LIFESAVING Scientific Vol4 N3

FICHA TÉCNICA

DIRETOR

Bruno Santos

EDITOR-CHEFE

Daniel Nunez

COMISSÃO CIENTÍFICA

Ana Rita Clara, Ana Silva Fernandes, Carlos Álvarez Leiva Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Maria Manuel Vieira, Margarida Rodrigues, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira, Vera Santos.

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português ISSN: 2184-9811

EDITORES ASSOCIADOS

TEMAS EM REVISÃO

Ana Agostinho, André Villarreal, Catarina Jorge, Catarina Tavares, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

HOT TOPIC

Jorge Miguel Mimoso.

RUBRICA PEDIÁTRICA

Cláudia Calado, Mónica Bota.

CASO CLINICO ADULTO

Noélia Alfonso, Rui Osório.

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CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.

BREVES REFLEXÕES

SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR

Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS

Inês Portela.

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Catarina Costa.

EXCEÇÃO À REGRA - DISASTER MEDICINE - YOUR SECOND SPECIALTY

Verónica Aquilino.

ILUSTRAÇÕES

João Paiva.

FOTOGRAFIA

Joana Oliveira, Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega, Carlos Martins.

AUDIOVISUAL

Pedro Lopes Silva.

DESIGN

Luis Gonçalves.

PARCERIAS

Umas palavras para vós: Passados alguns anos o nosso trabalho parece ser recompensado da forma mais justa... “A Nossa Missão e o Nosso Legado”

Honrem o vosso trabalho e saibam que a cada dia que passa estão contribuindo para um legado de cuidado, coragem e compaixão. Quando as noites são longas e o cansaço é extremo, lembrem-se do motivo pelo qual escolheram esta profissão: o desejo de ajudar e fazer a diferença no outro!

Caríssimos (as) leitores (as) Here we go again!

Apresentamos a mais recente edição da revista LIFESAVING Scientific, o número 3 do seu 4º volume de edições, e acompanhamos a 33ª edição da LIFESAVING – Revista de Emergência Médica.

Sempre em busca de conteúdos relevantes e impactantes, procuramos nesta edição, abordar questões cruciais que podem fazer a diferença entre a vida e a morte em situações de emergência.

Começamos com uma temática em expansão e com desafios significativos. As consequências para a população perante uma exposição a agentes CBRNE (Químicos, Biológicos, Radiológicos, Nucleares e Explosivos). O risco é real. Perante as ameaças globais em constante evolução, é fundamental que a formação, o planeamento e o treino sejam a resposta para os desafios que não podemos controlar.

Outro tópico relevante e crítico que abordamos é a cetoacidose diabética, desde seu diagnóstico até o tratamento eficaz. É fornecida uma visão detalhada sobre como reconhecer os sinais dessa entidade potencialmente fatal, reforçando a importância de intervenções precoces. Na prática pré-hospitalar, a consciência e a formação adequada podem transformar ocorrências alarmantes em situações gerenciáveis e, muitas vezes, resolutivas.

Vamos também abordar um caso menos frequente de hemorragia digestiva. Nossa análise reforça que todos os profissionais de emergência devem possuir competências técnico científicas no sentido de reconhecer e tratar esses eventos.

Relativamente à experiência em serviços de urgência, convidamos os nossos leitores a refletirem sobre as vias verdes na triagem dos pacientes em estado crítico. O nosso artigo de destaque nesta área remete-nos para a importância da eficiência nos atendimentos e como a implementação de protocolos de urgência pode otimizar recursos e salvar vidas, alinhando o suporte médico adequado ao momento certo.

Voltamos nosso olhar também para uma questão fundamental: o ensino de emergência médica nas escolas de Medicina. Apresentamos um panorama sobre como a formação dos futuros médicos pode ser aprimorada, integrando simulações e treinamento prático nas disciplinas de emergência e capacitando-os para atuar sob pressão, com segurança e eficácia, transformando conhecimento teórico em prática sólida.

Em conclusão, esta edição da Lifesaving é um convite à reflexão e à ação.

A Medicina de Emergência ensina-nos como estarmos sempre preparados, e, mais importante, a aprendermos com cada situação que enfrentamos. Esperamos que os artigos aqui apresentados inspirem a todos a buscarem conhecimento contínuo e excelência na prática. Juntos, podemos ser os guardiões da vida.

Caríssimos “Carpe Diem” e “Peace and Love”

Daniel Núñez Editor Chefe LIFESAVING Scientific

ARTIGO DE REVISÃO I

IMPLEMENTAÇÃO DA VIA VERDE SÉPSIS NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

CETOACIDOSE DIABÉTICA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

EXCEPÇÃO À REGRA – DISASTER MEDICINE, YOUR SECOND SPECIALTY

NRBQE EM SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE

CARTAS AO EDITOR

AGENTES ORAIS REDUTORES DO POTÁSSIO NA ABORDAGEM

AGUDA DA HIPERCALIEMIA

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

QUANDO A DOR TORÁCICA NÃO É O QUE PARECE…

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

CAUSA IMPROVÁVEL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

LIFESAVING STUDENT

ENSINO DA EMERGÊNCIA MÉDICA NAS ESCOLAS MÉDICAS

IMPLEMENTAÇÃO DA VIA VERDE SÉPSIS NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

IMPLEMENTATION OF “VIA VERDE SEPSIS” IN THE EMERGENCY DEPARTMENT

RESUMO

A Sépsis é uma emergência médica com elevados níveis de incidência, mortalidade, morbilidade e custos em saúde, em todo o mundo. A sua identificação precoce e o tratamento atempado, estão associados a melhores outcomes. A adoção de protocolos de atuação que facilitem o reconhecimento e orientem no tratamento e cuidados adequados, permitem melhorar a abordagem do doente com sépsis ou choque séptico.

Palavras-Chave: sépsis, choque Séptico, serviço de urgência

ABSTRACT

Sepsis is a medical emergency with high levels of incidence, mortality, morbidity and health costs all over the world. The early identification and prontly management improves outcomes. The adoption of programs that facilitate the recognition and guide the appropriate treatment and helthcare, allow the improvement of the patient’s management with sepsis or septic shock.

Keywords: sepsis, septic shock, emergency department

INTRODUÇÃO

A sépsis é uma emergência médica que afeta milhões de pessoas em todo o mundo e cursa com disfunção multiorgânica, apresentando uma taxa de mortalidade superior a 25% e um custo associado de 20 biliões de dólares nos EUA, em 2011. Dados Europeus e dos EUA da última década, mostram que a sépsis representa um grave problema de saúde pública com uma incidência comparável ao acidente vascular cerebral (AVC), ao enfarte agudo do miocárdio (EAM), ao cancro da mama e colorretal. O aumento da sua incidência conduziu também a um aumento da mortalidade, comparável com a mortalidade por AVC e por EAM (Singer et al, 2016; Rhodes et al, 2017).

Dados nacionais indicam que 22-24% dos internamentos em serviços de medicina intensiva são devidos a sépsis adquirida na comunidade. Estes casos estão associados a uma mortalidade hospitalar global de 38% (3 vezes superior à mortalidade por AVC), sendo que a mortalidade atinge 49-51% choque séptico (DGS, 2016). Em 2016 é atualizada a definição de

sépsis e as guidelines na abordagem à sépsis e choque séptico (Sépsis-3) pela Surviving Sepsis Campaing, tendo, em 2023, publicado as últimas diretrizes internacionais.

Sépsis é definida como disfunção orgânica com risco de vida, causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção. Para o seu diagnóstico sugere-se a utilização da escala qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), que determina a suspeita se o score final for igual ou superior a dois. A disfunção orgânica induzida pela sépsis pode estar oculta, portanto, a sua identificação precoce tem reflexos importantes na sobrevida do doente com sépsis (Singer et al, 2016).

Choque Séptico é definido como uma disfunção circulatória, celular e metabólica, associada a um alto risco de mortalidade. O doente com choque séptico pode ser identificado clinicamente através da necessidade de vasopressores para manter a pressão arterial média [PAM]  65mmHg e nível de lactato sérico igual ou superior a 2 mmol (Singer et al, 2016).

Os fatores que contribuem para o aumento da incidência da Sépsis

Ana Coelho 1 Isabel Soeiro 1

1Serviço de Urgência Polivalente, ULS Algarve

são: o envelhecimento da população; a maior longevidade das pessoas portadoras de doença crónica; a crescente incidência de imunossupressão e o recurso a técnicas cada vez mais invasivas (DGS, 2017).

Nos termos da norma da DGS nº 10/2016 de 30/09/2016, atualizada a 16/05/2017, todos os Serviços de Urgência devem possuir uma equipa de sépsis, constituída, no mínimo, por um médico e um enfermeiro. Nos Serviços de Urgência nível 2 (que dispõem de serviço de Medicina Intensiva, reconhecido pela Ordem dos Médicos, e apoio laboratorial e de radiologia 24h/dia), as equipas de via verde de sépsis (VVS) deverão ser constituídas por um médico de medicina intensiva e um enfermeiro especialista em Enfermagem MédicoCirúrgica (EMC) na área da pessoa em Situação Crítica atribuído pela Ordem dos Enfermeiros (DGS, 2017).

IDENTIFICAÇÃO PRECOCE

A correta avaliação e terapêutica atempada dos doentes com sépsis/ choque séptico permite a diminuição da mortalidade e consequente redução de custos. É recomendado, para unidades de saúde, o uso de programas de melhoria de desempenho para abordagem à sépsis, incluindo rastreios para doentes de alto risco e procedimentos padrão para o tratamento. Estes programas consistem em: formação da equipa; triagem, deteção e tratamento precoce; auditorias e, eventual atualização do programa, de acordo com os resultados obtidos (Evans et al, 2021).

No Serviço de Urgência, o Enfermeiro assume um papel essencial na deteção e reconhecimento atempado da sépsis, contribuindo para o rápido diagnóstico e abordagem terapêutica, com melhoria significativa do prognóstico.

A - Identificação precoce de caso suspeito VVS - Enfermeiro da Triagem

O caso suspeito de VVS é definido pela alteração de temperatura e a presença de um critério de presunção de infeção (Tabela 1) e, simultaneamente de, pelo menos, um critério de inflamação sistémica (Tabela 2).

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B- Identificação de caso confirmado de VVS - Equipa VVS O caso confirmado de VVS deve ser definido como a presença de caso suspeito de VVS associado à inexistência de critérios de exclusão (Tabela 3) e à identificação de, pelo menos, um dos critérios de gravidade (Tabela 4).

Depois de identificada a ausência de critérios de exclusão (Tabela 3) e de 1 ou mais critérios de gravidade (Tabela 4), confirma-se estarmos perante um caso de VVS.

TRATAMENTO PRECOCE

C - Cumprimento do Algoritmo de Avaliação e Terapêutica - Equipa VVS Na abordagem do doente com

sépsis/choque séptico é primordial iniciar medidas de ressuscitação e tratamento imediatamente, especialmente em doentes com hipotensão – 1º Hour Bundle. Esta hora inicia-se - “tempo zero”aquando do momento da triagem no serviço de urgência ou, se encaminhado de outra unidade de saúde, desde o primeiro registo dos elementos que preencham os

critérios de sépsis ou choque séptico (Levy, Evans e Rhodes, 2018).

Pode ser necessário mais de 1 hora para a realização de todas as intervenções da Bundle (tabela 5), no entanto, o início da ressuscitação e do tratamento, com colheitas de sangue para avaliação do lactato e culturas, administração de fluidos e de antibióticos de largo espectro e, em caso de hipotensão persistente e

severa, a administração de vasopressores, devem ser realizados de imediato e sem atrasos (Levy, Evans e Rhodes, 2018).

MEDIÇÃO DOS NÍVEIS DE LACTATO

Embora o lactato sérico não seja uma medida de perfusão tecidular, níveis aumentados podem representar hipoxia tecidular. Estudos mais recentes têm demonstrado uma redução significativa da mortalidade com ressuscitação orientada pela avaliação do lactato. Se o lactato inicial for > 2 mmol/L, deve ser medido novamente entre 2h a 4h para orientar a ressuscitação no sentido de normalizar lactatos em doentes com hiperlactacidemia enquanto marcador de hipoperfusão tecidular (Levy, Evans e Rhodes, 2018). Para doentes com choque séptico, deve ainda recorrerse ao tempo de preenchimento capilar para orientar a ressuscitação, enquanto complemento a outras medidas de perfusão (Evans et al, 2021).

COLHEITA DE CULTURAS

A colheita de culturas deve ser realizada antes da administração de antibióticos, de forma a facilitar a identificação de patogénios. Devem ser colhidas duas hemoculturas de aeróbios e duas de anaeróbios. A administração de antibióticos não deve ser adiada para obter colheira de hemoculturas (Levy, Evans e Rhodes, 2018).

ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS

Em doentes com possível choque séptico ou alta probabilidade de sépsis, deve-se recorrer à antibioterapia empírica, com a administração imediata, de preferência dentro de 1 hora após a identificação, de um ou mais antimicrobianos que cubram todos os patogénios prováveis. Para doentes com sépsis ou choque séptico com alto risco de infeção fúngica, deve-se recorrer ao uso de terapia antifúngica empírica (Evans, 2021). O tratamento antimicrobiano deve ser reavaliado diariamente assim que os teste culturais estejam disponíveis, afim de se dirigir ao microrganismo em causa. O tratamento empírico mais apropriado é, muitas vezes, desafiador, por isso, pode ser útil considerar vários fatores de risco para os patógenos que mais comumente aparecem como agentes etiológicos da sépsis (Guarino, 2023).

ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOTERAPIA

A ressuscitação volémica, precoce e eficaz, é determinante para a recuperação da hipoperfusão tecidular induzida pela sépsis e

choque séptico. A Surviving Sepsis Campaing sugere tratar adultos com sépsis com, pelo menos, 30 ml/Kg de cristaloides durante as primeiras 3 horas. Atualmente, recomenda-se um tratamento individualizado direcionado e de acordo com a tolerância e a capacidade de resposta aos fluidos, sem provocar sobrecarga ou a resultados clínicos desfavoráveis. A fluidoterapia inicial deve começar com um bólus de 250-500ml em 10-15 min de cristaloides endovenosos e, se não houver resposta, iniciar precoce de administração de vasopressores (Guarino, 2023).

ADMINISTRAÇÃO DE SUPORTE VASOPRESSOR

Para a ressuscitação é fundamental o restabelecimento urgente de uma pressão de perfusão adequada aos órgãos vitais. Se a pressão arterial não for restabelecida após a fluidoterapia inicial, a administração de vasopressores deve ser iniciada na primeira hora, de forma a atingir valores da pressão arterial média ≥ 65mmHg (Levy, Evans e Rhodes, 2018).

Em doentes com choque séptico recomenda-se a noradrenalinavasopressor de primeira linha. Se a pressão arterial média mantiver níveis inadequados, recomenda-se adicionar a vasopressina em vez de aumentar a dose de noradrenalina. Se, ainda assim, os níveis da pressão arterial média forem inadequados, recomenda-se adicionar adrenalina (Evans, 2021).

A administração de vasopressores deve ser iniciada por via periférica para restabelecer a pressão arterial

média, em vez de atrasar o seu início até garantir um acesso venoso central. Assim que possível e, se houver recursos disponíveis, recomenda-se a monitorização invasiva da pressão arterial em doentes com choque séptico (Evans, 2021).

VENTILAÇÃO

Em doentes com insuficiência respiratória hipoxémica induzida pela sépsis, recomenda-se oxigenoterapia de alto fluxo em detrimento da ventilação não invasiva. Em doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) induzida por sépsis, recomenda-se: uma estratégia de ventilação com baixo volume corrente (6 mL/kg) em vez do uso de alto volume corrente (> 10 mL/kg); uma meta de limite superior de pressão de platô de 30 cmH2O; usar pressão expiratória final positiva (PEEP) mais alta em vez de PEEP mais baixa. Em doentes com insuficiência respiratória induzida pela sépsis (sem SDRA), recomendase o uso de ventilação com volume corrente baixo em vez do uso de volume corrente alto.

Para doentes com SDRA moderada a grave induzida pela sépsis, recomenda-se ventilação em posição prone durante mais de 12h por dia (Evans, 2021).

Quando a ventilação mecânica convencional é insuficiente em doentes com SDRA grave induzida por sépsis, recomenda-se o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa (Evans, 2021).

Além da importância do cumprimento de todas as medidas

da Bundle , deve ser feito, nas primeiras 6 horas, o controlo do foco de infeção. Em doentes com sépsis ou choque séptico, com critérios de admissão em UCI, recomenda-se que esta seja feita até 6 horas (Evans, 2021).

CONCLUSÃO

A sépsis é uma emergência médica que requer reconhecimento e tratamento precoce, uma vez que o início atempado do seu tratamento está associado a uma redução significativa na morbilidade e mortalidade, bem como, nos custos em saúde.

Desde 2010 que a DGS estipulou a adoção de protocolos de VVS que visem otimizar a abordagem dos doentes com suspeita de sépsis e/ou choque séptico e permitam a sua deteção e intervenção precoce. Estes protocolos proporcionam a uniformização de procedimentos, dão suporte ao processo de tomada de decisão, permitem uma atuação centrada em prioridades e, por sua vez, melhorar a qualidade e segurança dos cuidados ao doente com sépsis e/ou choque séptico, com consequente aumento dos ganhos efetivos em saúde

BIBLIOGRAFIA

1. Direção-Geral da Saúde (2016). Via Verde Sépsis no Adulto. Norma nº 010/2016 atualizada em 2017. Disponível em https://www.dgs.pt/directrizes-dadgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n0102016-de-30092016-pdf.aspx

2. Levy, M. Evans L. & Rhodes, A. (2018). The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update. Critical Care Medicine, 46(6): 997-1000. Disponível em https://link.springer.com/ article/10.1007/s00134-018-5085-0

3. Evans L., Rhodes, A., Alhazzani, W., et al (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine 49(11):p e1063-e1143, November 2021. Disponível em https://journals.lww.com/ccmjournal/ Fulltext/2021/11000/Surviving_Sepsis_ Campaign__International.21.aspx

4. Guarino, M., Perna, B., Cesaro, A., Maritati, M., et al (2023). 2023 Update on Sepsis and Septic Shock in Adult Patients: Management in the Emergency Department. Jounal of Clincal Medicine, 12, 3188. Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC10179263/pdf/jcm-12-03188.pdf

5. Rhodes, A., Evans, L., Alhazzani, W., et al (2017). Surviving Sepsis Campaing: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med, 43(3): 304-377. Disponível em https://journals.lww.com/ ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_ Sepsis_Campaign___International.15.aspx

6. Singer, M., Deutschman, C., Seymour, C., et al (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8): 801-810. Disponível em https://jamanetwork.com/journals/jama/ fullarticle/2492881

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Médica VMER

CATARINA JORGE

EDITORA

CETOACIDOSE DIABÉTICA: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO – UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

João Martins1, Daniel Garrido1, Rui Estevens2, Elza Machado3, Nádia Fernandes4

1Médico Interno de Formação Especifica em Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve

2Médico Interno de Formação Especifica em Medicina Geral e Familiar, Unidade Local de Saúde do Algarve

3Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar, Unidade Local de Saúde do Algarve

4Médica Especialista em Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve

RESUMO

A cetoacidose diabética (CAD) é a emergência hiperglicémica mais comum e, por ser potencialmente fatal, requer um reconhecimento e tratamento rápidos. Apesar de se tratar de um distúrbio classicamente associado à diabetes mellitus (DM) tipo 1, também pode ocorrer em diabéticos tipo 2, sendo atualmente associada à utilização de iSGLT2. Não obstante os avanços da Medicina quando ao seu diagnóstico e tratamento, a CAD permanece como uma das principais causas de admissão em serviço de urgência, internamento hospitalar e mortalidade em adultos, principalmente nos países em desenvolvimento. O rápido reconhecimento, diagnóstico e tratamento são um dos pilares que maior impacto tem no outcome clínico dos doentes estando o seu tratamento assente em três pilares: Reposição Volémica, correção de alterações eletrolíticas (nomeadamente potássio) e insulina. Por ser uma emergência metabólica, o seu tratamento deve ser imediato e realizado por profissionais capacitados no diagnóstico bem como gestão do doente.

O presente trabalho baseou-se numa revisão clássica da literatura existente sobre o tema, bem como nas guidelines mais recentes. Neste artigo é apresentado um algoritmo de tratamento adaptado a partir das guidelines da American Diabetes Association (ADA) e da Sociedade Inglesa de Diabetes (JBDS-IP), destacando a importância da abordagem multidisciplinar e do acompanhamento cuidadoso para uma gestão eficaz da CAD.

Palavras-Chave: Diabetes, cetoacidose diabética, cetoacidose euglicémica, hiperglicémia, tratamento, urgência.

ABSTRACT

Diabetic ketoacidosis (DKA) is the most common hyperglycemic emergency and, due to its potentially fatal nature, requires rapid recognition and treatment. Although classically associated with type 1 diabetes mellitus (DM), it can also occur in type 2 diabetics, and is currently associated with the use of SGLT2 inhibitors. Despite advances in medicine

regarding its diagnosis and treatment, DKA remains one of the leading causes of admission to emergency services, hospitalization, and mortality in adults, especially in developing countries.

Rapid recognition, diagnosis, and treatment are among the pillars that have the greatest impact on patient clinical outcomes, with treatment based on three pillars: Fluid replacement, correction of electrolyte abnormalities (especially potassium), and insulin.

As a metabolic emergency, its treatment should be immediate and carried out by professionals trained in diagnosis and patient management. This work was based on a classic review of the existing literature on the subject, as well as the most recent guidelines. This article presents a treatment algorithm adapted from the guidelines of the American Diabetes Association (ADA) and the Joint British Diabetes Society for Inpatient Care (JBDS-IP), highlighting the importance of a multidisciplinary approach and careful monitoring for effective management of DKA.

Keywords: Diabetes, diabetic ketoacidosis, euglycemic ketoacidosis, hyperglycemia, treatment, emergency.

INTRODUÇÃO

A DM é uma doença metabólica caracterizada pela deficiência da produção de insulina, resistência à ação da insulina, ou ambas, com impacto no metabolismo glicídico, mas também lipídico e proteico.1 Trata-se de uma doença endócrina crónica cuja incidência a nível mundial tem vindo a aumentar. De acordo com os dados da International Federation of Diabetes (IFD), no ano de 2021 afetava cerca de 537 milhões de adultos, e estima-se que em 2030 afete 643 milhões.(IFD) Em Portugal, a sua prevalência em 2021 foi de 994 mil doentes (9,1% da população), com idades compreendidas entre os 20-79 anos.

A CAD é uma das complicações metabólicas agudas da DM, e embora tenha havido significativos avanços da Medicina para o seu diagnóstico e tratamento, esta continua a ser uma das principais causas de admissão hospitalar, internamento e mortalidade em adultos, principalmente nos países em desenvolvimento. O mau controlo glicémico, o baixo status socioeconómico, o diagnóstico recente de diabetes, a presença de doença psiquiátrica e o género feminino, constituem os principais fatores precipitantes da CAD.2

A CAD é a emergência hiperglicémica aguda mais comum, e apesar de tradicionalmente ocorrer em diabéticos tipo 1, pode também surgir em doentes com diabetes tipo 2, devendo ser considerada no diagnóstico diferencial de hiperglicemia aguda.2

Por se tratar de uma falta relativa/ absoluta de insulina, a CAD é definida

pela tríade de hiperglicemia, acidose metabólica e aumento da produção de corpos cetónicos.1–3

METODOLOGIA

O presente artigo teve como objetivo principal a revisão da literatura mais atual sobre a CAD e o seu tratamento tanto a nível pré-hospitalar como no departamento de urgência/ internamento culminando com a elaboração de um algoritmo de tratamento com base nas mais recentes guidelines Deste modo, procedeu-se à pesquisa de estudos relevantes através da base de dados Pubmed a partir dos seguintes descritores “diabetic ketoacidosis”, “treatment”, “manegement” e “review”, “ADA Guidelines”, “British Guidelines”, “emergency”, “prehospital care”. Com o intuito de obter a mais recente bibliografia a pesquisa foi limitada temporalmente ao período de 5 anos (2018-2023).

Foram incluídos artigos publicados exclusivamente em inglês e que abordassem cetoacidose diabética bem como o seu tratamento emergente, bem como as normas de atuação das sociedades Americana, Britânica e Portuguesa de diabetes. Como critérios de exclusão ficaram excluídos desta revisão todos os artigos que não estavam escritos em inglês, que não abrangiam o tratamento da cetoacidose diabética, que englobavam idades pediátricas e a abordagem ao estado hiperosmolar hiperglicémico.

De acordo com os critérios de inclusão, procedeu-se à análise de artigos com base nas informações fornecidas no título e resumo.

Posteriormente, os artigos selecionados foram examinados na sua integra, para todos os estudos considerados com potencial relevância para a revisão. A metodologia de pesquisa foi desenvolvida com base no protocolo de revisão sistemática PRISMA.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A apresentação clínica da cetoacidose diabética, inclui sintomas característicos de hiperglicemia como: poliúria, polidipsia, perda de peso e cansaço. Nos casos mais severos, podem estar presentes sintomas como letargia, estupor, coma e alterações do padrão respiratório (respiração Kussmaul).1–6

Outros sintomas como dor abdominal, náuseas e vómitos, são comuns na CAD e geralmente resolvem com o tratamento adequado.

