Lifesaving n6 by LIFESAVING

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO NÚMERO 6 6 // NOVEMBRO NOVEMBRO2017 2017 [ TRIMESTRAL ]

NESTA EDIÇÃO : ECMO — Uma revisão da literatura Paulo Oliveira—CHUC

Uma perspectiva de transporte do doente em terapia ECMO Grupo de ECMO (SMI-CHUC)

Fluidoterapia na ressuscitação Pré-Hospitalar Hugo Galinha de Sá — VMER HSFX

Como fazer avaliação hemodinâmica apenas com critérios clínicos Sara Machado, Rui Marques—CH Tondela-Viseu

Unidade Coronária do Hospital de Faro — articulação com as Equipas de VMER Jorge Mimoso—CHUA

Acessos em Pediatria Ana Mariano, Marta Soares—CHUA

LIFESAVING | NOVEMBRO 2017

EDITORIAL Boas vindas a todos os Leitores, Colaboradores e Amigos da LIFESAVING, que partilham a sua atenção e renovam votos de confiança neste projeto editorial inovador, que deu os primeiros paços em Agosto de 2016, e que desde então nunca mais parou. Esta sexta edição contém artigos de elevada relevância e foi especialmente desenhada pensando no tema da hemodinâmica e circulação. É dado particular destaque a uma revisão sobre a técnica de ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), e sobre a abordagem pré-hospitalar dos doentes submetidos a esta técnica. Na rubrica Vozes da Emergência foi transcrita a entrevista realizada à Equipa de VMER do Hospital de São João, que participa no protocolo de ECMO da sua região. Também nesta Edição são desenvolvidos outros temas de fundamental interesse, como: a avaliação hemodinâmica por métodos não invasivos, a fluidoterapia no trauma, a quantificação de perdas hemáticas, e a articulação da Equipa VMER com a Unidade de Cuidados Intensivos Coronários.

São muitas as razões convidam à leitura nesta edição, nomeadamente: a revisão sobre os acessos em Pediatria, na rubrica pediátrica; e a importância dos cuidados nutricionais, para levar em conta no exercício da atividade pré-hospitalar. No domínio da ética e deontologia, destacamos o artigo sobre comunicação de más notícias, complementado pela apresentação de um questionário multicêntrico sobre a presença dos familiares nas manobras de reanimação, e que inaugura a nova rubrica “Feedback”, que transforma a LIFESAVING num projeto de interação e partilha de opinião. Na rubrica de legislação é dada relevância ao tema desafiante da religião na atuação de emergência. Renovo aqui um sincero agradecimento a todos os intervenientes nesta missão “LIFESAVING”, envolvidos direta ou indiretamente nas tarefas de autoria, co-autoria, edição, e revisão dos vários documento submetidos. Igualmente agradeço, e em nome da nossa Equipa, o reconhecimento e interesse demonstrado pelos Colegas de várias regiões do nosso País, que vêm os seus trabalhos publicados nesta Edição, e obviamente todas as mensagens de incentivo e apreço que temos recebido dos nossos leitores e seguidores. Trabalhando juntos ampliaremos verdadeiramente o potencial científico, técnico, cri ́tico e criativo da nossa Publicação.

Bem hajam. Bruno Santos EDITOR-CHEFE da LIFESAVING COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO "Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em melhorar. A busca da excelência não deve ser um objetivo, e sim um hábito”. Aristóteles Filósofo grego, aluno de Platão e professor de Alexandre, o Grande.

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QUEM SOMOS... FICHA TÉCNICA DIRETOR Bruno Santos EDITOR CHEFE Bruno Santos CO-EDITORES André Abílio Rodrigues Antonino Costa João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Rui Osório Sérgio Menezes Pina

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EDITORES ASSOCIADOS

HOSPITAL DE FARO

CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA

As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente. A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.

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APRESENTAÇÃO DAS RUBRICAS E EDITORES

ENFERMEIRO VMER

Solange Mega ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRA VMER

Solange Mega

André Abílio Rodrigues

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

HOT TOPIC Dénis Pizhin

Pedro Oliveira e Silva

CASO CLÍNICO

MÉDICO VMER

Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADVOGADA

Nuno Ribeiro

LEGISLAÇÃO

MÉDICO VMER

ENFERMEIRO VMER

MÉDICO VMER

TERTÚLIA VMERISTA

Rui Osório

Pedro Oliveira e Silva

CUIDAR DE NÓS Sílvia Labiza ENFERMEIRO VMER

Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE MINUTO VMER

Isabel Rodrigues

MÉDICA VMER

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

MITOS URBANOS

UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

Pilar Urbano MÉDICA VMER

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Sérgio Menezes Pina

ILUSTRAÇÕES

João Paiva FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva COLABORADORES

MÉDICO VMER

João Paiva ENFERMEIRO VMER

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

Ana Mariano Hugo Sá Gonçalo Castanho Jorge Mimoso Marco Job Batista Mário Santos Marta Soares Nelson Santos Nuno Gaibino Patrícia Nunes Paulo Oliveira Pedro Caldeira Rui Moreira Marques Sara Machado Tiago Amaral

Contactos: E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

ISSN 2184-1411

Visualização on-line: Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Publicação registada na Entidade Reguladora da Comunicação Social (ERC 127037)

ILUSTRAÇÕES:

Christian Chauvin

BEST LINK´S DE EMERGÊNCIA

TESOURINHOS VMERISTAS

MÉDICO VMER

Rita Penisga

O QUE FAZER EM CASO DE …

CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS

Christian Chauvin

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

André Abílio Rodrigues

Solange Mega

Nuno Ribeiro

João Cláudio Guiomar

ENFERMEIRA VMER

VOZES DA EMERGÊNCIA

RUBRICA PEDIÁTRICA

NÓS E OS OUTROS

Catarina Tavares

MÉDICO VMER

NÓS POR CÁ

André VillaReal

MÉDICO VMER

Bruno Santos

MÉDICA VMER

TEMAS EM REVISÃO

Alírio Gouveia

ENFERMEIRO VMER

BEST APPS DE EMERGÊNCIA

Ana Rita Clara

Pedro Tiago Silva

FÁRMACO REVISITADO

JOURNAL CLUB

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Ana Agostinho Ana Rita Clara Ana Rodrigues André Villareal Catarina Tavares Christian Chauvin Dénis Pizhin Isabel Rodrigues Isa Orge João Cláudio Guiomar Nuno Ribeiro Pilar Urbano Rita Penisga Sílvia Labiza Solange Mega

Redes Sociais

Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100 VMER

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ÍNDICE ÍNDICE ARTIGOS EM DESTAQUE

Editorial Momentos de Inspiração

ECMO — Uma revisão da literatura Paulo Oliveira

Uma perspetiva de transporte do doente em terapia ECMO Paulo Oliveira

Fluidoterapia no trauma pré-hospitalar Hugo Filipe Granjal Galinha de Sá

NÓS E OS OUTROS

Unidade de Cuidados Intensivos Coronários do CHUA— Via Verde Coronária Jorge Mimoso

HOT TÓPIC

Avaliação Hemodinâmica Não Invasiva no Doente Crítico Sara Machado, Rui Marques

NÓS POR CÁ

Estatística das “Vias Verdes Coronárias” André Abílio Rodrigues, Solange Mega

Tertúlia VMERISTA

Quais as dificuldades da VMER no accionamento das Vias Verdes? Nuno Ribeiro

MINUTO VMER

Risco de choque hemorrágico e escala semi-quantitativa das perdas hemorrágicas Isabel Rodrigues, Pedro Lopes Silva

O QUE FAZER EM CASO DE

Dor no peito André Abílio Rodrigues, Solange Mega

RUBRICA PEDIÁTRICA

Acessos venosos em pediatria Ana Mariano, Marta Soares

Estreiada daEdição Edição Estreia

FEEDBACK

Presença de familiares em situações de reanimação em ambiente pré-hospitalar Marco Batista, Mário Santos, Nelson Santos, Nuno Gaibino, Pedro Caldeira, Tiago Amaral

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Comunicação de más notícias em ambiente pré-hospitalar. Gonçalo Castanho

LEGISLAÇÃO

“Quando a religião limita a ressuscitação” Ana Agostinho, Isa Jorge

CASO CLÍNICO

CUIDAR DE NÓS

Nutrição — As melhores práticas para os profissionais de Emergência Patrícia Almeida Nunes

JOURNAL CLUB

The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma

“PCR em local público” Christian Chauvin, Rui Osório

Ana Rita Clara

FÁRMACO REVISITADO

Dopamina Alírio Gouveia

MITOS URBANOS

Via de administração de Aspirina em Emergência Pré-hospitalar Christian Chauvin

VOZES DA EMERGÊNCIA

VMER de São João Solange Mega, Rita Penisga

UM PEDACINHO DE NÓS

NOTÍCIAS DE EMERGÊNCIA

TESOURINHO VMERISTA

Estreia da Edição

NÓS POR LÁ

BEST LINKS, BEST APPS

FRASES MEMORÁVEIS

Apresentações no Congresso Nacional de Urgência Ana Rita Clara, Sérgio Menezes Pina

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ALGUNS DESTAQUES NESTA EDIÇÃO

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Equipa VMER São João

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ARTIGO EM DESTAQUE

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Uma Revisão da Literatura Paulo Oliveira Grupo de ECMO do Serviço de Medicina Intensiva (SMI) - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) Diretor de Serviço: Prof. Jorge Pimentel Enfermeira Chefe: Eulália Ribeiro

A Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) constitui uma técnica de suporte de vida extracorporal, internacionalmente consagrada pela Extracorporeal Life Support (ECLS), tendo emergido da tecnologia inerente ao bypass cardiopulmonar. Esta técnica significa suporte cardiopulmonar temporário permitindo que o coração e/ou o pulmão recuperem de uma situação reversível perante o insucesso dos tratamentos convencionais (ELSO, 2010). Consiste na circulação artificial externa do sangue venoso, através de uma membrana permutadora de gases (oxigenador) extracorporal, na qual é fornecido oxigénio ao sangue e removido o dióxido de carbono (Zwischenberger & Bartlett, 2005). Difundiu-se em Portugal, aquando da pandemia resultante da infeção pelo vírus Influenzae A (H1N1) no ano de 2009, da qual resultaram inúmeros casos de ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) grave. Atualmente, esta técnica de suporte é utilizada em doentes com falência respiratória aguda de diversas etiologias (ECMO VV), assim como, na falência cardíaca aguda (ECMO VA). Assim, além da ECMO a ECLS também apresenta outras terapias, como: ECPR: Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation. ….” tem vindo a mostrar-se como uma boa técnica nas paragens cardiorrespiratórias refratárias às manobras de reanimação” (Branco, 2015). ECCO2R: Extracorporeal Carbon Dioxide Removal. Exclusivamente para remoção de CO2.

ECMO pode ser life saving para alguns doentes, acarretando um elevado risco de complicações (Farias, 2015). Complementarmente Buttery (2010) refere que apenas está indicado numa estreita faixa de doentes críticos, pelo que não é um tratamento muito frequente nas unidades de cuidados intensivos. MODALIDADES DE TERAPIA DE ECMO O suporte de vida extracorporal está indicado quando a insuficiência pulmonar e/ou cardíaca não é passível de apoio convencional. O modo de apoio extracorporal é em grande parte impulsionado pela falência de órgãos específicos como os pulmões e/ou coração. Assim, existem dois tipos de modalidade ECMO, que são: 1.

ECMO - VenoVenoso (VV): Insuficiência respiratória (tipo I ou tipo II) com função cárdiocirculatória estável;

ECMO – VenoArterial (VA): Falência cardíaca aguda, acompanhada ou não por falência respiratória Existe ainda uma técnica mista [ECMO – VenoArterialVenoso (VAV) ou VenoVenosoArterial (VVA)] que se aplica aos casos em que persista a hipoxemia ou o choque cardiogénico, respetivamente, após início de uma das técnicas anteriores .

Na modalidade ECMO VV, todo o circuito funciona em série com o sistema cardiopulmonar nativo, ou seja, o sangue é drenado, oxigenado, ventilado e devolvido à circulação venosa central, antes de atingir o ventrículo direito (Rees & Waldvogel, 2010). Geralmente esta modalidade envolve a canulação de duas veias, uma para drenar o sangue para o circuito (veia femoral) e outra para devolvê-lo ao doente (veia jugular), podendo por vezes ser utilizada apenas uma cânula de duplo lúmen, colocada através da veia jugular. Apesar de proporcionar um aumento da oxigenação da circulação coronária pela mistura de sangue oxigenado no sangue venoso, esta modalidade não apresenta suporte hemodinâmico direto, sendo necessário que a função cardíaca do doente esteja preservada para bombear a quantidade de sangue necessária para o circuito extracorporal (Rees & Waldvogel in Farias, 2015). Na modalidade ECMO VA a circulação venosa central também serve de pré-carga da bomba do circuito (tal como acontece na modalidade VV); no entanto, a cânula de retorno é colocada numa artéria (geralmente a femoral), criando assim um circuito de bypass, que funciona em paralelo com o sistema cardiopulmonar nativo (Rees & Waldvogel, 2010). Assim, a modalidade de suporte extracorporal utilizada depende, do órgão que se encontra em falência. A falência respiratória grave com estabilidade hemodinâmica pode ser suportada pelo modo VV, enquanto que no colapso hemodinâmico secundário o suporte mais indicado é o modo VA. PÁGINA

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Extracorporeal Membrane Oxygenation

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Atualmente, sabe-se que um dos maiores segredos no sucesso de uma terapia de ECMO está no timing da sua indicação (Merluzzi, Celullare e Poffo, 2012).

EQUIPAMENTO PARA TERAPIA DE ECMO O sistema ECMO consiste num circuito fechado, constituído por vários tubos, uma membrana de oxigenação artificial e uma bomba propulsora em que o sangue desoxigenado e com concentrações altas de dióxido de carbono é extraído do sistema venoso do doente e impulsionado por uma bomba centrífuga através de uma membrana de oxigenação artificial, retornando ao organismo com altas concentrações de oxigénio com um determinado fluxo (Vilma, 2013). .

Algumas das consolas mais utilizadas em ECMO são o ROTAFLOW® e o CARDIOHELP®, sendo esta última a mais indicada para transporte de doentes em ECMO, cujas dimensões e peso são reduzidas, aumentando a portabilidade e minimizam o espaço dentro da ambulância.

INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES PARA ECMO

As indicações para ECMO-VV ou ECCO2R de acordo com a ELSO (2017a) são: 1.

Insuficiência respiratória hipoxémica (qualquer causa)

A.Risco mortalidade > 50% (considerar) ou PaO2/FIO2 < 150 com FiO2 > 90% /ou Score Murray 2-3 B. Risco mortalidade > 80% (indicado) ou PaO2/FiO2 <100 com FiO2 > Score Murray3-4 apesar de tratamento otimizado durante > 6h

90% e

2. Insuficiência respiratória hipercápnica A. Hipercapnia permissiva (PaCO2 > 80 com PH<7,2) B. Incapacidade de ventilar com segurança (Pplat > 30 cmH2O) 3. Fístulas bronco-pleurais graves 4. Ponte para transplante pulmonar Figura 1 – ROTAFLOW® Fonte: https://www.maquet.com/ br/produtos/rotaflow-console/

5. Colapso cardíaco ou respiratório imediato As indicações para a ECMO-VA são:

Figura 2 – CARDIOHELP® Fonte: https://www.maquet.com/int/ products/cardiohelp-system/

1. Perfusão tecidual inadequada com hipotensão e baixo débito cardíaco apesar do volume intravascular adequado. 2. Choque cardiogénico refractário (EAM, miocardite, miocardiopatia pós-parto, insuficiência cardíaca descompensada, choque pós-miocardiotomia), apesar da administração de volume, inotrópios e vasoconstritores. 3. Choque séptico considerado indicação em alguns centros. Segundo as recomendações da ELSO (2017a) a maioria das contra indicações para a ECMO VV são relativas. Deve-se ponderar o risco do procedimento versus potencial benefício. .

Assim, as contra indicações Absolutas para a ECMO VV são: A. Imunossupressão farmacológica principal (ex: neutropenia < <400 / mm3) B. Hemorragia do SNC que é recente ou em expansão C. Co morbilidade com limitação da qualidade de vida (SNC) e mau prognóstico. D. VM “agressiva” (FiO2 > 90%; Pplat > 30 cmH2O) durante 7 dias ou mais.  A Idade não é uma contra-indicação, embora aumenta o risco com a idade.

Outro equipamento necessário para o inico da ECMO: .

• Misturador de Gases Shecrist® • Unidade de aquecimento HU 35 Maquet (mecanismo tipo contracorrente) • Oxigenador Quadrox PLS • Set de tubos PLS revestidos com Bioline Coating • Cânulas percutâneas HLS e respetivos kits de inserção • Unidade de emergência Rotaflow manual • Suporte para oxigenador de adulto e infantil • Creme de contacto ultrassónico • Botija de O2 para transporte do doente • Máquina e tubos de ACT • Ventilador do doente, • Bombas e Seringas de infusão de fluidos • Material de Monitorização.

 Todas as restantes situações deverão ser discutidas pela equipa ECMO. .

As contra indicações absolutas para a ECMO VA são: A. Coração irreparável e não candidato para transplante ou VAD B. Idade avançada C. Disfunção orgânica crônica (enfisema, cirrose, insuficiência renal) D. Compliance (limitações cognitivas, psicológicas ou sociais) E. RCP prolongada sem perfusão tecidual adequada. As contra indicações A. Anticoagulação

relativas

para

ECMO

são:

B. Idade avançada C. Obesidade

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ECMO — Extracorporeal Membrane Oxygenation

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COMPLICAÇÕES CLINICAS E MECÂNICAS

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Complicações envolvendo o circuito de ECLS, podem ser dramáticas pelo risco de vida para o doente e exigem respostas imediatas. Embora sejam raras e geralmente evitáveis. Segundo Nicoletti e Ferrari (2014), as complicações mais frequentes poderão ser Clinicas e Mecânicas.

Clinicas A. Hematológicas (36,89%) B. Neurológicas (8,85%) C. Vasculares (16,2%) D. Renais (40,31%) E. Infeção (13,98%) F. Outras: a. Cardiopulmonares

Mecânicas (20,16%) A. Falência da bomba B. Descanulação C. Rotura do circuito D. Embolia gasosa (presença de ar no circuito) E. Coagulopatia de consumo (presença de coágulos no circuito) F. Paragem cardíaca G. Falência do oxigenador

MORTALIDADE E MORBILIDADE

Dos 27.273 casos de ECMO em adultos registados na ELSO (2017b), 13.712 dependeram da modalidade ECMO VV (sobrevida de 66%); 12.566 da modalidade ECMO VA (sobrevida de 57%); e 995 casos em ECPR (sobrevida de 39%). No SMI – CHUC a taxa de sobrevida ronda os 60 % na modalidade ECMO VV. Relativamente à morbilidade dos doentes que sobreviveram ao ECMO, Vilma (2013) refere o transtorno de deficit de atenção, dificuldades académicas em doentes em idade escolar e a maior parte, deficits neuromotores (hipotonia). Para Buttery (2010) é importante que se tenha consciência de que: … a ECMO em si não é curativa, permitindo apenas que os pulmões e/ou o coração possam repousar e recuperar de um processo patológico reversível.

ALVES et al. (2016) – Manual Elaborado para o Curso de ECMO. Associação de Apoio ao Serviço de Cuidados Intensivos (ASCI) do Centro Hospitalar do Porto. Com apoio da MAQUET – Getinge Group. BRANCO, Mário (2015) - Potencial da ressuscitação cardiopulmonar assistida por ECMO na emergência pré-hospitalar. II Mestrado em enfermagem de médico-cirúrgica: a pessoa em situação crítica. Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Luís Graça. Escola Superior de Saúde. Viana do Castelo, Abril de 2015. BUTTERY, J. (2010). ECMO - Nursing Care and Responsibilities. South Australia: Royal Adelaide Hospital. ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).. (2010). Guidelines for Training and Continuing Education of ECMO Specialists version 1.5. Obtido de https://www.elso.org/Portals/0/IGD/Archive/FileManager/ 97000963d6cusersshyerdocumentselsoguidelinesfortrainingandcontinuingeducationofecmospecialists.pdf ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).(2017a). Guidelines for Adult Respiratory Failure August, 2017. Obtido de: https:// www.elso.org/Portals/0/ELSO%20Guidelines%20For%20Adult% 20Respiratory%20Failure%201_4.pd ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).(2017b). ECLS Registry Report. International Summary Extracorporeal Life Support Organization. Obtido de: https://www.elso.org/Registry/Statistics.aspx FARIAS, A. C. A. (2015) - Cuidado de enfermagem especializado à pessoa dependente de oxigenação por membrana extracorporal (ECMO). Curso de Mestrado em Enfermagem Área de Especialização Pessoa em Situação Crítica. ESEL – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. https://www.maquet.com/br/produtos/rotaflow-console/ https://www.maquet.com/int/products/cardiohelp-system/ MERLUZZI, T. G. S., CELULLARE, A. L.; POFFO, R. (2012) - Oxigenação extracorpórea por membranas (ECMO): uma terapia subutilizada? Educ Contin Saúde einstein. 2012;10(4):186-8 (PDF Download Available). Available from: https://www.researchgate.net/Publication/256094106 _Oxigenacao_extracorporea_por_membranas_ECMO_uma_terapia_sub utilizada [accessed Sep 22, 2017]. NICOLETTI, A. M.; FERRARI, D. (2014). Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO): Principais Complicações e Implantação de Checklist para Segurança do Paciente. REES, N. J., & WALDVOGEL, J. (2010). Extracorporeal Life Support (ECLS) Physiology. Em B. L.Short, & L. Williams (Edits.), ECMO Specialist Training Manual Third Edition (pp. 37-48). Ann Arbor, Michigan: Extracorporeal Life Support Organization. VILMA, DOMINGUES DA SILVA (2013) – ECMO – Aspectos Clínicos e Técnicos. Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI. São Paulo, Novembro ZWISCHENBERGER, J. B., & BARTLETT, R. H. (2005). Extracorporeal Life Support: An Overview. Em K. V. Meurs, K. P. Lally, G. Peek, & J. Zwischenberger (Edits.), ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care 3rd Edition (pp. 1-4). Ann Arbor, Michigan: Extracorporeal Life Support Organization.

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ARTIGO EM DESTAQUE

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Uma perspetiva de transporte do doente em terapia

Paulo Oliveira Grupo de ECMO do Serviço de Medicina Intensiva (SMI) - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) Diretor de Serviço: Prof. Jorge Pimentel Enfermeira Chefe: Eulália Ribeiro

A Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) constitui uma técnica de suporte de vida extracorporal, tendo emergido da tecnologia inerente ao bypass cardiopulmonar. Esta técnica significa suporte cardio pulmonar temporário permitindo que o coração e/ou o pulmão recuperem de uma situação reversível perante o insucesso dos tratamentos convencionais (ELSO, 2010). Consiste na circulação artificial externa do sangue venoso, através de uma membrana permutadora de gases (oxigenador) extracorporal, na qual é fornecido oxigénio ao sangue e removido o dióxido de carbono (Zwischenberger & Bartlett, 2005). A ECMO pode ser life saving para alguns doentes, acarretando um elevado risco de complicações (Farias, 2015). Complementarmente, Buttery (2010) refere que apenas está indicado numa estreita faixa de doentes críticos, pelo que não é um tratamento muito frequente nas unidades de cuidados intensivos. O suporte de vida extracorporal está indicado quando a insuficiência pulmonar e/ou cardíaca estão comprometidos, existindo dois tipos de modalidade ECMO dependendo do(s) órgão(s) em falência, que são: ECMO VV e ECMO VA. A falência respiratória grave com estabilidade hemodinâmica pode ser suportada pelo modo VV, enquanto que no colapso hemodinâmico secundário o suporte mais indicado é o modo VA.

TRANSPORTE DO DOENTE EM TERAPIA DE ECMO

ara a Ordem dos Médicos (OM) & Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (SPCI) (2008) o transporte de doentes críticos deverá passar por três fases fundamentais “decisão, planeamento e efetivação”, sendo que o transporte do doente em ECMO também obedece a estas fases cruciais. A fase de decisão passa pela seleção do doente, ou seja, pela avaliação médica de dois clínicos envolvidos (hospital recetor e hospital onde se encontra o doente) que após realização de todos os procedimentos possíveis para eventual reversão do quadro (prone position; recrutamento alveolar, entre outros) e na presença dos seguintes critérios: Avaliação da indicação e Exclusão de contraindicação, determina o inicio do protocolo. Para ELSO (2015), além destes dois critérios também é importante que os doentes tenham uma avaliação do seu estado hemodinâmico antes da canulação, recorrendo à ecocardiografia de forma a avaliar a função miocárdica e o débito cardíaco (escolha da modalidade). Outro critério importante para a modalidade ECMO VV é a realização de uma TAC Torácica para avaliar o parênquima pulmonar.

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Uma perspetiva de transporte do doente em terapia ECMO

Posteriormente, caso tenha indicação para ECMO segue-se a fase de planeamento, na qual é contatada e ativada a equipa de ECMO. É enviado para o hospital de origem, onde se encontra o doente, uma lista de material e equipamento, de forma a estar disponível aquando da chegada da equipa ECMO, assim como, a realização de alguns procedimentos técnicos (Figura1) .

Restantes equipamentos/materiais necessários devem ser transportados e disponibilizados pela equipa ECMO do hospital recetor. Uma lista de verificação deve ser realizada antes da partida (Figura 2).

A. Os circuitos e equipamentos utilizados para o ECMO transporte são os mesmos que os componentes utilizados para o suporte interno. No entanto, poderá existir alguns equipamentos/materiais que pela limitação de espaço da ambulância não acompanham o doente no transporte. B. O equipamento de suporte ao transporte do doente em ECMO, deve incluir: - Ventilador do doente; - Botijas de Oxigénio, válvulas, mangueiras, conectores, medidores de fluxo; - Bombas e Seringas de infusão de fluidos; - Material de Monitorização.

Figura 1: ChekList de Material/Equipamento/ Procedimentos. Fonte: Adaptado pelos Autores ECMO SMI-CHUC

Habitualmente, nestes transportes inter instituições, como descreve a ELSO (2015), existem “Transportes Primários” e “Transportes Secundários”. Nos “transportes primários” a equipa ECMO cânula o doente, institui a terapia e faz o devido transporte, nos “transportes secundários” o doente já se encontra em terapia de ECMO e a equipa faz o seu transporte para um hospital de referência. No caso da Equipa ECMO SMI-CHUC até ao momento realizamos 60% de transportes primários.

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ECMO — Extracorporeal Membrane Oxygenation Também é necessário requisitar um meio de transporte extra de forma a transportar todo o material e equipamento, assim como a equipa de ECMO, até à instituição onde se encontra o doente. Posteriormente, regressa com o material excedente e com os elementos da equipa ECMO que por questões de falta de espaço na ambulância e por segurança não puderam acompanhar o doente.

Em Portugal, existem alguns instrumentos legais relevantes que define o tipo de Transporte de Doentes, incluindo as características das Ambulâncias. No caso de transporte de doentes em ECMO, a ambulância que se preconiza é tipo C—ambulância de cuidados intensivos - todo o veículo identificado como tal cuja tripulação e equipamento permitem a aplicação de medidas de suporte avançado de vida destinadas à estabilização e transporte de doentes que necessitem de assistência durante o transporte, apropriadas para o transporte inter-hospitalar de doentes graves/críticos (Diário da República, Portaria nº 1147/2001 de 28 de Setembro). Para a ELSO (2015), existem outros fatores importantes na escolha do transporte do doente em ECMO, a duração do transporte entre as instituições é uma delas. Em cada caso, as considerações geográficas, climáticas e de recursos devem ser tidas em conta no contexto das prioridades clínicas. Se o transporte exceder 3-4 horas por terra, então o transporte aéreo deve ser considerado.

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para a canulação, verificação de procedimentos técnicos já solicitados anteriormente, preparação da mesa cirúrgica, posicionamento adequado do doente e área envolvente livre de objetos desnecessários, livre de ruído e interferências capaz de proporcionar um ambiente facilitador dos mais altos níveis de concentração. Após colocação e fixação das cânulas é confirmada a sua posição através de uma radiografia ao tórax e realizada gasometria arterial e do circuito pós oxigenador garantindo a estabilidade, ventilatória (ventilação mecânica invasiva de acordo com os princípios da ventilação de repouso) e hemodinâmica do doente para a última fase do transporte, a efetivação. A decisão de transferência de um doente em ECMO pressupõe sempre uma avaliação dos benefícios e riscos inerentes ao transporte e este deve ser considerado como uma extensão de cuidados do hospital (OM & SPCI, 2008). Durante o transporte são tomadas todas as precauções para prevenir complicações/intercorrências que coloquem o doente em perigo de vida, para isso é efetuada uma apertada vigilância, através da monitorização de todos os parâmetros e registados em folha própria de transporte de doentes em ECMO. Ao visualizarmos a tabela 1, verificamos que poderão ocorrer muitas complicações durante o transporte ECMO.

A equipa que acompanha o doente em ECMO deve ser constituída pela tripulação habitual da ambulância e, por mais quatro elementos (um médico intensivista, dois enfermeiros e um perfusionista), todos com experiência e formação em Suporte Avançado de Vida (SAV) e técnicas de ECLS, manuseamento e manutenção do equipamento. Esta constituição pode variar de centro para centro de referência ECMO. De acordo com as guidelines da ELSO “a equipa de transporte deve ser totalmente autossuficiente para a transferência de hospital para hospital” (ELSO, 2013). Assim que a equipa de ECMO chega ao local, junto do doente, são realizados alguns procedimentos para prontamente canular o doente e transportá-lo o mais rapidamente possível. Toda a equipa trabalha em sintonia no sentido de garantir uma correta avaliação do doente, condições de segurança

Tabela 1: Complicações durante 452 transportes ECMO de um único centro entre 2010 e 2015. Fonte: Broman (2016), retirado do EuroELSO (2016).

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Uma perspetiva de transporte do doente emdo terapia ECMO Uma perspetiva de transporte doente em terapia ECMO

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As complicações que ocorreram durante o transporte ECMO pelo SMI-CHUC foram todas inerentes ao meio de transporte. Relativamente ao material/equipamento, para a ELSO (2015), deve ser montado de modo a que durante o transporte estabilize de forma segura contra as forças de vibração, aceleração e desaceleração em todas as direções; evite potenciais impactos ou interferências com outros materiais/ equipamentos; permita a fixação e remoção rápida (no caso de ser necessário) e que o oxigenador esteja sempre a um nível inferior do doente para evitar embolia de ar no caso de uma paragem acidental da bomba com o oxigenador acima do doente. Relativamente à família do doente em ECMO, a equipa de saúde do hospital onde se encontra o doente informa a mesma acerca da terapia, do transporte e informações do hospital recetor. Aquando da chegada da equipa ECMO e caso esteja presente a família, a mesma será informada dos vários procedimentos, vantagens, desvantagens e possíveis complicações, assim como, do horário de visitas e número de telefone do serviço onde vai permanecer o doente em terapia de ECMO.

Figura 4: Configuração da ECMO VA na terapia E-CPR Fonte: https://i0.wp.com/edecmo.org/wpcontent/ uploads/2013/07/EMCC-Figure-1-ECLS-circuit.jpg

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

O FUTURO…… A necessidade de aumentar o número de dadores levou à implementação de programas de transplantação com dadores em Paragem Cardiocirculatória (PCC) em vários países Europeus e em Portugal também é uma realidade, com a Operacionalização do Programa de Colheita de Órgãos em Dadores em Paragem CardioCirculatória (OPCODPCC, 2014). Um dos objetivos deste programa será a doação de órgãos para transplantação em doentes “em assistolia” ou dadores de “coração parado” em ambiente extra ou intra-hospitalar, em manobras de Ressucistação Cardiorespiratória (RCR) adequadas, num mínimo de 30 minutos de duração sem êxito, exigindo um período de 10 minutos sem qualquer manobra que confirme a perda irreversível da função respiratória e circulatória (OPCODPCC, 2014). Assim, a Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR), assume um suporte importante como técnica de RCR avançada e caso não se consiga reverter os sinais de vida do doente, a manutenção do possível dador para colheita de órgãos para transplantação poderá ser uma possibilidade, tanto a nível intra-hospitalar (Urgência e laboratórios de hemodinâmica) como no extra-hospitalar. O crescente interesse nos últimos anos, tem vindo a melhorar o tratamento dos doentes em PCR no extra-hospitalar que não revertem a manobras de reanimação, com melhor prognóstico nas paragens de origem cardíaca, sobretudo em doentes que tiveram em RCR por mais de 10 minutos no intra e extrahospitalar (Branco, 2015).

BROMAN LM. (2016) High-Risk Inter-Hospital Transports on Extracorporeal Membrane Oxygenation. Glasgow, Scotland: EuroELSO (2016). BRANCO, Mário (2015) - Potencial da ressuscitação cardiopulmonar assistida por ECMO na emergência pré-hospitalar. II Mestrado em enfermagem de médico-cirúrgica: a pessoa em situação crítica. Trabalho efetuado sob a orientação do Professor Doutor Luís Graça. Escola Superior de Saúde. Viana do Castelo, Abril de 2015. BUTTERY, J. (2010). ECMO - Nursing Care and Responsibilities. South Australia: Royal Adelaide Hospital. DIÁRIO DA REPÚBLICA, SÉRIE 1-B, 226 — Portaria nº 1147/2001 de 28 de Setembro de 2001. ELSO (Extracorporeal Life Support Organization).(2010). Guidelines for Training and Continuing Education of ECMO Specialists version 1.5. Obtido de https://www.elso.org/ Portals/0/IGD/Archive/ FileManager/97000963d6cusersshyerdocumentselsoguidelinesfortrainingandcontinuingeducatio nofecmospecialists.pdf ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). (2013). General Guidelines for all ECLS Cases Version 1.3. Obtido de http://www.elso.org/resources/guidelines ELSO (Extracorporeal Life Support Organization). (2015). Guidelines for ECMO Transport. Vision. Obtido de https://www.elso.org/Portals/0/Files/ELSO%20GUIDELINES% 20FOR%20ECMO%20TRANSPORT_May2015.pdf FARIAS, A. C. A. (2015) - Cuidado de enfermagem especializado à pessoa dependente de oxigenação por membrana extracorporal (ECMO). Curso de Mestrado em Enfermagem Área de Especialização Pessoa em Situação Crítica. ESEL – Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. https://i0.wp.com/edecmo.org/wp-content/uploads/2013/07/EMCC-Figure-1-ECLScircuit.jpg CODPCC (2014) - Operacionalização do Programa de Colheita de Órgãos em Dadores em Paragem CardioCirculatória. Instituto Português do Sangue e da Transplantação, IP. Obtido de http://www.ipst.pt/files/TRANSPLANTACAO/Paragem_Cardiocirculatoria.pdf ORDEM DOS MÉDICOS & SOCIEDADE PORTUGUESA DE CUIDADOS INTENSIVOS. (2008). Transportes de Doentes Críticos - Recomendações. Portugal: Centro Editor Livreiro da Ordem dos Médicos. Obtido de http://www.spci.pt/docs/guiatransporte/9764_miolo.pdf ZWISCHENBERGER, J. B., & BARTLETT, R. H. (2005). Extracorporeal Life Support: An Overview. Em K. V. Meurs, K. P. Lally, G. Peek, & J. Zwischenberger (Edits.), ECMO: Extracorporeal Cardiopulmonary Support in Critical Care 3rd Edition (pp. 1-4). Ann Arbor, Michigan: Extracorporeal Life Support Organization

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Inovação e conhecimento

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ARTIGO EM DESTAQUE

Fluidoterapia no trauma pré-hospitalar Hugo Filipe Granjal- Galinha de Sá Enfermeiro da VMER e do Serviço de Urgência do Hospital de São Francisco Xavier

O trauma grave é atualmente considerado um enorme problema de saúde pública. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2014), as lesões traumáticas contribuem hoje em dia para uma em cada dez mortes, resultando na morte de cerca de 6 milhões de pessoas anualmente no mundo inteiro, sendo que se prevê que este número aumente para cima de 8 milhões em 2020. Ainda segundo a OMS (2014), os acidentes de viação, suicídios e homicídios são as três principais causas de morte e lesão relacionada com trauma.1

A reanimação de doentes vítimas de trauma sempre se apresentou como um enorme desafio, tendo desde sempre vindo a ser revista e debatida, resultando em recomendações que variam desde o uso de cristalóides, colóides, unidades de concentrado eritrocitário, plasma fresco e factores de coagulação. As primeiras recomendações aparecem em 2004, com o “Appraisal consultation document on pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma” do National Institute for Clinical Excellence, que deu as primeiras orientações para o uso da fluidoterapia no National Health Service, passando pelas “Guidelines for Pre-hospital Fluid Ressuscitation in the Injured Patient” emitidas em 2008 pela Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma, posteriormente revistas em 2011, 2014 e com nova versão de 2017. A fisiopatologia do choque deriva do trauma grave com lesão severa dos tecidos e consequente choque hemorrágico. O

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Fluidoterapia no trauma pré-hospitalar

choque hemorrágico é definido como a falha de oxigenação adequada dos tecidos do corpo e clinicamente caracterizado pelos sintomas da resposta fisiológica à hipoperfusão, tais como hipotensão, taquicardia, diminuição do débito urinário, palidez cutânea e diaforese. A descompensação cardiovascular está associada com a hipovolémia severa, má perfusão e oxigenação celular, com consequente produção de ácido lático e estabelecimento de lacto-acidose. O volume intravascular é perdido devido à hemorragia, a absorção pelas células isquémicas e ao extravasamento para o espaço intersticial. A administração de fluidos intravenosos aumentará previsivelmente o débito cardíaco e a pressão arterial num paciente com trauma hipovolémico. Se não houver um rápido restabelecimento da oxigenação, poderá haver danos irreversíveis na membrana celular com consequente falha de órgãos e posteriormente morte. Desta forma, o grande objectivo da fluidoterapia no pré-hospitalar passa por minimizar o número de células danificadas, restaurando uma perfusão celular e oxigenação adequadas. Há três grupos distintos de vítimas de trauma, o trauma toraco-abdominal fechado, o trauma penetrante e o trauma de crânio, sendo que geralmente há uma sobreposição entre eles. O mais comum é uma combinação de trauma fechado com trauma de crânio geralmente derivado à colisão de veículos automóveis.

Uma revisão da literatura sugere que vítimas de trauma penetrante, nomeadamente toracoabdominal, têm melhor prognóstico quando há uma fluidoterapia mais restritiva, permitindo Tensões Arteriais Sistólicas (TAS) entre 60 e 70mmHg, até ao tratamento definitivo do paciente, nomeadamente o hospital e especificamente, o Bloco Operatório (BO).2, 3, 4 Apesar de, na literatura revista não haver grandes estudos comparativos entre estratégias restritivas e permissivas de fluidoterapia, uma estratégia mais restritiva é comummente aceite, com perfusão lenta em detrimento dos bólus rápidos.5 Neste sentido, TAS de 80 a 90 mmHg são perfeitamente aceitáveis neste contexto, mais uma vez, até haver acesso ao tratamento definitivo. Esta estratégia restritiva destina-se a minimizar o risco de sangramento intra-abdominal, mantendo ao mesmo tempo uma perfusão tecidular e orgânica adequada e reduzindo o risco de hipertensão abdominal. A excepção a esta “regra” são os doentes vítimas de trauma de crânio. Nesta situação específica, por forma a manter uma pressão de perfusão cerebral (PPC) adequada e prevenir lesões cerebrais secundárias, deve ser sempre mantida uma pressão arterial média (PAM) igual ou

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superior a 80 mmHg (que corresponde a uma PPC aproximada de 60 mmHg).6 Esta ressuscitação restritiva é também chamada de Ressuscitação com Controlo de Danos (do inglês Damage Control Resuscitation), primeiro referida na literatura nos anos 1970 e 1980, foca-se essencialmente em mitigar as ameaças imediatas à vida resultantes do trauma. Actua fundamentalmente na prevenção ou reversão da tríade de coagulopatia, acidose e hipotermia. Idealmente, estas três condições são tratadas de maneira simultânea e equilibrada. Qualquer uma delas está conectada e potencia as outras, criando um ciclo que leva a um progressivo deteriorar do estado hemodinâmico do doente, conduzindo eventualmente à sua morte. Na Ressuscitação com Controlo de Danos surge então, de forma intrínseca, o conceito de Ressuscitação Hemostática, que corresponde a uma abordagem aos pacientes com trauma grave que visa evitar que haja uma evolução do choque e da coagulopatia, enquanto a homeostase definitiva não é atingida. Assim, este conceito favorece que se consiga atingir a coagulação em detrimento da reposição de volume e optimização da concentração de hemoglobina, num momento inicial da abordagem ao doente.7, 8 Assim que a hemorragia esteja controlada, a normovolemia é uma prioridade. A substituição apropriada de volémia é um componente essencial da ressuscitação póstraumática. Na presença de hemorragia descontrolada, uma fluidoterapia agressiva pode ser prejudicial. O debate cristalóide-colóide persiste, mas a prática clínica actual é mais susceptível de reflectir os preconceitos em vez das evidências. Os colóides variam substancialmente em sua farmacologia e farmacocinética, e o resultado experimental baseado em um colóide não pode ser extrapolado de forma confiável para outro.

Qual o melhor fluido? Quanto deve ser administrado? Diferentes tipos de lesões pedem abordagens diferentes? Encontrar o equilíbrio durante a ressuscitação é um enorme desafio, particularmente o volume administrado. Mais volume nem sempre é melhor… de facto, pode ser precisamente o oposto!

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ARTIGO EM DESTAQUE

Historicamente e no quotidiano, o Soro Fisiológico (SF) e o Lactato de Ringer (LR), são os cristalóides de eleição usados em situação de trauma. No entanto, também está estudado e provado que são uma das maiores causas de hemodiluição e consequente diluição dos factores de coagulação, sendo desta forma uma barreira para a hemóstase.9 A pesquisa feita ao longo da última década, demonstrou que o uso de Soro Fisiológico na ressuscitação pode levar a acidose hiperclórica que está associada a vasodilatação excessiva, lesão pulmonar e coagulopatia. O uso de Lactato de Ringer é conhecido por ser pró-inflamatório e está relacionado com situações de lesão pós-reperfusão. Desta forma, soluções hipotónicas com o Lactato de Ringer devem ser evitadas em doentes com Trauma de Crânio Grave por forma a evitar que haja um aumento do edema da área lesionada. Pensou-se que o futuro seria o uso de cristalóides hipertónicos na fase inicial da ressuscitação, uma vez que se pensava que estes diminuiriam as complicações habitualmente associadas aos cristalóides isotónicos. Alguns dos principais benefícios dos mesmos incluem uma rápida expansão de volume, desta forma subindo a Pressão Arterial. No entanto, as principais desvantagens associadas aos cristalóides mantêm-se, ou seja, potencial de desenvolver coagulopatia e uma diminuta capacidade de oxigenação. Um estudo realizado na Alemanha em 2007, recorrendo ao German Trauma Registry e que incluiu 17.200 registos mostrou que a incidência de coagulopatia aumentou quando o volume de cristalóides aumentou, ou seja, observou-se coagulopatia em >40% dos doentes que receberam >2000 ml, em >50% que receberam >3000 ml e em 70% que receberam >4000 ml. Usando o mesmo registo de trauma, observou-se que os politraumatizados com trauma grave e Pressão Arterial Sistólica superior ou igual a 60 mmHg e que receberam um baixo volume (até 1500 ml) tiveram uma maior taxa de sobrevivência que os pacientes nos quais foi usado um maior volume de cristalóides.2 Este estudo encontrase em linha com um outro grande estudo realizado nos Estados Unidos em 2014, com recurso ao US National Trauma Data Bank no qual foram analisados os registos de 776.734 pacientes.4, 5 Assim, a actual recomendação da Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (2017) é que a fluidoterapia recorrendo a cristalóides seja iniciada precocemente em todos os pacientes vítima de trauma grave hipotensivo. Deve ser evitado o uso excessivo de Soro Fisiológico isotónico. Formulações hipotónicas como Lactato de Ringer devem ser

evitadas em pacientes vítima de Trauma de Crânio Grave. 7 Relativamente ao uso de Colóides no préhospitalar, este está associado a um risco acrescido de coagulopatia. Esta deriva da diluição dos factores de coagulação e interferência com a activação de plaquetas. Um estudo efectuado em voluntários saudáveis demonstrou que a diluição feita com vários tipos de colóides, tais como o Hidroxietilamido ou a Gelafundina resultou numa degradação dos parâmetros de coagulação, tais como um aumento do tempo de formação do coágulo, redução da firmeza do coágulo, e redução da polimerização da fibrina em relação com a linha base.10 Em 2011, 25 estudos compararam o uso de Hidroxietilamido (HES) com cristaloides num total de 9147 doentes, demonstrando um efeito benéfico em favor dos cristalóides. Os autores concluíram que não há provas que demonstrem que a ressuscitação com colóides tem algum efeito benéfico na sobrevivência dos doentes, pelo contrário, pode ser prejudicial.9 A actual recomendação da Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (2017) é que o uso de colóides seja muito restrito, devendo mesmo ser a última linha de actuação, devido aos efeitos prejudiciais que os mesmos têm sobre a hemóstase.7

Fluidoterapia com soro aquecido, sim ou não? A fluidoterapia dos doentes vítimas de trauma grave é melhor conseguida com cateter venosos de largo calibre (16G e 14G) e fluidos aquecidos com alta depuração térmica.12 Todos os fluídos endovenosos idealmente deviam ser pré-aquecidos a 39ºC pré-administração.13 No ambiente pré-hospitalar é possível ter acesso a estes uma vez que todas as Vmer’s estão equipadas com estufas de aquecimento. A hipotermia posterior ao trauma grave aumenta a mortalidade e tem múltiplos fatores adversos,13 tais como: - A curva de dissociação da hemoglobina é deslocada para a esquerda o que prejudica a oxigenação periférica; - Os tremores vão aumentar a formação de ácido láctico formado devido à hipovolémia; - A hipotermia aumenta a hemorragia através da coagulopa-

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Fluidoterapia no trauma pré-hospitalar

tia pela diluição dos factores de coagulação;

- Hipotermia aumenta o risco de infecção; - Hipotermia aumenta o risco de eventos cardíacos pósreanimação. Embora não haja nas actuais recomendações da Task Force referências à fluidoterapia com fluídos aquecidos, a mesma aparenta ser benéfica na prevenção da hipotermia.10 Concluindo, uma estratégia de Ressuscitação com Controlo de Danos com uma Pressão Arterial Sistólica alvo de 80 a 90 mmHg, recorrendo a uma restrição no volume de fluidos em pacientes sem Trauma crânio grave ou lesão vertebromedular é apoiada pela literatura atual. Uma estratégia de Ressuscitação com Controlo de Danos, usando uma restrição no volume de fluidos a administrar é contraindicada sempre

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que haja trauma de crânio grave e lesão vertebro-medular, porque uma pressão de perfusão adequada é crucial para assegurar uma adequada oxigenação do Sistema Nervoso Central lesionado. Um controlo rápido e adequado da hemorragia é particularmente importante nestes doentes. O conceito de hipotensão permissiva deve ser analisado caso a caso e é de particular importância em casos específicos como sejam os pacientes idosos e poderá ser contra-indicado em casos de hipertensão arterial crónica.

Hugo Filipe Granjal Galinha de Sá Enfermeiro da VMER e do Serviço de Urgência do Hospital de São Francisco Xavier

Bibliografia: 1 - World Health Organization (2010). Injuries and violence: the facts. Acedido em 20 setembro de 2017: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241599375_eng.pdf;. 2 - Maegele M, et al. (2007). Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients; Injury journal: 38(3): 298–304. DOI: 10.1016/j.injury.2006.10.003 3 – Martin, M, et al. (2009). An analysis of in-hospital deaths at a modern combat support hospital. Journal of Trauma, 66 (4): S51– 61. DOI: 10.1097/TA.0b013e31819d86ad 4 - Caputo LM, et al. (2014). The relationship between patient volume and mortality in American trauma centres: a systematic review of the evidence. Injury Journal, 45 (3): 478–86. DOI: 10.1016/ j.injury.2013.09.038 5 - Perel, P, et al. (2014). Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma patients: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials and observational studies. Critical Care Medicine Journal; 42 (4): 954–61. DOI: 10.1097/ CCM.0000000000000050 6 - Boer C, Franschman G, Loer SA. (2012). Prehospital management of severe traumatic brain injury: concepts and ongoing controversies. Current Opinion in Anesthesiology Journal; 25 (5): 556–62. DOI: 10.1097/ACO.0b013e328357225c

8 - Bulger EM, et al. (2014). An evidence-based prehospital guideline for external hemorrhage control: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehospital Emergency Care Journal, 18 (2): 163–73. DOI: 10.3109/10903127.2014.896962 9 – Perel P, Roberts I, Ker K. (2013) Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Systematic Review; 2:CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub6 10 – Wise, R., Faurie M, Malbrain MLNG, Hodgson E. (2017). Strategies for Intravenous Fluid Resuscitation in Trauma Patients. World Journal of Surgery, 41: 1170–1183. DOI: 10.1007/s00268-016-38657 11 – Selde, W. (2017). Damage Control Resuscitation Principles Adapted for EMS Civilian Trauma. Journal of emergency medical services, Acedido em 20 setembro de 2017: http://www.jems.com/ articles/print/volume-42/issue-4/features/damage-controlressuscitation-principles-adapted-for-ems-civilian-trauma.html 12 – Boldt, J. (2004). Fluid choice for resuscitation of the trauma patient: A review of the physiological, pharmacological and clinical evidence. Can J Anaesth; 51:500-13. DOI: 10.1007/BF03018316 13 – Rudra, A., et al. (2006). Fluid resuscitation in trauma. Indian J Crit Care Med Oct-Dec, Vol 10 Issue 4. DOI: 10.4103/0972-5229.29843

7 - Rossaint et al. (2017). The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Critical Care Journal, 20: 100. DOI: 10.1186/s13054-016-1265-x, 2017

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Artigo de Opinião

Figura 1— HamptonJ.R. 2013- The ECG Made easy - Eighth edition. Churchill Livingstone. Elsevier.

http://proeducar.solaci.org/po/blog//post/caso-clinico/

Unidade de Cuidados Intensivos Coronários (UCIC) CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE

Via verde coronária Dr Jorge Mimoso MÉDICO RESPONSÁVEL DA UCIC— CHUA

s sucessivos Planos Nacionais de Saúde têm definido como objetivos principais na área cardiovascular, a redução da mortalidade por Enfarte Agudo do Miocárdio ( EAM) e Acidente Vascular Cerebral. No EAM, a mortalidade é condicionada pelo risco de morte súbita por arritmias não tratadas antes da admissão, ou pela disfunção ventricular esquerda resultante da reperfusão tardia. Neste sentido, a atuação no pré-hospitalar tem uma importância crucial, devendo funcionar em rede com o hospital com capacidade de reperfusão. Portugal no início deste século, lançou o projeto Via Verde Coronária, cujo objetivo era facilitar esta ligação, contribuindo para a redução da mortalidade por EAM.

No Algarve assumimos desde cedo essa responsabilidade, considerando que a Unidade Coronária (UCIC) e Unidade de Cardiologia de Intervenção estão localizadas no Hospital de Faro e são o ponto de receção de doentes com EAM. Contudo percebemos que só conseguiríamos obter os melhores resultados funcionando em rede com o pré-hospitalar. Assim, 7 dias por semana, 24h por dia, recebemos electrocardiogramas (ECG) e contactos telefónicos de profissionais de saúde, do INEM, Serviços de urgência Básica( SUB) de Vila Real de Santo António a Lagos e do Hospital de Portimão (para além do apoio ao Serviço de Urgência(SU) do Hospital de Faro). Esta colaboração, tem sido fundamental, pois, tem permitido uma actuação mais precoce, prevenindo a

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Unidade de Cuidados Intensivos Coronários—CHUA

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Artigo de Opinião

morte pré-hospitalar e reduzindo o tempo até á reperfusão. O trabalho tem sido reconhecido a nível nacional, sendo o Algarve, uma região exemplar com taxas de admissão por Via Verde Coronária superiores a 50%, que correspondem ao dobro da média nacional.

Na nossa experiência, os doentes admitidos mais precocemente são os que chamam o 112 e são acompanhados pela SIV ou pela VMER, constituindo fator de atraso no diagnóstico a deslocação do doente aos SUB ou SU dos Hospitais de Faro ou Portimão. Assim, todos nós, como profissionais de saúde, devemos fazer campanhas populacionais no sentido de alertar para quais os sintomas de EAM, e nesse caso, chamar o 112 e não se deslocar por meios próprios a um SU. É recomendado a nível internacional que nos primeiros 10 minutos após o primeiro contacto com o sistema de saúde deve ser realizado ECG. Se esse ECG for diagnóstico de EAM deve ser de imediato ponderada a reperfusão miocárdica. Considerando que de qualquer ponto da nossa região é possível colocar um doente em Faro em menos de 60 minutos, a estratégia de reperfusão instituída é a Angioplastia primária. Dado que “tempo é miocárdio” todos os minutos contam, deve ser de imediato acionada a transferência do doente para a Unidade de Hemodinâmica, sem passar por SUB ou SU. Durante o ano 2016, 78% dos doentes com EAM foram submetidos a reperfusão. O motivo da não reperfusão mais frequente foi a admissão mais de 12 horas após o inicio do quadro clínico. Significa que ainda há necessidade de um trabalho continuado de alerta populacional sobre esta temática.

“devemos fazer campanhas populacionais no sentido de alertar para quais os sintomas de EAM, e nesse caso, chamar o 112 e não se deslocar por meios próprios a um SU.”

ECG até á admissão foi de 1h e 27 minutos. Se conseguirmos reduzir este tempo, poupamos miocárdio e melhoramos o prognóstico dos doentes com EAM. A mediana desde o inicio dos sintomas até á reperfusão foi de 3H e 50 minutos, em que 31% dos doentes realizaram reperfusão nas primeiras 3 horas. Para além do atraso da responsabilidade do doente, o atraso no sistema de saúde tem que ser melhorado. Os doentes com demoras maiores são os que recorrem aos SUB ou SU. Existem várias razões para esse facto. O Sistema de Triagem de Manchester não incorpora a realização de ECG nos primeiros 10 minutos, pelo que essa tarefa deve ser suplementar à triagem para um diagnóstico mais precoce. A rotação de médicos que fazem serviço nos SUB ou SU, deveriam obrigar a ações de formação sobre o diagnóstico de EAM e a Via Verde Coronária. Por último e não menos importante, assistimos a um aumento progressivo da dificuldade em transportar os doentes dos SUB/SU para Faro, relacionada com atrasos na ativação de meios de transporte e equipas médicas. Trata-se de um problema sério que terá que ser resolvido dentro do Centro Hospitalar em colaboração com o INEM. A UCIC está subdimensionada pois tem apenas 6 camas, e deveria ter no mínimo 10 camas para servir a Região do Algarve. Esta limitação, faz com que por vezes não se consigam admitir diretamente do pré-hospitalar alguns doentes cardíacos agudos, dando preferência á admissão de doentes com EAM. Apesar do conhecimento da parte das sucessivas administrações hospitalares deste facto, nunca foi realizada qualquer ação que permitisse a expansão da nossa capacidade, com prejuízo da prestação de cuidados cardíacos agudos na nossa região. Assim o diagnóstico e tratamento de situações cardíacas agudas deve ser feito num continuum desde o préhospitalar até á admissão na UCIC. Dada importância crítica desta ligação, devemos continuar todos a colaborar, no sentido de ultrapassar as dificuldades diárias e prestar um Serviço que permita reduzir a mortalidade cardiovascular na Região do Algarve.

Nesse ano a mediana de tempo que medeia desde o inicio dos sintomas e o primeiro contacto médico foi de 2h e 53 minutos. Quantas morte súbitas não poderiam ser poupadas se este tempo fosse encurtado? A mediana desde o 1º

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Avaliação Hemodinâmica Não Invasiva no Doente Crítico Sara Brandão Machado Rui Moreira Marques CENTRO HOSPITALAR TONDELA-VISEU

RESUMO A instabilidade hemodinâmica é comum no doente crítico. O reconhecimento precoce permite uma atuação médica atempada que reduz mortalidade nestes doentes. O exame objetivo é a forma mais simples, rápida e acessível de avaliar a gravidade de um doente. A avaliação hemodinâmica é essencial para avaliar o grau de perfusão tecidular regional e global, de forma a evitar a disfunção multiorgânica e o choque no doente crítico. Esta revisão pretende demonstrar como a avaliação poderá ser feita de forma não invasiva, descrevendo os sinais e sintomas a que o médico deverá estar atento na avaliação do doente crítico. Os parâmetros passíveis de serem examinados à cabeceira passam pela avaliação da pele marmórea através do “mottling score”, uma escala validada que espelha mortalidade e prognóstico, pelo tempo de perfusão capilar, frequência cardíaca, pressão arterial, assim como saturação periférica de oxigénio e frequência respiratória. Estes parâmetros juntamente com outros sintomas e sinais que refletem hipoperfusão e diminuição da entrega de oxigénio nos tecidos permitem ao clínico avaliar rapidamente o doente crítico sem necessidade de recorrer a métodos invasivos de avaliação.

INTRODUÇÃO A instabilidade hemodinâmica é comum no doente crítico. Uma série de sinais e sintomas podem manifestar-se em resultado de uma hipoperfusão tecidular que pode culminar em choque circulatório. A avaliação hemodinâmica é essencial para avaliar o grau de perfusão tecidular regional e global, de forma a atuar-se rapidamente no sentido de evitar a disfunção multiorgânica, reduzindo assim a mortalidade através da intervenção precoce. (1) De seguida faz-se uma breve revisão da avaliação hemodinâmica não invasiva no doente crítico.

A estabilidade hemodinâmica e a perfusão tecidular podem ser avaliadas à cabeceira do doente, e os meios de avaliação vão-se tornando cada vez mais complexos e invasivos perante a resposta do doente ao tratamento e o plano clínico definido. O diagrama seguinte (Figura 1) ajuda a perceber a interligação entre as variáveis hemodinâmicas responsáveis pelos dois parâmetros essenciais do sistema circulatório e que serão objetivos a atingir na ressuscitação do doente crítico: a pressão de perfusão tecidular e a entrega de oxigénio aos tecidos para que se mantenha um metabolismo celular adequado (2).

Figura 1: Interação entre variáveis hemodinâmicas (adaptada de Saugel et al.). Output cardíaco = débito cardíaco; Stroke volume = volume sistólico; Afterload = pós-carga.

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A frequência cardíaca é um determinante importante do débito cardíaco (débito cardíaco = volume sistólico x frequência cardíaca). As taquiarritmias são o sintoma mais comum nos estados de hipoperfusão (1). A medição da pressão arterial (PA) é um pilar da avaliação hemodinâmica (PA = débito cardíaco x resistência vascular sistémica). A pressão arterial média (PAM) é uma estimativa da pressão de perfusão tecidular. A hipoperfusão tecidular pode existir na presença de uma PA normal, reduzida ou elevada. Quando o volume sistólico cai, a PAM pode inicialmente ser mantida pelo aumento da frequência cardíaca ou pelo tónus vasomotor periférico. Uma PA elevada, especialmente se aguda, está associada a um aumento da resistência vascular e pode associar-se a má perfusão dos tecidos (ex. encefalopatia hipertensiva ou lesão renal aguda). A PA pode então ser mantida aumentando-se a frequência cardíaca para melhorar o débito cardíaco apesar de hipovolémia severa, especialmente nos mais jovens. (1) Do ponto de vista fisiológico o sistema vascular perde a capacidade de autoregulação para valores de PAM < 60-65mmHg. No doente com sépsis uma PAM de 65mmHg nas primeiras 48h discriminou entre sobreviventes e não sobreviventes (3). Por outro lado, estudos de microcirculação nalguns doentes

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mostraram que alguns beneficiariam de valores mais elevados, apesar da falta de estudos prospetivos com impacto prognóstico de acordo com parâmetros de microcirculação, mas suportando a possibilidade de se ter de individualizar os objetivos da PAM doente a doente. Apesar do valor estipulado, alertarmos para duas situações excepcionais: nos casos de hemorragia incontrolável nos doentes de trauma nos quais se preconiza manter um alvo de 40mmHg até se alcançar controlo cirúrgico da situação, e em doentes com trauma crânioencefálico severo na ausência de hemorragia sistémica, nos quais se desconhece a pressão de perfusão cerebral, sendo recomendado manter alvo de PAM de 90mmHg até monitorização da pressão intracraniana. (4–6) Muitas variáveis hemodinâmicas têm uma marcada variabilidade interindividual e dependem de vários fatores biométricos, nomeadamente sexo, altura, idade e peso corporal. Desta forma, valores fixos baseados na tendência de normalidade da população acabam por ser simplistas, e uma abordagem hemodinâmica personalizada, tendo em conta o contexto habitual da PA do doente, irá otimizar a dinâmica cardiovascular baseada no perfil pessoal de cada doente. (2)

Tabela 1: Dados clínicos para determinação do estado volémico. (adaptada de Rocha PN et al). PÁGINA

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Figura 2: Mottling Score (adaptada de Ait-Oufella H et al).

A manobra de elevação passiva dos membros inferiores (passive leg raising) produz um retorno de cerca de 200 -300mL para o compartimento circulatório central resultando num aumento instantâneo da pré-carga do coração direito. Se o doente for responsivo, esta manobra resultará num aumento da pressão de encravamento pulmonar, num influxo precoce na mitral e aumento do volume sistólico do ventrículo esquerdo. Um teste positivo é definido como um aumento do fluxo sanguíneo aórtico superior a 10% durante pelo menos 30 segundos, e prediz uma resposta à pré-carga com uma sensibilidade de 97% e especificidade de 94%. Desta forma, esta manobra potencialmente evita a expansão de volume desnecessária. (7)

Existem dados de ordem clínica, embora pouco precisos, e que devem ser interpretados de forma conjunta também com exames complementares de diagnóstico, que podem ajudar na determinação do estado volémico do doente. A Tabela 1 sumariza e divide-os em sintomas e sinais de hipovolemia ou hipervolemia. A saturação periférica de oxigénio (SpO2) obtida através de oximetria de pulso, permite quase imediatamente detetar uma redução na saturação de oxigénio arterial, que é parte integral na entrega de oxigénio aos tecidos (Entrega aos tecidos = débito cardíaco x conteúdo arterial de oxigénio). Contudo, baseando-nos na forma sigmoidal da curva de dissociação da hemoglobina, há um atraso na deteção de insuficiência aguda de oxigenação. Tendo em conta a curva, a SpO2 deve ser mantida > 92% no doente crítico. Não esquecer que o sinal de SpO2 é frequentemente impre-

ciso na presença de alterações da perfusão da pele e a incapacidade para essa medição indica uma perfusão periférica anormal. Nas intoxicações por monóxido de carbono, a oximetria de pulso não permite uma avaliação precisa da SpO2. (1)

A frequência respiratória, quando anormal, pode representar uma compensação respiratória de hipóxia tecidular por acidose metabólica que pode ser secundária a instabilidade hemodinâmica por sépsis, lesão renal aguda entre outras. A taquipneia poderá representar uma tentativa de compensação de acidose tecidular num estado de choque. Quando essa compensação falha e se progride para acidose tecidular severa poderemos ter como sinal clínico respiratório a respiração de Kussmaul, que se traduz por um esforço respiratório excessivo com hiperventilação profunda e ofegante. (1)

A pele marmórea é um sinal clínico fácil de identificar à cabeceira do doente que reflete distúrbios distributivos da microcirculação, e correlacionou-se com a sobrevivência no choque séptico, como preditor independente de mortalidade. Ait-Oufella H et al testaram a hipótese do aspeto marmóreo da pele espelhar alterações capilares no choque distributivo e demonstraram nos doentes adultos com choque séptico grave que o mottling score é fiável na monitorização e prognóstico (8). O mottling score (de 0 a 5) como pode ser observado na Figura 2, tipicamente começa na região dos joelhos e é quantificado quanto à área de extensão dos joelhos para a periferia. Foi reproduzível de forma independen-

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te entre observadores e, juntamente com a oligúria (débito urinário <0.5mL/Kg/hora) e níveis de lactato arterial, associou-se fortemente com a mortalidade aos 14 dias, ao contrário da PAM, pressão venosa central e índice cardíaco. Os doentes cujo mottling score diminuiu durante o período de ressuscitação tiveram um melhor prognóstico (mortalidade aos 14 dias 77 vs. 12%, p = 0.0005) (8). Relembrar que elevadas doses de vasopressores podem agravar ou levar a lesões purpúricas da pele e ser confundidor. Classicamente na fase inicial de um choque séptico, a pele pode estar quente e vasodilatada, e em fase mais tardia as extremidades tornam-se frias e hipoperfundidas. Os autores ressalvam as particularidades do uso desta escala em doentes idosos e também naqueles com doença vascular periférica. O tempo de preenchimento capilar, foi também estudado por Ait-Oufella H et al, e quando avaliado no dedo indicador ou na pele do joelho foi considerado um indicador clínico reprodutível e fiável do estado da microcirculação (superior a 2 segundos), acabando por demonstrar que na fase inicial do choque séptico foi um forte fator preditivo de mortalidade aos 14 dias e relaciona-se também de forma fiável com a monitorização e evolução da resposta ao tratamento dos doentes com choque séptico (9).

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CONCLUSÕES O exame objetivo é a forma mais rápida, disponível e menos invasiva de avaliação hemodinâmica, e o reconhecimento precoce com estratificação da gravidade permite uma atuação precoce e adequada que reduz mortalidade no doente crítico. Um doente com perfusão global inadequada frequentemente apresenta um destes sintomas e sinais que são indicadores imediatos e úteis na avaliação da hipoperfusão tecidular que permite avaliar o estado hemodinâmico do doente de forma não invasiva: confusão, taquipneia, taquicardia, pulsos periféricos pouco amplos, pele marmórea, extremidades frias com tempo de reperfusão capilar aumentado, sede e oligúria. Um doente consciente a conversar é o melhor indicador de perfusão cerebral adequada. Um doente que se queixa de dor torácica isquémica é indicador de um desequilíbrio entre o fornecimento de oxigénio e o consumo. Bradicardia < 40 bpm pode ser uma causa subjacente de baixo débito cardíaco. Oligúria num doente com função renal prévia normal é um sinal de alarme de perfusão renal inadequada. Do ponto de vista clínico, os objetivos principais a monitorizar e tentar corresponder de forma não invasiva serão: uma PAM > 65mmHg idealmente personalizada a cada doente, um adequado nível de consciência e uma diurese adequada (> 0.5 mL/Kg/hora). Sara Brandão Machado MÉDICA Centro Hospitalar Tondela-Viseu

Rui Moreira Marques MÉDICO Centro Hospitalar Tondela-Viseu

Referências bibliográficas 1. McCanny P, Colreavy F, Bakker J. Haemodynamic monitoring and management Skills and techniques. Esicm Multidiscip Distance Learn Program [Internet]. 2013;91. Available from: http://pact.esicm.org/media/HaemMon and Mgt 8 April 2013 final.pdf 2. Saugel B, Vincent J-L, Wagner JY. Personalized hemodynamic management. Curr Opin Crit Care [Internet]. 2017;23(4):334–41. Available from: http:// insights.ovid.com/crossref?an=00075198-201708000-00014 3. Ochagavía A, Baigorri F, Mesquida J, Ayuela JM, Ferrándiz A, García X, et al. [Hemodynamic monitoring in the critically patient. Recomendations of the Cardiological Intensive Care and CPR Working Group of the Spanish Society of Intensive Care and Coronary Units]. Med intensiva / Soc Españ ola Med Intensiva y Unidades Coronarias [Internet]. 2014;38(3):154–69. Available from: http:// www.medintensiva.org/es/monitorizacion-hemodinamica-el-paciente-critico-/ articulo/S0210569113002234/ 4. Rocha PN, de Menezes JAV, Suassuna JHR. Hemodynamic assessment in the critically ill patient. J Bras Nefrol ʹorgão Of Soc Bras e Latino-Americana Nefrol [Internet]. 2010;32(2):201–12. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21103680

5. Kenaan M, Gajera M, Goonewardena SN. Hemodynamic assessment in the contemporary intensive care unitL A review of circulatory monitoring devices. Crit Care Clin [Internet]. Elsevier Inc; 2014;30(3):413–45. Available from: http:// dx.doi.org/10.1016/j.ccc.2014.03.007 6. Sasko B, Butz T, Prull MW, Liebeton J, Christ M, Trappe HJ. Earliest bedside assessment of hemodynamic parameters and cardiac biomarkers: Their role as predictors of adverse outcome in patients with septic shock. Int J Med Sci. 2015;12(9):680–8. 7. Mesquida J, Gruartmoner G, Ferrer R. Passive leg raising for assessment of volume responsiveness. Curr Opin Crit Care [Internet]. 2017;23(3):237–43. Available from: http://insights.ovid.com/crossref?an=00075198-201706000-00012 8. Ait-Oufella H, Lemoinne S, Boelle PY, Galbois A, Baudel JL, Lemant J, et al. Mottling score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med. 2011;37(5):801– 7.

9. Ait-Oufella H, Bige N, Boelle PY, Pichereau C, Alves M, Bertinchamp R, et al. Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med. 2014;40 (7):958–64.

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NÓS POR CÁ Estatística das “Vias Verdes Coronárias”

Nesta rúbrica, de "Nós por cá...", decidimos assinalar o dia 29 de Setembro, o Dia Mundial do Coração, fazendo a revisão estatística das Vias Verdes Coronárias das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e de Albufeira.

Neste sentido, e no intuito de conhecer melhor a nossa realidade, utilizamos o período compreendido entre de 1 de Janeiro de 2016 até 30 de Junho de 2017, para efetuarmos a revisão estatística de modo a responder às seguintes questões:

Qual é a percentagem de Via Verde Coronárias ativadas para a VMER´s de Faro e de Albufeira? Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 2739 ativações e a VMER – Albufeira 1784 ativações. Podemos verificar qua ambas as VMER`s apresentaram a mesma percentagem de Via Verde Coronárias, correspondendo a 1% do total das ativações.

Das Vias Verdes Coronárias, qual foi a percentagem que resultou de eventos primários e secundários? Segundos os gráficos expostos, podemos concluir que maior parte das Vias Verdes Coronárias ativadas são resultantes de eventos primários correspondendo a 74% das vias verdes para a VMER de Faro e 70% para a VMER de Albufeira. Contudo a percentagem de Via Verde Coronárias resultantes de eventos secundários tem um peso significativo para ambas VMER, correspondendo a 26% para a VMER de Faro e a 30% para a VMER Albufeira.

Qual é o tempo médio, desde que as Viaturas Médicas são activadas até que ficam disponíveis em contexto de Via Verde Coronária? Podemos verificar que a VMER de Faro apresenta um tempo médio para os eventos primários de 64 minutos e 58 minutos para os secundários. Enquanto a VMER de Albufeira apresenta um tempo médio para os eventos primários de 109 minutos e 87 minutos para os secundários. A diferença dos tempos médios entre as duas VMER´s pode ser justificada pela distância que tem de percorrer até á chegada á unidade de saúde de destino, pois todos os doentes são reencaminhados para o Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA-Faro).

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NÓS POR CÁ

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Estatística das “Vias Verdes Coronárias” A principal ocorrência para a ativação das Vias Verdes Coronárias foi a Dor Torácica para ambas VMER`s, dando origem a 75% para Faro e 70,4% para Albufeira. Após este resultado, e como a “Dor Torácica”, foi a ocorrência com maior percentagem, resolvemos esmiuçar um pouco mais este tipo de ocorrência, surgindo então diversas questões.

Qual o tipo de ocorrência com maior percentagem de ativação da Via Verde Coronária para VMER de Faro e Albufeira?

Podemos verificar que ambas as VMER`s apresentam a mesma percentagem de ativação para ocorrência com a tipologia “Dor Torácica”, correspondendo a 15% .

Qual será a percentagem de ativações para Dor Torácica da VMER de Faro e Albufeira?

A etiologia cardíaca representa 40% para VMER de Faro, enquanto para a VMER de Albufeira representa 58% das ativações. Segundo os gráficos apresentados, podemos concluir que, apenas uma pequena percentagem das ocorrências da tipologia “Dor Torácica” que tinham como etiologia cardíaca, resultou em ativação da Via Verde Coronária, representando 6% para a VMER de Faro e 7% para a VMER de Albufeira.

Será que todas as ativações para Dor Torácica têm como causa subjacente a origem cardíaca?

“Assim, nós por cá…!” 



Podemos então concluir, que a Via Verde Coronária, correspondem a 1% do total das ativações das VMER`s de Faro e Albufeira. Sendo que os eventos primários representam 74% das Vias Verdes Coronárias e 26% de eventos secundários para a VMER de Faro, enquanto para a VMER de Albufeira os eventos primários representam 70% e os eventos secundários 30% das Vias Verdes Coronárias. Quando se fala de Via Verde Coronária, o tempo é sem dúvida um indicador de qualidade, pois “tempo é miocárdio”, verificamos então os tempos de resposta, em minutos, para os eventos primários e secundários para as VMER`s Faro e Albufeira. Chegámos á conclusão que a VMER de Faro apresenta um tempo médio para os eventos primários de 64 minutos e 58 minutos para os secundários; enquanto a VMER de Albufeira apresenta um tempo médio para os eventos primários de 109 minutos e 87 minutos para os secundários, podendo essa diferença de tempos médios entre as duas VMER`s, ser justificada pela distância que as VMER`s têm de percorrer até á chegada ao Hospital de Faro.

Das ocorrências Dor Torácica que tiveram origem cardíaca, qual foi a percentagem de Vias Verdes Coronárias ativadas?



O tipo de ocorrência que originou a maior percentagem de Via Verde Coronária para ambas as VMER`s foi a “Dor Torácica”, correspondendo a 75% para Faro e 70,4% para Albufeira. Quando fomos verificar a percentagem de ativações para “Dor Torácica” em relação ao número total de ativações chegamos á conclusão que ambas as VMER apresentam 15% do total das ocorrências. Sendo que a etiologia cardíaca representa 40% para VMER de Faro, enquanto a VMER de Albufeira representa 58% das ativações, levando essas ativações a originaram apenas 6% de Via Verde Coronária para a VMER de Faro e a 7% para a VMER de Albufeira.

André Abílo Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com PÁGINA

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TERTÚLIA VMERISTA

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Quais as dificuldades das VMER no acionamento das VIAS VERDES?" “O processo das vias verdes é um pro"Em relação às dificuldades sentidas na

cesso complexo que requer conheci-

realidade do

mento do funcionamento de todas as

acionamento das vias ver-

três entidades envolvidas, nomeada-

des, penso que deveremos

mente a equipa pré-hospitalar, CODU e

investir principalmente na

hospital. No meu trabalho como médi-

agilização da comunicação

co regulador, quem ainda muitas vezes

entre os intervenientes que

revela

constituem o eixo vital CODU

lacunas é a

equipa pré-

hospitalar, e especialmente as VMER.”

-> VMER (ou SIV) -> Hospital,

Christian Chauvin

já que cada minuto de atra-

Médico VMER

so, em qualquer um dos elos, pode significar perda da vida “ No caso das VMER Faro e

ou de qualidade de vida"

Albufeira tem a ver com a

Bruno Santos

transmissão de ECG quer

MÉDICO VMER

para CODU quer UCIC do CHUA Faro e posterior validação dos mesmos por parte da equipa recetora do hospital

de destino.” Pedro Lopes Silva ENFERMEIRO VMER

"Desconheço as realidades nos restantes hospitais do país, apesar de achar que a via verde coronária funciona muito bem no hospital de Faro, no que diz respeito ás restantes, para mim a maior dificuldade, centra-se no entupimento das urgências do Algarve. Ou seja os serviços estão tão cheios e complicados, que por vezes as "vias verdes" ficam atrás de outras "vias verdes" atrasando todo o processo. O Algarve precisa de um Hospital Novo, já não conseguimos dar resposta à crescente população desta região." Pedro Rodrigues Silva ENFERMEIRO VMER

"Por vezes algum descurar dos critérios por parte de alguns operacionais, dificuldades na transmissão da informação para a central CODU por dificuldade no atendimento telefónico, dificuldade de transmissão de exames complementares (ex. ECG, por dispositivos obsoletos e que não funcionam), observam-se algumas dúvidas e desconhecimento de alguns operacionais da central dos circuitos e unidades de encaminhamento das vias verdes. Ainda o baixo desenvolvimento das vias verdes de Sépsis e Trauma no país, ao nível das unidades hospitalares e dos meios préhospitalares." Catarina Tavares

Nuno Ribeiro

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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MINUTO VMER Risco de choque Hemorrágico—abordagem Pré-Hospitalar

Hipovolémia

Diminuição do retorno venoso

Diminuição do pre-load

Diminuição do volume sistólico

Hipotensão

Diminuição da percussão

Disfunção Orgânica

Falência Multiorgânica Esquema 1. Patofisiologia do Choque Hipovolémico

Introdução O Choque Hemorrágico, ou Choque Hipovolémico, o mais comum entre os vários tipos de Choque, resulta da perda de sangue em circulação, com várias etiologias possíveis, entre elas trauma penetrante ou contuso, hemorragia digestiva, hemorragia obstétrica, etc. Neste artigo vamos abordar a identificação, recomendações e complicações do Choque Hemorrágico secundário ao trauma.

Reconhecer vítimas em risco de Choque Hemorrágico Deve fazer-se de imediato uma 1ª Avaliação, ou Avaliação Primária, da vítima para identificação de problemas ameaçadores à vida, com base na metodologia A B C D E:

Choque: é um estado de perfusão tecidular reduzida, que resulta numa entrega de oxigénio de nutrientes insuficiente para a normal funcionamento celular. Sempre que a necessidade celular de oxigénio é superior à capacidade de entrega do mesmo, existe um estado de choque. A hemorragia incontrolável pós-traumática é a principal de causa reversível de morte entre as vítimas de trauma, por isso, é importante a identificação atempada de focos hemorrágicos seguida das devidas medidas para minimizar a perda de sangue, restaurar a perfusão dos tecidos e conseguir atingir e manter estabilidade hemodinâmica. Na última década, a patofisiologia específica associada à hemorragia pós-traumática tem vindo a ser cada vez mais reconhecida e o seu tratamento desenvolvido.

Imagem 1. Metodologia A B C D E Movimentação e transporte de vítimas de trauma, Dinis Fernando Martins

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MINUTO VMER

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Risco de choque Hemorrágico—abordagem Pré-Hospitalar Deve seguir-se uma 2ª Avaliação, ou Avaliação Secundária, mais detalhada “da cabeça aos pés” para identificação de outras lesões. Nesta fase deve também ser colhida a história clínica da vítima.

Imagem 3. Classificação de Choque hemorrágico com base na apresentação inicial de acordo com o ATLS Major Haemorrhage in Trauma- Life in the fast lane

O mecanismo de lesão é importante na identificação de vítimas em risco de hemorragia significativa.

São característicos numa vítima em Choque a alteração dos sinais vitais, ou seja, hipotensão e taquicardia, assim como diminuição ou ausência de débito urinário e alteração do estado de consciência. Uma vítima em Choque pode ainda apresentar palidez e diaforese. Estes sintomas são secundários à diminuição de volume circulatório. Por vezes, graças a mecanismos compensatórios, idade avançada e utilização de certos fármacos, algumas das vítimas em Choque podem estar normotensas e normocardicas. Actualmente, vários parâmetros clínicos que incluem Frequência Cardíaca, Tensão Arterial, Índice de Choque (SI) e Índice de Choque Modificado (MSI) são utilizados como preditores de severidade e de mortalidade do Choque Hemorrágico. O Índice de Choque (SI) é conhecido como um indicador de estabilidade hemodinâmica e pode ser utilizado para prever a severidade do Choque Hipovolémico. Enquanto marcador de severidade é superior à Frequência Cardíaca e à Tensão Arterial individualmente. Cálculo: SI = Frequência Cardíaca / Tensão Arterial Sistólica Intervalo normal: 0,5 - 0,9 O Índice de Choque Modificado (MSI) diz respeito ao Volume Sistólico e à Resistência Vascular Periférica. O MSI é um melhor preditor de mortalidade.

Cálculo: MSI= Frequência Cardíaca/ Tensão Arterial Média

O mecanismo de lesão em conjunto com a severidade da mesma, o estado fisiológico da vítima à apresentação e a resposta às medidas de ressuscitação iniciais devem guiar na decisão de iniciar controlo de hemorragia cirúrgico. Em suma, quais são as medidas recomendadas na abordagem das vítimas de trauma enrosco de Choque Hemorrágico no pré-hospitalar? A- GARANTIR QUE A VIA AÉREA ESTEJA PERMEÁVEL; B- ASSEGURAR UMA VENTILAÇÃO APROPRIADA; Evitar: 1) hipoxémia 2) normoventilção 3) hiperventilação se existirem sinais de herniado cerebral C- RESSUSCITAÇÃO SANGRAMENTO;

INICIAL

PREVENÇÃO

DE RE-

Controlo da hemorragia. Utilização de torniquete caso exista hemorragia ameaçadora de vida nas extremidades; Após colocação de 2 acessos venosos periféricos iniciar fluidoterapia para reposição da Tensão Arterial ;

Recomenda-se : - TAS 80 - 90 mmHg Em caso de TCE, TAM > 80mmHg

Intervalo normal: 0,7 - 1,3

- Recomenda-se a utilização de Soluções Cristaloides Isotóncas.

Um MSI alto indica circulação hipodinâmica. Um MSI baixo indica um estado hiperdinâmico. Assim, valores altos e baixos de MSI indicam estado grave da vítima. A classificação de Choque Hemorrágico de acordo com o Advanced Trauma Life Support (ATLS) é uma ferramenta útil que permite a quantificação de perda de sangue com uma precisão aceitável.

- A administração excessiva de 0,9% NaCl deve ser evitada devido ao perigo de acidose e de lesão renal.

Ringer de lactato deve ser evitado em doentes com TCE grave. A utilização de coloides deve ser evitada devido aos distúrbios da hemostase.

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MINUTO VMER Risco de choque Hemorrágico—abordagem Pré-Hospitalar

Recomenda-se a utilização da Fuidoterapia para atingir os valores de Tensão Arterial até a hemorragia estar controlada

Vasopressores e agentes inotrópicos: 

Se existir hipotensão ameaçadora de vida está recomendada a administração de vasopressores (Noradrenalina) em conjunto com a fluidoterapia para manter tensões arteriais.



Se existir disfunção do miocárdio está recomendada a utilização de agentes inotrópicos (Dobutamina e Epinefrina).

Em Suma: O tratamento apropriado de vítimas de trauma com hemorragia massiva e coagulopatia continua a ser um desafio na prática clínica. A implementação de uma abordagem multidisciplinar e a adesão na utilização de guidelines com base na evidência são as chaves no êxito terapêutico.

Bibliografia: D- Avaliação Neurológica; E- Exposição; Recomenda-se a colocação de estabilizador pélvico em caso de suspeita de fractura pélvica, e a colocação de talas estabilizadoras após a redução de fracturas expostas. Recomenda-se a normotermia. Está recomendada a administração de Ácido Tranexâmico em todos os doentes vítimas de trauma em choque hemorrágico ou em risco de hemorragia significativa, assim que possível nas primeiras 3horas após a lesão.

Atenção: Na altura da admissão hospitalar cerca de 1/3 de todos os doentes com hemorragia pós-traumática mostra sinais de coagulopatia e um aumento significativo de falência multiorgânica e de morte comparativamente com doentes com as mesmas lesões na ausência de coagulopatia. A coagulopatia aguda precoce associada a uma lesão traumática foi recentemente reconhecida como uma condição primária multifactorial que resulta da combinação de choque hemorrágico, da formação do complexo trombinatrombomodulina relacionado com a lesão tecidular e da activação dos mecanismos de anticoagulação e fibrinolíticos.

1) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny, Timothy J. Coats, Jacques Duranteau, Enrique Fernández-Mondéjar, Daniela Filipescu, Beverley J. Hunt, Radko Komadina, Giuseppe Nardi, Edmund A. M. Neugebauer, Yves Ozier, Louis Riddez, Arthur Schultz, Jean-Louis Vincent, and Donat R. Spahn 2) Hemorrhagic Shock Updated: Mar 27, 2015 Author: John Udeani, MD, FAAEM; Chief Editor: John Geibel, MD, DSc, MSc, AGAF 3) Movimentação e transporte de vítimas de trauma, Dinis Fernando Martins 4) ASSISTÊNCIA AO POLITRAUMATIZADO. -Kevin Martines 5) Correlation of Shock Index and Modified Shock Index with the Outcome of Adult Trauma Patients: A Prospective Study of 9860 Patients Ajai Singh, Sabir Ali, Avinash Agarwal,1 and Rajeshwar Nath Srivastava 6) Modified shock index and mortality rate of emergency patients Ye-cheng Liu,1 Ji-hai Liu,1 Zhe Amy Fang,2 Guang-liang Shan,3 Jun Xu,1 Zhi-wei Qi,4 Hua-dong Zhu,1 Zhong Wang,1 and Xuezhong Yu1 7) Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock Adrien Bouglé 1,2, Anatole Harrois 1 and Jacques Duranteau 1*

A coagulopatia é modificada por factores relacionados com o trauma, tais como lesão cerebral e factores individuais relacionados com a vítima que incluem a idade, genética, comorbilidades, inflamação, medicação habitual (em especial anticoagulantes orais) e fluidos administrados em contexto pré-hospitalar. Vários termos foram propostos para descrever a coagulopatia especificamente associada ao trauma (Acute Traumatic Coagulopathy , Early Coagulopathy of Trauma, Acute Coagulopathy of Trauma-Shock, Trauma-Induced Coagulopathy and Trauma-Associated Coagulopathy).

Isabel Rodrigues Médica VMER

Isabel.v.rodrigues@hotmail.com

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Risco de choque Hemorrágico—abordagem Pré-Hospitalar

Imagem 4 Esquema da abordagem ao Choque Hemorrágico numa vítima de trauma.

Imagem 5: Esquema da patofisiologia do Choque Hemorrágico e de recomendações terapêuticas numa vítima de trauma

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O QUE FAZER EM CASO DE...

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“Dor no peito” No contexto internacional, podemos verificar que a principal causa de morte no mundo é a doença cardíaca isquémica, sendo que na Europa, 40% das mortes em indivíduos com menos de 75 anos têm como causa subjacente doenças cardiovasculares¹. Segundo ERC, cerca de 1/3 das vítimas de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) morre antes de chegar ao hospital, sendo que, na sua maioria morre na primeira hora após o início dos sintomas.²

Torna-se imperativo que toda a sociedade esteja sensibilizada para reconhecer os sinais e sintomas que possam levar a suspeitar de EAM e ligar o mais precocemente 112. Posto isto, partilhamos em forma de algoritmo a informação geral para que possa ser mais célere possível. André Abílio Rodrigues Solange Mega ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com

Quando devo suspeitar de Enfarte Agudo do Miocárdio? Esta DOR pode ir para:

 DOR NO PEITO

Para um ou ambos os braços Esta DOR pode ser caraterizada tipo:

Costas Pescoço

 Aperto, pressão, peso

Mandíbula

Ardor, queimadura

Abdómen

Picada, facada Desconforto, moinha

Acompanhado de:  Mau estar geral, sensação de desmaio, inconsciência, tonturas  Náuseas e/ou vómitos, sensação de enfartamento, palidez cutânea, suores  Falta de ar, canso fácil  Sensação de palpitações Prepare-se para a chegada da equipa de Emergência Médica:

Ligue 112 

Responda, com calma, ás questões colocadas pelo operador com calma.

Não faça nenhum tipo de esforço, reúna todos os documentos:  O cartão de cidadão



Diga onde se encontra com pontos de referencia do local.

 Exames médicos, historial clinico



Diga o que está a sentir: localização e características da dor, para onde vai a dor, tempo desde o seu início, e outras queixas associadas.

 Medicação que faz habitualmente



Não desligue o telefone até que o operador lhe diga para o fazer.

 Eletrocardiograma (ECG)

 Lembre-se se tem alguma alergia conhecida e da hora da última refeição

 Permaneça calmo e responda a todas as

Bibliografia: 1—Manual Suporte Avançado de Vida, janeiro 2011, Instituto Nacional de Emergência Médica 2—Manual Suporte Avançado de Vida, 2015, European Resuscitation Council (ERC)

questões

3— Manual de TAS— Emergências Médicas, 2012, Instituto Nacional de Emergência Médica

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Acessos em pediatria Marta Soares1, Ana Mariano2

Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro Serviço de Medicina Intensiva Neonatal e Pediátrica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Introdução 1

A obtenção de um acesso venoso é um passo crucial para o tratamento do doente criticamente doente ou em contexto de reanimação. Sabe-se que o sucesso da reanimação está dependente do tempo necessário para o estabelecimento do mesmo, devendo ser conseguido nos primeiros minutos de atuação.1

A via preferível de acesso venoso durante a ressuscitação em pediatria é a de maior calibre e mais acessível e que não necessite de interrupção das manobras de ressuscitação durante a sua colocação.1 Os acessos periféricos devem ser a primeira opção sempre que os vasos sejam realmente visíveis e/ou palpáveis, sendo que a aquisição de um acesso venoso durante a ressuscitação pediátrica não exceder os 5 min. 2 Quanto a opção de colocar um cateter periférico ou central, tem sido demonstrado em modelos humanos e animais que, ao contrário dos adultos, em pediatria o início de ação e pico de concentração dos fármacos são semelhantes entre as duas vias desde que seja feita a administração de bólus de soro fisiológico após os mesmos. 3 Para um domínio da técnica e sucesso da mesma, importa que a equipa de saúde esteja apta e reconheça as diferenças na anatomia e fisiologia da pele e sistema venoso, a espessura e consistência da pele nos diferentes locais de inserção do cateter, a resposta fisiológica do sistema vascular a fatores como frio, ansiedade, medo, conheça a técnica de administração de cada fármaco, a sua ação e saiba os potenciais efeitos adversos que podem ocorrer. Importante ainda que perceba o impacto que tal ação pode ter na criança e as consequências que uma má experiência poderá causar. A colocação de um cateter periférico ou central, assenta fundamentalmente em três passos: a escolha do cateter, a escolha do local a puncionar e o conhecimento e aplicação da técnica.

Acessos Periféricos

Os acessos periféricos são a forma mais fácil e segura de se obter um acesso venoso. Com a evolução técnica os cateteres à disposição são cada vez de menor calibre, mais flexíveis e resistentes à colonização bacteriana, tornando-se menos trombogénicos e mais duráveis. 1) Seleção do cateter: O número da agulha a escolher depende da idade da criança, sendo aconselhável número 22-24 nos recém-nascidos e 18-20 após o primeiro mês de vida. Em reanimação deve tentar utilizar-se uma cânula de maior calibre. 2) Local de punção: As extremidades superiores (veias cefálica, cubital interna e basílica no braço e o arco venoso no dorso da mão) e inferiores (veia grande safena e arco venoso dorsal dos pés) são os locais de eleição, sendo a arcada dorsal das mãos o local mais escolhido em pediatria. A punção a nível

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Acessos em Pediatria RUBRICA PEDIÁTRICA

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do escalpe pode ser uma opção, sobretudo em crianças mais

tes devem ser diluídos e administrados numa veia de maior

pequenas (veia frontal, ramos da veia temporal, occipital ou

calibre para evitar o desenvolvimento de flebite. 2

auricular posterior), no entanto acresce-se do risco de atingimento da artéria temporal ou seus ramos (a localização intra -arterial pode ser confirmada pela administração de soro fisiológico que cria zona de palidez cutânea). Importa não esquecer que a punção a nível do escalpe cria ansiedade nos

Acessos Centrais:

pais uma vez que é uma localização associada por estes a

A utilização de acessos centrais traz alguns benefícios, como

maior gravidade.

a possibilidade de administração de maiores volumes de fluidos e de fármacos potencialmente irritantes, colheita de

A veia jugular externa é uma opção menos adequada uma vez que é difícil colocar o doente na posição ideal, sobretudo em contexto de reanimação e, não sendo passível de imobilização, facilmente poderá deslocar-se. As complicações nos cateteres periféricos são pouco frequentes e raramente são

sangue e monitorização de variáveis hemodinâmicas, como pressão venosa central e saturação venosa mista de hemoglobina oxigenada. No entanto está associada a maior núme-

ro de riscos.

graves. Podem assim ocorrer hematomas, infiltração, celuli-

Uma forma de minorar as potenciais complicações é através

te, osteomielite, flebite, trombose, tromboembolismo pulmonar, entre outras. Quando são usados fármacos mais lesi-

da colocação de cateter ecoguiado, usado sobretudo na veia

vos para os vasos – como cálcio, dopamina, epinefrina – es-

femoral e jugular interna mas que está depende da existência de equipamento e da experiência do operador. 2

Técnica de colocação de cateter venoso periférico: 1. Imobilizar aa extremidade que vai ser utilizada - Fossa antecubital: pode ser usado um rolo de gaze para fazer hiperextensão do cotovelo - Dorso da mão: a mão deve estar fletida e firmemente segura - Dorso do pé: joelho fletido e pé seguro 2. Proceder a limpeza da pele com solução antissética 3. Inserir a agulha/catéter com bisel para cima – avançar lentamente na veia até que um flush de sangue seja visível avançar alguns milímetros para confirmar localização 4. Ativar o sistema do cateter sem agulha com o avançar da agulha 5. Confirmar o fluxo de sangue 6. Remover o torniquete 7. Administrar de novo flush de soro para confirmar a localização intravenosa 8. Fixar o catéter no local (evacuar qualquer ar que esteja no tubo)

Atenção: em situação de reanimação os bólus de fluídos podem ser administrados diretamente no cateter conectado usando uma seringa Tabela 1. Técnica de colocação de cateter venoso periférico

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A tabela 2 pode servir como guia na altura de escolher o cateter a colocar.

3) Técnica: Uma das técnicas que pode ser utilizada para a inserção des-

1) Seleção do cateter: Nos cateteres centrais o calibre é diretamente proporcional ao diâmetro interno do cateter e inversamente proporcional ao seu comprimento. Sabemos também que a resistência ao fluxo diminui à medida que o raio do cateter aumenta. Existem cateteres de lúmen único, duplo ou triplo e quanto ao material de que são fabricados, é dada prioridade aos de “silastic” pela sua maior durabilidade e menor risco infecioso, comparativamente aos de polietileno.

tes cateteres é a de Seldinger, que consiste na introdução de uma agulha de pequeno calibre no leito venoso para depois introduzir o fio guia e remover-se a agulha. Através do fio guia é feita a condução do cateter até ao local final e é retirado o fio guia.

Em qualquer uma das técnicas, caso não seja atingida a veia, a agulha deve ser retirada de modo a evitar os riscos de mover a agulha em posição subcutânea (laceração da veia, da artéria ou ambas). As complicações associadas ao cateter venoso central são

2) Local de inserção do cateter:

mais frequentes em crianças do que em adultos. O local on-

Veia femoral: é o vaso mais usado em reanimação pediátri-

de é inserido o cateter, a experiência do técnico e a condição

ca porque é de fácil acesso e muito útil durante a ressuscitação. É o local que apresenta menor risco de complicações

clínica da criança são fatores determinantes para a ocorrência destas complicações. São exemplos as infeciosas, como

(3,7% comparativamente a 7,3% nos restantes locais2). No

celulite, flebite, sépsis, tromboembólicas como trombose,

entanto, este não pode ser mantido como acesso de longa duração e não deve ser utilizado em doentes com possibili-

tromboembolismo pulmonar, embolia de fragmento de cateter ou embolia gasosa, e as associadas à própria técnica co-

dade de lesão da veia cava inferior (ex. trauma abdominal).

mo a punção de artéria, hemorragia venosa ou arterial, pneumotórax, hidrotórax ou hemotórax, tamponamento

A veia femoral encontra-se cerca de 0,25 a 0,5 cm internamente à artéria femoral e esta fica cerca de 1,5 cm abaixo do

cardíaco ou arritmias.3

ligamento inguinal. Num doente sem pulso, a localização pode ser estimada pelo ponto médio entre a crista ilíaca

Num estudo realizado com 587 RN e crianças que tinham

anterior e a sínfise púbica, sendo mais facilmente acessível a nível distal da cabeça do fémur.

em 28% dos doentes e duas mortes por tamponamento cardíaco. As complicações mecânicas foram as mais frequentes

Veia subclávia e jugular: estes vasos tornam-se de difícil acesso porque interfere com a zona do corpo onde ocorrem a maior parte das intervenções durante a reanimação. A punção destes vasos requer experiência da equipa, uma vez que existe o risco real de complicações graves. Idade (Peso)

Tamanho

colocado cateter venoso central, detetaram-se complicações

(obstrução 22%, deslocamento 11.6% e perfuração extracorporal 5,3%) seguida das infeciosas (bacteriemia, abcesso no local de entrada, febre isolada em 4%) e trombóticas (trombose veia cava 1%)6.

Comprimento

Diâmetro (mm)

Nº agulha

(Classificação Francesa)

RN (4-8 kg)

3.0

5-12 cm

0.46

Lactente <12M

3.0-4.0

5-12 cm

0.46 a 0.53

21, 20, 18

(5-15 kg) 1 a 8 anos

4.0-5.0

5-25 cm

O.53 a 0.89

20, 18

(10-30 kg) ≥8 anos

5.0-8.0

5-30 cm

0.89

18, 16

(25-70 kg) Tabela 2. Tabela para escolha do melhor cateter venoso periférico

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Acesso intraósseo

As indicações para a obtenção de acesso IO são7:

O acesso intraósseo (IO) é usado quando é necessária a infusão emergente de fluidos ou fármacos, sendo muito útil em reanimação pediátrica.

- Choque grave ou instabilidade cardiorrespiratória com impossibilidade de acesso venoso periférico no imediato e que não tenha acesso central

A anatomia da medula óssea dos ossos longos permite esta utilização uma vez que as veias que suportam a matriz óssea não colapsam por choque ou hipovolémia.

- Situações emergentes ou urgentes (como choque, sépsis, mal convulsivo, queimaduras extensas, politraumatizados) em que o acesso venoso não é passível de ser con-

Tabela 3. Técnica de colocação de cateter central Veia Femoral

Veia Jugular

1. Colocar a perna em extensão com anca em abdução e rotação externa ligeira

1. Colocar a criança em posição Trendelenburg com uma toalha por baixo da região torácica

2. Colocar campo estéril e limpar a superfície com solução iodada

2. Fazer uma pequena incisão na junção do terço interno e distal da clavícula. Inserir uma agulha e dirigir posteriormente na direção do esterno.

3. Palpar artéria femoral e colocar a agulha paralela ao vaso num angulo de 30-45º com a pele

3. Avançar a agulha ao longo da superfície inferior da claví-

cula, no plano horizontal do tórax. O sangue será facilmen4. Puncionar a pele 0,5 cm para dentro do local de pulsate aspirado quando a agulha entrar na veia. ção da artéria. Fazer ligeira sucção com a seringa enquanto se avança a agulha até 1a 2 mm depois do local onde se visualiza o sangue refluir 5. Reavaliar saída de sangue antes de retirar a agulha e tapar o topo da agulha para evitar entrada de ar e perda de sangue 6. Introduzir o fio guia com mão livre e avançar alguns centímetros

4. Passar um fio guia pela agulha e removê-la gentilmente. Passar o cateter pelo fio e removê-lo, confirmar a localização através da aspiração de sangue por cada lúmen do cateter, depois administrar um flush de soro. 5. Fixar o cateter com uma sutura e confirmar a sua localização. Na radiografia de tórax a localização a nível da carina como marcador de localização adequada.5

7. O fio guia deve progredir facilmente, caso contrário deve ser retirado e repetido todo o processo. 8. Fio guia é estabilizado distalmente com a mão que o inseriu, retira-se a agulha até expor a ponta do fio guia, estabiliza-se e retira-se o resto da agulha (ficando o fio guia no local) 9. O cateter central é introduzido na extremidade distal do fio guia e avança-se na pele (fazendo movimentos rotatórios ou um abertura na pele no local de inserção) 10. Avança-se com o cateter através do fio guia até ao local e depois retira-se o fio. Sangue será visível no cateter se a veia foi corretamente canulada. 11. Encaixar o tubo no cateter e fixar no local de inserção (sutura ou adesivos).

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seguido rapidamente. - Outras situações em que o acesso é necessário de imediato e não são possíveis outras vias. Importante ainda referir que qualquer fármaco de reanimação pode ser administrado de forma segura pelo acesso IO (por exemplo epinefrina, dopamina, dobutamina), no entanto deve ser sempre dado um flush de soro antes e depois da administração da medicação por via IO. O tempo de ação e a concentração sérica dos fármacos administrados é semelhante à administração intravenosa.7 No entanto, a obtenção de acesso IO está contraindicado em absoluto em ossos com fratura prévia, onde já tenha sido tentado um acesso ou no caso de se tratar de extremidade com interrupção vascular. Existem também algumas contra-indicações relativas nomeadamente celulite, queimadura, osteomielite do local, osteogénese imperfeita ou osteopetrose, existência de shunts intra-cardiacos direitoesquerdo (Tetralogia Fallot, atrésia pulmonar).

para o tecido celular subcutâneo. A lesão de cartilagem de crescimento que é apontada na literatura não parece ter relatos sustentados em estudos realizados.8

Técnica de colocação de intraóssea 1. Imobilizar o membro 2. Aplicar técnica de assepsia 3. Inserir a agulha de forma perpendicular ou com ligeira angulação caudal para evitar lesar a cartilagem de crescimento

4. Usar uma pressão firme com movimentos rotatórios até que se sinta uma perda de resistência 2 na passagem pelo córtex da diáfise anterior do osso 5. Remover o guia e confirmar a boa localização: a agulha mantém-se no local sem nenhuma sustentação, existe a possibilidade de aspirar medula óssea, é possível infundir líquidos

1)Tipo de agulha: Existem três tipos principais de agulha que podem ser usadas - manual, dispositivo com bateria e pistola automática.

6. Lavar a agulha com solução heparinizada e conectar o equipamento habitual para infusão venosa. 7. O membro e o equipamento devem ser sempre fixa-

2) Local a puncionar: Tíbia proximal, tíbia distal, fémur distal, úmero proximal e esterno. A opção depende da idade da criança. O quadro seguinte sumariza essas indicações.

dos, existindo necessidade de transportar o doente ou não. Se na aspiração não sair sangue mas não existirem dúvidas quanto à correta localização da agulha, introduzir

3) Técnica:

alguns mililitros de solução salina – caso não haja extra-

Como qualquer técnica, não está isenta de complicações, não parecendo ultrapassar 1%7.Estas podem variar desde osteomielite (sobretudo se duração prolongada), mediastinite, abcessos subcutâneos, fraturas ósseas, síndrome de compartimentalização, embolia gorda ou extravasamento

vasamento praticamente confirma a correta localização

Tabela 4. Local de punção de agulha intraóssea

Local a puncionar segundo a idade do doente < 5 anos

>5 anos

Tíbia proximal

Tíbia distal

(1cm para baixo e 2cm para dentro da tuberosidade da tíbia)

(2cm a cima do maléolo interno)

- área interna da tibia distal - porção distal fémur

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Conclusão A obtenção de um acesso de forma a conseguir rapida-

técnicas a realizar nesta faixa etária. As crianças têm

mente perfundir fármacos ou fluidos é um passo essencial para o sucesso da reanimação e para o tratamento

uma maior nocicepção de dor e existem várias formas de prevenção da mesma, quer farmacológicas quer não

de situações urgentes e graves. Apesar da via preferencial ser a periférica, nalguns casos os acessos centrais ou

farmacológicas. O impacto das nossas acções pode ter consequências no futuro das crianças que tratamos, no-

mesmo IO são as opções mais válidas.

meadamente no que respeita à relação dos jovens com

Importante ainda referir e não esquecer a necessidade

os profissionais de saúde.9

de minorar a ansiedade e prevenir a dor em todas as

Bibliografia 1. Kleinman et al. Pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S876. 2. Pediatric emergency intravenous access. Evaluation of a protocol AU.1996 3. Vascular (venous) access for pediatric resuscitation and other pediatric emergencies. www.uptodate.com . Literature review current through: Aug

2017 4. Stenzel et al. Percutaneous femoral venous catheterizations: a prospective study of complications. J Pediatr. 1989;114(3):411 5. Schuster M et al. The carina as a landmark in central venous catheter placement. Br J Anaesth. 2000; 85(2):192. 6. Goutail-Flaud MF et al. Central venous catheter-related complications in newborns and infants: a 587-case survey. J Pediatr Surg. 1991;26(6):645. 7. Perron EC et al. Intraosseous infusion. www.uptodate.com. Literature review current through: Aug 2017. 8. Claudet I et al. Long-term effects on tibial growth after intraosseous infusion: a prospective, radiographic analysis. Pediatr Emerg Care. 2003;19 (6):397. 9. Batalha, L. “Dor em Pediatria Compreender para Mudar” LIDEL, Março 2010

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Feedback CUIDAR DE NÓS

LIFE SAVING Estreia da Edição REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Feedback é uma nova Rubrica da LIFESAVING, que desafia e estimula a interação e participação do Leitor na abordagem de temas e assuntos interessantes no domínio da emergência médica.

Participe, agora! Cada resposta obtida é um precioso contributo para obtenção de resultados mais abrangentes e representativos, que refletem a experiência do dia-à-dia de muitos profissionais de emergência médica, e que podem ajudar a criar evidencia de vida real. … Participe, dê-nos Feedback!.. Questionário interativo on-line

"Presença de familiares em situações de reanimação em ambiente pré-hospitalar". http://www.familiapcr.online/

A prestação de cuidados em situações de emergência deverá ser centrada no utente e família. No entanto, a complexidade dos cuidados prestados à pessoa em situação crítica neste contexto, pode fazer com que se negligencie, em alguns momentos, a família.

Apesar da presença da família na ressuscitação ser atual, são poucos os estudos que existem em Portugal sobre esta temática. Recentemente Batista et al (2017) abordaram a vertente intra-hospitalar, mais concretamente a presença da

família em situações de reanimação no serviço de urgência. No que concerne ao ambiente pré-hospitalar existe um estudo realizado por Amaral et al (2016) com 66 enfermeiros do pré-hospitalar apresentando na Conferência Pre-Hospen em 2016, na Universidade de Boras, Suécia. Posto isto, torna-se premente percebermos qual a opinião de médicos e enfermeiros sobre a presença da família em situações de reanimação em contexto pré-hospitalar, ainda para mais quando a casa do utente é o local mais frequente PÁGINA

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Feedback CUIDAR DE NÓS onde as tentativas de ressuscitação são efetuadas. As famílias precisam estar preparadas emocionalmente para assistir a ressuscitação e, portanto, evoluir culturalmente. Algumas associações internacionais, como a American Heart Association (Field et al., 2010), apresentam posições institucionais favoráveis à presença de familiares em situações de reanimação.

Enquadramento

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Metodologia Para responder à questão de investigação pretende-se realizar um estudo exploratório descritivo, recorrendo-se à amostragem por conveniência. A população será constituída por enfermeiros e médicos que trabalham em contexto de emergência pré-hospitalar que aceitem participar no estudo. Os dados estão a ser recolhidos entre Outubro e Dezembro de 2017 através do questionário online. Pode participar em www.familiapcr.online Obrigado.

Em contexto pré-hospitalar são atendidas pessoas com um elevado nível de gravidade. Quando se cuida de uma pessoa em situação crítica, têm-se como objetivo salvar a pessoa, recuperando e mantendo as suas funções vitais, ficando em segundo plano o apoio à família dessa mesma pessoa. A experiência vivenciada pela família da pessoa em situação crítica é única, intensa e muito emocional uma vez que está associada ao risco de vida do seu familiar (Sá, Botelho, & Henriques, 2015). Na revisão da literatura realizada por Flanders & Strasen (2014) é visível a evidência existente sobre a presença de familiares em situações de reanimação. As autoras referidas analisaram a origem desta problemática, as atitudes dos enfermeiros e médicos relativamente a este tema, os estudos internacionais onde verificam a perspetiva dos profissionais de saúde e dos utentes e familiares, a formação nesta área e o desenvolvimento de políticas e guidelines sobre a presença de familiares em situações de reanimação. Lowry (2012) desenvolveu um estudo onde descreve os benefícios dos familiares estarem presentes durante a reanimação, usando as perceções dos enfermeiros que trabalham num serviço de urgência onde se encontra estabelecido um protocolo de presença de familiares durante situações de reanimação.

Questão de Investigação Sabendo que este tema merece ser estudado, formulou-se a seguinte questão de investigação: Qual a opinião dos enfermeiros e médicos que trabalham na emergência pré-hospitalar sobre a presença de familiares durante situações de reanimação de adultos?

Autores: Enf. Marco Job Batista, SMI HGO Enf. Mário Santos, VMER Amadora Enf. Nelson Santos, UCI HFF Dr. Nuno Gaibino, VMER Santa Maria Enf. Pedro Caldeira, VMER Cascais Enf. Tiago Amaral, VMER São José

Referências Amaral, T.A.; Batista, M.J.; Vasconcelos, P.; Isidro, M.; Caldeira, P. (2016). Presence of Family in Prehospital Resuscitation: The Nurses Opinion. PreHospen Conference, Boras, Sweden. Disponível em https://www.research gate.net/ publicati on / 297920508_PRESENCE_OF_FAMILY _IN_ RESUSCITATION_IN_PREHOSPITAL_The_Nurses%27_opinion Field, J.M. Hazinski, M.F., Sayre, M.R., Chameides, L., Schexnayder, S.M., Hemphill, R, Hoek, T.L. (2010). Part 1: Executive summary: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation Journal of the American Heart Association, 122(18, Suppl.3, S640-s656.) Flanders, S.A., & Strasen, J.H. (2014). Review of evidence about family presence during resuscitation. Critical Care Nursing Clinics of North America, 26(4), 86-88. Sá, F.G., Botelho, M.R. & Henriques, M.A. (2015). Cuidar da família da pessoa em situaçãoo crítica: A experiência do enfermeiro. Pensar Enfermagem, 19(1), 32-46. Job, M.; Vasconcelos, P.; Miranda, R.; Amaral, T.; Geraldes, J.; Fernandes, A.P. (2017). Presença de familiares durante situações de emergência: a opinião dos enfermeiros do serviço de urgência de adultos. Revista de Enfermagem Referência. Série IV - n.º 13, 83-92. Disponível em https:// www.researchgate.net/ publication /317595634 _Family_presence _during_emergency_situations_the_opinion_of_nurses_in_the_adult_em ergency_department Lowry , E. (2012). “It’s Just what we do”: A qualitative study of emergency nurses working with weel-established family presence protocolo. Journal of Emergency Nursing, 38(4), 329-334.

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ÉTICA E DEONTOLOGIA

“Comunicação de más notícias em ambiente pré-hospitalar” Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

maior das prioridades do Profissional de Emergência Médica (PEM) é salvar uma vida, evitar um dano maior, numa corrida vertiginosa contra o tempo. Isso implica possivelmente, uma menor disponibilidade atencional para esta matéria de cariz comportamental, com efeitos decorrentes na eficácia da sua intervenção. Os cenários onde ocorrem sistematicamente emergências médicas pré-hospitalares são diversos e com nuances qualitativas, mais que suficientes para que a atuação requeira um ajuste personalizado face ao cenário que ocorre, sem respostas pré-determinadas estanques. Assim, importa caracterizar o “teatro de emergência”, quem são os intervenientes, qual o estado de saúde evidenciado e gravidade da situação, qual a perceção que o vitimado evidencia perante a situação (eventual desajuste emocional), bem como a produtividade de manter envolvidos no processo de socorro outros participantes, que possam estar presentes.

A autorregulação emocional do PEM face ao evento, adquire igualmente, especial relevo. O enfoque, deverá incidir sobretudo na gestão da ocorrência, visando a melhor prestação e performance possível. Importa pois que o PEM procure ter uma noção tão realista quanto possível do grau de empatia e de assertividade que consegue evidenciar em termos profissionais em situações de stresse, como é o caso. No que toca à transmissão de más notícias, numa situação de crise, pouco poderá alterar o ocorrido, o mesmo, é já passado. O ganho poderá então residir na promoção do melhor ajuste e adaptação face a uma nova realidade repentinamente emergente. Num cenário de crise, o mais provável é a vítima apresentar desajuste emocional (o que é compreensível e importa respeitar), requerer ajuda e suporte social (empatia e afecto de algum ente querido) e essa não seja a conjectura ideal para a transmissão de notícias de difícil assimilação.

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LEGISLAÇÃO O foco tenderá a ser o mais positivo e construtivo possível, na recuperação e confrontação psicológica do vitimado face à situação ocorrida, seguindo uma máxima de contenção e confirmação posterior (importa pois apurar os factos de forma clara, evitando precipitações que geram um agravar do cenário, desnecessárias), transmitindo apenas e só, o que acreditamos ser passível de ser promotor de uma mais eficaz regulação psicológica por parte do vitimado, contribuindo para a confrontação psicológica (cope) face ao sucedido, tanto quanto necessário e possível. A ineficácia comunicacional poderá ser verdadeiramente perniciosa (Baptista, 2012), para o desempenho do PEM. Eventualmente, induzindo comportamentos disruptivos ou inibindo o vitimado. É importante permitir que o vitimado possa verbalizar sentimentos e/ou razões do incidente, que poderão ser eficazes no alivio do sofrimento psicológico, no momento.

“transmitindo apenas e só, o que acreditamos ser passível de ser promotor de uma mais eficaz regulação psicológica por parte do vitimado, contribuindo para a confrontação psicológica (cope) face ao sucedido, tanto quanto necessário e possível.“ Resumidamente, perceber a situação, acedendo à perspetiva e sentimentos do vitimado, evidenciando compreensão, é fundamental como advogam os autores na sua definição de empatia (Coulehan J., Platt F., Egener B., Frankel R., Lin C., Lown B. e Salazar W.,2001). A saúde não é apenas física, mas igualmente psicológica. Numa situação de emergência é implícita a necessidade do PEM, procurar contribuir para o restabelecimento de homeostasia emocional da vítima, até porque neste tipo de situação a probabilidade de o vitimado evidenciar descompensação psicológica é elevada. Logo, quando é alcançado sucesso neste domínio por parte do PEM, a sua majoração pessoal face à sua intervenção é percecionada positivamente, contribuindo de forma inerente para a sua perceção de “dever cumprido” e tranquilidade.

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A incorporação de profissionais de Psicologia, especializados em gestão de situações de crise e catástrofe, nas equipas de intervenção médica de emergência poderia revestir-se de uma mais-valia enorme, em contexto real de ação. A Ordem dos Psicólogos Portugueses tem vindo a fazer um trabalho bastante significativo nestes domínios de atuação, que importa estrategicamente equacionar com seriedade e rigor.

O mesmo possibilitaria libertar os PEM para aquilo em que estão consolidadamente treinados e preparados, aliviando-os de uma tarefa difícil, árdua e inglória (com possíveis custos elevados para os PEM – Desgaste emocional, frustração e degradação da autoestima e autoeficácia), que é tentar dominar com a mesma eficácia dois campos de intervenção que, apesar de interligados, carecem de mútua atenção. Não sendo o mesmo possível, o mínimo requerido aponta para que os PEM frequentem programas formativos, que alicercem a suas capacidades no domínio da assertividade, empatia e regulação emocional (introjetada e face à ação do outro).

Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

goncalo@optimizeconsultors.com

Bibliografia Baptista, S. (2012).A empatia na intersubjectividade da relação clínica. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 28 (3): 224-226. Coulehan, J. L.; Platt, F.W.; Egener, B.; Frankel, R.; Lin, C.T.; Lown, B. & Salazar,W. (2001). Let me see if I have this right…: words that help build empathy. Ann Intern Med, 135 (3): 221-227.

Algumas recomendações são vitais nesta matéria, para memória futura.

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LEGISLAÇÃO

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“Quando a religião limita a ressuscitação” Ana Agostinho1, Isa Orge2 1

Enfermeira VMER (Faro e Albufeira) 2

Advogada

Desde os tempos mais remotos que religião e medicina surgem

núncia a meios extraordinários ou desproporcionais não equivale

relacionadas. Tratando ambas de enfermidades - uma do corpo e

aos suicídios ou à eutanásia; exprime, antes, a aceitação da condi-

outra da mente – foram inicialmente exercidas primordialmente

ção humana diante da morte”. Na declaração, de 5 de maio de

por Sacerdotes e os cuidados assegurados pelas Ordens Religiosa,

1980, da Congregação para a Doutrina da Fé, é referido que: “É

mas à medida que a medicina se foi desenvolvendo foi-se dissociando da esfera religiosa, e a nortear-se por princípios de racionalidade

lícito interromper a aplicação de meios desproporcionais quando os resultados não correspondem aos esforços aplicados”.

e científicos, regulada por normas fixadoras de direitos e deveres para quem estiver habilitado a exercê-la.

Embora autónomas e independentes, cada uma com as suas premissas norteadoras, mantêm o mesmo propósito de eliminar ou

Contudo, as religiões, continuam a desempenhar um papel preponderante na vida de muitas pessoas, sobretudo nas situações de

aliviar o sofrimento de quem a elas recorre, contudo, este relacionamento que deveria ser sempre de complemento (o corpo e a

sofrimento. Em todas as religiões a vida é sagrada.

mente), surge por vezes como conflito, conflito moral e jurídico.

Para os budistas a vida é um bem precioso mas não divino. A morte

Um dos conflitos com que se deparam os profissionais de saúde no

é inevitável, pelo que a vida deve seguir o seu percurso natural. A

seu dia-a-dia é a objecção aos tratamentos que envolvem transfu-

utilização de medicação com o fim de aliviar o sofrimento é permiti-

sões de sangue e derivados, por motivos religiosos, quando em prol

da mesmo que conduza a morte, no entanto, a pessoa deve manter -se o mais lúcida possível no momento da sua morte, razão pela

do doente precisam de praticar um acto médico.

qual o budismo não defende a manutenção da pessoa sob sedação quando não há possibilidade de recuperação, nem os transplantes, uma vez que a união entre corpo e alma continua para além da morte.

Dita a Lei da Liberdade Religiosa (1) no seu artigo 1º: “A liberdade de consciência, de religião e de culto é inviolável e garantida a todos em conformidade com a Constituição, a Declaração Universal dos Direitos do Homem, o direito internacional aplicável e a presente lei.” (sublinhado nosso)

Para os islamitas a vida humana é sagrada e tudo deve ser feito para a preservar e ao corpo, pelo que este não deve ser mutilado (por ex.: com transplantes). O médico é visto como um instrumento de Deus para salvar pessoas, pelo que não a pode tirar a ninguém mas também não a deve prolongar a todo o custo.

Reza também a Carta dos Direitos e Deveres dos Utentes dos Serviços de Saúde (2): “O utente tem direito ao respeito pelas suas convicções culturais, filosóficas e religiosas” bem como “… a dar ou recusar o seu consentimento à prestação dos cuidados de saúde. Podendo revogar a qualquer momento, o consentimento anterior-

No caso dos Judeus, a morte não deve ser apressada e a pessoa deve receber todos os tratamentos de que necessita. O médico não deve apressar a morte mas o que deve ser preservado é a vida, não a agonia.

mente dado”. A par, consagra a Constituição da República Portuguesa (3) no seu artigo 24ª que: “a vida humana é inviolável”,” e o Regulamento de

Os hindús consideram como boa morte a que ocorre no tempo

Deontologia Médica (4), sob a epígrafe “o médico ao serviço do doente”, no seu artigo 5º, que: “O médico que aceite o encargo ou

astrológico certo, na pessoa idosa, sendo a morte súbita considera-

tenha o dever de atender um doente obriga-se à prestação dos

da má. Não valorizam a vida mantida artificialmente.

melhores cuidados ao seu alcance, agindo sempre com correção e

Para os cristãos, a eutanásia é condenada, no entanto a vida não deve ser preservada a todo o custo, causando sofrimento e agonia. Suspender tratamentos que não ofereçam cura e causam dor e sofrimento poderá ser correto. João Paulo II, na Encíclica Evangelium Vitae (1995), relatou: “Quando a morte se anuncia iminente e inevitável, pode-se em consciência renunciar à vida, sem, contudo, interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes (...). A re-

delicadeza, no intuito de promover ou restituir a saúde, conservar a vida e a sua qualidade, suavizar os sofrimentos, nomeadamente nos doentes sem esperança de cura ou em fase terminal, no pleno respeito pela dignidade do ser humano.” (sublinhado nosso) No que concerne aos Serviços de Emergência Médica (INEM), a Carta dos Deveres e Direitos do Utente do INEM (5), estipula no seu ponto 1: que os utentes têm direito a uma: “Pronta e correcta prestação de cuidados de saúde no local da ocorrência e transporte assistido para o hospital adequado.” Salvaguardando no seu ponto

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LEGISLAÇÃO 9, o direito dos utentes a: “Dar ou recusar o seu consentimento antes de qualquer procedimento de assistência médica, salvo quando esteja em causa a defesa da saúde pública” (sublinhados nossos) Um dos princípios Básicos da Bioética, bem patente na prática da Medicina é o PRINCÍPIO DE BENEFICIÊNCIA, e está expresso no Juramento pelos médicos – Juramento de Hipócrates – e reza assim: “Usarei o tratamento para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o utilizarei para prejudicá-

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Excecionam-se as situações em que - embora haja indicação médica para tratamento ou administração de sangue ou seus derivados não haja no momento perigo de vida ou prevenção de dano grave para a saúde, nas quais, perante a recusa dos representantes legais justificada por uma autonomia e convicção que é pessoal e intransmissível, no sentido de salvaguardar os interesses e defender o doente, deverá recorrer-se às instâncias judiciais.

los” (sublinhado nosso) Outro dos Princípios basilares é o PRINCIPIO DA AUTONOMIA OU DA LIBERDADE, e que consiste no respeito pelas escolhas e decisões tomadas pelos doentes, conscientes e com capacidade para as po-

Referências bibliográficas: Kovács, MJ. Bioética nas questões da vida e da morte. Psicologia USP, 2003, 14(2), 115167 disponível em http://www.scielo.br/pdf/pusp/v14n2/a08v14n2.pdf

derem tomar, após devidamente esclarecidos. Princípios importantes que devem ser sempre respeitados mas que

em determinadas situações - como no caso aqui em apreço - podem entrar em conflito. Assim, numa situação de recusa de tratamento por convicção religiosa versus a vida do doente, há que ter sempre em atenção o seguinte: Impende sobre o profissional de saúde o esclarecimento pleno e inequívoco dos tratamentos ou substâncias a administrar bem como os seus benefícios e as consequências da sua não efetivação ou

Kovács MJ. Morte e desenvolvimento humano. 5ª ed. São Paulo: Casa do psicólogo; 2013. p.195-211 Pazin-Filho A. Morte: considerações para a prática médica. Medicina (Ribeirão Preto). 2005; 38(1):20-5. Disponível em http://revista.fmrp.usp.br/2005/vol38n1/2_morte _consideracoes_pratica_medica.pdf Xavier MS; Miziara CSMG; Miziara ID. Terminalidade da vida: questões éticas e religiosas sobre a ortotanásia. Saúde, Ética & Justiça. 2014;19(1);26-34. Disponível em https://www.revistas.usp.br/sej/article/viewFile/97135/96202

(1) Lei n.º 16/2001 de 22 de Junho, na sua última redação (Lei n.º 66-B/2012 de 31/12, disponível em: http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=806&tabe la=leis

administração, devendo a final certificar-se de que o doente está na posse das suas plenas capacidades cognitivas e ficou plenamente esclarecido.

(2) Lei n.º 15/2014 de 25 de Agosto, na sua última redação (DL 44/2017 de 20/04), disponível em:http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php? artigo_id=2292A0027&nid=2292&tabela=leis&pagina=1&ficha=1&nversao

Nesta caso a vontade do doente tem que ser respeitada. Porque

(3) Decreto de 10 de Abril de 1976, na sua última redação (Lei n.º 1/2005 de 12.08) disponível em:http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_busca_assunto_diploma.php? buscajur=religi%E3o&artigo_id=&pagina=1&ficha=1&nid=4&tabela=leis&diplomas =

havendo recusa de uma indicação médica, tal trará em princípio consequências contrárias à recuperação do doente, e para salvaguarda do profissional tal recusa deverá constar de documento escrito e assinado pelo doente. Embora podendo haver nestas situações de recusa por convicções religiosas, uma manifestação antecipada da vontade, tal situação não dispensa a necessidade do esclarecimento perante a situação em concreto, tendo que a decisão ser prestada no momento em que se verifica a necessidade da intervenção médica. No que concerne a situações de extrema urgência com perigo de vida, não estando o doente em condições de manifestar o seu consentimento, prevalece o dever do profissional de saúde, de tudo

(4), Regulamento 707/2016 de 21 de Julho, disponível em: http://www.pgdlisboa.pt/ leis/lei_mostra_articulado.php?nid=2649&tabela=leis&ficha=1&pagina=1 (5) Carta dos Direitos e Deveres do Utente do INEM, disponível em: http// www.inem.pt/wp-content/uploads/2017/06/01.2-Direitos-e-Deveres-do-Utente-doINEM

J.A. Esperança, Ética, Deontologia e Direito Médico, Lidel - Edições Técnicas, Lda., 2013. Relatório-Parecer sobre a objecção ao uso de sangue e derivados para fins terapêuticos por motivos religiosos, CNECV, 2005, disponível em: http://www.cnecv.pt/admin/files/ data/docs/1273054505_P046_RelatorioTestemunhasJeova.pdf Parecer n.º 46 do CNECV, 2005, disponível em: http://www.cnecv.pt/admin/files/ data/docs/1273054487_P046_ParecerTestemunhasJeova.pdf

fazer para salvar a sua vida ou prevenir as sequelas. O mesmo se aplica no caso dos doentes interditos ou com anomalia psíquica e dos menores de idade, pois não tendo ou não tendo ainda o discernimento ou a maturidade necessária para poder tomar a decisão de aceitar ou recusar o tratamento ou administração de sangue ou seus derivados e em que não tendo sido obtido o consentimento por parte dos seus representantes legais, é justificada a intervenção do profissional de saúde quando está em causa perigo de vida ou a prevenção de sequelas.

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CASO CLÍNICO

“PCR em local público” Christian Chauvin Rui Osório

ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR Descrição: O nosso caso clínico desta edição inicia-se com a ativação da VMER de Albufeira , pelas 14.35, devido a uma paragem cardiorrespiratória (PCR) de uma vítima de sexo feminino, de 58 anos, num estabelecimento comercial em Albufeira. Na equipa da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) estavam de serviço os operacionais Vasco Monteiro (Enfº.) e Christian Chauvin (Dr.)

À chegada da VMER ao local, já estavam presentes os meios IPAlbufeira 2 e Moto Albufeira em manobras de suporte básico de vida (SBV) com disfibrilhador automático externo (DAE), que deram continuidade às manobras de SBV iniciadas previamente por populares no local. Junto ao local encontrava-se um número elevado de pessoas, inclusive familiares da vítima, circunstância que causou dificuldades acentuadas de atuação pelas equipas de emergência. Após um choque inicial do DAE, foram executados 2 minutos de compressões torácicas externas com insuflações por máscara e Ambu. Foi então dado a indicação de desligar o DAE para ser substituído pelo Lifepack 12,e iniciouse o protocolo de suporte avançado de vida (SAV) com a equipa da VMER de Albufeira.

A vítima apresentava-se inicialmente com midríase fixa. Foi verificado através do traçado electrocardiográfico a presença de fibrilhação Ventricular. No dercurso das manobras SAV foram administrados adrenalina e amiodarona. Após 12 min de SAV, durante o qual foram administrados 4 choques, a vítima reverteu para um ritmo cardíaco compatível com pulso, (fibrilhação auricular com resposta lenta), pulso periférico com frequência cardíaca (FC) de 52/min e tensão arterial (TA) de 130/100 mmHg, saturação de oxigénio periférico (SpO2) de 96% e glicemia capilar de 104mg/dl. A seguir surgiu um episódio de bradicardia com frequência de 35/min, motivo pelo qual foi administrado 0.5mg de atropina. A nova avaliação de parâmetros vitais revelou uma FC de 86/min com TA de 121/86mmHg. Perante um cenário de recuperação de PCR, foram prestados os cuidados pós-reanimação e iniciadas medidas de preparação e execução do transporte da vítima para o Hospital de Faro com acompanhamento da equipa da VMER. Durante o transporte a vítima apresentou estabilidade hemodinâmica, sem intercorrências de disritmias. Observou-se reversão da midríase fixa e subida da Escala de Glasgow de 3 para 6. [Foi efetuada sedação e curarização]. À chegada ao CHUA Faro, a vítima foi entregue na Sala de Diretos, hemodinamicamente estável.

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“PCR em local público”

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Discussão:

Exemplo:

Na área de Emergência Médica pré-hospitalar, as situações de PCR representam um dos maiores desafios para todos os elementos envolvidos na chamada cadeia de sobrevivência e no Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), devido ao elevado nível de stress emocional e físico que estas impõem.

No caso concreto houve elementos da equipa de segurança do próprio supermercado que ajudaram a controlar as pessoas presentes com comportamentos menos adequados. Houve também uma pessoa da área de saúde que assistiu na recolha de informações clínicas junto com os familiares.

O caso clínico apresentado é um exemplo primordial da capacidade de salvar uma vida humana, se todos os elementos funcionarem em conjunto.

ABORDAGEM INTRA-HOSPITALAR

A PCR foi presenciada por populares, que devido a competências que possuíam, imediatamente iniciaram manobras de Suporte Básico de Vida. Em momento nenhum houve quebra desta cadeia de sobrevivência. Assim foi possível manter uma circulação sanguínea nos órgãos nobres, até a chegada dos meios diferenciados, que eventualmente conseguiram corrigir os factores que levaram à existência da PCR.

Pontos chaves: - Um dos factores mais importantes na actuação das equipas de Emergência Médica em ambientes difíceis e ou agressivos, é a coordenação e atribuição eficaz de funções e tarefas pelo chefe de equipa ou coordenador local. - Apresentar a estratégia de actuação com competência, transmitir calma e criar motivação, são pontos chaves para o sucesso de toda a equipa. - Incluir pessoas presentes no cenário que, pelas funções que desempenham no local, ou competências que apresentam, pode também ajudar a melhorar as condições físicas e emocionais existentes.

À chegada à sala de emergência foi imediatamente pedida observação pelo serviço de cardiologia. Os electrocardiogramas (ECG) realizados à entrada revelavam Fibrilhação Auricular (FA) em ritmo próprio, com vários “spikes” de marca-passo não conduzidos, aplanamento de ST-T, e T’s negativas em DIII e aVF. Analiticamente de referenciar o valor sanguíneo de potássio 3,1. Realizou-se angio-TC torácico que excluiu tromboembolismo (TEP). O Ecocardiograma sumário relevou função ventricular ligeiramente deprimida por hipocinesia em todos os segmentos apicais, segmentos medianos do septo interventricular e paredes anteriores. Foi contactado o serviço de hemodinâmica. Decidiu-se a não-realização de cateterismo cardíaco emergente uma vez que o prognóstico da doente seria essencialmente determinado pelo estado neurológico. Diagnóstico sumário à admissão: PCR em ritmo desfibrilhavel, de causa a esclarecer (possível SCA sem supra de ST). Durante o internamento a doente apresentou intercorrências infecciosas e hemorrágicas (hemorragia digestiva baixa) pelo que não ficou hipocoagulada até realização de colonoscopia.

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CASO CLÍNICO

Apresentou melhoria significativa do estado neurológico, e foi capaz de demonstrar capacidade de deambulação com apoio de andarilho. Teve alta clínica referenciada à consulta de doenças coronários para eventual realização de angiografia, e encaminhamento para consulta de Medicina Física e Reabilitação. Pontos-chave: 1- O enfarte agudo do miocárdio (EAM) associado a PCR pode apresentar complicações agudas de funcionalidade do miocárdio (rutura da parede livre do ventrículo ou do septo intraventricular e insuficiência mitral aguda) e de condução eléctrica (ritmo idioventricular acelerado, fibrilhação auricular, ventricular ou taquicardia ventricular). 2- É muito importante existir uma boa coordenação entre o pré-hospitalar e as unidades hospitalares. - o ECG deverá ser realizado nos primeiros 10 minutos de contacto com o doente, e se ocorrer o diagnóstico de EAM com supra de ST o doente deverá ser encaminhado para uma unidade de hemodinâmica nos primeiros 90120 min. - Caso não seja possível, a fibrinólise poderá estar indicada. Sendo que a angiografia coronária poderá ser feita nas primeiras 12 horas

3- A decisão de realizar ou não uma angiografia coronária deveria considerar fatores associados a um prognóstico neurológico reservado. Situações pré-hospitalares desfavoráveis são: -PCR não testemunhada -Demora na chegada de uma equipa de reanimação pré-hospitalar sem suporte básico de vida durante mais do que 10 min -Presença inicial de ritmos não desfibrilháveis -Mais de 20 minutos de suporte avançado de vida sem recuperação de circulação espontânea.

Estes factores sugerem uma probabilidade baixa de recuperação neurológica, e assim podem influenciar a tomada de decisão contra uma estratégia invasiva de angiografia.

Referências Bibliográficas: Borja Ibanez et all. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, ehx393

- Devido à grande prevalência de oclusões coronárias e às potenciais dificuldades em interpretar o ECG em doentes pós-PCR, a angiografia coronária urgente (nos primeiros 120 min) poderá ser considerada. - Em doentes sem elevação do segmento ST, é necessária uma rápida avaliação no serviço de emergência ou UCIC para excluir causas não coronárias, inclusive a realização de um ecocardiograma urgente.

Editores: Christian D. Chauvin Médico VMER Rui Osório Médico VMER

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CIÊNCIA E PENSAMENTO CREATIVO

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CUIDAR DE NÓS

Nutrição As Melhores Práticas para os profissionais de Emergência

história dos alimentos e da alimentação tem sido paralela à história da Humanidade. A influência da alimentação na saúde dos indivíduos sempre foi reconhecida pela maioria das culturas. A alimentação é um dos factores do meio ambiente que maior influência vai ter sobre a saúde, sem esta a vida seria impossível, contudo se esta for incorrecta, quer por excessos quer por carências, o funcionamento do organismo sofrerá alterações. Hoje em dia a alimentação e, em particular, como ter uma Alimentação Saudável é um tema de muito interesse. Os avanços na área da alimentação e nutrição, permitiram nas últimas décadas, revelar a importância que tem a alimentação equilibrada como uma das melhores vias de promoção da saúde, e do bem-estar físico e emocional. A descoberta dos nutrientes e as suas funções no organismo, permitiram o conhecimento de muitas das propriedades dos alimentos, que muitas das vezes se consumiam apenas com base na sabedoria popular. Na actualidade, as investigações na área da alimentação, centram-se não só no consumo de energia e dos nutrientes (proteínas, gorduras, hidratos de carbono, vitaminas, minerais e água), mas também noutros componentes nutritivos dos alimentos com efeitos protectores, nomeadamente a fibra e os antioxidantes naturais, presentes fundamentalmente nos hortícolas e nas frutas.

Uma alimentação saudável tem como características fundamentais ser variada e adequada às necessidades individuais no que diz respeito ao fornecimento de energia e nutrientes essenciais. Esta pressupõe a ingestão adequada de energia na forma de macro nutrientes, bem como a ingestão ade-

quada de nutrientes essenciais, que incluem vitaminas, oligoelementos, minerais e água. As necessidades individuais de nutrientes estão directamente relacionadas com as necessidades de energia, idade, sexo, peso, altura e actividade física e profissional e, por esta razão, variam de pessoa para pessoa. A Roda dos Alimentos apresenta-se como um guia para a escolha alimentar diária, e que permite informar sobre os aspectos básicos da alimentação. Os alimentos incluídos na roda dos alimentos estão associados nos vários grupos em que esta se divide, de acordo com as suas afinidades nutricionais. Os hábitos alimentares e a actividade física são importantes para o bem estar e a saúde em geral.

Boas escolhas alimentares e a prática regular de actividade física podem ter um papel preponderante na prevenção de determinadas doenças e na promoção da saúde.

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Nutrição—As melhores práticas para os profissionais de Emergência

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Figura 1 - Roda dos Alimentos Adaptado Direcção Geral de Saúde, 2005

Para a prática de uma alimentação saudável é necessário que todos os dias sejam ingeridos um ou mais alimentos de cada um destes grupos para termos os nutrientes que necessitamos. Não obstante estas normas fundamentais, uma alimentação saudável tem de obedecer não só à qualidade, quantidade e variedade de alimentos consumidos, mas também ao seu modo de confecção. A escolha criteriosa de alimentos (saborosos, nutritivos, variados e seguros microbiologicamente e quimicamente) e as suas respectivas combinações, modos de confecção e seu consumo (repartido ao longo do dia), em quantidades adequadas às necessidades biológicas de cada indivíduo, nas diferentes etapas da vida e actividades, são indispensáveis a uma alimentação saudável. Acredita-se que a dieta se comporta como um factor de risco para o desenvolvimento de várias doenças, incluindo a dia-

betes, e vários estudos têm demonstrado que o padrão de ingestão alimentar desempenha um papel importante na prevenção das doenças cardiovasculares.

Estratégias para uma vida mais saudável - Variar as escolhas alimentares. - Planear a ida às compras, idealmente após uma refeição, esta promove a selecção de melhores escolhas alimentares. - Procurar fazer uma leitura atenta dos rótulos dos alimentos. Comparar as várias ofertas, e optar por alimentos em que o açúcar, a gordura e o sal não aparecem no primeiro lugar da lista de ingredientes. - Não ficar muitas horas sem comer, evitando intervalos superiores a 3h. - Comer devagar e mastigar bem os alimentos. - Aumentar o consumo de produtos hortícolas, consumindoos diariamente ao almoço e jantar, através de sopas, saladas ou como acompanhamento da refeição de prato. - O consumo diário de fruta fresca é fundamental numa alimentação equilibrada, opte pela fruta fresca da época, coma pelo menos 3 -4 peças por dia.- Preferir o consumo de cereais mais escuros, de mistura ou integrais, caso do pão, cereais de pequeno-almoço, arroz ou massas. PÁGINA

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CUIDAR DE NÓS

- Reduzir o consumo de açúcar e de alimentos açucarados. - Optar por azeite, quer para cozinhar ou temperar, mas com controlo. - Reduzir o consumo de gorduras saturadas, tais como as carnes gordas, os produtos de charcutaria/salsicharia, as natas e a manteiga. - Comer mais vezes peixe, de preferência gordo.

- Ao optar por carne, privilegiar as carnes brancas (ex: frango, peru, coelho). - Diminuir o consumo de sal, e utilizar mais vezes ervas aromáticas. - Preferir as confecções simples: cozidos, a vapor, grelhados, assados e estufados, em cru. - A água, deve ser bebida de eleição. - Moderar o consumo de bebidas alcoólicas, de sumos e refrigerantes. - Manter um peso equilibrado.

- Praticar actividade física.

Escolhas Alimentares | Local de Trabalho A alimentação é um processo de escolha de alimentos, resultado de experiências, preferências, disponibilidades e aprendizagem que individualmente realizamos. Esta é influenciada pelos produtos que se obtêm do meio ambiente e a disposição destes, e está ainda dependente de factores físicos, económicos e políticos, que se conjugam com factores culturais, religiosos, sociais e psicológicos. Todo o envolvimento social e cultural de um indivíduo influencia o seu comportamento alimentar, tendo o núcleo familiar, principalmente durante a infância e adolescência, um papel fundamental. As alterações nas estruturas familiares e na ocupação laboral, tem sido factores de mudança de hábitos alimentares, uma vez que cada vez mais parte do tempo é passado no local de trabalho, pelo que as questões relacionadas com a disponibilidade da oferta de alimentos nesse mesmo espaço ou no circundante, as crenças e hábitos dos pares, são fortes determinantes da escolha alimentar, sendo por isso o local de trabalho, importante na génese das práticas alimentares.

Apesar de toda a informação disponível sobre alimentação e a sua relação com a saúde, os profissionais de saúde e em especial os de emergência, podem constituir um grupo de

risco, uma vez que as características do seu trabalho são entre outros, cada vez mais promotores de inadequados estilos de vida, devido às condições em que este decorre (maiores níveis de stress, aumento do número de horas de trabalho e irregularidade de horários). Alguns estudos têm demonstrado que profissionais de saúde que realizam turnos têm um maior risco e incidência de doenças cardiovasculares, bem como de diabetes e neoplasias. Na génese destas patologias podem estar hábitos alimentares desadequados, associados ao trabalho por turnos, e a não existência de uma actividade física regular.

.Estratégias alimentares para uma alimentação saudável no local de trabalho A promoção da saúde no local de trabalho tem-se focado, sobretudo, em promover a saúde no trabalhador através da redução de comportamentos considerados de risco, tais como os hábitos tabágicos, utilização de substância ilícitas, estilo de vida sedentário, maus hábitos alimentares, factores precipitantes de stress e reacções a este, entre outros comportamentos de saúde preventivos. Através do local de trabalho torna-se possível influenciar os comportamentos de saúde a dois níveis: directamente através de esforços na educação para a saúde, aumentando a disponibilidade de alimentos saudáveis e oportunidades para a prática de actividade física ou indirectamente através de suporte e normativas sociais que promovam comportamentos de saúde saudáveis. O local de trabalho tem sido internacionalmente reconhecido como o cenário apropriado para promover a saúde. Os Hospitais e os Centros de Saúde, enquanto organizações, representam locais onde é possível protagonizar a acção para a mudança face a um quadro desfavorável. Ainda que seja um espaço considerado privilegiado, pólo de conhecimento, torna-se necessário articular e promover a integração das acções, nos diferentes actores sociais, para atingir progressos efectivos com evidência clara na melhoria da qualidade de vida. Recentemente em Portugal, tornou-se obrigatório que as máquinas de venda automática de alimentos, colocadas nos centros de saúde, hospitais e unidades locais de saúde, não podiam ter à venda produtos prejudiciais à saúde. “...Quem “...Quem quiser compreender a medicina deve...observar como os homens vivem, o que comem e o que bebem, se fazem exercício ou se são preguiçosos e engordam...” engordam...” Hipócrates in Sobre ares, águas e lugares

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Nutrição—As melhores práticas para os profissionais de Emergência A nutrição deve ser um factor de saúde a considerar no local de trabalho, uma vez que um bom desempenho profissional exige um aporte nutricional adequado. Garantir uma alimentação equilibrada no local onde inevitavelmente os indivíduos passam a terça ou quarta parte do seu dia parece óbvio, induzindo seguramente melhoria na prestação dos serviços e na qualidade de vida. Ao longo do dia são várias as situações que podem condicionar as escolhas alimentares, nomeadamente a permanência no mesmo local por um longo período de tempo, a proximidade das máquinas de vending, ou mesmo o trabalho nocturno que se sabe contribuir para escolhas alimentares menos equilibradas.

Motivos para adoptar um comportamento alimentar saudável no trabalho? Porque é um local onde passa cerca de 1/3 do dia, e onde realiza no mínimo 2 ou mais refeições; Porque quem pratica uma alimentação equilibrada e variada tem maior facilidade em controlar os níveis de stress e ansiedade; Porque influencia de forma positiva, o bem-estar, a autoestima e ajuda no combate à sensação de fadiga; Porque aliado a um estilo de vida saudável, contribui para a manutenção do peso adequado, redução do risco de mortalidade por doença cardiovascular e mesmo alguns tipos de neoplasias.

Patrícia Almeida Nunes

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O que pode fazer para melhorar o comportamento alimentar no trabalho? - Faça várias refeições ao longo dia, evitando jejuns superiores a 3h. Ao pequeno-almoço ou ao lanche Dê preferência ao consumo de pão (mistura ou escuro), em detrimento de produtos ricos em gordura, açúcar e de elevada densidade energética, tais como: bolos, croissants, merendas, salgados ou folhados. Se optar por bolachas, escolha as com baixo teor de gordura e açúcar. Se optar por cereais, escolha os mais “simples”, ricos em fibras, mas com baixo teor de açúcar e gordura. Minimize o consumo de sumos e evite a adição de açúcar aos cafés e/ou chás. Nas refeições intercalares, opte pelo consumo de fruta fresca ou por lacticínios, de preferência com baixo teor de gordura. Nos iogurtes dê especial atenção à presença de grandes quantidades de açúcar. Ao almoço ou ao jantar Inicie as suas refeições com uma sopa à base de hortícolas. Esta permite controlar a ingestão das quantidades do segundo prato, promovendo para além da saciedade, um bom aporte de vitaminas, minerais e fibras. Escolha pratos de confecção simples, como os grelhados, cozidos, estufados e assados sem molho. Evite consumir fritos mais do que uma vez por semana!

NUTRICIONISTA

patriciaalmeidanunes.nutricao@gmail.com

Privilegie o consumo de peixe. Reforce o seu prato com salada sem cair na tentação de adicionar maionese ou outros molhos. Dê preferência ao tempero com azeite e evite o sal em excesso.

Bibliografia Almeida, M. V. and C. Afonso (1997). Princípios Básicos de Alimentação e Nutrição, Universidade Aberta DGS. (2005). "Nova Roda dos Alimentos." WHO (2000). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. Geneva. Nº 894. Viana, V. (2002). "Psicologia, saúde e nutrição: contributo para o estudo do comportamento alimentar." Análise Psicológica 4(XX): 611-24.

Não abuse das gorduras. Tome nota: 1 colher de sopa de azeite fornece em média 90 calorias, pelo que moderação é a palavra-chave. Como sobremesa, opte sempre por fruta fresca no final da refeição, ou leve-a consigo e coma-a duas horas depois. Mesmo no bar, opte por comer sopa, e evite quiches e salgados.

Geliebter, A., M. E. Gluck, et al. (2000). "Work-shift period and weight change." Nutrition 16(1): 27-9.

A água deve ser a bebida de eleição. Evite o consumo de sumos ou refrigerantes com ou sem gás. Use uma garrafa para dosear a quantidade que vai bebendo ao longo do dia!

Persson, M. and J. Martensson (2006). "Situations influencing habits in diet and exercise among nurses working night shift." J Nurs Manag 14(5): 414-23.

Seja activo! A actividade física espontânea também é importante, por exemplo, utilize mais vezes as escadas!

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No final dos anos 80 a taxa de mortalidade dos doentes com hemorragia grave, em contexto de trauma major (doentes com um valor igual ou superior a 16 no Injury Severity Score), rondava os 80%. Nessa altura as estratégias pré-hospitalares standard of care compreendiam: (1) 2 acessos endovenosos de largo calibre e (2) administração agressiva de cristalóides. Esta estratégia de ressuscitação continua a ser promovida no curso de Advanced Trauma Life Support (ATLS), que consiste numa referência internacional de abordagem ao trauma. A sua última revisão foi feita em 2013. Como resultado, nos últimos 30 anos, a ressuscitação inicial dos doentes com trauma mudou muito pouco, e na presença de hemorragia significativa a taxa de mortalidade continuou superior a 50%.

Nos últimos anos vimos uma mudança no paradigma da ressuscitação precoce em trauma com ênfase numa ressuscitação balanceada, também denominada de damage-control. Esta compreende: 1. Rácios de unidades de concentrados eritrocitários (UCE), plasma e plaquetas que se assemelhem ao sangue; 2.

Restrição na administração de cristalóides isotónicos antes da abordagem cirúrgica, visto que a administração excessiva aumenta a coagulopatia por diluição, contribuiu para a acidé-

mia e agrava a hipotermia; Hipotensão permissiva como o 3º pilar da ressuscitação precoce, com redução da taxa de mortalidade nos doentes com hemorragia para < 20%. Fig 1. Os 3 componentes da ressuscitação balanceada

RESSUSCITAÇÃO PRÉ-HOSPITALAR Em 2016 foi publicada a 4º edição The European guideline on mana-

As recomendações têm como objectivo a administração de volume gement of major bleeding and coagulopathy following trauma, pelo para manutenção de uma pressão arterial sistólica entre os 80-90 National Institute for Health and Care Excellence (NICE), que recommHg, nos doentes sem traumatismo crânio-encefálico (TCE), o que menda, com elevado grau de evidência, nos doentes com hemorragia corresponde, grosseiramente, a um pulso central adequado. O activa: doente com TCE é uma excepção. Neste caso, se o quadro hemor1. Abordagem restritiva na ressuscitação com volume até à rágico for mais severo que o TCE deverá optar-se por manter uma resolução definitiva do local da hemorragia; administração restritiva de volume. Se o TCE for severo o objectivo 2. Titulação do volume de ressuscitação em ambiente préserá manter uma pressão arterial média de igual ou superior a hospitalar para manter um pulso central palpável; 80mmHg de forma a garantir uma pressão de perfusão cerebral ade3. O transporte de um doente com trauma grave nunca deverá quada. ser atrasado na tentativa de colocação de um acesso venoso periférico. PÁGINA

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Para tal, é recomendada a administração de bólus de 250mL de cristalóides isotónicos de forma a titular adequadamente a ne-

Em 2009 foram publicadas em Portugal as “Normas de Boa Prática em Trauma”, onde foram estabelecidos indicadores de quali-

cessidade de volume em cada doente. De acordo com a curva de

dade pré-hospitalares na abordagem do doente com trauma

Starling, pequenos bólus de volume serão o necessário para me-

grave e que deverão estar presentes nos protocolos de aborda-

lhorar a hemodinâmica e débito cardíaco do doente. As recomendações iniciais do ATLS incluíam na ressuscitação inicial a administração inicial de 2 litros de cristalóides isotónicos, tendo

gem de cada equipa pré-hospitalar local, nomeadamente:

sido reduzido para 1 litro na última revisão de 2013. Caso o doente apresente hipotensão severa, ameaçadora de vida, deverá ser iniciada terapêutica vasopressora em adição aos



área urbana e menos de 30 minutos noutras áreas;

adrenérgica, que leva a vasoconstricção arterial e venosa, e pela estimulação β2-adrenérgica, que contribuiu para o aumento do retorno venoso.

Após desencarceramento a equipa deverá prestar assistência no local em menos de 20 minutos;



fluidos de forma a manter o objectivo de pressão arterial. A noradrenalina é frequentemente utilizada pela sua estimulação α-

Chegada da Equipa ao local em menos de 15 minutos em

O doente que apresente Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 9 deverá ser submetido a intubação orotraqueal;



Deverão ser colocados 2 acessos periféricos de calibre 14 ou 16;



Administração de < 500mL de fluidos.

Hoje em dia é reconhecido que a coagulopatia aguda traumática se inicia nos primeiros minutos da lesão em cerca de 25% dos doentes, estando associadas a uma mortalidade 4 vezes mais elevada. Este processo é multifactorial, mas pensa-se que faça parte de uma resposta endógena secundária ao choque grave e lesão tecidular, com libertação de factores tecidulares e resposta inflamatória. Desta forma, está recomendada a administração de ácido tranexâmico o mais precocemente possível e ainda em ambiente pré-hospitalar, idealmente nas primeiras 3 horas após lesão, nos doente com risco hemorrágico significativo, sendo a dose de carga de 1g administrada em 10 minutos, seguida de dose de manutenção de 1g durante 8horas.

Em conclusão, quando se fala em trauma major, as equipas de emergência e reanimação pré-hospitalar têm um papel fundamental na abordagem inicial do doente, devendo actuar de acordo com as recomendações nacionais e internacionais de maior evidência científica. É necessário manter as equipas actualizadas, bem como os protocolos de actuação, e investir na formação pessoal e profissional. É importante não esquecer que as recomendações apresentadas permitiram reduzir a mortalidade de cerca de 60% para 20% no doente com hemorragia e trauma major.

Ana Rita Clara Médica VMER aritaclara@gmail.com

Referências Bibliográficas: 1) Balanced Resuscitation in Trauma Management, Paul M. Cantle, MD, MBT, FRCSC, Bryan A. Cotton, MD, MPH, FACS, 0039-6109/17/a 2017 Elsevier 2) Norma de Boas Práticas em Trauma, Ordem dos Médicos, 2009 3) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition Rossaint et al. Critical Care (2016) 4) Permissive hypotension/hypotensive resuscitation and restricted/controlled resuscitation in patients with severe trauma, Kudo et al. Journal of Intensive Care 5) Permissive hypotension for active haemorrhage in trauma, D. G. Nevin, K. Brohi, Anaesthesia 2017

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FÁRMACO REVISITADO

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DOPAMINA REVISITADA

A dopamina é o precursor natural da adrenalina e noradrenalina tendo efeito agonista misto, não seletivo direto e indireto. Tem um efeito inotrópico positivo, dose dependente, mediado pelos recetores dopaminérgicos (D1 e D2) e alfa1 e beta1[1].

minuto) provocam um aumento do débito cardíaco, da pressão arterial sistólica e da resposta renal (via recetores beta1). Com doses mais elevadas (> 10 g/kg/minuto) são ativados os recetores alfa1 e alfa2, com vasoconstrição generaliEfeito clínico dependente das doses: zada. Doses baixas (1 a 2 g/kg/minuto) tem efeito adrenérgico mínimo, pro- Dada a grande variabilidade indivivocam vasodilatação da artéria renal dual da resposta à dopamina, não é (via receptores D1), com aumento possível selecionar uma dose para a da taxa de filtração glomerular e de ativação de recetores específicos. excreção de sódio. Contudo, mesmo Qualquer aumento da pré e pósbaixas doses exercem efeitos media- carga ventricular pode comprometer dos pelos receptores alfa e beta. o coração com entrada em falência. Doses intermédias (2 a 10 g/kg/ De salientar ainda que apesar da

dopamina aumentar frequentemente o débito urinário, não tem efeito benéfico sobre a função renal “per se‟.

- Forma de apresentação [2]:  Ampolas: ampola 200mg ou 400mg

em 5 mL.

Indicações [3,4,5,6]: Tabela 1: Possíveis indicações e posologia do uso da Dopamina no adulto e na criança no pré -hospitalar.

Indicações / Posologia Adulto Criança Administrada por perfusão EV, a dose inicial é de 1 a 2 g/kg/min. As doses a usar para o aumento do débito cardíaco e da pressão arterial são de 5 a 10 g/kg/min.

Hipotensão (na ausência de hipovolémia e compromisso da função esplâncnica)

2 a 20 mcg/kg/min, valorar a resposta desejada (máximo: 50 mcg/kg/min, no entanto, doses > 20 mcg/kg/min podem não ter um efeito benéfico sobre a pressão arterial e podem aumentar o risco de taquiarritmias). Se forem necessárias doses de 20 a 30 mcg/kg/min, um vasopressor de ação mais Recomendações da diretriz ACLS (para tratar a hipotensão, especialmente se associada à bradicardia sintomática nos cuidados pós-PCR): inicial: 5 a 10 mcg/kg/min; titulação para efeito.

Edema Agudo do Pulmão Cardiogénico e Edema Agudo do Pulmão Não Cardiogénico (se perfil hemodinâmico hipotensivo) Choque cardiogénico / choque distributivo

Sepsis grave / Choque séptico

Uso: Off-Label Bloqueio cardíaco que não responde a atropina ou a estimulação; Bradicardia sintomática

IV infusão: 5 a 15 mcg/kg/min; doses mais baixas são preferidas [3] Efeito vasopressor a partir dos 5 μg/Kg/ min, dose a partir da qual também tem efeito inotrópico positivo, mas com o inconveniente de, em alguns doentes, poder ser pró-arrítmico 2 a 20 mcg/kg/min, valorar a resposta desejada.

Dopamina 5-20mcg/Kg, EV/IO Diluição para seringa infusora de 50 mL: • 3xPeso (Kg)= mg de Dopamina a diluir em 50cc de NaCl 0,9%; • 1mL/h = 1mcg/Kg/min.

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FÁRMACO REVISITADO  Deve ser administrada pela via

endovenosa (EV), através de acesso venoso central em perfusão contínua com bomba infusora. Não é recomendada a sua administração por cateter umbilical. A sua utilização exige monitorização hemodinâmica em ambiente de cuidados intensivos.  Perfusão EV 1 a 20 mcg/Kg/min,

aumentar a dose gradualmente de acordo com resposta clínica. Para individuo de 70 Kg, diluir 1 ampola em soro fisiológico 0,9% numa seringa de 50 mL (200 mg/50 mL) e perfundir entre 2,6 a 10,5 mL/h.  Início da ação: 5 minutos  Duração: <10 minutos

- Contra-indicações: Hipersensibilidade aos sulfitos (a preparação comercial contém bisulfito de sódio); Feocromocitoma; Taquiarritmias não corrigidas. - Precauções:

Instabilidade de ritmo (este fármaco pode desencadear disritmias cardía-

cas); Na suspeita de EAM (aumenta o consumo miocárdico de O2 e agravar a isquémia);

5 µg/kg/ min

7,5 µg/ kg/min

10 µg/kg/ min

A dopamina não deve ser administrada junto com bicarbonato de sódio ou outras soluções alcalinas intravenosas, pois ela se torna inativa na presença de soluções alcalinas.

Vasoconstrição excessiva em doses Extravasamento: assegurar a colocação adequada do acesso EV ou do cateter antes e durante a infusão. Infundir em uma veia grande, se possível. Se ocorre extravasamento, infiltrar a área com fentolamina diluída (5 a 10 mg em 10 a 15 ml de solução salina) com uma agulha hipodérmica fina (deve ser administrada o mais rápido possível após o extravasamento ser observado para evitar a isquemia / necrose).

Desequilíbrio eletrolítico: corrigir distúrbios eletrolíticos, especialmente hipocalemia ou hipomagnesemia, antes do uso e ao longo da terapia, para minimizar o risco de arritmias. Inibidores da monoamino-oxidase (IMAO): Usar com extrema cautela em pacientes que tomam inibidores de MAO; já que pode ocorrer prolongamento da hipertensão resultante do uso concomitante com IMAO.

Tabela 2: Cálculo do ritmo de perfusão da Dopamina (diluir 400mg/ 50 D5W ou SF, obtendo 8 mg/mL) 2,5 µg/ kg/min

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12,5 µg/ kg/min

15 µg/kg/ min

20 µg/kg/ min

25 µg/kg/ min

30 µg/kg/ min

40 kg

0,8 ml/h

1,5 ml/h

2,3 ml/h

3 ml/h

3,7 ml/h

4,6 ml/h

6 ml/h

7,6 ml/h

9 ml/h

50 kg

0,9 ml/h

1,9 ml/h

2,8 ml/h

3,8 ml/h

4,7 ml/h

5,6 ml/h

7,5 ml/h

9,4 ml/h

11,2 ml/h

60 kg

1,1 ml/h

2,3 ml/h

3,4 ml/h

4,5 ml/h

5,6 ml/h

6,8 ml/h

9 ml/h

11,2 ml/h

13,4 ml/h

70 kg

1,3 ml/h

2,6 ml/h

3,8 ml/h

5,3 ml/h

6,6 ml/h

7,9 ml/h

10,5 ml/h

13,2 ml/h

15,6 ml/h

80 kg

1,5 ml/h

3 ml/h

4,5 ml/h

6 ml/h

7,5 ml/h

9,1 ml/h

12 ml/h

15 ml/h

18 ml/h

90 kg

1,7 ml/h

3,4 ml/h

5,1 ml/h

6,3 ml/h

8,4 ml/h

10,1 ml/h

13,6 ml/h

16,8 ml/h

20,2 ml/h

100 kg

1,9 ml/h

3,7 ml/h

5,6 ml/h

7,5 ml/h

9,4 ml/h

11,3 ml/h

15 ml/h

19,8 ml/h

22,6 ml/h

- Efeitos adversos (frequência não definida): Cardiovascular: angina de peito, fibrilhação auricular, bradicardia, extra-sistóles ectópicas, hipertensão, hipotensão, palpitações, taquicardia, vasoconstrição, arritmia ventricular, alargamento do complexo QRS no ECG. Sistema nervoso central: ansiedade, cefaleias Oftálmico: aumento da pressão intra-ocular, midríase Endócrino e metabólico: Aumento da glicose no soro (geralmente não acima dos limites normais) Renal: Poiuria, azotemia.

Referências: [1] Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Else- vier Churchill Livingstone; 2005. [2] Uptodate: Dopamine: Drug information. Acedido em 09/09/2017. [3] American College of Cardiology/American Heart Association heart failure (HF) guideline recommendations (ACCF/AHA [Yancy 2013] [4] Emergências pediátricas e obstétricas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012. [5] Emergências Médicas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012. [6] Suporte Avançado de Vida – Manual do Curso de VMER – 2ª edição 2011

Alírio Gouveia

Médico VMER

alirio_gouveia@hotmail.com

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LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

MITOS URBANOS

Nesta edição da revista LIFESAVING, que tem como tema principal a hemodinâmica, vamos abordar um tema que a primeira vista não parece ter “potencial” de controvérsia e discussão para figurar na rúbrica dos Mitos Urbanos. No entanto, o procedimento faz parte da vida diária préhospitalar e têm surgido dúvidas e opiniões divergentes entre os profissionais. Assim, parece mais que justificado tentar perceber melhor (ou não…) como actuar.

“Não faz diferença administrar Aspirina per os (p.o.) ou endovenoso (ev.) na suspeita de um Síndrome Coronário Agudo (SCA) no ambiente pré-hospitalar!” “Na administração de aspirina no contexto do SCA deve optar-se para a via oral em vez de ev.”

endo o Síndrome Coronário Agudo (SCA) uma das patologias mais frequentes e graves, com possíveis consequências significativas para a vida individual da vítima, como também no contexto socioeconómico em geral, existe um vasto número de estudos, publicações e opiniões, que torna complexo a tentativa de abordagem deste assunto. A vontade do autor será de incentivar uma discussão construtiva, e certamente sem pôr em causa as guidelines protocoladas e publicadas pelas entidades competentes.

Talvez pela dificuldade logística e variabilidade de fatores que possam influenciar os resultados, comparações específicas entre a mesma dosagem de Aspirina por via oral (per os), na forma mastigável, e endovenosa (ev), na área pré-hospitalar, são praticamente inexistentes. Um dos estudos que aborda o assunto comparativo refere que “a eficácia de inibição da função plaquetária de Aspirina ev (300mg/dia) foi comparável à dose oral de 100mg /300mg/dia em doentes com SCA, e pode ser utilizado como alternativa a via oral.” (1)

Existe um extenso número de estudos a comparar dosagens diferentes de aspirina e combinações de Aspirina com outras substâncias como Clopidogrel, Tigagrelor etc.

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MITOS URBANOS Todos os artigos e referências relacionados com a administração de aspirina por via oral salientam a importância de escolher preferencialmente a forma galénica de comprimidos mastigáveis por terem uma biodisponibilidade mais rápida. (2) Se existe no entanto uma forma de administração que tem uma biodisponibilidade mais rápida (ev.) e propõe uma inibição plaquetária mais rápida e consistente que a forma oral (3), qual poderá ser então o motivo de não optar por ela? Um dos fatores inegáveis e cada vez mais presentes é a relação custo/eficácia dos tratamentos efetuados. No entanto, no caso específico das formas galénicas de aspirina disponíveis, sento a forma ev mais cara, ambas são de baixo custo em comparação com os restantes custos associados aos procedimentos pré-hospitalares.

Após verificação da não existência de contraindicações de administrar aspirina (vómitos após a administração, alergia a aspirina, suspeita de hemorragia digestiva aguda, toma de pelo menos 300 mg de aspirina nos 60 minutos antes do atual evento de dor torácica), a decisão/escolha da forma de administração cabe ao profissional responsável pelo doente e depende de múltiplos factores individuais, diferentes em cada situação de emergência.

Fatores que podem influenciar a biodisponibilidade da administração oral de Aspirina nas situações pré-hospitalares: 



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Podemos concluir com base nos estudos existentes que equiparam a eficácia de inibição da função plaquetária de ambas as vias de administração (oral e ev) do ácido acetisalicílico, a maior rapidez de acção e biodisponibilidade, e o menor risco de efeitos se-

cundários, poderá optar-se pela administração ev no âmbito pré-hospitalar.

Referências Bibliográficas:

1. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2007 Dec;35(12):1126-9.[Efficacy of intravenous aspirin use in patients with acute coronary syndrome].

Zhao Y, Shen LH, Yang M.

2. West J Emerg Med. 2011 Nov;12(4):381-5. doi: 10.5811/westjem.2011.4.2222. Compari-

son of three aspirin formulations in human volunteers. Nordt SP, Clark RF, Castillo EM, Guss DA.

3. Clin Pharmacol. 2014; 6: 51–59. Published online 2014 Mar 19. doi: 10.2147 PAA.S47895PMCID: PMC3964022Pharmaco-

Dificuldades de deglutição provocadas por dores intensas e náuseas associadas.

kinetics and pharmacodynamics of acetylsali-

Dispneia intensa (edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca congestiva).

istration to healthy volunteers

Vómitos após administração.

Ludwig, G Wensing, and T Hohlfeld2

cylic acid after intravenous and oral admin-

J Nagelschmitz, M Blunck, J Kraetzschmar, M

Christian Chauvin Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com

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VOZES DA EMERGÊNCIA

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

A Rubrica que dá voz na LIFESAVING...

A rubrica “vozes da emergência” estreia-se nesta Edição com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da

emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam. O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objeti-

vo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos. Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um

pouco de nós… As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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VOZES DA EMERGÊNCIA

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Destacamos neste Edição...

VMER de São João (Porto) VIATURA MÉDICA DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO

A Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) é um veículo de intervenção pré-hospitalar criada para o transporte rápido de uma equipa médica directamente ao local onde se encontra o doente. A equipa é constituída por um médico e um enfermeiro, que dispõem de equipamentos de Suporte Avançado de Vida. As VMERS têm base hospitalar, tem como objectivo a estabilização pré-hospitalar e o acompanhamento médico durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita em situações de emergência. A VMER do Hospital de São João do Porto foi inaugurada em 1997, é uma das 4 VMERS que abrange a área do grande Porto e arredores

Os nossos entrevistados:

Sofia Rocha da Silva Coordenadora VMER São João Intensivista e Infecciologista

Mario Branco Enfermeiro VMER São João e Serviço Medicina Intensiva do CHSJ

A 7 de Outubro de 2016 foi assinado um protocolo de um projecto-piloto entre o Instituto Português do Sangue e Transplantação, o Centro Hospitalar São João e o Instituto Nacional de Emergência Médica que visa otimizar o aproveitamento de colheitas de órgãos de dadores em paragem cardiocirculatória. Envolve também o Centro Hospitalar do Porto, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia e Espinho e a Unidade Local de Saúde de Matosinhos, que disponibilizam as respetivas viaturas médicas de emergência de reanimação (VMER) para deslocar os doentes para o Centro Hospitalar São João. Um projecto-piloto que já tinha sido testado pela VMER de São João desde 2015, com sucesso no Centro Hospitalar São João. O sequente protocolo visa a criação de uma área de integração da emergência pré-hospitalar com um centro de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO – ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) para a assistência à paragem cardiocirculatória extra-hospitalar refratária, polarizada no centro de ECMO do Centro Hospitalar São João.

ExtraCorporeal Membrane Oxygenation (ECMO), ou oxigenação por membrana extracorporal em português, é uma técnica de ventilação em que o sangue é oxigenado no exterior do corpo através de um sistema de circulação apropriado semelhante à circulação extracorporal da cirurgia cárdiotorácica. O sangue é obtido através de uma cânula inserida num vaso central, passa por um sistema de membrana oxigenadora que retira o dióxido de carbono e acrescenta oxigénio, e é reintroduzido no doente. Através deste aparelho (ECMO) bombeia e oxigena o sangue fora do corpo, para preservar os órgãos abdominais da vítima, nomeadamente os rins e o fígado.

Com o protocolo, a assistência a um doente em paragem cardiocirculatória é alargada ao ambiente extra-hospitalar, como seja na rua ou em casa. A vítima é transportada ao hospital ventilada e sujeita a massagens ritmadas por um compressor cardíaco mecânico. que aumenta a probabilidade de recuperar a função do coração e, se isso for impossível, preserva os órgãos de forma que sejam capazes de serem transplantados.

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ENTREVISTA LIFESAVING (LS) Sofia Rocha da Silva Coordenadora VMER São João, Intensivista e Infecciologista

Mario Branco Enfermeiro VMER São João e do Serviço Medicina Intensiva do CHSJ

LIFESAVING (LS): Como surgiu o gosto pela emergência? Sofia: O gosto pela emergência surgiu já quando era”crescida”, no inicio da minha formação profissional quando colegas mais velhos me conheceram e acharam que tinha a personalidade ideal para lidar com o doente emergente. Bastou contactar com o primeiro… para a vela da paixão pelo doente crítico se acender e nunca mais se apagar.

Mário: Desde muito novo que a paixão existe. O percurso pelos Bombeiros e a ligação precoce ao Pré-Hospitalar fizeram cada vez querer mais lidar com o doente crítico. Seguiu-se a Enfermagem, a Medicina Intensiva e o grande troféu, a VMER. LS: Quais foram as recordações/ experiencias mais marcantes como Profissionais da VMER de são João? É difícil escolher uma. E é difícil pensar apenas como VMER, uma vez que faço parte de toda a cadeia: VMER – Emergência – Medicina Intensiva. Todas as reanimações são duras e fazemos a diferença pela nossa diferenciação profissional, quer tenham ou não tenham sucesso. As situações multivitimas são desafios essenciais na nossa formação, lembro-me do atropelamento de uma procissão em Vila Chã do Marão, com mais de 50 vitimas e ausência de

VOZES DA EMERGÊNCIA VMERs disponíveis… faleceram pessoas por falta de mãos. Uma experiência: atropelamento de jovem de 18 anos que circulava de bicicleta por camião pesado. Estive mais de 60 minutos aprisionada debaixo do camião com o rapaz que passou por todas as fases do choque hemorrágico. Faleceu quando se conseguiu levantar o camião. Não o consegui salvar não tinha o que ele mais queria: sangue. Mas não esteve sozinho. Estive sempre com ele.

LS: Este projecto-piloto já tinha sido testado anteriormente por vocês, o que mudou? Aspectos positivos

Sofia: Ocorrências graves com pessoas nossas Amigas. Eu quero ser a Amiga, não quero ser a Médica.

O CHSJ reunia as condições óptimas para o arranque deste projecto. O SMI iniciou a pratica ed ECMO de forma pioneira a nível nacional e rapidamente obteve pratica nas situações de falência cardíaca. Avançou-se em Julho 2015 para uma terceira fase, o ECMO na PCR, quer como forma de ressuscitação quer como forma de captação de potenciais dadores. Um terço dos elementos da VMER pertencem ao SMI e outro terço passou durante a sua formação no SMI, o que fez com que fosse lógica a integração do Pré-Hospitalar e VMER neste projecto. Inicialmente, os critérios eram mais restritos, no período de Julho de 2015 até ao início do projeto piloto.

Aprender a não levar para casa qualquer questão do tipo “ Se não fosse eu a médica, se calhar tinha sobrevivido”.

LS: Quais são as grandes alterações comportamentais que surgiram com este novo projecto?

LS: Na sua actividade profissional o que pensa ser mais difícil de lidar/ suportar?

LS: O que é que mais vos motiva? Nós invadimos a privacidade das pessoas, somos os estranhos que entramos nas suas casas. Somos a face do “salvar”. O poder fazer algo de construtivo, o fazer a diferença no momento. À vitima e às suas famílias.

LS: Atualmente existem 4 VMERS, qual a vossa área de intervenção? Grande Porto e arredores LS: A 7 de Outubro de 2016, foi assinado um protocolo entre o SNS, Instituto Português do Sangue e Transplantação, o Centro Hospitalar São João e o Instituto Nacional de Emergência Médica de um projeto-piloto inovador destinado a otimizar o aproveitamento de colheitas de órgãos de dadores em paragem cardiocirculatória extra-hospitalar refratária, polarizada no centro de ECMO.

Surge uma mudança completa do paradigma na situação de PCR: passamos do comportamento “Stay and Play” para “Stay durante 10 minutos e Scoop and Run”. Surgem novas dificuldades: a interação com a família nesta nova circunstancia é muito mais fugaz e mais “embrutecida”. Surgem novos desafios: Necessidade de repensar a forma de mobilização dos doentes do local ate a ambulância com o compressor automático externo e a necessidade de formação e integração dos restantes meios do SIEM LS: No âmbito deste programa, como funciona a activação da equipa de ECMO? A equipa da VMER faz uma primeira triagem da PCR refrataria, informa o CODU da situação, que por sua vez contacta o Intensivista da Sala de Emergência do CHSJ, que mediante a situação PÁGINA

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VOZES DA EMERGÊNCIA faz o contacto com a equipa de ECMO.

cação do potencial candidato em PCR refratária para colocação em ECMO. DeLS: Na sua perspetiva seria um ponto ve assegurar SAV nas melhores condipositivo a pré-ativação da equipa de ções possíveis com o recurso ao uso do ECMO por parte do CODU? compressor mecânico externo. Deve Neste momento, perante as condições igualmente estabelecer o contacto inicial existentes, esta hipótese é menos prová- com a família. E essencial, deverá fazer vel, contudo no futuro, poderão ser opti- uma correta descrição dos tempos de mizadas as condições de comunicação reanimação entre as equipas (VMER, CODU e Equipa LS: O programa inclui a inclusão de ECde ECMO), podendo a equipa de ECMO MO neonatal e pediátrico? deslocar-se ate ao local de ocorrência. Na situação de emergência PH, não se LS: Há uma equipa ECMO permanenteincluem estas faixas etárias. São apenas mente? Quantos elementos é constituícandidatos a E-CPR ou DPCC vitimas com da a equipa? idade superior o igual a 18 anos Sim, existe uma equipa de ECMO LS: Que conselho/sugestão compartilha24h/24h, constituída por médicos, enferva a colegas que integram as equipas meiros e especialistas de ECMO. VMER a nível nacional? LS: Que papel tem a equipa VMER peTrata-se um desafio novo na EPH sendo rante a realização do ECMO? um projeto com beneficio ou para o doA Equipa de VMER é essencial na correc- ente ou para outros doentes com necesta referenciação de vítimas. Deve assim sidade de transplante. assegurar uma correta e precoce identifi-

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LS: Já faz 1 ano, podemos concluir que Portugal registou uma taxa de crescimento de transplantes de órgãos, que o projecto- piloto é um sucesso? Sim, após 6 meses já se tinham cumprido as metas definidas para um ano de projeto. LS: Se sim… a onde alargaria? Uma vez que o projeto é tempo dependente apenas, estes projetos apenas poderão ser alargados para os grandes centros urbanos, que tenham centro de referenciação de ECMO.

LS: Na sua opinião acha que o Algarve tem condições? Sendo o Hospital de Faro um Centro- Cirúrgico. Seria benéfico? Neste momento não estão reunidas as condições para que este projecto possa avançar no Algarve. LS: Na sua perspetiva como parte integrante do projeto piloto o que visiona para um futuro próximo? Existem 2 desafios : - Possibilidade de colocação da vítima em circulação extracorporal em ambiente pré-hospitalar. - Possibilidade de colheita e utilização de órgãos supradiafragmáticos LS: O que é que diz o vosso coração? Perante o grau de formação dos elementos da VMER CHSJ, e dado a gravidade de alguns doentes que socorremos, fazemos a diferença logo na primeira abordagem quer na vitima quer com quem trabalhamos. E por isso… Vale a Pena. Fazer parte da EPH Vale a Pena.

A LIFESAVING agradece a toda a equipa a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos receberam. O nosso MUITO OBRIGADO. Equipa da VMER de São João PÁGINA

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UM PEDACINHO DE NÓS

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No mês de Agosto do ano 1999, durante a peregrinação do “ Camino de Santiago”, seu pai já estava a falar com nossa queridíssima tradutora Cristina para tentar começar a trabalhar no Hospital de Faro. E assim foi. Conseguiu uma entrevista com o Director do Internato Médico em Faro ( Dr. Rabaçal Queiroz) no mês de Setembro uma terça feira e na sexta-feira já estava a trabalhar no balção da Urgência do Hospital de Faro .

Um pedacinho de nós...

Durante a entrevista fomos como que transportadas para a época dos cavaleiros, onde os homens eram atenciosos, discretos, serviciais e lutavam por aquilo que achavam justo. O tempo passa rápido quando conversamos com o nosso entrevistado, talvez pela sua maneira de falar tranquila, metódica e sincera que extrapola ao seu trabalho.

Segui-se a especialidade de Medicina Interna 20002005, com seu mentor o Dr. Idalio Mendoça e iniciou a sua atividade profissional na UCIP do H. de Faro, mais não parou de estudar; fez o curso de VMER em 2004, fisiologia de Voo em 2010, e a subespecialidade de Intensivista no ano 2015. Iniciou o doutoramento com estágios no Porto e na Noruega.Foi difícil deixar a família durante estes períodos de tempo, mas nesta vida nada é gratuito.

Conheceu a sua mulher, Silvia, na UCIP e trabalha com ela em várias frentes. Juntos formam uma equipa onde a família é o mais importante. Casado desde 2004, tem duas filhas a Laura e a Sofia de 10 e 8 anos de idade, que gostam de fazer ginástica rítmica e taekwondo. Acha que é protector de mais com elas, mas que pai não é assim? Ainda por cima com duas princesinhas. Também faz parte da sua vida o cão lavrador “ Boss”, assim chamado por culpa de Bruce Springsteen, de quem é seguidor incondicional.

Iniciou os estudos de Medicina no Hospital Virgen Macarena em Sevilha( 1988-1994).

Gosta do desporto em geral, alguém diz que tem mais de 30 pares de ténis, ( e despois somos nos, as mulheres, quem temos sapatos de mais !!!) de diferentes cores. Gosta de viajar e de “ tapas”, aqui ou em Espanha. Gosta muito de ovos estrelados com batatas fritas, acompanhados com agua… não bebe álcool. Gostava de ir mais a Sevilha na Pascoa, já que pertence á “ Hermandad de Pasión “ e costumava sair na procissão das quintas feiras, mas por motivos de trabalho é difícil conseguir uma escapadela nessa altura do ano.

Naquela altura em Espanha era obrigatório o serviço militar pelo que durante 2 anos, o cumpriu na Capitania Geral de Infanteria de Sevilha.

De Portugal gosta das praias do Algarve, da tranquilidade ( não no verão), da proximidade com a sua família em Espanha, do clima excelente. Adora a cidade de

Nascido em Málaga, Espanha, no mês de Setembro de 1969, é o mais velho de dois irmãos. Até aos trinta anos visitou o Dr. Vicente Ferrer anualmente que lhe explicava porque deveria ser médico. Obviamente convenceu-o. O mundo perdeu um toureiro mediocre e ganhou um médico voluntarioso.

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UM PEDACINHO DE NÓS Lisboa. A cataplana de marisco e carne (da sua sogra) e a açorda de bacalhau com camarões. Admira o respeito dos doentes e as gentes amáveis e educadas Sabia que quando iniciou a sua vida pessoal e profissional em Portugal não havia bilhete de volta com data fixa para Espanha. Já pensou em ir trabalhar para a Austrália (a sua esposa é de lá), mas devido à crise económica global e á sua formação profissional ainda não se decidiu . Atualmente exerce funções na VMER de Faro e Albufeira, helicóptero Loulé e na UCIP do CHUA – Faro. Adora o pré-hospitalar. Pensa que todos os médicos deveriam passar pelas situações críticas que passamos na rua e que apenas com ajuda da equipa de enfermagem e os tripulantes das ambulâncias conseguimos "desenrascar" e atuar nas mais diversas ocorrências. As vezes "engolimos em seco" não acham?

É sempre estressante o trabalho na rua. Partilha connosco algumas das suas experiencias; Saída para criança de 12 anos que caiu num furo perto de uma escola. Depois de ativar agentes de autoridade, equipa de bombeiros, sapadores, VMER, ambulância SBV, imprensa, curiosos … do fundo do furo ouço a voz dum sapador a gritar " … filho da mãe, grande cab…, " Bom o motivo deste conjunto de palavrões devia-se ao fato do que nós suponhamos ser o corpo de uma criança inconsciente no fundo do poço era realmente um tronco envolvido numa manta. Bom na altura não foi engraçado mas 13 ou 14 anos depois … Complicadas muitas, quase sempre situações de mortes inesperadas com jovens ou crianças

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

agradecem a nossa ajuda de forma simples, uma beijoca, um abraço, …

Ele diz que felizmente tem alguns defeitos, se perguntarem á sua sogra esta dirá que são muitos, mas psicologicamente pensa ser uma pessoa forte. Tenta fazer o melhor em cada situação e ir para a cama, se possível com a sua mulher, com a consciência tranquila. Felizmente até agora sempre foi assim. No dia em que começar a perder a paixão pelo seu trabalho deixará a medicina e voltará aos touros. (há,há, há …) O futuro é um dia de cada vez. Só precisa de saúde, uma cabeça que funcione razoavelmente bem, um par de braços e pernas que permitam realizar os seus sonhos. Sempre profissional, é perfeccionista, meticuloso, eficiente, mas não perde nunca o aspeto humano nem na rua nem no Hospital, caraterística que pensamos que todos os médicos deveriam ter. É esta maneira de ser que lhe dá esse ar carismático. É uma pessoa com quem todos gostam de trabalhar. Poderiamos ficar horas a falar com ele, mas tudo tem um fim (lamentávelmente). Esperamos que esta paixão que extrapola ao resto dos companheiros continue durante muito tempo.

Sabem de quem falamos? Clique na nossa estrela e descubram o nosso operacional em destaque neste número.

Boas todas aquelas em que os familiares ou as vitimas

Pilar Urbano MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

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LIFE IFE SAVING AVING

NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

JUNHO, JULHO E AGOSTO

FÁRMACOS EM IDADE PEDIÁTRICA E ACESSO VENOSO VIA INTRAOSSEA

Teve lugar no passado dia 18 de Setembro, no Salão Nobre do Hospital de Faro, mais uma formação em Serviço do ano de 2017, da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, e contou com a presença de vários profissionais ligados à emergência pré-hospitalar e intra-hospitalar. Tratou-se de uma acção de formação dupla, com uma componente teórica, com discussão detalhada sobre a administração de fármacos usados em pediatria, e uma componente prática (workshop) sobre acessos venosos em pediatria e via intraóssea.

PRIMEIRO ANIVERSÁRIO DA LIFE SAVING

No dia 04 de Outubro as equipas das VMER´s de Faro e Albufeira, e colaboradores e amigos da LIFESAVING, comemoraram o primeiro aniversário do projeto editorial. Então parabéns a nós todos...

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

antonino-costa@hotmail.com

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TESOURINHO

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VMERISTA Esta rubrica foi criada com o intuito de relatar todas as experiências que nos deixam uma lembrança especial na memória. Na sua maioria essas são agradáveis, são parte daquilo que nos fazem voltar e enfrentar tudo com um sorriso nos lábios. Infelizmente o tesourinho desta rubrica é o contrário, daqueles que nos fazem pensar e lutar cada vez mais por todos.

Era uma solarenga manhã de Outono, recebemos o alerta de paragem cardiorrespiratória num individuo de 50 anos, que teve sincope, na via publica ao realizar o seu oficio. Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

Ao rever todos os procedimentos que se iria realizar à nossa chegada, nunca pensámos na hipótese que viria acontecer. O paciente estava

deitado em paragem, rodeado de população mas sem receber qualquer tipo de manobras de suporte básico de vida, o que condenou qualquer tipo de hipótese de reanimação à nossa chegada. Iniciamos suporte avançado de vida, mas o mesmo foi ineficaz depois de tanto tempo sem qualquer suporte básico, tendo declarado o óbito no local.

Conclusão: fomos novamente relembrados da importância da cadeia de sobrevivência e que temos muito que progredir em educação cívica de suporte básico de vida.

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CONGRESSOS NACIONAIS E INTERNACIONAIS

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

CURSO DE ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMÁTICO - 4ª edición – De 16 a 17 de novembro de 2017,

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

Barcelona, Espanha

pedmsilva@gmail.com

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Estreia da Edição

NÓS POR LÁ

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3º CONGRESSO NACIONAL URGÊNCIA Coimbra, 14 e 15 de Outubro de 2017

A equipa da VMER de Faro e Albufeira participou no 3º Congresso Nacional de Urgência, promovido pelo Núcleo de Estudos de Urgência e do Doente Agudo da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), em Coimbra, nos passados dias 14 e 15 de Outubro de 2017, com 3 apresentações sob a forma de poster. O objectivo dos autores foi a partilha da experiência do nosso centro na gestão no doente emergente no contexto pré-hospitalar em situações de paragem cardio-respiratória, trauma e dispneia .

Introdução: A Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) é constituída por médico e enfermeiro cuja atividade fulcral é a gestão e estabilização clínica dos eventos de paragem cardio-respiratória no contexto pré-hospitalar, independentemente da sua etiologia. Objectivo: Caracterização epidemiológica e assistencial dos doentes socorridos pela VMER por paragem cardio-respiratória no período de 1 ano e 6 meses. Método: Estudo retrospetivo, observacional e unicêntrico através da análise dos registos clínicos introduzidos na base de dados da VMER entre 1 de Janeiro de 2016 e 30 de Junho de 2017. Resultados: A VMER respondeu a 4623 ativações, das quais 581 foram devido a paragem cardio-respiratória (12,70%). Contaram-se 363 homens e 218 mulheres assistidas. Média de idades de 74,30±16,70 anos (máximo de 106 anos, mínimo de 5 anos). Permanência no local em média de 56 minutos. O local das ativações foi predominantemente o domicílio com 67,30% das ocorrências, seguido de lar/casa de acolhimento com 11,36% e a via pública com 9,81%. A causa provisória determinada no local foi doença súbita em 93,29% e o trauma em 6,71%. Por sinais exteriores evidentes de morte foi decidido não iniciar medidas de suporte avançado de vida em 24 casos. Dos 557 doentes que beneficiaram de manobras de reanimação, 6,28% estavam em ritmo desfibrilhável. 40,04% foram sujeitos a entubação orotraqueal e a 3,79% foi aplicada máscara laríngea. Foi usada a capnometria em 20 casos. Foi usado bicarbonato de sódio em 65 casos. Foi optado por ventilação manual em 149 eventos. Apesar da melhor atitude terapêutica, 486 doentes (87,25%) foram declarados mortos no local. Conclusão: Ativações por paragem cardio-respiratória cativam a equipa de emergência pré-hospitalar durante longos períodos de tempo, fundamentalmente para doentes idosos do sexo masculino, cuja paragem ocorreu por causa não traumática no domicílio. Salienta-se o número reduzido de paragens cardio-respiratórias em ritmo desfibrilhável.

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NÓS POR LÁ

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Introdução: As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) são compostas por equipas de médico e enfermeiro com formação em Suporte Avançado de Vida e Trauma, sendo esta formação de extrema importância nas activações por “Trauma”, dado tratar-se da abordagem na golden hour. Objectivo: Caracterizar uma população e assistência prestada nas activações por “Trauma” entre 1 de Janeiro de 2016 e 30 de Junho de 2017 por um agrupamento de VMER. Métodos: Análise retrospectiva da base de dados do agrupamento VMER com exportação de dados para Excel e tratamento estatístico.

(Fugir)

Resultados: Do total de 4623 activações no período compreendido de 1 de Janeiro de 2016 a 30 de Junho de 2017, ocorreram 562 activações por “Trauma” (12,1% do total de activações), correspondendo a 68% do sexo masculino, com média de idades de 46,7 anos (mínimo de 1 mês de idade e máximo de 96 anos). A equipa apresentou uma demora média de ocorrência de cerca de 63 minutos. Cerca de 56,2% das activações ocorreram na via pública, logo seguidas de 18,1% no domicílio. Das activações 36,6% corresponderam a acidentes de viação, 23,5% a quedas, 5% a atropelamentos, 5% a trauma por arma branca e 4,4% a hemorragia. Neste contexto resultaram 29,4% de doentes politraumatizados e 22,6% com traumatismos crânio-encefálicos (TCE), sendo que 13,5% corresponderam a politraumatizados com TCE. Foi possível diagnosticar intoxicação por substâncias de abuso em 33 doentes. Foi necessário proceder a intubação orotraqueal em 5,5% dos doentes. Em relação a fluidos de ressuscitação houve administração de cloreto de sódio a 0,9% em 26,1% dos doentes vs 3,4% de Lactato de Ringer. Os fármacos vasopressores utilizados foram a adrenalina (3,5%) e a dopamina (0,7%). Para analgesia o fármaco mais utilizado foi a morfina em 13,1% dos doentes. Conclusão: A golden hour, em média, foi ultrapassada em 3 minutos. Nas activações por trauma a população é maioritariamente jovem e do sexo masculino. A maioria das activações ocorreram na via pública como resultado de acidentes de viação. Quase um terço das activações resultou em politrauma.

(Esconder)

(Lutar)

Introdução: Em contexto de emergência e urgência pré-hospitalar, a “Dispneia” constitui um grupo nosológico importante nas activações das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER). Objectivos: Caracterizar uma população e assistência prestada nas activações por “Dispneia” entre 1 de Janeiro de 2016 e 30 de Junho de 2017 por um agrupamento de VMER. Métodos: Análise retrospectiva da base de dados do agrupamento VMER com exportação de dados para Excel e tratamento estatístico. Resultados: Do total de 4623 activações no período compreendido de 1 de Janeiro de 2016 a 30 de Junho de 2017, ocorreram 560 activações por “Dispneia” (12,1% do total de activações), sendo 49,1% do sexo masculino e 48,7% do sexo feminino, com média de idades de 75 anos (mínimo de 1 mês de idade e máximo de 104 anos). A equipa apresentou uma demora média de ocorrência de aproximadamente 52 minutos. Cerca de 48,5% das activações ocorreram no domicílio enquanto que 26,8% tiveram lugar em instituições de acolhimento. Dos diagnósticos atribuídos pela equipa 26,7% corresponderam a episódios insuficiência respiratória aguda, 10% a edema agudo do pulmão, 9,8% a insuficiência cardíaca crónica aguduzada, 8,4% a episódios de doença pulmonar obstrutiva crónica agudizada e 8,2% a crises de asma. Em relação à abordagem medicamentosa os fármacos mais utilizados foram: Hidrocortisona (33,7%), Brometo de ipatrópio (28,5%), Salbutamol (25,3%) e Furosemida (21,2%). Foi administrado oxigénio suplementar em 172 doentes. Destaca-se a utilização de CPAP de Boussignac em 27 doentes e a necessidade de intubação orotraqueal por falência respiratória em 4 doentes. Conclusão: No período analisado a população abrangida apresentou distribuição semelhante por sexo, com um predomínio de activações numa população com idade superior a 65 anos. A dispneia de origem não cardíaca correspondeu à maioria dos diagnósticos atribuídos pela equipa. De referir a baixa taxa de utilização da ventilação não invasiva com recurso a CPAP de Boussignac assim como a baixa necessidade intubação orotraqueal por falência respiratória completa.

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BEST LINK´S BEST SITES DE EMERGÊNCIA

scancrit.com

Contactos:

http://www.scancrit.com/

scancrit@gmail.com Twitter: @ScanCrit https://www.facebook.com/scancrit

Um blog muito interessante, focado no doente crítico, no domínio pré e intra-hospitalar.

Emergency Medicine Cases (EM Cases) https://emergencymedicinecases.com/

Trata-se de uma coletânea de podcasts gratuito on-line, mas também um blog médico e site dedicado à partilha de conhecimento na área da medicina de emergência.

Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Neste número com maior dedicação à temática da hemorragia e à reposição de fluidos, sugerimos aplicações correspondentes ao contexto. A primeira, surge como uma ferramenta que pode servir como guia à perda de fluidos e a segunda como um precioso manual na manutenção de fluidos em doentes de idade pediátrica.

Allowable Blood Loss Calculadora de Perda Máxima de sangue admissível : É usado para encontrar o limite máximo de perda de sangue permitido no seu corpo com hematócrito inicial e final.

Pediatric Maintenence Fluids Calculadora básica fluido de manutenção Fornece valores de bólus de fluido e débito urinário esperado. Também inclui necessidades diárias de líquidos. Este aplicativo foi criado com os pacientes pediátricos em mente, no entanto estes métodos são muitas vezes utilizados com adultos.

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER pedrolopessilva@gmail.com

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FRASES MEMORÁVEIS

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

“Muito emocionado pela capacidade de luta das pessoas, por aquilo que elas me contaram, como lutaram e estão a lutar. Ao mesmo tempo como quem leva uma sova monumental, como se fosse atropelado por não sei quantos camiões TIR, porque cada drama, cada problema, cada testemunho, impressiona muito”. Declaração do Presidente da República— Prof. Marcelo Rebelo de Sousa, depois de ter visitado 14 concelhos fustigados pelos incêndios de 15 e 16 de Outubro de 2017. Considerou a sua visita como um "suplemento de alma" às populações atingidas pelos incêndios.

In Observador http://observador.pt/2017/10/23/marcelo-sente-se-como-quem-leva-uma-sova-monumental/

“Na próxima edição da LifeSaving mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos Colaboradores convidados. Estamos disponíveis para a avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com os as regras de publicação e os desígnios da Lifesaving.

Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados neste número da Newsletter, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações VMERistas”. PÁGINA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO NOVA ATUALIZAÇÃO

Data de Publicação: Agosto de 2017

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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4. Critérios de Publicação

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: 1. Objectivo e âmbito

Temas em Revisão

A Revista LifeSaving (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar do Algarve (CHA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHA enquanto proprietário intelectual da LF não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela Internacional Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.

2. Informação Geral

A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos é da responsabilidade dos respectivos autores. A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras

3. Direitos Editoriais

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras. Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras. Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras. Caso Clínico

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O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

- Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Tesourinhos VMERISTAS

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

- Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras.

Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. PÁGINA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

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5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências. O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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