Lifesaving 12 by LIFESAVING

LIFESAVING - EDIÇÃO Nº 12

ESTREIA na Edição

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO NÚMERO 12 12 //MAIO MAIO2019 2019 [[TRIMESTRAL TRIMESTRAL]]

NESTA EDIÇÃO : Cuidados pós reanimação Guilherme Henrique

A Paragem cardio-respiratória (PCR) - da perfusão coronária à perfusão cerebral como principal objectivo Denis Pizhin, Pedro Ferreira

O breve momento em que o bebé não respira—será BRUE? Ana Cristina Fernandes

Enfarte Agudo do Miocárdio com supra desnivelamento do segmento S-T Isabel Rodrigues

Presença de Familiares durante a reanimação cardiopulmonar – um tema controverso Sérgio Pina

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

FICHA TÉCNICA

Editorial

DIRETOR E EDITOR-CHEFE Bruno Santos

COMISSÃO CIENTÍFICA Carlos Raposo, Cristina Granja, Daniel Nuñez, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Sérgio Menezes Pina

CO-EDITORES André Abílio Rodrigues, Ana Rita Clara, Ana Isabel Rodrigues, Antonino Costa, Isabel Rodrigues, João Paiva, Pedro Oliveira Silva, Pedro Rodrigues Silva, Pedro Tiago Silva, Rui Osório, Sérgio Menezes Pina, Teresa Salero

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Rodrigues, André Villareal, Catarina Tavares, Christian Chauvin, Dénis Pizhin, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, Nuno Ribeiro, Pilar Urbano, Rita Penisga, Sílvia Labiza, Solange Amaro, Solange Mega

ILUSTRAÇÕES João Paiva

FOTOGRAFIA Maria Luísa Melão, Pedro Rodrigues Silva

COLABORADORES (Edição nº12) Ana Cristina Fernandes, Francisco Paulino, Guilherme Henriques, João Horta, João Póvoas, João Soveral, Luís Barreira, Mafalda Branco, Marta Dias, Pedro Ferreira, Ricardo das Dores, Rúben Santos

PARCERIAS

Prezados leitores,

Apresentamos mais uma edição da LIFESAVING, que é o produto resultante do esforço conjunto de toda a Equipa Editorial, que acredita que a partilha do conhecimento é fundamental e necessária na área da emergência médica. A grande novidade desta 12ª Edição reside na estreia da primeira Separata Científica, um documento produzido a partir de uma seleção de vários artigos, submetidos à revisão da Comissão Científica da Revista-, e que passará assim a ser publicada trimestralmente, como fascículo permanente da Revista LIFESAVING. Nesta segunda publicação de 2019, e desta vez com âmbito politemático, trazemos à discussão temas de grande relevância, quer na Separata científica, quer no corpo da Revista, com as já habituais Rubricas, apresentando grande diversidade de artigos científicos, artigos de opinião, e documentos informativos e didáticos. Destacam-se nesta edição, pela sua relevância, os artigos de revisão sobre: cuidados pós -reanimação, trombo-embolismo pulmonar no pré-hospitalar, neuroprotecção após recuperação de paragem cardiorespiratória, e BRUE, uma forma rara de paragem ventilatoria do recém-nascido. O Minuto VMER da Edição foca a interpretação do ECG nos casos de Enfarte de miocárdio, e no Journal Club é feita uma revisão de dois artigos sobre a hemorragia digestiva alta. Estes e muitos outros documentos de interesse que vale muito a pena visitar nesta edição. Este Projecto inovador, que tem crescido de forma surpreendente graças aos Autores e e à qualidade dos artigos submetidos para publicação, poderá vir a expandir-se ainda mais se for assumido como um Projecto Global de partilha de conhecimento, e puder contar com o alargar da colaboração editorial a vários Centros de Emergência do País. Em nome de toda a Equipa Editorial, não posso deixar de agradecer a todos os nossos Colaboradores, Leitores e Seguidores, pois todos constituem o impulso fundamental para que possamos continuar a melhorar este Projecto, que muito contribuirá para garantir a excelência da nossa nobre missão lifesaving.

Um abraço, Bruno Santos bsantos@chalgarve.min-saude.pt Coordenador Médico da Equipa das VMER de Faro e Albufeira Editor-Chefe da Revista LIFESAVING.

Momentos de inspiração “O impossível existe até que alguém duvide dele e prove o contrário”. Albert Einstein 1879 — 1955

FÍSICO TEÓRICO ALEMÃO Contactos:

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Fotografia: Luisa Melão ISSN 2184-1411

Visualização on-line:

Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

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Pintura da Edição

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“Neuroproteção Tal como a leveza do voar também deveria ser a destreza de proteger”. João Paiva

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Conteúdos 8

Tema de abertura | Cuidados Pós Reanimação

Tema de Abertura | Abordagem Pré-Hospitalar do Tromboembolismo Pulmonar

Hot Topic | A Paragem Cardio Respiratória da perfusão coronária à perfusão cerebral como principal objetivo

Rubrica Pediátrica | O Breve Momento em que o bebé não respira será BRUE?

40 Caso Clínico | Intoxicação por Organofosforados Um caso de Emergência Pré Hospitalar

44 Nós por cá— Estatística | Paragens Cardio Respiratórias

Minuto VMER | Enfarte agudo do Miocardio com

Journal Club | Abordagem da Hemorragia Digestiva

Supra desnivelamento do segmento S-T

Alta no Pré-Hospitalar

O que fazer em caso de... | Convulsão

Fármaco Revisitado | Ticagrelor

Ética e Deontologia | Presença dos familiares durante a

46 34

Reanimação cardio-pulmonar Um Tema controverso...

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Tertúlia VMERista | Status Pós PCR Como reagimos e avançamos?

Mitos Urbanos | A Dequitadura só se deve fazer em ambiente Hospitalar?

Nós e os Outros | Quando o caminho da Emergência Préhospitalar se cruza com o da Emergência Social

Cuidar de Nós... | Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar no bem estar físico do profissional” - Parte 2.

Pedacinho de Nós | Operacional em destaque

Vozes da Emergência | SIV de Moura Entrevista a Luís Barreira e João Póvoa

Emergência Global | MIssão Humanitária de Emergência e Catástrofe - Filipinas 2013/2014

Entrevista a Rúben Santos

Legislação | Comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde A propósito da Norma nº 001/2017 de 8/02/2017 da Direção Geral de Saúde

Nós por Cá | Formação VMER 2019/2020

Notícias de Emergência do Algarve

Tesourinhos VMERistas | Congressos e Reuniões da Emergência

Nós por Lá Apresentação Lifesaving nº 11, Fnac Faro 3ª Jornadas Algarve Biomedical Center

ICE 2019 | Apresentado por... Catarina Tavares

Best Sites e Blogs

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“Scientific thought, then, is not momentary; it is not a static instance; it is a process”. ―Jean Piaget

Nesta Edição n. 12 da LIFESAVING estreamos a primeira SEPARATA CIENTÌFICA, composta por uma seleção de artigos revistos pela Comissão Científica da Revista.

Aguardaremos pelo submissão de novos artigos, para publicação em cada nova Edição, e que poderão ser encaminhados ao email da Revista—newsletterlifesaving@gmail.com-, ou através de envio direto ao Editor da Rubrica.

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Separat a Ci entí fi ca

TEMA DE ABERTURA

Cuidados Pós-reanimação Guilherme Henriques Médico de Formação Geral - Ano Comum. Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

A recuperação da circulação espontânea (RCE) é o primeiro passo em direção ao objetivo da recuperação completa da A

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Artigo de Revisão

A paragem cardiorrespiratória (PCR). No entanto, o objetivo seguinte é a recuperação da função cerebral normal assim como estabelecer e manter um ritmo cardíaco estável e uma função hemodinâmica normal. A qualidade do tratamento disponibilizado na fase pósreanimação – o último elo da Cadeia de Sobrevivência – influência significativamente o prognóstico final do doente. Os complexos processos fisiopatológicos que ocorrem após isquémia durante a PCR e a subsequente resposta de

reperfusão durante e após reanimação bem sucedida foram denominados síndrome pós-PCR. Esta fase começa no local onde se verifica RCE mas, depois de estabilizado, o doente tem de ser transferido para a unidade de cuidados mais adequada para continuar a sua monitorização e tratamento. Na fase pós-reanimação, por forma a otimizar a sua avaliação clínica, o dente deve ser tratado seguindo a abordagem ABCDE. Dependendo da causa da PCR e da gravidade da síndrome pós-PCR, muitos doentes necessitarão de suporte multiorgânico e o tratamento que recebem durante este período influencia significativamente o prognóstico e, particularmente, a qualidade da recuperação neurológica. O algoritmo de cuidados pós-reanimação (Figura 1) descreve algumas das principais intervenções necessárias para otimizar o prognóstico desses doentes.

SÍNDROME PÓS -PCR O síndrome pós-PCR, que engloba a consequente lesão cerebral, a disfunção miocárdica e a resposta sistémica de isquémia/reperfusão e persistência da patologia precipitante, complica frequentemente a fase pós-PCR. A gravidade deste estado varia em função da duração e da causa de PCR podendo, todavia, nem se verificar se a esta for breve. A lesão cerebral pós-PCR manifesta-se por coma, convulsões, mioclonias, diferentes graus de disfunção neurológica e morte cerebral. A lesão cerebral pós-PCR pode ser exacerbada por falha da microcirculação, auto-regulação deficiente, hipotensão, hipercapnia, hipoxemia, pirexia, hipo/ hiperglicemia e convulsões. A disfunção miocárdica é comum após a PCR mas, geralmente, a recuperação começa em 2 a 3 dias, embora a recuperação total possa levar um tempo significativamente maior.

A isquémia/reperfusão generalizada que se verifica depois da PCR ativa as vias imunológicas e de coagulação, contribuindo para a falência multiorgânica e para o aumento do risco de infecção. Assim, a síndrome pós-PCR apresenta muitas características comuns ao quadro de sepsis, incluindo depleção do volume intravascular, vasodilatação, lesão endotelial e anormalidades da microcirculação.

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Separat a Ci entí fi ca

Figura 1: Algoritmo de cuidados pós-reanimação. SBP: systolic blood pressure; PCI: percutaneous coronary intervention; CTPA: computed tomography pulmonary angiogram; ICU: intensive care unit; MAP: mean arterial pressure; ScvO 2: central venous oxygenation; CO/CI: cardiac output/cardiac index; EEG: electroencephalography; ICD: implanted cardioverter defibrillator

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Artigo de Revisão

VIA AÉREA E VENTILAÇÃO CONTROLO DA OXIGENAÇÃO

Os doentes que sofreram PCR por um período curto de tempo e que respondem ao tratamento apropriado, podem recuperar a função cerebral. Esses não necessitam de ventilação mecânica, mas deve ser considerada a administração de oxigénio suplementar, via máscara facial, se a saturação de oxigénio no sangue arterial (SO2) for inferior a 94%. A hipoxemia e a hipercapnia aumentam a probabilidade de uma nova PCR e podem contribuir para a lesão cerebral secundária. Um estudo mostrou que a hiperoxemia pósreanimação está associada a pior prognóstico quando comparado à normoxemia ou hipoxemia. Não obstante, a hipoxemia deve, naturalmente, ser evitada, sob risco de ser prejudicial para o outcome do doente. Assim, a SO2 deve titular-se (por gasimetria arterial ou oximetria de pulso) no decorrer do tratamento de suporte do doente mas também, e não menos importante, antes de reduzir a fração inspirada de oxigénio (FiO2) ao doente.

se a extubação imediata. O facto de tossir para o tubo traqueal vai aumentar significativamente as concentrações plasmáticas de catecolaminas o que, por si, potencia arritmias e/ou hipertensão. Caso não estejam reunidas as condições para a extubação imediata ou precoce pode ser necessário considerar-se o uso de bloqueadores neuromusculares. Estudos mostram que a infusão de curta duração (≤48H) para reduzir a dissincronia doente-ventilador não está associada a um risco aumentado de comorbilidades e pode, inclusivamente, melhorar o outcome nesses doente. Existem alguns estudos que sugerem que o bloqueio neuromuscular contínuo está associado à diminuição da mortalidade em doentes pós-PCR. No entanto, o uso deste tipo de fármacos condiciona a observação clínica e pode mascarar quadros convulsivos. A eletroencefalografia contínua (EEG) é recomendada para detectar convulsões nesses doentes. Paralelamente, é relevante obter uma radiografia de tórax para verificar a posição do tubo traqueal, do tubo gástrico e dos acessos venosos centrais, avaliar o edema pulmonar e detectar eventuais complicações da reanimação cardiopulmonar (RCP).

CIRCULAÇÃO

CONTROLO DA VENTILAÇÃO A intubação traqueal, sedação e ventilação controlada deve ser considerada em todos os doentes com comprometimento da função cerebral. A hipocapnia causa vasoconstrição cerebral e diminuição do fluxo sanguíneo cerebral. Após a PCR, a hipocapnia induzida por hiperventilação causa isquémia cerebral. A ventilação deve, por isso, ser ajustada para normocapnia (35-45 mmHg) e monitorizada através dos valores de dióxido de carbono no final da expiração (ETCO2), da onda de capnografia e dos valores da gasimetria arterial. É sabido que os doentes pós-PCR desenvolvem uma resposta inflamatória acentuada e, por isso, parece racional aplicar uma ventilação protetora: volume corrente 6 a 8 ml kg-1 de peso corporal ideal e pressão positiva expiratória final de 4-8 cmH2O. Deve inspecionar-se o tórax do doente e procurar movimentos torácicos simétricos. Auscultar-se para certificar a presença e simetria dos sons respiratórios. Percutir o tórax para excluir áreas de hiperressonância. Um tubo traqueal que tenha sido demasiado inserido tenderá a desviar-se para o brônquio principal direito não conseguindo ventilar o pulmão esquerdo. Caso tenham sido, acidentalmente, fratura das costelas no decorrer das manobras de reanimação poderá haver pneumotórax ou retalho costal. A eventual distensão gástrica causada pelo manuseamento básico da via aérea durante as manobras de reanimação poderá ser uma condicionante relevante para ventilação, pelo que é prudente considerar-se a colocação de uma sonda gástrica. Se o doente recuperar a consciência imediatamente após RCE, ventilar normalmente e cooperar é legítimo ponderar-

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA A disfunção miocárdica pós-reanimação causa instabilidade hemodinâmica, que se manifesta como hipotensão e arritmias. Torna-se, assim, essencial manter uma monitorização contínua destes doentes. Avaliar e registar a frequência cardíaca, a pressão arterial e a reperfusão periférica. A turgência jugular pode ser indicativa de insuficiência cardíaca direita e, em casos raros, de tamponamento cardíaco. Por sua vez, crepitações inspiratórias à auscultação pulmonar, assim como expectoração espumosa rosada podem ser indicativas de insuficiência ventricular esquerda. Deve realizar-se ecocardiografia precoce em todos os pacientes, a fim de detectar e quantificar o grau de disfunção miocárdica. A disfunção miocárdica pós-RCP requer, muitas vezes, suporte inotrópico, pelo menos transitoriamente. A noradrenalina e os fluidos costumam ser o tratamento mais eficaz. A infusão de volumes relativamente grandes de fluidos é normalmente bem tolerada por doentes com síndrome pósPCR. Se o tratamento com fluidos, inotrópicos e fármacos vasoativos for insuficiente para manter a circulação deve ponderar-se a colocação de um balão aórtico de contrapulsação. O tratamento com fluidos, inotrópicos e vasopressores pode ser orientado pela pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, taxa de depuração de lactato plasmático e saturação de oxigénio venoso central (SvO2).

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Separat a Ci entí fi ca

Apesar da influência dos valores de pressão arterial média e/ ou sistólica e o prognóstico do doente não estar completamente estabelecida foi identificada uma associação entre a pressão arterial média acima de 70 mmHg e o bom resultado neurológico. Na ausência de dados definitivos que sustentem um objetivo específico para a pressão arterial, deve apontar-se para uma pressão arterial média que otimize a SvO2 e um débito urinário adequado (1 ml kg-1 h-1) e valores de lactato plasmático normais ou em tendência decrescente, tendo em consideração a pressão sanguínea normal do doente, a causa da PCR e a gravidade da disfunção miocárdica.

É importante ressalvar que a hipotermia pode aumentar a produção de urina e prejudicar a depuração de lactato. Durante a hipotermia ligeira, a resposta fisiológica normal é bradicardia. Vários estudos retrospectivos mostraram que a bradicardia está associada a um bom resultado. Desde que a pressão arterial, o lactato, a SvO2 e o débito urinário sejam suficientes, uma bradicardia de ≤ 40 min-1 pode não carecer de tratamento. Por seu turno, a taquicardia foi associada a mau prognóstico. Após RCE geralmente há um período de hipercaliemia. A libertação subsequente de catecolaminas endógenas e a a correção da acidose metabólica e respiratória promovem o transporte intracelular de potássio causando, tendencialmente, hipocaliemia. A hipocaliemia pode predispor a arritmias ventriculares malignas. A concentração sérica de potássio deve manter-se entre 4,0 e 4,5 mmol/L.

INDICAÇÃO PARA REPERFUSÃO CORONÁRIA A síndrome coronária aguda (SCA) é uma causa frequente de PCR extra-hospitalar (59-71%). A identificação de supra-desnivelamento do segmento ST (SST) ou bloqueio de ramo esquerdo “de novo” (BRE) no eletrocardiograma (ECG) num doente com história clinica sugestiva de enfarte agudo do miocárdio (EAM) constitui indicação para terapêutica de reperfusão com intervenção coronária percutânea (ICP) ou fibrinolíticos. A ICP primária é o tratamento de eleição para o EAM com SST, sempre que possa ser efetuada em tempo oportuno (2H). Não sendo possível deve administrar-se um fibrinolítico. A RCP, mesmo se prolongada, não é contra-indicação para terapêutica fibrinolítica. Em doentes pós-PCR, a sensibilidade e especificidade da avaliação clínica, ECG e biomarcadores para prever uma oclusão arterial coronária aguda são pouco fiáveis, pelo que deve considerar-se a ICP em todos os doentes pós-PCR com suspeita de causa coronária, mesmo que estejam sob sedação e ventilação mecânica.

INDICAÇÕES PARA TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

A identificação precoce de uma causa respiratória ou neurológica possibilita a transferência do doente para uma unidade especializada, otimizando o seu tratamento. Para isso a tomografia computadorizada (TC) mostra-se um instrumento fundamental. Na ausência de sinais ou sintomas sugestivos de uma causa neurológica ou respiratória ou se houver evidência clínica ou eletrocardiográfica de isquémia miocárdica, deve dar-se prioridade à angiografia coronária, sendo a TC realizada de seguida. Esta estratégia permite o diagnóstico de causas não cardíacas de PCR numa proporção substancial de doentes. Em casos de PCR associada a trauma ou hemorragia, uma TC de corpo inteiro pode ser indicada.

INDICAÇÃO PARA CARDIOVERSOR-DISFIBRILHADOR IMPLANTÁVEL Deve considerar-se a necessidade de um cardioversordesfibrilhador implantável (CDI) em qualquer doente com isquémia miocárdica e com disfunção ventricular esquerda que tenha sido reanimado com ritmo desfibrilhável depois de 24-48H após um evento coronário primário. Todos estes doentes, antes da alta médica, devem ser referenciados a um especialista para avaliação.

DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA E EXPOSIÇÃO Apesar de, no adulto, a PCR ser frequentemente de causa cardíaca, devem ser excluídas outras causas precipitantes, com particular relevância em doentes internados. Devem ser avaliados, prontamente, outros sistemas para que a reanimação possa ser dirigida às necessidades do doente. Paralelamente, mesmo que não tenha implicações imediatas para o tratamento, deve avaliar-se rapidamente o seu estado neurológico, através da escala de coma de Glasgow (GCS) (Tabela 1).

PERFUSÃO CEREBRAL Imediatamente após RCE verifica-se um período de hiperemia cerebral que pode durar cerca de 15-30 minutos podendo, nas 24 horas seguintes, seguir-se hipoperfusão cerebral. Depois da anóxia provocada pela PCR pode ocorrer edema cerebral transitório após RCE mas este só raramente está associado a aumentos clinicamente relevantes da pressão intracraniana. Algum tempo depois da PCR os mecanismos de auto-regulação cerebrais falham, o que significa que a perfusão cerebral varia com a sua pressão de perfusão em vez de em função da atividade neuronal. Após a RCE, deve manter-se a pressão arterial média próxima do nível que é normal para o doente.

As causas cardíacas das PCR em ambiente extra-hospitalar fora extensivamente estudadas nas últimas décadas. Por outro lado, pouco se sabe sobre as causas não cardíacas.

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Artigo de Revisão SEDAÇÃO Embora seja uma prática comum sedar e ventilar os doentes durante, pelo menos, 24 horas após o RCE, não há dados que suportem um período definido de ventilação, sedação e bloqueio neuromuscular após PCR.

Os doentes têm de estar bem sedados durante o tratamento com hipotermia terapêutica e, portanto, será este o determinante para a duração da sedação e ventilação. Não há dados que indiquem se a escolha do tipo de sedação influencia o resultado mas, geralmente, usa-se uma combinação de opióides e hipnóticos. Os fármacos de ação curta (p.e. propofol, alfentanil, remifentanil) permitem uma avaliação neurológica precoce. A sedação adequada vai reduzir o consumo de oxigénio (O2). Durante a hipotermia, a sedação adequada pode reduzir ou evitar os tremores, o que permite que a temperatura alvo seja alcançada mais rapidamente.

Escala de Coma de Glasgow

As convulsões podem aumentar o metabolismo cerebral, podendo exacerbar a lesão cerebral provocada pela PCR. Devem ser tratadas rápida e eficazmente com benzodiazepinas, fenitoína, valproato de sódio, propofol ou barbitúricos. As mioclonias podem ser especialmente difíceis de tratar. O clonazepan é o anticonvulsivante mais eficaz, porém, o valproato de sódio, o levetiracetam e o propofol também podem ser eficazes. Deve iniciar-se terapêutica de manutenção logo depois do primeiro evento, uma vez excluídas possíveis causas precipitantes (p.e. hemorragia intracraniana, desequilíbrio eletrolítico). Embora os estudos sejam pouco conclusivos, acredita-se que a profilaxia, por rotina, de convulsões em doentes pós-PCR não é recomendada, devido ao risco de efeitos adversos e à fraca resposta dos agentes antiepiléticos entre os doentes com convulsões. A presença de mioclonias/convulsões estão relacionadas a um mau prognóstico, pese embora haja casos descritos de recuperação com prognóstico favorável. Pode ser necessária uma observação continuada após o tratamento de convulsões com sedativos uma vez que estes condicionam o exame clínico.

CONTROLO DA GLICÉMIA Há uma forte associação entre hiperglicemia pós-PCR e mau prognóstico neurológico. Todavia, a hipoglicemia está associada ao aumento da mortalidade em doentes críticos, particularmente em doentes em coma, pelo risco acrescido de hipoglicémia não detetada.

Ao estímulo verbal

Ao estímulo doloroso

Sem resposta

Orientada

Confusa

Palavras inadequadas

Sons incompreensíveis

Sem resposta

Obedece a ordens

Localiza estímulos

Fuga à dor

Flexão anormal

Extensão anormal

Sem resposta

Abertura ocular

Resposta verbal

CONVULSÕES As convulsões e/ou mioclonias são comuns após a PCR e ocorrem em aproximadamente um terço dos doentes que permanecem em coma após o RCE. A EEG pode ser considerada para sua avaliação/monitorização.

Espontânea

Resposta motora

Tabela 1: Escala de coma de Glasgow

A variabilidade aumentada da glicémia está associada ao aumento da mortalidade e desfecho neurológico desfavorável após paragem cardíaca. Com base nos dados disponíveis, após RCE deve manter-se a glicémia em valores ≤ 180 mg dL-1 (10 mmol L-1) e evitar hipoglicemia. Deve evitar-se o controle rigoroso da glicémia em doentes adultos com RCE devido ao risco aumentado de hipoglicemia.