No que diz respeito à etiologia, a infeção (nomeadamente a respiratória e geniturinária) é o fator precipitante mais frequente, seguida de diagnóstico recente de diabetes, fraca adesão terapêutica/dose inadequada de insulina, EAM, AVC, pancreatite aguda, trauma, queimaduras, cirurgia e uso fármacos como corticoides, beta bloqueadores, tiazídicos e antipsicóticos atípicos.2

Mais recentemente uma nova classe farmacológica os iSGLT2 (inibidores do co-transportador de sódio e glucose), usada no tratamento da DM bem como IC, tem sido associada ao desenvolvimento de CAD com a designação de cetoacidose diabética euglicémica.7,8

A cetoacidose diabética euglicémica apesar de pouco comum, é uma emergência médica potencialmente

ameaçadora de vida em doentes com glicemia capilar normal. À semelhança da CAD, pode ocorrer tanto na DM1 como na DM2 em doentes medicados com iSGLT2. Por este motivo deve ser tida em conta em doentes com acidose metabólica, com história de DM e fatores de risco associados.8

A avaliação inicial perante a suspeita de CAD deve basear-se no exame físico incluindo a avaliação do estado de consciência, sinais de depleção de volume (ex: taquicardia, hipotensão, sinais de desidratação).2,4

Os exames laboratoriais são de extrema importância para o diagnóstico de CAD, devendo incluir: hemograma completo, eletrólitos, glicémia, cetonemia e gasometria arterial (ou venosa).1,2,4,6

Outros achados são:

- Presença de leucocitose (Leu.10000-15000mm3), bastante comum na CAD, devido ao quadro de desidratação, stresse e migração leucocitária.

-Pseudohiponatrémia devido à passagem de água do espaço intracelular para o espaço extracelular. Deve ser feito o cálculo de correção de sódio para a glicémia (por cada 100mg/dl de glucose acima de uma glicemia de 100mg/dl, deve ser adicionado ao valor do sódio 1,6 mEq/L).2,9

FISIOPATOLOGIA

Tanto na DM1 e DM2, a CAD pode ocorrer perante a ausência absoluta/ parcial de insulina ou no decorrer de vários eventos (tabela 3), aos quais

se associa o aumento de hormonas contrarreguladoras nomeadamente o cortisol, hormona de crescimento, glucagon e catecolaminas. Estas alterações a nível hormonal, bem como a resposta inflamatória adjacente, constituem os pilares dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na cetoacidose diabética.3

A hiperglicemia desenvolve-se perante a diminuição de insulina devido a três processos: aumento da gliconeogénese, maior rapidez de glicogenólise e diminuição da utilização de glicose pelos tecidos periféricos. A redução na concentração de insulina, juntamente com o aumento de hormonas contrarreguladoras, leva à ativação da lípase a nível no tecido adiposo, resultando no metabolismo de

Figura 1: Fluxograma PRISMA

triglicéridos em glicerol e ácidos gordos livres (FFAs).3,5,10,11 O constante aumento de FFAs induz, no fígado, a sua oxidação em cetoácidos principalmente sob a influência do glucagon. Os FFAs passam pela β-oxidação e originam acetil-coenzima A (acetil-CoA). O excesso de acetil-CoA, que não entra no ciclo de Krebs, esta na base da criação de acetoacetil-COA, três moléculas das quais se condensam para formar β-hidroxi-β-metilglutarilcoa (HMG-COA). Por sua vez, este é degradado e origina o acetato e acetil-COA.3 O acetato é reduzido a β-hidroxibutirato pela ação do NADH. Os dois principais cetoácidos são o β-hidroxibutirato e o acetoacetato. O constante aumento de cetoácidos leva a uma acidose metabólica com anion gap elevado devido à redução na concentração sérica de bicarbonato (HCO3) e retenção de ácido.3

A hiperglicemia, por sua vez, promove a produção de citocinas próinflamatórias (TNF, IL-6, IL1β) pela ativação de macrófagos e no fígado verifica-se o aumento da produção de proteína C reativa, alterando a função das células beta pancreáticas, perpetuando este ciclo. A hiperglicemia e os altos níveis de cetoácidos induzem o aumento da diurese que por seu lado potência a hipovolémia com redução da taxa de filtração glomerular (TFG).

O edema cerebral em casos de ácidos severa é devido à combinação entre desidratação severa e disfunção endotelial provocada pela diminuição de oxido nítrico (como resultado do aumento de FFAs e citadinas pró-

inflamatórias).3,9

A cetoacidose diabética euglicémica, associada ao uso de iSGLT2, ocorre devido à diminuição da concentração de glucose e consequente aumento da concentração de glucagon. Esta alteração promove a β-oxidação dos lípidos e consequentemente à produção de cetoácidos.

DIAGNÓSTICO

Os critérios de diagnóstico de CAD diferem entre a Sociedade Americana de Diabetes (ADA) e a Sociedade Britânica de Diabetes (JBDS-IP) (tabelas 2 e 3).

Apesar destas diferenças, as duas sociedades, definem que para o diagnóstico de CAD, têm de estar presentes os seguintes critérios:1,3,9,11

Tabela 1: Causas precipitantes de Cetoacidose Diabética (CAD) adaptado de Sociedade Britânica de Diabetes

Tabela 2: Critérios de diagnóstico de CAD adaptado de Sociedade Americana de Diabetes

Tabela 3: Critérios de diagnóstico de CAD adaptado de Sociedade Britânica de Diabetes

• Aumento da Glicemia capilar (>250mg/dl);

• Presença de cetoácidos (>3mmol/l);

• Acidose metabólica (pH<7,3 ou HCO3- ≤15)

Aumento da Glicémia Capilar:

Normalmente >250mg/dl, contudo devido ao maior uso de iSGLT2 os níveis de glucose podem ser normais ou até mesmo reduzidos3,8,11, motivo pelo qual a JBDS-IP apresenta valores de glicémia inferiores comparativamente com a ADA.10,11

Presença de cetoácidos:

São conhecidos 3 tipos de cetoácidos: β-hidroxibutirato; Acetoacetato; Acetona.

A avaliação sérica de β-hidroxibutirato (normal, <0,6mmol/L) é considerada como Gold-Standard. Este cetoácido não é eliminado na urina, sendo convertido em acetoacetato, que tem a sua eliminação por via renal. Sabendo que a CAD induz a com um estado de desidratação e consequentemente diminuição do débito urinário, a investigação de corpos cetónicos na urina não está indicada.

Acidose metabólica:

A presença de acidose, pH <7,3 e/ ou HCO 3 ≤18 mmol/L.

A avaliação da acidose metabólica, em doentes estáveis, pode ser realizada por colheita de sangue venoso, sendo a colheita arterial reservada para doentes mais críticos. 2

O aumento de cetoácidos origina um aumento do anion gap (Na+- (Cl-+ HCO3)) que se >10mmol/L indica a

presença de acidose metabólica anion gap aumentado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Nem todos os doentes com aumento de cetoácidos, têm diagnostico de CAD. Como exemplo temos períodos prolongados de jejum e a cetoacidose alcoólica. Estas duas entidades distinguem-se da CAD pela história clínica, níveis de glucose sérica moderadamente elevada a hipoglicemia.3

Na cetoacidose alcoólica os níveis normais de glucose são o ponto chave de exclusão de CAD, quando associados a história de alcoolismo.3

22

A presença de corpos cetónicos em quadros de jejum prolongado, deve-se à diminuição de aporte de carboidratos que irá induzir numa diminuição da secreção de insulina culminando na lipolise e cetose. As concentrações de corpos cetónicos são >6mmol/L.11 Como esta condição é prolongada ao longo de vários dias, ao contrário da CAD os distúrbios eletrolíticos e ácido base são mínimos.11

CETOACIDOSE NO PRÉ-HOSPITALAR

A emergência médica pré-hospitalar, tem como missão a rápida assistência e estabilização clínica dos doentes em caso de acidente ou de doença súbita bem como o transporte assistido para o serviço de urgência mais adequado ao estado clínico dos doentes.12

Em Portugal a emergência pré-hospitalar desempenha um papel de importante relevância, uma vez que em meios mais remotos, descentralizados e por vezes de difícil acesso ao meio hospitalar,

cabe às equipas de emergência pré-hospitalar a primeira abordagem e estabilização dos doentes.

Um dos grandes desafios da emergência pré-hospitalar é o diagnóstico célere e assertivo. Os profissionais de emergência préhospitalar ao depararem-se com situações cujas manifestações clínicas são comuns entre diversas patologias (como por exemplo: alteração do estado de consciência, dispneia, taquicardia e prostração) encontram-se perante um desafio acrescido que por vezes pode atrasar o tratamento emergente.13

Sendo a CAD uma emergência metabólica, a estabilização do doente é fundamental para o seu autcome Os profissionais de emergência pré-hospitalar quando providos de dispositivos móveis, como glucómetro, medidor de cetonémia e sobretudo gasometria14, podem in loco estabelecer o diagnóstico desta entidade e assim estabelecer um plano de tratamento emergente. Como o diagnóstico de CAD é baseado em dados analíticos e a apresentação clínica um indicador da sua gravidade, o uso de dispositivos móveis de gasometria irão permitir um rápido reconhecimento desta entidade pela equipa médica, que de outra forma apenas permanecerá como hipótese, sendo o seu tratamento protelado aquando da chegada ao meio hospitalar. Como descrito por Gruebl, T. et al em 2021, “o uso de dispositivos de testes nos meios de atendimento pré-hospitalar não atrasou a resposta como permitiu otimizar o tratamento direcionando-o em função dos resultados obtidos o que aumentou a

probabilidade de sobrevivência dos doentes” 15

Os usos de aparelhos de gasometria portáteis possibilitam uma estratificação preliminar da gravidade da cetoacidose, bem como a avaliação eletrolítica do doente, nomeadamente os níveis séricos de potássio. Esta avaliação é fundamental para a decisão de iniciar insulinoterapia, que é o único tratamento eficaz para a resolução da CAD. Outros aparelhos portáteis de monitorização e diagnóstico, como o Life Pack, fazem parte integrante do equipamento básico de qualquer equipa pré-hospitalar diferenciada e de certa forma, permitem uma avaliação indireta no que respeita a alterações eletrolíticas (no caso de hipercaliémia: ondas T apiculadas e na hipocaliémia: aumento intervalo QT, achatamento onda T).

TRATAMENTO

Tratando-se de uma emergência metabólica, o tratamento da CAD tem como pilares:

• Reposição Volémica;

• Correção eletrolítica;

• Insulinoterapia;

• Identificação e tratamento da causa precipitante.

Reposição Volémica:

Considerada como uma das medidas iniciais mais importantes no tratamento inicial da CAD, a expansão de volume intravascular, melhora a função renal e reduz a resistência periférica da ação da insulina (diminui os níveis de cortisol, hormona de crescimento, glucagon e catecolaminas).

Os doentes com CAD estão num

estado de desidratação severa, por exemplo, um adulto com 70kg, pode estar com déficit de até 7 litros, associada a desequilíbrio eletrolítico (tabela 4).

É preconizado, por ambas as sociedades (ADA e JBDS-IP), a administração de solução salina (NaCl a 0,9%), numa fase inicial 1-1,5lts na primeira hora3. O risco da infusão de grandes quantidades de solução salina vs outras soluções (ex: Lactato de Ringer) incide no desenvolvimento de acidose metabólica hiperclorémica, mas não se verificou diferença na resolução da CAD.3

Os principais objetivos da reposição volémica são a correção da hipotensão, restabelecimento do volume intravascular e a correção eletrolítica.

Após a reposição volémica, deve ser reavaliado o estado de hidratação do doente pela avaliação da tensão arterial, frequência cardíaca e balanço hídrico, podendo ser iniciado a redução de reposição volémica para 250ml/h ou alterar para NaCl 0,45% (250-500ml/h).

Com a redução da glicemia capilar (ADA <250mg/dl, JBDS-IP<200mg/ dl), é recomendado iniciar dextrose 5%-10%, com o objetivo de manter a perfusão de insulina.

Potássio:

Devido à desidratação, acidose metabólica e carência de insulina, os

níveis de potássio (K+) dever ser avaliados aquando do diagnóstico de CAD.

Tanto a hipocaliemia, como a hipercalemia, são distúrbios eletrolíticos potencialmente fatais e que podem estar presentes na CAD.

A diminuição do volume intravascular, diminui a da taxa de filtração glomerular, pelo que não está recomendada a administração de K+ se os valores séricos forem superiores a 5,5mmol/L.

Níveis séricos de K+ normais ou mesmo elevados, podem estar presentes devido ao shift extracelular devido ao estado de acidose.

