FICHA TÉCNICA
DIRETOR
Bruno Santos
EDITOR-CHEFE
Daniel Nunez
COMISSÃO CIENTÍFICA
Ana Rita Clara, Ana Silva Fernandes, Carlos Álvarez Leiva Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Maria Manuel Vieira, Margarida Rodrigues, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira, Vera Santos.
Periodicidade: Trimestral
Linguagem: Português ISSN: 2184-9811
EDITORES ASSOCIADOS
TEMAS EM REVISÃO
Ana Agostinho, André Villarreal, Catarina Jorge, Catarina Tavares, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.
HOT TOPIC
Jorge Miguel Mimoso.
RUBRICA PEDIÁTRICA
Cláudia Calado, Mónica Bota.
CASO CLINICO ADULTO
Noélia Alfonso, Rui Osório.
2
CASO CLINICO PEDIÁTRICO
Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.
CASO CLINICO NEONATAL/TIP
Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.
BREVES REFLEXÕES
SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA
Inês Simões.
CARTAS AO EDITOR
Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.
VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS
Hugo Costa, Teresa Mota.
LIFESAVING TRENDS
Inês Portela.
IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Catarina Costa.
EXCEÇÃO À REGRA - DISASTER MEDICINE - YOUR SECOND SPECIALTY
Verónica Aquilino.
ILUSTRAÇÕES
João Paiva.
FOTOGRAFIA
Joana Oliveira, Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega, Carlos Martins.
AUDIOVISUAL
Pedro Lopes Silva.
DESIGN
Luis Gonçalves.
PARCERIAS
Caríssimos leitores,
Here we go!
Apresentamos a mais recente edição da revista LIFESAVING Scientific, o número 4 do seu 4º volume de edições e não vamos sozinhos, acompanhamos a 34ª edição da LIFESAVING –Revista de Emergência Médica.
Hoje não falarei de casos clínicos raros, de pediatria, de catástrofes… hoje falarei de um amigo.
Como este ano se aproxima do seu fim, somos lembrados não apenas de conquistas e celebrações, mas também das perdas que marcam nossas vidas e comunidades. Hoje, dedicamos este espaço à memória de um ser humano extraordinário: o enfermeiro e bombeiro João Cláudio, cuja partida recente deixou um vazio imenso entre aqueles que tiveram o privilégio de conhecê-lo e trabalhar ao seu lado.
João Cláudio não era apenas um profissional; ele era uma força da natureza, um exemplo de dedicação e compaixão. Com seu uniforme de enfermeiro, ele representa a linha de frente no cuidado e na proteção da saúde da nossa sociedade. Com o uniforme de bombeiro, ele se lançou nas chamas e nos perigos, sempre pronto para salvar vidas com um sorriso encorajador e um coração destemido.
Durante sua carreira, João Cláudio enfrentou desafios que muitos de nós não conseguimos imaginar. Desde as noites exaustivas nas emergências hospitalares até as corridas apressadas para apagar incêndios e resgatar vidas, sua resiliência e compromisso inabalável foram um farol para colegas e pacientes. A forma como lidava com a dor e o sofrimento, sempre pronto para oferecer uma palavra de conforto ou um toque gentil, o tornava uma figura irremovível nas memórias de todos que passaram por suas mãos.
Mas João Cláudio era mais do que um cuidador; ele era uma inspiração. Ele instigava não apenas a paixão por seu trabalho, mas também a importância da solidariedade e do apoio mútuo. Convivia com as dificuldades, mas nunca deixava que elas roubassem seu otimismo. Aos seus amigos e familiares, ele deixou um legado de amor, coragem e determinação.
Neste momento de dor, honramos não apenas sua vida, mas também os valores pelos quais ele lutou. João Cláudio nos lembrou da importância do cuidado humano, da bravura e da dedicação ao próximo. Em tempos de crise, ele se tornou um símbolo de altruísmo, uma lembrança poderosa do que significa ser um verdadeiro herói.
A perda de João Cláudio é um lembrete para todos nós sobre a fragilidade da vida e a importância de valorizar cada momento. Que sua memória continue a nos inspirar a sermos melhores, a cuidarmos uns dos outros e a enfrentarmos os desafios com a mesma garra que ele exemplificou.
Enquanto nos unimos em luto, celebramos também a vida de um homem que dedicou seu ser ao serviço dos outros. Que o legado de João Cláudio perdure em nossas ações e em nossos corações. Ele pode ter partido, mas seu espírito vive entre nós, guiando-nos a uma prática de empatia e amor que é necessária mais do que nunca.
Com gratidão e respeito,
Daniel Núñez Editor Chefe LIFESAVING Scientific
ARTIGO DE REVISÃO I
HÁ BENEFÍCIO NO USO DO VIDEOLARINGOSCÓPIO NA EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR?
HOT TOPIC
APLICABILIDADE DO PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MACIÇA E USO DE HEMODERIVADOS EM AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR: UMA SCOPING REVIEW
EXCEPÇÃO À REGRA – DISASTER MEDICINE, YOUR SECOND SPECIALTY ENFERMAGEM EM CATÁSTROFE: DA PREVENÇÃO À RESPOSTA
CARTAS AO EDITOR
HIPOGLICEMIA EM ÁCIDOS
LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA
SISTEMAS DE ALARME PRECOCE EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: O FUTURO DA INTERVENÇÃO RÁPIDA
VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS
SATURDAY NIGHT FEVER
LIFESAVING STUDENT
REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA: EXPERIÊNCIA
ENQUANTO ALUNA NO INEM
HÁ
BENEFÍCIO NO USO DO VIDEOLARINGOSCÓPIO
NA EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR?
Pimentel Martins1 ; Marta Campos Mugeiro1
1Médica Interna de Formação Específica em Anestesiologia, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro
RESUMO
A abordagem eficaz da via aérea é fundamental no âmbito da emergência pré-hospitalar para prevenir situações de hipoxemia, aspiração e paragem cardiorrespiratória. Embora a laringoscopia direta continue a ser o método gold-standard para a intubação endotraqueal, as suas limitações no ambiente pré-hospitalar, como anatomia difícil e condições desfavoráveis, podem levar a um aumento nas taxas de falha da intubação. A videolaringoscopia tem surgido como uma solução potencial para melhorar as taxas de sucesso da intubação nesses ambientes desafiadores.
Esta revisão tem como objetivo avaliar os benefícios da videolaringoscopia na abordagem da via aérea em ambiente pré-hospitalar em comparação com a laringoscopia direta. Foi realizada uma revisão abrangente da literatura, comparando estudos sobre videolaringoscopia e laringoscopia direta em contextos pré-hospitalares. A análise incluiu dados de estudos observacionais retrospetivos, ensaios clínicos randomizados e meta-análises. Diversos estudos relatam que a videolaringoscopia melhora significativamente as taxas de sucesso na
primeira tentativa de intubação, especialmente em pacientes com vias aéreas difíceis ou quando realizada por operadores com menos experiência. A videolaringoscopia melhora a visualização da glote ao aumentar o ângulo de visão para 60°, comparado com 15° na laringoscopia direta. Apesar dessas vantagens, a eficácia da videolaringoscopia depende da experiência do operador e do cenário clínico específico. Assim, são necessários mais ensaios clínicos randomizados para explorar a sua utilidade em diversos cenários pré-hospitalares, incluindo casos de obstrução da via aérea e trauma. Um treino adequado e proficiência no uso da videolaringoscopia são essenciais para otimizar o seu potencial.
Palavras-Chave:
ABSTRACT
Effective airway management is critical in pre-hospital emergencies to prevent hypoxemia, aspiration and cardiac arrest. Although direct laryngoscopy remains the gold standard for endotracheal intubation, its limitations in pre-hospital setting, such as difficult anatomy and unfavorable condition, can lead to
increased intubation failure rates. Videolaryngoscopy has emerged as a potential solution to improve intubation success rates in these challenging environments.
This review aims to evaluate the benefits of using videolaryngoscopy in pre-hospital airway management compared to direct laryngoscopy. A comprehensive literature review was conducted, comparing studies on videolaryngoscopy and direct laryngoscopy in pre-hospital settings. The analysis included data from retrospective observational studies, randomized controlled trials, and meta-analyses.
Multiple studies report that videolaryngoscopy significantly improves first-pass intubation success rates, particularly in patients with difficult airways or when performed by less experienced operators. Despite these advantages, the effectiveness of videolaryngoscopy depends on operator experience and the specific clinical scenario.
Videolaryngoscopy offers substantial benefits in pre-hospital airway management by improving visualization and first-pass success rates. However, more randomized controlled trials are needed to
Videolaringoscopia; Emergência pré-hospitalar; Entubação endotraqueal
Cláudia
further explore its efficacy in diverse pre-hospital scenarios, including cases of airway obstruction and trauma. Adequate training and proficiency in the use of videolaryngoscopy are essential to optimize its potential in emergency care.
Keywords: Videolaryngoscopy; Pre-hospital emergency care; Endotracheal intubation
INTRODUÇÃO
No âmbito da emergência préhospitalar, a sobrevivência do doente pode depender do célere e adequado manuseamento da via aérea, reduzindo o risco de hipoxemia, aspiração, disritmias, hipotensão e paragem cardiorrespiratória.1
A laringoscopia direta, inventada em 1829 pelo físico britânico Benjamin Guy Babington, permanece o método gold-standard para a entubação endotraqueal (EET).2-3 Contudo, em comparação com o meio intrahospitalar, no pré-hospitalar as condições de abordagem da via aérea são significativamente diferentes. De facto, o sucesso da técnica depende não só de fatores inerentes ao doente, como a presença de trauma facial ou cervical; variações anatómicas como obesidade, alterações orofaríngeas, retrognatismo, pescoço curto, história desconhecida de ingestão de alimentos, como também do nível de aptidão para a técnica, do equipamento disponível e das condições atmosféricas.1,2 Neste contexto, não é infrequente a ocorrência de múltiplas tentativas que podem cursar com entubação
não reconhecida do esófago, hemorragia, edema dos tecidos moles, pneumonia de aspiração, pneumotórax e dessaturação.1-3 Quando a entubação não é possível dever-se-á pensar em alternativas ao estabelecimento da via aérea. Deste modo, torna-se crucial a disponibilidade de dispositivos de abordagem da via aérea que se revelem confiáveis, fáceis e rápidos de utilizar no pré-hospitalar. Num estudo efetuado a nível hospitalar, dos 50.760 pacientes aparentemente saudáveis submetidos a intervenção cirúrgica programada, a incidência de laringoscopia difícil foi de 5,8%. Num cenário de entubação pré-hospitalar, esta incidência pode duplicar, mesmo quando realizada por um anestesiologista, podendo atingir os 20% em operacionais com menos experiência.2 Esta premissa da experiência condicionar as taxas de sucesso confirmou-se num estudo no Reino Unido em que as taxas de sucesso de EET pelos paramédicos era de 64%, com uma taxa de não reconhecimento de entubação esofágica de 11%.4
10
Destaca-se assim a importância de limitar o número de tentativas de EET, evitando potenciais danos e complicações.5 O passo crucial para o sucesso da EET na primeira tentativa é uma boa visualização da glote, obtida através da laringoscopia direta ou da videolaringoscopia.1
Durante a laringoscopia direta, a distância entre as cordas vocais e o olho do operador é significativa (30-40 cm), reduzindo o ângulo de visualização para cerca de 15º. Um
alinhamento subótimo dos eixos oral, faríngeo e laríngeo, assim como alterações da anatomia, podem dificultar ou, até mesmo, impossibilitar a laringoscopia direta.2 Além disso, a laringoscopia direta é uma técnica difícil de ensinar, dado que apenas uma pessoa consegue visualizar as cordas vocais de cada vez.2
A videolaringoscopia permite a visualização indireta das estruturas da via aérea através de uma microcâmara de alta resolução no término de uma lâmina curva que, por sua vez, encontra-se conectada a um monitor digital portátil. Deste modo, não só permite uma melhor visualização das cordas vocais, como várias pessoas as podem visualizar em simultâneo. Permite ainda, uma abertura do ângulo de visualização para 60º, uma vez que a fonte de luz e a câmara são inseridas muito próximas da laringe (2-3 cm). 2 Assim, a videolaringoscopia surge como uma técnica que visa melhorar o sucesso da EET.
O objetivo do presente artigo de revisão é analisar de forma crítica a eficácia e aplicabilidade da videolaringoscopia na EET em contexto pré-hospitalar, comparando-a com a laringoscopia direta. Pretende-se destacar os principais benefícios e limitações da videolaringoscopia, especialmente em situações de via aérea difícil ou em cenários de emergência, e reforçar a importância do treino adequado e da experiência do profissional na abordagem da via aérea.
