Lifesaving n7 by LIFESAVING

LIFE SAVING

REVISTA REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA NÚMERO 7 // FEVEREIRO FEVEREIRO2018 2018 [[ TRIMESTRAL TRIMESTRAL ]]

NESTA EDIÇÃO : Algoritmos SAV Pediátrico e Neonatal Revisitados Bruno Santos—VMER de Faro e Albufeira

Analgesia em Idade Pediátrica, em ambiente pré-hospitalar Ricardo Soares—Serviço de Anestesiologia, CHUA

Técnicas inovadoras na canalização de acessos venosos Cláudia Calado — Serviço de Pediatria, CHUA

Acesso por via intra-óssea

José Neutel — Serviço de Urgência de Pediatria, CHUA

Sedação em idade pediátrica, em ambiente pré-hospitalar Cláudia Calado — Serviço de Pediatria, CHUA

TIP Algarve

Nuno Ribeiro—TIP Algarve, VMER faro e Albufeira

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

LIFESAVING | FEVEREIRO 2018

EDITORIAL O Corpo Editorial da Revista LIFESAVING dá as boas vindas ao ano de 2018, e deseja a todos os seus leitores, colaboradores e amigos votos sinceros de um ano promissor, com plena concretização de todos os seus projetos. Este novo ano 2018 representa assim uma nova oportunidade de divulgação científica na área da emergência médica, mantendo-se o compromisso de todos os que participam este Projeto Editorial inédito a nível nacional, e que aguarda ainda mais colaboradores nos próximos meses. A publicação das quatro edições da LIFESAVING, neste ano de 2018, coincidirá com a apresentação pública dos seus conteúdos no Fórum da FNAC de Faro, e incluirá também a realização de sessões de treino de primeira abordagem a várias situações de emergência, dirigidas à população. Com esta iniciativa, pretende-se partilhar pequenos gestos “lifesaving”, que poderão garantir a melhor assistência em situações de emergência, até chegada dos meios diferenciados. Iniciamos este ciclo de eventos já a 2 de Fevereiro, com a apresentação da Edição número 7 da Revista, especialmente dedicada à Pediatria, contando com a realização de uma demonstração de Suporte de Vida Pediátrico (Mass Training). Esta Publicação está repleta de artigos de grande interesse na abordagem de situações de emergência em idade pediátrica. Trata uma temática habitualmente reconhecida pela sua complexidade, e por isso quase sempre identificada como alvo de necessidade formativa e de atualização das Equipas de Emergência. Apresentamos em revisão vários temas, designadamente: algoritmos de suporte básico e avançado pediátrico e neonaltal revisitados; convulsões, sedação e analgesia em idade pediátrica, bem como outros temas e assuntos de interesse na abordagem de situações de Emergência nesse escalão etário, versados nas nossas rubricas habituais. Nesta edição contamos também com a estreia de uma nova Rubrica chamada "Emergência Global", que pretende divulgar experiências enriquecedoras, além fronteiras. Nesta edição, e adequado à temática escolhida, é comentada a atuação numa Unidade de Hidratação Pediátrica em Marrocos. Apostamos também, ao longo deste ano de 2018, na evolução da Revista do ponto de vista gráfico, com a otimização do design editorial, já bem patente na publicação atual, e que pretendemos desenvolver nas próximas Edições da LIFESAVING. Um grande bem haja a todos que acreditam e acompanham este Projeto.

Bruno Santos

EDITOR-CHEFE da LIFESAVING COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO "When I approach a child, he inspires in me two sentiments— tenderness for what he is and respect for what he become”. Louis Pasteur Químico e Microbiologista.. Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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QUEM SOMOS... FICHA TÉCNICA DIRETOR Bruno Santos EDITOR CHEFE Bruno Santos CO-EDITORES André Abílio Rodrigues Antonino Costa João Paiva Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Rui Osório Sérgio Menezes Pina

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EDITORES ASSOCIADOS

HOSPITAL DE FARO

CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA

Ana Agostinho Ana Rita Clara Ana Rodrigues André Villareal Catarina Tavares Christian Chauvin Dénis Pizhin Eva Motero Isabel Rodrigues Isa Orge João Cláudio Guiomar Nuno Ribeiro Pilar Urbano Rita Penisga Sílvia Labiza Solange Mega

As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente. A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.

LIFE SAVING

APRESENTAÇÃO DAS RUBRICAS E EDITORES

ENFERMEIRO VMER

Solange Mega ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRA VMER

Solange Mega

André Abílio Rodrigues

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

HOT TOPIC Dénis Pizhin

Pedro Oliveira e Silva

CASO CLÍNICO

MÉDICO VMER

Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADVOGADA

Nuno Ribeiro

LEGISLAÇÃO

MÉDICO VMER

CUIDAR DE NÓS

ENFERMEIRO VMER

MÉDICO VMER

TERTÚLIA VMERISTA

Rui Osório

Pedro Oliveira e Silva

Sílvia Labiza ENFERMEIRO VMER

Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE MINUTO VMER

Isabel Rodrigues

MÉDICA VMER

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

MITOS URBANOS

João Paiva FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva COLABORADORES

MÉDICO VMER

UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

Pilar Urbano MÉDICA VMER

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Sérgio Menezes Pina

ILUSTRAÇÕES

MÉDICO VMER

João Paiva ENFERMEIRO VMER

Ana Raquel Ramalho André Ramos Andreia Pereira Cláudia Calado Illya Bohdanov José Neutel Marlene Costa Marisa Pinho Paula Bexiga Raquel Melo Medeiros Ricardo Soares Rosalina Romão Vasco Monteiro

Contactos:

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com Visualização on-line: newsletterlifesaving@gmail.com

ISSN 2184-1411 Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Publicação registada na Entidade Reguladora da Comunicação Social (ERC 127037)

ILUSTRAÇÕES:

Christian Chauvin

BEST LINK´S DE EMERGÊNCIA

TESOURINHOS VMERISTAS

MÉDICO VMER

Rita Penisga

O QUE FAZER EM CASO DE …

CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS

Christian Chauvin

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

André Abílio Rodrigues

Solange Mega

Nuno Ribeiro

João Cláudio Guiomar

ENFERMEIRA VMER

VOZES DA EMERGÊNCIA

RUBRICA PEDIÁTRICA

NÓS E OS OUTROS

Catarina Tavares

MÉDICO VMER

NÓS POR CÁ

André VillaReal

MÉDICO VMER

Bruno Santos

MÉDICA VMER

TEMAS EM REVISÃO

Alírio Gouveia

ENFERMEIRO VMER

BEST APPS DE EMERGÊNCIA

Ana Rita Clara

Pedro Tiago Silva

FÁRMACO REVISITADO

JOURNAL CLUB

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Redes Sociais

Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

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ÍNDICE ÍNDICE

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

TEMA DE ABERTURA

Editorial Momentos de Inspiração Algoritmos de SAV pediátrico e neonatal revisitados Bruno Santos

ARTIGOS DE REVISÃO

Analgesia em Idade Pediátrica, em ambiente pré-hospitalar Ricardo Soares

Convulsão febril e não febril em Idade Pediátrica

Algoritmo terapêutico de abordagem das convulsões em idade pediátrica

Andreia Pereira

PROTOCOLO

Sérgio Menezes Pina

RUBRICA PEDIÁTRICA

Sedação em idade pediátrica, em ambiente pré-hospitalar Ana Raquel Ramalho

HOT TÓPIC

Técnicas adjuvantes na canulação endovenosa em Pediatria Cláudia Calado

MINUTO VMER

Intra-óssea em Pediatria

NÓS POR CÁ

Equipa “Gestos que salvam”

Transporte Interhospitalar Pediátrico (TIP) Algarve

José Neutel Catarina Tavares Nuno Ribeiro

VOZES DA EMERGÊNCIA

Entrevista TIP Algarve Solange Mega, Rita Penisga

Estreia da Edição

FEEDBACK ESTATÍSTICA

Estatística das “Ocorrências Pediátricas” André Abílio Rodrigues, Solange Mega

Tertúlia VMERISTA

”Será que as VMER têm todos os materiais/equipamentos para socorrer crianças?" Nuno Ribeiro

NÓS E OS OUTROS LEGISLAÇÃO

Rosalina Romão, Paula Bexiga

Estreia da Edição:

EMERGÊNCIA GLOBAL

“Como se prepara a Urgência de Pediatria para receber a Equipa VMER

Centro de Recuperação Nutricional de Marrocos Eva Motero

O QUE FAZER EM CASO DE

Obstrução da Via Aérea em Pediatria (Criança > 1ano) André Abílio Rodrigues

CASO CLÍNICO

Parto na Ilha Culatra Christian Chauvin, Rui Osório

CUIDAR DE NÓS

“E quando é uma criança …”

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Quando a vontade dos pais não vai de encontro à opinião do clínico

Raquel Melo Medeiros Sérgio Menezes Pina

LEGISLAÇÃO

Autonomia na saúde dos 16 aos 18 anos: e agora, quem decide? Marlene Costa, Marisa Pinto

JOURNAL CLUB

“Paediatric status epilepticus in the pre-hospital setting: an update” Ana Rita Clara

FÁRMACO REVISITADO

Diazepam Alírio Gouveia

MITOS URBANOS

“Durante os dias da Lua cheia nascem mais bebés que no restante ciclo lunar.” Christian Chauvin

UM PEDACINHO DE NÓS

Operacional em destaque

NOTÍCIAS DE EMERGÊNCIA

Formação VMER: “Preservação de vestígios em ambiente pré-hospitalar”

TESOURINHO VMERISTA

Estória da Edição

Ana Rodrigues, Pilar Urbano Antonino Costa REUNIÕES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

BEST LINKS, BEST APPS

FRASES MEMORÁVEIS

Pedro Miguel Silva Bruno Santos, Pedro Lopes Silva PÁGINA

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ALGUNS DESTAQUES NESTA EDIÇÃO 10

ERRATA

LIFESAVING Nº 6 NOVEMBRO 2017

A Equipa Editorial lamenta o lapso ocorrido relativamente à ausência de menção de Co-autoria da Sra. Enfª Florinda Laura Galinha de Sá, no artigo de revisão sobre "Fluidoterapia no trauma pré-hospitalar", que muito abrilhantou a 6ª Edição da Revista LIFESAVING, de Novembro de 2017.

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Algoritmos SAV Pediátrico e Neonatal de 2015 Revisitados Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira

Introdução Pretende-se com este breve artigo fazer uma revisitação dos algoritmos de reanimação pediátrica, fazendo uma chamada de atenção simplesmente para as principais mudanças ocorridas a nível do suporte básico e avançado de vida pediátrico e neonatal. A última atualização das normativas do Conselho Europeu de Ressuscitação (European Ressuscitation Council—ERC) foi publicada em 2015, e traduzida em várias línguas1. A relevância da sua existência baseia-se em 3 princípios : 

As situações de emergência pediátrica são mais raras que as dos adultos;



Habitualmente a apresentação clínica e resposta fisiopatológica são igualmente diferentes;



Muitas vezes, a resposta inicial a estas situações é feita por profissionais que não trabalham diariamente em Pediatria.

Suporte Básico de vida (SBV) pediátrico 1 Duração da insuflação - duração de cerca de 1 segundo, que coincide com a prática no adulto;

Compressões torácicas - depressão da metade inferior do esterno, pelo menos um terço do diâmetro ânteroposterior do tórax (correspondente a 4 cm no lactente e 5 cm na criança).

Tabela 1. Algoritmo de Suporte Básico de Vida Pediátrico (Guidelines ERC 2015)

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Suporte Avançado de Vida Pediátrico

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Suporte Avançado de vida (SBV) pediátrico 2 As atitude são agora muito alinhadas com as praticadas no adulto. Maior ênfase para redução do tempo de paragem de compressões. Carga da desfibrilhação: 4 J/Kg Dose de adrenalina: 0,01 mg/kg Dose de amiodarona: 5mg/kg. *Pode ser usada em alternativa a lidocaína.

Tabela 2. Algoritmo de Suporte Avançado de Vida Pediátrico (Guidelines ERC 2015) PÁGINA

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Suporte Avançado de Vida Neonatal

Principais alterações em 2015 às recomendações ERC para a reanimação neonatal 1

Tabela 3 - Algoritmo de Suporte de Vida Neonatal (Guidelines ERC 2015)

Apoio à transição: necessidade de ajuda médica no processo de transição pós-natal.

Clampagem do cordão: Em bebés que nascem bem, de termo e prematuros, recomenda-se um atraso na clampagem do cordão de pelo menos 1 min após expulsão completa.

Em bebés que necessitam de reanimação ao nascer, não existe evidência suficiente para recomendar um tempo adequado para a clampagem do cordão

• Temperatura: A temperatura de bebés recém-nascidos sem asfixia deve ser mantida entre 36.5° C e 37.5° C após o nascimento, - é um factor preditivo de evolução e por ser um indicador de qualidade.

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

• Manutenção da temperatura: Em recém-nascidos com menos de 32 semanas de gestação, pode ser necessária uma combinação de intervenções para manter a temperatura entre 36.5° C e 37.5°C depois do parto.

- Avaliação optimizada da frequência cardíaca: Sugere-se monitorização electrocardiográfica da frequência cardíaca.

Em prematuros, deve ser usado inicialmente ar ou oxigénio em baixa concentração (até 30%). Se, apesar de ventilação eficaz, a oxigenação (idealmente avaliada por oximetria) se mantiver inaceitável, deve ser considerado o uso de uma concentração de oxigénio mais elevada;

• CPAP: O suporte respiratório de recém-nascidos prematuros em respiração espontânea, com dificuldade respiratória, pode inicialmente ser por Pressão Contínua na Via Aérea (CPAP), em vez de intubação e ventilação invasiva.

• Mecónio: Na presença de mecónio, a intubação traqueal não deve ser rotina e apenas deve ser realizada perante suspeita de obstrução traqueal; Ar/oxigénio: O suporte ventilatório em bebés de termo deve ser iniciado com ar.

Bibliografia: 1—“Resumo das principais alterações nas Guidelines em Ressuscitação do European Ressuscitation Council—ERC de 2015“ - Tradução em língua portuguesa. Conselho Português de Ressuscitação.

Link (pdf): http://www.alento.com.pt/template3/docs/Guidelines.pdf

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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ARTIGO EM REVISÃO

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Analgesia em idade Pediátrica, em ambiente pré-hospitalar Ricardo Soares Médico da VMER de Faro e Albufeira

As crianças precisam, com frequência, de sedação e analgesia em situações de emergência, seja intra-hospitalar ou pré-hospitalar. Uma sedação e analgesia eficaz na criança crítica envolve o seu conforto físico e psicológico. Todas têm o direito a um controlo da dor adequado. Algum fator ambiental ou físico que esteja a provocar desconforto deve ser, se possível, eliminado sendo este tão importante como a administração de fármacos. “A dor não tratada no decurso da doença e da hospitalização pode ativar processos físicos, bioquímicos e celulares que modificam a resposta futura à dor. As suas consequências estão evidenciadas também na relação entre a ausência de tratamento da dor e os sintomas de stress póstraumático observados em crianças sujeitas a procedimentos muito dolorosos ou frequentes sem recurso a analgesia.”1

Um dos aspetos importantes do alívio da dor em pediatria implica o entendimento dos métodos de avaliação da dor e de seu uso. A dor pode ser avaliada em crianças por parâmetros fisiológicos e observação comportamental. Nenhuma avaliação da dor deve ser baseada apenas nesses parâmetros, mas aliada a escalas. As escalas de avaliação de dor em pediatria, atendem à fase de desenvolvimento da criança e sua capacidade de relatar a dor.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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ARTIGO EM REVISÃO

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Analgesia em idade Pediátrica, em ambiente pré-hospitalar A “Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)” foi desenvolvida

Em crianças pequenas, as escalas faciais baseadas em

para avaliar a resposta do paciente a dor no período neona-

figuras são de fácil uso por não necessitarem de conheci-

tal, avaliando 6 parâmetros (tabela 1).

mento numérico.

Tabela1: Escala de Dor para Recém Nascidos, Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) Indicador

0 ponto

1 ponto

2 pontos

Expressão facial

Relaxada

Contrída

---

Choro

Ausente

Resmungos

Vigoroso

Respiração

Regular

Diferente da Basal

---

Relaxados

Fletidos/Estendidos

---

Fletidas/estendidas Agitado e/ou irritado

---

Braços Pernas

Relaxadas Dormindo e/ou Estado de Alerta Calmo Presença de Dor: > 3 pontos

A escala

---

“Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability Figura 1. Escalas da dor numéricas e visuais analógicas

(FLACC)” é valida para crianças com menos de 7 anos ou que não tenham capacidade de autoavaliação, avaliando cinco parâmetros numa escala de 0 a 2 (Tabela2).

Crianças com idade superior a oito anos já são cognitivamente capazes de usar as escalas visuais analógicas.

Tabela 2: Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) Categorias

Face

0 ponto

1 ponto

2 pontos Caretas ou franzir Caretas ou franzir de de sobrancelhas Nenhuma exsobrancelhas ocasio- frequentes, queipressão particunais, introversão, xo tremendo, lar ou sorriso desinteresse mandibula cerrada

Pernas

Posição normal Inquietas, agitadas, ou relaxada tensas

Chutando ou esticadas

Atividade

Contorcendo-se, Quieta, posição movendo-se para a normal, movefrente e para trás, se facilmente tensa

Curvada, rígida ou com movimentos bruscos

Choro

Sem choro (acordada ou dormindo)

Choro contínuo, grito ou soluço; queixa-se com frequência

Gemidos ou choramingos, queixa-se ocasionalmente

Tranquilizadas por Satisfeita, rela- toques, abraços ou Consolabilidade xada conversas; possível de distrair

Na escolha do fármaco adequado podemos usar a escada analgésica da organização mundial da saúde (OMS), onde em função da intensidade da dor nos orienta, mas não limita, na escolha do fármaco.

Difícil de consolar ou confortar Figura 2. Escalas analgésica da Organização Mundial de Saúde (OMS)

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ARTIGO EM REVISÃO

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Analgesia em idade Pediátrica, em ambiente pré-hospitalar Atendendo ao arsenal terapêutico da carga da Viatura

mina que morfina e com isso menos hipotensão. Tem vida

Médica de Emergência e Reanimação (VMER) destacam-se

média de 30-60 min. com inicio de ação de 1-3min. As van-

alguns fármacos.

tagens potenciais do fentanil em relação à morfina são: iní-

Morfina é um opioide de uso comum. O seu pico analgésico após um bólus EV de 0.1mg/Kg ocorre em 20 minutos e sua duração é de aproximadamente 4h. A eliminação do fármaco do corpo é lenta e quantitativamente diferente em

cio de ação mais rápido, meia-vida mais curta, libertação menor de histamina, apresenta menor incidência de náuseas. Além disso, não há reação cruzada com a alergia a morfina.

neonatos mas com tendência a ajustar para valores adultos

Ketamina é um anestésico dissociativo, derivado da fen-

por volta dos 6 meses de vida. A morfina estimula a liberta-

cyclidina. É um analgésico potente em subdoses anestési-

ção de histamina. A vasodilatação produzida pela histamina

cas, sendo frequentemente utilizado em procedimentos

pode resultar em hipotensão, especialmente se administra-

dolorosos de curta duração. Em dose EV de 0.15-0.3mg/Kg.

ção rápida.

Existem outros fármacos que também podem ser utiliza-

Fentanil é um opioide sintético com cerca de 100 vezes a potência analgésica da morfina. É altamente lipossolúvel, o

dos na estratégia do tratamento analgésico em Pediatria, e que se enumeram na Tabela 3.

que explica seu rápido início de ação. Liberta menos histaTabela 3: Características dos Medicamentos utilizados em analgesia em Pediatria Nome Farmacológico

Posologia

Início ação

Duração ação

Paracetamol

PO/PR: 10-20 mg/kg/dose Máx: 1g/dose IV: 10-15 mg/kg/dose Máx: 1g/dose

30-60’

4-8h

PO/IV: 0,5mg/Kg/ dose Máx: 30 mg/dose

10´

Ibuprofeno

PO/PR: 4-10 mg/kg/dose Máx: 600mg/dose

60-90’

6-8h

Morfina

IV: 0,05-0,2mg/kg/ dose Máx: 10mg/dose

5’

2-5h

Fentanilo

IV: 0,5-1 mcg/kg/dose Máx:50-200mcg/ dose

Imediato

Tramadol

PO/SL/IV: 1-2 mg/Kg/dose Máx: 50-100mg

Cetorolac

Notas

Conclusão: O controlo da dor é fundamental no paciente crítico. A avaliação da dor deve ser

4-6h

feita regularmente para um melhor controlo. A correção de fatores ambientais e físicos devem ser levados em conta ao mesmo tempo que a 30-60’

Monitorização sinais vitais

4-6h

IV: administração lenta e diluída. A apresentação oral pode ser administrada por via SL para um efeito mais rápido

administração de fármacos.

Ricardo Soares Médico VMER julioricardosoares@gmail.com

Bibliografia: 1. Orientações técnicas sobre o controlo da dor em procedimentos invasivos nas crianças; orientação nº 022/2012 de 18/12/2012 da direção Geral da saúde 2. Continuing Education un Anaesthesia, Critical Care & Pain j Volume 8 Number 3 2008 3. J Pediatr (Rio J). 2017;93(s1):2---18

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Inovação e conhecimento

LIFE SAVING ®

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ARTIGO EM DESTAQUE

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Convulsões em Idade Pediátrica Andreia Pereira

Médica Neurologista Pediátrica Centro de Neurologia e desenvolvimento, CHUA – Hospital de Faro

ma convulsão é a expressão clínica de uma

A epilepsia é uma entidade clínica associada a disfunção ce-

descarga neuronal excessiva, anormal, síncro-

rebral, cuja causa pode ser genética, estrutural, metabólica,

na, habitualmente com ponto de partida no

imune, infecciosa ou criptogénica (desconhecida até ao mo-

córtex cerebral. Esta actividade anormal

mento).

(paroxística) é habitualmente intermitente e auto-limitada

COMO SE RECONHECE UMA CONVULSÃO?

na maioria das vezes, durando segundos a minutos. As convulsões são habitualmente descritas com base nas As convulsões constituem uma causa importante de recurso ao serviço de urgência e são um dos principais motivos de

suas manifestações clínicas e padrão do electroencefalograma (EEG).

consulta de Neurologia Pediátrica. As convulsões podem ser clínicas (manifestações clínicas evidentes), subtis (manifestações clínicas mínimas) ou subclíQUAL A DIFERENÇA ENTRE TER UMA CONVULSÃO E TER EPILEPSIA?

nicas (sem manifestações clínicas evidentes, com alterações evidentes no EEG).

Nem todas as pessoas que têm uma convulsão significa que

Habitualmente, as convulsões são classificadas em:

tenham epilepsia. Para ser diagnosticada epilepsia, tem de existir recorrência de convulsões, ou seja duas ou mais con-

Focais – habitualmente têem origem num grupo de neurónios de um hemisfério cerebral e por isso pode

vulsões > 24h entre si.

não existir compromisso do estado de consciência As convulsões febris recorrentes não são epilepsia. As con-

(a criança pode responder de forma adequada à

vulsões sintomáticas ou reactivas são decorrentes de distúr-

estimulação externa); podem ser subdivididas de

bios hidroelectrolíticos (hiponatrémia, hipocalcémia, por

acordo com as suas manifestações clínicas (sintoma

exemplo), exposição a tóxicos, hemorragia intracraniana ou

que predomina) e características do EEG

infecções do sistema nervoso central, e não são considera-

(convulsões ou crises motoras; sensitivas; autonó-

das epilepsia.

mica; automatismos motores;…); Generalizadas – origem num grupo neuronal com rápi-

QUAL A FREQUÊNCIA E PORQUE ACONTECE?

da disseminação da actividade eléctrica anómala

A incidência de epilepsia em idade pediátrica é descrita na

para ambos os hemisférios, o que implica compro-

literatura 0,5 – 8/1000 pessoas-ano. A incidência de epilep-

misso do estado de consciência, com ou sem sinto-

sia varia ao longo da vida e é maior nos extremos da vida,

mas motores associados;

particularmente nos primeiros meses de vida e após os 70 anos de idade. O sexo masculino é frequentemente mais

Espasmos infantis e outras convulsão não classificadas

atingido do que o sexo feminino.

– cuja origem neuronal e disseminação ainda não é completamente compreendida.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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ARTIGO EM DESTAQUE

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

É SEMPRE CONVULSÃO? Nem todos os fenómenos motores / sensitivos anómalos ou

A primeira convulsão deve sempre motivar a ida a um Serviço

as perdas de conhecimento (vulgo “desmaios”) são convul-

de Urgência Pediátrica, para uma avaliação cuidadosa da situ-

sões. De facto, existem diversas situações que podem asse-

ação. Habitualmente é necessário ficar em observação duran-

melhar-se a uma convulsão e que não têem uma disfunção

te algumas horas.

neurológica primária subjacente, como por exemplo síncope cardiogénica, síncope vaso-vagal, E espasmo do choro. O diagnóstico nem sempre é fácil.

Caso não se trate da primeira convulsão, a criança tiver já uma epilepsia diagnosticada e se acordar bem, pode não ser preciso recorrer à Urgência Hospitalar. No entanto, deve existir algum registo ou contacto com o Neurologista Pediátrico assistente para reportar a situação e eventualmente fazer ajustes terapêuticos.

O QUE DEVO FAZER? QUANDO IR AO HOSPITAL? O mais difícil e o mais importante é não entrar em pânico e manter a criança em segurança, evitando que se magoe. 

Anotar as horas em que começou e termi-

SÃO NECESSÁRIOS EXAMES? COMO SERÁ DEPOIS?

nou. Na primeira convulsão sem febre, habitualmente é requisita

Não colocar nada na boca da criança.



Deitar a criança sob o lado esquerdo, num

A realização de TAC crânio-encefálica ou outros exames com-

local seguro onde ela não se possa magoar.

plementares (análises de sangue, por exemplo) deve ser pon-

Pedir ajuda (ligar ao INEM ou a algum famili-

derada caso a caso.

ar que possa fazê-lo)

Habitualmente, após primeira convulsão apirética não é insti-



Caso não seja a primeira convulsão, os pais já devem ter em casa clisteres de Diazepam

do um EEG, que deverá ser feito o mais brevemente possível.

tuída terapêutica anti-epiléptica, sendo prescrito apenas o Diazepam rectal (fármaco utilizado em SOS).

(Stesolid®), um medicamento que se utiliza

As crianças são referenciadas a uma consulta de Pediatria ou

para parar a convulsão.

de Neurologia Pediátrica para saberem o resultado do EEG e ser reavaliado o seu estado neurológico. A manutenção do seguimento em consulta e a instituição de terapêutica anti-

A administração é rectal e a dose depende do peso da criança:

epiléptica depende da evolução natural da doença, nomeadamente da recorrência das convulsões, alterações identificadas

Peso inferior a 5Kg: 2,5 mg

no EEG e identificação de um síndrome epiléptico.

Peso entre 5 a 10Kg: 5 mg Peso superior a 20Kg: 10 mg

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LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Convulsões Febris

envolvendo apenas um lado do corpo e com duração superior a 30 minutos).

As convulsões febris surgem numa criança saudável, entre os 6 meses e os 6 anos de idade, no início de uma doença febril. Na maioria dos casos são breves (duração inferior a 5 minutos) e frequentemente cessam sem qualquer interven-

O QUE DEVO FAZER? QUANDO IR AO HOSPITAL? O mais difícil e o mais importante é não entrar em pânico e manter a criança em segurança, evitando que se magoe.

ção.

- Anotar as horas em que começou e terminou.

Apesar de serem situações benignas, autolimitadas e relaci-

- Não colocar nada na boca da criança.

onadas com a idade, constituem uma causa importante de

- Deitar a criança sob o lado esquerdo, num local seguro

recurso ao serviço de urgência e de angústia e preocupação

onde ela não se possa magoar.

para os pais.

- Despir a criança e reduzir a temperatura ambiente. - Baixar a temperatura corporal com anti-piréticos ou pa-

QUAL A FREQUÊNCIA E PORQUE ACONTECE?

chos de água tépida colocados no corpo despido.

Cerca de 5% das crianças têm convulsões febris. Habitual-

- Caso não seja a primeira convulsão, os pais já devem ter

mente, existe uma história familiar de convulsões febris,

em casa clisteres de Diazepam (Stesolid®), um medicamento

mas a idade mais jovem da criança e a subida rápida da tem-

que se utiliza para parar a convulsão.

peratura num cérebro imaturo pode predispôr para a ocorrência destas situações. No entanto, sabe-se que as convulsões feris não prejudicam o desenvolvimento cerebral, nem

A administração é rectal e a dose depende do peso da criança:

deixam nenhuma “cicatriz” no cérebro. Peso inferior a 5Kg: 2,5 mg Peso entre 5 a 10Kg: 5 mg

COMO SE RECONHECE? Na maioria dos casos, a criança perde os sentidos ou fica

Peso superior a 20Kg: 10 mg

com um olhar “ausente e vago”, pode revirar os olhos, fica com o corpo contraído ou rijo (fase tónica) e logo a seguir os

A primeira convulsão febril deve sempre motivar a ida a um

braços e pernas começam a tremer (fase clónica). Depois de

Serviço de Urgência Pediátrica, para uma avaliação cuidado-

alguns segundos a minutos os movimentos param, o corpo

sa da situação. Habitualmente é necessário ficar em obser-

fica mole e a criança adormece (fase pós-crítica) e acorda

vação durante algumas horas.

bem, cerca de 10-20 minutos depois. Durante a crise, a criança pode ficar com os lábios roxos, espumar pela boca ou urinar.

Caso não se trate da primeira convulsão, e se a criança acordar bem, pode não ser preciso recorrer à Urgência Hospitalar, mas deve consultar o seu médico para averiguar e tratar

As convulsões febris classificam-se como simples (únicas,

a causa da febre.

envolvem os dois lados do corpo e com duração inferior a 30 minutos) ou complexas (repetidas no mesmo episódio febril,

SÃO NECESSÁRIOS EXAMES?

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ARTIGO EM DESTAQUE

Na maioria dos casos não é necessário fazer exames. O aspecto mais importante é a investigação da causa da febre, particularmente se existirem sinais clínicos que possam sugerir infecções do sistema nervoso central (meningites/ encefalites). A realização de electroencefalograma ou de TAC crânio-encefálica não está recomendada, excepto se

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história familiar de convulsões. Apesar do risco de recorrência, os anti-epilépticos não estão recomendados em crianças com convulsões febris. Não está também provado que a utilização de medicamentos para a febre reduza a probabilidade de desenvolver convulsões febris.

existirem outros sinais / sintomas na história ou na observação da criança.

Referencias Bibliográficas:

PODE VOLTAR A ACONTECER? COMO EVITAR? Cerca de um terço das crianças voltam a ter uma ou mais convulsões febris, mas é impossível de prever quando ou em que crianças. O risco de recorrência parece ser maior nos primeiros 6 a 12 meses após a primeira crise, se a convulsão surgiu com febre baixa, no primeiro ano de vida ou se há

Oluwabusi T, S. S. (Abril de 2012). Abstract for Reference 80 of 'Clinical features and evaluation of febrile seizures. Obtido de Medline: https:// www.uptodate.com/contents/clinical-features-andevaluation-of-febrile-seizures/abstract/80 Wilfong, A. (18 de Dezembro de 2017). Seizures and epilepsy in children: Initial treatment and monitoring. Obtido de Medline: https://www.uptodate.com/ contents/seizures-and-epilepsy-in-children-initialtreatment-and-monitoring#H57948898

Andreia Pereira Médica Neurologista Pediátrica Centro de Neurologia e desenvolvimento CHUA – Hospital de Faro

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PROTOCOLO

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Abordagem de convulsões em idade pediátrica Sérgio Menezes Pina1 Médico VMER Avaliação Inicial ABCDE + Monitorização Sinais Vitais+ Acesso Venoso

0 – 5 min Estabilização

Determinação tempo de início convulsão Determinação Glicémia Capilar. Se Glicémia < 60mg/dL Crianças  2 anos: 2mL/kg D25W IV Crianças < 2 anos: 4mL/kg D12,5W IV

Convulsão mantida? 5 – 20 min Terapia Inicial

- Sim -

Escolher uma de 3 opções equivalentes:

- Não Transporte com monitorização 1 médico e acompanhamento

Midazolam IM (10mg se >40Kg; 5mg se 13-40Kg) dose única Lorazepam IV (0,1mg/kg/dose; MAX 4mg/dose) pode ser repetido uma vez Diazepam IV (0,15-0,2mg/kg/dose; MAX 10mg/dose) pode ser repetido uma vez Se nenhuma das opções anteriores disponível, escolher um: Fenobarbital IV (15mg/kg/dose) dose única Diazepam Rectal (0,2-0,5mg/kg; MAX 20mg/dose) dose única

Convulsão mantida? 20 - 40 min 2º Linha

- Não -

- Sim -

Transporte com monitorização e acompanhamento médico

Escolher uma das opções de 2ª linha: Fenitoína IV (20mg/kg; MAX 1500mg/dose) dose única Ácido Valproico IV (40mg/kg; MAX 3000mg/dose) dose única Levetiracetam IV (60mg/kg; MAX 4500/dose) dose única Se nenhuma das opções anteriores disponível, se não administrado antes: Fenobarbital (15mg/kg/dose) dose única

Convulsão mantida? 40 - 60 min 3º Linha

- Sim -

Não existe evidência robusta que sugira terapêutica nesta fase. Escolhas podem incluir:

- Não Transporte com monitorização e acompanhamento médico

Repetição de fármacos de 2ª linha Doses anestésicas de tiopental, midazolam, pentobarbital ou propofol

Bibliografia Glauser T, Shinnar S; Gloss D, et al.Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committe of the American Epilepsy Society. Epilepsy Currents. Jan/Feb, Vol 16, No1, pp 48-61 (2016)

18 34

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RUBRICAPEDIÁTRICA PEDIÁTRICA RUBRICA

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Sedação em idade pediátrica em ambiente pré-hospitalar Ana Raquel Ramalho1 1

Serviço de Pediatria, 2 Serviço de Medicina Intensiva Neonatal e Pediátrica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

o tratamento de muitas situações de emergência, a administração de sedativos e/ou analgésicos é necessária mesmo na fase préhospitalar. Uma abordagem sistemática constitui um facilitador da posterior aplicação das técnicas e terapêuticas necessárias. Como tal na abordagem pré-hospitalar mantém-se a necessidade de responder à questão de se tratar de uma criança gravemente doente ou não e abordagem segundo triângulo de observação inicial tal como a abordagem ABCDE preconizada. É no entanto um aspecto a valorizar a diminuição da ansiedade e percepção da dor no doente pediátrico e no impacto e relação com os cuidadores.

A transição da sedação superficial para o estado de anestesia deve ser considerado como um continuo. Em princípio, no entanto, podem ser identificados 3 estadios: Sedação superficial

Mediante a idade será necessário ainda adequar a actuação segundo medos e anseios de cada faixa etária. Simples técnicas de distracção poderão ser úteis e minimizar a percepção da dor. Algumas equipas dipõem de caixa de utensílios destinados à distração da criança (kit de bolas de sabão, catavento). Sacarose a 10-25% com chupeta/sucção poderá ser a única medicação necessária ao consolo do RN auxiliando por exemplo na colocação de um acesso venoso.

Sedação profunda Anestesia Como tal a sedação deve ser sempre realizada sob monitorização da frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio. A incidência de efeitos colaterais indesejados aumenta com a sobredosagem relativa e a potencial interação de drogas, especialmente se forem utilizados mais de 2 medicamentos da mesma classe ou o paciente não for monitorizado adequadamente. A avaliação da dor e estabelecimento de um grau quantificativo constitui um dos pontos úteis na adequação da actuação. Uma das escalas passíveis de ser utilizada de forma rápida é a escala de Alder Hey, utilizada sobretudo em triagem hospitalar, sendo que cada equipa poderá optar pela escala com a qual se sinta mais confortável e que uniformize as atitudes e protocolos de actuação.

Em crianças com 1-2 anos a proximidade parental poderá também facilitar alguns procedimentos Para o alivio local da dor os anestésicos disponíveis como creme de lidocaína ou prilocaína têm um lento início de acção pelo que limitam a sua utilidade em meio préhospitalar. Poderá ser útil o recurso a gelo local ou spray de cloreto de etilo.

Tratamento farmacológico Nas Tabelas 1 e 2 são apresentados os principais agentes analgésicos e sedativos em idade pediátrica.

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Sedação em PEDIÁTRICA Idade Pediátrica RUBRICA

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Cenários específicos: Na dor grave (fractura femural, queimadura) a analgesia deverá ser e.v. com recurso a morfina 0,1-0,2 mg/Kg em 2- 3 min, com novo bólus de 5 -10 min após, se ausência de resposta analgésica. Como alternativa poderá ser utilizado fentanil. Necessária monitorização cardio-respiratória. No TCE a analgesia é importante uma vez que a dor pode por si aumentar a pressão intra-craneana. No entanto será útil iniciar com doses mais baixas e proceder a uma titulação gradual tendo disponível naloxona se surgirem dúvidas quanto ao estado de consciência. Perante o decréscimo na escala de coma de Glasgow será a entubação prioritária. Perante criança bem, orientada e colaborante o início com metade da dose poderá ser o mais seguro. Se elevado grau de ansiedade/agitação psicomotora em doente não ventilado: 

Hidrato de cloral 25-50 mg/Kg/dose PO/SNG ou rectal (8/8h – máx 1 g/dia)



Diazepam 0,05 mg/Kg EV (máx. 1-2 mg/dose) ou PO (máx. 5 mg/dose)



Lorazepam 0,05 mg/Kg/dose PO (máx. 2 mg/dose)



Midazolam 0,05 mg/Kg EV (máx. 1-2 mg/dose)

Fármaco Paracetamol

Dose 10-15 mg/Kg p.o./e.v.

Vantagens Analgesia; anti-pirético

Desvantagens Toxicidade hepática para doses elevadas

Antagonista disponível – naloxona (mas semi-vida inferior à dos opioides)

Pode causar depressão respiratória e vómitos. Em doses maiores pode causar vasodilatação periférica e como tal hipotensão

20 mg/Kg se rectal Morfina

RN 0,05 – 0,2 mg/kg e.v. Lactente e criança 0,1 – 0,2 mg/Kg e.v.

Fentanil

e.v. 0,5 -1 ug/Kg até 25 mcg/ toma nasal (>10Kg) 0,3 a 0,5 mcg/kg que pode ser repetida a cada 5 minutos até dose máxima (3mcg/Kg/dia ou 100mcg/dose)

Antagonista disponível naloxona

Necessário oximetria por depressão respiratória sobretudo quando uso combinado; deve ser administrado lentamente por risco de rigidez torácica

Oxido Nítroso inalado

A partir dos 2 anos

Útil na obtenção de acesso e.v. acção em 2-3 min

Doente deve estar acordado e colaborante Pode causar náuseas e vómitos e protecção laríngea não fica intacta. Não usar se ar ectópico em espaço confinado

Tabela 1. Principais agentes analgésicos.

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RUBRICA PEDIÁTRICA RUBRICA PEDIÁTRICA Fármaco Midazolam

Quetamina

Dose

Vantagens

e.v. – 0,1mg/Kg i.m. intranasal p.o, com acção em 15 min. Redução da dose quando usado combinado com outros fármacos. e.v. 0,5-1mg/kg

i.m. 3-7 mg/Kg/toma (máximo 150mg)

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Desvantagens

Antagonista: Flumazenil 0,02mg/Kg até máx 1mg Para sedação analgésica deve ser combinada com ketamina/opioide Início de acção em 5 minutos. Na dosagem habitual não ocorre depressão respiratória. Amnésia e analgésico.

Pode causar depressão respiratória, pelo que é necessária oximetria. Pode ocorrer reacção paradoxal

Sialorreia e broncorreia (reduzidas se utilizada atropina); taquicardia e HTA; laringoespasmo raro. Não utilizar em RN ou crianças muito pequenas; infecção respiratória; HTIC; doença cardio-vascular; glaucoma; Hipertiroidismo não controlado e porfiria.

Associação com atropina reduz produção de secreções e midazolam pelos pesadelos, terrores e alucinações. Propofol

Pode ser utilizado em crianças >1 mês

Efeito inotrópico negativo e vasodilatação pelo que pode causar hipotensão;

1-3 mg/Kg

Obstrução das vias aéreas e depressão respiratória Tabela 2. Principais agentes para sedação.

Referências : (1)“Paediatric Anaesthetic Emergency Data Manual”; J. Armstrong and H. King (editores); Cambridge University Press. (2)“Procedural Sedation for Infants, Children, and Adolescents”; American Academy of Pediatrics Section on Anesthesiology and Pain Medicine; Joseph D. Tobias and Joseph P. Cravero (editores); 2015 (3)“Rogers' Handbook of Pediatric Intensive Care”; Donald H. Shaffner; EditoraWolters Kluwer Health, 5ª edição 2016 Ana Raquel Ramalho

Médica Serviço de Pediatria Serviço de Medicina Intensiva Neonatal e Pediátrica, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

Técnicas adjuvantes da canulação endovenosa em pediatria Cláudia Calado Médica do Serviço de Pediatria Centro Hospitalar Universitário do Algarve

INTRODUÇÃO

administração de fármacos e fluidos endovenosos é crucial para o tratamento de várias condições médicas. A canulação endovenosa (CE) é o procedimento invasivo mais comum na prática clínica de entre os doentes hospitalizados, cerca de 70% necessitam de catéteres endovenosos. Apesar de constituir um procedimento de rotina, a CE nem sempre é um procedimento de fácil execução ou rápido, e é particularmente desafiante no grupo pediátrico, quer por questões anatómicas quer pela habitual não cooperação dos doentes. Sendo um procedimento invasivo e geralmente doloroso, a canulação é causa de desconforto e ansiedade para o doente, em particular no grupo pediátrico e quando são necessárias múltiplas tentativas. Factores que dificultam o procedimento de CE são, no doente: idade jovem, cor escura da pele, desidratação, doenças crónicas, história de prematuridade, múltiplas tentativas de canulação prévias e ansiedade. Para o operador, são factores dificultadores a reduzida experiência, o cansaço e a ansiedade. Foi desenvolvida uma classificação para predizer o risco de insucesso na colocação de catéteres endovenosos no grupo pediátrico – difficult intravenous access score (DIVA)1. Esta

classificação avalia 4 variáveis: visibilidade da veia, palpabilidade da veia, idade do doente (<1, 1-2 e ≥3 anos) e história de prematuridade, e pontua de 0 (baixa) a 10 (elevada) a facilidade de CE. O método tradicional de CE consiste na localização do vaso através da visualização, palpação e identificação de estruturas anatómicas de referência adjacentes. Com o recurso ao método tradicional, a taxa de sucesso da primeira tentativa de CE é de 76-90% na população adulta e de 53-75.6% na população pediátrica. Diversas técnicas foram desenvolvidas para tentar melhorar o sucesso da CE. Este artigo focou-se na técnica de visualização dos vasos por intermédio de luz utilizando dois métodos: os trans-iluminadores e os dispositivos de infravermelhos (DIV). Estes métodos auxiliam na visualização dos vasos periféricos, o que tem como potenciais vantagens não só a localização dos mesmos mas também a avaliação do seu trajecto e tortuosidade e a identificação dos vasos que ficaram danificados com tentativas prévias de canulação. O artigo teve por objectivo uma breve explicação dos métodos e a apresentação da evidência científica na utilização de ambos, nomeadamente no seu contributo para a eficácia na CE na primeira tentativa e no impacto na duração do procedimento.

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Técnicas adjuvantes da canulação endovenosa em pediatria

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1.TRANS-ILUMINADORES

1.1. Evidência na literatura

Baseiam-se na transmissão de luz através do tecido. Têm várias aplicações médicas na pediatria para além da CE incluindo o exame do tórax (na pesquisa de pneumotórax) e do escroto (na pesquisa de hidrocelo). Diferentes dispositivos têm sido utilizados como fonte luminosa para a transiluminação incluindo otoscópios, cabos fiber-ópticos conectados a fonte de luz fria e LED (light emitting diodes) – estes últimos os mais práticos e mais comummente utilizados.

Três estudos2,3,4 randomizados controlados compararam o método tradicional com a utilização de trans-iluminadores. Uma metanálise destes três estudos5 revelou que a CE com um trans-iluminador tem um risco menor de insucesso na primeira tentativa, mas este resultado não foi estatisticamente significativo (RR 0.66; CI 0.41-1.06; I2 71%). Um estudo3 mostrou que num subgrupo de crianças com idade inferior a dois anos o uso de trans-iluminadores reduziu significativamente o risco de insucesso na primeira tentativa. Em apenas um estudo3 foi avaliada a duração do procedimento, sendo esta significativamente mais curta com o uso de um transiluminador (diferença média de 0.64 minutos; CI (0.92)-(-0.36) minutos).

Figura 1 —Trans-iluminadores

2.DISPOSITIVOS DE INFRAVERMELHOS (DIV) Estes aparelhos emitem luz na onda dos infravermelhos na pele do doente, sendo que a luz é absorvida de forma diferente pelo sangue e pelo tecido circundante. A luz que é reflectida pela veia é processada pelo dispositivo e a imagem é projectada na pele do doente, demarcando as veias como linhas contra um fundo verde.

2.1 Evidência na literatura Três estudos randomizados controlados6,7,8 compararam o método tradicional com a utilização de DIV. Uma metanálise dos três estudos5 demonstrou que o uso dos DIV não teve impacto na taxa de sucesso da primeira tentativa de CE (RR 0.99; CI 0.74 – 1.33; I2 0%). Um dos estudos8 analisou um subgrupo de doentes que foram identificados como tendo acessos endovenosos difíceis pela classificação DIVA supracitada. Neste estudo, o uso de DIV nesta população foi associado a uma redução estatisticamente significativa da taxa de insucesso na primeira tentativa.

Um estudo7 investigou o número médio de tentativas necessário para uma CE com sucesso, tendo concluido não haver diferença. Isto foi verdade para o total da população do estudo e para o subgrupo com idade inferior a dois anos. No mesmo estudo foi analisada a duração do procedimento, tendo-se verificado um tempo ligeiramente menor com a utilização do DIV. Isto foi verdade para a população total e para o subgrupo de doentes com idade inferior a dois anos, para o qual foi estatisticamente significativo. Uma outra metanálise do uso de DIV na população pediátrica9, que incluiu um total de 3571 doentes, revelou que o uso de DIV não teve impacto na taxa de sucesso de CE na primeira tentativa (RR 1.03; CI 0.89 – 1.20; I2 48%)

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Técnicas adjuvantes da canulação endovenosa em pediatria

Algumas limitações associadas ao uso destes dispositivos (trans-iluminadores e DIV), e que poderão contrapor as suas vantagens, são: I.

O vaso é visualizado em duas dimensões, não permitindo a determinação exacta da sua profundidade

II.

A imagem do vaso pode ficar distorcida com a introdução do catéter

III.

Requer algum treino de coordenação olho-mão

IV.

A imagem é óptima com um grau de luminosidade mais baixo, o que pode dificultar o procedimento

Requer uma curva de aprendizagem por parte do operador, mesmo que já experiente na CE através da técnica tradicional.

Figura 2 —Dispositivos de Infra-vermelhos

CONCLUSÃO Os métodos adjuvantes na CE no grupo pediátrico têm um papel na prática clínica. A literatura disponível apresenta alguns viés associados sobretudo à heterogeneidade das populações de doentes e de operadores e das técnicas usadas (existem vários aparelhos comercializados, quer transiluminadores quer DIV).

A literatura consultada apresenta algum suporte para a utilização de ambas as técnicas, sendo que os subgrupos de doentes para os quais parece haver mais benefício são aqueles com idade inferior a dois anos e com acessos venosos mais difíceis (a classificação DIVA1 pode auxiliar na identificação destes doentes).

Cláudia Calado MÉDICA Centro Hospitalar Universitário do Algarve

claudiasilvacalado@hotmail.com



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS   



Yen K, Riegert A, Gorelick MH. Derivation of the DIVA score. A clinical prediction rule for the identification of children with difficult intravenous access. Pediatr Emerg Care 2008;3:143-7 Katsogridakis Y, Seshadri R, Sullivan C, et al. Veinlite transillumination in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2008;24:83-88 Hosokawa K, Kato H, Kishi C, et al. Transillumination by lightemitting diode facilitates peripheral venous cannulations in infants and small children. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:957961 Nager A, Karasic R. Use of transillumination to assist placement of intravenous catheters in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1992;8;307

   

Heinrichs J, Fritze Z, Klassen T, Curtis S. A systematic review and meta-analysis of new interventions for peripheral intravenous cannulation of children. Pediatr Emerg Care 2013;29(7):858-866 Perry A, Caviness A, Hsu D. Efficacy of a near-infrared light device in pediatric peripheral intravenous cannulation: a randomized controlled trial. Pediatr Emer Care 2011;27:5-10 Chapman L, Sullivan B. Pacheco A, et al. VeinViewer-assisted intravenous catheter placement in the pediatric emergency department. Acad Emerg Med 2011;18:966-971 Kim M, Park J, Rhee N, et al. Efficacy of Veinviewer in pediatric peripheral intravenous access: a randomized controlled trial. Eur J Pediatr 2012;171:1121-5 Park J, Kim M, Yim H, et al. Utility of near-infrared light devices for pediatric peripheral intravenous cannulation: a systematic review and meta-analysis. Eur J Pediatr 2016;175:1975-1988

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UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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MINUTO VMER

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Intra-óssea em pediatria José Neutel Enfermeiro especialista Saúde Infantil e Pediatria Urgência de Pediatria, CHUA – Hospital de Faro

Introdução A medula de osso de mamífero é descrita pela primeira vez como uma veia não colapsável, por Drinker em 1922 (TAY, 2017), mas é apenas em 1940 que TOCAN-

Indicações Em situações de urgência/emergência, em que a via periférica não é facilmente obtida.

TINS E O´NEILL relatam a administração com sucesso, de sangue e hemoderivados, soluções salinas e gluco-

Contra Indicações

sadas, em doentes pediátricos. (PETITPAS, 2016) A técnica cai em desuso com o advento dos cateteres intravenosos e reaparece na década de 80 na pediatria.

Fractura óssea no local de punção; Doença óssea severa;

Apenas em 2005 a American Heart Association (AHA)

Queimaduras;

inclui nas suas guidelines o seu uso em situações de

Celulite no local de punção;

reanimação e emergência para pacientes adultos.

Tentativas falhadas no mesmo local.

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Acessos por via intra-óssea

Dispositivos

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Notas Finais

Manuais – Agulha Dieckmann® modificada Semi-automáticas – BIG®, Nio®, Fast 1®, EZ-IO®, … A recomendação de um específico modelo não está estabelecida (PETITPAS et all, 2016).

Local de inserção Deverá assegurar 4 critérios: 

Grande cavidade medular;



Superfície plana;



Marco anatómicos facilmente identificáveis;



Fácil acesso.

Três localizações asseguram estes critérios:

Método rápido, eficaz e seguro de administração de fluidos, fármacos e derivados de sangue, com valores de concentração plasmática de fármacos similares aos de vias centrais (SÁ et all, 2012). PETITPAS et all (2016), afirmam que existem evidências de que a via IO deverá ser usada em vítimas de trauma quando a via periférica não está rapidamente disponível. Com uma técnica de inserção de fácil aprendizagem, rápido acesso a um espaço vascular, possibilidade de administração de fluidos e medicação, o acesso IO deverá ser considerado uma ferramenta indispensável nos cuidados prestados a pacientes, em situações de emergência.

Bibliografia:

Tíbia proximal; Tíbia distal; Úmero proximal; A tíbia proximal garante acesso fácil, não interfere com manobras de ressuscitação e tem risco reduzido de remoção acidental do acesso.

Confirmação de correta inserção de via IntraÓssea (IO) 

Capacidade da agulha de se manter na vertical sem suporte;



Administração de solução salina sem edema subcutâneo;



Fácil administração de fluidos.

1.MADEIRA, Sofia, et all, (2011) Manual de Suporte Avançado de Vida. Instituto Nacional de Emergência Médica, Segunda edição. Janeiro. 2.PETITPAS, F. et all, (2016) Use of intra-osseous access in adults: a systematic review. Crit Care; 20: 102. Publicado online 2016 Apr 14. Disponível em https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4831096/ 3.SÁ, Ricardo et all, (2012) Acesso vascular por via intraóssea em emergências Pediátricas. Rev Bras Ter Intensiva. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rbti/ v24n4/a19v24n4.pdf 4.TAY, Ee et all, (2017) Intraosseous Access. Medscape, Abril. 2017, Disponível em https:// reference.medscape.com/article/80431-overview

Drogas que podem ser administradas Em teoria toda a medicação administrada por via periférica pode ser administrada por via IO (PETITPAS et all, 2016).

Complicações 

Raras;



Síndrome Compartimental;



Osteomielite;



Celulite.

José Neutel Enfermeiro especialista Saúde Infantil e Pediatria Urgência de Pediatria, CHUA – Hospital de Faro

O uso da via IO deve ser limitado até à obtenção de acesso periférico/central, não excedendo as 24h (SÁ et all, 2012).

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NÓS POR CÁ

E Q U I PA

“Gestos que salvam vidas” DEPARTAMENTO DA CRIANÇA JOVEM E DA FAMÍLIA Centro Hospitalar Universitário do Algarve — Unidade de Faro

ivulgamos um trabalho que tem especial relevância pelo seu carácter social, mas também pelo seu pioneirismo e qualidade.

Trata-se de um projecto de Cursos de Suporte Básico de Vida Pediátrico (SBVP) para a comunidade, especialmente pais ou outros familiares de referência, que ocorre de forma sistemática no Centro Hospitalar Universitário do Algarve — Unidade de Faro, desenvolvido no Departamento da criança jovem e da família desde 2010. Este plano surge como resposta às múltiplas mortes em idade pediátrica, particularmente em acidentes de

submersão. Têm especial relevância no Algarve, pela prevalência de um elevado número de piscinas. Pretendeu-se minorar os efeitos destes acidentes instruindo os primeiros cuidadores em gestos de SBVP que podem salvar vidas. O projecto “Gestos que salvam Vidas” iniciou a sua concretização com os primeiros cursos no Verão de 2010, inicialmente numa parceria entre o Hospital e a Secção Regional do Sul da Ordem dos Enfermeiros presidida pelo Enfermeiro Alexandre Tomás. A Direcção de Enfermagem da altura, na pessoa da Enfermeira Filomena Martins, delegou no Departamento de Pediatria

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Grupo “Gestos que salvam vidas”

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o contributo das competências formativas nos seus recursos humanos, nomeadamente enfermeiros, e a Ordem dos Enfermeiros colaborou algum tempo com o empréstimo de manequins de treino. Para coordenar o projecto foi designado o Enfermeiro José Neutel, Especialista em Saúde Infantil e Pediatria que desempenha funções na Urgência Pediátrica. Desde essa altura tem mantido e desenvolvido este plano, organizando ao longo do tempo um grupo de enfermeiros formadores que já realizou formação a mais de 500 formandos, obtendo até ampla visibilidade na comunicação social. Este trabalho de massificação de SBVP continua a decorrer, neste momento apenas com o contributo do CHUA, relevando-se que a Urgência Pediátrica conseguiu autonomizar-se em 2017 na continuidade adquirindo material de simulação e treino. O sucesso deste projecto, talvez possa ser medido pelo facto de no ano passado para 60 vagas ter havido mais de 1200 inscrições. Isto mostra uma lacuna pública, com a necessidade e vontade da comunidade leiga aprender gestos que salvam vidas. Para além disso, tem como virtude o forte impacto social, dado que potencialmente aumenta muito a taxa de sucesso na reanimação em idade pediátrica, quer pela possibilidade de reversão imediata da situação, quer por permitir assegurar um bom suporte cardiorrespiratório ganhando tempo até à chegada de equipas diferenciadas que prossigam as manobras.

Editora Catarina Tavares

Colaboração

José Neutel

Este exemplo, lança a todos nós profissionais de saúde e instituições o repto para a ampla intervenção e trabalho a desenvolver nesta área de formação e educação para a saúde na comunidade.

Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediatria, Urgência Pediátrica CHUA Faro e Coordenador do Projecto Gestos que Salvam Vidas

Pedro Lopes Silva Enfermeiro Especialista em Saúde Infantil e Pediatria, Serviço de pediatria CHUA Faro, formador no projecto Gestos que Salvam Vidas e VMER Faro Fonte: Entrevista informal a alguns elementos da Equipa do Projecto Gestos que Salvam Vidas.

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NÓS POR CÁ

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

TIP ALGARVE TRANSPORTE INTER-HOSPITALAR PEDIÁTRICO

O Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico (TIP) do Algarve está inserido no transporte inter‐hospitalar existente em Portugal continental. A TIP tem como objectivo levar o mais precocemente os cuidados intensivos à criança e/ou não diminuir o nível de cuidados instituídos. Logo cada TIP é equipada com todo o equipamento necessário à estabilização e transporte deste tipo de doentes. Funciona 24h/dia, todos os dias do ano.

Quem são os tripulantes da equipa TIP? A equipa é composta por, Médico, Enfermeiro e Técnico de Emergência Pré-Hospitalar (TEPH). Actualmente a equipa é constituída por 9 pediatras e 10 enfermeiros da equipa do serviço de medicina intensiva pediátrica e neonatal do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Faro e por 11 TEPH do INEM. Desde a sua abertura tem vindo a ter um crescente número de activações por ano. Em 2014 foram 22 activações com uma média de 2,4 mês; Em 2015, 50 activações com uma média de 4,1 mês; Em 2016, 53 activações com uma média de 4,4 mês e em 2017, até Novembro, 64 activações com uma média de 5,8 mês.

A presença da Equipa da TIP na região traduziu-se numa mais valia nos cuidados de saúde a oferecer a qualquer recém nascido prematuro ou criança do Algarve complementando a rede já existente em Portugal continental.

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

Referências Bibliográficas:

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO RESPONSÁVEL TIP ALGARVE

nuno.ucinp@gmail.com

Abecasis, F. & Soares, Z. 2012. “Manual de Estabilização e transporte de criança gravemente doente”, Centro de formação do Departamento de Pediatria do CHLN, 4-5. Despacho n.º 3251/2014 de Diário da República, 2.ª série — N.º 41 — Pág. 5873 de 27 de Fevereiro, do Ministério da saúde, consult. 4 de Janeiro 2018, https://dre.pt/home/-/dre/74146383/details/maximized?serie=II&day=2015-06-05&date=201506-01&dreId=74146379

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VOZES DA EMERGÊNCIA

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

A TIP Algarve em destaque nesta Edição...

De acordo com INEM 2015, o TIP é um subsistema que presta cuidados a prematuros, recém -nascidos em situação de risco e crianças (até aos 18 anos) gravemente doentes, permitindo a sua estabilização e o transporte para hospitais onde existam unidades de cuidados intensivos neonatais e/ou pediátricas ou especialidades ou valências não disponíveis no local de origem.

Assegurar o transporte Inter-hospitalar Pediátrico de doentes críticos através de um sistema organizado e cobrindo todo o território de Portugal Continental 24 horas por dia;

O TIP dispõe de ambulâncias especializadas e tripulação constituída por um médico, enfermeiro e um técnico de emergência (TE). Apenas realizam transportes secundários (entre hospitais) e estão equipadas com o material necessário à estabilização e transporte dos doentes.

Reduzir a morbilidade e mortalidade pediátrica.

A deslocação das equipas TIP utilizando outros meios do INEM, nomeadamente de helicóptero revestem-se de caracter excecional em situações de elevada gravidade ou complexidade podendo ser acionadas, pelo CODU (Centro de Orientação de Doentes Urgentes) do INEM, para o ambiente pré-hospitalar. Atendendo ao papel fulcral dos CODU na gestão e coordenação de toda a atividade de emergência médica, bem como à sua inevitável e desejável necessidade de intervenção no acionamento de ambulâncias TIP este sistema apresenta como principais objetivos:

Potenciar sinergias com Unidades de Saúde; Prestar o serviço com recursos técnicos e humanos (equipas especializadas) adequados à gravidade da sua situação;

As Ambulâncias TIP estão integradas nos serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde com unidades de cuidados intensivos neonatais e/ou pediátricos, nas seguintes localizações específicas: TIP Norte: Hospital São João E.P.E., a vigorar desde 2 de abril de 2011. TIP Centro: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra E.P.E., a vigorar desde 1 de janeiro de 2013. TIP Sul / Lisboa: Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E. / Hospital de Santa Maria e Centro Hospitalar Lisboa Central E.P.E. / Maternidade Alfredo da Costa, a vigorar desde 1 de janeiro de 2012. TIP Sul / Faro: Centro Hospital do Algarve E.P.E., a vigorar desde de 31 de março de 2014

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A rubrica “vozes da emergência” tem como fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam. O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos. Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós… As Editoras da Rubrica, Solange Mega e Rita Penisga

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LIFE SAVING

VOZES DA EMERGÊNCIA

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Entrevista LIFESAVING (LS)

Illya Bohdanov (IB) TEPH AEM Faro/TipAlgarve

André Ramos (AR) Enfermeiro VMER

que devido à sua imaturidade são ainda mais sensíveis ao stress ambiental gerado por um transporte (seja de ambulância ou helicóptero), e se numa unidade de cuidados intensivos é sempre necessário cuidar deles tendo como princípio causar-lhes o menor estímulo possível para os manter estáveis e com menos sequelas futuras, durante um transporte é ainda mais exigente na medida em que tem que existir um esforço adicional em assegurar um transporte emergente e necessário com cuidados diferenciados adequados, mas ao mesmo tempo com o menor número de estímulos negativos possível.

LS: Na sua atividade profissional o que pensa ser mais difícil de lidar/ suportar? AR: Quando trabalhamos em neonatologia e pediatria, é sempre muito difícil aceitar a morte. É uma área em que pensamos sempre no inicio da vida e não no fim. Profissionalmente no serviço onde desempenho funções já passei por esses momentos e nunca estamos preparados. No TIP Algarve nunca aconteceu nenhum destes momentos. Enfermeiro André Ramos—TIP Algarve

LS: Como surgiu o gosto pela emergência ?

LS: Há quanto tempo integra a equipa do TIP?

IB: Quando ingressei nos bombeiros.

AR: Desde o inicio da operacionalidade do TIP - Algarve, a 31 de março de 2014.

LS: É enfermeiro da unidade Neonatal Serviço Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal (SMIPN) do CHUA- Algarve, Como surgiu o gosto pela emergência/ TIP? AR: A emergência sempre despertou o meu interesse, pelo que a criação do TIP – Algarve permite-me trabalhar na área da minha preferência e para a qual direciono a minha formação profissional (saúde infantil e pediatria) e em simultâneo entrar no mundo da emergência.

IB: Há 1 ano.

LS: Quais foram as recordações/ experiencias mais marcantes como Profissional da TIP? AR: Todos os casos são diferentes e exigem de nós a maior dedicação, sendo certo que alguns marcam mais por serem situações de maior risco e/ou exigência de cuidados. Destaco o caso do transporte de neonatos prematuros,

IB: Não conseguir resolver todos problemas.

LS: O que é que mais o motivou? AR: Pertencer a uma das quatro equipas do TIP que existem no país, faz-me sentir privilegiado pois são poucos os que prestam cuidados tão específicos. Isso faz-nos querer ser ainda melhores e apostar tudo neste projeto. Outra das minhas motivações é sentir que o TIP Algarve marca a diferença e tem um papel determinante ao proporcionar à população do Algarve (residentes e turistas) cuidados diferenciados de saúde relativos a emergências e com as melhores condições de transporte a nível pediátrico.

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VOZES DA EMERGÊNCIA

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IB: Poder fazer diferença na recuperação da vítima.

LS: Quais são os critérios para inserir numa equipa da TIP? AR: Ter experiência e desempenhar funções em unidade de cuidados intensivos neonatais e/ou pediátricos. No caso do TIP – Algarve, médico e enfermeiro têm que integrar o SMIPN do CHUA – Unidade de Faro, ao qual o TIP está atribuído no Algarve.

LS: Formação especifica? AR: Todos os elementos têm formação em SAV neonatal e pediátrico, com reciclagem periódica em serviço. Para além disso, médicos e enfermeiros têm o seu percurso profissional com um forte investimento na área neonatal e pediátrica. A maioria dos enfermeiros é detentor de Pós-Graduação em Enfermagem de Cuidados Intensivos Neonatais e/ou PósLicenciatura de Especialização em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediatria.

LS: Quais são as funções de um TEPH na TIP? IB: Auxiliar a equipa médica e condução de ambulância em emergência.

LS: Formação especifica? IB: Trabalho com incubadora

O Transporte Inter-Hospitalar Pediátrico (TIP) – Algarve, é um serviço que se dedica ao transporte de recém-nascidos e doentes pediátricos em estado crítico entre Unidades de Saúde. LS: Excepcionalmente podem ocorrer

Interior da ambulância TIP Algarve saídas primárias, extra hospital, que formação têm na área do pré-hospital?

lização e transporte entre as unidades de saúde, mas também em situações excecionais de saídas primárias para as quais o AR: A equipa do TIP – Algarve está vocaTIP – Algarve seja acionado, pois será a cionada para a realização de transportes equipa com maior diferenciação em vítisecundários, onde o neonato/criança mas na idade infantil (contando com a está numa unidade de saúde aos cuidacolaboração de outras equipas vocaciodos de uma equipa, mas que por necessinadas para a emergência pré-hospitalar.) dade de cuidados mais diferenciados necessita transferência para outra unidade de saúde. Dessa forma, a experiência LS: Já realizou algum transporte primáe a formação em SAV Neonatal e Pediário? trico de todos os profissionais da equipa AR: Ainda não tive essa experiência. No do TIP – Algarve asseguram cuidados especializados e diferenciados na estabi- entanto, o TIP Algarve já foi acionado para dois transportes primários. O pri-

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Helitransporte e Ambulância TIP Algarve meiro foi um parto num Centro de Saúde (Loulé). O segundo foi um rendez vous com a SIV e VMER do CHUA – Unidade de Portimão, para um parto numa unidade hoteleira em Lagos.

A Ambulância TIP Algarve iniciou as suas funções no CHUA no dia 31 Março de 2014. O Médico e o Enfermeiro pertencem à Unidade de Saúde a que esta ambulâncias esta afeta, enquanto que o Técnico de Ambulância de Emergência pertence ao INEM.

LS: Como funciona a ativação da equipa TIP?Via CODU e/ou Médico da Unidade? AR: O modo mais habitual de ativação é o pedido de transporte ser solicitado pela unidade de saúde de origem diretamente à equipa do TIP – Algarve após conseguir vaga na unidade de saúde de destino (ainda que a equipa do TIP – Algarve confirme sempre a disponibilidade da vaga antes de iniciar o transporte). A equipa do TIP – Algarve é informada do motivo do pedido e estado clínico do neonato/criança, e analisa se reúne critérios para a sua ativação. Caso afirmativo, é informado CODU da necessidade de ativação. Dependendo de vários fatores, é ponderada a melhor e mais adequada via de transporte: terrestre (ambulância) ou aéreo (helicóptero).

LS: O TIP – Algarve pode ainda ser ativado diretamente pelo CODU. IB: Ambulância TIP é ativada via CODU.

LS: Tempo de resposta após activação? AR: A equipa do TIP – Algarve está em presença no Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal do Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro, das 8h às 16h. Durante esse período de tempo, a saída é imediata após a equipa ser ativada. Após as 16h e até às 8h do dia seguinte, os elementos encontram-se de prevenção no domicilio: neste período de tempo o limite é de 30 minutos.

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VOZES DA EMERGÊNCIA

do INEM, como VMER e/ou SIV: por um lado estaria presente uma equipa vocacionada para primários/pré-hospitalar, por outro lado uma equipa com experiência pediátrica, assegurando deste modo cuidados mais diferenciados e transporte com equipamento mais adequado (como por exemplo o transporte de neonatos em incubadora).

LS: Dificuldades sentidas?

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LS: O programa de ECMO neonatal e pediátrico é uma realidade? Existe algum caso? AR: Sim, é uma realidade. No entanto, o TIP – Algarve não efetua ECMO. A ECMO tem que ser realizada por equipa experiente nesta técnica e com equipamento especifico. Assim, em casos clínicos que se decida iniciar ECMO é ativada a TIP – Sul (Lisboa), pois tem experiência nesta técnica e reúne o equipamento necessário.

AR: É uma equipa recente, que ainda não completou 4 anos de existência. Tivemos algumas dificuldades iniciais, quer LS: Que conselho/sugestão compartilhade recursos humanos, quer materiais. va a colegas que integram as equipas TIP a nível nacional? A nível de recursos humanos, apesar das limitações de falta de profissionais que o AR: Uniformizar procedimentos e equiserviço enfrentou, conseguiu-se constipamentos entre todas as equipas de TIP tuir uma equipa de enfermeiros e médi- do país. Para isso, seria benéfico um encos que com muito empenho e dedicacontro anual dos profissionais para partição pessoal e profissional, fizeram com lha de experiências e criação de protocoque este projeto fosse possível. los comuns. LS Na sua opinião, existe discordância na forma de activação da ambulância TIP Algarve?

Relativamente aos recursos materiais, inicialmente fomos equipados com material de reserva de outras TIP’s do país que já se encontrava com algumas limitações. AR: Considero que a ativação acontece Progressivamente o equipamento foi da maneira mais indicada, pois trata-se sendo substituído por outro mais moderde transporte entre unidades hospitalano, que dá maior resposta às nossas neres (ainda que emergente), onde o doencessidades. É um exemplo disso a nova te a transportar está estabilizado por incubadora de transporte atribuída este profissionais de saúde. Os critérios de ano, que tem acoplado um ventilador ativação são bem explícitos e tem sido que ventila em modalidades mais usuais respeitados pela equipa. e com maior experiência pela equipa (como a Ventilação de Alta Frequência VAF) e que devido ao seu tamanho e peso permite o transporte via aéreo no LS: O que mudaria? helicóptero (a anterior incubadora deviAR: Um pouco no seguimento da ques- do a esses dois fatores não o permitia, tão anterior, gostaria que o TIP Algarve limitando muito a nossa ação em situapudesse ter uma atuação de maior ções clínicas que justificavam o transporabrangência, dando resposta a ativações te via aéreo). primárias. Considero que seria uma mais valia se conjugadas com outras equipas

LS: O que é que diz o seu coração? AR: Sinto-me feliz, pois tenho a oportunidade de profissionalmente fazer aquilo que gosto. Sei que com a dedicação de todos os elementos, a TIP – Algarve continuará a crescer, fazendo mais e melhor.

A LIFESAVING agradece a toda a equipa a colaboração, disponibilidade e simpatia com que nos receberam. O nosso MUITO OBRIGADO. SOLANGE MEGA ENFERMEIRA VMER

solangemega@hotmail.com

RITA PENISGA ENFERMEIRA VMER

ritapenisga@gmail.com

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NÓS POR CÁ

LIFE SAVING

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Estatística das “Ocorrências Pediátricas” Nesta rúbrica, de "Nós por cá...", efetuamos a revisão estatística das Ocorrências Pediátricas das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira. Consideramos vítimas com idades entre 0 e 7 anos. Neste sentido, e no intuito de conhecer melhor a nossa realidade, utilizamos um período compreendido entre de 1 de Novembro de 2015 até 31 de Novembro de 2017, para efetuamos a revisão estatística de modo a responder às seguintes questões:

Qual é a percentagem de ocorrências Pediátricas para as VMER de Faro e Albufeira? Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 3847 ativações e a VMER de Albufeira 2345 ativações.

V M E R - Al b u fei ra

V M E R - Fa ro

Podemos verificar que as ocorrências pediátricas correspondem a 4% na VMER de Faro e a 5% na VMER de Albufeira.

Adultos

Pediatria

95%

96%

Qual é o género mais comum?

V M E R-Fa ro

32%

Masculino

45%

55%

Segundos os gráficos expostos, podemos concluir que o género mais comum nas ocorrências pediátricas foi o masculino, para ambas VMER com 55% para a VMER de Faro e 68% para a VMER de Albufeira.

V M E R-Al b ufei ra Masculino

68%

Feminino

Qual é a tipologia de ocorrência mais comum? Podemos verificar que a tipologia de ocorrência mais comum para ambas VMER é a “Doença Súbita” com 79% para a VMER de Faro e 68% para a VMER de Albufeira.

V M E R-Al b ufei ra

V M E R-Fa ro Trauma

21%

Trauma

32% Doença Súbita

79%

68%

Doença Súbita

Quais são os diagnósticos médicos mais comuns da tipologia Doença súbita? VMER-Albufe ira

VMER - Faro 40 35 30 25 20 15 10 5 0

38%

30%

24%

25 20

13%

5% 1%

7% 0%

Os diagnósticos médicos mais comuns da tipologia “Doença súbita” para a VMER de Faro são Convulsão com 38% seguido de Bronquiolite 13% e em terceiro lugar com 7% Síndrome Febril e Perda de conhecimento/Lipotimia/ Sincope. Por outro lado, a VMER de Albufeira tem como diagnóstico mais comum “Outra” com 30%, seguido de 24% Convulsão, 8% Síndrome Febril e Reação alérgica/Anafilática.

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NÓS POR CÁ

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Estatística das “Ocorrências Pediátricas”

Quais são os diagnósticos médicos mais comuns da tipologia Trauma.

Nas ocorrências “Trauma” a VMER de Faro apresenta como principal diagnóstico médico, o Traumatismo crânio encefálico (TCE) com 36%, o Politraumatizado 24%, o Préafogamento 18%. Enquanto a VMER de Albufeira os principais diagnósticos são o TCE com 55 %, o Politraumatizado 19% e Traumatismo dos Membros com 19%.

VMER-Faro

VMER-Albufeira

60 55%

36% 35

50 30 25

24%

18% 15%

19%

10 6%

0% 0

0 Politraumatizado

Pre-afogamento

TCE

Trauma Abdominal

Trauma Membros

Politraumatizado

Pre-afogamento

TCE

Trauma Abdominal

Trauma Membros

Qual é a percentagem de vítimas em idade Pediátrica transportadas para a Unidade de Saúde? Segundo os gráficos expostos, verificamos que na VMER de Faro 91% das vítimas em idade Pediátrica foram transportadas para a Unidade de Saúde, sendo esta percentagem de 95% para a VMER de Albufeira.

VMER-Albufe ira 5% Transportada Unidade de Saúde Não Transportadas

95%

Das Vítimas transportadas para a Unidade de Saúde, qual é a percentagem que teve acompanhamento médico? Neste seguimento, podemos verificar que as vítimas em idade pediátrica transportadas para a Unidade de Saúde, 50% tiveram acompanhamento médico pela VMER de Faro e 31% para a VMER de Albufeira.

“Assim, nós por cá…!” 



Podemos então concluir, que as ocorrências para Vítimas em idade Pediátrica, correspondem a 4% do total das ativações para a VMER de Faro e a 5% para a VMER de Albufeira. Sendo que o género mais comum para ambas VMER’s é o masculino, representando 55% para a VMER de Faro e 68% para a VMER de Albufeira. Por outro lado, verificamos que a principal tipologia de ocorrência para ambas VMER’s foi a “Doença Súbita”, representando 79% para a VMER de Faro e 68% para a VMER de Albufeira.

VMER-Albufe ira

VMER-Faro Acompanhamento médico 50%

50%

Sem acompanhamento médico

31%

Acompanhamento médico Sem acompanhamento médico

69%



Verificamos que os diagnósticos médicos mais comuns para a VMER de Faro foi “Convulsão” com 38%, seguido de “Bronquiolite” com 13%. Enquanto que a VMER de Albufeira foi o diagnóstico “Outra” com 30% seguido de “Convulsão” com 24%.



Em relação á tipologia de ocorrência “Trauma” , concluímos que o principal diagnóstico médico para a VMER de Faro foi o “TCE” com 36% , seguido de “Politraumatizado” com 24% e para a VMER de Albufeira foi o “TCE” com 55% , seguido de “Politraumatizado” com 19%.



Posto isto, verificamos as vítimas em idade Pediátrica que foram transportadas para a Unidade de Saúde, e concluímos que, na VMER de Faro 91% das vítimas foram transportadas e que 50 % destas tiveram acompanhamento médico. Por outro lado, na VMER de Albufeira, 95% das vítimas foram transportadas para a Unidade de Saúde, sendo que 31% tiveram acompanhamento médico.

André Abílio Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com PÁGINA

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

TERTÚLIA VMERISTA

Será que as VMER têm todos os materiais/equipamentos para socorrer crianças?"

“Considero que tem as suficientes para implementar, estabilizar e manter cuidados diferenciados em SAV Pediátrico até estar disponível cuidados especializados em pediatria.”

"É verdade que além de equipamentos sofisticados e novos fármacos para a carga das VMER, não deveremos esquecer a ne-

Vasco Monteiro

cessidade de criar ferramentas que nos per-

Enfermeiro VMER

mitam aceder rapidamente aos cálculos, doses e medidas especificas da idade pediátrica".

Bruno Santos Médico VMER

“Desde o simples cateter periférico, até à assustadora Intra-óssea, passando por todos os materiais de via aérea básica e avançada com tamanhos adequados, (incluindo Kit de cricotomia), as VMER´s da Faro e Albufeira possuem todos os equipamentos necessários para a estabilização de uma criança em ambiente préhospitalar. Penso que poderia ser útil voltarmos a ter o "pedilock" para as situações de trauma em que chegamos em primeiro lugar, já que a criança assustada tem tendência a movimentar-se muito podendo agravar lesões provocadas pelo acidente. A imobilização precoce nestes casos pode ser uma mais valia e... cabe no carro.”

Pedro Lopes Silva

"A maioria dos operacionais de préhospitalar trabalham com adultos... (por isso é excelente termos na nossa equipa três elementos que trabalham na pediatria, é uma bênção)… Mas há seguramente algumas lacunas … por exemplo no material de imobilização e trauma (nomeadamente um pedilock,..."

Catarina Tavares Enfermeira VMER

Enfermeiro VMER

Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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LIFESAVING | NOVEMBRO 2017

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NÓS E OS OUTROS

Artigo de Opinião

Como se prepara a Urgência de Pediatria para receber a VMER? Urgência de Pediatria CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Rosalina Romão, Paula Bexiga Enfermeira especialista Saúde Infantil e Pediatria

- Início de mais uma jornada no serviço de urgência de pediatria… Serviço de Urgência de Pediatria (SUP) do Hospital de Faro está inseri-

do no Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e

Toca o telemóvel… É o CODU. O chefe de equipa de Enfermagem atende a chamada… … são fornecidas as informações relativas à criança/jovem transportada, nomeadamente:

tem como missão prestar cuidados de saúde em situações

Idade;

de urgência/emergência à criança/ família dos 0 aos 17

Sexo;

anos inclusive, satisfazendo as necessidades e expectativas

Circunstâncias do evento;

dos utentes, da sua área de abrangência.

Avaliação ABCDE;

Segundo a Direcção Geral de Saúde (DGS) (2001,p.6-7) o

Medidas instituídas;

serviço de urgência (SU) “existe para tratar doentes em situ-

Antecedentes;

ações urgentes e emergentes, oferecendo tratamento efi-

Tempo previsto de chegada.

caz, eficiente e equitativo”. Para melhor compreender a funcionalidade do SU, a DGS define o conceito de urgência como “todas as situações clínicas de instalação súbita, desde as não graves até às graves, com risco de estabelecimento de falência de funções vitais” e emergência como “todas as situações clínicas de estabelecimento súbito, em que existe, estabelecido ou eminente o compromisso de uma ou mais funções vitais” A sala de emergência é uma valência do SUP para o atendimento de vítimas/doentes urgentes/emergentes, permitindo a assistência imediata e diferenciada à pessoa em situação critica. (DGS, 2011)

O desenvolvimento nos últimos anos no atendimento préhospitalar e uma referenciação hospitalar cada vez mais adequada eleva as exigências e a especificidade das salas de emergência. (DGS, 2010) Aehlert (2007) acrescenta que a prestação de cuidados na sala de emergência consiste na rápida e espontânea restauração da respiração e da circulação de forma a preservar os órgãos vitais durante a reanimação. Num serviço de urgência “adrenalina” sempre como se fosse a primeira vez. O chefe de equipa de enfermagem transmite ao chefe de equipa médico todas as informações relativas à situação. PÁGINA

LIFESAVING | NOVEMBRO 2017

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Serviço de Urgência de Pediatria—CHUA

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Artigo de Opinião Inicia-se a azáfama… Informa-se a restante equipa. E nunca esquecendo que equipa é mais que um conjunto de pessoas, em concordância com Sheehy (2001, p.5) que refere “ em nenhuma outra vertente dos cuidados de saúde é tão importante o trabalho em equipa e o respeito mútuo (…) os resultados dos cuidados prestados são grandemente influenciados pelo esforço da equipa, durante a estabilização inicial, a transferência, e pela comunicação continua”. A equipa prepara e adequa os recursos materiais para a vinda da criança/ jovem mediante e situação descrita pelo CODU e são distribuídas tarefas consoante a norma interna de serviço. A DGS, através da circular normativa n.º7 (2010) realça que os cuidados de enfermagem prestados à pessoa em situação crítica exigem acções coordenadas e altamente qualificadas, desta forma, é imprescindível que exista liderança no estabelecimento de prioridades e na tomada de decisão bem como a existência de uma equipa organizada, treinada e coordenada. A eficácia e rapidez no atendimento à pessoa em situação crítica marcam a diferença entre a vida e a morte. O trabalho de uma equipa de reanimação requer coordenação de quatro procedimentos fundamentais, sendo eles: manutenção da via aérea; compressões torácicas; monitorização e desfibrilhação; acesso venoso e administração de terapêutica. (Aehlert, 2007) No SUP a Equipa de Reanimação é constituída por 3 enfermeiros, cada um dos procedimentos anteriormente referidos é designado a um elemento da Equipa de Enfermagem. O elemento A – Team Lider terá como função coordenar a equipa de enfermagem. Tem a seu cargo a manutenção da via aérea através da permeabilização da via aérea e da ventilação. O Elemento B – habitualmente posicionado à esquerda da criança/jovem, tema seu cargo a monitorização da criança/ jovem, a realização de desfibrilhação e compressões torácicas. O Elemento C – posicionado à direita da criança/jovem irá executar compressões torácicas alternando com o elemento B de 2/2minuto. É também o responsável pela cateterização de veia periférica, preparação e administração de fármacos e regista os procedimentos realizados bem como os parâmetros vitais.)

Com a idade fornecida pelo CODU é calculado o peso da criança/jovem de acordo com as seguintes fórmulas: Até os 12 meses: (Idade em meses + 9) /2 Crianças 8 + (2 x idade em anos) Em função da situação relatada e do peso, calcula-se: Calibre do tubo traqueal adequado e o comprimento; Desfibrilhação – 4J/kg; Medicação de urgência usada frequentemente: Adrenalina – 0,1ml/Kg (1:10000); Amiodarona – 5mg/kg (Max. 15mg/kg); Atropina – 20mcg/kg; Bólus: No SUP, a sala de emergência/ carro de urgência são repostos e verificados sempre que utilizados. No entanto para garantir o sucesso no atendimento às crianças/jovens é função do enfermeiro chefe de equipa verificar sempre no início de cada turno a funcionalidade da sala de reanimação, incluindo verificação da funcionalidade dos monitores, ventilador e confirmação do selo no carro de emergência. Sempre que o CODU informa da vinda de mais uma criança/ jovem todos os recursos materiais são revistos. É de salientar que os carros de emergência encontram-se organizados de acordo com as normas da DGS, no entanto dada a especificidade da população abrangida pela idade pediátrica, a este carro acresce todo o material necessário para garantir o sucesso de uma reanimação desde o nascimento. Tudo a postos…. Abram as portas e que entre o INEM, a partir daí outra azafama se inicia.

“(…) não tenhamos pressa, mas não percamos tempo!” (José Saramago)

Referencias Bibliográficas: AEHLERT, B. (2007). Emergência em Cardiologia – Suporte avançado de Vida em Cardiologia. ISBN: 978-85-352-2295-1; Direção Geral da Saúde (2001). Rede de Referenciação Hospitalar de Urgência/ Emergência. Lisboa: Administração Regional de Saúde Lisboa e Vale do Tejo. Direção Geral da Saúde (2010). Orientação Nº07/2010 - Organização dos Cuidados Hospitalares Urgentes ao Doente Traumatizado. Lisboa: Direção Geral da Saúde. Direção Geral da Saúde (2011). Orientação 008/2011 – Organização do material de emergência nos serviços e unidades de saúde. Lisboa: Direção Geral da Saúde. Sheehy, S. (2001). Enfermagem de Urgência: da teoria à prática (4ª ed). Loures: Lusociência-Edições Técnicas e Científicas, Lda

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EMERGÊNCIA GLOBAL

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Centro de Recuperação Nutricional de Marrocos REGIÃO DO ATLAS MARROQUINO

Eva Motero MÉDICA VMER

Colaboradores: Manuel Garduno O61 HUELVA

Juan Antonio Manjavacas SEMECA/ HOSPITAL INFANTE HELENA HUELVA

prevalência da desnutrição infantil em Marrocos tem vindo a diminuir significativamente nos últimos 40 anos. Con-

tudo permanecem taxas significativas de atraso de crescimento infantil, assim como surtos de desnutrição infantil aguda. Este artigo descreve as linhas gerais de atuação dos profissionais de saúde no tratamento da desnutrição num Centro de Recuperação Nutricional reduzindo a mortalidade infantil e o sofrimento das populações afetadas. Tem-se em vista o tratamento eficaz do maior número de crianças assim como evitar e minimizar as complicações com necessidade de transferência e tratamento hospitalar.

Métodos e Objectivos Qualquer unidade deve identificar e limitar o seu território e tempo de atuação. O reconhecimento dos recursos e problemas locais é fundamental para quantificar as necessidades e logística mínimas a implementar no terreno.

Atuação no Centro de Recuperação Nutricional - identificação e classificação das crianças a tratar

A desnutrição manifesta-se clinicamente como Marasmo ou KwasOs alimentos devem ser fornecidos com base no deficit existente, há hiorkor. O Marasmo caracteriza-se pelo emagrecimento extremo com ausência de tecido gordo e atrofia marcada de tecido muscular, data da intervenção, e serem repostos até que as comunidades inconferindo às crianças uma aparência de idoso. O Marasmo deve-se tervindas consigam recuperar a capacidade económico-alimentar ao aporte nutricional energético e proteico deficiente. prévia ao surto de desnutrição infantil. A articulação com as autoridades locais é fundamental no que respeita a manter a segurança mínima necessária ao funcionamento de um centro numa área de crise. Também a articulação com as escolas locais é fundamental, pela implementação de programas de educação alimentar, de cuidados básicos com crianças e de controlo de natalidade de forma a que os benefícios da intervenção, limitada no tempo, se mantenham a longo prazo.

Kwashiorkor corresponde a um estado desnutrição de predomínio proteico, com défice de aporte de aminoácidos essenciais. As crianças apresentam edema da face e extremidades, a pele é fina seca descamada com lesões pelagróides, o cabelo é fino, quebradiço, hipomelanogénico e solta-se com facilidade. A análise do cabelo permite por vezes observar segmentos descolorados “sinal de bandeira”, este sinal identifica a história do aporte proteico da criança, já que cada zona descolorada do cabelo corresponde a períodos de carência extrema.

As normas gerais de admissão e tratamento da desnutrição no Centro de Recuperação Nutricional das crianças provenientes da comunidade ou de Unidades Hospitalares devem estar bem definidas e otimizadas para as carências alimentares objetivadas durante o surto de desnutrição infantil intervencionado. Por fim, devem-se estabelecer protocolos de cooperação e coordenação do Centro de Recuperação Nutricional com as unidades Hospitalares e de Saúde Primária existentes. Fotografia: UNICEF

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EMERGÊNCIA GLOBAL

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Indicadores antropométricos do estado nutricional:

entrega de nutrientes no Centro de Recuperação Nutricional.

Peso para Altura: Esta medida reflete primariamente o estado de

Esta atitude corresponde a uma alteração da resposta tradicional, onde as crianças afetadas eram admitidas em hospitais e submetidas a regimes alimentares à base de leite. Ficando estes programas onerosos e limitados a algumas crianças.

Altura para idade: Uma altura pequena para a idade com os correspondentes ajustes populacionais e familiares é indicadora de desnutrição severa crónica com insuficiente aporte durante quase todo o crescimento da criança. Peso para Idade: esta medida é um indicador de desnutrição aguda e crónica fornecendo uma perspetiva global.

Classificação do estado de nutrição O grau de desnutrição é classificado na quantidade de desvios padrões que uma criança se afasta dos valores médios definidos para os valores antropométricos anteriormente apresentados. Assim considera-se:

Desnutrição ligeira: se a criança se encontra entre 1 e 2 desvios padrões dos valores tabelados Desnutrição moderada: se a criança se encontra entre 2 e 3 desvios padrões dos valores tabelados Desnutrição severa: se a criança se afasta mais de 3 desvios padrões dos valores tabelados.

Atuação no Centro de Recuperação Nutricional – protocolo de nutrição

Com a criação, há 4 anos, dos pacotes de “Ready to Use Therapeutic Food” (figura 1), que são alimentos para crianças maiores de 6 meses, fáceis de mastigar, prontos a usar em qualquer lugar, sem necessidade de refrigeração, sem necessidade de adicionar água e sem necessidade de medidas de higiene básicas (invólucro de alumínio protege da sujidade das mãos), foi possível tornar uma realidade, os Centros de Recuperação Nutricional, onde, atualmente, 3 em cada 4 meninos com desnutrição aguda grave, podem recuperar o peso na sua casa, reduzindo a mortalidade e abandono em relação aos programas anteriores. Estes pacotes contêm leite em pó para aporte proteico e sacarose para suprimir as necessidades energéticas rápidas necessárias à digestão do pacote. Contudo a maioria do conteúdo corresponde a manteiga de amendoim e óleo vegetal de forma a prover o aporte calórico deficitário. Ainda apresentam suplementação de vitaminas e sais minerais essenciais.

As crianças com desnutrição de predomíDurante os surtos de desnutrição infantil aguda o peso para altura é nio proteico têm que complementar os pacotes com produtos láco parâmetro mais importante a avaliar e controlar sendo admitidos teos. As crianças menores de 6 meses são providas exclusivamente com produtos lácteos. no Centro de Recuperação Nutricional as crianças com desnutrição Cada pacote proporciona 500 kcal. moderada e severa. As crianças desnutridas, caso apresentem anorexia, vómitos, diarreia, febre ou alterações do estado de consciência, devem ser encaminhados para Centros Hospitalares.

Deve ser registado em folha própria a evolução do peso, altura e edemas (quando presentes) e calculado o ganho de peso por dia assim como a aproximação ao peso por altura tabelado.

Sempre que possível os alimentos terapêuticos são fornecidos para serem ingeridos em ambulatório (nos meninos que se alimentam sem dificuldade e quando não há risco de extravio) sendo o controlo efetuado por medição antropométrica aquando nova

Entre os 6 e 24 meses a criança deve receber até 250 kcal por dia e aumentar 30 gramas por dia. No caso de edemas por deficit proteico estes devem desaparecer ao fim de 4-8 dias. A criança terá alta quando se situe a um desvio padrão do peso por altura tabelado, quando tenha sido suplementado com vitaminas e minerais, sido vacinado de acordo com os programas locais e a mãe tenha sido instruída a tratar diarreias, febre, algumas infeções respiratórias e saiba quando deve recorrer a um centro Hospitalar.

Edição: Eva Motero Figura 1. Pacote “Ready to Use Therapeutic Food”

MÉDICA VMER

torri37@hotmail.com

Bibliografia 1.FAO/PMA. El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo: La inseguridad alimentaria en crisis prolongadas. Octubre, 2010. 2.Banco Mundial. Food Price Watch. Abril, 2011. 3.Oxfam 2011. Cultivar un mundo mejor: justicia alimentaria en un mundo de recursos limitados. 4. Levels & Trends in Child Mortality. Report 2011. UNICEF, OMS, BM, United Nations DESA. 5.BASICS/OMS/UNICEF. Acciones esenciales en nutrición. Guía para los gerentes de salud. 1999. 6.Banco Mundial. Scaling Up Nutrition. What will it cost? 2010 7.Victor Rhee; Luke C. Mullany; Subarna K. Khatry; Joanne Katz; Steven C. LeClerq; Gary L. Darmstadt; James M. Tielsch. Maternal and Birth Attendant. Hand Washing and Neonatal Mortality in Southern Nepal. Arch Pediatr AdolescMed. 2008;162 (7):603-608.

8.CHERG 2010. Sandy Cairncross, Caroline Hunt, Sophie Boisson, Kristof Bostoen, Val Curtis, Isaac CH Fung, and Wolf-Peter Schmidt Water, sanitation and hygiene for the prevention of diarrhoea.Int. J. Epidemiol. 2010 39: i193-i205 9.Rabie, T and Curtis, V. (2006): Handwashing and risk of respiratory infections: a quantative systematic review. Tropical Medicine and International Health, 11(3), 258-267. 10.Datos referidos a 2009. Fuente: tablas estadísticas del Estado Mundial de la Infancia 2011. 11.Liaqat, Perveen, et al. Association between Complementary Feeding Practice and Mothers Education Status in Islamabab. Journal of Human Nutrition and Dietetics, vol. 20 nº 4, 17 de julio de 2007, págs. 340-344.

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Fotografia: UNICEF

desnutrição aguda. Baixo peso para altura significa perda de tecido adiposo e massa muscular.

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O QUE FAZER EM CASO DE...

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Obstrução da da Via Via Aérea Aéreaem emPediatria Pediatria(Criança (Criança>>1ano) 1ano) ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima)

INCONSCIENTE

Vítima encontra-se consciente?



Pesquisar Via Aérea



Efetuar 5 insuflações iniciais



Suporte Básico de Vida (SBV) durante

Sinais de Obstrução Via Aérea (OVA)?

1 minuto e Ligar 112

SIM

OVA - Grave

OVA - Ligeira (Consegue tossir eficazmente)

(Tosse ineficaz ou não consegue tossir)

INCONSCIENTE 

Pesquisar Via Aérea



Efetuar 5 insuflações iniciais



Suporte Básico de Vida (SBV) durante 1 minuto e Ligar 112

ENCORAJAR A TOSSIR ATÉ: Resolução da OVA ou Tosse ineficaz ou Agravamento

CONSCIENTE

SBV (15 : 2)

5 PANCADAS INTERESCAPULARES Alternar até resolver OU vítima ficar Inconsciente

5 COMPRESSÕES ABDOMINAIS

CONSIDERAÇÕES no Suporte Básico de Vida (SBV): Bibliografia: - Suporte Avançado de Vida Pediátrico Europeu, European Resuscitation Council (ERC 2015), p.85-91 - Manual de Suporte Básico de Vida Pediátrico - INEM- versão 3.0 - 1ª Edição 2017, p.12-16

 Se estiver acompanhado deve confirmar que o 112 foi ativado e manter SBV (15:2)

 Se, se encontrar sozinho execute 1 minuto de SBV antes de Ligar 112.

André Abílio Rodrigues

 1 minuto de SBV equivale a 5 ciclos da sequência de 15 compressões e 2

andre.abilio44@gmail.com

ENFERMEIRO VMER

insuflações

Programa de edição de fotos: Prisma®

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CIÊNCIA E PENSAMENTO CREATIVO

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CASO CLÍNICO

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“Parto na Ilha da Culatra” Christian Chauvin Rui Osório

ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR Descrição: Activação da VMER de Faro às 02:15h. Informação inicial do CODU: Grávida de 31 anos, G2, P1 (segunda gravidez) com 38 semanas com contracções e rotura da bolsa de água. Localização: Ilha da Culatra, Olhão Após a deslocação até ao cais de embarque de Olhão, a equipa da VMER em conjunto com a equipa da ambulância da CVP de Faro embarcaram na lancha rápida do ISN para ser transportados até a Ilha de Culatra. Este transporte normalmente demora entre 10 e 20 minutos, consoante as condições climatéricas presentes. À chegada das equipas no cais da Ilha da Culatra, continuaram a viagem utilizando um veículo 4x4 (Unimog) até ao domicílio da grávida. No local se encontravam a vítima, o pai, uma enfermeira, dois nadadores salvadores do ISN e vários amigos da família. A avaliação primária revelou Feminino com parâmetros vitais estáveis em trabalho de parto com ruptura da bolsa, dilatação completa do colo de útero e contracções de cerca de 3/3min. A equipa da VMER procedeu a canalização de acesso venoso e preparação para iniciar o transporte para o bloco de partos do Hospital de Faro. Durante este período de tempo a frequência das contracções acelerou para 1/1min e verificou-se na segunda avaliação a apresentação da coroa cefálica motivo pelo qual se procedeu a assistência ao parto. Devido a dificuldade da expulsão foi efectuado a episiotomia.

A criança nasceu às 03:12h com valores de 9/10 na escala de Apgar e foi imediatamente assistido pela equipa da VMER. Não apresentava anomalias anatómicas ou neurológicas. Às 03:20, na presença de várias contracções após o parto, sucedeu a dequitadura. A inspecção verificou a aparente integridade da placenta. O transporte da parturiente e do recém-nascido foi efectuado recorrendo a utilização do veículo de todo terreno disponível na Ilha entre a casa e o cais de embarque, com duração de cerca de 15min devido a irregularidade do terreno. A viagem por via marítima ficou dificultada pelas condições climatéricas agravadas e o facto de se tratar de uma lancha rápida, uma embarcação semi-rígida sem qualquer abrigo disponível para as vítimas transportadas. Após 20min de viagem procedeu-se a transferência para a ambulância de emergência da CVP no Cais de Olhão e o transporte até ao bloco de partos do Hospital de Faro. Deram entrada a parturiente e o recém-nascido hemodinamicamente estáveis, sem sinais de alterações neurológicas, dando um desfecho muito feliz e positivo a esta ocorrência préhospitalar invulgar e desafiante. Apesar das circunstâncias adversas e inúmeras possibilidades de complicações, foi uma experiência intensa de vontade e ajuda desinteressada das pessoas envolvidas. Cada um deu o seu melhor para contribuir à criação de um ambiente acolhedor e agradável. Sentiu-se a felicidade de todos e foi um privilégio de poder presenciar a celebração daquilo que é talvez uma das emoções mais intensas na existência do ser humano, a chegada de uma nova vida.

Nota editorial: Com este parto foi fechado um ciclo de 27 anos sem ter nascido uma criança na Ilha de Culatra .

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“PCR em local público”

ABORDAGEM INTRA-HOSPITALAR Deram então entrada no Hospital de Faro dia 3/9/2017, a mãe de 31 anos, G2 P2 (inclusive), sem antecedentes pessoais ou familiares de relevo e o recém nascido, género masculino peso:3350gr, Comprimento: 47,3cm ; PC: 33,7cm. A gravidez de 38s+5d, foi vigiada. Procedeu-se a episiorrafia na admissão. O internamento decorreu sem complicações, sendo que a mãe referiu boa adaptação a mama e o recém-nascido apresentou dejecções e micções normais, tendo alta para o domicilio com indicação para manter vigilância no Centro de Saúde.

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- Dequitadura (expulsão da placenta). Do momento do nascimento até que a placenta é expelida, podem decorrer até cerca de 30 minutos (caso contrario pode estar relacionado com patologia - acretismo placentar).

Transporte, após o parto: . Não é necessário aguardar pela dequitadura; . Em transportes longos (mais de 15 minutos) vigiar sinais de dequitadura, caso já tenha dequitado é fundamental vigiar se mantem globo de segurança de Pinard formado (útero bem contraído); . Posicionar a mãe confortavelmente;

Notas a reter:

. Garantir o aquecimento da célula sanitária;

- O parto deverá acontecer em princípio numa Unidade de Saúde com bloco de Partos, sendo que em ambiente pré-hospitalar apenas o parto iminente deverá ter lugar.

. Transportar o RN ao colo com cinto de segurança colocado.

- Dados importantes a recolher quando estamos perante um parto: Boletim de Saúde  da Grávida;  idade gestacional;  número de gestações e partos; rotura da bolsa de águas, Cor  do líquido amniótico,  antecedentes pessoais e sinais de gravidade como cefaleias, Convulsões, Hemorragia. - Perante uma situação de parto eminente (aparecimento de coroa cefálica) deve se adoptar os procedimentos necessários para assistir o parto no local. - Cuidados no parto: procurar a presença de circulares cervicais após a saída da cabeça do feto (se necessário a sua resolução calma e rápida a fim de evitar a as asfixia do recémnascido). -Se decidido o transporte, este deverá ser interrompido se grávida entrar em período expulsivo: COROA CEFÁLICA.

Cuidados com o recém-nascido A assistência ao recém-nascido inicia-se imediatamente após o parto. Após o parto o feto deve começar a respirar por si (apresentado choro). O recém-nascido deve ser rapidamente estimulado e assistido de forma a estabelecer e manter respiração autónoma, ao mesmo tempo que é aquecido e protegido da perda de calor (secar rapidamente e agasalhar deixando a descoberto apenas a face). Se apresentar excesso de secreções nas vias respiratórias, a boca e as narinas devem ser aspiradas recorrendo à pera de aspiração do kit de partos (em pressão negativa nunca >100 mmHg). A boca deve ser aspirada em primeiro lugar, após o que se aspira uma narina de cada vez. Atenção: aspirar agressivamente pode atrasar

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CASO CLÍNICO

o início da ventilação espontânea e causar laringoespasmo e bradicardia vagal. A presença de mecónio espesso num RN com hipotonia é a única indicação para considerar aspiração imediata. Deve ser feita uma avaliação rápida da aparência e do comportamento geral do RN ao mesmo tempo que se procuram anomalias grosseiras utilizando índice de APGAR

Situações particulares: Exteriorização de um membro do feto ou prolapso do cordão . Informar imediatamente o CODU . Envolver o membro ou o cordão em compressas estéreis e tentar impedir a compressão do cordão . Administrar oxigénio por máscara na maior concentração possível (SpO2 >97%) . Obter acesso venoso e Posicionar a Grávida: manter a anca direita elevada e posicionar a maca em Trendelemburg; . Informar a mãe e proceder o transporte o mais rápido possível salvaguardando todas a medidas de segurança

Editores: Christian D. Chauvin Médico VMER Rui Osório Médico VMER

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Artigo de Opinião

CUIDAR DE NÓS

“E quando é uma criança …” Raquel Melo Medeiros PSICÓLOGA CLÍNICA E DA SAÚDE Especialista Avançada em Psicoterapia Formada em Intervenção Psicológica na Catástrofe pela Ordem dos Psicólogos Portugueses

Os profissionais de saúde envolvidos na prestação de cuidados em situações de crise estão sujeitos a fatores de stress suscetíveis de poder desencadear quadros de perturbações de stress pós-traumático ou outros. As exigências emocionais estão presentes não só para as vítimas e seus familiares, mas também sobre os profissionais. Quando a situação de crise envolve crianças a carga psicológica para todos aumenta, não estivéssemos nós seres humanos dotados de uma resposta natural de proteção para com os menores. Para responder ao desafio de escrever uma pequena resenha sobre a intervenção psicológica com profissionais envolvidos em situações de crise com crianças e prognóstico grave, comecei por procurar algo na literatura que me permitisse rever e refrescar conhecimentos científicos. No entanto, pouco encontrei sobre o tema geral dos cuidados aos profissionais nestas situações de emergência e nada encontrei sobre a especificidade pretendida. A experiência profissional enquanto psicóloga clínica, em ambiente hospitalar na área da pediatria, tem-me exigido a difícil tarefa de apoiar famílias de crianças que sofreram graves acidentes que conduziram ou não ao seu falecimento. Enquanto profissional esses foram os mais duros momentos que vivi e prevejo continuar a viver no exercício da minha profissão. Quando esses acontecimentos se dão surgem muitas vezes depois “pedidos” paralelos de apoio psicológico, por parte dos demais profissionais envolvidos. No entanto, nestes

casos a minha resposta é sempre uma, também eu sou profissional afetado. Tudo isto para apresentar uma proposta, que muitos dos que comigo trabalham diretamente já me ouviram falar, da implementação de equipas de Medicina do Trabalho centradas na promoção da saúde mental dos profissionais com a inclusão de psicólogos a trabalhar regularmente com as diferentes equipas de cuidados. A Organização Mundial de Saúde já afirmou que não há saúde sem saúde mental, por isso cuidar da saúde mental dos profissionais é fulcral para uma verdadeira implementação dessa premissa. Voltando a uma tentativa de resposta ao desafio que me foi lançado, deixaria aqui uma simples recomendação aos profissionais envolvidos nestas situações. Não descurarem o estabelecer da pausa para digestão emocional do momento após a vivência do mesmo. Ou seja, que finda a intervenção, o profissional estabeleça um momento, no período mínimo de 5 minutos, em que se dedica a integrar aquela vivência na sua história, história essa que é profissional, mas também pessoal, que se permita chorar ou não, mas que se permita sentir. Quando não respeitamos a necessidade de elaborarmos os nossos lutos, sobrecarregamo-nos e engolimos perturbando o nosso bem-estar emocional. A vida daqueles que apoiamos não é a nossa, mas cruza-se com a nossa e precisamos de integrá-la na nossa história para seguimos sem perturbarmos o nosso equilíbrio.

Edição: Sílvia Labiza Enfermeira VMER silvia.labiza@gmail.com

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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ÉTICA E DEONTOLOGIA

Quando a vontade dos pais não vai de encontro à opinião do clínico Sérgio Menezes Pina MÉDICO VMER

O princípio de beneficência, isto é, agir sempre em benefício do doente, e o princípio da não-maleficência, agir de forma a não causar mal desnecessário, são dois pilares basilares da ética médica, indissociáveis da prática de qualidade que caracteriza os clínicos da emergência pré-hospitalar do Algarve. Apesar disso, podem existir situações onde não existe consonância entre o responsável pela criança e o médico. As situações de desacordo ocorrem com maior frequência em circunstâncias críticas em que o infante até pode sobreviver, mas com uma qualidade de vida que o médico considera intolerável. É incontestável que a equipa médica e encarregados de educação querem salvaguardar o melhor interesse da criança. A tónica do dilema ético baliza-se no facto de, apesar da intenção de querer fazer o melhor, ambos poderem manter opiniões contraditórias sobre a intervenção terapêutica mais adequada.

“É incontestável que a equipa médica e encarregados de educação querem salvaguardar o melhor interesse da criança. “ As características da prática médica no contexto pré-hospitalar dificultam a comunicação entre as partes o que complica a obtenção de consensos, entre as quais: o contexto urgente/emergente que implica decisões imediatas, o local fora da organização do ambiente hospitalar, a dificuldade de estabelecer uma relação de confiança com os pais num período de tempo muito limitado, a impossibilidade de garantir a privacidade adequada na gestão do cenário ou presença de familiares perturbados ou hostis são algumas das mais discutidas.

Adaptado de Wilkinson, 2012

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LEGISLAÇÃO Existem decisões médicas que por serem suportadas cabalmente pela evidência, por exemplo o uso de benzodiazepinas numa convulsão em idade pediátrica, não têm lugar para deliberação parental. As disputas podem ocorrer nas situações em que o melhor curso terapêutico não está estabelecido na literatura, sujeitando-se à experiência da equipa no local. Wilkinson desenvolveu um esquema conceptual que ajuda a explicar as decisões médicas sujeitas a escrutínio parental e aquelas que são, à partida, da única responsabilidade do médico. Define a “gray zone” como o conjunto de situações nas quais ressuscitação e cuidados intensivos serão proporcionados à criança se os pais assim desejarem ou serão obstados se os pais assim escolherem, com início imediato de cuidados paliativos. O autor apresenta ainda o conceito de “zone of parental discretion” que, para além de englobar a anterior, se estende para o espaço eticamente aceite onde os pais podem legitimamente tomar decisões pelos seus filhos, mesmo que os resultados dessas opções sejam sub-óptimos, à luz da evidência actual. É muitas vezes nesta zona que as crispações com os clínicos ocorrem.

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“Não existe uma solução transversal para as posições de conflito” Quando existe um desacordo completo entre cuidadores e médicos a opção legal, com deliberação judicial, é sempre possível. Mas esta opção raramente é exequível na emergência pré-hospitalar dada a sua natureza flexível com necessidade de intervenção imediata. Não existe uma solução transversal para as posições de conflito. Os pais têm o direito de ser informados de forma simples e completa das consequências previsíveis de todas as atitudes terapêuticas de forma a tomarem uma decisão fundamentada que, de facto, proteja a criança e lhe proporcione o tratamento mais adequado. Caso o médico não concorde com a decisão parental terá de cativar confiança dos pais trabalhando para conseguir um entendimento que, à luz da evidência científica, beneficie a criança em estado mórbido.

Bibliografia Wilkinson D. Who should decide for critically ill neonates and how? The grey zone in neonatal treatment decisions. In: McDougall R, Delany C, Gillam L, editors. When Doctors and Parents Disagree: Ethics, Paediatrics & the Zone of Parental Discretion. Sydney (AU): The Federation Press; 2016 Jun 20. Chapter 4.

Edição: Sérgio Menezes Pina Médico VMER de Faro e Albufeira s.menezepina@gmail.com

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LEGISLAÇÃO

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“Autonomia na saúde dos 16 aos 18 anos: e agora, quem decide?” 1

Marlene Costa

Marisa Pinho

Enfermeira Internamento Pediatria do CHUA, 2Enfermeira UCSP Loulé

Os cenários do pré-hospitalar caracterizam-se pela sua im-

Existe uma idade em que se pode dizer que o adolescente

previsibilidade, cabendo aos profissionais uma atuação de

é autónomo?

excelência e a melhor tomada de decisão num curto período de tempo. Particularmente na área da saúde infantil e

Podem os adolescentes efetivamente decidir sobre a sua saúde?

pediátrica, o consecutivo e gradual ganho de capacidades físicas, cognitivas e sociais que caracterizam a passagem do ser criança para o ser adulto, levanta questões pertinentes

É reconhecida a qualquer pessoa capacidade jurídica, isto é, ser titular de direitos e deveres, pelo simples facto de existir. Já a capacidade de agir plenamente só é reconheci-

de cariz ético, deontológico e jurídico.

da aos maiores de idade. A idade influencia então de forma A questão da autonomia, intimamente ligada à concepção de pessoa humana como ser pleno de dignidade e liberdade, surge naturalmente quando se considera a saúde das crianças e mais, concretamente os adolescentes. As deci-

decisiva o estado das pessoas e a sua capacidade para o exercício jurídico, na medida em que traduz o fator no qual o direito distingue duas fases fundamentais da vida humana: a menoridade e a maioridade.

sões em matéria de saúde nem sempre são claras ou lineares, mais especificamente nas idades compreendidas entre os 16 e os 18 anos, onde os adolescentes ainda estão em

Existem várias disposições legais que destacam a necessidade de conferir uma progressiva autonomia ao menor, dandolhe espaço para fazer as suas próprias escolhas relativamen-

fase de conquista da sua autonomia.

te à sua vida. Na prática clínica, deve ter-se em linha de conta os princípios éticos fundamentais: princípio do respeito pela autonomia, o princípio da beneficência e o da não-maleficência e o princípio da justiça. Estes visam o respeito pela liberdade individual e simultaneamente o respeito pela dignidade da pessoa, no direito à sua saúde como um bem básico. Deve-se trabalhar no sentido de promover a capacidade de pensar, decidir e agir ativamente no que respeita à própria saúde. A saúde das crianças e dos adolescentes enfrenta um papel importante em questões relacionadas com a proteção dos seus direitos e na defesa do seu melhor interesse, no equilíbrio entre questões médicas e parentais.

No ordenamento jurídico Português, o artigo 122º do Código Civil (2) é claro quanto à fixação dos 18 anos como limite etário de passagem à maioridade, determinando-se nos artigos 129º e 130º a sua incapacidade decisória até então, de acordo com o seu estatuto de menor. Efetivamente, os menores estão sujeitos ao poder paternal e subsidiariamente pela tutela. Não obstante, no Código Penal (3) é prevista a sua validade no consentimento em saúde, constituindo a exceção ao princípio da incapacidade por menoridade. No número 3 do artigo 38º do Código Penal lê-se “o consentimento só é eficaz se for prestado por quem tiver mais de 16 anos e possuir discernimento necessário para avaliar o seu

Desde a adoção da Carta dos Direitos da Criança em 1990 (1) que a defesa, proteção e promoção dos direitos e liberdades fundamentais destas se estabelece como um imperativo. Não obstante, na abordagem prática deparamo-nos

sentido e alcance no momento em que o presta.” Aqui, institui-se os 16 anos como a idade a partir da qual o adolescente escapa à necessidade e à intervenção protetora das responsabilidades parentais.

com inúmeras questões, nomeadamente: PÁGINA

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LEGISLAÇÃO

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Os adolescentes poderão consentir um ato médico se com-

seu processo de desenvolvimento, reconhecendo-lhes com-

preenderem o sentido do alcance da sua decisão, isto é, se

petências estruturantes da autonomia, autodeterminação e

houve compreensão da situação e da informação relativa

autorregulamentação, face à autoridade parental.

ao tratamento, incluindo possíveis resultados, consequências e riscos. Esta condição aplica-se para a tomada de decisão livre e voluntária, quer na aceitação de um ato médico, quer na sua recusa.

A intervenção parental deve ter um carácter evolutivo e não rígido, acompanhando o crescimento e desenvolvimento do menor e afastando o anterior conceito de paternalismo, por forma a que a idade não seja um critério de exclusão, mas de

O consentimento assume desde logo a sua importância e

integração e referência. Na mesma medida, a intervenção do

dignidade constitucional ao figurar no artigo 1º da Consti-

profissional de saúde deve reconhecer as particularidades de

tuição da República Portuguesa (4), consagrando-se nos

cada menor, respeitando os seus direitos fundamentais, com

direitos à vida humana como valor inviolável (artigo 24º).

o objetivo de o ajudar a desenvolver a sua capacidade de se

Está regulado igualmente noutras instâncias tal como na

autodeterminar e promover a sua participação nos assuntos

Lei de Bases da Saúde (5), designadamente no estatuto dos

do seu superior interesse.

utentes na Base XIV.

De igual forma, a defesa da criança e do adolescente como

Discernimento consiste numa “aptidão da pessoa para compreender a natureza,

riscos e consequências de uma intervenção”. (Matos, 2003)

pessoas dotadas de personalidade jurídica e plena dignidade humana encontra-se, desde logo, disposto internacionalmente pela Convenção para os Direitos da Criança nos seus artigos 12º, 13º e 14º que preveem o direito a exprimir a sua opinião e a ser ouvida em assuntos que lhe digam respeito, de acordo com a sua idade e maturidade, assim como à liberdade de pensamento, de consciência e de informação.

Bibliografia: Adoptada pela Assembleia Geral nas Nações Unidas em 20 de Novembro de 1989 e ratificada por Portugal em 21 de Setembro de 1990. Disponível em https://www.unicef.pt/docs/pdf_publicacoes/ convencao_direitos_crianca2004.pdf Decreto-Lei nº 47344/66 de 25/11, na sua redação atual (Lei n.º 43/2017 de 14/06). Disponível em http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php? nid=775&tabela=leis

Ao falar sobre autonomia torna-se imperativo aplicar o dever de informação, em que cabe ao profissional o dever de informar o adolescente e a família sobre os cuidados de saúde a serem prestados, a respeitar, defender e promover

Decreto-Lei nº48/95 de 15/03,na sua redação atual (Lei n.º 94/2017 de 23/08). Disponível em http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php? nid=109&tabela=leis Decreto de 10 de Abril de 1976 na sua VII revisão constitucional (Lei n.º 1/2005 de 12.08),

o direito ao consentimento informado e a atender todos os Disponível em https://www.parlamento.pt/ArquivoDocumentacao/

pedidos de informação e explicação solicitados.

Documents/CRPVIIrevisao.pdf

É imprescindível esta consciência plena no agir do profissional, que face a uma situação delicada de diferentes convicções do adolescente em relação aos seus pais, exista asserti-

Lei n.º 48/90 de 24/08, na sua redação atual (Lei n.º 27/2002 de 08/11). Disponível em http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php? nid=1668&tabela=leis

vidade para com os direitos do adolescente na medida da sua tomada de decisão. Atualmente, a vulnerabilidade subjacente à condição de ser

Edição:

menor encontra-se mais esclarecida nas normas jurídicas,

Ana Agostinho

prevendo-se a sua participação efetiva em decisões de saúde. É necessário conceber os adolescentes como ativos no

ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADOVGADA

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Paediatric status epilepticus in the pre-hospital setting: an update. Emergency Medicine Australasia, 29 4: 383-390. doi:10.1111/1742-6723.12824

INTRODUÇÃO

do SE não-convulsivo de difícil diagnóstico em emergência

O status epilepticus (SE) pediátrico é uma emergência e uma condição clínica comum com os quais as equipas de préhospitalar se deparam. A abordagem do SE em ambiente préhospitalar é desafiadora mas considerada de extrema importância por ser um fator modificador do outcome. Dados recentes de estudos multicêntricos, estudos observacionais e documentos de consenso acabaram por influenciar a aborda-

pré-hospitalar, pela necessidade de realização de EEG para confirmação diagnóstica. MÉTODOS Revisão literária na Medline, EMBASE e WOS, com exportação de base de dados, complementação de pesquisa no Google escolar.

gem nesta área, com implicações, não só para as equipas de pré-hospitalar, mas também para os clínicos emergencistas. Com este artigo, os autores apresentaram a evidência científica disponível e relevante sobre a abordagem do SE pediátrico em ambiente pré-hospitalar.

RESULTADOS Os dados epidemiológicos sobre SE são limitados devido à definição inconstante, metodologias e rigor variáveis. Foi encontrada uma distribuição bimodal com picos aos 12 meses e

As convulsões chegam a corresponder a um terço das ativa-

aos 60 anos. Nos doentes abordados nos Serviços de Urgên-

ções pediátricas, sendo, muitas vezes, provocadores de ansie-

cia (SU), cerca de 10% das primeiras crises convulsivas em

dade extrema não só para a família, mas também para a equi-

crianças tiveram como apresentação um SE. As causas agudas

pa de saúde, visto que apresenta muitas vezes experiência

sintomáticas de SE foram: distúrbios do sistema nervoso cen-

limitada.

tral como, por exemplo, encefalopatia e meningite, distúrbios

A definição de SE evoluiu ao longo das últimas décadas, sen-

eletrolíticos, hipoxia, trauma, malária, AVC ou intoxicações.

do historicamente referido a 30 minutos de convulsão contí-

Quando o SE se associa a febre >38.5 C é denominado de con-

nua ou episódios recorrentes sem recuperação da consciência

vulsão febril prolongada (CFP) e é, ocasionalmente, causa de

no estado pós-ictal entre episódios. Mais recentemente uma

SE agudo sintomático. Os outcomes do CPF são habitualmen-

“definição operacional” tem ganho lugar nas guidelines mais

te melhores que de todas as outras causas, estando descrito

recentes, compreendendo a convulsão com duração superior

um componente genético suscetível para SE em caso de fe-

a 5 minutos que necessita de iniciar terapêutica (menor pro-

bre. Quando o SE é provocado por uma alteração crónica do

babilidade de cessação espontânea), visto que a maioria das

sistema nervoso central sem descompensação aguda este

convulsões cessa antes dos 5 minutos. Alguns autores têm

trata-se de um sintoma remoto. O CFP normalmente repre-

também denominado a crise convulsiva que ultrapassa os 5

senta um terço dos casos de SE sintomático agudo e remoto.

minutos de SE precoce. A definição inconstante tornou a in-

O outcome do SE é superior em crianças que em adultos. A

terpretação da literatura problemática, no entanto, os auto-

mortalidade global é estimada em 3-5%, sendo mais elevada

res basearam-se na definição operacional.

nos casos refratários e de morbilidade elevada nos sobrevi-

O SE pode compreender um estado convulsivo (tónico, clóni-

ventes. Não foram encontrados dados suficientes que garan-

co ou tónico-clónico) ou não convulsivo, sendo o diagnóstico

tam a lesão cerebral em doentes com SE.

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Protocolos de abordagem dos autores ao longo das várias regiões da

PRINCÍPIOS GERAIS NA ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR

Austrália e Nova Zelândia.

Tratando-se de uma emergência, a avaliação e abordagem deverão acontecer ao mesmo tempo. As recomendações encontradas pelos autores são de baixa evidência científica pela baixa taxa de publicação de artigos na área, sobretudo em idade pediátrica. A abordagem pré-hospitalar tem de contemplar as restrições logísticas, como a falta de espaço, staff e equipamento e a necessidade de transporte breve. Assim, as prioridades centram-se: - ressuscitação com suporte da via aérea, ventilação e circulação; - administração precoce de anticonvulsivante; - identificação das causas potencialmente tratáveis; prevenção secundária do SE. Está também recomendada a avaliação do nível de glicémia capilar com indicação para administração de glicagina se a glicémia capilar for inferior a 55mg/dL.

QUAL A MELHOR BENZODIAZEPINA? A eficácia e segurança da administração de benzodiazepinas no SE foi descrita pela primeira vez em 2001, onde o lorazepam e o diazepam mostraram superioridade comparativamente a placebo. Apesar de não estatisticamente significativo, existe uma ligeira superioridade do lorazepam em relação ao diazepam, no entanto, é uma molécula que se torna lábil com o aumento da temperatura, necessitando de ser refrigerado. Também não se encontra disponível em todos os países. Um meta-analise recente comparando lorazepam, diazepam e midazolam relevou superioridade do midazolam em relação à cessação das crises. As recomendações préhospitalares recomendam a administração de duas doses de benzodiazepinas; mais que este número pode induzir depressão do centro respiratório.

QUAL A MELHOR VIA DE ADMINISTRAÇÃO? Na maioria das vezes, estabelecer um acesso venoso periférico numa criança torna-se um trabalho difícil. Em crianças com menos de dois anos, apenas metade das tentativas são bem-sucedidas. Durante a crise convulsiva torna-se ainda mais complicado. Teoricamente, a administração venosa é preferível, quando está disponível, no entanto, a administração da medicação não deverá ser atrasada. A administração

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de terapêutica anticonvulsivante por via não-endovenosa tem grau moderado de evidência científica, com eficácia comparável demonstrada nas vias sublinguais, bocais, intranasais, intramusculares e intraósseas. A administração rectal está a perder terreno para as outras formas de administração, como, por exemplo, administração intranasal de midazolam, garantido concentrações plasmáticas mais rápidas e evitando os efeitos secundários da punção por agulha.

QUE FUTURO? A quetamina está a ganhar terreno no tratamento do SE refratário. Estão a ser conduzidos vários estudos multicêntricos nos USA, UK, Austrália e Nova Zelândia para avaliação da efetividade, enquanto agente de segunda linha, do levetiracetam e valproato em relação à fenitoína.

CONCLUSÕES O SE em idade pediátrica representa um problema e desafio às equipas de emergência pré-hospitalar, e os seus elementos devem ter conhecimento das alterações à definição de longa data. As novas evidências sugerem que, na maioria das circunstâncias, as administrações intranasais e intramusculares são preferidas à endovenosa, sobretudo para administração de midazolam. Existem variações nos protocolos de abordagem das equipas pré-hospitalares, com doses e tempo de administração diferentes.

Edição:

Ana Rita Clara Médica VMER

aritaclara@gmail.com

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A CIÊNCIA E A ARTE UNIDAS POR UMA CAUSA

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FÁRMACO REVISITADO

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Início da ação: Oral: 20 a 30 minutos

DIAZEPAM

IV: 1 a 3 minutos

REVISITADO

Rectal: 2 a 10 minutos Duração: 60 a 120 minutos Biodisponibilidade[3]: IM:> 90%

O diazepam é uma benzodiazepina que se liga a recetores estéreos específicos de benzodiazepinas no neurônio pós-sináptico GABA em vários locais do sistema nervoso central (incluindo o sistema límbico e a formação reticular), aumentando o efeito inibitório dos recetores GABA na excitabilidade neuronal; pelo aumento da permeabilidade da membrana neuronal aos iões cloreto. Esta mudança nos iões cloreto resulta numa hiperpolarização (um estado menos excitável) e estabilização. Os recetores e efeitos da benzodiazepina parecem estar ligados aos recetores GABA-A[1]. O diazepam tem um metabolismo hepático, sendo Ndesmetilado por CYP3A4 e 2C19 para o metabolito activo Ndesmetildiazepam e é hidroxilado pelo CYP3A4 no metabolito activo temazepam. Ndesmetildiazepam e temazepam são ambos mais metabolizados em oxazepam. A sua excreção é renal (predominantemente como conjugados de glucuronido).

- Forma de apresentação

[1,2]

Oral:> 90% Rectal: 90%

Ampolas: Concentrado, Oral: 5 mg/mL (30 mL) [contém álcool, sabor não aromatizado] Gel, Rectal: 5 mg [contém álcool, ácido benzóico, benzoato de sódio] Solução, Injectável IV, IM: 10 mg/mL (2 mL)

Administração: Oral: (a absorção oral é mais confiável do que IM): administrar com alimentos ou água. Diluir ou misturar concentrado oral com água, sumo, refrigerante, compota de maçã ou pudim antes de usar; medir a dose apenas com conta-gotas calibrado. IV: em lactentes e crianças, não exceder 1 a 2 mg/min de bolus IV; em adultos, a taxa máxima de infusão é de 5 mg/min. A infusão contínua não é recomendada devido à precipitação quando administrado em conjunto com outros fármacos e à absorção em sacos de infusão e tubulação. Rectal: antes da administração, confirmar que a dose prescrita é visível e correta. Descartar qualquer medicação não utilizada, seringa e todos os materiais usados; não reutilizar.

Edição: Alírio Gouveia

Médico VMER

alirio_gouveia@hotmail.com

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Precauções 1: Amnésia anterógrada: os benzodiazepínicos foram associados à amnésia anterógrada. Depressão do SNC: pode causar depressão do SNC, que pode prejudicar as habilidades físicas ou mentais; os pacientes devem ser advertidos sobre a realização de tarefas que exigem estado alerta (por exemplo, operadores de máquinas, condução). Reações paradoxais: incluindo comportamento hiperativo ou agressivo, distúrbios do sono, alucinações, ansiedade, delírios e psicoses, foram relatadas com benzodiazepínicos, particularmente em pacientes pediátricos ou idosos.

- Contra-indicações: Hipersensibilidade ao diazepam ou a qualquer componente da formulação; Glaucoma agudo de ângulo estreito; glaucoma de ângulo aberto não tratado; Lactentes <6 meses de idade (oral); Miastenia gravis, insuficiência respiratória grave, insuficiência hepática grave, síndrome da apnéia do sono (comprimido oral). A documentação da reatividade cruzada alergênica para benzodiazepínicos é limitada. No entanto, devido a semelhanças na estrutura química e/ou em ações farmacológicas, a possibilidade de sensibilidade cruzada não pode ser descartada com certeza.

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FÁRMACO REVISITADO Indicações [4,5,6,7]: Indicações

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vide Tabela 1: Possíveis indicações e posologia do uso do Diazepam no adulto e na criança no pré-hospitalar.

Posologia

Ansiedade (sintomas/ distúrbios)

Adulto

Criança

Oral: 2 a 10 mg; 2 a 4 vezes por dia, se necessário IM, IV: 2 a 10 mg; pode repetir em 3 a 4 horas, se necessário IV: dose de carga: 5 a 10 mg;

Sedação

dose de manutenção: 0,03 a 0,1 mg/kg a cada 30 minutos a 6 horas

Abstinência aguda do etanol

IV, IM: 10 mg inicialmente; seguido de 5 a 10 mg 3 a 4 horas, se necessário Oral: 10 mg 3 a 4 vezes durante as primeiras 24 horas, seguido de 5 mg 3 a 4 vezes ao dia, conforme necessário

Oral: Crianças: 0,2 a 0,3 mg/kg (dose máxima: 10 mg), 45 a 60 minutos antes do procedimento. Adolescentes: 10 mg IV: Adolescentes: 5 mg; pode repetir com 2,5 mg, se necessário

--------------------

Oral (profilaxia de convulsões febris): 1 mg/kg/dia dividido a cada 8 horas; iniciar a terapia se febril e continuar por 24 horas após a febre ter cedido. Rectal: doses incrementais de 2,5 mg; a dose pode ser repetida em 4 a 12 horas, se necessário

Oral: 2 a 10 mg, 2 a 4 vezes ao dia IV: 10 mg

Convulsões (Eclâmpsia, se persistir convulsão)

Oral: 0,12 a 0,8 mg/kg/dia, a cada 6 a 8 horas

Rectal: 0,2 mg/kg; pode ser repetido em 4 a 12 horas, se necessário

2 a 5 anos: 0,5 mg/kg (dose máxima: 20 mg) 6 a 11 anos: 0,3 mg/kg (dose máxima: 20 mg)

Nota: doses incrementais de 2,5 mg.

≥ 12 anos e Adolescentes: 0,2 mg/kg (dose máxima: 20

em 5 minutos, se necessário

IV: 0,1 a 0,3 mg/kg (dose máxima: 10 mg) administrada em 2 minutos; pode repetir a dose após 5 a 10 minutos Rectal: lactentes: 0,2 a 0,5 mg/kg (dose máxima: 20 mg). 2 a 5 anos: 0,5 mg/kg

Rectal: 10 mg uma vez; pode repetir uma vez, se necessá-

6 a 11 anos: 0,3 mg/kg

IV: 0,15 a 0,2 mg/kg (dose máxima: 10 mg); administrar a uma taxa de ≤ 5 mg/minuto; pode repetir mais uma vez

O estado epiléptico

rio

> 12 anos e adolescentes: 0,2 mg/kg

Oral: 2 a 10 mg 3 ou 4 vezes ao dia. IV, IM: inicial: 5 a 10 mg; seguido de 5 a 10 mg em 3 a 4

Espasmo muscular

horas, se necessário. Podem ser necessárias doses maiores se tetania associada

IV, IM: > 30 dias e <5 anos: 1 a 2 mg/dose, a cada 3 a 4 horas conforme necessário ≥ 5 anos: 5 a 10 mg/dose, a cada 3 a 4 horas conforme necessário

Nota: A formulação parentérica de diazepam pode ser dada por via rectal quando o gel rectal não está disponível.

Efeitos adversos (Frequência não definida. Podem variar de Referências:

acordo com a via de administração) [2]: Sistema nervoso central: Amnésia, ataxia, confusão, depressão, sonolência, disartria, fadiga, cefaleias, vertigem

[2] Uptodate: Diazepam: Drug information. 2017.

Oftálmico: visão turva, diplopia Respiratório: apnéia, asma, bradipnea Cardiovascular: hipotensão, flebite localizada, vasodilatação Endócrino e metabólico: alterações na libido Gastrointestinal: salivação alterada (boca seca ou hipersalivação), constipação, diarréia, náuseas Genitourinário: incontinência urinária, retenção urinária Hepático: icterícia Local: dor no local da injeção Musculo-esqueletico: tremor, fraqueza Dermatológico: erupção cutânea

[1] Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005.

[3] Lamson MJ, Sitki-Green D, Wannarka GL, Mesa M, Andrews P, Pellock J. Pharmacokinetics of diazepam administered intramuscularly by autoinjector versus rectal gel in healthy subjects: a phase I, randomized, open-label, singledose, crossover, single-centre study. Clin Drug Investig. 2011;31(8):585-597. [4] Emergências pediátricas e obstétricas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012. [5] Emergências Médicas – Manual do Curso de VMER – versão 1.0 - 1ª edição 2012. [6] Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al, “Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit,” Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306. [7]Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-based guideline: treatment of convulsive status epilepticus in children and adults: report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr. 2016;16(1):48-61.

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MITOS URBANOS

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Bem-vindos aos Mitos Urbanos! Nesta edição, dedicada ao tema de crianças, convido-vos a embarcar numa viagem ao desconhecido… Uma viagem que só uma criança poderá compreender. Lanço o desafio de ir a procura desta, dentro de cada um de nós, deixando para trás a mente adulta, cheia de preconceitos e preocupações, seguindo o estreito caminho entre a ciência e a magia.

Mitos urbanos: “Lendas urbanas, mitos urbanos ou lendas contemporâneas são pequenas histórias de carácter fabuloso ou sensacionalista, amplamente divulgadas de forma oral, por emails ou pela imprensa e que constituem um tipo de folclore moderno. São frequentemente narradas como sendo fatos acontecidos a um "amigo de um amigo" ou de conhecimento público.” (1)

Transpondo esta explicação generalizada para a nossa área préhospitalar, estaremos a falar de práticas, técnicas e conceitos aplicadas frequentemente, mas que na experiência profissional podem gerir duvidas relacionadas com a sua veracidade ou exactidão. De forma nenhuma, esta rúbrica quer substituir ou pôr em causa o conhecimento contido nas publicações científicas existentes. Pretende ser um incentivo, uma plataforma de pensamento, partilha e discussão, e, eventualmente conseguir desvendar e esclarecer alguns destes “mitos urbanos”.

Mito desta Edição: “Durante os dias da Lua cheia nascem mais bebés que no restante ciclo lunar.”

esde que existem memórias e registos da vida humana, os dois astros principais do nosso planeta, o Sol e a Lua marcaram uma presença integral e influenciaram de forma substancial toda a organização social e religiosa e também a saúde. Tal como o Sol, a fonte principal e única de energia que permite a existência de vida através de fornecer luz e calor e a força primordial por trás de todos os mecanismos de vida, a Lua mexe connosco e com tudo que se encontra no Planeta Terra, através da sua força gravitacional que exerce, sobretudo na substância mais abundante na superfície, a água. Uma vez que o corpo humano na sua maioria é feito desta matéria, podemos certamente deduzir que a Lua tem algo para dizer em relação aos ritmos e hábitos vitais que nos governam. Para os queridos leitores cépticos que procuram a evidência científica, deixo aqui uma selecção de artigos e publicações relacionados com o tema, a fim de poder criar a sua própria opinião. (1-6)

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MITOS URBANOS

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Mesmo após um exaustivo estudo desta literatura baseada na evidência, não foi possível chegar a uma conclusão estatisticamente válida e convincente, deixando assim a decisão para cada um dos nossos leitores, acreditar ou não que existe uma ligação entre as fases da Lua e a gravidez. A similaridade entre os ciclos lunar e menstrual feminino parece demasiado evidente para ser coincidência. Aliás, antes da “evolução” do ser humano a viver em áreas urbanas com necessidades de ritmos circadianos adaptados às necessidades laborais com a interferência de luz artificial, o ciclo menstrual feminino naturalmente se sincronizava com as fases da Lua, com a ovulação a acontecer durante a fase crescente e a menstruação na fase decrescente. (7) Juntarmos também a esta sabedoria antiga, transmitida durante milénios, os conhecimentos na agricultura e pesca, que incluem e respeitam a Lua e os seus ciclos como factor de influência importante, irá ficar muito pouco espaço para negar uma relação íntima que possa ter um efeito no momento em que ocorre o parto. Certamente, os factores que determinam a altura do nascimento são demasiado complexos e individuais para permitir que seja feito uma afirmação com validade científica que resiste ao escrutínio desta comunidade habituada a evidência estatística. Mas, recordando o convite feito no início, nem tudo que foi provado é verdade, e sempre existirá a escolha de acreditar…

Referências Bibliográficas: 1) N Engl J Med. 1979 Jan 11;300(2):96. Human births and the phase of the moon.Abell GO, Greenspan B. 2) Minerva Ginecol. 1994 Jul-Aug;46(7-8):429-33. Lunar phases and incidence of spontaneous deliveries. Our experience Periti E1, Biagiotti R. 3) Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998 Mar;77(1):47-50. Does lunar position influence the time of delivery? A statistical analysis. Ghiandoni G1, Seclì R, Rocchi MB, Ugolini G. 4) Am J Obstet Gynecol. 2005 May;192(5):1462-4. The effect of the lunar cycle on frequency of births and birth complications. Arliss JM1, Kaplan EN, Galvin SL. 5) Indian J Public Health. 2012 Apr-Jun;56(2):152-4. doi: 10.4103/0019-557X.99913. The effect of the lunar cycle on frequency of births: a retrospective observational study in Indian population. Bharati S1, Sarkar M, Haldar PS, Jana S, Mandal S. 6) Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(8):875-9. doi: 10.1080/00016340802233090. The influence of lunar cycle on frequency of birth, birth complications, neonatal outcome and the gender: a retrospective analysis. Staboulidou I1, Soergel P, Vaske B, Hillemanns P. 7) David Rose: Does a Full Moon Have an Impact on Your Baby’s Birth Date?Article published by: The Doula House,

P.S.

Elite Maternity Consultants, on May 27th 2014

O primeiro parto que ocorreu na Ilha de Culatra, Olhão, após um jejum de 27 anos, aconteceu dois dias antes da Lua cheia. (artigo “Caso Clínico” desta Edição).

http://thedoulahouse.com http://thedoulahouse.com/does-a-full-moon-have-animpact-on-your-babys-birth-date/

Edição:

Christian Chauvin

Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com

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UM PEDACINHO DE NÓS

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Considera-se um homem de família, com três filhos, sendo esta um pilar importante no equilíbrio psicológico dos profissionais. Sobretudo na nossa área de atuação, que considera de extrema exigência para uma eficaz e eficiente prestação de cuidados. Tem como principais interesses o bem-estar das pessoas e sabe que o seu contributo, pode fazer feliz alguém. São principalmente importantes as pequenas coisas como por exemplo ser educado na relação,

Um pedacinho de nós...

considera-se facilitador nas condições de trabalho e ágil nas respostas às pessoas que necessitam dos enfermeiros para serem independentes. Considera possuir tecnologia e ferramentas para desenvolver actividade na gestão de forma adequada. É facilitador das relações e gestão de conflitos na equipa multidisciplinar. Bom garfo, destaca como alimento preferido as leguminosas a acompanhar um bom prato de peixe. Optou por viver no Algarve porque considerava na ocasião a região mais carenciada de enfermeiros. Ainda hoje se verifica mas por razões políticas. Na altura considerou poder ser útil e beneficiar de uma zona do país com futuro e grande potencial, como se tem vindo a verificar. Originário de uma região onde 50% das crianças mor-

O nosso operacional deste número é um homem com uma larga experiência, tanto no Inter-hospitalar como no pré. Profissional de excelência reconhecido pelos seus pares.

riam com menos de 1 ano, outro tanto com menos de 5. Não existiam hospitais nem pessoal técnico. eram os pseudo especialistas em cuidados de saúde (curandeiros, conhecimento popular, etc., etc.) a quem as pessoas doentes recorriam. Sensível a neces-

Nasceu no Sul de Angola, na cidade do Lubango, onde

sidade das pessoas em matéria de saúde sentiu que

estudou até ao fim do liceu, chegando a Portugal em

poderia ser útil nessa área, e muito bem dizemos nós.

1975, indo viver para Coimbra. É nessa cidade que inicia a sua formação académica em Enfermagem. Faz a especialização em Lisboa

voluntário, em formação a agentes e grupos. Pensava sempre que haveríamos de dar o salto qualitativo

Na década de 80 inicia funções no HDF designação do atua CHUA, no qual permanece. Passando pelas diversas categorias profissionais da carreira, neste momento Chefia um Serviço. Exerceu funções quase sempre em serviços da sua preferência.

Participava em operações de socorro como bombeiro

nesta área. O INEM nasceu na década de 80 e daí a revolução no socorro em Portugal e nos cuidados pré-hospitalares. A VMER nasceu em Faro no ano 2000 14 anos (creio) depois da 1ª VMER em Portugal. Era adjunto da Direc-

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UM PEDACINHO DE NÓS

LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

ção de Enfermagem e pela experiência e conhecimen-

A gestão dos maus momentos e feita através da expe-

to adquirido fui incumbido para coordenar a imple-

riência e do conhecimento que fornecem o back-

mentação da BASE VMER em Faro. Trabalho que efe-

ground necessário para o funcionamento das equipas,

tuou com enorme satisfação e empenho, “tal como o

para a gestão adequada dos procedimentos e para as

pintor que cria, contempla, protege e estima a tela, a

respostas eficientes às necessidades. O crescimento

vida toda.” Diz-nos com evidente orgulho. Mantém o

dos grupos a integração fácil dos novos são outro fac-

cargo de coordenador de Enfermagem da VMER de

tor de boas práticas e superação. Não considera que

Faro. Foi também coordenador da VMER de Albufeira.

haja dificuldades a esse nível nas nossas equipas.

Em tantos anos de viatura médica, viveu muitos mo-

Considera o futuro prometedor, pois considera que as

mentos alegres, divertidos e momentos de sofrimento

conquistas são irreversíveis e o reconhecimento geral

e sufoco, conta-nos algumas das suas histórias na 1ª

da importância dos meios e do SIEM é por demais evi-

pessoa. “O 1º incidente envolveu a VMER em marcha

dente. Os benefícios das populações a segurança, a

de emergência e um veículo civil ligeiro, na ultrapassa-

equipa a uns minutos dos domicílios são factor de qua-

gem há uma colisão. Sem danos pessoais o enfermeiro

lidade, cidadania e de civilização.

chega perto de mim: “desculpa foi sem querer, podes me tirar da escala, não faço mais carro”. O médico de serviço espeta um papel na parede da base e diz:

Conseguem saber de quem falamos desta vez? No link ao lado vão descobrir.

“jantar de comemoração do 1º beijo, não faltes, o digestivo (whisky) por conta do enfermeiro X”. O jantar ocorreu, foi bem animado, o enfermeiro ultrapassou rapidamente a situação continuando a atividade nor-

Sabem de quem falamos?

malmente.” “VMER WW Golf branco e azul. Saída para Salir, meio depósito de combustível. Regresso à base, nova saída

Clique na nossa estrela e descubram o nosso operacional em destaque neste número.

agora para Messines. Regresso à base combustível zero. Foi necessário pedir reboque de um pesado que acedeu prontamente para chegar à primeira bomba. O médico: “vou dar disponível, não vai haver saídas até à 1ª estação de abastecimento”. Taquicardia 110 p/m, suor em cascata, stress no máximo. Patacão, estamos “safos” companheiro. Tens aí dinheiro? Saída para Olhão acidente com motociclo. Ok quantas vítimas? Hiiiiii respira companheiro!”

Edição: Pilar Urbano MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

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NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE

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NOVEMBRO, DEZEMBRO, JANEIRO

“PRESERVAÇÃO DE VESTIGIOS EM AMBIENTE PRÉ - HOSPITALAR” PALESTRANTES Dra. Cindy Boukhris (Médica com competência em medicina forense ) Inspetor José Tomaz (PJ Faro) Inspetor Paulo Romeira (PJ Faro) Enf. Inês Barregão (Enfermeira pós-graduada em Mecinina Forense)

Teve lugar no passado dia 14 de Novembro, no Salão Nobre do Hospital de Faro, mais uma formação em Serviço do ano de 2017, da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, e contou com a presença de vários profissionais ligados à emergência pré -hospitalar e intra-hospitalar. O Princípio de Locard refere que “todo o contacto deixa um traço” e partindo do principio que os vestígios são frágeis e facilmente alterados ou perdidos durante a intervenção das equipas de emergência pré-hospitalar. Assim é de vital prioridade para todos os elementos da emergência pré-hospitalar uma acção de formação , com discussão detalhada sobre a importância da preservação de vestígios em ambiente préhospitalar, sejam eles de origem biológica ou não, encontrados no local, podendo ser mais tarde alvo de prova pericial em Tribunal.

Fotografias: Pedro Rodrigues Silva

Edição: Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

antonino-costa@hotmail.com

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TESOURINHO

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

VMERISTA

“Num turno que 8 horas, que já ia com 5 saídas, em que a sua maioria foram falsos alarmes, a chegada no Icare de um TCE com alteração da consciência e ferida frontal com hemorragia incontrolável em criança de 5 anos é motivo de uso de todas as energias para o rápido socorro. À chegada, deslumbramos que a criança já tinha sido imobilizada corretamente, e que apresentava efetivamente um pequeno hematoma na região frontal esquerda e restos sanguíneos na região nasal.

Após avaliação e orientação, o pai informou-nos de toda a situação, o menino estaria na companhia dos avós, tinha caído ao descer o escorrega e teria embatido com a face no pavimento, resultando nos ferimentos descritos e teria contactado o INEM em pânico, descrevendo o quadro de maneira cinematográfica”.

Edição:

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

REUNIÕES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

ARRITMIAS 2018 16 a 17 de fevereiro de 2018 Cascais, Lisboa, Portugal

I ENCUENTRO ENTRE COORDINADORES DE TRASPLANTES Y SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS 23 de Fevereiro de 2018 Madrid, Espanha

Edição: Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

BEST LINK´S BEST SITES DE EMERGÊNCIA

Clinical Pediatric Emergency Medicine https://www.journals.elsevier.com/clinical-pediatric-emergency-medicine Este site é especialmente dedicado para médicos pediatras e médicos que trabalham em emergência médica, divulgando artigos de revisão de grande qualidade, que ilustram o estado de arte no diagnóstico e tratamento da patologia pediátrica emergente.

Pediatric EM Morsels http://pedemmorsels.com/ Trata-se de um blog médico dedicado à partilha de conhecimento na área da prática de pediatria de emergência, com um formato muito original e com elevada abrangência temática.

Edição:

Bruno Santos

COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Neste número dedicado à pediatria, sugerimos 2 aplicações completamente direcionadas à temática. A primeira, como uma ferramenta multifunções e direcionada a pais e profissionais de saúde. A segunda, mais direcionada à medicação e intervenção invasiva em emergência e anestesia.

Pediatryks Com áreas distintas para Enfermeiros, médicos e pais, esta aplicação é uma preciosa ajuda. Tem a intenção de ser um recurso para referência e para ajudar a um pediatra, um enfermeiro ou pai rapidamente determinar os melhores cursos de ação num evento de saúde pediátrico.

Anesthesiologist Uma aplicação projetada para ajudar a calcular rapidamente doses e informações relacionadas anestesia pediátrica. Útil para anestesistas, intensivistas, serviços de urgência e profissionais do pré-hospitalar. Desde o tamanho da máscara, às doses medicamentosas, esta é uma ferramenta muito útil quando se trata de um doente pediátrico.

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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FRASES MEMORÁVEIS

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NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

“Temos de converter as tragédias que vivemos em razão mobilizadora de mudança, para que não subsistam como recordação de irrecuperável fracasso". Declaração do Presidente da República— Prof. Marcelo Rebelo de Sousa Mensagem de Ano Novo, a 1 de Janeiro de 2018. Fonte: https://www.noticiasaominuto.com/pais/925196/converter-tragediasque-vivemos-em-razao-mobilizadora-de-mudanca

“Na próxima edição da Newsletter LifeSaving mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos Colaboradores convidados. Estamos disponíveis para a avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da Lifesaving. Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados neste número da Newsletter, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações

VMERistas”. PÁGINA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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Separata

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO NOVA ATUALIZAÇÃO

Agosto de 2017

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: 1. Objectivo e âmbito

Temas em Revisão

A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial. A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos é da responsabilidade dos respectivos autores. A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras

3. Direitos Editoriais Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras. Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras. Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras. Caso Clínico

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O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

- Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Tesourinhos VMERISTAS

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

- Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras. Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. PÁGINA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

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5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências. O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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