No espaço temporal compreendido entre as primeiras 24-48 horas, os níveis de K+ tendem a diminuir nos adultos com CAD. A hipocaliemia severa (<2,5mmol/L), foi associada a um aumento da mortalidade. Em doentes que desenvolvam hipocaliemia sintomática (arritmia cardíaca e fraqueza muscular), a reposição de K+ deve ser iniciada e a perfusão de insulina deve ser suspensa/não iniciada, até que se verifique K+ >3,5mmol/L.

A monitorização deve ser continua a cada 2-4 horas e segundo as recomendações da JBDS-IP o ajuste de K+ deverá ser como está apresentado na tabela 5:

Administração de Insulina:

É o pilar para o tratamento e resolução da CAD, uma vez que reduz a produção de glucose pelo fígado, aumentando o uso da glucose sérica e diminuindo a lipólise, cetogénese e a secreção de glucagon o que se traduz numa diminuição de corpos cetónicos.

Na fase aguda da CAD, a via

Tabela 4: Alterações Hidroeletrolíticas da CAD11 (adaptado de JBDS-IP)

preferencial para administração de insulina é endovenosa, iniciando-se com um bólus de insulina regular (0,1Ui/kg), seguida de infusão continua de insulina regular na concentração de 0,1Ui/Kg/h.2,11 Para a perfusão continua de insulina é feita a preparação da seguinte forma: 50 unidades de insulina regular (Actrapid®) em 50cc de NaCl 0,9% com a velocidade de infusão de 0,1Ui/kg/h (ex: peso 70kg: 7ml/hr).11

Não foi verificada diferença no outcome sem o uso de bólus inicial e começando a perfusão de insulina a 0,14Ui/Kg/h.

Com o início da perfusão de insulina, é expectável que a glicémia capilar reduza entre 50-70 mg/dl (ou 10%) do valor inicial no decorrer da primeira hora. Caso não se verifique, a perfusão pode ser aumentada 1Ui/h. 2,11 Quando a glicemia capilar for <250mg/dl, a perfusão de insulina deve ser reduzida para 0,02-0,05Ui/ kg/h e adicionado dextrose 5% ou 10%, com o objetivo de permitir a perfusão de insulina até que o quadro de CAD seja resolvido e evitar hipoglicémia.2,11

A administração de insulina por via subcutânea (SC), deve ser iniciada assim que haja resolução da CAD e que o doente esteja apto a alimentarse. É de extrema importância manter a infusão de insulina endovenosa (EV) por pelo menos mais 2 horas

após o início de insulina SC, de modo a assegurar níveis circulantes de insulina adequados prevenindo-se assim novo quadro de hiperglicemia ou cetoacidose.2,3,11

Bicarbonato:

A administração de bicarbonato, continua a ser tema controverso no tratamento da CAD. Muitos autores defendem que o tratamento com reposição hídrica e administração de insulina é suficiente para a redução de corpos cetónicos sendo o uso de bicarbonato não indicado. A administração de bicarbonato em excesso, pode induzir a um aumento da pCO2 a nível do líquido cefalorraquidiano (LCR) o que conduz a um aumento da acidose no LCR. Concomitantemente a administração de bicarbonato na CAD pode também atrasar a diminuição de lactato.11 Outros autores, defendem que o bicarbonato deve ser utilizado em casos de acidose grave, pois esta pode induzir a alterações da contratilidade miocardia, vasodilatação cerebral, coma e alterações gastrointestinais.10 Por estas razões, o uso de bicarbonato na CAD é controverso, sendo reservado para casos graves de acidose em que o pH<6,9.

Resolução CAD:

A resolução da CAD é definida como glicémia capilar <200mg/dl associada a pelo menos mais 2 critérios: HCO3 ≥ 15, corpos cetónicos: <0,6 mmol/L, anion gap ≤ 12 mEq/l e pH>7,3.

A figura 2 e 3 representam o algoritmo de tratamento da CAD, adaptado com base nas guidelines tanto da ADA como da JBDS-IP.10,11

CONCLUSÃO

24

A cetoacidose diabética constitui uma emergência hiperglicemia e importante causa de admissões hospitalares, sendo uma complicação comum dos doentes com diabetes mellitus tipo 1. Sendo esta emergência metabólica caracterizada pela ausência de insulina, o seu diagnóstico é feito pela presença de hiperglicémia (geralmente >250mg/dl), associada a presença de corpos cetónicos e acidose metabólica.

A administração de insulina juntamento com a reposição volémica são talvez os pilares mais importantes no tratamento. Contudo, perante a presença de hipocaliémia sobretudo se >3,3mmol/l a administração de insulina deve ser suspensa até que níveis séricos de potássio sejam superiores a 3,5 mmol/l de modo a evitar uma maior redução de potássio e o risco acrescido de arritmia.

O reconhecimento precoce desta identidade bem como o tratamento adequado, constituem a pedra angular do tratamento adequado do doente, com redução na taxa de mortalidade, tempo de internamento e comorbilidade

Tabela 5: Reposição de K+ 11 (adaptado de JBDS-IP)

ABORDAGEM EMERGÊNCIA CETOACIDOSE DIABÉTICA

Figura 2: Algoritmo CAD: Tratamento de emergência (adaptado de ADA, JBDS-IP)10,11

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COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

JORGE MIGUEL MIMOSO Médico VMER do Barlavento Algarvio

EDITOR

Figura 3: Flow Chart Abordagem CAD, adaptado de ADA, JBDS-IP 10,11

“NRBQE EM SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE” CBRNE IN DISASTER SITUATIONS

Frank Van Trimpont1

1President of European Council of Disaster Medicine, President of the European chapter of World Association for Disaster and Emergency Medicine

INTRODUCTION

Chemical, biological, radiological, nuclear or explosive risk is now clearly part of the risks to which the population is exposed. The industrial accidental risk, the transport of dangerous materials, the biological risk, as we have experienced with Covid are now joined by the terrorist risk, or even by the use of chemical weapons in war situations, the deliberate bombing of chemical plants, if not the use of nuclear weapons.

HISTORY

A few examples among many others:

• Europe (1914-1918), massive use of chemical weapons, 95,000 deaths.

• Bhopal - India (1984), a cloud of methyl isocyanate affects 800,000 people and causes more than 7,500 deaths.

• Chernobyl - Ukraine (1986), the explosion of a nuclear reactor causes 4,000 deaths and causes fallout as far as Canada.

• Tokyo- Japan (1995), terrorist use of sarin in the subway. A quarter of emergency service personnel are contaminated.

• Toulouse – France (2001), the explosion of the AZF plant leaves 30 dead and 2,500 injured.

• Ghislenghien – Belgium (2004), the explosion of a gas pipeline leaves 24 dead and 132 injured.

• Fukushima – Japan (2011), an earthquake devastates the nuclear power plant.

• Brazzaville – Congo (2012), explosion of an ammunition depot. 282 dead, 2,300 injured.

• Beirut – Lebanon (2020), explosion in an ammonium nitrate warehouse, 150 dead and 5,000 injured.

• Covid – world (2021-2022), 7 million dead.

• Use of sarin in Syria, use of Novichok to eliminate various opponents, risk in Ukraine (bombing of nuclear plants, bombing of electricity production units supplying power plants, bombing of dams threatening to drown nuclear plants, bombing of buried waste), terrorist use of contamination of the food chain, etc.

Specificities of CBRNE

The CBRNE risk is therefore part of our daily risk. And yet, it is often

underestimated, or even deliberately minimized. It is complex because it requires knowledge that is generally not acquired by most medical staff. Training is infrequent. It requires an investment in time but especially in equipment. It also requires ongoing training to maintain the skills acquired. The risk is significant because it can affect a very large number of people over a sometimes very large territory. The victims can be directly affected but we can also find ourselves faced with a mandatory mass evacuation. Conversely, a lockdown is difficult to envisage in the long term, as we saw during Covid.

In terms of terrorist use of chemical or biological weapons, they are cheap to produce, easy to obtain, effective and difficult to detect.

A. CHEMICAL

Let's start with the chemical risk. We find irritants such as tear gas, incapacitants such as LSD, fentanyl or mescaline. These first two categories are not taken into consideration since they are used by law enforcement for some, by medicine sometimes for others (and nevertheless used in the form of aerosolized morphine by the

Russian army during the assault on the theater occupied by Chechen opponents). Then come the vesicant agents, lung damaging agents, blood agents, nerve agents.

Vesicant agents were developed during the First World War in the form of mustard gas. They were also used by Egypt in the 1960s in Yemen and more recently by Saddam Hussein in the 1980s against the Kurdish populations or probably by Daesh in Syria in 2014. The lesions are shortterm (eye lesions, lung lesions causing pulmonary edema, skin lesions, such as blisters), but also long-term (bone marrow depression, carcinogenic or teratogenic effects). Treatment begins with decontamination. At the skin level, it will be necessary to prevent infections and sometimes perform grafts. At the pulmonary level, ventilatory support and treatment of superinfections, while transfusions will be necessary to combat immunosuppression, as well as bone marrow transplants.

Blood agents are made up of cyanide derivatives. They were used during the Second World War in gas chambers, but also during the Iran-Iraq conflict between 1980 and 1988. They represent the major terrorist chemical risk and have, for example, been used to contaminate drinks. A mass suicide caused the death of 1,000 people during the 1970s. Hydrocyanic acid will block the use of oxygen at the cellular level, causing cellular hypoxia. The symptoms are coma, mydriasis, convulsions, major hypotension, arrhythmias leading to cardiac arrest. There is an antidote to use as a first choice, hydroxocobalamin. In the case of a very large number of victims,

edetic acid can also be used but with significant side effects.

Lung damaging agents, such as phosgene and chlorine, were also widely used during the First World War. More recently, they were used in Syria in 2007 and 2014. They will cause laryngeal and then pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome due to mucosal lesions. Survivors will develop pulmonary fibrosis. The treatment is rapid decontamination and symptomatic treatment because there is no antidote. Nerve agents were mainly known from the sarin attacks in Tokyo in 1995. Their lack of knowledge led to widespread contamination of police officers and emergency personnel. Subsequently, it was widely used in Syria, particularly in Damascus in 2013. In the form of novichok, it was used to eliminate a former Russian agent. They consist of G agents, such as sarin, tabun and soman, and V agents, such as Vx and Vr. Overall, they cause acetylcholine poisoning by blocking cholinesterases, causing miosis, nausea, incontinence, bradycardia, respiratory paralysis, convulsions and impaired consciousness. Treatment begins as for the others with decontamination, then symptomatic treatment (ventilatory support, anticonvulsants, such as benzodiazepines. Atropine is the antidote, even if it has no effect on respiratory paralysis. Cholinesterase reactivators, such as pralidoxine sulfate. At the military level, autoinjectors exist including atropine, pralidoxine sulfate and sometimes diazepam.

B. BIOLOGICAL

The difference with chemicals lies in their ability to replicate. They are more discreet than chemical agents because they are odorless and tasteless. The most dangerous agents are: Botulinum toxin from the bacteria Clostridium botulinum, staphylococcal enterotoxin B from the bacteria Staphylococcus aureus, ricin and abrin from castor oil and Rosary pea plants respectively, Terodotoxins, saxitoxins and conotoxins from marine organisms and mycotoxins produced by various species of fungi.

They are ideal terrorist weapons: inexpensive, easy to obtain, difficult to detect, starts like a classic disease, gives terrorists every chance to move away before the risk is detected. Risks are classified as A (like anthrax), B (like ricin) or C (like the nipah virus) according to criteria of production, dissemination and the degree of mortality.

It will be difficult to distinguish a biological terrorist attack from a natural disease. Only a few elements can attract attention: disease appearing outside the usual endemic area, simultaneous epidemics in succession, morbidity and mortality greater than usual for this germ, symptoms different or more intense than for usual infections by this germ, ... Propagation can be done by aerosolization, by contamination of water. The difficulty of detection comes from the incubation time which can range from 24 hours to 3 weeks depending on the germs. Treatment will be with antibiotics, antitoxins, rare antivirals of average effectiveness, or symptomatic treatment (particularly ventilatory support). It should be noted that an antidote for ricin will be available in January 2025.

C. RADIOLOGICAL

Irradiation has been described by the discovery, in the ruins of a hospital, of isotopes that were kept in homes and irradiated the inhabitants. But the risk is mainly terrorist. It can take the form of the theft of a sealed source used in industry. The radiation can be quite penetrating.

