LIFESAVING Scientific Vol2 N4 by LIFESAVING

Indice

FICHA TÉCNICA DIRETOR

EDITORES ASSOCIADOS

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES João Paiva.

TEMAS EM REVISÃO

EDITOR-CHEFE Daniel Nunez

André Villarreal, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão,

COMISSÃO CIENTÍFICA

HOT TOPIC

Ana Rita Clara,

Jorge Miguel Mimoso.

Solange Mega.

Ana Silva Fernandes, Carlos Raposo,

RUBRICA PEDIÁTRICA

Cristina Granja,

Cláudia Calado, Mónica Bota.

Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Margarida Rodrigues,

CASO CLINICO ADULTO 2 Noélia Alfonso, Rui Osório.

AUDIOVISUAL Pedro Lopes Silva.

DESIGN Luis Gonçalves (ABC).

Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras,,

CASO CLINICO PEDIÁTRICO Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina,

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Stéfanie Pereira,

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.

Vera Santos.

BREVES REFLEXÕES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS Alírio Gouveia.

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português ISSN: 2184-9811

Indice

Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

PARCERIAS

EDITORIAL Caro Leitor, É com muito agrado que anuncio a publicação de mais uma edição da sua revista LIFESAVING Scientific. Convido-o à leitura desta última edição do ano 2022, lançada em simultâneo com a 26ª edição da LIFESAVING – Revista de Emergência Médica. Vemos assim consumado, uma vez mais, o nosso compromisso de publicação trimestral assídua e pontual. São muitos os motivos de interesse para desvendar nesta edição nº 4 (do Volume 2) da LIFESAVING Scientific. Apostámos, mais uma vez, na diversificação de conteúdos, que apresentamos em rúbricas com diferentes formatos: artigos de revisão e opinião, hot topic, casos clínicos (adulto e neonatal), e cartas ao editor. Destacamos a revisão da literatura sobre a infeção pelo vírus Monkeypox, com a intenção de consciencializar os profissionais de saúde para reconhecimento da doença, implementação de medidas de saúde pública, e dos esquemas vacinais. Apresentamos igualmente uma revisão da literatura sobre o papel da ecografia em meio pré-hospitalar, com identificação das diversas aplicações clínicas desta ferramenta de diagnóstico e decisão clínica. No hot topic desta edição disponibilizamos para leitura um artigo de atualização sobre a abordagem da insuficiência cardíaca aguda no pré-hospitalar, com destaque para a utilização da ecografia como auxiliar de diagnóstico cada vez mais importante no nosso dia-à-dia. A rubrica pediátrica desta edição apresenta um artigo sobre agressividade e violência na adolescência, da autoria da Psicóloga Tânia Paias. Trazemos também ao leitor um artigo de reflexão sobre o ensino e o treino em situação de Catástrofe e Multivítimas, com destaque para o modelo de resposta leccionado no Curso MRMI (Medical Response Major Incidents). Apresentamos ainda nesta edição dois casos clínicos, um deles referente a um caso raro de disseção coronária espontânea em adulto, e outro sobre um recémnascido com malformação rara, submetido a manobras de reanimação e com necessidade de transporte inter-hospitalar. Não esquecemos os contributos dos leitores, que nos enviaram as Cartas ao Editor, que nesta publicação se endereçam a dois artigos publicados, um no domínio da eficácia dos dispositivos mecânicos de compressão torácica, e outro sobre a utilização de quetamina por via nebulizada. Agradecemos uma vez mais a preferência dos leitores pela nossa publicação, que muito tem crescido com o contributo na submissão de novos artigos, e com a divulgação alargada do projeto a nível nacional. Votos de uma excelente leitura, Com elevada consideração e estima, Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira Diretor do Projeto LIFESAVING

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

Indice

ÍNDICE 08

ARTIGO DE REVISÃO I O PAPEL DA ECOGRAFIA EM MEIO PRÉ-HOSPITALAR: UMA REVISÃO DA LITERATURA

ARTIGO DE REVISÃO II VÍRUS MONKEYPOX, REVISÃO DA LITERATURA. UM NOVO CONTEXTO EPIDÉMICO DEPOIS DA COVID19?

HOT TOPIC ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA NO PRÉ-HOSPITALAR: QUAL O FUTURO PARA AS NOSSAS VMER?

RUBRICA PEDIÁTRICA QUANDO A EMERGÊNCIA VEM DE DENTRO…. UM OLHAR SOBRE O MUNDO INTERNO DOS JOVENS E SUA RELAÇÃO COM A VIOLÊNCIA!

CASO CLÍNICO ADULTO DISSECÇÃO CORONÁRIA ESPONTÂNEA: UMA CAUSA RARA DE ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP DA SALA DE PARTOS ATÉ POSSIBILIDADE DE ECMO:UMA MALFORMAÇÃO RARA NUM RECÉM-NASCIDO SEM DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA MRMI (MEDICAL RESPONSE MAJOR INCIDENTS) - MADEIRA INTERNATIONAL DISASTER TRAINING CENTER: FORMAÇÃO INTERNACIONAL EM GESTÃO DE CATÁSTROFE

CARTA AO EDITOR COMPRESSÃO MECÂNICA OU MANUAL? – AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DE UM “KIT MÃOS LIVRES” NUMA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR

CARTAS AO EDITOR CETAMINA NEBULIZADA EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR: UMA MODALIDADE ANALGÉSICA ADICIONAL?

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS SÍNDROME DE WELLENS – QUANDO UMA INVERSÃO DA ONDA T INVERTEU O DIAGNÓSTICO

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

O PAPEL DA ECOGRAFIA EM MEIO PRÉ-HOSPITALAR: UMA REVISÃO DA LITERATURA

Laura Gonçalves 1 1

Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário do Porto, Porto, Portugal

RESUMO

necessidade de se adquirir

medical disease or trauma. The

A ecografia tem vindo a ganhar

competências específicas nas áreas

articles cited in this review were

interesse na área da emergência

da ecocardiografia e do Doppler

developed in doctor-based and

pré-hospitalar (EPH) pelo

transcraniano.

paramedic-based systems.

aperfeiçoamento tecnológico e pela

Tal como qualquer outra nova

In general, the use of USPHE seems to

padronização do seu uso, em

tecnologia introduzida na prática

be feasible whether “on location” or

contexto de emergência intra-

clínica, não é a ferramenta em si que

during transport and it does not seem

hospitalar. O objetivo deste artigo é

melhora o nível de cuidados

to delay definitive treatment. In some

apresentar uma revisão da literatura

prestados, mas sim a informação que

contexts, the USPHE seems to change

acerca das principais aplicações da

acrescenta ao algoritmo de decisão

patient management, although its

ecografia em EPH (EEPH), quer em

do médico que a utiliza. Portanto, a

impact on outcome is not yet

situações de suspeita de patologia

aposta do sistema deve estar na

established. In truth, evidence has

médica, quer em situações de trauma.

auditoria de qualidade, na formação

been mounting over the years that

Os estudos aqui citados foram

dos profissionais, na investigação e

supports the use of USPHE in the

realizados em sistemas de EPH

na integração da tecnologia como

context of dyspnea and trauma, asks

baseados em médicos

parte de uma resposta eficiente e

for caution when used in cardiac

ou paramédicos.

sustentável das organizações de EPH.

arrest and points to the need to

De uma forma geral, o uso de ecógrafo parece ser viável, quer no local, quer durante o transporte, e não

develop specific skills, like Palavras-Chave: Ecografia em emergência pré-hospitalar, Trauma, Patologia médica, Tecnologia, Inovação

compromete o tempo até ao

echocardiogram, transcranial US, etc. As any other new technology introduced into clinical practice, it is

tratamento definitivo. Em alguns

ABSTRACT

not the tool itself that changes the

contextos, a EEPH parece modificar a

Ultrasound (US) has been gaining

level of care, but the added value that

gestão do doente, ainda que esteja

ground in the area of pre-hospital

it introduces to the decision algorithm

por estabelecer que impacto isto terá

emergency (PHE). This is probably

of the doctor that uses it. Therefore,

no outcome. Assim, ao longo dos

due to standardization of its use in

the investment should be on quality

últimos anos, vem se acumulando um

intra-hospital emergency, as well as,

audits, education, investigation and

conjunto de evidência que apoia o

to the technological advances. The

integration of technology into the

uso da EEPH em contexto de dispneia

aim of this article is to present an

response system of PHE.

e trauma, pede precaução no seu uso

overview of the literature about the

em contexto de paragem cardio-

use of US in pre-hospital environment

-respiratória (PCR) e aponta para a

(USPHE), in cases of suspected

Keywords: Ultrasound in pre-hospital emergency, Trauma, Medical disease, Technology, Innovation

Indice

INTRODUÇÃO

prioridades de investigação na área

trauma, pelas particularidades e

Tem se procurado melhorar os

da EPH3. Estabeleceram como

desafios inerentes a este contexto.

cuidados em EPH desde que estes

principais perguntas: “(1) Que tipos de

Por último, apresenta-se uma reflexão

foram criados. Alguns autores

exames ecográficos poderão ser

acerca da viabilidade da EEPH, bem

defendem que o progresso nesta

aplicados em ambiente pré-

como, sobre as perspetivas futuras

área prende-se com a investigação,

hospitalar? (2) De que forma é que a

desta temática.

desenvolvimento tecnológico e

ecografia pode afetar a gestão e

investimento financeiro em

encaminhamento dos doentes? (3)

APLICAÇÕES

essencialmente 3 áreas: 1)

Como podem os profissionais adquirir

A EEPH tem sido apresentada como o

atualização de equipamentos e

e manter as suas capacidades em

único meio complementar de

infraestruturas; 2) criação de

ecografia?” Outras questões como o

diagnóstico (MCD) imagiológico

programas que diminuam o risco

custo e resultados em saúde têm sido

passível de ser utilizado em contexto

para as equipas de EPH e 3)

também levantadas na literatura.

extra-hospitalar7. De uma forma geral,

implementação de ferramentas,

Desde então, a evidência científica

o uso de ecógrafo parece ser viável,

práticas e estratégias que, em

vem se acumulando em relação ao

quer para avaliação do doente no

última instância e em articulação,

uso da EEPH. Provavelmente, as

local, quer durante o transporte

contribuam para a melhoria dos

áreas de aplicabilidade mais 10

(ambulância ou helicóptero)7,8,9.

resultados em saúde 1. Em relação a

promissoras serão aquelas em que o

Igualmente, a EEPH não parece

este último ponto, a ecografia tem

tempo é um fator prognóstico major

atrasar a chegada do doente ao

vindo a ganhar terreno na EPH, com

(por exemplo, PCR, acidente vascular

hospital8,9,10. Pelo contrário, pode em

ênfase, nos países desenvolvidos.

cerebral (AVC), trauma grave, etc) e o

alguns casos até acelerar o

Isto deve-se principalmente a duas

seu uso será mais frequente perante

tratamento definitivo (1) pelo melhor

questões. Em primeiro lugar, ao

doentes críticos3,5. Contudo, a sua

encaminhamento dos doentes, (2) por

aperfeiçoamento da tecnologia,

relevância neste ambiente está ainda

possibilitar um início mais precoce do

com criação de dispositivos cada

sob debate2,4,5.

tratamento e (3) por permitir dar

vez mais portáteis (pequenos e

Este estudo foi realizado a partir de

alertas valiosos aos profissionais que

leves) e baratos, com maior

uma pesquisa extensa da literatura,

irão receber o doente2,5,10. A EEPH

qualidade de imagem e

utilizando a base de dados PubMed®.

parece modificar a gestão do doente

durabilidade 1,2. Em segundo lugar, a

Foram adicionados outros artigos, a

em alguns contextos, ainda que esteja

crescente utilização do ecógrafo

partir das referências daqueles

por estabelecer que impacto terá no

por médicos não radiologistas, em

selecionados numa primeira fase.

outcome do doente7-11.

contexto intra-hospitalar, fez com

O objetivo deste artigo é apresentar

A acurácia da ecografia no contexto

que o point-of-care ultrasound

uma revisão da literatura acerca do

pré-hospitalar varia significativamente

(POCUS) se tornasse rapidamente

uso da EEPH, em situações de trauma

entre estudos e é dependente do tipo

num padrão de atuação e que

ou não. Os estudos aqui citados

de exame realizado (por exemplo,

houvesse vontade de o aplicar

foram realizados em sistemas de EPH

ecografia pulmonar, ecocardiograma,

também em contexto

baseados em médicos ou

etc). Por isso, sempre que possível,

extra-hospitalar2.

paramédicos. Tal como Ketelaars e

apresenta-se esta informação para

No sentido de perceber de que forma

colaboradores, apresenta-se, em

cada uma das aplicações descritas

é que esta tecnologia poderia ser

primeiro lugar, as aplicações da EEPH

abaixo. Ainda assim, a acurácia da

transposta para a EPH, bem como,

com base na estrutura airway,

ecografia aliada á avaliação clínica é

que impacto é que poderia trazer aos

breathing, circulation, disability, and

alta quando comparada com apenas

cuidados dos doentes, um painel de

exposure/environment (ABCDE)6.

esta última2.

especialistas na área definiu o papel

Separadamente, apresenta-se a

da ecografia como uma das 5

evidência acerca do seu uso em

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

A. Via aérea

Apenas 30% dos casos de

estudo em cadáveres, nos quais, por

Os métodos que possuímos na

entubações esofágicas foram

inerência, a palpação da membrana

prática clínica para confirmação do

reconhecidas por visualização e/ou

cricotiroideia é difícil. Reportaram

correto posicionamento do tubo

auscultação. Ou seja, em 70% dos

uma média de 3.6s (intervalo

endotraqueal (TET) são a auscultação

casos isto não teria sido detetado

interquartil (IQR), 1.9-15.3s) até à

pulmonar, a radiografia e a

caso a capnografia e/ou a ecografia

identificação da membrana e uma

capnografia. Em contexto pré-

não tivessem sido usadas. Nenhuma

média de 26.2s (IQR, 10.7- 50.7s) até

-hospitalar, a primeira é, muitas vezes,

das EDB foram detetadas por

se completar todo o procedimento. A

afetada pelo ambiente ruidoso do

capnografia. A sensibilidade e a

taxa de sucesso foi de 20 em 21

local e a segunda não está

especificidade da EEPH foram ambas

tentativas15.

disponível2. Por sua vez, a

de 100% e esta avaliação demorou

capnografia é o goldstandard, no

em média 30 segundos (s) (desvio

B. Sistema respiratório

entanto, não permite diferenciar entre

padrão 8-120s)12.

A EEPH tem sido utilizada na

uma entubação traqueal ou

avaliação de doentes com dispneia,

endobrônquica (EDB)12,13. Além disso,

A.1. Intervenções em Via aérea

nomeadamente, no sentido de

tem limitações em situações

A cricotiroidotomia de emergência é

diferenciar causa pulmonar de causa

relativamente comuns na EPH: PCR,

um procedimento de resgaste da via

cardíaca. Num estudo observacional

estados de baixo débito cardíaco,

aérea de última linha. Em contexto de

prospetivo, Laursen e colaboradores

tromboembolismo pulmonar e

trauma ou de outra patologia que

descreveram uma sensibilidade de

hipotermia1. Nestes casos, a EEPH

dificulte a avaliação da via aérea, a

94.4% (IC 95%, 72.7–99.9%) e uma

pode ser útil.

identificação da membrana

especificidade de 77.3 % (IC 95%,

Há uma probabilidade de 6 a 16% de

cricotiróideia pode ser difícil2,14. Além

54.6–92.2%) para diagnosticar edema

intubação esofágica em contexto de

disso, a realização de uma

pulmonar. A identificação de 3 ou

emergência13 e a prevalência de

cricotiroidotomia pode provocar lesão

mais linhas B num plano longitudinal,

deslocamento do TET não

laríngea/traqueal ou até não ser bem

entre 2 costelas, em 2 áreas

reconhecida é de 4.8% a 25%, em

sucedida. O uso de ecografia tem

pulmonares (anterior ou lateral),

contexto pré-hospitalar12. A acurácia

sido sugerido, de forma a aumentar a

bilateralmente, foi a definição

da ecografia em meio intra-hospitalar

sua eficácia e diminuir as suas

utilizada para fazer o diagnóstico de

para deteção destas situações, que

complicações2,14. You-Ten e

edema pulmonar15. Os autores

podem ser catastróficas, é elevada

colaboradores reportaram uma taxa

consideraram que em 22.5% (IC 95 %,

(sensibilidade de 98.9% (intervalo de

de sucesso de palpação da

9.0–36.0 %) destes doentes a

confiança (IC) 95%, 93.3-99.8%) e

membrana cricotiroideia de apenas

avaliação por EEPH alterou o

especificidade de 100% (IC 95%,

39% em grávidas com índice de

tratamento em ambiente pré-

51.6-100%)). Em contexto extra-

massa corporal > 30kg/m2, enquanto

hospitalar15. A mediana de tempo

hospitalar, também se verificam estes

que a taxa de sucesso para

para a realização desta avaliação foi

valores12, 13.

identificação dessa membrana com

de 3min15. Zanatta e colaboradores,

Zadel e colaboradores usaram a

ecógrafo foi de 100%14. Uma das

num estudo de caso-controlo,

deteção de deslizamento pulmonar

possíveis desvantagens será o tempo

utilizaram um protocolo de avaliação

(‘lung sliding’) e a excursão

necessário para a realização deste

semelhante ao descrito. Reportaram

diafragmática bilaterais como

exame, em contextos frequentemente

uma sensibilidade semelhante na

indicadores de entubação traqueal

dramáticos. Ainda assim, a realização

avaliação de edema pulmonar (100%),

bem sucedida. Realizaram esta

de cricotiroidotomia aberta (bisturi e

mas uma especificidade mais elevada

avaliação em 124 doentes assistidos

bougie) guiada por ecografia parece

(94.4%) do que aquela reportada por

em EPH. Ocorreram 13 entubações

ser um procedimento rápido15. Curtis

Laursen e colaboradores9.

esofágicas (10,5%) e 3 (2,4%) EDB.

e colaboradores realizaram um

Consideraram que o diagnóstico

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

realizado através de EEPH tinha

mitigar intervenções desnecessárias.

de 2 dias19. Avaliaram

modificado o tratamento em 42.3%

O diagnóstico, localização e

subsequentemente a sua

dos casos. Para além da sua

drenagem de derrames pleurais

performance e capacidade de

utilização no diagnóstico diferencial

clinicamente relevantes pode também

interpretação dos dados,

de dispneia, a EEPH também pode ser

ser feito através do uso de ecografia.

comparando-as com a de um

utilizada para monitorizar o

Este método parece ser mais seguro

especialista na área. Em termos de

tratamento de doentes sob

e eficaz do que uma toracocentese

aquisição de imagem, pelo menos 1

continuous positive airway pressure

realizada “ás cegas”2.

em 3 janelas foi classificada como

(CPAP)17.

Finalmente, a confirmação do

adequada ou ótima em

O diagnóstico de pneumotórax tem

posicionamento de sonda gástrica,

aproximadamente 50% dos doentes;

sido realizado com o auxílio da

especialmente em doentes em que

no entanto, a capacidade de

ecografia através da deteção do seu

que seja necessário aspirar o

interpretação das imagens obtidas, de

padrão típico - desaparecimento de

estômago para facilitação da

uma forma correta, foi pobre. O

deslizamento pulmonar, ausência de

ventilação, pode também ser

consenso entre médico e especialista

linhas B e aparecimento de linhas A

realizado com o auxílio de um

foi classificado como fraco ou muito

horizontais16. Especialmente durante

ecógrafo. Este procedimento parece

fraco, em relação à (1) avaliação da

o transporte do doente em

ser rápido e ter uma elevada

função sistólica do ventrículo

helicóptero, em que a auscultação do

acurácia2.

esquerdo (VE), (2) tamanho do VD, (3)

doente é, não raras vezes, inviável, o

deteção de derrame pleural e (4)

uso de EEPH tem sido descrito.

C. Sistema cardiovascular

avaliação do tamanho da VCI [19].

Griffiths, numa revisão sistemática e

C.1. Choque

Estes achados poderão indicar um

meta-análise, demonstrou que,

A avaliação de doentes com

aumento da dificuldade técnica com a

mesmo quando realizado por

hipotensão/choque é das aplicações

inclusão de parâmetros

enfermeiros ou paramédicos sem

mais comuns da ecografia em

ecocardiográficos. Aliando este facto

experiência prévia, a sua

contexto de emergência16,18. Tem sido

ás particularidades do ambiente

especificidade parece ser alta (99%

utilizada não só no diagnóstico

pré-hospitalar, a interpretação destes

(IC 95%, 98–100%)). No entanto, a

(diferenciar entre causas de choque,

parâmetros em contexto de choque

sua sensibilidade parece ser mais

nomeadamente causa cardíaca

poderá ser pouco viável, quando

baixa do que aquela reportada para o

versus causa não cardíaca), mas

realizada por médicos com pouca

meio intra-hospitalar (61% (IC 95%,

também no tratamento destes

experiência em ecocardiografia19.

27–87%))11. A sensibilidade aumenta

doentes (administração de fluidos,

Ainda assim, foram desenvolvidos

se o pneumotórax for clinicamente

administração de inotrópicos, etc) 2,16.

protocolos para gestão do choque em

significativo11.

De uma forma geral, esta avaliação

contexto intra-hospitalar, como o

passa pela observação da cavidade

protocolo Fluid Administration Limited

B.1. Intervenções em Sistema

pericárdica, avaliação da dimensão

by Lung Sonography (FALLS), cujo

respiratório

do ventrículo direito (VD), avaliação

principal foco é a avaliação pulmonar

A principal importância da deteção/

da contratilidade miocárdica, medição

– exemplificando o racional, fará

exclusão de um pneumotórax é poder

do diâmetro da veia cava inferior

menos sentido procurar anomalias do

decidir realizar ou não drenagem por

(VCI), avaliação da pleura e do

VE, quando já se excluiu edema

toracostomia. A percentagem de

parênquima pulmonar, entre

pulmonar16. Estes protocolos, ao

toracostomias realizadas

outras2,9,16,18.

incluir poucos e/ou simples

desnecessariamente é alta, em

Charron e colaboradores

parâmetros ecocardiográficos,

contexto pré-hospitalar,

apresentaram um estudo em que

poderão potencialmente ser mais

especialmente em situações de

submeteram médicos de EPH a um

adequados a profissionais com

PCR2,11. O ecógrafo poderá assim

programa de treino ecocardiográfico

menos experiência na área.

Indice

C.2. PCR

facto de terem sido reportados

viabilidade do uso de Doppler

Em 2010, Breitkreutz e colaboradores

aumentos das pausas entre

transcraniano, em contexto pré-

demonstraram, através de Focused

compressões, para além dos 10s

hospitalar25,26. No primeiro estudo

Echocardiographic (FoCUS) em

recomendados6,20,21,23,24. Neste sentido,

avaliaram 25 doentes,

ambiente pré-hospitalar, que 75% dos

apesar do ERC concordar que o

independentemente da doença

doentes considerados como estando

POCUS tem um papel crescente

primária que tinha motivado a

em atividade elétrica sem pulso

nestas situações, é necessário que

ativação dos meios de emergência.

(AEsP), estavam na verdade em AEsP

este tipo de avaliação seja feita por

Depois da visualização da artéria

com movimento cardíaco coordenado

um profissional com experiência

cerebral média (ACM) utilizando o

(pseudo-AEsP)22. Naturalmente, a

na área6.

modo Doppler, realizaram medições

pseudo-AEsP está associada a uma

do fluxo no segmento proximal (M1)

maior sobrevivência6. Neste sentido, a

C.3. Intervenções em C. Sistema

da ACM utilizando sonografia Doppler

EEPH tem sido utilizada neste

cardiovascular

espectral25. Esta avaliação foi feita

contexto para responder a questões

A cateterização venosa periférica

por neurologistas. Em média demorou

simples (com/sem movimento

(CVP) é um dos procedimentos mais

2min e em 20 dos 25 doentes

cardíaco coordenado). Foram

comuns em ambiente pré-hospitalar.

incluídos no estudo foi possível

realizados estudos que

Doentes com CVP difícil são 14

realizar as medições necessárias

demonstraram uma capacidade de

submetidos frequentemente a várias

para o diagnóstico de trombose da

obter imagens adequadas (eixo longo

tentativas de canulação infrutíferas.

ACM25. Estes números são

para-esternal ou subxifóide/

Em doentes críticos isto poderá

sobreponíveis àqueles reportados

subcostal) e de avaliar corretamente

comprometer a sua ressuscitação. A

para o contexto intra-hospitalar25. Em

a presença/ausência de batimento

utilização de ecógrafo como guia

2012, este grupo publicou a segunda

cardíaco de 100%, para profissionais

parece aumentar a taxa de sucesso e

parte do estudo26. Doentes com

de EPH com pouca experiência em

diminuir as complicações deste

suspeita de AVC foram submetidos a

ecografia20,21. No entanto, este

procedimento1,2.

Doppler transcraniano, com a opção

método não deve ser utilizado como

de ser utilizado um agente de

parâmetro único na decisão de

D. Sistema Nervoso Central

contraste (microbolhas), nos casos

suspender Suporte Avançado

D.1. AVC

em que houvesse uma janela

de Vida6.

É amplamente conhecido que a

temporal inadequada26. Estes autores

Além disso, o uso de POCUS em

redução do tempo entre evento e

reportaram uma sensibilidade de 90%

situações de PCR pode até ajudar a

trombólise está associado a uma

(IC 95%, 55.5–99.75%), uma

identificar a causa da PCR e, com

menor morbimortalidade no AVC2, 25.

especificidade de 98% (IC 95%

isso, permitir decidir qual o melhor

Tem sido levantada a hipótese de a

92.89–99.97%), um valor preditivo

tratamento2,5,6. Apesar do European

ecografia transcraniana e o uso de

positivo de 90% (IC 95%, 55.5–

Ressuscitation Council (ERC)

técnicas especiais de radiologia

99.75%) e um valor preditivo negativo

reconhecer este papel no diagnóstico

poderem permitir uma deteção mais

de 98% (IC 95%, 92.89–99.97%) [26].

de tamponamento cardíaco e de

precoce desta doença,

Estes e outros trabalhos abrem,

pneumotórax, deixa a ressalva em

nomeadamente em contexto pré-

assim, a porta para a sonotrombólise,

relação ao diagnóstico de

hospitalar. Isto poderia significar um

ou seja, a utilização do próprio agente

tromboembolismo pulmonar - a

melhor encaminhamento de doentes

de contraste (microbolhas) para

dilatação do VD é um fenómeno

e um início antecipado do tratamento

dissolução do trombo. Em potência,

frequentemente encontrado no

- neuroprotecção e até trombólise.

esta poderia ser realizada no local,

coração parado, independentemente

Um grupo de investigadores

sem necessidade de submeter o

da sua causa6. Outra das limitações

desenvolveu um estudo de duas

doente a Tomografia Computorizada

do uso da EEPH, neste contexto, é o

partes, cujo objetivo era avaliar a

ou Ressonância Magnética2,26.

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

TRAUMA

ser feita esta avaliação: no local ou

transcraniano. Os custos, os défices

Pelas especificidades inerentes ao

durante o transporte? Em 2018, Brun e

na formação, os tempos de transporte

trauma decidiu-se apresentar a

colaboradores verificaram, num outro

curtos, o receio de se atrasar o

evidência científica acerca deste

ECR, que uma avaliação extended FAST tratamento definitivo e a falta de

tema separadamente dos restantes. A

poderia ser realizada no local, durante

avaliação ecográfica de doentes que

o transporte ou de forma repetida, sem limitações ao uso da EEPH1,2.

sofreram trauma tem também tido

prejuízo da sua viabilidade ou

Alguns autores defendem que a

um crescente interesse, em EPH,

eficiência29. Embora estes resultados

aquisição das competências em

principalmente no que toca à

aumentem a confiança na utilização da

POCUS pode ser atingida com uma

avaliação da cavidade abdominal. De

EEPH em meio pré-hospitalar, é de notar

combinação de educação teórica,

facto, a acurácia da abordagem FAST

que a sensibilidade da ecografia na

treino prático e mais do que 50

parece ser semelhante àquela

deteção de lesões de órgãos sólidos e de avaliações clínicas, a maior parte delas,

reportada para o contexto

pequenas quantidades de líquido livre

intra-hospitalar27.

intra-abdominal é inerentemente baixa e de aprendizagem do FAST, por exemplo,

Uma das questões levantadas na

que a patologia aórtica traumática não

começa por ter uma inclinação abrupta,

literatura, em relação a este assunto,

pode ser detetada por este MCD2.

mas entre as 30 a 100 avaliações

prende-se com o tempo até

Portanto, parece mais razoável utilizá-lo

aplana2. Portanto, para avaliações mais

tratamento definitivo, pela sua

para incluir uma suspeita de diagnóstico especializadas, como ecocardiograma,

relevância no prognóstico destes

do que para excluí-la, não substituindo,

doentes. Em 2021, Lucas e

assim, a TAC em situações de trauma de triagem específicos, etc o treino terá de

colaboradores publicaram os

alta cinética2.

ser, muito provavelmente, mais extenso.

resultados de um estudo controlado

Além disso, ainda não é claro se o seu

Apesar do interesse no POCUS, em dois

randomizado (ECR), em que

uso poderá alterar o destino do doente,

terços das organizações de emergência

compararam o diagnóstico, estratégia

alocando-o ao hospital mais apropriado, europeias não estão disponíveis

e tempo até admissão na sala de

ou alterar o seu próprio tratamento, já

programas de treino creditados30.

emergência e bloco operatório.

em meio intra-hospitalar6. No entanto,

Tal como acima exposto, os tempos

Alocaram os doentes a um grupo que

alguns estudos parecem apontar para

de avaliação ecográfica são

recebeu apenas exame clínico (EC) e

uma alteração positiva na gestão

curtos12,15,25. Igualmente, este tipo de

a outro grupo que recebeu exame

do doente27.

exame pode ser realizado no local,

clínico e avaliação por FAST

O uso de ecografia foi também

durante o transporte ou nos dois

(EC+FAST), no meio pré-hospitalar28.

reportado na identificação de fraturas

momentos, sem comprometimento

Estes autores reportaram que, no

de ossos longos com potenciais

da eficiência da resposta pré-

grupo EC+FAST, o tempo médio

vantagens de redução e imobilização

-hospitalar28. Ainda assim, mais

diminuiu significativamente em 13min

precoces, bem como de triagem e

importante será a informação que pode

até admissão e, em 15min, até ao

notificação apropriadas1,2.

acrescentar ao algoritmo de decisão do

tratamento cirúrgico28. Também

evidência científica são algumas das

sob supervisão2,5. Ainda assim, a curva

Doppler transcraniano, protocolos de

emergencista; em última instância, é

outros estudos reportaram esta

CONCLUSÃO

isto que parece permitir uma redução

redução de tempo até a admissão

Ao longo dos últimos anos, vem se

do tempo até ao tratamento

hospitalar27. Reportaram também alta

acumulando um conjunto de evidência

definitivo28,29. Portanto, o receio de que

sensibilidade (94.7%) e especificidade

que apoia o uso da EEPH em contexto

possa atrasar o tratamento definitivo é

(97.6%) do EC+FAST na deteção de

de dispneia e trauma, pede precaução

cada vez mais infundado.

líquido livre intra-abdominal

no seu uso em contexto de PCR e

Os estudos que dispomos neste

comparativamente com o EC apenas

aponta para a necessidade de se

âmbito são, de facto, heterogéneos e

(80.0%, 84.4% respetivamente). Outra

adquirir competências específicas nas

de qualidade variável, denotando o

das questões é em que timing deve

áreas da ecocardiografia e do Doppler

contexto também ele extremamente

Indice

mutável e imprevisível em que os

decisão do médico que a utiliza. A

programa que assegure a qualidade

profissionais de EPH trabalham, com

possibilidade de adquirir informação,

do sistema de uma forma

diferentes áreas de especialização e

de outra forma inatingível, acerca da

longitudinal, que crie um ambiente

capacidades técnicas díspares. Se é

patofisiologia do doente crítico “no

favorável à investigação,

legítimo dizer que ainda não é

local” não pode ser subestimada. No

nomeadamente, desenvolvimento de

definitivo que o uso da EEPH traga

entanto, a ferramenta mais valiosa na

estudos com outcomes centrados no

melhores resultados em saúde,

ambulância não é a tecnologia nela

doente, que possibilite a aposta na

também o será dizer que não é a

contida, é a capacidade de decisão

formação contínua dos profissionais

ferramenta em si que melhora o nível

dos profissionais de EPH. Dito isto,

e que permita a integração de nova

de cuidados prestados, mas sim o

não parece ser demais sublinhar a

tecnologia na resposta do sistema, às

upgrade que esta traz ao algoritmo de

importância da criação de um

situações de EPH

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I BIBLIOGRAFIA 1.

13.

Prehospital Setting, JEMS, 2018 [acesso em 2022

Emergency Department for Verification of Tracheal

cardiopulmonary resuscitation is associated with

Maio 30]; 43: 1-10. Disponível em: https://www.

Intubation, Open Access Maced J Med Sci, 2017

delays in chest compressions, Resuscitation, 2017

the-prehospital-setting/

Jun 17;5(5):618-623. Pubmed; PMID: 28932302.

10.

11.

Oct;119:95-98. Pubmed; PMID: 28754527. 25.

Hölscher T et al, Transcranial Ultrasound from Diagnosis to Early Stroke Treatment 1. Feasibility of

membrane in obese women in labour, Anaesthesia,

Prehospital Cerebrovascular Assessment,

J, 2018 Aug 8, 10(1):17. PubMed; PMID: 30088160.

2015 Nov;70(11):1230-4. Pubmed; PMID:

Cerebrovasc Dis, 2008;26(6):659-63. Pubmed;

Fevang E et al, The top five research priorities in

26186092.

PMID: 18984953.

15.

Laursen CB et al, Prehospital lung ultrasound for

26.

Schlachetzki F et al, Transcranial Ultrasound from

consensus report from a European research

the diagnosis of cardiogenic pulmonary oedema: a

Diagnosis to Early Stroke Treatment – Part 2:

collaboration, Scand J Trauma Resusc Emerg Med,

pilot study, Scand J Trauma Resusc Emerg Med,

Prehospital Neurosonography in Patients with

2011 Oct 13; 19:57. PubMed; PMID: 21996444.

2016 Aug 2;24:96. Pubmed; PMID: 27480128.

Acute Stroke – The Regensburg Stroke Mobile

Stengel D et al, Emergency ultrasound-based

16.

Lichtenstein DA, BLUE-Protocol and FALLS-Protocol

Project, Cerebrovasc Dis, 2012;33(3):262-71.

algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma

Two Applications of Lung Ultrasound in the

Pubmed; PMID: 22261817.

(Review), Cochrane Database of Systematic

Critically Ill, Chest, 2015 Jun;147(6):1659-1670.

Reviews, 2015(9). PubMed; PMID: 26368505.

Pubmed; PMID: 26033127.

abdomen and thorax changes trauma patient

Bøtker MT et al, The role of point of care ultrasound

27.

O’Dochartaigh D et al, Prehospital ultrasound of the

Strnad M et al, Bedside lung ultrasound for

management: A systematic review, Injury, 2015

in prehospital critical care: a systematic review,

monitoring the effectiveness of prehospital

Nov;46(11):2093-102. Pubmed; PMID: 26264879.

Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2018 Jun

treatment with continuous positive airway pressure

26;26(1):51. Pubmed; PMID: 29940990.

in acute decompensated heart failure, Eur J Emerg

admission and operative treatment: a prospective,

Soar J et al, Adult advanced life support section C.

Med, 2016 Feb;23(1):50-5. Pubmed; PMID:

randomized, multicenter trial, Eur J Trauma Emerg

European Resuscitation Council guidelines for

25222428.

Surg, 2021 Oct 18. Pubmed; PMID: 34661691.

17.

18.

Ienghong K et al, The Utilization of Handheld

Resuscitation, 2021 Apr;161:115-151. Pubmed;

Ultrasound Devices in a Prehospital Setting,

PMID: 33773825.

Prehosp Disaster Med, 2022 Jun;37(3):355-359.

Hoyer HX et al, Prehospital ultrasound in

Pubmed; PMID: 35435155.

28.

29.

Lucas B et al, Prehospital FAST reduces time to

Brun PM et al, Stay and play eFAST or scoop and run eFAST? That is the question!, Am J Emerg Med, 2014 Feb;32(2):166-70. Pubmed; PMID: 24332906.

30.

Hilbert‑Carius et al, Point‑of‑care ultrasound

Charron C et al, Difficulties encountered by

(POCUS) practices in the helicopter emergency

indications and diagnoses, Eur J Emerg Med, 2010

physicians in interpreting focused

medical services in Europe: results of an online

Oct;17(5):254-9. Pubmed; PMID: 20164777.

echocardiography using a pocket ultrasound

survey, Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2021

Brun PM et al, Stay and play eFAST or scoop and

machine in prehospital emergencies, Eur J Emerg

Aug 26;29(1):124. Pubmed; PMID: 34446076.

run eFAST? That is the question!, Am J Emerg Med,

Med, 2015 Feb;22(1):17-22. Pubmed; PMID:

2014 Feb;32(2):166-70. Pubmed; PMID: 24332906.

24710113.

Zanatta M et al, Pre‑hospital lung ultrasound for

19.

20.

Rooney KP et al, Pre-hospital assessment with

cardiac heart failure and COPD: is it worthwhile?,

ultrasound in emergencies: implementation in the

Crit Ultrasound J, 2018 Sep 10;10(1):22. Pubmed;

field, Eur J Emerg Med, 2015 Feb;22(1):17-22.

PMID: 30198053.

Pubmed; PMID: 24710113.

Lucas B et al, Prehospital FAST reduces time to

21.

in Life Support into the pre-hospital environment:

randomized, multicenter trial, Eur J Trauma Emerg

The PUCA study, Resuscitation, 2017 Mar;112:65-

Surg, 2021 Oct 18. Pubmed; PMID: 34661691.

69. Pubmed; PMID: 27638418.

Griffiths E, Helicopter emergency medical services

22.

ALÍRIO GOUVEIA Médico VMER

Breitkreutz R et al, Focused echocardiographic

use of thoracic point of care ultrasound for

evaluation in life support and peri-resuscitation of

pneumothorax: a systematic review and

emergency patients: A prospective trial,

meta‑analysis, Scand J Trauma Resusc Emerg Med,

Resuscitation, 2010 Nov;81(11):1527-33. Pubmed;

Zadel S et al, Point of care ultrasound for

EDITOR

Reed MJ et al, Introduction of paramedic led Echo

admission and operative treatment: a prospective,

REVISÃO

PMID: 20801576.

2021 Nov 20;29(1):163. Pubmed; PMID: 34801070. 12.

You-Ten et al, Accuracy of conventional digital palpation and ultrasound of the cricothyroid

emergency medicine: incidence, feasibility,

14.

Huis in ’t Veld MA et al, Ultrasound use during

ultrasonography: a narrative review, Crit Ultrasound

Resuscitation, Adult advanced life support,

24.

Ketelaars R et al, ABCDE of prehospital

physician provided pre-hospital critical care: a

Jan;122:65-68. Pubmed; PMID: 29175356.

Rapid Ultrasound Exam Performed in the

jems.com/patient-care/point-of-care-ultrasound-in-

Masoumi B et al, Predictive Value of Tracheal

Arshad F, Point-of-Care Ultrasound in the

23.

Clattenburg EJ et al, Point-of-care ultrasound use in

orotracheal tube placement assessment in out-of

patients with cardiac arrest is associated prolonged

hospital setting , Ressuscitation, 2015 Feb;87:1-6.

cardiopulmonary resuscitation pauses: A

Pubmed; PMID: 25450569.

prospective cohort study, Resuscitation, 2018

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

VÍRUS MONKEYPOX, REVISÃO DA LITERATURA. UM NOVO CONTEXTO EPIDÉMICO DEPOIS DA COVID19?

Ramiro Sá Lopes 1 1 Interno de Formação Específica de Medicina Interna do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve - Faro

RESUMO A infeção pelo vírus Monkeypox (VMPX) tem nos roedores o seu reservatório natural, sendo os macacos e os humanos hospedeiros ocasionais. Maioritariamente localizado em África com surtos de infeção episódicos até 2003, aquando de um surto nos Estados Unidos da América (EUA) por importação de animais ou associado a viajantes provenientes daquele continente. Em maio de 2022 verificou-se um aumento de casos de infeção por VMPX fora de África, maioritariamente em homens com

mal-estar geral e cefaleias, existindo,

men that have sex with men. Due the

no entanto, múltiplas formas de

number and widely diffused cases

apresentação. O diagnóstico pode

among continents, the World Health

ser confirmado pelo teste

Organization declared the disease as

Polymerase Chain Reaction (PCR) nas

a public health emergency of

lesões ou identificação do VMPX

international concern.

noutros fluídos ou tecidos, associado

The transmission can occur due to

a contexto epidemiológico sugestivo

direct contact, with fomites or via

da doença.

respiratory droplets. The disease has

Não existe tratamento dirigido ao

an incubation time ranging from 5 to

VMPX, apesar da eficácia descrita

21 days, with no transmission until

dos antivíricos contra a varíola. O uso

the onset of symptoms.

de vacinas para a varíola contribui

The clinical features are characterized

para a prevenção como profilaxia pré

by the presence of pustules, fever,

e pós-exposição.

malaise, and headache, but it can have a multiple presentation form.

relações sexuais com homens (HSH). Dado o número de casos e a

Palavras-Chave: Vírus Monkeypox; surto; rash; lesões vesiculopustulares; vacinação.

distribuição geográfica, foi

The diagnosis can be confirmed by the PCR testing of lesions or identification of MPXV in other

classificada em julho 2022 pela Organização Mundial de Saúde

ABSTRACT

(OMS) como emergência de saúde

The Monkeypox infection (MPXV) has

pública mundial.

in small rodents its natural reservoir,

A transmissão pode acontecer

and human and non-human primate

através de contacto direto, com

are occasional hosts. Mainly endemic

objetos contaminados ou gotículas

in Africa, until 2003 with an outbreak

respiratórias. O período de incubação

in the United States of America

pode ir de 5 a 21 dias, não existindo

following importation of animals or

transmissão até início de sintomas.

linked to travelers from Africa. In May

Estes caracterizam-se pelo

2022, emerged a new outbreak in

aparecimento de pústulas, febre,

non-endemic countries mainly among

tissues or fluids, considering an appropriate epidemiologic setting. There is no treatment available for the MPXV infection, although suggested efficacy of smallpox antiviral therapeutics. Smallpox vaccines play a significant role in prevention used as pre or post-exposure prophylaxis.

Keywords: Monkeypox virus; outbreak; rash; vesiculopustular lesions; vaccination.

Indice

INTRODUÇÃO

desde 1980 após a erradicação da

conhecimento das vias de

A infeção causada pelo vírus

varíola, suspendeu-se o uso de

transmissão, as possíveis

Monkeypox (VMPX) tem nos

vacinas com vírus OTPX .

manifestações clínicas e diagnóstico,

roedores o seu reservatório natural,

A doença em Humanos manteve-se

de forma a rastrear o maior número

sendo os macacos e humanos

endémica nos países da África Central

de indivíduos expostos e identificar

hospedeiros ocasionais .

até 2003 com o aparecimento de

cadeias de transmissão. A

É um membro da família Orthopoxvirus

surtos pontuais nos EUA após contacto

implementação de medidas de

(OTPX), sendo o mais conhecido o

com animais importados e viajantes

prevenção, sejam elas de isolamento

vírus da varíola . O vírus de dupla

provenientes daquele continente .

ou uso de vacinas, reveste-se de

cadeia DNA foi inicialmente

Em maio de 2022, um novo surto de

extrema importância no controlo da

identificado em macacos num

doença por VMPX fora de África

disseminação da infeção.

laboratório dinamarquês em 1958, e

acordou a comunidade científica

documentado a primeira vez em

internacional, com mais de 3000

humanos em 1970 durante a

casos apenas no primeiro mês

3,4

1-5,13,17

VIAS DE TRANSMISSÃO .

Apesar dos hospedeiros naturais do

campanha de irradicação da varíola na

Este surto esteve ligado maioritária,

VMPX não serem completamente

República Democrática do Congo .

mas não exclusivamente, a

conhecidos, pensa-se que o vírus

O vírus da varíola, erradicado através

transmissão entre HSH . Em julho de

tem vários hospedeiros possíveis

de campanhas de vacinação , está

2022, a OMS declarou a infeção por

baseado na deteção de anticorpos

VMPX como emergência de saúde

do VMPX e OTPX numa grande

manifestações clínicas semelhantes .

pública global , sendo que em

variedade de roedores e primatas

Dados prévios mostram que a vacina

setembro de 2022 os números

(humanos e não humanos)3.

da varíola com vírus vaccinia (outro

ascendiam a mais de 25000 casos, na

Os surtos de VMPX começam

vírus OTPX) tem taxas de proteção de

sua maioria em países europeus .

inicialmente com a transmissão de

85% contra o VMPX. No entanto,

É necessário, portanto, aumentar o

animais para humanos, desencadeando

3,4

relacionado com o VMPX, com 4

Indice

1-6

ARTIGO DE REVISÃO II

a transmissão humano-humano. Em

como via de transmissão primária3. O

risco conhecido para o surto atual1-5.

áreas endémicas, dadas as múltiplas

contacto prolongado e próximo, pode

Em Portugal, foi diagnosticado o

vias de transmissão zoonótica, o

levar a transmissão via aerossóis, o

primeiro caso a 17 de maio de 20225,

contacto direto com animais, mortos

que coloca os profissionais de saúde

sendo que em setembro existiam 903

ou doentes, através da caça,

em maior risco de infeção1.

casos confirmados e um total na

manuseamento da carne e consumo de

A transmissão nosocomial do VMPX,

União Europeia (UE) de 20083, com

carne de animais selvagens, está ligado

entre pacientes e profissionais de

Espanha a liderar13, 18.

à transmissão a humanos3,9, estando

saúde, é fator de preocupação quer

Quanto à previsão da evolução do

também descrita transmissão por

em regiões endémicas quer em

surto, existem vários modelos

mordedura, bem como transmissão

não-endémicas, cujos surtos são

preditivos sendo, no entanto,

indireta e gotículas respiratórias3.

habitualmente graves e prolongados,

inconclusivos. Um dos modelos

O índice de transmissibilidade entre

potenciados por fatores tais como

realizados no Reino Unido, assumindo

humanos é variável, existindo

fragilidade dos doentes, práticas de

a transmissão sexual como forma de

estimativas entre 0,815 e 2,13,

higiene hospitalar e uso de

contágio numa rede específica, prevê

demonstrando o potencial de

procedimentos geradores de

um surto de grandes dimensões na

circulação do vírus na população

aerossóis3. A implementação de

população de HSH, mas baixa

humana10. Tendo em conta o índice

medidas como o uso de equipamento

probabilidade de transmissão

de transmissibilidade, o VMPX é

de proteção individual (EPI), gestão

sustentada no resto da população,

historicamente menos transmissível

de material contaminado e medidas

mesmo na ausência de medidas de

que a varíola, cujo índice de

de isolamento devem ser rapidamente

controlo de saúde pública14. Noutro

transmissibilidade está estimado

realizadas para minimizar a

estudo, usando um modelo com

entre 4-63. No entanto, existe uma

transmissão do VMPX1-6.

características demográficas de

grande heterogeneidade na

países desenvolvidos, mas não

transmissão do VPMX, havendo

SURTO ATUAL

assumindo a transmissão sexual,

dados que relatam índices de

Inicialmente documentado em maio

prevê que mesmo sem o uso de

transmissibilidade superior,

de 2022 no Reino Unido, outros países

medidas de controlo de saúde

associados a superspreaders3.

europeus rapidamente anunciaram

pública, o surto seja reduzido em

Historicamente, o não reconhecimento

casos de VMPX. Apesar de a Europa e

número e duração15.

ou erro diagnóstico é o maior

os EUA serem o epicentro, o surto

Apesar do curso do surto permanecer

determinante na propagação da

atual é multinacional, incluído mais de

desconhecido, a discrepância entre

infeção, sendo o tamanho da cadeia

50 países1, 3, 6, 8.

os estudos mostra a incapacidade de

de transmissão o maior preditor da

Com uma taxa de mortalidade baixa, a

os modelos matemáticos estimarem

gravidade e dimensão do surto13.

transmissão humano-humano

adequadamente a progressão do

Em humanos, a identificação do

continua, e com crescimento

mesmo. A ausência de dados reais

VMPX está documentada em urina,

exponencial3, com índice de

das vias de transmissão, prevalência

lesões cutâneas, zaragatoas

transmissibilidade nas fases iniciais

e populações em maior risco,

nasofaríngeas, sémen, sangue e fezes

do surto estimado em 2,43 em Itália3,12.

principalmente na fase inicial do

e, portanto, pensa-se que a

Nos casos documentados nos EUA até

surto, dificulta as previsões.

transmissão via gotículas

final de julho de 2022, 94%

respiratórias, contacto com fluidos

correspondiam a casos de HSH com

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

corporais ou lesões, e objetos

exposição sexual ou contacto íntimo

E DOENÇA

contaminados, sejam vias de

recentes. Comportamentos sexuais de

O erro no diagnóstico ou

contágio possíveis1-5,10,11. Contudo, a

alto risco, nomeadamente relações

subdiagnóstico do VMPX pode levar a

evidencia epidemiológica não

sexuais desprotegidas, com múltiplos e

surtos maiores e mais longos. No surto

favorece a transmissão via aerossóis

desconhecidos parceiros, são fator de

presente, há múltiplos relatos de erros

Indice

de diagnóstico inicial em doentes que

lesões na mucosa anorectal, estas

Um caso suspeito refere-se a um

mais tarde tiveram confirmação da

últimas habitualmente associadas a

individuo que:

infeção por VPMX. Tal deveu-se,

dor anorrectal, proctite, tenesmus ou

•

maioritariamente, a manifestações

diarreia (ou combinação de

clínica iniciais atípicas incomuns não

sintomas). Cerca de 70 pessoas

descritas previamente nos casos

foram admitidas no hospital, a

infeção por VMPX em África3.

maioria para controlo de dor

As manifestações clínicas em

anorrectal grave ou tratamento de

sintomas: febre de início súbito

humanos habitualmente surgem após

sobre-infeção de tecidos moles.

(≥38,0ºC), astenia, mialgia,

um período de incubação entre 5 a 21

Foram admitidos também doentes

dorsalgia, cefaleia,

dias1. No surto atual, as estimativas

com faringite ou epiglotite com

apontam para uma média de 7,6 - 8,5

limitação da ingesta oral, lesões

dias de período de incubação3, sendo

oculares, lesão renal aguda ou

que os dados atuais sugerem que pode

miocardite17.

existir transmissão do vírus desde o

Neste surto, tendo em conta a

início dos sintomas até à sua resolução6.

apresentação atípica com úlceras

explicadas por outros

Existem relatos de doentes infetados

genitais ou perianais, o estigma 22

diagnósticos diferenciais, e

sem rash ou pródromo16, estando

negativo associado a

descritos 20% com rash e sem

comportamentos promíscuos da

pródromo, e apenas 11% com rash3.

comunidade homossexual, e a

Sinais e sintomas comuns surgem no

inexperiência com o VMPX, a infeção

curso da doença como febre (62%),

tem sido confundida com outras

linfadenopatias (56%), letargia (41%),

infeções sexualmente transmissíveis

como um individuo que

mialgias (31%) ou cefaleias (27%),

(IST) comuns, e muitas vezes os

apresente exantema (macular,

alterações que habitualmente que

doentes têm alta medicados com

papular, vesicular ou pustular

precedem o rash cutâneo17.

antibióticos, com demora no

A apresentação mais comum é lesão

diagnóstico correto até 11 dias após

ou lesões cutâneas, primeiramente na

início de sintomas3.

região anogenital (73%), corpo (55%),

Seja contacto, nos últimos 21 dias antes do início dos sintomas, de um caso provável ou confirmado de infeção por VMPX e que apresente um ou mais dos seguintes sinais/

•

Apresente exantema (macular, papular, vesicular ou pustular generalizado ou localizado) e/ou queixas ano-genitais (incluindo úlceras) de início súbito, não

podendo coexistir com um ou mais sintomas/sinais como febre de início súbito (≥38,0ºC), astenia, mialgia, dorsalgia, cefaleia e adenopatia18. •

Um caso provável é definido

generalizado ou localizado) e/ou queixas ano-genitais (incluindo úlceras) e um ou mais dos seguintes critérios: •

Seja contacto, nos últimos 21 dias

face (25%), e palmas das mãos ou

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

antes do início dos sintomas, de

plantas dos pés (10%) (ou

Tendo em conta o local de

um caso provável ou confirmado

combinação de localizações) com

apresentação dos doentes,

de infeção por VMPX;

aumento do número de lesões com o

habitualmente em consultas abertas

tempo, com ou sem manifestações

de IST, Serviços de Urgência, Equipas

sistémicas17. O tipo de lesões

de abordagem pré-hospitalar,

cutâneas é muito variável, descritas

consultas de Dermatologia17,18 é

como maculares, pustulares,

necessário definir normas de

vesiculares ou com crosta, com

orientação clínica. Assim, estão

ou níveis serológicos detetáveis de

apresentação de lesões em múltiplas

definidas internacionalmente várias

IgM para vírus OTPX ou aumento de

fases evolutivas, sendo em 58%

recomendações nesse sentido e, em

descritas como vesiculopustulares3, 17.

Portugal, a Direção Geral de Saúde

Num estudo em 16 países17,

(DGS) publicou recomendações para

envolvendo 528 doentes, 41

promover a deteção precoce de casos

apresentaram-se apenas com lesões

suspeitos, a notificação, confirmação

Considera-se caso confirmado de

na mucosa oral e 61 doentes com

e investigação epidemiológica5,18.

infeção por VMPX se dor detetado

Indice

•

Identificação como homossexual, bissexual ou HSM;

•

Múltiplos parceiros/parceiros casuais nos últimos 21 dias antes do início dos sintomas;

•

Resultado positivo para vírus OTPX,

4 vezes da titulação de IgG em amostras recentes, na ausência de vacinação contra varíola ou infeção por VMPX e sem outra exposição conhecida a vírus OTPX18.

ARTIGO DE REVISÃO II

ADN do VMPX por PCR em tempo

TRATAMENTO

pela FDA para o tratamento de

real e/ou sequenciação numa

Doentes infetados com VMPX

complicações da vacinação para a

amostra biológica18.

beneficiam de tratamento de suporte

varíola, existindo protocolos de

O diagnóstico com PCR em tempo

e controlo álgico implementado

tratamento de surtos por vírus OTPX.

real é baseado na deteção do gene

precocemente6. A gravidade da

Não existem, no entanto, dados

rp018 do género OTPX5 presente em

doença depende da resposta

sobre benefício no tratamento de

produtos biológicos de lesões

imunitária do hospedeiro,

infeções por VMPX, podendo ser

cutâneas ou anogenitais (97%),

comorbilidades, status vacinal, sendo

considerada em casos em que a

zaragatoas nasofaríngeas (26%),

que a maioria apenas necessita de

vacinação profilática com vacinas

sangue (7%) e urina (3%)17. Em

medidas de suporte básico6.

esteja contraindicada6.

biópsias cutâneas, os achados

Atualmente não existe tratamento

Existem ainda o cidofovir e o

histopatológicos do VMPX não

antivírico específico aprovado para

brindicifovir, antivíricos aprovados para

diferem dos presentes em infeção por

infeções por VMPX. No entanto,

tratamento de infeção por varíola, no

varíola1, não sendo por isso

antivíricos desenvolvidos para o uso

entanto, não existem dados sobre

considerada forma de diagnóstico

em infeção por varíola podem

segurança para infeção por VMPX6.

fidedigna.

mostrar-se eficazes, principalmente

Na abordagem de um caso suspeito,

na doença grave1, 6, não estando, no

VACINAÇÃO

provável ou confirmado, as unidades

entanto disponíveis na maioria dos

Historicamente e no que diz respeito

de saúde e os profissionais devem

países. Podem ser considerados em

à infeção do VMPX, a vasta maioria

instituir medidas de prevenção e

casos de apresentação com doença

das infeções em Humanos em África

controlo de infeção por contacto e

grave tais como doença hemorrágica,

e mundialmente, ocorreram em

gotícula3, 6, 18, desde o primeiro

sépsis, encefalite, infeção ocular ou

pessoas não vacinadas para a

contacto como doente.

periorbitária, dor não controlada, e

varíola1, sendo que se considera que

Para prestação de cuidados de

infeção dos tecidos moles com

o aumento do número de casos de

saúde, sejam eles avaliação, colheita

necessidade de intervenção

VPMX se deve à cessação do

de produtos biológicos, ou

cirúrgica, bem como nos casos de

programa de vacinação da varíola,

tratamento, os profissionais de

imunossupressão grave, primária ou

após irradicação da mesma3.

saúde devem usar, após verificação

secundária, crianças com < 8 anos,

Atualmente, a vacina contra a varíola é

de lesões suspeitas, equipamento de

grávidas ou em período de

composta por uma estirpe altamente

proteção individual: respirador de

amamentação. O tratamento deve

atenuada e não replicativa do vírus

partículas (FFP2), avental ou bata de

ser administrado o mais

vaccinia aprovada na União Europeia

manga comprida, luvas descartáveis,

precocemente possível6.

desde 2013, tendo sido aprovada nos

touca e proteção ocular1,6,18.

O tecovirimat é um antivírico ativo

EUA em 2019 também para o uso

As medidas de isolamento de caso

contra infeções por vírus OTPX,

contra a infeção por VMPX18.

suspeito, provável ou confirmado,

nomeadamente a varíola, aprovado

Nos países da União Europeia foi

que recorre às unidades de saúde,

pela Food and Drug Administration

adotada uma estratégia mista de

devem ser mantidas até confirmação

(FDA), não estando, no entanto,

vacinação. Inicialmente, e tendo em

de caso ou resolução espontânea

aprovado para tratamento de infeções

conta a disponibilidade da vacina a

das lesões18. Se doente em regime

por VMPX1,8. Num estudo retrospetivo

nível internacional, foi apenas

ambulatório, as recomendações de

no Reino Unido, o uso de tecovirimat

considerada uma estratégia de

isolamento são semelhantes, com

mostrou diminuição do viral shedding,

vacinação pós-exposição19. No

autovigilância, e devem ser mantidas

podendo diminuir o risco de

entanto, e com a mudança de

até resolução espontânea das

transmissão do vírus3.

estatuto do surto de infeção humana

lesões, que se estima poder ocorrer

A administração endovenosa de

por VMPX pela OMS7, foi incluída

após 2-4 semanas18.

imunoglobulina vaccinia foi aprovada

também a profilaxia pré-exposição

Indice

como forma de mitigação do surto19.

o início da doença, sendo que se

No estudo de avaliação da eficácia

administrada entre os 4 e 14 dias,

das várias estratégias de vacinação,

pode reduzir os sintomas da doença,

foi considerado que a vacinação

mas não preveni-la6.

pré-exposição é a estratégia mais

Em Portugal, nas recomendações da

eficiente se for difícil identificar a

DGS19 a vacinação é dirigida a

cadeia de transmissão, e quando o

pessoas até 4 dias após exposição,

alvo é um grupo menor de doentes.

assintomáticas, podendo ir até aos 14

Mesmo quando se consegue

dias se assintomáticas, priorizando-

identificar a rede de contatos, a

se, no entanto, aqueles com menos

vacinação pós-exposição mostrou-se

tempo decorrido desde exposição19.

apenas marginalmente mais eficaz

Quanto a grupos específicos, como

que a primeira estratégia19.

grávidas ou população pediátrica, os

Considera-se que com a vacinação

dados sobre utilização da vacina são

pré-exposição, estando contemplados

limitados, e não existem dados

indivíduos com múltiplos contatos

disponíveis na amamentação. Deverá

sexuais casuais ou múltiplos 24

ser considerada, se os benefícios

parceiros sexuais, e profissionais de

ultrapassarem os riscos19.

saúde com risco de exposição, poder existir uma efetividade contra a

PROGNÓSTICO

infeção na ordem dos 85%4, 6,19. Sendo

A taxa de mortalidade da infeção por

assim, em Portugal a DGS19 emitiu

VMPX está entre 0 e 11% em países

normas de orientação clínica com

africanos, e é mais alta entre

recomendações sobre critérios de

crianças. Além disso, indivíduos com

vacinação, semelhantes em outros

menos de 40 anos (dependendo do

países na UE e EUA1,6.

país), podem ser mais suscetíveis à

A vacinação é indicada para todos os

infeção tendo em conta o estado

indivíduos com mais de 18 anos. Os

vacinal para a varíola1.

critérios de vacinação pré exposição

Até final de setembro de 2022,

incluem, de uma forma geral, os

contavam-se com 14 óbitos

grupos de risco como os HSH,

associados à infeção do VPMX em

mulheres e pessoas trans em regime

países não endémicos6.

de profilaxia pós exposição para o

Indice

Vírus da Imunodeficiência Humana

COMENTÁRIO

(VIH) e/ou pelo menos, uma IST nos

Após quase 3 anos de contato com

últimos 12 meses, HSH com

a pandemia pelo vírus SARS-CoV2,

imunossupressão grave, ou ainda

eis que surge um novo desafio de

profissionais de saúde, com elevado

saúde pública, de proporções, até à

risco de exposição19.

data, desconhecidas.

Quanto aos critérios de vacinação

Dada a frequência do diagnóstico

pós exposição, quando mais cedo for

incorreto da infeção por VMPX, é

administrada, melhor. O Center of

provável que o surto atual tenha

Disease Control and Prevention (CDC)

maiores dimensões do que

recomenda a vacinação até 4 dias

atualmente se pensa, com potencial

após a exposição de forma a prevenir

para crescimento, considerando as

ARTIGO DE REVISÃO II

características de surtos prévios vírus

May 2022. Euro Surveill. 2022 Jun; doi:

vaccinia. Associadamente a isso, a

10.2807/1560

the 2022 Monkeypox outbreaks in non-endemic

Center for Disease Control and Prevention.

countries. Lancet Microbe. 2022; doi: 10.1016/

saúde por indivíduos em fase

Monkeypox. (Acedido a 22 de setembro):

S2666-5247(22)00183-5

contagiosa e não diagnosticados,

Disponível online: https://www.cdc.gov/poxvirus/

pode contribuir para surtos

monkeypox/response/2022/index.html

Tittle V., Gedela K., Scott C., Patel S., Gohil J.,

Nuzzo JB, Borio LL, Gostin LO. The WHO

Nugent D., et al. Demographic and Clinical

Apesar do presente surto afetar

Declaration of Monkeypox as a Global Public Health

Characteristics of Confirmed Human Monkeypox

desproporcionalmente homens, gay,

Emergency. JAMA. 2022; doi:10.1001/

Virus Cases in Individuals Attending a Sexual

bissexual ou outros HSH, a infeção pelo

jama.2022.12513

Health Centre in London, United Kingdom: An

Joint ECDC-WHO Regional Office for Europe

Observational Analysis. Lancet Inf. Dis. 2022; doi:

Monkepox Surveillance Bulletin, 21 setembro 2022.

10.1016/S1473-3099(22)00411-X

recorrente procura de cuidados de

associados a cuidados de saúde.

VMPX não é uma “doença de gays”

como não é uma “doença de África”, podendo afetar qualquer pessoa.

Doshi R.G.S., Doty J., Babeaux A., Matheny A.,

15.

16.

17.

Bisanzio D.R.R. Projected burden and duration of

Girometti N.B.R., Bracchi M., Heskin J., McOwan A.,

_John P. Thornhill, M.D., Ph.D., Sapha Barkati, M.D.,

A consciencialização dos

Burgado J., et al. Epidemiologic and Ecologic

Sharon Walmsley, M.D., Juergen Rockstroh, M.D.

profissionais de saúde para

Investigations of Monkeypox, Likouala Department,

Monkeypox Virus Infection in Humans across 16

reconhecimento da doença e uso de

Republic of the Congo, 2017. Emerg. Infect. Dis.

Countries — April–June 2022. N Engl J Med 2022.

equipamento de proteção adequado,

2019; doi: 10.3201/eid2502.181222

doi: 10.1056/NEJMoa2207323

a implementação de medidas de

10.

Grant R., Nguyen L.L., Breban R. Modelling

18.

Direcção Geral de Saúde. Abordagem de casos de

saúde pública, de educação

human-to-human transmission of monkeypox. Bull.

infeção humana por vírus Monkeypox. 31 de maio

comportamental e de isolamento, e

World Health Organ. 2020; doi: 10.2471/

de 2022. Norma nº 004/2022.

implementação de esquemas

BLT.19.242347.

vacinais serão os principais

19.

Direcção Geral de Saúde. Abordagem de casos de

Blumberg S., Lloyd-Smith J.O. Inference of R (0) and

infeção humana por vírus Monkeypox. 31 de maio

determinantes no controlo da

transmission heterogeneity from the size

de 2022. Norma nº 004/2022.

transmissão do vírus, e, portanto,

distribution of stuttering chains. PLoS Comput. Biol.

controlo do surto

2013; doi: 10.1371/journal.pcbi.1002993

11.

12.

Rao A.K., Petersen B.W., Whitehill F., Razeq J.H., Isaacs S.N., et al. Use of JYNNEOS (Smallpox and

BIBLIOGRAFIA

Monkeypox Vaccine, Live, Nonreplicating) for

Martín-Delgado MC et al. Monkeypox in humans: a

Preexposure Vaccination of Persons at Risk for

new outbreak. Rev Esp Quimioter. 2022 Jul. doi:

Occupational Exposure to Orthopoxviruses:

10.37201/req/059.2022

Recommendations of the Advisory Committee on

Amesh Adalja, Tom Inglesby A Novel International

Immunization Practices-United States, 2022.

Monkeypox Outbreak. Ann Intern Med.2022;

MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2022; doi:

Riopelle JC, Munster VJ, Port JR. Atypical and

10.15585/mmwr.mm7122e1.

Unique Transmission of Monkeypox Virus during

European Center for Disease Prevention and

the 2022 Outbreak: An Overview of the Current

Control - Monkeypox situation update. Acedido a 22

State of Knowledge. Viruses. 2022 Sep 11;14(9).

de setembro de 2022. Disponível online: https://

doi: 10.3390/v14092012

www.ecdc.europa.eu/en/news-events/

Bunge E.H.B., Chen L., Lienert F., Weidenthaler H.,

monkeypox-situation-update

Baer L., Steffen R. The changing epidemiology of

13.

14.

EDITOR

JOÃO OLIVEIRA Médico VMER

REVISÃO

Endo A.M.H., Abbott S., Ratnayake R., Pearson C.,

human monkeypox—A potential threat? A

Edmunds W., Fearon E., Funk S. Heavy-tailed sexual

systematic review. PLoS Negl. Trop. Dis. 2022. doi:

contact networks and the epidemiology of

10.1371/journal.pntd.0010141

monkeypox outbreak in non-endemic regions, May

Perez Duque M, Ribeiro S, et al. Ongoing

2022. MedRxiv. 2022; doi:

monkeypox virus outbreak, Portugal, 29 April to 23

10.1101/2022.06.13.22276353

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

HOT TOPIC

ABORDAGEM DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA NO PRÉ-HOSPITALAR: QUAL O FUTURO PARA AS NOSSAS VMER? José Maia de Sousa1,2,3 Assistente Hospitalar de Medicina Interna Médico na VMER de Braga 3 Formador de Ecografia Point-Of-Care (POCUS) 1 2

RESUMO

ABSTRACT

A INSUFICIÊNCIA CARDIACA

A insuficiência cardíaca aguda (ICA) é

Acute Heart Failure (AHF) is one of

A insuficiência cardíaca (IC) é uma

um dos principais motivos de

the main problems that drives

síndrome clínica caracterizada por

recorrência aos serviços de urgência,

patients to the emergency room and

sintomas como dispneia, edema

podendo levar a complicações

may lead to potential life-

periférico e fadiga, que resulta de

ameaçadoras de vida. O pronto e

threatening complications. Its fast

uma disfunção estrutural ou

correto diagnóstico é essencial para

and correct diagnosis is essential

funcional do enchimento ventricular

melhor abordar estes doentes, sendo

for their appropriate approach, and

cardíaco ou da sua capacidade de

que a rápida instituição da terapêutica

the prompt administration of the

ejeção sistólica.1, 2

adequada terá implicações no rápido

correct therapeutic strategy will

A insuficiência cardíaca aguda

alívio de sintomas e inclusive impacto

have great impact on symptom

refere-se a uma instalação gradual ou

na mortalidade e duração da estadia

relief, survival, and length-of-stay. In

rápida de sintomas de IC, com

no serviço de urgência ou hospitalar.

this article, the objective was to

gravidade suficiente para levar os

Neste artigo pretende-se fazer uma

make a brief review of the current

doentes a recorrer aos serviços de

breve revisão do atual estado da arte

state of the art in terms of Acute

saúde, podendo inclusive representar

acerca da insuficiência cardíaca

Heart Failure, including some

risco de vida. Calcula-se que a sua

aguda, incluindo também algumas

novelties and main caveats and

incidência esteja a aumentar, sendo a

novidades e principais ressalvas e

singularities about the prehospital

causa mais frequente de

particularidades na componente

approach to these patients. In the

hospitalização após os 65 anos nos

pré-hospitalar da abordagem destes

Pre-Hospital Emergency (PHE), the

países desenvolvidos.2, 3 A

doentes. Na Emergência Pré-

presence of trained professionals,

mortalidade intra-hospitalar desta

-hospitalar (EPH), a presença de

specific drugs, non-invasive

entidade varia entre 4% a 10% e a

profissionais treinados, fármacos

ventilation (NIV), analyses or

mortalidade a um ano após alta pode

específicos, ventilação não invasiva

portable point-of-care ultrasound

ser entre 25% a 30%. Estas duas

(VNI), análises ou ecografia “point-of-

(POCUS) , are all added value in the

mortalidades são maiores nos

care” (POCUS), são todos mais valias

management of the patient with

doentes com IC de novo e nos

na abordagem do doente com ICA

AHF, especially in the face of

doentes com IC crónica

sobretudo perante a suspeita de

suspected cardiogenic shock, as

descompensada, respetivamente.1, 2 É

choque cardiogénico, desde que não

long as they do not delay the

igualmente um cenário frequente em

atrasem o socorro e o adequado

appropriate referral to the indicated

ambiente pré-hospitalar.4, 5 Contudo,

encaminhamento para a instituição de

health institution.

muitas vezes os sintomas de

saúde indicada. Palavras-Chave: Insuficiência Cardíaca Aguda, Ecografia Point-Of-Care, POCUS, Pré-hospitalar, Choque cardiogénico

insuficiência cardíaca – como por Keywords: Acute heart failure, point-of-care ultrasound, POCUS, prehospital, cardiogenic shock

exemplo a dispneia – são inespecíficos e tornam-na num

Indice

•

Falência Ventricular Direita

desafio diagnóstico, especialmente

para a recuperação, decisão ou

em cenários sem meios

transplantação;

Isolada, com disfunção do

Alteração da classificação da

ventrículo direito (VD) e/ou

IC Aguda.2

hipertensão capilar pulmonar;

complementares de diagnóstico

•

como o pré-hospitalar.5

está associada habitualmente a

Ainda que a bordagem da IC aguda no pré-hospitalar seja considerada de

CLASSIFICAÇÃO

aumento da pressão venosa

extrema importância, a falta de

E BREVE ABORDAGEM

central e hipoperfusão periférica

evidência científica sólida nesta

As novas Guidelines organizaram a

de instalação rápida ou gradual,

temática é uma constante, e prende-

classificação da IC Aguda segundo as

com baixo débito cardíaco (DC) e

se com as sucessivas alterações à

suas principais apresentações clínicas:2

PAS reduzida, correspondendo a

definição da patologia, às suas

•

Descompensação aguda da IC:

um perfil seco e frio ou húmido e

múltiplas e diferentes apresentações

caracterizada principalmente

frio. O tratamento compreende a

e à grande variabilidade dos sistemas

pela sobrecarga hídrica por

utilização de diurético nos

de emergência pré-hospitalar entre

retenção hidro-salina gradual ao

doentes congestivos e a

os diferentes países.4, 6

longo de dias e pelo aumento

utilização de inotrópicos/

das pressões de enchimento do

vasopressores conforme a

GUIDELINES 2021: DESTAQUES

ventrículo28 esquerdo (VE), pode

existência de hipoperfusão

Nas últimas guidelines da Sociedade

apresentar-se como um perfil

periférica/hipotensão; também o

Europeia de Cardiologia (ESC) para o

hemodinâmico quente e húmido

suporte circulatório mecânico e

diagnóstico e tratamento da IC,

ou frio e seco, respetivamente

a TSR podem ter indicação no

lançadas em 2021, e

com pressões arteriais

doente refratário

comparativamente à anterior versão

sistólicas (PAS) normais ou

de 2016, várias foram as mudanças

reduzidas. O tratamento passa

caracterizado por uma disfunção

relevantes no que concerne à

pela utilização de diuréticos,

cardíaca severa com

abordagem da ICA, nomeadamente:

inotrópicos/vasopressores em

hipoperfusão sistémica de

•

Incremento na força da evidência

caso de hipoperfusão periférica/

instalação gradual ou rápida, com

(de IIb para IIa) da utilização de

hipotensão e eventualmente

aumento das pressões de

diuréticos tiazídicos em

suporte circulatório mecânico

enchimento do VE, baixo DC e

combinação com diuréticos de

ou terapêutica de substituição

baixa PAS. O perfil hemodinâmico

ansa, em doentes com edema

renal (TSR).

é principalmente o húmido e frio e

Edema Agudo do Pulmão,

o seu principal tratamento

diuréticos de ansa isolados;

caracterizado maioritariamente

implica o uso de inotrópicos e

Redução na força da evidência (de

por acúmulos de fluídos no

vasopressores, com eventual

IIa para IIb) na utilização de

leito pulmonar com aumento

necessidade de suporte

vasodilatadores como terapêutica

da pós-carga do VE e respetiva

circulatório mecânico ou TSR.

inicial para melhoria de sintomas

disfunção diastólica,

e redução da congestão;

apresenta-se normalmente

periférica (com sinais como

O uso rotineiro de opióides

como um perfil quente e

oligúria, extremidades frias,

passou a estar não recomendado,

húmido que se desenvolve

alteração do estado de

com a exceção de doentes com

rapidamente em horas, com

consciência, lactato > 2 mmol/L,

dor ou ansiedade severa;

PAS normais ou elevadas. O

acidose metabólica, SvO2 <65%)

Incremento na força da evidência

tratamento passa

nem sempre se faz acompanhar

(IIb para IIa) na utilização de

essencialmente por diuréticos

de hipotensão arterial. Por outro

suporte circulatório mecânico no

e vasodilatadores.

lado, a utilização de agentes

resistente ou refratário aos •

•

choque cardiogénico com ponte

Indice

•

Choque Cardiogénico,

De ressalvar que a hipoperfusão

inotrópicos pode agravar essa

HOT TOPIC

hipotensão, pelo que, no doente

estabelecidos, medicação,

cardíacas e não cardíacas como

hipotenso, estes devem ser

oxigenoterapia e ventilação não-

por exemplo as arritmias

usados em combinação com

invasiva (VNI) representaram uma

auriculares ou ventriculares, o

agentes vasopressores,

presença constante na maioria das

AVC isquémico ou a disfunção

preferencialmente a

regiões, enquanto que a utilização de

renal. Assim, estes têm

noradrenalina.

Ecografia Point-Of-Care (POCUS) e as

principalmente um alto valor

análises point-of-care eram pouco

preditivo negativo.1, 2

1, 2, 4, 6

•

Um ensaio clínico randomizado

A INSUFICIÊNCIA CARDIACA

utlizadas ou mesmo disponíveis.

NO PRÉ-HOSPITALAR

Um estudo realizado na Finlândia,

realizado na Dinamarca,

DIAGNÓSTICO NO PRÉ-HOSPITALAR

comparando os doentes com IC Aguda

examinou a utilização do

Os Serviços de Emergência Médica

que chegavam ao hospital

NT-proBNP POC na marcha

são extremamente variáveis na

acompanhados de profissionais de

diagnóstica do médico pré-

Europa, com um espectro desde

emergência pré-hospitalar (EPH) com

hospitalar, em doentes com

sistemas que providenciam apenas

os que chegavam não acompanhados,

dispneia severa e suspeita de

suporte básico de vida, a sistemas

não conseguiu demonstrar diferenças

ICA. Na análise dos resultados,

com presença de pessoal médico a

estatisticamente significativas em

não houve evidência de melhoria

bordo com capacidade de suporte

termos de sinais vitais à chegada, de

no encaminhamento direto para a

avançado de vida, como o português;

tempo de permanência no serviço de

cardiologia, no tratamento ou nos

daí a dificuldade em implementar

urgência (SU) ou de mortalidade

outcomes. Contudo, o estudo

linhas de orientação para o pré-

hospitalar. Contudo, analisando a

teve limitações como a falta de

-hospitalar de forma homogénea e

população acompanhada pelos

experiência no uso da tecnologia.

realizar estudos internacionais

profissionais da EPH, estes doentes

Aguardam-se replicações do

multicêntricos. Ainda assim, está

tinham mais comorbilidades e estavam

mesmo ensaio para corroborar ou

mais que estabelecido que as vítimas

mais instáveis à apresentação, pelo

contrariar esta evidência.8

de dor torácica ou dispneia aguda de

que estes dados são indicativos de que

possível causa cardíaca são melhor

a EPH poderá ter sido benéfica na

A ecografia pulmonar foi

abordadas com recurso a um sistema

estabilização dos doentes.

proposta como um novo standard

médico a bordo.

Um grupo de investigadores de

O FUTURO DO DIAGNÓSTICO

pulmonar em doentes com IC

NO PRÉ-HOSPITALAR

Aguda, até porque foi

diferentes nacionalidades, publicou em 2019 um estudo exploratório

Ecografia POC (POCUS)

para o diagnóstico de congestão

de emergência com profissional 4

•

demonstrado que a visualização Análises Point-Of-Care (POC)

ou não de um padrão B, se

multinacional (18 países) para avaliar

Da mesma forma que existem

correlaciona com elevado grau de

a acuidade diagnóstica da IC Aguda

meios de EPH equipados com

certeza respetivamente com a

no pré-hospitalar. A conclusão foi de

dispositivos de leitura de gases

presença ou ausência de água

que os profissionais médicos de

sanguíneos, é também uma

extravascular pulmonar.9-11

emergência pré-hospitalar treinados

realidade a medição de péptidos

(Figura 1)

identificavam mais facilmente esta

natriuréticos nesses mesmos

A combinação desta com o exame

entidade nosológica do que os

meios. Sabe-se que

ecográfico do coração e da veia cava

profissionais paramédicos, sendo a

concentrações normais de

inferior (VCI) é ainda mais informativa

mesma mais fácil de diagnosticar do

péptidos natriuréticos tornam o

na abordagem inicial da ICA, até porque

que o tromboembolismo pulmonar e

diagnóstico de IC Aguda pouco

esta permite – além de suportar o

mais difícil do que o síndrome

provável; já os valores elevados

diagnóstico – fazer uma monitorização

coronário agudo (SCA). A utilização

podem estar associados a um

da resposta inicial à terapêutica e

de protocolos de abordagem

grande espectro de patologias

inclusive da resposta hemodinâmica à

•

Indice

• Tratamento farmacológico na ICA em contexto pré-hospitalar A abordagem farmacológica da ICA na EPH deve seguir as mesmas orientações para o tratamento hospitalar, guiado pelo tipo de apresentação clínica – como já abordado anteriormente – desde que não atrase o transporte para a instituição de saúde adequada. De notar que a utilização recomendada de furosemida é na dose de 40mg endovenosa nos doentes que não estão habitualmente medicados com diurético e de uma dose endovenosa

Figura 1 – Ecografia pulmonar com linhas B num doente com ICA

pelo menos equivalente à dose oral

terapêutica inotrópica.

TRATAMENTO NO PRÉ-HOSPITALAR:

diária nos já medicados com este

Mas mais importante ainda do que a

A diferentes apresentações da IC

fármaco. A utilização de

perspetiva do profissional que

Aguda são bastante heterogéneas e a

vasodilatadores sublinguais ou

diagnostica e trata a ICA, é a evidência

sua correta identificação fenotípica é

endovenosos deve ficar reservada para

de que a utilização da ecografia

essencial para a instituição da

aqueles que tenham uma PAS ≥ 110

pulmonar na EPH permite rapidamente

terapêutica adequada.

mmHg. Os betabloqueadores mantêm-

diagnosticar, além de tratar e oxigenar

Invariavelmente, a abordagem da IC

se como primeira linha no controle da

mais adequadamente os doentes com

Aguda deve iniciar-se com a pesquisa

frequência cardíaca nos doentes com

dispneia de etiologia cardíaca ou não

da causa da descompensação como o

fibrilhação auricular rápida e ICA.6

cardíaca – principalmente evitando

Síndrome Coronário Agudo, a

Atualmente as recomendações são

medicação inadequada nos doentes

emergência hipertensiva, as taqui- ou

mais a favor de evitar o uso de opióides

com doença pulmonar crónica e a

bradi-disritmias, o tromboembolismo

– como por exemplo a morfina – uma

duração da estadia no SU. Embora não

pulmonar agudo, entre outros, que têm

vez que esta foi associada a maiores

tenha ainda sido possível provar a sua

os seus protocolos e algoritmos

taxas de intubação orotraqueal,

influência direta na mortalidade dos

específicos de abordagem.

admissão em cuidados intensivos e

doentes, sabe-se que os doentes

Então, qual o papel da EPH na fase

mortalidade.1, 2, 6, 19

submetidos e ecografia pulmonar

inicial do tratamento da ICA (Tabela 2)?

3, 12

1, 6

Se por um lado a abordagem da ICA no

pré-hospitalar chegaram ao hospital

• Ventilação Não-Invasiva (VNI)

com menores índices de hipercapnia,

pré-hospitalar não deve atrasar a

parâmetro que por sua vez está

transferência para a unidade hospitalar

A utilização da VNI na ICA pré-

associado com um aumento da

adequada para o tratamento –

-hospitalar foi eficaz na redução da

mortalidade hospitalar aos 7 dias nos

correndo o risco de aumentar a

intubação orotraqueal, na rápida

doentes com ICA.

mortalidade,

Por fim, é importante referir que embora

se sabe que a instituição precoce de

a POCUS pré-hospitalar tenha muitas

terapêutica medicamentosa

vantagens (Tabela 1), esta não deve

VNI têm importância no prognóstico

SCA (e foi considerada segura nos

atrasar o transporte do doente instável

destes doentes.

doentes com enfarte). Até à data, não

para o serviço hospitalar adequado.

4, 11

Indice

por outro lado também 15-17

e de

redução do stress respiratório e na redução da mortalidade em doentes de alto risco, nomeadamente nos

houve diferenças estatisticamente

HOT TOPIC

Tabela 1 – Vantagens da ecografia point-of-care na EPH; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; VCI: Veia Cava Inferior; VPP: Valor Preditivo Positivo; VPN: Valor Preditivo Negativo; SU: Serviço de Urgência

Tabela 2 – Recomendações atitudes na abordagem da ICA na EPH; PNI: pressão não-invasiva; SpO2: saturação periférica de oxigénio; ECG: eletrocardiografia; CPAP: continuous positive airway pressure6

significativas entre os modos bi-nível

nomeadamente:

Habitualmente os doentes estão

ou de pressão contínua (CPAP). Uma

- fluid challenge (Cloreto de sódio ou

instáveis e com alteração do estado

vez que o CPAP não requer treino

Lactato Ringer >200 mL em 15-30

de consciência, pelo que a VNI apenas

muito especializado nem

min.) desde que não haja sinais de

poderá ser utilizada em doentes muito

equipamento muito caro, é o mais

sobrecarga hídrica;

selecionados, com boa resposta

recomendado no cenário pré-

- dobutamina pode ser usada para

inicial; caso contrário, deverão ser

-hospitalar. Contudo, em settings

aumentar o débito cardíaco;

submetidos a ventilação invasiva.20

bem equipados e com equipas

levosimendan em doentes já sob

experientes, o modo bi-nível é

betabloqueador;

CONCLUSÃO

preferível, especialmente em doentes

- vasopressores apenas com

A ICA é uma síndrome complexa e

com hipercapnia.

necessidade extrema de manter PAS

difícil de diagnosticar, principalmente

na presença de hipoperfusão

quando nos baseamos apenas na

persistente (noradrenalina será o

história clínica e exame objetivo. A

fármaco mais adequado);

POCUS e os péptidos natriuréticos

Choque cardiogénico, como já

- rápida transferência para um local

POC mostraram-se como promissores

definido previamente, é caracterizado

com unidade de cuidados intensivos

auxílios ao diagnóstico e correta

pela presença de sinais de

cardíacos e/ou com capacidade de

identificação dos doentes com esta

hipoperfusão sistémica e doentes

suporte mecânico cardiovascular.

síndrome, permitindo em última

habitualmente instáveis.

Para permitir o início desta

análise, melhor medicá-los, tratá-los e

Nesse contexto, as equipas

abordagem no pré-hospitalar é lógico

encaminhá-los adequadamente.

extremamente especializadas, com

que apenas um profissional médico

Ambas têm vantagens e

médicos treinados na abordagem do

com larga experiência em

desvantagens. Se por um lado a

doente crítico, podem oferecer um

ecocardiografia poderá selecionar a

POCUS têm uma curva de

tratamento inicial de qualidade,

terapêutica mais adequada.

aprendizagem relativamente rápida e

2, 6, 20

• Tratamento do choque cardiogénico

Indice

com informações extremamente

contudo a sua especificidade é baixa.

são todas mais valias na abordagem

relevantes e fidedignas para o

Relativamente ao tratamento, a mais

do doente com ICA neste contexto,

diagnóstico e tratamento da ICA, por

recente definição dos perfis de

desde que não atrasem o socorro e o

outro lado é ainda necessário

apresentação da ICA permite uma

adequado encaminhamento para a

capacitar o pessoal médico da EPH e

abordagem mais personalizada às

instituição de saúde indicada.

é controversa a sua utilização por

necessidades de cada doente, e esse

Espera-se que no futuro se realizem

paramédicos, além de ter o potencial

tratamento pode logo ser iniciado no

mais estudos randomizados

de atrasar o socorro. Já o NT-Pro-BNP

pré-hospitalar (principalmente se

multicêntricos e multinacionais, para

POC pode ser utilizado por

apoiado por POCUS).

que se possam emitir recomendações

praticamente qualquer profissional do

A presença na EPH de profissionais

de qualidade e com alto grau de

pré-hospitalar, sendo de rápida

médicos, fármacos específicos, VNI e,

evidência nesta temática

execução e sem atrasar o socorro,

idealmente, ecógrafo e análises POC,

Indice

HOT TOPIC

BIBLIOGRAFIA

Prehospital triage of patients suffering severe

heart failure: an ADHERE (Acute Decompensated

Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA,

dyspnoea using N-terminal pro-brain natriuretic

Heart Failure National Registry) analysis. J Am

Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA

peptide, the PreBNP trial: a randomised controlled

Coll Cardiol. 2008;52(7):534-40.

Guideline for the Management of Heart Failure: A

clinical trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care.

Report of the American College of Cardiology/

2018;7(4):302-10.

Payen D. A randomized study of out-of-hospital

Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein

continuous positive airway pressure for acute

Clinical Practice Guidelines. Circulation.

DA, Mathis G, Kirkpatrick AW, et al. International

cardiogenic pulmonary oedema: physiological

2022;145(18):e895-e1032.

evidence-based recommendations for

and clinical effects. Eur Heart J.

McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS,

point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med.

2007;28(23):2895-901.

Baumbach A, Bohm M, et al. 2021 ESC Guidelines

2012;38(4):577-91.

American Heart Association Joint Committee on

for the diagnosis and treatment of acute and

chronic heart failure. Eur Heart J.

lung water: a new standard for pulmonary

outcomes in acute decompensated heart failure:

2021;42(36):3599-726.

congestion. Eur Heart J. 2016;37(27):2097-104.

an ADHERE analysis. Emerg Med J.

Zanatta M, Benato P, De Battisti S, Pirozzi C,

2008;25(4):205-9.

Ippolito R, Cianci V. Pre-hospital lung ultrasound

monitoring, pathophysiology, diuretic resistance.

for cardiac heart failure and COPD: is it

Martin-Sanchez FJ, Seferovic P, et al. Indications

European Heart Journal: Acute Cardiovascular

worthwhile? Crit Ultrasound J. 2018;10(1):22.

and practical approach to non-invasive ventilation in

Tavazzi G, Neskovic AN, Hussain A, Volpicelli G,

acute heart failure. Eur Heart J. 2018;39(1):17-25.

Via G. A plea for an early ultrasound-clinical

Christ M, Zeymer U, et al. Pre-hospital

integrated approach in patients with acute heart

management of patients with chest pain and/or

failure. A proactive comment on the ESC

dyspnoea of cardiac origin. A position paper of

Guidelines on Heart Failure 2016. Int J Cardiol.

the Acute Cardiovascular Care Association

2017;245:207-10.

Harjola P, Miro O, Martin-Sanchez FJ, Escalada X,

between prehospital arterial hypercapnia and

Freund Y, Penaloza A, et al. Pre-hospital

mortality in acute heart failure: a retrospective

management protocols and perceived difficulty in

cohort study. BMC Emerg Med. 2021;21(1):130. 14.

Takagi A, Harada K, et al. Association between

Mebazaa A, Yilmaz MB, Levy P, Ponikowski P,

prehospital time interval and short-term outcome

Peacock WF, Laribi S, et al. Recommendations on

in acute heart failure patients. J Card Fail.

pre-hospital & early hospital management of

2011;17(9):742-7.

DB, Lopatin M, Fonarow GC. Early vasoactive

of Cardiology, the European Society of Emergency

drugs improve heart failure outcomes. Congest

Medicine and the Society of Academic

Heart Fail. 2009;15(6):256-64.

medications on mortality and length of stay in

Harjola P, Tolonen J, Boyd J, Mattila J, Koski R,

congestive heart failure. Ann Emerg Med.

Palomaki A, et al. The role of pre-hospital

1992;21(6):669-74. 17.

JORGE MIGUEL MIMOSO Médico

Wuerz RC, Meador SA. Effects of prehospital

2015;17(6):544-58.

management in acute heart failure. Eur J Heart

EDITOR

Peacock WF, Emerman C, Costanzo MR, Diercks

Heart Failure Association of the European Society

16.

Masip J, Peacock WF, Price S, Cullen L,

Takahashi M, Kohsaka S, Miyata H, Yoshikawa T,

2020;7(1):289-96.

15.

20.

Fabre M, Fehlmann CA, Boczar KE, Gartner B, Zimmermann-Ivol CG, Sarasin F, et al. Association

Emergency Medicine. Eur J Heart Fail.

13.

Care. 2020;9(1_suppl):59-81.

acute heart failure: a consensus paper from the

12.

Beygui F, Castren M, Brunetti ND, Rosell-Ortiz F,

diagnosing acute heart failure. ESC Heart Fail.

11.

diagnosis, ultrasound examination and

(ACCA) of the ESC. Eur Heart J Acute Cardiovasc

Peacock WF, Hollander JE, Diercks DB, Lopatin M, Fonarow G, Emerman CL. Morphine and

Vrints CM. Focus on Heart Failure: prehospital

10.

19.

Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, Vicaut E,

Picano E, Pellikka PA. Ultrasound of extravascular

Care. 2018;7(4):299-301. 4.

18.

REVISÃO

Maisel AS, Peacock WF, McMullin N, Jessie R,

Fail. 2017;19(2):287-9.

Fonarow GC, Wynne J, et al. Timing of

Botker MT, Jorgensen MT, Stengaard C,

immunoreactive B-type natriuretic peptide levels

Seidenfaden SC, Tarpgaard M, Granfeldt A, et al.

and treatment delay in acute decompensated

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

QUANDO A EMERGÊNCIA VEM DE DENTRO…. UM OLHAR SOBRE O MUNDO INTERNO DOS JOVENS E SUA RELAÇÃO COM A VIOLÊNCIA! WHEN THE EMERGENCY COMES FROM WITHIN… A LOOK AT THE INNER WORLD OF YOUNG PEOPLE AND THEIR RELATIONSHIP WITH VIOLENCE! Tânia Paias1,2 Psicóloga clínica 2Coordenadora PortalBullying – centro de ajuda online

RESUMO

“Um dos fatores mais importantes

século XX, associada ao conceito de

O período da adolescência é marcado

para o desenvolvimento psíquico das

crise. A partir da década de 80 é que

por grandes transformações internas

crianças e dos adolescentes reside na

este conceito começou a ser posto em

e externas, obrigando o adolescente a

capacidade de os adultos saberem ler

causa, por sugerir quase que uma

gerir os seus impulsos mais básicos.

as suas emoções.”

inevitabilidade no que concerne ao

Quando o ambiente em que vive não

Pedro Strecht

desenvolvimento de patologia,

lhe permite a livre expressão e

assumindo que o desviante seria a

reorganização para condutas mais

norma.⁴ Daniel Sampaio³ é perentório

adaptativas, a internalização da

INTRODUÇÃO

em expressar que é a dificuldade que

violência pode conduzir a

Como conceito de adolescência

o adulto sente na gestão e

comportamentos disruptivos

concebemos o período que medeia a

reorganização desta fase, que leva a

e destrutivos.

transição da infância para a vida

que seja sentida como uma crise; “Não

adulta, caracterizando-se por uma fase

há crise da adolescência, há sim uma

de grandes transformações ao nível do

crise do adulto de meia-idade (pais,

desenvolvimento físico, mental,

professores), que tem dificuldade em

emocional, sexual e social. São

acompanhar, tolerar e negociar com os

momentos de profunda reflexão

jovens as tarefas da adolescência.”

acerca de si, do outro, do mundo que o

É evidente que é um período de rutura,

rodeia, pretendendo, em última

de alterações, mas não tem que

instância, sedimentar a sua

necessariamente existir manifestação

personalidade, a integração no grupo

psicopatológica, verificando-se que as

de pares e o enquadramento, o melhor

dificuldades sentidas são transitórias¹.

Palavras-Chave: Adolescência; sofrimento interno; impulso agressivo; maturidade emocional; agressividade construtiva

ABSTRACT Adolescence is a period of life characterized by many changes, both physical and psychological, that oblige the adolescents to deal with their own internal impulses. When the environment doesn´t allow them to express and reorganize their feelings into adaptive behaviours, the internalisation of violent feelings can result in a disruptive and destructive conduct. Keywords: Adolescence; internal suffering; aggressive impulse; emotional maturity; Adaptive aggression

possível, dentro da sociedade em que vive.¹ A Organização Mundial da Saúde

Violências…

(OMS) define este período entre os 10

Apesar da adolescência ser uma fase

e 19 anos.²

e sugerir um processo de transição,

Dada a abrangência do conceito de

nem sempre assim o acontece, e

adolescência, bem como a diferença

quando se estende no tempo o jovem

nos comportamentos e estilos de

lida com dificuldades acrescidas,

vida³, esta foi, durante grande parte do

podendo-se gerar graves conflitos

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

internos que, se exaltados pelo

que aumentam a probabilidade de o

Ora, o período pandémico gerou

ambiente externo, podem conduzir a

impulso agressivo emergir. Então,

ainda mais dúvidas e incertezas, se

uma deficiente utilização dos seus

torna-se fundamental compreender

já eram próprias da adolescência,

recursos internos.

que premissas estão na base daquele

aqui conheceram o seu expoente

Estes conflitos internos aumentam a

comportamento, para que este não se

máximo, e fez com que perdessem a

agressividade, a insegurança e a

cristalize e conduza a alterações na

perspetiva de futuro, o que é de uma

dúvida. O impulso agressivo, presente

conduta. Uma política de prevenção

agressividade extrema, potenciando

na condição humana, emerge com

primária, de conhecimento da

os sintomas de ansiedade e

maior força e a sua gestão dependerá,

realidade interna do jovem, de livre

depressão, expressos em

sempre, da maturidade emocional.5

exploração dos seus impulsos mais

dificuldades em dormir, pensar e

As crises de raiva a que assistimos

básicos, torna-se necessário, pois não

gerir a frustração10. Muitos destes

são, na maioria das vezes,

são os impulsos básicos em si o

sintomas ganharam expressão,

despoletadas por acontecimentos

problema, mas sim o comportamento

parecendo-se mais com problemas

externos, mas obedecem a

destrutivo que daí emerge8.

disruptivos e dificuldades em

necessidades emocionais internas. A

Nos últimos anos, e com as

cumprir regras, mas na realidade são

raiva e a ira são emoções muito

profundas alterações a que a

a manifestação clara das suas

intensas e poderosas e rapidamente

sociedade esteve sujeita em virtude

ansiedades e processos depressivos.

fazem com que o adolescente perca a

da situação pandémica, os jovens

A socialização digital também

racionalidade sobre o que se passa.

sofreram profundas alterações às

promoveu riscos adicionais; para

O ambiente por onde circulamos pode

suas dinâmicas relacionais

além de aumentar o risco de

inibir ou promover certas condutas, e

(afastamento dos pares, aumento do

violência, fez disparar o fenómeno

sabemos que a maior parte dos

uso da tecnologia, maior convívio

dos desafios online. Qualquer jovem,

alunos, durante o seu percurso escolar,

com os familiares), o que conduziu ao

numa tentativa de procura do risco,

vão estar expostos à violência6, pelo

aumento de stress, ansiedade,

alinha em desafios, mas estes

que importa, para além de a reprimir,

agressividade, ideação e

adquirem uma perigosidade adicional

permitir que a sua expressão seja

comportamentos suicidas.9

dado o uso online. Como esta fase

reorganizada e canalizada para um fim

Este movimento de sofrimento

denota uma maior permeabilidade e

bem mais adaptativo.

interno necessita ser desmontado

os adolescentes ainda não adquiriram

Na maior parte das vezes reprimi-la é

através da exploração das

a maturidade suficiente para

melhor que expressá-la, mas aqui há

condutas dos jovens, da

selecionar os conteúdos e para

sempre uma dose de incapacidade

ressignificação dos seus desejos e

avaliar os riscos envolvidos em

que pode originar problemas

interesses, do transformar a apatia

algumas práticas, tornaram-se alvos

psicológicos no manejo da

em vontade de querer fazer e,

de maior agressão e exposição.¹¹

agressividade, podendo conduzir à

acima de tudo, do desmontar da

O ambiente por onde o jovem se

depressão e a comportamentos

agressividade autodirigida.

move, seja ele escolar, familiar ou

autolesivos7 pela sua internalização.

Sabemos que a depressão, a ansiedade

demais contextos, influencia a sua

Ensinar a gerir a agressividade, fazer

e problemas comportamentais são as

conduta, podendo ora inibir, ora

perceber a transitorialidade do

maiores causas para a doença e

promover comportamentos. Para

comportamento, encontrar formas de

incapacidade nos adolescentes e que o

além do contexto e das dinâmicas

a reorganizar, conter e canalizar para

suicídio é a quarta causa de morte

grupais, importa também salientar e

um outro fim, parece ser a melhor

entre jovens dos 15 aos 19 anos², mas

promover as dinâmicas individuais

solução para lidar com a raiva¹.

nos últimos anos os comportamentos

como agentes de mudança. Para que

A baixa auto-estima, a insegurança, o

autolesivos tem vindo a aumentar,

tal seja possível importa compreender

medo, a baixa performance na escola,

tendo sido considerados como um

que necessitamos de orientar os seus

a pressão dos pares, são situações

problema de saúde pública.8

esquemas cognitivos, para que se

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

ajustem as competências em função da situação. Por exemplo, no que à

conducts. •

Self-harming is the maximal

agressividade diz respeito, sabemos

expression of the internalized

que um jovem com reduzida

aggressiveness, and is a clear

propensão agressiva terá o caminho

indication that the adolescent

bastante mais facilitado já que não

does not have internal

terá que se esforçar tanto para

competences to canalize it to

“domar” os seus impulsos; mas pode,

outside himself.

pelo contrário, ficar sujeitos a maus-

•

The main question is not whether

tratos por não ter a agressividade

there is aggressiveness, but if the

necessária para se defender ou se

adolescent has the ability to

impor perante os seus pares. Importa

process it...

então compreender que a agressividade saudável, construtiva,

BIBLIOGRAFIA

aquela que nos faz agir em nossa

Brasiliense. Ebook

própria defesa, aquela que impede que sejamos diminuídos, que faz com que digamos NÃO quando não nos sentimos confortáveis, que promove a nossa afirmação e confiança, deve ser

proxy.libraries.smu.edu/login? 7.

Nunes CP de S, Carvalho CB. Auto-Dano e Ideação Suicida na População Adolescente. 2012;169.

the vital cycle: integrative literature review]. Rev Port

máxima da agressividade

Enferm Saude Mental. 2017; 18:67-76. Doi: 10.19131/rpesm.0194. Portuguese. https://doi.

EDITORA

org/10.19131/rpesm.0194 9.

Oliveira WA, Silva JL, Andrade ALM, Micheli DD,

para gerir a agressividade, para

Carlos DM, Silva MAI. A saúde do adolescente em

canalizá-la para o exterior.

tempos da COVID-19: scoping review. Cad Saude

A questão não reside na

Publica. 2020 https://doi.org/10.1590/0102-

existência ou não da violência,

311x00150020

mas sim na capacidade ou

CLÁUDIA CALADO Médica Pediatria

Silva AC, Botti NCL. [Self-injurious behavior along

A autolesão é a expressão

que não existem competências

EDITORA

Educ Res. 2016;8(1):90–109. Available from: http://

A aceitação e gestão do impulso

internalizada, é um sinal claro de

•

Schick A, Cierpka M. Risk factors and prevention of aggressive behavior in children and adolescents. J

desenvolvimento de condutas •

Esperidão-António, V. (2008) “Neurobiologia das Emoções”. Revista de Psiquiatria Clínica, vol.35, nº2

MENSAGENS CHAVE

adaptativas.

Malpique, C. (2003) O fantástico mundo de Alice. Lisboa: Climepsi Editores

agressivo é determinante para o

Sampaio, D. (2001) Inventem-se novos pais. Lisboa: Círculo de Leitores

impulso agressivo.

•

WHO, World Health Organization. Adolescent Mental Health. Geneva: WHO, 2021

fomentada e trabalhada a cada dia e não inibida sob o pretexto de ser um

Beker, D. O que é a adolescência. (2007)

10.

MÓNICA BOTA Enfermeira Pediatria

Gleason, M.M., Thompson, L.A. Depression and Anxiety Disorder in Children and Adolescents JAMA

incapacidade para a gerir…

Pediatr. 2022;176(5):532. doi:10.1001/

REVISÃO

jamapediatrics.2022.0052

TAKE HOME MESSAGES •

11.

Deslandes SF, Coutinho T. O uso intensivo da internet

The acceptance and the internal

por crianças e adolescentes no contexto da

processing of the aggressive

COVID-19 e os riscos para violências autoinflingidas.

impulse is determinant for the

Cienc Saude Colet. 2020 25 Suppl 1:2479-86.https://

development of adaptative

doi.org/10.1590/1413-81232020256.1.11472020

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

DISSECÇÃO CORONÁRIA ESPONTÂNEA: UMA CAUSA RARA DE ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO Patrícia Varela Ramos1, Paulo Rita2, Mário Martins Oliveira3, Lígia de Sousa4 Interna de Formação Específica em Medicina Intensiva, VMER Vila Franca de Xira; Enfermeiro Especialista em Saúde Materna e Obstetrícia, VMER Vila Franca de Xira; 3 Assistente Hospitalar Graduado Sénior de Cardiologia no Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta - Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central; 4 Assistente Hospitalar Graduada de Cardiologia no Serviço de Cardiologia do Hospital de Santa Marta - Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central 1 2

RESUMO

intervenção terapêutica adequada,

treated, the EPH playing a leading

Objetivos: Os autores visam enfatizar

obter um prognóstico excelente.

role. CA is the gold standard for the

a importância da atuação da equipa diferenciada de Emergência Pré-

Palavras-Chave: Pré-Hospitalar; enfarte agudo do miocárdio; dissecção coronária espontânea; puerpério;

-Hospitalar (EPH) na abordagem do

diagnosis of SCD, allowing, with timely identification and appropriate therapeutic intervention, an excellent

enfarte agudo do miocárdio (EAM),

ABSTRACT

descrevendo um caso raro de

Introduction: The authors aim to

dissecção coronária espontânea

emphasize the importance of the role

(DCE) em mulher jovem, o seu

of the differentiated Pre-Hospital

tratamento e prognóstico.

Emergency team (EPH) in the

INTRODUÇÃO

Caso clínico: Trata-se duma puérpera

management of acute myocardial

A dissecção coronária espontânea

saudável com EAM com supra

infarction (AMI), describing a rare

(DCE) é uma entidade rara e

desnivelamento do segmento ST

case of spontaneous coronary

subdiagnosticada de síndrome

(EAMcST), avaliada pela Viatura

dissection (SCD) in a young woman,

coronária aguda (SCA)1, 2, 3.

Médica de Emergência e Reanimação

its treatment and prognosis.

Corresponde a 4% das SCA na mulher

(VMER), e submetida a angiografia

Case presentation: We present the

jovem1, 2, 3, sendo, contudo, a causa

coronária (AC) emergente, que

clinical case of a young woman, with

mais comum de EAM (15-20%)

revelou dissecção espontânea da

no pathological background,

quando associada aos períodos de

coronária anterior. Foi realizada

puerperal, diagnosed with ST-

gravidez e pós-parto2, 3, 4, 5. A idade

angioplastia primária dessa lesão

segment elevation AMI (STEMI) by

média da sua apresentação é 33

com colocação de um stent revestido,

the Emergency and Resuscitation

anos 6, 7. Traduz-se num vasto leque

com sucesso.

Medical Vehicle (VMER), who

de manifestações clínicas, incluindo

Conclusões: A DCE pode manifestar-

underwent emergent coronary

arritmias malignas, choque

se como EAMcST, que constitui uma

angiography (CA), which revealed

cardiogénico ou morte súbita, sendo

emergência médica com elevada

anterior coronary artery dissection.

a mais frequente (20-50%) o EAM

morbimortalidade, caso não seja

Primary angioplasty of this lesion

com elevação do segmento ST

atempada e adequadamente tratado,

was performed with successful

(EAMcST)4. Quando não identificada

assumindo neste contexto a atuação

placement of a covered stent.

e tratada precocemente, apresenta

da EPH um papel preponderante. A

Conclusion: SCD can manifest itself

uma elevada taxa de mortalidade

AC constitui o gold standard para o

as STEMI, which is a medical

(38-50%)1, 5, 6, 8. A angiografia

diagnóstico de DCE, permitindo, com

emergency with high morbidity and

coronária (AC) constitui o gold

a identificação atempada e

mortality, if not timely and adequately

standard para o seu diagnóstico1, 4, 9.

prognosis. Keywords: Emergency team; acute myocardial infarction; spontaneous coronary dissection; puerperium

Indice

A equipa diferenciada de Emergência Pré-Hospitalar (EPH) assume

particular importância neste contexto, tendo a sua ativação um impacto significativo na redução dos tempos de isquémia miocárdica, associando-se a taxas de reperfusão eficaz mais elevadas e traduzindo-se na redução da mortalidade intrahospitalar11. “Tempo é miocárdio”.

MATERIAL E MÉTODOS Análise dos dados disponíveis no ITEAMS (INEM TOOL for EMERGENCY ALERT MEDICAL SYSTEM) e processo clínico eletrónico hospitalar. CASO CLÍNICO

42 Figura 1 – Eletrocardiograma inicial com discretas alterações nas derivações V1-V4 (A). Eletrocardiograma após 5 minutos, mostrando marcada elevação do segmento ST nas derivações V1 a V4 (B).

Mulher de 33 anos, primípara, no 5º

endovenosa). Após estabilização

parede anterior. Analiticamente, valor

dia de puerpério, com parto eutócico

sem dor, foi transportada para o

máximo de troponina I de 53840 pg/

sem intercorrências e alta hospitalar

Centro de Hemodinâmica (CH) do

mL e NT pro-BNP de 51.9 pg/mL.

ao 3º dia pós-parto. Sem fatores de

Hospital de Santa Marta para

Assumiu-se o diagnóstico de

risco cardiovasculares (FRCV),

realização de AC emergente.

EAMcST por disseção espontânea da

história familiar de patologia cardíaca

A AC mostrou doença arterial de 1

DA, no puerpério, com uma evolução

ou morte súbita conhecidos.

vaso, observando-se estenose de

em Killip I.

Avaliada no domicílio pela VMER por

90% do segmento médio da artéria

Teve alta hospitalar medicada com

quadro de dor precordial súbita,

descendente anterior (DA), com

dupla antiagregação plaquetária,

opressiva, com irradiação ao dorso,

imagem compatível com dissecção

atorvastatina, lisinopril, pantoprazol e

de intensidade severa, com início em

espontânea (figura 2). Foi realizada

bromocriptina (para supressão

repouso, acompanhada por náuseas,

angioplastia primária dessa lesão

farmacológica da lactação).

com 30 minutos de evolução. Foi

com colocação de um stent revestido

Ao 8º dia pós-alta hospitalar, recorreu

realizado eletrocardiograma (ECG):

direto (3x38 mm), com sucesso e

à urgência por dor torácica e

ritmo sinusal, com discreta elevação

sem lesão residual. Além desta lesão

palpitações, sem alterações

do segmento ST nas derivações V1 a

culprit, evidenciava-se, ainda, a

electrocardiográficas face aos

V4, mais marcada decorridos 5

presença de dissecção da artéria

registos prévios; nova subida da

minutos (figura 1). Constatada

coronária direita (CD) (figura 3) que,

troponina I (4850 ng/mL). Apesar da

estabilidade hemodinâmica, sem

não sendo responsável pelo EAMcST

melhoria da dor, realizou angioTAC

sinais de insuficiência cardíaca.

e, considerando um fluxo coronário

(tomografia axial computorizada) das

Perante a presença de dor torácica

TIMI 3, optou-se por uma atitude

coronárias: patência do stent

típica associada a elevação do

conservadora. No ecocardiograma

previamente colocado, sem

segmento ST, foi assumido o

transtorácico (ETT), a fração de

estenoses ou imagens de disseção.

diagnóstico de EAMcST e

ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)

Contudo, a DA distal apresentava

administrada dose de carga de

estava ligeiramente diminuída

pequeno calibre, podendo traduzir a

ticagrelor (180 mg oral), nitroglicerina

(45-50%), observando-se acinésia

presença de hematoma intramural.

(0.5 mg sublingual) e morfina (2 mg

apical do septo inferior e anterior, e

ETT: VE não dilatado, FEVE 65%,

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

alterações segmentares da parede anterior prévias. Manteve terapêutica já instituída e estabilidade hemodinâmica. A reavaliação por angioTAC (2º mês), mostrou permeabilidade do stent da DA, sem estenoses, alterações do calibre ou dissecções. DISCUSSÃO Apesar da não totalmente esclarecida a etiologia da DCE nos períodos de gravidez e pós-parto, sabe-se que as alterações hormonais, fisiológicas e hemodinâmicas típicas da gravidez contribuem para a maior propensão das artérias a este tipo de lesão, ao invés dos típicos FRCV3, 4, 9, 10, 12, decorrendo a disseção da formação dum hematoma intramural vascular, na ausência de doença coronária aterosclerótica13. Estas mulheres têm uma Figura 2 – Dissecção da artéria descendente anterior média na angiografia coronária.

apresentação clínica mais severa associada ao EAM, com picos de troponina mais elevados e uma FEVE mais reduzida, ocorrendo mais frequentemente no primeiro mês pós-parto2, 6, 7, 9, 12. A taxa de recorrência é de 45%4, sendo imperativa uma vigilância apertada, permitindo a rápida identificação de futuras complicações. O objetivo do tratamento é estabilizar a vítima do ponto de vista hemodinâmico e ganhar tempo, com o rápido encaminhamento para CH de intervenção para angioplastia coronária primária14. Segundo a literatura, há que ponderar o risco/ benefício associado aos fármacos comumente usados no SCA associado a rotura de placa aterosclerótica, como os

Figura 3 – Dissecção da artéria coronária direita (com fluxo TIMI III) na angiografia coronária.

antitrombóticos. Assumida DCE, existem autores que desencorajam a

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

sua administração pelo seu potencial

AGRADECIMENTOS

Kirkpatrick IDC, Jassal DS. Spontaneous dissection

de propagação da dissecção4, 6, 7, 12, 15,

Bombeiros Pedro Botas Cardoso e

of the coronary and vertebral arteries post-partum:

questionando-se a vantagem da sua

Nádia Silva (Bombeiros Voluntários

case report and review of the literature. BMC

administração no PH quando a

da Azambuja) pelo seu contributo na

suspeição de DCE é elevada e na

abordagem e trabalho de equipa

ausência de um diagnóstico

realizado; Dr.ª Ana Palricas, Dr. Bruno

definitivo. Neste caso, a

Ferreira e Enf. Marco Gaspar pelo

administração da dose de carga do

contributo para a realização deste

ticagrelor não se associou a

manuscrito

complicações do procedimento.

Pregnancy and Childbirth. 2012; 12:122. 11.

Silveira I, Sousa MJ, Rodrigues P, Brochado B, Santos RB, Trêpa M, Luz A, Silveira J, Albuquerque A, Carvalho H, Torres S. Evolução e impacto do transporte pré-hospitalar em doentes com enfarte agudo do miocárdio com elevação do segmento ST. Rev Port Cardiol. 2017; 36 (11):847-855.

12.

Agrawal N, Khunger A, Dalal K, Zahid U, Petrie T.

Contudo, sob dupla antiagregação

BIBLIOGRAFIA

Spontaneous Coronary Artery Dissection in a

plaquetária, obrigatória após

Vicente MBA, Domingos LML, Dopico RR, Peralta

Postpartum Female: Case Report and Simplified

colocação de stent, ocorreu novo

TCM, Pereira GR, Ricardo JRB. Dissecção coronária

Algorithm for its Diagnosis and Management.

evento de urgência devido a provável

espontânea e Infarto Agudo do Miocárdio no

hematoma intramural em localização

puerpério: um verdadeiro desafio para o

vascular distal ao stent. Aspeto

cardiologista de intervenção. Brazilian Journal of

Engoren C, Economy KE, Ganesh SK, Gulati R,

imagiológico compatível com fase da

Case Reports. 2021; 01(3): 95-102.

Lindsay ME, Mieres JH, Naderi S, Shah S, Thaler DE,

Binhomaid MA, Alhusain F, Al Deeb M. Spontaneous

Tweet MS, Wood MJ. Spontaneous Coronary Artery

Coronary Artery Dissection with Sudden Cardiac

Dissection: Current State of The Science: A

Arrest in a Female Patient During her Postpartum

Scientific Statement From the American Heart

Period: A Case Report and Review. Am J Case Rep.

Association. Circulation. 2018; 137 (19):e523-e557.

fisiopatologia que antecede a

disseção, tendo, no presente caso clínico, uma evolução clínica e angiográfica favorável, evidenciada na angioTAC ao 2º mês de evolução.

2021; 22:e930380. 3.

Cureus. 2019; 11(4): e4387. 13.

14.

Hayes SN, Kim ESH, Saw J, Adlam D, Arslanian-

Dönmez AA, Taş S, Altas Ö, Kocamaz Ö, Köksal C,

Al-Sadawi M, Shaikh S, Makmur JD, Salciccioli L,

Alp HM. Postpartum Spontaneous Coronary Artery

Kariyanna PT, McFarlane IM. Post-partum

Dissection: How to manage? Koşuyolu Heart

CONCLUSÃO

Spontaneous Coronary Artery Dissection: A case

Journal. 2015; 18 (1): 51-53.

A DCE, sendo uma situação rara em

report. Am J Med Case Rep. 2018; 6(10): 218-221.

mulheres jovens, representa um

desafio diagnóstico, sendo imprescindível um elevado índice de

N Engl J Med. 2020; 24: 2358-70.

Dissection in the Postpartum Period. Am J Perinatol

Abreu Silva EO, Furini FR, Mota FM, Correia de Lima

Rep. 2014; 5:e93-e96.

suspeição, mesmo na presença de ligeiras alterações do ECG. A

Cardiol. Invasiva. 2011; 19 (1):90-2. 6.

assumindo a atuação da EPH um papel preponderante neste âmbito.

Truesdell AG, Delgado GA, Li J, Abbott JD, Atalay MK, Singh AK. Challenges in the management of postpartum spontaneous coronary artery

emergente para confirmação do seu

NOÉLIA ALFONSO Médica VMER

dissection. Interv. Cardiol. 2012; 4(3), 371-386. 8.

Elshatanoufy S, Kozlowski J, Dubey E, Sakr S, Gonik

restabelecer o fluxo coronário e

B. Subsequent Pregnancy in a Patient with

manter a estabilidade hemodinâmica.

Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Clin

Este caso mostra a importância da

Gynecol Obstet. 2015; 4(1):177-178.

rápida identificação de fatores de

EDITOR

Dissection. Circulation. 2014; 130:1915-1920.

Está indicada a realização de AC diagnóstico, sendo crucial

Vijayaraghavan R, Verma S, Gupta N, Saw J. Pregnancy-Related Spontaneous Coronary Artery

boa evolução prognóstica,

Moussa HN, Movahedian M, Leon MG, Sibai BM. Acute Myocardial Infarction Due to Coronary Artery

V. Dissecção Coronária Espontânea. Rev. Bras.

reperfusão precoce associa-se a uma

15.

Kim ESH. Spontaneous Coronary-Artery Dissection.

Tweet MS, Hayes SN, Codsi E, Gulati R, Rose CH,

risco para a ocorrência de DCE e o

Best PJM. Spontaneous Coronary Artery Dissection

seu célere encaminhamento e

Associated with Pregnancy. JACC. Vol. 70, nº 4,

tratamento adequado.

2017; 426-35. 10.

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Cenkowski M, daSilva M, Bordun K, Hussain F,

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

DA SALA DE PARTOS ATÉ POSSIBILIDADE DE ECMO: UMA MALFORMAÇÃO RARA NUM RECÉM-NASCIDO SEM DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL Ruth Lagies1, Marta Amado1 1

Serviço de Pediatria do Centro HospitalarUniversitário de Algarve (CHUA)- Unidade de Portimão

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

As malformações congénitas, embora

Genetic malformations remain an

A hérnia diafragmática é uma

raras, continuam a ser um desafio

interdisciplinary challenge for care

malformação congénita do diafragma,

diagnóstico e terapêutico para os

givers to new -borns. Even though

com passagem de conteúdo

profissionais de saúde que trabalham

pre-natal diagnostics become more

abdominal para a cavidade torácica,

no bloco de partos. Apesar da

and more available, not all

frequentemente associada a

possibilidade atual de um diagnóstico

malformations are known at birth.

hipoplasia e hipertensão pulmonares

pré-natal na maioria dos casos,nem

One of the more severe

graves. A prevalência em recém-

todas as malformações são

malformations that need immediate

-nascidos (RN) varia de 1 em 2500-

conhecidas ao nascimento. Uma

and specific treatment is

4000 nados vidos, com uma taxa de

malformação grave que necessita de

diaphragmatic hernia. We describe a

mortalidade de 30 a 60%1. Em 85%

um tratamento específico e imediato

case of a newborn after a pregnancy

dos casos a hérnia localiza-se à

no bloco de partos é a hérnia

without occurrences that was born in

esquerda, na posição póstero-lateral

diafragmática. Descrevemos um caso

a secondary level hospital presenting

(hérnia de Bochdalek). Menos

de um recém-nascido, fruto de uma

breathing difficulties and was

frequentes são as hérnias anteriores

gravidez sem intercorrências, que

diagnosed with diaphragmatic hernia.

(hérnias de Morgagni). Podem-se

nasceu num hospital de apoio

Care givers in hospitals providing

associar outras anomalias congénitas,

perinatal, que desenvolveu um quadro

neonatal support to intermediate or

como alterações cromossómicas,

de dificuldade respiratória grave e ao

low risk pregnancies without routine

génito-urinárias (25% dos casos) ou

qual se diagnosticou uma hérnia

nor diagnostic and therapeutic

cardíacas (em 20% dos casos)2.

diafragmática. O nascimento numa

equipment have to rely on qualified

Com o desenvolvimento de exames

unidade não diferenciada coloca

and specialised paediatric inter

de diagnóstico como a ecografia

desafios diagnósticos e terapêuticos

hospital transport available to reduce

morfológica, ressonância magnética

e acentua a importância da

mortality and morbidity of high risk

fetal ou testes genéticos, o

disponibilidade de um transporte

new-borns without prenatal

diagnóstico da hérnia diafragmática

neonatal qualificado no sentido de

diagnostic.

tornou-se um diagnóstico pré-natal

atenuar o impacto na

(DPN), documentado pela presença

morbimortalidade destes doentes.

de órgãos abdominais em posição intratorácica, com dois terços dos casos detetados no 2º trimestre de gestação3. A presença de

Palavras-Chave: transporte inter-hospitalar pediátrico; hérnia diafragmática; diagnóstico pré-natal

Keywords: pediatric inter-hospital transport; diaphragmatic hernia; prenatal diagnosis

polihidrâmnios, embora sugestiva,

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

nem sempre está presente. O

CASO CLÍNICO

VAFO e óxido nítrico. Por hipotensão

diagnóstico atempado permite uma

Descrevemos um caso de um RN do

arterial esteve medicado com aminas

referenciação precoce para centros

sexo masculino, adequado à idade

(dopamina e noradrenalina). O defeito

de referência, com discussão

gestacional (peso 3720g), fruto de

do RN foi corrigido por cirurgia. ECMO

multidisciplinar do prognóstico e do

uma gravidez vigiada e sem

não chegou a ser necessário.

parto.4,5

intercorrências, nascido, num

Contudo, existem casos cujo

hospital de apoio perinatal, por

diagnóstico é feito após o

cesariana às 40 semanas de idade

DISCUSSÃO

nascimento, o que pode ter

gestacional (cesariana anterior e

O nosso caso demonstra como a

implicações claras na

diminuição dos movimentos fetais).

abordagem a RN com malformações

morbimortalidade destes RN.6 Ao

Rutura de bolsa amniótica intraparto,

graves desconhecidas ao nascimento

nascimento, muitos apresentam

com referência a abundante liquido

pode ser sub-ótimo. Ao invés de ser

dificuldade respiratória grave. Em

amniótico. Mãe de 27 anos, natural

intubado inicialmente (tal como

caso de ausência de DPN, a

do Nepal, segunda gestação, 0 Rh

indicado nesta situação), o RN foi,

combinação de dificuldade

positivo, serologias negativas, com

durante 20 minutos, ventilado com

respiratória, abdómen escavado,

imunidade à rubéola. Realizou 3

auto-insuflador manual. Nesta altura,

auscultação, nos campos

ecografias e ecocardiograma fetais

o diagnóstico ainda não era

pulmonares, de ruídos hidroaéreos e a

sem registo de alterações.

conhecido. Este tipo de ventilação,

ausência de murmúrio vesicular

Ao nascimento, com choro imediato

nesta patologia em especifico,

devem levar à suspeita de hérnia

mas respiração pouco eficaz, SDR,

conduz ao aumento de ar nas ansas

diafragmática. A radiografia de tórax

gasping. Frequência cardíaca

intestinais que, deslocadas no tórax,

confirma o diagnóstico.

mantida, mas mais audível à direita,

diminuem ainda mais o volume de

O desconhecimento do diagnóstico

palidez, hipotonia e reflexos

pulmão funcinal disponível, agravando

faz com que se apliquem técnicas

diminuídos. Índice de Apgar 4/6/6.

ainda mais a situação clínica. Nem o

habituais de reanimação (como

Iniciadas manobras de reanimação,

óxido nítrico inalado, para o

utilização de ventilação por pressão

com medidas gerais, aspiração de

tratamento da hipertensão pulmonar,

positiva) que podem complicar ainda

secreções e ventilação com pressão

nem a ventilação de alta frequência

mais a situação clinica. Neste caso

positiva com auto-insuflador manual,

(frequentemente necessária devido à

dever-se-á proceder à intubação

que se manteve pelo agravamento

hipoplasia pulmonar) estão

endotraqueal (IET) logo ao

clinico progressivo; aos 20 minutos

disponíveis no nosso hospital. A

nascimento associada a uma

de vida é realizada intubação

terapêutica com aminas e

ventilação adequada (com apoio a

endotraqueal. A radiografia de tórax

procedimentos como a intubação e a

ventilação de alta frequência

confirmou o diagnóstico de hérnia

cateterização da veia umbilical não

oscilatória (VAFO) e eventualmente a

diafragmática esquerda pelo que foi

fazem parte das nossas atividades

óxido nítrico) e tratamento

activado o TIP (transporte inter-

diárias. No entanto, o recém-nascido

medicamentoso especifico. Em casos

hospitalar pediátrico).

foi estabilizado até à chegada do TIP.

extremos está indicada a utilização

Após estabilização na Unidade de

Este caso demonstra como é

de ECMO (extra corporeal membrane

Cuidados Intensivos de Faro foi

importante que as equipas que

oxigenation).2,7

posteriormente transferido, via

cuidam de RN na sala de partos

terrestre, para o hospital de referência

frequentem regularmente cursos de

(Hospital de Santa Maria), a cerca de

formação a fim de serem capazes de

280 quilómetros de distância. O

estabilizar todos os RN que

transporte foi complexo, com

necessitem de cuidados e reconhecer

dificuldades ventilatórias e

os casos raros de malformações para

hemodinâmicas. Foi transportado em

depois os tratar adequadamente. Para

Indice

ARTIGO DE REVISÃO NEONATALOGIA/TIP

além destes pormenores técnicos, a

MENSAGENS A RETER

situação de um RN com deterioração

•

Idealmente o diagnóstico de uma

súbita e imprevista associada a um

hérnia diafragmática deve ser feito

diagnóstico grave que necessita de

no período neonatal no sentido de

transferência interhospitalar é um

reduzir a morbilidade e mortalidade

choque para os pais; processar e lidar

perinatais já inerentes à situação;

com a doença é certamente melhor

•

com uma comunicação e preparação adequadas prévias ao nascimento.

É essencial evitar a ventilação por máscara e balão;

•

Sempre que possível o RN deve

Em situações de emergência há

nascer num centro de referência

pouco tempo disponivel para a

com cuidados intensivos neonatais

comunicação e transmissão

específicos, nomeadamente com

adequada de informação.

possibilidade de utilização de ECMO e cirurgia neonatal; •

Se o diagnóstico for realizado no

CONCLUSÃO

período pós-natal, o RN deve ser

O nosso caso demonstra a

intubado logo apos o nascimento e

importância do correto DPN de

transferido com emergência para

situações complexas para que seja

centro de apoio diferenciado, por

possível o encaminhamento

um transporte qualificado capaz de

antecipado destas situações para

lidar com a situação complexa da

centros com cuidados neonatais e

hipertensão pulmonar

cirúrgicos especializados, com mecanismos de terapêutica

EDITORA BIBLIOGRAFIA

específicos para a situação. O

nascimento de patologias complexas

Diaphragmatic hérnia, congenital, %142340

Diaphragmatic Hernia in Europe: The CDH EURO Consortium Consensus – 2015 Update.

desconhecido, em centros periféricos

Neonatology 2016;110:66–74 3.

para o transporte neonatal para o centro de referência cirúrgico com VAFO e óxido nítrico inalado, uma

Congenital Diaphragmatic Hernia. Seminars in Perinatology 2019 4.

Jancelewicz T, Brindle M, Prediction tools in

EDITOR

congenital diaphragmatic hernia. Seminars in Perinatology (2019) 5.

Lusk LA, Wai M, et al. Fetal ultrasound markers of severity predict resolution of pulmonary hypertension in congenital diaphragmatic hernia.

situação pouco frequente na realidade da região.

LUÍSA GASPAR Médica Pediatria

Cordier AG, Russo FM, Deprest J, Benachi A. Prenatal diagnosis, imaging and prognosis in

terapêuticos é um desafio. Salientamos a importância do TIP

Snoek K, Reiss I, Greenough A et al; Standardized Postnatal Management of Infants with Congenital

e ameaçadoras da vida, com DPN e com limitação de cuidados

OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man®,

Am J ObstetGynecol. 2015 August ; 213(2): 216. e1–216.e8. 6.

NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP

Wynn J, et al. Outcomes of Congenital Diaphragmatic Hernia in the modern era of management. J Pediatr. 2013 July ; 163(1): 114–119.e1

Canadian Congenital Diaphragmatic Hernia Collaborative, Puligandla PS, Skarsgard ED,

REVISÃO

Offringa M, Adatia I, Baird R, Bailey M, Brindle M, Chiu P, Cogswell A, Dakshinamurti S, Flageole H, Keijzer R, McMillan D, Oluyomi-Obi T, Pennaforte T, Perreault T, Piedboeuf B, Riley SP, Ryan G, Synnes A, Traynor M. Diagnosis and management of congenital diaphragmatic hernia: a clinical practice guideline. CMAJ. 2018 Jan 29;190(4):E103-E112. doi: 10.1503/cmaj.170206.

COMISSÃO CIENTÍFICA

PMID: 29378870; PMCID: PMC5790558.

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

MRMI (MEDICAL RESPONSE MAJOR INCIDENTS) - MADEIRA INTERNATIONAL DISASTER TRAINING CENTER: FORMAÇÃO INTERNACIONAL EM GESTÃO DE CATÁSTROFE Cátia Carvalho1,2,3 Assistente Hospitalar em Medicina Interna – Serviço de Urgência Polivalente do Hospital de São José (HSJ) Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) do HSJ 3 Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central (CHULC)

INTRODUÇÃO

Incidentes – MRMI, criada pelo Prof.

treino MACISM (Mass Casualty

A Ilha da Madeira tem uma

Sten Lennquist, ex-Presidente da

Simulation), treinando todos os

população que abrange cerca de

ESTES, sociedade europeia onde está

operacionais de varias entidades,

250.000 habitantes. Conta ainda com

subsidiado o Board Internacional

desde o pré-hospitalar, bombeiros,

cerca de 3000 turistas que

do MRMI.

técnicos de emergência pré-

diariamente visitam a ilha, dispondo

Em Outubro de 2010, o Board do

-hospitalar, elementos das forças de

assim, de um Porto marítimo onde

MRMI desloca-se à Madeira, a pedido

segurança, treinando num cenário

chegam cruzeiros oriundos de todo o

das Instituições regionais, para formar

multivítimas que recria assim, as

Mundo e um aeroporto que chega a

médicos e enfermeiros num curso de

condições para que seja dada uma

ter 30 voos diários.

simulação em Multivítimas nas

resposta adequada mediante o

Decorria o ano de 2010 quando o

Situações de excepção – Medical

cenário que encontram.

arquipélago voltou a ser atingido por

Response to Major Incidents (MRMI).

Os operacionais alocados a este

um temporal. A chuva intensa,

Esta formação não é apenas

curso serão responsáveis por acionar

durante um longo período, provocou

direcionada a profissionais de Saúde,

e declarar um major incident, situação

cheias que arrastaram tudo à sua

como o nome poderia indiciar.

de exceção, criação de corredores de

passagem, a circulação rodoviária foi

Trata-se sim, de uma formação

acesso e evacuação, acionando

impedida por pedras e troncos de

internacional pós-graduada

todos mecanismos, subindo de

árvores arrastados pelas ribeiras e a

multidisciplinar com o principal

alerta, local, municipal, distrital,

cidade do Funchal foi inundada. Na

objetivo de promover resposta à

regional, chegando mesmo ao

sequência desta catástrofe, foram

catástrofe de uma forma integrada por

patamar nacional, onde todos os

confirmados centenas de

todas as células da Proteção Civil,

recursos disponíveis possam ser

desalojados, 47 mortos e 250 feridos.

englobando, bombeiros, profissionais

usados. Toda esta simulação só é

Esta catástrofe natural, evidenciou a

de Saúde (médicos, enfermeiros,

possível graças a um sistema de

necessidade premente de várias

psicólogos, assistentes sociais),

cartões (CPX) que substituem as

instituições da Região procurarem

profissionais de segurança e forças

vítimas reais e a uma disposição por

uma formação reconhecida

militarizadas, tais como, polícias,

setores, divididos num cenário de

internacionalmente no Ensino e Treino

militares, seguranças, bem como todos

salas, pavilhões, com recurso a

em Catástrofe. Formação essa que

os profissionais com responsabilidade

quadros brancos e telas impressas

veio da Escandinávia, nomeadamente

de gestão, de comando e controlo nos

com as realidades pretendidas (cena,

através do Medical Response to Major

Sistemas Integrados de Emergência

transportes, hospitais, centro de

Medica – SIEM.

coordenação e comando). Durante

O curso Medical Response Major

todo o exercício existe um plano de

Incidents é baseado numa forma de

comunicações fundamental para a

Palavras-Chave: catástrofe, MRMI, situações de excepção, simulação Keywords: catastrophe, MRMI, exception situations, simulation

Indice

A Sobre ou Subtriagem na Cena

gastos económicos muito superiores à

e/ou Hospitais,

tutela para a formação.

Eficiência nos Transportes

Em 2016, com o crescimento da

(tempos de espera);

família MRMI em Portugal e na Europa,

Utilização dos recursos

nasce a necessidade de centralizar um

hospitalares;

Centro de formação em Catástrofe,

Identificação de fatores críticos

criado no SESARAM e com forte apoio

Coordenação/Control são os pilares

limitantes para a capacidade

na Proteção Civil da Madeira. Nasce

da formação em catástrofe.

instalada nos Hospitais;

assim, o Madeira International Disaster

Mortes evitáveis e taxa de

Training Center – MIDTC, com a missão

protocolos para a uniformização da

complicações relacionadas com

de Formar, Educar e Diferenciar nas

resposta a situações de exceção:

índices de severidade no Trauma.

áreas do Trauma, Emergência e

boa gestão do cenário.

•

A base científica e de estrutura ao curso é o manual MRMID, Springer,

•

Sten Lennquist e o Curso MIMMS que constitui o esqueleto da teoria, em

•

que a temática da Comunicação, Triagem/Terapêutica/Transporte e

O sistema MACSIM pode fornecer

•

Alerta – tempos de resposta?

Os mesmos objetivos de treino em

Catástrofe, com especial enfoque no

•

Eficácia no processo de alerta;

LIVEX representam maiores

Curso MRMI.

•

Transmissão, tempos e

dificuldades nos recursos humanos e

Foi seu fundador, Pedro Ramos,

qualidade na Comunicação;

físicos (recintos), assim como, alocam

Cirurgião e na altura Diretor do

Indice

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Serviço de Urgência do SESARAM. O

multi-agência na Resposta”, tendo por

transformando-a numa possível

centro conta atualmente com cerca

base o crescente interesse na

doutrina adotada pelos responsáveis e

de 60 Instrutores das mais diversas

Formação por parte das mais variadas

pela Tutela, seria certamente uma

áreas do socorro.

valências da Sociedade Civil.

possibilidade em perfeita simbiose com

A massificação na Formação em

Ao longo dos cerca de 12 anos de

a política de socorro nacional

Catástrofe pelo MIDTC passa por 25

atividade do MRMI em Portugal, mais

cursos entre Outubro de 2010 e Outubro

de 2300 agentes de Proteção Civil

BIBLIOGRAFIA

de 2022, que decorreram na Madeira,

tiveram oportunidade de conhecer o

Açores, norte, centro e sul de Portugal

curso MRMI e de treinar

Implementation of Medical Response to Major

continental, sempre com a colaboração

comportamentos e competências na

Incidents Course in Madeira, Portugal. Dezembro

de representantes de outros centros

Resposta integrada em situação

2020, Wroclaw Medical University

MRMI na Europa.

de exceção.

Vale, Luis; Faria, Rui; Freitas, Dinarte, et al.

Lenquist, M. K. Medical Response to major incidents and disasters. A practival guide for all

Em abril de 2019, na Madeira, organizado pelo MIDTC/MRMI Portugal,

CONCLUSÃO

decorreu o Encontro de Centros MRMI

“Treinar mais, para fazer melhor” é uma

com a presença dos parceiros europeus

verdade indiscutível e no caso da

e com o Prof. Sten, como Convidado de

formação MRMI na Madeira como

honra e co-anfitreão, onde foram

centro difusor da ideologia de resposta

editados os estatutos da Associação

nas situações de excepção é um facto

Internacional do MRMI. Já em Outubro

demonstrado pela frequência dos

de 2022, foi realizado o 25º curso,

Cursos e pelo número de formandos. O

“Madeira Land” testando o plano de

feedback dado por estes, incentiva a

catástrofe da RAM – região Autónoma

continuar esta formação e a adaptar a

da Madeira. Também nesta reunião, e

formação às novas realidade virtuais

pela primeira vez na Europa, se propôs

– e-learning, sites, informatização do

uma alteração à sigla do curso MRMI.

sistema MACSIM, entre outros. Fazer

Manteve-se o acrónimo, mas com

uso de uma mesma linguagem em

necessidade de acrescentar numa

Catástrofe e treinar pessoas e recursos

segunda linha “Envolvimento

nesta metodologia de ensino,

medical staff. 2012, Springer

EDITORA

INÉS SIMÕES Coordenadora Médica da VMER de Portimão

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CARTAS AO EDITOR

COMPRESSÃO MECÂNICA OU MANUAL? – AS VANTAGENS E DESVANTAGENS DE UM “KIT MÃOS LIVRES” NUMA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR Leonor Neves da Gama1, Josiana Duarte1, Pedro Lopes2, Tiago Fiúza1 Serviço de Medicina Interna do Hospital do Litoral Alentejano; Médico da VMER do Litoral Alentejano; 2 Enfermeiro do Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica do Hospital do Litoral Alentejano; Enfermeiro da VMER do Litoral Alentejano e da SIV de Alcácer do Sal.

Caro editor,

superiores ao recomendado e com interrupções frequentes.

1,2

Além

adversas das vias de trânsito, assim como o layout físico do habitáculo

Na edição número 2, volume 2 da

disso, em meio pré-hospitalar, a

de passageiros da ambulância. À luz

LIFESAVING Scientific de maio de

manutenção de compressões de alta

do previamente citado, é claro que

2022, foi publicado um artigo de

qualidade durante uma paragem

cada um desses fatores contribui de

revisão intitulado de “Os dispositivos

cardiorrespiratória (PCR) é difícil

alguma forma para reduzir a

mecânicos de compressão torácica

devido ao número reduzido de

qualidade da RCP realizada.

na rede de ambulâncias SIV: um

elementos das equipas, ao cansaço

Os dispositivos mecânicos de

imperativo ou uma excentricidade?

físico dos profissionais, às várias

compressão torácica foram

– Análises e Discussão de um estudo

tarefas que se têm de realizar em

desenhados para realizar

de caso.”

simultâneo (como a obtenção de via

compressões torácicas na frequência

O maior problema da ressuscitação

aérea avançada, colocação de acesso

e profundidade especificadas pelas

cardiopulmonar (RCP) padrão é que

venoso, preparação e administração

guidelines, maximizando a qualidade

ela fornece apenas um terço do

de fármacos) e também pela

das mesmas de forma constante, e

suprimento sanguíneo normal para o

necessidade do transporte da vítima

que, desejavelmente, melhorem o

cérebro e 10-20% para o coração.

em segurança, assim como de todos

outcome dos doentes, nas condições

Segundo as últimas guidelines da

os profissionais envolvidos na

supramencionadas. A Figura 1

American Heart Association (AHA) e

prestação dos cuidados. A

apresenta os resultados de um ensaio

do European Resuscitation Council

variabilidade na profundidade e na

clínico randomizado realizado em

(ERC) para a RCP, está recomendado,

velocidade das compressões

modelos animais vivos (suínos), em

no adulto, que as compressões

aumenta drasticamente, traduzindo-

que se compararam diversos

torácicas devam ser aplicadas com

se num declínio na qualidade da

parâmetros hemodinâmicos durante a

uma profundidade de pelo menos 5

RCP. Assim, quando a vítima é

realização de RCP em situação

cm, mas não superior a 6 cm, a uma

mobilizada, o profissional de saúde

estática e em transporte em

velocidade de 100-120/min.

do meio pré-hospitalar vê-se sujeito

ambulância.4 Todos os parâmetros

Reconhecendo a importância destas

a condições desafiantes para uma

hemodinâmicos avaliados

questões, serão estas especificidades

RCP de qualidade. Transportar o

favoreceram a utilização dos

cumpridas?

doente apresenta um conjunto

dispositivos de compressão

Estudos recentes sugerem que as

totalmente diferente de desafios,

mecânica em detrimento das

compressões manuais raramente

incluindo o balanço da ambulância,

compressões torácicas manuais, com

atingem a profundidade adequada,

travagens bruscas, acelerações,

maior expressão durante o transporte

são aplicadas com velocidades

desacelerações e curvas, condições

em ambulância.

Indice

Figura 1 – Parâmetros hemodinâmicos durante RCP: A – Pressão de perfusão coronária (CCP), End tidal CO2 (EtCO2) e Lactato sérico (Lac) em níveis basais (BL), durante ressuscitação cardiopulmonar (Cardiopulmonary Ressuscitation) em transporte por ambulância (Ambulance Transport) e após recuperação da circulação espontânea (ROSC). B – Pressão arterial sistólica (SAP) e diastólica (DAP) e pressão na aurícula direita (RAP), durante ressuscitação cardiopulmonar (Cardiopulmonary Ressuscitation) em transporte por ambulância (Ambulance Transport) e após recuperação da circulação espontânea (ROSC). C – Impedância transtorácica (curva verde) e pressão arterial (curva laranja) geradas pelo LUCAS vs compressões manuais (Manual CC) durante RCP realizada com a ambulância parada (Static) e em transporte (Transport); gráficos à esquerda representam a variabilidade da impedância transtorácica gerada pelas compressões torácicas nas mesmas situações.

Adaptada de Magliocca et al. “LUCAS Versus Manual Chest Compression During Ambulance Transport: A Hemodynamic Study in a Porcine Model of Cardiac Arrest.” Journal of the American Heart Association vol. 8,1 (2019): e011189. doi:10.1161/JAHA.118.011189

Os estudos científicos que têm vindo

já que, por exemplo, o tempo de

caso das vítimas em PCR, são

a ser apresentados não evidenciam

evolução da PCR será preditivo de

múltiplas as ações que se realizam,

diferenças significativas quando se

menor ou maior sucesso no

que devem ser antecipadas,

compara a utilização dos dispositivos

desempenho da equipa.

delegadas e supervisionadas pelos

mecânicos de compressão torácica

No entanto, tal como já referido, a

elementos presentes. No caso das

versus a realização de compressões

utilização destes dispositivos

vítimas em PCR que seja possível a

torácicas de forma manual no que

poderá apresentar um impacto a ser

utilização dos dispositivos

concerne ao retorno da circulação

considerado, sem estar relacionado

mencionados, o elemento que gere

espontânea, à sobrevida e à lesão

diretamente com o outcome da

os recursos existentes ficará seguro

neurológica.[5,6] Não sendo estes

vítima em PCR. A título de exemplo,

da qualidade constante na

achados significativos à data de hoje,

os Enfermeiros que exercem a sua

realização das compressões

por exemplo, a AHA não recomenda a

atividade nas ambulâncias SIV do

torácicas podendo assim dedicar

utilização destes dispositivos de

INEM é reconhecida a necessidade

uma atenção redobrada às restantes

forma rotineira.[7] Será desejável a

de aquisição e desenvolvimento de

ações realizadas.

realização de estudos em que haja

competências ao nível da gestão da

Em caso de necessidade de

um maior controlo das variáveis que

equipa e manter a melhor prestação

transporte da vítima, ainda em RCP, a

influenciam os outcomes avaliados,

de cuidados à vítima em causa. No

necessidade de manter as condições

Indice

CARTAS AO EDITOR

de segurança da vítima e

BIBLIOGRAFIA

operacionais no terreno mantém-se,

Koster RW, Beenen LF, Boom EB Van Der,

igualmente, imperativa. Ora, é

Spijkerboer AM, Tepaske R, Wal AC Van Der, et al.

conhecido que a realização das

Safety of mechanical chest compression devices

compressões torácicas de forma

AutoPulse and LUCAS in cardiac arrest: a

manual numa ambulância em

randomized clinical trial for non-inferiority.

movimento é acompanhada da

2017;3006–13.

diminuição das condições de

2 Pl W, Sc B, Pl W, Sc B. Mechanical versus

segurança. Os dispositivos de

manual chest compressions for cardiac arrest

compressão torácica possibilitam a

(Review). 2018

continuidade das mesmas e que,

Eng M, Ong H, Mackey KE, Zhang ZC, Tanaka H,

nesta situação ou noutras situações

Ma MH. Mechanical CPR devices compared to

em que as compressões não são

manual CPR during out-of-hospital cardiac arrest

praticáveis, passem a estar presentes

and ambulance transport: a systematic review.

com a qualidade pretendida.

2012;20(1):1

Na comunidade científica surgem

Magliocca, Aurora et al. “LUCAS Versus Manual

alguns estudos de caso,

Chest Compression During Ambulance Transport:

nomeadamente em PCR por

A Hemodynamic Study in a Porcine Model of

Síndrome Coronária Aguda, que

Cardiac Arrest.” Journal of the American Heart

concluem que a manutenção de RCP

Association vol. 8,1 (2019): e011189.

com recurso aos dispositivos em

doi:10.1161/JAHA.118.011189

questão, mesmo durante a realização

Bonnes, J. L., Brouwer, M. A., Navarese, E. P.,

de intervenção coronária percutânea,

Verhaert, D. V. M., Verheugt, F. W. A., Smeets, J. L.

tem demonstrado benefícios.

R. M., & de Boer, M.-J. (2016). Manual

Importa salientar que, tal como

Cardiopulmonary Resuscitation Versus CPR

todas as técnicas, o sucesso da sua

Including a Mechanical Chest Compression

utilização está diretamente

Device in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: A

correlacionado com o treino das

Comprehensive Meta-analysis From Randomized

equipas que utilizam este tipo de

and Observational Studies. Annals of Emergency

dispositivos. A rede SIV INEM, a cada

Medicine, 67(3), 349. https://doi.org/10.1016/j.

“dia”, vê a sua rede alargada e

annemergmed.2015.09.023

potencia o acesso a uma prestação

RibeiroG. C. de F. K. M., & ReisB. C. C. (2021). Uso

população. Sendo possível que essa

de dispositivos mecânicos de compressão

prestação seja melhorada, então

torácica na parada cardíaca: uma revisão de

será desejável que a utilização dos

literatura. Revista Eletrônica Acervo Saúde, 13(2),

dispositivos mecânicos de

e6209. https://doi.org/10.25248/reas.

compressão torácica seja alargada a

e6209.2021 7.

CATARINA JORGE Médica VMER

EDITOR

PiresT. de S. C. F., FontanaE. C. C., PintoC. E. R.,

de cuidados de excelência a toda a

esse meio, conscientes estes

EDITORA

Khan, S. U., Lone, A. N., Talluri, S., Khan, M. Z.,

autores de que a formação e o treino

Kaluski, E., & Khan, M. U. (2018). Efficacy and

dos seus profissionais são

safety of mechanical versus manual compression

premissas obrigatórias para o

in cardiac arrest - A Bayesian network

sucesso na sua utilização

meta-analysis. Resuscitation, 182–188. https:// doi.org/10.1016/j.resuscitation.2018.05.005.

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CARTAS AO EDITOR

CETAMINA NEBULIZADA EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR: UMA MODALIDADE ANALGÉSICA ADICIONAL? Alice Brás1, Marta Sanhá1, Mafalda Martins1, Catarina Filipe1 1

Serviço de Anestesiologia - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho

Caro editor,

intramuscular, intranasal ou intraóssea.

psicoreações mediadas pela

A ação anestésica é mediada

dissociação entre o sistema límbico e

A presente carta destaca recentes

maioritariamente pelo antagonismo

talamocortical e os efeitos

evidências da literatura presente no

não competitivo do receptor do ácido

anticolinérgicos que resultam em

artigo Nebulized Ketamine for

N-metil D-aspártico (NMDA), mas

sialorreia e broncorreia3.

Analgesia in the Prehospital Setting: A

também pela libertação central de

Nos últimos anos, tem-se assistido a

Case Series, publicado na revista

noradrenalina. O componente

uma utilização exponencial da

Prehospital Emergency Care, a 2 de

analgésico potente deve-se à inibição

cetamina em diferentes áreas. Neste

setembro de 2022. A leitura detalhada

dos recetores NMDA e ativação das

contexto, as propriedades respiratórias

deste artigo, elucida-nos sobre a

vias descendentes inibitórias

benéficas e a potência analgésica,

eficácia e praticabilidade da

monoaminérgicas. Adicionalmente, tem

têm-na tornado num dos fármacos de

administração de cetamina por via

um efeito potenciador da analgesia

eleição no paciente crítico adulto e

nebulizada para analgesia na atividade

opióide, prevenindo a tolerância e a

pediátrico, na emergência intra e

médica pré-hospitalar em 7 pacientes

hiperalgesia associada a esta classe

extra-hospitalar1, 2.

com dor moderada a severa1.

farmacológica Apresenta uma semivida

A administração de cetamina IV em

A cetamina, criada em 1962 e aprovada

de distribuição (а) de 4-7 minutos e de

doses analgésicas (0.1 - 0.3 mg/kg)

pela Food and Drug Administration

eliminação (β) de 2-3 horas, sendo

tem mostrado um adequado controlo

(FDA)

metabolizada a nível hepático pelo

da dor no pré-hospitalar. A cetamina

em 1970, é um fármaco único entre os

sistema do citocromo P450 .

em baixa dose mostrou uma redução

anestésicos e analgésicos existentes.

É um anestésico geral de ação rápida,

da dor mais eficaz e com menores

A cetamina apresenta uma pluralidade

condicionando analgesia profunda,

efeitos adversos quando comparada

de indicações, incluindo sedação e

catalepsia e amnésia com preservação

aos opióides em contexto de dor aguda

analgesia, anestesia, tratamento de dor

dos reflexos laríngeos e do tónus

no serviço de urgência (SU)2. No

aguda e crónica, broncodilatação e,

muscular, e depressão respiratória

entanto, quando esta via é de difícil

mais recentemente, tratamento da

mínima. Os seus efeitos

acesso, como por exemplo em alguns

epilepsia refratária e da depressão .

simpaticomiméticos são uma

doentes pediátricos ou por recusa do

A molécula de cetamina tem dois

vantagem relativamente a outros

doente, a via intranasal surge como

estereoisómeros ativos, S(+) com

anestésicos cardiodepressores.

uma via opcional bem documentada.

atividade anestésica/analgésica, com

A cetamina é um fármaco seguro com

Uma vez que pode ser desagradável e

menor propensão a reações adversas

poucos efeitos adversos graves

consequentemente subóptima, a

que o enantiómero R(-). A cetamina

descritos. Estes estão mais

nebulização ativada por respiração foi

pode ser administrada por via oral,

frequentemente relacionados com os

sugerida como uma opção mais

subcutânea, intravenosa (IV),

seus efeitos catecolaminérgicos, as

confortável para o doente. Quanto aos

Indice

CARTAS AO EDITOR

efeitos adversos, está associada a

intensidade da dor de 45% e 56% aos

BIBLIOGRAFIA

menor incidência de tonturas e fadiga,

minutos 30 e 120, respetivamente.

comparativamente à administração IV.

Adicionalmente, as reduções dos scores

La Rosa X. Nebulized Ketamine for Analgesia in

Assim, permite uma melhor tolerância

de dor foram semelhantes a resultados

the Prehospital Setting: A Case Series. Prehospital

do doente, uma vez que os efeitos

anteriores, quando compararam a

emergency care. 2022:1-6.

psicomiméticos limitam

cetamina intravenosa em doses

frequentemente a sua administração4.

subdissociativas à morfina e após

Queiroz VNF, Zelezoglo GR, et al. Ketamine use in

Apresenta ainda analgesia comparável e

administração de cetamina intranasal4.

critically ill patients: a narrative review. Revista

tempos semelhantes de início e duração

Paralelamente, uma série de 4 casos

Brasileira de terapia intensiva. 2022;34(2):287-94.

de ação relativamente à via IV1. A

de adultos admitidos no SU por

cetamina nebulizada tem sido estudada

trauma ortopédico, com dor

anesthetic pharmacology. Neuropharmacology.

em casos de dor pós-operatória, dor

moderada-severa, revelou um alívio

2022;216:109171.

oncológica e terapêutica respiratória5.

considerável da dor aos 60 minutos

Lemos com interesse a série de casos

após administração durante 15

Hossain R, et al. Comparison of Nebulized

de Patrick et al1, que apresentou a

minutos de cetamina nebulizada, com

Ketamine at Three Different Dosing Regimens for

administração de cetamina numa dose

resolução completa em 3 doentes.

Treating Painful Conditions in the Emergency

de 1 mg/kg (diluída em 5 ml de soro

Dois dos doentes experienciaram

Department: A Prospective, Randomized,

fisiológico) via nebulizador ativado por

tonturas e um destes teve alterações

Double-Blind Clinical Trial. Annals of emergency

respiração (NAR) em doentes com dor

na perceção da realidade5.

medicine. 2021;78(6):779-87.

traumática e não traumática no

No seguimento do âmbito do trauma, a

pré-hospitalar. O NAR gera aerossóis

utilização de cetamina em casos de

Khordipour E, Motov S. Nebulized Ketamine Used

durante o fluxo inspiratório,

traumatismo cranioencefálico não é

for Pain Management of Orthopedic Trauma. The

acionando a válvula de abertura e

frequentemente aceite. Tal tem relação

Journal of emergency medicine. 2021;60(3):365-7.

sem o risco teórico de contaminação

com os resultados de um estudo não

do ambiente. Caracteriza-se por uma

controlado e que incluiu uma pequena

utilização familiar para o profissional

amostra, que sugeriram o aumento da

de saúde, com rápido início de ação,

pressão intracraniana (PIC) e do

boa eficácia analgésica e com

consumo de oxigénio cerebral após

possibilidade de titulação pelo

administração de cetamina. No

doente. Neste estudo, 6 dos 7

entanto, estes dados não têm sido

doentes tiveram alívio significativo da

corroborados, sendo que em conjunto

dor, definida pela redução de pelo

com a administração de midazolam,

menos 2 pontos na escala numérica

não mostrou aumentar a PIC, nem

da dor. Não se verificaram efeitos

reduzir o fluxo sanguíneo cerebral2.

adversos major, nem alterações

Deste modo, a cetamina nebulizada

significativas nos scores de sedação

surge como um adjuvante útil na

e apenas 1 dos doentes necessitou

analgesia multimodal, com redução

de reforço com fentanil1.

das necessidades de opióides e que

Um estudo randomizado prospetivo, que

permite uma analgesia rápida, efetiva

comparou a administração de 3 doses

e não invasiva. No futuro, novos

de cetamina (0.75, 1 e 1.5 mg/kg)

clinical trials devem ser realizados

através do NAR, mostrou excelente

para aceder e comparar a eficácia

analgesia com efeitos laterais mínimos

analgésica da cetamina nebulizada

em 120 pacientes adultos no SU.

com outras vias de administração e

Verificou-se uma diminuição da

com outros analgésicos

Patrick C, Smith M, Rafique Z, Rogers Keene K, De

Midega TD, Chaves RCF, Ashihara C, Alencar RM,

Hirota K, Lambert DG. Ketamine; history and role in

Dove D, Fassassi C, Davis A, Drapkin J, Butt M,

Fassassi C, Dove D, Davis AR, Ranginwala A,

EDITORA

CATARINA JORGE Médica VMER

EDITOR

JÚLIO RICARDO SOARES Médico VMER

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

SÍNDROME DE WELLENS – QUANDO UMA INVERSÃO DA ONDA T INVERTEU O DIAGNÓSTICO Miguel Espírito Santo1, Joana Pereira1 1

Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar e Universitário do Algarve

Estes doentes estão em risco elevado de desenvolverem Enfarte Agudo do Miocárdio anterior extenso, pelo que têm indicação para coronariografia precoce. Frequentemente apresentamse assintomáticos e sem alterações (ou com alterações mínimas) dos biomarcadores de necrose miocárdica Figura 1. Ritmo sinusal, frequência cardíaca de 40 batimentos por minuto, discreto supra desnivelamento do segmento ST (< 1mm) em V2-V3, onda T bifásica em V2, e invertida em V3-V5, DI e aVL.

e, por isso, o reconhecimento do padrão eletrocardiográfico e a sua adequada

Homem de 54 anos, com antecedentes

angioplastia com implantação de stent.

valorização no contexto clínico são

de tabagismo, dislipidemia e acalásia,

A Síndrome de Wellens caracteriza-se por

fundamentais para o tratamento

recorreu ao Serviço de Urgência por

um padrão específico de alterações

atempado e a melhoria do prognóstico

síndrome gripal. Quando questionado,

eletrocardiográficas que, num doente com

dos doentes

referia ainda história de dor torácica pré-

história prévia de angina, têm elevada

cordial, mas que até então tinha sido

especificidade para lesão obstrutiva grave

BIBLIOGRAFIA

associada à patologia esofágica. No

no segmento proximal da DA.

estudo analítico apresentava discreta

Os critérios definidores da SW são:

elevação da troponina T de alta

•

características anginosas;

sensibilidade, mas sem variação significativa na avaliação seriada com

História prévia de dor torácica com

•

e V3 (SW Tipo A), ou invertida, de

a presença de precordialgia, foi

forma profunda e simétrica nas

solicitada

mesmas derivações (SW Tipo B).

Eletrocardiograma de 12 derivações

As alterações da onda T podem

(Figura 1), que apresentava um padrão

estender-se a qualquer das

eletrocardiográfico designado por

derivações precordiais;

realização

Síndrome de Wellens (SW) e que,

•

reforçou a suspeição diagnóstica de

Segmento ST isoelétrico ou com elevação mínima do ponto J (<1 mm);

perante os sintomas apresentados, •

Ausência de onda Q e normal

doença coronária significativa. O doente

progressão da onda R nas

realizou coronariografia, que revelou

derivações precordiais;

lesão severa no segmento proximal da

•

Wellen’s Syndrome; Circulation (2019). 2.

Miner, B.; Grigg, W.; Hart, E.; Wellens Syndrome, StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing (2022).

Onda T bifásica nas derivações V2

um intervalo de 4 horas. Contudo, dada a

Al-assaf, O.; Abdulghani, M.; Musa, A.; AlJallaf, M.;

EDITORA

TERESA MOTA Interna de formação Específica de cardiologia - CHUA EDITOR

Ausência de elevação ou elevação

artéria coronária Descendente Anterior

mínima dos biomarcadores de

(DA), tendo sido submetido a

necrose miocárdica.

HUGO COSTA Interno de formação Específica de cardiologia - CHUA

Indice

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022

1. Objectivo e âmbito

2. Informação Geral

3. Direitos Editoriais

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial. A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores. A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https:// issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

Indice

4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Casos Clínicos (Adulto) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de

emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras. Casos Clínicos (Pediatria) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras. Casos Clínicos (Neonatalogia) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras. LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica - Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais. Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6

Imagem em Urgência e Emergência - Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes. Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original. Bibliografia: máximo de 5 referências

Indice

4.2 Critérios gerais de publicação O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

Indice

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos. Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá 68 as seguintes apresentado com secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências. O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores. Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Cartas ao Editor - Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa. - Instruções para os autores: 1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave. 2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras. 3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela. 4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista. 5. Número máximo de autores são 4. Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto; Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave

(facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês) Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas “Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais

publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados

Indice