LIFE SAVING NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
NÚMERO 3 / FEVEREIRO 2017 [TRIMESTRAL] Fotografia: Pedro Rodrigues Silva (ENFERMEIRO VMER)
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EDITOR CHEFE Bruno Santos
TEMAS EM REVISÃO
Abordagem da agitação psicomotora no Pré-hospitalar. Controlo Hemorrágico no Pré-Hospitalar.
EDITORES Alírio Gouveia Ana Agostinho Ana Rodrigues André Abílio Rodrigues André Villareal Antonino Costa Catarina Tavares Christian Chauvin Isabel Rodrigues João Cláudio Guiomar João Paiva Nuno Ribeiro Pedro Oliveira e Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Pilar Urbano Rui Osório Sérgio Menezes Pina Silvia Labiza Solange Mega ILUSTRAÇÕES:
João Paiva DESIGN GRÁFICO: João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Sérgio Menezes Pina
COLABORADORES NESTE NÚMERO Afonso Frade Barbancho Molina Isa Orge Denis Pizhin Gonçalo Castanho Luis Ramos Francisco Mendinhos Celso José Guerreiro
HOT TOPIC
Ventilação não invasiva no ambiente pré-hospitalar
NÓS POR CÁ
Estatística das activações para alteração do estado de consciência. Checklist do politraumatizado grave.
TERTÚLIA VMERISTA | CODU Algarve. MINUTO VMER | Oxigenoterapia no ambiente pré-hospitalar . RUBRICA PEDIÁTRICA | Parceria de Cuidados no pré-hospitalar em pediatria. FÁRMACO REVISITADO | Adrenalina. JOURNAL CLUB | Fazer ou não, pressão na cricóide na entubação orotraqueal. NÓS E OS OUTROS | Boas práticas de condução defensiva em marcha de emergência. ÉTICA E DEONTOLOGIA | “Quando a Resposta é Não”. LEGISLAÇÃO | Recusa de assistência e transporte em ambiente pré-hospitalar. O QUE FAZER EM CASO DE … |Obstrução da Via-aérea no Adulto. “CUIDAR DE NÓS” | Implicações psicológicas do stress em situações de emergência. CASO CLÍNICO | “Prematuro no Hotel”. “UM PEDACINHO DE NÓS”
TESOURINHOS VMERISTAS CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS NOTÍCIAS DE EMERGÊNCIA NO ALGARVE BEST LINKS DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR BEST APPS DE EMERGÊNCIA LIFESAVING | FEVEREIRO 2017
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EDITORIAL
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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
Eclodiu nestes últimos meses um projeto estratégico da formação contínua da Equipa das VMER de Faro e Albufeira… testemunhámos o seu primeiro sucesso a 5 de agosto de 2016, com o lançamento da sua Newsletter... Sentimos uma réplica três meses depois, com a divulgação da segunda Edição, a 5 de novembro, com excelentes resultados… com ampla difusão nas redes sociais, com registo de milhares de visualizações no Facebook… foi assim a LIFESAVING em 2016... Olhamos agora para o Novo Ano de 2017, com muito entusiasmo e otimismo, com a convicção de que temos ainda muito trabalho a desenvolver, em prole da qualidade e rigor das nossas publicações.
Este boletim trimestral continuará a apostar na divulgação de informação técnica e científica relevante, apresentada num formato didático e utilitário, alternando entre edições multitemáticas e outras edições especiais, tendencialmente monotemáticas. Com o Novo Ano trazemos também novidades, com a apresentação de novas rubricas, e algumas delas lançadas já nesta terceira edição. Estreamos assim a rubrica "Cuidar de nós", pensada para discutir boas práticas e melhores hábitos dos profissionais de emergência, e que irá contar com a colaboração de um Especialista em Psicologia Performativa. Introduzimos também uma rubrica dedicada à “Ética e Deontologia em Emergência”, constituindo uma oportunidade flagrante para expor e debater os conflitos éticos do nosso dia-à-dia, complementando a nossa rubrica da “Legislação”, que agora conta também com consultadoria jurídica. Também da vida real iremos extrair alguns "casos clínicos" desafiantes e intrigantes, com revisão integral em cada edição. Pretendemos também lembrar em cada número da Newsletter um apontamento sobre farmacologia, com a nossa nova rubrica "Fármaco revisitado". E finalmente, como curiosidade, revelaremos em cada trimestre, alguns dados biográficos e particularidades de um operacional em destaque, na nova rubrica "Um pedacinho de nós". Resta assim agradecer a todos os leitores, em nome de toda a Equipa, por terem acreditado que há lugar para a discussão e partilha de conhecimentos na área da emergência médica, e por terem reconhecido a Newsletter LIFESAVING como meio legítimo para atingir esse fim, replicando a sua divulgação, e fazendo chegar os seus conteúdos a todos aqueles que deles possam beneficiar. Uma boa leitura. [Bruno Santos] COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
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MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO
NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA
"O homem sensato adapta-se ao mundo; O insensato persiste em tentar adaptar o mundo a si. Por isso, todo o progresso depende do homem insensato.” George Bernard Shaw (1898 - 1950) DRAMATURGO, ROMANCISTA, CONTISTA, ENSAÍSTA E JORNALISTA IRLANDÊS
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QUEM SOMOS...
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Como pode contactar-nos? Email: newsletterlifesaving@gmail.com
Este email passará também a ser uma referência para melhorar a comunicação com a Equipa Editorial. Aguardamos o encaminhamento de sugestões, ideias, dúvidas ou outros assuntos considerados relevantes.
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Onde pode encontrar-nos? CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA
A Newsletter poderá ser consultada no site oficial do Centro Hospitalar do Algarve (CHAlgarve), no setor "Media e Imagem",
HOSPITAL DE FARO
As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) , desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar do Algarve, estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente.
A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.
APRESENTAÇÃO DOS EDITORES
no domínio: http://netbli.com/web/pt/lifesaving Estamos também disponíveis no repositório Issuu, onde poderá visualizar todas as publicações num formato agradável e fácil consulta:
https://issuu.com/lifesaving
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ENFERMEIRO VMER
Isabel Rodrigues Solange Mega
André Abílio Rodrigues
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ENFERMEIRO VMER
CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS Pedro Oliveira e Silva
CASO CLÍNICO
MÉDICO VMER
Christian Chauvin MÉDICO VMER
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EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE Antonino Costa ENFERMEIRO VMER
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CUIDAR DE NÓS
UM PEDACINHO DE NÓS
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Abordagem da agitação TEMA EMpsicomotora REVISÃOno Pré-hospitalar
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Abordagem da agitação psicomotora no Pré-hospitalar
1. Introdução A agitação psicomotora é uma situação de emergência em que as alterações comportamentais (estado de excitação mental e de aumento da actividade motora) se sobrepõem a uma patologia de natureza médica, cirúrgica, tóxica ou psiquiátrica. Estas emergências podem impedir tratamentos fundamentais para o doente, implicar comportamentos de risco físico para o próprio ou para o meio circundante (profissionais e demais) e gerar situações de comportamento violento e perigoso. (2,6,8) Perante um(a) doente que se apresenta agitado(a) ou com conduta violenta, o primeiro objectivo é a sua contenção psíquica, física e/ou química (etiológica/sintomática) com objectivo de minimizar o risco de auto lesar-se ou causar danos relevantes a terceiros. Dada a ansiedade que mobilizam estas situações de crise, num ambiente não controlado, a equipa de emergência pré – hospitalar (EEPH) deve ter medidas claras de intervenção, com um team leader responsável pela sua coordenação e execução, tendo sempre presente as medidas universais de segurança. É importante informar o(a) doente de qualquer intervenção que se prescreve e o motivo. (4) ..
2. Etiologia As causas de agitação psicomotora são múltiplas(2,4,6,7,8), tal como indicado na Tabela 1.
3. Abordagem do doente agitado Em primeiro lugar, procede-se à avaliação dos riscos e condições de segurança/acessibilidade ao doente. Desde logo, pode ser indispensável o reforço de meios (e.g., Bombeiros, Autoridade Policial, Psicólogo, entre outros), a solicitar ao CODU, para a implementação de um plano terapêutico. Asseguradas as condições de segurança e definido o plano de intervenção, interessa a determinação (pela história clínica e exame objectivo) do diagnóstico provável e o tratamento (etiológico/sintomático) inicial segundo a metodologia ABCDE (garantindo as funções vitais e a monitorização adequada). Importa descartar um delirium (1) [síndrome psicorgânica etiologicamente não especifica caracterizada por perturbações simultâneas de consciência e atenção, percepção, pensamento, memória, comportamento psicomotor, emoção e
Trauma crânio-encefálico (TCE) Trauma do SNC
Álcool/estupefacientes/sedativos (intoxicação ou abstinência), fármacos (anestésicos, Tóxicas
Vasculares
esteróides, anticolinérgicos, anti convulsivantes, anti hipertensores), monóxido de carbono, solventes, metais pesados HTA, enfarte/hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoídea (HSA), hematoma subdural, trombose venosa, vasculite, insuficiência cardíaca
Infecciosas
Meningite, encefalite, abcessos, septicemia, pneumonia, sífilis, malária, VIH
Neurológicas
Epilepsia, esclerose múltipla, demência
Metabólicas
Encefalopatia hepática, uremia, alterações hidroelectrolíticas, alterações da glicemia, hipoxia, hipercapnia, deficiência de vitaminas
Endocrinológicas
Hipo ou hiperfunção da hipófise, tiróide, paratiróide, suprarrenais
Processos Tumorais
Metástases cerebrais, neoplasia cerebral, meningite carcinomatosa
Patologia Psiquiátrica Aguda
(induzida ou não por estupefacientes/álcool): Psicoses, Mania, Perturbações da Personalidade, Reacções de Adaptação, Perturbações de Ansiedade
Tabela 1 - Causas de agitação psicomotora. PÁGINA
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Abordagem da agitação TEMA EMpsicomotora REVISÃOno Pré-hospitalar
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Abordagem da agitação psicomotora no Pré-hospitalar
ciclo sono-vigília; pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum após a idade de 60 anos], avaliando, se possível, os parâmetros vitais (e.g., Escala de Glasgow, Pressão Arterial, Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória, glicemia, Saturação de Oxigénio, Temperatura, Escala de dor) do (a) doente. As anomalias destes sugerem alterações neurovegetativas, sendo os primeiros indícios de uma perturbação orgânica. (2,4,6) No caso de um quadro de delirium (estado confusional agudo potencialmente reversível), a primeira abordagem, em caso de agitação psicomotora, é geralmente a contenção física/mecânica, permitindo desta forma a administração de fármacos (p.ex., glicose hipertónica em caso de hipoglicémia, oxigénio em caso de hipoxémia, sedação de doente em estado mal epiléptico, etc.). Na presença de um doente em crise psicótica aguda (p.ex., com ideias delirantes, actividade alucinatória de conteúdo persecutório ou comportamento desorganizado) com risco de auto ou heteroagressividade, a abordagem inicial deverá ser de contenção psicológica, privilegiando ouvir o(a) doente e transmitir que pode confiar na ajuda da equipa de emergência. Se este(a) não permitir uma aproximação e implementação da terapêutica (oral ou injectável), será necessário a contenção física e imediata administração de tranquilizantes [benzodiazepinas (BDZ), antipsicóticos (AP)]. Perante um paciente não psicótico e não confuso com perturbação da conduta (e risco de auto ou heteroagressividadade), tendo subjacente uma perturbação da personalidade (ex., antissocial, borderline) com alteração da conduta, a abordagem psicológica pode ser suficiente, e, em caso de insucesso, a contenção física (e química). (2,4,6,7,8) 3.1. Contenção Psíquica A primeira etapa é procurar acalmar o(a) doente, facilitando o diálogo, se for viável. O objectivo é reestabelecer o autocontrolo mediante uma atitude de escuta atenta, que facilite a sua capacidade de pensamento e de verbalização (dos seus impulsos auto ou heteroagressivos) e a implementação de limites à sua conduta (p. ex., que a violência não é aceitável nem tolerada). É importante não expressar cólera nem hostilidade, nem ser punitivo. Também é importante não enfrentar o doente, expressando que se escutarão as suas queixas e preocupações, e que não será enganado acerca do tratamento. Em agitações ligeiras, moderadas e, sobretudo de origem psíquica, sem sintomatologia psicótica e sem deterioração do nível de consciência, pode-se conseguir evitar a passagem ao acto (acting-out). Algum membro da família ou algum acompanhante podem contribuir nesta fase. (2,4,8).
3.2. Contenção física/mecânica A segunda medida é a contenção física/humana (antes da contenção química), ou a primeira, se: a agitação é grave; existem sintomas de violência iminente; e dúvidas diagnósticas sobre o seu processo. Requer uma actuação rápida e coordenada para o que se recomenda contar com um mínimo de cinco pessoas (o número ideal é de 6 pessoas). Às vezes, só a sua presença dissuasória é suficiente para conseguir a colaboração do(a) doente. Neste caso, depois de um tempo prudente de espera e explicação do motivo do procedimento, deve fazer-se a contenção física (primeiro humana, depois mecânica), sendo o(a) doente rodeado(a) pela equipa.O team leader da EEPH dirige o procedimento de sujeição e protege a cabeça do(a) doente, um elemento (total de quatro) para sujeitar cada um dos membros, e o sexto administra a medicação. A contenção mecânica deverá ser dirigida às quatro extremidades e à cintura. É importante que não se apertem os membros, de modo a evitar-se uma lesão neuro-vascular por tracção ou compressão, ou o tromboembolismo (sobretudo no idoso). As medidas de contenção não devem ser retiradas completamente, se não está presente pessoal suficiente e sem prévia avaliação do estado mental. (2,4,8). 3.3. Contenção química Em relação ao tratamento etiológico ou sintomático (sedação psicofarmacológica), o primeiro é de eleição se a agitação é de causa orgânica. Num doente em estado descompensação orgânica (p.ex., confuso-delirante) e muito agitado/violento, depois da contenção física, e na ausência (ou impossibilidade) de acesso endovenoso, sedar com Midazolam (2 a 15 mg) I.M., seguido do tratamento etiológico. Na ausência deste, e com (eventual) acesso I.V., sedar, em função do estado hemodinâmico, com Midazolam (2 a 15 mg), Diazepam (5 a 10 mg) ou Propofol. Para reduzir/controlar agitação de modo mais incisivo e duradouro, administrar Haloperidol (5 a 10 mg) I.M./I.V (cada 30 a 60 minutos até estabilizar). Em doentes em crise psiquiátrica aguda (sobretudo psicose), extremamente agitados-violentos, controlar com Haloperidol (5 a 10 mg I.M ou I.V. – repetir cada 30 a 60 minutos até sedação) e Diazepam (5 a 10 mg) I.M. ou I.V. lento (cada 30 a 60 minutos até sedação). O antipsicótico poderá ser precedido de sedação com Midazolam I.V/ I.M. ou Propofol, se necessário um efeito sedativo mais rápido. (2,4,6,7,8) PÁGINA
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Abordagem da agitação psicomotora no Pré-hospitalar
Atenção: contra-indicação dos antipsicóticos na intoxicação por anticolinérgicos. Não misturar na mesma seringa Diazepam e Haloperidol. (7)
4. Como proceder em caso de recusa de intervenção do(a) doente agitado(a)? Se o doente recusa a intervenção, o médico (com a colaboração da equipa) tem que decidir se aquele(a) está capacitado para tomar essa opção, e se implica um risco vital para ele (e terceiros). A capacidade do doente depende se sofre de um processo psicótico, demencial, delirante ou confusional. Se se estima que a capacidade da pessoa para se autodeterminar está sensivelmente diminuída e existe risco, esta não pode recusar (art.º 5.º, alínea c) da Lei de Saúde Mental nº. 36/98, de 24.7). É indispensável escrever no Processo toda a situação. (3,4) Quando a competência do doente não está afectada, mas há um risco médico importante, o clinico deve esforçar-se a convencê-lo a receber tratamento. Geralmente, é mais eficaz uma abordagem empática, não agressiva, o que dá ao doente a sensação de que não perdeu o controlo.
5. Notas adicionais Da nossa experiência, constatamos que os operacionais de EEPH não suficientemente sensibilizados e habilitados (capacidade de avaliar, prever e prevenir potencial perigosidade) para estas ocorrências, poderão tornar-se factores indutores de (maior) agitação/agressividade, envolvendo inclusive terceiros, com consequências imprevisíveis. Trata-se de uma área que exige a adopção de protocolos/estratégias (p.ex., sob a forma de algoritmos) actualizados e treinados. Sugere-se, como medida de optimização da carga farmacológica da VMER, a inclusão na mala médica de um antipsicótico sedativo por via I.M. [e.g., Clorpromazina ampola de 25 mg, que pode ser administrado com Haloperidol] e, como alternativa à via parentérica, antipsicóticos sedativos/incisivos orais de acção rápida [e.g., Olanzapina orodispersível (comprimidos de 2.5, 5, 7.5 ou 10 mg), ou Haloperidol solução oral (2mg/ml)], para controlo da agitação (p. ex., num doente em crise psicótica aguda). (5)
Luís Ramos Médico VMER fonteramos@gmail.com
Figura 2 - Algoritmo de abordagem da agitação psicomotora. Bibliografia: 1. OMS (1992) - Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10 2. Kaplan, Harold I. et Sadock, Benjamin J. (1996) – Manual de Psiquiatría de Urgencias – Editoral Medica Panamericana 3. Lei de Saúde Mental 36/98, de 24.7 4. González, Rúben J. Díaz et Rodrigo Hidalgo, Mª. Isabel (1999) – Guía de Actuactión en La Clínica Psiquiátrica, Pharmacia & Upjohn, Duphar Nezel 5.Stephen M. Stahl (2005) – Essential Psychopharmacology – The Prescriber`s Guide, Cambridge University Press 6. Carneiro, H. António et Neutel, Elizabete (2011) - Manual do Curso de Evidencia na Emergência, 4ª Edição – Reanima. Porto – Outubro 7. ASCOFAME (2014), Urgencias Psiquiatricas – Guias de Practica Clinica Basadas en La Evidencia 8. KAPLAN & SADOCK`S (2015) – SYNOPSIS OF PSYCHIATRY – Eleventh Edition – Wolters Kluwer PÁGINA
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TEMA EM REVISÃO
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Controlo Hemorrágico no Pré-Hospitalar Quando a compressão manual direta não é eficaz, torna-se necessário efetuar outro tipo de manobras.
A compressão manual indireta faz-se por aplicação de pressão na artéria próxima à lesão, para dessa forma a ocluir e diminuir a perda de sangue. Os principais pontos de compressão são as artérias braquial, axilar, popliteia e femoral. Quando mesmo assim não se consegue um controlo eficaz da hemorragia pode ser necessário a aplicação do garrote Uma hemorragia é definida como a perda de sangue originada pela rotura de um vaso.
(Figura 2). Este tem recuperado importância em estudos publicados, sobretudo em contexto de guerra e após os
As hemorragias externas são reconhecidas como a
atentados de Boston.
maior causa de morte potencialmente reversível.
O controlo de hemorragias externas deve ser uma das prioridades a ter em conta pelas equipas do pré-hospitalar quando se deparam com uma vítima de trauma. As formas mais rápidas e os métodos mais apropriados para controlar a hemorragia são:
Figura 2 - Garrote
De acordo com a “The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma:
- Compressão manual direta
fourth edition”, é recomendado a utilização de torniquete proximal se estamos perante uma hemorragia potencial-
- Compressão manual indirecta
mente fatal numa extremidade, com um grau de recomen-
- Garrote
dação 1B. Após a sua aplicação, o torniquete deve ser deixa-
- Agentes hemostáticos
do no local até ao tratamento cirúrgico, no entanto este tempo deve ser o mais curto possível. O seu uso inapropria-
- Acido Tranexâmico A compressão manual direta pode ser efetuada com recurso à aplicação de pressão contínua no local da hemorragia,
do ou prolongado pode levar a complicações como a isquemia do membro. É sugerido como tempo máximo de aplicação as 2 horas.
após a aplicação de compressas ou um penso limpo, de preferência estéril. Se a hemorragia é num membro, se possível e se não houver contra-indicação, efetuar a sua elevação. Surgiu no mercado internacional um dispositivo que serve para efetuar a compressão mecânica direta, o iTClamp (Figura 1), e que, de acordo com a informação disponibilizada, é de rápida aplicação para o controlo hemorrágico, cessa
o fluxo sanguíneo no local da lesão em segundos, mantém o fluxo sanguíneo distal e causa dor mínima. No nosso país apenas disponível por encomenda via internet.
Figura 3 - Garrote para locais não compressíveis Em contexto de guerra foi desenvolvido uma nova variedade de garrote (Figura 3), a aplicar em caso de hemorragia em local onde não é aplicável o garrote tradicional e que se destina a fazer a compressão em caso de hemorragias em locais não compressíveis, nomeadamente em áreas proximais à região inguinal. O garrote foi desenhado para ser colocado em redor do abdómen e inclui dois dispositivos de pressão numa só ferramenta, o que permite a oclusão simultânea do fluxo sanguíneo a ambas as extremidades inferiores bilate-
Figura 1 – Dispositivo ITClamp
ralmente. Trauma penetrante, e amputações são exemplos de lesões que podem requerer o uso deste dispositivo. PÁGINA
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Controlo Hemorrágico no Pré-Hospitalar No geral, estes compostos são úteis na redução da hemorragia maciça em feridas penetrantes e profundas, particularmente em locais como a região inguinal, axilar ou na base do pescoço. São exemplos de agentes tópicos hemostáticos o QuikClot® e o Celox® (Figura 6). Figura 4 – Cinta de imobilização de bacia
Este tipo de agente deve ser colocado na ferida, sendo ideal para feridas cavitadas. Requer 3 a 5 minutos de compressão manual direta. Por último, está recomendada a utilização de agentes hemostáticos em contexto de pré-hospitalar, nomeadamente o Ácido Tranexâmico (tema já abordado na Newsletter Lifesaving nº 1 (Agosto 2016). O Ácido Tranexâmico é um fármaco antifibrinolítico, deriva-
Figura 5 – Imobilização de bacia com colete de extração Quando há suspeita de hemorragia resultante de uma fratura de bacia está indicado a imobilização da bacia. Para isso podemos recorrer às cintas de imobilização, ao colete de extração ou à improvisação.
O papel dos agentes hemostáticos tópicos (Figura 6), no controlo de hemorragias tem sido limitado à ressuscitação em contexto de guerra, no entanto, o seu uso tornou-se mais comum em contexto de trauma civil.
do sintético da lisina, que inibe a ativação do plasminogénio, reduzindo a ativação da plasmina (base da fibrinólise), promovendo uma maior estabilidade do coágulo, logo reduz a hemorragia. Deve ser usado tão cedo quanto possível, em vitimas de trauma major, com suspeita ou confirmação de hemorragia ativa. Não deve ser usado se passaram mais de 3 horas após a lesão a não ser que haja evidência de hiperfibrinólise. A hemorragia é um problema significativo no trauma e o seu rápido controlo irá afetar o prognóstico da vítima. Existem diversas estratégias que utilizadas por si só ou combinadas poderão providenciar um controlo hemorrágico eficaz. Compete às equipas do pré-hospitalar conhecê-las para poder utilizá-las da forma mais adequada, contribuindo dessa forma para diminuir a incidência de morbimortalidade nesta
Figura 6 – Agentes hemostáticos tópicos
área. Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER aiagostinho@chalgarve.min-saude.pt
Referências: Rodrigues, I. (2016) Ácido Tranexâmico. Newsletter Lifesaving. 1. 6. Consultado em 4 jan. 2017. Disponível em: https://issuu.com/lifesaving/ docs/newsletter_lifesaving_1; Bulguer, E., et al (2014) An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: american college of surgeons committee on trauma. Prehospital Emergency Care. 18(2). 163-173; Kerby, J., Cusick, M. (2012) Prehospital Emergency Trauma Care and Management. Surgical Clinics of North America. 92(4), 823-841; National Institute for Health and Care Excellence (2016). Major haemorrhaging in the pre-hospital setting. Consultado em 21 dez. 2016. Disponível em: http://pathways.nice.org.uk/pathways/trauma/major-haemorrhaging-in-the-pre-hospital-setting ; Roussaint, R. et al (2016) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care. 20(100) Consultado em 21 dez. 2016. Disponível em: http://ccforum.biomedcentral.com/ articles/10.1186/s13054-016-1265-x; Williamson, K., Ramesh, R., Grabinsky, A. (2011, Jan-Jun). Advances in prehospital trauma care. International Journal of Critical Illness & Injury Science. 1(1), 44-50 PÁGINA
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HOT TOPIC
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Ventilação não Invasiva no ambiente pré-hospitalar O sistema da ventilação de pressão positiva continua tem sido utilizado nos últimos 30 anos, inicialmente de uso exclusivo intra-hospitalar, e posteriormente transitou à área pré-hospitalar, no inicio do século XXI. Já houve uma maior inspiração nesta modalidade, que parecia tornar-se em panaceia no tratamento dos doentes em insuficiência respiratória aguda, de causa cardiogénica e pulmonar. A evidência mostrou que a aplicação da pressão positiva continua precoce permite melhor oxigenação, redução de taxas da entubação orotraqueal, e redução na admissão dos doentes nas Unidades de Cuidados Intensivos e da mortalidade.17
A tecnologia proposta pelo médico intensivista francês Boussignac, no inicio dos anos 80, foi pioneira, e posteriormente conhecida como pressão positiva continua (CPAP - continuous positive airway pressure). Atualmente há vários modelos de ventiladores que incluem esta opção, com diferentes especificações18. As vantagens da CPAP em modalidade da ventilação não invasiva eram promissoras, pelo que o seu uso não ficou limitado apenas dentro de hospital mas extendeuse também à área pré-hospitalar.
A aplicação da pressão positiva continua resulta em hiperinsuflação progressiva e dinâmica com dano ao nível de endotelio23 e da microcirculação24 conhecida como “intrinsic PEEP”, “autoPEEP” ou “airtrapping”22, complicada por má adaptação do doente dissincronia, sensação de afogamento, luta “contra ventilador”, retenção excessiva de C02 e anulação do efeito positivo de boa oxigenação. Referemse como complicações menos frequentes, embora de maior gravidade – barotrauma e hemorragia alveolar.25,26,27
A evidência científica atualmente sugere potencial beneficio da aplicação de CPAP utilizando outros equipamentos recentes “pós - Boussignac”.17,18,20
O progresso da tecnologia na área da ventilação acompanha as necessidades na resolução de vasta gama dos problemas supracitados. Surgem novas modalidades da ventilação não invasiva que atualmente têm aplicação em situações crónicas e agudas demonstrando a elevada eficácia. A modalidade da ventilação não invasiva “BiPAP” (dois níveis de aplicação da pressão positiva de forma controlada) demonstrou clara vantagem não só em patologia respiratória crónica mas também em todos os casos da falência respiratória aguda independente da etiologia. 17, 19
As modalidades de CPAP, e o Boussignac em particular, não deverão ser aplicadas de forma cega em todos os doentes que se manifestam a dispneia. Sabemos que os doentes respiratórios crónicos têm suas particularidades: Hiperinsuflação e pobre elasticidade do pulmão (enfisema pulmonar); Obstrução da via aérea (baixa) intraluminal por secreções, intramural por edema, e extraluminal por perda de tração radial dos brônquios; aumento de resistência na via aérea e limitação do fluxo expiratório.
A partir desta época houve varias tentativas de avaliar eficácia da utilização de CPAP pelas equipas de emergência pré-hospitalar19. Apesar de terem sido realizados estudos em vários continenetes - Europa, América de Norte e Austrália, todos os autores enfrenta-
ram vários problemas que limitaram o valor das conclusões.17, 20, 21 Eva Eiske Spijker et al. tentaram avaliar a implementação de CPAP na área préhospitalar nos Países Baixos. O resultado foi bastante desvalorizado face às limitações – colheita de dados feita retrospetivamente, o critério de decisão de início do tratamento com CPAP não era definido, e o número de doentes foi limitado (16 doentes com CPAP contra 43 com tratamento médico).20 Outro grupo alemão (Gunther Weitz et al) estudou a eficácia da VNI na área pré-hospitalar (“end-points” como saturação periférica de oxigénio a entrada no hospital e desfecho clínico). Este trabalho não foi a excepção e também tinha algumas limitações – reduzido numero de doentes (23) o que não permitiu avaliar a taxa de admissão em cuidados intensivos e mortalidade.21 Cheldon Cheskes et al, no Canadá, tentaram avaliar o impacto de CPAP utilizado fora de hospital nos casos de falência respiratória. O estudo foi retrospetivo, com uma amostra de 638 doentes, porém não conseguiu significância estatística na taxa da entubação orotraqueal, admissão na UCI e mortalidade. Destacam-se também como limitações principais: o caracter retrospetivo do estudo, a exclusão de doentes que sofreram paragem cardiorespiratória e a baixa diferenciação dos técnicos na utilização de CPAP.
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Ventilação não Invasiva no ambiente pré-hospitalar
A aplicação da VNI por técnicos de emergência nos estudos realizados, seguindo protocolos restritos e aplicando-os da forma “cega”, poderá ter trazido influência negativa sobre os resultados. A VNI aplicada precocemente no ambiente pré-hospitalar não só é extremamente eficaz, com impacto positivo na redução da mortalidade e morbilidade, mas também reduz os custos relacionados com admissão de doentes na unidade de cuidados intensivos, e com os internamentos prolongados. O custo direto de tratamento da exacerbação aguda da DPOC poderá mesmo chegar a valores superiores a 60.000 euros por doente, com internamentos prolongado até 60 dias e mortalidade elevada28,29 . Segundo estudos publicados recentemente a utilização da ventilação não invasiva pelas equipas de emergência pré-hospitalar permite reduzir custos até 500.000 euros por ano quando é aplicada de forma transversal.30 Uma meta-análise recente realizada no Reino Unido sobre custo eficácia de CPAP na área de pré-hospitalar levanta questões da qualidade insuficiente dos estudos realizados até agora e necessidade de treino especifico das equipas de emergência pré-hospitalar, pois o resultado depende de utilização correta desta modalidade ventilatória31. Existem duas modalidade de pressão
Fig 1. Os custos de admissão e tratamento hospitalar de doentes respiratórios crónicos poderá chegar a 45 mil dólares americanos (USD). In Pulmonary edema produced by IPPV with high inflation pressures: protected by PEEP Webb & Tierney Am Rev Respir Dis 110:556-65, 1974
A ventilação não invasiva bi-nível (BiPAP). Que diferenças? positiva na via aérea: continua (CPAP) e bi-nível (BiPAP).
pela redução da necessidade de intubação e da taxa de mortalidade.
Enquanto na modalidade de CPAP é aplicada uma pressão positiva, superior à pressão atmosférica, e mantida relativamente constante ao longo dos ciclos respiratórios, na BiPAP, por outro lado, a pressão positiva é exercida na via aérea com dois niveis distintos, aumentando a cada inspiração e garantindo uma pressão de suporte que promove a entrada de ar na via aérea (ventilação).
A maioria dos estudos que comparam as duas modalidades CPAP vs BiPAP centra-se em pacientes com edema agudo do pulmão e não encontra diferenças significativas em termos de mortalidade. No entanto, a melhoria clinica e gasimétrica são mais frequentes e mais rápidas com o BiPAP.
Os aparelhos de BiPAP são mais caros e requerem maior diferenciação para o seu correto manuseamento. A eficácia dos dois métodos de ventilação é principalmente avaliada em pela melhoria sintomática (e gasométrica),
A exaustão muscular tem um papel fundamental na fisiopatologia das exacerbações de DPOC, razão pela qual é intuitiva a utilização de BiPAP sobre o CPAP, considerando a mecânica ventilatória mais aproximada à fisiológica dessa modalidade, que permite maior descanso dos músculos respiratórios.
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Ventilação não Invasiva no ambiente pré-hospitalar Nos casos de edema agudo do pulmão, em que o objetivo é manter uma pressão intra-alveolar aumentada para contrariar a pressão e o fluxo de líquido para o interior dos alvéolos, a diferença entre as modalidades ventilatórias atenua-se, na medida em que ambas garantem uma pressão positiva intra-alveolar para esse efeito.
A análise de subgrupos revelou dados ainda mais significativos nos doentes com exacerbações graves (pH<7.35) com redução de 12% na taxa de mortalidade, 34% na taxa de intubação e 5.59 dias na duração de internamento.
Relativamente a doentes com DPOC, na maioria dos estudos foram incluídos doentes com exacerbações graves, com acidémia respiratória (pH<7,35) e maior taxa de entubação nos braços de controlo, tendo-se verificado redução das taxas de entubação e mortalidade, bem como encurtamento do tempo até melhoria sintomática e normalização gasométrica1-9.
Não existem estudos suficientes e de qualidade que avaliem a utilização de CPAP em doentes com agudização de DPOC, não sendo portanto possível obter conclusões fundamentadas com essa modalidade ventilatória neste contexto clínico.
Apenas nos estudos em que se incluíram doentes com exacerbações ligeiras, sem acidémia respiratória, não se verificaram os mesmos resultados 6,9, e noutro estudo não entubaram os doentes após falência de VNI1, não sendo portanto possível avaliar esse end-point. Uma revisão extensa30 de 7.511.267 admissões por exacerbação aguda de DPOC entre 1998 e 2008 nos Estados Unidos da América revelou um aumento de 462% na utilização de VNI à entrada nos Serviços de Urgência, de 1% para 4,5% de todas as admissões, bem como um declínio de 42% na ventilação mecânica invasiva, de 6% para 3.5% do total de admissões.
Outra revisão extensa31 revelou que a utilização de BiPAP comparando com terapêutica médica convencional conseguiu uma redução da taxa de mortalidade intra-hospitalar em 10% (IC95%: 5-15, p>0.2, n=629), da taxa de intubação orotraqueal em 28% (IC95%: 1540, p<0.001, n=654) e da duração de internamento em 4.57 dias (IC95%: 2.30-6.83, p<0.001, n=340).
Conclusões
Relativamente a doentes com edema agudo do pulmão, os estudos mostram benefício quer de CPAP, quer de BiPAP sobre tratamento convencional com oxigénio, não havendo superioridade significativa de uma modalidade em relação a outra 10-25. Contudo, alguns estudos demonstram mais rápida melhoria sintomática e gasométrica nos doentes sob BiPAP 18, 21-23, 25,27-29. Um dos primeiros estudos controlados randomizados sugeria aumento do risco de EAM nos doentes sob BiPAP quando comparado com CPAP 11, no entanto, o mesmo não se verificou nos estudos subsequentes 16,18,20-26,32. Deve -se no entanto alertar para não retardar a instituição de terapêutica adequada nos casos de síndromes coronários agudos com indicação para terapêutica de revascularização, o que é válido independentemente da modalidade ventilatória. Um dos estudos mais recentes 32, apesar de limitado pelo baixo valor amostral (n= 27) revelou scores de dispneia, após 30 minutos de ventilação, mais baixos no grupo sob BiPAP (p<0,05) e sobretudo menor taxa de admissão em UCI (38% vs. 92%, p < 0.05), mesmo sem diferenças na taxa de EAM,
intubação e mortalidade, podendo traduzir um potencial benefício em termos financeiros. Se por um lado a fisiologia ventilatória e os estudos realizados em doentes com insuficiência respiratória aguda em meio hospitalar nos fazem pensar que o BiPAP terá vantagens sobre o CPAP, há ainda uma lacuna evidente na bibliografia que apoie essa hipótese em meio pré-hospitalar. É reconhecido que a maioria dos estudos centram-se em casos de edema agudo do pulmão e em circunstâncias longe das otimizadas. Os autores propõem que em doentes bem selecionados (sobretudo nas agudizações de DPOC), com possibilidade de confirmar acidémia respiratória (com acesso a gasimetria arterial) ou hipercapnia (com recurso à capnografia), e atendendo à diferenciação da equipa de emergência médica, seria vantajoso a realização de um estudo de intervenção clínica, que comparasse o impacto da introdução de BiPAP na VMER. Constituiria assim um passo deveras importante para obter resultados sobre as várias variáveis a quantificar, no que respeita à sintomatologia, taxa de entubação e de internamento em UCI e mortalidade, bem como o consequente impacto financeiro.
Dénis Pizhin MÉDICO VMER
dpizhin@chalgarve.min-saude.pt
Pedro Americano MÉDICO INTERNO DE PNEUMOLOGIA
americandro@hotmail.com
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Estatística “Alteração do estado de consciência” A ativação para Alteração do Estado de Consciência (AEC) corresponde a um tipo de ocorrência dos mais enigmáticos para as equipas de emergência pré-hospitalar na medida em que engloba todas as variações de
“consciência”, desde os vários níveis de depressão até à exacerbação do estado de consciência. Pode ter várias etiologias levando consequentemente a diferentes diagnósticos médicos; são também ativações com uma elevada carga emocional associada porque temos presente nos nossos pensamentos, a possibilidade da vítima se encontrar em PCR ou numa outra situação clínica critica. “...e Nós por cá…?” Qual será a percentagem de ativações para AEC da VMER de Faro e Albufeira?
Com o objetivo de conhecer melhor a nossa realidade, propusemo-nos a efetuar a revisão estatística deste tipo de ocorrência no período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 a 30 de Novembro de 2016. Como podemos verificar nos gráficos apresentados, este tipo de ocorrência tem um peso significativo no total das ativações, correspondendo a 24% das ocorrências para a VMER de Faro e a 27% para a VMER-Albufeira.
Quais serão as causas médicas mais comuns resultantes deste tipo de ocorrência? No intuito de comparar as causas médicas mais frequentes de AEC na VMER-Faro e VMER-Albufeira, realizamos dois gráficos que ilustram a realidade nestes dois meios.
Segundo o gráfico da VMER de Faro, podemos verificar que a causa médica mais comum de AEC é do foro neurológico, representando 40% das ocorrências seguido de “Desconhecido/Outra/Nula” com 18% e de intoxicações com 8%.Por outro lado, na VMER – Albufeira a causa mais comum de AEC é “Desconhecido/Outra/Nula” com 23%, seguido pelas neurológicas com 22% e de “PCR, Cadáver” com 21%. Verificamos que a causa de AEC com o diagnostico médico de “Desconhecido/Outra/Nula” tem um peso bastante significativo para ambas as VMER, o que poderá derivar do facto de a nossa base de dados não contemplar todos os diagnósticos médicos possíveis. Posto isto, verificamos que as causas médicas neurológicas apresentam-se com maior prevalência na VMER de Faro com 40% e em segundo lugar na VMER de Albufeira com 22%. O que nos fez levantar a seguinte questão: Das causas Neurológicas qual a percentagem dos diagnósticos médicos correspondentes?
“Nós por cá…” Podemos então concluir que a AEC é uma das principais causas de ativação das VMER de Faro e Albufeira, representando respetivamente 24% e 27% do total de ocorrências.
Dos gráficos apresentados verifica-se que tanto para a VMER de Faro como para a VMER de Albufeira os diagnósticos médicos mais representativos são a “Perda de Conhecimento”, seguido do “AVC”. André Abílio Rodrigues
As duas principais causas identificadas de AEC são do foro neurológico, seguido de “Desconhecido/Outra/Nula” para VMER de Faro e “Desconhecido/ Outra/Nula”, seguido de causa neurológica para a VMER de Albufeira. Neste seguimento verificamos que dentro das causas neurológicas ambas as VMER têm como principal causa de AEC “Perda de Conhecimento” seguido do “AVC”.
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ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com
Solange Mega ENFERMEIRA VMER solangemega@hotmail.com
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Checklist do politraumatizado grave
O traumatismo grave é uma pandemia de alta prevalência que tem tido um grande crescimento nos últimos 40 anos. Esta entidade clínica representa a quinta causa de morte e sexta de incapacidade mundial. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), registaram-se 5 milhões de mortos por traumatismo no ano 2000, números semelhantes aos produzidos pelo VIH/ SIDA, malária e tuberculoses combinados, e dos quais 90% destes traumas acontecem em localizações geográficas com recursos económicos médios-baixos (1,2,3). O estudo realizado pela The Global burden of disease and risk factors ,com o apoio da OMS, prevê que em 2020 o traumatizado corresponderá a 20% dos problemas de saúde do mundo.
Na distribuição etiológica do trauma grave, salienta-se os acidentes de viação, correspondendo a 25% dos casos, com uma mortalidade anual de 1,25 milhões de pessoas, que coloca esta entidade como a nona causa de morte mundial(4). O impacto destes dados é ainda maior quando é reconhecido que o traumatismo grave produzido por acidentes de viação é a principal causa de morte na faixa etária dos 1545 anos nos países industrializados (Fig 1). Além da importância da perda humana, numa população em fase ativa da vida, destaca-se também a perda do ponto de vista económico, se con-
tabilizados os custos da mortalidade derivada dos acidentes de trânsito. Em 2009 foram registados na Comunidade Económica Europeia 35.000 mortos por acidentes de viação, com um custo total (atuação administrativa, equipas assistenciais e tratamentos) de 130.000 milhões de euros. Em Portugal Continental, em 2015, registaramse 122.800 acidentes de viação, 478 vítimas mortais, 2.206 feridos graves e 37.958 feridos ligeiros, correspondendo a uma vítima mortal e seis feridos graves por dia (5,6). A relevância dos dados expostos traduzem a importante repercussão no âmbito mundial, europeu e nacional da elevada quantidade de mortos que afectam uma faixa etária fundamental para o desenvolvimento social e económico de qualquer pais.
te intenso, de forma que na atualidade temos disponíveis equipas multidisciplinares treinadas com formação avançada (ATLS, PHTLS, entre outros cursos), trabalhando com material específico, garantindo a qualidade dos cuidados fora dos centros de atendimentos convencionais. Os inúmeros avanços têm permitido realizar uma classificação da gravidade da vítima politraumatizada, segundo critérios internacionais (7,8,9): critério de gravidade: anatómico
(ISS – Injury Severity Score); critério de gravidade: fisiológico
(Revised Trauma Score); critério de risco: exposição (alta
cinemática); critério de risco: co-morbilidades:
(idade, doença de base, gestação). A medicina do traumatismo grave teve como um dos seus máximos expoentes o Dr Cowley, um cirurgião americano que, nos anos 50, iniciou estudos sobre o choque no trauma, realizados no primeiro centro assistencial específico para esta entidade clínica, criado nos EUA. A “Golden Hour” foi o resultado desses estudos, sendo ainda hoje a base da atual dinâmica assistencial no doente politraumatizado. Nestes últimos 50 anos, o avanço na abordagem e tratamento da vítima com traumatismo grave tem sido especialmen-
Depois de terem aparecido várias publicações nos anos 50 e 60 nas quais se refletiu sobre a importância da segurança clinica, criou-se no âmbito hospitalar uma perspectiva diferente do ponto de vista da gestão na prestação dos cuidados médicos. Com a chegada dos anos 90 e de algumas publicações de relevo (Harvard Medical Practice Study), surgiu a preocupação na melhoria do sistema assistencial.
Fig 1 .Epidemiologia do trauma grave. (in F. Alberdi, I. García, L. Atutxa, M. Zabarte Grupo de Trabajo de Trauma y intensivismo de SEMICYUC.pg 3). PÁGINA
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Checklist do politraumatizado grave
Em 1999 o Institute of Medicine (US) publica um dos textos de maior influência na implantação da qualidade assistencial - «To err is Human: Building a Safer Health System»(10), onde são descritos os dados estatísticos da mortalidade total devida a erro no dercurso da assistência médica nos Estados Unidos. Registou-se uma mortalidade anual entre 44.000 e 98.000 doentes, sendo considerada a oitava causa de mortalidade, acima dos acidentes de viação (38.000 doentes), neoplasia de mama (36.000 doentes) e SIDA (11.000 doentes). Os custos calculados associados rondaram os 17- 29 bilhões de dólares. Um dos dogmas da atuação médica, descritos no Juramento Hipocrático - ´´primum non nocere ´´ é uma das bases da gestão da qualidade e segurança assistencial. Assim, evitar o erro é primordial no acto médico (tal como a identificação, triagem, diagnóstico e tratamento) e poderá evitar a ocorrência de um evento adverso (lesão produzida pelo tratamento ou complicação no acto assistencial, não derivada da doença de base) e que, em casos extremos, poderia ter grande magnitude com eventos sentinela (morte ou grande incapacidade). A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), em 2005, descreve a falta de comunicação (entre profissionais e entre profissional - doente e familiares), como o principal erro envolvido na aparição de eventos sentinela nesse ano. Define que até 80% das reclamações secundárias a má prática tem como base problemas na comunicação. A OMS realizou um estudo entre os anos 2008-2009, a nível mundial, e obteve uma diminuição
da mortalidade de 35,2,% para 24,3% ,depois de ter implementado o uso de Checklist na passagem de dados dos doentes.(13). O conhecimento e identificação dos possíveis erros (na comunicação, medicação…) que poderiam desenvolver-se em cada uma das etapas da assistência médica, é tarefa fundamental na previsão dos mesmos. Atualmente poderemos encontrar inúmeras publicações onde estão descritos os erros mais frequentes na assistência ao politraumatizado na área pre-hospitalar e hospitalar, de que são exemplo as ´´Normas de Boa Prática em Trauma”, da Ordem dos Médicos, 2009 (14,15). Baseado nestes pressupostos, a Sala de Reanimação da Unidade de Cuidados Intensivos do Departamento de Emergência, Urgência e Cuidados Intensivos (DEUCI) do Hospital de Faro, iniciou no ano 2014 o ´Projecto de otimização do doente grave na Sala de Reanimação´, envolvendo a criação de vários protocolos. Na parte correspondente ao doente politraumatizado, foi criado um protocolo assistencial, segundo as indicações internacionais (14) e baseado nas características próprias do Centro. Em 2015 foi desenvolvida, em parceria com a Coordenação da VMER, uma Checklist para o Politraumatizado Grave, que foi implementada apartir de 10 de Dezembro, nas VMER de Faro e de Albufeira. Os objetivos, nesta primeira fase, foram: a identificação de critérios de gravidade com dados objetivos (critérios de cinemática e/ou fisiológicos) no ambiente préhospitalar, assim como a criação de um espaço de registo de dados, estruturados de forma simples. Com esta nova ferramenta de registo e
identificação procurou optimizar-se a qualidade assistencial, mas também o tempo de atuação (Golden Hour), ao qual, está associada maior percentagem de mortalidade (distribuição da mortalidade trimodal do politraumatizado, Trunkey) (16 ). Os objetivos iniciais na utilização da Checklist são: Identificação do politraumatizado
grave, segundo um critério de gravidade (Revised Trauma Score) e / ou um critério de risco ( alta cinemática); ativação do Hospital de destino
para a preparação da equipa de recepção; transmissão de dados de relevo,
sem perda de informação, que possa influenciar a evolução do doente nas horas a seguir.
A Checklist é preenchida pela Equipa VMER e é entregue à Equipa da Sala de Reanimação no Hospital, a qual é usada na fase inicial para consultar os dados relevantes (características da cinemática, volume de fluidos, tempo de imobilização em plano, tipo de analgesia, Pain Scale EVA…) e que posteriormente será arquivada em formato digital (em fase de validação técnica). A Checklist tem um formato A3 (dobrável) e apresenta duas faces: uma face A, onde se regista a identificação da unidade assistencial, numero de ficha CODU, características da cinemática, dados fisiológicos iniciais, procedimentos terapêuticos e dados fisiológicos de uma segunda avaliação (Fig 3).
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A face B é sobretudo de consulta, onde se poderão consultar todos os índices solicitados para preenchimento inicial da face A (critérios de inclusão, Glasgow, Revised Trauma Score, Pain score Eva….) (Fig 4). No percurso destes 12 meses de uso da Checklist tivemos uma fase inicial de integração, de 6 meses, na qual foram registrados 26 episódios com um nível médio-alto na qualidade do preenchimento. A qualidade de preenchimento foi calculada a partir da média da pontuação obtida ao valorizar 11 items da folha Checklist (0-não preenchido, 1-incompleto, 2-completo não correto, 3-completo correto), tendo sido obtida uma media de 21,3 pontos (baixo 1-11,médio 12-21, alto 22-31). No segundo semestre foram registadas 37 fichas, o que indicou um aumento do 34,6 % em relação ao primeiro semestre, com um nível de qualidade no preenchimento alto,correspondente a uma media de 25,1 pontos.
Poderemos assim concluir que o processo de integração e adaptação a esta nova ferramenta foi finalizado com sucesso pela Equipa. Além da necessidade de continuar a melhorar estes pontos foi iniciada já uma segunda fase nos objetivos da Checklist que visa a criação de uma base de dados de registo das atuações descritas e que permitirá identificar as áreas de maior necessidade de atualização formativa. Esta análise será muito importante para ajudar a estruturar o ciclo de formação contínua da VMER, procurando optimizar competências. A Checklist contribuirá assim também para o desenvolvimento da formação de ambas as Equipas do pré– e intrahospitalar, procurando a homogenizaçao dos critérios de atuação, bem como do uso das várias técnicas (sequencia rápida de entubaçao, sedoanalgesia no doente ventilado, analgesia, entre outras), e com base nas recomendações internacionais (ATLS,NICE..).
Depois do claro avanço positivo obtido nestes doze meses de registo na Checklist, é necessário manter no mínimo a mesma intensidade e motivação sem esquecer que muito ainda há por fazer. É importante ainda destacar que, no dercurso destes doze meses, foi criada uma nova linha de trabalho das duas Equipas envolvidas na fase inicial da assistência ao doente grave. Estas acções de sinergismo na assistência ao politraumatizado grave poderão, sem dúvida, vir a ser extrapoladas a outras entidades clínicas graves (edema agudo de pulmão , bradicardia extrema, entre outras). A importância desta acção é fundamental na melhoria da qualidade do atendimento a doentes que precisam de abordagem multidisciplinar e que é um objetivo alvo no avanço do Projeto de otimização do doente grave na Sala de Reanimação. Narciso Barbancho Molina COORDENADOR SALA DE REANIMAÇÃO (DEUCI)
nbarbancho@gmail.com
Bibliografia: 1 - The Injury chart book. A graphical overview of the global burden of injuries Department of Injuries and ViolencePrevention Noncommunicable Diseases and Mental Health Cluster World Health Organization .Geneva
2 - OMS. Los traumatismos: el problema sanitario desatendido en los países en desarrollo.Richard A Gosselin a, David A Spiegel b, Richard Coughlin c & Lewis G Zirkle http://www.who.int/bulletin/ volumes/87/4/08-052290/es/ 3 - Epidemiología del trauma grave.F. Alberdi∗, I. García, L. Atutxa, M. Zabarte Grupo de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de SEMICYUC. Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián-Donostia, España. 4 - OMS.Lesiones causadas por el trafico. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs358/es/ 5 - Siniestralidade rodoviária em Portugal continental em 2015 (valores provisórios) 6 - Estadistica nacional portuguesa con mortalidad y siniestralidad en carretera . 7 - American Colleague of Surgeons. Trauma 8 - Guidelines for Field Triage of Injured Patients. https://www.facs.org/~/media/files/quality%20programs/trauma/vrc%20resources/6_guidelines%20field%20triage%202011.ashx. 9 - Atención al Trauma Grave. Procesos Asistenciales Integrados .Conserjeria de Salud de la junta de Andalucia.pg 3-4 10 - To err is Human: ´´Building a Safer Health System´´´.Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors.. 1999 11 - An organization with a memory, 2000. National health Service 12 - First National Report on patient Safety.Australian Council for Safety and Quality in Health Care. 2001. 13 - Mestrado em Qualidade e Segurança Clínica. Grau Experto Universitario .Universidade de Barcelona .Modulo 3 ,unidade 1 .Segurança nos ambientes assistenciais. pg 8, 9 14 - “Normas de Boa Prática em Trauma”, da Competência em Emergência Médica, Ordem dos Médicos, 2009 15 - El paciente politraumatizado en situación crítica . Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos. Universidad Autónoma de Madrid. Cátedra de Medicina Crítica y MetabolismoMaster Aplicado de Calidad Asistencial.2016 .Universidade de Barcelona.Modulo 2 ,unidade 3,pg 10 16 - Trunkey D:Trauma . Sci Am 249:28, 1983.
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Fig 2 . Checklist do Politraumatizado Grave. Face A.
Fig 3 . Checklist do Politraumatizado Grave. Face B
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TERTÚLIA VMERISTA
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CODU Algarve “Indiscutivelmente CODU FARO SIMMMM....considero que a reabertura do CODU Faro seria uma "mais valia" para todos os utentes e população Algarvia que carece e/ou venha a necessitar dos nossos meios e actuações.....considero que se perdeu ...e muito.... com o termino deste Organismo ou pelo menos nos moldes que seriam os preconizados e recomendáveis para cumprirmos a nossa missão com rapidez e eficácia!!!Quando o CODU FARO funcionou não só "como acionamento ", nessa altura, todo o encaminhamento de ocorrências, incluindo apoio às VMER´S ,era visivelmente mais adequado e rápido traduzindo-se em benefício para o utente bem como para com a equipa de trabalho.!!! Considero que foi "precipitado" e "indevido" o término do CODU Faro uma vez que no terreno sentimos que há atrasos muitas vezes associados ao desconheci-
mento dos locais "in loco", complicando e atrasando muitas vezes o encaminhamento de algumas situações bem como na gestão de meios de socorro de toda a região Algarvia....” Teresa Castro ENFERMEIRA VMER
“Reabertura do CODU Faro, sim, sem dúvida. O mais rápido possível. Pela proximidade,
pelo
conhecimento
geográfico, pela facilidade de comunicação.”
“Sim, claro! CODU no Algarve igual a melhor referenciação dos locais.
Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER
Acreditamos nós!!!” Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER
“No momento actual, a reabertura da Delegação Regional do Sul do INEM parece ser uma medida urgente na melhoria do processo de triagem, activação e acompanhamento dos meios pré-hospitalares no terreno. A perda desta estrutura demonstrou com o tempo a problemática de haver uma central que não conhece geograficamente a região, com activações para localizações incorrectas, com meios menos próximos ou até desadequados à localização. A sobrecarga de chamadas na Central nacional, demonstra ainda a dificuldade de contacto com estas centrais quer para o pedido de socorro diferenciado, quer para o pedido de meios adicionais, ou mesmo para passagem de dados para encaminhamento dos doentes, pro-
blema que tem maior impacto no atraso da activação das várias vias verdes existentes. O tempo de espera para o atendimento de chamadas à população também apresenta neste momento um acréscimo que poderá ser reduzido com a reabertura de uma nova central. Para além disto a estruturação de formação de forma dirigida às necessidades da região também será uma mais valia a considerar.” Catarina Tavares ENFERMEIRA VMER
Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER
nuno.ucinp@gmail.com
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MINUTO VMER
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Oxigenoterapia no pré-hospitalar no doente adulto A oxigenoterapia é o nome de um tratamento terapêutico que consiste em fornecer oxigénio(O2) ao paciente em questão, além do ar natural disponível. O uso de oxigénio suplementar em ambiente pré-hospitalar, tem como objectivo tratar e/ou prevenir hipoxemia. A saturação periférica de oxigénio deve ser monitorizada através de um oxímetro de pulso, e uma vez atingida a normoxemia, o aporte de oxigénio deverá ser titulado. A hiperóxia é um achado tão comum quanto a hipoxia, em doentes a quem foi administrado oxigénio em ambiente pré-hospitalar. Na maioria dos doentes a saturação alvo deverá estar entre 94%-98%, com a exceção dos doente em risco de falência respiratória tipo 2, cujas saturações deverão estar entre 88%92%. Passemos então, a algumas definições. Hipoxia/ Hipoxemia: Diminuição do oxigénio no sangue. Normoxia/ Normoxemia: Níveis dentro do limites normais de oxigénio no sangue. Hiperoxia/ Hiperoxemia: Excesso de oxigénio no sangue. Hipercapnia: excesso de dióxido de carbono (CO2) no sangue arterial Os valores de hipoxia, normoxia e hiperoxia são respectivos ás saturações lidas num oxímetros de pulso, enquanto que os valores de hipoxemia, normoxemia e hiperoxemia são correspondentes a pressão parcial de oxigénio (pO2) na gasometria. Está bem estabelecido que a hipoxemia severa resulta em falência orgânica e em morte, no entanto, o uso de oxigénio salva vidas quando utilizado apropriadamente na correcção da hipoxemia. A hiperoxemia pode causar vasoconstrição coronária, e paradoxalmente, a oxigenoterapia excessiva poderá piorar a entrega de O2 ao músculo cardíaco e aumentar assim, o tamanho da lesão do miocárdio e a mortalidade em caso de Enfarte Agudo do Miocárdio. Teoricamente, a hiperoxemia tem o mesmo efeito na circulação cerebral. A capacidade da oximetria de pulso de detectar uma deterioração clínica, está mascarada por saturações periféricas elevadas de oxigénio e, os doentes, poderem ficar severamente hipoxémicos antes que o corpo clínico perceba a deterioração da troca de gases. Se as saturações forem monitorizadas e oxigenoterapia for titulada, a oximetria de pulso deverá permitir perceber as necessidades de aporte de O2. O uso ina-
propriado de O2 em doente com risco de falência respiratória tipo 2 pode resultar em hipercapnia, acidose respiratória, falência orgânica, coma e morte. O grupo de patologias de risco para o desenvolvimento de falecia respiratória tipo 2 são: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), Asma Severa, Fibrose Quística, Bronquiectasias, Patologias da Parede Torácica, Patologias Neuromusculares e Síndrome da Hipoventilação por Obesidade. Todos os doente de risco devem ser identificados antes de ser administrada oxigenoterapia. Portanto, o oxigénio é uma parte essencial da ressuscitação e estabilização no doente crítico. A oximetria de pulso deve ser medida em todos os doentes enquanto “5º sinal vital”, e posteriormente deve ser feita uma gasometria para analise dos gases arteriais. A oxigenoterpaia deve ser administrada a todos os doentes com hipoxemia severa (ex.: paragem cardio-respiratória (PCR), dispneia aguda, sépsis severa, etc.) numa fase inicial do processo de ressuscitação. Uma vez atingida a estabilidade do doente, a oxigenoterapia deve ser administrada conforme a oximetria de pulso e os valores da gasometria (se disponível). Na maioria dos doente dispneicos mas não hipoxémicos, o aporte de O2 suplemen-
tar não é necessário. No entanto, se a saturação do doente diminui >3%, mesmo que os valores se encontrem dentro do intervalo da normalidade, O2 suplementar deverá ser administrado, pois existe risco elevado de um deterioração do estado geral inicial do doente. Existem duas excepções, intoxicação por monóxido de carbono e pneumotórax, em que, ainda que os doentes não estejam hipoxémicos, deverá ser mantido o aporte de O2 suplementar em alto débito. Concluímos assim, que no doente crítico deverá ser administrado O2 15L/min via mascara de alto débito até que seja atingida estabilidade, altura em que a saturação periférica deve estar entre 94-98%. Nos doente em risco de falência respiratória tipo 2, a saturação periférica deve estar entre 88-92%. A oxigenotrapia deve ser administrada apenas em caso de hipoxia, e que em doentes taquipneicos mas normóxicos, o aporte de O2 suplementar não está indicado. Concluímos também, que uma análise de gases arteriais (gasometria) é essencial na avaliação inicial do doente hipoxémico e na monitorização da terapêutica com O2.
Isabel Rodrigues MÉDICA VMER
isabel.v.rodrigues@gmail.com
O2 15L/min via mascara de alto débito. 1. Doença Crítica com necessidade de O2 suplementar em alto débito.
Uma vez atingida a estabilidade —> reduzir o aporte de O2 até atingir saturações entre 94-98%. Se o doente estiver incluído no grupo de risco de falência respiratória tipo 2, o objectivo de saturações iniciais são semelhantes, até estar disponível análise por gasometria. O2 2-6L/min via cânula binasal, ou 5-10L/min via
2. Doença Grave com necessidade de O2 suplementar em quantidade moderada se o doente estiver hipoxémico.
Mascara de Venturi tendo como objectivo saturações entre 94-98% Se as saturações alvo não forem atingidas, e/ou se a saturação inicial for <85%, deverá ser administrado O2 15L/min via mascara de alto débito. Se o doente estiver incluído no grupo de risco de falência respiratória tipo 2, o objectivo de saturações são 88-92%. Poderão ser ajustadas para 94-98% se estiver disponível análise gasométrica.
3. DPOC/ outras patologias em risco de falência respiratória tipo 2, com necessidade de O2 em doses baixas.
Até ter acesso a uma análise gasométrica, usar FiO2 28% /4L/min) via Máscara de Venturi, com o objectivo de atingir saturações entre 88-92%. Após a realização de um gasometria poderá ser feito o ajuste de saturações entre 94 -98% se não existir hipercapnia.
4. Patologias em que o doente deve estar monitorizado, sem aporte de O2, a não ser que exista hipoxia
Se existir hipoxemia, devem ser tomadas medidas semelhantes ao ponto 2.
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/oxygen/emergency-oxygen-use-in-adult-patients-guideline/emergency-oxygen-use-in-adult-patients-guideline/ http://breathe.ersjournals.com/content/breathe/9/4/246.full.pdf http://rc.rcjournal.com/content/respcare/58/1/86.full.pdf
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RUBRICA PEDIÁTRICA
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Parceria de cuidados em eventos pré-hospitalares de Pediatria
Seja qual for a especialidade ou a experiência do profissional de saúde pré-hospitalar, o seu ritmo cardíaco irá sempre aumentar aquando da ativação para uma saída pediátrica. É sem dúvida aquela saída onde (queiramos ou não) impera o sentimento de medo. Os profissionais têm medo do que irão encontrar e de como reagir. Os pais têm medo do que está a acontecer com os seus filhos, desconhecendo o prognóstico e muitas vezes assustados com informações menos fidedignas que pesquisam na internet e, as crianças têm medo por experienciar situações desagradáveis com as quais não sabem lidar. Estes medos geram ansiedade, sobretudo dos pais. E pais ansiosos geram crianças ansiosas. Nas palavras de Batmanghelidjh (2013), “When your parent´s out of control, your life falls apart!” Esta ansiedade gera condicionantes que afetam em muito as funções dos profissionais de saúde. O medo e a ansiedade da criança podem levar a sinais alterados, bem como a ansiedade dos pais pode levar a uma informação distorcida, resultando numa avaliação por parte dos profissionais de saúde menos correta. Uma avaliação incorreta associada ao stress dos profissionais de saúde, podem levar a uma atuação incorreta.
tribui para a sua recuperação (Mendes,2012)
Quando os pais têm o conhecimento do que se espera deles em relação aos cuidados a prestar ao filho e quando têm a compreensão da situação, é mais fácil gerir a sua ansiedade e desenvolver com eles um sentido de maior controlo da situação (Shields, Hunter & Hall, 2004). Junto da criança, a nossa atuação reside em técnicas de distração, uma vez que esta tem dificuldade a estar atenta a dois estímulos simultâneos (devemos utilizar os pais para nos auxiliar) e em brincar (se possível) uma vez que a brincadeira potencia a sua segurança (é aquilo que ela faz melhor). A nossa linguagem deve ser sempre adequada à idade já que a compreensão e a proximidade se conquistam pela forma de comunicação. “O processo de cuidar em pediatria, pela sua especificidade, determina que os profissionais desenvolvam as suas capacidades para responder com competência à singularidade do ato de cuidar a criança em parceria com os pais. Podemos dizer que na parceria é enfatizada a importância dos pais para o desenvolvimento integral da criança e para o desenvolvimento do próprio cuidado também. É valorizada a parentalidade no processo de cuidar.” (Casey,2006)
A melhor solução estudada para este problema reside na partilha de cuidados com os pais. Devemos ter uma atitude de empatia, tornando os pais parte da equipa, fazendo-os entender que estamos todos com o mesmo objectivo e da importância da sua presença e atitude perante os filhos. O objetivo da informação é promover a possibilidade de lidar os eventos, antecipando e compreendendo seus objetivos, significado e propósito. A informação deve ser simples, realista e verdadeira dada de várias formas, segundo as condições de cada criança e família (Batmanghelidjh, 2013). A colaboração dos pais independentemente da idade da criança, garante melhores cuidados. Com a ajuda dos pais identificamos melhor as necessidades da criança e isto conPedro Lopes SIlva Enfermeiro VMER
Bibliografia
pedrolopessilva@gmail.com
Batmanghelidjh, C. (2013). Vulnerable children: creating a service fit for purpose. The British Journal of General Practice. Broering, C., & Crepaldi, M. (2011). Preparação psicológica e o estresse de crianças submetidas a cirurgias. Psicologia em Estudo. Mendes, M., & Martins, M. (2012). Parceria nos cuidados de enfermagem em pediatria. Revista de Enfermagem Referencia. Shields, L., J., H., & J., H. (2004). Parent´s and Staff´s perceptions of parental needs during a child´s admission to hospital: an English perspective. Journal of Child Health Care.
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FÁRMACO REVISITADO ADRENALINA revisitada
A adrenalina é uma amina simpaticomimética endógena, com acção agonista alfa e beta com características vasopressoras, estimulando a libertação de noradrenalina, o que se traduz num aumento da pressão arterial e do débito cardíaco. Contudo, a taquicardia e o aumento da pós-carga resultantes podem condicionar a instalação de isquemia do miocárdio. Igualmente, pode ser responsável por isquemia intestinal. ∙ Beta adrenérgico: ß-1 agonista: efeito cardíaco inotrópico e cronotrópico positivos; ß-2 agonista: broncodilatação.
∙ Em crianças, nas preparações mais comuns, de 1 mg/mL, dever-se-á diluir uma ampola (1 mg=1 mL) até 10 mL, em SF, e dessa nova preparação administrar 0.1 mL/Kg (= 10 mcg/Kg) ∙ Início de acção: S.C.: 5 a 10 minutos; I.M.: 5 a 10 minutos; E.V: imediato; inalação: 3 a 5 minutos ∙ Estabilidade: após 24 horas da diluição – oxidação quando exposta a luz solar Indicações / posologia: (ver tabela).
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∙ Não congelar ∙ Protecção à luz
∙ Deve ser administrada com o auxílio de bombas de infusão ∙ Administrada através de uma veia central (de grande calibre) ∙ Inactivada na presença de soluções alcalinas e nunca deve ser misturada com Bicarbonato. ∙ Administrar a dose recomendada ∙ Monitorizar a função respiratória, cardíaca (ECG), débito urinário.
Contra-indicações: Não existem contra-indicações absolutas para o uso injetável numa situação Emergente. Alguns produtos incluem as seguintes contra-indicações: Hipersensibilidade a aminas simpaticomiméticas; glaucoma de ângulo fechado; choque não anafiláctico; uso em situações onde os vasopressores podem ser contra-indicados (por exemplo, tirotoxicose, diabetes, em obstetrícia, quando a pressão arterial materna é superior a 130/80 mm Hg e na hipertensão e outras doenças cardiovasculares).
Efeitos adversos (mais significativos):
1:1000= 1mg/mL
Precauções:
1:10 000= 100µg/mL 1:200 000= 5µg/mL
∙ Conservar em temperatura ambiente 15-25ºC
∙ Alterações no SNC (ansiedade, confusão, exacerbação doença Parkinson)
∙ Alfa adrenérgico: causa vasoconstrição periférica com aumento das resistências vasculares periféricas e da pressão arterial, aumentando a perfusão cerebral e coronária.
- Forma de Apresentação: ∙ 1 Ampola contém 1mg num ml ∙ Diluição: SG 5%, SG 10%, SF 0,9%.
∙ Cardiovascular (crise hipertensiva, angor, disrítmias: taquicardia supraventricular, FV, ectopia ventricular) ∙ Edema agudo de pulmão ∙ Alterações metabólicas (hiperglicemia, hipoglicemia, hipocaliemia, acidose láctica) ∙ Vasoconstrição renal ∙ Local injeção (necrose do tecido do local, incluindo fasceíte necrotizante e mionecrose)
Bibliografia
Alírio Gouveia
Uptodate: Epinephine (adrenaline): Drug information. Acedido em 09/12/2016. Emergências pediátricas e obstétricas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012. Emergências Médicas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012.
Médico VMER alirio_gouveia@hotmail.com
Suporte Avançado de Vida – Manual do Curso de VMER – 2ª edição 2011. Maconochie, I. K., Bingham, R., Eich, C., López-herce, J., Rajka, T., Voorde, P. Van De, …Rodríguez-nú, A. (2015). European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation, 95, 223–248.http://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.028
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Fazer ou não, pressão na Cricóide na entubação orotraqueal.
No JournalClub desta edição, decidimos falar de um procedimento tão banal na nossa prática, que provavelmente nunca nos questionámos profundamente acerca do seu fundamento científico – Manobra de Sellick. E porque andamos sempre à caça de artigos fresquinhos analisámos à lupa uma publicação de Novembro de 2016: Put pressure on the cricoid pressure. Na medicina, determinados procedimentos são estabelecidos tão profundamente que são passadas dogmaticamente de geração em geração de médicos e enfermeiros e reescritas em livros didáticos sem sequer serem questionados. Um exemplo particular é a pressão cricóide, utilizada para prevenir regurgitação gástrica e aspiração durante a indução e intubação de sequência rápida. Originalmente descrito por Arthur Sellick (daí a sua denominação: manobra de Sellick) em 1961, foi dogmaticamente aplicado ao longo de décadas, embora a literatura para apoiar a sua utilização seja escassa. Esta longevidade baseia-se, em grande parte, na fundamentação mecanicista convincentemente simples: força para trás aplicada à cartilagem cricóide em forma de anel esconde o esófago posteriormente localizado, prevenindo assim o refluxo gastro-faríngeo. Os autores deste artigo, citando Caruana et al, referem que a manobra de Sellick deverá ser foco de interesse de pesquisa renovada com discussão no cenário pré-hospitalar, uma vez que ao contrário do que acontece nos hospitais, (intubações controladas e optimizadas de pacientes sem jejum) no pré-hospitalar é certamente mais desafiador e pode assim ser mais suscetível à falha na intubação. Portanto, qualquer manobra desnecessária que possa complicar ou retardar a intubação deve ser evitada.
Outro argumento contra o uso da manobra de Sellick, segundo Haslam et al e Palmer, é que pode prejudicar a visualização laríngea durante a laringoscopia, prolongando assim a intubação endotraqueal. Contudo, estes autores não encontraram evidência de complicação na visão laríngea, mas na sua pesquisa, observouse uma maior taxa de complicações relacionadas à intubação quando foi aplicada pressão na cricóide (17% vs 10%). Os autores do artigo, com experiência como anestesistas e médicos de emergência pré-hospitalar, defendem que a técnica de intubação mais rápida, com maior taxa de sucesso e menor probabilidade de aspiração gástrica, é a técnica rotineiramente utilizada na prática diária. Eles acreditam que não é a manobra de Sellick a chave para prevenir a aspiração pulmonar, mas uma técnica de intubação rápida e versátil em combinação com uma unidade de sucção eficaz e de grande diâmetro. Os autores, corroborados por Gebremedhn et al, referem que habitualmente essa unidade de sucção, erradamente, não é rotineiramente preparada, pois deve estar disponível em todos os momentos em que uma sequência de indução e intubação rápida é realizada. Este artigo não fornece uma resposta clara à questão colocada, e como tal encorajam médicos e pesquisadores de emergência a continuar a desafiar esses dogmas para que, em última instância, elevar a qualidade dos cuidados de emergência. E como não ficámos satisfeitos com a explicação de Schober e Schwarte decidimos questionar um especialista:
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Fazer ou não, pressão na Cricóide na entubação orotraqueal. Alírio Gouveia ASSISTENTE HOSPITALAR DE ANESTESIA CHALGARVE—Unidade de Faro A pressão na cartilagem cricóide (manobra de Sellick) por permitir a compressão do esófago contra a coluna vertebral, tornou-se prática universal durante a indução da anestesia em pacientes potencialmente com estômago cheio (p.e. procedimentos de emergência, anestesia obstétrica, quando a anestesia geral está indicada com recurso a indução de sequencia rápida; mas também tem sido empregue em situações em que, embora não haja emergência, existe o risco de aspiração do conteúdo gástrico, como nos casos de obesidade, refluxo gastroesofágico ou diabetes mellitus). Esta manobra, quando realizada corretamente, previne a insuflação gástrica em crianças e em adultos, além de aumentar o tónus do esfíncter esofágico superior. O tónus do esfíncter esofágico inferior diminui com esta compressão, o que, segundo a literatura sugere a presença de mecanorreceptores na faringe que promoveriam relaxamento reflexo deste esfíncter 1. Este efeito, porém, parece não provocar refluxo gastroesofágico. Foi relatado ainda que uma força de 30N (equivalente a 3 kg) é a força necessária aplicada na cartilagem cricoide para prevenir a regurgitação de solução fisiológica a 0,9% em 10 cadáveres com pressão esofágica de até 55 cmH2O 2. Durante a indução da anestesia, enquanto o paciente não estiver completamente inconsciente, a força deve ser de cerca de 10 a 20N e de 30 a 40N quando houver perda da consciência3.
Foi relatado ainda que uma força de 30N (equivalente a 3 kg) é a força necessária aplicada na cartilagem cricóide para prevenir a regurgitação de solução fisiológica a 0,9% em 10 cadáveres com pressão esofágica de até 55 cmH2O 2. Durante a indução da anestesia, enquanto o paciente não estiver completamente inconsciente, a força deve ser de cerca de 10 a 20N e de 30 a 40N quando houver perda da consciê ncia3.
Da minha curta experiência como assistente hospitalar, no cenário hospitalar (intubações controladas), não tenho recorrido a esta manobra, embora enquanto interno tive oportunidade de a aplicar varias vezes, considero que a compressão na cartilagem cricóide é realizada corretamente apenas numa minoria dos casos, um facto que é corroborado na literatura; em que, observou-se que apenas 5% dos casos foi aplicada a força considerada adequada para este procedimento 4. Além disso, um número considerável de indivíduos identifica a cartilagem tireoideia, de forma errónea, como a estrutura a ser comprimida. Quando aplicada de forma incorreta, a manobra de Sellick pode causar deformidade dessa cartilagem, o fecho das cordas vocais, dificultar a intubação e a ventilação, sobretudo em mulheres 5. A força aplicada deve ser suficiente para prevenir a aspiração, mas não tão grande a ponto de causar obstrução das vias aéreas ou permitir ruptura esofágica, caso haja vómitos. Desde 2010 a American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science, não recomenda o uso desta manobra. Por fim, a manobra de Sellick em si, não é um procedimento isento de riscos. Podem ocorrer eventos menores, como náuseas, vómitos, dor ou alterações hemodinâmicas durante a aplicação da compressão da cartilagem cricóide. Portanto, também considero como já foi referido no editorial, que qualquer manobra que possa complicar ou retardar a intubação, deve ser evitada, para mais quando na literatura ainda se encontra algumas discrepâncias quanto ao benefício do seu uso e a falta de estudos que comprovem ou refutem categoricamente o uso desta manobra.
Referências: 1. Tournadre JP, Chassard D, Berrada KR et al - Cricoid cartilage pressure decreases lower esophageal sphincter tone. Anesthe- siology, 1997;86:7-9 2. Ashurst N, Rout CC, Rocke DA, et al. Use of a mechanical simulator for training in applying cricoid pressure. Br J Anaesth 1996;77(4):468-72.
3. Wilson ME, Spiegelhalter D, Robertson JA, et al. Predicting dif- cult intubation. Br J Anaesth 1988;61(2):211-6. 4. Vanner RG, Pryle BJ. Regurgitation and eosophageal rupture with cricoid pressure: a cadaver study. Anaesthesia 1992;47(9):732-5. 5. MacG Palmer JH, Ball DR - The effect of cricoid pressure on the cricoid cartilage and vocal cords: an endoscopic study in anaesthetised patients. Anaesthesia, 2000;55:263-268.
Artigo em análise: Schober, P. & Schwarte, L. A.(2016) Put pressure on the cricoid pressure. Emergency Medicine Journal, 0(1), (doi:10.1136/emermed-2016-206294). Link: http://emj.bmj.com/content/early/2016/11/01/emermed-2016-206294.extract
Pedro Rodrigues Silva ENFERMEIRO VMER
pedro.mar.silva@gmail.com
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NÓS E OS OUTROS
BOAS PRÁTICAS NA CONDUÇÃO DE EMERGÊNCIA
A missão de um veículo de emergência (VE) é transportar ao local da ocorrência pessoas e meios técnicos que consigam proporcionar o socorro, num curto espaço de tempo. Após estabilização da (s) vítima (s), o transporte para a unidade é igualmente importante (fisiologia de transporte). Por isso o condutor deve chegar ao local em tempo útil de forma segura e eficaz não criando situações que coloquem os outros utentes da via (condutores e peões) em perigo. Para tal implica um trabalho a nível de atitudes e de comportamento do condutor enquanto agente ativo na problemática da segurança rodoviária. Em missão o mais importante é chegar! A segurança da condução depende do equilíbrio que se estabelece entre o condutor-veiculo-ambiente. Cabe ao condutor conseguir que esse equilíbrio se mantenha.
Adotar uma condução defensiva que se define por conduzir de forma a prevenir, evitar e não provocar acidentes, sejam quais forem as condições de circulação inerentes à via, ao veículo e condições meteorológicas e quaisquer que sejam os comportamentos dos outros utentes, condutores e peões. O condutor consegue prever mas também reagir por antecipação. (Previsão e antecipação). Este tipo de condução vai ajudar a resolver problemas na abordagem ao trânsito. Não é uma condução lenta, sem perícia mas é uma forma de garantir condições de eficácia de segurança e de melhor progressão no trânsito. Aplicar o sistema de abordagem à emergência, como uma ferramenta de trabalho que permite realizar uma marcha de emergência segura. É constituído pelos 5 pilares da condução de emergência:
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Distância de segurança: Distância de segurança necessária para se conseguir parar em segurança, face ao imprevisto. Em emergência a velocidade de marcha é superior a velocidade dos outros condutores, logo a aproximação ao veículo da frente deve ser maior para tomar decisões atempadamente. Quanto maior for a distância entre o veículo e o obstáculo maior a garantia de encontrar um ponto de fuga eficaz e aumentar o nível de segurança.Com uma distância de segurança suficiente podemos mudar ou ajustar a estratégia em função das atitudes dos outros condutores. Posicionamento: É através de um bom posicionamento que para sermos vistos temos de nos mostrar, por isso quanto mais cedo nos mostrarmos, melhor e, se necessário abrandar e esperar que nos vejam pra facilitarem a nossa progressão. Análise do risco (leitura do terreno): Avaliar, analisar, medir, ponderar são tarefas inerrantes ao pensamento do condutor que permanentemente vai avaliando o nível da sua progressão no tráfego. Quando circulamos a velocidade elevada conjugam-se vários fatores como exemplo, barulho das sirenes, situações stressantes do trafego e pessoas, deixando-nos propensos ao risco por isso, a sua análise é fundamental em todos pilares de segurança. Só assim se consegue uma condução prudente e adequada, de modo a minimizar os riscos durante a missão da VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) A condução de veículos em missão de socorro caracteriza-se por envolver uma elevada carga emocional e obriga a uma acentuada preparação técnica, habilidade e perceção do meio envolvente. Uma progressão e sinalização em marcha de emergência exige atitudes/ comportamentos, conhecimentos no domínio das situações de trânsito e controle do veículo: ATITUDES E COMPORTAMENTOS Manter uma atitude responsável na tarefa de condução. Mais importante que chegar rápido é chegar em segurança.
O acesso ao local deve ser feito pelo caminho mais seguro, mais rápido e mais curto, por essa ordem. Cumprir regras de atenção (Smith): -ver o mais longe possível; ver o cenário em toda a sua largura; ver e ser visto; manter sempre os olhos em movimento; manter a distância e prever uma trajetória.
Velocidade: Velocidade deve ser ajustada conforme as condições atmosféricas, condições físicas e emocionais, tipo e estado das vias, estado do veículo, etc.. Velocidade de aproximação: Velocidade instantânea no momento de aproximação a uma fila de trânsito ou cruzamento; velocidade moderada adequada para termos tempo para fazer uma correta leitura do ambiente rodoviário pois permite obter uma distância de segurança e uma distância de travagem necessária até a completa imobilização do veículo.
Nunca pressionar o condutor a praticar uma velocidade mais elevada do que aquela que este considera adequada do ponto de vista de segurança. Respeitar os outros- “Comportamento gera comportamento”. Ser tolerante com os erros dos outros: estar preparado para as mais diversas reações ou mesmo para ausência de reação, como acontece com condutores inexperientes, com idade mais avançada e estrangeiros (carros de aluguer). Atenção: ”Se conduzir não beba e tenha atenção à condução depois de tomar determina da medicação”.
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NÓS E OS OUTROS
BOAS PRÁTICAS NA CONDUÇÃO DE EMERGÊNCIA
CONHECIMENTOS NO DOMÍNIO DAS SITUAÇÕES DE TRÂNSITO E CONTROLE DO VEÍCULO Preparar o veículo no início do turno. Adequar posicionamento certo ao volante (regulação do banco, volante, encosto de cabeça, espelhos retrovisores e colocação do cinto de segurança. Cumprir com o Regulamento de Uso de Veículos do Instituto Nacional de Emergência Médica, IP. Dominar o manuseamento correto do volante. Respeitar as condições do trafego. Respeitar o Código de Estrada: principalmente o cumprimento dos Artº64º, Artº14º, Artº18º, Artº24º,
Artº65º e Artº84º do CE, respetivamente. Ter em conta que com aumento de velocidade vamos perdendo alguma capacidade de aferição de distância, de visão periférica, do espaço, e da velocidade relativa a outras coisas que movem. Consoante a velocidade e a aptidão técnica do condutor assim influencia a distância de reação, travagem e de paragem.
Conduzir preventivamente e antecipar os perigos, pois, lombas na estrada, curvas, esquinas, outros veículos estacionados, camiões, autocarros nas paragens, falta de visibilidade são situações que podem limitar a observação para lá de um determinado ponto. Ter o máximo cuidado e atenção nos espaços escolares, passagem de peões, curvas, locais de obras, estradas pouco largas e lombas. Reduza sempre a velocidade de forma a poder controlar o veículo em situação de travagem de emergência.
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Sinal-fazer o sinal correspondente à manobra (pisca);Manobraefetuar a manobra de mudança de direção. Não usar os 4 piscas em simultâneo, os outros condutores precisam de saber para onde quer ir. O uso de sirenes e sinais luminosos (inclusive médios do veículo) é obrigatório durante o trajeto para o local. Caso não se verifique trânsito, ou durante períodos noturnos, devem restringir o uso de sirenes ao mínimo necessário. Quando chegar a um cruzamento, reduza a velocidade e ligue as sirenes ou mude de toque; utilizar os máximos alternativos apenas de dia pois evita o encadeamento dos restantes utilizadores da via; Nunca ligue a sirene subitamente atrás de um veículo, pois o condutor poderá ter uma reação brusca e originar um acidente; dar tempo ao condutor para se afastar. Quando a VMER acompanha a ambulância recomenda-se que deve circular à retaguarda da mesma pois em caso de necessidade pode parar para prestar assistência. A velocidade da ambulância define a velocidade da VMER. No retorno à unidade agir como um veículo comum, cumprindo todas as regras de trânsito e código de estrada Desempenhando uma marcha de emergência segura, podemos considerar que a condução de emergência não uma condução de alto risco. “Não poderá NUNCA, surpreender os outros condutores ou peões ou de alguma forma perigar a vida dos outros”
“Devemos tentar fazer parte da solução e não criar problemas”
Não passe para a faixa oposta em locais onde o seu campo de visão seja restrito. Posicionar na via para vermos e sermos vistos (pelos espelhos retrovisores do veiculo a frente).Mostre-se e mostre o que quer fazer. Gerir espaço: Na passagem por filas de trânsito manter distância de segurança de 2 segundos do veículo da frente, em pisos com menor índice de aderência ou para veículos pesados, aumentar o tempo para 3 a 4 segundos; (conte quantos segundos demora a chegar a um objeto estático).
Para ultrapassar não pressionar o outro condutor para que ceda passagem porque assim a distância de segurança é insuficiente e a visibilidade para lá do veículo da frente é quase nula; na ultrapassagem manter uma distância lateral segura. A condução do VE e o seu trajeto devem ser previsíveis para os outros condutores: usa a técnica ESM: Espelho-efetuar uma prospeção visual de 360º,usando os retrovisores;
João Cláudio Guiomar ENFERMEIRO VMER
Francisco Manuel Mendinhos Técnico Emergência Médica- Formador INEM
BIBLIOGRAFIA
Regulamento de Uso de Veículos do Instituto Nacional de Emergência Médica 34,IP.
[Subchefe] Celso
José Guerreiro
Bombeiro São Brás de Alportel.
Manual de Formação de Condução de Emergência INEM/NUCE- 2010 Manual de Formação em aperfeiçoamento técnico: Condução Defensiva da Escola Nacional
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É TICA E DEONTOLOGIA QUANDO A RESPOSTA É NÃO
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O QUE FAZER EM CASO DE RECUSA DE TRANSPORTE?
- “Não.” - “Sr. Costa, é importante ser visto no Hospital!” - “Não posso, não vou, estou atrasado para o trabalho”, atirou petulante, com a mesma relutância dos 5% a 15% dos doentes que recusam transporte para o Hospital no contexto da emergência préhospitalar (EPH) (1,2). E são os homens adultos, como aquele quarentão, que registam maiores taxas de recusa, (1,3) fundamentalmente, pela não percepção da gravidade da situação clínica, por considerarem o problema resolvido ou, menos frequentemente, por motivos económicos (4). Os extremos etários são mais permeáveis ao transporte, seja pela ansiedade e preocupação parental nas idades pediátricas, (5) como pela gravidade da poli-patologia crónica com agudizações frequentes no segmento geriátrico. (3,6)
- “Não me pagam as horas que vou andar entre análises e médicos”, justificava-se, “e foi só mesmo um toquezinho com o carro, só chapa”, ilustrando a experiência de Knight et al que coloca os acidentes de viação (10,8%), bem à frente das quedas (5,8%) ou das intercorrências médicas (3,3%) como o contexto que mais recusas verifica, (1) possivelmente por alguma sensação de imunidade decorrente de litros de adrenalina nas veias. Mas essa atitude pode ter consequências nefastas, potencialmente fatais, sendo responsável pela ida aos serviços de saúde de 20% dos doentes, dos quais 2% ficam internados e 1% morrem por razões relacionadas com o motivo original da chamada para a EPH (1,7). Estes valores variam com as populações seleccionadas podendo atingir os 14,7% de hospitalizações e 6,8% de mortes. (8) Como conciliar a autonomia de um doente aparentemente consciente e orientado com a atitude que o profissional considera ser do seu melhor interesse é uma questão ética central no contexto da EPH, estabelecendo-se com um dos principais conflitos éticos que os profissionais encontram na rua. (9) O Sr. Costa tem direito ao cumprimento da sua vontade mesmo que tal possa ser fatal para si ou para outros? Existem várias maneiras de aplicar algum paternalismo médico em doentes que poderão não ser capazes do melhor julgamento, não se focando nas consequências negativas das suas opções. A técnica “look foward in time” em que o profissional transcende a questão imediata mudando o foco para um cenário mais globalizante é uma estratégia útil e legítima que deve ser devidamente contrabalançada com o direito à auto-determinação. (4) E quando a resposta permanece a mesma: - “Não.” Estará um doente em urgência emocionalmente capaz para assinar consentimento? Sérgio Menezes Pina
Médico VMER s.menezespina@gmail.com
Bibliografia 1. Holder, P. et al. (2012). Patients refusing prehospital transport are increasingly likely to be geriatric. Emergency medicine international, 2012, s. 905976. 2. Knight, S. et al. (2003). Against all advice. Annals of Emergency Medicine, 42 (5), s. 689–696.
3. Eberhardt M, Ingram D ,Makuc D, et al. (2001). Urban and Rural Health Chartbook: Health, United States. National Center for Health Statistics; 4. Nordby, H. et al. (2013). Should paramedics ever accept patients’ refusal of treatment or further assessment? BMC Medical Ethics, 14 (1), s. 44. 5. Janicke, D. M., Finney, J. W. & Riley, A. W. (2001). Children’s health care use: a prospective investigation of factors related to care-seeking. Medical care, 39 (9), s. 990–1001. 6. Yung, R. L. (2000). CHANGES IN IMMUNE FUNCTION WITH AGE. Rheumatic Disease Clinics of North America, 26 (3), s. 455–473
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LEGISLAÇÃO
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Recusa de assistência e transporte no pré-hospitalar Poderá o Sr. Costa recusar a Assistência e Transporte no contexto da emergência PréHospitalar?
Desde que devidamente informado, todo o utente adulto e na posse plena das suas capacidades tem o direito de aceitar ou recusar qualquer tratamento, mesmo nos casos de eventual lesão grave e/ou irreversível para a sua saúde ou mesmo da sua morte. Determinante é que o seu consentimento ou recusa, seja a manifestação de uma vontade séria, livre e esclarecida, com plena compreensão das consequências atuais e futuras da sua decisão. E para a formação de tal vontade, impende sobre o profissional de saúde não só o dever de informar de forma clara e plena os respetivos procedimentos/ tratamentos como de aferir que o transmitido foi efetivamente compreendido pelo utente. A recusa da prestação de cuidados ou transporte a unidade de saúde, é assim, um direito que assiste ao utente com pleno discernimento para compreender as consequências da sua decisão, devendo contudo ser formalizado em documento próprio para o efeito – TERMO DE RESPONSABILIDADE. Constitui excepção a esta liberdade/ autonomia de escolha/decisão, a situação em esteja em causa a defesa da saúde pública. Mas nem sempre é possível obter um consentimento efectivo, pelo que se encontra também consagrado na Lei o consentimento presumido do doente, assumindo este a sua maior relevância nas situações que infra se individualizam: 1 - Situações de urgência/emergência Nas situações de urgência/emergência (aquelas para as quais supostamente os meios de socorro são ativados) não raras vezes são os profissionais deparados com situações em que não é possível obter um consentimento efetivo do tratamento, mas em que tem plena aplicação o equiparado consentimento presumido.
O “consentimento presumido” é a vontade que é permitido razoavelmente supor que o utente manifestaria se estivesse consciente ou tivesse capacidade de discernimento para conhecer as circunstâncias em que é praticado, e que legitima e impõe ao profissional de saúde o dever de prestar os tratamentos médicos adequados e que sejam necessários para salvar a vida ou evitar grave deterioração da saúde do utente nas situações urgentes em que o utente está inconsciente ou incapaz de consentir. A não ser que o profissional saiba que o utente não quereria em situação alguma receber tratamento.
2 – Adulto Incapaz
ais condições de incapacidade.
Quando o utente é um adulto incapaz, nomeadamente nas situações de interdição, compete ao seu representante legal prestar o devido consentimento. Nos casos em que o incapaz tenha capacidade de compreensão, deverá não apenas ser informado como prestar o seu consentimento.
Podem constar deste documento disposições que expressem a vontade consciente, livre e esclarecida (clara e inequívoca do utente), designadamente no que diz respeito à submissão a tratamentos de suporte artificial de vida, ou a tratamento fútil, inútil ou desproporcionado no seu quadro clínico, nomeadamente no que concerne às medidas de suporte básico de vida.
Muitas vezes o utente está em situação de incapacidade de facto (por doença, senilidade, estados comatosos ou outros), mas não foi ainda sujeito a um processo de interdição, pelo que não tem um representante legal. No caso de situação inadiável, o profissional deve tentar conhecer a vontade presumida do paciente, com base nas informações disponíveis, incluindo os dados que a família fornecer, e agir de acordo com ela. Isto é, ao abrigo do consentimento presumido. 3 – Menores É menor quem não tiver ainda completado 18 anos de idade, sendo considerado incapaz por não ter ainda plena capacidade para o exercício de direitos, pelo que são os pais ou tutores nomeados a prestar o consentimento. Contudo para efeitos de Consentimento consagra o Código Penal a eficácia do consentimento prestado por quem tenha mais de 16 anos e possua o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance desse consentimento no momento em que o presta. Se o menor for incapaz para consentir, compete aos pais, autorizar a intervenção ou recusar a intervenção. Em situação de urgência, quando o tratamento é necessário e urgente, e os representantes legais estão presentes, o profissional deve realizar os tratamentos necessários para salvar a vida da criança ou evitar a deterioração grave da sua saúde. No caso de recusa de consentimento pelos progenitores para um tratamento medicamente indicado e indispensável para salvar a vida do menor ou afastar doença grave, o médico deve realizar a intervenção, após um expedito procedimento, junto do Ministério Público, de limitação das Responsabilidades Parentais, ou com base na urgência. 4 – (Declaração) Diretivas Antecipadas de Vontade – Testamento Vital A Diretiva Antecipada é um documento escrito por uma pessoa maior e capaz, que contém diretivas a respeito dos cuidados de saúde que aceita ou que rejeita, e/ou a nomeação de um “procurador de cuidados de saúde”, que tomará as decisões por conta do utente, tento em vista as eventu-
As diretivas antecipadas não podem ser ignoradas, sob pena de o profissional incorrer em responsabilidade por violação do direito à autodeterminação e a integridade física e moral do paciente, no entanto, a avaliação da consistência da declaração é obrigatória. Em suma, Em situação de urgência/emergência, sempre que o consentimento informado não possa ser obtido, o profissional deve agir ao abrigo do consentimento presumido. Todo o utente adulto e capaz tem o direito de recusar o transporte e/ou procedimentos. Para isso deverá assinar a declaração disponível nos meios INEM, acessível em diversas línguas.
Referências Bibliográficas: Direitos e Deveres do Utente dos Serviços de Saúde – Lei n.º 15/2014, de 21 de Março; Código Penal - Decreto-lei n.º 48/95, de 15 de Março (atualizado pela Lei 39/2016 de 19.12); Lei de Bases da Saúde - Lei nº 48/90 de 24 de Agosto (atualizada pela Lei 27/2002 de 8.11; Regime das Diretivas Antecipadas de Vontade (DAV) Testamento Vital - Lei nº 25/2012, de 16 de Julho; Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina – Aprovação para Ratificação pela Resolução da Assembleia da República n.º 1/2001, de 3 de Janeiro;
Carta dos Direitos e Deveres do Utente do INEM Deliberação nº 25/2012 do INEM Consentimento Informado - Relatório Final. Entidade Reguladora da Saúde, Maio 2009
Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER
aiagostinho@chalgarve.min-saude.pt
Isa Orge ADVOGADA
Isacostaorge-5076c@adv.oa.pt
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O QUE FAZER EM CASO DE...
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Obstrução da via aérea no adulto ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vitima)
Vitima encontra-se consciente?
Inconsciente
Sinais de Obstrução Via Aérea (OVA)?
Suporte Básico de Vida (SBV)
SIM
OVA - Ligeira (Consegue tossir eficazmente)
OVA - Grave (Tosse ineficaz ou não consegue tossir)
INCONSCIENTE Ligue 112
ENCORAJAR A TOSSIR ATÉ: Resolução da OVA ou Tosse ineficaz ou Agravamento
SBV CONSCIENTE
30 : 2
5 PANCADAS INTERESCAPULARES Alternar até resolver ou vitima ficar inconsciente
5 COMPRESSÕES ABDOMINAIS
CONSIDERAÇÔES no SBV:
Pode optar por fazer apenas compressões Ininterruptas
Se realizar SBV 30:2 – sempre que for realizar ventilações pesquise a boca se visualizar o objeto retire e continue o SBV.
André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com
Solange Mega ENFERMEIRA VMER
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
solangemega@hotmail.com
Programa de ediçao de fotos: Prisma®
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CUIDAR DE NÓS
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Implicações psicológicas do stresse Esta rubrica foi criada a pensar em si, que cuida de pessoas, que salva vidas, que é sujeito uma elevada carga de trabalho e de stresse. Possivelmente em muitos casos, deixamos para segundo plano o nosso auto-cuidado! Nenhum trabalho está isento de proporcionar desgaste físico e mental. A maior ou menor presença de cada um destes é decorrente da própria natureza da atividade, da organização e das condições de trabalho. Como é do conhecimento de todos, o trabalho em Emergência Pré- hospitalar é muito estimulante e heterogéneo mas engloba atividades simultaneamente penosas e difíceis para todos os trabalhadores. Mas o trabalho dos profissionais de saúde não envolve apenas sofrimento, ele também é fonte de conforto e satisfação, pela possibilidade que tem de aliviar o sofrimento e salvar vidas humanas. Este equilíbrio psíquico é possível, se a subjetividade de cada Trabalhador for respeitada, se não o que para uns é fonte de prazer para outros é fonte de sofrimento e de fadiga. É necessário uma reflexão constante sobre o trabalho que realizamos, ele faz parte da nossa vida, não pode ser causa de sofrimento físico, psíquico e emocional. Importa compreender as implicações psicológicas da atividade, para mitigar as suas consequências e recorrer a ajudas se necessário. Nesse sentido deixo-vos com um comentário realizado por um psicólogo convidado:
IMPLICAÇÕES PSICOLÓGICAS DO STRESSE EM SITUAÇÕES DE EMERGENCIA A ação de emergência médica pré-hospitalar (ACMPH) encerra em si mesmo, contornos e similitudes a outros tantos contextos tidos cientificamente como de “Alta Performance”, os quais têm vindo a ser estudados e mapeados de forma científica. O mesmo, originou um novo enquadramento teórico e conceptual, a Psicologia da Performance, que tem vindo a ser recebido com elevado otimismo, relevo e interesse, pelos contextos organizacionais no geral, face às demandas profissionais e socias atuais. Um dos aspetos psicológicos presentes amiúde nestes contextos, é o famoso Stresse, considerado recorrentemente no dia-a-dia de diversos seres humanos espalhados nos quatro cantos do mundo. Estamos perante uma situação, propiciadora de stresse quando a avaliação que fazemos dos nossos recursos para a realização de uma determinada tarefa, é colocada em questão (Samulski, 2002). Ora, a intervenção de emergência médica, é realizada num espaço temporal limitado, (tão reduzido quanto possível) onde recursos, têm que ser mobilizados sob pena de as consequências serem penosas. O “stresse”, pode desempenhar um papel mediador na regulação
Referências Bibliográficas: Salmulski, D. (2002). Psicologia do Esporte. Brasil: Editora Manole, Lda.
emocional pessoal e profissional, podendo, situacionalmente, inibir -nos de revelar o nosso melhor, tornando-nos eventualmente mais permeáveis e frágeis, à ansiedade e a estados emocionais mais desfavoráveis para a performance. Propicia um aumento da probabilidade de desconcentração e auto boicote, com implicações na autoconfiança e propensão para o erro (Pina e Cunha; Rego; Cunha; Cabral-Cardoso, 2004). Após uma ACMPH, poderá seguir-se outra, deixando as implicações psicológicas da intervenção anterior “para trás” (em termos emocionais por exemplo podemos experienciar estados emocionais tão amplos e passíveis de desregular o profissional como a euforia ou a depressão), avançando vertiginosamente para novo contexto real de ação, sem a devida acomodação da experiência anterior. Situacionalmente, uma ACMPH, adquire contornos dramáticos, se tivermos em consideração que a mesma implica muitas vezes, um limbo temporal dicotómico. Estamos perante a vida e a morte...e a assunção de estar entre a vida e a morte (indevidamente regulada), poderá funcionar como um “gatilho” psicológico, que promove a descompensação psicológica do Profissional (no momento ou à posteriori), das mais variadas ordens, maximizando ainda mais as implicações já de si exigentes, de uma situação de performance que implique stresse.
Estar entre o fim da vida, e a esperança de mais uma oportunidade, é um “contrarrelógio” digno das mais elevadas aferições, havendo capacidade técnica do profissional, leitura estratégica da situação, homeostasia psicológica e capacidade de análise, bem como, melhor mobilização dos recursos físicos pessoais. Todo este elevado grau de exigência acarreta implicações, entre os quais se destaca a assunção de competência percebida para a execução da função, face a tão amplos requisitos. As funções de condução de veículos de porte elevado em condições de risco, acarretam um gasto energético e atencional adicional, que podem “desgastar” a melhor preparação da intervenção a realizar. “Só”, o incorreto entendimento psicológico face ao mesmo, poderá facilitar a irritabilidade ou frustração (muitas vezes, automática e silenciosa), reduzindo consequentemente as probabilidades de êxito na sua performance principal. Um Profissional de ACMPH, é um especialista na arte do ilusionismo. É alguém que faz parecer ao comum dos mortais, fácil o difícil, num ato de altruísmo. O segredo por detrás do pano do “mágico”, está na antecâmara, na preparação “fora do palco”, na assunção, compreensão e tomada de consciência das limitações pessoais e profissionais, de uma forma devida e cuidada. Só assim, é possível visar o aprimorar de estratégias e competências, que propiciem o desenvolvimento humano e profissional de uma forma sustentada e integrada, tendo por base processos de aprendizagem contínua, considerando saberes multidisciplinares, que edifiquem atuações de maior excelência e consistência, numa causa tão nobre como é a de salvar vidas. Silvia Labiza silvia.labiza@gmail.com Enfermeira VMER
Gonçalo Castanho goncalo@optimizeconsultors.com PSICÓLOGO
Pina e Cunha, M.; Rego, A.; Cunha, R.C. & Cabral-Cardoso, C. (2004). Manual do comportamento organizacional e gestão. Lisboa: Editora RH.
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CASO CLÍNICO
PREMATURO NO HOTEL
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Saída da VMER de Portimão (Drª Pilar Urbano, Enfª Cláudia Batista) às 06:00:
Dados da Activação:
Assegurar via aérea.
Trabalho de Parto de Grávida de 30 semanas num Hotel em Albufeira.
Estancar hemorragia do cordão umbilical.
Durante do caminho para o local, a equipa recebeu uma informação do CODU que o parto já tinha ocorrido e que o RN se encontrava em PCR. Situação real: À chegada da VMER ao local, encontrou-se um recém-nascido de 30 semanas, pálido hipotérmico, cianótico, em insuficiência respiratória aguda, com cordão umbilical já cortado mas a sangrar pelo mesmo, (hemorragia ligeira), devido a uma malformação congénita, (onfalocelo) que não permitiu clampar o cordão correctamente.
Devido a gravidade da situação, a médica da VMER pediu uma segunda ambulância para transporte da mãe e a disponibilidade da ambulância TIP (Transporte interhospitalar pediátrico). Foi também questionado o destino das vítimas. O neonato foi transportado para a ambulância embrulhado numa toalha, e foi iniciado suporte ventilatório com máscara e AMBU e ao mesmo tempo foram efectivados tentativas de aquecimento externo com mantas e aquecimento da célula sanitária. A mãe permaneceu no quarto do hotel, onde foram medidos os parâmetros vitais, canalizado um acesso periférico pela enfermeira da VMER e administrado oxigénio enquanto aguardava a chegada da segunda ambulância. Entretanto a equipa recebeu a informação que o CHA Portimão recusou a recepção do RN. Após transferência da mãe para a segunda ambulância, iniciou-se o transporte para Faro. Foi combinado Rendez-vous com a TIP pelo caminho.
Assegurar acesso venoso e administração de bólus de glicose para subir glicemia (bebés prematuros sem reservas rapidamente entram em hipoglicemia). Avaliar tensão arterial e se necessário executar medidas para subir TA.
Controlo de temperatura. Proteger a malformação com compressas estéreis, quentes e humedecidas. A criança foi entubada com TET n.3 e foi realizado ventilação manual, foi clampado o cordão e controlada a hemorragia, foi aquecida com lençóis quentes, colocado acesso periférico 26G no MSE e administrado bólus de dextrose. A seguir foi transportado para dentro da ambulância TIP, colocado dentro da incubadora aquecida a 35 graus e conectado ao ventilador. Foi protegido a malformação do Cordão umbilical com SF quente e compressas esterilizadas. Iniciou-se a perfusão de soro glicosado e foi monitorizado a glicemia, a pressão arterial e foi administrado surfactante.
Parâmetros antes do início do transporte com a TIP para a Unidade de Neonatologia de Faro: FC 125 bpm, PA com MAP>35mmHg, FiO2 de 40% para Sat.O2>92%, Glicemia >80 g/dl, Temp. Rectal >35ºC, Hemorragia controlada, avisada Unidade de cuidados intensivos e tempo estimado da chegada.
Parâmetros antes do início do transporte com a TIP para a Unidade de Neonatologia de Faro: Rendez-vous com a TIP de Faro (Drª Luisa Gaspar, Enfº Pedro Rodrigues Silva): Ao encontro com a TIP, dentro da ambulância dos bombeiros, com a ajuda da tripulação dos três meios presentes no local foram definidas as seguintes prioridades emergentes:
FC 125 bpm, PA com MAP>35mmHg, FiO2 de 40% para Sat.O2>92%, Glicemia >80 g/dl, Temp. Rectal >35ºC, Hemorragia controlada, avisada Unidade de cuidados intensivos e tempo estimado da chegada.
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CASO CLÍNICO
PREMATURO NO HOTEL
complementares e iniciou antibioticoterapia profilática com Ampicilina, Gentamicina e Metronidazol.
Fez vitamina K IM e impregnação com cafeína. A impressão clinica à entrada: Onfalocelo em recém-nascido pré-termo com hipotermia prolongada, insuficiência respiratória e hipoglicemia.
Seguimento: Posteriormente foi contactado o Serviço de Neonatologia do Hospital Dona Estefânia em Lisboa para a sua transferência.
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- Controlo e monitorização de ventilação adequada. É muito importante monitorizar a oxigenização de um RN em que foi detectado uma patologia aguda ou congénita, que pode comprometer as trocas gasosas. Este parámetro, (Sp02) pode dar informações vitais na decisão de ter que iniciar ventilação mecánica. - Controlo da glicemia. Devido a baixa capacidade de reserva e aumento do consumo em situações clínicas graves, o RN pode facilmente entrar em hipoglicemia, factor que poderá aumentar ainda mais a morbilidade e mortalidade.
O doente foi transportado para Lisboa e a cirurgia foi realizada no mesmo dia. O onfalocelo foi corrigido tendo permanecido, após cirurgia, na UCIN entubado. Posteriormente e após extubação a criança desenvolveu Pertussis pelo que teve que ser reentubado. A data do contacto (16 de Dezembro) o doente tolerava a totalidade de alimentação entérica, mantinha necessidade de suporte de oxigénio e tinha previsão de alta dentro de cerca de 15 dias, tendo necessidade, ainda, de corrigir hérnias inguinais.
Editores: Christian D. Chauvin Médico VMER
Rui Osório Médico VMER
Foi detectado como complicação pós reanimação uma hemorragia intraperiventricular – HIPV II/III que se reabsorveu sem sequelas, indicador de manobra de reanimação realizadas correctamente. Conclusões: Sendo casos como este situações raras, sugerimos, além dos cuidados normais, os seguintes pontos chaves para poder ter em consideração:
Colaboração: Pilar Urbano Médica VMER
- Controlo da temperatura. O RN molhado e exposto tem muito menos capacidade de manter a temperatura corporal, sendo que os RN com compromisso clínico estão particularmente vulneráveis. A resultante hipotermia pode baixar a Pa O2 e aumentar a acidose metabólica.
Pedro Rodrigues Silva Enfermeiro VMER/TIP Luísa Gaspar Médica Pediatria
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UM PEDACINHO DE NÓS Neste espaço apresentamos os elementos da Equipa de VMER de Faro/Albufeira. Pretendemos dar a conhecer não só o profissional, mas também a pessoa que veste a camisola. Em cada numero será entrevistado um operacional, revelando um pouco, não só do profissional, mas também da pessoa. Esperemos que gostem. E neste numero destacamos….
O nosso entrevistado é uma pessoa elegante e de bom trato, bastam cinco minutos de entrevista para mostrar tudo o carácter humano e pessoal do médico. Homem de origens humildes, nasceu em Serpa, Alentejo. Casado e com quaro filhos, dois deles ligados à área da Saúde. Estudou Medicina na Universidade do Hospital de Sta. Maria em Lisboa. Gostaria de ter realizado a especialidade de Ginecologia ou Otorrino, mas optou por Ortopedia. Ficou pelo Algarve pelo clima e por ser uma região agradável para se viver. Exerce funções no Centro Hospitalar do Algarve - Faro.
No seu vasto curriculum incluem-se as funções de assessor da Direção clinica, diretor do Bloco Operatório, diretor da consulta externa e chefe de equipa de urgência. Médico Regulador do CODU-Faro, responsável do núcleo de informação do INEM, Instrutor externo do curso de Médicos do INEM. Exerceu ainda funções como coordenador das VMER Faro/Albufeira. Gosta de desporto, tendo praticado Atletismo e natação, mas agora, e por ter sido submetido a uma cirurgia ainda não retomou esta atividade. Bom garfo, adora arroz de marisco e a cataplana Algarvia, embora sinta saudades do prato típico da sua terra “Açorda de bacalhau”.
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da; uma jovem numa bomba de gasolina, com queimaduras de 3º grau, com dor intensa e a chorar. Recorda que ficou muito impressionado com a imagem. Fez tratamento analgésico, orientou a situação e solicitou apoio do Helicóptero para transporte imediato. Recorda também um grave acidente na estrada da praia de Faro com duas crianças que vinham de bicicleta da praia de Faro. Foram abalroadas por uma viatura ligeira daí resultando dois feridos graves. Teve de optar por um, o que lhe pareceu ter mais viabilidade de sobreviver, foi dolorosa a sua decisão. Mas nem tudo são dramas, recorda uma situação em que foi ativada a VMER, numa madrugada de agosto cuja temperatura do ar era superior a 25 graus. Tratava-se de um pedido de socorro solicitado por um Médico que não querendo ir junto da vítima apenas informava o CODU de um atropelamento na via rápida entre Faro e Loulé. Quando chegou junto da vítima que se encontrava deitada no chão, junto ao separador central, não havia vestígios de sangue nem sinais de ter havido embate, ao tocar no homem este levanta-se olha para a equipa com ar de surpresa e diz: “estava apenas a descansar um pouco, o calor é muito e já não aguentava… julgava estar fora da estrada, mas afinal estou no meio”. Levanta-se, caminha e vai embora. “Nós olhámos um para o outro e desatámos à gargalhada...” relembra.
Todos estos anos de pré-hospitalar forneceram-lhe conhecimentos de emergência, capacidade de reação e toma de decisões aplicáveis também na sua vida diária. Refere que não exerce funções na viatura por questões económicas (é óbvio, não?); o que realmente o motiva é ajudar alguém que precisa de si nesse momento. Faz este trabalho porque “EXISTEM PESSOAS QUE PRECISAM DE UMA MAO AMIGA QUANDO ESTAO EM GRANDE SOFRIMENTO”. Contínua a dar o seu apoio como operacional da viatura sempre que necessário, disponibilizando essa mão amiga a todos nós e a quem de nós mais necessita.
Conseguiram descobrir quem é o nosso entrevistado?
Inicia as suas funções de Coordenador da VMER de Faro quase na fase inicial da mesma. De serviço todos os sábados (que ninguém gostava de fazer) com 12- 14 saídas diárias, normalmente escalado com o companheiro e amigo Enfº Aníbal. Revela que faziam uma parceria perfeita, só com um olhar sabiam perfeitamente o que tinham de fazer. Vivenciou situações impressionantes e dramáticas, mas ainda teme quando existem crianças implicadas. Partilhou connosco uma situação que o marcou, e que ainda hoje recor-
Cliquem na estrela e verifiquem…
Ana Rodrigues/Pilar Urbano EDITORAS PÁGINA
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TESOURINHO
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VMERISTA
Esta saída, como tantas outras interrompeu -nos uma atividade matinal, esta era de revisão do material, onde estamos a verificar tudo o que temos na bagagem da nossa “amarelinha”, estando atentos a datas, quantidades mas também ao material que gostaríamos de possuir e não é possível.
A senhora, que estava consciente, apresentava uma pequena ferida occipital mas sem grande perda sanguínea. Mais confortáveis com a ocorrência, começamos a fazer uma abordagem mais abrangente sobre toda a situação, perguntando antecedentes pessoais, nomeadamente hábitos, ao qual a senhora responde à pergunta: “Está a beber O alarme soou no nosso magnifico tablet, desde quando?”, muito confiantemente que bloqueando mais uma vez, mostrou responde: “ Ò menino desde os 12 anos”. apenas a informação de feminino de 70 anos, com Alteração do Estado de Consci- Grande taxa de alcoolémia esta não ência devido a trauma crânio encefálico. acham? Lá saímos a toda a velocidade, sempre com a buzina pronta a ajudar os mais distraídos a saírem da frente. Chegando ao local verificamos que tínhamos condições de segurança, avançando em direção à vitima. Ao chegar era notório a todos os presente o cheiro a etanol.
Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER
pedmsilva@gmail.com
CONGRESSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS
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AGOSTO A OUTUBRO DE 2016
IV Congresso Internacional de Cuidados Intensivos e Unidades Intermédias do Centro Hospitalar do Porto 20 a 21 de fevereiro de 2017 Cinema NOS NorteShopping, Matosinhos
Emergency and Urgent Care Live Course 26 a 29 de abril de 2017
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NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE
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AGOSTO, SETEMBRO E OUTUBRO
Fotografia: Pedro Rodrigues Silva (ENFERMEIRO VMER)
REABERTURA FORMAL DA DELEGAÇÃO REGIONAL DO ALGARVE DO INEM. O Secretário de Estado da Saúde, Manuel Delgado no dia 12 de Dezembro anunciou a reabertura formal da Delegação Regional do Algarve (DRA) do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), numa cerimónia que decorreu em Faro. O anúncio da reabertura da delegação regional do Algarve, extinta em 2012 na sequência da actual Lei Orgânica, resulta do trabalho desenvolvido entre o INEM e o Ministério da Saúde. O objectivo é o reforço da emergência médica e do funcionamento do Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) numa região tão importante para o país (Algarve), sendo prevista a sua concretização nos primeiros meses de 2017. O protocolo assinado entre a ARS Algarve e o INEM prevê a formação no âmbito da emergência médica a profissionais e a formadores da ARS Algarve, assim como a acreditação desta Administração Regional de Saúde como entidade formadora, nomeadamente em Suporte Básico de Vida e Desfibrilhação Automática Externa.
II MASS TRAINNING SBV BOMBEIROS VILA REAL DE SANTO ANTÓNIO No dia 14 de Janeiro, no âmbito das comemorações do 127.º aniversário da associação humanitária dos bombeiros voluntários de vila real de santo antónio, realizou-se o "I Mass Tranning de SBV dos Bombeiros de Vila Real de Santo António", com a colaboração de diversos Corpos de Bombeiros do Algarve. Este teve lugar na Praça Marquês de Pombal em Vila Real de Santo António. Da parte da manhã a equipa de formadores reuniu-se no local do evento, e realizou a demonstração do "Mass Trainning", com a Escola de Cadetes e Infantes dos Bombeiros de Vila Real de Santo António.
Por volta das 15:00 teve inicio o evento, que envolveu a população de Vila Real de Santo António e visitantes nacionais e estrangeiros. O "mass tranning" dividiu-se em duas partes, a primeira destinada ao SBV e a segunda à colocação de vítimas inconscientes, em posição lateral de segurança (PLS). Os objectivos propostos foram alcançados, tendo este evento sido um sucesso junto da população.
PRIMEIRA FORMAÇÃO EM SERVIÇO DA VMER DE FARO E ALBUFEIRA EM 2017
Teve lugar no passado dia 30 de Janeiro, no Salão Nobre do Hospital de Faro, a primeira formação em Serviço do ano de 2017, da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, e contou com a presença de
vários profissionais ligados à emergência pré-hospitalar e intra-hospitalar.
Antonino Costa ENFERMEIRO VMER
Tratou-se de uma acção de formação dupla, com uma componente teórica, com discussão detalha-
antonino-costa@hotmail.com
da de 1 ano de utilização da check-list do doente politraumatizado, e uma componente prática (workshop) sobre a colocação de drenos torácicos. PÁGINA
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BEST LINK´S
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SITES DE EMERGÊNCIA
http://emcrit.org/
É um bom exemplo de blog que fornece imensa informação baseada na evidência relativamente a vários temas do âmbito dos cuidados intensivos, ressuscitação cardiorrespiratória e trauma. São publicados múltiplos podcasts (de duas em duas semanas), mas também são partilhados outros links de sites, blogs de emergência e EMCrit Wees (podcasts em miniatura). Neste mesmo blog encontraremos ainda outros 2 componentes: PulmCrit , com discussão de temas relacionados com os cuidados intensivos; e o EMNerd, para ilustração e discussão de casos clínicos.
https://prehospitalmed.com/
Este link dá acesso a uma série de podcasts sobre temas diversos da prática clínica pré-hospitalar, incluindo também o debate de questões controversas. Permite o acesso a documentos de atualização, e o link direto para sites, blogs e outros podcasts de interesse.
Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
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BEST APPS
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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA
Red Panic Button Esta app permite emitir um alerta quando em situação emergente, denunciando a localização por GPS e alertando os contactos selecionados através de SMS e E-mail. Muito útil em crianças e idosos
ICE—In Case of Emergency Esta app grava os contactos emergentes, doenças , alergias e medicação do portador, de forma organizada, facilitando o trabalho das equipas de emergência.
Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER pedrolopessilva@gmail.com
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FRASES MEMORÁVEIS
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“Cada um de nós, depois da morte, vive apenas na memória dos que ficam. Já não é nada mau que assim seja”. Mário Soares 1924 - 2017 ANTIGO PRIMEIRO MINISTRO E PRESIDENTE DA REPÚBLICA PORTUGUESA
Faleceu a 7 de janeiro de 2017, aos 92 anos, e por muitos lembrado como Pai da Democracia em Portugal.
" Até ao próximo número..." “Na próxima edição da Newsletter LifeSaving mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos Colaboradores convidados. Estamos disponíveis para a avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da Lifesaving. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados neste número da Newsletter, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.
Saudações VMERistas”. LIFESAVING | FEVEREIRO 2017
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