Unfortunately, the identification of the victims will be late because the signs will be quite discreet despite

the possible importance of the irradiation. The second possible scenario is the use of a dirty bomb combining an explosion and a radioactive source. There will therefore be a mixture of traumatized and/or irradiated people. A factor of psychosis and panic will spread quickly because the incident will be highly publicized. It will also be necessary to consider environmental contamination. Another possible

terrorist use is the contamination of foodstuffs or drinking water which will combine the harm to a large number of people and the need to define new healthy food and water distribution circuits. Let us mention the risk of nuclear power plant attacks in conflict zones. An indirect risk exists in the event of an attack on the electrical installations supplying the power plant or cooling sources. Let us remember that there is contamination (internal or external) and irradiation. The latter presents no risk for caregivers or contacts because the patient has been irradiated but does not irradiate (there is no risk of sunburn and treating a patient who has had sunburn). Contaminated patients must, however, be decontaminated before being medically treated. It will therefore be necessary to combine decontamination and identification of the contaminant. In the event of internal contamination, laxatives will allow faster elimination. Prussian blue will reduce the passage into the blood. Ca-DTPA will promote urinary elimination. It will also be possible to limit the fixation of iodine 131 in the thyroid by ingesting iodine.

CONCLUSIONS

The CBRNE risk is mainly terrorist, even if industrial accidents can never be excluded. Unfortunately, some conflicts are conducive to the increase of these risks. Their rarity requires maintaining permanent training and practice to be ready to face this risk

Dr

Frank Van Trimpont

Photo: Dr Frank Van Trimpont

Photo:

Dr Frank Van Trimpont

Tradução integral do artigo para língua portuguesa

INTRODUÇÃO

O risco químico, biológico, nuclear ou explosivo é, hoje em dia, radiológico, claramente parte dos riscos aos quais a população está exposta. O risco de acidente industrial, o transporte de matérias perigosas, risco biológico, como vivemos com a COVID-19, juntam-se agora o risco terrorista, ou mesmo o uso de armas químicas em situações de guerra, o bombardeamento deliberado de armas químicas, se não o uso de armas nucleares.

HISTÓRIA

Alguns exemplos, entre muitos:

• Europa (1914-1918), uso massivo de armas químicas, 95,000 mortes.

• Bhopal - Índia (1984), uma nuvem de isocianato de metilo afetou 800,000 pessoas e causou mais de 7,500 mortes.

• Chernobyl - Ucrânia (1986), a explosão de um radiador nuclear causou 4,000 mortes e causou consequências até ao Canadá.

• Tokyo- Japão (1995), uso terrorista do gás sarin no metro. Um quarto do pessoal dos serviços de emergência foi contaminado.

• Toulouse – França (2001), a explosão de uma fábrica química AZF, deixa 30 mortos e 2,500 feridos.

• Ghislenghien – Bélgica (2004), a explosão de uma conduta de gás deixa 24 mortos e 132 feridos.

• Fukushima – Japão (2011), um terramoto devastou a central nuclear.

• Brazzaville – Congo (2012), explosão de uma central de munições, 282 mortos, 2,300 feridos.

• Beirut – Líbano (2020), explosão num armazém de nitrato de amónio, 150 mortos e 5,000 feridos.

• Covid – mundo (2021-2022), 7 milhões de mortos.

• O uso do gás sarin na Síria, a utilização de Novichok para eliminar vários opositores, o risco na Ucrânia (bombardeamento de centrais nucleares, bombardeamento de unidades de produção de electricidade que abastecem centrais elétricas, bombardeamento de barragens que ameaçam afogar as centrais nucleares, bombardeamento de resíduos enterrados), uso terrorista da contaminação da cadeia alimentar, etc.

Especificidades do NRBQE

O risco NRBQE faz, portanto, parte do nosso risco diário. E, no entanto, é frequentemente subestimado, ou deliberadamente minimizado. É complexo, porque requer conhecimentos que geralmente não são adquiridos pela maioria da equipa médica. A formação é pouco frequente. Requer um investimento em tempo, mas principalmente em equipamentos. Requer também formação contínua, para manter as competências adquiridas.

O risco NRBQE é significativo, pois pode afetar um elevado número de pessoas, num território por vezes muito extenso. As vítimas podem ser diretamente afetadas, mas podemos

também ver-nos confrontados com uma evacuação obrigatória em massa. Por outro lado, é difícil prever um confinamento a longo prazo, como vimos durante a COVID-19. Em termos de utilização terrorista de armas químicas ou biológicas, estas são baratas de produzir, fáceis de obter, eficazes e difíceis de detetar.

A. QUÍMICO

Vamos começar com o risco químico. Encontramos irritantes tais como gás lacrimogénio, incapacitantes como o LSD, fentanil ou mescalina. Estas duas primeiras categorias não são tidas em consideração, uma vez que são utilizadas pela aplicação da lei para alguns, pela medicina por vezes, para outros (e, no entanto, utilizadas sob a forma de morfina em aerossol pelo exército Russo, durante o ataque ao teatro ocupado por opositores chechenos). Depois vêm os agentes vesicantes, os agentes prejudiciais aos pulmões, sangue e sistema nervoso. Os agentes vesicantes foram desenvolvidos durante a Primeira Guerra Mundial, na forma de gás mostarda. Também foram utilizados pelo Egipto na década de 1960, no Iémen e mais recentemente por Saddam Hussein na década de 1980 contra as populações curdas ou provavelmente pelo Daesh na Síria em 2014. As lesões são de curta duração (lesões oculares, lesões pulmonares que causam edema pulmonar, lesões cutâneas, como flictenas), mas também a longo prazo (depressão da medula óssea, efeitos carcinogénicos ou teratogénicos). O tratamento começa com a descontaminação. Ao nível da pele, será necessário prevenir infeções e

por vezes realizar enxertos. A nível pulmonar, serão necessários suporte ventilatório e tratamento de sobreinfeções, enquanto as transfusões, serão necessárias para combater a imunossupressão, bem como os transplantes de medula óssea.

Os agentes sanguíneos são constituídos por derivados de cianeto. Foram utilizados durante a Segunda Guerra Mundial em câmaras de gás, mas também durante o conflito Irão-Iraque entre 1980-1988. Representam o maior risco químico terrorista e foram, por exemplo, utilizados para contaminar bebidas. Um suicídio em massa causou a morte a 1,000 pessoas durante a década de 1970. O ácido hidrociânico irá bloquear o uso de oxigénio a nível celular, causando hipoxia celular. Os sintomas são coma, midríase, convulsões, hipotensão grave, arritmias que levam a Paragem cárdio-respiratória. Existe um antídoto para usar, como primeira linha, a hidroxocobalamina. No caso de um incidente multivítimas, o ácido edético também pode ser utilizado, mas com efeitos secundários significativos.

Agentes prejudiciais aos pulmões, gases como o fosgénio e o cloro, também foram amplamente utilizados durante a Primeira Guerra Mundial. Mais recentemente, foram utilizados na Síria em 2007 e 2014. Irão provocar edema laríngeo e depois edema pulmonar e Síndrome da Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS) devido a lesões nas mucosas. Os sobreviventes irão desenvolver fibrose pulmonar. O tratamento é a descontaminação rápida e

tratamento sintomático porque não há antídoto. Os agentes neurotóxicos eram conhecidos principalmente pelos ataques do gás sarin em Tóquio em 1995. A sua falta de conhecimento levou à contaminação generalizada de agentes da autoridade e pessoal de emergência. Posteriormente, foi amplamente utilizado na Síria, particularmente em Damasco em 2013. Na forma de novichock, foi utilizado para eliminar um antigo agente russo. Eles consistem em agentes G, como sarin, tabun e soman, e agentes V, como Vx e Vr. No geral, causam intoxicação por acetilcolina bloqueando as colinesterases, causando miose, náuseas, incontinência, bradicardia, paralisia respiratória, convulsões e alteração do estado de consciência. O tratamento começa como os outros, com a descontaminação, depois o tratamento sintomático (suporte ventilatório, anticonvulsivantes, tais como benzodiazepinas). Atropina é o antídoto, mesmo que não tenha efeito sob a paralisia respiratória. Os reativadores da colinesterase, tais como o sulfato de pralidoxina. A nível militar, existem autoinjetores incluindo a atropina, sulfato de pralidoxina, e, por vezes, o diazepam.

B. BIOLÓGICO

34

A diferença com os produtos químicos reside na sua capacidade de replicação. São mais discretos que os agentes químicos porque são inodoros e insípidos.

Os agentes mais perigosos são: toxina botulínica da bactéria Clostridium botulinum, enterotoxina estafilocócica B da bactéria

Staphylococcus aureus, ricina e abrina do óleo de rícino e ervilha-dorosário respetivamente, terodoxinas, saxitoxinas e conotoxinas de organismos marinhos e micotoxinas produzidas pro diversas espécies de fungos.

São armas terroristas ideais: baratas, fáceis de obter, difíceis de detetar, começam como uma doença clássica, dão aos terroristas todas as oportunidades de se afastarem antes que o risco seja detetado. Os riscos são classificados em A (como o antrax), B (como a ricina) ou C (como o vírus nipah) de acordo com critérios de produção, disseminação e grau de mortalidade.

Será difícil distinguir um ataque terrorista biológico de uma doença natural. Apenas alguns elementos podem atrair a atenção: doenças que aparecem fora da área endémica habitual, epidemias simultâneas e sucessivas, morbilidade e mortalidade maiores que o normal para este germe, sintomas diferentes ou mais intensos do que nas infeções habituais por este germe, etc.

A propagação pode ser feita por aerossolização, por contaminação da água. A dificuldade de deteção vem do tempo de incubação que pode variar de 24 horas a 3 semanas dependendo dos germes. O tratamento será com antibióticos, antitoxinas, antivirais raros de eficácia média ou tratamento sintomático (particularmente suporte ventilatório). De referir que um antídoto para a ricina estará disponível em Janeiro 2025.

C. RADIOLÓGICO

A irradiação foi descrita pela descoberta, nas ruínas de um hospital, de isótopos que eram guardados nas casas e irradiavam os habitantes. Mas o risco é principalmente terrorista. Pode assumir a forma de roubo de uma fonte selada utilizada na indústria. A radiação pode ser bastante penetrante. Infelizmente, a identificação das vítimas será tardia porque os sinais serão bastante discretos apesar da possível importância da irradiação. O segundo cenário possível é o uso de uma bomba suja combinando uma explosão e uma fonte radioativa. Haverá, portanto, uma mistura de pessoas traumatizadas e/ou irradiadas. Um fator de psicose e pânico irá espalhar-se rapidamente porque o incidente será amplamente divulgado. Também será necessário considerar a contaminação ambiental. Outra possível utilização

terrorista é a contaminação de alimentos ou de água potável, o que combinará danos em larga escala, a um enorme número de pessoas, e a necessidade de definir novos circuitos de distribuição de alimentos saudáveis e água. Mencionemos também o risco de ataques a centrais nucleares em zonas de conflito. Existe um risco indireto no caso de um ataque às instalações elétricas que alimentam a central elétrica ou às fontes de refrigeração. Recordemos que existe contaminação (interna ou externa) e irradiação. Este último não apresenta risco para os cuidadores ou contactos porque o paciente foi irradiado, mas não irradia (não há risco de queimadura solar e tratamento do paciente que sofreu uma queimadura solar). Os pacientes contaminados devem, no entanto, ser descontaminados antes de serem tratados pela equipa médica. Será, portanto, necessário combinar a

descontaminação e a identificação do contaminante. Em caso de contaminação interna, os laxantes permitirão uma eliminação mais rápida. O azul da prússia irá reduzir a passagem para o sangue. Ca-DTPA irá promover a diurese. Também será possível limitar a fixação de iodo 131 na tiróide através da ingestão de iodo.

CONCLUSÕES

O risco NRBQE é principalmente terrorista, mesmo que os acidentes industriais nunca possam ser excluídos. Infelizmente, alguns conflitos contribuem para o aumento destes riscos. A sua raridade exige a manutenção de treinos práticos e formação permanentes para estarmos preparados para enfrentar este risco

Dr Frank Van Trimpont

BIBLIOGRAFIA

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3. Kippnich M, Schorscher N, Sattler H, Kippnich U, Meybohm P, Wurmb T. Managing CBRN mass casualty incidents at hospitals-Find a simple solution for a complex problem: A pilot study. J Emerg Manag. 2021 Jan-Feb;20(1):23-29

4. Thors L, Wigenstam E, Qvarnström J, Larsson A, Lindberg S, Öberg L, Rattfelt-Nyholm J, Bucht A. Comparison of skin decontamination strategies in the initial operational response following chemical exposures. Toxicol In Vitro. 2023 Mar;87:105539

5. Nair A, Yadav P, Behl A, Sharma RK, Kulshrestha S, Butola BS, Sharma N. Toxic blister agents: Chemistry, mode of their action and effective treatment strategies. Chem Biol Interact. 2021 Dec 1;350:109654

6. Jacquet P, Rémy B, Bross RPT, van Grol M, Gaucher F, Chabrière E, de Koning MC, Daudé D. Enzymatic Decontamination of G-Type, V-Type and Novichok Nerve Agents. Int J Mol Sci. 2021 Jul 29;22(15):8152

7. Chimed-Ochir, O., Amarsanaa, J., Ghotbi, N., Yumiya, Y., Kayano, R., Van Trimpont, F., Murray, V., & Kubo, T. (2023). Impact of COVID-19 on Health Emergency and Disaster Risk Management System: A Scoping Review of Healthcare Workforce Management in COVID-19. Sustainability (Switzerland), 15(15), Article 11668.

EDITORA

AQUILINO Secretária-Geral do ECDM (European Council of Disaster Medicine). Formadora em Medicina de Catástrofe.

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

VERÓNICA

CARTAS AO EDITOR

AGENTES

ORAIS REDUTORES DO POTÁSSIO NA ABORDAGEM

AGUDA DA HIPERCALIEMIA

Rodolfo

Almeida1, João Cunha1, Constantin Sitari2, Ana Domingos1

1Serviço de Nefrologia, Unidade Local de Saúde do Algarve

2Serviço de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

Caro Editor,

Foi com bastante interesse que li o hot topic "Hipercaliémia - Revisão da Literatura sobre o tratamento emergente/urgente e apresentação de algoritmo de tratamento com base na evidência atual" presente no número 3 do volume 3 desta revista.1 Os autores abordaram as várias etapas farmacológicas do tratamento agudo e emergente da hipercaliemia, nomeadamente os agentes orais redutores do potássio (AORP), temática em que gostaria de contribuir com algumas reflexões.

Na abordagem aguda da hipercaliemia severa, após a estabilização da membrana celular e redistribuição celular do potássio, importa promover a sua remoção. Esta, pode ocorrer por eliminação urinária com terapêutica diurética, mas também por eliminação gastrointestinal, através dos AORP, que se dividem em três opções: a mais antiga, as resinas permutadoras de catiões (RPC), como o poliestireno, e as duas mais recentes, patirómero e ciclossilicato de zircónio sódico (CZS).2

Relativamente às RPC, promovem a captura de potássio do lúmen

intestinal em troca da libertação de sódio ou cálcio intracelulares, conforme o tipo de resina.2 Têm um início de ação variável entre 2 e 6 horas e duração também variável de 6 a 24 horas.3 Apesar de bastante usadas na prática clínica, a evidência científica dos ensaios clínicos controlados por placebo relativamente à sua eficácia e segurança é escassa, tanto na abordagem crónica como na abordagem aguda da hipercaliemia. Têm importantes efeitos adversos gastrointestinais, como obstipação, náuseas ou perfuração intestinal, que limitam a adesão à terapêutica e o uso a longo-prazo.2,4

Assim, é natural que na última década, tenham surgido novos fármacos com resultados prometedores na abordagem da hipercaliemia, como o patirómero e o CZS.

O patirómero, atua ligando-se a iões de potássio livres no trato gastrointestinal, maioritariamente no lúmen do cólon distal, libertando em troca iões de cálcio, diminuindo assim o potássio disponível para a absorção gastrointestinal e aumentando a sua excreção fecal.5 Normalmente é bem tolerado, podendo associar-se a hipomagnesemia e a efeitos adversos

gastrointestinais, com menor incidência face às RPC. Tem a especificidade de ter de ser tomado separadamente de outros fármacos por, pelo menos, 3 horas, já que quando tomado conjuntamente, diminui a biodisponibilidade de vários fármacos, como a metformina, levotiroxina, ciprofloxacina ou bloqueadores beta-adrenérgicos.3 O patirómero, com dose inicial de 8.4 g/ dia, tem um início de ação relativamente lento, embora mais rápido que as RPC, mostrando descidas nos níveis de potássio várias horas após a toma. Por outro lado, tem um tempo de semi-vida longo, de 12 a 24 horas.3 Em vários ensaios clínicos demonstrou uma redução sustentada da caliemia. Nomeadamente na insuficiência cardíaca (IC), com o estudo PEARL-HF, em que mostrou reduzir os níveis de potássio e a incidência de hipercaliemia em pacientes com IC crónica sob espironolactona.2 Também na doença renal crónica (DRC) se mostrou eficaz, com o ensaio clínico randomizado de fase 3 OPAL-HK, em que reduziu em 4 semanas a caliemia de doentes com DRC estadio G3-G4 sob doses estáveis de inibidores do eixo renina-

angiotensina-aldosterona (iRAA).2 De facto, em Portugal desde 2019 que o Infarmed avaliou positivamente o patirómero para o tratamento da hipercaliemia em adultos com DRC estadio G3-4 sob terapêutica com iRAA e, existem já estudos que comprovam a sua segurança e eficácia em doentes sob terapêutica dialítica. Contudo, relativamente ao tratamento emergente/urgente da hipercaliemia, apesar de mais eficaz que as RPC, é de esperar que não tenha enorme vantagem dado o seu início de ação não muito rápido.

O CZS, surgiu mais recentemente que o patirómero, sendo um composto insolúvel e inorgânico constituído por unidades de oxigénio ligadas a átomos de zircónio e silício, formando uma estrutura cúbica microporosa.5 O seu mecanismo de ação dá-se pela permuta de catiões, libertando hidrogénio e sódio e captando potássio no trato gastrointestinal, aumentando a sua excreção fecal. Tem como efeitos adversos mais frequentes, edema e hipocaliemia. Tal como o patirómero, tem uma incidência bastante inferior de efeitos adversos gastrointestinais face às resinas permutadoras de catiões, sendo habitualmente bem tolerado.2,5

O CZS tem a grande vantagem de ter um início de ação bastante rápido, cerca de 1 hora, podendo atingir valores de eucaliemia ao fim de 24 a 48 horas.2,3 Um dos estudos que confirma a sua eficácia, é o HARMONIZE, onde adultos com hipercaliemia persistente receberam 10g de CZS 3 vezes/dia por um período inicial de 48h, com 92% dos pacientes a atingirem níveis de eucaliemia ao fim deste período.

Posteriormente, durante 4 semanas, os pacientes foram randomizados por doses de 5g, 10g e 15g de CZS ou placebo, verificando-se níveis caliémicos substancialmente menores nos pacientes tratados com CZS face ao controlo, sendo a percentagem de doentes em eucaliemia tanto maior quanto maior a dose de CZS.2 As vantagens do patirómero e do CZS face às RPC são inequívocas. Atualmente, existem apenas alguns estudos que comparam diretamente patirómero e CZS, maioritariamente com metodologia diferente, pelo que uma comparação direta entre os dois fármacos é difícil.

Segundo a revisão sistemática e meta-análise publicada por Calvin J. Meaney et al, para os pacientes com hipercaliemia crónica e IC, DRC ou diabetes mellitus, não se verificam diferenças na segurança e eficácia entre patirómero e CZS.3 Contudo, o CZS tem a vantagem de, habitualmente, não reduzir a biodisponibilidade de outros fármacos, podendo na maioria dos casos, ser administrado juntamente com outros fármacos, apresentando também melhor tolerância gastrointestinal face ao patirómero.3

Relativamente à abordagem da hipercaliemia aguda, uma vez que tem um início de ação célere, com uma redução rápida e credível da hipercaliemia e, dado o bom perfil de segurança, comparativamente às RPC e ao patirómero, o CZS parece ter um papel mais promissor, evitando inclusivamente o recurso a técnica dialítica em vários cenários.3 Contudo, esta constatação é ainda precoce e o seu grau de evidência carece de maior investigação

BIBLIOGRAFIA

1. Garrido D, Martins JC, Soares LE, et al. Hipercaliémia - Revisão da literatura sobre o tratamento emergente/urgente e apresentação de algoritmo de tratamento com base na evidência atual. Lifesaving. 2023 Agosto; 3(3):19-27.

2. Ortiz A, Galán C, Fernández-García JC. Documento de consenso sobre el abordaje de la hiperpotassemia. Nefrologia. 2023 Maio; 43 (6): 765-782.

3. Meaney CJ, Becarri MV, Yang Y, et al. Sistematic Review and Meta-Analysis of Patiromer and Sodium Zirconium Cyclosilicate: A New Armamentarium for the Treatment of Hyperkalemia. Pharmacotherapy. 2017 Abril; 37(4):401-411.

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5. Shrestha DB, Budhathoki P, Sedhai YR, et al. Patiromer and Sodium Zirconium Cyclosilicate in Treatment of Hyperkalemia: A systematic Review and Meta- Analysis. Current Therapeutic Research. 2021 Junho 21; 95:100635

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Médica VMER

CATARINA JORGE

EDITORA

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA E FÁRMACOS VASODILATADORES: UMA COMBINAÇÃO POUCO DESEJÁVEL

Paulo Pereira Gonçalves1, Joana Pereira2

1Médico interno de Formação Específica em MGF, USF Vila Presépio, ULS Estuário do Tejo

2Médica interno de Formação Específica de Cardiologia, ULS Algarve, Unidade de Faro.

1. Eletrocardiograma de 12 derivações: Ritmo sinusal, FC 80bpm, sem desvio do eixo eléctrico, onda T negativa e profunda de V1-V6 com infradesnivelamento do segmento ST associado em V5-V6 (infraST-T), DI e aVL, apresentando critérios de hipertrofia ventricular esquerda por Sokolow-Lyon (onda R em V5 ou V6 + onda S em V1 > 35mm).

Doente do sexo masculino com 55 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial não medicada, recorreu ao serviço de urgência (SU) de um hospital privado por queixas de dispneia para médios esforços com 1 semana de evolução, negando ortopneia, dispneia paroxística noturna ou edema dos membros inferiores. Associadamente referia dor torácica tipo ardor e de carácter intermitente, agravada à inspiração, conferindo-lhe algumas características pleuríticas. Ao exame

físico, sob oxigenioterapia (O2) a 3l/ min por cânula nasal para SatO2 periféricas de 97% e apresentando auscultação pulmonar com murmúrio vesicular diminuído com fervores crepitantes nos 2/3 inferiores de ambos os hemitoraces e auscultação cardíaca com sopro mesossitolico de ejecção aórtico grau II/VI. Analiticamente com subida de biomarcadores hs-TnT116pg/ml e NTproBNP 8356pg/ml. Realizado eletrocardiograma de 12 derivações (ECG), em ritmo sinusal, FC 80bpm,

onda T negativa e profunda de V1-V6 com infraST-T V5-V6, DI e aVL e critérios de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) (Figura 1). Perante estes dados, o quadro foi interpretado como síndrome coronária aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST a evoluir em edema agudo (do pulmão (EAP), pelo que iniciou furosemida e dinitrato de isosorbido endovenoso, manteve O2 e fez dose de carga de ácido acetilsalicílico. Após terapêutica, verificou-se o agravamento da

Figura

dispneia, com necessidade de aumento de aporte de O2, diuréticos e broncodilatadores, sendo transportado para o SU da ULS Algarve. Face aos exposto, doente discutido com a cardiologia que perante o ECG com critérios de HVE e presença de ondas T negativas e profundas, levantou a suspeita diagnóstica de miocardiopatia hipertrófica (MCH) agudizada. Consequentemente, dada indicação para não administrar vasodilatadores e utilizar de diuréticos com parcimónia, e instituir betabloqueante sem efeito vasodilatador. Após estas medidas iniciais, o doente apresentou melhoria clinica evidente, permitindo o desmame progressivo de O2. Realizou ecocardiograma transtorácico (ETT) que evidenciou hipertrofia do septo interventricular exuberante, hipertrofia assimétrica afetando igualmente os segmentos mesoapicais e músculos papilares, sugerindo MCH apical com gradiente intraventricular (GIV) aumentado em repouso e agravado após manobra de Valsalva, com ligeiro movimento anterior sistólico da válvula mitral (SAM) e regurgitação mitral ligeira, associado a hipocinesia difusa com depressão ligeira da fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (FEVE) 46% – provável MCH obstrutiva com depressão ligeira da FEVE. Após estabilização, com biomarcadores em decrescendo, teve alta para a consulta de doenças do miocárdio e pericárdio da cardiologia.

A MCH é a miocardiopatia com padrão hereditário mais comum, com uma prevalência estimada em 0.2% nos adultos. Uma espessura da

parede miocárdica ≥ 15mm assimétrica associada a algumas características fenotípicas como hipertrofia dos músculos papilares, bífidos, s, hipertrofiados, de inserção apicale presença de GIV ou SAM tornam o diagnóstico muito provável. As mutações mais comuns são sarcoméricas em 40-60% dos doentes, sendo que 70% estão associadas aos genes MYH7 e MYBPC3 com transmissão autossómica dominante. Em termos fenotípicos podem cursar com obstrução do trato de saída do VE (LVOTO), disfunção sistólica, disfunção diastólica, SAM, fibrilação auricular, isquemia miocárdica mais associada à doença microvascular, fibrose miocárdica e risco de morte súbita cardíaca por disritmias ventriculares, risco este que deve ser avaliado tendo em conta calculadoras validadas para o efeito. Os processos de agudização nestes doentes, nomeadamente nos fenótipos obstrutivos, mimetizam quadros de EAP ou SCA, apresentando-se com dispneia, dor torácica, palpitações ou síncope. Perante as características do ECG descrito na Figura 1, a hipótese diagnóstica de MCH deve ser levantado como hipótese diagnóstica, principalmente se agravamento após a utilização de fármacos vasodilatadores como os nitratos, pois reduzem a pré-carga cardíaca e agravam a LVOTO, agravando a sintomatologia do doente e podendo evoluir para um quadro de choque. A utilização de beta-bloqueantes não vasodilatadores é essencial para estabilização do quadro com redução

da LVOTO. Os diuréticos devem ser utilizados com moderação, e devem ser evitados fármacos com efeito vasodilatador, como bloqueadores de canais de cálcio, nitratos, betabloqueantes vasodilatadores e fármacos com inotropismo, que podem agravam a obstrução, como a digoxina ou a dobutamina. Assim, em doente com suspeita de IC aguda ou SCA com ECG sugestivo de MCH, o caso deve ser sempre discutido em equipa com a cardiologia, de modo a que o tratamento dirigido seja o mais adequado na fase de agudização destes doentes

BIBLIOGRAFIA

1. Arbelo E; Protonotarios A; Gimeno J et al: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies: Developed by the task force on the management of cardiomyopathies of th European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2023, Vol 44, Issue 37, 3503-3626

2. Elliot P; Anastasakis A; Borger M et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal, 2014, Vol 14, Issue 39, 2733-2779

HUGO COSTA

Assistente Hospitalar de Cardiologia, ULS Algarve - Unidade de Faro.

EDITOR

TERESA MOTA

Assistente hospitalar de Cardiologia, ULS Gaia e Espinho.

EDITORA

CAUSA IMPROVÁVEL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

1Interno de formação específica em Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

2Interno de formação específica em Gastrenterologia, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

3Assistente Hospitalar de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

4Assistente Hospitalar de Gastrenterologia, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

5Assistente Hospitalar Graduada de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

Homem, 70 anos, antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2, Hipertensão arterial, Doença renal crónica, anti-agregado com ácido acetilsalicílico, admitido no hospital por hematemeses de grande volume com repercussão hemodinâmica e hematológica. À observação, pálido, abdómen distendido com ruídos hidro-aéreos mantidos, indolor, não se conseguindo individualizar massas. Após medidas de ressuscitação volémica, suporte transfusional e inibidor da bomba de protões, realizou endoscopia digestiva alta (EDA) que revelou abundante conteúdo hemático no estômago e duodeno, abaulamento de D2 com pequena ulceração de fundo branco com restante mucosa normal, sem estigma de hemorragia ativa. Assim, realizou tomografia computorizada abdominal com angiografia (Angio-TC) para esclarecimento.

Posteriormente, desenvolveu hematemese maciça e instabilidade hemodinâmica, culminando em paragem cardio-respiratória irreversível.

PERANTE AS IMAGENS E APRESENTAÇÃO DO DOENTE, QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?

A. Úlcera duodenal com hemorragia

B. Fístula aorto-entérica

C. Lesão pancreática com fistulização duodenal

D. GIST duodenal complicado com hemorragia

Teresa Tomásia Silva 1, Sara Aleixo Cabrita 1, Constantin Sitari 1, Ana Margarida Portugal 2, Rosario Blanco 3, Sérgio Pina 3, Marta Eusébio 4, Ana Baptista 5

Imagem 1: Ulceração (seta) observada em D2 (EDA)

Imagem 2: Corte axial e Reconstrução de imagens de Angio-TC

TEXTO EXPLICATIVO

A resposta certa é a B.

Fístulas aorto-entéricas são uma causa rara de hemorragia digestiva alta (HDA) com mortalidade significativa (cerca de 50% 1), e mais frequentes em homens. Etiologia pode ser primária (aorta nativa) e secundária (após manipulação cirúrgica da aorta), sendo esta a mais frequente1,2. Dada a proximidade com o duodeno, este é o local mais frequente para o seu aparecimento3 Como se pode observar nas imagens, foi observada abaulamento de D2 sugerindo compressão extrínseca (imagem 1), que por Angio-TC corresponde a aneurisma da aorta abdominal (imagem 2) com trombo mural semi-circunferencial em íntimo contacto com duodeno, sem extravasamento de contraste no momento do exame. Dada a apresentação clínica e ausência de outra causa para a hemorragia, a fístula aorto-entérica seria o diagnóstico mais provável. O tratamento passa pela estabilização hemodinâmica e intervenção cirúrgica. Realça-se este caso, que, apesar de raro, traduz uma entidade com elevada morbi-mortalidade, sendo que a sua rápida identificação poderá contribuir para tratamento cirúrgico atempado e um melhor prognóstico

BIBLIOGRAFIA

1. Açucena F et al. Hemorragia digestiva por fístula aorto-entérica: 3 casos. J Port Gastrenterol. 2006; 13: 40-43

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3. O'Mara C, Imbembo A. Paraprosthetic-enteric fistula. Surgery. 1977; 81(5):556-66.

CATARINA COSTA

Médica VMER. Médica Medicina Interna - ULS Algarve - Unidade de Faro

EDITORA

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

ENSINO DA EMERGÊNCIA MÉDICA NAS ESCOLAS MÉDICAS

RESUMO

A Organização Mundial de Saúde incentiva cada Estado a assegurar o ensino das competências apropriadas relativas a emergência e trauma em todos os cursos da área da saúde. Enquanto estudantes de medicina com interesse em emergência médica, preocupamo-nos com a existência e a qualidade do ensino da emergência médica. O objetivo deste trabalho é compreender a realidade atual do ensino de emergência médica numa perspetiva nacional e internacional.

Foi realizada revisão sistemática da literatura através da pesquisa nas bases de dados PubMed, ScienceDirect e Springer com os termos “Emergency”, “Medical schools” e “Medicine”, que deu origem inicialmente a 390 artigos. Após a seleção dos artigos pelo título, abstract e leitura integral, foram considerados relevantes 18 artigos. Os artigos selecionados revelam a realidade dos Estados Unidos da América, Reino Unido, Nigéria, Brasil, Turquia, França e Espanha. Nos EUA, a emergência médica é parte de quase todas as escolas, através de rotações hospitalares. No Reino Unido e Espanha combinam simulações e ensino teórico/prático.

Na Nigéria, a formação é limitada, mas iniciativas online começam a surgir. Em Portugal todas as escolas médicas incluem componentes de emergência médica, com variação na obrigatoriedade e modalidade de ensino (teórico ou prático).

O ensino da emergência médica melhora a confiança e as competências dos alunos e prepara de forma adequada os estudantes para situações clínicas reais. Conclui-se que, apesar das recomendações da OMS, o ensino de emergência médica varia significativamente entre instituições e países, destacando a necessidade de uniformizar e fortalecer esse componente essencial da educação médica.

ABSTRACT

The World Health Organization encourages each state to ensure the teaching of appropriate competencies related to emergency and trauma in all health-related courses. As medical students with an interest in emergency medicine, we are concerned with the existence and quality of emergency medicine education. The aim of this work is to understand the current reality of emergency medical education from a national and international perspective.

A scoop review was conducted in the PubMed, ScienceDirect, and Springer databases, with the keywords “Emergency”, “Medical schools” and “Medicine” initially yielding 390 articles. After selecting articles based on title, abstract, and full-text reading, 18 articles were deemed relevant.

Palavras-Chave: emergência, escolas médicas, educação médica, medicina

The selected articles reveal the reality in the United States, United Kingdom, Nigeria, Brazil, Turkey, France, and Spain. In the USA, emergency medicine is part of almost all schools, through hospital rotations. In the United Kingdom and Spain, simulations are combined with theoretical/practical teaching. In Nigeria, training is limited, but online initiatives are starting to emerge.

Marta Serrario1 e Victor Diniz1

1Aluno do Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve

In Portugal, all medical schools include emergency medicine components, with variations in the mandatory nature and teaching modality (theoretical or practical). Emergency medical education improves students' confidence and skills and adequately prepares them for real clinical situations. We concluded that, despite WHO recommendations, emergency medical education varies significantly between institutions and countries, highlighting the need to standardize and strengthen this essential component of medical education.

INTRODUÇÃO

O conceito de urgência e emergência médica encontra-se definido no Despacho n.º 18459/2006, de 12 de setembro como “a situação clínica de instalação súbita na qual, respectivamente, se verifica ou há risco de compromisso ou falência de uma ou mais funções vitais”1. Na ausência de distinção na legislação entre estes os conceitos, a Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Urgência/Emergência define urgência como uma situação clínica “que exige intervenção de avaliação e/ou correção em curto espaço de tempo (curativa ou paliativa)” e emergência como uma situação em que “existe um risco de perda de vida ou de função orgânica, necessitando de intervenção em curto espaço de tempo”2

A Organização Mundial de Saúde incentiva cada Estado a assegurar o ensino das competências apropriadas relativas a emergência e trauma em todos os cursos da área da saúde, incentivando igualmente à existência de formação pósgraduada nesta área3,4. Um estudante de medicina deve reconhecer uma pessoa que requer cuidados de saúde urgentes ou emergentes, iniciando a avaliação e tratamento de sinais como hipotensão, taquicardia e alteração do estado de consciência5

A aprendizagem de medicina de urgência e emergência requer formação específica, estruturada e abrangente, e que inclui todos os níveis de urgência, desde o préhospitalar aos cuidados hospitalares6

Algarve existe uma preocupação com a avaliação da pessoa em contexto de urgência e emergência, seja pela formação em Suporte Básico de Vida e Suporte Avançado de Vida, pela formação em contexto de simulação ou pela formação em trauma ministradas aos alunos ao longo do mestrado integrado em medicina. Reconhecendo esta como sendo a realidade na Universidade do Algarve, não é claro se esta é a realidade nas restantes escolas médicas portuguesas nem é conhecida a realidade internacional. Este desconhecimento, justifica a necessidade de rever e sistematizar a literatura existente sobre o assunto, permitindo aumentar o conhecimento e identificar aspetos que possam ser relevantes de investigar.

Assim, com o objetivo de compreender a realidade atual nas escolas médicas em termos do ensino da emergência médica numa perspetiva internacional e nacional, colocou-se como questão de investigação: Qual a realidade do ensino da emergência nas escolas médicas a nível nacional e internacional?

Keywords: emergency, medical schools, medical education, medicine.

Na Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do

Procura-se assim identificar se existe preocupação com o ensino da emergência médica e identificar os potenciais benefícios identificados, assim como desafios que possam ter sido previamente identificados. Em termos nacionais, pretende-se ainda identificar nos planos de estudos do mestrado integrado em medicina unidades curriculares que abordem a emergência médica, como forma de comparar a realidade vivenciada na Universidade do Algarve às restantes escolas médicas.

METODOLOGIA

Foi realizada pesquisa bibliográfica nas plataformas PubMed, ScienceDirect e Springer de todos os artigos com as palavras “Emergency”, “Medical schools” e “Medicine” no título ou abstract, publicados entre os anos de 2019 e 2024 (últimos 5 anos), exclusivamente escritos em inglês, português ou espanhol, com a pesquisa realizada entre os dias 10 e 15 de junho de 2024.

Em adição a esta pesquisa e tendo em conta os objetivos definidos, foram consultados os planos de estudos de todas as escolas médicas portuguesas, com vista a identificar Unidades Curriculares relacionadas com a emergência médica e a sua inclusão, obrigatória ou facultativa, na educação médica em Portugal.

A seleção inicial dos artigos foi realizada através dos títulos, seguindo-se a leitura dos abstracts com vista a verificar a sua relevância.

Por fim, após a leitura dos artigos na íntegra foram selecionados os artigos a incluir nesta revisão da literatura. Quanto à informação sobre a educação médica em Portugal, foi realizada pesquisa dos planos de estudos disponibilizados nos websites das Universidades portuguesas, com consulta da informação disponível, seja apenas o plano de estudos ou as fichas de unidade curricular.

RESULTADOS OBTIDOS

A pesquisa desenvolvida nas plataformas PubMed, Springer e Science Direct originou um total de 390 artigos, conforme é possível verificar no quadro 1. Seguiu-se uma seleção pelo título, com remoção

simultânea de artigos repetidos entre as plataformas de pesquisa utilizadas, resultando um total de 71 artigos. A leitura do abstract permitiu a redução para 30 artigos, que foram lidos na íntegra, permanecendo como relevantes para esta revisão da literatura um total de 18 artigos. Os artigos selecionados incluem dados sobre o ensino da emergência médica nos Estados Unidos da América (EUA), no Reino Unido, na Nigéria, no Brasil, na Turquia, em França e Espanha. Destacar dois artigos que se distinguem dos restantes pelo seu conteúdo e pelo seu objetivo. O American College of Emergency Physicians indica que em todas as escolas médicas deveria ser exigido uma exposição formal à especialidade de medicina de urgência, procurando ultrapassar eventuais dificuldades de acesso a departamentos de urgência/ emergência através de protocolos que permitam aos estudantes

experienciar a realidade da prática da medicina de emergência7

Por outro lado, numa perspetiva de reflexão para o planeamento a longo prazo, existe alguma discussão sobre a evolução da educação médica de um modelo que separa as ciências básicas da prática clínica para um sistema que decorre em simultâneo, nomeadamente através da simulação ou mais recentemente de estágios clínicos numa fase mais precoce da formação médica, responsabilizando os alunos pelas suas competências clínicas e flexibilizando o plano curricular8 .

