Pé e Tornozelo by Grupo Lidel

Índice

Autores ............................................................................................................................................................ VII Prefácio ............................................................................................................................................................ XIII Nota breve ...................................................................................................................................................... XV Siglas e abreviaturas ..................................................................................................................................... XVI Onde a cor é fundamental ........................................................................................................................... XIX 1. Exame clínico do pé e do tornozelo....................................................................................................... 1

Rodrigues Fonseca

2. Anatomia do pé e tornozelo................................................................................................................... 7

Manuel Resende Sousa, Daniel Mendes, João Vide

3. Ecografia do tornozelo e pé.................................................................................................................... 32

Alberto Vieira, José Carlos Vasconcelos

4. Técnicas anestésicas na cirurgia do pé.................................................................................................. 38

José Costa Pinto

5. Traumatologia do pé e tornozelo........................................................................................................... 49 5.1 Fraturas da metáfise tibial............................................................................................................... 49

Gabriela Figo, Nuno Côrte-Real

5.2 Fraturas do tornozelo....................................................................................................................... 55 5.2.1 Abordagem inicial.................................................................................................................. 55

Isabel Rosa, Nuno Oliveira

5.2.2 Tratamento conservador das fraturas bimaleolares do tornozelo................................... 59 Luís Frederico Braga

5.2.3 Osteossíntese de fraturas maleolares................................................................................... 61

Paulo Carvalho

5.3 Fraturas do calcâneo.........................................................................................................................

5.4 Fraturas da cabeça, colo e corpo do astrágalo.............................................................................. 78

5.5 Fraturas periféricas do astrágalo.................................................................................................... 84

5.6 Fraturas do antepé............................................................................................................................ 88

5.7 Fraturas dos metatarsianos, cunhas, cuboide, Lisfranc, Chopart e subtalar............................ 94

5.8 Fraturas de stress............................................................................................................................... 103

Teresa Alves da Silva, Virgílio Severino, Isabel Rosa, Nuno Oliveira

André Gomes

Luís Frederico Braga, António Andrade, António Torres

Nuno Côrte-Real

André Gomes, Nuno Côrte-Real Ruben Fonseca, Cura Mariano

6. Pé de Charcot............................................................................................................................................ 112

André Gomes, Paulo Felicíssimo

III

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Pé e Tornozelo 7. Hallux valgus no adulto............................................................................................................................. 117

Amílcar Araújo, João Neves, Virgílio Severino

8. Hallux rigidus............................................................................................................................................... 129

Virgílio Fonseca

9. Metatarsalgia.............................................................................................................................................. 141

Paulo Carvalho

10. Cirurgia percutânea do pé........................................................................................................................ 150

Paulo Carvalho

11. Deformidades dos dedos........................................................................................................................

Muras Geada

167

12. Deformidade de Haglund......................................................................................................................... 173

André Gomes

13. Síndrome do túnel társico e outras síndromes canalares do pé e tornozelo..................................... 178

João Melo Sousa, André Gomes

14. Pé plano infantil......................................................................................................................................... 184

Rodrigues Fonseca

15. Pé plano de adulto..................................................................................................................................... 197

Rodrigues Fonseca

16. Pé cavo......................................................................................................................................................... 206

Gabriela Figo

17. Pé e tornozelo reumatoide........................................................................................................................ 215

Marta Gomes, António Torres, Fernando Leal

18. Pé neurológico............................................................................................................................................ 222

Isabel Rosa

19. O pé e o desporto....................................................................................................................................... 255

Paulo Amado

20. Patologia tendinosa do pé e tornozelo ................................................................................................... 258 20.1 Patologia aguda do tendão de Aquiles ......................................................................................... 258

Paulo Carvalho

20.2 Tendinopatia do Aquiles ................................................................................................................. 265

Nuno Côrte-Real

20.3 Síndrome de insuficiência do tibial posterior .............................................................................. 280

André Gomes

20.4 Rotura dos tendões tibial anterior, peroniais e outros ................................................................ 290

Luís Frederico Braga

20.5 Luxação dos tendões peroniais ...................................................................................................... 297

Paulo Amado, Rui Pimenta

20.6 Lesões dos tendões peroniais ......................................................................................................... 302

Tulio Diniz Fernandes, Alexandre Leme Godoy-Santos, André Gomes

21. Artroscopia do pé e tornozelo ................................................................................................................. 311 21.1 Artroscopia do tornozelo ................................................................................................................ 311

Paulo Amado

21.2 Artrodese subtalar na artrite degenerativa pós-traumática ...................................................... 322

Xavier Martin Oliva

22. Tratamento de lesões condrais e síndromes do conflito do tornozelo .............................................. 328 22.1 Lesões osteocondrais do astrágalo ................................................................................................ 328

Nuno Côrte-Real

22.2 Síndromes de conflito do tornozelo .............................................................................................. 340

Nuno Côrte-Real

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Índice 23. Instabilidade do tornozelo ....................................................................................................................... 349

Nuno Côrte-Real

24. Artroplastia do tornozelo ......................................................................................................................... 360 24.1 Introdução e história ....................................................................................................................... 360

Rodrigues Fonseca

24.2 Conceitos e tratamento da artroplastia do tornozelo ................................................................. 363

Paulo Amado

25. Artrodese do tornozelo ............................................................................................................................ 378

Cura Mariano, Pedro Ruas Serrano

26. Infeções do pé e tornozelo ....................................................................................................................... 383

Fernando Leal, António Torres, Marta Gomes

27. Pé diabético................................................................................................................................................. 390 27.1 Generalidades ................................................................................................................................... 390

Isabel Gonçalves, Alexandre Pereira

27.2 A importância da abordagem multidisciplinar ........................................................................... 398

Marta Almeida Ferreira, Rui Carvalho

28. Tumores do pé ........................................................................................................................................... 403

Pedro Cardoso

29. Amputações ............................................................................................................................................... 412

Nuno Côrte-Real

30. Reabilitação funcional do pé: terapia ocupacional ............................................................................... 421

Paulo Hadyk

31. A podologia no tratamento do pé e tornozelo ...................................................................................... 428

Romeu Araújo

32. Engenharia de tecidos e medicina regenerativa na abordagem das lesões do tornozelo ....................... 441

Hélder Pereira, Joana Silva-Correia, Raphael Canadas, Diana R. Pereira, Le-Ping Yan, Ana Leite Oliveira, Joaquim Miguel Oliveira, João Espregueira-Mendes, Niek Van Dijk, Rui Luís Reis, Pedro Ripoll

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Autores

COORDENADORES/AUTORES Paulo Amado

Mestrado em Medicina Desportiva; Diretor Clínico da Clínica Rio Tinto+; Coordenador da Unidade de Medicina Desportiva e Artroscopia do Hospital Lusíadas Porto; Docente no Instituto Superior de Saúde Jean Piaget; Médico Ortopedista.

André Gomes

Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar do Porto, EPE; Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia.

Paulo Felicíssimo

Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.

Nuno Côrte-Real

Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital de Cascais Dr. José de Almeida; Assistente Convidado de Ortopedia na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

AUTORES Alberto Vieira

Médico Especialista em Radiologia.

Alexandre Leme Godoy-Santos

Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo.

Alexandre Pereira Médico Ortopedista.

Amílcar Araújo

Mestre em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Interno de Ortopedia do Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

Ana Leite Oliveira

Licenciatura em Engenharia Metalúrgica e de Materiais, Universidade do Porto; Mestrado em Ciência e Engenharia de Materiais, Universidade do Minho; Doutoramento em Ciência e Tecnologia de Polímeros, Membro do Grupo de Investigação 3B’s, Universidade do Minho.

Nota: Currículos detalhados disponíveis para consulta na página do livro no nosso site (www.lidel.pt).

VII

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Pé e Tornozelo

António Andrade

Pós-Graduação em Avaliação do Dano Corporal Pós-Traumático; Assistente Graduado de Ortopedia da Unidade Local de Saúde do Nordeste; Diretor da Consulta Externa da Unidade de Macedo de Cavaleiros da Unidade Local de Saúde do Nordeste.

António Torres

Ortopedia e Traumatologia; Responsável da Unidade do Pé e Tornozelo do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE, Santa Maria da Feira; Responsável da Unidade do Pé e Tornozelo do Hospital CUF Porto.

Cura Mariano

Consultor de Ortopedia e Responsável pela Unidade de Pé e Tornozelo do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE.

Daniel Mendes

Pós-Graduado em Medicina Desportiva; Assistente Hospitalar de Ortopedia; Unidade de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Beatriz Ângelo, Loures; Serviço de Ortopedia no Hospital de Santiago, Setúbal.

Diana R. Pereira

Mestrado Integrado em Engenharia Biomédica, Doutoranda e Membro do Grupo de Investigação 3B’s na Universidade do Minho.

Fernando Leal

Interno Complementar de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE, Santa Maria da Feira.

Gabriela Figo

Licenciada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Coimbra; Membro da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia, (membro da direção em 2003-2004); Membro da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Pé; Teaching Member da Royal Academy of Dance; Atualmente exerce no Centro Cirúrgico de Coimbra.

Hélder Pereira

Clínica do Dragão: Espregueira-Mendes Sports Center, Centro Médico de Excelência FIFA, Porto; Serviço de Ortopedia no Centro Hospitalar Póvoa de Varzim, Vila do Conde; Membro do Grupo de Investigação 3B’s da Universidade do Minho; Presidente do Basic Science Research Commitee da ESSKA.

Isabel Gonçalves Médica Ortopedista.

Isabel Rosa

Doutoranda de Medicina, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Assistente Graduada de Ortopedia do Hospital S. Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE; Assistente Convidada de Ortopedia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Presidente da Sociedade Portuguesa de Medicina e Cirurgia do Pé, 2013 – 2016.

Joana Silva-Correia

Membro do Grupo de Investigação 3B’s da Universidade do Minho.

João Espregueira-Mendes

Diretor da Clínica do Dragão: Espregueira-Mendes Sports Center - Centro Médico de Excelência FIFA, Porto; Professor da Universidade do Porto e Professor da Universidade do Minho; Investigador principal do Grupo de Investigação 3B’s da Universidade do Minho; Past-President da ESSKA.

VIII

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Autores

João Melo Sousa

Licenciado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto – Hospital São João, Centro Hospitalar S. João, EPE; Especialidade de Ortopedia no Hospital Santo António, Centro Hospitalar do Porto, EPE; Especialista do Serviço de Ortopedia do Hospital da Prelada.

João Neves

Pós-Graduação em Medicina Desportiva pelo Centro de Medicina Desportiva de Lisboa; Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia; Assistente Hospitalar no Hospital do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

João Vide

Pós-graduado em Medicina Desportiva pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; Pós-graduado em Avaliação do Dano Corporal pela Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Interno de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Faro, Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Tesoureiro e Presidente-Eleito da FORTE – Federação Europeia de Internos de Ortopedia e Traumatologia.

Joaquim Miguel Oliveira

Licenciatura em Bioquímica e Pós-Graduação em Engenharia Biomédica, Universidade do Porto; Doutoramento em Ciência e Tecnologia de Materiais, Engenharia de Tecidos e Materiais Híbridos, Membro do Grupo de Investigação 3B’s, Universidade do Minho.

José Carlos Vasconcelos

Diretor clínico grupo SMIC – Serviço Médico de Imagem Computorizada; Chefe de serviço radiologia (em licença sem vencimento).

José Costa Pinto

Anestesiologista; Assistente Hospitalar Graduado do Hospital Garcia de Orta, EPE.

Le-Ping Yan

Licenciatura em Ciência de Polímeros e de Engenharia, South China Univeristy of Technology; Doutoramento em Engenharia de Tecidos, Medicina Regenerativa e Células Estaminais; Membro do Grupo de Investigação 3B’s, Universidade do Minho.

Luís Frederico Braga

Unidade de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Lusíadas Lisboa.

Manuel Resende Sousa

Especialista em Ortopedia e Traumatologia; Pós-Graduado em Medicina Desportiva; Assistente Hospitalar no Hospital Beatriz Ângelo e Hospital CUF Descobertas; Coordenador da Unidade do Pé e Tornozelo no Hospital Beatriz Ângelo, Lovres; Membro da Unidade do Pé e Tornozelo do Hospital CUF Descobertas; Médico Responsável das Modalidades do Sporting Clube de Portugal.

Marta Almeida Ferreira © Lidel – Edições Técnicas

Internato de Formação Específica em Endocrinologia - Nutrição no Centro Hospitalar do Porto, EPE; Assistente Hospitalar de Endocrinologia do Centro Hospitalar de Leiria, EPE.

Marta Gomes

Assistente Hospitalar da Unidade do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia do Hospital São Sebastião, Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga, EPE, Santa Maria da Feira.

Muras Geada

Médico Ortopedista.

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Pé e Tornozelo

Niek Van Dijk

President Arthroscopy Foot and Ankle Society (AFAS) of the European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy (ESSKA); Clinical Director of Orthopaedic Research Center Amsterdam (ORCA); Clínica do Dragão: Espregueira-Mendes Sports Center - Centro Médico de Excelência FIFA, Porto.

Nuno Oliveira

Assistente Hospitalar de Ortopedia do Hospital das Forças Armadas, Lisboa.

Paulo Carvalho

Chefe da Unidade do Pé e Tornozelo do Hospital de Sant’Ana; Membro do Corpo Educativo Internacional do GRECMIP – Groupe de Recherche et d’Etude en Chirurgie Mini-Invasive du Pied; Membro dos Corpos Sociais da SPMCP – Sociedade Portuguesa de Medicina e Cirurgia do Pé.

Paulo Hadyk

Terapeuta Ocupacional.

Pedro Cardoso

Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia no Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, EPE e responsável pela Unidade de Neoplasias Músculoesqueléticas; Assistente de Ortofisiatria do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; Coordenador da Secção de Estudo de Tumores Ósseos da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia nos biénios 1999/2000 e 2015/2016; Membro fundador do Grupo Português de Estudo dos Sarcomas e atual Presidente da Assembleia.

Pedro Ripoll

Diretor da Ripoll y De Prado Sports Clinic Murcia, Madrid - Centro Clínico de Excelência da FIFA; Professor na Universidade de Múrcia, Espanha.

Pedro Ruas Serrano

Pós-Graduado em Medicina Desportiva; Assistente no Hospital de Ortopedia, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, EPE.

Raphael Canadas

Membro do Grupo de Investigação 3B’s da Universidade do Minho.

Rodrigues Fonseca

Ex-Chefe de Serviço de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra.

Romeu Araújo

Podologista; D.E.A. em Medicina pela Universidade de Vigo.

Ruben Fonseca

Assistente Hospitalar do Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE; Assistente Convidado de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.

Rui Carvalho

Responsável da Consulta Multidisciplinar de Pé Diabético do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto, EPE; Assistente Graduado de Endocrinologia.

Rui Luís Reis

Diretor do Grupo de Investigação 3B’s da Universidade do Minho.

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Autores

Rui Pimenta

Pós-Graduado em Medicina Desportiva; Internato Complementar em Medicina Desportiva; FEBOT – Fellow of the European Board of Orthopaedics and Traumatology; Especialista em Ortopedia e Traumatologia; Assistente Hospitalar Eventual de Ortopedia do Centro Hospitalar de São João, EPE; Assistente Voluntário da Cadeira de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.

Teresa Alves da Silva

Ortopedista no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE; FEBOT – Fellow of the European Board of Orthopaedics and Traumatology.

Tulio Diniz Fernandes

Livre Docente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Chefe do Grupo do Pé e Tornozelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Virgílio Fonseca

Assistente Hospital Graduado em Consultor; Corresponsável pelo Núcleo do Pé e Tornozelo do Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE.

Virgílio Severino

Pós-graduação em Medicina Desportiva; Assistente Graduado do Hospital Ortopédico Sant’Iago do Outão, Centro Hospitalar de Setúbal, EPE; Especialista em Pé e Tornozelo; Perito da Segurança Social.

Xavier Martin Oliva

Doutor em Medicina e Professor na Universidade de Barcelona; Presidente do Comité Educacional da Sociedade Europeia de Cirurgia do Pé e Tornozelo (EFAS).

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Prefácio

Ao Mestre Professor António Viladot Pericé Escrever o Prefácio de um livro em português com o título Pé e Tornozelo é, ao mesmo tempo, uma honra e um desafio. Temos de recuar no tempo e situarmo-nos no ano de 1978 quando nos foi dado a escolher a responsabilidade de dirigir o estudo e tratamento de uma área do corpo humano e nos foi feito o comentário direto e incisivo: “Escolheu pé? Mas você percebe alguma coisa de pé?” Ao qual respondemos: “Não percebo, mas vou estudar.” Tudo começou nesse momento. A literatura científica sobre esta matéria nessa altura era escassa. Havia o Tratado de Lelièvre – Pathologie du Pied – ainda hoje considerado a “bíblia do pé” e pouco mais. Viladot tinha publicado um livro – Patología del Antepié – pouco conhecido e limitado à parte anterior do pé. E tudo, talvez, porque sendo as doenças e os traumatismos do pé apenas cerca de 15% no conjunto das outras patologias ortopédicas, o seu interesse bibliográfico era pequeno. Foi assim que passados três meses estava em Barcelona na mundialmente conhecida “Catedral do Pé”, onde o saudoso Professor António Viladot nos recebeu e onde, diariamente, nos ministrava no Hospital de San Rafael, na Clínica Três Torres, no bloco operatório, nas enfermarias, nas consultas, nas reuniões, nas conferências, nos convívios, lições profundas e apaixonadas sobre o estudo do pé. Para ele a “postura bipodal sobre as extremidades posteriores é a característica da espécie humana e acrescentava, o homem precisou da posição vertical para adquirir inteligência“. Não se cansava de nos repetir conceitos (que mais pareciam filosóficos) no meio de tanta ciência técnica. Esta iniciação foi um deslumbramento, pois deu para perceber que desde a publicação daqueles livros tinha havido muitos avanços tecnológicos das Ciências Morfológicas e Fisiológicas e, especialmente, da Biomecânica que revolucionaram e explicavam melhor as múltiplas patologias das diversas estruturas do pé (ossos, cartilagens, ligamentos, músculos, tendões, vasos – arteriais, venosos, linfáticos –, nervos, gordura, aponevroses plantares). Cada estrutura passou a ter uma patologia própria mas, naturalmente, sempre com reflexo no conjunto do pé e, em especial, na marcha do indivíduo. O estudo da marcha estava em ascensão, especialmente na Clínica Mayo, nos EUA, com uma plataforma de marcha espetacular com sensores eletrónicos, cinematográficos e videográficos, enquanto Viladot, em Barcelona, ensaiava numa plataforma feita de espelhos, com registos fotográficos e em vídeo, muito mais modesta, mas suficientemente expressiva para muitos casos. O pé passou a ser estudado necessariamente, não só na anatomia, fisiologia e biomecânica, mas também no funcionamento da posição estático-dinâmica da marcha na corrida, no salto, na dança e em tantas outras atividades. Foi o rigor deste conhecimento que nos levou ao interesse pela consulta das revistas europeias da subespecialidade existentes (produto das Sociedades Científicas do Pé – espanhola, italiana, belga, francesa) e a Foot & Ankle americana. Não existia ainda a Foot and Ankle Surgery europeia. A propósito um facto/uma história, que poucos saberão: Esta revista, europeia, existe desde os anos 90. Mas talvez não saibam que o seu lançamento foi discutido em Portugal num salão do Palácio de S. Marcos (perto de Coimbra), em Abril de 1989, pelos XIII

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Pé e Tornozelo

presidentes das diversas Sociedades Europeias do Pé da época, convocados para o efeito pelo CIP (Collège International du Pied). A reunião aconteceu quando se realizaram as II Jornadas Internacionais em Portugal. Fomos testemunha com direito a voto. Na discussão, além do grafismo e do teor dos artigos, o problema maior foi a aceitação da língua inglesa como oficial para a divulgação da Revista. Houve grande oposição dos franceses e espanhóis e só por pequena maioria ganhou o grupo que propôs o inglês. Hoje, como esta língua se tornou universal e obrigatória para a divulgação da Ciência (e não só), escrever um livro em português poderá não ter interesse. Mas, felizmente, não é assim. Esta obra – Pé e Tornozelo – escrita em português, tem vários méritos: primeiro, porque mostra o que se faz em Portugal, trinta anos depois de um grupo de amantes do Pé (Asdrúbal Mendes, António Braga, Ítalo Rivera, Joaquim Fonseca, Lopes Vaz, Pais Conde) ter fundado a Sociedade Portuguesa de Medicina e Cirurgia do Pé; segundo, por outro grupo mais tarde ter criado na SPOT uma secção para o estudo do pé; terceiro, porque estes dois grupos se juntaram para elaborar esta obra. É natural que, sendo nós alguns dos fundadores da Sociedade Portuguesa do Pé, nos sintamos honrados e satisfeitos. Aplaudimos a iniciativa, antecipando um previsível êxito do livro, porque são muitos os destinatários a quem o tema pode interessar: ortopedistas (novos e antigos), internos de ortopedia, cirurgiões, especialmente os vasculares, reumatologistas, diabetologistas, podologistas e até engenheiros biomecânicos. E se “futurizarmos”, é possível que o possamos encontrar espalhado pelos PALOP. Queremos terminar esta introdução comentando as diversas matérias do guião do livro, com a afirmação de que os assuntos são bastante abrangentes, atuais e atualizados. A sua leitura, por certo, vai ser um valioso contributo para a Ciência Humana. Esperamos que depois dessa leitura possam dizer: Escolhi pé! Com os cumprimentos amigos do colega mais antigo, Rodrigues Fonseca Ex-chefe de Serviço de Ortopedia dos Hospitais da Universidade de Coimbra

XIV

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Nota breve

Desde há muito tempo que o grupo de ortopedistas nacionais, que se dedica ao estudo e tratamento da patologia do pé e tornozelo, idealizou a produção deste livro, que finalmente acaba por ser uma realidade. Tendo sido idealizado por um conjunto largo de pessoas, desde cedo se procurou incluir o maior número possível de autores, para que ninguém se sentisse excluído, dentro da Sociedade Portuguesa de Medicina e Cirurgia do Pé ou da Sessão do Pé e Tornozelo da SPOT. Essa estratégia, com intenção nobre de respeitar todos que desde há muitos anos se dedicam a esta área da Medicina, veio de forma marcada, dificultar e atrasar a produção deste livro, com um trabalho de complexa coordenação, só possível pela insistência e empenho de todos, para o qual não podemos deixar de destacar a própria Editora, Lidel. Por outro lado, esta opção de alargar o número de autores vem certamente enriquecer esta obra, pois a qualidade de autores nacionais e estrangeiros convidados torna este livro inédito e, mesmo, ímpar na sua área. Procurando destacar a experiência pessoal dos seus autores, mais do que compilar aquilo que se pode encontrar noutros livros ou artigos científicos, mereceu destaque a descrição de experiências pessoais e técnicas, muitas delas inéditas. Com um leque amplo de tendências pessoais e mesmo grupos etários dos seus autores, tornou-se difícil uniformizar a normal apresentação de capítulos deste livro, com diferentes tipos de artigos e critérios literários. Após mais de quatro anos a “sonhar”, mais não resta que agradecer a todos quantos ajudaram direta ou indiretamente na produção deste livro, desde os vários autores, editores, enfim, um largo conjunto de pessoas que tornaram real esta obra, certamente, um contributo destacado para aquilo que nos distingue ou seja, o estudo e tratamento da patologia do Pé e Tornozelo. Paulo Amado

Coordenador

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Onde a Cor é Fundamental

Figura 2.7 · Faceta articular do escafoide Figura 2.9 · Articulação subastraga- Figura 2.10 · Anatomia de superfície com trajeto para os três cuneiformes. lina e tendões peroniais. presumível do nervo tibial posterior e seus ramos terminais.

Figura 2.11 · Nervo tibial posterior.

Figura 2.20 · Nervo peronial profundo e artéria pediosa.

Figura 2.22 · Tendão do Figura 2.23 · Nervo peronial superficial. longo extensor do hallux e nervo peronial superficial.

Figura 2.25 · Nervo sural.

Figura 2.26 · Retináculo dos flexores.

Figura 2.21 · Nervo peronial superficial.

Figura 2.24 · Tendões peroniais e nervo sural.

Figura 2.27 · Retináculo inferior dos tendões peroniais.

XIX

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PĂŠ e Tornozelo

1 Exame Clínico do Pé e do Tornozelo Rodrigues Fonseca

Introdução Para muitos dos leitores, um exame clínico pode ser um conjunto de banalidades – já co nhecidas, para outros ser desnecessário. De facto, quando há exames como radiografias, ecografias, ressonâncias magnéticas, tomografias computo rizadas, eletromiogramas, que fazem melhor os diagnósticos, para quê fazer um exame clínico, que é demorado e pode ser falível? Desculpem-nos os primeiros, pelas banalidades, e d esculpem-nos os segundos porque muitos exames complemen tares sem exame clínico também são falíveis. Além do mais, quem gosta de estudar o pé, olha-o e sente-o sempre com a delicadeza pura de uma bela peça de escultura. Um exame clínico do pé depende do local e do momento em que é feito. Se é num serviço de urgência após um acidente traumático, o interesse imediato é a ob servação da lesão objetiva do pé.

Se as queixas são mais antigas, mesmo que atribuíveis a um acidente, o exame faz-se em regime de consulta e deve ter outra metodologia. Começa-se pela cabeça, continua-se pelo corpo até se terminar nos pés. Este tipo de exame (feito por rotina há mais de 30 anos) demora cerca de 2 a 3 minutos. Fornece informações que podem an tecipar um diagnóstico provável antes de chegar à observação final dos pés. A prática é simples. Coloca-se o doente sentado na maca. O médico coloca-se por detrás dele. Começa-se por mobilizar o pescoço, nas seis direções pos síveis (Fig. 1.1 A): flexão, extensão, inclinação para a direita e para a esquerda, rotação da cabeça para a direita e para a esquerda. Segue-se a mobilização dos ombros, braços, cotovelos, punhos, mãos e a rotação e inclinação forçada da coluna dorsolombar. Com estes gestos sequenciais facilmente nos apercebemos da atitu de móbil ou sedentária do doente, conforme a agi lidade ou a rigidez dos movimentos pesquisados,

Figura 1.1 · A: Mobilização do pescoço, coluna dorsal e membros superiores; B: Mobilização dos membros inferiores.

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Pé e Tornozelo

que obviamente traduzem maior ou menor ati vidade dos pés. A seguir pede-se para o doente se deitar na maca. A observação deste gesto revela a facilidade ou dificuldade em fazê-lo e se com ou sem a ajuda dos pés. Uma vez deitado, começa-se por obser var a amplitude da mobilidade das coxofemorais (Fig. 1.1 B), na abdução e adução, nas rotações interna e externa e na flexão-extensão. Como estas articulações interferem na marcha, a sua rigidez é mau pronúncio para o estado dos pés que iremos observar. Por outro lado, o arrastar de uma artrose da anca sem tratamento médico ou cirúrgico afeta a estrutura dos pés. Curiosamente, o pé queixoso corresponde quase sempre ao lado contrário ao da anca artrósica. Segue-se o exame dos joelhos. Faz-se em dois tempos. No primeiro tempo, aproveitando o doente deitado, observa-se o eixo dos membros, em descarga (que pode ser normal, em varo ou em valgo) e faz-se a pesquisa da amplitude dos movimentos de flexão-extensão e rotacionais da articulação. Num segundo tempo, com o doente de pé – já depois de os pés terem sido minuciosamente observados, com o doente deitado – procura-se novamente observar os eixos femorotibiais dos joelhos/membros inferiores, em carga. Com este estudo, facilmente nos apercebe mos do alinhamento dos membros em relação aos pés, e, obviamente, também da dificuldade ou mesmo da impossibilidade de o doente cui dar por si da higiene dos pés ou de se calçar ou de usar certo tipo de calçado. Também, pela simples observação, se dá conta dos edemas das pernas e da possibilidade de existência de varizes. Com a palpação dos gémeos facilmente se despista a possibilidade da existência de uma tromboflebite aguda ou crónica. A

Exame específico Começa-se com o doente ainda deitado. O médico senta-se num banco ou cadeira, ao fundo da maca, para comodidade de observação. A primeira observação é às plantas dos pés (Fig. 1.2 A), expostas à nossa frente. Rapidamente se dá conta da fórmula digital (egípcia, grega ou quadrada), da forma normal, cava ou plana da abóbada plantar e da presença ou não de calosi dades ou de proeminências de cabeças meta társicas reveladoras de possíveis hiperpressões (nos pés cavos, as calosidades mais frequentes são das cabeças do 1.˚ e do 5.˚). Mas a deformida de mais evidente e muito frequente, sobretudo nos pés com hallux valgus, é o arco convexo das cabeças do 2.˚, 3.˚ e 4.˚ metatársicos, sobretudo do terceiro, onde muitas vezes os doentes têm uma calosidade teimosamente “ arrastada” nos podologistas. Em continuação inicia-se a palpação das arti culações metatarsofalângicas (Fig. 1.2 B), primeiro em conjunto, chegando a comprimi-las, depois mobilizando os dedos um a um, falange a falange, não só em flexão-extensão, como em rotação. As informações do grau de dor provocada pela palpação são preciosos elementos para um diagnóstico. Sistematicamente combina-se com o doente uma avaliação simples subjetiva da dor (de 1 a 5 em que 1 e 2 são pouco valorizadas e 4 e 5 “dão direito a gritar”). Uma compressão das meta tarsofalângicas em conjunto no valor de 3, 4 ou 5 leva-nos a suspeitar de neurinomas de Morton, mas também podem ser tendinites ou artrites das metatarsofalângicas. O diagnóstico diferencial clí nico pela palpação do polegar e do indicador, em pinça, nas cabeças dos metatársicos ou nos interva los das mesmas (Figs. 1.2 C e 1.3).

Figura 1.2 · A: Planta do pé; B: Palpação de calosidades; C: Mobilidade dos dedos.

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do calcâneo e do astrágalo e pelo retináculo dos flexores. Contém os tendões do tibial posterior, dos longos flexores do hallux e dos dedos, a artéria tibial posterior e o nervo tibial posterior.

Almofada adiposa plantar Estrutura especializada (elementos vasculares, neuronais, adiposos, fibrosos e elásticos), organizada em tabiques conectivos fibrosos cheios de tecido adiposo capaz de absorver 20-25% da carga no primeiro rocker. Figura 2.28 · Retináculo dos flexores e tendão tibial posterior.

Suporta os abdutores do hallux e do quinto dedo. Por mecanismos de viga/tirante e de cabrestante (abordados adiante) tem uma importante função de suporte do arco plantar.

Tendão de Aquiles É constituído predominantemente por fibras de colagénio tipo I, adquire uma secção arredondada até 4 cm proximais ao calcâneo, altura em que se aplana progressivamente até se inserir na tuberosidade posterior. As suas fibras dispõem-se em espiral, rodando 90°, de modo que as mediais proximais se tornam posteriores na inserção. Esta característica permite o alongamento e recolha elástica das fibras, permitindo a libertação de energia armazenada durante a marcha, geração de maior velocidade de encurtamento e maior potência instantânea. A sua vascularização provém da interface osso-tendão, da junção musculotendinosa e do tecido conjuntivo adjacente (como todos os tendões). É consensual a existência de uma área hipovascularizada no terço médio do tendão, à custa de uma diminuição das anastomoses vasculares, profusas nos terços proximal e distal.

Marcha e arco plantar

Figura 2.29 · Fáscia plantar.

Túnel Társico Túnel osteofibroso formado pela face posterior do maléolo medial, pelas paredes internas

O pé e o tornozelo têm três funções principais: (1) suporte na fase de apoio, (2) braço de alavanca para propulsão e (3) absorção de choque no controlo da aceleração e desaceleração da marcha e corrida. Tal implica: (1) flexibilidade para adaptação ao solo, (2) rigidez para ataque ao solo e push-off eficientes e (3) controlo muscular da posição do pé que minimize a translação do centro de gravidade e mínima variação do nível dos olhos. A alternância entre flexibilidade

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5 Traumatologia do Pé e Tornozelo

5.1 Fraturas da Metáfise Tibial

Gabriela Figo, Nuno Côrte-Real

osição do pé no momento do impacto P (em flexão dorsal a lesão articular é predominantemente anterior; em flexão plantar a lesão articular é posterior); Força exercida sobre o perónio (peró nio intacto significa grave compressão interna).

Fatores de risco

Anatomia O termo pilão tibial foi introduzido por Destot, em 1911, para descrever as fraturas de compressão da extremidade distal da tíbia. A porção distal da tíbia com o maléolo peronial forma a mortalha articular com a cúpula astragalina. A mortalha articular tem uma forma côncava no plano ântero-posterior, plana e convexa externamente; o maior diâmetro anterior aumenta a estabilidade em carga. O suporte ligamentar é fornecido pelos ligamentos tibioperonial, interósseo e deltoide. As fraturas da metáfise tibial atingem a extremidade distal da tíbia com ou sem fratura peroneal, com envolvimento da articular. São fraturas pouco frequentes, secundárias a traumatismos de alta energia com significativas lesões ósseas e dos tecidos moles. Representam 7 a 10% das fraturas tibiais. A gravidade de qualquer fratura depende da força aplicada para que a matriz óssea ceda. Nas fraturas da metáfise distal o impacto de alta energia provoca uma grande variedade de traços de fratura dependentes da forma como essa energia foi aplicada: XX Força vertical compressiva transmitida da cúpula astragalina à tíbia e forças adicionais anterior ou posterior devidas à posição do retropé no momento do impacto;

Idade: raras nas crianças e em idade avançada; idade média entre os 35 e os 40 anos; Sexo: três vezes mais frequentes no homem.

Classificação O objetivo da classificação é estabelecer um sistema classificativo que ajude a determinar o prognóstico e a terapêutica. Há várias combinações anatómicas e possíveis tipos de fratura: XX Fratura do tornozelo e metáfise distal da tíbia; XX Fratura marginal anterior da tíbia; XX Fratura transversa da superfície articular posterior.

Classificação de Böhler Baseia-se no arrancamento dos fragmentos, anterior, posterior e medial, mas não contempla a cominução metafisária: XX Força compressiva vertical através do astrágalo com pé em posição normal: desvio posterior; XX Fratura com pé em flexão plantar e força transmitida pelos raios centrais e pelo astrágalo à tíbia: desvio anterior; 49

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é em flexão dorsal com força transmitida P através do calcâneo e astrágalo: desvio anterior e posterior.

Trojan e Jahnna enfatizaram a importância de restaurar o comprimento peroneal e a reparação cirúrgica do fragmento ântero-externo tibial.

Classificação de Gay e Edvaed

Classificação AO

A classificação de Gay e Evrard, baseada na de Böhler e modificada por Weber e Ruedi, foi introduzida em 1963, tendo concluído que as roturas capsulares são responsáveis pela necrose dos fragmentos, mas não considera as fraturas articulares.

As fraturas metafisárias da tíbia são classificadas como 43 (Fig. 5.2): XX 43A: extra-articulares (A1 – simples; A2 – cominutiva; A3 – cominução severa); XX 43B: parcialmente articulares (B1 – des nível simples; B2 – desnível com de pressão; B3 – depressão com múltiplos fragmentos); XX 43C: articulares (C1 – sem cominução de epífise e/ou diáfise; C2 – cominução metá fise; C3 – cominução epífise e metáfise).

Classificação de Ruedi, Matter e Allgower Em 1978, Ruedi, Matter e Allgower introduziram uma classificação mais detalhada à qual juntaram um algoritmo terapêutico, tendo em conta o deslocamento dos fragmentos, o grau de cominução, o envolvimento articular, os defeitos ósseos e a fratura peronial associada (Fig. 5.1): XX Tipo 1: sem afastamento, grande frag mento posterior, força axial significativa; XX Tipo 2: sem afastamento significativo, fratura espiralada em extensão; XX Tipo 3: afastamento, cominução e/ou impactação.

A B C Figura 5.2 · Classificação AO.

Classificação de Topliss (2005) baseada em critérios de Rx e TAC (Fig. 5.3) I II III Figura 5.1 · Classificação de Ruedi, Matter e Allgower.

Classificação de Weber XX

XX XX

ratura peronial com sindesmose íntegra; F Fratura talar associada; Perónio íntegro com rotura sindesmótica.

Topliss classificou estas fraturas atendendo à idade do doente, à intensidade da carga envolvida e ao alinhamento. XX Grupo 1: fraturas em indivíduos idosos, fraturas de baixa energia com dissocia ção metafiso-diafisária e alinhamento em valgo (56%); XX Grupo 2: indivíduos jovens, fraturas de alta energia com dissociação metafiso-diafisária e alinhamento em varo (33%); XX Grupo 3: fraturas cominutivas (6%);

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13 Síndrome do Túnel Társico e Outras Síndromes Canalares do Pé e Tornozelo João Melo Sousa, André Gomes

Introdução Designa-se por síndrome canalar a compressão crónica de um nervo periférico causada pelo seu curso num compartimento/túnel rígido de reduzidas dimensões (PNL). O nervo sofre uma lesão direta por pressão e indireta por isquemia, sendo a segunda aquela que mais influência tem em processos crónicos. Assim como noutros segmentos anatómicos, também no pé e tornozelo ocorrem, de uma forma rara, importantes compressões nervosas que são fonte de grande morbilidade: XX lncidência no pé e tornozelo; XX Relação anatómica.

Considerações anatómicas e etiologia O pé e tornozelo são inervados pelos ramos do nervo ciático e por um ramo do nervo femoral (nervo safeno). Do ponto de vista motor, os nervos tibial e peronial profundo são os únicos que suprem a musculatura intrínseca do pé. A inervação sensitiva é realizada pelos nervos tibial (ramos: nervo medial calcâneo; nervo medial plantar e nervo lateral plantar), peronial profundo (ramo interdigital do primeiro e segundo raio), peronial superficial (ramos: nervo cutâneo dorsal intermédio e nervo cutâneo dorsal medial, sural (ramos: nervo calcâneo lateral e nervo cutâneo dorsal lateral) e safeno (Fig. 13.1). Cada um destes nervos ou ramos pode estar comprimido em qualquer parte do seu trajeto, existindo zonas de compressão em determinados túneis ou compartimentos onde esta situação se torna mais frequente. É necessário um perfeito conhecimento anatómico dos prováveis locais de

compressão ao nível do pé e tornozelo assim como de neuropatias compressivas que possam ocorrer proximalmente. É igualmente essencial despistar outras entidades sistémicas causadoras de neuropatias periféricas que possam justificar determinadas queixas sobreponíveis ou semelhantes com a clínica das síndromes canalares.

Clínica e diagnóstico Em termos genéricos, a neuropatia compressiva de qualquer um destes ramos origina uma clínica dependente nas funções desempenhadas pelo nervo em causa. Podem surgir distúrbios motores, perda de reflexos, alterações da sensibilidade ou défice de funções autonómicas. A área de atingimento de um nervo ou raiz obriga a um conhecimento detalhado da topografia sensitiva e função motora dos nervos periféricos e raízes espinais. A colheita de uma história clínica e exame físico completos, atendendo a causas sistémicas, extrínsecas ou compressivas locais, são muitas vezes a chave do diagnóstico. Em termos sensitivos os doentes expressam normalmente uma dor PT FDL

Retináculo flexor

Nervo tìbíal posterìor FHL

Nervo plantar medial

Tendão de Aquiles

Nervo plantar lateral

Curto flexor dos dedos (corte)

Nervo calcaneano medial Abdutor hallux (corte)

Figura 13.1 · Inervação do pé.

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17cm x 24cm

24mm

A base essencial do ser humano é o pé e o tornozelo, contacto obrigatório com o mundo e essencial para a posição vertical.

Nesta área da Medicina, tem-se assistido a muitos avanços tecnológicos das Ciências Morfológicas e Fisiológicas e, especialmente, da Biomecânica, que revolucionaram e contribuíram para um melhor conhecimento das múltiplas patologias das diversas estruturas desta região anatómica (ossos, cartilagens, ligamentos, músculos, tendões, vasos, nervos, gordura e aponevroses plantares).

CMY

A bibliografia disponível sobre este tema é ainda escassa em língua portuguesa, pelo que este livro fará a diferença no universo ortopedista. Pé e Tornozelo trata-se de uma obra que resulta da contribuição de inúmeros especialistas nacionais e estrangeiros, o que a valoriza marcadamente. Mais do que compilar informação sobre a área, esta obra apoia a sua descrição na larga experiência profissional dos seus autores, abordando os temas mais atuais, como fraturas, patologias, técnicas – algumas delas inéditas – e tratamentos.

Paulo Amado

Mestre em Medicina Desportiva; Diretor Clínico da Clínica Rio Tinto + ; Coordenador da Unidade de Medicina Desportiva e Artroscopia do Hospital Lusíadas do Porto; Docente no Instituto Superior de Saúde Jean Piaget.

André Gomes

Serviço de Ortopedia do Centro Hospitalar do Porto, EPE; Assistente Hospitalar Graduado de Ortopedia.

Paulo Felicíssimo

Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE.

Nuno Côrte-Real

Diretor do Serviço de Ortopedia do Hospital de Cascais, Dr. José de Almeida; Assistente Convidado de Ortopedia na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

ISBN 978-972-757-802-3

9 789727 578023

Paulo Amado / André Gomes Paulo Felicíssimo / Nuno Côrte-Real

Este livro irá contribuir certamente para uma melhoria das ações de prevenção e tratamento das doenças do pé e tornozelo, sendo útil a ortopedistas, internos de ortopedia, cirurgiões (especialmente os vasculares), reumatologistas, diabetologistas, podologistas e, inclusivamente, engenheiros biomecânicos.

www.lidel.pt

PÉ E TORNOZELO

17cm x 24cm

PÉ E TORNOZELO

Paulo Amado / André Gomes Paulo Felicíssimo / Nuno Côrte-Real