RKB_2_color_2012 by ivanish shuiko

Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû Òîì 2

8 (64) 2012

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 8 (64) / 2012 / ÒÎÌ 2 ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Учредители:

• ÃÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ðîñçäðàâà • ÎÎÎ «Ïðàêòèêà» Издатель: ООО «Практика»

Адрес редакции и издателя: 420012, ÐÒ, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, 26, îôèñ 200 «Ä», à/ÿ 142 òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) å-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.

ISSN 2072-1757

Æóðíàë ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñðåäè øèðîêîãî êðóãà ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âûñòàâêàõ, òåìàòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, â ïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïóòåì àäðåñíîé äîñòàâêè è ïîäïèñêè. Âñå ðåêëàìèðóåìûå â äàííîì èçäàíèè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, èçäåëèÿ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåãèñòðàöèîííûå óäîñòîâåðåíèÿ è ñåðòèôèêàòû ñîîòâåòñòâèÿ.

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ: Â êàòàëîãå «Ðîñïå÷àòü» 37140. Â ðåñïóáëèêàíñêîì êàòàëîãå ÔÏÑ «Òàòàðñòàí Ïî÷òàñû» 16848 Îòïå÷àòîíà â òèïîãðàôèè: «Öåíòð îïåðàòèâíîé ïå÷àòè», ã. Êàçàíü, óë. Õ.Òàêòàøà, ä. 105 / Çàêàç ¹ Äàòà ïîäïèñàíèÿ â ïå÷àòü: 09.11.2012 Äàòà âûõîäà: 19.11.2012

Òèðàæ 3 000 ýêç. Ðåøåíèåì Ïðåçèäèóìà ÂÀÊ æóðíàë äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí â Ïåðå÷åíü ðîññèéñêèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíûõ ñòåïåíåé äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê (ðåäàêöèÿ 22.10.2010)

n o p q

Ответственный секретарь: Ã.Ø. Ìàíñóðîâà, ê.ì.í. Редакционный совет:

Ê.Ø. Çûÿòäèíîâ (Êàçàíü) – ïðåäñåäàòåëü, ä.ì.í., ïðîôåññîð

Äèðåêòîð: Ä.À. ßøàíèí / dir@mfvt.ru Âûïóñêàþùèé ðåäàêòîð: Þ.Â. Äîáðÿêîâà Ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ðåêëàìû: Ë.Þ. Ðóäàêîâà / gmasternn@mail.ru

16+

Главный редактор: Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð maltc@mail.ru

Ð.À. Àáäóëõàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í. Ý.Í. Àõìàäååâà (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ô. Àõòÿìîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë. À. Áàëûêîâà (Ñàðàíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ï. Áàðàíîâà (Ïåíçà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.Â. Áàòûðøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ë. Áîíäàðåíêî (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ã.Ð. Âàãàïîâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Âàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âèçåëü (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ê.Ì. Ãàäæèåâ (Áàêó), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.X. Ãàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ñ. Ãàëÿâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.È. Ãåðàñèìîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ï.Â. Ãëûáî÷êî (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Þ.Â. Ãîðáóíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.À. Äâîðÿíñêèé (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Äåëÿãèí (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ô. Æåðíîñåê (Ìèíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Å. Çèãàíøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Êàðïîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ä.Ì. Êðàñèëüíèêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Í. Êðàñíîæåí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í.Í. Êðþêîâ (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Î.È. Ëèíåâà (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ã. Ìàéäàííèê (Êèåâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ä. Ìàêàöàðèÿ (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Ë.È. Ìàëüöåâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ä. Ìåíäåëåâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Ê. Ìèõàéëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Â. Ïàíüêîâà (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ë.Ò. Ïèìåíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Î. Ïîçäíÿê (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Þ. Ïîïîâà (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ô. Ïðóñàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., äîöåíò À.È. Ñàôèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í. Ï. Ñåòêî (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Òèìåðáóëàòîâ (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Â.Õ. Ôàçûëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ñ. Ôàññàõîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Â. Ôðèçèí (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ð.Ø. Õàñàíîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ï. Öèáóëüêèí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Øàéìàðäàíîâ (Êàçàíü), ê.ì.í., äîöåíò

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ×ÈÒÀÒÅËÅÉ! ÒÅÌÛ ÍÎÌÅÐÎÂ Â 2012 ÃÎÄÓ: Èíôåêöèîííûå áîëåçíè r Íîâûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå. t Ïåäèàòðèÿ è àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ Êàðäèîëîãèÿ. u Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû Íåâðîëîãèÿ. Ïñèõèàòðèÿ s Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. ìåäèöèíû Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ Àëëåðãîëîãèÿ. Èììóíîëîãèÿ v Àêóøåðñòâî. Ãèíåêîëîãèÿ. Îôòàëüìîëîãèÿ Ïóëüìîíîëîãèÿ Ýíäîêðèíîëîãèÿ

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû Ñòàòüè äëÿ äàííîãî íîìåðà æóðíàëà ïîäãîòîâëåíû ñîòðóäíèêàìè Ãîñóäàðñòâåííîãî àâòîíîìíîãî ó÷ðåæäåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí» è áàçèðóþùèõñÿ êàôåäð Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà è Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ В.И. АЙДАРОВ Высокофункциональное пособие для устранения вальгусно-варусной деформации на уровне коленного сустава у детей ........................... 7 В.И. АЙДАРОВ, Р.Ф. ТУМАКАЕВ Применение оригинального комплекса медицинских мероприятий в лечении сочетанной травмы .................................................................... 10 И.Ф. АХТЯМОВ, Г.Г. ГАРИФУЛЛОВ, И.Ш. ГИЛЬМУТДИНОВ, М.И. МИТРОНИН, Л.Б. РЕЗНИК, Э.Б. ГАТИНА Использование двухполюсного спейсера в лечении инфекционных осложнений при артропластике крупных суставов ................................. 13 Т.А. БИКМУЛЛИН, Л.А. ЧЕКАЛИН Сравнительный анализ различных видов межтеловой стабилизации после передней дискэктомии на шейном уровне в раннем послеоперационном периоде ..................................................................................................................................... 16 Е.С. БОДРЯГИНА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, И.Г. САЛИХОВ, А.Х. ОДИНЦОВА Клиническое значение снижения минеральной плотности костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника ....................................................................................................................................................... 19 Е.К. ВАЛЕЕВ, И.Е. ВАЛЕЕВ Пункционная вертебропластика (осложнения и пути их предупреждения) ............................................................................................................ 22 Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН Основные направления совершенствования управления и обеспечения конкурентного преимущества медицинской организации .............. 25 З.Р. ГАЛЕЕВА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Н.М. ГРУБЕР Тубулярный путь микробной инвазии у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции ........................................................................ 31 Л.Н. ГАЛИУЛЛИНА, Е.В. УРАКОВА Поверхностная электромиография языка у больных с врожденными расщелинами неба .................................................................................. 34 Х.З. ГАФАРОВ Биомеханика торсионного развития берцовых костей и костей стопы у детей ..................................................................................................... 37 Х.З. ГАФАРОВ О торсионной трансформации бедренной кости человека ...................................................................................................................................... 41 Р.Т. ГИЛЯЛОВ, Р.Р. САФИН, О.Г. АНИСИМОВ, А.А. КАРАМУЛЛИН, С.Г. КАЙНОВ Использование новых технологий регионарной анестезии для оптимизации обезболивания хирургической коррекции сколиотической деформации у детей и подростков ............................................................................................................................... 46 Р.Т. ГИЛЯЛОВ, Р.Р. САФИН, А.А. КАРАМУЛЛИН, С.Г. КАЙНОВ, Ф.М. ИСЛАМГАЛИЕВА Разработка и апробация модифицированного способа одноуровневой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов с «трудной» спиной при травматичных операциях на нижних конечностях...................................................................................... 49 Р.П. ГУСЛЯКОВА, О.В. СКОРОХОДКИНА, В.И. ИЛЬИНСКИЙ, А.В. ЛУНЦОВ Этапный подход к диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста в Республиканской клинической больнице................................................................................................................................................................ 52 М.А. ЕГОРОВ, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Н.М. ГРУБЕР Конституциональные особенности губ как прогностически значимый фактор при заболеваниях красной каймы ............................................. 55 А.Т. ЗАББАРОВА, Э.И. БОГДАНОВ, М.А. ХАЙРУЛЛОВ, Ч.Р. НУРМИЕВА Синдром «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным цервикальным стенозом ................................................... 58 Р.Х. ЗАКИРОВ, Р.А. ЗАРИПОВ, Ю.Г. КОНОПЛЕВ, В.И. МИТРЯЙКИН, О.А. САЧЕНКОВ Диагностика асептического некроза головки бедренной кости с использованием спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии и применение математического моделирования при планировании операции по эндопротезированию тазобедренного сустава.......................................................................................................................................................................................................................... 63 К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, В.М. БЕЛОПУХОВ, И.В. МИРОНОВА, С.Н. ТЕРЕХОВА, Р.Г. ТУРАЕВ Обоснование необходимости создания службы экстренной диагностики и коррекции патологии системы гемостаза в составе бригад скорой помощи ................................................................................................................................................................................................ 69

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Я.Х. ИБРАГИМОВ, М.Я. ИБРАГИМОВА, Л.Я. ИБРАГИМОВА, Л.Я. САБИРОВА, У.Х. ХАТУЕВ Врожденные пороки передней стенки грудной клетки ............................................................................................................................................. 74 Р.А. ИБРАГИМОВ, В.Ф. ЧИКАЕВ, А.Ю. АНИСИМОВ, Ю.В. БОНДАРЕВ Особенности диагностики и лечения пострадавших с повреждением селезенки с сопутствующей ВИЧ инфекцией, гепатитами В, С .......... 78 Р.Ю. ИЛЬИНА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Л.Е.ЗИГАНШИНА, Т.В. ГУРЬЯНОВА Переломы костей у психически больных (ретроспективный анализ историй болезни с 1996 по 2010 гг.).......................................................... 81 Р.Ю. ИЛЬИНА, Е.В. УРАКОВА Состояние костной ткани альвеолярного отростка при хроническом генерализованном пародонтите у психически больных ........................ 86 О.Ю. КАРПУХИН, А.Ф. ШАКУРОВ, Н.Ю. САВУШКИНА, Е.В. МОЖАНОВ, С.Н. КОЛОМЕНСКИЙ, А.А. ГИЛЬМУТДИНОВ, Е.В. ЧЕРЕНКОВ Диагностическая и лечебная тактика при хроническом кологенном запоре .......................................................................................................... 90 Э.Р. КИРИЛЛОВА, Р.А. ХАБИРОВ Ультразвуковые проявления патологии сухожилий плечевого сустава ................................................................................................................. 94 М.А. КОЛЕСНИКОВ Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом ......................................................................... 97 А.С. КОРОТКОВА, О.Г. АНИСИМОВ, М.А. КОЛЕСНИКОВ, Р.Ф. ШАРАФУТДИНОВ, Р.Р. ФАЗУЛЛИН Роль методов анестезии при тромбопрофилактике в эндопротезировании крупных суставов ........................................................................... 100 М.В. МАЛЕЕВ, Р.Х. ЯГУДИН, Л.Н. БИЗЯЕВА Управление интеллектуальной собственностью в условиях многопрофильной больницы республиканского уровня ...................................... 104 Р.Ф. МАСГУТОВ, А.А. БОГОВ, И.Г. ХАННАНОВА, В.Г. ТОПЫРКИН, Л.Я. ИБРАГИМОВА, Р.И. МУЛЛИН, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.А. БОГОВ Мышечно-сухожильная пластика при повреждениях лучевого нерва .................................................................................................................... 108 В.Ю. МАТВЕЕВ, Р.М. ХАСАНОВ, Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН, Е.М. ГАЛКОВ, Р.Н. ФАХРУТДИНОВ, А.И. ИБРАГИМОВ Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии...................................................................... 111 Г.И. МИКУСЕВ, И.Е. МИКУСЕВ, И.Ж. ОСМОНАЛИЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН Новые техники оперативного лечения фасциального фиброматоза кисти ............................................................................................................ 117 Р.И. МУЛЛИН, А.А. БОГОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, Л.Я. ИБРАГИМОВА, В.Г. ТОПЫРКИН, А.А. ФИЛИМОНОВА Васкуляризированная кожная пластика I пальца кисти осевыми несвободными лоскутами кисти ..................................................................... 121 Р.Р. МУСТАФИН, А.Ю. АНИСИМОВ Повышение эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанными механическими травмами ...................................................................................................................................... 126 Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Е.С. ЛЕОНТЬЕВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Красный плоский лишай и генерализованный пародонтит: circulus vitiosus или сочетанная патология? ........................................................... 131 И.О. ПАНКОВ, И.В. РЯБЧИКОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН Чрескостный остеосинтез при переломах и переломо-вывихах таранной кости .................................................................................................. 135 И.О. ПАНКОВ, И.В. РЯБЧИКОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН Хирургическое лечение переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости ............................................................... 140 Н.Л. РЫБКИНА Неонатальные проблемы воспроизводства населения в первом десятилетии XXI века (по материалам Республики Татарстан).................................................................................................................................................................... 144 О.Н. СИГИТОВА, А.Г. ЩЕРБАКОВА Влияние терапии статинами на показатели кардиоренального континуума у больных гипертонической формой хронического гломерулонефрита с гиперлипидемией .................................................................................................................................................................... 154 О.Н. СИГИТОВА, А.Р. БОГДАНОВА, Е.В. АРХИПОВ, Э.И. САУБАНОВА Оценка влияния артериальной гипертонии, гиперлипидемии на формирование нефропатии при ишемической болезни сердца.................. 157 И.Д. СИТДИКОВА, К.А. ГАЛЕЕВ, М.К. ИВАНОВА, М.В. МАЛЕЕВ, А.Р. СИТДИКОВ Опыт оценки канцерогеной и мутагенной опасности территорий нефтяного техногенеза ................................................................................... 161 Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ Интегральные показатели центральной гемодинамики у здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от типа гемодинамики ....................................................................................................................................................... 164 Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ, Ф.Р. ЧУВАШАЕВА, Р.Р. ТИМЕРШИН, М.Р. МАЗИТОВ Развитие аритмологической службы в Республике Татарстан ............................................................................................................................... 169 Е.Г. ЧЕРНОВА, Р.Х. ЯГУДИН, И.И. ШАЙХУТДИНОВ Смертность от неестественных причин в Республике Татарстан: уровень и динамика в первом десятилетии xxi века ................................... 173 И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Д.Р. ЗАЛЯЛИЕВ, Р.Х. ЯГУДИН Травматизм и его последствия в Республике Татарстан ......................................................................................................................................... 178 Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН, А.Ф. СИБГАТУЛЛИНА, Ф.М. ИДЕЛЬБАЕВА Здоровье сельского населения Республики Татарстан: состояние и пути улучшения ......................................................................................... 180 Р.Х. ЯГУДИН Тенденции смертности сельского населения Республики Татарстан..................................................................................................................... 186

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

PRACTICAL MEDICINE ¹ 8 (64) / 2012 / PART 2 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika» Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova Head of advertising department: L.Y. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru www.pmarchive.ru This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 IN RUSSIA 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 COPIES

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor / maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valeev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2012: n Infectious diseases and antimicrobial therapy o Neurology. Psychiatry p Gastroenterology q Ophthalmology

r New Technologies in Medicine. Cardiology s Otorhinolaryngology. Allergology. Immunology. Pulmonology t Pediatrics

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

u Actual problems of medicine v Obstetrics. Gynecology. Endocrinology

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Actual problems of medicine The articles for this issue is prepared by specialists of the State of autonomous health care Institution «Republican Clinical Hospital of the Ministry of health of the Republic of Tatarstan» and based departments of Kazan State Medical University and Kazan State Medical Academy

CONTENT THE ORIGINAL ARTICLE V.I. AIDAROV Highly functional guide to remove varus-valgus strain at level of a knee joint at children knee joint in children ........................................................... 7 V.I. AIDAROV, R.F. TUMAKAEV Application original complex medical interventions in the treatment of combined trauma ............................................................................................ 10 I.F. AKHTYAMOV, G.G. GARIFULLOV, I.S. GILMUTDINOV, M.I. MITRONIN, L.B. REZNIK, E.B. GATINA Two pole spacers use in the treatment of infectious complications in major joint arthroplasty...................................................................................... 13 T.A. BIKMULLIN, L.A. CHEKALIN Comparative analysis of different types of interbody stabilization after front discectomy on cervical level in the early postoperative period ............... 16 E.S. BODRYAGINA, D.I. ABDULGANIEVA, I.G. SALIKHOV, A.K. ODINTSOVA The clinical value of bone mineral density reduction in patients with inflammatory bowel diseases ............................................................................. 19 E.K. VALEEV, I.E. VALEEV Paracentetic vertebroplasty (complications and their warnings) ................................................................................................................................... 22 R.F. GAIFULLIN The basic directions of perfection of management and ensure the competitive advantages of the medical institution ................................................ 25 Z.R. GALEEVA, L.R. MUKHAMEDSHANOVA, N.M. GRUBER Tubular path of microbial invasion in patients with endoperiodontal foci of infection .................................................................................................... 31 L.N. GALIULLINA, E.V. URAKOVA Superficial electromyography language in patients with congenital cleft palate ............................................................................................................ 34 H.Z. GAFAROV Biomechanics of torsion development of the tibial bones and the foot bones in children ............................................................................................. 37 H.Z. GAFAROV About torsional transformation of a human femur ......................................................................................................................................................... 41 R.T. GILALOV, R.R. SAFIN, O.G. ANISIMOV, A.A. KARAMULLIN, S.G. KAYNOV new regional anesthesia technology using for scoliosis surgery among children and juvenils ..................................................................................... 46 R.T. GILALOV, R.R. SAFIN, A.A. KARAMULLIN, S.G. KAYNOV, F.M. ISLAMGALIEVA Development and testing of a modified method of single-level, combined spinal-epidural anesthesia in patients with «difficult» back in traumatic surgery of the lower limbs .......................................................................................................................................................................... 49 R.P. GUSLYAKOVA, O.V. SKOROKHODKINA, V.I. ILYINSKY, A.V. LUNTSOV Step approach to diagnostics of bronchial asthma in teenagers and young men of military age in the republican clinical hospital ............................. 52 М.А. EGOROV, L.R. MUCHAMEDSHANOVA, N.М. GRUBER Constitutional features of the lips as a prognostic significant factor in diseases of the red border ............................................................................... 55 A.T. ZABBAROVA, E.I. BOGDANOV, M.A. KHAYRULLOV, C.R. NURMIEVA Syndrome of the «overcrowded» posterior cranial fossa with primary central cervical spinal stenosis ........................................................................ 58 R.H. ZAKIROV, R.A. ZARIPOV, U.G. KONOPLEV, V.I. MITRYAKIN, O.A. SACHENKOV Diagnosis aseptic necrosis of the femoral head using spiral computer and magnetic resonance imaging and application of mathematical modeling in planning hip replacement operations ............................................................................................................................... 63 K.S. ZYIATDINOV, V.M. BELOPUKHOV, I.V. MIRONOVA, S.N. TEREKHOVA, R.G. TURAEV Rationale the need to create for emergency diagnosis and correction of pathology of hemostasis in the first aid teams ............................................ 69 Y. H. IBRAGIMOV, М.Y. IBRAGIMOVA, L.Y. IBRAGIMOVA, L.Y. SABIROVA, U.H. HATUEV Congenital malformations of anterior wall chest ............................................................................................................................................................ 74

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

R.A. IBRAGIMOV, V.F. CHIKAEV, A.Y. ANISIMOV, J.V. BONDAREV Features diagnosis and treatment of patients with damage spleen and concomitant HIV infection, hepatitis B, C ...................................................... 78 R.J. ILINA, L.R. MUCHAMEDSHANOVA, L.E. ZIGANSHINA, T.V. GURJANOVA Fractures of the bones in psychic patients (retrospective analysis of medical records from 1996 to 2010) ................................................................. 81 R.J. ILINA, E.V. URACOVA Condition the bone tissue of alveolar rame at chronic generalized paradontitis at the psychiatric patients .................................................................. 86 O.Y. KARPUKHIN, A.F. SHAKUROV, N.Y. SAVUSHKINA, E.V. MOZHANOV, S.N. KOLOMENSKY, A.A. GILMUTDINOV, E.V. CHERENKOV Diagnostic and therapeutic tactics in chronic colonic constipation ................................................................................................................................ 90 E.R. KIRILLOVA, R.A. KHABIROV Ultrasonic manifestations of pathology tendons of shoulder joint.................................................................................................................................. 94 M.A. KOLESNIKOV The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis.............................................................................................................. 97 A.S. KOROTKOVА, O.G. ANISIMOV, M.A. KOLESNIKOV, R.F. SHARAFUTDINOV, R.R. FAZULLIN Role of methods anesthesia for thromboprophylaxis in endoprosthesis large joints ..................................................................................................... 100 M.V. MALEEV, R.C. YAGUDIN, L.N. BIZYAEVA Management of intellectual property in the multidisciplinary hospital republican level .................................................................................................. 104 R.F. MASGUTOV, A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, V.G. TOPYRKIN, L.Y. IBRAGIMOVA, R.I. MULLIN, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV Musculo-tendinous plastic at damages radial nerve...................................................................................................................................................... 108 V.J. MATVEEV, R.М. KHASANOV, R.F. GAYFULLIN, Е.М. GALKOV, R.N. FAKHRUTDINOV, А.I. IBRAGIMOV Сombination surgical treatment of pleural empyema pleura using video-assisted thoracoscopy ................................................................................. 111 G.I. MIKUSEV, I.E. MIKUSEV, I.Z. OSMONALIYEV, R.F. KHABIBULLIN The new techniques of surgical treatment of palmar fascial fibromatosis ..................................................................................................................... 117 R.I. MULLIN, A.A. BOGOV, R.F. MASGUTOV, L.Y. IBRAGIMOVA, V.G. TOPYRKIN, A.A. FILIMONOVA Vascularized skin plasty thumb I by axial unfree flap up hands .................................................................................................................................... 121 R.R. MUSTAFIN, A.Y. ANISIMOV Improve the effectiveness of medical care for victims of road traffic accidents with combined mechanical injury ........................................................ 126 L.R. MUKHAMEDZHANOVA, E.S. LEONTYEVA, R.G. KUZNETSOVA Lichen planus and generalized periodontitis: circulus vitiosus or associated pathology? ............................................................................................. 131 I.O. PANKOV, I.V. RYABCHIKOV, V.R. NAGMATULLIN Transosseos osteosynthesis in treatment fractures and fractures dislocated of ossis talus ......................................................................................... 135 I.O. PANKOV, I.V. RYABCHIKOV, V.R. NAGMATULLIN Surgical treatment of fractures of the tibial posterior edge distal epimetaphysis........................................................................................................... 140 N.L. RYBKINA Neonatal problems reproduction of the population in the first decade of the xxi century (materials Republic of Tatarstan) ......................................... 144 O.N. SIGITOVA, A.G. SHCHERBAKOVA Effect of statin therapy on indicators continuum cardiorenal in patients with hypertensive forms of chronic glomerulonephritis with hyperlipidemic ......................................................................................................................................................... 154 O.N. SIGITOVA, A.R. BOGDANOVA, E.V. ARKHIPOV, E.I. SAUBANOVA Assessment influence of arterial hypertension, hyperlipidemia on the formation of nephropathy in coronary heart disease ....................................... 157 I.D. SITDIKOVA, K.A. GALEEV, M.K. IVANOVA, M.V. MALEEV, A.R. SITDIKOV Experience in evaluation of cancerogenic and mutagenic dangerous territory oil technogenesis ................................................................................ 161 Y.E. TEREGULOV Integrated indicators of the central haemodynamics at healthy persons and patients with a hypertension depending on haemodynamics type .............................................................................................................................................................................. 164 Y.E. TEREGULOV, F.R. CHUVASHAYEVA, R.R. TIMERSHIN, M.R. MAZITOV Development of arithmology service in the Republic of Tatarstan ................................................................................................................................. 169 E.G. CHERNOVA, R.H. YAGUDIN, I.I. SHAIKHUTDINOV Mortality from unnatural causes in the Republic of Tatarstan: the level and dynamics in the first decade of XXI century ............................................ 173 I.I. SHAIKHUTDINOV, D.R. ZALYALIEV, R.H. YAGUDIN Traumatism and its consequences in the Republic of Tatarstan ................................................................................................................................... 178 R.H. YAGUDIN, L.I. RYBKIN, A.F. SIBGATULLINA, F.M. IDELBAEVA Health rural population of the Republic of Tatarstan: state and ways of improving ....................................................................................................... 180 R.H. YAGUDIN Mortality trends rural population of the Republic of Tatarstan ....................................................................................................................................... 186

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Â.È. ÀÉÄÀÐÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 617.547:616-001.1:615.825

Âûñîêîôóíêöèîíàëüíîå ïîñîáèå äëÿ óñòðàíåíèÿ âàëüãóñíî-âàðóñíîé äåôîðìàöèè íà óðîâíå êîëåííîãî ñóñòàâà ó äåòåé

Àéäàðîâ Âëàäèìèð Èðåêîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé êàáèíåòîì ËÔÊ, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 296-59-41, e-mail: kb_nauka@rambler.ru

Автором разработан и используется в практической деятельности аппарат для устранения многоплоскостных деформаций области коленного сустава у детей с учетом восстановления биомеханической оси конечности. Ключевые слова: контрактура коленного сустава, коррекция вальгусно-варусной деформации.

V.I. AIDAROV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Highly functional guide to remove varus-valgus strain at level of a knee joint at children knee joint in children The authors have developed and used in the practice the unit for elimination multiplanar deformities of the knee in children with considering the restoration of the biomechanical axis of the limb. Keywords: contracture of the knee, the correction of valgus-varus deformity.

Ортопедические осложнения перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита при поражении бедренной кости имеют некоторые особенности и встречаются в виде различных многоплоскостных деформаций, сочетающихся с анатомическим укорочением конечности (вследствие повреждения ростковых зон), реже — в виде деструктивных изменений костей, образующих коленный сустав [4]. В последующем, после стихания острого гнойно-воспалительного процесса, с ростом ребенка происходит развитие деформаций дистального отдела бедренной кости, выражающихся в виде комбинаций нарушений роста бедренной кости в длину и осевых деформаций коленного сустава. Кроме того, при околосуставных деформациях коленного сустава происходят компенсаторно-приспособительные «ротационно-угловые» изменения в тазобедренном суставе [5]. При этом страдают весь

опорно-двигательный аппарат и позвоночник [3], что приводит в 25-33% случаев к инвалидизации. Известно, что наиболее часто деформации области коленного сустава формируются как осложнение при остром гематогенном остеомиелите вследствие поражения метаэпифизарной зоны роста бедра или большеберцовой кости. Возможны также деформации при деструкциях одного из мыщелков бедренной или большеберцовой кости. Общепризнанно, что процент ортопедических осложнений был бы гораздо ниже, если бы наряду с хирургическим и антибактериальным лечением больные одновременно получали ортопедическое пособие в виде корригирующих туторов. Поэтому многими хирургами для этой цели применяются гипсовые лангеты или изготовленные индивидуально ортопедические аппараты [2]. Однако применение указанных ортопедических средств при сгибательных кон-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

трактурах, наблюдаемых при развитии деформации коленного сустава, затрудняют устранение деформации. Применение данных ортопедических пособий тем более не решает проблему устранения самих контрактур. По нашим наблюдениям, лечение таких больных возможно с применением иммобилизации коленного сустава с помощью разгрузочных аппаратов. Причем в аппаратах должна быть предусмотрена возможность постепенной коррекции вальгусно-варусной деформации на уровне коленного сустава с одновременным выведением конечности из порочного положения в положение нормокоррекции (устранение сгибательной контрактуры). То есть, для лечения указанного контингента больных необходим многофункциональный ортопедический аппарат, осуществляющий дистракционные усилия в двух взаимоперпендикулярных плоскостях (для устранения фронтальной деформации – вальгус, варус, и для устранения сгибательной контрактуры в коленном суставе). Как показал опыт, наилучшим темпом выведения конечности из порочного положения, и наиболее физиологичным, является темп дистракции 1 мм в сутки – по аналогии с аппаратом Илизарова. Нами предложен «Ортопедический аппарат для устранения вальгусно-варусной деформации на уровне коленного сустава» (патент на изобретение РФ № 2390319 от 2010 года). Этот многофункциональный ортопедический аппарат для устранения вальгусно-варусной деформации на уровне коленного сустава содержит элементы крепления к сегментам конечности, соединенные шарниром, по оси, соответствующей оси движений сустава, с возможностью вращения вокруг этой оси. Упомянутые элементы крепления выполнены в форме разъемных гильз по одной для каждого сегмента. По противоположным боковым поверхностям гильз, по продольным осям установлены шины, на каждой из которых закреплены по два кронштейна под резьбовые штанги. Применение разъемных гильз необходимо для удобства их размещения на сегментах конечности. Размещение устройства коррекции на уровне коленного сустава необходимо для воздействия (тракции) на вершине деформации, так как растяжение тканей происходит на уровне поврежденной зоны роста, вызывая при этом стимулирующее действие к росту,

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 за счет чего возможна постепенная коррекция деформации. Устройство используется следующим образом. По окончании хирургических манипуляций, после завершения острого периода заболевания, как правило, формируется варусная или вальгусная деформация конечности на уровне коленного сустава. Она может быть как результатом деструкции мыщелка бедра или большеберцовой кости, так и гипофункцией зоны роста бедра или большеберцовой кости. При этом кроме деформации зачастую наблюдается сгибательная контрактура сустава. Элементы крепления в форме разъемных гильз надевают и фиксируют на бедре и голени больного так, чтобы фиксированный шарнир располагался по оси движения сустава конечности больного в положении имеющейся контрактуры сустава (обычно это сгибательная контрактура коленного сустава различной выраженности). Это положение достигается ротационным перемещением цилиндрических пластин фиксированного шарнира относительно друг друга при ослабленном резьбовом соединении. Достигнутое положение фиксируют сжатием пластин шарнира рукой, при этом радиально расположенные зубцы, оформленные на встречных поверхностях упомянутых пластин, входят друг в друга. Окончательная фиксация шарнира под углом, соответствующим углу контрактуры в коленном суставе, производится резьбовым соединением. Таким образом, положение разъемных гильз между собой полностью повторяет форму нижней конечности, находящейся в деформированном положении на уровне коленного сустава. Устранение разгибательной контрактуры сустава производят ручным разгибанием коленного сустава за разъемные гильзы дискретными ротационными перемещениями пластин фиксированного шарнира относительно друг друга при ослаблении резьбового соединения по оси вращения сустава. Темп коррекции разгибания составляет один зубец в сутки – поворот на величину (ширину) одного зубца в сутки. Одновременно с устранением сгибательной контрактуры производится и устранение деформации коленного сустава (варус, вальгус). Эта коррекция осуществляется вращени-

Больной Е-ев Е., 7 лет, диагноз: перенесенный острый гематогенный остеомиелит дистального метаэпифиза левой бедренной кости с деструкцией мыщелка (рис. 1 и 2 - до лечения, 3- после лечения) Рисунок 1. Рисунок 2. Рисунок 3.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ем гаек, расположенных в пазах крепежных кронштейнов. При этом вращение гаек должно осуществляться одновременно по обеим сторонам обеих гильз в противоположных направлениях: при отдалении гильз по внутренней поверхности конечности, наружные стороны гильз должны сближаться, и наоборот. Цилиндрические пружины сжатия, расположенные на штангах между шарнирами и крепежными кронштейнами, обеспечивают снятие нагрузки с бедренной и большеберцовой костей, которые всегда находятся в напряженном, дистрагированном состоянии, что поддерживает активность остеогенеза. Обеспечение ортопедического аппарата набором тарированных пружин сжатия позволяет использовать его в различных возрастных группах у детей. Рентгенограммы на рисунке 1 – рисунке 3 иллюстрируют клинический пример восстановления наружного мыщелка бедра при использовании ортопедического аппарата. Клинический пример. Больной Е-ев Е., 7 лет, и/б № 5276, госпитализирован с диагнозом: перенесенный острый гематогенный остеомиелит дистального метаэпифиза левой бедренной кости с деструкцией мыщелка. По окончанию хирургического лечения и закрытия последнего свищевого хода прошло около года. Ортопедического лечения больной не получал. На момент осмотра конечность находится в положении сгибательной контрактуры в коленном суставе под углом 130о и вальгусной деформации 150о. На контрольной рентгенографии (рис. 1, 2) определяется отсутствие контуров наружного мыщелка бедренной кости. Больному наложен ортопедический аппарат. Родителям больного даны инструкции. Коррекция деформации проводилась темпом 1 мм в сутки. Сгибательная контрактура устранялась на один зубец (при этом пациенты слышат щелчок) в сутки. На

коррекцию потребовалось 55 дней (коррекция прерывалась из-за развившегося кратковременного болевого синдрома). После этого ортопедический аппарат стабилизировали и носили в течение 11 месяцев в дистрагированном (растянутом) состоянии. На контрольной рентгенографии (рис. 3) определяется восстановление контуров наружного мыщелка бедренной кости. Положительный эффект при использовании заявляемого ортопедического аппарата получен у 5 пациентов, что позволяет рекомендовать его к широкому использованию у больных с указанной патологией. ЛИТЕРАТУРА 1. Айдаров В.И. Ортопедический аппарат для устранения вальгуснно-варусной деформации на уровне коленного сустава / В.И. Айдаров, А.П. Скворцов, Л.Н. Бизяева и др. — Патент на изобретение РФ № 2390319. 2. Кондрашина Н.И. Руководство по протезированию. М.: Медицина. — 404 с. 3. Белокрылов Н.М., Гонина О.В., Полякова Н.В. Восстановление опороспособности при грубой деструкции проксимального отдела бедра // Материалы научно-практ. конференции: актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2005. — С. 292-293. 4. Гаркавенко Ю.Е., Бергалиев А.Н., Поздеев А.П., Садофьева В.И. Влияние удлинения бедра у детей с последствиями гематогенного остеомиелита на состояние стабилизированного тазобедренного сустава // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2000. — № 5. — С. 47-51. 5. Царева Е.Е., Норкин И.А., Куркин С.А. и др. Состояние смежных суставов при околосуставных деформациях коленного сустава у детей и подростков // Тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. — Самара, 2006. — Т. 2. — С. 1006.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Â.È. ÀÉÄÀÐÎÂ, Ð.Ô. ÒÓÌÀÊÀÅÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 617.3

Ïðèìåíåíèå îðèãèíàëüíîãî êîìïëåêñà ìåäèöèíñêèõ ìåðîïðèÿòèé â ëå÷åíèè ñî÷åòàííîé òðàâìû

При лечении тяжёлых сочетанных поражений позвоночника и конечностей авторами разработаны и внедрены оригинальные способы и устройства, на которые получены патенты РФ (№ 2321384, № 2391061, № 2391063, № 2154506). Авторами предложен алгоритм лечебных мероприятий по ведению пациентов этой группы для улучшения качества оперативной составляющей, выполняемой травматологом-ортопедом, нейрохирургом и врачом восстановительной медицины. Ключевые слова: сочетанная травма, транспедикулярная фиксация, реабилитация.

V.I. AIDAROV, R.F. TUMAKAEV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Application original complex medical interventions in the treatment of combined trauma For the treatment of severe combined lesions of the spine and extremities developed and introduced new methods and devices for which patents RF were obtained (№ 2321384, №2391061, №2391063, №2154506). The authors propose an algorithm of therapeutic measures for the management of patients in this group to improve the operational side, performed by traumatologist, neurosurgeon and rehabilitation medicine physician. Keywords: combined injury, transpedicular fixation, rehabilitation.

Терапия пациентов с сочетанными поражениями позвоночника и конечностей остается актуальной и нерешенной в настоящее время проблемой современной медицины в связи с высокой смертностью и потребностью пациентов в медикосоциальной реабилитации. В Республике Татарстан на базе отделения нейрохирургии № 2 и лаборатории реабилитации ГАУЗ РКБ МЗ РТ в течение последних 16 лет целенаправленно отрабатывались разные подходы и методы ведения пациентов, получивших травмы позвоночника и конечностей (338 человек, из них 127 женщин и 211 мужчин, со средним возрастом пациентов 36,6 года), а также перенесших психотравмирующий стресс в результате дорожно-транспортных аварий или пострадавших в результате несчастного случая. Эффективность проведенной терапии проводилась с использованием шкалы оценки двигательной активности, шкалы Бартела, шкалы спастичности Ашворта, углометрии, миографических исследований с по-

мощью аппарата фирмы Медикор, лабораторных показателей (ОАК, ОАМ). При лечении травматических повреждений позвоночника возникает необходимость осуществления задней стабилизации поврежденного сегмента с применением погружных транспедикулярных спинальных систем. Нами разработан способ транспедикулярного введения винтов [7], который мы использовали в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. В случае необходимости осуществления доступа к содержимому позвоночного канала, при лечении осложненной спинальной травмы, для борьбы с отеком спинного мозга и удаления скоплений крови или инородных тел запатентован способ вскрытия твердой мозговой оболочки спинного мозга [8]. Способ позволяет обеспечить увеличение размеров операционного поля на оперируемом сегменте спинного мозга при сохранении прежних размеров «костного окна» и позволяет предотвратить ущемление спинного мозга лоскутами твердой мозговой оболочки

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

при его отеке или во время проведения сложных хирургических манипуляций. С целью профилактики послеоперационных контрактур на 2-3 день после операции проводилась электростимуляция (ЭС) синусоидально-модулированными токами (СМТ) по разработанной нами методике [1]. Проведение электростимуляции на 2-3 день особенно важно потому, что имеются нарушения в системе микроциркуляции крово- и лимфообращения, которые имеют место при «хирургической интервенции» на пораженном двигательном сегменте и дальнейшей длительной иммобилизации конечностей, а также ввиду преобладания болевого и отечно-ирритационного синдрома. Важным в лечебном воздействии СМТ является их влияние на чувствительную сферу нервной системы. Возбуждающее действие колебаний тока, модулированных в отдельные порции, частота которых близка к частоте потенциалов действия нервов и мышц, создает ритмически упорядоченный поток с экстерорецепторов и интерорецепторов, а также проприорецепторов к ЦНС, что и предотвращает развитие атрофических процессов в параоссальных и параартикулярных тканях и предотвращает фибротизацию мышечно-связочного аппарата [6]. В послеоперационном ведении пациентов с множественными повреждениями костей конечностей и позвоночника нами разработано устройство «Столик медицинский прикроватный» [2]. Устройство служит для обеспечения удобства при обслуживании или самообслуживании лежачих больных во время приема пищи, при чтении, письменных работах или работах с ноутбуком, позволяет удерживать от перемещения вниз находящиеся на нем предметы (книги, бумаги, письменные принадлежности, ноутбук и т.д.), имеет независимые источники освещения, обеспечивающие возможность различных действий без нарушения покоя окружающих. Наши наблюдения за пациентами с травмами позвоночника, пролеченными по общепринятым методикам, позволили установить, что сравнительно часто встречались случаи, когда восстановление целостности позвоночника и его содержимого должно было бы проходить эффективно и без осложнений, а вместо этого наблюдались осложнения в виде деформации позвоночного столба, выпячивания межпозвонковых дисков, медленный регресс неврологического дефицита или его отсутствие. Биомеханические взаимоотношения позвоночника после травмы с последующим лечением известными способами оказываются нарушенными. Применение нами предлагаемых инновационных способов хирургического лечения обеспечивает с точки зрения биомеханики благоприятные условия. Все это резко уменьшает вероятность возникновения осложнений, обусловленных неблагоприятными биомеханическими взаимоотношениями в позвоночнике. В результате проведенного ранее клинического исследования [9] было показано, что при использовании предлагаемых способов оперативного лечения, отчетливо прослеживается тенденция к улучшению неврологической картины. Восстановление нарушенных функций систем и органов достигается комплексностью методов, применяемых в условиях восстановительного лечения (сочетание различных видов физического и психологического воздействия на пациента — ЛФК, массаж, психотерапия, мануальная терапия, кинезиотерапия, физиотерапия, бальнео и водолечение, климатотерапия и т.д.) [4]. Восстановление здоровья и адаптации больного к физическим нагрузкам и восстановлению трудовых навыков [2], [9] достигается путем: — восстановления способностей передвижения больного с помощью коляски, трости, протезов и т.д. При этом следует соблюдать следующее правило: системность воздействия, регулярность применения, длительность применения, постепен-

ное нарастание физической нагрузки, новизна и разнообразие в подборе и применении физических упражнений, умеренность воздействия, соблюдение цикличности «нагрузка-пауза», всесторонность воздействия с целью совершенствования и развития механизма адаптации, индивидуализация, учет возрастных особенностей пациента; — обоснованных методов патогенетического лечения: дыхательной лечебной гимнастики, корригирующей лечебной гимнастики, аналитической лечебной гимнастики, массажа, лечения положением и т.д.; — дифференциации задач и направленности общей и специальной физической тренировки, согласно конкретным лечебным задачам используются группы упражнений корригирующего, прикладного и спортивного характера [4]; — снятия негативных психоэмоциональных, психотравмирующих следовых реакций, как следствие перенесенной травмы, использование различных видов психотерапии в сочетании с транквилизаторами и антидепрессантами, нейростимуляторами. Нами внедрен в практику тренинг «Адаптивная методика — универсальные технологии» по медико-психологическому сопровождению пациента до и после операций на позвоночнике и конечностях. Данная методика предусматривает психофизиологическую коррекцию, применение соматосенсорных упражнений, имеющих целевую установку повысить нервнопсихическую устойчивость и выработать мотивацию у пациента к выздоровлению. Мотивированное участие больного в реабилитационном процессе стимулирует потенциальные возможности пациента, как психического, так и физического уровня, и скорейшую ликвидацию анатомических и функциональных проявлений патологического состояния. Занятия по лечебной гимнастике проводятся при тщательном соблюдении основополагающих принципов лечебной физической культуры. В комплексе применялись активные и пассивные упражнения в суставах с сопротивлением (отягощением), ритмичное статическое напряжение мышц нижних конечностей. Кроме того, многим пациентам назначалась вибрационная гимнастика, состоящая из семи технических приемов, основанных на принципах вибрации и резонанса. Рекомендуется элевация нижних конечностей в сочетании с упражнениями по Бюргеру-Филатову. Проводится классический лечебный массаж в сочетании с приемами лимфатического массажа (транспортный, адсорбционный, лимфатический массаж, стимулирующий дренаж лимфатического русла в системе angulus venosus, реабсорбционный). С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1-2 дня после операции на область раны назначались 3-5 процедур электрического поля УВЧ-терапии в атермической дозе или магнитотерапия, которые оказывают противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее действия и способствуют регенерации лимфатических микрососудов. Наличие металлоконструкции диктует применение продольной методики, при которой электроды-излучатели располагаются таким образом, чтобы силовые линии электрического или магнитного полей проходили вдоль металлической конструкции. При наличии противопоказаний к этим процедурам можно провести с той же целью УФО области швов (например, во время перевязок). Дозировка физического фактора уменьшалась по сравнению с общепринятой методикой. Применялась рефлексотерапия с использованием биологически активных точек общего и анальгетического воздействия.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Наш опыт оптимизации оперативного и восстановительного лечения поражений позвоночника и конечностей позволил повысить эффективность терапии: улучшилось общее состояние у 85% больных, по шкале Риверми — до 55%, по индексу Бартела — до 48%. Наши разработки являются современным, высокоэффективным инструментом оперативно-восстановительной терапии в клинике травматологии и ортопедии и рекомендуются для широкого клинического применения. Они повышают эффективность оперативного и восстановительного лечения пациентов, перенесших травму позвоночника и конечностей, улучшая качество жизни, а также восстановление трудоспособности, обретение социальной, психологической, нравственной устойчивости, что обеспечивает наиболее быструю адаптацию. ЛИТЕРАТУРА 1. Айдаров В.И. Способ профилактики контрактур / В.И. Айдаров, А.П. Скворцов // Открытия. - 2000. - № 23. - Патент № 2154506. 2. Айдаров В.И. Столик медицинский прикроватный / В.И. Айдаров, И.О. Панков, Л.Н. Бизяева, Р.А. Бодрова // Изобретения Полезные модели (официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности патентам и товарным знакам). — Патент РФ № 2321384. — 2008. — № 10. — С. 783.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 3. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С. Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных систем // Медицинская технология. — М., 2008. — С. 7-17. 4. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация // Медпрессинформ. — М. — 2005. — 328 с. 5. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения позвоночника и спинного мозга. — Киев, 2001. — С. 180-185. 6. Пономаренко Г.Н., Воробьев М.Г. Руководство по физиотерапии. — СПб.: Балтика. — 2005. — 396 с. 7. Тумакаев Р.Ф. Способ транспедикулярного введения винтов // Изобретения Полезные модели (официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности патентам и товарным знакам). — Патент РФ № 2391061. — 2010. — № 16. — С. 592. 8. Тумакаев Р.Ф. Способ вскрытия твердой мозговой оболочки спинного мозга // Изобретения Полезные модели (официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности патентам и товарным знакам). — Патент РФ № 2391063. — 2010. — № 16. — С. 593. 9. Тумакаев Р.Ф., Айдаров В. И. Наш опыт оптимизации оперативного и восстановительного лечения поражений позвоночника и конечностей // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2011. — № 4 (80). — С. 190-194.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

È.Ô. ÀÕÒßÌÎÂ, Ã.Ã. ÃÀÐÈÔÓËËÎÂ, È.Ø. ÃÈËÜÌÓÒÄÈÍÎÂ, Ì.È.ÌÈÒÐÎÍÈÍ, Ë.Á. ÐÅÇÍÈÊ, Ý.Á. ÃÀÒÈÍÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò УДК 617.581-089:616.9-06 Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà, ã. Êàçàíü

Èñïîëüçîâàíèå äâóõïîëþñíîãî ñïåéñåðà â ëå÷åíèè èíôåêöèîííûõ îñëîæíåíèé ïðè àðòðîïëàñòèêå êðóïíûõ ñóñòàâîâ

Àõòÿìîâ Èëüäàð Ôóàòîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è õèðóðãèè ýêñòðåìàëüíûõ ñîñòîÿíèé 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru

Авторами разработан и апробирован при оперативном лечении 11 пациентов (2011-2012 гг.) новый вариант цементного спейсера для двухэтапного реэндопротезирования тазобедренного сустава. Возможность безболезненного функционирования сустава в период лечения, профилактика вывиха эндопротеза обеспечивают преимущественный выбор этого устройства. Успешный опыт применения спейсера позволяет авторам рекомендовать его для широкого внедрения в специализированных клиниках при лечении гнойных осложнений эндопротезирования. Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, инфекция области хирургического вмешательства, цементный спейсер с антибиотиками.

I.F. AKHTYAMOV, G.G. GARIFULLOV, I.S. GILMUTDINOV, M.I. MITRONIN, L.B. REZNIK, E.B. GATINA Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Two pole spacers use in the treatment of infectious complications in major joint arthroplasty The authors have developed and tested in the surgical treatment of 11 patients (2011-2012) new version of the cement spacer for two-stage replacement hip. Ability to smooth functioning of the joint during the treatment, prevention of stent dislocation provides preferential choice of the device. The successful experience of the spacer allows the authors to recommend it for wide use in specialized clinics for the treatment of septic complications arthroplasty. Keywords: revision endoprosthesis, surgical site infection, cement spacer with antibiotics.

Интенсивное развитие эндопротезирования неизбежно сопровождается увеличением числа случаев осложнений. Одним из них является глубокая инфекция в области хирургического вмешательства, что составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, от 0,3% до 2% при первичной артропластике и до 40% и более при ревизионных операциях [2, 7]. Глубокое нагноение представляет, вероятно, наиболее грозное осложнение тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов. Даже строжайшее соблюдение асептики при современном оборудовании операционной, профилактическая антибиотикотерапия, иммунокоррекция позволили снизить частоту инфекций только до 0,7-1,0% [8, 9, 10]. Острый и хронический инфекционный процесс требует различного подхода к лечению. К острым инфекционным осложнениям относят нагноения, развившиеся на протяжении первых трех месяцев после первичного эндопротезирования, хрони-

ческие включают инфицирование, диагностированное после этого срока. При остром инфекционном осложнении могут использоваться такие методы лечения, как открытый дебриджмент, длительное промывание полости сустава антисептиками, массивная патогенетически оправданная антибактериальная терапия, либо одноэтапное реэндопротезирование, хотя их успех, по данным различных авторов, отмечен только у 27-30% больных. При лечении гнойных осложнений, развившихся в более поздние сроки, перечисленные выше методы, как правило, не приводят к положительным результатам. Оптимальным на современном этапе считается сочетание антимикробной терапии, радикальной хирургической обработки гнойного очага с обязательным удалением имплантатов и костного цемента, продолжительного по времени дренирования, адекватного дезинтоксикационного лечения и установки цементного спейсера с антибиотиками [3, 4, 5].

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Эффективность локального использования антибиотиков, а именно антибиотика в цементе, для лечения глубоких инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) в оперативной ортопедии считается общепризнанной [12]. Доказано, что как минимум 3,6 г антибиотика в 40 г акрилового цемента (АЦ) обеспечивают терапевтическое действие антибиотика. В цементных спейсерах и бусах предпочтительно содержание антибиотика в количестве 6-8 г на 40 г цемента. Применение таких высоких доз антибиотика позволяет поддерживать терапевтическую концентрацию при лечении остеомиелита. Однако, в случаях, когда АЦ используется для профилактики, а не для лечения, содержание антибиотика может быть снижено, поскольку высокие дозы оказывают отрицательное влияние на механические свойства цемента, особенно важные при фиксации имплантата [3]. В последние годы в публикациях появились обнадеживающие результаты двухэтапного реэндопротезирования как тазобедренного, так и коленного суставов при лечении хронического послеоперационного нагноения. Эти работы свидетельствуют о том, что число положительных исходов при подобных вмешательствах составляет от 89% до 100% при продолжительности наблюдений более 24 месяцев [1]. Однако существуют негативные стороны удаления эндопротеза. Во-первых, с элементами имплантата изымается значительный массив прилежащей кости. После его удаления ретракция мышц приводит к проксимальному смещению бедренной кости. Попытки воспрепятствовать этому путем ношения ортопедического ортеза оказываются неэффективными. Наложение аппарата внешней фиксации чревато большим риском обострения инфекционного процесса. Во-вторых, подобное смещение бедра вынуждает хирурга полностью отсекать ягодичные мышцы от большого вертела для низведения бедренной кости до необходимого уровня, а подчас и отсекать вертел. В-третьих, после удаления компонентов эндопротеза все пространство области вертлужной впадины заполняется рубцовыми тканями. Как следствие – травматичность при их удалении, повышенная кровопотеря [6]. Цель исследования: апробирование нового цементного спейсера при двухэтапном ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. В отделении гнойной хирургии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» была введена в клиническую практику разработка сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского медицинского университета «Двуполюсный спейсер тазобедренного сустава» (Заявка № 2011106737/14(009579). Спейсор состоит из трех элементов: шара, соответствующего размерам вертлужной впадины пациента, опорной части, устанавливаемой в область культи проксимального отдела бедренной кости и односторонне вогнутой шайбы, укладываемой на дно вертлужной впадины. Устройство применяется на первом этапе лечения при инфицировании эндопротеза тазобедренного сустава, непосредственно после удаления имплантата. Оно позволяет заполнить образующиеся пустоты в области вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, сохранить объем и длину параартикулярных тканей, создать депо антибиотиков непосредственно в области инфекционного очага. Одним из недостатков, используемых в клинической практике спейсеров, является болевой синдром. Предлагаемая разработка исключает эту проблему, поскольку движения в спейсоре происходят между шаром и опорной частью. Второй проблемой является частый вывих головки традиционного спейсора из вертлужной впадины. Возможность регулировать высоту и сферичность опорной части спейсора позволяют обеспечить стабильность в суставе, и снижается риск вывиха.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Устройство изготавливается непосредственно во время оперативного вмешательства, после удаления эндопротеза из костного цемента с антибиотиком. Учитываются индивидуальные размеры и дефекты вертлужной впадины, проксимального отдела бедренной кости, а также степень необходимого восстановления длины конечности. Технику первого этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава можно описать следующим образом. Свищевой ход в области послеоперационного рубца прокрашивается раствором бриллиантовой зелени. Заднебоковым разрезом обнажают вертельную область бедренной кости и заднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. После артротомии, вывихивают головку эндопротеза и поэтапно удаляют его элементы. Проводят тщательный дебриджмент, иссекаются нежизнеспособные ткани, рубцы, в т.ч. и по ходу свищевого хода. Проводят тщательную промывку образовавшихся полостей растворами антисептиков. Из костного цемента, имеющего в составе антибиотик (гентамицин, ванкомицин), интраоперационно изготавливается три части (рис. 1). Первоначально формируется шар, соответствующий размерам вертлужной впадины пациента. На дно вертлужной впадины укладывается кусок застывающего костного цемента и распластывается по средней и верхней частям её периметра. Третий, бедренный компонент спейсора изготавливается в виде «седловидной» ножки с опорной выемкой, соответствующей размеру шара для более плотного их соприкосновения. Цемент в стадии застывания полностью заполняет все неровности проксимального отдела бедренной кости. Шар укладывается в вертлужную впадину, а опорная часть ориентируется относительно него. Далее восстанавливают целостность капсулы сустава и рану ушивают послойно с установкой дренажной системы. На второй день после операции пациента активизируют. Ходьбу разрешают через 2-3 дня с частичной нагрузкой (используют костыли). Пациенту проводят соответствующую антибиотикотерапию, лечебную физкультуру. Общий срок первого этапа лечения с использованием спейсора, при отсутствии признаков воспалительного процесса, составляет 2-3 месяца. В дальнейшем производят замену спейсора на ревизионный протез.

Рисунок 1. Двухполюсный спейсер тазобедренного сустава, где: позицией А обозначена подвздошная кость, В – первая часть устройства (в виде вогнутой шайбы), С – вторая часть в виде шара, Д – опорная часть в форме «седловидной» ножки бедренного компонента спейсера, Е – бедренная кость

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Клинический пример. У больного Б., 47 лет, оперированного в декабре 2006 г. по поводу левостороннего идиопатического коксартроза, произошло расшатывание чашки эндопротеза вследствие вялотекущей хронической инфекции третьего типа по (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama). Через три года после операции появились периодические боли в оперированном суставе и открылся свищ. Прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов купировал болевой синдром лишь на некоторое время. В ноябре 2009 г. произведено ревизионное вмешательство: обнаружена толстая гиперемированная рубцовая капсула сустава, при вскрытии которой выделился гной с белыми хлопьями. Иссечены нежизнеспособные ткани, свищевой ход, рубцы. Был выполнен тщательный туалет раны с растворами антисептиков. Эндопротез удален вместе с цементом. Интраоперационно из костного цемента с гентамицином изготовлен и установлен двухполюсной спейсер. В область сустава введена дренирующая промывная система. Анализ бактериологического исследования показал наличие гемолитического стафилококка, чувствительного к цефтриаксону. Этот антибиотик больной получал в послеоперационном периоде в течение 14 дней. Дренажно-промывная система использована до 7 дней. В послеоперационном периоде повышения температуры не было. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан на амбулаторное лечение. Пациент повторно оперирован через 3 месяца. Было выполнено удаление спейсера и ревизионное тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава. Осмотрен через 3, 6, 12 месяцев, послеоперационный рубец состоятелен, без признаков воспаления. Температуры за весь постгоспитальный период не было. Заключение Наш опыт 11 случаев применения двухполюсного спейсера показал преимущества этого метода лечения, так как наряду с санацией, созданием депо антибиотиков обеспечивает сохранение длины ноги, безболезненных движений в тазобедренном суставе. Из-за высокой сложности реэндопротезирования и дороговизны этот вид операций должен выполняться только в специализированных ортопедических центрах при наличии подготовленной операционной бригады, соответствующего оборудования и инструментария.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. – Казань: Центр оперативной печати, 2006. – 328 с. 2. Даниляк В.В., Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Репин С.В. Профилактика инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы конгресса травматологов-ортопедов с международным участием. – Ярославль, 1999. – С. 117-118. 3. Ефименко Н.А., Грицюк А.А., Середа А.П., Давыдов Д.В., Самойлов А.С. Профилактика инфекций области хирургического вмешательства в травматологии и ортопедии: использование антибиотиков в костном цементе // Инфекции в хирургии. – 2009. – № 2. 4. Зубков М.Н., Уразгильдеев З.И. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия гнойных осложнений в травматологии и ортопедии. Пособие для врачей. – М., 2000. 5. Кузьмин И.И. Патогенетические особенности инфекционного процесса в травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2000. – № 4. – С. 67-71. 6. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. – Новосибирск, 2007. – 196 с. 7. Сабодашевский О.В., Сабодашевский В.В., Пописьянц Р.А. Способ создания цементного спейсера тазобедренного сустава. Патент на изобретение 2003116645/14, 04.06.2003. 8. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под. ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. – СПб., 2008. – 141 с. 9. Ahlgren S.A., GudmundssonG., Bartholdsson E. Function after removal of aseptic total hip prosthesis. A survey of 27 Girdlestone hips // Acta Orthop. Scand. – 1980. – Vol. 51. – P. 541-545. 10. Alexander J.W., Fisher J.E., Boyajian M. et. al. The influence of hear removal methods on wound infections // Arch. Surg. – 1983. – Vol. 118. – P. 347-352. 11. Elson R.A., Jephcott A.E., McGechie D.B., Verettas D. Antibiotic-loaded acrylic cement // J. Bone Joint Surg. – 1977. – Vol. 59, № 2. – 2005. 12. Springer B.D., Lee G.C., Osmon D.F. et. al. Systemic safety of high–dose antibiotic – loaded cement spacers after resection of an infected total knee arthroplasty // Clin. Orthop. – 2004. – Vol. 427. – P. 47-51.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ò.À. ÁÈÊÌÓËËÈÍ, Ë.À. ×ÅÊÀËÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 617.53-089.168.1-07

Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ðàçëè÷íûõ âèäîâ ìåæòåëîâîé ñòàáèëèçàöèè ïîñëå ïåðåäíåé äèñêýêòîìèè íà øåéíîì óðîâíå â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

Áèêìóëëèí Òèìóð Àëüáåðòîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì íåéðîõèðóðãèè 420101, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 269-05-49, e-mail: bikmullin_timur@bk.ru

Проведен сравнительный анализ различных видов межтеловой стабилизации после передней дискэктомии на шейном уровне в раннем послеоперационном периоде. Показано, что наилучшие результаты имеют место при операциях на уровне С5 и, преимущественно, у больных относительно молодого возраста (около 35 лет). Быстрая активизация была у пациентов после артропластики. Артропластика является более эффективным методом хирургического лечения в сравнении с передним корпородезом и фиксацией титановой пластиной. Ключевые слова: позвоночник, артропластика, микродискэктомия, показания к операции.

T.A. BIKMULLIN, L.A. CHEKALIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Comparative analysis of different types of interbody stabilization after front discectomy on cervical level in the early postoperative period A comparative analysis of different types of interbody stabilization after anterior discectomy for cervical level in the early postoperative period is held. It is shown that best results occur when operations at the level of C4, and mainly in patients with a relatively young age (about 35y.o.). Rapid growth has been in patients undergoing arthroplasty. Artropalstics is a more effective method of surgical treatment, in comparison with the front corporodezis and fixing a titanium plate. Keywords: spine, Artropalstics, microdiscectomy, indications to operation.

Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника могут существенно изменять нормальные анатомические взаимоотношения опорного комплекса позвоночного столба и невральных элементов позвоночного канала. Тесная связь с костными структурами и суставами шейного отдела позвоночника жизненно-важных сосудистых магистралей позвоночных артерий и крупных вегетативных ганглиев определяет высокую зависимость уровня церебрального кровотока и вегетативного статуса человека от состояния шейного отдела позвоночника. Дискорадикулярный конфликт не единственная причина страданий больного. Это лишь небольшая часть сложной клинической картины, обусловленной не только компрессионными, но и рефлекторными, и другими проявлениями. Поэтому хирургическое лечение, к сожалению, не всегда приводит к быстрому улучшению.

Цель и задачи исследования - провести сравнительный анализ различных видов межтеловой стабилизации после передней дискэктомии на шейном уровне в раннем послеоперационном периоде, а также уточнить показания к хирургическому вмешательству и объем операции при дискогенной дегенеративной патологии на шейном отделе позвоночника. Материалы и методы Клинический материал настоящего исследования включал 57 пациентов, оперированных по поводу дегенеративного поражения дисков шейного отдела позвоночника в нейрохирургическом отделении ГАУЗ РКБ МЗ РТ (г. Казань) в период с 2008 по 2011 гг. Обследованы 26 пациентов после артропластики (Bryan Cervical Disc) и 31 пациент после передней шейной дискэктомии, декомпрессии и спондилодеза (контрольная группа).

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

В исследуемой группе преобладали лица мужского пола, мужчин было 29 (50,8%), женщин 28 (49,1%). Возрастной диапазон колебался от 29 до 65 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет). Все больные получили комплексное нейродиагностическое обследование, включающее подробное клиническое и неврологическое обследование с использованием шкал и опросников, рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ шейного отдела позвоночника и КТ. Показаниями к хирургическому лечению являлось наличие симптомов радикулярной компрессии (болевого корешкового синдрома или симптомов выпадения) и/или проводниковой пирамидной недостаточности (миелопатии) при верифицированном одним из методов нейровизуализации компремирующего фактора и неэффективности проводимой консервативной терапии. Уровень поражения ПДС у мужчин и женщин был приблизительно одинаков, в то же время клинический синдром предоперационного обострения имел "половое" различие: у мужчин несколько чаще отмечались бирадикулярный и миелопатический синдром, а у женщин - монорадикулярный (рис. 1).

Рисунок 1. Различие клинического синдрома у обследованных мужчин и женщин

шение шейного болевого синдрома, регресс явлений миелопатии. Функциональные результаты оценивались по критериям Odom, согласно которым 71,9% (41 пациентов) отметили превосходный и хороший результат функционального восстановления. Неудовлетворительных результатов не было (рис. 2).

Рисунок 2. Результаты функционального выздоровления

Оценка качества жизни проводилась по опроснику Освестри с учетом видов проводимых хирургических вмешательств (табл. 1). Отличных результатов после артропластики (0-20%)

Таблица 1. Динамика изменений качества жизни по опроснику Освестри Кол-во пациентов До операции

После операции артропластики

После операции породез + пластина

0-20

25 (96%)

24 (77%)

20-40

1 (4%)

4 (13%)

40-60

3 (10%)

60-80

80-100

Основными критериями при выборе метода межтеловой стабилизации являлись индивидуальная переносимость, наличие сформировавшегося спондилодеза, высота диска, функциональное состояние сегмента (стабильный или нестабильный), воспалительные заболевания дисков. Противопоказаниями к артропластике являлись индивидуальная непереносимость, сформировавшийся спондилодез, снижение высоты диска менее 50%, нестабильность сегмента Воспалительные заболевания дисков. В остальных случаях проводилась межтеловая стабилизация кейджем с наполнителем синтетического костного материала и титановой пластиной. Результаты и выводы В послеоперационном периоде оценивали динамику интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (Visual Analog Scale, VAS) и индексу нарушения жизнедеятельности при шейной дегенеративной патологии (Neck Disability Index, NDI) с небольшими изменениями. Для оценки шейной миелопатии использовались шкалы по Nurick S. и модифицированная шкала оценки Японской Ортопедической Ассоциации (JAO Score). У всех пациентов отмечен практически полный регресс болевого корешкового синдрома и значительное умень-

было 96%, хороших (20-40%) – 4%, удовлетворительных и неудовлетворительных не было. Отличных результатов после переднего корпородеза с фиксацией титановой пластиной было 77%, хороших – 13%, удовлетворительных – 10%, неудовлетворительных не было. Если рассматривать исходы операции в зависимости от уровня грыжевого выпячивания, то оказывается, что наиболее "удобными" являются протрузии диска С5. В 81,4% наблюдений удаление грыжи этого уровня приводит к благоприятному результату; не было ни одного случая осложнений, а недостаточно стойкая положительная динамика у 5,6% больных обуславливалось наличием протрузии других смежных дисков. Грыжи дисков других уровней уступают в этом отношении, а у больных, имевших грыжи двух уровней, неврологические

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

нарушения имели настолько стойкий характер, что лишь у 40% пациентов после операции получены хорошие результаты. Возраст оперированных больных лишь частично оказывал влияние на исход операции. Достоверно "моложе" были больные с отличными результатами. Зато в остальных подгруппах средний возраст больных имел несущественные различия. Этот факт подчеркивает ведущее значение дискорадикулярного конфликта в клинической картине оперируемых больных молодого возраста и важное значение многих других факторов (например, иммунологических, рефлекторных, сосудистых), характеризующих остеохондроз как хроническое рецидивирующее заболевание и пр. Выводы Таким образом, судя по результатам нашего исследования, оперировать желательно больных молодого возраста (около 35 лет), имеющих грыжу межпозвонкового диска С5 и реже С4. Быстрая активизация была у пациентов после артропластики. Внешняя иммобилизация в послеоперационном периоде у этих пациентов не требовалась. Доказано, что артропалстика является более эффективным методом хирургического лечения в сравнении с передним корпородезом и фиксацией титановой пластиной. ЛИТЕРАТУРА 1. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 2002. — 648 с. 2. Цивьян Я.Л. и др. Патология дегенерирующего межпозвонкового диска. — Новосибирск: Наука, 1988. — 148 с. 3. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Вертебральные и цервико—мембранальные синдромы шейного остеохондроза. — Казань: Изд—во Казан. ун—та, 1981. — 367 с 4. Лысенок Л.Н. Клеточные аспекты замещения дефектов костной ткани стеклокристаллическими имплантатами // Кли-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ническая имплантология и стоматология. — 2001. — № 3—4 (17-18). — С. 109-111. 5. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика: Руководство— справочник. — М.: Наука и техника, 1978. — 512 с. 6. Меледин В.А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение синдрома позвоночных артерий на верхнешейном уровне: автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1995. — 20 с. 7. Михайловский B.C. О некоторых принципиальных вопросах хирургии дискогенной патологии // Ортопед. и травматол. — 1983. — № 7. — С. 24-30. 8.Луцик A.A. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. — Новосибирск: Медицина, 1997. — 310 с. 9. Abumi К. et. al. Treatment of fracture // J. Neurosurgery. — 2000. — Vol. 92. — P. 30-37. 10. Alday R. et. al. Manual of Neurosurgery // Neurosurgery 96. — 1996. — P. 723—730. 11. Alien B.L. The Cervical Spine Research Society // The Cervical Spine. — Philadelphia, 1989. — P. 286-298. 12. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Patients // American Spinal Injury Association. — Chicago, 1982. 13. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Patients // American Spinal Injury Association. — Chicago, 1992. 14. Aronson N. The management of soft cervical disk protrusion using Smith—Robinson approach // Clin. Neurosurg. — 1973. — Vol. 20. — P. 253-258. 15. Asazuma T. et. al. The Hypermobility syndrome // Spinal Cord. — 1996. — Vol. 34, № 10. — P. 620-625. 16. Bailey R.W. et. al. Stabilization of the cervical spine by anterior fusion // Bone Joint Surg. — 1960. — Vol. 42A, № 4. — P. 565-594. 17. Ball P.A. et. al. Management of cervical dick disease: posterior approach // Am. J. Emerg. Med. — 1998. — Vol. 16. — P. 346-349.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Å.Ñ. ÁÎÄÐßÃÈÍÀ, Ä.È. ÀÁÄÓËÃÀÍÈÅÂÀ, È.Ã. ÑÀËÈÕÎÂ, À.Õ. ÎÄÈÍÖÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 611.018.4:612.015.31:616.34-002

Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè ó ïàöèåíòîâ ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè êèøå÷íèêà

Áîäðÿãèíà Åâãåíèÿ Ñåðãååâíà àñïèðàíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49. òåë. 8-917-395-34-55. å-mail: snezenka@rambler.ru

В статье приведены результаты изучения минеральной плотности костной ткани у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Снижение минеральной плотности кости наблюдалось у 79% пациентов, 44% пациентов имели раннее начало заболевания — до 30 лет. Длительность применения стероидов (более года) и их дозировка влияют на развитие остеопороза. Снижение минеральной плотности кости значимо ухудшает уровень качества жизни пациентов. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, остеопороз, качество жизни.

E.S. BODRYAGINA, D.I. ABDULGANIEVA, I.G. SALIKHOV, A.K. ODINTSOVA Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

The clinical value of bone mineral density reduction in patients with inflammatory bowel diseases The article presents findings of bone mineral density level in patients with inflammatory bowel disease. Reduced bone mineral density was observed in 79% of patients, 44% of patients had early onset of disease - before 30 years. Duration of steroids (more than a year) and dose affect to the development of osteoporosis in these patients. Reduced bone mineral density significantly worsens patient`s quality of life. Keywords: inflammatory bowel disease, osteoporosis, quality of life.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) характеризуются развитием различных системных проявлений. Одним из внекишечных проявлений ВЗК является снижение минеральной плотности (деминерализация) костной ткани [1, 2]. Снижение минеральной плотности кости (МПК) при ВЗК впервые было описано 25 лет назад [3]. Частота деминерализации костной ткани у пациентов с воспалительным процессом в кишечнике колеблется и составляет, по данным различных исследований, до 77% [4, 5]. Известно, что системные проявления при заболеваниях, связанных с хроническим воспалением, оказывают существенное влияние на качество жизни (КЖ) таких пациентов. В исследование перспективно были включены 159 пациентов с ВЗК. Среди пациентов диагноз язвенный колит (ЯК) был у 92 (57,9%), болезнь Крона (БК) – у 67 (42,1%) человек. Средний возраст больных составил 36,4±4,1 лет, у больных

ЯК – 32,6±2,8 лет, БК – 37,2±3,1 лет. По полу пациенты с ВЗК распределились следующим образом: мужчины составили 72 (45,3%), женщины – 87 (54,7%) человек. Проведение исследования было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО Казанского ГМУ Минздравсоцразвития России. Каждый пациент добровольно подписал бланк информированного согласия на включение в исследование. Всем пациентам проводилось исследование минеральной плотности кости с использованием малодозного цифрового рентгенодиагностического аппарата «Диаскан». Интерпретация результатов проводилась с помощью Т-критерия. Нормальная плотность кости определялась при уровне Т-критерия>-1, остеопения – в диапазоне -2,5<Т-критерий<-1, остеопороз определялся при Т-критерии<-2,5. Для исследования качества жизни применялись два опросника:

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таблица 1. Основные характеристики пациентов с ВЗК Показатели

Нормальная МПК (n=33)

Снижение МПК (n=126) Остеопения (n=62)

Остеопороз (n=64)

Диагноз Язвенный колит

17 (52%)

Болезнь Крона

16 (48%)

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Рисунок 1. Распределение пациентов с различной МПК по возрасту Примечание: p1-2 — различия между первой и второй группами, p1-3 — между первой и третьей группами, p2-3 — между второй и третьей группами.

75 (60%) 39

36 51 (40%)

Пол Мужской

13 (39%)

Женский

20 (61%)

Средняя длительность заболевания (лет)

59 (47%) 24

35 67 (53%)

Рисунок 2. Распределение пациентов по полу 38

4,3

3,4

4,4

3,8

25 20

мужчины

Легкая

10 (30%)

Средняя

18 (55%)

Тяжелая

5 (15%)

Инвалидность

6 (18%)

женщины

Тяжесть

28 (22%) 16

Норма МПК

Остеопения

остеопороз

67 (53%) 35

32 31 (25%)

20 45 (36%)

1) Специфический опросник для больных ВЗК – IBDQ (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire), состоящий из 4 разделов, касающихся кишечных, системных, социальных и эмоциональных проявлений, сумма баллов которых колеблется от 32 до 224, а диапазон при ответе на один вопрос – от 1 до 7. Наивысший результат определяет лучшие показатели КЖ. Максимальное значение для кишечных симптомов составляет

70, для системных и социальных проявлений – 35, для эмоционального статуса – 84 балла. 2) Неспецифический опросник SF-36 (Short Form-36), состоящий из 36 пунктов, ответы на которые распределяются в следующие 8 шкал: физическое функционирование (PF), ролевое (физическое) функционирование (RР), боль (P), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (MH). Диапазон баллов в каждой шкале колеблется от 0 до 100. Все шкалы опросника объединены в два суммарных измерения – физический компонент здоровья (РН) и психический компонент здоровья (МН). Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0 (Statsoft Inc., 2007). Данные приведены в виде средних арифметических значе-

Таблица 2. КЖ пациентов с зависимости от уровня МПК Группы пациентов/показатели

IBDQ

1-я группа – нормальный уровень МПК (n=19)

SF PH

121,3 p1-2<0,001 p1-3<0,0001

54,6 p1-2<0,00001 p1-3<0,00001

62,5 p1-2<0,00001 p1-3<0,00001

2-я группа – остеопения (n=30)

114,6 p2-3<0,001

37,2 p2-3=0,7

44,2 p2-3=0,2

3-я группа – остеопороз (n=27)

105,8

38,4

40,6

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ний с учетом стандартной ошибки среднего. Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован метод расчета отношения шансов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты и их обсуждение Нормальная МПК наблюдалась у 33 (20,8%) пациентов с ВЗК, из них ЯК было 17 (51,6%), БК – 16 (48,9%). Снижение МПК было выявлено у подавляющего большинства пациентов — 126 (79,2%). Основные характеристики больных представлены в таблице 1. Следует отметить, что группы пациентов с различными уровнями МПК (норма МПК, остеопения, остеопороз) были сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности заболевания и тяжести процесса. Средний возраст начала развития ВЗК составил 36,4±3,8 лет. Возрастное распределение начала заболевания отмечено на рисунке 1. Учитывая, что формирование костной ткани происходит до 30 лет, мы разделили всех пациентов на две группы – с началом основного заболевания до 30 лет и позже 30 лет. В первой группе было 70 (44%) человек, во второй – 89 (56%) человек. Снижение МПК в первой группе наблюдалось у 64 (91%) пациентов, во второй группе – у 76 (85%), ОШ 1,8. Таким образом, прослеживается некоторая тенденция к более высокой распространенности снижения МПК у пациентов с ранним развитием воспалительного процесса в кишечнике (p>0,05). При детальном рассмотрении степени деминерализации внутри групп выяснилось, что для пациентов с началом заболевания после 30 лет более характерен остеопороз по сравнению с пациентами до 30 лет (57% vs 31%, ОШ 2,9), а в группе с ранним началом заболевания была более распространена остеопения (69% vs 43%, ОШ 2,9). При распределении по полу оказалось, что у женщин у 61% больных выявлена нормальная МПК и остеопения, а у мужчин — остеопороз (55%), однако отличия не были достоверными (ОШ 0,5; p>0,05). Учитывая, что на развитие остеопороза влияет как течение самого заболевания (наличие воспаления, дефицит витаминов, др.), так и прием различных лекарственных средств, нами был проведен анализ уровня МПК в зависимости от терапии ВЗК. Среди пациентов с нормальной МПК применение стероидов было в 72% случаев (как в качестве монотерапии, так и в сочетании с препаратами 5-аминосалициловой кислоты, азатиоприном, биологической терапией); 35% пациентов принимали глюкокортикостероиды (ГКС) более года и в 27% случаев использовалась доза преднизолона более 30 мг. Среди пациентов с остеопенией стероиды применялись в 68% случаев, продолжительность лечения здесь составила более года у 58% больных, и у 49% пациентов применяемая доза преднизолона была более 30 мг. В группе пациентов с остеопорозом преднизолон применялся в 77% случаев, у 69% больных продолжительность лечения составила более года, применяемая доза

у 58% пациентов была более 30 мг. Таким образом, пациенты, получавшие стероиды более года, имели достоверное снижение МПК по сравнению с пациентами на терапии менее года (60% vs 35%, ОШ 2,8). Применяемая доза стероидов также имела значение в снижении МПК: пациенты, получающие преднизолон в дозе более 30 мг, также имели достоверное снижение МПК по сравнению с пациентами на терапии преднизолоном менее 30 мг (54% vs 27%, ОШ 3,2). При оценке КЖ пациентов (n=76) были выявлено, что снижение КЖ по опроснику IBDQ происходило у всех пациентов с ВЗК, средний уровень – 112,9 баллов. По опроснику SF-36 уровень физического здоровья составил 38,8 баллов, психического здоровья – 43,9 балла. При сравнительной оценке трех групп пациентов с заболеванием кишечника в зависимости от уровня МПК было выявлено, что деминерализация костной ткани значимо влияет на КЖ таких пациентов (табл. 2). Так, при анализе опросника IBDQ имелись достоверные различия уровня КЖ между всеми тремя группами пациентов (p<0,001, p<0,0001). При сравнительном анализе опросника SF-36 наблюдались различия между группой с нормальным МПК и группой с ее снижением (p<0,00001). Таким образом, снижение минеральной плотности костной ткани наблюдалось у подавляющего числа (79%) пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Тенденция к более высокой распространенности остеопороза среди мужчин (55%) связана, вероятно, с отсутствием у них эстрогеновой защиты. Раннее начало ВЗК (до 30 лет) обусловливает в некоторой степени большую распространенность снижения МПК, развитие остеопении. Длительность применения стероидов и их высокая дозировка в течение продолжительного времени значимо влияют на уровень МПК пациентов. Качество жизни страдает у всех пациентов с хроническим заболеванием, однако наличие сопутствующего снижения МПК значимо влияет на уровень КЖ таких пациентов, и с прогрессированием деминерализации костной ткани КЖ лишь ухудшается. ЛИТЕРАТУРА 1. Miheller P., Lorinczy K., Lakatos P. Clinical relevance of changes in bone metabolism in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. - 2010. - Vol. 16. - P. 5526-5542. 2. Tauseef Ali, David Lam, Michael S. et. al. Osteoporosis in In?ammatory Bowel Disease // The American journal of medicine. - 2009. - Vol. 122, № 7. - Р. 599-604. 3. Genant H.K., Mall J.C., Wagonfeld J.B. et. al. Skeletal demineralization and growth retardation in inflammatory bowel disease // Invest Radiol. - 1976. - Vol. 11. - P. 541-549. 4. Harpavat, Manisha; Keljo et. al. Metabolic Bone Disease in Inflammatory Bowel Disease // Journal of Clinical Gastroenterology. - 2004. - V. 38. - P. 218-224. 5. Ершкова А.Б. Диагностика и лечение деминерализации костной ткани как осложнения хронических воспалительных заболеваний кишечника: автореф. … канд. мед. наук. - М., 2006. - 22 с.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Å.Ê. ÂÀËÅÅÂ, È.Å. ÂÀËÅÅÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 616.711-089.844

Ïóíêöèîííàÿ âåðòåáðîïëàñòèêà (îñëîæíåíèÿ è ïóòè èõ ïðåäóïðåæäåíèÿ)

Âàëååâ Åëüãèçàð Êàñèìîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà 420138, ã. Êàçàíü, óë. Ãàðèôüÿíîâà, ä. 38 Á, êâ. 115, òåë. (843) 229-90-04, e-mail: ekv44@ mail.ru

Представлены результаты лечения с использованием пункционной вертебропластики у 72 больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков. Предложен новый способ малотравматичного проведения иглы и разработана методика введения костного цемента в тело позвонка с помощью биокомпозитного материала ТиссуколКит, позволившие существенно снизить вероятность осложнений. Ключевые слова: заболевания тел позвонков, пункционная вертебропластика, препарат Тиссукол-Кит..

E.K. VALEEV, I.E. VALEEV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Paracentetic vertebroplasty (complications and their warnings) The results of treatment using a needle-sticks vertebropla in 72 patients with various diseases of bodies of the thoracic and lumbar vertebrae submitted. Proposed a new low-impact way of the needle and the technique of injection of bone cement into the vertebral body using a biocomposite material Tissukol-Kit, will significantly reduce the likelihood of complications. Keywords: diseases of the vertebral bodies, vertebroplasty needle, Tissukol-Kit.

После успешного введения костного цемента в пораженное гемангиомой тело позвонка в 1984 году P. Galibert и H. Deramond [8] вертебропластика прочно заняла свое место при различных заболеваниях и травмах позвоночника. Широкому распространению метода способствовала не только его высокая эффективность, но и небольшое количество возникающих осложнений при ее применении. Однако, многочисленные исследования в последующем показали, что вертебропластика может вызвать широкий спектр осложнений и возникают они не менее, чем в четверти случаев. Так, при остеопорозе позвонков они составляют 1-3%, при метастатическом поражении – 7-10% [6, 7]. Преимущественно осложнения протекают без клинических проявлений и верифицируются только при спондилографии (экстравертебральное истечение костного цемента). Клинически значимые осложнения (транзиторная лихорадка, связанная с введением инородного вещества, транзиторная мышечная боль в месте введения иглы при осуществлении доступа) купируются, в основном, медикаментозными средствами. Осложнения, требующие хирургического вмешательства (истечение цемента в эпидуральное пространство с компрессией его содержимого), возникают в 1-3% [1, 2, 3, 4, 5]. Цель исследования – анализ осложнений вертебропластики при лечении больных с различными заболеваниями тел грудных и поясничных позвонков и разработка способов их предупреждения

Материалы и методы Проведен анализ результатов лечения 72 пациентов (88 вмешательств) с различными поражениями тел позвонков, оперированных методом пункционной вертебропластики на протяжении 2005–2011 гг.: 45 больных (54 вертебропластик) с агрессивными гемангиомами (34 женщины и 11 мужчин, возраст от 31 года до 76 лет), 11 больных (18 вертебропластик) с метастатическими поражениями позвоночника (9 мужчин и 2 женщины в возрасте от 38 до 56 лет). У 7 больных были метастазы рака почки, у 2 – предстательной железы, у 2 – рака молочной железы, 12 пациентов страдали миеломной болезнью (10 женщин и 2 мужчин, возраст от 45 до 67 лет). У 4 больных имела место аневризматическая костная киста тела грудного позвонка (все лица мужского пола в возрасте от 15 до 21 года). Все больные прошли комплексное обследование, включающее спондилографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. У пациентов с метастатическими поражениями позвоночника выполнялась радионуклидная сцинтиграфия. Операции проводили в положении больного на животе. У 47 пациентов использовалась местная анестезия, остальным — дополнительное внутривенное введение центральных анестетиков. Вся процедура выполнялась под постоянным ЭОП-контролем, с использованием Synicem Vertebroplastie Systeme (France) и Cemento Fixx (Gemani). При проведении вертебропластики у 42 больных была использована классическая пункционная транспедику-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 1. Обоснование способа перкутанной вертебропластики

Рисунок 3. Эпидуральное истечение цемента. Повреждение иглой задней стенки тела позвонка

а) веноспондилография – контрастное вещество введено в тело пораженного позвонка. Контрастируется сосудистая сеть;

Рисунок 4. Заполнение эпидуральных вен цементом. Игла в сосудистом коллекторе

б) введение препарата Тиссукол Кит в тело пораженного позвонка + повторная веноспондилография. Сосудистая сеть позвонка не контрастируется;

Рисунок 5. Агрессивная гемангиома тела позвонка с повреждением задней стенки^

в) вертебропластика – идеальное расположение цемента. Рисунок 2. Экстравертебральное расположение цемента. Неадекватное введение иглы а) до операции;

б) после операции/

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

лярная методика введения троакара и костного цемента. В 30 случаях пункционная игла вводилась по оригинальной методике (заявка на Патент РФ № 2012103634): прокол мягких тканей выполняется спицей, которая внедрялась в корень дуги на 2-3 мм, и, удерживая свободный конец спицы, под ЭОП-контролем осуществлялась коррекция угла введения и направления для того, чтобы в последующем игла, прошедшая по спице, выполняющей роль направителя, оказалась в заданном месте. Сущность нового способа вертебропластики (Патент РФ № 2432137) состояла в том, что через иглу в тело пораженного позвонка последовательно импрегнировался от 1 до 2 мл двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол-Кит, а затем – необходимое количество полиметилметакрилата (также 30 наблюдений) (рис. 1 а, 1 б, 1 в). Результаты и их обсуждение В рамках настоящего исследования нами учитывались только осложнения, связанные с введением пункционной иглы в пораженное тело позвонка и распространением костного цемента во время вертебропластики. Из 42 больных, оперированных по классической методике (58 манипуляций), ятрогенное повреждение корней дужек наблюдалось в 2 случаях (3,4%), экстравертебральное истечение цемента у 8 (13,8%) – рисунок 2, эпидуральное его истечение у 3 (5,2%) после повреждения иглой задней стенки тела позвонка (возникла острая компрессия корешка, выполнено хирургическое вмешательство) – рисунок 3. Заполнение эпидуральных вен костным цементом без очаговой симптоматики у 3 (5,2%) – рисунок 4, болевой синдром купировался медикаментозно. Транзиторная мышечная боль в области введения пункционной иглы наблюдалась почти у всех больных, особенно при заболеваниях поясничной локализации. Она была связана с травмой мышечной ткани и длилась от 3 до 5 дней. В 2-х случаях во время выполнения вертебропластики наблюдалось кратковременное учащение дыхания и сердцебиения, что было расценено как реакция на полимер. В последующем жалоб не наблюдалось. На выполненных рентгенограммах легких отмечено наличие единичных эмболов в системы легочных артерий частицами костного цемента, так называемая асимптоматическая эмболия легочной артерии, что имело место и у A. Gangi et. al. [6]. У 30 пациентов (30 манипуляций), где вертебропластика выполнялась по предложенным нами способам, клиническая картина и показатели лучевых методов исследований значительно отличались от предыдущей группы. Введение спицы к корню дуги пораженного позвонка с предварительным наведением на ЭОПе значительно сокращало время манипуляции, травматизацию мягких тканей, предотвращало повреждение корней дужек. Транзиторная мышечная боль была незначительной, купировалась в течение первых суток. При поражении задней стенки тела позвонка, когда существует риск попадания цемента в эпидуральное пространство, направление спи-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 цы устанавливается таким образом, чтобы пункционная игла располагалась в непосредственной близости в теле позвонка от места повреждения. После введения Тиссукол-Кит с Тромбином 500 игла погружается глубже и импрегнируется костный цемент – рисунок 5. Истечения полимера в позвоночный канал и паравертебральные пространства не наблюдалось. При инсуфляции клеевой композиции заполняются многочисленные сосудистые коллекторы и сами костные трабекулы, располагающиеся в губчатой ткани тела позвонка, моментально полимеризуясь в них (склеивание происходит в течение 8-10 секунд), после чего жировая ткань и введенный костный цемент остаются лишь в пораженном позвонке. В единичных случаях происходила закупорка цемента в полости иглы, которая предотвращалась проталкиванием мандреном с помощью молоточка. Выводы 1. Пункционная вертебропластика является малотравматичной и высокоэффективной методикой при лечении различных заболеваний тел позвонков. В то же время она требует высокой квалификации хирурга, постоянного контроля с помощью методов лучевой диагностики, так как пренебрежение ими могут приводить к клиническим осложнениям, вплоть до экстренных хирургических вмешательств. 2. Использование новых способов лечения облегчает хирургу выполнение пункционной вертебропластики более адекватно и избежать осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Астапенков Д.С. Осложнения чрезкожной вертебропластики при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. - 2011. - № 2. - С. 12-18. 2. Кущаев С.В. Нежелательные явления и осложнения пункционной вертебропластики // Нейрохирургия. - 2008. - № 1. С. 17-25. 3. Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Кандыба Д.В. и др. Осложнения чрескожной вертебропластики // Нейрохирургия. - 2008. - № 2. - С. 48-53. 4. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. - Киев, 2005. - 517 с. 5. Чрескожная вертебропластика в онкологии / Под ред. академика РАМН М.Д. Алиева, чл.-корр. РАМН Б.И. Долгушина. - М.: ИНФРА-М, 2010. - 72 с. 6. Gangi A., Dietemann J., Schultz A. et. al. Interventional radiologic procedures with CT guidance in cancer pain management // Radiographics. - 1996. - Vol. 33. - P. 1289-1304. 7. Reznick D.K., Garfin S.R. Vertebroplasty and Kyphoplasty. - 2005. 8. Deramond H., Depriester C., Galibert P. et. al. Percutaneous vertebroplasty with polimethyl metacrylfte. Technique, indications and results // Radiol. Clin. Northm. Am. - 1998. - Vol. 36, № 3. P. 533-546.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Ô. ÃÀÉÔÓËËÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

25 УДК 614.2

Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ óïðàâëåíèÿ è îáåñïå÷åíèÿ êîíêóðåíòíîãî ïðåèìóùåñòâà ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè

Ãàéôóëëèí Ðóñòåì Ôàèçîâè÷ ãëàâíûé âðà÷ 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 269-37-99, å-mail: Rustem.Gayfullin@tatar.ru

Представлены материалы о современных подходах к управлению такой крупной многопрофильной организацией как Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» с использованием принципов стратегического управления, управления трудовыми ресурсами, инновационной деятельностью, непрерывного управления качеством оказания медицинской помощи, за счет чего могут формироваться ключевые конкурентные преимущества на развивающемся рынке медицинских услуг. Ключевые слова: модернизация системы управления, стратегическое управление, управление трудовыми ресурсами, инновации, качество, рынок медицинских услуг

R.F. GAIFULLIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

The basic directions of perfection of management and ensure the competitive advantages of the medical institution The paper presents the materials of the modern approach to the management of such a large multi-state organization as an autonomous institution of Health, "The Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan" using the principles of strategic management, human resource management, innovation, continuous quality control of medical care, thereby may form a key competitive advantage in the growing market of medical services. Keywords: modernization of the system of management, strategic management, human resources, innovation, quality, market for medical services.

Завершающееся выполнение целевой программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан в 2011-2012 гг.» в части ремонта и реконструкции, оснащения современнейшим медицинским оборудованием и аппаратурой, внедрения современных информационных технологий в работу Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» выдвинуло на первый план вопросы модернизации и значительного совершенствования системы управления этой крупной медицинской организацией, включающей в настоящее время стационар на 1170 коек, в 35 отделениях которого ежегодно получают лечение почти 40 тысяч пациентов, и консультативную поликлинику на 800 посещений, обследование в которой проходят свыше 120 тысяч пациентов.

Модернизация системы управления крупной медицинской организацией, какой в настоящее время является Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», возможна на принципах стратегического управления как концептуальной основы адаптации управления к нынешним условиям с обеспечением на его основе конкурентного преимущества. Мировой опыт использования стратегического управления показывает, что обращение к нему наиболее часто происходит в условиях, когда возникают внезапные и/или существенные перемены во внешней среде, приводящие к изменениям в сложившемся характере экономических отношений. В подобных ситуациях, когда традиционные принципы и опыт организации не соответствуют задачам по использованию новых возмож-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Различия оперативного и стратегического управления (по А.И. Панову, И.О. Коробейникову, 2004) Критерии

Оперативное управление

Стратегическое управление

1. Миссия, предназначение

Организация существует для производства товаров и услуг с целью получения дохода от их реализации

Выживание организации в долгосрочной перспективе посредством установления динамичного баланса с окружением

2. Преимущественная концентрация внимания менеджмента

Взгляд внутрь организации, поиск путей более эффективного использования ресурсов

Взгляд вне организации, поиск новых возможностей в конкурентной борьбе, отслеживание и адаптация к изменениям в окружении

3. Учет фактора времени

Ориентация на краткосрочную и среднесрочную перспективу

Ориентация на долгосрочную перспективу

4. Основные факторы построения системы управления

Функции и организационные структуры, процедуры, техника и технология

Люди (сотрудники-профессионалы), системы информационного обеспечения, рынок

5. Управление персоналом

Взгляд на работников как на ресурс организации, как на исполнителей отдельных работ и функций

Взгляд на работников как на основу организации, ее основную ценность и источник ее благополучия

6. Оценка эффективности

Эффективность деятельности и управления определяется как категория, отражающая эффективность использования производственного потенциала

Эффективность деятельности управления выражается в том, насколько своевременно и точно организация в состоянии реагировать на новые запросы со стороны рынка и изменяться в зависимости от изменения окружения

ностей или не обеспечивают предотвращение опасностей, руководители вынуждены выбирать направления дальнейшего развития и направлять усилия коллектива на их выполнение, что успешно можно делать только в рамках стратегического управления. Особенность стратегического управления состоит в том, что модели его разрабатываются для конкретной организации с учетом ее специфики и могут существенно различаться между собой. Современная практика стратегического управления исходит, прежде всего, не «от достигнутого» (что малоэффективно, поскольку консервирует прежние диспропорции и узкие места организации), а «от будущего», т.е. ориентируется на то состояние, которое необходимо достигнуть за плановый период. Для более четкого понимания сущности стратегического управления приведем сравнение его с оперативным управлением, которое в настоящее время преобладает в медицинских организациях (А.И. Панов, И.О. Коробейников, 2004) (табл. 1). При стратегическом управлении в каждый момент фиксируется, что организация должна делать сейчас, чтобы достичь желаемых целей в будущем, исходя при этом из того, что окружение и условия жизни будут меняться, то есть взгляд из будущего устремляется в настоящее. Вырабатываются и осуществляются действия организации в настоящем, обеспечивающие ей предполагаемое будущее. Стратегическое планирование — это вид планирования, предусматривающий стратегическое видение организации, формулирование хорошо продуманной и тщательно выверенной миссии, проявляющейся в стратегических целях и конкретных задачах для всех подразделений и работников, которые

воплощаются в жизнь посредством разработанных стратегий по основным (базовым) видам деятельности, связанным с производством или представлением товара или услуг, и функциональным или обеспечивающим видам (финансовым, кадровым, научно-исследовательским, маркетинговым и пр.). В результате, стратегический план представляет собой совокупность согласованных и взаимоувязанных стратегий, что в корне отличает его от формальных долгосрочных планов. Разрабатываемый в условиях стратегического управления план (стратегический план) характеризуется гибкостью, способностью оперативно реагировать на изменения внутри и вне медицинской организации. Создание системы стратегического управления требует также значительной перестройки системы управления по многим направлениям, включающим, прежде всего, деловые процессы (процедуры управления), организационные структуры (распределение полномочий), «образ мышления» и поведение руководителей и сотрудников (переориентация с формального выполнения поручений на достижение стратегических целей) и др. Организационно-структурные преобразования в условиях стратегического управления нацелены на реализацию стратегий за счет лучшей организации производства и повышения эффективности управления, чему и должна способствовать оптимальная организационная структура, при коррекции которой необходимо учитывать, что основные функции организации непосредственно связаны с процессом преобразования внешних ресурсов в продукцию и услуги, функции управления – с созданием условий, наиболее соответствующих выполнению основных функций и реализации принятых стратегий, функции обеспечения - с поддержанием производственной, коммерче-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ской и управленческой деятельности, нацеленных на эффективное функционирование и развитие организации. При создании системы стратегического управления требуется провести изменения в работе с коллективом, что предусматривает изменение кадровой работы, которая должна строиться на современных принципах управления трудовыми ресурсами. Сущность управления трудовыми ресурсами заключается в том, что сотрудники рассматриваются как особое достояние организации. В целях достижения стратегических целей организации всех сотрудников необходимо размещать, мотивировать, развивать вместе с другими ресурсами. Основным отличием является стратегический подход к управлению людьми, раскрываемый через понятие кадровой политики (Н.А. Волгина, Ю.Г. Одегов, 2006). В основе технологии управления трудовыми (кадровыми) ресурсами лежит принцип наиболее полного использования и дальнейшего развития трудового потенциала каждого сотрудника, который включает в себя: психофизиологический потенциал – способности и склонности человека, состояние его здоровья, работоспособность, выносливость, тип нервной системы и т.п.; квалификационный потенциал – объем, глубину и разносторонность общих и специальных знаний, трудовых навыков и умений, обусловливающий способность работника к труду определенного содержания и сложности; социальноличностный потенциал – уровень гражданского сознания и социальной зрелости, степень освоения работником норм отношения к труду, а также ценностные ориентации, интересы, потребности и запросы в сфере труда, исходя из иерархии потребностей человека (О.В. Стаканова, 1982). Развитие кадрового потенциала, в первую очередь, предусматривает планирование и осуществление подготовки специалистов с учетом потребности развития медицинской организации. При организации системы дополнительного образования администрация должна отдавать предпочтение современному подходу к образованию, цель которого не научить работника действовать в конкретной ситуации, а научить сотрудника самостоятельно и системно мыслить, решать сложные задачи и комплексные проблемы, работать в команде, самообучаться. Таким образом, решение задач развития медицинской организации должно быть направлено не только на оптимизацию использования имеющихся кадровых ресурсов, но и на изменение принципов работы в медицинских коллективах, формирование кадровой политики на уровне каждого учреждения, развития систем подготовки специалистов и руководителей. Понятно, что переход на современную модель управления человеческими ресурсами в здравоохранении может быть осуществлен при условии сущностной реорганизации всей системы управления отраслью здравоохранения. Методы и технологии модели управления человеческими ресурсами плохо сочетаются с принципами бюрократического управления, высокой степенью централизации власти, преобладанием авторитарного стиля руководства, подчиненным положением работников. Развитие рыночных механизмов, повышение самостоятельности организаций в сочетании с разумным государственным регулированием, создание мотивационных условий, обеспечивающих эффективное использование и развитие кадрового потенциала, повышение профессионального самосознания работников и престижа медицинской профессии – все это может гарантировать приобретение организацией конкурентных преимуществ за счет эффективного использования и интенсивного развития кадрового потенциала. В соответствии с современными подходами, стратегическое управление располагает системой контроля, представленной различными механизмами, обеспечивающими получение

ожидаемых результатов, которые включаются и используются как в зависимости от этапа стратегического управления, так и существенно различаются по целям, глубине и охвату. В системе контроля в рамках стратегического управления можно выделить стратегический мониторинг и аудит функционирования организации (А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, 2006). Применение мониторинга связано, в первую очередь, с текущим контролем реализации стратегического плана, т.е. отслеживанием степени приближения организации к намеченным целям. Аудит – как внутренний, так и внешний – используется для информационного обеспечения разработки важных стратегических решений относительно направлений, целей и стратегий на этапе стратегического планирования и на всех остальных этапах стратегического управления, когда потребуется серьезная коррекция намеченного курса. Особое место в системе стратегического управления занимает сбалансированная система показателей, роль которой, по сути, заключается в интеграции всех форм учета и контроля процесса функционирования и стратегического развития организации и состоит в увязывании стратегических целей через систему индикаторов как между собой, так и с исполнителями, которые реализуют их через действия и осуществляют контроль (или самоконтроль) достижения показателей, что позволяет организации и ее отдельным структурным единицам следовать целостной стратегической ориентации. Причина возникновения сбалансированной системы показателей связана с неоптимальностью управленческой информации, ее обширностью, отсутствием должной целевой ориентации на стратегические результаты. Основой сбалансированной системы показателей должна стать полная достоверность и предельная честность каждого из используемых информационных материалов. Основными преимуществами сбалансированной системы показателей являются трансформация расплывчатых стратегических целей в программы мероприятий, улучшение процесса согласования целей, улучшение процесса планирования, повышение эффективности работы по приоритетным направлениям. Если мы выделяем в основных стратегиях развития медицинской организации производственную, реализационную, инновационную (технологическую), материально-техническую (инновационную), финансово-экономическую, организационную и социальную составляющие, то сбалансированная система показателей должна строиться по каждому из этих блоков в следующем объеме: стратегические цели, индикаторы, целевое значение, показатели реализации стратегических мероприятий. Самоуправляющаяся система позволяет участникам получать обратные сигналы о результатах их деятельности (обратная связь), устанавливать соотношение между желаемым и достигнутым результатами, участники имеют возможность проявить инициативу и увидеть результаты произведенных действий, сотрудники сами управляют собой с ориентацией на общую цель. В соответствии с направлениями общегосударственной политики на инновационное развитие экономики страны, перспективной становится модель инновационно-стратегического управления здравоохранением, которая должна реализоваться на всех уровнях управления. Суть этой модели заключается в том, что инновационная деятельность осуществляется в интересах стратегического развития. Инновационная деятельность – это вид деятельности, связанный с трансформацией идей (результатов научных исследований и разработок, либо иных научно-технических достижений) в новый или усовершенствованный продукт, внедренный в новый или усовер-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

шенствованный технологический процесс, использованный в практической деятельности. С позиции управления инновационной деятельностью в области здравоохранения можно выделить следующие виды инноваций: — медицинские технологические инновации, которые связаны с появлением новых методов (способов, приемов) профилактики, диагностики и лечения на базе имеющихся оборудования и препаратов или новых комбинаций их применения; — организационные инновации, реализующие эффективную реструктуризацию деятельности системы здравоохранения, совершенствование организации труда персонала и организационной структуры управления; — экономические инновации, обеспечивающие внедрение современных методов планирования, финансирования, стимулирования и анализа деятельности медицинской организации; — информационно-технологические инновации, направленные на автоматизацию процессов сбора, обработки, анализа информационных потоков. Работа в условиях инновационно-стратегического управления потребует формирования нового типа инициативных и ответственных управленцев, новой культуры межличностных отношений. В инновационной восприимчивости медицинской организации существенна роль лидера, наличие у него новаторского настроя, необходимых организационных способностей и таланта руководить коллективом в условиях постоянного освоения нового. В условиях формирования рынка медицинских услуг конкурентное преимущество получает организация, владеющая знаниями о реальных, а не нормативных потребностях и платежеспособных возможностях населения для определения собственного сегмента рынка относительно видов и объемов помощи. Управленческим инструментом формирования рынка становится социальный маркетинг, ориентированный на предоставление требуемых видов услуг в необходимом объеме при оптимальном соотношении цены и качества (включающего доступность и комфортность получения помощи). Медицинские организации новых организационно-правовых форм должны будут работать в условиях нового быстроразвивающегося и быстропрогрессирующего рынка, характеризующегося следующими отличительными особенностями: неустойчивым качеством услуги, активизацией исследований рынка, наличием возможностей для совершенствования деятельности организации, модернизации управления, повышения производительности труда (снижения издержек), отсутствием ограничений для вхождения на рынок, выжиданием потребителей из-за процесса адаптации к новым предложениям и неустойчивости характеристик самих услуг, избыточными ожиданиями (надеждами) потребителей медицинских услуг, возможными издержками на этапе завоевания рынка (продвижения). Процесс выхода медицинской организации на вновь создаваемый рынок медицинских услуг предусматривает оценку ситуации в ценовой политике, видах и объемах услуг, предлагаемых на рынке, создание структуры (в том числе сетевой) реализации услуг (с целью повышения их доступности) и системы мер по их продвижению с целью создания правил «игры» на рынке, использование преимуществ приоритета (первого игрока), расширение пределов рынка, поиск новых групп потребителей и территориальных рынков; формирование приверженности потребителей к конкретной медицинской организации (формирование его позитивного имиджа), подготовка

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 к моменту проникновения и закрепления на рынке конкурентов. В результате реализации этих действий могут формироваться такие ключевые конкурентные преимущества, как низкая себестоимость и цена предлагаемых услуг, уникальность услуг, их высокое качество и сервисное обеспечение, комплексное обслуживание сегмента рынка, работа в условиях отсутствия конкурентов, опережение конкурентов за счет более мобильной системы управления. Создание конкурентного преимущества медицинской организации на этапе завоевания рынка и закрепления на нем своих позиций может быть осуществлено с помощью организации маркетинговой деятельности, которая включает в себя несколько составляющих: — анализ внешней по отношению к организации среды (рынка, экономической, социальной, научно-технической и пр.); — анализ реальных и потенциальных потребителей (демографических, социальных, медицинских и др. характеристик людей, заинтересованных организаций); — изучение существующих и планирование будущих видов и объемов помощи (разработка концепции создания новых, модернизации старых видов деятельности, отказ от устаревших технологий); — планирование порядка предоставления услуг (создание необходимых условий, что может потребовать, переоборудования и переоснащения рабочих мест, помещений); — формирование спроса и стимулирование привлечения индивидуальных и организованных потребителей (комбинация рекламы, показательных приемов, некоммерческих престижных мероприятий (бесплатных консультаций и пр.); — обеспечение ценовой политики (планирование уровня цен, порядка их утверждения и пересмотра и т.д.); — обеспечение технологических и социальных норм, обеспечивающих безопасность услуги для пациента, для медицинских работников, для окружающей среды и др.; — управление маркетинговой деятельностью как сложной многоуровневой системой, создание соответствующих маркетинговых структур, (планирование, выполнение и контроль маркетинговой программы, оценка рисков и прибылей, эффективности маркетинговых решений, организация их работы). Важным механизмом приобретения конкурентных преимуществ является внедрение в медицинской организации адаптированной к условиям здравоохранения системы непрерывного улучшения качества в соответствии с международным стандартом ИСО, предусматривающим оптимизацию процессного подхода к управлению деятельностью учреждения в интересах пациентов. Зарубежный и отечественный опыт использования стандартов ИСО в практике медицинских организаций свидетельствует о позитивных переменах в их деятельности, прежде всего о повышении качества лечебно-диагностического процесса, минимизации ошибок диагностики и лечения, снижении себестоимости услуг, повышении удовлетворенности пациентов, и, как итог, о повышении качества жизни больных, о сохранении и укреплении их здоровья, и снижении стоимости его поддержания. В качестве основных принципов системы управлением качеством оказания медицинской помощи в медицинской организации выделяются следующие принципы (Ю.П. Адлер): 1. Ориентация на потребителя (пациента) медицинских услуг; 2. Лидирующие позиции руководителя медицинской организации. Руководитель, который не может или не хочет стать

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

лидером, ведет свою организацию к катастрофе. Ее наступление — это только вопрос времени; 3. Вовлечение персонала. Приоритет отдается созданию системы взаимодействующих команд с использованием всех принципов командного (коллективного) управления с персонификацией ответственности за порученный раздел работы; 4. Процессный подход. Лечебно-диагностический процесс, протекающий у конкретного пациента в конкретной медицинской организации, состоит из множества взаимосвязанных подпроцессов, в которых участвуют многие или все структурные подразделения, состав которых идентифицирован для каждого пациента. Управление процессом включает типичные функции управления, начиная с планирования, описания процесса в виде блок-схемы, организации (распределения потоков, определения видов документации, ресурсного обеспечения и т.д.), измерения результатов, создания информационных потоков, осуществления мониторинга и анализа, проведения корректирующих и превентивных мероприятий в ходе реализации процесса; 5. Системный подход к менеджменту, за счет которого осуществляется увязывание задач, возникающих в рамках концепции качества, с миссией организации, ее видением, со стратегическими целями, планированием работы отдельных подразделений, координацией их работы с механизмами стратегического управления. В качестве основных оценок состояния системы используются помимо финансово-экономических, показатели удовлетворенности пациентов, показатели эффективности процессов и, что очень важно, показатели удовлетворенности собственных сотрудников; 6. Постоянное улучшение (или непрерывное совершенствование) в качестве основного направления деятельности медицинской организации предусматривает непрерывное совершенствование личных и профессиональных качеств работников (знаний, навыков, умений), а также улучшение «рабочей зоны» (среды обитания), формирование самообучающихся организаций, формирование инновационной активности; 7. Принятие решений на основе фактов – значит уметь отличать достоверные или факты от ненадежных, ложных и/или сомнительных. Основой реализации этого принципа является разработка набора показателей, адекватных целям и задачам управления, доведенных до каждого рабочего места и до каждого сотрудника. Смысл набора показателей не только в их перечне, но и в определении целевых количественно выраженных значений, качестве измерения, зависящем от применяемой методологии. В настоящее время при внедрении системы управления качеством в медицинских организациях важным является фактор времени. Вместе с тем, необходимо учитывать, что даже хорошо разработанные системы управления качеством, оказавшиеся на неподготовленной почве, не дадут ожидаемого результата. Общая технология поэтапного внедрения системы управления качеством разработана российскими специалистами и включает следующие шаги (А.И. Вялков, В.З. Кучеренко, 2006): 1. Осознание руководством медицинской организации цели создания и внедрения системы управления качеством; 2. Определение потребностей и ожиданий потребителей медицинских услуг; 3. Формирование стратегии управления, политики и целей в области качества; 4. Организация обучения в области качества всех сотрудников;

5. Создание команды (коллектива единомышленников); 6. Планирование работ по внедрению системы управления качеством; 7. Установление системы процессов, их согласованной взаимосвязи и взаимодействия, выделение ключевых процессов, необходимых для достижения целей в области качества; 8. Документирование системы управления качеством (в необходимом объеме, не забывая об обязательных ее видах, рекомендуемых стандартом ИСО); 9. Организация и использование внутреннего контроля хода внедрения; 10. Доработка документации по результатам контроля и утверждение нормативной документации внутреннего пользования; 11. Сертификация системы управления качеством, осуществляемая специально созданными для этой цели и наделенными специальными правами экспертными группами; 12. Дальнейшее развитие системы управления качеством. Медленное внедрение систем управления качеством в медицинских организациях в настоящее время связано, прежде всего, с привычкой работать по-старому, с отсутствием конкурентной среды, с низким, но стабильным финансированием. Масштабное же внедрение систем управления качеством – процесс сложный, связанный с ломкой представлений основной массы руководителей о процессе управления организацией, что в перспективе потребует интенсивного обучения руководящих и медицинских кадров. Другой масштабной проблемой является подход системы управления качеством к переработке стандартов диагностики и лечения больных, в соответствии с которой стандартизации подлежат не наборы методов и схем диагностики и лечения, а конкретные процедуры в работе медицинской организации. Существующие в рамках системы управления качеством стандарты должны ставить своей целью обобщение имеющихся достижений в части перечня и осуществления конкретных процедур как составляющих лечебно-диагностический процесс, так и формирующих другие виды деятельности, в т.ч. процесс управления, предлагая наиболее совершенные варианты, известные на данный момент времени, т.е. постоянно развиваться, учитывая появление новых методов, разработку новых и уточнение действующих критериев. К ключевому способу приобретения организацией конкурентных преимуществ, относится также рациональное использование и постоянное наращивание ее внутреннего потенциала. Под потенциалом организации понимается совокупность всех тех материальных и нематериальных, финансовых, трудовых, интеллектуальных и даже моральных активов, которыми она располагает, и которые могут быть использованы для осуществления деятельности в полном объеме. При этом, потенциал организации – это не только уникальные ресурсы, которыми владеет организация, но также стратегически важные для организации сферы деятельности, которые могут обеспечивать ей определенные преимущества в настоящее время и в перспективе. Это высокая компетентность медицинской организации в отдельных видах медицинской помощи. В настоящее время в нашей больнице завершается составление учрежденческой (больничной) программы «Совершенствование системы управления процессами и персоналом», конечными результатами реализации которой должны стать: 1. Соответствие стратегии управления персоналом, ее целей и задачи стратегическим целям больницы и конкретным условиям их реализации.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

2. Внедрение системы, позволяющей в значительной мере сократить трудозатраты специалистов, отвечающих за различные направления работы с персоналом. 3. Своевременное обеспечение больницы персоналом требуемой численности и квалификации, осуществление кадрового планирования в соответствии с производственной необходимостью. 4. Соответствие системы материального и морального стимулирования труда намеченной стратегии развития больницы, что позволит поддерживать мотивацию персонала на необходимом уровне, способствует повышению экономической и социальной эффективности работы. 5. Повышение и поддержание квалификации руководителей и сотрудников в соответствии со стратегическими целями больницы. 6. Реализация принципов взаимодействия функциональных подразделений по работе с персоналом с другими службами больницы. Таким образом, методология управления медицинскими учреждениями в условиях конкуренции – это системное изменение работы коллектива, связанное с использованием

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 новых технологий, с использованием другого уровня подготовки управленческого персонала, с другими подходами к управлению и обеспечению качеством оказания медицинской помощи. В этих условиях профессиональный уровень руководства становится главным конкурентным преимуществом медицинских учреждений. ЛИТЕРАТУРА 1. Адлер Ю.П. Восемь принципов, которые меняют мир // Стандарты и качество. - http://www.betec.ru/index. pccccchp?id=6&sid=17. 2. Клинический менеджмент / Под ред. А.И. Вялкова, В.З. Кучеренко. - М.: Медицина, 2006. - 304 с. 3. Панов А.И., Коробейников И.О. Стратегический менеджмент: Учеб. пособие для вузов. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004. - С. 13. 4. Стаканова О.В. О структуре трудового потенциала // Социологические исследования. - 1982. - № 2. - С. 75-79. 5. Экономика труда (социально-трудовые отношения): учебник / Под. ред. Н.А. Волгина, Ю.Г. Одегова. - М.; Экзамен, 2006. - 736 с.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ç.Ð. ÃÀËÅÅÂÀ, Ë.Ð. ÌÓÕÀÌÅÄÆÀÍÎÂÀ, Í.Ì. ÃÐÓÁÅÐ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 616.314.17-008.1-036.1-07-08

Òóáóëÿðíûé ïóòü ìèêðîáíîé èíâàçèè ó ïàöèåíòîâ ñ ýíäîïàðîäîíòàëüíûìè î÷àãàìè èíôåêöèè

Ãàëååâà Çèëÿ Ðàèñîâíà ñîèñêàòåëü êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ãàñòåëëî, ä. 1, êâ. 9, òåë. 8-905-311-09-44, å-mail: lady.zr86@yandex.ru

В статье изложены современные представления об этиологии и патогенезе эндопародонтальных поражений, обозначены проблемы комплексной диагностики и лечения. Проведены собственные исследования плотности дентинных канальцев в средней и апикальной трети зуба. Обнаружены различные изменения плотности дентинных канальцев околопульпарной и перицементной зон. Ключевые слова: эндопародонтальные поражения, очаг хронической инфекции, дентин, плотность дентинных канальцев.

Z.R. GALEEVA, L.R. MUKHAMEDSHANOVA, N.M. GRUBER Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Tubular path of microbial invasion in patients with endoperiodontal foci of infection This article is about modern views on the etiology and pathogenesis endoperiodontal lesions, indicated the problems of complex diagnosis and medical treatment. Conducted its own study on the density of dentinal tubules in the middle and apical thirds of the tooth. Shows the change in density of dentinal tubules by vasodentine to dentin of pericementium zone. Keywords: endoperiodontal lesion, the focus of chronic infection, dentin, density of dentinal tubules.

Изучение воспалительных процессов пародонта и эндодонта является одной из наиболее актуальных проблем в стоматологии, так как распространенность этих заболеваний, оставаясь на высоком уровне, не имеет тенденции к снижению. Клиническая картина на ранних стадиях поражения пародонта характеризуется латентным течением, что в свою очередь, замедляет своевременную диагностику и отдаляет начало лечебных и реабилитационных мероприятий. Проблемы диагностики и лечения верхушечного периодонтита у больных с воспалительными заболеваниями пародонта являются трудноразрешимыми в современной стоматологии. Сложный патоморфофункциональный синдромокомплекс сочетанного поражения пародонта и эндодонта получил название эндопародонтального синдрома. Эндопародонтальный синдром проявляется при воспалении в периодонте, анатомически состоящем из двух участков: апикального и маргинального. Однако маргинальный периодонт является элементом анатомофункционального комплекса пародонта зуба, в свою очередь, апикальный периодонт —

часть другого анатомофункционального комплекса — эндодонта. Такая анатомическая и физиологическая близость этих образований и их функциональная дифференцированость обуславливает одновременное поражение пародонта и эндодонта при воспалении периодонта, что требует комплексного лечения данной патологии [4]. Наличие эндопародонтального очага хронической инфекции затрудняет выбор тактики ведения пациента. Кроме того, эти поражения представляют собой достаточно агрессивные стоматогенные очаги инфекции, провоцирующие очаговообусловленные соматические заболевания [5]. Одонтогенный очаг инфекции представляет собой инфекционно-воспалительный процесс челюстно-лицевой локализации, входными воротами при котором служат дефекты твердых тканей зуба, краевого периодонта, слизистой оболочки над ретинированным зубом. Таким образом, основными одонтогенными очагами являются хронический периодонтит, пульпит, генерализованный пародонтит. Патогенное действие стоматогенного очага связано с тем, что он является источником гетеро- (микробной,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

лекарственной) и аутоантигенной персистенции, а также оказывает угнетающее влияние на иммунную систему. Вследствие этого одонтогенный очаг способствует развитию ревматизма, нефрита, миокардита, ревматоидного артрита, узелкового периартериита, системной красной волчанки, возникновению иммунокомплексных заболеваний [5]. Проблемы, возникающие при лечении пациентов с эндопародонтальными поражениями, обусловлены «непредсказуемостью» поведения очагов хронической инфекции в костной ткани, высоким риском распространения инфекции в клетчаточные пространства челюстно-лицевой области. Литературные сведения, посвященные вопросам клиники, диагностики и лечения сочетанных поражений эндодонта и пародонта, скудны. Важность своевременной диагностики и лечения воспаления верхушечного периодонта, пульпы и пародонта не подвергается сомнению. Проникновение инфекционных агентов и их токсинов по сосудистой системе (васкулярным путем) и по дентинным канальцам (тубулярным путем) из пародонта в эндодонт и обратно утяжеляет течение заболевания, ухудшает прогноз, затрудняет лечение. Несмотря на имеющиеся научные публикации, посвященные этой проблеме, вопрос о морфофункциональной связи между этими структурами зуба остается спорным. Их описанию посвящено несколько обзоров [1, 2, 3]. Эти взаимосвязи осуществляются через ряд потенциальных каналов связи между этими тканями. К ним относятся сосудисто-нервные пучки, дентинные канальцы, небно-десневые желобки, боковые каналы, альвеолярная кость, периодонтальная связка, апикальное отверстие, общая система лимфатических сосудов. Наиболее тесная и очевидная связь пульпы и пародонта осуществляется через сосудистую систему и дентинные канальцы. Таким образом, эти взаимосвязи можно разделить на две группы: васкулярные (сосудистые) и тубулярные (через дентинные канальцы). Боковые и добавочные каналы, особенно в верхушечной зоне и в области фуркации моляров, также соединяют пульпу зуба с периодонтальной щелью. Предполагается, что эти каналы осуществляют прямое сообщение между пульпой и пародонтом, они содержат соединительную ткань и сосуды, объединяющие систему тканей пародонта и пульпы. Тубулярный путь осуществляет взаимодействие между тканями пульпы и пародонта. В дентинных канальцах находятся цитоплазматические отростки одонтобластов пульпы, которые граничат с эмалево-дентинным или цементно-дентинным соединением. Существует мнение, что пульпарная полость может сообщаться с поверхностью корня через дентинные канальцы, особенно если цемент резорбирован [6, 7]. Whyman R.A. (1988) в результате проведенных исследований показал, что проводимые при пародонтите хирургические вмешательства и профессиональные гигиенические процедуры приводят к обнажению дентинных канальцев, повреждению кровеносных сосудов, питающих пульпу через добавочные каналы, что может привести к пенетрации патогенной микрофлоры в полость зуба. Бактериальная инвазия пульпы через дентинные канальцы также может произойти вследствие давления. Так, из кариозной полости бактерии проникают в пульпу при получении слепков. Глубина проникновения бактерий зависит от размеров полости и степени размягчения дентина. Существенную роль в тесной связи пульпы зуба и периодонта выполняет такая ткань зуба, как дентин, состоящий из основного вещества и множества тонких дентинных канальцев, пронизывающих его. В полости дентинных канальцев находятся протоплазматические отростки одонтобластов (волокна Томса). Дентинные канальцы имеют вид тонких трубочек, идущих в радиальном направлении от пульпы зуба к эмали или

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 цементу. Они шире во внутренних отделах дентина и постепенно суживаются по направлению к эмали и цементу. Дентинные трубочки имеют анизотропное расположение и направлены от макроканала к дентино-цементной границе. Благодаря тому, что дентин пронизан огромным числом трубочек, он обладает очень высокой проницаемостью. Это обстоятельство имеет существенное клиническое значение, обуславливая быструю реакцию пульпы на повреждение дентина. Дентин корня образует стенку корневого канала, открывающегося на его верхушке одним или несколькими апикальными отверстиями, которые связывают пульпу с периодонтом. Эта связь часто обеспечивается также дополнительными каналами, которые пронизывают дентин корня. Добавочные каналы выявляются в 20-30% постоянных зубов; они наиболее характерны для премоляров, в которых определяются в 55% случаев. В молярах наиболее типично их расположение в межкорневом дентине, образующем дно пульпарной камеры. Таким образом, дентинные трубочки и добавочные каналы являются основными путями по переносу инфекции из пульпы в пародонт. Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка плотности дентинных канальцев в средней и апикальной трети корня зуба у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции. Материалы и методы исследования В исследование были включены пациенты с сочетанными очагами пародонтальной и периапикальной инфекции – 38 человек (17 мужчин и 21 женщина 28-56 лет), обратившихся в лечебно-хирургическое отделение стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета за неотложной помощью по поводу обострения эндопародонтального очага хронической одонтогенной инфекции (ЭПО). Методы обследования включали опрос, осмотр, пародонтометрию, определение степени подвижности зуба, идентификацию экссудата пародонтального кармана и свищевых ходов, а также радиовизиографическую панорамную рентгенографию. По результатам оценки состояния костной ткани определяли показания к удалению зубов с ЭПО (зубы, имеющие «сливные очаги» пародонтальной и периапикальной инфекции). Для гистологического исследования использовали 12 зубов с ЭПО, экстрагированных по клиническим показаниям. С целью сравнения была проведена гистологическая оценка плотности дентинных канальцев в средней и апикальной трети корней интактных зубов, удаленных по ортодонтическим показаниям. Для подготовки к гистологическому исследованию отделяли коронковую часть зуба от корневой. Корень фиксировали в растворе нейтрального забуференного формалина, декальцинировали в декальцинаторе Biodec R. Проводили поперечный разрез декальцинированного корня на три равные части: верхушечную, среднюю и пришеечную. В исследование были включены средняя и верхушечная части зуба. Полученные образцы обезвоживали и заливали в парафин. Далее из парафиновых блоков готовили поперечные микротомные срезы толщиной 7 мкм на микротоме Leica SM 200D R. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Готовые гистологические срезы фотографировали на микроскопе Carl Zeiss Axio Skope A1 с объективами 5x и 20x, окуляром 10x с помощью цифровой фотокамеры Axio Cam MRc5 CCD. Оценку плотности (ρ) дентинных канальцев в 1 мм2 дентина проводили по цифровым фотографиям с помощью программы PhotoM 1.21. Подсчет выполняли по формуле: ρ=(5a)2, где а – число канальцев на линии длиной 200 мкм. На каждом срезе корня измерение проводилось в трех областях: 1) в парапульпарной зоне – на расстоянии 1/5 от толщины всего корня;

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Плотность дентинных канальцев средней и апикальной трети корня зуба у пациентов с эндопародонтальными очагами инфекции

Апикальная треть зуба

Средняя треть зуба

Дентин околопульпарной зоны

Дентин Плащевой зоны

Дентин перицементной зоны

Абсолютное значение

Относительное значение, %

Абсолютное значение

Относительное значение, %

Абсолютное значение

Относительное значение, %

23 562,26±874,23

63,7±12,5

9 172,93±273,4 8 p<0,01

25,34±4,5 6

3 593,75±345,5 0 p<0,05

10,81±2,54

Группа сравнения 19,275±543,30

57,4±10,7

4 532,71±126,4 5 p<0,01

12,23±2,1 2

1 798,47±78,44p<0,05

4,45±0,98

26 691,64±1034,24

60,76±9,67

9 902,08±305,4 5 p<0,01

29,38±6,5 2

3 356,3±298,35 p<0,05

10,72±1,98

Группа сравнения 22 624,46±961,53

56,38±11,54

8 125,46±274,3 4 p<0,01

25,44±5,3 3

2 723,28±137,1 2 p<0,01

8,56±2,14

2) в зоне плащевого дентина – на расстоянии 1/2 от толщины всего корня; 3) в перицементной зоне – на расстоянии 1/5 от толщины всего корня. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием стандартного пакета статистических программ. Результаты собственных исследований В ходе исследований было установлено, что плотность дентинных канальцев в средней трети зуба в околопульпарной зоне в 2 раза больше, чем в плащевой, различие статистически достоверно. Сравнивая дентин плащевой и перицементной зон в средней трети зуба, мы обнаружили, что плотность дентинных канальцев плащевой зоны достоверно больше, чем плотность дентинных канальцев перицементной зоны. При оценке плотности дентинных канальцев в апикальной трети зуба в околопульпарной и плащевой зоне дентина также установлена аналогичная зависимость (различие достоверно). Плотность дентинных канальцев в зоне плащевого дентина практически в 3 раза больше, чем в зоне дентина, прилегающей к цементу (табл. 1). Так как при сравнительной оценке плотности дентинных канальцев средней и апикальной трети зуба по зонам интереса (околопульпарный, плащевой и дентин перицементной зоны) различий не установлено, можно полагать, что плотность дентинных канальцев по вертикали зуба не изменяется. Выявлена зависимость плотности дентинных канальцев по горизонтали по зонам интереса в сторону уменьшения от околопульпарного дентина к дентину перицементной зоны, как в средней, так и в апикальной трети зуба. В ходе исследований нами выявлен факт изменения плотности расположения дентинных канальцев в мезиодистальном направлении от околопульпарного дентина к дентину перицементной зоны по отношению к плотности дентинных канальцев в вестибулооральном направлении от околопульпарного дентина к дентину перицементной зоны. Расположение дентинных канальцев в мезиодистальном направлении характеризуется их относительно высокой плотностью (в 2,34 раза больше) и большей длиной (в 3,54 раза длиннее) за счет анатомических

особенностей корня зуба, а в вестибулооральном направлении – их меньшей плотностью и уменьшением длины соответственно. Отметим, что нам не удалось найти литературных ссылок на работы исследователей, изучающих обозначенную проблему. Тем не менее, практическое значение выявленного факта существенно, поскольку большая часть пародонтологических манипуляций проводится в той зоне корня, где плотность и длина дентинных канальцев меньше, следовательно, вероятность пенетрации микроорганизмов возрастает. Вопрос уточнения зависимости между длиной и плотностью дентинных канальцев и вариантами анатомического строения корня зуба требует углубленного изучения. Таким образом, дентин, являясь посредником между эндодонтом и пародонтом, при патологии последних осуществляет перенос микробных патогенов (тубулярный путь), нарушая тем самым баланс между двумя тканями и являясь основным звеном в патогенетической цепи эндопародонтальных поражений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алеханова И.Ф. Депульпирование при пародонтите. Клинико-иммунологические аспекты: автореф. дис… канд. мед. наук. - М., 2004. - 25 с. 2. Бобрик И.В. Профилактика изменения пульпы после глубокого препарирования твердых тканей зубов: автореф.дис... канд. мед. наук. - Тверь, 1996. - 28 с. 3. Гаврилов Е.И. Биология пульпы зуба. - М., 1967. С. 321. 4. Мороз П.В., Гаджиев Н.М., Кононенко С.Л. Эндодонтическое лечение в комплексной терапии пародонтита. www.city-dent.ru. 5. Овруцкий Г.Д. Стоматогенный очаг и его устранение. Казань, 1990. - 80 с. 6. Gutmann J.L. Prevalence, location and patency of accessory canals in the furcation region of permanent molars // J. Periodontol. - 1978. - № 49. - P. 21. 7. Whyman R.A. Endodontic-periodontic lesion. Prevalence, etiology, and diagnosis // NZ Dent J. - 1988. - № 84. - P. 74.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ë.Í. ÃÀËÈÓËËÈÍÀ, Å.Â. ÓÐÀÊÎÂÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 616.315-007.254-052:616.313-07

Ïîâåðõíîñòíàÿ ýëåêòðîìèîãðàôèÿ ÿçûêà ó áîëüíûõ ñ âðîæäåííûìè ðàñùåëèíàìè íåáà

Ãàëèóëëèíà Ëàðèñà Íèêîëàåâíà ñòàðøèé ëàáîðàíò êàôåäðû ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè è õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè 420140, ã. Êàçàíü, óë. Þ. Ôó÷èêà, ä. 110, êâ. 86, òåë. 8-903-313-22-50, å-mail: LarisaGstom@mail.ru

При оценке результатов лечения врожденных расщелин неба немаловажную роль играет определение функционального состояния мышечного аппарата языка, для изучения которого можно использовать поверхностную электромиографию (ЭМГ). Полученные результаты подвергаются анализу и сопоставляются с логопедическими, хирургическими, ортодонтическими данными и могут быть использованы для дальнейшего планирования лечения и реабилитации данной группы больных. Ключевые слова: язык, поверхностная электромиография, расщелины неба.

L.N. GALIULLINA, E.V. URAKOVA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy

Superficial electromyography language in patients with congenital cleft palate At an estimation of results of treatment of congenital crevices of the sky the important role is played by definition of a functional condition of the muscular device of language for which studying it is possible to use superficial electromyography. The received results are exposed to the analysis and are compared with logopedic, surgical, orthodontic data and can be used for the further planning of treatment and rehabilitation of the given group of patients. Keywords: language, superficial electromyography, sky crevices.

Врожденные расщелины неба – один из наиболее частых пороков развития челюстно-лицевой области, при наличии которого нарушаются многие жизненно важные функции, возникают вторичные заболевания ряда органов и систем, что значительно отражается на общем развитии организма [7]. Расщелины неба могут быть частичными и полными. Полные расщелины проходят через мягкое небо, небные отростки верхних челюстей, альвеолярный отросток на одной или на обеих сторонах межчелюстной кости (структуры, которая сращивается с верхней челюстью во время эмбрионального развития). Двухсторонняя расщелина проходит через мягкое небо на другую сторону носа, разделяя верхнюю челюсть и межчелюстную кость на подвижные сегменты. Язык и другие мышцы могут смещать эти структуры, увеличивая расщелину. Люди с врожденной расщелиной с самого рождения вынуждены инстинктивно приспосабливаться к своему дефекту. Это приспособление выражается своеобразным расположением языка в ротовой полости. Язык стабилизируется в следующем положении: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глот-

ке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус). Кончик языка обычно развит плохо, часто гипостетичен. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением к дефекту. Функциональное состояние мышц языка часто является этиологическим фактором при формировании дальнейших зубочелюстных аномалий у этих пациентов. [2]. При оценке результатов лечения немаловажную роль играет изучение функционального состояния языка, находящегося в прямой зависимости от степени выраженности деформации. Установлено, что основной причиной нарушений функций движений языка после уранопластики является ослабление функции мягкого неба и задней стенки глотки. Отсутствие положительной динамики в восстановлении функций языка после реконструкции основных анатомических структур твердого и мягкого неба во всех случаях сопровождается выраженными диффузными изменениями биоэлектрической активности

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

стволовых структур мозга, повышенной реактивностью нейронов коры большого мозга [4]. При оценке результатов лечения немаловажную роль играет определение функционального состояния мышечного аппарата языка. Для изучения функционального состояния поперечнополосатых мышц языка как с диагностической целью, так и для оценки результатов лечения можно использовать поверхностную электромиографию (ЭМГ). Этот метод позволяет получить достаточно объективную и точную информацию о состоянии биоэлектрической активности (БЭА) в мышцах, на основании которой можно оценить характер и жизнедеятельность всей системы [6]. Поверхностная ЭМГ применяется для оценки сочетанной работы нескольких мышц при выполнении ими естественных функций, а также изучения влияния надсегментарных отделов мозга на координированное возбуждение мышечных ансамблей при любых видах нормальной и патологически нарушенной двигательной активности человека. Проведенные ранее исследования показали, что у больных с врожденными расщелинами твердого и мягкого неба имеются нарушения электровозбудимости мышц, степень изменений которых зависит от степени тяжести дефекта. При этом наблюдаются вялые сокращения верхней и нижней продольных мышц языка, выявляемые до планируемого оперативного вмешательства [1]. Функциональная активность мышц половин языка ассиметрична. У больных с врожденной односторонней расщелиной верхней губы средний уровень БЭА при различной степени напряжения мышцы на стороне поражения снижен по сравнению со здоровой стороной [3]. Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка поверхностной электромиографии у больных с неоперированными и оперированными расщелинами неба. Для реализации цели исследования проводилось обследование 16 больных с неоперированными расщелинами неба в возрасте от 18 до 32 лет и 18 оперированных больных в отдаленные сроки после оперативных вмешательств по поводу врожденных расщелин неба в возрасте от 19 до 36 лет. В качестве контрольной группы обследовано 16 добровольцев без зубо-челюстной патологии, в возрасте 19-38 лет. Обследование больных с расщелинами проводилось в соответствии с разработанной нами картой обследования, где фиксировалось поражаемость кариесом и индекс гигиены, вид расщелины, по поводу которой был оперирован больной, возраст в период операции, срок отдаленного результата, сведения о лечебно-профилактических мероприятиях. Проводилась проверка анатомических результатов, функциональных результатов, состояния зубо-челюстной системы. У всех обследованных регистрировали результаты поверхностной ЭМГ в покое и напряжении, при максимальном выведении языка из полости рта на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейро-МВП». При оценке полученных интерференционных кривых учитывался амплитудный показатель. Для проведения поверхностной ЭМГ языка мы использовали разработанный нами электрод для поверхностной электромиографии языка (патент на полезную модель № 84208). Электрод представляет собой два стандартных отводящих электрода диаметром от 5 мм до 14 мм, с межэлектродным расстоянием от 10 мм до 30 мм, заключенных в резиновый чехол, выполненный из пластичного материала, латекса либо силикона, толщиной от 0,8 мм до1,2 мм. Причем указанный резиновый чехол имеет площадь от 3 см2 до 9 см2. Благодаря большой площади резинового чехла и упругости материала электрод фиксируется

на языке за счет естественной смачиваемости языка слюной (при сухости рта пациент ополаскивает рот водой), тем самым обеспечивается плотный и постоянный контакт электродов с поверхностью языка. Исследование можно начинать сразу после наложения электродов на язык. Предлагаемый электрод обеспечивает исследование биоэлектрической активности мышц языка в покое, так и при функциональных нагрузках. Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы «Statistic-12 for Windows» с использованием параметрических и непараметрических методов. Результаты исследования При полных одно- и двухсторонних расщелинах неба без расщелины альвеолярного отростка верхнечелюстная зубная дуга, в основном, развивалась нормально или незначительно отставала в росте. У больных с двухсторонними расщелинами неба и альвеолярного отростка выявлены выраженные деформации. У большинства обследованных имелось множество аномалий положения, количества и прикуса зубов, в основном в переднем отделе. В области неба определялись грубые рубцовые изменения мягких тканей после уранопластики. Слизистая оболочка, прилежащая к расщелине, была гиперемирована, отмечались деформации положения зубов или групп зубов, прилежащих к расщелине. У зубов, находящихся в непосредственной близости к дефекту верхней челюсти, намного чаще встречалось (90% всех обследованных) нарушение эмалеобразования. Проявляются эти дефекты по-разному: от ограниченного помутнения, белых пятен до диффузного помутнения, гипоплазии, а в редких случаях даже отсутствия эмали (аплазии). В группе исследования зубы поражаются кариесом в 2,4 раза чаще, чем в контрольной группе. В группе с врожденными расщелинами зубы верхней челюсти поражаются более чем в 2 раза чаще, чем зубы нижней челюсти. Индекс гигиены соответствует границе между удовлетворительным и плохим состоянием полости рта. Предполагаемой причиной увеличения интенсивности кариеса зубов у пациентов с врожденной расщелиной неба и альвеолярного отростка является нарушение дифференциации твердых тканей зубов, непосредственно прилежащих к расщелине [5]. Данные электромиографического исследования больных с расщелинами неба до и после оперативного вмешательства представлены в таблице 1. Анализ полученных данных выявил значительное снижение показателей поверхностной электромиографии мышц языка у больных после проведенного оперативного вмешательства. Так, максимальная амплитуда в покое у неоперированных больных была в 1,3 раза выше, чем в контрольной группе. У пациентов с оперированными расщелинами максимальная амплитуда оказалась ниже в 1,4 раза, чем в контрольной группе. Данное изменение можно объяснить нарушением согласованной работы поперечно-полосатой мускулатуры, вследствие формирования послеоперационных рубцов, затрудняющих нормальное функционирование мышц. Выявленная тенденция прослеживается и при анализе максимальной амплитуды мышц языка в состоянии тонуса (табл. 1). При анализе корреляционных связей, была выявлена средняя зависимость максимальной амплитуды поверхностной электромиографии мышц языка в покое от длительности послеоперационного периода (r=0,675; р<0,05). С увеличением срока реабилитационного периода максимальная амплитуда покоя также увеличивалась, достигая показателей, близких к контрольной группе. Таким образом, можно говорить о положительном адаптационном периоде восстановления

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

мышечного аппарата челюстно-лицевой области и достижении благоприятного результата оперативного вмешательства. Максимальная амплитуда мышц языка при напряжении коррелировала с длительностью послеоперационного периода более слабо (r=0,312; р<0,05). Обсуждение результатов исследования При анализе амплитудных показателей поверхностной ЭМГ отмечалось достоверное изменение биоэлектрической активности мышц языка. У неоперированной группы больных амплитуда ЭМГ языка увеличена в покое и при напряжении, по сравнению с контрольной группой. При этом отмечается спонтанная активность мускулатуры языка, их гипертонус, определяются асинхронные несогласованные движения. Достоверное увеличение амплитудных показателей ЭМГ у неоперированных больных говорит о повышенном тонусе поперечно-полосатой мускулатуры языка и о его гипертрофии. Увеличение объема языка связано с компенсаторным стремлением к закрытию дефекта неба, и данные изменения носят функционально-приспособительный характер. Понижение амплитудных показателей ЭМГ у больных после проведенной уранопластики, возможно, связано с недостаточной функциональной активностью языка из-за ограничения сократительной способности мышц вследствие рубцовых изменений и нарушения питания и иннервации в области крылочелюстной складки и мягкого неба. Использование электромиографии в челюстно-лицевой области позволяет изучить функции жевательной и мимической мускулатуры, выявить первичную мышечную патологию, определить степень функциональных нарушений при парафункциях языка, оценить динамику в реабилитационном периоде и степень влияния различных методов лечения. Ранняя и точная диагностика парафункций языка способствует их целенаправленному и успешному лечению. ЭМГ дает возможность оценить функциональные нарушения при врожденных расщелинах и выбрать оптимальные варианты лечения. Широким использованием поверхностной ЭМГ и разработанной нами методики исследования достигается достоверная оценка функционального состояния языка, способствующая правильной диагностике и эффективному лечению. Анализ интерференционной кривой, получаемой наложением поверхностных электродов, привлекает внимание своей

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 простотой выполнения и неинвазивностью вмешательства для пациента. Полученные результаты подвергаются анализу и сопоставляются с логопедическими, хирургическими, ортодонтическими данными и могут быть использованы для дальнейшего планирования лечения и реабилитации данной группы больных. Электромиографический метод исследования может быть использован в качестве объективного критерия оценки эффективности проводимого лечения. ЭМГ позволяет определить степень состояния функции мышц языка после уранопластики и для контроля результатов применения лингвальной гимнастики в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА 1. Герасименко М.Ю. Реабилитация больных с врожденными расщелинами неба // Стоматология. - 1994. - Т. 73, № 1. - С. 44-45. 2. Косырева Т.Ф. Способ расшифровки данных электромиографии языка. // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. - 1998. - № 3. - С. 27-28. 3. Миргазизов М.З., Плотникова Н.А., Филюшина Е.Е., Бузуева И.И. Клинико-морфологическое исследование влияния электростимуляции на состояние круговой мышцы рта при врожденной односторонней расщелине верхней губы // Стоматология. - 1988. - Т. 67, № 2. - С. 68-70. 4. Олейник Н.С. Клинико-функциональные особенности небно-глоточного комплекса после уранопластики: автореф. … канд. мед. наук. - Ин-т стоматологии АМН Украины, 2004. - С. 20. 5. Пухова О.С., Черненко С.В., Воробьева О.Н., Заверуха М.В. Оценка роли микробного фактора в возникновении кариеса зубов у пациентов с врожденными расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2004. - № 1-2. - С. 34-38. 6. Симановская Е.Ю., Койков П.Т. Возрастные особенности функции мышц лица и мягкого неба у здоровых детей по данным рео- и электромиографии // Стоматология. - 1990. № 5. - С. 69-72. 7. Чеховский Р.Н. Клиника, лечение и профилактика дефектов и деформаций неба после ураностафилопластики (Клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. … канд. мед. наук. - Киев, 1966. - С. 24.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Õ.Ç. ÃÀÔÀÐÎÂ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

37 УДК 611.718.4-07

Áèîìåõàíèêà òîðñèîííîãî ðàçâèòèÿ áåðöîâûõ êîñòåé è êîñòåé ñòîïû ó äåòåé

Ãàôàðîâ Õàéäàð Çàéíóëëîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÀÍÒ, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè 420141, ã. Êàçàíü, óë. Ìèëîñåðäèÿ, ä.1, òåë. (843) 263-65-62, e-mail: travmac@mail.ru.

Работа одно- и двухсуставных мышц голени способствует скручиванию лодыжечной вилки кнаружи в пределах 18-230, реже до 25-270. Из-за давления внутренней лодыжки сзади наперед происходит трансформация шейки таранной кости. Значительно уменьшается угол между телом и шейкой таранной кости в пределах 20-220. Это в свою очередь вызывает скручивание шеек таранных костей не только по горизонтальной, но и по фронтальной плоскости по продольной оси изнутри кнаружи. Такая трансформация шейки и головки таранной кости значительно повышает продольный свод стопы, а также улучшает амортизационные свойства стопы. Ключевые слова: торсия костей голени, стопа, трансформация таранной кости.

H.Z. GAFAROV Kazan State Medical Academy

Biomechanics of torsion development of the tibial bones and the foot bones in children Work one-and biarticular leg muscles helps to twist the ankle fork laterally within 18-230, rarely up to 25-270 . Because of the pressure inside the ankle is transformed back to front neck of the talus. Significantly reduced the angle between the body and the neck of the talus within 20-220 . This in turn causes twisting necks tali not only horizontal but also in the frontal plane of the longitudinal axis from the inside outwards. Such a transformation of the neck and head of the talus significantly improves the longitudinal arch of the foot, and improves dampening properties of the foot. Keywords: tibial torsion, foot, the transformation of the talus.

Процесс торсионного развития не ограничивается трансформацией только бедренной кости, т.к. усилия двухсуставных мышц передаются и на проксимальный отдел берцовых костей, что способствует синхронному скручиванию мыщелков бедренной кости и проксимального отдела большеберцовой кости внутрь относительно поперечной оси лодыжек [1-6]. Материал и методы исследования В исследованиях были использованы математические, антропометрические, биомеханические методы, сухие и влажные анатомические препараты. Возникновение скручивающих сил на концах большеберцовой кости объясняется схемами проксимального и дистального отделов берцовых костей относительно стопы по горизонтальной плоскости (рис. 1 а). Сухожилия мышц, огибающих внутренний мыщелок бедренной кости (портняжная нежная и полусухожильная), при ее внутреннем скручивании натягиваются как тросы, перекинутые через блок, и скручивают проксимальный отдел большеберцовой кости по направлению внутрь вслед

за дистальным отделом бедренной кости. Большеберцовая кость испытывает давление сухожилий задней большеберцовой мышцы (ЗББ) мышцы длинных сгибателей пальцев (ДСП) стоп на внутреннюю лодыжку сзади, в связи с чем внутренняя лодыжка перемещается от фронтальной плоскости 2 кпереди (рис.1 б), а наружная – соответственно кзади; поперечная ось лодыжек 1 с данной плоскостью образует угол (первоначальное положение лодыжек показано пунктирными линиями). На рисунке 1 б приведены сравнительные величины плеча силы для длинной и короткой малоберцовых мышц: (ДМ и КМ) и мышц заднебольшеберцовых и длинного сгибателя пальцев (ДСП) (ЗББ). Таким плечом для первой группы мышц является расстояние l от точки 0 (проекция механической оси голени) до пересечения их сухожилиями, а для второй – расстояние l 1 . Как уже было отмечено выше, различные по величине моменты сил между двумя упомянутыми группами мышц приводят к наружному скручиванию дистального отдела костей голени. Скручивание берцовых костей кнаружи в 4 года, а также на препаратах голени у здоровых людей, обследованных нами,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

в среднем составило 18-250 , что соответствует величине торсии у взрослых. Последняя возникает за счет поворота поперечной оси лодыжек 1 кпереди от фронтальной плоскости (рис.1 б). На рисунке 2 (вверху) приведен влажный препарат кости левой голени новорожденного. Спицы, проведенные через поперечные оси мыщелков большеберцовой кости и лодыжек, параллельны друг другу, то есть торсия отсутствует. Влажный препарат костей голени ребенка 4-летнего возраста, у которого между спицами находится угол 230 , представлен на рисунке 2 (внизу). Кроме перечисленных исследований было выполнено определение величины торсии на 156 костях голени новорожденных до 4 лет, у подростков и взрослых людей (всего 78 скелетов). Крайние величины торсии на этих сухих препаратах составили от +20 до + 350. На 124 костях голени (80%) наружная торсия равнялась 17-240, на 16 препаратах – 25-310 и на 12-32-350. На остальных препаратах с незначительной или умеренной варусной деформацией большеберцовой кости величина торсии была меньше, чем в основной группе (на 4 препаратах – 2-60). Обсуждение результатов исследования При торсии костей голени кнаружи тело таранной кости во фронтальной плоскости прочно удерживается лодыжечной вилкой, а сзади – сухожилием мышцы длинного сгибателя первого пальца (Д1п), таранной пяточной связкой, а также латеральным отростком в борозде пяточной кости снаружи. Внутренняя лодыжка, отклоняясь кпереди, в свою очередь оказывает давление на шейку таранной кости изнутри кнаружи. Если у новорожденного угол между телом и шейкой таранной кости составляет 420 (рис. 3, вверху), то у ребенка старше 4 лет и взрослого человека (сухой препарат) – 200 (рис. 3, внизу). Мышцы голени на стопу действуют также скручивающе, что проявляется супинацией заднего отдела стопы при одновременной пронации переднего отдела. Изменение направлений 3 основных групп мышц голени, вызывающих спиральное скручивание стопы за счет анатомических блоков, иллюстрируется схемой (рис. 4). Кости стопы могут совершать движения относительно взаимно перпендикулярных плоскостей. Это достигается за счет следующих анатомических блоков: лодыжек, заднего отростка таранной кости, верхнего и нижнего удерживателей сухожилий мышц разгибателей стопы. Костные блоки, изменяя направления сухожилий, распределяют их на супинаторы, пронаторы, сгибатели и разгибатели стопы. Первая группа мышц воздействует на стопу супинирующим, сгибающим и приводящим образом. Супинация стопы происходит в заднем отделе. Вторая группа мышц действует одновременно с первой, но пронирует передний отдел стопы. При нагрузке стопы, особенно в фазах опоры и заднего толчка, внутренняя порция икроножной, а также задней большеберцовой мышц и длинный сгибатель первого пальца максимально напрягаются. Эти мышцы супинируют пятку, а длинные и короткие сгибатели пальцев стопы увеличивают инклинацию ее переднего отдела в шопаровом суставе. В создании инклинации переднего отдела стопы важную роль играет особенно длинная малоберцовая мышца. Сухожилие ее, пересекая стопу наискось с подошвенной стороны, прикрепляется к основаниям I и II плюсневых костей. Поэтому длинная малоберцовая мышца при сокращении не только пронирует наружный край стопы, но и вызывает ее инклинацию, поднимая тем самым продольный свод. Сложившееся положение среднего отдела стопы удерживается передней большеберцовой мышцей, вследствие чего создается благоприятный в биомеханическом смысле момент для задней большеберцо-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 вой мышцы при ротации костей голени и таранной кости кнаружи. Поперечная ось лодыжек принимает наиболее косое положение спереди назад, изнутри кнаружи относительно блока таранной кости, в связи с чем блок таранной кости оказывается крепко зажатым лодыжечной вилкой, совершенно исключая ее подвижность в надтаранном суставе в фазах опоры и заднего толчка. Таким путем механическая ось нагрузки голени переносится на середину пяточной кости, то есть ближе к наружному краю блока таранной кости, в результате чего исключается возможность распластания сводов стопы и сохраняется ее рессорная функция, т.к. нагрузка приходится на массивную кубовидную кость. Смещение оси выглядит следующим образом (на рис. 5 а приведена схема костей стопы в переносной фазе и в момент переднего толчка). Таранная кость ротируется кнутри по горизонтальной плоскости относительно ладьевидной кости, ось шейки 1 выходит за внутренний край I плюсневой кости, а передний отдел стопы отводится кнаружи. Поперечная ось лодыжек 2 становится перпендикулярной к продольной оси тела таранной кости 3, а последняя становится параллельной к продольной оси пяточной кости 4. В фазах опоры заднего толчка (рис. 5 б) кости голени вместе с таранной костью ротируются кнаружи, передний отдел стопы приводится и пронируется. Ось шейки таранной кости 1 выходит за наружный край II плюсневой кости. Поперечная ось лодыжек принимает косое положение относительно продольных осей таранной и пяточной костей. Оси последних образуют между собой угол 250 . Поэтому при ходьбе одновременно возникают супинирующие пяточный отдел и пронирующие передний отдел стопы силы, вызывающие скручивание стопы по ее продольной оси. Противоположные по направлению силы встречаются на уровне шопарова сустава, так как сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит под кубовидной костью и при сокращении способствует пронации наружного края стопы. Пронацию переднего отдела стопы усиливают короткая малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы. Встреча в шопаровом суставе указанных выше сил вызывает скручивание шейки таранной кости снаружи внутрь, сверху вниз. Такое скручивание до 450 (норма) не завершается к 4 годам, подобно торсии костей голени. На рисунке 6 приведены фотографии влажных препаратов левых таранных костей (вид спереди) новорожденного (а), 4-летнего ребенка (б) и сухой препарат взрослого человека (в). Ось головки и таранной кости новорожденного (а) расположена совершенно параллельно к горизонтальной плоскости, без скручивания. У 4-летнего ребенка ось головки таранной кости с горизонтальной плоскостью образует угол 200, а у взрослого человека – 450. Скручивание шейки таранной кости такое же, как у взрослых, мы обнаружили и у детей 7-8 летнего возраста. Следовательно, формирование стопы завершается к возрасту 7-8 лет. Окончательное формирование разворота стопы до 9-180 в среднем при положении стоя и ходьбе (в среднем 100) происходит уже в юношеском возрасте (14-18 лет). Оно связано с индивидуальными особенностями проксимального конца бедренной кости, то есть зависит от величины угла ретрофлексии шейки. При уменьшении антеторсии до 10-120 максимально (в среднем до 180) возрастает угол ретрофлексии (УР). Увеличение (УР) отражается на всей нижней конечности в виде наружно-ротационной ее установки в пределах 9-180. Образованию угла разворота стопы способствует: отведение переднего ее отдела при наружной торсии костей голени и увеличение угла ретрофлексии шейки бедра. Поэтому при развороте стопы больше 100 за счет указанных факторов появляется впечатление о наличии внутреннего поворота заднего отдела стопы, хотя это всего лишь общая наружная установка

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

конечности, обусловленной выраженным УР. Оба фактора не отражаются на расположении пяточной кости. Это значит, что ахиллово сухожилие остается неподвижным и служит ориентиром относительно смещающихся лодыжек при торсии костей голени в норме. Соотношение осей шеек, поперечных осей мыщелков бедренной кости и поперечной оси лодыжек новорожденного ребенка приводится по горизонтальной плоскости (рис. 7). Соотношение тех же осей взрослого человека после завершения процесса торсионного развития сегментов нижних конечностей представлено на рис. 8. Таким образом, механизм торсионного развития сегментов нижних конечностей в конечном этапе своего завершения обеспечивает «выстраивание» продольных осей в горизонтальной плоскости почти в одну линию (шейки бедра, поперечных осей мыщелков бедра и голени, а также поперечной оси лодыжек), оптимизируя биомеханику походки, вообще кинематику всех сегментов. Что касается не совпадения осей между шейкой бедра и ее мыщелков от 10 до 200, то это величина обеспечивает упругую деформацию бедренной кости при нагрузках, способствуя кровообращению в гаверсовых канальцах и лакунах, т.е. обеспечивая обмен веществ в кортикальных слоях костей. С другой стороны упругое скручивание бедренной кости при больших нагрузках усиливает прочность и способствует сохранению ее целостности при наличии изгиба диафиза кпереди и улучшает амортизационные свойства нижней конеч-

ности. Скрученность нижележащих костей (большеберцовая кости и кости стопы) также обеспечивают упругую деформацию, способствуя кровообращению в компактных слоях костей и амортизационные функции, как голени, так и стопы в виде рессоры. Последняя является наиболее совершенным природным амортизатором при толчках о дорожное полотно при ходьбе и особенно в беге и при других больших нагрузках.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абальмасова Е.А., Лузина В.В. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения. - Ташкент: Медицина,1976. - 178 с. 2. Алякин Л.Н. Патологическая торсия костей голени у больных с последствиями полиомиелита: автореф. … канд. мед. наук. - Л., 1970. 3. Гафаров Х.З. Устранение патологической торсии костей голени при лечении деформации стопы // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1984. - № 2. - С. 83-86. 4. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. - Казань: Татарское книжное издательство, 1995. - 384 с. 5. Dupuis P. La Porsion tibiale. - Paris, 1951. - 115 р. 6. Duczguet P. Petentissement des vices de torsion Sur la hanche // Acta Orthop. - Belgica. - 1977. - Vol. 43, № 4. Р. 433-489.

Рисунок 2. Угол торсии на влажных препаратах костей голени в зависимости от возраста (объяснения в тексте)

Рисунок 3. Препараты левых таранных костей новорожденного и взрослого человека, вид сверху (объяснения в тексте) Рисунок 1. Схема скручивания костей голени под действием сил мышц, приложенных на их проксимальные и дистальные концы (а, б)

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 4. Схема расположения анатомических блоков сухожилий мышц голени

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Рисунок 7. Соотношение осей костей нижней конечности новорожденного по горизонтальной плоскости

Рисунок 8. Соотношение осей костей нижней конечности у взрослого человека по горизонтальной плоскости

Рисунок 5. Схема взаиморасположения таранной и пяточной костей левой стопы в зависимости от фазы шага, вид сверху (объяснения в тексте).

Рисунок 6. Скрученность шейки на препаратах левых таранных костей в зависимости от возраста, вид спереди (объяснения в тексте)

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Õ.Ç. ÃÀÔÀÐÎÂ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 617.586/.584-07-053.2

Î òîðñèîííîé òðàíñôîðìàöèè áåäðåííîé êîñòè ÷åëîâåêà

Под влиянием работы тазобедренных мышц у человека происходит возрастная торсионная трансформация бедренной кости вокруг продольной оси особенно интенсивно в первые четыре года жизни после рождения. Торсионное развитие заканчивается к возрасту 18-22 лет. Значение его заключается в обеспечении оптимальной кинематики в возникновении упругой деформации костей. Последняя улучшает кровообращение в её порах, повышает её прочность, и создаются амортизационные свойства в нижней конечности при ходьбе. Механизм амортизации возникает и за счет анатомической кривизны диафиза бедренной кости, т.к. происходит сложение упругой деформации вокруг продольной оси и сгибательноразгибательных циклов бедренной кости при различных фазах шага. Ключевые слова: торсия, момент силы, направление силы, рычаг.

H.Z. GAFAROV Kazan State Medical Academy

About torsional transformation of a human femur Under the influence of the hip muscles in humans is age transformation femoral torsion around the longitudinal axis of the particularly intense during the first four years of life after birth. Torsion development ends at age 18-22 years. Its value is to ensure optimal kinematics in causing the elastic deformation of the bones. Last improves circulation in its pores, increases its durability and dampening properties are in the lower extremities during walking. Depreciation mechanism arises due to the anatomical curvature of the femoral shaft, as is the addition of elastic deformation around the longitudinal axis of the extensor and flexor-cycles of the femur at different phases of the step. Keywords: torsion, moment of force, direction of force, lever.

Одной из актуальнейших проблем детской и подростковой ортопедии является фундаментальная теория торсионного развития конечностей в возрастном аспекте в норме и патологии опорно-двигательного аппарата. Особенно важными являются законы формообразования сегментов бедра, голени, стопы в зависимости от функции в норме и при развитии заболеваний или деформаций. Однако остается не до конца ясной значимость нарушений механизма торсионного развития при врожденных и приобретенных деформациях сегментов нижней конечности, а также их роль в процессе лечения этой патологии. В то же время не раскрыт механизм торсионного развития сегментов нижней конечности и в норме, поэтому судить о его нарушениях при ортопедических заболеваниях весьма сложно. В этой связи мы взяли на себя труд по изучению биомеханики торсионного развития в норме у детей различного возраста. Материалы и методы Для раскрытия механизмов торсии бедренной кости были изучены с точки зрения механики направления всех сил тазобедренных мышц на влажных препаратах и на сухих человеческих

скелетах всех возрастов (78 скелетов: от 7 месячных плодов до 82 лет). Проанализированы свыше 1500 рентгенограмм костей таза с бедренными сегментами и сегментами голени и стопы на здоровой стороне и с патологией в области тазобедренных суставов у детей и у взрослых. Использованы методы матанализа, моделирования, биомеханики, антропометрии. Результаты исследования На рисунке 1 приведены препараты левой бедренной кости новорожденного ребенка и правая бедренная кость взрослого человека, вид сверху. Для демонстрации величины углов антеторсии через поперечную ось мыщелков и шеек бедренных костей проведены металлические стержни. На влажном препарате бедренной кости у данного новорожденного угол антеторсии составляет 400, а у взрослого человека — 100. Следовательно, в процессе торсионного развития скрученность бедренной кости уменьшилась на 300 по сравнению с периодом новорожденности. В биомеханике изучаемого процесса существенная роль принадлежит той системе рычага, которая создается деятель-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ностью подвздошно-поясничной мышцы. У взрослых сокращение этой мышцы совместно с другими обеспечивает сгибание и наружную ротацию бедра [2, 3] через точку опоры его головки в области передне-верхнего края вертлужной впадины, образуя рычаг второго ряда [1]. У новорожденного ребенка, наоборот, сокращение подвздошно-поясничной (ПП) мышцы способствует внутреннему повороту бедра из-за большого угла антеторсии [3, 4]. Поэтому область большого вертела перемещается сзади наперед, приближаясь к фронтальной плоскости, а головка бедра, находясь на точке опоры, то есть в вертлужной впадине, постепенно отходит кзади относительно большого вертела по горизонтальной плоскости. Весь комплекс приспособительных изменений, ведущих к нормальному развитию биомеханики вертикальной ходьбы человека, начинается с функции мышц таза [5]. Среди последних, как уже говорилось выше, важную роль выполняет подвздошно-поясничная мышца, которая является ключом для пуска и регулировки сложного процесса развития статики вообще и формирования нормальной биомеханики нижних конечностей в частности. Несомненно, на динамический процесс формирования проксимального отдела бедренной кости оказывают влияние и другие мышцы, но не столь существенное, как подвздошно-поясничная (ПП) мышца. Поэтому для лучшего понимания этого процесса целесообразно рассмотреть назначение отдельных мышц, прикрепляющихся в области проксимального конца бедренной кости и вызывающих ее торсионное изменение. Углы антеторсии измерялись на цельных костных препаратах, а также на горизонтальных распилах шейки и головки бедренных костей, произведенных на двух уровнях с выделением трех отдельных фрагментов. На опиленные поверхности наносили линии по центру головки и шейки, с одной стороны, и вертельной части – с другой. Они пересекаются и образуют между собой угол, открытый кзади (рис. 2 а). Вершина угла, как правило, располагается на уровне основания шейки бедренной кости. В литературе объяснения механизму формирования изгиба шейки бедренной кости у основания мы не обнаружили. Указанный выше угол нами назван как угол ретрофлексии шейки бедра. На костных препаратах он проявляется именно как изгиб (рис. 2 б). Измерение величины данного угла на препаратах у людей различного возраста выявило ее колебания в пределах от 00 до 280. У взрослых эта величина варьирует в среднем в пределах 16-180. На препаратах бедренных костей у новорожденных рассматриваемый угол не обнаруживается, но у детей в возрасте 5-6 лет он уже определяется и равняется 4-80. Постепенно развивающуюся ретрофлексию шейки бедренной кости в процессе роста организма можно рассматривать как следствие воздействия мышц. Уменьшение угла антеторсии и образование угла ретрофлексии тесно взаимосвязано. Уменьшение угла антеторсии вызывает возникновение и увеличение угла ретрофлексии шейки бедра, и все это происходит в основном под влиянием мышечной деятельности. На рис. 3 а представлена схема расположения мышц тазобедренной области по горизонтальной плоскости. По ней можно проанализировать некоторые биомеханические закономерности, вызванные деятельностью отдельных групп мышц тазобедренной области. Продольная ось бедренной кости у новорожденных на горизонтальном распиле прямолинейна. Она может быть воспринята как рычаг II рода, внутренний конец которого (головка бедра) имеет конструкцию шаровидного шарнира (2). При действии с одной стороны направленной кпереди силы сокращения подвздошно-поясничной мышцы на малый вертел и противо-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 действие, с другой стороны, группы мышц наружных ротаторов (грушевидной, близничных, квадратной, внутренней и наружно запирательных, задних порций средней и малой ягодичных мышц) происходит сгибание шейки бедра кзади на месте ее перехода в диафиз. Эту конструкцию можно представить в виде балки переменного сечения. На рис. 3 б О1 – внутренний конец ее имеет конструкцию шарового шарнира. Примерно на середину балки в точке А действует сила Р подвздошно-поясничной мышцы, а на ее наружную часть в противоположном направлении от силы Р противодействуют силы Р1, Р2, Р3, Р4 (наружные ротаторы бедра как сумма разных моментов сил). Под действием этих сил в наружной части возникает момент с напряжением, определяемым формулой G = Мсгиб / Wс (1), где G — напряжение, растягивающее передние части и сжимающее задние части шейки бедра; Мсгиб — величина сгибающего момента; Wс — момент сопротивления сечения. Как видно из изложенного, наименьшее значение Wс имеет основание шейки, следовательно, здесь и возникает максимальное напряжение. Согласно формуле, для приблизительного круглого сечения Wс имеет значение pR3 /4, где R- радиус сечения. В этой области и должен находиться наибольший угол изгиба. Такой областью является место перехода шейки в вертельную часть бедра. В процессе развития нижней конечности благодаря деятельности указанных мышц угол изгиба постепенно увеличивается в среднем до 180. Как видно на схеме, силы Р1, Р2, Р3, Р4 находятся латеральнее силы Р. Такое соотношение сил вызывает изгиб оси балки. Линия изгиба показана пунктиром (рис. 3 б). Обсуждение результатов исследования У обследованных нами новорожденных продольные оси бедренной и большеберцовой костей во фронтальной плоскости образуют угол, открытый кнутри, в пределах 166-1680, то есть кости голени по отношению к бедренной кости находятся в положении варусной установки под углом 172-1780 (рис. 4). Голеностопный сустав смещается кнутри от биомеханической оси нижней конечности, проходящей через середины тазобедренного и коленного суставов. У взрослых, наоборот, угол между продольными осями бедренной и большеберцовой костей открыт кнаружи и составляет 170-1740. Изменениям, происходящим в области коленного сустава, способствуют в первую очередь мышечная работа, а затем статическая нагрузка, возникающая при ходьбе. Отклонение проксимального конца голени кнутри, а дистального кнаружи, происходит при внутренней торсии коленного сустава не только по фронтальной плоскости, но и по спирали снаружи внутрь, причем проксимальный конец костей голени отклоняется снаружи внутрь и спереди назад. По этой причине коленный сустав

Рисунок 1. Левая бедренная кость новорожденного и правая бедренная кость взрослого человека, вид сверху. Спицы проведены через оси шеек бедренных костей и мыщелков. Углы между спицами показывают величину антеторсии

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 2. Распилы препарата шейки бедренной кости взрослого человека: а - вид спереди; б - величины углов ретрофлексии на распилах в зависимости от уровня, вид по горизонтальной плоскости

Рисунок 5. Схема расположения осей шейки бедра, мыщелков и лодыжек новорожденного, взрослого человека в изометрии

Рисунок 3. Схема расположения тазобедренных мышц, горизонтальная плоскость: а - направления сил мышц, участвующих в образовании угла ретрофлексии; б - возникновение изгиба под действием тазобедренных мышц у основания шейки бедра

Рисунок 6. Схема направления сил двух основных мышц, на концах бедренной кости способствующих скручиванию ее по продольной оси на протяжении

Рисунок 4. Влажные препараты нижних конечностей новорожденного ребенка (а) и двухлетнего ребенка (б)

Рисунок 7. Сухой препарат левых бедренных костей взрослого человека и новорожденного (объяснения в тексте)

б б

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 8. Схема передачи скручивающих сил от бедренного сегмента к проксимальному отделу большеберцовой кости сухожилиями двухсуставных мышц, вид изнутри

Рисунок 9. Схема возникновения метадиафизарного угла под действием сил мышц (слева), вид изнутри

из варусного положения у новорожденного переходит к физиологическому вальгусному положению уже к 3-4 годам. Дистальный отдел костей голени, скручиваясь кнаружи, отклоняется латерально (кнаружи), обеспечивая физиологический вальгус в области коленного сустава. В результате этого биомеханическая ось нижней конечности проходит почти у наружного края блока таранной кости, что обеспечивает равномерную нагрузку над- и подтаранных суставов и способствует правильному развитию продольного свода стопы и ее рессорной функции. Трансформация продольных осей бедра и голени, поперечных осей мыщелков, а также лодыжек происходит как единое взаимосвязанное и неразрывное торсионное развитие нижней конечности, которая в области коленного сустава напоминает поворот плеч коловорота или изогнутого стержня под углом 1680. Если сравнить бедро и голень новорожденного с изогнутым стержнем, с углом, открытым кнутри и кзади в области коленного сустава, то к четырем годам, к завершению процесса внутреннего скручивания, вершина угла стержня (область коленного сустава) опишет дугу в пределах 18-240, в радиусе 30 мм, при длине нижней конечности ребенка, равной 35-40 см. На рисунке 5 (а, б) приведена схема торсионного развития с момента рождения до окончания периода роста. Рассмотрим механизм внутреннего скручивания коленного сустава под влиянием сокращения мышц в норме. На рисунке 6 представлен распил костей таза по горизонтальной плоскости на уровне вертлужной впадины, а бедренной кости – на уровне малого вертела. Направления векторов сил, создающих скручивающий момент бедренной кости в верхней и нижней трети,

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 указаны стрелками. Как видно из рисунка, к области малого вертела приложена сила (ПП) пояснично-подвздошной мышцы, которая направлена вперед. Силу в обратном направлении создают длинные мышечные пучки большой приводящей мышцы (БП), которые, начинаясь от седалищного бугра, прикрепляются к медиальному надмыщелку бедренной кости, то есть совершают ход сверху вниз, сзади наперед. Короткие пучки (Бп1) мышцы берут начало от нижней части седалищной кости, то есть спереди от длинных пучков, и прикрепляются к медиальной губе шероховатой линии бедренной кости до границы ее нижней трети. Сокращение коротких пучков (основная их функция – приведение бедра) большой приводящей мышцы (Бп1) при фиксированной в вертлужной впадине головке бедра на вершине 2/3 длины кости оказывает слегка ротирующее кнаружи действие, которым бедро как бы удерживается, то есть стабилизируется в определенном положении. Длинные пучки (Бп) этой же мышцы создают выраженное скручивающее действие кнутри на дистальный отдел кости. Поэтому нижняя половина бедренной кости заметно скручивается кнутри, что отчетливо видно на препарате (рис. 7). Грань, обозначенная цифрой 2 в области мыщелков бедра, полностью отклоняется внутрь. У новорожденного ребенка грани бедренной кости не скручены, препарат слева - рисунок 7 б. Следовательно, одна и та же мышца оказывает скручивающее действие на бедренную кость вследствие анатомических особенностей ее строения и прикрепления к различным участкам кости. Последняя дополнительно стабилизирована короткой приводящей (Кп) и длинной приводящей (Дп) мышцами (рис. 6), которые оказывают на нее такое же действие, как и короткие пучки большой приводящей мышцы (Бп1). При фиксированной головке бедренной кости в вертлужной впадине на ее малый вертел приложена сила пояснично-подвздошной мышцы (ПП), которая способствует уменьшению выраженного угла антеторсии у новорожденного ребенка. Противоположная ей сила (Бп) обеспечивает внутреннее скручивание дистального конца бедренной кости в пределах 18-220. Скручивание поперечной оси мыщелков бедра на 18-220 кнутри не может произойти без внутреннего скручивания проксимального отдела большеберцовой кости, которое происходит синхронно со скручиванием бедренной кости. Скручивающая сила от бедренной кости к большеберцовой передается не через пассивные элементы – связочно-капсулярный аппарат коленного сустава (такая передача в норме невозможна ввиду вероятности перекрута и растяжения связок, и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, и др.), а через сухожилия двухсуставных мышц, огибающих внутренний мыщелок бедренной кости сзади, как тросы через блок (рис. 8). На рисунке приведена схема расположения сухожилий портняжной (П), тонкой (Т), полусухожильной (Пс) и полумембранозной (Пм) мышц, огибающих внутренний мыщелок внутренней кости. Сухожилия первых трех мышц прикрепляются к области бугристости большеберцовой кости. Таким образом, скручивание поперечной оси мыщелков бедренной кости кнутри под действием длинных мышечных пучков большой приводящей мышцы (Бп) передается к большеберцовой кости через сухожилия двухсуставных мышц, огибающих внутренний мыщелок бедра. В процессе торсии кнутри и кзади внутренний мыщелок бедренной кости увлекает за собой сухожилия портняжной, тонкой, полусухожильной и полумембранозной мышц, прикрепленных к проксимальному отделу большеберцовой кости, и вызывает синхронное ее скручивание внутрь на 18-220. При внутреннем скручивании мыщелков бедренной кости под влиянием двухсуставных мышц происходит синхронное внутреннее скручивание поперечной оси мыщелков большеберцовой кости в области ее бугристости, так как данная область прочно фиксирована собственной связкой надколенника

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

и сухожилиями двухсуставных мышц. За счет силы тяги четырехглавой мышцы (Чг) бедра область бугристости большеберцовой кости как бы изгибается кпереди. Этому способствует направление силы полуперепончатой мышцы (Пм) кзади, так как точка прикрепления ее сухожилия расположена сзади на внутреннем мыщелке большеберцовой кости значительно выше, чем точка прикрепления собственной связки надколенника. Поэтому на проксимальный отдел большеберцовой кости действуют силы, идущие в противоположные стороны и приложенные на различных уровнях продольной оси кости (рис. 9). Внутренний мыщелок большеберцовой кости, фиксированный сзади сухожилием такой мощной мышцы, как полуперепончатая, постепенно смещается назад значительно больше, чем наружный, в результате чего метадиафизарный угол образуется именно в области бугристости большеберцовой кости. Таким образом, вся бедренная кость подвергается торсионной трансформации в пределах 18-220 вокруг своей продольной оси, что обеспечивает оптимальную форму и положение нижней конечности для функций опоры и движения в процессе дальнейшей активности взрослой жизни, кроме глубокой старо-

сти, т.к. биомеханика нижней конечности в этом возрасте также претерпевает определенные изменения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гафаров Х.З., Ахтямов И.Ф., Скворцов А.П. и др. Современные аспекты лечения заболеваний тазобедренного сустава у подростков с применением аппарата Илизарова. V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. Тез.докладов. - Ярославль, 1990. - С. 56-58. 2. Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп у детей. - Казань: Татарское книжное издательство, 1990. - 175 с. 3. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. - Казань: Татарское книжное издательство, 1995. - 384 с. 4. Dupuis P. La Porsion fibiale. - Paris, 1951. - 115 c. 5. Le Damany P. Les torsions osseous levr role dans la transformation des menrbres. - Paris, 1909. - 390 c. 6. Lanz T., Wachsmuth W. Praktische Anotomic. - Berlin, 1938. - Р. 74-85.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Ò. ÃÈËßËÎÂ, Ð.Ð. ÑÀÔÈÍ, Î.Ã. ÀÍÈÑÈÌÎÂ, À.À. ÊÀÐÀÌÓËËÈÍ, Ñ. Ã. ÊÀÉÍÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü УДК 616.711-007.55-089.5/.8-053.2

Èñïîëüçîâàíèå íîâûõ òåõíîëîãèé ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèè äëÿ îïòèìèçàöèè îáåçáîëèâàíèÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè ñêîëèîòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ

Ãèëÿëîâ Ðóñëàí Òàíîâè÷ çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ¹ 4 420088, ã. Êàçàíü, óë. Ãóáêèíà, ä. 30 Â, êâ. 138, òåë. 8-917-270-82-26, e-mail: rusgil74@mail.ru

Хирургической коррекция сколиоза является высокотравматичной операцией с большим объёмом кровопотери. В данной работе авторы использовали модифицированный двухуровневый эпидуральный блок в качестве компонента анестезии. Пациенты в группе наблюдения (n=20) демонстрировали большую нейровегетативную стабильность, требовали меньших объёмов гемотрансфузии, лучшие результаты на тесте пробуждения и существенно меньшую выраженность болевого синдрома после операции, чем пациенты в группе сравнения (n=20), где проводилась только общая анестезия. Ключевые слова: сколиоз, эпидуральная анестезия.

R.T. GILALOV, R.R. SAFIN, O.G. ANISIMOV, A.A. KARAMULLIN, S.G. KAYNOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Use of new technologies regional anesthesia to optimize anesthesia surgical correction scoliosis in children and adolescents Surgical correction of scoliosis is a highly traumatic operation with a large amount of blood loss. In this paper the authors used a modified two-level epidural block as part of anesthesia. Patients in observing group (n=20) demonstrated neuro-vegetative stability, demanded less blood transfusions, showed best wake up test and more less appearance of pain syndrome after surgery than comparison group (n=20) with general anesthesia only. Keywords: scoliosis, epidural anesthesia.

Травматичность хирургической коррекции сколиоза определяется степенью деформации, величиной кровопотери, объемом и длительностью оперативного вмешательства. Риск развития тяжелых неврологических осложнений составляет около 2%. Спазм и нарушение кровоснабжения в ответ на патологическую ирритацию нервных окончаний позвоночника и окружающих тканей вызывает ишемическое повреждение спинного мозга. J.B. Rose в 2004 г. сообщил об ишемическом инсульте в бассейне задней нижней артерии мозжечка после тракции позвоночника при коррекции сколиоза. Рефлекторная ишемия может быть причиной развития такого тяжелого осложнения, как синдром верхней брызжеечной артерии [1, 2, 3]. Использование эпидуральной анестезии при коррекции ско-

лиоза обосновано с позиции лучших условий блокады патологических нейро-вегететивных реакций. Преодоление технических трудностей доступа к эпидуральному пространству при сколиотической деформации позвоночника решается по-разному. Было установлено, что на вершине сколиотической дуги эпидуральное пространство шире, а остистые отростки раздвинуты и не создают серьезных препятствий ходу иглы [4]. Двухуровневый эпидуральный доступ может быть произведен через желтую связку из хирургической раны под контролем зрения. Кроме того, возможно выполнить катетеризацию заблаговременно. При деформации 4 степени с целью безопасной навигации рекомендуется использование электронно-оптического преобразователя [5, 6].

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Цель работы Оптимизация техники двухуровневой эпидуральной анестезии для использования ее во время хирургической коррекции сколиотической деформации позвоночника. Задачи исследования: 1. Оценить адекватность анестезии по экспрессии кортизола и глюкозы крови в начале и конце операции. 2. Сравнить объемы трансфузии препаратов крови, необходимые для поддержания показателя гемоглобина к концу операции не ниже 9 гр/л. 3. Сравнить время ожидания «wake-up test» и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде. Пациенты и методы Наблюдали 40 пациентов женского пола (средний возраст 14.2±2.3 года; средний вес 41.4±6.4 кг). Выполнялась одноэтапная коррекция сколиоза 2-3 степени. По ходу операции производилась максимальная мобилизация позвонков путем рассечения связок и стяжек, обусловливающих скручивание и деформацию позвоночного столба от уровня 2 грудного позвонка до крестца. Далее устанавливались опорные транспедикулярные винты, в которых закреплялся эндокорректор, производилась тракция и фиксация позвоночника, после чего закрывалась операционная рана. Рандомизация осуществлялась бросанием игральных костей по принципу «чет-нечет». При четной сумме очков пациенты определялись в группу исследования. Пациенты, участвующие в исследовании, не принимали гормональные препараты и не болели диабетом. Уровень кортизола исследовался в образцах сыворотки крови для оценки эффективности обезболивания во время операции методом иммунной хемилюминисценции на анализаторе i-2000-SR с использованием штатного набора реактивов (Abbot Laboratories). Для определения уровня глюкозы использовался стационарный биохимический анализатор ACL 7000. В послеоперационном периоде после экстубации оценивалась эффективность лечения болевого синдрома по показателям визуально-аналоговой шкалы болевых ощущений (ВАШБО). Шкала состоит из пяти градаций: 1 балл - отсутствие боли и дискомфорта, 2 балла - слабые ноющие и тянущие боли, легкий дискомфорт, легко купирующиеся ненаркотическими противовоспалительными средствами (НПВС) с кратностью введения не более 2 раз в сутки, 3 балла - боли средней интенсивности, сопровождающиеся дискомфортом, требующие высокой кратности введения НПВС — не менее 2 раза в сутки, 4 балла - сильные боли, требующие дополнения программы лечения болевого синдрома тропными (агонисты-антагонисты) к опиатным рецепторам (трамадолом, стадол) медикаментами, 5 баллов - сильные боли, требующие дополнительного введения наркотитиков анальгетиков. Ориентиром для необходимости трансфузии препаратов крови служил уровень гемоглобина 9 гр/л. к моменту перевода в отделение реанимации. Для оптимизации анестезии применена комбинация новых способов эпидурального обезболивания [7, 8]. Мы отказались от пункции эпидурального пространства на вершине грудного и поясничного изгиба сколиотической дуги, опасаясь возможных неврологических осложнений при случайном провале среза иглы под твердую мозговую оболочку, поскольку манипуляция выполнялась под медикаментозным сном. У 20 больных в группе исследования использовалась двухуровневая катетеризация на смежных сегментах в области границы грудного и поясничного отделов на максимально прямом участке позвоночника. Спинальные нервы имеют тенденцию к уменьшению диаметра в краниальном направлении от крестцово-поясничного отдела позвоночника. Поэтому в верхний катетер вводился теплый

ропивакаин — 0.375% — 10 мл (37°С) и теплый ропивакаин в нижний катетер — 0.5%-10.0 мл, синхронно, непосредственно перед началом разреза, в течение 20-30 секунд. Данный способ позволяет заполнить торакальный и поясничный отделы эпидурального пространства из наименее сложных в техническом отношении точек доступа (рис. 1). Использование местного анестетика в теплом виде усиливает мощность препарата, не увеличивая его токсических эффектов. Катетеры устанавливались под внутривенной анестезией (кетамин, 1 мг/кг). Процедура установки катетеров занимала около 15 минут, после чего пациент пробуждался. После пробуждения контролировалось самостоятельное движение пациента в нижних конечностях по просьбе врача. Далее пациент укладывался на спину, выполнялась индукция в общую анестезию и интубация, вводились релаксанты, начиналось проведение искусственной вентиляции легких, подавалась кислородно-воздушная смесь с парами севорана. Больной переворачивался на живот. После синхронного введения местного анестетика производилось удаление повязок и катетеров, далее следовала обработка операционного поля, разрез кожи, и начиналась операция. Индукция в анестезию осуществлялись пропофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг). Интубация трахеи осуществлена под прикрытием сукцинилхолина 2-2.5 мг/кг Поддержание анестезии: севоран 2-3 об.% в сочетании с фентанилом (2-3 мкг/кг/час). Релаксация обеспечивалась ардуаном -20 мкг/кг/час. У 20 больных в группе сравнения использовалась только общая анестезия. Индукция в анестезию осуществлялись пропофолом (4-5 мг/кг) с фентанилом (2 мкг/кг). Интубация трахеи осуществлена под прикрытием сукцинилхолина 2-2.5 мг/кг. Поддержание анестезии: севоран 2-3 об.% в сочетании с фентанилом (3-5 мкг/кг/час). Релаксация обеспечивалась ардуаном 20 мкг/кг/час. В обеих группах перед тракционным маневром вводился преднизолон в дозе 60 мг. После тракции корректора выполнялся тест пробуждения (wake-up test). Фиксировалось время выполнения теста после прекращения подачи общих анестетиков и фентанила. Средняя длительность операции в обеих группах составила 256± 34 минуты. Оценивалась кровопотеря, трансфузия препаратов крови по ходу операции. Для статистической обработки

Таблица 1. Динамика уровня кортизола и глюкозы в исследовании и сравнении Тип анестезии в каждой группе (n=20)

До начала операции

Окончание операции

p<0.05, парный Т-тест Глюкоза (ммоль /л.): 5.0±0.56

4.7±0.48

Кортизол (нмоль /л): 153.4±16.0

145.0±15.3

Глюкоза (ммоль /л): 5.1±0.49

7.6±0.58

Кортизол (нмоль /л): 154.1±15.6

621.0±27.5

Исследование

Сравнение

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таблица 2. Сравнение объема трансфузии компонентов крови в исследовании и сравнении (M±m) Тип анестезии в каждой группе (n=20)

Объем трансфузии эритромассы

Объем трансфузии свежезамороженной плазмы

p<0.05, парный Т-тест

Исследование

370±75 мл

305±67 мл

Сравнение

545±65 мл.

550±75 мл.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Таблица 3. Интенсивность болевого синдрома и время ожидания «wake-up test» после отключения подачи анестетиков в исследовании и сравнении (M±m) Тип анестезии в каждой группе (n=20)

Интенсивность болевого синдрома (баллы ВАШБО)

Время «wakeup test»

Исследование

1.5±0.5 балла

через 14.3 ± 3.5 минуты

Сравнение

2.2 ±0.4 балла

через 23.8 ± 5.5 минуты

использовался пакет статистических программ Microsoft Office Excell, расчеты произведены на компьютере Celeron 1900.

Рисунок 1. Схема установки катетеров для заполнения грудного и поясничного отделов (Патент № 2185199, Р.Р. Сафин, О.Г. Анисимов, 2002)

Результаты исследования По ходу операции в группе наблюдения показатели глюкозы и кортизола находились в пределах нормы без существенной динамики. В группе сравнения к концу операции наблюдалась умеренная гипергликемия и умеренное повышение уровня кортизола выше физиологической нормы. Средние значения и стандартное отклонение в виде M±m представлены в таблице 1. Средний объем эритромассы в исследуемой группе составил 370±75 мл, а свежезамороженной плазмы 305±67 мл, в то время как в группе контроля соответственно: 545±65 мл и 550±75 мл. Эти данные представлены в таблице 2. В послеоперационном периоде в контрольной группе пациенты статистически значимо чаще предъявляли жалобы на умеренные и сильные боли (1.5±0.5 балла в наблюдении и 2.2 ±0.4 балла в контроле), несмотря на комплексное обезболивание промедолом в средней дозе 40.2±12.3 мг/сутки (две ампулы, максимальная суточная доза), НПВС (в соответствующих возрасту и массе тела дозах) в обеих группах. В группе исследования вместо промедола использовался трамадол в средней дозе 49.8±11.2 мг/сутки (пол-ампулы) Выполнение «wake-up test» в группе исследования — через 14.3±3.5 минуты в 100%, в группе контроля — через 23.8±5.5 минуты в 95% после отключения подачи анестетиков. В 5% случаях в группе контроля этот тест в операционной выполнить не удалось, пациенты переводились в отделение реанимации в состоянии постнаркозной депрессии. Различия в изучаемых показателях имели статистическую значимость более 95% (Т-тест, р<0.05). В таблице 3 представлены средние величины интенсивности болевого синдрома и время ожидания «wake-up test».

Выводы 1. Экспрессия кортизола и глюкозы крови при использовании регионарной анестезии стабильна и имеет тенденцию к небольшому снижению, в отличие от пациентов, прооперированных только под общей анестезией, у которых эти показатели немного превышали верхнюю границу физиологической нормы. 2. При использовании регионарной анестезии потребность в трансфузии препаратов крови снижается, в отличие от пациентов, прооперированных только под общей анестезией 3. Время ожидания «wake-up test» и интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде при использовании регионарного обезболивания меньше, в отличие от пациентов, прооперированных только под общей анестезией.

ЛИТЕРАТУРА 1. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Нацвлишвили З.Г. и др. Оценка особенностей спинального кровообращения, микроциркуляции в оболочках спинного мозга и нейровегетативной регуляции при сколиозе // Хирургия позвоночника. - 2006. № 3. - С. 38-48. 2. Bromage P. R. Spinal Cord Infarction after Surgery in a Patient in the Hyperlordotic Position // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 85. - P. 429-430. 3. Errico T. J., Loomer B.S., Moulton A.W. Saunders.Surgical management of spinal deformities. - Philadelfia. - 2008. - 460 p. 4. Ульрих Г.Э. Эпидуральная блокада при хирургической коррекции деформации позвоночника у детей : автореф. дис. …канд. мед. наук. - СПб., 1998. - 22 с. 5. Ежевская А.А. Использование двухуровневой эпидуральной анальгезии ропивакаином при хирургической коррекции сколиоза. Сборник научных тезисов XII cъезда ФАР. - Москва, 2010. - С.151-152. 6. Blumenthal S., Min K., Nadig M. et al. Double epidural catheter with ropivacaine versus intravenous morphine: A comparison for postoperative analgesia after scoliosis correction surgery // Anesthesiology. - 2005. - Vol. 102. - P. 175-180. 7. Сафин Р.Р., Анисимов О.Г. Способ эпидуральной анестезии. Патент № 2185199 // Бюллетень изобретений. - 2002. № 20. - С. 3. 8. Сафин Р.Р. Способ эпидуральной анестезии. Патент № 2386437 // Бюллетень изобретений. - 2010. - № 11. - С. 44

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Ò. ÃÈËßËÎÂ, Ð.Ð. ÑÀÔÈÍ, À.À. ÊÀÐÀÌÓËËÈÍ, Ñ.Ã. ÊÀÉÍÎÂ, Ô.Ì. ÈÑËÀÌÃÀËÈÅÂÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü УДК 617.58-089.5/.8:611.946

Ðàçðàáîòêà è àïðîáàöèÿ ìîäèôèöèðîâàííîãî ñïîñîáà îäíîóðîâíåâîé êîìáèíèðîâàííîé ñïèíàëüíî-ýïèäóðàëüíîé àíåñòåçèè ó ïàöèåíòîâ ñ «òðóäíîé» ñïèíîé ïðè òðàâìàòè÷íûõ îïåðàöèÿõ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ

Ãèëÿëîâ Ðóñëàí Òàíîâè÷ çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè ¹ 4 420088, ã. Êàçàíü, óë. Ãóáêèíà, ä. 30 Â, êâ. 138, òåë. 8917-270-82-26, e-mail: rusgil74@mail.ru

Комбинированная спинальная эпидуральная анестезия (КСЭА) является одним из самых совершенных способов центральной сегментарной блокады. Относительно большое количество неудач у пациентов с «трудной» спиной при технике «игла через иглу» объясняется искажением анатомических ориентиров и повышенной сложностью манипуляции. Для улучшения результатов КСЭА авторы предлагают модифицированный способ Тюрнера-Райфенберга, который показал хорошие результаты при клинической апробации. Ключевые слова: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, «трудная спина».

R.T. GILALOV, R.R. SAFIN, A.A. KARAMULLIN, S.G. KAYNOV, F.M. ISLAMGALIEVA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Development and testing of a modified method of single-level, combined spinal-epidural anesthesia in patients with «difficult» back in traumatic surgery of the lower limbs Combined spinal epidural anesthesia (CSEA) is most perfect way for central segment block performing. A relatively large number of failures in patients with " difficult «back when the technique of «needle through needle» explained distortion of anatomical landmarks and advanced manipulation. For CSEA results improving modified Turner-Reifenberg technique was proposed, which showed hopeful results. Keywords: combined spinal epidural anesthesia, “difficult ” patient’s back.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) за последние два десятилетия стала широко известной техникой центральной нейроаксиальной анестезии (ЦНА). КСЭА характеризует быстрое развитие, глубина, управляемость и возможность пролонгации в течение длительного промежутка времени. Существуют различные способы КСЭА: 1) КСЭА одноуровневая одной иглой [1], КСЭА одноуровневая «игла через иглу» [2], одноуровневая КСЭА двухпросветной иглой [3], варианты одноуровневой КСЭА раздельными иглами в пределах одного межпозвоночного пространства [4], двух-

уровневая КСЭА раздельными иглами в разных межоститых промежутках [5]. КСЭА является наиболее технически сложным способом ЦНА. Уязвимым местом КСЭА, особенно одноуровневой техники «игла через иглу», являются частые неудачи, связанные с этапом пункции субарахноидального пространства. Если пациент имеет «смазанные» анатомические ориентиры в результате лордо- или кифосколиотической деформации поясничного отдела позвоночника или вследствие индивидуальных особенностей анатомии позвоночного канала, то такие неудачи могут составлять 20% и более, особенно при парамедиальном доступе [6].

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Цель работы: совершенствование техники и уменьшение числа неудач, связанных со спинальным компонентом КСЭА. Пациенты и методы В ретроспективном исследовании использовались материалы клинических наблюдений 395 пациентов обоих полов в возрасте от 55 до 89 лет при травматичных операциях на нижних конечностях за период июль 2009 г. по апрель 2012 г., оперированных под КСЭА. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице 1.

Таблица 1. Количество и характер оперативных вмешательств в группе наблюдения и сравнения Характер оперативного вмешательства

Количество операций Группа наблюдения

Группа сравнения

Тотальная артропластика тазобедренного сустава

Тотальная артропластика коленного сустава

Остеосинтез переломов шейки бедра гаммаштифтом

Остеосинтез переломов бедренной костикомпрессионным интрамедуллярным стержнем

Реконструктивные микрохирургические операции на сосудисто-нервных пучках нижней конечности

n=196

n=197

Всего 395 наблюдений

В группе сравнения (n=197) использовалась стандартная одноуровневая техника «игла через иглу» с использованием специальных наборов для КСЭА типа «Эспокан». В группе наблюдения (n=196) использовалась модифицированная методика Тюрнера-Райфенберга. По этой методике выполняется раздельная по времени, но совмещенная в пространстве пункция эпидурального и субарахноидально-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 го пространства отдельными иглами через одну и ту же точку вкола, при этом эпидуральная игла проводится на меньшую расчетную глубину. Для этого способа применяются обычные наборы для спинальной пункции и эпидуральной катетеризации, каждый по отдельности. Модификация заключалась в следующем: после удачной спинальной пункции фиксировались углы наклона спинальной иглы (22G) в боковой, прямой и аксиальной проекции с помощью фотокамеры смартфона. После удачной спинальной пункции и эндолюмбального введения местного анестетика спинальная игла загибалась у выхода на поверхность кожи. Таким образом, фиксировалась глубина расположения субарахноидального пространства. После извлечения спинальной иглы через тот же самый прокол вводилась эпидуральная игла на глубину спинальной пункции учетом вычета 5 мм. для предотвращения перфорации твердой мозговой оболочки. Для точного выбора траектории хода эпидуральной иглы, использовались сделанные ранее снимки спинальной иглы в трех проекциях. Эпидуральная игла продвигалась по траектории удачной спинальной пункции и не встречала препятствия со стороны костных образований позвоночника. Тест потери сопротивления и аспирационная проба проводились после того, как срез эпидуральной иглы Туохи оказывался в эпидуральном пространстве. Затем выполнялась катетеризация эпидурального пространства, после чего эпидуральная игла извлекалась и дробно вводился местный анестетик для достижения необходимого уровня и глубины нейроаксиального блока. Оперированные пациенты имели заметную деформацию позвоночника ввиду сопутствующего остехондроза и остеопороза. При заболеваниях, связанных с нарушением походки и развитием хромоты, лордо-сколиотическая деформация была особенно выраженной. В обеих группах КСЭА (в 70%) выполнялась парамедиальным доступом ввиду заметной деформации позвоночника, главным образом у пожилых пациентов с переломами и пациентов с длительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся хромотой. У пациентов, главным образом, среднего возраста, с умеренной или незначительной деформацией позвоночника, КСЭА выполнялась срединным доступом (в 30%). В группе сравнения подсчитывался процент удачных попыток спинальной пункции после установки конца иглыпроводника Туохи с торцевым отверстием (back eye) в эпидуральном пространстве по тактильным ощущениям. Кроме того, отдельно подсчитывался процент удачных катетеризаций эпидурального пространства в случае с неудачной спинальной пункцией, который рассматривался как процент неудачной эпидуральной пункции. Эта величина вычиталась из общего числа неудачных спинальных пункций с целью исключения ошибки, связанной с неточной установкой иглы

Таблица 2. Данные по частоте удачных и неудачных технических действий при КСЭА в группах сравнения и наблюдения. X2=4.21, р<0.05

Количество удачных спинальных пункций

Количество неудачных спинальных пункций

Количество удачных эпидуральных катетеризаций

(%) удачных спинальных пункций с поправкой

Группа наблюдения (n=196)

196

196 ( 100%)

100%

Группа сравнения (n=197)

162

34 (17.2%)

186 (94.4%)

11.6%

Исследуемая группа

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

проводника и получения конечного результата. В группе наблюдения подсчитывался процент удачных эпидуральных катетеризаций на втором этапе манипуляции. Процент спинальных пункций в этой группе был 100% (хотя и не всегда с первой попытки). Для статистического анализа исследуемых явлений использовался метод сопряженных таблиц с вычислением критерия X2. Разница считалась достоверной (р<0.05) при X2>3.84. Результаты исследования представлены в таблице 2. Обсуждение Причинами неудач КСЭА является следующее: 1) размеры сечения между желтой связкой и конусом твердой мозговой оболочки в поясничном отделе позвоночника могут варьировать от 5 до 25 мм, превышая 15 мм у 30% и более 20 мм у 9% пациентов [7]; 2) даже при срединном доступе спинальная игла, выдвигаемая через торцевое отверстие эпидуральной иглы, не может проколоть твердую мозговую оболочку conus epidurale. В одних случаях твердая мозговая оболочка натягивается, но не перфорируется, в других случаях конец спинальной иглы не достает даже до внешней поверхности conus epidurale [8]; 3) при парамедиальном доступе касательная траектория хода иглы делает невозможным перфорацию твердой мозговой оболочки conus epidurale, поскольку игла проходит мимо [8]. Выводы Техника предложенного модифицированного метода одноуровневой КСЭА по Тюрнеру-Райфенбергу отличается

высокой надежностью и воспроизводимостью и может быть рекомендована в качестве метода выбора у пациентов с «трудной» спиной.

ЛИТЕРАТУРА 1. Soresi A.L. Episubdural anesthesia // Anesth. Analg. - 1937. Vol. 16. - P. 306-310. 2. Coates M.B. Combined subarachnoid and epidural techniques // Anaesth. - 1982. - Vol. 37. - P. 89-90. 3. Turner M. A., Reifenberg N.A. Combined spinal epidural analgesia. The single space double-barrel technique // Int. J. Obst. Anesth. - 1996. - Vol. 5. - P. 206-207. 4. Coombs D.W. Method for making a multi-lumen epidural – spinal needle and tip and stock for same. - US patent № 4958901. - 1990. 5. Сurelaru I. Long duration subarachnoidal anesthesia with continuous epidural block // Prac. An?sth. Wied. Int. - 1979. - Vol. 14. - P. 71-78. 6. Casati А., D’ Ambrosio A., De Negri P. et. al. Сlinical comparison between needle-through-needle and double segment techniques for combined spinal and epidural anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23. - P. 390-394. 7. Hollway T.E., Telford R.J. Observations on deliberate dural puncture with a Thuohy needle: depth measurements // Anaesth. -Vol. 46. P. 722-724. 8. Riley E.T., Hamilton C.L., Ratner E.F., Cohen S.E. A Comparison of the 24-Gauge Sprotte® and Gertie Marx® Spinal Needles for Combined Spinal-Epidural Analgesia during Labor // Anesthesiol. - Vol. 97. - P. 574-577.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Ï. ÃÓÑËßÊÎÂÀ, Î.Â. ÑÊÎÐÎÕÎÄÊÈÍÀ, Â.È. ÈËÜÈÍÑÊÈÉ, À.Â. ËÓÍÖÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.248-07-053.6/.81

Ýòàïíûé ïîäõîä ê äèàãíîñòèêå áðîíõèàëüíîé àñòìû ó ïîäðîñòêîâ è þíîøåé ïðèçûâíîãî âîçðàñòà â Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå

Ëóíöîâ Àëåêñåé Âëàäèìèðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ àëëåðãîëîã-èììóíîëîã Ðåñïóáëèêàíñêîãî öåíòðà êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Êîñìîíàâòîâ, ä. 28, êâ. 50, òåë. 8-927-429-24-70, å-mail: lountsov@rambler.ru

Даны характеристики и обсуждается место в диагностическом процессе пробы с бронхолитиком (бронходилатационный тест) и исследований, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности (бронхоконстрикторные тесты) ингаляционных проб с гистамином и метахолином, гипертоническим раствором хлорида натрия, пробы с физической нагрузкой. Ключевые слова: бронхиальная астма, бронхомоторные тесты, бронхиальная гиперреактивность.

R.P. GUSLYAKOVA, O.V. SKOROKHODKINA, V.I. ILYINSKY, A.V. LUNTSOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Step approach to diagnostics of bronchial asthma in teenagers and young men of military age in the Republican clinical hospital Given the characteristics and discusses place in the diagnostic process tests with bronchodilator (bronchodilation test), and research to identify bronchial hyperresponsiveness (bronchoconstrictor tests): inhalation tests with histamine and methacholine, hypertonic solution of sodium chloride, exercise test. Keywords: bronchial asthma, challenge tests, bronchial hyperresponsiveness.

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которым, по данным различных авторов, страдает от 5 до 10% детей. Несмотря на наличие международных и российских согласительных документов, регламентирующих вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, значительной проблемой по-прежнему является несвоевременное выявление данного заболевания, особенно его легких форм. Важную социальную значимость имеет проблема диагностики БА в подростковом и юношеском возрасте, что связано с медицинским освидетельствованием призывников. В соответствии с современными согласительными документами, регламентирующими вопросы диагностики и лечения бронхиальной астмы, диагноз заболевания устанавливается на основании наличия характерных для бронхиальной обструкции респираторных расстройств, данных объективного обсле-

дования, оценки функции легких (с помощью спирометрии или пикфлоуметрии), а также данных аллергологического статуса. При этом, несмотря на необходимость комплексной оценки клинических симптомов, данных лабораторных исследований, др., ключевым методом для подтверждения диагноза бронхиальной астмы и оценки тяжести состояния у всех больных является исследование функции внешнего дыхания. Согласно рекомендациям международного консенсуса GINA, к диагностическим критериям, специфичным для бронхиальной астмы, относится выявление по результатам исследования спирометрии обратимости и вариабельности показателей функции внешнего дыхания в тесте с β2-адреномиметиком. Однако, несмотря на безусловную высокую информационную значимость теста с бронхолитиком в диагностике бронхиальной астмы, существуют клинические ситуации, особенно при легком течении заболевания, когда не удается

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

выявить обструктивных изменений функции внешнего дыхания и, соответственно, определить их обратимый характер. В этом случае с целью установления диагноза бронхиальной астмы обоснованным является использование в диагностическом процессе тестов, направленных на выявление синдрома бронхиальной гиперреактивности (БГР), являющегося обязательной составляющей патогенеза заболевания. Учитывая особенности течения бронхиальной астмы в подростковом периоде, преобладание легких форм, наличие частых и длительных ремиссий заболевания, проведение тестов, направленных на выявление синдрома БГР приобретает особое значение при верификации диагноза у этой категории больных [1, 2]. Современное понимание термина «бронхиальная гиперреактивность» подразумевает наличие повышенного ответа бронхиального дерева на специфические и неспецифические стимулы. Впервые термин «бронхиальная гиперреактивность» появился в работах R. Tiffenau в 1959 году. Зафиксировать наличие БГР можно с помощью специальных тестов, основанных на различных провокационных пробах с измерением функции внешнего дыхания. Существуют «прямые» и «непрямые» методы оценки БГР. Общепринятым исследованием БГР «прямым» путем являются провокационные тесты с гистамином или метахолином. Реакция оценивается по выраженности бронхоспазма в ответ на непосредственное действие препаратов на гладкую мускулатуру бронхов. «Непрямым» методом оценки БГР является регистрация бронхоконстрикции на физическую нагрузку, на сухой холодный воздух, ингаляцию через небулайзер гипо- или гиперосмолярных растворов хлорида натрия или ингаляцию маннитола. В этом случае под действием раздражителей высвобождаются фармакологически активные субстанции из секретирующих клеток, косвенно приводя к спазму гладкой мускулатуры. Следует отметить, что острая обструкция дыхательных путей может возникать как при изолированном сокращении гладкой мускулатуры, так и сопровождаться воспалительными изменениями в стенках дыхательных путей. Гиперемия, плазматический экссудат, отек и гиперсекреция сами по себе могут привести к сильному сужению дыхательных путей, но в комбинации с сокращением гладкой мускулатуры приводят к выраженной острой обструкции. Эти бронхоконстрикторные механизмы в разной степени вовлечены при различных провокационных тестах [3, 4]. Приведенные данные об отличиях в патофизиологических механизмах реализации бронхоспазма в тестах, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности, указывают на различную чувствительность и специфичность этих исследований. Следовательно, оценка информационной значимости обсуждаемых бронхомоторных тестов в диагностике бронхиальной астмы становится весьма обоснованной. Цель работы - на основе изучения информационной значимости обязательных и дополнительных методов диагностики бронхиальной астмы, включая тесты, направленные на выявление БГР, обозначить основные этапы диагностического поиска при верификации бронхиальной астмы у подростков и юношей призывного возраста. Материалы и методы С 2009 по 2011 год на базе Республиканского центра клинической иммунологии, пульмонологического отделения Республиканской клинической больницы был обследован 361 подросток, направленные военкоматами Республики Татарстан с целью верификации диагноза бронхиальной астмы. Средний возраст пациентов составил 16,8 ±0,4 лет. Диагноз заболевания устанавливался на основании комплекса исследований, предусмотренного медицинскими стан-

дартами диагностики бронхиальной астмы. Все пациенты проходили обязательное общеклиническое обследование, включавшее в себя анализ данных анамнеза, объективный осмотр, проведение лабораторных (общий анализ крови с определением уровня эозинофилов, общий анализ мокроты) и инструментальных тестов: рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, исследования функции внешнего дыхания (ФВД) с проведением теста с бронхолитиком (оценка прироста показателей ОФВ1, ПОС после ингаляции 400 мкг сальбутамола). Также, в условиях аллергологического кабинета, с целью выявления этиологии заболевания, осуществлялось специфическое аллергологическое обследование с проведением оценки данных аллергологического анамнеза, постановкой кожных тестов с неинфекционными аллергенами, определением уровней общего и специфических иммуноглобулинов класса Е методом иммуноферментного анализа. Выявление нормальных показателей ФВД, отсутствие признаков бронхиальной обструкции при объективном осмотре требовало проведения углубленного обследования. Подавляющее большинство подростков с выявленной специфической гиперчувствительностью указывали на причинноследственную связь между контактом с аллергеном и возникновением приступов удушья, что, при отсутствии обструктивных изменений ФВД, послужило основанием для постановки ингаляционных провокационных проб с аллергенами. В тоже время, существовала группа пациентов, имевших нормальные показатели ФВД и отрицательные результаты аллергологического обследования, в том числе ингаляционных провокационных проб с аллергенами. В подобных случаях верификация диагноза бронхиальной астмы требовала проведения тестов, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности. С этой целью нами осуществлен комплекс исследований, включавший в себя постановку теста с дозированной физической нагрузкой и ингаляционных проб с фармакологическими агентами. С учетом особой значимости физической нагрузки как фактора, провоцирующего возникновение бронхиальной обструкции, при наличии анамнестических данных о триггерной роли физического усилия, тест с физической нагрузкой проводился у этих пациентов в первую очередь и осуществлялся в двух альтернативных вариантах: в виде дозированной нагрузки на эргометре типа бегущей дорожки с мониторингом электрокардиографии (I группа) или свободного бега на горизонтальной поверхности в течение 6 минут (II группа). Регистрация показателей ФВД проводилась через 2, 5 и 10 и 15 минут после окончания физической нагрузки. Результаты тестов оценивались как положительные при снижении значений ОФВ1 или ПОС на 15% или более, возникновении характерной аускультативной картины бронхиальной обструкции [3]. В случаях отрицательных результатов теста с физической нагрузкой, а также при удовлетворительной переносимости пациентом нагрузки, по данным анамнеза, проводились ингаляционные пробы с фармакологическими агентами: с гистамином и с гипертоническим раствором хлорида натрия. Применялись протоколы исследований, соответствующие рекомендациями Европейского респираторного общества [4]. Для осуществления ингаляционного теста с гистамином использовались двукратные разведения действующего вещества (гистамина дифосфат, производство «Sygma») в концентрациях от 0,03 до 32 мг/мл, ингаляции которого проводились с помощью струйного небулайзера OMRON двухминутным методом с расчетом PC20, диагностически значимым значением для подтверждения наличия бронхиальной гиперреактивности принята концентрация 4 мг/мл или менее. Гипертонический раствор хлорида

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

натрия использовался в концентрации 4,5%, результаты пробы расценивались как положительные при снижении основных скоростных показателей ФВД на 20% или более при ингаляции менее 15 мл раствора. Результаты Анализ полученных результатов показал, что у 48,5% пациентов диагноз бронхиальной астмы был верифицирован на основании данных обязательных исследований, позволивших выявить синдром обратимой бронхиальной обструкции, часто в сочетании с наличием специфической гиперчувствительности. В то же время, у большинства больных (186 человек, 51,5%) на момент обследования регистрировались нормальные показатели ФВД, при объективном осмотре отсутствовали признаки бронхиальной обструкции, что потребовало проведения углубленного обследования. У 92,2% больных по результатам аллергологического обследования была выявлена специфическая гиперчувствительность, при этом преобладало наличие сенсибилизации к группе бытовых аллергенов (в 95,9% случаев). Положительные результаты ингаляционных провокационных проб с аллергенами, проведенные у 141 обследованного подростка и юноши, позволили подтвердить диагноз бронхиальной астмы у 96 пациентов. Группу подростков и юношей, имевших нормальные показатели ФВД, отрицательные результаты аллергологического обследования, в том числе ингаляционных провокационных проб с аллергенами, составили 90 больных (24,9%). Тест с дозированной физической нагрузкой проведен у 75 больных: в виде дозированной нагрузки на тредмиле у 35 человек (I группа) и свободного бега — у 40 пациентов (II группа), бронхомоторные пробы с фармакологическими агентами — у 35 подростков и юношей: с гистамином у 35 больных, с гипертоническим раствором хлорида натрия у 33 пациентов. Анализ результатов проведения тестов с физической нагрузкой и фармакологическими агентами у этих пациентов показал, что положительные результаты указанных проб имели диагностическую значимость у 72 (80,0%) больных. Частота положительных результатов теста дозированной физической нагрузкой оказалась сходной, как при проведении пробы с использованием тредмила, так и при осуществлении теста в виде свободного бега: 65,7% и 60,0% соответственно (p > 0,05). Следует отметить, что диагностически значимое снижение показателя ОФВ1 чаще отмечалось отсроченно, через 5 минут и более после окончания физической нагрузки (в I группе — 71,4% во II группе — у 62,5% больных). Часть пациентов (I группа — 17,1%, II группа — 17,5%) завершили выполнение теста досрочно в связи с неудовлетворительной индивидуальной переносимостью нагрузки, возникновением жалоб на затрудненное дыхание. Благодаря возможности мониторинга ЭКГ, осложнение в виде частой желудочковой экстрасистолии, возникшей в ходе проведения теста, было зафиксировано у 1 пациента при проведении пробы с использованием тредмила. Положительные результаты теста с физической нагрузкой чаще регистрировались у пациентов с персистирующей бронхиальной астмой легкого течения (66,7% больных). Сравнительный анализ результатов ингаляционных тестов с фармакологическими агентами обнаружил достоверно более высокую чувствительность пробы с гистамином (74,3%) в сравнении с тестом с гипертоническим раствором хлорида натрия (45,5%, p<0,001). В отличие от теста с дозированной физической нагрузкой, в нашем исследовании пробы с фармакологическими агентами показали большую информационную значимость при выявлении бронхиальной астмы интермит-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 тирующего течения (71,4% больных). У 8 (8,9%) пациентов с данной тяжестью заболевания при отрицательных результатах теста с физической нагрузкой синдром бронхиальной гиперреактивности выявлен именно по результатам проб с фармакологическими агентами. При этом в группе пациентов с интермитирующим течением бронхиальной астмы PC20 для гистамина более или равная 1 мг/мл отмечалась у 75,0% подростков и юношей, тогда как при персистирующем легком течении - только у 37,5% (p<0,001), что согласуется с данными других исследований [5] и отражает прямую зависимость степени бронхиальной гиперреактивности от интенсивности воспаления в стенке бронхиального дерева, определяющего частоту респираторной симптоматики и тяжесть заболевания. В нашем исследовании у 72,0% пациентов, имевших положительные результаты теста с гистамином, также отмечались положительные ингаляционные пробы с гипертоническим раствором хлорида натрия: полученные результаты можно объяснить тем, что, согласно литературным данным, выявление бронхиальной гиперреактивности при проведении этих тестов реализуется разными патофизиологическими механизмами [4]. Таким образом, на основании полученных результатов, можно сделать следующие выводы: 1) исследование функции внешнего дыхания с проведением теста с бронхолитиком обладает высокой информационной значимостью и должно являться I этапом диагностики при верификации бронхиальной астмы; 2) в случае показателей ФВД, соответствующих нормальным зачениям, необходимо перейти ко II этапу обследования, предполагающему постановку тестов, направленных на выявление бронхиальной гиперреактивности; 3) при выявлении синдрома бронхиальной гиперреактивности проведение теста с дозированной физической нагрузкой является предпочтительным при верификации диагноза бронхиальной астмы у лиц призывного возраста. Различные протоколы проведения пробы имеют сходную чувствительность.

ЛИТЕРАТУРА 1. Горячкина Л.А, Ненашева Н.М., Гусева А.Ю. Особенности функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста // Аллергология. - 2002. - № 2. С. 21-26. 2. Юхтина Н.В., Тирси О.Р., Ляпунов А.В. и др. Бронхиальная астма у подростков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2003. - № 2. - С. 19-20. 3. Новик Г.А. Бронхиальная астма физического напряжения и методы ее лечения. Методические рекомендации. - СПб.: ГПМА, 2005. 4. Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный бюллетень Европейского респираторного общества // Пульмонология. - 1993. 5. Лукина О.Ф. и соавт. Клиническое значение провокационных тестов у детей с аллергическими заболеваниями. Методические рекомендации. - М., 2002.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ì.À. ÅÃÎÐÎÂ, Ë.Ð. ÌÓÕÀÌÅÄÆÀÍÎÂÀ, Í.Ì. ÃÐÓÁÅÐ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.317-007.251

Êîíñòèòóöèîíàëüíûå îñîáåííîñòè ãóá êàê ïðîãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûé ôàêòîð ïðè çàáîëåâàíèÿõ êðàñíîé êàéìû

Ìóõàìåäæàíîâà Ëþáîâü Ðóñòåìîâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè 420073, ã. Êàçàíü, óë. À. Êóòóÿ, ä. 48, êîðïóñ À, êâ. 66, òåë. 8-965-597-93-32, e-mail: lr71@bk.ru

В статье обсуждается проблема влияния полноты губ как конституционного фактора на прогноз и течение хронических трещин. Выявлена корреляция между объемом губ и степенью нарушения микроциркуляции и дискриминационной чувствительности. Показано, что пациенты с полными губами составляют группу риска в отношении хронических трещин. Ключевые слова: хронические трещины губы, полнота, риск малигнизации.

Ì.À. EGOROV, L.R. MUCHAMEDSHANOVA, N.Ì. GRUBER Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Constitutional features of the lips as a prognostic significant factor in diseases of the red border This article discusses the problem of the influence of the completeness of the lips as a constitutional factor in the prognosis and of chronic lips crack. Identified correlation between the volume of lips and the degree of microcirculation disorders and discriminatory sensitivity. Shown that patients with full lips are a risk group for chronic lips crack. Keywords: сhronic lips crack , volume, risk of malignancy.

Общеизвестным и доказанным является факт влияния генетических особенностей организма и факторов внешней среды на развитие и прогресс патологических состояний. Мультифакториальные заболевания, к которым относятся хронические заболевания красной каймы губ (ККГ), характеризуются полигенной предрасположенностью, реализующейся через конституциональные особенности организма. В многочисленных исследованиях, посвященных проблемам этиологии и патогенеза заболеваний ККГ [1, 2, 3, 4], основное внимание до сих пор уделялось изучению факторов риска, по своей природе представляющих собой либо поведенческие модели, через которые осуществляется взаимодействие человека и внешней среды (характер питания, особенности гигиенического ухода за полостью рта и губами, вредные привычки: злоупотребление курением, алкоголем, психоактивными веществами), либо результат этого взаимодействия (морфологические изменения эпителия, нарушения микроциркуляции, образование очагов воспаления и эрозивно-язвенных дефектов) [6, 7].

В исследовании проблемы предрасположенности к заболеваниям ККГ и прогнозирования их течения одним из перспективных является конституциональный подход, позволяющий выявить связи между частной конституцией и клиническими проявлениями этой группы заболеваний. Красная кайма губ является уникальной анатомической зоной, сочетающей в себе морфологические и функциональные особенности как кожи периоральной области, так и слизистой оболочки полости рта, а также имеет некоторые конституциональные особенности — полноту, выраженность phyltrum, центральной перетяжки нижней губы и срединного бугорка верхней губы. Известно, что многие патологические элементы поражения «выбирают» излюбленные места локализации на красной кайме губ; так, хронические трещины на верхней губе локализуются в области боковых скатов центрального бугорка (так называемые парацентральные трещины), боковых отделов (боковые трещины) и в области комиссуральных зон (ангулярные трещины). На нижней губе такими местами являются центральная перетяжка (центральная трещина) и комиссуральные зоны.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Целью настоящего исследования явилось выявление зависимости между полнотой губ и клиническими проявлениями заболеваний красной каймы. Материалы и методы исследования Обследованы 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин в возрасте 18-44 лет), обратившихся по поводу лечения заболеваний губ (14 пациентов) или плановой санации полости рта (16 пациентов). С помощью двубраншевого циркуля и линейки всем пациентам измеряли толщину, ширину, высоту (всего 15 параметров) верхней и нижней губы (рис. 1). При этом геометрические особенности верхней губы условно представили в виде объемной трапеции, малое основание которой обращено к границе основания носа и губы, а большое (нижнее) основание обращено к ротовой щели. Аналогичные особенности нижней губы также представлены в виде объемной трапеции, малое основание которой обращено к ротовой щели, большое — к условной линии, отделяющей подбородочную область. Рисунок 1. Параметры объема верхней и нижней губы

Результаты измерений были занесены в разработанный нами протокол исследования, который содержал паспортные данны исследуемого, пол, возраст, вес, рост, место рождения, status localis, анамнез заболевания губ, наличие вредных привычек облизывания и кусания губ. Для построения модели поверхности губы и вычисления объема были применены математические методы [5]. На основе данных измерения геометрических параметров губ строили сечения, аппроксимирующими функциями для которых являлись параметрические кубические сплайны:

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Далее выполнялась сшивка этих сечений с сохранением непрерывности кривизны функции. При этом непрерывность кривизны сохраняется не только в углах клетки, но и во всех точках сшивки. Для этого вводились две функции по направлению нормали к сечениям

Приведенные методы позволяют аппроксимировать поверхность губы (рис. 2). С помощью описанного метода построения можно рассчитывать различные геометрические характеристики, в том числе объем. Рисунок 2. Аппроксимирование поверхностей верхней (а) и нижней (б) губы а

Для определения коэффициентов параметрического выражения использовались точки замеров сечений губ и условие непрерывности касательных в этих точках. Получали выражения для коэффициентов: Кроме того, определяли дискриминационную чувствительность ККГ с помощью циркуля Вебера (шаг циркуля составил 1 мм) на следующих локусах: срединный бугорок верхней губы, центральная перетяжка нижней губы, комиссуральные зоны. Об особенностях микроциркуляторных изменений судили по результатам определения вакуумной устойчивости (секунды) капилляров лабиальной слизистой оболочки (для этих целей применен вакуумный аппарат Кулаженко АЛП-2). Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием стандартного пакета статистических программ.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Дискриминационная чувствительность красной каймы у пациентов с различной полнотой губ (мм) Локус проведения пробы

Верхняя губа

Нижняя губа

«Тонкие»

«Средние»

«Полные»

«Тонкие»

«Средние»

«Полные»

Срединный бугорок верхней губы

1,0±0,1

1,4±0,3 р<0,05

2,3±0,4 р<0,05

Центральная перетяжка нижней губы

3,5±0,9

4,8±1,2 р<0,05

5,0±1,4 p>0,05

Боковые зоны

2,2±0,3

3,6±0,7 р<0,05

4,2±0,8 р<0,05

2,9±0,4

3,4±0,5 р<0,05

4,0±0,3 р<0,05

Комиссуральные зоны

1,5±0,7

2,3±0,3 р<0,05

3,3±0,6 р<0,05

1,7±0,4

2,8±0,4 р<0,05

3,9±0,2 р<0,05

Результаты проведенных исследований и их обсуждение Результаты измерений полноты губ позволили ранжировать пациентов на 3 группы. Первую группу составили 9 пациентов с объемом верхней и нижней губы до 11 см3 и 9 см3 соответственно («тонкие» губы). Во вторую группу вошли 12 пациентов с объемом губ 11-18 см3 и 9-14 см3 (губы «средней полноты»). Пациенты третьей группы, 9 человек, имели объем верхней губы свыше 18 см3 и нижней более 14 см3 («полные» губы). При осмотре у 7 пациентов второй группы и у всех пациентов третьей группы определялась сухость красной каймы губ и кожи периоральной области; 5 пациентов третьей группы отмечали наличие трещины (потребовавшей специального лечения). В анамнезе трое пациентов этой группы имели хроническую центральную трещину нижней губы. Пациенты второй группы (со средним объемом губ) отмечали появление чешуек и усиление ощущения сухости и стянутости губ в весеннеосенний период; при этом использование гигиенических средств ухода за губами несколько улучшало состояние (у этих пациентов был диагностирован эксфолиативный хейлит, сухая форма). Пациенты с полными губами чаще других отмечали привычку облизывать и кусать губы. Также было отмечено, что пациенты с высоким ростом (свыше 175 см) чаще других имели «полные» губы и губы «средней полноты». Корреляции между объемом губ и весом пациентом нам установить не удалось. Результаты изучения дискриминационной чувствительности (табл. 1) свидетельствуют о том, что локусом, наиболее тонко дифференцирующим раздражители, является срединный бугорок верхней губы (минимальные значения выявлены у пациентов с тонкими губами), наименее – центральная перетяжка нижней губы; при этом наибольшие значения получены у пациентов с полными губами и губами средней полноты. Наименьшая чувствительность выявлена на боковых участках верхней губы и на коже комиссуральных зон верхней губы. Выявлена корреляционная зависимость (ρ≈0,68) между полнотой губ и дискриминационной чувствительностью. Показатели вакуумной стойкости капилляров лабиальной слизистой оболочки позволяют констатировать повышенную проницаемость сосудистой стенки у пациентов с губами средней полноты и полными губами: 58,5±9.6 (с) и 42,4±10,4 (с), р<0,05. Показатели вакуумной стойкости капилляров у пациентов с тонкими губами составили 64,7±12,4 (с), р<0,05. Нами также было установлено, что выраженность воспалительных и экссудативных явлений (перифокального отека при хрониче-

ских трещинах, образование корочек при экссудативной форме эксфолиативного хейлита) характерно для пациентов с губами средней полноты и полными губами. Таким образом, пациенты со средним и большим объемом губ имеют высокий риск развития заболеваний ККГ. Полагаем, что это может быть следствием особенностей кровоснабжения и усиленной трансэпителиальной потери влаги с большей площади. Полные губы также рассматриваются как провоцирующий фактор развития вредной привычки облизывания и кусания губ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бобров А.П., Ткаченко Т.Б., Рыжак Г.А. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта // Успехи геронтологии. - 2007. - Т. 20, № 1. - С. 118-120. 2. Губанова Е.И. Губы. Формы и старение. Эстетический атлас. - 2009. - 83 с. 3. Губанова Е.И. Старение губ: классификация, методы омоложения // Российская Anti-age конференция: Тез. докл. М., 2004. - С. 10. 4. Губанова Е.И., Чайковская Е.А. Фотостарение и биологическое старение кожи: признаки, классификация, тактика эстетической медицины // LNE. - 2003. - №4. - С. 43-49. 5. Закиров Р.Х., Коноплев Ю.Г., Митряйкин В.И., Саченков О.А. Математическое моделирование биомеханики тазобедренного сустава // Научно-технический вестник Поволжья. - Казань, 2012. - № 1. - С. 31-38. 6. Луцкая И.К., Андреева В.А. Элементы поражения как диагностический признак заболеваний слизистой оболочки полости рта // Современная стоматология: двухмесячный научнопрактический журнал. - 2005. - № 2. - С. 3-10. 7. Ткаченко Т.Б. Возрастные особенности слизистой оболочки полости рта и губ: автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2009. - С. 35-38.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

À.Ò. ÇÀÁÁÀÐÎÂÀ, Ý.È. ÁÎÃÄÀÍÎÂ, Ì.À. ÕÀÉÐÓËËÎÂ, ×.Ð. ÍÓÐÌÈÅÂÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.831.7:616.711-007.271

Ñèíäðîì «òåñíîé» çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìû â ñî÷åòàíèè ñ ïåðâè÷íûì öåíòðàëüíûì öåðâèêàëüíûì ñòåíîçîì

Çàááàðîâà Àéñûëó Òàëüãàòîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû íåâðîëîãèè è ðåàáèëèòàöèè, âðà÷ íåâðîëîã êëèíèêî-ýêñïåðòíîãî îòäåëåíèÿ. 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru

Представлено описание наблюдения 9 пациентов с синдромом «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным спинальным цервикальным стенозом. Обсуждаются вопросы патогенеза клинических проявлений и диагностики. Отмечен высокий риск развития миелопатии с формированием парезов и сегментарных чувствительных расстройств в данной группе пациентов. Ключевые слова: задняя черепная яма, цервикальный стеноз, миелопатия.

A.T. ZABBAROVA, E.I. BOGDANOV, M.A. KHAYRULLOV, C.R. NURMIEVA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Syndrome of the «overcrowded» posterior cranial fossa with primary central cervical spinal stenosis The description of the 9 patients with syndrome of the «overcrowded» posterior cranial fossa with primary central cervical spinal stenosis is presented. Pathogenesis of the clinical manifestation and diagnosis are discussed. The high risk of development of a miyelopathy in this group of patients is noted. Keywords: posterior cranial fossa, cervical stenosis, myelopathy.

Практический интерес к исследованию сочетания синдрома «тесной» задней черепной ямы с цервикальным стенозом обусловлен недостаточной изученностью вопросов распространенности и проявлений данных врожденных костных аномалий, а также клинического значения отдельных компонентов этого сочетания костной паталогии. Основным следствием «тесноты» задней черепной ямы в сочетании или без дислокации миндалин мозжечка являются ликвородинамические нарушения, которые лежат в основе собственно проявлений мальформации Киари, а также образования полостей в спинном мозге, что наиболее убедительно было показано в современных клинико-ликвородинамических сопоставлениях [4]. Самостоятельные, не связанные с патологией черепа спинальные процессы — грыжи межпозвонковых дисков, арахноидиты — обусловливая различные варианты стенозов и «тесноты» позвоночного канала, также могут вызывать нарушение ликвородинамики, в том числе с формированием спинальных полостей [3, 7]. В тоже время известно, что «тесная» задняя черепная яма и спинальные стенозы, особенно врожденные формы, могут оставаться «бессимптом-

ными», в том числе, не вызывать нарушений ликвородинамики [2, 8]. В этой связи представляет интерес исследование клинического значения сочетания этих двух факторов – «тесной» задней черепной ямы и первичного спинального стеноза – нередко бессимптомных в изолированном состоянии. В данной работе представлено описание наблюдения пациентов с синдромом «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным спинальным цервикальным стенозом. Материалы и методы Из базы данных взрослых пациентов были отобраны наблюдения с МРТ верифицированным синдромом «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным цервикальным спинальным стенозом. В исследование не включали пациентов с объемными образованиями головного, спинного мозга и позвоночного канала, с демиелинизирующими заболеваниями, а также пациентов старше 60 лет. МРТ диагностика «тесной» задней черепной ямы основывалась на выявлении низкого (на уровне большого затылочного отверстия или ниже) стояния миндалин мозжечка в соче-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Основные клинические симптомы и признаки пациентов с «тесной» задней черепной ямой и первичным центральным спинальным цервикальным стенозом Симптомы и признаки

Всего (n)

Жалобы пациентов Головная боль

Боль в пояснице

Боль в шее

Боль в руках

Боль в ногах

Слабость в ногах

Снижение чувствительности в руках

Снижение остроты зрения

Снижение слуха, «шум» в голове

Слабость в руках

Потемнение перед глазами при вставании

Данные объективного осмотра Гиперрефлексия в ногах

Болезненность при пальпации позвоночника

Особенности телосложения

Сегментарная гипестезия в руках и на туловище

Гипорефлексия в руках

Гиперрефлексия в руках

Статико-локомоторная атаксия

Парез в руках

Парапарез в ногах

Односторонняя радикулопатия L5

тании со щелевидной или отсутствующей большой цистерной головного мозга. Первичный центральный цервикальный спинальный стеноз диагностировали при выявлении уменьшения абсолютного значения переднезаднего сагиттального диаметра позвоночного канала до 12 мм и менее. Морфометрию проводили по срединно-сагиттальным МРТ изображениям (1Т). Всем пациентам определяли значение индекса Павлова-Торга (отношение переднезаднего диаметра

позвоночного канала к переднезаднему диаметру тела позвонка) и величину резервного пространства (разница переднезаднего диаметра позвоночного канала и спинного мозга). Для количественной оценки вторичных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного канала использовали шкалу (SS) спондилогенного стеноза (Mifsud V., 2000). Статистическую обработку данных проводили с применением параметрических и непараметрических критериев. Результаты рассматривались как статистически достоверные при значении р<0,05. Результаты В ходе исследования было выявлено 9 наблюдений (2 женщины и 7 мужчин, средний возраст – 45±7 лет), соответствующих критериям отбора (см. рис.). Это составило 3,5% в группе пациентов с синдромом «тесной» задней черепной ямой и 2,9% в группе пациентов с цервикальным стенозом. Восемь пациентов были жителями сел. Средний порядок рождения пациентов в группе составил третий из 5 детей в семье. У 7 пациентов работа связана с тяжелой физической нагрузкой (трактористы, животноводы). В качестве факторов, спровоцировавших появление клинической симптоматики, 4 пациента называют легкие травмы, 4 пациента указывают на физическую перегрузку, 2 пациента – на переохлаждение. Шесть пациентов имели сопутствующую патологию желудочно-кишечного тракта или артериальную гипертонию. Кроме того, большинство пациентов группы имели тенденцию к избыточному весу (среднее значение индекса массы тела – 27±2 кг/м2). При внешнем осмотре у шести пациентов были выявлены следующие особенности телосложения: шейно-грудной сколиоз в сочетании с крупными кистями и носом (1М), низкий рост (3М), долихокрания и «высокое» небо (7М), усиленный грудной кифоз (8М), низкий рост, короткая шея, относительно узкий таз и широкие плечи (6F), низкий рост, короткая шея и амниотические перетяжки на пальцах (9F). По данным МР-морфометрии, среднее значение переднезаднего размера позвоночного канала на шейном уровне составило 11±1 мм (10 мм-12 мм). Расположение нижнего края миндалин мозжечка на уровне БЗО было у 7 пациентов, ниже БЗО – у двух пациентов (на 3 и 6 мм). Среднее значение индекса Торга-Павлова (канал/тело) составило 0,70±0,16 (0,5-0,9), средняя величина резервного пространства – 4±1 мм (1,6 мм-5 мм), среднее значение по шкале спондилогенного стеноза (SS) – 7±5 (2-14). Изменения в спинном мозге были выявлены у трех пациентов: узкая сирингомиелитическая полость (1), центромедуллярная Т2-гиперинтенсивность без Т1-гипоинтенсивности (2). Отмечена положительная корреляция величины позвоночного канала с индексом Торга-Павлова (t=2,96) и с величиной резервного пространства (t=3,7). Не выявлено связи костных показателей первичного цервикального стеноза с показателем спондилогенного стеноза. Основные симптомы и признаки, выявленные у двух и более пациентов, представлены в таблице 1. Наиболее частыми жалобами пациентов были боли, которые отмечались у всех пациентов. Семь пациентов жаловались на головную боль (лобная или затылочно-лобная боль с ощущением давления на глаза и слезотечением — у 4-х обследованных, диффузная распирающая с тошнотой, усиливающаяся при кашле – у1, давящая гемикрания – у 1, ощущение давления в висках – у 1. Шесть пациентов указывали на поясничные боли, иррадиирущие в одну или обе ноги, а пять пациентов – на боль в шее и руках (ноющие боли, ощущение «ломоты и зуда», ударов электрического тока или «вытягивания жил»). Один пациент отмечал неустойчивость при ходьбе по типу «уплывания земли под ногами» до падений, ощущение «пробегания электрического тока» в руках, сопровождающееся

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 2. Основные клинические симптомокомплексы и данные МР-томографического обследования пациентов с «тесной» задней черепной ямой и первичным центральным спинальным цервикальным стенозом Пациент

1М.

2М.

3М.

6F.

9F.

5M.

8M.

7M.

Возраст, лет

двигательные выпадения

люмбалгии/люмбоишиалгии

сегментарная гипестезия

распространенные боли

изменения в спинном мозге*

Неврологические симптомокомплексы: + + +

+ +

Показатели костного фенотипа: позвоночный канал**, мм

11,6

сужение большой цистерны и ретроцеребеллярных ликворных пространств

0,86

0,5

0,6

0,9

0,6

0,5

0,9

0,6

0,8

резервное пространство**, мм

1,6

показатель шкалы SS

канал/тело**

быстрыми подергиваниями отдельных мышц рук (больше слева), медленные непроизвольные «выворачивания» левой руки и «вытягивания» левой ноги, а также тазовые нарушения по типу задержки мочеиспускания. При объективном осмотре у 6 пациентов были выявлены негативные сенсорные симптомы, в том числе, сегментарнодиссоциированные нарушения чувствительности по типу «куртки» у двух пациентов с МРТ верифицированной миелопатией (пациент с щелевидной сирингомиелитической полостью и пациентка с центромедуллярной Т2-гиперинтенсивностью без Т1-гипоинтенсивности). Признаки поражения двигательной сферы были выявлены у всех пациентов. Три пациента, у которых двусторонняя гипорефлексия в руках сочеталась с оживлением рефлексов с нижних конечностей, имели МРТ верифицированные признаки миелопатии. Кроме того, при оценке неврологического статуса у отдельных пациентов выявлены нистагм и поражение слухового нерва, дистония с миоклониями, а также двусторонняя частичная атрофия зрительных нервов у пациента с долихокранией. Сопоставление основных клинических симптомокомплексов с особенностями костного фенотипа позволило выявить у пациентов с большим значением показателя спондилогенного стеноза тенденцию к большей частоте двигательных выпадений, распространенных болей (в 4-5 зонах из пяти), сегментарной гипестезии в руках и на туловище, люмбалгий и люмбоишиалгий, а также МРТ верифицированной миелопатии (табл. 2). Сравнение симптоматики обследованной группы пациентов

с клиническими проявлениями «тесной» ЗЧЯ в целом (по данным 364 пациентов в исследовании Milhorat et. al., 1999 [9] и 200 собственных наблюдений) показало, что сочетание с первичным цервикальным стенозом повышает главным образом частоту развития проявлений миелопатии – парезов конечностей (56% и 38-47% соответственно), гипорефлексии в руках (44% и 16-26%) и сегментарных расстройств чувствительности в руках и на туловище (56% и 20-39%), что, соответственно, утяжеляет прогноз для данной группы пациентов. Обсуждение Результаты проведенного исследования показали, что сочетание синдрома «тесной» задней черепной ямы и первичного центрального спинального цервикального стеноза относительно редко (около 3%) наблюдается среди пациентов, обратившихся за медицинской помощью к неврологу. Структурно-анатомическими особенностями фенотипа представленной серии наблюдений было формирование «тесной» задней черепной ямы без выраженной церебеллярной эктопии, частое сочетание первичного цервикального стеноза с вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, наличие у большинства пациентов особенностей телосложения (короткая шея, краниосиностозы, сколиоз), учет которых может способствовать скринингу или ранней доклинической диагностике врожденной костной патологии. Кроме того, к особенностям телосложения пациентов с цервикальным стенозом может быть отнесено относительно малое расстояние

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок. Данные МРТ/КТ обследования девяти пациентов (семь мужчин – 1М-5М, 7М, 8М и двух женщин – 6F, 9F) с сочетанием первичного цервикального стеноза с «тесной» задней черепной ямой и фото кистей c амниотическими перетяжками (9F)

* — по данным МРТ; ** — указаны значения, определенные на срединно-сагиттальных изображениях на уровне тела позвонка C IV.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

между внутренними углами глаз пациентов, что было показано ранее в антропометрическом исследовании пациентов с цервикальным стенозом [6]. Причины развития амниотических перетяжек, выявленных и в нашей группе пациентов, до конца не известны. Имеются отдельные публикации о связи амниотических перетяжек с врожденными заболеваниями соединительной ткани, с развитием феномена «жестко фиксированного спинного мозга» [10]. Клинически среди наших пациентов наиболее часто выявлялись различные болевые нейропатические феномены, двигательные выпадения и сегментарные гипестезии. Патогенез данной неврологической симптоматики может быть обусловлен сочетанием краниовертебральных ликвородинамических и цервикальных компрессионно-ишемических нарушений и, вероятно, в целом аналогичен механизмам развития клинических проявлений у пациентов с вторичными спондилогенными стенозами и различными вариантами «тесной» задней черепной ямы [1, 5]. Частое сочетание рассмотренного костного фенотипа с соматической патологией и люмбалгией требует дальнейшего исследования. Причиной поясничных болей у пациентов данной группы может быть сочетание первичного цервикального стеноза с первичным или вторичным поясничным стенозом. Кроме того, факторами, влияющими на появление симптоматики в обследованной группе больных, могут быть выраженность сопутствующих дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и ряд факторов среды: поздний порядок рождения пациентов, перенесенные легкие травмы и физическая перегрузка. Таким образом, высокий риск развития миелопатии с формированием парезов и сегментарных чувствительных расстройств обуславливает актуальность ранней диагностики синдрома «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным цервикальным стенозом. Продолжение исследования с привлечением функциональных МРТ-ликвородинамических и генетических методов обследования, а также с учетом факторов среды будет способствовать лучшему пониманию механизмов развития клинической симптоматики, методов профилактики и лечения данной формы врожденной сочетанной костной патологии краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ЛИТЕРАТУРА 1. Заббарова А.Т., Богданов Э.И. Центромедуллярная шейная миелопатия: клиническое значение спондилогенного фактора и синдрома «тесной большой цистерны» // Неврол. вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2011. - Т. XLIII, №. 1. С. 87-90. 2. Нурмиева Ч.Р., Богданов Э.И. Цервикальный спинальный стеноз: клинические формы, диагностические критерии, лечение // Неврол. вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. - 2011. Т. XLIII, № 4. - С. 57-64. 3. Fujiwara K. Cervical spondylotic amyotrophy with intramedulary cavity formation // Spine. - 2001. - Vol. 26, № 10. - P. 220-222. 4. Haughton V.M., Korosec F.R., Medow J.E. et. al. Peak Systolic and Diastolic CSF Velocity in the Foramen Magnum in Adult Patients with Chiari I Malformations and in Normal Control Participants // Am. J. Neuroradiol. - 2003. - Vol. 24. - P. 169-176. 5. Heffez D., Ross R., Shade-Zeldow Y. et. al. Clinical evidence for cervical myelopathy due to Chiari Malformation and spinal stenosis in a non-randomized group of patients with the diagnosis of fibromyalgia // Eur. Spine J. - 2004. - Vol. 13, № 6. P. 516-523. 6. Kasai Y., Akeda K., Uchida A. Physical characteristics of patients with developmental cervical spinal canal stenosis // Eur. Spine J. - 2007. - Vol. 16. - P. 901-903. 7. Kikuchi S., Shinpo K., Niino M. et. al. Cervical Myelopathy due to a “Tight Dural Canal in Flexion” with a Posterior Epidural Cavity // Internal Medicine. - 2002. - Vol. 41. - P. 746-748. 8. Meadows J., Kraut M., Guarnieri M. et. al. Asymptomatic Chiari type I malformations identified on magnetic resonance imaging // J. Neurosurg. - 2000. - Vol. 92, № 6. - P. 920-926. 9. Milhorat T.H., Chou M.W., Trinidad E.M. et al. Chari I malformation redefined: clinical and radiographic findings for 364 symptomatic patients // Neurosurg. - 1999. - Vol. 44, № 5. P. 1005-1017. 10. Pettorini B., Abbas N., Magdum S. Amniotic band syndrome with tethering of the spinal cord: a case-based update // Childs Nerv. Syst. - 2011. - Vol. 27, № 2. - P. 211-214.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Ð.Õ. ÇÀÊÈÐÎÂ, Ð.À. ÇÀÐÈÏÎÂ, Þ.Ã. ÊÎÍÎÏËÅÂ, Â.È. ÌÈÒÐßÉÊÈÍ, Î.À. ÑÀ×ÅÍÊÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü УДК 616.728.2:616-021.4-002.4-07 Êàçàíñêèé (Ïðèâîëæñêèé) ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò Êàçàíñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé òåõíè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè À.Í. Òóïîëåâà

Äèàãíîñòèêà àñåïòè÷åñêîãî íåêðîçà ãîëîâêè áåäðåííîé êîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïèðàëüíîé êîìïüþòåðíîé è ìàãíèòíîðåçîíàíñíîé òîìîãðàôèè è ïðèìåíåíèå ìàòåìàòè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ ïðè ïëàíèðîâàíèè îïåðàöèè ïî ýíäîïðîòåçèðîâàíèþ òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà

Ñà÷åíêîâ Îñêàð Àëåêñàíäðîâè÷ ìëàäøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê ÏÔÓ 420008, ã. Êàçàíü, óë. Êðåìëåâñêàÿ, ä. 18, òåë. 8-950-317-13-00, å-mail: 4works@bk.ru

Работа посвящена оценке возможностей использования спирального рентгеновского компьютерного томографа и магнитно-резонансного томографа для визуализации зон и стадирования поражений тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости. Проведена сравнительная характеристика лучевых методов диагностики. Описано применение методов математического моделирования для определения сил, действующих в суставе при элементарных движениях, определение зависимости характера сил от анатомических параметров сустава. Приведены результаты расчетов напряженно-деформированного состояния тазобедренного сустава и зависимости максимальных усилий от ряда анатомических параметров. Ключевые слова: тазобедренный сустав, асептический некроз, лучевая диагностика, математическое моделирование, биомеханика, эндопротезирование.

R.H. ZAKIROV, R.A. ZARIPOV, U.G. KONOPLEV, V.I. MITRYAKIN, O.A. SACHENKOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan (Volga) Federal University Kazan National Research Technical University named after A.N. Tupolev

Diagnosis aseptic necrosis of the femoral head using spiral computer and magnetic resonance imaging and application of mathematical modeling in planning hip replacement operations This work is devoted to the possibility of using spiral CT and magnetic resonance imaging to visualize areas and staging lesions of the hip with aseptic necrosis of the femoral head. The comparative characteristics of radiological diagnosis was made. Mathematical modeling methods to determine the forces acting in the joint at the elementary movements is described. Depending of the nature forces of the anatomical parameters of the joint and the calculation results of the stress-strain state of the hip and the dependence of the maximum effort from a number of anatomical parameters is shown. Keywords: hip, aseptic necrosis, radiation diagnostics, mathematical modeling, biomechanics, joint replacement.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Целью настоящей работы является: 1. Оценка возможностей использования спирального рентгеновского компьютерного томографа (СРКТ) и магнитнорезонансного томографа (МРТ) для визуализации зон и стадирования поражений тазобедренного сустава (ТБС) при асептическом некрозе головки бедренной кости (АНГБК); 2. Проведение сравнительной характеристики лучевых методов диагностики – рентгенография, СРКТ и МРТ. Применение методов математического моделирования для определения сил, действующих в суставе при элементарных движениях, определение зависимости характера сил от анатомических параметров сустава; 3. Разработка диагностических критериев выбора методов лечения консервативной терапии и оперативного лечения у пациентов с поражением ТБС. Основными клиническими проявлениями при патологии тазобедренных суставов является боль в суставе, в паховой области с иррадиацией по бедренному нерву в область коленного сустава и ягодичную область при физических нагрузках, иногда беспокоят и ночные боли. Нередко патология тазобедренного сустава проявляется в виде нечетких отраженных болей в коленном суставе. Объективно определяется сглаженность контуров тазобедренного сустава и болезненность при пальпации. Ограничение ротационных движений в суставе, отведение, приведение и сгибания также ограничены, болезненные. По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным хирургическим методом лечения патологии тазобедренного сустава при асептическом некрозе является тотальное эндопротезирование. В то же время можно сказать, что в большинстве работ, посвященных хирургическому методу лечения тазобедренного сустава при РЗ, недостаточно полным образом затрагивается проблема его эндопротезирования, что связанно с отсутствием четких показаний и противопоказаний для его выполнения, особенностей предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Для выработки таких показаний и рекомендаций при подборе типоразмера имплантата и метода его крепления было предложено использовать аппарат математического моделирования. Известно, что костная ткань чувствительна к деформациям, так при некорректной установке эндопротеза напряженно-деформируемое состояние (НДС) в суставе может сильно измениться, что повлечет к неравномерному напряженному состоянию костей таза и может привести к дисплазии костной ткани. Исследование тазобедренных суставов проводилось на двухрядном спиральном рентгеновском компьютерном томографе HiSpeed NX/I pro (фирмы GE), толщиной среза 2-3 мм МР томографе ЕxcelArt Vantage / XGV 1,5 Тл (Toshiba). При исследовании на РКТ результаты исследования оценивались по аксиальным сканам и мультипланарной реконструкции (МПР). В необходимых случаях использовалось трехмерное построение изображения (SSD) с целью определения анатомического соотношения костей, образующих сустав. Проводились рентгенометрические исследования с целью определения плотности костной ткани по шкале Хаунсфильда в различных точках патологически измененной костной ткани в области вертлужной впадины и головки бедренной кости с построением графика распределения плотности и подбора цветовых схем. Основным требованием, предъявляемым к диагностическим методам обнаружения АНГБК, является получение информации о ранней и точной локализации места поражения, его формы и стадии. Решение этой задачи в современных условиях осуществляется следующими методами визуализации: рентгенографией, рентгеновской компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Рисунок 1. Рентгенограмма и препарат бедренной кости

На рентгенограмме и препарате головки бедренной кости одного и того же пациента, определяется зона асептического некроза, с признаками импрессии (операция – эндопротезирования правого ТБС). Рисунок 2. Томограммы ТБС, полученные на СРКТ

Пациент 30 лет. Определяется фрагментация верхнелатерального отдела суставной поверхности головки бедренной кости с импрессией костного фрагмента — асептический некроз II стадии. Рисунок 3. Томограммы ТБС, полученные на МРТ

Пациент 37 лет. На МР томограммах в коронарной проекции в последовательностях PD и Т2 с методикой подавления жира в верхнелатеральной части правой головки бедренной кости определяется зона асептической деструкции с деформацией суставной поверхности за счет импрессии – асептический некроз II стадии. Рисунок 4. Томограммы ТБС, полученные на СРКТ. Асептический некроз головок бедренных костей III ст.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Основными методами лечения этой болезни являются: консервативный и оперативный. Необходимость ранней хирургической коррекции возникающих деформаций и нарушений биомеханики ТБС признана подавляющим числом ортопедов. Идея разгрузки ТБС нашла свою реализацию в замене головки бедренной кости металлическим (титановый сплав) эндопротезом, который крепится в канале бедренной кости (рис. 5 б), в зоне вертлужной впадины устанавливается опора, в которой перемещается эндопротез. Операция эндопротезирования является высокотехнологической операцией, поэтому предоперационная подготовка заметно влияет на постоперационное состояние пациента. При подготовке к эндопротезированию учитывается ряд анатомических параметров: вертикальный размер входа в вертлужную впадину, глубина вертлужной впадины, угол вертикального наклона вертлужной впадины (угол Шарпа), плечо бедренной кости, высота головки, шеечно-диафизарный угол, индекс сужения бедренного канала. Определение этих параметров проводится с использованием рентгеновских снимков, которые не в полной мере раскрывают картину состояния сустава, что может привести к некорректному подбору типоразмера имплантата и методу его крепления.

Рисунок 5. Схема крепления имплантата при эндопротезировании

ных расширений и сдвигов мы можем описать все частоты и покрыть всю ось, имея единственный вейвлет Ψ(x). И каждая функция из этого пространства (f Є L2 (R)) может быть представлена в виде ряда – разложением по вейвлетам. (1)

Рисунок 6. Сетка для анализа томограммы ТБС, аппроксимирующая кривая среза

В качестве ортогонального вейвлета была применена функция Хаара (ΨH). Преобразование Хаара является разделимым и может быть записано в матричном виде следующим образом, а значит, для преобразования возможно использовать методы линейной алгебры. Матрица преобразование Хаара состоит из базисных функций Хаара. Эти функции определены на непрерывном замкнутом интервале [0,1]. Для двумерного случая каждая функция представляет собой произведение одномерной масштабирующей функции φ и соответствующей вейвлет-функции Ψ. Таким образом, получаем разделимую масштабирующую функцию: (2)

Важным критерием при установке имплантата является сохранение симметрии со здоровым суставом и сохранение нормальных анатомических параметров. Внедрение в практику метода компьютерной томографии (КТ) существенно повысило качество диагностики, однако публикаций, посвященных использованию КТ в комплексе мероприятий, проводимых на этапе подготовки к оперативному лечению и в период контроля за течением последующего состояния, недостаточно. Для реконструкции геометрии ТБС использовались томограммы пациентов, полученные на компьютерном томографе фирмы General Electric. Изучаемая область ТБС была сканирована с шагом сканирования 3 мм. Томограмма одного поперечного среза ТБС показана на рис. 6 а. Изображения, полученные на КТ, содержат образы не только костной ткани, но и мягких тканей. Для обработки этих изображений, дифференциации костной ткани было решено применить метод вейвлет преобразований. Этот метод основан на разложении по базису измеримого пространства L2(R) (интегрируемых с квадратом функций), сконструированному из обладающей определенными свойствами солитоноподобной функции (вейвлета) посредством масштабных изменений и переносов. С помощью интеграль-

Двумерное дискретное вейвлет преобразование может быть реализовано с помощью операций фильтрации и прореживающей выборки. Применение указанного математического аппарата к изображениям, полученным на КТ, во взаимодействии с фильтрами позволяет выделять границы костной ткани, градировать ткань по визуальной плотности. Составляющие приближения самого мелкого масштаба дискретного вейвлет-преобразования, удаляются путем обращения в нуль этих значений. Вычисление обратного преобразования с использованием этих измененных коэффициентов приводит к выделению контуров на восстановленном таким образом изображении. На основе выделенные границы можно провести анализ и получить массив точек для последующей аппроксимации, градирование внутренней ткани позволяет определить зоны с различными механическими характеристиками в индивидуальном порядке.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Основываясь на массиве точек, описывающих границу ТБС, проводится аппроксимация сплайнами, которые описывают границу сустава на каждом сечении (рис. 6 б). На полученных кривых строилась поверхность ТБС. Характерными проблемными зонами при реконструкции являются области вертлужной впадины и области запирательного отверстия, в этих зонах появляется ступенчатость и скручивание поверхности (рис. 7 а).

Рисунок 7. Реконструированная и параметрическая модель ТБС

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 18-ти узловая схема человека (на рис. 9 а показана часть модели, иллюстрирующая пояс нижних конечностей), эта схема достаточно хорошо описывает кинематику человека, суставы моделировались двумя типами шарниров: с одной и тремя степенью свободы, мышцы моделировались пружинами (с податливостью 1 мм/Н), члены тела – жесткими телами. При численной реализации использовался итерационный квази-Ньютона-Рафсона алгоритм для решения системы конечно-разностных уравнений и нахождения значений переменных состояния. Этот алгоритм гарантирует, что состояния системы удовлетворяют уравнениям движения и ограничениям. Рисунок 8. Силовая схема ТБС

Построенная модель хороша для индивидуальных расчетов биомеханического состояния пациента. Для определения влияющих параметров на состояние ТБС была построена параметрическая модель сустава, причем параметрами для нее являются габаритные и анатомические параметры (угол вертикального соответствия, шеечно-диафизарный угол, угол Шарпа и т.п.) На основе параметрической модели исследовалась биомеханика ТБС при элементарных движениях. Основной задачей являлось определение силовой картины, возникающей в суставе при движении, особенно в области контакта вертлужной впадины и головки бедренной кости. Движениям головок бедренных костей сопутствуют аналогичные движения тел и верхних суставных отростков, через которые эти движения передаются на поясничный отдел позвоночного столба. Биомеханику нижних конечностей человека можно рассмотреть с позиции соответствия структуры и функции. Таким образом, можно выделить периоды опоры ноги по динамическим признакам: фаза амортизации и отталкивания. Была построена модель сустава. Проводился анализ влияния мышц на движения, с учетом которого модель была дополнена упругими элементами. Используются известные выражения для связи обобщенных скоростей со скоростями центра масс и угловыми скоростями; уравнения для момента; уравнения для связей (голономных); уравнения, полученные из принципа Гамильтона – можно получить систему дифференциальных уравнений, которые будут достаточно хорошо описывать механику движения сустава. Численная реализация этой системы осуществлялась на базе CAE пакета Adams. При составлении расчетной схемы основным внешним фактором является масса (S), которая передается на сустав по позвоночному столбу, при этом в области вертлужной впадины появляется реактивная сила (R) и момент (M) (рис. 8), эта схема может быть уточнена, если учитывать силы взаимодействия, возникающие в суставе (в реальности роль этих сил играют мышцы и связки). При моделировании использовалась

Рисунок 9. Узловая схема и результаты расчета

Итерационный метод Ньютона-Рафсона требует, чтобы матрица частных производных пересчитывалась с учетом уже полученных переменных решения (на предыдущих шагах). Эта матрица, известная как якобиан, используется на каждой итерации для вычисления поправок к состояниям. Расчет выполнялся с корректировкой расчетных траекторий математической модели на основе раскадровки видеоматериалов, отснятых походок человека (время полного цикла шага от одного касания ногой опоры до другого был разбит на 8 равных частей; началу каждого временного отрезка соответствовало определенное положение тела, по которому

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

проводилась корректировка положения суставов, угол наклона составляющих верхнего и нижнего поясов конечностей). Модель дополнялась учетом влияния мышц и связок. На рисунке 9 б приведены значения вертикальной составляющей усилия, возникающего в суставе (вклад остальных составляющих мал). Максимальные усилия в суставе приходятся на одноопорную фазу ходьбы (25% для нормального состояния ТБС и 35%-50% для не симметрично расположенных конечностей), эти результаты не противоречат данным, полученным другими авторами, при пересчете задачи в условиях имеющихся публикаций максимальное расхождение 10%. Было отмечено влияние асимметрии на усилия, возникающие в ТБС, что может повлечь деформацию головки бедренной кости, вертлужной впадины. Полученные значения реактивных сил при расчете динамики сустава применялись для расчета НДС ТБС. Расчеты проводились на основе метода конечных элементов (МКЭ) с применением CAE-пакета ANSYS. Самой распространенной является схема МКЭ в форме метода перемещений. В этом случае неизвестными функциями выступают компоненты вектора перемещений (в той или иной форме), который представляется в виде трех проекций на орты глобальной декартовой системы координат x, y, z. Выписывая известный интеграл разрешающего вариационного уравнения равновесия, мы можем сформулировать задачу напряженно-деформируемого состояния для ТБС. Основным вопросом в этом случае является выбор типа материала для костной ткани – от этого зависит количество необходимых механических характеристик. При моделировании структуры костной ткани были допущены упрощения – костная ткань считалась изотропной, неоднородность ее учитывалась разделением ее кортикальной, субхондральной и губчатой слоев с различными механическими свойствами. Для губчатой кости - 8-узловой изопараметрический шестигранник (с линейной аппроксимацией), для кортикальной — мембранный 4-узловой элемент. 20-узловой изопараметрический шестигранник предпочтительней при построении КЭ таза. Крестцово-подвздошный сустав, крестцовоподвздошные связки и лобковый симфиз также моделируются с помощью МКЭ; остальные связки и мышцы таза, а также связки и головки бедренных костей заменяли эквивалентной нагрузкой в соответствии с данными предыдущих расчетов. Были проведены расчеты параметрической модели ТБС при различных анатомических параметрах. При двухопорном положении наиболее напряженной с наружной стороны таза является надацетабулярная зона. На внутренней поверхности таза область напряжения отмечают несколько выше границы тела и крыла подвздошной кости. При этом лобковые кости являются малонагруженными элементами. Картина распределения области напряжения таза меняется при переходе к одноопорному положению. Максимальные значения напряжений увеличиваются в несколько раз. Наиболее нагруженной становится область внутри таза в проекции тела подвздошной кости, где интенсивность напряжений возрастает приблизительно в 7-10 раз. Локализация напряжений в наружной части таза смещается к заднему краю вертлужной впадины. Возрастает и напряжение в ветвях лобковой кости. Интенсивные растягивающие нагрузки испытывают крестцовобугорная и крестцовостистая связки, которые замыкают силовые линии нагружения таза. Вместе с участком тазовой кости от седалищного бугра до лобкового симфиза они играют очень важную роль в биомеханике, перераспределяя нагрузки в тазе на участке от крестца до вертлужных впадин. Проводились исследования влияния анатомических параметров ТБС с установленным имплантатом на его картину

НДС. Ниже представлена часть результатов для двухопорного состояния. Для проверки адекватности модели проводились расчеты для различных габаритных параметров (моделировались ТБС пациентов различного пола и возраста, без патологий). Так, максимальные напряжения в вертлужной области (треугольник) при изменении межостного расстояния безымянных костей (сплошная линия), глубины вертлужной впадины (пунктирная линия) находятся близко друг к другу и не выходят в опасную зону; максимальные напряжения в безымянных костях (круг) при изменении глубины вертлужной впадины (сплошная линия), межостного расстояния безымянных костей (пунктирная линия) также находятся в допустимой области, как и максимальные напряжения в лобковых костях (квадрат) при изменении глубины вертлужной впадины (сплошная линия), межостного расстояния безымянных костей (пунктирная линия).

Рисунок 10. Зависимость максимальных напряжений, отнесенных к массе от угла вертикального соответствия

Рисунок 11. Зависимость максимальных напряжений, отнесенных к массе от шеечно-диафизарного угла

Полученные данные говорят об адекватности модели и не противоречат данным, опубликованным в статьях по этой теме ранее. Далее проводились расчеты, имитирующие патологии и различные некорректные варианты установленного эндопротеза, так на рисунке 10 показаны результаты расчетов, при которых варьировался угол вертикального соответствия (DOB). В нормальном состоянии этот угол принимает значения 80-90 градусов. Расчеты показывают, что при приближении этого параметра к верхней границе максимальные напряжения

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

возрастают и стремятся к критическому значению, при выходе значения параметра за нормальные значения, напряжения в области вертлужной впадины значительно возрастают, что говорит о возможности нарушения механизма подпитки костной ткани (некроз) или возникновения разрушения (трещины). При увеличении параметра шеечно-диафизарного угла локализация напряжений смещается к надацетабулярной зоне и значительно возрастает (70-80%). На рисунке 11 изображен график максимальных напряжений в зависимости от шеечнодиафизарного угла, при этом стоит отметить, что в области 110-120 град локализация напряжений находится в лобковой области вертлужной впадины, с увеличением параметра (120140 град) она начинает перемещаться к надацетабулярной зоне, при дальнейшем увеличении зона локализации остается на месте и начинается рост напряжений. В статье приведена практика диагностики асептического некроза головки бедренной кости с использованием спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Описан метод выделения костной ткани ТБС на основе аксиальных КТ для реконструкции геометрии с применением вейвлет-преобразования. Приведены математические модели, описывающие биомеханику ТБС на основе трехмерной твердотельной параметрической модели ТБС. Приведены результаты расчетов динамического состояния сустава при элементарных движениях, позволяющие оценить характер и размер реактивных сил. Приведены результаты расчетов напряженно-деформируемого состояния сустава при различных анатомических параметрах. На основе этих результатов можно в первом при-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ближении сформулировать зависимости максимальных усилий от анатомических параметров, что может быть полезно для выработки рекомендаций по подбору и установке типоразмера имплантата для эндопротезирования тазобедренного сустава в индивидуальном порядке. ЛИТЕРАТУРА 1. Закиров Р.Х., Коноплев Ю.Г., Митряйкин В.И., Саченков О.А. Математическое моделирование биомеханики тазобедренного сустава // Научно-технический вестник Поволжья. - Казань, 2012. - № 1. - С. 31-38. 2. Закиров Р.Х., Коноплев Ю.Г., Митряйкин В.И., Саченков О.А. Математическое моделирование в задачах биомеханики тазобедренного сустава. Материалы XV международного симпозиума "Динамические и технологические проблемы механики конструкций и сплошных сред" им. А.Г. Горшкова. - 2009. Т. 2. 3. Simulation of hip fracture in sideways fall using a 3D finite element model of pelvis–femur–soft tissue complex with Santanu Majumder, Amit Roychowdhury, Subrata Pal Medical // Engineering & Physics. - 2007. - Vol. 29, № 10. - Р. 1167-1178. 4. Cereatti А., Donati М., Camomilla V., Margheritini F., Cappozzo A. Hip joint centre location: An ex vivo study // Journal of Biomechanics. - 2009. - Vol. 42, № 7. - P. 818-823. 5. James D. Lee , Youping Chen, Xiaowei Zeng, Azim Eskandarian and Morton Oskard. Modeling and simulation of osteoporosis and fracture of trabecular bone by meshless method // International Journal of Engineering Science. - 2007. - Vol. 45, № 2-8. - P. 329-338.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

УДК 616-005.1-08-07 Ê.Ø. ÇÛßÒÄÈÍÎÂ, Â.Ì. ÁÅËÎÏÓÕÎÂ, È.Â. ÌÈÐÎÍÎÂÀ, Ñ.Í. ÒÅÐÅÕÎÂÀ, Ð.Ã. ÒÓÐÀÅÂ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí

Îáîñíîâàíèå íåîáõîäèìîñòè ñîçäàíèÿ ñëóæáû ýêñòðåííîé äèàãíîñòèêè è êîððåêöèè ïàòîëîãèè ñèñòåìû ãåìîñòàçà â ñîñòàâå áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè

Òåðåõîâà Ñâåòëàíà Íèêîëàåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ êàáèíåòîì ãðàâèòàöèîííîé õèðóðãèè êðîâè ÐÊÁ ÌÇ ÐÒ 420087, ã. Êàçàíü, óë. Äàóðñêàÿ, ä. 27 à, êâ. 11, e-mail: sntdoc@rambler.ru

Представлено обоснование необходимости лабораторной диагностики системы гемостаза портативным гемолитическим анализатором в составе особых бригад скорой помощи, осуществляющих диагностическую и консультативную помощь клиникам и роддомам г. Казани в ситуациях острого нарушения в системе гемостаза. Ключевые слова: диагностика патологии системы гемостаза, тромбо-геморрагический синдром, ДВС-синдром.

K.S. ZYIATDINOV, V.M. BELOPUKHOV, I.V. MIRONOVA, S.N. TEREKHOVA, R.G. TURAEV Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Rationale the need to create for emergency diagnosis and correction of pathology of hemostasis in the first aid teams Presented rationale for laboratory diagnosis of hemostasis hemolytic portable analyzer in the special emergency teams carrying out diagnostic and counseling to clinics and maternity hospitals Kazan in situations of acute hemostatic disorders. Keywords: diagnosis of pathology of hemostasis, thrombo - haemorrhagic syndrome, DIC - syndrome.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и тромбоэмболии – наиболее грозные нарушения в системе гемостаза, часто уносящие жизни больных во всех странах мира. В России разработаны и применяются стандарты по профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах (Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», М., 2004). В настоящее время перед врачами ставится отдельная задача по распознаванию и лечению тяжелого осложнения многих неотложных и критических состояний во всех областях медицины – ДВС-синдрома. До сих пор при несвоевременно

начатом лечении острого и подострого варианта тромбогеморрагического синдрома летальность, по данным крупных медицинских центров – около 50% [5, 13]. Однако, своевременная лабораторная диагностика и грамотная неотложная терапия данного состояния, включающая адекватные трансфузии компонентов крови (свежезамороженная плазма – до 2000 мл/сут, эритроцитарная масса – ситуационно), способна значительно снизить летальность – до 10-15% [1, 7]. Цель: 1. Обоснование необходимости создания бригад скорой медицинской помощи с портативной лабораторией для выявления характера и выраженности нарушений в системе гемостаза

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

с оказанием дальнейшей консультативной помощи клиницистам в коррекции неотложных состояний. 2. Определение оптимального набора лабораторных параметров, ответственных за диагностику нарушений в системе гемостаза.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 - при ранней отслойке и предлежании плаценты; - при атонии и массаже матки; - при внутриутробной гибели плода и его ретенции; - при эклампсии. 4. Шоковые (при всех терминальных состояниях).

По определению, данному в работах З.С. Баркагана и его школы [1, 8], ДВС-синдром – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, диссеминированным микросвертыванием крови, активацией и истощением плазменных протеолитических систем, потреблением физиологических антикоагулянтов и факторов всертывания крови, образованием в зоне микроциркуляции микросгустков и агрегатов клеток крови, следствием чего является развитие блокады микроциркуляции в органах-мишенях, гипоксии, дистрофии и глубокой дисфункции этих органов. Данные нарушения сопровождаются интоксикацией организма продуктами тканевого распада, вторичной эндогенной бактериемией и приводят к развитию тяжелого тромбогеморрагического синдрома. Что касается вопросов диагностики ДВС-синдрома, то, несмотря на пристальное внимание к этой проблеме, до настоящего времени отсутствуют единая концепция диагностики и общепринятая классификация данного процесса (предлагаемые классификационные подходы характеризуют течение, степень выраженности процесса и стадию ДВС-синдрома), однако, гемостазиологические тесты представляют собой статические «снимки» очень динамичной ситуации — лабораторные показатели могут не отражать реально происходящие процессы, а отсутствие достоверных лабораторных признаков ДВС синдрома может ввести врача в заблуждение при диагностическом процессе, т.е. подчеркивается приоритет именно клинической диагностики. Конечно, наличие у больного геморрагического синдрома или полиорганной недостаточности несомненно даст возможность диагностировать тромбо-геморагический синдром, однако, эта поздняя диагностика катастрофически снижает шансы больного на выздоровление [1, 4]. Все это значительно затрудняет практическую деятельность клинициста в борьбе за жизнь пациента в критическом состоянии. С точки зрения практических рекомендаций клиницисту необходимо учитывать этиологию острого и подострого ДВС-синдрома [1, 3, 4]. 1. Инфекционно-септические: - бактериальные; - вирусные; - токсически-шоковые (в том числе при абортах). 2. Травматические и при деструкции тканей: - ожоговый; - синдром сдавления; - массивные травмы; - при некрозах тканей и органов (острая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.); - острый внутрисосудистый гемолиз, в том числе при переливании несовместимой крови; - при травматичных операциях; - при массивных гемотрансфузиях; - при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе; - при острой лучевой болезни. 3. Акушерские и гинекологические: - при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);

5. В процессе интенсивной химиотерапии. 6. При трансплантации органов. В особую группу острых ДВС-синдромов должны быть выделены злокачественная пурпура новорожденных и симметричная периферическая гангрена. Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются: ● хрониосепсис, включая тяжелый септический эндокардит; ● хронические иммунные и иммунокомплексные болезни; ● хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.); ● опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.) Большое количество опубликованных за последние годы работ по диагностике и лечению ДВС-синдрома [2, 4, 5, 11, 12] не снимают актуальности проблемы и заставляют задуматься о методах расширения возможностей для клиник в получении оптимального по объему и максимально быстрого лабораторного обследования больных с острым нарушением в системе гемостаза с дальнейшим проведением адекватной патогенетической терапии. Лечение ДВС-синдрома заключается в проведении одновременно трeх основных мероприятий: ● ликвидации основной причины, вызвавшей ДВС; ● нормализации гемодинамики; ● нормализации системы гемостаза. Говоря о необходимости создания «скорой лабораторной помощи в диагностике нарушений гемостаза», необходимо учитывать, что не каждая больница и не каждый роддом имеют в своем составе необходимую лабораторию гемостаза, а транспортировка пациента в другое лечебное учреждение временами может стоить ему жизни. Промедление в оказании быстрой адекватной патогенетически обоснованной помощи также в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Учитывая многолетний опыт лаборатории гемостаза Республиканской клинической больницы МЗ Республики Татарстан, можно предложить оптимальный и обоснованный перечень лабораторных критериев для выявления нарушения в системе гемостаза. Исследование системы гемостаза необходимо проводить в следующих случаях: ● тромбозы — предположение о наличии тромбоза, выявление причин тромбоза; ● кровотечения — определение возможных причин и степени функциональных нарушений; ● диагностика синдрома ДВС; ● лабораторный контроль терапии нарушений гемостатической функции (антикоагулянтная — антикоагулянтами прямого и непрямого действия, антиагрегантная, тромболитическая терапия) и профилактического использования фармакологических средств;

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

● оценка допустимости оперативного вмешательства при выявлении нарушений в системе гемостаза. Требования, предъявляемые к лабораторным тестам и их применению (6). Тест должен иметь установленные: диагностическую значимость, чувствительность и специфичность, метод калибровки (стандартизации), систему контроля качества. Алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций должен строится стандартно - от простого к сложному, от оценочных методов к специальным. В основе использования лабораторных исследований для диагностики нарушений системы гемостаза необходимо основываться на современных представлениях о механизмах свертывания крови: ● гемостаз обеспечивается взаимодействием клеток крови, стенки сосудов и плазменных факторов; ● активированные тромбоциты и мембраны поврежденных клеток участвуют в формировании теназного и протромбиназного комплексов, которые обеспечивают значительное ускорение процесса свертывания; ●внешний и внутренний пути активации неразрывно связаны друг с другом; ведущая роль в инициации свертывания принадлежит тканевому фактору (внешний путь); ● генерация тромбина является ключевой реакцией гемостаза; ● генерация тромбина происходит в два этапа: появление небольшого количества тромбина в фазе инициации и ”тромбиновый взрыв” в фазе распространения; ●в процессе активации свертывания крови и формирования фибринового сгустка в крови появляются молекулы, свидетельствующие об этих процессах — маркеры активации свертывания; ● одним из таких веществ является Д-димер — как маркер активации свертывания и лизиса перекрестно-сшитого фибрина. Д-димер — показатель гиперкоагуляции, которая в 40% случаев реализуется в венозный тромбоэмболизм.

Предлагаемые тесты для скрининга системы гемокоагуляции: ● количество тромбоцитов; ● время кровотечения; ● протромбиновый тест; ● активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АЧТВ); ● фибриноген, определенный по методу Клаусса; ● Д-димер; ● Орто-фенантролиновый тест (растворимые фибринмономерные комплексы, РФМК). Тест имеет ряд недостатков, но в силу доступности и широкой распространенности может быть сохранен в рекомендациях; ● лизис эуглобулинов (он также не лишен недостатков, но может быть сохранен, так как других тестов для выявления гиперфибринолиза в настоящее время нет); ● время свертывания крови (этот тест не рекомендуется Рекомендациями Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов им. А.В. Шмидта — Б.А. Кудряшова и Российской ассоциацией медицинской лабораторной диагностики по лабораторным методам исследования системы гемостаза. Однако, учитывая быстроту и простоту его выполнения, может быть использован в клинической практике).

Следует отказаться, прежде всего, от таких тестов, как: ● время рекальцификации плазмы; ● толерантность плазмы к гепарину; ● тромботест; ● аутокоагуляционный тест; ● определение фибриногена по Рутберг; ● паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный, бета-нафтоловый), из-за их меньшей чувствительности и специфичности, а также отсутствия стандартизации. Алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций (Т.В. Вавилова, А.Б. Добровольский, 2007) [6]. Лаборатории первичного звена Оценочные тесты 1-го уровня Количество тромбоцитов, время кровотечения, АЧТВ (АПТВ), протромбиновый тест, фибриноген по Клауссу, время свертывания крови. Лаборатории диагностических центров и стационаров Оценочные тесты 2-го уровня Агрегация тромбоцитов, тромбиновое время, Д-димер (или РФМК), лизис эуглобулиновых фракций (Хагеманзависимый фибринолиз) Специализированные лаборатории Дополнительные тесты При кровоточивости

При тромбозах

Фактор фон Виллебранда активность

Антитромбин, протеины С и S, аРС-резистентность

Факторы свертыванияактивность

Генетический анализ - фактор VIII, мутация протромбина G20210А, гомоцистеин, волчаночный антикоагулянт в соответствии с рекомендациями ISTH- Международного общества по тромбозам и гемостазу),антифосфолипидные антитела.

В лабораториях всех уровней Контроль антитромботической терапии Нефракционированный гепарин - АЧТВ. Антагонисты витамина К -МНО. Лабораторные диагностические комплексы, предложенные Т.В. Вавиловой, составлены с учетом общих принципов лабораторной диагностики — исследования от ”простого к сложному”, с учетом специфичности и чувствительности методов. Обратимся к нашему опыту работы для определения необходимого объема исследований системы гемостаза в неотложных ситуациях.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 гностики для успешного лечения больных во всех областях медицины.

За период с 2009 г. по 2011 г. в ГАУЗ РКБ МЗ РТ выполнено: Наименование исследования

2009

2010

2011

ПТИ

9375

9898

7040

Фибриноген

3785

3075

3521

РФМК по ОФТ

2771

3207

3378

XIIа-зависимый фибринолиз

897

1155

1762

Плазминоген

АПТВ

7678

9055

8326

Тромбиновое время

108

Волчаночный антикоагулянт (ВА)

333 (выявлено 22 больных с ВА)

484 (выявлено 21 больных с ВА)

593 (выявлено 39 больных с ВА)

XII,VIII, IX факторы

Антитромбин III

420

1069

1737

Протеин C, S

204

164

590

Криоглобулины

919

1198

1125

Д - димеры

175

205

437

Из приведенной таблицы виден существенный рост лабораторных исследований системы гемостаза, причем замечено — какие показатели не пользуется вниманием врачей из-за малой информативности или недостаточного практического применения данных тестов. Если принять число проводимых исследований гемостаза в 2009 году за 100%, то прирост проводимых анализов в лаборатории гемостаза составит: Наименование исследования

2010

2011

АПТВ

117%

108,5%

РФМК (по ОФТ)

115%

122%

XIIa зависимый фибринолиз

129%

196%

Волчаночный антикоагулянт

145%

178%

XII, VIII, IX факторы

104%

129%

Антитромбин III

254%

413%

Протеин С, S

80%

289%

Криоглобулины

130%

122%

Д - димеры

117 %

249,7%

Это объясняется огромным интересом и повышением знаний клиницистов в области лабораторной диагностики системы гемокоагуляции, а также значимостью данного раздела диа-

Экспресс исследования в условиях оказания экстренной помощи: количество тромбоцитов, время кровотечения, АЧТВ, протромбиновое время (активность или индекс), фибриноген, Д-димеры. Преобладающее значение в лабораторной диагностике ДВС-синдрома принадлежит не выявлению гипер- или гипокоагуляционного сдвига и гиперфибриногенемии (которая характерна лишь для молниеносных форм патологии и терминальной фазы глубокой несвертываемости крови), а выявлению тромбоцитопении, высокого уровня маркеров тромбинемии (РФМК и Д-димера) и, что важно, потребления физиологических антикоагулянтов, степень снижения которых наряду с глубиной тромбоцитопении и выраженностью клинических проявлений отражает тяжесть ДВС-синдрома [6]. Коагулограмма скрининговая выполняется в случае предполагаемых приобретенных нарушений свертывающей системы, в основном в коагуляционном гемостазе, при заболеваниях печени, почек, в акушерской практике без подозрения на развитие острого синдрома ДВС: количество тромбоцитов, АЧТВ, протромбиновое время (активность или индекс), тромбиновое время, фибриноген, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Коагулограмма развернутая выполняется при наблюдении за больным с выраженными расстройствами системы гемостаза. При предполагаемом развитии синдрома ДВС после массивных кровопотерь и гемотрансфузий, при всех видах шока, у гематологических больных: количество тромбоцитов, АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, РФМК, Д-димер, мазок периферической крови. Скрининговые тесты при кровоточивости выполняются при первичной постановке диагноза у больного с геморрагическим синдромом неясного генеза, в основном для диагностики врожденных коагулопатий: количество тромбоцитов, мазок периферической крови, время кровотечения, АЧТВ, протромбиновое время (активность или индекс), антитромбин III, фибриноген, РФМК, Д-димер. Дополнительные тесты при кровоточивости выполняются для окончательной постановки диагноза при геморрагическом синдроме. Выбор исследования зависит от результатов скрининговых тестов, анамнестических данных и клинической картины болезни: рептилазное время, фактор Виллебранда — активность, антиген, функциональная индуцированная активность тромбоцитов, активность факторов (VIII, IX). Скрининговые тесты при повышенном тромбообразовании выполняются при венозном тромбозе любой локализации: количество тромбоцитов, АЧТВ, протромбиновое время (активность и индекс), фибриноген, РФМК, Д-димер, скрининговый тест на волчаночный антикоагулянт.

Дополнительные тесты при повышенном тромбообразовании выполняются при повторных тромбозах или семейных тромбозах, тромбоэмболиях, возникающих в молодом возрасте, клиническом подозрении на тромбофилию. Выбор исследования зависит от клинической картины и локализации тромбообразования: морфофункциональная оценка активации тромбоцитов, антитромбин III, протеин С, волчаночный антикоагулянт (коррекционный и подтверждающий тест), аФЛ-антитела,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

аРС-резистентность, гомоцистеин, молекулярно-генетическое исследование. Контроль антитромботической терапии. Дезагрегантная терапия — морфофункциональная оценка активации тромбоцитов. При приеме аспирина возможно определение 11-гидрокситромбоксана В2 в моче. Антикоагулянты непрямого действия — МНО, периодически АЧТВ. Нефракционированный гепарин — АЧТВ, тромбоциты, общий анализ мочи. Низкомолекулярный гепарин — тромбоциты, общий анализ мочи, маркеры тромбинемии (Д-димер, РФМК). Тромболитики — скрининговые тесты, рептилазное время, Д-димер. Подготовка к оперативным вмешательствам. Операции на ЛОР-органах, в офтальмологии, челюстнолицевой хирургии: количество тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время (по показаниям, при общем обезболивании). Общехирургические операции и операции без значительной кровопотери: количество тромбоцитов, АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген. Кардиохирургические операции, травматичные операции на органах брюшной полости, легких и операции с предполагаемой значительной кровопотерей: коагулограмма скрининговая. Для выполнения экстренной диагностики патологии системы гемостаза в составе бригад скорой помощи могут быть использованы портативные клинические анализаторы для измерения газов крови, электролитов, кардиомаркеров, параметров биохимии и гемостаза. Для анализа необходимо несколько капель цельной крови объемом от 15 до 95 мкл в зависимости от теста, возможно проведение теста непосредственно у постели больного. Прибор работает от батареек. Результаты теста не зависят от оператора, т.к. перед измерением картридж самокалибруется. Портативный прибор позволяет сразу же распечатать результаты теста. Выводы: 1. В настоящее время существует насущная необходимость в создании мобильной лаборатории гемостаза на базе станции скорой помощи с диагностической и консультативной помощью клиникам и роддомам.

2. Для диагностики нарушений гемостаза в критических ситуациях и купирования данных состояний в подавляющем большинстве случаев достаточно определение ограниченного объема лабораторных критериев: количество тромбоцитов, время кровотечения, АЧТВ, протромбиновое время (активность или индекс), фибриноген, Д-димеры, РФМК, XIIа-зависимый фибринолиз.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баркаган З.С., Момот А.П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома // Вестник гематологии. — 2005. — Т. 1. № 2. — С. 5-14. 2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М., 2001. 3. Баркаган З.С., Момот А.П., Цывкина Л.П. Современные аспекты патогенезе и терапии острого ДВС – синдрома // Сибирский консилиум. — 2004. — № 6 (35). — С. 35-39. 4. Воробьев А.П., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. — М., 2001. 5. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. — М., 2005. 6. Лабораторные методы исследования системы гемостаза и диагностика нарушений гемокоагуляции. Учебное пособие. — Ставрополь-Москва: Москва. — 2009. 7. Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Мааров С.В. Синдром внутрисосудистого свертывания крови в акушерской практике. — М., 2001. 8. Момот А.П. Патология гемостаза. — СПб., 2006. 9. Момот П.А. Принципы методы и средства лабораторной диагностики патологии системы гемостаза на современном этапе // Лабораторная диагностика. — 2004. — № 2. — С. 52-70. 10. Момот А.П. Современные принципы, методы и средства лабораторной диагностики патологии гемостаза. Возможности отечественных лабораторий // Клиническая лабораторная диагностика. — 2003. — № 9. — С. 32. 11. Пантелеев М.А., Васильев С.А., Синауридзе Е.И., Воробьев А.И., Атауллаханов Ф.И. Практическая коагулология / Под ред. А.И. Воробьева. — М., 2011. 12. Руководство по гематологии: в 3 т. /Под ред. А.И. Воробьева.— Т.3. — М., 2005. 13. Чупрова А.В., Белоусова Т.В. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание у детей. — М., 2004.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ß.Õ. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂ, Ì.ß. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂÀ, Ë.ß. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂÀ, Ë.ß. ÑÀÁÈÐÎÂÀ, Ó.Õ. ÕÀÒÓÅÂ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ УДК 611.941-007-053.1

Âðîæäåííûå ïîðîêè ïåðåäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè

Èáðàãèìîâ ßêóá Õàìçèíîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè 420141, ã. Êàçàíü, ïîñ. Âîñòî÷íûé, óë. Íàñòàâíèêîâ, ä. 37, òåë. (843) 267-96-71, e-mail: prof.chikaev@gmail.com

В статье приведен исторический анализ хирургических методов лечения врожденных пороков передней стенки грудной клетки. Изложен способ и устройство для лечения воронкообразной деформации грудной клетки с анализом результатов хирургических вмешательств. Ключевые слова: врожденная деформация грудной клетки, хирургическое лечение.

Y. H. IBRAGIMOV, Ì.Y. IBRAGIMOVA, L.Y. IBRAGIMOVA, L.Y. SABIROVA, U.H. HATUEV Kazan State Medical Academy

Congenital malformations of anterior wall chest The article presents a historical analysis of the surgical treatment of congenital malformations of anterior wall chest. Method and apparatus for the treatment of funnel chest with an analysis of the results of surgery outlined. Keywords: congenital deformity of the chest, surgical treatment.

Врожденный порок передней стенки грудной клетки, по данным различных авторов, встречается у детей от 0,02% до 2,3% [4]. Врожденную деформацию грудной клетки (ВДГК) начали лечить оперативным путем только с начала ХХ столетия. С тех пор предложено большое количество методов коррекции различных деформаций грудной клетки. При лечении этого порока в 1911 г. Meyer L. впервые производил резекцию ребер [2]. В последние годы также широко применяются методы торакопластики с использованием погружных конструкций. Для этой цели использованы различные фиксаторы: пластины АО, Zimmer’а, сетки Marlex, стержень Богданова и др. [5]. Г.И. Чепурной и В.Б. Шамик (2002) разработали и используют новый способ торакометрии для сравнительного анализа результатов торакопластики. Результаты сравнения размеров грудной клетки по данным компютерной томографии и антропометрических исследований оказались одинаковыми. При ВДГК для коррекции применяются различные варианты наружного вытяжения: вытяжение по Gross, на шине Маршева, внешним магнитом торакопластики по Баирову и различные устройства внешней коррекции [3]. В.Б. Арсениевич с соавт. (2000) при коррекции ВДГК использовал методы наружной фиксации грудинно-реберного комплекса и внутренние фиксаторы. Дифференцированный подход к лечению больных дал хорошие результаты в 93% случаев. Авторы также отмечают, что исследование функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы является наи-

более достоверными критериями при определении показаний для оперативного лечения и эффективности хирургического вмешательства. Обзор отечественной и зарубежной литературы по теме различных деформаций грудной клетки показал отсутствие общепринятого индивидуального подхода к лечению больных в зависимости от вида, степени деформации грудной клетки. На основании изучения доступной современной литературы мы убедились в необходимости дальнейшего усовершенствования методов их лечения с целью повышения их эффективности, достижения высокой стабильности результатов и максимального снижения возможных осложнений [6, 7]. Материал и методы Нами осуществлен анализ хирургического лечения 42 больных с врожденной деформацией грудной клетки. Среди больных с врожденной деформацией грудной клетки 34 были с воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) и с килевидной деформацией грудной клетки (КДГК) — 8. Среди них мальчиков — 31 (73,8%); девочек — 11 (26,2%), 20 детей были до 15 лет, а старше — 22 больных. Данные представлены в таблице 1. КДГК встречалась только у мальчиков. 20 (58,9%) пациентов с ВДГК имели 2-ю степень деформации и 14 (41,1%) — 3-ю степень. Симметричную форму деформации имели 22 (64,7%) больных, асимметричную — 12 (35,3%).

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Распределение больных по полу, возрасту, виду и степени деформации грудной клетки

ния грудины проводят по сагиттальным срезам томограммы или по рентгенограмме в боковой проекции. Стернотомия производится на уровне верхней границы «воронки» с иссечением треугольного сегмента основанием кпереди. Угол иссекаемого треугольного сегмента грудины в сагиттальной плоскости равняется углу отклонения грудины кзади.

ВДГК Возраст/пол

КДГК

2-я степень

3-я степень

До 15 лет

15 лет и старше

Всего:

Мужской

Женский

Способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Разработанный нами способ применяется при ВДГК II степени. Сущность способа заключается в том, что производят клиновидное иссечение ребер на вершинах деформаций грудной клетки на нескольких уровнях. Через вентральный конец (1) вертебрального фрагмента (2) ребра интракостально с выходом через латеральный кортикал проводят спицу (3). Вентральный фрагмент (фрагменты) ребра (4) с грудиной (5) устанавливают в створе проведенной спицы (3). Спицу (3) ретроградно проводят через вентральные фрагменты (4) ребер и грудину (5). Конец спицы (3), вышедший через латеральный кортикал ребра, загибают и протягивают спицу (3) до упора загнутого конца в вертебральный фрагмент (2) ребра. Другой конец спицы (3), вышедший через контрлатеральный край грудины (5), загибают и скусывают. Схема операции показана на рисунке 2. Через 6 месяцев больной госпитализируется повторно и через микроинцизии на уровнях концов спиц последние удаляются. Преимуществами способа является малая травматичность как при устранении деформации, так и при извлечении спиц. Сроки стационарного пребывания больного сокращаются до 2-3 недель.

Степень деформации грудной клетки оценивали путем расчета индекса J. Gizicka (1962) по профильной рентгенограмме, представляющего собой отношение наименьшего расстояния стерновертебрального пространства к наибольшему. Стадию заболевания определяли по классификации Н.И. Кондрашина (1968): компенсированная стадия — имеется косметический дефект, нет жалоб и функциональных нарушений; субкомпенсированная стадия — имеются жалобы и нередко выраженные нарушения функций сердечно-легочной системы; декомпенсированная стадия — жалобы на одышку, слабость, боли в сердце, резко выраженные функциональные нарушения и грубые деформации груди [3]. Степень деформации, форма и стадия ВДГК отражены в таблице 2. Использованы клинические, рентгенологические методы исследования, рентгенокомпьютерная томография позвоночника и грудной клетки, определение насосной функции сердца, ЭКГ, исследована функция внешнего дыхания. 42 больным с ВДГК проведено 47 различных оперативных вмешательств. Отдаленные результаты оценивали на сроках от 1 года до 9 лет.

Клинический пример. Больная К-ва А.А., 7 лет (история болезни № 215), поступила с диагнозом «воронкообразная деформация грудной клетки II степени, компенсированная стадия» (рис. 3). Жалоб нет. Имеется косметический дефект. Функциональных нарушений нет. Произведена торакопластика по разработанному нами способу. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение. Результат лечения через 16 месяцев оценен как хороший.

Результаты Несмотря на множество существующих методов оперативного лечения ВДГК, продолжается поиск новых, более безопасных и эффективных способов коррекции, отвечающих высоким функциональным и косметическим требованиям. Общая схема рассечения ребер и грудины. На рисунке 1 схематично показаны участки иссечения ребер в виде клиновидных кусочков основанием кпереди в области вершины деформации «воронки». Отмечены также места резекции сегментов ребер по парастернальной линии. Расчет рассече-

Устройство для лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Разработанное нами устройство для лечения воронкообразной деформации грудной клетки показано на приведенных иллюстрациях (рис. 4), показан общий вид устройства и схема размещения его на грудной клетке. Данное устройство применяется при ВДГК III степени. Устройство содержит скобы (1) с прорезями (2). Скобы соединены между собой, с возможностью сближения, отда-

Таблица 2. Распределение больных с ВДГК по степени, стадии заболевания и форме деформации Стадия заболевания Степень деформации

Компенсированная

Субкомпенсированная

Декомпенсированная

Симметричная Асимметричная Симметричная Асимметричная Симметричная Асимметричная II степень

III степень

Итого

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 1. Схема резекций деформированных участков ребер

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 3. Больная К-ва А.А., 7 лет, и/б № 215 А — врожденная компенсированная симметричная деформация грудной клетки 2-й степени; Б — через 12 дней после операции

Рисунок 4. Схема устройства для лечения воронкообразной деформации грудной клетки

Рисунок 2. Схема способа лечения воронкообразной деформации грудной клетки

ления и фиксации, посредством штанг (3), через проушины (4), расположенные на проксимальных концах стержней (5). Дистальные концы стержней (5) содержат продольные пазы (6), в которых посредством гаек (7) фиксированы спицы с упорами (8). В прорезях (2) скоб (1) установлены, с возможностью перемещений и фиксации, тягунки (9). На свободных концах тягунков (9) закреплены спицы (10) со встречно изогнутыми

с перекрытием концами. Спицы (10) фиксируются к тягункам (9) с помощью фиксатора (11). Устройство используют следующим образом: до начала операции скобы (1) соединяют посредством штанг (3), через проушины (4), расположенные на проксимальных концах стержней (5). В прорезях скоб (1) устанавливаются тягунки (9).

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Разрезом мягких тканей на вершинах деформаций производят клиновидное иссечение ребер на нескольких уровнях и стернотомию. Через наружный кортикал вертебрального фрагмента ребер (12), на 1-3 см. снаружи от вершины деформации спереди назад, вдоль и интракостально проводят спицу с упором (8) до ребра. Через грудину (13), с обеих сторон, на нескольких уровнях, проводят спицы (10) во взаимно противоположных направлениях до контрлатерального края. Свободные концы спиц (10) загибают до острого угла у грудины (13) и фиксируют к тягункам (9). Наружные концы спиц с упорами (8) загибают, устанавливают в паз стержня (5) и фиксируют с помощью гаек (7). На 4-5-й день перемещением тягунков (9) по 2-3 мм в сутки начинают исправлять деформацию. После коррекции аппарат стабилизируют и через 4-6 месяцев демонтируют. Преимуществами устройства являются малая травматичность операции, особенно при демонтаже аппарата, уменьшение возможности инфицирования мягких тканей, исключается мобильность резецированных концов ребер, ускоряется их регенерация и сокращаются сроки лечения. Результаты хирургического лечения больных с деформациями грудной клетки прослежены у 42 больных от 6 месяцев до 12 лет после операции. В 13 случаях при торакопластике использованы устройства, разработанные сотрудниками нашего центра [2]. У всех 13 больных получены хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты. Однако фиксация аппарата вышеприведенных авторов к ключице создает неудобства больному - при движениях верхних конечностей появляются боли в областях крепления аппарата к грудной клетке. Для оценки исходов лечения использовали три градации — хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Результат считали хорошим, если достигнуто полное устранение деформации грудной клетки и связанных с ней жалоб. Удовлетворительным считали результат, когда сохранялись небольшой косметический дефект грудной клетки в виде частичного рецидива или гиперкоррекции и незначительные нарушения со стороны кардиореспираторной системы при физической нагрузке. Неудовлетворительным считали рецидив деформации и отсутствие улучшения показателей функции сердечнолегочной системы и субъективных признаков заболевания. Были изучены ближайшие и отдаленные результаты. В ближайшем послеоперационном периоде отмечено восстановление формы грудной клетки у всех больных. В отдаленном периоде в 20 случаях (70,6%) получены хорошие результаты, в 8 случаях (29,4%) — удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не было. При применении предложенного нами способа коррекции деформаций грудной клетки частичный рецидив заболевания наблюдался у 4 больных из-за пластичности применяемой внутренней металлоконструкции. При использовании аппаратов внешней фиксации в 4 случаях сохранялся небольшой косметический дефект, в том числе в одном случае из-за гиперкоррекции. Преимуществами предложенных нами методов лечения, по нашему мнению, является использование их в зависимости от степени деформации: при второй степени применяется способ одномоментной коррекции с использованием внутренних металлоконструкций, при третьей степени — аппаратов внешней коррекции. Заключение Результаты исследований у наших больных функции внешнего дыхания (ФВД) в ближайшем послеоперационном периоде при применении аппарата внешней коррекции показали следующие дыхательные параметры: снижение жизненной емкости

легких (ЖЕЛ) в среднем на 9,7+1,3% (Р<0,01), объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ) на 11,3+1,2% (Р<0,01), пика объемной скорости (ПОС) на 7,9+0,8 (Р<0,01). Частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличилась на 6,5+2,0% (Р<0,01). Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде происходит снижение функции внешнего дыхания в среднем на 7-13%. В дальнейшем происходит постепенное восстановление параметров внешнего дыхания, ЖЕЛ через 1 год превышала предоперационный уровень на 13,4+4,9% (Р<0,05). Индекс J. Gizicka в послеоперационном периоде оставался в пределах 0,82-1,0, что свидетельствует о хорошем восстановлении формы грудной клетки [7]. В одном случае после операции у больного с врожденной деформацией грудной клетки (ВДГК) II степени вокруг фиксирующей внутренней металлоконструкции образовался абсцесс. Абсцесс вскрыт, дренирован, и через 5 недель с момента операции внутренние металлоконструкции удалены. На фоне антибиотикотерапии и общеукрепляющего лечения воспалительный процесс ликвидирован, рана зажила. Рецидива деформаций не было. Анатомический, косметический и функциональный результаты хорошие. Таким образом, хирургическое лечение деформаций грудной клетки с индивидуальным подходом в зависимости от степени деформации с использованием внутренних фиксаторов и аппаратов внешней коррекции показало хорошие и удовлетворительные результаты.

ЛИТЕРАТУРА 1. Арсениевич В.Б., Тома М.И., Норкин И.А. Функциональные методы исследования больных с воронкообразной деформацией грудной клетки // Новые технологии в медицине: Сб. тез. науч.практ. конф. с международным участием. Часть I. - Курган, 2000. - С. 15. 2. Гафаров Х.З., Плаксейчук Ю.А., Плаксейчук А.Ю. Лечение врожденных деформаций грудной клетки. - Казань: Фэн, 1996. 142 с. 3. Кондрашин Н.И. Врожденная воронкообразная деформация грудной клетки у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1968. - 32 с. 4. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Хирургическая коррекция воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки у детей и подростков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 260-261. 5. Разумовский А.Ю., Романов А.В., Рудаков С.С., Гаджимирзаев Г.Г. Торакопластика при врожденных пороках грудной клетки у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. - М., 2001. - С. 278-279. 6. Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б., Рачков В.Е. и др Торакопластика при килевидной дефорации грудной клетки // Хирургия. - 2011. - № 4. - С. 25-31. 7. Судейкина О.А. Новый метод лечения килевидной деформации грудной клетки: автореф. дис. … канд. мед. Наук. - М., 2005. 8. Чепурной Г.И., Шамик В.Б. Оптимизация торакометрии и контроля косметических результатов торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей // Детская хирургия. - 2002. - № 1. - С. 8-10. 9. Gizicka J. Ocena wakazan i metod leczenia operacynjnego lejkowatej bleatki piersiowej u dzici oraz analiza uzyskanych wynikow // Klin. Khirurgii dziecieceg A.M. w. Warszawie, kierownik Panst. zaki wyd-wo lekarskich. - 1962. - Vol. 9. - P. 480-561.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.À. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂ, Â.Ô. ×ÈÊÀÅÂ, À.Þ. ÀÍÈÑÈÌÎÂ, Þ.Â. ÁÎÍÄÀÐÅÂ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Áîëüíèöà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ¹1, ã. Êàçàíü

УДК 616.98:578.828HIV:616.36002:616.411-07-08

Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ ïîâðåæäåíèåì ñåëåçåíêè ñ ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ× èíôåêöèåé, ãåïàòèòàìè Â, Ñ

Èáðàãèìîâ Ðèíàò Àáäóëêàáèðîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè îðòîïåäèè è ÕÝÑ 420230, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. (843) 269-50-15, å-mail: rinatibr@mail.ru

Авторами проведен ретроспективный анализ историй болезни, диагностики и результатов лечения пострадавших с повреждениями селезенки с сопутствующей ВИЧ инфекцией и вирусоносительством гепатита В или С, а также их сочетанием, и представлены два клинических наблюдения. Патологические изменения в селезенке при данных инфекциях увеличивают риск ее повреждения. При оперативном вмешательстве у данных пациентов должны строго соблюдаться инструкции работы хирургов в операционной. При повреждении селезенки тактический подход оперативного лечения в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным. Ключевые слова: Повреждения селезенки, ВИЧ и гепатит В,С-инфицированные, диагностика, тактика лечения.

R.A. IBRAGIMOV, V.F. CHIKAEV, A.Y. ANISIMOV, J.V. BONDAREV Kazan State Medical University Emergency Hospital ¹ 1, Kazan

Features diagnosis and treatment of patients with damage spleen and concomitant HIV infection, hepatitis B, C The authors conducted a retrospective analysis of medical records, diagnosis and results of treatment of patients with injuries of the spleen with human immunodeficiency virus infection and infection with hepatitis B or C, as well as a combination of both, and present two clinical cases. Pathological changes in the spleen in these infections increase the risk of damage. Surgical intervention in these patients should be strictly followed the instructions of the surgeons in the operating room. If damaged spleen tactical approach of surgical treatment in each case must be individualized. Keywords: damage the spleen, HIV, hepatitis B and C-infected, diagnosis, counseling and treatment.

Вирусные гепатиты - одна из наиболее актуальных проблем современной медицины во всем мире, возбудителями вирусных гепатитов ежегодно заражаются сотни миллионов людей, а более миллиона человек умирают каждый год от этих заболеваний. Считается, что в тот или иной период жизни вирусом гепатита В инфицированы около 2 млрд. человек, а постоянными носителями вируса являются около 350 млн. жителей земного шара. Стремительный рост количества ВИЧ инфицированных в мире и в России влечет за собой повышение риска

профессионального заражения ВИЧ для медицинских работников. При этом следует знать, что официальные сведения о носителях не соответствуют их действительному числу из-за сложностей организации и проведения обследований. Эти обстоятельства привели к тому, что произошло значительное увеличение числа ВИЧ и гепатит инфицированных больных среди пострадавших с закрытой травмой живота и повреждением селезенки. Нельзя не отметить тот факт, что сами по себе эти инфекции приводят к патологическим из-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

менениям в селезенке, что увеличивает риск ее повреждений даже при минимальной травме. Нами проведен анализ особенностей диагностики и тактики лечения пострадавших с повреждениями селезенки у данной категории больных. За последние 10 лет в хирургическое отделение ГАУЗ «ГБСМП №1» г. Казани поступило 98 пострадавших с повреждениями селезенки. Сочетанная травма диагностирована у 40 пострадавших. Сопутствующая ВИЧ инфекция выявлена у 4 пострадавших, а вирусоносительство гепатита В или гепатита С, а также их сочетание — у 17 пострадавших. Повреждение селезенки в сочетании с травмой опорнодвигательной системы наблюдалось в 58% случаях, из них 30% составляли переломы ребер с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) – 22%. У 20% пострадавших повреждение селезенки сочеталось c травмой опорно-двигательной системы и ЧМТ. Для оценки тяжести повреждений использовали шкалу ВПХ-МТ, при этом количественные границы тяжести состояния составляли от 12 до 45 баллов. Из неинвазивных методов наиболее часто применяли УЗИ (18 больных), при этом у 8 пострадавших выявлена свободная жидкость в брюшной полости и выполнен лапароцентез. У пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ (6 человек) параллельно проводили РКТ головного мозга и брюшной полости. У пострадавших с нестабильной гемодинамикой чаще всего в условиях приемного покоя выполняли лапароцентез одновременно с реанимационными мероприятиями. Диагностическую лапароскопию выполняли в сомнительных случаях у 4 пострадавших со стабильной гемодинамикой. При диагностике внутрибрюшного кровотечения выполняли экстренную лапаротомию. Дополнительные сложности в диагностике возникли у 1-го ВИЧ инфицированного больного и у 2-х с гепатитами В и С, так как у них отсутствовали клинические признаки повреждения селезенки, был сомнительный анамнез травмы.

в стационарах города Казани по поводу левосторонней плевропневмонии. При поступлении жалобы на ноющие боли в левом подреберье, состояние средней тяжести. Температура 37,40С. Гемодинамика стабильная. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации умеренно болезнен в левом подреберье, симптомов раздражений брюшины нет. При общем анализе крови: лейкоцитоз -7х103/mm3 без сдвига в формуле; Er -3,45x106/mm,3 Hb-93г/л. Назначено ультразвуковое исследование брюшной полости. По данным УЗИ (рис. 1) брюшной полости выявлено больше гипоэхогенное, округлой формы внутриорганное образование селезенки размерами 120х70 мм, неоднородной структуры содержимым, со сформированной капсулой.

Рисунок 2. Попкасульная гематома селезенки

Рисунок 1. По данным УЗИ и клинической картины абсцесс нижнего полюса селезенки Рисунок 3. Вид после опорожнения гематомы

Клиническое наблюдение 1. В хирургическое отделение ГАУЗ «ГБСМП №1» г. Казани поступил пациент, 32 года. Анамнез: в течение последних 5 лет больной был ВИЧ-инфицированным, страдает также гепатитом С. Регулярно проходит диспансеризацию. За два месяца до поступления — уровень СД4 =725 (21%). Анамнез травмы сомнительный. В течение месяца обследовался и лечился

Диагноз: Абсцесс нижнего полюса селезенки. Показано оперативное лечение. Под наркозом левым подреберным разрезом произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости выявлена увеличенная в размерах багрового цвета, пастозная на ощупь селезенка, в нижней и средней трети которой обна-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ружен абсцесс, содержащий 200 мл грязно-серого цвета гной с неприятным запахом. Выполнена спленэктомия, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде у пациентов после спленэктомии повышается число тромбоцитов, наблюдается длительная гипертермия. В нашем наблюдении у больного наблюдался значительный тромбоцитоз с тенденцией постоянного роста (710х103/mm3 на 6 сутки после операции), гипертермия до 390С. На 12 сутки с момента операции выписан в удовлетворительном состоянии. Клиническое наблюдение 2. В хирургическое отделение ГАУЗ «ГБСМП №1» г. Казани поступил пациент 27 лет. В анамнезе травма 2-х недельной давности, инфицирован гепатитом С. При поступлении жалобы на боли в левом подреберье, в левой половине живота, которые усилились в течение последних суток. В крови - лейкоцитоз 10х103/mm3 без сдвига в лейкоформуле; показатели красной крови в пределах нормы. По данным УЗИ органов брюшной полости определяется увеличенная в размерах селезенка и подкапсульная гематома? киста? занимающая верхнюю и среднюю треть органа. По экстренным показаниям, проведена диагностическая лапароскопия. При этом в брюшной полости выявлен обширный спаечный процесс преимущественно в левом поддиафрагмальном пространстве и подкапсульная гематома селезенки (рис. 2, 3) с пропотеванием экссудата в брюшную полость. Конверсия на верхне-срединную лапаротомию. Выполнена органосохраняющая операция путем иссечения кисты и тампонады раневой поверхности гемостатическими губками и прядью большого сальника.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Послеоперационное течение гладкое. Тромбоцитоза и гипертермии не наблюдалось. Выписан в удовлетворительном состоянии на 10 сутки. Таким образом в современных условиях с увеличением пациентов с ВИЧ и гепатитом В, С, вероятность числа пациентов с повреждения селезенки существенно возрастает. При оперативном вмешательстве у данных пациентов должны строго соблюдаться инструкции работы хирургов в операционной. При повреждении селезенки тактический подход к оперативному лечению в каждом конкретном случае должен быть индивидуальным.

ЛИТЕРАТУРА 1. Серова В.В., Шахгильдян В.И., Исаенко С.А., Груздев Б.М. Ультразвуковая характеристика поражений селезенки у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиология и инфекционные болезнини. - 2004. - № 4. - С. 35-38. 2. Gedik E., Girgin S., Aldemir M., Keles C., Tuncer M.C., Aktas A. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature // World J. Gastroenterol. - 2008. - № 14. Р. 6711-6716. 3. Tzoracoleftherakis E., Alivizatos V., Kalfarentzos F., Androulakis J. Complications of splenic tissue reimplantation // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 1991. - Vol. 73. - Р. 83-86. 4. Tsoukas J.M., Bernard N., Abrahamowicz M., Strawczynski H., Growe G., Card R.T., Gold P. Effect of splenectomy on slowing human disease immunodeficiency virus disease progression // Arch. Surg. - 1998. - Vol. 133. - Р.25-31.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

УДК 616-001.5:616.89-052 Ð.Þ. ÈËÜÈÍÀ, Ë.Ð. ÌÓÕÀÌÅÄÆÀÍÎÂÀ, Ë.Å.ÇÈÃÀÍØÈÍÀ, Ò.Â. ÃÓÐÜßÍÎÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ïñèõèàòðè÷åñêàÿ áîëüíèöà èì. àêàä. Â.Ì. Áåõòåðåâà

Ïåðåëîìû êîñòåé ó ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ (ðåòðîñïåêòèâíûé àíàëèç èñòîðèé áîëåçíè ñ 1996 ïî 2010 ãã.)

Èëüèíà Ðîçà Þðüåâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè è õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè 420127, ã. Êàçàíü, óë. Ìàêñèìîâà, ä. 3, êâ. 31, òåë. 8-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru

В статье отражены результаты исследования архивных историй болезни пациентов психиатрического стационара, получивших травму. Проанализирована частота остеопоретических переломов и переломов различной локализации. Продемонстрированы вопросы влияния возрастного, полового аспектов при остеопоретических переломах, основные причины возникновения травм у психически больных. Обсуждена летальность больных от осложнений переломов, выявлена высокая доля летальности пациентов от переломов шейки бедренной кости. Ключевые слова: остеопороз, остеопоретические переломы, психически больные.

R.J. ILINA, L.R. MUCHAMEDSHANOVA, L.E. ZIGANSHINA, T.V. GURJANOVA Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Republican Clinical Psychiatric Hospital named after acad. V.M.Bechterev

Fractures of the bones in psychic patients (retrospective analysis of medical records from 1996 to 2010) In the article the results of research the case history patients from the psychiatric hospital with the trauma are reflected. The prevalence of the osteoporotic fractures and frequency of the occurrence a fractures different localization is analyzed. A questions of influence the age and sex aspects at the osteoporotic fractures and basic reason of the emergence a trauma for a psychiatric patients are demonstrated. The lethality a patients from the complications of the fractures is discussed, the high part of the lethality a patients from the hip fractures is revealed. Keywords: osteoporosis, osteoporotic fractures, psychiatric patients.

Остеопороз и его связь с возрастанием риска переломов до настоящего времени продолжает обсуждаться в медицинской и научной среде. Проведены проспективные эпидемиологические исследования, подтверждающие роль остеопоретических изменений кости и их влияние на частоту переломов определенных отделов скелета. Настоящее исследование направлено на привлечение внимания к данной проблеме и доказательству потенциальной пользы от профилактических программ. Так, согласно статистическим данным, ежегодно в США 1,3 млн. переломов являются следствием остеопороза; при этом 70% переломов зарегистрировано у лиц в возрасте 45

лет и старше. Каждая четвертая женщина в возрасте 50 лет и старше имеет один и более перелом позвонков [9]. Многие из этих переломов приводят к дополнительным неблагоприятным исходам. У пациентов часто развиваются хронические осложнения, а у пациентов с переломами нижних конечностей реабилитационные мероприятия малоэффективны. Так, известно, что более половины пациентов, перенесших переломы бедренной кости, в последующем не могут ходить самостоятельно. Переломы в пожилом возрасте оказывают существенное влияние на показатели смертности среди населения. Наи-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

более опасными являются переломы бедренной кости, ожидаемая продолжительность жизни при этом снижается на 1220%. Кроме неудачного хирургического лечения и внезапных осложнений, основной причиной летального исхода в ранний посттравматический период, является тяжелое сопутствующее заболевание. Выживаемость этих пациентов напрямую связана с соматической отягощенностью. В этом контексте переломы бедра являются индикаторами «плохого здоровья». Распространенность остеопороза в России, как и в мире, постоянно увеличивается. При денситометрическом обследовании лиц в возрасте 50 лет и старше остеопороз был выявлен у 30,5-33,1% женщин и у 22,8-24,1% мужчин. Это составляет более 10 миллионов человек [4]. Среди городского населения России у 24% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Как показали эпидемиологические исследования, ежегодная частота переломов проксимального отдела бедренной кости среди населения в возрасте 50 лет и старше в России составляет 105,9 на 100 000 населения того же возраста (78,8 у мужчин и 122,5 среди женщин); частота переломов дистального отдела предплечья – 426,2 (201,1 среди мужчин и 563,8 среди женщин). Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в России существенно ниже, чем в большинстве стран Западной Европы и приближается к показателям ряда стран Восточной Европы и Азии; тогда как частота переломов дистального отдела предплечья превышает аналогичные показатели стран Западной Европы (особенно у женщин), приближаясь к частоте, отмеченной в Скандинавских странах. В России имеются лишь единичные исследования частоты переломов позвонков. Частота их колеблется у мужчин от 7,2 до 12%, у женщин от 7 до 16%. Таким образом, в России ежегодно происходит 3 409 415 переломов позвонков, 167 809 переломов дистального отдела предплечья и 42 984 переломов проксимального отдела бедренной кости. [4]. Частота остеопоретических переломов достоверно повышается с возрастом, а частота переломов проксимального отдела бедренной кости растет экспоненциально. Наиболее тяжелыми в медико-социальном аспекте являются переломы проксимального отдела бедренной кости. Так, смертность в течение первого года после перелома в различных городах России колебалась от 30,8% до 35,1%, причем из выживших 78% спустя год и 65,5% после 2 лет нуждались в постоянном уходе. Несмотря на различия в системе организации медицинской помощи, цены на лечение остеопоретических переломов в развитых странах сопоставимы, но существенно отличаются от стоимости лечения в России. Так, стоимость года лечения перелома бедра с включением госпитального этапа и последующей реабилитацией в Бельгии составляет 15 тыс. евро, в Великобритании – 12 тыс. фунтов стерлингов, в Канаде – 26,5 тыс. канадских долларов. По отечественным данным (г. Екатеринбург), те же цифры составляют эквивалент 490 долларов США для переломов бедренной кости, 45 долларов для переломов костей предплечья и 80 долларов для переломов позвонков. Это обусловлено, в первую очередь, низким уровнем оказания хирургической помощи данному контингенту больных. В то же время, стоимость только стационарного лечения пациентов с переломами бедра в 2000 г. (г. Ярославль) составила 1 166 765 рублей в год. Остеопоретическими переломами традиционно считаются компрессионные переломы позвонков, проксимального отдела бедренной кости, костей предплечья (переломы Коллиса) и ребер. Остеопоретические переломы обычно связаны с падением на пол. Вероятность падения увеличивается с возрастом, и у женщин она выше, чем у мужчин. Так, приблизитель-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 но одна из пяти женщин от 45 до 49 лет падает каждый год, эта величина увеличивается почти до половины от числа тех, кому 85 лет и более. Причины этих падений самые разнообразные. От трети до половины падений пожилых людей связаны с органической дисфункцией, и эта доля возрастает с увеличением возраста. Большинство жертв падений имеют множество функциональных нарушений (изменение походки, снижение зрения, сниженные мышечный тонус и рефлексы, нарушения вестибулярного аппарата, спутанность сознания, деменция), и риск падения прямо коррелирует с числом имеющихся нарушений. Специфические заболевания, такие как паркинсонизм, гемиплегия, аритмия, артрит и алкоголизм могут быть предрасполагающими к падению факторами. Ятрогенные причины включают использование психотропных средств, что приводит к падению ночью, и передозировку гипотензивных препаратов, вызывающих ортостатический коллапс [6]. Результаты других исследований свидетельствуют о высокой частоте травм среди психически больных [3]. Среди всех пострадавших больных с травмами они составляют 5-6%, более половины из них получили повреждения в связи с суицидальной попыткой. Наиболее частыми были переломы костей таза, позвоночника, бедра и костей голени. У больных в процессе лечения отмечался высокий уровень гипостатических осложнений (пролежни, пневмонии, тромбоз сосудов нижних конечностей) в связи с приемом типичных нейролептиков. Авторы отмечали более длительные сроки консолидации переломов у психически больных и также связывали их с системным остеопорозом [3]. Рядом авторов [5] проведен ретроспективный анализ риска развития переломов шейки бедренной кости среди психически больных за последние 20 лет. Исследование выявило высокую вероятность переломов среди психически больных женщин всех возрастных групп и у мужчин пожилого возраста (старше 75 лет). Наибольшему риску подвергаются психически больные женщины, принимающие психотропные препараты в постменопаузном периоде. По сравнению с той же возрастной группой лиц, не отягощенных психиатрической патологией, риск переломов высоко вероятен у психически больных мужчин и женщин в возрасте от 45 до 74 лет. Авторы отмечают необходимость привлечения внимания к этой проблеме. Вопрос частоты переломов среди психически больных активно обсуждается и зарубежными исследователями. Так, Jill Stein (2010) выявил, что переломы у психически больных встречаются чаще в 2 раза, чем популяции здоровых лиц [8]. Обследованная группа включала больных шизофренией в возрасте от 19 до 81 года, мужчины составили 68,7%, женщины — 31,3%. 44% психически больных перенесли переломы в анамнезе. При этом у 33% имелись переломы одной кости, а у 11% — множественные. У 38,5% пациентов заживление костной ткани происходило с осложнениями, чаще всего в виде замедленной консолидации и остеомиелита. В основном, переломы локализовались в области позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Основными причинами частых переломов у психически больных автор называет остеопороз, обусловленный приемом психотропных препаратов, диетой с недостаточным содержанием солей кальция, низким уровнем физической активности, курением, приемом алкоголя и отсутствием инсоляции [8]. В другом масштабном рандомизированном исследовании была выявлена связь переломов бедренной кости у больных шизофренией (16 341 историй болезни) и в контрольной группе психически здоровых лиц (29 889 историй болезни). При мультивариантном анализе была выявлена связь между переломами бедренной кости и шизофренией (OR=1.73; 95% CI 1.32-2.28), а также с нейролептиками, увеличивающими

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Статистика остеопоретических переломов у психически больных в период с 1996 по 2010 гг. (%)

Года

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Доля остеопоретических переломов от общего кол-ва травмы 65,0 56,76 60,71 71,05 51,22 61,91 50,0 22,92 59,38 44,23 63,01 56,89 36,47 54,12 37,36

Доля травм различных локализаций от общего кол-ва остеопоретических переломов Проксимальный отдел бедренной кости

Компрессионные переломы позвоночника

Кости предплечья

46,15 38,09 41,18 44,44 33,33 53,85 55,17 54,55 71,05 21,74 44,83 45,46 35,48 26,06 23,53

30,77 23,81 23,53 25,93 19,05 12,82 10,34 27,27 7,89 8,69 10,34 18,18 22,58 17,39 11,76

23,08 14,29 23,53 18,52 19,05 20,51 10,34 36,36 13,16 30,44 24,14 24,24 19,36 23,91 38,24

уровень пролактина в крови (OR=2.6; 95% CI 2.43-2.78) [7] В контрольной группе средний возраст пациентов, при котором впервые был зафиксирован перелом, составил 79±12 лет и 79% пациентов — женщины. Для лечения шизофрении широко применяются нейролептики. Эти препараты являются антагонистами дофаминовых рецепторов (расположенных в мезолимбической и стриопаллидарной системе мозга), за счет чего и реализуется их антипсихотический эффект [10]. Следствием такого воздействия, в частности, является повышение уровня пролактина крови (гиперпролактинемия), значительно превышающего допустимую норму. Длительно развивающиеся осложнения пролактинемии – это остеопения и остеопороз. Учитывая это, уровень пролактина в крови должен быть измерен у пациента до начала лечения психотропными препаратами, а также регулярно во время лечения и, несомненно, при проявлении клинических симптомов гиперпролактинемии. При выявленном высоком уровне пролактина в крови, даже при отсутствии клинических проявлений, больному необходимо провести исследование плотности костной ткани. Снижение минеральной плотности костной ткани, возможно, не единственная причина увеличения частоты переломов среди психически больных. Седативный эффект большинства психотропных препаратов, ортостатическая гипотензия и экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса также вносят свой вклад в увеличение риска падений данной категории больных. Общее количество травм в г. Казани за 2010 год составило 128 891, по Республике Татарстан — 382 769, общая частота переломов - 11,34% и 10,13% соответственно (данные предоставлены Республиканским медицинским информационноаналитическим центром Республики Татарстан). Несмотря на незначительные колебания, частота переломов в РТ и г. Казани остается постоянной. В 2010 г. по г. Казани диагноз «остеопороз» зарегистрирован у 1048 человек, по Республике Татарстан – у 2063. Достоверные широкомасштабные исследования о распространенности остеопоретических переломов среди населения РТ и г. Казани, в настоящий момент, к сожалению, отсутствуют.

Таблица 2. Количество психически больных, получивших травмы (ранжирование по возрастным группам и полу, %) Возрастные группы 16-34 35-49 50-54 55-59 60-64 65 лет и старше

Мужчины 13 (56,52) 16 (55,17) 24 (53,33) 27 (50,94) 44 (36,97) 57 (39,86)

Женщины 10 (43,48) 13 (44,83) 21 (46,67) 26 (49,06) 75 (63,03)* 86 (60,14) *

Примечание: достоверность статистических различий между мужчинами и женщинами — * — р < 0,01.

Целью нашего исследования явилась оценка частоты остеопоретических переломов у психически больных, госпитализированных в Республиканскую клиническую психиатрическую больницу им. В.П. Бехтерева в период с 1996 по 2010 гг. Для реализации задач исследования был проведен ретроспективный анализ 814 историй болезни пациентов РКПБ, проходивших лечение в стационаре в период с 1996 по 2010 годы. Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы «SPSS-14 for Windows» с использованием параметрических и непараметрических методов. Всего за период с 1996 по 2010 годы травмы диагностированы у 814 психически больных. Из них под категорию «остеопоретические переломы» входят 412 случаев (50,61%), т.е. половины всех травм в РКПБ. В разные годы доля остеопоретических переломов варьировала от 22,92% (в 2003 г.) до 71,05% (в 1999 г.) (табл. 1). Средний возраст пациентов, перенесших травму, 43,15±9,85, средний возраст пациентов с остеопоретическими переломами — 65,23±3,03 (р<0,01). Столь значимый разрыв между средним возрастом пациентов объясняется причинами остальных травм. Переломы, полученные при попытке побега и суицида, получают, в основном

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 3. Причины травм у психически больных в период 1996 -2010 гг. (%) Причины травм Годы 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Падения в стационаре

Попытка суицида

Попытка побега

Другие причины

45,0 35,14 57,14 57,89 58,54 46,03 44,83 43,75 57,81 55,77 54,35 62,07 45,88 47,06 57,14

20,0 21,62 14,29 7,89 17,07 15,87 12,07 14,58 4,69 15,38 8,69 8,62 16,47 17,65 17,58

5,0 5,4 5,26 2,44 4,76 6,89 14,58 3,13 3,85 4,35 1,72 10,59 5,88 6,59

30,0 37,84 28,57 28,96 21,95 33,34 36,21 27,09 34,37 25,0 32,61 27,59 27,06 29,41 18,69

Таблица 4. Анализ летальности от осложнений после переломов у психически больных в период 1996-2010 гг. (%)

Годы

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Доля умерших больных от общего числа пациентов, перенесших травму

Доля умерших больных при переломе бедренной кости от общего числа умерших от травм

Доля умерших больных после травм от общебольничного числа смертей

15,0 10,81 35,71 39,47 29,27 26,98 22,41 18,75 35,94 19,23 23,91 31,03 12,94 23,53 9,89

33,33 75,0 40,0 46,66 25,0 52,94 46,15 44,44 82,61 20,0 54,55 55,56 45,46 35,0 33,33

3,09 4,71 6,52 7,93 6,16 3,18 5,81 7,25 8,13 4,05 7,21 6,83 5,07 9,85 6,62

люди молодого возраста. Остеопоретические переломы же более характерны для старшей возрастной группы. С этим связаны и гендерные различия. В группе остеопоретических переломов преобладают женщины – 304 человека (73,8%), в остальных травмах различия между полом недостоверны (53, 73% женщин и 46,27% мужчин). В структуре остеопоретических переломов во все исследуемые годы преобладали переломы проксимального отдела бедренной кости – от 71,05% (в 2004 г.) до минимальных 21,74% (в 2005 г.) (табл. 1). Данный вид переломов также преобладал в возрастной группе 65 лет и старше. У молодых пациентов переломы шейки бедренной кости диагностировались с другими сочетанными травмами при попытках побега и суицида. В старшей возрастной группе данную травму больные получали при падении на твердую поверхность (пол), часто непосредственно в период госпитализации. Переломы бедренной кости в 2 раза чаще встречались у женщин, чем у мужчин (61,3% и 38,7%,

соответственно, р<0,05). Компрессионные переломы позвоночника и переломы Коллиса стабильно составляли 10,34-38,24% всех остеопоретических переломов. Максимальное количество переломов обозначенной локализации приходилось на возрастную группу 65-70 лет, при этом различия между полом были недостоверны (43,5% женщины и 56,5% мужчины). Наибольшее число случаев переломов приходилось на возрастные группы 60-64 года и 65 лет и старше как среди мужчин, так и среди женщин (табл. 2). У женщин частота переломов была достоверно выше после 60 лет (по сравнению с мужчинами). Анализ причин переломов у психически больных выявил высокую долю падений непосредственно в стационаре (табл. 3). Более половины всех травм пациенты получали при потере равновесия, резком вставании, падении с кроватей, лестниц, при сопротивлении медперсоналу. Длительный прием психотропных средств приводил к головокружению, гипоста-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

тическим обморокам, вялости и сонливости, двигательным нарушениям. Локализация таких переломов соответствует остеопоретическим — это шейка бедренной кости, кости предплечья, ребра. Вторая по частоте причина травм — это попытка суицида (4,69-21,62% всех травм). Переломы при этом диагностировались преимущественно сочетанные, средней и тяжелой степени. Попытки побега психически больных чаще связаны с прыжками с высоты. Поэтому локализация переломов также типична — это пяточная кость, кости голени и таза, компрессионные переломы позвоночника. К другим причинам травм у психически больных относятся переломы при транспортных происшествиях (чаще сочетанные травмы), драки (преимущественно травмы челюстно-лицевой области и пястные кости кисти), падения на улице и дома. Анализ числа умерших пациентов в результате осложнений полученных травм свидетельствует о высокой летальности (от 9,89 до 35,94%) с небольшой тенденцией к уменьшению (табл. 4). Основным осложнением переломов у психически больных явилось развитие гипостатической пневмонии, диагностированной у 36,8-77,4% больных. Постельный режим, побочные эффекты психотропных средств (склонность к тромбозам), общее тяжелое состояние, наличие нескольких нозологических форм хронических заболеваний и преклонный возраст больных приводили к застойным явлением в легких, развитию пролежней. Все это, в итоге, заканчивалось летальным исходом в результате сердечно-легочной недостаточности. Наибольшее число летальных исходов наблюдалось при переломах шейки бедренной кости (20-82,6% от общего числа умерших больных при переломах) (табл. 4). На втором месте — сочетанные травмы. При анализе архивных историй болезни обращали на себя внимание несоответствие вида и тяжести травмы с развитием осложнений с последующим летальным исходом. Так, например, переломы нескольких ребер без смещения приводили к развитию гипостатической пневмонии и смерти больного. Доля умерших больных от осложнений травм от общего количества умерших пациентов в РКПБ в исследуемый период практически не менялась, имея небольшую тенденцию к увеличению (от 3,09% до 9,85%) и в среднем составила 6,16% (табл.4) [1]. Многочисленные травмы у психически больных — фактор, отягощающий деятельность психиатрического стационара. Диагностика, лечение и длительная реабилитация этих пациентов увеличивает финансовые затраты и нагрузку на медперсонал. Травмы у психически больных увеличивают показатели больничной летальности, инвалидизации и стоимости медицинской помощи. Лечение некоторых травм (компрессионные переломы позвоночника, шейки бедренной кости) являются высокотехнологичными видами медицинской помощи, проводятся в специализированных медицинских учреждениях и требуют дополнительного финансирования и привлечения высококвалифицированных врачей-специалистов. Около половины всех травм у психически больных — это остеопоретические переломы, связанные как с развитием сенильного, так и лекарственного остеопороза. Хронический прием психотропных препаратов, имеющих остеопорозиндуцирующий эффект, сниженная инсоляция, однообразная и бедная эссенциальными веществами диета, отсутствие физических нагрузок, вредные привычки и низкий индекс массы тела – это факторы, способствующие развитию системного остеопороза. Преобладание лиц женского пола в группе пациентов с остеопорозом, перенесших травмы, связано с постклимактерическими изменениями из-за резкого снижения уровня эстрогенов в крови.

Изменить статистику основных травм среди психически больных в настоящее время вряд ли представляется возможным. Однако уменьшение частоты остеопоретических переломов среди психически больных, длительно пребывающих в стационаре, в возрасте старше 65 лет, возможно за счет разработки и реализации программ по профилактике системного остеопороза. Профилактика остеопороза в настоящее время является приоритетным направлением здравоохранения большинства стран мирового сообщества. ВОЗ считает необходимой разработку глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных следующие направления: профилактику, скрининговое обследование, лечение, обучение специалистов здравоохранения. К сожалению, исследователями не представлены комплексные диагностические программы, позволяющие оценить все факторы риска развития остеопороза у психически больных, не предложены меры профилактики и способы фармокоррекции выявленных нарушений. Изучению данных вопросов и посвящена наша дальнейшая исследовательская работа.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гатин Ф.Ф., Гурьянова Т.В. Психиатрическая помощь в РТ (1999-2007). Статистический сборник // Казань. - 315 с. 2. Ершова О.Б., Бобылев В.Я., Семенова О.В. Эпидемиология остеопоретических переломов в популяции города Ярославля // Терапевтический архив. - Т. 69, № 7. - 1997. - С. 56-59. 3. Клюквин И.Ю., Охотский В.П., Сувалян А.Г., Филиппов О.П. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у больных с психическими расстройствами // Материала медицинской конференции. - Четвертая Московская ассамблея «Здоровье столицы». - 2005. - С. 15-16. 4. Остеопороз / Под редакцией Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2005. - С. 231-233. 5. Abel K.M., Heatlie H.F., Howard L.M., Webb R.T. Sex- and age- specific incidence of fractures in mental illness: a historical, population-based cohort study // J. Clin. Psychiatry. - 2008. Vol. 69, № 9. - P. 1398-403. 6. Cumming R.G., Miller J.P., Kelsey J.L. at. al. Medications and multiple falls in elderly people: the St. Louis OASIS Study // Age Ageing. - 1991. - Vol. 20. - P. 455-461. 7. Howard L., Kirkwood G., Leese M. Risk of hip fracture in patients with a history of schizophrenia // Br. J. Psychiatry. - 2007. - Vol. 190. - P. 129-34. 8. Jill Stein. Schizophrenics Have Increased Rate of Bone Fractures. 18th European Congress of Psychiatry. - Germany, 2010. - Р. 23-25. 9. Melton L.J., Lane A.W., Cooper C., Easter R., Riggs B.L. Prevalence and incidence of vertebral deformities // Osteoporosis Int. - 1993. - Vol. 3. - P. 113-119. 10. Oades R.D., Rao M.L., Bender S., Sartory G., Muller B.W. Neuropsychological and conditioned blocking performance in patients with schizophrenia: assessment of the contribution of neuroleptic dose, serum levels and dopamine D2-receptor occupancy // Behav. Pharmacol. - 2000. - Vol. 11, № 3-4. P. 317-30.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Þ. ÈËÜÈÍÀ, Å.Â. ÓÐÀÊÎÂÀ Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ; Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 616.716.87:611.018.4:616.314.17008.1-002.2:616.89-052

Ñîñòîÿíèå êîñòíîé òêàíè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà ïðè õðîíè÷åñêîì ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ó ïñèõè÷åñêè áîëüíûõ

В статье отражены результаты исследования костной ткани альвеолярного отростка у психически больных и контрольной группы на фоне хронического генерализованного пародонтита. Выявлено снижение содержания кальция, цинка, меди и увеличение стронция, снижение костной плотности. Гистоморфометрия выявила утончение трабекул, увеличение объема межтрабекулярного пространства губчатой кости и количества остеокластов. Патологические изменения свидетельствуют о нарушении минерального обмена костной ткани у психически больных и развитии остеопороза. Ключевые слова: остеопороз, психически больные, хронический генерализованный пародонтит.

R.J. ILINA, E.V. URACOVA Kazan State Medical Academy; Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Condition the bone tissue of alveolar rame at chronic generalized paradontitis at the psychiatric patients A results of the research bone tissue alveolar process at the psychiatric patients in the presence of the chronic generalized paradontitis are reflected in this article. Depression maintenance of the calcium, cuprum, zincum and increase maintenance of the strontium is discovered. Hystomorphometry is found out a thinning of trabecular, increase a value intertrabecular spaces the spongiform bone and number of the osteoclasts. Pathological alterations are display about infringement of the mineral exchange bone tissue at the psychiatric patients and development of the osteoporosis. Keywords: osteoporosis, psychiatric patients, the chronic generalized paradontitis.

Значительные изменения биохимических, функциональных и морфологических показателей состояния тканей пародонта у психически больных отмечались многими авторами. Причинами назывались: отсутствие ухода за полостью рта, особенно при ухудшении течения психического заболевания [4], изменение минерально-белкового состава слюны и ее кислотности [10], снижение силы жевательного давления и нарушение механизмов поддержания трофики тканей пародонта, что приводит к микроциркуляторным нарушениям в них [3]. Все эти факторы неблагоприятно сказываются на состоянии тканей пародонта, значительно увеличивают риск обострения воспалительно-

деструктивного очага инфекции, а побочные эффекты психотропных препаратов способствуют распространению и утяжелению патологического процесса. Одним из нежелательных побочных эффектов психотропных препаратов является увеличение уровня пролактина в крови. Механизм возникновения гиперпролактинемии при применении нейролептиков связан с блокадой D2-рецепторов в тубероинфундибулярной области, где происходит снижение уровня гипоталамического дофамина, который оказывает ингибирующее действие на секрецию пролактина лактотропными клетками гипофиза, что и приводит к неконтролируемому усилению их

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

секреторных функций [5]. Гиперпролактинемия приводит к гипогонадизму, сексуальными нарушениями, инфертильности, у женщин – нарушениям менструального цикла, аменореи и рака груди. Если гиперпролактинемия присутствует в течение длительного периода (несколько лет), то наступают более тяжелые осложнения – остеопения и остеопороз [9]. Гиперпролактинемия увеличивает риск переломов бедренной кости и данный факт требует повышенного внимания, т.к. остеопоретические переломы увеличивают смертность и летальность среди психических больных. При проведении анализа 98 контролируемых исследований, опубликованных в 46 клинических обзорах, была выявлена высокая корреляционная зависимость риска переломов от лечения антидепрессантами (описано в 16 обзорах), при лечении антипсихотиками (в 12 обзорах), в 18 – противоэпилептическими средствами [9]. В результате исследования костной ткани 74-х пациентов мужского пола с диагнозом шизофрения, японские ученые выявили статистически значимую корреляционную зависимость между длительностью лечения психотропными средствами и плотностью костной ткани. Низкая плотность костной ткани была выявлена во всех возрастных группах больных, по сравнению с контрольной, при этом 89% всех обследованных пациентов имели гиперпролактинемию и нормальный уровень витамина D [7]. В результате другого исследования плотности костной ткани у пациентов, страдающих шизофренией, у мужчин (но не у женщин) МПКТ была достоверно ниже нормы в поясничной области. При сравнении степени снижения плотности костной ткани у мужчин и женщин с шизофренией выявлены достоверные половые различия. Степень плотности костной ткани положительно коррелировала с концентрацией гидроксивитамина D3 и индексом массы тела у больных мужчин. У женщин выявлена положительная корреляция между индексом массы тела и степенью плотности костной ткани. [6]. К факторам риска развития остеопороза относятся также диета, бедная кальцием, малоподвижный образ жизни, недостаток солнечного света, прием алкоголя, табакокурение, полидипсия. Кости лицевого скелета также реагируют снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с развитием быстропрогрессирующей деструкции тканей пародонта. Остеопоретические изменения, возникающие в различных участках скелета, затрагивают и костную ткань зубочелюстной системы, приводя к значительному увеличению частоты заболеваний пародонта. По данным большинства клинических исследований [2], имеется значительная ассоциация между состоянием

челюстных костей и состоянием скелета. В стоматологии проблема остеопороза ассоциируется с резидуальной резорбцией альвеолярной кости (потеря костной ткани челюсти после естественного выпадения или удаления зубов), которая препятствует имплантации, затрудняет фиксацию зубных протезов и прогрессированием заболеваний пародонта. Некоторые микроэлементы (медь, цинк, стронций) играют существенную роль в метаболизме костной ткани как кофакторы для ферментов, включенных в синтез ее матрицы [8]. Избыточное накопление или недостаточное их поступление вызывает серьезные нарушения в процессах ремоделирования костной ткани и ее минерализации. Определение микроэлементного статуса – информативный метод оценки состояния костной ткани. Цель исследования — изучение состояния костной ткани альвеолярного отростка у психически больных, отягощенных воспалительными заболеваниями пародонта. Для реализации цели исследования в РКПБ им. В.М. Бехтерева обследованы 34 пациента (16 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 42 до 68 лет (56,8±6,9 года) с различными формами психиатрической патологии, более 3 лет принимавшие психотропные средства. В качестве контрольной группы были обследованы 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 44 до 72 лет (55,6±3,7 года), проходившие лечение по поводу хронического генерализованного пародонтита в ООО «Стоматология» (г. Казань). Пациентам обеих групп проводили общепринятый клинический осмотр полости рта с оценкой гигиенического и пародонтологического статуса. Образцы костной ткани в контрольной группе и у психически больных получали при удалении зубов (скусывали корневыми щипцами острые края лунок зубов, межкорневые и/или межальвеолярные перегородки). Зубы были экстрагированы по санационным показаниям (по поводу обострения хронического периодонтита, хронического генерализованного пародонтита). Содержание микроэлементов в костной ткани и твёрдых тканях зуба определялось методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на приборе СА10 МП в лаборатории Академии наук Республики Татарстан. Определение плотности костной ткани проводили по разработанному нами экспресс-методу (патент РФ № 2004100479), в основу которого положено определение плотности по массе и объему твердого тела. Изучение состояния архитектоники костной ткани пародонта было проведено на основании результатов гистоморфометрического анализа с использованием программы «PhotoM-1.21» в патологоанатомическом отделении РКБ МЗ РТ. Определялась средняя толщина трабекул костной

Таблица 1. Микроэлементный профиль костной ткани альвеолярного отростка в контрольной группе и психически больных (мкг/г) Элементы

Контрольная группа

Психически больные

Зубы

Кость

Зубы

Кость

20925,35± 50,44

25940,66± 60,25

15885,37± 109,16*

17875,56± 63,81*

11,22±2,16

13,68±0,77

34,19±10,35*

46,93±9,08*

76,57±4,15

161,63±4,78

55,34±2,08*

147,92±3,16*

0,539±0,028

50,46±2,31

0,278±0,012*

24,01±0,16*

Примечание: достоверность статистических различий между контрольной группой и психически больными — * - р < 0,001.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 1. Патоморфологическая картина костной ткани альвеолярного отростка при хроническом генерализованном пародонтите в контрольной группе

Рисунок 2. Патоморфологическая картина костной ткани альвеолярного отростка при хроническом генерализованном пародонтите у психически больных

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ткани, площадь межтрабекулярного пространства и количество остеокластов (ОК). Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы «SPSS-14 for Windows» с использованием параметрических и непараметрических методов. Результаты собственных исследований При оценке микроэлементного статуса костной ткани и зубов было выявлено достоверное снижение уровней кальция, цинка и меди у психически больных и увеличение количества стронция (табл. 1). Снижение уровня кальция может свидетельствовать о снижении минеральной плотности костной ткани у психически больных вследствие развития вторичного лекарственного остеопороза. Дефицит меди в костной ткани – это дефектный синтез коллагена, сопровождающийся ломкостью костей и деформацией скелета [8]. При этом в костной ткани повышается содержание растворимых фракций коллагена, нарушается процесс его образования. Также при дефиците меди значительно снижается минеральная плотность костной ткани и усиливается выделение с мочой пиридинолина – маркера деградации коллагена, отражающего интенсивность распада органической матрицы. Нами выявлена сильная корреляция (р=0,82; р<0,001) содержания цинка в костной ткани от длительности течения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) (более 10 лет). Известно, что цинк стимулирует активность клеток остеобластной линии, вследствие чего возрастает содержание костного изофермента щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. Цинк также ингибирует активность остеокластов, предотвращая тем самым остеокластную резорбцию кости. Уровень цинка могут снижать продукты распада тканей, образующихся при деструкции, при ХГП — это деминерализованные цемент корня и альвеолярная кость, грануляционная ткань, экссудат. Дефицит цинка в кости может быть обусловлен и усиленным его потреблением, необходимым для стимуляции деятельности остеобластов, отражающей компенсаторную реакцию кости при прогрессирующем ее распаде. Повышенное содержание стронция у психически больных связано с воспалительным процессом в кости. Стронций обладает тропизмом к костной ткани, и 90% его «оседает» в губчатой кости [1]. Стронций включается в те же костные кристаллы гидроксиапатитового типа, что и кальций, поэтому активный минеральный обмен в зоне воспаления способствует повышению его концентрации. Литературные данные подтверждают ассоциацию между избыточным накоплением стронция в кости и наличием очагов остеопоретических изменений. При этом избыток стронция вызывает значительные дефекты минерализации. Оптимальное содержание стронция в кости

Таблица 2. Гистоморфометрические показатели костной ткани альвеолярного отростка в контрольной группе и у психически больных Параметры V межтрабекулярного пространства (%) Толщина трабекул (мкм) Количество остеокластов на 1мм2/мм3 кости

Психически больные

Контрольная группа

35,68±3,16

19,88±0,92 р<0,01

104,34±12,18

173,51±28,33 р<0,05

0,35±0,02

0,22±0,08 р<0,05

Примечание: р — достоверность статистических различий между контрольной группой и психически больными.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

(13,74±0,78 мкг/мг) обеспечивает анаболический эффект, тормозит остеокластическую резорбцию и стимулирует функцию остеобластов. Нами не было выявлено значимых корреляционных зависимостей между микроэлементным статусом и тяжестью воспалительного процесса в пародонте. Но выявленные изменения свидетельствуют о деструктивных процессах в костной ткани у психически больных. Исследование плотности костной ткани выявило ее снижение у психически больных (различия недостоверны). В контрольной группе плотность составила 1,6068±0,0154 г/см3, у психически больных – 0,9453±0,0131 г/см3. Выявлена сильная корреляция плотности костной ткани с содержанием кальция (р=0,85; р<0,05) и стронция (р=0,91; р<0,05); средняя связь плотности кости с возрастом (р=0,61; р<0,05) и содержания стронция с возрастом (р=0,72; р<0,05). При оценке гистоморфометрических показателей альвеолярного отростка костной ткани у психически больных было выявлено достоверное снижение толщины трабекул с увеличением объема межтрабекулярного пространства (табл. 2). Патоморфологическая картина выявила общую тенденцию для обеих исследованных групп при наличии воспалительного процесса в альвеолярном отростке челюстей (рис. 1 и 2). Нарушения характеризовались наличием крупных, овальной формы вытянутых полостей резорбции, глубоко «вдающиеся» в компактную кость, что свидетельствовало о деструкции костной ткани альвеолярного отростка. Выявленные изменения свидетельствуют о хрупкости и порозности костной ткани у психически больных, возможно связанное с усилением функции остеокластов, чье количество было увеличенным, по сравнению с контрольной группой. Преобладание остеокластической резорбции при сочетании с нарушениями микроэлементного состава костной ткани, приводит к развитию остеопороза у психически больных. Данное патологическое изменение костной ткани альвеолярного отростка челюстей способствует быстрому распространению воспалительного процесса и разрушению тканей пародонта. Прогрессирование заболевания приводит к потере костной ткани, расшатыванию зубов и раннему их удалению. Полость рта – область, хорошо доступная для осмотра. Наличие у больного выраженной подвижности зубов, гноетечения или абсцедирования, кровоточивости десен сигнализирует о неблагоприятном состоянии костной системы. В настоящее время отсутствуют рекомендации и специальные программы

лечения заболеваний пародонта у психически больных. Не уделено должного внимания проблеме оказания стоматологической помощи у данной категории пациентов с учетом развития системного (вторичного) остеопороза. Взаимодействие между психиатрической, наркологической, общемедицинской и стоматологической врачебной помощью могут привести к оптимальному решению ряда проблем, связанных с лечением пациентов, наблюдающихся у психиатра и нарколога.

ЛИТЕРАТУРА 1. Заплахова Н.Ф. Обмен некоторых микроэлементов при шизофрении: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1974. — 24 с. 2. Конопля Е.Е., Матвеев В.М., Верткин А.П., Персин Л.С. Остеопороз в стоматологии – предмет академического интереса или вопрос практической медицины? // Ортодонтия. — 2007. — № 1 (37). — С. 23-25. 3. Максимовский Ю.М., Мартынова С.А., Алексеев Ф.И. Состояние тканей пародонта у больных с нарушением психики // Dental Forum. — 2009. — № 2. — С. 50-54. 4. Рупасова Н.В. Особенности состояния тканей полости рта у больных шизофренией: автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Пенза, 1998. —28 с. 5. Bushe C., Yeomans D., Floyd T., Smith S.M. Categorical prevalence and severity of hyperprolactinaemia in two UK cohorts of patients with severe mental illness during treatment with antipsychotics // Psychopharmacology. — 2008. — № 22. — P. 56-62. 6. Hummer M., Malik P., Rudolf W., Gasser M.D., Hofer A., Kemmler G. Osteoporosis in patients with schizophrenia // Am. J. of Psychiatry. — 2005. — № 162. — P. 162-167. 7. Kishimoto T., Vatanabe K., Makita K., Yagi G., Kashima H. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia inhibits the hypothalamo-pituitarygonadal axis and reduces bone mineral in male patients with schizophrenia // J. Clin. Psychiatry. — 2008. — № 69 (3). — P. 385-91. 8. Okano T. Effects of essential trace elements on bone turnover – in relation to the osteoporosis // Nippon Rinsho. — 1996. — Vol. 54. — P. 148-154. 9. O’Keane V. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia, hypogonadism and osteoporosis in the treatment of schizophrenia // Psychopharmacol. — 2008. — № 22. — P. 70-5. 10. Pochet S., Garcia-Marcos M., Fernandez M. Regulation by clozapine of calcium handling by rat submandibular acinar cells // Cell. Calcium. — 2003. — Vol. 34, № 6. — P. 465-75.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Î.Þ. ÊÀÐÏÓÕÈÍ, À.Ô. ØÀÊÓÐÎÂ, Í.Þ. ÑÀÂÓØÊÈÍÀ, Å.Â. ÌÎÆÀÍÎÂ, Ñ.Í. ÊÎËÎÌÅÍÑÊÈÉ, À.À. ÃÈËÜÌÓÒÄÈÍÎÂ, Å.Â. ×ÅÐÅÍÊÎÂ УДК 616.34-009.11-036.12-07-08 Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

Äèàãíîñòè÷åñêàÿ è ëå÷åáíàÿ òàêòèêà ïðè õðîíè÷åñêîì êîëîãåííîì çàïîðå

Êàðïóõèí Îëåã Þðüåâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû õèðóðãèè ¹1 420140, ã. Êàçàíü, ïð. Ïîáåäû, ä. 78, êâ. 24. òåë. 8-905-312-92-90, å-mail: oleg_karpukhin@mail.ru

Представлен диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с хроническим кологенным запором. Эффект от консервативной терапии отмечен у 90,3% больных; прооперированы 10% пациентов с декомпенсированным колостазом на фоне различных аномалий строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости. Выбор вмешательства зависел от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки. Хирургическое лечение пациентов с резистентными формами констипации при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства было весьма эффективным. Ключевые слова: хронический кологенный запор, диагностика, хирургическое лечение.

O.Y. KARPUKHIN, A.F. SHAKUROV, N.Y. SAVUSHKINA, E.V. MOZHANOV, S.N. KOLOMENSKY, A.A. GILMUTDINOV, E.V. CHERENKOV Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Diagnostic and therapeutic tactics in chronic colonic constipation A diagnostic and treatment algorithm for patients with chronic colonic constipation is presented. The effect of conservative treatment was noted by 90,3 % of patients; 10% of patients with decompensated constipation were operated on the background of various anomalies of structure and fixation of colon in the abdominal cavity. A choice of intervention depended on causes of constipated syndrome established during complex examination and also based on functional conditions of the intestine. Surgical treatment of patients with resistant forms of constipation based on careful patient selection as well as a balanced approach to choose surgical intervention has been shown as rather effective. Keywords: chronic colonic constipation, diagnostics, surgical treatment.

Запор (колостаз, констипация, обстипация) представляет собой важную медико-социальную проблему во всех странах мира из-за большой распространенности и снижения социальной активности людей. Так, в промышленно развитых странах им страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения [1], при этом в США количество пациентов с колостазом больше, чем больных с такими хроническими заболеваниями, как артериальная гипертензия, мигрень, ожирение и сахарный диабет [2]. У пациентов с запорным синдромом наблюдается значительное снижение качества жизни и снижается работоспособность. Тем не менее, единого взгляда на диагностическую

и лечебную тактику при хроническом запоре не существует. Кроме того, на сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает стопроцентной эффективностью. Нет также единого мнения относительно объема резекции толстой кишки в случае выбора хирургического метода лечения [3, 4]. По данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств может достигать 27,3-45,9% [1]. Цель работы: анализ результатов лечения больных хроническим кологенным запором.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ результатов лечения 491 больного с хроническим запором кологенного генеза, находившегося на стационарном лечении с 1999 по 2012 гг. в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ – клинической базе кафедры хирургических болезней №1 КГМУ. Мужчин было 109 (22,2%), женщин – 382 (77,8%). Средний возраст составил 49,8±1,6 лет. По механизму развития у всех пациентов исследуемой группы был кологенный запор. Больные с проктогенным генезом констипации в исследуемую группу не вошли. Результаты исследований У 257 (52,3%) больных констатирован диагноз функционального запора (согласно Римским критериям III пересмотра, 2006) на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки, в 234 (47,7%) случаях хронический запор развился у пациентов с аномалиями строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости. Всего выявлена 271 аномалия, которые распределились следующим образом: 166 (61,3%) случаев долихосигмы, 35 (12,9%) – синдрома Пайра, 28 (10,3%) – долихоколон, 23 (8,5%) – колоптоза, 18 (6,6%) – трансверзоптоза, 1 (0,4%) случай – долихотрансверзум. При этом в 37 (13,7%) наблюдениях отмечено сочетание двух аномалий. Эффект от консервативной терапии отмечен у 442 (90%) больных. Остальным 49 (10%) пациентам с декомпенсированным колостазом (средний индекс тяжести запора по Wexner’(у) – 19) выставлены показания к оперативному пособию. Группа оперированных больных была представлена 18 (36,7%) мужчинами и 31 (63,3%) женщиной. Средний возраст – 41,6±4,5 лет. Причинами хронического колостаза у них были: долихоколон – 24 (49%), долихосигма – 14 (28,6%), синдром Пайра – 7 (14,3%), долихосигма в сочетании с выпадением прямой кишки – 2(4,1%) и по одному (2%) наблюдению пришлось на колоптоз и долихотрансверзум. У 24 пациентов с долихоколон выполнена обширная резекция ободочной кишки – тотальная колэктомия с илеоректоанастомозом у 5 больных, субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом у 15, левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом у 4. При изолированном синдроме Пайра либо сочетании его с долихосигмой преимущественно выполняли левостороннюю гемиколэктомию. В 1 случае тотального колоптоза на фоне аномальной фиксации кишки выполнена колопексия. При долихосигме преобладающим видом операции явилась резекция сигмовидной кишки. В 2 наблюдениях при хроническом запоре на фоне долихосигмы с выпадением прямой кишки выполнена резекция сигмовидной кишки в сочетании с ректопексией. В 3 (6,1%) случаях оперативное лечение колостаза разделено на два этапа: первый – резекция кишки с выведением стомы, второй – устранение стомы с восстановлением протяженности кишечной трубки. К данной тактике прибегали при неразрешившейся в ходе подготовки к операции непроходимости кишки, а также с целью определения функционального состояния оставшегося сегмента толстой кишки для выбора в дальнейшем оптимального объема резекции. В 8 (16,3%) случаях отмечено развитие ранних послеоперационных осложнений, из которых 6 (внутрибрюшное кровотечение – 1, острая спаечная тонкокишечная непроходимость – 4, перекрут тонкой кишки – 1) послужили поводом к повторному вмешательству. В 1 случае наблюдали абсцесс брюшной полости, успешно задренированный под контролем УЗИ. Зафиксирован 1 (2%) летальный исход после субтотальной колэктомии в результате развития ранней спаечной кишечной непроходи-

мости с неоднократным образованием в дальнейшем острых язв тонкой кишки, развитием разлитого перитонита. Отдаленные результаты изучены у 29 (59,2%) больных на сроках от одного месяца до 10 лет. Результаты расценены нами как хорошие у 20 (69%) больных. Удовлетворительные результаты получены у 9 (31%) пациентов. Обсуждения Нарушения транзита по толстой кишке могут быть обусловлены как ее анатомическими особенностями (удлинением, перегибами, опущением, повышенной подвижностью различных ее отделов, атрофией гладкомышечной мускулатуры и аномалией интрамуральных нервных сплетений), так и функциональными причинами – стрессами, неправильным питанием, малой физической активностью, сопутствующими заболеваниями. Таким образом, проблема лечения хронического запора требует самого серьезного подхода как со стороны пациента, так и со стороны лечащего врача. Залог успешного лечения хронического запора – это выявление истинной его причины из существующего целого ряда причин и факторов и ее устранение. На сегодняшний день мы используем следующий алгоритм обследования пациентов с хроническим колостазом: анализ данных анамнеза, физикальное исследование, общеклинические и биохимические лабораторные исследования, эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологические (ирригография, проктография, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту), гидроколоносонография, сфинктерометрия. По показаниям выполняем биопсию стенки прямой кишки по Свенсену, а также сонографию органов брюшной полости, ФГДС, исследование кислотности желудочного сока, рентгенографию позвоночника. Для исключения или подтверждения причин неврологического или психогенного генеза хронического запора – консультация невропатолога, психотерапевта. В случае подозрения на эндокринный характер причин колостаза – консультация эндокринолога, лабораторные исследования гормонального статуса. В качестве базисного метода лучевой диагностики хронического колостаза считаем ирригографию, причем как минимум один снимок при тугом наполнении контрастом выполняем в положении стоя, что позволяет выявить аномалии развития и положения ободочной кишки, анатомические размеры и патологическую подвижность различных ее отделов. Для установления нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки проводим пассаж бария по желудочнокишечному тракту (снимки в положении стоя через 12, 24, 48, при необходимости – 72, 96 часов после приема бария). Обращаем внимание на особенности заполнения кишки контрастной взвесью, время продвижения содержимого по каждому отделу кишки и срок полного её опорожнения, высоту гаустр, смещаемость различных отделов кишки в ходе пассажа содержимого, наличие сужений или спастических участков. Проктографию (с натуживанием), выполняемую в прямой и боковой проекциях, считаем важным методом диагностики проктогенного генеза констипации. Перспективным методом диагностики хронического запора, на наш взгляд, является ультразвуковое исследование толстой кишки с наполнением ее просвета 0,9% раствором натрия хлорида (гидроколоносонография). Оно позволяет определить анатомо-топографические взаимоотношения с окружающими органами, визуализировать аномалии строения толстой кишки (рис.1). Кроме того, гидроколоносонография позволяет выявить функциональные нарушения в различных отделах толстой кишки, а также патологические изменения, происходящие в стенке кишки и за ее пределами. Исследование выполняем трансабдо-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 1. Сонограмма сигмовидной ободочной кишки больного З., 50 лет

Диагноз: Долихосигма с частыми заворотами. Сигмовидная кишка в виде двустволки, в месте перехода нисходящей кишки в сигмовидную выявляется сужение просвета за счет перегиба органа (отмечено кружком). 1 – прямая кишка, 2 – сигмовидная, 3 – нисходящая ободочная.

Рисунок 2. Сонограмма поперечной ободочной кишки больной Ш., 47 лет

Диагноз: Синдром Пайра, хронический колостаз в стадии декомпенсации. Просвет кишки расширен, стенка утончена, гаустрация отсутствует, пузырьки воздуха и частицы химуса в просвете органа неподвижны.

минальным датчиком после заполнения толстой кишки 1,2-1,8 литрами теплого физиологического раствора (до появления у исследуемого позыва на дефекацию), который играет роль контрастного вещества. Обращаем внимание на изменения толщины стенки кишки, высоту поперечных складок и протяженность промежутков между ними, перемещение частиц химуса и пузырьков воздуха в просвете органа (рис. 2). Таким образом, метод позволяет обнаружить уровень замедления или блокады транзита кишечного содержимого.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Тем не менее, необходимо отметить, что в диагностике аномалий и развившихся функциональных нарушений ни один из лучевых методов обследования, на наш взгляд, не носит самостоятельного и решающего значения. Поэтому выявление аномалий развития и положения толстой кишки, а также функциональных расстройств на их фоне должно основываться на обобщенной интерпретации результатов всего комплекса исследований. При интерпретации лучевых методов мы составляем индивидуальную схему строения толстой кишки в каждом отдельном клиническом наблюдении, основанную на информации, полученной всеми лучевыми методами диагностики. При этом рисунок, отображающий все специфические особенности строения толстой кишки, помещаем в шаблон скелета, стараясь максимально точно локализовать его, используя костные ориентиры (позвоночный столб, тазовый пояс, грудную клетку), что позволяет объективно оценить патологическую подвижность кишки как по оси ординат, так и по оси абсцисс. При поступлении пациентам с хроническим колостазом назначаем комплексное консервативное лечение, которое включает в себя диету, дезинтоксикационную терапию, химическую и электрическую стимуляцию кишечника, препараты, нормализующие (регулирующие) функцию кишечника без раздражения его стенки, предотвращающие сгущение содержимого и облегчающие его пассаж, препараты, нормализующие микрофлору кишечника (пробиотики и пребиотики), пищеварительные ферменты, лечебные микроклизмы. У большинства пациентов с хроническим кологенным запором консервативное лечение приводит к улучшению самочувствия в 60-85% случаев [5]. Считаем, что хирургическое лечение пациентов с декомпенсированной моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки должно проводиться только в колопроктологической клинике, после тщательного всестороннего обследования больных и попытки разрешения запора с помощью комплекса консервативных методов лечения. При нормализации моторноэвакуаторной функции кишки или заметном ее улучшении больной выписывается на амбулаторное лечение. Показания к операции и ее объем должны подбираться индивидуально, при этом следует помнить, что хирургия запоров – это жест отчаяния, последнее средство, прибегать к которому следует только в самых крайних случаях. На основании проведенного исследования выработаны следующие показания к операции при хроническом колостазе: кологенный запор на фоне врожденных аномалий строения и фиксации ободочной кишки с отсутствием эффекта от многократных курсов комплексной консервативной терапии; прогрессирование нарушений моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки с частыми приступами толстокишечной непроходимости, симптомами хронической интоксикации и болевым синдромом; наличие в анамнезе эпизода заворота долихосигмы с продолжающимся болевым синдромом и запорами; сочетание долихосигмы и выпадения прямой кишки. Отмечено, что на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки консервативное лечение имело эффект различной степени выраженности во всех наблюдениях, в тоже время 20,9% больных с аномалиями строения и положения кишки подвергнуты операции. При этом доминирующей аномалией 85,7%, резистентной к терапии была долихоколон. При выборе объема операции следует исходить не из констатации того или иного вида аномалии, а из выраженности нарушения моторноэвакуаторной функции кишки. При долихосигме с заворотами в анамнезе целью оперативного лечения является предупреждение повторного заворота в будущем, потенциально опасного развитием осложнений. Объем операции чаще состоит в резекции избыточно длин-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ной сигмовидной кишки, а при нарушении функционального состояния проксимальных отделов ободочной кишки и сохранении запорного синдрома вне эпизодов заворота возможно расширение объема резекции. При выпадении прямой кишки на фоне долихосигмы с хроническим запором целесообразно выполнение внутрибрюшинной фиксации прямой кишки с резекцией сигмовидной, что позволяет в дальнейшем устранить констипационный синдром и снизить вероятность развития рецидива пролапса. Результаты оперативного лечения расценены нами как хорошие при восстановлении у пациентов регулярного самостоятельного стула, хорошем общем самочувствии и полном восстановлении работоспособности. У больных с явным улучшением моторно-эвакуаторной функции кишечника, но с периодически возникающей необходимостью применения слабительных средств при нарушении диеты, снижении физической активности результаты оценивались нами как удовлетворительные. Случаев сохранения стойкого запора, требующего повторной операции, не наблюдали. Выводы 1. Хронический колостаз на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки имеет доброкачественное течение и, как правило, поддается консервативной терапии. 2. Хирургическое лечение пациентов с декомпенсированной моторно-эвакуаторной функцией толстой кишки должно проводиться только в колопроктологической клинике после

тщательного всестороннего обследования больных и попытки разрешения хронического запора с помощью комплекса консервативных методов лечения. 3. Выбор вмешательства зависит от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки. 4. Хирургическое лечение резистентных форм констипации при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства демонстрирует достаточную эффективность. ЛИТЕРАТУРА 1. Джавадов Э.А., Курбанов Ф.С., Ткаченко Ю.Н. Хирургическое лечение хронического кишечного стаза у больных с долихоколон // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — № 9. — 2010. — С. 53-56. 2. Wexner S.D., Duthie G.D. Constipation. Etiology, evaluation and management. — Springer, 2006. — 265 p. 3. Kamm M.A., Hawley P.R., Lennard-Jones J.E. Outcome of colectomy for severe idiopathic constipation // Gut. — 1988. — № 29. — P. 969-973. 4. Lahr S.J., Lahr C.J., Srinivasan A., Clerico E.T. Operative management of severe constipation // Am. Surg. — 1999. — Vol. 65, № 12. — P. 1117-1121. 5. Алёшин Д.В. Выбор метода хирургического лечения резистентных форм колостаза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ý.Ð. ÊÈÐÈËËÎÂÀ, Ð.À. ÕÀÁÈÐÎÂ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.727.2:616.728.3-089.28/.29

Óëüòðàçâóêîâûå ïðîÿâëåíèÿ ïàòîëîãèè ñóõîæèëèé ïëå÷åâîãî ñóñòàâà

Êèðèëëîâà Ýëèíà Ðèíàäîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè ñ êóðñîì ýíäîêðèíîëîãèè 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-903-340-06-94, e-mail: elinarin@mail.ru

Обследованы 22 пациента с жалобами на боль в плече. С помощью ультразвукового исследования были оценены изменения сухожильного аппарата плеча. Признаки поражения сухожилий были выявлены у 81,8% больных. Большинство больных имели признаки изменений в двух и более структурах. Наиболее часто определялись признаки тендинита подлопаточного сухожилия (13 случаев), наиболее редко – признаки тендинита подостного сухожилия (3 случая). Ультразвуковые изменения сухожилий в местах прикреплений отмечались у всех больных. Наиболее часто встретилось поражение одновременно сухожилия и места его прикрепления – в 57,6% случаев. Вовлечение сухожилий проявляется в виде тендинита и энтезопатий, при этом наиболее часто, по данным ультразвукового исследования, встречается их одновременное поражение. Ключевые слова: боль в плече, тендинит, энтезопатия, ультразвуковое исследование.

E.R. KIRILLOVA, R.A. KHABIROV Kazan State Medical University

Ultrasonic manifestations of pathology tendons of shoulder joint In this study 22 patients with shoulder pain were included. Using ultrasound were evaluated changes tendon apparatus shoulder. Signs of tendon lesions were detected in 81.8% of patients. Most patients had signs of change in two or more structures. The most frequently were identified signs of subscapularis tendon tendinitis (13 cases), the most rare - signs of tendinitis infraspinatus tendon (3 cases). Ultrasound changes in the tendons of the attachment occurred in all patients. The most frequently encountered both tendons and the defeat of his place of attachment - in 57.6% of cases. Involvement of the tendons is manifested in the form of tendonitis and enthesiopathies, the most commonly by ultrasound occurs at the same time of their defeat. Keywords: shoulder pain, tendinitis, enthesitis, ultrasound.

Боль в плече – частая проблема, распространенность которой в популяции оценивается в 17-47%, по данным разных авторов. Частота растет с увеличением возраста пациентов и достигает максимума у лиц 45-64 лет. Из них только 40-50% больных попадают в поле зрения врача. При этом каждый год за первичной консультацией по поводу болей в плече обращается около 1% лиц старше 45 лет. Каждый врач первичного звена в год принимает свыше 100 пациентов с впервые выявленными симптомами болей в плече. У 70% из них не отмечается полное восстановление в течение 6 недель, у 50% жалобы сохраняются более 6 месяцев, и 40% продолжают испытывать проблемы через год от начала заболевания. Сохранение или возобновление симптомов приводят к частым

обращениям за медицинской помощью. В течение года 40% пациентов с болью в плече требуется как минимум одна повторная консультация [1-3]. Причины болей в плече многообразны и включают патологию шейного отдела позвоночника, плечелопаточного сустава, акромиально-ключичного сустава, вращательной манжеты и других мягкотканых структур плечевого пояса. Наиболее частым источником болей в плече являются сухожилия, которые составляют свыше 60% всех случаев [1]. Основой диагностики плечелопаточного болевого синдрома являются клинические тесты и рентгенографическое исследование. Учитывая, что патология плечелопаточного сустава является причиной боли в плече менее чем в 5% случаев,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 1. Ультразвуковые изменения плечевого сустава 9,1%

4,5% 4,5%

отсутствуют синовит бурсит тендинопатии

81,8%

Рисунок 2. Тендиниты плеча

!# !" ! %

# "

Рисунок 4. Распределение энтезопатий и тендинитов плеча

тендиниты энтезопатии

применение рентгенографии имеет ограниченное значение и используется, в основном, для исключения, а не для подтверждения причины болей в плече [4]. Тесты, известные как «сопротивление активному движению», позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, но врач активно этому движению препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие, и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении. Соответственно, пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу [5]. Нагрузочные тесты могут оказаться полезными в оценке периартикулярных тканей плечевого пояса. К сожалению, все они показывают достаточно низкую чувствительность [6, 7]. Ультразвуковое исследование в оценке периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет точно оценить измененные структуры. Оно обладает хорошей чувствительностью и воспроизводимостью, что позволяет считать его методом выбора в диагностике причин болей в плечевом суставе [8]. Использование ультразвукового исследования на первом же приеме пациента с жалобами на боль в плече позволяет уменьшить число визитов и улучшить качество оказания медицинской помощи этим пациентам [9]. Материалы и методы Ультразвуковое исследование проводилось в соответствии с принятыми подходами [2]. Оценивались сухожилия мышц вращательной манжеты (подлопаточной, подостной и надостной) и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Сухожилия мышц вращательной манжеты были прослежены до мест их прикрепления с оценкой области инсерций.

Рисунок 3. Энтезопатии сухожилий плеча

тендиниты и энтезопатии

Критерии для определения патологии были следующие: Тендинит: локальное или диффузное утолщение и наличие гипоэхогенных включений; − Кальцифицирующий тендинит: сухожилие содержит гиперэхогенные включения с ультразвуковой тенью; − Полный разрыв: локальное истончение сухожилия или отсутсвие визуализации сухожилия или локальная прерывистость в однородном сухожилии; − Частичный разрыв: гипоэхогенная прерывистость сухожилия, включающая одну сторону сухожилия или наличие неоднородного (гипо- и гиперэхогенного) участка внутри сухожилия [2]; − Энтезопатия: утолщение и наличие гипоэхогенных включений в месте прикрепления сухожилия. Статистическая обработка данных проводилась с использованием критериев χ2 с помощью пакета прикладных программ «Статистика». Результаты и обсуждение Из 22 пациентов с жалобами на боль в области плеча признаки поражения сухожилий с помощью ультразвукового исследования были выявлены у 18 больных. У двоих пациентов ультразвуковые признаки патологии сустава отсутствовали, у одного пациента был диагностирован синовит плечелопаточного сустава, еще у одного пациента – субакромиальный бурсит (рис 1). Среди больных, имеющих признаки тендинопатий, преобладали женщины – 13 (72,2%) пациентов. Средний возраст

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

составил 52,5 (51, 57,8) лет, при этом шестнадцать из восемнадцати пациентов (88,8%) было в возрасте 48-68 лет. Полученные результаты гендерно-полового состава согласуются с данными литературы [1, 3]. Изолированное поражение только одного сухожилия встречалось достоверно реже сочетанного поражения (р<0,05). Большинство больных имели признаки изменений в двух и более структурах. Наиболее часто определялись признаки тендинита подлопаточного сухожилия (13 случаев), наиболее редко – признаки тендинита подостного сухожилия (3 случая). Распределение поражения анатомических структур представлено на рисунке 2. Патология мест прикреплений сухожилий к кости (энтезопатии) применительно к плечевому суставу в литературе практически не описано. Тем не менее, энтезопатии вносят большой вклад в развитие болевого синдрома при периартикулярных поражениях. В области плеча инсерциями являются большой и малый бугорки плечевой кости, к которым прикрепляются сухожилия вращательной манжеты. Ультразвуковые изменения сухожилий в местах прикреплений отмечались у всех больных. Распределение поражения энтезопатий (рис. 3) во многом соответствовало распределению тендинитов. Как правило, встречалось одновременное поражение и сухожилия и места его прикрепления – 57,6%. Изолированное поражение только сухожилия или только места прикрепления встречалось реже, соответственно в 24,2 и 18,2% случаев (рис. 4). Таким образом, изменение сухожильного аппарата – частая причина синдрома болей в плече. Поражение сухожилий проявляется в виде тендинита и энтезопатий, при этом наиболее часто по данным ультразвукового исследования встречается их одновременное вовлечение.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ЛИТЕРАТУРА 1. Murphy R.J., Carr A.J. Shoulder pain // Clin. Evid. (Online). — 2010. 2. Ottenheijm R.P.G., Joore M.A., Walenkamp G.H.I.M. et. al. The Maastricht Ultrasound Shoulder pain trial (MUST): Ultrasound imaging as a diagnostic triage tool to improve management of patients with non-chronic shoulder pain in primary care BMC Musculoskelet Disord. — 2011. — Vol. 12. — 154 р. 3. Greving K., Dorrestijn O., Winters J.C. et. al. Incidence, prevalence, and consultation rates of shoulder complaints in general practice // Scand. J. Rheumatol. — 2012. — Vol. 41, № 2. — Р. 150-5. 4. Salek K.M., Mannan M., Chowdhury A.Z. et. al. Comparison between ultrasound and plain X-ray in evaluating the cause of shoulder pain // Mymensingh Med. J. — 2011. — Vol. 20, № 1. — Р. 16-21. 5. Беленький А.Г. Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей Справочник поликлинического врача. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 3-7. 6. Chen H.S., Lin S.H., Hsu Y.H. et. al. A comparison of physical examinations with musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of biceps long head tendinitis // Ultrasound Med. Biol. — 2011. — Vol. 37, № 9. — Р. 1392-8. 7. Cadogan A., Laslett M., Hing W.A. et. al. A prospective study of shoulder pain in primary care: Prevalence of imaged pathology and response to guided diagnostic blocks BMC Musculoskelet Disord. — 2011. — № 12. — Р. 119. 8. Ottenheijm R.P., Jansen M.J., Staal J.B. et. al. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic review and meta-analysis // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2010. — Vol. 91, № 10. — Р. 1616-25. 9. Sivan M., Brown J., Brennan S., Bhakta B. A one-stop approach to the management of soft tissue and degenerative musculoskeletal conditions using clinic-based ultrasonography // Musculoskeletal. Care. — 2011. — Vol. 9, № 2. — Р. 63-8.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ì.À. ÊÎËÅÑÍÈÊÎÂ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.72-002:616.728.3-089.28/.29

Îñîáåííîñòè ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ êîëåííîãî ñóñòàâà ó ïàöèåíòîâ ñ ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì

Êîëåñíèêîâ Ìàêñèì Àðêàäüåâè÷ àññèñòåíò êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ÕÝÑ 420073, ã. Êàçàíü, óë. Êð. Ïîçèöèè, ä. 33, êâ.16, òåë. 8-927-400-05-67, e-mail: makskol@mail.ru

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов. Ключевые слова: коленный сустав, эндопротезирование, артропластика, ревматоидный артрит.

M.A. KOLESNIKOV Kazan State Medical University

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis. Keywords: knee, joint replacement, arthroplasty, rheumatoid arthritis.

Ревматоидный артрит (РА) – это одно из часто встречающихся заболеваний в ревматологии. РА страдает примерно 1% населения земного шара [2]. В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Причем каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания [1, 4]. Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, 7, 8]. Следует учитывать, что коленный сустав является опорным и даже умеренно выраженные нарушения его функции значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов. Зачастую в этой ситуации способно помочь только эндопротезирование, то есть тотальное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особенной тактики ведения больных с РА в периоперационном периоде [5, 6, 9].

Материалы и методы На клинических базах Казанского государственного медицинского университета с 2005 по 2012 годы были проведены 38 вмешательств по замене коленного суставов 34 пациентам с ревматоидным артритом. В 4 случаях были проведены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которые также перенесли артропластику коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по половым и возрастным признакам. Практически все пациенты с ревматоидным артритом перед операцией получали ту или иную антиревматическую терапию, 60% больных принимали цитостатики. В основном пациенты применяли метотрексат (74%), реже лефлуномид. Глюкокортикостероиды получали 73,4% больных. Средняя суточная доза препарата составила 5 мг. Кроме того, все больные получали НПВП. В анамнезе у 14 пациентов было применение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Оперативное вмешательство выполнялось в так называемый «холодный» период – через 4-6 месяцев после их применения.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования. Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score [Insall J. et. al., 1989]). Оценку проводили до оперативного вмешательства, через три месяца и через год после оного. Результаты исследования У большинства оперированных пациентов удалось достигнуть положительного эффекта артропластики как объективного, так и субъективного. Чаще всего оперативному лечению подвергались пациенты с тяжелыми формами поражения суставов: 3-4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и зачастую увеличению объема вмешательства. В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные результаты, нежели пациенты с идиопатическим гонартрозом. Через 3 месяца после операции или лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), в группе сравнения отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7±8,9 баллов. Через год после операции (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5±4,3. В группе пациентов с ревматоидным артритом показатели KSS составляли 72,4±7,2, через год приближались к показателям контрольной группы — 83,6±5,7. Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9% (n=8) больных после артропластики, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10). По шкале KSS отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 17,2 ±14,6 до 34,3±7,4 (р<0,001) через 3 месяца после операции и до 42,0±8,1 (р<0,001) через 12 месяцев. К 12 месяцу после эндопротезирования значительно снизилось число больных, испытывающих сильную боль в суставе и умеренную постоянную боль. При этом через 12 месяцев после протезирования выявлено увеличение числа больных, не испытывающих боли с 4% до 59,1%. (р<0,001) Болевой синдром у пациентов с РА сохраняется и после оперативного вмешательства, что связано с поражением нескольких суставов. А также вовлечением в патологический процесс прилежащих мягких тканей, зачастую с развитием контрактур и дистрофическими процессами в мышцах. В каждой из групп были определены индивидуальные результаты по снижению болевых ощущений по ВАШ. В подавляющем большинстве случаев было зарегистрировано объективное снижение уровня боли (более чем на 13 пунктов). Только в 4 случаях (4,6%) мы столкнулись с рефрактерным болевым синдромом, когда значение ВАШ боли сохранялось на исходном уровне. Причем все эти пациенты страдали РА. В целом, эндопротезирование коленных суставов нижних конечностей у больных РА приводило к выраженному уменьшению болевого синдрома в суставах, что является одним из важных аспектов улучшения качества жизни пациентов. В группе пациентов с РА было отмечено и большее количество осложнений, нежели у пациентов с деформирующим артрозом. Развитие инфекционных осложнений в целом наблюдалось у 3 (3,5%) пациентов после эндопротезирования

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Рисунок 1. Грубая деформация коленного сустава и кисти у пациентки с РА

Рисунок 2. Предоперационные снимки пациентки Ф. Правосторонний гонартроз IV ст.

коленного сустава, причем два случая наблюдались именно в группе с РА. Во всех наблюдениях был диагностирован остеомиелит, что потребовало удаления эндопротеза и применения соответствующих консервативных методов лечения с последующим проведением ревизионного эндопротезирования коленного сустава. В двух случаях у пациентов с РА были отмечены ранние поверхностные осложнения в виде воспаления мягких

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 3. Послеоперационные снимки пациентки Ф.

тканей и некроза кожи в области послеоперационной раны. Данные осложнения были успешно купированы в процессе лечения и не потребовали удаления имплантатов. Также было зарегистрировано большее количество тромбоэмболических осложнений – развитие тромбозов глубоких вен голени у пациентов с РА 3 случая (7,9% от всех вмешательств у пациентов с РА) против одного (2%) в группе с инволютивным артрозом. Это также объясняется наличием основного заболевания и применением фармацевтических препаратов, влияющих на состояние как кровотока в целом, так и состояние сосудистой стенки, в частности. Однако, следует отметить, что непрерывный прием Метотрексата или Лефлуномида в дои послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования коленных суставов, не увеличивая частоты инфекционных осложнений. Кроме того, в послеоперационном периоде у большинства пациентов с ревматоидным артритом отмечено увеличение сроков заживления послеоперационной раны. Если средний срок снятия швов после артропластики коленного сустава составляет 14-15 дней, в данном случае период в среднем удлинялся до 16-17 дней. Однако, в большинстве случаев это не влияло на само заживление и не приводило к каким-либо воспалительным реакциям. Клинический пример. Пациентка Ф., 63 года. Обратилась с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить, отсутствие движений в коленном суставе. Болеет РА более 15 лет, базисную терапию не принимает, получает преднизалон и НПВП для снятия болевого синдрома. У ревматолога не наблюдается. Год назад обратилась в ЦРБ, где была предпринята попытка артродезирования правого коленного сустава в АВФ. Пациентка доставлена на каталке, самостоятельно не передвигается. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти (рис. 1). Выраженная разгибательная контрактура правого коленного сустава (амплитуда движений <20°) с болевым синдромом, как при пальпации суставов, так и при движениях. На рентгенограммах определяется гонартроз IV ст. (рис. 2). Пациентке выполнено эндопротезирование правого коленного сустава (рис. 3). На 3 день после операции пациентка ходит по палате с помощью «ходунков» с частичной опорой на оперированную конечность. На 10 день после операции жалобы на незначительные боли в области послеоперационной раны, амплитуда движений в правом коленном суставе увеличилась до 80° (сгибание — 95°, разгибание полное).

Выводы Тотальное эндопротезирование коленного сустава даёт возможность проводить оперативное лечение больным ревматоидным артритом независимо от их возраста и является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, полностью устраняющим болевой синдром и улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава, так и качество жизни пациента. Применение костного цемента при тотальном эндопротезировании коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является наиболее оправданным, так как у данной группы пациентов часто наблюдаются выраженный остеопороз, протрузия мыщелков и их дефекты. Использование цемента в этих случаях обеспечивает первичную фиксацию, служит гарантом стабильности имплантата в последующем. Нарушение кровообращения и микроциркуляции тканей конечностей — неотъемлемый компонент патогенеза поздних стадий ревматоидного артрита. В связи с этим необходимо значительное внимание уделять послеоперационной профилактике тромбозов и инфекционных осложнений. Особое внимание необходимо обратить на то, что проведение артропластики коленного сустава не требует отмены базисной терапии перед операцией, а также полного исключения гормонотерапии, хотя именно это требование подчас выдвигается пациентам в некоторых клиниках. Однако применение ГИБП является ограничением для проведения артропластики у пациентов с РА. Следует проводить вмешательство не ранее, чем через 4-6 месяцев после применения ГИБП, а в ряде случаев этот период должен быть увеличен до года.

ЛИТЕРАТУРА 1. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. Библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с. 2. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РУДН, 1993. — 147 с. 3. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // Ортопедия травматология и протезирование. — № 4. — 2002. — С. 114-116. 4. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с. 5. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др Отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно-практ. ревматология. — 2011. — № 5 — С. 46-50. 6. Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior Cruciate Ligament-Retaining Total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // The Journal of Bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231-1236. 7. Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints after total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of Orthopaedics and Traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р. 79-82. 8. Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat Ten-Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized Total Knee Arthroplasty // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol.94, № 5. — P. 426-432. 9. Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. Long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint Bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

100

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

À.Ñ. ÊÎÐÎÒÊÎÂÀ, Î.Ã. ÀÍÈÑÈÌÎÂ, Ì.À. ÊÎËÅÑÍÈÊÎÂ, Ð.Ô. ØÀÐÀÔÓÒÄÈÍÎÂ, Ð.Ð. ÔÀÇÓËËÈÍ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü УДК 616.72-089.28/.29-089.5

Ðîëü ìåòîäîâ àíåñòåçèè ïðè òðîìáîïðîôèëàêòèêå â ýíäîïðîòåçèðîâàíèè êðóïíûõ ñóñòàâîâ

Êîðîòêîâà Àëåñÿ Ñåðãååâíà àñïèðàíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1 420103, ã. Êàçàíü, ïð. ßìàøåâà, ä. 60, êâ. 70, òåë. 8-917-260-54-51, e-mail: alesya@inbox.ru

Методом электрокоагулографии проведено изучение состояния периоперационного гемостаза у 185 больных в зависимости от метода анестезиологического обеспечения. Использованы методы нейроаксиальных блокад и тотальное внутривенное обезболивание. В результате неконтролируемого использования низкомолекулярных гепаринов на фоне применения нейроаксиальных блокад формируются условия для развития осложнений периоперационного периода, таких как повышенная интраоперационная кровопотеря, кровопотеря по дренажам и формирование послеоперационных гематом. Ключевые слова: анестезия, профилактика тромбозов, эндопротезирование.

A.S. KOROTKOVÀ, O.G. ANISIMOV, M.A. KOLESNIKOV, R.F. SHARAFUTDINOV, R.R. FAZULLIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Role of methods anesthesia for thromboprophylaxis in endoprosthesis large joints The method electrocoagulography studied perioperative hemostatic status in 185 patients depending on the method of anesthetic management. The methods of neuraxial blockade and total intravenous anesthesia were used. As a result of the uncontrolled use of low molecular weight heparin on the background of neuraxial blockade creates conditions for the development of perioperative complications such as increased intraoperative blood loss, blood loss by drainage and postoperative hematoma formation. Keywords: anesthesia, thromboprophylaxis, endoprosthesis.

Одной из важнейших проблем современной медицины является профилактика венозных тромбоэмболий, которые патогенетически объединяют тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Серьезность данной проблемы обусловлена возникновением и развитием опасных для жизни осложнений, порой приводящих к гибели пациентов [2, 5, 21]. В последние годы отмечается неуклонный рост частоты тромботического поражения вен, что связано с общим постарением населения, увеличением распространенности онкологических заболеваний, все более частым возникновением наследственных и приобретенных нарушений системы гемостаза,

неконтролируемым приемом гормональных средств и ростом травматизма [6]. Эпидемиологические данные показывают, что ежегодно ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 100-160 человек на 100 000 населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочных артерий 60 на 100 000 населения. Около 30% из них погибают в ближайший месяц, еще у 20% больных в течение последующих 2 лет развивается рецидив заболевания [8, 20]. Одним из важнейших этиологических факторов послеоперационной гиперкоагуляции представляется стресс-ответ организма на операционную травму [10]. Сама по себе любая операция всегда усиливает напряженность процессов гемокоагуляции. Это происходит как за счет нарушения тромборези-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

стентных свойств сосудистой стенки во время хирургического вмешательства, вызывающих усиление синтеза и увеличение количества тромбопластина на поверхности эндотелиоцитов. Повреждение тканей также вызывает массивный выброс тромбопластина, который в свою очередь активирует ключевой механизм тромбогенеза и, соответственно, вызывает неконтролируемое патологическое свертывание крови. Особое значение имеет развитие периферической венозной гипертензии и венодилатации с закономерным снижением объемной скорости кровотока в мышечно-венозных синусах, что приводит к возникновению венозного стаза на фоне интраи послеоперационной гиперкоагуляции, вызванной операционной травмой [5]. Чем массивнее и продолжительнее хирургическое вмешательство, тем выше риск послеоперационных тромботических осложнений [11, 13, 14, 25]. Увеличение периоперационной коагуляции связано с окклюзией сосудов и тромбоэмболическими событиями, которые могут привести к последующей заболеваемости и смертности [19, 22]. Легочная тромбоэмболия, обусловленная, в основном, тромбозом в системе нижней полой вены, является одной из главных причин послеоперационной летальности. Особое значение это имеет в травматологии и ортопедии, где высокотравматичные методы хирургического лечения проводят в группе с двумя и более факторами развития тромбоэмболий. Кроме того, существует еще целый ряд факторов риска, благодаря кумулятивному эффекту которых суммарный риск увеличивается в несколько раз. Поэтому особое значение приобретает анатомичность оперирования, тщательный гемостаз, поиск менее инвазивных доступов и методов эффективной тромбопрофилактики. На Всероссийском съезде хирургов (2000 г.) был разработан и принят за основу документ о профилактике послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, где подчеркивается, что у каждого пациента, подвергаемого хирургическому вмешательству, существует опасность развития тромбоэмболических осложнений. Но риск их развития различен у разных категорий больных. Для практических целей обычно выделяют три степени риска: низкую, умеренную и высокую, исходя из которых и рекомендуется проведение тромбопрофилактики в определенном объеме. В основе профилактических мероприятий лежит концепция, согласно которой основными причинами послеоперационного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. По этой концепции профилактические мероприятия должны быть направлены на ускорение кровотока в магистральных венах нижних конечностей и коррекцию гемостаза. Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два рода профилактических мероприятий: неспецифического и специфического характера. Неспецифическая профилактика включает борьбу с гиподинамией и улучшение венозного кровообращения в нижних конечностях (ЛФК, ранняя активизация больных после операции, физические упражнения для ног, применение эластичных чулок или бинтование нижних конечностей от пальцев до паховых областей, приподнятое положение нижнего конца кровати), а также предусматривает ряд моментов в ходе оперативного вмешательства (бережное оперирование, предупреждение инфицирования ран, восстановление кровопотери, введение лекарственных веществ только в вены верхних конечностей) [Климов В.И. и др. Тромбозы // Флебология. — //www.rostmaster.ru]. Специфическая профилактика включает применение прямых антикоагулянтов. На сегодняшний день существует двоякое мнение о профилактике тромбоэмболий в группах высокого риска. С одной стороны, введенный отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0007 –

101

2003 «Протокол ведения больных, профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», утвержден приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 233) регламентирует проведение неспецифической и специфической профилактики тромбоэмболических осложнений в пред-, интра- и послеоперационных периодах. В качестве специфической профилактики рекомендуется введение низкомолекулярных гепаринов за 12 часов до операции. С другой стороны, применение низкомолекулярных гепаринов в предоперационном периоде опасно ввиду высокой вероятности развития геморрагических осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде, особенно при использовании регионарных методов обезболивания, которые предпочтительны с позиции адекватности защиты. Следует помнить, что методы анестезиологического обеспечения сами могут быть как причиной гиперкоагуляции, так и являться методами тромбопрофилактики [3, 4]. Не вызывает сомнений преимущество регионарных методов анестезиологического обеспечения перед методами общей анестезии при различных ортопедических вмешательствах [6, 9, 15, 16, 17, 18, 24]. По данным J. Thorburn et. al. (1980), тромбоз глубоких вен по лабораторным данным и данным венографии 85 больных при протезировании тазобедренного сустава развился у 29% больных в условиях спинальной анестезии и у 54% больных в условиях общей анестезии. По данным Davis F.M. et. al. (1989), по данным импедансной плетизмографии, лабораторным данным и результатам венографии, тромбоз глубоких вен обнаружен у 13% больных, оперируемых под спинальной анестезией и у 27% — под общей анестезией. Данные исследования явились первыми, доказавшими собственный тромбопрофилактический потенциал регионарной анестезии. Однако нет данных, показывающих различия в тромбопрофилактическом потенциале среди самих нейроаксиальных блокад при подобных хирургических вмешательствах. Кроме того, вышеуказанный отраслевой стандарт не учитывает используемый метод анестезиологической защиты и, как следствие, его использование согласно протоколу может привести к гипокоагуляции со всеми вытекающими последствиями. Актуальность данного вопроса, по сути своей, определена одним – периоперационной гипокоагуляционной кровопотерей. Естественно при прочих равных условиях при гипокоагуляции вероятность большой интраоперационной кровопотери, потери крови по дренажам в послеоперационном периоде и потенциальная возможность формирования гематом в области операции выше. Как следствие, это обеспечивает условия для развития осложнений, существенно влияющих на исходы лечения. В доступной литературе нам не удалось найти исследований, позволяющих связать исходный тромбопотенциал пациента, метод анестезии и степень риска тромбоэмболических проблем хирургического лечения и возможность комплексно проводить тромбопрофилактику у конкретного больного, учитывая вышеизложенное. Цель исследования — изучить степень влияния различных методов анестезиологического обеспечения на систему гемостаза в зависимости от исходного гемокоагуляционного потенциала при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материал и методы исследования После одобрения этическим комитетом ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава» в исследование были включены 195 пациентов в возрасте от 39 до 76 лет с риском по ASA II-III, которым выполнялось тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава бесцементными протезами. Для оценки

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

102

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

состояния системы гемостаза перед операцией и в ближайшем послеоперационном периоде применялся электрокоагулограф Н-334. Преимущество данного метода по сравнению с традиционными биохимическими методами исследования состоит в достаточной простоте, объективности и возможности осуществления динамического контроля за состоянием свертывающей и фибринолитической систем, а также контроля за проведением антикоагулянтной и фибринолитической терапии у постели больного. Кроме того, время исследования составляет в среднем около 30 минут, что определяет существенные преимущества перед традиционными способами оценки гемостаза. Коагулографию, согласно принятому протоколу исследования, проводили при поступлении больного в стационар, непосредственно перед и после операции и к концу первых суток послеоперационного периода. В зависимости от метода обезболивания все больные были разделены на 3 группы: I группа – контрольная, тотальная внутривенная анестезия с интубацией трахеи – ТВА (63 пациента), II группа – спинальная – СА (65 пациентов) и III группа – комбинированная спинально-эпидуральная анестезия – ЭА (67 пациентов). Каждая группа, в соответствии с исходным коагуляционным статусом, полученным по данным электрокоагулографии, была разделена на 3 подгруппы: А – пациенты с исходной гиперкоагуляцией, В – с нормокоагуляцией и С – с гипокоагуляцией. Группы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика групп клинического исследования Гиперкоагуляция 28 Тотальная внутривенная анестезия (63 пациента)

Мужчины – 11

Гипокоагуляция 15

Мужчины – 6

Нормокоагуляция 23 Гипокоагуляция 11 Гиперкоагуляция 30

Комбинированная спинальноэпидуральная анестезия (67 пациента)

Женщины – 18

Нормокоагуляция 20

Гиперкоагуляция 31 Спинальная анестезия (65 пациентов)

Мужчины – 10

Нормокоагуляция 24 Гипокоагуляция 13

Женщины – 9

Женщины – 9 Мужчины – 12 Женщины – 19 Мужчины – 10 Женщины – 13 Мужчины – 7 Женщины – 4 Мужчины – 14 Женщины – 16 Мужчины – 12 Женщины – 12 Мужчины – 9 Женщины – 4

Всем пациентам согласно стандарту ОСТ 91500.11.0007 — 2003 за 12 часов до операции проводилась профилактика

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 тромбоэмболических осложнений введением эноксипарина в дозе 40 мг подкожно. Индукция анестезии при тотальной внутривенной анестезии проводилась введением дипривана в дозировке 2 мг/кг и фентанила (2 мкг/кг). Интубация трахеи осуществлялась под действием листенона (2 мг/кг). Поддержание анестезии – по методике инфузии по целевой концентрации дипривана 3,6-6,2 мг/мл с использованием диприфузора Graseby 3500 (Англия), аналгезией фентанилом 1-2 мкг/кг/ч, миорелаксацией ардуаном (в средней дозе 4 мг). Для проведения регионарных методов анестезии использовали одноразовые наборы Spinocan (для спинальной анестезии) и Эспокан (для комбинированной спинальноэпидуральной анестезии). В качестве местного анестетика для интратекального применения использовали S. Marcain spinal 0,5%, для эпидурального введения – S. Naropin 1% или 0,75%. Седация проводилась по методике инфузии по целевой концентрации дипривана в дозе 0,7-1,5 мг/мл. В качестве послеоперационного обезболивания в группах ТВА и СА использовали наркотические анальгетики (промедол 20 мг 4 раза в сутки в/м), в группе КСЭА эпидуральную инфузию наропина 0,2% 2-8 мл/ч. Профилактику тромбоэмболий в послеоперационном периоде проводили через 10-12 часов эноксипарином в дозе 40 мг Для простоты изложения представлены статистически достоверные данные (p<0,05 по критерию Стъютента). В прочих ситуациях это будет оговорено особенно.

Результаты и их обсуждение Согласно протоколу исследования, при поступлении больного в стационар проводилась оценка его исходного коагуляционного статуса, которая позволила выделить 3 подгруппы исследования: исходная гиперкоагуляция (подгруппа А – 45,6% пациентов), нормокоагуляция (подгруппа В – 34,3% пациентов) или гипокоагуляция (подгруппа С – 20,1% пациентов). Полученные данные полностью коррелируют с другими исследованиями [1]. При проведении второго исследования на коагулографе после эноксипарина, в подгруппе А гиперкоагуляция перешла в нормокоагуляцию в 97% случаев, в подгруппе В наблюдается переход в гипокоагуляцию в 98% случаев. После окончания операции в подгруппе А группы ТВА наблюдается сдвиг кривой коагуляции в сторону гиперкоагуляции. В подгруппах В и С отмечается переход в нормокоагуляцию. В единичных случаях в подгруппе В наблюдается сдвиг в гиперкоагуляцию. В группах СА и КСЭА независимо от исходного коагуляционного статуса определялась стойкая тенденция к гипокоагуляции. В единичных случаях при исходной гиперкоагуляции наблюдался сдвиг электрокоагулограммы к нормальным величинам. Особенно интересно соотношение представленных выше фактов с периоперационной кровопотерей. Суммарная интраоперационная кровопотеря в группах СА и КСЭА достоверно меньше, чем в контрольной группе за счет факторов, указанных многими исследованиями [16, 24]. Различия в интраоперационной кровопотере между группами регионарной анестезии и ТВА не достоверны. Кровопотеря по дренажам в первые 10 часов послеоперационного периода больше в группе СА, по сравнению с группами КСЭА и ТВА, а в группе КСЭА больше, чем в группе ТВА. К концу первых суток послеоперационного периода в группе ТВА и СА отмечалась нормокоагуляция, а в группе КСЭА – гипокоагуляция. К концу первых суток суммарная послеопера-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ционная кровопотеря существенно больше в группе КСЭА, по сравнению с ТВА и СА. Качественное уменьшение интраоперационной кровопотери при СА доказано исследователями [16], которые связывают это, прежде всего, с адекватной ноцицептивной защитой пациента. В первые 10 часов послеоперационного периода вследствие адекватного послеоперационного обезболивания непрерывной инфузией местного анестетика в группе КСЭА кровопотеря по дренажам меньше, чем в группе СА. Ввиду стойкой послеоперационной структурной и хронометрической гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолиза в группе ТВА коагуляционный потенциал повышается [4], что вызывает снижение послеоперационной кровопотери по сравнению с группой СА. В опубликованных исследованиях нет данных, связывающих влияние низкомолекулярных гепаринов на послеоперационную кровопотерю. К концу 1-х суток сочетание гипокоагуляционного потенциала нейроаксиальных блокад и применение низкомолекулярных гепаринов на фоне гипокоагуляции (группа КСЭА) приводит к увеличению послеоперационной кровопотери. Выводы: 1. Методы анестезиологического обеспечения влияют на коагуляционный потенциал крови, что требует оптимизации применения традиционной схемы тромбопрофилактики. 2. Использование низкомолекуляных гепаринов на фоне применения нейроаксиальных блокад формируют условия для развития осложнений периоперационного периода, таких как повышенная интраоперационная кровопотеря, кровопотеря по дренажам и формирование послеоперационных гематом. 3. Принятый на сегодняшний день протокол применения низкомолекулярных гепаринов справедлив для «общей анестезии» и не соответствует современным стандартам анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бернакевич А.И. Изменения в системе гемостаза у больных при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава и оптимизация методов профилактики тромбоэмболических осложнений: автореф. ... канд. мед. наук. — 2007. 2. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьев Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика // Consilium Medicum, Хирургия. — 2005. — Т. 7, № 1. 3. Дадэко С.М, Punn Е.Г., Шипаков В.Е, Сорокожердиев В.О., Пападейкин О.Н., Соловьев В.В. Влияние различных методов анестезии на систему гемостаза у проктологических больных // Бюллетень сибирской медицины. — 2008. — № 2. 4. Дадэко С.М., Шипаков В.Е., Рипп Е.Г., Гусев Е.В., Сорокожердиев В.О. Регионарное обзболивание, как фактор профилактики тромбоэмболических осложнений // Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского. 5. Замятин М.Н., Стойко Ю.М., Воробьев А.В. Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 11. 6. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острый венозный тромбоз: базовые принципы терапии // Consilium Medicum. — 2001. — Т. 3, № 7.

103

7. Ройтман Е.В. Низкомолекулярные гепарины в профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях с использованием спинальной анестезии // Трудный пациент. — 2006. — № 4. 8. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений // Савельев В.С. (ред.) Флебология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — С. 390-408. 9. Borghi B., Laici C., Iuorio S., Casati A., Fanelli G., Celleno D., Michael M., Serafini P.L., Pusceddu A. Epidural vs general anaesthesia // Minerva Anestesiol. — 2002. — Vol. 68, № 4. — С. 171-7. 10. Breslow M.J., Parker S.D., Frank S.M., Norris E.J., Yates H., Raff H., Rock P., Christopherson R., Rosenfeld B.A., Beattie C. Group TPS: Determinants of catecholamine and cortisol rcsponses to lowerextremity revascularization // Anesthesiology. — Vol. 79. — 1993. — P. 1202-1209. 11. Collins G.J., Barber J.A., Zajtchuk R. The effects of operative stress on the coagulation profile // Am. J. Surg. — Vol. 133. — 1977. — P. 612-616. 12. Davis F.M., Laurenson V.G., Gillespie W.J., Wells J.E., Foate J., Newman E. Deep vein thrombosis after total hip replasment / A comparison between spinal and general anaestesia // J. Bone Joint Surg Br. — 1989. — Vol. 71, № 2. — Р. 181-5. 13. Donadoni R., Baele G., Devulder J., Rolly G. Coagulation and fibrinolytic parameters in patients undergoing total hip replacement: Influence of anaesthesia technique // Acta Anaesthesiol. Scand. — Vol. 33. — 1989. — P. 588-592. 14. Indelli P.F., Grant S.A., Nielsen K, Vail T.P. Regionar anesthesia in hip surgery // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2005. — Vol. 441. — P. 250-5. 15. Hollmann M.W., Wieczorek K.S., Smart M., Durieux M.E. Epidural anesthesia prevents hipercoagulation in patients undergoing major orthopedic surgery // Reg. Anesth. Pain Med. — 2001. — Vol. 26, № 3. — Р. 215-22. 16. Jeffrey M. Richman, Andrew J. Rowlingson B.A., David N. Maine MD et. al. Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative blood loss?: A meta-analysis // Journal of Clinical Anesthesia. — 2006. — Vol. 18, № 6. — P 427-435. 17. Mauermann W.J., Shilling A.M., Zuo Z. A comparison of neuroaxial block versus general anesthesia for eletive total hip replacement: a meta-analisis // Anesth.Analg. — 2006. — Vol. 103, №4. — Р. 1018-25. 18. Maurer S.G., Chen A.L., Hiebert R, Pereira G.C., Di Cesare P.E. Comparison of outcomes of using spinal versus general anaesthesia in total hip arthroplasty // Am. J. Orthop. — 2007. — Vol. 36, № 7. 19. Modig J., Maripuu E., Sahlstedt B. Thromboembolism following total hip replacement: A prospective investigation of 94 patients with emphasis on the efficacy of lumbar epidural anesthesia in prophylaxis // Reg. Anesth. — Vol. 11. — 1986. — P. 72-79. 20. Nordstrom M., Lindblad B., Bergqvist D., Kjellstrom T. A prospective study of incidence of deep vein thrombosis within a defined urban population // J. Intern. Med. — 1992. — Vol. 232. — P. 155-60. 21. Richard C. Smith. Risk Factors and Prophylaxis for the Development of Venous Thromboembolic Disease // Consult. Pharm. — 1996. — Vol. 11. — P. 565-80. 22. Scott N.B., Kehlet H: Regional anaesthesia and surgical morbidity // Br. J. Surg. — Vol. 75. — 1988. — P. 199-204. 23. Thorburn J., Louden J.R., Vallance R. Spinal and general anaesthesia in total hip replacement: frequency of deep vein thrombosis // Br. J. Anaesth. — 1980. — Vol. 52, № 11. — Р. 1117-21. 24. Urwin S.C., Parker M.J., Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analisis of randomized trials // British journal of anaesthesia. — 2000. — Vol. 84, № 4. — Р. 450-5. 25. Ygge J. Changes in blood coagulation and fibrinolysis during the post-operative period // Am. J. Surg. — 1970. — Vol. 119. — P. 225-232.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

104

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ì.Â. ÌÀËÅÅÂ, Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ, Ë.Í. ÁÈÇßÅÂÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 614.2

Óïðàâëåíèå èíòåëëåêòóàëüíîé ñîáñòâåííîñòüþ â óñëîâèÿõ ìíîãîïðîôèëüíîé áîëüíèöû ðåñïóáëèêàíñêîãî óðîâíÿ

Ìàëååâ Ìèõàèë Âëàäèìèðîâè÷ êàíäèäàò ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêèõ íàóê, íà÷àëüíèê îòäåëà ïàòåíòíîé è èçîáðåòàòåëüñêîé ðàáîòû 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 261-47-64, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье рассмотрены вопросы управления интеллектуальной собственностью на примере многопрофильного медицинского учреждения республиканского уровня — Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Ключевые слова: интеллектуальная деятельность в медицине.

M.V. MALEEV, R.C. YAGUDIN, L.N. BIZYAEVA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Management of intellectual property in the multidisciplinary hospital republican level In article considered questions of the management of intellectual property on the example multidisciplinary medical institutions of the Republican level — the Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan. Keywords: intellectual activity in medicine.

На современном этапе развития науки и техники интеллектуальная деятельность человека приобретает большое значение. Вопросы управления интеллектуальной собственностью, которая является результатом интеллектуальной деятельности, рассматриваются глубоко и серьезно в тех странах, которые планируют развиваться интенсивно. В качестве успешного регионального опыта в системе управления интеллектуальной собственностью необходимо отметить Республику Татарстан, которая первой в России и странах СНГ разработала и утвердила постановлением Кабинета Министров РТ от 15 октября 2011 г. № 857 Концепцию долгосрочной целевой программы «Развитие рынка Интеллектуальной собственности в Республике Татарстан на 2012-2020 годы». Программой предусматривается создание условий для опережающего развития исследований, научных разработок, призванных обеспечить научные основы технологической модернизации нашего общества как в материальной, так и в нематериальной сфере, в частности, в медицине.

Основными задачами программы являются: 1. Обеспечение охраны, поддержания интеллектуальной собственности и защиты прав на нее. 2. Формирование механизма вовлечения в хозяйственный оборот прав на результаты интеллектуальной деятельности. 3. Инфраструктурное обеспечение процесса коммерциализации прав на результаты интеллектуальной деятельности (организационное, экономическое, кадровое, нормативноправовое и другое). В статье представлены результаты управления интеллектуальной собственностью на примере Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ РКБ МЗ РТ), которая является ведущим многопрофильным медицинским учреждением такого развитого промышленно-хозяйственного региона России, как Республика Татарстан; кроме того, она находится в крупном научном центре, каким является г. Казань.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Результаты интеллектуальной деятельности сотрудников ГАУЗ РКБ МЗ РТ за 2010-2011 гг. Наименование

Годы 2010

2011

Печатные работы

209

217

Доклады и участие в съездах, конференциях и т.п.

130

Методические рекомендации и новые медицинские технологии

Заявки на патенты

Получено патентов

Вопросами управления интеллектуальной собственностью администрация ГАУЗ РКБ МЗ РТ вплотную занялась в 2009 году, после присоединения Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (ныне – это травмцентр ГАУЗ РКБ МЗ РТ). В этом же году был создан научно-исследовательский отдел, который с полным основанием можно назвать интеллектуальным преемником ГУ «НИЦТ ВТО». Кроме того, на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ работают несколько кафедр Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии. В Международном понятии интеллектуальная собственность делится на две составляющие: авторское право и промышленная собственность. Объектами интеллектуальной собственности (ИС) являются творческие творения людей. В медицинской практике приходится сталкиваться как с авторским правом, так и с медицинскими разработками, имеющими значение в объеме промышленной собственности. Среди авторских прав в практике работы ГАУЗ РКБ МЗ РТ наиболее часто приходится иметь дело с научными работами, к которым относятся статьи, монографии, методические пособия, доклады на конференциях, экспонаты на выставках, отчеты о научно-исследовательской работе. С точки зрения формы передачи эти объекты ИС являются некоммерческими (безвозмездными). Промышленная собственность в медицине объединяет изобретения и полезные модели, которые юридически определяют как «техническое решение задачи, возникшей в сфере практической деятельности медицинского работника (автора) и обусловленной определенной общественной потребностью». Изобретение должно отвечать следующим критериям: обладать мировой новизной, иметь изобретательский уровень и быть промышленно применимым, полезная модель, практически, является «малым изобретением» и обладает, соответственно, новизной с невысоким творческим уровнем. В медицинской практике это наиболее часто касается медицинских технологий (способов лечения), устройств для реализации этих технологий, фармацевтических разработок. На все эти объекты выдается патент. Суть патентной охраны заключается в предоставлении заявителю ограниченного по сроку исключительного права на использование технического новшества в виде охраноспособного объекта ИС в обмен на раскрытие в публикации информации об этом объекте. Патент предоставляет владельцу — патентообладателю — охрану его исключительных прав на указанные объекты. Это означает, что в течение определенного срока никто не вправе использовать эти объекты без его разрешения, а сам патентообладатель может использовать объект по

105

своему усмотрению, если это использование не противоречит законодательству. Любое лицо, не являющееся патентообладателем, имеет право использовать данные объекты лишь с разрешения патентообладателя (например, на основе лицензионного договора). Таким образом, передача этих объектов ИС является коммерческой (возмездной). Сотрудники ГАУЗ РКБ МЗ РТ, занимающиеся научной работой, а также базированных кафедр КГМУ и КГМА, представляют мощный интеллектуальный потенциал, результаты деятельности которого могут быть довольно весомыми. Об этом свидетельствуют результаты интеллектуальной деятельности, представленные в таблице 1. Управление результатами интеллектуальной деятельности подразумевает под собой не только процесс накопления ИС, но и обмен. Поэтому сотрудники ГАУЗ РКБ МЗ РТ выезжают на стажировки за пределы республики. В 2010 году прошли стажировку 12 сотрудников, в 2011 – 9. На базе больницы проводятся мастер-классы – в 2010 году их было проведено 16, в 2011 – 21. Считаем необходимым отметить следующие основные результаты интеллектуальной деятельности сотрудников ГАУЗ РКБ МЗ РТ. В 2010 году коллективу сотрудников во главе с к.м.н. Андреевым П.С. за проект «Система хирургического лечения обширных опухолевидных образований длинных трубчатых костей» по итогам 2010 года вручен диплом конкурса «50 лучших инновационных идей для Республики Татарстан». В том же году старшим научным сотрудником Масгутовым Р.Ф. совместно с исследователями из Боннского университета получен международный патент «Microglial precursor sells for treatment of malignant neoplasm of the central nervous system», Pub. No WO/2010/125107. В 2011 году к.м.н. Плаксейчук Ю.А. и врач Салихов Р.З. получили диплом «Лучшее изобретение года» в конкурсе «50 лучших инновационных идей для Республики Татарстан» за проект «Имплантат для замещения значительного дефекта дистального конца лучевой кости с артродезом лучезапястного сустава». С целью получения значимых результатов сотрудники ГАУЗ РКБ МЗ РТ интегрируются в своей деятельности с представителями таких интеллектуальных центров как К(П)ФУ, КГМА, КГМУ, КНИТУ. Заключен договор о сотрудничестве с НИИ ревматологии РАМН. Для проведения исследований закупается оборудование, заключаются договора по уходу за экспериментальными животными, выделяются деньги на патентную работу, на покупку необходимой для этого литературы. Серьезность отношения администрации к вопросам интеллектуальной деятельности и закреплению ее результатов можно оценить по тому факту, что в прошлом году на средства ГАУЗ РКБ МЗ РТ в научно-практическом рецензируемом медицинском журнале «Практическая медицина» (№7 (55) / 2011) были опубликованы 63 статьи сотрудников РКБ, а также базированных кафедр КГМУ и КГМА. Одним из важных рычагов стимулирования интеллектуальной деятельности является правильная оценка ее результатов. В настоящее время такая оценка используется при расчете индивидуального показателя результативности деятельности научных работников [1-3], который позволяет руководителям организации материально стимулировать своих сотрудников. Индивидуальный показатель результатов научной деятельности научных работников является суммой баллов, начисляемых за следующие виды деятельности: публикацию в рецензируемых журналах; издание монографий, учебников, методических рекомендаций; участие в конференциях; получение патентов;

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

106

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 2. Критерии балльно-рейтинговой оценки деятельности научных сотрудников Показатели

Баллы

1. Полученные исследовательские гранты, в том числе продолжающиеся * (руководитель / участник): - международные - российские - республиканские - гранты на поездку на научную конференцию

число × 15 / 5 число × 10 / 3 число × 5 / 3 число × 1

2. Участие с устными/стендовыми докладами на конференциях (съездах, конгрессах, круглых столах и т.д.) *: - международных - российских - региональных - местных

число × 10 / 5 число × 5 / 3 число × 3 число × 1

Формы подтверждения, оценки

Подтверждается документально и экспертной оценкой научного отдела

Подтверждается программами и экспертной оценкой научного отдела

3. Публикации научных статей *: - в зарубежном журнале - в журнале, рекомендованном ВАК - в других журналах - тезисы в Материалах Международных, Всероссийских съездов, конгрессов, конференций и т.п.

число × 20 число × 10 число × 5 число × 1

Подтверждается ксерокопиями статей, экспертной оценкой научного отдела

4. Издание методических рекомендаций

число × 10

Подтверждается документально

5. Организация научных конференций с изданием материалов

число × 7

Подтверждается программами и экспертной оценкой научного отдела

6. Автор (соавтор) монографии *

Подтверждается ксерокопиями титульного листа монографии и экспертной оценкой научного отдела

7. Патенты *: - заявка - получение патента

число × 5 число × 15

Подтверждается документально

8. Защита докторской диссертации в отчетном году

Подтверждается копиями свидетельств о присвоении ученой степени

9. Защита кандидатской диссертации в отчетном году

Подтверждается копиями свидетельств о присвоении ученой степени

10. Руководство защищенными соискателями - кандидатскими диссертациями - докторскими диссертациями

число × 20 число × 40

11. Участие в выставках с экспонатами - международных - федеральных - республиканских

число × 5 число × 4 число × 3

12. Рецензирование статей в «Казанском медицинском журнале», «Неврологическом вестнике» и др.

число × 2

13. Рецензирование и оппонирование диссертаций

число × 3

14. Нарушение исполнительской дисциплины - неисполнение регламента НИО руководителем темы однократно - неисполнение регламента НИО руководителем темы повторно - срыв сроков сдачи планов, отчетов, тех. заданий, статей, заявок

- 10% суммы баллов - 30% суммы баллов - 30% суммы баллов

* — при начислении баллов учитываются только первые трое авторов.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

Подтверждается копиями свидетельств о присвоении ученой степени

Подтверждается каталогами выставок

Подтверждается документально за подписью главного редактора Подтверждается протоколом, авторефератом явочный лист явочный лист журнал регистрации

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

руководство соискателями ученой степени и дипломниками. За каждым из указанных видов деятельности закреплен определенный балл. На базе основополагающих документов по оценке результатов интеллектуальной деятельности в ГАУЗ РКБ МЗ РТ была самостоятельно разработана и используется в последние годы балльно-рейтинговая оценка деятельности научных сотрудников (табл. 2). Естественно, в работе по управлению ИС в ГАУЗ РКБ МЗ РТ есть и проблемы, характерные для всего российского института собственности [4]. 1. На стадии создания ИС: низкая эффективность организации фундаментальной науки; недостаточные и нерациональные государственные финансовые вливания в инновационную сферу; низкий уровень развития государственно-частного партнерства; отсутствие четких механизмов выплаты вознаграждения изобретателю; размытая ответственность и слабый контроль со стороны государственных институтов над процессами создания ИС. 2. На стадии защиты: неоднозначная опека российского законодательства по вопросам защиты интеллектуальной собственности; проблема определения собственника результатов интеллектуальной деятельности, профинансированной из средств госбюджета; сложности получения патента и поддержания патентной защиты. 3. На стадии реализации: отсутствие эффективного механизма коммерциализации запатентованных достижений; несоответствие спроса и предложения интеллектуального продукта; отсутствие адекватной коммерческой оценки изобретений; неспособность внутреннего рынка предложить достойную цену на товар «интеллектуальные права»; несовершенство налогового законодательства в сфере ИС; проблемы бухгалтерского учета объектов ИС в составе нематериальных активов. В заключении необходимо отметить, что только более широкое внедрение в практику российских предприятий медицинской промышленности и профильных медицинских учреждений практики патентования собственных инноваций и разработок способно повысить их конкурентоспособность на внутреннем и мировом рынках, а также стимулировать создание на тер-

107

ритории Российской Федерации наукоемких и высокотехнологичных производств, так как, в основном, только наличие запатентованных технических решений и технологий (способов лечения) определяет конкурентоспособность, как отдельного отечественного учреждения, так и отрасли в целом, когда речь идет о мировом рынке. Учреждение может считаться инновационным, следовательно, обладающим организационно-экономической устойчивостью только при наличии охранных документов на интеллектуальную собственность в применяемых и разрабатываемых технологиях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Постановление Правительства РФ от 08.04.2004 № 312 «Об оценке результативности деятельности научных организаций, выполняющих научно-исследовательские опытноконструкторские и технологические работы гражданского назначения». — М., 2009. 2. Приказ Минобрнауки РФ от 14.10.2009 № 406 «Об утверждении типового положения о комиссии по оценке результативности деятельности научных организаций, выполняющих научноисследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы гражданского назначения, и типовой методики оценки результативности деятельности научных организаций, выполняющих научно-исследовательские, опытно-конструкторские и технологические работы гражданского назначения». — М., 2009. 3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 августа 2010 г. № 738н «Об оценке результативности деятельности научных организаций, подведомственных Минздравсоцразвития России, выполняющих научноисследовательские работы гражданского назначения». — М., 2010. 4. Калимуллина Л.Н. Институциональный аспект региональной системы управления // Матер. региональной науч.-прак. конф. «Охрана интеллектуальной собственности в условиях действия части четвертой гражданского кодекса Российской Федерации и административных регламентов». — Казань, 2012. — С. 47-53.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

108

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Ô. ÌÀÑÃÓÒÎÂ, À.À. ÁÎÃÎÂ, È.Ã. ÕÀÍÍÀÍÎÂÀ, Â.Ã. ÒÎÏÛÐÊÈÍ, Ë.ß. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂÀ, Ð.È. ÌÓËËÈÍ, À.Ð. ÃÀËËßÌÎÂ, À.À. ÁÎÃÎÂ УДК 616.833.37-089.844 Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

Ìûøå÷íî-ñóõîæèëüíàÿ ïëàñòèêà ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ëó÷åâîãî íåðâà

Ìàñãóòîâ Ðóñëàí Ôàðèäîâè÷ ñòàðøèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê òðàâìàòîëîãè÷åñêîãî öåíòðà 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. 8-950-314-02-93, å-mail: masgut@gmail.com

В статье предложен один из методов оперативного лечения повреждения лучевого нерва. Определены показания к ортопедической коррекции путем мышечно-сухожильной пластики при повреждениях лучевого нерва. Описана методика операции – мышечно-сухожильная пластика по Green, показан ранний функциональный результат восстановления функции разгибания кисти и пальцев кисти. Ключевые слова: повреждение лучевого нерва, мышечно-сухожильная пластика по Green.

R.F. MASGUTOV, A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, V.G. TOPYRKIN, L.Y. IBRAGIMOVA, R.I. MULLIN, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Musculo-tendinous plastic at damages radial nerve This paper proposes one of the methods of surgical treatment of radial nerve injury. Indications for orthopedic correction by the muscle-tendon plastics at radial nerve damages identified. Described methods the operation — the muscle-tendinous plastics by Green, showed early functional result restoration of function extension brushe and fingers. Keywords: radial nerve injury, muscle-tendon plastic by Green protocol.

Среди всех травм периферической нервной системы повреждение лучевого нерва встречается в 13% случаев, а число неблагоприятных исходов лечения достигает более 20% [1]. Повреждения лучевого нерва, сочетающиеся с переломами плечевой кости, встречаются от 2% до 17% случаев [2, 3]. Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке степени его повреждения [4]. Общеизвестно, что существуют аксональный, демиелинизирующий и смешанный тип повреждения нерва. В отечественной и зарубежной литературе не уточнены показания к видам оперативного вмешательства в зависимости от типа поражения нервного ствола. Существующие оперативные методы лечения травм лучевого нерва включают невролиз, нейрорафию, нейрорафию с последующей тракцией нерва, аутонервную пластику, невротизацию глубокой ветви ветвями срединного нерва. Однако, вмешательства на нервных стволах не всегда приводят к восстановлению функции разгибания кисти и пальцев кисти.

Одним из методов восполнения функционального дефицита из-за отсутствия положительного результата после выполнения восстановительных операций на нервном стволе является мышечно-сухожильная пластика. Материалы и методы За период с 2001 по 2012 гг. в отделении микрохирургии прооперированы 58 больных с повреждением лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика по Green. В таблице 1 представлены виды повреждения лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика. Состояние мышц, подлежащих транспозиции, оценивали по данным клинического и электрофизиологического обследования больных. Мышечно-сухожильная пластика выполнялась по стандартному протоколу, предложенному Green [5], которая заключается в переключении сухожилия круглого пронатора к короткому лучевому разгибателю, сухожилия локтевого сгибателя кисти к общему разгибателю пальцев и сухожилия

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 2. Повреждение лучевого нерва накостной пластиной

Таблица 1. Виды повреждения лучевого нерва, при которых выполнялась мышечно-сухожильная пластика Вид повреждения

109

Количество пациентов

1. Закрытая травма лучевого нерва с демиелинизирующим или смешанным типом его повреждения

2. Дефект нерва 12 см и более

3. Повреждение глубокой ветви у места входа в мышцы

длинной ладонной мышцы к длинному разгибателю 1 пальца (рис. 1). Клинический пример Пациент М, 24 года. Поступил в отделение микрохирургии с диагнозом: Последствия повреждения лучевого нерва правой верхней конечности на фоне срастающегося перелома правой плечевой кости на уровне средней-нижней трети, фиксированного накостной пластиной. Травму получил в результате ДТП. Через 7 месяцев выполнена операция: Ревизия лучевого нерва. В ходе операции выявлено повреждение лучевого нерва на протяжении 13 см накостной пластиной (рис. 2). Пациенту произведена мышечно-сухожильная пластика по Green. На сроке 10 недель после операции, гипсовой иммобилизации и прохождения курса реабилитации получена функция разгибания кисти и пальцев (рис. 3). Обсуждение Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при повреждении лучевого нерва, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита, при-

Рисунок 3. Функциональный результат через 10 недель после мышечно-сухожильной пластики по Green

водит к запоздалому направлению в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки,

Рисунок 1. Этапы операции мышечно-сухожильной пластики по Green

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

110

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение больного, приводят к неудовлетворительному результату лечения. При повреждении лучевого нерва немаловажную роль играет правильная диагностика типа повреждения, основанная на данных электромиографии. Что позволяет выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства с целью восстановления функции кисти. При демиелинизирующем и смешанном типе повреждения лучевого нерва реиннервация мышц затруднена в связи с невозможностью восстановления синаптической передачи, поэтому показана ранняя ортопедическая коррекция – мышечносухожильная пластика. Таким образом, мышечно-сухожильная пластика по Green, выполненная при закрытой травме лучевого нерва с демиелинизирующием или смешанным типом его повреждения, при наличии дефекта ствола нерва на большом протяжении (более 12 см), а также при повреждении глубокой ветви лучевого нерва у места входа в мышцу на уровне верхней трети предплечья позволяет получить восстановление утраченной функции разгибания кисти и пальцев.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ЛИТЕРАТУРА 1. Косов И.С., Голубев В.Г., М. Кхир Бек. Электрофизиологические ошибки при диагностике травматической нейропатии лучевого нерва: тез. докл. I Международного конгресса // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. — 2007. — С. 44. 2. Борзых А.В., Климовицкий В.Г., Ковальчук Д.Ю. и др. Особенности лечения последствий переломов плеча, сочетанных с повреждением лучевого нерва // Травма. — 2008. — Т. 9, №3. — С. 342-343. 3. Shao Y.C., Harwood P., Grotz M.R. et. al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a systematic review // The Journal of bone and joint surgery. British volume. — 2005. — Vol. 87, № 12. — P.1647-1652. 4. Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Чистиченко С.А., Elton S.G., Rizzo M. — 2008. 5. Eversmann W.W. Entrapment and compression neuropathies // In Green DP (ed): Operative Hand Surgery. — Churchill Livingstone, New York, 1993. — P. 1341-1385.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

111

Â.Þ. ÌÀÒÂÅÅÂ, Ð.Ì. ÕÀÑÀÍÎÂ, Ð.Ô. ÃÀÉÔÓËËÈÍ, Å.Ì. ÃÀËÊÎÂ, Ð.Í. ÔÀÕÐÓÒÄÈÍÎÂ, À.È. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü УДК 616.25-002.3-089 Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êîìáèíèðîâàííîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ýìïèåìû ïëåâðû ñ ïðèìåíåíèåì âèäåîòîðàêîñêîïèè

Ìàòâååâ Âàëåðèé Þðüåâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, òîðàêàëüíûé õèðóðã îòäåëåíèÿ òîðàêàëüíîé õèðóðãèè 420071, ã. Êàçàíü, óë. Ìèðà, ä. 45, êâ. 46, òåë. (843) 261-47-71, å-mail: Lavmat@mail.ru

Проанализирован опыт хирургического лечения 184 больных с неспецифической эмпиемой плевры с применением видеоторакоскопии (ВТС), временной окклюзии бронхов, ИК-лазерного облучения грудной клетки. Преобладали больные с острой эмпиемой плевры (ОЭП) 141-76,6% пациентов). У 109 (59,2%) из них имелись функционирующие бронхо-плевральные сообщения (БПС). Алгоритм лечения, предусматривающий последовательное применение ВТС, ФБС, лазеротерапии и, при наличии бронхоплевральных сообщений, временную окклюзию бронхов (ВОБ), позволил добиться выздоровления у 72 (83,3%) пациентов. У больных с острой эмпиемой плевры без БПС выздоровление получено у всех. Ключевые слова: эмпиема плевры, бронхоплевральные свищи, видеоторакоскопия, ИК-лазерное облучение, временная окклюзия бронхов.

V.J. MATVEEV, R.Ì. KHASANOV, R.F. GAYFULLIN, Å.Ì. GALKOV, R.N. FAKHRUTDINOV, À.I. IBRAGIMOV

Ñombination surgical treatment of pleural empyema pleura using video-assisted thoracoscopy The surgical treatment of 184 patients with nonspecific pleural empyema using video-assisted thoracoscopy, temporary occlusion of the bronchi, IR laser radiation of the chest has been analyzed. Patients with acute pleural empyema prevailed (141-76.6%) patients). 109 (59.2%) of them had functioning bronchopleural connections. The treatment algorithm involving a successive application of videoassisted thoracoscopy, fiber-optic bronchoscopy, laser treatment and, if bronchopleural connections were present, temporary occlusion of the bronchi led to the recovery of 72 (83.3%) patients. All the patients with acute pleural empyema without bronchopleural connections recovered. Keywords: рleural empyema, brocnhopleural fistulas,video-assisted thoracoscopy, IR laser radiation, temporary occlusion of the bronchi.

Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении нагноительных заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры, особенно с бронхоплевральными сообщениями, показатели заболеваемости, летальности, хронизации процесса и инвалидизации больных остаются высокими [1, 2, 3]. Кроме того, изменение видового состава микрофлоры и ее толерантности ко многим антибактериальным препаратам, увеличение доли анаэробной и госпитальной инфекции, повышение аллергизации населения создают дополнительные трудности в лечении больных эмпиемой плевры. Оперативные методы

лечения часто сопровождаются осложнениями, травматичны и не всегда выполнимы из-за тяжелого состояния больных. Перспективным является применение методов «малой» хирургии в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры, в том числе видеоторакоскопии, что в зависимости от тяжести легочной патологии приводит к излечению в 20%-90% наблюдений. Так среди больных, леченных с применением эндоскопической санации плевры, торакотомия была выполнена у 8,4%, тогда как среди леченных пункциями и дренированием без осмотра — 47,6%.[4, 6, 9, 10].Сегодня видеоторакоскопические

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

112

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

операции стали «золотым стандартом» в диагностике и лечении многих заболеваний органов грудной клетки, в том числе и при гнойно-воспалительных заболеваниях [1, 4, 7, 8, 9]. Но при эмпиеме плевры видеоторакоскопия еще недостаточно получила признания и широкого практического применения, особенно в лечении хронической эмпиемы плевры. Постоянно ведется поиск ее места в алгоритме комплексного лечения эмпиемы плевры, отрабатываются показания к ее применению. Материал и методы В отделении торакальной хирурги Республиканской клинической больницы МЗ РТ накоплен опыт применения видеоторакоскопии (ВТС) в лечении 184 пациентов с эмпиемой плевры в возрасте от 21 до 68 лет, мужчин – 139(75,6%) женщин – 45(24,4%), средний возраст составил 44,7 лет. Наибольшее количество заболевших неспецифической эмпиемой плевры среди мужчин приходилось на возрастную группу от 41 до 60 лет, у женщин – от 31 до 50. Таким образом, подавляющее число больных было представлено лицами наиболее трудоспособного возраста. Преобладали больные с острой эмпиемой плевры (ОЭП) (141 (76,6%) пациентов), с хронической эмпиемой плевры (ХЭП) было 43 (23.4%) больных. У 102 (55,4%) пациентов гнойно-воспалительный процесс локализовался справа, у 82 (44,6%) – слева. У 109 (59,2%) из них имелись функционирующие бронхо-плевральные сообщения (БПС). Длительность эмпиемы плевры до 1 месяца была у 77 (41,8%) пациентов, до 2-х месяцев – у 64 (34,8%) пациентов и более 2-х месяцев – у 43 (23,4%) пациентов, в среднем составила 28,6 + 14.3 суток. Большинство больных ранее лечились в других медицинских учреждениях. До поступления в стационар 176 (95,7%) пациентам проводились пункции плевральной полости, 98 (53,3%) пациентам были установлены дренажи. Распределение больных по клиническим формам эмпием плевры и заболеваний, обусловивших ее возникновение, представлено в таблице №1.

Таблица 1. Распределение больных по клиническим формам эмпием плевры и заболеваний, обусловивших ее возникновение Клинические формы эмпиемы плевры

Острая эмпиема плевры (ОЭП) 141 (76.6%)

Характер деструкции легкого

Кол-во больных, n (%)

Параметапневмоническая эмпиема

67 (36,4%)

Посттравматическая эмпиема

21 (11,4%)

Абсцесс легкого

29 (15,8%)

Гангрена легкого

18 (9,8%)

Гангренозный абсцесс

6 (3,3%)

Хроническая эмпиема плевры(ХЭП) 43 (23,4%)

43 (23,4%)

Всего

184 (100%)

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 В зависимости от распространенности процесса ограниченная эмпиема плевры имела место у 72 (39,1%) пациентов, распространенная и тотальная – у 75 (40,8%) и у 37 (20,1%) пациентов соответственно. У 67 (36,4%) пациентов состояние расценивалось как удовлетворительное, у 71 (38,6) – средней степени тяжести, у 46 (25%) – тяжелое. Состояние больных отягощалось наличием сопутствующих заболеваний: • Контрлатеральная пневмония — 13 больных; • Токсические и вирусные гепатиты — 22; • Кахексия — 16; • ВИЧ — 7; • Алкоголизм — 28; • Заболевания ССС-21 (ИБС, миокардит, РП, митральный порок, облитерирующий эндартериит); • Заболевания ДС - 26 (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, БА); • Сахарный диабет — 15; • Другие (шизофрения, ХНМК, ЯБЖ). Наличие более одного сопутствующего заболевания отмечено у 59 (32,1%) больных. Резюмируя общую характеристику клинических наблюдений, необходимо отметить, что больные с нагноительными заболеваниями легких, осложненных эмпиемой плевры, особенно с бронхоплевральными сообщениями, являются наиболее тяжелым контингентом среди больных с заболеваниями органов дыхательной системы. Большинство больных госпитализировано в острую фазу заболевания или фазу обострения при ХЭП с выраженными симптомами гнойной интоксикации и различной степенью ЛСН. Более половины пациентов страдало интеркуррентными заболеваниями, что явилось отягощающим обстоятельством в процессе лечения. Все это диктует необходимость полноценного обследования больных перед оперативным вмешательством и применения комплексной программы лечения. Мы придерживаемся следующих принципов комплексной терапии: • Адекватное дренирование гнойных очагов и санация трахеобронхиального дерева; • Рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам; • Устранение явлений синдрома ДВС крови; • Коррекция протеиназно-ингибиторного баланса; • Коррекция нарушений иммунного статуса; • Коррекция нарушений гомеостаза; • Дезинтоксикационная терапия; • Устранение дыхательной недостаточности и нарушений функций жизненно важных органов и систем организма. Нами принят единый алгоритм лечения больных с ЭП, предусматривающий последовательное применение ВТС, ФБС, лазеротерапии и, при наличии бронхоплевральных сообщений, временную окклюзию бронхов (ВОБ) (рис. 1). Лечение больных эмпиемой плевры всегда начинали с диагностической плевральной пункции. В случае гнилостной эмпиемы дренирование и ВТС проводили после нескольких дней пункционной санации плевральной полости, чтобы избежать флегмоны мягких тканей грудной стенки. ВТС стремились проводить на 4-7 сутки с момента поступления больного, в среднем на 6,1+2,5 сутки.117 (63,6%) пациентам с ОЭП ВТС применялась от 2 до 3 раз, у 7 пациентов с ХЭП – 2 раза. Временной промежуток между ВТС зависел от интраплевральной патоморфологической картины и динамики клинической

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

картины в послеоперационном периоде, в среднем составил 4,8+1,7 суток. Показанием к применению ВТС являются острые и хронические эмпиемы плевры независимо от распространенности и наличия бронхоплевральных сообщений, при: • Продолжающейся утечке воздуха и не уменьшающейся обильной гнойной экссудации из плевральной полости в течение 5-7дней; • Неадекватной санации плевральной полости из-за густого гнойно-фибринозного или некротического отделяемого, и множественных осумкований в плевральной полости; • Неэффективность проводимого комплексного консервативного лечения, в том числе дренирования плевральной полости. Показаниями к проведению программированных этапных видеоторакоскопических санаций формировались с учетом нескольких факторов: • Клинических признаков, характеризующих динамику гнойновоспалительного процесса (длительная лихорадка, признаки гнойной интоксикации, повышение лейкоцитоза, сдвига лейкоформулы влево; сохраняющаяся обильная гнойная экссудация по дренажам, или снижение количества гнойного отделяемого по дренажам на фоне ухудшения клинической картины); • Ухудшение рентгенологической картины (коллабирование или неполное расправление легкого, образование множественных плевральных осумкований, наличие признаков неоднородного ограниченного или диффузного затенения плевральной полости с косой или горизонтальной верхней границей). Указанные признаки и их сочетания могут свидетельствовать об образовании в полости эмпиемы гнойно-некротических секвестров, не дренируемых осумкований гноя, легочноплевральных и бронхоплевральных свищей, ригидности висцеральной плевры. Противопоказаниями к выполнению ВТС при эмпиеме плевры служили хронические общие соматические заболевания в стадии декомпенсации, в том числе двусторонняя пневмония, инфаркт миокарда в острой и подострой фазах, острое нарушение мозгового кровообращения, выраженные нарушения системы гемостаза. Относительными противопоказаниями являются выраженная облитерация плевральной полости или массивный спаечный процесс в ней, период менструации у женщин. Видеоторакоскопия проводилась под эндотрахеальным наркозом с однолегочной вентиляцией двухпросветной интубационной трубкой при положении больного на здоровом боку с подложенным валиком. Интраоперационно проводился постоянный неинвазивный кардиомониторинг и пульс-оксиметрия. Место введения первого торакопорта определялось на основании клинико-рентгенологической характеристики расположения эмпиемы плевры и с помощью УЗИ наведения. Чаще всего первый 10 мм торакопорт вводился в 5-6 межреберье по одной из аксиллярных линий. Троакар вводили в плевральную полость ввинчивающим движением. Это позволяет избежать резкого продвижения вперед и исключить ранения легкого. При наличии клинико-рентгенологических признаков выраженного спаечного процесса в плевральной полости для выполнения торакоцентеза использовали методику N. Panagiotis (1989). В случае наличия ранее установленных плевральных дренажей, первый порт у некоторых больных устанавливали через место их расположения. Места установки других торакопортов зависели от протяженности и объема полости эмпиемы, которые определялись визуально после введения торакоскопа. После обзорной видеоторакоскопии в плевральную полость

113

вводился второй, а при необходимости и третий торакопорт для эндоскопического инструментария. На диагностическом этапе проведения ВТС определяли распространенность эмпиемы плевры, оценивали морфологические изменения в париетальной и висцеральной плевре, выраженность гнойно-фибринозных наложений, способность легкого к расправлению, диагностировали рентгенологически невидимые интраплевральные осумкования и секвестры. По прямым и косвенным признакам определяли наличие и локализацию бронхоплевральных сообщений, забирали содержимое плевральной полости на бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследования. Высокая разрешающая диагностическая возможность ВТС определяла дальнейшую тактику и выбор метода лечения. Оперативный этап видеоторакоскопии включал следующие технические приемы, направленные на полноценную санацию эмпиемной полости: 1. Аспирация гноя и фибрина проводилась инструментом для аспирации и ирригации диаметром 10 мм «Брюсан» Малкова. Также применяли мягкий полипропиленовый наконечник от электроотсоса с изогнутым концом, который значительно меньше присасывается и малотравматичен. После аспирации проводили промывание полости эмпиемы растворами антисептиков. Сгустки фибрина удаляли атравматическим зажимом типа «Grasper» или Бэбкоком, эндозажимом. 2. Разрушение внутриплевральных спаек и сращений проводили эндодиссектором с разъемом для подключения электрокоагуляции, эндощипцами и эндоножницами, ультразвуковыми гармоничными ножницами. Плотные сращения, крепко фиксированные к грудной стенке, отводили зажимом и пересекали в месте прикрепления к париетальной плевре. При кровоточивости плевры использовали электрокоагуляцию в монополярном режиме. Васкуляризированные сращения, расположенные в куполе плевральной полости, на переднебоковой поверхности и медиастинальной плевре коагулировали с помощью эндоскопического крючка (L-образный крючок с коагуляцией), эндоскопического шарика, эндоножницами с коагуляцией, ультразвуковыми гармоничными ножницами. Особо отмечается хороший коагуляционный эффект при использовании УЗскальпеля фирмы “Johnson&Johnson ”, LigaSure. 3. Частичную или полную декортикацию легкого проводили у всех больных. В случае невозможности провести адекватную декортикацию при ВТС, выполняли электрокоагуляционные насечки нависцеральной шварте на всю ее толщину в шахматном порядке. 4. Плеврэктомию проводили после предварительной гидропрепаровки 0,9% раствором NaCl. В ситуации, когда плеврэктомия не проводилась, выполняли полипозиционную биопсию плевры. 5. Удаление секвестров из плевральной полости проводили при гангренозной деструкции легкого. В случае полной секвестрации удаление секвестра не представляет собой трудности, только при удалении крупных секвестров приходится проводить их фрагментацию ножницами. В случае неполной секвестрации секвестрэктомию проводим гармоничными ножницами. 6. Вскрытие, санация поверхностных абсцессов легкого. 7. Операцию заканчивали направленным дренированием двумя дренажами с внутренним диаметром не менее 5-7 мм в верхнем и нижнем полюсах полости эмпиемы. В дальнейшем использовали аспирационно-промывную и аспирационную систему дренирования плевральной полости. Дренажи из плевральной полости удаляли в среднем на 18,7+ 4.3 сутки. Средняя продолжительность операции составила 51,3+13,6 минут.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

114

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Частота применения лечебных приемов при эмпиеме плевры указана в таблице 1

Таблица 1. Лечебные приемы, выполненные при видеоторакоскопии №

Наименование технического приема

Количество больных абс. (%)

Аспирация гноя, фибрина

184 (100)

Промывание эмпиемной полости раствором антисептика

184 (100)

Частичная или полная декортикация легкого

184 (100)

Направленное дренирование плевральной полости

184(100)

Удаление секвестров, вскрытие абсцессов легкого

24 (13,0)

Разрушение внутриплевральных спаек и сращений

134 (72,8)

Прижигание устья бронхоплевральных фистул

51 (27,7)

Ушивание бронхоплевральной фистулы

2 (1,1)

ВТС у 72 (66,3%) больных эмпиемой плевры с БПС при лечении применялась в комбинации с временной окклюзией бронхов (ВОБ). При продолжающейся утечке воздуха по дренажам после выполнения ВТС через 3-9 суток выполняли ВОБ, в среднем на 7,8+1,6 сутки. Длительность ВОБ составила от 8 суток до 32 суток, в среднем 15,3+6,3 суток. Проведено 80 обтураций, у 8 пациентов – дважды. Причинами повторных обтураций являлись: негерметизм легкого после окклюзии, вследствие ослизнения обтуратора (3 пациента), прогрессирование дистального эндобронхита в окклюзированном бронхе (3 пациента), миграция обтуратора из нижнедолевого бронха в главный (1 пациент) и из промежуточного в трахею (1 пациент). Чаще окклюзия бронхов проводилась в объеме 1-2 долевых бронхов у 29% и 38% пациентов соответственно. Окклюзия главного бронха проводилась у 21,6% пациентов. Основополагающими моментами при определении показаний к применению ВОБ в комплексном хирургическом лечении больных с эмпиемой плевры мы считали наличие функционирующего патологического бронхоплеврального сообщения при неэффективности дренажного метода лечения, а также угрозу аспирации патологического содержимого в здоровые отделы бронхиального дерева (кровь, гнойно-некротические массы). Всем пациентам проводилось чрескожное проекционное инфракрасное (ИК) лазерное облучение грудной клетки и 36 пациентам ультрафиолетовое лазерное облучение крови (УФЛОК). При этом учитывался различный механизм действия и разные точки приложения арсенид-галлиевого (при чрескожном лазер-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ном облучении) и ультрафиолетового (при внутривенном лазерном облучении крови) лазеров. Для проведения чрескожной проекционной лазеротерапии в качестве источника инфракрасного лазерного излучения с длиной волны 0,89 мкм применяли полупроводниковый арсенид–галлиевый лазер АЛТ «УЗОР», «Мустанг». Необходимо подчеркнуть, что лечение начинали после предварительного дренирования плевральной полости за 6-8 суток до применения ВОБ. Каких-либо осложнений или специфических эффектов при проведении местной лазерной терапии не наблюдалось. Для интравазального облучения крови ультрафиолетовым лазерным излучением использовался квантовый генератор ЛГИ 21, с длиной волны 337нм и мощностью на выходе 3 мВт. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови провели 20 пациентам, находившимся в тяжелом состоянии и 16 пациентам с обтурацией главного бронха. Пациентам, находившимся в тяжелом состоянии, лазеротерапию начинали за 3-6 суток до применения ВОБ (в среднем за 4,3+0,35 суток), а пациентам после окклюзии главного бронха — на следующий день. Лазерную терапию проводили один раз в сутки ежедневно, продолжительностью 15 минут. Выполняли от 7 до 12 сеансов интравазальной лазерной фотомодификации крови. Результаты лечения Эффект от применения ВТС, местной и интравазальной лазеротерапии наблюдался через 3-5 суток. Динамика клинической симптоматики зависела, как от клинической формы заболевания, тяжести состояния, так и от распространенности процесса. Улучшалось общее самочувствие больных, появлялась тенденция к снижению температуры, стихал болевой синдром в грудной клетке, появлялся аппетит, улучшалось отхождение мокроты, изменялся ее характер, в начале увеличивалась, а затем резко уменьшалась экссудация из плевральной полости, понижалась выраженность признаков интоксикации, уменьшалась одышка, улучшались клинические анализы крови. Результаты лечения больных эмпиемой плевры с применением ВТС представлены в таблице 2. У больных с острой эмпиемой плевры без бронхоплевральных сообщений, которым в лечении применялась ВТС, у всех получено выздоровление. Как видно из таблицы, применение комбинированного лечения эмпиемы плевры (ВТС+ВОБ+ЛТ) с БПС позволило добиться выздоровления у 72 (83,3%) пациентов. Наилучшие результаты достигнуты в группе пациентов с острой эмпиемой плевры: выздоровление получено у 47 (88.7%) пациентов. При гнойной деструкции легких (деструктивная пневмония, острый абсцесс легкого) и посттравматической эмпиеме плевры выздоровление достигнуто у всех пациентов. При гангренозной деструкции легкого только у двух пациентов с абсцессом удалось добиться клинического выздоровления и формирования плевропневмосклероза пораженной доли, все остальные пациенты были оперированы. Выздоровление при хронической эмпиеме плевры с БПС получено у 14 (56%) больных, без БПС у 11 (61.1%), из них у 8 (42,1%) пациентов после лечения сохранялись сухие остаточные полости небольших размеров. Все они в удовлетворительном состоянии были выписаны на амбулаторное лечение. Интраоперационной летальности не было. В послеоперацинном периоде умерла одна пациентка 67лет от сердечно-сосудистой недостаточности. Послеоперационная летальность составила 1,8%. Средняя продолжительность лечения больных гангреной легкого, осложненная пиопневмотораксом составила 51,8 +12,7 суток. Используя предложенный алгоритм удалось сократить предоперационный период с 38,3+4,5 до 16,9+3,7 суток. Потребность в открытых

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

115

Рисунок 1. Результат лечения: [++; ++] – полное и клиническое выздоровление, соответственно; [+-; --] – улучшение, нет эффекта от лечения, соответственно.

оперативных вмешательств возникла у 35 (19%) пациентов. У 12 (16,7%) пациентов (6 пациентов с ХЭП и 6 пациентов с ОЭП) ВОБ в комбинации с ВТС и лазеротерапией вошла в комплекс предоперационной подготовки: у 2-х — с гангреной легкого выполнена плеврэмпиемпневмонэктомия, у 2-х — с гангренозным абсцессом легкого выполнена плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого и нижней билобэктомией, у 2-х — с абсцессом легкого – плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого, нижней и верхней лобэктомией, у 2-х — с ХЭП-плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого, у 4-х — с ХЭП-плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого и нижней лобэктомией. Применение ВТС у 23 больных с ОЭП с БПС, в том числе у 16 больных с гангреной легкого, позволило улучшить состояние больных и подготовить их к оперативному лечению. У 16 больных с гангреной легкого выполнена плеврэмпиемпульмонэктомия, у 3 пациентов с гангренозным абсцессом легкого — плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого, нижней (1) и верхней (2) билобэктомией, у 2 пациентов - плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого, нижней лобэктомией, у 2-х — плеврэмпиемэктомия с декортикацией легкого. У 2-х больных с гангреной легкого возникла частичная несостоятельность культи главного бронха. В последующем обоим больным была выполнена операция торакомиопластика. Мы встретились со следующими интра- и послеоперационными осложнениями, которые можно разбить на несколько групп: 1. Интараоперационные кровотечения возникли у 5 больных: у 2-х больных с гангреной легкого из сегментарных легочных артерий во время секвестрэктомии и у 3-х больных из межреберной артерии. В одном случае при видеоторакоскопической секвестрэктомии из нижней доли возникло кровотечение из сегментарной артерии, которое было остановлено наложением

клипсы без перехода на торакотомию. У 2-го больного при возникшем кровотечении из верхнедолевой сегментарной артерии была выполнена торакотомия, плеврэмпиемпульмонэктомия. У 2-х больных при плеврэктомии кровотечение возникло из межреберной артерии, гемостаз был выполнен электрокоагуляцией шарообразным термодиссектором. У 3-го больного кровотечение возникло из межреберных сосудов в месте установки торакопорта, гемостаз был достигнут прошиванием и электрокоагуляцией. В раннем послеоперационном периоде у одной пациентки кровотечение возникло из межреберных сосудов в месте выхода дренажной трубки. Выполнена повторная ВТС, кровотечение остановлено прошиванием и электрокоагуляцией межреберной артерии. При осуществлении первого доступа торакопортом была повреждена диафрагма, из которой возникло кровотечение(у 1 больного), у 2-х больных было повреждено легкое. Рана на диафрагме была ушита экстракорпоральными эндоскопическими швами, раны на легком ушиты сшивающим аппаратом EndoStitch. Кровотечение из сосудов легкого при секвестрэктомии можно избежать, применяя современные коагуляторы, такие как гармоничный скальпель, биполярный коагулятор, электрокоагулятор LigaSure. Следует отметить, что удаление формирующихся секвестров легкого на широком основании, без четкой демаркационной линии, сопровождается высоким риском вызвать внутриплевральное кровотечение. Программированная ВТС позволяет контролировать патоморфологическую ситуацию в плевральной полости, и своевременно производить удаление некротизированных тканей. Кровотечение из межреберных сосудов было вызвано повреждением L-образным термодиссектором, который использовался при плеврэктомии. При проведении гемостаза на грудной стенке необходимо применять шарообразный термодиссектор или аргоноплазменную коагуляцию.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

116

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 2. Результаты лечения больных эмпиемой плевры с применением ВТС Клинические формы эмпиемы плевры Эмпиемы плевры с БПС (109 (59,2%))

ОЭП (84) ХЭП(25)

Средняя продолжительность лечения Эмпиемы плевры без БПС (75)

ВТС+ВОБ+ЛТ

Выздоровление

ВТС

Выздоровление

53 19

47(88.7%) 13(68.4%)

31 6 42,9 к\дн (у больных с гангреной -51,8 +12,7) 57 18

8(32%) 1(0,25%)

34,6 к/дн ОЭП(57) ХЭП(18)

0 0

Средняя продолжительность лечения

Повреждение диафрагмы, перикарда, лёгкого и межрёберных сосудов позволяет предотвратить использование интраоперационное УЗИ наведения для выполнения первого доступа, торакопортов с тупым концом и введение их ввинчивающимися движениями. При наличии клинико-рентгенологических признаков выраженного спаечного процесса в плевральной полости для выполнения торакоцентеза использовать методику N. Panagiotis. 2. Проблема неполного аэростаза после ВТС возникает часто, это в основном связано с деструкцией легочной паренхимы с образованием бронхоплевральных сообщений. После эндоскопических санационных мероприятий, особенно секвестрэктомии, обнажаются, а затем и очищаются БПС, что приводит к значительной утечке воздуха. Неполный аэростаз после видеотракоскопических операций наблюдается чаще, чем при открытых. Это связано с более сложной техникой интракорпорального шва и других аэростатических мероприятий. У 102 больных с функционирующими БПС мы применили временную окклюзию бронхов, что позволяет вылечить больных или подготовить больных к радикальной операции. 3. У одной пациентки на 2-е сутки после ВТС возникла сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, что привело к смерти. Сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, инфекционные осложнения возникают при торакоскопических операциях реже, чем при открытых. Это объясняется меньшей травматичностью операции, незначительным повреждением мягких тканей грудной клетки. Но использование однолегочной вентиляции предъявляет высокие требования к предоперационному обследованию пациентов и проведению необходимых лечебных мероприятий. 4. В послеоперационном периоде после удаления дренажей 8 пациентов предъявляли жалобы на гипостезию в переднебоковой области грудной клетки и подреберной области живота по ходу межреберных нервов, 3-е пациентов отмечали длительный болевой синдром на протяжении 2 месяцев. 5. Нагноение троакарных ран было отмечено у 27 (14,7%) пациентов, это связано с особенностями гнойной инфекции и длительностью нахождения дренажей в плевральной полости. Флегмоны мягких тканей мы не наблюдали. По нашему мнению, визуальный контроль во время санации плевральной полости и адекватное дренирование, с выполнением современных требований к методике дренирования и дренажам, при видеоторакоскопии способствуют профилактике гнойных осложнений мягких тканей грудной клетки. Важное значение в профилактике и лечении гнойных осложнений мягких тканей груди придаем использованию инфракрасного лазерного излучения при наружном облучении грудной клетки, которое улучшает микроциркуляцию, стимулирует регенераторные про-

57 (100%) 11(61.1%)

22,9 к\дн

цессы, обладает местным противовоспалительным, иммуномодулирующим эффектом. Вышеизложенное свидетельствует о высокой эффективности применения лечебно-диагностической видеоторакоскопии в лечении больных эмпиемой плевры, особенно при отсутствии БПС. Комбинированное использование динамической ВТС с ВОБ и лазеротерапией патогенетически оправдано при острой эмпиеме плевры с бронхо-плевральным сообщением, т.к. данные методы лечения дополняют друг друга путем создания оптимальных условий для более эффективного воздействия каждого из них в отдельности на гнойно-воспалительный процесс. Данный алгоритм лечения эмпиемы плевры позволяет максимально в короткие сроки добиться выздоровления или подготовить больного к радикальному оперативному лечению и имеет большую перспективу в улучшении результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ясногородский О.О., Шулутко A.M., Саакян Н.А. Видеоторакоскопия в комплексном лечении неспецифической эмпиемы плевры // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — № 6. — С. 33-35. 2. Цеймах Е.И. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмоторакса // Грудн. и сердечн. – сосудистая хирургия. — 1999. — № 1. — С. 51-54. 3. Le Mense G.P., Strange C., Sahn S.A. Empyema thoracis. Therapeutic management and outcome // Chest. — 1995. — № 5. — P. 1532-1537. 4. Порханов В.А., Бодня В.Н., Кононенко В.Б. и др. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры // Хирургия. — 1999. — № 11. — С. 40-44. 5. Ridley P.D., Braimbridge M.V. Thoracoscopic debridement pleural irrication in the management of empyema thoracis // Ann. Thorac. Surg. — 1991. — № 3. — P. 461-464. 6. Lema L., Hutter J.A., Harari D. et. al. The management of empyema thoracis by thoracoscopy and irrigationy // Cent. Afr. J. Med. — 1990. — № 1. — P. 20-22. 7. Пландовский В.А. и др. Видеоторакоскопические операции // Хирургия. — 1998. — № 11. — С. 25-26. 8. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Оперативная лапароскопия и торакоскопия. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997. — 320 с. 9. Cassina P.C., Hauser M. с соавт. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры: подходы в зависимости от стадии и результаты // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 117, № 2. — Р. 234-8. 10. Huertgen M., Friedel G., Linder A. et. al. Видеоторакоскопия в лечении эмпиемы плевры // Эндохирургия сегодня. Рефератитвный журнал. — 1995. — № 3. — С. 32.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ã.È. ÌÈÊÓÑÅÂ, È.Å. ÌÈÊÓÑÅÂ, È.Æ. ÎÑÌÎÍÀËÈÅÂ, Ð.Ô. ÕÀÁÈÁÓËËÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

117

УДК 617.576-006.372-089

Íîâûå òåõíèêè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ôàñöèàëüíîãî ôèáðîìàòîçà êèñòè

Ìèêóñåâ Ãëåá Èâàíîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138 Á, òåë. (843) 261-47-71, e-mail: g.mikusew@mail.ru

В работе описываются новые способы лечения, применяемые при хирургическом лечении больных с фасциальным фиброматозом кисти (по МКБ – 10, m 720 контрактура (болезнь) Дюпюитрена): способ лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти и способ лечения сгибательно-разгибательной контрактуры пальцев кисти, которые позволяют существенно повысить качество оказываемых хирургических пособий, улучшить клинические исходы с более полноценным восстановлением функции конечности. Ключевые слова: фасциальный фиброматоз кисти, хирургическое лечение.

G.I. MIKUSEV, I.E. MIKUSEV, I.Z. OSMONALIYEV, R.F. KHABIBULLIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

The new techniques of surgical treatment of palmar fascial fibromatosis The new methods of treatment used in surgical treatment of patients with Palmar fascial fibromatosis are described: (ICD-10, m 720 Dupuytren's contracture (disease),) the treatment of severe Dupuytren's contracture of fingers, and the treatment of flexion — extension contractures of fingers, which allow significantly improve the quality of surgical benefits, to improve clinical outcomes with more complete restoration of limb function. Keywords: palmar fascial fibromatosis, surgical treatment.

Несмотря на достижения современной травматологии и ортопедии и большой опыт лечения больных с фасциальным фиброматозом кисти (по МКБ – 10, m 720 контрактура (болезнь) Дюпюитрена (КД)) проблема лечения этих больных сохраняет свою актуальность. Ее значение определяется, в первую очередь, значительным удельным весом данной патологии, составляющей около 3% среди населения разных стран и 11,8% среди всех зарегистрированных заболеваний кисти [4, 8]. Операции на кисти требуют глубоких знаний анатомии и функции сегмента, и желание получить быстрый эффект, без учета этих особенностей, сводится к нулю последующими ревизионными операциями и длительным восстановительным лечением, необходимость в которых возникает, по данным различных авторов, в 17.5%-89% наблюдений [6, 7, 9, 10]. Таким образом, одной из основных причин неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов хирургического лечения КД является недооценка сложности оперативного вмешательства, что приводит к нерадикальности выполнения

операции и не позволяет полностью восстановить функцию кисти. Остаются неразработанными показания к клиническому использованию различных вариантов оперативных вмешательств у больных с запущенными формами фасциального фиброматоза, сопровождающихся выраженными контрактурами пальцев кисти. В рамках проводимого в ГАУЗ РКБ МЗ РТ научного исследования по теме «Разработка и внедрение способов лечения последствий повреждений и заболеваний кисти и пальцев» нами разработаны и внедрены новые техники оперативного лечения фасциального фиброматоза кисти. Возникновение фасциального фиброматоза кисти (ФФК) приводит к рубцовому перерождению ладонного апоневроза (ЛА) клинико-анатомически проявляющегося утолщением его в виде узлов и тяжей, возникающих вначале на ладони и постепенно переходящих на пальцы, вызывая сгибательную контрактуру их и резко нарушающих функцию кисти.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

118

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Для устранения контрактуры предлагают иссекать ЛА с оставлением открытых ран, вследствие дефицита покровов или применять фигурные доступы с дальнейшим перемещением кожных лоскутов для устранения дефекта ткани. Используемые способы по многочисленным описаниям в литературе остаются дискутабельными. Широко применяемым способом устранения сгибательной контрактуры в суставах пальцев является методика дистракционной редрессации, для этого осуществляют наложение компрессионно-дистракционного аппарата на предплечье и кисть и постепенно проводят закрытую редрессацию до достижения гиперэкстензии как минимум в 100 в пястно–фаланговых суставах (ПФС) и полного разгибания в проксимальных межфаланговых суставах (ПМФС) (1800). Положение, достигнутое редрессацией, стабилизируют аппаратом в течение 5-7 дней, а затем проводят операцию иссечения ладонного апоневроза [5]. Недостатком данного метода является его многоэтапность: три этапа — редрессация, стабилизация и дальнейшее вмешательство на ЛА приводят к необоснованному удлинению сроков лечения, допускают возможность возникновения на первых двух этапах «спицевой» инфекции, кроме того, перекрывание лучезапястного сустава может привести к ограничению движений в нем, что в целом может потребовать дополнительных реабилитационных мероприятий. В формировании стойкой, выраженной, сгибательной контрактуры в ПМФС участвует и ретрагированная мышца поверхностного сгибателя, для устранения действия которой применяют отсечение ножек сухожилия поверхностного сгибателя (СПС) на пальце [13]. Недостатком данного метода является то, что в результате этого вмешательства, происходит повреждение скользящего аппарата, возникает рубцовое сращение между отсеченными ножками СПС и сухожилием глубокого сгибателя (СГС) на протяжении сухожильного влагалища, что в последующем приводит к ограничению функции пальца. Важным недостатком является и то, что отсечение СПС от места фиксации к средней фаланге исключает его участие в биомеханическом процессе сгибания пальца и значительно снижает его силу [1, 11, 12]. Для устранения сгибательной контрактуры пальца в ПМФС после иссечения фасциального фиброматоза нами был запатентован способ [2] заключающийся в том, что после иссечения патологически измененного ЛА на ладони и пальцах производим дополнительный разрез в нижней трети предплечья, выделяем сухожилие поверхностного сгибателя, «Z»-образно рассекая, удлиняем его с наложением узловатых адаптирующих швов. При этом одновременно устраняем сгибательную контрактуру в ПМФС пальца. Швы на раны предплечья и кисти, кожная пластика по Лимбергу на пальцах. Этапы оперативного вмешательства представлены на рисунке 1 (А, Б, В, Г). Удлинение СПС в нижней трети предплечья после иссечения патологически измененного апоневроза на ладони и пальцах, позволяет устранить контрактуру в ПМФС, не разрушая сухожильного влагалища, сохранить точку фиксации СПС к средней фаланге, что позволяет предотвратить рубцовое сращение, сохранить сгибательный аппарат пальца и тем самым обеспечить восстановление функции кисти. При длительном течении ФФК выраженно нарушается биомеханика сложного сухожильного аппарата кисти и пальцев, что в ряде случаев приводит к развитию смешанной контрактуры пальцев – сгибательной в ПМФС и разгибательной в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС). При этом устранение сгибательной контрактуры в ПФС и ПМФС известными методами не приводит к устранению переразгибания ногтевой фаланги, из-за чего страдает функция пальца, и после этой

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 операции больные бывают недовольны, так как при сгибании в кулак, кончик переразогнутого пальца не упирается в ладонь, что нарушает функцию схвата кисти.

Рисунок 1. Этапы оперативного вмешательства, пациент Д. с выраженной стойкой сгибательной контрактурой в ПМФС, 1954 г.р., И.Б. 6255.: А — до операции; Б, В — выделение и удлинение СПС на предплечье; Г — вид кисти после ушивания ран и устранения контрактуры пальцев А.

Б.

В.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Г.

119

этом целостность сухожильного влагалища и точку фиксации СПС. Все это позволяет предотвратить возможность образования спаечного процесса в сухожильном влагалище пальца, не нарушает сложную биомеханику функции сгибания и сохраняет силу пальцев кисти. Предлагаемый способ лечения сгибательно-разгибательной контрактуры позволяет устранить тяжелую смешанную деформацию и может быть полезен практикующим врачам ортопедам-травматологам при лечении больных с фасциальным фиброматозом кисти.

Рисунок 3. Этапы оперативного вмешательства

Для лечения сгибательно-разгибательной контрактуры запатентован способ [3], позволяющий устранить эту патологию и восстановить функцию кисти. Сущность изобретения состоит в том, что после устранения сгибательной контрактуры иссечением патологически измененного апоневроза на ладони и пальцах, для устранения разгибательной контрактуры рассекают капсулу ДМФС на тыле пальца, между боковыми порциями разгибательного аппарата, не пересекая их (рис. 2), производят редрессацию сустава, фиксируют ногтевую фалангу трансартикулярно спицей в функционально выгодном положении, под углом 160○, рана ушивается, кожная пластика по Лимбергу на пальце.

А.

Рисунок 2. Схема операции

Б.

Применение предложенного способа позволяет, не нарушая целостности разгибательного аппарата, устранить смешанную сгибательно-разгибательную контрактуру, исправить гиперэкстензию ногтевой фаланги и тем самым обеспечивает полный объем функции в суставах кисти. Этапы оперативного вмешательства представлены на рисунке 3 (А, Б, В). Пациент Г. со смешанной сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев, 1961 г.р., И.Б. 28308: А — вид до операции; Б — этап рассечения капсулы ДМФС для устранения разгибательной контрактуры; В — вид кисти после устранения контрактуры. Таким образом, удлинение СПС на предплечье в сочетании с иссечением фасциального фиброматоза на кисти позволяет устранить сгибательную контрактуру в ПМФС и сохранить при

В.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

120

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Разработанные предложения по повышению эффективности применяемой хирургической техники у больных с фасциальным фиброматозом кисти в конечном итоге направлены на снижение сроков лечения этой группы пациентов, более полноценное восстановление функции конечности, а также на раннее возвращение к обычной профессиональной деятельности и бытовой жизни человека в социуме.

ЛИТЕРАТУРА 1. Матев Ив., Банков С. Реабилитация при повреждениях руки: Пер. с болг. — София: Медицина и физкультура, 1981. — 256 с. 2. Микусев И.Е., Микусев Г.И., Осмоналиев И.Ж., Хабибуллин Р.Ф. Способ лечения тяжелой формы контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти. — Патент РФ № 2421168, А 61 В 17/56, БИПМ, БИ № 17. — 2011. — С. 590-591. 3. Микусев И.Е., Микусев Г.И., Осмоналиев И.Ж., Хабибуллин Р.Ф. Способ лечения сгибательно-разгибательной контрактуры пальцев кисти. — Патент РФ № 2421169, А 61 В 17/56, БИПМ, БИ № 17. — 2011. — С. 591. 4. Сиваконь СВ., Абалмасов К.Г., Кислов А.И. Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена. — Изд. Пензенского Универ., 2005. — 40 с.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

5. Сергеев С.С., Ким А.Л. Способ лечения сгибательной контрактуры пальцев кисти. — Авторское свидетельство СССР № 1398849. А 61 В 17/56. Бюл. № 20. — 1988. — С. 18. 6. Хамраев Ш.Ш. Контрактура Дюпюитрена и ее оперативное лечение: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1964. — 16 с. 7. Andrew J.G., Kay N.R. Segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease: a prospective study // J. Hand Surg. Br. — 1991. — Vol. 16, № 3. — P. 255-257. 8. Bayat A., Cunliffe E.J., McGrouther D.A. Assessment of clinical severity in Dupuytren’s disease // Br. J. Hosp. Med. — Lond., 2007. — Vol. 68, № 11. — P. 604-609. 9. Lefebvre M., Bernabe B. Treatment of Dupuytren’s contracture by injection // Rev. Infirm. — 2008. — № 137. — P. 19-21. 10. Moermans J.P. Long-term results after segmental aponeurectomy for Dupuytren’s disease // J. Hand Surg. — 1996. — Vol. 21, № 6. — P. 797-800. 11. Nielsen A.B., Iensen P.O. Metods of evaluation of the functional results of flexor tendon repair of th fingers // I. Hand Surg. — 1985. — Vol. 10, № 1. — P. 60-61. 12. Paul W. Brand, Anne M. Hollister THIRD EDITION Clinical Mechanics of the Hand. — Mosby, 1999. — 388 p. 13. Эрте С.А., Пузенко Е.Г. Оперативное лечение контрактуры Дюпюитрена в условиях травматологического пункта // Актуальные вопросы лечения травм и ортопедических заболеваний. Тезисы докладов XI научно-практической конференции травматологовортопедов Карельской АССР. — Петрозаводск, 1989. — С. 72-74.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

121

Ð.È. ÌÓËËÈÍ, À.À. ÁÎÃÎÂ, Ð.Ô. ÌÀÑÃÓÒÎÂ, Ë.ß. ÈÁÐÀÃÈÌÎÂÀ, Â.Ã. ÒÎÏÛÐÊÈÍ, À.À. ÔÈËÈÌÎÍÎÂÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 617.577-089.844

Âàñêóëÿðèçèðîâàííàÿ êîæíàÿ ïëàñòèêà I ïàëüöà êèñòè îñåâûìè íåñâîáîäíûìè ëîñêóòàìè êèñòè

Ìóëëèí Ðóñëàí Èëäóñîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ òðàâìàòîëîã-îðòîïåä, âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 261-47-86, å-mail: rusdan@mail.ru

Целью исследования является определение показаний к использованию различных способов васкуляризированной кожной пластики для закрытия дефектов первого пальца кисти. Ключевые слова: сочетанные повреждения первого пальца кисти, васкуляризированная кожная пластика.

R.I. MULLIN, A.A. BOGOV, R.F. MASGUTOV, L.Y. IBRAGIMOVA, V.G. TOPYRKIN, A.A. FILIMONOVA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Vascularized skin plasty thumb I by axial unfree flap up hands The aim of the study is to determine the indications for the use of different methods of vascularized skin plasty for closing defects of the first thumb. Keywords: associated injuries first thumb, vascularized skin plastic.

Утрата I пальца приводит к потере до 50% функции кисти. В настоящее время общепризнано, что первичное восстановление всех поврежденных структур способствует получению лучших функциональных результатов при лечении сочетанных повреждений кисти и сокращает сроки нетрудоспособности. Все шире внедряется в восстановительную хирургию кисти микрохирургическая техника, ее применение необходимо при лечении 60% повреждений. Но показания к применению и рациональность использования этих сложных хирургических вмешательств должны быть тщательно осмыслены. На современном этапе развития реконструктивной хирургии общепризнанным методом восстановления поврежденного сегмента при острой травме кисти является реплантация. При невозможности ее выполнения, как правило, формируется культя, что резко снижает функцию кисти и приводит к инвалидизации. В связи с этим при утрате I пальца перспективной является разработка методов его первичной реконструкции. При отчленении дистальной фаланги I пальца или ее части реплантация невозможна ввиду малого диаметра сосудов. Для формирования культи чаще требуется усечение кости сохранившейся части фаланги пальца, что приводит к его укорочению. В данном случае васкуляризированная кожная пластика

позволяет не только сохранить длину сегмента конечности, но и увеличить ее на толщину подкожно-жировой клетчатки привносимого лоскута. Материалы и методы В травматологическом отделении № 2 (микрохирургии) ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2004 г. по 2011 г. больным для замещения дефектов покровных тканей 1 пальца кисти было пересажено 88 лоскутов, донорским источником которых были пальцы и сама кисть (табл. 1). Принимая во внимание важность восстановления чувствительности при глубоких дефектах кожи ладонной поверхности 1п, старались использовать нейроваскулярные лоскуты кисти. К таковым можно отнести: 1. Гомодигитальные лоскуты: • срединный треугольный лоскут; • пара боковых треугольных лоскутов; • лоскут Snow; • лоскут О'Brien. 2. Гетеродигитальные лоскуты: • лоскут на прямом кровотоке пальцевой артерии; • лоскут на I метакарпальной артерии.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

122

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Таблица 1. Васкуляризированные лоскуты, примененные при сочетанных повреждениях пальцев кисти № п\п

Название лоскута

I палец

Срединный треугольный лоскут

Пара боковых треугольных лоскутов

Лоскут на прямом кровотоке пальцевой артерии

Лоскут на I метакарпальной артерии

Лоскут на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии

Лоскут Wesley Snow

Лоскут О,Brien

Cross-пластика

Всего

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 При дефекте кожного покрова ладонной и тыльной поверхности ногтевой фаланги под углами более 45o (рис. 1) на подушечке пальца остается достаточно мягких тканей для смещения их в зону дефекта посредством треугольных лоскутов (рис. 2). Рисунок 1. Ладонная косая ампутация пальца под углом более 45o

Рисунок 2. Схемы способов пластики срединным треугольным или парой боковых лоскутами (Green D.N., 1982)

При повреждении тыльной поверхности применяли лоскут на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии. Алгоритм выбора способа васкуляризированной кожной пластики. Учитывая топографо-анатомические особенности данных лоскутов, мы разработали показания к их применению при изолированных сочетанных повреждениях I пальца (табл. 2).

Таблица 2. Показания к применению островковых и осевых на питающей ножке лоскутов при сочетанном повреждении I пальца

Ногтевая фаланга

Основная фаланга

Поверхность

Лоскут

Ладонная косая более 45o

Срединный треугольный или пара боковых треугольных лоскутов;

Ладонная косая менее 45o

Лоскут Snow; лоскут О,Brien; лоскут на I метакарпальной артерии; лоскут на прямом кровотоке пальцевой артерии

Тыльная поверхность

Лоскут на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии Лоскут на I метакарпальной артерии;

Лоскут на 1 метакарпальной артерии

Уровень повреждения

Пластику срединным треугольными лоскутом или парой боковых треугольных лоскутов осуществляли по стандартной методике. Треугольный лоскут, расположенный основанием к ране, а вершиной в проксимальном направлении, после рассечения кожи по его контуру, отсепаровывали от краев раны, стараясь пересечь фиброзные тяжи, что позволяло сделать его мобильным. При достаточной толщине лоскута его удается сместить в дистальном направлении до 1 см. Это позволяло не только закрыть дефект кончика пальца, но и получить хорошую дискриминационную чувствительность, отличающуюся от чувствительности этой же области пальца другой кисти на 1-2 мм. При пластике дефекта мягких тканей ногтевой фаланги чаще применяли срединный треугольный лоскут, чем пару треугольных боковых. Это связано с тем, что подвижность после отсепаровки в первом случае намного больше. Достоинствами лоскутов является техническая простота их выделения, отсутствие необходимости в специальном инструментарии. При плоскостных дефектах ладонной поверхности ногтевой фаланги (менее 450) (рис. 3) мы применили лоскут Snow и лоскут О'Brien. Кожный покров большого пальца при сгибании образует избыток кожи по ладонной поверхности между пястнофаланговой и межфаланговой складками. Подвижность этого излишка кожной ткани образует базу для перемещения лоскутов. Принцип лоскута Snow состоит в разделении ладонной поверхности, в состав которой входят ладонные пальцевые сосудисто-нервные пучки, от тыльной (рис. 4). °

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

123

Рисунок 6. Вид I пальца правой кисти при поступлении у больного Ш., история болезни № 3895

Рисунок 3. Ладонная косая ампутация пальца под углом менее 45o

Рисунок 4. Схема способа пластики по Snow (Green D.N., 1982)

° Рисунок 7. Вид I пальца правой кисти на вторые сутки после пластики лоскутом О'Brien у больного Ш., история болезни 3895

При сгибании в межфаланговом суставе до 45o удалось сместить лоскут на 2 см. Для восполнения дефицита мягких тканей кончика первого пальца нами был также применен лоскут О'Brien (рис. 5). Рисунок 5. Схема способа пластики по О'Brien (Green D.N., 1982)

Рисунок 8. Разгибание I пальца правой кисти у больного Ш., история болезни № 3895

Оперативная техника схожа с лоскутом Snow. Разрез и мобилизацию лоскута проводили до уровня средней трети основной фаланги, где поперечным разрезом обнажали сосудисто-нервные пучки с окружающей их жировой муфтой. Лоскут подшивали в реципиентную область при сгибании в межфаланговом суставе. В отличие от классического способа, описанного О'Brien, донорскую область мы сочли возможным укрыть васкуляризированным местным лоскутом, поднятым в области первого межпальцевого промежутка с разворотом на 90o.

При дефекте кожного покрова ладонной поверхности I пальца более 2 см нами использован лоскут Я. Холевич на I метакарпальной артерии. Островковый лоскут тыльной поверхности

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

124

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

II пальца осуществляет свое питание за счет первой тыльной межкостной артерии, иннервацию получает посредством ветвей поверхностной ветви лучевого нерва. На ладонную поверхность 1 пальца лоскут переносили в подкожном туннеле, а донорскую область закрывали свободным полнослойным кожным лоскутом.

Рисунок 9. Восстановление кончикового захвата правой кисти у больного Ш., история болезни № 3895

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 донорского пальца на уровне дистальной трети средней фаланги определяли уровень основания ножки лоскута. В проксимальной части пальца, начиная от уровня пястно-фалангового сустава разрезами в дистальном направлении, сохраняя паратенон, поднимали лоскут, шириной и длиной достаточными для ротации и укрытия дефекта кожного покрова. Соотношение ширины и длины при этом может составлять 1:6. Основание ножки лоскута сшивали в виде трубки. Донорский участок укрывали полнослойным кожным лоскутом. Затем лоскут на питающей ножке подшивали в реципиентной области. После тренировки лоскута путем пережатия, возможно отсечение питающей ножки на 12-14 день.

Рисунок 11. Схема лоскута на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии (патент РФ № 2231989) - ' #'

#' ,

' , (# (

k #' ' (# (

Для восстановления чувствительности ладонной поверхности I пальца нами использован лоскут на прямом кровотоке пальцевой артерии (рис. 10).

Рисунок 10. Схема способа пластики лоскутом на прямом кровотоке пальцевой артерии — лоскут Littler (Green D.N., 1982)

Лоскут на пальцевом сосудисто-нервном пучке поднимали с локтевой стороны III или IV пальца. Сосудистую ножку выделяли до поверхностной артериальной дуги, до этого же уровня рассекали общепальцевой нерв. Лоскут в подкожном туннеле проводили в реципиентную область, донорский участок закрывали свободным полнослойным кожным лоскутом. При повреждении тыльной поверхности ногтевой фаланги использован разработанный нами способ закрытия дефекта лоскутом на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии (патент РФ № 2231989). Кровоснабжение этого лоскута (рис. 11) осуществляется за счет тыльной ветви пальцевой артерии. Забор лоскута проводили следующим способом. На тыльно-боковой поверхности

Лоскут имеет ряд преимуществ. Длинная и мобильная питающая ножки, содержащие осевой сосуд, позволяют уже с третьих-четвертых суток проводить активную разработку движений пальцев кисти в полном объеме с целью профилактики контрактур. Благодаря сшитой в виде трубки ножке, со вторых суток возможно производить тренировку лоскута путем ее пережатия. Лоскут, которым покрывался дефект мягких тканей, может быть 2,5 х 5,5 см., ножка при этом имеет длину до 1 см. Рисунок 12. Вид I пальца правой кисти при поступлении у больного Л., амб. № 6238

Результаты Отдаленный результат на сроке от года до семи лет отслежен у 56 больных. Случаи с хорошими результатом характеризовались полным приживлением лоскута с хорошими косметическими результатами, одноэтапностью оперативного лечения. При наличии краевых некрозов, не повлиявших на окончательный результат лечения (но удлинивших его сроки), выраженной толщине подкожно-жирового слоя пересаженного лоскута результат лечения оценивали как удовлетворительный. Неудовлетворительный результат – частичный или полный некроз лоскута, потребовавший повторной кожной пластики.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 13. Пластика лоскутом на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии кисти, донорский дефект закрыт полнослойным кожным трансплантатом у больного Л., амб. № 6238

Рисунок 14. Положение пальцев правой кисти на первом этапе лечения у больного Л., амб. № 6238

Рисунок 15. Восстановление кончикового захвата правой кисти у больного Л., амб. № 6238

125

В отдаленном периоде хорошие результаты наблюдались в 77,1% случаев, удовлетворительные - в 22,9% случаев. Обсуждение При повреждении I пальца наиболее часто использовали лоскут на первой метакарпальной артерии (лоскут Я. Холевича). При повреждении ладонной поверхности ногтевой и основной фаланг лоскут приходилось поднимать с уровня проксимального межфалангового сустава II пальца. В трех случаях это привело к краевому некрозу в дистальной части лоскута. Зажившие вторично раны удлинили сроки лечения, но не сказались на результатах. Профилактикой таких осложнений служила гипсовая иммобилизация на 7 дней в послеоперационном периоде в положении сгибания в межфаланговом суставе I пальца под углом 35-45o. Во всех остальных случаях получено полное приживление лоскута. Хорошие результаты лечения получены при использовании лоскута на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии. Во всех случаях его применения для пластики тыльной поверхности ногтевой фаланги раны зажили первично, без нарушения функции донорского пальца. Оценка восстановления чувствительности дистальных отделов пальцев в отдаленном периоде показывает, что ни в одном случае не удается добиться дискриминационной чувствительности, равной по значению аналогичной области здоровой конечности, несмотря на то, что сенсорное восстановление зависит не столько от чувствительности донорской области, сколько от уровня реиннервации. И все же большинство больных отмечают полезность восстановления чувствительности, особенно на первом пальце. Таким образом, васкуляризированная кожная пластика несвободными осевыми лоскутами улучшает результаты лечения больных по сравнению с лоскутами, имеющими неосевой тип кровоснабжения. Применение этих методик делает лечение больных с отчленением I пальца и его последствиями более экономически выгодными, за счет снижения затрат на лечение, сокращения продолжительности временной нетрудоспособности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с. 2. Волкова А.М. Хирургия кисти. - Екатеринбург: СреднеУральское книжное издательство, 1993. - Т. 1. - 304 с. 3. Harenberg P.S., Jakubietz R.G., Jakubietz M.G., Schmidt K. Reconstruction of the thumb tip using palmar neurovascular flaps // Oper. Orthop. Traumatol. - 2012. - Vol. 24, № 2. Р. 116-121. 4. Геворков А.Р., Мартиросян Н.Л., Дыдыкин С.С., Элиава Ш.Ш. Основы микрохирургии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 96 с. 5. Gong X., Lu L.J. Reconstruction of severe contracture of the first web space using the reverse posterior interosseous artery flap // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71, № 6. - Р.1745-1749. 6. Корнилов Н.В., Шапиро К.И., Лучанинов С.С. и др. Травматология и ортопедия Санкт Петербурга (1996–2002 гг.). - СПб.: Медицинская пресса, 2004. - 164 с. 7.Обыденнов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. - СПб.: Человек, 2000. С. 134-142.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

126

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Ð. ÌÓÑÒÀÔÈÍ, À.Þ. ÀÍÈÑÈÌÎÂ Ãîðîäñêàÿ áîëüíèöà ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ¹ 1, ã. Êàçàíü Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 614.86-082

Ïîâûøåíèå ýôôåêòèâíîñòè îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïîñòðàäàâøèì â äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèÿõ ñ ñî÷åòàííûìè ìåõàíè÷åñêèìè òðàâìàìè

Ìóñòàôèí Ðàèñ Ðîáåðòîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷-õèðóðã îòäåëåíèÿ íåîòëîæíîé õèðóðãèè, çàâåäóþùèé ïðèåìíûì îòäåëåíèåì 420066, ã. Êàçàíü, óë. ×åðíîìîðñêàÿ, ä. 5, êâ. 69. òåë. (843) 221-36-99, å-mail: rai-mustafin@yandex.ru

Проведен ретроспективный анализ 744 актов судебно-медицинских вскрытий пострадавших в ДТП. Изучен опыт оказания медицинской помощи 85 пострадавшим в ДТП с сочетанными механическими травмами, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП № 1» г. Казани. Применение «Damage control» позволяет сократить продолжительность предоперационной подготовки, длительность первичных неотложных хирургических операций, уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, послеоперационную летальность. Ключевые слова: дорожно-транспортное происшествие, сочетанная механическая травма, догоспитальный период, госпитальный период, «damage control».

R.R. MUSTAFIN, A.Y. ANISIMOV City Emergency Hospital ¹ 1, Kazan Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Improve the effectiveness of medical care for victims of road traffic accidents with combined mechanical injury A retrospective analysis of 744 acts of forensic autopsies of victims of road accidents was carried out. The experience of rendering first medical aid to 85 patients injured in road traffic accidents with associated mechanical traumas with various localization, treated in Kazan «City Emergency Hospital № 1». Application of "Damage control" allows to reduce duration of preoperative preparation, duration of primary urgent surgeries, to reduce number of complications in the early postoperative period, a postoperative lethality. Keywords: traffic accident, combined mechanical trauma, prehospital period, hospital period, «damage control».

Ежегодно на планете в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибает свыше миллиона человек, в том числе на территории России – более 26 тыс. человек (рис.1, 2). Из сферы производства исключаются в основном люди трудоспособного возраста. Гибнут и становятся инвалидами дети – невосполнимый потенциал общества. Государство несет значительные убытки. Размер ущерба, по словам Д.А. Медведева (2010), нанесенного ДТП экономике России за последние 5 лет, составил 5,5 трлн. руб., что сопоставимо с размером бюджетных затрат на здравоохранение за тот же срок. По данным ГИБДД РФ, Россия теряет ежегодно до 2,3% ВВП из-за до-

рожных аварий. При этом количество погибших в результате ДТП в нашей стране в несколько раз превышает этот же показатель в Европе (в пересчете на 100 тысяч жителей). Растет число погибших пешеходов и детей, а также количество ДТП, совершенных по вине пьяных водителей [5]. Федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 годах» должна снизить число погибших до 19,9 тысяч человек в год к 2020 году. На эти цели потребуется более 99 млрд. рублей. В прошедшем (2011) году наблюдался рост уровня смертности [5].

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 1. Общее число погибших и получивших травмы (раненых) в ДТП по Российской Федерации (по статистике ГИБДД)

2 8 5 , 9

3 0 8 , 9 3 1 7 , 4 3 2 5 , 5 3 0 0 , 8

2 8 3 , 1 2 7 9 , 7 7 7 , 2 2

3 4 , 5

3 4

3 2 , 6

3 3 , 3

2 9 , 9

2 6 , 1

2 6 , 6

2 7 , 9

!" #$# !" & ' !"

Рисунок 2. Общее число погибших и получивших травмы (раненых) в ДТП в Республике Татарстан за 2010–2011 гг. (по статистике ГИБДД)

7 , 5

7 , 8

0 , 7

!" #$# !" & ' !"

Травматизм является одной из ведущих причин смертности населения Российской Федерации. В 2009 году в структуре причин смерти всего населения Республики Татарстан травмы различного генеза занимали 3 место (10,0%) после болезней системы кровообращения (65,8%) и новообразований (14,7%). Благодаря предпринятым комплексным мерам в 2010, 2011 годах (рис. 3) травмы различного генеза опустились на 4-е место в структуре ведущих причин. Рисунок 3. Структура причин смерти населения Республики Татарстан в 2009, 2010, 2011 годах (в %)

9,5 10 14,7 65,8

12,2 9,7 14,3 63,8

15,4 10,4 14,4 59,8

При этом удельный вес дорожно-транспортного травматизма в общей структуре смертности от травм и других внешних причин составил 23% [4]. Следует подчеркнуть, что доля сочетанных травм при дорожно-транспортных происшествиях достигает 70%, ча-

127

стота осложнений при них – 80% и более; уровень инвалидизации – 33%, летальности от 33% до 89% [3]. Сочетанная травма представляет собой одну из сложных проблем неотложной медицины. В связи с поливалентностью, она требует привлечения многих специалистов: реаниматологов, хирургов, травматологов, всех узких специалистов, а также иммунологов, специалистов диагностических служб, восстановительного лечения и психологов. В последнее время, этой проблеме стало уделяться гораздо больше внимания. Если говорить «в чистом виде» о проблемах оказания медицинской помощи при ДТП, то их можно объединить в следующие группы: ● Плохое оказание первой помощи (из-за незнания или недостаточно ответственного отношения к этому водителей); ● Несвоевременные оказание помощи и доставка пострадавших в ЛПУ (из-за отсутствия средств связи для вызова машин скорой помощи); ● Недостаточно качественное оказание квалифицированной помощи (из-за отсутствия в «закрепленных за отдельными участками дорог» ЛПУ необходимого медицинского оборудования, санитарного автотранспорта, недостаточной квалификации кадров); ● Отсутствие системы этапного оказания медицинской помощи. Раскрывая их, в частности, можно отметить, что по данным В.А. Радушкевича и Л.И. Дежурного (2000), почти каждый четвертый (23%) случай смерти в результате ДТП был предотвратим при условии своевременного и адекватного оказания медицинской помощи [4]. Немаловажным условием является наличие протоколов медицинского ведения пострадавших на каждом из этапов оказания медицинской помощи. В частности, едиными должны быть подходы в оценке тяжести повреждений, в обосновании инфузионно-трансфузионной терапии, в порядке взаимодействия различных специалистов [2]. Экономические и социальные последствия, возникающие в результате ДТП. Экономические последствия от ДТП: ● Потери владельцев подвижного состава автомобильного транспорта; ● Потери службы по эксплуатации дорог и ликвидации последствий ДТП и грузоотправителей; ● Затраты ГИБДД и юридических органов на расследование дорожно-транспортных происшествий; ● Затраты медицинских учреждений на лечение потерпевших; ● Затраты предприятий, сотрудники которых стали жертвами аварий (оплата бюллетеней, выдача пособий); ● Увеличение социальных выплат; ● Потеря дохода; ● Уменьшение объема ВВП; ● Снижение экономического роста; ● Снижение жизненного уровня; ● Повышение налогов в стране (для покрытия растущих социальных выплат); ● Уменьшение государственных доходов; ● Падение материального достатка семей пострадавших в ДТП; ● Сокращение совокупного спроса. Социальные последствия от ДТП (непрямые государственные издержки): ● Усиление социальной напряженности в обществе; ● Потеря квалификации, трудовых навыков, опыта;

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

128

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

● Потеря самоуважения; ● Разрушение, упадок моральных устоев, моральная деградация; ● Распад семей, личные драмы; ● Нарастание социального пессимизма; ● Рост самоубийств; ● Подрывается физическое здоровье общества, личности; ● Рост психических болезней, психологической напряженности, депрессивных состояний; ● Рост случаев девиантного поведения; ● Появление чувства неуверенности в будущем. Представленный в разделе анализ позволяет выделить в проблеме оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП направление: Совершенствование организационных основ оказания помощи пострадавшим с политравмами (наличие единых подходов, этапности в оказании помощи, создание специализированных отделений и центров с соответствующей организационнофункциональной структурой, разработка протоколов ведения пациентов, формализованных медицинских документов и т.д.). Цель исследования — улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП путем разработки новых организационно-тактических принципов и оптимального лечебно-диагностического алгоритма хирургической помощи, предусматривающего дифференцированное применение хирургической тактики «damage control». Задачи исследования: 1. Изучить структуру санитарных потерь, характер повреждений и причины летальности у пострадавших с сочетанными механическими травмами при ДТП на территории Республики Татарстан; 2. В условиях экспериментальной модели изучить влияние на гомеостаз сочетанных механических повреждений в первые 2-4 часа после агрессии; 3. Изучить особенности оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при ДТП на территории промышленного региона на догоспитальном этапе; 4. Изучить результаты применения у пострадавших в ДТП с механическими сочетанными повреждениями тактики этапного хирургического лечения «damage control» на госпитальном этапе квалифицированной хирургической помощи; 5. Разработать и внедрить в практику здравоохранения промышленного региона организационно-функциональную модель оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами при дорожно-транспортных происшествиях и оценить ее эффективность. Материал и методы исследования Для достижения поставленной цели проведено комплексное организационное и клиническое исследование. В основу организационного раздела были положены ретроспективное изучение 744 актов судебно-медицинских вскрытий погибших от сочетанных механических травм в ДТП на территории Республики Татарстан в 2006-2008 годах и анализ ресурсообеспечения в 2007-2010 годах учреждений здравоохранения зон риска, расположенных вдоль участка ФАД М-7 «Волга», проходящего по территории Республики Татарстан. Объектом клинического исследования явились 85 пострадавших с сочетанными механическими травмами различной локализации в дорожно-транспортных происшествиях на автодорогах Республики Татарстан, лечившихся в ГАУЗ «ГБСМП № 1» г. Казани 2006 по 2011 годы.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Мужчин было 63 (74%), женщин – 22 (26%). В возрасте от 18 до 39 лет было 64 (75,2%), от 40 до 59 лет – 15 (17,6%), от 60 и старше – 6 (7,2%), то есть повреждения встречались во всех возрастных группах, но самую большую составили лица молодого и наиболее работоспособного возраста. Общая тяжесть повреждений у наблюдаемых нами пациентов составила 10,3 ± 2,5 баллов по шкале ВПХ – П (МТ), а тяжесть состояния при поступлении в приемное отделение – 29,1±3,3 балла по шкале ВПХ СП. Две области тела были повреждены у 21 (24,7%), три – у 28 (32,9%), четыре – у 23 (27,1%), пять – у 10 (11,8%), шесть – у 3 (3,5%) пострадавших. Травмы черепа встретились у 61 (71,8%) пострадавшего. В 39 (63,9%) случаях была диагностирована закрытая, в 22 (36,1%) – открытая черепно-мозговая травма, в 49 (80,3%) – переломы костей черепа. У 4 (6,6%) пациентов травма головы сопровождалась сотрясением, у 57 (93,4%) – ушибом головного мозга. С повреждениями груди поступило 40 (47,1%) пострадавших. Из них пневмоторакс был диагностирован у 19 (47,5%), гемоторакс – у 21 (52,5%), ушиб легкого у 16 (40,0%), ушиб сердца – у 5 (12,5%) пациентов. У 44 (51,8%) из 85 пострадавших были выявлены повреждения живота, у 14 (16,5%) – таза. Во всех 44 (100%) наблюдениях имели место закрытые травмы живота. При этом чаще всего были повреждены селезенка – у 18 (41%), печень – у 16 (36,6%), толстая кишка – у 11 (25,0%), тонкая кишка – у 8 (18,2%) и желудок – у 6 (13,6%) пациентов. У 3 (6,8%) пострадавших наряду с повреждением органов брюшной полости были отмечены повреждения крупных сосудов. У 35 (79,5%) из 44 пострадавших с травмами живота были повреждены два органа брюшной полости и более. У 64 (75,3%), пострадавших были установлены повреждения опорно-двигательного аппарата. Из них у 39 (60,9%) были выявлены переломы костей нижних, у 25 (39,1%) – верхних конечностей. Повреждения магистральных сосудов конечностей были диагностированы в 10 (15,6%) случаях. В наших клинических наблюдениях чаще встречали повреждение бедренной артерии – 8 (12,5%) пациентов. В зависимости от характера использованной хирургической тактики мы разделили всех наблюдаемых пациентов на две группы. Опираясь на оценку тяжести состояния и тяжести повреждений у 50 (58,8%) пострадавших группы сравнения мы применили традиционную тактику одномоментного устранения всех повреждений в ходе хирургической операции, а у 35 (41,2%) человек основной группы – тактику этапного устранения повреждений «Damage control». Тактику этапного устранения повреждений применили при ведущих повреждениях органов живота и таза у 11 (31,4%), конечностей – у 9 (25,7%), головы – у 9 (25,7%), груди – у 6 (17,1%) пострадавших. Как следует из анализа данных, представленных в таблице 1, тяжесть повреждений и состояния пострадавших в основной группе были выше, чем в группе сравнения. Как следует из анализа данных, представленных в таблице 2, в группе пострадавших, которым была применена хирургическая тактика «Damage control» шок III степени встречался в 1,4 раза, а терминальное состояние – в 4,2 раза чаще, чем в группе с применением одномоментного устранения повреждений. У всех наблюдаемых нами пациентов травмы сопровождались жизнеугрожающими последствиями, которые у 73 (85,9%) из них проявлялись травматическим шоком, а у 12 (14,1%) – терминальным состоянием. Кроме травматического шока у 26 (30,6%) из 85 пациентов с сочетанными механическими травмами имели место травматическая кома, у 12 (14,1%) – острая дыхательная недостаточность в результате ушиба легкого, у 7 (8,2%) – острая сердечная недостаточность в результате ушиба сердца.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Васкуляризированные лоскуты, примененные при сочетанных повреждениях пальцев кисти Хирургическая тактика Показатель

«Damage control»

Одномоментное устранение повреждений

ВПХ-СП, баллы

31,8±3,3

26,3±3,2*

ВПХ-П(МТ), баллы

14,0±2,1

8,2±2,6*

* - здесь и далее значение статистически достоверно, p<0,05. ВПХ-П (МТ) – военно-полевая хирургия – повреждение (механическая травма) ВПХ-СП – военно-полевая хирургия – состояние поступление [1].

Таблица 2. Тяжесть травматического шока и вариант хирургической тактики Хирургическая тактика Степень шока

«Damage control»

Одномоментное устранение повреждений

Абс.

10,0

32,0

III

74,3

52,0

Терминальное состояние

25,7

6,0

Всего

100

У всех 35 пострадавших основной группы имели место системная гипотензия ниже 80 мм рт. ст. и общая гипотермия ниже 36оС. Таким образом, представленная краткая клиническая характеристика свидетельствует о тяжести полученных повреждений у наблюдаемых нами пациентов. Проведенный анализ возможностей учреждений здравоохранения, расположенных вдоль трассы М-7 «Волга» в оказании хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в дорожно-транспортных происшествиях, по состоянию на 1 января 2007 года показал, что они не отвечали современным требованиям по кадровому составу, обеспеченности санитарным транспортом, медикотехнической обеспеченности. Закономерным следствием этого явились неудовлетворительные показатели летальности в 2007 году у пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП. На догоспитальном этапе летальность составила 74,0%, на госпитальном этапе – 26%. В связи с этим за период с 2009 по 2011 годы, с целью совершенствования оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе были разработаны и внедрены:

129

1. Алгоритм взаимодействия Службы медицины катастроф, скорой медицинской помощи и травмацентров по диспетчеризации и мониторингу кратчайших маршрутов транспортировки пострадавших в ДТП с учетом «золотого часа». 2. Единая диспетчерская служба экстренного реагирования «112» на всей территории республики, для сокращения времени доезда бригад скорой помощи к месту ДТП. 3. Оперативный контроль диспетчерского отдела Республиканского центра медицины катастроф маршрутизации; перераспределения бригад скорой помощи для максимально быстрого доезда к месту ДТП; одновременного выезда специализированных бригад из стационаров к месту аварии по типу «рандеву»; немедленного направления к месту ДТП близко находящихся бригад скорой помощи независимо от территориальных границ районов обслуживания; своевременного оповещения сотрудников приемных отделений травмацентров о степени тяжести пострадавших. 4. Шкала оценки степени тяжести пострадавших с сочетанными механическими травмами в ДТП на догоспитальном этапе. 5. Регламент взаимодействия диспетчерского отдела Республиканского центра медицины катастроф Министерства здравоохранения Республики Татарстан с диспетчерскими службами по приему и передаче вызовов станций (отделений) скорой медицинской помощи. С целью совершенствования оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами на госпитальном этапе была внедрена технология работы травмацентров I, II и III уровней с маршрутизацией пострадавших. В травмацентрах I уровня было организовано круглосуточное оказание высокотехнологичной хирургической помощи, а в травмацентрах II уровня - специализированной хирургической помощи. В травмацентрах III уровня была организована работа выездных врачебных бригад СМП и оказание паллиативной симптоматической помощи агонирующим пострадавшим. Начата работа по созданию в лечебно-профилактических учреждениях отделений экстренной медицинской помощи, в структуре которых предусмотрена операционная для проведения противошоковых мероприятий. Определен стандарт дополнительного оснащения этой операционной. Предложенная система экстренной хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами в ДТП, явилась основой расширения объема хирургической помощи в рамках административных территорий Республики Татарстан и позволила сократить время доезда бригад СМП к месту аварии с 20,0 до 14,5 минут, уменьшить число погибших на догоспитальном этапе с 9% до 7,8%, сократить летальность на госпитальном этапе с 26% до 19%. Использование разработанных организационных принципов оказания хирургической помощи пострадавшим с сочетанными механическими травмами, в том числе обеспечение взаимодействия между до госпитальным и госпитальным этапами медицинской эвакуации, разделение потоков на уровне приемного отделения «по тяжести» поступающих пациентов, внедрение информатизационных технологий позволило нам сократить время начала диагностического поиска в стационаре с 15,3± 3,4 до 4,8±2,6 минут, а продолжительность предоперационной подготовки после частичной санитарной обработки, регистрации, лабораторных и лучевых и методов диагностики с 68,3± 5,8 до 40,1±3,6 минут. Применение тактики «Damage control» позволило уменьшить продолжительность первичных хирургических операций с 125±6,5 до 65±3,1 минут. При этом рост послеоперационной летальности в наших клинических наблюдениях находился

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

130

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 4. Осложнения и летальность в зависимости от хирургической тактики

в прямой зависимости от длительности первичных неотложных хирургических операций. Тяжесть состояния пострадавших с сочетанными механическими травмами на момент поступления в приемное отделение многопрофильного скоропомощного стационара (травмацентра второго уровня) составила по шкале ВПХ СП 26,3 ± 3,2 баллов в группе с одномоментным устранением повреждений (сравнения) и 31,8 ± 3,3 баллов в группе «Damage control» (основная). Через четыре часа после поступления в стационар тяжесть состояния в группе сравнения за счет снижения системного АД и увеличения ЧСС в результате кровотечения и кровопотери возросла до 30,3 ± 2,1 балла. В основной группе в этот же временной промежуток тяжесть состояния снизилась до 24,1 ± 2.0 балла. Мы связываем этот факт с тем, что к этому моменту времени в основной группе уже были закончены первичные неотложные оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, гемостаз был достигнут, и на этом фоне проводили мероприятия по устранению кровопотери. Напротив, в группе сравнения к этому временному промежутку неотложные операции, направленные на стабилизацию состояния, еще продолжались, и коррекцию кровопотери проводили на фоне недостигнутого или нестабильного гемостаза. Оценка тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ СП свидетельствует о том, через 24 часа после поступления из-за нарастания системного воспалительного ответа, интоксикации и полиорганной недостаточности состояние начинало прогрессивно ухудшаться до 33,1 ± 1,8 балла в группе сравнения и 27,3 ± 2,1 в основной группе. При этом если в основной группе с применением тактики «Damage control» хирургические проблемы к этому временному рубежу были решены, и пострадавшие получали интенсивную дезинтоксикационную терапию, то в группе сравнения в связи с прогрессированием перитонита, рецидивами внутренних кровотечений к этому времени возникала необходимость в проведении повторных операций «по требованию». Это в свою очередь еще более ухудшало тяжесть состояния пострадавших с 33,1 ± 1,8 до 35,3 ± 2,4 балла.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Осложнения в раннем послеоперационном периоде были отмечены у 53 (62,3%) человек. В том числе у 14 (40,0%) – после этапного и у 39 (78,0%) – после одномоментного устранения повреждений. Среди инфекционных осложнений в обеих группах преобладали легочные (пневмония, трахеобронхит) и перитонит. Из неинфекционных осложнений имели место почечная недостаточность, повторные кровотечения, эвентрация, острые язвы желудочно-кишечного тракта. В раннем послеоперационном периоде умерло 16 (18,8%) пострадавших. Из них у 5 (14,3%) была применена тактика этапного устранения повреждений и у 11 (22,0%) – тактика одноэтапного устранения повреждений (рис. 4). Итак, на госпитальном этапе медицинской эвакуации, в травмацентре второго уровня использование у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях тактики этапного устранения сочетанных механических повреждений, в том числе в терминальном состоянии, позволило повысить вероятность благоприятного исхода за счет сокращения продолжительности предоперационной подготовки с 68,3 ± 5,8 минут до 40,1 ± 3,6 минут, длительности первичных неотложных хирургических операций с 125 ± 6,5 минут до 65 ± 3,1 минуты, уменьшения числа осложнений в раннем послеоперационном периоде с 78,0% до 40,0%, летальности с 22,0% до 14,3%. Таким образом, использование усовершенствованной хирургической тактики этапного лечения пострадавших в ДТП с сочетанными механическими травмами, предусматривающей соблюдение разработанных организационных принципов преемственности и последовательности на догоспитальном этапе и применение тактики «damage control» на госпитальном этапе эффективно в комплексном лечении пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с сочетанными механическими травмами. Применение «Damage control» позволяет сократить продолжительность предоперационной подготовки, длительность первичных неотложных хирургических операций, уменьшить число осложнений в раннем послеоперационном периоде, послеоперационную летальность.

ЛИТЕРАТУРА 1. Анисимов А.Ю. Об обеспечении безопасности жизнедеятельности населения Республики Татарстан // Каз. мед. журнал. - 2009. - № 5. - С. 729-732. 2. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. -768 с. 3. Ерюхин И.А. Проблема экстремального состояния организма в хирургии повреждений // Мед. академ. журн. СЗО РАМН. 2002. - № 3 (3). - С. 9-16. 4. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожнотранспортных проишествиях / Под. ред. С.Ф. Багненко. СПб: ИПК «Коста, 2007. - 400 с. 5. Официальный сайт ГИБДД РФ - Режим доступа: http:// www.gibdd.ru/section/international/

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ë.Ð. ÌÓÕÀÌÅÄÆÀÍÎÂÀ, Å.Ñ. ËÅÎÍÒÜÅÂÀ, Ð.Ã. ÊÓÇÍÅÖÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

131

УДК 616.513.5/.7+616.314.17-008.1

Êðàñíûé ïëîñêèé ëèøàé è ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò: circulus vitiosus èëè ñî÷åòàííàÿ ïàòîëîãèÿ?

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения красного плоского лишая (КПЛ) на фоне хронического генерализованного пародонтита (ХГП). Представлены результаты собственных исследований и сделаны выводы, что более тяжелые формы КПЛ (экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная) чаще сочетаются с ХГП тяжелого и среднетяжелого течения, в то время как отсутствие воспалительных явлений в тканях пародонта или ХГП легкой степени тяжести чаще имеет место при типичной (более легкой) форме КПЛ. Ключевые слова: красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, генерализованный пародонтит.

L.R. MUKHAMEDZHANOVA, E.S. LEONTYEVA, R.G. KUZNETSOVA Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Lichen planus and generalized periodontitis: circulus vitiosus or associated pathology? The purpose of this study was to examine the characteristics of the oral lichen planus (OLP) in the presence of chronic generalized periodontitis (CGP). The results of own research are presented and concluded that the more severe forms of the OLP (exudative hyperemic and erosive-ulcer) often combined with CGP of severe and moderate currents, while the absence of periodontal inflammation or mild CGP often takes place at a typical (lighter) form of the OLP. Keywords: oral lichen planus, generalized periodontitis.

Известно, что пародонтальный очаг хронической инфекции, формирующийся при воспалительно-деструктивных поражениях комплекса пародонтальных тканей, способен изменить общую иммунологическую резистентность организма и создать «благоприятный» фон для инициации системных иммунных нарушений, в том числе и патологических изменений в слизистой оболочке полости рта (СОПР) [1,2,5,6]. Эпидемиологические данные, накопленные за последние годы, свидетельствуют, что хроническое воспаление, индуцированное биологическими, химическими и физическими факторами, способствует развитию, по крайней мере, 15% случаев всех форм рака [4]. Ассоциация хронического воспаления и рака была установлена для некоторых заболеваний дигестивного и респираторного трактов. Материальной основой взаимосвязи процессов воспаления и канцерогенеза является экспрессия эпителиальными клетками рецепторов к цитокинам, хемокинам, иммунорегуляторным и ростовым факторам. Кроме того, эпителиоциты способны

к конституитивной экспрессии эйкозаноидов, эндотелинов, дефенсинов, молекул межклеточных взаимодействий, оксида азота. Благодаря этому эпителиальные клетки вступают в кооперацию с «профессиональными» индукторами и эффекторами воспаления и иммунитета, активно участвуют в каскадных и сетевых взаимодействиях, определяющих развитие названных процессов. В свою очередь, медиаторы и продукты воспаления могут способствовать инициации канцерогенеза, выступать как мощный промотирующий фактор, стимулировать опухолевую прогрессию, а в последующем усиливать пролиферацию, повышать инвазию, миграцию опухолевых клеток, воздействовать на рост первичной опухоли и на способность ее клеток колонизировать метастатическую нишу. Воспаление влияет на микроокружение опухоли (как клеточное, так и метаболическое), процессы неоангиогенеза, может изменять ответ опухоли на терапевтические вещества и гормоны [5].

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

132

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) часто осложняет течение заболеваний СОПР, в частности, красного плоского лишая (КПЛ). Так, литературные данные свидетельствуют о том, что ХГП встречается у 72,3-89% больных КПЛ СОПР, необходимость коррекции гигиены полости рта выявляется у 92-96,2% пациентов [3, 7]. Однако непрерывнорецидивирующее течение КПЛ затрудняет проведение гигиены полости рта, при проведении пародонтологических манипуляций неизбежно травмируются не только маргинальный пародонт, но и очаги поражения на буккальной и лабиальной слизистой оболочке. Низкий уровень оральной гигиены провоцирует усиление контаминации СОПР патогенными микроорганизмами, что вызывает угнетение местного иммунитета полости рта. Последнее, в свою очередь, приводит к высокому риску вторичного инфицирования очагов поражения СОПР красным плоским лишаем, и, соответственно, антигенному раздражению, что увеличивает вероятность злокачественной трансформации [3, 7]. При снижении местного иммунитета слизистой оболочки при пародонтите в эрозивно-язвенных очагах поражения часто обнаруживается Candida albicans [2]. В литературе встречаются данные, что инфицирование Candida albicans может быть важным фактором в злокачественной трансформации КПЛ за счет продуцирования канцерогенного соединения N-нитробензилметиламина [7]. Этиопатогенетическое лечение эрозивно-язвенных очагов поражения при красном плоском лишае необходимо начинать только после проведения комплексной пародонтологической подготовки, при отсутствии которой все лечебные мероприятия малоэффективны. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения различных форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта на фоне хронического генерализованного пародонтита

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Материалы исследования Под наблюдением находились 24 пациента с изолированным поражением полости рта и 5 пациентов с сочетанным поражением слизистой полости рта и кожи (6 мужчин и 23 женщины в возрасте 45-70 лет). Критериями включения больных в исследование явились: информированное согласие больного на проведение исследования; подтвержденный дерматологом диагноз красного плоского лишая (поражение слизистой полости рта и/или кожных покровов), подтвержденный диагноз хронического генерализованного пародонтита (верификация методом радиовизиографической панорамной рентгенографии с денситометрическим профилем). Критериями исключения из исследования явились: отказ пациента от участия в исследовании; отягощенность заболеваниями эндокринной системы – сахарный диабет; аллергологическая отягощенность; прием гормональных препаратов (оральные контрацептивы, кортикостероидные гормоны). Контрольную группу составили 30 лиц сходного возраста и пола, страдающих ХГП разной степени тяжести, не отягощенных заболеваниями слизистой оболочки полости рта, обратившихся с целью плановой санации в лечебно-хирургическое отделение стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета. Методы исследования Сбор анамнеза и клинический осмотр, при котором акцентировано внимание на состоянии гигиены полости рта (индекс OHI-S, индекс гигиены по Федорову-Володкиной, индекс зубного налета по Quigley и Hein, индекс зубного налета СилнессЛоэ), выраженности воспалительных проявлений в тканях пародонта (индекс Мюллемана-Коуэлла, пародонтальный индекс Рассела, индекс Рамфьерда), форме красного плоского лишая (типичная, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, атипичная, гиперкератотическая, буллезная), локализации

Таблица 1. Мукозальный и пародонтальный статус обследованных пациентов Состояние тканей пародонта

Число пациентов (%)

Форма КПЛ

Биотоп поражения (анатомо-топографическая зона)

Интактный пародонт

7 (24,1%)

6 (85,7%) – типичная форма. 1 (14,3%) – экссудативногиперемическая форма

Буккальная слизистая оболочка. Слизистая оболочка боковых поверхностей языка

Хронический генерализованный пародонтит легкого течения

9 (31,0%)

6 (66,7%) – типичная форма. 3 (33,3%) – экссудативногиперемическая форма

Буккальная слизистая оболочка. Слизистая оболочка боковых поверхностей языка. Палатинальная слизистая оболочка

9 (31,0%)

5 (55,6%) – эрозивно-язвенная форма. 2 (22,2%) – экссудативногиперемическая форма. 2 (22,2%) – атипичная форма

Буккальная слизистая оболочка. Слизистая оболочка боковых поверхностей языка. Палатинальная слизистая оболочка. Слизистая оболочка альвеолярного отростка и ретромолярного пространства

4 (13,9%)

3 (75%) – эрозивно-язвенная форма. 1 (25%) – экссудативногиперемическая форма

Буккальная слизистая оболочка. Слизистая оболочка боковых поверхностей языка, дна полости рта

Хронический генерализованный пародонтит среднетяжелого течения Хронический генерализованный пародонтит тяжелого течения

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

лярного отростка. Также установлены достоверные различия в значениях индексов, отражающих степень деструкции костной ткани пародонта (индексы Рамфьерда и Рассела), подтверждающие преобладание среднетяжелой и тяжелой степени пародонтита у пациентов с красным плоским лишаем.

Гигиенические: Индекс OHI-S Индекс гигиены по Федорову-Володкиной Индекс Quigley и Hein Индекс Силнесс-Лоэ Пародонтологические: Индекс МюллеманаКоуэлла ПИ по Расселу Индекс Рамфьёрда

Значение р

Индексы

Контрольная группа n = 30

Таблица 2. Значения гигиенических и пародонтологических индексов у пациентов исследуемой и контрольной группы

1,8±0,4 2,8±0,6

1,4±0,1 2,2±0,6

р> 0,05 р< 0,05

2,2±0,7 2,4±0,7

1,8±0,3 2,0±0,3

р> 0,05 р< 0,05

2,4±0,5

1,8±0,1

p< 0,05

2,8±0,8 5,8±1,2

2,0±0,3 4,2±1,0

р< 0,05 р< 0,05

Локус проведения исследования

Значение р

Таблица 3. Дискриминационная чувствительность СОПР у пациентов исследуемой и контрольной групп (мм) Контрольная группа n=30

Результаты исследований и их обсуждение Анализ анамнестических данных свидетельствует о том, что 12 пациентам (54,5%) диагноз ХГП был поставлен ранее, чем диагноз КПЛ, у 10 пациентов (45,5%) КПЛ был диагностирован ранее, чем ХГП, у 6 из них течение КПЛ на фоне ХГП стало тяжелее. Отмечали улучшение состояния очагов поражения СОПР 2 пациента (уменьшение болезненности, сокращение площади очага, уменьшение выраженности воспаления в перифокальной зоне, сокращение сроков эпителизации) после прохождения курса лечения ХГП; 2 пациентам, у которых была выявлена атипичная форма КПЛ, ранее в другой клинике был поставлен диагноз ХГП, хотя имела место сочетанная патология – ХГП и атипичная форма КПЛ. У 22 обследованных пациентов (75,9%) выявлены заболевания пародонта: у 9 – генерализованный пародонтит легкого течения (40,9%), у 9 – пародонтит среднетяжелого течения (40,9%), у 4 – пародонтит тяжелого течения (18,2%). У 19 пациентов течение пародонтита было обозначено как стадия ремиссии (86,4%), у 3 – как стадия обострения (13,6%). У 12 пациентов была диагносцирована типичная форма красного плоского лишая (41,4%), у 7 – экссудативно-гиперемическая (24,1%), у 8 – эрозивно-язвенная (27,6%), у 2 – атипичная форма (6,9%). У 6 пациентов, не отягощенных генерализованным пародонтитом, диагностирована типичная форма красного плоского лишая. У 3 пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ был выявлен пародонтит тяжелого течения, у 5 больных с эрозивно-язвенной формой заболевания – пародонтит среднетяжелого течения (табл.1). Большинство (93,5%) пациентов с КПЛ отмечают, что ментолсодержащие зубные пасты оказывают раздражающее действие на эрозивно-язвенные очаги поражения, поэтому при выборе средств ухода за полостью рта предпочтение было отдано пастам, не содержащим ментол (83,5%) и зубным порошкам (10%). При оценке уровня гигиенического состояния полости рта выявлено, что пациенты очищают поверхности тех зубов, в области которых слизистая оболочка не изменена, а в области зубов, соприкасающихся с поверхностью эрозий и язв, уход, как правило, недостаточен, поэтому усредненные индексы могут не отражать истинное состояние гигиены (табл. 2). В тех топографо-анатомических зонах, где имеются очаги поражения КПЛ, на коронках зубов обнаруживается обильный зубной налет за счет усиления десквамативных процессов в очаге поражения и перифокальной зоны, отсутствия пассажа пищи (пациенты избегают любого травмирования очагов поражения), вторичного инфицирования очагов поражения. Оценка пародонтального статуса пациентов исследуемой группы свидетельствует о достоверно большей выраженности степени кровоточивости (индекс Мюллемана-Коуэлла), что может быть следствием не только воспаления тканей пародонта, но и локализации эрозивно-язвенных очагов и гиперкератоза (сетка Уикхема) на кератинизированном эпителии альвео-

133

Исследуемая группа n = 29

очага поражения (кератинизированный/некератинизированный эпителий), площади очага поражения (определялась с помощью пластиковой сетки с 5-миллиметровыми делениями – палетки), наличии налета (цвет, спаянность с подлежащими тканями, снимаемость при поскабливании), состоянии тканей перифокальной зоны (гиперемия яркая/застойная, инфильтрация, болезненность). Специальные методы: люминесцентная диагностика (аппарат для люминесцентной диагностики ОЛД (лампа Вуда), определение дискриминационной чувствительности (с использованием циркуля Вебера, шаг циркуля составил 1 мм). Полученные результаты обработаны с использованием стандартного пакета статистических программ.

Исследуемая группа n=29

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Красная кайма губ

3,8 ±0,6

4,0±0,7

р>0,05

Кератинизированный эпителий альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти

18,2±2,6

21,8±3,6

р>0,05

Буккальная слизистая оболочка

8,9±2,1

5,6±1,3

p<0,05

Лабиальная слизистая оболочка

7,7±1,7

6,5±0,3

p<0,05

Боковая поверхность языка

14,6±2,6

9,8 ±1,8

p<0,05

Спинка языка

6,8±0,9

8,5±2,1

p<0,05

Кончик языка

1,1±0,2

1,2 ±0,3

р>0,05

При оценке дискриминационной чувствительности выявлено достоверное снижение ее в перифокальной зоне очагов поражения при эрозивно-язвенной форме КПЛ (буккальная,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

134

Рисунок 1. Circulus vitiosus C$2 +$"-7-(8$,N(-* 0(q3/i00

8-"0C(-3 0JJF(-73q0i08(-3 &-&8-D(03

&0,3(03 J0/"-M(-* /-(8$J0($i00 l

(0K3(03 /-,-(05$i0-((-* "350&83(8(-&80 r+083,0D l

(0K3(03 JF/-5$,N(-2- 0JJF(0838$

05/0* F"-63(N -"$,N(-* 20203()

C$2 +-"$K3(0D l

8-"0C(-3 0(q0i0"-6$(03

(8023((-3 "$57"$K3(03

лабиальная слизистые оболочки, боковая поверхность и кончик языка) у пациентов, страдающих ХГП, по сравнению с аналогичными данными у лиц, не отягощенных пародонтитом. Статистически значимых различий между показателями дискриминационной чувствительности в области очагов поражения СОПР другими формами КПЛ между группами пациентов, отягощенных и неотягощенных ХГП, не выявлено (табл. 3). Можно сделать вывод, что более тяжелые формы КПЛ (экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная) чаще сочетаются с ХГП тяжелого и среднетяжелого течения, в то время как отсутствие воспалительных явлений в тканях пародонта или ХГП легкого течения чаще имеет место при типичной (более легкой) форме КПЛ.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Таким образом, отягощенность очагами пародонтальной инфекции влечет за собой снижение уровня оральной гигиены и, соответственно, возрастание риска вторичного инфицирования эрозивно-язвенных очагов за счет угнетения мукозального иммунитета и усиления микробной контаминации. Наличие очагов поражения на СОПР, в свою очередь, затрудняет гигиену полости рта, следовательно, порочный круг (circulus vitiosus) замыкается (рис. 1). Вторичное инфицирование и антигенное раздражение очагов поражения повышает риск злокачественной трансформации эпителия. Для снижения риска малигнизации КПЛ замкнутый порочный круг необходимо разорвать, но нерешенным и требующим дальнейшего углубленного изучения остается вопрос, на какое из звеньев этой цепи нужно воздействовать.

ЛИТЕРАТУРА 1. Белева Н.С. Совершенствование диагностики и комплексного лечения в системе диспансеризации больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис … канд. мед. наук. - Пермь, 2010. - 24 с. 2. Силин Д.С., Сороковик М.Н., Бибичева Т.В., Бобынцев И.И. Структура клинических разновидностей поражения слизистой оболочки полости рта больных красным плоским лишаем (клиникостатистическое исследование) // Материалы третьей российской научно-практической конференции Санкт-Петербургские дерматологические чтения. - Курск, 2009. - С. 152. 3. Тиунова Н.В. Оптимизация комплексного лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2009. - 24 с. 4. Чехун В.С. Воспаление и рак // Онкология. - 2009. - Т. 11, № 4. - С. 244-245. 5. Bermejo-Fenoll A. A retrospective clinicopathological study of 550 patients with oral lichen planus in south-eastern Spain // Journal Of Oral Pathology & Medicine. - 2010. - Vol. 39, № 6. - Р. 491. 6. Ben Slama L. Precancerous lesions of the buccal mucosa. Vol. 102, № 2. - Р. 77-108. 7. Torrente-Castells E. Clinical features of oral lichen planus. A retrospective study of 65 cases // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. - 2010. - Vol. 15, № 5. - Р. 685-690.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

È.Î. ÏÀÍÊÎÂ, È.Â. ÐßÁ×ÈÊÎÂ, Â.Ð. ÍÀÃÌÀÒÓËËÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

135

УДК 616.718.71-001.5/.6-089.84

×ðåñêîñòíûé îñòåîñèíòåç ïðè ïåðåëîìàõ è ïåðåëîìî-âûâèõàõ òàðàííîé êîñòè

Ïàíêîâ Èãîðü Îëåãîâè÷ äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé íàó÷íûé ñîòðóäíèê íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîãî îòäåëà, ðóêîâîäèòåëü êëèíèêè öåíòðà òðàâìàòîëîãèè 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 296-31-40,å-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье обоснована проблема лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными типами переломов и переломо-вывихами таранной кости. Проведен анализ исходов лечения 38 пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости. Ключевые слова: переломы и переломо-вывихи таранной кости, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

I.O. PANKOV, I.V. RYABCHIKOV, V.R. NAGMATULLIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Transosseos osteosynthesis in treatment fractures and fractures dislocated of ossis talus The problem of treatment of fractures and fractures dislocated of the ossis talus is shown in this article. The aspect of osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with different types of fractures and fractures dislocated of the ossis talus are shown in this article. The analysis of treatment of 38 patients with 40 fractures and fractures dislocated of the ossis talus is performed. Keywords: fractures and fractures dislocated of the ossis talus, transosseos osteosynthesis, apparatus of external fixation.

Лечение переломов и переломо-вывихов таранной кости представляет трудную задачу. Это связано как с анатомическими и функциональными особенностями стопы как органа в целом, так и с анатомо-биомеханическими особенностями ее структурных составляющих. Переломы таранной кости встречаются сравнительно редко. По данным В.А. Яралова-Яралянца, переломы таранной кости имели место в 62 из 21226 случаев переломов костей скелета, то есть составили 0,29% общего числа переломов и 5,1% переломов костей стопы (1969). По Д.И. Черкесу-Заде и Ю.Ф.Каменеву (1995), переломы таранной кости составляют до 5,5% всех переломов костей стопы. Механизм переломов таранной кости сложен и до конца не может считаться уточнённым. По мнению ряда авторов, основной механизм возникновения перелома таранной кости — прямая травма, при которой непосредственное действие силы приходится на область предплюсны (удар по стопе, прижатие колесом или тяжёлым предметом). К прямому механизму трав-

мы относится падение с высоты на твердый грунт. При этом, при падении на стопу или при приложении силы со стороны ее подошвенной поверхности происходит «гильотинирование» кости упирающимся в таранную кость при тыльном сгибании стопы передним краем дистального конца большеберцовой кости [9]. По данным В.Я. Яралова-Яралянца (1969), наиболее частым механизмом переломов таранной кости является непрямой — падение с высоты на мягкий грунт, падение на лестнице с подворотом стопы, соскальзывание из движущегося автомобиля. Точно установить условия, при которых происходит перелом таранной кости в каждом отдельном случае, очень трудно. Однако есть постоянные факторы, проявляющиеся при таких повреждениях. Среди таких факторов необходимо отметить одновременное с действием веса тела на почву отклонение стопы в сторону пронации или супинации, а также тыльную или подошвенную гиперфлексию [9]. По А.В. Капла-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

136

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ну (1956), переломы таранной кости чаще всего происходят при чрезмерном и форсированном тыльном сгибании стопы. Р. Уотсон-Джонс (1972) в механизме переломов и переломовывихов таранной кости особое внимание уделяет чрезмерному тыльному сгибанию стопы, а также подворачиванию её кнутри в момент травмы. Таранная кость в силу определённых анатомо-биомеханических и функциональных особенностей является ключевой костью стопы. По своему местоположению она является промежуточным звеном между костями голени и всеми дистально расположенными костями стопы, испытывая весьма значительные нагрузки. По мнению И.А. Полиевктова, таранная кость представляет собой «большой костный мениск». Ни одна из движущих стопу мышц не имеет точки прикрепления на таранной кости. В каждом движении стопы принимают участие все суставы таранной кости: надтаранный, таранно-пяточный, таранно-ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Переломы таранной кости весьма тяжелы. Лечение их составляет одну из проблем современной травматологии. По данным литературы, стойкая утрата трудоспособности наблюдается в 15-30% случаев. Gabot и Binney в ¾ случаев определяют плохие результаты лечения. Matti и Andresson считают, что последствиями переломов таранной кости всегда является деформирующий артроз суставов таранной кости [9]. В настоящее время основным методом лечения большинства переломов и переломо-вывихов таранной кости является оперативный [1, 3, 6, 10, 11, 12]. Ряд авторов в качестве основной причины неудовлетворительных исходов лечения отмечают развитие посттравматического аваскулярного некроза таранной кости [13]. Неудачи консервативного и оперативного лечения переломов таранной кости, значительное число неудовлетворительных исходов и осложнений в виде тяжёлых деформирующих артрозов и аваскулярных некрозов определили новые пути решения данной проблемы. Необходимо отметить, что само оперативное лечение в виде открытой репозиции перелома и остеосинтеза погружными конструкциями во многих случаях усугубляет течение репаративного процесса. Метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении переломов таранной кости. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в ряде случаев, закрытую репозицию без дополнительной травматизации, не нарушая кровообращения повреждённой таранной кости, а также стабильную фиксацию на период срастания костной и мягких тканей [4, 7, 8]. Полученные, в большинстве случаев, положительные результаты лечения различных типов переломов таранной кости аппаратом Илизарова позволили нам значительно расширить показания к его применению и дали возможность дальнейшего развития и совершенствования метода чрескостного остеосинтеза. Материалы и методы исследования В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 1990–2011 гг. находились на лечении 42 пациента с различными типами переломов таранной кости (всего 44 перелома). Женщин 12, мужчин 30. Переломы правой таранной кости имели место у 23, левой – у 17, двусторонние переломы – у 2 пациентов. Частота переломов таранной кости по отношению ко всем переломам костей стопы составила 10,5%. В настоящем исследовании рассматривается наиболее тяжелая категория повреждений – переломы шейки и блока таранной кости, а также переломо-вывихи таранной кости.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 При переломах и переломо-вывихах таранной кости основными жалобами пациентов являются боли, в большинстве случаев интенсивные, в области голеностопного сустава, ограничение движений в суставах стопы, потеря опороспособности конечности. Всегда имеются указания на предшествующую травму. Как правило, это падение с высоты или непосредственное приложение травмирующей силы в области голеностопного сустава (удар, сдавление). При клиническом исследовании имеют место значительный отек в области повреждения, деформация, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения в голеностопном, подтаранном суставах и суставах пальцев стопы затруднены или невозможны, болезненны. С целью уточнения диагноза необходимо проводить рентгенографическое исследование голеностопного сустава и стопы в прямой и боковой проекциях; в ряде случаев, с целью получения наиболее достоверных данных о степени разрушения таранной кости и голеностопного сустава, показаны рентгенокомпьютерная, а также магнитно-резонансная томографии. Переломы и переломо-вывихи таранной кости относятся к тяжелым повреждениям костей конечностей. К особенностям таких переломов относятся: внутрисуставной характер повреждения, а также, нередко, сочетание перелома и вывиха; трудности репозиции и обеспечения адекватной стабильной фиксации на период срастания; развитие осложнений в виде тяжелых деформирующих артрозов суставов стопы, аваскулярного некроза таранной кости, комбинированного посттравматического плоскостопия, требующих длительного лечения. Раннее хирургическое лечение в настоящее время является методом выбора при переломах и переломо-вывихах таранной кости. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в настоящее время наиболее актуален при лечении данной патологии. Чрескостный остеосинтез позволяет осуществить, в ряде случаев, закрытую репозицию с устранением подвывиха фрагментов таранной кости без нанесения дополнительной травмы и не нарушая кровообращения поврежденного сегмента, а также обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации с необходимой разгрузкой голеностопного сустава. В случаях применения открытой репозиции, последняя осуществляется из малых щадящих оперативных доступов с минимальной травматизацией тканей. В отделении травматологии НИЦТ «ВТО» разработаны методики чрескостного остеосинтеза, способ лечения, а также оригинальные биомеханически обоснованные компоновки аппарата Илизарова, спице-стержневых аппаратов внешней фиксации, позволяющие произвести точную репозицию с устранением всех видов смещений, а также, при необходимости, коррекцию положения отломков с восполнением компрессии по плоскости перелома. Разработанные нами способы лечения и компоновки аппаратов позволяют обеспечить надежную фиксацию на период срастаний костной и мягких тканей. При этом при переломах шейки таранной кости, а также блока с незначительным смещением отломков возможно применение закрытой репозиции аппаратом внешней фиксации. Тяжелые смещенные переломы и переломо-вывихи таранной кости являются показанием к открытой репозиции, чрескостному остеосинтезу. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при переломах шейки таранной кости. Нами разработаны и успешно применяются оригинальная биомеханически обоснованная компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель № 63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение № 2356511), позволяющие производить точную репозицию перелома с устранением всех видов смещений

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

и обеспечивать стабильную фиксацию на период консолидации. Разработанная компоновка аппарата состоит из одной или двух кольцевых опор, устанавливаемых на костях голени и замкнутой опоры, которая устанавливается на стопе. Замкнутая опора представляет две полукольцевые или дуговые опоры с кронштейнами, которые соединяются между собой посредством резьбовых стержней с шарнирами. При этом переднее полукольцо опоры устанавливается на костях среднего отдела стопы, а заднее полукольцо - на пяточной кости. Все опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами (рис.1). По достижении обезболивающего эффекта производится закрытая ручная репозиция перелома таранной кости с устранением грубых смещений отломков. При этом особое значение мы придаем устранению ротационного смещения переднего отломка таранной кости. С этой целью передний отдел стопы переводится в положение умеренной пронации. Затем в большеберцовую кость, на уровне ее нижней трети, вводят два винта Шанца и проводят спицу, которые закрепляют в кольцевой (или кольцевых) опоре аппарата. Через пяточную кость перпендикулярно сагиттальной плоскости проводят две спицы и закрепляют в заднем полукольце замкнутой опоры. Через кости среднего отдела стопы, не нарушая ее поперечного свода, проводятся две перекрещивающиеся спицы, которые закрепляются в переднем полукольце той же опоры. Опоры соединяются между собой резьбовыми стержнями с шарнирами. Перемещением по резьбовым стержням осуществляют дозированную дистракцию, поворотом переднего полукольца замкнутой опоры по шарнирам в направлении пронации переднего отдела стопы производят репозицию перелома таранной кости. При значительных по величине смещениях таранной кости производится открытая репозиция из малых операционных доступов с устранением всех видов смещений под визуальным контролем. По завершении репозиции, изолированно, через каждый отломок таранной кости проводят спицы, которые закрепляют в кронштейнах, установленных на замкнутой опоре. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 2,5-3 месяца. Чрескостный остеосинтез при переломах блока и переломо-вывихах таранной кости. Переломы и переломо-вывихи блока таранной кости относятся к числу наиболее тяжелых и трудно репонируемых переломов костей конечностей. Как правило, при лечении таких переломов открытое вправление фрагмента (фрагментов) блока таранной кости является наиболее оптимальным. Оперативный доступ осуществляется по боковой или передне-боковой поверхности области голеностопного сустава соответственно смещенному фрагменту блока таранной кости. После репозиции и вправления блока последний временно фиксируется

137

короткими спицами. При таких повреждениях применяется разработанная нами компоновка аппарата внешней фиксации (Патент РФ на полезную модель № 63671), а также способ лечения переломов таранной кости (Патент РФ на изобретение № 2356511). Компоновка аппарата также состоит из одной или двух кольцевых опор голени и замкнутой опоры стопы, соединенных шарнирно-резьбовыми системами. Введение винтов Шанца и проведение спиц через большеберцовую, пяточную и кости среднего отдела стопы производится по описанной методике. По достижении репозиции с устранением всех видов смещений через отломки таранной кости проводят спицы и закрепляют в замкнутой опоре аппарата. Аппарат переводится в режим стабильной фиксации. Рана закрывается по общехирургическим правилам. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях и рентгенограммой стопы в проекции на таранную кость. Срок лечения в аппарате составляет 3 месяца. Ведение пациентов в послеоперационном периоде. После операции чрескостного остеосинтеза необходимость в стационарном лечении составляет в среднем до 2-х недель и зависит от типа перелома, характера и тяжести повреждения тканей. Малая травматичность вмешательства и высокая надежность и стабильность фиксации дают возможность активного ведения пациентов. Больные могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. При этом сохраняется возможность активных движений в коленном суставе и суставах пальцев стопы. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам. Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения. Мы рекомендуем раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, которые являются профилактикой развития контрактур суставов. При этом нагрузка на стопу должна осуществляться не ранее 5-6 месяцев с момента травмы при переломах шейки таранной кости и не ранее 8-9 месяцев при переломах блока таранной кости и переломо-вывихах. Все пациенты с переломами таранной кости должны быть взяты на диспансерный учет до исхода лечения с обязательным клинико-рентгенологическим контролем в стационаре не реже 1-1,5 раза в месяц. Восстановление трудоспособности зависит от типа и характера перелома и происходит в течение 3-12 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации.

Таблица 1. Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости №

Вид повреждения таранной кости

1 2

Оценка исходов лечения

Всего

Отл.

Хор.

Удовл.

Неудов.

Переломы шейки

Переломы блока и переломо-вывихи

Итого переломов

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

138

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 1. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации при переломах таранной кости

Рисунок 2. Рентгенограммы пациента К.,1990 г.р. (история б-ни № 2195) с переломо-вывихом блока таранной кости (а, б – вид перелома до лечения, в – в процессе лечения в аппарате внешней фиксации, г – исход лечения – полное анатомическое восстановление)

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Клинический пример. Больной К., 1990 г.р., ист./б. № 2195, находился на лечении в отделении травматологии НИЦТ «ВТО» с 05.05. 2006 г. по 26.05.2006 г. Упал на улице 03.05.2006 г. В НИЦТ «ВТО» обратился 05.05.2006 г. Диагноз: закрытый переломо-вывих блока правой таранной кости, перелом внутренней лодыжки большеберцовой кости. 05.05.2006 г. вывих устранен, операция - закрытая репозиция перелома таранной кости. ЧКОС аппаратом внешней фиксации — 17.05.2006 г. Аппарат демонтирован, снят 02.08. 2006 г. Курсы восстановительного лечения в условиях стационара НИЦТ «ВТО». Контрольные осмотры 10.09.2006 г., 24.02.2007 г., 16.09.2010 г. Жалоб не предъявляет. Нагрузка на правую ногу полная, трудоспособность и активность восстановлены. Имеет место дефицит движений в правом голеностопном суставе менее 100. Исход лечения оценен как хороший (рис. 2 а, б, в, г). Результаты лечения пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости и их обсуждение Проведен анализ лечения 38 пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости (всего 40 переломов). Пациентов с переломами шейки таранной кости 22 (всего 24 перелома), с переломами блока таранной кости и переломовывихами 16. Сроки наблюдений составили от 1 года до 18 лет. Результаты оценивались на основании данных клиникорентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем. Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции перелома таранной кости, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного и подтаранного суставов, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости приведены в таблице 1. Как следует из данных таблицы, при переломах и переломовывихах таранной кости, из 40 случаев повреждений отличные результаты отмечены в 10 (25,0%), хорошие в 16 (40,0%), удовлетворительные в 10 (25,0%), неудовлетворительные – в 4 (10,0%) случаях. При этом, из 24 случаев переломов шейки таранной кости, в 8 случаях достигнуты отличные, в 10 случаях – хорошие и в 6 случаях – удовлетворительные исходы; неудовлетворительные исходы лечения не отмечены. Из 16 случаев переломов блока и переломо-вывихов таранной кости, в 2 случаях получены отличные, в 6 – хорошие, в 4 удовлетворительные результаты лечения. В 4 случаях отмечены неудовлетворительные результаты по причине развития тяжелого деформирующего артроза голеностопного сустава и аваскулярного некроза таранной кости, приведших к значительным нарушениям функции нижней конечности, потере работоспособности и значительному снижению активности и привычного ритма жизни. Указанные осложнения вызвали необходимость

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

применения артродезирующих операций с целью восстановления опороспособности конечности. Анализ результатов лечения пациентов с переломами и переломо-вывихами таранной кости показал, что исходы зависят от вида и тяжести повреждения, качества и точности репозиции с восстановлением анатомии голеностопного сустава. Значительное число удовлетворительных и неудовлетворительные результаты получены при переломах блока и переломо-вывихах таранной кости, что определялось тяжестью травмы с массивным повреждением суставной поверхности блока таранной кости, а также капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. Таким образом, анализ результатов лечения 38 пациентов с 40 переломами и переломо-вывихами таранной кости показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 26 (65,0%) из 40 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при переломах и переломо-вывихах таранной кости.

ЛИТЕРАТУРА 1. Даниляк В.В. Переломы таранной кости / MargoAnterior (Под ред. В.В.Даниляка) М., 2000. — № 1–2. — С. 3-7. 2. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. — М.: Медицина, 1956. — 408 с. 3. Корышков Н.А., Зайцев О.В. Особенности лечения повреждений таранной кости // Вестник травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2003. — № 1. — С. 46-50.

139

4. Нигматуллин К.К., Валитов М.А., Килькинов А.А. Аппарат внешней фиксации для лечения переломов таранной кости // Разработка и технология производства медицинских инструментов. — М., 1989. — С. 33-38. 5. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. — М.: Медицина, 1972. — 672 с. 6. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. — М.: Медицина, 1995. — 256 с. 7. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Мальцева Л.В. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении больных с переломами таранной кости // Гений ортопедии. — 1997. — № 1. — С. 50-52. 8. Шигарев В.М., Зырянов С.Я. Наш взгляд на современное состояние проблемы лечения переломов таранной кости // Гений ортопедии. — 1998. — № 2. — С. 25-28. 9. Яралов-Яралянц В.А. Переломы и вывихи костей стопы. — Киев: Здоровья, 1969. — 196 с. 10. Kankare J., Rokannen P. Dislocated Fractures of the Talus Treated with Biodegradable Internal Fixation // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 1998. — Vol. 117, № 1–2. — P. 62-64. 11. Nadin I., Tosic A., Ebraheim N. Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Posterior Process of the Talus: A Case Report and Revieu of the Literature // Foot Ankle Int. — 1999. — Vol.20, № 1. — P. 50-52. 12. Papaioannon N.A., Kokorogiannis C.G., Karachalios G.G. Traumatic Extrusion of the Talus (Missing Talus) // Foot Ankle Int. — 1998. — Vol.19, № 9. — P. 590-593. 13. Thordarson D.B., Triffon M.J., Tork M.R. Magnetic Resonance Imading to Detect Avascular Necrosis After Open Reduction and Internal Fixation of Talar Neck Fractures // Foot Ankle Int. — 1996. — Vol.17, № 12. — P. 742-747.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

140

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

È.Î. ÏÀÍÊÎÂ, È.Â. ÐßÁ×ÈÊÎÂ, Â.Ð. ÍÀÃÌÀÒÓËËÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 616.718.71-001.5-089.8

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïåðåëîìîâ çàäíåãî êðàÿ äèñòàëüíîãî ýïèìåòàôèçà áîëüøåáåðöîâîé êîñòè

В статье представлена и аргументированно обоснована проблема лечения переломов лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с различными типами сложных переломов области голеностопного сустава. Проведен анализ исходов лечения 118 пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Ключевые слова: голеностопный сустав, переломы заднего края большеберцовой кости, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

I.O. PANKOV, I.V. RYABCHIKOV, V.R. NAGMATULLIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Surgical treatment of fractures of the tibial posterior edge distal epimetaphysis The problem of treatment of fractures of edge posterior of the tibia is shown in this article. The aspect of osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with different types of fractures of edge posterior of the tibia are shown. The analysis of treatment of 118 patients with fractures of edge posterior of the tibia is performed. Keywords: ankle joint, fractures of edge posterior of the ossis tibia, transosseososteosynthesis, apparatus of external fixation.

Среди обширной группы пронационно-эверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени переломы заднего края большеберцовой кости занимают особое место. Связано это с анатомо-биомеханическими особенностями сегмента конечности. К особенностям таких переломов относятся: полифрагментарный характер повреждения (переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, нередко внутренней лодыжки, повреждения дистального межберцового синдесмоза), повреждение капсулы и связок голеностопного сустава (дельтовидная, межберцовые связки), значительные нарушения конгруентности в надтаранном суставе, в большинстве случаев весьма значительные повреждения опорной поверхности большеберцовой кости, трудности в обеспечении репозиции и адекватной стабильной фиксации на период консолидации фрагментов и срастания мягких тканей

сустава. Необходимо особо отметить, что при таких переломах имеет место формирование в момент травмы крупного отломка заднего края большеберцовой кости, который смещается проксимально, вызывая грубые нарушения конгруэнтности в надтаранном суставе с образованием вывиха или подвывиха стопы кзади или кзади и кнаружи. Осложнениями данного вида повреждений являются развитие контрактур и деформирующего артроза голеностопного сустава, а также комбинированного посттравматического плоскостопия, значительно нарушающих функцию нижней конечности. Такие осложнения, по данным литературы, достигают 20-37% [5, 7, 10, 11]. Консервативное лечение смещенных переломов лодыжек и заднего края большеберцовой кости неэффективно и в настоящее время не применяется. Показаниями к консерватив-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ному лечению могут являться переломы без смещения, без нарушения конгруэнтности в надтаранном суставе при условии динамического (в том числе, рентгенологического)контроля конечности. Раннее хирургическое лечение переломов заднего края большеберцовой кости является методом выбора с целью достижения репозиции и обеспечения стабильной фиксации перелома [2, 4, 6, 9, 12]. При этом, наиболее оптимальным является чрескостный остеосинтез по Илизарову [1, 3, 8]. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить, в подавляющем большинстве случаев, закрытую щадящую репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе без дополнительной оперативной травматизации и нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности. Материалы и методы исследования В отделении травматологии для взрослых Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» – ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 2000-2011 гг. находились на лечении 124 пациента с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, подвывихами и вывихами стопы кзади или кзади и кнаружи. Женщин 74, мужчин 50. Повреждения в области правого голеностопного сустава имели место у 68, левого – у 56 пациентов. При переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости основными жалобами пациентов были боли в области поврежденного голеностопного сустава, резкие ограничения движений, потеря опороспособности конечности. Во всех случаях имелись указания на предшествующую травму. Как правило, это падения с подворотом стопы кнаружи при эквинусной установке ее переднего отдела. При клиническом исследовании имели место отек, деформация области голеностопного сустава, резкая болезненность при пальпации. Активные и пассивные движения невозможны или затруднены, болезненны. С целью уточнения диагноза проводилось рентгенографическое исследование голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. В отделении травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» — ныне клиника травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Илизарова для лечения различных видов и типов сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Разработанная нами методика чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации позволяет произвести точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации костной ткани и срастания капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. При этом, в большинстве случаев, методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов внешней фиксации обеспечивают проведение закрытого оперативного вмешательства. Чрескостный остеосинтез при переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, внутренней лодыжки, заднего края большеберцовой кости, смещениях стопы кзади или кзади и кнаружи. Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях (рис. 1).

141

На операционном столе после достижения обезболивания (как правило, это проводниковая анестезия) производится закрытая ручная репозиция перелома с устранением грубых смещений отломков, подвывиха или вывиха стопы. В большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 см выше уровня голеностопного сустава вводятся два винта Шанца, через пяточную кость с наружной стороны проводится спица с упором, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по спице с упором устраняются остаточные возможные смещения стопы в надтаранном суставе и создаются условия для репозиции отломка заднего края большеберцовой кости, а также устранения повреждения межберцового синдесмоза. Для окончательной репозиции наружной лодыжки (малоберцовой кости) и устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза через ее дистальный отломок проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры по стержням в дистальном направлении достигается окончательная репозиция малоберцовой кости, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой и, таким образом, создаются условия для устранения разрыва дистального межберцового синдесмоза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. После репозиции малоберцовой кости и восстановления анатомии межберцового синдесмоза, через смещенный отломок заднего края большеберцовой кости проводится спица с наружной стороны, свободные концы которой закрепляются на кронштейнах в опоре второго репозиционного узла с возможностью перемещений вдоль оси голени. Перемещениями по резьбовой части кронштейнов в дистальном направлении достигается репозиция отломка заднего края с восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе. Остеосинтез внутренней лодыжки осуществляется спицей с упором, свободный конец которой выводится на боковую поверхность голени и закрепляется на кронштейне кольцевой опоры аппарата. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом, с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации перелома, через 4-5 недель после операции возможно удаление спицы, проведенной через пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава. Чрескостный остеосинтез при переломах наружной лодыжки или малоберцовой кости на протяжении диафиза, заднего края большеберцовой кости, повреждениях капсулярносвязочного аппарата голеностопного сустава, смещениях стопы кзади или кзади и кнаружи. Особенностью таких переломов является частичное или полное повреждение дельтовидной связки, а также связок дистального межберцового сочленения. Проведение спиц, введение винтов Шанца в большеберцовую и пяточную кости, отломки малоберцовой кости, закрепление их на опорах аппарата и подвижных репозиционных узлов проводится по описанной методике. После достижения репозиции с устранением всех видов смещений и восстановления конгруэнтности в надтаранном суставе перемещением по спице с упором, проведенной через пяточную кость, стопе придается положение легкой супинации. Такое положение обеспечивает взаимное сближение концов поврежденной дельтовидной связки и создает условия для ее последующего срастания. В случаях обширных разрывов

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

142

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Результаты лечения переломов и переломо-вывихов таранной кости №

Вид перелома

Переломы заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости

связки, что клинически и рентгенологически определяется как полные вывихи стопы, мы осуществляем шов порций дельтовидной связки с обеспечением фиксации стопы в аппарате. Операция также завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в двух стандартных проекциях. Срок лечения в аппарате внешней фиксации составляет 8 недель. Ведение пациентов в послеоперационном периоде. После проведения операции необходимость в стационарном лечении составляет от 3 до 7 дней и зависит от типа перелома, тяжести повреждения тканей, вида оперативного вмешательства. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность раннего активного ведения пациентов, которые могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирургическим правилам. Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациента. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая проведение полноценного физиотерапевтического лечения, массажа, лечебной физкультуры, а также дозированную, возрастающую нагрузку конечности, которая может быть доведена до полной в течение 3-4 недель. Также необходимо раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, что является профилактикой развития контрактур и деформирующего остеоартроза. Рентгеновский контроль мы рекомендуем проводить через 1 неделю после снятия аппарата и далее 1 раз в 1,5 месяца до полного восстановления. Комплексный подход в лечении обеспечивает достижение наилучших результатов в короткие сроки. Реализует потенциал пациента и приводит восстановлению функции конечности. Восстановление трудоспособности, как правило, происходит в течение 2-5 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации. Результаты лечения пациентов с переломами заднего края большеберцовой кости. Проведен анализ лечения 118 пациентов с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Сроки наблюдений составили от 1 года до 11 лет. Результаты оценивались на основании данных клиникорентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем. Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); бо-

Оценка исходов лечения Отл.

Хор.

Удовл.

Неудов.

Всего

118

Рисунок 1. Вид перелома и схема чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации при переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости

лезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции переломов дистального эпиметафиза костей голени, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения переломов заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости приведены в таблице 1. Как следует из данных таблицы, при переломах лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости, из 118 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 40 (33,9%), хорошие в 54 (45,8%), удовлетворительные в 24 (20,3%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 24 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава,

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

приведших к нарушениям функции нижней конечности, снижению активности и привычного ритма жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась. Анализ результатов лечения пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости показал, что исходы зависят от вида и тяжести повреждения, качества и точности репозиции с восстановлением анатомии голеностопного сустава. Удовлетворительные результаты получены при крупнофрагментарных переломах заднего края с повреждением более 1/3 опорной суставной поверхности большеберцовой кости, что определялось тяжестью травмы с массивным повреждением суставного хряща, а также капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. Таким образом, анализ результатов лечения 118 пациентов с переломами заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 94 (79,7%) из 118 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.

ЛИТЕРАТУРА 1. Илизаров Г.А., Катаев И.А. Чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова при лечении сложных переломов голеностопного сустава: методические рекомендации. — Курган, 1975. — 19 с. 2. Каллаев Т.Н., Каллаев Н.О. Биомеханическое обоснование компрессионного остеосинтеза при около- и внутрисуставных пере-

143

ломах // Вестник травм. и ортоп. им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 1. — С. 44-48. 3. Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2002. — 304 с. 4. Ковалев П.В., Дубровин Г.Ш., Дорошев М.Е. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек // Травматология и ортопедия XXI века: материалы VIII съезда травматологовортопедов России. — Самара, 2006. — С. 211-212. 5. Крупко И.Л., Глебов Ю.И. Переломы области голеностопного сустава и их лечение. — Л.: Медицина, 1972. — 158 с. 6. Ломтатидзе Е.Ш., Иванов П.В. Питкевич Ю.Э. Хирургическое лечение переломов лодыжек по системе АО // Материалы VII съезда травматологв-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. — С. 90-91. 7. Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Новое в лечении застарелых повреждений голеностопного сустава // Вестник травм. иортоп. им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 4. — С. 3-7. 8. Стецула В.И., Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез в травматологии. — Киев: Здоровье, 1987. — 190 с. 9. Finkelmeier C., Engelbertson L., Gannon J. Tibial-Talar Dislocation Without Fractures: Treatment Principles and Outcome // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. — 1995. — Vol.3, № 1. — P. 47-49. 10. Kramer W.C., Hendricks K.J., Wang J. Pathogenetic Mechanisms of Posttraumatic Osteoarthritis: Opportunities for Early Intervention // Clin. Exp. Med. — 2011. — № 4 (4). — P. 285-298. 11. Marty R.K., Raaymakes E.H.F.B., Nolty P.A. Malunited Ankle Fractures. Late Results of Reconstruction // J. Bone Joint Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 4. — P. 709-713. 12. Ward A.J., Ackroyd C.E., Baker S. Late Lengthening of the Fibula for Malalignen Ankle Fractures // J. Bone Joint Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 4. – P. 714-717.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

144

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Í.Ë. ÐÛÁÊÈÍÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ

УДК 314.38(470.41)

Íåîíàòàëüíûå ïðîáëåìû âîñïðîèçâîäñòâà íàñåëåíèÿ â ïåðâîì äåñÿòèëåòèè XXI âåêà (ïî ìàòåðèàëàì Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí)

Ðûáêèíà Íàäåæäà Ëåîíèäîâíà êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ íåîíàòîëîã îòäåëåíèÿ äëÿ íîâîðîæäåííûõ äåòåé, äîöåíò êàôåäðû ïåäèàòðèè è íåîíàòîëîãèè 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 269-37-96, å-mail: omo21_rkb@mail.ru

Представлены материалы многофакторного клинико-статистического анализа состояния здоровья новорожденных, родившихся живыми, в раннем неонатальном периоде в 2001-2010 годах. По результатам анализа показаны значительные положительные изменения в динамике показателей рождаемости, заболеваемости новорожденных с массой тела свыше 1000 г., от 500 до 999 г., ранней неонатальной смертности. Ключевые слова: новорожденные, рождаемость, заболеваемость, ранняя неонатальная смертность.

N.L. RYBKINA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy

Neonatal problems reproduction of the population in the first decade of the XXI century (materials Republic of Tatarstan) Materials multivariate clinical and statistical analysis of health status of infants born alive in the early neonatal period in 2001-2010. According to the analysis shows significant positive changes in the dynamics of birth rate, morbidity infants weighing over 1000, from 500 to 999, early neonatal mortality. Keywords: babies, birthrate, morbidity, early non-neonatal mortality.

Среди главных проблем здравоохранения в целом и службы охраны здоровья матери и ребенка особое место занимает поиск и реализация путей для воспроизводства здорового поколения, поскольку именно новорожденные определяют потенциал здоровья государства [3, 7]. Сокращение предотвратимых потерь здоровья детского населения А.А. Баранов и В.Ю. Альбицкий (2011) [2] назвали стратегией отечественной педиатрии. Совершенствование помощи новорожденным в экономических, социальных, демографических условиях первого десятилетия XXI века, особенно начиная с 2006 года, когда развернулась реализация приоритетного национального проекта

«Здоровье», приобретает ряд новых направлений и требует поиска эффективных решений. В этих условиях значительно возрастает роль статистики родовспоможения, поскольку она характеризует, во-первых, состояние здоровья рождающих женщин и рождающихся детей, а значит и качество популяции, во-вторых, уровень службы охраны здоровья матери и ребенка, являясь одновременно основой для ее реформирования и развития, выявляет направления, на которых необходимо сосредоточить максимальное внимание для дальнейшего улучшения состояния здоровья новорожденных, снижения их заболеваемости и смертности.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

В настоящей работе представлены материалы многофакторного клинико-статистического анализа новорожденных, родившихся живыми, в раннем неонатальном периоде в Республике Татарстан в первое десятилетие текущего века. Материалы и методы Мониторинг ряда демографически значимых неонатальных показателей в сочетании с репродуктивно-демографическими показателями по Республике Татарстан за 2001-2010 гг. проведен с использованием медико-статистического и аналитического методов по материалам территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Татарстан и Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский медицинский информационноаналитический центр». Результаты и их обсуждение Общий коэффициент рождаемости по Республике Татарстан увеличился с 9,5‰ в 2001 г. до 12,9‰ в 2010 г. (рост на 13,8%). Согласно схеме оценки общего уровня рождаемости [1], показатель 2001 г. оценивается как очень низкий, показатель 2010 г. – как низкий. В динамике показателя за рассматриваемый период можно четко выделить два периода: первый с 2001 г. по 2005 г., в котором показатель незначительно колеблется (от 9,5‰ в 2001 г. до 10,3‰ в 2004 г.) при среднем показателе за эти годы 10‰, второй – с 2006 по 2010 гг., в котором фиксируется последовательное увеличение показателя (с 9,9‰ в 2006 г. до 12,9‰ в 2010 г., рост на 30,3%) и который по времени совпадает с реализацией программы «Родовой сертификат» Национальной программы «Здоровье» (табл. 1). Для более точного выявления тенденций и закономерностей изменения показателей рождаемости нами было проведено выравнивание представленного динамического ряда по способу наименьших квадратов. При выравнивании показателей рождаемости за 2001-2010 гг. установлена четко выраженная тенденция к ежегодному увеличению уровней рождаемости в среднем на 3,13% с ежегодным приростом, равным 0,338‰. Территориальные значения общего коэффициента рождаемости населения по Республике Татарстан отличаются

145

значительным разнообразием. Нами проведена группировка показателей рождаемости с формированием пяти групп: группа средней величины соответственно году наблюдения с вариациями до ±4,99%, групп выше и ниже средней величины (+5,0 ÷9,99% и -5,0÷9,99%), группы максимального (+10% и выше) и минимального (-10% и ниже) значения среднего показателя (табл. 2). Анализ материалов группировки позволяет выявить следующее: — Количество районов, имеющих максимальные значения общего показателя рождаемости, по годам наблюдения снижается: в 2001 г. таких территорий было 18, в 2006 г. — 7, в 2010 г. – 4. Если в 2006 г. из 7 районов с максимальными значениями показателя 5 также входили в группу с наибольшими показателями в 2001 г., то в 2010 году все эти районы уже не достигли максимальных уровней, а лидирующие позиции заняли Алькеевский, Елабужский, Мензелинский и Муслюмовский районы; — Количество территорий с показателями рождаемости выше среднего значения прогрессивно растет и составил в 2001 г. — 5, в 2006 г. – 7, в 2010 г. – 9. — Количество территорий с минимальными значениями показателя рождаемости растет: в 2001 г. – 3, в 2006 г. – 7, в 2010 г. – 15. Обращает на себя внимание, что Апастовский район в течение всех трех лет изучения имеет наименьшие значения, в 2006 и в 2010 г. в этой группе находятся Дрожжановский, Тетюшский и Тюлячинский районы. На минимальный уровень рождаемости в 2010 г. спустились Высокогорский, Пестречинский, Спасский и Черемшанский районы, которые в 2001 г. находились на уровне среднего значения показателя рождаемости. Количество родов, принятых в родовспомогательных учреждениях республики, увеличилось с 35512 в 2001 г. до 48145 в 2010 г. (табл. 3). При этом, если количество родов, принятых в 2001 г., обозначить как константу, то суммарно за 2002-2010 гг. дополнительно принято 48124 родов, из которых 38323 родов (79,6%) были приняты в 2006-2010 гг. Учитывая, что организация дородового наблюдения беременных имеет важное значение для послеродового состояния новорожденного,

Таблица 1. Динамика общего коэффициента рождаемости по Республике Татарстан в 2001-2010 гг. Годы

Общий коэффициент рождаемости ‰

Выравнивание по способу наименьших квадратов

2001

9,5

2002

Показатели динамического ряда Абсол. прирост

Темп прироста, %

9,269

10,2

9,607

+0,338

3,65

2003

10,2

9,945

3,52

2004

10,3

10,283

3,40

2005

9,8

10,621

3,29

2006

9,9

10,959

3,18

2007

10,9

11,297

3,08

2008

11,8

11,635

2,99

2009

12,4

11,973

2,91

2010

12,9

12,311

2,82

Средний темп прироста, %

3,13

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

146

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 2. Территориальное распределение общего коэффициента рождаемости населения Республики Татарстан в 2001, 2006 и 2010 гг. Уровень показателя

2001 г.

2006 г.

2010 г.

Минимальный

г. Казань. Районы: Апастовский, Лаишевский

Районы: Апастовский, Дрожжановский, Лаишевский, Мензелинский, РыбноСлободский, Тетюшский, Тюлячинский

Районы: Апастовский, Атнинский, Высокогорский, ВерхнеУслонский, Дрожжановский, Зеленодольский, КамскоУстьинский, Кайбицкий, Лениногорский, Пестречинский, Рыбно-Слободский, Спасский, Тетюшский, Тюлячинский, Черемшанский

Ниже среднего по РТ

Районы: Агрызский, Атнинский, Верхне-Услонский, Зеленодольский, КамскоУстьинский, Тетюшский

г. Казань. Районы: Алькеевский, Зеленодольский, КамскоУстьинский, Мамадышский, Менделеевский, Новошешминский, Спасский, Черемшанский, Чистопольский, Ютазинский

Районы: Буинский, Лаишевский, Мамадышский, Новошешминский, Нурлатский, Чистопольский, Ютазинский

Средний показатель по РТ

г. Набережные Челны. Районы: Алькеевский, Бугульминский, Высокогорский, Елабужский, Менделеевский, Муслюмовский, Пестречинский, Спасский, Тукаевский, Черемшанский, Чистопольский, Ютазинский

Районы: Аксубаевский, Актанышский, Арский, Атнинский, Бавлинский, Бугульминский, Буинский, Верхне-Услонский, Высокогорский, Заинский, Кайбицкий, Лениногорский, Сармановский

г. Казань. Районы: Аксубаевский, Актанышский, Арский, Бавлинский, Бугульминский, Заинский, Менделеевский, Сабинский, Сармановский

Выше cреднего по РТ

Районы: Заинский, Лениногорский, Мамадышский, Мензелинский, РыбноСлободский

Районы: Агрызский, Балтасинский, Елабужский, Кукморский, Муслюмовский, Пестречинский, Нурлатский

г. Набережные Челны Районы: Агрызский, Азнакаевский, Алексеевский, Альметьевский, Балтасинский, Кукморский, Нижнекамский, Тукаевский

Максимальный

Районы: Азнакаевский, Аксубаевский, Актанышский, Алексеевский, Альметьевский, Арский, Бавлинский, Балтасинский, Буинский, Дрожжановский, Кайбицкий, Кукморский, Нижнекамский, Новошешминский, Нурлатский, Сабинский, Сармановский, Тюлячинский

г. Набережные Челны. Районы: Азнакаевский, Альметьевский, Алексеевский, Нижнекамский, Сабинский, Тукаевский

Районы: Алькеевский, Елабужский, Мензелинский, Муслюмовский

мы обратили особое внимание на соотношение беременных, наблюдавшихся в женских консультациях и не состоящих под наблюдением. Доля женщин, состоящих в процессе беременности под наблюдением женских консультаций, выросла с 97,74% в 2001 г. до 99,01% в 2010 г., доля беременных, не наблюдавшихся в женских консультациях, снизилась с 2,26% до 0,99%. В 2010 г. по сравнению с 2001 г. выросла на 8,24% доля нормальных родов, постоянное увеличение доли нормальных родов в общем числе принятых родов отмечается с 2004 г. Число многоплодных родов имеет тенденцию к росту, доля их к общему числу принятых родов увеличилась с 0,72% в 2001 г. до 0,96% в 2010 г.

Позитивный тренд рождаемости во второй половине первого десятилетия XXI века происходит при существенном изменении возрастной структуры рождающих женщин, выражающемся в устойчивом увеличении числа деторождений у женщин более старшего репродуктивного возраста (табл. 4) Специальный коэффициент рождаемости (плодовитости) в 2010 г. превышает аналогичный показатель в 2001 г. на одну треть, при этом в период от 2001 до 2005 гг. включительно среднее значение данного коэффициента составляет 35,76 с колебаниями от 34,6 в 2001 г. до 36,5 в 2004 г., и только начиная с 2006 г. отмечается ежегодное увеличение показателя, однако при сравнении выясняется, что темп его прироста по-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

147

Таблица 3. Динамика некоторых показателей родовспоможения по Республике Татарстан в 2001-2010 гг.

Роды

Принято родов всего

В том числе у женщин, не состоявших под наблюдением в женской консультации

Из общего числа родов Нормальные

Многоплодные

Абс. данные

Процент

Абс. данные

Процент

Абс. данные

Процент

2001

35512

803

2,26

11385

32,06

257

0,72

2002

37970

770

2,03

11495

30,27

279

0,73

2003

38311

1404

3,66

11970

31,24

301

0,79

2004

38551

1074

2,79

11169

28,97

287

0,74

2005

37017

1082

2,92

10781

29,12

243

0,66

2006

37046

897

2,42

11448

30,90

287

0,77

2007

40624

981

2,41

14344

35,91

329

0,81

2008

43924

864

1,97

15422

35,11

363

0,83

2009

46144

586

1,27

16707

36,21

367

0,80

2010

48145

478

0,99

19403

40,30

461

0,96

Рост на 35,6%

Снижение на 40,5%

Изменение в 2010 г. по сравнению с 2001 г.

Рост на 70,4%

Рост на 79,4%

Таблица 4. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости по Республике Татарстан в 2001-2010 гг. Родившиеся живыми в расчете на 1000 женщин в возрасте, лет Годы 15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

15-49

2001

21,3

95,1

79,5

43,8

15,6

2,8

0,1

34,6

2002

21,8

97,8

83,9

48,3

17,5

2,9

0,1

36,4

2003

21,2

96,1

84,0

47,6

18,0

3,2

0,1

36,4

2004

20,1

91,5

85,4

48,3

18,9

3,2

0,1

36,5

2005

19,4

83,5

80,7

48,2

17,5

2,9

0,1

34,9

2006

19,7

81,8

81,1

46,9

18,5

3,1

0,1

35,3

2007

20,1

80,8

89,7

56,0

22,6

3,7

0,2

39,0

2008

20,3

83,9

94,5

62,9

26,9

4,5

0,2

42,7

2009

19,8

84,7

101,0

66,3

28,5

5,3

0,2

45,4

2010

19,7

85,1

103,2

68,1

29,2

5,5

0,2

46,3

Снижение на 7,5%

Снижение на 10,5%

Рост на 29,8%

Рост на 55,5%

Рост в 1,9 раза

Рост в 2 раза

Рост на 33,8%

Изменение в 2010 г. по сравнению с 2001 г.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

148

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 5. Средний возраст матери при рождении детей в Республике Татарстан в 2001–2010 гг.

Годы

Средний возраст матери при рождении детей, лет

Выравнивание по способунаименьших квадратов

2001

26,4

2002

Показатели динамического ряда Абсолютный прирост

Темп прироста в%

Средний темп прироста %

26,32

–

0,66

26,6

26,50

+0,18

0,68

2003

26,7

26,68

0,68

2004

26,8

26,86

0,67

2005

26,9

27,04

0,67

2006

27,0

27,22

0,67

2007

27,4

27,40

0,66

2008

27,7

27,58

0,66

2009

27,8

27,76

0,65

2010

28,0

27,94

0,65

Таблица 6. Распределение детей по очередности рождения в Республике Татарстан в 2001–2010 гг. В процентах к итогу Очередной по рождению ребенок

Годы 2001

2010

Первый

57,6

49,6

Второй

32,0

38,3

Третий и последующие

10,4

12,1

Итого:

100,0

степенно снижается (2007 г. – 10,5%, 2008 г. – 9,5%, 2009 г. – 6,3%, 2010 г. – 2,0%). Интенсивность рождаемости в возрастном интервале 35-39 лет за период с 2001 по 2010 г. увеличилась в 1,9 раза, при этом с 2001 по 2005 г. – на 12,2%, с 2006 по 2010 г. – на 57,8%, в возрастном интервале 40-44 года при росте рождаемости в 2001-2010 г. в 2 раза отмечается увеличение рождаемости с 2001 по 2005 г. на 10,7%, с 2006 по 2010 г. – на 77,4%. Постепенное изменение возрастной структуры родивших женщин нашло отражение в трансформации среднего возраста матерей при рождении детей с 26,4 лет в 2001 году до 28 лет в 2010 году (табл. 5). Выравнивание среднего возраста матерей при рождении методом наименьших квадратов подтвердило выраженную тенденцию к росту показателя при ежегодном абсолютном приросте 0,18 лет и среднем темпе прироста, равном 0,66%. Таким образом, «позднее материнство» является главной особенностью рождаемости в настоящее время, оно важно в клиническом плане (в акушерской и в неонатальной практике), так как поздний возраст женщины является самостоятельным потенциальным фактором риска развития патологии матери и плода. На фоне роста числа деторождений во второй половине репродуктивного периода нельзя не отметить как безусловно

положительное явление снижение на 7,5% возрастных коэффициентов рождаемости в интервале 15-19 лет. Рассмотрим отдельные клинико-статистические характеристики новорожденных. Во-первых, в течение первого десятилетия текущего века удалось переломить характерное для 90-х годов прошлого века преобладание первенцев среди родившихся новорожденных (табл. 6). В 2010 г. по сравнению с 2001 г. растет доля вторых и третьих детей при снижении доли рождения первых детей. Указанные соотношения в очередности рождения детей согласуются со сдвигом кумулятивной рождаемости в более старшие возрастные группы фертильного периода женщин и с увеличением среднего возраста матерей при рождении детей. Во-вторых, значительная часть детей рождается вне зарегистрированного брака. В течение всего рассматриваемого периода доля детей, родившихся вне юридически оформленного брака, в общем числе родившихся живыми ежегодно превышала 20%, при этом в 2001-2004 гг. эта доля в среднем составляла 25,35% с колебаниями от 24,5 до 26,0%, далее, начиная с 2004 г., отмечено поступательное снижение доли детей, родившихся вне зарегистрированного брака, которая в 2010 г. составила 20,4%, т.е. каждый пятый ребенок из числа родившихся живыми (табл. 7). Вместе с тем необходимо учитывать, что к категории

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

149

Таблица 7. Динамика числа детей, родившихся живыми, в Республике Татарстан в 2001–2010 гг. по брачному состоянию матери Годы

Родившиеся живыми

2001

35877

27075

75,5

8802

24,5

2777

31,5

6025

68,5

16,8

2002

38178

28547

74,8

9631

25,2

4093

42,5

5538

57,5

14,5

2003

38461

28587

74,3

9874

25,7

4529

45,9

5345

54,1

13,9

2004

38661

28596

74,0

10065

26,0

4697

46,7

5368

53,3

13,9

2005

36967

27526

74,5

9441

25,5

4659

49,3

4782

50,7

12,9

2006

37303

28152

75,5

9151

24,5

4368

47,7

4783

52,3

12,8

2007

40892

31348

76,7

9544

23,3

4612

48,3

4932

51,7

12,1

2008

44290

34512

77,9

9778

22,1

4711

48,2

5067

51,8

11,4

2009

46605

36519

78,4

10086

21,6

4843

48,0

5243

52,0

11,2

2010

48791

38851

79,6

9940

20,4

4831

48,6

5109

51,4

10,5

По заявлению матери

По совместному заявлению родителей

Процент по отношению к общему числу родившихся

Из них зарегистрированы

Процент по отношению к родившимся вне зарегистрированного брака

Вне зарегистрированного брака

Всего

В зарегистрированном браке

в том числе

Абс. данные

Процент

Абс. данные

Процент

Абс. данные

Процент

Абс. данные

Таблица 8. Динамика реализации репродуктивной функции женщин в Республике Татарстан в 2001–2010 гг. Годы

Изменение в 2010 году по сравнению с 2001 годом

Число всех родов

37144

48247

Рост на 29,9%

Число абортов

59906

29580

Снижение на 50,6%

Число абортов на одни роды

1,6

0,6

Снижение в 2,7 раза

Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста

58,5

29,0

Снижение в 2,0 раза

Число абортов у первобеременных на 1000 женщин 15–49 лет

3,76

2,19

Снижение в 1,7 раза

внебрачных детей методологически более правильно относить совокупность новорожденных, зарегистрированных по заявлению только одной матери. Доля таких новорожденных

по отношению к детям, родившимся вне зарегистрированного брака, колеблется от 68,5% в 2001 г. до 51,4% в 2010 г. (менее 50% показатель не опускается ни в одном из рассматриваемых

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

150

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 9. Динамика отдельных показателей родовспоможения в акушерских стационарах Республики Татарстан в 2001–2010 гг. 2001 г.

2010 г.

Изменение

Число родов (всего)

35680

48247

Рост на 35,2%

Число родившихся:

35939

48683

Рост на 35,5%

35650

48406

Рост на 35,8%

99,2

99,4

33588

45906

94,2

94,8

2062

2500

5,8

5,2

из них: родилось живыми абс. данные процент из числа родившихся живыми родились доношенными абс. данные процент

Рост на 36,7%

родились недоношенными абс. данные процент

Рост на 21,2%

Таблица 10. Структура распределения родившихся живыми по массе тела при рождении по Республике Татарстан в 2001–2010 гг. (в %). В том числе с массой тела при рождении в граммах

Годы

Родилось живыми всего

500–999

1000– 1499

1500– 1999

2000– 2499

2500– 2999

3000– 3499

3500– 3999

4000 и более

2001

100,0

0,3

0,6

1,4

4,3

16,1

38,5

30,0

8,8

2002

100,0

0,3

0,5

1,4

4,2

16,8

38,2

29,8

8,8

2003

100,0

0,2

0,5

1,4

4,1

15,9

39,0

30,1

8,8

2004

100,0

0,2

0,5

1,4

3,9

16,0

39,1

30,3

8,6

2005

100,0

0,2

0,4

1,4

4,1

16,1

38,1

30,1

9,6

2006

100,0

0,3

0,5

1,2

3,9

16,0

38,0

30,2

9,9

2007

100,0

0,2

0,6

1,4

3,5

15,2

38,5

30,8

9,8

2008

100,0

0,2

0,4

1,2

3,6

14,9

38,8

31,2

9,7

2009

100,0

0,3

0,5

1,2

3,4

15,3

38,8

30,4

10,1

2010

100,0

0,3

0,6

1,2

3,6

15,4

38,1

31,0

9,8

лет). Если рассматривать долю детей, зарегистрированных по заявлению только матери (т.е. истинно внебрачных детей), в общем числе детей, родившихся живыми, то этот показатель имеет четко выраженную тенденцию к снижению с 16,8% в 2001 г. до 10,5% в 2010 г., иными словами в 2001 г. – это каждый 6 ребенок, в 2010 г. – каждый 10 ребенок. В-третьих, за рассматриваемый период удалось многое изменить в способах планирования семьи, что выразилось в значительном сокращении уровня абортов, имеющих выраженные последствия на здоровье женщин, и, следовательно, на качество потомства (О.Г. Фролова и соавт., 2003). В материалах, представленных в таблице 8, показано, во-первых, снижение

вдвое как абсолютного числа абортов, так и числа абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста, во-вторых, изменение соотношения числа родов и абортов, когда за счет роста числа родов и снижения числа абортов в 2010 г. количество родов в 1,63 раза превышает число абортов. Достигнуто снижение числа абортов у первобеременных, но эта проблема сохраняет свою актуальность по последствиям прерывания именно первой беременности. В завершение анализа рождаемости по Республике Татарстан приводим итоговые данные за 2001-2010 гг. (табл. 9). В 2010 г. по сравнению с 2001 г. на 35,5% увеличилось абсолютное число родившихся живыми, при этом число новорож-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

151

Таблица 11. Динамика заболеваемости новорожденных в родовспомогательных учреждениях Республики Татарстан в 2001–2010 гг. На 1000 детей, родившихся живыми 2001 г.

2010 г.

Изменения

Заболеваемость по всем причинам

637,8

512,7

Снижение на 19,6%

среди доношенных

551,3

325,7

Снижение на 40,9%

среди недоношенных

2051,4

1755,2

Снижение на 14,4%

Инфекции кожи и подкожной клетчатки

2,0

0,5

Снижение в 4,1 раза

среди доношенных

1,7

0,5

Снижение в 3,2 раза

среди недоношенных

6,3

–

Врожденные аномалии

19,7

20,5

Рост на 4,1%

среди доношенных

19,0

20,2

Рост на 6,3%

среди недоношенных

30,6

25,2

Снижение на 17,6%

Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде – всего

610,0

488,6

Снижение на 19,9%

среди доношенных

525,1

421,2

Снижение на 19,8%

среди недоношенных

1996,1

1726,4

Снижение на 13,5%

Внутричерепная и другая родовая травмы – всего

126,1

46,0

Снижение в 2,7 раза

среди доношенных

122,2

45,8

Снижение в 2,7 раза

среди недоношенных

190,1

50,4

Снижение в 3,8 раза

Асфиксия и гипоксия

120,3

100,9

Снижение на 16,1%

среди доношенных

108,7

91,9

Снижение на 15,5%

среди недоношенных

309,9

266,0

Снижение на 14,2%

Синдром респираторных расстройств – всего

47,6

46,4

Снижение на 2,5%

среди доношенных

16,0

22,2

Рост на 38,7%

среди недоношенных

562,5

490,4

Снижение на 12,8%

Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода – всего

20,4

11,1

Снижение на 45,6%

среди доношенных

16,3

9,6

Снижение на 41,1%

среди недоношенных

87,8

38,0

Снижение в 2,3 раза

Гемолитическая болезнь – всего

9,0

9,5

Рост на 5,6%

среди доношенных

8,7

9,5

Рост на 9,2%

среди недоношенных

13,6

9,6

Снижение на 29,4%

Неонатальная желтуха – всего

105,9

110,1

Рост на 4,0%

среди доношенных

91,7

101,1

Рост на 10,3%

среди недоношенных

337,6

275,6

Снижение на 18,4%

Из них:

В том числе:

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

152

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 12. Динамика заболеваний у родившихся массой тела 500–999 г. в Республике Татарстан в 2001–2010 гг. Родилось живыми и заболело Наименование заболеваний

2001 г. Абс.

2010 г. %

Абс.

Всего родившихся из них с заболеваниями:

103

128

Отдельные заболевания, возникающие в перинатальном периоде

148

97,4

197

97,5

– родовая травма – всего

3,9

0,5

– внутрижелудочковые кровоизлияния

2,0

3,0

– внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах

15,1

17,8

– дыхательное расстройство у новорожденных (дистресс)

53,9

105

52,0

– врожденная пневмония

4,6

– неонатальные аспирационные синдромы

0,5

– неонатальная аспирационная пневмония

0,7

1,0

– инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода

5,9

2,5

– прочие болезни, возникающие в перинатальном периоде

11,2

20,3

Врожденные аномалии

1,3

1,0

Прочие болезни

1,3

1,5

Число случаев заболеваний – всего

152

100,0

202

100,0

Число случаев заболеваний в расчете на одного родившегося

1,48

Из них:

денных, родившихся доношенными, выросло на 36,7%. Вместе с тем, несмотря на рост абсолютного числа детей, родившихся недоношенными, доля их в общем числе детей, родившихся живыми, сократилось с 5,8% в 2001 г. до 5,2% в 2010 г. Представляет интерес структура родившихся живыми по массе тела в динамике за 2001-2010 гг. (табл. 10). При распределении родившихся живыми по массе тела при рождении (включая массу от 500 до 999 г.) установлено, что: — Доля родившихся с массой тела 500-999 г и 1000-1499 г оставалась практически стабильной все 10 лет наблюдения; — Доля родившихся с массой тела 1500-1999 г, 2000-2499 г, 2500-2999 г снизилась на 14,3%, 16,3% и 4,3% соответственно; — Преобладающими в структуре родившихся во все годы анализа были группы с массой тела 3000-3499 г и 3500-3999 г с снижением первой из них в 2010 г. по сравнению с 2001 г. на 1,0% и ростом второй на 3,3%; — Доля родившихся с массой тела 4000 г и выше выросла на 11,4%. Вместе с тем, при выделении нами из общего числа родившихся живыми группы маловесных новорожденных с суммарной массой тела до 2500 г установлено, что доля родившихся

1,58

маловесными в расчете на 100 родившихся живыми упорядоченно снижается с 6,5 в 2001 г до 5,7 в 2010 г. Заболеваемость новорожденных, родившихся с массой тела 1000 г и более, по всем причинам в расчете на 1000 детей, родившихся живыми, снизилась с 637,8 в 2001 г. до 512,7 в 2010 г. (снижение на 19,6%). Заболеваемость новорожденных, родившихся доношенными, уменьшилась с 551,3 до 325,7 (снижение на 40,9%), родившихся недоношенными – с 2051,4 до 1755,2 (снижение на 14,1%). Заболеваемость новорожденных, родившихся доношенными, в 2001 г. в 3,65 раза ниже заболеваемости новорожденных, родившихся недоношенными, в 2010 г. это соотношение возросло до 5,39 раза за счет более значительного темпа снижения заболеваемости доношенных (табл. 11). Нами рассмотрено изменение заболеваемости новорожденных по отдельным причинам за 10 лет раздельно среди родившихся доношенными и среди родившихся недоношенными. На фоне снижения у родившихся доношенными частоты внутричерепной и другой родовой травмы в 2,7 раза, инфекционных заболеваний, специфических для неонатального периода на 41,1%, асфиксии и гипоксии на 15,5% обращает на себя внимание рост синдрома респираторных расстройств на 38,7%, неонатальной желтухи на 10,3%, гемолитической болезни на 9,2% и врожденных аномалий на 6,3%. У родившихся недоношенными достигнуто снижение всех учитываемых заболе-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ваний, при этом особо выраженное снижение заболеваемости зарегистрированных по поводу внутричерепных и других родовых травм (снижение в 3,8 раза в 2010 г. намного превышают данные заболеваемости среди доношенных), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (снижение в 2,3 раза) и гемолитическая болезнь (снижение на 29,4%). Учитывая, что с 2012 г. вводится обязательная регистрация новорожденных, родившихся с массой тела 500-999 г, мы изучили динамику заболеваемости родившихся с массой тела от 500 до 999 г в 2001-2010 гг. (табл. 12). Число родившихся живыми в границах указанной массы тела увеличилось с 103 в 2001 г. до 128 в 2010 г. Число случаев заболеваний у родившихся в 2001 г. составило 152, в расчете на 1 родившегося – 1,48, в 2010 г. число заболеваний увеличилось до 202, что в расчете на 1 родившегося – 1,58. В структуре заболеваемости преобладали отдельные заболевания, возникающие в перинатальном периоде, превышающие 97% как в 2001, так и в 2010 г. По сравнению с 2001 г. в 2010 г. сократились число и доля родовых травм и инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода, увеличились число и доля внутрижелудочковых кровоизлияний, внутриутробных гипоксий и асфиксий в родах, неонатальных аспирационных пневмоний. В 2010 г. не было зарегистрировано ни одного случая пневмоний, в 2001 г. это заболевание было выявлено в 7 случаях. В заключение обратимся к результирующему показателю работы по охране здоровья плодов и новорожденных в первые 168 часов их жизни, по полноте и качеству проведения родившимся живыми новорожденным профилактических и лечебных мероприятий – показателю ранней неонатальной смертности, который снизился с 5,9‰ в 2001 г. до 1,9‰ в 2010 г. (снижение в 3,1 раза), отражая значительные положительные достижения службы охраны здоровья матери и ребенка. Таким образом, основными достижениями в неонатологии Республики Татарстан и одновременно неонатальными проблемами воспроизводства населения по итогам работы в первом десятилетии текущего века являются: • Рост общего коэффициента рождаемости, имеющего различные вариации по районам и городам;

153

• Увеличение числа деторождений во второй половине фертильного периода женщин, рост среднего возраста матерей при рождении детей; • Нарастание доли вторых и последующих детей в общем числе деторождений; • Снижение, но сохранение значительного распространения рождения детей вне зарегистрированного брака; • Снижение абортов как способа планирования семьи, и, что особенно важно, сокращение абортов у первобеременных; • Снижение заболеваемости новорожденных, как родившихся доношенными, так и недоношенными; • Снижение ранней неонатальной смертности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Медик В.А., Токмачев М.С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. — М.: Медицина, 2006. — 528 с. 2. Основные тенденции здоровья детского населения России / Под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого. — М.: Союз педиатров России, 2011. — 116 с. 3. Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России // Современные медицинские технологии. — 2009. — № 2. — С. 11-16. 4. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан): Учебно-методическое пособие / А.З. Фаррахов, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович и др. — Казань, 2011. — 268 с. 5. Фролова О.Г., Жирова И.А., Николаева Е.И., Волгина В.Ф., Астахова Т.М., Гатина Т.И. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). — М., Триада-Х, 2003. — 160 с. 6. Численность, состав и движение населения Республики Татарстан в 2010 году: Статистический сборник / Татарстанстат. — Казань: Издательский центр Татарстана. — 2011. — 94 с. 7. Яковлева Т.В., Баранов А.А., Государственная политика в области охраны здоровья детей: проблемы и задачи // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — № 2. — С. 3-7.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

154

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Î.Í. ÑÈÃÈÒÎÂÀ, À.Ã. ÙÅÐÁÀÊÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.611-002-036.12-08

Âëèÿíèå òåðàïèè ñòàòèíàìè íà ïîêàçàòåëè êàðäèîðåíàëüíîãî êîíòèíóóìà ó áîëüíûõ ãèïåðòîíè÷åñêîé ôîðìîé õðîíè÷åñêîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà ñ ãèïåðëèïèäåìèåé

Ñèãèòîâà Îëüãà Íèêîëàåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè 420141, ã. Êàçàíü, óë. Êóë Ãàëè, ä. 20, êâ. 7, òåë. 8-917-396-24-17, å-mail: osigit@rambler.ru

В статье проводится анализ влияния терапии статинами на фоне применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или сартанов на функцию почек, функцию и геометрию левого желудочка у пациентов c хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией. Выявлено нефропротективное действие терапии и положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка. Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, дислипидемия, статины, прогрессирование хронического гломерулонефрита.

O.N. SIGITOVA, A.G. SHCHERBAKOVA Kazan State Medical University

Effect of statin therapy on indicators continuum cardiorenal in patients with hypertensive forms of chronic glomerulonephritis with hyperlipidemic The article analyzes the effect of lipostatins therapy during treatment with ACE-inhibitors or ARB on renal function, the function and geometry of the left ventricular in patients with chronic glomerulonephritis with arterial hypertension. Nephroprotective effects of therapy and a positive effect on left ventricular diastolic function was confirmed. Keywords: сhronic glomerulonephritis, dyslipidemia, lipostatins, progression of chronic glomerulonephritis.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) − иммуновоспалительное заболевание прогрессирующего течения с исходом в нефросклероз. Кроме иммунных механизмов в прогрессировании принимают участие и неиммунные механизмы. Известно, что многие факторы риска и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний и хронической болезни почек (ХБП) являются общими [1, 2]. Взаимоотношения почки и сердечнососудистой системы выстраиваются по механизму обратной связи и поддерживаются факторами риска, действующими двунаправлено и придающими всей кардио-ренальной системе или «кардио-ренальному континууму» патогенетическую устойчивость [2, 3, 4]. Дислипидемия является модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирования заболеваний почек [1, 6]. Статины − основные препараты в лечении дислипидемий. Длительное применение статинов снижает частоту смертельных исходов от ишемической болезни сердца

и других сердечно-сосудистых заболеваний на 25-40% [6]. При мета-анализе 13 клинических исследований было установлено, что липидснижающая терапия обладает и ренопротективными свойствами, способствуя замедлению темпов снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и уменьшению протеинурии у пациентов с хроническими заболеваниями почек [7]. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния терапии статинами на функцию почек, функцию и геометрию левого желудочка у пациентов с хроническим гломерулонефритом с артериальной гипертонией (АГ). Под наблюдением находились 35 больных (М/Ж = 21/14) гипертонической формой ХГН в фазу ремиссии, в возрасте от 17 до 45 лет (33,26±2,4 лет) с дислипидемией. Отмечались следующие типы нарушений липидного обмена по Фридериксону – 2Б (19 больных) и 2А (16 больных). Легкая степень гиперхолестеринемии регистрировалась у 23 человек, средняя –

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

155

Таблица 1. Клинико-лабораторные показатели и функция почек у больных ХГН в процессе лечения статинами Параметры (1/2 группы)

Исходно

Через 3 мес

Через 12 мес.

Через 24 мес.

Через 36 мес.

САД, мм рт ст.

157,8±3,1 158,3±2,8

127,8±2,1 128,3±2,4

126,0±2,5 126,7±2,8

128,3±2,6 126,9±2,7

129,6±3,0 127,5±1,9

ДАД, мм рт ст.

97,0±4,8 98,2±3,7

83,6±4,5 84,9±3,7

86,4±4,5 85,5±3,6

86,2±4,7 86,5±3,7

82,3±3,9 84,4±2,7

ОХС, моль/л

5,7±0,3 5,9±0,2

4,4±0,5** 5,9±0,2

4,4±0,4 5,9±0,2

4,4±0,6 6,0±0,2

4,4±0,4 6,2±0,2

ЛПНП, моль/л

3,3±0,2 3,7±0,1

2,3±0,4** 3,7±0,1

2,3±0,3 3,7±0,1

2,3±0,3 3,8±0,1

2,2±0,4 3,8±0,2

ТГ, моль/л.

2,2±0,1 2,0±0,1

1,9±0,1 2,0±0,1

1,6±0,1 2,0±0,1

1,6±0,1 2,1±0,2

СП, г/сут

0,45±0,2 0,4±0,3

0,4±0,2 0,4±0,3

0,4±0,1 0,5±0,4

0,38±0,1 0,5±0,4

1014,9±0,9 1015,7±0,7

1014,8±0,9 1015,6±0,7

1014,5±0,7 1015,4±0,8

1014,3±0,8 1015,0±0,8

1014,1±0,8 1014,7±0,8

59,4±3,5 60,1±4,0

57,8±3,5 58,1±4,0

55,7±3,9 56,5±4,1

54,9±3,7 53,0±3,4

54,4±3,7 50,2±3,6

Осмотическая плотность мочи

СКФ, мл/мин

*- достоверное различие между 1 и 2 группами САД – систолическое артериальное давление; ДАД – диастолическое артериальное давление; ОХС - общий холестерин сыворотки крови; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности; ТГ – триглицериды, СП – суточная протеинурия; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Таблица 2. Показатели функции и геометрии левого желудочка у больных ХГН, принимающих статины Параметры ½ группы

Исходно

Через 12 мес.

∆ к 12 мес

Через 24 мес.

∆ к 24 мес

Через 36 мес.

∆ к 36 мес

∆к исходному показателю

ИММЛЖ, г/м2

154,5±7,3 151,3±6,1

160,3±7,6 153,9±6,4

5,7±1,2* 2,6±0,9

165,1±7,6 159,8±6,4

4,8±0,4* 5,9±0,3

170,8±8,8 163,9±6,3

5,7±0,5* 4,3±0,3

16,3±2,9 12,6±3,4

Фракция выброса, %

64,4±1,3 63,2±1,9

64,4±1,6 63,1±1,8

-0,01±0,1 -0,1±0,1

64,1±1,8 62,8±1,7

0,3±0,1 0,3±0,2

63,7±0,8 62,1±1,8

-0,4±0,1 -0,7±0,3

-0,7±0,7 -1,1±0,8

Е/А,

1,08±0,1 1,1±0,1

1,07±0,2 1,1±0,1

-0,01±0,1 -0,04±0,1

1,06±0,1 1,09±0,1

-0,01±0,04 -0,01±0,1

1,12±0,1 0,89±0,06

0,06±0,1* -0,2±0,06

0,32±0,2* -0,21±0,1

*- достоверное различие между показателями 1 и 2 группы ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; Е/А — соотношение раннего трансмитрального потока к позднему.

у 8 человек, тяжелая степень – у 4 пациентов. Длительность заболевания составила 9 месяцев − 27 лет (9,17±1,0 лет). Диагноз ХГН верифицирован при гистоморфологическом исследовании нефробиоптата у 18 (51,3%) больных. Функция почек соответствовала ХБП 1 стадии у 15 человек, 2 стадии – у 9, 3 стадии – у 11. Критерии исключения: наличие активности ХГН и иммуносупрессивной терапии. В контрольную группу вошли

30 здоровых человек (М/Ж=16/14), в возрасте от 21 до 53 лет, средний возраст 41,0±1,8 лет. В программу обследования вошли: клиническое обследование с измерением артериального давления (АД), уровень креатинина сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по Кокрофту-Голту, липидограмма (общий холестерин, липопротеиды низкой плотности, триглицериды),

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

156

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

суточная протеинурия. Всем пациентам проводилась трансторакальная эхокардиография с определением индекса массы миокарда левого желудочка, диастолической функции ЛЖ. Определялись: значение скорости раннего быстрого пика Е наполнения ЛЖ в см/сек; значение позднего предсердного пика А наполнения ЛЖ в см/сек; соотношение Е/А. Изучали темпы изменения показателей (уровня АД, липидного спектра, осмотической плотности мочи, параметров эхокардиоскопии) c приведением к 1 году. Длительность наблюдения составила 3 года. Больные осматривались повторно через 1, 3, затем с частотой каждые 6 мес. Все больные принимали гипотензивные препараты, один из препаратов был либо ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), либо блокатор рецепторов к ангиотензину (БРА). В зависимости от гиполипидемической терапии больные были разделены на 2 группы: в 1 вошли больные, которые кроме ИАПФ принимали статины – 18 человек (аторвастатин – 4 человека; симвастатин – 14 пациентов). Доза статинов составила 15 мг/сутки для аторвастатина и 25 мг/сутки для симвастатина. В процессе лечения стремились к целевому уровню липидов: общего холестерина сыворотки крови (ОХС)<4,5 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)<2,5 ммоль/л, триглицеридов (ТГ)≤1,7 ммоль/л, как для больных, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний. Вторую группу (сравнения) сформировали 17 больных гипертонической формой ХГН, не лечившиеся статинами (табл. 1). В 1 группе исходный уровень САД составил 157,8±3,1 мм рт ст, ДАД − 97,0±4,8 мм рт ст., ОХС − 5,7±0,3 ммоль/л, ЛПНП 3,3±0,2 ммоль/л, ТГ − 2,2±0,1 ммоль/л. Во 2 группе ОХС находился в пределах 5,9±0,2 ммоль/л, ЛПНП 3,3±0,2 ммоль/л, ТГ 2,0±0,1 ммоль/л. уровень САД − 158,3±2,8 мм рт ст, ДАД − 98,2±3,7 мм рт. ст. Различий между 1 и 2 группами по исходному уровню АД, стажу заболевания, соотношению М/Ж, возрасту, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) не было. Через 3 мес терапии уровень САД в 1 и 2 группах составил, соответственно: 127,8±2,1/83,6±4,5 мм рт. ст. и 128,3±2,4/84,9±3,7 мм рт. ст. без различий между группами (р>0,05); уровень липидов в 1 группе был ниже, чем во 2 группе, соответственно: ОХС ― 4,4±0,5 и 5,9±0,2 ммоль/л (р<0,01); ЛПНП – 2,3±0,4 и 3,7±0,1 ммоль/л (р<0,01); ТГ 1,9±0,1 и 2,0±0,1 ммоль/л соответственно (р>0,05). Таким образом, в 1 группе через 3 месяца уровни липидного спектра оказались в пределах целевых значений. При дальнейшем наблюдении (через 12, 24, 36 мес) существенной динамики показателей липидного спектра не было. В 1 группе через 3 месяца отмечена тенденция к снижению суточной протеинурии (СП). Достоверно СП снизилась к 24 месяцу наблюдения, затем сохранила тенденцию к снижению до 36 месяцев (на 15,6% относительно исходного уровня). Во 2 группе не отмечено положительной динамики липидного спектра и СП. В обеих группах через 12 месяцев снижение СКФ (Δ СКФ) не различалось: -3,7±0,4 мл/мин/год в 1 группе и -3,6±0,3 (р>0,05). Ко второму году выявилось различие в темпах снижения СКФ: в 1 группе оно происходило более медленно относительно 2 группы: -0,8±0,3 мл/мин/год и -3,5±0,3 мл/мин/ год, соответственно (р<0,001). К третьему году отмечались аналогичные данные: -0,5±0,2 мл/мин/год и -2,8±0,4 мл/мин/ год соответственно (р<0,001). Причем в 1 группе темпы изменения параметров за 3 год замедлились относительно 2 года наблюдения (р<0,05). За весь период наблюдения в 1 группе снижение функции почек было меньше, чем во 2, соответственно, -5,0±0,5 мл/мин и -9,9±0,7мл/мин (р<0,001). Различие в Δ СКФ между группами составило 4,9 мл/мин. Не отмечено различий между группами в осмотической плотности мочи. Таким образом, на фоне приема статинов и контроля АД, препарата-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ми, в составе которых находились ИАПФ или БРА, отмечается замедление снижения СКФ и уровня СП. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), преимущественно концентрический тип, исходно имели 12 больных 1 группы и 10 человек 2 группы без различий между группами (р>0,05), (табл. 2). В обеих группах отмечался высокий индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ): 154,5±7,3 и 151,3± 6,1 г/м2 ― выше, чем в контрольной группе (118,62±9,47 г/м2), р<0,05. Динамика ИММЛЖ за все время наблюдения между группами не различалась. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка исходно находилась в пределах нормальных значений: 64,4±1,3% и 63,2±1,9%, соответственно, и не отличалась от контрольной группы 64,3±1,4% (р>0,05). Не было достоверных различий между группами в динамике ФВ. Нарушение функции левого желудочка было представлено диастолической дисфункцией левого желудочка (ДДЛЖ) I типа в обеих группах. У больных 1 группы к 3 году отмечено увеличение показателя соотношения раннего трансмитрального потока к позднему (Е/А) относительно данных за 2 год (р<0,01). Кроме того, динамка Δ Е/А между группами за 3 год (р<0,05) и различие итоговых показателей между группами. Таким образом, у больных 1 группы улучшились показатели диастолической функции левого желудочка, у пациентов 2 группы произошло незначительное ухудшение параметров. Выводы 1. Терапия статинами на фоне терапии ИАПФ или БРА у больных хроническим гломрулонефритом с артериальной гипертонией оказывает нефропротективное действие, замедляя темпы прогрессирования хронического гломерулонефрита и уменьшая суточную протеинурию. 2. Терапия статинами на фоне ИАПФ или БРА оказывает положительное влияние на диастолическую функцию левого желудочка.

ЛИТЕРАТУРА 1. Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Кардиоренальный континуум: патогенетические основы превентивной нефрологии // Нефрология. — 2005. — Т. 3. — С. 8-12. 2. Ronco C., McCullough P., Anker S. et. al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative // Eur. Heart J. — 2010. — № 31. — Р. 703-711. 3. Сигитова О.Н., Щербакова А.Г. Функция и геометрия левого желудочка у больных хроническим гломерулонефритом // Каз. мед. журнал. — 2012. — Т. 93, № 2. — С. 204-207. 4. Макеева Н.И., Сенаторова А.С., Бойченко А.Д., Лысиков Я.Е. Диастолическая функция левого желудочка у детей с хроническим заболеванием почек // Здоровье ребенка. — 2009. — № 2. — 17 с. 5. Сторожаков Г.И., Томилина Н.А., Шило В.Ю., Гендлин Г.Е. Сердечная недостаточность у больных с хронической почечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. — 2005. — Т. 6, № 3. — С. 100-104. 6. Национальные рекомендации по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — № 6 (6). 7. Fried L.F., Orchard T.J., Kasiske B.L. Effect of lipid reduction on the progression of renal disease: a meta.analysis // Kidney Int. — 2001. — Vol. 59.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Î.Í. ÑÈÃÈÒÎÂÀ, À.Ð. ÁÎÃÄÀÍÎÂÀ, Å.Â. ÀÐÕÈÏÎÂ, Ý.È. ÑÀÓÁÀÍÎÂÀ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

157

УДК 616.12-005.4+616.441-008.6:616.61

Îöåíêà âëèÿíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè, ãèïåðëèïèäåìèè íà ôîðìèðîâàíèå íåôðîïàòèè ïðè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà

Ñèãèòîâà Îëüãà Íèêîëàåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè 420141, ã. Êàçàíü, óë. Êóë Ãàëè, ä. 20, êâ. 7, òåë. (843) 261-74-15, å-mail: osigit@rambler.ru

У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) изучен характер нефропатии и роль артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена в формировании хронической болезни почек (ХБП). Обследовано 117 пациентов, у всех выявлена артериальная гипертензия II-III степени, у 86,7% – избыточная масса тела, у 63,8% – гиперлипидемия. У 32,4% больных выявлена азотемия и ХБП III-IV стадии. В 58% – диагностирована ишемическая болезнь почек, в 42% – гипертоническая нефропатия. Выявлено влияние гиперлипидемии на развитие ишемической болезни почек, и не выявлено – на формирование гипертонической нефропатии. ХБП у больных ИБС имела латентное течение. Ключевые слова: ишемическая болезнь почек, хроническая болезнь почек, артериальная гипертония, гиперлипидемия.

O.N. SIGITOVA, A.R. BOGDANOVA, E.V. ARKHIPOV, E.I. SAUBANOVA Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Assessment influence of arterial hypertension, hyperlipidemia on the formation of nephropathy in coronary heart disease In patients with ischemic heart disease (CHD) studied the nature of the role of nephropathy and hypertension, disorders of lipid metabolism in the formation of chronic kidney disease (CKD). A total of 117 patients, all identified hypertension II-III degree, at 86,7% – overweight, at 63,8% – hyperlipidemia. In 32,4% of patients had azotemia and CKD stage III-IV. In 58% – diagnosed ischemic renal disease, 42% - hypertensive nephropathy. The influence of hyperlipidemia on the development of the ischemic kidney disease revealed and not found – on the formation of hypertensive nephropathy. CKD patients with coronary artery disease had latent course. Keywords: ischemic renal disease, chronic kidney disease, hypertension, hyperlipidemia.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и вносит основной вклад в показатели смертности и инвалидизации населения. Большое число пациентов, имеющих критические стенозы коронарных артерий, нуждаются в хирургической коррекции ИБС, в частности, в аортокоронарном шунтировании. Вместе с тем у данных пациентов нередко выявляются тяжелые нарушения функции почек, которые являются противопоказанием к оперативному лечению и

к коронарографии. Данные национальных регистров больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН) 1980-1990-х годов свидетельствуют о том, что в структуре причин необратимой утраты функции почек значительное место (не менее 25-50% всех случаев), особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, занимает гипертоническая нефропатия и ишемическая болезнь почек (ИБП) [1]. Точная распространенность ИБП в популяции неизвестна, поскольку заболевание длительное время не имеет специфи-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

158

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ческих симптомов, а исследование почечных артерий не входит в перечень рутинных исследований на амбулаторном этапе. Как правило, ИБП в основном выявляется при заболеваниях атеросклеротического генеза: хронической сердечной недостаточности (ХСН) (14,5-22%), цереброваскулярных заболеваниях (10,4%), атеросклерозе периферических артерий (80%), ИБС (90%) [2] и сахарном диабете (15-17%). Результаты небольших по объему исследований указывают на особенно высокую частоту обнаружения этого заболевания у пожилых пациентов, страдающих артериальной гипертензией (АГ; 15-54%) и ХПН (22-40%) [3-6]. Частота ИБП увеличивается с возрастом, особенно у больных с другими проявлениями атеросклероза [7]. По данным C.G. Missouris и соавт. (1994), риск ИБП возрастает в 4 раза при вовлечении 3-4 крупных сосудов и в 7 раз – при атеросклерозе 5 артерий [8]. В различных ангиографических исследованиях частота значительного (>50%) стеноза почечных артерий варьирует от 11 до 43% в зависимости от возраста пациента и выраженности сосудистого поражения других локализаций. ИБП, в свою очередь, является ведущим фактором формирования, с одной стороны, АГ и стойкого ухудшения функции почек, c другой. ХПН, часто развивающаяся при ИБП, является проатерогенным состоянием, при этом многие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний могут формироваться de novo. Кроме того, при развитии атеросклероза почечных сосудов наблюдается нарастание выраженности АГ, дис- и гиперлипидемии, что приводит к увеличению риска осложненных форм ИБС и острых нарушений мозгового кровообращения. У лиц, страдающих атеросклеротическим стенозом почечных артерий возрастает риск основных сердечно-сосудистых заболеваний и событий, а также смерти [9, 10]. Несмотря на то, что наблюдается отчетливая тенденция роста частоты выявления сочетания ИБС, ИБП и АГ, тактика ведения подобных больных определена в существенно меньшей степени, чем при ИБС и цереброваскулярных заболеваниях. Такие пациенты нуждаются в проведении методов исследования, требующих введения контрастных веществ, однако при этом имеется высокий риск развития острой почечной недостаточности. Использование при ИБП медикаментозных средств, вызывающих гипоперфузию почечной ткани, в частности, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов к ангиотензину (БРА), являющихся препаратами первого ряда для лечения АГ и ХСН, и лекарственных препаратов с почечным путем элиминации резко ограничены. Кроме того, уделяя основное внимание сердечнососудистой патологии, врачи нередко пропускают изменения со стороны почек. Целью исследования явилось изучение характера нефропатии и роли АГ, нарушений липидного обмена и курения в ее формировании у больных ИБС. Материалы и методы исследования Группу наблюдения составили 117 пациентов, поступивших в кардиохирургическое отделение межрегионального клиникодиагностического центра с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения (ФК III – 114 пациентов, ФК IV – 3) в возрасте от 47 до 72 лет (59,1±0,7), М/Ж=3/1. Контрольную группу составили 30 здоровых человек, сопоставимых по полу и возрасту с группой наблюдения. В исследование не включали пациентов с заболеваниями почек в анамнезе, с ХСН III-IV функционального класса (классификация NYHA, 1994). Протокол обследования больных включал анализ жалоб со стороны почек и мочевой системы, анамнеза и изучение факторов риска нефропатии, клиническое обследование, измерение

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 уровня артериального давления (АД), общий анализ утренней порции мочи с оценкой концентрационной функции, протеинурии и осадка мочи; определение в сыворотке крови уровня креатинина, липидов – холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); ультразвуковое исследование почек с подсчетом объема по формуле H. Hricak: V=0,523×A×B×C, где V – объем почек, А – длина, В – ширина и С – толщина почки и эхогенности и ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов почек. Функцию почек оценивали по уровню расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) по формуле Кокрофта-Голта. Результаты Длительность ИБС в наблюдаемой группе составила 6,0±0,6 лет. 69% пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, 116 пациентов (99,2%) – недостаточность кровообращения I-II степени. У всех пациентов выявлена АГ (ВОЗ, 1999): I степени – 13,9 %; II степени – 18%, III степени – 68,1%. Курили 32 больных ИБС (27,3%) – все мужчины. Уровень систолического АД (САД) при поступлении в кардиохирургическое отделение МКДЦ составил 185±2,7 мм рт.ст., диастолического (ДАД) – 103±1,5 мм рт. ст. Длительность АГ у пациентов с ИБП составила от 5,3 до 25,4 лет. 86,7% больных с ИБС имели избыточную массу тела, индекс массы тела (ИМТ) в наблюдаемой группе составил 28,6±0,37 кг/м2 и отличался от группы сравнения 22,1 ± 0, 25, р<0,001. Для решения о выборе дальнейшей тактики ведения (консервативная, оперативная – аорто-коронарное шунтирование, стентирование) всем больным с ИБС была назначена коронарография, в результате которой у большинства пациентов выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия гиперлипидемии (ГЛП) по уровню холестерина (ХС): первая – больные ИБС с уровнем ХС≤5 ммоль/л и вторая группа – с уровнем ХС≥5 ммоль/л. В первую вошли 36 больных (М/Ж=32/4), уровень ХС сыворотки крови составил 3,99±0,08 ммоль/л (57% получали статины, 43% были без гиполипидемической терапии). Во вторую группу вошел 81 больной (М/Ж=58/23), уровень ХС – 5,76±0,1 ммоль/л, р<0,001. После распределения по группам оказалось, что больных с ГЛП (63,8%) в 2 раза больше, чем без ГЛП. Возраст больных между группами не различался, соответственно, 58,3±1,5 лет и 59,5±0,9 лет. ИМТ во 2 группе составил 32,3±0,49 кг/м2 и отличался от 1 группы – 28,1 ±0,37, р<0,01. По ГЛП выявлены гендерные различия: в группе без ГЛП мужчин оказалось в 8 раз больше (32/4 или 8/1), в группе с ГЛП преобладание мужчин было менее существенным (58/23=2,5/1). Анализ липидограммы (рис. 1) показал, что гиперхолестеринемия у 20 пациентов (24,6%) сочеталась с повышением уровня ЛПНП; у 19 (23,4%), также со снижением ЛПВП и у 42 (52%) – с гипертриглицеридемией. У большинства пациентов обеих групп были клинические проявления ИБС (96,3%), АГ (81,1%) и недостаточности кровообращения (27,3%) и отсутствовали какие-либо клинические проявления со стороны мочевых путей. АД в обеих группах (в первой САД – 189±4,9 мм рт. ст., ДАД – 106,5±3,2 мм рт. ст. и во второй САД – 184±3,2 и ДАД – 102±1,7 мм рт. ст.) было выше по сравнению с контрольной группой (САД – 119,8±2,2 и ДАД – 75,9±1,6 мм рт.ст.), p(САД и ДАД) <0,001, без различий между группами (р>0,05). При целенаправленном опросе у 40 пациентов (29,6%) выявлена никтурия, свидетельствующая о нарушении концентрационной функции почек. Протеинурии и изменений в осадке мочи не выявлено. Осмотическая плотность мочи в 1 группе

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Рисунок 1. Показатели липидного обмена у больных ИБС с АГ без (2 группа) и с ГЛП (1 группа) 7

5,76***

6 5

4,3

ммоль/л

3,99

3,9

3,21 3

2,6*

2,5

1,9

1,3 0,86

1,4 0,78

ХС

ЛПНП контроль

ЛПВП АГ

ТГ АГ+ГЛП

* – р<0,05, *** – р<0,001

Рисунок 2. Характеристика липидного обмена у больных ИБС (n=22) и Гн (n=16) с cиндромом почечной недостаточности 7 6

5,9* 4,7

ммолль/л

5 4

3,5 2,7

2,21 1,77

2 1,02 1,02 1 0 ХС

ЛПНП с ИБП

ЛПВП

ТГ

без ИБП

* – р<0,05

(1017,9±0,97) была выше, чем во 2 группе (1015,9±0,68), р<0,05; и в обеих группах – ниже по сравнению с контрольной группой (1022±1,2), соответственно, р1<0,01 и р2<0,05. Уровень СКФ в общей группе составил 70,6 мл/мин. В 1 группе (74,4±3,1 мл/мин) он был выше, чем во 2 группе (69,7±2,2 мл/мин), р=0,023, и в обеих группах ― ниже, чем в контрольной группе (98,3±7,9 мл/мин), р<0,005 и соответствовал II стадии ХБП. Снижение СКФ ниже 90 мл/мин выявлено у 86% больных ИБС второй группы по сравнению с 47% больных первой группы и соответствовало II стадии ХБП (89-60 мл/мин) у 45 больных (55,5 %); III стадии ХБП (59-30 мл/мин) – у 23 (28,4%); IV стадии ХБП (<29 мл/мин) – у 13 больных (16,1%). Более выраженное снижение СКФ и увеличение частоты больных со сниженной функцией почек во 2 группе с ГЛП говорит о негативном влиянии данного фактора на функцию почек. Объем почек в 1 группе составил 141,8±4,2 мм3, во 2 группе – 125,4±4,8 мм3 (р=0,013), по сравнению с контрольной группой

159

(143,7±3,7 мм3) не различался в 1 группе, р>0,05, и был ниже во 2 группе (р<0,001). Повышение эхогенности почек выявлено в обеих группах. Однако достоверное снижение объема почек во 2 группе в сочетании с повышенной эхогенностью и гипостенурией говорит о более выраженном нефросклерозе у больных с ГЛП. У 38 пациентов из 117 (32,4%) с ИБС и АГ при поступлении в кардиохирургическое отделениt впервые выявлен синдром почечной недостаточности (уровень креатинина 127,7± 6,0 мкмоль/л, СКФ 58,6±0,9 мл/мин). Для уточнения причин сниженной функции почек была проведена УЗДГ. У 22 больных из 38 (58%) обнаружены нарушения гемодинамики, свидетельствующие об ИБП: стенозы от 45 до 90% просвета основных стволов почечных артерий – у 16 (42%), у 2 (5,5%) – повышение индексов сопротивления, окклюзия ветвей почечных артерий со сморщиванием почек; у 4 – повышение индексов резистентности. Показатели линейной скорости кровотока по почечным артериям у больных 1 подгруппы с ИБП (по правой почечной артерии 144,9±5,4 и 105,7±3,3 см/сек, по левой – 139,5±3,1 и 95,3±2,9 см/сек, соответственно) были выше, чем у больных 2 подгруппы с поражением почек по типу гипертонической нефропатии (76,3±2,1 и 65,5± 2,7 см/сек), р (1,2)<0,001. У 16 больных из 38 (42%) нарушений гемодинамики по почечным артериям не выявлено и после исключения ИБП причиной поражения почек была установлена гипертоническая нефропатия, ХБП у данных пациентов соответствовала Ш-IV стадии. Поскольку ИБП была впервые выявлена в МКДЦ, уточнить длительность ИБП, а также установить последовательность формирования АГ и ИБП у данных пациентов не представилось возможным. Пациенты по результатам УЗДГ почечных сосудов были разделены на 2 подгруппы: основную – 22 больных с ИБП (1 подгруппа), возраст 62,4±7,2 года и группу сравнения – 16 больных с гипертонической нефропатией (Гн) в возрасте 57,1±5,0 лет (2 подгруппа). Мужчины в обеих подгруппах преобладали, в 1 подгруппе соотношение в пользу мужчин 19/3 оказалось преобладающим (6/1); во 2 подгруппе преобладание было выражено в меньшей степени ― 11/5 (2/1). ДАД 104±5,3 и 110±4,5 мм рт. ст. (р=0,816). Достоверных различий между подгруппами по факторам риска (курение, абдоминальное ожирение) и уровню АД не выявлено (САД в 1 и 2 подгруппе, соответственно, 190,7± 9,8 и 188 ± 8,5 мм рт. ст. (р=0,956). ИМТ у пациентов с ИБП составил 31,3±4,7, достоверно не отличаясь от такового у больных с Гн – 30,3±5,1, р>0,05. У пациентов с ИБП выявлены более негативные изменения липидного профиля: высокий уровень ХС (5,73±0,29 ммоль/л), повышение ЛПНП, гипертриглицеридемия, по сравнению с аналогичными показателями 2 подгруппы, при отсутствии различий в уровне ЛПВП (рис. 2). При оценке функции почек в группе пациентов с ИБП в 100% отмечена никтурия, снижение концентрационной функции почек (осмотическая плотность мочи 1010,3±1,9) по сравнению с контрольной группой (1022,5±2,7), р<0,001, и больными Гн (1018,4±2,1), р<0,05, и снижение СКФ (51,2±2,4; 92±3,5 и 72±3,1 мл/мин, соответственно). Размеры почек у больных ИБП оказались меньше, чем во 2 (соответственно, 122,8±6,6 и 145±7,4 мм3, р<0,01). Длительность ИБС в 1 подгруппе (10,2±1,3 лет) с поражением почек по типу ИБП была на 3,3 года больше, чем во второй группе с поражением почек по типу гипертонической нефропатии (6,9±1,0 лет), р<0,05 и на 4,2 года больше, чем в 1 подгруппе по сравнению с основной группой ИБС (6,0±0,6), р<0,05. То есть, средний срок до установления диагноза ИБП у больных ИБС оказался более продолжительным – 10,2 г. по сравнению с Гн – 6,9 лет. Причем какие-либо специфические проявления

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

160

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

заболеваний почек и ХБП, кроме никтурии, при развившемся нефросклерозе и азотемии в обеих группах отсутствовали. Обсуждение У больных ИБС нередко выявляются тяжелые нарушения функции почек, которые могут быть противопоказанием к проведению контрастных методов обследования, оперативному лечению; повышают риск развития острой почечной недостаточности, сердечно-сосудистых событий и смертности. Изучение нефропатии у больных ИБС представляет интерес, поскольку тактика ведения подобных больных трудна и недостаточно четко определена. Целью исследования явилось изучение характера нефропатии и роли АГ, нарушений липидного обмена в формировании ХБП у больных с ИБС. Обследованы 117 больных с ИБС в возрасте 47-72 лет (59,1±0,7), М/Ж=3/1. Длительность ИБС составила 6,0±0,6 лет. У всех пациентов выявлена АГ II-III степени. 86,7% больных с ИБС имели избыточную массу тела, 63,8% - ГЛП. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия ГЛП по уровню ХС: первая с уровнем ХС≤5 ммоль/л и вторая – ХС≥5 ммоль/л. Возраст больных между группами не различался и составил, соответственно, 58,3±1,5 лет и 59,5±0,9 лет. У пациентов обеих групп отсутствовали клинические проявления со стороны мочевых путей, при активном опросе у 29,6% выявлена никтурия. АД в обеих группах (в первой – САД 189±4,9 мм рт. ст., ДАД – 106,5±3,2; во второй – САД 184±3,2, ДАД 102±1,7 мм рт. ст.) не различалось между группами. Протеинурии и изменений в осадке мочи не выявлено. Осмотическая плотность мочи у больных без ГЛП (1017,9±0,97) была выше, чем c ГЛП (1015,9±0,68), р<0,05; и в обеих группах – ниже по сравнению с контрольной группой (1022±1,2), соответственно, р1<0,01 и р2<0,05. Уровень СКФ у больных с ГЛП был ниже, частота больных со сниженной функцией почек у больных с ГЛП – выше, что говорит о негативном влиянии данного фактора на функцию почек. Снижение объема почек, повышения эхогенности и гипостенурии говорит о формировании нефросклероза у больных с ГЛП. У 32,4% больных с ИБС выявлена азотемия, функция почек соответствовала ХБП Ш-IV стадии. При УЗДГ сосудов почек у 58% из них диагностирована ИБП, у 42% - Гн. Достоверных различий между подгруппами по возрасту, факторам риска (курение, абдоминальное ожирение) и уровню АД не выявлено. У пациентов с ИБП выявлены нарушения липидного обмена в отличие от пациентов с Гн, что говорит о ГЛП как факторе риска ИБП, и отсутствии четкого влияния данного фактора на формирование Гн. Клинические проявления у больных ХБП с азотемией, кроме никтурии, отсутствовали. Осмотическая плотность мочи, СКФ у больных ИБП были ниже, а размеры почек меньше по сравнению с больными Гн. Средний срок до установления диагноза ИБП у больных ИБС оказался более продолжительным – 10,2 года по сравнению с гипертонической нефропатией – 6,9 лет, что говорит о латентном течении ХБП у больных ИБС. Учитывая латентное течение ХБП у больных ИБС при выявлении АГ, ГЛП и тем более – никтурии, гипостенурии и снижения СКФ, — показана УЗДГ сосудов почек для уточнения характера ХБП и проведение нефропротекции в зависимости от характера нефропатии.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Выводы: 1. У больных ИБС выявлены факторы риска ХБП: АГ (100%), избыточная масса тела (86,7%), ГЛП (63,8%), курение (27,3%). СКФ составила 70,6 мл/мин. 2. При сочетании АГ и гиперлипидемии у пациентов с ИБС выявлены более выраженные нарушения концентрационной функции почек и СКФ, уменьшение размеров и повышение эхогенности почек. 3. На формировании ИБП у больных ИБС оказывают влияние как АГ, так и ГЛП, в то время как на формирование гипертонической нефропатии четкого влияния ГЛП не выявлено. 4. ХБП у больных ИБС имела латентное течение, клинические проявления ХБП, кроме никтурии, у больных ИБС отсутствовали, вследствие чего длительность ИБС до диагностики ИБП составила 10,2 года, гипертонической нефропатии – 6,9 лет. 5. Учитывая высокую частоту и «латентное течение» ХБП у больных ИБС показана своевременная оценка СКФ, при выявлении сочетания АГ c гиперлипидемией – проведение УЗДГ сосудов почек с целью выявления ИБП.

ЛИТЕРАТУРА 1. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Кутырина И.М. и др. Ишемическая болезнь почек // Терапевтический архив. — 2003. — № 6. — С. 5-11. 2. Mailloux L.U., Napolitano B., Bellucci A.G. et. al. Renal vascular disease causing endstage renal disease, incidence, clinical correlates, and outcomes: a 20-year clinical experience // Am. J. Kidney. Dis. — 1994. — Vol. 24. — P. 622-629. 3. Jacobson H.R. Ischemic renal disease: an overlooked clinical entity? // Kidney Int. — 1988. — Vol. 34. — P. 729-743. 4. Rimmer J.M., Gennari F.J. Atherosclerotic renovascular disease and progressive renal failure // Ann. Intern. Med. — 1993. — Vol. 118. — P. 712-719. 5. Appel R.G., Bleyer A.J., Reavis S., Hansen K.J. Renovascular disease in older patients beginning renal replacement therapy // Kidney Int. — 1995. — Vol. 48. — P.171-176. 6. O’Neill E.A., Hansen K.J., Canzanello V.J. et. al. Prevalence of ischemic nephropathy in patients with renal insufficiency // Am. Surg. — 1992. — Vol. 58. — P. 485-490. 7. Alkazar J.M., Rodicio J.L. Ischemic nephropathy: clinical characteristics and treatment // Am. J. Kidney. Dis. — 2000. — Vol. 36, № 5. — P. 883-893. 8. Missouris C., Buckenham T., Cappuccio F.P., MacGregor G.A. Renal artery stenosis: a common and important problem in patients with peripheral vascular disease // Am. J. Med. — 1994. — Vol. 96. — P. 10-14. 9. London G.M, Druecke T.B. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure // Kidney Int. — 1997. — Vol. 51. — P. 16781695. 10. Parfey P.S. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease // Am. J. Kidney Dis. — 2001. — Vol. 37. — P. 154-157.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

È.Ä. ÑÈÒÄÈÊÎÂÀ, Ê.À. ÃÀËÅÅÂ, Ì.Ê. ÈÂÀÍÎÂÀ, Ì.Â. ÌÀËÅÅÂ, À.Ð. ÑÈÒÄÈÊÎÂ Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò Àëüìåòüåâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé íåôòÿíîé èíñòèòóò Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

161

УДК 613.6-07:614.7:622.276

Îïûò îöåíêè êàíöåðîãåíîé è ìóòàãåííîé îïàñíîñòè òåððèòîðèé íåôòÿíîãî òåõíîãåíåçà

Ñèòäèêîâà Èðèíà Äìèòðèåâíà äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ãèãèåíû, ìåäèöèíû òðóäà ñ êóðñîì ìåäèöèíñêîé ýêîëîãèè 420230, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49, òåë. 8-912-754-62-20, e-mail: sokol0872@rambler.ru

В статье рассмотрены основные вопросы в сфере анализа и управления рисками для здоровья населения нефтяного типа техногенеза в результате воздействия канцерогеноопасных и генотоксичных факторов. Предложены подходы к решению – разработан паспорт территории нефтяного техногенеза, рекомендуемый к использованию для критериальной оценки риска и принятия обоснованных управленческих решений. Ключевые слова: нефтедобыча, техногенез, канцерогенная и мутагенная опасность, риск.

I.D. SITDIKOVA, K.A. GALEEV, M.K. IVANOVA, M.V. MALEEV, A.R. SITDIKOV Kazan State Medical University Almetyevsk State Oil Institute Izhevsk State Medical Academy Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Experience in evaluation of cancerogenic and mutagenic dangerous territory oil technogenesis In the article considered the basic problems in the field of analysis and management of risks to the health of the population of the oil type of technogenesis in the result of the impact of carcinogenic and genotoxic factors. Proposed approaches to decision - developed passport of the territory of the oil technogenesis, recommended for use for the criterion of risk assessment and decision-making. Keywords: oil production, technogenesis, cancerogenic and mutagenic danger, risk.

Ухудшение состояния окружающей среды вследствие возрастающей техногенной нагрузки, рост влияния негативных факторов на здоровье населения можно рассматривать как основные угрозы глобальной безопасности. В процессе производственной деятельности человека используется огромное количество полезных ископаемых, на особом месте среди которых — нефть. В соответствии с критериями районирования [1] на территории Удмуртии определена территория нефтяного типа техногенеза, отличающаяся промышленным потенциалом, спектром промышленных выбросов, биогеохимическими характеристиками, уровнем загрязнения почв. Термин «тех-

ногенез» определяется как процесс изменения природных комплексов под влиянием производственной деятельности. Техногенез заключается в преобразовании биосферы, вызываемом совокупностью процессов, связанных с технической и технологической деятельностью человека [2]. Нефтяной тип техногенеза Удмуртии характеризуется 118 месторождениями, добычу нефти ведут 15 нефтедобывающих компаний, в промышленных выбросах преимущественно содержатся углеводороды, взвешенные вещества, метан, бензол, толуол, ксилол, бенз(а)пирен. Определение качественных и количественных показателей состояния здоровья работающего

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

162

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

населения при воздействии производственных факторов нефтедобычи может служить научно-методической базой разработки основных направлений в области охраны здоровья населения, принятия оптимальных управленческих решений на уровне производства и территории техногенеза по устранению или снижению неблагоприятного влияния техногенных факторов. Анализ канцерогенной опасности для населения проводился с применением клинико-эпидемиологического метода оценки злокачественных новообразований (ЗН) среди населения территорий техногенеза Удмуртской Республики на основании официальных форм статистической отчетности № 7, № 35 за период 1992-2009 гг. с последующим расчетом показателей онкологического риска. Уровни техногенных нагрузок оценивались по атмосферным выбросам от стационарных и передвижных источников с учетом весового содержания в среднем на 1 человека в год за период 1992-2009 гг. Построены регрессионные модели прогноза уровня онкозаболеваемости при условии минимизации аэрогенных техногенных выбросов. Проведен расчет канцерогенного и неканцерогенного рисков для здоровья при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду, согласно «Руководству по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» [3]. Для изучения эпидемиологических процессов нарушений репродуктивного здоровья на территории нефтяного техногенеза рассчитаны средние относительные показатели мертворождаемости, врожденных пороков развития, фетоинфантильных потерь по отчетным формам № 003/у, 027/у, 025/у-87, 025-9/у-96 за период 2000-2009 гг. за период 2000-2009 гг. Эколого-гигиенические условия места проживания оценивались в соответствии с методическими рекомендациями 0119/12-17-1996 ГКСЭН РФ. Оценка результатов проводилась при помощи программы статистического анализа SPSS-17. Методом пошагового дискриминантного анализа построены модели, позволяющие прогнозировать возможные нарушения репродуктивного здоровья [4]. Проведена оценка значимости основных факторов риска формирования ЗН на территориях техногенеза. Информационная база данных составила 35600 единиц информации. Применен метод главных компонент факторного анализа с использованием критериев Кайзера и «каменистой осыпи». Методом математического моделирования определен прогнозируемый уровень онкологической заболеваемости населения нефтяного типа техногенеза с учетом главных компонент. Результаты исследования Наибольшие значения онкологического риска для населения изучаемой территории рассчитаны по меланоме (онкологический риск - ОР 8,0), ЗН костей и мягких тканей (ОР 7,0), ЗН полости рта и глотки (ОР 5,6), лейкемиям (ОР 5,1), ЗН молочной железы (ОР 4,9). Для каждой нозологической формы ЗН показатель риска определен с учетом поло-возрастной группы. Так, в возрастной категории 20-29 лет среди мужчин приоритетные места принадлежат ЗН соединительной ткани (ОР 1,8). Среди женщин в возрасте 20-29 лет максимальные значения показателя риска рассчитаны для ЗН трахеи, бронхов, легких и меланомы (ОР 2,8 соответственно), ЗН молочной железы и ЗН лимфатической и кроветворной ткани (ОР 1,4 соответственно). В возрасте 30-39 лет среди мужчин рассчитаны максимальные значения показателя по ЗН полости рта (ОР 2,8), ЗН гортани (ОР 2,1), ЗН яичка (СОР 1,7). Среди женщин в этом возрастном коридоре определены лидирующие позиции по ЗН

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 слюнных желез, ЗН полости рта, носоглотки (ОР 2,8 во всех случаях), ЗН печени (СОР 2,1), ЗН плаценты (ОР 1,8). В возрасте 40-49 лет рассчитаны наибольшие значения для мужчин по ЗН полости рта и глотки (ОР 1,8), по ЗН ректосигмоидного соединения, прямой кишки, ануса (ОР 1,4), ЗН почек (ОР 1,3), ЗН яичка (ОР 1,2); среди женщин по ЗН гортаноглотки (ОР 2,8), ЗН костей и суставных хрящей (ОР 1,8), ЗН полости носа (ОР 1,7), ЗН слюнных желез (ОР 1,3), ЗН лимфатической и кроветворной ткани (ОР 1,2). Для возраста 50-59 лет на приоритетных позициях для мужчин ЗН гортаноглотки (ОР 1,2), ЗН щитовидной железы (ОР 1,1), для женщин – ЗН полости рта и ЗН печени (ОР 2,8 соответственно). Анализ показателя экологического риска территории нефтяного техногенеза определил нозологию – злокачественные новообразования (ЗН) женской репродуктивной сферы в возрасте 30-39 лет. Рассчитаны плеяды сильных достоверных корреляций в системе «аэрогенные выбросы вредных веществ – уровень онкозаболеваемости» по ЗН молочной железы, меланоме. Приоритетные загрязнители воздушной среды изучаемой территории — пыль (сумма твердых веществ), бенз(а)-пирен, бензин, бензол, этилбензол, хром шестивалентный, свинец. Корреляционно-регрессионные уравнения (р<0,05) по данной системе взаимодействий позволили рассчитать процент снижения уровня онкозаболеваемости при условии минимизации техногенных аэрогенных выбросов – 73%. Результаты характеристики канцерогенного риска, согласно Руководству по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду, свидетельствуют о том, что в результате суммарного воздействия химических канцерогенов существует вероятность возникновения 373 дополнительных к фоновому случаев онкологических заболеваний в течение всей жизни, подверженной данному воздействию популяции. За счет нефтяного техногенеза формируется до 32% случаев нарушения репродуктивного здоровья. Нарушения складываются, в основном, за счет мертворождаемости в результате незрелости, недоношенности. Разработана математическая модель прогнозирования вероятности реализации мертворождаемости с учетом с профессионально-производственных анамнестических, медико-биологических факторов потенциальных родителей, выраженных в баллах [4]. На территории нефтяного типа техногенеза посредством факторного анализа описано 3 главных компоненты (или блока факторов) формирования ЗН. Первая компонента формирует 62% дисперсии, вторая – 13,4%, третья – 8,8%. Накопленный процент дисперсии во всех случаях приемлем (62-84%), а факторные решения состоятельны. Первую компоненту образуют, в основном, канцерогенные нагрузки, поступившие, преимущественно, через продукты питания, вторую компоненту формируют стажевые нагрузки, третью компоненту составляет экспозиционная доза. Разработаны достоверные модели (Р<0,05) прогноза уровня онкозаболеваемости населения нефтяного техногенеза с учетом главных компонент. Модели имеют наименьший процент погрешности до 2015 г. Анализ факторных нагрузок с учетом пола и возраста показал, что первая компонента прямо пропорционально связана с возрастом (максимальные нагрузки рассчитаны по мужчинам и женщинам в возрасте 70 лет и старше — 0,96 и 1,19 соответственно). Вторая компонента наиболее выражена для женщин в возрасте 40-49 лет, третья - для мужчин 50-59 лет (0,82) и женщин 60-69 лет (0,47). По результатам комплексного исследования нами разработан паспорт территории нефтяного техногенеза, кото-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

рый содержит многоуровневую критериальную оценку канцерогенного и мутагенного потенциала. На первом уровне критериальной оценкой онкологического риска определен уровень заболеваемости меланомой среди приоритетных групп населения (женщины 20-29 лет), приведено число дополнительных к фоновому случаев новообразований в год (373). На втором уровне приведен выявленный критерий экоонкологического риска — уровень заболеваемости ЗН по установленной нозологической форме в установленной группе населения (ЗН репродуктивной сферы у женщин 3039 лет). Приведен перечень свойственных территории приоритетных веществ-загрязнителей, комплекс выявленных корреляционно-регрессионных взаимосвязей в системе «Техногенная нагрузка – онкологическая заболеваемость». Второй уровень включает расчетное значение возможного снижения заболеваемости злокачественными новообразованиями при условии минимизации аэрогенных выбросов, приведены функциональные системы органов-мишеней, что подтверждено расчетным значением индекса опасности. Третий уровень паспорта содержит характеристику преимущественных мутагенных нарушений, приведен преобладающий тип нарушений репродуктивного здоровья. Подчеркнута доминирующая роль профессиональной деятельности отца в реализации мутагенных нарушений. На данном уровне рекомендуется использовать модель прогноза нарушений репродуктивного здоровья.

163

Четвертый уровень паспорта содержит основные факторы риска, даны значения вклада факторов, способствующих развитию злокачественной патологии. На данном этапе рекомендуется воспользоваться моделью прогноза уровня онкологической заболеваемости с учетом вклада факторных нагрузок. Пятый уровень содержит интегральную оценку степени канцерогенной и мутагенной опасности территории техногенеза, приведен показатель, характеризующий единый уровень нагрузки.

ЛИТЕРАТУРА 1. Стурман В.И. Геоэкологические проблемы Удмуртии. — Ижевск, 1997. — 158 с. 2. Гимадеев М.М., Щеповских А.И. Экологический энциклопедический словарь. — Казань, 2000. — 544 с. 3. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду: Р 2.1.10.1920 04. — М., 2004. — 143 с. 4. Риск нарушений репродуктивного здоровья: анализ, прогноз, управление. Методические рекомендации. — М., 2011. — 14 с.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

164

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Þ.Ý. ÒÅÐÅÃÓËÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 616.12-008.331.1-052:612.13

Èíòåãðàëüíûå ïîêàçàòåëè öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè ó çäîðîâûõ ëèö è ïàöèåíòîâ ñ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ â çàâèñèìîñòè îò òèïà ãåìîäèíàìèêè

Òåðåãóëîâ Þðèé Ýìèëüåâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, äîöåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 264-54-14, e-mail: tereg2@mail.ru

В статье описана методика определения типов гемодинамики, на основе анализа отклонения измеренного у пациента минутного объема от должного минутного объема. Проведен анализ интегральных гемодинамических показателей у здоровых лиц и больных с артериальной гипертензией в зависимости от типа центральной гемодинамики. Выявлено, что как у здоровых лиц, так и у пациентов с артериальной гипертензией при снижении минутного объема крови увеличивается периферическое сопротивление и жесткость артериальной системы. В группах здоровых и пациентов с артриальной гипертензией наблюдаются лица с преобладанием жесткости артериальной системы либо общего периферического сосудистого сопротивления. Ключевые слова: центральная гемодинамика, артериальная гипертензия.

Y.E. TEREGULOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Integrated indicators of the central haemodynamics at healthy persons and patients with a hypertension depending on haemodynamics type In article the technique of definition of types of hemodynamic on the basis of the analysis of a deviation of the minute volume measured at the patient from due minute volume is described. The analysis of integral haemodynamic indicators at healthy persons and patients with an arterial hypertension depending on type of central hemodynamic is carried out. It is revealed that as at healthy persons, and at patients with arterial hypertension at decrease in minute volume of blood circulation peripheral resistance and rigidity of arterial system increases In groups healthy and patients with arterial hypertension persons with prevalence of rigidity of arterial system or the general peripheral vascular resistance are observed. Keywords: central haemodynamic, arterial hypertension.

В развитии представлений о патогенезе и клинике гипертонической болезни большую роль сыграли исследования, позволившие детально охарактеризовать особенности изменений центральной гемодинамики и функционального состояния прессорных и депрессорных механизмов регуляции системы кровообращения и артериального давления у больных

гипертонической болезнью. В результате этих работ многие исследователи пришли к единому мнению о том, что гипертоническая болезнь представляет собой весьма неоднородное заболевание, в пределах которого может быть выделен ряд клинико-патогенетических вариантов, различающихся по характеру и выраженности изменений гемодинамики, состоя-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

нию физиологических механизмов регуляции артериального давления и водно-солевого гомеостаза [1]. Несомненно, что гемодинамическая дифференциация артериальной гипертонии необходима для выбора наиболее рациональных и эффективных методов лечения [2]. Правильное определение гемодинамических особенностей патологического процесса невозможно без знания всего спектра нормальных вариантов соответствующих показателей кровообращения. В тоже время многочисленные исследования сердечно-сосудистой системы здорового населения показали, что максимальные и минимальные величины многих гемодинамических параметров, исследованных в условиях, приближающихся к условиям основного обмена, различаются между собой в 2-4 раза. Это в равной мере характерно для ударного объема сердца (УО), минутного объема кровообращения (МОК) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) [3, 4, 5, 6. 7]. Разброс гемодинамических параметров выявляется уже в детском возрасте, что дает возможность предположить его генетическое происхождение [8]. Таким образом, имеется гемодинамическая неоднородность здорового населения, и это обеспечивает возможность выделения в нем определенных гемодинамических вариантов. В настоящее время принято выделение трех гемодинамических типов центральной гемодинамики: эукинетический, гиперкинетический и гипокинетический. Мы предложили, основываясь на работах Н.Н.Савицкого, проводить разделение на эти типы гемодинамики на основании расчета должного минутного объема (ДМО) исходя из величин должного основного обмена (ДОО). По формуле Н.Н. Савицкого ДМО (л/мин) =ДОО/281 [9].

Для вычисления ДОО можно воспользоваться формулами Гарриса и Бенедикта, учитывающими, что основной обмен зависит от пола, возраста и роста пациента [10]:

Для мужчин: ДОО (ккал) =13,75М+5Р-6,75В+66,77; Для женщин: ДОО (ккал) = 6,56М+1,85Р+4,67В+65,09; где М – вес в кг, Р – рост в см, В – возраст в годах.

Учитывая, что принятая точность измерения физиологических параметров составляет ±20%, А.А Антонов предлагает величину гемодинамических показателей здорового человека, определенных в условиях основного обмена, считать минимальной границей нормы, а среднюю величину нормы на 20% больше минимального значения [11]. Так как в клинической практике условия основного обмена достичь практически невозможно, т.е погрешность измерения будет в сторону более высоких значений МОК, мы согласны с тем, что необходимо ориентироваться не на минимальные цифры нормы, а на средние его значения. Мы предлагаем использовать расчетное значение ДМОК как критерий для разделения пациентов на гемодинамические типы. Для этого вычисляется процент отклонения измеренного МОК от рассчитанного ДМОК по формуле: Среднее значение ДМОК (срМОК) соответственно будет на 20% больше и составит срДМОК=ДМОК+(0,2*ДМОК). Отклонение от срМОК более чем на 30% мы отнесли с гиперкинетическому типу центральной гемодинамики, менее чем на -30% — к гипокинетическому и разброс от -30% до 30% к эукинетическому типу.

165

Для оценки эффективности работы сердечно-сосудистой системы необходимо основываться на интегральных показателях системы. Под интегральными показателями сердечнососудистой системы мы понимаем параметры, которые отражают состояние системы в целом. К ним можно отнести системное артериальное давление (АД), МОК, ОПСС, показатели жесткости артериальной системы. Б.И. Ткаченко (1999) за системное АД принимает среднее гемодинамическое артериальной давление (АДср), которое обеспечивает циркуляцию крови по системе в целом [12]. В тоже время, этот показатель является наиболее стабильным и даже при выраженных изменениях жесткости артериальной системы с формированием изолированной артериальной гипертензии остается в переделах нормы, хотя эффективность работы сердечно-сосудистой системы будет ниже [13, 14]. МОК определяется как произведение числа сердечных сокращений (ЧСС) на УО и характеризует производительность работы сердца [13]. ОПСС характеризует гидравлическое сопротивление потоку крови общим микроциркуляторным руслом. Жесткость артериальной системы относятся к наиболее сложно определяемым параметрам, хотя в клинической практике методов изучения состояния артериальной стенки и ее упруго эластических свойств достаточно много. Все методы изучения жесткости артерий можно разделить на две большие группы: оценивающие регионарную или локальную жесткость и интегральную (системную) артериальную жесткость [15]. Для оценки регионарной, локальной жесткости используют либо измерение скорости распространения пульсовой волны по какому-либо из участков артериальной системы, или изучают структуру стенки артерий, изменения просвета в систолу и диастолу, используя различные методы визуализации сосудов — ультразвуковые, МРТ, ангиографические [15, 16]. Эти подходы, несомненно, дают ценную информацию о состоянии артерий у пациента и позволяют прогнозировать развитие сосудистых осложнений. Но, так как локальные изменения в артериях возникают неравномерно, методы оценки локальной или регионарной жесткости не позволяют определить влияние этих показателей на развитие артериальной гипертензии, количественно оценить динамику процесса при лечении этих состояний. Для этих целей необходимо определять интегральную (системную) жесткость артериальной системы. В клинической практике использовался показатель системной жесткости как отношение пульсового артериального давления (АДп) к УО [17]. Этот метод прост для вычислений, имеет физиологический смысл, так как является обратной величиной растяжимости артериальной системы — характеризует величину изменения объема сосуда при изменении давления в этом сосуде при одном сердечном сокращении. Существенным недостатком этого метода является отсутствие в расчетах ЧСС и, соответственно, длительности сердечного цикла. Для непрерывного движения потока крови в системе кровообращения с формированием определенного уровня АД необходимо больше чем одно сердечное сокращение, так как минимальное и максимальное АД определяется не только основной пульсовой волной, но и отраженными волнами от разветвлений сосудов. Таким образом, анализ интегральной жесткости артериальной системы является сложной задачей, так как зависит от многих факторов: УО, ЧСС, АД, продолжительности фаз сердечного цикла. Поэтому, наиболее адекватно задача по расчету интегрального показателя жесткости артериальной системы может быть решена с использованием математической модели сердечно-сосудистой системы. А.Э Терегуловым была предложена математическая модель сердечно-сосудистой системы на основе упругого резервуара Франка [18]. По данной модели может быть проведен расчет коэффициента объемной

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

166

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики у здоровых лиц и пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от типов гемодинамики Возраст в годах M±σ

ЧСС уд. в мин M±σ

Ср АД мм рт. ст. M±σ

УО мл M±σ

МОК л/мин M±σ

СИ л/мин*м2 M±σ

ОПСС дин*сек/ мл M±σ

КОУ дин/мл M±σ

КОУ/ ОПСС M±σ

Здоровые n=32

24,7 ±5,34

67,8 ±7,6

91,2 ±5,54

83,3 ±14,9

5,56 ±0,46

3,22 ±0,37

1323 ±149

1184 ±227

0,89 ±0,12

Гиперкинетический n=7

21,4 0,53±

63,8 ±5,07

87,9 ±3,75

94,1 ±12,2

5,96 ±0,32

3,7 ±0,18

1184 ±65

1044 ±66

0,88 ±0,03

Эукинетический n=21

25,6 ±5,85

68,8 ±8,5

91,3 ±5,73

81,2 ±15,2

5,48 ±0,47

3,15 ±0,29

1343 ±148

1207 ±256

0,90 ±0,14

Гипокинетический n=4

25,3 ±5,9

69,9 ±5,35

95,9 ±3,80

75,8 ±7,5

5,26 ±0,2

2,75 ±0,12

1458 ±34

1314 ±116

0,90 ±0,07

0,107

0,209

0,063

0,071

0,019

<0,001

0,004

0,93

ГБ n=63

48,9 ±12,38

74,1 ±13,0

124,8 ±10,7

77,9 ±19,4

5,72 ±1,55

2,95 ±0,77

1877 ±532

1560 ±505

0,85 ±0,21

Гиперкинетический n=2

45 ±4,24

72,5 ±2,12

112,8 ±6,51

94,5 ±16,3

6,83 ±0,98

4,08 0,21

1329 ±114

1194 ±243

0,89 ±0,11

Эукинетический n=39

48,9 ±12,78

77 ±13,01

125,9 ±11,4

83,6 ±16,4

6,36 ±1,38

3,32 0,63

1668 ±405

1431 ±410

0,88 ±0,22

Гипокинетический n=22

49,2 ±18,5

69.0 ±11,9

122,5 ±9,53

66,3 ±19,4

4,46 ±1,0

2,24 ±0,37

2286 ±501

1821 ±570

0,8 ±0,19

0,93

0,064

0,159

<0,001

0,007

0,35

р*

<0,001

0,004

<0,001

0,171

0,57

0,064

<0,001

0,322

Группы пациентов

Р — вероятность различий параметров кровообращения при разных типах гемодинамики в группах здоровых лиц и пациентов ГБ. Р* — вероятность различий параметров гемодинамики у здоровых лиц и пациентов ГБ.

упругости (КОУ), который отражает упругие свойства полого образования. Этот коэффициент равен отношению прироста давления ΔР к приросту объема (ΔV). Если упругий материал легко растяжим, то его КОУ мал, и наоборот [19]. Если в модели вся артериальная система представлена как единая упругая камера, то вычисленный по модели КОУ, является интегральным показателем, характеризующим упругие свойства или жесткость всей артериальной системы. Цель исследования: изучить интегральные показатели центральной гемодинамики у здоровых лиц и больных ГБ в зависимости от типа гемодинамики. Обследовано 2 группы пациентов. В 1 вошли 32 здоровых лиц: 19 женщин и 13 мужчин в возрасте от 21 до 45 лет, 24,2±5,34 (M±σ). Критериями отбора пациентов в 1 группу были: отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертензии, заболеваний эндокринной системы, болезни почек, анемии, нормальные показатели липидного обмена (холестерин, триглицериды, липиды высокой и низкой плотности), АД у пациентов при исследовании не превышало 130/90 мм рт. ст. 2 группу составили 63 пациента с гипертонической болезнью (ГБ) без признаков ИБС, ХСН и ХПН в возрасте от 18 до 77

лет, 48,9±12,38(M±σ), из них 22 – женщины и 41 – мужчина. АД систолическое (АДс) во время исследования этих пациентов было ≥140 мм рт. ст. Методы исследования: • По модели сердечно-сосудистой системы А.Э. Терегулова рассчитывали следующие параметры: КОУ, ср АД, ОПСС, КОУ/ ОПСС [18]; • Артериальное давление АДс и АДд определяли аускультативным методом; • Ударный объем (УО), ЧСС – определяли при эхокардиографии методом Тейхольца; • СИ рассчитывали по формуле МОК/S, где S площадь поверхности тела в м2.

Перед проведением эхокардиографического исследования и измерением артериального давления пациент находился в горизонтальном положении в течении 30 мин. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Biostat. Вероятность межгрупповых различий определяли методом однофакторного дисперсионного анализа и с помощью критериев Стьюдента [20].

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

167

Таблица 2. Показатели жесткости и периферического сопротивления у здоровых лиц и пациентов ГБ Группы пациентов

Здоровые n=32

ГБ n=63

Тип кровобращения

КОУ/ОПСС M±σ

КОУ, дин/мл M±σ

ОПСС, дин*сек/мл M±σ

Гиперкинетический N=7

0,87-0,91 0,88±0,03

958-1115 1044±66

1116-1297 1184±65

Эукинетический N=21

0,63-1,29 0,90±0,14

871-1807 1207±256

1111-1657 0,90±0,14

Гипокинетический N=4

0,83-0,98 0,90±0,07

1211-1480 1314±116

1415-1500 1458±34

Все N= 32

0,63-1,29 0,89±0,12

871-1807 1184±227

1111-1500 1323±149

Гиперкинетический N=2

0,82-0,96 0,89±0,11

1022-1365 1194±243

1248-1409 1329±114

Эукинетический N=39

0,51-1,41 0,88±0,22

871-3342 1431±410

1014-3025 1668±405

Гипокинетический N=22

0,54-1.27 0,8±0,19

968-2837 1821±570

1493-3329 2286±501

Все N=63

0,51-1,41 0,85±0,21

871-3342 1560±505

1014-3329 2286±501

Результаты исследования и обсуждение Данные исследований представлены в таблице 1. В группе здоровых лиц выявлено 21,9% с гиперкинетическим типом кровообращения, 65,6% с эукинетическим и 12,5% с гипокинетическим. В группе пациентов ГБ: 3,2%, 61,9% и 34,9% соответственно. Проведен анализ параметров гемодинамики в каждой группе в зависимости от типа гемодинамики. Возраст и срАД у здоровых лиц в подгруппах с разными типами гемодинамики статистически достоверно не отличался. Имелось достоверное отличие следующих параметров кровообращения при различных типах центральной гемодинамики: УО, МОК, СИ, ОПСС, КОУ. При гиперкинетическом типе при более высоких цифрах МОК и СИ наблюдались наиболее низкие значения ОПСС и КОУ, чем при эу и гипокинетических типах. При гипокинетическом типе, напротив, преобладали значения срАД, ОПСС и КОУ при меньших показателях СИ. Таким образом, можно констатировать, что при снижении МОК возрастает периферическое сосудистое сопротивление и жесткость артериальной системы, что обеспечивает постоянство показателей АД. Обращает на себя внимание относительный показатель КОУ/ ОПСС: при изменении абсолютных значений КОУ и ОПСС соотношение этих параметров не меняется у пациентов с разными типами гемодинамики. При сравнении показателей гемодинамики у пациентов с ГБ с данными здоровых лиц выявлено статистически достоверное различие по ЧСС, срАД, ОПСС, КОУ. У больных ГБ определялись большие значения срАД, ЧСС, ОПСС, КОУ и наблюдалось статистически недостоверное снижение СИ в этой группе обследуемых. Соотношение КОУ/ОПСС и срАД у пациентов с ГБ и здоровых лиц статически достоверно не отличались. Так же как и у здоровых лиц, при гиперкинетическом типе кровообращения показатели МОК и СИ были наибольшими, а ОПСС и КОУ наименьшими в сравнении с эу и гипокинетическими типами. При гипокинетическом типе, соответственно, наоборот: МОК и СИ наименьшие, а ОПСС и КОУ наибольшие, что так же говорит о том, что у пациентов ГБ при снижении МОК

происходит увеличение ОПСС и жесткости артериальной системы. Среднее соотношение КОУ/ОПСС в подгруппах не изменялось. Известно, что и ОПСС и жесткость артериальной системы участвуют в формировании и поддержании артериального давления. Соотношение КОУ/ОПСС позволяет оценить преобладание влияния жесткости артериальной системы либо периферического сопротивления на показатели АД. При снижении КОУ/ОПСС преобладает влияние ОПСС, его повышение говорит о преобладании жесткости артериальной системы. Средние значения этого соотношения у здоровых лиц и пациентов с ГБ статистически не отличались (табл. 1). Но в каждой группе и подгруппах, разделенных по типу гемодинамики, были пациенты с преобладанием артериальной жесткости или ОПСС (табл. 2). Это говорит о том, что и у здоровых лиц и у пациентов с ГБ соотношение жесткости и ОПСС неоднородно и в этих группах и подгруппах можно выделить пациентов с преимущественным повышением жесткости артериальной системы либо периферического сопротивления. Средние значения КОУ и ОПСС у группы пациентов ГБ были существенно выше, чем у здоровых лиц, что и было одним из факторов повышения АД. Выводы: 1. Методика определения типов центральной гемодинамики – гиперкинетический, эукинетический, гипокинетический по срДМОК может использоваться как для здоровых лиц, так и для пациентов с сердечной патологией, в частности ГБ. 2. У здоровых лиц и пациентов ГБ при разных гемодинамических типах наблюдаются достоверные отличия интегральных показателей центральной гемодинамики (МОК, СИ, ОПСС, КОУ). При снижении МОК и СИ происходит увеличение, как периферического сосудистого сопротивления, так и жесткости артериальной системы. 3. В группах здоровых и пациентов с ГБ наблюдаются лица с преобладанием жесткости артериальной системы либо общего периферического сосудистого сопротивления.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

168

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ЛИТЕРАТУРА 1. Шхвацабая И.К. Внутрисердечная геодинамика и клиникопатогенетические варианты течения гипертонической болезни // Кардиология. — 1977. — № 10. — С. 8-18. 2. Гундаров И.А., Пушкарь Ю.Т., Константинов Е.Н. О нормативах центральной гемодинамики, определяемых методом тетраполярной грудной реографии // Тер. Арх. — 1983. — № 4. — С. 26-28. 3. Шхвацабая И.К., Константинов Е.Н., Гундаров И.А. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы // Кардиология. — 1981. — № 3. — С. 10-14. 4. Аршакуни Р.О. Давитанидзе Н.Л. В кн.: Систолическая гипертония в возрастном аспекте. — М., 1976. — С. 25-27. 5. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. — М., 1979. — 44 с. 6. Давитанидзе Н.Л., Ольхин В.А В кн.: Систолическая гипертония в возрастном аспекте. — М., 1976. — С. 37-41. 7. Павельски С, Завадски 3. Физиологические константы в клинике внутренних болезней. — М.. 1964. — С. 120-121. 8. Кожарская Л. Г., Голдовская Д. Ш. В кн.: Функциональная диагностика в детском возрасте. — София, 1979. — 209 с. 9. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. — М.: Медицина, 1974. — 307 с. 10. Инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы (Справочник) / Под. ред. Т.С. Виноградовой. — М.: Медицина, 1986. — 416 с. 11. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста (физиологические аспекты). — 2004. — Аркомис-Профи ТТ. — 99 с.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 12. Ткаченко Б.И. Системная гемодинамика // Российский физиологический журнал им И.М. Сеченова. — 1999. — Т. 85, № 9-10. — С. 1255-1266. 13. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. — М.: Медицина, 1974. — 307с. 14. Дегтярев В.А. Возможности комплексного исследования системы кровообращения у населения методом объемной компрессионной осциллометрии // Российские медицинские вести. — 2003. — № 4. — С. 18-28. 15. Никитин Ю.П., Лапицкая И.В. Артериальная жесткость: показатели, методы определения и методологические трудности // Кардиология. — 2005. — № 11. — С.113-120. 16. Орлова Я.А., Агеев Ф.Т. Жесткость артерий как интегральный показатель сердечнососудистого риска: физиология, методы оценки и медикаментозной коррекции // Сердце. — 2006. — Т. 5, № 2. — С. 65-69. 17. Van Bortel L.M., Dupres D., Starmam-Kool M.J. et. al. Clinical application of arterial stiffness, Task Forse III: recommendations for user procedures // Am. J. Hypertens. — 2002. — Vol. 15. — P. 445-452. 18. Терегулов А.Э. Способ определения объемной упругости артериальной системы. Патент № Ru 2373843 C1. 19. Физиология человека: в 3 х томах / Под ред.Р. Шмидта и Г. Тевса. – М.: Мир, 2004. — T. 2. — 314 с. 20. Гланц С. Медико- биологическая статистика. — М.: Практика, 1999. — 459 с.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Þ.Ý. ÒÅÐÅÃÓËÎÂ, Ô.Ð. ×ÓÂÀØÀÅÂÀ, Ð.Ð. ÒÈÌÅÐØÈÍ, Ì.Ð. ÌÀÇÈÒÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

169

УДК 616.12-008.313(470.41)

Ðàçâèòèå àðèòìîëîãè÷åñêîé ñëóæáû â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí

Òåðåãóëîâ Þðèé Ýìèëüåâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ðóêîâîäèòåëü Ðåñïóáëèêàíñêîãî öåíòðà äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ íàðóøåíèé ðèòìà ñåðäöà, çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, äîöåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 264-54-14, e mail: tereg2@mail.ru

В статье дано определение аритмологии как самостоятельного направления в клинической медицине. Показано влияние нарушений ритма сердца на смертность. Описана структура и направления развития аритмологической службы в Республике Татарстан. На основании статистических данных распространенности нарушений ритма сердца в Республике показано необходимое количество операций. Определены основные задачи аритмологической службы и пути их решения в республике. Ключевые слова: аритмология, нарушения ритма сердца, внезапная сердечная смерть.

Y.E. TEREGULOV, F.R. CHUVASHAYEVA, R.R. TIMERSHIN, M.R. MAZITOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Development of arithmology service in the Republic of Tatarstan In the article arithmology is defined as independent direction in clinical medicine. The significance of the disturbance the heart rhythm in mortality is shown. The structure and the directions of development of arithmology in the Republic of Tatarstan are described. The necessary number of operations is shown due to statistical data of prevalence of the disturbance the heart rhythm in the Republic. The main objectives of arithmology and the ways of their decisions in the Tatarstan republic are defined. Keywords: arithmology, cardiac arrhythmias, sudden cardiac death.

Нарушения ритма и проводимости сердца занимают одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Они могут проявляться как самостоятельные нозологические формы и как осложнения при многих заболеваниях. При проведении скрининга методом холтеровского мониторирования различные клинически значимые аритмии регистрируются у 25% обследованных, многие из которых никогда не предъявляли жалоб на боли в сердце или сердцебиения. Ежегодно аритмии становятся причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) примерно у 200 тыс. россиян. В пересчете на население РТ, не менее 5000 человек в республике умирает внезапно. Около 40% ВСС не засвидетельствованы или происходят во сне, а 80% ВСС возникают дома. Аритмии способствуют развитию застойной сердечной недостаточности, прогрессированию ишемической болезни сердца, развитию тромбоэмболических

осложнений, в том числе мозгового инсульта, инфаркта миокарда [1, 2]. Аритмология – новое бурно развивающиеся направление в медицине, задачей которого является лечение жизнеугрожающих и потенциально опасных нарушений проводимости и ритма сердца, профилактика внезапной сердечной смерти. Выделение аритмологии в самостоятельное направление возникло в конце 80–х начале 90-х годов прошлого столетия, когда в клиническую практику буквально ворвалась радиочастотная абляция дополнительных путей проведения и очагов тахикардий. Именно тогда кардинально изменилась ситуация в лечении пароксизмальных тахикардий, когда ритм сердца внезапно достигает 200-250 сокращений в минуту и больной реально находится под угрозой смерти. Радиочастотная абляция (РЧА) позволила полностью излечивать пациентов с до-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

170

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

полнительными проводящими путями проведения (синдром WPW), трепетанием предсердий, предсердными и узловыми тахикардиями, некоторыми типами желудочковых тахикардий. С каждым годом область аритмий, которые лечат с помощью РЧА, расширяется. Уже сегодня широко обсуждается вопрос о тактике лечения самого распространенного нарушения ритма сердца — мерцательной аритмии: должна ли она подвергаться РЧА на первом этапе, либо после медикаментозной терапии. Сегодня в мире аритмология развивается по следующим направлениям: • лечение антиаритмическими препаратами; • радикальное лечение тахиаритмий катетерными способами — радиочастотная абляция, криоабляция; • лечение брадиаритмий — имплантация электрокардиостимуляторов; • лечение тяжелой сердечной недостаточности у больных с внутрижелудочковыми блокадами проведения импульса; • профилактика внезапной сердечной смерти — имплантация кардиовертеров дефибрилляторов. Республика Татарстан признана одним из пионеров развития аритмологической службы в России. Уже в 1993 году приказом МЗ РТ № 757 от 5 июля организован «Республиканский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца». Основной задачей центра на первом этапе было внедрение новых и высокоэффективных методов диагностики и радикального лечения жизнеугрожающих аритмий сердца: РЧА, имплантация электрокардиостимуляторов, кардиовертеровдефибрилляторов (ИКД), ресинхронизирующих устройств. Эта задача полностью выполнена. Сегодня в Республиканской клинической больнице МЗ РТ проводится большинство интервенционных вмешательств и операций при аритмиях. Целью деятельности системы здравоохранения является снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и повышение качества жизни. В связи с этим, мы считаем, что приоритетными задачами аритмологической службы РТ на сегодняшний день являются: 1. Обеспечение доступности и своевременности оказания высокотехнологичной помощи больным с жизнеугрожающими аритмиями сердца. Учитывая мировые и российские данные по распространенности аритмий сердца, можно предполагать, что в Республике Татарстан проживает не менее 40 тыс. пациентов с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца. Этим пациентам ежегодно необходимо проводить не менее 1200 имплантаций электрокардиостимуляторов (из расчета 350 на 1 млн. населения), 600 РЧА, 100 имплантаций ИКД, 200 ресинхронизирующих устройств. Для выполнения этих объемов необходимо в Республике иметь 3-4 высокотехнологичных центра с полным оснащением и подготовленными специалистами. В 2010-2011 гг. проведена большая работа по организации и оснащению регионарных аритмологических центров в г. Набережные Челны и Альметьевске. На рисунке 1 представлена структура аритмологической службы РТ. Центральный регион РТ включает г. Казань и 22 района с населением — 1,9 млн. человек обеспечивается Республиканским аритмологическим центом на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Больным Северо-Восточного региона, включая 11 районов и г. Н.Челны с населением 1,2 млн. человек, аритмологическая помощь оказывается в Больнице скорой медицинской помощи г. Набережные Челны. Юго-Восточный регион включает 10 районов с населением в 650 тыс. человек и закреплен за медсанчастью ОАО «Татнефть» в г. Альметьевске.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 Аритмологические центры оснащаются по единому стандарту, что позволяет им проводить все необходимые высокотехнологичные методы лечения: имплантация ЭКС, ИКД, СРТ, радиочастотная абляция проводящих путей и очагов тахикардий. Центры обеспечивают оказание круглосуточной неотложной помощи пациентам с жизнеугрожающими аритмиями. В их функцию также входит проведение динамического наблюдения за больными с имплантированными устройствами пациентов проживающих на прикрепленных территориях 2. Организация системы активного выявления больных с жизнеугрожающими и потенциально опасными аритмиями и с высоким риском внезапной сердечной смерти. ВСС — это смерть наступившая внезапно и неожиданно в течение часа от появления острых клинических симптомов. Очевидно по своему определению, эта смерть, не предсказанная ни пациентом, ни врачом. В тоже время, многие пациенты, реанимированные после внезапной остановки кровообращения, рассказывают о предшествующих загрудинных болях, приступах одышки, резкой слабости, сердцебиениях и других симптомах, которые появились за часы, дни до развития этого состояния. То есть в большинстве случаев имеются объективные предвестники этого состояния. Задача выявить их. Для этого необходимо повышение уровня информированности населения и проведения скрининга пациентов по холтеровскому (суточному) мониторированию ЭКГ с организацией Холтеровских центров. При этом регистраторы холтеровских мониторов устанавливаются пациенту в ЛПУ районов РТ, затем в электронном виде данные с регистраторов передаются в Холтеровский центр, где производится обработка и формируется заключение. Такая работа в пробном режиме начата между Республиканским аритмологическим центром РКБ МЗ РТ и БСМП г. Н. Челны и показала очень высокую эффективность в отборе больных на оперативные методы лечения аритмий сердца. 3. Профилактика внезапной сердечной смерти Внезапная сердечная смерть это ненасильственная смерть вследствие сердечной патологии, когда остановка кровообращения развивается в течение часа от момента манифестации острых симптомов и ей предшествует внезапная потеря сознания. Диагноз «Внезапная сердечная смерть» содержится в пункте 146.1 МКБ 10 и используется, когда смерть соответствует приведенным выше критериям. Понятие внезапная смерть, основано на специфическом механизме смерти, а не на специфической причине. В подавляющем большинстве случаев механизмом остановки кровообращения являются нарушения сердечного ритма. Доля ВСС в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет 40% [1]. ВСС частый (до 50%) исход различной патологии сердечнососудистой системы. Среди нозологических причин возникновения ВСС основная доля приходится на ИБС (75-80%), в т.ч. с недиагностированной на момент смерти, от 5 до 10% занимает дилятационная кардиомиопатия и 5-10% другие заболевания сердца. До недавнего времени риск ВСС ассоциировали только с аритмическими маркерами. Сегодня доказано, что риск ВСС очень высок среди больных с сердечной недостаточностью безотносительно к нарушениям ритма сердца. Таким образом, мероприятия по снижению ВСС должны включать как предупреждение и лечение самой ВСС, так и лечение сердечной недостаточности [1, 2,3]. Мероприятия, направленные на предупреждение развития ВСС, подразделяются на первичные и вторичные. Вторичной называют внезапную остановку кровообращения, в случае если

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

пациент был реанимирован, либо имел эпизод жизнеугрожающей аритмии сопровождающийся коллапсом. К первичным относят случаи внезапной остановки кровообращения и ВСС, когда подобные случаи ранее не наблюдались [3]. Совершенно ясно, чтобы снизить ВСС, необходимо проводить первичную профилактику – имплантировать кардиовертерыдефибрилляторы пациентам, имеющим высокий риск, но не переносившим ВСС. Это, прежде всего, пациенты после инфаркта миокарда с низкой фракцией выброса и имеющие желудочковую экстрасистолию высоких градаций. Поэтому в мире ежегодно увеличивается количество имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов для первичной профилактики ВСС. По данным Американской ассоциации сердца, к 2020 году количество имплантаций ИКД и количество имплантаций ЭКС будет примерно одинаковым [1]. В настоящее время в РТ первичная профилактика ВСС не проводится, кардиовертерыдефибрилляторы имплантируются только пациентам уже перенесшим ВСС или гемодинамически значимые желудочковые тахикардии. По нашему мнению, число имплантаций должно составить не менее 100 в год. 4. Организация системы динамического наблюдения за больными с имплантированными устройствами. Развитие аритмологии приводит к стремительному увеличению количества пациентов с имплантированными устройствами. В настоящее время в РТ проживают более 3500 пациентов с электрокардиостимуляторами, 30 — с кардиовертерамидефибрилляторами и 51 — с ресинхронизирующими устройствами. Для обеспечения адекватного лечения больных с имплантированными устройствами в настоящее время крайне актуальной является организация системы амбулаторного наблюдения и ведения этой группы пациентов. Функция ди-

171

намического наблюдения за больными с имплантированными устройствами возлагается на аритмологические центры РТ и осуществляется по территориальному принципу. Разработана программа и протокол динамического наблюдения за больными с электрокардиостимуляторами, кардиовертерамидефибрилляторами, ресинхронизирующими устройствами. Она предполагает осмотр врача кардиолога-аритмолога в определенные сроки после проведения имплантации, подбор оптимального режима стимуляции, подбор медикаментозной терапии. В настоящее время в мире стали широко использовать телеметрические возможности имплантированных устройств, что позволяет осуществлять дистанционный амбулаторный мониторинг (Home monitiring) как за состоянием пациента (отслеживание жизнеугрожающих аритмий, признаков нарастания сердечной недостаточности), так и за работой самих имплантированных устройств. При наличии функции «Home monitiring» круглосуточно в автоматическом режиме без участия пациента отслеживается работа имплантированных устройств и состояния больного. При выявлении жизнеугрожающих состояний система экстренно передаёт эти данные в виде SMS сообщений непосредственно лечащему врачу. В плановом режиме система позволяет создавать архив ежедневных наблюдений за пациентом. 5. Подготовка специалистов Аритмология, как самостоятельная область медицины, утвердилась де-факто, де-юре в номенклатуре специальностей врача аритмолога в настоящее время нет. В этой работе участвуют специалисты различных специальностей: кардиологи, рентгенохирурги, врачи функциональной диагностики, анестезиологи, реаниматологи. Каждый из специалистов выполняет свою роль, но они должны иметь общее единое понимание

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

172

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

проблемы, работать как единая команда. Кардиолог осуществляет отбор больных на интервенционные методы лечения и динамическое наблюдение после проведенных операций, рентгенохирург выполняет саму процедуру радиочастотной абляции, врач функциональной диагностики — электрофизиолог обеспечивает навигацию на очаг тахикардии, анестезиологреаниматолог — проведение наркоза и лечение угрожающих жизни состояний в операционной и в условиях реанимации. В 2010 году на кафедре госпитальной терапии КГМУ при поддержке Министерства здравоохранения РТ разработан курс подготовки специалистов в области аритмологии на базе Казанского «Образовательного центра высоких медицинских технологий». Уникальность курса заключается в одновременной подготовке врачей кардиологов-аритмологов и специализированных врачебных бригад, состоящих из врачей рентгенхирургов, врачей функциональной диагностики (электрофизиологов) и врачей анестезиологов-реаниматологов для интервенционного лечения аритмий. Курс состоит из трех этапов обучения. На первом этапе специалисты обучаются на цикле тематического усовершенствования «Аритмология с основами электрофизиологии и электротерапии (144 ч.). На втором этапе — цикл тематического усовершенствования «Интервенционная аритмология» проводится лекционный курс и работа на симуляторах по программированию имплантируемых устройств и проведению трансептальных пункций, необходимых для радиочастотных абляций. На третьем этапе организована работа курсантов непосредственно в операционных под контролем опытных спе-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 циалистов в области интервенционной аритмологии. После каждого этапа проводится тестовый контроль знаний и практических навыков по специально разработанной методике. Авторы программы подготовки специалистов в области аритмологии награждены Дипломом II степени «За внедрение новых методик повышения квалификации врачей и провизоров» на открытом публичном конкурсе среди образовательных учреждений высшего профессионального образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации в 2011 году. В Республике Татарстан комплексно решается задача по развитию аритмологической службы: создаются аритмологические центры, проводится целенаправленное оснащение ЛПУ необходимым оборудованием, обеспечивается постоянное обучение кадров. Есть все условия для уверенности, что развитие аритмологической службы в РТ может позитивно повлиять на продолжительность и качество жизни людей, способствовать улучшению демографических показателей. ЛИТЕРАТУРА 1. Бокерия Л.А, Ревишвили, А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. — 272 с. 2. Цфасман А.З. Внезапная сердечная смерть. — М.: МЦНМО, 2003. — 302 с. 3. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств ВНОА. — М.: ASKON–LINE, 2011. — 518 с.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Å.Ã. ×ÅÐÍÎÂÀ, Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ, È.È. ØÀÉÕÓÒÄÈÍÎÂ Ðåñïóáëèêàíñêèé ìåäèöèíñêèé èíôîðìàöèîííî-àíàëèòè÷åñêèé öåíòð ÌÇ ÐÒ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

173

УДК 614.8.069(470.41)

Ñìåðòíîñòü îò íååñòåñòâåííûõ ïðè÷èí â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí: óðîâåíü è äèíàìèêà â ïåðâîì äåñÿòèëåòèè XXI âåêà

ßãóäèí Ðàìèë Õàåâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, êàíäèäàò ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ðàçâèòèþ, íàóêå è ÎÌÐ 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 261-47-83, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Проанализированы уровень смертности от неестественных причин в Республике Татарстан и ее динамика за 20022010 гг. Республика Татарстан относится к регионам с минимальными показателями смертности. За изученный период показатель смертности от неестественных причин всего населения РТ снизился на 27,6%. Темп убыли смертности у женщин составил 20,5%, в то время как прирост показателя у мужчин составил 32,0%. Смертность детей 0-17 лет снизилась с 31,1 на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2002 г. до 22,1 в 2010 г. или на 28,9%. Снижение произошло как в городе, так и в сельской местности. Уровень смертности от травм на селе выше, чем в городе, а у мальчиков выше, чем у девочек. Смертность от самоубийств населения Республики Татарстан по сравнению с 2001 г. снизилась на 51,2%, а среди детей – на 64,1%. Ключевые слова: смертность от неестественных, внешних причин, самоубийства.

E.G. CHERNOVA, R.H. YAGUDIN, I.I. SHAIKHUTDINOV Republican Medical Informational Analytical Center MH of RT Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Mortality from unnatural causes in the Republic of Tatarstan: the level and dynamics in the first decade of XXI century Analyzed mortality from unnatural causes in the Republic of Tatarstan and its dynamics over the 2002 - 2010 years. The Republic of Tatarstan is a region with minimal mortality. Over the period studied, deaths from unnatural causes all of the RT decreased by 27.6%. Air decrease mortality in women was 20.5%, while the growth rate for men was 32.0%. Mortality rates among children 0-17 years fell from 31.1 per 100 thousand population of the corresponding age in 2002 to 22.1 in 2010 or a 28.9% decrease was in the city and in the countryside. The death rate from injuries in rural areas than in the city, while higher for boys than for girls. Mortality from suicide and the Republic of Tatarstan, compared with 2001 decreased by 51.2%, and among children - by 64.1%. Keywords: mortality from unnatural, external causes, suicide.

Под «смертностью от «неестественных причин» понимается смертность, обусловленная не болезнями, а различными внешними воздействиями: умышленными (убийства и самоубийства) или неумышленными (всякого рода несчастные случаи). Травмы и отравления в настоящее время в России вносят аномально большой вклад в уровень общей смертности. Достаточно сказать, что в последние годы травматизм вторая

по значимости причина смерти для мужчин (в некоторых регионах и для женщин). Отметим, что вся смертность от травм и отравлений является преждевременной, ни в каком возрасте человек не должен умирать насильственной смертью, поэтому, по критериям ВОЗ, необходимо оценивать ситуацию для всех возрастных групп. Единственным обнадеживающим фактом является начавшееся в 2001 г. снижение данного показателя.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

174

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Минимальные значения смертности российских мужчин от внешних причин, по данным Росстата, были зафиксированы в 2010 г. на Северном Кавказе (Ингушетия, Дагестан, КарачаевоЧеркессия, Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Ростовская область и Ставропольский край), а также в Воронежской и Курской областях, Санкт- Петербурге, Республике Татарстан, где они составили от 142,0 до 270,5 на 100 тыс. населения. Наиболее высокие уровни смертности российских мужчин в 2010 г. отмечались на территориях Европейского Севера (Ленинградская и Пермская области, республики Карелия и Коми), северо-востоке Сибири (Чукотский автономный округ), Дальнем Востоке (Сахалинская область) и юге Сибири (Кемеровская и Читинская области, республики Тува и Алтай), а также в Тверской области. На неблагополучных территориях смертность мужчин от травм и отравлений в 2009 г. была на уровне 424,3-667,4 на 100 тыс. населения. Таким образом, в этих регионах искомый показатель в 2-3 раза превышал таковой в странах Центральной и Восточной Европы (ЦВЕ) и в 7-10 раз – показатель Европеского Союза (ЕС). Между смертностью на «лучшей» (Дагестан) и «худшей» (Тува) территориях в 2010 г. наблюдался почти 5-кратный разброс, что свидетельствует об огромных резервах снижения смертности мужчин внутри страны. Говоря о проблеме, нельзя забывать, что средний возраст мужчин, умерших на российских территориях от травм и отравлений, не превышал 45 лет в Омской области и не достигал 40 лет в республике Тува. Для женщин стран СНГ, как уже указывалось, травмы и отравления в 2010 г. также являлись очень массовыми причинами смерти, вызывающими особую озабоченность общества. Действительно, в 2010 г. смертность женщин от травм составила 84,1 на 100 тыс. населения, т.е. более чем втрое превышала аналогичный показатель в странах центральной и восточной Европы (24,9 на 100 тыс. населения), и более чем вдвое — в странах ЕС (37,7 на 100 тыс. населения). Отметим, что перечень территорий с низкой смертностью женщин очень близок к таковому для мужчин: это Северный Кавказ (Ингушетия, Дагестан, Карачаево-Черкессия, Кабардино-Балкария, Северная Осетия, Ставропольский край и Ростовская область), а также Курская, Воронежская, Белгородская области и Республика Татарстан. На этих территориях уровень смертности женщин от внешних причин составил в 2010 г. 29,6-53,7 на 100 тыс. населения, т.е. даже в наиболее благополучных российских регионах смертность женщин превышала европейский уровень. Список территорий с высокой смертностью женщин от травм также близок к таковому для мужского населения: это республики Тува, Алтай и Коми, Чукотский автономный округ, Кемеровская, Пермская, Читинская и Ленинградская области, но, кроме них, сюда вошли Амурская, Магаданская и Калининградская области и Республика Хакасия. Смертность на этих территориях колебалась более чем вдвое: от 111,3 на 100 тыс. населения в Амурской области до 227,5 на 100 тыс. населения в Туве. Таким образом, смертность женщин на этих территориях в 4-9 раз превышала уровень стран ЕС и в 3-6 раз — Центральной и Восточной Европы. Средний возраст погибших женщин также был очень низок: от 41,1 года в Республике Тува до 54,2 лет в Чувашской Республике. По сравнению с 2001 г. смертность от травм населения Республики Татарстан снизилась на 27,6%: с 190,9 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 138,2 на 100 тыс. населения в 2010 г. [1, 2] (табл. 1). Максимальный уровень смертности от травм у мужчин за последние 10 лет был зарегистрирован в 2004 г. – 334,1 на 100 тыс. населения, минимальный в 2001 г. – 181,3 на 100 тыс. населения. Темп прироста смертности травматизма у мужчин за

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 период 2001-2010 гг. составил 32,0%. Максимальный уровень смертности от травм у женщин за последнее десятилетие был зарегистрирован в 2003 г. – 69,2 на 100 тыс. населения, минимальный в 2010 г. – 51,7 на 100 тыс. населения. Темп убыли смертности травматизма у женщин за период 2001-2010 гг. составил 20,5%. Смертность детского населения от травм и отравлений остается актуальной проблемой современного здравоохранения. В 2010 г. смертность детей 0-17 лет снизилась с 31,1 на 100 тыс. населения соответствующего возраста до 22,1 в 2002 г. или на 28,9% . За анализируемый период времени пик детской смертности пришелся на 2003 г., когда он составлял 35,7 на 100 тыс. населения соответствующего возраста. Если в 2002 г. смертность детей 0-17 лет в сельской местности составляла 72,4 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста и в городской – 28,8, то в 2010 г. – 34,2 и 17,5 соответственно. Смертность в сельской местности превышала анализируемый показатель в городской местности в 2010 г. на 95,4% (в 2002 г. – на 151,4%). Среди детей 0-17 лет во все годы рассматриваемого периода смертность мальчиков выше смертности девочек, максимальное превышение отмечалось в 2003 г. — 168,2% (в 2010 г. – 138,8%). При этом, в городской местности в 2010 г. смертность мальчиков 0-17 лет от травм выше смертности девочек 0-17 лет на 153,1%, а в сельской местности на 123,9%, в 2002 г. — 129,5% и 148,8%, соответственно (табл. 2). Убыль смертности от травм в городской местности за период 2002-2010 гг. составила: у мальчиков – 37,5%, у девочек – 43,4%. Убыль смертности в сельской местности за период 2002-2010 гг. составила: у мальчиков – 10,0%, у девочек - 0%. В структуре причин смертности детей 0-17 лет травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин занимают первое место. Таким образом, за период 2002-2010 гг. в Республике сложились основные тенденции и закономерности смертности детей 0-17 лет от травм и отравлений. 1. Наблюдается динамика снижения показателя смертности детей, как в целом, так и в городской и сельской местности. 2. В структуре причин смертности детей 0-17 лет травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин занимают первое место. 3. Смертность детей 0-17 лет в сельской местности выше, чем в городской местности. 4. Уровень смертности мальчиков 0-17 лет выше, чем у девочек. Полученные данные могут использоваться при подготовке целевых программ сохранения здоровья детского населения. Самоубийства. На постсоветском пространстве по смертности от самоубийств Россия занимала 2 место после Литвы [3, 4]. По этому показателю Российский показатель почти в 2,5 раза превышал таковой в странах ЦВЕ (29,6 на 100 тыс. населения) и в 4 раза – ЕС (18,3 на 100 тыс. населения). Российскими территориями с минимальным уровнем смертности мужчин от самоубийств в 2010 г. были Ингушетия (где смертность была нулевой), Карачаево-Черкессия, Дагестан, Северная Осетия, Кабардино-Балкария, Ставропольский край и Ростовская область (т.е. северокавказский регион), Воронежская область, города Москва и Санкт-Петербург, Республика Татарстан. Смертность на этих территориях колебалась от 0 до 36,1 на 100 тыс. населения, т.е. была близка к европейскому уровню. Максимальные показатели смертности от самоубийств

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

175

Таблица 1. Смертность от травм всего населения Республики Татарстан в зависимости от пола и места проживания, на 100 000 соответствующего населения

Женщины

201,2

49,6

126,7

216,5

51,7

295,3

59,2

172,9

305,0

52,0

51,7

Мужчины

118,6 171,9

239,4

Всего

57,0 60,7

138,2

Женщины

228,7 310,8

57,9

Мужчины

135,1 180,0

225,6

Всего

60,9 56,6

131,9

Женщины

252,7 326,3

57,9

Мужчины

148,2 185,2

250,1

Всего

59,3 64,7

146,4

Женщины

267,3 342,2

59,8

Мужчины

154,0 197,0

272,0

Всего

65,8 64,9

157,5

Женщины

302,9 349,9

60,7

Мужчины

174,0 200,6

287,0

Всего

68,2 70,4

165,0

Женщины

319,1 375,5

65,3

Мужчины

182,9 215,6

315,0

Всего

70,0 66,9

180,8

Женщины

312,0 373,4

68,7

Мужчины

180,9 212,6

334,1

Всего

2010 г.

65,3

191,3

Женщины

2009 г.

64,9

69,2

Мужчины

2008 г.

315,1

328,4

Всего

2007 г.

376,1

189,1

Женщины

2006 г.

181,6

65,2

Мужчины

2005 г.

211,2

331,0

2004 г.

В городской местности

189,2

2003 г.

В сельской местности

Всего

2002 г.

зафиксированы на Европейском Севере (Пермская, Кировская и Архангельская области, республика Карелия), в Поволжье (республики Марий-Эл, Башкортостан, Удмуртия), на юге и северо-востоке Сибири (республики Бурятия и Алтай, Читинская область, Чукотский автономный округ) и Дальнем Востоке (Еврейская автономная область). В этих регионах смертность колеблется от 104 до 154 на 100 тыс. населения, превышая, таким образом, смертность в странах Центральной и Восточной Европы в 3-5 раз, в странах ЕС – в 5-7 раз. Необходимо отметить крайне высокий разброс искомого показателя на российских территориях: смертность от самоубийств жителей Карачаево-Черкессии и Алтае различается в 70 раз. Средний возраст самоубийц в России в 2009 г. составил 44 года, причем нельзя забывать, что в некоторых регионах он был еще ниже: так, в Республике Тува он не превысил 38 лет. Уровень самоубийств женщин в России также существенно превышает показатели в странах ЦВЕ (в 1,6 раза) и ЕС (в 2 раза). На постсоветском пространстве смертность жительниц Литвы (16,3 на 100 тыс. населения), Эстонии (12,6 на 100 тыс. населения) и Латвии (12,4 на 100 тыс. населения) от самоубийств была выше, чем в России (11,6 на 100 тыс. населения). Минимальный уровень смертности женщин от самоубийств в 2010 г. отмечен на Северном Кавказе (Ингушетия, КарачаевоЧеркессия, Северная Осетия, Дагестан, Кабардино-Балкария, Ставропольский край и Ростовская область), а также в Воронежской, Курской и Ульяновской областях и в городе Москве. Отметим, что в Ингушетии и Карачаево-Черкессии смертность женщин от самоубийств в 2010 г. была нулевой. В остальных регионах она колебалась от 1,2 в Северной Осетии до 5,6 в городе Москве. Таким образом, на этих территориях смертность была ниже общеевропейской. Отметим, что перечни территорий с высоким уровнем смертности от самоубийств мужчин и женщин во многом совпадают. Чукотский автономный округ, республика Алтай, Марий-Эл, Хакасия, Удмуртия и Бурятия, Читинская и Еврейская автономная области являются зонами повышенного риска для женщин. Специфическими для женщин являются Кемеровская и Калининградская области, а также

Республика Тува. На этих территориях смертность колеблется от 19,6 на 100 тыс. населения в Кемеровской области до 32,9 на 100 тыс. населения в Республике Алтай, т.е. в 2,8-4,7 раза превышает таковую в странах Центральной Европы и в 3,4-5,7 раз — общеевропейскую. Смертность от самоубийств населения Республики Татарстан по сравнению с 2001 г. снизилась на 51,2%: с 41,8 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 20,4 на 100 тыс. населения в 2010 г. Максимальный уровень смертности от самоубийств у мужчин за последние 10 лет был зарегистрирован в 2002 г.: 78,4 на 100 тыс. населения, минимальный в 2010 г.: 36,9 на 100 тыс. населения (темп убыли – 52,9%) (табл. 3). Темп убыли смертности от самоубийств у мужчин за период 2001-2010 гг. составил 16,1%. Максимальный уровень смертности от самоубийств у женщин за последнее десятилетие был зарегистрирован в 2007 г.: 8,4 на 100 тыс. населения, минимальный в 2010г.: 6,2 на 100 тыс. населения. Темп убыли смертности самоубийств у женщин за период 2001-2010 гг. составил 16,2%. Таким образом, мужчины прибегают к суициду чаще женщин, причем в основном это люди зрелого, работоспособного возраста. По результатам Росстата, средний возраст мужчины-самоубийцы в России — 45 лет, тогда как женщины — 52 года. Во многом на рост самоубийств в России повлиял сложный период 90-х. Так, если в 1995 г. в России было 42 случая суицида на 100 тыс. населения, то в 2010 г. этот показатель сократился до 23,5. Так, в мире средняя частота суицидов на 100 тыс. населения составляет 14 случаев, то есть в России этот показатель на сегодняшний день в 1,7 раза выше. Частота суицидальных действий среди молодежи Российской Федерации, в течение последних двух десятилетий удвоилась. У 30% лиц в возрасте 14-17 лет бывают суицидальные мысли, 6% юношей и 10% девушек совершают суицидальные действия. Из общего количества суицидов 90% совершается людьми с психическими состояниями и лишь 10% – без психических расстройств. Некоторые специалисты пишут о том, что в 10% суицидальное поведение имеет цель покончить собой, и в 90% суицидальное поведение подростка – это привлечение к себе внимания.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

176

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 2. Смертность от травм среди детей (0-17 лет) Республики Татарстан в зависимости от пола и места проживания, на 100 000 соответствующего населения

17,5 34,2

Девочки

Мальчики 30,8

12,9 9,8

11,0 18,6

20,9

20,7 45,3

24,8

15,9 32,3

46,8

Всего

19,5 19,1

22,1

Девочки

28,0 48,9

13,1

Мальчики

23,8 34,3

27,5

Всего

23,6 28,2

20,4

Девочки

38,0 63,9

19,4

Мальчики

30,9 46,5

33,8

Всего

18,7 19,6

26,8

Девочки

33,2 53,5

24,9

Мальчики

26,1 37,0

45,3

Всего

17,6 23,4

35,3

Девочки

33,8 36,8

19,0

Мальчики

25,9 30,3

38,9

Всего

17,6 25,0

29,2

Девочки

37,0 74,7

19,2

Мальчики

27,5 50,5

34,7

Всего

20,8 15,1

27,1

Девочки

44,4 69,3

19,7

Мальчики

32,8 42,9

47,7

Всего

2010 г.

17,3

34,0

Девочки

2009 г.

20,9

19,2

Мальчики

2008 г.

39,7

51,5

Всего

2007 г.

52,0

35,7

Девочки

2006 г.

28,8

25,7

Мальчики

2005 г.

72,4

43,2

2004 г.

В городской местности

31,1

2003 г.

В сельской местности

Всего

2002 г.

Таблица 3. Смертность от самоубийств населения Республики Татарстан в зависимости от пола и места проживания, на 100 000 соответствующего населения

Женщины

43,8

5,8

22,5

42,7

5,7

20,0

9,7

13,8

20,4

7,7

6,2

Мужчины

23,1 14,6

36,9

Всего

7,5 10,7

20,4

Женщины

42,0 103,5

6,7

Мужчины

23,2 54,9

37,6

Всего

7,8 10,0

21,0

Женщины

45,9 100,6

8,3

Мужчины

25,2 53,2

58,0

Всего

6,4 7,6

31,2

Женщины

49,0 99,7

8,4

Мужчины

25,8 51,5

60,3

Всего

6,5 9,2

32,3

Женщины

58,1 108,7

6,7

Мужчины

30,0 56,6

62,3

Всего

7,0 10,8

32,3

Женщины

57,7 111,9

7,2

Мужчины

30,2 58,9

71,4

Всего

7,9 8,7

36,8

Женщины

58,7 108,1

8,0

Мужчины

31,2 56,0

72,1

Всего

2010 г.

7,0

37,6

Женщины

2009 г.

8,7

8,1

Мужчины

2008 г.

62,4

71,9

Всего

2007 г.

123,9

37,6

Женщины

2006 г.

32,8

7,5

Мужчины

2005 г.

62,9

78,4

2004 г.

В городской местности

40,6

2003 г.

В сельской местности

Всего

2002 г.

По данным Росстата, количество детей и подростков, покончивших с собой, составляет 12,7% от общего числа умерших от неестественных причин. За последние пять лет в Российской Федерации самоубийством покончили жизнь 14157 несовершеннолетних. За каждым таким случаем стоит личная трагедия, катастрофа, безысходность, когда страх перед жизнью побеждает страх смерти. Анализ материалов уголовных дел и проверок обстоятельств причин самоубийств несовершеннолетних, проведенный Генеральной Прокуратурой России, показывает, что 62% всех самоубийств несовершеннолетних связано с семейными конфликтами и неблагополучием, боязнью насилия со сторо-

ны взрослых, бестактным поведением отдельных педагогов, конфликтами с учителями, одноклассниками, друзьями, черствостью и безразличием окружающих. Изучение проблемы суицида среди молодежи показывает, что в целом ряде случаев подростки решались на самоубийство в целях обратить внимание родителей, педагогов на свои проблемы и протестовали таким страшным образом против бездушия, безразличия, цинизма и жестокости взрослых. Решаются на такой шаг, как правило, замкнутые, ранимые по характеру подростки от ощущения одиночества, собственной ненужности стрессов и утраты смысла жизни. Своевременная психологическая поддержка, доброе участие, оказанное подросткам

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

177

Таблица 4. Смертность от самоубийств детей (0-17 лет) Республики Татарстан в зависимости от пола и места проживания, на 100 000 соответствующего населения

Девочки

1,9

1,2

1,7

3,0

0,4

3,0

2,1

0,5

1,0

0,3

Мальчики

1,5 2,2

2,5

Всего

2,3 3,0

1,4

Девочки

3,4 8,6

1,4

Мальчики

2,9 5,9

2,2

Всего

0,8 4,9

1,8

Девочки

3,3 17,6

2,5

Мальчики

2,0 11,4

4,8

Всего

1,8 0,9

3,7

Девочки

4,6 12,5

1,9

Мальчики

3,2 6,8

7,3

Всего

1,4 0,9

4,7

Девочки

5,7 4,3

1,6

Мальчики

5,3 2,6

6,8

Всего

0,7 0,9

4,3

Девочки

4,9 14,0

1,3

Мальчики

2,8 7,6

5,3

Всего

1,3 -

3,3

Девочки

3,1 9,6

0,7

Мальчики

2,2 4,9

7,4

Всего

2010 г.

1,3

4,2

Девочки

2009 г.

0,9

Мальчики

2008 г.

6,1

4,9

Всего

2007 г.

8,7

3,0

Девочки

2006 г.

3,8

1,3

Мальчики

2005 г.

8,7

6,8

2004 г.

В городской местности

3,9

2003 г.

В сельской местности

Всего

2002 г.

в трудной жизненной ситуации, помогли бы избежать трагедии. По данным официальной статистики, от самоубийства ежегодно погибает около 2800 детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет, и эти страшные цифры не учитывают случаев попыток к самоубийству. За период с 2002-2010 гг. пик детских самоубийств (0-17 лет) в Республике Татарстан пришелся на 2007 г., когда он составлял 4,7 на 100 тыс. населения (табл. 4). Максимальный уровень смертности от самоубийств детей 0-17 лет среди мальчиков отмечался в 2004 г. – 7,4 случаев на 100 тыс. населения, среди девочек максимальное значение отмечено в 2008 г. – 2,5 случаев на 100 тыс. населения. Смертность от самоубийств снизилась с 3,9 на 100 тыс. населения в 2002 г. до 1,4 в 2010 г. или на 64,1%, убыль в городской местности составила 55,3%, а в сельской местности – 94,3%. Все годы рассматриваемого периода смертность мальчиков от самоубийств выше аналогичного показателя у девочек. Максимальное превышение показателя отмечается в 2004 г. – в 10,6 раза, (в 2010 г. – в 8,3 раза). Если в сельской местности в 2002 г. смертность от самоубийств детей 0-17 лет составляла 8,7 случаев на 100 тыс. населения, а в городской – 3,8, то в 2010 г. – 0,5 и 1,7 соответственно. Смертность от самоубийств детей 0-17 лет в 2010 г. в городской местности превышала анализируемый показатель на селе в 3,4 раза (в 2002 г. показатель сельской местности превышал показатель города в 2,3 раза). При этом в городской местности в 2010 г. смертность мальчиков 0-17 лет от самоубийств выше смертности девочек в 7,5 раза. В сельской местности в 2010 г. случаев самоубийств девочек 0-17 лет не зарегистрировано. В структуре причин смерти детей 0-17 лет в 2002 г. самоубийства занимали 12,7% от всех травм и отравлений, в 2010 г. — 6,3%. За анализируемый период наблюдается снижение смертности от самоубийств детей 0-17 лет на 64,1%.

Таким образом, за период 2002-2010 гг. в Республике сложились основные тенденции и закономерности смертности детей 0-17 лет от самоубийств. 1. Наблюдается динамика снижения показателя смертности детей от самоубийств, как в целом, так и в городской и сельской местности. 2. Смертность детей 0-17 лет от самоубийств в городской местности выше, чем на селе. 3. Уровень смертности мальчиков 0-17 лет от самоубийств является более высоким по отношению к девочкам. Полученные данные могут использоваться при подготовке целевых программ сохранения здоровья детского населения. Мы полагаем, что описанные данные могут быть использованы при разработке комплексных программ по профилактике травматизма, снижению ее социально-экономических последствий и сохранению здоровья детского населения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А., Шерпутовский В.Г. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам республики Татарстан за 2001-2005 гг.): учебно-методическое пособие. — Казань, 2006. — 268 с. 2. Фаррахов А.З., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам республики Татарстан за 2006-2010 гг.): учебно-методическое пособие. — Казань, 2011. — 268 с. 3.Антонюк В.В., Ермаков С.П., Семенова В.Г. Смертность от неестественных причин – убийства, самоубийства, травмы и отравления. — 1998. — Режим доступа www.sci.aha.ru/ATL/ra73d. htm, свободный. 4. Клебанов И.Г. Смертность от внешних причин. — 2011. — Режим доступа www.kaivg.narod.ru/external.pdf, свободный.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

178

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

È.È. ØÀÉÕÓÒÄÈÍÎÂ, Ä.Ð. ÇÀËßËÈÅÂ, Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 614.8(470.41)

Òðàâìàòèçì è åãî ïîñëåäñòâèÿ â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí

Øàéõóòäèíîâ Èëüãèç Èíñàôîâè÷ êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíûé ñïåöèàëèñò ïî îðãàíèçàöèè è âíåäðåíèþ íîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 261-47-93, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Отмечено, что на фоне снижения травматизма среди всего населения РТ, наблюдается его повышение у детей и подростков. Наибольший уровень травматизма выявлен в городах. В структуре травматизма преобладают бытовой и уличный. Показатели временной нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность несколько снизились. В целом показатель смертности населения РТ от внешних причин имеет тенденцию к снижению. Сохраняется мужская сверхсмертность, особенно в сельской местности. Ключевые слова: травматизм и его последствия, профилактика.

I.I. SHAIKHUTDINOV, D.R. ZALYALIEV, R.H. YAGUDIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Traumatism and its consequences in the Republic of Tatarstan Noted that despite the reduction of traumatism in the population of RT is observed to increase in children and adolescents. The highest injury rate found in urban areas. The structure is dominated by household accidents and street. Indicators of temporary disability and primary disability decreased. Overall, the death rate from external causes RT tends to decrease. Men saved excessive mortality, especially in rural areas. Keywords: trauma and its consequences, prevention.

В структуре заболеваний населения Республики Татарстан (РТ) травмы и их последствия по частоте и тяжести занимают одно из ведущих мест, являясь острейшей социальноэкономической проблемой. По данным РМИАЦ (официальная статистическая отчетность до 2010 г. включительно и оперативные сведения за 2011 г.) в 2010 г. после травм, отравлений и других последствий воздействий внешних причин обратились за помощью в медицинские учреждения РТ 382,7 тысяч человек (в 2009 г. обращений было 357,6 тысяч), что выше на 7%. Первичная заболеваемость от травм среди всего населения на 1000 жителей в РТ в 2010 г. составила 101,3 (в 2009 г. – 94,9). При этом необходимо отметить, что уровень травматизма имеет постоянную тенденцию к снижению по сравнению с 2006, 2007, 2008 гг. (104,7; 104,3; 97,3 – соответственно). Первичная заболеваемость от травм у детей и подростков за последние годы, к сожалению, увеличивается. Если в 2008 г. она составляла у детей от 0 до 17 лет – 120,3, то в 2009 г. – 122,1, в 2010 – 125,9. Травмы, отравления и последствия внешних воздействий у детей и подростков занимают II место после болезней органов

дыхания, что связано, на наш взгляд, со многими факторами. Основными причинами увеличения показателей детского травматизма являются: безответственность и низкий контроль со стороны родителей, слабая просветительская работа по профилактике травматизма в дошкольных и школьных учреждениях, неподготовленность и манкирование своих обязанностей сотрудниками ЖКХ и т.д. Анализ травматизма среди всего населения в городах РТ показал, что высокий уровень наблюдается в г. Казани – 113,5 на 1000 человек (2009 -131,8; 2010 – 130,0), далее – в городе Нижнекамск 91,4 (61,0 и 106,5 соответственно), Елабуга – 89,0 (112,0 и 108,6), Набережные Челны – 76,3 (100,9 и 123,5), а также в районах: Новошешминском – 156,4 (59,3 и 87,8), Лениногорском – 123,7 (107,5 и 124,6), Чистопольском – 113, (131,7 и 112,8). Наиболее низкие средние показатели травматизма по регионам РТ отмечены в Северозападном – 68,1 (2010 г.-74,6), Предволжском – 54,2 (90,2). В общей структуре травматизма среди взрослого населения в 2011 г. производственный травматизм составил 3,1%, бытовой – 71,8%, уличный – 20,3%, транспортный – 1,9%, спор-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

тивный – 0,6%, прочие – 3,3%. Мы полагаем, что причинами производственного травматизма явились неудовлетворительная организация производства, необеспеченность работников средствами коллективной и индивидуальной защиты, допуск их к работе без обучения безопасным методам труда без проведения инструктажа и проверки знаний требований охраны труда, отсутствие служб охраны труда или их слабая работа. Основную долю производственных травм составляют промышленные 55,5%, а сельскохозяйственный и транспортный – по 6%. Анализ случаев временной нетрудоспособности среди лиц трудоспособного возраста показал, что травмы, отравления и внешние воздействия в структуре всех причин составляют 16,1% (2010 г. – 12,6%), занимая 3 место после болезней органов дыхания и болезней костно-мышечной системы (КМС), причем этот показатель у мужчин равен 22,0%, а у женщин – 11,2%.Болезни костно-мышечной системы занимают 2 место – 16,6%. Средняя длительность одного случая временной нетрудоспособности в 2011 г. составила 20,6 дня, практически не отличаясь от показателей 2010 г. (20,5), а продолжительность в днях на 100 среднесписочной численности работающих значительно снизилась: (148,0 в 2010 г. и 110,7 – в 2011 г.). Временная нетрудоспособность в случаях также уменьшилась с 7,24 в 2010 г., до 5,38 в 2011 г. Основными причинами временной нетрудоспособности явились поверхностные травмы – 15%, ушибы мягких тканей, раны, повреждение сосудов – 10%, вывихи, растяжения – 5%, переломы верхних и нижних конечностей – 6%. По данным ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан» после травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин освидетельствованы в 2010 г. 1314 человек взрослых от 18 лет .(2009 г.1406) , причем трудоспособные мужчины 18-59 лет и женщины 18-54 года составили 1004 человек (2009 г. – 1121). Количество освидетельствованных лиц при этом неуклонно снижалось по сравнению с предыдущими годами (2005 г. – 1708, 2006 г. – 1399, 2007 г. – 1402, 2008 г. – 1316). Изучение динамики первичного выхода на инвалидность трудоспособного населения в расчете на 10 тыс. среднегодовой численности соответствующего возраста выявило, что, по сравнению с 2009 г., этот показатель снизился с 4,93 до 4,42 в 2010 г, в т.ч. с последствиями производственных травм с 0,77 до 0,69 соответственно.

179

Смертность от травм, отравлений и других внешних воздействий в структуре причин смертей всего населения РТ составляет 10,4% (2009 – 10,2 и 1010 – 10,5), занимая 3-е место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований. Необходимо особо отметить, что смертность от внешних воздействий у детей и подростков от 0 до 17 лет занимает 1 место среди всех причин, а у лиц трудоспособного возраста – 2 место после болезней системы кровообращения. Показатель смертности населения РТ от травм и других внешних причин имеет тенденцию к снижению с 2004 г., когда он был равен 191,3 на 100 тысяч. Уже в 2008 г. смертность уменьшилась до 146,4, в 2009 г. — 131,9, в 2010 — 138,2 и в 2011 – 130,0. Разделение по половому признаку выявило, что у мужчин смертность снизилась с 334,1 (2004 г.) до 250,1 (2008 г.), а в 2009 составила 225,6,0, в 2010 – 239,4. Показатель смертности у женщин также имел тенденцию к снижению с 2004 – (68,7) до 2008 г. (57,9), составляя в 2009 г. – 51,9 и в 2010 – 51,7, что в 4,6 раза ниже мужской сверхсмертности от травм и других внешних причин. Сопоставление показателей смертности в зависимости от места проживания выявило, что смертность от травм в городах, прогрессивно снижаясь с 2004 г. (182,9), в 2008 г. составляла 135,1, а в 2009 г. — 118,6, в 2010 – 126,7, при этом смертность мужчин в 2009 г. равнялась 201,2, а в 2010 г. – 216,5, а у женщин в 2009 – 49,6, в 2010 г. – 51,7. В сельской местности показатели смертности от травм были выше, чем в городе: 215,6-в 2004 г., 171,9 – 2009 г. и 172,9 – 2010 г. Значительно выше была смертность у мужчин, хотя с тенденцией к снижению с 2004 г. (375,5) до 2009 г. (295,3) и в 2010 г. составила 305,0. Смертность женщин на селе была выше, чем у городских жительниц: 70,4 – 2004 г., 59,2 – 2009 г, 52,0 – в 2010 г. оставаясь в 2010 г. ниже мужской сверхсмертности почти в 6 раз. Основными причинами смерти от травм являлись тяжелая сочетанная травма, травматический шок, неоказание своевременной медицинской помощи пострадавшим, слабая техническая и кадровая оснащенность лечебных учреждений. Смерть от травм является преждевременной и предотвратимой. Необходимо отметить, что профилактикой смертности от травм является профилактика травматизма. Это не требует больших финансовых вливаний, закупа дорогостоящего оборудования и строительства. Необходимо восстановление функционировавшей в СССР комплексной межведомственной программы по профилактике травматизма.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

180

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ, Ë.È. ÐÛÁÊÈÍ, À.Ô. ÑÈÁÃÀÒÓËËÈÍÀ, Ô.Ì. ÈÄÅËÜÁÀÅÂÀ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

УДК 614.2:316.334.55(470.41)

Çäîðîâüå ñåëüñêîãî íàñåëåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí: ñîñòîÿíèå è ïóòè óëó÷øåíèÿ

ßãóäèí Ðàìèë Õàåâè÷ êàíäèäàò ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ðàçâèòèþ, íàóêå è îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîé ðàáîòå 420064, ã. Êàçàíü, óë. Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138, òåë. (843) 261-47-83, e-mail: omo21_rkb@mail.ru

Представлены аналитические материалы об изменениях материально-технической базы сельского здравоохранения и состоянии здоровья сельского населения Республики Татарстан. Показана многоплановая организаторская и практическая работа, направленная на улучшение фельдшерско-акушерских пунктов (модульные здания ФАП), разработаны основные приоритетные направления совершенствования сельского здравоохранения. Ключевые слова: здоровье сельского населения, заболеваемость, распространенность болезней, фельдшерскоакушерские пункты.

R.H. YAGUDIN, L.I. RYBKIN, A.F. SIBGATULLINA, F.M. IDELBAEVA Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

Health rural population of the Republic of Tatarstan: state and ways of improving Presented analyzes of changes in the material-technical base of rural health care and the health status of the rural population of the Republic of Tatarstan. Shows a multiplane organizational and practical work aimed at improving paramedic obstetric units (modular buildings of the FAP), developed the main priorities for improving rural health care. Keywords: health of rural population, morbidity, prevalence of diseases, paramedic obstetric units.

Оказание медицинской помощи сельскому населению в нашей стране многие годы строится на принципах преемственности и этапности, которые включают в себя несколько уровней, а именно: ● Фельдшерско-акушерские пункты; ● Участковые больницы и сельские врачебные амбулатории; ● Районные больницы; ● Центральные районные больницы; ● Межрайонные (межмуниципальные) специализированные медицинские центры и/или отделения; ● Республиканские (областные, краевые, окружные) больницы. В системе организации и оказания медицинской помощи сельскому населению Республики Татарстан четко прослеживается три ступени.

Первая ступень (высшая) номинально включает в себя 19 республиканских медицинских учреждений, реально работают с пациентами, оказывая высокоспециализированную, высокотехнологичную, а в ряде случаев – уникальную медицинскую помощь, 14 медицинских учреждений. Вторая ступень – межрайонные (межмуниципальные) центры и отделения оказания специализированной, а в ряде случаев – высокотехнологичной медицинской помощи, которые, функционируя в нашей республике с 1973-1976 гг., служат надежной формой повышения доступности и приближения современных медицинских технологий к жителям близко расположенных районов, прежде всего — сельских. Третья ступень – медицинские учреждения территориального (районного) подчинения, включающие в себя участковые

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

181

Таблица 1. Сеть медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению на территориальном уровне, в 2001 и 2010 гг. 2001 г.

2010 г.

Изменение

Центральные районные больницы

Средняя коечная мощность (число коек)

217

186

-31

Районные больницы

-6

Средняя коечная мощность (число коек)

+27

Участковые больницы

-70

Средняя коечная мощность (число коек)

-4

Сельские врачебные амбулатории

+51

Фельдшерско-акушерские пункты

1826

1799

-27

9,1

6,9

-2,2

Число посещений к средним медицинским работникам фельдшерскоакушерских пунктов в расчете на одного сельского жителя

Таблица 2. Динамика коэффициентов естественного движения населения Республики Татарстан в 2001 и 2010 гг. На 1000 среднегодового постоянного населения Общий коэффициент рождаемости

Общий коэффициент смертности

Коэффициент естественного прироста (+), убыли (-)

2001 г.

2010 г.

Изменение

2001 г.

2010 г.

Изменение

2001 г.

2010 г.

По городской местности

9,3

13,2

+41,9

12,2

11,9

-2,5

-2,9

1,3

По сельской местности

10,1

12,0

+18,8

16,5

16,9

+2,4

-6,4

-4,9

Таблица 3. Районы Республики Татарстан с наиболее низкими показателями естественного прироста населения (ранжировано по показателям 2010 г.) Наименование районов

2001 г.

2010 г.

Ранговое место

Верхне-Услонский

-9,8

-10,0

Камско-Устьинский

-7,7

-8,8

Ютазинский

-6,5

-8,0

Спасский

-7,4

-8,0

Тетюшский

-10,4

-7,6

Черемшанский

-5,8

-7,5

Рыбно-Слободский

-6,0

-7,2

Апастовский

-7,1

-6,9

Дрожжановский

-4,5

-6,8

больницы, сельские врачебные амбулатории, фельдшерскоакушерские пункты, работу которых возглавляют, координируют и направляют центральные районные больницы. Сеть медицинских учреждений, представляющих территориальное звено сельского здравоохранения Республики Татар-

стан, за первое десятилетие XXI века (2001-2010 гг.) претерпела существенные оптимизационные изменения (табл. 1). В 2010 г. по сравнению с 2001 г. при сохранении количества центральных районных больниц средняя коечная мощность их снизилась на 14,7% и составила 186 коек, количество районных

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

182

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 4. Районы Республики Татарстан с положительными значениями коэффициента естественного движения населения в 2010 г. Наименование районов

2001 г.

2010 г.

Ранговое место

Изменение естественного движения

Нижнекамский

2,0

4,1

+2,1

Елабужский

-3,1

3,2

+6,3

Балтасинский

0,6

2,5

+1,9

Альметьевский

-2,0

2,0

+4,0

Менделеевский

-5,9

0,2

+6,1

Кукморский

-2,1

0,1

+2,2

Таблица 5. Изменение первичной заболеваемости и распространенности болезней по Республике Татарстан в 2001-2010 гг. На 1000 среднегодового постоянного населения 2001 г.

2010 г.

Изменение %

городская местность

842,4

958,8

+13,8

сельская местность

416,5

514,2

+23,5

В 2,0 раза

В 1,9 раза

1475,2

1931,3

+30,9

749,6

1102,7

+47,1

В 2,0 раза

В 1,8 раза

Первичная заболеваемость по всем классам заболеваний:

изменение Распространенность болезней по всем классам заболеваний: городская местность сельская местность изменение

больниц уменьшилось в 3 раза при росте средней коечной мощности на 45,8%, количество участковых больниц сократилось в 4,7 раза, а средняя коечная мощность сократилась на 18,2% и составила 18 коек, количество фельдшерско-акушерских пунктов уменьшилось на 1,5% (на 27 ФАП) и составило 1799. Представленные данные позволяют констатировать факт существенного уменьшения сети сельского здравоохранения Республики Татарстан, что полностью подтверждает высказанную академиком О.П. Щепиным и соавторами (2008) мысль о том, что рыночные преобразования усугубляют отставание села в развитии социальной инфраструктуры, выразившееся в снижении доступности квалифицированной медицинской помощи и в опережающих темах свертывания сельского здравоохранения. Медико-демографическая ситуация на селе остается тревожной, что особенно отчетливо выявляется при сравнении показателей естественного движения населения по городской и сельской местности (табл. 2): ● Общий коэффициент рождаемости сельского населения увеличивается более медленными темпами и в 2010 г. на 9,1% ниже показателя по городской местности; ● Общий коэффициент смертности по сельской местности вырос, в то время как по городской местности он снизился, в 2010 г. этот показатель по сельской местности на 42,0% выше показателя по городской местности; ● Коэффициент естественного движения населения, изначально более низкий по сельской местности, приобретает в 2010 г. по городской местности положительное значение, по сельской местности продолжает иметь отрицательное значение.

Представляет интерес применение коэффициента естественного движения населения в отдельных районах Республики Татарстан. Сформированы две группы районов. В первую группу, в которую вошли 9 районов — территории с наиболее низкими показателями естественного движения населения по материалам 2010 г. ( табл. 3). В этой группе районов в 7 территориях за десятилетний период естественная убыль населения углубилась, в 2 территориях (Тетюшский и Апастовский) отмечается незначительное улучшение показателя. Вторая группа сформирована из территорий, в которых был установлен естественный прирост населения (показатель имеет положительное значение) в 2001 или в 2010 г. (табл. 4). Из представленных 6 районов только 2 (Нижнекамский и Балтасинский) имели положительное значение естественного прироста населения в 2001 г., в остальных 4 районах в 2001 г. регистрировалась естественная убыль населения, сменившаяся в 2010 г. естественным приростом. В 2010 г. продолжился рост зарегистрированной заболеваемости и распространенности болезней по Республике Татарстан (табл. 3). Обращает на себя внимание значительно более низкая выявляемость заболеваний среди сельского населения: первичная заболеваемость сельского населения ниже аналогичного показателя городского населения в 2001 г. в 2 раза, в 2010 г. – 1,9 раза, аналогичные изменения имеют место по распространенности болезней. Темп прироста заболеваемости сельского населения, составляя 23,5% в 2010 г. по сравнению с 2001 г., и распространенности болезней, составляя 47,1%, существенно выше, чем по городской местности [1, 2]. В условиях сложившейся возрастно-половой структуры сельского населения, условий труда и быта можно было бы

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

183

Таблица 6. Первичная заболеваемость взрослого сельского населения Республики Татарстан (18 лет и старше) по классам заболеваний в 2001 и 2010 гг. На 1000 среднегодового постоянного населения 2001 г. Наименование классов заболеваний

Класс

По всем классам заболеваний

2010 г.

Показатель

Структура (%)

Показатель

Структура (%)

Изменение

363,1

100,0

421,0

100,0

+15,9

Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания

11,6

3,2

14,3

3,4

+23,3

Новообразования

5,3

1,5

7,2

1,7

+35,8

Болезни крови, кроветворных органов

III

2,4

0,7

3,3

0,8

+37,5

Болезни эндокринной системы

3,8

1,0

4,7

1,1

+23,7

Психические расстройства

3,7

1,0

2,4

0,6

-35,1

Болезни нервной системы

15,2

4,2

9,8

2,3

-в 1,5 раза

Болезни глаза и его придатков

VII

15,5

4,3

17,5

4,2

+12,9

Болезни уха и сосцевидного отростка

VIII

7,9

2,2

15,9

3,8

+в 2,0 раза

Болезни органов кровообращения

22,6

6,2

37,3

8,9

+65,0

Болезни органов дыхания

86,3

23,8

104,6

24,8

+21,2

Болезни органов пищеварения

18,9

5,2

20,7

4,9

+9,5

Болезни кожи и подкожной клетчатки

XII

22,3

6,1

21,4

5,1

-4,0

Болезни костно-мышечной системы

XIII

33,5

9,2

43,6

10,4

+30,1

Болезни мочеполовой системы

XIV

31,7

8,7

39,1

9,3

+23,3

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

XIX

55,3

15,2

53,6

12,7

-3,1

Прочие

27,1

предположить высокий уровень основных регистрируемых показателей, характеризующих состояние здоровья: первичной заболеваемости и распространенности болезней, превышающих таковые городского населения. Однако во всех учебниках и руководствах по общественному здоровью и здравоохранению (до недавнего времени – по социальной гигиене и организации здравоохранения) мы до сих пор читаем фразу, что заболеваемость сельского населения ниже заболеваемости городского населения без каких-либо комментариев. Более низкие показатели первичной заболеваемости и распространенности болезней среди сельского населения по сравнению с городским населением формально позволяют говорить о сельских жителях, как о более здоровых, чем городские жители. Анализ и многолетнее изучение состояния здоровья сельского населения позволяют сформулировать 5 основных факторов, обосновывающих более низкую регистрируемую заболеваемость сельского населения: 1. Фактор благодушия – сельское население во многих случаях сознательно не обращается к врачам по поводу несложных, по их представлению, заболеваний, которые лечатся домашними средствами, или по поводу хронических заболе-

25,6

ваний, которые многие пожилые люди связывают с возрастом, метеорологическими данными и др. 2. Фактор отдаленности – сельское население в ряде случаев не может обратиться к врачу, находящемуся в центральной районной или участковой больнице (врачебной амбулатории по причине проблем с доездом, среди которых отсутствие личных транспортных средств, отсутствие, неразвитость или крайняя нерегулярность внутрирайонного автобусного сообщения; 3. Фактор экономический – финансовые возможности определенной части сельского населения, прежде всего, населения пожилого возраста, не позволяют оплатить расходы на поездки в различные медицинские учреждения, на платные медицинские услуги и др. 4. Фактор кадровый – обеспеченность сельского населения врачебными кадрами значительно ниже обеспеченности городского населения: в расчете на 10 тысяч постоянного населения обеспеченность сельского населения врачами в 2001 г. в 4,5 раза, а в 2010 г. в 5,3 раза ниже аналогичного показателя по городской местности при более низкой квалификации врачей сельского здравоохранения: доля врачей, имеющих квалификационные категории, в сельской местности снизилась с 54,8% в 2001 г. до 34,9% в 2010 г. (т.е. квалификационную категорию имеют 1 из 3 врачей), в то же время в городской местности

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

184

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

снизилась с 57,5% до 50,3% (т.е. квалификационную категорию имеет каждый второй врач). 5. Фактор статистический – сельское население достаточно часто (в 40-50% случаев и более) обращается за медицинской помощью только в доврачебные медицинские учреждения к среднему медицинскому работнику – фельдшеру или акушерке, которые начинают, проводят и заканчивают лечение, при этом выявленная средними медицинскими работниками заболеваемость не учитывается при статистическом анализе состояния здоровья. Кстати, нельзя забывать, что статистические данные средних медицинских работников, ведущих самостоятельные приемы на врачебных должностях во врачебных медицинских учреждениях, также не учитываются при анализе заболеваемости сельского населения. Таким образом, регистрируемая заболеваемость сельского населения не соответствует истинному состоянию здоровья, она существенно занижена и ниже аналогичного показателя городского населения в силу вышеперечисленных и ряда других факторов. В структуре заболеваемости взрослого сельского населения (18 лет и старше) в 2001 г. преобладали болезни органов дыхания (1 ранговое место), травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (2 ранговое место), болезни костно-мышечной системы (3 ранговое место), болезни мочеполовой системы (4 ранговое место), болезни органов кровообращения (5 ранговое место), болезни кожи и подкожной клетчатки (6 ранговое место). Суммарно указанные 6 классов заболеваний составляют в структуре заболеваемости сельского населения в 2001 г. 69,3% (табл. 6). В 2010 г. по сравнению с 2001 г. заболеваемость по всем классам заболеваний выросла на 15,9%. Ранговые места вышеуказанных 6 классов заболеваний в 2010 г. сохранились, доля их в общем показателе заболеваемости увеличилась до 71,2%, при этом частота регистрации заболеваний органов кровообращения выросла на 65,0%, болезней костно-мышечной системы на 30,1%, болезней мочеполовой системы на 23,3%, болезней органов дыхания на 21,2% при снижении частоты болезней кожи и подкожной клетчатки на 4,0% и травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин на 3,1%. Обращает также на себя внимание рост в 2 раза болезней уха и сосцевидного отростка, на 37,5% болезней крови и кроветворных органов, на 35,8% — новообразований и снижение в 1,5 раза болезней нервной системы и психических расстройств на 35,1%. Основными медицинскими учреждениями, оказывающими доврачебную медицинскую помощь и максимально приближенными к сельским жителям, являются фельдшерско-акушерские пункты. По итогам 2011 г. в республике 1792 фельдшерскоакушерских пункта, все они имеют лицензию на медицинскую деятельность, в сфере их обслуживания проживают 677105 сельских жителей, из которых 18% лиц моложе трудоспособного возраста, 54% — лица трудоспособного возраста и 28% — старше трудоспособного возраста. По численности обслуживаемого (прикрепленного) населения фельдшерско-акушерские пункты могут быть распределены следующим образом: до 100 человек – 197 пунктов (11%), от 100 до 300 человек – 698 пунктов (39%), от 301 до 500 человек – 461 пункт (27%), от 501 до 800 человек – 283 пункта (15%), от 801 до 1200 человек – 117 пунктов (6%), свыше 1000 человек – 38 пунктов (2%), в среднем к одному фельдшерско-акушерскому пункту прикреплено для обслуживания в среднем 377 человек. Фельдшерско-акушерскими пунктами обслуживается сельское население 2741 населенных пунктов, при этом не имеют фельдшерско-акушерских пунктов жители 949 сельских насе-

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2 ленных пунктов, жители которых обслуживаются медицинскими работниками соседних медицинских пунктов. В фельдшерско-акушерских пунктах республики работают 2030 средних медицинских работников (физических лиц), имеют сертификаты специалиста 99,7%, квалификационные категории 81,7%, доля лиц пенсионного возраста среди работающих на ФАП в 2011 г. составила 6,6%, при этом их число в последние годы имеет тенденцию к росту. В последнее время постепенно нарастали проблемы материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, половина из которых размещается в приспособленных помещениях, требуют капитального ремонта 22% пунктов, нуждаются в реконструкции 7%, находятся в аварийном состоянии 3% пунктов. В этих условиях по инициативе президента Республики Татарстан Р.Н. Минниханова в настоящее время разрабатывается целевая республиканская программа по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи на 2012-2016 гг., кроме того им дано поручение реализовать в течение 2012 г. федеральную целевую программу «Социальное развитие села до 2013 г.» в части строительства фельдшерско-акушерских пунктов по принципу модульных зданий. В развитие указанной целевой федеральной программы Кабинетом Министров Республики Татарстан приняты распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 10 мая 2012 г. № 738-р, которым утвержден перечень фельдшерско-акушерских пунктов, подлежащих капитальному ремонту в 2012 г. и перечень объектов капитального и текущего ремонта учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи в муниципальных образованиях Республики Татарстан в 2012 г. и распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 15 июня 2012 г. № 986-р об утверждении перечня фельдшерско-акушерских пунктов, возводимых по модульной технологии в муниципальных образованиях Республики Татарстан. Проекты быстровозводимых модульных зданий фельдшерско-акушерских пунктов разработаны и готовы к серийному производству на Азнакаевском заводе «Нефтемаш», они были продемонстрированы Президенту Республики Татарстан Р.Н. Минниханову, Президенту России В.В. Путину и помощнику Президента России Т.А. Голиковой. Модульный фельдшерский пункт разработан в четырех вариантах с площадью от 33 до 84 кв. м, в каждом из вариантов предусмотрены кабинет фельдшера, кабинет акушерки, процедурная, место ожидания для пациентов, хозяйственное помещение. Модульные фельдшерско-акушерские пункты будут сдаваться под ключ со всем необходимым технологическим и медицинским оборудованием и мебелью. Модульный-фельдшерско-акушерский пункт № 1 смонтирован в селе Митряево Азнакаевского района. В 2012 г. планируется смонтировать и ввести в эксплуатацию 50 модульных фельдшерско-акушерских пунктов на сумму 115 млн. рублей. Кроме того, в районах республики планируется отремонтировать 300 фельдшерско-акушерских пунктов. Президентом Республики Татарстан Р.Н. Миннихановым принято решение о закупке для всех фельдшерско-акушерских пунктов сумок-укладок для оказания экстренной медицинской помощи, Министерство здравоохранения Республики Татарстан обеспечит все фельдшерско-акушерские пункты сумками-укладками для фельдшеров, все фельдшера будут обеспечены функциональными жилетами для работы вне помещения пункта. Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что в течение 2012 г. и последующих нескольких лет будет осуществлен прорыв в улучшении материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, многое предстоит сделать в развитии материально-технической базы и оснащении ме-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

дицинским оборудованием и аппаратурой медицинских учреждений территориального уровня сельского здравоохранения, прежде всего оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь. В связи с вышеизложенным, можно констатировать, что ближайшие годы станут в Республике Татарстан периодом опережающего развития первичных звеньев сельского здравоохранения, которые должны быть подкреплены следующими основными приоритетными действиями в организации и оказании первичной медицинской помощи сельскому населению: 1. Нужно всестороннее комплексное изучение состояния здоровья сельского населения путем организации и проведения массовых медицинских осмотров сельчан в разных регионах России для определения истинной (исчерпанной) заболеваемости. Результаты этих осмотров, проведенных отдельными авторами, превышают данные заболеваемости по обращаемости сельского населения в несколько раз и позволяют по-новому взглянуть на проблему потребности сельского населения в стационарной, амбулаторно-поликлинической и социальной помощи, на проблему сохранности (вероятно, и расширения) медицинских учреждений врачебного и доврачебного уровней и профилизацию коечного фонда, на проблему обеспечения сельского здравоохранения квалифицированными кадрами врачей и средних медицинских работников. 2. Внедрение в сельское здравоохранение института сельского семейного врача должно сопровождаться серьезной подготовкой по терапии и смежным дисциплинам, на деле (а не на словах) обеспечением необходимой диагностической медицинской аппаратурой и санитарным транспортом для выезда в прикрепленные сельские населенные пункты, с врачами и средними медицинскими работниками должен заключаться контракт, позволяющий им получать достойную оплату за качественный труд. 3. На уровне Министерства здравоохранения Российской Федерации срочно необходимо новое современное положение об организации работы и новое штатное расписание фельдшерско-акушерских пунктов. Количество фельдшерскоакушерских пунктов в сельском здравоохранении должно быть существенно увеличено (идеальный вариант: один сельский населенный пункт с любой численностью населения – один фельдшерско-акушерский пункт), пожилое сельское население, даже живущее в небольшом населенном пункте, достойно иметь своего медицинского работника. 4. Развитие службы скорой медицинской помощи. В сельском здравоохранении необходимы санитарные автомашины, оснащенные необходимым оборудованием для оказания ме-

185

дицинской помощи по месту жительства сельчан и в пути следования, нужна надежная постоянная радиосвязь с машинами и с фельдшерско-акушерскими пунктами. 5. Приоритетное укрепление материально-технической базы центральных районных больниц, расположенных в районных центрах, являющихся сельскими населенными пунктами или небольшими поселками городского типа, оснащение их необходимым современным медицинским оборудованием и аппаратурой. Сельское здравоохранение должно работать по технологиям, позволяющим сельскому жителю получить качественную врачебную медицинскую помощь по основным специальностям в пределах своего района. 6. Создание в центральных районных больницах постоянно действующих выездных бригад врачей, средних медицинских и фармацевтических работников, позволяющих проводить медицинские осмотры, ставить диагнозы, проводить необходимые исследования, назначать и тут же реализовывать медикаменты, контролировать лечебный процесс, тем самым реально приближая медицинскую помощь к сельскому населению. Нормативную базу и штатное расписание подобных выездных бригад с введением дополнительных единиц врачей и средних медицинских работников должно разработать Министерство здравоохранения Российской Федерации. Надо понимать, что сельское здравоохранение – затратное здравоохранение, оно практически не имеет меценатов и спонсоров. Развивать и поддерживать в рабочем состоянии сельское здравоохранение – это государственная задача, решение которой возможно при целевом выделении бюджетных средств, потому что сельское население имеет право и должно получать достойную медицинскую помощь. Состояние сельского здравоохранения наряду с охраной здоровья матери и ребенка должно стать индикатором социально-экономического развития общества. ЛИТЕРАТУРА 1. Фаррахов А.З., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2006-2010 годы): Учебно-методическое пособие. — Казань, 2011. — 268 с. 2. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А., Шерпутовский В.Г. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2000-2004 годы): Учебно-методическое пособие. — Казань, 2005. — 256 с. 3. Щепин О.П., Плясунова Э.Я, Трегубов Ю.Г., Роговина А.Г. Современные проблемы организации медицинской помощи населению // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2008. — № 2. — С. 31-35.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

186

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Ð.Õ. ßÃÓÄÈÍ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, ã. Êàçàíü

УДК 314.42:316.334.55(470.41)

Òåíäåíöèè ñìåðòíîñòè ñåëüñêîãî íàñåëåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí

Представлены результаты анализа смертности сельского населения Республики Татарстан за 2001-2010 гг. Показано влияние возрастных и гендерных факторов на изменение смертности. Разработаны основные направления работы для улучшения состояния здоровья и снижения смертности сельского населения. Ключевые слова: сельское население, смертность.

R.H. YAGUDIN Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Mortality trends rural population of the Republic of Tatarstan Results of the analysis of mortality rural population of the Republic of Tatarstan for the 2001-2010 submitted. Shows the effects of age and gender on change of mortality. The main direction of work to improve the health and reduction mortality of the rural population developed. Keywords: rural population, mortality.

Ситуацию, сложившуюся в конце ХХ и в первые годы XXI века в России и других странах постсоветского пространства, можно охарактеризовать как демографический кризис [8]. В условиях, когда смертность существенно превышает рождаемость (что само по себе беспрецедентно во всей истории развития цивилизации во время отсутствия войн, национальных и природных катаклизмов), происходит депопуляция населения, что чревато серьезнейшими экономическими, социальными, политическими и прочими последствиями [1, 2]. В этих условиях изучение и анализ закономерностей смертности населения с учетом региональных особенностей приобретает первостепенное значение, а сам показатель смертности может рассматриваться как интегральный критерий состояния здоровья населения [4, 9]. Можно отметить, что смертность является традиционным индикатором потерь здоровья населения. Статистическим достоинством показателей смертности является и достаточно высокая надежность и объективность, что отличает возможность сопоставления данных по различным регионам. Особое значение в силу социально-экономической значимости имеет

изучение преждевременной смертности. Анализ показателей смертности необходим для разработки прогнозов демографических процессов и их использования в качестве исходной информации для осуществления эффективной демографической политики как для России в целом, так и для отдельных ее регионов. По уровню смертности населения Российская Федерация занимает в Европе 35 место, Республика Татарстан среди регионов Российской Федерации 18 место [7], по Приволжскому федеральному округу Республика Татарстан вместе с Республикой Башкортостан по итогам 2010 г. делит 1-2 место, имея самый низкий показатель – 13,1‰. В данной работе представлены результаты изучения смертности сельского населения Республики Татарстан в первом десятилетии XXI века. О высокой актуальности рассматриваемого вопроса свидетельствует тот факт, что в период с 2001 по 2010 гг. в Республике Татарстан скончалось 164478 человек – жителей сельской местности, что на 9,3% больше суммарной численности всего населения, проживающего в Предволжском регионе республики (150446 человек в 2010 году), включающем 6 районов.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

187

Таблица 1. Смертность сельского населения Республики Татарстан по основным классам причин смерти в 2001 и 2010 гг. На 100 тыс. человек среднегодового постоянного населения Наименование классов заболеваний

2001 г.

2010 г.

Изменение

в городской местности

1217,7

1198,4

Снижение на 1,6%

в сельской местности

1643,6

1668,1

Рост на 1,5%

Всего по всем классам заболеваний

из них: Болезни системы кровообращения

1042,7

1122,6

Рост на 7,7%

Новообразования

183,8

180,7

Снижение на 1,7%

XIX

208,0

172,9

Снижение на 16,9%

Болезни органов дыхания

85,4

69,2

Снижение на 19,0%

Болезни органов пищеварения

41,9

50,2

Рост на 19,8%

1561,8

1595,6

Рост на 2,2%

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Всего по 5 классам заболеваний

Таблица 2. Смертность мужчин и женщин – сельских жителей – в Республике Татарстан по основным классам причин смерти в 2001 и 2010 гг. На 100 тыс. человек среднегодового постоянного населения Мужчины

Наименование классов заболеваний

Женщины

2001 г.

2010 г.

Изменение

2001 г.

2010 г.

Изменение

в городской местности

1438,8

1384,9

Снижение на 3,7%

1024,9

1042,6

Рост на 1,7%

в сельской местности

1749,9

1786,8

Рост на 2,1%

1549,4

1559,6

Рост на 1,0%

890,0

1032,9

Рост на 16,1%

1178,0

1204,7

Рост на 2,3%

XIX

371,6

305,0

Снижение на 17,9%

62,9

52,0

Снижение на 17,3%

Новообразования

233,3

211,9

Снижение на 9,2%

139,9

152,3

Рост на 8,9%

Болезни органов дыхания

123,1

112,7

Снижение на 8,4%

51,9

29,4

Снижение на 43,4%

Болезни органов пищеварения

52,5

68,8

Рост на 31,0%

32,5

33,3

Рост на 2,5%

1670,5

1731,3

Рост на 3,6%

1473,3

1471,7

Рост на 0,1%

Всего по всем классам заболеваний:

Болезни системы кровообращения Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Всего по 5 классам заболеваний

При оценке и анализе показателей смертности сельского населения Республики Татарстан использованы материалы учебно-методических пособий «Статистика здоровья населения и здравоохранения» (по материалам Республики Татарстан) за 2001-2010 гг., изданных Министерством здравоохранения Республики Татарстан и Государственным автономным учреждением здравоохранения «Республиканский медицинский информационно-вычислительный центр». Смертность сельского населения Республики Татарстан возросла за изучаемый десятилетний период на 1,5% (с 1643,6 в 2001 г. до 1668,1 в 2010 г. в расчете на 100 тыс. человек

среднегодового постоянного населения), при этом данный показатель превышает смертность городского населения в 2001 г. в 1,3 раза, в 2010 г. – в 1,4 раза за счет как роста показателя смертности сельского населения, так и снижения показателя смертности городского населения (табл. 1). Рассмотрены изменения смертности сельского населения по пяти выделенным основным классам заболеваний, суммарная доля которых в общей смертности сельского населения составила в 2001 г. 95,0%, в 2010 г. – 95,7%. Первое ранговое место среди причин смертности сельского населения принадлежит болезням системы кровообращения, при этом доля заболева-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

188

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

Таблица 3. Возрастные коэффициенты смертности городского и сельского населения Республики Татарстан по основным возрастным группам в 2001-2010 гг. (на 10 тыс. среднегодового постоянного населения) Городское население Возрастная группа

2001 г.

Сельское население

2010 г.

2001 г.

2010 г.

Всего

Муж.

Жен.

Всего

Муж.

Жен.

Всего

Муж.

Жен.

Всего

Муж.

Жен.

Моложе трудоспособного возраста

46,1

58,1

7,9

26,7

33,5

19,7

58,0

75,9

38,9

36,6

44,6

28,2

Трудоспособный возраст

61,8

99,6

25,1

51,4

83,2

20,0

71,0

112,7

23,9

65,9

103,0

21,8

Старше трудоспособного возраста

463,7

634,5

385,4

435,2

661,7

349,8

461,4

568,7

409,6

509,0

684,2

431,8

Таблица 4 Динамика среднего возраста умерших сельских жителей Республики Татарстан в 2001-2010 гг. Годы

Всего

Мужчины

Женщины

Преобладание среднего возраста умерших жителей

2001

67,51

59,73

75,29

15,56

2002

68,21

61,07

75,51

14,44

2003

68,15

60,77

75,52

14,75

2004

67,73

60,67

75,28

14,61

2005

68,17

61,30

75,41

14,11

2006

68,34

61,58

75,23

13,65

2007

68,54

61,97

75,50

13,53

2008

69,03

62,72

75,85

13,13

2009

69,55

63,26

75,96

12,70

2010

72,99

63,12

76,09

12,97

ний данной группы в общей смертности сельского населения, составившая в 2001 г. 63,4%, увеличилась в 2010 г. до 67,3%. Второе ранговое место в структуре смертности занимают новообразования, смертность сельского населения от которых сократилась на 1,7%, доля новообразований в структуре смертности сельского населения уменьшилась с 11,2% в 2001 г. до 10,8% в 2010 г. Третье ранговое место принадлежит травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин, частота которых уменьшилась на 16,9% в 2010 г. по сравнению с 2001 г. Следующие ранговые места среди причин смертности сельского населения занимают болезни органов дыхания, доля

которых снизилась на 19% и болезни органов пищеварения, частота которых увеличилась на 19,8%. Представляют интерес гендерные различия смертности сельского населения (табл. 2). Прежде всего, необходимо отметить, что в течение всего рассматриваемого временного периода смертность сельских мужчин в 1,1 раза выше смертности сельских женщин. В 2010 г. по сравнению с 2001 г. в показателях смертности мужчин и женщин отмечается незначительный рост, более выраженный у мужчин (рост на 2,1%), чем у женщин (рост на 1,0%). Установлены значительные различия в смертности сельского населения по сравнению с городским населени-

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

ем – смертность сельских мужчин в 2001 г. в 1,2 раза выше, в 2010 г. в 1,3 раза выше смертности городских мужчин, вследствие чего надо однозначно понимать, что говоря о сверхсмертности мужчин, нужно иметь в виду прежде всего сверхсмертность мужчин, проживающих в сельской местности, смертность сельских женщин в 1,5 раза выше смертности городских женщин, как в 2001 г., так и в 2010 г. Выделенные ранее пять классов причин смертности занимают свыше 90% в структуре смертности от всех причин, при этом у мужчин доля этих 5 классов причин смертности увеличилась с 95,5% в 2001 г. до 96,9% в 2010 г., у женщин она увеличилась с 95,1% до 94,4%, суммарный показатель смертности по указанным 5 классам вырос у мужчин за 10 лет на 3,6%, у женщин на 0,1%. В причинах смертности сельских мужчин преобладают болезни органов кровообращения, частота которых в 2010 г. выросла на 16,1% по сравнению с 2010 г., доля болезней системы кровообращения в структуре всех причин смертности сельских мужчин увеличилась с 50,9% в 2001 г. до 57,8% в 2010 г. Второе ранговое место в структуре причин смертности сельских мужчин занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин, частота которых снизилась с 371,6 в 2001 г. до 305,0 в 2010 г. (снижение на 17,9%), последующие ранговые места занимают болезни органов дыхания (снижение на 8,4% в 2001 году по сравнению с 2010 годом) и болезни органов пищеварения (рост на 31,0%). Среди причин смертности сельских женщин преобладают, занимая первое ранговое место, болезни системы кровообращения, частота которых, во-первых, выше, чем у мужчин в соответствующем году (в 2001 году – на 32,4%, в 2010 году – на 16,6%), во- вторых, доля болезней системы кровообращения в общем числе причин смерти женщин увеличилась с 76,0% до 77,2%. Второе ранговое место среди причин смертности женщин занимают новообразования, частота которых за 10 лет выросла на 8,9%. Следующие ранговые места среди причин смертности сельских женщин принадлежат травмам, отравлениям и некоторым другим последствиям воздействия внешних причин (снижение в 2010 г. по сравнению с 2001 г. на 17,3%, по сравнению со смертностью мужчин смертность женщин от данных причин в 5,9 раза ниже как в 2001, так и в 2010 г.), болезни органов пищеварения (рост за десятилетний период на 2,5%, она регистрируется у женщин по сравнению с мужчинами в 1,6 раза ниже в 2001 г. и в 2,1 раза ниже в 2010 г.), болезни органов дыхания (снижение на 43,4%, частота констатации у женщин меньше, чем у мужчин в 2,4 раза в 2001 г. и в 3,8 раза в 2010 г.). Выявить резервы в снижении общей смертности сельского населения позволяет анализ различий в возрастной интенсивности смертности мужчин и женщин. Как видно из таблицы 3, в возрастной группе моложе трудоспособного возраста смертность мужчин превышает смертность женщин в 2001 г. почти в 2 раза, в 2010 г. в 1,6 раза, при этом смертность мужчин в 2010 г. по сравнению с 2001 г. уменьшилась в 1,7 раза, смертность женщин – в 1,4 раза. В возрастной группе трудоспособного возраста смертность мужчин выше смертности женщин в 4,7 раза как в 2001, так и в 2010 г., смертность мужчин снизилась в 2010 г. по сравнению с 2001 г. на 8,6%, смертность женщин – на 8,8%. Смертность мужчин превышает смертность женщин среди сельских жителей старше трудоспособного возраста в 1,4 раза в 2001 г. и в 1,6 раза в 2010 г. Смертность мужчин старше трудоспособного возраста выросла в 2010 г. по сравнению с 2001 г. на 20,3%, смертность женщин – на 5,7%. Представляет интерес изменение возрастных коэффициентов смертности сельского населения в сравнении со смер-

189

тностью городского населения. Прежде всего, необходимо отметить, что смертность сельского населения младше трудоспособного и трудоспособного возраста как в 2001, так и в 2010 г., выше, чем смертность городского населения, в возрастной группе старше трудоспособного возраста смертность городского населения снизилась в 2010 г. по сравнению с 2001 г. на 6,1%, смертность сельского населения, практически равная смертности городского населения в 2001 г., выросла в 2010 г. на 10,3% и на 17,0% превышает смертность городского населения. Показательны сравнения гендерных различий смертности в городской и сельской местности, которые свидетельствуют о том, что в 2010 г. во всех трех возрастных группах смертность сельчан выше смертности горожан. Средний возраст умерших сельских жителей увеличился с 67,51 лет в 2001 г. до 72,99 лет в 2010 г. или на 8,1% (табл. 4). В 2010 г. по сравнению с 2001 г. средний возраст умерших в сельской местности вырос на 5,48 лет, в том числе среди мужчин на 3,39 лет, среди женщин на 0,8 лет. Средний возраст умерших женщин во все изучаемые годы выше среднего возраста умерших мужчин, в 2001 г. – на 15,56 лет, в 2010 г. – на 12,97 лет. Анализ представленных статистических данных смертности сельского населения позволяет сделать следующие основные организационные и клинические предложения по улучшению состояния здоровья предотвращению и снижению смертности. Во-первых, повышение доступности общеврачебной и специализированной медицинской помощи к сельскому населению. Должны войти в практику постоянно действующие выезды специалистов (выездные бригады), прежде всего кардиологов, онкологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, оснащенные необходимым портативным передвижным медицинским оборудованием и аппаратурой для квалифицированного решения непосредственно по месту жительства сельчан вопросов раннего выявления, топической диагностики, назначения и коррекции лечения, своевременного направления на оперативное лечение и создания действенной системы контроля выполнения назначений и рекомендаций. Ситуация со смертностью сельского населения и склонность сельских жителей к затягиванию своего обращения к врачам требует изменения позиции главных врачей центральных районных больниц и главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Татарстан по вышеуказанным специальностям, которые должны возглавить, координировать и контролировать эту работу. Во-вторых, необходимо обратить внимание на наличие фоновых сопутствующих заболеваний (в т.ч. сахарного диабета, хронической алкогольной интоксикации и алкоголизма, артериальной гипертензии и др.), смертельных осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, ятрогенные осложнения, сепсис и др.), которые соответствующими нормативными документами никак не кодируются и не учитываются в анализе причин смертности населения, что не создает полного представления о механизме развития болезней и их осложнений и не способствует улучшению лечебно-диагностического процесса, здесь требуется решение на федеральном уровне (Министерство здравоохранения Российской Федерации). В-третьих, требует пристального внимания и контроля система заполнения «Свидетельств о смерти» в медицинских учреждениях, констатирующих факты смерти сельского населения, причем как врачебных, так и особенно фельдшерских. Данные экспертной оценки, приводимые М.М. Мартиросян (2009), свидетельствуют о том, что достоверность учета причин смерти в учреждениях здравоохранения составляет от 35 до 60%. В снижении смертности сельского населения, как ни в каком

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2

190

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

другом разделе, важнейшим первостепенным методологическим принципом должен стать принцип системного подхода. Только возрождение и реализация на практике комплекса государственных, социально-экономических, медико-санитарных и других мероприятий, реально используемыъ для охраны и улучшения здоровья каждого сельского жителя, особенно населения молодого возраста и мужчин трудоспособного возраста могут привести к постепенному снижению смертности сельского населения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бойнич В.Д., Вишняков Н.И., Гончар Н.Т. и др. Состояние здоровья населения Северо-Западного Федерального округа России и проблемы реформирования здравоохранения. — Череповец: Полиграфист, 2000. — 160 с. 2. Денисов В.Н. Стратегия управления охраной здоровья населения Сибири // Проблемы управления здравоохранением. — 2002. — № 4. — С. 3-6. 3. Мартиросян М.М. Смертность населения Республики Армения как показатель здоровья и критерий качества медицинской помощи. — Ереван: ЛИМУШ, 2009. — 206 с.

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 2

4. Петрова Н.Г. Смертность как показатель здоровья населения и критерий качества медицинской помощи: автореф. дисс... д-ра мед. наук. — СПб., 2000. — 38 с. 5. Фаррахов А.З., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2006-2010 годы). — Казань, 2011. — 268 с. 6. Зыятдинов К.Ш., Гильманов А.А., Шерпутовский В.Г. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2001-2005 годы). — Казань, 2006. — 276 с. 7. Фаррахов А.З. Смертность населения Республики Татарстан и ключевые направления формирования здорового образа жизни. — Казань, 2008. — 20 с. 8. Щепин О.П., Белов К.Б., Щепин В.О. Особенности динамики смертности населения Российской Федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2006. — № 6. — С. 6-10. 9. Щепин О.П., Медик В.А. Комплексное изучения здоровья населения Новгородской области: методология, основные результаты и перспективы // Проблемы социальной гигиены, здоровья и истории медицины. — 2007. — № 4. — С. 3-7.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 2