A pandemia de COVID-19 trouxe à educação médica a nível mundial desafios suplementares, nomeadamente a necessidade de criar novas ferramentas de ensino. Acompanhando a educação médica na generalidade, o ensino da urgência e emergência de forma virtual também ocorreu, permitindo melhorar o conhecimento e confiança dos alunos em aspetos como a

Quadro 1 - Resumo da metodologia de revisão bibliográfica.

avaliação de pessoas com dor abdominal, alteração do estado de consciência e interpretação de ECG. No entanto, a ausência de contacto com as pessoas teve impacto negativo na aprendizagem, não se atingindo níveis semelhantes aos obtidos em alunos com educação clássica9

Nos EUA a emergência médica está presente na maioria das escolas médicas, geralmente através de uma rotação hospitalar, no terceiro ou quarto ano10,11. Os alunos têm flexibilidade em termos de estágios para selecionar as suas áreas de interesse uma vez que estas escolhas têm implicações na escolha subsequente da especialidade, o que pode significar uma maior ou menor exposição à medicina de urgência e emergências durante a formação de acordo com os interesses e planos dos alunos10,11. Nesta sequência, escolas médicas nos EUA oferecem uma alternativa à formação clássica, com apenas três anos ao invés de quatro, para alunos com especial interesse numa especialidade em concreto, como é o exemplo da medicina de urgência e emergência, embora esta opção só esteja disponível em quatro escolas médicas e exija a candidatura e início do percurso formativo clássico12

A aprendizagem durante os anos clínicos exige que os estudantes enfrentem situações complexas e aprendam a geri-las de forma correta, numa transição da vida de estudante para a vida de médico13. A existência de cursos de simulação que permitam experienciar situações em que lhes é exigido que comuniquem de forma eficaz ao mesmo tempo que realizam a gestão da situação clínica

sob vigilância e com a vantagem de ter feedback imediato, permitindo uma experiência mais aproximada da realidade que vivenciarão quando iniciarem o seu internato13

Apenas 31% das escolas médicas nos EUA têm nos seus planos de estudos medicina de catástrofe, em que é especialmente importante identificar quais as pessoas que requerem observação e tratamento emergente, urgente ou não urgente e que compõem uma das competências críticas de médicos na resposta a desastres e catástrofes14 Introduzir a simulação de triagem de catástrofe nas escolas médicas, juntamente com um debriefing estruturado, pode resultar em melhor precisão de triagem e maior confiança, sendo que é possível e fiável a simulação computadorizada como alternativa14

No Reino Unido, está incluída na educação médica a formação em Suporte Básico de Vida, sendo que em algumas escolas médicas também se encontra implementado um programa de primeiros socorros5

O ensino que combina aprendizagem baseada em simulação baseada em casos de ciências aplicadas e básicas e módulos de habilidades não técnicas, melhora o desempenho dos estudantes de medicina, que reconhecem a importância desta formação, nomeadamente em termos da gestão de casos de doentes cirúrgicos com situação de urgência ou emergência15

Nos países africanos, a realidade da educação médica é distinta da já apresentada, com escassez de estágios em emergência médica e consciência limitada sobre esta

temática16. No início de 2020 foi lançado um projeto online e gratuito com conteúdo básico de medicina de emergência, com quatro semanas de duração e que se espera que possa contribuir para melhorias neste contexto tão distinto16

Especificamente na Nigéria, foi avaliado o conhecimento dos estudantes de medicina sobre suporte básico de vida e verificou-se que metade dos alunos já tinham conhecimento e treino sobre Suporte Básico de Vida, reconhecendo a importância de integrar esta formação na educação médica para todos17

Na Turquia foi desenvolvido um programa de formação com inclusão de competências relacionadas com o processo de tomada de decisão clínica e ética, assim como potenciar habilidades de reflexão em casos de emergência médica, com obtenção de resultados positivos nas competências dos alunos e por conseguinte demonstrando a importância de abordar a formação nesta vertente18

No Brasil existem há décadas as “Ligas do Trauma” onde é dada formação aos estudantes de medicina que permitem a avaliação, diagnóstico e tratamento de pessoas com necessidade de cuidados urgentes e emergentes. Estas ligas promovem o processo de ensino e aprendizagem que contribuem para uma educação médica mais abrangente19

Em França, a educação médica baseada em competências encontrase implementada na maioria das escolas médicas, sendo possível que isto ocorra através de exame clínico objetivo estruturado ou simulações20

Considera-se que a avaliação baseada em simulação aumenta a confiança e assertividade dos estudantes de medicina no ambiente clínico, ao mesmo tempo que os prepara para os estágios hospitalares20

Em Espanha foram realizados vários estudos sobre a formação em medicina de urgência e emergência e a sua integração no plano de estudos das escolas médicas. Em 2009, em Espanha, 22 das 28 escolas médicas incluíam no seu plano de estudos uma unidade curricular exclusivamente sobre urgência ou emergência, com caráter variável em termos da sua obrigatoriedade e da componente teórica e prática21. Em 2018, das 42 escolas médicas, 38 incluíam no plano de estudos unidades curriculares relacionadas com urgência ou emergência, sendo que destas, 3 incluem medicina de urgência e emergência como obrigatória e exclusivamente teórica, 21 incluíam o ensino de conteúdos relacionados com medicina de urgência e emergência obrigatório no contexto de outras unidades curriculares e sem contexto prático. 26 escolas médicas têm medicina de urgência e emergência como disciplina obrigatória nas rotações clínicas e 13 têm Medicina de Urgência e Emergência como disciplina opcional, sendo que nenhuma destas categorias exclui a inclusão noutras21. Já no ano letivo 2021-2022, das 46 escolas médicas espanholas, verificou-se a existência da unidade curricular de Medicina de Urgência e Emergência em 30 delas, sendo que destas, em 24 a frequência destas unidades curriculares é

Escola médica

Obrigatoriedade Ano(s)

Universidade do Minho Obrigatório 6º

Instituto Ciências Biomédicas Abel Salazar Opcional 5º ou 6º

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Opcional 6º

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Opcionais 4º e 5º

Universidade da Beira Interior Obrigatório 5º e 6º

Faculdade de Medicina de Lisboa Obrigatório e Opcional 1º

Nova Medical School Obrigatório 1º

Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve Obrigatório 3º, 4º, 5º e 6º

Católica Medical School Opcional 2ª e 5º

obrigatória6. Existem 3 escolas médicas com mais do que uma unidade curricular relacionada com urgência e emergência, mas existe ainda uma escola médica onde, apesar de prevista, a unidade curricular ainda não foi lecionada6. Apesar da evolução, o ensino da medicina de urgência e emergência ainda não é transversal nas escolas médicas espanholas6. No entanto, o crescimento registado evidencia o interesse, relevância e necessidade do ensino da medicina de urgência e emergência, ainda que de forma limitada, nomeadamente pelo facto de não existir uma especialidade ainda6,21 Em relação à realidade das escolas médicas portuguesas, não se verificou na pesquisa bibliográfica efetuada qualquer estudo relacionado com o ensino da emergência médica. Assim, foi realizada uma pesquisa sucinta nos websites dos planos de estudos do mestrado integrado em medicina. Note-se que em relação à

Universidade da Beira Interior, a informação foi complementada através do contacto com alunos da instituição, uma vez que o plano de estudos disponibilizado não tinha informação suficiente para chegar a qualquer conclusão.

Em relação à realidade nas escolas médicas portuguesas, exposta na tabela 1, verifica-se que a emergência médica no seu conceito mais lato se encontra presente no plano de estudos de todas as escolas médicas, seguindo as recomendações da Organização Mundial de Saúde. Salientar no entanto que estas unidades curriculares e, por conseguinte, os conhecimentos e competências relacionadas com a emergência médica são obrigatórias apenas na Universidade do Minho22, na Universidade da Beira Interior23, na Faculdade de Medicina de Lisboa24, na Nova Medical School25 e na Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve26. No

Instituto Ciências Biomédicas Abel

Tabela 1 - Resumo dos dados relativos à realidade portuguesa em termos do ensino de urgência e emergência.

Salazar27, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto28, na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra29,30 e na Católica Medical School31 as unidades curriculares que incluem emergência médica são opcionais, logo os alunos só irão adquirir as competências e os conhecimentos se tiverem efetivamente interesse no tema e se inscreverem nas Unidades Curriculares.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Esta revisão da literatura permitiu identificar realidades distintas na educação médica, não se restringindo à Europa ou a Portugal. A emergência médica ganha espaço na educação médica a diferentes velocidades, apesar das recomendações da OMS.

Em países como os EUA, Espanha e até Portugal, o contacto com a emergência médica durante o curso de medicina depende em larga medida do interesse dos alunos, que podem optar por unidades curriculares ou estágios na área.

Os métodos de ensino da emergência médica nas escolas médicas são variados e vão desde o método exclusivamente teórico, passando pela simulação e pelos estágios clínicos, com componente essencialmente prático, proporcionando diferentes conhecimentos e experiências aos alunos.

Em Portugal, existem em todas as escolas médicas componentes relacionados com o ensino da emergência médica, mas com disparidades entre si, à semelhança do que acontece também em Espanha, em França, nos EUA e no

Reino Unido. Apesar das recomendações da OMS, há ainda um longo caminho a percorrer para a inclusão da emergência médica na educação médica.

CONCLUSÕES

Apesar da discrepância entre escolas médicas quer dentro do mesmo país, quer entre países, a emergência médica tem ganho espaço no ensino médico, tornando-se mais transversal. Ainda assim, os estudos realizados e encontrados nesta revisão bibliográfica são limitados e frequentemente abordam aspetos concretos da emergência médica, não descrevendo ao pormenor como é feito o ensino nas escolas médicas. Esta é uma revisão da literatura que pretende não só compreender qual a realidade atual do ensino da emergência médica nas escolas médicas, mas também identificar potenciais linhas de investigação futura.

Há que considerar que esta não é uma revisão da literatura exaustiva, sendo que poderiam ser incluídas outras bases de dados na pesquisa, nomeadamente nacionais, que não foram incluídas por limitações de acesso e tempo para a elaboração deste artigo.

Quanto à pesquisa relacionada com a situação das escolas médicas portuguesas, entende-se que esta é uma potencial linha de investigação, com uma caracterização mais aprofundada, nomeadamente do conteúdo programático das unidades curriculares obrigatórias e opcionais, assim como a adesão dos alunos às mesmas

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COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

GUILHERME HENRIQUES Médico VMER/CODU e Heli INEM

EDITOR

Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algar ve

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022

1. Objectivo e âmbito

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics

2. Informação Geral

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.

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3. Direitos Editoriais

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4. Critérios de Publicação

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

Temas em Revisão

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Hot Topic

- Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Rúbrica Pediátrica

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de

emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Pediatria)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Neonatalogia)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica

- Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais. Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6

Imagem em Urgência e Emergência

- Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes.

Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original.

Bibliografia: máximo de 5 referências

4.2 Critérios gerais de publicação

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos.

Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados

Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos

O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras.

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Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão

O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências.

O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Com este tipo de publicação pretende-se o relato de caso, ou séries de casos, que pela sua raridade, inovações diagnósticas, terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

Encoraja-se o uso da checklist das CARE Guidelines na organização do artigo.

O autor deverá possuir consentimento informado para publicação do caso. Instruções para os autores:

- Máximo de 4 autores (sem possibilidade de alterar ou acrescentar autores após submissão à revista)

- Subdivisão em Resumo, Relato de Caso, Discussão

- Resumo inferior a 150 palavras, acompanhado de até um máximo de 5 palavras chave, dirigido em português com tradução para inglês (Abstract/Keywords).

- Descrição do caso e discussão, até 1000 palavras, excluindo referências bibliográficas.

- As figuras ou tabelas deverão ser clinicamente relevantes e estar devidamente legendadas, com referência bibliográfica caso aplicável;

- Máximo de 10 referências bibliográficas, devendo cumprir as normas instituídas na revista.

Cartas ao Editor

- Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

- Instruções para os autores:

1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.

2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.

3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela.

4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista.

5. Número máximo de autores são 4.

Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros,

revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto;

Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês)

Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas

“Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares

A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações

A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados