕÀËÈÓËËÈÍÀ, Â.À. ÀÍÎÕÈÍ, È.Â. ÍÈÊÎËÀÅÂÀ, Þ.Ð. ÓÐÌÀÍ×ÅÅÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

Äèñàõàðèäàçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè ó äåòåé

|

Õàëèóëëèíà Ñâåòëàíà Âèêòîðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû äåòñêèõ èíôåêöèé 420140, ã. Êàçàíü, ïð. Ïîáåäû, ä. 83, òåë. (843) 267- 80-06, å-mail: svekhal@mail.ru

В статье представлены результаты собственного исследования авторов, посвященные изучению клинико-эпидемиологических особенностей острых кишечных инфекций, протекающих с феноменом дисахаридазной недостаточности. На основании данных обследования 189 детей предложен алгоритм диагностики углеводной мальабсорбции в сочетании с различными этиологическими вариантами острой инфекционной патологии кишечника у детей разных возрастных групп. Даны рекомендации по лечению. Ключевые слова: дисахаридазная недостаточность, острые кишечные инфекции, дети.

S.V. KHALIULLINA, V.A. ANOKHIN, I.V. NIKOLAEVA, Y.R. URMANCHEEVA Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, Kazan

Disaccharidase deficiency and acute infectious diarrhea in children The paper presents the results of the research dedicated to the study of clinical and epidemiological features of acute intestinal infections which occur with the phenomenon of disacсharidase deficiency. The algorithm of diagnostics of carbohydrate malabsorption in combination with various etiological variants of acute infectious intestinal disease of children of different age groups is proposed. The algorithm is based on the survey of 189 children. The authors propose also treatment recommendations. Кeywords: disacсharidase deficiency, acute infectious diarrhea, children.

Механизм формирования диарейного синдрома достаточно сложен и, как показали многочисленные исследования, связан с развитием целого комплекса реакций на инфекционную агрессию [1-3]. Принято выделять четыре возможных патогенетических компонента диареи: экссудацию воспалительного секрета в полость кишки, активную секрецию тканевой жидкости в просвет кишечника, повышенную транссудацию жидкости за счет высокой осмолярности кишечного содержимого (пищевого комка, химуса) и, наконец, ускоренную моторику кишечника (гиперкинез гладкой мускулатуры) [1, 3]. Разделение это достаточно условное, и диарея при любой острой кишечной инфекции имеет в своем происхождении все эти компоненты, однако выраженность или превалирование каждого из них формирует определенные особенности болезни. Так, к примеру, одной из причин диареи при бактериальных кишечных инфекциях является экссудация жидкости в полость

ПЕДИАТРИЯ

кишки, вызванная воспалением слизистой «инвазивными» патогенами (шигеллами, сальмонеллами, кампилобактерами и пр.). Это т.н. «инвазивный» или «экссудативный» тип диареи [2, 3]. «Секреторный» механизм обычно связан с инфицированием т.н. «неинвазивными» бактериями, которые, размножаясь на поверхности слизистой тонкого кишечника, выделяют токсин. Бактериальные экзотоксины, в данном случае, являются активаторами системы цАМФ, стимулируют гиперсекрецию большого объема воды и электролитов энтероцитами, что приводит к развитию «водянистой» диареи. Классическим примером такого типа болезни является холера. Именно секреторная составляющая диареи при всех других острых кишечных инфекциях способствует развитию обезвоживания. «Осмотическая» диарея развивается при накоплении в просвете кишечника достаточно больших объемов осмотически активных веществ. Эта ситуация возможна при синдроме нарушенного всасывания (мальабсорбция

‘7 (62) ноябрь 2012 г. различного происхождения), при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: антацидов, солевых слабительных, лактулозы, сорбитола и пр. [3]. Принято считать, что при инфекционной патологии ЖКТ у детей раннего возраста основной причиной развития «осмотической» диареи являются вирусы. За счет поражения высокодифференцированного эпителия микроворсин тонкой кишки возникает феномен дисахаридазной недостаточности (ДсН), вследствие чего нерасщепленные углеводы накапливаются в просвете тонкой кишки и, обладая высокой осмотической активностью, способствуют в последующем транссудации тканевой жидкости в полость кишечника [3,4]. Развившуюся ДсН можно, в данном случае, рассматривать как один из возможных вариантов углеводной мальабсорбции. Практически все углеводы в кишечнике всасываются в виде моносахаров (глюкозы, фруктозы, галактозы), которые являются продуктами гидролиза дисахаридных структур и больших углеводных соединений. Крахмал, содержащийся в пищевых продуктах, после ряда последовательных реакций распадается до мальтозы, которая под влиянием фермента мальтазы гидролизуется до двух молекул глюкозы. Сахароза, содержащаяся во многих фруктах, ягодах, сахарной свекле и сахарном тростнике, под действием сахаразы распадается до глюкозы и фруктозы. И, наконец, молочный сахар — лактоза гидролизуется в тонком кишечнике до глюкозы и галактозы. Катализирует этот процесс фермент лактаза. Активность лактазы в кишечнике ниже других дисахаридаз, поэтому уменьшение её активности становится заметным для организма в первую очередь [5]. Выделяют первичную (врожденную с сохранной морфологией энтероцитов) и вторичную (приобретенную) лактазную недостаточность (ЛН). Симптоматика обоих вариантов данного патологического состояния сходна и различается лишь сроками развития начальных проявлений. Клиника ЛН достаточно хорошо известна: диарея продолжительностью свыше 3 недель с частотой стула до 4-5 раз в сутки, сопровождаемая вздутием живота и кишечной коликой [6]. Стул таких больных жидкий, с комочками непереваренной пищи, характерной зоной оводнения. Копрологически очень часто выявляется картина нарушенного переваривания с характерной миело- и стеатореей. Стул «жирный», прилипает к подгузнику, всплывает в воде. Характерной особенностью клиники у такого рода больных можно считать и отсутствие выраженного обезвоживания при длительно сохраняющейся диарее. Клиника вторичной лактазной недостаточности, связанной с инфекционной патологией ЖКТ, дополняется характерной симптоматикой общетоксических реакций. Острые кишечные инфекции вирусной, реже бактериальной или протозойной природы – самый частый вариант развития вторичной ЛН у ребенка. В основе патогенеза развивающейся «осмотической» диареи лежат вышеупомянутые нарушения процессов расщепления дисахаридов. В общей структуре причин низкой дисахариазной активности при ОКИ именно лактазная недостаточность является доминирующей. По данным Pfefferkorn M., Fitzgerald J., Croffie J. et. al. (2002 г.) степень снижения активности лактазы прямо коррелирует с выраженностью атрофии ворсин и воспаления слизистой оболочки тонкой кишки [7]. В литературе опубликованы данные, касающиеся продолжительности вторичной ЛН, патогенетически связанной с перенесенной острой кишечной инфекцией (ОКИ). Показано, что полное восстановление активности дисахаридаз после перенесенной кишечной инфекции проходит в среднем в течение года [8]. В свою очередь, углеводная мальабсорбция препятствует нормализации клинической симптоматики

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

127

кишечной инфекции, «затягивая» проявления диарейного, абдоминального и пр. синдромов [9]. Цель настоящего исследования – оценить возможные клинико-эпидемиологические особенности ОКИ, протекающих с дисахаридазной недостаточностью. Для этого нами проведено поперечное ретроспективное исследование: изучено 189 историй болезни детей, поступивших в отделение острых кишечных инфекций детской инфекционной больницы г. Казани в период с февраля по январь 2011 года. Рассматривались истории болезни пациентов с различными этиологическими вариантами ОКИ. Этиологию бактериальных ОКИ подтверждали стандартными бактериологическими методами, выявлением ДНК возбудителей методом ПЦР (кампилобактеры, шигеллы); вирусных диарей – иммунохроматографическим методом (тест-системы Biomed, Германия). Суммарное количество углеводов в кале определяли методом Бенедикта [4] в 1-2-е сутки госпитализации. Метод отражает, как известно, общую способность усвоения углеводов. рН кала определяли стандартным экспресс-методом (тест-полоски). Выявленная дисахаридазная недостаточность легла в основу разделения пациентов на группы. ДcН диагностировали у 57,7% (109/189) обследованных. Эти дети составили основную или исследуемую группу. Пациенты без нарушения всасывания углеводов (42,3%, 80/189) вошли в группу контроля. Дети с первичной лактазной недостаточностью, хронической патологией ЖКТ (по данным анамнеза) в исследование не включались.

Таблица 1. Характеристика сравниваемых групп Признак

ДcН «+», n=109

ДcН «-», n=80

р

Возраст

Me* 2 (МКР* от 1 до 4)

Ме 1 (МКР от 0,9 до 2,5)

р=0,23

Пол: мальчики

49 (45%)

35 (43,7%)

девочки

60 (55%)

45 (56,3%)

р=0,68

* Ме – медиана, МКР – межквартильный (25-75%) размах.

Статистическую обработку полученных в результате исследования данных проводили с использованием программ STATISTICA 8 (StatSoft, USA). В оценке статистической значимости различий изучаемых количественных признаков в выборках с нормальным распределением (критерий Колмогорова-Смирнова для тестирования гипотезы о нормальном распределении) использовали t-критерий Стьюдента (при необходимости, его модификацию - t-критерий c раздельными оценками дисперсий), с отличным от нормального – критерий Манна-Уитни. Для сравнения изучаемых качественных признаков в двух независимых группах использовали критерий критерий χ2. Сравнения групп по бинарному признаку проводили с использованием таблиц сопряженности 2х2. Рассчитывали чувствительность (Se) и специфичность (Sp) выбранных клинических тестов, показатель относительного риска (RR). В исследование вошли дети преимущественно раннего возраста. Это связано с тем, что основной уровень заболе-

ПЕДИАТРИЯ

128

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ваемости ОКИ определяется именно этой возрастной группой. Половые различия не оказывали статистически значимого влияния на частоту выявления (а, соответственно и развитие) ДсН: количество мальчиков и девочек в обеих группах было примерно одинаковым (табл. 1). Ранее опубликованные в медицинской литературе данные предполагали прямую патогенетическую связь вирусных поражений ЖКТ с развитием осмотической диареи из-за низкой активности дисахаридаз в просвете тонкого кишечника [3, 9]. Этот механизм образования диарейного синдрома считается ведущим, в частности, при ротавирусных гастроэнтеритах. Однако, феномен ДсН мы наблюдали примерно в равной мере у пациентов, как бактериальной, так и вирусной ОКИ (!) (табл. 2). Относительно небольшая выборка пациентов не позволяет делать каких-либо однозначных выводов на этот счет: действительно, в число наблюдаемых больных входили преимущественно дети раннего возраста, лечившиеся в условиях стационара. И, тем не менее, даже простое сравнение демонстрирует тот факт, что этиология кишечной инфекции не является определяющей в развитии ДсН и, соответственно, в формировании осмотической составляющей диареи.

Таблица 2. ДсН при разных этиологических вариантах ОКИ Этиологический диагноз ОКИ Бактериальные

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Похожая ситуация складывается при попытке сравнить группы в зависимости от топики поражения ЖКТ. Данные приведены в таблице 3. Как видно из данных, приведенных в таблице, статистически значимых различий между группами нет. Более того, доверительный интервал показателя относительного риска внутри сравниваемых групп включает единицу, что прямо свидетельствует об отсутствии достоверной связи предполагаемого исхода (в нашем случае – ДсН) с тестируемым фактором (у нас – с уровнем поражения ЖКТ и, в частности, с патологией именно тонкого кишечника).

Таблица 3. Частота развития ДсН при различных уровнях поражения ЖКТ Топика Преимущественное поражение тонкого кишечника (гастроэнтерит)

ДсН «-», n=80

р

21 (58,3%)

15 (41,7%)

р=0,92

Поражение тонкого и толстого кишечника (энтероколит)

Энтерит+гемоколит

Вирусные

Se 16%, Sp 84%

р=0,49

Se 62%, Sp 42%, RR 1,09, 95% ДИ от 0,84 до 1,4 микст- (вируснобактериальные)

6 (37,5%)

10 (62,5%)

14 (60,9%)

9 (39,1%)

60 (57,2%)

45 (42,8%)

р=0,86

31 (58,5%)

22 (41,5%)

р=0,88

18 (58,0%)

13 (42,0%)

р=0,96

ДИ RR во всех случаях включает 1 (связь отсутствует) р=0,08

Se 5%, Sp 87%, RR 0,63, 95% ДИ от 0,33 до 1,19 неуточненной этиологии

р

Se 28%, Sp 73%

Se* 19%, Sp* 81%, RR* 1,01, 95% ДИ* от 0,74 до 1,37 46 (40,4%)

ДсН «-», n=80

Se 55%, Sp 44%

ДсН «+», n=109

68 (59,6%)

ДсН «+», n=109

р=0,99

Se 12%, Sp 88%, RR 1,06, 95% ДИ от 0,74 до 1,51 * Se - чувствительность, Sp – специфичность, RR – показатель относительного риска, ДИ – доверительный интервал.

Попытка выявления закономерностей в общем массиве данных методом расслоения (стратификации) также не выявила статистически значимых различий (табл. 4). В качестве стратифицирующего фактора нами была принята этиология болезни, а категориями выступили варианты топики поражения. Т.е. уверенно прогнозировать развитие дисахаридазной недостаточности в остром периоде ОКИ, фактически, невозможно: этот феномен в равной мере может сформироваться (как, впрочем, и не сформироваться) у пациентов с различной топикой и этиологией кишечной инфекции. Так у больных ви-

Таблица 4. Этиология и топика поражения ЖКТ у пациентов с дисахаридазной недостаточностью Топический диагноз гастроэнтерит

Вирусные диареи (n=114)

Бактериальные диареи (n=36)

ДсН+ (68)

ДсН- (46)

р

ДсН+ (21)

ДсН- (15)

р

83,8%

78,2%

р=0,45

14,3%

12,6%

р=0,89

Se 83%, Sp 12% гастроэнтероколит

14,7%

10,9%

Se 14%, Sp 88% р=0,55

25%

Se 14%, Sp 90% энтероколит

20,8% Se 25%, Sp 80%,

1,5%

-

28,6%

33,3%

энтерит

-

8,7%

-

-

энтерит+гемоколит

-

2,2%

32,1%

33,3%

100%

100%

100%

100%

ПЕДИАТРИЯ

р=0,78

р=0,63

р=0,84

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. русной ОКИ с ДсН доминирующим вариантом инфекционного поражения является гастроэнтерит – 83,8% (что само по себе неудивительно), но и у пациентов без ферментативной недостаточности гастроэнтерит выявлен практически в таком же числе случаев – 78,2%. Хорошо видно, что структура поражений желудочно-кишечного тракта у пациентов сравниваемых групп различается мало. Эта закономерность соблюдается как для вирусных, так и для бактериальных ОКИ. Обращает на себя внимание отсутствие изолированных поражений толстого кишечника, что, по-видимому, связано с патогенетическими особенностями формирования кишечных инфекций у детей раннего возраста. Мы не исключаем, что отсутствие значимых различий между сравниваемыми группами связано с вовлечением в процесс тонкого кишечника, что и приводит к снижению уровня дисахаридаз. Практически все пациенты с ДсН переносили ОКИ в среднетяжелой форме. Данные приведены в таблице 5.

Таблица 5. Некоторые клинические особенности ОКИ в сравниваемых группах

38,6±0,680С — в контрольной). Сходная картина прослеживалась и в оценке симптоматики кишечного синдрома: продолжительность и интенсивность диареи также достоверно не зависели от наличия ДсН (р=0,55). Рвота одинаково часто регистрировалась в обеих группах.

Таблица 6. Основные клинические характеристики ОКИ в сочетании с ДсН Клинический симптом

ДсН «+», n=109

ДсН «-», n=80

р

Лихорадка (М±s)*

38,5±0,92

38,6±0,68

р=0,33

Продолжительность лихорадки, дн (Ме (МКР))

3 (от 2 до 4)

3 (от 2 до 4)

р=0,72

Частота стула (Ме (МКР))

5 (от 3 до 7)

5 (от 4 до 6)

р=0,55

4,5 (от 3 до 7)

3,5 (от 3 до 6)

р=0,55

Частота рвоты (Ме (МКР))

2 (от 1 до 3)

2 (от 1 до 4)

р=0,69

Продолжительность периода рвоты, дн (Ме (МКР))

1 (от 1 до 2)

1 (от 1 до 2)

р=0,68

Продолжительность диареи, дн (Ме (МКР))

Формы тяжести ОКИ

129

Изучаемые группы

ДсН «+», n=109

ДсН «-», n=80

р

Легкая

8 (7,3%)

2 (2,5%)

р=0,14

Среднетяжелая

98 (90%)

77 (96,25%)

р=0,12

Тяжелая

3 (2,7%)

1 (1,25%)

р=0,47

*M - среднее арифметическое, Ме – медиана, s – стандартное отклонение, МКР – межквартильный размах (25-75%).

49 (61,3%)

р=0,72

Используя в качестве стратифицирующего фактора этиологический диагноз ОКИ, мы также не получили статистически значимых различий между сравниваемыми группами (табл. 7). Из представленных в таблице данных видно, что клиника острого периода большинства наблюдаемых нами ОКИ не определялась напрямую развитием дисахаридазной недостаточности. Более того, ДсН не является классическим атрибутом только вирусных гастроэнтеритов. Топика поражения и сама симптоматика кишечной инфекции связана, конечно же, с этиологией болезни. Так, интенсивность и продолжительность лихорадки были более выражены при вирусных диареях, а проявления диарейного синдрома, напротив, при бактериальных ОКИ, синдром рвоты более характерен для ротавирусных гастроэнтеритов и т.п. Наличие дисахаридазной недостаточности не влияло и на продолжительность госпитализации пациентов в сравниваемых группах: среднее число дней, проведенных в стационаре, было примерно равным. Таким образом, наши последовательные попытки выявления диагностической значимости феномена дисахаридазной недостаточности в острый период кишечной инфекции были безуспешны и, в результате, не подтвердили расхожего представления о его прямой связи с вирусной этиологией ОКИ. Сама по себе ДсН при острых кишечных инфекциях – явление достаточно распространенное: она регистрируется в более чем половине случаев (57,7%) госпитализированных пациентов с самой разной этиологией болезни. Объективный осмотр пациента позволит грамотному врачу заподозрить

Сопутствующие синдромы Токсикоз с эксикозом

64 (58,7%)

Se 58%, Sp 39%, RR 0,95, 95% ДИ от 0,74 до 1,22 Вторичный ацетонемический синдром

32 (29,3%)

25 (31,3%)

р=0,77

Se 29%, Sp 69%, RR 0,96, 95% ДИ от 0,73 до 1,26

Статистически значимых различий в основной и контрольной группах по исследуемым признакам также выявлено не было. Частота развитие токсикоза с эксикозом была примерно одинаковой в обеих группах (р=0,72). Обезвоживание не было связано с феноменом ДсН (RR 0,95, 95% ДИ от 0,74 до 1,22). Кетоацидоз как экспонирующий фактор также не оказывал влияния на изучаемый патологический процесс (р=0,77, RR 0,96, 95% ДИ от 0,73 до 1,26). Основные клинические характеристики острых инфекционных диарей в зависимости от наличия ДсН приведены в таблице 6. Выраженность инфекционно-токсического синдрома, проявляющегося, в первую очередь, лихорадочной реакцией никак не была связана с ДсН, р=0,33. Максимальные цифры температуры в первый день госпитализации также достоверно не различались (38,5±0,920С — в исследуемой группе,

ПЕДИАТРИЯ

130

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 7. Основные клинические характеристики различных этиологических вариантов ОКИ в сочетании с ДН Клинический симптом

Вирусные диареи (n=114)

Бактериальные диареи (n=36)

ДН+ (68)

ДН- (46)

р

ДН+ (21)

ДН- (15)

р

38,4±0,9

38,6±0,7

р=0,58

38,3±1,1

38,5±0,8

р=0,44

Продолжительность лихорадки, дн (Ме (МКР))

3 (2-4)

3 (2-4)

р=0,79

2 (1-3)

3 (1-4)

р=0,56

Частота стула (Ме (МКР))

5 (3-7)

5 (4-6)

р=0,87

5 (4-8)

8,5 (7-9)

р=0,06

4,5 (3-7)

3,5 (3-6)

р=0,91

3 (2-5)

5 (3-6)

р=0,29

Частота рвоты (Ме (МКР))

2 (1-3)

2 (1-4)

р=0,69

1 (0-2)

2 (1-4)

р=0,12

Продолжительность периода рвоты, дн (Ме (МКР))

1 (1-1)

1 (1-2)

р=0,68

1 (0-1)

1 (1-1)

р=0,28

Лихорадка (М±s)*

Продолжительность периода диареи, дн (Ме (МКР))

дисахаридазную (чаще всего, лактазную) недостаточность. Многократно описанная и достаточно характерная картина ДсН не создает, в целом, каких-либо серьезных диагностических сложностей. А отсюда два практических вывода. Первый. Лабораторная диагностика углеводной мальабсорбции, пусть даже таким относительно простым методом как проба Бенедикта – необходимый компонент обследования каждого ребенка, больного острой кишечной инфекцией. Второй. Изменение пищевого рациона с ограничением (или исключением) углеводов – обязательная составляющая всего комплекса лечебных мероприятий при любой кишечной инфекции у детей раннего возраста. Отсутствие достоверных статистических связей с рассматриваемыми клиническими симптомами может говорить о том, что дисахаридазная недостаточность – феномен, связанный не столько с этиологией инфекции, сколько с возрастом наблюдаемых пациентов. Особенность течения ОКИ у детей ранней возрастной группы, достаточно частое вовлечение в процесс тканей кишечника на значительном его протяжении, по-видимому, и объясняют столь частый феномен ДсН. И еще один момент. В качестве референс-теста дисахаридазной недостаточности нами был выбран метода Бенедикта, чувствительность которого неидеальна (как, впрочем, и большинства других методик). Мы не исключаем, что ДсН при ОКИ – явление еще более распространенное, хотя, возможно, сравнительно неярко выраженное и преходящее. Поэтому не исключено, что оно в обычной практике достаточно часто просматривается. В тоже время, его коррекция в комплексе лечения острых инфекционных диарей была бы, безусловно, полезна.

ЛИТЕРАТУРА 1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей. Руководство для врачей. — М., 2002. — 48 с.

2. Улейчик С.Г., Шуленин С.Н. Лечение диарейного синдрома // ФАРМиндекс-Практик. — 2005. — № 9. — С. 49-60.

3. Учайкин В.Ф., Новокшонов А.А., Мазанкова Л.В., Соколова Н.В. Острые кишечные инфекции у детей (диагностика, классификация, лечение). Пособие для врачей. — М., 2003. — 34 с.

4. Княев Ю.А., Бельмер С.В., Вахрушева Л.Л. и др. Углеводная интолерантность у детей и подростков. Методическое пособие для врачей. РГМУ. — 2004. — 41 с.

5. Биохими. / Под ред. Северина Е.С. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 776 с.

6. Kneepkens C.M., Hoekstra J.H. Malabsorption of carbohydrates // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. — 2005. — Vol. 56.

— P. 57-69.

7. Pfefferkorn M., Fitzgerald J., Croffie J. et. al. Lactase Deficiency: Not More Common in Pediatric Patients With Inflammatory Bowel Disease Than In Patients With Chronic Abdominal Pain // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2002. — Vol. 35, № 3. — Р. 339-343.

8. Jiang T.A., Ye R.Y. Studies on small intestinal mucosal morphology lactase activity and lactose hydrolysis rate in childhood with diarrhea // Chin. Med. J. — 1991. — Vol. 104, № 6. — Р. 476-9.

9. Simakachorn N., Tongpenyai Y., Tongtan O., Varavithya W. Randomized, double-blind clinical trial of a lactose-free and a lactosecontaining formula in dietary management of acute childhood diarrhea // J. Med. Assoc. Thai. — 2004. — Vol. 87, № 6. — Р. 641-9.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Á. ÅÃÎÐÎÂ, Ä.À. ÂÀËÈØÈÍ, È.À. ÓØÀÊÎÂÀ, À.Ñ. ÑÂÈÐÈÍÀ Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Óôà

131

УДК 616.91:616.61-008.64-053.2/.6

Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ãåìîððàãè÷åñêîé ëèõîðàäêè ñ ïî÷å÷íûì ñèíäðîìîì ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ

|

Åãîðîâ Âàëåðèé Áîðèñîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé äåòñêèõ èíôåêöèé 450076, ã. Óôà, óë. Ñóëòàíîâà, ä. 2, êâ. 57, òåë. 8-917-752-72-53, e-mail: egorovvb@mail.ru

В работе представлены результаты изучения различий в клинических проявлениях геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) у детей различных возрастов и подростков. Было установлено, что чем младше пациент, тем более выражены общетоксические проявления. У подростков, напротив, отчетливо был представлен почечный синдром. Подобные особенности могут быть объяснены изменениями уровня провоспалительных цитокинов (IL-1; TNF α; α-ИФ). Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, дети, подростки, провоспалительные цитокины.

V.B. EGOROV, D.A. VALISHIN, I.A. USHAKOVA, A.S. SVIRINA Bashkir state medical university, Ufa

Features of clinical manifestations of hemorrhagic fever with the renal syndrome at children and teenagers In work results of studying of distinctions in clinical manifestations of hemorrhagic fever with a renal syndrome (GLRS) at children of various age and teenagers are presented. It was established that than the patient is more young, all-toxic manifestations especially are expressed. At teenagers the renal syndrome, on the contrary, was distinctly presented. Similar features can be explained by changes of level pro-inflammatory cytokines (IL-1; TNFα; α-INF).

Keywords: hemorrhagic fever with a nephritic syndrome, children, teenagers, pro-inflammatory cytokines.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая хантавирусная природноочаговая инфекция. В настоящее время отмечается тенденция к росту заболеваемости ГЛПС, во многих странах мира [1, 2]. ГЛПС характеризуется полиморфизмом клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем, тяжелым течением с развитием серьезных осложнений [3, 4, 5]. На территории Республики Башкортостан расположен один из самых крупных и активных очагов ГЛПС, составляющий 40-60% заболеваемости в Российской Федерации [6, 7]. В настоящее время установлено, что возбудителем заболевания является неклассифицированный вирус, имеющий 6 серотипов. В нашей республике, как и в Европейской части страны, наиболее часто регистрируется 2-й серотип Пуумала [8].

Наш интерес к ГЛПС обусловлен как многообразием клинических проявлений, исходов болезни, так и отсутствием четких критериев тяжести процесса не только у детей, но и у взрослых больных [9, 10, 11], что определило цель настоящего исследования. Материалы и методы Обследован 101 пациент в возрасте от 4 до 18 лет, находившийся на стационарном лечении с диагнозом ГЛПС. Случаев госпитализации детей в возрасте 3 года и младше за весь период наблюдения (2005-2011 гг.) зарегистрировано не было. Из наблюдаемых больных 18 перенесли тяжелую, 41-среднетяжелую и 42-легкую форму болезни. Степень тяжести заболевания оценивалась согласно методическим рекомендациям по клинике, диагностике и лечению ГЛПС [12].

ПЕДИАТРИЯ

132

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Частота регистрации клинических проявлений лихорадочного периода ГЛПС у детей и подростков Клинические симптомы

Формы тяжести болезни и число больных Легкая (42)

Среднетяжелая (41)

Тяжелая (18)

Головная боль

40,5 ± 7,6

31,7±7,3

27,8±10,6

Выраженная слабость

41,4±6,3

26,8±6,9

16,7±8,8

Кашель, насморк

11,9±4,9

12,2±5,1

27,8±10,6

Боли в животе

33,3±7,3

46,3±7,8

55,6±11,7

Боли в мышцах и суставах

11,9±4,9

17,0±5,9

22,2±9,8

Повторная рвота

28,5±6,9

39,0±7,6

66,7±11,7

Жидкий стул

4,8±3,3

4,9±3,3

27,8±10,6

Гепатомегалия

16,7±5,8

19,5±6,2

11,1±7,4

Спленомегалия

9,5±4,3

9,8±4,6

22,2±9,8

Летальных исходов среди наблюдавшихся больных не было. Для характеристики отдельных периодов болезни мы руководствовались классификацией В.И. Рощупкина [13], согласно которой в течение болезни выделялись следующие периоды: начальный или лихорадочный, олигурический, полиурический и реконвалесценции, наступающий после уменьшения полиурии, восстановления нормального диуреза и снижения азотемии. Эти сроки в наших наблюдениях были весьма относительными и сдвинутыми в ту или другую сторону в зависимости от тяжести течения заболевания. У всех наблюдаемых больных кинический диагноз ГЛПС был подтвержден лабораторно четырехкратным нарастанием титра специфических антител в МФА. Содержание IL-1, TNFα и α-INF определяли твердофазным иммуноферментным методом. Для определения концентрации IL-1, TNFα и α-INF использовали коммерческие наборы реагентов ТОО «Протеиновый контур» (С.-Петербург): Рго Соn IL-1B, Рго Соn ТNFα и Рго Соn IF2 plus. Исследования проводились согласно инструкции, прилагаемой к набору реагентов. Уровень цитокинов в крови выражали в пкг/мл. Полученные результаты и обсуждение Анализ клинических проявлений лихорадочного периода болезни позволил отметить, что во всех случаях заболевание начиналось остро с резкого повышения температуры, достигающей 39-400С. При этом, частота появления общетоксических симптомов не зависела от тяжести процесса (табл. 1). Обращает на себя внимание факт существенно (р<0,05) более частой регистрации диспепсических проявлений у больных, переносящих тяжелую форму болезни. Принимая во внимание зависимость заболеваемости ГЛПС от времени года, симптомокомплекс лихорадочного периода был подвергнут анализу с учетом сезона. Полученные результаты позволяют отметить, что при регистрации заболевания в осенне-зимнее время у 49,3±5,9% больных имели место катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей, в то время как в весеннелетний период у 52,1±5,8% наблюдаемых детей на первый план выступали диспепсические проявления. По-видимому, подобная клиническая симптоматика отражает особенности входных ворот инфекции в зависимости от времени года (рис. 1). Начиная с 4-5-го дня от начала болезни, у детей регистрировались симптомы, присущие ГЛПС. Так, в 33,3% случаев

ПЕДИАТРИЯ

тяжелой и у 41,5% больных среднетяжелой формами ГЛПС отмечали сильные боли в пояснице, что было существенно чаще, чем при легкой форме болезни (9,5%; р<0,05). Обращало на себя внимание и резкое усиление болей в животе, сочетавшихся в 19,8% случаев с появлением перитонеальных симптомов (рис. 2). С этого времени у всех больных тяжелой формой ГЛПС регистрировали положительный симптом Пастернацкого, тогда как у детей со среднетяжелым и легким заболеванием частота его регистрации была существенно меньше (соответственно 78,1% и 57,1%; р<0,005). Необходимо отметить, что только 16,7% больных с тяжелой формой ГЛПС (3 ребенка) предъявляли жалобы на значительное снижение остроты зрения. Разгар заболевания характеризовался развитием олигурии, которая имела место у 100% больных с тяжелой формой ГЛПС. Уже с 5,4 дня от начала болезни суточное количество мочи у детей уменьшалось до 100,0-250,0. Развитие полной анурии (объем мочи за сутки менее 50,0) отметили только у одного больного. Необходимо указать, что в то же время имело место значительное ухудшение общего состояния больных. Так, в 27,8% случаев тяжелой формой ГЛПС начало олигурического периода сочеталось с развитием инфекционно-токсического шока II степени, что имело место на 5-й день болезни. Одновременно у 38% больных тяжелой формой ГЛПС регистрировали выраженные проявления геморрагического синдрома в виде множественных кровоизлияний в кожу, склеры и кровоточивость из мест инъекций. Указанные изменения в 27,8% случаев сопровождались повторными носовыми кровотечениями, потребовавшими проведение тампонады. Появление рвоты “кофейной гущей” отметили только в 1 случае. Продолжительность олигурического периода при тяжелой форме ГЛПС составила 4,56±0,45 дня. Олигурический период ГЛПС при среднетяжелой форме заболевания характеризовался тем, что на фоне сохраняющейся лихорадки уменьшение суточного объема мочи до 300,0-400,0 имело место лишь в 17,0% случаев. Развитие олигурии при среднетяжелой форме ГЛПС не сопровождалось значительным ухудшением состояния больных. Лишь 9,8% больных (4 ребенка) имели проявления геморрагического синдрома в виде единичных кровоизлияний на коже или склерах. Продолжительность олигурического периода, в сравнении с тяжелой формой болезни, была существенно меньше (3,0 дня; р<0,05). Особенностью клинических проявлений легкой формы ГЛПС явилось отсутствие собственно олигурии. Во всех слу-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

133

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей в различные периоды ГЛПС у детей Период болезни

Лихорадочный

Олигурический

Полиурический

Р<0,05

Форма тяжести

n

тяжелая

18

среднетяжелая

41

легкая

42

тяжелая

18

среднетяжелая

41

легкая

42

тяжелая

18

среднетяжелая

41

легкая

42

Лабораторные показатели Общий анализ крови Общий анализ мочи Лейкоциты Удельный Микрогематурия СОЭ мм/час Лимфоциты % Белок г/л в1л вес лиц в % 1012,67± 10,99±0,62 6,75±0,87 21,43±1,07 3,16±0,21 38,9±11,5 1,36 1008,21± 2,26±0,59 15,48±1,15 26,25±0,65 2,32±0,35 24,4±6,7 0,94 1012,19± 0,42±0,12 2,4±2,4 7,01±0,29 19,32±1,24 25,00±1,06 0,71 1007,44± 10,28±0,84 15,00±2,33 25,50±0,58 2,83±0,64 66,7±11,1 0,84 1005,17± 9,04±0,69 15,16±1,33 36,00±0,68 0,79±0,04 14,6±5,5 0,50 1007,67± 6,71±0,24 18,29±1,45, 34,83±1,42 0,55±0,12 21,4±6,3 0,49 1008,07± 7,08±0,44 15,88±1,94 25,47±0,87 0 11,1±7,4 0,71 1008,34± 7,15±0,19 13,60±0,83 33,00±0,89 0 2,4±2,4 0,43 1010,33± 7,45±0,29 12,33±1,17 47,60±0,49 0 0 0,67 P1-2,3,7 P1-2,3,4,7 P1-2,3,4,7 P1-4,7 P1-2,3,7 P1-3,7 P2-3,8 P2-3 P2-5,8 P2-5 P2-3,5,8 P2-3,8 P4,5-6,7,8 P3-9 P3-6,9 P3-6 P3-9 P4-5,6 P7-8,9 P4-5,6,7 P3-6,9

чаях суточный объем мочи у наблюдаемых больных находился в пределах физиологической нормы и ни у одного из детей геморрагических проявлений отмечено не было. Обращает на себя внимание тот факт, что в отличие от “классической” клинической картины ГЛПС, когда ухудшение общего состояния больных и развитие олигурии имеют место после нормализации температуры, у всех наблюдаемых больных уменьшение суточного объема мочи регистрировали в разгар лихорадки. Напротив, снижение температуры знаменовало собой переход в полиурическую фазу и улучшение состояния у детей. Начиная с 10-13-го дня от начала болезни у больных тяжелой и среднетяжелой формами ГЛПС увеличивался объем мочи, достигающий 3000,0-4000,0 мл в сутки, улучшалось самочувствие, купировались геморрагический и болевой синдромы. Заболевание претерпевало быструю обратную динамику в течение 4,35 дня. У детей, переносивших легкую форму болезни, полиурический период, как таковой, отсутствовал и суточное количество мочи, как и ранние сроки процесса, оставались в пределах физиологической нормы (рис. 3). Следует отметить и тот факт, что у детей младшего возраста в целом продолжительность заболевания существенно короче, чем у подростков. Таким образом, особенностями клинических проявлений ГЛПС у дошкольников явились: 1. Выраженный общетоксический синдром; 2. Отсутствие анурии; 3. Отсутствие четкой сменяемости периодов болезни; 4. Развитие олигурии а фоне лихорадки; 5. Отсутствие изменений суточного объема мочи у детей с легкой формой болезни и 86% случаев среднетяжелой формой болезни.

Принимая во внимание отсутствие специфической симптоматики в начальные сроки заболевания, особое внимание мы уделяли лабораторным показателям. Анализ лабораторных данных позволил отметить, что уже в лихорадочном периоде заболевания полученные результаты позволяют не только диагностировать процесс, но и осуществлять прогноз дальнейшего развития болезни (табл. 2). Обращают на себя внимание показатели удельного веса мочи. Так, при тяжелой форме заболевания в лихорадочном периоде у всех больных указанный показатель находился в пределах физиологической нормы. Формирование олигурии сопровождалось снижением удельного веса мочи у 27,8% больных, а переход в полиурию сочетался с развитием изогипостенурии (уд. вес 1001-1003) в 66,7% случаев. Представленная динамика показателя отражает присущую «классической» ГЛПС картину. В отличие от описанной закономерности, у больных, переносивших среднетяжелую и легкую форму болезни, низкий удельный вес мочи регистрировали уже в лихорадочном периоде (17,1% и 11,9% случаев). Дальнейшее развитие процесса характеризовалось увеличением доли лиц, имевших изо-гипостенурию (соответсвенно 75,6±6,7% и 38,1±7,5% случаев). После нормализации температуры мы наблюдали лишь 7 детей со среднетяжелой формой ГЛПС (17,1%), сохранявших низкий удельный вес мочи. Отдельно следует остановиться на величине протеинурии у наблюдаемых больных (табл. 2). Согласно данным отдельных авторов [11], количество белка в моче в отдельных случаях достигало 94 г/л. Необходимо отметить, что в нашем исследовании на протяжении всего срока наблюдения мы отечали протеинурию до 9,9% и выше в 22,2% случаев тяжелой формы ГЛПС, т.е. несмотря на значительную тяжесть процесса, выраженной потери белка с мочой не наблюдали.

ПЕДИАТРИЯ

134

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 3. Динамика показателей обмена азота у детей, переносящих различные формы тяжести ГЛПС Период болезни

Лихорадочный

Олигурический

Полиурический

Биохимические показатели

Форма тяжести

Число больных

Мочевина ммоль/л

Креатинин мкмоль/л

Остаточный азот г/л

тяжелая

18

15,86±1,92

213,45±20,53

0,54±0,04

среднетяжелая

41

11,32±0,54

155,63±14,25

0,39±0,02

легкая

42

4,88±0,19

71,16±1,57

0,62±0,002

тяжелая

18

22,64±1,46

293,00±17,18

0,76±0,04

среднетяжелая

41

13,66±0,94

200,21±17,39

0,38±0,01

легкая

42

10,42±0,69

124,21±12,45

0,32±0,01

тяжелая

18

5,70±0,14

77,30±2,87

0,29±0,007

среднетяжелая

41

4,17±0,05

66,93±2,37

0,22±0,01

легкая

42

10,42±0,69

124,21±12,45

0,32±0,01

P1-2,3,4,7

P1-2,3,4,7

P1-2,3,4,7

P2-3,5,8

P2-3,5,8

P2-3,8

P3-6

P3-6

P3-6

P4-5,6,7

P4-5,6,7

P4-6,7

P5-6,8

P5-6,8

P5-8

P6-9

P6-9

P6-9

Р<0,05

Таблица 4. Содержание провоспалительных цитокинов (IL-1, ТNРα и α-ИФ) у больных среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС в разные периоды заболевания Число исследований

IL-1 (пкг/мл

ТNFα (пкг/мл)

α-ИФ (пкг/мл)

I

15

35,83±3,84

29,8±5,7

23,7±9,3

II

7

41,5±7,9

36,1±7,3

21,5±8,4

I

25

103,97±21,45*

63,29±4,72*

25,4±6,5

II

12

124,4±24,3*

89,6±15,6*

23,4±6,6

I

25

73,5±8,34*

52,3±3,1*

22,5±7,4

II

12

85,2±12,8*

68,6±11,3*

21,7±б,3

I

25

31,8±10,4

24,7±6,9

25,6±10,7

II

12

43,4=Ы6,3

29,1±8,4

23,1±8,2

Контроль

20

29,4±12,8

22,5±9,3

28,5±12,8

Периоды заболевания Лихорадочный

Олигоанурический

Полиурический

Реконвалесцентный

Примечание: I — среднетяжелая форма; II — тяжелая форма. р — достоверность различий с контролем. * —р<0,05.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Рисунок 3. Продолжительность заболевания ГЛПС у детей и подростков (в днях)

Рисунок 1. Продолжительность лихорадки в днях

.--

.--

6/)5

6-

Рисунок 4. Содержание провоспалительных цитокинов у больных среднетяжелой формой ГЛПС в лихорадочный период

5/)2

5-

Рисунок 2. Частота клинических синдромов при ГЛПС у детей и подростков

4-

0*4 % 4*./ % ./*.2 % .2*.5 %

32-

01)4

10-

135

/3).

.4)1

/-

.-)0

.

-

-

! "$

! ! $ #!

4)2 &# '

-

/)1

&# '

Изменения со стороны свертывающей системы крови были отмечены уже в первые 5 дней болезни. Так, при тяжелой форме болезни в лихорадочный период было отмечено увеличение числа тромбоцитов (565,0 тыс. в 1 мкл) и удлинение времени свертывания крови до 5,13 мин. Содержание фибриногена (2,9 г/л и протромбиновый индекс (83,0%) существенно не отличались от нормальных показателей. Развитие олигурии сопровождалось прогрессированием выявленных изменений. Дальнейшее увеличение числа тромбоцитов (931,5 тыс. в 1 мкл) сочеталось со снижением уровня фибриногена (1,33 г/л) и протромбинового индекса (52,0%), переход в полиурическую стадию процесса знаменовал быстрое купирование указанных изменений. В минеральном составе сыворотки крови (К+, Na+, Ca++) во все периоды болезни, даже у детей с тяжелой формой ГЛПС, существенных отличий от нормы не выявлено. Наиболее выраженные изменения, уже в первые дни болезни, были зарегистрированы при анализе показателей азотистого обмена (табл. 3). Наблюдение за больными в периоде реконвалесценции (30 и более дней от начала болезни) позволило отметить, что у 12 детей (11,9%) сохранялся монотонно низкий удельный вес мочи, а 14 человек (13,9%) имели выраженную лейкоцитурию. Причем, у тех же лиц продолжали регистрироваться жалобы на выраженную слабость и боли в животе и пояснице. Такое значительное число детей с остаточными проявлениями ГЛПС определяет необходимость длительного диспансерного наблюдения

за реконвалесцентами. Таким образом, проведенный анализ клинико-лабораторных данных при различных формах тяжести ГЛПС у детей свидетельствуют о том, что 82,9±5,9% больных ГЛПС со среднетяжелой и все дети с легкой формой болезни по истечении лихорадочного периода формируют полиурию, для которой характерна низкая концентрационная способность почек. В патологическом процессе у этих лиц отсутствует собственно олигурический период болезни. Указанная особенность клинических проявлений ГЛПС у наблюдаемых нами детей может быть обусловлена как серотипом вируса, циркулирующего в регионе [9], так и иммунным ответом заболевших. Содержание провоспалительных цитокинов изучено в динамике у 59 больных ГЛПС. Из них: у 41 больных среднетяжелой и 18 тяжелой формой заболевания. Сравнение полученных результатов проводили с показателями IL-1, TNFα и α-ИФ, полученными при исследовании 20 практически здоровых лиц (табл. 4). Как видно из таблицы 4, у больных среднетяжелой формой ГЛПС в лихорадочный период заболевания отмечается тенденция к увеличению уровня IL-1 и TNFα, содержание α-ИФ практически не изменяется. В олигоанурическом периоде на высоте клинических проявлений и патологических изменений наблюдается статистически значимое увеличение концентрации IL-1, TNFα (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, показатели ТNFα остаются без динамики. По мере уменьшения интоксикации, улучшения общего самочувствия в периоде полиурии прослеживается тенденция к снижению уровней IL-1 и ТNFα,

ПЕДИАТРИЯ

136

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

но и их содержание остается высоким (р<0,05) по сравнению с контролем, концентрация α-ИФ не меняется. В периоде реконваленсценции происходит нормализация уровней IL-1 и ТNFα, содержание α-ИФ остается практически без изменений. При сопоставлении концентрации цитокинов между группами со среднетяжелой и тяжелой формой ГЛПС различий не выявлено. Содержание α-ИФ у больных с тяжелой формой ГЛПС также практически не изменилось. Принимая во внимание, что сведение всех полученных данных в одну группу нивелирует результаты, был также проведен анализ полученных данных с учетом возраста пациентов (рис. 4). Полученные данные о динамике IL-1, ТNFα свидетельствуют об участии цитокинов как в защитных реакциях организма на острую вирусную инфекцию, так и в выраженности патологической воспалительной реакции в органах-мишенях. Последнее утверждение подтверждается и выявленными различиями продукции провоспалительных цитокинов у пациентов различных возрастов (рис. 4). Так, выявленные клинические особенности у детей дошкольного возраста в виде преобладания общетоксических проявлений сочетается с отсутствием динамики провоспалительных цитокинов в начальном периоде болезни. В тоже время у подростков регистрируется близкая к «классической» клиника ГЛПС, что сопровождается существенным ростом содержания IL-1 и ТNFα. Корреляционный анализ между уровнем мочевины и креатинина с одной стороны и содержанием IL-1 и ТNFα и в олигоанурическом периоде у больных тяжелой формой ГЛПС выявил наличие сильной положительной связи (r=0,73, r =0,71). Однако, учитывая, что уровень провоспалительных цитокинов коррелирует с тяжестью течения болезни, по-видимому, при тяжелой форме ГЛПС IL-1 и TNFα за счет увеличения сосудистой проницаемости, усиления процессов коагуляции способствуют развитию патологического процесса (в сосудах, почках, легких и т.д.). У больных со среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС наблюдается нарушение продукции α-ИФ на протяжении всего заболевания, что обосновывает более широкое включение препаратов α-интерферона в комплексную терапию ГЛПС. Характер изменений содержания IL-1, ТNFα, и α-ИФ позволяет не только расширить представления о патогенезе ГЛПС, но и использовать данные параметры для оценки тяжести болезни.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Выводы и рекомендации ВОЗ // Бюл. ВОЗ-1983. — Т. 61, № 2. — С. 25-33.

2. Nichol S.T. Newly discovered Hantaviruses // 3-rd Intern. Conf. on HFRS and Hantaviruses. — Helsinki, 1995. — P. 26.

3. Гавриловская И.Н., Бойко В.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — М: Медицина, 1985.

4. Сиротин Б.3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Хабаровск, 1994. — 302 с.

5. Leedham C.L. Epidemic hemorrhagic fever: a summarisation // An. of Intern. Med. — 1953. —Vol. 38. — P. 106-110.

6. Ефимов Г.Е., Камилов Ф.X., Карпина Т.В. Состояние заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом и пути борьбы с ней // Сб. статей «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом - пути решения проблемы». — Уфа, 1995. — С. 93-102.

7. Степаненко А.Г., Нургалеева Р.Г., Мустафин Н.М. Особенности эпидемиологического процесса при геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Республике Башкортостан // Здравоохранение Башкортостана. — 1997. — № 5. — С. 49-56.

8. Гавриловская И.Н. Основные достижения в изучении проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Научнопрактическая конференция «Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах». — Ижевск, 1990. — Ч. 2. — С. 111-113.

9. Лещинская Е.В., Ткаченко Е.А., Пельцева Е.В. К характеристике эндемических очагов ГЛПС в разных регионах СССР // Вопросы вирусологии. — 1990. — № 1. — С. 42-45.

10. Осинцева В.С., Кустарников Г.К., Мотырева А.И. Анализ летальных исходов при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Тез. докл. республиканской научно-практ. конф. «Актуальные вопросы изучения клещевого энцефалита и геморрагической лихорадки в их природных очагах». — Ижевск, 1990. — С. 225-226.

11. Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей. — М.: Медицина, 1988. — 192 с.

12. Рощупкин В.И., Лазарев В.Н., Фигурнова В.А. и др. Клиника, диагностика и лечение геморрагических лихорадок // Методические рекомендации для врачей. — М., 1989. — 28 с.

13. Рощупкин В.И., Суздальцев А.А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. — Изд. Саратовского университета, Куйбышевский филиал; 1990. — 102 с.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÏÎÄÐÎÑÒÊÈ Ñ ÎÆÈÐÅÍÈÅÌ ÈÌÅÞÒ ÌÅÍÜØÈÉ ÓÐÎÂÅÍÜ ÒÅÑÒÎÑÒÅÐÎÍÀ Ìàëü÷èêè è ïîäðîñòêè, ñòðàäàþùèå îò îæèðåíèÿ, èìåþò ìåíüøèé óðîâåíü òåñòîñòåðîíà, íåæåëè èõ ñâåðñòíèêè ñ íîðìàëüíûì ïîêàçàòåëåì èíäåêñà ìàññû òåëà — îòìå÷àåòñÿ â íîâîì èññëåäîâàíèè ó÷åíûõ èç Óíèâåðñèòåòà Áóôôàëî.  ðåçóëüòàòå ýòè äåòè â ïåðñïåêòèâå èìåþò áîëüøå øàíñîâ ñòîëêíóòüñÿ ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì âîçíèêíîâåíèÿ ïðîáëåì ñ ïîòåíöèåé, â òîì ÷èñëå ýðåêòàëüíîé äèñôóíêöèåé è áåñïëîäèåì. «Ìû áûëè óäèâëåíû, êîãäà, ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ, îáíàðóæèëè ó òó÷íûõ ïîäðîñòêîâ 50-ïðîöåíòíîå ñíèæåíèå óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà. Âñå äåòè, êîòîðûå ïðèíèìàëè ó÷àñòèå â íàøåé ðàáîòå, íå èìåëè ñåðüåçíûõ ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì è íå áûëè äèàáåòèêàìè, òàê ÷òî ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû îêàçàëèñü âî ìíîãîì ïðîñòî øîêèðóþùèìè», — ïðîêîììåíòèðîâàë èññëåäîâàíèå åãî âåäóùèé àâòîð Ïàðåø Äàíäîíà (Paresh Dandona). Ïðè ýòîì â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýòà öèôðà äîõîäèëà äî 70%, ÷òî ìîæíî ðàñöåíèòü êàê ïîèñòèíå êàòàñòðîôè÷åñêèé óðîâåíü. Êàê èçâåñòíî, êðîìå êðàéíå íåãàòèâíûõ ïîñëåäñòâèé äëÿ ðåïðîäóêòèâíîé ñèñòåìû ìóæ÷èíû, íèçêèé óðîâåíü òåñòîñòåðîíà òàêæå óâåëè÷èâàåò âåðîÿòíîñòü îòëîæåíèÿ æèðà â áðþøíîé ïîëîñòè (òî åñòü äàëüíåéøåãî îæèðåíèÿ) è íåãàòèâíî âëèÿåò íà îáùèé óðîâåíü òîíóñà ìûøö. Òàêæå â ðàìêàõ èññëåäîâàíèÿ áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîíèæåííûé óðîâåíü òåñòîñòåðîíà ó ìóæ÷èí ïðèâîäèò ê âîçíèêíîâåíèþ ðåçèñòåíòíîñòè ê èíñóëèíó, êîòîðîå ñïîñîáíî ïðèâåñòè ê âîçíèêíîâåíèþ ñàõàðíîãî äèàáåòà. Èçìåíåíèå îáðàçà æèçíè, êîòîðîå áóäåò âêëþ÷àòü â ñåáÿ äèåòó, à òàêæå îïòèìàëüíûé íàáîð ôèçè÷åñêèõ óïðàæíåíèé, ïðèâåäåò ê âîññòàíîâëåíèþ íîðìàëüíîãî óðîâíÿ òåñòîñòåðîíà â êðîâè. Ïî ìàòåðèàëàì Eurek Alert / Ïîäãîòîâèë Þðèé Øóñòîâ

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Â. ÊÐÀÑÍÎÂ, À.Ï. ÎÁÐßÄÈÍÀ Íèæåãîðîäñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ÍÏÎ «Äèàãíîñòè÷åñêèå ñèñòåìû», ã. Íèæíèé Íîâãîðîä

137

УДК 616.9-022-036.1-053.2

Êëèíèêî-ëàáîðàòîðíàÿ õàðàêòåðèñòèêà öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèè ó äåòåé

|

Êðàñíîâ Âèêòîð Âàëåíòèíîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé äåòñêèõ èíôåêöèé 603005, ã. Íèæíèé Íîâãîðîä, ïë. Ìèíèíà è Ïîæàðñêîãî, ä. 10/1, òåë. 8-903-601-55-35, e-mail: dr.krasnov@mail.ru

Основным клиническим проявлением ЦМВИ у 32 детей в возрасте до 6 лет были повторные ОРЗ, которые наблюдались у 23 человек и регистрировались от 5-6 раз в год. Определение индекса авидности противоцитомегаловирусных IgG позволило диагностировать первичную (острую) фазу заболевания у 69% наблюдавшихся детей при отсутствии специфических IgM. Чаще всего у детей начиная с раннего возраста имеют место различные ассоциации микроорганизмов, относящихся к оппортунистической микрофлоре. Предложен алгоритм обследования детей дошкольного возраста, имеющих частые повторные заболевания респираторного тракта на ЦМВ инфекцию. Ключевые слова: дети, цитомегаловирусная инфекция, частые ОРЗ, серологическая диагностика.

V.V. KRASNOV, A.P. OBRYADINA Nizhny Novgorod State Medical Academy SPA «Diagnostic Systems», N. Novgorod

Clinical laboratory characteristics cytomegalovirus infection in children The main clinical manifestation of CMV infection in 32 children under the age of 6 years were re-ARD, which occurred in 23 people and recorded from 5-6 times a year. The anticytomegaloviral IgG avidity index definition has allowed to diagnose a primary (acute) phase of the disease at 69% of observed children with specific IgM absence. Various microorganisms associations, concerning to opportunistic microflora, are more often at children since early age. The inspection algorithm on CMV infection of preschool age children with frequently repeated respiratory path diseases is offered.

Keywords: children, cytomegalovirus infection, frequent respiratory diseases, serological diagnosis.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одна из самых распространенных вирусных поражений у человека. Европейским региональным бюро ВОЗ оно отнесено к группе болезней, которые определяют будущее инфекционной патологии. По данным серологических исследований, проведенных в разных странах Европы и Америки, маркеры ЦМВИ выявляются у 40-60% детей в возрасте до 5 лет. В некоторых странах число серопозитивных лиц среди взрослого населения достигает 100%. Имеющиеся сведения позволяют заключить, что в России эта инфекция встречается так же часто, как и в других регионах, что позволяет считать герпесвирусные инфекции (ГВИ) важной медико-социальной проблемой [1, 2, 3]. Вероятность манифестации врожденной инфекции очень низка, и у 99% детей она протекает субклинически, но у 5-17% детей с отсутствием проявлений инфекционного процесса

выявляются неврологические последствия в виде задержки психомоторного развития, неспособности к обучению, снижения коэффициента интеллектуальности, нарушения слуха, патологии зрительного восприятия в отдаленный период времени – через 5-7 лет и более. Первичная латентная инфекция, по данным некоторых авторов, диагностируется у 60% детей второго полугодия жизни. Практически отсутствуют данные об отдаленных последствиях приобретенной в раннем возрасте ЦМВИ. Исходя из общих закономерностей течения медленной инфекции, правомочно предположение, что приобретенная ЦМВИ способствует возникновению соответствующих отклонений со стороны нервной системы и других органов. Имеются данные о связи данной инфекции с ранним атеросклерозом, диффузными заболеваниями соединительной ткани и рядом другой аутоиммунной патологии, неопластическими процес-

ПЕДИАТРИЯ

138

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сами, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и др. [4, 5, 6, 7]. Известно, что ЦМВИ не имеет четко очерченной специфической клинической картины. Течение заболевания по варианту поражения ЦНС, печени или почек в раннем детском возрасте встречается достаточно редко и не превышает 1% всех случаев. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте до 6 лет, из них 20 детей первых 3 лет жизни, в том числе 2 новорожденных. Изолированная ЦМВИ диагностирована у 22 детей (69%), ассоциированная ЦМВИ с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией (ЭБВИ) — у 9 (28%) и у 1 ребенка — ЦМВИ в ассоциации с микоплазменной инфекцией. Диагностика осуществлялась на основании определения ДНК возбудителя методом ПЦР. При оценке преморбидного статуса поражение ЦНС выявлено у 26 детей (82%), что составило абсолютное большинство, причем у 11 — легкой, у 5 — средней и у 10 — тяжелой степени. Как правило, поражение ЦНС расценивалось педиатрами, как постгипоксическое. Со стороны сердечнососудистой системы отмечены малые аномалии развития сердца в виде дополнительной хорды у 10 пациентов. У 17 детей в анамнезе выявлены признаки аллергии, как правило, пищевой. Лабораторно подтвержденный дисбактериоз имел место у 23 детей, однако при оценке анамнеза нарушения микробиоценоза кишечника были заподозрены практически у каждого ребенка. Основным клиническим проявлением ЦМВИ являлись повторные ОРЗ, которые наблюдались у 23 человек и регистрировались от 5-6 раз в год до (в единичных случаях) 4 раз в месяц. В половине случаев (16 детей) родители обращали внимание на снижение аппетита. При объективном осмотре у всех детей определялся умеренный шейный лимфаденит, редко — увеличение лимфоузлов в других группах. Печень пальпировали на 0,5-3 см ниже реберной дуги у 23 детей. Увеличенная селезенка пальпировалась у 4 детей. Таким образом, клинические проявления были весьма скудными и неспецифическими. В общем анализе крови у 18 детей определялась анемия легкой степени тяжести и у 16 относительный лимфоцитоз. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилось у 14 детей. В 7 случаях выявлены увеличенные лимфатические узлы в воротах печени, из них в 2 случаях в сочетании с гепатоспленомегалией и явлениями холестаза. У 2 детей определялась гепатомегалия и у 5 — холестаз. На поражение печени при ЦМВ инфекции указывают различные авторы, замечая, что при данной инфекции характерен холестатический гепатит [8, 9, 10]. Широко используемая в последнее время при диагностике ЦМВ инфекции методика ПЦР, часто лишь констатирует наличие вируса в организме ребенка, что с определенной долей вероятности можно предположить на основе умозаключения, принимая во внимание ее широкую распространенность. До настоящего времени не достигнута стандартизация метода, в разных лабораториях используют праймеры на различные регионы вирусного генома и разные протоколы исследования. Существует мнение, что цельная кровь является наиболее подходящим биологическим материалом для диагностики активной ЦМВ инфекции, тогда как выявление вирусной ДНК в других биологических субстратах может свидетельствовать о латентной инфекции [11, 12, 13]. Данная точка зрения не может рассматриваться однозначно, поскольку выявление ДНК вируса и в других субстратах (не в крови) не исключает медленного течения инфекции, в результате которого клиническая манифестация поражения того или иного органа мо-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. жет проявиться спустя достаточно продолжительный период времени. В связи с вышеизложенным, любая идентификация вируса, независимо от субстрата, должна обязательно быть дополнена серологическим исследованием. Из серологических методик наиболее часто применяют твердофазный иммуноферментный анализ, позволяющий идентифицировать весь спектр антител к ЦМВ. Для диагностики острого инфекционного процесса различной этиологии часто определяются специфические IgM, появляющиеся на ранней стадии инфекционного процесса и характеризующие активную фазу заболевания. Титр IgM при ЦМВИ (по литературным данным) начиная со 2-го месяца после инфицирования постепенно снижается и достигает минимума через 8 месяцев. Совпадает ли исчезновение противоцитомегаловирусных IgM с формированием напряженного иммунитета (полноценных – высокоавидных IgG) к данному вирусу и переходом процесса в неактивную (латентную) фазу, не требующую проведения терапевтических мероприятий? Данный вопрос требует четкого осмысления, принимая во внимание, что диагностическая ценность IgM-антител продолжает обсуждаться, поскольку не все индивидуумы способны их вырабатывать. ЦМВ инфекция относится к инфекциям с нетипичной динамикой антителообразования, когда наличие иммуноглобулинов класса М не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадии заболевания [14 и др.]. Для установления точного момента инфицирования и разграничения первичной реинфекции и реактивации инфекционного процесса в 1988 году был предложен тест на определение авидности IgG антител. Уровень авидности пропорционален дозе и природе антигена, а также индивидуальному уровню соматических мутаций. Низкие дозы антигена приводят к более быстрому возрастанию авидности, а высокие дозы — к более медленному. Для измерения авидности специфических IgG при серодиагностике возбудителей инфекционных заболеваний используют иммуноферментный метод. В результате проведения ИФА определяется индекс авидности (ИА). В зависимости от величины ИА могут быть выявлены IgG с низкой авидностью, что свидетельствует о первичной (недавней) инфекции; наличие высокоавидных антител IgG говорит о вторичном иммунном ответе в случае реинфекции или реактивации, также могут определяться в более низких титрах при латентной фазе процесса. При лабораторном обследовании цитомегаловирус методом ПЦР в различных субстратах, включая кровь, обнаружен у всех наблюдавшихся детей. Серологически обследовались 13 детей, причем у 10 выявлены низкоавидные IgG и у 3 детей высокоавидные. Специфические IgM были выявлены всего лишь у одного ребенка. Таким образом, определение ИА позволило диагностировать первичную (острую) фазу заболевания у 69% наблюдавшихся детей при отсутствии специфических IgM. Заслуживает внимания и тот факт, что низкоавидные IgG к ВПГ 1, 2 выявлены у 3 детей (у 4 высокоавидные), к ЭБВ низкоавидные IgG к капсидному антигену у 3 (у 5 - высокоавидные). Также обнаружены IgG к токсоплазме у 2 пациентов, а IgG и IgA к хламидиям — у 5 детей. Среди детей с низкоавидными IgG к ЭБВ у одного ребенка одновременно регистрировались низкоавидные IgG к ЦМВ. Выявленный спектр антител указывает на то, что чаще всего у детей, начиная с раннего возраста, имеют место различные ассоциации микроорганизмов, относящихся к оппортунистической микрофлоре. Для определения роли ряда возбудителей и установления фазы патологического процесса ими инициированного, необходимо серологическое обследование детей на комплекс оппортунистических инфекций, включая герпетические.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

139

Рисунок 1. Алгоритм обследования детей с частыми повторными ОРЗ на наличие активной ЦМВ инфекции

4. Показаниями для назначения иммунотропной служат наличие клинических проявлений, определение ДНК вируса в крови, определение специфических низкоавидных IgG и/или IgM.

ЛИТЕРАТУРА

На основе многолетних исследований был определен алгоритм обследования детей дошкольного возраста, у которых имеют место частые повторные заболевания респираторного тракта на ЦМВ инфекцию (рис. 1). Терапевтические мероприятия включали комбинированное использование различных препаратов иммуноглобулинов, рекомбинантного a2b интерферона, циклоферона, на фоне коррекции микробиоценоза кишечника. Продолжительность назначения каждого из препаратов определялась степенью выраженности клинических проявлений и их динамикой в процессе лечения, а также динамикой серологических маркеров ЦМВ инфекции [15]. Вышеизложенные данные позволяют сделать ряд выводов: 1. Наиболее характерными клиническими проявлениями ЦМВ инфекции у детей дошкольного возраста являются частые и повторные ОРЗ. У всех детей имеются изменения внутренних органов брюшной полости, выявляемые при УЗИ.

2. Для определения первичной (острой) фазы заболевания, наиболее информативным методом является определение авидности специфических иммуноглобулинов класса G. 3. В ряде случаев патологический процесс вызывается ассоциацией микроорганизмов, относящихся к оппортунистической флоре.

1. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. Болезни герпесвирусной группы. — Элиста: АПП «Джангар», 2005. — 64 с.

2. Герпесвирусные инфекции человека: руководство для врачей / под ред. В.А. Исакова. — СПб.: СпецЛит., 2006. — 303 с.

3. Боковой А.Г. Герпесвирусные инфекции у детей. — М.: МАКС Пресс, 2008. —144 с.

4. Харламова Ф.С. и др. Вирусы семейства герпеса и иммунитет // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 3-10.

5. Гашина Е.А., Дроздов В.Н. Внутриутробная смешанная цитомегаловирусная инфекции // Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы: сб. науч. тр. / под ред. Ю.В. Редькина, О.А. Мирошника. — № 2. — Омск, 2005. — С. 95-98.

6. Кускова Т.К., Белова Е.Г. Семейство герпесвирусов на современном этапе // Лечащий врач. — 2004. — № 5. — С. 6-11.

7. Иванова В.В. и др. Новые данные об инфекционном мононуклеозе // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — Т. 51, № 6. — С. 44-50.

8. Орехов К.В., Голубева М.В., Барычева Л.Ю. Врожденная цитомегаловирусная инфекция // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49-55.

9. Малышев Н.А., Смагулов К.З., Каражас Н.В., Плюхова О.А. Цитомегаловирусная инфекция: методическое пособие для врачей. — М., 2001. — 54 с.

10. Гусева Л.Н., Рогова Л.А., Егорова Н.Ю., Балашова Т.Б. Цитомегаловирусная инфекция: классификация и варианты течения // Детские инфекции. — 2003. — № 1. — С. 57-61.

11. Ведяков А.М., Долгих М.С. Полимеразная цепная реакция в диагностике цитомегаловирусной инфекции у больных с аллотрансплантатами органов // Терапевтический архив. — 1998. — Т. 70, № 4. — С. 45-48.

12. Cardenoso L., Vallejo P. Buendia Utility of PCR for detection of CMV in gastrointestinal tract biopsies // Clin. Microb. and Inf. — 1997. — Vol. 3. — P. 249.

13. Gerna G., Baldanti F., Zella D. et. al. Detection of human cytomegalovirus DNA: how, when and where? // Scan. J. Inf. Dis. — 1995. — Vol. 99. — P. 11-15.

14. Landini M.P., Marh M. Searching for antibodies specific for human cytomegalovirus: is it diagnostically useful: when and how // Scan. J. Inf. Dis. — 1995. — Vol. 99. — P. 18-24.

15. Краснов В.В. Цитомегаловирусная инфекция (скрытая угроза): пособие для врачей. — Н. Новгород, 2006. — 68 с.

ПЕДИАТРИЯ

140

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ë.Ì. ÌÈÐÎËÞÁÎÂ, Ï.Í. ÃÐÅÁÍÅ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Äåòñêàÿ ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ

УДК 616.12-007-053.1-089

Îïûò âûïîëíåíèÿ îïåðàöèé ãåìîäèíàìè÷åñêîé êîððåêöèè ó áîëüíûõ ñî ñëîæíûìè âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà

|

Ìèðîëþáîâ Ëåîíèä Ìèõàéëîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé äåòñêîé õèðóðãèè 420073, ã. Êàçàíü óë. Ãâàðäåéñêàÿ, ä. 35, êâ 2, òåë: 89274162070, e-mail: mirolubov@mail.ru

Принципы гемодинамической коррекции, разработанные Ф.Фонтеном около 40 лет тому назад, в настоящее время являются базовой моделью в лечении сложных пороков сердца, где невозможно восстановить его четырехкамерное строение. Операция Фонтена является альтернативой пересадке сердца. В статье приводится опыт Казанского Центра детской кардиохирургии. Ключевые слова: синдром единого желудочка, гемодинамическая коррекция, операция по принципу Ф. Фонтена.

L.M. MIROLYUBOV, P.N. GREBNEV Kazan State Medical University Children's Republican Clinical Hospital RT

Experience of the operations hemodynamic correction in patients with complex congenital heart defects Principles of hemodynamic correction, developed F.Fonten about 40 years ago, are now the basic model in the treatment of complex heart defects, where it is impossible to restore its four-chambered structure. Fontan`s operation is an alternative to heart transplantation.

The paper presents the experience of the Kazan Center for Pediatric Cardiac Surgery.

Keywords: single ventricle syndrome, hemodynamic correction, operation on principle F.Fontaine.

Операции гемодинамической коррекции кровообращения при сложных пороках сердца, где невозможно восстановление четырехкамерного строения сердца, являются методом выбора и значительно сокращают показания к пересадке сердца у детей. В 1968 году французский хирург Френсис Фонтен доказал возможность обхода правого желудочка, применив оригинальную методику у пациента с трикуспидальной атрезией. В настоящее время, с учетом осложнений отдаленного периода после операции, чаще всего применяют модификацию с использованием экстракардиального кавапульмонального кондуита. К настоящему времени накоплен большой опыт отдаленных наблюдений за больными, которых оперировали различными способами, и среди них с меньшим количеством осложнений лидирует вариант экстракардиального соединения нижней полой вены с легочной артерией. Коррекция, как

ПЕДИАТРИЯ

правило, носит трехэтапный характер и в законченном виде не устраняет сложных внутрисердечных аномалий, но позволяет восстановить кровообращение в организме близкое к нормальному. Цель исследования: анализ опыта выполнения операций гемодинамической коррекции у больных со сложными врожденными пороками сердца. Материалы и методы В отделении кардиохирургии ДРКБ МЗ РТ операции гемодинамической коррекции выполнены 48 пациентам. Больные были условно разделены на группы в соответствии с этапностью хирургического лечения. Пациентам I группы выполнялись паллиативные вмешательства, II группы — двунаправленный

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. кавапульмональный анастомоз, III группы - операция Фонтена в модификации экстракардиального кондуита (Табл.1)

Таблица 1. Операции гемодинамической коррекции Этапы хирургического лечения

Вид операции

Количество пациентов

II этап

III этап Итого операций

• по ВатерстоунуКули+ операция Блелока- Хенлона

1

• по Блелоку- Тауссиг (BTS) классический

3

• по Блелоку- Тауссиг в модификации

15

+ унифокализация лёгочного кровотока

1

Операция Мюллера:

14

• + BTS

2

• + Блелока- Хенлона

1

Операция БлелокаХенлона

1

Операция Норвуда

3

ДКПА (операция Глена): • Первичный ДКПА • Вторичный односторонний • Вторичный двусторонний Операция Фонтена (в экстракардиальной модификации)

системно- лёгочного шунта по Блелоку – Тауссиг соответствовал весу ребенка.

Таблица 2. Нозологическая структура оперированных больных

Системно- лёгочный анастомоз:

I этап

141

7 26 5

26

79

Пациенты всех групп на этапе диагностики подвергались ЭХО-КС, рентген- эндоваскулярным методам исследования, спиральной компьютерной томографии. Нозологическая структура представлена в таблице 2. Первый этап хирургического лечения был направлен на нормализацию легочного кровотока, декомпрессию правых камер сердца и профилактику возникновения критических состояний кровообращения и носил характер срочных и экстренных вмешательств. В случаях гипоплазии левого сердца основной задачей было восстановление баланса системного и легочного кровотока. Длину манжеты для суживания легочной артерии при операции Альберта - Мюллера рассчитывали по формуле Алекси-Месхишвилли В.В. и Trusler. Однако окончательную степень сужения легочной артерии необходимо контролировать измерением давления в легочной артерии и уровнем сатурации кислорода крови. Диаметр протеза (Gore- Tex) при создании

Количество случаев n

Диагноз Атрезия трикуспидального клапана

11

Единственный желудочек сердца + ДОС + др. без стеноза Л.А.

12

Синдром ЕЖС + ДОС + др. со стенозом Л.А.

14

Синдром гипоплазии левого сердца

3

Атрезия лёгочной артерии: • II тип • III тип

1 1

Аномалия Эбштейна

1

Полная форма АВК в сочетании с ТМА, ДОС от ПЖ, стенозом ЛА

1

АВК несбалансированная форма

3

ДОС от ПЖ тип Фалло с некоммитированным ДМЖП.

1

Всего 48

Таблица 3. Распределение пациентов в связи с этапами хирургического лечения Этапы лечения

Количество пациентов

I

41

II

38

III

26

После первого этапа умерло 4 пациента: двое от сердечной недостаточности, 1 – от криза легочной гипертензии и 1 – от повреждений ЦНС, вызванных допущенной критической гипоксией. Второй этап лечения проводили в сроки от 6 до 12-14 месяцев. Выполняли двунаправленный кавопульмональный анастомоз по Глену. Основным критерием отбора служило давление в системе легочной артерии и общее легочное сопротивление. В случаях, когда при катетеризации полостей сердца завести катетер в систему легочной артерии не представлялось возможным, замеры и расчеты проводили открытым способом в операционной. Кавапульмональный анастомоз выполняли в условиях ИК, в основном без кардиоплегии, на работающем сердце. Легочный ствол при первых операциях просто лигировали, но с накоплением опыта стали пересекать с прошиванием. Правосторонние шунты отсекали по линии шва с легочной артерией, затем вовлекали эту область в линию шва кавапульмонального анастомоза.

ПЕДИАТРИЯ

142

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

После ДКПА умерло 2 пациента по причине декомпенсации кровообращения. В двух случаях своевременным назначением тромболитической терапии удалось вовремя остановить тромбоз в системе верхней полой вены с эпизодами легочной эмболии. В одном случае нарастающий синдром верхней полой вены привел к необходимости реоперации, которая заключалась в восстановлении верхней полой вены и системно-легочного шунта. В одном случае на фоне низкого насыщения — 65-70%, интраоперационно выявлено высокое легочное сопротивление, исключающее возможность ДКПА. Вопреки логике и от безысходности был наложен второй шунт, пациенту стало легче и через 6 месяцев был наложен ДКПА. Пациентам последнего третьего этапа лечения проводили операцию Фонтена в модификации экстракардиального кондуита с учетом критериев отбора Chossat A. [1,3]. Возраст больных колебался от 4-х до 7 лет 2 мес. (в среднем 5,4 года). Масса тела пациентов варьировала от 10,3 до 18,5 кг (в среднем 13,48 кг). Насыщение периферической крови кислородом составило 80-84 %. В предоперационном периоде все больные подвергались катетеризции полостей сердца и сосудов с целью уточнения анатомических и гемодинамических особенностей порока, определения ОЛС и выявления возможных стенозов в области анастомозов. Среднее давление в легочной артерии составило 9-15 мм.рт.ст. Общее легочное сопротивление от 1,2 до 3,7 Ед/м2. Синусовая брадикардия на ЭКГ встретилась в 5-ти случаях. Недостаточность митрального клапана 1,5-2 ст. наблюдалась у пациентов с несбалансированной формой АВК. В послеоперационном периоде именно рецидивирующая недостаточность атриовентрикулярного клапана с нарастающей сердечной слабостью стали причиной смерти двух пациентов. Хирургические вмешательства осуществляли через срединную продольную стернотомию по старому рубцу. Стандартное

‘7 (62) ноябрь 2012 г. подключение АИКа с низкой канюляцией НПВ. Вспомогательное кровообращение. Во всех случаях в качестве экстракардиального кондуита использовались протезы фирмы «Gore-Tex» различных диаметров 16 – 22 мм. Операции дополнены фенестрацией протеза и анастомозированием с полостью правого предсердия у всех больных. Результаты Летальность в представленной группе больных на всех прооперированных пациентов составила 16,6%. Но с учетом того, что 48 пациентам проведено 79 операций с 8 умершими, послеоперационная летальность — 10,1%. Частота и разнообразие нелетальных осложнений в наших наблюдениях не отличались от литературных данных, за исключением истощающих энтеропатий. Длительность ИВЛ в послеоперационном периоде после операции Фонтена составила 12 часов. Инотропную поддержку осуществляли дофамином в дозе 12-5 мкг/кг/мин в течение 3-7 суток. Дигитализация потребовалась в 5-ти случаях. Плевральная экссудация была различной по срокам — от 3-х до 20 суток. Сатурация крови после операции составила 91-94%. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на фоне стандартной медикаментозной терапии. Наш опыт показывает, что лечение пациентов со сложными пороками сердца методом этапной гемодинамической коррекции может успешно тиражироваться в условиях региональных центров с учетом строгого соблюдения показаний и противопоказаний к операции и адекватного реанимационного пособия. Принцип гемодинамической коррекции Фонтена, являясь альтернативой пересадке сердца, несет в себе не только хирургический смысл, но и общемедицинское значение, указывая нам на недостаточную осведомленность в вопросах резервных возможностей в данном случае детского организма.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÀÌÅÐÈÊÀÍÑÊÈÅ Ó×ÅÍÛÅ ÄÎÊÀÇÀËÈ, ×ÒÎ ÀËËÅÐÃÈÞ ÍÀ ßÈ×ÍÛÉ ÁÅËÎÊ Ó ÄÅÒÅÉ ÌÎÆÍÎ ÏÎÁÅÄÈÒÜ ÌÅÒÎÄÎÌ ÎÐÀËÜÍÎÉ ÈÌÌÓÍÎÒÅÐÀÏÈÈ Àëëåðãèÿ íà ÿè÷íûé áåëîê ó äåòåé ìîæåò áûòü ïðàêòè÷åñêè ïîáåæäåíà ïóòåì î÷åíü ïîñòåïåííîãî, íà÷èíàÿ ñ ìèêðîäîç, ââåäåíèÿ ýòîãî ïðîäóêòà â ðàöèîí (ìåòîä îðàëüíîé èììóíîòåðàïèè). Òàêîâû ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî êîìàíäîé ó÷åíûõ èç ïÿòè àìåðèêàíñêèõ óíèâåðñèòåòîâ ïîä ðóêîâîäñòâîì Äåòñêîãî öåíòðà ïðè óíèâåðñèòåòå Äæîíà Õîïêèíñà. Ðàáîòà îïóáëèêîâàíà 19 èþëÿ â The New England Journal of Medicine. Ðåçóëüòàòû, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òîì, ÷òî îðàëüíàÿ èììóíîòåðàïèÿ, ïîâûøàþùàÿ òîëåðàíòíîñòü èììóííîé ñèñòåìû ê àëëåðãåíàì, ýôôåêòèâíà ïðè ïèùåâîé àëëåðãèè ó äåòåé, â ÷àñòíîñòè, â ñëó÷àå àëëåðãèè íà ìîëîêî è àðàõèñ, áûëè ïîëó÷åíû â õîäå ïðåäûäóùèõ èññëåäîâàíèé ãðóïïû, íî îíè îõâàòûâàëè íåáîëüøîå ÷èñëî ó÷àñòíèêîâ è ïîòîìó òðåáîâàëè ïîäòâåðæäåíèÿ. Íà ýòîò ðàç ìåòîä îðàëüíîé èììóíîòåðàïèè áûë èñïðîáîâàí íà 55 äåòÿõ â âîçðàñòå îò ïÿòè äî 18 ëåò. 35 èç íèõ â òå÷åíèå òðåõ ëåò åæåäíåâíî ïîëó÷àëè î÷åíü ïîñòåïåííî íàðàñòàþùèå äîçû ïîðîøêà èç ÿè÷íîãî áåëêà, à 15 — ïëàöåáî. Åùå ïÿòåðî ó÷àñòíèêîâ áûëè îòñòðàíåíû îò ýêñïåðèìåíòà èç-çà âîçíèêøèõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé. Ïî îêîí÷àíèè ýòîãî ñðîêà ó âñåõ 35 ó÷àñòíèêîâ, ïîëó÷àâøèõ áåëêîâûé ïîðîøîê, áûëî êîíñòàòèðîâàíî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå, ÷åãî íåëüçÿ áûëî ñêàçàòü î òåõ, êòî ïîëó÷àë ïëàöåáî. Ïðè ýòîì 11 èç íèõ ïîëíîñòüþ èçáàâèëèñü îò àëëåðãèè íà ÿéöà — è ÷åðåç ãîä ïîñëå çàâåðøåíèÿ ýêñïåðèìåíòà îíè ìîãóò óïîòðåáëÿòü â ïèùó ýòîò ïðîäóêò ñ ëþáîé ÷àñòîòîé è â ëþáûõ êîëè÷åñòâàõ áåç ïîñëåäñòâèé äëÿ îðãàíèçìà. Îñòàëüíûå ïîëó÷èëè âîçìîæíîñòü óïîòðåáëÿòü â ïèùó ÿè÷íûå ïðîäóêòû, ðåàãèðóÿ íà íèõ ëèøü â ñëàáîé ñòåïåíè, à èíîãäà è ñîâñåì áåññèìïòîìíî.  òî æå âðåìÿ, äëÿ ïîääåðæàíèÿ äîñòèãíóòîãî ýôôåêòà, èì îêàçàëîñü íåîáõîäèìî åæåäíåâíîå ìèíèìàëüíîå ïðèñóòñòâèå â ðàöèîíå áëþä èç ÿèö èëè èõ ñîäåðæàùèõ ïðîäóêòîâ.  ñëó÷àå, åñëè îíè îòñóòñòâîâàëè â òå÷åíèå ìåñÿöà, íàâûê ÷àñòè÷íî óòðà÷èâàëñÿ. Íåñìîòðÿ íà óáåäèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, àâòîðû ðàáîòû ïðåäóïðåæäàþò, ÷òî îðàëüíàÿ èììóíîòåðàïèÿ — ýêñïåðèìåíòàëüíûé ìåòîä è äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ òîëüêî ïîä íàáëþäåíèåì ñïåöèàëèñòîâ. Ñîãëàñíî äàííûì, ïðèâîäèìûì EurekAlert!, â ÑØÀ îêîëî ÷åòûðåõ ïðîöåíòîâ äåòåé â âîçðàñòå äî òðåõ ëåò ñòðàäàþò îò ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïèùåâîé àëëåðãèè, à ó òðåõ ïðîöåíòîâ íàáëþäàåòñÿ àëëåðãèÿ íà ÿè÷íûé áåëîê. Èñòî÷íèê: Medportal.ru Îïóáëèêîâàíî 20-07-2012

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Ò. ÑÀÈÄÎÂÀ, Ä.Ð. ÑÀÁÈÐÎÂÀ, Ë.Ì. ÌÈÐÎËÞÁÎÂ, Å.È. ÍÈÊÈÔÎÐÎÂÀ Äåòñêàÿ ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ,ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

143

УДК 616.12-007-053.1-053.2

Óðîâåíü N-òåðìèíàëüíîãî ïðåäøåñòâåííèêà ìîçãîâîãî íàòðèéóðåòè÷åñêîãî ïåïòèäà â îáúåêòèâíîé îöåíêå òÿæåñòè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ó äåòåé ñ âðîæäåííûìè ïîðîêàìè ñåðäöà

|

Ñàèäîâà Âåíåðà Òàëüãàòîâíà âðà÷ îòäåëåíèÿ ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè 420087, ã. Êàçàíü, óë. Ëàòûøñêèõ Ñòðåëêîâ, ä. 29, êâ.199, òåë. 8-919-685-66-84, e-mail: saidovavenera@gmail.com

Обследованы 90 детей с врожденными пороками сердца. Пациенты были разделены на 4 группы соответственно 4 функциональным классам сердечной недостаточности по NYHA. Установлена корреляция уровня N-терминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-pro-BNP) со степенью тяжести сердечной недостаточности, что позволяет использовать его в качестве объективного критерия тяжести сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца. Ключевые слова: дети, врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, NT-pro-BNP.

V.T. SAIDOVA, D.R. SABIROVA, L.M. MIROLYUBOV, E.I. NIKIFOROVA Children’s Republican Clinical Hospital, Kazan Kazan State Medical University

The level of N-terminal brain natriuretic peptide in the objective assessment of the severity of heart failure in children with congenital heart disease The study included 90 children with congenital heart defects. Patients were divided into 4 groups according to four functional classes heart failure (NYHA). The correlation between the level of N-terminal brain natriuretic peptide (NT-pro-BNP) and the severity of heart failure was installed; it can be used as an objective criterion of the severity of heart failure in children with congenital heart defects.

Keywords: children, congenital heart disease, heart failure, NT-pro-BNP.

За последние годы в структуре сердечно-сосудистой патологии детского возраста увеличился удельный вес врожденных пороков сердца (ВПС), нарушений сердечного ритма и заболеваний, сопровождающихся тяжелой сердечной недостаточностью. Частота ВПС варьирует в широких пределах — от 2,4 до 14,15 на 1000 новорожденных. В 2002 году J.I.E. Hoffman, S. Kaplan систематизировали результаты 62 исследований распространенности ВПС, проведенных в разных странах мира, за последние 50 лет. В этих исследованиях частота ВПС еще более значительна — от 4 до 50 на 1000 живорожденных [1].

Кроме того, следует отметить, что врожденные пороки сердца являются основной причиной смерти детей с врожденными аномалиями [2]. Декомпенсация кровообращения находится в прямой зависимости от сложности порока и может проявляться сразу же после рождения. Из 100 детей с ВПС в первую неделю умирают 14-22 ребенка, в течение первого месяца жизни 19-30 и только 20-25 детей переживают рубеж возраста 1 года при естественном течении заболевания без медицинской помощи [3]. Раннее распознавание ВПС, установление топического

ПЕДИАТРИЯ

144

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

диагноза, определение степени нарушений гемодинамики и, в зависимости от этого, выбор метода лечения и оптимального срока операции являются важнейшими задачами, решение которых поможет снижению как младенческой, так и общей детской летальности [4]. Признаки сердечной недостаточности (СН) у детей неспецифичны, долгое время могут оставаться незамеченными и могут маскироваться другими заболеваниями детского возраста, такими как болезни верхних и нижних дыхательных путей, гипотрофия. Длительное время СН у детей может оставаться недиагностированной, соответственно, такие дети не получают своевременного лечения. 1,73 млрд. долларов – такая сумма была выплачена страховыми компаниями в 2004 году в США в исках против медицинских учреждений, в которых неверно или поздно был установлен диагноз болезней сердца у детей [5]. В клинической практике для стандартизации оценки состояния больных используются различные классификации. Общепризнанной в мире классификацией больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) является классификация Нью-Йоркской кардиологической ассоциации NYHA (1964), основанная на функциональном принципе оценки тяжести состояния больных c ХСН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом и малом круге кровообращения [6]. У детей для определения степени тяжести сердечной недостаточности используют NYHA в модификации Ross (1992) [7]. Особенность этой классификации – ее описательный характер. С одной стороны, она проста и удобна для применения в клинической практике, и без дополнительных обследований позволяет практическому врачу установить степень тяжести сердечной недостаточности. Но нельзя не отметить очевидное – при всех плюсах классификация NYHA основана на достаточно субъективных ощущениях оценки состояния, что может приводить к различиям в определении СН разными исследователями. В связи с этим большой интерес представляет поиск универсальных лабораторных маркеров сердечной недостаточности, одними из главных кандидатов на роль которых являются натрийуретические пептиды (НУП). Натрийуретические пептиды — семейство структурно и функционально родственных соединений, включающее в настоящее время предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP), мозговой натрийуретический пептид (brain natriuretic peptide, BNP) и последовательно открытые вслед за ними CNP и DNP, названные в алфавитной последовательности. ANP преимущественно отражает секреторную активность предсердий, BNP - желудочков сердца (в связи с чем в современной литературе этот пептид все чаще именуется «НУП В типа», а не «мозговой пептид»), CNP в основном синтезируется в эндотелии сосудов. Стимулом для повышенной секреции «сердечных НУП» является объемная перегрузка миокарда: предсердий - в случае ANP и желудочков (особенно увеличение конечного диастолического давления в ЛЖ) — в случае BNP. Все НУП имеют сходную молекулярную структуру, включающую кольцеобразное аминокислотное ядро, а также С-карбоксильный и N-аминный фрагменты. Пептиды незначительно различаются набором и количеством аминокислот, входящих в их состав. Пептиды типов А и В синтезируются в виде неактивных прогормонов, которые под действием протеаз расщепляются на неактивный N-концевой и активный С-концевой фрагменты. Активные С-фрагменты — собственно гормоны — именуются AMP и BNP, неактивные «хвосты» — NT-proANP и NT-proBNP. СNP также включает 2 пептида, происходящие из общего источника.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рецепторы для НУП выделены в мозге, сосудах, почках, надпочечниках и легких. НУП подавляют секрецию ренина, альдостерона и ангиотензина II, а также симпатическую активацию. Являясь естественными антагонистами ренин-ангиотензиновой, симпатико-адреналовой систем, альдостерона и вазопрессина, НУП усиливают диурез, выделение с мочой натрия, вызывают периферическую вазодилатацию, снижают артериальное давление, пред- и постнагрузку. Кроме того, пептиды снижают синтез и высвобождение эндотелина, подавляют рост гладких мышечных, эндотелиальных клеток и кардиальных фибробластов. Разрушение НУП осуществляется нейтральной эндопептидазой — ферментом, наибольшее количество которого содержится в эпителиальных клетках проксимального канальца нефрона. Для лабораторной диагностики в настоящее время доступны пептид-предшественник pro-BNP, N-концевой фрагмент пептида-предшественника — NT-proBNP и биологически активный пептид — BNP. На практике в основном используют лабораторное определение NT-proBNP и BNP. Поскольку первый является предшественником второго, оба эти соединения вырабатываются в эквимолярных концентрациях. Однако период полувыведения BNP короче (около 20 мин), чем NT-proBNP (120 мин). Соответственно, концентрация NT-proBNP в плазме крови всегда выше, у здорового взрослого составляет около 200 пг/мл, тогда как концентрация BNP — около 25 пг/ мл. Более медленный путь элиминации NT-proBNP (почечный) определяет и большую стабильность его in vitro по сравнению с BNP, ферментативное разрушение которого продолжается и после взятия образца. Все это определяет большее удобство определения NT-proBNP для практических целей, результаты получаются более четкими и менее подвержены случайным колебаниям [8, 9. 10]. В настоящее время наиболее точным методом определения NT-proBNP является метод электрохемилюминесценции тестсистемой Elecsys®proBNP на приборах линии Elecsys (Roche Diagnostic GmbH, Mанхайм, Германия). «Элексис proBNP» содержит поликлональные антитела, которые распознают эпитопы, расположенные в N-концевой части (1-76) proBNP. На анализ не влияют такие состояния как гемолиз, желтуха, липемия. NT-proBNP может определяться как в сыворотке, так и в гепаринизированной плазме. Известна зависимость критического состояния взрослых больных от уровня NT-proBNP: ХСН маловероятна при значениях менее 300 пг/мл, высокая вероятность патологии для пациентов моложе 50 лет — при показателях от 450 пг/мл и выше, старше 50 лет — от 900 пг/мл [11]. Европейское общество кардиологов включило определение натрийуретических пептидов в список необходимых исследований при скрининге взрослых пациентов с высоким риском ХСН, диагностики ХСН на ранних стадиях, для оценки эффективности лечения ХСН, для оценки прогноза течения заболевания [12]. У здоровых детей уровень NTproBNP составляет в среднем 90-109 пг/мл [13]. Незначительные колебания его связаны с возрастом, полом и при использовании различных систем диагностики. Цель исследования: установить связь между клиническими проявлениями сердечной недостаточности у детей с ВПС и уровнем NT-pro-BNP в сыворотке крови. Материалы и методы В отделении кардиохирургии ДРКБ было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 90 детей с врожденными пороками сердца в возрасте от 1 дня до 17 лет (средний возраст составил 23 мес.) — 40 мальчиков и 50 девочек.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Комплексное обследование включало анализ жалоб, анамнеза, объективный осмотр с измерением антропометрических показателей и оценкой физического развития, определение симптомов застойной сердечной недостаточности, электрокардиография, эхокардиоскопия, анализ крови на NT-pro-BNP. Все дети были обследованы до хирургического лечения ВПС. Больные были распределены на 4 группы соответственно 4 функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности. Результаты В 1 группу включен 21 ребенок (23,3% от общего числа обследованных) с ВПС с отсутствием симптомов сердечной недостаточности, т.е. имеющих ФК I. Эти пациенты не предъявляли жалоб, имели нормальное физическое развитие, у них отсутствовала одышка и тахикардия при физической нагрузке. Средний возраст этой группы детей составил 49 мес. Распределение по диагнозам: дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) диагностирован у 11, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — у 8, у 1 пациента наблюдалась неполная форма атриовентрикулярной коммуникации (АВК). Колебания уровня NT-pro-BNP в плазме крови пациентов этой группы составили от 15 до 214 пг/мл. Во 2 группу включены 33 ребенка (36,7%) с ВПС, имеющих ФК II сердечной недостаточности. У 17 детей (52%) этой группы отмечалось физическое развитие ниже 50 перцентиля, 10 детей (33%) имели отставание в физическом развитии. У 15 детей (47%) выявлены жалобы на одышку при физической нагрузке, жалобы на потливость при кормлении — у 4 детей (14%), 4 детей (14%) получали медикаментозную терапию сердечной недостаточности. В этой группе преобладали дети грудного возраста, средний возраст пациентов составил 11 мес. Установлены следующие пороки сердца: ДМЖП — 11, ДМПП — 10, полная форма АВК — 4, ДМПП + частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) – 3, транспозиция магистральных сосудов (ТМС) с ДМЖП и стенозом легочной артерии — 2, единый желудочек сердца (ЕЖС) со стенозом легочной артерии — 2, стеноз аорты — 1 больной. Колебания уровня NT-pro-BNP в плазме крови пациентов 2 группы составили от 141 до 898 пг/мл. В 3 группу вошли 13 детей (14,4%) с ВПС, имеющих ФК III сердечной недостаточности. У 9 детей (71%) этой группы наблюдалась одышка в покое и при физической нагрузке. Все дети этой группы имели нарушения физического развития: у 7 детей (57%) физическое развитие ниже 50 перцентиля, у 6 детей (43%) — выраженное отставание в физическом развитии. У всех детей отмечалась гепатомегалия, большинство пациентов — 12 (92%) — получали медикаментозную терапию сердечной недостаточности. Средний возраст в этой группе составил 3 мес. Распределение по диагнозам: ДМЖП — 7, тотальный аномальный дренаж легочных вен (ТАДЛВ) — 2, полная форма АВК — 2, коарктация аорты (КоАо) – 1, ТМС с ДМЖП и стенозом легочной артерии — 1. Колебания уровня NT-pro-BNP составили 962-4993 пг/мл. В 4 группу включены 23 ребенка (25,6%) в очень тяжелом состоянии, обусловленном сердечной недостаточностью — ФК IV. У всех детей отмечалась гепатомегалия, одышка в покое, 7 пациентов (30%) были зависимы от аппарата ИВЛ. У 10 детей (43%) наблюдались явления олигоанурии. Все пациенты 4 этой группы были зависимы от кардиотонической поддержки: 20 детей (87%) получали дофамин, 7 детей (30%) – адреналин, 5 детей (21%) — дигоксин; 11 детей (47%) имели критические дуктус-зависимые ВПС и получали препараты простагландина. Эта крайне тяжелая категория пациентов была в основном представлена новорожденными, средний возраст — 11 дней. Распределение по нозологическим формам было следующим:

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

145

ТМС простая форма — 5, ТМС с ДМЖП – 1, ТАДЛВ — 3, гипоплазия дуги аорты (ГДА) — 2, КоАо-2, ДМЖП+ГДА — 2, аортолегочное окно — 1, ТМС+КоАо — 1, ДМЖП+стеноз аорты — 1, ДМЖП — 1, КоАо+ДМЖП – 1, ГДА+АВК – 1, синдром гипоплазии левых отделов сердца (СГЛС) – 1, недостаточность митрального клапана (НМК) тотальная – 1. Колебания уровня NT-proBNP — 3626-78616 пг/мл. Данные уровня NT-pro-BNP во всех группах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение детей с ВПС по степени тяжести сердечной недостаточности и уровню NT-pro-BNP Классы NYHA

Число детей (n)

Уровень NT-pro-BNP (пг/мл)

ФК I

21

15-214

ФК II

33

141-898

ФК III

13

962-4993

ФК IV

23

3626-78616

Итого:

90

Поскольку предстояла оценка связи между количественными и качественными показателями, было решено применить методику анализа связей с помощью таблиц сопряженности по алгоритму, предложенному Ш.М. Вахитовым [14] (табл. 2).

Таблица 2 Сопряженное распределение больных по степени тяжести сердечной недостаточности и уровню NT-pro-BNP Уровень NT-pro-BNP NYHA

10015000 пг/мл

более 5001 пг/мл

До 200 пг/мл

201-1000 пг/мл

ФК I

20

1

21

ФК II

4

29

33

ФК III

1

ФК IV Итого

24

31

12

Итого

13

1

22

23

13

22

90

Установлено, что степень достоверности связей параметров сравниваемых классов чрезвычайно высока (р<0,001), а проведенная с использованием критерия Крамера оценка силы связи превышает 0,9, что в корреляционном анализе соответствует уровню коэффициента детерминации R>0,81. Результаты проведенного исследования выявили, что уровень NT-pro-BNP в плазме крови достоверно коррелирует с функциональным классами сердечной недостаточности у детей с врожденными пороками сердца. На основании тяжести сердечной недостаточности определяются сроки проведения оперативного лечения при ВПС. ФК I — больные, состояние которых позволяет провести операцию в плановом порядке (через год и более). ФК II — больные, которым операция показана

ПЕДИАТРИЯ

146

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

в ближайшие 3-6 мес. ФК III – больные с тяжелыми проявлениями ВПС, которых необходимо оперировать в течение нескольких недель. ФК IV – больные, нуждающиеся в экстренной операции (в течение 48 ч после госпитализации) [16]. В ряде исследований, посвященных изучению сердечной недостаточности у детей, также отмечается корреляция уровня натрийуретических пептидов с тяжестью сердечной недостаточности [17]. Основную группу обследуемых в этих исследованиях составляют дети с кардиомиопатиями и воспалительными заболеваниями миокарда. У этой категории пациентов уровень NT-pro-BNP прямо пропорционален увеличению размера левого желудочка и обратно пропорционален его сократительной способности, т.е. отражает систолическую дисфункцию левого желудочка. Врожденные пороки сердца представляют собой весьма обширную и разнородную группу заболеваний, не всегда сопровождающуюся увеличением левых отделов сердца. К примеру, при ДМПП, одном из самых распространенных пороков сердца, размеры левого желудочка остаются нормальными. А некоторые критические пороки сердца, как например гипоплазия дуги аорты, тотальный аномальный дренаж легочных вен сопровождаются уменьшением размеров левого желудочка с его удовлетворительной сократительной способностью. Поэтому корреляция уровня NT-pro-BNP c фракцией выброса левого желудочка не всегда удобна для пациентов детского возраста с ВПС, т.к. сердечная недостаточность у них возникает раньше, чем систолическая дисфункция левого желудочка.

ЛИТЕРАТУРА 1. Hoffman J.I.E., Kaplan S. The incidence of congenital heart disease // J. Am. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 39, № 12. — P. 18901900.

2. Kliegman. Nelson Textbook of Pediatrics. — № 424.

3. Шарыкин А.С., Алекси-Месхишвили В.В. Операции при ВПС у больных в возрасте до 3 месяцев // Кардиология. — 1989. — Т. 29, № 3. — С. 322-324.

4. Миролюбов Л.М. Врожденные пороки сердца у новорожденных и детей первого года жизни. — Казань: Медицина, 2008. — 152 с.

5. Kevin O. Maher, Heather Reed, Angel Cuadrado, Janet Simsic, William T. Mahle, Michael DeGuzman, Traci Leong, PhD, Subhankar

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Bandyopadhyay. B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Critical Heart Disease in Children // Pediatrics. — Vol. 121, № 6. — 2008. — Р. 1484-1488.

6. The Criteria Committee of the New York Heart Association (1928).

Diseases of the Heart and Blood Vessels: Nomenclature and Criteria for Diagnosis, 6th edition. — Boston, Mass: Little Brown & Co., 1994.

7. Ross R.D., Bollinger R.O., Pinsky W.W. Grading the severity of congestive heart failure in infants // Pediatr. Cardiol. — 1992. — Vol. 13, №2. — Р. 72-75.

8. Андреев Д.А., Батищев П.Н. Некоторые аспекты практического использования мозгового натрийуретического пептида в диагностических целях. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2004. — № 3. — С. 146-155.

9. Mueller T., Gegenhuber A., Poelz. W., Haltmeyer M. Headto-head comparison of the diagnostic utility of BNP and proBNP in symptomatic and asymptomatic structural heart disease // Clin. Chim.

Acta. — 2004. — Vol. 341. — P. 41-48.

10. Голухова Е.З., Алиева А. М. Клиническое значение определения натрийуретических пептидов у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 47, № 1. — C. 45-51.

11. Januzzi J.L. Natriuretic peptide testing: A window into the diagnosis and prognosis of heart failure, Cleveland // Clin. J. Med. — 2006. — Vol. 73. — P. 149-152.

12. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22, № 17. — P. 1527-1560.

13. Nir A., Nasser N.J. Card Fail. Clinical value of NT-ProBNP and BNP in pediatric cardiology. — 2005. — Vol. 11, № 5. — Р. 76-80.

14. Вахитов Ш.М. Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности. — Л.: 1990. — C. 5-25.

15. Подзолков В.П., Шведунова В. Н. Врожденные пороки сердца. Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. — 2001. — Т. 9, № 10.

16. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. — М.: Медицина, 1991, 352 с.

17. Маянский H.A., Басаргина E.H. Натрийуретические пептиды в практике детского кардиолога // Вопросы диагностики в педиатрии. —2009. — Т. 1, № 2. — С. 12-16.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÏÅÐÂÅÍÖÛ ÈÌÅÞÒ ÁÎËÜØÈÉ ÐÈÑÊ ÐÀÇÂÈÒÈß ÍÅÊÎÒÎÐÛÕ ÒÈÏΠÀËËÅÐÃÈÉ Èññëåäîâàòåëè èç ßïîíèè îïðåäåëèëè, ÷òî ó ïåðâåíöåâ áîëåå âûñîê ðèñê ïîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, ÷åì ó ïîñëåäóþùèõ äåòåé. Âûÿñíèëîñü, ÷òî øàíñû ðàçâèòèÿ òàêèõ çàáîëåâàíèé, êàê àëëåðãè÷åñêèé íàñìîðê, êîíúþíêòèâèò, àëëåðãèÿ íà ïèùó ñíèæàåòñÿ ó êàæäîãî ñëåäóþùåãî ðåáåíêà. Ñêàæåì, 4 ïðîöåíòà ïåðâåíöåâ ñòðàäàþò îò ïèùåâîé àëëåðãèè, ó âòîðûõ äåòåé ýòîò ïîêàçàòåëü ñîñòàâëÿåò 3,5 ïðîöåíòà, ó òðåòüèõ — 2,6 ïðîöåíòà. ßïîíñêèå ó÷åíûå âïåðâûå ïðîâåëè èññëåäîâàíèå, ïîäòâåðäèâøåå ýòè äàííûå.  õîäå ïðîåêòà ñïåöèàëèñòû îðãàíèçîâàëè îïðîñ ðîäèòåëåé 13 òûñÿ÷ ó÷àùèõñÿ øêîë 7-15 ëåò. Èõ ñïðàøèâàëè î íàëè÷èè íåêîòîðûõ àëëåðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ó äåòåé. Ïðîàíàëèçèðîâàâ ïîëó÷åííóþ èíôîðìàöèþ, ó÷åíûå ðàññ÷èòàëè øàíñû ðàçâèòèÿ àëëåðãèè ó êàæäîãî ðåáåíêà â ñâÿçè ñ î÷åðåäíîñòüþ ïîÿâëåíèÿ íà ñâåò. Áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû è àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà íå çàâèñÿò îò î÷åðåäíîñòè ðîæäåíèÿ. Íî øàíñû ïîÿâëåíèÿ àëëåðãè÷åñêîãî íàñìîðêà, êîíúþíêòèâèòà è àëëåðãèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû êîððåëèðóþò ñ ïîðÿäêîì ðîæäåíèÿ äåòåé. Ðåáÿòà, ðîäèâøèåñÿ ïîñëå ñâîèõ ñåñòåð è áðàòüåâ, ìåíüøå ðèñêóþò ïîëó÷èòü àëëåðãèþ. Òàê ãîâîðèò ðóêîâîäèòåëü èññëåäîâàíèÿ ïðîôåññîð Òàêàøè Êóñóíîêè. Íî ó÷åíûé çàìå÷àåò, ÷òî äàííîå óòâåðæäåíèå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íå íà âñå ðàçíîâèäíîñòè àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Èñòî÷íèê: dr20.ru/novosti/907/

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Ô. ÏÐÓÑÀÊÎÂ, Å.À. ÌÎÐÎÇÎÂÀ, Â.È. ÌÀÐÓËÈÍÀ, Ä.Â. ÌÎÐÎÇÎÂ, Î.Â. ÊÍßÇÅÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

147 УДК 616.8-053.6

Àêòóàëüíûå íåâðîëîãè÷åñêèå ïðîáëåìû ïîäðîñòêîâ

|

Ìîðîçîâà Åëåíà Àëåêñàíäðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêîé íåâðîëîãèè 420061, ã. Êàçàíü, óë. Ãàëååâà, ä. 11, òåë. (843) 273-49-09, e-mail: ratner@bk.ru

Неврологические нарушения занимают второе место среди хронических заболеваний подростков. Приведены данные исследования таких актуальных проблем, как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) и эпилепсия, приводящих к сложностям обучения и социализации. Показана роль перинатальной патологии мозга в патогенезе этих заболеваний. Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), подростки, эпилепсия, перинатальная патология мозга.

V.F. PRUSAKOV, E.A. MOROSOVA, V.I. MARULINA, R.G. GAMIROVA, D.V. MOROZOV, O.V. KNYAZEVA Kazan State Medical Academy

Actual neurological problems of adolescents Neurological disorders taking second place among all chronic diseases of adolescents. Interesting findings on such an actual points like ADHD and epilepsy that leads to educational and socialization problems are shown. Authors are describing the role of perinatal brain pathology in pathogenesis of these disorders.

Keywords: attention deficit/hyperactivity disorder, childhood, epilepsy, perinatal brain.

Среди наиболее волнующих, нерешенных, мало изученных проблем современной медицины можно с полной уверенностью назвать подростковую заболеваемость. Несмотря на это, именно подростки оказываются обделенными вниманием врачей. Еще не взрослые и уже не дети, они формально находятся под наблюдением педиатров, фактически не получая должного систематического наблюдения. Медико-социальные исследования показывают, что жалобы детей подросткового возраста остаются недооцененными даже их родителями. Приходится с горечью констатировать, что за последние 30 лет здоровье школьников достоверно ухудшилось. Численность здоровых детей в первом классе снизилась с 38,7% до 5,2%. Особенно увеличилась частота хронических заболеваний органов пищеварения, нервной и иммунной систем. К моменту первоначальной постановки на воинский учет выявляется значительное количество запущенных хронически больных подростков. При этом имеются лишь единичные работы, посвященные комплексному изучению здоровья юношей. Главная проблема растущего организма — это способность его к адаптации. По напряженности процессов, протекающих в организме, подростковый период занимает второе место

в онтогенезе после новорожденности. Доказано, что состояние здоровья и развития подростка определяет здоровье индивидуума в последующие возрастные периоды [1]. Психиатры, занимающиеся вопросами психических расстройств в детском и подростковом возрасте, считают, что приблизительно 20% детей школьного возраста нуждаются в консультации психоневролога по поводу невротических состояний из-за трудностей в связи с воспитанием или плохой успеваемостью в школе. В то же время известно, что у немалого числа подростков наряду с пубертатной дисгармонией психики появляются признаки отчетливых отклонений в развитии личности. Нередко эти особенности в развитии личности можно наблюдать с детского возраста. Часть подобных нарушений связана с легкой перинатальной патологией головного мозга [1]. Изменения считаются легкими, так как при них не выявляют отчетливые очаговые симптомы. В их основе лежат небольшие диффузные повреждения ткани мозга, возникающие перинатально. Умственные способности таких детей остаются средними или ниже средних. Вместе с тем, обнаруживаются расстройства восприятия, мышления, поведения, тонкой моторики, а нередко и двигательная неловкость в сочетании с нарушениями координации.

ПЕДИАТРИЯ

148

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Пограничные нервно-психические состояния у подростков недооцениваются и чаще всего переадресовываются психиатрам. Одним из таких заболеваний считается синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который представляет собой наиболее распространенную форму хронических нарушений поведения в детском возрасте и вызывает растущий интерес у врачей разных специальностей. СДВГ признан нейро-биологическим заболеванием, изучаются его нейрохимические и нейрогуморальные механизмы. К концу XX века СДВГ стал не только медицинским диагнозом, соответствуя всем составляющим дефиниции «болезни» по определению ВОЗ, но и превратился в актуальную медикосоциальную проблему. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, частота СДВГ среди детей дошкольного и школьного возраста растет, составляя на сегодняшний день от 4,0 до 9,5%. Считается, что в России число детей в возрасте до 14 лет с СДВГ составляет не менее 400 тыс. человек, поэтому в сферу влияния детей с СДВГ вовлекается до 1 млн. членов их семей. Характерная триада симптомов — двигательная расторможенность, импульсивность поведения и дефицит внимания. Если у детей дошкольного и школьного возраста преобладают проявления гиперактивности, то у подростков и взрослых более очевидны дефицит внимания и пограничные психические нарушения, такие, как тревожные и депрессивные расстройства [2]. Если у детей младшего возраста это агрессивность в играх со сверстниками и неумение найти общий язык, то у взрослых проблемы становятся более многогранными и мешают адаптироваться в коллективе, способствуют более частым расторжениям брака, повышенной аварийности при вождении [3]. Гиперактивные и рассеянные дети волновали врачей еще в ХIХ веке. Такой ребенок стал персонажем известной истории под названием «Дер Штурввель Петер», в которой некий вертун по прозвищу Цапель-Филипп постоянно роняет на пол посуду. С легкой руки немецкого врача и отца семейства Г. Гоффмана уже в XIX веке имя Цапель-Филипп (нем. Zappeln — беспокойно вертеться, дергаться, делать нервные движения, метаться туда-сюда) стало нарицательным. Впервые биологическую основу «гиперактивности» отметил в своей работе G. Still [4] еще в начале ХХ столетия, имея в виду наследственную патологию или родовую травму. В 1938 г.

P. Lewin [5] в результате экспериментальных исследований, проведенных на приматах, пришел к выводу, что тяжелые формы двигательного беспокойства обусловлены органическим поражением лобных долей мозга. В 1934 г. E. Kahn предложил термин «минимальное мозговое повреждение» для детей с неадекватной двигательной активностью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью и отвлекаемостью, причиной которых является повреждение головного мозга невыясненной этиологии. Позже этот термин уступил место более гибкому понятию — «минимальная мозговая дисфункция» (ММД), который применяется к детям «со средним интеллектом, с нарушением поведения от легкой до выраженной степени в сочетании с минимальными отклонениями в центральной нервной системе, которые могут характеризоваться различными нарушениями речи, памяти, контроля внимания, двигательных функций» [6]. По мнению ряда авторов, ММД представляет собой симптомокомплекс безочаговых повреждений центральной нервной системы [7]. Тогда возникает вопрос, как объяснить такие сопутствующие симптомы, как диспраксия, дислексия, дискалькулия, которые с позиций классической неврологии являются очаговыми симптомами нарушения высших корковых функций [8].

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Термин синдром дефицита внимания с гиперактивностью был впервые выделен M. Laufer [9] в рамках ММД с целью объяснения трудностей обучения у детей без очаговой неврологической симптоматики. СДВГ — реально существующее расстройство, оказывающее влияние на развитие, адаптацию, успешность обучения, эмоциональный статус и поведение ребенка, существенным образом ухудшающее качество жизни страдающих им детей и их родителей. Что является причинами СДВГ? Согласно современным концепциям патогенеза СДВГ, в основе его развития лежат повреждения мозга в пре- и перинатальном периоде [10] и наследственная предрасположенность [11], реализующиеся при воздействии неблагоприятных влияний внешней среды. В отличие от генетических факторов, перинатальная патология нервной системы при своевременной и правильной диагностике поддается коррекции, что может способствовать более благоприятному прогнозу заболевания. По данным Н.Н. Заваденко [8], в 84% случаев у детей с СДВГ наблюдались отклонения в течение беременности или родов, а сочетанное влияние факторов — в 40% случаев. По данным О.Р. Ноговициной и Е.В. Левитиной [12], к факторам риска развития СДВГ в 91% случаев относится отягощенный акушерский анамнез. Воздействие вредных факторов в перинатальном периоде даже при отсутствии грубой неврологической симптоматики приводит к нарушению функций головного мозга. Наиболее часто в научных публикациях упоминается связь СДВГ у детей с курением, употреблением алкоголя и наркотиков их матерями во время беременности [13]. Ряд исследований подтверждает риск развития СДВГ у детей, чьи матери страдали депрессивными нарушениями в течение беременности [14]. С. Gillberg [15] в своей работе указывает на зависимость развития СДВГ от возраста первородящей матери. Одним из важнейших факторов в развитии патологии нервной системы у детей А.С. Петрухин [16] считает «гипоксически-ишемическое поражение головного мозга», которое в современной структуре перинатальных повреждений центральной нервной системы (ЦНС) занимает первое место. Н.Н. Заваденко [3], соглашаясь с гипотезой «гипоксически-ишемической энцефалопатии», большую роль в формировании СДВГ отводит таким патологическим факторам, как недоношенность, переношенность, гидроцефалия и внутриутробная гипотрофия. Х.М. Алиева [17] утверждает, что детям, рожденным с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, во все возрастные периоды была свойственна наибольшая выраженность гиперкинетического синдрома. В свою очередь, E. Mick с соавторами [18] показали, что связь между развитием СДВГ и низкой массой тела при рождении просматривается лишь в 13,8% случаев. Наличие в анамнезе асфиксии или внутриутробной гипоксии у 48,8% детей с СДВГ — наиболее важный патогенетический механизм. Исследования Б.Р. Яременко [19] указывают на значимость, прежде всего, интранатальных поражений головного и спинного мозга в генезе формирования СДВГ у детей. К повреждающим факторам автор относит: длительный безводный период, слабость родовой деятельности с необходимостью стимуляции, недостаточную готовность родовых путей, стремительные роды, тугое обвитие пуповиной, крупный вес плода и т.д. Эти же авторы подробно описали посттравматическое поражение шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий как наиболее частый этиологический фактор СДВГ. При исследовании мозгового кровотока у детей с СДВГ бы ли выявлены нарушения артериального притока и/или затруднение венозного оттока, причем у детей с перенесенной асфиксией в анамнезе превалировали симптомы дефицита

‘7 (62) ноябрь 2012 г. внимания и нарушения гемодинамики различного характера преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне [20]. При проведении спектральной томографии и ОФЭКТисследования головного мозга обнаружено снижение мозгового кровотока именно в префронтальных областях, контролирующих процессы, связанные с уровнем внимания [21]. Позитронно-эмиссионная томография позволила обнаружить уменьшение метаболической активности в префронтальной коре и базальных ганглиях [22]. МРТ-исследования головного мозга пациентов с СДВГ выявляют меньшие объемы белого вещества в правой лобной доле, меньшие размеры хвостатого ядра, скорлупы, мозолистого тела и мозжечка [23]. В клинике детской неврологии в декабре 2008 г. был создан Научно-практический центр для детей с СДВГ. В числе исследователей, занимающихся этой актуальной проблемой, мы ставили перед собой четкие задачи, наиболее важной из которых считаем дифференциальную диагностику СДВГ и других форм гиперактивности, скрывающихся за этим диагнозом. За недолгое время существования Центра мы обследовали 181 ребенка с предполагаемым СДВГ. Только треть из них (59 пациентов) соответствовала всем критериям диагноза СДВГ. Масками СДВГ оказались: астеноневротический синдром (47%), гиперактивные нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью (16%), заболевания психики (15%), особенности воспитания (4%), тугоухость (2%), хронический моторный тик (2%). Неудивительно, что среди обратившихся детей с диагнозом СДВГ 10% (13 чел.) были здоровыми. Уровни гипердиагностики приблизительно одинаковы, по данным разных научно-исследовательских центров. Целью данного исследования стало изучение перинатального анамнеза, раннего развития и неврологического статуса у детей с СДВГ. Нами были обследованы 59 пациентов с СДВГ в возрасте от 1 до 7 лет. В исследование были включены дети с проблемами обучения или поведения, обусловленными гиперактивностью, импульсивностью, высокой отвлекаемостью, сложностью коммуникации. Жалобами «второго плана» выступали головные боли, энурез, тикозные гиперкинезы. Инициаторами обращения к специалистам были родители (54,2%), педагоги (41,1%), редко — сами дети (4,7%). Обращаясь к проблеме СДВГ и проанализировав данные литературы, мы понимали, что обнаружим у многих наших пациентов перинатальную патологию ЦНС. Число детей со значительно отягощенным акушерским анамнезом, действительно, оказалось очень велико — 91% случаев (54 ребенка). К патологии беременности мы относили 2 фактора и более: неблагоприятное течение предыдущей беременности, включая мертворождения, повторные выкидыши, преждевременные роды (61%); угроза прерывания беременности, повлекшая необходимость медикаментозного сохранения (88%); токсикоз на протяжении всей беременности (22%); перенесенные будущей матерью ОРВИ (18%), стрессы (22%), анемия, требующая лечения (18%), ХФПН (11%). Показатели интранатальных повреждений оказались не менее значимыми у наших пациентов. В асфиксии родились 20% обследуемых. У 54% детей неврологическая симптоматика была выявлена в роддоме. В связи с этим 15% новорожденных были переведены в ОПН, а еще 8% нуждались в экстренных реанимационных мероприятиях. У всех пациентов, которым потребовалось выхаживание, была церебральная ишемия II-III степени. Изучение катамнеза показало, что у 6% детей с СДВГ отмечены аффективно-респираторные пароксизмы; 67% пациентов проходили 2-3 курса лечения у невролога

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

149

в связи с «ходьбой на цыпочках»; 26% матерей обследованных нами детей жаловались на поворот головки в одну сторону или отчетливую кривошею. С задержкой в двигательном развитии проходили курсы лечения 59% младенцев. При детальном осмотре пациентов с СДВГ мы обратили внимание на отсутствие выраженной неврологической симптоматики. Удивили неожиданно высокая доля и степень диффузной мышечной гипотонии (54%). У 35% пациентов (21 ребенок) мамы отмечали моторную неловкость, именно в этих случаях нами были обнаружены негрубые координаторные нарушения. Описанный в нашей клинике синдром периферической цервикальной недостаточности был выявлен у 22% пациентов (13 детей). Мы ожидали, что доля заинтересованности цервикальной области у пациентов с СДВГ будет выше, но этот показатель полностью совпал с 22% болезненности при пальпации остистых отростков шейных позвонков, что предполагает развитие раннего дегенеративного процесса в шейном отделе позвоночника у этих пациентов. Неудивительно, что у этой группы пациентов спондилография выявила нестабильность шейного отдела позвоночника, в той или иной степени совпадали с данными литературы. У 86% пациентов с СДВГ описан значительный спазм позвоночных артерий с преобладанием со стороны правой позвоночной артерии (доказано, что в связи с особенностями положения плода правая позвоночная артерия в родах страдает чаще) [24]. У половины пациентов (57%) обнаружено достоверное нарушение венозного оттока, что вполне логично при нарушении мозгового кровотока и вертебрально-базилярного, в частности. Отдельного внимания заслуживают так называемые коморбидные расстройства, типичные для детей с СДВГ. Наше исследование полностью подтвердило их частоту. Это головные боли (37%), нарушения сна (27%), тики (25%), цервикалгия (22%), депрессивный фон настроения (15%), энурез (14%), логоневроз (6%). Мы далеки от мысли о поспешных выводах, но полученные данные кажутся логичными с точки зрения теории «незрелого мозга» у детей с СДВГ, тиками и энурезами одновременно — сосудистой недостаточности, перинатально обусловленной. Абсолютно логично, что в лечении каждого заболевания врач предпочитает выбор каузальной терапии по сравнению с симптоматической. Предлагаемая нами схема лечения пациентов с СДВГ направлена, прежде всего, на улучшение мозгового кровотока, пострадавшего в перинатальном периоде. Улучшение церебральной гемодинамики не безразлично и для базальных ганглиев, предположительно играющих одну из главных ролей в нарушении тормозных процессов. Лечение проводилось курсом в 3 мес. Таким образом, все пациенты получили по три курса лечения в течение года. Назначались препараты, улучшающие гемодинамику (сосудорасширяющие), внутримышечно и перорально, электрофорез спазмолитиков на шейный отдел позвоночника по поперечной методике, ноотропная терапия, препараты, стимулирующие нейрональную передачу, витаминотерапия. Медикаментоное лечение сопровождалось психокоррекциоными занятиями с детьми и членами их семей. Коррекционная работа с семьей проводилась в форме семейного консультирования, родительского тренинга и собственно семейной психотерапии. Положительная динамика как симптомов СДВГ, так и коморбидных симптомов достоверно выявлена у 78% пациентов. Еще одним распространенным неврологическим заболеванием, которое может осложняться поведенческими нарушениями, считается эпилепсия. Известно, что дебют 75% эпилепсий приходится на ранний детский возраст, а у взрослых пациентов наблюдаются различные проявления эволюции эпилептических синдромов. В большинстве случаев эпилеп-

ПЕДИАТРИЯ

150

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сии, ранний дебют заболевания имеет более тяжелый прогноз. Второй критический возраст дебюта и неблагоприятного прогноза, по данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE), подростковый, 12-16 лет. Высокая повторяемость приступов даже при доброкачественных формах приводит к когнитивному дефициту и/или развитию поведенческих нарушений и, как следствие, к сложностям социализации. Эволюция эпилептологии — это и эволюция суждений об этиопатогенезе. Научные исследования последних лет показали, что перинатальные проблемы играют важную роль в развитии эпилепсии. Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (1999 г.) указывает на высокую частоту судорог при различных вариантах повреждения ЦНС. Судороги развиваются при церебральной ишемии II, III степени, внутричерепных кровоизлияниях гипоксического генеза, внутрижелудочковом и субарахноидальном кровоизлияниях, травматических поражениях ЦНС, дисметаболических и токсико-метаболических нарушениях функций ЦНС, инфекционных поражениях ЦНС перинатального генеза [25]. Таким образом, неонатальные судороги (НС) — это полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения [26]. По данным ILAE, более 90% НС являются симптоматическими, однако около 10% наследственно детерминированы (идиопатические). Гипоксическиишемическая патология ЦНС лежит в основе НС в 32-56% случаев [27]. Дебют НС, обусловленных гипоксическим поражением ЦНС, в 90% случаев наблюдается в первые 72 ч. постнатальной жизни. Церебральные кровоизлияния являются причиной НС в 23-33% случаев [28]. Особенная частота НС отмечена у недоношенных детей, причем, чем больше степень недоношенности, тем чаще развиваются внутрижелудочковые кровоизлияния и перивентрикулярные инсульты, в 80% случаев сопровождаясь НС. По мнению А.И. Болдырева, чем раньше начинается эпилепсия, тем значительнее вклад родовой травмы мы в этиологии заболевания, наоборот [29]. У детей в возрасте до 5 лет родовая травма является причиной эпилепсии в 2 раза чаще, чем у детей 6-10 лет; а у последних — в 2 раза чаще, чем у детей в возрасте 11-15 лет. НС — частое и самое грозное неврологическое нарушение у новорожденных Согласно данным литературы, у 4-20% детей в дальнейшем развивается эпилепсия, у 9-31% — детский церебральный паралич (ДЦП). По данным J. Aicardi, у детей с НС риск развития ДЦП в 55-70 раз, а эпилепсии — в 18 раз выше такового в общей популяции [30]. Нами были обследованы 25 пациентов, перенесших судороги в течение первого месяца жизни. На момент обследования им было от 5 до 14 лет. Подавляющее большинство детей (88%) родилось от I и II беременностей, один ребенок — от III беременности и еще двое — от IV. Токсикоз отмечался у 32% женщин. Угроза прерывания беременности, послужившая поводом для госпитализации в гинекологическое отделение, выявлена в 44% случаев. Роды в срок проистекали у 68%, на сроке 28-32 недели родился один ребенок, 32-36 недель — 5 детей (20%), двое детей были переношенными. Можно отметить значительное преобладание самостоятельных родов — 84%. Родостимуляция применялась у трех беременных, в одном случае родовспоможение было оказано с помощью акушерского пособия; 19 новорожденным из 25 (76%) требовался перевод в отделение патологии недоношенных в связи с проявлениями гипокически-ишемического повреждения мозга средне-тяжелой и тяжелой степени. Ведущим синдромом были судороги. О характере приступов достоверно судить сложно, поскольку генерализованные

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. судороги отмечены у семи новорожденных (28%), в остальных случаях — указания на «судорожный синдром» без необходимой детализации. Важно, что у большинства детей в дальнейшем судороги повторились. Причем у 50% — до 5 лет, у четырех больных они не прекращались, и успехи в их терапии не были продолжительными. В неврологическом статусе большинства обследуемых выявлена очаговая симптоматика: спастический тетрапарез (44%), нижний спастический парапарез (8%), гемипарез (28%). У 84% пациентов верифицирована задержка в развитии высших корковых функций. Несмотря на необходимость нейровизуализации у таких пациентов, МРТ проведена только у пяти детей. В трех случаях выявлены кистозные изменения головного мозга, у двух детей описаны ишемические изменения. Нас удивило, что рутинная ЭЭГ, входящая в алгоритм обследования всех пациентов с церебральной патологией, не говоря о диагностике эпилепсии, имелась у 17 из 25 пациентов. Видео-ЭЭГ мониторинг не проводился вообще. Очевидно, что на сегодняшний день значимость НС остается недооцененной, а сама патология требует создания алгоритма обследования и ведения больного. Важно понимать, что эпилепсия — потенциально излечимое заболевание и ремиссии имеют место у достаточно большого количества больных. Качество жизни является важным параметром оценки тяжести заболеваний, особенно хронических, в том числе эпилепсии. Качество жизни детей, страдающих эпилепсией, значительно снижено. У них более высок риск поведенческих и эмоциональных проблем в сравнении как с популяцией в целом, так и с детьми, страдающими другими хроническими заболеваниями, не вовлекающими ЦНС. Таким образом, растущая инвалидизация подростков молодых людей – нередко пропущенная или недооцененная патология подросткового периода, который, в свою очередь, должен вернуть врача к перинатальным проблемам. В высоком проценте случаев удастся выявить взаимосвязь и получить больший шанс успешной терапии.

ЛИТЕРАТУРА: 1. Обреимова Н.И., Петрухин А.С. Основы анатомии, физиологии и гигиены подростков. — М., 2007. — 384 с.

2. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопутствующие расстройства. — СПб., 2007. — 136 с.

3. Заваденко Н.Н. Факторы риска для формирования дефицита внимания и гиперактивности у детей // Мир психологии.. —2000.

— № 1. — С. 121-135.

4. Still G.F. Some abnormal psychical conditions in children // Lancet. — Vol. 29. — P. 1008-1012.

5. Lewin P.M. Restlessness in children // Arch. Neurol. Psych. — 1938. — Vol. 39. — P. 764-770.

6. Clements S.D. Minimal brain dysfunction by children // National J. Neurolog. Bull. — 1966. — 9 p.

7. Равич-Щербо И.В., Марютина Т.М., Григоренко Е.К. Психогенетика. — М., 1999. — 447 с.

8. Заваденко Н.Н. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей. Применение церебролизина в их комплексной коррекции: метод. пособие для врачей. — М.: РГМУ, 2005. — 89 с.

9. Laufer M., Denhoff E., Solomons G. Hyperkineticim pulse disorder in children’s behavior problems // Psychosomatic Medicine. — 1957. — Vol. 19. — P. 38-49.

Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ð.Ã. ÃÀÌÈÐÎÂÀ, Â.Ô. ÏÐÓÑÀÊÎÂ, Ô.Ì. ÇÀÉÊÎÂÀ, Å.À. ÌÎÐÎÇÎÂÀ, Â.È. ÌÀÐÓËÈÍÀ, Î.Â. ÊÍßÇÅÂÀ, Ä.Â. ÌÎÐÎÇΠÊàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

151

УДК 616.853-053.2-07:615.859

Âèäåî-ÝÝÃ-ìîíèòîðèíã êàê äèàãíîñòè÷åñêèé ìåòîä ïàðîêñèçìàëüíûõ ñîñòîÿíèé â óñëîâèÿõ äåòñêîãî ñòàöèîíàðà

|

Ãàìèðîâà Ðèììà Ãàáäóëüáàðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû äåòñêîé íåâðîëîãèè 420061, ã. Êàçàíü, óë. Ãàëååâà, ä. 11, òåë. (843) 273-49-09, e-mail: r-gamirov@mail.ru

Авторы сравнили диагностическую значимость рутинной электронцефалографии (ЭЭГ) и продолженного видео-ЭЭГмониторинга (ВЭМ) у 150 детей и подростков (от 1,5 мес. до 18 лет), прошедших обследование в детском неврологическом стационаре. Эпилептиформные изменения были выявлены у 38,2% детей с эпилепсией при рутинной ЭЭГ и у 84% детей при проведении ВЭМ. Пароксизмальное состояния во время ВЭМ зафиксированы у 54% детей, направленных с целью дифференциации пароксизмальных состояний, в то время как при проведении рутинной ЭЭГ пароксизмальные события во время исследования зарегистрированы только в 4,7% cлучаев (P<0,05). Использование данного диагностического метода в условиях детского неврологического стационара позволяет повысить качество диагностики и лечения эпилепсии у детей и подростков. Ключевые слова: видео-ЭЭГ-мониторинг, эпилепсия, качество диагностики, пароксизмальные состояния.

R.G. GAMIROVA, V.F. PRUSAKOV, F.M. ZAIKOVA, E.A. MOROZOVA, V.I. MARULINA, O.V. KNYAZEVA, D.V. MOROZOV Kazan State Medical Academy

Video-EEG monitoring as a diagnostic method of paroxysmal events in children’s hospital The authors compared the diagnostic value of routine EEG and long-term video-EEG monitoring of 150 children and adolescents (aged 1.5 months to 18 years) in children’s neurological hospital. Epileptiform changes were detected in 38.2% of children with epilepsy in routine EEG and in 84% of children on video-EEG monitoring. Paroxysmal events were fixed in 54% of children during video-EEGmonitoring and in 4.7% during the routine EEG (P <0,05).The use of this diagnostic method in children’s neurological hospital can improve the quality of diagnosis and treatment of epilepsy in children and adolescents.

Keywords: video-EEG-monitoring, epilepsy, quality of diagnosis, paroxysmal events.

Около двух третей больных эпилепсией, получая фармакотерапию противоэпилептическими средствами, имеют медикаментозную ремиссию или уменьшение количества припадков [1]. В 60 % случаев дебют эпилепсии приходится на детский возраст [2]. Точный диагноз при эпилепсии базируется на клинико-анатомо-электроэнцефалографических критериях [3], основой которого является детальное клиническое исследование с подробным описанием пароксизмального события. Тем не менее, особенно в детском возрасте подробной клинической оценки пароксизмов на основе анамнестических данных быва-

ет недостаточно в виду либо отсутствия свидетелей приступа, либо неточного, иногда противоречивого описания пароксизмального состояния. К сожалению, запись рутинной электроэнцефалограммы бывает малоинформативна вследствие ее непродолжительности и отсутствия видеозаписи. Видео-ЭЭГмониторинг, являясь безопасным диагностическим методом, позволяет проводить синхронизированную во времени запись биоэлектрических сигналов головного мозга, видео- и аудиозапись происходящего. Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг, первоначально предназначенный только для предхирургиче-

ПЕДИАТРИЯ

152

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Средний возраст (в годах)

девочки

мальчики

Таблица 1. Цель направления пациентов на видео-ЭЭГ-мониторинг

5,3 года

68

82

Цель направления на видео-ЭЭГ-мониторинг Дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний

Определение типа эпиприпадка, формы эпилепсии

Определение индекса эпилептиформной активности

Планирование отмены АЭП

84

52

8

6

* АЭП – антиэпилептические препараты

Таблица 2. Изменение диагноза после результатов ВЭМ Диагноз

До видео-ЭЭГ-мониторинга (N=150)

После видео-ЭЭГ-мониторинга(N=150)

всего

мальчики

девочки

всего

мальчики

девочки

Идиопатическая генерализованная эпилепсия

11 (7%)

6

5

8 (5%)

4

4

Идиопатическая фокальная эпилепсия

1 (0,6%)

0

1

4 (2,5%)

1

3

Криптогенная эпилепсия

66 (44%)

34

32

20 (13%)

10

10

Симптоматическая фокальная эпилепсия

28 (18%)

12

16

40 (25%)

22

18

Когнитивная эпилептиформная дезинтеграция

5 (3%)

4

1

2 (1,2%)

1

1

Синдром Веста

8 (5%)

6

2

7 (4,6%)

4

3

Неэпилептические неврологические расстройства

29 (19%)

19

10

68 (45%)

40

28

Пароксизмы неясного генеза

2 (1,2%)

1

1

2 (1,2%)

1

1

ской подготовки пациентов, в последние годы получил широкое распространение во многих лечебно-диагностических учреждениях. Вышеописанный метод используется как для амбулаторных пациентов, так и в стационаре для дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний, оценки типа эпилептических припадков, индекса эпилептиформной активности при бодрствовании и во сне, выявления провоцирующих факторов пароксизмальных состояний и т.д. [4-10]. Цель Изучить диагностическую значимость видео-ЭЭГмониторинга в дифференциальной диагностике эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний в условиях детского стационара. Материалы и методы исследования В исследование были включены 150 детей в возрасте от 1,5 мес. до 18 лет, которым проведен видео-ЭЭГ-мониторинг при поступлении в психоневрологические отделения ДГБ № 8 г. Казани, являющейся клинической базой кафедры детской неврологии Казанской государственной медицинской академии. Видео-ЭЭГ-мониторинг проводился по следующим показаниям: 1) дифференциальная диагностика пароксизмаль-

ПЕДИАТРИЯ

ных состояний с эпилепсией, 2) установление типа приступа, 3) уточнение формы эпилепсии, 4) при отмене противоэпилептических препаратов, 5) определение индекса эпилептиформной активности во сне. Всем пациентам проводилось электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования и сна по стандартной методике с применением международной системы расположения электродов «10-20» в биполярном монтаже с синхронизированной видео- и аудиозаписью на электроэнцефалографеанализаторе ЭЭГА 21/26 «Энцефалан-131-03» с комплектом видео-ЭЭГ-мониторинга («Медиком МТД» г. Таганрог). Исследование проводили после депривации сна, либо в состоянии дневного физиологического сна. Функциональные пробы на открывание и закрывание глаз, ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию проводили в зависимости от возраста и наличия адекватного контакта с ребенком. Все случаи эпилепсии были классифицированы по типу приступов (классификация Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация Нью-Дели, 1989) [11]. Предварительный диагноз сравнивали с заключительным, оценивали влияние результатов видео-ЭЭГ-мониторинга на изменение диагноза и лечение. Например, в случае, если после 3 лет безрецидивного медикаментозного лечения на ЭЭГ-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

153

Таблица 3. Структура неэпилептических пароксизмальных состояний Диагноз

Нарушения сна

Двигательные нарушения

Другие неэпилептические состояния

Количество Психогенные неэпилептические пароксизмы

2

Ночные кошмары

1

Ночные страхи

6

Снохождения

8

Ночной доброкачественный миоклонус

5

Кинезиогенная дистония

1

Дистонические атаки и дистонические позы при покорковых формах детского церебрального паралича

5

Двигательные стереотипии

6

Интенционная судорога Рюльфа

1

Гемифациальный спазм

1

Неэпилептические вздрагивания при бодрствовании

6

Нарушения сердечного ритма

1

Тикозные гиперкинезы

7

Инфантильная мастурбация

1

Аффективно-респираторные пароксизмы

4

Фебрильные судороги

8

ВСД, синкопы

3

Опсоклонус-миоклонус

1

Пароксизмы неясного генеза

мониторинге обнаруживалась эпилептиформная активность, лечение продолжалось. У пациентов, получавших до исследования противоэпилептические препараты, с целью снижения риска провокации эпилептического статуса, а также оценки биоэлектрической активности на фоне проводимого лечения режим терапии и дозы препаратов перед исследованием не меняли. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности P<0,05. Результаты исследования и их обсуждение По возрасту больные распределились следующим образом: дети до 1 года — 26 (17,3%), от 1 года до 2 лет 11 мес. — 43 (28,7%), от 3 до 6 лет 11 мес. — 33 (22%), от 7 до 14 лет 11 мес. — 36 (24%), от 15 до 18 лет — 12 (8%) детей. Таким образом, наибольшее число пациентов, требующих проведения видео-ЭЭГ-мониторинга, это дети от 1 года до 3 лет. Исследование в состоянии сна в большинстве случаев достаточно информативно при записи одного-двух циклов дневного сна после депривации сна. Поэтому преимущественно проводился мониторинг сна и бодрствования продолжительностью 1-2 часа. Начало пароксизмальных событий регистрировал как врач, так и родители пациента с помощью электронного отметчика событий. Провели сравнительный анализ направительных и окончательных диагнозов пациентов с эпилепсией, изменений внесенных в тактику ведения и схему лечения больных после проведения видео-ЭЭГ-мониторинга (ВЭМ).

2

В группе пациентов с направительным диагнозом «эпилепсия» (111 пациентов) при поступлении преобладали криптогенные формы эпилепсии (44%, Р<0,05), после проведения видео-ЭЭГ-мониторинга в связи с уточнением диагноза в группе пациентов с эпилепсией преобладали симптоматические фокальные формы (25%, P<0,05) (табл. 2), хотя для окончательного диагноза нередко требовалось еще дополнительное проведение нейровизуализационных методов (магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии головного мозга), проведение ряда биохимических анализов, осмотр специалистами смежных специальностей, других методов лабораторной и функциональной диагностики. Особую диагностическую значимость приобретает применение видео-ЭЭГ-мониторинга бодрствования и сна у детей с пароксизмальными состояниями неясного генеза, когда существует опасность неправильной оценки клинической картины заболевания, назначения противоэпилептической терапии детям без эпилепсии или запоздалое проведение специфической терапии антиконвульсантами, что приводит к развитию псевдорезистентных форм эпилепсии, утяжелению прогноза заболевания и снижению качества жизни пациентов и их родителей [12]. Так, в группе детей с пароксизмальными состояниями и подозрением на эпилепсию у 55% детей (47 человек) с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга удалось определить неэпилептический характер пароксизмов. При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были выявлены у 31 из 81 (38,2%) ребенка

ПЕДИАТРИЯ

154

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

с эпилепсией. В то же время видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 84% случаях. Исключительно во сне, при отсутствии изменений в бодрствовании, эпилептиформная активность выявлена у 41% детей. У большего числа пациентов эпилептиформная активность, выявленная в состоянии бодрствования, усиливалась или видоизменялась при засыпании и в состоянии сна. У 46 пациентов (83,6% от числа пациентов, имеющих активность и во сне и при бодрствовании) отмечалось повышение индекса эпилептиформной активности во сне, у 1 пациента зарегистрирован электрический статус медленноволнового сна. У 13 пациентов (16,3% от общего количества выявленной эпилептиформной активности при проведении ЭЭГ сна) отмечалась вторичная билатеральная синхронизация фокальных эпилептиформных изменений при засыпании и во сне. У пациентов первых лет жизни пароксизмальные состояния являются одной из наиболее частых причин обращения к детскому неврологу. Клинический полиморфизм пароксизмальных состояний на фоне различного подхода в тактике ведения больных с эпилепсией и неэпилептическими приступами обусловливает необходимость проведения максимально точной диагностики данных состояний на ранних этапах. В клинике пароксизмальных нарушений сна отмечено преобладание парасомний (ночных кошмаров, ночных страхов и снохождений – 21,7%). В меньшем числе случаев требовали дифференциации с эпилепсией доброкачественные миоклонии сна (7,2% всех пароксизмальных событий) (табл. 3). У детей первых трех лет жизни особенно часто предметом жалоб являлись различные вздрагивания (25% детей, направленных с пароксизмальными состояниями). Эпилептическую природу миоклонуса по результатам ВЭМ удалось установить у 10 пациентов (47% детей до 3 лет со вздрагиваниями), неэпилептический миоклонус (доброкачественный ночной миоклонус, неэпилептические вздрагивания при бодрствовании) отмечался у 11 пациентов (53% детей этой группы). Пароксизмальные события возникают непредсказуемо. Зафиксировать пароксизмальное состояние во время проведения видео-ЭЭГ-мониторинга удалось у 54% детей, направленных с целью дифференциации пароксизмальных состояний, в то время как при проведении рутинной ЭЭГ пароксизмальные события во время исследования возникли только в 4,7% cлучаев (P<0,05). В остальных случаях отсутствие эпилептиформной активности при записи бодрствования и сна зачастую позволяло снять диагноз эпилепсия и без непосредственной регистрации пароксизмов во время исследования. Природу некоторых пароксизмальных состояний невозможно установить только в условиях детского неврологического стационара. В нашем случае у 1,3% всех прошедших видео-ЭЭГ-мониторинг при выписке сохранялся диагноз «пароксизмы неясного генеза», что требовало дальнейшего обследования у других специалистов. Таким образом, направительный диагноз был изменен или уточнен у 86 пациентов (57%). У 8 пациентов (17%), направленных с диагнозом «эпилепсия» и получавших антиэпилептические препараты до проведения ВЭМ, с помощью видеоЭЭГ-мониторинга удалось снять этот диагноз. После получения

‘7 (62) ноябрь 2012 г. результатов ВЭМ антиэпилептический препарат назначен 40 пациентам (27%), противоэпилептическое лечение полностью отменено 8 (5%), изменена доза препарата 22 (14%), добавлен новый препарат 3 (2%), произведен перевод на другой антиэпилептический препарат 2 пациентам(1,3%). Выводы 1. Выявление эпилептиформной активности при ЭЭГ исследовании в состоянии сна (84%) выше, чем при стандартном рутинном ЭЭГ исследовании в бодрствовании (38,2%), р<0,05; у 41% пациентов эпилептиформная активность выявляется исключительно в состоянии сна, что обосновывает необходимость проведения ЭЭГ обследования в этом физиологическом состоянии; 2. Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с большей долей вероятности, чем рутинная ЭЭГ, позволяет зарегистрировать пароксизмальные события во время проведения исследования; 3. Результаты видео-ЭЭГ-мониторинга позволяют вносить коррективы в схему лечения больных эпилепсией.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 314-319.

2. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. — М., 2000.

— 624 с.

3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. — М.: Альварес паблишинг, 2004. — 440 с.

4. Cascino G.D. Video-EEG monitoring in adults // Epilepsia. — 2002. — Vol. 43, № 3. — P. 80-93.

5. Asano E., Pawlak C., Shah A., Shah J., Luat A.F., Ahn-Ewing J., Chugani H.T. The diagnostic value of initial video-EEG monitoring in children-review of 1000 cases // Epilepsy Res. — 2005. — Vol. 66.

— P. 129-35.

6. Benbadis S.R., ONeill E., Tatum W.O., Heriaud L. Outcome of prolonged video-EEG monitoring at a typical referral epilepsy center // Epilepsia. — 2004. — Vol. 45. — P. 1150-3.

7. Eisenman L.N., Attarian H., Fessler A.J., Vahle V.J., Gilliam F. Self-reported seizure frequency and time to first event in the seizure monitoring unit // Epilepsia. — 2005. — Vol. 46. — P. 664-8.

8. Keranen T., Rainesalo S., Peltola J. The usefulness of video-EEG monitoring in elderly patients with seizure disorders // Seizure. — 2002.

— Vol. 11. — P. 269-72.

9. Lobello K., Morgenlander J.C., Radtke R.A., Bushnell C.D. Video/ EEG monitoring in the evaluation of paroxysmal behavioral events: duration, effectiveness, and limitations // Epilepsy Behav. — 2006. — Vol. 8. — P. 261-6.

10. Nordli D.R. Jr. Usefulness of video-EEG monitoring // Epilepsia.

— 2006. — Vol. 47, № 11. — P. 26-30.

11. Commission on classification and Terminology of the International League against epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. — 1989. — Vol. 30. — P. 389-399.

12. Lee Y.Y., Lee M.Y., Chen I. et. al. Long-term Video-EEG Monitoring for paroxysmal events // Chang Gung Med. J. — 2009. — Vol. 32. — P. 305-312.

WWW.PMARCHIVE.RU САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ì.Â. ÁÅËÎÓÑÎÂÀ, Ì.À. ÓÒÊÓÇÎÂÀ, Ô.Ì. ÇÀÉÊÎÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

155 УДК 616.89-053.2

Ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â ïðàêòèêå äåòñêîãî íåâðîëîãà: âîçìîæíîñòè êîìàíäíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ

|

Áåëîóñîâà Ìàðèíà Âëàäèìèðîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêîé íåâðîëîãèè 420006, ã. Êàçàíü, óë. Ãàëååâà, ä. 11, òåë. 8-917-239-87-39, e-mail: lama_lama@mail.ru

В статье приведены современные сведения о психических расстройствах у детей раннего и дошкольного возраста, проходящих лечение в условиях неврологического стационара. Проведен анализ причин обращения к психотерапевту и запросов к специалисту, представлен спектр выявляемых у детей психоневрологических расстройств, рассмотрены особенности функционирования семейной системы и специфика взаимоотношений в изучаемых семьях. Представлены основные направления психокоррекционной работы с детьми и членами их семей. Ключевые слова: дети, психокоррекционная помощь, нарушения когнитивного и речевого развития, синдром гиперактивности.

M.V. BELOUSOVA, M.A. UTKUZOVA, F.M. ZAYKOVA Kazan State Medical Academy

Mental disorders in the practice of child neurology: opportunities command interaction The article provides up-to-date information on psychic disorders among infants and pre-school children who are receiving treatment at a neurological in-patient hospital. The article reports the results of the analysis of reasons for visiting a psychotherapist, frequent complaints of the parents and their inquiries from specialists. Furthermore, the article presents the range of psychoneurological disorders children have been diagnosed with, it elaborates on the characteristic features of the functioning of a family as a system and the specificities of relationships inside the studied families. Finally, the article discusses the main types of psychocorrectional therapy of children and their family members.

Keywords: children, psychocorrectional aid, speech and cognitive development disorder, hyperactivity syndrome.

