LIFESAVING Scientific Vol4 N2

FICHA TÉCNICA

DIRETOR

Bruno Santos

EDITOR-CHEFE

Daniel Nunez

COMISSÃO CIENTÍFICA

Ana Rita Clara, Ana Silva Fernandes, Carlos Álvarez Leiva

Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Maria Manuel Vieira, Margarida Rodrigues, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira, Vera Santos.

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português ISSN: 2184-9811

EDITORES ASSOCIADOS

TEMAS EM REVISÃO

Ana Agostinho, André Villarreal, Catarina Jorge, Catarina Tavares, Guilherme Henriques, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

HOT TOPIC

Jorge Miguel Mimoso.

RUBRICA PEDIÁTRICA

Cláudia Calado, Mónica Bota.

CASO CLINICO ADULTO

Noélia Alfonso, Rui Osório.

2

CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.

BREVES REFLEXÕES

SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR

Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

Hugo Costa, Teresa Mota.

LIFESAVING TRENDS

Inês Portela.

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Catarina Costa.

EXCEÇÃO À REGRA - DISASTER MEDICINE - YOUR SECOND SPECIALTY

Verónica Aquilino.

ILUSTRAÇÕES

João Paiva.

FOTOGRAFIA

Joana Oliveira, Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega.

AUDIOVISUAL

Pedro Lopes Silva.

DESIGN Luis Gonçalves.

PARCERIAS

Caríssimos leitores,

Here we go again!

Apresentamos a mais recente edição da revista LIFESAVING Scientific, o número 2 do seu 4º volume de edições, e acompanhamos a 32ª edição da LIFESAVING – Revista de Emergência Médica.

Ainda com o sabor das passas do final do ano na nossa boca, não damos pelo passar do tempo, já estamos quase no verão... A vida corre e nós temos que aproveitar!

Este será um número com um conteúdo “misterioso”, quase sobrenatural.

A história da humanidade está repleta de momentos críticos. No artigo “Disaster Medicine: The secundary speciality you did not you have”, o autor questiona-nos se estamos preparados para atuar numa situação de catástrofe?

Falamos de tristeza, desesperação... estamos preparados para comunicar estes sentimentos? No artigo “comunicar em casos de doença complexa e fim de vida: o doente e a sua família” os autores ajudam-nos a resolver esta questão aplicando o “SPIKES” “before you tell, ask”

“Eu consigo ouvir-te”. O fenómeno de Lazarus, a consciência cognitiva e a consciência induzida durante a reanimação cardiopulmonar”, um relato arrepiante onde os autores nos apresentam experiências “quase sobrenaturais” durante a reanimação.

Ainda há mais...

“Encontros imediatos no terceiro grau” não, Spielberg não colabora connosco, por enquanto. Neste artigo, os autores salientam a necessidade de saber realizar diagnósticos diferenciais, por vezes misteriosos, baseados não apenas no conhecimento cientifico... a sua experiência, a sua intuição.

Não acredites em tudo o que dizem! Como a ingesta de comprimidos para controlo de doenças metabólicas pode simular uma síndrome coronária aguda. Os autores do artigo “Quando a dor torácica não é o que parece” explicam a importância do interrogatório clínico ao doente.

Mas nós por cá, convidamos-vos a refugiarem-se num espaço calmo, tranquilo, um espaço onde consigas aprender, disfrutar com a experiência e a partilha dos nossos autores e colaboradores.

Aos nossos leitores, pedimos que confiem em nós porque não os iremos defraudar.

Desfrutem da arte dos nossos colaboradores, plasmadas em forma de desenhos e fotografias.

Caríssimos “Carpe Diem” e “Peace and Love”

Daniel Núñez

Editor Chefe LIFESAVING Scientific

“EU CONSIGO OUVIR-TE!”: O FENÓMENO LAZARUS, A CONSCIÊNCIA COGNITIVA E A CONSCIÊNCIA INDUZIDA DURANTE A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

ÍNDICE

EXCEPÇÃO À REGRA – DISASTER MEDICINE, YOUR SECOND SPECIALTY “MEDICINA DE CATÁSTROFE: A SEGUNDA ESPECIALIDADE QUE NÃO SABIA QUE TINHA”

RUBRICA PEDIÁTRICA

COMUNICAR EM CASOS DE DOENÇA COMPLEXA E FIM DE VIDA: O DOENTE E A SUA FAMÍLIA

CARTAS AO EDITOR

PARALISIA HIPERCALIÉMICA INDUZIDA POR ESPIRONOLACTONA: UM CASO RARO, REVERSÍVEL, MAS POTENCIALMENTE FATAL

CARTAS AO EDITOR

QUANDO A DOR TORÁCICA NÃO É O QUE PARECE…

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA E SE A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL NOS SUBSTITUIR NA MEDICINA DE EMERGÊNCIA?

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

ENCONTROS IMEDIATOS DO TERCEIRO GRAU!

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA INCIDENTALOMA POTENCIALMENTE FATAL

“EU CONSIGO OUVIR-TE!”: O FENÓMENO LAZARUS, A CONSCIÊNCIA COGNITIVA E A CONSCIÊNCIA INDUZIDA DURANTE A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR "I CAN HEAR YOU!": THE LAZARUS PHENOMENON, COGNITIVE

AWARENESS AND INDUCED CONSCIOUSNESS DURING CARDIOPULMONARY RESUSCITATION

Lara Cunha1

1Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica – Pessoa em Situação Crítica; Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Doutoranda no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar; Investigadora na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (desde 2023).

RESUMO

Enquadramento: Embora os fenómenos Lazarus, a consciência cognitiva e a consciência induzida durante a reanimação cardiopulmonar sejam aparentemente raros, a notificação da sua ocorrência é cada vez mais frequente. A subnotificação condiciona a produção de evidência científica que ajude os profissionais de saúde a agir nestes cenários.

Objetivo: O objetivo desta revisão é identificar a evidência disponível relacionada com fenómenos invulgares que ocorrem durante a reanimação cardiopulmonar.

Metodologia: Foi utilizada uma estratégia de pesquisa utilizando as bases de dados CINAHL (EBSCO), Cochrane Library (EBSCO), Medline (PubMed), ProQuest e Google Scholar para encontrar estudos relevantes publicados e não publicados. Foram incluídos estudos publicados em inglês e português. Não houve restrição temporal, nem limitação geográfica ou cultural para os estudos incluídos. Resultados: Foram incluídos 5 artigos que permitiram identificar nove aborda-

gens para gerir situações incomuns: formação contínua, existência de protocolos de atuação, comunicação, adaptação a situações incomuns, apoio emocional após a recuperação, trabalho de equipa, resiliência e autocuidado, compromisso com a excelência e gratificação profissional

Conclusão: Esta análise oferece aos profissionais de saúde um maior nível de compreensão destes fenómenos e pode apoiar uma prática mais informada.

Palavras-Chave: Consciência Cognitiva durante a Paragem Cardiorrespiratória, Consciência Induzida pela Reanimação Cardiopulmonar, Fenómeno Lazarus, Paragem Cardiorrespiratória, Reanimação Cardiopulmonar

ABSTRACT

Background: Although Lazarus phenomenon, cognitive awareness and induced awareness during cardiopulmonary resuscitation are apparently rare, their occurrence is being reported more and more frequently. This underreporting constrains the production of scientific evidence to support health care providers in their response to such events.

Objective: The aim of this review is to identify the available evidence related to unusual phenomena that occur during

cardiopulmonary resuscitation.

Methodology: A comprehensive search strategy using CINAHL (EBSCO), Cochrane Library (EBSCO), Medline (PubMed), ProQuest and Google Scholar databases was used to find published and unpublished relevant studies. Studies published in English and Portuguese were included. There was no temporal restriction, nor geographical or cultural limitation for the studies included.

Results: Five articles were included, which identified nine approaches to managing unusual situations: continuous training, the existence of protocols for practice, communication, adapting to unusual situations, emotional support after recovery, teamwork, resilience and self-care, commitment to excellence and professional reward.

Conclusion: This review offers healthcare providers greater levels of understanding of these phenomena and may support more informed practice.

Keywords: Cardiac Arrest, Cardiopulmonary Resuscitation-Induced Consciousness, Cognitive Awareness, Cardiopulmonary Resuscitation, Lazarus Phenomenon

INTRODUÇÃO

A abordagem tradicional da paragem cardiorrespiratória (PCR)1 extra-hospitalar envolve a realização de reanimação cardiopulmonar (RCP) de elevada qualidade2. Curiosamente, a recente ênfase na RCP de elevada qualidade com o potencial para melhoria concomitante na perfusão cerebral conduziu à narrativa de alguns efeitos secundários inesperados, nomeadamente o Fenómeno Lazarus, a consciência induzida pela RCP e a consciência cognitiva durante a RCP. Ademais, o conceito de atividade cognitiva, consciência, perceção e recordação relacionadas com a RCP é complexo.

A ciência da reanimação, a neurociência e a investigação das células estaminais têm permitido a exploração científica da morte e o reconhecimento de que as células cerebrais são mais resistentes aos efeitos da anóxia do que se supõe3. Apesar da reduzida sobrevida com função neurológica favorável após PCR, os avanços recentes com foco na neuroproteção durante a RCP - compressão ativa e a regulação da pressão intratorácica, posicionamento cefálico elevado para redução da pressão intracraniana, administração de nitroprussiato de sódio para otimização da perfusão cerebral - são promissores4. Adicionalmente a reanimação cardiocerebral (RCC) demonstraram uma melhora na sobrevida e nos resultados neurológicos associados à RCC.4

nhados durante a RCP, o conhecimento acerca das suas implicações identificam um impacto na saúde mental dos profissionais de saúde, dos quais 52% mencionaram desconforto, 7% relataram insónias, pesadelos e alterações de humor5

METODOLOGIA DE REVISÃO

Seguindo a metodologia da revisão integrativa, foi elencada a seguinte questão de investigação: Qual a evidência disponível relacionada com fenómenos invulgares que ocorrem durante a reanimação cardiopulmonar?

Embora exista uma compreensão limitada dos processos subjacentes aos fenómenos incomuns testemu-

O European Resuscitation Council emanou diretrizes relacionadas com a PCR em circunstâncias especiais, das quais as causas especiais, locais clínicos especiais, no desporto, afogamentos, incidentes mass casualty e grupos especiais de doentes (asma, doença pulmonar obstrutiva crónica, doença neurológica, obesidade, gravidez).6 Não obstante, não existem diretrizes padronizadas para os cenários incomuns e as equipas de reanimação têm de tomar decisões sobre analgesia e sedação, com base no seu juízo clínico individual. O Grupo de Trabalho de Suporte Avançado de Vida (SAV) do International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) considera oportuna a produção de evidência no âmbito dos fenómenos incomuns, bem como a exploração do impacto de potenciais intervenções, como a utilização de fármacos sedativos e analgésicos durante a RCP7, 8. Torna-se, pois, necessária a investigação, educação e formação dos profissionais de saúde do extra-hospitalares na gestão destes fenómenos invulgares.

A pesquisa bibliográfica foi efetuada nas bases de dados CINAHL (EBSCO), Cochrane, Library (EBSCO), Medline (PubMed) e nas bases de dados ProQuest e Google Scholar, em setembro de 2023, utilizando a linguagem natural e os termos de indexação adaptados para cada fonte de informação incluída (ver Quadro 1).

Foi utilizado o gestor de referências Mendeley para os dados extraídos. As duplicações foram eliminadas, e, em seguida, o título e os resumos foram selecionados em função dos critérios de inclusão: resultados empíricos, contexto de paragem cardiorrespiratória, fenómenos incomuns. Os artigos incluídos foram também analisados para identificar estudos adicionais. Quaisquer limitações geográficas, culturais, temporais ou de tipo de estudo foram aplicadas. Depois de remover os duplicados e seleção dos restantes 979 estudos por título e resumo, 10 foram recuperados em texto integral e analisados. Considerando os critérios de inclusão, cinco estudos foram incluídos na revisão.

Quadro 1. Expressão de pesquisa na Pubmed (exemplo)

RESULTADOS E DISCUSSÃO

A maioria dos artigos foi advindo de periódicos de anestesia e cuidados intensivos, nos quais foram descritas PCR intra e extrahospitalares, com enfoque na morte, nas experiências recordadas em relação à PCR, na síndrome pós-cuidados intensivos e em fenómenos relacionados que fornecem informações sobre potenciais mecanismos, implicações éticas e considerações metodológicas para uma investigação sistemática.7 Assim, os sobreviventes de PCR descreveram um conjunto excecional de recordações em relação à morte.

O Fenómeno Lazarus, "auto-ressuscitação" ou "regresso à vida", é um fenómeno raro em que a vítima recupera a circulação espontaneamente após tentativas de RCP serem consideradas infrutíferas9. É um fenómeno mais frequente em reanimações longas10 e baseia-se na histórica ressurreição de Lázaro por Jesus, quatro dias após a confirmação da morte. Este fenómeno resultou da impossibilidade de excluir as causas reversíveis de PCR incluídas nas orientações do Conselho Europeu de Ressuscitação11. A evidência sugere que a hiperventilação, os distúrbios metabólicos (nomeadamente a alcalose metabólica), o auto-PEEP, o atraso na farmacocinética, a hipercaliémia e a monitorização de sinais vitais impercetíveis, são fatores a considerar na identificação do fenómeno12 Embora a ocorrência seja rara (0.016%), até 2022 registaram-se 76 casos (entre eles 10 crianças), oriundos de 27 países13. Esta é uma prova irrefutável de que o fenómeno

Lazarus ocorre com maior frequência do que se identifica, uma vez que a falta de orientação clínica e formação dos profissionais de saúde condicionam o seu reconhecimento13

A consciência induzida pela RCP ou CPR-induced consciousness (CPRIC) representa uma experiência mal compreendida da vítima durante a RCP e é definida como sinais de consciência e perceção de dor durante a RCP4. Os relatos de comportamento de vida - abertura espontânea dos olhos, tónus mandibular, fala ou movimento corporalem vítimas sem pulso submetidos a RCP ativa14, permanecem em grande parte inexplicados. Estudos observacionais7 estimaram a ocorrência de CPRIC em 0.23%-0.9% das tentativas de RCP, com combatividade ou agitação, resistência às compressões torácicas ou tentativa de retirada de acessos vasculares, relatados em 34.6% dos casos. Este fenómeno parece ser mais comum em PCR súbitas, causadas por ritmos desfibrilháveis, de etiologia cardíaca presumida e testemunhadas por profissionais de saúde7

A Consciência Cognitiva durante a RCP (cognitive awareness during CPR) ou “CPR lúcida”, é a atividade cognitiva, a perceção da consciência e a recordação de eventos relacionados com a RCP por sobreviventes de PCR15. Genericamente definido de "experiências de quase morte", a American Heart Association reconheceu este fenómeno como as experiências dos paramédicos e dos sobreviventes em diferentes fases da PCR e da sua recuperação e incluem relatos de experiências místicas transcendentais, consciência visual e auditiva com sensação de distanciamento extracorpórea, estados de sonho e consciência induzida pela RCP, bem como experiências de consciência relacionadas com a saída do coma16. No follow up dos sobreviventes de PCR, identificaram-se relatos de recordações cognitivas que incluíam o medo, lembranças explícitas de ver e ouvir eventos durante a RCP, e perturbação de stress pós-traumático7

Importa diferenciar a CPRIC da “CPR lúcida”. Na figura 2 são apresentadas as dimensões consciência e comportamento e a sua diferenciação entre fenómenos.

Figura 2. Dimensão da consciência e comportamento: diferenciação entre CPRIC e a “PCR lúcida” (esquema original).

Os avanços na ciência da reanimação indicam que, contrariamente ao expectável, a morte por critérios cardiorrespiratórios deve ser considerada como um processo potencialmente reversível. Embora se tenham proporcionado novas oportunidades de reversão da morte por critérios cardiorrespiratórios e de tratamento das consequências potencialmente devastadoras da síndrome pós-reanimação, proporcionou inadvertidamente conhecimentos intrigantes sobre a provável experiência mental e cognitiva da morte. Cuidar da vítima em PCR é uma experiência avassaladora e desafiante. Como “take home messages”, sugerem-se nove abordagens para gerir situações incomuns.

CONCLUSÃO

É necessária uma investigação contínua para melhor descrever, explicar e gerir estes fenómenos incomuns, com o potencial de elucidar corretamente a experiência da vítima, incluindo os efeitos psicológicos duradouros. Os esforços de investigação futuros devem centrar-se fundamentalmente no seu reconhecimento e no estabelecimento de diretrizes para a sua abordagem.

A abordagem holística e compassiva, que considera a dimensão física e emocional da vítima, otimiza a qualidade dos cuidados de saúde. Ademais, estar preparado para as situações incomuns é um compromisso com a excelência da prática clínica

TAKE HOME MESSAGES

1. Formação contínua: essencial para a atualização das competências. A procura de oportunidades de atualização e treino regular, seguindo as guidelines internacionais e a melhor evidência científica disponível são igualmente fulcrais.

2. Protocolos de atuação: são fundamentais e devem ser seguidos rigorosamente pois são projetados para maximizar as hipóteses de sobrevivência da vítima.

3. Comunicação: clara e empática com a vítima/família.

4. Adaptação a situações incomuns: embora os fenómenos supracitados sejam pouco comuns, os profissionais de saúde devem estar cientes da sua existência.

5. Apoio emocional após a recuperação: reconhecer o trauma emocional das vítimas sobreviventes de PCR.

6. Trabalho de equipa: a RCP e os cuidados de emergência são empreendidos em equipa. Comunicar eficazmente entre pares garante a coordenação adequada e a aplicação acurada dos protocolos de atuação.

7. Resiliência e autocuidado: a emergência extra-hospitalar pode ser emocionalmente desafiante. Reconhecer a importância do autocuidado e a procura de apoio psicológico é basilar para minimizar o stress laboral e a incidência de burnout

8. Compromisso com a excelência: cada vida é valiosa, e o profissionalismo e a dedicação são

fundamentais para garantir o melhor resultado possível.

9. Gratificação profissional: valorizar o papel diferenciador dos profissionais de saúde e o impacto positivo da sua abordagem é indispensável.

BIBLIOGRAFIA

1. Schultz BV, Doan TN, Bosley E, Rogers B, Rashford S. Prehospital study of survival outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in ST-elevation myocardial infarction in Queensland, Australia (the PRAISE study). European Heart Journal Acute Cardiovascular Care. 2021;10(6):616-23.

2. Pound J, Verbeek PR, Cheskes S. CPR induced consciousness during out-of-hospital cardiac arrest: a case report on an emerging phenomenon. Prehospital emergency care. 2017;21(2):252-6.

3. Parnia S, Post SG, Lee MT, Lyubomirsky S, Aufderheide TP, Deakin CD, et al. Guidelines and standards for the study of death and recalled experiences of death––a multidisciplinary consensus statement and proposed future directions. Annals of the New York Academy of Sciences. 2022;1511(1):5-21.

4. Pourmand A, Hill B, Yamane D, Kuhl E. Approach to cardiopulmonary resuscitation induced consciousness, an emergency medicine perspective. The American journal of emergency medicine. 2019;37(4):751-6.

5. Versteeg J, Noordergraaf J, Vis L, Willems P, Bremer R. CPR-induced consciousness: attention required for caregivers and medication. Resuscitation. 2019;142:e35.

6. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, Barelli A, González-Salvado V, Hinkelbein J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152-219.

7. West RL, Otto Q, Drennan IR, Rudd S, Böttiger BW, Parnia S, et al. CPR-related cognitive activity, consciousness, awareness and recall, and its management: A scoping review. Resuscitation Plus. 2022;10:100241.

8. Rice DT, Nudell NG, Habrat DA, Smith JE, Ernest EV. CPR induced consciousness: It's time for sedation protocols for this growing population. Resuscitation. 2016;103:e15-e6.

9. Linko K, Honkavaara P, Salmenpera M. Recovery after discontinued cardiopulmonary resuscitation. The Lancet. 1982;319(8263):106-7.

10. Grześkowiak M, Gaczkowska AD, Bekała A, Pietrzkiewicz K, Rzeźniczek P, Iwańska M, et al. People who survived their death. Advice for medical professionals based on the analysis of published cases worldwide. Kardiologia Polska (Polish Heart Journal). 2021;79(12):1375-7.

11. Council ER. Guidelines for resuscitation 2021. Lisboa: Conselho Português de Ressuscitação Coimbra: Associação de Saúde Infantil de Coimbra. 2021.

12. Kämäräinen A, Virkkunen I, Holopainen L, Erkkilä E-P, Yli-Hankala A, Tenhunen J. Spontaneous defibrillation after cessation of resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest: a case of Lazarus phenomenon. Resuscitation. 2007;75(3):543-6.

13. Rzeźniczek P, Gaczkowska AD, Kluzik A, Cybulski M, Bartkowska-Śniatkowska A, Grześkowiak M. Lazarus Phenomenon or the Return from the Afterlife—What We Know about Auto Resuscitation. Journal of Clinical Medicine. 2023;12(14):4704.