CONTROLE DA TEMPERATURA Tratamento da hiperpirexia É comum verificar-se um período de hipertermia (hiperpirexia) nas primeiras 48 horas após PCR. Diversos estudos mostram existir uma associação entre pirexia pósPCR e mau prognóstico. Na mesma linha, o desenvolvimento de hipertermia após um período de hipotermia ligeira está associado a maior mortalidade e pior prognóstico neurológico. Apesar do efeito do aumento da temperatura no resultado final não estar demonstrado, deve tratar-se qualquer episódio de hipertermia que ocorra após PCR com antipiréticos e/ ou arrefecimento ativo.

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Figura 2: Algoritmo de prognóstico. EEG: electroencephalography; NSE: neuron-specific enolase; SSEP: somatosensory evoked potentials; ROSC: return of spontaneous circulation; FPR: false positive rate; CI: confidence interval.

Gestão/controlo de temperatura Os dados indicam que a hipotermia ligeira é neuroprotetora e melhora o prognóstico após um período de hipóxiaisquémia cerebral. O arrefecimento suprime muitas das vias que levam à morte celular tardia, incluindo a apoptose (morte celular programada). A hipotermia diminui a taxa metabólica cerebral em cerca de 6% por cada 1ºC de redução de temperatura, o que pode reduzir a libertação de aminoácidos excitatórios e radicais livres, reduzindo a resposta inflamatória associada à síndrome pós-PCR. Os estudos sobre hipotermia terapêutica pós-PCR incluíram, exclusivamente, doentes em coma. Há boa evidência a suportar a indução de hipotermia em coma de PCR extrahospitalar por fibrilhação ventricular (FV). Estudos demonstraram, neste tipo de doente, uma melhoria do estado neurológico à data da alta hospitalar e aos 6 meses. O arrefecimento foi iniciado no período de minutos a horas após a RCE e a variação da temperatura foi mantida entre os 32-34ºC durante 12 a 24 horas. A extrapolação destes dados para outra tipologia PCR (p.e. outros ritmos cardíacos iniciais, PCR intra-hospitalares, crianças) parece ser razoável.

Com base na evidência disponível e em consensos de peritos, deve ponderar-se a hipotermia terapêutica em todos os doentes admitidos em unidades de cuidados intensivos (UCI) para suporte de órgãos após uma reanimação e sujeitos a ventilação mecânica. A duração ótima para hipotermia ligeira é desconhecida, embora atualmente seja mais comummente usada por 24 horas. Qualquer que seja a temperatura alvo, o controle de temperatura ativo é necessário para atingir e manter a temperatura nessa faixa. Recomendações prévias sugerem que o arrefecimento deve ser iniciado o mais rápido possível após RCE. Existe uma associação entre doentes que arrefecem espontaneamente mais rápido e pior prognóstico neurológico. Acredita-se que aqueles com lesão neurológica mais grave sejam mais propensos a perder a auto-regulação da temperatura corporal. Estratégias de arrefecimento precoce, além da infusão rápida de grandes volumes de fluidos intravenosos frios e arrefecimento durante a reanimação, no contexto préhospitalar, não estão adequadamente estudadas.

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Artigo de Revisão

Com base nas evidência atual, o arrefecimento préhospitalar usando uma infusão rápida de grandes volumes de fluidos intravenosos frios imediatamente após o RCE não é recomendado. A aplicação prática do tratamento por controlo de temperatura divide-se em três fases: indução, manutenção e reaquecimento. Para isso podem ser utilizadas técnicas de arrefecimento externas e/ou internas. Formas de induzir e/ou manter o controle de temperatura: Gelo simples e/ou toalhas molhadas. São métodos baratos, no entanto, esses podem consumir demasiado tempo à equipa de enfermagem, podendo resultar em maiores flutuações de temperatura e não permitem o reaquecimento de forma controlada. Fluidos gelados, por si só, não devem ser usados para manter a hipotermia mas sim em simultâneo com bolsas de gelo simples. Cobertores ou almofadas de arrefecimento.

Os tremores aumentam a produção metabólica e de calor, diminuindo assim a velocidade de arrefecimento. A hipotermia ligeira aumenta a resistência vascular e pode potenciar arritmias (geralmente bradicardia). É importante ressalvar que a bradicardia causada por hipotermia ligeira pode ser benéfica. A hipotermia causa anormalidades na diurese e eletrólitos, como hipofosfatemia, hipocaliemia, hipomagnesemia e hipocalcemia. A hipotermia diminui a sensibilidade à insulina e também a sua secreção, provocando hiperglicemia, que deverá ser tratada com insulina. A hipotermia prejudica a coagulação e pode aumentar a hemorragia, embora esse efeito pareça insignificante e não tenha sido confirmado em estudos clínicos. A hipotermia pode comprometer o sistema imunitário e aumentar as taxas de infecção. A hipotermia está associada ao aumento da incidência de pneumonia, no entanto, isso parece não ter impacto no resultado.

Cobertores de água ou ar circulante. Almofadas revestidas de gel com água circulante. Arrefecimento transnasal - essa técnica permite o arrefecimento antes do RCE e está a ser estudada.

Permutador de calor intravascular, geralmente colocado nas veias femural ou subclávia. Circulação extra-corpórea.

Na hipotermia a concentração de amilase sérica está geralmente aumentada, embora o significado deste achado não esteja completamente estudado. A depuração dos fármacos sedativos e bloqueadores neuromusculares diminui até 30% a uma temperatura central de 34ºC.

Na maioria dos casos, numa fase inicial, é fácil arrefecer os doentes após RCE porque, geralmente, a temperatura diminui espontaneamente na primeira hora. O arrefecimento inicial é facilitado pela sedação e pelo bloqueio neuromuscular, que irão evitar tremores. O sulfato de magnésio pode ser considerado, no sentido de reduzir o limiar de tremor.

As contra-indicações genéricas para a instituição deste tipo de tratamento, embora não aplicadas universalmente, incluem a infeção sistémica grave e coagulopatia médica préexistente (a terapêutica com fibrinolíticos não é contraindicação para tratar com hipotermia).

Na fase de manutenção, deve optar-se por um método de arrefecimento com monitorização eficaz da temperatura, que evite flutuações. A temperatura é, geralmente, monitorizada através de um sensor colocado na bexiga e/ou esófago do doente. Até o momento, não há dados que indiquem que qualquer técnica específica de arrefecimento aumente a sobrevivência quando comparada com qualquer outra. No entanto, os dispositivos internos permitem um controle de temperatura mais preciso em comparação com as técnicas externas.

Dois terços das mortes em doentes admitidos em UCI por PCR extra-hospitalar ocorrem na sequência de lesão neurológica. Dessas, a maioria deve-se à retirada de suporte de orgãos com base no mau prognóstico neurológico.

A hipertermia está associada a pior prognóstico neurológico. O reaquecimento deve, por isso, ser feito lentamente. Desconhece-se a taxa ótima mas, atualmente, os consensos apontam para cerca de 0,25 a 0,5ºC por hora. Assim como no arrefecimento, também durante o aquecimento as concentrações plasmáticas de eletrólitos, o volume intravascular efetivo e a taxa metabólica podem alterar-se rapidamente.

PROGNÓSTICO

É necessária uma forma de prever o prognóstico neurológico que possa ser aplicada individualmente a todos os doentes, imediatamente após RCE (Figura 2). Muitos estudos focaram-se em prever mau prognóstico a longo prazo (incapacidade cerebral grave ou morte), com base em achados clínicos indicativos de lesão cerebral irreversível, para permitir aos clínicos determinar a limitação dos tratamentos ou retirar o suporte de orgãos. As implicações destes testes são de tal ordem que deveriam ter 100% de especificidade ou taxa zero de falsos positivos.

Os efeitos fisiológicos da hipotermia devem ser avaliados cuidadosamente, concretamente:

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laboratório de cateterismo cardíaco, com resposta 24 por dia e também com capacidade para a instituição de medidas de gestão de temperatura.

EXAME CLÍNICO

Não existem manifestações clínicas neurológicas que prevejam de forma fiável um mau prognóstico nas primeiras 24 horas após PCR. A ausência bilateral de reflexo pupilar às 72 horas após RCE prediz mau prognóstico (próximo de 0% de falsos positivos), assim como a ausência bilateral de reflexo corneano. No mesmo sentido, doentes com uma pontuação na resposta motora da GCS ≤ 2, às 72 horas após RCE também têm um prognóstico desfavorável. Quer o reflexo corneano, quer a resposta motora pode ser condicionada pelo uso de sedativos ou bloqueadores neuromusculares pelo que, quando houver suspeita de interferência destes, recomenda-se que a observação desses sinais clínicos para além das 72 horas após RCE. Outras manifestações clínicas, incluído as mioclonias, não são recomendadas para prever mau prognóstico. Há um estudo dirigido que associa, de forma consistente, mioclonias iniciadas nas primeiras 48 horas após RCE e mau prognóstico. Todavia, há casos relatados de boa recuperação neurológica apesar de episódios precoces de mioclonias. Em alguns desses casos, houve persistência do quadro após o despertar e evoluindo para a cronicidade (síndrome de Lance-Adams). Em outros, desapareceu após a recuperação da consciência.

Durante a transferência, deve dar-se continuidade a toda a monitorização estabelecida e protegidos todos os acessos invasivos ao doente. Deve garantir-se todo o equipamento necessário (p.e. oxigénio, equipamento portátil de aspiração, monitor/desfibrilhador) A equipa responsável pela transferência deve ser composta por elementos capazes de monitorizar o doente e de responder adequadamente a qualquer alteração do estado do doente que possa surgir, inclusivamente nova PCR.

DOAÇÃO DE ORGÃOS Os doentes que não sobrevivem após PCR devem ser considerados potenciais dadores de órgãos, quer como dadores em morte cerebral quer como dadores de coração parado. Todas as decisões relativas à doação de órgãos devem seguir os respetivos requisitos legais.

Referências Bibliográficas Arnaout M., et al. (2015). Out-of-hospital cardiac arrest from brain cause: epidemiology, clinical features, and outcome in a multicenter cohort. Crit Care Med; 43:453–60.

MARCADORES BIOQUÍMICOS A enolase neuronal específica e a proteína S-100B são biomarcadores libertados após lesão de neuronais e células gliais, respectivamente. Os seus valores pós-PCR correlacionam-se com a extensão da lesão cerebral anóxicaisquémica, contudo, as suas concentrações séricas não são variáveis suficientes, per si, para prever um mau prognóstico em doentes em coma pós-PCR. ESTUDOS IMAGIOLÓGICOS Muitas técnicas imagiológicas foram avaliadas para determinar a sua utilidade na avaliação de prognóstico em adultos que sobrevivem a paragem cardíaca. Com base na evidência disponível, nenhuma delas pode prever, de forma fiável, o prognóstico de doentes em estado coma pós-paragem cardíaca.

Bosson, N., et al (2014). Survival and neurologic outcome after out-ofhospital cardiac arrest: results one year after regionalization of postcardiac arrest care in a large metropolitan area. Prehosp Emerg Care;18: 217–23.

Lucas, J.M., et al. (2012). Neurologic recovery after therapeutic hypothermia in patients with post-cardiac arrest myoclonus. Resuscitation 83:265–9. Madeira, S., et al (2011). Manual de Suporte Avançado de Vida. Instituto Nacional de Emergência Médica. 2ª Edição. Nolan, J. P., et al (2015). European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015. European Resuscitation Council. Resuscitation. 95 202–222.

Pothiawala, S. (2017). Post-resuscitation care. Singapore Med J. 58(7): 404407 doi: 10.11622/smedj.2017060. Staer-Jensen H., et al. (2014). Bradycardia during therapeutic hypothermia is associated with good neurologic outcome in comatose survivors of out-ofhospital cardiac arrest. Crit Care Med; 42:2401–8. UpToDate (2019). Acedido em 4 março 2019, em https:// www.uptodate.com/contents/post-cardiac-arrest-managemen… h_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.

TRANSFERÊNCIA DO DOENTE Após a reanimação, depois de estabilizado, o dente deverá ser transferido para um ambiente diferenciado de cuidados adequado (p.e. UCI). Existe uma grande variabilidade entre os hospitais na sobrevivência de doentes após a reanimação de uma PCR. Os consensos definem que o centro adequado deve ter um

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DESDE 5 DE AGO STO DE 20 16

“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO

“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.

Poeta Espanhol.

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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TEMA DE ABERTURA

Abordagem Pré hospitalar do Tromboembolismo Pulmonar Maria Luísa Melão Médica Intensivista—Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Departamento de Emergência, Urgência e Cuidados Intensivos (DEUCI) Centro Hospitalar Universitário do Algarve—Unidade de Faro

Trombose Venosa Profunda (TVP) e Tromboembolismo Pulmonar (TEP) são a terceira causa mais frequente de doença cardiovascular , com uma incidência anual estimada em 100200 casos por 100 000 habitantes. O TEP é a manifestação mais grave de TVP, correspondendo uma causa major de mortalidade (cerca de 30% dos TEP são fatais), dos quais cerca de 34 % apresenta-se como morte súbita. (1,2)

A falência respiratória resulta da disfunção cardiovascular com baixo débito cardíaco, (9) mas também do compromisso das trocas gasosas , por alteração da relação ventilação / perfusão, com zonas ventiladas mas não perfundidas, resultando em hipoxémia e hipocápnia. Cerca de 1/3 dos doentes, apresenta shunt direito-esquerdo através de um foramen oval patente, que agrava ainda mais a hipoxémia. (10)

A etiologia mais frequente do TEP são coágulos, formados nas veias dos membros inferiores, pavimento pélvico, cavidades cardíacas direitas; estes coágulos soltam-se e migram até à artéria pulmonar onde fazem efeito de êmbolo nos seus ramos . Os coágulos sanguíneos são a forma de embolização mais frequente mas existem outras etiologias: embolia gorda, embolia tumoral, ar e líquido amniótico.

O diagnóstico de TEP permanece um desafio, sendo que muitos casos ficam por diagnosticar. A apresentação clínica não é específica, e o diagnóstico definitivo pode ser difícil. A marcha diagnostica baseia-se na suspeita clínica e em escalas de probabilidade.

Pequenos êmbolos alojam-se em posição mais distal levando habitualmente a micro- oclusões sem repercussões significativas de trocas gasosas e hemodinâmica . Podem apresentarse como enfarte pulmonar com hemoptises e pleurisia. Êmbolos maiores ficam alojados na bifurcação da artéria pulmonar(AP) ou ramos das artérias lobares condicionando risco de compromisso hemodinâmico, a oclusão de mais de 30-50% do lumen da AP está associada ao aumento da pressão na mesma. (3) A instabilidade cardiovascular, muitas vezes de instalação súbita, é secundária a esta obstrução mecânica ao fluxo sanguíneo e vasocronstrição(4) pulmonar com aumento da resistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pós -carga do ventrículo direito (VD), com risco de falência do mesmo e colapso cardiovascular (principal causa de morte associada a TEP). A distensão do VD com o aumento do tempo de sístole e desvio do septo para a esquerda, comprometem o enchimento do ventrículo esquerdo reduzindo o débito cardíaco. (5) O desequilíbrio entre carência e oferta de oxigénio pode resultar em isquémia do VD e agravamento da sua disfunção. (6-8)

Em meio hospitalar o estudo é completado de acordo com as indicações e os meios disponíveis, recorrendo a exames complementares de diagnóstico, doseamento de D-dímeros, angio-TC, ecografia (ecocardiograma, eco doppler dos membros inferiores), angiografia e cintigrafia ventilação /perfusão que ajudam a estabelecer o diagnóstico e a estratificar o risco, de forma a definir a terapêutica mais adequada. Em meio pré- hospitalar, sem acesso a exames complementares de diagnóstico, apenas podemos estabelecer uma probabilidade clínica, através diagnóstico diferencial com outras etiologias de toracalgia e dispneia. A apresentação pode ser insidiosa com dispneia em cerca de 50% dos casos (11), tosse, toracalgia tipo pleurítica 39% dos casos (secundária a irritação pleural por enfarte pulmonar) (12) , taquicardia, taquipneia e hemoptise. A saturação arterial periférica encontra se normal em cerca de 40% das situações.(13) A auscultação pulmonar não apresenta alterações na maioria dos casos (o que permite excluir outros diagnósticos associados a dispneia); pode no entanto apresentar crepitações, secundárias a edema por aumento da pressão na artéria pulmonar. Sinais sugestivos TVP são visíveis em 24% dos casos.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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De uma forma clássica o TEP massivo apresenta-se com inicio súbito de toracalgia tipo aperto, dispneia, hipoxémia sem resposta significativa ao oxigénio suplementar, síncope, choque e hipotensão (pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg ou uma queda superior a 40 mmHg não originada por hipovolémia, sépsis, ou arritmia) classificando-se TEP de risco elevado (de mortalidade intra-hospitalar até ao 30º dia de internamento) na presença de choque/hipotensão, no entanto, este quadro completo raramente é visto. No doente em choque o diagnóstico diferencial é feito com disfunção valvular, síndrome coronário, dissecção aórtica e tampona-

mento cardíaco. O ECG pode apresentar sinais de sobrecarga do VD: bloqueio de ramo direito, inversão das ondas T de V1-V4, padrão de White McQueen , S1Q3T3 (aumento onda S em DI, onda Q em DIII, onda T invertida em DIII), no entanto estas alterações só costumam ser visíveis em casos de tromboembolismo massivo , nas restantes situações a única alteração visível é taquicardia sinusal, em cerca de 40% dos casos te TEP. (14) Apesar da baixa sensibilidade dos sintomas e sinais clínicos, a combinação destes achados com factores de risco permite através de tabelas, definir a probabilidade clínica de TEP, de forma a estabelecer uma estratégia diagnostica e terapêutica.

Tabelas de probabilidade de TEP, tabela de Wells e Geneva, ambas amplamente usadas e devidamente validadas, nas suas versões originais e simplificadas. (15) Nesta avaliação então em conta factores de risco sinais/sintomas por cada factor positivo é atribuída uma pontuação, cujo somatório se associa a uma probabilidade de TEP.

Tabela de Wells, validada na versão original e na simplificada, com informação fácil de obter, no entanto o item “outro diagnóstico menos provável que TEP” reduz a reprodutibilidade. A proporção de doentes expectável de TEP é cerca de 10% no grupo de baixa probabilidade, 30% se probabilidade moderada e 65% se probabilidade elevada. Em meio pré-hospitalar, não nos é permitido aceder aos restantes meios complementares de diagnóstico pelo que a capacidade de diagnóstico de TEP é bastante limitada. A marcha diagnostica só consegue progredir em meio hospitalar, recorrendo a exames complementares de diagnóstico. Permitindo assim classificar quanto a probabilidade de TEP, com

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base no doseamento de D-dímero, angioTC e/ou cintigrafia ventilação /perfusão, eco doppler dos membros inferiores. D-dímero, se normal elevado valor preditivo negativo, quando positivo, inespecífico com baixo valor predito positivo, carecendo de outros exames complementares, para diagnosticar TEP. Angio-TC permite visualização das artérias pulmonares até nível segmentar, com uma sensibilidade de cerca 83% e especificidade 96% (16) para diagnosticar TEP. Os achados devem ser sempre integrados com a clínica e restantes exames. Cintigrafia de ventilação/perfusão, não disponível na maioria dos centros, é um meio com menos exposição a contraste e radiação, particular utilidade em alérgicos a contraste e grávidas. Angiografia Pulmonar, considerada o gold standard para diagnóstico de TEP, trata-se no entanto de um exame invasivo só disponível em centros especializados, utilizada actualmente para guiar terapêutica por cateterismo percutâneo. Ecocardiografia, detecta sinais indirectos de TEP, nomeadamente dilatação e disfunção do VD, com valor preditivo negativo cerca 40% (17)não pode excluir TEP, no entanto, tem como principal utilidade a estratificação de risco e diagnóstico no doente com instabilidade hemodinâmica, incapaz de executar mais exames de diagnóstico; apoiando as decisões terapêuticas.

Eco Doppler dos membros inferiores, na maioria dos casos TEP têm origem em TVP dos membros inferiores, cerca de 50% (18) dos casos de TEP tem TVP visível em eco Doppler, a observação de TVP proximal em doente com suspeita de TEP é suficiente para indicar início de terapêutica anticoagulante.

A probabilidade de diagnóstico de TEP é fundamentada na probabilidade clínica associada aos resultados dos exames complementares disponíveis. Na estratégia diagnóstica tem de entrar em conta com os exames complementares disponíveis, e a estabilidade hemodinâmica do paciente.

No doente com suspeita de TEP que se encontra em choque, quando angio-TC não está imediatamente disponível, ou o doente não apresenta condições para executar o exame, deve-se proceder de imediato a ecocardiograma, se apresentar sinais de sobrecarga direita, sem outra etiologia provável que não TEP, deve-se ponderar de imediato terapêutica fibrinolítica, caso não apresente contra-indicações.(19)

No doente com estabilidade hemodinâmica, pode executar os exames complementares de acordo com resultados e disponibilidade. (19)

Após o diagnóstico , é estratificado o risco de mortalidade aos 30 dias, através de tabelas que entram em conta com

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diferentes factores como, existência de choque, sinais de disfunção cardíaca direita marcadores laboratoriais (troponina , BNP elevados) imagem (ecografia, CT aumento relação VD/VE) , idade, comorbilidades, frequência cardíaca, pressão arterial e oximetria . Sendo que os doentes classificados como alto risco (os que apresentam choque) têm um risco de mortalidade cerca de 30% aos 30 dias, beneficiam de terapêutica trombolítica, fibrinólise ou revascularização percutânea. A abordagem terapêutica pré-hospitalar perante o doente com suspeita de TEP, é essencialmente de suporte, visto ser impossível estabelecer um diagnóstico definitivo, e estratificação de risco, necessários a aplicação de terapêuticas específicas (anticoagulação/fibrinólise). Deve ser guiada pela estabilidade do doente, seguindo as prioridades ABCDE. No doente hipoxémico administrar oxigénio suplementar para atingir saturação periférica superior a 94%, sabendo que a resposta ao oxigénio suplementar pode não ser satisfatória, considerar a utilização de ventilação não invasiva, ou invasiva quando indicado para protecção da via aérea ou corrigir insuficiência respiratória. No doente com ventilação invasiva, prestar particular atenção as pressões intratorácicas positivas elevadas pelo risco de redução do retorno venoso e agravamento da disfunção do VD. Garantir acesso venoso para administração de medicação (analgesia) e fluidoterapia, especialmente no doente hipotenso a administração de fluídos, até 500 ml SF, aumenta o débito cardíaco , enquanto volumes superiores não parecem evidenciar benefício, podendo mesmo ser prejudiciais ao condicionar “overstrech” do VD agravando a sua disfunção (21) . Se não há resposta a fluidoterapia e doente em choque,

ponderar utilização de aminas vasoactivas, nomeadamente noradrenalina, para pressões arteriais médias alvo 65 mmHg. (22) A adrenalina combina efeitos benéficos da noradrenalina com os da dobutamina sem os efeitos vasodilatadores desta última, no entanto a sua utilização carece de mais estudos, tal como o levosimendan. Quanto à anticoagulação, recomenda-se início precoce, normalmente em ambiente hospitalar, quando a probabilidade de TEP é elevada, não havendo contra-indicação, e enquanto os restantes exames para confirmar diagnóstico são efectuados. Preferência pela heparina e seus derivados, as formas de baixo peso molecular (enoxaparina 1mg/kg 12/12h sc) com menor risco de induzir hemorragia ou trombocitopénia associada a heparina, ou heparina não fracionada ev, (80 UI/ Kg bólus e posterior perfusão 18 U/Kg/h com controlo de estudo coagulação aPTT e ajuste de dose) sendo que a heparina não fracionada tem a vantagem de uma semi-vida mais curta e facilidade de reversão sempre necessário reverter a anticoagulação.(23) A terapêutica fibrinolítica esta indicada no doente de elevado risco de mortalidade , em choque, e em algumas situações de risco intermédio alto; quando não há contraindicação, em ambiente hospitalar após confirmação do diagnóstico e estratificação do risco. (24) A resolução da obstrução na artéria pulmonar permite uma normalização da hipertensão pulmonar com a concomitante recuperação da função do VD. Tal como especificado nas recomendações ERC 2015 (25), em caso de paragem cardiorespiratória , o diagnóstico de TEP é extremamente difícil, no entanto se clínica sugestiva, idealmente suportada por ecocardiografia, a terapêutica fibrinolí-

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tica aumenta e hipótese de recuperação do paciente, especialmente quando aplicada de forma precoce, as manobras de SAV não constituem contraindicação para fibrinólise, e caso esta seja efectuada devem manter se no mínimo por mais 60 -90 minutos.

10mg, seguido da perfusão do restante em 2 horas, sendo que a sua administração em caso de PCR e durante manobras de SAV pressupõe administração da dose total em bolus , sendo esta no entanto off label.

O fibrinolítico actualmente utilizado no nosso hospital é o Alteplase, esta aprovado para administração em veia periférica (100mg para peso igual ou superior a 65Kg) bolus inicial

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Referências Bibliográficas 1 - Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in the community, Arterioscler Thromb Vasc Biol , 2008, vol. 28 3(pg. 370-372) PubMed 2 - Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, Greer IA, Heit JA, Hutchinson JL, Kakkar AK, Mottier D, Oger E, Samama MM, Spannagl M. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality, Thromb Haemost , 2007, vol. 98 4(pg. 756-764) PubMed 3 - McIntyre KM, Sasahara AA. The hemodynamic response to pulmonary embolism in patients without prior cardiopulmonary disease, Am J Cardiol , 1971, vol. 28 3(pg. 288-294) PubMed 4 - Smulders YM. Pathophysiology and treatment of haemodynamic instability in acute pulmonary embolism: the pivotal role of pulmonary vasoconstriction, Cardiovasc Res , 2000, vol. 48 1(pg. 23-33) PubMed 5 - Mauritz GJ, Marcus JT, Westerhof N, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf A. Prolonged right ventricular post-systolic isovolumic period in pulmonar arterial hypertension is not a reflection of diastolic dysfunction, Heart , 2011, vol. 97 6(pg. 473-478) PubMed 6 - Lankeit M, Jiménez D, Kostrubiec M, Dellas C, Hasenfuss G, Pruszczyk P, Konstantinides S. Predictive value of the high-sensitivity troponin T assay and the simplified pulmonary embolism severity index in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective validation study, Circulation , 2011, vol. 124 24(pg. 2716-2724) PubMed 7 - Lankeit M, Kempf T, Dellas C, Cuny M, Tapken H, Peter T, Olschewski M, Konstantinides S, Wollert KC. Growth differentiation factor-15 for prognostic assessment of patients with acute pulmonary embolism, Am J Respir Crit Care Med , 2008, vol. 177 9(pg. 1018-1025) PubMed 8 - Mehta NJ, Jani K, Khan IA. Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism, Am Heart J , 2003, vol. 145 5(pg. 821-825) PubMed 9 - Burrowes KS, Clark AR, Tawhai MH. Blood flow redistribution and ventilation-perfusion mismatch during embolic pulmonary arterial occlusion, Pulm Circ , 2011, vol. 1 3(pg. 365-376) PubMed 10 - Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blümel L, Just H. Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism [see comments], Circulation , 1998, vol. 97 19(pg. 1946-1951) PubMed 11 - Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O'Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry), J Am Coll Cardiol , 2011, vol. 57 6(pg. 700-706) PubMed 12 - Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes, Chest , 1997, vol. 112 4(pg. 974-979) PubMed 13 - Rodger MA, Carrier M, Jones GN, Rasuli P, Raymond F, Djunaedi H, Wells PS. Diagnostic Value of Arterial Blood Gas Measurement in Suspected Pulmonary Embolism, Am J Respir Crit Care Med , 2000, vol. 162 6(pg. 2105-2108) PubMed

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A Paragem Cardio-Respiratória (PCR) – da perfusão coronária à perfusão cerebral como principal objetivo.

Denis Pizhin, MD1, Pedro Ferreira, MD1 1

Unidade de Cuidados Intensivos Neurocriticos e Trauma, Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central

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Hot topic

A paragem cardio-respiratória pré-hospitalar é responsável por um terço dos óbitos nos países civilizados afetando mais de 350.000 doentes ano. Com o início imediato de suporte básico de vida, sobretudo compressões torácicas eficazes, poderiam ser salvas 100.000 pessoas.1-2 As recomendações nacionais e internacionais apelam a procedimentos uniformizados, privilegiando o início precoce das compressões torácicas feitas em ritmo e profundidade predefinidos e posterior administração de vasopressores segundo algoritmo3-4. Este modelo de ressuscitação demonstrou a sua eficácia5-6, mas estratégias de avaliação individualizada da resposta fisiológica poderão melhorar ainda mais a sobrevida7-10. As Guidelines de American Heart Association (AHA) atualmente recomendam monitorização de parâmetros fisiológicos durante a ressuscitação7.

A fisiologia de auto-regulação cerebral (AR)

mantido num nível relativamente constante, mesmo perante flutuações normais na PAM, pelo mecanismo de auto-regulação. Este é um mecanismo vascular fisiológico de vasoconstrição e vasodilatação, que depende dos seus mecanismos fisiopatológicos intrínsecos. Uma queda da PPC é compensada com vasodilatação, assim como uma elevação da PPC é compensada por vasoconstrição, dentro de limites fisiológicos. Estes ajustes são regulados principalmente pela necessidade metabólica, pela inervação simpática e parassimpática e pela concentração de algumas substâncias como adenosina, óxido nítrico, PaO2 e PaCO2. Normalmente, a auto-regulação mantém o CBF normal entre uma PAM de 60 a 140 mmHg. O CBF normal de 50-60 ml/100 g/min com uma PAM de 80-100 mmHg pode ser mantido pelo mecanismo de vasodilatação (quando a PAM cai até o limite de 60 mmHg) ou vasoconstrição arteriolar cerebral (quando a PAM se eleva até o limite de 150 mmHg), o que protege o cérebro de isquemia ou hiperemia, apesar das flutuações fisiológicas da PPC61,62

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é definida como a diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão venosa jugular (PVJ). O fluxo da perfusão cerebral (CBF) é definido como o volume de sangue que circula através da circulação cerebral num determinado tempo. O CBF é

PARAMETRO

Objetivos da monitorização fisiológica VANTAGENS DESVANTAGENS

Pressão da perfusão coronária

Relacionado com fluxo sanguíneo ao miocárdio

DBP

Determina CPP

Invasivo, necessita da linha arterial

Capnografia

Relacionado com débito cardíaco Disponível em todos doentes ventilados Não invasivo Determina o local de compressões Não invasivo Avalia a oxigenação cerebral

Varia de acordo de etiologia de PCR, frequência respiratória, vasopressores

Ecocardiografia

Oximetria Cerebral

OBJETIVO

REFERENCIAS

CPP> 20 mmHg

Paradis 1990

Lactentes> 25mmHg Crianças> 30mmHg Adultos>30mmHg ETCO2>20mmHg

Berg 2017

Tecnicamente difícil Não padronizado

Hwang 2009 Huis in´t Veld 2017

Valores de referência não validados Variabilidade técnica

rS02>50%

Parnia 2016

Invasivo, necessita a colocação de cateter venoso central e linha arterial.

Hartman 2015

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AR é apresentada como a corelação entre o fluxo cerebral (CBF) e pressão da perfusão cerebral (CPP). CBF mantem-se estável entre limite inferior (LL) e superior (UL) – porção do plateau B. CBF está dependente de pressão quando CPP ultrapassa limites (porção A e B). Esta ilustração usa limites de 60mmHg e 150mmHg em relação a CPP e CBF e plateau de 50ml/min63.

Fig. 1 – Auto-regulação cerebral, Meng 2015

O calibre dos vasos diminua de acordo com aumento da hipocapnia. A – abaixo do limite inferior da normocapnia (A0), hipocapnia ligeira (A1), hipocapnia severa (A2). B – plateau em normocapnia (B0), hipocapnia ligeira (B1), hipocapnia severa (B2). C – acima do limite superior da normocapnia (C0), hipocapnia ligeira (C1), hipocapnia severa (C2). Fig. 2 –Efeito da hipocapnia na auto-regulação cerebral, Meng 2015

A importância da perfusão cerebral durante manobras de ressuscitação Os avanços em ressuscitação cardio-respiratória têm sido focados na restauração e manutenção da perfusão coronária do miocárdio, o principal fator na recuperação da paragem cardíaca 13-16. A pressão de perfusão coronária (CPP) resulta da diferença entre a pressão aórtica diastólica e a pressão do seio coronário ou aurícula direita. Esta pressão explica a passagem passiva do sangue da aorta para as coronárias. Durante a ressuscitação, a perfusão é obtida nos intervalos de compressão. O fluxo cerebral vai depender da diferença entre a pressão aórtica e a pressão intracraniana, a denominada perfusão cerebral (CPP) 17-18. O sucesso da ressuscitação é medido pela recuperação da circulação espontânea. Contudo, a morbilidade pós PCR está, sobretudo, associada à lesão cerebral hipóxico – isquémica. No sentido de melhorar o resultado cerebral da ressuscitação, dois caminhos principais estão sendo estudados e desenvolvidos. O primeiro assenta na melhoria da pressão de perfusão cerebral. O segundo baseia-se na microcirculação e medidas físicas e farmacológicas de neuroprotecção. O primeiro centrado na ressuscitação em si e o segundo sobretudo nos fenómenos de reperfusão. Relativamente à perfusão durante as compressões, têm surgido sugestões de optimização da técnica e da monitorização

da sua eficácia. Múltiplos estudos e técnicas têm aparecido no sentido de melhorar a CPP, e deste modo, a recuperação da circulação espontânea. Este constitui um novo desafio acrescido pelo desconhecimento na optimização da perfusão miocárdia em melhorar ou comprometer a hemodinâmica e oxigenação cerebral. A existência de um mecanismo de auto-regulação da circulação cerebral dificulta o entendimento destas relações. Os estudos em modelos suínos demonstraram o efeito deletério da incompleta descompressão da caixa torácica na perfusão cerebral, e a influencia positiva da descompressão ativa com aumento da pressão intratorácica19-20. Esta constatação é explicada pela alteração da circulação e resistência venosa durante a fase de compressão torácica, podendo mesmo anular o gradiente de pressão necessária à obtenção de um fluxo sanguíneo eficaz21. Os investigadores norte americanos, Stuart, Friess et al.22, estudaram num modelo suíno a relação da perfusão cerebral e perfusão coronária e compararam a ressuscitação baseada na monitorização hemodinâmica invasiva com o objetivo de CPP> 20 mmHg versus monitorização da profundidade das compressões torácicas com o objetivo de 35-51mm. O desfecho neurológico foi melhor no grupo onde foi adotada a ressuscitação guiada pela monitorização hemodinâmica, sendo esta considerada potencialmente mais neuroprotetora 22.

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Hot topic Outro aspeto inovador consiste na elevação de cabeceira durante as manobras de ressuscitação. A ideia surgiu na Coreia de Sul, quando as vítimas de PCR necessitavam de ser evacuadas de prédios em elevadores com espaço limitado, obrigando a uma posição verticalizada em maca e compressões torácicas feitas por Lucas™. O estudo sobre efeito de elevação da cabeceira também conduzido em modelo suíno, com monitorização invasiva de fluxo coronário e cerebral, comparou 3 grupos – compressões em posição clássica, com elevação de cabeceira a 30º e na posição de Trendeleberg23. Durante a ressuscitação em posição clássica (decúbito 0º) cada compressão torácica gerava a subida concomitante da pressão arterial e venosa para o mesmo nível acrescido da transmissão da elevação da pressão venosa às estruturas intracranianas24. Durante as compressões obtiveram-se valores até 80mmHg da pressão intracraniana.

rante as manobras de ressuscitação. Trata-se de uma técnica não invasiva que utiliza um detetor superficial de medida da oximetria dos tecidos extracranianos e um detetor de profundidade que mede a oximetria dos tecidos cerebrais profundos e dos tecidos superficiais. A oximetria cerebral é obtida pela subtração da avaliação superficial à avaliação profunda e superficial. Esta monitorização foi testada no ambiente intra-hospitalar por investigadores de Nova Iorque, Parnia et al.26, e extra-hospitalar por cientistas londrinos, Sanfilippo et al27. Ambos concluíram que valores superiores a 50% (rS02> 50%) estavam relacionados com maior probabilidade de recuperação do pulso e melhor desfecho neurológico.

A perfusão após PCR Relativamente às técnicas de neuroprotecção, vários estudos têm surgindo e a polémica de certas técnicas mantem-se. Segundo estudos em animais, a hipoperfusão cerebral que ocorre logo nos primeiros minutos pós PCR contribui para lesão isquémica28-29. Dois principais mecanismos, responsáveis por diminuição do CBF pós PCR parece relacionar-se com a estase intravascular, também conhecido como fenómeno no-reflow 30 e vasoconstrição 31-32.

Fig. 3 –Curva representativa da pressão aórtica (AO), pressão na auricular direita (RA), pressão intracraniana (ICP), pressão da perfusão coronária (CPP), pressão da perfusão cerebral (CerPP)23; A melhor perfusão cerebral (oxigenação e fluxo) foi registada no grupo com elevação da cabeceira. A elevação de cabeceira reduzia, de imediato, a pressão intracraniana e pressão venosa, pela diminuição da resistência ao fluxo sanguíneo durante as compressões torácicas.

Outro grupo de investigadores de Washington, Adeyinka, A. Adedipe et al.25, estudou a possibilidade de monitorização da perfusão cerebral por Doppler carotídeo durante manobras da ressuscitação. Este, foi o primeiro trabalho realizado em humanos a enfatizar a utilidade desta técnica não invasiva, apesar das algumas limitações técnicas e organizacionais. Outra possibilidade de monitorização da perfusão cerebral durante PCR consiste na avaliação da oximetria cerebral du-

Os investigadores da Universidade de Pittsburgh, Li, L. et al.33, afirmam que os fenómenos de vasoconstrição ao nível da microcirculação e os distúrbios eritrocitários no fluxo capilar promovem a hipoperfusão cortical pós PCR. A atuação na microcirculação parece ser o caminho na otimização do tratamento, objetivando a redução da hipoperfusão e da lesão isquémica. Nos últimos 10 anos, cada vez mais se questiona o efeito da adrenalina na perfusão cerebral, particularmente ao nível da microcirculação. Ristagno, G. et al.34 em modelo suíno demonstrou a redução drástica do CBF/cortical, depois da restauração do pulso35. Em 2009, na Noruega os doentes em PCR, que foram tratados apenas com recurso de suporte básico de vida (compressões e desfibrilhação) tiveram idêntico desfecho em termos da restauração do pulso quando comparado com os doentes, que receberam também adrenalina36. Contudo, no grupo onde foi administrado adrenalina, os doentes tiveram pior recuperação neurológica e funcional a longo prazo37. Perante a falta de evidência clinica sobre eficácia de adrenalina e os seus efeitos38 foi realizado estudo randomizado PARAMEDIC2 por Perkins et al.39, que incluiu 8,014 doentes com PCR extra-hospitalar. Os doentes foram divididos em 2 grupos (grupo em que foi administrado adre-

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nalina - n 4,015 e grupo de placebo - n 3,999). O outcome primário foi a sobrevida em 30 dias, e os resultados secundários incluíam a sobrevida e estado neurológico na alta hospitalar. Os autores observaram a melhor taxa de sobrevivência no grupo de administração de adrenalina (3,2% comparado com 2,4% no grupo de placebo), cerca de 31% dos sobreviventes no grupo de adrenalina estavam gravemente dependentes (escala modificada Rankin 4-5), comparado com 17,8% no grupo de placebo. J.Jung et al. 40 a analisar estes resultados, sugere possível benefício da administração de adrenalina em dose reduzida e em casos selecionados, frisando a necessidade de investigação nesta direção. A hipotermia terapêutica apresentada como fator neuroprotector inquestionável tem sido muito contestada face resultados dos últimos estudos 41. Apesar deste facto, o mecanismo fisiopatológico da hipotermia pós PCR, poderá ter impacto positivo no fluxo cerebral42-45, embora existam certas dificuldades na medição da perfusão cerebral e interpretação de dados46-48. O efeito da ligeira hipotermia (33ºC) pós PCR em modelo suíno, descrito por Wu, J. et al. 49 demonstra o agravamento de CBF ao nível de microcirculação por um lado, mas por outro, o consumo de oxigénio também é diminuído, verificando-se um possível efeito protetor da isquemia

Segundo alguns autores, a hipotermia podia ser neuroprotetora por preservar a auto-regulação cerebral (AR)58. Este efeito explica ausência de benefício do aumento de MAP em doentes submetidos a hipotermia59. O grupo de Bouzat et al.60 estudou o efeito da hiperventilação e hipertensão induzida no grupo de doentes submetidos à hipotermia pós PCR. As conclusões não foram favoráveis ao aumento da PAM com vasopressores, recomendando-se manter a normocapnia e normotensão (PAM 70mmHg). A redução da PaC02 causa vasoconstrição, que poderá prejudicar a PPC e levar a lesão isquémica54. Nos doentes com perda de auto-regulação do fluxo cerebral, a PPC fica mais dependente da PAM com necessidade de manter níveis acima de média para evitar isquemia55,56. Atualmente não existem recomendações precisas sobre os limites de PAM e PaC02, que devem ser aplicados na fase precoce pós PCR 57.

Depois da restauração do pulso, o CBF está reduzido devido às alterações ao nível macro e microvascular que condicionam a lesão isquemico-hipóxica50-52. O aumento da pressão arterial com recurso de vasopressores melhora o CBF43 e o desfecho neurológico53 em modelo animal. K. Ameloot et al.67 estudaram a relação entre PAM e oximetria cerebral nos doentes pós PCR. Observou-se que AR estava alterada em 1/3 de doentes pós PCR (2/3 previamente hipertensos), sendo que estes subgrupos tinham o pior desfecho e necessita-

Fig. 4 –Adaptado, Meng 2015

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Hot topic vam PAM mais elevados (85-110mmHg) para preservação do fluxo cerebral. Atualmente as Guidelines recomendam a manutenção de PAM acima de 65mmHg em doentes pós PCR64. No entanto, alguns doentes podem beneficiar da ressuscitação com PAM mais elevados, devido à deslocação da curva da AR para direita65, enquanto os outros têm a auto-regulação preservada e não necessitam da subida forçada de PAM. A aplicação da mesma estratégia tensional em todos doentes poderá beneficiar alguns e prejudicar os outros, nos extremos da hipo ou hiperperfusão cerebral.

A sobrevivência e desfecho a curto e longo prazo A percentagem de sobreviventes depois de PCR em diferentes países do mundo varia entre 2,7 (Japão) e 36 (Dinamarca) por cento, dependendo de vários fatores, sendo os principais: o tempo de início das compressões torácicas e o ritmo cardíaco inicial 68. Na última década registou-se um aumento anual dos sobreviventes, relacionado com aparecimento e a sua implementação em larga escala de formação de suporte básico da vida (SBV), desfibrilhadores automáticos externos (DEA) e a melhoria da qualidade de todo processo da ressuscitação69

Taxa de sobrevivência depois de paragem cardio respiratória (extra-hospitalar) Há a necessidade da melhor perceção da relação entre a qualidade da ressuscitação e o desfecho, não só ao curto, mas também ao longo prazo, para cada doente que sobrevive a PCR. A maioria de trabalhos científicos focaliza o impacto da atuação na recuperação imediata das vítimas. Existe uma enorme lacuna sobre o desfecho neurológico e funcional à alta hospitalar e ao primeiro ano. Recentemente foram desenvolvidas várias iniciativas que resultaram na elaboração de escalas de avaliação prognóstica. As principais são: Core Outcome Set for Cardiac Arrest in Adults (COSCA), QOLIBRI7075 , HUI3 76-78 , Cerebral Performance Category (CPC) 79-81 , Glasgow Outcome Scale–Extended 82 , modified Rankin Scale (mRS). 83

Fig. 5–Adaptado, dados de Jerry Nolan, Royal United Hospital, Bath, UK

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Fig. 6–Adaptado, dados de Jerry Nolan, Royal United Hospital, Bath, UK

Pontos-chave •

A perfusão cerebral durante a ressuscitação condiciona o desfecho neurológico e a qualidade de vida;

•

A perfusão cerebral tornou-se o objetivo principal em novas modalidades da monitorização e terapêuticas da ressuscitação cardio-respiratória;

•

Durante PCR os procedimentos não orientados para melhoria da perfusão cerebral prejudicam o desfecho neurológico;

•

A medição invasiva do fluxo cerebral durante PCR pela sua complexidade apenas é possível dentro do laboratório;

•

A medição não invasiva do fluxo cerebral utilizando técnicas de EcoDoppler carotídeo, transcraninano e oximetria cerebral poderá ser uma realidade, favorecendo o desfecho clínico.

•

Os doentes com HTA prévia, nas primeiras 24h pós PCR, poderão beneficiar dos valores tensionais mais elevados (PAM 80-110).

•

As indicações para administração de adrenalina no caso de PCR poderão sofrer alterações já na próxima edição de Guidelines elaboradas pelas sociedades científicas europeias e americanas.

•

Enfatiza-se a importância do prognóstico não só nas primeiras 24 horas pós PCR, mas também o desfecho funcional

e neurológico ao longo prazo.

Editor:

Dénis Pizhin MÉDICO VMER, CODU medint7dpizhin@gmail.com

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RUBRICA PEDIÁTRICA

O breve momento em que o bebé não respira — será BRUE ? Ana Cristina Fernandes Médica interna do internato complementar de Pediatria médica Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade Faro

A percepção de um episódio de “quase-morte” de um bebé é assustador para os cuidadores, e conduz habitualmente à activação das equipas de emergência. Na chegada da equipa médica ao local é frequente o bebé estar clinicamente bem e não haver qualquer evidência etiológica para o sucedido. Para os profissionais de saúde o diagnóstico diferencial e a orientação destes casos é desafiante, e para os pais o aparato do evento e a ausência de explicação para o mesmo provoca ansiedade e preocupação. Ao longo dos anos, muitas estratégias foram desenvolvidas para auxiliar os profissionais de saúde na avaliação e orientação destes lactentes. O termo ALTE (Apparent Life-

Threatening Event) teve origem em 1986 no sentido de substituir o diagnóstico de Near-miss Sudden Infant Death Syndrome1. No entanto, com a prática clinica concluiu-se que se tratavam de entidades diferentes, uma vez que os doentes que tinham um episódio de ALTE não tinham maior risco de morte súbita2. O ALTE é definido como um episódio “assustador para o observador” acompanhado de alguma combinação dos seguintes sintomas: apneia (central ou obstrutiva), alteração da coloração da pele (palidez, cianose, mas ocasionalmente rubor), alteração do tónus (hipertonia ou hipotonia) e engasgamento. Descreve portanto uma constelação de sintomas subjetivos e pouco específicos, tor-

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Rubrica Pediátrica nando difícil a sua aplicação na prática clínica3. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP), vários foram os motivos que levaram à recomendação de alteração da terminologia e critérios de diagnóstico2. A sua definição tem vários pontos controversos, nomeadamente ao prever um lactente assintomático, mas não excluir aqueles clinicamente doentes. A nomenclatura tem também uma conotação alarmista, tendo em conta que se trata, na maioria dos casos, de uma entidade benigna e autolimitada. E se por um lado a definição e a sua imprecisão podem suscitar dúvidas diagnósticas e conduzir à realização de exames complementares de diagnóstico desnecessários, por outro pode ser aplicado em situações em que a doença de base é grave e necessita de tratamento e orientação. Uma definição mais precisa pode evitar intervenções médicas e internamentos desnecessários, bem como reduzir a ansiedade parental e as dificuldades diagnósticas dos profissionais de saúde.

O novo termo a ser aplicado é BRUE (Brief Resolved Unexplained Event), que traduz melhor a natureza transitória e a etiologia desconhecida destes episódios, sendo removida expressão “life-threatening”2.

Os critérios diagnósticos de BRUE são2: - ocorrer em lactentes com menos de 1 ano de idade; - ser um episódio súbito e breve (duração inferior a 1 minuto, habitualmente inferior a 20-30 segundos) e autolimitado;

- caracterizar-se por um ou mais dos seguintes sinais/ sintomas: cianose ou palidez, apneia ou respiração superficial/irregular, alteração do tónus muscular (hipotonia ou hipertonia) e alteração do estado de consciência; - depois de uma história clínica detalhada não se encontrar outra explicação para o quadro clínico e o exame físico realizado por um especialista ser completamente negativo, com sinais vitais normais e encontrado o estado de saúde habitual. Estes critérios mais rigorosos permitem um diagnóstico mais preciso e contribuem para a estratificação de risco. Assim, através da avaliação de estudos de doentes com o diagnóstico anterior de ALTE, foi possível identificar os lactentes com baixo risco, que cumpram todos os seguintes critérios2: - lactentes com mais de 60 dias de vida, prematuros apenas se mais de 32 semanas de idade gestacional e 45 semanas ou mais de idade pós menstrual

- primeiro episódio de BRUE (único) - duração do episódio inferior a um minuto, sem necessidade de reanimação

- sem alterações ao exame físico - com história clínica inocente (sem, por exemplo, suspeita de maus tratos, história familiar de morte súbita, exposição a tóxicos)

Os lactentes que não cumpram estes critérios poderão ter maior risco de apresentar uma doença grave subjacente, episódios recorrentes e pior prognóstico2.

A verdadeira incidência de BRUE é desconhecida. No entanto, considera-se que é um diagnóstico comum na urgência, representando 0.6-0.8% dos casos admitidos5.

E será errado continuar a utilizar o termo ALTE? Alguns autores consideram que este termo pode continuar a ser aplicado nos casos de maior risco e naqueles que apresentem história e exame físico positivos, até ser identificada a causa do evento3. A etiologia específica de um episódio de ALTE é encontrada em 50 a 70% dos casos, sendo que em apenas 15% dos casos é diagnosticado ALTE idiopático (que actualmente poderá ou não cumprir os critérios de BRUE) 3.

É fundamental fazer um diagnóstico diferencial cuidadoso perante a suspeita de BRUE que não cumpra os critérios de baixo risco. Um episódio de ALTE pode ser a apresentação clínica de doenças do aparelho digestivo, neurológicas, infeciosas, endócrino-metabólicas, cardíacas e maus-tratos3.

A doença do refluxo gastro-esofágico (DRGE) é muito prevalente, ocorrendo em mais de dois terços dos lactentes. Pode provocar apneias e hipoxemia, devido a microaspirações, laringoespasmo e broncospasmo. Antes do advento do BRUE, a DRGE foi considerada a etiologia mais comum do ALTE, implicada em 20% a 54% dos casos4. A forma de apresentação dos maus-tratos infantis pode simular um episódio de ALTE/BRUE. É habitualmente um diagnóstico muito difícil, em que a história pode ser equívoca e as manifestações clínicas subtis. De acordo com a literatura, 1% a 11% de todos os ALTE correspondem a traumatismo crânio-encefálico não acidental. Portanto, um alto índice de suspeita deve ser mantido na avaliação de crianças com suspeita de ALTE ou BRUE1. Aproximadamente 8% dos ALTE correspondem a infecções do trato respiratório, sendo o vírus sincicial respiratório e a Bordetella pertussis os agentes mais implicados1. Na maioria dos casos o lactente está sintomático à observação aquando do episódio sugestivo de ALTE. As infecções do trato urinário representam 1% dos quadros infecciosos relacionados com o ALTE, existindo habitualmente febre associada3. Em casos

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raros, o ALTE pode ser a apresentação de infecções invasivas como meningite, bacteriemia e pneumonia. Esses bebés têm geralmente um ar doente na apresentação, desqualificando o diagnóstico de BRUE1.

neuromuscular, síndrome de Down, acondroplasia, malformações de Chiari e síndrome de Prader-Willi são factores de risco para a apneia obstrutiva do sono que também se pode manifestar como um ALTE3.

Segundo vários autores, as doenças do sistema nervoso são responsáveis por 9 a 30% dos episódios de ALTE. As convulsões, isoladas ou secundárias a hemorragia intracraniana, hidrocefalia ou hipoxia cerebral, são a apresentação neurológica mais comum de ALTE3.

Segundo as novas directrizes da AAP, os doentes com BRUE que cumpram as características de baixo risco não beneficiam de exames complementares de diagnóstico, não têm indicação para internamento para monitorização cardiovascular e não necessitam de tratamento específico. No entanto, o médico pode decidir por uma monitorização breve de 1 a 4 horas com oxímetro e avaliações clínicas seriadas. Com base na suspeita clínica, o médico pode considerar obter secreções para a pesquisa de Bordetella pertussis ou solicitar um electrocardiograma para excluir canalopatias. Não está recomendada a realização por rotina de radiografias do tórax, exames laboratoriais, serologias, culturas ou exames de neuroimagem. As recomendações estão focadas para a orientação em ambulatório com educação dos pais sobre BRUE, a recomendação de um plano de seguimento da criança e o treino dos pais em suporte básico de vida2.

As doenças cardíacas que se podem apresentar como ALTE incluem arritmias (taquicardia supraventricular), préexcitação ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White), canalopatias (síndrome do QT longo, síndrome de Brugada), miocardite e cardiomiopatia (cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada). Deve considerar-se uma etiologia cardíaca em lactentes com história familiar de mortes súbitas inexplicadas em parentes de primeiro grau e clinica sugestiva como diaforese, dificuldades na alimentação e cianose. A prematuridade, tabagismo materno, displasia broncopulmonar, obesidade, laringomalácia, micrognatia, fraqueza

A maioria dos lactentes com o diagnóstico de BRUE é classificada no grupo de baixo risco. No entanto, na minoria que

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Rubrica Pediátrica

apresenta critérios de risco o diagnóstico etiológico pode não ser evidente. Nesses casos, é prudente realizar exames complementares de diagnóstico dirigidos à suspeita clinica e proceder ao internamento por 24 a 72 horas para monitorização cardio-respiratória1.

Um evento de BRUE causa ansiedade e preocupação nos cuidadores e, muitas vezes, também nos profissionais de saúde, conduzindo frequentemente à realização de exames complementares excessivos e a internamentos desnecessários. Com as novas orientações, a AAP pretende tornar o diagnóstico mais preciso e reforça a necessidade de realizar histórias clínicas e exames físicos pormenorizados no sentido de evitar investigações dispensáveis. Uma meta-análise de 2018 corrobora a abordagem minimalista preconizada pela AAP nos casos de BRUE de baixo risco, sendo que a evidência indica que o risco de morte destes bebés é aproximadamente igual ao risco da população geral durante o primeiro ano de vida6.

Referências Bibliográficas 1. McFarlin A. What to Do when Babies Turn Blue. Emerg Med Clin North Am 2018;36(2):335–47. 2. Tieder JS, et al. Brief Resolved Unexplained Events (Formerly Apparent Life-Threatening Events) and Evaluation of Lower-Risk Infants. Pediatrics 2016;137(5):e20160590 3. Piumelli R, et al. Apparent Life-Threatening Events (ALTE): Italian guidelines. Ital J Pediatr 2017;43(1):111. 4. Doshi A, et al. Apparent life-threatening event admissions and gastroesophageal reflux disease. Pediatr Emerg Care 2012;28:17–21. 5. Fu LY MR. Apparent life-threatening events (ALTEs) and the role of home monitors. Pediatr Rev 2007;25.203. 6. Brand DA, Fazzari MJ. Risk of Death in Infants Who Have Experienced a Brief Resolved Unexplained Event: A MetaAnalysis. J Pediatr 2018;197:63–7

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CASO CLÍNICO

Intoxicação por Organofosforados - Um caso de emergência pré-hospitalar Sérgio Menezes Pina1,2, Teresa Salero1,2 ,Rui Osório1,2 1

VMER de Faro e Albufeira, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, 2 Serviço de Medicina 1, Hospital de Faro, Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Activação da Viatura Médica de Emergência e Reanimação de Faro (VMER) para rendez-vous com uma ambulância de Suporte Básico de Vida dos Bombeiros de Albufeira com um homem de 39 anos, transportado do domicílio em Tunes por suposta intoxicação com organofosforados, pelas 14:40h de dia 22/01/2017, com contacto telefónico para o número nacional de emergência às 14:00h, pelo próprio. À chegada da equipa de emergência médica préhospitalar, pelas 15:10h, o doente estava na ambulância sentado, confortável, eupneico com óculos nasais a 3L. Após tomadas as medidas de protecção individual, a avaliação primária foi realizada sistematicamente. Via aérea com aparente permeabilidade, sem sinais de dificuldade respiratória, traqueia centrada, sem engurgitamento jugular. Sem evidência de lacrimejo, salivação, vómitos ou perda controlo esfíncteres. Padrão respiratório com 15 cpm, simétrico e de amplitude normal, sem utilização de músculos acessórios, auscultação pulmonar com prolongamento do tempo expiratório e fervores bibasais, saturação periférica de 98%. Auscultação cardíaca com S1 e S2 presentes, rítmicos. Sem sinais de hemorragia externa, pulso amplo e simétrico com 45 bpm, pele quente e seca, tensão arterial de 128/75mmHg, tempo perfusão capilar inferior a 2seg. Sem défices neurológicos focais, Scale Coma Glasgow (SCG) 15/15, pupilas isocóricas e isoreactivas. Durante exame o doente foi despido, monitorizado, colocada sonda nasogástrica e dois acessos venosos periféricos garantidos. O doente não tinha antecedentes patológicos, medicação habitual ou alergias conhecidas. Última refeição às 10h. Apurou-se que teria sido uma ingestão per os voluntária de um produto contendo clorpirifós. Foi comunicado ao Centro de Informação Antivenenos que confirmou marca comercial do produto e recomendou início imediato de atropinização, lavagem gástrica e carvão activado. A célula da ambulância foi climatizada e o doente transportado sentado com cabeceira a 45º.

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Caso Clínico

Durante o transporte o doente manteve-se hemodinamicamente estável, taquicardico, midriático, sem intercorrências a registar. À chegada da Sala de Reanimação do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) - Faro, pelas 15:55h, o doente tinha cumprido 50g carvão activado e 10 mg IV de atropina. Apresentava SCG 15/15, midriático, taquicardico (120 bpm), taquipneico (25 cpm), sem sinais muscarínicos. Apresentava alguma sintomatologia nicotínica com fasciculações no tórax e face, com restante exame sobreponível.

Na Sala de Reanimação iniciou atropina em perfusão contínua 1mg/h. Doseamento de colinesterase 155 UI/L, alcoolémia de 163mg/dL, sem outras alterações analíticas. Foi transferido para a Unidade de Cuidados Intermédios do CHUA-Faro (UCINT) no próprio dia com início concomitante de atropina 1mg/h e obidoxima 30mg/h. No dia 23/01/2017 por depressão do estado de consciência com insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório invasivo foi transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos Polivante (UCIP) do CHUA-Faro. À admissão na UCIP apresentava-se sob sedoanalgesia, taquicardico, taquipneico, com hiperemia conjuntival e tosse produtiva com necessidade de aspiração de secreções purulentas. Durante a permanência na UCIP apresentou disfunção neurológica com melhoria progressiva e quadro sugestivo de síndrome intermédio por tetraparésia espástica com posterior evolução para polineuropatia com padrão espástico e fasciculações em vários grupos (descartada neuropatia periférica com electromiograma normal a 02/02/2017), disfunção cardiovascular com necessidade de suporte aminérgico vasoactivo até dia 06/02/2017, disfunção hematológica com anemia resolvida com rendimento transfusional e subsequente estabilidade no hemograma, disfunção renal transitória resolvida após suspensão de nefrotóxicos e melhoria do perfil hemodinâmico, sem necessidade de técnica de substituição renal, e disfunção respiratória com necessidade de suporte ventilatório até dia 08/02/2017 quando se conseguiu extubação definitiva. Por secreções purulentas das vias respiratórias e aumento dos parâmetros inflamatórios cumpriu antibioterapia de largo espectro e posteriormente dirigia a H influenza multissensível, isolado em cultura de secreções com completa resolução clínica. Por critério de área de residência e perante estabilidade clínica, foi transferido para o Hospital de Portimão para continuação de cuidados.

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Os organofosforados (OF) são inibidores potentes das colinesterases capazes de causar toxicidade colinérgica severa através de exposição cutânea, respiratória ou entérica. (1) A nível mundial estima-se que 3.000.000 de pessoas sejam expostas a estes produtos, acidentalmente ou de forma intencional (1), causando cerca de 200.000 mortes por ano. (2) Os principais sintomas associados à intoxicação aguda ocorrem em minutos a horas após contacto e resultam do excesso colinérgico: salivação, lacrimejo, perda controlo esfíncteres, bradicardia, broncorreia e broncoespamo. (3) Arritmias, bloqueios aurículo-ventriculares e prolongamento do intervalo QT são causados quer por toxicidade directa quer por hipoxémia secundária. (4) O tratamento agudo nos adultos consiste na descontaminação imediata, com remoção das roupas e lavagem abundante da pele e olhos e administração de carvão activado, caso a ingestão tenha ocorrido na hora anterior. Administração de atropina (2 a 5mg IV/IM/IO bólus) a cada 3 a 5 minutos até sinais de atropinização e oximas. O limiar para protecção da via aérea com tubo orotraqueal deve ser baixo. (5) Apenas o diagnóstico presuntivo precoce e início imediato da terapêutica ainda na abordagem pré-hospitalar pode garantir um resultado clínico positivo, realçando-se a importância dos equipamentos de protecção individual para minimizar o risco de exposição dos profissionais de saúde.

Referências Bibliográficas 1.

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EDITOR-CHEFE Bruno Santos

CO-EDITORES

EDITORES ASSOCIADOS

COMISSÃO CIENTÍFICA

André Abílio Rodrigues,

Alírio Gouveia,

Carlos Raposo,

André Villareal

Ana Agostinho,

Cristina Granja,

Ana Rita Clara,

Ana Rodrigues,

Daniel Nuñez,

Ana Isabel Rodrigues,

Catarina Tavares,

Eunice Capela,

Antonino Costa,

Christian Chauvin,

Gonçalo Castanho,

Isabel Rodrigues, João Paiva,

Dénis Pizhin,

José A. Neutel,

Pedro Oliveira Silva,

Eva Motero,

Sérgio Menezes Pina

Pedro Rodrigues Silva,

Isa Orge,

Pedro Tiago Silva,

João Cláudio Guiomar,

Rui Osório,

Nuno Ribeiro,

Sérgio Menezes Pina,

Pilar Urbano,

Teresa Salero

Rita Penisga,

Rúben Santos Sílvia Labiza, Solange Amaro,

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IFE AVING LLLIFE IFESSSAVING AVING

REREREVISTA REVISTADAS DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

NÓS POR CÁ

Estatística das Paragens Cardiorrespiratórias André Abílio Rodrigues1, Solange Mega2 1

Enfermeiro VMER, SIV;

Enfermeiro VMER, SIV

Nesta rúbrica, de "Nós por cá...", efetuamos a revisão estatística da Paragem Cardiorespiratória (PCR), das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira. Com o objetivo de conhecer melhor a nossa realidade, utilizamos o período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 e 28 de Fevereiro de 2019, para efetuarmos a revisão estatística de modo a responder às seguintes questões:

Qual a percentagem de Paragens Cardiorrespiratórias (PCR)?

Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 5693 ativações e a VMER de Albufeira 3277 ativações. Verificamos que as ocorrências que envolveram Paragens Cardiorrespiratórias representaram 22% das ocorrências da VMER de Faro e 15 % na Albufeira.

Qual o género mais comum? Podemos concluir que o género mais comum foi o masculino, para ambas as VMER `s com 59% para a VMER de Faro e 60% para a VMER de Albufeira.

Segundo os gráficos expostos, verificamos que a faixa etária mais comum , e para ambas as VMER `s encontra-se compreendida entre [81— 90] anos representando 31,4% para VMER-Faro e 31% para a VMER-Albufeira. Seguido da faixa etária dos [71—80] anos, também para ambas as VMER`s com 20,9% para Faro e 21% para Albufeira.

Qual a faixa etária mais comum?

Qual o tipo de ocorrência (contexto) mais comum? Podemos verificar que a tipologia de ocorrência mais comum para as duas VMER`s é a “Doença Súbita” com 94% para a VMER de Faro e 90% para a VMER de Albufeira. Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Nós Por Cá

REREREVISTA REVISTA DAS DASVMER VMER DE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA

Qual o local da ocorrência mais comum? Segundo os gráficos expostos, verificamos que o local da ocorrência mais comum foi o “Domicílio” para as duas VMER`s , correspondendo a 70,7% para a Faro e 64,8% para Albufeira. Em segundo lugar encontra-se o local “Lar de idosos” para a VMER de Faro com 10,6%. No que respeita á VMER de Albufeira apresenta em segundo lugar com a mesma percentagem “Lar de idosos” e “Via Pública” com 8,9% cada local.

A percentagem de PCR ‘s revertidas tanto para a VMER de Faro , como de Albufeira foi de 11%.

Qual a percentagem de PCR`s revertidas?

Neste seguimento, fomos verificar nas paragens não revertidas qual foi a percentagem em que se iniciou Suporte Avançado de Vida (SAV) e qual a percentagem que não tinha indicação para iniciar/ continuar manobras de reanimação.; e constatouse que, para a VMER de Faro 40% das PCR`s iniciou-se SAV e os restantes 60% não tinham indicação para iniciar/continuar manobras de reanimação. Por outro lado, na VMER de Albufeira 39% das PCR iniciou-se SAV e os restantes 61% não tinham indicação para iniciar/continuar manobras de reanimação.

Das PCR`s não revertidas, qual é a percentagem que se iniciou SAV?

“Assim, nós por cá…!” • Podemos então concluir, que as ocorrências envolveram Paragens Cardiorrespiratórias (PCR), correspondem a 22% do total das ocorrências da VMER de Faro e 15% para a VMER de Albufeira. Sendo que o género mais comum para ambas as VMER’s o masculino, representando 59% para a VMER de Faro e 60% para a VMER de Albufeira.

• Posto isto, verificamos que as faixas etárias mais comuns para ambas as VMER`s estão compreendidas entre [81—90] anos e os [71— 80] anos Na VMER de Faro representa 31,4% e 20,9% respetivamente, e em conjunto representam 52,3% do total das suas PCR`s. No que refere á VMER de Albufeira representa 31% e 21% respetivamente, representando 52% do total de PCR`s para esta VMER.

• Por outro lado, verificamos que o tipo de ocorrência mais comum para as duas VMER’s foi a “Doença Súbita”, representando 94% para a VMER de Faro e 90% para a VMER de Albufeira.

• Neste seguimento, verificamos que o local da ocorrência mais comum neste tipo de emergência é “Domicílio” para ambas VMER`s , correspondendo a 70,7% para a Faro e 64,8% para Albufeira.

• Verificamos que as duas VMER`s tiveram 11% de PCR`s revertidas. Relativamente às paragens não revertidas, identificamos qual foi a percentagem em que se iniciou Suporte Avançado de Vida (SAV) e chegamos á conclusão que correspondeu a 40% para a VMER de Faro e a 39% na VMER de Albufeira . Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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MINUTO VMER Enfarte Agudo do Miocárdio com Supra Desnivelamento do Segmento S -T Isabel Rodrigues Médica VMER, SHEM e CODU

Introdução O termo Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) deve ser usado quando existe evidência de lesão miocárdica - definida como uma elevação da troponina cardíaca de pelo menos 99º do percentil a cima do limite do valor de referência -com necrose, enquadrado num quadro clínico compatível com isquémia miocárdica. Para definir uma estratégia apropriada de tratamento imediato nos caso de EAM com Supra Desnivelamento do Segmento S-T (EAMcST), os doentes com sintomas compatíveis com isquémia do miocárdio devem apresentar Supra Desnivelamento do Segmento S-T em pelo menos 2 derivações do Electrocardiograma (ECG). Caso exista um quadro clínico compatível com isquémia do miocárdio sem elevação S-T no ECG, então é definido com EAM sem Supra Desnivelamento do Segmento S-T (EAMsST), e o tratamento adequado é diferente. Muitos doentes podem ainda apresentar Ondas Q.

Para além destas categorias, o EAM pode ainda ser classificado em vários tipos de acordo com a sua base patológica, clínica, diferenças prognósticas e estratégias terapêuticas diferentes.

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Minuto VMER

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Diagnóstico, encaminhamento e tratamento: A conduta apropriada do EAM tem início no 1º contacto médico. O primeiro passo consiste no diagnóstico e EAMcST, que, habitualmente tem como base os sintomas (précordialgia persistente) e os sinais (alterações electrocardiográficas). Podem ainda existir história de doença arterial coronária prévia, dor com radiação cervical, para a mandíbula ou para o membro superior. Alguns doentes podem ainda apresentar dificuldade respiratória, náuseas/vómitos, cansaço, palpitações ou síncope. Perante a suspeita clínica de EAMcST é crucial a realização de ECG de 12 derivações com a maior brevidade possível, idealmente nos primeiros 10 minutos após o primeiro contacto médico. É recomendado que se inicie imediatamente uma monitorização com ECG em todos os doentes com suspeita de EAMcST de forma a detectar arritmias potencialmente fatais e permitir desfibrilação imediata se necessária. Os critério electrocardiográficos são baseados nas mudanças das correntes eléctricas do coração [medidas em milivolts (mV), 0,1mV = 1 quadrado de 1mm no axis vertical].

Imagem 1: Enfarte Agudo do Miocárdio anterior http://www.stentforlife.pt/profissionais-de-saude/diagnostico/

Imagem 2: Enfarte Agudo do Miocárdio lateral http://www.stentforlife.pt/profissionais-de-saude/diagnostico/

Num contexto clínico apropriado, uma elevação do segmento S-T (medida no ponto J) é considerada sugestiva de oclusão coronária aguda nos seguintes casos: Elevação do segmento S-T de 2,5 mm em homens com idade inferior a 40 anos e, de 2 mm em homens com idade de 40 anos ou mais pelo menos 2 derivações contínuas;

Imagem 3: Bloqueio Completo de Ramo Direito (RBBB/BCRD), Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo (LBBB/BCRE) (http://sopronocoracao.com/bloqueio-do-ramo-esquerdo-bre/)

Elevação do segmento S-T de 1,5 mm em mulheres nas derivações V2-V3 e/ou 1mm nas outras derivações [na ausência de hipertrofia ventricular esquerda ou bloqueio completo de ramo esquerdo PÁGINA

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Imagem 4: Enfarte Agudo do Miocárdio inferior (http://www.stentforlife.pt/profissionais-de-saude/diagnostico/)

Imagem 5: Enfarte Agudo do Miocárdio póstero-inferior (http://www.stentforlife.pt/profissionais-de-saude/diagnostico/)

Da mesma forma, uma depressão do segmento S-T nas derivações V1-V3 é sugestiva de isquémia do miocárdio, especialmente se a onda T terminal for positiva (elevação do segmento S-T equivalente). A confirmação é feita pela presença de elevação do segmento S-T de 0,5 mm nas derivações V7-V9. Esta alteração deve ser considerada identificativa de EAM posterior. A presença de uma Onda Q no ECG não deve, necessariamente, mudar a estratégia de reperfusão. No EAM posterior isolado (habitualmente corresponde ao território irrigado pela artéria coronária circunflexa esquerda) pode ser observada uma depressão do segmento S-T ≥0,5mm nas derivações V1-V3. Esta é a apresentação mais comum e deve ser tratado com EAMcST.

A utilização de derivações torácicas posteriores [elevação V7-V9 ≥ 0,5mm (≥ 1mm nos homens com idade ≥ 40 anos)] é recomendado para detectar elevação do segmento S-T compatível com EAM inferior e basal. Na obstrução da artéria coronária esquerda a presença de uma depressão do segmento S-T ≥ 1mm em 8 ou mais derivações (depressão S-T infralateral), acoplado a uma elevação do segmento S-T em aVR e/ou V1, sugere isquémia de vários vasos ou obstrução da artéria coronária esquerda, particularmente se a vítima apresentar compromisso hemodinâmico.

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Os meios do INEM têm a capacidade de intervir prematuramente, e após chegada ao local, perante o quadro clínico e o electrocardiograma, caso se estabeleça o diagnóstico, decidem em conjunto com o CODU o tratamento pré-hospitalar, a terapêutica a instituir, assim como o encaminhamento para hospitais com unidades especializadas, aumentando a probabilidade de sucesso terapêutico. Os objectivos do tratamento precoce são o alívio dos sintomas, a preservação do miocárdio, a resolução de possíveis complicações e a repermeabilização precoce da artéria ocluída, que é primordial na limitação do dano miocárdico. A opção terapêutica está condicionada por diversos factores como os antecedentes pessoais do doente, a existência de contra-indicações para a realização da fibrinólise e a proximidade ao centro hospitalar especializado.

Os fármacos a utilizar são: • Nitratos (se TA sistólica > 90mmHg), não devem ser utilizados em vítimas com EAM inferior, com suspeita de envolvimento do ventrículo direito e em vítima que fizeram fármacos dadores de NO nas últimas 24h); • Morfina (habitualmente em bónus 35mg repetidos até se obter o controlo da dor); • Ácido acetilsalicílico (160-325mg VO); • Clopidogrel ( vitima < 75 anos, dose de carga 300mh; vítima > 75 anos, dose de carga 75mg; antes da ICP programada, podem ser utilizados o Tcagrelor ou o Prasugrel); • Heparina, Enoxaparina ou Bivalirudin (a escolha do ano-trombínico depende fundamentalmente estratégia de reperfusão e do risco hemorrágico do doente); • Oxigénio [SatO2 94-98% (ou 88-92% se houver risco de insuficiência respiratória hipercápnica). O O2 só deve ser administrado em vítima hipoxémicas, em alta concentrações pode ser prejudicial em vítima com EAM não complicado].

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Imagem 6: Algoritmo de abordagem inicial Dos Síndromes coronários Agudos Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM

Nas Síndromes Coronária Agudas (SCA) sem supra de ST, o ECG pode ser normal ou apresentar alterações de ST-T sugestivas de isquémia. Nestas síndromes incluí-se o EAMsST, se os marcadores de lesão miocárdica forem positivos, e a Angina Instável (AI), se a sua determinação seriada for negativa. Neste caso, os doentes devem ser submetidos a estratificação de risco isquémico e hemorrágico em ambiente intrahospitalar, para definição da estratégia de tratamento (invasiva ou terapêutica médica otimizada). Uma redução da dor após a administração de nitroglicerina não deve ser considerada diagnóstico de EAM. Deve ser realizado novo ECG, e, se houver normalização do mesmo, é sugestivo de espasmo coronário com ou sem isquémia miocárdica. Nestes casos uma angiografia precoce (dentro de 24h) é recomendada. Nos casos de episódios de elevação de S-T recorrente ou dor torácica, uma anigiografia imediata é recomendada.

Cuidados Pré-Hospitalares Está recomendado que no início de sintomas, o sistema de emergência deve ser contactado (ligar 112), e, que após ter sido diagnosticado um EAM com Supra S-T no pré hospitalar ou num centro sem Unidade Cuidados Intensivos Coronários com capacidade de realização de Angioplastia Primária, a decisão de estratégia de reperfusão é baseada no tempo estimado entre o diagnóstico de EAMcST até à reperfusão coronária percutânea. Ao contactar o número 112, o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) inicia o diagnóstico e o tratamento, enquanto orienta os doentes para o hospital mais adequado, que pode não corresponder ao hospital mais próximo. É esta a forma mais rápida de se estabelecer o tratamento adequado. A Via Verde Coronária é uma estratégia implementada por todo o país, e este programa coordenado pelo INEM e com

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Imagem 7: Algoritmo “Porta-Balão” ((European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 26 August 2017, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj)/

outras entidades, permite a melhoria da acessibilidade precoce dos doentes em situação de doença cardíaca aguda aos cuidados médicos mais adequados. É accionada pelos cidadãos, através do número de emergência nacional, que desta forma activa a intervenção do Instituto. A chamada recebida no Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU) é triada sob supervisão médica, e caso se verifique que as queixas sugerem uma provável doença coronária aguda, é enviado de imediato um meio de socorro ao local onde se encontra o doente. Os meios do INEM têm a capacidade de intervir prematuramente, e após chegada ao local, perante o quadro clínico e o electrocardiograma, caso se estabeleça o diagnóstico, decidem em conjunto com o CODU o tratamento préhospitalar, a terapêutica a instituir, assim como o encaminhamento para hospitais com unidades especializadas, aumentando a probabilidade de sucesso terapêutico. Os objectivos do tratamento precoce são o alívio dos sintomas, a preservação do miocárdio, a resolução de possíveis complicações e a repermeabilização precoce da artéria ocluída, que é primordial na limitação do dano miocárdico. A opção terapêutica está condicionada por diversos factores

como os antecedentes pessoais do doente, a existência de contra-indicações para a realização da fibrinólise e a proximidade ao centro hospitalar especializado. A seleção da terapêutica de reperfusão depende do tempo de evolução dos sintomas, das caraterísticas basais do doente e do tempo previsto para a realização de ICP 1ª. Quando o diagnóstico de EAMcST é feito em ambiente pré-hospitalar ou num centro sem laboratório de hemodinâmica, deve ser avaliada de imediato a possibilidade de transferir o doente para Intervenção Coronária Percûtanea (ICP) Primária (ICP 1ª) em menos de 120 min (preferencialmente inferior a 90 min). No caso de não ser possível cumprir estes tempos, deve ser feita fibrinólise imediata, seguida de transferência para um hospital com laboratório de hemodinâmica. O doente deverá ser submetido a coronariografia 3 a 24h depois da fibrinólise, nos casos de sucesso, ou a angioplastia de resgate (coronariografia urgente) quando a fibrinólise não tem sucesso.

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Os tempos de atraso aceitáveis para ICP 1ª incluem: • 60 min: doente jovem (menos de 65 anos), EAMcST anterior, apresentação precoce (menos de 2h de evolução dos sintomas) • 120 min: generalidade dos doentes • 180 min: doentes idosos (mais de 65 anos), EAMcST não anterior, apresentação tardia Os doentes que se apresentam num hospital com laboratório de hemodinâmica, têm indicação para a realização de ICP 1ª nos primeiros 60 minutos após o primeiro contacto médico.

Bibliografia: 1) Borja Ibanez Stefan James Stefan Agewall Manuel J Antunes Chiara Bucciarelli-Ducci Héctor Bueno Alida L P Caforio Filippo Crea John A Goudevenos Sigrun Halvorsen “2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)” European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 7 January 2018, Pages 119–177, Publicado a 26 August 2017.Disponível em https:// doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 2)Ferreira, Ana Rita Pereira Alves; Silva, Manuel Vaz da; Maciel, Júlia “Eletrocardiograma no Infarto Agudo do Miocárdio: O que Esperar? Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction: What to Expect?”Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra1 – Hospitais da Universidade de Coimbra – Serviço de Cardiologia A - Coimbra, Centro Hospitalar de São João, Porto – Portugal

Conclusão:

3) Stent- Save a Life http://www.stentforlife.pt/profissionais-de-saude/ diagnostico/

A confirmação de elevação sanguínea de enzimas cardíacas é importante mas não deve atrasar uma estratégia terapêutica de reperfusão.

4) Sopro do coração http://sopronocoracao.com/bloqueio-do-ramoesquerdo-bre/

Se existirem dúvidas em relação ao diagnóstico de EAM é recomendada a utilização de ecocardigrafia de urgência. Se a ecocardiografia não estiver disponível e se ainda existirem dúvidas em relação ao diagnóstico deve ser realizada uma intervenção coronária percutanea. Uma TAC de rotina não está recomendada num cenário de urgência de EAMcST. A TAC está reservada para casos em que há suspeita de dissecção da artéria aorta ou embolia pulmonar, mas não está recomendada em suspeita de EAM com supra S-T.

5) Carapeto, Sara Cristina da Conceição (2102) “Mestrado em Tecnologia de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular Área de Especialização – Intervenção Cardiovascular VIA VERDE CORONÁRIA E ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO: Tempo médio entre a admissão no Serviço de Urgência Central e a reperfusão por Angioplastia Primária” 6) Manual de Suporte Avançado de Vida, INEM

A mortalidade no EAMcST é influenciada por vários factores, entre os quais estão, idade avançada, Classe Kilip, tempo até ao tratamento, presença de rede de emergência, estratégia terapêutica, história de EAM prévio, Diabetes Mellitus, Doença Renal, número de artérias coronárias afectadas, e diminuição da fracção de ejecção do ventrículo esquerdo.

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Abordagem da Hemorragia Digestiva Alta no Pré-Hospitalar Ricardo das Dores Enfermeiro - Serviço de Gastroenterologia do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E., Hospital de Faro

Objetivo

As causas de HDA são divididas em dois grandes grupos: varicosa e não-varicosa.

Pela quantidade reduzida de estudos realizados na descrição

A causa mais comum de HDA é a não-varicosa16,4:

da epidemiologia e abordagem da Hemorragia Digestiva Alta (HDA) ou Baixa (HDB) em contexto pré hospitalar 15, o autor

Úlceras pépticas 28%-59%;

realizou um overview das guidelines vigentes para a HDA,

Mallory–Weiss 4%-7%; Lesão maligna 2%-4%;

sumarizando os keypoints na sua abordagem ambiente préhospitalar.

Erosões da mucosa esofágica, gástrica e duodenal 1%-47%;

Outras causas : (Gastric antral vascular ectasia - GAVE, Dieulafoy’s, etc.) 2%-7%; Idiopáticas, 7%-25%.

Introdução A HDA é uma emergência médica definida como uma hemorragia intraluminal proximal ao ângulo de Treitz. 9 Apresenta

A HDA em doentes com cirrose hepática tem origem varicosa em 50-60% dos casos, com mortalidade a rondar os 20%.16

uma incidência estimada em 40-150 casos por 100 000 indivíduos e encontra-se associada a elevada mortalidade e mobilidade com especial incidência na população idosa.16 Independentemente da causa de hemorragia digestiva alta esta encontra-se associada a uma mortalidade de 3-14%.16

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Apresentação clínica

independentemente da etiologia, após transporte aéreo por helicópteros de emergência pré-hospitalar; 112 doentes fo-

Os sintomas mais comuns da HDA são as hematemeses e/ou

ram transfundidos com derivados do sangue durante o

melenas. Menos frequentemente apresenta-se sob a forma de hematoquézia que, por norma, está associada a HDB.

transporte vs 49 doentes (grupo de controlo) abordado apenas com cristalóides. Dos resultados a salientar melhoria na

Contudo, em 11%-15% dos casos a hematoquézia é secundá-

instabilidade hemodinâmica, coagulopatia e anemia nos doentes transfundidas durante o transporte de emergência

ria a HDA.

médica pré-hospitalar.10 As HDA são muitas vezes assintomáticas, mas quando massivas ou prolongadas tendem a apresentar uma evolução

A colocação de sonda nasogástrica (SNG) apresenta dados controversos. Estudos mais recentes demonstram que a utili-

negativa com sinais de instabilidade hemodinâmica como a

zação de SNG para aspiração/lavagem em contexto de HDA tem um efeito preditivo baixo sobre a necessidade de he-

hipotensão (PAS <90mmHg; PAM <70mmHg), taquicardia (>90 bpm), polipneia (>20 cpm), alteração do estado de con-

mostase endoscópica, não melhoram a visualização durante

sciência e/ou agitação, palidez, acrocianose e restantes sinais de choque hipovolémico.

o procedimento endoscópico e demonstram especificidade e sensibilidade baixas.1,3,5,6,11,14

Abordagem médica

Abordagem farmacológica

A endoscopia digestiva alta (EDA) continua a ser a principal ferramenta para diagnóstico e tratamento da HDA. 9

após correcta abordagem e estabilização hemodinâmica. No entanto este período poderá ser diminuído (< 12 horas) se3:

a) Inibidores da bomba de protões - IBP Os IBP são a medicação indicada para HDA não varicosa e estão disponíveis em ambiente pré-hospitalar. Deve ser feita a administração endovenosa de pantoprazol 80mg e seguido de perfusão contínua a 8mg/h até confirmação ou exclusão de úlcera em doentes com HDA.

instabilidade hemodinâmica, apesar de medidas de correcção de volume;

b) Vitamina K e derivados do sangue

As guidelines mais recentes da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)3 sugerem que a EDA com intuito diagnóstico e/ou terapêutico deverá ser realizada ≤ 24 horas,

hematemese intra-hospitalar;

Os objectivos da estabilização hemodinâmica são a correcção do volume intravascular, adequação da perfusão

Nos doentes com HDA anticoagulados com antagonistas da Vitamina K e com instabilidade hemodinâmica deverá ser administrada fitomenadiona endovenosa 10mg, sendo passível de integração na carga farmacológica dos meios de abordagem pré-hospitalar, concomitantemente com plasma fresco congelado (PFC), assim que oportuno. Nos doentes com novos anticoagulantes orais está preconizada a administração de concentrados de complexos protombínicos, muitas vezes apenas disponíveis em ambiente hospitalar, associados a PFC.

tecidular adequada e a prevenção de falência de orgão, com vantagens demonstradas na diminuição na mortalidade. Ide-

c) Ácido Tranexâmico

contra-indicação para interrupção de terapêutica anticoagulante. A abordagem deverá ser sistematizada e com vista à estabilização hemodinâmica. A manutenção da via aérea é preconizada na prevenção de aspiração de conteúdo gástrico, com intubação endotraqueal antecedendo a EDA em doentes com hematemese activa, agitação e/ou encefalopatia.3

almente deverão ser colocados acessos venosos periféricos de grande calibre (2x 18G-16G) ou, na impossibilidade destes, é preconizada a cateterização de veia central. A reposição de volume deverá ser realizada com cristalóides até à disponibilidade dos derivados do sangue.3,9,12 Aquando da reposição de volume intravascular o princípio da hipotensão permissiva deverá ser respeitada.

A utilização de ácido tranexâmico não está recomendada em contexto de HDA3,13, não existindo, até ao momento, evidência cientifíca para estabelecer a sua utilização na HDA. .2 d) Octreotido

Um estudo retrospectivo10 comparou a resposta hemodinâmica e outcomes intrahospitalares de doentes com HDA,

Apesar de ser amplamente utilizada e recomendada na HDA de etiologia varicosa, a ESGE não recomenda a utilização de octreotido na HDA não-varicosa.3 No entanto, em doentes

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com cirrose hepática conhecida, sobretudo nos doentes com varizes esofágicas documentadas e que se apresentem com HDA deverão ser administrados 20 a 50mcg endovenosos em bólus seguido de perfusão contínua de 25 a 50mcg/h. O octreotido poderá ser assim uma ferramenta farmacológica útil em ambiente pré-hospitalar para estabilização hemodinamica até tratamento endoscópico disponível. e) Procinéticos As guidelines preconizadas pela ESGE sugerem que os procinéticos desempenham um papel relevante na preparação para a EDA. A administração de eritromicina endovenosa 3mg/kg está indicada já que, quando comparada com metoclopramida, demonstrou melhores resultados na necessidade de second-look endoscopy.13

Conclusão A escassez de estudos em contexto de emergência préhospitalar sobre hemorragias digestivas limita a disponibilidade de evidência. Assim a abordagem deverá ser sistematizada com protocolo ABCDE e baseada nas guidelines existentes que recaem sobre a adequada estabilização hemodinâmica do doente pré-endoscopia. Após revisão da literatura salienta-se a necessidade de actualização da carga farmacológica disponível em ambiente pré-hospitalar para abordagem do doente com HDA, tanto ênfase não só ao IBP, mas também ao octreótido e à fitomenadiona.

Referências Bibliográficas 1.

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Hearnshaw, S., et al. Acute upper gastrointestinal bleeding in the UK: patient characteristics, diagnoses and outcomes in the 2007 UK audit. Gut 2011; 60: 1327 – 1335

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Sumário Estabilização hemodinâmica

É fundamental para permitir a realização de endoscopia; Reposição de volume intravascular deverá ser realizada com cristalóides;

Intubação orotraqueal

IOT se encefalopatia, agitação, hematemese (pré-EDA) ou depressão estado de consciência;

Sonda nasogástrica Inibidor da bomba de protões

Benefício debatível na colocação de SNG em contexto de HDA; IBP é a terapia farmacológica de primeira linha para HDA não-varicosa;

Octreotido

Octreotido é tratamento de 1ª linha na HDA de etiologia varicosa; mostrou benefício na estabilização hemodinâmica do utente em contextos onde a EDA não se encontra imediatamente disponível;

Coagulopatia

Correcção da coagulopatia poderá desempenhar um papel no pré-hospital com administração de vitamina K nas HDA em doentes medicados com varfarina ou acenocumarol. Fonte: Enfermeiro Ricardo Dores

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Murphy, D., Latimer, A., Utarnachitt, R. (2018) Resuscitative Airway Management for Massive Gastrointestinal Hemorrhage. Air Medical Journal. (37) 380-382

Nelms, D. & Pelaez, C. (2018) The Acute Upper Gastrointestinal Bleed. Surgical Clinics of North America. (98): 5; 10471057 https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.05.004

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Parker, M. et al. (2017) Pre-hospital Transfusion for Gastrointestinal Bleeding. Air Medical Journal xxx. 1-5

11.

Pateron D, et al. (2011) Erythromycin infusion or gastric lavage for upper gastrointestinal bleeding: a multicenter randomized controlled trial. Ann Emerg Med; 57: 582 – 589

12.

Perel P, Roberts I, Pearson M. (2007) Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No.: CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3.

13.

Saltzman, J., Feldman, M., Travis, A. (2018) Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults. Disponível em UptoDate: https://www.uptodate.com/contents/ approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-inadults#H16 e consultado a 02/01/2019

14.

Srygley, F., et al. (2012) Does this patient have a severe upper gastrointestinal bleed? JAMA; 307: 1072 – 1079

15.

Thiebaud et al. (2017) Management of upper gastrointestinal bleeding in emergency departments, from bleeding symptoms to diagnosis: a prospective, multicenter, observational study Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 25:78 DOI 10.1186/s13049-0170425-6

16.

Van Leerdam, M. (2008) Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol; 22: 209 – 224

Edição: Ana Rita Clara MÉDICA VMER

aritaclara@gmail.com

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O que fazer em caso de...

REREREVISTA REVISTADAS DAS DAS VMER VMER DE FARO FARO EALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA VMER DEDE FARO E EALBUFEIRA

O QUE FAZER EM CASO DE...

Convulsão André Abílio Rodrigues Enfermeiro VMER, SIV

Na presente edição da LIFESAVING vamos abordar como deverá agir perante uma pessoa em convulsão e os cuidados a ter durante e após a convulsão terminar.

INCONSCIENTE ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima)

Algoritmo SBV (Ligar 112)

DURANTE A CONVULSÃO • •

•

CONSCIENTE

• •

•

Manter a calma, ver que horas são para mais tarde poder saber quanto tempo durou a convulsão; Emparar a queda, colocar vítima no chão;

Nunca mover a pessoa do local onde esta se encontra, salvo se estiver em perigo (ex: dentro de água, na estrada); Retirar objetos que estejam perto da vítima e que a possam magoar (ex: mobílias, pedras); Empare a cabeça no intuito de evitar que esta bata contra o chão, nunca agarrar a cabeça ou contrariar o movimento; Pode também colocar algo macio por debaixo da cabeça (manta, casaco, almofada);

ATENÇÃO • NUNCA agarre a pessoa ou contrarie o seu movimento, permita que tenha a convulsão; • NUNCA coloque nada na sua boca (colheres, dedos, canetas, etc.); • Nunca puxe a língua; • NÃO DEIXE que as pessoas fiquem “em cima da vítima”.

Solte a roupa do pescoço que esteja apertada.

LIGUE 112

APÓS A CONVULSÃO • Colocar em Posição Lateral de Segurança (PLS); • Minimize situações embaraçosas, se a pessoa teve incontinência de esfíncteres coloque uma manta ou um casaco por cima;

• A vítima pode-se apresentar desorientada ou até repetir convulsão;

• Mantenha-se sempre com a vítima até a ajuda

• Informe a sua localização com pontos de referência; • Descreva a convulsão e quanto tempo durou; • Se repetiu a convulsão, se recuperou a consciência entre elas; • Se tem historial de epilepsia;

chegar.

• Responda a todas as questões solicitadas; • Siga as instruções do operador.

Bibliografia: Fotografia: Pedro Rodrigues Silva II. https://www.epilepsy.org.uk/info/firstaid/what-to-do, (02/04/2019) III. shttps://www.cdc.gov/epilepsy/about/first-aid.htm, (02/04/2019) IV. Manual de TAS — Nomas, Emergências Médicas de 2012, Instituto Nacional de Emergência Médica V. https://www.epilepsy.com/sites/core/files/atoms/files/SeizureFirstAid%208.5x11-D.pdf , (02/04/2019) VI. Programa de edição de fotos: Painnt®

André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

LIFE SAVING ®

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UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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FÁRMACO REVISITADO

Ticagrelor Solange Amaro Médica VMER solange_amaro@hotmail.com

O ticagrelor é um composto do grupo dos inibidores da agregação plaquetária e membro da classe química ciclopentiltriazolopirimidinas. Este fármaco é um inibidor reversível do recetor de adenosina difosfato (ADP) plaquetário P2Y12. O ticagrelor aumenta também os níveis de adenosina mediante inibição do ENT-1, promovendo assim a vasodilatação e inibição da função plaquetária.

- Farmacocinética e farmacodinâmica 1-4:

As plaquetas têm um papel central na iniciação e evolução das complicações trombóticas da doença aterosclerótica; assim, a inibição da função plaquetária conseguida com este fármaco leva à redução do risco de eventos cardiovasculares.

Ação: em doentes com doença coronária estável sob ácido acetilsalicílico (AAS), o ticagrelor levou a uma média de inibição da agregação plaquetária de 41% aos 30 minutos após dose de carga (início de ação), apresentando efeito inibitório máximo de 89% às 2 horas (pico de ação), que se mantém até 8 horas.

Quando comparado com outros anti-agregantes verificou-se que o ticagrelor é superior ao clopidogrel na prevenção de morte cardiovascular (estudo PLATO): tratar 54 doentes com síndrome coronário agudo (SCA) com ticagrelor em vez de clopidogrel irá prevenir 1 acontecimento ateroembólico e tratar 91 irá prevenir 1 morte por evento cardiovascular. Comparativamente ao clopidogrel, o ticagrelor apresenta uma taxa de inibição da agregação plaquetária de mais 26,4%. Não há diferenças significativas entre os dois fármacos relativamente às taxas de hemorragia major. 1-4

- Forma de apresentação do fármaco 1-4:

Comprimido 90 mg; (Nota: comprimidos de 60mg são também apresentados pela Agência Europeia de Medicamentos); Administração oral:  O comprimido orodispersível pode ser colocado na língua até dispersão total, engolido com água ou disperso em água e administrado através de sonda nasogástrica;  Dose de carga em SCA: 180 mg, toma única;  Dose diária: 90 mg, duas vezes ao dia, durante 12 meses; após 12 meses pode reduzir-se para 60 mg, duas vezes ao dia.

Absorção rápida, tmax de 1,5h e biodisponibilidade de 36%; Extensa ligação às proteínas plasmáticas; Biotransformação: CYP3A4 é a principal enzima responsável pelo metabolismo do ticagrelor e pela formação do seu metabolito ativo (AR-C124910XX);

T1/2 médio: 7 horas; Excretado nas fezes e na urina.

- Precauções: 1-4  O ajuste posológico não é necessário em idosos, doentes com compromisso renal não hemodialisados ou compromisso hepático ligeiro. Não é recomendado em doentes sob diálise nem em doentes com compromisso hepático grave;  Não existem dados sobre a sua utilização em população pediátrica, pelo que não se recomenda o seu uso;  O uso em doentes com risco hemorrágico elevado deve ser balanceado face ao benefício na prevenção de acontecimentos ateroembólicos;

 O fármaco poderá ter de ser suspenso antes de uma cirurgia eletiva; no entanto, a descontinuaçao prematura do mesmo aumenta o risco de EAM, AVC e morte;  Usar com precaução em doentes com maior risco de bradiarritmia (síndrome do nódulo sinusal, bloqueio AV 2º ou 3º graus, síncope relacionada com bradicárdia) uma vez que pode dispultar pausas ventriculares (2 a 6%);  Usar com precaução em doentes com asma e DPOC uma vez que foram descritos casos de dispneia (14 a 19%) em

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Fármaco Revisitado

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- Efeitos secundários [1-4]:

doentes tratados com ticagrelor;  Os níveis de creatinina podem aumentar com o uso deste medicamento e a função renal deve ser avaliada após o inicio do medicamento;  Usar com precaução em doentes com história de hiperuricémia e artrite gotosa;  Atualmente não existe antídoto conhecido para o ticagrelor e não é esperado que este composto seja dialisável.

Muito frequentes (³1/10): •Hemorragia em doente com patologia hematológica; •Hiperuricémia; • Dispneia; Frequentes (³1/100 e <1/10): • Gota; • Tonturas, síncope e cefaleias;

- Indicações

[1-4]

• Pausas ventriculares;

SCA – adminstrado conjuntamente com AAS;

• Hipotensão;

História de enfarte agudo do miocárdio.

• Diarreia, náuseas, dispepsia e obstipação; • Aumento da creatinina;

- Contra-indicações

[1-4]

• Hemorragias traumáticas;

Hipersensibilidade ao ticagrelor ou a qualquer componente da formulação;

• Hemorragia em doentes com patologia gastrointestinal, respiratória ou da pele;

Hemorragia patológica ativa; Pouco frequentes (³1/1000 e <1/100):

História de hemorragia intracraniana;

• Hemorragia com ponto de partida em neoplasia;

Compromisso hepático grave; Administração concomitante com inibidores do CYP3A4 (por exemplo, claritromicina, ritonavir, atazanavir) – leva ao aumento da concentração sérica de ticagrelor.

• Reações de hipersensibilidade e angioedema; • Confusão; • Hemorragia intracraniana, musculares, do retroperitoneu, olhos, ouvidos, em doentes com patologias nesses sistemas de órgãos.

Editor:

Referências bibliográficas: 1 Prontuário terapêutico online. In http:// app10.infarmed.pt/prontuario/framepesactivos.php? palavra=ticagrelor&x=0&y=0&rb1=0

Alírio Gouveia MÉDICO VMER de Faro e Albufeira

aliriogouveia@gmail.com

2] Uptodate: TICAGRELOR : Drug information. 2019. 3] Relatório de avaliação do pedido de comparticipação de medicamento para uso humano. Infarmed. In http:// www.infarmed.pt/documents/15786/1437513/ Brilique_ticagrelor_parecer_net_2015-05.pdf/f1f3bd795460-4630-86e1-0a17d2d877b3 4 Resumo das características do medicamento – Agência europeia de medicamentos. In https:// www.ema.europa.eu/en/documents/productinformation/brilique-epar-product-information_pt.pdf

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ÉTICA E DEONTOLOGIA

Presença de Familiares durante a Reanimação cardio -pulmonar —um tema controverso Sérgio Menezes Pina 1

Interno de Formação Específica de Medicina Interna

Centro Hospitalar e Universitário do Algarve—Unidade de Faro

A presença de familiares e amigos (F&A) de um doente durante o processo de ressuscitação cardio-pulmonar (RCP), seja ele bem-sucedido ou não, permanece um tema polémico capaz de gerar extrema controvérsia. Desde os anos 80 do século passado o acompanhamento das manobras de RCP por F&A do doente tem vindo a ser uma prática aceite em muitos países (1), incluindo as paragens cardio-respiratórias em idade pediátrica (2). Apesar recomendado por cada vez mais sociedades científicas, são os profissionais de saúde no terreno que frequentemente se opõem a esta prática e requerem a saída dos acompanhantes da divisão (3).

Apesar recomendado por cada vez mais sociedades científicas, são os profissionais de saúde no terreno que frequentemente se opõem a esta prática e requerem a saída dos acompanhantes da divisão (3). Os defensores da não presença dos F&A advogam a privacidade do doente e a necessidade de respeitar a sua dignidade, já que muitas vezes se encontra exposto e incapaz de consentir a observação por terceiros não estritamente necessários às manobras a que está a ser submetido. Defendem ainda a possibilidade dos próprios F&A poderem estar sujeitos a feridas emocionais e perturbação de stress pós-traumático (PSPT) relacionados com a observação da aparente agressividade sobre o seu ente querido, (4) para justificarem a execução das manobras à porta fechada. De notar que a pressão acrescida sobre os profissionais resultante da presença dos F&A pode ser uma preocupação (5) mas que, em equipas altamente treinadas, não teve qualquer influência no seu desempenho. (6)

A observação da energia e diligência dos profissionais durante a RCP pode ajudar os F&A a perceber que todos os esforços foram tomados para trazer de volta à vida o doente (5). Para além disso, a presença na sala descarta suspeições sobre o porquê de não poder estar presente e expectativas irrealistas sobre o resultado das manobras de RCP. (3) Em caso de desfecho negativo, a possibilidade do início imediato da despedida facilita o processo de luto e permite que esta não se prolongue, podendo tornar-se patológico, ou haja lugar ao desenvolvimento de PTST. (7) Em particular no que concerne à emergência préhospitalar um estudo prospectivo e randomizado que envolveu 570 F&A de doentes que foram sujeitos a RCP no domicílio por 15 equipas de emergência pré-hospitalar conclui que a presença de F&A durante as manobras tinha efeitos positivos a nível psicológico, não interferia com o trabalho das equipas no terreno, não aumentava os seus níveis de stress e não resultava num acréscimo de conflitos ético-legais. (6)

(…) concerne à emergência pré-hospitalar (…) a presença de F&A durante as manobras tinha efeitos positivos a nível psicológico, não interferia com o trabalho das equipas no terreno, não aumentava os seus níveis de stress e não resultava num acréscimo de conflitos ético-legais. (6) Em conclusão, e de acordo com as orientações do European Ressuscitation Council, a possibilidade de observar a RCP deve ser oferecida aos F&A presentes, pelas possíveis vantagens no processo de luto e por não haver evidência que prejudica a intervenção sobre o doente, tendo sempre em conta a sensibilidade e maturidade dos presentes e as especificidades culturais da população em causa. (8)

(…) a pressão acrescida sobre os profissionais resultante da presença dos F&A pode ser uma preocupação (5) mas que, em equipas altamente treinadas, não teve qualquer influência no seu desempenho. (6) PÁGINA

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Ética e Deontologia

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Referências bibliográficas: 1.

Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J, Keefe M, Rhee KJ. Family participation  during resuscitation: an option. Ann Emerg Med 1987;16:673–5.

Boie ET, Moore GP, Brummett C, Nelson DR. Do parents want to be present during invasive procedures performed on their children in the emergency department? A survey of 400 parents. Ann Emerg Med 1999;34:70–4.

Stefano D, et al. Family presence during ressuscitation: a qualitative analysis from a national multicentar randomized clinical trial. PLoS One. 2016; 11(6): e0156100.

Doyle CJ, Post H, Burney RE, Maino J  Keefe M, Rhee KJ. Family participation Keefe M, Rhee KJ. Family participation Emerg Med 1987;16:673-5

Mian P. et al. Impact of a Multifaceted Intervention on Nurses’ and Physicians’ Attitudes and Behaviors Toward Family Presence During Resuscitation. Crit Care Nurse. 2007 Feb;27(1):52-61.

Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, Jacob L, Bertrand L, Lapostolle F, et al. Family presence during cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med. 2013; 368: 1008– 18. doi: 10.1056/NEJMoa1203366 PMID: 23484827

Tsai E. Should family members be during resuscitation: an option. Ann present during cardiopulmonary resusci- Emerg Med 1987;16:673-5. tation? N Engl J Med 2002;346:1019-21.

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions

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LIFE SAVING Tertúlia VMERista

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TERTÚLIA VMERISTA

" Status pós PCR, como reagimos e avançamos ” ?" “Até há algum tempo o retorno da circulação espontânea (ROSC) era um momento quase de glória, que por tanto se "festejar" culminava muitas vezes na perda da circulação de novo e o compromisso de todo o trabalho efectuado. As evidências têm demonstrado a importância vital deste momento e alguns avanços têm sido feitos, a maior atenção a este momento trouxeram mais sobrevida. Contudo penso que tanto a nível pré-hospitalar como hospitalar, ainda há muito a fazer aquando do ROSC no cumprimento dos cuidados pós reanimação e vigilância, uma busca mais assertiva e orientada da causa de paragem e a resolução do problema pode trazer melhor sobrevida.”

Catarina Tavares Enfermeira VMER

“O momento mais exigente, “Perante a dúvida suportamos

depois de uma reanimação

órgãos e transferimos para local

com êxito! A fase mais exigen-

útil. Posteriormente com mais

te clinicamente, onde é coloca-

informação atuamos em conse-

da à prova a capacidade de

quência. Tubo que entra também

maximizar as funções vitais do

pode sair..”

doente para otimizar o outcome dos doentes.”

Daniel Nunez

Vasco Monteiro

Médico VMER

Enfermeiro VMER

"Confesso que, infelizmente, não foram muitas as vezes que me deparei com um cenário pósPCR. Contudo o procedimento habitual é seguir rapidamente para o hospital a fim de descobrir e corrigir as causas do evento com meios que não estão disponíveis na rua. Principalmen-

te se a causa for de Trauma. Realizar um ABCDE rápido imediatamente antes da saída e seguir.Com a excepção de que se for de causa médica realizamos um ECG antes da saída. É algo muito gratificante, pensar que daquela vez invertemos realmente o "fim da história"." Pedro Rodrigues Silva Enfermeiro VMER

Edição:

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com PÁGINA

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Inovamos a pensar em si... E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com Visualização on-line:

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MITOS URBANOS

A dequitadura só se deve fazer em ambiente hospitalar? Christian Chauvin Médico VMER, CODU e Heli INEM

Dequitadura no pré-hospitalar, como proceder? O parto no contexto pré-hospitalar sempre foi e continua a ser um tema muito complexo, especialmente devido a sua escassez relativa a outras situações, que por sua vez condiciona a experiência e a capacidade dos profissional no tratamento de uma vítima grávida em trabalho de parto. É tão elevado o número de fatores que influenciam o resultado de um parto efetuado no ambiente pré-hospitalar, que ultrapassa o âmbito desta rubrica de abordá-los de forma adequada. Vamos então tentar esclarecer os entornos deste mito:

Começámos com uma abordagem geral, salientar aspetos práticos importantes e chegar a uma conclusão/ recomendação no sentido de que o leitor consiga aproveitar a informação transmitida e agir de forma adequada.

Como em quase todas as situações que encontramos no trabalho pré-hospitalar, cada caso é diferente e único. A atuação baseia-se na avaliação e valorização de parâmetros da vítima como antecedentes pessoais e familiares, sinais vitais, condições de segurança e higiene no local, condições de transporte, distância da unidade hospitalar e, muito importante, experiência e competência da equipa no local. O tema desta edição dos Mitos Urbanos quer abordar a dequitadura, a terceira fase do processo de parto. Ela ocorre após a conclusão das primeiras duas, dilatação do colo de útero e expulsão do feto, e que é definida como saída espontânea ou com ajuda da placenta e das membranas. Quando a equipa de emergência está confrontada com a possibilidade de ter que efetuar um parto no ambiente préhospitalar, existem vários fatores a serem considerados: PÁGINA

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Mitos Urbanos

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1. O ambiente intra-hospitalar é sempre mais seguro para efetuar um parto, seja para a mãe seja para o neonato. Assim o objetivo principal da equipa no local deverá ser a tentativa de transporte rápido e em segurança até a próxima unidade de saúde com capacidade e competência de os receber.

7. A duração da terceira fase do parto, (entre o fim da saída do neonato e a expulsão completa da placenta) é um fator de risco importante para a HPP. A probabilidades aumenta significativamente após 10min e duplica depois de 20min. (2) Após 30min o risco de necessidade de transfusão de sangue aumenta três vezes (3)

2. No caso de um parto ocorrer fora do hospital, após ter concluído a segunda fase, (expulsão do feto e corte do cordão umbilical), a avaliação da mãe e do récem-nascido e a proteção deles dos factores ambientais, existe a necessidade de avaliar a possibilidade de abordar a placenta.

8. A administração profilática de oxitocina pode reduzir a HPP (4), mas os dados científicos disponíveis não são completamente consensuais.

3. Uma das complicações mais relevantes e perigosas para a saúde da mãe é a hemorragia pós-parto (HPP). A gestão activa da terceira fase do parto (até estar concluída a dequitadura) tem demonstrado uma diminuição da incidência e severidade da HPP. (1) A HPP, segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde) é definido como a perda de sangue superior a 500ml nos 24h à seguir ao parto. É a causa principal de cerca de 20% das mortes maternais ao nível global. A maioria destas mortes ocorrem nas primeiras 24h após o parto. (1)

Em conclusão, uma dequitadura espontânea assistida pela equipa de emergência no ambiente pre-hospitalar poderá diminuir a probabilidade de desenvolver HPP. No entanto, qualquer situação anómala, como útero átono, hemorragias vaginais abundantes, placenta retida etc. necessita de um tratamento diferenciado intra-hospitalar.

Referências Bibliográficas:

4. Depois de um parto normal sem complicações, a dequitadura espontânea deveria ocorrer após cerca de 15-30min. Sendo este um processo natural, pode no entanto existir uma variação significativa individual deste tempo. 5. Na presença de contrações de novo, após a finalização da segunda fase, verificação da estabilidade hemodinâmica da mãe e ausência de sinais de hemorragia, a equipa pode assistir e ajudar a parturiente efetuar a dequitadura através de indicações similares aos do próprio parto: -Avisar a parturiente que durante uma contração fazer pressão na regiao abdominal e pélvica

-Ao segurar no cordão umbilical clampado, sem fazer qualquer movimento de puxar, aguardar a saída da placenta.

1) WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. 1.Postpartum hemorrhage – prevention and control. 2.Postpartum hemorrhage – therapy. 3.Obstetric labor complications. 4.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154850 2 (NLM classification: WQ 330) (2) Kelly Cummings, Dorota A. Doherty, Everett F. Magann, Paul J. Wendel & John C. Morrison (2016) Timing of manual placenta removal to prevent postpartum hemorrhage: is it time to act?, The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 29:24, 3930-3933, DOI: 10.3109/14767058.2016.1154941 (3) Birth. 2016 Mar;43(1):36-41. doi: 10.1111/birt.12200. Epub 2015 Nov 10. How Long Is Safe? Setting the Cutoff for Uncomplicated Third Stage Length: A Retrospective Case-Control Study. Shinar S1, Schwartz A1, Maslovitz S1, Many A1. (4) Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 30;(10):CD001808. doi: 10.1002/14651858.CD001808.pub2. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Westhoff G1, Cotter AM, Tolosa JE.

-Colocá-la num recipiente e levar para inspeção posterior pela equipa hospitalar. 6. Devido a falta de disponibilidade de meios diagnósticos no âmbito pré-hospitalar para identificar possíveis complicações como placenta accreta, placenta retida etc., que podem atrasar ou até impedir a saída natural da placenta, a remoção manual através de técnicas como estimulação ou massagem do útero, tração do cordão umbilical etc., deveriam ser efectuados num ambiente hospitalar controlado com recursos adequados disponíveis (bloco operatório, ginecologia/obstetrícia etc.).

Edição: Christian Chauvin Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com

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NÓS E OS OUTROS

Quando o caminho da emergência pré-hospitalar se cruza com a emergência social” Mafalda Branco1 1

TAS / Técnica Superior de Serviço Social

Recebemos a chamada, entramos dentro da ambulância, chegamos ao local, encontramos um doente debilitado a precisar de cuidados e em nosso redor não vimos o que esperávamos, encontramos um “pai órfão de filhos”, uma casa sem condições habitacionais e uns olhos preocupados. Perguntamos pelas queixas do doente, obtemos respostas claras, mas enquanto Assistente Social, surgem outras perguntas que teimam em sair da boca, “tem filhos?”, “tem água?”, e ai percebemos que as respostas saem com vergonha e a medo, e temos claramente dois caminhos que se cruzaram, a emergência pré-hospitalar e a emergência social. E agora? O que fazer? Foto-

Enquanto Tripulante de Ambulância de Socorro (TAS) tentamos solucionar a Emergência pré-hospitalar com que nos deparámos, mas enquanto Assistente Social o pensamento fica confuso e tentamos perceber toda a envolvência da situação e muitas vezes deparamo-nos com emergências sociais que originam emergências pré-hospitalares. Sim, porque a solidão também dói, a falta de condições habitacionais também provoca dispneia e a fome dor abdominal. E é aqui, quando estes caminhos se cruzam, que a ambulância passa a ser um meio de socorro não só para os problemas físicos, mas também para os problemas da alma.

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Nós e os Outros

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Então o TAS passa a desempenhar um papel de “Psicólogo” e de “Assistente Social” que se sente impotente à chegada ao serviço de urgência. No que se refere à Emergência pré-hospitalar e ao papel do TAS, somos recebidos por um enfermeiro ou um médico, que nos ouve atentamente e aí o nosso dever fica cumprido e ficamos de consciência tranquila que fizemos o melhor que sabíamos, mas por detrás desta farda de bombeiro está um “Assistente Social” que continua com outras preocupações e se sente impotente perante um sistema social deficitário. No meio hospitalar, nomeadamente no serviço de urgência, o Assistente Social é alertado para a situação pelo enfermeiro que deixa registado no “ALERT” estas nossas preocupações e o Assistente Social tenta através da comunidade encontrar recursos e/ou instituições para tentar minimizar ou se possível solucionar esta lacuna social a que o doente está sujeito. Mas, infelizmente, muitas vezes deparam-se com falta de recursos humanos, equipas multidisciplinares e instituições, com vagas, para dar continuidade ou iniciar o apoio que estas pessoas precisam e, entramos assim numa “bola de neve” sem fim à vista onde quem sai prejudicado é o doente que após ter a sua situação clinica resolvida muitas vezes volta ao meio social que o envolvia.

Sim, porque socorrer uma vítima que não tem as mínimas condições habitacionais, em pleno século XXI acontece! Habitações sem casa de banho, sem água, sem luz e sem as mínimas condições de dignidade humana acontecem! E temos assim dois caminhos que se cruzam, onde muitas vezes a emergência social termina numa cama de hospital.

Editor: João Cláudio Guiomar Enfermeiro VMER Joanito maria@hotmail.com

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CUIDAR DE NÓS

“Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar no bem estar físico do profissional ” - Parte 2 João Soveral Fisioterapeuta—Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA)

Ao continuar o nosso tema “questões posturais associadas à actividade profissional em contexto de EMPH” iremos começar por abordar questões relacionadas com o transporte de pesos. - É um dos pontos criticos assinalados no inquérito da Edição anterior. E de facto, é um dos que podemos trabalhar melhor, porque na vossa actividade é um dos momentos de maior previsibilidade. O transporte de pesos compreende dois aspectos: o peso e morfologia do objecto a transportar; e a técnica de transporte.

Sem esquecer que naturalmente há uma intercorrelação entre os aspectos referidos na qualidade com que fazemos o transporte do material clinico, negligenciamos com frequência a abordagem que fazemos ao objecto que pretendemos pegar e transportar. Iremos sem duvida dedicar atenção pormenorizada ao material que faz parte do vosso dia a dia de trabalho, mas para já vamos começar pelo inicio. Porque tudo começa na forma como abordamos a questão – como vamos transportar? Consigo imaginar o vosso pensamento – No nosso contexto

de trabalho, como é possível termos tempo para pensar nestas questões?! -; subscrevo totalmente. Mas, tendo consciência disso, a atitude é prever como fazer o que pode ser previsto; para que em contexto real possa acontecer o que desejamos de forma automática, e nos timings necessários. Assim, a qualidade com que transportaremos o objecto que temos à nossa frente começa com a atitude com que abordamos o mesmo. E que atitude devemos ter? - Sempre usar o nosso corpo em nosso favor. Que significa? Tudo é uma questão de fisica e de alavancas. Assim, há que usar o potencial de força do nosso corpo em nosso beneficio e não o contrário, normalmente o padrão. As nossas alavancas principais são a coluna e os membros superiores; os membros inferiores são os nossos “motores”. O que acontece com frequência, ...muita frequência mesmo, é usarmos as nossas alavancas como “motores” e assim PÁGINA

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Cuidar de Nós

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colocarmos em risco, principalmente a nossa coluna e os nossos ombros; além de haver um maior consumo de energia. Porquê? No contexto atrás referido, além do peso do objecto que queremos deslocar/transportar acrescentamos o peso das nossas alavancas. E ao sujeitarmos a nossa coluna e membros superiores a um esforço suplementar estamos a colocar em risco todo o conjunto osteoarticular e musculo-esqulético dessas zonas. Assim, como devemos deslocar/transportar o material necessário à nossa intervenção? Devemos tentar sempre que o objecto a transportar seja possível ser levantado o mais perto do nosso corpo para que esse peso seja o mais próximo do seu peso real,e diminua o nosso esforço. Nesse contexto pode ser necessário deslocá-lo primeiro para perto de nós para depois poder ser Levantado/pegado para ser transportado. Se for possível devemos tentar transportálo junto ao nosso corpo e com as duas mãos. Ao levantar/baixar um peso deve tentar usar-se sempre a flexão das pernas. Quando não for possível, verificar se a alternativa de decompor o movimento em, pelo menos, dois momentos é plausivel; ou, como alternativa, o uso de uma das mãos como ponto de apoio para facilitar o movimento de flexão do tronco que tenhamos que fazer.

corresponde ao peso do tronco de um adulto com 170cm de altura , e o peso dos seus braços. Outra questão relevante é a velocidade com que se aborda o momento de contacto com o objecto a transportar. Dar sempre tempo a que o nosso corpo se adapte à mudança de esforço que vai acontecer. É fundamental para as estruturas tendino-ligamentares e articulares. A qualidade da propriocetividade do movimento é determinante na prevenção destas estruturas; que são protegidas pelos musculos. Estes, por sua vez, precisam de um tempo de preparação. Podem pensar, e, estão a pensar de certeza, mais uma vez, que tudo isto pode fazer sentido mas está completamente descontextualizado da vossa realidade. Mas volto a insistir, antecipando e automatizando, a maioria destas questões ocuparão fracções de segundo e são perfeitamente possiveis de integrar no vosso dia-a-dia e serão uma mais valia. E mais, nem sequer irão interferir no foco do vossa actividade, porque passará a fazer parte dos vossos automatismos.

A atitude está descrita, explicada e fundamentada. No entanto o nosso objectivo é a aplicação dos principios ao vosso contexto. No próximo número iremos abordar estes principios aos vossos instrumentos de trabalho.

Se não seguirmos estes princípios estaremos a deslocar/ transportar o objecto em causa mais 40kg em média, que

Edição:

Sílvia Labiza ENFERMEIRA VMER

silvia.labiza@gmail.com

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PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Pilar Urbano2 1

Enfermeira VMER, 2 Médica VMER

É sempre agradavel conversar com operacional deste numero. Leva nas suas costas o material necessário para o seu trabalho, mais aquilo que não pode faltar na sua vida e… “A MATERA”.Bom… a “ matera” é onde leva a bebida mais espetacular que podem experimentar: o “mate”. Nascido em Montevideo (Uruguay) em 1974 , a poucos dias voltou a Durazno, cidade localizada no centro de Uruguay ao pé do río Yi. Filho de pais Uruguaios, mãe professora e pai comerciante , realizou os seu estudos de Medicina na Universidade da República Oriental de Uruguay, em Montevideo. De 11992 a 2000 a Licenciatura em Medicina e de 2000 2004 a especialidade de Medicina interna.

Inicialmente trabalhou no Hospital Pasteur em Montevideo, no Serviço de urgência, até 2008 quando por azar houve um acordo internacional Portugal-Uruguay para trabalhar em Medicina de Emergência e Urgência com o objetivo de adquirir experiencia no préhospitalar e regressar ao seu pais em 3-4 anos para desenvolver o modelo de pré-hospitalar mais desenvolvido no Uruguai. Chegou com 13 companheiros uruguaios, trabalhando inicialmente no Inem de Lisboa e posteriormente. Não regressou ao Uruguai, ficando a viver em Faro. Chegou já casado e com um filho de 4 anos, ao longo destes anos a família foi aumentando e a ideia de voltar foi ficando mais complicada. Conhece a sua mulher há quase 30 anos, Vero, como lhe chama com carinho, também ela Uruguaia , e que mesmo depois deste tempo todo juntos continua a surpreende-lo diariamente . Pai de 3 filhos, Emiliano de 14, Nicolás de 8, e Victoria de 4 anos , há cerca de um ano como prenda de Natal de Nicolas chegou o “ Charlie”, o cão da famí-

lia. Apaixonado pelo mar Algarvio (a culpa é da sua esposa), gosta de marisco, cataplana e bacalhau…. Acompanhado de um bom copo de vinho. Gosta de música flamenca e de ler, faz natação quando tem tempo e habituou-se a cozinhar comida portuguesa sem deixar de lado as suas origens (contínua a fazer um bom assado Uruguaio). Não tem clube de futebol preferido, mas gosta de seguir a carreira dos jogadores Uruguaios em Portugal. Trabalhou no CHUA na Sala de Emergência durante um ano, mas deixou para poder dedicar mais tempo ao Serviço pré-hospitalar, do qual gosta mais. Atualmente desempenha funções no Helicóptero de Loulé e na Vmer de Faro e Albufeira do CHUA. Estes anos dedicados ao pré-hospitalar trouxeram bons e maus momentos. Para ele a cadeia de sobrevivência é fundamental para realizar um trabalho correto, É organizada, estruturada e está testada. Gosta de ordem e odeia o caos. Gosta dos partos que correm bem !!! (meu Deus ) e consegue digerir as situações piores. Lembra- se ainda duma situação dum trabalhador numa obra, com um traumatismo torácico grave , num local sem segurança. De ter colocado drenagens torácicas bilaterais, por um pneumotórax hipertensivo bilateral, de ter inventado uma maneira de sair com o doente de lá (ajudado por um reboque), do trabalho em equipa para conseguir fazer o melhor possível com a maior brevidade até conseguir transportar o doente ao Hospital. “ O Trabalho em conjunto é a melhor maneira de resolver um problema.”

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Pedacinho de Nós

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Sabem qual é o profissional em destaque? É amigo, colega e ajuda sempre que é preciso… mas pode chamar-te “ boludo” e não sabes se é bom ou mau. No futuro gostava de regressar ao Uruguay. Portugal é um pais agradável para morar e trabalhar mas a família é a família … e está muito longe , mas por enquanto não consegue. O Seu pais está a passar por um período político e económico complicado , sem conseguir um progresso social de momento e é por isso que vai continuar por estas terras, para oferecer á família o futuro que lá ainda não podem ter. Vamos continuar com o nosso Uruguaio por cá...mas estamos contentes de ter um profissional dedicado, trabalhador, colega, e amigo de seus amigos com quem podemos contar nos momentos difíceis… com ele e com sua “matera”.

Edição: Pilar Urbano MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

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VOZES DA EMERGÊNCIA

SIV de Moura Os nossos entrevistados: Luís Barreira1, João Póvoa2 1

Técnico Emergência Pré-Hospitalar na SIV Moura

Enfermeiro SIV Moura.

Da esquerda para a direita na fotografia

A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam. O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos. Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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Vozes da Emergência

Enquadramento

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As Ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV) têm por missão garantir cuidados de saúde diferenciados, tais como manobras de reanimação, até estar disponível uma equipa com capacidade de prestação de Suporte Avançado de Vida. A tripulação é composta por um Enfermeiro e um Técnico de Emergência Pré-hospitalar (TEPH) e visa a melhoria dos cuidados prestados em ambiente pré-hospitalar à população.

pamento das SIV permite a transmissão de eletrocardiograma e sinais vitais. A SIV de Moura foi implementada a 16 de Outubro de 2007 para suprir as necessidades do Alentejo. Sendo o mesmo uma região com uma grande área geográfica abrangente, a SIV de Moura dá resposta aos concelhos de Moura, Barrancos, Serpa, Mourão, Vidigueira, Portel e Reguengos. Relativamente à casuística apresentam uma média anual de cerca de 480 ativações.

Ao nível dos recursos técnicos tem a carga de uma Ambulância de Suporte Básico de Vida, acrescida de um monitordesfibrilhador e diversos fármacos. O equi-

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A Entrevista LIFESAVING (LS): Como surgiu o gosto pela emergência?

LS: O que os levou a enveredar por esta profissão?

João Póvoa (JP): O Gosto pela emergência médica surge na sequência da minha entrada para os Bombeiros, em 2005, onde começo a ter contacto com os conhecimentos sobre emergência médica.

balhar com as viaturas VAP, viaturas estas que estavam sediadas nos hospitais antes de existir as VMER. Eram tripuladas por Enfermeiro e Bombeiro. Desde aí que surgiu o entusiasmo por ser Enfermeiro de Emergência.

Luís Barreira (LB): O gosto pela emergência surgiu aos 14 anos ao iniciar o meu percurso como Bombeiro Voluntário

LB: Pelo gosto de ajudar o próximo, pelo facto de poder

JP: Quando entrei para bombeiro tive a experiência de tra-

fazer a diferença na vida das pessoas.

LS: Quais foram as recordações/experiências mais marcantes como Profissionais do Pré-hospitalar?

JP: Bem, são tantas que muitas se esquecem, mas há 2 que me marcam. Uma pela parte positiva, um RCE onde no pós PCR, acabo por verificar durante a avaliação da vítima que a mesma estava com um EAM e a partir dai desenrolou-se todo processo do encaminhamento para a hemodinâmica que era o tratamento final desta vítima. Hoje o Sr faz a sua vida normal. Depois pelo lado negativo há uma situação que me ficará eternamente até que outra sobressaia. Um miúdo com 16 anos baleado no tórax, que mesmo após instituídas todas as medidas que estavam a nosso alcance, SIV e VMER, acabou por falecer no bloco operatório.

LB: A primeira ocorrência de morte presenciada por mim, tinha apenas 14 anos, e estava presente o meu pai, pois também era profissional de saúde, marcou -me essa data pela confiança que me foi transmitida durante a ocorrência.

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Vozes da Emergência

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LS: Na vossa atividade profissional o que pensam ser mais difícil de lidar/suportar?

JP: Para mim o mais difícil é aceitar as condições em que grande parte dos idosos sobrevive. Pensar que estas pessoas descontaram uma vida inteira para agora terem uma reforma pequena que mal dá para os seus medicamentos e assistir aquilo que assistimos diariamente é preocupante e difícil de aceitar.

LB: Lidar com a morte, o descontentamento de saber que se deu tudo mas não foi suficiente.

LS: O que mais os motiva?

JP: O que mais me motiva a andar nesta vida é mesmo o facto de estar para ajudar o próximo. São princípios que se ganham e é a forma que encontrei para contribuir para um mundo melhor.

LB: O enorme gosto pelo Pré-Hospitalar. LS: Mudariam alguma coisa relativamente à vossa atividade profissional?

JP: Esta é aquela questão que podemos dizer que mudava tudo e que não mudava nada. A verdade é que há sempre algo para mudar, evoluir, crescer. No entanto não me posso alongar muito porque estaria a entrar em questões que me ultrapassam.

LB: Não. LS: Gostaria de deixar alguma sugestão aos elementos que integram as equipas de emergência pré-hospitalar?

JP: Aproveito esta questão para dar uma palavra de força a todos os Enfermeiros que fazem SIV, é sem dúvida um orgulho fazer parte deste núcleo e faço votos de sucesso para todos.

LB: Palavra-chave: Humildade. LS: Como visualiza o pré-hospitalar daqui a 10 anos?

JP: Estamos a viver um período conturbado, no entanto acredito que tenhamos um futuro sorridente, com profissionais cada vez mais diferenciados e capacitados para a prática diária.

LB: A anos-luz ainda de vários países Europeus, por questões políticas e financeiras que não ajudam no desenvolvimento do PH.

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LS: O que diz o vosso coração?

JP: Ainda não trabalhava como operacional SIV na altura em

JP: O meu coração diz que estarei aqui para lutar pelo reco-

cos, mas ajuda muito…

que o Helicóptero se encontrava em Beja portanto não tenho termo de comparação, mas tendo em conta que eles se deslocam em linha reta pelo ar, as distâncias diferem em cerca de 10/15 km, o que para uma aeronave não é relevante.

LS: Tendo em conta as diferentes realidades a nível nacional da distribuição dos meios SIV com distâncias consideráveis às unidades hospitalares, quais as maiores dificuldades sentidas?

LS: Até 2013 fazia parte da carga das SIV’s, o Tenecaplase, mas com a atualização dos protocolos foi retirado. Considera pertinente a introdução de Fibrinolíticos nas VVC ou VVAVC?

JP: As dificuldades são em grande parte tentar colocar o

JP: Antes de mais referir que quando uma vitima tem sinais

doente certo na unidade hospitalar certa. Dou o exemplo de um doente com TCE grave em que carece de avaliação por a especialidade de neurocirurgia e a mais próxima capaz de realizar intervenção é em Lisboa. Depois o apoio Médico que por vezes precisamos para garantir a segurança do doente em determinadas situações, e o mesmo está a 30 min ou mais de distância.

e sintomas de AVC de novo e a mesma não tem alteração do estado de consciência o fluxograma da o nível de prioridade conhecido como P3, portanto sendo a maioria deles transportados em ambulâncias SBV, urge primeiramente mudar este paradigma porque estes doentes carecem de uma avaliação por parte de um Enfermeiro ou Médico e depois aí sim, discutir a pertinência da reintrodução da fibrinólise nas SIV. Depois as novas orientações dizem-nos que a janela terapêutica subiu para 24h o que na minha opinião, e tendo em conta o risco/benefício, não me parece uma urgência a fibrinólise. Há outros fármacos que fariam toda a diferença no tratamento das vítimas, como por exemplo o tratamento/ controlo da frequência cardíaca em doentes com uma fibrilhação auricular com uma resposta ventricular rápida da qual não temos conhecimento do seu início, a administração de amiodarona tem os seus riscos e nas SIV só temos amiodarona para este efeito.

nhecimento dos Enfermeiros.

LB: Para se trabalhar nesta área não necessitamos ser malu-

LS: Na sua opinião o que melhoraria nos cuidados de à vítima?

JP: O que melhoraria os cuidados seria uma aposta na formação em emergência a todos os médicos e Enfermeiros que compõem as SUB e capacitar os Enfermeiros SIV de outras intervenções.

LS: Perante uma VVC, e sendo o centro de hemodinâmica mais próximo Évora, não seria pertinente recorrer a helitransporte?

JP: Dependendo do local onde nos encontramos, o meio aéreo fará todo o sentido para garantir a velha máxima de que “tempo é músculo”. Por exemplo: se tivermos um EAM que careça de hemodinâmica em Barrancos faz-me todo o sentido ir um meio aéreo para agilizar o transporte deste doente. Mas se vou a Portel e tenho o mesmo EAM, o tempo de ativar o meio aéreo percorre-se metade do caminho até Évora.

LS: Que que forma gere este tipo de eventos?

LS: Sendo que o meio SAV mais próximo de vós está a uma distância de 70km, faz de algum modo acrescer um maior sentido de responsabilidade/ ansiedade?

JP: Sabermos que estamos sozinhos e que estamos limitados nas nossas ações em determinadas circunstâncias, acresce sempre alguma ansiedade, acima de tudo porque temos a responsabilidade de gerir o ambiente da ocorrência e ter a sensibilidade de perceber o que é prioritário para o doente até chegar a respetiva ajuda, isto quando chega porque por vezes não está disponível e somos confrontados com necessidades para as quais não estamos capacitados nem temos meios para dar resposta.

JP: Este tipo de eventos requer uma enorme sensibilidade e sentido de responsabilidade por parte de nós Enfermeiros, e será sempre uma gestão conjunta com o médico regulador com base naquilo que é o melhor para o doente.

LS: Até 2014 estava alocado um Heli do INEM no aeródromo de Beja. Na sua prática diária considera que esta mudança alterou algum procedimento?

LS: Sendo o Alentejo uma região com uma vasta área geográfica, e a SIV um meio que se desloca para longas distâncias, considera que de alguma forma diminui a sua produtividade devido ao cansaço das viagens?

LB: Depende dos turnos, a SIV como meio diferenciado que é, tem menos casuística de saídas, no entanto, um tempo de ocupação de meio muito elevado. Não considero que exista

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cansaço acrescido devido às grandes distâncias que percorremos mas sim um atraso no socorro às vítimas devido às longas distâncias que existem.

LS: Com a entrada dos novos TEPH, com as nossas competências, considera que poderá trazer constrangimento para a dinâmica da equipa?

LB: Não aplicável à SIV de Moura, não existem novos TEPH´s nesta SIV.

“A LIFESAVING agradece a Equipa entrevista toda a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos recebeu. O nosso MUITO OBRIGADO. As Editoras”

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EMERGÊNCIA GLOBAL

Missão Humanitária de Emergência e Catástrofe

Filipinas - 2013/2014 Entrevista a Rúben Santos

“Caros leitores, é um prazer apresentar o meu colaborador e colega - Enfermeiro Ruben Santos - que actualmente desempenha a sua actividade nas VMER - Faro e Albufeira, bem como no Serviço de Urgência Geral do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) – Faro. A partir de agora a Rúbrica Internacional irá ter a colaboração deste colega, que certamente trará consigo conhecimento e interesse acrescidos para a LifeSaving.

Eva Motero Editora da Rubrica Emergência Global

O Enfermeiro Ruben Santos tem uma trajetória que vale a pena conhecer. Não poderia introduzi-lo de melhor forma senão através desta entrevista, que explicita o seu percurso numa experiência humanitária.

LifeSaving (LS) - Olá Rúben! Qual é a tua experiência

internacional e em emergência em geral? Rúben Santos (RS) - Olá a todos! Antes de mais quero agradecer o convite e oportunidade de poder contar a minha experiência de intervenção em catástrofe internacional, bem como o facto de poder colaborar convosco a partir de agora. A minha experiência internacional prende-se essencialmente com uma missão humanitária de emergência e catástrofe nas Filipinas em 2013/2014.

No que respeita à área de emergência, foi na Cruz Vermelha Portuguesa que iniciei o meu percurso há cerca de 14 anos, onde integrei equipas de emergência pré-hospitalar, equipas médicas de apoio a eventos (concertos, festivais, entre outros) e fiz parte da coordenação dessas equipas. Estive ainda em algumas empresas privadas onde desempenhei funções de coordenação de equipas em apoio médico a eventos, sempre paralelamente à formação. Sou Instrutor da American Heart Association para os cursos de Suporte Básico de Vida (SBV), Suporte Avançado de Vida (SAV) e SAV Pediátrico, da National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) para o curso de PreHospital Trauma Life Support (PHTLS) e também colaboro com diversas entidades de formações na área de emergência médica e trauma. Tenho mestrado em Assistência Integral em Urgência e Emergência, pela Universidade

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Emergência Global

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a história mundial, com ventos a ultrapassar os 330 km/h o que contribuiu para uma grande e repentina subida do nível das águas e arrastando tudo, nomeadamente navios para dentro de cidades. Houve uma destruição massiva e os números são impressionantes: 16 milhões de pessoas afetadas, 4,5 milhões de desalojados, 1,2 milhões de casas destruídas, 28 500 feridos, 6 300 mortos e 1 700 desaparecidos, o que nos faz pensar que o número de mortos ronda os 8 mil.

Autónoma de Barcelona e actualmente desempenho funções de Enfermeiro no Serviço de Urgência Geral do CHUA - Faro e nas VMER - Faro e Albufeira.

LS - Qual foi a tua missão durante a experiência nas

Filipinas? RS - A minha missão foi de intervenção em emergência e catástrofe, na sequência do Tufão Haiyan (nome local Yolanda), que devastou a região central das Filipinas a 8 de Novembro de 2013. Foi o segundo maior tufão de toda

Cheguei ao terreno no dia 6 de Dezembro 2013, com a função de render a nossa primeira equipa que se encontrava lá desde o dia 20 de Novembro. Sabíamos que as condições que iríamos encontrar não eram as melhores. Após um vôo de18 horas, aterrámos no aeroporto de Tacloban - uma das cidades afectadas - sendo que este estava completamente destruído. Lembro-me que a pista de aterragem tinha marcações a tinta de spray e era controlado pela Força Aérea Filipina. Tínhamos como missão integrar o dispositivo das Nações Unidas no terreno, fazendo equipa com outras Organizações Não-Governamentais, nomeadamente associações locais, o Comité Internacional da Cruz Vermelha (CICV), a Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional (USAID), entre outras; dando apoio essencialmente nas áreas da obstetrícia e pediatria. Foi esse o levantamento de necessidades realizado pelas Nações Uni-

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das, pois estavam previstos milhares de partos nas regiões afetadas num período de 12 meses. Para isso tínhamos uma equipa portuguesa composta por 3 pessoas, uma médica pediatra, eu como enfermeiro e uma técnica de logística, com previsão de ficarmos 1 mês, mas sabendo que eventualmente poderíamos ter de ficar mais tempo. A médica e a técnica de logística voltaram no início do mês de Janeiro de 2014 e eu fiquei durante 3 meses, voltando apenas no dia 2 de Março de 2014, sendo que fiquei a ser único português integrado nesta resposta à catástrofe após as minhas colegas terem partido para Portugal. O nosso trabalho era sempre em articulação com as Nações Unidas e com o governo filipino, o que me obrigava a ter briefings e reuniões quase diários com estas entidades, para definirmos prioridades e quais as regiões onde iríamos intervir. A intervenção em catástrofe quando assumida pelas Nações Unidas fica sob a responsabilidade do Office for the Coordination of Humanitarian Affairs e são criados grupos de trabalho, chamados Clusters, dentro dos quais são agendadas reuniões periódicas. Eu estava presente no Cluster da Saúde (Health Cluster), que era liderado pela Organização Mundial da Saúde, e todas as semanas havia uma reunião geral entre todos os Clusters, na qual conseguíamos ter uma noção geral de todas as necessidades, mesmo noutras áreas que não a saúde, havendo interação entre todos os intervenientes. Ou seja, a título de exemplo, se numa das nossas intervenções identificássemos pessoas que dormiam na rua porque ainda não tinham qualquer tenda, era nesta reunião que pedíamos para serem fornecidas tendas para aquela região. A nossa missão era essencialmente ir a zonas remotas, onde muitas das vezes ainda ninguém tinha chegado após o tufão, e prestar a assistência necessária e possível. Tínhamos material direcionado para grávidas, kits de partos e pediatria, mas naturalmente dávamos assistência a toda a população, independentemente da idade e da patologia, com aquilo que nos era possível. Ao todo pres-

támos assistência a 1 700 feridos, integrámos equipas do CICV, prestámos apoio a um concerto solidário onde estiveram 75 mil pessoas a assistir (onde houve centenas de feridos por causa de confrontos entre os espectadores) e ministrámos formação a algumas equipas locais na área de emergência médica e pediatria.

LS - Quais foram as dificuldades da missão? RS - As dificuldades foram inúmeras. Desde a falta de comida (tive uma perda ponderal de 15kg), na maioria dos dias tínhamos de racionalizar a nossa comida (as nossas rações de combate), pois íamos durante 2, 3 ou 4 dias para zonas onde nunca ninguém tinha chegado, onde não havia qualquer comunicação, comida ou água e não tínhamos capacidade de levar muita logística connosco. Levávamos apenas a nossa mochila com alguma roupa, a tenda para dormir, alguma água e comida, que tinha de durar os dias que estávamos lá, e o material de suporte para a prestação de cuidados. Havia muita falta de água, sempre que bebíamos água tinha de ser purificada com pastilhas ou lixívia, e raramente tínhamos água suficiente para conseguir um balde de água para tomar banho. O transporte era outra dificuldade. Como íamos a zonas remotas tínhamos de fazer muitas horas de jipe (Pick-up) e muitas vezes tínhamos de ir na caixa traseira, o que até pode parecer divertido, mas uma viagem de várias horas e dia após dia, deixa de ser divertido e passa a ser muito duro. Além disso, muitas vezes tínhamos ainda de fazer algumas horas de barco. Lembro-me especialmente de

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uma situação que não conseguimos chegar à zona identificada devido à ondulação do mar, que não nos permitiu aproximar da costa. Outra dificuldade foi a comunicação - durante muito tempo só tínhamos comunicação via telefone satélite. No dia de chegada tememos um pouco pela nossa segurança. Naturalmente levavamos comida e água e tivemos de passar por zonas onde havia muita gente com fome e que tentaram fazer parar o nosso jipe para nos roubarem esses mantimento. Mas foi um episódio único, porque normalmente tínhamos sempre proteção militar. Houve dois momentos em que tivemos de evacuar a zona onde estávamos e alterar os nossos planos de intervenção porque havia avisos de novos tufões. Noutra ocasião quando fomos informados de um novo alerta já não conseguimos ser evacuados e então pernoitámos numa zona afectada. Acabámos por montar a nossa tenda numa casa parcialmente destruída mas com alguma estrutura de betão. Outra grande preocupação foram os surtos de várias doenças, nomeadamente as mais conhecidas como a cólera, malária, dengue e diarreia. Além disso, havia muitos animais à solta que se tinham desorientado durante o tufão,

que tinham raiva e que, tal como a população, estavam esfomeados e com sede, pelo que atacavam e fez com que houvesse um surto de raiva. Tudo isto, associado aos cadáveres que víamos não só de pessoas mas também de animais; embora considere que o levantamento de corpos tenha sido célere com a criação das valas comuns. Conseguimos ajudar 1 700 pessoas, com apenas uma equipa médica durante 1 mês e apenas eu durante 2 meses, o que considero um balanço muito positivo apesar de todas as adversidades que fomos encontrando. Sem dúvida que saí das Filipinas com o sentido de dever cumprido.

LS - Lições aprendidas e o que terias mudado? RS - A maior lição aprendida é a lição de vida. Quando estamos 3 meses naquelas condições (e foram apenas 3 meses, porque houve pessoas que continuaram a viver naquelas condições durante mais de um ano), aprendemos a dar outro valor à vida e àquilo que aqui em Portugal e na Europa tomamos por adquirido e nem atribuímos a real importância, porque é algo normal e natural do nosso dia-a-dia. Como por exemplo, poder beber água sem a preocupação de ter de a purificar e de pensar que se beber mais agora

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não vou ter água suficiente até ao final do dia ou para amanhã. Aprendemos a relativizar aquilo a que chamamos de problemas aqui em Portugal. Tivemos de prestar cuidados sem o material ideal e sem meios complementares de diagnóstico. Tive de ser muito mais do que enfermeiro - tive de me multiplicar em inúmeras profissões para solucionar as diversas barreiras que íamos encontrando. Mas estar em missão, estar numa catástrofe, é mesmo assim. É uma experiência enorme e dános uma visão diferente, permite-nos aqui em Portugal solucionar e ultrapassar dificuldades que podem parecer enormes, mas no fundo e depois de tudo o que passamos são apenas simples obstáculos. No entanto, temos de ter a capacidade de perceber que é uma realidade completamente diferente e que aqui em Portugal temos obrigatoriamente que possuir determinado material e condições para que a prestação de cuidados seja de excelência.

percentagem mínima tendo em conta o número de pessoas afectadas. Para tudo isto contribuiu o aviso que foi feito à população e também o facto de as Filipinas terem já previamente definidos planos de evacuação, com centros de evacuação definidos, e grande parte da população já saber quais os procedimentos a adoptar e para onde ir. Penso que não mudaria nada e voltava a fazer tudo tal e qual como fiz. Naturalmente hoje iria com uma experiência diferente e com uma melhor preparação, essencialmente psicológica. No entanto, nestes cenários nunca vamos preparados para aquilo que vamos encontrar. Por último, não posso deixar de referir que o facto de ter passado o Natal de 2013 em missão a ajudar quem mais precisava, a dar o melhor de mim, fez-me perceber o verdadeiro espírito do Natal e o seu significado, o que irá marcar-me para sempre.

Tive oportunidade de congratular o Presidente da Câmara de Tacloban, pois considero que a evacuação que fizeram da população teve imenso sucesso - basta atender ao número de pessoas afectadas (16 milhões) e o número de mortos (~8 mil). Obviamente que é um número bastante elevado de óbitos, mas claramente estamos a falar de uma

Edição: Eva Motero MÉDICA VMER

torri37@hotmail.com

Rúben Santos ENFERMEIRO VMER

resantos@chalgarve.min-saude.pt

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LEGISLAÇÃO

Comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde — a propósito da Norma nº 001/2017 de 8/02/2017 da Direção Geral de Saúde Marta Dias Enfermeira — Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM)

A Direção Geral de Saúde (DGS), na Estrutura Conceptual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente, aponta como fator humano contribuinte do erro, a comunicação. Uma comunicação pouco precisa, poderá levar a falhas nos cuidados de saúde, colocando em causa a segurança do doente. (DGS, 2011) Sendo a comunicação um pilar fundamental para a segurança do doente, é importante que os profissionais de saúde desenvolvam, atualizem e pratiquem constantemente competências comunicacionais, devendo saber quando falar, o que dizer e como dizer, garantindo uma prestação de cuidados de qualidade, eficaz e segura. De acordo com a Norma nº 001/2017 (DGS, 2017), são momentos vulneráveis/críticos da transição de cuidados para a segurança do doente os momentos cuja complexidade envolvem um maior risco de erro na transferência de informação, nomeadamente nas transferências de informação de saúde entre serviços, entre turnos, entre instituições e entre diferentes níveis de cuidados. (Eiras, 2017) Segundo a DGS (2017), as falhas na comunicação são as principais causas de eventos adversos na saúde, a nível internacional. A evidência indica que até 70% destes eventos, ocorrem devido a falhas de comunicação entre os profissionais de saúde, durante os momentos de transição de cuidados do doente. A Norma nº 001/2017 da DGS (2017) aponta relativamente a estudos nacionais, um estudo de 2012, onde se verificou que 50% dos casos tinham uma comunicação pouco eficaz entre os profissionais de saúde, de forma a garantir a continuidade dos cuidados ao doente. Os erros advindos de más práticas comunicacionais poderão colocar em risco tanto a excelência da prestação de cuidados, como a segurança do doente. É mandatório que as instituições de saúde implementem procedimentos standard para assegurar que a comunicação se faça de forma clara, objetiva, precisa, completa, atempa-

da e, acima de tudo que seja bem compreendida pelo recetor. É urgente uniformizar e padronizar a comunicação nos mais diversos momentos em que há uma transferência de informação relativa aos doentes, garantindo que toda a informação é transmitida. A necessidade de uniformizar a transição de cuidados dentro das unidades de saúde é comum, na tentativa de garantir uma transferência de informação dos doentes de uma forma mais congruente e sustentada. De acordo com a Norma nº 001/2017 (DGS, 2017), a transição de cuidados assume um papel crucial no que se refere à segurança do doente, sendo inequívocas as orientações lançadas para os profissionais de saúde e instituições. Segundo a mesma norma, serão as instituições as preconizadoras da uniformização do processo de transição de cuidados, fazendo constar no plano de formação anual, formação que uniformize o processo de acordo com a técnica ISBAR. Serão também as instituições as auditoras do processo de transição de cuidados, fazendo recurso do instrumento de auditoria que consta na mesma norma. Atualmente, já bastantes Instituições de Saúde adotaram um método padronizado na transição de cuidados, mas há ainda muitas que não o fazem, sendo a transferência de informação efetuada de forma aleatória, não obedecendo a qualquer critério de seleção ou ordem. Em Portugal a norma emitida pela DGS, e já citada neste artigo, é rigorosa no que diz respeito à técnica adequada para implementar na transição de cuidados. A técnica ISBAR foi adotada para Portugal, devendo ser usada entre profissionais de saúde “em todos os momentos vulneráveis/críticos de transição de cuidados”, pois tratando-se de uma metodologia simples, flexível e clara para sustentar a transição de cuidados, permite a uniformização da comunicação, a fácil memorização pelos profissionais, a rápida tomada de decisões e diminuição do tempo na transferência de informação. (DGS, 2017)

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Legislação

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Figura 1: Modelo explicativo da técnica ISBAR

Referências Bibliográficas DGS (2011) Estrutura Concetual da Classificação Internacional sobre Segurança do Doente; tradução realizada pela divisão de segurança do doente, departamento de qualidade na saúde. Lisboa. DGS (2017) ‘Norma no 001/2017 Comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde, de 08/02/2017’. Portugal. Eiras, M. (2017) ‘COMUNICAÇÃO E SEGURANÇA DO Doente’, APDH (Associação Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar). Available at: https://repositorio.ipl.pt/bitstream/10400.21/7201/1/Comunicação e segurança do doente.pdf.

Edição: Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADVOGADA

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NÓS POR CÁ

Formação VMER 2019/2020 Curso de Atualização em Emergência Médica da VMER de Faro e Albufeira Catarina Tavares Enfermeira VMER, Heli.

Nesta rúbrica, que algumas vezes dedicamos aos nossos eventos internos, à divulgação da nossa formação em serviço e contínua, que sentimos ter um papel fulcral na consolidação da prática de excelência que defendemos como equipa para a emergência pré-hospitalar, vamos continuar nesta senda, embora desta vez de forma um pouco distinta.

Propomo-nos fazer uma reflexão nas dificuldades de consolidação de um plano formativo participado nesta área, e também partilhar as estratégias que procurámos implementar no sentido de aumentar as presenças e diversificar os conteúdos no plano que definimos para este ano. A educação contínua e treino no campo da emergência médica pré-hospitalar, quer seja teórica ou em prática simulada, tem-se revelado de elevada importância numa área em que, o contacto com a morte prematura, eventos com elevada cinemática de trauma e situações médicas de extrema gravidade, solicitam a necessidade de decisão rápida, de gestos e cuidados precisos, de actualização permanente que façam a diferença para que mais vidas se preservem (1,2). Tendo em conta estes princípios, as equipas das VMER Faro e Albufeira do CHUA Faro, desde a sua génese têm cumprido anualmente um plano de formação contínua, que pese embora a sua vitalidade, a sua constante reformulação e actualização, tem ficado nos últimos anos aquém do que a equipa que coordena a formação considera ser o óptimo na participação. As dificuldades na participação na formação contínua, tem nos últimos tempos sido transversal aos vários serviços e especialidades na área da saúde, demonstram particular relevância na actividade pré-hospitalar das VMER por vários motivos, entre os quais destacamos a sobreposição de turnos nos serviços de origem, os dias fixos de alguns profissionais nas suas actividades, as poucas horas disponíveis para actividades livres e de lazer, períodos de férias (motivos identificados em vários questionários distribuídos à equipa ao longo dos anos), notamos também algum défice motivacional.

algumas variáveis que nos pareceram poder desafiar a motivação. Assim, certificámos a formação pelo Algarve Biomedical Center, atribuímos a possibilidade de créditos ECTS, introduzimos sempre a componente prática de workshop agregada a conteúdos teóricos, diversificámos o dia de formação pelos vários dias da semana. Organizámos vários seminários temáticos, abertos à comunidade, a outros profissionais e agentes de protecção civil. Criámos uma apresentação pública aberta à comunidade de cada Life Saving. Contudo os índices de presença ficam abaixo do que esperávamos. Sabemos que na educação de adultos a motivação é um factor intrínseco, a aprendizagem surge de necessidades próprias e de contexto (2), no entanto, não temos nunca perdido de vista a reflexão em estratégias que nos permitam aumentar os índices motivacionais desta equipa. Com esta visão, percebemos também o amplo crescimento da formação temática modular em contexto simulado, reconhecemos o seu contributo para a performance motivacional e de eficácia na prática clínica (1,2). Desta forma, submetemos institucionalmente há 2 anos um plano para o Projecto Portugal 20 20, que foi aprovado, e que se constitui no projecto formativo dos próximos 2 anos, e que se tiver sucesso pensamos poder replicar por mais tempo. Trata-se de um Plano com 3 módulos de 8 horas presenciais, com um curto contexto teórico, uma forte componente de prática simulada, com mais algumas horas não presenciais de trabalho de pesquisa. Para a concretização do plano, contamos com os materiais e equipamentos existentes no CHUA, e também com o compromisso de dispensa de serviço para formação, no sentido de garantir a possibilidade de um maior número de profissionais poder estar disponível para a formação. Esperamos poder começar a testar o plano no próximo dia 28 de Maio, e assim poder dar-vos conta do decurso deste modelo em próximas edições da Life Saving.

Estes pressupostos, levaram-nos nos últimos anos a desafiar a criatividade na elaboração dos vários planos, introduzindo PÁGINA

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Nós por cá —Formação VMER 2018

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Módulo

Temáticas

Módulo 1

Emergências Médicas identificar pessoas em situação crítica, treinar algoritmo de Suporte Avançado de Vida, identificar e tratar emergências médicas nas áreas da cardiologia, pneumologia, neurologia e outras

Módulo 2

Emergências Pediátricas e Obstétricas identificação de crianças em situação crítica, treino de Suporte Avançado de Vida Pediátrico e Neonatal, identificação de pessoas em situação crítica na área obstétrica, preparação do parto, reconhecer parto distócico, identificar e tratar emergências obstétricas.

Módulo 3

Gestão de eventos de trauma e doente crítico gestão da pessoa vítima de trauma, gestão das vias verdes, transporte do doente crítico, gestão de equipamentos das cargas da viatura.

Referências Bibliográficas Anna Abelsson, Ingrid Rystedt, Björn-Ove Suserud, Lillemor Lindwall. Mapping the use of simulation in prehospital care – a literature review. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 Mar28;22:22.doi:10.1186/17577241-22-22. (consultado a 2019.04.02). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3997227/ Abelsson A1, Lundberg L.Trauma Simulation in Prehospital Emergency Care. Journal of Trauma Nursing. 25(3):201–204, MAY 2018.DOI: 10.1097/ JTN.0000000000000370. PMID: 29742635. Issn Print: Model.IssnPrint. Publication Date: 2018/05/01. (consultado a 2019.04.02). https://insights.ovid.com/pubmed? pmid=29742635

Editora: Catarina Tavares Enfermeira VMER catgtavares@gmail.com

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Notícias da Emergência no Algarve FEVEREIRO, MARÇO E ABRIL , 2019

Antonino Costa1, João Horta2 1

Enfermeiro VMER de Faro e Albufeira; 2Bombeiro—Técnico de Emergência Pré-hospitalar

CURSO DE TRIPULANTES DE AMBULÂNCIA DE SOCORRO Em Março terminou mais um Curso de Tripulantes de Ambulância de Socorro, onde 7 Bombeiros Municipais de Tavira e um Bombeiro de São Brás de Alportel concluíram a formação do Curso de Tripulantes de Ambulância de Socorro. Durante 5 semanas estes elementos destacados para a formação receberam e absorveram o que lhes foi transmitido pelos formadores da Cruz Vermelha Portuguesa que os prepararam para uma nova fase da emergência, o socorro no Sistema Integrado de Emergência Médica, no entanto ainda aguardam os estágios práticos para concluírem a sua certificação profissional nesta área.

CURSO EMERGÊNCIA E SOCORRO EM CATÁSTROFE E MULTIVÍTIMAS O Movimento da Cruz Vermelha surgiu da necessidade de resposta a situações de catástrofe e multivítimas através de equipas de socorro, com competências e funções humanitárias bem definidas. Para cumprir com a sua missão, estas equipas necessitam de treino e organização de modo a que a resposta às emergências seja coordenada, eficaz e com elevada prontidão. Desta maneira, durante três dias, de 22 a 24 de Março, a Emergência Nacional, através da sua Coordenação Regional de Emergência do Sul, realizou uma formação para as Estruturas Operacionais de Emergência, no âmbito das suas funções, em colaboração com a Proteção Civil, e de acordo com os Princípios da Cruz Vermelha, em ordem a operacionalizar a instalação de um campo de desalojados ou refugiados. No âmbito desta Formação, procedeu-se à inclusão de uma nova área de apoio à detecção de sinistrados e extraviados com o recurso aos sistemas de reconhecimento aéreo através dos equipamentos drone.

RTC INTERNACIONAL - IRELAND 2019 Mais uma vez, os Bombeiros de Albufeira representaram condignamente o Algarve e a sua corporação no Rescue Organisation Ireland National RTC & Trauma Challenge 2019, competição do Rescue Org Ireland. Na classificação final ficaram em 2º lugar no RTC Internacional e ganham o prémio da Melhor Equipa internacional de trauma.

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Tesourinhos VMERistas Pedro Oliveira Silva Médico VMER

Este é o tesourinho que relata o querer ajudar todo o mundo, e em todo o rosto reconhecer ajuda…. Fomos ativados para situação de alteração de estado de consciência, num lar na zona periférica de Faro, onde um senhor idoso não estava a reagir a estímulos. À chegada ao referido “lar”, que viria a ser encerrado posteriormente, tínhamos um corredor labirintico, com 8 utentes. No primeiro espaço aberto - a cozinha, estavam dois deles sentados, cada um na sua poltrona, onde um estava totalmente prostrado, sem reação. A equipa começa a avaliar a situação, quando é interrompida pela cuidadora dizendo: “ não é para esse senhor que foram chamados”. Reticentes, avançámos para um segundo comparti-

Reuniões e Congressos

mento,...mais 4 utentes também não instruídos a agir, … e no segmento final deste labirinto mais dois quartos, cada um com o seu utente, repetindo-se o mesmo cenário: senhor prostrado, com alguns sinais de desidratação,… começa-se novamente a avaliação, e mais uma vez interrompida com a missiva, de que não era aquele utente, mas sim o senhor que estaria nas suas costas!!! Verdade é que este senhor, para o qual ocorreu a ativação, estava com melhor aspecto e estado de alerta que todos os outros… Resultado final… revisão deste utente e também dos outros, porque a missão é sempre ajudar e nunca negar, se possível, uma ajuda extra…

XXII Congresso Nacional Medicina Intensiva 2 a 4 de maio de 2019

Pedro Oliveira Silva

FIL – Centro de Exposições e Congressos de Lisboa

Médico VMER Congreso Nacional de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo 23 a 25 de maio de 2019 Bogotá, Colombia

Edição: Pedro Oliveira e Silva

1.as Jornadas de Urgência da Região Autónoma da Madeira

MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

14 a 15 de junho de 2019 Auditório da Casa de Saúde São João de Deus, Madeira

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NÓS POR LÁ

Evento de Apresentação da LIFESAVING nº11 na FNAC de Faro Bruno Santos´ Coordenador Médicos das VMER de Faro e Albufeira

A 8 de Fevereiro, pelas 18:30, no Forum FNAC em Faro foi realizado o Evento de Lançamento Oficial da 11ª Edição da Revista LIFESAVING. Uma vez mais, a Equipa de Médicos e Enfermeiros das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, com a colaboração da FNAC de Faro, promoveram publicamente o seu projecto editorial na área da emergência médica, e aproveitaram a oportunidade para desenvolver mais uma Sessão à comunidade.

O tema escolhido foi bastante desafiante—“ assistência ao Parto de Emergência” -, e contou com um Painel de discussão que incluiu tanto a perspectiva obstétrica como a prespectiva pediátrica, tendo sido ambas amplamente desenvolvidas pelos ilustres Palestrantes convidados, que interagiram com a assistência, tendo se tornado uma sessão bastante interativa e participada, correspondendo plenamente à relevância do tema.

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Nós por Lá

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“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro. O nosso MUITO OBRIGADO”.

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NÓS POR LÁ

3ªas Jornadas do Algarve Biomedical Center (ABC) Francisco Paulino Algarve Biomedical Center (ABC)

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Nós por Lá

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Realizaram-se nos dias 28 e 29 de Março em Albufeira as IIi JORNADAS ABC, que tiveram como foco a investigação clínica de qualidade, e registaram perto de duas centenas de participantes, ao longo dos dois dias do evento. Contou com um vasto leque de peritos da comunidade hospitalar e académica, e além dos diversos painéis em discussão, foram premiadas este ano a

melhor comunicação clinica, melhor comunicação translacional, bem como a melhor apresentação por poster. Presidiu à sessão de abertura, o Secretário de Estado da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, Eng. João Sobrinho Teixeira.

“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece a possibilidade de divulgação dos seus conteúdos nas Jornadas do ABC. O nosso MUITO OBRIGADO”.

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International Congress on Emergency | APEMERG

ICE 2019 Apresentado por... Catarina Tavares Enfermeira VMER, Heli.

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Decorreu no passado dia 5 de Abril de 2019, na Faculdade de Economia da Universidade do Porto, o International Congress on Emergency 2019 (ICE2019). Trata-se da segunda edição deste congresso, dinamizado pela Associação Portuguesa de Enfermeiros e Médicos de Emergência (APEMERG), e cumpre assim mais uma vez o seu desígnio de organização de eventos científicos, que promovam e divulguem a melhor prática na área da emergência, particularmente na área da emergência préhospitalar. Esta segunda edição, cumpriu também um dos propósitos da Associação, tentando levar estes conteúdos aos vários pontos do país, assim após a edição de Lisboa, coube este ano à cidade Invicta receber de forma exemplar este evento tão participado. Note-se que os 500 lugares disponíveis no auditório esgotaram a mais de 2 meses do congresso, e que este decorreu com a sala permanentemente cheia do início ao fim dos trabalhos, demonstrando o interesse e entusiasmo que médicos e enfermeiros tinham pelos temas em debate. O congresso decorreu com os trabalhos a revelarem múltiplas atualizações em áreas muito variadas da emergência, com especialistas de renome nacionais e estrangeiros, sempre com os espaços de discussão muito dinâmicos, alargados e participados, destacamos deste dia:

•

Updates em emergências pediátricas e obstétricas, a discussão do algoritmo de suporte avançado de vida versus fisiologia que o sustenta, com referências interessantes à importância do sentido clínico na aplicação. Gestão do choque cardiogénico.

•

Realidade Israelita na gestão de incidentes multivítimas e o que aprender dessa realidade.

•

A emergência médica em ambientes especiais, com as particularidades da câmara hiperbárica, de extreme medicine numa missão no Mali, e do transporte aéreo do doente crítico na área militar.

•

A experiência da EMIR da Madeira, e a melhor abordagem ao traumatizado craniano grave.

•

Entrega do prémio “Melhor artigo científico”, “competência em suporte básico de vida nas comunidades escolares: uma perspectiva de cidadania”, autores Christine Branquinho, e Pedro João Soares Gaspar.

O Presidente da APEMERG encerrou o congresso com algumas reflexões sobre a realidade atual da emergência médica, e com a divulgação da itinerância do ICE pelo país, com a edição de 2020 já agendada para o dia 4 de Abril em Faro.

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BEST SITES O Resuscitation Council (Reino Unido) é um Projecto educacional que existe para promover guidelines de alta qualidade, no âmbito da ressuscitação, contribuindo para salvar a vida através da educação, treinamento, pesquisa e colaboração. .

Link:

https://www.resus.org.uk/resuscitation-guidelines/post-resuscitation-care/

O site da Sociedade Respiratória Europeia (ERS) disponibiliza uma série de publicações, de leitura on-line, direcionadas para a promoção do conhecimento e a pesquisa em saúde respiratória.

Edição:

Link: https://www.ersnet.org/#publications

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS Nesta edição apresentamos duas aplicações sugeridas por uma das nossas anestesistas, o que lhes dão uma fiabilidade acrescida e já testada. Ambas do foro pediátrico, são verdadeiras ferramentas de trabalho e um importante auxilio nos cálculos pediátricos.

PediStat Pedi-STAT é uma referência rápida para Enfermeiros, médicos e outros profissionais de saúde que cuidam de pacientes pediátricos em situação de emergência ou ambiente de cuidados intensivos. Auxilia nos cálculos de medicação, gestão de hipoglicemia, desfibrilhação, via aérea, via nasogástrica, algaliação, etc.

Pedi Help PediHelp é um assistente para emergências pediátricas e anestesia. Os grupos etários diferentes são marcados com o habitual código de cores. Basta mover os dedos ao longo da escala de cores. Todos os dados são calculados imediatamente.

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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Frases memoráveis "Se estas estimativas forem concretizadas, então podemos dizer que este é um dos piores desastres climáticos - relacionado com ciclones tropicais - no hemisfério sul". CLARE NULLIS

Porta-voz da Organização Meteorológica Mundial (OMM), citada pela ONU News [ Referente ao ciclone Idai de 14 de Março de 2019 ] https://www.jn.pt/mundo/interior/ciclone-idai-e-um-dos-piores-desastres-climaticos-no-hemisferio-sul-10701128.html

“O prédio parecia que dançava com o vento, era como se fosse um barco.”

“Passava pouco da meia-noite e aquilo parou. Pensei logo: ‘Já foi, até à próxima’. Mas depois, à 1h30, é que veio em força. Partiu tudo o que apanhou.”

SADIRA DAÚTO,

ISAC MABOTA

42 anos, residente da Cidade da Beira.

65 anos, técnico no Instituto Nacional das Comunicações de Moçambique

[ Sobreviventes do ciclone Idai, na noite de 14 de Março 2019] https://observador.pt/especiais/resilientes-e-conformados-na-beira-os-mocambicanos-convencem-se-de-que-a-normalidade-voltou/

“Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores. Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações VMERistas”. PÁGINA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO Agosto de 2018

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A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Temas em Revisão 1. Objectivo e âmbito A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial. A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras. Rúbrica Pediátrica

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores. A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras

A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

Fármaco Revisitado

A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Journal Club

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros

3. Direitos Editoriais

4. Critérios de Publicação

- Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras

- Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras

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Critérios de Publicação

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Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.

Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras. Cuidar de Nós

- Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras.

No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras. Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos. Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras. Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

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Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências. O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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