Психотерапевтическая коррекция поведенческих и личностных реакций в детском возрасте, возникших на фоне неврологических заболеваний, приобретает в последнее время все большую актуальность и значимость. Известно, что поведенческие проблемы, синдром гиперактивности, расстройства когнитивного и речевого развития, затрудняющие социализацию и обучение ребенка, чаще встречаются у детей с органическим поражением головного мозга, в том числе — перинатального генеза [1]. Признаки резидуально-органического поражения головного мозга у детей и подростков выявляются в 20-90% случаев [2, 3]. Последствия перинатальной патологии, инфек-

ционного заболевания нервной системы, черепно-мозговой травмы со временем могут компенсироваться и клинически проявляться задержкой психического и речевого развития, проявлениями психоорганического синдрома, поведенческими нарушениями, специфическими расстройствами учебных навыков, что может стать причиной школьной дезадаптации [4, 5, 6, 7, 8, 9]. Без специализированной помощи эти расстройства долгое время могут оставаться недиагностированными, что объясняется многообразием и неспецифичностью клинических проявлений и отсутствием необходимых знаний у педиатров и неврологов. Поэтому, для осуществления ранней

ПЕДИАТРИЯ

156

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

диагностики нарушений моторного, когнитивного и речевого развития, поведенческих расстройств у детей с органическим поражением головного мозга, с последующим назначением своевременной и патогенетически обоснованной коррекции данных расстройств, в терапевтическом процессе необходимо участие врача психиатра-психотерапевта. За период с 2006 года в МУЗ ДГБ № 8 г. Казани врачомпсихотерапевтом были проконсультированы 283 ребенка в возрасте от 1 года до 7 лет. В обследованной группе было 68,2% мальчиков и 31,8% девочек. Большая часть детей — 240 (84,8%) пациентов — находились в клинике по поводу последствий органического поражения головного мозга (перинатального, эпилептического, травматического, постинфекционного генеза). Консультации психотерапевта проводились по назначению лечащего врача- невролога, основные запросы которого сводились к следующему: оценка уровня психического, речевого, эмоционального развития; оценка поведения и активности ребенка, выявление актуальных психогений, оценка психосоциальных факторов и семейных особенностей, влияющих на развитие ребенка, коррекция выявленных нарушений, помощь в работе с семьей ребенка с преимущественно психическими нарушениями, мотивационная терапия. Консультация ребенка проводилась в присутствии его родителей. Во время консультации родителей наиболее часто интересовало: психическое состояние и уровень развития ребенка, способы воздействия на поведенческие и эмоциональные реакции ребенка, способы нейтрализации манипулятивных проявлений ребенка, влияние воспитания и семейного окружения на развитие ребенка, их «вклад» в появление заболевания ребенка (в контексте «поиска виноватого»), возможность психотерапевтического сопровождения ребенка и его семьи (оценка динамики, помощь в кризисных ситуациях, «сопровождение взросления»). Основными жалобами родителей были: проблемное поведение и трудности во взаимоотношениях с ребенком (непослушание, упрямство, негативизм, гиперактивность, агрессивность) (232 — 82%), отставание в развитии (162 — 57%), нарушения речи (112 — 39%), избыточные движения, «привычки» (30 — 10,6%), рассеянность, трудности концентрации внимания (82 — 29%), трудности адаптации в социуме, проблемы в общении со сверстниками (104 — 37%). Таким образом, основными причинами для беспокойства у родителей выступали: поведенческие нарушения, отсутствие оптимальной интеракции, трудность установления продуктивного диалога и непонимание запросов ребенка, проблемы социализации ребенка. Многие родители отмечали собственную беспомощность и неспособность адекватно реагировать на негативные поведенческие проявления со стороны ребенка. Некомпетентность родителей, «непринятие» ребенка, неадекватность воспитательных подходов (завышенные требования и ожидания, или, наоборот, потворствование и отсутствие дисциплины) способны усугубить нарушенную интеракцию и препятствовать адаптации ребенка в социуме. Клинически у обследованных детей были выявлены: когнитивные расстройства в сочетании с системным недоразвитием речи и синдромом гиперактивности (123 — 43%), речевые нарушения (65 — 23%), тикозное расстройство (транзиторное, хроническое, комбинированное) (38 — 13,4%), невротические и тревожные расстройства (26 — 9,1%), нарушения аутистического спектра (16 — 5,6%), нарушения поведения (11 — 4%), нарушения привязанности (4 — 1,4%). В процессе психотерапевтического консультирования детей, находившихся на обследовании и лечении в неврологическом отделении, нередко возникали трудности в оценке

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. психического статуса ребенка. Эти трудности были связаны с наличием поведенческих «масок», с недооценкой психических особенностей, свойственных возрасту (импульсивность, гиперактивность у детей раннего и младшего дошкольного возраста), на фоне затруднений установления контакта (у детей с недоразвитием речи, с аутистическими проявлениями). Для осуществления психокоррекционной помощи необходимо изучение семейной системы больного ребенка. С этой целью проводился анализ параметров семейной системы: изучение ее внешних и внутренних границ, подсистем (родительской и детской), ролей (номинальных и функциональных), гибкости, сплоченности, иерархии, знакомство с семейными правилами и мифами. Были выявлены следующие особенности семейной системы у обследованных детей: «перевернутая иерархия» с доминированием в семейной системе ребенка (233 — 82%), противоречивый тип воспитания (203 — 72%), вовлеченность ребенка в триангуляционные отношения (101 — 35,6%), наличие циркулярных последовательностей (67 — 24%). Полученные данные демонстрируют наличие специфики семейных взаимоотношений и воспитания, которые могут усугублять поведенческие, коммуникативные, социальные и личностные проблемы у детей с органическим поражением нервной системы. Чрезмерная опека, отсутствие последовательности в предъявляемых к ребенку требованиях способствуют закреплению манипулятивных проявлений со стороны ребенка, препятствуют формированию самостоятельности и чувства ответственности в семье и обществе. Основными направлениями работы врачапсихотерапевта в неврологическом стационаре стали: • оценка актуального психического состояния ребенка; • диагностика и коррекция нарушений психического, речевого, эмоционального, моторного развития в рамках командного подхода с включением в терапевтический процесс, наряду с неврологом и психотерапевтом, логопедов, Войтатерапевтов, Монтессори-педагогов и других специалистов; • выявление и лечение сопутствующих невротических и психогенных расстройств у детей с неврологическими заболеваниями (ипохондрических, тревожно-депрессивных, фобических, конверсионных синдромов, дезактуализация психогений); • психотерапевтическая коррекция поведенческих и личностных реакций, возникших вследствие неврологических заболеваний (например, личностно-характерологические особенности и когнитивный дефицит при эпилепсии, стойкие тревожно-депрессивные расстройства при нарушении функционирования тазовых органов); • амбулаторная поддержка выписавшихся пациентов с целью предотвращения «рецидивов» невротических расстройств (обучение релаксирующими упражнениям и психокоррекционным методам самопомощи, ориентация на здоровый образ жизни, поддержание мотивации к лечению); • участие в реабилитации детей и подростков с тяжелыми неврологическими заболеваниями (демиелинизирующие заболевания, прогрессирующие дегенеративные заболевания, сосудистые заболевания головного мозга, ДЦП, эпилепсия). В этом случае деятельность психотерапевта сосредоточена на изучении качества жизни, поддержания мотивации к лечению, повышению жизненной активности и психосоциального статуса пациента; • важной задачей психотерапевта является работа с семьей больного ребенка в рамках семейной терапии для

‘7 (62) ноябрь 2012 г. преодоления патологической фиксации родителей на заболевании или инвалидности ребенка, сопряженной с чувством вины или/и безысходности, для обеспечения адаптации семьи к изменившимся ролевым позициям и новому социальному статусу, для принятия ответственности и поддержания мотивации к последующим этапам терапии; • при проведении терапевтической коррекции использовались поведенческие, педагогические, психологические методы и медикаментозная терапия. При проведении психотерапевтической коррекции важно параллельно проводить занятия с ребенком и с членами его семьи. Семейно-центрированный подход подразумевает активное взаимодействие с семьей по следующим направлениям: психообразовательное (информирование о выявленных дефицитарных высших психических функциях ребенка и его ресурсных возможностях), психопрофилактическое (повышение родительской компетентности для предотвращения закрепления патологических поведенческих стереотипов и профилактики нарушений в развитии), психокоррекционное (работа с семьей в рамках запроса семейной системы). При работе с ребенком ставятся следующие цели: установление доверительного контакта, устранение симптомов (страх, тревога, депрессия и т.д.), устранение патологических стереотипов реагирования и психогенного конфликта, проведение поведенческой психотерапии (составление контракта), изменение эмоционального состояния ребенка (эмоциональное отреагирование), повышение его самооценки и уверенности в себе, формирование эффективной коммуникации, обучение навыкам адаптивного взаимодействия. При работе с родителями основными целями являлись: улучшение психоэмоционального состояния (мишени воздействия: чувство вины, реакция горя (при первично установленном диагнозе), чувство родительской некомпетентности, страх, тревога, депрессия, «неудовлетворенность родительством»), повышение мотивации к лечению, освоение прикладного анализа поведения, консультирование семьи по вопросам развития ребенка с учетом специфики его заболевания. В соответствии с запросом семьи проводилась коррекция детско-родительских отношений в рамках краткосрочной семейной психотерапии. Из 208 семей, которые нуждались в коррекции, семейная психотерапия была проведена только в 43 случаях. В качестве наиболее частых причин отказа семьи можно перечислить следующие: нежелание участвовать

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

157

в процессе терапии обоих родителей, неприемлемость для семьи изменения устоявшейся системы отношений, неспособность идти на компромисс и поступаться своими педагогическими принципами и установками, изначально ложный запрос к психотерапевту («сделайте так, чтобы …»). Проведенное исследование показало частоту и разнообразный спектр психических расстройств, выявляемых у детей с неврологической патологией. Участие психотерапевта при проведении комплексной диагностики и терапии способствует выявлению и коррекции поведенческих и личностных реакций, возникающих на фоне основного неврологического заболевания, формированию мотивации к лечению, повышению жизненной активности и психосоциального статуса пациента и членов его семьи.

ЛИТЕРАТУРА 1. Яременко Б.Р., Яременко А. Б., Горяинова Т. Б. Минимальные дисфункции головного мозга у детей. — СПб.: Салит-Медкнига, 2002. — 128 с.

2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 560 с.

3. Буторина Н.Е., Колесниченко Т.И. Типология пограничных психических расстройств резидуально-органического генеза у детей младшего школьного возраста // Социальная и клиническая психиатрия. — М., 1996. — №1. — С. 12-14.

4. Белоусова Е.Д., Никанорова М.Ю. Синдром гиперактивности/ дефицита внимания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000. — №3. — С. 39-42.

5. Брязгунов И.П., Касатикова. Е.В. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей. — М.: Медпрактика-М, 2002. — 128 с.

6. Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей. Проблемы диагностики и лечения. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии: лекции для практикующих врачей. – М.: ЭХО, 2002. — 382 с.

7. Заваденко Н.Н. Диагностика и лечение когнитивных и поведенческих нарушений у детей. Применение церебролизина в их комплексной коррекции. Методическое пособие для врачей. — М.: РГМУ, 2005. — 89 с.

8. Чутко Л.С., Ливинская А.М. Специфические расстройства речевого развития у детей. — СПб., 2006. — 48 с.

9. Чутко Л.С. Школьная дезадаптация в клинической практике детского невролога. — СПб., 2005. — 56 с.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÑÒÂÎËÎÂÛÅ ÊËÅÒÊÈ ÏËÀÖÅÍÒÛ, ÂÎÇÌÎÆÍÎ, ÑÌÎÃÓÒ ÏÎÌÎ×Ü ÏÐÈ ÐÎÄÎÂÛÕ ÒÐÀÂÌÀÕ ÌÎÇÃÀ Øâåéöàðñêèå ó÷åíûå íà ïóòè ê îòêðûòèþ ñïîñîáà ëå÷åíèÿ òðàâì ìîçãà äåòåé, ïîëó÷åííûõ âî âðåìÿ ðîäîâ. Èññëåäîâàíèå, ïðîâåäåííîå ãðóïïîé èññëåäîâàòåëåé èç Áåðíñêîãî óíèâåðñèòåòà àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè, è Áåðíñêîãî óíèâåðñèòåòñêîãî ãîñïèòàëÿ, ïîêàçàëî, ÷òî ñòâîëîâûå êëåòêè, ïîëó÷åííûå èç ïëàöåíòû, ñïîñîáíû çíà÷èòåëüíî óëó÷øàòü ñîñòîÿíèå äåòåé, ñòðàäàþùèõ îò íåîíàòàëüíûõ ýíöåôàëîïàòèé. Îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí íåîíàòàëüíûõ ïîâðåæäåíèé ìîçãà ÿâëÿþòñÿ ïðåæäåâðåìåííûå ðîäû. Íåñìîòðÿ íà îãðîìíûå óñèëèÿ, íàïðàâëåííûå íà ïðåäîòâðàùåíèå ýòîãî, ÷åðåïíî-ìîçãîâàÿ òðàâìà îñòà¸òñÿ îäíîé èç ñàìûõ áîëüøèõ êëèíè÷åñêèõ ïðîáëåì íåäîíîøåííûõ äåòåé. Áîëüøèíñòâî æå ñëó÷àåâ íåîíàòàëüíîé ýíöåôàëîïàòèè âñòðå÷àþòñÿ ó íîâîðîæäåííûõ ñ î÷åíü íèçêîé ìàññîé òåëà ïðè ðîæäåíèè. Ýêñïåðèìåíò áûë ïðîâåä¸í øâåéöàðñêèìè ó÷¸íûìè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåçåíõèìàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê, ïîëó÷åííûõ èç ïëàöåíòû. Íåéðîïðîòåêòîðíîå äåéñòâèå ââåä¸ííûõ êëåòîê áûëî èçó÷åíî ó÷åíûìè íà êðûñàõ, ó êîòîðûõ èìèòèðîâàëè òðàâìó ãîëîâíîãî ìîçãà. " íàøåì èññëåäîâàíèè äîíîðñêèå êëåòêè âûæèëè, àäðåñíî ìèãðèðîâàëè â ïîâðåæäåííûå îòäåëû ìîçãà è ïðèâåëè ê íåâðîëîãè÷åñêîìó óëó÷øåíèþ". Èñòî÷íèê: www.hemafund.com

ПЕДИАТРИЯ

158

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ À.Â. ÃÀËÅÅÂÀ, Ç.À. ÀÔÀÍÀÑÜÅÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 616.441-006.6-053.2/.6

Ðåöèäèâû ðàêà ùèòîâèäíîé æåëåçû ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ â ïðàêòèêå äåòñêîãî ýíäîêðèíîëîãà

|

Àôàíàñüåâà Çèíàèäà Àëåêñàíäðîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû îíêîëîãèè è õèðóðãèè ÊÃÌÀ 420088, ã. Êàçàíü, óë. Îëîíåöêîãî, ä. 4, êâ. 47, òåë. (843) 519-27-18, e-mail: z-afanasieva@mail.ru

Анализ историй болезни и амбулаторных карт 41 ребенка, больного раком щитовидной железы. Частота рецидивов при раке щитовидной железы у детей составила 31,7%. Регионарные рецидивы возникли в 19,5%, местный рецидив – в 2,4%, отдаленное метастазирование – в 9,8% случаев. К группе риска по регионарному рецидивированию и отдаленному метастазированию рака щитовидной железы относятся дети с опухолями T3-4, N1, а также с нерадикальными первыми операциями, что необходимо учитывать детским эндокринологам при диспансеризации. Ключевые слова: рак щитовидной железы, дети, рецидивы.

A.V. GALEEVA, Z.A. AFANAZIEVA Kazan State Medical University Kazan State Medical Academy

Thyroid gland cancer recurrences in children and teenagers in the practice of pediatric endocrinologist The analysis of case histories of outpatients of 41 children with cancer of the thyroid gland was held. The frequency of thyroid gland cancer recurrences were 39%, regional recurrences — 19,5%, local recurrence — 2,4%, distant metastases — 9,8% cases.

Children with tumors T3-4, N1 and non-radical first operations are related to the risk group of thyroid gland cancer regional recurrences and distant metastases. It is necessary to know for pediatric endocrinologist.

Keywords: thyroid gland cancer, children, recurrences.

По данным литературы, частота рецидивов и продолженного роста рака щитовидной железы после первичного хирургического лечения у детей варьирует в широких пределах, составляя от 7 до 47%. [1, 2, 3, 4]. Наибольшее влияние на возникновение рецидива заболевания оказывают морфологическая структура опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов на момент первого хирургического вмешательства. Наряду с активностью самого опухолевого процесса к рецидиву заболевания приводят также ошибки в пред- и интраоперационной диагностике, нерадикальность проведенного хирургического лечения [5, 6].

ПЕДИАТРИЯ

Цель исследования Анализ частоты и причин рецидивов рака щитовидной железы у детей. Материалы и методы исследования Ретроспективно за период с 1971 по 2010 год были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты 41 ребенка, больных раком щитовидной железы. Дети получали лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Результаты исследования Из 41 ребенка, больного раком щитовидной железы, девочек было 33, мальчиков – 8. Средний возраст детей составил 14,2+0,6 лет. Папиллярный рак был диагностирован у 32 (78%) человек, в том числе диффузно-склеротический вариант — у 2 (4,8%) и фолликулярный вариант — у 5 (12%); фолликулярный рак — у 5 (12%), низкодифференцированный — у 2 (4,9%), медуллярный рак — у 2 (4,9%) детей. Первая стадия рака регистрировалась у 36 (87,8%) детей, вторая – у 4 (9,7%), третья – у 1 (2,4%). Первично гемитиреоидэктомия была выполнена у 17 (41,5%) больных, субтотальная тиреоидэктомия – у 7 (17%), тиреоидэктомия – у 17 (41,5%) детей. У 32 (78%) детей операции на щитовидной железе дополнялись вмешательством на лимфатических узлах шеи. Лечебный характер лимфаденэктомия носила в 25 (78%) случаях. Рецидивы заболевания возникли у 13 (31,7%) больных: у 11 (84,6%) папиллярным раком, у 1 (7,7%) низкодифференцированным, у 1 (7,7%) медуллярным раком. Регинарные рецидивы рака щитовидной железы возникли у 8 (19,5%) пациентов: у 5 на сроке 2 мес.-3 г., у 3 – через 5-9 лет после первой операции. В 3 случаях регионарных рецидивов опухоль изначально классифицировалась как pT2N1M0, в 5 случаях - как pT3-4N0M0. Всем больным с регионарными рецидивами папиллярного рака щитовидной железы были произведены повторные оперативные вмешательства на регионарных лимфатических узлах в объеме фасциально-футлярного иссечения (ФФИ) клетчатки шеи. Во всех случаях удалялась и оставшаяся ткань щитовидной железы (местные рецидивы не найдены). В послеоперационном периоде больные направлялись на лечение I-131 в МРНЦ РАМН г. Обнинска. У 1 ребенка наряду с регионарным рецидивом обнаружен местный рецидив папиллярного рака через 5 лет после предшествующих двух операций. Метастазы в легких после хирургического лечения рака щитовидной железы развились у 4 детей. У 1 ребенка одновременно с метастазами в легких были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи через 7 лет после первой операции по поводу папиллярного рака. У 2 метастазы в легких возникли через 2 и 17 лет после хирургического лечения папиллярного рака. У 1 были выявлены метастазы в легких и печени через 3 года после комбинированного лечения медуллярного рака. У всех больных опухоль на момент первой операции классифицировалась как pT4, и были поражены регионарные лимфатические узлы (pN1). Приводим клиническое наблюдение. Больной З., 16 лет оперирован в РКОД МЗ РТ по поводу медуллярного рака щитовидной железы. Выполнена паллиативная тиреоидэктомия (с оставлением части опухоли на I-V полукольцах трахеи справа размером 4х2 см) с операцией типа Крайля справа и ФФИ клетчатки шеи слева. Послеоперационный диагноз: медуллярный рак щитовидной железы pT4N1bM0, IVстадия (TNM 2002 г.). В послеоперационном периоде проведена дистанционная лучевая терапия на оставшуюся опухоль в суммарной очаговой дозе 44 Гр. Через 3 года после проведенного лечения при УЗИ печени выявлен гипоэхогенный очаг диаметром 45 мм на границе II-IV сегментов. При РКТ органов брюшной полости – в центральных отделах печени, выше правой ветви воротной вены найдено гиподенсивное образование 63х54 мм с нечеткими контурами. При РКТ органов грудной клетки – в обоих легких по всем полям определялись множественные очаги до 8 мм в диаметре. При цитологическом исследовании материала из очагового образования печени, добытого путем тонкоигольной аспирационной пункционной

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

159

биопсии под контролем УЗИ, выявлены опухолевые клетки. В термоабляции больному отказано из-за тесного прилегания метастатического очага к магистральным сосудам печени. Через 1,5 года у больного остро развился синдром ИценкоКушинга, связанный с эктопированной секрецией АКТГ опухолевыми клетками. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли щитовидной железы экспрессировали АКТГ и соматостатиновые рецепторы. Уровень АКТГ крови составил 114,0 пг/мл (0-46,0 пг/мл), кортизола – 35,1 мкг/мл (4,5-24,0 мкг/мл), сывороточного калия 2,72 ммоль/л (3,3-5,3 ммоль/л), глюкозы плазмы крови – 10,5 ммоль/л (3,4-6,1 ммоль/л). Проводилась терапия: соматостатин пролонгированного действия (октреотид-депо) в дозе 20 мг ежемесячно (произведено 3 инъекции), кетоконазол (низорал) в дозе 800 мг в сутки, инсулинотерапия в суммарной дозе 22 ЕД в сутки (Протафан, Актрапид). Больной умер от прогрессирования основного заболевания через 4 года 8 месяцев после операции. Данное наблюдение свидетельствует о том, что при местнорегионарном распространении рака щитовидной железы велик риск отдаленного метастазирования и метастазы могут сохранять свойства первичной опухоли. При медуллярном раке щитовидной железы у детей может встречаться эктопированный синдром Иценко-Кушинга, для купирования которого рационально применение аналогов соматостатина, если клетки опухоли экспрессируют соматостатиновые рецепторы. Повторные операции при раке щитовидной железы у детей были произведены 16 (39%) больным: у 1 – три реоперации, у 2 – по две реоперации. Всего произведено 20 повторных операций. Трое детей изначально были оперированы нерадикально в учреждениях неонкологического профиля, где выполнялись операции в объеме энуклеации, частичной резекции доли, струмэктомии. У 10 детей повторные операции были произведены по поводу регионарного рецидива и отдаленного метастазирования. У четырех больных при повторных операциях рецидива рака диагностировано не было: у 2 — имел место узловой коллоидный зоб, у 1 — аденома оставшейся доли щитовидной железы, у 1 — была выявлена гиперплазия лимфатического узла. Повторные вмешательства были проведены в РКОД через 1-10 месяцев после первой операции. В случаях регионарных и отдаленных рецидивов рака щитовидной железы частота повторных операций также зависела от объема первой операции. Повторные операции после проведенной гемитиреоидэктомии были произведены в 7 случаях, после субтотальной резекции — в 2, после экстирпации щитовидной железы — в 1 случае. Выживаемость детей, больных раком щитовидной железы, составила: 5 — летняя — 96,6%; 10 — летняя — 96,6%; 25 — летняя — 77,2%. Обсуждение Частота рецидивов рака щитовидной железы у детей, по нашим наблюдениям, составила 31,7%, что сопоставимо с данными других авторов [1, 2, 3, 4, 7]. Регионарные рецидивы рака щитовидной железы наблюдали в 19,5% случаев, в том числе в 12,2% случаев на сроках 2 мес.-3 г., в 7,3% – через 5-9 лет после первой операции. Регионарные рецидивы, возникшие на сроках до 3 лет после операции, рассматриваем, как и Е.А. Валдина [8], в качестве дефекта ранее проведенного оперативного вмешательства, как клиническую реализацию оставленных микрометастазов в лимфатических узлах шеи. Как показало наше исследование, рецидивы рака щитовидной железы у детей достоверно чаще возникают после органосохранных операций, нежели после тиреоидэктомий. Полученные результаты согласуются с данными других иссле-

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

160

дователей [9, 10, 1, 5]. Регионарные рецидивы регистрировали при опухолях pT2N1M0 – pT3-4N0M0. Все это позволяет заключить, что органосохранные операции при раке щитовидной железы у детей могут выполняться лишь при опухоли pT1 с доказанным отсутствием регионарных (N0) и отдаленных (M0) метастазов. Дети с первичной опухолью T4N1, как показало наше исследование, состоят в группе высокого риска по регионарному рецидивированию и отдаленному метастазированию. Операцией выбора для них является тиреоидэктомия и фасциальнофутлярное иссечение клетчатки шеи. В послеоперационном периоде больным с дифференцированным раком, а также больным после повторных операций по поводу регинарных рецидивов дифференцированного рака, показана сцинтиграфия всего тела с I-131, которая позволит на ранних этапах выявить отдаленные метастазы, в том числе рентгенонегативные в легких, и уменьшит вероятность последующих рецидивов заболевания [4, 9, 11, 12, 13]. Для медуллярного рака щитовидной железы у детей характерно агрессивное течение, раннее и обширное метастазирование, худший прогноз в отношении выживаемости [3, 14, 15]. Об этом свидетельствует и наше клиническое наблюдение медуллярного рака у пациента З., 16 лет. Кроме того, медуллярный рак щитовидной железы, являясь нейроэндокринной опухолью, помимо кальцитонина, может секретировать другие полипептидные гормоны, например, АКТГ, как в нашем случае. При экспрессии клетками медуллярного рака соматостатиновых рецепторов целесообразно применять аналоги соматостатина. Выводы 1. Частота рецидивов рака щитовидной железы у детей после хирургического лечения составила 31,7%.

2. К группе риска по регионарному рецидивированию рака щитовидной железы относятся дети с первичной опухолью T3-4 и/или с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи N1.

3. В группе риска по отдаленному метастазированию находятся дети с опухолью T4N1, а также - с регионарными рецидивами рака щитовидной железы.

4. Для ранней диагностики местного и регионарного рецидивирования и отдаленного метастазирования рака щитовидной железы у детей при диспансеризации необходимо учитывать указанные группы риска.

ЛИТЕРАТУРА 1. Поляков В.Г., Шишков Р.В., Павловская А.И. Повторные оперативные вмешательства при раке щитовидной железы у детей //

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии.

— СПб., 2003. — С. 119-121.

2. Осипов С.В. Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Челябинск, 2005.

3. Гостимский А.В. Хирургическое лечение детей и подростков с патогенетически разным раком щитовидной железы: автореф. дис. … докт. мед. наук. — СПб, 2009.

4. Palmer B.A., Zarroug A.E., Poley R.N. et. al. Papillary thyroid carcinoma in children: risk factors and complications of disease recurrence // J. Pediatr. Surg. — 2005. — Vol. 40, № 8. — Р. 1284-8.

5. Романчишен А.Ф., Демидчик Ю.Е., Гостимский А.В. и др. Первичные и повторные хирургические вмешательства при патогенетически разном раке щитовидной железы у детей и подростков // Рак щитовидной железы и эндемический зоб: мат. межрегиональной конференции с международным участием. — Екатеринбург, 2007. — С. 114.

6. Родичев А.А. Анализ диагностики и хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы у детей // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — Т. 20, № 2. — 2009.

– С. 18-19.

7. Niedziela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children // Endocrine-Related Cancer. — 2006. — Vol. 13. — P. 427-53.

8. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. — СПб: Питер, 2001. — 416 с.

9. Демидчик Е.П., Демидчик Ю.Е. Результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей // Международный журнал радиоационной медицины. — 1999. — № 3-4. — С. 44-46.

10. Барьяш В.В. Хирургическое лечение детей, больных раком щитовидной железы: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Минск, 2002.

11. Родичев А.А., Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И. и др. Необходимость проведения радиойодтерапии в оптимальные сроки после хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков // Онкохирургия. — 2008.

— № 1.

12. Родичев А.А. Радиойодтерапия дифференцированного рака щитовидной железы у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Обнинск, 2003.

13. Jarzab B., Handkiewicz-Junak D., Wloch J. Juvenile differentiated thyroid carcinoma and the role of radioiodine in its treatment: a qualitative review // Endocrine-Related Cancer. — 2005. — № 12. — Р. 773-803.

14. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей. — М.: Медицина, 1996. — 206 с.

15. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. — М.: Универсум Паблишинг, 2006. — 595 с.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

È.Â. ØÓËÀÅÂÀ, Ë.Þ. ÏÎÏÎÂÀ, Ë.Ã. ÂÎÐÎÍÈÍÀ, Î.Â. ÏÎÐØÈÍÀ Îðåíáóðãñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

161

УДК 616.972-007-053.1

Îñîáåííîñòè ôèçè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ äåòåé ñ âðîæä¸ííûì ñèôèëèñîì

|

Øóëàåâà Èðèíà Âëàäèìèðîâíà àñïèðàíò êàôåäðû äåðìàòîâåíåðîëîãèè 460006, ã. Îðåíáóðã, ïð. Ïàðêîâûé, ä. 13, êâ. 94, òåë. 8-922-554-41-91, e-mail: livka332@mail.ru

На основании ретроспективного анализа историй развития детей раннего возраста с врождённым сифилисом изучены показатели физического развития центильным методом. Установлено достоверное снижение массы и длины тела детей с врождённым сифилисом, у которых сохранялась тенденция отставания в физическом развитии на протяжении трёх лет жизни. Ключевые слова: дети, врождённый сифилис, физическое развитие.

I.V. SHULAEVA, L.J. POPOVA, L.G. VORONINA, O.V. PORSHINA Orenburg State Medical Academy

Features of physical development of children with congenital syphilis On the basis of the retrospective analysis of stories of development of infants with congenital syphilis studied indices of physical development by centile method. Found significant decrease of weight and body length of children with congenital syphilis, which have preserved their tendency to lag in physical development throughout the three years of life.

Keywords: children, congenital syphilis, physical development.

Сифилитическая инфекция, согласно постановлению Правительства Российской Федерации, включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Несмотря на данные официальной статистики об относительной стабилизации темпов заболеваемости, проблема по-прежнему остаётся остросоциальной. Около половины случаев заболевания сифилисом регистрируется у беременных (данные ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии», 2007), причём в 85% в структуре сифилиса беременных составляет ранний скрытый сифилис [1]. При раннем скрытом сифилисе беременных в 78% вероятно инфицирование плода [2]. Единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду – это инфицирование через плаценту с высоким риском врождённого сифилиса. Понятие о TORCH-комплексе врождённых инфекций предложено расширить до STORCH, где S означает сифилис, поскольку начиная с шестнадцатой недели беременности циркулирующий в крови возбудитель способен проходить через плацентарный барьер и инфицировать плод [3]. Патогенез врождённого сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени – от цитодеструктивного действия бледной трепонемы. Адекватное лечение матери на ранних сроках беременности (в первой по-

ловине беременности и особенно в первом триместре) обычно предотвращает поражение плода [4]. Значимость внутриутробных инфекций определяется не только тяжестью клинических проявлений у новорождённого, но и серьёзными отдалёнными последствиями в виде психоневрологических, нейросенсорных и соматических нарушений, нередко приводящих к инвалидизации детей и значительному снижению качества их жизни. Доказано, что инфекции, перенесённые в период внутриутробного развития, оказывают существенное влияние на дальнейшее развитие ребёнка [5]. С этих позиций физическое развитие является одним из объективных и обобщающих параметров здоровья детей раннего возраста, оценка которого определяет здоровье того или иного поколения в старших возрастах, включая потенциальное долголетие и передачу соответствующих качеств будущим поколениям [6, 7]. По данным Н.Ю. Пановой, Е.П. Цыганковой (2001), D.A. Gust, W.C. Levine (2002) установлено, что массово-ростовые показатели детей, рождённых от серопозитивных по сифилису матерей, значительно ниже нормы. Эти дети очень медленно прибавляют в массе, плохо развиваются физически и умственно [8, 9, 10]. Имеются единичные исследования по изучению

ПЕДИАТРИЯ

162

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

характера, особенностей физического развития детей, рождённых от матерей, больных сифилисом, в периоде раннего детского возраста. Цель исследования: определить особенности физического развития детей с врождённым сифилисом. Материалы и методы исследования Проведён ретроспективный анализ историй развития ребёнка (форма №112/у) 40 детей в возрасте от 0 до 3 лет, рождённых матерями, больными или болевшими сифилисом. Все дети были распределены на 2 группы: основная группа (группа 1) – дети с врождённым сифилисом (n=15), группа сравнения (группа 2) – дети, матери которых перенесли сифилис, получили специфическое лечение и сняты с клинико-серологического контроля к моменту наступления беременности (n=25). Лечение сифилиса матерей проводилось согласно Приказу МЗ РФ №327 от 25.07.2003 «Об утверждении протокола ведения больных «Сифилис». Критериями включения в исследование являлись положительные серологические тесты на сифилис у матери во время беременности и/или родов. В исследование не включались дети и матери с тяжёлыми соматическими, инфекционными заболеваниями (туберкулёз, гепатиты различной этиологии, ВИЧ-инфекция), врождёнными уродствами и врождёнными пороками сердца с недостаточностью кровообращения. Для оценки влияния сифилитической инфекции на состояние здоровья детей проведена оценка физического развития в динамике в возрасте 6, 12, 24 и 36 месяцев после рождения. Физическое развитие определялось по центильным таблицам (А.В. Мазурин, И.М. Воронцов, 2000) [11]. Исследование выполнено с информированного согласия законных представителей наблюдаемых детей. Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью стандартных программ математико-статистического анализа (Microsoft Excel 2007) с расчётом средней арифметической величины (М) и ошибки репрезентативности средней величины (m). Различия между сравниваемыми группами считали статистически достоверными при p<0,05. Результаты Анализ анамнестических данных выявил наличие патологического течения антенатального периода у детей исследуемых групп. В группе детей с врождённым сифилисом чаще, чем в группе сравнения, встречались такие осложнения течения беременности, как угроза прерывания (66,7% и 2,0%, соответственно, p<0,05), фетоплацентарная недостаточность (66,7% и 1,5%, соответственно, p<0,05). В группе 1 значительно чаще, чем в группе 2, беременные страдали гестозом (26,7% и 4,0%, соответственно, p<0,05). Проведённый анализ показал, что при сравнении показателей физического развития детей, рождённых от матерей, больных или болевших сифилисом, выявлены некоторые особенности. При рождении у детей с врождённым сифилисом средняя масса тела была значимо меньшей (2263,7±80,9, p<0,05) по сравнению с детьми, рождёнными от матерей, которые перенесли сифилис, получили специфическое лечение и сняты с клинико-серологического контроля к моменту наступления беременности (3495,0±154,1, p<0,05). Показано, что в возрасте 6 месяцев средняя масса тела детей основной группы также была значимо меньшей (6103,3±134,8 г, p<0,05), по сравнению со средней массой тела детей группы сравнения (8455,4± 74,7 г, p<0,05). В возрасте 12 месяцев показатели массы тела детей с врождённым сифилисом (8138,7±91,6 г, p<0,05) значимо отставали от таковых у детей второй группы (11860±178,0 г,

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. p<0,05). К возрасту двух лет продолжали оставаться различия по массе тела с группой сравнения у детей с врождённым сифилисом (10194,0±74,5 и 14358,4±154,0 , p<0,05). Установлено, что в возрасте 3-х лет наблюдались аналогичные межгрупповые различия в значениях массы тела детей наблюдаемых групп (11893,3±96,2 г и 15933,6±179,6 г, p<0,05). Согласно проведённым исследованиям, средняя длина тела новорождённых детей с врождённым сифилисом достоверно ниже (46,9±0,8 см, p<0,05) по отношению к группе детей, матери которых перенесли сифилис и получили специфическое лечение во время беременности (51,7±1,5 см, p<0,05). При динамическом наблюдении установлено, что к возрасту 6 месяцев сохранялись различия в значениях длины тела в группе 1 и 2 (61,2±1,0 см и 67,0±0,6 см, p<0,05). Показано, что в возрасте 12 месяцев показатели длины детей с врождённым сифилисом (69,1±0,9 см, p<0,05) также отставали от таковых у детей второй группы (75,6±0,4 см, p<0,05). В динамике к двум годам у детей продолжали оставаться различия в значениях длины тела у детей с врождённым сифилисом по отношению к группе сравнения (78,2±1,3 см и 87,0±0,6 см, p<0,05). Через 36 месяцев после рождения наблюдались те же межгрупповые различия в показателях длины тела детей наблюдаемых групп (88,4±0,9 см и 98,1±0,4 см, p<0,05). Полученные нами данные показали, что средняя масса тела новорождённых с врождённым сифилисом была меньшей по сравнению с детьми, матери которых перенесли сифилис, получили специфическое лечение и сняты с клиникосерологического контроля к моменту наступления беременности, подобная тенденция сохранялась на протяжении первых 3-х лет жизни. Средняя длина тела новорождённых детей основной группы ниже по сравнению с детьми группы сравнения, подобное соотношение показателей длины тела сохраняется вплоть до возраста 3-х лет. Вероятной причиной низких показателей физического развития детей с врождённым сифилисом, является хроническая фетоплацентарная недостаточность, которая имела место у 66,7% беременных. Полученные данные о значимых различиях в массе и длине тела свидетельствуют о том, что дети с врождённым сифилисом требуют особого внимания педиатров с позиции оценки физического развития в раннем возрасте.

ЛИТЕРАТУРА 1. Тихонова Л.И. Масштабы распространения, определяющие факторы и последствия врождённого сифилиса в Российской Федерации: результаты оценки в пяти регионах // Вестник дерматологии и венерологии. — 2006. — № 5. — С. 41-43.

2. Гульман Л.А., Спасюк Н.С., Дорошенко Л.Г. Ранний врождённый сифилис у детей по материалам МУЗ ГКДИБ №1 // Актуальные вопросы перинатальной патологии // Материалы 4 международной научно-практической конференции. — Иркутск, 2003. — С. 62-63.

3. Маянский А.Н. Инфекционные взаимоотношения в системе ”мать-плод” (часть I) // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — Т. 1. — № 4. — С. 12-19.

4. Иванова М.А., Лосева О.К., Коробейникова Э.В. Сифилис и беременность // Вестник дерматологии и венерологии. — 2000. — № 6. — С. 63-64.

5. Корнева М.Ю., Коровина Н.А., Заплатников А.Л. и др. Состояние здоровья внутриутробно инфицированных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2005. — № 2. — С. 48-52. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

À.Â. ËÀÐÞÊÎÂ, Å.Ê. ËÀÐÞÊÎÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðåñïóáëèêàíñêèé êëèíè÷åñêèé îíêîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð ÌÇ ÐÒ

163

УДК 616.24.006.033.2

Îñîáåííîñòè îòäàëåííîãî ìåòàñòàçèðîâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî íåìåëêîêëåòî÷íîãî ðàêà ëåãêîãî

|

Ëàðþêîâ Àíäðåé Âèêòîðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëîì ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè ÐÊÎÄ, àññèñòåíò êàôåäðû óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ÊÃÌÀ 420019, ã. Êàçàíü, Ñèáèðñêèé òðàêò, ä. 29, òåë. 8-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail.ru

В статье приведены данные ретроспективного анализа обследования 1473 больных периферическим немелкоклеточным раком легкого, проходивших лечение в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ в период с 2006 по 2010 год. Проведен анализ частоты и особенностей метастазирования периферического немелкоклеточного рака легкого в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли, её распространенности и состояния регионарных лимфатических узлов. Ключевые слова: периферический немелкоклеточный рак легкого, отдаленные метастазы.

A.V. LARYUKOV, E.K. LARYUKOVA Kazan State Medical Academy Republic Clinical Oncology Center

Distant metastasis features of peripheral non-small cell lung cancer The paper presents a retrospective analysis of the 1473 survey of patients with peripheral non-small cell lung cancer treated in Republic Clinical Oncology Center in 2006-2010. Authors presents Аnalysis of metastatic features and frequency in patients with peripheral non-small cell lung cancer, depending on histological structure of the tumor, it`s prevalence and state of regional lymphatic nodules was presented.

Keywords: peripheral non-small cell lung cancer, distant metastases.

Рак легкого относят к наиболее распространенным в мировой популяции злокачественным новобразованиям. Среди мужского населения стран СНГ доля рака легкого составляет 18-22% и занимает первое ранговое место в структуре онкологической заболеваемости [1, 2]. В Республике Татарстан заболеваемость и смертность населения от рака легкого в 2010 году составила соответственно 36,84 и 30,17 на 100000 населения [3]. Периферический рак легкого (ПРЛ) составляет 20-30% от общего числа случаев рака легкого. На долю немелкоклеточного рака легкого приходится 70-80% рака легкого [4]. В связи с успехами хирургического и консервативного лечения ПРЛ вопросы уточнения особенностей метастазирования приобретают особое значение. Раннее выявление метастазов

в отдаленные органы позволяет использовать адекватную лечебную тактику [5]. Сведения о частоте и локализации отдаленных метастазов рака легкого основаны преимущественно на данных аутопсии [6, 7] и разноречивы. Метастатическое поражение печени выявлено при аутопсии у 30-40% больных, почек — у 10-20%, головного мозга – у 18-20% больных, костей — у 6-57% [8, 9, 10]. Лишь в отдельных сообщениях представлены результаты прижизненного изучения отдаленных метастазов у больных раком легкого [11, 12]. Практическое значение приобретает изучение зависимости частоты, локализации отдаленных метастазов периферического немелкоклеточного рака легкого (ПНРЛ) от размеров,

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

164

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Частота отдаленных метастазов ПНРЛ в зависимости от гистологической структуры первичной опухоли ПНРЛ (n=1473) Показатель

Плоскоклеточный

Аденокарцинома

Крупноклеточный

Железистоплоскоклеточный

Недифференцированный

Другие

Кол-во больных

786

515

77

16

8

71

Из них с отдаленными МТС

92

112

20

1

2

4

Индекс метастазирования (%)

11,7

21,74

25,97

6,25

25

5,63

Примечание К группе «другие» относят следующие гистологические формы РЛ: гигантоклеточный рак, веретеноклеточный рак, папиллярный рак, базально-клеточный рак, переходно-клеточный рак, аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак, перстневидноклеточный рак.

Таблица 2. Локализация отдаленных метастазов ПНРЛ в зависимости от распространенности первичной опухоли Локализация МТС

Т1 (n=117)

T2 (n=922)

T3 (n=252)

T4 (n=182)

Кости

5 (2,07%)

32 (13,2%)

12 (4,97%)

8 (3,3%)

Головной мозг

1 (0,4%)

25 (10,37%)

4 (1,65%)

4 (1,65%)

Печень

3 (1,24%)

16 (6,63%)

7 (2,9%)

6 (2,48%)

Легкое

5 (2,07%)

39 (16,2%)

9 (3,73%)

9 (3,73%)

-

12 (4,97%)

6 (2,48%)

4 (1,65%)

2 (0,82%)

18 (7,46%)

6 (2,48%)

2 (0,82%)

-

-

1 (0,41%)

5 (2,07%)

16 (13,67%)

142 (15,4%)

45 (17,85%)

38 (20,87%)

Отдаленные л/у Надпочечники Почки Всего МТС

гистологической структуры и распространенности первичного очага, что не нашло должного освещения в литературе. Проведен ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт 5877 больных раком легкого (РЛ), проходивших лечение в РКОД МЗ РТ с 2006 по 2010 год. Периферический рак легкого был выявлен у 2347 больных (39,9%), из них у 1473 диагностирован немелкоклеточный рак легкого, что составило 62,8% от всех больных периферическим раком легкого. У 937 (63,6%) периферический немелкоклеточный рак легкого локализовался в верхней доле, у 102 (6,9%) — в средней доле, у 434 (29,5%) в нижней доле легкого. Отдаленные метастазы выявлены у 215 (14,59%) больных (всего выявлен 241 метастаз). Метастазы в кости выявлены у 57 (23,6%), легкое — у 62 (25,7%), головной мозг — у 34 (14,1%) пациентов, печень — у 32 (13,3%) больных, надпочечники — у 28 (11,6%), отдаленные лимфатические узлы — у 22 (9,1%), почки — у 6 (2,5%) больных (в 25 случаях наблюдались сочетанные метастазы). Анализ зависимости частоты отдаленных метастазов ПНРЛ от гистологической структуры первичной опухоли показал, что

ПЕДИАТРИЯ

вероятность отдаленных метастазов достоверно выше при аденокарциноме (p<0,05), чем при плоскоклеточном раке легкого (табл. 1). Выявлено отсутствие статистически значимой зависимости частоты и локализации отдаленных метастазов от распространенности первичной опухоли легкого (табл. 2). Нами проанализирована частота возникновения метастазов различных локализаций (кость, головной мозг, печень, легкое, отдаленные л/узлы, надпочечники и почки), а также общее количество отдаленных метастазов в зависимости от значения символов «Т» и «N». Отсутствие статистически значимой связи частоты отдаленных метастазов различных локализаций от распространенности первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов свидетельствует о невысоком влиянии этих факторов. При анализе сроков появления отдаленных метастазов установлено, что у 38 (17,7%) больных ПНРЛ они были выявлены при первичном обращении. Это подтверждает возможность малосимптомного и бессимптомного течения отдаленных метастазов рака легкого, что подтверждают данные литературы [14].

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Анализ приведенных выше данных свидетельствует о зависимости частоты отдаленных метастазов ПНРЛ от гистологической структуры первичной опухоли. Отсутствие достоверной зависимости частоты отдаленных метастазов от распространенности первичной опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, а также возможное скрытое течение гематогенных метастазов предполагает активное использование всего арсенала диагностических средств с разработкой адекватных алгоритмов обследования. ЛИТЕРАТУРА 1. Манцырев Е.О., Лукин А.А., Важенин А.В. с соавт. Комбинированное лечение немелкоклеточного рака легкого 2-3 стадий с выполнением расширенных операций // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы уральского федерального округа и идеология развития позитронной эмиссионной томографии в регионах». — Челябинск, 2009. — С. 93-95.

2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19. — С.52-57.

3. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году. — М., 2011. — 532 с.

4. Little A.G., Gay E.G., Gaspar L.E. et. al. National survey of non small cell lung cancer in the United States: Epidemiology, pathology

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

165

and patterns of care // Lung Cancer. — 2007. — Vol. 11, № 4. — P. 87-89.

5. Scagliotti G. Symptoms, signs and staging of lung cancer // Carcinoma of the lung. — 1995. — Vol. 1. — № 1. — P. 102-132.

6. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого // М.: Медицина, 1997. — 207 с.

7. Boring C., Squires T., Tong T. et. al. Cancer statistic // C.A. Cancer S. Clin. — 1994. — Vol. 44. — P. 7-26.

8. Варшавский А.Г. О закономерностях метастазирования рака важнейших локализаций: автореф. дисс. … докт. мед. наук. — М., 1952. — 19 с.

9. Плетнев С.Д., Слесарев Р.И. Метастазирование рака легкого // Хирургия. — 1973. — № 3. — С. 37-42.

10. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медицина, 1964. — Т. 2. — 572 с.

11. Пирогов А.И., Трахтенберг А.Х., Ерохов В.Х. и др. Диагностика отдаленных метастазов рака легкого // Советская медицина. — 1978. — № 8. — С. 59-64.

12. Rossi A., Rosati G.,.Chiacchoo R. et. al. Contemporaneous bilateral forearm triceps metastases from adenocarcinoma of the lung // Oncology. — 2000. —Vol. 59, № 1. — Р. 28-30.

13. Гланц С. Метод расчета ошибки доли и доверительного интервала // Медико-биологическая статистика. — М.: Практика, 1998. — 459 с.

14. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. — М. — 2009. — 238 с.

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÀÂÒÎÐÛ! Ïåðåä òåì êàê îòïðàâèòü ñòàòüþ â ðåäàêöèþ æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà», ïðîâåðüòå: Íàïðàâëÿåòå ëè Âû îòñêàíèðîâàííîå ðåêîìåíäàòåëüíîå ïèñüìî ó÷ðåæäåíèÿ, çàâåðåííîå îòâåòñòâåííûì ëèöîì (ïðîðåêòîð, çàâ. êàôåäðîé, íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü). Òåêñò ñòàòüè äîëæåí áûòü â ôîðìàòå .doc, íî íå .docx. Ðåçþìå 8-10 ñòðîê íà ðóññêîì è àíãëèéñêîì ÿçûêàõ äîëæíî îòðàæàòü ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû, íî íå àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ÷åðíî-áåëûìè, öèôðû è òåêñò íà ðèñóíêàõ íå ìåíåå 12-ãî êåãëÿ, â òàáëèöàõ íå äîëæíû äóáëèðîâàòüñÿ äàííûå, ïðèâîäèìûå â òåêñòå ñòàòüè. Öèòèðîâàíèå ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ â ñòàòüå è îôîðìëåíèå ñïèñêà ëèòåðàòóðû äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü òðåáîâàíèÿì ðåäàêöèè: ñïèñîê ëèòåðàòóðû ñîñòàâëÿåòñÿ â ïîðÿäêå öèòèðîâàíèÿ èñòî÷íèêîâ, íî íå ïî àëôàâèòó. Æóðíàë «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí Ïðåçèäèóìîì ÂÀÊ â Ïåðå÷åíü âåäóùèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ è èçäàíèé, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê.

ПЕДИАТРИЯ

166

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Â.Ë. ÊÎÐÎÁÊÀ, Î.È. ÃËÓØÊÎÂÀ, Ð.Å. ÃÐÎÌÛÊÎ Ðîñòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðîñòîâñêàÿ îáëàñòíàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà

‘7 (62) ноябрь 2012 г. УДК 616.37-089.87:616.37-002.2-006

Ìåòîä ïðîôèëàêòèêè íåñîñòîÿòåëüíîñòè ïàíêðåàòîýíòåðîàíàñòîìîçà è ïàíêðåàòîïðîòåêöèè ïðè ðåçåêöèÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì è îïóõîëåâûì ïîðàæåíèåì

|

Êîðîáêà Âÿ÷åñëàâ Ëåîíèäîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äèðåêòîð Öåíòðà ðåêîíñòðóêòèâíî-ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè Ðîñòîâñêîé îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû, àññèñòåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹ 4 Ðîñòîâñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà 346720, Ðîñòîâñêàÿ îáë., ã. Àêñàé, ïåð. Ëàíäûøåâûé, ä. 14, òåë. 8-918-558-47-91, e-mail: orph-rokb@yandex.ru

У 52 больных, перенесших резекцию поджелудочной железы по поводу опухолевых заболеваний и хронического панкреатита, применена методика профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза. В раннем послеоперационном периоде непосредственно в главный панкреатический проток осуществляли введение ингибиторов протеолитических ферментов. Результаты клинических исследований подтвердили эффективность метода в отношении профилактики послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза после оперативных вмешательств на поджелудочной железе. Ключевые слова: резекция поджелудочной железы, послеоперационный панкреатит

V.L. KOROBKA, O.I. GLUSHKOVA, R.E. GROMYKO Rostov State Medical University Rostov Regional Clinical Hospital

Method of preventing insolvency pancreaticojejunal anastomosis and pancreatoprotection during resection of the pancreas in patients with chronic pancreatitis and neoplastic lesions In 52 patients who underwent resection of pancreatic cancer at the disease and chronic pancreatitis used the technique of preventing postoperative pancreatitis and insolvency pancreaticojejunal anastomosis. In the early postoperative period, directly into the main pancreatic duct were performed introducing inhibitors of proteolytic enzymes. Clinical studies have confirmed the efficacy of the method for the prevention of postoperative pancreatitis and insolvency pancreaticojejunal anastomosis after operations on the pancreas.

Keywords: pancreatic resection, postoperative pancreatitis.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Несмотря на бесспорные достижения последних лет в хирургическом лечении заболеваний поджелудочной железы и, в частности, хронического панкреатита остается актуальным вопрос послеоперационного деструктивного панкреатита и несостоятельности панкреатодегестивных соустий после резекционных вмешательств. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений. По данным различных авторов, частота его после операций на органах брюшной полости составляет 20-25%, а после вмешательств на желчных путях и поджелудочной железе – 30-55% [3, 4, 15]. В экспериментальных исследованиях доказано, что выполнение резекции поджелудочной железы даже с применением прецизионной техники и соблюдением принципа анатомичности не исключает развитие послеоперационного панкреатита [8]. Главным звеном в патогенезе острого панкреатита является активация протеолитических ферментов поджелудочной железы (ПЖ) с дальнейшими аутотканевой и аутокаталитической реакциями, скорость которых зависит от соотношения активирующих и ингибирующих молекулярных механизмов. Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов ПЖ (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы и др.), калликреин-кининовая система [10, 15]. Угнетение ингибиторных систем усугубляет картину ферментативных нарушений, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам. Послеоперационный панкреатит характеризуется ранним появлением некротических и гнойных осложнений со стороны поджелудочной железы, брюшной полости и забрюшинного пространства [5, 10]. Диагностика послеоперационного панкреатита нередко затруднена из-за стертости клинической картины на фоне основного заболевания и предшествующего перенесенного оперативного вмешательства [4, 6. 7]. У 15-20% больных это осложнение может быть неожиданной находкой во время релапаротомии, в 10-15% случаев определяется на аутопсии [1, 2, 19]. Летальность при деструктивных формах ОПП достигает 50-85% [14, 16]. Не менее грозными осложнениями после резекций поджелудочной являются отграниченные или разлитые формы перитонита, в том числе и ферментативные, источником которых являются несостоятельные панкреатодигестивные анастомозы [11]. Одной из основных причин возникновения несостоятельности панкреатодигестивного соустья является высокие концентрации амилазы, липазы, эластазы и активного трипсина в поджелудочном секрете. Кроме того, при манипуляциях на поджелудочной железе пересекаются сосуды, возникают паренхиматозные кровоизлияния, что резко нарушает ее кровоснабжение [12]. Результатом повышенной активности панкреатического секрета и операционной травмы железы является вторичная деструкция ее паренхимы. Такие неблагоприятные условия приводят к несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза у 10-20% больных, а летальность при данном осложнении достигает 20-40% [17, 18, 20]. Таким образом, разработка способов профилактики послеоперационного деструктивного панкреатита и защиты панкреатодигестивных соустий при операциях на поджелудочной железе является актуальной задачей. Материалы и методы Нами разработан и применен на практике способ профилактики панкреатита и некроза культи поджелудочной железы после ее резекции (патент РФ№2393780 от 10.06.2010 г.), главным отличием которого является нейтрализация панкреатического сока путем введения раствора ингибиторов протеолитических ферментов в главный проток культи поджелудочной железы

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

167

с одновременной декомпрессией протока путем его наружного дренирования. На рисунке 1 представлены основные этапы его выполнения. После резекции головки поджелудочной железы или выполнения пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции выполняем формирование панкреатоэнтероанастомоза. На этапе формирования соустья по типу «конец в бок» вначале отступаем от культи тонкой кишки на 20 см и одиночными узловыми атравматическими швами 3/0 нижнюю полуокружность культи поджелудочной железы подшиваем к кишечной стенке. Затем в панкреатический проток на 5 см вводим ПВХ дренаж диаметром, соответствующим диаметру протока, с дренажными отверстиями, открывающимися только в просвет протока. Дренажную трубку фиксируем к стенке протока кисетным швом тонкой нитью Викрила, тем самым герметизируем протоковую систему с целью предотвращения попадания панкреатического сока в зону анастомоза. В стенке тонкой кишки строго напротив панкреатического протока выполняем энтеротомию. Вокруг образовавшегося энтеротомического отверстия накладываем кисетный шов. После этого ПВХ дренаж проводим через энтеротомическое отверстие в просвет тонкой кишки и выводим через ее культю. Далее нити наложенных ранее кисетных швов энтеротомического отверстия и культи тонкой кишки завязываем. Такой технический прием позволяет предотвратить попадание кишечного содержимого в зону панкреатоэнтероанастомоза и брюшную полость. Срез поджелудочной железы укрываем стенкой тонкой кишки, которую подшиваем к верхней полуокружности среза одиночными узловыми атравматическими швами 3/0. Следующим этапом в левом подреберье прокалываем переднюю брюшную стенку, через сформированный прокол конец ПВХ дренажа выводим на кожу. Культю тонкой кишки, с находящимся в ней дренажом, фиксируем узловыми швами изнутри к брюшине, а конец ПВХ дренажа на коже. Далее в стенке наружного конца ПВХ дренажа делаем одиночное отверстие диаметром, составляющим 1/3 диаметра дренажа. Через полученное отверстие в просвет дренажа вводим тонкий мочеточниковый катетер (микроирригатор), который проводим по панкреатикостомическому дренажу и вводим в панкреатический проток на всю его глубину. К наружному концу микроирригатора подключаем систему для инфузий, налаживаем дренажно-промывную систему. Операцию заканчиваем дренированием брюшной полости и послойным ушиванием послеоперационной раны. В раннем послеоперационном периоде на 5-8 сутки после операции непосредственно в главный панкреатический проток осуществляем введение ингибиторов протеолитических ферментов, в частности Гордокса. Препарат вводим капельно через микроирригатор 1 раз в сутки. Вводимая доза Гордокса рассчитывается индивидуально для каждого пациента «in vitro», исходя способности препарата снижать фоновую активность трипсиноподобных протеиназ, и составляет в среднем 10 КИЕ на 1 мл секрета. Результаты Разработанный нами способ профилактики послеоперационного деструктивного панкреатита и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза применен у 52 больных, перенесших резекцию поджелудочной железы по поводу опухолевых заболеваний и хронического панкреатита, соответственно 27 и 25 больных. Из числа оперированных больных подавляющее большинство составили мужчины — 33 человека, женщин было 19. По поводу имеющегося заболевания выполнили пилоросохраняющую панкреатодуоденальную резекцию 25 больным, медиальную резекцию поджелудочной железы — 6 больным,

ПЕДИАТРИЯ

168

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Рисунок 1. Основные этапы операции

показателей на фоне медикаментозной терапии. Повышение уровня глюкозы до 10-11 ммоль/л отметили в 8 наблюдениях, однако уже к 10-м суткам после операции показатели приблизились к норме. Следует отметить, что у 16 больных поступление панкреатического секрета по дренажу начиналось лишь с 5 суток. В целом в ранние сроки послеоперационного периода суточный дебет отделяемого панкреатикостомы не превышал 50-80 мл панкреатического секрета с геморрагическим компонентом. Однако уже с 4 суток отмечали значительное поступление светлого панкреатического секрета, ежесуточный объем которого колебался в пределах 200-300 мл. Случаев развития деструктивного панкреатита культи поджелудочной железы и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза не было.

Таблица 1. Изменение активности протеиназ и ингибиторов в соке ПЖ при интрапанкреатическом введении Гордокса

дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы (операция Beger) – 21 больному. Показанием к применению разработанного способа был высокий риск развития несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза в послеоперационном периоде. Тактически это определялось интраоперационно, по состоянию тканей поджелудочной железы и структурным изменениям ее паренхимы. У всех больных в силу патологических изменений паренхима поджелудочной железы была рыхлой, капсула истончена. По нашему мнению, эти факторы, наряду с операционной травмой органа и нарушением его микроциркуляции, увеличивают риск развития несостоятельности панкреатодигестивного соустья. Послеоперационный период у всех больных, оперированных по разработанной методике, протекал без осложнений. Лабораторно в течение первых 3-7 суток после операции у 18 больных в крови отмечался лейкоцитоз до 12-14х109/л, повышение амилазы крови в 2-4 раза с последующей нормализацией

ПЕДИАТРИЯ

Показатель

Исходные данные (до введения Гордокса)

7 сутки (после введения Гордокса)

ТП мЭЕ/мл

1621±77,2

1226±51,8*

К мед/мл

965,1±42,3

757,2±36,1*

ПК мед/мл

2317±96,5

2413±71,4

КОП мкМ/мл

0,218±0,01

1,133±0,1*

α-2М ИЕ/мл

6,085±0,3

7,209±0,2*

α-1ПИ ИЕ/мл

22,04±1,2

43,0±2,1*

Примечание: Различия достоверны по отношению к исходным данным (до введения Гордокса) (р<0,01).

*

С целью объективной оценки эффективности внутрипротокового введения препарата всем больным проводили исследование нативного секрета ПЖ, как перед введением препарата,

‘7 (62) ноябрь 2012 г. так и на 7 сутки после его введения [9, 13]. В результате внутрипротокового введения Гордокса был отмечен достоверный рост активности α-2М и α-1ПИ, содержащихся в секрете ПЖ, что способствовало более эффективному ограничению активности трипсиноподобных протеиназ, включая калликреин (табл. 1). Полученные данные расценивались нами как благоприятный признак, поскольку уменьшались воспалительные явления в ПЖ, что соотносилось с клинической картиной. У этих больных длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде была ниже, инфильтративные изменения менее выражены. Также у этих больных мы не отметили признаков несостоятельности панкреатиодигестивных соустий. Выводы Полученные клинические данные подтвердили эффективность способа в отношении профилактики деструктивного послеоперационного панкреатита и несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза после оперативных вмешательств на поджелудочной железе. Введение Гордокса в главный проток поджелудочной железы позволяет снизить активность трипсиноподобных протеиназ и активность провоспалительных факторов, благодаря этому исключается агрессивное воздействие секрета поджелудочной железы на панкреатоэнтероанастомоз и создает более благоприятные условия для заживления соустья.

ЛИТЕРАТУРА 1. Брехов Е.И., Калинников В.В., Сафаров А.Н. Интраоперационные травмы поджелудочной железы и лечение их последствий // Анналы хирургической гепатологии. — 2004. — № 2. — С. 172.

2. Бронтвейн А.Т. Острый панкреатит алгоритм ранней диагностики и упреждающего лечения осложнений: автореф. дис… д-ра мед. наук. — М., 2004. — 44 с.

3. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2000. — 320 с.

4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Видар-М, 2009. — 558 с.

5. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Благовестнов Д.А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2007. — № 5. — С. 4-8.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

169

6. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Михопулос Т.А. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2007. — № 1. — С. 29-32.

7. Лобанов С.Л., Степанов А.В., Лобанов Л.С. Современные подходы к лечению острого панкреатита. — Чита: ГОУ ВПО ЧГМА, 2008. — 160 с.

8. Ложко П.М. Профилактика послеоперационного панкреатита при резекции поджелудочной железы: автореф. дис... канд. мед. наук. — Гродно, 2001. — 21 с.

9. Нартикова В.Ф., Пасхина Т.С. Унифицированный метод определения активности альфа-1-антитрипсина и альфа-2макроглобулина в сыворотке (плазме) крови человека // Вопросы медицинской химии. — 1979. — Т. 25, № 4. — С. 494-500.

10. Недашковский Э.В. Острый панкреатит. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. — 272 с.

11. Оноприев В.И., Мануйлов А.М. К вопросу о формировании поджелудочно-кишечного анастомоза при панкреатодуоденальной резекции // Клин. хир. — 1982. — № 11. — С. 14-17.

12. Оноприев В.И., Рогаль М.Л., Коротько Г.Ф., Макаренко А.В. Хронический панкреатит. Аспекты хирургического лечения и медикаментозной реабилитации. — Краснодар, 2007. — 212 с.

13. Пасхина Т.С., Кринская А.В. Упрощенный метод определения калликреиногена и калликреина в сыворотке (плазме) крови человека в норме и при некоторых патологических состояниях // Вопросы медицинской химии. — 1974. — Т. 20, № 6. — С. 660-663.

14. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. — М: Профиль, 2007. — 336 с.

15. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Варианты течения панкреонекроза, определяющие выбор оптимальной тактики хирургического лечения панкреонекроза // Анн. хир. — 2006. — № 1. — С. 40-44.

16. Beger H.G., Rau В., Isenmann R. et. al. Antibiotics prophylaxis in severe acute pancreatitis // Pancreatology. — 2005. — Vol. 5, №.1. — P. 10-19.

17. Gebhardt C. Pancreaticojejunal anastomosis. Indication, technique and results // Zentralbl. Chir. — 2001. — Vol. 126, № 1. — P. 29-31.

18. Ruzicka M., Dite P., Konecna D. Duodenum-sparing resection of the pancreatic head combined with pancreatogastroanastomosis in the treatment of chronic pancreatitis - surgical technique // Hepatogastroenterol. — 1997. — Vol. 44, № 14. — P. 564-566.

19. Schneider A., Singer M. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie: Was ist notwendig? // Swiss. Surg. — 2000. — Vol. 6, № 5. — P. 205-210.

20. Traverso L.W., Kozarek R.A. The Whipple procedure for severe complications of chronic pancreatitis // Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. — P. 1047-1053.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПЕДИАТРИЯ

170

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ì.Ã. ÈËÜßØÅÍÊÎ, Ã.Í. ÒÀÐÀÑÎÂÀ, Å.Í. ÔÅÄÎÒÎÂÀ, Å.À. ×ÓÌÀÊÎÂÀ Êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð «Çäîðîâüå», ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó

УДК 616.155.343:616.34-002

Ôàãîöèòàðíàÿ àêòèâíîñòü íåéòðîôèëüíûõ ãðàíóëîöèòîâ ó áîëüíûõ ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè êèøå÷íèêà â çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê çàáîëåâàíèÿ

|

Èëüÿøåíêî Ìàðèÿ Ãåîðãèåâíà âðà÷-ãàñòðîýíòåðîëîã 344011, ã. Ðîñòîâ-íà-Äîíó, ïåð. Äîëîìàíîâñêèé, ä. 70, êâ.3, òåë. 8-918-581-51-50, e-mail: maha-03@mail.ru

Статья посвящена изучению функциональной активности нейтрофилов для оценки активности воспаления и распространенности патологического процесса у больных с воспалительными заболеваниями кишечника. Установлено, что рецидив язвенного колита сопряжен с нарушениями фагоцитарного звена иммунной системы — снижением активности и интенсивности фагоцитоза, отсутствием возрастания метаболической активности нейтрофилов. Нарушение процессов фагоцитоза у больных язвенным колитом ассоциированы с распространением воспаления в кишечнике. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, фагоцитоз, активность воспаления.

M.G. ILYASHENKO, G.N. TARASOVA, E.N. FEDOTOVA, E.A. CHUMAKOVA Clinical Diagnostic Center “Health”, Rostov-on-Don

Phagocytic activity of neutrophilic granulocytes in patients with inflammatory bowel disease according to the clinical characteristics of the disease The paper studies the functional activity of neutrophils to assess activity of inflammation and extensive pathological process in patients with inflammatory bowel disease. Found that recurrence of ulcerative colitis is associated with impaired phagocytes of immune system — reduction the activity and intensity of phagocytosis, no increase in the metabolic activity of neutrophils. Disturbance of phagocytosis in patients with ulcerative colitis associated with the spread of inflammation in the gut.

Keywords: inflammatory bowel disease, phagocytosis, activity of inflammation.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются наличием воспалительно-деструктивных процессов в кишечнике и рецидивирующим течением [3]. Актуальность изучения этой патологии определяется неуклонным ростом заболеваемости и «омоложением» ВЗК, тяжестью местных и внекишечных проявлений [3]. Решающую роль в постановке диагноза язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) играют различные инструментальные методы исследования: эндоскопия, гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки, рентгеноконтрастное исследование кишечника [1].

ПЕДИАТРИЯ

Однако, для динамического контроля за состоянием больного с ВЗК в клинической практике необходимо более широкое использование неинвазивных диагностических методов [2]. Известно, что в развитии воспаления при ВЗК задействованы многочисленные механизмы тканевого и клеточного повреждения. Бактериальные и тканевые антигены вызывают стимуляцию Т- и В-лимфоцитов. При обострении ЯК выявляется дефицит иммуноглобулинов, что способствует проникновению микробов, компенсаторной стимуляции В-клеток с образованием иммуноглобулинов М и G. Дефицит Т-супрессоров

‘7 (62) ноябрь 2012 г. приводит к усилению аутоиммунной реакции [4]. Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием, стимулирует хемотаксис фагоцитов с последующим выделением медиаторов воспаления, вызывающих деструкцию эпителиальных клеток [5-7]. Таким образом, от активности фагоцитоза зависит функция разрушения и выведения иммунных комплексов из организма. При этом важно, чтобы активность фагоцитоза и «переваривающая» способность нейтрофилов соответствовали возросшему количеству бактериальных и тканевых антигенов при ВЗК и не вызывали повреждения эпителия кишки. От достижения паритета между этими двумя составляющими – «защита от антигенов» и «аутоагрессия», очевидно, зависит активность воспалительного процесса в кишечнике, стойкость ремиссии, частота рецидивов, что подчеркивает актуальность исследований в этом направлении. Цель работы Установить диагностическую значимость функциональной активности нейтрофилов для оценки активности воспаления и распространенности патологического процесса в кишечнике у больных с ВЗК. В работе были использованы данные клиникоиммунологических исследований 36 больных ЯК, составляющих основную группу, и 11 условно здоровых (контрольная группа). В основной группе было 12 (33,3%) мужчин и 24 (66,7%) женщины, в контрольной — 4 (36,4%) мужчин и 7 (63,6%) женщин. Возраст пациентов основной группы колебался от 21 до 83 лет и в среднем составил 44,0±2,9 года. В контрольной группе возраст пациентов варьировал от 16 до 52 лет, в среднем соответствовал 26±2,94 года. Клиническую активность заболевания оценивали с помощью балльной шкалы D. Rachmilewitz (1989). Сумма баллов от 0 до 4 соответствовала ремиссии заболевания, 5-10 баллов — низкой, 11-15 баллов — средней и более 16 баллов — высокой степени клинической активности ЯК. В крови больных определяли абсолютное количество лейкоцитов (норма 4-9х109/л), лимфоцитов (норма 1-4,5х109/л), нейтрофилов (норма 1,5-7х109/л). Для характеристики активности фагоцитоза рассчитывали процент фагоцитов, способных к активному захвату частиц (норма 70-95%). Интенсивность фагоцитоза отражали количеством частиц, поглощенных одним фагоцитом (норма 5-10). Спонтанный НСТ-тест указывал на степень раздражения фагоцитирующих клеток крови (норма – 35-55%.). Стимулированный НСТ-тест являлся аналогом антигенного раздражения в организме (норма 55-90%). Отличие между стимулированным и спонтанным тестом, в норме составляющее 1,4-1,9 раза, указывает на метаболический потенциал фагоцитов и фактически характеризует их киллерную способность. Фагоцитарную активность фагоцитов оценивали по процентному содержанию нейтрофилов с поглощенными частицами латекса и фагоцитарному числу (количество поглощенных частиц). Метаболическую активность - по их способности восстанавливать нитросиний тетразолий в спонтанном и стимулированном HCТ-тесте. В основе данного метода лежит восстановление в цитоплазме нейтрофилов нитросинего тетразолия до диформазана под влиянием супероксидного аниона, образующегося при активации клетки. Диформазан имеет вид темно-синих или черных гранул, количество которых меняется в зависимости от выраженности кислородного взрыва. Для постановки использовались наборы НСТ-теста НПЦ «Медицинская иммунология», активацию нейтрофилов проводили латексом.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

171

Статистический анализ результатов проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США). Исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения ± ошибка выборочной средней. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Статистическое сравнение долей с оценкой достоверности различий выполняли с использованием критерия Пирсона χ2 с учетом поправки Йейтса на непрерывность. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. Показатели фагоцитоза у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 1. У больных основной группы в отличие от группы контроля наблюдался лейкоцитоз, повышение абсолютного количества нейтрофилов при нормальном содержании в крови лимфоцитов. Процентное содержание активных фагоцитов в основной группе было выше аналогичного показателя в контрольной группе (82,3±1,25% против 74,5±1,13%, р=0,038). В основной группе количество частиц, поглощенных одним фагоцитом, было ниже: 4,1±0,4 против 7,3±0,3 (р=0,008). Величина спонтанного НСТ-теста при ВЗК была выше в основной группе по сравнению с контрольными величинами (65,2±2,49% против 46,6±1,33%) на 39,9% (р=0,002). Повышение спонтанного теста с НСТ у больных ВЗК явилось следствием антигенного раздражения в результате бактериального воспаления, усиления антителозависимой цитотоксичности фагоцитов, аутоаллергического процесса, характерных для изучаемой патологии. Причиной повышения спонтанного НСТ-теста у больных с ВЗК, очевидно, является поглощение фагоцитами микробов, сопровождающееся усилением потребления кислорода этими клетками, образованием перекиси водорода и свободных радикалов кислорода. Стимулированный НСТ-тест был также выше у больных ВЗК по сравнению с контролем (74,9±1,88% против 65,3±1,88%, р=0,015). Однако, коэффициент, характеризующий кратность возрастания НСТ-теста при антигеном раздражении в основной группе, был ниже (1,18±0,02 против 1,41±0,002, р=0,031). Следовательно, метаболический потенциал фагоцитов при ВЗК был снижен. У больных основной группы обострение заболевания наблюдалось у 22 (61,1%) пациентов, а ремиссия — у 14 (38,9%) больных. По тяжести течения среди пациентов с рецидивом болезни преобладала умеренная активность заболевания (n=17, 77,3%). Низкая активность колита отмечалась у 5 (22,7%) больных. Среди пациентов с рецидивом болезни клиническая активность ЯК составила 11,5±0,6 балла, а при ремиссии заболевания – 2,4±0,3 балла соответственно. В таблице 2 отражены характеристики фагоцитоза в зависимости от активности заболевания. У больных в период обострения, по сравнению с аналогичными показателями на этапе ремиссии, активность фагоцитоза была ниже на 14,1% (p=0,028), интенсивность фагоцитоза снижалась на 25,7% (p=0,047), величина спонтанного НСТ-теста повышалась на 15,2% (p=0,036), стимулированного – снижалась на 6,3% (p=0,045). Коэффициент стимуляции (1,03±0,01) свидетельствовал практически об отсутствии повышения метаболической активности нейтрофилов при антигенной стимуляции.

Cнижение активности и интенсивности фагоцитоза, ограничение метаболического резерва в стимулированном НСТтесте при рецидиве заболевания свидетельствовали о нарушении фагоцитарной функции. У больных ЯК левосторонняя форма наблюдалась у 20 (55,6%) пациентов, дистальная форма – у 9 (25%) и тоталь-

ПЕДИАТРИЯ

172

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Показатели фагоцитоза у больных ЯК и в контрольной группе Показатель

Статистические параметры

Основная группа (n=36)

Контрольная группа (n=11)

M±m

11,3±0,31

8,1±0,27

Me [25;75]

11,1 [10,4-12,6]

8,3 [6,7-9,2]

M±m

2,8±0,04

2,7 ±0,03

Me [25;75]

2,7 [2,2-3,5]

2,5 [2,1-3,2]

M±m

6,7±0,26

3,0±0,09

Me [25;75]

6,8 [7,2-8,9]

3,2 [2,4-4,4]

M±m

82,3±1,25

74,5±1,13

Me [25;75]

80 [71-87]

75 [64-79]

M±m

4,1±0,4

7,3±0,3

Me [25;75]

3,9 [3,4-5,6]

7,2 [6,3-8,5]

M±m

65,2±2,49

46,6±1,33

Me [25;75]

68,5 [50-78,5]

47 [43-49,5]

M±m

74,9±1,88

65,3±1,88

Me [25;75]

76,5 [65,75-86]

65 [62-69,5]

M±m

1,18±0,02

1,41±0,002

Me [25;75]

1,13 [1,09-1,28]

1,42 [1,36-1,44]

Лейкоциты, 109/л

Лимфоциты, 109/л

Нейтрофилы, 109/л Активность фагоцитоза, % Интенсивность фагоцитоза, шт НСТ спонт. %

НСТ стим. %

К стимуляции, УЕ

р

<0,001

0,87

<0,001

0,038

0,008

0,002

0,015

0,031

Таблица 2. Показатели фагоцитоза у больных ЯК в зависимости от активности заболевания Показатель

Активность фагоцитоза, %

Интенсивность фагоцитоза, шт.

НСТ спонт., %

НСТ стим., %

К стимуляции, УЕ

Статистические параметры

Ремиссия заболевания (n=14)

Рецидив заболевания (n=22)

M±m

79,3±1,84

68,1±2,04

Me [25;75]

79,2 [75-83]

67,1

M±m

4,4±0,3

3,5±0,2

Me [25;75]

4,5 [4,0-5,1]

3,5 [2,7-3,9]

M±m

61,1±2,1

70,4±1,8

Me [25;75]

61,5 [50-67]

71,1 [64-75]

M±m

77,2±1,6

72,3±1,7

Me [25;75]

77,0 [70-83]

71,8 [68-74]

M±m

1,31±0,02

1,03±0,01

Me [25;75]

1,28 [1,21-1,34]

1,0 [0,98-1,08]

ная – у 7 (19,4%) больных. Показатели фагоцитоза в зависимости от локализации процесса отражены в таблице 3. При изучении функциональной активности нейтрофилов установлено, что распространение патологического процесса ассоциировано со снижением активности и интенсивности фагоцитоза, снижением стимулированного НСТ-теста. Такой паттерн изменений свидетельствовал о нарушении функции фагоцитов — снижении эффективности борьбы нейтрофилов

ПЕДИАТРИЯ

р

0,028

0,047

0,036

0,045

0,034

с патогеном при распространении воспалительного процесса. На следующем этапе исследования изучали структуру корреляций между активностью ЯК и показателями фагоцитарной активности крови. Тесные обратные достоверные связи были установлены между клинической активностью заболевания и активностью фагоцитоза (r=-0,73, p=0,026), коэффициентом стимуляции (r=-0,71, p=0,032). Связь между спонтанным НСТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

173

Таблица 3. Показатели фагоцитоза у больных ЯК в зависимости от локализации процесса Показатель Активность фагоцитоза, % Интенсивность Фагоцитоза, шт НСТ спонт., %

НСТ стим., %

К стимуляции, УЕ

Статистические параметры

Дистальная форма (n=9)

Левосторонняя форма (n=20)

Тотальная форма (n=7)

M±m

87,3±2,5

75,1±2,1*•

52,2±1,7

Me [25;75]

86 [82-90]

74,9 [71-78]

51,8 [46-54]

M±m

4,5±0,4*

4,4±0,3*

3,2±0,2

Me [25;75]

4,3 [3,7-4,6]

4,3 [3,9-5,7]

3,1 [2,8-3,6]

M±m

67,8±1,6

55,2±1,7*•

59,3±1,3

Me [25;75]

67,2 [63-69]

55,0 [51-58]

57,8 [54-63]

•

M±m

78,1±1,5

66,4±1,4*

62,5±2,1

Me [25;75]

77,4 [73-82]

66,1 [62-71]

61,8 [57-64]

M±m

1,18±0,03

1,22±0,02*

1,05±0,01

Me [25;75]

1,17 [1,13-1,21]

1,25 [1,19-1,29]

1,02 [0,99-1,06]

Примечание: * - достоверные отличия по сравнению с пациентами с тотальным язвенным колитом при p<0,05; - достоверные отличия по сравнению с пациентами с дистальным язвенным колитом при p<0,05.

•

Рисунок 1. Результаты трансрегрессионного анализа влияния активности фагоцитоза на риск развития рецидива у больных ЯК

Таким образом, нарушения фагоцитарного звена иммунной системы у больных ЯК способствуют обострению заболевания, ассоциированы с распространением воспалительного процесса в толстой кишке и могут быть использованы для мониторинга состояния больных.

ЛИТЕРАТУРА

тестом и активностью ЯК была также обратной, но умеренной (r=-0,56, p=0,047). У больных ЯК трансрегрессионный (в пределах 2 сигм) анализ показателей, соответствующих повышению клинической активности ЯК, позволил выявить критические уровни величин, при достижении которых риск рецидива заболевания повышался. На рисунке 1 отражены результаты трансрегрессионного анализа данных активности фагоцитоза и его влияния на обострение заболевания. Как видно из графического материала, при снижении активности фагоцитоза ниже 68%, повышался риск рецидива. Проведенный трансрегрессионный анализ других показателей фагоцитоза позволил выявить, что риск рецидива у пациентов с ЯК повышался при снижении коэффициента стимуляции НСТ-теста ниже 1,15.

1. Андреев А.И., Тертычный А.С., Карэл Г. Современные подходы к морфологической диагностике воспалительных заболеваний кишечника на материале эндоскопических биопсий // Архив патологии. — 2011. — № 1. — С. 40-47.

2. Барановский А.Ю., Булгакова Т.В., Лапин С.В., Кондрашина Э.А., Тотолян А.А., Харитонов А.Г. Aнтитела к цитоплазме нейтрофилов как маркер неблагоприятного течения неспецифического язвенного колита // Медицинская иммунология. — 2010. — № 6. — С. 537-546.

3. Ливзан М.А., Макейкина М.А. Неспецифический язвенный колит: генетика иммунного ответа // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. — 2012. — № 1. — С. 28-33.

4. Осадчая О.И., Боярская А.М. Влияние энтеросорбции на развитие гуморальных реакций иммунитета у больных с неспецифическим язвенным колитом // Сonsilium medicum Ukraina. — 2009. — № 5. — С. 20-21.

5. Плехова Н.Г., Дробот Е.И., Сомова Л.М. Реактивность фагоцитирующих клеток при инициации инфекционно-воспалительных процессов // Успехи современной биологии. — 2011. — № 1. — С. 37-49.

6. Халиф И.Л., Конович Е.А. Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела у больных язвенным колитом и болезнью Крона // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2009. — № 5. — С. 72-77.

7. Ястребова Н.Е., Потапов А.С., Шумилов П.В., Ипатова М.Г. Нарушение иммунного ответа к индигенной микрофлоре при воспалительных заболеваниях кишечника у детей // Педиатрия. — 2009. — № 6. — С. 153-154.

ПЕДИАТРИЯ

174

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ЗНАМЕНАТЕЛЬНЫЕ ДАТЫ À.Ñ. ÑÎÇÈÍÎÂ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616-053.2

Ïåäèàòðû 64

|

Ñîçèíîâ Àëåêñåé Ñòàíèñëàâîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ðåêòîð óíèâåðñèòåòà 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. (843) 236-06-52, e-mail: rector@kgmu.kcn.ru

В основу статьи положено выступление ректора Казанского государственного медицинского университета на 8-ой конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» 20 сентября 2011 года, посвященной 70-летию выдающихся российских педиатров — академика А.А. Баранова, профессоров В.Ю. Альбицкого, А.В. Кузнецовой, С.В. Мальцева, О.И. Пикуза, выпускников педиатрического факультета КГМУ 1964 г. Представлены сведения о научном творчестве и вкладе юбиляров в педиатрическую науку, в дело охраны здоровья детского населения Татарстана и России. Ключевые слова: педиатрия, Казанская педиатрическая школа.

A.S. SOZINOV Kazan State Medical University

Pediatricians 64 Article is based on performance of the Rector of the Kazan State Medical University at the 8th Conference “Pediatrics and Pediatric Surgery in the Volga Federal District,” September 20, 2011, devoted to the 70th anniversary of the famous Russian paediatricians Academician A.A. Baranov, professors V.Y. Albitsky, A.V. Kuznetcova, S.V. Maltsev, O.I. Pikuza, who graduated Department of Pediatrics KSMA in 1964 . Presents data on scientific creativity and contribution of anniversaries in pediatricical science, to the protection of the health of the child population of Tatarstan and Russia.

Keywords: pediatrics, pediatric Kazan School.

Одно из самых понятных, логичных и, в то же время, самых загадочных явлений – профессиональное, творческое взаимодействие людей в самых разных вариантах. Наиболее заметны творческие союзы. Без этого мы не прочитали бы удивительные книги Ильфа и Петрова, не смеялись бы над карикатурами Кукрыниксов, не рассказывали бы нашим детям сказки братьев Гримм. Если речь зашла о родственниках, то стоит вспомнить как вариант благотворного человеческого синергизма – династии. Например, в истории Казанской медицинской школы – династия Миславских. Основатель – А. А. Миславский, уральский хирург-легенда, выпускник медфака Казанского университета, которому Совет медфака присвоил почетное звание доктора медицины (hanore hause) без защиты. Его сын Николай Александрович Миславский – классик русской физиологии, член-корреспондент Академии наук СССР, заведующий кафедрой физиологии медфака Казанского университета. Его внук Александр Николаевич Миславский – знаменитый отечествен-

ПЕДИАТРИЯ

ный гистолог, создатель советской школы нейрогистологов, Заслуженный деятель науки России, заведующий кафедрой гистологии Казанского государственного медицинского института (КГМИ). Его правнук Андрей Дмитриевич Адо – один из основоположников отечественной аллергологии как науки и клинического раздела медицины, академик АМН СССР, заведующий кафедрой патфизиологии КГМИ (1938-1952 гг.) и Российского государственного медицинского университета (РГМУ) им. Н.И. Пирогова (1952-1995 гг.). Не менее волнующей, может быть, даже более эмоциональной формой поддержки в бизнесе и творчестве является союз одноклассников от классического Царскосельского лицея до современного сайта «одноклассники», пользующегося необычайной популярностью в интернете. И еще одна общность — однокурсники. Согласитесь, в истории каждой школы, каждого вуза есть классы, курсы, выпуски, которыми по праву гордятся не только их альма матер, но и все профессиональное сообщество. Так, не только в исто-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. рию Казанского государственного медицинского университета (КГМУ), Казанской медицинской школы и медицины Татарстана, но в историю отечественной медицины и здравоохранения войдет, уже вошел выпуск КГМИ 1964 года.

1964 год – почти полвека тому назад, начало космической эры, конец послевоенного периода, эпохи Н.С. Хрущева и оттепели. Среди выпускников КГМИ 1964 года во второй половине ХХ в. многие стали талантливыми организаторами здравоохранения, известными, блестящими врачами-практиками. Нет возможности всех назвать, перечислить, да и задача нынешней встречи более академичная. Назову имена только тех из этого выпуска, кто стал профессором, заведующим кафедрой. Итак, по алфавиту:

1. Альбицкий Валерий Юрьевич – заведующий отделом социальной педиатрии Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН, профессор кафедры поликлинической и социальной педиатрии РГМУ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ, Почетный профессор КГМУ.

2. Баранов Александр Александрович – директор НЦЗД РАМН, вице-президент РАМН, академик РАН и РАМН, заведующий кафедрой педиатрии и детской ревматологии педиатрического факультета Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, главный внештатный специалист-педиатр Минздрава РФ, председатель Исполкома Союза педиатров России, лауреат премии Правительства РФ, лауреат премий имени Н.Ф. Филатова и А.А. Богомольца РАМН, Почетный профессор КГМУ.

3. Кузнецова Алевтина Васильевна – заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии (КГМА), заслуженный врач РТ.

4. Мальцев Станислав Викторович – заведующий кафедрой педиатрии КГМА, заслуженный деятель науки РФ и РТ, член-корреспондент АН РТ, лауреат Российской премии им. А.А. Киселя и Республиканской премии им. А.Г. Терегулова.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

175

10. Уразгильдеев Загид Исмаиловмч – заведующий отделеним Центрального института травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития РФ.

Среди названных десяти профессоров, четверо – выпускники лечебного факультета, причём все из одной группы, из четвёртой, а шестеро – педиатрического факультета и опять же четверо (Альбицкий, Баранов, Кузнецова, Уразгильдеев) из одной группы, двенадцатой. Что это закономерность или случайность, талантливые объединяются или воспроизводят друг друга? Демокрит сказал, что «Случайными называют события, причины которых мы не знаем». («Случай – это псевдоним Бога, когда он не хочет ставить свой автограф», Анатоль Франс). Но сегодня мы чествуем педиатров, отмечаем 70-летие выдающихся ученых-педиатров Татарстана и России, профессоров В.Ю. Альбицкого, А.А. Баранова, А.В. Кузнецовой, С.В. Мальцева. О.И. Пикузы. Каждый из них внес весомый вклад в развитие педиатрической науки, в подготовку кадров детских врачей. Кратко скажу о наиболее выдающихся заслугах наших юбиляров. Начну с самого главного и не только потому, что он, действительно, по штату Минздравсоцразвития РФ главный специалист-педиатр, а потому, что его знает вся наша страна как главного детского доктора. Думаю, что после великого русского педиатра Георгия Нестеровича Сперанского такую должность в России никто не занимал и долго не займет. Думаю также, что уже сегодня Александр Александрович Баранов занимает достойное место в плеяде самых выдающихся выпускников Казанского государственного медицинского университета, представителей Казанской медицинской школы. Крайне трудно выделить главную заслугу А.А. Баранова, настолько они взаимосвязаны, пронизаны между собой. Позволю привлечь внимание аудитории лишь к наиболее важным, с моей точки зрения, достижениям многогранной деятельности юбиляра, которые достаточно ярко иллюстрируют масштаб личности академика-юбиляра.

8. Салихов Ильдар Газимджанович (1941-2011) – заведующий кафедрой госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, член-корреспондент АН РТ, лауреат Государственной премии РТ, заслуженный деятель науки РТ, заслуженный врач РФ и РТ.

ПЕРВОЕ. А.А. Баранов входит в ту плеяду руководителей отечественного здравоохранения — выпускников КГМУ, которые определяли его развитие в непростые, переломные моменты истории нашего Отечества. Он стоит в одном ряду с нашими выпускниками Н.А. Семашко, З.П. Соловьевым, С.В. Курашевым. Занимая должность заместителя, а затем первого заместителя министра здравоохранения СССР в 1987-1991 годах, А.А.Баранов разработал стратегию борьбы с младенческой смертностью. Реализация указанной стратегии даже в условиях начавшегося социально-экономического кризиса конца 80-х годов сформировала тренд снижения смертности детей на первом году жизни, а в тяжелейшие «лихие» 90-е среди показателей состояния здоровья населения России уровень младенческой смертности был единственным, не свалившимся в тартарары. И как только страна чуть оправилась от кризиса, он стал неуклонно снижаться. И то, что в 2010 году показатель младенческой смертности составил 7,5‰ (а был в 1987 г. в пределах 21‰) и стал сопоставим с таковыми в европейских странах, во многом заслуга главного педиатра страны.

9. Семенов Валерий Семенович – заведующий кафедрой лучевой диагностики Чувашского государственного университета.

ВТОРОЕ. По инициативе А.А. Баранова, благодаря его неистощимой энергии, был создан уникальный, не имеющий аналогов в мире Научный центр здоровья детей РАМН, объе-

5. Маянский Андрей Николаевич – заведующий кафедрой микробиологии Нижегородской государственной медицинской академии, член-корреспондент РАЕН, лауреат премии им. А.А. Богомольца РАМН.

6. Медведев Вячеслав Николаевич (1940-1995) – заведующий кафедрой хирургии №2 Казанского государственного медицинского университета, заслуженный врач РТ и РФ.

7. Пикуза Ольга Ивановна – заведующая кафедрой факультетской педиатрии (1985-2009) Казанского государственного медицинского университета, заслуженный деятель науки РТ, лауреат Государственной премии РТ.

ПЕДИАТРИЯ

176

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

динивший под одной крышей профилактическую, клиническую и реабилитационную педиатрию. В Центре используют все современные профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные технологии. Среди его пациентов дети не только из большинства регионов нашей страны, но также и ближнего и дальнего зарубежья. ТРЕТЬЕ. Для большинства, а то и для всех педиатров страны А.А. Баранов — бессменный Председатель Союза педиатров России. Создав его в 1994 г. как правоприемника Общества детских врачей СССР, он превратил Союз в мощное авторитетное общественное объединение. Регулярно 2 раза в год Союз проводит свои февральские Конгрессы в Москве и сентябрьские в регионах, тем самым доводя до педиатров страны все последние достижения медицинской науки и практики. Союз педиатров стал пользоваться международным авторитетом, свидетельство тому – проведение 4-го Европейского Конгресса в Москве, избрание академика А.А. Баранова вице-президентом Европейской педиатрической ассоциации, членом Исполкома Международной педиатрической ассоциации. ЧЕТВЕРТОЕ. В начале 21 века чиновники из Минздрава России решили внедрять европейскую модель семейного врача, передав ему функции педиатра первичного звена здравоохранения. А.А. Баранов организует и возглавляет мощную общественную компанию против слепого подражания западному образцу, доказывая, что отечественная система охраны здоровья детей, когда детского врача готовят на специальных факультетах и он работает в первичном звене, доказала свою высокую эффективность, стала для многих, в т.ч. и европейских стран, примером для подражания. И бой был выигран! Педиатров не отлучили от семейной общей практики. ПЯТОЕ. А.А. Баранов — основоположник известной педиатрической школы, под его руководством выросли более 80 докторов и кандидатов медицинских наук. Его ученики возглавляют кафедры педиатрии в Нижнем Новгороде, Москве, Казани, Саранске, Ставрополе и других городах России. Между прочим, первая докторская диссертация, выполненная при консультации А.А. Баранова принадлежит Валерию Юрьевичу Альбицкому. Далее представляю наших юбиляров по алфавиту. Но даже если б фамилия Валерия Юрьевича начиналась на букву «Я», все равно после рассказа об академике Баранове я был бы обязан, вынужден назвать фамилию Альбицкого. И не в силу каких-то его научных и общественных заслуг, их не меньше у других юбиляров. И дело здесь в замечательном обстоятельстве. Баранов и Альбицкий являют нам пример человеческой с большой буквы Дружбы! Начиная со студенческих лет более полувека они идут вместе по жизни и, как сказал Валерий Юрьевич, «не только написать об этом, но и подумать без удивления, восторга, а то и страха, трудно». А фундаментом, скрепившим их дружбу, стало Дело по имени «Охрана здоровья российских детей». Я бы их дружбу образно обозначил так: «Баранов и Альбицкий как две башни одного Кремля». Только вот не могу решить какого: Казанского, Нижегородского или Московского?... Не умоляя научных заслуг В.Ю. Альбицкого в области педиатрии, прежде всего, социальной педиатрии, одним из лидеров которой в России он, безусловно, является, я остановлюсь не на читинском, не на нижегородском и даже не на московском периодах его жизни и творчества, а только на казанском. Его без преувеличения можно назвать Летописцем

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Казанской медицинской школы. По его инициативе и при непосредственном участии были написаны два фундаментальных труда «История Казанского медицинского университета» и «Биографический словарь заведующих кафедрами и профессоров КГМУ». Последний послужил примером для ряда медицинских вузов страны, где были созданы аналогичные словари. По инициативе В.Ю. было положено начало Актовому торжеству. Не только традиционная Актовая речь, но целый комплекс праздничных мероприятий с 1996 года реализуется 14 мая в день рождения КГМУ. Без преувеличения скажу, этот день стал праздничным событием для медицинской общественности Республики Татарстан. В историю КГМУ В.Ю. Альбицкий вошел и как основатель первой в стране кафедры, объединившей под одной крышей преподавание биомедицинской этики и медицинского права. Присоединив к ним курс истории медицины, в университете был создан мощный бастион гуманитарной составляющей высшего медицинского образования. Согласитесь, в сегодняшних реалиях знание этики и права, воспитание историей, этикой и правом – актуальное, неотложное дело. Наконец, В.Ю. Альбицкий оставил и другой отменный казанский след. Из 67 подготовленных им докторов и кандидатов наук 7 профессоров работают в Казани, четверо из них заведуют кафедрами. В.Ю. Альбицкому единственному в мире присвоено почетное звание «Заслуженный Садыковед» – четверо его учеников носят фамилии Садыковых Профессор Алевтина Васильевна Кузнецова, прежде всего, запомнилась сегодняшним юбилярам как принципиальный, инициативный комсорг 12-й группы. Свидетели утверждают, что с ней было ох как трудно договориться, чтоб она отметила как присутствующих на лекциях отсутствующих по прогулочным, весенним мотивам одногруппников. А.В. Кузнецова прошла типичный академический путь. Занятия в студенческом кружке и учеба в аспирантуре на кафедре госпитальной педиатрии КГМУ у профессора Абруй Хусаиновны Хамидуллиной, а затем в течение 20 лет А.В. Кузнецова работает ассистентом этой кафедры. В 1989 году после защиты докторской диссертации она приглашена возглавить кафедру педиатрии №2 Казанского ГИДУВа. И вот оно и веление времени, и связь времен! В те годы А.А. Баранов как раз начинает разрабатывать и реализовывать Концепцию борьбы с младенческой смертностью, одно из приоритетных направлений которой – развитие перинатологии и неонатологии, организация в стране перинатальных центров. Этот призыв выдающегося одногруппника был услышан и блестяще реализован А.В. Кузнецовой Она вошла в историю здравоохранения Татарстана и Казанской медицинской школы как один из ярких основоположников неонатологии в Республике. По её инициативе кафедра педиатрии №2 преобразуется в кафедру педиатрии и перинатологии (некоторое время спустя – неонатологии) КГМА, которую она возглавляла в течение 20 лет. В начале 90-х годов она подготовила команду неонатологов в ведущих клиниках России и США, Австрии, Германии, Голландии. Эта команда совместно с профессорами Балтиморского университета провела несколько учебных циклов по неонатологии для врачей Татарстана и соседних регионов. А.В. Кузнецова стояла у истоков организации в РТ неоперинатологии как специализированной службы, начиная от закладки в 1994 году первого камня в фундамент Республиканского перинатального центра. И если сегодня Татарстан имеет один из самых низких показателей младенческой смертности, то в этом есть немалая заслуга профессора А. В. Кузнецовой. Не будет юбилейным преувеличением, если я скажу, что в настоящее время лидером Казанской школы педиатров явля-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ется Заслуженный деятель науки Российской Федерации и Республики Татарстан, профессор Станислав Викторович Мальцев. Основания для такого заявления следующие. Во-первых, он в течение целых 35 лет заведует кафедрой педиатрии в КГМА, во-вторых, более четверти века возглавляет Республиканское отделение Союза педиатров России. Им подготовлено более 40 докторов и кандидатов наук, многие из них являются заведующими кафедрами, профессорами и доцентами в медицинских вузах Татарстана, Чувашии, Удмуртии. С.В. Мальцеву выпала историческая миссия соединить мединститутскую и гидувскую школы казанских педиатров. С одной стороны, он всегда позиционировал себя учеником профессора Клавдии Андреевны Святкиной (между прочим, все наши сегодняшние юбиляры, вспоминают её добрыми словами, называют своим любимым деканом). С другой стороны, С.В. Мальцев занял кафедру, которую основал в ГИДУВЕ выдающийся отечественный педиатр Ефим Моисеевич Лепский. С.В. Мальцев продолжил дело своих выдающихся предшественников в области изучения витаминов. Впервые в СССР совместно со своими учениками он изучил обеспеченность витамином Д беременных, новорожденных и детей разных возрастов, что позволило коренным образом пересмотреть вопросы клинического применения витамина Д с профилактической и лечебной целью. Он также провел серию исследований по выяснению основных патогенетических механизмов различных форм рахита у детей, разработал критерии диагностики и лечения его резистентных форм. Есть все основания заявить, что труды Лепского, Святкиной и Мальцева внесли весомый вклад в мировую педиатрии в области детской витаминологии, профилактики и лечения одной из самых распространенных патологии раннего детства – рахита. Не менее впечатляющи научные достижения С.В. Мальцева в области экологической педиатрии. Он установил нормативы содержания целого спектра микроэлементов (цинк, стронций, алюминий, кремний, свинец и др.) в различных биологических жидкостях у здоровых детей, а затем изучил патогенетическое и клиническое значение изменения их содержания при заболеваниях почек, различных формах рахита, патологии органов пищеварения у детей. На основании этих исследований была разработана система медико-экологической реабилитации детей. Завершаю свое выступление словом об одной из самых обаятельных женщин КГМУ профессоре Ольге Ивановне Пикуза. Она блестящий ученый, талантливый педагог и из врачей, которых в народе называют «чудо-врач». Не одно поколение казанцев, когда у них возникали серьёзные про-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

177

блемы со здоровьем детей, искали у неё помощи и получали эту помощь. О.И. Пикуза после окончания с красным дипломом института, отработав 3 года участковым педиатром, поступила в ординатуру на кафедру детских болезней лечебного факультета КГМИ, на которой затем работала ассистентом. В 1985 году О.И. Пикуза возглавила кафедру пропедевтики детских болезней, а после её объединения с кафедрой факультетской педиатрии – кафедру педиатрии № 1 КГМУ и заведовала этой кафедрой четверть века. Как ученый профессор О.И. Пикуза получила широкую известность в области изучения систем опсонофагоцитоза и колонизационной резистентности при инфекционновоспалительных заболеваниях у детей, проживающих в экологически неблагополучных районах. Началом этих исследований стала её докторская диссертация, защищенная в 1983 году. И опять не могу не сказать о примечательном, с точки зрения истории КГМУ, факте. Одним из консультантов докторской диссертации О.И. Пикузы был её сокурсник, выдающийся специалист в области иммунологии и микробиологии — Андрей Николаевич Маянский. Названные исследования профессора О.И. Пикузы, как и работы профессора С.В. Мальцева, внесли весомый вклад в развитие отечественной экологической педиатрии, продолжили давнюю традицию Казанской медицинской школы – творческое содружество клиницистов и гигиенистов. О. И. Пикуза известна и как талантливый педагог. Её лекции пользуется популярностью и у студентов, и у врачейпедиатров, ибо они эмоциональны по форме, фундаментальны по содержанию. Она подготовила более 20 докторов и кандидатов наук. Особая страница в педагогической и общественной деятельности О.И. Пикузы – её деканство. 12 лет она возглавляла педиатрический факультет. Как когда-то наши юбиляры называли своего любимого декана, профессора К.А. Святкину второй матерью, так и студенты-педиатры 90-х годов прошлого века считали второй матерью профессора О.И. Пикузу. Вспомните, какие это были тяжелейшие годы в истории постсоветской России. Душевная щедрость и стремление помочь в любой студенческой беде, таким запомнился декан педфака того времени. Прошел год со времени моего выступления, положенного в основу настоящей статьи. Слава Богу, наши герои продолжают плодотворно служить благородному делу охраны здоровья детей. А это значит, несомненно будет реализован лозунг, выдвинутый академиком А.А. Барановым: «Сохраним здоровье детей – сохраним Россию»!

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÏÎÄÐÎÑÒÊÈ Ñ ÏÎÂÅÄÅÍ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÐÎÁËÅÌÀÌÈ ÈÌÅÞÒ ÀÍÎÌÀËÈÈ Â ÑÒÐÓÊÒÓÐÅ ÌÎÇÃÀ Åñëè ðàíüøå ñîöèîëîãè âèíèëè âî âñåõ ïðîáëåìàõ õàðàêòåðà ïîäðîñòêà â îñíîâíîì åãî ðîäèòåëåé, òî òåïåðü îêàçûâàåòñÿ, ÷òî ïðè÷èíû ïîâåäåí÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ÷åëîâåêà ëåæàò íàìíîãî ãëóáæå. Ñîãëàñíî íîâîìó èññëåäîâàíèþ, îïóáëèêîâàííîìó íà äíÿõ â Ìåæäóíàðîäíîì æóðíàëå äåòñêîé ïñèõîëîãèè è ïñèõèàòðèè, äåòè ñ ïîâåäåí÷åñêèìè ïðîáëåìàìè èìåþò ñõîäíûå àíîìàëèè â ñòðóêòóðå îòäåëà ãîëîâíîãî ìîçãà, îòâåòñòâåííîãî çà ýìîöèè è ýìïàòèþ. Èññëåäîâàíèå îñíîâàíî íà ñêàíèðîâàíèè ìîçãà 40 äåâî÷åê, ó êàæäîé èç êîòîðûõ ìåäèêè äèàãíîñòèðîâàëè íàëè÷èå ðàññòðîéñòâ ïîâåäåí÷åñêîãî õàðàêòåðà. Ïðåäûäóùèå èññëåäîâàíèÿ âûÿâèëè àíàëîãè÷íûå àíîìàëèè ó ìàëü÷èêîâ. Ó÷åíûå îáíàðóæèëè, ÷òî ó ëþäåé ñî ñêëîííîñòüþ ê àñîöèàëüíîìó ïîâåäåíèþ âûÿâëÿåòñÿ óìåíüøåííàÿ ìîçæå÷êîâàÿ ìèíäàëèíà. Ýòà ÷àñòü ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ìåñòîì ñêîïëåíèÿ âñåõ ÷åëîâå÷åñêèõ ñòðàõîâ è îïàñåíèé, à òàêæå ïåðåæèâàíèé. Ó äåâóøåê ñ ïîâåäåí÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè òàêæå áûëî îáíàðóæåíî óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ñåðîãî âåùåñòâà â òàê íàçûâàåìîì îñòðîâêå ãîëîâíîãî ìîçãà – îáëàñòè, îòâåòñòâåííîé çà ÷àñòü æåíñêèõ ýìîöèé. ×åì áîëåå àíîìàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ìîçã ðåáåíêà, òåì áîëåå ñåðüåçíûìè ÿâëÿþòñÿ åãî ïîâåäåí÷åñêèå ïðîáëåìû. Ïî ìàòåðèàëàì BBC Health / Ïîäãîòîâèë Âëàäèñëàâ Âîðîòíèêîâ / Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

178

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Â.À. ÀÍÎÕÈÍ, Ñ.Â. ÕÀËÈÓËËÈÍÀ, Î.À. ÍÀÇÀÐÎÂÀ, Õ.Ñ. ÕÀÅÐÒÛÍÎÂ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.94-053.3

Ñëó÷àé ðàííåãî íåîíàòàëüíîãî ñåïñèñà, îáóñëîâëåííîãî Corynebacterium amycolatum

|

Àíîõèí Âëàäèìèð Àëåêñååâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé äåòñêèõ èíôåêöèé 420140, ã. Êàçàíü, ïð-ò Ïîáåäû, ä. 83, òåë. (843) 267- 80-06, å-mail: anokhin56@mail.ru

В статье представлено наблюдение за новорожденным ребенком, погибшим от раннего неонатального сепсиса, обусловленного Corynebacterium amycolatum. Описаны особенности клиники, результатов лабораторных исследований. Обозначены проблемы лечения подобного рода больных. Ключевые слова: ранний неонатальный сепсис, Corynebacterium amycolatum.

V.A. ANOÊHIN, S.V. KHALIULLINA, O.A. NAZAROVA, K.S. KHAERTYNOV Kazan State Medical University

The case of early neonatal sepsis caused

by Corynebacterium amycolatum The paper presents the observation over the newborn child who died from the early neonatal sepsis caused by Corynebacterium аmycolatum. The peculiarities of clinical picture and the results of laboratory research are described. The problems of treatment of such patients are identified.

Keywords: early neonatal sepsis, Corynebacterium аmycolatum.

Сепсис — одна из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных. Число такого рода процессов в этой возрастной группе составляет в среднем 0,1-0,2% у доношенных и 1-1,5% у недоношенных детей [1]. Несмотря на применение современных антибактериальных препаратов, летальность при сепсисе по-прежнему остается очень высокой и достигает 30-40% у доношенных и 75% – у недоношенных новорожденных [2, 3]. Инфицирование ребенка при развитии раннего неонатального сепсиса (РНС) может произойти как интра-, так и антенатально (восходящим, контактным или гематогенным путями). Микробиота родовых путей матери является в данном случае основным резервуаром инфекции. Вероятность развития РНС увеличивается при преждевременном разрыве околоплодных оболочек, длительном безводном периоде (более 12 часов), хориоамнионите, при лихорадочных состояниях и наличии очагов инфекции у матери незадолго до и в ходе родов. К факторам

ПЕДИАТРИЯ

риска со стороны плода традиционно относят гестационный возраст менее 32 недель, задержку внутриутробного развития и др. [1-3]. Прогностически значимым показателем является, в данном случае, и масса тела при рождении: так при исходной массе менее 1,5 кг вероятность развития сепсиса в 10 раз, а при массе менее 1 кг, соответственно, – в 100 раз выше, чем у доношенных новорожденных [4]. Клиника РНС в случаях развития тяжелой формы характеризуется полиорганным поражением в виде тяжелой легочной недостаточности, дисфункции пищеварительного тракта, развития тромбо-геморрагического синдрома [1-4]. В большинстве случаев этиологической причиной РНС является Streptococcus agalactiae, реже — представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего E.coli [2]. Развитие позднего неонатального сепсиса связывают с E.сoli, S.aureus, Kl.pneumoniae, Serratia spp., Pseudomonas spp., Enterobacter spp., коагулазонегативными стафилококками [2]. За рубежом

‘7 (62) ноябрь 2012 г. описаны случаи неонатального сепсиса, ассоциированного с представителями резидентной микрофлоры кожи, в частности с недифтерийными коринебактериями (НК) [5]. НК – нормальные обитатели кожи и слизистых человека, присутствующие на разных участках тела: в области паха, подмышечных впадин и промежности. Наличие у дифтероидов факторов патогенности (нейраминидазы, гиалуронидазы, сфингомиелиназы, способности к адгезии и др.) предполагает и возможность развития связанных с ними патологических состояний [6]. Действительно, в практике описаны случаи язвенно-некротических поражений кожи, ротоглотки, носа, трахеи, легких и т.д. Доказана роль НК в развитии фарингитов, пневмоний, абсцессов, эндокардитов, септицемий, заболеваний почек и половых органов у людей [6]. Речь, безусловно, идет о пациентах с иммуносупрессией: пожилые люди, пациенты, нуждающиеся в гемодиализе, больные с искусственными клапанами сердца [6-9]. Один из видов НК – Corynebacterium amycolatum. Обычно его выделяют с кожи и со слизистых дыхательных путей. Впервые этот вид НК был описан в 1988 г. [10]. Традиционно микроорганизм рассматривается как микроб-комменсал, не выделяющий экзотоксина и, соответственно, не формирующий воспалительных изменений на неповрежденной коже и слизистых. Тем не менее, при определенных условиях он проявляет патогенные свойства и способен вызвать даже инвазивные варианты инфекции. На сегодняшний день в мире описано около трех сотен подобного рода заболеваний, ассоциированных, как правило, с нейтропенией, постановкой сосудистых катетеров, глубокой недоношенностью. Более того, рассматривая инфекцию, вызванную Corynebacterium amycolatum, в качестве оппортунистической у ряда онкологических больных, Martins C. и соавт. расценили ее как предиктор неблагоприятного исхода заболевания [11].

Paviour S. с соавт. в 2002 году описали 3 случая мастита, вызванных Corynebacterium amycolatum [12]. Мета-анализ 129 случаев эндокардита, вызванного разными видами недифтерийных коринебактерий, показал, что только Corynebacterium amycolatum ассоциируются с женщинами [13]. Дело в том, что этот вид микроорганизмов является также представителем сапрофитной флоры родовых путей женщин репродуктивного возраста [14]. Именно этим объясняется вышеуказанная ассоциация, при которой женщина является не столько «мишенью» для этого возбудителя, сколько источником инфекции, в том числе, и для своего ребенка. Впервые случай фатального неонатального сепсиса, ассоциированного с C.amycolatum, был описан Reinhard Berner с соавт. в 1996 году [5]. Авторы представили наблюдение за ребенком, погибшим от раннего неонатального сепсиса через 68 часов после его рождения. Младенец был рожден кесаревым сечением на сроке 24 недели с экстремально низкой массой тела — 640 грамм. За 1-2 недели до родов мать жаловалась на повышение температуры, «подтекание» околоплодных вод, по поводу чего получала антибактериальную терапию (цефотиам, метронидазол). При гистологическом исследовании плаценты был выявлен хориоамнионит. Непосредственной причиной смерти стал рефрактерный к терапии кардиогенный шок, развившийся на фоне респираторного дистресс-синдрома и ДВС. Воспалительные изменения в крови были умеренно выраженными: отмечался сдвиг формулы влево при неизмененном количестве лейкоцитов. При бактериологическом исследовании мазков из ушей, рта, желудочного аспирата и крови были выделены микроорганизмы, идентифицированные как C.amycolatum. Те же микроорганизмы были выделены из влагалища матери за 24 часа до родоразрешения. Антибиотикограмма выделенных штаммов показала резистентность

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

179

C.amycolatum к широкому спектру антибиотиков (полусинтетическим и «защищенным» пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, триметоприм/сульфаметоксазолу и пр.). Микроорганизмы были чувствительны к имипенему, ванкомицину, эритромицину и клиндамицину. По мнению авторов, к числу возможных причин неблагоприятного исхода сепсиса, обусловленного этим микробом, можно отнести и нерациональную антибактериальную терапию матери накануне родов. Ниже мы приводим собственный случай наблюдения сепсиса, обусловленного C.amycolatum, развившегося у новорожденного ребенка. Ребенок М. (мальчик), поступил в детскую инфекционную больницу г. Казани в первые сутки своей жизни с диагнозом «Внутриутробная инфекция(?). Врожденный гнойный конъюнктивит. Врожденная пневмония (?). ДН 1 степени. Анемия. Конъюгационная желтуха». Ребенок от первой беременности у женщины 26 лет. Беременность протекала с признаками токсикоза. Женщина перенесла ОРВИ во II триместре. Роды первые, экстренные, оперативные на сроке 36-37 недель, связаны с ранним излитием околоплодных вод (мекониальные, зловонные). Масса тела при рождении 2580 грамм, длина 49 см. Ребенок рожден в состоянии тяжелой асфиксии (3-7 баллов по шкале Апгар). В первые сутки жизни пациент переведен в инфекционную больницу. При поступлении: состояние тяжелое за счет синдрома интоксикации, дыхательной недостаточности, метаболических и водно-электролитных нарушений, недоношенности, неврологической симптоматики. Температура в норме (на протяжении всего периода госпитализации отмечалась тенденция к гипотермии). Кожа бледная. При беспокойстве — цианоз носогубного треугольника, мраморность кожных покровов. Отечность и гиперемия конъюнктив век, сукровичное отделяемое из обоих глаз. Пупочный остаток сухой. Сознание не нарушено. Менингеальные знаки — отрицательные. Большой родничок не пульсирует, не напряжен. Выраженная диффузная мышечная гипотония. Изо рта — периодически обильное пенистое отделяемое. Дыхание жесткое, в нижние отделы обоих легких проводится плохо, по всем полям выслушиваются сухие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Одышка смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки и раздуванием крыльев носа. Перкуторные границы сердца расширены. Тоны ритмичные, приглушены. Пульс удовлетворительных качеств до 140 ударов в минуту. Артериальное давление — 77/40 мм.рт.ст. Живот округлой формы, не вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень выступала на 2 см ниже края реберной дуги, эластичная, безболезненная. Селезенка не пальпировалась. Диурез снижен. Мочеиспускание – через мочевой катетер. Стула при осмотре не было. В общем анализе крови – признаки системной воспалительной реакции: анемия (эритроцитов — 4,08×1012/л, гемоглобин — 128 г/л, ЦП -1,05), лейкопения с нейтрофильным «сдвигом влево» (лейкоцитов – 6,4×109/л, палочкоядерных нейтрофилов — 18%), повышение уровня прокальцитонина более 10 нг/мл. Биохимический анализ крови выявил метаболический ацидоз (рH 7,18, ВЕ -6,6 ммоль/л). В общем анализе мочи: протеинурия (0,6 г/л), лейкоцитурия (до 20 в поле зрения), цилиндрурия. В анализе мочи по Нечипоренко — лейкоциты — 3750, эритроциты не обнаружены, цилиндры – 1000 в п/зр. В копрограмме выраженных изменений не выявлено. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки на фоне неравномерной пневматизации - выраженное усиление легочного рисунка с периваскулярными и перибронхиальными изменениями в обоих легких. Справа в нижнемедиальной зоне сгущение бронхолегочного рисунка. Убедительных данных за инфильтративные изменения выявлено не было. Корни рас-

ПЕДИАТРИЯ

180

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ширены, не структурны. Синусы свободны. Средостение не расширено. На ЭКГ-ритм синусовый с ЧСС 142-150 ударов в мин., отклонение ЭОС вправо. Признаки гипертрофии правых отделов сердца. Нарушение процессов реполяризации желудочков. ДНК СМV, HSV в крови ребенка методом ПЦР не обнаружены. При бактериологическом исследовании отделяемого обоих глаз, пупочной ранки, крови (!) были выделены микроорганизмы, которые на питательной среде давали обильный рост серых плотных колоний с неровным краем, диаметром 1-2 мм, идентифицированные при дальнейшем исследовании как Corynebacterium amycolatum, устойчивые ко всему спектру антибактериальных средств. В динамике состояние с ухудшением: на 2-й день госпитализации на коже ног появилась петехиальная сыпь, отмечалось нарастание проявлений ДН, снижение сатурации гемоглобина кислородом до 80%, в крови – усиление воспалительных изменений, лейкопения сменилась лейкоцитозом: к 4 дню жизни – L — 22×109/л, нейтрофилов - 85%, нарастание анемии — гемоглобин 95 г/л, ЦП — 0,9. На 4-й день жизни/госпитализации на фоне нарастающих признаков ДН ребенок погиб. Получал следующее лечение: антибактериальная терапия (цефтриаксон, амикацин в первые 3 дня, затем — меронем), инфузионная терапия, переливание эритроцитарной массы, увлажненный кислород, ИВЛ. Окончательный клинический диагноз: Ранний неонатальный сепсис, тяжелый, вызванный C.amycolatum (пневмония, двухсторонний коньюктивит, пиелонефрит, гепатит). Осложнения: дыхательная недостаточность II степени, ДВС-синдром, сердечно-сосудистая недостаточность II степени. Сопутствующие заболевания: период новорожденности, недоношенность 36 недель. ППЦНС. Анемия нормохромная тяжелая. Тяжелая асфиксия при рождении. Диагноз патологоанатомический: ВУИ. Ранний неонатальный сепсис (обусловленный C.amycolatum): врожденная пневмония, менингит, вентрикулит, коньюктивит. Микроабсцессы надпочечников. Акцидентальная трансформация тимуса. Отек головного мозга. Недоношенность 36 недель. Тяжелая асфиксия при рождении. При морфологическом исследовании последа были выявлены признаки бактериального мембранита, при микробиологическом исследовании выделены Corynebacterium amycolatum. Таким образом, мы имели дело с клиническим случаем раннего неонатального сепсиса, обусловленного редким для такой патологии возбудителем — C.аmycolatum. При всей фатальности развивающихся событий в работе с этой инфекцией следует учитывать две ее важные составляющие: • трудности не столько выделения микроорганизма, сколько интерпретации получаемых результатов; не секрет, что выделение микроорганизма подобного рода из крови обычно расценивается как контаминация забранного образца; очевидно, что одновременное выделение микроба с пораженных зон и из жидкостей организма может служить основанием для обозначения его в качестве возбудителя болезни; • проблемы, связанные с лечением больного: особенностью возбудителя является его достаточно высокая антибиотикорезистентность; об этом пишет каждый из исследователей, описывающий случаи заболевания, вызванные недифтерийными коринебактериями. С этим пришлось столкнуться и нам. Устойчивость к широкому спектру препаратов, в первую очередь, беталактамного ряда с возможностью лечения только дорогостоящими резервными антибиотиками типа ванкомицина или даптомицина — типичная задача, которую приходится решать врачу в подобной ситуации.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Оба этих положения в равной мере относятся как к недоношенным детям (то, с чем пришлось столкнуться нам), так и к пациентам старшей возрастной группы, имеющим, как правило, иммунодефицит различного происхождения, либо разного рода внутренние катетеры и протезы (это, как показывает статистика, наиболее страдающая группа больных). Таких больных уже в ближайшем будущем станет существенно больше, а современная микробиологическая диагностика позволит эффективно выявлять и идентифицировать подобного рода микроорганизмы в качестве возбудителей новых инфекций.

ЛИТЕРАТУРА 1. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Сепсис новорожденных. Современные проблемы диагностики и лечения // Практика педиатра. — 2009. — № 2. — С. 6-9.

2. Самсыгина Г.А., Шабалов Н.П., Дегтярева М.В. Сепсис. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. — М.: Геотар-Медиа, 2007. — С. 673-87.

3. Самсыгина Г.А. Сепсис и септический шок у новорожденных детей // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, № 1. — С. 120-127.

4. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Сепсис новорожденных // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. — 2003. — № 5. — С. 46-56.

5. Berner R., Pelz K., Wilhelm C. et. al. Fatal Sepsis Caused by Corynebacterium amycolatum in a Premature Infant // Journal of clinical microbiology. — 1997. — P. 1011-1012.

6. «Об утверждении Методических рекомендаций «Фенотипические характеристики недифтерийних коринебактерий и их клиникоэпидемиологическое значение»». Министерство здравоохранения Украины. Приказ № 628 от 27.07.2010.

7. Краева Л.А. Микробиологическая характеристика клинически значимых бактерий рода Corynebaсterium // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — № 1. — C. 5-10.

8. Rufael D.W., Cohn S.E. Native valve endocarditis due to Corynebacterium striatum: case report and review // Clin. Infect. Dis. — 1994. — № 19. — P. 1054-61.

9. Malik A.S., Johari M.R. Pneumonia, pericarditis, and endocarditis in a child with Corynebacterium xerosis septicaemia // Clin. Infect.

Dis. — 1995. — № 20. — P. 191-2.

10. Collins M.D., Burton R.A., Jones D. Corynebacterium amycolatum sp. nov., a new mycolic acid-less Corynebacterium species from human skin // FEMS Microbiol. Lett. — 1988. — № 49. — P. 349-52.

11. Martins C., Faria L., Souza M. et. al. Microbiological and host features associated with corynebacteriosis in cancer patients: a fiveyear study // Mem. Inst .Oswaldo. Cruz. — 2009. —Vol. 104, № 6. – P. 905-13.

12. Paviour S., Musaad S., Roberts S. et. al. Corynebacterium species isolated from patients with mastitis // Clin. Infect. Dis. — 2002. — № 35. — P. 1434-40.

13. Belmares J., Detterline S., Pak J. et. al. Corynebacterium endocarditis species-specific risk factors and outcomes // BMC Infect.

Dis. — 2007. — № 6. — P. 7-14.

14. Черкасов С.В., Гладышева И.В. Антибиотикорезистентность коринеформных бактерий репродуктивного тракта женщин // Антибиотики и химиотерапия. — 2010. — T. 55, № 9/10. — C. 45-49.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ä.Â. ÊÀÇÛÌÎÂÀ, Ý.Í. ÀÕÌÀÄÅÅÂÀ, Ä.Ý. ÁÀÉÊÎÂ, Ã.Â. ÁÀÉÊÎÂÀ Áàøêèðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Óôà Ðåñïóáëèêàíñêàÿ äåòñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Óôà

181

УДК 616.24-003.829.1-021.3

Èäèîïàòè÷åñêèé ãåìîñèäåðîç ëåãêèõ

|

Àõìàäååâà Ýëüçà Íàáèàõìåòîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè 450077, ã. Óôà, óë. ×åðíûøåâñêîãî, ä. 104, êâ. 140, òåë. (347) 255-73-26, e-mail: pediatr@ufanet.ru

Идиопатический гемосидероз легких – редкое заболевание, встречающееся преимущественно в детском возрасте. В статье представлены литературные данные и описан клинический случай идиопатического гемосидероза легких у ребенка 14 лет. Ключевые слова: дети, гемосидероз легких, интерстициальные заболевания легких.

D.V. KAZYMOVA, E.N. AKHMADEEVA, D.E. BAIKOV, G.V.BAIKOVA Bashkir State Medical University, Ufa Republican Children's Clinical Hospital, Ufa

Idiopathic pulmonary hemosiderosis Idiopathic pulmonary hemosiderosis — a rare disease that occurs primarily in children. The article presents the published data and described a clinical case of idiopathic pulmonary hemosiderosis in a child of 14 years.

Keywords: children, pulmonary hemosiderosis, interstitial lung disease.

Идиопатический гемосидероз легких (бурая индурация легких, синдром Делена-Геллерстедта, «железное легкое») – редко встречающееся заболевание, которое характеризуется кровоизлиянием в легкие и волнообразным рецидивирующим течением. Изучение эпидемиологии идиопатического легочного гемосидероза затруднено крайней редкостью этого заболевания. Частота его составляет от 0,24 до 1,23 на 1000000 населения [2, 9, 10]. Существует несколько предположений относительно этиологии и патогенеза данного заболевания. Высказаны мнения относительно врожденных нарушений структуры, повышенной проницаемости сосудистой стенки легочных капилляров, наличия аномальных анастомозов между легочными артериями и венами [2], не исключается и наследственная предрасположенность [2, 4]. В пользу иммунопатологического характера заболевания свидетельствует наличие такой формы, как синдром

Гейнера – идиопатический гемосидероз легких с повышенной чувствительностью к коровьему молоку [1, 7, 8], а также ответ на терапию глюкокортикостероидами и иммуносупрессорами [3]. Клиническая картина идиопатического гемосидероза легких при обострении характеризуется кашлем, кровохарканьем, повышается температура тела, появляется одышка, цианоз, в легких выслушиваются влажные хрипы [1-3]. Гематологические нарушения проявляются железодефицитной анемией с гемолитическим компонентом, что обусловлено гемолизом эритроцитов, вышедших из поврежденных капилляров [5]. Диагностически значимым является обнаружение в мокроте или трахеальном аспирате, а также в ряде случаев в промывных водах желудка, сидерофагов [1, 6]. Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает преимущественно рестриктивные нарушения вентиляции. Рентгенологическая картина вариабельна от понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых до воз-

ПЕДИАТРИЯ

182

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 1. Обзорная топограмма органов грудной клетки в прямой проекции. Усиление, деформация легочного рисунка. Перипроцесс по ходу бронхо-сосудистых структур

Рисунок 2. Аксиальное КТ-изображение органов грудной клетки на уровне бифуркации трахеи. Увеличение лимфатических узлов центрального средостения. Ретростернальное пространство переднего средостения выполнено тканью вилочковой железы

никновения крупных инфильтратоподобных теней. Характерными особенностями рентгенологической картины является внезапное возникновение и сравнительно быстрая обратная динамика. Частые обострения заболевания приводят к развитию интерстициального пневмосклероза [2]. Лечение больных гемосидерозом предполагает назначение кортикостероидных препаратов, при неэффективности — цитостатических препаратов (азатиоприн, циклоспорин А) [11]. По-данным Saeed M.M. и соавт., обобщивших опыт наблюдения за 17 детьми, страдающими идиопатическим гемосидерозом легких, пятилетняя выживаемость превышает 80% [11]. Учитывая то, что гемосидероз легких — достаточно редкое заболевание, ниже приведен случай клинического наблюдения из собственной практики.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рисунок 3. Аксиальное КТ-изображение органов грудной клетки в базально-наддиафрагмальных отделах. Множественные мелкоочаговые уплотнения, сливающиеся между собой и формирующие обширные инфильтратоподобные наложения

Больной Р., 14 лет, поступил в пульмонологическое отделение Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) с жалобами на слабость, головокружение, влажный кашель с отхождением мокроты с прожилками крови. Ухудшение состояния почувствовал около двух недель до госпитализации. На момент поступления ребенок болен в течение двух лет, когда впервые поступил в РДКБ для обследования по поводу железодефицитной анемии средней тяжести. Около 4 месяцев спустя обратился к педиатру с жалобами на кашель, слабость. С диагнозом пневмония был госпитализирован в пульмонологическое отделение РДКБ, где в результате обследования в общем анализе крови выявлена гипохромная анемия средней степени тяжести (гемоглобин 86 г/л), в мокроте — сидерофаги, характерные для поражения интерстициальной ткани легких, изменения на компьютерной томограмме органов грудной клетки и был установлен диагноз: Идиопатический гемосидероз легких. Железодефицитная анемия средней тяжести. Регулярно наблюдался пульмонологом, находился на терапии глюкокортикостероидами (преднизолон перорально). На момент настоящей госпитализации преднизолон не принимал в течение года. Ребенок от 2 беременности, 2 срочных родов (первые роды закончились мертворождением) путем кесарева сечения с массой 2450, ростом 49 см, оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Рос и развивался соответственно возрасту. Прививки сделаны по календарю. В анамнезе – редкие острые респираторные заболевания. При поступлении состояние тяжелое по заболеванию, самочувствие средней тяжести. Ребенок вялый. Пониженного питания, правильного телосложения. Вес 37 кг. Кожа бледная, сухая. Склеры субиктеричные. Зев не гиперемирован. Пальпировались шейные, подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 см, мягкие, эластичные, безболезненные. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторно - притупление по нижним полям легких. В легких аускультативно дыхание ослабленное, непостоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхания — 22-24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости соответствовали возрастной норме. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 90 ударов

‘7 (62) ноябрь 2012 г. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень — у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. Стул, мочеиспускание не нарушены. На 9 день госпитализации, несмотря на проводимую терапию (системные глюкокортикостероиды, антибактериальная терапия, симптоматичекая терапия) у ребенка отмечалось ухудшение состояния, повышение температуры тела до 39-400C, резкая слабость, одышка. Ребенок был переведен в реанимационное отделение, где находился на искусственной вентиляции легких в течение 4 суток. Лабораторно при поступлении в общем анализе крови выявлена гипохромная анемия тяжелой степени смешанной этиологии. Количество эритроцитов в общем анализе крови составляло 1,99х1012/л, гемоглобин — 45 г/л, содержание гемоглобина в эритроците — 22,6 пг, концентрация гемоглобина в эритроците — 28,1%, объем эритроцита — 80,4 фл, количество ретикулоцитов — 7,7 0/00. Был проведен анализ крови на содержание железа, которое составило 1,85 мкмоль/л (норма 12,5-32 мкмоль/л), латентная железосвязывающая способность — 67 мкмоль/л (норма 20-62 мкмоль/л), общая железосвязывающая спосособность — 68,9 мкмоль/л (норма 44,8-76,1 мкмоль/л), трансферрин — 3,04 г/л (норма 1,83-3,63 г/л), процент насыщения трансферрина — 2,4% при норме 15-50%, ферритин 66 мкг/л (норма 7-140 мкг/л). Кроме того, на четвертый день госпитализации отмечалось увеличение лейкоцитов до 17,7х109/л, нейтрофилез – палочкоядерные 5%, сегментоядерные 74%, с последующим нарастанием нейтрофилеза до 94%. В биохимическом анализе крови отмечалось нарастание гипопротеинемии до 42 г/л (норма 66-87 г/л), гипербилирубинемии до 67,8 мкмоль/л (норма 1,7-20,5 мкмоль/л) за счет непрямой фракции. На 12 сутки от момента госпитализации — ускорение СОЭ до 30 мм/ч, тромбоцитопения до 100х109/л. Иммунологическое обследование при поступлении выявило снижение уровня IgG до 4,8 г/л (норма 8-16,4 г/л), сниженный уровень СD3+клеток до 28% (норма 52-76%), CD4+ — до 11% (норма 31-46%), CD8+ — до 21% (норма 23-40%), CD16+ — до 3% (норма 9-19%), CD25+ — до 7% (норма 10%). Гиперэргический тип хемилюминесцентной кривой. Кровь на ВИЧ-инфекцию отрицательна. Мазок из зева на флору – единичные S. aureus, C. albicans. На электрокардиорамме синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 81-83 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Замедление электрической систолы на 0,06 сек. При проведении эхокардиографии выявлен врожденный порок сердца — дефект межпредсердной перегородки, вторичный, митральная регургитация 1+. Щелевидный дефект межжелудочковой перегородки в верхней трети. Полость левого желудочка на максимальной границе нормы. РДПЖ 25 мм рт. ст. Исследование газового состава артериальной крови: pH 7,33, pCO2 34 мм рт. ст, pO2 33,3 мм рт. ст., SaO2 55,2%. Остальные показатели биохимического анализа крови (мочевина, креатинин), анализы мочи, кала – в пределах возрастной нормы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек – без особенностей. При рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) на момент поступления выявлены очаговоподобные тени сливного характера по всем легочным полям. Легочный рисунок обогащен, преимущественно за счет интерстициального компонента. Контуры средостения и контуры куполов диафрагмы четко не видны. При проведении компьютерной томографии ОГК выявлено снижение пневматизации легочных полей на значительном протяжении. На всех уровнях множественные, мелкоочаговые,

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

183

сливающиеся между собой в обширные конгломераты, инфильтратоподобные уплотнения, плотностью достигающие до -370 ед Н. Легочный рисунок обогащен, местами деформирован, с явлениями локального пневмофиброза. Усиление, утолщение междолькового, перибронхиального, периваскулярного интерстиция. Реакция костальной и междолевой плевры. Плеврокостальные, плевромедиастинальные, наддиафрагмальные спайки. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 7-12 мм (рис. 1, 2, 3). На фоне проводимого лечения: системные глюкокортикостероиды (пульс-терапия, затем пероральный прием преднизолона), массивная антибактериальная терапия, инфузионная терапия, симптоматическая терапия, на 30 сутки от момента госпитализации была достигнута клиническая стабилизация состояния, значительно улучшилось самочувствие ребенка. Улучшились показатели гемограммы (лейкоциты 14,6х109/л, эритроциты 3,54х1012/л, гемоглобин 82 г/л, тромбоциты 370х109/л, СОЭ- 5мм/ч), биохимические показателей крови (общий белок 60,7 г/л, общий билирубин 4 мколь/л), отмечалась положительная рентгенологическая динамика (исчезли очаговоподобные тени, легочный рисунок стал дифференцироваться более четко). На 42 сутки от момента госпитализации ребенок с улучшением выписан домой. Рекомендован прием системных глюкокортикостероидов по снижающейся схеме. Катамнестическое наблюдение в течение более полугода продемонстрировало отсутствие у ребенка обострения заболевания. В заключение необходимо добавить, что идиопатический гемосидероз легких — заболевание, трудно диагностируемое и имеющее серьезный прогноз. Нередко его диагностируют лишь после безуспешных попыток антибактериальной терапии «пневмонии». Своевременная диагностика заболевания и назначение адекватной иммуносупрессивной терапии позволяет предотвратить быстрое прогрессирование процесса и развитие пневмосклероза. ЛИТЕРАТУРА 1. Артамонов Р.Г. Идиопатический гемосидероз легких // Медицинский научный и учебно-методический журнал. — 2002. — № 6. — С. 189-193.

2. Богорад А.Е., Розинова Н.Н., Сухоруков В.С. и др. Идиопатический гемосидероз легких у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. — № 4. — С. 29-35.

3. Давыдова В.М. Интерстициальные болезни легких // Практическая медицина. Педиатрия. — 2010. — № 45. — С. 22-28.

4. Фадеева М.Л., Гингольд A.M., Щеголева Т.П. и др. Идиопатический гемосидероз легких у детей // Вопр. охр. мат. и дет. — 1976. — № 4. — С. 37-42.

5. Яценко Е.А., Плахута Т.Г., Гужеедова Е.А. Железодефицитная анемия как проявление изолированного гемосидероза легких // Педиатрия. — 1991. — № 6. — 87 с.

6. Cohen S. Idiopathic pulmonary hemosiderosis // Am. J. Med. Sci. — 1999. — Vol. 317. — P. 67-74.

7. Heiner D.C., Sears J.W., Kniker W.T. Chronic respiratory disease associated with multiple circulating precipitins to cow’s milk // Am. J. Dis. Child. — 1960. — Vol. 100. — P. 500-502.

8. Heiner D.C., Rose B. Elevated levels of YE (IgE) in conditions other than classical allergy // J. Allergy. — 1970. — Vol. 45. — P. 3042.

9. Kjellman В., Elinder G., Garwicz S. et. al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in Swedish children // Acta Pediat. Scand. — 1984. — Vol. 73. — P. 584-588. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

ПЕДИАТРИЯ

184

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ð.Ò. ÃÀÍÈÅÂÀ, À.È. ÑÀÔÈÍÀ Â.Þ. ØÀÏÈÐÎ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ãîðîäñêàÿ äåòñêàÿ áîëüíèöà ¹1, ã. Êàçàíü

УДК 616.74-002-053.2

Þâåíèëüíûé äåðìàòîìèîçèò: òðóäíîñòè äèàãíîñòèêè â ïðàêòèêå ïåäèàòðà

|

Ãàíèåâà Ðàèñà Òàëãàòîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè è íåîíàòîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, ä. 11, òåë. 8-917-886-14-62, e-mail: epicris@mail.ru

В статье приведены современные диагностические критерии и «маски» ювенильного дерматомиозита. На собственном клиническом примере представлены сложности дифференциальной диагностики. Ключевые слова: ювенильный дерматомиозит, диагностика, дифференциальная диагностика.

R.T. GANIEVA, A.I. SAFINA, V.Y. SHAPIRO Kazan State Medical Academy City Children's Hospital ¹ 1, Kazan

Juvenile dermatomyositis: difficulties of diagnosis in pediatric practice The article presents the current diagnostic criteria and the «masks» of juvenile dermatomyositis. Described own clinical example demonstrating of the complexity of the differential diagnosis.

Keywords: juvenile dermatomyositis, diagnostics, differential diagnostics.

Ювенильный дерматомиозит (ЮДМ) – это хроническая иммуновоспалительная миопатия неясной этиологии с характерными изменениями кожи (в виде эритемы и отека). Наиболее распространенное воспалительное заболевание мышц у детей, характеризующееся проксимальной мышечной слабостью и характерной сыпью [1]. Распространенность — 2-4:1 млн. детского населения в год (5% всех ревматических заболеваний у детей). Соотношение девочек и мальчиков — 1,4-2,7:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 5-10 лет. Этиология ЮДМ мультифакториальная, основывается на генетических предикторах и неизвестных триггерах окружающей среды. Установлено, что наличие из HLA–аллелей, таких как B8 (из группы HLA-B), DRB1*0301 (из группы HLA-DR3), DQA1*0501 ( из группы HLA-DQ2) наиболее часто ассоциируются с ЮДМ [1], а полиморфизм TNFα (308А- аллель) связывают с фотосенсибилизацией [2]. Материнский микрохимеризм (миграция материнских клеток в кровоток плода) может играть определенную роль в этиологии ЮДМ [1]. О влиянии факторов внешней среды на развитие заболевания свидетельствует тенденция к сезонности (весеннее-летний период), нарастание частоты ДМ в южных странах по сравнению с северными. Описано несколько случаев лекарственного дерматомиозита (ДМ) (триггеры - пеницилламин, статины, фенилбутазон) [2]. Ключевым звеном патогенеза ЮДМ является микроангиопатия с вовлечением капилляров эндомизия. В основе поражения сосуди-

ПЕДИАТРИЯ

стой стенки лежит отложение депозитов, состоящих из антител к неизвестному антигену в эндотелиальных клетках и активированных компонентов системы комплемента С5b-9 в виде так называемого мембран-атакующего комплекса (МАК). Отложение этих комплексов индуцирует некроз эндотелия, что приводит к потере капилляров, ишемии и деструкции мышечных волокон. Отложение МАК было выявлено на самых ранних стадиях болезни, оно предшествует изменениям в мышцах. Этот процесс регулируется цитокинами, продуцируемыми иммунокомпетентными и эндотелиальными клетками, которые, в свою очередь, вызывают активацию Т-лимфоцитов и макрофагов и вторичное разрушение миофибрилл [3].

Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита [4]: 1. Кожные критерии: • Гелиотропная сыпь (красно-фиолетовая отечная эритема на верхних веках); • Признак Готтрона (красно-фиолетовая кератическая атрофическая эритема над разгибательными поверхностями суставов пальцев); • Эритема разгибательной поверхности суставов (приподнятая красно-фиолетовая эритема над локтями и коленями).

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

2. Критерии полимиозита: • Проксимальная мышечная слабость (верхних или нижних конечностей и туловища); • Повышение уровня сывороточной креатинфосфокиназы или альдолазы; • Мышечная боль (пальпаторная или спонтанная); • Положительные анти-Jo-1 (гистидил-тРНК-синтетаза) антитела; • Миогенные изменения на ЭМГ (короткая продолжительность, полифазные потенциалы моторных единиц со спонтанными фибрилляционными потенциалами); • Недеструктивный артрит и артралгии; • Системные воспалительные признаки (лихорадка больше 37°С в подмышечной области, повышенный сывороточный уровень СРБ или СОЭ больше 20 мм/ч); • Морфологическое подтверждение мышечного воспаления (воспалительная инфильтрация скелетных мышц с дегенерацией или некрозом, активный фагоцитоз, активная регенерация).

Дифференциальный диагноз (маски ЮДМ). До установления диагноза жалобы детей трактуются как атопический дерматит (35%), ОРВИ (30%), миопатический синдром неясной этиологии (25%), реактивный артрит (15%), отек Квинке (12,5%), ЮРА (7,5%), СКВ (7,5%), крапивница (7,5%), пневмония (5%), лимфаденит (5%). Нередко у одного больного одновременно ставится несколько диагнозов. Наиболее часто проводится дифференциальный диагноз с другими миозитами [2]: • Ювенильный полимиозит; • Инфекционный миозит; • Нейромышечные заболевания и миопатии (миодистрофия Дюшена, Myasthenia gravis, миотония); • Миозит при других системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ); • Оссифицирующий прогрессирующий миозит (оссифицирующая прогрессирующая фибродисплазия, болезнь Мюнхмейера; • Метаболические миопатии (болезни накопления гликогена, митохондриальные миопатии).

• Вторичный дерматополимиозит при онкологических заболеваниях; • Эндокринопатии (гипо- и гипертиреоз, гипо – и гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, стероидная миопатия, болезнь Аддисона, акромегалия); • Токсические и лекарственные миопатии (D – пеницилламин, колхицин и др.); • Крапивница; • Острые воспалительные заболевания кожи: острый контактный дерматит, многоформная эритема и предбуллезные высыпания;

Клиническое наблюдение Девочка З., 6 лет, госпитализирована в отделение детской городской клинической больницы № 1 города Казани 30.03.2012. Жалобы при поступлении: боли в ногах, мышечная слабость, которая усиливается при нагрузке, быстрая утомляемость, снижение аппетита, высыпания лилово-синюшного цвета на разгибательной поверхности коленных, локтевых пястнофаланговых суставов. Анамнез жизни: ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой выкидыша на ранних сроках и гестозом. Роды на сроке 40 нед. кесаревым сечением. Масса тела при рождении 4000 г., рост 57 см. На грудном вскармливании до 6 мес. Наследственный анамнез не отягощен. Аллерго-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

185

логический анамнез: пищевая (мед, малина) и лекарственная (арбидол) аллергия. Анамнез заболевания: в августе 2011 года родители ребенка обратили внимание на затруднения при приседании, начала уставать при длительной ходьбе, снизилась активность, появились боли в ногах. В декабре 2011 года усилились жалобы на слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита (за 6 мес. ребенок похудел на 3 кг) и появилась сыпь на разгибательной поверхности коленных и локтевых суставов лилово-синюшного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи. С декабря 2011 г. лечились у аллерголога с диагнозом «Крапивница» (принимали антигистаминные препараты) и дерматолога с диагнозом «Экзема» (мази «Нафтадерм» и «Элоком») — без улучшения. В феврале 2012 года появляется возвышающаяся лилово-синюшная сыпь в области пястно-фаланговых суставов. В марте 2012 г. консультирована кардиологом, выставлен диагноз: «Ювенильный спондилоартрит» и дано направление на госпитализацию.

30.03.2012 г на основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра выставлен предварительный диагноз «Ювенильный дерматомиозит» и ребенок госпитализирован в городскую детскую больницу №1 г. Казани.

Объективное обследование Температура нормальная, частота сердечных сокращений — 90 ударов в мин., число дыханий - 20 в мин., артериальное давление — 84/50 мм рт. ст., нормосомия, дефицит массы 1 ст. Состояние ребенка средней степени тяжести за счет преимущественного миопатического синдрома. Видимые слизистые чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита слабо. Эритематозная сыпь над разгибательными поверхностями коленных, локтевых и пястно-фаланговых суставов кисти (симптом Готтрона). Высыпания на лице: неяркая периорбитальная лиловая эритема — гелиотропная сыпь. Отмечена проксимальная мышечная слабость в кистях рук, ребенку трудно присесть, движения в суставах не в полном объеме (возможно, за счет сухожильно — мышечных контрактур), болевой синдром при сгибании ног (в местах прикрепления мыщц). Со стороны легких и сердца изменений нет. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия.

Лабораторные и инструментальные данные Общий анализ крови и мочи — без патологии. Показатели активности и иммунного воспаления: сиаловые кислоты — 1,9 ммоль/л (N 1,8-2,7), С-реактивный белок — 0,2 мг/л (N 0-10), фибриноген — 1,65 г/л (N 1,8-4,0), общий белок — 65.4 g/l (N 65-80), антинуклеарные антитела (ANA) <0,50 ед. (N 0-1,5), циркулирующие иммунокомплексы - 0,014 опт. ед. (N до 0,050). Повышение уровня ферментов мышечного распада: ЛДГ до 345 Ед/л (N<295), АСТ до 65,9 Ед/л (N<55), АЛТ до 77,3 Ед/л (N<50). КФК оставалась в пределах нормальных значений. Стандартная игольчатая электромиография — активный первично-мышечный процесс, вероятно, вторичного генеза: при исследовании мышц верхних и нижних конечностей выявляется активный процесс во всех исследованных мышцах с регистрацией низких, укороченных полифазных ПДЕ (потенциал двигательной единицы). Регистрируется миопатический паттерн. Имеется спонтанная активность мышечных волокон в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. Биохимический анализ крови без патологии. На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторно-инструментальных данных был установлен диа-

ПЕДИАТРИЯ

186

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

гноз: Ювенильный дерматомиозит, подострое течение, 1 ст. активности (минимальная), функциональная недостаточность 1 ст. Сопутствующий диагноз: хронический гастродуоденит (эритематозный пангастрит, дуоденит), HP(-) с повышенной кислотообразующей функцией желудка в фазе обострения. Дефицит массы тела 1 ст. На фоне проводимой терапии (патогенетическая терапия: преднизолон; симптоматическая терапия: пентоксифиллин, актовегин) состояние ребенка улучшилось. Исчезла мышечная слабость, купировались суставной и кожный синдромы. Нормализовался уровень ферментов мышечного распада в сыворотке крови. В настоящее время больная выписана под наблюдение ревматолога и педиатра по месту жительства. Особенностью представленного наблюдения является сложность верификации диагноза ЮДМ при первичном обращении больного.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Robert M. Kliegman et. al. Juvenile dermatomyositis // Nelson textbook of pediatrics, nineteenth edition. — 2011. — Vol. 153.

2. Руководство по детской ревматологии. Ювенильный дерматомиозит / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой. Г.А. Лыскиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 720 с.

3. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии: Российские рекомендации разработаны Комитетом экспертов Всероссийской общественной организации Ассоциации детских кардиологов России / под ред. М.А. Школьниковой, Е.И. Алексеевой. — М.: Ассоциация детских кардиологов России, 2011. — 512 с.

4. Клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология: Ювенильный дерматомиозит / под ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. — М.: Союз педиатров России, 2011. – 240 с.

5. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М., Борзова Е.Ю. Крапивница // Лечащий врач. — 2010. — № 1.

ÓÂÀÆÀÅÌÛÅ ÀÂÒÎÐÛ! Ïåðåä òåì êàê îòïðàâèòü ñòàòüþ â ðåäàêöèþ æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà», ïðîâåðüòå: Íàïðàâëÿåòå ëè Âû îòñêàíèðîâàííîå ðåêîìåíäàòåëüíîå ïèñüìî ó÷ðåæäåíèÿ, çàâåðåííîå îòâåòñòâåííûì ëèöîì (ïðîðåêòîð, çàâ. êàôåäðîé, íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü). Òåêñò ñòàòüè äîëæåí áûòü â ôîðìàòå .doc, íî íå .docx. Ðåçþìå 8-10 ñòðîê íà ðóññêîì è àíãëèéñêîì ÿçûêàõ äîëæíî îòðàæàòü ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû, íî íå àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû. Ðèñóíêè äîëæíû áûòü ÷åðíî-áåëûìè, öèôðû è òåêñò íà ðèñóíêàõ íå ìåíåå 12-ãî êåãëÿ, â òàáëèöàõ íå äîëæíû äóáëèðîâàòüñÿ äàííûå, ïðèâîäèìûå â òåêñòå ñòàòüè. Öèòèðîâàíèå ëèòåðàòóðíûõ èñòî÷íèêîâ â ñòàòüå è îôîðìëåíèå ñïèñêà ëèòåðàòóðû äîëæíî ñîîòâåòñòâîâàòü òðåáîâàíèÿì ðåäàêöèè: ñïèñîê ëèòåðàòóðû ñîñòàâëÿåòñÿ â ïîðÿäêå öèòèðîâàíèÿ èñòî÷íèêîâ, íî íå ïî àëôàâèòó. Æóðíàë «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí Ïðåçèäèóìîì ÂÀÊ â Ïåðå÷åíü âåäóùèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ è èçäàíèé, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíîé ñòåïåíè äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê.

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

187

КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ À.Â. ÊÓÇÍÅÖÎÂÀ, È.Â. ÐÓÑÀÊÎÂÀ, È.Â. ÑÈÒÄÈÊÎÂÀ, À.Ð. ÕÀÅÐÒÛÍÎÂÀ, Ô.Ñ. ÏÈÐÎÃÎÂÀ, Ë.Ô. ÍÅÒÔÓËËÎÂÀ, Ê.Ç. ÇÀÊÈÐÎÂ УДК 615.37:616.233/.24-007.17-053.3 Äåòñêàÿ ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 1, ã. Êàçàíü

Îïûò ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà «Ïàëèâèçóìàá» («Cèíàãèñ») äëÿ ïàññèâíîé èììóíîïðîôèëàêòèêè ÐÑÂ-èíôåêöèè ïðè áðîíõîëåãî÷íîé äèñïëàçèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà

|

Êóçíåöîâà Àëåâòèíà Âàñèëüåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð-êîíñóëüòàíò 420110, ã. Êàçàíü, ïð-ò Ïîáåäû, ä. 72, êâ. 93, òåë. 8-937-524-02-93, e-mail: kuznetsova65@rambler.ru

В статье приводится собственный опыт использования препарата «Паливизумаб» («Синагис») для пассивной иммунопрофилактики ОРВИ, осложненной частыми эпизодами обструктивного бронхита или пневмонии у детей раннего возраста с бронхолегочной дисплазией. Обоснованием для применения синагиса является несомненный факт наличия в структуре возбудителей ОРВИ респираторно-синцитиального вируса, что послужило рекомендацией для использования препарата в 50 станах мира и в большинстве стран «Паливизумаб» вошел в стандарты профилактики РСВ - инфекции. Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, ОРВИ, пассивная иммунопрофилактика.

A.V. KUZNETSOVA, I.V. RUSAKOVA, I.V. SITDIKOVA, A.R. HAERTYNOVA, F.S. PIROGOV, L.F. NETFULLOVA, K.Z. ZAKIROV City Children's Hospital ¹ 1, Kazan

Experience of application the drug «Palivizumab» («Sinagis») for passive immunization RSV-infected at bronchopulmonary dysplasia in infants The article provides a personal experience with the drug palivizumab (sinagis) for passive immunization of SARS, complicated by frequent episodes of obstructive bronchitis or pneumonia in infants with bronchopulmonary dysplasia. The rationale for the use of sinagis is undoubtedly the presence in the structure of the SARS causative agents of respiratory syncytial virus, which was the recommendation for the use of the drug in 50 countries around the world and in most of palivizumab entered the standards of prevention RSV-infection.

Keywords: bronchopulmonary dysplasia, SARS, passive immunoprophylaxis.

Бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это хроническое заболевание незрелых легких, которое развивается у новорожденных, главным образом, глубоко недоношенных детей, после перенесенного респираторного дистресс-синдрома и/или пневмонии

в раннем неонатальном периоде. При этом заболевании поражаются бронхиолы и легочная ткань: в одних участках легкого происходит замещение здоровой структуры соединительной тканью и развивается фиброз, в других происходит вздутие ле-

ПЕДИАТРИЯ

188

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

гочной ткани с исходом в эмфизему. Чередование участков фиброза и эмфиземы создает характерную патоморфологическую и клиническую картину бронхолегочной дисплазии. Нередко в зоны фиброза вовлекаются сосуды легкого: происходит повреждение легочной ткани по причине нарушения насыщения ткани кислородом и отдачи углекислоты. Частота БЛД зависит от массы тела ребенка при рождении: при массе от 500-1000 г заболевание возникает у 33-64 % детей, при массе 10001500 г – у 3-6 %, при массе более 1500 г. – в 1-2%. В редких случаях БЛД развивается и у детей, рожденных в срок. Предрасполагающими факторами к развитию БЛД у доношенных, как и у недоношенных детей, является ИВЛ при аспирации мекония, при пневмонии или при хирургическом вмешательстве. Особенностью клинической картины БЛД является дыхательная недостаточность новорожденных, которые находятся на ИВЛ или после ИВЛ, когда дети получают кислород через маску в течение продолжительного времени. Кашель, хрипы, одышка, т.е. признаки обструкции легких, часто сохраняются на фоне уже самостоятельного дыхания. Тяжесть БЛД определяется состоянием зависимости от кислорода в 36 недель постконцептуального возраста для детей до 32 недель или в 56 суток жизни для детей, рожденных после 32 недели гестации. Наиболее частое проявление обострения БЛД в виде обструктивного синдрома наблюдается при острой респираторно-вирусной инфекции, среди возбудителей которой избирательно именно на данный контингент детей воздействует респираторносинцитиальный вирус. Респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция является значительно более частой причиной летальных исходов у детей 1-го жизни, чем вирус гриппа (1). РСВ-инфекция может быть жизнеугрожающей для детей в возрасте до 12 недель, недоношенных, детей с врожденными пороками сердца и страдающих бронхолегочной дисплазией (2). Сегодня существует эффективный метод профилактики РСВ-инфекции: это пассивная иммунопрофилактика у детей групп высокого риска путем введения в организм ребенка антител к РС - вирусу для предотвращения тяжелых форм инфекции, вызванной РСВ. «Паливизумаб» («Синагис») – первый в мире препарат с доказанной эффективностью для пассивной иммунопрофилактики тяжелых форм РСВ - инфекции у детей из групп высокого риска (3). Механизм действия «Синагиса» – подавление активности белка F, который обеспечивает проникновение вируса в клетку. В большинстве стран (их более 50), где рекомендуется использование «Синагиса», он входит в стандарты профилактики РСВ-инфеции. Под наблюдением находились 17 детей от 3-х до 16 мес жизни: 16 детей были рождены недоношенными на сроках гестации 28-32 недель и массой тела 760-1720 г. Один ребенок родился от доношенной беременности с множественными пороками развития, совместимыми с жизнью и требовавшими реанимационной помощи. Все дети в неонатальном периоде находились на ИВЛ. Этим детям был установлен диагноз «Бронхолегочная дисплазия» согласно критериям современной отечественной рабочей классификации бронхолегочных заболеваний у детей 2008 г. (Москва) уже в период пребывания в условиях реанимационного отделения для новорожденных детей или в отделении второго этапа выхаживания МУЗ «1-я детская городская больница г. Казани». Среднетяжелое течение отмечено у 11(64,8%),тяжелое –

‘7 (62) ноябрь 2012 г. у 6 (35,2%). Из сопутствующей патологии у всех недоношенных детей выявлены: ретинопатия недоношенных – дети обследованы ретинальной камерой, консультированы окулистом и, при необходимости, им проведена хирургическая коррекция; церебральная патология, в основном гипоксического или смешанного генеза, различной степени тяжести, но без грубых, инкурабельных осложнений. Дети с БЛД поступали в пульмонологическое отделение с острым бронхитом, бронхиолитом или пневмонией. До настоящего поступления каждый ребенок имел несколько эпизодов ОРВИ, осложненной обструктивным бронхитом или пневмонией. Тщательный анализ анамнеза, результатов клинико-инструментального и лабораторного обследования не исключал осложненной РСВ-инфекции у наблюдавшихся пациентов, что послужило обоснованием для пассивной иммунопрофилактики ее рецидивов. С этой целью 9 пациентов с БЛД после ликвидации клиники острого бронхолегочного процесса получили препарат «Синагис»: 1 ребенок – 4 инъекции, один ребенок – 3 инъекции, 6 детей – по 2 инъекции и один ребенок – одну дозу. Выбор «Синагиса» определялся степенью тяжести БЛД, возрастом ребенка, числом эпизодов ОРВИ и ее осложнений и временем года — от ноября по март включительно. «Синагис» вводили внутримышечно в наружную боковую область бедра, разовая доза составляла 15 мг на 1 кг массы тела с интервалом в 1 месяц. Для повторных инъекций дети поступали в дневной стационар на 2 дня: в первый день им проводился клинический осмотр и обследование, при отсутствии противопоказаний вводился «Синагис» и ребенок наблюдался еще один день. Ранних побочных явлений не наблюдалось. В течение месяца, последующего после введения «Синагиса», контакт с родителями ребенка осуществлялся по мобильной связи: осложнений не выявлено ни в одном случае. Наблюдение за детьми, получившими пассивную иммунопрофилактику РСВ-инфекции с ноября 2011г. по июнь 2012 г. включительно, показало, что только у одного ребенка отмечен рецидив ОРВИ с синдромом обструкции. Проведенное исследование показало несомненную клиническую эффективность применения препарата «Паливизумаб» («Синагис») с целью пассивной иммунопрофилактики рецидива ОРВИ и, в частности, РСВ-инфекции у детей с БЛД. Это способствовало не только сокращению числа эпизодов обострения заболевания, но и, очевидно, уменьшению риска хронизации бронхолегочной патологии у детей раннего возраста. Продолжающееся наблюдение пациентов до трехлетнего возраста будет способствовать окончательному суждению о развитии хронического заболевания легких или его предотвращении у детей с БЛД, получивших «Синагис». ЛИТЕРАТУРА 1. Thompson W.W., Shay D.K., Weinttaub E. et. al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 179-86.

2. Патрушева Ю.С., Куличенко Т.В. Лабораторная диагностика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у детей // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — Т. 1, № 1. — С. 24-27.

3. Modified Recommendations for Use of Palivizumab for Prevention of Respiratory Syncytial Virus Infections Committee on Infectious Diseases // Pediatrics. — 2009. — Vol. 124. — P. 1694-1701.

WWW.MFVT.RU ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

189

УДК 616-053.2-08:616.921.5

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ Â.È. ÐÎËÈÍÀ ÌÓÇ «Ñàðàïóëüñêàÿ ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ¹ 2»

Ïðàêòèêà ïåäèàòðà. Ïðåäóïðåæäàåì è ëå÷èì ãðèïï ïðàâèëüíî

|

Ðîëèíà Âàëåíòèíà Èâàíîâíà ïåäèàòð, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî äåòñòâó 427900, Óäìóðòñêàÿ ðåñïóáëèêà, ã. Ñàðàïóë, óë. Ìîëîäåæíàÿ, ä. 7, òåë. (34147) 4-25-46

V.I. ROLINA City hospital ¹ 2, Sarapul

Prevention and flu therapy in pediatric practice Грипп – наиболее тяжелое и широко распространенное заболевание, вызываемое вирусами, которые поражают верхние дыхательные пути. Поскольку вирус гриппа легко передается воздушно-капельным путем, он быстро распространяется и в течение одного сезона охватывает практически все регионы страны. В России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. случаев заболеваний гриппом и ОРВИ. Нередко грипп заканчивается смертельным исходом. Наибольшее количество летальных исходов зарегистрировано у детей в возрасте до 4 лет и у пожилых людей (старше 65 лет). Госпитализации подлежат до 500 детей на 100 000 человек населения. Грипп и ОРВИ занимают первое место по частоте и количеству случаев в мире и составляет 95% всех инфекционных заболеваний. Дети находятся в особой группе риска по развитию гриппа и его осложнений. Кроме того, среди детей грипп распространяется с большим охватом и вероятностью. Самый распространенный путь передачи инфекции – воздушно-капельный. Также возможен (хотя и более редок) бытовой путь передачи, например, при близком контакте с зараженным (при поцелуях, общем использовании носовых платков или других предметов личной гигиены, а также при использовании общей посуды). Поэтому детские сады и школы в период эпидемий становятся самыми гарантированными местами передачи вируса. Для гриппа характерен короткий инкубационный период – от нескольких часов до четырех суток (при гриппе А – до 2 суток, при гриппе В – до 3-4 суток). То есть симптомы могут появиться в течение нескольких дней после заражения. Далее грипп развивается быстро и в первую очередь может поражать верхние дыхательные пути. Классические симптомы – высокая температура (до 40 градусов), озноб, мышечные и головные боли, боли в горле, сухой кашель и т.п. Эти симптомы обычно длятся в течение 3-4 дней, но кашель и плохое самочувствие могут продолжаться в течение 1-2 недель после того, как температура спала. Члены семьи и люди, находящиеся в тесном

контакте с заболевшим, также могут подвергнуться заражению гриппом. Грипп особенно опасен для детей до 4-5 лет. Это связано с незрелостью иммунной системы, а также с далеко не всегда правильным и сбалансированным питанием. При этих условиях организм страдает от нехватки витаминов и подвержен вирусным заболеваниям. Ослабляет иммунитет ребенка и неправильный прием лекарственных препаратов, например, антибиотиков и иммуномодулирующих препаратов, принимаемых без назначения врача. Поскольку вирус распространяется очень быстро, особое внимание стоит уделять профилактике в организованных коллективах – детских садах и школах. Еще одна опасность гриппа – это осложнения, которые могут протекать в средней и тяжелой степени тяжести. Осложнения бывают в виде бронхитов, отитов, пневмонии, поражения мочевых путей. Тяжелые формы: поражение головного мозга, неврит, энцефалит, серозный менингит. Самым распространенным осложнением является пневмония, вызванная, как правило, вторичной бактериальной инфекцией. Истинная первичная гриппозная пневмония встречается редко, она может возникнуть, прежде всего, у больных, страдающих хроническими заболеваниями сердца и легких, которые сопровождаются застойными явлениями в легких. После гриппа часто наблюдается обострение хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, заболевания почек и др. У детей, чаще до 7-ми лет, может возникнуть осложнение в виде синдрома Рея (в основном после заболевания гриппом «В» и употребления салицилатов), который проявляется энцефалопатией и поражением печени. Профилактика гриппа. Грипп опасен не только своими осложнениями, но и угрозой ослабления здоровья детей вследствие неправильного

ПЕДИАТРИЯ

190

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

лечения. Поэтому так важно правильно укреплять иммунитет ребенка. Грипп вызывается не бактериями, а вирусом, поэтому антибиотики в борьбе с ним бессильны. С вирусами должна бороться защитная система организма. В организме вырабатываются интерфероны, которые меняют работу клеток так, что те не воспринимают вирус и не дают ему размножаться. Когда защитных сил организма недостаточно, требуется назначение препаратов-интерферонов, которые стимулируют выработку собственных интерферонов организма и обеспечивают невосприимчивость к повторному заражению вирусами. Симптомы гриппа у детей. У маленьких детей заболевание может иметь более сложный характер, чем у взрослых. Иногда у детей оказывается болезнь, которая имеет сходные с гриппом, но незначительные симптомы. Однако зачастую заболевание может иметь симптомы, возникающие при серьезных инфекциях дыхательных путей, таких как круп, бронхит или пневмония. Боли в животе, рвота и диарея также часто наблюдаются у больных гриппом детей. Причем рвота может проявляться более сильно, чем диарея. Температура обычно высокая, что сказывается на поведении ребенка — он становится плаксивым и раздражительным. У младенцев грипп иногда сложно распознать, так как признаки болезни и симптомы не являются уникальными и могут быть результатом какой-либо бактериальной инфекции. У детей младше 6-ти месяцев грипп встречается редко. Симптомы включают в себя апатию, вялость, снижение аппетита. Больной ребенок должен обязательно придерживаться постельного режима и быть максимально изолированным от других детей (преимущественно в домашних условиях). Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелой или гипертоксической формой заболевания, а также при возникновении осложнений, угрожающих жизни ребенка (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, синдром крупа, тяжелая пневмония и др.). Лечение. В первую очередь, необходимо облегчить общее состояние — устранить озноб, снизить температуру, уменьшить отек слизистых оболочек носа и горла, повысить сопротивляемость организма. Для этого нужны лекарства, содержащие парацетамол, антигистаминное средство и витамин С. Для детей в возрасте от трех лет разработаны специальные комплексные лекарства. Чаще всего они содержат те же компоненты, что и препараты для взрослых, но в меньшей дозировке. Например, препарат «АнтиГриппин» (Natur Produkt), у которого есть специальная «детская формула». Рекомендуется отдавать предпочтение водорастворимым формам лекарств, лучше всего — шипучим таблеткам. Такая форма не повреждает слизистую оболочку желудка, а также обеспечивает большую биодоступность. Еще одно важное преимущество для родителей — не составит труда уговорить ребенка выпить вкусный фруктовый напиток, а не горькую таблетку или капсулу.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Одним из основных компонентов «АнтиГриппина для детей» является парацетамол, эффективное жаропонижающее средство. Оно считается наиболее безопасным и хорошо изученным. Парацетамол характеризуется хорошей переносимостью, практически не раздражает желудок и не вызывает аллергических реакций. Его можно давать даже детям младше 3-х месяцев по согласованию с врачом. Второй компонент, который должен присутствовать в составе препарата – антигистаминный, к примеру, хлорфенамина малеат (как в «АнтиГриппине для детей» Natur Produkt). Чтобы ребенок мог нормально дышать, спокойно спать, необходимо устранить отек слизистых оболочек носа и горла. Поэтому, как вспомогательное средство, снимающее отек слизистых оболочек и нормализующее носовое дыхание, симптоматический препарат назначают также при лечении ринита, фарингита и т.п. Нужно принимать антигистаминное средство и для того, чтобы снизить нагрузку на сердечно-сосудистую систему ребенка, которая страдает от вируса. Витамин С в составе комплексного препарата повысит сопротивляемость организма. Суточная доза витамина С, рекомендуемая для здорового ребенка, составляет 45-50 мг, при заболевании норма увеличивается в 2-3 раза. В «АнтиГриппине для детей» терапевтическая доза, рекомендуемая при заболевании, достигается при приеме препарата 2-3 раза в сутки. Еще один важный вопрос — качество лекарственных препаратов. Европейские производители, работающие по стандарту GMP, гарантируют качество и безопасность лекарственных средств. GMP (Good Manufacturing Practice — Надлежащая Производственная Практика) — стандарт, применяемый в отношении производства лекарственных средств. Он гарантирует высокое качество продукции, которое достигается за счет тщательного контроля над производственным процессом на всех этапах от заготовки сырья до упаковки готовой продукции. Один из аргументов в пользу европейских препаратов это то, что их сложнее подделать. Например, в «АнтиГриппине» (Natur Produkt) используются современная форма выпуска (шипучие таблетки), а также уникальная запатентованная форма упаковки, которые исключают возможность подделки. Доступность лекарственных препаратов и безрецептурный отпуск антибиотиков нередко приводят к их неправильному применению и появлению осложнений после лечения. Поэтому прием антибиотиков должен быть оправданным, чтобы не нанести вред детскому организму и не ослабить его иммунитет. Вывод Симптоматическая терапия является основным элементом лечения гриппа у детей, снижающая риск возникновения осложнений и повышающая качество жизни маленьких пациентов. «АнтиГриппин для детей» – эффективный и безопасный выбор симптоматической терапии гриппа, обладающий оптимальной экономической и фармакологической составляющей.

WWW.MFVT.RU ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

À.È. ÒÓËÀÉÊÈÍ, À.Ï. ÏÐÎÍÈÍÀ ÇÀÎ «Íàòóð Ïðîäóêò Èíòåðíýøíë»

191

УДК 615.322:619.9-08

Ôèòîïðåïàðàòû. Èõ ìåñòî ïðè ëå÷åíèè ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé

|

Òóëàéêèí Àëåêñàíäð Èãîðåâè÷ êàíäèäàò ôàðìàöåâòè÷åñêèõ íàóê, ñòàðøèé ìåíåäæåð ïî ðåãèñòðàöèè ÁÀÄ è ÄÏ 194044, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Ôèíëÿíäñêèé ïð., ä. 4, ëèò. À, òåë. (812) 332-05-09, e-mail: a.tulaikin@natur-produkt.ru

A.I. TULAYKIN, A.P. PRONINA JSC «Natur Produkt International»

Herbal medicines and their role in common cold therapy За летом незаметно подкралась осень, а с ней – долгие промозглые дни, а вместе с ними пришли и простудные заболевания. Многие уже привыкли к подобным «сезонным спутникам» жизни и воспринимают их как неизбежность. Однако всегда можно найти выход и постараться избежать подобных неприятностей или, по крайней мере, минимизировать проявления простудных заболеваний. При возникновении простудных заболеваний нередко основной является фармакотерапия «химическими препаратами». Но не следует забывать и о фитотерапии, которая может стать эффективным помощником и значительно ускорить процесс выздоровления, снизить риск возникновения осложнений, усилить эффективность синтетических и полусинтетических лекарственных средств. Могут складываться такие ситуации, при которых фитотерапия бу дет выступать в качестве «ведущего игрока». Например, при индивидуальной непереносимости (аллергические реакции), заболеваниях печени или почек, различных системных нарушениях обменных процессов. Нередко к помощи фитотерапии прибегают в педиатрической практике. В настоящее время фармацевтический рынок предлагает огромный ассортимент препаратов, в том числе средств растительного происхождения. Помимо лекарственных растений (лекарственные растительные средства для приготовления настоев и отваров, фиточаи, лекарственные сборы), на полках наших аптек широко представлены препараты в форме таблеток, сиропов, настоек, капель. Основным действующим началом таких форм являются растения и их компоненты. Расширение возможностей фитотерапии за счет подобных средств связано не только с удобством приема и доступностью такого лекарства, но и с повышением эффективности, снижением отрицательного влияния нежелательных факторов, таких как устранение мешающего действия балластных веществ, в норме содержащихся в растениях. Многие детские лекарственные средства также содержат растительные компоненты, что свидетельствует об их эффективности и малой токсичности.

Фитопрепараты и их особенности. Фитопрепараты имеют свои классификации, в основе которых различные критерии. Например, фармакологическая классификация выделяет группы препаратов согласно их нозологическим, клинико-патогенетическим особенностям: корректоры метаболизма, иммуннокорректоры, сердечно-сосудистые, мочегонные, успокаивающие и т.п. средства. Также фитопрерараты могут различаться между собой по лекарственной форме: таблетки, пастилки, сиропы, настойки и т.д. Но всё это относится и к другим лекарственным средствам. Так что же особенного в растительных препаратах, что отличает их от остальных? Конечно же, первое что стоит отметить, это их «природность», входящий в них растительный компонент. Однако можно посмотреть на данный вопрос и под другим, более профессиональным, углом. Многие особенности кроются в технологических принципах их производства. Лекарственное растение после сбора подвергается первичной обработке: очистке, сушке, измельчению, а также расфасовке в коробки или в фильтр-пакеты. В таком случае в организм попадают все вещества, в том числе и балластные, которые не только не оказывают должного терапевтического эффекта, но и могут проявлять побочные действия. При дальнейшей технологической обработке лекарственное растительное сырье может быть направлено на выделение основных действующих веществ. Основываясь на технологических особенностях, выделяют несколько групп препаратов. Во-первых, это галеновые препараты (по имени древнеримского врача Клавдия Галена) – продукты переработки природных (растительного и животного происхождения) средств, основанные на максимальном извлечении действующих веществ и получении их в концентрированном виде. Чаще всего мы сталкиваемся с подобными средствами в виде спиртовых настоек, экстрактов, сиропов, а также в составе комбинированных лекарственных средств. Преимуществом галеновых препаратов является действие активных веществ в концентрированном виде и высокая степень их биодоступности. Подобные средства

ПЕДИАТРИЯ

192

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

также могут содержать балластные вещества, но в значительно меньшей степени, чем в самом растении. Более «продвинутой» группой являются новогаленовые препараты. В упрощенном понимании – это тоже извлечённые из растений лекарственные вещества, но они дополнительно подвергаются более глубокой очистке, позволяющей практически полностью избавиться от балластных веществ или выделить в индивидуальном виде отдельные активные компоненты и их комплексы. Положительный эффект от подобной обработки налицо – активное начало без влияния балластных веществ. Однако галеновые средства не отходят на второй план, поскольку они ближе по своему составу к природному источнику и обладают более разнообразным, комплексным, мягким действием, а также являются более доступными с точки зрения производства. В последнее время всё больше завоевывают фармацевтические рынки комбинированные препараты, имеющие в своем составе компоненты как природного происхождения, так и продукты фармацевтического синтеза. При правильном подборе состава компоненты такого препарата способствуют усилению друг друга, снижают отрицательное воздействие, оптимально и комплексно воздействуют на возникшую в организме патологию, оказывают эффективную профилактику риска возникновения заболевания. Фитопрепараты при лечении простудных заболеваний. В этиологии большинства простудных заболеваний лежит вирусное поражение организма, в частности – верхних дыхательных путей. В подобных ситуациях ответственная задача ложится на иммунную систему человека. Поддержать иммунитет можно, применяя растения, обладающие иммуномодулирующим и иммуностимулирующим действием. Классическим растительным иммуностимулятором является эхинацея. При неоднократном всестороннем исследовании была доказана эффективность данного растения; его компоненты входят в целый ряд отечественных и импортных иммуностимулирующих фитопрепаратов. Другие растения, обладающие иммунотропным действием: слоевища цетрарии исландской, корни солодки, корневища аира, листья черники. Помимо иммуностимулирующего данные растения обладают также и другими действиями, играющими положительную роль при простудных заболеваниях: противовоспалительное, отхаркивающее, легкое мочегонное, капиляроукрепляющее, антигипоксическое и антиоксидантное действия. Поддерживающее организм действие также оказывают растения, содержащие витамины. К таковым можно отнести листья и плоды земляники, плоды шиповника, плоды черной смородины, малины, рябины. Следующие растения с противовоспалительным и антигипоксическим действием также могут применяться при лечении простудных заболеваний: цветки и листья липы, трава фиалки полевой и трехцветной, плоды клюквы, цветки лабазника вязолистного (таволги). Потогонным и противовоспалительным действием обладают цветки липы и лабазника вязолистного, плоды малины. В качестве наружного средства можно посоветовать использовать следующие лекарственные растения: полоскание настоем листьев шалфея и эвкалипта, цветков ромашки и календулы, травы зверобоя и череды; ингаляции над горячим водным настоем листьев шалфея и эвкалипта, цветков ромашки. При возникновении застойных явлений в дыхательных путях можно использовать отхаркивающие компоненты: листья мать-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. и-мачехи, подорожника большого и ланцетолистного, корневища и корни девясила, трава чабреца и душицы, корни алтея. Если простудные заболевания сопровождаются выраженным изнурительным кашлем, то следует применять фитопрепараты, обладающие мягким противокашлевым действием. Сам по себе кашель является защитной реакцией организма, но в ряде случаев он становится мучительным, малоэффективным. Следующие общедоступные лекарственные растения обладают противокашлевым действием: листья мать-и-мачехи и подорожника, трава багульника болотного (следует использовать с осторожностью, т.к. при передозировке может проявлять раздражающее, токсическое действие), листья тимьяна, корни и трава алтея, трава душицы, чабреца. Для лечения заболеваний горла, глотки и дыхательных путей широко представлены растительные препараты серии «Зеленый доктор» от компании Натур Продукт. «Зеленый доктор» – хорошо себя зарекомендовавшие препараты Шалфей, Эвкалипт-М, Сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой, а также препарат для поддержания и стимуляции иммунитета в сезон простуд – Эхинацея. Данные лекарственные средства прошли необходимые клинические исследования, в результате которых была доказана их эффективность и безопасность. Клинические исследования проводились на базах ведущих клиник Санкт-Петербурга. Пациенты, страдающие заболеваниями верхних дыхательных путей, получали лечение препаратами серии «Зеленый доктор» согласно утвержденной инструкции. ШАЛФЕЙ «ЗЕЛЕНЫЙ ДОКТОР»

• оказывает противомикробное, противовоспалительное действие; • избавляет от сухости, першения, раздражения в горле; • обладает отхаркивающим, вяжущим действием.

Многими учеными доказано, что траву и экстракт шалфея можно использовать как антисептик и противовоспалительное средство при гингивитах и различных воспалительных заболеваниях ротовой полости, а эфирное масло шалфея эффективно при лечении больных хроническим бронхитом. Шалфей является типичным средством, показанным при воспалительных заболеваниях, передающихся воздушно-капельным путем. Эффективность препарата Шалфей «Зеленый доктор», пастилки и таблетки для рассасывания исследовалась у взрослых и детей старше 5 лет с типичными симптомами, характерными для простудных заболеваний (фарингит, тонзиллит, гиперемия слизистой оболочки глотки, боль и сухость в горле, затруднения при глотании). За период наблюдения все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата, не было выявлено случаев развития каких-либо нежелательных явлений. На фоне лечения в течение 7 дней отмечались значительные клинические улучшения. Эффективность терапии препаратом Шалфей «Зеленый доктор» наблюдалась у всех пациентов –

‘7 (62) ноябрь 2012 г. происходило купирование синдрома интоксикации и улучшение общего самочувствия. Препарат Шалфей «Зеленый доктор», пастилки и таблетки для рассасывания без сахара, может быть рекомендован в качестве монотерапии в терапевтической практике больным с диагнозами: хронический тонзиллит и хронический фарингит, стадия обострения, легкой степени тяжести, а также в составе комбинированной терапии при более тяжелом течении заболеваний. ЭВКАЛИПТ-М «ЗЕЛЕНЫЙ ДОКТОР»

• облегчает кашель, успокаивает боль в горле; • смягчает напряжение голосовых связок; • облегчает дыхание при рините; • освежает дыхание и поддерживает гигиену полости рта.

Масло эвкалипта в числе прочего используют для лечения эрозивно-язвенных поражений слизистых оболочек, для влажных ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных путей и носоглотки. Масло растения входит в состав многих препаратов. Настой эвкалипта применяется при кашле, как отхаркивающее и дезинфицирующее средство, как антисептическое средство находит применение при заболеваниях дыхательных путей, ларингитах, трахеитах, катаральных и гнилостных бронхитах, плевритах. Эвкалипт-М серии «Зеленый доктор» содержит эфирное масло эвкалипта, а также ментол. В ходе клинических исследований препарата Эвкалипт-М, пастилки и таблетки для рассасывания все пациенты с инфекционно-воспалительными заболеваниями глотки легкого течения отмечали хорошую переносимость терапии, не было выявлено случаев развития каких-либо нежелательных явлений. Эффективность терапии наблюдалась у всех включенных в исследование пациентов. За исследуемый период в клинической картине пациентов отмечалась значительная положительная динамика, улучшение общего самочувствия. Таким образом, Эвкалипт-М, пастилки и таблетки для рассасывания может быть рекомендован в качестве монотерапии взрослым и детям старше 8 лет с инфекционновоспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей легкой степени тяжести, а также в составе комбинированной терапии при более тяжелом их течении. ЭХИНАЦЕЯ «ЗЕЛЕНЫЙ ДОКТОР» Эхинацея оказывает лечебное действие при различных болезненных состояниях за счет повышения естественных защитных сил организма. Фармакологические исследования показали стимулирующее действие эхинацеи на иммунную систему. Это действие проявляется не только у взрослых, но и у детей с неустановившейся иммунной системой, а также

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

193

у лиц преклонного возраста, у которых в связи с общим старением организма функции данной системы понижены. Эхинацея используется при заболеваниях, связанных с ослаблением функционального состояния иммунной системы, вызванных хроническими воспалительными заболеваниями, воздействием ультрафиолетовых лучей, химиотерапевтических препаратов, длительной терапией антибиотиками. Эхинацее присущи также антибактериальные, противовирусные и противогрибковые свойства (экстракт угнетает рост и размножение стрептококка, стафилококка, кишечной палочки, вирусов гриппа, герпеса).

• эффективный иммуностимулятор; • оказывает двойное действие: местное в полости; рта и системное действие на организм; • сокращает период заболевания, ускоряет выздоровление.

Необходимо помнить, что эхинацею нельзя использовать постоянно, без перерыва, так как она увеличивает резервы иммунной системы примерно в течение двух недель, после чего эффективность эхинацеи заметно снижается. Поэтому лучше принимать эхинацею не более двух недель подряд, после чего сделать перерыв. Компания Натур Продукт проводила научно-исследовательскую работу по изучению безопасности и эффективности применения препарата Эхинацея «Зеленый доктор», таблетки для рассасывания в терапии острых респираторно-вирусных инфекций и у часто и длительно болеющих пациентов. Все пациенты отмечали хорошую переносимость препарата Эхинацея, таблетки для рассасывания; не было выявлено случаев развития каких-либо нежелательных явлений. На фоне проводимой терапии препаратом Эхинацея, таблетки для рассасывания регистрировалось улучшение динамики, быстрое купирование симптомов ОРВИ, реализуемое за счет иммуномодулирующего действия препарата. В рамках подробных и всесторонних исследований препарата Эхинацея, таблетки для рассасывания у взрослых и детей старше 12 лет, установлена его безопасность, хорошая переносимость, доказана эффективность. Препарат может быть рекомендован к применению в комплексной терапии ОРВИ, в качестве профилактического средства в период сезонного повышения заболеваемости вирусными инфекциями. СИРОП ОТ КАШЛЯ С ПОДОРОЖНИКОМ И МАТЬ-И-МАЧЕХОЙ «ЗЕЛЕНЫЙ ДОКТОР» Подорожник ланцетолистный оказывает отхаркивающее действие, облегчает выведение слизи из бронхов, проявляет противомикробную активность, стимулирует регенерацию слизистых оболочек и кожи. Для приема внутрь и местно: при простудных заболеваниях – острые и хронические риниты, синуситы, отиты, гингивиты, тонзиллиты, фарингиты, ларингиты,

ПЕДИАТРИЯ

194

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

трахеиты, бронхиты, пневмонии, а также иммунодефицитные состояния с преимущественным нарушением неспецифического иммунитета. Результаты клинических исследований подтверждают противовоспалительное, спазмолитическое, иммуностимулирующее действие подорожника. Отмечено благоприятное влияние на некоторые показатели внешнего дыхания. Положительное соотношение пользы и риска позволяет рекомендовать подорожник ланцетолистный при умеренном хроническом раздражающем кашле, особенно у детей.

• купирует воспалительный процесс, снимает раздражение горла; • облегчает кашель; • разжижает мокроту, увеличивает ее секрецию; • обладает противомикробным, заживляющим действием.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Мать-и-мачеха обыкновенная. Благодаря содержанию в листьях растения значительного количества слизи мать-и-мачеха оказывает обволакивающее действие на слизистые оболочки полости рта, горла и гортани, защищая их от раздражения. Кроме того, слизи, сапонины и органические кислоты размягчают и разжижают сухое отделяемое в верхних дыхательных путях, восстанавливают естественное движение реснитчатого эпителия в трахее и бронхах, способствуют более быстрому отделению продуктов воспаления и значительно улучшают отхаркивание мокроты. Входящие в состав растения дубильные вещества, каротиноиды и стерины оказывают выраженное противовоспалительное действие (уменьшают гиперемию слизистых оболочек, активно влияют на различные фазы процесса воспаления) и обладают бактериостатической активностью. В медицинской практике препараты мать-и-мачехи в сочетании с другими противовоспалительными и противокашлевыми растениями используют для лечения заболеваний рта, горла, гортани, бронхов. Оба этих компонента входят в состав Сиропа от кашля «Зеленый доктор». Основой Сиропа служит натуральный мед. К слову, это мед, освобожденный от аллергенов. Проведенные компанией Натур Продукт исследования препарата Сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой «Зеленый доктор» показали его эффективность и хорошую переносимость. Лечение проводилось у взрослых и детей старше 6 лет с заболеваниями дыхательных путей: трахеит, трахеобронхит, бронхит, бронхопневмония, пневмония. На фоне приема препарата в течение 12 дней отмечалось значительное клиническое улучшение, была установлена обратная положительная динамика кашля (снижение частоты, выраженности, изменение характера). По результатам проведенных исследований препарат Сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой может быть рекомендован в составе комплексной терапии больным с заболеваниями верхних дыхательных путей.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÂÎÇ: ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ ÑÒÀÍÎÂßÒÑß ÂÑÅ ÁÎËÅÅ ÁÅÑÏÎËÅÇÍÛÌÈ Íåäàâíèé îò÷åò Âñåìèðíîé Îðãàíèçàöèè Çäðàâîîõðàíåíèÿ (ÂÎÇ) âíîâü îáðàòèë âíèìàíèå ìåäèêîâ ïî âñåìó ìèðó è ôàðìàöåâòè÷åñêèõ êîìïàíèé íà äàâíþþ ïðîáëåìó – ðåçèñòåíòíîñòü âèðóñîâ è ìèêðîáîâ, êîòîðàÿ âîçðàñòàåò ñ êàæäûì ãîäîì.  ðåçóëüòàòå ýòîãî ïðîöåññà áîëüøàÿ ÷àñòü àíòèáèîòèêîâ â ñêîðîì âðåìåíè ñòàíåò áåñïîëåçíîé. Êàê â ñâîå âðåìÿ áàêòåðèè ñìîãëè àäàïòèðîâàòüñÿ ê ïåíèöèëëèíó Ôëåìèíãà, òàê è òåïåðü îíè ñìîãóò àäàïòèðîâàòüñÿ ê ñóùåñòâóþùèì àíòèáèîòèêàì. Îäíàêî, ïðîöåññ îáó÷åíèÿ áàêòåðèé ïðîèñõîäèë âñåãäà, òàê ÷òî ïî÷åìó æå òðåâîãó ñòîèò áèòü èìåííî ñåé÷àñ? Ñïåöèàëèñòû ÂÎÇ îòâå÷àþò íà ýòîò âîïðîñ. ×òîáû áîðîòüñÿ ñ ðåçèñòåíòíîñòüþ, íåîáõîäèìî âñå âðåìÿ ïðîèçâîäèòü àíòèáèîòèêè ïî íîâûì ôîðìóëàì. Èäåàëüíî, êîíå÷íî, åñëè áû ìåäèêè ñìîãëè ñîçäàòü öèêë àíòèáèîòèêîâ íîâîãî ïîêîëåíèÿ. Îäíàêî, ó÷åíûå íå ðàáîòàþò â ýòîì íàïðàâëåíèè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî â áëèæàéøèå 15-20 ëåò íå áóäåò èçîáðåòåíî íè îäíîãî íîâîãî àíòèáèîòèêà. Ïî îöåíêàì ðÿäà ó÷åíûõ, ïðèìåðíî ê 2016/17 ãîäó â ìèðå íà÷íóò ïîÿâëÿòüñÿ ëþäè ñ àáñîëþòíî íåèçëå÷èìîé ãîíîðååé. Çà íåé ïîñëåäóþò è äðóãèå â ïåðâóþ î÷åðåäü ïîëîâûå èíôåêöèè, è â êîíöå êîíöîâ ê 2035 ãîäó àíòèáèîòèêè íå ñìîãóò ëå÷èòü äàæå ïðîñòóäó. Ñàìîå èíòåðåñíî, ÷òî ðå÷ü èäåò íå îá î÷åðåäíîé íàó÷íîé ñòðàøèëêå, êîòîðàÿ íèêîãäà íå áóäåò èìåòü ìåñòî íà ïðàêòèêå, à î ðåàëüíîé òåíäåíöèè. Óæå ñåé÷àñ â ìèðå ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå æåðòâû âñå âîçðàñòàþùåé ðåçèñòåíòíîñòè. Íåäàâíî â Âåëèêîáðèòàíèè áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå, ðåçóëüòàòû êîòîðîãî òàêæå íå óòåøàþò. Îêàçûâàåòñÿ, ðàíüøå áàêòåðèè ïðèñïîñàáëèâàëèñü ê àíòèáèîòèêàì íàìíîãî ìåäëåííåå, ÷åì ñåé÷àñ. Ðàíüøå ðå÷ü øëà î 15-20 ãîäàõ, à òåïåðü óæå î 5-7. Ñêîðîñòü âûðîñëà ïî÷òè â òðè ðàçà. Òàê ÷òî, ëó÷øå áîëåéòå ñåé÷àñ — ïîòîì áóäåò ñëîæíåå âûëå÷èòüñÿ. Ïî ìàòåðèàëàì BBC Health Ïîäãîòîâèë Âëàäèñëàâ Âîðîòíèêîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

À.Â. ÀÍÎØÈÍÀ Äåòñêàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹6, ã. Íîâîñèáèðñê

195

УДК 616-008.61-053.3:615.21-036

Îïûò ëå÷åíèÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ñ ñèíäðîìîì ãèïåðâîçáóäèìîñòè ïðåïàðàòîì Ïàíòîãàì (ñèðîï 100 ìã/ìë)

|

Àíîøèíà Àíæåëèêà Âÿ÷åñëàâîâíà âðà÷-ïåäèàòð âûñøåé êàòåãîðèè, çàâåäóþùàÿ ïåäèàòðè÷åñêèì îòäåëåíèåì 630015, ã. Íîâîñèáèðñê, óë. Ïðîìûøëåííàÿ, ä. 2à, òåë. (383) 279-05-85

A.V. ANOSHINÀ Children's City Clinical Hospital ¹ 6, Novosibirsk

Experience in the treatment of children of early age with the syndrome of hyperexcitability drug pantogam (syrup 100 mg/ml)

Малые мозговые дисфункции (ММД) представляют собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений в детском возрасте как следствие ранних повреждений головного мозга в результате гипоксии, инфекции, выражающихся в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и их дисгармоничном развитии. Одним из проявлений ММД является синдром гипервозбудимости. Гипервозбудимость проявляется с первых месяцев жизни и характеризуется выраженным беспокойством, немотивированным плачем, повышенной двигательной активностью, вегетативными нарушениями, повышением мышечного тонуса, тремором рук, подбородка, нарушением сна, частыми срыгиваниями и рвотой, трудностями во время кормления, отказом от груди, кишечными расстройствами. В возрасте от 1 года до 3 лет синдром гипервозбудимости проявляется беспокойством, нарушением сна и аппетита, повышенной двигательной активностью, плохой прибавкой веса, отставанием в физическом, психомоторном и речевом развитии. При отсутствии адекватного лечения детей с синдромом гипервозбудимости нарушения в физическом, психомоторном и речевом развитии приводят к проблемам в обучении, во взаимоотношениях, к нарушениям поведения, слабой психоэмоциональной устойчивости при неудачах, неуверенности в себе, заниженной самооценке, к формированию простых и социальных фобий, вспыльчивости, агрессивному поведению. Исходя из вышеизложенного, лечение детей с синдромом гипервозбудимости с первых месяцев жизни является актуальным. В качестве медикаментозного лечения детей с синдромом гипервозбудимости ранее использовались сосудистые, ноо-

тропные, седативные, мочегонные, противосудорожные препараты, аминокислоты. Однако единой тактики в его лечении на сегодняшний день не выработано. В последнее время появляются данные о положительном применении препарата Пантогам у детей с повышенной двигательной активностью, задержкой физического и психомоторного развития, что представлено в работах Л. Чутко, Л.С. Канаевой, О.Л. Бадалян с соавт.. Пантогам («ПИК-ФАРМА», Россия) -гопантеновая кислота — ноотропное средство, обладающее нейрометаболическим, нейропротекторным, нейротрофическим свойством, улучшает усвоение тканями кислорода, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Повышает умственную и физическую работоспособность. Выпускается в виде сиропа и таблеток. Разрешен к применению с первых месяцев жизни. Пантогам сироп 100 мг/мл принимают внутрь через 15-30 минут после еды. Детям до 1 года — 2,5-5,0 мл в сутки, до 3 лет -5,0-10,0 мл в сутки. Цель исследования — определение клинической эффективности препарата Пантогам сироп 100 мг/мл при лечении детей раннего возраста с синдромом гипервозбудимости. Материалы и методы На базе МБУЗ ДГКБ № 6, с информированного согласия родителей и при поддержке этического комитета, обследованы 30 детей до 3 лет, находящихся на стационарном лечении

ПЕДИАТРИЯ

196

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и имеющих синдром гипервозбудимости. Был использован препарат Пантогам сироп 100 мг/мл в дозе 5,0 мл в сутки у детей до 1 года и 10,0 мл в сутки у детей до 3 лет. Препарат назначался однократно в утренние часы через 20 минут после еды курсом 2 месяца. Пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, выраженности синдрома гипервозбудимости. В 1-ю группу были включены 15 детей, получавших в качестве монотерапии Пантогам сироп 100 мг/мл перорально; 2-ю группу составили дети до 1 года, получавшие микстуру с цитралем в дозе 5,0 мг 3 раза в день, и дети до 3 лет — 10,0 мг 3 раза в день курсом 2 месяца. Результаты В качестве критериев эффективности для оценки действия препарата были взяты выраженность беспокойства, двигательной активности, нарушение аппетита у детей до 3 лет, активность сосания у детей до 1 года, выраженность срыгиваний и рвоты, характер стула, нарушение сна. Оценка эффективности проводилась на 2-й, 6-й неделе и 8-й неделе от начала приема препарата. В ходе наблюдения отмечено, что при приеме Пантогама сиропа 100 мг/мл у детей через 2 недели значительно и стабильно уменьшалась возбудимость и двигательная активность, через 6 недель купировались срыгивания и рвота, отмечалась тенденция к нормализации стула, через 8 недель — стойкое улучшение сна. При приеме микстуры с цитралем беспокойство и двигательная активность незначительно уменьшались к 3-4-й неделе, но еще сохранялись к 8-й неделе от начала приема препарата. Нарушения функции ЖКТ (срыгивания, рвота, нарушение характера стула) не купировались, а в некоторых случаях (у 3 детей) даже усилились уже на 1-й неделе. Улучшение сна у детей, получавших микстуру с цитралем, было незначительным и отмечалось к 6-8-й неделе от начала лечения.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. После приема Пантогама сиропа 100 мг/мл не требовалось дополнительного назначения препаратов других групп (аминокислот, седативных, сосудистых). Стойкое улучшение состояния позволяло прекращать медикаментозное лечение. После приема микстуры с цитралем в большинстве случаев (13 детей) пришлось продолжить лечение препаратами других групп. Пантогам сироп 100 мг/мл хорошо переносился, не вызывал побочных эффектов в виде аллергических реакций, нарушений функции ЖКТ. У 3 детей отмечалось нарушение засыпания в первые 2 недели приема препарата, что не усугубляло самочувствия пациентов, не требовало отмены лекарства и при дальнейшем его использовании данные симптомы купировались. ВЫВОДЫ 1. Пантогам сироп удобен в применении и хорошо переносился детьми.

2. Пантогам сироп не вызвал побочных эффектов у обследованных детей.

4. Индивидуальные реакции не усугубляли состояния здоровья детей и не требовали отмены препарата.

5. Полученный лечебный эффект позволил избежать назначения препаратов других групп ввиду стойкого улучшения состояния у детей.

6. Полученные результаты после приема препарата Пантогам сироп позволяют предположить, что использование его для лечения детей раннего возраста с синдромом гипервозбудимости поможет предупредить развитие конфликтности у детей, нарушения поведения и социальной дезадаптации в более поздний возрастной период. Препарат ПАНТОГАМ - см. http://medi.ru/doc/a030500.htm Журнал «Практика педиатра», октябрь 2012 г.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÀÌ ÈÇ ÁÎÑÒÎÍÑÊÎÉ ÄÅÒÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÛ ÂÏÅÐÂÛÅ ÓÄÀËÎÑÜ ÑÌÎÄÅËÈÐÎÂÀÒÜ ÏÐÎÖÅÑÑÛ, ÏÐÎÈÑÕÎÄßÙÈÅ Â ÎÐÃÀÍÈÇÌÅ ÍÎÂÎÐÎÆÄÅÍÍÛÕ ÌËÀÄÅÍÖÅ ÏÐÈ ÐÀÇÂÈÒÈÈ ÑÅÏÑÈÑÀ Ñïåöèàëèñòàì èç Áîñòîíñêîé äåòñêîé áîëüíèöû âïåðâûå óäàëîñü ñìîäåëèðîâàòü ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â îðãàíèçìå íîâîðîæäåííûõ ìëàäåíöåâ ïðè ðàçâèòèè ñåïñèñà, íà ìûøàõ, ÷òî ïîçâîëèëî âûÿâèòü ðàíåå íåèçâåñòíûå áèîìàðêåðû çàáîëåâàíèÿ. Ñåïñèñ íîâîðîæäåííûõ — òÿæåëîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, ðàçâèâàþùååñÿ â êðîâåíîñíîì ðóñëå è ðàñïðîñòðàíÿþùååñÿ íà äðóãèå ñèñòåìû îðãàíèçìà. Âîçáóäèòåëåì, êàê ïðàâèëî, ÿâëÿåòñÿ áàêòåðèÿ Staphylococcus epidermidis. ×àùå âñåãî ñåïñèñó ïîäâåðæåíû íåäîíîøåííûå ìëàäåíöû, íàõîäÿùèåñÿ â êþâåçàõ, â êðîâîòîê êîòîðûõ áàêòåðèÿ ïîïàäàåò ïðè ïîñòàíîâêå êàòåòåðîâ è äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ìàíèïóëÿöèÿõ, ñâÿçàííûõ ñ âõîæäåíèåì â âåíû. Àâòîðû èññëåäîâàíèÿ ñîîáùàþò î òîì, ÷òî, âîïðåêè ñëîæèâøèìñÿ ïðåäñòàâëåíèÿì î ñíèæåííîì èììóííîì îòâåòå îðãàíèçìà íîâîðîæäåííûõ èç-çà íåçðåëîñòè èììóííîé ñèñòåìû, îíè íàáëþäàëè óñòîé÷èâóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ íà áàêòåðèàëüíîå çàðàæåíèå óæå ñ ïåðâûõ ÷àñîâ æèçíè. Áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî ïîòåíöèàëüíûì áèîìàðêåðîì ñåïñèñà ìîæíî ñ÷èòàòü ïîâûøåíèå óðîâíÿ ìåìáðàííîãî áåëêà TLR2 (òîëë-ïîäîáíûé ðåöåïòîð 2) â êðîâè, îáåñïå÷èâàþùåãî ôóíêöèîíèðîâàíèå âðîæäåííîãî èììóíèòåòà. Ïîâûøåíèå âûðàáîòêè TLR2 ñâÿçàíî ñ îòâåòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà, íåãàòèâíûå ýôôåêòû êîòîðîé, íåñìîòðÿ íà àíòèáèîòèêîòåðàïèþ, òÿæåëî ïåðåíîñÿòñÿ îðãàíèçìîì íîâîðîæäåííîãî. Àâòîðû ïëàíèðóþò íà ìûøèíîé ìîäåëè ïîïðîáîâàòü ïîäàâèòü ïðîöåññ âûðàáîòêè TLR2 ñ òåì, ÷òîáû óñêîðèòü ïðîöåññ áîðüáû ñ èíôåêöèåé è òåì ñàìûì ñíèçèòü íàãðóçêó íà îðãàíèçì ðåáåíêà â âèäå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Èñòî÷íèê: Medportal.ru

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

197

УДК 615.246-053.2

Êîìïàíèÿ «Àêðèõèí»

Íîâûå ñèíáèîòèêè äëÿ äåòåé The company «Akrihin»

New synbiotics for children

У каждого из нас в кишечнике – индивидуальный «набор» полезных микроорганизмов, которые поддерживают иммунитет, регулируют газообмен, обезвреживают токсины и болезнетворные бактерии и даже защищают нас от рака. В последние десятилетия концепция активного участия симбиотической микрофлоры человека в поддержании его здоровья и возникновении многих заболеваний завоевывает все большую популярность. Микрофлора кишечника имеет отношение не только к функции пищеварения, но и многим другим. Среди них важнейшая роль — защитная. Микрофлора кишечника появляется на слизистых оболочках с первых минут нашей жизни. И от жизнедеятельности кишечных бактерий в огромной степени зависит работа слизистой оболочки кишечника, а она, являясь самым мощным в нашем теле барьером на пути проникающих извне бактерий, выделяет более половины всех антител иммунной системы. Но и сами по себе кишечные бактерии своей деятельностью создают дополнительный барьер против «пришлых» микробов, уничтожая их за счет так называемой колонизационной резистентности. Существенно и то, что между слизистыми оболочками различных частей тела (ротовой полости, бронхов, мочевого пузыря, кишечника и т.д.) существует некая солидарность. Появляется брешь для микробов в одной части этой системы — падает прочность и где-то еще. Зато когда улучшается иммунный статус одних слизистых оболочек, он возрастает и для других органов. Неоправданно широкое использованием населением антибиотиков и других препаратов, воздействие их на живые организмы кишечника, а также технологических пищевых добавок, промышленных ядов, пестицидов, радиации, стрессовых агентов иной природы ведет к нарушению симбиотической микроэкологической системы, что сопровождается разнообразными экологическими и социальными неблагоприятными последствиями (распространение антибиотикорезистентных штаммов, селекция микроорганизмов с атипичными свойствами, формирование новых микробных сообществ, изменение фармакокинетики и биотрансформации лекарств и нутриентов, расширение спектра заболеваний, связанных с микробным фактором, увеличение числа лиц со сниженной устойчивостью к инфекциям и т.д.).

А что происходит, если хрупкое равновесие между нормальной и патогенной микрофлорой нарушается? Многие хором ответят – это дисбактериоз. С точки зрения практического врача, в проблеме нарушения нормального микробного пейзажа кишечника много противоречий, неточностей, двоякого толкования. Врачи, обучающиеся на циклах послевузовского профессионального образования, часто задают вопросы о том, в каких клинических ситуациях следует проводить профилактику и коррекцию нарушений кишечной микрофлоры. Эти вопросы, в свою очередь, им задают родители маленьких пациентов. На некоторые из них мы постараемся ответить в этой статье, не претендуя на полное освещение проблемы. На вопросы отвечает профессор кафедры семейной медицины Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Лариса Михайловна Житникова. Что следует понимать под термином «нормальная микрофлора кишечника? В составе нормофлоры кишечника содержится более 90% облигатных анаэробных бактерий (бифидобактерии, эубактерии, бактероиды) и лактобактерий. Именно они чаще всего используются для коррекции нарушений в микрофлоре кишечника человека, особенно у детей. В кишечном микробиоценозе всегда имеются постоянно обитающие виды бактерий (резидентная микрофлора) – 90%, а также добавочные (сопутствующая, факультативная) – около 10% и транзиторные (случайные виды, остаточная микрофлора) – 0,01%. В физиологических условиях содержание бактерий в тонкой кишке колеблется от 104/ на мл содержимого в тощей кишке до 107/ мл в подвздошной, при этом в проксимальных отделах тонкой кишки обнаруживаются преимущественно грамположительные аэробные бактерии, в дистальных – грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы. Главная микрофлора толстой кишки включает в себя анаэробные бактерии родов Bacteroides, Вifidobacterium. Аэробные бактерии (кишечные палочки, лактобациллы, энтерококки и др.) составляют сопутствующую микрофлору. К остаточной

ПЕДИАТРИЯ

198

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

микрофлоре относят стафилококки, клостридии, протей, грибы. Однако такое деление крайне условно. Изучение микробного пейзажа кишечника показало, что вид B. bifidum присутствует у всех здоровых людей, но в большей степени представлен у младенцев на грудном вскармливании — до 70%, у детей 4-6 лет — до 40%, у взрослых — 1-5-20%. Вид B. longum также характерен для детей и взрослых, он составляет 40-60% в микробиоценозе детей первого года, у более старших возрастов — до 70-75%. Вид B. adolescentis свойственен взрослым лицам и детям старшего возраста и становится доминирующим у пожилых людей (до 85%). Виды B. infantis и B. breve обнаруживаются только у детей грудного возраста, первый из них отмечен как преобладающий вид, а B. breve определен вторым по частоте встречаемости. Каковы основные функции микрофлоры кишечника? По мнению ведущих гастроэнтерологов нашей страны, «на сегодняшний день можно уверенно говорить, что нет ни одной функции организма, на которую прямо или косвенно не влияла бы микрофлора человека…». Нормальная микробная флора кишечника участвует во многих жизненно важных процессах: • способствует нормальному делению (обновлению) клеток слизистой оболочки кишечника; • помогает синтезировать аминокислоты, нейропептиды, оксид азота и способствует обмену различных других кислот – желчных, жирных, мочевой кислоты; • регулирует всасывание в кишечнике стероидных гормонов, холестерина наряду с участием в водно-солевом метаболизме; • участвует в метаболизме белков, жиров и углеводов; • обеспечивает нормальный газообмен в кишечнике; • стимулирует работу лимфоидных клеток кишечника; • повышает активность кишечных ферментов; • синтезирует витамины группы В, витамин К, никотиновую и фолиевую кислоты, ферменты, для некоторых витаминов это единственный естественный способ восполнения; • регулирует всасывание железа и кальция, а также витамина D; • способствует поступлению питательных веществ в кровь; • влияет и на моторную функцию кишечника; • в детоксикации экзогенных и эндогенных токсических субстанций и соединений; • в регуляции поведенческих реакций, в том числе аппетита, сна, настроения, циркадных циклов. Таким образом, нормальная микробная флора играет существенную роль в гармоничной работе организма. Невыполнение ее функций — защитной, обменной или иммуностимулирующей — приводит к нарушению различных видов обмена веществ, возникновению дефицита витаминов, микроэлементов, минеральных веществ, ослаблению иммунной защиты. Почему развивается дисбиоз кишечника? Сразу уточним терминологию. Дисбактериоз — это общее понятие: так обозначают группу расстройств желудочнокишечного тракта (ЖКТ), связанных с нарушением кишечной микрофлоры. Сегодня принято называть это состояние не дисбактериозом, а дисбиозом, Дисбиоз всегда вторичен, он не является самостоятельным заболеванием и не включен в Международную классификацию болезней последнего пересмотра.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Человек и его кишечная микрофлора — это единая экологическая система. Под влиянием различных факторов она может нарушиться, это и есть дисбиоз. Противоположное понятие, когда в экосистеме все хорошо — «эубиоз», сбалансированное состояние всех населяющих организм человека микроорганизмов, когда они нормально сосуществуют и выполняют свои функции. Причины возникновения дисбиоза кишечника следующие: 1. Лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, и другими лекарственными средствами, влияющими на микрофлору кишечника, которые угнетают рост многих видов бактерий и могут спровоцировать рост условно-патогенных бактерий и грибов; 2. Несбалансированное питание, в частности, хронический дефицит в пище балластных веществ — растительной клетчатки, поступающей в организм с овощами и фруктами; 3. Острые кишечные инфекции и хронические заболевания ЖКТ; 4. Хронические заболевания других органов и систем в стадии декомпенсации; 5. Хронический стресс; 6. Профессиональные вредности и интоксикации, в частности, алкогольная; 7. Нарушения экологической обстановки — воздействие физических, химических и других вредных факторов окружающей среды; 8. Непривычные климатические факторы; 9. Изменение состояния здоровья кормящей мамы и ее питания с использованием ею экологически загрязненных продуктов и воды; 10. Уменьшение доли грудного молока в питании малыша; 11. Вскармливание грудничка неадаптированными смесями; 12. Профилактическое использование антибиотиков у детей из группы риска в родильных домах. Что делать практикующим врачам: лечить или не лечить дисбиоз? Лечить дисбиоз, безусловно, нужно. Но не сам по себе, а, прежде всего, устраняя его причину, будь то последствия лечения антибиотиками, острых кишечных инфекций, запоры, стресс или хронические заболевания ЖКТ. Когда основная причина найдена и лечится, параллельно нужно проводить коррекцию дисбиоза. Наиболее часто побудительными мотивами к обследованию на дисбиоз являются: • Диарея или неустойчивый стул с чередованием запоров и поносов, изменение макроскопических характеристик кала; • Метеоризм и/или вздутие живота у детей грудного возраста; • Низкая толерантность к определенным пищевым продуктам; • Атопический дерматит и другие кожные проявления аллергии; • Нарушения трофики ребенка, связанные с мальабсорбцией или гиповитаминозом. В первую очередь, врачи направляют на посев кала. Анализ этот сегодня много критикуют, так как результаты его показывают состояние только той части флоры, которая живет в конечном отделе толстой кишки, при этом исследуются только 8-12 видов микроорганизмов, а не все 400, которые обитают в кишечнике. Однако у посева есть защитники среди гастроэнтерологов: они считают, что он вполне информативен.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. В мировой медицинской практике «золотым стандартом» диагностики считается исследование биоптата слизистой кишечника и различные модификации дыхательных тестов на продукты жизнедеятельности бактерий. Назначают эти исследования в случае тяжелого, не поддающегося лечению дисбиоза. Какие пути профилактики и/или коррекции дисбиоза могут использовать врачи разных специальностей в своей практике? Основной вопрос, который находится в фокусе исследователей, состоит в поиске способов воздействия на микрофлору кишечника с целью достижения полезных для здоровья условия. Накоплен большой опыт применения препаратов, содержащих живые микроорганизмы (пробиотики), однако в большинстве случаев они не могут длительно существовать в кишечнике. Поэтому пробиотики необходимо сочетать с пребиотиками. Пребиотики — это препараты немикробного происхождения, по механизму действия близкие пищевым волокнам, которых нам так все время не хватает. Поэтому наша полезная микрофлора голодает! Пребиотики способны оказывать позитивный эффект на организм человека через стимуляцию роста собственной полезной или усиливать ее метаболическую активность. В последнее время широкое применение для коррекции дисбиоза находят препараты-синбиотики, которые имеют в своем составе как про-, так и пребиотики. Синбиотик «Нормобакт» производства «Chr. Hansen A/S», Дания включает лиофилизированные штаммы Lactobacillus (La-5) и Вifidobacterium (Bb-12), а также пребиотическое вещество рафтилоза – натуральный фруктоолигосахарид, полученный из цикория. Таким образом, Нормобакт содержит бактерии молочной кислоты – пробиотики, полезную микрофлору и пребиотики, селективно стимулирующие рост и активность необходимых штаммов кишечных бактерий. Исключительная формула синбиотика ускоряет действие Нормобакта, продлевает период жизни бактерий и облегчает колонизацию кишечника бактериями. Бифидо- и лактобактерии, действуя на тонкий и толстый кишечник, способствуют усилению пристеночного всасывания ионов кальция, железа, витаминов D, В и К. Нормобакт — это продукт, разработанный как для маленьких детей, так и для взрослых, и его можно применять уже c 6 месяцев жизни. Нормобакт не содержит белков коровьего молока и может применяться у детей с гиперчувствительностью к этим белкам. Пробиотические бактерии, присутствующие в Нормобакте, лиофилизированы, что делает их устойчивыми к кислой среде желудка. Можно ли назначать комбинации антибиотик – про- пре- синбиотик?

199

Да, есть все основания для смены парадигмы в отношении комбинации антибиотик – про- пре- синбиотик. Комплексное применение этих групп лекарственных препаратов позволяет защищать нормофлору кишечника в период проведения этиотропной терапии, «нейтрализовать» побочные эффекты антибиотикотерапии (H. pylori-гастрит, острые кишечные инфекции), усиливать санирующий эффект антимикробных препаратов, предупреждать реинфицирование, снижать вероятность формирования полимикробных ассоциаций и модифицировать иммунный ответ по основному заболеванию (пневмония, воспалительные заболевания кишечника. Нормобакт, содержащий Бифидо- и Лактобактерии, в сочетании пробиотиком с пребиотиком продлит период жизни и увеличит количество собственных полезных бактерий, позволяя сократить срок коррекции дисбиоза до 10 дней. После завершения приёма антибиотика Нормобакт необходимо применять ещё в течение 3-4 дней. Могут ли запоры у детей привести к нарушению микрофлоры кишечника? Основной причиной формирования нарушенного пищеварения у детей раннего и дошкольного возраста является нерационально организованное питание, связанное с незначительным количеством балластных веществ (пищевые волокна), пре- и пробиотических компонентов при избыточном употреблении углеводистой пищи в повседневном рационе. И все это на фоне семейной гиперопеки над ребенком, упорное следование его вкусовым предпочтениям. Совокупность факторов приводит к недостаточному объему пищевого химуса, снижению пропульсивной функции ЖКТ, формированию «каловых завалов». Акт дефекации становится более редким, испражнение происходит с трудом. Дефекация болезненна и затруднена, в связи с чем ребенок, страшась боли, самопроизвольно подавляет позывы. Хроническая задержка стула ведет к нарушению микрофлоры кишечника, увеличению количества болезнетворной и снижению уровня нормальной микрофлоры. В исследовании, проведенном М.Ю. Денисовым в 2011 г., изменение рациона питания больных с запорами с включением синбиотика позволило получить достоверно более выраженный клинический эффект (увеличение аппетита, улучшение качества стула). Ранее было показано, что у большинства детей с моторноэвакуаторными расстройствами толстой кишки при использовании синбиотика «Нормобакт» получены положительные изменения в составе кишечной микробиоты. Эти факты позволяют утверждать, что синбиотик «Нормобакт» может быть рекомендован для включения в комплексную терапию пациентов, страдающих функциональным запором, уже с первых дней от начала лечения. Нормобакт — синбиотик, разработанный специально как для детей, так и для взрослых. В его состав входят 4 миллиарда Бифидо- и Лактобактерий, а также натуральный пребиотик рафтилоза. Он способствует восстановлению моторной функции кишечника.

WWW.PMARCHIVE.RU САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» ПЕДИАТРИЯ

200

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

È.Â. ÍÈÊÎËÀÅÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 615.281.9:615.33:616.34-008.314.4

Àíòèáèîòèê-àññîöèèðîâàííàÿ äèàðåÿ ó äåòåé

|

Íèêîëàåâà Èðèíà Âåíèäèêòîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêèõ èíôåêöèé 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49 À, òåë. 8-960-037-70-17, e-mail: irinanikolaeva@mail.ru

В статье представлены современные данные об этиологии и патогенезе развития антибиотик-ассоциированной диареи. Описаны варианты клинических проявлений и осложнений данного заболевания у детей, а также современные подходы к его профилактике и коррекции. Значительное место в предупреждении антибиотик-ассоциированной диареи в настоящее время отводится пробиотикам. Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о высокой эффективности энтерола в профилактике и коррекции антибиотик-ассоциированной диареи у детей, что делает его препаратом выбора в данных клинических ситуациях. Ключевые слова: антибиотик-асоциированная диарея, пробиотики, энтерол.

I.V. NIKOLAYEVA Kazan State Medical University

Antibiotic-associated diarrhea in children The article presents modern data on the etiology and pathogenesis of the development of antibiotic-associated diarrhea. Described variants of clinical manifestations and complications of this disease in children, as well as modern approaches to prevention and correction. A significant place in the prevention of antibiotic-associated diarrhea currently assigned to probiotics. Numerous clinical tests testify to high efficiency of enterol in the prevention and correction of antibiotic-associated diarrhea in children, making it the drug of choice in these clinical situations.

Keywords: antibiotic-associated diarrhea, probiotics, enterol.

Наблюдения последних лет демонстрируют очевидный рост числа случаев побочных реакций антибактериальных препаратов. Спектр их достаточно широк: от аллергических реакций типа крапивницы до интерстициальных нефритов и псевдомембранозного колита. Одним из наиболее распространенных побочных эффектов антибактериальной терапии является антибиотик-ассоциированная диарея (ААД). Согласно общепринятому определению антибиотик-ассоциированная диарея это три или более эпизодов неоформленного стула в течение двух (или более) дней, развившихся во временном диапазоне от 2 часов до 2 месяцев от начала антибактериальной терапии. Частота развития ААД по данным литературы колеблется о 10 до 39% и зависит от типа антибиотика, возраста и исходного статуса больного, а также места его лечения [1, 2]. ААД наиболее часто развивается у детей в возрасте до 5 лет (24%) [3]. Развитие диареи в основном связано с применением антибиотиков широкого спектра действия (амоксициллина клавуланат, амоксициллин, ампициллин), а также плохо всасываемых из кишечника, секретируемых с желчью препаратов: клиндамицина, линкомицина, тетрациклина, цефтриаксон, цефиксима. ААД развивается приблизительно у 20–30% больных, принимавших клиндамицин, у 10–25% пациентов, получавших

ПЕДИАТРИЯ

комбинированное лечение амоксициллином и клавулановой кислотой, у 5–10% – принимавших ампициллин, и у 2–5% больных, леченных макролидами (эритромицин, кларитромицин) и тетрациклинами [4]. ААД является полиэтиологичным заболеванием, развитие которого связано с целым рядом инфекционных и неинфекционных причин. Ключевым звеном патогенеза ААД является нарушение состава кишечной микрофлоры под воздействием антибиотиков. Угнетение нормальной микрофлоры, снижение колонизационной резистентности кишечника, избыточная пролиферациии и токсинообразование антибиотикорезистентной условно-патогенной флоры являются причиной развития инфекционной ААД. Наиболее частым возбудителем инфекционной ААД являются токсигенные штаммы Clostridium difficile, продуцирующие токсины А (энтеротоксин) и В (цитотоксин), а также белок, угнетающий перистальтику кишечника. Основными факторами риска развития клостридиозной инфекции являются: женский пол; возраст младше 5 лет или старше 60 лет; госпитализация; наличие сопутствующей патологии (заболевания органов пищеварения, почечная недостаточность, злокачественные новообразования, остеомиелит, кандидозы, ВИЧ-инфекция и др.); инвазивные процедуры и оперативные

‘7 (62) ноябрь 2012 г. вмешательства на органах брюшной и грудной полости. Инфекционную ААД могут также вызывать Clostridium perfrigens типа A, бактерии рода Salmonella, Staphylococcus aureus, Candida albicans, Klebsiella oxytoca [5, 6, 7]. Достаточно часто ААД имеет неинфекционный генез. Так, антибактериальные препараты, содержащие в своем составе клавулановую кислоту, а также макролиды, способны вызвать гиперкинетическую диарею. Цефоперазон и цефиксим за счет неполного всасывания из полости кишки могут привести к развитию гиперосмолярной диареи. Тетрациклины и неомицин обладают токсическим действием на слизистую кишечника. Подавление облигатной микрофлоры может сопровождаться нарушением деконъюгации желчных кислот и, как следствие, – секреторной диареей. Накопление непереваренного микрофлорой муцина в просвете кишки может связывать катионы Na+, К+, Са2+ и вызывать осмотическую диарею. Уменьшение пула короткоцепочечных жирных кислот и накопление нерасщепленных углеводов также поддерживают диарею осмотического происхождения. Характерной особенностью неинфекционной ААД является её относительно нетяжелое течение и прекращение после отмены АБ [8]. Клиника. ААД может протекать в нескольких формах, различающихся по клиническим проявлениям, тяжести течения и прогнозу. Псевдомембранозный колит (ПМК), вызванный Clostridium difficile, является самой тяжелой формой ААД. Пациентов беспокоят сильные схваткообразные боли в животе, жидкий стул до 15–30 раз в сутки, лихорадка до 40°С. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз более 15·109/л, при микроскопии кала обнаруживается высокое содержание лейкоцитов. Вследствие экссудации белка через пораженную слизистую оболочку толстой кишки развивается гипоальбуминемия, отеки и дегидратация. При эндоскопическом исследовании в толстой кишке выявляются желтоватые бляшки диаметром до 15 мм. При прогрессировании заболевания возможно развитие осложнений: перфорация толстой кишки, токсический мегаколон, инфекционно-токсический шок и гипокалиемия. Летальность при осложненных формах достигает 10–35%. У детей ПМК может осложниться развитием экссудативной энтеропатии, ректального пролапса, хронического остеомиелита, перфорации толстой кишки и некротического энтероколита [10, 11, 12, 13, 31]. Возможны рецидивы инфекции C. Difficile после проведенной этиотропной терапии, связанные с персистированием в кишечнике спор бактерий или повторным инфицированием из экзогенного источника. Рецидивы клостридиоза также могут быть связаны с низкой концентрацией сывороточных IgGи IgM-антител к токсину А [14,15]. Антибиотик-ассоциированный колит (ААК) характеризуется развитием диареи с частотой стула до 3 раз в день и более, появлением болей в животе по типу кишечных колик, лихорадки, симптомов общей интоксикации и лейкоцитозом. Сегментарный геморрагический колит, вызванный Klebsiella oxytoca, клинически не отличается от ААК или ПМК. При эндоскопическом исследовании выявляются признаки геморрагического колита [16]. Собственно ААД. Основным клиническим проявлением этой формы ААД является диарейный синдром. Боли, интоксикация и дегидратация практически отсутствуют. Как правило, все симптомы самостоятельно исчезают в течение нескольких дней после отмены антибиотика.

«Mild illness» (умеренное недомогание) – комплекс любых симптомов диареи, которые не укладываются в классическое определение ААД. Это относительно легкий и распространенный вариант ее течения.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

201

Диагностика антибиотик-ассоциированной диареи. Золотым стандартом диагностики ААД, вызванного C. Difficile, является обнаружение токсинов А и В в кале методом ИФА (чувствительность теста 76-96%, специфичность от 94-100%) [17]. При отрицательном результате исследование следует повторить ещё не менее 2 раз (1 раз в сутки). С целью экспресс-диагностики для выявления токсина А можно использовать реакцию латекс-агглютинации. Характерная эндоскопическая картина позволяет поставить диагноз ПМК даже при отрицательных результатах исследования на токсины клостридий. При колоноскопии у больного с ПМК обнаруживаются псевдомембраны, состоящие из некротизированного эпителия, пропитанного фибрином. В связи с опасностью перфорации толстой кишки у больных ПМК эндоскопическое исследование рекомендуется только при отсутствии возможности постановки специфических лабораторных тестов на C. difficile, а также в неясных случаях с целью дифференциального диагноза с НЯК и болезнью Крона. Для выяснения этиологии тяжелой формы ААД (ПМК, ААК) рекомендуется исследование кала на патогенную и условнопатогенную микрофлору. Однако выделение УПМ (в т.ч. клостридий) из кала не позволяет однозначно интерпретировать их роль в развитии ААД в связи с возможным носительством в кишечнике S.aureus, кандид, клостридий, клебсиелл, у лиц с дисбиотическими нарушениями. Как показывают наблюдения, от 3 до 6% здоровых людей являются носителями C. difficile. Здоровые дети первого года жизни, в том числе и новорожденные, являются носителями C. difficile и др. условно-патогенных микроорганизмов значительно чаще — в 30-90%, хотя развитие ПМК в данной возрастной группе нетипично. Это объясняется незрелостью рецепторов слизистой оболочки кишечника, а также протективным действием антител грудного молока у детей, получающих грудное вскармливание [35]. Доказательством этиологической значимости выделенных УПМ в развитии ААД будет их высокий популяционный уровень и наличие факторов патогенности. Диагностически значимым является выделение клостридий, Klebsiella oxytoca в количестве ≥10 6 КОЕ/гр, Сandida spp., ≥10 5 КОЕ/гр, метициллинрезистентных штаммов S. aureus (MRSA) ≥ 10 5 . Лечение ААД. При любой форме ААД показана базисная терапия: отмена АБ, прием, которого спровоцировал развитие диареи; проведение регидратации; энтеросорбция и прием пробиотиков. При легких формах ААД в течение двух дней проводят мониторинг состояния больного. Диарея, вызванная неинфекционными причинами, обычно самостоятельно купируется после отмены антибактериального препарата. Отсутствие эффекта от базисной терапии, усиление диареи, нарастание лейкоцитоза и симптомов интоксикации являются показанием для назначения антибиотиков в связи с высокой вероятностью развития ПМК. Основными антибактериальными препаратами, применяемыми при инфекции, вызванной C. difficile, являются метронидазол и ванкомицин. Данные препараты сопоставимы по клинической эффективности, однако лечение следует начинать с метронидазола, который назначают внутрь взрослым по 500 мг 3 раза в сутки, детям – 20 мг/кг/сут на протяжении 10-14 дней. Ванкомицин назначается при неэффективности метронидазола, а также в тяжелых случаях ПМК внутрь взрослым в дозе 125-500 мг 4 раза в сутки, детям - 40 мг/кг/сут в течение 7-10 дней. Альтернативным препаратом является гликопептидный антибиотик бацитрацин, который назначается по 25000 МЕ 4 раза в сутки на протяжении 7-10 дней. При ААК, вызванном MRSA рекомендуется назначение ванкомицина; при геморрагическом колите, вызванном Kl. oxytoca, рекомендуются аминогликозиды II поколения парентерально (амикацин 10

ПЕДИАТРИЯ

202

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

мг/кг) или нитрофураны (нифурател 15 мг/кг); при кандидозе — флуконазол (10 мг/кг внутрь или внутривенно) или натамицин (100 мг 2 раза в день внутрь). Одновременно с антибиотиками должны быть назначены пробиотики. В мировом медицинском сообществе активно дискутируется эффективность применения пробиотиков для профилактики ААД. С этой целью были изучены различные виды пробиотических микроорганизмов: Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus thermophilus, Enterococcus faecium и др. На сегодняшний день, доказана клиническая эффективность лишь двух пробиотических штаммов (уровень доказательности А) — Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG (последний в виде ЛС отсутствует в России). Пробиотик Saccharomyces boulardii (Энтерол) имеет в настоящее время наиболее широкую базу доказательств его эффективности в профилактике и лечении ААД.. Saccharomyces boulardii относятся к классу непатогенных дрожжевых грибов и оказывают комплексное позитивное воздействие на слизистую кишечника и кишечную микрофлору [18, 19, 20, 28, 32, 33, 34, 35, 36]. Сахаромицеты обладают антимикробным, трофическим и противовоспалительным эффектом. Благодаря устойчивости к антибиотикам, соляной кислоте и ферментам желудочно-кишечного тракта S. boulardii могут беспрепятственно достигать любых отделов кишечника и оказывать там биотерапевтический эффект, в том числе на фоне антибиотикотерапии. Сахаромицеты не колонизирует слизистую кишечника, не абсорбируются из него и не оказывают системного эффекта. Во время приема пробиотика отсутствует риск передачи генов антибиотикорезистентности к кишечным микроорганизмам. Клетки S.boulardii полностью выводятся из организма в течении 2-5 дней после прекращения приема в неизмененном виде [19]. Каждая доза (250 мг) препарата Энтерол содержит примерно 5 млрд жизнеспособных клеток S. boulardii. Одним из важнейших эффектов энтерола является подавление роста патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, в т.ч. возбудителей ААД:, C. difficile, K. oxytoca, P. aeruginosa, S. aureus, Candida albicans, ротавирусов, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia. Антимикробный эффект энтерола связан с различными механизмами. S.boulardii продуцируют протеазу 54kDa, которая инактивирует действие токсинов А и В C.difficile и блокирует рецепторы для связывания этих токсинов на реснитчатом эпителии кишечника [20, 30]. В момент воздействия токсина A C.difficile на клетки кишечника сахаромицеты выделяют медиатор противовоспалительного действия [21]. Манноза, входящая в состав клеточной мембраны S. boulardii, вызывают адгезию патогенных и условно-патогенных бактерий к поверхности дрожжевой клетки и способствует их удалению через кишечник [22, 23]. Трофическое воздействие энтерола связано с синтезом сахаромицетами гормоноподобных соединений (полиаминов), способствующих созреванию энтероцитов, что сопровождается повышением активности кишечных ферментов в частности дисахаридаз и усилением синтеза SIgA [24.) Сахаромицеты при помощи белка 120kDa подавляет активность аденилатциклазы и уменьшают гиперсекрецию воды и электролитов, вызванную энтеротоксинами патогенных бактерии и таким образом обеспечивают выраженный антидиаррейный эффект пробиотика [25]. S. boulardii способствуют сохранению плотности межклеточных соединений кишечного эпителия и обеспечивает целостность стенки толстой кишки [26]. Все вышеперечисленные механизмы обуславливают высокую эффективность сахаромицетов в купировании диареи различного происхождения: диареи, вызванная Clostridium difficile; диареи путешественников; острой инфекционной диареи и др.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Доказана высокая эффективность S. boulardi и в предупреждении развития ААД. Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо контролируемого исследования, проведенного у 269 детей, принимавших антибиотики по поводу отита и (или) респираторных инфекции и рандомизированных по приему Saccharomyces boulardii (500 мг/сут), либо плацебо в течение срока лечения антибиотиками, доказали эффективность сахаромицетов в предупреждении развития ААД у детей. Частота диареи в течение двух недель от начала приема антибиотиков в группе, получавших Энтерол была на 80% ниже чем в группе, получавших плацебо. Высокая эффективность сахаромицетов в предупреждении развития антибиотик-ассоциированной диареи у детей и взрослых подтверждена при проведении другого мета-анализа 5 рандомизированных клинических испытаний, включавших 1076 пациентов с респираторной инфекцией. Данный мета-анализ показал, что использование энтерола на фоне антибактериальной терапии респираторных инфекций у детей снижает риск развития ААД на 57% и является эффективным средством профилактики данного заболевания [20]. В исследованиях McFarland L..V. et al. (2000) также показано, что S. boulardi по эффективности в лечении псевдомембранозного колита не уступает метронидазолу или ванкомицину, а по отдаленным результатам и вероятности рецидивов превосходит данные антибактериальные препараты [29]. Для предупреждения или лечения ААД Энтерол назначают детям в зависимости от возраста в дозе 500-1000 мг/сутки в течение всего курса антибиотикотерапии. Для профилактики рецидивов Clostridium Difficile-ассоциированной диареи суточная доза Энтерола составляет 1000 мг сутки в течение 30 дней. ЛИТЕРАТУРА 1. McFarland L.V. Epidemiology, risk factors and treatment for antibiotic-associated diarrhea // Dig. Dis.– 1998. – Vol. 16. – P. 292307.

2. Surawicz CM. Antibiotic-associated diarrhea and pseudomembranous colitis: are they less common with poorly absorbed antimicrobials?// Chemotherapy – 2005. – Vol. 51. – № 1. – P. 81-89.

3. Тankanow R.M., Ross M.B., Ertel I.J., et al. A double–blind, placebo–controlled study of the efficacy of Lactinex in the prophylaxis of amoxicillin–induced diarrhea // DICP – 1990. – Vol. 24. – P. 382-384.

4. Bouhnik Y., Rambaut J.C., Buts J.P., ets. Microflora and diarrhoea: antibiotic-associated diarrhoea. Gut Microflora. – 2006. – P.181-197.

5. Sparks S.G., Carman R.J., Sarker M.R., McClane B.A. Genotyping of enterotoxigenic Clostridium perfringens fecal isolates associated with antibiotic-associated diarrhea and food poisoning in North America // J. Clin. Microbiol. – 2001.– Vol. 39. – P. 883-888.

6. Hickson M., D’Souza A., Muthu N. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial // BMJ.– 2007. – Vol. 335. – P. 80.

7. Ayyagari A., Agarwal J., Garg A. Antibiotic associated diarrhoea: Infectious causes // Indian Journal of Medical Microbiology – 2003. – Vol. 21, №1. – P. 6-11.

8. Bartlett J.G. Antibiotic-associated diarrhea // Clin. Infect. Dis. – 1992. – Vol. 15. – P. 573-81.

9. Rambaud J.C, Ducluzeau R, Cooperstock M. Clostridium difficile in infants and children. – 1990. – P. 81-94.

10. Alam S., Mushtaq M. Antibiotic associated diarrhea in children // Indian Pediatr. – 2009. – Vol. 46, №6. – P. 491-496.

11. Harris P.R., Figueroa-Colon R. Rectal prolapse in children associated with Clostridium difficile infection // Pediatr Infec. Dis. J. – 1995 – Vol. 14. – P. 78-80. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

203

615.356:616.5-001/-002-053.2 Å.Ñ. ÊÎÂÐÈÃÈÍÀ, Ä.Ä. ÏÀÍÊÎÂ, È.Â. ÊËÞ×ÍÈÊÎÂÀ Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Í.È. Ïèðîãîâà, ã. Ìîñêâà Äåòñêàÿ ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà ¹ 150, ã. Ìîñêâà

Ïðèìåíåíèå âèòàìèííî-ìèíåðàëüíîãî êîìïëåêñà ñ ðàçíîé êóðñîâîé äëèòåëüíîñòüþ ó ÷àñòî áîëåþùèõ äåòåé ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì

|

Êîâðèãèíà Åëåíà Ñåìåíîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè è øêîëüíîé ìåäèöèíû 117997, ã. Ìîñêâà, óë. Îñòðîâèòÿíîâà, ä. 1, òåë. (495) 502-37-42, e-mail: schoolmed@yandex.ru

Часто болеющие дети раннего возраста – значимая клиническая проблема. Дефицит витаминов и микроэлементов является одним из факторов риска формирования этой группы пациентов. В статье приведены результаты рандомизированного проспективного клинического исследования нового поликомпонентного препарата для устранения дефицита витаминов и минералов, с изучением безопасности и эффективности применения с различной курсовой длительностью у часто болеющих детей в возрасте 1 года — 3 лет, страдающих атопическим дерматитом. Ключевые слова: часто болеющие дети, ранний возраст, витамины, минералы, АЛФАВИТ Наш малыш, атопический дерматит.

E.S. KOVRIGINA, D.D. PANKOV, I.V. KLYUCHNIKOVA Russian Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow Children’s Polyclinic ¹ 150, Moscow

The use of vitamin-mineral complex with different course duration in frequently ill children with atopic dermatitis Frequently ill young children — a significant clinical problem. Deficiency of vitamins and minerals is one of the risk factors for the formation of this group of patients. The paper presents the results of a randomized prospective clinical trial of a new drug for the elimination of multicomponent deficiency of vitamins and minerals, safety and efficacy of different course duration in frequently ill children aged 1-3 years with atopic dermatitis.

Keywords: often ill children, young age, vitamins, minerals, ALFAVIT Our baby, atopic dermatitis.

Дефицит витаминов влияет на функционирование всех без исключения систем и органов, вызывает психические и соматические нарушения, снижает функциональную активность иммунной системы [1]. Развитию патологических состояний у детей раннего возраста способствует дефицит не только витаминов, но и микроэлементов [2]. В наших климатических и экологических условиях проблема дефицита витаминов стоит очень остро, особенно у детей, как наиболее уязвимой группы. Например, не менее 60% российских детей раннего возраста страдает от дефицита витамина D.

Для адекватного становления психофизиологических функций ребенка необходимо достаточное потребление витаминов и микроэлементов, а алиментарные нарушения могут отразиться на состоянии не только физических, но и интеллектуальных функций. Это диктует необходимость разумной коррекции витаминно-минерального статуса у детей раннего возраста [3-7]. Важно помнить, что в питании и биологических добавках для детей раннего возраста допускается использовать только компоненты, где в качестве красителей используются натуральные фруктовые и овощные соки, пюре, какао, окрашенные

ПЕДИАТРИЯ

204

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

витаминные препараты, в том числе каротиноиды, рибофлавин, витаминно-минеральные премиксы в количествах, не допускающих превышения установленных физиологических норм потребления витаминов [8]. Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются наиболее распространенными у детей и представляют собой одну из самых главных причин заболеваемости в раннем детском возрасте. В результате ОРИ формируются гиперсенсибилизация, аллергические состояния. У детей с предрасположенностью к аллергии или атопии ОРИ нередко сопровождаются обструкцией дыхательных путей (крупом, обструктивным бронхитом). Многие авторы приводят данные, что каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов ОРИ в год [9-11]. Проблема часто болеющих детей (ЧБД) по-прежнему сохраняет свою высокую актуальность. Группа ЧБД — это группа диспансерного наблюдения, которая включает пациентов с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них [12, 13]. К причинам формирования группы ЧБД относят анатомо-физиологические особенности детского организма, в том числе иммунной системы, увеличение частоты контактов с больными при посещении организованных коллективов и др. [13-15]. Как правило, у часто болеющих детей выявляется несколько факторов риска [10-11]. Многие авторы отмечают необходимость приема поливитаминных препаратов при терапии и реабилитации ЧБД [4, 5, 16]. Одной из групп риска по развитию гиповитаминозов являются дети с аллергическими заболеваниями, которые, как правило, испытывают значительный дефицит витаминов. Направленные на устранение аллергенов элиминационные мероприятия включают гипоаллергенную диету с ограничением списка пищевых продуктов, что не обеспечивает суточной потребности ребенка в витаминах. Большинство детей с атопическим дерматитом страдают дисбиозом, при котором нарушается усвоение витаминов, поступающих с пищей, а также эндогенный синтез витаминов группы В, что усугубляет проявления гиповитаминоза. Все это приводит к повышению потребности в витаминах у детей с различной аллергопатологией. Несмотря на необходимость витаминотерапии и многочисленные лекарственные формы поливитаминов, выбор этих препаратов у детей с аллергическими заболеваниями бывает затруднен вследствие риска возникновения аллергических реакций на вспомогательные компоненты этих комплексов и сами витамины, преимущественно группы В. Это часто приводит к необоснованному отказу от назначения поливитаминов данной группе пациентов как врачами-аллергологами, так и педиатрами и, как следствие, усугублению гиповитаминоза [17]. Многочисленные исследования в педиатрии, дерматологии, нутрициологии, клинической фармакологии по приему витаминных препаратов, обладающих низким аллергизирующим потенциалом, указывают на необходимость использования витаминов для создания оптимальных условий формирования иммунной системы, а также для профилактики и лечения аллергических заболеваний [18-24]. Реестр сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, ориентированных на детей раннего возраста, очень ограничен. Данный период жизни ребенка важен в плане подготовки детей к предстоящей иммунологической нагрузке в дошкольных образовательных учреждениях. В то же время практически нет работ, направленных на долговременное углубленное медицинское наблюдение и обследование детей, получающих разные по длительности курсы поливитаминных и/или витаминно-минеральных комплексов. Чрезвычайно ак-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. туальным является исследование эффективности и обоснование длительности курсового профилактического применения сбалансированных витаминно-минеральных комплексов у детей раннего возраста в период подготовки и адаптации к посещению яслей и детского сада. Количество компонентов, входящих в состав витаминноминеральных комплексов, и их комбинация является крайне необходимым и важным при выборе комплекса [8]. Отечественный витаминно-минеральный комплекс АЛФАВИТ Наш малыш — сбалансированный и оптимально адаптированный для детей в возрасте от 1 года до 3 лет. Состав АЛФАВИТА Наш малыш разработан с учетом физиологической потребности ребенка раннего возраста в витаминах и минеральных веществах и с учетом научных рекомендаций по раздельному и совместному приему полезных веществ [25]. Комплекс содержит 11 витаминов и 5 минералов. Так как многие продукты, предназначенные для детей до 3 лет, обогащены витаминами и минералами, некоторые активные компоненты входят в состав АЛФАВИТА Наш малыш в количестве 60–80% от рекомендуемых суточных норм потребления. Это позволяет избежать переизбытка компонентов при регулярном приеме и вместе с тем обеспечить детский организм всеми необходимыми веществами в достаточном объеме. В составе АЛФАВИТА Наш малыш нет красителей, консервантов, ароматизаторов. Как известно, эти вещества тоже могут стать причиной нежелательных реакций у ребенка. Учитывая изложенное, было проведено открытое рандомизированное проспективное клиническое исследование витаминно-минерального комплекса АЛФАВИТ Наш малыш, предназначенного для детей раннего возраста.

Цель исследования Оценка переносимости и безопасности витаминноминерального комплекса АЛФАВИТ Наш малыш у часто болеющих детей и оценка влияния на общее состояние и частоту острых респираторных инфекций у детей раннего возраста. Критерии включения: возраст от 1 года до 3 лет; наблюдение в диспансерной группе ЧБД (т.е. имеющие 6 и более эпизодов ОРИ в год); отсутствие тяжелых хронических заболеваний.

Материалы и методы Критериям включения соответствовали 45 детей, законные представители которых дали письменное согласие на участие в клиническом исследовании. Часть пациентов имела в анамнезе бактериальные осложнения ОРИ (отит, пневмония), потребовавшие назначения антибактериальной терапии. Скрининговое обследование включало сбор анамнеза, опрос родителей и анализ карты развития ребенка, осмотр и термометрию, общий анализ крови. Все испытуемые были разделены на две группы путем независимой последовательной рандомизации. Количество детей в группе I, которые получали препарат ежедневно на протяжении 28 дней, составило 30 детей. Количество человек в группе II, которые получали препарат ежедневно в течение 56 последовательных дней, составило 15 детей (табл. 1). В период приема АЛФАВИТА Наш малыш у всех пациентов было исключено применение других витаминных и минеральных препаратов, а также препаратов, снижающих всасывание витаминов и минералов. Среди пациентов выделили группу детей с атопическим дерматитом, представляющую определенный интерес для исследователя. Из 11 пациентов с атопическим дерматитом к началу приема витаминно-минерального комплекса 5 человек имели признаки неполной ремиссии заболевания.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

205

Таблица 1. Общая характеристика детей от 1 года до 3 лет, получавших поливитаминный препарат АЛФАВИТ Наш малыш на протяжении 28 дней (группа I) и 56 дней (группа II) Количество

Группа I, чел.

Группа II, чел.

Наличие осложненного анамнеза, чел.

Посещение детского сада, чел.

Всего

45

30

15

17

17

Страдающие атопическим дерматитом

11

6

5

6

4

Пациенты

Всем пациентам проводились осмотр, опрос и анкетирование родителей: для группы I — еженедельно в течение месяца, для группы II — еженедельно в течение двух месяцев. Состояние здоровья детей оценивали по единому протоколу с учетом результатов врачебного осмотра, лабораторных исследований и результатов анализа амбулаторных карт (учетная форма 112/у). У всех взятых под наблюдение оценивали уровень физического развития и его гармоничность с учетом среднемесячных прибавок длины и массы тела. По завершении исследования был повторно произведен общий анализ крови. Спустя 6 месяцев от начала терапии в обеих группах проводился опрос родителей с акцентом на частоту и тяжесть развития ОРИ у детей в период приема препарата и сравнение с количеством ОРИ, перенесенных ребенком за аналогичный период прошлого года (сентябрь — март).

парата и минимизации возможности развития аллергических реакций. В этой связи нами изучен профиль безопасности витаминно-минерального комплекса АЛФАВИТ Наш малыш для детей с атопическим дерматитом. Были оценены частота возникновения и тяжесть аллергических и других нежелательных реакций, общее соматическое и психологическое состояние. В ходе проведенного исследования не отмечалось случаев аллергических и других нежелательных реакций у детей с диагнозом «атопический дерматит». Более того, родители двух пациентов отмечали сокращение количества обострений кожных аллергических реакций у детей, страдающих атопическим дерматитом.

Рисунок 1. Распределение тяжести ОРИ у детей групп I и II, %

Результаты и обсуждение При проведении исследования не зафиксировано ни одного случая нежелательных явлений. Технических трудностей в применении препарата отмечено не было. Органолептические свойства были оценены хорошо. Также не зарегистрировано случаев отказа от приема препарата. Большинство родителей отмечали значительное улучшение аппетита у детей. Многие родители описывали стабилизацию настроения у ребенка. Часть родителей зафиксировали нормализацию сна у детей (табл. 2). Одна мать сообщила, что у ребенка, страдавшего атопическим дерматитом, на фоне приема препарата «ушел затяжной кашель».

Таблица 2. Положительная оценка субъективных результатов лечения, отмеченная в анкетах родителей пациентов, принимавших участие в исследовании Группа I

Группа II

%

%

Хорошая общая переносимость

100

100

Улучшение самочувствия

30

33

Стабилизация настроения

26

26

Улучшение аппетита

60

60

Нормализация сна

20

13

Удобство применения

93

86

Характеристика

В педиатрической практике при подборе поливитаминных комплексов неизменно встает вопрос о переносимости пре-

Группа I

Группа II Легкое течение ОРИ ОРИ средней степени тяжести Кратковременная гипертермия без клинических проявлений

ПЕДИАТРИЯ

206

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 3. Результаты лечения детей от 1 года до 3 лет, получавших поливитаминный препарат АЛФАВИТ Наш малыш Количество, чел.

Не болели, чел. (%)

Болели > 3 раз, чел. (%)

Произведена вакцинация, чел.

Всего

45

24 (53,3)

11 (24,4)

3

Страдающие атопическим дерматитом

11

4 (36)

2 (18)

2

Пациенты

Целью исследования являлась также оценка влияния приема комплекса АЛФАВИТ Наш малыш на частоту острых респираторных инфекций у детей раннего возраста. По результатам исследования отмечалось снижение заболеваемости у детей, включенных в протокол. В группе I за время наблюдения было зафиксировано 44 случая респираторных инфекций, в группе II — 22 эпизода ОРИ. Кроме того, отмечено два случая инфекционного нереспираторного заболевания (ветряной оспой и стрептококковым тонзиллитом), оба заболевания перенесены в легкой форме. Бактериальные осложнения ни у одного из пацентов после ОРИ не отмечались. Частота респираторных инфекций в перерасчете на одного пациента в среднем составила 1,46 случая за полгода в группе I и 1,46 случая за полгода в группе II, что свидетельствует об отсутствии различий в исследуемых группах. С учетом частоты предшествующих заболеваний ОРИ в исследуемой группе (3-4 эпизода за полгода) кратность респираторных инфекций после применения витаминно-минерального комплекса АЛФАВИТ Наш малыш в нашем исследовании снизилась вдвое. Частота ОРИ, возникших за 6 месяцев наблюдения, не зависела от длительности применения препарата. Но значительные различия между исследуемыми группами получены при сборе информации о тяжести течения респираторных инфекций. В группе детей, получавших витаминно-минеральный комплекс в течение 56 дней, существенно преобладало легкое течение ОРИ (82%). В группе детей, получавших препарат на протяжении 28 дней, легкое течение ОРИ встречалось в 2,5 раза реже и в 61% случаев ОРИ характеризовалось среднетяжелым течением (см. рис. 1). Это обстоятельство позволяет предположить, что длительное применение комплекса АЛФАВИТ Наш малыш способствует более легкому течению респираторых инфекций. Отдельно проанализирован контингент детей с атопическим дерматитом. За период наблюдения у двух человек отмечалась однократная гипертермия без клинических проявлений. Из всех детей, получавших витаминопрофилактику, 54,5% пациентов с атопическим дерматитом не имели признаков респираторной инфекции в течение полугода. Из группы диспансерного наблюдения ЧБД после получения витаминноминерального комплекса были исключены 82% находившихся под наблюдением пациентов с атопическим дерматитом. Одним из следствий этого шага стало то, что у исследователя появилась возможность привить в соответствии с календарем профилактических прививок тех пациентов, вакцинация которых была затруднительна ввиду частых респираторных инфекций. Мы считаем необходимым подчеркнуть данное обстоятельство, так как всем хорошо известно, что часто болеющие дети, особенно страдающие атопическим дерматитом, представляют собой трудный вакцинальный контингент. Педиатру бывает нелегко найти для вакцинации этих детей «светлый промежуток» между обострениями основного заболевания и

ПЕДИАТРИЯ

повторяющимися эпизодами ОРИ. В нашем наблюдении среди 11 детей с атопическим дерматитом двое как раз представляли собой такой непростой случай: прививки им не делались ввиду наличия временных отводов от вакцинации. Ситуация кардинально изменилась после профилактической терапии препаратом АЛФАВИТ Наш малыш. Благополучное состояние этих двух детей на протяжении 4 месяцев после окончания приема препарата позволило их привить и, соответственно, скорректировать вакцинальный статус (табл. 3). Мы проанализировали состав пациентов, которые сохраняли высокую кратность ОРИ (более 3 раз) в течение 6 месяцев наблюдения. В основном это были дети старше двух лет. Из 11 человек, оставшихся в группе диспансерного наблюдения, 7 детей посещали детский сад (64%), из них 2 ребенка с атопическим дерматитом. Все пациенты подвергались двукратному исследованию периферической крови. В скрининговых анализах крови у детей с атопическим дерматитом в 45,5% случаев (5 человек) отмечалась эозинофилия (максимальное значение — 11%). В период приема витаминно-минерального комплекса ни у одного из пациентов не было обострения атопического дерматита. Со стороны анализов периферической крови в динамике отмечалось снижение количества эозинофилов у всех наблюдаемых: у 4 детей показатель нормализовался, у одного ребенка с инициальным максимальным значением уровня эозинофилов – снизился до 5%. По результатам проведенного исследования витаминноминерального комплекса АЛФАВИТ Наш малыш можно сделать следующие выводы: 1. Препарат хорошо переносится детьми возрастной группы от 1 года до 3 лет и имеет высокий профиль безопасности. Не зафиксировано ни одного эпизода нежелательных явлений. Не отмечалось случаев аллергических реакций, в том числе у детей с диагнозом «атопический дерматит».

2. По результатам исследования отмечается снижение заболеваемости ОРИ у часто болеющих детей по сравнению с тем же сезонным периодом в предшествующем году (до назначения препарата). Исследователь высказывает предположение, что длительное применение комплекса АЛФАВИТ Наш малыш (56 дней) способствует более легкому течению респираторных инфекций.

3. Профилактический прием препарата АЛФАВИТ Наш малыш способствует исключению детей, в том числе пациентов с диагнозом «атопический дерматит», из диспансерной группы часто болеющих.

4. Курсовое применение комплекса, по нашим данным, приводит к нормализации самочувствия, сна и аппетита, что, повидимому, обусловлено улучшением витаминно-минерального статуса детского организма. Таким образом, витаминно-минеральный комплекс АЛФАВИТ Наш малыш, предназначенный для профилактики гиповитаминозных состояний и недостатка минеральных веществ,

‘7 (62) ноябрь 2012 г. является крайне важным компонентом для поддержания адаптационного потенциала ребенка. При лечении часто болеющих детей от 1 года до 3 лет, в том числе с диагнозом «атопический дерматит», можно в качестве базовой терапии рекомендовать использование витаминно-минерального комплекса АЛФАВИТ Наш малыш.

ЛИТЕРАТУРА 1. Студеникин В.М. Гиповитаминозы и поливитамины // Вопросы современной педиатрии. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 48-51.

2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Маслова О.И. и др. Витамины и минералы для здоровья детей: Учебное пособие. — М., 2003. — 28 с.

3. Ключников С.О., Болдырев В.Б., Покровская С.В., Смирнова Н.А. Ребенок от года до пяти. Пособие для родителей. — М., 2008.

4. Громова О.А., Кудряшова А.В., Сотникова Н.Ю., Гришина Т.Р., Вторушина В.В. Влияние поливитаминов на иммунный статус у часто болеющих детей 3-8 лет // Российский педиатрический журнал. — 2003. — № 5. — С. 52-56.

5. Усенко Д.В., Погорелова О.О., Горелов А.В., Вартанян И.М., Ардатская М.Д. Новые подходы к терапии острых респираторных инфекций у детей с хронической ЛОР-патологией // Фарматека. — 2010. — № 4. — С. 72-76.

6. Щеплягина Л.А., Арсеньева Е.Н., Круглова И.В., Баканов М.И., Легонькова Т.И., Моисеева Т.Ю., Аскерко Т.Г. Эффективность применения витаминно-минерального комплекса у детей из семей со средним социальным статусом // Consilium medicum. Педиатрия. — 2005. — № 2. — С. 71-75.

7. Дегтева Г.Н., Крылов И.А. Применение витаминноминерального комплекса для подготовки детей дошкольного возраста к обучению в школе // Лечащий врач. — 2009. — № 2. — С. 27-29.

8. Организация питания в дошкольных образовательных учреждениях. Методические указания. — М., 2007.

9. Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Иммунокорригирующая терапия часто и длительно болеющих детей. — М., 2001. — 44 с.

10. Романюк Ф.П., Сидорова Т.А., Алферов В.П. Часто болеющие дети. — СПб.: МАПО, 2000. — 63 с.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

207

11. Учайкин В.Ф. // Детский доктор. — 1999. — № 1. — С. 33-35.

12. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А., Огнева М.Л. Часто болеющие дети. — Н. Новгород: НГМА, 2003. — 180 с.

13. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа. — М., 2002. — 73 с.

14. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации. — М.: Контимед, 2001. — 68 с.

15. Ярцев М.Н., Яковлев К.П., Плахтиенко М.В. Иммунная недостаточность и часто болеющие дети // Consilium Medicum. Педиатрия. — 2006. — № 1. — С. 13-18.

16. Селькова Е.П. Профилактика респираторных заболеваний в период эпидемического подъема. — М., 2003. — 21 с.

17. Галустян А.Н., Громова О.А. Витаминотерапия минус аллергия // Аллергокласс. — 2004. — № 1. — C. 3.

18. Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у подростков // Лечащий врач: Журнал для практикующего врача. — 2004. — № 3. — С. 22-27.

19. Веркович Н.В. Иммунал и Веторон в комплексной терапии детей первых трех лет жизни, больных атопическим дерматитом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2000. — 22 с.

20. Субботина О.А., Субботина М.А., Саламатова С.А., Танасева М.Ю. Лечение витаминами больных атопией: риск или оправданная необходимость? // Педиатрия. — 2004. — № 2. — C. 95-97.

21. Santos M., Gaziano J. M., Leka L.S. et al. Beta-caroteneinduced enhancement of natural killer cell activity in elderly men: an investigation of the role of cytokines // Am. J. Clin. Nutr. — 1998. — Vol. 68, № 1. — P. 164-170.

22. Vujanovic N.L., Nagashima S. Nonsecretory apoptotic killing by human NK cells // J. Immunol. — 1996. — Vol. 157. — P. 1117-1126.

23. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis // Dermatology. — 1993. — Vol. 186, № 1. — Р. 23-31.

24. Sulaeman A. еt al. Carotenoid content, physicochemical, and sensory qualities of deep-fried carrot chips as affected by dehydration/ rehydration, antioxidant, and fermentation // J. Agric. Food Chem. — 2001. — Vol. 49, № 7. — Р. 3253-61.

25. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации МР 2.3.1.2432 -08.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÄÅÒÑÊÈÅ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÏÐÎÂÎÖÈÐÓÞÒ ØÈÇÎÔÐÅÍÈÞ Àâñòðàëèéñêèå ó÷åíûå èç Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà èññëåäîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ ïðè Óíèâåðñèòåòå Êåòðèí óòâåðæäàþò: êèøå÷íûå è ðåñïèðàòîðíûå èíôåêöèè, ïåðåíåñåííûå â äåòñêîì âîçðàñòå, ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ øèçîôðåíèè, îòìå÷àåò ABC News. Âûâîäû áûëè ñäåëàíû íà îñíîâå äàííûõ 40000 ìîëîäûõ ëþäåé èç Çàïàäíîé Àâñòðàëèè. Òàê, ìàëü÷èêè, ïîïàäàâøèå â áîëüíèöó ìèíèìóì äâà ðàçà â âîçðàñòå ìåíüøå òðåõ ëåò, íà 80% ÷àùå ñòàëêèâàëèñü ñ ïñèõè÷åñêèì ðàññòðîéñòâîì. Ïðîôåññîð Äæîí Ìàêãðàò ïîä÷åðêèâàåò: èíôåêöèè âîîáùå ïëîõî îòðàæàþòñÿ íà ñîñòîÿíèè çäîðîâüÿ. Òàêæå îíè ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü ðàçâèòèå äåïðåññèè, òðåâîæíîñòè, íåãàòèâíî ñêàçûâàòüñÿ íà óñïåâàåìîñòè. Äåëî â òîì, ÷òî ðàçâèòèå ìîçãà èìååò ïðÿìóþ ñâÿçü ñ èììóííîé ñèñòåìîé. Áûëî äîêàçàíî: ãåíû, ñâÿçàííûå ñ ðàáîòîé èììóíèòåòà, òàêæå ñîïðÿæåíû ñ øèçîôðåíèåé. À âîñïàëèòåëüíûå õèìè÷åñêèå ïóòè ñîîòíîñÿòñÿ ñ ðàçâèòèåì ñòðóêòóð ìîçãà. Èñòî÷íèê: Meddaily.ru

ПЕДИАТРИЯ

208

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

À.À. ÇÀÉÖÅÂ, À.Â. ÃÎÐÅËÎÂ, Î.È. ÊËÎ×ÊΠÃîñóäàðñòâåííûé èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ÌÎ ÐÔ ÔÃÓÍ «Öåíòðàëüíûé ÍÈÈ ýïèäåìèîëîãèè Ðîñïîòðåáíàäçîðà» Ïîäîëüñêàÿ áîëüíèöà

УДК 616.9-08:615.281.8

Îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè: ïåðñïåêòèâû ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè

|

Çàéöåâ Àíäðåé Àëåêñååâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, êàôåäðà ïóëüìîíîëîãèè ÃÈÓ ÌÎ ÐÔ 107392, ã. Ìîñêâà, Á-392, óë. Ìàëàÿ ×åðêèçîâñêàÿ, ä. 7, òåë. (495) 162-36-50

A.A. ZAITSEV, A.V. GORELOV, O.I. KLOCHKOV State Medical Institute for Advanced physicians of MD RF FBIS «Central Research Institute of Epidemiology» of The Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance Podolsky hospita

Acute respiratory viral infections: prospects antiviral therapy

Под термином острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) в настоящее время понимают гетерогенную группу заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей. ОРВИ сопровождаются рядом общетоксических симптомов: гипертермия, общее недомогание и местными реакциями (ринорея, першение и боль в горле, кашель). Эпидемиология ОРВИ. Актуальность проблемы определяет чрезвычайно высокий уровень заболеваемости, ассоциированный с высокими экономическими потерями, прежде всего за счет косвенных издержек, связанных с потерей трудоспособности. В России официальная статистика ежегодно учитывает порядка 30 млн. случаев респираторных инфекций, составляющих более 40% дней нетрудоспособности в структуре общей заболеваемости [1]. Впрочем, стоит предположить, что реальное количество заболевших, часто не обращающихся за медицинской помощью, превышает официальные данные в 1,5-2 раза. Для некоторых категорий (лица из организованных коллективов: военнослужащие, обитатели домов престарелых) заболеваемость ОРВИ является традиционно более высокой, чем в общей популяции. Этиологическими агентами ОРВИ являются респираторные вирусы: риновирусы, коронавирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), энтеровирусы, а также вирусы гриппа и парагриппа (рис. 1) [2, 3]. Вклад отдельных вирусов в развитие заболевания вариабелен и зависит от возраста пациентов и времени года, однако известно, что

ПЕДИАТРИЯ

риновирусы являются самыми частыми возбудителями во всех возрастных группах. Ежегодный вклад риновирусной инфекции в структуру ОРВИ составляет 30-50%, при этом в осенний период этиологическое значение риновирусов возрастает до 80% [3, 4]. Вирусы гриппа ответственны за 5-15% случаев ОРВИ, коронавирусы обусловливают до 15%, респираторносинцитиальный вирус (РСВ), аденовирусы и энтеровирусы встречаются значительно реже (<5%). Нередко (~5%) у больного простудой обнаруживают два и более вирусов.

Рисунок 1. Этиологическая структура ОРВИ

Аденовирусы Вирусы парагриппа <5% 5% Респираторносинцитиальный вирус 5% Вирусы гриппа 5-15%

Коронавирусы 10-15%

Энтеровирусы <5% Метапневмовирусы <1% Этиология не установлена 20-30%

Риновирусы 30-50%

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

209

Таблица 1. Сравнительные симптомы риновирусной инфекции и гриппа Признак

Риновирусная инфекция

Грипп

Распространенность

30-50% среди всех ОРВИ

5-15%

Контактно-бытовой

Воздушно-капельный

Острое

Острое, с внезапным ухудшением состояния

Лихорадка

Отсутствует или субфебрильная

Высокая до 38-40°С

Симптомы интоксикации

Слабо выражены

Сильная головная боль, боль в глазах, мышцах, слабость

Насморк, чихание, ринорея

Сухой кашель, сухость и першение в горле, значительно реже заложенность носа, ринорея

Лимфаденит

Нет

Редко

Осложнения

Отит, синусит, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ

Острый бронхит, пневмония, неврологические нарушения, поражение сердечно-сосудистой системы, почек, обострение бронхиальной астмы и ХОБЛ, синдром Рейе

Преимущественный путь заражения Начало

Катаральные явления

Заболеваемость риновирусной инфекцией носит отчетливый сезонный характер с пиком в осенне-зимний период и снижением весной. Эпидемии гриппа чаще всего случаются в зимние месяцы, а заболеваемость РСВ-инфекцией остается стабильно невысокой в течение всего года. Наиболее часто респираторные инфекции регистрируются у детей (в среднем 6-8 эпизодов в год), тогда как у взрослых их частота составляет не более 2-4 эпизодов в год. Передача риновирусов осуществляется преимущественно контактно-бытовым путем (через руки при контакте с секретами, содержащими вирусные частицы, непосредственно от инфицированного человека или опосредованно через окружающие предметы). При гриппе преимущественным путем передачи инфекции является воздушно-капельный (через мелкодисперсный аэрозоль, содержащий вирусы, или при чихании инфицированного человека через крупные частицы респираторных секретов). Клинические проявления ОРВИ. Вариабельность клинических проявлений ОРВИ обусловлена многообразием этиологических агентов данного заболевания. Впрочем, ввиду того факта, что наиболее актуальная сезонная заболеваемость, ассоциированная со значительным числом заболевших, обусловлена либо риновирусной инфекцией либо вирусами гриппа, необходимо акцентировать внимание на различие клинических симптомов актуальных инфекций. Так, развернутая клиническая картина при поражении риновирусом наблюдается спустя 10-12 часов от заражения. Напротив, при гриппе инкубационный период может достигать 7 дней (в среднем 2 дня). Характерной чертой риновирусной инфекции является поражение эпителия носовой полости (клинически — насморк, чихание, ринорея). Лихорадка чаще всего отсутствует, наблюдается лишь небольшой субфебрилитет. Напротив, гриппозная инфекция манифестирует чаще всего с резкого подъема температуры тела до 38-40°С, сопровождающегося ознобом, болями в мышцах, головной болью и выраженной общей слабостью (табл. 1). Вирусы гриппа способны поражать эпителий как верхних, так и нижних дыхательных путей с возможным развитием острого трахеобронхита (клинически проявляется сухим, надсадным кашлем), бронхиолита с син-

дромом обструкции. Для аденовирусной инфекции характерно развитие конъюнктивита или поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит). Общими для всех ОРВИ являются такие симптомы, как общее недомогание, вялость, апатичность, потеря аппетита, головные боли. Течение риновирусной инфекции, которую, как правило, называют попросту простудой, нетяжелое и кратковременное (5-7 дней). Вирусы же гриппа относятся к наиболее опасным возбудителям, ассоциированным с высокой частотой развития осложнений, и, в ряде случаев, с фатальными исходами заболевания. Средняя продолжительность заболевания составляет 7-10 дней. Тяжесть течения гриппа и развитие осложнений зависят от возраста, иммунного статуса и наличия сопутствующей патологии [2, 5]. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются у детей младшего возраста (до 4 лет), лиц старше 60-65 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нарушениями обмена веществ и функций иммунной системы. Степень тяжести определяется выраженностью симптомов общей интоксикации - гипертермии, неврологических симптомов, геморрагического синдрома и пр. В случае легкой формы гриппа, температура тела может оставаться нормальной или повышаться до 38°С, симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют. Среднетяжелая степень характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5-39°С, умеренно выраженным инфекционным токсикозом, слабостью, головной болью. Для тяжелой степени характерно повышение температуры тела до 40-40,5°С, головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота. Гипертоксическая форма сопровождается выраженным гипертермическим, менингоэнцефалитическим и геморрагическим синдромом. В числе особенностей течения гриппа у детей можно выделить развитие таких симптомов, как сонливость, тошнота, рвота, боли в животе, диарея. У пациентов пожилого и старческого возраста гриппозная инфекция нередко протекает с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (клинически — свистящие хрипы, кашель с отделением мокроты и пр.).

ПЕДИАТРИЯ

210

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Нередко вирусная инфекция предрасполагает к развитию осложнений, наиболее частыми из которых являются отит (в детском возрасте) и синусит (у взрослых). Развитие пневмонии нехарактерно для риновируса, напротив, при гриппе пневмония развивается у 5-38% пациентов с гриппом А и у 10% с гриппом В [5]. Чаще всего пневмония на фоне гриппа наблюдается у пожилых пациентов и у лиц с сопутствующей патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких — ХОБЛ)). Диагностика ОРВИ. Рутинная диагностика ОРВИ основывается на анализе клинической картины и эпидемиологической ситуации в регионе. Стоит отметить, что в отсутствие подтвержденной эпидемической вспышки той или иной инфекции, диагностическая ценность клинической картины в определении этиологии заболевания невелика. Напротив, при эпидемии гриппа актуализировать возбудителя на основании клинической картины удается до 80% случаев. Основным лабораторным методом идентификации гриппозной инфекции является обнаружение вируса с помощью флуоресцирующих антител (экспресс-метод, результат в течение 2-3 часов). Диагностика риновирусной инфекции чаще всего не проводится, ввиду «легкости» процесса. Перспективным методом для обнаружения риновируса является использование полимеразной цепной реакции (ПЦР). Профилактика и лечение ОРВИ. Важнейшим методом профилактики ОРВИ является вакцинация. К сожалению, многообразие серотипов риновируса делает маловероятной перспективу создания эффективной вакцины, поэтому широкое распространение получила вакцинация против гриппа. В зависимости от технологии изготовления, вакцины делятся на два класса: живые и инактивированные. Несмотря на неинвазивный путь введения (интраназальный) и низкую стоимость живых вакцин, они обладают реактогенностью и целым рядом противопоказаний, в этой связи для массовой вакцинации рекомендованы инактивированные вакцины. Вакцинация против гриппа рекомендована следующим категориям: лица старше 50 лет; взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями; пациенты отделений сестринского ухода (обитатели домов престарелых) любого возраста, имеющие хронические заболевания; взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и вызванную вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ); дети и подростки, длительно лечившиеся аспирином и имеющие риск развития синдрома Рейе после перенесенного гриппа; женщины, находящиеся во II и III триместрах беременности; врачи, медсестры и другой персонал больниц и амбулаторных учреждений; сотрудники отделений сестринского ухода, в том числе сотрудники социальных учреждений, осуществляющие на дому уход за лицами, входящими в группы риска; члены семей лиц, входящих в группы риска. К сожалению, ввиду отсутствия эффективных вакцин против риновируса и других возбудителей ОРВИ, потребность в эффективных средствах для этиотропной терапии ОРВИ сохраняет свою актуальность. До настоящего времени возможности специфической этиотропной фармакотерапии ОРВИ были ограничены наличием в арсенале врачей опять-таки лишь

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. противогриппозных средств. К их числу относятся блокаторы М2-каналов (римантадин, амантадин) и ингибиторы нейроаминидазы (осельтамивир, занамивир). Первые активны в отношении вируса гриппа А, тогда как ингибиторы нейроминидазы эффективны как против вируса гриппа А, так и В. При гриппе применение данных препаратов характеризуется доказанным клиническим и высоким профилактическим эффектом (до 80%) [7]. К сожалению, как римантадин, так и осельтамивир и занамивир не лишены ряда недостатков. В первую очередь, речь идет о быстром развитии резистентности вирусов гриппа к данным средствам. Так по данным ВОЗ (WHO Collaborating Center for Reference and Research on Influenza at CDC) резистентность к римантадину в США и Канаде достигает 90%, к осельтамивиру до 64% [8, 9]. Помимо этого, ингибиторы нейроминидазы характеризуются высокой стоимостью. Назначение специфической противовирусной терапии целесообразно в случае вероятного развития гриппозной инфекции в первые двое суток от появления симптомов заболевания. Применение осельтамивира рекомендовано у пожилых пациентов, при наличии факторов риска развития осложнений (сахарный диабет, сердечная недостаточность, иммуносупрессии, ХОБЛ, заболевания печени и почек); в случае предполагаемого инфицирования вирусом H5N1 (птичий грипп) и вирусом H1N1, в остальных случаях возможен прием римантадина. Важнейшим недостатком блокаторов М2-каналов и ингибиторов нейроминидазы является воздействие лишь на вирусы гриппа, в то время как частым возбудителем простуды является риновирусная инфекция, в отношении которой до настоящего времени не существует эффективных средств этиотропного лечения. В этой связи особую актуальность приобретают препараты, относящиеся к группе интерферонов и индукторов синтеза интерферона. Преимущества данных препаратов основаны на противовирусном действии интерферона (ИФН) вне зависимости от вида возбудителя инфекции, а также на иммуномодулирующих свойствах ИФН. Система ИФН является естественной защитной системой организма, ее основная роль — ингибирование репликации вирусов. Сывороточный ИФН является одним из первых барьеров, препятствующих вирусной экспансии. Супрессия выработки собственного ИФН сопровождается риском высокой частоты заболеваемости ОРВИ, осложненным течением инфекции. Среди причин снижения синтеза ИФН выделяют генетические факторы, стресс, недостаток витаминов и микроэлементов. Нарушение синтеза интерферонов особенно характерно для часто болеющих детей, беременных женщин, пожилых людей. Выделяют три основных типа интерферонов: ИФН-а, ИФН-р и ИФН-у. Все они в той или иной степени обладают противовирусным, иммуномодулирующим, противоопухолевым и антипролиферативным эффектами (табл. 2) [10]. Наиболее выраженным противовирусным эффектом обладает ИФН-а, в то время как для ИФН-у более характерны иммуномодулирующие свойства. Противовирусный эффект ИФН-а опосредован активацией ряда внутриклеточных ферментов, ингибирующих репликацию вирусов. Иммуномодулирующее действие проявляется, в первую очередь, усилением клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, что повышает эффективность иммунного ответа в отношении вирусов и внутриклеточных паразитов. ИФН-а активирует натуральные киллеры, которые лизируют пораженные вирусом клетки. Помимо этого, под действием ИФН-а повышается активность T-хелперов, цитотоксических Т-лимфоцитов [10]. ИФН-а стимулирует дифференцировку В-лимфоцитов и продукцию ими антител, активирует моноцитарно-макрофагальную систему и фагоцитоз. Под воздействием ИФН-а повышается экспрессия молекул главного

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

211

Таблица 2. Классификация и действие интерферонов [10] Характеристика

а-интерфероны

b-интерфероны

у-интерфероны

Противоопухолевое действие

Сильное

Сильное

Умеренное

Противовирусная активность

Сильная

Сильная

Слабая

Умеренная

Умеренная

Сильная

Вирусы

Вирусы

Антигены

Макрофаги

Эпителий, фибробласты

Т-лимфоциты, NK-клетки

Иммуномодулирующая активность Индукторы Основные клетки-продуценты

комплекса гистосовместимости I типа, что увеличивает вероятность распознавания инфицированных клеток клетками иммунной системы. Активизация под воздействием интерферона лейкоцитов, содержащихся во всех слоях слизистой оболочки, обеспечивает их активное участие в ликвидации патологических очагов; кроме того, за счет влияния интерферона достигается восстановление продукции секреторного иммуноглобулина А [10, 11]. Эффективность применения интерферонов для лечения и профилактики ОРВИ подтверждена целым рядом клинических исследований. В частности, в двух плацебо-контролируемых исследованиях показано, что эффективность профилактического использования лейкоцитарного человеческого интерферона для интраназального применения составила 87% и 79% [12, 13]. В другом эксперименте эффективность интерферона у искусственно зараженных риновирусом пациентов достигала 90% [14]. Наконец, авторитетный обзор, включавший только плацебо-контролируемые исследования, подтвердил профилактическое действие интраназально применяемого ИФН в отношении ОРВИ [15]. Было установлено, что интерфероны при интраназальном применении обладают сильным профилактическим действием в условиях эксперимента (профилактическое действие в 4654% случаев), существенно превосходя плацебо. Несколько меньшая эффективность отмечалась при простуде, возникающей в естественных условиях (профилактическое действие от 24% до 27%). Отмечается, что при применении интраназальных интерферонов, особенно у детей, возможны нежелательные реакции: появление кровянистых выделений из носа, аллергические реакции, гриппоподобные симптомы, сонливость. Напротив, создание рекомбинантного ИФН-а в традиционной для педиатрической практики суппозиторной форме позволяет предотвратить побочные эффекты, возможные при интраназальном введении ИФН. Кроме того, применение в форме суппозиториев обеспечивает длительную циркуляцию интерферона в организме (до 12 часов). Показано, что рекомбинантный ИФН-а в форме суппозиториев эффективен как для профилактики, так и для лечения ОРВИ у детей — его применение сокращает сроки клинического выздоровления больных, уменьшает степень выраженности симптомов заболевания [16]. В недавно проведенном сравнительном рандомизированном проспективном исследовании препаратов Генферон®Лайт и Виферон была показана высокая эффективность и безопасность суппозиторных форм рекомбинантного ИФН-а при лечении ОРВИ у детей [17]. Эффективность препаратов оценивалась на основании скорости регресса симптомов ОРВИ, частоты элиминации вируса, наличии или отсутствии осложнений ОРВИ в отдаленном периоде. Безопасность оценивалась на основании частоты возникновения нежелательных явлений и серьезных нежела-

тельных явлений. В ходе исследования нежелательных явлений не возникло ни у одного пациента. Несмотря на то, что исходное состояние детей в группе, получавшей Генферон®Лайт, было тяжелее (выраженность симптоматики ОРВИ оценивалась в баллах с помощью мультипараметрической таблицы), использование обоих препаратов оказалось одинаково эффективным. При применении препаратов Генферон®Лайт (125 000 МЕ ректально 2 раза в день в течение 5 дней) и Виферон (150 000 МЕ по аналогичной схеме) в составе комплексной терапии ОРВИ на 5-й день лечения у большинства больных нормализовалась температура тела, уменьшились катаральные явления, улучшилось общее самочувствие. Элиминация возбудителя ОРВИ наблюдалась практически у всех больных в обеих группах. При этом в группе Генферона®Лайт она наблюдалась чаще (у 89% больных) по сравнению с контрольной группой (53%). Таким образом, препарат Генферон®Лайт в дозе 125 000 МЕ при применении для лечения ОРВИ у детей показал высокую эффективность, хорошую переносимость и безопасность, аналогичную препарату Виферон в дозе 150 000 МЕ. Еще одной группой препаратов для профилактики и лечения ОРВИ являются индукторы эндогенного интерферона (табл.

3).

Таблица 3. Классификация индукторов интерферона [10, 18] Синтетические соединения Низкомолекулярные ароматические углеводороды

Тилорон Неовир Циклоферон

Полимеры (двуспиральная РНК)

Полудан

Природные соединения Низкомолекулярные (полифенолы)

Госсипол

Высокомолекулярные производные полифенолов

Кагоцел

Полимеры (сшитые двуспиральные РНК)

Ларифан Ридостин

Механизм действия препаратов данной группы связан с индукцией синтеза в организме человека собственных интерферонов в концентрациях, обладающих противовирусной активностью и циркулирующих в течение длительного времени. Индукторы эндогенного ИФН обладают хорошей переносимостью, их использование позволяет увеличить концентрацию

ПЕДИАТРИЯ

212

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

интерферонов в пределах физиологической нормы [19]. Однако использование препаратов данной группы характеризуется непостоянством профилактического и лечебного эффектов в плацебо-контролируемых исследованиях. Одной из возможных причин неэффективности индукторов ИФН является их использование у пациентов с супрессией выработки эндогенного ИФН. К этой категории относятся пациенты с хроническими заболеваниями внутренних органов и вторичными иммунодефицитами. Кроме того, эффект индукторов на концентрацию ИФН в сыворотке крови является отсроченным, что обусловливает их меньшую эффективность при назначении в терапевтических целях. Таким образом, для оптимизации этиотропной терапии и профилактики ОРВИ рекомендуется следующий подход. В предэпидемический период с профилактической целью необходимо проведение вакцинации против гриппа. В дополнение к вакцинации часто болеющим пациентам, детям, лицам из организованных коллективов рекомендуются препараты рекомбинантного ИФН. Интерфероны также следует применять для экстренной профилактики во время сезонного подъема заболеваемости ОРВИ. В случае наступления эпидемии гриппа, как дополнение к специфической профилактике назначается рекомбинантный ИФН с римантадином и осельтамивиром. При заболевании гриппом назначается специфическая противовирусная терапия (римантадин, осельтамивир, занамивир). Пожилым пациентам, при сопутствующей патологии, при различных иммуносупрессивных состояниях, а также детям специфическую терапию целесообразно сочетать с применением препаратов рекомбинантного ИФН. При риновирусной этиологии заболевания терапия препаратами ИФН является методом выбора.

ЛИТЕРАТУРА 1. По данным отчетов Федерального государственного учреждения здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора РФ». Available at: http://www.fcgsen.ru.

2. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. — М.: Бином; 2000. — 192 с.

3. Синопальников А.И. Простуда // Внебольничные инфекции дыхательных путей. — М., 2007. — С. 131-144.

4. Gwalthey J.M.Jr. The common gold // Mandell G.L., Bennet J.F., Dolin R., eds. Principles and practice of infectious diseases, 5th edn. — Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. — Р. 651-65.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

5. Nicholson K.G. Managing influenza in primary care // Blackwell Science. — 1999. — 106 p.

6. Зайцев А.А., Клочков О.И., Миронов М.Б., Синопальников А.И. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, лечение и профилактика. Пособие для врачей. — М., 2008. — С. 37.

7. Jefferson Т., Demicheli V., Rivetti D., Jones M., Di Pietrantonj C., Rivetti A. Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review // Lancet. — 2006. — Vol. 367, № 9507. — P. 303-13.

8. Available at: http://www.cdc.gov/search.

9. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2008-2009 influenza season. Available at: http://www.who.int/csr/ disease/influenza/recommended_ compositionFeb08FullReport.pdf.

10. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

11. Рафальский В.В. Клиническое применение препаратов интерферона. — Смоленск, 1997.

12. Hayden F.G., Albrecht J.K., Kaiser D.L., Gwaltney J.M. Jr. Prevention of natural colds by contact prophylaxis with intranasal alpha 2-interferon // N. Engl. J. Med. — 1986. — Vol. 314. — P. 71-75.

13. Herzog C., Berger R., Fernex M. et. al. Intranasal interferon (rIFN-alpha A, Ro 22-8181) for contact prophylaxis against common cold: a randomized, double-blind and placebo-controlled filed study // Antiviral Res. — 1986. — Vol. 6. — P. 171-176.

14. Higgins P.G., Al-Nahib W., Wilman J., Tyrrell D.A. Interferonbeta ser as prophylaxis against experimental rhinovirus infection in volunteers // J. Interferon Res. — 1986. — Vol. 6. — P. 153-159.

15. Jefferson Т.О., Tyrrell D. Antivirals for the common cold // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2005. — Vol. 3. — CD002743.

16. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. — 2006. — № 9. — C. 50-56.

17. Available at: http://www.biocad.ru.

18. Малышев Н.А., Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Ершов Ф.И. Современные подходы к повышению эффективности терапии и профилактики гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций // Consilium Medicum. — 2005. — 10 с.

19. Ершов Ф.И., Касьянова Н.В., Полонский В.О. Возможна ли рациональная фармакотерапия гриппа и других ОРВИ? // Consilium Medicum. Инфекция и антимикробная терапия. — 2003. — № 5. — C. 56-59.

Журнал "Вестник семейной медицины" №5, 2009 г.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎÊ ÀÐÀÕÈÄÎÍÎÂÎÉ ÊÈÑËÎÒÛ ÏÐÈÂÎÄÈÒ Ê ÄÅÐÌÀÒÈÒÓ Ñïåöèàëèñòû èç Óíèâåðñèòåòà Èëëèíîéçà âûÿñíèëè: íåäîñòàòîê Îìåãà-6 (àðàõèäîíîâàÿ êèñëîòà) ïðèâîäèò ê äåðìàòèòó. Âîîáùå ó÷åíûå ïûòàëèñü ïîíÿòü, êàê êîíêðåòíî äåéñòâóþò æèðíûå êèñëîòû íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Òàê â ðàìêàõ ýêñïåðèìåíòà ó÷åíûå «âûêèíóëè» ó ìûøåé ãåí, îòâåòñòâåííûé çà ôåðìåíò, ïîìîãàþùèé òåëó ïðîèçâîäèòü àðàõèäîíîâóþ êèñëîòó. «Áåç ýòîé êèñëîòû ó ïîäîïûòíûõ ãðûçóíîâ ðàçâèëñÿ ñèëüíûé ÿçâåííûé äåðìàòèò. Êîãäà æå àðàõèäîíîâóþ êèñëîòó äîáàâèëè â ðàöèîí ãðûçóíîâ, ÷åñîòêà ñðàçó æå ïðîøëà», – ïèøåò "The Times of India". Ó÷åíûå äàâíî óñòàíîâèëè ñâÿçü ìåæäó ëèíîëåâîé êèñëîòîé è íîðìàëüíûì ôóíêöèîíèðîâàíèåì êîæè. Êèñëîòà âàæíà, òàê êàê îíà ïèòàåò êîæó ëèïèäàìè, êîòîðûå ïîêðûâàþò âíåøíèé ñëîé êîæè, íå ïîçâîëÿÿ åé òåðÿòü âîäó è ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà. Îäíàêî, ïðîâåäåííûé ýêñïåðèìåíò ïîêàçàë, ÷òî ìåõàíèçì âçàèìîäåéñòâèÿ ãîðàçäî ñëîæíåå îïèñàííîãî âûøå. Âåäü ó ìûøåé, ñòðàäàþùèõ ÷åñîòêîé, â îðãàíèçìå áûëî äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ëèíîëåâîé êèñëîòû. Îíè ïðîñòî íå ìîãëè åå ïåðåâåñòè â àðàõèäîíîâóþ êèñëîòó, òàê êàê íåîáõîäèìîãî ãåíà ïðîñòî íå áûëî. Èñòî÷íèê: Medicine.newsru.com

ПЕДИАТРИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

213

УДК 613.2:616.5-001/-002-053.2 Ì.Þ. ÁÅËÈÖÊÀß, Ñ.Í. ÄÅÍÈÑÎÂÀ Êîíñóëüòàòèâíî-ìåòîäè÷åñêèé êàáèíåò ïî ïèòàíèþ áîëüíîãî è çäîðîâîãî ðåáåíêà Äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ ãîðîäà Ìîñêâû

Íóòðèòèâíûé ñòàòóñ ó áîëüíûõ ðàííåãî âîçðàñòà ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì

|

Äåíèñîâà Ñâåòëàíà Íèêîëàåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-ïåäèàòð 123317, ã. Ìîñêâà, Øìèòîâñêèé ïðîåçä, ä. 26, òåë. (499) 259-01-08

Под наблюдением находился 471 больной раннего возраста с атопическим дерматитом. Смесь «Нэнни» на основе козьего молока употреблял 41 пациент с АД, 45 детей — гидролизаты белка коровьего молока, 36 детей получали смеси на основе изолятов сои. Прирост массы тела у всех больных был ниже рекомендуемых нормативных значений и зависел от степени тяжести атопического дерматита у всех детей независимо от вида вскармливания. Достоверных отличий между уровнями преальбумина и альбумина в сыворотке крови у детей, получавших смесь «Нэнни», по сравнению с пациентами, употреблявших другие лечебные продукты и находившихся на естественном вскармливании, не было получено. Ключевые слова: дети, атопический дерматит, преальбумин, питание.

M.Y. BELITSKAYA, S.N. DENISOVA Consultative and methodological office on nutrition healthy and child (Moscow Health Department)

Nutritional status in patients early age with atopic dermatitis Under the supervision were 471 young patients with atopic dermatitis. Mixture of “Nanny” based on goat milk consumed 41 patients with AD, 45 children - hydrolyzed cow’s milk protein, 36 infants received a mixture based on soy isolate. Weight gain in all patients was lower than the recommended standard values and depend on the severity of atopic dermatitis in children, regardless of the type of feeding. Significant differences between the levels of prealbumin and albumin in the blood serum of children treated with a mixture of “Nanny”, compared with patients who used other health care products and is on the breastfeeding has not been received.

Keywords: children, atopic dermatitis, prealbumin, food.

Характер пищевой сенсибилизации зависит от возраста ребенка. Среди аллергических реакций, возникающих у детей раннего возраста, одно из первых мест занимает аллергия к белкам коровьего молока с клиническими проявлениями атопического дерматита [1-5]. При проведении диетотерапии с использованием лечебных продуктов у детей с пищевой аллергией важное место занимает оценка их пищевого статуса и, в частности, оценка их обеспеченности белком. Целью настоящей работы было сравнительное изучение обеспеченности белком детей с атопическим дерматитом (АД) на разных видах вскармливания. Материалы и методы Под наблюдением находился 471 больной раннего возраста с аллергией к белкам коровьего молока и атопическим

дерматитом. Из них 100 больных находились на естественном вскармливании, 220 пациентов – на искусственном вскармливании и 151 ребенок на гипоаллергенной диете были в возрасте старше года. У всех наблюдаемых детей проводился анализ показателей нутритивного статуса в зависимости от вида лечебного продукта, входившего в состав рациона питания — смеси на основе гидролизатов молочного белка (45 больных), продукты на основе козьего молока (41 больной), изолятов сои (36 детей) и женское молоко (100 пациентов). Диетотерапия атопического дерматита у детей включала замену старой смеси на новую лечебную смесь и коррекцию прикорма. В состав гипоаллергенных рационов для больных с аллергией к белкам коровьего молока входили заменители женского молока на основе глубоких гидролизатов коровьего молока, смеси на основе изолятов соевого белка и смесь на основе козьего молока Нэнни классика для детей первого года жизни и Нэнни 3 для пациентов от года до трех лет.

ПЕДИАТРИЯ

214

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 1. Распределение больных по степени тяжести атопического дерматита до и на фоне лечения Степень тяжести АД, индекс SCORAD, баллы

Группы детей, M±m Больные на естественном вскармливании, n=100

Больные на искусственном вскармливании, n=220

Больные от года до трех лет, n=151

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Легкая, <20 баллов.

14,5±1,06 n=17

6,4±1,97**

12,5±0,81 n=44

9,7±1,67

11,9±0,89 n=67

6,9±1,43*

Средняя, 20-40 баллов

30,9±1,18 n=25

7,7±1,26**

30,6±0,58 n=73

14,3±1,72**

31,7±0,68 n=51

11,2±1,26**

Тяжелая, >40 баллов

62,4±1,86 n=58

18,5±1,94**

60,2±1,62 n=93

21,8±1,69**

61,9±3,12 n=33

16,5±2,40**

Примечание: * - p<0,05; ** - p<0,001

Таблица 2. Среднемесячная прибавка массы и длины тела у детей с ПА на фоне проводимого лечения Группы детей Степень тяжести АД

Больные на естественном вскармливании, n=100 Масса

Больные на искусственном вскармливании, n=220

Длина

Масса

Длина

До 6 месяцев жизни, n=176

Больные от года до трех лет, n=151 Масса

Длина

1-2 года жизни, n=108

1. Легкая,

494,1±126,78

2,5±0,48

713,1±88,85

2,4±0,23

225,2±34,81

0,9±0,07

2. Средняя

702,6±87,34

2,8±0,29

629,8±67,25

2,7±0,31

170,4±42,69

1,02±0,15

3. Тяжелая

466,7±52,74

2,4±0,22

434,5±31,95

2,1±0,15

133,6±75,10

1,4±0,16

Старше 6 месяцев жизни, n=144

2-3 года жизни, n=43

4. Легкая

287,8±94,84

2,4±0,44

447,6±76,77

1,76±0,20

96,7±49,69

1,0±0,52

5. Средняя

234,5±187,73

1,6±0,40

235,4±77,26

1,8±0,30

162,5±98,68

0,5±0,00

6. Тяжелая

211,2±44,19

1,2±0,19

212,3±56,05

1,48±0,10

-148,6±19,6

0,7±0,12

Р 1-3

>0,05

>0,05

<0,001

>0,05

>0,05

<0,002

Р 2-3

<0,02

>0,05

<0,004

>0,05

>0,05

>0,05

Р 4-6

>0,05

<0,01

<0,02

>0,05

<0,001

>0,05

Учитывая тот факт, что для больного ребенка, находящегося на естественном вскармливании, одним из основных причинно-значимых аллергенов в рационе кормящей матери является коровье молоко, сотрудниками ГУ НИИ питания РАМН были разработаны соответствующие элиминационные диеты для кормящих матерей [6]. При организации лечебного питания у больных в возрасте от года до трех лет проводилась элиминация продуктов, вызвавших развитие болезни и его последующих обострений. Основу диетотерапии составляли строгие гипоаллергенные безмолочные рационы, состоящие из приготовленных дома натуральных пищевых продуктов – мяса, овощей, зерновых культур, фруктов, масла. У некоторых детей применялись гипоаллергенные рационы с заменой коровьего молока и продуктов на его основе на детское молоко Нэнни 3 на основе козьего молока. При наличии аллергии к белкам злаковых культур у детей проводилось исключение из питания продуктов, содержащих глютен и глиадин (пшеница, рожь, овес, ячмень). В случае невозможности определения причинно-

ПЕДИАТРИЯ

значимого продукта, являющегося аллергеном, у больных применялась ротационная диета [7-9]. Ротационную диету назначали больным, имевшим аллергическую реакцию к продукту определенной группы и риск развития аллергических реакций на другие продукты из этой же группы. Кроме того, эта диета применялась в тех случаях, когда у ребенка отсутствовала непосредственная реакция на продукты, относящиеся к облигатным аллергенам, и поэтому родители не могли определить связь этих продуктов с возникновением и поддержанием аллергического заболевания у ребенка, а также при дозозависимом характере аллергической реакции. С другой стороны, использование такой диеты позволяло определить причинно-значимый продукт, вызывавший аллергическую реакцию. Для клинической оценки степени тяжести атопического дерматита мы применяли общепринятый индекс SCORAD. Оценка состояния трофологического и пищевого статуса больных включала: показатели роста и массы тела. Для оценки степени выраженности недостаточности питания

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

215

Таблица 3. Содержание альбумина, преальбумина и парапротеинов в сыворотке крови у детей с ПА до и на фоне лечения (M±m) Показатели сыворотки крови Группы детей

Период обследования

Естественное вскармливание, n=100 Искусственное вскармливание, n=220 В возрасте от года до трех лет, n=151

Альбумин, г/л

Преальбумин, мг/дл

Каппа, мг/дл

Лямбда, мг/дл

КАП/ ЛАМ

До лечения

44,48±1,43

17,4±1,07

297,3±25,00

193,7±23,56

1,6±0,18

На лечении

45,84±1,99

18,1±1,46

334,3±31,57

253,1±32,52

1,44±0,18

До лечения

46,12±1,53

19,3±0,69

316,6±22,22

217,7±15,77

1,5±0,09

На лечении

44,98±1,12

20,5±0,83

388,8±34,86

246,2±22,28

1,6±0,10

До лечения

46,27±0,92

18,1±0,49

579,7±28,12

366,5±23,77

1,6±0,14

На лечении

44,49±2,99

18,3±1,44

532,6±41,82

317,5±26,39

1,7±0,12

35-50

19-43

789,5±6,35

418,41±32,52

1,88±0,06

Нормативные показатели*

Таблица 4. Среднемесячная прибавка массы тела у наблюдаемых детей с ПА (M ± m) Прибавка массы тела за 1 мес

Смесь Нэнни классика n = 41

Смеси на основе гидролизатов белка, n = 45

Смеси на основе изолятов сои n = 36

Женское молоко n = 100

г/мес

1031 ± 102,3

951 ± 0,99

685,5±130,60

1174 ± 111,2

Таблица 5. Содержание альбумина и преальбумина в сыворотке крови у детей с ПА до и на фоне лечения (M ± m) Группы детей

Альбумин

Преальбумин

До лечения

Через 1 мес

До лечения

Через 1 мес

Смесь Нэнни классика

41,8 ± 0,87

50,3 ± 1,53

18,3 ± 1,17

20,9 ± 1,06

Смеси на основе молочных гидролизатов

41,9 ± 1,21

46,2 ± 1,38

20,3 ± 1,49

19,3 ± 1,25

Изоляты соевого белка

49,8 ± 0,77

47,6 ± 1,95

19,3 ± 1,23

21,6 ± 1,35

Женское молоко

44,0 ± 0,78

46,5 ± 1,47

16,4 ± 0,97

20,9 ± 1,64

и белково-синтетической функции печени исследовали в крови уровень сывороточного альбумина, преальбумина — белка с коротким периодом полураспада, а также определение концентрации парапротеинов — легких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда. Определение концентрации парапротеинов, а также альбумина и преальбумина в сыворотке крови проводили методом лазерной нефелометрии на иммунохимическом анализаторе IMMAGE (Beckman coulter, США) с использованием коммерческих моноспецифических антисывороток и калибраторов. При обследовании условно здоровых детей с применением данного метода были установлены нормативные значения показателей каппа (789,5±37,08 mg/dl) и лямбда (418,41±32,52 mg/dl). Результаты исследования и их обсуждение Анализ показателей индекса SCORAD показал, что во всех группах преобладало среднетяжелое и тяжелое течение за-

болевания. У 87% обследованных больных (94 детей на естественном вскармливании, 179 пациентов на искусственном вскармливании и 137 больных старше года) через 1-3 недели от начала лечения отмечалось клиническое улучшение кожных воспалительных процессов: гиперемия, зуд, сыпь, шелушение и мокнутие исчезли практически у всех детей, показатели индекса SCORAD достоверно снизились (табл. 1). У всех детей отмечалась положительная динамика массоростовых показателей на фоне проводимого лечения (табл. 2). Однако, как видно из таблицы, прирост массы тела был ниже рекомендуемых нормативных значений и зависел от степени тяжести атопического дерматита как у детей на естественном, так и на искусственном вскармливании. Достоверных различий у больных первого года жизни в зависимости от вида вскармливания не было получено. Аналогичные тенденции отмечались у детей в возрасте старше года. При тяжелом течении АД имела место наименьшая прибавка массы и длины тела.

ПЕДИАТРИЯ

216

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

До лечения у больных имели место сниженные показатели парапротеинов каппа и лямбда, а также преальбумина в сыворотке крови при нормальных показателях альбумина. При анализе показателей обеспеченности белком, который проводился через месяц от начала лечения, во всех группах обследованных больных отмечалась тенденция к повышению концентрации каппа, лямбда и преальбумина в крови, однако, уровень этих показателей не достигал нормативных значений. Содержание альбумина в крови у больных оставалось стабильным и не отличалось от нормативных показателей (табл. 3). Среднемесячная прибавка массы тела в группах детей, получавших смеси на основе козьего молока, продукты на основе гидролизатов молочного белка и женское молоко, представлена в таблице 4. Как видно из этой таблицы, достоверных различий в антропометрических показателях у детей с АД, получавших смесь Нэнни классика или гидролизаты белка и женское молоко, не было получено. При анализе динамики содержания альбумина и преальбумина в сыворотке крови у детей с положительным клиническим эффектом при использовании смеси Нэнни классика отмечалось повышение концентрации альбумина и преальбумина по сравнению с их уровнем до лечения. У детей, получавших гидролизаты белков коровьего молока, имела место тенденция к повышению содержания альбумина в сыворотке крови при небольшой тенденции к снижению концентрации преальбумина по сравнению с показателями до лечения. При этом эти изменения не достигали степени достоверности. Содержание альбумина в крови у больных, получавших изоляты соевого белка, снизилось по сравнению с исходными значениями, а преальбумина – повысилось (табл. 5). Таким образом, на фоне проводимого лечения была получена ремиссия атопического дерматита у всех находящихся под наблюдением больных. Обращали на себя внимание сниженные среднемесячные показатели прибавки массы тела у наблюдаемых детей, которые зависели от степени тяжести атопического дерматита. При этом нутритивный статус больных был удовлетворительным.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Короме того, на основании полученных данных можно заключить, что у детей с атопическим дерматитом, получавших смесь Нэнни классика на основе козьего молока, ни антропометрические показатели, ни обеспеченность белком не отличались от этих показателей у детей, находившихся на естественном вскармливании. Смесь Нэнни классика на основе козьего молока, следовательно, может служить адекватной заменой смесям на основе гидролизатов белка коровьего молока и соевых изолятов при их неэффективности в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока и отсутствии аллергии к белками козьего молока. ЛИТЕРАТУРА 1. Аллергические болезни у детей. Руководство для врачей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М.: Медицина, 1998. — 352 с.

2. Соколова Т.С., Лусс Л.В., Рошаль Н.И. Пищевая аллергия у детей. — Л.: Медицина, 1977. — 110 с.

3. Воронцов И.М., Мамалыгина О.А. Болезни пищевой сенсибилизации у детей. — Л.: Медицина, 1986. — 271 с.

4. Host A. Cow’s milk protein allergy and intolerance in infancy.

Same clinical, epidemiological and immunological aspects // Pediatr.

Allergy Immunol. — 1994. — Vol. 5, № 5. — P. 1-36.

5. Host A., Halken S., Jacobsen A.E. et. al. Clinical course of cow’s milk allergy/into-lerance and atopic diseases in childhood // Pediatr.

Allergy Immunol. — 2002. — Vol.15, № 13. — P. 23-8.

6. Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей. Методические рекомендации №4 Департамента здравоохранения города Москвы. — 2002. — 20 с.

7. Паттерсон З., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение. Кн. пер. с англ. / Под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина, чл.-кор. РАМН И.С. Гущина, Э.Г. Улумбекова, Р.Ф. Фассахова. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 733 с.

8. Эрль Лиз. Пищевая аллергия. Пер. с англ. — М.: Крон-Пресс, 1996. — 110 с.

9. Rincel H.J. Food allergy: function and clinical application of the rotary diversified diet // J. Pediatr. — 1948. — Vol. 2. — P. 266-272.

ÍÎÂÎÅ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ. ÈÍÒÅÐÅÑÍÛÅ ÔÀÊÒÛ ÍÅÄÎÍÎØÅÍÍÛÅ ÄÅÒÈ Â ÒÐÈ ÐÀÇÀ ÁÎËÅÅ ÏÎÄÂÅÐÆÅÍÛ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÌ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀÌ "Äåòè, ðîäèâøèåñÿ ïðåæäå ñðîêà, èìåþò áîëüøèé ðèñê ðàçâèòèÿ ðÿäà ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé", îòìå÷àþò èññëåäîâàòåëè èç Øâåöèè.  ðàìêàõ ìàñøòàáíîãî èññëåäîâàíèÿ ãðóïïîé ó÷åíûõ èç íåñêîëüêèõ óíèâåðñèòåòîâ ñòðàíû áûëî ïðîàíàëèçèðîâàíî ðàçâèòèå çäîðîâüÿ 1,3 ìëí. øâåäîâ, ðîäèâøèõñÿ â ïåðèîä ñ 1973 ïî 1985 ãîä.  ðåçóëüòàòå áûëî óñòàíîâëåíî, ÷òî â òîì ñëó÷àå åñëè ðåáåíîê âûíàøèâàëñÿ ìåíåå 32 íåäåëü, ðèñê ðàçâèòèÿ ðàçëè÷íûõ ïñèõîëîãè÷åñêèõ è íåâðîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé ïîñëå 16 ëåò ó íåãî óâåëè÷èâàëàñü â ñðåäíåì â òðè ðàçà. Ïðè ýòîì ðèñê ðàçâèòèÿ áèïîëÿðíîãî ðàññòðîéñòâà áûë â 7 ðàç âûøå â ñðàâíåíèè ñî ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèìè ïîêàçàòåëÿìè, â òî æå âðåìÿ ðèñê øèçîôðåíèè óâåëè÷èâàëñÿ â 2 ðàçà, à ðèñê ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîé äåïðåññèè âîçðàñòàë â 2,9-3,5 ðàçà. Èññëåäîâàòåëè îòìåòèëè, ÷òî ýòè ðåçóëüòàòû ÿâëÿþòñÿ î÷åíü óäðó÷àþùèìè, îäíàêî íàïîìíèëè ìîëîäûì ìàòåðÿì, ÷òî ñîãëàñíî íåäàâíèì îòêðûòèÿì ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ñïîñîáîâ ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ ìíîæåñòâà ïðîáëåì ñî çäîðîâüåì, êîòîðûå ìîãóò âîçíèêíóòü ó ðåáåíêà â òå÷åíèå åãî ïîñëåäóþùåé æèçíè â òîì ñëó÷àå, åñëè îí íåäîíîøåííûé. Íîâîå èññëåäîâàíèå â áëèæàéøåå âðåìÿ áóäåò îïóáëèêîâàíî â æóðíàëå Archives of General Psychiatry, ãäå ñîãëàñíî ïëàíàì ó÷åíûõ ïàðàëëåëüíî òàêæå ïîÿâÿòñÿ ïðàêòè÷åñêèå ñîâåòû, íàïðàâëåííûå íà òî, êàê ðîäèòåëè ìîãóò ñíèçèòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîäîáíûõ ðàññòðîéñòâ ïîñðåäñòâîì îïðåäåëåííûõ ìåäèêàìåíòîâ, ïèòàíèÿ, ïîääåðæàíèÿ ïðàâèëüíîé òåìïåðàòóðû, âëàæíîñòè âîçäóõà è ïðî÷èõ ñðåäñòâ. Âìåñòå ñ òåì, ñëåäóåò ïîíèìàòü, ÷òî íåäîíîøåííûå äåòè, ðîæäàþùèåñÿ äî îêîí÷àíèÿ 32 íåäåëè áåðåìåííîñòè — ýòî áîëüøàÿ ðåäêîñòü, è äàæå â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ íà èõ äîëþ ïðèõîäèòñÿ íå áîëåå 1% îò îáùåãî ÷èñëà ðîæäåíèé. Êàê ïðàâèëî, òàêèå äåòè âåñÿò ìåíåå 1500 ã. è êîðìèòü èõ ïðèõîäèòñÿ ïîñðåäñòâîì ñïåöèàëüíîãî çîíäà. Ïîìèìî ïðîáëåì ñ ïñèõèêîé è íåðâíîé ñèñòåìîé òàêèå äåòè âïîñëåäñòâèè èìåþò çíà÷èòåëüíî áîëüøèé øàíñ ïî çàáîëåâàíèÿì ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû, äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, áîëåçíÿì ïî÷åê è ïå÷åíè, à òàêæå ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû. Ïî ìàòåðèàëàì Schizophrenia Mental Health Ïîäãîòîâèë Âëàäèñëàâ Âîðîòíèêîâ Èñòî÷íèê: Medlinks.ru. Îïóáëèêîâàíî 04-06-2012

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

217

УДК 615.246:616.993.161.22:616.34-008.87-08-053.2 Å.Å. ÕÀÑÀÍÎÂÀ, À.Ì. ÀÌÅÐÕÀÍÎÂÀ, À.Â. ÀËÅØÊÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà èì. ïðîô. À.Ô. Àãàôîíîâà, ã. Êàçàíü Ìîñêîâñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè èì. Ã.Í. Ãàáðè÷åâñêîãî, ã. Ìîñêâà.

Îïûò ïðèìåíåíèÿ ñèíáèîòèêà «Íîðìîñïåêòðóì» â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ëÿìáëèîçà è ñîïóòñòâóþùåãî äèñáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà ó äåòåé

|

Õàñàíîâà Åëåíà Åâãåíüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé êîíñóëüòàòèâíûì «Öåíòðîì ìèêðîýêîëîãèè ìàòåðè è ðåáåíêà» 420033, ã. Êàçàíü, óë. Îêîëüíàÿ, ä. 10, òåë. (843) 555-42-96, e-mail: khasanova-centr@mail.ru

Проведена клинико-лабораторная оценка эффективности синбиотика «Нормоспектрум» в комплексном лечении лямблиоза и сопутствующего дисбактериоза кишечника у детей. Установлено, что включение препарата «Нормоспектрум» с первых дней лечения в базовую терапию достоверно уменьшает выраженность ведущих синдромов заболевания, способствует нормализации микрофлоры кишечника и санации организма от лямблий сравнительно чаще, чем при традиционном стандартном курсе лечения. Ключевые слова: лямблиоз, дисбактериоз кишечника, нормоспектрум.

E.E. HASANOVA, A.M. AMERKHANOVA, A.V. ALESHKIN Republican Clinical Infectious Diseases Hospital n.a. prof. A.F. Agafonov, Kazan Moscow Research Institute of Epidemiology and Microbiology n.a. G.N. Gabrichevsky, Moscow

Experience applications symbiotic normospectrum in complex treatment of giardiasis and accompanying intestinal dysbacteriosis in children A clinical and laboratory evaluation of synbiotics «Normospectrum» in treatment of giardiasis and related intestinal dysbiosis in children was held. Found that the inclusion of the drug «Normospectrum» from the first days of treatment in standard therapy significantly reduces the severity of major disease syndromes contributes to the normalization of intestinal microflora and the remediation of the giardia organism relatively more often than the traditional standard treatment.

Keywords: giardiasis, intestinal dysbiosis, Normospectrum.

Лямблиоз является одним из самых распространенных паразитозов человека и волнует врачей многих специальностей. Трудности диагностики лямблиоза связаны в первую очередь с полиморфизмом клинических признаков, так как заболевание может протекать не только в виде манифестных форм, но и в виде латентного паразитоносительства, что может служить пусковым механизмом развития или обострения кишечной и внекишечной патологии у детей. При лямблиозной инвазии

доказаны: сенсибилизация организма продуктами распада лямблий и формирование аллергодерматозов, нарушение синтеза ферментов и развитие вторичного синдрома мальабсорбции, формирование абдоминального синдрома, нарушение функции печени, снижение синтеза иммуноглобулинов, формирование дисбиотических нарушений в кишечнике [2, 3, 8, 9]. Согласно классификации ВОЗ, нами ежегодно регистрируются лямблиоз без клинических проявлений (латентный) в 2%

ПЕДИАТРИЯ

218

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

случаев, лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный) в 98% случаев, из них: кишечная форма заболевания — в 15%, билиарно-панкреатическая форма — в 9%, форма с внекишечными проявлениями — в 30%, смешанная форма – в 44% случаев соответственно. Первичную инфекцию с диареей (острый лямблиоз) у наших пациентов мы наблюдаем в 87% всех случаев, затяжное рецидивирующее течение (хронический лямблиоз) — в 13% зарегистрированных случаев заболевания [4]. Наши исследования показали, что в целом кишечный синдром при различных формах лямблиоза проявляется болью в животе у 30% больных, диареей у 57%, запорами у 29%, тошнотой и анорексией у 70% пациентов соответственно. У 20-40% детей в зависимости от формы заболевания имеет место лактазная недостаточность. У детей с билиарнопанкреатической формой по результатам УЗИ преобладают проявления ДЖВП (60%) и признаки холецистохолангита (28%), реже — гепатомегалия (20%) и реактивный панкреатит (12%). Внекишечные проявления выражаются аллергодерматозами в 80%, нейроциркуляторной дистонией в 50%, аллергическими бронхо-рино-коньюнктивитами в 8%, неврозами в 10% случаев соответственно. Дисбактериоз кишечника при лямблиозе мы регистрируем у всех детей и подростков — 100% [4]. Многими исследователями показано, что дисбактериоз кишечника является не только сопутствующим клиниколабораторным синдромом основной соматической патологии желудочно-кишечного тракта, но и может самостоятельно являться дебютом многих патологических состояний, особенно у детей раннего возраста. На сегодняшний день существует большой арсенал про-, пре- и синбиотиков, рекомендуемых для коррекции дисбиотических состояний кишечника, но опыт специалистов доказывает, что наиболее целесообразным является использование комбинации пробиотиков и пребиотиков в одном препарате. Известно, что бифидобактерии и лактобациллы, являясь важнейшей составляющей нормальной микрофлоры ЖКТ и выполняя целый ряд жизненно важных функций, имеют многовидовой состав, меняющийся при переходе из одной возрастной категории в другую [7]. Поэтому наиболее правильным подходом является применение в медицинской практике симбиотических ассоциаций с учетом возрастного статуса человека. Для лечения лямблиоза предложено множество схем с применением целого ряда лекарственных средств, но, как показывает практика, готовые стандарты подходят не для всех форм лямблиоза. Более того, с каждым годом резистентность лямблий, даже к современным противолямблиозным препаратам, растет [5, 10], а токсичность последних ни у кого не вызывает сомнения [1]. В сложившейся ситуации практическим врачам зачастую сложно сделать выбор и правильно назначить лечение. Все это подталкивает нас к поиску новых решений данной проблемы. Целью нашей работы была оценка клинико-лабораторной эффективности комплексного препарата «Нормоспектрум» у детей и подростков с лямблиозом и сопутствующим дисбактериозом кишечника. В состав препаратов серии Нормоспектрум® — Нормоспектрум® для детей и Нормоспектрум® для взрослых входят консорциумы живых культур штаммов бифидо- и лактобактерий (по 9 штаммов в концентрации не менее 500 млн КОЕ/г), состав которых подобран с учетом возрастных микроэкологических особенностей. В их состав входят также витамины и минералы: Е, В1, рибофлавин, В6, В12, C, фолиевая кислота, пантотеновая кислота, ниацинамид, биотин, цинк, селен; растворимые пищевые волокна: инулин, олигофруктоза. Нужно отметить,

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. что нормоспектрум не содержит сухого молока и лактозы, что немаловажно для пациентов с лактазной недостаточностью. В основную группу вошли: 33 пациента от 1 года до 16 лет, получающие стандартное лечение лямблиоза на фоне БАД Нормоспектрум (из них 9 детей с рецидивирующим лямблиозом). Контрольную группу составили 74 пациента, получающие стандартное лечение лямблиоза без нормоспектрума (7 детей с рецидивирующим лямблиозом). Стандартная схема лечения в зависимости от формы включала: 1. Подготовительный этап: диета, энтеросорбция, ферментативная терапия, применение препаратов для восстановления функций желчного пузыря; 2. Основной этап: назначение противопаразитарных и антигистаминных препаратов (макмирор, немозол и другие), энтеросорбентов; 3. Восстановительный этап: коррекция функций желчного пузыря, в ряде случаев гепатопротекторы, в контрольной группе назначение пробиотиков (бифидум- и лактобактерина, флорина-форте, и других) и при необходимости иммунокорректоров; 4. Противорецидивное лечение по показаниям. Для верификации диагноза были использованы следующие критерии лабораторной диагностики: микроскопическое исследование фекалий (обнаружение цист и вегетативных форм), микроскопическое исследование дуоденального содержимого с обнаружением вегетативных форм, определение антител к антигенам лямблий в сыворотке крови методом ИФА, выявление антигена лямблий в фекалиях методом иммунохроматографии. Исследование качественного и количественного состава бактерий толстой кишки проводили в соответствии с методическими рекомендациями, разработанными в отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника». «Нормоспектрум» назначали во время еды: детям 1-3 лет по 1 дозе 2 раза в день, 3-6 лет – по 1 дозе 3 раза в день, 7-14 лет – по 2 дозы 2 раза в день, подросткам 14-16 лет – по 2 капсулы 2 раза в день соответственно. Длительность курса составила 3-4 недели. Распределение больных по возрастам в исследуемой и контрольной группах было сопоставимым. У наблюдаемых нами пациентов были документированы следующие синдромы лямблиоза: синдром интоксикации, кишечный синдром, билиарно-панкреатический синдром, аллергический синдром, синдром нейроциркуляторной дистонии, суставной синдром. Синдром интоксикации был выражен у 24,2% пациентов основной и 24,3% пациентов контрольной группы и проявлялся субфебрильной температурой, слабостью, снижением аппетита, бледностью кожных покровов. Кишечный синдром в виде тошноты, рвоты, метеоризма, болей в животе, иногда в виде клиники острого живота, диареи или запоров наблюдался у 81,8% пациентов основной и 78,3% пациентов контрольной группы. Билиарно-панкреатический синдром нами диагносцирован у половины наблюдаемых детей (48,5% и 51,3% соответственно) и подтвержден УЗИ-признаками холецистохолангита, гепатомегалии, диспанкреатизма. Проявления нейроциркуляторной дистонии наблюдали у 21,1% пациентов основной и 24,3% контрольной групп в виде утомляемости, раздражительности, плаксивости, неглубокого сна с тревожными сновидениями, головных болей, головокружений, болей в области сердца, экстрасистолической аритмии, юношеской гипертонии. Аллергический синдром более чем у третьей части

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

219

Таблица 1. Динамика клинических симптомов у детей основной и контрольной групп Группы

Основная группа (33 чел.)

Контрольная группа (74 чел.)

р

Клинические синдромы

До лечения

Положительная динамика после лечения

До лечения

Положительная динамика после лечения

Синдром интоксикации

8

8 (100%)

18

11 (61,11±1,1%)

<0,05

Кишечный синдром

27

25 (92,59±0,51%)

58

38 (65,51±0,62%)

<0,001

Билиарно-панкреатический синдром

16

8 (50±1,2%)

38

14 (36,84±0,79%)

Аллергический синдром

12

10 (83,33±1,1%)

28

13 (46,42±0,96%)

Нейроциркуляторная дистония

7

5 (71,42±1,8%)

18

10 (55,55±1,2%)

Суставной синдром

4

3 (75±2,5%)

10

6 (60±1,6%)

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей у детей основной и контрольной групп Наличие цист лямблий в фекалиях до лечения

Отсутствие цист лямблий в фекалиях после лечения

Основная

33 (100%)

32 (96,9±0,30%)*

Контрольная

74 (100%)

58 (78,3±0,48%)

Группы

* разница достоверна (р<0,002)

пациентов (36% и 37,8% соответственно) проявлялся аллергическим дерматозом, аллергическими ринитами, коньюнктивитами, бронхитами и их сочетанием. Жалобы по поводу изменений в суставах правильнее было бы рассматривать как неспецифические аллергические проявления лямблиоза [6], но количество наших наблюдений позволило выделить этот синдром отдельно. Суставной синдром проявлялся болями в суставах, иногда с их отечностью, чаще в нижних конечностях – у 12% пациентов основной и 13,5% пациентов контрольной групп. (табл. 1). Нужно особенно подчеркнуть, что различные проявления дисбактериоза кишечника были зарегистрированы нами у всех детей без исключения. Дефицит облигатной микрофлоры наблюдали у 63,6% детей основной группы и у 64,9% детей контрольной группы. У детей от года до трех лет дисбактериоз кишечника был вызван условно-патогенными бактериями преимущественно 2-3-х видов, у детей 3-6 лет наблюдали ассоциации 1-2 видов УПБ в кишечнике, у детей старше 6 лет и подростков регистрировали в основном дефицитный ДБК. Но во всех возрастных группах наблюдали тенденцию к росту клебсиелл (33,3% и 29,7%), стафилококка (27,3% и 24,3%), гемолитических эшерихий (27,3% и 24,3%) и грибов рода Candida (39,4% и 40,5%). Результаты наших наблюдений показали, что в основной группе детей, получающих стандартное лечение лямблиоза на фоне «Нормоспектрума», положительную динамику по основным клиническим синдромам наблюдали сравнительно чаще, чем в контрольной группе: синдром интоксикации купирован у всех детей (р<0,05), кишечный синдром у 92,59% детей (р<0,001), аллергический — у 83,33% детей (р<0,05). По

<0,05

суставному синдрому улучшение наблюдали у 75% пациентов, по синдрому нейроциркуляторной дистонии — у 71% пациентов. Проявления билиарно-панкреатического синдрома стали менее выраженными у каждого второго ребенка. Результаты исследований представлены в таблице 1. В основной группе, получающей стандартное лечение лямблиоза на фоне «Нормоспектрума», санация от лямблий отмечена у 32 детей, что составило 96,9% случаев. Это сравнительно чаще (р<0,002), чем в контрольной группе пациентов, получающих стандартную терапию, в которой назначению пробиотиков обычно отведено одно из последних мест. Результаты представлены в таблице 2. После курса лечения у детей основной группы, получающих «Нормоспектрум», было отмечено улучшение бактериологических показателей кишечника: повышение показателей роста бифидумбактерий у 83% детей, лактобактерий — у 80% детей, кишечной палочки — у 75% детей. Максимальный санирующий эффект наблюдался при клебсиеллезном – 90,9%, кандидозном — 92,3%, стафилококковом — 88,8%, эшерихиозном ДБК (обусловленном гем+ E.coli) — 88,8%. Исследования показали, что в основной группе пациентов после курса лечения сравнительно чаще, чем в контрольной, в кишечнике регистрировали рост бифидумбактерий (р<0,05) и снижение роста клебсиелл (р<0,05), гемолизирующей кишечной палочки (р<0,05), грибов рода Candida (р<0,05). Результаты наблюдений представлены в таблице 3. После лечения лямблиоза диспансерное наблюдение за пациентами рекомендуется проводить до 1 года с индивидуальной кратностью обследования [5]. Под нашим наблюдением в течение 9 месяцев после клинического выздоровления и отрицательных анализов на простейшие находились 15 пациентов основной и 15 пациентов контрольной групп. С профилактической целью 1 раз в 3-6 месяцев на протяжении 14 дней дети и подростки в зависимости от формы заболевания получали препараты, нормализующие функцию желчного пузыря и «Нормоспектрум» в основной группе, другие бифидуми лакто- содержащие пробиотики в контрольной группе. За наблюдаемый период в основной группе эпизодов рецидивов и реинфекции лямблиоза не наблюдали ни у одного пациента. В контрольной группе у двух детей через 3 и 6 месяцев после основного курса лечения были обнаружены лямблии по результатам овоцистоскопии. Наши наблюдения показали, что при условии индивидуального терапевтического подхода переносимость препарата

ПЕДИАТРИЯ

220

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Таблица 3. Положительная динамика микроэкологических нарушений кишечника у детей с лямблиозом в основной и контрольной группах

Микроорганизмы

Основная группа (33 чел.)

Контрольная группа (74 чел.)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Дефицит бифидобактерий

12

10 (83,3±1,1%)

24

11 (45,8±1,1%)

Дефицит лактобактерий

5

4 (80±0,5%)

14

6 (42,8±1,3%)

Дефицит E.coli

4

3 (75±2,5%)

10

6 (60±1,6%)

Гемолитическая E.coli

9

8 (88,8±1,1%)

18

8 (44,4±1,2%)

Лактозонегативная E.coli

3

2 (66,6±3,3%)

4

2 (50±2,8%)

E.coli со ↓ ферментативной активностью

5

4 (80±2.0%)

6

4 (66,6±2,1%)

Протей

3

2 (66,6±3,3%)

10

6 (60±1,6%)

Клебсиелла

11

10 (90,9±0,9%)

22

12 (54,5±1,0%)

Стафилококк золотистый

9

8 (88,8±1,1%)

18

14 (77,7±1,0%)

Цитробактер

4

3 (75±2,5%)

8

6 (75±1,6%)

Энтеробактер

5

4 (80±2.0%)

8

6 (75±1,6%)

Грибы рода Candida

13

12 (92,3±0,7%)

30

18 (60±0,9%)

Клостридии

3

2 (66,6±3,3%)

8

6 (75±1,6%)

«Нормоспектрум» у детей разных возрастов была хорошей. Отмечены удовлетворительные вкусовые качества, отсутствие аллергических реакций, удобство в применении как для детей до 14 лет, так и для подростков старше 14 лет. Главный критерий выздоровления при лямблиозе — клинический эффект по ведущим синдромам (кишечному, аллергическому), который наблюдался у 92,5% пациентов, синдром интоксикации купирован у всех больных – 100%. По результатам паразитологического обследования санация от лямблий зарегистрирована у 97% больных после одного курса лечения. Изучение микробного пейзажа фекалий после курса лечения выявило санацию ЖКТ от условно-патогенных энтеробактерий (клебсиелла, гемолизирующая кишечная палочка, энтеробактер) – в 80-90% случаев, золотистого стафилококка – в 89%, грибов рода Candida – в 92% случаев, восстановление нормофлоры у 83% наблюдаемых пациентов. Введение с первых дней в комплексное лечение лямблиоза синбиотика «Нормоспектрум» позволило нам получить положительный клинико-лабораторный эффект у сравнительно большего количества детей, чем в группе пациентов со стандартной терапией. Наша работа подтверждает четкую взаимосвязь между состоянием микрофлоры кишечника и иммунным статусом организма. С одной стороны, дисбактериоз кишечника при лямблиозе – сопутствующий клинико-лабораторный синдром, с другой – состояние, снижающее колонизационную резистентность и иммунную защиту организма, замыкающее патологический порочный круг. Данный опыт применения синбиотика «Нормоспектрум» в комплексном лечении лямблиоза и сопутствующего дисбактериоза кишечника у детей, по нашему мнению, может быть применен для лечения детей с другой кишечной патологией инфекционной и неинфекционной природы.

ПЕДИАТРИЯ

р

<0,05

<0,05

<0,05

<0,05

ЛИТЕРАТУРА 1. Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Кучеря Т.В., Горбунова Ю.П. Лямблиоз. Учебное пособие. — М.: РМАПО, 2003. — 32 с.

2. Бандурина Т.Ю., Самарина В.Н. Лямблиоз. — СПб., 2002. — 40 с.

3. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей // Русский медицинский журнал. — Т. 12, № 3. — 2004. — С. 141-143.

4. Малышева Л.М., Хасанова Е.Е., Назарова О.А. Клинические варианты лямблиоза у детей и их терапевтическая коррекция // Материалы 6 Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». — Казань, 2009. — С. 57-58.

5. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Авдюхина Т.И. и др. Лямблиоз у детей: диагностика и лечение. Пособие для врачей. — М., 2008. — 32 с.

6. Файзуллина Р.А. Лямблиоз у детей: современные подходы к диагностике и лечению // Практическая медицина. — №7. — 2008. — С. 56-61.

7. Амерханова А.М. и др. Новые биопрепараты-синбиотики и их использование в неонатологии с профилактической целью // Вопросы детской диетологии. — 2006. — Т. 4, № 6. — С. 66-69.

8. Паразитарные болезни человека (протозоозы и гельминтозы). Руководство для врачей / Под редакцией академика РАМН В.П. Сергиева и др. — СПб., 2008. —С. 124-131.

9. Торопова Н.П. и др. Дерматозы и паразитарные болезни у детей и подростков. Практическое пособие. — Екатеринбург, 2008. — 61 с.

10. Конаныхина С.Ю., Сердюк О.А. Эффективность и перспективы применения нифурателя в терапии лямблиоза у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4, № 5. — С. 2-6.

‘7 (55) декабрь 2011 г.

Í.À. ÊÈÐÈ×ÅÍÊÎ ÎÎÎ «Èíôàìåä», ã. Ìîñêâà

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

221

615.03: 616.322-002-053.2

Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà Ìèðàìèñòèí® ðàñòâîð äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (0,01%) ó äåòåé, ñòðàäàþùèõ îáîñòðåíèåì õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà è/èëè îñòðûì ôàðèíãèòîì N.À. KIRICHENKO LLC «Infamed», Moscow

Clinical efficacy and safety of the drug Miramistin® solution for topical (0.01%) in children with exacerbation of chronic tonsillitis and/or acute pharyngitis В структуре детской заболеваемости ведущее место принадлежит заболеваниям гортани и глотки. У детей гораздо чаще, чем у взрослых, наблюдаются острые респираторные вирусные инфекции, ангины, а также аденоидиты, синуситы и отиты. Несомненно, это напрямую связано с особенностями детского возраста: лимфоидная ткань гортаноглотки (прежде всего аденоиды и небные миндалины) достигает максимального развития в возрасте ребенка от 2 до 7 лет, а затем с 9-10 лет она подвергается постепенному обратному развитию (инволюции). Хронический тонзиллит является одной из проблем здравоохранения, на его долю приходится от 4 до 9% всех заболеваний у детей. В группе часто болеющих детей, которыми является каждый четвертый ребенок, хронический тонзиллит составляет около 43%. В группе детей, страдающих хроническими заболеваниями ЛОР-органов, хронический тонзиллит составляет от 54 до 79%. Среди осложнений рецидивирующего тонзиллита встречаются такие грозные, как боковой и заглоточные абсцессы, а из системных осложнений угрозу представляют ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты. Наибольшее неблагоприятное влияние на растущий организм оказывает хроническое воспаление небных миндалин (или хронический тонзиллит), так как оно способствует формированию около 80 видов различных осложнений на внутренние органы. Миндалины служат входными воротами для инфекции, которая проникает в организм по кровеносным и лимфатическим сосудам. Ученые доказали, что очаг хронической стрептококковой инфекции в области небных миндалин

может провоцировать аллергическую перестройку организма и развитие так называемых коллагеновых болезней, в числе которых ревматизм, серьезное заболевание, характеризующееся поражением сердца, почек и суставов. Вот почему в настоящее время хронический тонзиллит расценивается как общее инфекционно-аллергическое заболевание. Лечебная тактика при инфекционно-воспалительных заболеваниях глотки в первую очередь предполагает назначение лекарственных препаратов, обладающих антисептическим действием. Очевидна необходимость бактерицидного или бактериостатического воздействия на патогенного возбудителя. В комплекс лечебных мероприятий довольно часто включают назначение антибиотиков. Однако при таком подходе зачастую не принимается во внимание вирусная (как правило) природа возбудителя. При проведении системной антибактериальной терапии необходимо также учитывать отсутствие стабильности и значительные изменения в бактериальном спектре возбудителей. Также нельзя не принимать во внимание возможное негативное воздействие антибиотиков на организм пациента: иммуносупрессивное действие, обусловленное высвобождением бактериальных токсинов, нарушение микробиоценоза кишечника и формирование дисбиоза, аллергические реакции. Антибактериальные препараты следует назначать исключительно при наличии строгих показаний, соблюдать адекватный режим дозирования и продолжительность терапии для предотвращения «селекции» резистентных, высоковирулентных штаммов, проводить бактериологическое исследование с целью идентификации возбудителя и опреде-

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

222

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ления спектра его чувствительности к антибактериальным препаратам. В большинстве случаев для лечения инфекционно– воспалительных заболеваниях гортаноглотки в качестве этиотропной терапии предпочтительнее использовать местные антисептики. Мирамистин® — это современный российский антисептический препарат. Он обладает широким спектром действия и эффективно используется для предупреждения и лечения инфекций — бактериальных (включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам), грибковых и вирусных. В отличие от других антисептиков, применяемых в лечебной практике, Мирамистин® обладает местным иммуномодулирующим действием, то есть усиливает местные защитные реакции. Под действием Мирамистина® снижается устойчивость бактерий и грибов к антибиотикам. Мирамистин® не оказывает местно-раздражающего действия и не обладает аллергизирующими свойствами. Мирамистин® подтвердил свою высокую эффективность и безопасность в многочисленных доклинических и клинических исследованиях. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности терапии препаратом Мирамистин® раствор для местного применения 0,01% («Инфамед») в качестве основного средства в терапии детей, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом. Эффективность оценивалась на основании клинических данных и данных лабораторных исследований. Всем пациентам проводилось орошение гортаноглотки Мирамистином® с помощью насадки-распылителя. Детям в возрасте до 6 лет: одно-двукратным нажатием на головку насадки-распылителя (3-5 мл на одно полоскание), 3-4 раза в сутки; детям в возрасте 7-14 лет двукратным нажатием (5-7 мл на одно полоскание), 3-4 раза в сутки; детям старше 14 лет 3–4- кратным нажатием (10-15 мл на одно полоскание), 3-4 раза в сутки. Длительность терапии составляла от 4 до 10 дней в зависимости от сроков наступления ремиссии. Заключительная оценка эффективности терапии проводилась на 7-й или 10-й день в зависимости от сроков наступления ремиссии на основании клинических параметров и лабораторных данных. В исследовании приняли участие 80 детей (29 девочек — 36% и 51 мальчик — 64%). В исследовании участвовало 32 ребенка в возрасте до 6 лет включительно (40%); до 12 включительно — 64 (80%). В связи с различиями в клинической картине двух исследуемых нозологий: острого фарингита и обострения хронического тонзиллита при статистической обработке данных решено было подразделить детей на подгруппы в зависимости от основного заболевания. Таким образом, подгруппа детей с острым фарингитом составила 50 пациентов (7,5±3,9 лет), подгруппа с обострением хронического тонзиллита — 30 пациентов (9,6±4,8 лет). У 42 пациентов наблюдались сопутствующие заболевания. Из них 20 пациентов страдали различными аллергическими и атопическими заболеваниями (атопический бронхит, атопический дерматит, аллергический ринит, хроническая крапивница, бронхиальная астма), а также вегето-сосудистой дистонией. При необходимости в ходе исследования пациентам обеих групп по поводу сопутствующих заболеваний назначались антигистаминные препараты. Аллергических реакций на препарат Мирамистин ® ни у одного пациента отмечено не было.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

‘7 (55) декабрь 2011 г. Проведенное клиническое исследование показало, что применение препарата Мирамистин® раствор для местного применения 0,01% («Инфамед») в качестве основного средства в терапии детей, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом, приводит к клиническому выздоровлению, уменьшая выраженность признаков воспаления до клинически незначимого уровня, устраняя жалобы пациентов на слабость и боли в горле, нормализуя температуру тела. Отмечено уменьшение выраженности признаков воспаления, нормализация температуры тела, уменьшение количества предъявляемых пациентами жалоб уже ко второму визиту (четвертый день терапии). Отсутствие нежелательных явлений, аллергических реакций и статистически достоверных изменений в анализах крови и мочи у пациентов обеих групп за время наблюдения свидетельствует о хорошей переносимости и безопасности препаратов. Таким образом, препарат Мирамистин® раствор для местного применения 0,01% по степени и динамике влияния на субъективные симптомы и объективные признаки воспаления у пациентов, страдающих обострением хронического тонзиллита и/или острым фарингитом, оказался высокоэффективным препаратов. Все вышеизложенное позволяет рекомендовать к применению препарат Мирамистин® у детей в качестве основного средства терапии при остром фарингите и обострениях хронического тонзиллита.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гарашенко Т.И., Богомильский М.Р., Шишмарева Е.В. Новые подходы к лечению обострений хронического тонзиллита у детей. — Детские инфекции. — 2004 г. — № 1.

2. Гуров А.В., Поливода А.М., Полякова Т.С. Современный взгляд на проблему терапии тонзиллофарингитов. — РМЖ. — 2007 г. — Т. 15. — № 2. — С. 146.

3. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей. — РМЖ. — 2000 г. — Т. 8. — № 13-14 (114–115). — С. 559-564.

4. Константинова Н.П., Морозова С.В. Хронический тонзиллит: проблемы и перспективы лечения. — Ежемесячный научно– практический публицистический журнал «Врач». — 1999. — № 12. — С. 4-6.

5. Лопатин А.С. Лечение острого и хронического фарингита. — 2001. — Т. 9. — № 16-17. — С. 765-769.

6. Лучихин Л.А., Белякова Л.В. Острый фарингит. Материалы интерактивного семинара «Фарингит как самое частое проявление боли в горле в практике врача терапевта». — М., 2003. — С. 6-9.

7. Морозова С.В. Клинические аспекты иммунокорригирующей терапии при заболеваниях глотки. — Материалы XII съезда оториноларингологов России. — Нижний Новгород, 2006. — С. 201-202.

8. Плужников М.С., Лавренова Г.В., Никитин К.А. Ангина и хронический тонзиллит. — Санкт-Петербург, 2002. — С. 87-112.

9. Полякова Е.П., Полякова Т.С. Хронический тонзиллит: диагностика, лечение, профилактика. — РМЖ. — 2004 г. — Т. 12. — № 2. — С. 65-69.

‘7 (55) декабрь 2011 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

223

Þ.Ë. ÑÎËÄÀÒÑÊÈÉ, Å.Ê. ÎÍÓÔÐÈÅÂÀ, Ñ.Ô. ÃÀÑÏÀÐßÍ, À.Ì. ÑÒÅÊËÎÂ, Í.Â. ÙÅÏÈÍ, Ñ.Í. ÏÎÏÎÂÀ Ïåðâûé ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà 615.03: 616.323-007.61-053.2 Äåòñêàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñâ. Âëàäèìèðà, ã. Ìîñêâà

Ýôôåêòèâíîñòü ïðåïàðàòà «Ðèíîðèí» â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîãî àäåíîèäèòà ó äåòåé

|

Ñîëäàòñêèé Þðèé Ëüâîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, íàó÷íàÿ ãðóïïà ïðè êàôåäðå áîëåçíåé óõà, ãîðëà è íîñà 107014, ã. Ìîñêâà, óë. Ðóáöîâñêî-Äâîðöîâàÿ, ä. 1/3, ÄÃÊÁ ñâ. Âëàäèìèðà, òåë. (499) 268-83-81, ysoldatsky@mail.ru

В работе анализируется эффективность лечения хронического аденоидита у детей при помощи комплексного препарата «Ринорин» (Орион, Финляндия) по сравнению с традиционными методами лечения как с использованием, так и без применения ирригационной терапии. Полученные результаты показывают, что применение в комплексном лечении хронического аденоидита препарата «Ринорин» значительно повышает ее эффективность, существенно уменьшая выраженность клинической симптоматики и способствуя уменьшению частоты рецидивов заболевания. При этом использование современного комплексного препарата «Ринорин» благодаря удобству применения оценивается пациентами значительно выше по сравнению с традиционными препаратами и повышает комплаентность. Ключевые слова: дети, хронический аденоидит, лечение, ринорин.

J.L. SOLDATSKY, E.K. ONUFRIEVA, S.F. GASPARIAN, A.M. STEKLOV, N.V. SHCHEPIN, S.N. POPOVA First Moscow State Medical University n.a. I.M. Sechenov Children`s Clinical Hospital of St. Vladimir, Moscow

Effectiveness of Rinorin in treatment of chronic adenoiditis in children It was analyzed the effectiveness of the treatment of chronic adenoiditis in children with complex preparation Rinorin (Orion, Finland) as compared with conventional treatments, as with or without the use of irrigation treatment. The results show that the use in treatment of chronic adenoiditis, drug Rinorin greatly increases its efficiency, significantly reducing the severity of clinical symptoms and helping to reduce the frequency of relapses. In this case, the use of modern complex preparation Rinorin, thanks to convenience of application, patients estimated to be significantly higher compared with conventional therapy and improve compliance.

Keywords: children, chronic adenoids, treatment, rinorin.

Хронический аденоидит — хроническое воспалительное полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение физиологических иммунных процессов глоточной миндалины, часто протекающее на фоне ее гиперплазии, проявляющееся частыми насморками, затруднением носового дыхания и способствующее развитию воспалительной патологии носа, околоносовых пазух, уха и нижних дыхательных путей, деформации лицевого скелета и др. [1, 2]. Гипертрофия глоточной миндалины и хронический аденоидит являются одними из наиболее распространенных заболеваний детского возраста. По данным профилактического осмотра, эту патологию выявляют у 35,3% детей в возрасте до 7 лет [3]. Хронический аденоидит сопутствует хроническим и рецидивирующим заболева-

ниям бронхолегочной системы у 50% детей с этой патологией, а у 40% детей выявляют так е и синусит [4]. Кроме того, в детском возрасте к развитию хронического аденоидита может приводить кислото-зависимая патология желудочно-кишечного тракта, широко распространенная в развитых странах: воспаление глоточной миндалины сопутствует ГЭРБ у 70% детей [5, 6]. Существующие методы лечения подразделяют на хирургические и консервативные. При выборе метода лечения необходимо учитывать, что глоточная миндалина является вторичным периферическим органом иммунной системы и обладает уникальной структурной организацией, позволяющей не только функционировать в качестве иммунного барьера, но

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

224

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и осуществлять лимфопоэз, обеспечивая слизистую оболочку верхних и нижних дыхательных путей иммуннокомпетентными клетками. Активное участие глоточной миндалины в онтогенетическом становлении иммунитета определяет бережное отношение к органу. В связи с этим при хроническом аденоидите, даже сопровождающемся стойким нарушением носового дыхания, целесообразно проведение комплексной консервативной терапии, включающей ирригационные методы лечения, антисептические препараты, антибактериальные препараты, муколитики, топические глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, фитопрепараты, комплексные гомеопатические средства, физиотерапию и т.д. [7]. Целесообразность применения ирригационной терапии обусловлена не только необходимостью элиминации антигенов со слизистой оболочки. В последние годы многочисленные исследования показали, что бактериальные ассоциации таких значимых в развитии хронического аденоидита микроорганизмов, как S.aureus, Str.pneumoniae и Ps.aeruginosa, образуют так называемые биопленки, на порядок повышающие резистентность бактерий к антибактериальным препаратам, способствуя персистенции воспаления. Биопленки обнаруживают у 85% детей, страдающих хроническим воспалением глоточной миндалины [8]. Биопленки покрывают в среднем 93,5% поверхности аденоидных вегетаций у пациентов, страдающих хроническим аденоидитом в сочетании с рецидивирующими острыми средними отитами, что статистически достоверно выше (р<0,0001) по сравнению с детьми, страдающих синдром обструктивного апноэ во сне, обусловленным гипертрофией аденоидных вегетаций без рецидивирующих отитов, у которых биопленками покрыто в среднем лишь 1% поверхности глоточной миндалины [9]. Необходимо также учитывать, что в педиатрической практике на сегодняшний день доказана эффективность ирригационной терапии только изотоническими соляными растворами [1]. При назначении комплексной терапии, особенно в педиатрии, необходимо помнить о снижении комплаентности лечения при увеличении числа рекомендуемых препаратов. Поэтому целесообразно, по возможности, назначать препараты, оказывающие комплексное воздействие. Одним из таких средств, предназначенных для ирригационной терапии, является препарат «Ринорин» (Орион, Финляндия). Помимо солей натрия, калия и кальция хлорида, создающих изотоничность раствора, в состав препарата «Ринорин» входит бензалкония хлорид, который, нарушая целостность клеточных мембран микроорганизмов, обладает широким спектром антимикробной и противогрибковой активности, а также замедляет размножение вирусов. Наряду с присущей ему антибактериальной активностью бензалкония хлорид оказывает неблагоприятное влияние на клеточное дыхание бактерий, которое, вероятно, обусловлено разобщением окислительного фосфорилирования. Эта способность в дальнейшем позволяет добиться разрушения и элиминации биологических пленок, представляющих определенную проблему у пациентов с хроническими бактериальными заболеваниями. Цель работы: Изучить эффективность лечения хронического аденоидита у детей при помощи комплексного препаратом «Ринорин». Пациенты и методы Критериями включения в исследование являлись клиникоанамнестические данные хронического аденоидита: наличие характерных жалоб (заложенность носа, выделения из носа, ощущение стекания слизи по задней стенке глотки, ночной и утренний кашель); аденоидные вегетации I-II степени, вы-

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

‘7 (55) декабрь 2011 г. являемые при помощи эндоскопии; сглаженность и гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины; наличие слизистогнойного экссудата на аденоидах; стекание слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки или его «свисание» из-за мягкого неба; длительность заболевания не менее 1 месяца. Для исследования полости носа и носоглотки использовали жесткие риноскопы «K.Storz» с углом зрения 00 и 300 и педиатрические фиброриноларингоскопы «Pentax» FNL-7RP3, диаметром 2,5 мм (осмотр производили при первичном обращении и на завершающем визите). Критериями исключения являлись: аденоидные вегетации III степени; синдром обструктивного сонного апноэ; необходимость в системной антибактериальной терапии при первичном обращении или в течение проведения исследования; самостоятельно прекращение лечения или неявка на контрольный осмотр. В исследование было включено 90 детей (44 девочек и 46 мальчиков) в возрасте от 2,5 до 14 лет (средний возраст 5,6 ± 2,98 лет), рандомизированных на 3 группы. В 1-ю группу вошло 30 детей (средний возраст 6,0 ± 3,22 лет), которые проводили ирригационную терапию препаратом «Ринорин» по 3 дозы (впрыскивания) в каждую половину носа 3 раза в день в течение как минимум 1 месяца. Во 2-ю группу — 30 детей (средний возраст 5,8 ± 3,0 лет), которым была назначена ирригационная терапия физиологическим раствором по 3-5 мл в каждую половину носа 3 раза в день в течение как минимум 1 месяца; дополнительно пациентам этой группы назначали эндоназальное введение 2%-ного раствора протеината серебра по 2-3 капли после промывания носа в течение первых 2 недель. Пациентам 3-й группы (средний возраст 5,9 ± 2,68 лет) назначали эндоназальное введение 2%-ного раствора протеината серебра по 2-3 капли 3 раза в день в течение 2 недель. По возрасту и полу группы были статистически сопоставимы (р>0,05). Кроме того, всем пациентам в течение 2 недель назначали в возрастной дозировке комбинированный препарат растительного происхождения Синупрет (Бионорика, Германия), обладающий секретолитическим, секретомоторным, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием. Критериями эффективности лечения явились: субъективная оценка (степень заложенности носа, наличие, характер и количество отделяемого), оценивавшиеся пациентом или его родителями с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов — отсутствие симптома, а 5 баллов — его максимальная выраженность; объективная оценка производилась на основании ринофарингоскопии и эндоскопии носа и носоглотки; наличие или отсутствие рецидива аденоидита. Дополнительно на втором и завершающем визите родители пациентов оценивали комплаентность лечения по 5-балльной ВАШ, где оценке «5 баллов» соответствовало полное удовлетворение назначенной терапии. Контрольный осмотр производили через 14 дней и 3 месяца после начала лечения. Результаты На момент включения в исследование выраженность жалоб и клинических симптомов в группах были статистически сопоставима (p>0,05) (таблица 1). В частности, жалобы на заложенность носа различной степени выраженности предъявляли родители всех детей в 1-й группе (выраженность симптома по оценке ВАШ составила 3,2 ± 1,27 балла); 26 пациентов (86,7%) — во 2-й группе (выраженность симптома 2,6 ± 1,54 балла); и 27 больных (90%) — в 3-й группе (выраженность симптома 3,0 ± 1,48 балла). Слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа имелись у 19 (63,3%) больных в 1-й группе; у 25 (83,3%) — во 2-й группе; и у 22 (73,3%) — в 3-й группе.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (55) декабрь 2011 г. Выраженность симптомов по ВАШ родители пациентов оценивали соответственно: в 2,1 ± 1,8 балла; в 2,8 ± 1,64 балла и в 2,1 ± 1,68 балла. Ночной и утренний кашель отмечался у 17 (56,7%) детей в 1-й группе; у 15 (50%) — во 2-й группе; и у 13 (43,3%) — в 3-й группе. При эндоскопии носоглотки аденоидные вегетации I степени диагностированы у 6 (20%) пациентов 1-й группы; у по 10 (33,3%) пациентов — во 2-й и 3-й группах. У остальных больных была выявлена гипертрофия глоточной миндалины II степени.

Диаграмма 1. Степень затруднения носового дыхания (Ме), по данным визуально-аналоговой шкалы

1

2.5

2

2

3

1

1.5

показатель

1-я группа

2-я группа

3-я группа

число больных

30

30

30

заложенность носа

30 (100%)

26 (86,7%)

27 (90%)

выраженность с-ма (в баллах)

3,2 ± 1,27

2,6 ± 1,54

3,0 ± 1,48

ринорея

19 (63,3%)

25 (83,3%)

22 (73,3%)

2,1 ± 1,8

2,8 ± 1,64

2,1 ± 1,68

17 (56,7%)

15 (50%)

13 (43,3%)

6 (20%) 24 (80%)

10 (33,3%) 20 (66,7%)

10 (33,3%) 20 (66,7%)

число больных

25

23

25

заложенность носа *

18 (72%)

14 (60,9%)

19 (76%)

выраженность с-ма (в баллах) * #

1,2 ± 1,02

1,1 ± 1,04

1,6 ± 1,11

ринорея *

16 (64%)

16 (69,6%)

17 (68%)

1,04 ± 0,99

1,13 ± 0,95

1,46 ± 1,15

при обращении

кашель размер аденоидов: Аденоиды I ст. Аденоиды II ст. на 14-е сутки

0.5 0

Таблица 1. Динамика данных клинического исследования

выраженность с-ма (в баллах)

3

14

3

Диаграмма 2. Выраженность ринореи (Ме), по данным визуально-аналоговой шкалы

выраженность с-ма (в баллах) * кашель *

7 (28%)

7 (30,4%)

9 (36%)

оценка терапии §

4 ± 0,96

3,5 ± 0,97

3,3 ± 1,07

число больных

20

17

17

заложенность носа *

10 (50%)

10 (58,8%)

11 (64,7%)

0,75 ± 0,89

1,0 ± 1,03

1,2 ± 1,11

ринорея *

10 (50%)

11 (64,7%)

11 (64,7%)

выраженность с-ма (в баллах) *

0,7 ± 0,84

1,0 ± 0,91

1,2 ± 1,09

кашель *

6 (30%)

5 (29,4%)

7 (41,2%)

размер аденоидов: Аденоиды I ст. Аденоиды II ст.

* 12 (60%) 8 (40%)

* 11 (64,7%) 6 (35,3%)

12 (70,6%) 5 (29,4%)

рецидив ^ число б-х; диапазон М±s

6 (30%); 1-2 0,35 ± 0,57

7 (41,2%); 1-3 0,7 ± 0,95

9 (52,9%); 1-3 0,8 ± 0,92

оценка терапии §

4,1 ± 0,79

3,5 ± 1,09

3,5 ± 0,91

3

1

2.5

2

через 3 месяца

3

1

2 1.5

0.5 0

выраженность с-ма (в баллах) *

14

3

Диаграмма 3. Оценка терапии (Ме), по данным визуально-аналоговой шкалы

1 2 3

4

225

3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

14

3

К 14-м суткам выбыли из исследования (в связи с неявкой на контрольный осмотр или в связи с необходимостью системной антибактериальной терапии) по 5 пациентов из 1-й и 3-й групп и 7 — из 2-й группы. Во всех группах отмечалась статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика по сравнению

Примечания: * — статистически достоверная разница (р<0,05) по сравнению с выраженностью признака в группе при обращении; # — статистически достоверная разница (р<0,05) между 2-й и 3-й группами; § — статистически достоверная разница (р<0,05) между 1-й и 2-й; 1-й и 3-й группами; ^ — статистически достоверная разница (р<0,05) между 1-й и 3-й группами.

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

226

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

с первичным осмотром. Хотя жалобы на заложенность носа сохранялись у 18 из 25 (72%) детей 1-й группы, у 14 из 23 (60,9%) — 2-й группы и у 19 из 25 (76%) — 3-й группы, выраженность симптома по оценке ВАШ достоверно снизилась и составила в среднем, соответственно, 1,2 ± 1,02,1,1 ± 1,04 и 1,6 ± 1,11 балла (диаграмма 1). При этом была отмечена статистически достоверная разница (р=0,038) в выраженности симптома между пациентами 2-й и 3-й групп. Слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа сохранялись у 16 (64%) детей в 1-й группе; у 16 (69,6%) — во 2-й группе; и у 17 (68%) — в 3-й группе; их выраженность по ВАШ родители оценивали в среднем соответственно: в 1,04 ±0,99; 1,13 ± 0,95; и 1,46 ± 1,15 балла (разница между группами статистически недостоверна, р>0,05) (диаграмма 2). Ночной и утренний кашель сохранялся у 7 (28%) больных в 1-й группе; у 7 (30,4%) — во 2-й группе; и у 9 (36%) — в 3-й группе (разница между группами статистически недостоверна, р>0,05). Несмотря на сопоставимые, в основном, результаты лечения оценка родителями комплаентности терапии на 14-е сутки лечения у больных в 1-й группе (средний балл 4 ± 0,96 балла) была статистически достоверно выше по сравнению с показателем во 2-й (средний балл 3,5 ± 0,97 балла) и 3-й (средний балл 3,3 ± 1,07 балла) группах (соответственно р=0,038 и р=0,015); при этом данный показатель между пациентами 2-й и 3-й групп был статистически сопоставим (р=0,32) (диаграмма 3). Завершили исследование, явившись на контрольный осмотр через 3 месяца после начала лечения, 20 детей в 1-й группе и по 17 больных во 2-й и 3-й группах. Во всех группах больных при сравнении клинических результатов, полученных при предыдущем осмотре, с данными катамнеза сохранялся эффект от лечения. В частности, жалобы на заложенность носа оставались у 10 (50%) пациентов 1-й группы; у 10 (58,8%) — во 2-й группе; и у 11 (64,7%) — в 3-й группе, однако выраженность симптома по оценке ВАШ была незначительной и составляла в среднем соответственно: 0,75 ± 0,89; 1,0 ± 1,03; и 1,2 ± 1,11 балла. Слизистые выделения из носа оставались у 10 (50%) детей в 1-й группе (оценка по ВАШ, в среднем, 0,7 ± 0,84 балла); у 11 (64,7%) — во 2-й группе (1,0 ± 0,91 балла); и у 11 (64,7%) — в 3-й группе (1,2 ± 1,09 балла). Ночной и утренний кашель сохранялся у 6 (30%) больных 1-й группы; у 5 (29,4%) — во 2-й группе; и у 7 (41,2%) — в 3-й группе (разница по всем показателям между группами статистически недостоверна, р>0,05). Однако только у больных 1-й и 2-й групп при эндоскопии носоглотки было выявлено в целом по группе статистически значимое уменьшение размера глоточной миндалины по сравнению с исходным уровнем: аденоидные вегетации I степени диагностированы у 12 (60%) детей 1-й группы (р=0,005); у 11 (64,7%) — во 2-й группе (р=0,46); и у 12 (70,6%) — в 3-й группе (р=0,087). Как и при предыдущем осмотре, оценка родителями комплаентности терапии была статистически достоверно выше у пациентов 1-й группы (средний балл 4,1 ± 0,79) по сравнению с оценкой 3,5 ± 1,09 балла во 2-й группе и 3,5 ± 0,91 балла — в 3-й группе (соответственно р=0,03 и р=0,01); оценка удобства и эффективности терапии родителями больных 2-й и 3-й групп статистически не различалась (р=0,43). При катамнестическом осмотре дополнительно проводили оценку частоты эпизодов острого и обострения хронического аденоидита. Наилучший результат отмечен у пациентов 1-й группы: лишь у 6 (30%) детей за время наблюдения отмечалось от 1 до 2 эпизодов заболевания (в среднем по группе — 0,35 ± 0,57), по сравнению с детьми во 2-й группе (от 1 до 3 обострений у 7 (41,2%), в среднем по группе — 0,7 ± 0,95) и в 3-й группе (от 1 до 3 обострений у 9 (52,9%), в среднем по группе — 0,8 ± 0,92, что статистически достоверно чаще по сравнению с 1-й группой (р=0,043).

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ

‘7 (55) декабрь 2011 г. Заключение: Проведенное исследование показало, что применение в комплексном лечении хронического аденоидита — препарата «Ринорин» (Орион, Финляндия) значительно повышает ее эффективность, существенно уменьшая выраженность клинической симптоматики, и способствует уменьшению частоты рецидивов заболевания. При этом использование современных комплексных препаратов, таких как Ринорин, благодаря удобству применения оценивается пациентами значительно выше по сравнению с традиционными препаратами и повышает комплаентность.

ЛИТЕРАТУРА 1. Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Хронический аденоидит у детей. — Пособие для врачей. — М., 2009. — 53 с.

2. Рымша М.А., Чаукина В.А. Хронические воспалительные заболевания глотки у детей / Болезни уха, горла и носа в детском возрасте: национальное руководство / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 336-356.

3. Борзов Е.В. Распространенность патологии ЛОР-органов у детей // Новости оториноларингологии и логопатологии. — 2001. — № 1 (29). — С. 3-5.

4. Фейгина В.М. ЛОР-патология при некоторых хронических неспецифических заболеваниях легких у детей: автореф. дис. … к.м.н. — М., 1999. — 25 с.

5. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Микробиоценоз носоглотки у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) / VII научно-практическая конференция «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»: Материалы. — М., 2009. — С. 18.

6. Harris P.K., Hussey D.J., Watson D.I. et al. Reflux changes in adenoidal heperplasia: a controlled prospective study to investigate its aetiology // Clin Otolaryngol. — 2009. — Vol. 34. — № 3. — Р. 120-126.

7. Борзов Е.В. Аденоиды / Детская оториноларингология: Руководство для врачей / под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. — В двух томах. — Т. 1.— М.: Медицина, 2005. — С. 296-307.

8. Al-Mazrou K.A., Al-Khattaf A.S. Adherent biofilms in adenotonsillar diseases in children // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. — 2008.

— Vol. 134. — № 1. — Р. 20-23.

9. Zuliani G., Carlisle M., Duberstein A. et al. Biofilm density in the pediatric nasopharynx: recurrent acute otitis media versus obstructive sleep apnea // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 2009. — Vol. 118. — № 7. — Р. 519-524.

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Í.Ä. ÎÄÈÍÀÅÂÀ, Ã.Â. ßÖÛÊ, È.À. ÁÅËßÅÂÀ Íàó÷íûé öåíòð çäîðîâüÿ äåòåé ÐÀÌÍ, Ìîñêâà

227

УДК 613.4:611.77-053.34/.35

Íåêîòîðûå àñïåêòû óõîäà çà êîæåé íîâîðîæäåííûõ äåòåé

|

Îäèíàåâà Íóðèíèñî Äæóìàåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëåíèÿ äëÿ íåäîíîøåííûõ äåòåé 119991, ã. Ìîñêâà, Ëîìîíîñîâñêèé ïð., ä. 2/62, òåë.: 8-903-144-59-01, (495) 616-78-59, e-mail: nig05@mail.ru

В статье освещаются принципы ухода за кожей новорожденных детей, в том числе и с признаками раздражения. Представлены особенности проведения водных процедур с использованием экстрактов трав, а также основные средства детской косметики, предназначенные для ухода за кожей новорожденных и детей грудного возраста. Ключевые слова: новорожденный, детская косметика, экстракты трав, ванны, водные процедуры.

N.D. ODINAEVA, G.V. YATSYK, I.A. BELYAEVA Research Center of Children's Health, Moscow

Some aspects of skin care of newborn children The article highlights the principles of skin care of newborn children, including those with signs of irritation. The features of the water treatment using extracts of herbs, as well as the basic means of children’s cosmetics intended for skin care and newborn infants submitted.

Keywords: newborn, baby cosmetics, herbal extracts, baths, hydrotherapy.

Уход за кожей новорожденного ребенка — это не просто косметическая и гигиеническая потребность, а необходимость, так как риск поражения кожи и развития в ней инфекции очень велик. Наблюдения последних лет показали, что генез кожных нарушений многофакторный. Сразу же после рождения у большинства новорожденных детей отмечены изменения кожных покровов в виде сухости и шелушения кожи, эритемы (реактивная краснота кожи), милии (мелкие узелки с белой или беловато-желтой окраской — следствие закупорки сальных желез), милиария (мелкие пузырьки с творожистым или прозрачным содержимым — следствие закупорки потовых желез), токсическая эритема новорожденных (мелкие элементы беловато-желтоватого цвета, окруженные красноватым венчиком). Эти изменения кожных покровов являются физиологичными состояниями для младенцев, но при определенных условиях, прежде всего в зависимости от условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, могут принимать патологические черты (в виде везикулеза или везикулопустулеза, возникновение мокнутия или опрелостей и т. д.). Кроме того, любое заболевание ребенка в периоде новорожденности часто сопровождается изменением кожных покровов. Кожа – одна из наиболее важных функциональных систем организма. Это не только защитный покров, но и самый большой орган в человеческом организме после поперечно-полосатой мышечной и костной систем. Помимо традиционной барьерной и защитной функции, кожа новорожденных детей представляет собой главный резервуар влаги — в ней находится 17% всей

жидкости, содержащейся в теле ребенка, что имеет важное значение с точки зрения водообмена. Кожа богата кровеносными сосудами с густой сетью широких капилляров. Высокое содержание воды и интенсивное кровоснабжение определяют и высокую абсорбционную способность кожи. Кожный покров выполняет рецепторную (осязательная, температурная, поверхностная болевая чувствительность), выделительную, иммунную и терморегуляторную функции, обеспечивает тканевое дыхание и др. Именно благодаря наличию в коже большого количества нервных окончаний, соприкосновение кожи с объектами внешней среды позволяет ориентироваться человеку во времени и пространстве. Кожа содержит множество фиброцитов, гистиоцитов, лимфоцитов, тучных клеток, участвующих в распознавании, представлении антигенов и эффекторном ответе на них и являются одним из основных органов, участвующих в распознавании атопического ответа на антигенное воздействие с различными аллергическими проявлениями. Тесно связанные между собой выделительная и регулирующая тепло функции окончательно формируются к 3–4 мес. жизни. До этого времени ребенок, особенно недоношенный, плохо регулирует теплообмен, легко переохлаждается и перегревается при неправильном уходе. Сальные железы (экринные) начинают функционировать внутриутробно, но вскоре после рождения функция сальных желез снижается в течение нескольких недель. Потовые железы в первые месяцы жизни (примерно до 3 мес.) функционируют слабо, так называемая «потница» может возникать с первых дней жизни при малейших дефектах в уходе за кожей. Таким

ПЕДИАТРИЯ

228

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

образом, нарастание физиологической сухости кожи, несовершенство гидролипидной оболочки и быстрое ее разрушение под действием экскретов, большое отношение площади поверхности кожи к массе тела ребенка, тонкий эпидермис, низкая плотность клеток слаборазвитых роговых и зернистых слоев, отсутствие эластичных волокон, близкая к нейтральной среде рН кожи — равная 6,7, определяют повышенную чувствительность кожи к внешним раздражителям и склонность к нарушению целостности эпидермального барьера. Клеточный и гуморальный иммунитет в ранних периодах жизни снижен, что увеличивает чувствительность детей к инфицированию любыми микроорганизмами, проникающими через поврежденный эпидермальный барьер. В связи с чем систематический уход за кожей ребенка, включающий бережное очищение, увлажнение и защиту позволяет своевременно предотвратить раздражение и поражение кожи. В последние годы на российском рынке появились средства нового поколения, изготовленные на базе косметической продукции с добавлением биологически активных ингредиентов, способных оказывать лечебное воздействие. В их состав могут входить фруктовые кислоты, токоферола ацетат, являющийся антиоксидантом и защищающий кожу от неблагоприятных воздействий, естественные восстановители гидролипидного слоя кожи — гиалуроновая кислота, церамиды, полиненасыщенные жирные кислоты, а также солнцезащитные факторы и фитоактивные соединения. Они, как правило, предназначены для определенной возрастной категории детей; а их использование при таких состояниях как атопический, пеленочный, себорейный дерматиты и т.д. значительно улучшают качество жизни детей, страдающих заболеваниями кожи. Основной целью использования детской косметики в качестве средства ухода за кожей младенца является полноценная защита, сохранение естественного защитного слоя кожи и профилактика ее заболеваний. Детская косметическая продукция во избежание аллергических реакций, токсических эффектов и реализации онкогенного действия на организм детей, должна отвечать прежде всего принципу безопасности и пройти тесты для использования в детском возрасте. Все ингредиенты средств для ухода должны быть разрешены к применению у детей грудного и раннего возраста, а средства должны быть произведены только из качественного сырья. Косметические изделия должны быть сертифицированы и на упаковке этих средств должны быть указаны производители изделий, а также все составляющие этого вида продукции. Косметика для детей должна иметь нейтральный рН, не содержать консервантов, искусственных красителей, в составе желательно преобладание минеральных компонентов над органическими (в маслах) и использование высококачественных животных жиров, экстрактов трав. В шампунях должна быть соблюдена формула «без слез», в кремы от опрелостей включены эксклюзивные лечебные компоненты. В то же время, существует ряд ингредиентов косметики, которые входят в состав детской косметики, но при этом относятся к потенциально токсичным не только для кожи, но и для всего организма (раздражение, интоксикация). К ним относятся феноксиэтанол (консервант/антисептик), гидроксид натрия (корректор кислотности), этиленоксид (стабилизатор), представители группы парабенов (метил-, этил-, пропил- и бутилпарабен) — консерванты, лаурилсульфаты. Некоторые парфюмерные добавки (ароматизаторы) также не вполне благоприятно сказываются на здоровье детей грудного и раннего возраста. Общие подходы и правила ухода за кожей младенцев хорошо известны. Однако, в существующем разнообразии средств, предназначенных для ухода за детьми, не всегда легко можно разобраться. В зависимости от показаний все средства для ухода за кожей детей можно разделить на четыре основные категории: моющие и очищающие средства (детское мыло, шампунь, пен-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. ки для купания, экстракты трав для купания, масло, лосьоны, молочко, салфетки со специальной пропиткой); увлажняющий крем, барьерный крем, присыпки. Помимо традиционных косметических средств современные производители предлагают такие средства как очищающие жидкости, освежающие спреи для увлажнения детской кожи, гели для массажа и многое другое. По глубине воздействия современные средства можно распределить в порядке возрастания так: присыпки, примочки, взбалтываемые средства, мази, компрессы, кремы, пластыри. Следует помнить, что одно средство для ухода за кожей ни в коей мере не заменяет другого. Эффективность применения любого средства зависит от локализации воспаления, его характера, глубины и распространенности. Обычно рекомендуют использовать средства одной косметической линии, так как они дополняют и усиливают действие друг друга. Влажные салфетки – позволяют быстро и эффективно подмыть ребенка в любых условиях без контакта кожи с водой и мылом. Отличием детских лосьонов является отсутствие в их составе спирта. Их основное предназначение, так же как и молочка — очищение и увлажнение кожи, когда ее очистка от загрязнения при помощи воды оказывается затруднена. Современные детские лосьоны обеспечивают эластичность кожи, сохраняют ее естественную влагу, хорошо впитываются и не оставляют жирной пленки на поверхности кожных покровов. Принято детский лосьон (молочко) использовать при проведении «утреннего туалета» ребенка. Масло детское целесообразно использовать для удаления загрязнения с поверхности кожи ребенка. При использовании детского масла образуется протективная пленка, защищающая кожу от влаги, смягчая сухость. Помимо смягчающего действия, масло оказывает на кожу согревающий и успокаивающий эффект. Не следует использовать косметические масла для увлажнения кожи — для этого лучше применять специальные увлажняющие кремы. Традиции, практикуемые в ряде стран (например, в Англии), предусматривают добавление детского масла в ванночку при купании ребенка. Еще одним направлением использования детского масла стало применение для проведения массажа. В уходе за новорожденным существенное место занимает крем детский — как основное средство ухода за кожей ребенка. Детский крем обладает увлажняющим и противовоспалительным действиями. Основа крема представлена эмульсией, состоящей из двух частей: водной и масляной. Известно, что жиры и растворенные в них вещества хорошо проникают через кожу, усиливают ее кровоснабжение, ускоряют рассасывание уплотнений, восстанавливают эластичность. Во избежание раздражающего действия применяемые жиры как животного, так и растительного происхождения должны быть химически нейтральны. Детский крем может применяться неоднократно в течение дня (от двух до пяти раз) с нанесением практически на всю поверхность кожного покрова. Барьерный или защитный крем, как и следует из его названия, предназначен исключительно для ухода за теми участками кожи, которые оказываются покрытыми подгузниками и предназначен он для профилактики и лечения пеленочного дерматита. Присыпка детская (тальк, пудра) в настоящее время используется редко. Порошкообразные вещества оказывают подсушивающее и обезжиривающее кожу действие, предохраняют от опрелостей и раздражения особо чувствительные места. Не следует применять присыпку вместе с маслами или кремами. У педиатров вызывает определенное беспокойство возможность попадания мелкодисперсных фрагментов детской присыпки в дыхательные пути ребенка.

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Следует помнить, что ни одно из перечисленных выше средств ухода за кожей не способно выполнять или заменять функции другого. Водные процедуры — важнейший элемент полноценного ухода за кожей ребенка. В первый год после рождения ребенка купают ежедневно, обычно вечером, перед последним кормлением, с моющими средствами – только 1-2 раза в неделю. Во второе полугодие жизни можно купать и реже, но не менее 2-3 раз в неделю. В детскую ванночку наливают водопроводную воду. Температура воды не должна превышать 36-37 °С. Ее проверяют с помощью водного термометра или опустив в ванну локоть. Умывая ребенка, всегда нужно идти от более чистого к «грязному». Например, для лица установлен следующий порядок: щеки, потом лоб, подбородок, крылья носа. Все необходимое для умывания — ватные тампоны, ушные палочки, полотенце и т.д. — должно находиться на расстоянии вытянутой руки. При купании детей грудного возраста следует применять только специальные средства, предназначенные для данной возрастной категории. Как и многие другие средства детской косметики, они могут содержать экстракты лекарственных растений — ромашки, череды, чистотела, календулы, тысячелистника и зародышей пшеницы. Эти экстракты хорошо переносятся и мягко влияют на кожу ребенка. Компания «Алкой-Фарм» (Россия) предлагает уникальные продукты — готовые Экстракты для купания детей. Эффективность использования инновационной линии Экстрактов для купания «Страна Здравландия» (Экстракт череды с эфирным маслом лаванды, Экстракт ромашки с эфирным маслом мелиссы, Экстракт календулы с эфирным маслом эвкалипта) определяется высоким содержанием активных компонентов, оказывающих комплексное противовоспалительное, ранозаживляющее и дезинфицирующее действие, а также входящими в их состав маслами лаванды, мелиссы и эвкалипта, что в совокупности направленно на сохранение и (или) восстановление кожного барьера. Преимуществами готовых экстрактов для купания являются, в первую очередь, высокое содержание активных компонентов, получаемых с помощью процессов экстракции только из свежесобранного сырья, в результате которой достигается полная их сохранность в конечном продукте, в отличие от сухих трав, которые теряют свои свойства при хранении, а также отсутствие в составе мыла, отдушек и красителей и хорошая совместимость с другими средствами для купания (пенками, шампунями, гелями), удобство и простота применения. Так, Экстракт череды снимает шелушение, воспаление и покраснение кожи, устраняет зуд. Экстракт ромашки обладает противовоспалительным свойством, а масло мелиссы оказывает противовирусное, иммуностимулирующее и успокаивающее действия. Экстракт календулы повышает защитные функции кожи, снимает кожный зуд, обладает противовоспалительным и ранозаживляющим действиями, а масло эвкалипта обладает антисептическим свойством. Кроме того, важна экономичность использования данных средств. Чтобы приготовить Экстракт в домашних условиях, необходимо заварить около 80 г. сухой травы, добавить масло лаванды, эвкалипта или мелиссы, что получается на одно купание в 2 раза дороже, чем применение уже готового Экстракта. Результаты проведенного в отделении для новорожденных детей открытого исследования безопасности и переносимости линии Экстрактов трав «Страна Здравландия» (череда с эфирным маслом лаванды, ромашка с эфирным маслом мелиссы, календула с эфирным маслом эвкалипта) для купания свидетельствуют о целесообразности использования Экстракта череды при первых признаках неблагополучия на коже в виде сухости, шелушения, Экстракт ромашки и Экстракт календулы при раздраженной коже, в том числе с элементами мацерации. Согласно результатам наблюдения, ни у одного из детей с не-

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

229

измененными кожными покровами, которым проводили водные процедуры с вышеназванными экстрактами за весь период исследования не было выявлено аллергических реакций на вышеуказанные средства и не было отмечено раздражения кожи. У новорожденных с признаками раздражения кожи, а также в случаях сопровождающихся мацерацией кожных покровов, отмечалось отчетливое улучшение кожи уже через 2 дня от начала регулярного применения (омывание паховой области до 5 раз за сутки) Экстрактом ромашки с маслом мелиссы. Кроме того, следует отметить, что у новорожденных детей с синдромом нервно-рефлекторной возбудимости после принятия лечебных ванн с Экстрактом ромашки с маслом мелиссы уменьшался компонент возбуждения, а мамы отметили более глубокий сон у детей. Согласно результатам наблюдения, у детей с признаками раздражения кожи (гиперемия, мацерация, мокнутие) при использовании Экстракта календулы с маслом эвкалипта отмечалось отчетливое улучшение кожи уже через 2 дня от начала регулярного применения (омывание паховой области до 5 раз за сутки) этих средств. У новорожденных с синдромом угнетения к концу 1 недели от начала проведения лечебных ванн следует отметить нарастание двигательной активности. При использовании Экстрактов череды и календулы «Страна Здравландия» матери детей в 93,3% случаев, а при использовании Экстракта ромашки с маслом мелиссы — в 100% случаев отмечали смягчающий эффект. Особо хотелось выделить хорошую клиническую эффективность и переносимость при использовании Экстракта календулы с маслом эвкалипта у новорожденных детей с лактазной недостаточностью. Учащенный характер дефекации (кратность стула до 10-15 раз в сутки), разжиженная или «водянистая» консистенция стула с кислым рН, обуславливает у новорожденных, особенно недоношенных детей, с лактазной недостаточностью быстрое развитие пеленочного дерматита. Регулярное применение Экстракта календулы «Страна Здравландия» у этих пациентов оказывало выраженный протективный эффект — ни у одно из пациентов не отмечалось развитие признаков пеленочного дерматита. В заключении хотелось бы отметить, что кожные покровы требуют такого же внимания, как и все другие жизненно важные органы и системы растущего организма, а состояние кожи является очевидным показателем здоровья организма ребенка. Как и в других областях медицины, при уходе за кожей профилактика нарушений и повреждений всегда является лучшим способом предотвращения болезни. Правильный уход за кожей позволяет значительно повысить качество жизни детей, своевременно предотвратить многие заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Заплатников А.Л. Профилактика и лечение пеленочного дерматита у детей // Акт. вопр. разв. дет. — 2008. — № 4. — С. 24.

2. Студеникин В.М., Студеникина Н.И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатрические аспекты // Леч. врач. — 2008. — № 3. — С. 66-70.

3. Baddeley S. Touch — Your baby’s window to the world. — London, 2008. — 20 p.

4. Andersen Ph., Bucher A.P., Saeed I. et. coll. Faecal Enzymes: in vivo Human Skin Irritation // Contact Dermatitis. — 1994. — Vol. 30, № 3. — Р. 152-158.

5. Ferrazini G., Kaiser R.R., Hirsig Cheng S.K., Wehrti M., Della Casa V., Pohlig G., Gonser S., Graf F., Jorg W. Microbiological Aspects of Diaper Dermatitis // Dermatology. — 2003. — Vol. 206, № 2. — Р. 131-41.

ПЕДИАТРИЯ

230

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ì.È. ÄÓÁÐÎÂÑÊÀß, Þ.Ã. ÌÓÕÈÍÀ, Ï.Â. ÏÀÐØÈÍÀ, Ì.È. ÏÛÊÎÂ, Ð.È. ÄÆÀÂÀÒÕÀÍÎÂÀ Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè Í.È. Ïèðîãîâà, ã. Ìîñêâà Ðîññèéñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, ã. Ìîñêâà

Îñîáåííîñòè ïèòàíèÿ äåòåé, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèìè çàïîðàìè

|

УДК 613.2-053.2:613.34-008.14/.15-036.12

Äóáðîâñêàÿ Ìàðèÿ Èãîðåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ¹1 ïåäèàòðè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà ÐÍÈÌÓ 123317, ã. Ìîñêâà, Øìèòîâñêèé ïðîåçä, ä. 29, ÄÃÊÁ ¹ 9 èì. Ã.Í.Ñïåðàíñêîãî, òåë. (499) 259-69-75, e-mail: mariadubr@rambler.ru

Представлены результаты изучения питания детей, страдающих хроническими запорами. Обследованы 82 ребенка с запорами длительностью более года, группу сравнения составили 36 детей без запоров, возраст обследованных детей 6-15 лет. Анализ результатов проведенного исследования показал, что запор развивается в раннем возрасте, у 38% детей — в первом полугодии жизни с переходом на искусственное вскармливание. Начало посещения детского сада привело к развитию запора у 27% детей, каждого пятого ребенка эта проблема сформировалась в ответ на стрессовую ситуацию. Диетотерапию следует рассматривать как ключевой метод терапии запоров у детей. Ключевые слова: запор, дети, диетотерапия, пищевые волокна.

M.I. DUBROVSKAYA, J.G. MUKHINA, P.V. PARSHINA, M.I. PYKOV , R.I. DZHAVATKHANOVA Russian Research University named after N.I.Pirogov, Moscow Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Features of a feed of children with chronic constipation The results of the study of nutrition of children with chronic constipation. The study included 82 children with constipation lasting more than a year, the comparison group consisted of 36 children without constipation, the age of the children surveyed 6-15. Analysis of the results of the study showed that constipation develops at an early age, 38% of children — in the first half of life with the transition to artificial feeding. Start kindergarten led to the development of constipation in 27% of children, at every fifth child this problem was generated in response to a stressful situation. Diet therapy should be considered as a key method for treatment of constipation in children.

Keywords: constipation, children, diet, dietary fiber.

Введение В последние десятилетия болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест среди общей заболеваемости у детей и подростков. По данным Всероссийской диспансеризации с 1992 года по 2002 год заболеваемость болезнями органов пищеварения среди детей в возрасте до 14 лет выросла в 1,4 раза, среди детей от 15 до 18 лет — в 1,3 раза [1]. В 2010 году в структуре заболеваемости детей в возрасте до 14 лет заболевания органов пищеварения занимали второе ранговое место, среди детей первого года жизни — третье ранговое место (5,2%). В структуре общей первичной заболеваемости детского населения болезни органов пищеварения составили 2,6%, среди подростков 2,8% [2].

ПЕДИАТРИЯ

За последние пять лет в городе Москве наблюдалась стабилизация первичной заболеваемости детей и взрослых болезнями органов пищеварения, первичная заболеваемость подростков увеличилась по отношению к 2006 году на 9,3% [3]. Анализ заболеваемости болезнями органов пищеварения в различных регионах России показывает их наибольшую частоту встречаемости в зонах высокой антропогенной загрязненности, а так же в регионах Крайнего Севера [2]. Основным фактором риска заболеваемости детей и подростков болезнями органов пищеварения является неполноценное и несбалансированное питание, особенно в детских дошкольных учреждениях и школах, что приводит к нарушению моторики пищеварительного тракта и развитию запора. В детской по-

‘7 (62) ноябрь 2012 г. пуляции запор является типичной патологией, частота его колеблется от 0,3 до 8%, встречается у 3-5% детей, обратившихся к педиатру общей практики и у 25% детей, обратившихся к детскому гастроэнтерологу [4]. Запоры у детей носят функциональный характер в более чем 95% случаев [5]. Установленным фактом является отсутствие нарушения транзита кишечного содержимого у больных с запором и аномалиями развития толстой кишки, причиной хронических запоров является нарушение акта дефекации за счет асинергии структур тазового дна [6, 7]. Согласно рекомендациям NASPGHAN лечение запоров должно представлять собой 4 ступенчатый подход, включающий в себя обучение, освобождение прямой кишки от каловых масс, профилактику повторного скопления каловых масс в прямой кишке и поведенческую терапию (психотерапию) [4]. Помимо обучения, необходимо давать четкие советы по питанию, учитывая достаточный питьевой режим и потребление пищевых волокон. Детям старше 2 лет рекомендовано употреблять пищевые волокна в количестве равном сумме возраста ребенка (в годах)+5 г/сутки. Клиническое исследование методом случай-контроль (уровень доказательности В) выявило связь между запорами и низким потреблением пищевых волокон — отношение шансов 4,1 (95% доверительный интервал 1,64-10,32) [8]. Необходимо увеличивать количество употребляемых свежих фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных продуктов. Желательно применять медикаментозное лечение только при отсутствии эффекта от диетотерапии. Пациенты и методы С целью совершенствования диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий при хронических запорах у детей нами были обследованы 82 ребенка с запорами, группу сравнения составили 36 детей без запоров, возраст обследованных детей 6-15 лет. Все дети страдали запорами больше 1 года, критериями исключения были наличие болезни Гиршпрунга, пороков развития аноректальной зоны, интестинальной нейрональной дисплазии, гипотиреоза, сахарного диабета, гиперкальциемии, гипокалиемии. Одной из задач исследования было выявление особенностей питания детей, страдающих хроническими запорами с целью проведения активной диетической коррекции и использования диетотерапии как основного метода лечения, согласно рекомендациям NASPGHAN [4]. Методы исследования включали: сбор анамнеза (семейный, акушерский, генеалогический, анамнез заболеваемости); оценка физического развития, клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки; лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, определение уровня содержания гормонов щитовидной железы в крови, биохимический анализ мочи, копрограмма). Инструментальные методы исследования включали в себя: трансперинеальное ультразвуковое исследование мышц тазового дна и прямой кишки, профилометрию анального канала, рентгенологическое исследование толстой кишки с барием, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек, щитовидной железы и фиброгастроэзофагодуоденоскопию (ФГДС). Характер распределения количественных переменных оценивался по гистограммам. Установлено, что для большинства переменных распределения представляют собой резко асимметричные кривые, для которых гипотеза о нормальности отвергалась на уровне p < 0,01 (критерий согласия ШапироУилка). Поэтому в качестве показателя центральной тенденции выбрано среднее значение с 95% нижней и верхней доверительными границами M (НДГ-ВДГ). Сравнение независимых выборок производили по U критерию Манна-Уитни. Сравнение

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

231

качественных данных производили по двухстороннему критерию Фишера. Все расчеты выполнялись с доверительной вероятностью р = 0,95. Для обработки данных использовалась программа NCSS 2004 & PASS 2005. Результаты исследования и их обсуждение Анализ анамнестических данных не выявил различий в питании детей обеих групп в раннем возрасте (табл. 1). Каждый пятый ребенок находился на искусственном вскармливании (20% и 19%, соответственно).

Таблица 1. Вскармливание детей основной группы (n=82) и группы сравнения (n=36): среднее М (95% НДГ-ВДГ), р> 0,05 Основная группа

Группа сравнения

К груди приложен, сут

1,2 (1,02-1,37)

1,3 (0,89-1,61)

Вскармливание естественное (мес)

4,8 (3,51-6,08)

5,1 (2,84-7,39)

Возраст введения прикорма

4,5 (4,33-4,74)

4,7 (4,19-5,20)

При анализе частоты отягощенной наследственности у детей обеих групп обнаруживались следующие особенности (табл. 2).

Таблица 2. Наследственность у детей основной группы (n=82) и группы сравнения (n=36), кол-во (%) Основная группа

Группа сравнения

р

Заболевания пищеварительного тракта

82 (100%)

30 (83%)

< 0,01

Атопические заболевания

48 (59%)

16 (44%)

>0,05

Запоры

42 (51%)

5 (14%)

< 0,01

Заболевания пищеварительного тракта и запоры (как отдельное заболевание) встречались в семьях детей основной группы статистически значимо чаще, чем среди детей группы сравнения. С одной стороны, выявленные различия можно объяснить наследственной предрасположенностью, а с другой стороны, традиционный семейный тип и режим питания, пищевое поведение и диетические пристрастия являются предрасполагающими факторами формирования патологии пищеварительного тракта в нескольких поколениях одной семьи. Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки могут приводить к развитию патологии верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ). По данным Л.Н. Цветковой, 2008, у каждого второго ребенка с заболеваниями пищевода отмечаются нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, причем у 8% из них имеет место учащенная дефекация, у 11% детей – неустойчивый стул и 81% детей – его задержка. [9].

ПЕДИАТРИЯ

232

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

При наличии абдоминального синдрома и симптомов диспепсии детям обеих групп проводилась ФГДС и УЗИ органов брюшной полости (табл. 3 и 4).

Таблица 3. Патология ВОПТ по результатам ФГДС у детей основной группы (n=46) и группы сравнения (n=34), кол-во (%), р>0,05

Эзофагит Полип кардии Гастродуоденит Эрозивные поражения СО ВОПТ Дуоденогастральный рефлюкс

Основная группа

Группа сравнения

21 (46%)

18 (53%)

2 (4%)

1 (3%)

45 (98%)

32 (94%)

4 (9%)

1 (3%)

20 (43%)

20 (59%)

Как видно из таблицы, воспалительные и эрозивные поражения слизистой оболочки ВОПТ, а также нарушения моторики двенадцатиперстной кишки встречались одинаково часто у детей обеих групп.

Таблица 4. Патология ВОПТ по результатам УЗИ у детей основной группы (n=55) и группы сравнения (n=28), кол-во (%), р>0,05 Основная группа

Группа сравнения

Панкреатит

45 (82%)

22 (79%)

Дуоденостаз

33 (60%)

20 (71%)

Холецистит

14 (25%)

7 (25%)

Эхографическое увеличение размеров поджелудочной железы, а также эхографические признаки дуоденостаза и холецистита выявлялись одинаково часто в обеих группах, что свидетельствует о наличии диетических погрешностей. Наши данные совпадают с результатами Л.Н. Цветковой, обнаружившей увеличение размеров поджелудочной железы и изменение структуры её тканей, которые расценивались как реактивные, у 73 % детей с хроническими запорами [9]. На момент обращения характер дефекации у детей исследуемых групп имел статистически значимые различия. Среди детей основной группы частота дефекации 1 раз в 2-3 дня отмечалась у 56 детей (68%), 1-2 раза в неделю – у 24 детей (29%), самостоятельный стул отсутствовал у 2 детей (2%). У детей группы сравнения характер дефекации был ежедневный регулярный. Вследствие нерегулярной дефекации каловые массы уплотняются и уменьшаются в объеме, эвакуация их из прямой кишки сопровождается большими усилиями, раздражением и повреждением слизистой оболочки анального канала. Образуется анальная трещина, которая является причиной болезненной дефекации, вследствие чего ребенок начинает сознательно удерживать кал, т.к. дефекация ассоциируется с болью. Кало-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. вые массы скапливаются в прямой кишке, что приводит к растяжению ампулы прямой кишки, формированию функционального мегаректума. Нами было показано, что причинами нарушения акта дефекации являются дисфункции мышц тазового дна и ригидность пуборектальной петли. Выявленные изменения пуборектальной петли и наружного анального сфинктера, состоящих из поперечнополосатой мускулатуры, свидетельствуют о существенном нарушении «волевого» компонента в акте дефекации среди детей основной группы [10]. В основной группе твердый комковатый кал отмечался у 50 детей (61%), диаметр калового столба очень большого размера у 21 ребенка (26%), подобные изменения среди детей группы сравнения не встречались. Характеристика калового столба у детей обеих групп представлена в таблице 5.

Таблица 5. Характеристика калового столба у детей основной группы (n=82) и группы сравнения (n=36), кол-во (%), р< 0,01 Основная группа

Группа сравнения

3 (4 %)

8 (22 %)

Ребристая поверхность

12 (15 %)

23 (64 %)

Комковатый

62 (76 %)

6 (17 %)

Больше обычного

34 (41 %)

4 (11%)

Обычный

29 (35 %)

32 (89%)

Вид калового столба: Гладкий

Диаметр калового столба:

Статистически значимо чаще симптомы длительной задержки дефекации (увеличение диаметра калового столба и комковатый кал) выявлялись у детей основной группы, а признаки регулярной дефекации (каловый столб обычного диаметра, гладкий или с ребристой поверхностью) — у детей группы сравнения. Анализ ежедневного рациона детей обеих групп обнаружил характерные особенности, лежащие в основе патогенеза развития запоров (табл. 6 и 7). Обращает на себя внимание статистически значимое преобладание углеводистой пищи с дефицитом клетчатки у детей основной группы. Завтрак у детей обеих групп представлен традиционными блюдами, но почти в 2 раза чаще дети основной группы употребляют яичницу и хлопья с молоком (различия статистически значимы), а также выпечку и кондитерские изделия (различия статистически незначимы). В обед дети питаются практически одинаково, но в рационе основной группы макароны встречаются чаще, чем в группе сравнения (различия статистически значимы). Представляет интерес, что в понятие «салат» у подавляющего большинства детей обеих групп входит салат из помидоров и огурцов, продуктов с небольшим содержанием клетчатки. Грубая клетчатка в виде винегрета, капусты, моркови в обеденное время употребляется одинаково редко детьми обеих групп. Анализ блюд, употребляемых на ужин детьми обеих групп, выявил качественные и количественные статистически значимые различия. Дети основной группы чаще ели макароны и бутерброды (в 1,5 и 1,8 раз, соответственно), но значительно

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Таблица 6. Частота употребления продуктов питания детьми основной группы (n=82) и группы сравнения (n=36), кол-во (%) Основная группа

Группа сравнения

р

реже - винегрет, салат из капусты, моркови, а также тушеные овощи (в 2,5 и 3,1 раз, соответственно).

Таблица 7. Количество продуктов питания, употребляемых за день детьми основной группы (n=82) и группы сравнения (n=36): среднее М (95% НДГ-ВДГ), р< 0,01 Основная группа

Группа сравнения

Жидкость, мл

1134 (1061-1207)

1392 (1305-1478)

160 (139-181)

107 (83-131)

55 (31-80)

164 (99-229)

1,1 (0,9-1,3)

1,8 (1,4-2,2)

Продукты на завтрак 33 (92 %)

Чай, какао, другой напиток

78 (95 %)

> 0,05

Бутерброд

68 (83%)

27 (75 %)

> 0,05

Сладости, гр

Яичница

63 (83 %)

17 (47 %)

< 0,01

Каша

56 (68 %)

23 (64 %)

> 0,05

Кисломолочные продукты, мл Фрукты, шт

Выпечка и кондитерские изделия (булки, сдоба, печенье)

32 (39 %)

7 (19 %)

> 0,05

Хлопья с молоком

30 (37 %)

5 (14 %)

< 0,01

Творог

24 (29 %)

8 (22 %)

> 0,05

Фрукты

11 (13 %)

6 (17 %)

> 0,05

6 (7 %)

4 (11 %)

> 0,05

Не завтракает Продукты на обед Мясо

79 (96 %)

31 (86 %)

> 0,05

Картофель

76 (93 %)

28 (78 %)

> 0,05

Макароны

71 (87 %)

23 (64 %)

< 0,01

Суп овощной

68 (83 %)

27 (75 %)

> 0,05

Суп с макаронами

66 (80 %)

26 (72 %)

> 0,05

Салат (огурцы, помидоры)

63 (77 %)

23 (64 %)

> 0,05

Каша (крупяной гарнир)

14 (17 %)

5 (14 %)

> 0,05

Салат (винегрет, капуста, морковь)

9 (11 %)

5 (14 %)

Представленные данные убедительно демонстрируют влияние диеты на развитие запоров у детей основной группы, которые в 3 раза меньше употребляют кисломолочных продуктов и почти в 2 раза меньше фруктов, чем дети из группы сравнения. При тщательном сборе анамнеза было показано, что запор развивается, как правило, с раннего детского возраста (табл. 8).

Таблица 8. Основные причины развития запора у детей основной группы (n = 82) по мнению родителей Причина

Кол-во

Переход на искусственное вскармливание

31

Начало посещения детского сада

22

Другие стрессовые ситуации

17

Начало посещения школы

6

Введение прикорма

3

Кишечные инфекционные заболевания

3

> 0,05

Продукты на ужин Мясо

81 (99 %)

36 (100 %)

> 0,05

Картофель

79 (96 %)

32 (89 %)

> 0,05

Макароны

76 (93 %)

23 (64 %)

< 0,01

Салат огурцы, помидоры

73 (89 %)

26 (72 %)

< 0,02

Пельмени

72 (59 %)

20 (56 %)

> 0,05

Бутерброд

42 (51 %)

10 (28 %)

< 0,02

Каша (крупяной гарнир)

16 (20 %)

8 (22 %)

> 0,05

Салат (винегрет, капуста, морковь)

14 (17 %)

15 (42 %)

< 0,01

7 (9 %)

10 (28 %)

< 0,01

Тушеные овощи

233

В первом полугодии жизни с переходом на искусственное вскармливание урежение частоты дефекации и уплотнение стула отмечалось у 38% детей. Начало посещения детского сада привело к развитию запора у 27% детей, у каждого пятого ребенка эта проблема сформировалась в ответ на стрессовую ситуацию. С началом посещения школы запор возник у 7% детей, с введением прикорма и после кишечных инфекционных заболеваний — у 4 % детей. Запоры у детей раннего возраста, возникающие при смене смеси, лактазной недостаточности или непереносимости белков коровьего молока, вероятнее всего, следует рассматривать как функциональную диспепсию в широком смысле этого термина, поскольку при смене качественного состава питания возникает нарушение моторики пищеварительного тракта. Причиной замедления моторики кишки может быть как непосредственно состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора), так и качественный состав грудного молока матери, употребляющей в пищу много продуктов, содержащих неадаптированный белок коровьего (козьего) молока.

ПЕДИАТРИЯ

234

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

В более старшем возрасте избыток углеводистой пищи при наличии экзокринной недостаточности поджелудочной железы и дуоденостаза вызывает замедление моторики ВОПТ, а отсутствие в рационе достаточного количества клетчатки и кисломолочных продуктов усугубляет нарушение транзита кишечного содержимого по толстой кишке, приводит к стазу каловых масс в прямой кишке и нерегулярному акту дефекации. Исследование потребления пищевых волокон детьми в возрасте от 2 до 14 лет (291 ребенок с запором и 1602 ребенка без запоров) показало, что количество пищевых волокон отрицательно коррелировало со временем транзита толстокишечного содержимого и положительно — с объемом и консистенцией каловых масс [11]. Нерастворимые пищевые волокна: целлюлоза, гемицеллюлоза, (содержащиеся в крупах, отрубях, овощах); растворимые пищевые волокна: пектины, лигнины, инулин, камеди, клейковина, (содержащиеся в овощах, фруктах, отрубях, овсе, цикории, луке) устойчивы к действию пищеварительных ферментов и всасыванию в тонкой кишке, частично или полностью ферментируются в просвете толстой кишки. В результате ферментации закисляется кишечное содержимое, продуцируется большое количество короткоцепочечных жирных кислот, обладающих многочисленными биологическими функциями, в том числе и усилением моторики толстой кишки (также как и кисломолочные продукты). Анализируя полученные результаты нельзя не отметить, что рацион детей основной группы в целом совпадает с тенденциями питания населения России, и если в мировой детской популяции запор встречается у 0,3-8 % детей [4], то в России, по данным С. И. Эрдес, по результатам обследования 2195 детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет по Римским критериям III хронический запор был диагностирован у 53% детей [12]. По мнению В.А. Тутельяна с соавт., 2009, типичными нарушениями продуктовой структуры питания среднего современного россиянина является недостаточное потребление овощей (не считая картофеля) и бахчевых культур, фруктов и ягод. По зарубежным данным, в 1999 г. Россия занимала одно из последних мест среди стран Европы по потреблению названных продуктов. Общее их количество в суточных рационах россиян в соответствии с этими данными не превышало 300 г. С точки зрения международных рекомендаций по здоровому питанию, потребление только свежих овощей и фруктов (исключая картофель) должно быть не менее 300 г в сутки [13]. Частота потребления овощей (исключая картофель) в России и детским, и взрослым населением составляет 1,05-1,30 раза в день, а фруктов — только 0,77-0,38 раза в день. В Москве только четверть школьников ежедневно потребляют свежие овощи и фрукты. Рационы россиян отличаются высоким содержанием сахара. Привычка к сладкому формируется с самого детства и закрепляется в последующие годы. Исследованиями НИИ питания РАМН было установлено, что дети в Российской Федерации потребляют сладости в среднем более двух раз в день (2,2 раза), в то время как молочные продукты — 1 раз, а фрукты — практически через день [13]. Учитывая патогенетические механизмы развития запоров у детей раннего возраста целесообразно в качестве одного из первых прикормов вводить продукты, богатые пищевыми волокнами – овощные и фруктовые пюре. Примером таких продуктов могут служить овощные и фруктовые пюре, выпускаемые Российским производителем ОАО «ПРОГРЕСС», под маркой «ФрутоНяня». Детское питание «ФрутоНяня» производится из натурального сырья. Все компоненты проходят строгий, многоступенчатый контроль на содержание нитратов, пестицидов, ГМО. Овощные и фруктовые пюре «ФрутоНяня» не содержат крахмал, рисо-

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. вую муку и другие загустители, растительного масла, специй, соли и сахара, а так же консервантов, ароматизаторов и красителей. Благодаря современной технологии производства, позволяющей использовать щадящие температурные режимы, овощные и фруктовые пюре «ФрутоНяня» максимально сохраняют витаминно-минеральный состав и обладают высокими органолептическими свойствами. Для начала прикорма можно рекомендовать монокомпонентные, гипоаллергенные овощные пюре «ФрутоНяня» из брокколи, цветной капусты и тыквы. Для последующего расширения рациона в питание детей, страдающих функциональными запорами, можно включить поликомпонентные овощные пюре «ФрутоНяня» — из цветной капусты и кабачков, и брокколи и кабачков. Детям, которые с трудом едят овощи, можно предложить комбинированные фруктово-овощные пюре «ФрутоНяня» – из яблок и кабачков, из яблок и моркови, из яблок и тыквы. Из монокомпонентных фруктовых пюре «ФрутоНяня» для детей с запорами можно рекомендовать гипоаллергенные пюре «ФрутоНяня» из чернослива, пюре из яблок и пюре из груш, а также пюре из сливы, в состав которого дополнительно входит пектин [14]. Заключение Анализ результатов проведенного исследования показал, что запор развивается в раннем возрасте, почти у половины детей — в первом полугодии жизни с переходом на искусственное вскармливание. Наследственная предрасположенность, семейный тип питания с преобладанием углеводистой пищи в сочетании с дефицитом клетчатки и кисломолочных продуктов являются предрасполагающими факторами формирования запоров. В то же время рацион детей основной группы в целом совпадает с тенденциями питания населения России. Учитывая патогенетические механизмы развития запоров у детей раннего возраста целесообразно в качестве одного из первых прикормов вводить продукты, богатые пищевыми волокнами. ЛИТЕРАТУРА 1. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.): http://www. fzr.ru/doc.

2. Государственный доклад Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 ноября 2011 г. «О положении детей в Российской Федерации» (2010 г.) http://minzdravsoc.metod. ru/docs/mzsr/otchety/6.

3. О состоянии здоровья населения Москвы в 2010 году в связи с алиментарными факторами (по результатам ведения социально-гигиенического мониторинга) http://www.mossanexpert. ru/view_docfguz.php.

4. Giannetti E., Sciorio E., Staiano A. Treatment of constipation: Where do we go? // JPGN. — 2011. — Vol. 53, № 2. — Р. 53-54.

5. Baker S.S., Liptak G.S., Colletti R.B. et. al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol Nutr. — 1999. — Vol. 29. — Р. 612-26.

6. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. — М.: Медицина, 1987. — 190 с.

7. Звездкина Е.А. Рентгенодиагностика анатомо-функционального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей: дисс. … канд. мед. наук. — М., 2004. — 108 с.

Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» №5 (57), 2012 г. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru и www.pmarchive.ru

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ Ä Ö

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

235

УДК 613.22(470+571)

ÏÐÅÑÑ-ÐÅËÈÇ / 26 ÑÅÍÒßÁÐß 2012 ÃÎÄÀ

Nutricia çàäàåò åâðîïåéñêèå ñòàíäàðòû êà÷åñòâà è áåçîïàñíîñòè äåòñêîãî ïèòàíèÿ â Ðîññèè 26 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà Nutricia îáúÿâèëà îá îòêðûòèè íîâîãî ïðîèçâîäñòâåííîãî êîìïëåêñà íà ñâîåì çàâîäå â ã. Èñòðà (Ìîñêîâñêàÿ îáë.)

PRESS RELEASE / SEPTEMBER 26, 2012

Nutricia sets european standards quality and security baby food in Russia Завершено строительство нового производственного комплекса на заводе компании Nutricia в г. Истра – крупнейшем в России предприятии по выпуску молочных смесей и каш для детей от 0 до 3 лет. В результате внедрения современных технологий завод не только получил новые производственные мощности, но и стал одним из наиболее передовых российских предприятий пищевой промышленности. Новый комплекс отвечает высочайшим европейским стандартам безопасности производства и качества выпускаемой продукции. Вот уже 40 лет завод производит продукцию под известными российскими марками детского питания «Малютка» и «Малыш». После приобретения завода компанией Nutricia в 1995 году, предприятие постоянно совершенствовало свои технологии, а в 2012 году завершился 4-летний процесс проектировки и строительства нового производственного комплекса. В результате завод получил новое здание и современное европейское оборудование. Сумма инвестиций составила 50 млн. евро. В целом новый производственный комплекс рассчитан на 4 упаковочные линии. На текущий момент работают 2 линии, их максимальная пропускная способность составляет 24 тыс. тонн продукции в год. К 2014 году компания планирует запустить третью линию, а запуск четвертой линии позволит в будущем увеличить объемы производства вдвое — до 50 тыс. тонн в год. Среди технологических новшеств нового завода — уникальная смешивающая установка с гравитационным ходом, а также суперсовременный экструдер, используемый для производства растворимых каш. Все оборудование изготовлено в Европе с использованием новейших технологий. Системы кондиционирования и очистки воздуха, зонирования, производственное и упаковочное оборудование – все на заводе отвечает самым современным европейским стандартам качества и безопасности, применяемым при производстве продуктов детского питания. Немаловажно, что предприятие работает в строгом соответствии с российскими и международными экологическими стандартами. Кристиан Стаммкоеттер, Генеральный директор компании Nutricia Россия и Казахстан: «Наш приоритет – здоровье и благополучие российских малышей. Яркое подтверждение тому – наша новая «Малютка», выпускаемая на заводе Nutricia в Истре. Это молочко нового поколения, которое, с одной стороны, было специально разработано с учетом потребностей российских малышей, а с другой производится по самым современным технологиям. Мы гордимся тем, что наш завод по стандартам качества и безопасности является образцом для всех предприятий, занимающихся производством детского питания не только в России, но и в мире. В этом, как и во всей деятельности компании Nutricia, нами движет стремление внести весомый вклад в развитие российского рынка детского питания на благо российских потребителей». На заводе Nutricia в Истре производятся детские смеси и каши «Малютка» и «Малыш». Продукция завода поставляется в Россию и на рынки сопредельных государств – Белоруссию, Украину, Казахстан и др. На новом заводе традиционная марка «Малютка» получила новое развитие. Новая Малютка.® Новая формула детского питания Малютка®, разработана c учетом последних данных о пищевых потребностях детей раннего возраста.

ПЕДИАТРИЯ

236

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Белок. Дополнительное обогащение рядом аминокислот, позволяет снизить общий уровень белка, сохранив его пищевую ценность. Смеси Малютка® содержат оптимизированное количество белка: в первой формуле – 1,3 г/100 мл, соотношение казеин/ сывороточные белки – 40:60; во второй формуле – 1,4 г/100 мл, соотношение казеин/сывороточные белки – 50:50. Белковый компонент смеси Малютка® 1 и Малютка® 2 адаптирован за счет включения в состав деминерализованных белков молочной сыворотки, что уменьшает метаболическую нагрузку на ферментные системы ребенка, способствует лучшему усвоению белкового компонента. Малютка® обогащена аминокислотами – таурином, триптофаном, необходимыми для приближения аминокислотного спектра смеси к набору аминокислот грудного молока. Современные пребиотики ГОС/ФОС (галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды). Анализ состава грудного молока выявляет наличие в нем большого количества короткоцепочечных соединений олигосахаридов и меньшего количества длинноцепочечных соединений олигосахаридов. При отсутствии или недостатке грудного молока важно, чтобы детские молочные смеси содержали олигосахариды (пребиотики) в необходимом количестве. Это обеспечит здоровье кишечника и, естественно, здоровье ребенка. Основываясь на этих данных, компания Nutricia разработала уникальное сочетание пребиотиков олигосахаридов: 90% короткоцепочных галактоолигосахаридов (кцГОС) и 10% длинноцепочных фруктоолигосахаридов (дцФОС). Новая формула молочных смесей Малютка® содержит современный комплекс пребиотиков – кцГОС/дцФОС, по составу приближенный к пребиотикам грудного молока, в количестве 0,8 г/100 мл. Введение пребиотического комплекса кцГОС/дцФОС обеспечивает бифидогенный эффект, комфортный процесс пищеварения, регулярный мягкий стул. Омега-3 и омега-6 ДЦПНЖК. Новая Малютка® 1 содержит омега-6 жирные кислоты — линолевую и арахидоновую, омега-3 — линоленовая и докозагексаеновая. Адекватное и сбалансированное количество жирных кислот в питании малыша необходимо для гармоничного роста и развития органов и тканей, доказано позитивное влияние обогащения начальных формул на развитие зрения. Нуклеотиды. Обогащение детских молочных смесей нуклеотидами особенно важно для поддержания интенсивного роста и комфортного пищеварения. Детские молочные смеси Малютка® 1,2 содержат 5 нуклеотидов в количестве 3,2 мг/100 мл. Витамины и минералы с учетом возраста ребенка. Интенсивный рост и развитие детей первых трех лет жизни определяют высокие потребности ребенка в жизненно важных витаминах и минералах. По набору витаминов и микроэлементов, новая формула Малютки® соответствует возрастным физиологическим потребностям. Соотношение кальция и фосфора в новой Малютке® оптимизировано (Ca/P=1,8), что необходимо для правильного развития костной ткани. Общеизвестно, что в возрасте старше 6 мес. запасы железа, полученные внутриутробно, иссякают. По российским данным, около 70% детей раннего возраста получают недостаточно железа с пищей – одного из важнейших компонентов, отвечающих за умственное и физическое развитие. Вот почему в этом возрасте так важно достаточное поступление железа с пищей в оптимальной для усвоения форме. Оптимальное сочетание цинка и витамина С способствуют лучшему усвоению железа. Новая формула Малютки® с Умным железом® разработана специально с учетом потребностей детей старше 6 месяцев. В заключение следует отметить, что смеси Малютка® производятся из высококачественных, европейских ингредиентов. Современная рецептура, строжайший контроль качества и безопасности на всех этапах производства – от исходного сырья до готового продукта, выводят детские молочные смеси Малютка® на новый уровень. При невозможности грудного вскармливания, со смесями Малютка® ребенок получает качественное, сбалансированное питание, обеспечивающее здоровое пищеварение с учетом возрастных потребностей. Информация о компании Nutricia: Nutricia – международная инновационная компания, признанный лидер рынка продуктов детского питания в мире. С 2007 Nutricia входит в подразделение детского питания глобальной компании Danone (Danone Baby Nutrition). В России Nutricia начала работать в 1994 году, а в 1995 году приобрела завод по производству детского питания в г. Истра (Московская область) и полностью его модернизировала. На сегодняшний день завод Nutricia в Истре — передовое российское предприятие по производству детского питания, работающее по высочайшим европейским стандартам качества и безопасности.

Nutricia представляет на российском рынке молочные смеси и напитки Nutrilon, молочные смеси и каши «Малютка», молочные смеси «Малыш», а также продукты прикорма под маркой Nutricia.

Nutricia поддерживает грудное вскармливание и соблюдает Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока, принятый Всемирной организацией здравоохранения в 1981 году для безопасного и правильного питания младенцев. Информация о Danone Baby Nutrition. Подразделение детского питания Danone (Danone Baby Nutrition) является одним из лидеров рынка детского питания в мире. В его состав входит 21 предприятие по производству детского питания, продукция с которых поставляется в 137 стран. В подразделении работают более 11 000 человек. Научные исследования состава и свойств грудного молока являются неотъемлемой частью деятельности подразделения и проводятся на базе R&D центра в Нидерландах уже более 30 лет.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

237

УДК 615.355:616-053.2 Þ.È. ÑÒÅÐÍÈÍ, Ê.Þ. ÁÅÇÐÓÊÎÂ, Ì.Â. ÊÓÐÎÏÀÒÅÍÊÎ Ñåâåðî-Çàïàäíûé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.È.Ìå÷íèêîâà, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ýêñïåðèìåíòàëüíîé ìåäèöèíû Ñåâåðî-Çàïàäíîãî îòäåëåíèÿ ÐÀÌÍ, ã.Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Ñèñòåìíàÿ ýíçèìîòåðàïèÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå: âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû

|

Ñòåðíèí Þðèé Èãîðåâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû âîññòàíîâèòåëüíîé ìåäèöèíû Ñåâåðî-Çàïàäíîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. È.È.Ìå÷íèêîâà 191186, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, óë. Ìèëëèîííàÿ, ä. 11, òåë. 8-921-937-17-83, e-mail: bezrukov@mucos.ru

Одним из перспективных методов лечения в педиатрической практике является системная энзимотерапия. Представлен механизм действия препаратов системной энзимотерапии (вобэнзим), его влияние на воспалительный процесс, систему иммунитета, сосудисто-тромбоцитарный гомеостаз. Отдельно рассматриваются вопросы взаимодействия Вобэнзима и антибиотиков, а также клинические исследования при ряде заболеваний в педиатрии. Ключевые слова: системная энзимотерапия, Вобэнзим.

Y.UI. STERNIN, K.Y. BEZRUKOV, M.V. KUROPATENKO Northwestern State Medical University namåd after I.I. Mechnikov, St. Petersburg Scientific-Research Institute of Experimental Medicine of the North-West Department of Russian Academy of Medical Sciences, St. Petersburg

Systemic enzyme therapy in pediatric practice: opportunities and perspectives One of the promising methods of treatment in pediatric practice is systemic enzyme therapy. The mechanism of action of drugs systemic enzyme (Wobenzym) presented and effect on the inflammatory process, immune system, vascular and platelet homeostasis.

Separate considered issues of interaction Wobenzym and antibiotics, as well as clinical research in a number of diseases in pediatrics.

Keywords: systemic enzyme therapy, Wobenzym.

Достигнутые в последние годы успехи клинической педиатрии связаны с внедрением в практическую деятельность новых подходов к лечению больных, с оптимизацией традиционных методов терапии. Однако наряду с этим отмечается увеличение количества затяжных, рецидивирующих и хронических форм заболеваний детей, что сопровождается назначением многокомпонентной фармакотерапии. Последнее ведёт к усилению фармакологической нагрузки на организм ребёнка и, наряду с негативным влиянием экзо- и эндогенных патогенных факторов, высоким уровнем стрессовых и информационных воздействий, приводит к снижению резистентности, истощению защитных сил и к неуклонному росту заболеваемости детей разных возрастных групп. Кроме того,

постоянно выявляются новые штаммы бактерий и вирусов, резистентные к стандартной терапии, для борьбы с которыми назначаются новые этиотропные средства. При этом зачастую не удаётся избежать полипрагмазии, что, в свою очередь, требует дополнительных курсов лечения или реабилитации здоровья ребенка, так как применение современных химиотерапевтических препаратов, разнообразных по механизмам действия, наряду с лечебным эффектом, сопровождается развитием негативных побочных эффектов и осложнений. Всё это обуславливает постоянный поиск средств и методов, позволяющих повысить эффективность лечения и минимизировать риск осложнений и выраженность побочного воздействия этиотропных препаратов. Одним из таких

ПЕДИАТРИЯ

238

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

методов является системная энзимотерапия (СЭТ) – метод лечения и профилактики заболеваний с помощью комплексных полиэнзимных препаратов, которые обладают широким спектром системных и местных неспецифических воздействий на организм и оказывают влияние на ключевые физиологические и патофизиологические процессы [12]. Благодаря применению при создании препаратов СЭТ современных технологий достигается соединение энзимов растительного и животного происхождения с сохранением их специфической активности. Наибольшая эффективность в педиатрической практике наблюдается при применении официально зарегистрированного в Российской Федерации полиэнзимного препарата Вобэнзим производства немецкой компании «Мукос-фарма». Пероральный приём кишечно-растворимой таблетки Вобэнзима предусматривает доставку энзимов, входящих в состав препарата, в тонкую кишку, где происходит их всасывание. Дальнейшая активность энзимов в организме характеризуется многогранным системным неспецифическим воздействием. Основные эффекты СЭТ включают противовоспалительное, иммуномодулирующее, противоотечное, обезболивающее действие, а также нормализацию микроциркуляции и проницаемости сосудов в очаге воспаления. К особенно значимым в педиатрии возможностям системной энзимотерапии относится способность энзимов, входящих в состав Вобэнзима, оптимизировать антибактериальную терапию за счёт повышения концентрации антибиотиков в очаге воспаления и облегчения их проникновения в ткани. Ранее исследованиями S. Barsom и соавт. было доказано, что через 8 ч. после приема Вобэнзима существенно (до 40%) повышается концентрация антибиотика в крови (рис. 1) [15]. Дальнейшие исследования отечественных ученых показали, что приём Вобэнзима повышает эффективность антибиотиков как за счет улучшения микроциркуляции в очаге воспаления и всасывания и транспорта антибактериальных препаратов, так и за счет влияния энзимов препарата на микробную пленку, окружающую колонии бактерий в очаге воспаления [13, 14]. Вобэнзим не только частично угнетает образование биопленок, усиливает действие на них различных неродственных антибиотиков, но и способствует изменению свойств биопленок, что проявляется их ускоренным исчезновением (рис.

2а, б). С помощью полиэнзимных препаратов можно добиться усиления воздействия антибиотиков на инфекционный агент (бустер-терапия), создания лучших условий для их работы и уменьшения выраженности вплоть до полного отсутствия побочного действия лекарственных веществ (сервистерапия). Основными механизмами интегрального клинического потенцированного действия этиотропных препаратов (бустерэффекты) являются: • Совершенствование условий доставки этиотропных препаратов к очагу воспаления за счёт конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови и увеличения проницаемости мембран; • Повышение доступности рецепторного аппарата клеткиносителя возбудителя и самого инфекционного агента, что особенно важно для противовирусных средств; • Повышение степени проницаемости биопленок микробных колоний для антибактериальных препаратов; • Создание условий для усиления действия антибиотиков за счёт снижения кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях; • Способность повышать концентрацию антибактериальных лекарственных средств.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. Рисунок 1. Концентрация антибиотиков в крови в группах больных, принимавших и не принимавших Вобэнзим (S. Barsom et. аl., 1982)

Рисунок 2. Биопленка (E.сoli АТСС 25922): а – контроль,

б – биопленка в присутствии Вобэнзима (Тец В.В. с соавт., 2006)

‘7 (62) ноябрь 2012 г. К сервис-эффектам полиэнзимных препаратов относят уменьшение выраженности нежелательных воздействий этиотропных лекарственных средств (подавление иммунитета, аллергизация, дисбактериоз и др.), а также гепатопротекцию, снижение токсического действия химиопрепаратов и уменьшение диспептических явлений [14]. Комплекс эффектов СЭТ, оптимизирующих этиотропную терапию, имеет большое практическое значение, поскольку к моменту появления клинических симптомов заболевания патогенные бактерии в организме человека уже проходят стадию колонизации и находятся в составе моно- и микст-микробных сообществ, отграниченных биоплёнками от окружающих тканей. Не менее значимым эффектом применения Вобэнзима является его иммуномодулирующее действие, особенно учитывая неуклонный рост распространённости и омоложение разнообразной аллергической патологии. После всасывания в кровь энзимы препаратов СЭТ связываются с белками плазмы, образуя комплексы «протеаза-антипротеаза», в составе которых они защищены от распознавания иммунной системой и могут быть доставлены в область воспаления. Благодаря этой связи осуществляется большинство ключевых фармакологических воздействий Вобэнзима, при этом сохраняется ферментативная активность эндогенных протеиназ, отсутствует проявление антигенных свойств энзимов даже при длительном применении, уменьшается скорость их распада и выведения. При применении Вобэнзима увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит снижение, элиминация сверхпродуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие. Этот эффект достигается за счёт способности комплекса «протеаза-антипротеаза» взаимодействовать с цитокинами и их рецепторами, обеспечивая снижение выраженности локальных и эффекторных реакций, обусловленных системой провоспалительных цитокинов. Входящие в состав Вобэнзима протеиназы повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность ряда иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов, натуральных клеток-киллеров, Т-лимфоцитов), регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкинов IL-1β, IL-2, IL-6, IL-10, IL-12 и др.), подавляют экспрессию цитокиновых рецепторов на «клетках-мишенях». Усиление фагоцитарной функции обусловлено способностью протеиназ выводить, разрушать, а также тормозить продукцию патогенных иммунных комплексов, как циркулирующих, так и фиксированных в тканях, которые в повышенных концентрациях блокируют функцию фагоцитов. Показана также способность системных энзимов влиять на продукцию гамма-интерферона, на активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов, нормализуя дисбаланс между их субпопуляциями. В очаге воспаления происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы проявляют свою протеолитическую активность [7]. Энзимы ускоряют распад медиаторов воспаления, обладая достоверной антигистаминной, антикалликреиновой активностью, уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина из зоны воспаления. Это облегчает утилизацию продуктов воспаления, а также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Кроме того, установлена способность полиэнзимных препаратов уменьшать перекисное окисление липидов, являющихся одним из значимых факторов в патогенезе воспалительного процесса при острой респираторной патологии у детей. Все эти эффекты Вобэнзима являются

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

239

основанием для назначения препарата с целью противовоспалительного и иммунокорригирующего лечения. Особенности фармакокинетики и многокомпонентность системного воздействия Вобэнзима обосновывают целесообразность назначения СЭТ при широком круге патологических процессов и заболеваний в педиатрической практике, причём как с лечебными, так и с профилактическими целями. Высокая эффективность применения Вобэнзима показана в многочисленных клинических исследованиях и подтверждена многолетней практикой специалистов. Одной из актуальных медицинских проблем педиатрии являются частые инфекционно-воспалительные заболевания респираторного тракта, нередко имеющие длительное течение. Рецидивирование респираторных заболеваний приводит к изменению реактивности детского организма, снижению функциональной активности иммунитета, усилению сенсибилизации и срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, что в совокупности может явиться предпосылкой формирования хронических аллергических и воспалительных процессов в органах дыхания. В ретроспективном мультицентровом исследовании Вобэнзим назначался 346 детям в возрасте от 5 до 18 лет с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, с частотой рецидивов от 3 до 11 случаев в год [1]. Структура заболеваемости в группах была представлена такими нозологиями, как синусит, бронхит, ларингит, средний отит и др. Вобэнзим назначался в рекомендуемой суточной дозе 1 таблетка на каждые 6 кг веса ребенка. Средняя продолжительность лечения составила в среднем 13,6 недель. У всех детей в результате применения СЭТ наблюдалось статистически значимое снижение частоты рецидивирования, и более чем в три раза снизилась потребность в проведении курсов антибактериальной терапии. Включение Вобэнзима курсом продолжительностью от 1,5 до 2-х недель в комплексную терапию 98 детей 5-14 лет, страдающих обструктивным бронхитом, сопровождалось более быстрым, чем при стандартной терапии, купированием основных клинических симптомов болезни: быстрее исчезала одышка, раньше уменьшалось количество хрипов в легких и снизилось число приступов удушья или кашля с затрудненным дыханием. При этом наблюдалась ускоренная и более полная нормализация гормонально-медиаторного звена патологических процессов, наблюдающихся при обструктивном бронхите [11]. Включение Вобэнзима повторными курсами в течение месяца в дозе 3 таблетки 3 раза в день в комплексное лечение 70 детей со среднетяжелым течением бронхиальной астмы (БА) и сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности привело к значительному улучшению клиникофункциональных параметров и показателей иммунного статуса [9]. У детей, получавших Вобэнзим, имелась четкая тенденция к нормализации параметров функции внешнего дыхания. Восстановление бронхиальной проходимости к концу 3-го месяца лечения отмечалось на всех уровнях – от крупных до мелких бронхов. При наблюдении в течение года отмечено достоверное уменьшение клинических проявлений инфекционного синдрома – снижение количества острых инфекций в год с 9,4 до 7,4 (р<0,05) у детей с хорошим контролем над течением БА и с 12,3 до 8,1 (р<0,05) у детей с более тяжелым течением БА. Выявлено уменьшение продолжительности обострения бронхообструктивного синдрома на фоне ОРВИ в 1,3-1,8 раз. После лечения происходил позитивный сдвиг микробного пейзажа в сторону преобладания нормальной микрофлоры слизистой носоглотки. Следует отметить, что курс системной энзимотерапии при ОРЗ/ОРВИ необходимо проводить в течение всего острого периода заболевания, а при приеме антибактериальных средств – дополнительно

ПЕДИАТРИЯ

240

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

в течение 2 недель после окончания антибиотикотерапии для укрепления иммунитета и восстановления биоценоза кишечника. Дисбактериоз слизистых является одной из существенных педиатрических проблем, так как нормальная микрофлора участвует в формировании иммунного статуса и общей иммунобиологической реактивности и является одним из факторов, обеспечивающих колонизационную резистентность организма ребенка в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, оптимальное функционирование его пищеварительной системы, становление обменных процессов. Дисбактериозы слизистых различной этиологии и локализации отягощают течение других заболеваний, ухудшают их прогноз, и нередко приводят к реализации аллергического процесса. Сопутствующая нормализация микробного пейзажа при приёме Вобэнзимом наблюдается не только при лечении респираторных заболеваний. Применение антибиотиков и базисных химиопрепаратов в терапевтических схемах, как правило, сопровождается развитием динамических нарушений микробиоценоза кишечника. Назначение СЭТ одновременно с антибактериальной терапией способствует как более быстрому купированию клинических симптомов заболевания, повышению эффективности антибактериальной терапии и сокращению сроков лечения, так и эрадикации патогенной флоры и восстановлению нормального состава микрофлоры. Клинические исследования и многолетний опыт практического применения СЭТ убедительно доказывают его роль в восстановлении нарушенных связей в метаболических, иммунных, регуляторных и других взаимоотношениях микробиоты с макроорганизмом. У пациентов с заболеваниями, сопровождающимися нарушением микрофлоры слизистых и/или кожных покровов, назначение Вобэнзима в составе комплексной терапии или в виде монотерапии в подавляющем большинстве случаев приводит к устранению остроты и выраженности симптомов основного заболевания и сопровождается нормализацией качественного и количественного состава микрофлоры ЖКТ и других слизистых. Применение препаратов СЭТ наряду с пробиотиками, пребиотиками и синбиотиками повышает эффективность терапии, направленной на излечение заболеваний, связанных с дисбалансом в системе «микробиота-хозяин» [4]. В литературе показано положительное влияние включения полиэнзимного препарата Вобэнзим в терапию и других заболеваний в педиатрической практике [2, 5, 6, 8, 11 и др.]. Противовоспалительное, иммунорегулирующее, детоксикационное, потенцирующее действия Вобэнзима особенно важны при лечении мультифакториальной патологии, требующей мнгокомпонентной базисной терапии. Показана эффективность включения СЭТ в комплексное лечение таких инфекционных заболеваний, как гепатит, нейроинфекции, псевдотуберкулез, рожистое воспаление и др., а также для оптимизации терапии других патологических процессов, сопровождающихся инфекционно-воспалительными и аллергическими реакциями. Многократно показана эффективность применения Вобэнзима при лечении атопического дерматита у детей, однако иммуномодулирующий эффект СЭТ в области дерматологии важен не только при аллергических заболеваниях, но и при таких нозологиях, как аутоиммунные дерматозы, вируснобактериальные инфекции кожи. В заключение хотелось бы отметить, что применение Вобэнзима у детей имеет ряд особенностей. Несмотря на то, что приём препарата хорошо переносится взрослыми, у детей, особенно дошкольного возраста, могут наблюдаться побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. В связи с этим, в педиатрической практике (для детей 5-15 лет) принят подход

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г. с индивидуальным подбором дозировок: Вобэнзим назначается в нарастающих дозах до получения положительных сдвигов в клинической картине и показателях лабораторных исследований. После чего больных постепенно переводят на минимальные поддерживающие дозы, которые пациенты принимают до полного разрешения клинических проявлений заболевания и нормализации объективных и лабораторных показателей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Адамкова А., Балцар Ю., Бартовичова Е. и др. Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей (ретроспективное мультицентровое исследование) // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — № 2. — С. 59-63.

2. Безруков К.Ю., Стернин Ю.И. Часто и длительно болеющий ребенок: монография. 2-е изд., перераб. и доп. / Под ред. акад. РАМН Ю.В. Лобзина. — СПб.: ИнформМед, 2009. — 173 с.

3. Вальд М., Лысикова М., Масиновский З. Механизмы воспалительных реакций и воздействие на них с помощью протеолитических ферментов. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: ИнтерМедика. — С. 4-17.

4. Журавлева Н.С. Клинико-патогенетическое аспекты сочетанной патологии органов мочевой и гепатобилиарной систем у детей: автореф. дис.… канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2002. — 38 с.

5. Кладова О.В., Стернин Ю.И., Безруков К.Ю. и др. Современные методы диагностики и лечения острых респираторных инфекций вирусно-бактериальной этиологии у часто болеющих детей // Детские инфекции. — 2009. — № 4. — С. 41-45.

6. Кузьмина Н.Н., Мовсисян Г.Р., Воронина Е.В., Кнорринг Г.Ю. Роль и место системной энзимотерапии в комплексном лечении ювенильных хронических артритов // Вопросы современной педиатрии. — 2005. — Т. 4., № 3. — С. 23-28.

7. Куропатенко М.В., Стернин Ю.И. Протеолитические ферменты в лечении сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта у больных бронхиальной астмой // Медицинская иммунология. — СПб. — 2011. — Т. 13, № 4-5. — С. 354-355.

8. Михайлов И.Б., Стернин Ю.И. Избранные вопросы системной энзимотерапии. Пособие для врачей. — СПб.: ИнформМед, 2010. — 32 с.

9. Римарчук Г.В., Борисова О.И., Горчакова Л.Н. и др. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Конспект участкового педиатра: Учебное пособие для врачей-педиатров Московской области. — М., 2004. — 120 с.

10. Сизякина Л.П., Урбан Е.О., Кнорринг Г.Ю., Воронина Е.В. Место системной энзимотерапии в лечении бронхиальной астмы у детей с сопутствующим синдромом вторичной иммунной недостаточности // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — № 1. — С. 32-38.

11. Ситникова Е.П., Федоров В.Н., Ситников И.Г., Кнорринг Г.Ю. Возможности системной энзимотерапии при лечении обструктивного бронхита у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2004.

— Т. 3., № 5. — С. 109-112.

12. Скрипченко Н.В., Кнорринг Г.Ю., Иванова В.В., Иванова М.В. Системная энзимотерапия при инфекционных заболеваниях у детей: собственный опыт и перспективы использования в практике // Инфекционные болезни. — 2006. — Т. 4, № 2. — С. 75-80.

13. Стернин Ю.И. Избранные вопросы системной энзимотерапии // ИнформМед. — 2011. — 116 с. Полный список литературы на сайтах www.mfvt.ru, www.pmarchive.ru

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ Ä Ö

241

ПЕДИАТРИЯ П ЕДИАТРИЯ

242

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

Ïðàâèëà îôîðìëåíèÿ ìàòåðèàëîâ â æóðíàë «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» Óâàæàåìûå àâòîðû!

Ïðîñèì âàñ îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñëåäóþùèå ïîðÿäîê è ôîðìó ïðåäñòàâëåíèÿ ðóêîïèñåé â æóðíàë "Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà". Ðóêîïèñè ïðåäñòàâëÿþòñÿ ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå íà å-mail: maltc@mail.ru.  ðóêîïèñè äîëæíà áûòü ÿñíàÿ èíôîðìàöèÿ îá îòïðàâèòåëå è îòâåòñòâåííîì àâòîðå ìàòåðèàëà: ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî, ó÷. ñòåïåíü, ó÷. çâàíèå, äîëæíîñòü, ïî÷òîâûé àäðåñ (ñ èíäåêñîì), òåëåôîí, e-mail. Âìåñòå ñî ñòàòüåé îòäåëüíûì ôàéëîì íàïðàâëÿåòñÿ íà èìÿ ãëàâíîãî ðåäàêòîðà îòñêàíèðîâàííîå ðåêîìåíäàòåëüíîå ïèñüìî ó÷ðåæäåíèÿ, çàâåðåííîå îòâåòñòâåííûì ëèöîì (ïðîðåêòîð, çàâ. êàôåäðîé, íàó÷íûé ðóêîâîäèòåëü ðàáîòû), ñ óêàçàíèåì êàôåäðû, íà êîòîðîé âûïîëíåíà ðàáîòà. Íå äîïóñêàåòñÿ íàïðàâëåíèå â ðåäàêöèþ ðàáîò, êîòîðûå áûëè íàïå÷àòàíû â äðóãèõ èçäàíèÿõ èëè ïîñëàíû äëÿ ïóáëèêàöèè â äðóãèå æóðíàëû. Æóðíàë îðèåíòèðîâàí íà ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé, ïîýòîìó ïðèâåòñòâóþòñÿ ñòàòüè â âèäå êëèíè÷åñêèõ ëåêöèé äëÿ ñïåöèàëèñòîâ íà àêòóàëüíûå òåìû è îáçîðû ëèòåðàòóðû, îòðàæàþùèå ñîâðåìåííîå ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû äèàãíîñòèêè, ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îòäåëüíûõ çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ. Ñòàòüÿ äèññåðòàíòà (ñîèñêàòåëÿ) äîëæíà ñîäåðæàòü êîíêðåòíûå ðåçóëüòàòû âûïîëíåííîé äèññåðòàöèîííîé ðàáîòû ñ óêàçàíèåì êîîðäèíàò êàôåäðû, íà êîòîðîé îí ïðîõîäèë îáó÷åíèå. Ñðåäè àâòîðîâ òàêîé ñòàòüè ïåðâîé äîëæíà ñòîÿòü ôàìèëèÿ äèññåðòàíòà (ñîèñêàòåëÿ). Îáúåì ñòàòåé: • äëÿ îðèãèíàëüíîé ðàáîòû — íå áîëåå 10 ñòðàíèö; • äëÿ ëåêöèè èëè îáçîðà ëèòåðàòóðû — íå áîëåå 15 ñòðàíèö; • äëÿ îïèñàíèÿ êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ — íå áîëåå 5 ñòðàíèö. Àâòîðû îðèãèíàëüíûõ ñòàòåé, îòðàæàþùèõ ðåçóëüòàòû ñîáñòâåííûõ íàó÷íûõ èññëåäîâàíèé, äîëæíû ñîáëþäàòü ïî âîçìîæíîñòè ñëåäóþùèé ïîðÿäîê ðàñïîëîæåíèÿ òåêñòà ñòàòüè: - íàçâàíèå; - ôàìèëèè àâòîðîâ; - ó÷ðåæäåíèå(ÿ), â êîòîðîì(ûõ) ðàáîòàþò àâòîðû; - ââåäåíèå ñ îáîñíîâàíèåì ïîñòàíîâêè çàäà÷è èññëåäîâàíèÿ; - ìàòåðèàë è ìåòîäû; - ðåçóëüòàòû; - îáñóæäåíèå; - çàêëþ÷åíèå (âûâîäû); - ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû (íå áîëåå 30 ïóíêòîâ, èñòî÷íèêîâ). Ê êàæäîé ñòàòüå íåîáõîäèìî ïðèëîæèòü ðåçþìå íà ðóññêîì ÿçûêå ðàçìåðîì 8-10 ñòðîê è ïåðåâîä åãî íà àíãëèéñêèé ÿçûê, â íà÷àëå ðåçþìå íàäî ïîâòîðèòü ÔÈÎ àâòîðîâ è íàçâàíèå ñòàòüè.  êîíöå ðåçþìå ñ êðàñíîé ñòðîêè íóæíî óêàçàòü 3-5 êëþ÷åâûõ ñëîâ èëè âûðàæåíèé. Âñå öèôðîâûå äàííûå äîëæíû èìåòü ñîîòâåòñòâóþùèå åäèíèöû èçìåðåíèÿ â ñèñòåìå ÑÈ, äëÿ ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé â ñêîáêàõ óêàçûâàþòñÿ íîðìàòèâíûå çíà÷åíèÿ. Óïîòðåáëåíèå â ñòàòüå íåîáùåïðèíÿòûõ ñîêðàùåíèé íå äîïóñêàåòñÿ. Ìàëîóïîòðåáèòåëüíûå è óçêîñïåöèàëüíûå òåðìèíû äîëæíû áûòü ðàñøèôðîâàíû.  ñëó÷àå åñëè ñòàòüÿ ñîäåðæèò ðåäêîóïîòðåáëÿåìûå èëè óçêîñïåöèàëüíûå òåðìèíû, íåîáõîäèì òåðìèíîëîãè÷åñêèé ñëîâàðü. Ñîêðàùåíèÿ ñëîâ è íàçâàíèé, êðîìå îáùåïðèíÿòûõ ñîêðàùåíèé ìåð, ôèçè÷åñêèõ è ìàòåìàòè÷åñêèõ âåëè÷èí è òåðìèíîâ, äîïóñêàåòñÿ òîëüêî ñ ïåðâîíà÷àëüíûì óêàçàíèåì ïîëíîãî íàçâàíèÿ è íàïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåé àááðåâèàòóðû ñðàçó çà íèì â êðóãëûõ ñêîáêàõ.

ПЕДИАТРИЯ

‘7 (62) ноябрь 2012 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

243

Ïðè îïèñàíèè ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ äîëæíî áûòü óêàçàíî ìåæäóíàðîäíîå íåïàòåíòîâàííîå íàèìåíîâàíèå (ÌÍÍ). Òîðãîâîå íàçâàíèå, ôèðìà-èçãîòîâèòåëü è ñòðàíà ïðîèçâîäñòâà ìîãóò áûòü óêàçàíû â ñëó÷àå ó÷àñòèÿ êîìïàíèè-ïðîèçâîäèòåëÿ â ðåêëàìíîì ðàçäåëå èçäàíèÿ. Âñå íàçâàíèÿ è äîçèðîâêè äîëæíû áûòü òùàòåëüíî âûâåðåíû. Ïðè îôîðìëåíèè ñòàòåé íåîáõîäèìî ïðèäåðæèâàòüñÿ ñëåäóþùèõ ïðàâèë: Òåêñò ïå÷àòàåòñÿ â òåêñòîâîì ðåäàêòîðå Word øðèôòîì Times, êåãëåì 12, ÷åðåç 1,5 èíòåðâàëà íà ëèñòå À4. Âíèçó ñïðàâà ñòàâèòñÿ íóìåðàöèÿ ñòðàíèö. Ìàòåðèàë ïðèíèìàåòñÿ â âèäå ôàéëà òîëüêî â ôîðìàòå .doc. Èëëþñòðàòèâíûé ìàòåðèàë ñ ïîäïèñÿìè ðàñïîëàãàåòñÿ â ôàéëå ïîñëå òåêñòà ñòàòüè è ñïèñêà ëèòåðàòóðû è çà èñêëþ÷åíèåì òàáëèö îáîçíà÷àåòñÿ ñëîâîì «ðèñóíîê». Òàáëèöû, ãðàôèêè è äèàãðàììû ñòðîÿòñÿ â ðåäàêòîðå Word, íà îñÿõ äîæíû áûòü óêàçàíû åäèíèöû èçìåðåíèÿ. Ýëåêòðîííûå âåðñèè ðèñóíêîâ, ôîòîãðàôèé, ðåíòãåíîãðàìì ïðåäñòàâëÿþòñÿ â ôîðìàòå .jpeg c ðàçðåøåíèåì íå ìåíåå 300 dpi è øèðèíó îáúåêòà íå ìåíåå 100 ìì. Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé â ñòàòüå ëèòåðàòóðû ïðèëàãàåòñÿ â ïîðÿäêå öèòèðîâàíèÿ èñòî÷íèêîâ.  òåêñòå óêàçûâàåòñÿ òîëüêî ïîðÿäêîâûé íîìåð öèòèðóåìîãî èñòî÷íèêà â êâàäðàòíûõ ñêîáêàõ â ñòðîãîì ñîîòâåòñòâèè ñî ñïèñêîì èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû (íå áîëåå 30 èñòî÷íèêîâ). Àâòîðû íåñóò ïîëíóþ îòâåòñòâåííîñòü çà òî÷íîñòü äàííûõ, ïðèâåäåííûõ â ñïèñêå èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû.  áèáëèîãðàôèè íå äîëæíî áûòü ññûëîê íà ÷óæèå íåîïóáëèêîâàííûå ðàáîòû, ÷àñòíûå ïèñüìà è ìíåíèÿ. Ïîðÿäêîâûé íîìåð ññûëêè äîëæåí ñîîòâåòñòâîâàòü ïîðÿäêó åãî öèòèðîâàíèÿ â òåêñòå.  ñïèñêå ëèòåðàòóðû óêàçûâàþòñÿ: • ïðè öèòèðîâàíèè êíèãè: ôàìèëèè è èíèöèàëû àâòîðîâ, ïîëíîå íàçâàíèå êíèãè, ìåñòî, èçäàòåëüñòâî è ãîä èçäàíèÿ, êîëè÷åñòâî ñòðàíèö â êíèãå èëè ññûëêà íà êîíêðåòíûå ñòðàíèöû; • ïðè öèòèðîâàíèè ñòàòüè â æóðíàëå: ôàìèëèè è èíèöèàëû àâòîðîâ (åñëè àâòîðîâ áîëåå 4, òî óêàçûâàþò òðè, äîáàâëÿÿ «è äð.» èëè «et al.»), ïîëíîå íàçâàíèå ñòàòüè, ïîëíîå èëè ñîêðàùåííîå íàçâàíèå æóðíàëà, ãîä èçäàíèÿ, òîì, íîìåð, ñòðàíèöû; • â ñòàòüå äîïóñêàþòñÿ ññûëêè íà àâòîðåôåðàòû äèññåðòàöèîííûõ ðàáîò, íî íå íà ñàìè äèññåðòàöèè, òàê êàê îíè ÿâëÿþòñÿ ðóêîïèñÿìè. Çà ïóáëèêàöèè ñòàòåé ñ àñïèðàíòîâ ïëàòà íå âçèìàåòñÿ.  ñëó÷àå ïóáëèêàöèè ñòàòüè àñïèðàíòà îí óêàçûâàåòñÿ ïåðâûì ñðåäè àâòîðîâ ñòàòüè.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ðåäàêöèÿ ïðåäëàãàåò àâòîðàì îïëàòèòü ðàñõîäû, ñâÿçàííûå ñ ïðåäïå÷àòíîé ïîäãîòîâêîé ñòàòüè (êîððåêòóðà, âåðñòêà, ñîãëàñîâàíèå, ïî÷òîâûå ðàñõîäû íà îáùåíèå ñ àâòîðàìè è ðåöåíçåíòàìè, ïåðåñûëêà àâòîðó 1 ýêçåìïëÿðà æóðíàëà ñ åãî ñòàòüåé). Ñòîèìîñòü ðàñõîäîâ îïðåäåëÿåòñÿ èç ðàñ÷åòîâ 300 ðóáëåé çà êàæäóþ ìàøèíîïèñíóþ ñòðàíèöó òåêñòà, îôîðìëåííóþ â ñîîòâåòñòâèè ñ íàñòîÿùèìè ïðàâèëàìè (ñì. âûøå). Ñóììó îïëàòû ñëåäóåò ïåðå÷èñëèòü íà íàø ñ÷åò â ëþáîì îòäåëåíèè Ñáåðáàíêà Ðîññèè. Ñîîáùàåì íàøè ðåêâèçèòû: Íàèìåíîâàíèå ïîëó÷àòåëÿ ïëàòåæà: ÎÎÎ «Ïðàêòèêà» ÈÍÍ 1660067701 / ÊÏÏ 166001001 Íîìåð ñ÷åòà ïîëó÷àòåëÿ ïëàòåæà: 40702810962210101135 â Îòäåëåíèå «Áàíê Òàòàðñòàí» ¹ 8610 ÑÁ ÐÔ Ïðèâîëæñêîå îòäåëåíèå ¹ 6670 ã. Êàçàíü ÁÈÊ 049205603 / Ê/ñ 30101810600000000603 Íàèìåíîâàíèå ïëàòåæà: èçäàòåëüñêèå óñëóãè. Ïëàòåëüùèê: ÔÈÎ àâòîðà ñòàòüè, çà êîòîðóþ ïðîèçâîäèòñÿ îïëàòà Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ îïëàòû ïðîñèì ïðåäîñòàâèòü êâèòàíöèþ îá îïëàòå èçäàòåëüñêèõ óñëóã ïî ôàêñó: (843) 267-60-96 èëè â îòñêàíèðîâàííîì âèäå âìåñòå ñî ñòàòüåé ïî ýëåêòðîííîé ïî÷òå maltc@mail.ru c îáÿçàòåëüíûì óêàçàíèåì ôàìèëèè ïåðâîãî àâòîðà è íàçâàíèÿ ñòàòüè. Ðåäàêöèÿ íå íåñåò îòâåòñòâåííîñòè çà ìíåíèÿ àâòîðîâ, äîñòîâåðíîñòü è ðåçóëüòàòû, èçëîæåííûå â ïóáëèêàöèÿõ, à òàêæå çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû. Ëþáàÿ ïåðåïå÷àòêà èëè êîïèðîâàíèå àâòîðñêèõ è ðåêëàìíûõ ìàòåðèàëîâ âîçìîæíû òîëüêî ñ ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà». Âñå ïðèñëàííûå ðàáîòû ïîäâåðãàþòñÿ íàó÷íîìó ðåöåíçèðîâàíèþ. Ðåäàêöèÿ îñòàâëÿåò çà ñîáîé ïðàâî ñîêðàùåíèÿ ïóáëèêóåìûõ ìàòåðèàëîâ è àäàïòàöèè èõ ê ðóáðèêàì æóðíàëà. Ñòàòüè, íå îôîðìëåííûå â ñîîòâåòñòâèè ñ äàííûìè ïðàâèëàìè, ê ðàññìîòðåíèþ íå ïðèíèìàþòñÿ è àâòîðàì íå âîçâðàùàþòñÿ. Ñ óâàæåíèåì, ðåäàêöèÿ æóðíàëà «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà»

ПЕДИАТРИЯ

244 24 44

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÏÐ ÐÀÊ ÀÊÒÈ ÒÈ×Å ÒÈ ×ÅÑÊÀß ×Å Àß Ì ÌÅÄÈÖÈÍÀ ÅÄÈÖ ÅÄ ÈÖÈÍ ÈÖ ÈÍÀ ÈÍ À

ПЕДИАТРИЯ П ЕДИАТРИЯ

‘7 7 (62) (62 62)) ноябрь нояб но яб я брь 2012 г.