A VIDEOLARINGOSCOPIA NO PRÉ-HOSPITALAR
Até à data, a evidência científica é suficiente para se afirmar que a videolaringoscopia melhora a visualização das cordas vocais, quando são empregues sistemas de classificação laringoscópica como o Cormack-Lehane. 2 Importa, no entanto, ressalvar que a chave para o sucesso da EET não está apenas na visão obtida, mas também está relacionada com a facilidade de inserção do tubo endotraqueal pela glote. 2
Num estudo prévio de Konrad et al., após 80 entubações por internos de anestesia num cenário controlado, apesar de uma incidência de sucesso na primeira tentativa de entubação de 82%, 18% necessitaram de auxílio na intubação.6
No que concerne ao ambiente pré-hospitalar em particular, as guidelines do European Resuscitation Council’s 2021 para a ressuscitação cardiopulmonar recomendam que a EET seja efetuada apenas por profissionais com experiência, contudo a maioria dos profissionais da emergência pré-hospitalar não apresentam experiência significativa no manuseamento da via aérea, pelo que se revela particularmente importante o estudo do uso do videolaringoscópio neste ambiente hostil.8
Num estudo retrospetivo, Eberlein et al. relataram uma taxa de sucesso na entubação à primeira tentativa por operacionais não médicos em contexto pré-hospitalar significativamente superior no grupo da videolaringoscopia em comparação com o da laringoscopia
direta (85,6% vs. 73%), apresentando uma taxa de sucesso 12,6% superior.1 Um outro estudo reportou que o uso do videolaringoscópio pode incrementar o sucesso à primeira tentativa no ambiente pré-hospitalar, com a consequente minimização das complicações associadas a múltiplas tentativas, mesmo em situações de ressuscitação cardiopulmonar.7,9,10 Wayne et al. verificou que no caso da videolaringoscopia o tempo médio de entubação foi inferior (42 seg. vs. 21 seg.), a média do número de tentativas foi inferior (2,3 vs. 1,2) e a taxa de sucesso de EET foi superior (95% vs. 97%).3 No estudo de Maissan et al. foi corroborada a premissa anterior, avaliando o sucesso na EET entre um grupo de paramédicos e de enfermeiros especializados.10 Em ambos os grupos as taxas de sucesso foram superiores com o uso do videolaringoscópio, sendo particularmente superiores no grupo dos paramédicos (45,5% vs. 64,8% no grupo dos paramédicos e 57,6% vs. 77,2% no grupo dos enfermeiros).11 No entanto, apesar do aparente incremento das taxas de sucesso da EET quando se recorre à videolaringoscopia, importa ressalvar duas questões pertinentes. Por um lado, similar à curva de aprendizagem da laringoscopia direta, a videolaringoscopia requer um treino adequado, apesar do número de entubações necessárias para se obter as aptidões requeridas para a EET, poder ser inferior. De facto, verificou-se uma diferença significativa entre as duas técnicas. Por exemplo, no estudo de NouruziSedeh et al. realizado com
voluntários apenas com treino em manequim, verificaram que o sucesso na EET de pacientes programados para cirurgia eletiva por laringoscopia direta foi de 51%, enquanto por videolaringoscopia foi de 90%.10 Por outro lado, torna-se importante destacar que apenas a adequada visualização da glote não é suficiente para o sucesso da EET, sendo a experiência dos profissionais de saúde um fator decisivo no sucesso da mesma. De facto, num estudo pré-hospitalar entre os paramédicos na Alemanha não se encontrou diferenças entre as taxas de sucesso à primeira tentativa entre a laringoscopia direta e a videolaringoscopia durante a ressuscitação cardiopulmonar, apesar de uma melhor visualização da glote no grupo da videolaringoscopia.12
Um estudo escandinavo comparou as taxas de sucesso de EET na primeira tentativa após a introdução do uso do videolaringoscópio no pré-hospitalar, por anestesiologistas, durante doze meses.13 A taxa de sucesso de EET não foi superior após a introdução do videolaringoscópio. Uma das justificações apresentadas foi o facto de os anestesiologistas serem mais experientes no manuseamento da via aérea, dado ser a sua prática diária.13
Tal como referido, a abordagem da via aérea no ambiente pré-hospitalar torna-se mais hostil, dado que não se encontram reunidas as condições ideias. Contudo, tal como ocorre no ambiente intra-hospitalar, também no pré-hospitalar, podem ocorrer cenários de via aérea previsivelmente difícil. Neste último cenário, estudos
observacionais e controlados randomizados reportaram que o uso da videolaringoscopia melhorou a visualização da laringe, apresentou uma taxa de sucesso de entubação no geral e na primeira tentativa superior e uma menor taxa de tentativas de entubação.14-17
De igual importância, é a realização de estudos com o objetivo de comparar a eficácia e facilidade de utilização dos diferentes dispositivos de videolaringoscopia disponíveis no mercado com aplicação no contexto préhospitalar. Contudo, a estandardização e o controlo de variáveis é dificil na abordagem da via aérea em cenários de emergência pré-hospitalar. Um estudo multicêntrico realizado na Alemanha, comparou a utilização de 3 videolaringoscópios diferentes, escolhidos com o objetivo de representar diferentes tipos de lâminas: Macintosh com o A.P. Advance ; lâminas curvas com C-MAC PM ; e lâminas hiperanguladas com canal com KingVision . Neste estudo, não se verificou diferenças significativas na qualidade da visualização da fenda glótica, nem na facilidade de utilização entre os 3 dispositivos. No entanto, constatou-se que entre os 3 dispositivos, a passagem do tubo pela lâmina com canal do videolaringoscópio KingVision foi mais difícil, resultando num período superior até à entubação em comparação com os outros. 18
nomeadamente do videolaringoscópio HugeMed VL3D, além do método tradicional da laringoscopia direta.
A mais recente revisão sistemática acerca da eficácia do uso da videolaringoscopia em comparação à laringoscopia direta em contexto pré-hospitalar concluiu que a utilização da videolaringoscopia está associada a uma menor taxa de falha na EET, a um aumento do sucesso da entubação à primeira tentativa e a uma redução da hipoxemia associada à entubação.19 Contudo, o uso de videolaringoscopia no pré-hospitalar carece de mais investigação.2-18 Atualmente, os estudos disponíveis apresentam uma extensa heterogeneidade e não abordam ou, abordam de forma insuficiente, a particularidade da EET por videolaringoscopia no ambiente pré-hospitalar e em situações de exceção como hemorragia contínua, presença de vómito na via aérea superior, presença de trauma cervical e outras que comprometam a abordagem da via aérea. Entre outras limitações na realização destes estudos, estão os conhecimentos e aptidões dos operadores, a impossibilidade de utilizar as diferentes técnicas e dispositivos no mesmo paciente por motivos éticos. Deste modo, é necessária a realização de mais estudos randomizados controlados no contexto pré-hospitalar.
CONCLUSÃO
Perante os estudos já efetuados várias conclusões são importantes e devem ser tidas em consideração futuramente, nomeadamente, a experiência do profissional que irá abordar a via aérea; o conhecimento dos fatores de previsibilidade de via aérea difícil e o cenário em que a abordagem irá ocorrer.
Num cenário em que o profissional é experiente, sem estigmas de via aérea difícil, vários estudos corroboram que as taxas de sucesso entre a laringoscopia direta e a videolaringoscopia não são diferentes. Contudo, em casos de previsibilidade de via aérea difícil, o videolaringoscópio poder-se-á tornar uma mais-valia.
Num outro cenário em que o profissional não é experiente, há estigmas de via aérea difícil ou o local da ocorrência não é facilitador da prática, a opção pelo uso do videolaringoscópio deve ser tida em consideração em primeira instância, podendo melhorar a probabilidade de sucesso à primeira tentativa.
Destas conclusões advém a necessidade dos profissionais que se dedicam à emergência pré-hospitalar de obter treino adequado de abordagem da via aérea, conhecimento dos preditores de via aérea difícil, avaliação do local em que terá de proceder à EET, bem como, conhecer as suas limitações
Em Portugal, o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) contempla o uso de videolaringoscopia no pré-hospitalar,
BIBLIOGRAFIA
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COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
JÚLIO RICARDO SOARES
Médico VMER
EDITOR
APLICABILIDADE DO PROTOCOLO DE HEMORRAGIA MACIÇA E USO DE HEMODERIVADOS EM AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR: UMA SCOPING REVIEW
APPLICABILITY OF MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOL AND
USE OF BLOOD PRODUCTS IN A PREHOSPITAL ENVIRONMENT: A SCOPING REVIEW
Manuel Aragón 1 2, Patrícia Correia 1 3, Rui Pina1 2
1Enfermeiro/a Especialista em Médico-Cirúrgica à Pessoa em Situação Crítica
2Unidade Local de Saúde do Algarve, Unidade de Portimão
3Unidade Local de Saúde de São José
RESUMO
Hemorragia maciça é definida como uma perda total de sangue em 24 horas, 50% da volémia sanguínea em 3 horas ou 150 ml/minuto no adulto. Nestas situações, é essencial realizar diversas intervenções para preservar a vida do doente, sendo a aplicação do Protocolo de Transfusão Maciça (TM) um dos elementos-chave para assegurar a sobrevivência. A implementação de um protocolo de transfusão maciça leva a uma redução estatística e clinicamente significativa na mortalidade global de doentes com trauma, podendo ser aplicada em outras situações não traumáticas. Os atrasos na ativação destes protocolos estão associados a um aumento do tempo de hemostasia e mortalidade. Por outro lado, os tempos mais curtos na ativação e consequente administração de sangue estão associados à diminuição da mortalidade. No contexto pré-hospitalar, o uso do protocolo de TM tem demonstrado ser uma mais-valia e os estudos associam-no a uma diminuição da mortalidade. Nesse sentido, esta scoping review
tem como objetivo verificar a aplicabilidade do protocolo de TM e uso de hemoderivados em ambiente pré-hospitalar.
Palavras-Chave: Cuidados críticos, Doentes críticos, Hemorragia maciça, Transfusão, Protocolo de hemorragia maciça, Hemoderivados, Tempo, Pré-hospitalar, Serviços de emergência médicos.
ABSTRACT
Massive hemorrhage is considered as a total volume blood loss in 24 hours, 50% of the blood volume in 3 hours or 150 ml/minute in adults. In this context, it is mandatory to carry out multiple interventions to preserve the patient's life, with the application of the Massive Transfusion Protocol (TM) being one of the key elements to ensure the patient's survival. Implementation of a massive transfusion protocol is demonstrated to provide a statistically and clinically significant reduction in overall trauma patient mortality and can also be applied to non-trauma populations. Delays in the activation of the massive transfusion protocol are associated with an increase in hemostasis time and mortality. In other hand, shorter times in the
activation of the MT protocol and administration of red blood cells are associated with a reduced risk of death. Its application in a pre-hospital environment has proven to be an added value and studies linking it with a decrease in mortality. This scoping review aims to verify the applicability of the MT protocol and use of blood products in a pre-hospital environment.
Keywords: Critical Care, Critical patients, Massive bleeding, Transfusion, Massive transfusion protocol, Blood products, Time, Prehospital, Emergency Medical Services.
INTRODUÇÃO
Hemorragia maciça é defendida como uma perda total de sangue em 24 horas, 50% da sua volémia em 3 horas ou 150 ml/minuto no adulto.1 A aplicação de um protocolo de Transfusão Maciça (TM) tem como objetivo superar as perdas descritas anteriormente. Para isso podem ser usados os equivalentes dinâmicos, como a administração de mais de 10 unidades de concentrado eritrocitário em 24h, 6 ou mais unidades num período até 3h ou 4h ou mais unidades em 1h.2
Os protocolos de TM permitem uma padronização e normalização no algoritmo usado para a rápida substituição de produtos sanguíneos durante uma hemorragia maciça, de modo a evitar a exsanguinação,3 estando a sua implementação associada a uma melhoria na sobrevivência destes doentes.4 A sua a aplicação não está isenta de risco, sendo as reações transfusionais hemolíticas complicações potencialmente fatais.5 A evidencia científica demonstra que existem fatores que podem influenciar positivamente a tomada de decisão, existindo diversos instrumentos preditivos tais como as escalas ABC,6 TASH,7 ou o “Revised Assessment of Bleeding and Transfusion (RABT).8 O tempo de ativação do protocolo representa um fator fundamental na sobrevida do doente.9
A emergência médica pré-hospitalar é definida como “toda e qualquer assistência realizada direta ou indiretamente, fora do âmbito hospitalar, através dos diversos meios e métodos disponíveis, … Esta pode ir da simples orientação médica até ao envio de equipa diferenciada em suporte básico ou avançado de vida ao local de ocorrência, visando a manutenção da vida e/ou minimização das sequelas.” 10 As intervenções neste contexto pretendem-se rápidas, eficazes e com uso dos meios adequados, sendo qualquer ação preventiva um complemento da ação da emergência em si.11 No sentido de diminuir o tempo da tomada de decisão e intervenção em situações de hemorragia maciça, a aplicação do Protocolo de TM em meio pré-hospitalar tem demonstrado e está associado a uma melhoria significati-
va na sobrevida dos doentes em trauma,12 tanto na realidade civil como na militar.13
Uma pesquisa preliminar sobre esta temática nas bases de dados “Medline, Prospero”, “Cochrane Database of Systematic Reviews” e “JBI Evidence Synthesis” não identificou qualquer scoping review ou revisão sistemática. Deste modo, o objetivo desta revisão scoping é mapear e resumir a melhor evidência científica sobre a aplicabilidade do protocolo de TM e a administração de hemoderivados em ambiente pré-hospitalar.
METODOLOGIA
Esta revisão scpoping foi realizada de acordo com a metodologia do Instituto Joanna Briggs Institute (JBI).14 A população considerada são os doentes adultos em situação crítica. Como conceitos principais, foram escolhidos o Protocolo de transfusão maciça, a segurança e a prevenção. No contexto, foram incluídos os cuidados críticos em ambiente pré-hospitalar. A pesquisa foi realizada entre 15 de Junho de 2024 e 25 de Junho de 2024 nas bases de dados CINAHL Complete, MEDLINE complete, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Library e Mediclatina pela EBSCO, recorrendo aos seguintes descritores: “Critical patients”, “Adult”, "Persons", "Patients", “Massive transfusion”, “Massive transfusion protocol”, "Blood Component Transfusion”, “Adverse effects”, "Risk for injury", "Contraindications", "Safety", "Patient Safety", "Wounds and Injuries Therapy”, “Ambulances", "Air Ambulances", "Emergency Medical Services", "Prehospital Emergency Care", "Emergency Responders”, e
"Transportation of Patients”, sendo privilegiada a utilização de descritores MeSH (Medical Subject Heading). De forma a otimizar a pesquisa, foram usados os operadores booleanos (OR) e (AND). Foram incluídos estudos publicados em inglês, português e espanhol, sem limite temporal.
Para a seleção dos artigos, toda a bibliografia identificada foi agrupada num software de gestão de referências bibliográficas (Mendeley Desktop, versão 1.19.8) e os duplicados foram removidos. Os resultados foram importados para o software Rayyan, e a escolha dos artigos a incluir foram selecionados por dois revisores independentes. Todo o processo de seleção é apresentado de seguida, seguindo as normas para as revisões sistemáticas e extensão de meta-análises para revisão de scoping (PRISMA-SCR) da JBI.15
RESULTADOS
Foram identificados um total de 804 artigos. Após eliminação de duplicados e cumpridos os pressupostos protocolares, foram selecionados 41 para leitura integral. Destes 41 artigos, 13 foram excluídos por não responderem à questão de revisão, apresentarem o contexto errado ou por não ser possível aceder ao texto integral. No final, foram incluídos 28 artigos para esta scoping Os dados encontrados na scoping review respondem ao objetivo de revisão e à questão: Qual é aplicabilidade do protocolo de TM e uso de hemoderivados em ambiente pré-hospitalar? No resumo narrativo apresentado a seguir, são descritos os resultados encontrados em cada artigo incluido.14
TÍTULO/JORNAL/DATA DE PUBLICAÇÃO/PAÍS/AUTORES TIPO
1. “Accuracy of pre-hospital trauma notification calls.”
American Journal of Emergency Medicine - Volume 37, Issue 4, pp. 620-626 2019-04-01, Estados Unidos (James et al., 2019)
Estudo prospetivo
Ambiente pré-hospitalar (Transporte terrestre, ambulância)
2. “Comparison of massive and emergency transfusion prediction scoring systems after trauma with a new Bleeding Risk Index score applied in-flight.”
Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 90, Issue 2, pp. 268-273 2021-02-01, Estados Unidos (Yang et al., 2021)
3. “Experience of implementing a National pre-hospital Code Red bleeding protocol in Scotland”
Injury - Volume 48, Issue 1, pp. 41-46published 2017-01-01, Inglaterra (Escócia) (Reed et al., 2017)
Estudo retrospetivo (Curva AUROC, método DeLong)
Ambiente pré-hospitalar (Transporte aéreo, helicóptero)
Estudo de coorte prospetivo.
Ambiente pré-hospitalar (Serviços pré-hospitalares da Escócia)
“Determinar a precisão das notificações no trauma pré-hospitalar e os efeitos de informações imprecisas na triagem.”
RESULTADOS
“As equipas do Serviço de Emergência Médica (EMS) frequentemente fornecem informações pré-hospitalares imprecisas ou não fornecem nenhuma notificação pré-hospitalar, o que resulta em triagens excessivas ou “sub-triagem“ nos doentes de trauma.”
“Dos doentes “subtriados”, 10% necessitaram de ativação do protocolo de transfusão maciça.”
“Comparar a escala Bleeding Risk Index (BRI), calculada com sinais vitais não invasivos de doentes com trauma e verificar a hipótese de que o BRI pré-hospitalar tem melhor desempenho em comparação com Assessment of blood consumption (ABC), Shock Index (SI) e Revised Trauma Score (RTS), para prever a necessidade de transfusão maciça (MT) emergente.”
“Estabelecer se os atuais critérios de ativação pré-hospitalar do Código Vermelho para doentes com trauma foram bem-sucedidos para prever a necessidade de transfusão hospitalar ou morte hemorrágica, o perfil atual de coagulação na admissão, proporções entre o Concentrado de Glóbulos Vermelhos (CRC): Plasma Fresco Congelado (FFP) usados e, se o uso do protocolo leva ao aumento do uso de hêmoderivâdos.”
“O score BRI autónomo contínuo não invasivo, baseado em sinais vitais do doente tem melhor desempenho do que as previsões ABC, RTS e SI de MT e CAT.”
“O Bleeding Risk Index não requer entrada de dados adicionais ou interpretação de especialistas.”
“O protocolo pré-hospitalar nacional Code Red protocol é sensível para prever a necessidade de transfusão em doentes com hemorragia. 19% da população pré-hospitalar do Code Red era coagulopática e 27% hipofibrinogenêmica. A relação CRC:FFP aproximou-se de 2:1 às 2 h. O uso do protocolo Code Red pré-hospitalar não pareceu aumentar o uso de hêmoderivados.”
“Este estudo destaca a necessidade de melhorar o tempo para o início da transfusão, especialmente no fornecimento de FFP. A melhoria dos tempos na administração do FFP e os rácios CRC:FFP, parecem potenciar a correção da Coagulopatia Traumática Aguda (ATC).”
(contínua)
4. "Development of prehospital assessment findings associated with massive transfusion.”
Transfusion - Volume 60, Issue 0, pp. S70-S76
2020-06-02, Estados Unidos (Wheeler et al., 2020)
5. “Factors affecting physicians' decision to start prehospital blood product transfusion in blunt trauma patients: A cohort study of Helsinki Trauma Registry.”
Transfusion - Volume 64, Issue 0, pp. S167-S173
2024-05-01, Finlandia (Helsinki) (Jama et al., 2024)
Estudo secundário (AUROC, Bootstrap forest analysis)
Ambiente pré-hospitalar (military data form Iraq, Afganistan)
Estudo retrospetivo (Análises Univariadas)
Ambiente pré-hospitalar (civil)
6. “Prehospital modified shock index for prediction of massive transfusion and mortality in trauma patients”
American Journal of Emergency Medicine - Volume 37, Issue 2, pp. N.PAG-N.PAG 2019-02-01., Estados Unidos (Wang et al., 2020)
7. “Prehospital parameters can help to predict coagulopathy and massive transfusion in trauma patients.”
Vox sanguinis - Volume 112, Issue 6, pp. 557-566 2017-08-01. França (Lyon) (David et al., 2017)
8.” Pre-hospital end-tidal CO2 as an early marker for transfusion requirement in trauma patients”
American Journal of Emergency Medicine - Volume 45, Issue 0, pp. 254-257 2021-07-01, Estados Unidos (Wilson et al., 2021)
9. “Prehospital end-tidal carbon dioxide predicts massive transfusion and death following trauma.”
Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 89, Issue 4, pp. 703-707 2020-10-01, Estados Unidos (Campion et al., 2020)
10.“Massive transfusion protocol in adult trauma population”
American Journal of Emergency Medicine - Volume 38, Issue 12, pp. 2661-2666 2020-12-01, Estados Unidos (Meneses et al., 2020)
Estudo retrospetivo, observacional e unicêntrico
Ambiente pré-hospitalar (trauma, civil)
Estudo Prospetivo/ retrospetivo (ROC curve)
Ambiente pré-hospitalar (trauma, civil)
Estudo retrospetivo (estudo de coorte observacional)
Ambiente pré-hospitalar (trauma, civil)
Estudo retrospetivo (Curva AUROC)
Ambiente pré-hospitalar (trauma, civil)
Estudo Secundário, revisão de literatura (Base de dados Pubmed)
Ambiente pré-hospitalar e hospitalar (trauma, civil)
“Desenvolver um modelo de predição de risco, com o objetivo de apoiar a decisão médica na transfusão precoce, no ambiente pré-hospitalar.”
“Analise dos fatores que afetam a decisão médica de iniciar a transfusão pré-hospitalar de hemoderivados (PHBT) em doentes adultos, com trauma contuso associado.”
“No modelo Escala de Lesão da Região Corporal, os mecanismos explosivos, as lesões graves nas extremidades e taquicardia foram os critérios mais fortemente associadas à transfusão maciça. No modelo simplificado, as amputações maiores, a aplicação de torniquete e taquicardia foram os mais fortemente associados.”
“O aumento da necessidade da administração de cristalóides, o Shock Index (SI) ≥0.9 e a necessidade de descompressão pleural na fase pré-hospitalar são os indicadores mais associados à necessidade de transfusão pré-hospitalar de hemoderivados (PHBT), nos doentes adultos com trauma contuso associado.”
*”A necessidade de descompressão pleural deve ser usada como trigger para acionar a PHBT, apenas nas situações em que o doente não melhora após a descompressão.”
“O índice de choque modificado (MSI) é um preditor útil em doentes com trauma. No entanto, o valor da MSI pré-hospitalar (pré-MSI) nestes doentes é desconhecida. O objetivo deste estudo foi investigar a precisão do pré-MSI na previsão de transfusão maciça (TM) e mortalidade hospitalar em doente com trauma.”
“Avaliar a precisão dos parâmetros pré-hospitalares, incluindo sinais vitais e reanimação (fluidos, vasopressor), para prever a coagulopatia induzida por trauma e a transfusão maciça.”
“Procuramos determinar se o ETCO2 pode ser usado no contexto préhospitalar para prever a necessidade de transfusão, o controle da hemorragia operatória ou a mortalidade nas primeiras 24 horas após a admissão hospitalar, nos doentes com trauma.”
“A nossa hipótese é que os valores pré-hospitalares de ETCO2 (dióxido de Carbono Tele-expiratório) são preditivos de mortalidade e necessidade de transfusão maciça após a lesão.”
“O Shock Index pré-hospitalar (PreSI) e o Shock Index pré-hospitalar modificado (pré-MSI), apresentaram uma precisão moderada na predição de TM.”
“O objetivo principal; é determinar a proporção ideal de produtos sanguíneos (plasma, plaquetas e concentrado eritrocitário) que devem ser administrados durante o Protocolo de Transfusão Maciça (MTP). Os objetivos secundários incluem determinar a altura indicada para a sua administração, a altura de recepção dos hemoderivados na sala de trauma, o papel dos adjuvantes terapêuticos e o papel dos mecanismos de lesão (trauma contuso vs trauma penetrante).”
“Os parâmetros pré-hospitalares, incluindo o Shock Index (SI) e a reanimação, podem ajudar a identificar melhor a gravidade da hemorragia em doentes com trauma e a necessidade de administração precoce de hemoderivados.”
“Valores de ETCO2 abaixo do normal foram associados ao aumento da necessidade de transfusão, intervenção cirúrgica e morte. Mais estudos são necessários para determinar se o ETCO2 é melhor preditor no trauma que os já conhecidos.”
“O dióxido de carbono expirado é um novo preditor pré-hospitalar de mortalidade e transfusão maciça após a lesão.”
“Investigações adicionais também serão necessárias para definir se a medição de ETCO2 em doentes não entubados é igualmente eficaz e quais os valores apropriados.”
“O uso de um protocolo de transfusão maciça (MTP) em um doente com trauma hemorrágico é fundamental para a sua sobrevivência. Uma transfusão balanceada de FFP:plaquetas:PRBC variando entre 1:1:1 e 1:1:2 foi associada a uma diminuição da mortalidade. O início precoce do MTP e tempos rápidos na disponibilidade dos produtos está também associado a menor falência orgânica. O uso de Ácido Tranexámico (TXA), se feito durante as primeiras 3 horas após a lesão, está associada a menor mortalidade. Uma abordagem mais individualizada da hemorragia maciça pode ser conseguida através do uso de adjuntos como TEG e ROTEM, porém, mais estudos são necessários para concluir sobre os resultados nestes doentes, bem como a relação custo-efetividade desses adjuvantes. O uso combinado de sangue total fresco (Whole Blood) tem tido bons resultados, contudo são necessárias mais pesquisas.”
(contínua)
11. " Logistical Concerns for Prehospital Blood Product Use by Air Medical Services”
Air medical journal - Volume 36, Issue 5, pp. 263-267 2017-09-01, Estados Unidos (Maher et al., 2017)
12. “Air Medical Blood Transfusion as a Trigger of Massive Transfusion Protocol”
Air Medical Journal - Volume 42, Issue 5, pp. 353-357 2023-09-01, Estados Unidos (Cornelius et al., 2023)
13. “Prehospital Blood Transfusion During Aeromedical Evacuation of Trauma Patients in Israel: The IDF CSAR Experience”
Military Medicine - Volume 182, Issue 0, pp. 47-52 2017-03-02., Israel (Chen et al., 2017)
Estudo secundário
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
14. “Association of Prehospital Blood Product Transfusion During Medical Evacuation of Combat Casualties in Afghanistan With Acute and 30-Day Survival”
JAMA: Journal of the American Medical Association - Volume 318, Issue 16, pp. 1581-1591
2017-10-24, Estados Unidos (Shackelford et al., 2017)
15. "Risk Management Analysis of Air Ambulance Blood Product Administration in Combat Operations”
Aviation, space, and environmental medicine - Volume 85, Issue 11, pp. 1130-1135
2014-11-01, Estados Unidos.
(Powell-Dunford et al., 2014)
16. “Low titer group O whole blood resuscitation: Military experience from the point of injury”
Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 89, Issue 4, pp. 834-841 2020-10-01, Estados Unidos (Fisher et al., 2020)
17. “Implementation of a low-tire whole blood transfusion program in a civilian helicopter emergency medical service.”
Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine - Volume 30, Issue 1, pp. 65 2022-12-09, Noruega (Sunde et al., 2022)
18. “Safety profile and impact of low-titer group O whole blood for emergency use in trauma” Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 88, Issue 1, pp. 87-93 2020-01-01, Estados Unidos (Williams et al., 2020)
Estudo retrospetivo
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
“Descrição dos problemas logísticos relacionados com a administração de hemoderivados em ambiente pré-hospitalar.”
Estudo retrospetivo (JMP 12 statistical soffware used)
Ambiente pré-hospitalar (trauma, militar, air force, helicopter)
“Nosso estudo procurou determinar se a administração de hemoderivados durante o transporte aéreo era um fator de risco para a deterioração do estado hemodinâmico do doente à chegada ao hospital.”
“Analisar as Packed red blood cells (PRBCs) ou Unidades de Concentrado de Eritrócitos administradas e as atuais práticas de transfusão comparadas com as Guias de Prática Clínica (GPGs).”
Problemas logísticos:
- Armazenamento e transporte até o local (manutenção da temperatura entre 1º- 6º); - Tipos de produtos (Hemoderivados, Whole blood ou sangue total); - Treino da equipa e equipamento necessário; - Tomada de decisão; - Reações transfusionais.
“Descobrimos que os cuidados prestados durante o transporte aéreo, incluindo a administração de hemoderivados, resultaram numa redução geral no volume de transfusão necessária e em melhoria nos parâmetros hemodinâmicos do doente na chegada ao centro de trauma.”
“No nosso estudo, as transfusões de PRBCS para doentes com trauma durante o transporte aéreo foram seguras, viáveis e provavelmente benéficas. Os glóbulos vermelhos foram administrados de acordo com a decisão do cirurgião, não havendo adesão completa aos protocolos na maioria dos casos. Os dados deste e doutros estudos, levaram a alterações nas Guias Clínicas Práticas (CPGs), entre as quais a sugestão da reanimação hipotensiva e reanimação por controle remoto de danos (reanimação hipotensivahemostática).”
Estudo
Prospetivo/ retrospetivo (ROC curve)
Ambiente pré-hospitalar (trauma, militar, ambulance, helicopter))
Estudo restrospectivo
Ambiente pré-hospitalar (military, Air Force, helicopter)
“Examinar a associação entre a transfusão pré-hospitalar e o tempo para essa transfusão com a sobrevivência.”
Revisão Descritiva Estadística
Ambiente pré-hospitalar (helicopter, ambulance)
“Análise de gestão de risco na administração de hemoderivados em helitransportes, durante operações de combate.”
“Entre as vítimas de combate militar dos EUA evacuadas medicamente no Afeganistão, a transfusão de produtos sanguíneos pré-hospitalar ou nos primeiros minutos após a lesão foi associada a maior sobrevivência nas primeiras 24 horas e 30 dias, comparada com a transfusão tardia ou nenhuma transfusão. Os resultados apoiam a transfusão pré-hospitalar neste cenário.”
“Estratégias de mitigação de riscos específicos da aviação foram importantes para garantir o sucesso da missão em termos de prevenção de desperdícios, operações padronizadas em vários locais e prevenção de resultados clínicos adversos”
“Considerar estratégias de mitigação de riscos da aviação, pode permitir que sistemas médicos de emergência de helicópteros consigam desenvolver capacidade de transfusão pré-hospitalar remota.”
“Este programa piloto fornece evidências preliminares de que a administração de hemoderivados por MEDEVAC é seguro.”
“Descrição da experiência militar no uso de sangue total (Whole Blood) do grupo 0.”
“O uso de sangue total do grupo O (LTOWB), o mais cedo possível após a lesão (POI) e durante o combate é viável, e pode salvar vidas”
“A colheita e análise de dados pré-hospitalares é fundamental para melhorar as diretrizes, particularmente no que diz respeito à indicação e horário para a transfusão, e no avanço da prática clínica. Dados adicionais são necessários para validar e informar sobre as melhores práticas para Transfusão de POI.”
Estudo prospetivo observacional
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
Estudo Prospetivo
Ambiente pré-hospitalar (helicóptero)
“Este estudo descreve a implementação e avalia a segurança de um programa de transfusão de sangue total em um Helicóptero civil do Serviço Médico de Emergência (HEMS).”
“Decidimos avaliar o perfil de segurança, os eventos de reações transfusionais e o impacto do uso de sangue total do grupo O (LTO-WB).”
“A implementação de um programa de transfusão de sangue total em um Helicóptero do Serviço Médico de Emergência Civil (HEMS) é viável e segura, e a logística que engloba as transfusões de sangue total fora do hospital é gerível.”
“O sangue total do grupo O apresenta evidências semelhantes de hemólise laboratorial e taxas de reação transfusional, está associado a uma redução nas transfusões necessárias após a permanência do doente no serviço de urgência e aumenta a probabilidade de sobrevivência nestes doentes.”
(contínua)
19. “Automated continuous vital signs predict use of uncrossed matched blood and massive transfusion following trauma”*
Journal of Trauma and Acute Care Surgery - Volume 80, Issue 6, pp. 897-906 2016-06-01, Estados Unidos (Parimi et al., 2016)
*Artigo identificado a traves de outras fontes
Receiver operating characteristic (ROC) analysis (Quantitative)
Sala de emergência (Level I Trauma Center)
20. "Shorter times to packed red blood cell transfusion are associated with decreased risk of death in traumatically injured patients.”
Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 81, Issue 3, pp. 458-462 2016-09-01. Estados Unidos. (Powell et al., 2016)
21. “The Algorithm Examining the Risk of Massive Transfusion (ALERT) Score Accurately Predicts Massive Transfusion at the Scene of Injury and on Arrival to the Trauma Bay: A Retrospective Analysis”
Shock (Augusta, Ga.) - Volume 56, Issue 4, pp. 529-536 2021-10-01, Estados Unidos (Chow et al., 2021)
Estudo de cohorte retrospetivo
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
“Demonstrar que um modelo preditivo validado (baseado em Sinais Vitais) pode acelerar a tomada de decisões para transfundir concentrados de hemácias sem correspondência cruzada ou para prever a necessidade de transfusão maciça.”
Estudo de Coorte Observacional Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter, ambulance)
“Avaliar a associação entre a administração precoce de hemácias e a mortalidade, em comparação com um início tardio da transfusão.”
“Doentes com sinais evidentes de hemorragia e aqueles com problemas cardíacos após a lesão serão transfundidos de emergência, com base na avaliação unicamente clínica, pois neste cenário o julgamento clínico supera todos os preditores estudados. Doentes que apresentem choque compensado, hemorragia interna “mascarada”, exame físico atípico e politraumatizados estão na chamada “zona cinzenta” e podem beneficiar de preditores de transfusão.”
“No estudo de coorte, as avaliações de sinais vitais avaliados de forma contínua durante 15 minutos em monitores não invasivos podem ajudar a prever a necessidade de transfusão em doentes com trauma.”
“Os atrasos na transfusão de hemácias estão associados ao aumento da mortalidade em adultos com trauma. O uso de estratégias para minimizar o tempo até a transfusão, incluindo a disponibilização de hemácias no pré-hospitalar, podem melhorar a sobrevivência destes doentes”.
“Descrição da experiência militar no uso de sangue total (Whole Blood) do grupo 0.”
“O score pré-hospitalar e de admissão hospitalar do Algoritmo que avalia o Risco de Transfusão Maciça (ALERT) pode prever com precisão a necessidade de transfusão maciça em doentes com trauma, sem o uso de resultados laboratoriais demorados. É aconselhado o uso de mais estudos prospetivos para validar estes resultados.”
“A identificação precoce de doentes que necessitarão de TM pode permitir a mobilização oportuna de recursos escassos e disponibilizar produtos sanguíneos para o tratamento do choque hemorrágico.”
22. “Characterization of unexpected survivors following a prehospital plasma randomized trial.
Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 89, Issue 5, pp. 908 2020-11-01, Estados Unidos (Gruen et al., 2020)
Estudo retrospetivo
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
23. “Pre-hospital transfusion of plasma in hemorrhaging trauma patients independently improves hemostatic competence and acidosis.”
Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine - Volume 24, Issue 1, pp. 145 2016-12-09, Dinamarca (Henriksen et al., 2016b) Estudo
Prospetivo Observacional de Cohorte
Ambiente pré-hospitalar (Civil, helicóptero, Texas)
“De acordo com uma pesquisa recente, 25,3% de todos os programas médicos de helitransporte nos Estados Unidos têm disponíveis hemoderivados. O objetivo é caracterizar os sobreviventes inesperados, ou seja, os doentes que sobreviveram apesar de terem alta mortalidade prevista após a lesão traumática.”
“O plasma pré-hospitalar está associado a um aumento no número de sobreviventes inesperados, após lesões traumáticas graves e/ ou hemorragias.”
“O plasma pré-hospitalar pode aumentar a probabilidade de sobrevivência de doentes traumáticos com alta mortalidade prevista, com base nas características das suas lesões em avaliação primária, que em contexto pré ou intra-hospitalares.”
“Esta descoberta é recente e, a metodologia atual utilizada neste estudo, pode ser útil em futuros ensaios clínicos relacionados.”
“O objetivo do presente estudo observacional foi investigar a associação entre a administração pré-hospitalar de eritrócitos/ plasma e a função hemostática na chegada dos doentes ao centro de trauma, em comparação com os doentes que não receberam transfusões de sangue pré-hospitalares.”
“A transfusão de plasma pré-hospitalar foi independentemente associada com maior rTEG (Admission rapid thrombelastography).”
“Acidose (níveis baixos de pH) e baixa contagem de plaquetas foram os preditores associados a baixa hemostasia avaliada por rTEG.”
“O grupo pré-transfundido com plasma apresentava pior prognóstico e lesões mais graves que o grupo não transfundido, no entanto a mortalidade precoce e tardia foi semelhante em ambos grupos”.
“Os dados do estudo sugerem que a administração precoce de plasma pode contribuir para hemostasia significativa, com potencial benefício para a sobrevivência em doentes com trauma e hemorragia grave.”
(contínua)
24. "Pre-hospital freeze‐dried plasma for critical bleeding after trauma: A pilot randomized controlled trial.”
Academic Emergency Medicine - Volume 30, Issue 10, pp. 1013-1019 2023-10-01, Austrália (Mitra et al., 2023)
25. “Association of red blood cells and plasma transfusion versus red blood cell transfusion only with survival for treatment of major traumatic hemorrhage in prehospital setting in England: a multicenter study.”
Critical care (London, England) - Volume 27, Issue 1, pp. 25 2023-01-17, Inglaterra (Tucker et al., 2023)
Estudo secundário
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
Estudo observacional multicêntrico de coorte
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter)
“O objetivo foi determinar a viabilidade de um ensaio definitivo sobre o uso de plasma pré-hospitalar liofilizado (uma alternativa ao plasma fresco congelado particularmente adequada para uso pré-hospitalar), avaliando tempos pré-hospitalares, número de doentes elegíveis e a proporção capaz de ser recrutada para o estudo neste contexto”
“A Transfusão pré-hospitalar de plasma liofilizado com glóbulos vermelhos foi viável no cenário de um ensaio randomizado. Na Austrália, onde os tempos pré-hospitalares são longos, os benefícios potenciais podem ser semelhantes a aqueles experimentados por serviços aeromédicos nos Estados Unidos que usam plasma fresco congelado (FFP).”
“Estes resultados fornecem apoio para um teste definitivo de plasma liofilizado pré-hospitalar em doentes com hemorragia grave após trauma.”
“O objetivo geral foi avaliar o efeito da administração pré-hospitalar de hemácias e plasma (*RCP ou Red cell and plasma combined in one bag), na mortalidade em 24 horas e 30 dias em doentes com hemorragia, após trauma, comparado com doentes prétransfundidos unicamente com unidades de concentrado de eritrócitos e/ ou unidades de concentrado de eritrócitos e plasma separadamente”.
“A transfusão de plasma e unidades de concentrado eritrocitário separadamente em contexto pré-hospitalar (RBC), está associada a menor probabilidade de morte às 24 horas quando comparado com a administração de RCP (Red cell and plasma combined in one bag). Na mortalidade aos 30 dias não houve diferença, indicando que o benefício do uso do plasma pré-hospitalar poderá ser maior no curto prazo”.
“Há evidências que o benefício da adição de administração de plasma pré-hospitalar à transfusão de hemácias (versus apenas RBC) é maior na lesão penetrante do que nas lesões contusas. No futuro, ensaios randomizados controlados são necessários para confirmar estes resultados.”.
26. “Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock”
The New England journal of medicineVolume 379, Issue 4, pp. 315-326 2018-07-26, Inglaterra (Sperry et al., 2018)
27. “Association of Prehospital Plasma Transfusion With Survival in Trauma Patients With Hemorrhagic Shock When Transport Times Are Longer Than 20 Minutes: A Post Hoc Analysis of the PAMPer and COMBAT Clinical Trials.”
JAMA surgery - Volume 155, Issue 2, pp. e195085
2020-02-01, Estados Unidos (Pusateri et al., 2020)
28. “Forgot calcium? Admission ionized-calcium in two civilian randomized controlled trials of prehospital plasma for traumatic hemorrhagic shock”
Journal of Trauma & Acute Care Surgery - Volume 88, Issue 5, pp. 588-596 2020-05-01, Estados Unidos (Moore et al., 2020)
Estudo multicêntrico randomizado por cluster
Ambiente pré-hospitalar (civil, helicopter))
Análise retrospetivo (trauma, militar, helicopter, ambulance)
“Comparar a administração de plasma fresco congelado com os cuidados de ressuscitação volêmica standard, durante o transporte durante o transporte médico aéreo. O objetivo primário é avaliar a mortalidade em 30 dias.”
“Avaliar a associação de transfusão de plasma pré-hospitalar com a sobrevivência em doentes com trauma e choque hemorrágico, quando o tempo de transporte é superior a 20 minutos. Na mortalidade aos 28 dias, foi comparada a transfusão de plasma com a administração de cristaloides.”
*Pre-hospital Air Medical Plasma (PAMPer) vs Control Of Major Bleeding After Trauma (COMBAT)
“Em doentes vítimas de trauma com risco de choque hemorrágico, a administração pré-hospitalar de plasma fresco congelado foi segura e resultou em menor mortalidade aos 30 dias, quando comparado com os cuidados de ressuscitação volémica padrão.”
“Os resultados têm implicações importantes para o tratamento de doentes com hemorragia traumática associada a atraso nos cuidados cirúrgicos e transfusão intra-hospitalar. Estas situações podem ser encontradas em cenários de guerra, ambientes rurais e remotos, bem como em situações de catástrofe.”
“A relação benefício-risco favorece a administração de plasma pré-hospitalar. As dificuldades da logística e restrições no custo podem limitar sua aplicabilidade.”
“O Plasma fresco congelado é uma opção viável para o transporte médico em helicópteros, mas é mais desafiante em transportes terrestres, com tempos mais curtos.”
Análise retrospetivo
(trauma, civlr, helicopter, ambulance)
“Nossa hipótese é que os doentes que receberam plasma pré-hospitalar em comparação com a ressuscitação com cristaloides teriam um risco maior de hipocalcemia na admissão hospitalar, e aqueles doentes com hipocalcemia teriam um risco aumentado de mortalidade e transfusão maciça.”.
*Pre-hospital Air Medical Plasma (PAMPer) vs Control Of Major Bleeding After Trauma (COMBAT)
“Doentes vítimas de trauma com administração de plasma pré-hospitalar, têm maior probabilidade de apresentar hipocalcemia na admissão hospitalar, o que aumenta o risco de mortalidade.”.
“A administração de plasma pré-hospitalar em traumas está associada à hipocalcemia, o que prediz maior probabilidade de mortalidade e necessidade de transfusão maciça. Esses dados sugerem a necessidade de diretrizes explícitas de suplementação de cálcio na hemoterapia pré-hospitalar.”
DISCUSSÃO
Após analisar os resultados dos estudos incluídos, podemos afirmar que os protocolos de Transfusão Maciça (TM) são eficazes, diminuem a mortalidade, e na sua maioria, devem utilizar proporções entre 1:1:1 e 1:1:2 de Plasma (PFC), plaquetas e glóbulos vermelhos (PRBC). Também foi observado que a administração antecipada e o mais precoce possível de hemoderivados, juntamente com o uso de ácido tranexámico em tempo útil (3 horas) após lesão, melhora a sobrevida destes doentes.16 O início da perfusão de hemoderivados é fundamental, pois o aumento do tempo entre uma lesão traumática e o início da sua administração está associado a um aumento da mortalidade. As estratégias usadas para minimizar este tempo, incluindo a disponibilização de hemoderivados em contexto pré-hospitalar, podem melhorar os resultados.9,17
Os estudos e artigos analisados evidenciam que são diversas as intervenções, estratégias e instrumentos que relacionam e validam a aplicabilidade do protocolo de TM e uso de hemoderivados em ambiente pré-hospitalar. Na leitura integral dos artigos podemos aferir principalmente 3 temáticas:
1. Aplicabilidade do protocolo de TM e uso de hemoderivados em ambiente terrestre versus aerotransportado;
2. Aplicabilidade do protocolo de TM e uso de hemoderivados em ambiente militar e civil.
3. Tomada de decisão em ambiente pré-hospitalar: escalas preditivas
1) Aplicabilidade em ambiente terrestre versus aerotransportado: Os serviços médicos de emergência por helicóptero (HEMS) e outras formas de evacuação médica aérea são o método preferido para transportar doentes gravemente feridos do local de ocorrência de lesão para o hospital.18 Apenas em alguns países, tal como Estados Unidos, estes serviços começaram a integrar a transfusão de sangue como um recurso adicional para tratar doentes com hemorragia.19
A aplicação de hemoderivados durante o transporte aéreo não está isenta de dificuldades e riscos, e envolve vários desafios logísticos tais como; o armazenamento dos produtos e transporte até o local (manutenção da temperatura entre 1º-6º), os tipos de produtos (plasma, plaquetas, glóbulos vermelhos, sangue total, entre outros), treino da equipa e equipamento envolvido, tomada de decisão e possibilidade de reações transfusionais (atualmente são raras).20 Estudos recentes sugerem que a administração de hemoderivados durante o transporte aéreo melhora a sobrevivência, diminui o risco de choque e a necessidade de transfusão de hemoderivados nas 24 horas seguintes.21,22
26
Em ambiente de transporte aéreo militar, estudos Israelitas revelaram que as transfusões de células vermelhas ou Packed Red Blood Cells (PRBCs) para doentes com trauma foram seguras, viáveis e provavelmente benéficas. Contudo, existem dificuldades na aderência às Guias de Prática Clínica recomendadas23 Estudos semelhantes realizados em Estados Unidos da América tiveram
resultados semelhantes.24
Grande parte da evidencia encontrada em relação à aplicação do protocolo de hemorragia maciça ou administração de hemoderivados em contexto pré-hospitalar, refere-se ao transporte aéreo. Os artigos encontrados relativos ao transporte terrestre, estão direcionados para o desenvolvimento de estratégias relacionadas com a tomada de decisão na aplicação do protocolo ou escalas preditivas.25 Alguns estudos concluem que a administração de hemoderivados apresenta desafios logísticos que não compensam o seu uso em transporte terrestre, sugerindo o seu uso nos transportes aéreos, quando existe demora no acesso aos cuidados cirúrgicos ou à transfusão intra-hospitalar (cenários de guerra, ambientes rurais e remotos, situações de catástrofe civil, entre outros).26 Todos estes estudos afirmam a necessidade de mais investigação a comprovar estes resultados.
2) Aplicabilidade em ambiente militar e civil:
A hemorragia é a principal causa de morte potencialmente reversível em cenário de guerra, sendo necessário o seu controle rápido no ambiente de combate.27 Tendo em conta esta premissa, a administração de hemoderivados em ambiente militar é pioneira e frequente, sendo que a investigação existente suporta esta prática. Diversos estudos retrospetivos de combatentes no Afeganistão revelam que entre as vítimas de combate evacuadas, a transfusão de produtos sanguíneos a nível pré-hospitalar ou nos primeiros minutos
após a lesão, foi associada a maior sobrevivência nas primeiras 24 horas e 30 dias, comparada com a transfusão tardia ou nenhuma transfusão.17
Em ambiente civil, a transfusão de hemoderivados no pré-hospitalar tem sido rara. Nos Estados Unidos da América, os serviços médicos de emergência por helicóptero (HEMS) têm fornecido suporte avançado de vida há diversos anos, mas só recentemente começaram a integrar a transfusão de hemoderivados como um recurso adicional.19
Estudos referem que só 25,3% destes serviços disponibilizam a administração de hemoderivados, existindo ainda 5,8% deles que admitem realizar aterragens de emergência em hospitais para iniciarem administração de hemoderivados,32 embora o consenso internacional relacione a sobrevivência destes doentes à administração precoce de hemoderivados, aplicação de protocolos de TM e utilização de escalas que prevêem o seu uso em ambiente pré-hospitalar.9,16
Alguns estudos incidiram sobre a administração de sangue completo (Whole Blood) refrigerado, que se define como “sangue igual ao que flui no nosso corpo – sem nenhum dos seus componentes separados ou removidos”. “É usada para tratar doentes que precisam de grandes quantidades de todos os componentes sanguíneos, tais como aqueles que sofreram perda sanguínea significativa devido a trauma ou cirurgia cardíaca”.28 Pela sua rapidez de administração, o seu uso está recomendado em cenários de combate, embora sejam necessários mais estudos relativos a esta prática.29
Embora exista um interesse crescente na administração de sangue total no ambiente militar, o mesmo não tem acontecido na população civil.20 No entanto, alguns estudos apontam que a sua implementação no transporte aéreo de emergência em ambiente civil é viável e segura, aumentando a sobrevivência dos indivíduos tratados.30,31
De salientar que foram encontrados vários artigos relacionados com a administração de plasma em ambiente pré-hospitalar, tanto no contexto militar como civil. Estes sugerem que a sua administração precoce no pré-hospitalar é segura e com efeitos benéficos na melhoria da hemostasia, e consequentemente, na sobrevivência destes doentes.33,34 Contudo, as dificuldades na logística e restrições nos custos podem limitar a sua utilização.26
É importante referir que dados recentes sugerem que a hipocalcemia grave é comum em doentes submetidos a transfusões maciças ou a quem tenha sido administrado plasma em contexto pré-hospitalar, a qual tem sido associada a um risco aumentado de morte. Esses dados apontam a necessidade de diretrizes explícitas de suplementação de cálcio na hemoterapia pré-hospitalar.35
3) Tomada de decisão em ambiente pré-hospitalar: Escalas preditivas Estabelecer um modelo de previsão confiável para transfusões maciças fornecerá uma melhor orientação na tomada de decisão e poderá reduzir significativamente a mortalidade destes doentes.36 Embora existam diversas ferramentas de prognóstico, estas apresentam limitações
importantes para o seu uso pré-hospitalar pois existem dados morosos que só podem ser obtidos em ambiente hospitalar: a escala Trauma Associated Severe Haemorrhage (TASH) necessita de valores laboratoriais37 e a escala Assessment of Blood Consumption (ABC) implica o uso de dados imagiológicos37 Esta revisão scoping encontrou artigos cuja temática é a construção e validação de escalas preditivas acerca da necessidade de transfusão maciça em ambiente pré-hospitalar. Estas serão mencionadas posteriormente. Em primeiro lugar, é importante salientar o valor preditivo dos sinais vitais em ambiente pré-hospitalar. A Frequência cardíaca (FC), Pressão Arterial Sistólica (PAS) e o Shock Index (SI) (razão entre a FC inicial e a PAS) foram independentemente identificados como preditores da necessidade de Transfusão maciça (TM)38 e na identificação de uma hemorragia severa com necessidade de administração de hemoderivados.39 Outros estudos concluem que a monitorização contínua destes sinais vitais podem prever a necessidade de transfusão maciça, sendo uma mais valia no ambiente pré-hospitalar e em locais com recursos limitados.40 A evidência científica sugere que o Shock Index pré-hospitalar (PreSI) e o Shock Index pré-hospitalar Modificado (pré-MSI) apresentam uma precisão moderada na predição de TM.41
O Bleeding Risk Index (BRI) classifica prospectivamente os doentes com risco alto, intermedio ou baixo de sofrerem de uma hemorragia grave 42 Esta escala baseada em sinais vitais do doente, tem melhor desempenho
preditivo que a Assessment of blood consumption (ABC), Shock Index (SI), Revised Trauma Score (RTS) ou outras, relativamente à necessidade de transfusão emergente e maciça (MT), não necessitando de dados demorados de obter ou interpretação de especialistas.43
Em contexto militar, a “Escala de Lesão da Região Corporal” conclui que os mecanismos explosivos, lesões graves nas extremidades e taquicardia estão fortemente associadas à necessidade de transfusão maciça. No modelo simplificado desta escala, as amputações maiores, aplicação de torniquete e taquicardia foram os fatores com maior valor preditivo.36 Em contexto pré-hospitalar civil, os estudos
desenvolvidos em Helsinki concluem que um aumento da necessidade de administração de cristalóides, Shock Index (SI) ≥0.9 e a necessidade de descompressão pleural são os indicadores que melhor prevêem a necessidade de transfusão pré-hospitalar de hemoderivados (PHBT) em doentes adultos com trauma contuso.13
Outros fatores como administração de fluidos, administração de noradrenalina (39) ou o dióxido de carbono expirado em doentes entubados foram também associados ao aumento da necessidade de transfusão e mortalidade em contexto de trauma, no entanto mais estudos relacionados com esta temática são necessários.44,45
Alguns Serviços Médicos de Emer-
gência (EMS) utilizam frequentemente um sistema de pré-notificação para alertar ao hospital da chegada do doente. Uma pré-notificação inadequada ou imprecisa pode levar a erros na triagem destes doentes. A “subtriagem” é particularmente preocupante, pois pode subvalorizar a gravidade das lesões com impacto direto na segurança do doente. Alguns estudos relacionam a deficiente comunicação entre os serviços pré-hospitalares e o hospital com atrasos na ativação do protocolo de TM.46 Este dado torna-se especialmente relevante em realidades onde o protocolo de transfusão maciça ou a administração de hemoderivados não é aplicado em ambiente pré-hospitalar.
MAPA DE CORES PARA INTERPRETAÇÃO DA TABELA:
S1
TI “Critical patients” AND AB “Critical patients”(Title and abstract)
S3 TI “Persons AND AB “Persons” (Title and abstract)
S4 (MH "Patients")(Mesh)
S5 TI “Massive transfusion” AND AB “Massive transfusion” (Title and abstract) 826
S6 TI “massive transfusion protocol” AND AB “massive transfusion protocol” (Title and abstract) 99
S7 (MH "Blood Component Transfusion")(Mesh)
S8 TI “adverse effects” AND AB “adverse effects”(Title and abstract)
S9 (MH "Risk for injury (NANDA)")(Mesh)
S10 TI “Contraindications AND AB “Contraindications”(Title and abstract)
ANEXO 1: Estratégia de pesquisa para as bases de dados: CINAHL Complete, MEDLINE complete, Nursing & Allied Health Collection, Cochrane Library e Mediclatina pela EBSCO.
Na Escócia, três das quatro equipas de trauma pré-hospitalar existentes no país (A Emergency Medical Retrieval Service ou EMRS, situada no Oeste da região, a Tayside Trauma Team ou TTT, situada no Leste, e a Medic 1 com base no Sudeste) utilizam um protocolo nacional unificado chamado “Code Red protocol” desde abril de 2014, que pode ser ativado antes de que um doente com hemorragia grave ou maciça chegue ao departamento de emergência de destino. O protocolo tem em consideração os três fatores: presença de hemorragia suspeita ou confirmada; pressão arterial sistólica <90 mmHg em doente adulto; e doente que não responde a fluidotera-
pia. O protocolo permite que sejam disponibilizados hemoderivados suficientes à chegada do doente ao serviço de destino.48 A criação do protocolo Código Vermelho Pré-hospitalar (Code Red bleeding protocol) visa, portanto, a implementação de uma escala preditiva de transfusão de hemoderivados (inclui a transfusão maciça), com o objetivo de aumentar a sobrevivência destes doentes. A sua aplicação tem melhorado os tempos de administração dos hemoderivados em ambiente hospitalar, nos doentes com trauma hemorrágico.25 Estudos como o “The Trauma ALgorithm Examining the Risk of massive Transfusion (Trauma ALERT)” referem
que este tipo de escalas podem prever a necessidade de transfusão maciça em doentes vítimas de trauma, sem o uso de estudos laboratoriais demorados, embora sejam necessários estudos prospetivos para validar estes resultados.47
CONCLUSÃO
A evidencia demonstra que a aplicação do protocolo de transfusão maciça e administração de hemoderivados é uma realidade em ambiente pré-hospitalar, a nível internacional. Existem protocolos relacionados com a hemorragia maciça e administração de produtos sanguíneos a nível militar ou civil e, na evacuação terreste ou aérea. É uma prática considerada segura, que melhora a sobrevivência do doente e diminui o consumo de hemoderivados a curto e médio prazo em ambiente hospitalar. Existem dificuldades e constrangimentos nesta prática em ambiente pré-hospitalar, tais como a logística que envolve o tratamento e transporte de hemoderivados no terreno e a escassez de instrumentos ou escalas que ajudem na tomada de decisão. Em Portugal não existe a administração de hemoderivados em ambiente pré-hospitalar. Contudo a implementação de sistemas de triagem ou escalas que possam prever a necessidade de ativação do protocolo de TM seria uma mais-valia para alertar o hospital de destino, considerando que o tempo de início da administração dos produtos sanguíneos influencia a sobrevivência da pessoa transportada
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REVISÃO
JORGE MIGUEL MIMOSO Médico VMER do Barlavento Algarvio
EDITOR
ENFERMAGEM EM CATÁSTROFE: DA PREVENÇÃO À RESPOSTA
Bráulio João Nunes de Sousa1 2 3
1Doutorando Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar;
2 Investigador do grupo PI-Tech4EduSim/ do Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS@RISE);
3 Investigador da Unidade de Ensino Formação e Investigação da Saúde Militar.
RESUMO
Nos dias em que vivemos, contamos cada vez mais com um mundo em autêntica dinâmica, quer humana, quer natural que o impulsiona no sentido dos extremos. A premência de definir o contributo de cada pessoa na abrangência da catástrofe é cada vez mais importante para compreender como podemos planear e responder em situações de grande desequilíbrio entre a capacidade de resposta e as necessidades efetivas sentidas. A necessidade de uma resposta eficaz, mas mais que isso, eficiente, faz com que o “mind set” de cada agente interveniente, em particular na resposta, mude consideravelmente. Sabemos que não conseguimos chegar a todos, porque em tempo útil não é possível responder a todas as necessidades e solicitações, por falta de recursos, meios ou forma de os colocar onde eles são necessários e em segurança. Portanto o foco muda inevitavelmente de “o melhor para cada indivíduo” para “o melhor para o maior número de indivíduos”. Neste contexto a enfermagem pode também ser uma profissão vital. Existem diversos estudos1,2,3 a salientar o papel destes profissionais nos teatros de operações ou na
resposta a grandes eventos catastróficos. Essencialmente associados à sua preparação, competência e resiliência, os enfermeiros podem ser um contributo fundamental para a equipa multiprofissional dar a resposta adequada à situação, sendo um elemento dinâmico, com competências de planeamento e ação baseada na evidência científica. É um contributo cada vez mais incontornável na mitigação do impacto das catástrofes, desde a prevenção até a resposta imediata e a recuperação a longo prazo, não apenas em ambiente intra-hospitalar, mas também no extra-hospitalar, seja ele no local da ocorrência, seja ela na proteção das comunidades. Este artigo explora as funções e competências dos enfermeiros em cada fase do ciclo de gestão de catástrofes, destacando a importância de uma abordagem integrada e bem coordenada.
A prevenção é a primeira linha de defesa contra os efeitos devastadores das catástrofes. Nesta primeira fase os enfermeiros desempenham um papel fundamental na educação e sensibilização, através de programas especificamente desenhados para a
comunidade, preparando-a para responder eficazmente em situações de emergência e divulgando formas de autoproteção desenvolvidas no seio da disciplina ou das entidades competentes como por exemplo a proteção civil.
A formação contínua e específica, muitas vezes pós-graduada, em resposta a catástrofes tem sido essencial para garantir que os enfermeiros possuem os conhecimentos científicos e técnicos necessários4. Esta tem demonstrado ser a melhor a forma de conhecer os sistemas de proteção civil e as respostas planeadas para se poder integrar como elemento facilitador e com acesso às pessoas mais debilitadas.
Não havendo casuística regular, a forma de manter o conhecimento, experiência e a agilidade de tomada de decisão parece ser a prática simulada. A simulação aparece-nos como uma das técnicas de formação e treino mais importantes para a resposta à catástrofe. A participação em exercícios de simulação e planeamento de emergência ajuda a desenvolver habilidades de comunicação e coordenação, essenciais para uma resposta eficaz, integrada e efetivamente
multidisciplinar.
O planeamento e a preparação são etapas críticas que envolvem a criação de planos de emergência detalhados e a realização de treinos
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campanha, ONGs, empresas privadas de prestação de cuidados e até Forças Armadas, é vital para garantir uma resposta coordenada e eficiente, sendo o enfermeiro um profissional
regulares. Os enfermeiros devem estar preparados para atuar em ambientes caóticos e desafiadores, demonstrando resiliência e adaptabilidade. A colaboração com outras entidades, agentes de proteção civil ou não, como hospitais, serviços de emergência, hospitais de
potencialmente presente em qualquer uma delas. A capacidade de trabalhar em equipe e liderar em situações de alta pressão é uma competência chave que é desenvolvida frequentemente, muitas vezes associada organização e chefia de serviços potencialmente
complexos como as urgências. Durante a resposta podemos considerar dois grandes momentos, mesmo que por vezes se sobreponham em transição: a resposta imediata e a resposta tardia. Neste âmbito os primeiros a chegar ao local são, por norma, os meios mais próximos, habitualmente menos diferenciados, embora existam em Portugal inúmeros profissionais, dos quais os enfermeiros que, abnegadamente, contribuem com o seu voluntariado em estruturas operacionais da Cruz Vermelha Portuguesa ou em Corpos de Bombeiros. Também no INEM os enfermeiros, enquanto tripulantes de meios de suporte imediato ou avançado podem ser dos primeiros profissionais a chegar ao local e partilhar com os socorristas, bombeiros e técnicos de emergência pré-hospitalar a intervenção primária por exemplo na triagem. No entanto têm uma atuação mais expressiva na prestação de cuidados diferenciados em posto médico avançado, no transporte de vítimas críticas deste para as unidades de saúde adequadas ao estado da vítima, em zonas de apoio à população ou em blocos operatórios de campanha. Os enfermeiros podem ser empregues, de acordo com as suas competências e formação, em qualquer parte da resposta, incluindo especificidades do contínuo vital, como a saúde materna e obstétrica, a pediatria, a idade geriátrica ou mesmo a intervenção no âmbito da enfermagem forense.
A habilidade de avaliar rapidamente a gravidade dos ferimentos e priorizar
Figura 1 - Várias fardas, o mesmo propósito...
Figura 2- Equipa multidisciplinar - Acidente do Alfa Pendular em 2020
o atendimento é crucial. Além disso, a comunicação eficaz com a equipe de emergência e com as vítimas é essencial para garantir que todos recebam os cuidados necessários.
Os enfermeiros estão habituados a identificar e priorizar situações de saúde, tomando decisões rápidas e eficazes, muitas vezes em condições adversas e com recursos limitados.
Ainda nesta fase de resposta, mas um pouco mais tardiamente é necessário dar início ao desenvolvimento da resposta de sustentação que permita a recuperação das pessoas, das suas ligações socioeconómicas e da sua integração no ambiente comunitário. Também pode ser um elemento dinamizador na gestão, intervenção e/ou encaminhamento de situações de saúde mental e de saúde
comunitária, garantindo a perfeita articulação entre os vários elementos das equipas multiprofissionais.
A fase de recuperação envolve a prestação de cuidados contínuos às vítimas, incluindo a monitorização e cuidados a longo prazo, sejam eles físicos e/ou mentais. O apoio psicológico e emocional é uma parte fundamental do trabalho dos enfermeiros, ajudando as vítimas e suas famílias a lidar com o trauma e a reconstruir suas vidas. Contribuindo com uma visão disciplinarmente diferente nas equipas com médicos psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais e outros elementos considerados pertinentes na situação. As equipas de reabilitação podem juntar enfermeiros, fisioterapeutas e médicos fisiatras na prevenção de
lesões dos operacionais numa fase inicial e na recuperação das lesões das vítimas numa fase posterior. Efetivamente o campo de ação operacional do enfermeiro é diverso, será naturalmente sempre associado a uma formação inicial base, mas na essência, a uma formação diferenciada específica com um enquadramento focado nos cuidados à pessoa, família e comunidade. A avaliação da resposta após a catástrofe e a implementação de melhorias para o futuro são passos essenciais para garantir que as lições aprendidas sejam estudadas e devidamente trabalhadas por forma a mitigar possíveis lacunas de prevenção, planeamento, resposta ou recuperação de um evento catastrófico, tendo também neste campo sido dado um contributo
Figura 3- Hospital de campanha ONU
importante pela enfermagem através de diversos estudos de investigação científica.
A enfermagem em catástrofe exige uma combinação de conhecimentos técnicos, habilidades de comunicação, resiliência e capacidade de trabalhar em equipe. A preparação e a resposta eficazes podem fazer a diferença entre a vida e a morte em situações de emergência. É crucial investir na formação contínua, investigação, simulação multiprofissional e no desenvolvimento de competências específicas para garantir que os enfermeiros estão prontos para enfrentar os desafios das catástrofes. Ao refletir sobre a importância de uma boa preparação e resposta, é possível minimizar os impactos das catástrofes e salvar vidas. A enfermagem não é a profissão base da catástrofe, mas já provou ser uma profissão a integrar cada vez mais no sistema multiprofissional por forma a complementar ainda mais a capacidade de prevenção, planeamento, resposta e recuperação de situações com um elevado impacto humano, acrescentando valor e qualidade à prestação de cuidados às pessoas, famílias e comunidades vítimas de catástrofes
BIBLIOGRAFIA
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3. Marin SM, Witt RR. Competências do enfermeiro no atendimento hospitalar em situação de desastres. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Escola de Enfermagem. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. 2013, Availabre from: http://hdl.handle.net/10183/72255.
4. Longuinho PMC, Batista R, Sousa B. Perceção dos enfermeiros militares quanto à sua preparação para atuar em contexto de catástrofe. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Available from: https://web.esenfc.pt/pav02/ include/download.php?id_ ficheiro=146739&codigo=630.
EDITORA
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
VERÓNICA AQUILINO Secretária-Geral do ECDM (European Council of Disaster Medicine). Formadora em Medicina de Catástrofe.
HIPOGLICEMIA EM ÁCIDOS
Guilherme Henriques1 2 , Tânia Capelas1, Sérgio Pina3 , Daniel Nuñez2 4
1Médico Interno de Formação Específica em Medicina Intensiva, Unidade Local de Saúde do Algarve - Hospital de Faro
2Professor Assistente Convidado, Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas, Universidade do Algarve
3Assistente Hospitalar em Medicina Interna/Titulando em Medicina Intensiva, Unidade Local de Saúde do Algarve - Hospital de Faro
4Assistente Hospitalar Graduado em Medicina Interna; Diretor do Departamento de Urgência e Medicina Intensiva, Unidade Local de Saúde do Algarve
Caro Editor,
Os problemas relacionados com as alterações do estado de consciência constituem uma causa muito frequente de ativação dos meios de emergência, concretamente das viaturas médicas de emergência e reanimação (VMER). Para além de ser frequente, constitui uma das situações clínicas em que uma intervenção precoce é determinante nos outcomes.1
A diabetes tipo 1 afeta mais de 8,7 milhões de pessoas em todo o mundo. 2 Sem vigilância e controlo, podem desencadear eventos de hipoglicemia severa, quadros esses que carecem de assistência de terceiros. Esses eventos têm sido associados a sonolência, cefaleias, visão turva, alterações da consciência, convulsão e, em situações extremas, a morte. 3,4 As situações recorrentes de hipoglicemia levam a uma diminuição da qualidade de vida bem como ao aumento da morbilidade e mortalidade. 5 Pode ter diversas causas, designadamente sobredosagem terapêutica, jejum
prolongado ou até exercício físico em excesso. 6
Tendo em conta que a hipoglicemia nem sempre é a causa em si mesmo mas sim a consequência, os autores apresentam um caso de pedido de apoio diferenciado, no qual foi acionada a VMER, para atender um doente, género masculino, 69 anos de idade, de nacionalidade britânica, de férias em Portugal, com quadro de hipoglicemia. Tinha diabetes mellitus tipo 1 como antecedentes pessoais conhecidos.
No momento da chegada da equipa médica da VMER, do ponto de vista da sua avaliação, o doente encontrava-se consciente, desorientado, com Glasgow Coma Score (GCS) 14 (O4V4M6), tendo-se confirmado uma glicemia capilar de 38mg/dL quadro que, após a administração de 18g (60mL) de Glucose 30%, reverteu completamente, para um GCS 15 e glicemia capilar de 168mg/dL, cerca de 5 minutos após a administração de terapêutica. Neste contexto, o doente foi encaminhado de ambulância para o Serviço de Urgência Polivalente (SUP) Faro, sem acompanhamento médico. Na chegada à Sala de Emergência (SE)
o doente apresentava-se polipneico, sob suplementação de O2, do ponto de vista hemodinâmico instável (PA 82/56mmHg), com palidez e sudorese marcada e com dor e defesa generalizada à palpação superficial e profunda do abdómen. Neurologicamente com deterioração evidente durante o transporte, apresentando um GCS 9 (O2V1M6), sem défices motores. Encontrava-se apirético. Apresentava um acidemia metabólica grave (pH 7,01), hiperlactacidemia de 4,3, com uma glicemia de 811mg/dL e cetonemia imensurável.
Foi, portanto, assumido diagnóstico de cetoacidose diabética (CAD) e iniciado, de imediato, o respetivo tratamento.
Nas necessárias reavaliações, a CAD não dava sinais de melhoria, mantendo a acidemia metabólica grave (7,16), a hiperlactacidemia (3,4) e a cetonemia em valores imensuráveis. Os resultados analíticos, entretanto disponíveis, mostravam uma leucocitose discreta (12.9 x109), com proteína C reativa ligeiramente aumentada (21 mg/dL), apresentando critérios analíticos de pancreatite (Lipase 1250; Amilase 796) e também,
evidência de lesão renal aguda. Tendo em conta a clínica que o doente apresentara, concretamente a persistência da dor abdominal, foi realizado estudo por tomografia computorizada do abdómen que evidenciava pneumatose intestinal e sinais de aeroportia intra-hepática e portal, sinais compatíveis de isquemia intestinal. O doente foi submetido a cirurgia emergente e admitido no Serviço de Medicina Intensiva, onde permaneceu 19 dias, tendo sido transferido para a enfermaria de Cirurgia Geral e, posteriormente, repatriado para o seu país de origem. Neste caso, aquilo que parecia mais ser o diagnóstico mais provável, facilmente tratável, mostrou ser apenas um sinal de um quadro clínico de extrema gravidade onde a observação sistematizada do doente, a integração da semiologia e a pesquisa ativa de um quadro incomum, foram determinantes para um diagnóstico célere e a consequente melhoria do prognóstico do doente
BIBLIOGRAFIA
1. INEM. https://extranet.inem.pt/stats/. Published 2023. Accessed October 16, 2024.
2. Gregory GA, Robinson TIG, Linklater SE, et al.; International Diabetes Federation Diabetes Atlas Type 1 Diabetes in Adults Special Interest Group. Global incidence, prevalence, and mortality of type 1 diabetes in 2021 with projection to 2040: a modelling study. Lancet Diabetes Endocrinol 2022;10:741–760
3. Amiel SA. The consequences of hypoglycaemia. Diabetologia 2021;64:963–970
4. Cryer PE. Glycemic goals in diabetes: trade-off between glycemic control and iatrogenic hypoglycemia. Diabetes 2014;63:2188–2195
5. Shah VN, Wu M, Foster N, Dhaliwal R, Al Mukaddam M. Severe hypoglycemia is associated with high risk for falls in adults with type 1 diabetes. Arch Osteoporos 2018;13:66
6. SPMI. https://www.spmi.pt/wp-content/ uploads/2018/02/2-Hipoglicémia.pdf. Accessed October 16, 2024.
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
Médica VMER
CATARINA JORGE
EDITORA
LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA
SISTEMAS DE ALARME PRECOCE EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA: O FUTURO DA INTERVENÇÃO RÁPIDA
Marta Mugeiro1, Cláudia Pimentel Martins1
1Médica Interna de Formação Específica de Anestesiologia da ULS Algarve
Nos últimos 30 a 40 anos, a tecnologia tem desempenhado um papel fulcral na evolução das estratégias de resposta a emergências e catástrofes naturais. Entre as inovações mais promissoras, destacam-se os sistemas de alarme precoce.
Segundo a Assembleia Geral das Nações Unidas, consistem em sistemas integrados de predição e monitorização de perigos, avaliação de risco e comunicação de alerta, garantindo que indivíduos, comunidades e governos tomem medidas céleres e efetivas na prevenção da ocorrência de desastres ou no rápido controlo do cenário de emergência1
Com o crescente número de ameaças globais, como pandemias, eventos climáticos extremos e crises sanitárias, a necessidade de sistemas de alerta eficientes torna-se premente1
Entre as tecnologias mais recentes, encontra-se o Cell Broadcast (CB), uma tecnologia de comunicação que envia mensagens de emergência diretamente para todos os dispositivos móveis de uma determinada área geográfica. Esta tecnologia permite a comunicação unidirecional das infraestruturas das redes móveis com os dispositivos
móveis, ou seja, é um sistema de comunicação “um-para-muitos”2-3 Contrariamente às mensagens tradicionais, não dependem da lista de contactos e não são afetadas por congestionamento de rede. Assim, os alertas são emitidos para uma determinada área, não carecendo do registo de contactos telefónicos para o efeito e as mensagens podem ser enviadas em diversos idiomas, tornando a comunicação mais acessível e inclusiva. Deste modo, também os estrangeiros que se encontrem numa área de risco, receberão o alerta2-3
O CB revela-se, assim, um sistema de alarme precoce eficaz com as seguintes vantagens2:
1. Rapidez e Alcance Simultâneo: O CB utiliza um canal dedicado, permitindo que uma única mensagem alcance milhões de dispositivos em segundos; 2. Especificidade Geográfica: Permite o envio de mensagens a áreas geográficas específicas, bairros, cidades ou distritos. As mensagens de alerta podem ser enviadas repetidamente num período de tempo definido para novos dispositivos móveis que entrem na área de risco. Desta forma as pessoas que entram na
área de risco são notificadas, mesmo após o envio da mensagem inicial;
3. Alerta Audível e Visual: Podem ser configurados para emitir um som específico, que se sobrepõe à definição de silêncio dos dispositivos móveis. Além disso, os alertas aparecem automaticamente no ecrã do dispositivo, sem ser necessário desbloquear;
4. Privacidade e Anonimato: Não depende de listas de contactos ou de informações pessoais para enviar a mensagem de alerta;
5. Multi-idioma e Acessibilidade:
Permite a personalização de alertas nos diversos idiomas, especialmente importante em regiões turísticas ou em contexto de grandes eventos.
No contexto da medicina de emergência, esta tecnologia pode ter um papel importante na rápida disseminação de informação essencial durante surtos de doenças infeciosas, acidentes de larga escala ou incidentes multivítimas. A título de exemplo, num cenário de pandemia, o CB pode ser utilizado para notificação de postos de vacinação, de recomendações de saúde pública e, ainda, para emissão
de alertas sobre novas áreas de risco. Em zonas urbanas, onde se verifica uma elevada densidade populacional, o CB permite que a informação se propague rapidamente pela população, por forma a controlar a propagação de doenças infetocontagiosas. Em eventos de larga escala, como eventos desportivos, festivais e conferências, o CB poderá revelar-se extremamente útil, dado que no contexto de uma emergência médica ou de ataque terrorista este sistema de alerta pode auxiliar na evacuação segura da população4-5
Em Portugal, a Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil (ANEPC) possui um sistema nacional de Monitorização e Comunicação de Risco, de Alerta Especial e de Aviso à População, estabelecendo orientações para o fluxo da informação entre as autoridades de proteção civil, agentes e entidade técnico-científicas envolvidas. Desde 2018, Portugal utiliza um sistema de aviso à população semelhante ao CB.
A ANEPC pode enviar avisos preventivos, emitidos com o objetivo de informar a população sobre o aumento de determinado risco, numa determinada área geográfica; ou avisos de ação, emitidos com o objetivo de induzir a população a adotar medidas de auto-proteção concretas 4-5
A decisão de emissão de avisos de proteção civil compete ao Centro de Coordenação Operacional Nacional, sendo dirigida à população potencialmente afetada pela iminência ou ocorrência de um acidente grave ou catástrofe, de modo a fornecer informação relacionada com o evento em causa e sobre
medidas de autoproteção a adotar4-5
A mensagem de aviso é emitida com o remetente AvisoPROCIV e inclui a referência a um número de atendimento da ANEPC, através do qual os cidadãos poderão esclarecer as suas dúvidas, caso necessitem. O SMS não tem quaisquer custos para o utilizador e não requer qualquer adesão por parte do mesmo4-5
Desde 2018, este sistema de aviso foi ativado em quase 20 ocasiões de incêndios florestais, situações climatéricas extremas e aquando da pandemia COVID-19, tendo enviado mais de 200 milhões de mensagens escritas para as áreas de risco4-5 Apesar de o sistema de mensagens georreferenciadas ser o mais abrangente, atualmente, a ANEPC possui ainda outros canais de aviso, nomeadamente, canais institucionais da ANEPC, órgãos de comunicação social (difusão de informação a pedido da ANEPC). Estes canais são complementados com outros no contexto local, tais como, sirenes na zona costeira (risco de tsunami) ou zonas de barragens (risco de rotura de barragem), megafones ou sinos em pequenas comunidades (risco de incêndio rural)4-5
Apesar do CB se apresentar como uma tecnologia eficiente no envio de mensagens de emergência em massa para dispositivos móveis em uma área geográfica específica, apresenta algumas desvantagens e limitações2-3:
1. Limitações de conteúdo: As mensagens do CB são limitadas a um número máximo de 1395 caracteres, o que pode condicionar a quantidade de
informação fornecida, particularmente em situações complexas, onde detalhes são cruciais;
2. Dependência das infraestruturas de telecomunicações: A eficácia do CB depende da cobertura da rede móvel na área afetada, pelo que, em áreas rurais ou onde as torres de telecomunicação foram danificadas devido ao desastre, a distribuição de mensagens pode ser limitada ou inexistente;
3. Compatibilidade de dispositivos: Nem todos os dispositivos móveis são compatíveis com a receção de mensagens via CB, especialmente smartphones mais antigos ou aqueles com sistemas operacionais não atualizados, o que pode incorrer em uma exclusão digital. Paralelamente, alguns usuários podem desativar, intencionalmente ou por desconhecimento, a receção de mensagens CB;
4. Falta de confirmação de entrega: O CB não oferece confirmação de entrega ou leitura da mensagem, pelo que, as autoridades não apresentam total certeza de que todos os dispositivos receberam e visualizaram a mensagem, o que pode ser um evento crítico em determinadas emergências;
5. Inexistência de interatividade: O CB é uma tecnologia unidirecional, sem a possibilidade de resposta ou confirmação, limitando a interação com a população e a capacidade de obtenção de feedback sobre a situação em tempo real;
6. Falta de suporte em todos os países: O CB não está implementado em todos os países;
7. Potencial para alarmismo: As mensagens podem ser mal interpretadas ou causar pânico entre a população, caso a mensagem seja vaga ou mal redigida;
8. Confiabilidade limitada em emergências complexas: Em emergências complexas ou em rápida evolução, onde informações detalhadas e atualizadas são determinantes, a natureza simples e curta das mensagens pode não ser suficiente.
O CB, como tecnologia inovadora e eficiente de disseminação de avisos e alertas em situações de emergência médica, apresenta-se como uma ferramenta poderosa para alertas em massa, oferecendo um complemento aos métodos tradicionais de comunicação. A capacidade de atingir milhares de pessoas simultaneamente, em segundos, sem necessidade de identificação pessoal, é particularmente importante em situações de crise onde a celeridade é essencial, como surtos de doenças infeciosas, grandes acidentes ou eventos. Contudo, enfrenta desafios técnicos e operacionais relacionados à capacidade limitada de conteúdo, cobertura de rede, compatibilidade de dispositivos e falta de confirmação de entrega de mensagens. Concomitantemente, requer educação da população e de financiamento. Para otimização do
seu uso, pode ser complementado por outras formas de comunicação de emergência, como aplicativos de notificação, redes sociais ou sistemas de alerta integrados com múltiplos canais de comunicação
BIBLIOGRAFIA
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11. https://www.gsma.com/solutions-and-impact/ connectivity-for-good/mobile-for-development/ wp-content/uploads/2013/01/Mobile-NetworkPublic-Warning-Systems-and-the-Rise-of-CellBroadcast.pdf acedido a 24/10/2024
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COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
INÊS PORTELA Médica Anestesiologista, VMER
EDITORA
VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS
SATURDAY NIGHT FEVER
Sofia Andraz1, Lucas Hamann1
1Médico Interno de Formação Específica cardiologia, ULS Algarve – Unidade de Faro, Serviço de cardiologia
Figura 1 - Taquicardia de complexos largos, regular, com ritmo ventricular de 225/min, com eixo e orientação difícil de discernir, com complexos QRS de aspeto sinusoidal, sugerindo taquicardia ventricular monomórfica/flutter ventricular.
Figura 2 - Ritmo juncional,, fc~60/min, elevação do ponto J/segmento ST convexo de 2-3 mm em rampa descendente seguido de onda T negativa na derivação V2, associado a infradesnivelamento do segmento ST em V4-6, DII-III e aVF e onda T negativa em V1-V4 – pelo padrão descrito em V2, apresenta critérios de Síndrome de Brugada.
Uma doente do sexo feminino, com 44 anos, de nacionalidade chinesa, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e tiroidite de Hashimo-
to, medicada com levotiroxina, sem antecedentes familiares relevantes, apresentou quadro de início súbito de palpitações, dor torácica, hipersudo-
rese e tonturas em repouso, com duração superior a 1 hora, num sábado pelas 18h. Terá recorrido ao Serviço de Urgência, onde apresenta-
va temperatura de 39ºC e realizou um eletrocardiograma de 12 derivações (ECG12d), ilustrado na Figura 1, onde apresentava uma taquicardia de complexos largos, regular, com frequência cardíaca de 225/min, de difícil discernimento relativamente ao eixo e padrão, mas sugestiva de taquicardia ventricular monomórfica / flutter ventricular. Realizada cardioversão elétrica (CVE) sincronizada a ritmo sinusal com sucesso. Realizado posteriormente ECG12d, ilustrado na Figura 2, que apresentava ritmo juncional, 60/min, com supradesnivelamento do segmento ST convexo (coved type) de 2-3mm em rampa descendente e terminando com T negativa simétrica na derivação V2 – padrão de Brugada tipo 1, conferindo critério de Síndrome de Brugada (SBr). Realizou zaragatoa
nasal para deteção de SARS-CoV-2, cujo resultado foi positivo.
Posteriormente a doente foi admitida na Unidade de Cuidados Intensivos Coronários para vigilância hemodinâmica e eletrocardiográfica, com indicação para controlo rigoroso da temperatura corporal pelo risco de recidiva. Durante o internamento referido não foram registadas intercorrências disrítmicas, nomeadamente recorrência de arritmias ventriculares. Realizou em internamento ecocardiograma transtorácico e ressonância magnética cardíaca que não revelaram alterações estruturais e coronariografia que exclui doença coronária epicárdica. Pelo exposto, foi implantado um cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI) em prevenção secundária ainda em regime de internamento.
A SBr é uma patologia cardíaca genética (canalopatia genética), com transmissão predominantemente autossómica dominante de penetrância variável (16%), mais comum no sexo masculino e com desenvolvimento de sintomas habitualmente perto da 4ª década de vida. O gene mais comumente afetado é o SCN5A que codifica a subunidade alfa do canal de sódio Nav 1.5, provocando alterações na condução e repolarização ventriculares. Os doentes com SBr têm um risco aumentado de morte súbita cardíaca pelo desenvolvimento de taquidisritmias ventriculares malignas, sendo responsável por até 20% das mortes súbitas cardíacas em corações estruturalmente normais. Em termos epidemiológicos, estima-se uma prevalência de 0.01-0.05%, sendo mais comum na
população asiática.
A apresentação clínica é variável, sendo a morte súbita cardíaca uma manifestação inicial comum. Pode ainda manifestar-se com síncope, convulsões ou respiração agónica noturna secundária à presença de taquidisritmias ventriculares, habitualmente taquicardia ventricular polimórfica ou flutter/fibrilhação ventricular. Este tipo de arritmias ocorre usualmente no período de descanso ou durante o sono, sugerindo uma associação com o tónus vagal e a presença de bradicardia. É frequente a ocorrência de sintomas durante episódios febris. O padrão eletrocardiográfico diagnóstico de SBr pode ter caracter intermitente, sendo que se estima que 47% dos doentes tenham um ECG12d basal sem critérios de diagnóstico. O padrão pode ser despoletado em determinadas condições, como a febre, alterações hidroeletrolíticas, isquemia miocárdica, abuso de álcool ou drogas recreativas como a cocaína, ou com a administração de determinados fármacos, onde se incluem os antiarrítmicos de classe IC como a flecainida ou ajmalina.
das (2º ou 3º espaço intercostal), independentemente da presença de sintomas ou história familiar. Os padrões de Brugada tipo 2 e 3, com morfologia em “sela de cavalo” (saddle-back), isoladamente não permitem o diagnóstico de Síndrome de Brugada.
No caso de suspeita diagnóstica, sem a presença de critérios definitivos (padrão de Brugada tipo 1), pode ser realizado um teste de provocação farmacológica com bloqueadores dos canais de sódio como os antiarrítmicos de classe IC (Flecainida ou Ajmalina), como forma de desmascarar o padrão diagnóstico, embora a taxa de falsos negativos possa rondar os 25%.
BIBLIOGRAFIA
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Como critério de diagnóstico da SBr temos apenas o padrão eletrocardiográfico de Brugada do tipo 1, espontâneo ou provocado, que se caracteriza por elevação do ponto J/ segmento ST convexo de pelo menos 2 mm seguido do segmento ST em rampa descendente com onda T negativa em pelo menos 1 derivação precordial direita (V1 a V3), que se assemelha a uma “barbatana de tubarão”, por vezes melhor visualizado em derivações altas ou modifica-
Em fase aguda, um doente com SBr com desenvolvimento de arritmias ventriculares deve ser submetido a CVE/desfibrilhação com posterior controlo dos eventuais fatores precipitantes. Em caso de tempestade arrítmica, os antiarrítmicos convencionais como a amiodarona e beta-bloqueantes não apresentam benefício em controlar a instabilidade elétrica, pela sua associação com o tónus vagal e a bradicardia. Nestes casos, a isoprenalina em perfusão é o fármaco de eleição na tentativa de controlo do episódio disrítmico. Os doentes com diagnóstico de Síndrome de Brugada e evidencia clínica ou eletrocardiográfica de episódios disrítmicos têm indicação classe I para implantação de um CDI. A utilização de quinidina ou ablação por cateter podem ser opções para o controlo de recidiva das arritmias em doentes com CDI implantado
3. Li, K. H. C., Lee, S., Yin, C., Liu, T., Ngarmukos, T., Conte, G., Yan, G. X., Sy, R. W., Letsas, K. P., & Tse, G. (2020). Brugada syndrome: A comprehensive review of pathophysiological mechanisms and risk stratification strategies. International journal of cardiology. Heart & vasculature, 26, 100468. https://doi.org/10.1016/j.ijcha.2020.100468
VAMOS
HUGO COSTA Assistente Hospitalar de Cardiologia, ULS Algarve - Unidade de Faro.
EDITOR
TERESA MOTA Assistente hospitalar de Cardiologia, ULS Gaia e Espinho.
EDITORA
REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA:
EXPERIÊNCIA ENQUANTO ALUNA NO INEM
Marta Serrario1
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) tem como missão “definir, organizar, coordenar, participar e avaliar as atividades e o funcionamento de um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) de forma a garantir aos sinistrados ou vítimas de doença súbita a pronta e correta prestação de cuidados de saúde”1
É ao INEM que compete “definir, organizar e coordenar as atividades e o funcionamento do SIEM, assegurando a sua articulação com os serviços de urgência e ou emergência nos estabelecimentos de saúde”1 nomeadamente na prestação de cuidados de emergência médica pré-hospitalar, referenciação e transporte de urgência e emergência, receção hospitalar e tratamento urgente e emergente, mas também ao nível da formação em emergência médica e da rede de telecomunicações de emergência1
reconhecia a falta de competências relevantes para me poder “aventurar” na área. Nos últimos meses enquanto aluna de medicina, a curiosidade que sentia pela área permitiu-me optar por um estágio no INEM e consequentemente perceber como funcionam os meios de emergência no nosso país “a partir de dentro” e foi isso mesmo que fiz durante 4 semanas, tal como alguns outros colegas.
Em termos gerais, foram quatro semanas de riqueza em termos de formação e experiência clínicas. Inocentemente, pensei que a formação que nos é ministrado durante o curso de medicina na Universidade do Algarve em termos de urgência e emergência me prepararia para a maioria das situações que iria encontrar. Obviamente que não estava preparada.
A abrangência destas competências e a complexidade dos cuidados de saúde prestados, quer pela sua emergência quer pelo ambiente frequentemente não controlado, torna a área da emergência médica pré-hospitalar um desafio aos profissionais de saúde. Enquanto enfermeira, sempre tive curiosidade pela área da emergência médica, mas
Uma das particularidades do meu estágio (e que o distinguiu do dos meus colegas) foi as múltiplas oportunidades de formação em contexto de simulação com outros profissionais de saúde. A vastidão de formação a que tive oportunidade de assistir permitiu-me consolidar e atualizar conhecimentos prévios ao mesmo tempo que adquiria novos conhecimentos e competências. Em
primeiro lugar, a formação em Suporte Avançado de Vida, logo nos primeiros dias, que me preparou largamente para alguns cenários em que foi necessária a sua aplicação e em que pelo conhecimento adquirido foi possível colaborar, permitindo aos profissionais de saúde (médico e enfermeiro) cumprir com outras intervenções sem prejuízo do doente. Além desta formação, foi-me proposto assistir à formação de profissionais para a Viatura Médica de Emergência e Reanimação. A formação é complexa e foi um desafio conseguir acompanhar o raciocínio clínico que frequentemente era exigido para superar o processo de avaliação. Sabendo que estou a chegar ao fim da formação médica pré-graduada, não consegui deixar de recear sujeitar-me a tamanha exigência formativa e prática num futuro que não será assim tão distante.
Em termos de prática nos meios de emergência, há que salientar a disponibilidade dos vários meios para receber (e formar) uma aluna de medicina, mostrando-me as diferenças entre os vários meios e a articulação dos mesmos.
O papel do INEM inicia-se após a transferência da chamada para o
1Aluno do Mestrado Integrado em Medicina, Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve
Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU), onde pude observar a atuação dos técnicos de emergência médica e do médico (quando a situação assim o exige). Este é o primeiro momento em que os profissionais se debatem com o desafio de identificar o problema corretamente mesmo com as dificuldades que a situação de stress provocam na comunicação (das pessoas para os profissionais) e ativar os meios de emergência adequados e disponíveis o mais rápido possível, para que as pessoas tenham a resposta necessária o mais rápido possível.
Passada esta experiência no CODU, houve a experiência “no terreno”, com as pessoas e as emergências com as quais os profissionais de saúde lidam todos os dias. Enquanto aluna, os minutos e horas de espera por uma ativação eram de pura expectativa. Mal sabia que a verdadeira expectativa acontecia quando se ouvia a sirene de ativação e se abria o iTeams para perceber o motivo para a ativação.
Quer na ambulância de Suporte Imediato de Vida (SIV) quer na VMER, a preparação começa assim que toca a sirene (e muitas vezes logo de seguida o telemóvel). Começa-se a pensar se temos todo o material necessário, o que vamos fazer (e quem o vai fazer) quando lá chegarmos e a ponderar a agilização que poderá ser necessária depois. Nem sempre temos situações tão complicadas como antecipámos à saída da base. Mas por vezes fui surpreendida pela negativa: seja pelo número de vítimas que afinal era maior do que o relatado inicialmente
e que exigiu a ativação de mais meios; ou por aquele que, pela idade e pelo motivo de ativação se considerou que eventualmente não haveria nada fazer. Falemos ainda sobre os problemas de geolocalização quer seja pelo erro do sistema ou pela falta de precisão das pessoas ao dar os dados ao CODU e o sentimento de impotência e frustração que sentimos quando assim é. Mais uma vez, para uma aluna de medicina que nunca tinha estado em contacto com a emergência pré-hospitalar e que o único contacto que tinha tido com os profissionais do INEM tinha sido na sala de emergência, todas as experiências foram momento de aprendizagem que terão consequências enquanto futura profissional.
Em resumo, não poderia estar mais feliz pela minha escolha para local de estágio. Enquanto aluna de medicina foi enriquecedor em termos de conhecimento teórico e prático sobre emergência médica, mas também sobre comunicação com outros profissionais de saúde e com utentes e familiares. Não sabendo o que o futuro reserva, sei que a aprendizagem apenas começou e a vontade de regressar, já enquanto profissional, só cresceu com esta experiência.
O ensino da medicina de emergência nas escolas médicas encontra-se em evolução, mas nem todos os alunos podem vivenciar a experiência prática2, por isso, há que aproveitar as oportunidades. À semelhança do que eu fiz, outros colegas tiveram oportunidades semelhantes noutras delegações do INEM e noutros meios de SIV e VMER, e em conversa informal foi possível verificar que
apesar das diferentes experiências, o entusiasmo foi transversal. Provavelmente, cada um de nós salientaria aspetos diferentes como positivos e sugeriria distintas melhorias. Isto só é possível pela individualidade desta experiência. Nem todos temos de gostar de todas as especialidades médicas. Mas em emergência médica, quem gosta, acha que gosta ou é simplesmente curioso, deve agarrar as oportunidades de aprendizagem e aproveitá-las
BIBLIOGRAFIA
1. Ministério da Saúde. Decreto-Lei nº 34/2012 de 14 de fevereiro [Internet]. 12 de fevereiro de 2012. Disponível em: https://files.diariodarepublica. pt/1s/2012/02/03200/0074800750.pdf
2. Heleno D. Integração da Emergência Médica Pré-Hospitalar no Ensino Médico Pré-Graduado: Experiência Piloto [Internet] [Relatório]. [Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra]; 2022 [citado a 4 outubro de 2024]. Disponível em: https://estudogeral.uc.pt/ retrieve/266824/Trabalho%20Final%20-%20 Daniela%20Heleno.pdf
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão
EDITORA
ICE 25
INTERNATIONAL CONGRESS ON EMERGENCY
ACESSO AO REGULAMENTO EDITORIAL
Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algar ve
CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO
ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022
1. Objectivo e âmbito
A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.
A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.
A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics
2. Informação Geral
A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.
As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.
A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.
A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.
A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https:// issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.
3. Direitos Editoriais
Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.
4. Critérios de Publicação
4.1 Critérios de publicação nas rúbricas
A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:
Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.
Temas em Revisão
- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.
Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.
Hot Topic
- Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.
Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.
Rúbrica Pediátrica
- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.
Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.
Casos Clínicos (Adulto)
- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de
emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras.
Casos Clínicos (Pediatria)
- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras.
Casos Clínicos (Neonatalogia)
- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras.
LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica
- Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais. Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6
Imagem em Urgência e Emergência
- Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes.
Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original.
Bibliografia: máximo de 5 referências
4.2 Critérios gerais de publicação
O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.
O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.
No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.
No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com
4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos.
Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados
Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.
Artigos Científicos
O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras.
Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.
O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras.
Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.
Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.
Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.
Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.
Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.
Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.
Artigos de Revisão
O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.
Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências.
O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos.
Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.
Caso Clínico
Com este tipo de publicação pretende-se o relato de caso, ou séries de casos, que pela sua raridade, inovações diagnósticas, terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.
Encoraja-se o uso da checklist das CARE Guidelines na organização do artigo.
O autor deverá possuir consentimento informado para publicação do caso. Instruções para os autores:
- Máximo de 4 autores (sem possibilidade de alterar ou acrescentar autores após submissão à revista)
- Subdivisão em Resumo, Relato de Caso, Discussão
- Resumo inferior a 150 palavras, acompanhado de até um máximo de 5 palavras chave, dirigido em português com tradução para inglês (Abstract/Keywords).
- Descrição do caso e discussão, até 1000 palavras, excluindo referências bibliográficas.
- As figuras ou tabelas deverão ser clinicamente relevantes e estar devidamente legendadas, com referência bibliográfica caso aplicável;
- Máximo de 10 referências bibliográficas, devendo cumprir as normas instituídas na revista.
Cartas ao Editor
- Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.
- Instruções para os autores:
1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.
2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.
3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela.
4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista.
5. Número máximo de autores são 4.
Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros,
revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto;
Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)
Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês)
Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas
“Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.
5. Referências
Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.
6. Revisão por pares
A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).
Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.
A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.
Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.
7. Erratas e retrações
A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados
