LIFESAVING Scientific Vol2 N2 by LIFESAVING

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FICHA TÉCNICA DIRETOR

EDITORES ASSOCIADOS

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES João Paiva.

TEMAS EM REVISÃO

EDITOR-CHEFE Daniel Nunez

André Villarreal, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão,

COMISSÃO CIENTÍFICA

HOT TOPIC

Ana Rita Clara,

Dénis Pizhin.

Solange Mega.

Ana Silva Fernandes, Carlos Raposo,

RUBRICA PEDIÁTRICA

AUDIOVISUAL

Cristina Granja,

Cláudia Calado, Mónica Bota.

Pedro Lopes Silva.

Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Miguel Jacob,

CASO CLINICO ADULTO 2 Noélia Alfonso, Rui Osório.

DESIGN Luis Gonçalves (ABC).

Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras,, Rui Ferreira de Almeida,

CASO CLINICO PEDIÁTRICO Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira,

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Vera Santos.

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar. BREVES REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS Alírio Gouveia.

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português ISSN: 2184-9811

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Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

PARCERIAS

EDITORIAL Caríssimos leitores, Esta edição de Maio de 2022 ficará inevitavelmente lembrada pela referencia histórica do início de um conflito bélico na Europa, desencadeado a leste pela invasão do território ucraniano pelas forças russas, que além do rasto de destruição e vítimas a lamentar, já desencadeou o êxodo de milhões de pessoas, tornando-se uma das maiores catástrofes humanitárias do século XXI. E assim, se após 2 anos de pandemia COVID já nos congratulamos pela desaceleração de casos e aumento da imunização da população, voltam agora novos receios, com a paz na Europa ameaçada, que nos deixam novamente com intranquilidade e incerteza para o futuro. O Corpo Editorial do Projeto LIFESAVING tem demonstrado inegavelmente grande resiliência, e apesar das dificuldades, orgulha-se de apresentar mais uma edição das suas duas publicações, mantendo assim bem acesa a chama desta iniciativa de divulgação e partilha de conhecimento na área da emergência médica. Neste 2º número do Volume 2 da LIFESAVING Scientific apresentamos mais uma série de artigos de elevado interesse e de leitura imperdível, que nos trazem atualização e evidência em temáticas tão diversas. Destacamos assim nesta edição o artigo de revisão da gestão e diagnóstico do pneumotórax no contexto pré-hospitalar, com abordagem centrada na utilização da ecografia torácica, bem como a revisão da abordagem pré-hospitalar da criança com traumatismo crane-encefálico grave. Apresentamos também a análise e discussão de um estudo de caso, com intenção de evidenciar a importância dos dispositivos mecânicos de compressão torácica no ambiente pré-hospitalar, e também um caso clínico pediátrico peculiar, pela apresentação atípica de uma cardiopatia congénita em contexto de emergência pré-hospitalar. Os leitores poderão ainda encontrar nesta edição duas interessantes Cartas ao Editor, um artigo de sobre a qualidade assistencial nos doentes com Acidente Vascular Cerebral, e o nosso destaque de inovação, na rubrica LIFESAVING Trends, com o comentário a um modelo de inteligência artificial (IA) criado para reconhecer a presença de paragem cardiorrespiratória em chamadas de emergência médica. São assim muitos os motivos para disfrutar da nossa publicação, pelo que nos resta desejar boas leituras, e esperar que as mesmas desencadeiem novos contributos editoriais e o interesse na submissão de novos artigos para as próximos números da LIFESAVING Scientific. Com elevada estima e consideração, agradeço todo, em nome da Equipa Editorial, a entrega e colaboração dos intervenientes nesta edição, e todo o apoio manifestado pelos nossos leitores e seguidores. Bem hajam, Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira Diretor do Projeto LIFESAVING

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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ÍNDICE

ARTIGO DE REVISÃO I Revisão da Gestão e Diagnóstico do Pneumotórax no contexto Pré-hospitalar

ARTIGO DE REVISÃO II Os Dispositivos mecânicos de compressão Torácica na Rede de Ambulâncias SIV: Um imperativo ou uma excentricidade? – Análise e discussão de um estudo de caso

RUBRICA PEDIÁTRICA Traumatismo Crânio-Encefálico grave em Pediatria: Avaliação e Abordagem Pré-hospitalar

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO Defeitos Congénitos - Desvendados numa Emergência

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA AVC, a Emergência (ainda) minorada

CARTA AO EDITOR Cetamina: o próximo Sedativo Pré-hospitalar?

CARTA AO EDITOR O Impacto Psicológico da Pandemia COVID-19 nos Profissionais de Emergência Pré-hospitalar

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA Inteligência Artificial identifica PCR em chamada de Emergência

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5a8 ago organização:

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Celebração do 5º Aniversário da LIFESAVING no Fórum FNAC de Faro: •

Exposição de pinturas e gravuras originais publicadas na Revista LIFESAVING

•

Apresentação à Comunidade dos algoritmos: ”O que fazer em caso de...”

•

Apresentação dos projetos LIFESAVING - Revista de Emergência Médica e LIFESAVING - SCIENTIFIC

apoio FNAC

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ARTIGO DE REVISÃO I

REVISÃO DA GESTÃO E DIAGNÓSTICO DO PNEUMOTÓRAX NO CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR

André Veloso1, Karl Cunha2, Bruno Santos3, Ulisses Brito4 Interno de Formação Específica de Pneumologia (CHUA - Unidade de Faro); 2Assistente Hospitalar de Pneumologia (CHUA - Unidade de Faro); 3Assistente Graduado de Pneumologia (CHUA - Unidade de Faro); 4Assistente Sénior e Director de Serviço de Pneumologia (CHUA - Unidade de Faro).

RESUMO

na abordagem do doente com

approach to pneumothorax, from

Pneumotórax é uma patologia

dispneia, tornando-se provavelmente

diagnosis to treatment, in the

comum observada em contexto

no futuro o novo gold standard do

prehospital and hospital environment,

pré-hospitalar nomeadamente

diagnóstico do pneumotórax.

and emphasize that ultrasound is an

secundário a lesão traumática. Pode cursar com dificuldade e

Palavras-Chave: Pneumotórax; Pneumotórax hipertensivo; Hemotórax; Ecografia torácica; Drenagem torácica/Toracotomia.

effective and sensitive tool in the diagnosis, which should be adopted in

insuficiência respiratória e de uma

the management of the patient with

forma mais grave, apresentar-se ou

dyspenia, probably becoming the

evoluir para hipertensivo com

ABSTRACT

future the new gold standard for

instabilidade hemodinâmica

Pneumothorax is a pathology

pneumothorax diagnosis.

associada, sendo extremamente

frequently observed in a prehospital

importante a sua identificação

context, namely secondary to

através de uma avaliação clínica

traumatic injury. It can present with

pormenorizada. Atualmente, a

difficulty and respiratory failure and, in

avaliação ecográfica no diagnóstico

a more severe form, present or

desta patologia muda o paradigma

progress to hypertensive with

de avaliação de vítimas no contexto

associated hemodynamic instability,

pré-hospitalar, com a adoção da

being extremely important to identify

ecografia de acordo com protocolos

it through a detailed clinical

FAST /PEEPS, BLUE/POCUS para

evaluation. Currently, the ultrasound

fornecer melhores cuidados aos

evaluation in the diagnosis of this

doentes vítimas de trauma que cursa

pathology changes the paradigm of

com pneumotórax. O objetivo desta

evaluation of victims in the pre-

revisão é esclarecer a abordagem do

hospital context, with the adoption of

pneumotórax desde diagnóstico ao

ultrasound according to the FAST /

tratamento, pré-hospitalar e

PEEPS, BLUE / POCUS protocols to

hospitalar, e realçar que a ecografia é

provide better care to trauma patients

uma ferramenta eficaz e sensível no

who have pneumothorax. The

diagnóstico, que deve ser adoptada

objective of this review is to clarify the

Keywords: Pneumothorax; Hypertensive Pneumothorax; Hemothorax; Thoracic ultrasound; Thoracic drainage/Thoracotomy

Abreviaturas: FAST-Focussed assessment with sonography for Trauma; PEEPS-Prehospital Evaluation of Effusion, Pneumothorax, and Standstill; BLUE-bedside lung ultrasound in emergencies POCUS-Point of care ultrasound; BTS-British Thoracic Society; DPOC-Doença pulmonar obstrutiva crónica; ATLS- Advanced trauma life support.

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INTRODUÇÃO

diminuição do murmúrio vesicular,

por observação/exame físico) a

Pneumotórax é uma patologia

diminuição da expansão torácica,

ecografia pode ser uma ferramenta

frequente e muitas vezes encontrada

hiperressonância do lado afectado,

importante na identificação de

no contexto de emergência/urgência.

taquipneia, frémito táctil e hipóxia

possíveis causas/diagnósticos

Globalmente, o trauma torácico

podem ser observados,3 sendo que

diferenciais (derrame pericárdio,

contribui para 25% a 50% da

no caso de um pneumotórax de

insuficiência cardíaca, pneumonia,

mortalidade anual1, sendo que 40-50%

pequenas dimensões (Guidelines

exacerbação de DPOC, entre outros).

dos doentes que apresentam trauma

BTS 2010 referem como inferior a

Concretamente no caso do

penetrante desenvolvem pneumotórax

3cm da parede torácica até a

pneumotórax, atualmente a ecografia

e 5% pneumotórax hipertensivo.2

margem pulmonar ao nível do hilo

torácica tem sido adotada e

Pneumotórax é definido como a

pulmonar)4 o exame físico e sinais

demonstrou uma sensibilidade

presença do ar no espaço pleural que

vitais podem estar normais. As

elevada e superior em comparação ao

leva ao aumento da pressão

alterações que merecem particular

raio x tórax, até agora o 1ºmeio

intrapleural com diminuição da

atenção são a distensão jugular

complementar de diagnóstico,

insuflação pulmonar. Um

venosa, taquicardia, cianose, hipóxia

particularmente em casos em que

pneumotórax pode apresentar

e hipotensão que podem traduzir a

não é necessária drenagem imediata,

múltiplas etiologias subdividindo-se

evolução para10 um pneumotórax

casos esse em que o raio x apresenta

em espontâneo (primário ou

hipertensivo com compressão da

baixa sensibilidade.5

secundário) e o não espontâneo

veia cava e por consequência choque

Obtém-se o diagnóstico de

(traumático- que pode estar

cardiogénico obstrutivo.

pneumotórax com ecografia de forma

associado a lesão penetrante ou não

É importante realçar que o

eficaz com a utilização dos diferentes

e iatrogénico). No contexto de

pneumotórax representa uma das

transdutores (convexo, linear com os

abordagem do doente emergente, o

possíveis condições com risco de vida,

modos linear/faseado). Não se

pneumotórax pode ter a sua origem

sendo que lesões e ou alterações

observa diferença estatisticamente

em trauma penetrante e não

torácicas devem ser inspecionadas na

significativa na sensibilidade e

penetrante, nomeadamente

abordagem primária, à palpação do

especificidade dos transdutores

associado à fratura de arcos costais

tórax pode-se identificar a presença de

utilizados6, contudo o transdutor

com laceração da pleura visceral ou

dor, de instabilidade da parede torácica

linear é o preferido na avaliação de

pela compressão pulmonar súbita

e de crepitações (enfisema

pneumotórax por melhor qualidade de

semelhante a lesão por contusão

subcutâneo) que sugere, até prova em

imagem e menor tempo de utilização

pulmonar, que leva a ruptura alveolar.

contrário, a presença de pneumotórax/

na avaliação da pleura, contudo na

enfisema mediastínico.3

impossibilidade de transporte de

DIAGNÓSTICO

O meio complementar de diagnóstico

vários transdutores no contexto

Na abordagem inicial do doente,

tradicional no diagnóstico do

pré-hospitalar, o transdutor convexo é

impera sempre a raciocínio clínico e

pneumotórax é o raio x tórax, um meio

o escolhido sendo que permite

avaliação clínica, sendo que o

conveniente que tem sido usado na

também avaliação do abdómen e

pneumotórax pode-se manifestar

abordagem do doente traumático

pericárdio para além do tórax.6

com a seguinte sintomatologia:

para diagnóstico de pneumotórax e

Não se observam diferenças nas

-Dor pleurítica aguda que pode

hemotórax, observando-se nestes

especificidades dos diferentes modos

cursar com irradiação para o braço

doentes em estudos prospectivos,

ecográficos6, permitindo como

ipsilateral e ombro e dispneia em

baixa sensibilidade de diagnóstico.5

vantagens: uma melhor avaliação do

repouso. Estes são os sintomas

Na abordagem pré-hospitalar do

doente que pode acompanhar a

típicos encontrados em 64-85% dos

doente com dispneia (um desafio

abordagem primária da vítima de

doentes com pneumotórax.3 Ao

diagnóstico em termos de etiologia

trauma. É um meio de diagnóstico

exame físico e auscultação:

que é difícil de determinar unicamente

portátil, sem exposição a radiação por

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ARTIGO DE REVISÃO I

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico e gestão do pneumotórax3, adaptado de Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med. 2021.

parte do doente, apresenta elevada

ser verificado rapidamente na

descompressão emergente com

replicabilidade e baixa curva de

observação das regiões torácicas

toracostomia. ATLS recomenda a

aprendizagem. Relevante no

anteriores e laterais) ausência de

colocação de dreno com agulha no 2º

contexto pré-hospitalar por ser rápido

linhas B (linhas hiperecóicas

espaço intercostal na linha médio-

(protocolo FAST como o POCUS com

verticais) e presença do ponto

clavicular3. Contudo observa-se uma

duração de meio a um minuto-

pulmonar (o achado mais específico,

taxa de falência inferior quando a

períodos curtos que revelam a

neste contexto por vezes sem

descompressão se realiza no 5º

necessidade de observação, transição

espaço intercostal na região da linha

avaliação/transporte pré-hospitalar) ,

de uma zona sem deslizamento

anterior axilar, 13%, explicada pela

com elevada viabilidade e dinâmico

pleural com outra que apresenta

diminuição de tecido mole e massa

por permitir avaliações repetidas .

deslizamento) . Deslizamento pleural

muscular nessa localização.10 Esta

lrajhi et al. demonstrou uma

refere-se ao movimento dinâmico da

diferença também pode ser explicada

sensibilidade de 90% e especificidade

pleura visceral sobre a pleura

pelo aumento de IMC observado na

de 98% na análise de pneumotórax

parietal durante a respiração

generalidade da população que

traumático. Numa revisão

espontânea, mais bem visualizado

aumenta a taxa de insucesso com a

sistemática que incluiu 1565 doentes

no ápex pulmonar.

abordagem anterior na linha médio-

com suspeita de pneumotórax, a

Como desvantagens, a ecografia

clavicular.11

ecografia torácica com a adopção do

pulmonar apresenta limitações como

Em doentes em que existe forte

protocolo POCUS apresentou uma

visualização limitada particularmente

probabilidade de pneumotórax

sensibilidade de 98,6% e uma

em doentes obesos com biótipo de

hipertensivo, no contexto pré-

especificidade de 85,5%. O

grandes dimensões, com

hospitalar, poderá ser feita drenagem

pneumotórax pode assim ser

visualização limitada em casos de

torácica com descompressão através

diagnosticado com recurso a

enfisema cutâneo.

de dreno com agulha ou toracostomia

vantagem de não prolongar a 8

por dedo. Até agora, observaram-se

ecografia quando se observam as seguintes alterações:

TRATAMENTO

taxas de mortalidade superiores em

- Ausência de deslizamento da pleura

Qualquer pneumotórax pode evoluir

doentes com toracostomia por

pulmonar (o achado mais

para um pneumotórax hipertensivo,

dedo12, contudo não se observa uma

frequentemente observado, que pode

sendo nesse caso necessário uma

diferença estatisticamente

Indice

12 Figura 2. Descompressão com agulha no 2ºespaço intercostal na linha médio-clavicular

30 Fr

28 Fr

24 Fr

20 Fr

Pleurocath 6-12 Fr

Figura 3. Diferentes drenos torácicos de acordo com diâmetro (escala de French Gauge- Fr)

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ARTIGO DE REVISÃO I

significativa na mortalidade, o que

pode ser usado como forma de

CONCLUSÕES

pode ser explicado em parte por esta

confirmação de colocação

O pneumotórax é uma causa

abordagem ser utilizada em doentes

apropriada de tubo endotraqueal.17

importante de dispneia aguda que

em estado mais grave de acordo com

deve ser identificada e se possível

a escala de ISS9, com maior

A drenagem torácica é efectuada com

resolvida de uma forma célere em

necessidade de intubação posterior e

diferentes tipos de drenos que variam

contexto pré-hospitalar, sendo que o

de transfusão por instabilidade

de acordo com o diâmetro (utiliza-se

seu diagnóstico caminhada para uma

hemodinâmica.13,14 Contudo observa-

a escala de French gauge-Fr). Pigtail

abordagem centrada na ecografia

se maior eficácia com esta

(inferior a 14Fr) até drenos de largo

torácica que apresenta como

abordagem no acesso a cavidade

tamanho (até 40Fr), sendo que

potencialidade o aumento da

pleural ( o sucesso não é dependente

tradicionalmente como a maioria dos

sensibilidade no diagnóstico inicial de

no comprimento da agulha nem na

pneumotóraxes em contexto pré-

pneumotórax como de hemotórax/

espessura da parede torácica no caso

hospitalar se tratam de

pneumotórax hipertensivo,

da drenagem por agulha)12.

pneumotóraxes traumáticos, drenos

particularmente em doentes

A abordagem conservadora de

de maior diâmetro (36-40Fr) são

traumáticos. A ecografia pode ser

pneumotórax traumático também

preferidos, como precaução para uma

realizada em conjunto com a

pode ser adoptada em doentes

possível drenagem de hemotórax.3

abordagem primária ou

hemodinamicamente estáveis com

Contudo não se observa uma

imediatamente após e apesar de ser

trauma torácico, com pneumotórax de

diferença na mortalidade apesar da

um método dependente de operador,

pequenas dimensões ou até ocultos,

presença ou não de hemotórax.3 A

a curva de aprendizagem é

sem necessidade de drenagem

taxa de complicações, de falência de

relativamente pequena.20 A drenagem

torácica compulsiva.3 Yadav et al num

drenagem e tempo necessário de

torácica com drenos de menor calibre

estudo de revisão sistemática com

manutenção de dreno é semelhante

é tao eficaz como de maior calibre no

101 doentes com trauma torácico e

em ambos os grupos de calibre,

contexto do pneumotórax traumático,

pneumotórax de pequenas dimensões

contudo deve ser dada preferência a

com menos dor e menor tempo de

não observou diferenças em

drenos de menor calibre pois foi

internamento associado à colocação

mortalidade, progressão de tamanho

demonstrado que provocam menos

do dreno. Uma abordagem

do pneumotórax e tempos de

dor e redução de tempo de

conservadora observacional deve ser

internamento15. Kirkpatrick et al em

internamento19, sendo recomendado

adoptada no pneumotórax de

2013 realizou um estudo que incluía

drenos de calibre 28 Fr ou inferior

pequenas dimensões ou ocultos para

95 doentes com pneumotórax ocultos,

para todos os pneumotóraxes.19

prevenção e redução de

com necessidade de ventilação

As complicações associadas as

complicações associadas à

positiva e não observou progressão de

drenagens torácicas podem ser

drenagem torácica

tamanho favorecendo a abordagem

divididas em precoces quando

conservadora nestes casos.16

ocorrem nas 1ºas 24 horas, sendo a

A ecografia torácica apresenta um

lesão orgânica do baço, fígado,

papel relevante também no

pulmão, diafragma, hemorragia e

tratamento do pneumotórax sendo

edema pulmonar de reexpansão as

que permite a avaliação de

mais graves. As tardias podem

necessidade de realização de

traduzir-se em infeção como celulite,

toracotomia, de nova tentativa após

pneumonia, empiema e fasceíte

realização falhada e no caso de

necrotizante, edema de reexpansão,

necessidade de intubação por

fístula arteriovenosa e persistência/

instabilidade de via aérea, a

pneumotórax recorrente.3

presença/ausência de lung sliding

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I BIBLIOGRAFIA 1.

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COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

OS DISPOSITIVOS MECÂNICOS DE COMPRESSÃO TORÁCICA NA REDE DE AMBULÂNCIAS SIV: UM IMPERATIVO OU UMA EXCENTRICIDADE? – ANÁLISE E DISCUSSÃO DE UM ESTUDO DE CASO Silana Lopes¹; Pedro Vasconcelos²; Tiago Augusto², Tiago Dias3, Rui Campos4 1 Enfermeira; Centro Hospitalar Médio Tejo e SIV Tomar ² Enfermeiro Especialista; Instituto Nacional de Emergência Médica 3 Enfermeiro com funções de chefia; Instituto Nacional de Emergência Médica 4 Enfermeiro Diretor; Instituto Nacional de Emergência Médica

RESUMO

incluídas e equipadas de DMCT, de

ambulances are not integrated in the

Objetivo: Este artigo pretende

forma a garantir a qualidade

Cardiac Arrest Green Line, and are not

evidenciar a importância dos

assistencial e aumentar o número de

equipped with mechanical chest

dispositivos mecânicos de

candidatos a eCPR (Extracorporeal

compressions devices (DMCT). It is

compressão torácica (DMCT) na

cardiopulmonary resuscitation).

suggested that the SIV ambulances

emergência pré-hospitalar, nomeadamente em meios de emergência sediados em áreas de abrangência de hospitais com ECMO (Extracorporeal membrane oxygenation). Caso clínico: É apresentado um caso de uma paragem cardiorrespiratória (PCR) numa mulher de 46 anos, atendida inicialmente por uma ambulância SIV (Suporte Imediato de Vida) que presenciando situação de PCR pediu apoio de uma equipa VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação). À chegada da VMER, foi mantido suporte avançado de vida e iniciado transporte para centro de ECMO, com aplicação de DMCT. Conclusão: Atualmente os meios SIV não se encontram integrados no programa Via Verde Reanimação, não possuindo DMCT. Sugere-se que as SIV localizadas nas áreas de influência deste programa sejam

Palavras-Chave: Paragem Cardiorrespiratória, Suporte Imediato de Vida, Suporte Avançado de Vida, Dispositivo Mecânico de Compressão Torácica, Ressuscitação Cardiopulmonar Extracorpórea, Via Verde

ABSTRACT Objective: This paper aims to highlight the importance of mechanical chest compression devices in emergency medical services, especially in ambulances located in areas covered

located in the areas of influence of this program be included and equipped with DMCT, in order to guarantee the quality of care and increase the number of candidates for eCPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation). Keywords: Cardiac Arrest, Immediate Life Support, Advanced Life Support, Mechanical Chest Compressions Device, extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, Green Line

by hospitals with ECMO (extracorporeal membrane oxygenation).

INTRODUÇÃO

Clinical case: A case of cardiac arrest

A natureza absolutamente

is presented in a 46 year-old woman,

imprevisível e tempo-dependente da

initially treated by a SIV ambulance

Paragem Cardiorrespiratória em

(Immediate Life Support) who,

contexto extra-hospitalar (PCREH)

witnessing a cardiac arrest, asked for

transforma-a numa emergência

support from an ALS team. Upon

médica única1. As intervenções no

arrival of ALS team, advanced life

âmbito do suporte avançado de vida

support was maintained and transport

(SAV), com recurso a procedimentos

to the ECMO center was initiated, with

de gestão da via aérea, administração

the application of a mechanical chest

de fármacos e correção das causas

compression device.

potencialmente reversíveis de PCREH,

Conclusion: Currently, the SIV

otimizam a função

Indice

cardiorrespiratória2, aumentando a taxa de sobrevivência, sendo todas estas medidas realizadas pelas equipas SIV (Suporte Imediato de Vida). A eCPR deve ser considerada como uma terapia de resgate nas vítimas de PCREH refratária às manobras de SAV3–5. Os dispositivos mecânicos de compressão torácica (DMCT) realizam compressões torácicas manuais de alta qualidade, pelo que o seu uso é recomendado nos candidatos a eCPR3,6. CASO CLÍNICO A equipa SIV de Lisboa foi acionada para um evento numa instituição de

saúde. No local, atenderia uma

Coma de Glasgow: 6 (O4V1M1).

administração de adrenalina 1mg EV

mulher de 46 anos com palpitações.

Pupilas simétricas, em midríase.

e abordada a via aérea com

Após chegada ao local, na avaliação

E – Exposição: Temperatura: 36,2ºC.

colocação de máscara laríngea, com

inicial a doente encontrava-se com

CHAMU: A doente tinha antecedentes

obtenção de valores de dióxido de

GCS=6, polipneica em evidente

pessoais de depressão, e estava

carbono do final da expiração (EtCO2)

esforço respiratório, sob

internada por ideação suicida,

de 25-30mmHg. Durante a

oxigenoterapia com máscara de alta

medicada com Mirtazapina,

intervenção da equipa SIV

concentração (MAC), situação com 4

Olanzapina, Diazepam e Haloperidol

objetivaram-se três retornos de

horas de evolução.

SOS. No dia da ativação, a doente

circulação espontânea (RCE) de

Na abordagem ABCDE constatou-se:

iniciou um quadro com quatro horas

duração superior a 30 segundos,

de evolução de agravamento

voltando a AESP, sendo que a 4ª

A – Via Aérea: permeável, sem

progressivo de dificuldade respiratória

recuperação de RCE ocorre já na

necessidade de adjuvante

e depressão do estado de consciência.

presença da equipa de VMER, de

B – Ventilação: Taquipneia (40cpm),

duração superior a 30 segundos

regular, simétrica, com utilização de

Durante a avaliação primária a vítima

permitindo avaliação de PA

músculos acessórios da respiração.

evoluiu para PCR, pelo que a

(52/32mmHg) e realização de ECG,

Sem alteração do murmúrio vesicular.

intervenção passou a ser orientada

mas voltando a PCR em AESP, sendo

Saturação periférica de oxigénio:

pelo protocolo SIV - Protocolo PCR no

decidido transporte para eCPR.

100% com suporte de oxigénio por

Adulto. De imediato foi contactado o

máscara de alto débito a 15L/m.

Centro de Orientação de Doentes

Para avaliar a elegibilidade da

C – Circulação: Pele pálida, seca e

Urgentes para pedido de apoio

candidata para Via Verde

quente ao toque. Monitorização

médico e iniciadas manobras de

Reanimação, foi aplicado pela VMER

cardíaca com ritmo sinusal e

ressuscitação cardiopulmonar. O

o Fluxograma de decisão para

frequência: 72bpm. Pressão arterial

ritmo inicial de PCR foi Atividade

admissão de doentes para eCPR /

(PA) 103/54mmHg. Tinha um acesso

Elétrica sem Pulso (AESP). Foram

doação em coração parado do Centro

venoso periférico com Cloreto de

mantidas compressões torácicas

Hospitalar Universitário de Lisboa

Sódio 0,9%.

manuais, confirmada permeabilidade

Central7 e realizado transporte com

D – Disfunção Neurológica: Escala de

de acesso venoso periférico, iniciada

apoio de DMCT. A doente foi admitida

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

na Unidade de Urgência Médica

de São João e a quatro VMER da área

impossibilidade, aumentar o número

(UUM) e encaminhada diretamente

foi, posteriormente, alargado à região

de órgãos disponíveis para

para canulação e ECMO.

da grande Lisboa, envolvendo o

transplantação3.

Centro Hospitalar de Lisboa Norte

No caso clínico relatado a doente de

DISCUSSÃO

(Hospital de Santa Maria) e o Centro

46 anos, sem comorbilidades major,

Em 2016, o Instituto Nacional de

Hospitalar de Lisboa Central (Hospital

com PCR presenciada por um meio

Emergência Médica (INEM), o Centro

de São José) e cinco VMER.

SIV, com início imediato de SBV e SAV,

Hospitalar Universitário de São João

Com vista à expansão nacional da Via

que apesar do ritmo inicial de AESP

e o Instituto Português de Sangue e

Verde Reanimação, todos os meios

teve três episódios de RCE, sempre

Transplantação desenvolveram um

SAV do INEM foram dotados de

com EtCO2 mantido de 25-30mmHg

protocolo piloto, o projeto Via Verde

DMCT3. O objetivo conjunto foi de

que demonstra a qualidade das

Reanimação. Inicialmente

aumentar a sobrevivência de vítimas

manobras de reanimação manuais da

implementado no Centro Hospitalar

de PCR, elegíveis para eCPR e, na

SIV, não seria admitida para eCPR por

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

incapacidade da equipa manter

ser dotados de DMCT de forma a

2021;161:115-151. doi:10.1016/j.

compressões adequadas durante o

aumentar o número de candidatos

resuscitation.2021.02.010

transporte. Sem DMCT, as

elegíveis para centros de ECMO em

compressões torácicas em transporte

tempo útil. Até ao dia de hoje, não é

que é o ECMO. Newsletter O Central. Published

não são eficazes para o doente nem

possível referenciar estes doentes

2019. http://www.chlc.min-saude.pt/wp-content/

seguras para a equipa8–11, pelo que se

para centros de ECMO dada a

uploads/sites/3/2019/10/o-Central-3-ECMO.pdf

recomenda a utilização de DMCT em

impossibilidade de manter manobras

transporte6.

de SAV de alta qualidade durante o

Out-of-hospital cardiac arrest termination of

A intervenção da VMER permitiu a

transporte.

resuscitation with ongoing CPR : An observational

colocação DMCT e o transporte para

Este reforço de equipamento nos

study. Resuscitation. 2018;130(May):21-27.

eCPR, pese embora o tempo de RCP

meios diferenciados aqui proposto,

doi:10.1016/j.resuscitation.2018.06.021

no local com consequente aumento

permitirá a inclusão de mais doentes

do tempo de no flow sejam, além do

elegíveis para referenciação para

Chest Compression Quality Delivered During

ritmo de paragem, fatores

centros de ECMO, permitindo em

On-Scene and Ground Transport Cardiopulmonary

determinantes de mau prognostico no

primeira linha salvar mais vidas ou,

Resuscitation. West J Emerg Med. Published

caso apresentado.

em última análise, aumentar o

online 2016. doi:10.5811/westjem.2016.6.29949

O INEM perspetiva a médio prazo

número de potenciais dadores

10.

equipar com compressores e fazer a

Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central. O

Yates EJ, Schmidbauer S, Smyth AM, et al.

Lucas A, Logan J, Russi CS. A Comparison of

Fox J, Fiechter R, Gerstl P, et al. Mechanical versus manual chest compression CPR under ground

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BMJ. Published online 2012. doi:10.1136/

Ramos R, Barros F. Via Verde Reanimação INEM:

emermed-2012-201142

meios do grande Porto, enquadrados

em áreas de abrangência de centros de ECMO, parece-nos fundamental a

dotação destes meios com DMCT.

Unir esforços para salvar vidas. Gestão Hosp.

Ainda que idealmente estas situações

2018;(15):20-24.

devam ter a presença de um médico

EClinicalMedicine The Minnesota mobile

este meio em tempo útil, a mudança

extracorporeal cardiopulmonary resuscitation

de paradigma com início precoce do

consortium for treatment of out-of-hospital

transporte também pelas SIV, pode

refractory ventricular fi brillation : Program

alargar o número de doentes elegíveis

description , performance , and outcomes.

para eCPR a serem encaminhados

EClinicalMedicine. 2020;29-30:100632.

para centros de ECMO.

doi:10.1016/j.eclinm.2020.100632

Articles Advanced reperfusion strategies for

Da análise deste caso clínico,

patients with out-of- hospital cardiac arrest and

parece-nos importante que os meios

refractory ventricular fibrillation ( ARREST ): a

SIV, que atuam sob regulação médica

phase 2 , single centre , open-label , randomised

e intervêm com elevado nível de

controlled trial. Lancet. 2020;6736(20):1-10.

diferenciação na PCR, garantindo via

doi:10.1016/S0140-6736(20)32338-2 6.

EDITOR

Yannopoulos D, Bartos J, Raveendran G, et al.

CONCLUSÃO

aérea avançada e monitorização de

Ventzke M, Lampl L, Helm M. Transport with

Bartos JA, Frascone RJ, Conterato M, et al.

(VMER), na impossibilidade de ativar

11.

VASCO MONTEIRO Enfermeiro VMER, Gabinete de Coordenação SIEM - DRSul INEM REVISÃO

Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European

EtCO2, acesso vascular e

Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult

administração de fármacos, possam

advanced life support. Resuscitation.

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO GRAVE EM PEDIATRIA: AVALIAÇÃO E ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY IN PEDIATRIC AGE: PRE-HOSPITAL EVALUATION AND MANAGEMENT Marta Novo1 1

Interna do Internato Complementar de Pediatria Médica, Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Universitário do Algarve Unidade de Faro

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

O traumatismo crânio-encefálico

Traumatic brain injury (TBI) is

O presente artigo pretende

(TCE) é frequente em idade pediátrica,

common in pediatric age; although

esquematizar a avaliação inicial e

geralmente ligeiro e sem lesões

usually mild and not associated with

abordagem da criança com

intracranianas, contudo pode ser

intracranial lesions, it can be

traumatismo crânio-encefálico

potencialmente grave nesta faixa

potentially serious in this age group.

(TCE) grave.

etária. Nesse sentido este artigo tem

This article aims to review the initial

O TCE é uma causa frequente de

como objetivo fazer uma revisão da

assessment and approach to children

lesão em crianças, com uma

avaliação e abordagem iniciais da

with severe TBI. TBI is one of the main

incidência estimada em

criança com TCE grave. O TCE é uma

causes of morbidity and mortality in

280/100000.1,2 Em idade pediátrica,

das principais causas de

children and teenagers. The main

as lesões que necessitam de

morbimortalidade em crianças e

factors associated with low scores on

intervenção são menos frequentes

adolescentes sendo os principais

the Glasgow scale (GCS) are

que nos adultos. Uma causa

fatores associados a baixa pontuação

hypotension, cerebral oedema, diffuse

importante de trauma são as lesões

na escala de Glasgow (GCS),

axonal lesion and low cerebral

infligidas (abuso físico), que devem

hipotensão, edema cerebral, lesão

perfusion pressure. The initial

ser consideradas na investigação

axonal difusa e baixa pressão de

approach, evaluation, monitoring and

etiológica. São fatores de risco para

perfusão cerebral. A avaliação e

adequate intensive care are essential

maior morbimortalidade a idade <4

abordagem iniciais, a monitorização e

to prevent secondary brain injury.

anos, GCS inicial baixo, coagulopatia,

cuidados intensivos adequados são

hipotensão ou hiperglicemia3-11.

fundamentais para prevenção da

As escalas de triagem inicial devem

lesão cerebral secundária.

ser simples e sensíveis o suficiente de forma a identificar os doentes que requerem maior nível de cuidados em unidades de trauma. As escalas validadas para a população pediátrica são: Escala de Glasgow (GCS), GCS Pediátrica, Escala de Trauma Pediátrica (PTS). GSC é amplamente utilizada em trauma e a sua modificação para a

Palavras-Chave: Traumatismo crânio-encefálico, escala coma Glasgow, hipertensão intracraniana

Keywords: Traumatic brain injury, Glasgow coma scale, cranial hypertension

idade pediátrica foi um grande avanço

Indice

momento do trauma, e o mecanismo inerente é o impacto ou aceleração/ desaceleração. A lesão primária conduz à resposta secundária, uma resposta fisiológica a nível bioquímico, celular e metabólico.18-22 Inicialmente, após a lesão direta, o fluxo sanguíneo cerebral diminui e como há aumento das necessidades Tabela 1: Escala de Glasgow e Escala de Glasgow Pediátrica (adaptada de Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med 2005; 12:814)

metabólicas, o cérebro torna-se mais suscetível à hipoxemia, hipotensão, hipertermia e aos distúrbios hidroelectrolíticos (sódio e glicose). Adicionalmente há prejuízo dos mecanismos de autorregulação cerebral e libertação de

neurotransmissores excitatórios que amplificam a cascata de lesão neuronal, sendo a perfusão cerebral dependente da manutenção da pressão arterial adequada. 24-72 horas após a lesão desenvolve-se o edema cerebral que pode comprometer ainda mais a perfusão cerebral e conduzir a isquemia e

Tabela 2: Escala de Trauma Pediátrica (adaptado de Furnival, RA, Schunk, JE. Pediatr Emerg Care 1999; 15:215)

edema adicionais, herniação e

na avaliação dos doentes verbais e

As lesões intracranianas são as mais

morte.18-22

pré-verbais. GSC pediátrica está

comuns em pediatria, podem ser

validada para crianças com menos de

classificadas em focais (LCF) ou

FATORES DE GRAVIDADE

2 anos. É um parâmetro evolutivo e

difusas e serem resultantes de uma

Os fatores de gravidade podem estar

índice prognóstico.12-13

lesão primária e/ou secundária.14-16

relacionados com a lesão ou com a eficácia da resposta na estabilização

CLASSIFICAÇÃO

A lesão cerebral classifica-se em

do doente durante o atendimento

O TCE pode ser classificado quanto ao

primária e secundária. A primária é a

pré-hospitalar/hospitalar.

mecanismo, gravidade e morfologia.14-16

lesão mecânica direta que ocorre no

Algoritmo 1. Classificação do TCE

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

Algoritmo 2. Classificação das lesões intracranianas

•

GSC

•

Movimentos dos membros

•

Pupilas

E: Exposição e avaliação de toda a superfície corporal Tabela 3. Fatores de gravidade 7, 23-29

Numa primeira abordagem a

ABORDAGEM PRIMÁRIA

ABC:

avaliação inicial tem como objetivo

Neste artigo vamos dar ênfase à

A. Vias aéreas e manutenção da

triar as crianças com necessidade de

avaliação inicial e estabilização da

imobilização cervical

cuidados num centro de trauma

criança, dando prioridade à

B. Ventilação adequada

pediátrico ou de adultos com

permeabilização da via aérea,

(normocapnia)

qualificação para atendimento

ventilação e suporte cardiovascular.

C. Circulatório com controlo das

pediátrico. Deve-se realizar a

Deve ser feita a imobilização cervical

perdas hemáticas

avaliação neurológica através da GCS

durante toda a abordagem inicial.

D: Exame Neurológico

para averiguar o nível de consciência

30-33

Indice

e eventual necessidade de intervenção: - se GCS≥12, mas com provável TC-CE com alterações, necessita de avaliação por neurocirurgia; - GCS≤8 ou a descer rapidamente a avaliação por neurocirurgia é emergente. É essencial identificar os sinais de herniação cerebral eminente: 1. Via aérea e ventilação

Tabela 4. Tipos Herniação cerebral7,34(Adaptado de: Plum F, Posner JB, The Diagnosis of Stupor and Coma III. FA Davis, Philadelphia p. 103)

A estabilização do doente crítico, inicia-se pela avaliação e eventual suporte da via aérea e ventilação, sendo que as crianças conscientes e com pressão arterial normal podem realizar apenas oxigénio suplementar.

A abordagem avançada da via aérea, nomeadamente entubação endotraqueal, está indicada nas seguintes situações17: •

Afundamento do nível de consciência (GSC≤8) ou descida rapidamente progressiva

•

Sinais de falência respiratória

•

Instabilidade hemodinâmica

Tabela 5. Sequência rápida de entubação (adaptada de: Monica S Vavilala, Robert C Tasker, MBBS; Severe traumatic brain injury in children: Initial evaluation and management; Uptodate Oct 08, 2019)

A entubação endotraqueal deve ser realizada com tubos endotraqueais

etomidato em crianças com TCE

Quanto à ventilação mecânica, não

com cuff (evitar aspirações) deve ser

grave e com hipertensão intracraniana

está recomendada a hiperventilação

precedida da sequência rápida de

(HIC), hipotensão e/ou crise

profilática (PaCO2<30 mmHg), por

entubação (tabela 5) e é fundamental

convulsiva.

manter a imobilização cervical

alguns doentes a PIC, enquanto

diminuição da pressão da perfusão

durante este processo.31, 33-35

mantém a pressão de perfusão

cerebral (recomendação nível III)31.

cerebral, sendo uma alternativa se

No entanto, pode ser realizada

A pré-oxigenação é particularmente

etomidato indisponível. O fentanil,

hiperventilação agressiva (PaCO2 <30

importante nas crianças pela

apesar de limitada evidência em

mmHg) por curtos períodos de tempo

combinação do alto consumo de

crianças, pode ser utilizado em casos

nos casos de HIC refratária, herniação

oxigénio com a baixa capacidade

de choque cardiogénico.

cerebral ou agravamento neurológico

residual funcional e baixo volume

Relativamente aos relaxantes

agudo.32 A PaCO2 deve ser

alveolar.36-38

musculares, o rocurónio e a

rigorosamentemonitorizada com

O etomidato, propofol e tiopental têm

succinilcolina são boas opções.

valores alvo de 35-40 mmHg.

propriedades neuroprotectoras. Uma

O efeito do relaxante muscular

2. Circulação

vez que o propofol e tiopental têm

é mais lento se administração

Relativamente à pressão de perfusão

efeito depressor cardiovascular,

intramuscular (IM).

cerebral (PPC= PAM-PIC, desejável >

sugere-se dar preferência ao

Indice

39,40

A ketamina reduz em

causar isquémia cerebral devido à

40 mmHg)24, deve monitorizada de

RUBRICA PEDIÁTRICA

forma a prevenir as lesões cerebrais isquémicas secundárias (evidência nível III1). Sugere-se PPC entre 40-50 mmHg de forma a garantir o valor mínimo de 40 mmHg (evidência nível III2.)31. A pressão arterial mínima necessária para manter a pressão de necessidades metabólicas em bebés

Tabela 6. Valores de Pressão Arterial Normal em crianças (adaptado de Vershold, H. Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610-4220 grms. Pediatrics 1981; 67:107 and Report of the second Task Force on Blood Pressure Control in Children--1987. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 1987; 79:1)

e crianças com TCE grave ainda não

3. Abordagem da pressão

Pode-se realizar punção lombar para

foi estabelecida, porém a pressão

intracraniana

redução da PIC (recomendação nível

arterial sistólica deve ser mantida

A hipertensão intracraniana é de

III)31 e o uso de corticoterapia não

idealmente entre o P75-90, para o

difícil diagnóstico em crianças

está indicado por falta de evidência

sexo, altura e idade, pelo fato da

pequenas e a existência de suturas ou

entre o risco e benefício.

hipotensão inicial estar associada a

fontanelas abertas não impedem a

maior morbimortalidade.30,42-44

sua ocorrência. A monitorização da

As soluções hiperosmolares:

PIC está recomendada em crianças

•

perfusão cerebral adequada para as

Solução salina 3% está

O doente com TCE grave deve ter 2

com TCE grave e GSC ≤8 e/ou lesões

recomendada em doentes com

acessos venosos em vasos de

intracranianas com efeito de massa

HIC, sendo a dose inicial de 2-5

grande calibre, de forma que, em

e/ou em situações em que o ENS

mL/kg durante 10-20 minutos

caso de choque, seja possível um

seriado esteja comprometido devido

(recomendação nível II) e a

tratamento rápido.

à sedoanalgesia ou curarização32.

perfusão contínua entre 0.1-1

Sabe-se que PIC > 20mm Hg está

mL/kg/h, sendo que se sugere a

Nas primeiras 24-48h a fluidoterapia

associada a uma mortalidade de 28%

dose mínima eficaz para manter

tem que ser dirigida para a

enquanto PIC > 40mmHg tem uma

a PIC<20 mmHg (recomendação

normovolémia.

mortalidade de 100%32. No tratamento

nível III)31

•

Recém-nascidos e crianças

da HIC sugere-se um valor alvo de

pequenas habitualmente Glicose

pressão intracraniana <20 mmHg

sugere-se a administração de

5%+NaCl 0.9 % ou

(evidência de nível III1.)31

bólus de solução salina a 23.4%

•

Se HIC intracraniana refratária,

Glicose10%+NaCl 0.9% •

Crianças maiores e adolescentes NaCl 0.9%

•

Utilizar soluções isotónicas no choque hipovolémico, uma vez que o aumento do volume extravascular pode aumentar o edema cerebral. A administração de soluções hipotónicas deve ser evitada pela associação ao aumento do edema cerebral e destruição celular. Em caso de hemorragia, estão indicadas transfusões com derivados hematopoiéticos. Diagrama 1. Fisiopatologia da HIC 45-48

Indice

Algoritmo 3. Tratamento de herniação cerebral e HIC em crianças (Adaptado de: Stevens RD, Shoykhet M, Cadena R, Emergency Neurological Life Support: Intracranial Hypertension and Herniation. Neurocrit Care. 2015 Dec;23 Suppl 2:S76-82.)

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

na dose de 0.5 ml/kg sendo a

MENSAGENS CHAVE

TAKE HOME MESSAGES:

dose máxima de 30mL

•

Evitar o aumento excessivo do

•

Nas crianças com TCE grave, a

initial GCS. •

The evaluation and initial

sódio. Na+> 160 mEq/L tem risco

avaliação e estabilização iniciais

stabilization in children with

de trombose venosa profunda.

são importantes para prevenir

severe TBI, are crucial to prevent

Na+> 170 mEq/L tem risco de

lesões secundárias.

secondary lesion.

trombocitopenia e anemia •

TBI’s severity is defined by the

pela GCS inicial

(recomendação nível III)31 •

A gravidade do TCE é definida

•

Durante a avaliação inicial e

•

During initial evaluation and

Manitol a 20%: apesar de

abordagem da via aérea, tal

advanced airway management,

frequentemente utilizado na

como na entubação

such as endotracheal intubation,

redução da PIC em doentes

endotraqueal, deve-se manter a

the patient should remain with

pediátricos com lesão

imobilização cervical e está

cervical spine immobilization it

traumática, não há nenhum

indicada nas seguintes

should be performed in the

estudo que refira quais os

situações:

flowing conditions:

critérios para a sua utilização no

•

GCS ≤8 ou a descer rapidamente

GCS ≤8 or sudden decrease

controlo da PIC. 31

•

Sinais de falência respiratória

Signs of respiratory failure

•

Instabilidade hemodinâmica

Haemodynamic instability

•

A entubação endotraqueal deve

4. Exposição

•

Endotracheal intubation must be

Nas crianças com TCE deve-se manter

ser realizada com a SE dando

performed by rapid sequence

a normotermia (temperatura central

privilégio aos fármacos

intubation, mainly with

36-37.5ºC), sendo que a hipertermia

neuroprotetores, tais como o

neuroprotective medications,

deve ser agressivamente tratada com

etomidato na sedação e

such as etomidate as sedative

antipiréticos e, se necessário,

rocurónio ou succinilcolina na

and rocuronium or

arrefecimento do ambiente (mantas de

curarização (se sugammadex

succinylcholine as muscle

refrigeração, placas de arrefecimento

disponível, é recomendado o uso

relaxants (when sugammadex is

nas axilas e virilhas, irrigação gástrica

do rocurónio).

available, rocuronium is

Se ausência de sinais de

recommend).

e vesical com soro frio). A hipotermia

•

deve também ser tratada com

herniação manter PaCO2 entre

medidas inversas, contudo em

35-40 mmHg, contudo se sinais

between 35-40 mmHg, but if

situações de HIC refractária pode-se

de herniação eminente manter

signs of impending herniation it

recorrer a hipotermia controlada.30-32

PaCO2 30-35 mmHg (não

should be 30-35 mmHg (no more

A manutenção da normoglicemia é

ultrapassar as 2 horas).

than 2h).

fulcral na abordagem destes

•

doentes.32 NOTA FINAL

•

É fundamental manter a

•

PaCO2 should be maintained

It is essential to maintain normal

normotermia, normoglicemia e

temperature, normal glycaemia and

usar soros isotónicos.

the usage of isotonic solutions.

O transporte para um hospital

•

Transport to a hospital with

Este artigo tem como objetivo

com uma Unidade de Cuidados

Paediatric Intensive Care Unit and

elucidar a avaliação e abordagem das

Intensivos Pediátricos e

neurosurgeons with experience in

crianças com TCE grave em contexto

Neurocirurgia com experiência

children and teenagers, is

pré-hospitalar, salientando a

em crianças/adolescentes é

essential for a better prognosis.

importância de um tratamento

primordial para melhorar o

contínuo em Unidade de Medicina

prognóstico destes doentes.

Intensiva Pediátrica sob orientação de um neurocirurgião com experiência em Pediatria

Indice

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COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

DEFEITOS CONGÉNITOS - DESVENDADOS NUMA EMERGÊNCIA

Sofia Brito1, João Oliveira2, Severina Nicora3 1Interna de formação específica de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário do Porto 2Interno de formação específica de Anestesiologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra 3 Especialista do Medicina Geral e Familiar, com atividade prestada no serviço de emergência do Centro Hospitalar Entre O Douro e Vouga

RESUMO

ABSTRACT

CASO CLÍNICO

As cardiopatias congénitas são

Congenital heart defects are clinical

Criança de 2 meses e 17 dias, sexo

situações clínicas com uma

conditions with a significant

feminino, gravidez de termo, vigiada

prevalência significativa (8 por 1000

prevalence (8/1000 births). In most

(ecografias obstétricas sem

nados-vivos). Na maioria das

situations, the diagnosis is made in

alterações morfológicas descritas),

situações, o diagnóstico é realizado

prenatal or postnatal screening

parto sem intercorrências e com

nos exames de rastreio pré-natal ou

exams (universal screening for

seguimento regular pelo médico

pós-natal (rastreio universal de

congenital heart disease by pulse

assistente. Até à data do evento, sem

cardiopatias congénitas por oximetria

oximetry), or in surveillance by the

antecedentes patológicos de relevo, à

de pulso), ou nas consultas de

pediatrician/family physician, through

exceção de má progressão ponderal

vigilância de saúde infantil, vigilâncias

the detection of an heart murmur.

(p50 ao nascimento, p15 ao fim do

pelo pediatra/médico de família,

This case report is an example of

primeiro mês e <p3 ao fim do

através da deteção de sopro cardíaco.

congenital heart disease atypical

segundo mês). Apresentou de forma

O caso descrito é um exemplo de

presentation in the pre-hospital

súbita quadro de dificuldade

uma forma de apresentação atípica

emergency setting. Although rare,

respiratória, após choro, que motivou

de uma cardiopatia congénita em

heart disease must be considered in

ativação da equipa de emergência

contexto de emergência pré-

children with acute respiratory

pré-hospitalar. A mãe não relacionava

hospitalar. Demonstra que apesar de

distress.

com a alimentação nem com a

pouco frequente em idade pediátrica, as cardiopatias constituem um

Keywords: Heart Defects, Congenital; Diagnosis; Emergencies

ingestão de nenhum objeto. À chegada da Viatura Médica de

diagnóstico diferencial de dificuldade

Emergência e Reanimação (VMER)

respiratória nesta faixa etária.

apresentava-se polipneica, com

Palavras-Chave: Defeitos cardíacos congénitos, Diagnóstico, Emergências

tiragem global, adejo nasal, pele marmoreada e tónus diminuído com resposta a estímulos verbais. Ao exame objetivo, encontrava-se com via aérea patente, sem sinais de estridor e não apresentava sinais de broncospasmo ou sopro cardíaco à auscultação. A saturação de oxigénio era 86% em ar ambiente com subida

Indice

para 94% após administração de

corticoterapia (metilprednisolona

de comunicação interventricular

oxigénio por máscara facial (15

8mg) e instituída antibioterapia

muscular. Foi proposta para

litros). Foi transportada pela VMER

empírica com cefotaxima e ampicilina

tratamento cirúrgico sendo submetida

para a sala de emergência com

por suspeita de sépsis com disfunção

a encerramento da comunicação

avaliação e abordagem pelas equipas

respiratória e cardiovascular. O

interventricular com dispositivo

de Pediatria e Medicina Intensiva. Na

estudo analítico revelou leucocitose e

AMPLATZER™ Septal Occluder 14 por

admissão mantinha sinais de

trombocitose ligeiras,

acesso transventricular através de

dificuldade respiratória (SatO2

hiperlactacidemia de 6.0 mmol/L e

mini-esternotomia. Internamento

88-90% com suporte de 15 litros),

hipercaliémia de 6.4 mEq/L, sem

complicado por hepatite aguda a

estava hipotensa e taquicárdica e,

elevação de procalcitonina e proteína

citomegalovírus, pelo que se optou

pelos sinais de exaustão ventilatória,

C reativa. Radiografia torácica

pelo reagendamento da cirurgia até

optou-se pela entubação orotraqueal,

revelava cardiomegalia (índice

estabilização clínica. Submetida a

sem intercorrências, após

cardiotorácico de 0,6). Foi transferida

intervenção cirúrgica 2 meses após a

administração de fentanil (2 mcg/Kg),

posteriormente para a Unidade de

admissão que permitiu a resolução do

propofol (1.5 mg/Kg) e rocurónio (1

Cuidados Intensivos Pediátricos

defeito cardíaco. Pós-operatório

mg/Kg). Além disso, procedeu-se à

(UCIP), mantendo suporte ventilatório

complicado por sépsis com ponto de

administração de fluidoterapia e

com ventilação invasiva e terapêutica

partida no trato urinário. A criança

iniciou-se dopamina (10 mcg/Kg/min,

vasopressora. Na UCIP, realizou

teve alta para o domicílio 3 meses e 6

em média) para suporte

ecocardiograma em que foi detetado

dias após a admissão com função

cardiovascular com melhoria do perfil

defeito do septo interventricular de

cardíaca preservada, tendo retomado

tensional. Foi administrado

grandes dimensões. Assumido

as suas rotinas diárias.

salbutamol inalado (100 µg),

diagnóstico de choque cardiogénico e

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

Figura 1: Curva de evolução do peso, segundo o boletim de saúde infantil e juvenil

Figura 2: Curva de evolução da altura, segundo o boletim de saúde infantil e juvenil

DISCUSSÃO

que podem desencadear um quadro

como um defeito cardíaco em que é

Um quadro clínico de dificuldade

de insuficiência cardíaca na criança

necessária alguma intervenção

respiratória num pequeno lactente deve

são a miocardite e a taquicardia

(cirúrgica ou percutânea) no primeiro

ser rapidamente reconhecido com

supraventricular persistente.

ano de vida.6 Idealmente o

recurso ao triângulo de avaliação

As cardiopatias congénitas são as

diagnóstico deveria ocorrer antes do

pediátrica pela equipa médica de

malformações congénitas major mais

parto para planear o melhor local e os

emergência pré-hospitalar. Deve ser

comuns e constituem o grupo com

cuidados após o nascimento, mas a

feita uma abordagem por prioridades,

maior relevância clínica, com uma

acessibilidade ao ecocardiograma

assegurando a permeabilidade da via

prevalência de 0,5% a 1% no período

fetal ainda não está uniformizada nos

aérea, uma melhoria da oxigenação e

neonatal e de 8 por 1000 nados-vivos.

vários locais de vigilância pré-natal. O

uma adequada monitorização

(1-4) Estas incluem alterações da

rastreio de cardiopatias congénitas

cardiovascular. O diagnóstico

estrutura cardíaca que ocorrem

por oximetria de pulso antes da alta

diferencial de dificuldade respiratória

durante o período de desenvolvimento

da maternidade tem como objetivo

aguda na criança, sem trauma

intra-uterino.5 Incluem-se defeitos

identificar precocemente os casos de

associado, inclui a obstrução da via

das válvulas cardíacas, defeitos dos

CCC sem diagnóstico pré-natal e não

aérea superior por corpo estranho,

septos auriculares e ventriculares,

detetados no exame físico pós-natal,

infeção respiratória das vias aéreas

estenoses, anomalias do músculo

antes que ocorra a descompensação

superiores ou inferiores, anafilaxia e

cardíaco e defeitos nas paredes

cardíaca.7 Não há sintomas nem

insuficiência cardíaca descompensada.

cardíacas que causam defeitos na

sinais específicos de cardiopatia

A insuficiência cardíaca em idade

circulação sanguínea, insuficiência

congénita, mas a dispneia, a

pediátrica pode dever-se a defeitos

cardíaca e eventual morte. Estima-se

capacidade limitada de fazer

adquiridos ou congénitos. As causas

que uma em cada quatro cardiopatias

exercícios, a fadiga (que na criança se

mais comuns de defeitos adquiridos

congénitas seja crítica (CCC), definida

manifesta por dificuldade/cansaço na

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

mamada e como tal má progressão

principalmente nos primeiros meses

ponderal) e o sopro cardíaco são os

de vida. Daí a orientação dever incluir

M, Schneider P. Effectiveness of neonatal pulse

principais indícios do diagnóstico.5 O

a avaliação por Cardiologia Pediátrica

oximetry screening for detection of critical

diagnóstico de doença cardíaca

para despiste de alterações

congenital heart disease in daily clinical

congénita deve idealmente ser feito

anatómicas/funcionais cardíacas

routine-results from a prospective multicenter

precocemente antes que ocorra a

Riede FT, Wörner C, Dähnert I, Möckel A, Kostelka

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Van Der Linde D, Konings EE, Slager MA,

de doença cardíaca era a má

Witsenburg M, Helbing WA, Takkenberg JJ, et al.

progressão ponderal. Este sinal

Birth prevalence of congenital heart disease

(obtido pela visualização rápida do

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boletim de saúde infantil) conjugado

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CONCLUSÃO

Biochemistry and Biophysics, volume 72, pages

Este caso serve para relembrar que,

857–860 (2015);

apesar dos métodos auxiliares de

diagnóstico estarem cada vez mais

Hoke TR, Koppel R, et al. Role of pulse oximetry in

disponíveis, nomeadamente o

examining newborns for congenital heart disease:

ecocardiograma fetal, este não é um

a scientific statement from the American Heart

exame de rotina na vigilância

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obstétrica (apenas quando há

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cardiopatias congénitas podem não

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ser detetadas tão atempadamente

Cochrane Database Syst Rev. 2018;3:CD011912. 8.

Abouk R, Grosse SD, Ailes EC, Oster ME.

significativa dos defeitos cardíacos

Association of US State implementation of

congénitos, os eventos

newborn screening policies for critical congenital

cardiovasculares devem também ser

heart disease with early infant cardiac deaths.

contemplados nos diagnósticos

Jama. 2017;318:2111.

diferenciais das emergências não

EDITORA

Plana M, Zamora J, Suresh G, Fernandez-Pineda L,

anatómica cardiovascular), e as

como o desejado. Dada a prevalência

ANA RAQUEL RAMALHO Médica Pediatria

Mahle WT, Newburger JW, Matherne GP, Smith FC,

MARTA SOARES Médica Pediatria

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

traumáticas nas crianças,

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

AVC, A EMERGÊNCIA (AINDA) MINORADA

Isabel Taveira1,2 1 2

Serviço de Medicina Intensiva 2 CHUA, Unidade de Portimão

Palavras-Chave: Acidente Vascular Cerebral, Emergência, Unidade de AVC, Trombólise, Trombectomia Keywords: Stroke, Emergency, Stroke Unit, Thrombolysis, Thrombectomy

INTRODUÇÃO

A cadeia de sobrevivência ao AVC

Laboratório). Esta notificação tem um

O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é,

assenta assim num princípio básico

impacto significativo ao permitir a

para além de uma condição

– a identificação precoce dos sinais

organização dos cuidados e o

ameaçadora de vida, a principal causa

de alarme e o reconhecimento do AVC

fornecimento da terapêutica de fase

de incapacidade permanente em

como emergência médica. Apesar das

aguda de forma muito mais célere,

Portugal . A cada hora, 3 portugueses

campanhas realizadas com intuito de

sendo esta a principal medida

sofrem um AVC. A cada minuto de

alertar a população para os sinais que

terapêutica que irá permitir minimizar

atraso no tratamento do AVC

devem fazer suspeitar de AVC,

a morte neuronal e facilitar a

isquémico, morrem 2 milhões de

observamos ainda um atraso e/ou

recuperação dos défices neurológicos

neurónios. É, por isso, uma verdadeira

falha de reconhecimento destes

apresentados pelo doente.

emergência médica cujo prognóstico

mesmos sinais por parte da população

A Via Verde AVC é também

é modificável se for abordado

portuguesa. É nossa obrigação como

comumente ativada pela equipa de

atempada e adequadamente.

médicos (quer nos Cuidados de Saúde

enfermagem na triagem, sendo

Hospitalares quer nos Cuidados de

acionados os mesmos mecanismos

O Acidente Vascular Cerebral define-

Saúde Primários) educar a população

previamente descritos. O facto de não

se como um défice neurológico focal

para que atue rapidamente em caso de

existir uma notificação prévia à

de início súbito, podendo ser

suspeita de AVC.

chegada do doente pode contribuir

isquémico (se houver oclusão

O segundo passo da cadeia passa

para que os cuidados e os tempos de

arterial), que representa a maioria dos

pela formação de meios pré-

fornecimento de terapêutica

AVC, hemorrágico ou trombose

hospitalares (bombeiros, técnicos de

modificadora de prognóstico sejam

venosa cerebral (oclusão venosa).

emergência pré-hospitalar) para o

condicionados à priori (por exemplo,

Em suma, a cadeia de sobrevivência

reconhecimento e adequada

se a sala de tomografia

ao AVC divide-se em 4 passos:

transmissão da informação ao Centro

computorizada estiver ocupada, o

de Orientação de Doentes Urgentes

tempo até início de administração da

Reconhecimento dos sintomas e

(CODU). Este passo permite a

terapêutica será automaticamente

ativação do 112

pré-notificação do centro que recebe

alargado). A pandemia que vivemos

Transporte e notificação do

o doente com AVC e facilita a

também tem limitado o fornecimento

centro de atendimento do AVC

qualidade dos cuidados de fase

de adequados cuidados de saúde

Cuidados de fase aguda (TEMPO

aguda hospitalar ao permitir notificar

uma vez que, caso haja suspeita ou

É CÉREBRO)

todos os departamentos envolvidos

infeção ativa confirmada por SARS

Cuidados Pós-AVC de qualidade

(Equipa Médica e de Enfermagem de

CoV2 no doente atendido pela Via

Via Verde AVC, Radiologia,

Verde AVC, as cadeias de

• • • •

Indice

fornecimento de cuidados se tornam

grande vaso. Se, nos primeiros anos

de doentes admitidos em tempo

também mais lentas, nomeadamente

de utilização destas terapêuticas, a

janela para trombólise continua a ser

pela necessidade de preparar o

trombólise só podia ser administrada

reduzida e o Algarve é das regiões do

circuito, o equipamento de proteção

nas primeiras 4,5 horas de instalação

país em que se observam menos

da equipa de sala de reanimação,

de sintomas e a trombectomia nas

referenciações para realização de

entre outros.

primeiras 6 horas, atualmente ambas

trombectomia mecânica4.

terapêuticas são cada vez menos

É, assim, urgente a modificação desta

Na fase aguda do AVC, e relativamente

limitadas pelo tempo, uma vez que em

tendência de forma a melhorar os

ao terceiro passo da cadeia de

contextos em que estejam disponíveis

outcomes dos doentes desta região.

sobrevivência, o desenvolvimento da

técnicas de imagem avançadas (como

Medicina tem permitido a introdução e

estudos de difusão e/ou perfusão),

O cuidado ao doente com AVC não

o desenvolvimento de técnicas de

pode-se considerar realizar reperfusão

termina, no entanto, na terapêutica de

reperfusão no AVC Isquémico cujo

mesmo em casos com tempo de

fase aguda e desde 1991 que a

potencial de eficácia é tanto mais alto

evolução indeterminado .

literatura evidencia um melhor

quanto mais precocemente os

Ambas terapêuticas são

outcome para os doentes com AVC

tratamentos forem iniciados. Incluem-

modificadoras de prognóstico e têm

admitidos numa unidade dedicada à

se aqui a fibrinólise/trombólise que

benefícios clínicos mais do que

patologia cerebrovascular, que conte

consiste na administração de um

comprovados, atualmente com

com equipas especializadas no

trombolítico por via intravenosa (pode

ensaios clínicos que suportam o uso

tratamento desta patologia. As

ser feita em qualquer hospital dotado

de trombectomia até às 24 horas do

equipas multidisciplinares

de tomografia computorizada) e a

início de sintomas .

(constituídas por equipa médica,

trombectomia mecânica (uma técnica

No Algarve, a fibrinólise é realizada

equipa de enfermagem e equipa de

efetuada em Portugal por

em Portimão e em Faro, sendo que a

reabilitação) devidamente treinadas e

neurorradiologistas de intervenção,

trombectomia é apenas realizada em

organizadas, têm uma relação

dedicada à remoção de trombo por via

Lisboa, o que poderá ser um fator

custo-benefício que é claramente

endovascular), realizada apenas em

limitante da rápida abordagem do

favorável5.

centros específicos e destinada

AVC isquémico em doentes desta

As Unidades de AVC são essenciais

apenas a doentes com oclusão de

região. Verifica-se que a percentagem

para fornecer os melhores cuidados

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

não só ao AVC Isquémico (onde as

A Sociedade Europeia de AVC

BIBLIOGRAFIA

terapêuticas de reperfusão de fase

recomenda que todos os doentes

aguda têm um impacto muito

com AVC sejam avaliados pela

– O caminho para a mudança. Acta Med Port

importante), mas também no AVC

equipa da Unidade de AVC e os seus

2012 Sep-Oct;25(5):263-264

Hemorrágico, no Acidente Isquémico

cuidados de saúde sejam otimizados

Transitório e noutras formas mais

por estas equipas,

Stroke Organisation (ESO) guidelines on

raras de doença vascular cerebral,

independentemente do tipo de AVC e

intravenous thrombolysis for acute ischaemic

como a Trombose Venosa Cerebral. O

do fornecimento ou não de

stroke. Eur Stroke J. 2021 Mar;6(1):I-LXII. doi:

tratamento integrado destes doentes

terapêuticas de reperfusão na fase

10.1177/2396987321989865.

permite a otimização do período de

de aguda.

levante, do início da dieta e

É necessário entender que a Via

Organisation (ESO) - European Society for

terapêutica oral após rastreio de

Verde AVC deve iniciar-se no pré-

Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT)

disfagia, a otimização da

hospitalar e ser um contínuo até à

Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute

neurorreabilitação, do controlo do

reabilitação do doente e que não se

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resume à administração de

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Dado o elevado impacto na

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disto, um plano de alta organizado de

morbimortalidade desta patologia em

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forma precoce pelas equipas

Portugal, torna-se assim essencial a

Sep 9. doi: 10.20344/amp.15031.

multidisciplinares das Unidades de

mudança de paradigma na

AVC permite também melhorar a

abordagem do AVC e a otimização de

Collaboration. Organised inpatient (stroke unit)

qualidade de vida dos doentes, assim

cuidados para as vítimas de AVC

care for stroke: network meta-analysis. Cochrane

como orientar o seu seguimento

residentes no Algarve.

Database Syst Rev. 2013 Sep

clínico posterior. O fornecimento de

Langhorne P, Ramachandra S; Stroke Unit Trialists'

11;2013(9):CD000197. doi: 10.1002/14651858.

cuidados especializados aos doentes

CONCLUSÃO

com AVC em todas as fases da

O AVC é uma emergência médica,

evolução da doença, permite ainda

cuja terapêutica de fase aguda pode

minimizar o impacto negativo

modificar o prognóstico vital e

(pessoal, familiar e socioeconómico)

funcional do doente. É emergente a

desta patologia.

formação de equipas dedicadas e a educação populacional para melhorar

O Algarve, com uma população de

CD000197.pub3.

EDITORA

os cuidados de saúde prestados

aproximadamente 470000 habitantes, tem uma única Unidade de AVC, em Faro, com apenas 6 camas. Sabendo que a incidência de

INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão

AVC por ano em Portugal é mais elevada do que a média europeia

REVISÃO

(com uma média de 2 AVC por cada 1000 habitantes), este número de camas é notoriamente insuficiente.

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CARTAS AO EDITOR

CETAMINA: O PRÓXIMO SEDATIVO PRÉ-HOSPITALAR? SAna Catarina Segundo1, André Aguiar1, André Maciel1, Afonso Eliseu1 1

Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Caro editor,

Esta abordagem está limitada nas

débito cardíaco. Não causa

benzodiazepinas pelo risco de

diretamente depressão respiratória,

Na última edição da LIFESAVING

depressão respiratória e hipotensão,

nem afeta o tónus muscular

Scientific, foi publicado um artigo na

especialmente na população idosa. O

esquelético da via aérea superior,

secção Hot Topic sobre “Abordagem

haloperidol tem pouca repercussão

contudo provoca sialorreia, emese e,

do doente agitado ou agressivo no

hemodinâmica e ventilatória, mas

ocasionalmente, laringospasmo.

pré-hospitalar”.1 Neste são descritas

pode causar efeitos extrapiramidais,

Das duas meta-análises publicadas

técnicas de descalação não

prolongamento do intervalo QT e,

recentemente sobre a segurança e

restritivas e não coercivas que se

ocasionalmente, torsade de pointes.

eficácia da cetamina para sedação em

mostram úteis na grande maioria das

Além disso, o início de ação

contexto pré-hospitalar, pode concluir-

situações, mesmo naquelas em que

terapêutica pode ser lento para o

se que este fármaco providencia uma

é necessário instituí-las em

efeito pretendido.

sedação rápida e eficaz, embora

associação com técnicas restritivas

Na última década temos assistido ao

associada a taxas de entubação

(geográficas, contenção física,

crescente interesse noutra molécula

orotraqueal (EOT) mais elevadas que

contenção mecânica e contenção

com potencial sedativo e que pode

os outros sedativos classicamente

química). O recurso a técnicas

representar uma alternativa em

utilizados, o que coloca questões

restritivas deve ser limitado, porém,

contexto pré-hospitalar, a cetamina. A

acerca da sua segurança. Nenhuma

quando o doente não se encontra

cetamina é um agente anestésico,

das meta-análises inclui estudos

colaborante e existe a necessidade

antagonista do recetor N-metil-D-

prospetivos e randomizados, o que

de o conter, para reduzir o seu

aspartato (NMDA), com potencial

constitui uma clara limitação.2,3

sofrimento imediato e/ou minimizar

sedativo devido às seguintes

Um estudo prospetivo e randomizado

o risco de violência, a contenção

propriedades: início de ação rápido,

com 93 participantes, realizado em

química mostra-se essencial.

via de administração intramuscular

2020, referente à utilização da

Escrevemos a presente carta por

(IM), indução de efeito dissociativo

cetamina em contexto de serviço de

considerar importante salientar a sua

profundo e depressão mínima do

urgência (SU), compara a sua eficácia

relevância e explorar novas alternativas

sistema cardiovascular e

e segurança com o lorazepam e

de sedação farmacológica.

respiratório. Geralmente a dose de

haloperidol. Conclui-se que a cetamina

Os fármacos mais utilizados na

5mg/kg por via IM é a necessária

foi significativamente mais eficaz que

sedação do doente agitado no cenário

para uma sedação adequada.

o haloperidol ou lorazepam para

pré-hospitalar são as benzodiazepinas

Apesar do seu efeito cardíaco direto

controlo inicial de agitação aguda, não

(lorazepam, midazolam) e os anti-

inotrópico negativo, simultaneamente

estando associada a efeitos adversos

psicóticos (haloperidol,

causa estimulação do sistema nervoso

significativos. O tempo médio de

cloropromazina) ou a sua combinação,

simpático, o que induz aumento da

sedação nos doentes tratados com

consoante o contexto.

pressão arterial, frequência cardíaca e

cetamina, comparativamente com o

Indice

CARTAS AO EDITOR

haloperidol/lorazepam foi de 15 vs 36

Continuam a ser necessários estudos

minutos, respetivamente (p<0,0001).

prospetivos para avaliar o uso de

Os doentes sedados com cetamina

cetamina no pré-hospitalar, o que

apresentaram taquicardia e

ajudará a clarificar a segurança da sua

hipertensão significativa,

utilização neste cenário. Até à data

mas transitória.4

nenhum estudo foi conduzido em

Um estudo retrospetivo de 2022, com

Portugal, podendo representar uma

7973 doentes, avalia os efeitos

oportunidade de investigação

adversos pós-sedação em contexto

no futuro

pré-hospitalar com benzodiazepinas, haloperidol e cetamina, mostrou que os efeitos adversos graves são raros, independentemente do fármaco, nomeadamente paragem cardiorespiratória, necessidade

BIBLIOGRAFIA

ventilação invasiva e dessaturação

Jorge Mendes te al. Abordagem do doente

grave (SpO2<75%). A EOT foi mais

agitado ou agressivo no pré-hospitalar. Lifesaving

frequente no grupo da cetamina (2%)

Scientific. 2022 Jan;2(1):33-43.

vs benzodiazepinas (0,4%) ou

Natalie Sullivan et al. Ketamine for emergency

antipsicóticos (0,2%). A dessaturação

sedation of agitated patients: A systematic review

abaixo dos 75% também foi mais

and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2020

frequente com cetamina (2,6%) do que

Mar;38(3):655-661.

com benzodiazepinas (1,3%) ou

Scott L Mankowitz et al. Ketamine for Rapid

antipsicóticos (0,2%). Embora mais

Sedation of Agitated Patients in the Prehospital

frequentes com a cetamina, as

and Emergency Department Settings: A

diferenças absolutas mostraram-se

Systematic Review and Proportional Meta-

pequenas e podem representar fatores

Analysis. J Emerg Med. 2018 Nov;55(5):670-681.

de confundimento residuais entre a

Justin Lin et al. Efficacy of ketamine for initial

perceção do doente, escolha do

control of acute agitation in the emergency

sedativo e os efeitos adversos.5

department: A randomized study. Am J Emerg

A American College of Emergency

Med. 2021 Jun;44:306-311.

Physicians e a American Society of

following emergent prehospital sedation of

declaração conjunta onde realçam que

patients with behavioral emergencies: A

a utilização com segurança de

retrospective cohort study. The Lancet Regional

cetamina no doente agitado e/ou

Health - Americas 2022 May;9:100183. 6.

está dependente de uma avaliação clínica apropriada, dose adequada,

CATARINA JORGE Médica VMER

EDITOR

Brown, Lawrence H. et al. Adverse events

Anesthesiologists fizeram uma

agressivo em contexto pré-hospitalar

EDITORA

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

ASA/ACEP Joint Statement on the Safe Use of Ketamine in Prehospital Care

Issued August 26, 2020. Disponível em: https://

monitorização constante e transporte

www.asahq.org/about-asa/newsroom/

ao SU para avaliação posterior e

news-releases/2020/08/asa-acep-joint-statement-

tratamento do problema de base.6

on-the-safe-use-of-ketamine-in-prehospital-care

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CARTAS AO EDITOR

“O IMPACTO PSICOLÓGICO DA PANDEMIA COVID-19 NOS PROFISSIONAIS DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR” Luís Miguel Relvas1 1

Serviço Gastroenterologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve - Faro

Caro editor,

situação estaria relacionada com a

O estudo “Burnout among

falta de divulgação entre os

Portuguese healthcare workers

No artigo “O impacto psicológico da

profissionais ou com o estigma

during the COVID-19 pandemic”, no

pandemia COVID-19 nos

associado à doença mental. Sob

qual inquiriram um total de 2008

profissionais de emergência pré-

esse mote, procurei perceber qual foi

profissionais, os autores concluíram

hospitalar [EPH (VMER, HELI, SIV,

o real impacto psicológico da

que mais de metade experienciaram

Bombeiros, …)]”, publicado no

pandemia COVID-19 nos

níveis elevados de burnout

número 1 do volume 2 da Lifesaving

profissionais de saúde portugueses?

relacionados com o trabalho durante

Scientific, o autor aborda os

Pelo que experienciei e observei,

a pandemia. Contudo, no mesmo

principais riscos e problemas de

acredito que o impacto foi enorme! E

estudo, referem que cerca de metade

saúde mental que a pandemia

muito se deveu não só ao aumento

dos profissionais demonstrou

COVID-19 trouxe aos profissionais de

da carga de trabalho, mas também,

capacidade de resiliência,

saúde portugueses. Depressão,

como o autor refere, e bem, ao medo

apresentando níveis normais de

ansiedade, somatização, stress e

de contrair a doença e transmiti-la

ansiedade, depressão e stress. Na

burnout são alguns dos principais

aos seus familiares. Além disso,

opinião dos autores, poderá ter

problemas que estes profissionais

cuidar quase diariamente de

contribuído para a gestão adequada

vivenciaram. Considerando a

doentes em rápida deterioração,

do stress e ansiedade o facto de a

vulnerabilidade dos profissionais da

bem como o input quase diário de

maioria dos inquiridos ter seis ou

“linha da frente” durante esta fase,

novas informações acerca da

mais anos de experiência.2

vários estudos apontaram a

doença, levando a constantes

Fonseca et al no estudo “Mental

importância de intervenção junto

alterações nos protocolos de

health patterns during COVID-19 in

deste grupo.

atuação, contribuíram de alguma

emergency medical services (EMS)”

O autor do artigo, refere que no

forma para o stress psicológico

inquiriram 214 profissionais de

Centro Hospitalar Universitário do

vivenciado pelos profissionais.

saúde que desempenharam funções

Algarve (CHUA) foram criadas

Mas se conseguimos encontrar

em serviços de emergência durante

algumas respostas face à

vários estudos sobre o impacto

a pandemia, concluindo que a

problemática, entre elas, consultas

psicológico da COVID-19 em

maioria apresentou padrões de

de psiquiatria e psicologia.

profissionais de saúde nos mais

ajustamento psicológico adequado

Infelizmente, segundo o autor, a

diversos países, quando tentamos

face às adversidades.3

procura por este tipo de apoio foi

procurar pela realidade portuguesa,

Se a maioria dos estudos estrangeiros

nula ou escassa. Em jeito de

resultado não é vasto. Terá este sido

apontam para uma elevada prevalência

reflexão, o autor questiona se esta

um assunto desvalorizado?

de depressão, insónia e stress nos

Indice

CARTAS AO EDITOR

profissionais de saúde, a verdade é que

que se possa promover o bem-estar

os estudos portugueses demonstram

psicológico dos profissionais de saúde

que o profissional de saúde português

(tão necessários nesta luta!)

EDITORA

demonstrou um padrão de ajustamento psicológico adequado face à pandemia.4

BIBLIOGRAFIA

Apesar desse resultado, a verdade é que

Ramos L. O impacto psicológico da pandemia

a fragilidade do sistema nacional de

COVID-19 nos profissionais de emergência

saúde (SNS) e dos seus profissionais

pré-hospitalar [EPH (VMER, HELI, SIV, Bombeiros,

ficou evidente durante a pandemia,

…)]. Lifesaving Scientific 2022; 2(1) 55-57

principalmente, pela necessidade de

Portuguese healthcare workers during the

É clara a exaustão emocional dos

COVID-19 pandemic. BMC Public Health 2020 3.

Fonseca S, Faria S, Cunha S, Silva M, Ramos J,

motivo, é importante intervir. A resposta

Azevedo G, Campos R, Barbosa A, Queirós C.

à pandemia continua a ser necessária,

Mental health patterns during COVID-19 in

juntamento com a resposta a tantos

emergency medical services (EMS). International

outros problemas que se colocam ao

Journal of Emergency Services 2021.

SNS e aos seus profissionais.

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

Sousa L, Albuquerque JM, Cunha M, Santos EJF.

Terminando, permita-me o editor

Psychological impact of COVID-19 on healthcare

parabenizar o serviço de Psiquiatria

workers: prevalence systematic review. Acta

pela resposta à problemática. Que se

Paul Enferm 2021;34:eAPE003775.

mantenha as “portas” do serviço

EDITOR

Duarte I, Teixeira A, Castro L et al. Burnout among

manter uma resposta prolongada. profissionais e, por esse mesmo

CATARINA JORGE Médica VMER

COMISSÃO CIENTÍFICA

abertas aos profissionais do CHUA e

Indice

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL IDENTIFICA PCR EM CHAMADA DE EMERGÊNCIA Ana Catarina Segundo1, André Aguiar1, André Maciel1, Afonso Eliseu1 1

Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

Um grupo de investigadores

conversa telefónica de emergência.

possíveis grupos ou subgrupos que

Dinamarqueses testaram um modelo

Esta falha no reconhecimento

são mais propensos a viés, seja pelo

de inteligência artificial (IA) para

constitui um grande desafio, e a sua

sistema informático ou pelo operador.

reconhecer a presença de paragem

melhoria é objectivo da American

cardiorrespiratória (PCR) em

Heart Association (AHA) e da Global

Neste caso particular a MLF é uma

chamadas de emergência médica

Recusscitation Alliance, e nesse

rede de vários modelos de

direcionadas a uma central de

sentido surge a contribuição da IA

aprendizagem, que decifram a

emergência médica de Copenhaga.

através da tecnologia Machine

conversa telefónica de forma similar

Learning Framework (MLF).

a um técnico. Quando uma chamada é analisada pelo sistema em tempo

Mais de 600 000 pessoas por ano sofrem uma paragem

O MLF é um método de análise de

real, o ficheiro é processado sem

cardiorrespiratória (PCR) na Europa e

dados que automatiza a construção

qualquer edição ou transcrição prévia,

E.U.A..O reconhecimento rápido deste

de modelos analíticos. É um ramo da

é transformado em texto e analisado

evento, quer seja por uma

IA baseado na ideia de que sistemas

a partir dessa fonte predizendo a

testemunha presencial ou pelo

podem aprender com dados,

probabilidade de PCR.

profissional da central telefónica de

identificar padrões e tomar decisões.

emergência médica é um pré-

Para “ensinar a máquina” foram

requisito para que se possa iniciar

A tecnologia de MLF tem-se mostrado

utilizadas gravações catalogadas

Suporte Básico de Vida (SBV), prestar

promissora e útil no auxílio à decisão

previamente com a presença ou

o melhor atendimento, triagem,

clínica e diagnóstico, mas no contexto

ausência de PCR. Os dados usados

aconselhamento, selecção e envio de

de emergência pré-hospitalar não tem

para treino não foram empregues na

meios de socorro apropriados.

sido aplicada.

validação, o que significa que a MLF

Iniciar SBV antes da chegada da

Neste estudo utilizou-se a tecnologia

não foi avaliada nos ficheiros nos

equipa de emergência ao local

MLF para reconhecer gravações não

quais se “formou”.

melhora a sobrevivência, fazendo

editadas de chamadas de

com que a identificação deste evento

emergência, com 3 objectivos

Foram incluídas todas as chamadas

durante a chamada se revista de

principais. Primeiro, testar se uma

recebidas pela central de Copenhaga,

importância fundamental.

MLF pode melhorar o reconhecimento

no espaço de 1 ano. Dos cerca de 110

Porém, a PCR representa uma

de PCR comparativamente ao

000 incidentes, aproximadamente

pequena percentagem (1%) do

operador da central de emergência.

1200 (1%) eram PCR, confirmado

volume total de chamadas, o que

Segundo, perceber se a MLF

posteriormente pelo registo nacional

torna difícil o seu reconhecimento.

consegue reconhecer PCR mais

Danish Cardiac Arrest Registry.

Aproximadamente 1/4 de todas as

rapidamente que o profissional

PCR não são percebidas na primeira

qualificado. Terceiro, identificar

Indice

nacional Danish Cardiac Arrest Registry (n=1147). PCR testemunhada por pessoal de emergência (n=126) e casos de manobras iniciadas antes da chamada (n=103), foram excluídos, restando 918 chamadas por PCR elegíveis para análise. Dos 918 contactos, 665 (72,4%) foram reconhecidos pelo operador, enquanto 772 (84,1%) foram sinalizadas pela MLF (p>0,001). Das chamadas reconhecidas pelo sistema de IA, 117 não foram reconhecidas pelo operador. No que respeita às características relacionadas com o doente, só foram 52

encontradas diferenças minor entre estes incidentes não reconhecidos e os identificados pelo operador. No entanto no que compete ao cenário e ao operacional técnico parece haver diferenças. Nas chamadas não identificadas comparativamente às reconhecidas pelo operador, registou-se menor avaliação do estado de consciência (86,8% vs 96,2%), e cenários em que o

A performance da MLF foi comparada

utilizada para identificar preditores

interlocutor que realiza a chamada

com a do técnico profissional

relacionados com o doente, o cenário

não consegue avaliar o doente (8,5%

qualificado, como linha de base. A

e o técnico operacional, nas

vs 1,8%) ou que a PCR tenha sido

MLF gera uma predição binária de 0

chamadas onde a MLF reconheceu

presenciada por uma testemunha

ou 1 para identificar PCR,

PCR mas o técnico não. Os resultados

ocular (61,4% vs 48,7%).

correspondendo à probabilidade

foram apresentados em Odds Ratio

Apenas 10 chamadas (1,1%) foram

daquela condição estar presente na

(OR), com Intervalos de Confiança

reconhecidas pelo operador, mas não

chamada. Foram também calculadas

(CI) e p-value quando apropriado.

pela MLF.

caracterizar a performance da MLF.

No ano do estudo, a central

Considerando todas as chamadas, a

Calculou-se o tempo médio decorrido

respondeu a 110 518 chamadas, que

MLF atingiu uma sensibilidade de

até identificação da PCR para todas

foram gravadas. Os doentes com

84,1% (IC 95%: 81,6-86,3) e uma

as chamadas. As diferenças entre o

sinais óbvios de morte foram

especificidade de 97,3% (IC 95%:

tempo de reconhecimento foram

excluídos (n=958), assim como

97,2-97,4) no reconhecimento de PCR,

calculadas em chamadas onde

chamadas com a gravação danificada

enquanto o operador alcançou 72,5%

houve dupla identificação, pela MLF

ou desconectada nos primeiros 10

(IC 95%: 69,5-75,4) e 98,8% (IC 95%:

e técnico.

segundos (n=724).

98,7-98,8) respectivamente.

A regressão logística univariada foi

A PCR foi confirmada pelo registo

A MLF teve um Valor Preditivo

sensibilidade e especificidade para

Indice

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

Positivo (VPP) de 21% (IC 95%:

Aplicar a MLF no contexto de

de decisão clínica, iniciado pelo

19,7-22,3) comparativamente com

emergência pré-hospitalar tem o

operador, e que se baseia nos

33% (IC 95%: 30,1-35,1) do operador.

potencial de melhorar e acelerar o

procedimentos standard,

Em todas as chamadas reconhecidas

reconhecimento de PCR, o que se

algoritmos estabelecidos e

pelo modelo de IA (n=772), o tempo

poderá traduzir numa resposta mais

experiência profissional.

decorrido até à detecção de PCR foi

otimizada e direcionada no sentido de

Estes achados abrem novos

significativamente mais curto

iniciar procedimentos de SBV o mais

horizontes na aplicação de modelos

comparativamente com o operador

rapidamente possível, podendo ter

de IA como ferramenta de suporte

(n=665), 44 vs 54 segundos (p<0,001).

tradução na sobrevivência pós-PCR.

noutras condições em que o tempo é

Um decréscimo de 10 segundos no

crucial, tais como trombose, enfarte

Dentro dos contactos em que a MLF

tempo de detecção, como o que foi

agudo do miocárdio ou sépsis.

sinalizou PCR, o reconhecimento pelo

identificado neste estudo, pode

Os próximos passos passam pela

operador estava positivamente

mesmo ser clinicamente relevante,

comparação destes resultados com

associado com o acesso do interlocutor

considerando que as guidelines da

outro contexto organizacional e

ao doente. Especialmente quando este

AHA recomendam que um programa

idiomas diferentes, e pela realização

se encontrava ao lado da vítima, o

de alta performance tem um tempo

de um estudo controlado e

operador tinha 2,37 vezes mais

de decorrido desde a recepção da

randomizado com análise das

probabilidade de identificar PCR do que

chamada até à resposta da equipa de

gravações em tempo real, para medir

quando o interlocutor não tinha acesso

emergência em menos de 60

o verdadeiro impacto na

ao doente (IC 95%: 1,50-3,74). Se o

segundos, sendo que 120 segundos é

sobrevivência e no sistema

operador avaliasse a ausência de

o standard mínimo aceitável.

operacional de emergência

consciência na vítima tina um OR de

O VPP da MLF (21,0%) é baixo, ou

3,80 (IC 95%: 1,90-7,40). E se avaliassem

seja, significa que 4 em cada 5 PCR

BIBLIOGRAFIA

a respiração o OR seria de 2,30 (IC 95%:

correspondem a falsos positivos. O

1,00-5,40). Quando a PCR era

efeito de sobre-triagem poderá ser

supportive tool to recognize cardiac arrest in

presenciada por uma testemunha, os

tolerado uma vez que diz respeito a

emergency calls. Resuscitation. 2019 Mai;

operadores mostram-se menos capazes

PCR que é uma situação em que o

138:322–9.

de reconhecer PCR comparativamente

tempo é factor crítico. Poderá ser

com incidentes não testemunhados (OR

visto como um gerador de red-flag ao

0,52 IC 95%: 0,39-0,89), o que poderá

operador, mantendo-o alerta da

dever-se a fenómenos de gasping

possibilidade de PCR naquela

imediatamente após PCR que

chamada, aumentando-lhe o foco e

afectariam a percepção da testemunha

direcionando-o para questionar

em relação à respiração.

acerca de ausência de estado de

Stig Nikolaj Blomberg et al. Machine learning as a

EDITOR

consciência e respiração. Podemos considerar com este

Estas acções podem levar a um

trabalho que este modelo de IA foi

incremento na realização de SBV

eficaz no reconhecimento de PCR em

pelas testemunhas, o que está

gravações de chamadas de

demonstrado melhorar a

emergência, com uma sensibilidade

sobrevivência a curto e longo prazo

significativamente maior e

nas PCR, reduzindo o risco de lesão

especificidade semelhante ao

cerebral por anóxia.

técnico operacional treinado, tendo

Assim sendo, a MLF não deverá ser

sido significativamente mais rápida

utilizada isoladamente, mas actuar

na identificação.

como um suplemento no processo

ALÍRIO GOUVEIA Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2021

1. Objectivo e âmbito

2. Informação Geral

3. Direitos Editoriais

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial. A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores. A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

Indice

4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais. Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras: 6

Casos Clínicos (Pediatria) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

4.2 Critérios gerais de publicação

Casos Clínicos (Neonatalogia) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras. LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica - Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/ figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (. Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/

Indice

figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos. Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e

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Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer 56 acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines. Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo,

3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências. O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores. Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores. Cartas ao Editor - Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

- Instruções para os autores: 1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave. 2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. 3. Apenas será aceite 1 figura e/ ou 1 tabela. 4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista. 5. Número máximo de autores são 4. Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto;

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas “Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados

6. Revisão por pares

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