14. Parnia S, Spearpoint K, De Vos G, Fenwick P, Goldberg D, Yang J, et al. AWARE—AWAreness during REsuscitation—A prospective study. Resuscitation. 2014;85(12):1799-805.

15. Lundsgaard RS, Lundsgaard KS. BET 2: Pain management in patients who show awareness during CPR. Emergency Medicine Journal. 2019;36(4):249-50.

16. Wyckoff MH, Singletary EM, Soar J, Olasveengen TM, Greif R, Liley HG, et al. 2021 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with treatment recommendations: summary from the basic life support; advanced life support; neonatal life support; education, implementation, and teams; first aid task forces; and the COVID-19 Working Group. Circulation. 2022;145(9):e645-e721.

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

JORGE MIGUEL MIMOSO Médico VMER do Barlavento Algarvio

EDITOR

“MEDICINA DE CATÁSTROFE: A SEGUNDA ESPECIALIDADE QUE NÃO SABIA QUE TINHA” DISASTER

MEDICINE: THE SECONDARY SPECIALTY YOU DID NOT KNOW YOU HAVE

Donald A. Donahue1, DHEd, MBA, MSJ, FACHE, FRSPH, FICDM

One might be forgiven for believing that disasters are more common and more intense these days. News and social media focus on accidents and disasters, feeding the somewhat morbid human curiosity about other’s misfortune (Vasterman, Yzermans, & Dirkzwager, 2005). It is not uncommon to read about a crisis somewhere on the planet where multiple victims are killed or injured, whether by acts of violence, natural disasters, or accidents due to human fallibility. If it seems like such crises are increasing in frequency and scope, it is because the number of reported disasters has increased significantly. The EM-DAT database, maintained by the Centre for Research on the Epidemiology of Disasters (CRED) at the University of Louvain (UCLouvain) offers a striking illustration of the growth of reported natural disasters. There are myriad contributors to this phenomenon. Global population growth and rising living standards expand humanity’s footprint, with people now living and working closer to natural hazards such as earthquake zones, volcanoes, and flammable plant growth. Human habitation expands toward and adjacent to bodies of water, eliminating the natural buffer between

water and land, increasing flood hazards. And global climate change is producing more frequent and more intense weather events, with both direct and indirect impact on humans, their health, agriculture, and infrastructure. At the same time, human behavior contributes to the burden of morbidity and mortality. War, local and regional conflicts, and acts of terrorism continue on every continent, save Antarctica and Australia, stoking a dramatic increase in deaths and, by extension, non- lethal casualties and displaced populations subject to disease, illness, and injury.

A more populous planet, faster and

increased air traffic, and human intrusion on the animal world (via building, forest clearing, and harvesting bush meat) have generated unprecedented growth in novel and transplanted diseases. Much has been written about SARS, Ebola, MERS, and COVID-19. There is little reason to believe that these will be the last sudden epidemics.

WHAT DOES THIS HAVE TO DO WITH ME?

To list the number and extent of disasters even within just the past six months would be excessively lengthy, far exceeding the scope of this writing

1Presidente da Associação Mundial de Medicina de Emergência e Catástrofe (WADEM - World Association for Disaster and Emergency Medicine)

Figure 1. Global reported natural disasters by type, 1970 to 2023 (EM-DAT, CRED/UCLouvain, 2023)

and publication. It is far easier to address what they all have in common. Catastrophe never happens on schedule, with warning, and within response capabilities.

The very nature of disaster is that is overwhelms the ability to effectively respond; otherwise it would simply be a major incident. An integral aspect of a disaster is that the overwhelming exceeds the routine practice of maximum effort to treat and cure. Under normal circumstances, we do everything possible to save a life. Multiple, simultaneous casualties make this impossible. How, then, to address this stressful circumstance? Programmes exist to train emergency

departments, emergency medical (pre-hospital) services, fire, and civil protection. These are valuable, but not a complete answer.

Research shows that the most significant lifesaving actions do not derive from organized response entities, but rather from bystanders (Ashkenazim & Hunt, 2019). Those trained in lifesaving, but also equipped to address multiple serious casualties, offer a priceless addition to the formal response framework.

Consider the possible scope of a sudden crisis. Response to an individual fracture or cardiac arrest is well defined. But what if there are 20, 50, or 100 casualties? And you are the

only physician, nurse, dentist, or EMT on site? No one – in any location or under any circumstance – expects a disaster. When one occurs, how prepared will you be?

The World Association for Disaster and Emergency Medicine, which I am privileged to serve as President, has its roots in Europe in 1976, then a group of anesthesiologists and resuscitologists decided “we can do better.” Almost half a century later, the demand for enhanced lifesaving skills is as strong as ever.

Simply stated, Disaster Medicine is everyone’s secondary specialty. Whether you realize it or not

Tradução integral do artigo para língua portuguesa

Podemos ser perdoados por acreditar que os desastres são mais comuns e mais intensos hoje em dia. As notícias e os media focam-se nos acidentes e nas catástrofes, alimentando, por assim dizer, a curiosidade mórbida do ser humano acerca do infortúnio dos outros (Vasterman, Yzermans, & Dirkzwager,2005). Não é incomum ler acerca de uma crise algures no planeta, onde múltiplas pessoas são mortas ou feridas, seja por atos de

violência, desastres naturais ou acidentes provocados pela ação do homem. Se parece que tais crises estão aumentando em frequência e alcance é porque o número de catástrofes registado aumentou significativamente. A base de dados EM-DAT, propriedade do Centre for Research on the Epidemiology of Disasters (CRED) na University of Louvain (UCLouvain), oferece uma ilustração impressionante acerca do crescimento das catástrofes naturais reportadas. Existem inúmeros fatores que

contribuem para este fenómeno. O crescimento da população global e o aumento da qualidade de vida expande a pegada humana, com pessoas neste momento a viver e a trabalhar perto de perigos naturais como zonas de terremotos, vulcões e crescimento de plantas inflamáveis. A habitação humana expande de encontro e adjacente a corpos de água, eliminando a barreira natural entre a água e a terra, aumentando os perigos de cheias. E as alterações climáticas globais estão a produzir eventos cada vez mais

Figure 2. Deaths caused by state-based conflicts (Davies, Pettersson, & Öberg, 2023)

frequentes e mais intensos, com impacto direto e indireto nos seres humanos, na sua saúde, agricultura e infraestrutura.

Ao mesmo tempo, o comportamento humano contribui para o fardo da morbilidade e mortalidade. Guerras, conflitos regionais e locais, e atos de terrorismo continuam em todos os continentes, à exceção da Antártica e Austrália, provocando um aumento dramático em mortes, e por consequência, vítimas feridas e populações deslocadas à mercê da doença e lesões.

Um planeta mais populoso, com aumento notável do tráfego aéreo, e intrusão no mundo animal (via edificação, limpeza de florestas, e colheita de carne de caça) geraram um aumento sem precedentes nas doenças vetoriais. Muito foi escrito acerca do SARS, Ebola, MERS, e COVID-19. Existem poucas razões para acreditar que estas tenham sido as últimas epidemias.

MAS AFINAL, O QUE É QUE ISTO

TEM A VER COMIGO?

Para listar o número e extensão dos desastres, mesmo nos últimos seis meses, seria demasiado extenso, ultrapassando em muito o que é o âmbito deste artigo e publicação. É muito mais fácil discutir o que todos os desastres têm em comum.

A Catástrofe nunca acontece “no tempo previsto”, com aviso, e dentro das capacidades de resposta existentes.

A verdadeira natureza de uma catástrofe é que assoberba a capacidade de responder efetivamente à mesma; de outra

forma, seria apenas um acidente major. O aspeto integral de uma catástrofe é que a sobrecarga das necessidades imediatas excede a prática quotidiana do esforço máximo para tratar e curar. Sob circunstâncias normais, fazemos tudo o que é possível para salvar uma vida. Inúmeros feridos, e em simultâneo, tornam esta premissa impossível. Como então poderemos abordar esta circunstância problemática? Existem programas para treinar departamentos de emergência médica, serviços de emergência pré-hospitalar, como bombeiros e proteção civil. Estes são valiosos, mas não são uma resposta definitiva. A literatura constata que as ações lifesaving mais significativas, não derivam da resposta organizada por parte das entidades, mas sim dos socorristas (leigos) (Ashkenazim & Hunt, 2019). Os que são treinados em socorrismo, mas também equipados para responder a múltiplas vítimas feridas, acrescentarão um valor incalculável à moldura de resposta formal existente. Considere o objetivo possível a uma crise repentina. A resposta a uma fratura ou paragem cárdiorespiratória, individualmente, está bem definida. Mas, e se forem 20, 50, ou 100 feridos? E se for o único médico, enfermeiro, dentista, ou técnico de ambulância de emergência no local? Ninguém – em qualquer circunstância e em qualquer local, espera uma catástrofe. Quando ocorrer, quão preparado irá estar?

A World Association for Disaster and Emergency Medicine, da qual eu tenho o privilégio de servir, na

qualidade de Presidente, tem as suas raízes na Europa em 1976, nessa época, um grupo de anestesiologistas decidiu “nós podemos fazer melhor”. Quase meio século depois, a necessidade de melhorar as competências de socorrismo é mais forte que nunca. Dito de forma simples, a Medicina de Catástrofe é a segunda especialidade de todos nós. Quer se aperceba, ou não

BIBLIOGRAFIA

1. Ashkenazim I., & Hunt, R. C. (2019). You’re It—You’ve Got to Save Someone: Immediate Responders, Not Bystanders. Frontiers in Public Health, (7)2019 https://doi.org/10.3389/fpubh.2019.00361

2. Davies, S., Pettersson, T., & Öberg, M. (2023). Organized violence 1989–2022, and the return of conflict between states. Journal of Peace Research, 60(4), 691-708. https://doi. org/10.1177/00223433231185169

3. Emergency Events Database (EM-DAT), CRED/ UCLouvain (2023). Global reported natural disasters by type, 1970 to 2023. https://ourworldindata.org/ grapher/natural-disasters-bytype

4. Vasterman, P., Yzermans, C. J., & Dirkzwager, A. J. E. (2005). The Role of the Media and Media Hypes in the Aftermath of Disasters. Epidemiologic Reviews, (27)1, 107–114. https://doi.org/10.1093/epirev/ mxi002

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

VERÓNICA AQUILINO

Secretária-Geral do ECDM (European Council of Disaster Medicine). Formadora em Medicina de Catástrofe.

Médica Interna de Formação Específica em MGF.

EDITORA

RUBRICA

PEDIÁTRICA

COMUNICAR EM CASOS DE DOENÇA COMPLEXA E FIM DE VIDA: O DOENTE E A SUA FAMÍLIA

COMMUNICATION

IN

CASES

OF

COMPLEX

ILLNESS

AND ENDOF-LIFE

SITUATIONS: THE PATIENT AND HIS FAMILY

RESUMO

A comunicação de más notícias é uma capacidade que deve ser incluída na formação base de qualquer médico, pois pode influenciar a resposta psicoemocional da família e doente ao diagnóstico e prognóstico. O protocolo de SPIKES é um método composto por 6 passos, que pretende guiar os processos de comunicação de más notícias. A decisão de não reanimação é a decisão clínica multidisciplinar referente à não utilização de manobras de reanimação invasiva em caso de paragem cardiorrespiratória em doentes com doença grave presumivelmente irreversível. Deve ser tomada de acordo com o princípio da não maleficência, com base no melhor interesse da criança.

ABSTRACT

Communicating bad news is a skill that should be included in the basic training of any doctor, as it can influence the psycho-emotional response of the family and patient to the diagnosis and prognosis. The SPIKES protocol is a method composed of 6 steps, which aims to guide the processes of communicating bad news. The “decision not to resuscitate” is a multidisciplinary clinical decision in which it is decided not to use invasive resuscitation maneuvers in case of cardiorespiratory arrest in patients with presumably irreversible severe disease. It must be taken in accordance with the principle of non-maleficence, based on the best interests of the child.

1. COMO COMUNICAR SITUAÇÕES DE MAU PROGNÓSTICO

A definição de Má Notícia é, segundo Buckman et al 1, qualquer informação que afete adversamente e gravemente a visão de um indivíduo do seu futuro. Também pode ser definida como “(...)qualquer facto ou informação que altere, de forma negativa, o bem-estar, qualidade, estilo de vida, equilíbrio psicossocial e o curso de vida da criança e respetiva família.”2

cuidados paliativos; plano antecipado de cuidados.

Keywords: Communication in health; bad news; do not resuscitate; palliative care; anticipatory care planning

A forma como a má notícia é transmitida, influencia a compreensão do doente/família acerca da informação recebida, o nível de satisfação com os cuidados de saúde, o nível de esperança em relação ao prognóstico e, também, o ajuste psicológico à má notícia. A transmissão de más notícias é uma capacidade muito importante na carreira médica, no entanto o seu treino formal raramente está disponível, mesmo havendo vários estudos a demonstrar a sua eficácia. Sabemos que médicos que têm dificuldade em transmitir más notícias são mais prováveis de submeter os doentes a iatrogenias3 O protocolo de SPIKES foi

Palavras-Chave: Comunicação em saúde; más notícias; decisão de não reanimação;

Catarina Guerreiro Ferreira1, Filipa Lima1, Adelina Sitari1, Rosalina Romão1, Filipa Garcês1

1Serviço de Pediatria, Hospital de Faro, Unidade Local de Saúde do Algarve, Portugal

desenvolvido por 3 médicos: Dr. Robert Buckman (Toronto-Sunnybrook Regional Cancer Centre), Dr. Michael Levy (Fox Chase Cancer Center), e Dr. Walter Baile (MD Anderson Cancer Center). Foi apresentado pela primeira vez em 1998, num encontro da American Society of Clinical Oncology (ASCO), e publicado em 2000, por Walter Baile3

Os principais 4 objetivos do protocolo de SPIKES são: recolher informação do doente (determinar o conhecimento que o doente possui e as suas expectativas), providenciar informação ao doente (adaptada ao doente em questão, baseada naquilo que o doente deseja ou está preparado para saber), providenciar suporte (diminuir o impacto emocional e prevenir o isolamento) e criar um plano de ação que envolva o doente e família. Para atingir estes objetivos, é necessária empatia para com o doente e família. Estudos mostraram que os doentes respondem melhor a uma comunicação direta e emocionalmente honesta4,5

O principal ideal dos autores é “before you tell, ask” (antes de dizeres, pergunta)3. Através da criação de um ambiente confortável, os médicos podem ajudar o doente a sentir maior controlo acerca da quantidade de informação que querem saber ou como querem proceder com esse conhecimento. A existência de um protocolo capacita os médicos e torna-os mais confiantes na transmissão de más notícias. O protocolo de SPIKES3 é um método composto por 6 passos, que pretende guiar os processos de comunicação de notícias difíceis, reconhecendo os

desafios da comunicação, tanto para o médico, como para o doente e família. Ele é composto pelos seguintes passos:

S: Setting

• Garantir privacidade e um espaço acolhedor

• Envolver a família ou amigos que o doente escolher

• Pedir para se sentar

• Não ter barreiras físicas entre o médico e o doente

• Estabelecer conexão com o doente (contacto ocular ou toque, dependendo da relação médico-doente)

• Evitar constrangimentos de tempo (não apressar) ou interrupções (se prever, avisar)

P: Perception/Perspective

• Perguntas abertas

• Perceber o conhecimento que a família/doente tem sobre a sua situação clínica / prognóstico

• Ouvir mais do que falar

I: Invitation

• Perguntar ao doente/família o que quer saber e como quer que lhe seja transmitido

• Esperar por permissão antes de comunicar as notícias

• Se o doente não estiver pronto para saber determinados detalhes, não forçar, disponibilizar-se para esclarecer questões no futuro ou falar com um familiar

K: Knowledge

• Avisar o doente antes de partilhar uma má notícia (“lamento dizer-te que…”, “infelizmente tenho más notícias…”)

• Utilizar linguagem simples e adaptada, substituir termos médicos por sinónimos não técnicos

• Fasear a transmissão da informação e ir averiguando periodicamente se o doente entendeu

• Evitar franqueza excessiva ou fatalismo (“a não ser que comeces tratamento imediatamente, vais morrer”; “não há mais nada que possamos fazer”) - muitas vezes o objetivo terapêutico pode ser o alívio sintomático e maior conforto

• Evitar dar falsas esperanças (“vai correr tudo bem”)

E: Emotion

• Criar espaço para o doente/ família expressar a sua emoção (tristeza, choque, negação)

• Resposta empática

1. Observar a reação

2. Identificar a emoção

3. Perceber a causa

4. Ajudar o doente a reconhecer esta relação de causalidade e validar os seus sentimentos “imagino que não estava à espera de ouvir isto”

“lamento ter de lhe dizer isto”

“outros doentes tiveram uma experiência semelhante”

“qualquer pessoa teria reagido da mesma forma”

S: Strategy and Summary

• Sumarizar o que foi transmitido

• Perceber quais são os objetivos terapêuticos do doente/família (alívio sintomático, continuação de cuidados…)

• Definir estratégias com o

doente/família

• Partilhar a responsabilidade na tomada de decisões

Existem ainda outros protocolos que são utilizados na prática clínica, como o protocolo ABCDE 6 , descrito na figura 1.

2. QUANDO E COMO TOMAR DECISÕES DE NÃO REANIMAÇÃO

Tanto os pediatras como os pais têm o propósito comum de restaurar a saúde da criança e manter a sua vida. Os avanços médicos tornaram possível atingir objetivos previamente impossíveis. No entanto, isto traz desafios do ponto de vista clínico, moral, sociocultural, legal e económico7

A Decisão de Não Reanimação (DNR) é uma orientação escrita no processo clínico do doente pelo médico assistente, que recomenda a não utilização de manobras de reanimação invasiva em caso de paragem cardiorrespiratória em doentes com doença grave presumivelmente irreversível. Esta definição surgiu em 1970, tendo sido sugerida pela Comissão de

Cuidados Intensivos do Hospital Geral de Massachussets (Estados Unidos da América) 7

No caso de uma PCR, o consentimento para a ressuscitação é presumido devido à emergência da situação ameaçadora de vida. É dado tratamento de forma presumida a favor da manutenção da vida da criança, e de acordo com o Princípio da Beneficência.

No entanto, em situações de doença grave presumivelmente irreversível, a ressuscitação ou outros procedimentos invasivos podem não ter benefício e estar, de facto, a causar mais sofrimento à criança e à família. As DNR são aceitáveis sob o Princípio da Não Maleficência, quando a ressuscitação não visa o melhor interesse da criança.

As Guidelines da American Academy of Pediatrics8 de 2017 para esta temática, visam dois princípios fundamentais:

1. Agir de acordo com o melhor interesse da criança;

2. Equilibrar o benefit vs burden da nossa intervenção para a criança.

De acordo com recomendações em vigor8,9, a DNR deve ser ponderada quando:

• A avaliação clínica multidisciplinar considera antecipadamente que a ressuscitação não beneficia a criança;

• Os pais ou tutores expressam esse desejo ou dão o seu assentimento ao médico assistente;

• A decisão é tomada e fundamentada na previsível morte de uma criança com doença terminal ou questionável qualidade de vida, que culmina numa PCR.

A legislação portuguesa defende no artigo 65º do Diário da República, 2.a série — N.º 139 — 21 de julho de 2016, que, “1 — O médico deve respeitar a dignidade do doente no momento do fim da vida. 2 — Ao médico é vedada a ajuda ao suicídio, a eutanásia e a distanásia.”. Além disso, no artigo 67º do mesmo documento, está contemplado que “3 — O uso de meios extraordinários de manutenção de vida deve ser interrompido nos casos irrecuperáveis de prognóstico seguramente fatal e próximo, quando da continuação de tais terapêuticas não resulte benefício para o doente.”10

A tomada de decisão pode-se, então dividir em três patamares:

1. Decisão partilhada

2. Transparência e registo 3. Plano antecipado de cuidados.

Figura 1. Protocolo ABCDE6 (A: preparação; B: criar um ambiente terapêutico; C: comunicar adequadamente; D: gerir as emoções do doente; E: permitir a expressão das emoções e validá-las).

1. Decisão partilhada Primeiramente, deve ocorrer uma discussão multidisciplinar entre o corpo clínico. A decisão clínica é, então, discutida com os pais e criança (se apropriado, sobretudo no caso dos adolescentes), procurando o assentimento dos mesmos. Perante a morte iminente de um filho, não devemos colocar a decisão sobre os pais, sob o risco dos mesmos carregarem essa culpabilização para sempre. As famílias não podem ser confrontadas com a responsabilidade de uma tomada solitária de decisões. O papel da equipa de saúde será partilhar informação de forma clara, honesta e sem viés; ouvir as questões, necessidades e crenças da família; e procurar o seu assentimento. Por outro lado, o papel da família será receber toda a informação necessária e ter em mente o melhor interesse da criança. No caso da criança, as orientações mais recentes defendem que todas as crianças têm direito a comunicação aberta e honesta, de acordo com a idade, capacidade de compreensão e suporte parental.

2. Transparência e registo Nesta etapa, será necessário elaborar uma declaração escrita pela equipa clínica e com a permissão dos pais, para ser entregue aos mesmos. A DNR deve também constar do processo clínico da criança, e ser informada à equipa de enfermagem. É importante salientar que esta declaração não é imutável, podendo pode ser reiterada ou suspensa (ainda que temporariamente). Por isso, deve ser dado espaço para discussões periódicas ou sempre que

a situação clínica se altere. Não obstante, os pais podem optar por não mostrar a declaração.

3. Plano antecipado de cuidados

A limitação terapêutica não significa limitação de cuidados, pelo que, em casos de doença complexa, fará sentido começar a falar com os pais acerca dos cuidados em fim de vida.

O plano antecipado de cuidados é um impresso redigido pela equipa clínica, com a permissão dos pais, onde constam as patologias do doente e cuidados a ter em cada situação clínica, bem como o respetivo teto terapêutico para cada situação. Nesse impresso constará também, se aplicada, a DNR.

No entanto, apesar de trabalharmos sempre em prol da criança, a definição daquilo que se entende por “melhor interesse da criança” é algo bastante subjetivo, podendo-se criar situações difíceis, em que a opinião clínica e a opinião dos pais podem divergir. No cerne dessas situações podem estar implicadas razões culturais ou religiosas, diferenças na interpretação do prognóstico ou mesmo diferenças nas expectativas que temos em relação à qualidade futura da criança.

Nesse caso, deve-se, antes de mais, otimizar a comunicação entre o corpo clínico e os pais. Devemos começar por validar a decisão médica, através de reuniões multidisciplinares e consulta de peritos. No entanto, caso seja da vontade da família, devemos informá-la que pode utilizar o seu direito de obter uma segunda opinião e colaborar nesse sentido,

através da cedência de relatórios e resultados de exames. À família cabe também o direito à escolha de outra equipa ou transferência da criança para outro centro. Além disso, podemos recorrer à Comissão de Ética do local onde trabalhamos, ou, se necessário, ao Tribunal de menores da área de residência, nos casos em que, após otimização da comunicação através de todas as estratégias supracitadas, a família e o corpo clínico não consigam chegar a um consenso. Mais do que concordar ou discordar, o objetivo será sempre proteger a criança. E se a vida da criança é o motivo pelo qual nos dedicamos todos os dias a esta profissão, então também é nosso dever respeitar o seu direito a uma morte digna

MENSAGENS FINAIS

• Existem vários protocolos criados para uma comunicação eficaz de más notícias, como o protocolo de SPIKES e o ABCDE.

• O protocolo de SPIKES inclui 6 passos: Setting, Perception/ Perspective. Invitation, Knowledge, Emotion e Strategy and Summary.

• Os principais objetivos do protocolo de SPIKES são determinar o conhecimento que o doente possui e as suas expectativas, providenciar informação ao doente adaptada àquilo que o doente deseja saber, providenciar suporte e criar um plano de ação que envolva o doente e a família.

• O protocolo ABCDE inclui 5 passos: Advance preparation,

Build a therapeutic environment/ relationship, Communicate well, Deal with patient and family reactions, Encourage and validate emotions.

• A DNR é a decisão clínica multidisciplinar referente à não utilização de manobras de reanimação invasiva em caso de paragem cardiorrespiratória em doentes com doença grave presumivelmente irreversível.

• A DNR é tomada de acordo com o princípio da não maleficência, com base no melhor interesse da criança.

• Em casos de doença complexa deve ser realizado um plano antecipado de cuidados, onde constam as patologias do doente, cuidados e teto terapêutico para cada situação clínica.

TAKE HOME MESSAGES:

• There are several protocols created for effective communication of bad news, such as SPIKES and ABCDE.

• SPIKES protocol includes 6 steps: Setting, Perception/ Perspective. Invitation, Knowledge, Emotion e Strategy and Summary.

• The main goals of SPIKES protocol are to determine the patient's knowledge and expectations, provide information to the patient adapted to what he wants to know, provide support and create an action plan that involves the patient and his family.

• ABCDE protocol includes 5 steps: Advance preparation,

Build a therapeutic environment/ relationship, Communicate well, Deal with patient and family reactions, Encourage and validate emotions.

• The DNR is the multidisciplinary clinical decision regarding the non-use of invasive resuscitation maneuvers in the case of cardiorespiratory arrest in patients with a presumably irreversible severe disease.

• The DNR is made in accordance with the principle of nonmaleficence, based on the best interests of the child.

• In cases of complex disease, anticipatory care planning must be created, including the patient's pathologies and respective therapeutic indications.

BIBLIOGRAFIA

1. Buckman R. Breaking bad news: a guide for health care professionals. Baltimore: Johns Hopkins University Press 1992; 15.

2. Vale M et al. Más notícias. Acta Pediátrica Portuguesa 2004; vol 35: 397-401.

3. Baile W, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale E, Kudelka A. SPIKES—A Six-Step Protocol for Delivering Bad News: Application to the Patient with Cancer. The Oncologist 2000; Vol. 5 (4): 302–311.

4. Jurkovich GJ, Pierce B, Pananen L, Rivara FP. Giving bad news: the family perspective. J Trauma 2000;48:865-70.

5. Berkey FJ, Wiedemer JP, Vithalani ND. Delivering Bad or Life-Altering News. Am Fam Physician 2018;98(2):99-104.

6. Rabow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med 1999;171:260-3.

7. Jan M. The decision of “do not resuscitate” in pediatric practice. Saudi Med J 2011; Vol. 32 (2): 115-122.

8. Weise KL, Okun AL, Carter BS, et al. Guidance on Forgoing Life-Sustaining Medical Treatment. Pediatrics 2017; 140(3):e20171905.

9. Vale M et al. Decisão de não reanimar: reflexões, consensos e orientações, Acta Pediátrica Portuguesa 2006; vol 37: 32-34.

10. Diário da República, artigo 65º, 2.a série — N.º 139 — 21 de julho de 2016.

11. Benini F, Papadatou D, Bernadá M, et al. International Standards for Pediatric Palliative Care: From IMPaCCT to GO-PPaCS. Journal of Pain and Symptom Management 2022;63(5):e529-e543.

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

MÓNICA BOTA Enfermeira Pediatria

EDITORA

CLÁUDIA CALADO Médica Pediatria

EDITORA

RUBRICA PEDIÁTRICA

PARALISIA HIPERCALIÉMICA INDUZIDA POR ESPIRONOLACTONA:

UM CASO RARO, REVERSÍVEL, MAS POTENCIALMENTE FATAL SPIRONOLACTONE-INDUCED HYPERKALAEMIC PARALYSIS: A RARE, REVERSIBLE, BUT POTENTIALLY FATAL CASE

Cláudia Oliveira Diogo ( 0000-0002-9051-8940)1,a, Patrícia Manuela Fernandes1,a, Cátia Filipa da Silva Faria ( 0000-0002-4291-384X) 1,a, Joana Raquel Monteiro ( 0000-0002-9345-5738) 1,a 1Serviço de Medicina Interna, Centro Hospitalar de Leiria, Portugal aContribuíram de forma equitativa no trabalho

Caro Editor,

A paralisia flácida aguda ascendente é uma causa rara, mas potencialmente fatal, da hipercaliemia grave.

A paralisia periódica hipercaliémica hereditária é uma etiologia mais comum da paralisia muscular relacionada com a hipercaliemia1,3

Trata-se de um distúrbio autossómico dominante que se traduz numa canalopatia de sódio muscular causada por mutações que conduzem à deficiente inativação do canal1-5. No entanto, para além da forma hereditária, existe a forma secundária da paralisia hipercaliémica, muito pouco conhecida. A paralisia hipercaliémica consiste uma paralisia intermitente resultante da elevada concentração de potássio sérico4-5

Esta hipercaliemia grave pode estar associada à insuficiência renal, trauma major, doença de Addison ou iatrogenia (antibióticos e diuréticos, amilorida, hidroclorotiazida e, principalmente, a espironolactona)1,2,3,5

doente recorreu ao Serviço de Urgência por dificuldade progressiva na marcha, com diminuição da força muscular nos membros inferiores com cerca de 1 semana de evolução, sem história de trauma. O doente apresentava uma paraplegia nos membros inferiores bilateralmente, mas sem alterações da sensibilidade. Analiticamente identificou-se acidémia mista por acidose metabólica e respiratória, doença renal crónica agudizada e uma hipercaliemia de 8.7mmol/L. Realizou-se eletrocardiograma (ECG) que evidenciou bloqueio de ramo esquerdo de novo, com aumento do QRS de novo, em contexto de hipercaliémia (Fig.1). CARTAS

Os sintomas típicos associados são paraplegia flácida ascendente que pode mimetizar a síndrome de Guillain-Barré, diferindo apenas na ausência ou leve compromisso

sensorial assim como na ausência do compromisso dos pares cranianos1-5

A remissão dos sintomas corre de modo progressivo imediatamente após o tratamento da hipercaliemia, com terapêutica espoliadora de potássio, constatando-se recuperação total após 24 horas1-5

Apresentamos em seguida o que acreditamos ser o primeiro caso relatado em Portugal de paralisia hipercaliémica secundária à espironolactona.

Doente de 73 anos, do sexo masculino, autónomo para as atividades da vida diária, com antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e nefropatia diabética medicado com candesartan e espironolactona, com início recente. O

Figura 1- Bradicardia sinusal com FC 57 bpm, com bloqueio de ramo esquerdo de novo em contexto de hipercaliemia grave e ondas T apiculadas de V2-V6.

Iniciou correção de hipercaliemia intensiva com terapêutica espoliadora de potássio, contudo inicialmente com pouca resposta à terapêutica hipocaliemiante, com posterior e progressiva normalização do ionograma. Com a normalização do ionograma (potássio 4.2mmol/L), o doente foi recuperando progressivamente a força muscular nos membros inferiores, estabilidade na marcha crescente assim como normalização do ECG (Fig. 2). O caso apresentado releva-se interessante uma vez que evidencia a importância de considerar hipercaliemia grave no diagnóstico diferencial de paralisia flácida aguda, assim como realça a importância de reavaliação analítica periódica em doentes medicados com diuréticos, especialmente espironolactona, como medida preventiva. Por outro, este caso clínico reforça a pertinência da investigação da hipercaliemia em doentes que recorrem aos cuidados de saúde por diminuição da força muscular, uma vez que a paralisia hipercaliémica secundária trata-se de uma patologia com bom prognóstico e reversível, mas potencialmente fatal se não tratada atempadamente. O conhecimento desta rara apresentação clínica de um distúrbio hidroelectrolítico comum é essencial para uma terapêutica precoce e eficaz com vista a evitar estudos adicionais desnecessários

Figure 2 - normalização do distúrbio de condução, nomeadamente QRS, ritmo sinusal com FC 60bpm, 1 extrassístolia ventricular.

BIBLIOGRAFIA

1. Hemachandra KHDT, Chandimal Dayasiri MBK, Kannangara T. Acute Ascending Flaccid Paralysis

Secondary to Multiple Trigger Factor Induced Hyperkalemia. Case Rep Neurol Med. 2018 May 29;2018:6360381. doi: 10.1155/2018/6360381. PMID: 30002937; PMCID: PMC5996444.

2. D'Ercole M, Cipriani L, Picciotto D, Bianzina S, Russo E, Viazzi F, Esposito P. Hyperkalemia-induced acute flaccid paralysis: a case report. G Ital Nefrol. 2021 Apr 14;38(2):2021-vol2. PMID: 33852225.

3. Mount DB: Clinical manifestations of hyperkalemia in adults. UpToDate. Post TW (ed): UpToDate Inc., Waltham, MA; 2022.

4. Rosenberg M: Overview of the management of chronic kidney disease in adults. UpToDate. Post TW (ed): UpToDate Inc., Waltham, MA; 2022.

5. Goldenstein, P. Distúrbios do metabolismo do potássio. In Revisões de Nefrologia. 2009.

6. Naumann, M. Letters to the Editor. Journal of Neurology, Neurosurgerym and Psychiatric. 1994; 57: 1436-1443.

7. Dutta, D., Fischler, M., McClung, A. Angiotensin converting enzyme inhibitor induced hyperkalaemic paralysis. 2001, 77:114-115.

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Médica VMER

CATARINA JORGE

EDITORA

QUANDO A DOR TORÁCICA NÃO É O QUE PARECE…

Ana Rodrigues1, Daniela Antunes1, Carolina Fernandes1, Joana Leite1

1Serviço

de Medicina Interna – Hospital de Santo André – Unidade Local de Saúde da Região de Leiria

Caro Editor,

A dor torácica constitui uma das principais causas de ativação da viatura médica de emergência e reanimação (VMER). Para além de ser muito frequente, constitui uma das situações clínicas em que uma intervenção precoce é determinante nos outcomes.1,2,3

As causas mais frequentes de dor torácica são cardiovasculares nomeadamente síndromes coronários agudos, pericardite, disseção da aorta e tromboembolismo pulmonar. Para além destas, existem ainda etiologias pulmonares (ex: pneumonia, pneumotórax,...), gastrointestinais (ex: refluxo gastroesofágico, espasmo do esófago, gastrite e úlcera péptica), osteomusculares, neoplásicas, entre outras...4,5

A organização dos hospitais em rede e a criação da via verde coronária, onde os doentes são diretamente encaminhados para os hospitais com serviço de hemodinâmica, foram determinantes na redução da morbimortalidade deste grupo de doentes, constituindo um dos maiores desafios em contexto pré-hospitalar.6 Atendendo a que nem sempre a dor torácica é sinónimo de um síndrome coronário agudo, os autores

apresentam um caso em que a VMER foi ativada por dor torácica num doente de 64 anos, com antecedentes de cardiopatia isquémica, diabetes mellitus tipo 2 e dislipidemia. À chegada da VMER ao local, o doente apresentava dor epigástrica com irradiação região torácica posterior com início no próprio dia, associado a vómitos. Reportava ainda um quadro clínico de náuseas com 4 dias de evolução. Ao exame objetivo, o doente apresentava-se pálido, sudorético, pulsos e tensões arteriais simétricas em todos os membros, sinais vitais estáveis (Tensão arterial 120/65 mmHg, frequência cardíaca 85 bpm, Saturação de oxigénio 96% em ar ambiente, temperatura 37.0ºC),glicemia de 236 mg/dl e um eletrocardiograma (ECG) em ritmo sinusal, sem sinais de isquemia aguda. O doente informou ainda que tomava medicação habitual, entre os quais: dapaglifozina, ácido acetilsalicílico, bisoprolol, furosemida e atorvastatina. Negando incumprimento terapêutico. Foi medicado com pantoprazol, metoclopramida e iniciada fluidoterapia. O doente durante o transporte manteve-se hemodinamicamente estável, mas, contudo persistiu as náuseas e

vómitos mesmo após a administração da antieméticos. À chegada ao hospital, deu entrada pela sala de emergência, foi feita observação clínica e exames complementares de diagnóstico. A repetição do electrocardiograma mostrou: ritmo sinusal, FC 85 bpm, sem alterações compatíveis com isquémia aguda.

A gasometria era compatível com acidemia metabólica (pH 7,21) e glicémia 216 mg/dl. Analiticamente, apresentava cetonemia de 5.96 mg/dl, troponina I de alta sensibilidade seriada sem elevação e sem outras alterações de relevo.

Neste contexto, assumiu-se como diagnóstico mais provável uma cetoacidose diabética euglicémica. Tendo o doente iniciado terapêutica dirigida, ficando internado para vigilância da sua situação clínica e continuação de cuidados.

Este caso mostra-nos que a colheita adequada da história clínica do doente e da família presente (queixas, cronologia dos sintomas, dados da medicação habitual) e uma comunicação eficaz na passagem de dados entre equipas são fundamentais para uma correta abordagem e eficácia no tratamento dos doentes. O facto dos doentes terem uma CARTAS AO

sintomatologia muito típica de uma dada entidade clínica, não invalida que se ponderem diagnósticos diferenciais, para a abordagem e intervenção médica sejam efetivas e céleres, melhorando, assim, os outcomes e saúde.

A cetoacidose euglicémica associada a inibidores de SGLT2 é uma entidade clínica pouco frequente, mas potencialmente ameaçadora de vida, e, uma emergência endocrinológica.

Torna-se um desafio diagnóstico, uma vez que a glicemia não está muito elevada, podendo atrasar o reconhecimento diagnóstico e, deste modo, o início do tratamento.7

Os inibidores de SGLT2 constituem um grupo de fármacos que tem indicações muito robustas em várias situações clínicas. Por ser cada mais frequente e transversal a sua utilização, faz com que a frequência desta condição também tenha vindo a aumentar.

Neste caso, a sequência da sintomatologia e evolução, foram determinantes para um diagnóstico célere e melhoria do prognóstico do doente

BIBLIOGRAFIA

1. INEM - estatisticas. http://oldsite.inem. pt/stats/ stats.asp?stat=16&REF=Todos. Published 2019. Accessed April 22, 2024.

2. CORREIA, Soraia. A abordagem diagnóstica da dor tóracica no contexto da emergência pré-hospitalar. Life Saving: Separata Científica, 2020, 4.15: 18-25.

3. SILVA, Nadine, et al. Viatura Médica de Emergência e Reanimação: Experiência do Hospital Distrital da Figueira da Foz. Medicina Interna, 2018, 25.3: 193-200.

4. BARBOSA, Ana Carolina, et al. Diagnóstico diferencial da dor torácica: ênfase em causas não coronarianas. Rev Med Minas Gerais, 2010, 20.2: 24-9.

5. GAVA, Fernanda Dardengo, et al. ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOR TORÁCICA NA EMERGÊNCIA. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, 2023, 5.5: 6133-6142.

6. DE ARAÚJO GONÇALVES, Pedro. Atraso no tratamento das síndromes coronárias agudas---quando a realidade ainda contrasta com a fisiopatologia. Rev Port Cardiol, 2020, 39.3.

7. Reyes Melo, C. A., Jiménez Correa, D. E., Bonilla Sánchez, P. K., & Córdova Reibán, A. S. (2024). Cetoacidosis diabética euglucémica. RECIAMUC, 8(1), 108-114. https://doi.org/10.26820/ reciamuc/8.(1).ene.2024.108-114

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Médica VMER

CATARINA JORGE

EDITORA

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES EM EMERGÊNCIA MÉDICA

E SE A INTELIGÊNCIA ARTIFICIAL NOS SUBSTITUIR NA MEDICINA DE EMERGÊNCIA?

A. Sofia Mendes Pinto1, Rita Lopes Dinis1, Larissa Morais2

1Interna de Formação Específica de Anestesiologia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca - Unidade Local de Saúde de Amadora/Sintra

2Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca - Unidade Local de Saúde de Amadora/Sintra

INTRODUÇÃO

A inteligência artificial (IA) combina ciência da computação e informação com o objetivo de mimetizar os processos e mecanismos de inteligência humana, reconhecimento de discurso, modelos preditivos e resolução de problemas.1,2 Baseia-se em modelos estatísticos, algoritmos, análise de dados e machine learning, predizendo cenários com base em comportamentos ou resultados passados (IA preditiva) ou gerando conteúdo novo e original através da aprendizagem retirada de bases de dados (IA generativa). Chatbots, como é o caso do ChatGPT são exemplos de IA generativa.1

No âmbito da medicina pré-hospitalar e de emergência, a IA pode ser utilizada para automatizar processos clínicos e administrativos, tornando o sistema mais eficiente.1 Tem-se verificado um interesse crescente no âmbito da triagem, diagnóstico, interpretação de meios complementares de diagnóstico (MCDTs) e tomada de decisões.2,3 Apesar de estar numa fase precoce de desenvolvimento e implementação, pode ser utilizada em diversos cenários:

Auto-triagem

A utilização de sistemas de apoio à decisão clínica orientados para o doente tem crescido nos últimos anos. Ferramentas que auxiliam pessoas leigas na avaliação da sua situação clínica e necessidade ou não de procurar atendimento médico de urgência têm começado a ser utilizadas. Até à data, a avaliação de sintomas através de websites ou aplicações não se mostrou vantajosa, recomendando avaliação em contexto de urgência mais vezes do que o necessário ou classificando de forma errada situações urgentes em não urgentes.3

Ativação dos serviços de emergência

A análise da chamada telefónica em tempo real permite fornecer avisos ao operador de chamada acerca das perguntas a realizar com base no padrão do discurso de quem efetua a chamada.1 Estes sistemas providenciam a sequência de perguntas a fazer, otimizando a recolha de informação no menor tempo possível.1,3

No âmbito da redução do tempo de espera até ao primeiro atendimento telefónico, também estão a ser criadas soluções com vista a priorizar determinados casos dentro da lista de espera, com métodos de reconhecimento automático

do discurso.3

Um estudo retrospetivo avaliou a utilização da IA na Suécia através da utilização do Corti.AI (sistema de machine learning). Esta ferramenta ouve as chamadas telefónicas de emergência em tempo real e deteta situações de paragem cardiorrespiratória (PCR) fora do hospital. Identificou 36% das PCR no primeiro minuto de chamada vs 25% com atendedor humano. Apesar da capacidade de deteção de PCR em qualquer altura da chamada ter sido semelhante (86% vs 84%), o sistema de IA permitiu identificar este evento 28 segundos mais cedo que o comparador humano.1

No País de Gales, o Corti-AI foi também implementado com o objetivo de detetar doença crítica nas chamadas de emergência.1

Em Portugal, o ChatGPT está a ser testado na triagem de chamadas de emergência, com o objetivo de reduzir os tempos de espera que podem chegar a 5-6 minutos, nos períodos de maior afluência. Com este projeto é feita uma primeira triagem pelo atendedor de IA, sendo os casos mais urgentes redirecionados de forma célere para o atendedor humano. Espera-se que este modelo possa ser aplicado de forma oficial e em mais larga escala a partir de 2025.1

Transporte de ambulância

Uma grande proporção das mortes pré-hospitalares pode ser prevenida quando os serviços de emergência médica estão envolvidos (4,9%-11,3% de mortes potencialmente prevenidas e 25,8%-42,7% de mortes definitivamente passíveis de prevenção). Os principais fatores envolvidos são o atraso no tratamento de doentes de trauma (27%-58%), erros de manejo (40%60%) e de tratamento (50-76,6%).3 Neste âmbito, a IA poderá fazer a diferença através do fornecimento de análises de trânsito em tempo real às ambulâncias, incluindo encerramento de ruas, outras emergências e eventos, bem como condições meteorológicas, a fim de determinar a rota mais eficiente de chegada ao doente e transporte para o hospital.1 Também a análise de dados com sistemas de IA providenciando sugestões de otimização do doente sobretudo quando acompanhado por equipas sem médico poderá ser uma mais valia, bem como a utilização de algoritmos para apoiar a primeira resposta com os melhores protocolos de evidência, tratamento farmacológico e cuidados a prestar, podendo juntar-se informação como processamento de dados de sinais vitais e eletrocardiograma.1,4 Outra tecnologia promissora assenta na deteção de acidentes rodoviários com necessidade de ambulância, através de informação retirada da colisão (forças aplicadas ao passageiro – duração, movimento e vetor).3

Triagem hospitalar Apesar de a triagem seguir um protocolo específico, ainda apresenta algum grau de subjetividade pelo enfermeiro que a realiza. Além disso, uma revisão sistemática reportou baixa sensibilidade (<80%) na deteção de doentes com outcomes críticos ou morte durante a hospitalização.4 Para avaliar este baixo grau de precisão, têm sido utilizadas soluções baseadas em IA dedicadas a avaliar outcomes como admissões hospitalares e em unidade de cuidados intensivos (UCI), mortalidade e tempo de internamento.3,5

Nos EUA, a aplicação KATE é já utilizada em 16 hospitais com um grau de precisão 27% maior que o da triagem realizada por enfermeiro, apesar de nenhum estudo de impacto ter sido ainda realizado.3

No sentido de reduzir o tempo gasto com registos clínicos e procedimentos burocráticos têm sido também implementadas aplicações de IA de auto-correção (de siglas/ erros ortográficos) e complementação de registos clínicos.3

Outras aplicações

A IA pode ser também aplicada à interpretação de vários MCDTs fora do hospital (como é o caso do eletrocardiograma)2 e dentro de hospital, sobretudo quando não estão disponíveis radiologistas experientes. Em 19 estudos neste âmbito verificou-se que o uso de tecnologia de redes neurais artificiais permitiu detetar hemorragia intracraniana por TC de forma mais sensível (82,2%) vs o comparador humano (62,2%). Pelo facto de a radiologia se basear

predominantemente em reconhecimento de padrões, esta área é bastante promissora, tendo-se mostrado não inferior à avaliação por um radiologista experiente.2,6,7 Sendo a IA muito focada para os outcomes clínicos, tem sido idealizada a possibilidade de enviar desfibrilhadores automáticos externos através de drones em doentes com PCR fora do hospital, com o objetivo de melhorar a rapidez de resposta.4

Por fim, têm sido aplicados vários algoritmos preditores com o objetivo de avaliar várias variáveis como retorno ao serviço de urgência em 72h, agravamento de patologia cardíaca/ respiratória, estratificação do risco e outcome de lesões cerebrais traumáticas, entre outros, através da reunião de variáveis sociodemográfica, resultados laboratoriais, genómica e outras avaliações clínicas quando aplicáveis (ex: escala de coma de Glasgow, reação pupilar), permitindo elaborar algoritmos de IA com base em regressões logísticas e árvores de decisão.5,6

Implementação e evidência atual A implementação de modelos de IA apresenta custos importantes associados, não só no desenvolvimento destes projetos e aplicação de testes piloto, como no treino de staff para a sua utilização apropriada. Acredita-se, contudo, que estes sistemas poderão ser uma mais valia em termos de retorno de custos para os sistemas de saúde, permitindo realocação dos recursos de forma mais eficiente e melhoria dos outcomes clínicos.1

Existem ainda poucos ensaios clínicos randomizados para avaliar efetividade e segurança desta tecnologia na medicina de emergência. A maioria da literatura publicada refere-se à aplicação de algoritmos em bases de dados antigas para avaliar a capacidade de predizer com fiabilidade o outcome dos doentes. Nestes estudos, a IA foi maioritariamente utilizada em sistemas de triagem antes da chegada do doente ao hospital e em modelos prognósticos para identificar doentes com piores outcomes, a fim de serem admitidos de forma mais rápida em UCI.1 Apesar de serem necessários mais estudos prospetivos, externamente validados, antes da sua aplicação no mundo real da emergência médica, considera-se que a IA pode ter vantagens face à inteligência humana por conseguir processar múltiplas variáveis simultaneamente e com base em dados extensos de informação.1,2

Acredita-se também que a equidade de cuidados prestados, em termos de tempo e conhecimento, com maior eficiência por parte das equipas envolvidas nas várias etapas, seja uma importante vantagem na implementação destes sistemas.1

Barreiras à implementação

A IA ainda carece de muitos estudos acerca da sua interpretação no âmbito da saúde e fiabilidade. Existem preocupações relacionadas com os vieses inerentes a este tipo de modelos, pelo conjunto de erros potencialmente existentes nas bases de dados e durante o processo de IA. Além disso, questões relacionadas

LIFESAVING TRENDS - INOVAÇÕES

com a privacidade da informação clínica e com a responsabilidade legal das decisões são também motivo de discussão. Quando as decisões médicas tomadas por base da IA prejudicam os doentes, a responsabilidade deve estar claramente definida, sendo este um desafio em evolução e que continua por resolver no âmbito jurídico de muitos países.3,5,7

CONCLUSÃO

A IA tem ganho atenção progressiva pelas potenciais vantagens no âmbito da medicina de emergência atendendo às suas variadíssimas aplicações. Face à evidência atual, deve ser considerada como um apoio e complemento das respostas humanas, mas não as substituir. Espera-se que a implementação segura desta tecnologia reduza a sobrecarga de algumas atividades clínicas, aumentando, paralelamente, a eficiência dos recursos disponíveis e os outcomes clínicos.1,3

BIBLIOGRAFIA

1. Clark M, Severn M. Artificial Intelligence in Prehospital Emergency Health Care: CADTH Horizon Scan. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2023.

2. Kirubarajan A, Taher A, Khan S, Masood S. Artificial intelligence in emergency medicine: A scoping review. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020 Nov 7;1(6):1691-1702. DOI: 10.1002/ emp2.12277.

3. Chenais G, Lagarde E, Gil-Jardiné C. Artificial Intelligence in Emergency Medicine: Viewpoint of Current Applications and Foreseeable Opportunities and Challenges. J Med Internet Res. 2023 May 23;25:e40031. DOI: 10.2196/40031.

4. Chee M, Chee M, Huang H, Mazzochi K, Taylor K,

Wang T, Feng M, Ho A, Siddiqui F, Ong M, Liu N. Artificial intelligence and machine learning in prehospital emergency care: A scoping review. IScience. Volume 26, Issue 8, 2023, 107407, DOI: 10.1016/j.isci.2023.107407

5. Piliuk K, Tomforde S. Artificial intelligence in emergency medicine. A systematic literature review, International Journal of Medical Informatics, Volume 180, 2023, 105274, DOI: 10.1016/j.ijmedinf.2023.105274

6. Liu, N, Zhang, Z, Wah Ho, A, Hock Ong, M. Artificial intelligence in emergency medicine. Journal of Emergency and Critical Care Medicine. Volume 2, 2018. DOI: 10.21037/jeccm.2018.10.08

7. Mueller, B, Kinoshita, T, Peebles, A, Graber, A, Lee, S. Artificial intelligence and machine learning in emergency medicine: a narrative review. Acute Med Surg. 2022. 9: e740. DOI: 10.1002/ams2.740

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

INÊS PORTELA Médica Anestesiologista, VMER

EDITORA

ENCONTROS

IMEDIATOS DO TERCEIRO GRAU!

Ana Sara Monteiro1; Joana Massa Pereira2

1Interna de formação especifica de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve - Hospital de Faro 2Interna de formação especifica de Cardiologia, Unidade Local de Saúde do Algarve - Hospital de Faro

Apresentamos um homem de 46 anos com antecedentes pessoais de tabagismo e linfoma não Hodgkin aos 23 anos, que recorreu ao serviço urgência por cansaço progressivo para pequenos esforços, dispneia e ortopneia com duas semanas de evolução. Negava à admissão dor torácica, lipotimia ou perda de consciência. Sem antecedentes familiares relevantes nomeadamente morte súbita cardíaca, doença arterial coronária (DAC) ou doença do tecido de condução em idade precoce. Sem medicação habitual. A Objetivamente apresentava-se normotenso e bradicárdico. Realizou eletrocardiograma de 12 derivações (ECG12d) onde se observou bloqueio

auriculoventricular de terceiro grau ou completo (BAVC), frequência cardíaca (FC) de 44 bpm, com ritmo sinusal de base e escape em bloqueio completo de ramo direito (QRS~120ms) (Figura 1). O doente foi internado para monitorização hemodinâmica, elétrica e estudo de eventuais causas secundárias/ reversíveis de BAVC num adulto jovem. Analiticamente destacava-se potássio, magnésio e cálcio dentro dos valores de referência (K 4.6 mmol/L, Ca2+ 9.3mg/dl e Mg2+ 2.1mg/dl), troponina T de alta sensibilidade 16.6 pg/ml (ref <14 pg/ ml), NT-proBNP 720 pg/ml (ref <450pg/ml), creatinina 1.4 mg/dl (ref 0.7-1.3 mg/dl), PCR 6 mg/L (ref.

<5mg/dl), função tiroideia normal (TSH 3,18 uIU/ml; FT4 1.46 ng/dl) e estudo autoimune negativo. No decurso da investigação identificaram-se outros fatores de risco cardiovasculares (FRCV) para além do tabagismo, como diabetes mellitus tipo 2 (HbA1C 7.7%) inaugural e hipercolesterolemia (LDL 105 ml/dl). O ecocardiograma transtorácico mostrou fração de ejeção ventricular esquerda global preservada (FEVE 77%), sem alterações da cinética segmentar e ausência de outras alterações estruturais ou funcionais. Embora jovem, mas por ter mais de 35 anos e com vários FRCV, avançou-se para a realização de angio-TC coronária na

VAMOS

Figura 1. Ritmo sinusal de base com bloqueio auriculoventricular de terceiro grau ou completo, frequência cardíaca de 44bpm, escape em bloqueio completo de ramo direito (QRS ~120ms).

qual se constatou doença grave do tronco comum (TC) distal com envolvimento dos óstios da artéria descendente anterior (DA) e circunflexa (CX), confirmada por cateterismo esquerdo. Realizou ainda ressonância magnética cardíaca que não evidenciou alterações estruturais nem padrões de fibrose associados à deposição de realce tardio típicas de algumas miocardiopatias. Por fim, realizou intervenção coronária percutânea (ICP) com implantação de stent revestido com fármaco (DES) no TC para a DA e CX com técnica de bifurcação. Após a ICP e nos dias seguintes ainda teve períodos curtos de BAV 2:1, mas manteve-se maioritariamente em BAVC pelo que avançou para a implantação de pacemaker definitivo com pacing do sistema de condução (pacing de ramo esquerdo).

O BAVC ou do terceiro grau é uma perturbação de condução auriculoventricular (AV) que se caracteriza pela dissociação completa entre a atividade auricular e ventricular, não havendo relação entre as ondas P e os complexos QRS (dissociação AV com frequência das ondas P superior à frequência dos complexos QRS). O ritmo de escape pode ser alto (supra ou intra-hissiano - juncional) com FC > 40 bpm e estáveis ou escape com ritmo intra ou infra-hissiano com ritmo idioventricular. São frequentemente sintomáticos e se não forem objetivadas causas reversíveis têm indicação para implantação de pacing definitivo. Num adulto jovem, deve ser efetuada uma investigação de

potenciais causas secundárias para a patologia de condução, nomeadamente a presença de iatrogenia medicamentosa, alterações hidro-eletrolíticas ou da função tiroideia. Uma vez afastadas as anteriores, mesmo em doentes jovens com idade superior a 35 anos, a principal causa de BAVC é a DAC, nomeadamente na sua apresentação aguda em enfarte agudo do miocárdio, afetando cerca de 20% dos doentes e cuja gravidade se relaciona com a artéria/parede ventricular afetada e extensão do enfarte. Nestas situações, de uma forma geral, a revascularização com consequente reperfusão leva à reversão do quadro (nomeadamente nos enfartes que acometem a artéria coronária direita). Por outro lado, em doentes com doença coronária estável (síndromes coronárias crónicas), como o caso acima descrito, a revascularização raramente melhora a condução AV. Em idade jovem, outras causas devem ser excluídas como algumas miocardiopatias de fenótipo dilatado (laminopatias ou a sarcoidose) ou fenótipo hipertrófico (doenças lisossomais de armazenamento como a doença de Anderson-Fabry ou de Danon, bem como as doenças mitocondriais), doenças infeciosas como a miocardite aguda, doença de Lyme ou doença de Chagas, patologia autoimune como o lúpus eritematoso sistémico, esclerose sistémica ou miocardite de células gigantes, mecanismo neurocardiogénico (vaso-vagal), e por fim a esclerose degenerativa precoce idiopática do sistema de condução (doença de Lenegre).

Com o presente caso pretendemos realçar a importância da investigação etiológica de causas secundárias de BAVC em idades jovens, e que acima dos 35 anos a causa mais frequente para a patologia de condução AV continua a ser a cardiopatia isquémica, na sua apresentação aguda ou crónica, a qual deverá ser sempre excluída

BIBLIOGRAFIA

1. Glikson M, Nielsen J, Kronborg M, et al. ESC

Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021.

2. Barra S, Providência R, Paiva L, et al. A Review on Advanced Atrioventricular Block in Young or Middle-Aged Adults. Pacing Clin Electrophysiol, 35(11):1395-405, November 2012.

HUGO COSTA Interno de formação Específica de cardiologia - CHUA

EDITOR

TERESA MOTA Assistente hospitalar de Cardiologia - CHVNG/E

EDITORA

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

INCIDENTALOMA POTENCIALMENTE FATAL

Constantin Sitari1, Rosário Blanco2, Rafaela Pereira2, Catarina Costa2, Rodolfo Almeida3, João Pires Santos1, Pedro Azevedo4

1Interno de Formação Específica de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

2Assistente Hospitalar de Medicina Interna, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

3Interno de Formação Específica de Nefrologia, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

4Assistente Hospitalar de Cardiologia, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

Homem de 82 anos com antecedentes de cardiopatia isquémica, submetido a cirurgia de revascularização miocárdica em

2016, é trazido ao serviço de urgência por febre com três dias de evolução.

Pela suspeita de Endocardite

Infeciosa realizou ecocardiograma transtorácico, e posteriormente tomografia torácica com angiografia (angio-TAC torácico).

QUAL É O DIAGNÓSTICO

MAIS PROVÁVEL?

A. Linfoma do mediastino

B. Dissecção da aorta ascendente

C. Pseudoaneurisma da aorta ascendente

D. Aneurisma do ventrículo esquerdo

Imagem 1 - Ecocardiograma transtorácico

Imagem 2 - Angio-TAC torácico, em vista coronal

TEXTO EXPLICATIVO

C (Pseudoaneurisma da aorta ascendente)

O pseudoaneurisma da aorta é uma dilatação devida à ruptura das camadas da parede, contida apenas pelo tecido conectivo peri-aórtico1 Esta pode ser secundária a trauma, infecção, ou a cirurgia cardíaca2

Como complicação pós-cirúrgica é rara (0,5%), mas responsável por cerca 3% da mortalidade tardia após cirurgia de revascularização do miocárdio3. Os pseudoaneurismas estão associados a lesão vascular, quer seja em locais de anastomose prévia, canulação, infecção ou patologia intrínseca da parede aórtica 2

BIBLIOGRAFIA

1. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeio RD, Eggebrecht H, Evangelista A, Falk V, Frank H, Gaemperli O, Grabenwöger M, Haverich A, Iung B, Manolis AJ, Meijboom F, Neinaber CA, Roffi M, Rousseau H, Sechtem U, Sirnes PA, Allmen RS, Vrints CJ. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. European Heart Journal. 2014;35:2873–2926. DOI:10.1093/eurheartj/ehu281

2. Atik FA, Navia JL, Svensson LG, Vega PR, Feng J, Brizzio ME, Gillinov AM, Pettersson BG, Blackstone EH, Lytle BW. Surgical treatment of

A apresentação clínica é assintomática em cerca de 53%. No entanto com o aumento do seu tamanho podem surgir sintomas por compressão de estruturas adjacentes, como: dor torácica, dispneia, síndrome da veia cava superior ou sintomas do baixo débito cardíaco3. O diagnóstico é realizado por ecocardiograma transtorácico e angio-TAC torácico. A evolução do pseudoaneurisma é imprevisível e a ruptura pode ser fatal. Apesar dos avanços nas técnicas endovasculares, o tratamento é principalmente cirúrgico4

pseudoaneurysm of the thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;132:379-385. DOI:10.1016/j.jtcvs.2006.03.052

3. Almeida S, Bico P, Almeida AR, Santos AL, Banazol N, Fragata J, Rabaçal C. Iatrogenic aortic pseudoaneurysm: A forgotten complication. Rev Port Cardiol. 2014;33(2):113.e1-113.e5 DOI: 10.1016/j.repce.2013.09.008

4. Malvindi PG, Cappai A, Raffa GM, Barbone A, Basciu A, Citterio E, Ornaghi D, Tarelli G, Settepani F. Analysis of postsurgical aortic false aneurysm in 27 patients. Tex Heart Inst J. 2013;40(3):27480. PMID: 23914017

CATARINA COSTA

Médica VMER. Médica Medicina Interna - CHUA - Faro

EDITORA

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algar ve

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022

1. Objectivo e âmbito

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics

2. Informação Geral

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas.

As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.

A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https:// issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

3. Direitos Editoriais

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4. Critérios de Publicação

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

Temas em Revisão

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Hot Topic

- Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Rúbrica Pediátrica

- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de

emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Pediatria)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Neonatalogia)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica

- Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais. Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6

Imagem em Urgência e Emergência

- Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes.

Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original.

Bibliografia: máximo de 5 referências

4.2 Critérios gerais de publicação

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos.

Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados

Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos

O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras.

Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras.

Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão

O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências.

O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Com este tipo de publicação pretende-se o relato de caso, ou séries de casos, que pela sua raridade, inovações diagnósticas, terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

Encoraja-se o uso da checklist das CARE Guidelines na organização do artigo.

O autor deverá possuir consentimento informado para publicação do caso. Instruções para os autores:

- Máximo de 4 autores (sem possibilidade de alterar ou acrescentar autores após submissão à revista)

- Subdivisão em Resumo, Relato de Caso, Discussão

- Resumo inferior a 150 palavras, acompanhado de até um máximo de 5 palavras chave, dirigido em português com tradução para inglês (Abstract/Keywords).

- Descrição do caso e discussão, até 1000 palavras, excluindo referências bibliográficas.

- As figuras ou tabelas deverão ser clinicamente relevantes e estar devidamente legendadas, com referência bibliográfica caso aplicável;

- Máximo de 10 referências bibliográficas, devendo cumprir as normas instituídas na revista.

Cartas ao Editor

- Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

- Instruções para os autores:

1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.

2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.

3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela.

4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista.

5. Número máximo de autores são 4.

Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros,

revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto;

Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas. Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês)

Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas

“Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados - Formato: Título; Autores – máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

5. Referências

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares

A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações

A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados