Lifesaving 17 by LIFESAVING

6ª SEPARATA CIENTÍIFICA

SEPARATA CIENTÍFICA 6ª SEPARATA - EDIÇÃO N. 17- AGOSTO 2020

TEMAS EM REVISÃO

Fibrilhação auricular: uma abordagem pré-hospitalar "descomplicada" Teresa Faria da Mota, Rui Candeias, Jorge Mimoso, Ilídio de Jesus

Abordagem das hemoptises em ambiente pré-hospitalar Ana Fernandes, Tânia Marques

HOT TOPIC

Abordagem inicial da vítima de traumatismo craniano em Hospitais com recursos limitados Rui Pedro Cunha

RUBRICA PEDIÁTRICA

Choque séptico em Pediatria: identificação precoce e abordagem inicial Sofia Baptista

CASO CLÍNICO

AVC isquémico como forma de apresentação de dissecção aórtica Noelia Carrillo-Alfonso; Catarina Monteiro

Contactos: www.chalgarve.min-saude.pt/lifesaving issuu.com/lifesaving lifesavingonline.com facebook.com/revistalifesaving

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

facebook.com/vmerdfaro

NÚMERO 17 / AGOSTO 2020 [TRIMESTRAL]

NESTA EDIÇÃO: COVID—19: A realidade de uma pandemia mundial Micael Mendes, Ana Rita Clara, Rafaela Pereira, Catarina Madeira, Alexandra Martins, Gina Guerreiro

Estrutura extra-hospitalar de apoio COVID-19 - projeto pav COVID-19 CHUA Tina Sanai, Marco Piedade

PCR no adulto - vítima suspeita ou confirmada de COVID-19 André Abílio Rodrigues

Será o isolamento uma obrigação legal? Ana Agostinho, Isa Orge

Escala BPS— Avaliação da dor no doente Sedado sob Ventilação Mecânica Solange Mega, Dulce Santiago, Isabel Rodrigues

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EDITORIAL

FICHA TÉCNICA Caríssimos leitores,

EDITOR-CHEFE Bruno Santos COMISSÃO CIENTÍFICA

Daniel Nunez – Presidente, Ana Rita Clara, Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Nuno Mourão, Rui Ferreira de Almeida,Sérgio Menezes Pina, Vera Santos. CO-EDITORES André Abílio Rodrigues, Ana Agostinho, Ana Isabel Rodrigues, Ana Rita Clara, Dénis Pizhin, Guilherme Henriques, Isabel Rodrigues, João Paiva, Miguel Jacob, Pedro Lopes Silva, Pedro Miguel Silva, Pedro Rodrigues Silva, Sérgio Menezes Pina. EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Rodrigues, André Abílio Rodrigues, André Villarreal, Antonino Costa, Catarina Monteiro, Catarina Tavares, Christian Chauvin, Cláudia Calado, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, João Horta, Noélia Alfonso, Nuno Ribeiro, Pedro Lopes Silva, Pedro Miguel Silva, Rita Penisga, Rúben Santos, Sílvia Labiza, Solange Mega, Teresa Castro, Teresa Salero. COLABORADORES CONVIDADOS (LIFESAVING Nº 17) Alexandra Martins, Ana Fernandes, Ayoso Baptista, Catarina Madeira, Dulce Santiago, Gina Guerreiro, Ilídio Jesus, Inês Morais, Jorge Mimoso, Luis Flores, Marco Piedade, Micael Mendes, Nélson Carvalho, Patrícia Pires, Rafael Muñoz, Rafaela Pereira, Rita Fernandes, Rui Candeias, Rui Pedro Cunha, Sandra Nunes, Sofia Baptista, Tânia Marques, Teresa Mota, Teresa Silva, Tina Sanai

Neste verão especial, ainda temperado pelos ares da pandemia COVID-19, e em cenário de contingência e incerteza, apresentamos mais uma edição da LIFESAVING, porque continuamos a acreditar que a partilha de conhecimento na emergência médica não pode parar. Este Projecto LIFESAVING que vimos nascer a 5 de Agosto de 2016, sofreu uma tremenda evolução nestes últimos 4 anos. Cresceu em quantidade e em qualidade, em peso e medida, estendeu horizontes e ocupou um lugar de mérito. Um reconhecimento que resulta do esforço de uma Equipa empenhada, dedicada e empreendedora. Celebramos o 4ª aniversário da LIFESAVING com a publicação de uma Separata Especial, que acompanha o lançamento da 17ª Edição, composta por 10 artigos seleccionados pelos Editores, extraídos do repositório de artigos das 16 revistas previamente publicadas. É um excelente exercício de memória, e uma oportunidade para rever 10 artigos de elevada qualidade. Também recentemente a VMER de Faro celebrou os seus 20 anos de existência, assinalados pela realização da Exposição à Comunidade intitulada “LIFESAVING - O que fazer em caso de…”, que destacamos no interior desta Edição. Ficou no papel afinal um vasto Programa para a comemoração, adiado pela contingência pandémica, e que esperamos vir a concretizar oportunamente. Nesta Edição nº 17 publicamos a 6ª Separata Científica, com temas muito interessantes e imperdíveis, com o selo de qualidade garantido pela Revisão de Pares, fruto do labor incansável da Comissão Científica. Mas muitos temas poderão ser consultados no interior desta nova Edição da LIFESAVING, revisitando as já habituais rubricas, com artigos muito pertinentes, revistos pelos nossos Editores, mantendo todo o rigor e originalidade característicos da LIFESAVING. Em nome de toda a Equipa Editorial da LIFESAVING, e da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, deixo um caloroso agradecimento a todos os Autores e Colaboradores desta Edição, que tornaram possível mais uma publicação extraordinária. Dedico também um saudoso reconhecimento a todos aqueles que deixaram a sua marca e presença neste Projecto, ao longo dos últimos 4 anos, ajudando-o a crescer, amadurecer e refinar, tornando-o promotor de conhecimento científico na área da Emergência medica Atenciosamente,

ILUSTRAÇÕES João Paiva

Bruno Santos

FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva Maria Luísa Melão

EDITOR-CHEFE COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira bsantos@chalgarve.min-saude.pt

AUDIOVISUAL Pedro Lopes Silva

Momentos de inspiração

DESIGN Luis Gonçalves

“De tudo, ficaram três coisas: a certeza de que ele estava sempre começando, a certeza de que era preciso continuar e a certeza de que seria interrompido antes de terminar. Fazer da interrupção um caminho novo. Fazer da queda um passo de dança, do medo uma escada, do sono uma ponte, da procura um encontro.”

PARCERIAS

In “O Encontro Marcado”, Fernando Sabino, Editora Record, https://cepmgcolinaazul.com.br/wp-content/uploads/2019/02/Fernando_Sabino_-_O_Encontro_Marcado.pdf

Fernando Sabino (1923-2004) Escritor, jornalista e editor brasileiro

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

ISSN 2184-1411

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Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

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10 - artigo de revisão i fibrilhação auricular - uma abordagem pré-hospitalar “descomplicada”

010 038 058 078 081 4

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26 - artigo de revisão ii abordagem pré-hospitalar do doente com hemoptises 32 - hot topic abordagem inicial da vítima de traumatismo craniano em hospitais com recursos limitados 38 - RUBRICA pediátrica choque septico em pediatria: identificação precoce e abordagem inicial 46 - caso clínico 1 avc isquémico como forma de apresentação de dissecção aórtica 52 - reflexão da edição covid-19: os efeitos de uma nova pandemia mundial 58 - minuto vmer 1 cricotirotomia de emergência, um recurso necessário 64 - minuto vmer 2 escala behavioral pain scale (bps) 68 - nós por cá revisão estatística em tempos de covid 72 - nós por cá estrutura extra-hospitalar de apoio covid-19 - projeto pav covid-19 chua 76 - fármaco revisitado ácido tranexâmico 78 - journal club "“point-of-care and intensive care lung ultrasound: a reference guide for practitioners during covid-19”; “what’s new in lung ultrasound during the covid-19 pandemic”" 81 - o que fazer em caso de... paragem cardiorrespiratória no adulto - vítima suspeita ou confirmada de covid-19

CONTEÚDOS

82 - cuidar de nós ecos a pandemia 88 - nós e os outros "comunicação entre equipas na transição de cuidados de saúde para a sala de emergência da unidade hospitalar de portimão" 92 - legislação será o isolamento uma obrigação legal? 96 - vozes da emergência entrevista a sandra nunes 105 emergência internacional entrevista a fernando ayuso baptista 114 - tertúlia vmerista iteams, uma mais valia nos registos no pré hospitalar 116 - “um pedacinho de nós” 118 - nós por lá exposição lifesaving—o que fazer em caso de 120 - parceria abc qlinic 122 - parceria abc centro de testes – estádio algarve 126 - parceria páginas apemerg 128 - tesourinho vmerista 128 - congressos e webinares 130 - best sites 131 - best apps 132 - critérios de publicação 136 - estatuto editorial 138 - errata

088 105 120 126 131 Indice

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"Todos juntos no combate à COVID-19 "

"OS OLHARES DA LINHA DA FRENTE DO COMBATE À COVID-19"

Profissionais do Centro Hospitalar Universitário do Algarve

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Nesta Edição n. 17 da LIFESAVING apresentamos a sexta SEPARATA CIENTÌFICA, composta por uma seleção de 5 artigos submetidos a Revisão de Pares. Aguardaremos pelo submissão de novos artigos, que poderão ser encaminhados ao email da Revista newsletterlifesaving@gmail.com 8

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SEPARATA CIENTÍFICA 6ª SEPARATA - EDIÇÃO N. 17- AGOSTO 2020

TEMAS EM REVISÃO

Fibrilhação auricular: uma abordagem pré-hospitalar "descomplicada" Teresa Faria da Mota, Rui Candeias, Jorge Mimoso, Ilídio de Jesus

Abordagem das hemoptises em ambiente pré-hospitalar Ana Fernandes, Tânia Marques

HOT TOPIC

Abordagem inicial da vítima de traumatismo craniano em Hospitais com recursos limitados Rui Pedro Cunha

RUBRICA PEDIÁTRICA

Choque séptico em Pediatria: identificação precoce e abordagem inicial Sofia Baptista

CASO CLÍNICO

AVC isquémico como forma de apresentação de dissecção aórtica Noelia Carrillo-Alfonso; Catarina Monteiro

Contactos: www.chalgarve.min-saude.pt/lifesaving issuu.com/lifesaving lifesavingonline.com facebook.com/revistalifesaving facebook.com/vmerdfaro

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ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

ARTIGO DE REVISÃO I

FIBRILHAÇÃO AURICULAR - UMA ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR “DESCOMPLICADA” Teresa Faria da Mota1,2, Rui Candeias1, Jorge Mimoso1, Ilídio de Jesus1 1Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Faro, Portugal 2ABC – Algarve Biomedical Center

RESUMO A Fibrilhação Auricular (FA) é a arritmia crónica mais comum a nível mundial, com uma prevalência que poderá duplicar nas próximas décadas. O seu diagnóstico baseia-se na análise do ECG de 12 derivações e caracteriza-se habitualmente pela ausência de ondas p e pela irregularidade dos intervalos R-R, embora possam existir exceções. Uma das principais e mais nefastas complicações da FA são os eventos tromboembólicos cerebrais ou periféricos, o que sustenta a pertinência de estabelecer o risco trombótico individual de cada doente e iniciar anticoagulação de acordo com o mesmo. A abordagem da FA com Resposta Ventricular Rápida em contexto pré-hospitalar deve focar-se, numa primeira fase, em estabelecer a relação de causalidade com os sintomas apresentados, detetar a presença de instabilidade hemodinâmica ou sintomas de gravidade que possam justificar a realização precoce de cardioversão elétrica, e assegurar a adequada anticoagulação. Em doentes com estabilidade hemodinâmica mantida, o alívio de sintomas pode ser alcançado com o adequado controlo de frequência

cardíaca ou, em situações específicas, com o recurso adicional a cardioversão farmacológica ou elétrica precoce a ritmo sinusal.

Palavras-Chave: Fibrilhação auricular, arritmia, anticoagulação, cardioversão, pré-hospitalar

ABSTRACT Atrial fibrillation is the most common chronic arrythmia worldwide, with an estimated prevalence that might double in the next few decades. Its diagnosis can be established based on a 12-lead EKG, and it is characterized by an absence of p waves and irregular R-R intervals, although it may present with atypical patterns. Cerebral and peripheral embolic events are one of the most common and tragic complications of AF, which supports the vital role of establishing the individual thrombotic risk for each patient and starting therapeutic anticoagulation accordingly. In the pre-hospital setting, early management of AF with Rapid Ventricular Response should focus on determining its causal relationship with the patient’s symptoms, detecting symptoms of severity and signs of

hemodynamic instability that might justify emergent electrical cardioversion, and ensure adequate anticoagulation. In patients with sustained hemodynamic stability, symptom relief may depend solely on adequate heart rate control or, in specific situations, be achieved by attempting early electrical or pharmacological cardioversion to sinus rhythm. Keywords: atrial fibrillation, arrythmia, anticoagulation, cardioversion, pre-hospital

INTRODUÇÃO A Fibrilhação auricular (FA) é um distúrbio do ritmo cardíaco que integra o grupo das Arritmias Supraventriculares, sendo frequentemente descrita e abordada separadamente desse grupo pelas características particulares que a distinguem. O presente documento pretende sumarizar as características e opções terapêuticas da FA, focando-se posteriormente na abordagem pré-hospitalar da FA com Resposta Ventricular Rápida (RVR).

EPIDEMIOLOGIA A FA é a forma mais comum de arritmia crónica a nível mundial, com uma prevalência estimada em 1-2% Indice

na população geral. Contudo, pode atingir prevalências superiores (de até 30-50%) em função da faixa etária e co-morbilidades1–3. Globalmente, existem cerca de 33,5 milhões de pessoas com FA, sendo que ao longo das próximas décadas se prevê que o número de doentes afetados possa duplicar4–6. Este aumento na sua prevalência poderá justificar-se não só pelo envelhecimento populacional e pela maior incidência de diferentes co-morbilidades (como hipertensão arterial, obesidade, apneia obstrutiva do sono, diabetes mellitus, doença arterial coronária e doença renal crónica), mas também pela maior capacidade de deteção de doentes pouco sintomáticos, nomeadamente através de dispositivos com tecnologia “vestível”, como os smart watches 7,8. DIAGNÓSTICO Ao contrário do que acontece numa situação normal - em que a génese da onda de despolarização cardíaca ocorre a nível do nó sino-auricular (NSA) - na FA a atividade elétrica auricular encontra-se totalmente desorganizada e caótica, o que condiciona um padrão de ativação irregular do sistema de condução e consequentemente dos ventrículos. Numa primeira abordagem, a percepção de irregularidade do pulso arterial poderá sugerir o diagnóstico. Contudo, a sua confirmação só é possível através do registo por ECG de 12 derivações, que evidencia: - Ausência de atividade auricular organizada: a linha isoelétrica e as ondas p são substituídas por pequenas ondas irregulares na sua amplitude e duração (ondas f, melhor visíveis em V1);

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- Ativação ventricular irregular: os intervalos R-R são variáveis (arritmia completa). Por convenção, um episódio de FA deverá ter a duração mínima de 30 segundos para que possa estabelecer-se o seu diagnóstico. SITUAÇÕES DE EXCEPÇÃO Embora tradicionalmente o ECG da fibrilhação auricular apresente QRS estreitos (<120 milissegundos), existem situações em que o QRS se pode apresentar alargado (>120 milissegundos) e que é importante saber reconhecer: - Perturbações da condução intraventricular Os doentes com FA podem apresentar doença do tecido de condução, que se traduz em diferentes morfologias, incluindo Bloqueio Completo de Ramo Esquerdo (BCRE) ou Direito (BCRD). - Fenómeno de Ashman Refere-se à condução ventricular aberrante que se segue a uma sequência de intervalos RR curto-longo-curto, sendo erradamente confundida com extrassistolia ventricular. - Padrão de pré-excitação Surge em doentes com vias acessórias capazes de conduzir estímulos em sentido anterógrado (da aurícula para o ventrículo) e corresponde à despolarização precoce do miocárdio ventricular. Quando em ritmo sinusal (RS), este padrão caracteriza-se por apresentar intervalos PR curtos, ondas delta (parte inicial do QRS em declive) e QRS largos. Nos doentes em FA, o ECG pode

evidenciar uma taquicardia de complexos QRS largos e aberrantes, com um declive inicial. Este padrão traduz uma situação preocupante e potencialmente fatal, já que a condução dos estímulos auriculares caóticos pela via acessória poderá gerar uma ativação ventricular com frequências superiores a 300/min, devendo ser rapidamente reconhecido e interrompido. Por outro lado, apesar de a FA se caracterizar por apresentar RR irregulares, existem situações em que a resposta ventricular é regular e com RR constantes, como o Bloqueio AV completo. Por fim, existem outros ritmos que se apresentam com intervalos RR irregulares, com suscetibilidade de serem erradamente interpretados e classificados como FA, que incluem: - Flutter auricular com condução AV variável; - Taquicardia auricular com condução AV variável; - Taquicardia auricular multifocal; - Extrassístoles supraventriculares frequentes. Torna-se deste modo claro que nem todos os ritmos irregulares correspondem a FA, e que nem sempre a FA se apresenta com intervalos RR irregulares, sendo essencial a interpretação global do ECG de 12 derivações para um correto diagnóstico. FIBRILHAÇÃO AURICULAR VALVULAR O conceito de “FA valvular” surgiu da necessidade de identificar duas situações com risco tromboembólico particularmente elevado, e que foram critério de exclusão nos estudos dos Anticoagulantes Orais

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Não Antagonistas da Vitamina K (NOAC) – a presença de estenose mitral moderada/grave ou de próteses valvulares mecânicas. O facto de muitas vezes ser referida a doença mitral reumática, prende-se com o facto de esta ser a causa mais comum de estenose mitral, pelo que os dois conceitos são amplamente sobreponíveis 9. Assim sendo, a “FA não valvular” engloba todas as outras formas de doença valvular, passíveis de serem tratadas com NOAC. Em doentes com válvulas biológicas (incluindo válvulas aórticas implantadas percutaneamente) ou submetidos a procedimentos de reparação valvular, pode ser considerado o tratamento com estes fármacos, por serem situações que, isoladamente, não aumentam significativamente o risco tromboembólico10–12. No sentido de evitar ambiguidades, o conceito de “FA valvular” deve ser abandonado, optando-se por indicar para cada doente a valvulopatia ou intervenção valvular específica coexistente13. MANIFESTAÇÕES E SINTOMAS A FA pode apresentar-se com padrões muito diversos, desde episódios ocasionais e autolimitados até à presença constante de arritmia. Em função da sua apresentação, duração e término espontâneo, pode ser classificada como 14: - FA “de novo”: Primeiro episódio identificado de FA, independentemente da sua duração e da gravidade dos sintomas; - FA paroxística: Episódio de FA com duração inferior a 7 dias, com interrupção espontânea ou por cardioversão induzida (elétrica ou farmacológica);

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- FA persistente: FA com duração entre 7 dias e 1 ano, com interrupção espontânea ou por cardioversão induzida (elétrica ou farmacológica); - FA persistente de longa duração: FA mantida por um período igual ou superior a 1 ano, apesar de estratégia de controlo de ritmo; - FA permanente: FA mantida, aceite pelo doente e pelo médico, e sobre a qual não se adotam estratégias de controlo de ritmo. Os sintomas desencadeados pela FA e a tolerância individual aos mesmos dependem essencialmente da frequência da resposta ventricular e da presença de cardiopatia estrutural de base. Os doentes podem manter-se totalmente assintomáticos (“FA silenciosa”) ou apresentar instabilidade hemodinâmica com risco de vida. Na presença de FA com Resposta Ventricular Rápida (frequência ventricular >100-110 bpm), os doentes podem referir palpitações, batimento cardíaco irregular, sensação de opressão torácica, tonturas, ansiedade, cansaço ou dispneia. No caso de FA com Resposta Ventricular Lenta (frequência ventricular <60 bpm) as manifestações podem incluir astenia, intolerância a esforços, síncope ou pré-síncope. Ambas as situações podem ainda associar-se a sinais e sintomas de baixo débito cardíaco, como pele fria e suada, oligoanúria ou alteração do estado de consciência. COMPLICAÇÕES A principal e mais grave complicação associada à FA é a ocorrência de eventos tromboembólicos, dos quais o mais comum é o Acidente Vascular Cerebral isquémico. No entanto, em cerca de 10% dos casos pode

também existir embolia periférica nomeadamente para os membros inferiores, leito arterial mesentérico, membros superiores, rins e baço 15. Diferentes registos e estudos de coorte têm associado a presença de FA com o desenvolvimento de demência e disfunção cognitiva, causadas por eventos cerebrovasculares manifestos ou por isquemia cerebral silenciosa (lesões radiológicas consistentes com áreas de enfarte, em doentes assintomáticos)16,17. Outro dos possíveis efeitos nefastos da FA, particularmente em doentes com FA persistente/permanente e controlo inadequado da frequência cardíaca, pode ser a disfunção ventricular esquerda induzida por taquicardia, ou Taquimiocardiopatia18,19. TERAPÊUTICA Independentemente do contexto, os dois grandes objetivos da terapêutica da FA são o controlo sintomático e a prevenção de fenómenos tromboembólicos, estando as estratégias terapêuticas centradas essencialmente no controlo de frequência e na anticoagulação, acrescentando-se em situações concretas uma estratégia de controlo de ritmo. ANTICOAGULAÇÃO Em doente com FA e fatores de risco para tromboembolismo, a prevenção de eventos cardioembólicos a curto e longo prazo assenta na prescrição de anticoagulação, existindo atualmente diversas opções de anticoagulantes (AC) orais e parentéricos disponíveis. O papel dos Dicumarínicos (ex: Varfarina) na redução do risco de AVC isquémico embólico em doentes com FA e a sua superioridade face à Aspirina são inequívocos, tendo sido

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Tabela 1. Terapêutica anticoagulante – doses, ajuste terapêutico e contraindicações. Po= per os; SAF= Síndrome Antifosfolipídico; sc= subcutâneo.

os fármacos de eleição para este efeito durante décadas20. Há cerca de 10 anos, foram divulgados ensaios clínicos que permitiram a validação de alternativas farmacológicas - os NOAC (AC Orais Não antagonistas da Vitamina K) – por evidenciarem um perfil de eficácia/ segurança superior, menos interações alimentares e farmacológicas e um efeito terapêutico previsível, abolindo a necessidade de monitorização regular do INR. Esta classe inclui até ao momento 4 fármacos aprovados - um inibidor direto da trombina, Dabigatrano, e três inibidores diretos do fator Xa, Apixabano, Edoxabano e Rivaroxabano21–24. Atualmente, esta é a classe indicada pelas recomendações internacionais para prevenção de complicações tromboembólicas em doentes com FA (classe IA), com exceção dos doentes com Estenose Mitral moderada a grave e portadores de próteses valvulares mecânicas, em que estão contraindicados (Classe III B/C) e nos quais deverão ser usados Dicumarínicos13,25. Apesar de não existir evidência robusta sobre a utilização de Heparinas de baixo peso molecular (como a Enoxaparina) no contexto de FA, a

sua aplicabilidade acabou por ser extrapolada a partir do sucesso obtido na profilaxia e tratamento do Tromboembolismo venoso. Existem alguns estudos a mostrar a sua eficácia quando comparada com ausência de terapia 26, e em doentes intolerantes a Varfarina 27 ou submetidos a cardioversão elétrica 28. Apresenta ainda vantagens óbvias em termos de posologia em regime de ambulatório e tempos de permanência hospitalar quando comparadas com Heparina Não Fracionada 29. A decisão sobre o início da anticoagulação deve ser condicionada pelo risco individual de tromboembolismo, independentemente do padrão da FA (paroxística, persistente ou permanente). A aferição desse risco baseia-se atualmente no cálculo de scores, sendo recomendada a utilização do CHA2DS2-VASc (Tabela 2). Apesar de constituir um fator de risco estabelecido, o sexo feminino só parece ter impacto na ocorrência de eventos quando associado a outras características, e não de forma isolada. Assim sendo, a anticoagulação terapêutica encontra-se recomendada em doentes com FA

que apresentem dois fatores de risco para além do género, correspondendo a um CHA2DS2-VASc ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres (classe IA), e poderá ser considerada em doentes com um fator de risco, equivalendo a um CHA2DS2-VASc ≥ 1 em homens ou ≥ 2 em mulheres (classe IIaB) 13,25.

CONTROLO DE RITMO e CONTROLO DE FREQUÊNCIA A longo prazo, a FA pode ser gerida através de “estratégias de controlo de ritmo”, que incluem o conjunto das ações cujo objetivo é o de manter o RS, e/ou “estratégias de controlo de frequência”, que englobam as medidas que se destinem a reduzir a frequência cardíaca para valores alvo entre 60-110 bpm. Ao contrário do que era anteriormente preconizado, hoje em dia reconhece-se que o risco de eventos tromboembólicos é equivalente nas duas opções, pelo que ambas têm indicação para anticoagulação na presença dos critérios previamente definidos. Todos os estudos randomizados que compararam controlo de ritmo vs. controlo de frequência em termos de Indice

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Tabela 2. Score CHA2DS2-VASc para estimativa do risco de eventos tromboembólicos em doentes com FA. HTA= Hipertensão arterial

mortalidade global ou cardiovascular a médio prazo obtiveram resultados neutros 30–36, mesmo em doentes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção reduzida 37. Alguns resultados discrepantes quanto à mortalidade na estratégia de controlo de ritmo poderão sugerir que o benefício da mesma está limitado pelos efeitos adversos dos fármacos antiarrítmicos atualmente disponíveis 36,38. A manutenção do RS parece ter impacto positivo na tolerância ao exercício e na classe funcional NYHA, com tradução variável na melhoria da qualidade de vida 34,39–41. Por outro lado, os antiarrítmicos associam-se a uma maior taxa de hospitalizações, justificada em parte pelos seus efeitos adversos ou pela sua ineficácia (com recorrência de FA) 34. Atualmente, a escolha de uma ou outra opção depende essencialmente da estabilidade hemodinâmica, da

sintomatologia, das preferências individuais e dos objetivos específicos para cada doente. Na tabela 3, apresentam-se algumas das alternativas mais utilizadas em cada uma das estratégias. Em contexto agudo (como é o caso da abordagem pré-hospitalar), na ausência de instabilidade hemodinâmica ou sinais de gravidade, a intervenção inicial deverá privilegiar a instituição/manutenção de antico-

agulação eficaz e o controlo da frequência cardíaca. A cardioversão a RS (elétrica ou farmacológica) não é mandatória, podendo ser ponderada nas seguintes situações, apenas quando a AC eficaz estiver devidamente assegurada ou em casos de FA com < 48h de duração (considerar o limiar de <12h em doentes com elevado risco tromboembólico): • Doentes com < 65 anos; • Primeiro episódio de FA sintomática; • Desencadeante reversível corrigido; • História de FA de curta duração; • Falência de controlo de FC: frequências persistentemente acima do valor alvo ou sintomas mantidos com FC<110bpm; • Intolerância a beta-bloqueantes; • Insuficiência Cardíaca; • Suspeita de Taquimiopatia. CARDIOVERSÃO E ANTICOAGULAÇÃO Desde a década de 60 que se reconhece que cardioversão química ou elétrica de FA a RS confere por si só um aumento do risco de embolia cerebral ou periférica, mesmo em doentes com baixo risco tromboembólico de base. A maior parte dos

Tabela 3. Fármacos mais utilizados na terapêutica da FA com RVR. CMH: Cardiomiopatia hipertrófica; FEVE: Fração de ejeção do Ventrículo Esquerdo

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Fluxograma 1: Abordagem pré-hospitalar de FA com RVR em doentes com instabilidade hemodinâmica. EAM= Enfarte Agudo do Miocárdio, HNF= Heparina Não Fracionada; IC= Insuficiência Cardíaca; TEP= Tromboembolismo Pulmonar

eventos embólicos ocorre nos primeiros 10 dias após CV, e surge na sequência de deslocação de um trombo previamente presente, de embolia de um trombo formado posteriormente (pelo atordoamento e agravamento da função auricular esquerda), ou de episódios subsequentes de FA. Foi arbitrariamente definido um limiar de 48h, abaixo do qual se julgava não ter decorrido tempo suficiente para a formação de trombos intra-auriculares (com menor risco de complicações embólicas), e que permitiria um retorno mais rápido da aurícula esquerda (AE) à sua normal contractilidade, minimizando a formação de trombos pós-CV 42. Com base neste argumento, tem sido assumido que os doentes com FA há < 48h poderão ser cardiovertidos com segurança precocemente, sem realização prévia de Ecocardiograma Transesofágico (EcoTE) para excluir trombos intracardíacos, e durante muito tempo não se iniciava

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sequer anticoagulação peri-CV neste grupo de doentes. Contudo, o facto de haver estudos que demonstram a presença de trombos nas primeiras 48h de FA 43,44 ou que evidenciam a ocorrência de complicações embólicas após cardioversão de FA≤48h (com incidência que atinge os 9,8% em grupos de maior risco, como doentes diabéticos e com IC)45 veio alterar este paradigma. Hoje em dia, reconhece-se também que o limiar das 48h não deve ser encarado como um divisor binário, uma vez que existe um aumento do risco de embolia em função do tempo decorrido em FA, mesmo abaixo desse limite temporal. Uma subanálise do estudo FinCV, mostrou uma incidência aumentada de AVC ou Embolia sistémica na janela temporal de 12-24h (1,1%, OR 3,3, IC 95%[1,3-8,9]; p=0,001) e de 24-48h (1,1%, OR 4,0, IC 95% [1,7-9,1], p=0,02), quando comparadas com os doentes cardiovertidos em <12h (0,3%)46.

Com base nestas informações, as orientações Canadianas definem que as CV precoces sem recurso a EcoTE deverão ficar reservadas para FA de instalação há < 12h (na ausência antecedentes de AVC/AIT) ou há 12-48h desde que score CHADS2 <247. Nos restantes doentes, defendem a estratégia habitual de CV eletiva (3 semanas de anticoagulação terapêutica) ou CV precoce com ETE. O mais recente consenso da European Heart Rythm Association sobre NOAC em doentes com FA, sugere que a CV precoce deve ser evitada em doentes com um score CHA2DS2-VASc ≥ 4, optando-se por CV eletiva com 3 semanas de AC terapêutica48. O mesmo princípio sustenta a determinação de que doentes em FA há > 48h têm um risco particularmente elevado de eventos embólicos. Assim sendo, nestes doentes (ou sempre que o início da arritmia não possa ser inequivocamente definido) a CV só pode ser realizada com segurança se estiverem garantidos

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

Fluxograma 2: Abordagem pré-hospitalar de FA com RVR em doentes sem instabilidade hemodinâmica. IC= Insuficiência Cardíaca; RS= Ritmo Sinusal; WPW= Wolf-Parkinson-White.. *Ver possíveis indicações em “Controlo de ritmo e Controlo de frequência”.

níveis terapêuticos de anticoagulação durante as 3 semanas prévias, o que pode não se verificar em doentes com: • FA de novo; • FA prévia e baixo risco tromboembólico; • FA prévia e alto risco tromboembólico com incumprimento terapêutico. Nestes doentes, deve ser iniciada e mantida anticoagulação terapêutica durante pelo menos 3 semanas, antes de se proceder a CV eletiva, podendo optar-se por qualquer NOAC na ausência de contraindicações. Perante a necessidade de concretizar uma CV precoce (por falência do controlo de FC, por exemplo) em doentes desprotegidos, está preconizada a realização de EcoTE, para excluir trombos na AE (classe IB); não deixa, contudo, de existir risco de

embolia peri e pós-procedimento. Mesmo na ausência de trombos visíveis, mantém-se a indicação para iniciar anticoagulação pelo menos 2 a 4h antes da CV, podendo ser obtida com HBPM ou Apixabano (o único NOAC estudado neste contexto, na dose de carga de 10mg)49. Em situações de instabilidade hemodinâmica com necessidade de CV elétrica urgente, apenas a HNF confere a proteção adequada pelo seu rápido início de ação, e deve ser administrada na dose de 70 unidades/kg (bólus), seguida de infusão iniciada a 15 unidades/kg/hora, ajustada posteriormente em função do aPTT. Após cardioversão, a anticoagulação deverá ser mantida indefinidamente em doentes de alto risco, ou durante 4 semanas em doentes de baixo risco 48. Tendo em conta a importância do tempo de evolução do episódio de

FA, torna-se absolutamente fulcral que seja realizada uma história clínica dirigida e completa, procurando sinais e sintomas que possam ajudar a definir com precisão a duração da arritmia, mesmo que o doente não os reconheça como tal. ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR A abordagem de qualquer doente em contexto de emergência pré-hospitalar deve iniciar-se pela avaliação primária segundo o algoritmo ABCDE, e os doentes com Fibrilhação Auricular não são exceção. A história clínica dirigida permite clarificar os sintomas, e pode ajudar na identificação de fatores precipitantes (infeção, consumo de álcool ou drogas, exercício físico vigoroso, refeição copiosa, fatores de risco para TEP), antecedentes patológicos relevantes (diagnóstico prévio de FA, cardiopatia valvular ou isquémica, patologia tiroideia, cirurgia major Indice

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

recente), e medicação habitual pertinente neste contexto(anticoagulação oral, antiarrítmicos). O exame objetivo primário deverá focar-se na identificação de sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica, sendo complementado com a avaliação da pressão arterial, oximetria de pulso, monitorização de ritmo e eletrocardiograma de 12 derivações. Em determinados contextos, a FA pode constituir a causa primordial dos sinais e sintomas, e definir em si o diagnóstico. Noutras situações, pode surgir ou agravar como consequência de outras patologias. Pode ainda ser um achado isolado, sem qualquer relação com o quadro clínico, mas não menos importante pela informação que a sua presença pode fornecer (como o possível efeito de anticoagulantes num quadro de hemorragia ativa). É assim fundamental tentar inferir ad initio se existe uma relação causal entre a FA e os sinais/sintomas, pelo impacto que esta relação terá na abordagem terapêutica inicial. Quando surge no contexto de fatores desencadeantes identificados (sépsis, desidratação, dor, anemia), nunca deve ser subestimada a terapêutica dirigida aos mesmos, uma vez que pode ser determinante no eficaz controlo da frequência cardíaca. Os fluxogramas de atuação 1 e 2 apresentados pretendem simplificar algumas das situações vivenciadas em contexto pré-hospitalar. ABORDAGEM DO DOENTE COM FA E RVR - SINAIS DE GRAVIDADE ou INSTABILIDADE HEMODINÂMICA Um doente em FA com RVR e sinais de hipoperfusão/baixo débito

cardíaco [hipotensão arterial (PAs <90mmHg), hiperatividade simpática e vasoconstrição periférica (palidez, sudorese, extremidades frias) ou hipoperfusão cerebral (agitação, agressividade, alteração do estado de consciência)], síncope, sinais de insuficiência cardíaca congestiva, ou dor torácica sem outra causa reversível aparente, deve ser submetido a CV elétrica sincronizada. Nesta situação, a resolução da instabilidade clínica é privilegiada sobre a prevenção de eventos cardioembólicos, numa lógica de priorizar a resolução imediata dos desequilíbrios potencialmente fatais. - ESTABILIDADE HEMODINÂMICA MANTIDA Em doentes sem sinais de instabilidade ou gravidade, existe tempo suficiente para tomar decisões ponderadas e informadas. Deverá apurar-se com a maior precisão possível o tempo de evolução da arritmia, e a existência prévia de anticoagulação terapêutica eficaz (confirmar se dosagem e nº de tomas diárias é o correto). Nestes casos, devem ser aferidos e corrigidos fatores precipitantes ou coexistentes que possam estar a contribuir para a resposta ventricular acelerada. Na presença de Taquicardia de complexos largos com RR irregulares, deve ser sempre avaliada a hipótese de pré-excitação (síndrome Wolf-Parkinson-White, WPW). Nesse caso, é expectável que o doente atinja frequências ventriculares muito elevadas, com instabilidade hemodinâmica e necessidade de CV elétrica sincronizada (ver algoritmo anterior).

Os fármacos utilizados para redução da FC dependem muito da disponibilidade e experiência local, assim como do facto de, na maioria das vezes, se desconhecer a existência de cardiopatia estruturas e IC prévias. Concomitantemente ao controlo dos fatores desencadeantes, poderá ser inicialmente administrado um beta-bloqueante (o esmolol tem um início de ação mais rápido, mas também uma semi-vida e duração de ação mais curtas, pelo que o bisoprolol oral é uma opção lícita). A titulação de beta-bloqueante deve ser cautelosa, começando com doses baixas, pelo inotropismo negativo e risco de agravar uma eventual disfunção ventricular. No caso de insucesso ou IC aguda (que contraindica o início de beta-bloqueantes), a digoxina ev poderá ser uma alternativa, não desprezando, contudo, a sua estreita faixa terapêutica. No caso de nenhum destes fármacos ser seguro, a amiodarona poderá ser instituída como medida de controlo de FC, sublinhando-se o risco de que possa provocar a conversão a RS num doente sem AC eficaz. CONCLUSÃO A Fibrilhação auricular é arritmia crónica mais prevalente no mundo, sendo consequentemente um achado comum no contexto de emergência pré-hospitalar. Na sua abordagem, deve ser privilegiada a prevenção de complicações tromboembólicas, assegurando a adequada anticoagulação dos doentes sempre que indicada (aguda ou cronicamente), e o alívio de sintomas através do controlo da frequência cardíaca. O conhecimento da sua fisiopatologia e das alterações hemodinâmicas que lhe estão associadas é uma ajuda Indice

essencial na decisão sobre cardioversão emergente ou precoce a RS, que deve ser ponderada em função das características e da estabilidade do doente .

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al André Villarre ca issão Científi m o C s Revisore

thrombus is not uncommon in patients with acute atrial fibrillation and a recent

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ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

ARTIGO DE REVISÃO II

ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR DO DOENTE COM HEMOPTISES PRE-HOSPITAL MANAGEMENT OF PATIENTS PRESENTING WITH HEMOPTYSIS Ana Fernandes1; Tânia Marques1 1 Serviço de Pneumologia - Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Faro.

RESUMO A hemoptise consiste em expetoração de sangue que provém do trato respiratório inferior. Quando em abundante quantidade (> 200ml) pode, inclusivamente, constituir risco de vida. Em contexto pré-hospitalar é fundamental identificar rapidamente estas situações, que embora não sendo frequentes, constituem 5-10% dos casos. As hemoptises ligeiras a moderadas são, por norma, autolimitadas. As hemoptises maciças, têm uma taxa de mortalidade superior a 50%, pelo que uma abordagem imediata e eficaz é determinante. As principais causas de hemoptise no mundo ocidental são: criptogénica, doenças inflamatórias das vias aéreas (incluindo tuberculose e aspergilose), neoplasia do pulmão e bronquiectasias. Independentemente da causa, a maioria tem origem nas artérias brônquicas, que compõem um sistema de elevada pressão, ao invés das artérias pulmonares que é um sistema de baixa pressão. A avaliação inicial do quadro de hemoptises tem como objetivo diferenciá-las, quando possível, da pseudohemoptise e das hematemeses. Perante a hemoptise maciça, após a avaliação segundo a metodologia ABC(DE), pretende-se particularmente, a manutenção da

oxigenação, o posicionamento do doente para o lado da hemorragia e, se necessário, a entubação orotraqueal. Além da proteção da via aérea, a estabilidade hemodinâmica e a utilização de antifibrinolíticos endovenosos (ácido tranexâmico) são os outros pilares da intervenção pré-hospitalar. No caso de instabilidade hemodinâmica, o transporte não deve ser atrasado, devendo o doente ser encaminhado, preferencialmente, para um hospital com radiologia de intervenção. Palavras-Chave: Hemoptises; pré-hospitalar; emergência

ABSTRACT Hemoptysis is defined as the expectoration of blood from the lower respiratory tract. When in abundant quantity (> 200ml) it can even be life-threatening. In a pre-hospital care context, it is essential to quickly identify these situations, which, although not frequent, add up to 5-10% of the cases. Mild to moderate hemoptysis are usually self-limited. Massive hemoptysis has a mortality rate of over 50%, so an immediate and effective approach is critical. The main causes of hemoptysis in the western world are: cryptogenic,

inflammatory airway diseases (including tuberculosis and aspergillosis), lung cancer and bronchiectasis. Regardless of the cause, most originate in the bronchial arteries, a high-pressure system, instead of the pulmonary arteries that are a low pressure system. The initial assessment of hemoptysis aims a differentiation, when possible, from pseudohemoptysis and hematemesis, given that the procedures are different. In the face of massive hemoptysis, after evaluation according to the ABC (DE) methodology, it is crucial to maintain oxygenation, position the patient on the side of the hemorrhage and, if necessary, proceed to orotracheal intubation. In addition to airway protection, hemodynamic stability and the use of intravenous antifibrinolytics (tranexamic acid) are the other pillars of the pre-hospital intervention. In case of hemodynamic instability, transportation should not be delayed, the patient should preferably be referred to a hospital with interventional radiology. Keywords: Hemoptysis, pré-hospital, emergency

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INTRODUÇÃO As hemoptises maciças são uma emergência médica, constituem 5-10% do total das hemoptises e apresentam uma taxa de mortalidade superior a 50%1. É deste panorama que surge a necessidade de esquematizar e uniformizar a sua abordagem no pré-hospitalar. Com esta revisão pretende-se otimizar o processo de atuação nas hemoptises, pois neste caso, o tempo traduzir-se-á em alvéolos íntegros e consequente manutenção da oxigenação. DEFINIÇÃO Hemoptise define-se como expetoração de sangue puro ou com muco que provém do trato respiratório inferior2. É classificada consoante o volume de sangue perdido. Considera-se hemoptise ligeira se perdas hemáticas < 100ml, moderada entre 100-200ml e maciça se > 200ml, num período de 24h1. A hemoptise maciça, mais recentemente também designada como ameaçadora de vida, é aquela que provoca uma rápida inundação alveolar constituindo risco de vida. Sabendo-se que o volume das vias aéreas é de 150-200ml, considera-se que ao atingir os 400ml de sangue o organismo já não consegue estabelecer trocas gasosas eficientes e o doente entra em asfixia1, 2, 3. ETIOLOGIA As hemoptises podem ter várias origens, podendo inclusivamente ser divididas em causas relacionadas com doença das vias aéreas, doença do parênquima pulmonar e doença da vasculatura pulmonar3 (Tabela 1). Em cerca de 20% - 42% dos casos de hemoptises em fumadores a etiologia não se identifica e neste caso

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Tabela 1 – Etiologia das hemoptises*

serão posteriormente classificadas como idiopáticas ou criptogénicas3. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA A irrigação pulmonar ocorre na dependência de dois sistemas, o das artérias pulmonares e o das artérias brônquicas. As artérias pulmonares compõem um sistema de baixa pressão, onde a circulação sanguínea tem como principal objetivo o estabelecimento de trocas gasosas. As artérias brônquicas são parte integrante da circulação sistémica e constituem um sistema de alta pressão e menor fluxo, sendo responsáveis pela irrigação da traqueia, brônquios e pleura visceral3. É na circulação sistémica brônquica e não brônquica que vão ocorrer fenómenos como o remodelling e a neoangiogénese vascular regional que alteram, quer a sua estrutura, quer a distribuição sanguínea. Os processos patológicos subjacentes a

essas modificações são : 1) redução do fluxo sanguíneo pulmonar proximal (ex. estenose pulmonar congénita, embolia ou vasculite pulmonar), 2) destruição da cartilagem de suporte da parede brônquica induzindo inflamação crónica e 3) neoplasia pulmonar1. As hemoptises maciças têm origem nas artérias brônquicas em 90% dos casos, 5% surgem da aorta (rotura de aneurismas, fístulas aortobrônquicas) ou circulação sistémica não brônquica (artérias intercostais, artérias coronárias, artérias torácicas originárias das artérias axilares e subclávias e as artérias frénicas superiores e inferiores) e os restantes 5% decorrerem das veias pulmonares4. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Na suspeita de hemoptises a história clínica e a observação do doente devem ter o objetivo de avaliar a gravidade e confirmar o diagnóstico. A origem e etiologia das hemoptises,

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se desconhecida, deverá ser investigada após estabilização do doente em ambiente hospitalar através da realização de broncoscopia e/ou Angio-TC, mediante a gravidade clínica e história clínica do doente.

aminocapróico, ácido tranexâmico) e/ou terapêutica anticoagulante. A avaliação da estabilidade hemodinâmica e da quantificação de volume de sangue expelido deverá orientar a abordagem pré-hospitalar5.

a) Confirmação das hemoptises: por observação direta ou por relato do doente/familiares. Deve ser excluída a presença de hematémeses, hemorragia das vias aéreas superiores ou outros focos hemorrágicos (discrasia hemorrágica). Os doentes com hemoptises têm, muitas vezes, história de patologia cardiorrespiratória, apresentando sintomas como a tosse, dispneia e toracalgia. O sangue emitido é vermelho-vivo, poderá ser espumoso e acompanhado por expectoração3. É habitual, no caso de hematémeses, os doentes apresentarem patologia gastrointestinal conhecida, fazendo-se acompanhar de náuseas, vómitos e/ou melenas. O sangue é escuro e pode encontrar-se misturado de restos alimentares3. A hemorragia das vias aéreas superiores acompanha-se, por norma, de epistáxis visível, o sangue é vermelho-vivo e o doente poderá apresentar história de coagulopatia, patologia hematológica ou hipertensão arterial não controlada.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA PRÉ-HOSPITALAR Hemoptises ligeiras ou moderadas e situação não ameaçadora à vida: No caso de hemoptises ligeiras ou moderadas (≤ 200mL/24horas), que não sejam visíveis à chegada da equipa de emergência, é útil estimá-las com o doente ou familiar, através de medidas que lhes sejam conhecidas, por exemplo, colheres de café, sobremesa, sopa ou copos. No doente hemodinamicamente estável deve ser iniciado oxigénio suplementar para manter uma SpO2 alvo 88-92%, avaliada a necessidade de administração de ácido tranexâmico e realizado o transporte para o hospital5. Previamente à pandemia SARS-CoV2 a utilização de nebulizações com lidocaína (supressão da tosse) e ácido tranexâmico (diminuição da hemorragia) eram opções em casos selecionados. O aerossol com lidocaína é descrito como prática corrente nas hemoptises em contexto de neoplasia pulmonar (aerossol 3-5ml de lidocaína a 2% de 4/4h ou 6/6h)6. Relativamente ao aerossol com ácido tranexâmico, as primeiras publicações referem diminuição das hemoptises não maciças, através de aerossol com 500 mg de ácido tranexâmico de 8/8h durante um período de 5 dias7, contudo estudos mais robustos serão necessários para confirmação destes dados. Ressalva-se, no entanto, que enquanto nos encontrarmos em contexto de pandemia a terapêutica através de

b) Avaliação da gravidade: Na base da abordagem do doente está a metodologia ABC(DE). Deve ser avaliada permeabilidade da via aérea, a oxigenação e a estabilidade hemodinâmica. Os sinais clínicos que sugerem gravidade são: cianose, dispneia, taquipneia, alteração da consciência e aumento do trabalho respiratório1. Deve-se determinar se existe história prévia de hemoptises e se o doente se encontra sob terapêutica antifibrinolítica (ex. ácido

aerossóis está contraindicada. Hemoptises maciças ou situação ameaçadora à vida: Se confirmação de hemoptises maciças (>200mL/24h) ou doente hemodinamicamente instável o transporte hospitalar não deve ser atrasado e, se possível, deve ser encaminhado para o hospital de referência com radiologia de intervenção disponível. O hospital deve ser notificado antecipadamente5. A abordagem ao doente deve visar a manutenção da permeabilidade da via aérea3 e a manutenção da oxigenação. É fundamental investigar história prévia de patologia respiratória sinais e/ou sintomas que possam indicar a lateralidade da hemorragia (sensação de gorgolejo, calor, desconforto, dor, fervores/ roncos) e posicionar o doente em decúbito lateral para o lado afetado de modo a prevenir o preenchimento alveolar com sangue do pulmão contralateral5. Se entubação orotraqueal seleccionar um tubo com diâmetro igual ou superior ao nº8, para que aquando da realização da broncoscopia não seja necessária a troca do mesmo. Caso haja indícios da lateralidade da hemorragia e se o médico tiver experiência em entubação selectiva, esta deve ser tentada. Deve ser iniciado oxigénio suplementar para manter uma SpO2 alvo 88-92%, assegurada uma pressão arterial sistólica > 100mmHg5, recorrendo a fluidoterapia (NaCl 0.9% ou Lactato de Ringer) e/ou vasopressores. Não havendo contraindicações, proceder à administração de ácido tranexâmico (Tabela 2). Em casos seleccionados, pode ainda ser benéfico recorrer a terapêutica ansiolítica/sedação ligeira, pois o quadro de hemoptises Indice

Fluxograma 1: Abordagem terapêutica pré-hospitalar em doentes com hemoptises2,3,5. ECG, eletrocardiograma; EOT, entubação orotraqueal; PA, pressão arterial; PAS, pressão arterial sistólica.; VOS, Ver Ouvir e Sentir.

é gerador de elevados níveis de ansiedade, quer pelas perdas hemáticas a que o doente assiste, quer pela afecção da função respiratória. Desta forma, diazepam 10mg (preferencialmente por via oral) ou morfina endovenosa 2mg (dose inicial) podem ser eficazes o tranquilizar, conseguindo-se concomitantemente uma melhor colaboração.

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ÁCIDO TRANEXÂMICO O ácido tranexâmico é um análogo da lisina8, que reduz a hemorragia ao inibir competitivamente a fibrinólise9. É o antifibrinolítico de eleição no contexto pré-hospitalar, devido à sua aplicabilidade à hemorragia em contexto de trauma, tendo demonstrado diminuição da mortalidade nestes doentes, quando administrado num período até 3h da lesão9. As suas primeiras indicações foram menometrorragias e cirurgia cardíaca, mas ao longo dos anos tem somado um conjunto de outras indicações, graças ao seu perfil de segurança e eficácia8,9. De uma forma geral, está indicado na prevenção e

tratamento de hemorragias devido a fibrinólise localizada ou generalizada em adultos e crianças com mais de 1 ano de idade8. Está contraindicado em situações de hipersensibilidade ao ácido tranexâmico, doença renal crónica grave (em opção ácido aminocapróico), antecedentes de tromboembolismo, de lesão adquirida da visão cromática ou de convulsões, idade inferior a 1 ano e gravidez (1ºtrimestre)8,9,10. Deve ser administrado por via endovenosa, inicialmente em bólus seguido de perfusão contínua conforme descrito na Tabela 210 e necessita de ajuste renal.

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EDITOR (ES)

al / André Villarre ca issão Científi m o C Revisores

BIBLIOGRAFIA 1. Heunks L, Demoule A, Windish W: Pulmonary Emergencies. ERS Monograph. European Respiratory Society. December 2016 2.

Ittrich H, Bockhorn M, Klose H, Simon M: The diagnosis and treatment of hemoptysis. Deutsches Ärzteblatt International 2017; 114: 371–81.

Cordovilla R, Bollo de Miguel E, Nunez Ares A, Cosano Povedano FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisi. Archivos de Bronconeumologia 2016; 52:368–377

Radchenko C, Alraiyes A, Shojaee S. A systematic approach to the management of massive hemoptysis. J Thorac Dis 2017;9 (Suppl 10): S1069-S1086

Sofianopoulos S, Williams B. Pre-hospital management of cystic fibrosis patients presenting with haemoptysis. International Paramedic Practice. Junho de 2012;2(2):34–40.

Pass H, Carbone D, Johnson D, Minna J, Scagliotti G et al. Principles and Practice of Lung Cancer: The Official Reference Text of the International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), LWW, 2010

Wand O, Guber E, Guber A, Shochet G, Israeli-Shani L, Shitrit D. Inhaled Tranexamic Acid for Hemoptysis Treatment - A Randomized Controlled Trial. CHEST 2018; 154(6):1379-1384

Ácido tranexâmico, Infarmed.pt. Disponível em: https://www.infarmed. pt/documents/15786/1886316/ Tranex%C3%A2mico+anexo/3f661efb-4658-40af-ab42-dd1277bee660

Napolitano LM.Trauma Surg Acute CareOpenPublished Online First: [09/07/2020] doi:10.1136/tsaco-2016-000056

Tabela 2 – Posologia e preparação do Ácido Tranexâmico*

CONCLUSÃO As hemoptises maciças são uma emergência pré-hospitalar com elevada taxa de mortalidade, é por isso, de extrema importância a existência de um protocolo pré-hospitalar que otimize a assistência prestada pelas equipas de emergência. Um diagnóstico atempado, uma rápida avaliação da gravidade clínica e uma instituição adequada de procedimentos e medidas terapêuticos serão a chave para a diminuição das complicações e da mortalidade inerentes a este quadro.

TAKE-HOME MESSAGES • Perante a suspeita de hemoptise a história clínica é fundamental, quer para identificação de potenciais fatores de risco, quer para a distinguir de pseudohemoptise. • Na avaliação inicial, a estabilidade hemodinâmica e a quantificação de volume de sangue expelido definirão os passos da abordagem pré-hospitalar. • Uma rápida intervenção será determinante para manter a permeabilidade da via aérea e a manutenção da oxigenação até à chegada ao hospital

10. Protocolo ácido tranexâmico, LiveSaving, 2017.

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ABORDAGEM INICIAL DA VÍTIMA DE TRAUMATISMO CRANIANO EM HOSPITAIS COM RECURSOS LIMITADOS

Rui Pedro Cunha1

1Médico Interno de Formação Especializada em Medicina Intensiva do Centro Hospitalar Lisboa Ocidental

RESUMO Objetivo: Apesar da existência de centros de referência na área do trauma, algumas vítimas de traumatismo craniano são admitidas em hospitais com recursos limitados. A abordagem inicial específica destes doentes é essencial para a prevenção do dano secundário e a identificação de hipertensão intracraniana obriga a tomada de atitudes emergentes que podem salvar a vida da vítima. Métodos: Revisão de estudos monocêntricos e multicêntricos, consensos e guidelines de sociedades reconhecidas na área. Resultados: Sugere-se alguns pontos fulcrais na abordagem inicial do doente neurocrítico traumático.

ABSTRACT Objective: Although there are specialized trauma centers, some patients with traumatic brain injury are admitted in hospitals with limited resources. The initial specific approach of these patients is essential to prevent secondary damage and the identification of intracranial hypertension obliges taking emergent actions and can be lifesaving. Methods: Revision of monocentric and multicentric studies, consensus and guidelines from recognized societies in the area. Results: We suggest some critical points in the initial approach of the traumatic neurocritical patient

Palavras-Chave: Traumatismo craniano, hipertensão intracraniana, pressão de perfusão cerebral, coma, ventilação mecânica

Keywords: Traumatic brain injury, intracranial hypertension, cerebral profusion pressure, coma, mechanical ventilation

Os adultos vítimas de trauma são preferencialmente encaminhados para centros de referência. Diversas razões (ex. gravidade inicial, geografia, acessibilidade) podem motivar a admissão em Hospitais Distritais / Periféricos, sem valências críticas para a equipa multidisciplinar a cargo do doente nomeadamente Neurocirurgia. Provavelmente na maior parte dos casos tratam-se de vítimas de traumatismo cranioencefálico (TCE) ligeiro a moderado, mas isso não excluiu uma eventual evolução desfavorável.

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Figura 1 – Sugestão de algoritmo simplificado na abordagem inicial da vítima com TCE. O juízo clínico sobrepõe-se à utilização do algoritmo

O dano cerebral primário já se encontra estabelecido e o objetivo primordial da abordagem à vitima de TCE é a prevenção do dano cerebral secundário. Tendo em conta que existem várias guidelines1 e que são raras as recomendações de nível de evidência I, de forma sucinta, para além dos cuidados médicos habituais e segundo a metodologia ABCDE, deve ter em atenção os seguintes pontos: A: Assegurar patência da via aérea. Se necessário estabelecer via aérea avançada e conectar a prótese ventilatória [sugestão de estratégia ventilatória abaixo2]. Nos casos de suspeita de traumatismo cervical, utilizar estratégias de estabilização da coluna cervical até prova em contrário. B: Objetivo de Saturação Periférica de Oxigénio (SpO2) > 94% e dióxido de carbono no final da expiração (EtCO2) < 45mmHg (até gasometria arterial disponível) C: Monitorização hemodinâmica com alvo de Tensão arterial sistólica

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(TAs) >100-110mmHg, TAs < 160 e TAm > 70mmHg na maioria dos casos (assumindo que pressão intracraniana não se encontra disponível). O vasopressor de eleição é a noradrenalina e um dos anti-hipertensor com perfil mais favorável é o labetalol. É relevante evitar hiponatremia por poder agravar o edema cerebral. Nos casos de hemorragia a hemóstase deve ser otimizada, nomeadamente através da reversão da anticoagulação, tendo em atenção administrações previas de antiagregantes, se disponível pode-se orientar os hemoderivados em casos graves através de tromboelastograma e rotem plaquetário. Deverá ser preferido complexo protrombínico a plasma fresco congelado devido ao menor volume. O alvo de hemoglobina sérica no doente cerebrolesado ainda não é consensual, encontrando-se em andamento um estudo prospetivo, multicêntrico, randomizado com vista a comparar diferentes objectivos de hemoglobina sérica (estudo TRAIN [ESICM], ClinicalTrails.

gov Identifier: NCT02968654)

D: Elevação da cabeceira (30-45ºC)

para facilitar a drenagem venosa cerebral. Avaliação neurológica na escala de coma de Glasgow (GCS) e proceder a proteção da via aérea se GCS < 9 e ponderar individualmente se queda da pontuação ≥ 2 pontos. Na fase inicial deverá ser dada preferência a fármacos sedativos e analgésicos com semivida curta (ex. Propofol e Remifentanilo) com objetivo de RASS -4. Está recomendada a utilização de dispositivos de medição da pressão intracraniana em todos os doentes com traumatismo cranioencefálico grave (GCS < 9). Apesar da medição da pressão intracraniana (PIC) não se encontrar disponível nos Hospitais Distritais, na maioria dos casos a pressão de perfusão cerebral (PPC) [que resulta da diferença entre a TAm e da PIC] ideal parece se encontrar entre os 60-70mmHg. Um objetivo de PPC de 70mmHg não deve ser seguido à custa da utilização desmensurada de fluidoterapia (poderá agravar o

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edema cerebral e contribuir para Acute Respiratory Distress Syndrome [ARDS]). Convulsões pós-traumaticas precoces não estão associadas a pior desfecho e pode-se utilizar terapêutica profilática com fenitoina. E: Manutenção da normotermia e euglicémia A utilização de corticoides está contraindicada por aumentar a mortalidade em doentes com traumatismo cranioencefálico (estudo CRASH3) Após constatação de ausência ou da resolução dos problemas vitais, deverá ser realizado exame neurológico minucioso. Todos os doentes com GCS < 14 de novo, aparecimento de défices neurológicos focais (ex: alterações da força muscular, da sensibilidade, equilíbrio, diplopia, visão turva, fotofobia, nistagmo, miose / midríase, anisocoria, alterações na oculomotricidade, na mimica facial, disartria, disfonia/ disfagia, náuseas/vómitos, cefaleia intensa, perda de consciência), idade > 65 anos, utilização de anticoagulantes ou antiagregantes, entre outros critérios, e sempre que o clínico considere pertinente, deverá ser realizada Tomografia Computorizada Cranioencefálica, (TC-CE). Se clinicamente se justificar as imagens devem ser estendidas ao pescoço e nos casos de politrauma o corpo todo. É de extrema importância a discussão do caso com um Neurocirurgião. A figura 1 esquematiza uma sugestão de um algoritmo simplificado na abordagem inicial do doente com TCE. Se à chegada ao hospital a vítima se encontrar sob efeito de fármacos que comprometam a avaliação neurológica (ex. Propofol), estes fármacos

deverão ser suspensos transitoriamente para reavaliação clínica. Recentemente a utilização de Doppler transcraniano (DTC) tem ganhado terreno por ser possível de realizar à cabeceira do doente, não emitir radiação ionizante, facilidade de disponibilidade, reprodutível e ser capaz de identificar situações emergentes (ex. hipertensão intracraniana) nos doentes vígeis ou em coma.4,5

expiração (EtCO2) tendo em conta o diferencial calculado entre pCO2 e EtCO2, principalmente nos doentes nos quais ainda não têm uma linha arterial disponível. O volume corrente deverá ser 6-8mL/Kg/Peso ideal. A tosse e dissincronias aumentam a pressão venosa central (PVC) que podem comprometer transitoriamente a drenagem venosa cerebral pelo que é de relevo estratégias de sedoanalgesia optimas.

Relativamente à ventilação mecânica invasiva2 deverá ser dada preferência à utilização de valores não elevados de positive end-expiratory pressure (PEEP), por aumento da pressão intratorácica que poderá dificultar a drenagem venosa central e consequente aumento da PIC. Apesar disto, se necessário a PEEP deverá ser guiada da forma habitual assegurando que existe volume intravascular suficiente para não causar alterações na TAm e que não é superior à PIC. Se por um lado a hipercapnia é deletéria pelo seu efeito vasodilatador com aumento do volume sanguíneo cerebral que pode causar aumento da PIC em sistemas pouco complacentes, por outro lado a hipocapnia pode ser deletéria por vasoconstrição e limitação do fluxo sanguíneo cerebral causando lesão cerebral secundária6 (ex. isquemia). Por isso a hiperventilação deve ser evitada mas poderá utilizada para evitar uma herniação eminente. Configurações que promovam a normocapnia nos valores inferiores da normalidade, por exemplo 35-40mmHg (pois o dióxido de carbono é um vasodilatador), desde que mantido pH 7.35-7.45. A pressão parcial arterial de dióxido de carbono (pCO2) poderá ser estimada através do Dioxido de carbono no final da

A Hipertensão intracraniana (HTIC) é uma emergência que tem de ser procurada activamente: sinais clínicos como anisocória, midríase, bradicardia acompanhada de hipertensão (reflexo de Cushing) e convulsões, podem ser causados pelo aumento da pressão intracraniana. A terapêutica médica passa por terapêutica osmótica nomeadamente manitol e/ou cloreto de sódio hipertónico. Numa revisão7 foram revelados resultados contraditórios, sem benefício claro de um dos agentes. Ambos os fármacos diminuem a PIC por movimentos de água estimulados por osmose, sendo que o manitol tem maior poder diurético. A decisão poderá ser baseada nos valores séricos de sódio e pela estimativa da volémia. A craniectomia descompressiva poderá ser a única solução para alguns casos: o estudo RESCUEicp8 foi um estudo prospetivo e randomizado que demonstrou que os doentes com idade entre 18 e 65 anos com pressão intracraniana (PIC) > 25mmHg refratário à terapêutica médica, têm redução na mortalidade quando realizada craniectomia frontotemporoparietal (de 48,9% para 26,9%). No entanto esta redução na mortalidade é à custa de um aumento significativo de doentes Indice

que estado vegetativo (de 2,1% para 8,5%) e de doentes que sobrevivem com francas limitações nas actividades da vida diária.

em conta os mesmos princípios, com reavaliação frequente para sinais que indiquem HTIC para que seja realizada osmoterapia.

Bibliografia 1.

Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 4th Edition, Nancy Carney,PhD et al in Brain Trauma Foundation, September 2016

O coma barbitúrico poderá ser utilizado como estratégia para redução da hipertensão intracraniana no entanto só deverá ser equacionado após optimização da terapêutica médica e cirúrgica.

Independentemente dos Hospitais Distritais não serem o local ideal para tratar alguns dos doentes vítimas de TCE, estes estão a mercê de receber uma percentagem de vítimas que se apresentarão com quadro crítico. Para além da terapêutica dirigida a estes doentes, a procura activa e a identificação de sinais de HTIC, podem levar à instituição precoce de terapêutica médica. Tendo isto em mente, será possível realizar atempadamente e da melhor forma possível a transferência de um doente neurocrítico para um centro de referência

Respiratory Management in Patients with Severe Brain Injury, Karim Asehnoune et al in Critical Care, March 2018

Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10008 adults with clinically significant head injury (MRC CRASH trial): randomized placebo-controlled trial, Ian Roberts et al in Lancet, October 2004

The Role of Transcranial Doppler in Traumatic Brain Injury: A Systemic Review and Meta-Analysis, Nida Fatima et al in Asian Journal of Neurosurgery, September 2019

Transcranial Doppler after traumatic brain injury: is there a role?, Pierre Bouzat et al in Current Opinion Critical Care, April 2014

Hypocapnia and the injured brain: More harm than benefit, Gerard Curly et al in Critical Care Medicine, May 2010

Mannitor or hypertonic saline in the setting of traumatic brain injury: What have we learned?, Myles Dustin Boone et al in Surgical Neurology International, June 2015

Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension, Peter J. Hutchinson, PhD et al in The New England Journal of Medicine, September 2016

Apesar de ter sido anteriormente utilizada, de momento as Guidelines of Brain Trauma Fundation1 não suportam a utilização de hipotermia terapêutica, sendo que os consensos mais recentes vão na direção da manutenção da normotermia, fazendo uso de medidas físicas e farmacológicas. Se a vítima beneficiar de transferência para outro centro, nomeadamente pela necessidade de realizar craniectomia descompressiva, o transporte inter-hospitalar deve ter

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/ Dénis Pizhin ca issão Científi m Revisores Co

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RUBRICA PEDIÁTRICA

CHOQUE SEPTICO EM PEDIATRIA: IDENTIFICAÇÃO PRECOCE E ABORDAGEM INICIAL Sofia Baptista1

1Interna do Internato Complementar de Pediatria médica. Centro Hospitalar Universitário do Algarve

RESUMO A sepsis é um problema de saúde pública a nível mundial e a maior causa de mortalidade em Pediatria. Apesar das controvérsias em redor da sua definição, há consenso na sua fisiopatologia, consistindo numa síndrome de resposta inflamatória sistémica associada a uma infeção. O choque séptico faz parte do “espectro” da sepsis, associando-se a disfunção cardiovascular. As manifestações clínicas são inespecíficas e variadas, sendo importante valorizar a febre, alterações do estado de consciência e hemodinâmicas. A sua identificação precoce é extremamente importante para iniciar o tratamento atempadamente e consequentemente aumentar a sobrevida. A realização de exames complementares é importante, mas não deve atrasar o início do tratamento. O tratamento deve ser iniciado na primeira hora de abordagem e consiste na ressuscitação agressiva com fluídos, administração de antibiótico de largo espectro e suporte vasoactivo. Este deve ser monitorizado pela clínica, sinais vitais e monitorização avançada, de forma a avaliar a resposta às manobras e orientar a ressuscitação.

ABSTRACT Sepsis is a public health problem worldwide and the main cause of mortality in children. Despite the controversies around its definition, there is consensus on its pathophysiology, a systemic inflammatory response syndrome associated with an infection. Septic shock is part of the sepsis “spectrum”, associated with cardiovascular dysfunction. The clinical manifestations are nonspecific and varied, so the clinician needs to have a high suspicion in the presence of fever, alterations in the consciousness level and haemodynamic changes. Early identification is extremely important so prompt treatment can be started aiming to improve survival. Complementary exams are important but should not delay treatment. Treatment must be initiated in the first hour and consists in aggressive resuscitation with fluids, administration of broad-spectrum antibiotics and vasoactive support. The response to treatment should be guided by basic and advanced monitoring.

INTRODUÇÃO A sepsis é um problema de saúde pública a nível mundial e foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma prioridade em saúde na próxima década1. É a maior causa de morbilidade, mortalidade e utilização dos cuidados de saúde em pediatria no mundo, registando 1.2 milhões de casos por ano e uma mortalidade que pode atingir os 50%.2 A sua fisiopatologia é complexa, sendo a alteração primordial a resposta imune desregulada a uma infeção invasiva. Consequentemente desenvolve-se disfunção vascular generalizada com libertação de mediadores pró e anti-inflamatórios que conduzem a alterações celulares, metabólicas e disfunção multiorgânica progressiva.3 O reconhecimento clínico rápido do choque séptico (CS) é crucial para iniciar o tratamento - a fluidoterapia deve ser agressiva e a antibioticoterapia iniciada o mais precocemente possível -prevenindo falência de órgão multissistémica e optimizando o prognóstico destes doentes.4

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DEFINIÇÃO Apesar das recentes actualizações na definição de sepsis na população adulta e da existência de algumas adaptações à idade pediátrica5, a sua revisão e validação científicas encontram-se pendentes. É importante esclarecer conceitos, de acordo com o último consenso de sepsis pediátrica, que se manteve inalterado comparativamente ao consenso anterior6: Síndrome de Resposta Inflamatória Sistémica (SIRS) - resposta inflamatória sistémica que pode ou não estar associada a infeção. Define-se pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios (em que um deles deverá ser alteração da temperatura ou do leucograma): • Temperatura > 38,5ºC ou <36ºC; • Taquicardia ou Bradicardia se <1 ano (tabela 1); • Taquipneia (tabela 1) ou necessidade de ventilação mecânica; • Leucocitose ou leucopenia >10% neutrófilos imaturos (tabela 1); Sepsis – SIRS + infeção suspeita ou comprovada; Sepsis Grave – sepsis + disfunção de órgão progressiva*, cumprindo pelo menos um dos critérios: • Disfunção cardiovascular – hipo-

Tabela 1 - Sinais vitais e variáveis laboratoriais por idades6

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• •

tensão ou necessidade de suporte vasoactivo ou dois dos seguintes: acidose metabólica, hiperlactacidemia, oligúria ou tempo de reperfusão capilar (TRC) prolongado; Síndrome de dificuldade respiratória aguda; Disfunção de dois ou mais órgãos não-cardíacos;

*No doente adulto com suspeita de infeção é muito utilizada a escala – “Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score”, que avalia o grau de disfunção de órgãos. Já foram realizadas adaptações à idade pediátrica, mas pouco utilizadas e ainda sem validação pelo consenso internacional.5 Choque Séptico (CS) – sepsis + disfunção cardiovascular, que persiste após administração de ≥ 40ml/kg de fluidos numa hora. CS Refractário • CS Refractário a Fluídos: persistência do choque apesar de ressuscitação com 60mL/kg de fluídos; • CS Refractário a Catecolaminas: persistência do choque apesar de terapêutica com catecolaminas. Apesar das definições, alguns autores

reconhecem a gravidade da sepsis como um “espectro” ou “continuum” através do qual pode ser clinicamente impossível distinguir as transições entre sepsis, sepsis grave e CS7. ETIOLOGIA A sepsis e o CS são causados maioritariamente por bactérias, as mais comuns são N.meningitidis e S.pneumoniae. Os vírus, apesar de menos frequentes, são um grupo importante por também provocarem quadros graves, assim como os fungos nos doentes com factores de risco. O foco de infeção mais frequente é o respiratório, seguido de bacteriémia, infeção abdominal, dispositivos externos, geniturinária e sistema nervoso central. Em 30-75% dos casos não é possível documentar o microrganismo responsável3,9. CLÍNICA E IDENTIFICAÇÃO PRECOCE As manifestações iniciais do CS podem ser subtis e inespecíficas, sendo necessário um alto nível de suspeição. - Febre - o sintoma mais frequente; - Taquicardia - o primeiro sinal de choque; - Hipotensão - surge tardiamente e é um sinal pré-terminal 7,8. São frequentemente observadas alterações do comportamento

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Tabela 2 - Microrganismos mais frequentemente isolados na sepsis e choque séptico8

(irritabilidade ou prostração) e do estado de consciência. No choque séptico podemos estar perante dois estados hemodinâmicos diferentes, inicialmente apenas diferenciados com base em sinais clínicos, que se relacionavam pouco com o débito cardíaco (DC) e resistência vascular sistémica (RVS). Actualmente, recomenda-se a utilização de parâmetros de monitorização avançada adicionalmente aos sinais clínicos, para distinguir2,3: •

•

Choque Frio - o mais frequente na criança; reflete RVS aumentada e DC diminuído pelos seguintes sinais: vasoconstrição periférica com extremidade frias, TRC aumentado, pulsos fracos e filiformes; Choque Quente - mais comum nos adolescentes; choque distributivo de fisiologia hiperdinâmica com RVS diminuída e DC elevado. Manifesta-se por: vasodilatação periférica com extremidades quentes, TRC encurtado (<1 seg.), pulsos amplos e saltões.

É frequente desenvolver-se coagulação intravascular disseminada com petéquias e sufusões hemorrágicas10. Fatores de risco para choque séptico3 • < 1 mês de idade • Doença crónica • Imunossupressão

• Uropatia com infeções recorrentes • Cateteres vasculares/dispositivos invasivos • Incisões cirúrgicas de grande dimensão • Lesão grave (trauma major, queimaduras, feridas penetrantes) ABORDAGEM INICIAL Após o reconhecimento clínico do CS, é prioritário iniciar o tratamento na primeira hora, de forma a maximizar a probabilidade de reversão do choque. Estima-se que por cada hora que se mantenha o choque, a mortalidade duplique.4 Os principais objetivos são: restauração da estabilidade hemodinâmica, suporte da função de órgão e identificação e controlo da infecção.3 Abaixo então descritos os componentes da abordagem inicial. 1. Avaliação e monitorização • Parâmetros vitais e clínicos – frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), saturação periférica de oxigénio (SpO2), electrocardiograma (ECG), TRC, pulsos, diurese (algaliar) e nível de consciência; • Monitorização avançada recomendada sempre que possível, inclui a medição da PA invasiva com análise da curva de pressão, ecocardiograma, doppler da aorta torácica ascendente ou descendente e saturação venosa central (SvcO2)7; • Acessos venosos periféricos – dois;

se não possível, acesso intraósseo; • Hemoculturas – duas, na 1ª hora de abordagem e antes da instituição da antibioticoterapia3; • Lactato - vários estudos observacionais em crianças demonstraram uma correlação de lactato elevado (sobretudo ≥ 4mmol/L) com pior prognóstico. Deve ser avaliado numa abordagem inicial e, sobretudo, para monitorizar a evolução clínica e resposta à terapêutica2; • Restante avaliação analítica - hemograma completo, tipagem, proteína C reactiva, procalcitonina, gasometria arterial, ionograma, ureia, creatinina, cálcio ionizado, glicémia, bilirrubina total, alanina aminotransferase, estudo da coagulação e gasometria. • A realização de exames complementares não deve atrasar o início da antibioticoterapia e fluidoterapia.10 • As restantes provas microbiológicas ou exames de imagem deverão ser dirigidos ao foco suspeito.4 2. Via aérea e ventilação • Oxigénio a 100% ou em alto fluxo, com monitorização contínua da SpO2. Assim que o choque for resolvido deve ser reduzido para evitar efeitos secundários de hiperóxia mantida. • Avaliar a necessidade de entubação endotraqueal em função da situação respiratória, hemodinâmica e nível de consciência. Monitorizar atentamente a semiologia pulmonar durante a administração de fluidos, para diagnosticar atempadamente edema pulmonar. Para sequência rápida de entubação recomenda-se ketamina como sedativo de eleição.7,8 3. Antibioticoterapia • Antibioticoterapia de largo espectro na 1ª hora após abordagem, idealmente após colheita de hemoIndice

Tabela 3 - Antibioterapia Empírica10

culturas. Inicialmente a escolha do antibiótico é empírica, tendo em conta a idade, história, presença de factores de risco, clínica e padrões de resistência locais (tabela 4). • Drenar colecções se elevada gravidade – abcessos, fasceíte necrotizante, empiema.8,10 4. Fluidoterapia • O CS é de origem distributiva, existindo uma hipovolémia relativa desencadeada pela redistribuição do volume intravascular e o aumento da permeabilidade vascular. A fluidoterapia deve ser agressiva e o mais precoce possível. • É recomendado iniciar com bólus de Soro Fisiológico 0,9% ou Lactato de Ringer, 20 mL/kg, em 5-10 minutos (recém-nascidos ou cardiopatas 10mL/Kg). • Reavaliar a resposta após cada bólus e repetir até normalização da FC, TRC e PA. Podem ser necessários vários bólus até 60 mL/kg, na primeira hora. Parar se sinais de sobrecarga hídrica: dificuldade respiratória, fervores crepitantes nas bases pulmonares, ritmo de galope, ingurgitamento jugular, hepatomegália. • Se choque refractário a fluídos, deve iniciar-se suporte vasoactivo. Pode ser feita fluidoterapia adicional, caso resulte em melhoria clínica e não provoque sobrecarga hídrica. 2,4,8

Indice

5. Suporte vasoactivo • Indicado no choque refractário a fluídos; • Os fármacos de primeira linha, igualmente recomendados, para iniciar suporte vasoactivo, são: Adrenalina 0,1mcg/kg/min, aumentar lentamente - até máx. 1mcg/kg/ min, ou Noradrenalina 0,05mcg/kg/min, aumentar lentamente – até máx. de 0,5mcg/kg/min; • Quando disponível ecocardiograma e monitorização avançada, é possível determinar o DC e RVS e inferir juntamente com os sinais clínicos, o tipo de choque e escolher o fármaco mais adequado. Logo: o Se disfunção miocárdica e DC baixo (“choque frio”) → Adrenalina o Se RVS baixa e vasodilatação (“choque quente”) → Noradrenalina • Se indisponível o fármaco de primeira linha, pode utilizar-se dopamina 5-15mcg/kg/min; • Se persistência de disfunção cardiovascular apesar da titulação do fármaco inotrópico/vasoactivo, acrescentar um segundo fármaco. Escolher, de acordo com a fisiologia individual do doente, entre adrenalina (se inicialmente noradrenalina), noradrenalina (se inicialmente adrenalina), dopamina ou vasopressina. Considerar um inodilatador – dobutamina, milrinona ou levosimendan;

• Se ausência de acesso venoso central, qualquer um dos agentes supracitados pode ser administrado em via periférica de forma diluída.2,4,8 6. Correcção da hipoglicémia e hipocalcémia A glicémia e o cálcio ionizado devem ser aferidos precocemente, porque se correlacionam com o prognóstico. • Hipoglicémia: administrar Dextrose 0,25g/kg(2,5mL/kg de dextrose 10%), máximo 25g/dose • Hipocalcémia: administrar Gluconato de cálcio 10%, 50mg/Kg (0,5ml/kg), máximo 2g/ dose, se sinais clínicos de hipocalcémia ou choque refractário a fluidos.8 7. Insuficiência suprarrenal Os doentes com CS refractário a fluídos e catecolaminas podem apresentar insuficiência suprarrenal, que está relacionada com a doença crítica. Se suspeita ou se o doente tem risco conhecido para insuficiência suprarrenal, ponderar tratamento com dose de stress de hidrocortisona: • Hidrocortisona 60mg/m2 ou 2-4mg/kg em bólus EV, seguido da mesma dose em perfusão 24h.8

ALGORITMO DE ABORDAGEM AO CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO

RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

IDENTIFICAÇÃO: Identificar sinais clínicos de choque séptico Alteração do estado mental – irritabilidade ou diminuição do nível de consciência Alteração da respiração - taquipneia Alteração da temperatura – febre ou hipotermia Alteração da frequência cardíaca – taquicardia ou bradicardia Alteração da perfusão – aumento do TRC, extremidades frias ou muito quentes, aparência pletórica, pele pálida ou marmoreada, equimoses, púrpura, diminuição do débito urinário Hipotensão – pode ou não estar presente (sinal tardio)

ESTABILIZAÇÃO INICIAL: Monitorização e Terapêutica Abordagem ABC – via aérea, respiração e circulação Avaliar FC, PA, ECG, SpO2, TRC, pulsos, diurese, nível de consciência

VIA AÉREA E VENTILAÇÃO Administrar O2 a 100% Monitorizar semiologia pulmonar (sinais de sobrecarga hídrica) Considerar entubação endotraqueal - ketamina 1-2mg/kg IV ou 3-4mg/kg IM Estabelecer 2 acessos venosos (intra-óssea se má perfusão) Colher 2 hemoculturas e análises (incluindo lactato, glicose e cálcio)

ANTIBIOTICOTERAPIA empírica de largo espectro ≤ 3m: Ampicilina 75mg/kg + Cefotaxima 50mg/kg > 3m: Ceftriaxone 100mg/kg/dia

PRIMEIRA HORA !

Imunodeprimidos/neutropénicos: Piperaciclina-tazobactam 200-300 mg/kg/dia + Amicacina 15-22,5 mg/kg/dia

FLUIDOTERAPIA precoce e agressiva Bólus 20 mL/Kg de NaCl 0,9% ou Lactato de Ringer em 5-10min (10ml/kg se RN ou cardiopatas) Reavaliar após cada bólus; repetir se necessário para tratar o choque (max 60ml/kg); parar se sinais de sobrecarga hídrica - fervores crepitantes, hepatomegália, ritmo de galope

CORRECÇÃO da hipoglicémia e hipocalcémia Tratar Hipoglicémia - Dextrose 0,25g/kg, máximo 25g/dose (2,5mL/kg de dextrose a 10%) Tratar hipocalcémia se aparecimento de sinais clínicos ou choque refractário a fluidos - Gluconato de cálcio 10%, 50mg/Kg (0,5ml/kg), máximo 2g/dose

CHOQUE REFRACTÁRIO A FLUÍDOS Cateter venoso central; Monitorização Avançada se disponível- DC, RVS, SvcO2

SUPORTE VASOACTIVO Adrenalina 0,1mcg/kg/min

aumentar lentamente, máx. 1mcg/kg/min (fármaco de eleição se disfunção miocárdica e DC ↓)

Noradrenalina 0,05mcg/kg/min

aumentar lentamente, máx. 0,3mcg/kg/min (fármaco de eleição se RVS baixa e vasodilatação)

(2ª linha - dopamina 5-10mcg/kg/min) *Se choque persistente apesar da instituição e titulação da dose de um dos fármacos anteriores, acrescentar um 2º fármaco - adrenalina, noradrenalina, dopamina ou vasopressina *Considerar um inodilatador – Dobutamina, Milrinona ou Levosimendan

CHOQUE REFRACTÁRIO A FLUÍDOS E CATECOLAMINAS INSUFICIÊNCIA SUPRARRENAL

Indice em bólus EV Se suspeita ou factores de risco – dose de stress de Hidrocortisona 60mg/m2 ou 2-4mg/kg

Bibliografia 1.

Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P et al. The Global Burden of Paediatric and Neonatal Sepsis: A Systematic Review (2018). Lancet Respir Med 6:223–230 Weiss S, Peters M, Alhazzani W et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in children (2020). Pediatric Crit Care Med 21: e52-e112 Pomerantz W, Weiss S: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) and Sepsis in Children: definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis (2020), www.uptodate. com

Indice

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10. Protocolos de Urgência em Pediatria (2019) 4ª edição, Departamento de Pediatria do Hospital Santa Maria

EDITOR (ES) , Nuno Ribeiro / udia Calado Clá fica missão Cientí Revisores Co

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CASO CLÍNICO 1 | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

CASO CLÍNICO 1

AVC ISQUÉMICO COMO FORMA DE APRESENTAÇÃO DE DISSECÇÃO AÓRTICA Noelia Carrillo-Alfonso 1,2; Catarina Monteiro 1,2 1 Serviço de Anestesiologia, Hospital de Faro, Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Faro, Portugal 2 Médica VMER Faro e Albufeira

RESUMO A Dissecção Aórtica é uma patologia rara associada a uma alta taxa da mortalidade. Pode apresentar-se como uma miríade de manifestações clínicas dependendo dos ramos aórticos envolvidos. Descreve-se o caso de um doente do sexo masculino com Dissecção da Aorta Ascendente e Descendente, envolvendo também a Artéria Carotídea direita na sua porção extra-craniana. Desta dissecção resultou um Acidente Vascular Cerebral Isquémico acompanhado de dor dorso-lombar com sinais de hiperactividade simpática exuberantes. Reforça-se com este caso a importância de manter altos níveis de suspeição para etiologias raras de Acidentes Vascular Cerebral.

ABSTRACT Aortic Dissection is a rare condition with a high mortality rate. It can present with a myriad of clinical manifestations depending on the involvement of aortic branches. We describe the case of a male patient with Ascending and Descending Aorta Dissection, also involving the Right Carotid Artery in its extra-cranial portion. This dissection resulted in an ischemic stroke accompanied by dorsal-lumbar pain with signs of exuberant sympathetic hyperactivity. This case reinforces the importance of maintaining high levels of suspicion for rare causes of cerebrovascular accidents.

CASO CLÍNICO Activação P1 da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) Albufeira por indivíduo do sexo masculino, com cerca de 60 anos, nacionalidade alemã com dor retroesternal irradiada para o pescoço. À chegada da equipa da VMER, doente do sexo masculino, 68 anos, antecedentes prévios de hepatocarcinoma submetido a intervenção cirúrgica em 2019, Acidente Vascular Cerebral (AVC) Isquémico sem sequelas em 2013 e Hipertensão Arterial (HTA) controlada, a realizar Lercanidipina e Aspirina 100 mg como medicação habitual. Sem dor torácica à apresentação, referindo dor dorso-lombar intensa de início súbito na última hora. Na inspeção: doente deitado no chão, agitado, pálido, suado, nauseado e com rubor marcado da hemiface esquerda com palidez da hemiface direita. Avaliação inicial sem alterações, sem ruídos adventícios à auscultação, tempo de reperfusão capilar no membro superior esquerdo (MSE) <2 segundos, neurologicamente com Glasgow Coma Scale 14/15, disartria, desvio da comissura labial esquerda e hemiplegia esquerda. Na avaliação de sinais vitais, dificuldade na avaliação de oximetria no Indice

Figura 1 - Dissecção Aórtica da Aorta Ascendente e Descendente

Figura 2 - Dissecção Aórtica a nível do Arco Aórtico

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membro superior direito (MSD), com medição de SatO2 98% no MSE em ar ambiente, frequência cardíaca 58 bpm e tensão arterial 205/82 mmHg no MSE. Electrocardiograma em ritmo sinusal e sem critérios de isquémia aguda. Transmitido ao Centro de Orientação do Doente Urgente (CODU) hipótese diagnóstica de Acidente Vascular Cerebral (AVC) isquémico com ativação de Via Verde AVC. Administrado Ondansetron 4 mg e Fentanil 0,05 mg EV para controlo de náuseas e analgesia, respetivamente. Pela manutenção da dor dorso-lombar intensa com sinais de hiperatividade simpática e discrepância entre a palidez da hemiface direita e ruborização da hemiface esquerda, coloca-se a hipótese de alterações na vascularização arterial destes territórios por dissecção aórtica. Na avaliação secundária realça-se assimetria dos pulsos radiais, com diminuição à direita, tensão arterial de 153/63 mmHg medido no MSE e 126/86 mmHg medida no membro superior direito, com pulsos femorais palpáveis e simétricos. Após administração de analgesia eficaz com fentanil 0,75 mg é realizada nova passagem de dados para o CODU a informar da hipótese diagnóstica de AVC isquémico por Dissecção da Aorta Ascendente. Transporte realizado minimizando movimentos abruptos e variações bruscas de velocidade, tendo decorrido sem intercorrências. À chegada à sala de emergência presença de Médico responsável da Sala de Emergência e Via Verde AVC. Exame neurológico pormenorizado revela sonolência mas despertável à estimulação verbal, disartria, com parésia facial central esquerda major, anisócoria esquerda, olhar preferen-

CASO CLÍNICO 1 | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 6

cial à direita, hemiplegia e hemihipostesia esquerda, reflexo cutâneo-plantar em extensão à esquerda, marcha e Roomberg não testados. Com score National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) de 15/42. Realização de TAC-CE com administração de contraste dirigido aos vasos do pescoço, que identifica “presença de Dissecção da aorta Tipo A da classificação de Stanford, estendendo-se desde da raíz da aorta até ao nível da aorta abdominal acima da emergência das artérias renais. Não visualizável progressão da dissecção para os vasos supra-aórticos ou principais ramos abdominais, contudo sem opacificação da artéria carótida comum direita. Opacificação tanto do verdadeiro como do falso lúmen”. Diagnóstico final de Dissecção da Aorta Ascendente e Descendente, com dissecção Carotídea direita extra-craniana. Discutido caso clínico com centro de referência de Cirurgia Cardio-Torácica e Cirurgia Vascular. Tendo em consideração o risco cirúrgico elevado com alta taxa de mortalidade associada à intervenção optou-se por tratamento conservador com perfusão de labetatol e opióide, para controlo tensional e de sintomas, respectivamente. A família foi informada do prognóstico reservado e da decisão de não reanimar em caso de paragem cardio-respiratória. O caso clínico evoluiu desfavoravelmente com dissecção da aorta abdominal e das artérias renais, com lesão renal aguda com anúria e discrasia hemorrágica. Óbito verificado 36 horas após o início do quadro.

DISCUSSÃO A dissecção aórtica é uma patologia rara associada a uma alta taxa de mortalidade. É mais comum nos indivíduos do sexo masculino na sétima década de vida e com antecedentes pessoais de HTA1. Outros fatores de risco são o tabagismo, a obesidade e as doenças do tecido conjuntivo. Existe concordância entre muitos dos fatores de risco desta patologia e do AVC Isquémico. A disseção aórtica pode apresentar-se como uma miríade de manifestações clínicas dependendo dos ramos aórticos envolvidos, sendo que o mais comum é o início de dor torácica, abdominal ou interescapular severa e abrupta2. A classificação de Stanford distingue dois tipos: Tipo A, mais frequente e severa, envolvendo a aorta ascendente e que requer tratamento cirúrgico emergente para sobrevivência, e a Tipo B, que afeta a aorta descendente. A Dissecção Aórtica é uma causa infrequente de AVC isquémico, estando descritos raros casos caracterizados por início de sintomatologia neurológica1,2,3. Este caso documenta uma apresentação invulgar desta entidade nosológica, demonstrando a importância de altos níveis de suspeição para a Dissecção Aórtica. No diagnóstico diferencial de AVC isquémico deverão ser consideradas causas menos prováveis e associadas a uma alta taxa de mortalidade como esta, em que o diagnóstico precoce se torna essencial para melhoria na sobrevida dos doentes. Pese embora neste caso clínico tal não tenha resultado em melhoria de outcome, a descrição deste caso é importante para que esta hipótese diagnóstica seja considerada como diagnóstico diferencial

Bibliografia 1.

S. Muñiz Castrillo; B. Oyanguren Rodeño, E. de Antonio Sanz, M. González Salaices; Ischaemic stroke secondary to aortic dissection: A diagnostic challenge; Neurologia, Letter to the editor. DOI: 10.1016/j.nrleng.2016.02.014

E. W. Lee, N. Jourabchi,1 S. C. Sauk,1,3 and D. Lanum; “An Extensive Stanford Type A Aortic Dissection Involving Bilateral Carotid and Iliac Arteries”; Case Reports in Radiology; 2013; https://doi. org/10.1155/2013/607012

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EDITOR (ES) / élia Alfonso

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Reflexão da Edição

COVID-19: OS EFEITOS DE UMA NOVA PANDEMIA MUNDIAL COVID-19: THE EFECTS OF A NEW GLOBAL PANDEMIC Micael Mendes, Ana Rita Clara, Rafaela Pereira, Catarina Madeira, Alexandra Martins, Gina Guerreiro Serviço de Medicina 2 – Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro

ABSTRACT

RESUMO O coronavírus é conhecido pela comunidade científica desde há muito tempo, sendo um dos responsáveis pela “constipação comum”. Desde início do século XXI, assistimos a epidemias causadas por coronavírus, a SARS e MERS, com alta morbilidade e mortalidade. No final de 2019 um novo coronavírus, SARS-CoV-2 foi identificado como o causador de uma nova pneumonia viral, a COVID-19. O rápido crescimento do número de infetados, assim como o número de mortos e países atingidos, levou a Organização Mundial de Saúde a declarar a nova doença como uma pandemia. (1) Pela sua alta capacidade de contágio, a COVID-19, implica não só medidas de isolamento de todos os casos suspeitos, assim como medidas especiais de proteção para todos os profissionais de saúde envolvidos e a correta utilização dos equipamentos de proteção individual. Além do combate de momento enfrentado pelos profissionais de saúde, toda a sociedade está de momento em “guerra”, com a suspensão de vários direitos e garantias que a sociedade ocidental consagrou para tentar

travar o avançar do novo vírus. (1) De momento é ainda impossível prever o impacto final desde nova estirpe de coronavírus, mas o que aprendemos com a Síndrome da Dificuldade Respiratória do Adulto e a Síndrome Respiratório do Médio Oriente, e com as outras epidemias e pandemias já enfrentadas, será essencial, não só para a investigação médica, como também a determinação medidas de prevenção e controlo de infeção a aplicar, quer a nível mundial, como regional e local.(1)

Palavras-Chave: pandemia, coronavírus, COVID-19, EPI

The coronavirus has been known by the scientific community for a long time as one of those responsible for the “common flu”. Since the beginning of the 21st century, we have seen epidemics caused by coronavirus, SARS and MERS, with high morbidity and mortality. In the end of 2019 a new coronavirus, SARS-CoV-2 was identified as the cause of a new viral pneumonia, COVID-19. The exponential growth in the number of infected people, as well as the number of deaths and affected countries, led the World Health Organization to declare the new disease as a pandemic.(1) Due to its high contagion capacity, COVID-19 implies not only measures to isolate all suspected cases, but also special protective measures for all health professionals involved and the correct use of personal protective equipment. In addition to the momentary struggle faced by health professionals, whole society is currently in a “war”, with the suspension of several rights and guarantees that western society has enshrined in trying to stop the advance of the new virus.(1) At the moment, it is still impossible

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to predict the final impact of this new coronavirus strain, but what we have learned from SARS and MERS and the other epidemics and pandemics already faced, will be essential not only for medical research, but also in the measures to be applied for prevention and infection control.(1)

Keywords: pandemic, coronaviurs, COVID-19, EPI

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INTRODUÇÃO O coronavírus é, desde há muito tempo, conhecido pela comunidade científica e considerado como um patógeno inconsequente, sendo um dos responsáveis pela “gripe comum”. Contudo, desde o início do século XXI temos assistido a epidemias globais causadas por coronavírus que conseguiram emergir dos reservatórios animais com alta morbilidade e mortalidade. No final de 2019, Wuhan na China assistiu a um surto de pneumonia atípica de origem desconhecida, tendo-se reconhecido já em 2020 uma nova estirpe de coronavírus, SARS-CoV2como o agente causador da doença agora denominada de COVID-19. Desde essa altura a COVID-19 ultrapassou fronteiras, apesar dos esforços de todas as organizações e de governos com fechos de fronteira e quarentena decretada em vários países no mundo. A 11 de Março a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a COVID-19 com uma pandemia. Apesar de todas as medidas adotadas a nível mundial o vírus mantém ainda um crescimento do número de infetados e depois da Europa ter sido considerada o epicentro da pandemia, é agora o continente Americano que mais caos diários reporta, com destaque para os Estados Unidos da América que representa sozinho cerca de 25% de todos os infetados e óbitos.

O RISCO DAS DOENÇAS GLOBAIS E O QUE APRENDEMOS COM ELAS A 11 de Março a COVID-19 foi declarada uma nova pandemia pela OMS; após início na China propagou-se rapidamente, estando actualmente representada em vários continentes. Mas o que significa pandemia? Considera-se que uma condição é epidémica quando o aumento de casos em determinado grupo de pessoas é previsível, ou seja, o número de casos observados corresponde aproximadamente aos casos esperados. Esse grupo de pessoas podem ser os habitantes de uma cidade ou país, ou mesmo de um continente. Como exemplos de endemias temos a malária em África, a dengue nas regiões tropicais e a hepatite B a nível mundial.(1) Um surto ocorre quando existe um aumento súbito de pessoas com uma condição e que é maior que o esperado. Pode ser um aumento inesperado de casos de uma endemia ou uma condição que é descrita pela primeira vez numa região. Como exemplos incluem-se a cólera depois do sismo em Haiti em 2010, múltiplos surtos de Ébola em diferentes países de Africa desde 1976, e um surto de sarampo em crianças não vacinadas que visitaram um parque temático nos Estados Unidos em 2015.(1) A epidemia é um surto que se alastrou para uma área maior que determinada aérea geográfica. Recentemente tivemos a epidemia com o vírus Zika, que após início no Brasil em 2014 espalhou-se por grande parte da América Latina e Caribe. Entre 2014-2016 um surto de

Reflexão da Edição

Figura 1. Cronologia de algumas epidemias enfrentadas pela humanidade. Baseado na fonte:: https://www.fastcompany.com/3057256/the-epidemics-that-have-defined-human-history-in-one-chart (Sound Vascular – EUA)

Ébola na Africa Ocidental foi grande o suficiente para ser considerado como uma epidemia.(1) Quando uma epidemia se alastra globalmente passamos a falar em pandemia. A gripe Espanhola de 1918, causada por um vírus Influenza, afetou mais de um terço da população mundial e matou aproximadamente 50 milhões de pessoas, sendo, talvez, a mais famosa. Desde 1918, outras pandemias causadas por vírus Influenza foram reconhecidas, como em 1957 e 1968, bem como a H1N1 em 2009. (1) São muitos os fatores que determinam a capacidade de dispersão de um novo agente infecioso. Dois dos mais importante são a facilidade com que a condição é transmitida de uma pessoa para outra e o movimento da população, sobretudo dada a globalização atual, em que as múltiplas formas de viajar permitem a dispersão de uma condição em poucas horas de um ponto do globo para outro. Embora estas definições possam

parecer precisas e de fácil interpretação, a sua aplicação em tempo real é muito mais complexa e dinâmica. O HIV, por exemplo, começou na Africa Ocidental e foi considerada epidémica em Africa por décadas. Depois, no final do século XX foi considerada como uma pandemia, mas atualmente é razoável dizer que o HIV é endémico em algumas partes do mundo. A HISTÓRIA DO CORONAVÍRUS O coronavírus é um vírus de RNA que pode ser dividido em 4 géneros: alfa, beta, delta e gama. Destes 4, apenas os 2 primeiros são conhecidos por infetar humanos. Pela sua diversidade, o coronavírus pode ser encontrado em várias espécies animais, como os morcegos e mesmo alguns animais domésticos, que servem como reservatório para o vírus. Quatro estirpes de coronavírus (229E, NL63, OC43 e HKU1) são consideradas endémicas no mundo, causando cerca de 10-30% das

infeções respiratórias superiores em adultos. (2) Até 2002, o coronavírus obteve parca atenção da comunidade científica e médica, por levar a doença ligeira a moderada na maioria dos casos. No entanto, ganhou a atenção do mundo com o aparecimento da SARS, também com epicentro na China, causado por um coronavírus (SARSCoV) que viria a afetar mais de 24 países. Dada a epidemiologia inicial demonstrar um contacto humano-animal em mercados de animais vivos, a transmissão zoonótica foi suspeita e confirmada posteriormente por estudos moleculares, e os morcegos considerados como o reservatório inicial do vírus. Os sintomas típicos incluíam febre, tosse, dispneia, e por vezes, diarreia aquosa. Dos doentes infetados, 20-30% necessitavam de ventilação mecânica invasiva (VMI) e 10% faleceram. Durante a evolução da epidemia foi descrito o contágio humano-humano, sobretudo em meio hospitalar, embora alguns surtos tenham sido descritos na Indice

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Reflexão da Edição

comunidade. Até ao final desta epidemia, 8098 pessoas foram infetadas e 774 morreram. Pensa-se que tenha tido um custo global associado entre 30 a 100 biliões de dólares. Em 2012, outro coronavírus (CoVMERS) conseguiu ultrapassar a barreira entre espécies, quando foi reconhecida a Síndrome Respiratório do Médio Oriente (MERS) após a morte de um doente com falência respiratória aguda na Arábia Saudita. Ao contrário da SARS, a MERS não teve a mesma expressão mundial, por apresentar apenas surtos zoonóticos e a transmissão entre humanos ser limitada ao meio hospitalar. Segundo a OMS, até novembro de 2019, o CoV-MERS tinha infetado 2494 doentes e causado a morte de 858. Apesar da MERS ter um quadro clínico muito semelhante ao SARS, estes doentes apresentaram predomínio de manifestações gastrointestinais, e por vezes, agravamento da função renal. Embora o CoV-MERS não tenha tido o mesmo impacto mundial do seu antecessor, esta nova estirpe do coronavírus altamente patogénica veio confirmar o risco para a saúde que a família do coronavírus representa, tendo levado a OMS a colocar o Cov-SARS e CoV-MERS na lista de patogénios prioritários.

COVID-19, uma nova ameaça global Em Dezembro de 2019, as autoridades chinesas de Wuhan reportaram casos de pneumonia atípica em doentes que tinham tido contacto com animais em mercados da área. Tendo em conta a história prévia, foi iniciada a suspeita de um novo surto de coronavírus sendo confirmado em Janeiro de 2020 com a publicação completa do genoma viral do novo coronavírus (SARSCoV-2). Análises preliminares demonstraram uma proximidade entre a nova estirpe e o CoV-SARS, o que indicava já da capacidade de progressão do vírus a escala mundial (3). Desde o início do surto, o SARS-CoV-2ultrapassou todas as fronteiras estabelecidas pelas estirpes anteriores, tornando-se em um problema, não da China, mas sim do mundo. A transmissão humano-humano está descrita e, embora a mortalidade relativa do novo vírus seja até ao momento inferior a da SARS e MERS, o impacto final da nova pandemia é ainda incerto, apresentado atualmente ainda um crescimento rápido do número de infetados. O rápido avanço da COVID-19 a nível

mundial levou a OMS declará-la como uma pandemia a 11 de Março para reforçar a necessidade de todos os países adotarem medidas para travar o avançar do vírus. Até à data (01/07/2020) contam-se 10268839 doentes globalmente, em 216 países, além de 506064 mortes segundo a OMS. A experiência adquirida tanto com a SARS, como com a MERS tem sido uma ferramenta essencial, não só na investigação científica do novo vírus, mas como das políticas de saúde pública a adotar global e localmente. (4) O surgimento desta nova pandemia levou a uma colaboração sem precedente entre a indústria farmacêutica e entre os diversos países na busca por uma vacina eficaz na prevenção de infeção pelo novo SARS-CoV-2. Segundo a OMS, neste momento existem 17 vacinas em ensaios clínios e 132 vacinas em ensaios pré-clínicos

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MINUTO VMER

MINUTO VMER 1

CRICOTIROTOMIA DE EMERGÊNCIA, UM RECURSO NECESSÁRIO Rafael Muñoz1 e Luis Flores1

1Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente - Serviço de Medicina Intensiva 1 - CHUA

A cricotirotomia ou cricotiroidotomia é a técnica que permite estabelecer uma comunicação entre a via aérea superior e a pele, através da membrana cricotiroideia. Constitui um recurso necessário em cenários de via aérea difícil, nomedamente no doente não intubável – não ventilável, pelo que todos os médicos que lidam com situações de emergência pré-hospitalar e hospitalar devem receber formação periódica para realizar este procedimento. Em comparação com a traqueostomia, é um procedimento mais rápido, simples e associado a uma menor taxa de complicações significativas (nomeadamente hemorrágicas), para além de ser exequível em doentes com possível lesão cervical, uma vez que não carece da hiperextensão cervical. O objetivo desta revisão é fornecer uma visão sumária sobre as indicações, contraindicações, técnicas e eventuais complicações da cricotirotomia. O conhecimento detalhado da anatomia da via aérea superior é fundamental para a realização de uma técnica adequada de cricotirotomia, nomeadamente para minimizar a morbilidade associada (1,2).

Numa situação de emergência, impõe-se a procura de uma área com menor espessura de tecidos e menor quantidade de vasos, neste contexto, o local de escolha é o ligamento cricotiroideu. Em relação à anatomia de superfície (“antes de abrir”), com o pescoço neutro ou extendido, temos que identificar a proeminência tiroideia na sua linha média (“maçã de Adão”). Continuando em sentido caudal, a seguinte proeminência sólida que identificaremos é a cartilagem cricóide. Logo por cima da cartilagem cricóide palpamos um “vale”, a membrana cricotiroideia (7) (Figura 1). No entanto, é importante ter também noções sobre a anatomia cirúrgica (7). Na execução da técnica de cricotirotomia, a incisão deve ser feita logo imediatamente abaixo das pregas vocais, atravessando pele, tecido celular subcutâneo, ligamento médio da membrana cricotiroideia e mucosa da porção subglótica da laringe. É importante evitar a artéria laríngea inferior (que percorre o terço superior da membrana cricotiroideia), assim como as veias laríngeas superior e inferior (que circulam 1 cm ao lado da linha

média). Assim, a punção/incisão deverá ser feita na linha média, no terço inferior do membrana cricotiroideia. Indicações (8) • Último recurso em casos de doentes não intubáveis – não ventiláveis • Obstrução da via aérea superior (hemorragia, tumor, abscesso, corpo estranho, edema, disrupção laríngea) • Feridas penetrantes de laringe e traqueia • Alteração anatómica facial: congénita ou adquirida (fracturas faciais) • Supraglotite Contraindicações (8) Absolutas • Obstrução distal à subglote (ex. estenose ou transecção laríngea) • Fractura laríngea • Cancro da laringe • Criotiroidotomia cirúrgica em crianças < 10-12 anos (risco de estenose subglótica, pelo que deve optar-se pela técnica com agulha)

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Figura 1. Referência anatómica (Fonte: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/gidep_epdt/es_def/adjuntos/gidep_cricotiroidotomia_2018_10_10.pdf)

Relativas • Epiglotite • Inflamação crónica laríngea • Dificuldade para identificar as referências anatómicas (obesidade, traumatismo cervical, etc) • Coagulopatias Complicações (7) Imediatas • Pneumotórax • Enfisema subcutâneo • Enfisema mediastínico • Hemorragia dos vasos cervicais • Falso trajeto paratraqueal • Perfuração da parede posterior da traqueia • Perfuração esofágica • Lesão tiroideia • Lesão das cordas vocais ou laringe Tardias • Estenose traqueal ou traqueomalácia • Disfonia • Hemorragia • Infeção / mediastinite • Fístula traquobronquial ou traqueoesofágica • Persistência do estoma traqueal • Exteriorização acidental

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Técnicas de cricotirotomia (7) (figura 2) Em situações de via aérea difícil em contexto de emergência são considerados quatro níveis de actuação para aprimorar a oxigenação do doente (9): nos planos A e B, tenta-se a intubação traqueal com laringoscopia ou dispositivos supraglóticos; no plano C utiliza-se a ventilação com mâscara facial; por último, no plano D procede-se ao resgate da via aérea através de técnicas cirúrgicas, nomeadamente cricotirotomia ou cricotirotomia cirúrgica. Existem dois tipos de cricotirotomia, por agulha ou cirúrgica (que pela sua vez pode ser aberta ou por punção percutânea): Cricotirotomia com agulha • Punção: introduziremos uma agulha de calibre 14G conectada a uma seringa de 10 cc (com 5 cc de solução salina estéril), na linha média, no terço inferior do membrana cricotiroideia, com um ângulo caudal de 45º, para não atingir as cordas vocais. A punção (tal como descrito em "Referências anatómicas") deve ser feita na linha média, no terço inferior do membrana cricotiroideia. • Introduziremos a agulha em

pressão negativa até que consigamos aspirar ar, o que indica que a agulha já se encontra no lúmen da traqueia. • Nesta altura, procederemos à retirada da seringa e à conexão do catéter ao ambú ou ao jet ventilator* • Cricotirotomia cirúrgica percutânea Existem vários kits no mercado para esta técnica, nomeadamente o set de Melker®, Mini-Trach II®, Pertrach kit®, Portex® e Quicktrach® entre outros (Figura 3). As viaturas médicas do INEM dispõem do Quicktrach®, que inclui uma cânula de 4 mm de diâmetro interno. Procedimento na cricotirotomia cirúrgica percutânea com Quicktrach® (Figura 4) • Posicionamento do doente com a cabeça em extensão (só o colocaremos em hiperextensão cervical caso a situação clínica o permitir). • Fixar a laringe lateralmente entre o polegar e o indicador. • Fazer uma incisão horizontal no ligamento cricotiroideu na linha média, no terço inferior do membrana cricotiroideia (tal como descrito em "Referências

MINUTO VMER

Figura 2.Técnicas de Crictirotomia (Fonte: https://www.slideshare.net/annie448/cricotiroidotoma-77424352)

Figura 3. Kit de cricotirotomia Quicktrach (Fonte: fotografia feita pelo autor)

•

anatómicas"). Uma vez que a abordagem da via aérea é realizada por dilatação, isto minimiza o risco de hemorragia. Inserção do Quicktrach (num ângulo de 90º em relação à incisão) até à peça vermelha "travão" (que ficará de fora), introduzindo sempre em pressão negativa até que consigamos aspirar ar, o que indica que a agulha já se encontra no lúmen da traqueia. Retirar a seringa e a agulha rígida, ficando apenas a cânula

de plástico. Fixar a cânula com um nastro e iniciar a ventilação do doente através da conexão standard de 15 mm.

•

Cricotirotomia cirúrgica aberta (Figura 5): • Posicionamento do doente em decúbito supino com extensão do pescoço • Incisão vertical ao nível da linha média sobre a membrana cricotoiroideia com 2 cm de comprimento

•

• • • •

Incisão transversal com 1 cm ao longo do bordo superior da cricóide, angulando o cabo do bisturi na direção cefálica de forma a evitar lesar as cordas vocais Dilatar a via com uma pinça hemostática curva através da incisão Introduzir o bougie na traqueia 10 a 15 cm Introduzir o tubo orotraqueal através do bougie Retirar o bougie, insuflar o cuff Confirmar o correcto posiciona-

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mento/fixação do tubo Comparação entre cricotirotomia por agulha e cirúrgica (10) Cricotirotomia por agulha • Mais simples e rápida • Fornece só oxigenação • Via aérea provisória • Menor risco de hemorragia por lesão dos vasos tiroideus Cricotirotomia cirúrgica • Maior frequência de hemorragia • O equipamento para oxigenação/ventilação é simples (ex.ambú) • Fornece oxigenação e ventilação, uma vez que permite a colocação de cânulas de maior calibre • Pode ser utilizado um cuff para minimizar o risco de aspiração • Pode ser utilizado em casos de obstrução da via aérea superior • Não está recomendado em crianças menores de 10-12 anos, dado o alto risco de disrupção da cartilagem cricóide * Nota: no caso de que não disponhamos de jet ventilator, poderemos utilizar um catéter venoso 14G para a cricotirotomia, adaptando uma seringa de 3 ml e uma conexão para tubo endotraqueal, o que nos permitirá o fornecimento de oxigénio com um ambú. Outra possibilidade é substituir a seringa de 3 ml por outra de 10 ml, da qual retiraremos o êmbolo e introduziremos um tubo orotraqueal 6 ou 7, insuflando o cuff para conseguirmos uma correcta adaptação. Estas técnicas permitem-nos ganhar uns 10 minutos até o estabelecimento duma via aérea mais segura.

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CONCLUSÕES -A cricotirotomia é uma técnica de uso infrequente, cujo sucesso prende-se com o conhecimento exaustivo das referências anatómicas. -Pelas suas características a membrana cricotiroideia torna-se a primeira eleição no acesso emergente a via aérea em situações em que não é possível intubar nem ventilar o doente. -Dado o contexto em que é executada, não existem contraindicações absolutas para esta técnica, salvo a sua realização por técnica cirúrgica em idades menores de 10-12 anos. -Das complicações destacam a hemorragia e o dano de estruturas envolventes, condicionando pneumotórax, enfisema subcutâneo, perfuração esofágica, lesão das cordas vocais, etc. -No contexto pré-hospitalar opta-se frequentemente pela cricotirotomia por agulha ou percutânea, uma vez que a técnica cirúrgica aberta é mais laboriosa e o risco de hemorragia é superior. De qualquer forma, a experiência do médico é sempre o factor mais importante na escolha da técnica a utilizar. -É fundamental o reconhecimento dos cenários de cricotiroidotomia percutânea para um procedimento correcto e atempado. -A formação continuada é necessária para compensar a escassa experiência no terreno duma técnica de utilização pouco frequente

Bibliografia 1.

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MINUTO VMER

Figura 4. Cricotirotomia cirúrgica percutânea com Quicktrach® (Fonte: https://www.slideshare.net/annie448/cricotiroidotoma-77424352)

Figura 5. Cricotirotomia cirúrgica aberta (Fonte: https://www.slideshare.net/annie448/cricotiroidotoma-77424352)

EDITOR (ES) es abel Rodrigu Is

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MINUTO VMER

MINUTO VMER 2

ESCALA BEHAVIORAL PAIN SCALE (BPS)

Solange Mega¹, Dulce Santiago2, Isabel Rodrigues3.

1Enfermeiro SIV e VMER, 2Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-cirúrgica/Docente Ensino Superior Politécnico de Beja, 3Médica VMER, SHEM e CODU.

A dor, 5º sinal Vital, é um fenómeno complexo que se expressa através de sinais fisiológicos e comportamentais. A ausência da avaliação sistemática da dor e o seu tratamento contribui para o aparecimento de complicações e para o agravamento do outcome do doente1. Vítimas submetidas a sedação e ventilação mecânica invasiva, são incapazes de comunicar e de auto-avaliar a dor, tornando-se um desafio a avaliação da mesma, a aplicação dos instrumentos em uso (escala numérica e qualitativa). Neste âmbito, destaca-se a importância do uso de escalas de avaliação da dor podendo ser avaliadas algumas manifestações subjetivas, como a expressão facial, o movimento da pessoa, bem como certos parâmetros fisiológicos, como a tensão arterial, a frequência cardíaca e respiratória2,3. De acordo com a Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, afirma-se que “a dor em doentes que não comunicam, sedados e ventilados, deve ser avaliada por meio subjetivo da observação de comportamentos utilizando a Behavioral Pain Scale (BPS)"4. Esta escala foi submetida a avaliação das suas

propriedades psicométricas (validade e fiabilidade) e validada semântica e culturalmente para a população portuguesa3. A Behavioral Pain Scale (BPS) foi desenvolvida em 1997 em França, e foi uma das primeiras escalas a ser utilizada na avaliação de dor em doentes ventilados, incapazes de expressão verbal da dor. É frequentemente utilizada durante procedimentos dolorosos. Tem como base a avaliação da expressão facial, os movimentos dos membros superiores e a adaptação ao ventilador, permitindo uma avaliação da dor em 2-5 minutos. A BPS é uma escala confiável mas não é perfeita, pois não dá informações acerca de aspectos fundamentais como por exemplo: a qualidade, tipo ou localização da dor, o uso fármacos sedativos e/ou relaxantes musculares, a condição física (fraqueza) do doente e o uso de contenção física para segurança. Todos estes aspetos influenciam a capacidade do doente exibir os movimentos dos membros.

avaliamos é atribuída uma pontuação durante a avaliação (Figura 1). A pontuação mínima é de 3 pontos, que significa ausência de dor, e a pontuação máxima é de 12, que significa dor máxima (figura 2.). Quando na avaliação se obtém pontuação igual ou superior a 6 deverá ponderar-se analgesiar e sedar o doente. Ainda sobre a avaliação da dor, com base nas conclusões de alguns estudos, a variação no diâmetro da pupila durante estimulação nociceptiva em doentes sedados, é indicador de uma analgesia insuficiente5. A variação do diâmetro pupilar igual ou superior a 5% durante um estímulo, como por exemplo a aspiração orotraqueal, é indicadora de uma analgesia insuficiente. Um doente com subanalgesia conduz a assincronia com o ventilador, ao aumento de lesões cerebrais e síndrome da insuficiência respiratória aguda, maiores períodos em ventilação mecânica, aumento do tempo de internamente, aumento da taxa de mortalidade e aumento do risco de dor crónica6.

A aplicação da escala BPS é relativamente simples. A cada item que Indice

Figura 1. Escala Behavioral Pain Scale - Tradução e adaptação da versão portuguesa

Figura 2: Interpretação da Pontuação da BPS

Para avaliar o nível de conhecimento acerca da BPS, foi aplicado um questionário à equipa multidisciplinar das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação de Faro e Albufeira no âmbito do Projeto de Intervenção Profissional “Gestão da Dor no doente Sedado sob Ventilação Mecânica Invasiva em contexto Pré- Hospitalar”. Foram aplicados 73 questionários que representa a totalidade de ambas as equipas da VMER de Faro e Albufeira. Desde modo e após

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levantamento de dados do respetivo questionário, apresento alguns resultados: • 53,4% dos questionários correspondem à categoria de Médicos e 46,6% à categoria de Enfermeiros; • 57,5% da equipa são especialistas. Sendo que na categoria Médica as áreas que prevalecem são: Medicina interna com 23% seguido de Anestesiologia com 12,2%. Na equipa Enfermagem 14,7% são especialistas em Médico-cirúrgica com vertente

na pessoa em situação Critica e 6,3% na Saúde Infantil e Pediatria. Os seguintes gráficos mostram a experiência em cuidados à pessoa em situação crítica e a experiência da equipa Multidisciplinar no meio de Emergência, VMER: Na leitura geral dos gráficos conclui-se que existe uma relação entre ambos, com maior prevalência entre os 0-5 anos no contato com Doente Crítico.

MINUTO VMER

Após caracterização sociodemográfica e caracterização académica e profissional da Equipa, o questionário foi composto por uma III Parte que afere o conhecimento acerca da escala BPS e pertinência da sua implementação. Em síntese, para as perguntas expostas, as respostas apresentadas foram unanimes, considerando-se a temática apresentada pertinente no que concerne a gestão da dor no doente submetido Ventilação mecânica invasiva e também relativo à implementação da escala em contexto VMER. A aferição do conhecimento acerca da Escala BPS – Behavioral Pain Scale e o seu uso em contexto de VMER, está exposto nos seguintes gráficos:

Gráfico 3: Conhecimento acerca da Escala BPS – Behavioral Pain Scale Gráfico 4: Uso da escala BPS em contexto de VMER Cerca de 90% da equipa considera a escala BPS uma ferramenta fidedigna para avaliação do doente submetido a VMI, e que a sua utilização em contexto VMER, trás benefícios reais para o doente Critico. A totalidade da equipa considera a utilização da escala, ferramenta como bom indicador de qualidade dos cuidados à pessoa em situação Critica e 96,1% considera que a sua utilização permite uma linguagem universal na gestão da dor, entre profissionais, beneficiando na transmissão de Cuidados e informação da vítima

Gráfico 1: Experiência em cuidados à pessoa em situação crítica (anos)

Gráfico 2: Experiencia VMER (anos)

Gráfico 3: Conhecimento acerca da Escala BPS – Behavioral Pain Scale

Gráfico 4: Uso da escala BPS em contexto de VMER

Bibliografia 1.

Circular Normativa Nº: 09/DGCG A Dor como 5º sinal vital. Registo sistemático da intensidade da Dor .Direção Geral de Saúde, 2003 Disponível em: http://www. dgs.pt/directrizes da-dgs/normas-e-circulares-normativas/circular-normativa-n-9dgcg-de-14062003.aspx

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SOCIEDADE PORTUGESA DE CUIDADOS INTENSIVOS - Resultados: Plano Nacional de Avaliação da Dor.[s.d], [s.l.]Disponível em: http://www.ordemenfermeiros.pt/ colegios/Documents/PNAvaliacao_dor. pdf

Paulus, J., Roquilly, A., Beloeil, H. et al Pupillary reflex measurement predicts insufficient analgesia before endotracheal suctioning in critically ill patients. Crit Care 17, R161 (2013). DOI: https://doi. org/10.1186/cc12840,

Teixeira; C. Durão. Monitorização da dor na pessoa em situação crítica. Referência (2016). DOI: http://dx.doi.org/10.12707/ RIV160.

EDITOR (ES) es abel Rodrigu Is

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NÓS POR CÁ

REVISÃO ESTATÍSTICA EM TEMPOS DE COVID Ana Isabel Rodrigues 1, André Abílio Rodrigues 2,3, Solange Mega2,3 Médica VMER1, Enfermeiro VMER2; Enfermeiro SIV3

Após o primeiro caso de infeção por SARS-CoV2 em Portugal, no dia 2 de março de 2020, a nossa vida mudou e o nosso quotidiano sofreu mudanças drásticas. Assim, de modo a minimizar o impacto da COVID-19, tanto a nível sanitário como social, foi elaborado o Plano de Contingência pela Direção Geral de Saúde e o mesmo foi imposto à população, promovendo assim medidas de confinamento social. Desta forma, o grupo decidiu avaliar e comparar as saídas das VMER de Faro e de Albufeira nos primeiros semestres de cada ano, desde 2016 até ao ano corrente e verificar se o confinamento social teve um impacto significativo no trabalho das duas viaturas médicas. A análise do número de ativações de cada semestre foi dividida em dois grupos: trauma e emergências médicas. O grupo procedeu ainda à subanálise mensal do primeiro semestre de 2020 para observar a tendência do número de ativações, ao longo dos 6 meses e também para compreender o impacto do Plano de Contingência durante esse período.

Questão 1:

Existiu redução do número de saídas no 1º semestre de 2020 em comparação com os períodos homólogos dos anos anteriores?

GRÁFICO 1. NÚMERO TOTAL DE ATIVAÇÕES DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Como se pode verificar no gráfico 1 tem havido uma diminuição tendencialmente progressiva de ativações nas duas VMER ao longo dos anos, com exceção do ano 2018 na VMER de Faro em que o número de ativações foi o mais baixo destes 5 anos, contando com 685 ocorrências. Na VMER de Albufeira, o 1º semestre

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de 2020 foi o período com menos saídas, contando com 323 ativações. Foi realizada a média das saídas do 1º semestre de 2016 a 2019 e comparou-se com o 1º semestre de 2020: 850 vs. 749 na VMER de Faro e 520 vs. 323 na VMER de Albufeira, representando uma redução de 11,9% de ativações para a VMER de

Faro e menos 37,9% para a VMER de Albufeira Em números absolutos, pode verificar-se que de facto houve menos ativações no 1º semestre de 2020, quando comparado com os 4 períodos homólogos anteriores (2016 a 2019).

NÓS POR CÁ

Questão 2:

Qual foi a evolução do número de ocorrências no 1º semestre de 2020? Analisando o gráfico 2 pode verificar-se que a partir do mês de março houve uma descida progressiva do número de ativações quer na VMER de Faro, quer na de Albufeira, denotando-se uma diminuição mais acentuada na VMER de Faro entre os meses de fevereiro e março. GRÁFICO 2. NÚMERO TOTAL DE ATIVAÇÕES MENSAIS NO 1º SEMESTRE DE 2020

Questão 3:

Existiu redução de o número de ocorrências de Trauma versus Doença Súbita, no 1º semestre de 2020 em comparação com os períodos homólogos anteriores?

O total de ativações por trauma e por doença súbita no período em análise (primeiros semestres de 2016 a 2020) foi, respetivamente, 412 e 3733 na VMER de Faro e 357 e 2042 na VMER de Albufeira. Analisando a distribuição percentual em cada um desses semestres relativamente aos números totais supracitados quer de trauma, quer de doença súbita, é possível observar no gráfico 3 que os anos em que houve menos ocorrências foram 2018 e o ano presente.

GRÁFICO 3. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ATIVAÇÕES DE TRAUMA E DOENÇA SÚBITA, NOS ANOS EM ESTUDO NA VMER DE FARO

Avaliando o gráfico 4, pode verificar-se uma diminuição mais evidente de ativações da VMER de Albufeira, tanto de trauma (10%), como de doença súbita (13%) no 1º semestre de 2020.

GRÁFICO 4. DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS ATIVAÇÕES DE TRAUMA E DOENÇA SÚBITA, NOS ANOS EM ESTUDO NA VMER DE ALBUFEIRA

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Questão 4:

Qual foi a evolução dos principais tipos de ocorrências no 1º semestre de 2020? Apesar de ter havido uma diminuição de ativações (gráfico 1), analisando o gráfico 5, que ilustra o número de ativações por tipo de ocorrência na VMER de Faro, de janeiro a junho de 2020, pode observar-se que não há um padrão uniforme de evolução quando se analisam as ativações pelo tipo de queixa. Todavia, observa-se que de fevereiro a março houve uma diminuição de ocorrências em todos os grupos, sendo que os grupos de trauma e dispneia mantêm esta tendência até abril, não se verificando nos grupos de alteração do estado de consciência (AEC) e dor torácica.

Analisando o gráfico 6, que ilustra o número de ativações por tipo de ocorrência na VMER de Albufeira, de janeiro a junho de 2020, verifica-se que tal como, na VMER de Faro não há uma tendência clara de ativações nos grupos em análise, embora se verifique, tal como descrito no gráfico acima, uma diminuição de ocorrências de março para abril.

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GRÁFICO 5. NÚMERO DE ATIVAÇÕES POR TIPO DE OCORRÊNCIA NA VMER DE FARO

GRÁFICO 6. NÚMERO DE ATIVAÇÕES POR TIPO DE OCORRÊNCIA NA VMER DE ALBUFEIRA

NÓS POR CÁ

DISCUSSÃO Relativamente ao número total de ativações (gráfico 1), verifica-se que na VMER de Albufeira o primeiro semestre de 2020 foi o período com menos ativações desde há 5 anos. Este resultado reflete, provavelmente, os efeitos do confinamento verificado no estado de emergência e a diminuição do número de turistas. Curiosamente, na VMER de Faro, observa-se que o semestre com menos ativações foi o primeiro semestre de 2018, resultado este que os autores não antecipavam e para o qual não encontram justificação. No entanto, quando analisada a média dos 4 anos prévios, o ano de 2020, acaba por ser um ano com menos ocorrências para o que é o habitual nas duas viaturas médicas. Na avaliação do gráfico 1 foi possível notar uma diminuição de ativações ao longo destes 5 anos. Tal facto poderá estar relacionado com o trabalho cada vez mais notório e abrangente das equipas de Suporte Imediato de Vida (SIV), que são preferencialmente ativadas em áreas mais distantes dos hospitais de drenagem e das respetivas bases das VMER. Os resultados verificados na subanálise mensal, do primeiro semestre de 2020(gráfico 2) corroboram a hipótese dos autores, ao demonstrar a queda do número de ativações à medida que se avança no semestre. Esta queda é ainda mais impres-

sionante nos números da VMER de Albufeira, que, em teoria, deveriam aumentar até ao pico do verão. Mais uma vez, denota-se o impacto causado pela pandemia no nosso trabalho. Corroborando os resultados demonstrados no gráfico 1, os valores apresentados nos gráficos 3 e 4 demonstram, mais uma vez, o ano de 2018 como um ano “atípico” na VMER de Faro e a tendência de diminuição de ativações ao longo dos anos na VMER de Albufeira, sem evidente diferença na tendência decrescente das ocorrências por trauma e por doença súbita em ambas as viaturas médicas. Finalmente, a análise dos gráficos 5 e 6 demonstra que, como esperado, houve uma diminuição geral de ativações de fevereiro para março, mesmo quando se faz a subdivisão por tipo de ocorrências mais frequentes. Este facto enquadra-se, novamente, nos impactos do Plano de Contingência. Curiosamente, verifica-se que, na VMER de Faro, o número de ativações por dispneia teve uma tendência decrescente de janeiro até abril, resultado que não está de acordo com as expectativas dos autores. Seria de esperar que as ativações por dispneia grave tivessem um perfil crescente em tempos de pandemia de um vírus com sintomatologia primariamente respiratória.

CONCLUSÃO De um modo global, com este trabalho os autores conseguiram demonstrar que, tal como como se pensava, a pandemia COVID-19 teve um impacto no trabalho das VMER de Faro e Albufeira, havendo uma diminuição global do número de ativações. Um facto interessante a destacar é que não houve um aumento das ativações das VMER para situações de dispneia neste período

EDITOR (ES) rigues , a Isabel Rod

An lange Mega odrigues e So R o íli b A ré d An

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NÓS POR CÁ

ESTRUTURA EXTRA-HOSPITALAR DE APOIO COVID-19: PROJETO PAV COVID-19 CHUA Tina Sanai1, Marco Piedade2

1 Assistente Hospitalar Graduada de Cirurgia Geral, Serviço de Cirurgia 1, CHUA. 2 Enfermeiro Especialista Especialidade Médico-Cirúrgica, Serviço Urgência Geral, CHUA-Faro

INTRODUÇÃO Considerando a reorganização dos recursos humanos e materiais afetos à prestação de cuidados de saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS) para dar resposta à avaliação e tratamento dos doentes com COVID-19, surgiu a necessidade de planear as medidas que garantam uma resposta adequada, atempada e articulada de todo o sistema de saúde. Neste contexto, o Centro Hospitalar e Universitário do Algarve (CHUA) procedeu à instalação de uma estrutura extra-hospitalar COVID-19, operacionalizando o apoio ao plano de contingência COVID-19 do CHUA. A estrutura

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decidida pelo Conselho de Administração (CA) para garantir a ampliação da capacidade de internamento hospitalar localiza-se nas instalações do pavilhão desportivo do Sporting Clube Farense, com a lotação de 50 camas, tendo este projeto a parceria da Câmara Municipal de Faro, do Sporting Clube Farense, da Proteção Civil Municipal e da Proteção Civil Distrital. Foram definidos os seguintes objetivos:

Objetivos específicos: •

•

Objetivo geral: •

Operacionalizar uma estrutura extra-hospitalar, em contexto de pandemia, para casos confirmados COVID-19, com critérios de internamento e sem critérios de gravidade.

•

Realizar o diagnóstico de situação pela metodologia SWOT; Efetuar o planeamento do projeto para preparação e capacidade de resposta em contexto biológico; Executar as intervenções, atividades e estratégias eficazes, de acordo com as necessidades identificadas, de forma a promover a segurança e qualidade dos cuidados de saúde prestados; Apresentar os resultados obtidos através do relatório de atividades e exposição do projeto ao CA do CHUA.

NÓS POR CÁ

Figura 1 - Análise SWOT

DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO Os principais desafios na operacionalização deste projeto foram: a conversão de um espaço desportivo num espaço hospitalar em contexto biológico prolongado; o conceito de serviço de internamento COVID-19 em estrutura extra-hospitalar na extensão do plano de emergência do CHUA; as barreiras arquitetónicas na infraestrutura; a climatização e ventilação da nave do pavilhão e ainda, a disponibilidade de recursos humanos para exercerem funções neste espaço clínico. Para este projeto, optamos pela metodologia SWOT (ver figura 1), numa perspetiva de maximizar as oportunidades do ambiente em torno dos pontos fortes do projeto e minimizar os pontos fracos e consequente redução dos efeitos dos mesmos nas ameaças. Esta conjugação entre o ambiente interno (forças e fraquezas) e o ambiente externo (oportunidades e ameaças) evolui para o estabelecimento de estratégias que visam o desenvolvimento e crescimento ou a manutenção e sobrevivência do projeto.

PLANEAMENTO Na fase de planificação do projeto realizamos o levantamento de recursos, atividades e estratégias a desenvolver e respetivo cronograma. Iniciamos o planeamento do projeto com uma revisão bibliográfica sobre COVID-19 e estruturas extra-hospitalares, de acordo com as orientações da Organização Mundial de Saúde (OMS), Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC) e Direção Geral da Saúde (DGS). Preconizamos reuniões iniciais com painéis de peritos em áreas de catástrofe, infeção hospitalar e outras entidades consideradas pertinentes. Planeamos reuniões com os engenheiros da Proteção Civil, para estabelecer um plano de obras de manutenção do espaço físico. Identificamos a necessidade de contacto com a Administração Regional de Saúde do Algarve (ARS) para a realização de testes biológicos de água no pavilhão para despiste de Legionella e Coliformes. Integramos de seguida, a componente clínica, com a disposição dos circuitos estabelecidos e por fim agendamos uma apresentação do

projeto ao CA do CHUA. Num espaço físico com a lotação de 50 camas, pretende-se que as mesmas estejam a uma distância mínima de 2 metros, separadas por divisórias e baias, para setorização em 5 clusters. Com o intuito de minimizar o risco de contaminação dos profissionais, assim como, otimizar a gestão de equipamentos de proteção individual (EPI´s), foram criadas 3 áreas identificadas pelas cores vermelho, amarelo e verde (ver figura 2). Cada zona representa uma área de segurança distinta, com a recomendação de diferentes níveis de EPI´s. Deste modo, na zona vermelha, preconiza-se a utilização de equipamento para procedimentos invasivos. Na zona amarela, utiliza-se o equipamento para procedimentos não invasivos e na zona verde a utilização de máscara cirúrgica. Estão planeados corredores de emergência identificados a vermelho e corredores de passagem de doentes identificados pela cor preta. Os doentes circulam apenas nos corredores identificados a preto e apesar de atravessarem alguns Indice

Figura 2 – Planta de circuitos do recinto

corredores vermelhos, não circulam nos mesmos, permitindo uma circulação organizada e segura dentro do recinto entre doentes e profissionais de saúde. Estão identificados dois corredores sanitários com a cor amarela, onde estarão profissionais de saúde que dão suporte às atividades realizadas na zona vermelha (contaminada) e 4 postos informáticos de trabalho (2 standing desks) para registos clínicos. Prevê-se a existência de rede Wi-Fi hospitalar, que permite a utilização de dispositivos eletrónicos móveis entre a zona vermelha e a zona amarela através de Microsoft Teams®, para a partilha e realização dos referidos registos clínicos. O uso de smartphones com cartões de dados permite a versatilidade na resposta à necessidade de partilha de informação clínica para registos, assim como a possibilidade de chamadas telefónicas e videochamadas.

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Preconiza-se uma sinalização e transferência precoce de doentes com potencial de agravamento, tendo em conta que esta estrutura extra-hospitalar de retaguarda não será indicada para o tratamento de doentes com instabilidade clínica ou critérios de gravidade. Neste contexto, uma possível estratégia será um switch de doentes com o internamento intra-hospitalar. Contudo, para situações imprevistas, planeia-se a implementação de uma box de emergência para estabilização, seguido de célere encaminhamento para o serviço de internamento intra-hospitalar. Planeiam-se ainda, circuitos distintos de limpos e sujos, adequados a um contexto biológico.

CONCLUSÃO Este projeto teve um grande envolvimento logístico, alargando a nossa intervenção para além da operacionalização da vertente clínica. Participamos ativamente e presencialmente em todas as fases e vertentes, de forma a supervisionar e otimizar o trajeto planeado e estabelecido para o projeto. A gestão e interação com diversos recursos humanos não clínicos (engenheiros, carpinteiros, pedreiros, pintores, canalizadores, eletricistas, etc.) permitiram-nos uma visão global na conceção de um serviço. Este projeto tem a vantagem de ser replicável a outras estruturas extra-hospitalares, em contexto de pandemia e possibilita ainda, a rentabilização e adaptação do mesmo, em caso de necessidade de expansão hospitalar em outros contextos de catástrofe. Consideramos que no rescaldo da crise sanitária, aproveitando o momentum de mudanças e aprendizagens geradas, será fundamental

NÓS POR CÁ

fazer uma reflexão sobre as mesmas, bem como aproveitar todo o trabalho realizado relativamente à reorganização de circuitos intra e extra-hospitalares. A sua devida documentação, ajustes e compilação, poderão constituir um repositório de conhecimento, a ser utilizado em caso de futura necessidade. Apesar de conscientes das limitações impostas, consideramos ter ultrapassado as dificuldades encontradas e ter cumprido o propósito central deste projeto. Esperamos que o controlo da pandemia COVID-19 ocorra o mais rapidamente possível e que a sociedade em geral e a saúde em particular de todos os portugueses e de todos os cidadãos retome os padrões da normalidade tão alvejados neste momento de crise

Bibliografia 1.

ALVES, Maria – Etapas da metodologia de Projecto. Lisboa: O Professor. Nº 85 (2004) 30-37

BANDEIRA, Romero – Medicina da Catástrofe: Uma nova necessidade formativa? Medicina de Emergência, dos Princípios à Organização. Porto. Vol I (2004)

DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE – Guidelines ZCAP COVID_19: orientações para a instalação e gestão técnica de Zonas de Concentração e Apoio à população no âmbito do COVID_19. Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil. 2020.

Estudantes do 7º CLE da ESS do IPS. Metodologia de Projecto: Colectânea Descritiva de Etapas. Revista Percursos. Setúbal. Nº 15, (Janeiro-Março 2010) 2

EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL – Checklist for hospitals preparing for the reception and care of coronavirus (COVID-19) patients. ECDC, 2020

EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL – Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare settings for the care of patients with suspected or confirmed COVID-19. ECDC, 2020

EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL – Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings. ECDC, 2020

LEIVA, Carlos; SEDA, Juana – Gestion de catástrofes: respuesta hospitalaria a las catástrofes. Madrid: Arán Ediciones S.L., 2005, ISBN 84-95913-52-6

LEIVA, Carlos; SEDA, Juana – Manual de 5rotecção5a5e: en géstion de crisis. Madrid: Arán Ediciones S.L., 2007, ISBN 978-84-96881-27-3

10. MINISTÉRIO DA SAÚDE – Rede de Referenciação Hospitalar de Medicina Interna. 2016. 11. WORLD HEALTH ORGANIZATION – Severe Acute Respiratory Infection Centre. Inís Communication, 2020.

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FÁRMACO REVISITADO

ÁCIDO TRANEXÂMICO

Inês Morais1

1Médica Interna de Formação Específica em Anestesiologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho e VMER Gaia

INTRODUÇÃO O ácido tranexâmico (ATX), um derivado sintético do aminoácido lisina, é um fármaco antifibrinolítico (à semelhança da aprotinina e do ácido aminocapróico) que inibe especificamente a conversão de plasminogénio em plasmina, impedindo a clivagem da fibrina. Como a plasmina atua sobre as plaquetas para reduzir a sua agregação e adesão, o ATX, ao reduzir a formação da plasmina, ajuda também a preservar a função das plaquetas. Acredita-se, ainda, que se verifique uma redução na síndrome da resposta inflamatória sistémica e uma inibição do complemento com a utilização de ATX. É, assim, um agente hemostático de baixo custo que tem como objetivo impedir o sangramento excessivo, utilizado em várias especialidades cirúrgicas e em ambiente pré-hospitalar, em cenários de trauma. Os clínicos devem tentar prevenir, ao invés de apenas tratar, a coagulopatia que pode surgir associada a procedimentos cirúrgicos, trauma, dano tecidular ou exposição a circulação extracorporal e administrar ATX o mais precocemente possível.

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FORMAS DE APRESENTAÇÃO E POSOLOGIA Existem formulações orais, tópicas e intravenosas. Pode ser armazenado à temperatura ambiente 3 anos. O ATX intravenoso é compatível com soluções de eletrólitos, glicose e aminoácidos, bem como com a heparina. Adultos • Fibrinólise localizada: 0,5 g (1 ampola de 5 ml) a 1 g (1 ampola de 10 ml ou duas ampolas de 5 ml) por injeção intravenosa lenta (= 1 ml/ minuto) duas a três vezes por dia; • Fibrinólise generalizada: 1 g (1 ampola de 10 ml ou duas ampolas de 5 ml) por perfusão intravenosa lenta (=1 ml/minuto) a cada 6 a 8 horas, equivalente a 15 mg/kg de peso corporal. População pediátrica • Em crianças a partir de 1 ano de idade, a dosagem é cerca de 20 mg/ kg/dia. No entanto, dados sobre a eficácia, posologia e segurança são limitados.  Idosos • Não é necessária qualquer redução na dosagem a menos que haja evidência de insuficiência renal (ver à frente).

FARMACOCINÉTICA Absorção As concentrações máximas de ATX no plasma são atingidas até 3 horas após uma dose oral e a absorção não é prolongada com o estômago cheio. As concentrações de pico ocorrem rapidamente após a injeção intravenosa e decrescem de modo multiexponencial. Distribuição O ATX tem um volume de distribuição de 9-12L e estima-se que 3% se encontre ligado a proteínas plasmáticas, não se ligando à albumina sérica. Tem boa penetração no líquido e membranas sinoviais, bem como atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica. Tanto no fluido cefalorraquidiano quanto no humor aquoso, as concentrações são de 1/10 da do plasma e, com concentrações mínimas no leite materno (1/100), é considerado seguro na amamentação. Eliminação É excretado principalmente na urina (filtração glomerular) sob forma inalterada. Excreção de cerca de 90% nas primeiras 24 horas após a administração intravenosa de 10 mg/ kg de peso corporal. A sua semivida de eliminação é de aproximadamente

FÁRMACO REVISITADO

3 horas. As doses devem ser ajustadas na insuficiência renal (IR) (tabela 1), estando contraindicado em doentes com compromisso renal grave. INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS • Trauma (geral) o Dose inicial: 1g IV; o Dose de manutenção: 1g IV 8/8h; • Traumatismo crânio-encefálico (até 3 horas após evento; com qualquer tipo de hemorragia na tomografia crânio-encefálica ou Escala de Coma de Glasgow inferior ou igual a 12; sem hemorragia extracraniana significativa): o Dose inicial: 1g IV; o Dose de manutenção: 1g IV em 8 horas, logo após dose inicial; •Hemorragia obstétrica (pós-parto): o Dose inicial: 1g IV; o Dose de manutenção: bólus IV de 1g, 30 minutos após a dose inicial, se o sangramento continuar; •Hemofilia (tanto hemorragia quanto cirurgia subsequente de pequeno porte, ex. extração dentária): o Dose inicial: 1g per os 8/8h, durante vários dias antes do procedimento; • Angioedema hereditário: o Dose inicial: 1-1,5g per os 8/8h profilaticamente vários dias antes dos procedimentos programados; o Dose de manutenção: continuar com 1-1,5g per os 8/8h 2-5 dias após o procedimento; •Outros (menorragia e metrorragia; hemorragia gastrointestinal; distúrbios urinários hemorrágicos; tratamento de hemorragia devida à administração de um agente fibrinolítico): o Dose inicial: 0,5-1g IV 8/8h ou 12/12h.

Tabela 1 – Ajuste dose ATX na IR; IV – intravenoso; PC – peso corporal

CONTRAINDICAÇÕES • Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes; • Trombose venosa ou arterial aguda: em doentes com história de doença tromboembólica ou em doentes com incidência aumentada de eventos tromboembólicos na família, apenas deve ser administrado se houver uma indicação médica muito sustentada, após consulta de um médico especializado em hemostase e sob vigilância médica estrita;   • Condições fibrinolíticas posteriores a coagulopatia de consumo, exceto naqueles com ativação predominante do sistema fibrinolítico com hemorragia aguda grave; • Compromisso renal grave (risco de acumulação); • História de convulsões; • Injeção intratecal, intramuscular e aplicação intracerebral (risco de edema cerebral e convulsões).

EFEITOS ADVERSOS • Convulsões: ATX mostrou aumentar o risco de convulsões em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, principalmente quando são usadas doses mais elevadas (mais de 10mg/ kg); • Vasculopatias: mal-estar geral com hipotensão, com ou sem perda de consciência (geralmente posterior a uma injeção intravenosa demasiado rápida) e tromboses arteriais ou venosas em qualquer local; • Gastrointestinais: diarreia, náuseas e vómitos; • Dermatite alérgica; • Distúrbios visuais, incluindo alteração da visualização das cores; • Reações de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia.

PRECAUÇÕES • Se hematúria do trato urinário superior, existe risco de obstrução uretral; • Mulheres em idade fértil têm de usar contraceção efetiva durante o tratamento; • Se sobredosagem, o tratamento deve estar assente em medidas de suporte.

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TAKE HOME MESSAGES • O ácido tranexâmico é um fármaco antifibrinolítico que reduz significativamente a hemorragia em diferentes cenários clínicos, nos quais se incluiu o trauma em ambiente pré-hospitalar;

Bibliografia

•

Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP, Cohen NH, Young WL. Miller’s Anesthesia. Elsevier Health Sciences; 2014;

Resumo das características do medicamento, Infarmed, https://www.infarmed. pt/documents/15786/1886316/ Tranexâmico+anexo/3f661efb-4658-40af-ab42-dd1277bee660. Accessed February 28, 202;

Dose mais comum: 1g IV em pelo menos 10 min;

3Earnshaw C, Melanie P. Tranexamic acid. Anesthesia Tutorial of Week 406. World Federation of Societies of Anesthesiologists; 2019;

•

Tem uma boa relação custo-benefício e é de utilização simples;

•

Seguro e com poucos efeitos colaterais. Deve atentar-se na história pessoal ou familiar de trombose venosa, convulsões ou insuficiência renal grave, situações em que o seu uso está contraindicado

The CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394: 1713–23.

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EDITOR (ES) , Catarina Monteiro, lírio Gouveia A o Solange Amar

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JOURNAL CLUB

Teresa Tomásia Silva1

1Interna da Formação Específica de Medicina Interna do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E., Unidade de Faro

INTRODUÇÃO Actualmente a pandemia de COVID-19 desafia a qualidade de prestação de cuidados de saúde em todo o mundo1, obrigando as diversas estruturas a re-inventar ou revisitar mecanismos para manutenção de cuidados e acesso à saúde. Em tempos de maior dificuldade como agora, torna-se premente a adopção de meios e mecanismos que permitam a celeridade de abordagem e diagnóstico, possibilitando o encaminhamento e tratamento adequados para o doente, nomeadamente o doente com COVID-19. Neste caso, rápida detecção de caso suspeito e classificação da severidade da doença permite uma melhor orientação de doentes, sendo esta crucial nestes tempos de pandemia, evitando a exaustão de recursos de saúde1. Assim sendo, é de suma importância a identificação precoce destes doentes, nomeadamente em meio pré-hospitalar, bem como a estratificação de risco/severidade da doença, permitindo a atempada

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distribuição de doentes graves ou com potencial para agravamento para unidades de cuidados diferenciados. COVID-19 é a doença provocada pelo vírus SARS-Cov-2, o qual tem maior tropismo para vias respiratórias baixas. A ecografia pulmonar à cabeceira do doente já é aceite como uma ferramenta de grande utilidade e com elevada sensibilidade para diagnóstico de patologias pulmonares1. No meio pré-hospitalar tem vindo a marcar a sua posição, tem muitas aplicações clínicas com possibilidade de redução de morbilidade/mortalidade3. Portanto, esta pode ser um meio de fácil acesso para orientação adequada do doente,

tanto no serviço de urgência1, como no meio pré-hospitalar. POINT-OF-CARE ULTRASOUND NA COVID-19 É essencial entender que não existem achados ecográficos patognomónicos desta doença. A clínica e o teste por real-time reverse transcriptase polymerase-chain reaction (RT-PCR) para SARS-Cov-2 são fundamentais para o diagnóstico2, sendo os restantes meios complementares auxiliares. No entanto, até ao resultado do teste de RT-PCR para SARS-Cov-2, outros doentes e profissionais podem estar desnecessariamente expostos. Em alternativa, o consumo de recursos indeliberado leva a esgotamento destes, especial-

JOURNAL CLUB

Figura 1. Técnica das 4 janelas de cada lado do tórax. “PSL”: linha para-esternal; “AAL”: linha axilar anterior; “PAL”: linha axilar posterior. [Volpicelli et al. (4)]

Figura 2. Imagem de ecografia pulmonar. Derrame pleural (círculo azul) com evidente consolidação pulmonar (cruz verde corresponde a parênquima pulmonar) e broncograma aéreo (setas amarelas). [adaptado de Volpicelli et al. (1)]

Figura 3. Número de Linhas B (setas vermelhas) nos espaços intercostais superior a 3 é sugestivo de edema pulmonar [adaptado de Volpicelli et al. (1)]

Figura 4. Espessamento e irregularidade da pleura sugestivo de doença intersticial pulmonar (Setes amarelas) [adaptado de Volpicelli et al. (1)]

mente nesta altura de pandemia. A ecografia, sempre aliada à clínica, poderia revolucionar a triagem dos doentes1, papel este que seria fundamental num cenário pré-hospitalar e do doente crítico. A técnica é sem radiação ionizante, de fácil acesso (comparando com outras técnicas imagiológicas como a tomografia computorizada, que implica deslocação), resultados imediatos, reprodutível, e de baixo risco para infecção nosocomial (se utilizado protector de sonda descartável). A ecografia pulmonar é executada com a técnica das 8 janelas (Fig 1.).

Os sinais ecográficos de doentes com COVID-19 são semelhantes aos encontrados noutros tipos de pneumonia1, que incluem sinais de consolidação (Fig 2.), derrame pleural (Fig 2.), linhas B (Fig 3.) ou ausência de “sliding” do pulmão 1, 4. Contudo, os autores destacam que a sua combinação, nesta doença, segue padrões considerados únicos1, que estão demonstrados na tabela1.

entanto, doentes assintomáticos ou com doença ligeira poderão encontrar-se também nesta categoria, sugerindo que alterações pulmonares poderão antecipar-se às manifestações clínicas. Ressalvar que portadores assintomáticos ou doentes com COVID-19 sem envolvimento pulmonar poderão encontrar-se sem alterações no exame ecográfico1.

Estes achados não são dissociáveis da clínica e, portanto, doentes graves terão mais facilmente alterações que indiquem alta probabilidade. No

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Tabela 1. Categorias de probabilidade da doença COVID-19 tendo em conta padrões de achados ecográficos. [adaptado de Volpicelli et al. (1)]

CONCLUSÃO Ecografia pulmonar à cabeceira do doente é altamente sensível e específica para determinadas patologias pulmonares, podendo ser utilizada para avaliação diagnóstica, monitorização e decisão terapêutica2. De fácil acesso e transporte, e sem radiação ionizante, o que faz desta tecnologia uma óptima ferramenta para auxílio na triagem de doentes suspeitos de COVID-191,2 no meio pré-hospitalar, permitindo uma melhor gestão de recursos

Referências: 1.

Volpicelli, G.; Lamorte, A.; Villén, T.;“What’s new in lung ultrasound during the COVID-19 pandemic”; Intensive Care Med.

Moore, S.; Gardiner, E.; “Point-of-care and intensive care lung ultrasound: A reference guide for practitioners during COVID-19”; Radiography

Arshad, F.; “Point-of-care ultrasound in the pre-hospital setting”; Journal of Emergency Medicine; 2 (43).

Volpicelli, G.; Elbarbary, M.; Blaivas, M. et al.; (2012) “International evidence based recommendations for point-of-care lung ultrasound”; Intensive Care Med 38(4): 577-591.

EDITOR (ES)

Ana Rita Cla

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O QUE FAZER EM CASO DE

O QUE FAZER EM CASO DE...

PARAGEM CARDIORRESPIRATÓRIA NO ADULTO

VÍTIMA SUSPEITA OU CONFIRMADA DE COVID-19 André Abílio Rodrigues 1 1 Enfermeiro VMER, SIV

NÃO RESPONDE Grite por ajuda!

VERIFICAR SE RESPIRA 10 seg.

Na presente edição da LIFESAVING vamos abordar como deverá agir perante uma pessoa adulta em paragem cardiorrespiratória em contexto de suspeita ou presença de COVID-19.

ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA (Local, Reanimador, Vítima)

RESPONDE Verifique o que aconteceu e ligue 112

VERIFICAR SE ESTÁ CONSCIENTE Abanar suavemente e grite (Está bem? Sente-se bem?)

RESPIRA Coloque a vítima de lado (Posição Lateral de Segurança) LIGUE 112 Continue a REAVALIAR SE RESPIRA NOTA: NÃO RESPIRA OU NÃO RESPIRA NORMALMENTE ligue 112

Não coloque o rosto próximo da Boca/nariz da vítima, nem lhe abra a boca; Cubra a boca e nariz da vítima com máscara, peça de roupa, toalha ou pano, antes de iniciar SBV

SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) Compressões Ininterruptas COMPRESSÕES TORÁCICAS:

Referências: 1.

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015

Conselho Europeu de Ressuscitação COVID19 Guidelines (1ª Edição), (24 de Abril 2020)

Programa de edição de fotos: Painnt®

Local: coloque a base da sua mão no centro do tórax, e com a outra por cima interlace os dedos, e com os braços esticados comprima o tórax Depressão do tórax pelo menos 5 cm (máximo 6 cm); Ritmo de compressão: 100 a 120 compressões por minuto

SÓ PARE, QUANDO: A vítima mostrar sinais de Vida Chegada de Ajuda Exaustão APÓS ter realizado SBV deve lavar cuidadosamente as mãos com água e sabão ou solução alcoólica e contactar SNS24 para o seu próprio acompanhamento.

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CUIDAR DE NÓS

ECOS DA PANDEMIA Heloísa de Sousa Dias 1 1Psicóloga Clínica e da Saúde

Encontrei, há algum tempo atrás, à porta de uma igreja, uma senhora que em conversa me revelou que tinha acabado de fazer 100 anos. Cem anos? Como conseguiu chegar a essa idade? - perguntei, sem conter a curiosidade. - Vivi muito, porque aprendi a ser feliz! Ali estava uma coisa que achei deveras importante e quis saber se ela tinha algum tipo de "receita ou ingredientes" para a felicidade. - Ora, basta ser um cisne, em vez de ser um rato ou uma barata! - afirmou com segurança. - Como assim? Questionei surpreendida. - Ora, a barata é a tal "barata tonta". Não sabe de onde veio, nem para onde vai, a única coisa que julga importante é não parar…Como pessoas que não se aquietam, sempre em movimento, sempre à procura e que acabam por viver numa permanente angustia e desencontro… - E o rato? - perguntei. Ela riu: - É aquele "rato de loja",

como se diz, que acha que para ser feliz tem que comprar / ter alguma coisa. Ilude-se ao pensar que a sua felicidade está na casa que compra, no automóvel que anda, no estatuto que tem, nas roupas que usa… Já o cisne... Deve conhecer a história do "patinho feio"...

agora, sem se inquietar tanto. Assim como o rato precisa perceber que geralmente a questão não é "ter", mas "estar” - estar em pleno, em paz, em boa companhia, a fazer aquilo que gosta, com quem gosta... Nesse momento, a única coisa que queria saber era...

- Sim. Ele achava-se feio…queria ser um pato como os outros, mas não conseguia, porque na realidade não era um pato, mas sim um cisne – comentei eu.

- E eu? Como poderei eu, me tornar um cisne?

- Exatamente... O cisne descobre que não deve imitar os outros, ou tentar seguir um caminho que não é o seu. Percebe que na realidade ele é único e precisa de encontrar algo que verdadeiramente lhe dê alegria, que o realize e que faça a Vida ter sentido. Ser feliz é ser cisne, em vez de barata, rato, ou tentar ser pato! Eu aprendi a ser feliz, a partir do momento em que escolhi ser cisne. - Mas e se alguém for um pouco barata, que futuro pode ter? perguntei ainda.

- Procure o que e quem realmente o entusiasma. Mas não saia disparada tipo "barata tonta", prossiga com calma e tranquilidade... Se não resultar, é porque na verdade, não é para si e será tempo de se encorajar a outras possibilidades. E enquanto prossegue, tente ser feliz já no caminho, com aquilo que você é e onde você está. Isso, É o Principal - disse ela, e dessa forma se despediu entrando na igreja, sozinha apoiada na sua bengala, enquanto se ouvia “Levantai-vos, a celebração vai começar…” (Adaptação da fábula “O rato, a barata e o cisne”, autor desconhecido)

- A barata precisa saber parar e olhar de dentro para fora. Só dessa forma irá ver que se pode ser feliz aqui e Indice

É precisamente neste ponto que nos encontramos... Depois do embate da pandemia, da revolução que trouxe às nossas vidas, à sociedade, ao Mundo, é o momento de começar a levantar, olhar para dentro, reconhecer o que (não) nos entusiasma, aquilo que nos torna “cisnes”, olhar para o outro nos olhos (mais do que nunca e graças a bocas escondidas por máscaras, estamos a ter a oportunidade de aceder ao que vai na alma alheia, e não só às palavras

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que as bocas expressam… aproveitemos esses momentos de partilha e conexão silenciosa!), encontrar um sentido / um propósito para tudo isto que está a acontecer, dar um significado à nossa existência, à nossa missão e àquilo a que nos dedicamos, para então dar continuidade à celebração de estarmos vivos e a ter a oportunidade de, na adversidade, evoluirmos enquanto seres de humanismo que somos!

Talvez neste sentido valha a pena sossegarmos a barata que existe em nós e pararmos o tempo que for preciso, para olharmos um bocadinho para dentro e encontrar alguns sentidos Encontrará de seguida, algumas questões que o poderão ajudar nessa reflexão. Nota: Experimente escrever as suas respostas e guardá-las num “kit de emergência” acessível, a que possa aceder e visualizar regularmente.

CUIDAR DE NÓS

De acordo com Alves (2010), sendo os níveis de felicidade influenciados em 50% pelo seu nível basal, 10% pelas circunstâncias e 40% por atividades intencionais, está ao nosso alcance contribuirmos de forma ativa, positiva e intencional para o aumento dos nossos níveis de bem-estar, resiliência e felicidade. Exercícios de gratidão (como o proposto) encontram-se entre as práticas diárias das pessoas com maiores níveis de felicidade! O ser humano é um animal de hábitos e facilmente poderemos desperdiçar a oportunidade que esta crise nos está a oferecer, ao querermos voltar o mais rapidamente possível aos antigos hábitos e paradigmas. A acontecer, fará com que tudo aquilo a que nos sensibilizámos durante este período (a importância de dar e receber afeto/ estar próximo; a prática da gratidão; o valor da liberdade; o respeito pela forma como estamos todos interconectados – independentemente da classe, cor e origem e de como juntos conseguimos tanto quanto abrandar/ travar uma pandemia; a importância da família e do tempo passado em família; a consciência dos gastos e luxos desnecessários; a forma como sobrecarregamos a natureza à custa dos nossos hábitos consumistas e poluentes; o valor da solidariedade; a valorização do homemade e do local, e tanto mais… ), tudo isto, corre sério risco de ficar guardado na gaveta das recordações do COVID 19 e não se assumir como a nova realidade que quer emergir.

Os sentimentos de vazio, solidão, revolta e infelicidade advêm frequentemente do esquecimento de quem somos de verdade, de qual o nosso propósito e a nossa missão, da incoerência entre o que somos e o que fazemos, do quanto nos moldamos aos outros e nos desrespeitamos a nós próprios, do quanto estamos presos ao passado e/ ou ao futuro, de uma vida centrada em si e alimentada de mágoas e rancores, agressões e acusações, rivalidades e culpabilidades, medos e cobranças (quer em relação a si, quer em relação aos outros) e que impedem o ser humano de se sentir feliz, ao desconectá-lo da sua essência de Amor (por si próprio e pelos demais). Está nas nossas mãos ser a diferença que faz a diferença e com a consciência de que podemos ser muito mais felizes ao descobrirmos o sentido da nossa existência e do nosso contributo para o todo. E nesse caminho de (auto) descoberta, ao ganharmos mais consciência das nossas virtudes e das nossas fraquezas, dos nossos desejos e dos nossos limites, se nos sentirmos no limite, perdidos ou desamparados é o momento de pedir ajuda, sem vergonha ou embaraço, pois no fundo, tal como o COVID nos ensinou, somos um só!

EDITOR (ES) Sílvia Labiza

Referências 1.

LAlbisetti, V. (1996);Para ser feliz; Paulinas Editora: Lisboa.

Alves, A. (2010); Gratidão: um estudo longitudinal sobre o impacto pessoal e relacional (Tese de Mestrado); Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa

Lakhiani, V. (2019); Código das mentes extraordinárias; Editora Albatroz: Lisboa

Xiang, Y., Yang, W., Zhang, L., Zhang, Q., Cheung, T. & Chee, H. (2020); Timely mental health care for the 2019 novel coronavirus outbreak is urgently needed. Lancet; published online Feb 4, 2020

https://doi.org/10.1016/522150366(20)30046-8

https://www.prosocialinstitute.org

http://www.revistaprogredir.com

https://www.universitymds.com/ ccfmg-covid-resources/

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NÓS E OS OUTROS

COMUNICAÇÃO ENTRE EQUIPAS NA TRANSIÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE PARA A SALA DE EMERGÊNCIA DA UNIDADE HOSPITALAR DE PORTIMÃO Patricia Pires1,2,3 e 4

1Enfermeira Coordenadora da Sala de Emergência do serviço de Urgência da Unidade Hospitalar de Portimão do CHUA 2Enfermeira Especialista na Área Médico-Cirúrgica 3Pós-Graduada em Emergência e Trauma 4Competência Acrescida em Emergência Extra-Hospitalar

Em fevereiro de 2017, a DGS emitiu a norma nº 001/2017 onde regulamenta e fundamenta a necessidade de todas as instituições de saúde em Portugal, implementarem a técnica de ISBAR, como forma de uniformizar a transição dos cuidados, promovendo a segurança e a qualidade dos cuidados. Desde dezembro de 2019 que o Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), aprovou a norma hospitalar, comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde. Esta está a ser implementada por todos os elementos da equipa de saúde, tendo como base a metodologia ISBAR. Este artigo tem como objetivo apresentar a forma como se deve processar a comunicação eficaz na transição dos cuidados na Sala de Emergência (SE) do Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica, Unidade Hospitalar de Portimão (UHP) do CHUA. A SE é considerada uma área nobre do serviço de urgência, onde os profissionais devem atuar de uma forma rápida, eficaz e eficiente. Os profissionais de saúde que operam na SE têm o dever de conhecer e saber utilizar todos os recursos hospitalares ao seu dispor como medida de otimização na sua

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resposta nos cuidados de emergência. O quadro branco é um dos recursos da SE na gestão da comunição, e servirá para gerir toda a informação relevante na situação clinica do doente, desde a sua entrada, até à saída, permitindo à equipa multidisciplinar aceder a toda a informação de forma rápida, sistematizada, pertinente, objetiva e clara. Existem dois canais oficiais, para a comunicação do alerta na ativação da SE: • Externo: via CODU, que ocorre com o chefe de equipa de enfermagem • Interno: que ocorre com o enfermeiro responsável pela SE Independentemente, do canal de comunicação, a partir do momento do alerta, a informação a ser transmitida deve ser a relevante para a gestão da equipa e preparação da gestão dos cuidados ao doente, de forma a garantir a segurança e qualidade dos cuidados. Podemos considerar, ser este o primeiro momento crítico, na transferência de informação por parte do emissor ao recetor, no qual resultará uma tomada de decisão em relação à aceitação ou não do doente na SE, de forma a garantir o acesso aos cuidados assistenciais necessários ao

doente, tendo em conta a disponibilidade dos serviços na nossa unidade hospitalar num determinado momento temporal e circunstancial. Existem vários momentos vulneráveis/críticos na transcrição de cuidados, quando falamos de um doente com critérios de entrada na SE até à decisão da sua saída: 1. Transferência de informação CODU-Hospital, Hospital-CODU, entre Unidades de Saúde; 2. Transferência de informação entre a equipa do pré-hospitalar e a equipa do serviço de urgência/SE; 3. Transferência de informação entre a equipa intra-hospitalar e a equipa da SE; 4. Transferência de informação entre equipas na SE/setores do serviço de urgência; 5. Transferência de informação entre a equipa da SE e o serviço de destino intra-hospitalar; 6. Transferência de informação entre a equipa da SE e equipa responsável pela transferência inter-hospitalar. São muitos os momentos possíveis, num curto espaço de tempo, em que poderá ocorrer a transição de cuidados de um doente numa situação de urgência/emergência, em que a equipa da SE se depara com a

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necessidade de trocar informação com diferentes equipas do pré-hospitalar, intra-hospitalar, e do serviço, o que associado a um ambiente de exercício profissional de elevada complexidade, onde se encontram presentes níveis de stress elevado nas equipas, pela carga e nível de exigência dos cuidados prestados, pode refletir-se na vulnerabilidade da perda e inclusive erros de informação. A formação das equipas é uma ferramenta imprescindível para o sucesso deste processo, sendo da responsabilidade do serviço promover esta aprendizagem a nível organizacional. É fundamental, o cumprimento da orientação da DGS por parte de todos os intervenientes na

área da saúde, para que possa ocorrer a transversalidade de utilização de uma técnica, entre os diferentes profissionais, nos diferentes contextos, promovendo uma linguagem uniforme, clara, objetiva, sistematizada, e, entendida entre pares, numa politica de segurança dos cuidados de saúde. Tenho a perceção com base na experiencia profissional, que as condições vividas atualmente com o COVID-19, vieram acentuar esta vulnerabilidade, com novos circuitos para a triagem e avaliação do doente pelo emergencista na célula sanitária, e circuitos COVID, que levaram ao aparecimento de algumas barreiras na comunicação eficaz.

No serviço, como métodos de sistematização na abordagem de emergência e forma de agregar informação, temos a cultura de utilizar as mnemónicas A (AirWay), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability), E (Expose/Environment) e CHAMU (Circunstâncias, História, Alergias. Medicação e Última refeição), também utilizadas nos registos clínicos nos sistemas de informação e passagens de informação verbal. Descrevemos ao longo da “fita de tempo” da permanência do doente na SE, as atitudes terapêuticas em conformidade com a identificação das lesões e segundo um tratamento prioritário e emergente. Na transferência do doente da SE não se aplica a execução de notas de transferência, mas sim a emissão do relatório do episódio com seleção da informação necessária na ferramenta de impressão do ALERT. Complementa-se a informação agregando documentos não suportados por sistema informático a nível interno ou em sistemas de informação partilhados em rede, consoante o local de destino do doente. A comunicação na transição de cuidados de saúde, com recurso à técnica ISBAR soma valor à eficácia e eficiência do processo. A título de exemplo, apresenta-se abaixo um caso clinico, através do qual se demonstra o modo de atuação num processo de comunicação eficaz na transição de cuidados de saúde. O chefe de equipa de enfermagem ativa o enfermeiro responsável pela SE, uma vez que o CODU informou da transferência de uma vitima do sexo feminino com 70 anos (I), que vai dar entrada na unidade hospitalar dentro de 10 minutos, acompanhada com a VMER, por quadro de Edema Agudo Indice

do Pulmão (S), com antecedentes pessoais de Hipertensão medicada, mas que não cumpre terapêutica (B), com dificuldade respiratória, iniciou terapêutica respiratória de suporte por Boussignac, hipertensa = 250/130mmHg, sem febre, Glasgow 14, fez no total 60 mg de furosemidas ev, 3mg de dinitrato por bólus ev, sem melhoria clinica (A), fica com perfusão de dinitrato. A filha vai dirigir-se ao hospital (R). Neste momento a informação é restrita e a necessária, sendo no momento de contacto entre equipas que ocorrerá a transferência de informação completa. Chegada à UHP: Doente avaliada na célula sanitária pelo enfermeiro da pré-triagem (situação de exceção COVID- Pandemia), que identifica critérios para suspeita de COVID: Dificuldade respiratória (+), Tosse (+), Febre (-); acionado emergencista para avaliação da doente na célula sanitária, por apresentar critérios de ativação da SE para dispneia e parâmetros vitais fora dos limites normais: FR = 40cic/min, FC = 130bat/min, TA = 200/110mmHg, Score de Glasgow = 13. O emergencista aceita doente na SE - COVID. As equipas de socorro acompanham a doente à SE-COVID, onde o líder da equipa recetora se identifica para receber a doente e atuar de acordo com o processo handover. Santos et al (2010) menciona Joint Commission on Accreditation of Health Care (2005) para definir handover como o “processo de passagem de informação entre profissionais de saúde que tem como missão a continuidade e segurança dos cuidados”, assim como, TeamStepps: Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety define sendo “a transferência de informação (assim

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como de autoridade e responsabilidade) que acontece no continum de cuidados dos doentes nos momentos de transição e que inclui a oportunidade para levantar questões, clarificar e confirmar”. Toda a equipa está presente desde o início para ouvir a passagem de informação, utilizando a técnica ISBAR. Comunicam que à chegada da equipa de ambulância, o familiar informou do incumprimento da medicação associado ao problema de carência económica. VMER acrescenta informação recolhida durante o transporte como forma de avaliar a evolução do estado clinico da doente após instituição de medidas terapêu-

ticas, transmitindo a informação relevante para a continuidade dos cuidados. A equipa recetora utiliza técnica de Read-Back, considerada pela Organização Mundial da Saúde e Joint Commission International, como a forma de validar a informação recebida e prevenir erros de mensagens. É a oportunidade para esclarecimentos adicionais. Como a SE-COVID não tem quadro branco, a equipa recetora terá que escrever em suporte de papel a informação aquando da receção e durante a abordagem de emergência, para que assim possa reter informação sistematizada do doente

NÓS E OS OUTROS

Bibliografia 1.

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EDITOR (ES) uiomar ão Cláudio G Jo

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LEGISLAÇÃO

SERÁ O ISOLAMENTO UMA OBRIGAÇÃO LEGAL? Ana Agostinho1, Isa Orge2

1 Enfermeira das VMER de Faro e Albufeira, 2 Advogada

Na Lei de Bases da Saúde - Lei n.º 95/2019 de 4 de setembro (1) - Base 34, está plasmado que compete à Autoridade de Saúde a decisão de intervenção do Estado na defesa da saúde pública, nomeadamente nas situações suscetíveis de originarem ou acentuarem danos na saúde quer dos indivíduos, quer da comunidade. É ainda referido no seu ponto 2 que, para defesa da saúde pública, compete à autoridade da saúde desencadear, de acordo com a Constituição e a lei, o internamento ou a prestação compulsiva de cuidados de saúde a pessoas que, de outro modo, constituam perigo para a saúde pública; De acordo com a Lei nº 81/2009 de 21 de Agosto (2), Capítulo IV, Artigo 17º, ponto 1, “o membro do Governo responsável pela área da saúde pode tomar medidas de exceção indispensáveis em caso de emergência em saúde pública, incluindo a restrição, a suspensão ou o encerramento de atividades ou a separação de pessoas que não estejam doentes, meios de transporte ou mercadorias, que tenham sido expostos, de forma a evitar a eventual disseminação da infeção ou contaminação.”

O nosso Código Penal de 1982 - Decreto-Lei nº 400/82 de 23 de setembro (3) - estipulava no seu artigo 270º sob a epígrafe “Propagação de doença contagiosa” o seguinte: “1 - Quem propagar doença contagiosa, criando um perigo para a vida ou de grave lesão da saúde ou da integridade física de um número indeterminado de pessoas, será punido com prisão de 1 a 5 anos e multa de 100 a 150 dias.” 2 - É aplicável ao crime previsto no número anterior o que fica disposto no artigo 267.º A mesma agravação terá lugar quando o agente actuou por baixeza de carácter ou quando causou a epidemia por meio da difusão de gérmens bacteriológicos ou vírus. 3 - Se a conduta descrita no n.º 1 deste artigo for imputável a título de negligência, a pena será a de prisão até 1 ano e multa até 60 dias. Tratando-se, todavia, da infracção, por médico, da obrigação de participar doença contagiosa, a pena será a de prisão de 6 meses a 2 anos.” [consistia o artigo 267º no seguinte: “Quem, através dos crimes descritos nos artigos anteriores, causar, com negligência, a morte

E na sua versão consolidada posterior a 1995 - Decreto-lei n.º 48/95 de 15 de Março (4) – no seu artigo 283º, sob a epígrafe “Propagação de doença, alteração de análise ou de receituário” o seguinte: “1 - Quem: a) Propagar doença contagiosa; b) Como médico ou seu empregado, enfermeiro ou empregado de laboratório, ou pessoa legalmente autorizada a elaborar exame ou registo auxiliar de diagnóstico ou tratamento médico ou cirúrgico, fornecer dados ou resultados inexactos; ou c) Como farmacêutico ou empregado de farmácia fornecer substâncias medicinais em desacordo com o prescrito em receita médica; e criar deste modo perigo para a vida ou perigo grave para a integridade física de outrem é punido com pena de prisão de 1 a 8 anos. 2 – Se o perigo referido no número anterior for criado por negligência, o agente é punido com pena de prisão até 5 anos. 3 - Se a conduta referida no n.º 1 for praticada por negligência, o agente é punido com pena de prisão até 3 anos ou com pena de multa.”

ou lesão corporal grave de outrem será punido na moldura penal que ao caso caberia, agravada de metade.” ]

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Qual a importância do isolamento perante a nossa realidade actual de Pandemia Covid-19?

a epígrafe “Desobediência” que: “1 - Quem faltar à obediência devida a ordem ou a mandado legítimos, regularmente comunicados e emanados de autoridade ou

O isolamento é uma das medidas de contenção da doença, sendo uma das principais medidas quer numa primeira fase, quando se pretende evitar que a doença se dissemine na sociedade, quer quando a doença já está disseminada na sociedade, seja assim como quarentena (“isolamento profiláctico”) seja como isolamento, pretende-se a protecção da comunidade, e nesse propósito temos a Orientação n.º 010/2020 de 16 de Março de 2020 da DGS (Direcção Geral da Saúde) (5). A sua importância foi reconhecida desde o Primeiro Decreto de Declaração de Estado de Emergência - Decreto do Presidente da República n.º 14-A/2020 de 18 de março (6) executado pelo Decreto n.º 2-A/2020 de 20 de Março (7), quer na questão do isolamento por doença, no seu artigo Artigo 3.º, quer na questão da quarentena (“isolamento profiláctico”) no número 1 do seu artigo 5.º. Determina o seu artigo 3º, sob a epígrafe “ Confinamento obrigatório” o seguinte: “1 — Ficam em confinamento obrigatório, em estabelecimento de saúde ou no respetivo domicílio: a) Os doentes com COVID -19 e os infetados com SARS -Cov2; b) Os cidadãos relativamente a quem a autoridade de saúde ou outros profissionais de saúde tenham determinado a vigilância ativa. 2 — A violação da obrigação de confinamento, nos casos previstos no número anterior, constitui crime de desobediência.” [e define o artigo 348º do Código Penal (4), sob

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funcionário competente, é punido com pena de prisão até 1 ano ou com pena de multa até 120 dias se: a) Uma disposição legal cominar no caso, a punição da desobediência simples; ou b) Na ausência de disposição legal, a autoridade ou o funcionário fizerem a correspondente cominação. 2 - A pena é de prisão até 2 anos ou de multa até 240 dias nos casos em que uma disposição legal cominar a punição da desobediência qualificada.”]

E estipula o número 1 do seu artigo 5.º, sob a epígrafe “Dever geral de recolhimento domiciliário” que: “1 — Os cidadãos não abrangidos pelo disposto nos artigos anteriores só podem circular em espaços e vias públicas, ou em espaços e vias privadas equiparadas a vias públicas, para algum dos seguintes propósitos (…).” Determinando assim um dever de permanecer no domicílio apenas sendo permitida a sua deslocação para os propósitos ali descriminados, dada a necessidade de isolamento social para combate à doença. Estas normas mantiveram-se aquando da renovação da Declaração de Estado de Emergência por Decreto do Presidente da República n.º 17-A/2020 de 2 de Abril (8), regulamentada pelo Decreto n.º 2-B/2020 também de 2 de Abril (9), e aquando da sua segunda renovação pelo Decreto do Presidente da República n.º 20-A/2020 de 17 de abril (10) regulamentada Decreto n.º 2-C/2020 de 17 de abril (11).

Também aquando da Declaração da situação de Calamidade pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 33-A/2020 de 30 de Abril (12) se manteve o supra referido “confinamento obrigatório” rezando então o seu artigo 2º - sob o mesmo título – o seguinte: “1 — Ficam em confinamento obrigatório, em estabelecimento de saúde, no respetivo domicílio ou noutro local definido pelas autoridades de saúde: a) Os doentes com COVID -19 e os infetados com SARS -Cov2; b) Os cidadãos relativamente a quem a autoridade de saúde ou outros profissionais de saúde tenham determinado a vigilância ativa. 2 — As autoridades de saúde comunicam às forças e serviços de segurança do local de residência a aplicação das medidas de confinamento obrigatório.” Mais se mantendo o dever do cidadão em permanecer no respectivo domicílio - chamado agora de “Dever cívico de recolhimento domiciliário” plasmado no artigo 3º da referida resolução de Ministros e cujo n.º 1 tem a seguinte redação: “1 — Os cidadãos devem abster -se de circular em espaços e vias públicas, bem como em espaços e vias privadas equiparadas a vias públicas, e permanecer no respetivo domicílio, exceto para deslocações autorizadas pelo presente regime.” Enumerando o seu número 2 quais as deslocações autorizadas. Determinações mantidas aquando das sucessivas prorrogações - Resolução do Conselho de Ministros n.º 38/2020 de 17 de Maio (13), Resolução do Conselho de Ministros n.º 40-A/2020 de 29 de Maio (14) e Resolução do Conselho de Ministros n.º 43-B/2020 de 12 de Junho (15).

“CUIDAR DE NÓS”

Esta determinação de “confinamento obrigatório” também não sofreu qualquer alteração aquando da Declaração da situação de calamidade, contingência e alerta, pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 51-A/2020 de 26 de Junho (16) e pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 53-A/2020 de 14 de Julho (17) bem como aquando da Declaração de situação de contingência e alerta, pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 55-A/2020 de 31 de Julho (18), que nos encontramos a viver.

Pelo acima exposto se depreende que sob circunstâncias excecionais, o isolamento pode ser uma obrigação legal

Referências 1.

Lei n.º 95/2019 de 4 de setembro, http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?artigo_ id=3197B0034&nid=3197&tabela=leis&pagina=1&ficha=1&so_miolo= Lei n.º 81/2009 de 21 de agosto, http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=1981&tabela=leis&nversao=&so_miolo= Decreto-Lei nº 400/82 de 23 de setembro, http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?nid=101&tabela=lei_ velhas&nversao=1&so_miolo= Decreto-lei n.º 48/95 de 15 de Março, http://www.pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.php?artigo_ id=&nid=109&tabela=leis&pagina=1&ficha=1&so_miolo=&nversao=#artigo

Orientação n.º 010/2020 de 16 de Março https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/ orientacoes-e-circulares-informativas/ orientacao-n-0102020-de-16032020-pdf. aspx

Decreto do Presidente da República n.º 14-A/2020 de 18 de março https://dre.pt/application/conteudo/130399862

Decreto n.º 2-A/2020 de 20 de Março https://dre.pt/application/conteudo/130473161

Decreto do Presidente da República n.º 17-A/2020 de 2 de Abril https://dre.pt/application/conteudo/131068115

Decreto n.º 2-B/2020 também de 2 de Abril https://dre.pt/application/conteudo/131068124

10. Decreto do Presidente da República n.º 20-A/2020 de 17 de abril https://dre.pt/application/conteudo/131908497 11. Decreto n.º 2-C/2020 de 17 de abril https://dre.pt/application/conteudo/131908499 12. Resolução do Conselho de Ministros n.º 33-A/2020 de 30 de Abril https://dre.pt/application/conteudo/132883344 13. Resolução do Conselho de Ministros n.º 38/2020 de 17 de Maio https://dre.pt/application/conteudo/133914977

14. Resolução do Conselho de Ministros n.º 40-A/2020 de 29 de Maio https://dre.pt/application/conteudo/134889278 15. Resolução do Conselho de Ministros n.º 43-B/2020 de 12 de Junho https://dre.pt/application/conteudo/135711302 16. Resolução do Conselho de Ministros n.º 51-A/2020 de 26 de Junho https://dre.pt/application/conteudo/136788888 17. Resolução do Conselho de Ministros n.º 53-A/2020 de 14 de Julho https://dre.pt/application/conteudo/137956081 18. Resolução do Conselho de Ministros n.º 55-A/2020 de 31 de Julho https://dre.pt/application/conteudo/139207969

EDITOR (ES) / a Agostinho An Isa Orge

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VOZES DA EMERGÊNCIA

Vozes da emergência

ENTREVISTA

Sandra Nunes Enf.ª com Funções de Chefia e Coordenação de meios na Delegação Regional do Sul (DRS)- Algarve

No âmbito da Pandemia atual e perante a necessidade de uma resposta imediata ao nível de saúde pública, tornou-se imperativa a criação de equipas pelo Instituto Nacional de Emergência Médica de forma a dar resposta a esta emergência nacional. A missão destas equipas, constituídas por dois enfermeiros, consiste na realização de colheita de amostra biológica através de zaragatoa nasofaríngea e orofaríngea. Estes testes são realizados a todos os cidadãos residentes ou em permanência em Portugal Continental, independentemente da nacionalidade. Podem ser efetuadas no domicílio, em unidades de resposta social, lares, UCCI, entre outros. A Equipa de Enfermagem de Intervenção Primária INEM (EEIP) no

âmbito da Doença por CORONAVÍRUS (COVID-19), surgiu da necessidade de resposta integrada do INEM ao Plano de Contingência Nacional, em articulação com a Direção Geral de Saúde (DGS) e o Instituto Nacional de Saúde (INSA), minimizando o risco de transmissão desta infeção e, simultaneamente, promovendo a diminuição da afluência às Unidades Hospitalares. É da responsabilidade da Direção de Enfermagem do INEM (DE) a constituição de 4 equipas a nível nacional, sediadas nas respetivas Delegações Regionais (DRN, DRC, DRS-Lisboa e DRS-Faro). A EEIP DRS-Faro é constituída por 2 Enfermeiros, com competência SIV sendo, habitualmente, um deles com competência SIV e VMER. O núcleo de Enfermeiros alocados a esta equipa específica, possui um conjunto de competências técnicas e

elevado conhecimento científico, com notável polivalência e elevada capacidade de adaptação a novos ambientes/contextos, alicerçados no rigor e eficiência que regulamentam e sustentam o nosso desempenho profissional, cumprindo Normas, Orientações Técnicas e Instruções de Trabalho emanadas para o efeito. A ativação/articulação destas Equipas é efetuada pela Sala de Situação Nacional do INEM. A EEIP desloca-se ao local onde se encontra o caso suspeito/caso confirmado de infeção por COVID-19, em isolamento profilático/quarentena, realiza a Colheita de Amostra Biológica (Zaragatoa Nasofaríngea e/ ou Orofaríngea), procede à avaliação clínica sumária do utente, avaliando a eventual necessidade de estabilização clínica e/ou transporte à

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Unidade de Saúde, igualmente, confirma as condições de isolamento fiável e efetua ensinos específicos para instrução e esclarecimento de utentes e população. Para o efeito, a DE elaborou flyers informativos que são distribuídos em cada ocorrência como complemento da informação transmitida pelos profissionais. Existe ainda uma estreita articulação com os Delegados de Saúde Regionais e com o Laboratório de referência - Laboratório Regional de Saúde Pública do Algarve Dr.ª Laura Ayres.

• DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO DE COLHEITA DOS

PRODUTOS BIOLÓGICOS

1. RECEBERÁ UM CONTACTO PRÉVIO DA EQUIPA QUE SE VAI DESLOCAR AO SEU DOMICÍLIO, COM O OBJETIVO DE OBTER A IDENTIFICAÇÃO INEQUÍVOCA/COLHEITA DE DADOS DEFINIDOS PARA O EFEITO, E PARA PREENCHIMENTO DE FORMULÁRIO DGS “CASO SUSPEITO SOB INVESTIGAÇÃO”. 2. DEVE INFORMAR QUAIS OS EQUIPAMENTOS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DE QUE DISPÕE (TERMÓMETRO, OXÍMETRO, ETC…) E TER DISPONÍVEL INFORMAÇÃO CLÍNICA RELEVANTE. 3. DEVE PROVIDENCIAR UMA SALA/DIVISÃO DA CASA APROPRIADA, ISOLADA EM CONCORDÂNCIA COM INFORMAÇÕES PREVIAMENTE FORNECIDAS, ASSEGURANDO AS CONDIÇÕES AMBIENTAIS, ADEQUANDO O ESPAÇO FÍSICO AO SEU POSICIONAMENTO, DO ENFERMEIRO E DO MATERIAL NECESSÁRIO. 4. SE APRESENTAR EXCESSO DE SECREÇÕES, DEVERÁ ASSOAR O NARIZ PREVIAMENTE À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. 5. DURANTE O PROCEDIMENTO DE COLHEITA É FUNDAMENTAL QUE SE MANTENHA CALMO(A) E COLABORANTE, SEGUINDO AS INDICAÇÕES DO ENFERMEIRO. 6. A COLHEITA SERÁ POSTERIORMENTE ENVIADA PARA ANÁLISE LABORATORIAL. 7. APÓS A COLHEITA, O ENFERMEIRO REMOVERÁ O EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL À SAÍDA DO SEU DOMICÍLIO, ACONDICIONANDO E TRANSPORTANDO CONSIGO TODOS OS RESÍDUOS EFETUADOS.

INSTITUTO NACIONAL DE EMERGÊNCIA MÉDICA Rua Almirante Barroso, 36, 1000-013 Lisboa - Portugal Tel.: 21 350 81 00 - Email: inem@inem.pt

A Entrevista que se segue é direcionada à EEIP – DRS Faro, na pessoa da Enf. Sandra Nunes, Enfermeira com funções de Chefia e Coordenação de meios na DRS – Faro. Os dados estatísticos representados nos gráficos abaixo reportam ao período compreendido entre 15 de Março e 30 de Junho de 2020, contemplando as intervenções realizadas pela equipa no Distrito de Faro. No período apresentado, foram realizadas cerca de 970 colheitas, efetuadas no domicílio, hospitais, estabelecimentos prisionais, lares, entre outros. [LS] - LifeSaving [SN] - Sandra Nunes

LIFESAVING (LS): Como surgiu o gosto pela emergência? Sandra Nunes (SN): Há vários anos que exercia funções num Serviço de Urgência, onde a emergência já fazia parte da rotina diária. Aquando da frequência do curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica, no ramo de estágio de carácter opcional, escolhi a vertente da Emergência Extra-Hospitalar. Curiosa98

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Figura 1: Flyer - Procedimento de recolha de exsudado

mente, coincidiu temporalmente com a criação das ambulâncias de Suporte Imediato de Vida. Conhecia sumariamente a dinâmica do serviço e, em conversas prolongadas com os colegas que exerciam as suas funções nesse meio de Emergência Médica, decidi experimentar. Ao realizar o estágio de observação na Ambulância de Suporte Imediato de Vida, VMER - Viatura Médica de Emergência e Reanimação e CODU, prontamente percebi qual a área onde iria investir e

onde passaria a desempenhar a minha atividade profissional. Após isso, abriu um procedimento concursal de recrutamento da carreira especial de Enfermagem para o INEM, concorri, ingressei e cá estou até hoje, convicta que esta é a área que realmente me apraz e me realiza profissionalmente. LS: O que a levou a enveredar por esta profissão? SN: A minha Mãe afirma que, desde pequenina, sempre declarei que seria Enfermeira

VOZES DA EMERGÊNCIA

LS: Na atividade profissional o que pensa ser mais difícil de lidar/suportar? SN: No nosso desempenho profissional lidamos com sofrimento, dor e angústia. Todavia, considero que qualquer um de nós se sente mais emotivo e suscetível quando presta cuidados a grupos de natureza mais vulnerável, tais como crianças e idosos. LS: O que mais a motiva? Mas estes sintomas por si só não significam que esteja doente, sendo necessária a avaliação por um profissional de saúde para o diagnóstico. São sintomas similares a outras doenças, como as constipações ou gripe.

O QUE É O COVID-19?

QUAL O PERÍODO DE INCUBAÇÃO?

O COVID-19 é um novo vírus que pertence à família dos Coronavírus, conhecidos por causar doença no ser humano. Foi identificado pela primeira vez em dezembro de 2019 na China, na cidade de Wuhan. Este novo agente nunca tinha sido identificado antes em seres humanos. A infeção pode ser semelhante a uma gripe comum ou apresentar-se como doença mais grave, como pneumonia.

O período de incubação ainda se encontra sob investigação.

COMO SE TRANSMITE? A COVID-19 transmite-se por contacto próximo com pessoas infetadas pelo vírus, ou superfícies e objetos contaminados. Esta doença transmite-se através de gotículas libertadas pelo nariz ou boca quando tossimos ou espirramos, que podem atingir diretamente a boca, nariz e olhos de quem estiver próximo. As gotículas podem depositar-se nos objetos ou superfícies que rodeiam a pessoa infetada. Por sua vez, outras pessoas podem infetar-se ao tocar nestes objetos ou superfícies e depois tocar nos olhos, nariz ou boca com as mãos.

QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS? As pessoas infetadas podem apresentar sinais e sintomas de infeção respiratória aguda como febre, tosse e dificuldade respiratória.

QUAL O TRATAMENTO? O tratamento para a infeção por este novo coronavírus é dirigido aos sinais e sintomas apresentados. Os antibióticos não são efetivos contra vírus, apenas bactérias. O COVID-19 é um vírus e, como tal, os antibióticos não devem ser usados para a sua prevenção ou tratamento. Não terá resultado e poderá contribuir para o aumento das resistências a antimicrobianos. Será necessário manter-se em isolamento até recuperar.

COMO SE AUTOISOLAR SE LHE FOR PEDIDO? Se houver alguma hipótese de ter coronavírus, mesmo estando sem sintomas, pode-lhe ser pedido para se autoisolar. Isto significa que deve: • Ficar em casa;

QUAIS AS MEDIDAS DE PREVENÇÃO ? Nas áreas afetadas, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda medidas de higiene e etiqueta respiratória para reduzir a exposição e transmissão da doença: • Adotar medidas de etiqueta respiratória: tapar o nariz e boca quando espirrar ou tossir (com lenço de papel ou com o antebraço, nunca com as mãos; deitar sempre o lenço de papel no lixo); • Lavar as mãos frequentemente. Deve lavá-las sempre que se assoar, espirrar, tossir ou após contacto direto com pessoas doentes; • Evitar contacto próximo com pessoas com infeção respiratória; • Ficar em casa ou evitar ao máximo aglomerados de pessoas ou encontros, em especial pessoas com imunidade comprometida; • Manter a distância de pessoas no local de trabalho e em casa; • Não compartilhar toalhas; • Limpar e desinfetar frequentemente os locais acessíveis às mãos em casa ou no local de trabalho; • Usar luvas ao limpar objetos ou locais contaminados ou potencialmente com secreções ou excreções; • No caso de apresentar febre ou sintomas sugestivos de doença respiratória usar uma máscara e ligar para o SNS 24 (808 24 24 24).

• Não se deslocar ao trabalho, escola ou locais públicos; • Não deve usar os transportes públicos ou táxis; • Tentar evitar visitas em casa: os amigos, família e serviços de entrega ao domicílio podem entregar comida e bens de primeira necessidade sem risco.

Figura 2: Flyer – Cuidados em casa, isolamento sem sintomas

e, muito francamente, não me recordo de ter pensado em exercer qualquer outra profissão, embora seja a única da família e contra a vontade de alguns membros…(risos). Gosto imenso do que faço e, sinceramente, não me imagino a desempenhar outra função. LS: Quais foram as recordações/experiências mais marcantes como profissional do pré-hospitalar? SN: Vou indicar, genericamente, 2 vertentes:

As experiências mais gratificantes são, evidentemente, os casos de sucesso. É esse o nosso core business - SALVAR VIDAS! E, felizmente, são tantas ao longo dos anos e igualmente relevantes, que seria injusto estar a relatar apenas uma ou algumas delas. As menos, mas igualmente gratificantes e essenciais, são aquelas em que temos a perfeita certeza de que, em equipa, fizemos tudo o que estava ao nosso alcance e que mesmo assim, não se obteve o resultado pretendido.

SN: É curioso que me faça essa questão, porque eu costumo comentar, meio a brincar meio a sério, que faço um exercício de automotivação diário. Eu nutro-me de todas as pequenas conquistas, sucessos, de todos os utentes com quem contacto/socorro. Estudo imenso, procuro constante atualização e integração das melhores práticas no meu desempenho clínico e de gestão, usufruo de todas as oportunidades de crescimento e desenvolvimento profissional nas diversas áreas e vertentes de atuação, tendo ainda a sorte de estar rodeada de colegas e chefias fantásticos que me apoiam, desafiam e estimulam. Quatro meses depois o desafio mantém-se. Os tempos mantêm-se conturbados, continuamos nós, profissionais de saúde, a remar contra a maré, a ir atrás do prejuízo de um desconfinamento abrupto e que não trouxe responsabilidade social para ninguém. A segunda vaga parece estar aí à porta e a dúvida, a descrença Indice

nos números de infetados, tal como o medo de contrairmos a doença permanece, bem como de a transmitirmos a alguém próximo. Vivemos um dia de cada vez, dando resposta às solicitações, porém sabemos que o futuro não se adivinha da forma mais desejável, no entanto resta-nos manter esta entrega e dedicação, a resiliência e abnegação que tem pautado e que tem sido o nosso cartão de visita na luta contra esta pandemia. LS: Quais as dinâmicas do INEM, designadamente no vosso dia-a-dia, que sofreram alterações? SN: Face à situação de emergência de saúde pública pela pandemia COVID-19, implementaram-se algumas medidas urgentes e estruturadas visando contrariar a evolução natural da propagação da infeção. Em concordância com o Plano de Contingência Agentes Biológicos do INEM, aplicável desde a fase de mitigação da pandemia, foi elaborado um plano de continuidade e manutenção das atividades do dia-a-dia, que continuam a ser desempenhadas com a mesma excelência e qualidade. Adotaram-se medidas gerais para mitigação do risco de contágio, garantindo-se um controlo de acesso aos edifícios, serviços e bases operacionais dos meios de emergência médica, a utilização obrigatória de máscara cirúrgica e/ou EPI adequado ao exercício profissional, monitorização térmica bidiária dos 100

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Figura 3: Flyer – Cuidados em casa, doentes com sintomas ou casos confirmados

profissionais. Difundiram-se informações sobre procedimentos de controlo da infeção nos locais de trabalho, colocaram-se cartazes informativos da DGS, designadamente os que elucidam relativamente à higienização das mãos, cumprimento da etiqueta respiratória, procedimento adequado a adotar em eventual caso suspeito, garantia da ventilação com a maior admissão possível de ar do exterior, intensificaram-se as medidas de limpeza e desinfeção das superfícies, desinfeção

obrigatória dos postos de trabalho e viaturas, colocação de SABA em locais estratégicos para desinfeção das mãos. Foram adotadas medidas de distanciamento social, tais como não cumprimentar com as mãos, beijar, etc. Efetuou-se o reforço da capacidade de pontos de recolha de resíduos e criação de circuitos de higienização e desinfeção dos meios de emergência médica. Implementaram-se ainda algumas regras relativamente à circulação e lavagem de fardas, tendo sido colocada uma

VOZES DA EMERGÊNCIA

Gráfico 1: Acionamentos da EEIP – Faro

Gráfico 2: Kms percorridos entre Março e Junho

Gráfico 3: Número de Colheitas Realizadas

Gráfico 4: Contexto de Colheitas Realizadas

máquina de lavar e secar roupa nas instalações da base logística da Delegação Regional, bem como nas bases dos meios operacionais (ainda em processo de conclusão nalgumas bases), restringindo assim a circulação de fardas para o domicílio e de roupa do domicílio para as instalações. Na prática, trazemos vestida a nossa roupa pessoal, envergamos a farda durante o horário de trabalho, no final do dia tomamos duche, colocamos a farda para lavar e saímos novamente com roupa pessoal.

O espaço comum, nomeadamente a copa de refeições está limitado à permanência de 4 elementos em simultâneo, permitindo assim criar uma zona de refeição segura com o cumprimento do distanciamento social preconizado, sendo a mesa e cadeiras desinfetadas entre cada utilizador. As atividades fundamentais, como o CODU e os meios de emergência médica, mantiveram o seu normal funcionamento, adaptando protocolos de atuação, reforçando medidas de precaução e proteção individuais dos elementos e utentes. A Unidade de Apoio Psicológico e o Gabinete de Logística e Operações mantiveram o seu funcionamento com o número mínimo de elementos exequível e aceitável para a função. Aplicou-se o teletrabalho nos setores/departamentos, nos quais é aplicável nomeadamente, ao Centro de Formação, secretariado, PRDAE, mantendo apenas a presença física indispensável, em sistema de escala rotativa. Restringiu-se ao mínimo imprescindível a presença física nas instalações da Delegação Regional, exemplificando, as coordenações laboram com a permanência de 1 elemento de cada grupo profissional, igualmente em escala rotativa, salvo situações de imperiosa necessidade de serviço. Ajustou-se o horário de trabalho dos meios de emergência médica, diminuindo as deslocações e contactos, reduzindo a exposição das equipas, otimizando igual-

mente o tempo de descanso dos profissionais. LS: O medo é um sentimento que involuntariamente nos atinge. Que estratégias adotam de forma a controlar a parte emocional? SN: O medo e a ansiedade, quer pelo risco de exposição e possível infeção do próprio, quer pela possibilidade de ser veículo de infeção para familiares nucleares e utentes, são emoções/sentimentos normais e aceitáveis num contexto de ainda considerável desconhecimento sobre a biologia do agente infecioso, a sua virulência e comportamento a curto e longo prazo. No meu ponto de vista, estes são combatidos/atenuados com formação e treino específicos, com um desempenho profissional assente em práticas seguras, permanentemente atualizadas e ajustadas à evolução da situação de pandemia que vivenciamos. Os Enfermeiros que integram esta equipa, para além de formação específica no âmbito do COVID-19 ministrada internamente, frequentaram também uma componente teórico-prática sobre a técnica e procedimento de colheita de amostras biológicas para diagnóstico laboratorial, acondicionamento e transporte dos produtos no INSA. A estratégia inicial foi a de alocar elementos exclusivamente adstritos a esta função, potenciando a normalização e proficiência do desempenho. A mesma formação, foi replicada à medida que surgiu a necessidade de maximizar a resposta Indice

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e incrementar o número de elementos afetos a esta atividade sendo, ainda hoje, uma equipa restrita por essa mesma razão.

Da esquerda para a Direita, Enfº Luis Bravo e Enfº João Póvoa

Da esquerda para a direita, Enfª Sandra Nunes e Drª Aida Fernandes

Enfº Gualter Cruz

Da esquerda para a direita, Enfº Luis Bravo e Enfº Gualter Cruz

Enfº Luís Bravo Figura 4. galeria fotográfica

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LS: Considera pertinente o acompanhamento psicológico dos profissionais de saúde sujeito a este tipo de cuidados? Já sentiram necessidade de pedir ajuda? Ou sabem de alguém que tenha tido essa necessidade? SN: Os profissionais de saúde são elementos nucleares em qualquer processo de planeamento e resposta a uma situação pandémica, no cumprimento das diferentes tarefas que lhes são próprias no âmbito assistencial. Esta atividade, num contexto de elevada e contínua exigência, tem consideráveis impactos, a diferentes níveis (físico, psicológico e social). Obviamente que considero imprescindível o acompanhamento psicológico dos profissionais de saúde, não apenas nesta fase. Atualmente todos os profissionais vivenciam um momento particularmente difícil e exigente. Torna-se essencial a criação de uma rede de suporte que favoreça a resiliência e a confiança. Na minha ótica, o mesmo poderá até ser efetuado de uma forma informal em cada serviço, entre colegas, umas pequenas palavras, o partilhar de preocupações, medos e experiências, coisas simples, tais como questionar como cada um se sente, se têm dormido bem, se têm otimizado os períodos de descanso, demonstrando empatia para

com os outros e sendo tolerante. Internamente, dispomos do Centro de Apoio Psicológico e Intervenção em Crise (CAPIC), com um extraordinário grupo de Psicólogos sempre disponível e a zelar pela nossa sanidade mental e gestão emocional relembrando-nos que, para além de profissionais, somos também seres humanos e que ao cuidarmos bem de nós estamos também a ser responsáveis pelos outros. LS: “Trabalhadores na linha da frente deveriam receber subsídio de risco!” (Francisco Louçã). Qual a sua opinião acerca desse assunto? SN: Subscrevo inteiramente. Abraçámos uma profissão que, embora muito gratificante, tem implícitos riscos acrescidos e um desgaste rápido pelo nível de exigência e responsabilidade inerentes. LS: Gostaria de deixar alguma sugestão aos elementos que integram as equipas de emergência pré-hospitalar? SN: O desempenho profissional em contexto extra-hospitalar assenta num domínio específico de atuação pelas particularidades intrínsecas, a pluridisciplinaridade da intervenção, diversidade patológica, multiplicidade dos locais de trabalho e contextos sociais, exigindo elevado nível de adaptação a diferentes cenários, rápido julgamento clínico e tomada de decisão, determinantes para assegurar o suporte efetivo e integral à pessoa que vivencia situações de doença súbita e/ ou traumatismo, crise e/ou

Enfª Sandra Nunes e Enfº Gualter Cruz

catástrofe, em qualquer etapa do ciclo vital, bem como à sua família e comunidade onde se encontra inserida. É imperativa a adoção de práticas seguras, à luz da melhor evidência científica, com a máxima segurança e proteção, liderança aliada à cooperação entre os diversos atores do Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), com otimização do trabalho de equipa, que é solidariamente responsável em cada ocorrência, respeitando os princípios éticos e deontológicos, bem como a missão e valores do INEM, reconhecendo a individualidade de cada pessoa e a importância de ajudar aqueles cuja vida e dignidade estão ameaçadas.

LS: Como imagina o pré-hospitalar daqui a 10 anos? SN: Imagino o pré-hospitalar com um, ainda maior, nível de diferenciação do socorro na sua globalidade, com menores assimetrias a nível nacional, com uma organização estrutural do sistema que potencie a equidade e superior proximidade ao cidadão. Por último, mas não menos importante, ambiciono uma maior afirmação e reconhecimento por parte da sociedade civil e decisores.

LS: O que diz o seu coração? SN: O coração é considerado, pelo senso comum, como a sede dos sentimentos. Paixão, foco e resiliência! É como um doce de chocolate branco com um toque amargo de chocolate negro para relembrar que na vida não existe perfeição, mas sim excelência!

A LIFESAVING agradece a colaboração, disponibilidade e simpatia O nosso MUITO OBRIGADO

EDITOR (ES)

, Solange Mega Rita Penisga

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EMERGÊNCIA INTERNACIONAL

Entrevista a Fernando Ayuso Baptista1,2 1 Responsável pelo secretariado de emergência do conselho nacional da SEMES (Sociedade Espanhola de Medicina de Urgência e Emergência). 2 Coordenador dos projetos assistenciais da EPES (Empresa Pública de Emergências Sanitárias). Responsável pelo processo PCR (Paragem Cardiorrespiratória)

Caros leitores, Nesta edição da rubrica “Emergência Internacional” iremos abordar, inevitavelmente, o tema da COVID-19. Este é um assunto sensível para todos nós em Portugal, mas também em Espanha, nacionalidade da Eva que pretende deixar umas palavras antes de apresentarmos o nosso entrevistado. “Embora, em Espanha, pareça que não se passou nada e que se queira voltar ao normal, gostaria de frisar a minha indignação, a minha tristeza, a minha dor e impotência perante tudo

o que se está a suceder. Quero deixar a minha homenagem e dedicar cada palavra a todos os profissionais de saúde que caíram nesta guerra, um tributo à defesa da vida dos outros colocando a sua, por vezes, ao nível de lixo. A imagem de vergonha desta história jamais poderá ser esquecida e deverá ser sempre recordada como uma “imagem de guerra”. Quero que as famílias de todas as vítimas saibam que nunca estarão sozinhas, que ainda lá estamos, que permaneceremos sempre lá e que a

sua tristeza, a sua solidão e a sua dor serão sempre respeitadas. Acompanhamos os seus familiares durante a doença, não somos heróis, não somos “suicidas”, somos humanos, profissionais de saúde e merecemos respeito e dignidade no nosso trabalho. O mundo da urgência e emergência tem as linhas de defesa mais fortes que existem, graças a profissionais como aquele que vamos entrevistar hoje, por exemplo.” Hoje, é um privilégio entrevistar uma referência na emergência. Em

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Espanha, não se fala de emergência sem contar com a participação do Dr. Fernando Ayuso Baptista, a sua experiência e o seu carisma valeram-lhe a sua fama comprovada e temos um grande interesse em saber mais sobre este perito que sabe muito sobre salvar vidas, por favor continuem a ler que não se vão arrepender. [LS] - LIFESAVING [FAB] - Fernando Ayuso Baptista

LS - Dr. Fernando, antes de mais agradecemos imenso que tenha aceite o nosso convite para participar nesta rubrica. - Como chegou à emergência e qual é a sua função neste momento? FAB - Vim para a emergência médica um pouco por acaso. Tenho a especialidade da medicina familiar, embora

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a minha formação e a minha vocação se orientam para a medicina de emergência, da qual, infelizmente em Espanha, ainda não temos uma especialidade, esperemos que por pouco tempo. Iniciei a minha carreira profissional numa empresa privada, "Assistência de Los Angeles", em Córdoba, que se dedica a urgência e emergência e a trabalhar em urgências de alguns hospitais regionais. Desde 1995 que trabalho continuamente na EPES (Empresa Pública de Emergências Sanitárias), tanto como médico coordenador como em equipas terrestres e aéreas. Fui Presidente da SEMES Andaluzia (Sociedade Espanhola de Medicina de Urgência e Emergência) de 2009 a 2017, período durante o qual organizámos mais de 50 eventos de formação e ciência, e sou atualmente responsável pelo secretariado de

emergência do conselho nacional da SEMES. Na EPES trabalhei como responsável pelo projeto de trauma grave durante 4 anos e sou atualmente o coordenador dos projetos assistenciais, sendo também responsável pelo processo PCR (Paragem Cardiorrespiratória). Atualmente, entre outras questões, estamos a desenvolver na EPES um Plano De Sobrevivência em PCR com o qual tentaremos aumentar a sobrevivência dos pacientes que sofrem de uma PCR, em muitas frentes. Na SEMES, estamos neste momento a tentar lançar uma Rede de Investigação de Serviços de Emergência para facilitar os estudos multicentricos.

[LS] - Nesta pandemia, como foi a gestão do 061 (serviço de emergência pré-hospitalar) e o

EMERGÊNCIA INTERNACIONAL

que considera ter sido essencial para os diferenciar? [FAB] - A gestão da pandemia por COVID-19 nos serviços de emergência tem sido muito complexa, porque estávamos perante algo desconhecido. Inicialmente aprendemos com os nossos próprios erros, com um grande risco e com alguma insegurança. Com o passar dos dias aprendemos a fazer as coisas bem, foram publicados mil e um protocolos e, pelo menos aqui na Andaluzia, na EPES, não podemos criticar porque nunca nos faltou EPI’s (Equipamentos de Proteção Individual) e desde muito cedo foram adotadas medidas de prevenção, como por exemplo equipamentos fixos em bases fixas, fazendo com que o mesmo material não circule por todos os meios, limpeza exaustiva de todas as bases várias vezes ao dia, serviço de desinfeção de veículos, entre outros. Alguns serviços queixaram-se da falta de formação, o que é fundamental, pois deveriam ter sido realizados diversos workshops, por exemplo acerca de EPI’s, acerca do vestir e despir, proporcionando treino às equipas. Os primeiros dias da pandemia foram sobrecarregaram as centrais de coordenação, mas foi feita uma resposta rápida reforçando as mesmas com pessoal médico, enfermeiros e TES (Técnicos de Emergência e Socorro). Nos EPES, os diferentes grupos de projetos publicaram diferentes procedimentos de ação em patologias no domínio da COVID-19, que foram muito bem recebidos pelos colegas.

[LS] - O que considera que falhou em Espanha para ter estes dados? [FAB] - Não deveria ter havido um único profissional de saúde sem material de proteção, nem sem formação em medidas de prevenção e uso de EPI’s, fosse em equipas de emergência, serviços de urgência e emergência hospitalares ou cuidados de saúde primários. Fomos apanhados de surpresa pela pandemia, no entanto haviam dados objetivos sobre o que ia acontecer. Morreram demasiados cidadãos e demasiados profissionais de saúde, é muito triste tudo o que aconteceu e como aconteceu. A angústia e o stress com que trabalhámos dia após dia fizeram uma mossa em todos nós que nos batemos sempre sem qualquer hesitação e perante todo e qualquer paciente, colocando sempre todo o nosso conhecimento e profissionalismo em prática. Tínhamos um espelho para ver o que acontecia em Itália e na China, e os relatórios da União Europeia e da OMS alertando para o que estava para vir. As medidas deveriam ter sido

tomadas muito mais cedo, como por exemplo o estado de alarme ter sido decretado uma semana antes, no dia 7 de março em vez de 14 de março. Provavelmente teríamos evitado grande parte desta tragédia. O que estou a dizer não é meter-me na política, isto que digo é algo objetivo, palpável, mensurável e observável.

Muito obrigado pelo seu contributo Dr. Fernández Baptista, de facto concordamos consigo, acreditamos que existe muito para analisar, muito para investigar e muitas lições aprendidas que podemos retirar desta pandemia, entre outras coisas. A COVID-19 é apenas um exemplo do que acontece quando os sistemas têm vulnerabilidades objetivas, todas elas se tornam evidentes e caímos numa desgraça. Pode voltar a acontecer e aí será inadmissível um resultado semelhante. Entretanto continuaremos a resistir a este ataque na nossa trincheira Obrigado,

EDITOR (ES)

Eva Motero, s Rúben Santo

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TERTÚLIA VMERISTA

"ITEAMS, UMA MAIS VALIA NOS REGISTOS NO PRÉ HOSPITALAR?"

a de dúvida!

“Sem sombr

e , intuitivo, qu Registo fácil ravés de at os st gi re permite diferentes aplicação de escalas.

dos."

cuida

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Rodrig Pedro

r pitala é-hos no pr a grande s o t um egis “Os r m dúvida, o io e d são, s idade, sen a o exercíc r s neces entais pa ce m e funda idade. Par fundo é v da ati xo mas no tivermos le e comp simples. S não é ue muito vidade q lguma a s ati uma rizada de eguiremo o ns os m e monit nunca co d o po , forma nde e com esta o e saber ar. Perant or melh

e uma vez o Só é pena qu pa por uma equi registo feito o nã te es r, la ita de pré-hosp " a ficha única "se cole a um cessidade de ne a o nd ita ev ntes os por difere repetir regist entos om m em s pa equi seriados.” Ana Agostin

"Sem dúvida! Um instrumento mod completo, sim erno muito ples, intuitivo , de preenchim ento rápido, com identifica ção de todos os elementos da eq pré-hospitala uipa r e com ligaç ão ao sistema AL ERT do SU. Registos mai s completos e acessíveis a todos envolvi dos no tratamen to das vítimas convergem nu ma melhor e mais complet a prestação de

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premis sa os regis torna-se claro to q para m s são fundam ue elhorarm entais cuidad o s os no os tratam às vítimas qu ssos os e minha . Posto isto, n op a uma fe inião, o iTeam rra s na pres menta basta é n tação d e cuida te útil hospita d la os pré como a r, possuindo escalas N permit EWS e a RTS em ava q liar o e ue nos vítima stad ep interve erceber se a o da s nç mesma ões efetuada sà s foram adequa s das.” João P óvoa

TERTÚLIA VMERISTA

EDITOR (ES)

Nuno Ribeiro

o tipo de “Como todo , o ITEAMS instrumento de a ferramenta consiste num ial no nc se es o st regi o lar, serve com Extra-Hospita idade dos al qu de r do indica a tados à vítim cuidados pres os st gi re s do através ssui escalas efetuados. Po e a RTS, que S W como a NE res acerca da do ca nos dá indi estado da do ão monitorizaç ução ol ev a vítima e a su issão ite a transm rm Pe . ca ni cli oa ão optimizand aç rm fo in de a dos cuidados e ad id nu conti pitalar. os -H tra In l níve

o de registo de “A nova versã to de ompanhamen ac e ão avaliaç ra além de pa s, do ta es pr cuidados in, e assim a permitir o log ais dos 2 profission identificação er, vm to ex nt co envolvidos em r mais valias parece-me te de na transmissão as tiv ca nifi sig ria na nossa próp e ão aç m or inf A intervenção. percepção da calas de es de o çã du intro oa cuidados com avaliação de S se RT a m au Tr a NEWS e no tempo oportu preenchidas em aliação da av a um os -n permitem

Contudo, na mi nha opinião seria pertinente a introdução de escalas direc ionadas para vitimas com inc apacidade de auto-avaliar a su a dor.” Solange Mega “O Iteams é um bom upgrade ao ICARE... está ma is sistematizado , consegue comu nicação com a base de dados de PCR, veio mecanizar/simpli ficar vários passos. Infelizm ente não tem permitido a atu alização e leitur a da passagem de dados.”

eficác ia presta de cuidad o m impor os. Além s que dis ta traba nte ferram so, serão lh uma e que s o de inves nta de e tig retros necessite r ação sem pre e p dados ectivamen correr te d uma m o ITEAMS à base de .S impor ais valia e im consid e um pr tante .” ogres ro so Catar ina Ta vares

Pedro Miguel Sil

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“UM PEDACINHO DE NÓS”

UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Teresa Castro 2

1Enfermeira das VMER de Faro e Albufeira, 2Enfermeira da VMER de Albufeira

Nesta nossa rubrica em que vos contamos um pouco da vida e percurso profissional da nossa convidada, começamos por revelar que nasceu em “Huelva”, embora seja natural de Cartaya, uma vila com cerca de 20000 habitantes, muito perto da fronteira com Vila Real. Os seus pais eram professores, ambos no ensino básico, sendo que o pai se destacou na área do desporto. Cresceu juntamente com o seu irmão mais novo num ambiente onde imperava o conhecimento, a cultura e a disciplina. O seu pai sempre deu aulas em Cartaya, que era a sua vila e a sua alma, razão pela qual sempre se dedicou e se sentiu lisonjeado por

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pertencer ao ensino nesta sua vila de Espanha. Lembra com amargura, o facto de o pai lhe dizer que em Cartaya havia umas “escadas de nuvens para ir para o céu”. Aos 9 anos perde o pai de 41 anos de forma súbita, este trágico acontecimento ocorre no seu local de trabalho, desempenhando o que mais gostava de fazer – “ensinar” – na sua vila preferida Cartaya, a “sua alma”. Marcou a vida para sempre da nossa convidada, pois a sua mãe 2 anos após uma longa doença oncológica acabou por fazer o mesmo caminho, e não ficou por aqui… A família teve o mesmo destino “subir as escadas para as

nuvens” cedo demais, porque os avós partiram também um a um, a cada 2 anos. A nossa convidada e o seu irmão souberam cedo o significado da perda das pessoas que mais se amam, e que fazem sentido na nossa vida. Como ela refere: “a verdade é que eu e o meu irmão sabíamos que a vida não nos traria coisas boas por sermos apenas boas pessoas, ou por fazermos a coisa certa”. Decididamente queria acabar com a morte da forma que lhe fosse possível, pelo que tirou o curso de medicina, especializando-se em medicina desportiva, em homenagem aquele que será para sempre o seu Herói –

“UM PEDACINHO DE NÓS”

seu pai! No que se refere ao seu percurso académico estudou em Madrid na Universidade Autónoma, terminou o curso em Sevilha, concluindo aí o mestrado em emergências médicas, catástrofe e ajuda humanitária no SAMU. O seu lema é salvar vidas, e o seu legado será as que já salvou, nesta entrevista salienta a importância de Dr. Carlos Alvarez Leiva, como sendo o seu mestre. No que se refere aos locais onde exerceu a sua profissão trabalhou no SAMU (no Sistema de Saúde de Andaluzia), depois de alguns anos regressou como médica contratada a Cartaya, no Centro de Saúde,e por coincidência este fica ao lado da escola, onde seu pai havia falecido e foi um desafio e tanto! Nesta fase da sua vida profissional deixou de ser a filha do professor, para ser a médica, a amiga, aquela que chegou para salvar. Considera-se profeta na sua terra, onde foi tratada como uma rainha, e só deixará de ajudar, quando chegar o dia de ”subir a escada das nuvens em Cartaya”. Após 12 anos de exercício na medicina familiar resolveu, face às complicações e burocracias do sistema de saúde de Andaluzia, inscrever-se paralelamente na área de urgência, para além de continuar a exercer a sua atividade enquanto médica de família. Devido a essas burocracias e ao facto de não ser especialista na área de medicina familiar, vê-se aos 42 anos numa situação precária de trabalho, sendo retirada da bolsa de médicos de família e colocada numa outra em que era chamada apenas para cobrir faltas de pessoal. Ficando assim privada de exercer o que mais gostava -Urgência /Emergência. Atendendo a esta triste realidade foi

surpreendida com uma petição realizada pela população intitulada “Vamos Amar Eva Diaz Motero”, com um total de 6000 assinaturas, pois queriam que a mesma ficasse como médica permanentemente na urgência, local em que apenas exercia quando solicitada. Pelas palavras da mesma “um luxo que não merecia, um motor que me fez relativizar momentos ruins e dar-me a esperança que me ilumina”. Nunca perdendo o foco da medicina desportiva, surgiu-lhe a oportunidade de exercer medicina de urgência em Portugal. Nessa altura, uma vez que já havia adquirido alguns conhecimentos e contactos com colegas no Hospital de Faro, tomou a decisão de sair da Andaluzia. Enaltece alguns colegas com os quais teve a sorte e o privilégio de exercer a sua atividade tais como Narciso, Mercedes, Pilar e Dr. Leiva. Aquando da sua chegada teve a oportunidade de falar com o Dr. Luís Pereira que com agrado lhe deu a hipótese de trabalhar não só no serviço de Urgência de Faro, como também na VMER. Foi um processo moroso e um “tanto” complicado a sua adaptação, tendo em conta as rotinas e logística de atuações aquando de uma ocorrência 112 com apoio da VMER. Encontrou neste percurso pessoas diferentes, mas todas elas justas, compreensivas, amigas e de grande profissionalismo e valor humano. Hoje continua na urgência do CHUA polo Faro e VMER Faro e Albufeira. Para a nossa convidada o trabalho na VMER é terapêutico, tal como viver é terapêutico. “Eu sempre fui uma fã forte de coisas simples”. Relata-nos ainda que tem tempo para se dedicar à dança, ao treino, ao estudo, mas nunca esquecendo os

seus amigos. Para finalizar a entrevista agradece a Portugal, por este lhe ter proporcionado uma família e ter adotado o seu coração. Por tudo isto estará sempre grata a esta casa, que a acolheu com amor e que foi retribuído com o mesmo amor. Estará sempre aqui para os colegas e para os que necessitam da sua ajuda nesta árdua tarefa que é o exercício de Medicina. Agradece também a todos os que conviveram com ela entre choro e risos, o importante é “salvar” o importante é “viver”!

Bem-haja a todos. Um Abraço.

EDITOR (ES)

es, Ana Rodrigu o tr as C Teresa

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NÓS POR LÁ

EXPOSIÇÃO "LIFESAVING - O QUE FAZER EM CASO DE" MARSHOPPING ALGARVE // COMEMORAÇÃO 20 ANOS DA VMER DE FARO Rita Fernandes1,2

1Médica Interna de Formação Especializada em Medicina Interna. 2Médica VMER de Faro e Albufeira

No início do ano de 2020, a Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro preparava-se orgulhosamente para comemorar os seus 20 anos de existência. Foi a 1 de julho de 2000 que começou esta aventura que tem como objetivo proporcionar cuidados de saúde da maior qualidade e o mais rapidamente possível à população algarvia. Também a VMER de Albufeira comemorou 16 anos de missão no passado 1 de Junho. Estaríamos longe de prever o que 2020 nos traria. A ideia que foi inicialmente concebida e que previa várias atividades, incluindo um seminário sobre Acidentes Aquáticos, um simulacro, uma ação de sensibilização certificada de Suporte Básico de Vida à comunidade e um jantar comemorativo, foi forçosamente substituída por ações que respeitem as novas regras de distanciamento social. Assim, realizou-se entre 29 de junho e 19 de julho mais uma edição da EXPOSIÇÃO LIFESAVING " O que

fazer em caso de..." no centro comercial MARShopping. Esta edição surge após a iniciativa ter começado com sucesso em 2019, querendo a equipa manter este tipo de ações à comunidade atualizadas de acordo com as crescentes edições da revista. Nesta edição de 2020 contámos com 17 estações que comemoram as 17 edições e os respetivos algoritmos sobre “O que fazer em caso de...”. Uma das novidades da exposição era a antestreia do algoritmo a publicar na edição 17 da revista LIFESAVING sobre “Paragem Cardiorrespiratória no Adulto Suspeito ou Confirmado COVID-19”. Para além dos algoritmos, fizeram também parte da exposição as capas das várias revistas e os materiais de fotografia e pintura publicados em edições prévias (e também novos materiais), sendo a exposição de pintura da autoria do Enfermeiro João Paiva e a de fotografia responsabilidade do Enfermeiro Pedro Rodrigues Silva e da Dra. Luísa Melão.

Apesar de não terem sido cumpridos os objetivos iniciais, por razões mais que justificáveis, fica o consolo de termos conseguido assinalar este aniversário importante, com a promessa de voltar com mais ações, assim que as circunstâncias o permitam. Esta iniciativa demonstra, uma vez mais, a perseverança e sentido de missão desta equipa, que mesmo em cenário de pandemia conseguiu levar a cabo mais uma edição desta exposição, num serviço à comunidade, com elevada relevância e que pode sempre levar a mais uma vida salva. Releva-se, assim, o papel importante das Viaturas Médicas na elevação dos cuidados de saúde prestados à população do Algarve. Apesar das condicionantes atuais, nenhuma pandemia pode fazer esquecer o excelente trabalho prestado, as vidas salvas no pré-hospitalar e, essencialmente, o espírito de sacrifício desta equipa de Médicos e Enfermeiros ao longo de 20 anos Indice

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Nelson Carvalho1

1Aluno do Mestrado Integrado de Medicina da UAlg

Figura 1 – Representação do site oficial da Qlinic

Gráfico 1 - Total de questões por área de saúde

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Qlinic é uma plataforma online criada por um grupo de estudantes do 5° ano de medicina da Universidade do Algarve, com o objetivo de responder gratuitamente a questões dos portugueses sobre saúde. Esta plataforma (www.qlinic.pt, figura 1) nasceu da ideia de ajudar quem tem dúvidas que ficam por responder, pelos mais diversos motivos (desde receio na procura dos cuidados de saúde à falta de informação), e também para evitar a sobrecarga já existente dos nossos serviços de saúde, situações estas que a pandemia evidenciou. Para o esclarecimento das questões contamos com uma equipa multidisciplinar composta por cerca de 300 profissionais de saúde credenciados em diversas áreas (medicina, enfermagem, medicina dentária, farmácia, fisioterapia, fisiologistas do exercício, nutrição e psicologia), que estão disponíveis para responder voluntariamente a estas questões, associado ao apoio institucional do ABC Biomedical Center, Universidade do Algarve e a Associação Médicos do Mundo. Assim, conseguimos tornar a nossa população mais informada, consciente e ativa na prevenção dos seus problemas de saúde, ao mesmo

PARCERIA

Gráfico 2 - Número de questões por especialidade médica

tempo que desincentivamos as pesquisas em fontes de informação não fidedignas. Este projeto permite ainda otimizar os serviços de saúde, evitando consultas desnecessárias por situações autolimitadas e que se podem resolver em casa, ou aconselhar recorrer aos serviços de saúde quando as situações assim o exigem, evitando que se arrastem sintomas potencialmente graves. A plataforma encontra-se online há 3 meses e já foram respondidas 776 questões, das quais 560 foram de Medicina (gráfico 1), sendo Medicina Geral e Familiar a especialidade mais recorrida (gráfico 2). Os utilizadores foram maioritariamente do sexo feminino (55%) e entre os 20 e 60 anos (gráfico 3). Esta plataforma posiciona-se a nível do mercado como uma plataforma de aconselhamento na área da saúde, em que todas as respostas são

Gráfico 3 - Distribuição das questões recebidas por faixa etária

validadas por profissionais formados e credenciados na área. Por vezes, a resposta poderá incluir uma intervenção terapêutica com necessidade de avaliação médica presencial, sendo aconselhado recorrer aos serviços de saúde existentes. Por outro lado, poderão ser dadas indicações especificas de como proceder em casa, como por exemplo realização de “descanso, gelo, compressão e elevação” para a resolução de uma entorse do tornozelo, ou aplicação de gotas oftálmicas para resolução de uma inflamação ocular, sem necessidade de prescrição médica. Para melhor perceção deste tipo de patologias poderão ainda ser enviadas fotografias, tanto através do email como Whatsapp. Através da geolocalização das questões, verifica-se que não estamos confinados a barreiras

geográficas, permitindo aconselhar todos os portugueses, mesmo os que se encontram fora do país. De realçar que momentos de maior divulgação aumentaram exponencialmente o número de questões, indicando que este é um fator fulcral para o desenvolvimento e sucesso deste projeto, contribuindo para ajudar um maior número de pessoas. Acreditamos que este projeto possa vir a ter um impacto enorme na vida dos portugueses e ser um forte adjunto aos serviços de saúde já existentes

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PARCERIA

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TESOURINHO VMERTISTA

Pedro Oliveira Silva 1 1 Médico VMER

Este tesourinho é recente, tem dias e é composto por duas situações recorrentes, sendo as mesmas infelizes. A primeira tem a ver com o motivo, já que fomos acionados por alteração do estado de consciência de um masculino com idade aparente de 50 anos na via publica em Olhão. Rapidamente a equipa chegou ao local, sendo que na avaliação inicial

reconheceu a vítima – conhecida e reconhecida – por falsas alterações de estado de consciência – sendo que houve uma elevação do humor e alguma descontração. Ao mesmo tempo, um transeunte, não percebendo a situação, lançou impropérios dirigidos à equipa sobre a conduta da mesma, havendo uma tentativa de explicação não entendida, o qual elevou o tom da discussão.

Surpresa geral, tal super-herói, a vítima inanimada, levantou-se rapidamente e instintivamente contra o transeunte defendendo e lutando pela honra da equipa de salvamento. Moral da história: enquanto os nossos doentes nos defenderem estará sempre tudo bem

Congressos Médicos

Emergency Physicians Monthly Todos os meses um diferente webinar sobre matérias relacionadas à emergência médica https://epmonthly.com/topic/webinar/

The European Emergency Medicine Congress 19 a 22 de setembro – presença virtual https://eusem.org/congress/the-congress-2020/the-congress

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TESOURINHO VMERTISTA

FRASE MEMORÁVEL

"Ajudem-nos a manter este processo e fazer com que possamos ter mais, muitos mais zero óbitos" Secretário de Estado da Saúde António Sales emocionado na Conferência de imprensa Covid 19 de dia 03/08/2020 após anunciar pela primeira vez desde Março de 2020, zero óbitos em Portugal por Covid 19

António Sales Secretário de Estado da Saúde https://expresso.pt/coronavirus/2020-08-03-Covid-19.-Primeiro-dia-desde-marco-sem-mortes-secretario-de-Estado-emociona-se-e-pede-cautela-na-analise

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BEST SITES

European Centre for Disease Prevention and Control O site da ECDC, permite acompanhar o

científico, preparação e formação em

amplo espectro de atividades desta

saúde pública, relações internacionais, e

Agência da União Europeia, nomeada-

comunicação em saúde. Garante ainda o

mente: vigilância epidemiológica,

acesso livre à sua revista científica

resposta à crise, aconselhamento

Eurosurveillance

https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19-pandemic

WHO - Global research on coronavirus disease (COVID-19) Neste website da Organização Mundial

mente, e que em tempos de pandemia é

da Saúde sobre o Novo Coronavírus,

um valioso recurso para a informação dos

poderá aceder-se à literatura global sobre

Profissionais de Saúde

a COVID-19, que é atualizada diaria-

EDITOR (ES)

Bruno Santo

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https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov

BEST APPS

Durante este Verão pandémico em que todos temos necessidade de sair, mantendo as precauções de higiene e afastamento, sugiro duas app´s que os podem ajudar a viver o Verão com maior segurança.

INFO PRAIA Aplicação oficial da agência Portuguesa do Ambiente que, além de diversas informações sobe a praia,

oferece também a ocupação das mesmas, para que te possas evitar aglomerados

https://play.google.com/store/apps/details?id=pt.apambiente.info_praia

STAY AWAY Uma App que permite avisar o usuário quando está demasiado perto de alguém infetado. Um bom

conceito desde que seja utilizado por um número elevado de pessoas

https://play.google.com/store/apps/details?id=es.kaps.stayaway&hl=pt

EDITOR (ES) lva dro Lopes Si Pe

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO - Novembro de 2019

1. Objectivo e âmbito A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial. A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores.

A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

3. Direitos Editoriais Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras. Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Indice

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Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras. Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionare esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras.

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Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras. Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras. Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras. Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos. Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.

de 50 referências.

O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. O Abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines. Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais

O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos.

Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões.

6. Revisão por pares A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

7. Erratas e retracções

Cartas ao Editor O objetivo deste tipo de publicação é efetuar um comentário a um artigo da revista.

A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados .

O texto não poderá exceder as 400 palavras e as 5 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de 1 ilustração.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

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o compromisso de apresentar em cada número publicado, conteúdos e rubricas de elevada relevância científica e técnica no domínio da emergência médica. Por outro lado, este valioso instrumento de comunicação promoverá a partilha das ideias e conhecimentos, de forma completa, rigorosa e assertiva.

Estatuto Editorial A Revista LIFESAVING é uma publicação científica e técnica, na área da emergência médica, difundida em formato digital, com periodicidade trimestral. Trata-se de um projeto inovador empreendido pela Equipa de Médicos e Enfermeiros das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e de Albufeira, pertencentes ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve, e que resultou da intenção estratégica de complementar o Plano de formação contínua da Equipa. A designação “Lifesaving”, que identifica a publicação, é bem conhecida por todos os profissionais que trabalham na área da emergência médica, e literalmente traduz o desígnio da nobre missão que todos desempenham junto de quem precisa de socorro – “salvar vidas”. Esta Publicação inovadora, compromete-se a abraçar um domínio editorial pouco explorado no nosso país, com conteúdos amplamente dirigidos a todos os profissionais que manifestam interesse na área da emergência médica. Através de um verdadeiro trabalho de Equipa dos vários Editores da LIFESAVING, e aproveitando a sua larga experiência em Emergência Médica, foi estabelecido

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Proprietário: Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E. NIPC: 510 745 997 Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro N.º de registo na ERC: 127037 Diretor: Dr. Bruno Santos Editor-Chefe: Dr. Bruno Santos Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Sede da redação: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Periodicidade: trimestral TIPO DE CONTEÚDOS Esta publicação periódica pretende ser uma compilação completa de uma seleção de matérias científicas e técnicas atualizadas, incluídas em grande diversidade de Rubricas, incluindo: – “Temas em Revisão” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 1500 palavras; – “Hot Topic” – Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré- hospitalar recentes ou contraditórias. -Dimensão: 1000 palavras; – “Nós Por Cá” – Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospita-

lar através de revisões estatísticas da sua casuística. Poderá incluir também a descrição sumária de atividades, práticas ou procedimentos desenvolvidos localmente, na área da emergência médica – Dimensão: 500 palavras; – “Tertúlia VMERISTA” – Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante – Dimensão: 250 palavras; – “Rúbrica Pediátrica” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. – Dimensão: 1500 palavras; – “Minuto VMER” – Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos, ou de aspetos práticos relacionados com Equipamentos utilizados no dia-à-dia. – Dimensão: 500 palavras; – “Fármaco Revisitado” – Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 500 palavras; – “Journal Club” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. -Dimensão: 500 palavras; – “Nós e os Outros” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a atuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. -Dimensão: 1000 palavras; – “Ética e Deontologia” – Âmbito:

ESTATUTO EDITORIAL

Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. -Dimensão: 500 palavras; – “Legislação” – Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. – Dimensão: 500 palavras; – “O que fazer em caso de…” – Âmbito: Informação resumida, mas de elevada qualidade, para leitores não ligados à área da saúde, ou da emergência médica -Dimensão: 500 palavras; – “Mitos Urbanos” – Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. -Dimensão: 1000 palavras; – “Cuidar de Nós” – Âmbito: Discussão de diferentes temáticas, de caráter psicológico, emocional, metabólico, físico, recreativo, centradas no auto-cuidado e bem estar do profissional da emergência. -Dimensão: 500 palavras; – “Caso Clínico” – Âmbito: Apresentação de casos clínicos de interesse científico na área da emergência médica. -Dimensão: 500 palavras; – “Pedacinho de Nós” – Âmbito: Dar a conhecer, em modo de entrevista, os profissionais da Equipa das VMER de Faro e Albufeira ou outros Elementos colaboradores editoriais da LIFESAVING. – Dimensão: 500 palavras; – “Vozes da Emergência” – Âmbito: Apresentar as Equipas Nacionais que

desenvolvem trabalho na Emergência Médica, dando relevância a especificidade locais e revelando diferentes realidades. – Dimensão 500 palavras; – “Emergência Global” – Âmbito: publicação de artigos de autores internacionais, que poderão ser artigos científicos originais, artigos de opinião, casos clínicos ou entrevistas, pretendendo-se divulgar experiências enriquecedoras, além fronteiras; – “Tesourinhos VMERISTAS” – Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da experiência dos Profissionais da VMER. – Dimensão: 250 palavras; – “Congressos Nacionais e Internacionais” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica – Dimensão: 250 palavras; – “Eventos de Emergência no Algarve” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. – Dimensão: 250 palavras; – “Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar” – Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica préhospitalar -Dimensão: 250 palavras PREVISÃO DO NÚMERO DE PÁGINAS: 50; TIRAGEM: – não aplicável para a publicação eletrónica, não impressa em papel. ONDE PODERÁ SER CONSULTADA:

chualgarve.min-saude.pt/lifesaving/, e adquirida gratuitamente por subscrição nesse mesmo site. Não dispomos ainda de um site oficial para organização dos nossos conteúdos, de modo que atualmente todas as Edições estão a ser arquivadas no Repositório Internacional ISSUU, onde poderão ser consultadas gratuitamente (https://issuu. com/lifesaving). Marcamos presença ainda noutras plataformas de divulgação (Facebook, Instagram, Twitter e Youtube). DIVULGAÇÃO DA LIFESAVING: A LIFESAVING será difundida no site do Centro Hospitalar do Algarve (no setor média e imagem), e sua Intranet, com possibilidade da sua subscrição para receção trimestral via e-mail. Inserida on-line no repositório de publicações ISSUU, adquirindo um aspeto gráfico otimizado para tornar a leitura ainda mais agradável. Será também difundida na página de Facebook da VMER de Faro, página própria com o nome LIFESAVING. n.º 1 do art.º 17.º da Lei de Imprensa: Garantia de liberdade de imprensa: 1 - É garantida a liberdade de imprensa, nos termos da Constituição e da lei. 2 - A liberdade de imprensa abrange o direito de informar, de se informar e de ser informado, sem impedimentos nem discriminações. 3 - O exercício destes direitos não pode ser impedido ou limitado por qualquer tipo ou forma de censura

Pode ser consultada no site do CHUAlgarve, no setor “Comunicação”, no domínio http://www. Indice

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ERRATA 1 O artigo Síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento-ST – Abordagem pré-hospitalar, dos Colegas Raquel Menezes Fernandes, Dina Bento, Jorge Mimoso, e Ilídio Jesus, foi publicado na Separata Científica da LIFESAVING (de 5 de Maio de 2020) com uma imprecisão a referir, tendo sido omitida acidentalmente a Tabela 4, assinalada na página 29, e que pretendia resumir as abordagens terapêuticas em contexto pré-hospitalar, conforme o tipo de Síndrome coronária aguda. Pelo lapso, pedimos desculpa aos Autores, e fazemos aqui a reposição integral da Tabela na sua versão original

Tabela 4. Diferença entre a abordagem pré-hospitalar conforme o tipo de SCA

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ERRATA

ERRATA 2

ERRATA 3

Na página 54 de Agradecimento de donativos à Equipa das VMER de Faro e Albufeira, em tempos de contingência pandémica COVID-19, por lapso o Sr. Engenheiro Arlindo Martins foi erradamente denominado “Sr. Engenheiro Arlindo Silva”. Mais uma vez agradecemos todo o seu empenho, dedicação e trabalho incansável na produção em massa de equipamentos vários utilizando impressão 3D

No enquadramento inicial ao Artigo Vozes da Emergência – Entrevista a Gualter Cruz e António Moital, no final da página 95, foram acidentalmente inseridos dois parágrafos não relacionados, alheios à redação original, que transcrevemos a baixo, e que deverão ser ignorados na referida publicação. Uma vez mais lamentamos a imprecisão ocorrida. “O mês de Fevereiro é considerado o mês do amor, celebrado no dia 14 de Fevereiro, designado pelo famoso dia de São Valentim. Como tal, a Equipa da revista Lifesaving trouxe para esta rúbrica Vozes da Emergência uma história “de amor”, e para isso não poderia deixar de presentear neste mês dois jovens profissionais que graças à ingressão a carreira de Técnicos de Emergência pré-hospitalar (TEPH) do Instituto Nacional de Emergência Medica (INEM) se conheceram, …casaram e esperam um lindo menino. Atualmente a exercem serviço na base do INEM em Quarteira, que alberga 2 Ambulâncias de Emergência Médica (AEM), desde 2016. Estas têm como missão a deslocação rápida de uma equipa de emergência médica, a estabilização clínica das vítmas de acidente ou de doença súbita, e o transporte assistido para o serviço de urgência mais adequado”

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