8ª SEPARATA CIENTÍFICA
SEPARATA CIENTÍFICA 8ª SEPARATA - EDIÇÃO N. 19 - FEVEREIRO 2021
TEMA EM REVISÃO
Estratégias de sedação em contexto pré-hospitalar Costa, L.; Barreira, B.; Aguiar, A.; Eliseu, A.; Gouveia, A.
HOT TOPIC
Abordagem da Via Aérea em ambiente Pré-hospitalar Morais, L.; Pratas, A.
TEMAS EM REVISÃO
Como adequar a ventilação mecânica invasiva no pré-hospitalar à patologia do doente Varela, M.
O impacto da formação comunitária em SBV-DAE na sobrevivência à PCR Mourão, C.; Martins, C.; Vicente, L.; Cartaxo, V.
RUBRICA PEDIÁTRICA
Bronquiolite aguda Lima, R.
CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO
Paragem cardiorrespiratória pediátrica – nem sempre falência respiratória Fernandes, A.; Oliveira, Í.; Pereira, M.
CASO CLÍNICO TIP
A importância do transporte especializado pediátrico - a propósito de um caso de gastrosquisis Pereira, R.
Contactos: www.chalgarve.min-saude.pt/lifesaving issuu.com/lifesaving lifesavingonline.com facebook.com/revistalifesaving facebook.com/vmerdfaro
REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA NÚMERO 19 / FEVEREIRO 2021 [TRIMESTRAL]
NESTA EDIÇÃO: ARDS REFRACTÁRIO À TERAPÊUTICA CONVENCIONAL – O ECMO E O PAPEL DOS CENTROS DE REFERENCIAÇÃO Isabel Jesus Pereira
ANÁLISE DA ATUALIZAÇÃO DAS GUIDELINES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION DE 2020 PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR NO ADULTO Mourão C, Vicente L, Alcaria N
EMERGÊNCIA MÉDICA NO REINO UNIDO NA ERA COVID-19 – Entrevista a Fernando Hidalgo Eva Motero, Rúben Santos
A SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS PODE AJUDAR NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DA COVID 19?
1
Indice
Christian Chauvin
EDITORIAL
FICHA TÉCNICA EDITOR-CHEFE Bruno Santos COMISSÃO CIENTÍFICA Daniel Nunez – Presidente, Ana Rita Clara, Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira, Vera Santos. CO-EDITORES André Abílio Rodrigues, Ana Agostinho, Ana Isabel Rodrigues, Ana Rita Clara, Dénis Pizhin, Guilherme Henriques, Isabel Rodrigues, João Paiva, Miguel Jacob, Pedro Lopes Silva, Pedro Miguel Silva, Pedro Rodrigues Silva, Sérgio Menezes Pina. EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia, Ana Agostinho, Ana Raquel Ramalho, Ana Rodrigues, André Abílio Rodrigues, André Villarreal, Antonino Costa, Catarina Monteiro, Catarina Tavares, Christian Chauvin, Cláudia Calado, Eva Motero, Isa Orge, João Cláudio Guiomar, João Horta, José Sousa, Luísa Gaspar, Marta Soares, Monique Cabrita, Noélia Alfonso, Nuno Ribeiro, Pedro Lopes Silva, Pedro Miguel Silva, Rita Penisga, Rúben Santos, Sílvia Labiza, Solange Mega, Teresa Castro, Teresa Salero. COLABORADORES CONVIDADOS (LIFESAVING Nº 19) Afonso Eliseu, Ana Pratas, André Aguiar, Andreia Fernandes, Bruno Barreira, Cartaxo, V., Cláudia Peixoto, Fernando Hidalgo, Filipa Barros, Helena Veloso Gomes, Inês Marques, Iris Oliveira, Isabel Jesus Pereira, João Nunes, José Lourenço, Larissa Morais, Luís Costa, Mafalda Pereira, Martins, C., Miguel Lourenço Varela, Mourão C., Nelson Alcaria, Nuno Marques, Raquel Lima, Rita Justo Pereira, Vicente, L. ILUSTRAÇÕES João Paiva FOTOGRAFIA Pedro Rodrigues Silva Maria Luísa Melão
Caríssimos leitores, A publicação da 19ª Edição da LIFESAVING emerge no turbilhão da 3ª vaga da pandemia COVID-19, que nos continua a assolar, com toda a pressão exercida neste momento sobre o sistema de saúde. Tal não nos impediu de apresentar mais uma revista arquitectada e construída com todo o esforço dos seus editores e revisores, e todos os colaboradores da edição. Nesta edição de abertura do novo ano 2021 apresentamos algumas optimizações ao design da publicação, com vista a torná-la ainda mais agradável para a leitura do dia-à-dia. Na oitava edição da separata científica encontram-se diversos artigos de interesse, versando múltiplas temáticas, de que se destacam: a abordagem da via aérea, as estratégias de sedação e de ventilação mecânica invasiva. Introduzimos nesta edição da Separata duas novas rubricas de casos clínicos, atribuindo assim ao âmbito pediátrico e neonatal, maior notariedade na linha editorial da publicação. Destacam-se ainda nesta publicação, entre muitos artigos de relevo: as atualizações das guidelines da versão de 2020 do ACLS, na rubrica “Minuto VMER”; a apresentação de uma experiência na emergência médica no Reino Unido, na rubrica “Emergência Internacional”; e a discussão do papel dos centros de referenciação de ECMO, na realidade algarvia, na rubrica “Nós por Cá”. Não deixamos de manter presente a discussão de aspectos essenciais da COVID-19, e nesta edição da Revista trazemos alguns artigos que abordam a temática, como são: as principais medidas preventivas da COVID-19, na rubrica "O que fazer em caso de”; os aspectos essenciais sobre a vacinação, focados na rubrica “Cuidar de nós”; ou a evidência sobre a suplementação vitamínica na prevenção e tratamento da COVID-19, discutida na rubrica “Mitos Urbanos” desta edição. Poderão ainda ser encontradas muitas outras rubricas, a que temos habituado os leitores e seguidores da LIFESAVING, e que marcam mais uma vez a sua presença com artigos muito pertinentes, apresentados e revistos pelos nossos Editores. Toda a Equipa Editorial, colaboradores e seguidores, com interesse neste Projecto Editorial, mais uma vez dão provas de que vale a pena partilhar conhecimento na área da emergência, e incentivam cada vez mais a abrangência, sucesso e alcance da LIFESAVING Atenciosamente, Bruno Santos
EDITOR-CHEFE COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira
AUDIOVISUAL Pedro Lopes Silva
bsantos@chalgarve.min-saude.pt
DESIGN Luis Gonçalves PARCERIAS
Momentos de inspiração
"A coragem é a primeira das qualidades humanas porque garante todas as outras". Aristóteles (384 - 322 a.C.)
Filósofo grego
Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português
Indice
ISSN 2184-1411 2
Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997
Indice
3
TEMA DE REVISÃO I - ESTRATÉGIAS DE SEDAÇÃO EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR - 10
078 Indice
086 4
RUBRICA PEDIÁTRICA - BRONQUIOLITE AGUDA - 50 CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO - PARAGEM CARDIORRESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA – NEM SEMPRE FALÊNCIA RESPIRATÓRIA - 56
"ESTREIA"
060
TEMA REVISÃO III - O IMPACTO DA FORMAÇÃO COMUNITÁRIA EM SBV-DAE NA SOBREVIVÊNCIA À PCR - 42
CASO CLÍNICO TIP – A IMPORTÂNCIA DO TRANSPORTE ESPECIALIZADO PEDIÁTRICO - A PROPÓSITO DE UM CASO DE GASTROSQUISIS – 60
"ESTREIA"
042
TEMA REVISÃO II - COMO ADEQUAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO PRÉ-HOSPITALAR À PATOLOGIA DO DOENTE - 34
MINUTO VMER 1 – ANÁLISE DA ATUALIZAÇÃO DAS GUIDELINES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION DE 2020 PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR NO ADULTO – 68 NÓS POR CÁ - ARDS REFRACTÁRIO À TERAPÊUTICA CONVENCIONAL – O ECMO E O PAPEL DOS CENTROS DE REFERENCIAÇÃO -72 NÓS POR CÁ - REVISÃO ESTATÍSTICA DAS OCORRÊNCIAS DE TRAUMA - 78 NÓS POR CÁ - FORMAÇÃO CONTÍNUA DAS EQUIPAS DAS VMER DO ALGARVE – 82 NÓS POR LÁ - CÂMARA MUNICIPAL DE ALBUFEIRA FAZ DOAÇÃO DE EQUIPAMENTO DE ECOGRAFIA PORTÁTIL ÀS VMER DE FARO E ALBUFEIRA- 86 FÁRMACO REVISITADO - AMIODARONA - 88
l de Albufeira
010
HOT TÓPIC - ABORDAGEM DA VIA AÉREA EM AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR - 22
JOURNAL CLUB – ARTIGO: SOBRE AVALIAÇÃO DE QUEIXAS POUCO ESPECÍFICAS - 92 O QUE FAZER EM CASO DE - EM TEMPOS DE PANDEMIA COVID-19 – MEDIDAS PREVENTIVAS- 97 CUIDAR DE NÓS I - A IMPORTÂNCIA DE CUMPRIR O PLANO DE VACINAÇÃO- 98 CUIDAR DE NÓS II - VACINAÇÃO COVID-19 NOS PROFISSIONAIS DA EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR - UMA PRIORIDADE- 102 EMERGÊNCIA INTERNACIONAL - EMERGÊNCIA MÉDICA NO REINO UNIDO NA ERA COVID-19 - ENTREVISTA A FERNANDO HIDALGO- 105 LEGISLAÇÃO - COMPENSAÇÃO AOS TRABALHADORES DO SNS ENVOLVIDOS NO COMBATE À PANDEMIA DA DOENÇA COVID-19- 110 MITOS URBANOS - A SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS PODE AJUDAR NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DA COVID-19?- 114 NÓS E OS OUTROS - NOVO VERBETE NACIONAL DE SOCORRO – 120 “UM PEDACINHO DE NÓS” - 124 TERTÚLIA VMERISTA ITEAMS - "ATIVAÇÃO VMER PARA VÍTIMA SUSPEITA COVID, QUAL O SENTIMENTO DO OPERACIONAL APÓS 9 MESES DE PANDEMIA?"- 128 PÁGINAS ABC – 130 PÁGINA APEMERG – 134 TESOURINHOS VMERISTAS – 136
098 110 120 130
CONGRESSOS DIGITAIS – 136
BEST LINKS - 138 BEST APPS - 139
138 5
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FRASES MEMORÁVEIS - 137
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6
"TODOS JUNTOS NO COMBATE À COVID-19 "
"OS OLHARES DA LINHA DA FRENTE DO COMBATE À COVID-19"
7
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Profissionais do Centro Hospitalar Universitário do Algarve
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SEPARATA CIENTÍFICA 8ª SEPARATA - EDIÇÃO N. 19 - FEVEREIRO 2021
TEMA EM REVISÃO
Estratégias de sedação em contexto pré-hospitalar Costa, L.; Barreira, B.; Aguiar, A.; Eliseu, A.; Gouveia, A.
HOT TOPIC
Abordagem da Via Aérea em ambiente Pré-hospitalar Morais, L.; Pratas, A.
TEMAS EM REVISÃO
Como adequar a ventilação mecânica invasiva no pré-hospitalar à patologia do doente Varela, M.
O impacto da formação comunitária em SBV-DAE na sobrevivência à PCR Mourão, C.; Martins, C.; Vicente, L.; Cartaxo, V.
RUBRICA PEDIÁTRICA
Bronquiolite aguda Lima, R.
CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO
Paragem cardiorrespiratória pediátrica – nem sempre falência respiratória Fernandes, A.; Oliveira, Í.; Pereira, M.
CASO CLÍNICO TIP
A importância do transporte especializado pediátrico - a propósito de um caso de gastrosquisis Pereira, R.
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Pedro Rodrigues
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ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
ARTIGO DE REVISÃO I
ESTRATÉGIAS DE SEDAÇÃO EM CONTEXTO PRÉ-HOSPITALAR
Luís Costa1, Bruno Barreira1, André Aguiar1, Afonso Eliseu1, Alírio Gouveia2
2
Médico Interno de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve – Unidade de Faro Assistente Hospitalar de Anestesiologia do Centro Hospitalar e Universitário do Algarve – Unidade de Faro
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
Os profissionais de saúde de
Prehospital emergency health
Os indutores clássicos utilizados na
Emergência Pré-Hospitalar são
professionals are often faced with
Anestesiologia: propofol, tiopental,
pioneiros no contacto com situações
emergency situations in which
midazolam, etomidato e cetamina,
de emergência, onde uma elevada
patients present with pain, anxiety or
possuem indicações e
percentagem de doentes apresenta-
with loss of airway patency. In these
contraindicações bem estudadas e
se com dor, agitação, ansiedade ou
cases, pharmacological sedation is
documentadas. O seu uso tornou-se
perda da patência da via aérea.
an invaluable tool in their comfort,
basilar no processo anestésico
Nestes casos, a sedação
control and safety. The published
moderno e hoje em dia são utilizados
farmacológica é um instrumento
literature on sedation in the pre-
de forma transversal em vários
inestimável no conforto, controlo e
hospital environment is scarce, and
domínios da Medicina, incluindo a
segurança dos mesmos. A literatura
there is no universal consensus on
Emergência Pré-Hospitalar.
publicada sobre sedação em
the best pharmacological approach
O desafio da opção entre os vários
ambiente pré-hospitalar é reduzida,
for this purpose. Therefore, the
indutores farmacológicos assenta
não existindo um consenso universal
objective of this article is to clarify
principalmente na ponderação entre
sobre as melhores estratégias
and expose the characteristics and
as suas múltiplas características
farmacológicas para esse fim. Nesse
indications of the main
farmacocinéticas, farmacodinâmicas
sentido, o objetivo deste artigo é
pharmacological agents useful for
e a sua adaptação a cada doente e
clarificar e expor de uma forma
sedation in the pre-hospital
situação. A farmacocinética consiste
simples e sistematizada, as
emergency environment in a simple
no circuito do fármaco no interior do
características e indicações dos
and easy to memorize way. By the
organismo, englobando a absorção,
principais agentes farmacológicos
end of the article, health
distribuição, metabolismo e
com utilidade em ambiente pré-
professionals are expected to feel
finalmente a sua excreção. Por outro
hospitalar. No final da leitura,
confident in the administration of
lado, a farmacodinâmica define-se
espera-se que os profissionais de
these drugs, while ensuring patient
pela ação farmacológica do indutor,
saúde se sintam confiantes na
safety by choosing the best drug for
seja pela sua interação com
administração destes fármacos, ao
each emergency
diferentes recetores biológicos como
mesmo tempo que garantem a
pela pletora de efeitos sistémicos
segurança dos doentes pela escolha
associados1. A memorização destas
do melhor indutor para cada situação
características, dirigida para cada
de emergência
indutor, é morosa e não facilita uma escolha comparativa. Os autores
11
Indice
1
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Pedro Rodrigues
12
ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
propõe-se a expor de uma forma
nomeadamente o grau de ionização e
Um fármaco ácido encontra-se
simples, eficaz e comparativa as
lipossolubilidade.
predominantemente na sua forma
principais características de cada indutor, ao mesmo tempo que
1) GRAU DE IONIZAÇÃO
meio for superior ou inferior ao seu
desmitifica alguns dos mais
Consoante a sua capacidade em doar
pKa, respetivamente; Os fármacos
complexos conceitos da
ou receber protões em soluções
básicos seguem a mesma divisão se
Farmacologia Aplicada.
aquosas, os fármacos podem ser
o pH do meio for inferior ou superior
considerados como Ácidos Fracos ou
ao seu pKa, respetivamente2,3.
CONCEITOS DE FARMACOCINÉTICA
Bases Fracas, respetivamente. A
A farmacocinética de um fármaco
adjetivação de Fraco deve-se à
2) LIPOSSOLUBILIDADE
determina o início, duração e
capacidade destas substâncias
A lipossolubilidade de um fármaco
intensidade do seu efeito. Este
sofrerem apenas dissociação parcial
representa a sua facilidade em
complexo processo inicia-se no
(separação em iões) quando em
atravessar a camada bifosfolipídica
momento em que o fármaco é
equilíbrio numa solução aquosa.
que constitui as membranas
administrado na circulação venosa. O
Estes fármacos, quer sejam ácidos
celulares.
fármaco segue com o sangue venoso
ou bases, quando em solução
Esta característica é fundamental
até ao às câmaras direitas do
circulam numa combinação de
para o início de ação, semivida de
coração, circulação pulmonar e
percentagens entre a sua forma
redistribuição e semivida terminal de
finalmente câmaras esquerdas do
ionizada (dotada de uma carga
um fármaco. Assim, um fármaco
coração, onde atinge a circulação
positiva ou negativa) e não-ionizada
lipofílico tem um início de ação
sistémica. Cerca de 70% do débito
(eletricamente neutra) .
rápido, uma semivida de
cardíaco total está alocado aos
O tiopental e o propofol encontram-se
redistribuição curta (por sofrer rápida
órgãos nobres mais vascularizados,
no grupo dos Ácidos Fracos,
deslocação para os compartimentos
como o cérebro, rins e fígado,
enquanto que o etomidato,
periféricos mais lipofílicos, como o
portanto, é de fácil dedução que uma
midazolam e cetamina são Bases
músculo e o tecido adiposo) e uma
grande proporção do fármaco
Fracas . Estas características,
semivida terminal longa (demora
administrado seja diretamente
aliadas ao conceito de Constante de
mais tempo a ser eliminado dos
entregue à circulação cerebral e
Dissociação (pKa) e a sua
compartimentos periféricos). Por
sistema nervoso central (SNC), onde
comparação com o pH do sangue,
outro lado, um fármaco hidrofílico
irá exercer os efeitos que
permitem estimar o grau de
tem um início de ação mais lento,
pretendemos com a administração
ionização e capacidade de
uma semivida de redistribuição longa
de um indutor anestésico .
penetração nas membranas
(pois permanece mais tempo no
A taxa de transferência do fármaco
biológicas de cada fármaco .
compartimento central) e uma
para o tecido neuronal, e
De uma forma simplificada, o pKa é o
semivida terminal curta (pois é
consequentemente o seu início de
pH do meio a partir do qual cada
rapidamente eliminado dos
ação, é maior para os fármacos que
fármaco se encontra 50% na forma
compartimentos periféricos). O grau
facilmente penetrem a barreira
ionizada e 50% na forma não-
de ionização interfere com a
hematoencefálica. Está bem
ionizada . Comparando o pKa
lipossolubilidade de cada fármaco:
documentada na literatura que esta
predefinido de cada fármaco com o
substâncias não-ionizadas são
penetração é facilitada para as
pH do sangue (aproximadamente 7.4)
lipofílicas relativamente às ionizadas;
e a sua categorização ácido/base
por outro lado, estas últimas
sua forma não-ionizada e lipofílica . A
conseguimos antecipar a
apresentam um comportamento
conjugação destas 2 características
percentagem de concentração
predominantemente hidrofílico3.
“ótimas” depende de vários fatores
relativa do fármaco em cada uma das
inerentes a cada fármaco,
duas formas principais de ionização.
1,2
1
1
2
2
substâncias que se encontrem na 1
13
Indice
ionizada ou não-ionizada se o pH do
FARMACOCINÉTICA APLICADA
VARIÁVEIS FARMACOCINÉTICAS
FARMACODINÂMICA
Os conceitos farmacocinéticos
Como podemos verificar na Figura 2,
Os fármacos iniciam o seu efeito no
supracitados permitem desenhar o
O TIOPENTAL E O PROPOFOL SÃO OS
SNC após conseguirem penetrar a
gráfico representado na Figura 1. De
INDUTORES COM INICIO DE AÇÃO
barreira hematoencefálica e alcançar
uma forma simplificada, este gráfico
MAIS RÁPIDO, EM OPOSIÇÃO À
várias estruturas cerebrais, como o
pode ser aplicado para qualquer
CETAMINA QUE DEMORA
tronco e o córtex cerebral. O
variável farmacocinética em função
APROXIMADAMENTE 1 A 2 MINUTOS
mecanismo de ação exato para a
do PKa do fármaco.
ATÉ EXERCER A SUA AÇÃO NO SNC.
maioria dos indutores anestésicos
O eixo do “x” representa a escala de
O PROPOFOL E O ETOMIDATO SÃO
não é completamente conhecido,
pH do meio enquanto o eixo do “y”
OS INDUTORES COM MENOR
embora estudos experimentais
assinala a separação entre ácido
DURAÇÃO DE AÇÃO, enquanto que o
estimem que os dois principais
fraco ou base fraca. Destes dois eixos
midazolam pode inibir o SNC durante
recetores envolvidos sejam o GABA e
define-se uma linha média
uma média de 50 minutos . É
o NMDA. O GABA é um recetor
correspondente ao pH sanguíneo que
relevante considerar o risco de
inibitório com afinidade para o ácido
divide o gráfico em 4 quadrantes. O
rebound de sedação quando utilizado
gama-aminobutírico, o principal
quadrante A e C incluem os fármacos
o antídoto benzodiazepínico
neurotransmissor inibitório do SNC.
ácidos e básicos com pKa inferior ao
Flumazenil devido à sua duração de
Por outro lado, o NMDA é um recetor
pH sanguíneo, respetivamente; o
ação aproximada ser entre 40 minutos
excitatório com elevada afinidade
quadrante B e D os fármacos ácidos e
a 1 hora .
para o glutamato, o principal
básicos com pKa superior ao pH
Como espectável, a semivida de
neurotransmissor excitatório do SNC.
sanguíneo, respetivamente. Ao alocar
redistribuição é menor e a semivida
De uma forma simplista, pressupõe-
cada fármaco ao seu respetivo
terminal é mais longa nos fármacos
se que o tiopental, propofol,
quadrante, respeitando o seu pKa ,
não-ionizados e lipofílicos dos
etomidato e midazolam exerçam o
verifica-se que o tiopental e o propofol
quadrantes B e C. Destes, o tiopental
seu efeito hipnótico por agonismo do
pertencem ao quadrante B, o
destaca-se por apresentar a semivida
recetor GABA, e a cetamina por
etomidato e midazolam ao quadrante
terminal mais longa, de cerca de 12
antagonismo do recetor NMDA1,4.
C e a cetamina ao quadrante D. Após
horas4. A sua elevada lipofilicidade e
De seguida apresentam-se alguns
consideração de todas as interações
tendência para tornar o tecido
dos principais efeitos sistémicos
entre o pKa, pH e status ácido/base,
adiposo num reservatório com
associados a cada indutor. TODOS
conclui-se que os fármacos dos
posterior libertação prolongada,
ESTES EFEITOS SÃO DOSE-
quadrantes B e C (tiopental, propofol,
contribuem para que não seja um
DEPENDENTES E INTIMAMENTE
etomidato e midazolam) circulam
fármaco muito utilizado em contexto
RELACIONADOS COM A VELOCIDADE
predominantemente na sua forma
pré-hospitalar .
DE ADMINISTRAÇÃO, SENDO DE
não-ionizada e lipofílica, e a cetamina,
Todos estes indutores sofrem
MAIOR MAGNITUDE QUANTO MAIS
única representante do quadrante D,
metabolização hepática e excreção
RÁPIDO FOR ADMINISTRADO O
na forma ionizada e hidrofílica .
renal . O risco aumentado de
BÓLUS1,3,6.
Ao memorizar este gráfico e os
toxicidade é particularmente relevante
comportamentos de cada quadrante,
para o doente crítico, com doença
1) SISTEMA CARDIOVASCULAR
é possível prever variáveis
renal ou hepática, quando utilizado o
Os efeitos cardiovasculares
farmacocinéticas com utilidade
midazolam e a cetamina, visto que
constituem uma das principais
clínica como o início de ação, duração
são os únicos que produzem
influências na escolha do indutor
de ação, semivida de redistribuição e
metabolitos com atividade biológica e
anestésico, pois estão associadas a
semivida terminal.
potencial para acumulação,
diferentes outcomes de mortalidade
principalmente com administrações
e morbilidade em contexto pré-
1,4
4
1,4
4,5
3
1,4
em bólus repetidos
.
Indice
1,3,4
14
hospitalar. As variáveis mais afetadas
ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
15
Indice
Figura 1. Farmacocinética aplicada aos principais indutores.
Figura 2. Variáveis Farmacocinéticas dos principais indutores
são as resistências vasculares
se pela sua elevada estabilidade e
depressão profunda do DR e perda da
periféricas (RVP), frequência cardíaca
segurança cardiovascular, com um
PVA, o tiopental e o propofol nunca
(FC), pré-carga e consequentemente
efeito mínimo nas RVP e DC . A
devem ser administrados sem
o débito cardíaco (DC).
cetamina é o único indutor que
possibilidade de acesso rápido a
Se dividirmos os indutores consoante
possui um efeito significativo no
material de abordagem da via aérea. A
a sua influência no DC, verificamos
aumento da pressão arterial média e
sua depressão é dose-dependente,
que estes podem ser
FC. Apesar da utilidade em situações
podendo ocorrer até com doses
CARDIODEPRESSORES: TIOPENTAL,
que beneficiem do seu efeito
sedativas, e apresentam elevada
MIDAZOLAM E PROPOFOL;
hipertensor, esta está contraindicada
variação interindividual. O midazolam
CARDIOESTIMULANTES: CETAMINA;
na suspeita de disseção aórtica,
tem um efeito dose-dependente
OU ESTÁVEIS A NÍVEL
hipertensão descontrolada, enfarte
marcado, não sendo usual o início da
do miocárdio, aneurisma cerebral e
apneia para doses sedativas, exceto em
intoxicação alcoólica aguda .
doentes com doença pulmonar. O
CARDIOVASCULAR: ETOMIDATO
1,6
.
De uma forma comparativa, o
8,9
7
propofol apresenta a maior depressão do DC, e por esse motivo
2) SISTEMA RESPIRATÓRIO
com potencial para depressão profunda
deve ser utilizado com cautela nos
Em relação ao sistema respiratório,
se associado a opioides. Finalmente A
doentes com instabilidade
existem três variáveis com interesse no
CETAMINA DESTACA-SE PELO EFEITO
hemodinâmica ou idade avançada, e
pré-hospitalar: o drive respiratório (DR) e
MÍNIMO E SEGURANÇA, MANTENDO O
evitado em doentes com choque
a patência da via aérea (PVA),
DOENTE EM RESPIRAÇÃO
séptico ou hemorrágico, pois nestes
intimamente relacionados, e os reflexos
ESPONTÂNEA QUANDO
casos haverá inevitavelmente uma
protetores da via aérea (RPVA).
ADMINISTRADA EM DOSES
potenciação do seu efeito
O DR consiste na resposta ventilatória à
SEDATIVAS7,10,11,12,13.
cardiodepressor. NESTAS DUAS
hipercapnia, que na prática traduz-se na
Os RPVA representam mecanismos
SITUAÇÕES PARTICULARES, AS
probabilidade de manter respiração
fisiológicos com o objetivo principal
MELHORES OPÇÕES ACABAM POR
espontânea ou iniciar apneia
de evitar a aspiração pulmonar, mas
SER O ETOMIDATO E A
respiratória após a administração de
que em contexto de sedação ou
um indutor . Por causarem uma
abordagem da via aérea podem ter
CETAMINA
Indice
etomidato tem um efeito muito ligeiro,
1,3,6,7
16
. O etomidato destaca-
10
ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
Figura 3. Variáveis Farmacodinâmicas dos principais indutores
um papel deletério. A tosse, o espirro
diminuem o risco de RPVA; o
tendo um efeito variável no fluxo
e o laringospasmo são exemplos
etomidato tem RPVA preservados,
sanguíneo da circulação cerebral1,3,6.
deste tipo de reflexos, destacando-se
embora com atraso temporal para o
A cetamina, em oposição aos
o laringospasmo pela sua gravidade
início do trigger; a cetamina mantém
restantes, aumenta as três variáveis.
e potencial para morbimortalidade se
os RPVA preservados
.
. Os indutores
Este facto levantou a hipótese de que não seria seguro administrar
podem abolir os reflexos em
3) DINÂMICA CEREBRAL
cetamina em doentes com lesões
diferentes intensidades: o tiopental
Os indutores interferem com três
ocupantes de espaço ou trauma
causa uma supressão incompleta do
variáveis principais em relação à
cranioencefálico. A tendência mais
trigger sensitivo para despoletar um
dinâmica cerebral: o consumo basal
recente da literatura revela que a
RPVA, estando associado a um risco
de oxigénio cerebral, fluxo sanguíneo
cetamina é segura em doentes com
elevado de laringospasmo. Por esse
e pressão intracraniana. O tiopental,
lesão cerebral, conferindo até efeitos
motivo é inadequado o uso de
propofol e etomidato diminuem estas
neuroprotetores, desde que evitada a
máscara laríngea com este indutor
três variáveis, conferindo um estado
hipoventilação e hipercapnia através
(3); o propofol e o midazolam levam a
de proteção cerebral. O midazolam
de ventilação controlada3,7,14.
uma abolição completa do trigger
diminui o consumo basal de oxigénio
sensitivo e consequentemente
cerebral e a pressão intracraniana,
17
Indice
não for abolido
10,11,13
1,3,10,11,12
Indice
Figura 4. Estratégias de administração para efeito sedativo
4) GRAVIDEZ
propofol sem qualquer precaução
O grau de risco teratogénico de cada
adicional
indutor segundo as recomendações
O tiopental, pelo seu comprovado
evidência de um aumento da
da Food and Drug Administration
efeito de precipitar Porfiria em
mortalidade para perfusões
(FDA) está exposto na figura 315.
doentes suscetíveis, ou com doença
contínuas de etomidato em doentes
conhecida, deve ser evitado nos
críticos, limitando o seu uso nesta
5) OUTRAS CONSIDERAÇÕES
mesmos. Existe a possibilidade do
população8,9. O etomidato também
O propofol é composto por uma
etomidato e da cetamina serem
está associado a mioclonias, que
emulsão lipídica de dois óleos: óleo
possíveis porfirinogénicos1,3.
podem ser reduzidas com a
de soja e lecitina do ovo. A literatura
O principal efeito adverso do
administração prévia de 0.015 mg/kg
levantou a possibilidade de reação
etomidato é a supressão da glândula
de midazolam associado a 0.5 μg/kg
cruzada e anafilaxia em doentes com
suprarrenal por inibição da
de Fentanil18,19.
alergia tanto a proteínas do ovo
11-β-Hidroxilase. Um bólus único
Finalmente, a cetamina é conhecida
como da soja. As mais recentes
bloqueia o aumento da síntese de
por despoletar alucinações e um
recomendações da American
cortisol em resposta ao stress
síndrome confusional agudo após a
Academy of Allergy Asthma and
durante cerca de 4 a 8 horas. Esta
recuperação da consciência. Este
Immunology e vários artigos de
supressão causada por bólus único
efeito lateral é muito desconfortável
revisão asseguram que os doentes
não está associada a aumento da
para o doente e tem o potencial de
com estas alergias podem receber
mortalidade em contexto de sedação,
comprometer a segurança do mesmo
18
16,17
.
nem em doentes com sepsis ou choque séptico. Por outro lado, existe
ARTIGO DE REVISÃO I | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
e dos profissionais de saúde1,3. Uma
São apresentadas duas estratégias
CONCLUSÃO
administração prévia de 2 a 5 mg de
posológicas, adulto e pediátrico, para
Os profissionais de saúde do pré-
midazolam tem efeito comprovado
atingir um efeito sedativo. A
hospitalar são, num grande número
na diminuição da sua incidência .
LITERATURA NÃO É CONSENSUAL
de ocasiões, a principal diferença
PARA VALORES ABSOLUTOS DE
entre a vida e a morte de um doente.
ESTRATÉGIAS DE ADMINISTRAÇÃO
DOSAGENS, E PRESSUPÕE UMA
Por esse motivo, é-lhes pedido que
A Figura 4 apresenta de uma forma
ADAPTAÇÃO A CADA DOENTE,
dominem todos os instrumentos que
resumida as principais informações
COMORBILIDADES ASSOCIADAS E
dispõem ao seu alcance em
necessárias para a administração
JUÍZO CLÍNICO. Nesse sentido, as
situações de elevado stress físico e
destes indutores. Todos os fármacos
posologias endovenosas publicadas
psicológico. Um desses principais
podem ser administrados por via
neste artigo refletem uma
instrumentos é a sedação
endovenosa, porém, em caso de
ponderação entre várias guidelines
farmacológica. As estratégias
ausência de acessos venosos ou
internacionais e artigos
mnésicas apresentadas neste artigo
falência dos mesmos, é pertinente a
independentes
administração por outros tipos de
A administração deve ser iniciada
facilitar a consolidação das
vias menos comuns. A literatura
com uma dose de carga (calculada
características mais basilares para
sobre as diferentes vias de
em miligrama por quilograma), até
cada indutor anestésico, e tornar a
administração está em constante
atingir um endpoint de sedação
sua aplicabilidade na clínica do dia a
atualização, e as opções
adequado
apresentadas neste esquema
ser associada uma dose de
sistematizada possível. Acreditamos
refletem a informação recolhida em
manutenção (em miligrama por
que esta abordagem comparativa
vários artigos experimentais com
quilograma por hora) em seringa
tem potencial para providenciar uma
perfusora ou bólus intermitente, para
melhoria significativa nos cuidados
e a cetamina podem ser
manter o nível de sedação durante o
prestados aos doentes assim como
administrados por 5 tipos de vias
intervalo de tempo necessário para o
na manutenção da sua segurança.
diferentes: endovenosa, oral, retal,
transporte ou estabilização do
intraóssea, intranasal e intramuscular;
doente. O etomidato não está
MENSAGENS A RETER
o etomidato pode ser administrado
recomendado para administração por
- A Farmacocinética é fundamental
por via endovenosa, oral, retal e
infusão prolongada, por esse motivo
para compreender o circuito dos
intraóssea; o propofol pode ser
não foi apresentada posologia de
fármacos, estimar o inicio, duração e
administrado pela via endovenosa e
manutenção para este fármaco .
fim de ação, assim como o
intraóssea; e finalmente o tiopental,
As doses de manutenção na
metabolismo e excreção. As relações
que apenas pode ser administrado por
população pediátrica não devem
entre características ácido/base,
via endovenosa.
ser aplicadas segundo um formato
ionização e lipofilicidade, condicionam
É fundamental verificar as
mg/kg/hora, mas sim tituladas
comportamentos farmacocinéticos
concentrações de cada fármaco
para um efeito sedativo adequado
previsíveis que podem ser úteis na
aquando da sua preparação, visto
com bólus repetidos
resultados positivos
. O midazolam
21-27
.
foram desenvolvidas no sentido de
21-27
. Posteriormente pode
21-22
8,9
21,22
.
dia o mais simplificada e
escolha do melhor indutor para cada
que as ampolas podem apresentar
situação de emergência.
concentrações diferentes consoante
- A Farmacodinâmica define-se pela
o fabricante. Estes valores
ação dos fármacos no organismo e é
correspondem às formulações mais
o passo limitante na adaptação de
comummente utilizadas na nossa
um determinado fármaco a cada
prática clínica.
doente e situação. Para evitar dano desnecessário, devemos conhecer as principais consequências
19
Indice
20
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COMISSÃO CIENTÍFICA
21
Indice
27.
Indice
22
HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
HOT TOPIC
ABORDAGEM DA VIA AÉREA EM AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR Larissa Morais1; Ana Pratas1 Interna de Formação Específica de Anestesiologia, Hospital do Espírito Santo de Évora, EPE
RESUMO
pré-hospitalar será sempre aquela
can condition an increase in
O controlo e eventual abordagem da
com que o prestador de cuidados se
morbidity and mortality. The need
via aérea é a primeira premissa na
sinta mais à vontade, pois uma
for experienced teams is
avaliação do doente crítico,
intervenção desmedida poderá ter
emphasized, since the adequate
assumindo um papel primordial. A
consequências catastróficas.
airway in the pre-hospital context
sua gestão em contexto préhospitalar é limitada pela prática e
Palavras-Chave: Pré-hospitalar, Via Aérea, Videolaringoscopia, Via Aérea Difícil, Emergência
educação do responsável, assim
will always be the one that the caregiver feels most comfortable with, as excessive intervention can
como pelos recursos disponíveis.
ABSTRACT
Existem diversos dispositivos para
Airway management is the first
assegurar a via aérea que devem
premise in the assessment of the
ser adaptados a cada situação
critically ill patient, assuming a
específica. Estudos demonstram
primary role. Its management in the
que a taxa de sucesso da intubação
pre-hospital context is limited by
INTRODUÇÃO
orotraqueal é superior quando é
the experience of the operator, as
O controlo e eventual abordagem da
realizada por um médico em
well as by the available resources.
via aérea é a primeira premissa na
comparação com pessoal não-
There are several devices for
avaliação do doente crítico, assumindo
médico. Na tentativa de amenizar
securing the airway and it must be
um papel primordial. No ambiente
as consequências da falta de
adapted to each specific situation.
pré-hospitalar comparando com as
experiência de muitos dos
Studies show that the success rate
condições controladas do bloco
intervenientes no ambiente no
for orotracheal intubation is higher
operatório o manuseamento da via
pré-hospitalar, tem se vindo a
when performed by a physician
aérea ainda é mais desafiante. O
extrapolar, dos estudos efetuados
compared to a paramedic or even a
número de intervenções avançadas em
para o ambiente hospitalar, o uso de
nurse. In attempts to alleviate the
contexto pré-hospitalar tem vindo a
videolaringoscopia na emergência
consequences of the lack of
aumentar. Uma meta-análise de 2010
pré-hospitalar. De qualquer forma, a
experience in the pre-hospital
reporta um total de 54 933 tentativas
primeira tentativa de intubação
environment, the use of video
de intubação, enquanto que analisando
deve ser sempre realizada nas
laryngoscopy has been extrapolated
as tentativas entre 2006 e 2016, o
melhores condições possíveis, visto
from studies carried out for the
número passa para 125 177. Este
que uma tentativa falhada pode
hospital environment to the pre-
aumento pode estar relacionado com o
condicionar um aumento de
hospital scenario, with compelling
aumento de médicos no pré-hospitalar,
morbimortalidade. Salienta-se a
results. The first attempt at
nomeadamente em países Europeus.1
necessidade da existência de
intubation should always be
O objetivo deste artigo é fazer uma
equipas experientes, uma vez que a
performed in the best possible
revisão da abordagem da via aérea em
via aérea adequada em contexto
conditions, since a failed attempt
contexto pré-hospitalar, salientando
have catastrophic consequences. Keywords: Pre-hospital, Airway, Videolaryngoscopy, Difficult Airway, Emergency
23
Indice
1
algumas controvérsias existentes. EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITAL: MODELOS ORGANIZACIONAIS A emergência pré-hospitalar é um dos pilares dos sistemas de saúde. O seu objetivo visa providenciar assistência a vítimas em potencial risco de vida, de forma a prevenir mortalidade ou
Tabela 1 - Fatores Sugestivos de Necessidade de Abordagem da Via Aérea e Suporte Ventilatório 7 (VA- Via Aérea; TCE – Traumatismo Cranioencefálico)
morbilidade desnecessárias a longo prazo. A organização do
quando esta é realizada por um
TIPOS DE VENTILAÇÃO
sistema de emergência pré-
médico em comparação com
E DISPOSITIVOS
hospitalar difere de país para país,
pessoal não-médico (98,8 % vs
mas, de modo geral, tem por base
91,7%). L1,5 De referir ainda que a
Ventilação Espontânea
um de dois modelos: o Franco-
taxa de sucesso é superior quando
A manutenção da ventilação
Alemão ou o Anglo-Saxônico. O
o procedimento é realizado por
espontânea é uma opção válida caso
modelo Franco-Alemão baseia-se
anestesiologistas, enfatizando
a equipa de emergência pré-hospitalar
na premissa do “stay and play”,
assim a importância da prática
se depare com um paciente com um
onde o hospital é levado ao
quotidiana.
nível consciência adequado e com
2
uma via aérea patente. Não obstante,
doente. Os cuidados são providenciados por uma equipa
INDICAÇÕES PARA
o doente deve ser constantemente
liderada por um médico com
A ABORDAGEM DA VIA AÉREA
reavaliado, sendo essencial o
formação em emergência pré-
O principal objetivo da
reconhecimento precoce da alteração
hospitalar, permitindo a
abordagem da via aérea é
do estado de consciência ou de uma
estabilização inicial do doente no
providenciar oxigenação e
ventilação ineficaz, de forma a
local e posterior encaminhamento
ventilação adequadas. As
proceder atempadamente ao
para o hospital. Por sua vez, o
indicações que requerem
incremento de cuidados.8
modelo Anglo-Saxônico baseia-se
intervenção imediata são a
Em ventilação espontânea, a
na filosofia do “scoop and run”,
obstrução completa da via
oxigenação pode ser otimizada
onde o objetivo é transportar o
aérea, a incapacidade de
através da suplementação de
doente o mais rapidamente
oxigenar e ventilar
oxigénio com recurso a cânulas
possível para o hospital. A equipa
adequadamente, um score na
nasais, máscaras faciais simples,
é constituída por técnicos de
Escala de Coma de Glasgow
máscara de Venturi ou máscaras
emergência pré-hospitalar que,
(GCS) inferior a 9 e a paragem
faciais de alta concentração. Neste
apesar de treinados, não possuem
cardiorrespiratória.6
contexto, podem ser utilizados
as competências teóricas e
Descrevem-se, de forma geral,
adjuvantes, como os tubos
técnicas de um médico.
na tabela 1, os fatores
nasofaríngeos e orofaríngeos de
A gestão da via aérea em contexto
sugestivos de necessidade de
forma garantir a patência da via
pré-hospitalar é obviamente
abordagem invasiva da via aérea
aérea.8 De igual modo, não se devem
limitada pela prática e educação
e suporte ventilatório. De
descurar as manobras manuais de
do responsável, assim como pelos
salientar que a decisão de
permeabilização da via aérea, das
recursos disponíveis. Segundo
abordagem da via aérea deve ser
quais fazem parte extensão da
dados existentes, há evidência
individualizada e não deve
cabeça, elevação do mento e a
que a taxa de sucesso da
atrasar a chegada ao hospital.
protusão da mandíbula. Atualmente,
3
3
4
Indice
intubação orotraqueal é superior
24
no pré-hospitalar, também é possível
HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
a utilização de sistemas de pressão
o tempo e a utilização de máscaras
principalmente no ambiente pré-
positiva (CPAP e BiPAP). Estes
laríngeas de segunda geração têm
hospitalar, devendo ser tidas em
dispositivos só podem ser
aumentado no pré-hospitalar. Estes
conta a experiência do executor e a
utlizados caso o doente se
dispositivos são utilizados como
otimização das condições de
mantenha consciente e capaz de
resgate em situações de não-intubo
intubação, nomeadamente através do
cumprir ordens.
ou quando a intubação endotraqueal
uso de fármacos como os relaxantes
(IET) é considerada inadequada
musculares. Os profissionais de
Ventilação por Máscara Facial
(como por exemplo, por inexperiência
saúde sem experiência na técnica
e Insuflador Manual
do utilizador). As máscaras
devem preferir outros dispositivos
O doente crítico normalmente tem
laríngeas iGel® têm como vantagem
para a abordagem da via aérea no
alterações fisiológicas graves que
o fato de serem constituídas por um
doente crítico.7
dificultam a abordagem avançada da
elastómero termoplástico e, assim,
Vários estudos têm sido conduzidos
via aérea. A falta de tempo, o
não necessitarem de insuflação de
de forma a averiguar qual a melhor
aumento de necessidades de
um cuff. Quando utilizada em
forma de conseguir a intubação no
oxigénio, o shunt fisiológico e a falta
situações de paragem
meio pré-hospitalar. Porém, a
de colaboração do doente
cardiorrespiratória, a iGel não se
evidência científica baseia-se
contribuem para complicações
demonstrou estatisticamente inferior
sobretudo em estudos
durante a abordagem da via aérea,
à IET no que respeita a mortalidade
observacionais, limitando a qualidade
nomeadamente a hipoxémia. A
aos 3 e 6 meses.
da mesma. Além disso, a
10
9
12
ventilação com máscara facial e
heterogeneidade entre estudos é
insuflador manual mantem-se como
Intubação Endotraqueal
muito marcada, sobretudo no que
técnica essencial, pois permite
A intubação endotraqueal é o gold-
concerne os sistemas de emergência
ventilar e oxigenar o doente (pré-
standard na abordagem da via aérea,
pré-hospitalar de cada país, a
oxigenação), ganhando tempo para
tanto no meio pré-hospitalar como no
experiência dos operadores e os
uma abordagem segura, ou mesmo a
meio hospitalar , por ser o único que
métodos usados nos estudos.1,4,5,14,21
sua manutenção caso não seja
confere proteção contra a aspiração
Apesar dos dados encontrados
possível ou necessário instituir uma
de sangue e conteúdo gástrico para
serem conflituosos, parece claro que,
via aérea avançada.
os pulmões. O sucesso da intubação
de uma forma geral, os intervenientes
varia com as características
não possuem um nível adequado de
Dispositivos Supraglóticos
anatómicas do doente, o seu estado
experiência para o procedimento,
Os dispositivos supra-glóticos (DSG)
clínico, a experiência do executante,
denotando as diferenças entre os
são introduzidos às cegas na via
entre outros.
sistemas de emergência pré-
aérea, ficando superiormente à glote.
Este procedimento consiste na
hospitalar dos diversos países.4 Por
Assim sendo, não protegem por
introdução de um tubo semi-rígido
exemplo, na Alemanha é necessário
completo a via aérea da insuflação
de diâmetro variável pela cavidade
um currículo mínimo de 25
gástrica e da possível regurgitação e
oral (intubação orotraqueal) ou pela
intubações15, bem menos que as 200
aspiração.10 Inicialmente
cavidade nasal (intubação
intubações descritas por Bernahd et
desenvolvidos para a anestesiologia
nasotraqueal) através da faringe e
al. para aumentar o sucesso da
em contexto de bloco operatório,
atravessando as cordas vocais até
intubação de 82% para 92%.16 Já nos
rapidamente passaram a ser
à traqueia. A colocação do tubo
Estados Unidos, são suficientes 5
utilizados em contexto pré-hospitalar
pode efetuar-se, entre outras,
tentativas de intubação traqueal para
devido à facilidade de utilização,
através de laringoscopia direta ou
se obter a certificação para técnico de
pequena curva de aprendizagem,
de videolaringoscopia.
emergência pré-hospitalar, vulgo,
previsibilidade e rapidez de
A intubação endotraqueal não é um
paramédico. Na Escandinávia, por sua
inserção. Os DSG têm evoluído com
gesto isento de complicações,
vez, a via aérea avançada no pré-
8
11
7
13,14
25
Indice
8
Indice
26
HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
hospitalar é quase exclusivamente
usada como técnica preferencial nos
anatomia da via aérea secundária a
realizada por anestesiologistas.
doentes com via aérea
trauma ou queimadura.26 A incidência
A intubação traqueal, tanto dentro
presumivelmente difícil ou com lesão
da via aérea emergente na literatura é
como fora do hospital, é um processo
da coluna cervical, mas também
variável, em algumas séries chega a
complexo e o tempo de intubação, o
como técnica de resgate nos doentes
15% de todas as abordagens da via
número de tentativas e a hipóxia
em que não se consegue a intubação
aérea.27 A sua realização pode ser feita
estão relacionadas com um aumento
à primeira tentativa.
com recurso a um kit de cricotirotomia
na morbimortalidade.
Um estudo realizado com o
cirúrgica, um kit de cricotirotomia por
A laringoscopia direta consiste no
videolaringoscópio da CMAC no
agullha ou com recurso a uma lâmina
uso de um laringoscópio
pré-hospitalar, conseguiu provar
de bisturi, uma frova e um TET.
convencional que, através do
superioridade no seu uso face à
Atualmente esta última abordagem é
afastamento da língua e epiglote do
laringoscopia direta, tanto no
considerada a mais rápida e confiável
campo de visão, permite a
sucesso global de intubação (94.9%
por ser simples e apenas ser
visualização direta das cordas vocais
para 99%), como no sucesso na
necessário material que está
de forma a que o tubo endotraqueal
primeira tentativa (75.4% para 99%),
prontamente disponível.28
possa ser inserido na traqueia. Os
sucesso nas primeiras duas
estudos sugerem que o sucesso da
tentativas (89.2% para 97.4%) e ainda
CAPNOGRAFIA
intubação no meio pré- hospitalar
na diminuição do número de
A capnografia combina a capnometria
varia entre 69% e 98.4%.
tentativas (1.13 para 1.08) . No
com o capnograma. A capnometria
Na tentativa de amenizar as
entanto, os estudos são
consiste na medição do CO2 exalado
consequências da falta de
discordantes e, apesar de validarem
que é apresentado como valor
experiência de muitos dos
a melhoria da visualização das
numérico de end-tidal de CO2, (etCO2,).
intervenientes no ambiente no
cordas vocais através da
O capnograma é a representação
pré-hospitalar, tem se vindo a
videolaringoscopia, nem todos
gráfica da variação do etCO2 ao longo
extrapolar, dos estudos efetuados
mostraram superioridade no tempo
do tempo.
para o ambiente hospitalar, o uso de
de intubação com os diferentes
A principal vantagem no uso deste
videolaringoscopia na emergência
videolaringoscópios e a
método é o controlo apertado da
pré-hospitalar. Existem diversos
laringoscopia direta. Apesar dos
ventilação, reduzindo o risco de hipo ou
modelos adequados, essencialmente
dados conflituosos, é razoável
hiperventilação inadvertidas, tal como a
pela sua portabilidade, dos quais se
prever que a videolaringoscopia
confirmação da entubação traqueal.6
destacam o Glidescope®, Pentax®,
poderá ser uma mais valia para a
Além disso, a curva do capnograma
Storz® (DCI and CMAC), Airtraq® e
emergência pré-hospitalar.
oferece informações valiosas relativas
17
18-23
25
14
ao estado ventilatório e circulatório do
McGrath®. Estes possuem uma câmara na extremidade distal da
Via Aérea emergente
doente. De tal forma que algumas
lâmina, permitindo uma intubação
A obtenção de uma via aérea por
situações críticas podem ser
com maior segurança e com um
intermédio de uma técnica emergente
diagnosticadas com base apenas na
campo de visão melhorado.
é um procedimento life-saving em
análise da capnografia, como é o caso
Adicionalmente, é uma alternativa
contexto pré-hospitalar que apesar de
do broncospasmo, deslocação do tubo
atrativa nos doentes que se
raro deve ser realizado sem atraso ou
endo-traqueal, paragem cardio-
encontram encarcerados ou em
hesitação caso as manobras
respiratória e a sua recuperação,
espaços confinados, nos quais não
convencionais sejam impossíveis ou
entre outros. 7
se consegue atingir o alinhamento
falhem. São indicações para a sua
entre o campo de visão do operador e
realização: “não intubo-não ventilo”,
a via aérea do doente.
intubação impossível devido a
A videolaringoscopia é, ou deve ser,
encarceramento; distorção da
A23
24
27
Indice
7
Indice
28
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
atendendo às alterações
VIA AÉREA DIFÍCIL
É controverso se todas as
fisiológicas do doente crítico. 1
NO PRÉ-HOSPITALAR
intervenções avançadas em
Se por um lado indutores como o
A incidência de via aérea difícil é
contexto pré-hospitalar são
propofol ou o tiopental garantem
mais alta no pré-hospitalar que no
benéficas ou não. 1 De qualquer
hipnose, por outro também estão
ambiente hospitalar. 31 No pré-
forma, a primeira tentativa de
relacionados com instabilidade
hospitalar, a disponibilidade de
intubação deve ser sempre
hemodinâmica no período pós-
dispositivos alternativos para a
realizada nas melhores condições
intubação. Desta forma é
abordagem da via aérea é muitas
possíveis, visto que uma tentativa
importante não só titular a dose
vezes limitado 33, 34 e o
falhada pode condicionar um
do fármaco a utilizar, mas
manuseamento da via aérea
aumento de morbimortalidade. À
também estabilizar o doente
acaba por ser realizado por staff
exceção dos doentes em paragem
antes da indução, através de
com pouca experiência para o
cardiorrespiratória e em estado
fluidoterapia ou suporte
mesmo. 35 Além disso, em muitas
comatoso profundo, a utilização
vasopressor caso necessário. 30 A
situações, acresce a dificuldade
de fármacos na abordagem da via
utilização da ketamina como
dos cenários em que ocorre a
aérea, nomeadamente de
indutor esteve historicamente
abordagem da mesma: espaços
indutores e bloqueadores
associada a aumento da pressão
confinados, posicionamento
neuromusculares (BNM), contribui
intracraniana. Contudo, estudos
inadequado, luz solar intensa ou,
para melhorar as condições para
recentes demonstram que tal não é
inversamente, cenários com
abordagem da via aérea. 1 Existem
clinicamente relevante, sendo agora
pouca luminosidade, entre outros.
controvérsias acerca da
considerada um fármaco seguro e
Acresce ainda a complexidade
proficiência na utilização
eficaz no contexto pré-hospitalar,
dos doentes emergentes, em
fármacos no contexto pré-
principalmente em doentes
dificuldade respiratória, a
hospitalar, dado que há países
hemodinamicamente instáveis.1
dessaturar ou com compromisso
onde o pré-hospitalar é
Outra questão controversa é a
da via aérea. 20
assegurado por pessoal não-
utilização de BNM,
Apesar de não existir nenhuma
médico. Segundo a Association of
nomeadamente a succinilcolina
definição para “via aérea difícil no
Anesthetists of Great Britain, de
ou o rocurónio, em contexto
pré-hospitalar”, há algumas
forma a garantir a segurança do
pré-hospitalar. Se por um lado
características que devem alertar
doente, a administração de
aumenta o sucesso da intubação,
para eventual dificuldade
fármacos deve seguir os mesmos
permitindo uma via aérea
acrescida. Os exemplos destas
standards que no meio intra-
definitiva que de outra forma
características encontram-se
hospitalar, ou seja, devem ser
seria difícil ou mesmo
listados na Tabela 2 e podem
administrados por indivíduos
impossível, por outro lado pode
estar relacionados com o nível de
habilitados a realizar
levar a situações de “não ventilo-
consciência do doente e presença
procedimentos anestésicos e
não intubo”, pondo o doente em
de reflexos protetores da via
intubação no serviço de urgência
eminente risco de vida. 13-14
aérea, fatores anatómicos,
de forma autónoma. 1,29
Apesar disso, de uma forma
fatores ambientais e outros. 36 Os
Tal como no intra-hospitalar, a
geral, a literatura demonstra um
doentes com estas
maioria dos fármacos pode ser
aumento de sucesso de
características possuem um risco
utilizado em segurança no
intubação quando se utilizam
mais elevado de complicações e
contexto pré-hospitalar desde que
BNM, diminuindo ainda o número
maior morbimortalidade. 20
seja feita de forma criteriosa e
de vias aéreas cirúrgicas. 25,30,31
29
Indice
HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
Na tentativa de minimizar complicações e de agilizar a abordagem da via aérea na rua, vários autores tentaram criar algoritmos simplificados. Opta-se por demonstrar neste artigo o mais relevante (Figura 1). Da via aérea de resgate salienta-se a ventilação por máscara facial e insuflador manual, mas também o uso de soluções alternativas ao plano inicial, como as máscaras laríngeas, quando o plano inicial é a intubação endotraqueal, ou o uso de adjuvantes, nomeadamente os condutores e a frova. Entre cada tentativa, devem otimizar-se as condições de abordagem da via aérea, tendo em conta o posicionamento do doente, o eventual uso de fármacos e a utilização de diferentes dispositivos.20
Tabela 2– Características Preditoras de Dificuldade na Abordagem da Via Aérea no Pré-Hospitalar36
SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS A intubação pré-hospitalar num
A manutenção da via aérea é um
CONCLUSÃO
doente com traumatismo
elemento chave em caso de paragem
A abordagem da via aérea em
cranioencefálico (TCE) tem
cardiorrespiratória. Apesar disso, os
contexto pré-hospitalar é um tema
resultados controversos quanto à
estudos são muito controversos em
que tem sido alvo de muita discussão,
sobrevivência e outcome neurológico.
relação à melhor abordagem. Se por
variando bastante consoante o
Estes resultados contraditórios
um lado há estudos que demostram
modelo organizacional do país a que
relacionam-se com a experiência e a
que os doente que foram submetidos
se refere. Apesar da existência de
perícia da equipa pré-hospitalar. A
a IET têm maior probabilidade de
muitos estudos, estes são
intubação no local, se realizada por
recuperação de circulação
contraditórios e com amostras pouco
um individuo experiente, não
espontânea, sobrevivência à
significativas. Apesar disso, salienta-
aumenta o tempo até admissão
admissão hospitalar e melhor
se a necessidade da existência de
hospitalar nem piora o outcome
outcome neurológico , outros não
equipas experientes, uma vez que a
neurológico. Assim sendo, e
demonstram a superioridade da IET
via aérea adequada em contexto
segundo a evidência atual, pessoal
em relação a DSG, ou mesmo a
pré-hospitalar será sempre aquela
não treinado não deve abordar a via
ventilação por máscara facial.
com que o prestador de cuidados se
aérea de uma vítima de TCE.
25
37
38,39
sinta mais à vontade, pois uma intervenção desmedida poderá ter
Indice
consequências catastróficas
30
HOT TOPIC | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
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33
Indice
39.
Indice
Pedro Rodrigues Silva
34
ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
ARTIGO DE REVISÃO II
COMO ADEQUAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NO PRÉ-HOSPITALAR À PATOLOGIA DO DOENTE Miguel Lourenço Varela1 1
Serviço de Medicina Intensiva 1, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro
INTRODUÇÃO
INTRODUCTION
Princípios Gerais
A ventilação mecânica invasiva (VMI) é
Invasive Mechanical Ventilation is not
Ao iniciar VMI, o primeiro passo é
um mal necessário. É um processo
without harm. It is an anti-physiologic
escolher o modo ventilatório a
anti-fisiológico, aplicando pressões
process, in which a positive pressure is
aplicar. Num doente ao qual se
positivas num sistema que trabalha com
applied to the lungs, which is made to
aplicou sedação e curarização no
pressões negativas. Daqui se depreende
work with negative pressures. From here,
imediato, é inevitável optar por um
o potencial para causar dano no sistema
it is expected that some damage to the
modo controlado, que irá determinar
respiratório . E, de facto, são várias as
pulmonary system will ensue . In fact,
a frequência respiratória passiva do
consequências descritas na literatura de
evidence suggests that a non-protective
doente. O modo espontâneo, que
uma VMI inadequada (não protetora):
mechanical ventilation can result in acute
aplica insuflações no doente apenas
síndrome de dificuldade respiratória
respiratory distress syndrome (ARDS),
após estímulo respiratório do doente,
aguda (ARDS), pneumonia associada ao
ventilator associated pneumonia and
tem pouca utilidade na VMI no
ventilador e lesão diafragmática . Tal está
diaphragm injury . Such harm can occur
pré-hospitalar. Tal se deve ao facto de
descrito mesmo em períodos curtos de
even when this non-protective ventilation
ser um modo que necessita de maior
ventilação, como aquele em que o doente
is applied for a short period, such as when
vigilância do doente, num ambiente
permanece na sala de emergência .
patients are in the critical care bay in the
em que a atenção do operacional
É por isso importante que os operacionais
emergency department .
estará dividida na abordagem ao
da VMER estejam preparados para aplicar
It is, therefore, crucial, that VMER
doente crítico numa fase ultra-aguda.
uma ventilação mecânica invasiva eficaz,
operatives are prepared to apply invasive
Caso o estímulo respiratório do
adequada ao doente e segura. Foram
mechanical ventilation correctly, tailored
doente regresse, a atitude mais
estas as atitudes treinadas no curso
to the victim and safely. These were the
simples será voltar a sedar o doente.
teórico-prático realizado em conjunto
principles that were applied in the latest
Em operacionais experientes em VMI,
com as VMER de Faro, Portimão e
course of VMER of Faro, Albufeira and
poderá ser tentado manter o doente
Albufeira. Como resumo daquilo que foi
Portimão. In this article we present a
em modo espontâneo quando se
abordado no curso, de seguida se
summary of the topics that were talked in
deseja um desmame ventilatório
descrevem diferentes situações onde é
the course, namely how to ventilate the
rápido, mas esse trabalho poderá ser
necessário especial cuidado para
victim in special circumstances.
realizado, sob maior vigilância, na
1
2
3
1
2
3
proporcionar a ventilação mais correta
sala de emergência.
para a vítima.
A ventilação poderá ser feita em pressão ou em volume. Em unidade Keywords: Invasive Mechanical Ventilation; pre-hospitarl medicine; COPD; asthma; neurocritical care
de cuidados intensivos, não existe uma superioridade significativa entre
35
Indice
Palavras-Chave: Ventilação mecânica invasiva; pré-hospitalar; DPOC; asma; neurocrítico
ambas as formas de ventilar. Não
vasopressores.
períodos curtos, como no pré-
obstante, no pré-hospitalar,
Tendo em conta os valores de
hospitalar, portanto, na ausência de
consideramos que será mais simples
referência para o volume corrente, os
patologia pulmonar, recomenda-se
ventilar em volume, pois é garantida a
ajustes adicionais ao volume-minuto
titular a FiO2 administrada para
entrega do mesmo, sendo o volume-
poderão ser feitos pela variação da
manter uma saturação periférica de
minuto (volume corrente multiplicado
frequência respiratória, garantindo
O2 de 92-95%10.
pela frequência respiratória) o que
que o fluxo expiratório atinge o valor
garante a ventilação e clearance de
de zero antes de nova inspiração,
O doente com DPOC
CO2. Na ventilação em pressão,
como explicado posteriormente.
O doente com doença pulmonar
consoante a resistência da via aérea,
A pressão no final da expiração
obstrutiva crónica tem
que poderá variar a qualquer momento
(PEEP), corresponde à pressão
tradicionalmente uma obstrução no
pelo posicionamento da vítima ou
mínima existente no circuito
fluxo expiratório, o que promove a
presença de secreções, os volumes
respiratório, impedindo o colapso
retenção de dióxido de carbono. Após
correntes administrados poderão
alveolar durante a expiração. A PEEP
início da ventilação com parâmetros
variar significativamente. Por seu lado,
é tradicionalmente vista como um
standard, observar a curva de fluxo e
na ventilação em volume, estas
parâmetro que permite melhorar a
constatar se esta chega a zero. Um
variações na resistência da via aérea
oxigenação do doente, mas os seus
tempo expiratório insuficiente irá
irão levar a pressões mais elevadas na
efeitos vão muito para além disto.
promover a geração de PEEP
via aérea; o aumento de pressões na
Uma PEEP optimizada para o doente
intrínseco (“auto-PEEP”), que
via aérea é igualmente preocupante,
permite melhorar a ventilação,
corresponde a PEEP adicional ao
mas, numa fase imediata, não irá
consequentemente as trocas de CO2.
PEEP instituído no ventilador, que terá
causar perda de volume corrente e
Ter em atenção que uma PEEP
tendência a acumular11. A solução
permitirá uma margem de tempo para
demasiado elevada irá levar a
passa por prolongar o tempo
corrigir a situação .
sobredistensão pulmonar, com
expiratório, através da redução da
O pilar de uma VMI protetora é
consequente colapso dos capilares
frequência respiratória ou da
manter volumes correntes entre
alveolares, agravando as trocas . O
alteração da relação
6-8mL/Kg de peso ideal. O cálculo do
ajuste da PEEP poderá ser guiada
inspiração:expiração de 1:2 para
peso ideal baseia-se na altura e sexo
pelo índice SI, driving pressure,
valores entre 1:2 e 1:3 ou superiores.
do doente. A altura do doente é
complacência pulmonar, pressão
A broncodilatação é uma solução fácil
geralmente desconhecida, mas a
transpulmonar, entre outros , mas
e eficaz na redução do broncospasmo
altura média dos indivíduos
todos estes parâmetros são
e, portanto, no padrão obstrutivo12.
portugueses do sexo masculino é
demasiado complexos para serem
174,4cm, enquanto as das mulheres
medidos no âmbito do pré-hospitalar.
O doente Asmático
é 161,2cm, o que corresponde a um
Assim, recomenda-se, na ausência de
Num doente asmático grave que
intervalo de volume corrente seguro
patologia pulmonar, consoante
careça de ventilação mecânica, a
de 420-560mL para homens e
referido posteriormente, iniciar a VMI
aplicação de ventilação não
318-424mL para mulheres . A partir
com uma PEEP de 5 ou 6cmH2O.
invasiva está desaconselhada por
4
5
Indice
deste valor de referência, o ajuste
6
7
Por fim, relativamente à fração
evidência insuficiente13.
poderá ser feito por capnografia. Na
inspirada de oxigénio (FiO2), valores
Ao iniciar VMI, é preferível optar por
ausência de capnografia, um indício
de FiO2 superiores a 50-60% durante
um modo de volume controlado. É
de que o doente tem hipercapnia será
um tempo muito prolongado (dias)
importante medir a pressão de pico e
a necessidade de doses crescentes
irão contribuir para o
a pressão de plateau. Não é incomum
de vasopressores, dado a implicância
desenvolvimento de fibrose
obter pressões de pico muito
da acidemia (quando pH for inferior a
pulmonar . Não há estudos sobre o
elevadas, devendo-se ajustar o alarme
7,20) na diminuição da resposta aos
impacto do uso de FiO2 elevados em
de pressão de pico para estes valores
36
8, 9
ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
mais elevados. As pressões de pico
suas propriedades broncodilatadoras
atenção que no doente em plano
elevadas não terão consequências
em doses a partir dos 2mg/Kg, é um
duro a elevação da cabeceira pode
deletérias, exceto se a pressão de
fármaco a considerar adicionar à
ser realizada através da angulação
plateau estiver em valores não
sedação de base .
do plano duro.
17
seguros (>28cmH2O) . A pressão de plateau pode ser medida após uma
O doente Neurocrítico
35mmHg. Assim que houver melhoria
pausa inspiratória, manobra apenas
O doente com traumatismo crânio-
clínica, por exemplo a reversão de
disponível nos ventiladores de
encefálico (TCE) e escala de coma de
midríase, manter o ETCO2 entre
transporte mais modernos.
Glasgow alterada é um neurocrítico,
35-40mmHg18.
Dado o forte componente obstrutivo,
no qual se deverá suspeitar de
com dificuldade na exalação do ar,
hipertensão intracraniana elevada.
O doente em Choque
estes doentes têm tendência a
Nos doentes aos quais é necessário
A aplicação de pressões positivas
desenvolver hiperinsuflação
proceder a ventilação mecânica
intratorácicas, nomeadamente
pulmonar, com consequente PEEP
invasiva, ganha-se uma arma
através da aplicação de PEEP, poderá
intrínseco. Por este motivo, a
terapêutica importante para a gestão
comprometer a hemodinâmica do
aplicação de PEEP não era
da pressão intracraniana (PIC)
doente. Tal faz-se principalmente
recomendada até muito
elevada .
pela diminuição do retorno venoso
recentemente (PEEP em 0cmH2O ou
A hiperventilação induzida é uma
[20]. Um valor relativamente baixo de
ZEEP), no entanto há autores que
solução recomendada para diminuir a
PEEP não irá levar a alterações
recomendam a aplicação de uma
PIC. O mecanismo subjacente baseia-
significativas da hemodinâmica, mas
PEEP baixa, perto dos 5cmH2O .
se no facto de a pressão parcial de
valores a partir de 10 cmH2O poderão
Ainda em relação com o forte
CO2 no sangue induzir alterações na
comprometer a hemodinâmica de
componente obstrutivo, ter em
motricidade dos vasos que irrigam o
doentes susceptíveis, como aqueles
atenção que estes doentes poderão
cérebro: um CO2 elevado leva a
em choque, nomeadamente aqueles
necessitar de tempos expiratórios
vasodilatação cerebral, enquanto um
que dependem da pré-carga, como o
mais elevados. Portanto, definir
CO2 baixo leva a vasoconstrição .
choque hipovolémico, o choque
inicialmente frequências respiratórias
Com isto, ao induzirmos
obstrutivo do tromboembolismo
tendencionalmente mais baixas,
hiperventilação (PCO2<35), iremos
pulmonar e o choque cardiogénico do
entre os 10 e 12 ciclos por minuto e,
causar vasoconstrição e, por
enfarte do ventrículo direito20, 21.
posteriormente, se necessário, alterar
conseguinte, diminuir o aporte
a relação inspiração/expiração para
sanguíneo ao cérebro, o que, num
O doente em Acidose Metabólica
prolongar a expiração. Em casos
cérebro com perda de auto-regulação,
Se os mecanismos compensatórios
mais graves de hipoxia, poderá ser
próprio do cérebro no TCE, irá levar a
estiverem a funcionar, o doente com
necessária uma relação inspiração/
diminuição da PIC . O reverso da
suspeita de acidose metabólica terá,
expiração no sentido de prolongar o
medalha é a possibilidade de induzir
previamente à entubação oro-
tempo inspiratório .
isquémia, daí que as recomendações
traqueal, uma taquipneia marcada, de
Não esquecer o importante papel da
mais recentes recomendam o seu
forma a fazer uma alcalose
curarização nestas vítimas, pois
uso na PIC elevada apenas de forma
respiratória compensatória22.
facilita o cumprimento de todos os
breve, enquanto outras medidas
Portanto, após a entubação oro-
parâmetros aqui definidos, retirando
anti-edematosas estão a ser
traqueal, a frequência respiratória
o esforço inspiratório e resistência do
preparadas e se aguarda o seu
programada deverá ser semelhante à
doente, assim como possíveis
efeito . No caso do pré-hospitalar,
frequência respiratória prévia do
assincronias. No entanto, deverá ser
estas medidas passam pela elevação
doente, de forma a evitar
usada apenas após uma optimização
da cabeceira a 30-45º e a
agravamento da acidémia. O ETCO2
da sedação. A quetamina, dadas as
administração de manitol. Ter em
terá um papel importante a
18
15
16
18
19
18
37
Indice
O alvo será um ETCO2 entre 30-
14
Indice
Pedro Rodrigues Silva
38
ARTIGO DE REVISÃO II | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
determinar o valor alvo, quando
pretende ser exaustiva e deverá o
quando ocorrer uma fuga em
posteriormente se desejar reduzir a
leitor consultar referências mais
qualquer parte do sistema do
frequência respiratória assim que a
completas nesta temática.
ventilador, por danos nas traqueias,
vítima estiver a realizar volumes
O primeiro problema que poderá surgir
componentes inadequadamente
correntes adequados.
será a entubação seletiva. Este
encaixados ou uso de peças
Ter em atenção que o doente em
problema deverá ser diagnosticado
incompatíveis com o sistema atual.
choque poderá necessitar destes
logo após a entubação oro-traqueal,
A aplicação de pressões ou volumes
cuidados descritos para o doente em
através da auscultação de murmúrio
correntes muito elevados na via
acidose metabólica.
pulmonar assimétrico nos
aérea predispõe ao desenvolvimento
hemitóraxes. Não obstante, fruto do
de pneumotórax.30. Este poderá não
O doente Obeso
transporte do doente ou de um cuff
se manifestar a nível de mecânica
O doente obeso comporta-se como
insuficientemente insuflado, o tubo
ventilatória, mas com a persistência
um doente restritivo. No entanto, a
oro-traqueal poderá deslocar-se e
da VMI, poderão observa-se aumento
restrição à ventilação faz-se pela
progredir para um dos brônquios,
das pressões na via aérea o queda
caixa torácica pouco complacente,
sendo mais comum ser o brônquio
dos volumes correntes
uma vez que o pulmão estará,
direito aquele para o qual o tubo
administrados, e posteriormente,
supostamente, sem patologia .
progride. A auscultação pulmonar é a
quando se tratar de um pneumotórax
Neste sentido, ter em atenção que o
ferramenta mais útil para diagnosticar
hipertensivo, instabilidade
pulmão do obeso é um pulmão com
a entubação seletiva, mas poderão ser
hemodinâmica31.
um tamanho igual ao de um doente
observados outros indícios no
As dessincronias ventilatórias são
com altura igual, logo os volumes
ventilador, como a queda abrupta do
consequência dos problemas
correntes a aplicar serão iguais ao de
volume corrente ou o aumento das
apresentados previamente. A
um doente com a mesma estatura e
resistências na via aérea .
presença de secreções na via áerea é,
peso diferente. No entanto, este
Como referido, a insuflação
no entanto, uma causa importante e
doente terá áreas de pulmão pouco
inadequada do cuff do tubo
facilmente solucionável com a
ventiladas, dado estarem
endotraqueal é um fator de risco para
aspiração do tubo oro-traqueal. A
parcialmente ou totalmente
a extubação ou intubação seletiva
tosse, o aumento das pressões na via
colapsadas pelo peso da caixa
acidentais. É comum palpar o cuff
áerea e a oscilação das curvas
torácica . A solução nestas
para averiguar pela rigidez deste se
ventilatórias são sugestivos da
situações será aplicar valores iniciais
está suficientemente insuflado, mas
presença de secreções32, 33.
de PEEP mais elevados, a partir dos 8
tal método é pouco sensível27, sendo
A definição correta dos limites dos
cmH2O, de forma a evitar o colapso
recomendado o uso de um
alarmes do ventilador poderá permitir
das vias aéreas . Isto é diferente do
cuffómetro . Portanto, na ausência
um diagnóstico mais rápido das
termo “recrutar”, que se faz através
deste, é importante manter o alerta
complicações da VMI, logo uma maior
de procedimentos diferentes, em
para um cuff inadequadamente
segurança na aplicação da mesma. Não
contexto de UCI .
insuflado. Clinicamente, são indícios
esquecendo os ajustes necessários
de fuga no cuff a audição de um som
para cada doente e sua patologia,
Resolução de problemas
de borbulhar na cavidade oral e o
recomenda-se para um adulto os
No início ou durante a VMI, poderão
aumento da reatividade do doente ao
seguintes limites dos alarmes:
surgir diversos problemas que devem
tubo, enquanto no ventilador pode
- frequência respiratória mínima de 5
ser do conhecimento do operacional,
ser observado uma diferença
ciclos/min e máxima de 30 ciclos/min
assim como o método para a sua
significativa entre os volumes
resolução. Abordam-se de seguida
correntes inspirados e expirados .
e máximo de 12-14 L/min
alguns destes problemas, com a
Ter em atenção que existirá também
- volume corrente mínimo de 4mL/Kg
ressalva que a lista seguinte não
uma diferença entre estes volumes
de peso ideal e máximo de 10mL/Kg
23
24
25
26
28
- volume-minuto mínimo de 4-5 L/min 29
39
Indice
23
de peso ideal
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EDITOR
pneumothorax-in-the-icu-review-chest/ Correger E, Murias G, Chacon E, Estruga A, Sales B, Lopez-Aguilar J et al. Interpretation of ventilator curves in patients with acute respiratory failure. Medicina Intensiva (English
ANDRÉ VILLAREAL Médico VMER
Edition). 2012;36(4):294-306
REVISÃO
Agradecimento: À Dra Luísa Melão, pela revisão do
COMISSÃO CIENTÍFICA
rascunho do artigo e sugestões.
41
Indice
32.
Indice
42
ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
ARTIGO DE REVISÃO III
O IMPACTO DA FORMAÇÃO COMUNITÁRIA EM SBV-DAE NA SOBREVIVÊNCIA À PCR. O QUE SABEMOS DO MUNDO E DE PORTUGAL?
Mourão, C.1,2,3, Martins, C.1,2, Vicente, L.1,2, Cartaxo, V1,3. Centro Hospitalar e Universitário do Algarve Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve 3 Algarve Biomedical Center 1 2
RESUMO
ABSTRACT
Introdução
Paragem cardiorrespiratória (PCR)
Out-of-hospital cardiorespiratory arrest
A Paragem cardiorrespiratória (PCR)
extra-hospitalar representa um problema
(OHCA) represents a public health
é a cessação da atividade mecânica
de saúde pública em todo o mundo, pela
problem worldwide, due to its high
do coração, confirmada pela
elevada incidência, baixa sobrevida e
incidence, low survival and
ausência de sinais de circulação
imprevisibilidade. O cidadão comum é
unpredictability. The ordinary citizen is
corporal.1 A PCR súbita extra-
crucial na possibilidade de iniciar a
crucial to start cardiopulmonary
hospitalar revela-se um problema de
reanimação cardiopulmonar (RCP). O seu
resuscitation (CPR). Its success depends
saúde pública em Portugal e em todo
sucesso depende do reconhecimento
on the early recognition of OHCA, quick
o mundo, pela sua elevada incidência,
precoce de PCR, rápido reporte à
report to the pre-hospital emergency
baixa sobrevida e imprevisibilidade.2-4
emergência pré-hospitalar, início
services, timely start of CPR, with high
Dependendo de como a PCR extra-
atempado da RCP, com compressões e
quality compressions and ventilations;
hospitalar é definida, verifica-se uma
ventilações de elevada qualidade;
early defibrillation using the External
considerável variabilidade entre
desfibrilhação precoce com recurso ao
Automated Defibrillator (AED) and fast
países.5 Na Europa e nos Estados
Desfibrilhador Automático Externo (DAE)
transport to the referral hospital. The
Unidos da América (EUA), constatou-
e transporte célere para o hospital de
American Heart Association (AHA)
se uma incidência de 84/100.000 e
referência.
recommended the need to report OHCA
de 76/100.000 habitantes por ano,
A American Heart Association (AHA)
outcomes. Community training for
respetivamente.6,7,8
recomendou a necessidade de reporte
citizens is the cornerstone of effective
Defronte do exposto, a providência da
dos outcomes da PCR. A formação na
CPR and of increasing the survival rate of
ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
comunidade para os cidadãos revela-se o
the victim of CPA. Thus, it becomes lawful
com recurso ao Suporte Básico de
pilar de uma efetiva RCP e do aumento da
to ask the following questions: What is
Vida (SBV) é vital para a sobrevida do
taxa de sobrevida da vítima de PCR.
known about OHCA and CPR in the
paciente. Contudo, e dado que a
Assim, torna-se lícito colocar as seguintes
world? And in Portugal? Will there be an
maioria dos eventos de PCR não são
questões: O que se sabe de PCR e RCP no
impact of BLS-AED training on the general
presenciados pelas equipas de
mundo? E em Portugal? Haverá impacto
population?
emergência pré-hospitalar, o cidadão
da formação em Suporte Básico de Vida
assume-se como o primeiro
(SBV-DAE) na população em geral?
interveniente no local para iniciar a RCP. O seu papel é limitado e temporário, no entanto, crucial. Em Keywords: Out-of-hospital cardiorespiratory arrest, Cardiopulmonary Resuscitation, Basic Life Support, External Automatic Defibrillator.
consonância, o Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) refere
43
Indice
Palavras-Chave: Paragem Cardiorrespiratória extra-hospitalar, Ressuscitação Cardiopulmonar, Suporte Básico de Vida, Desfibrilhador Automático Externo.
que a chegada de um meio
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
PCR.16,17 Se por um lado é consensual
diferenciado ao local, ainda que
DE ARTIGOS
que a sobrevida da vítima incrementa
célere, poderá demorar tanto como 6
com a celeridade do início da RCP, Bases de dados
por outro, estudos diferem nos
Na Europa, nos últimos 50 anos,
A pesquisa foi realizada em três bases
resultados do aumento da sobrevida,
tem-se verificado um aumento da
de dados bibliográficas – PubMed/
quanto ao facto da PCR ter sido
incidência de RCP no contexto da
Medline, Cochrane Library e Web of
testemunhada ou não pelo leigo.
PCR extra-hospitalar, com uma
Science. Ao finalizar as pesquisas em
Num estudo no Irão, conduzido por
incidência estimada de 56/100.000
cada base, as referências duplicadas
Navab et al., descreve-se que a RCP
habitantes por ano.6,10 No entanto, a
foram excluídas.
efetuada pelo leigo é positivamente
minutos.
9
sobrevida após a PCR é baixa, com
associada ao aumento da sobrevida
uma sobrevida à alta hospitalar de
Limite de tempo
da vítima, independentemente de o
apenas 26% (0-48%).
Foram selecionados artigos
evento ter sido ou não presenciado.3
Dada a importância da PCR extra-
publicados entre 2004 e 2020.
Todavia, de acordo com o
10
hospitalar como um problema de
extrapolado no estudo CARES (EUA),
saúde pública, importa ressalvar os
Idiomas
a sobrevida num evento de uma PCR
fatores importantes para o sucesso
Foram selecionados artigos escritos
testemunhada é cerca de três vezes
da RCP, nomeadamente o
em inglês e português.
superior a um evento de PCR não
reconhecimento precoce de PCR e o
testemunhada (16,4% vs. 4,8%),
rápido acionamento do Número
Termos livres
respetivamente.18 De igual modo, a
Europeu de Emergência (112); início
Na pesquisa e perante a indexação
taxa sobrevida aos 30 dias, com um
atempado da RCP, com compressões
nas bases de dados bibliográficos,
outcome neurológico favorável pode
e ventilações de elevada qualidade;
optou-se pela procura com recurso
atingir o dobro, caso a RCP tenha
desfibrilhação precoce, com recurso
aos termos out-of-hospital cardiac
ocorrido celeremente (37,8% vs.
ao Desfibrilhador Automático
arrest, return of spontaneous
18,4%).19 Um atraso na deteção de
Externo (DAE) e transporte célere
circulation, emergency medical
PCR pelo leigo encontra-se associado
para o hospital.
services e automated external
a uma redução de 3% na recuperação
Assim, torna-se lícito colocar as
defibrillator. Empregou-se o vocábulo
neurológica favorável a cada 30
seguintes questões: O que se sabe de
de conjugação OR dado que
segundos de atraso.20
PCR e RCP no país e no mundo?
representa uma condição adicional.
Estes achados fortificam os
11-15
benefícios da RCP aliada ao
Haverá impacto da formação em SBV-DAE na população em geral?
Discussão
reconhecimento atempado do evento
Será um problema de saúde pública
Reconhecimento precoce da vítima
de PCR. Importa ressalvar que as
com necessidade de resposta
em PCR e RCP atempada
vítimas de PCR não testemunhada
emergente da comunidade?
O reconhecimento precoce da vítima
podem beneficiar da RCP.17,21
em PCR e início célere da RCP tem-se
Relativamente às taxas de RCP
revelado como um fator preditivo
efetuada pelo leigo, a literatura
para o retorno da circulação
apresenta uma variabilidade
espontânea (RCE) e para a sobrevida
considerável. Em países como a
da vítima. Esta premissa tem sido
Sérvia (13%) e a Coreia do Sul (12,4%)
fundamentada no decorrer de
as taxas permanecem aquém de
diversos estudos na área, onde se
países como a Austrália e Nova
demonstra que a RCP precoce pode
Zelândia (41%).22-24
duplicar ou até mesmo triplicar a
Indice
taxa de sobrevida após o evento de
44
ARTIGO DE REVISÃO III | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
A importância da formação da
responsável pela formação, 63,6%
Paralelamente, o acionamento do
população em SBV-DAE
referiram o INEM. Nesta instituição,
sistema de emergência médica (112)
Algumas jurisdições têm efetuado
a formação é realizada por
e consequente ativação para o local
esforços consideráveis no sentido de
profissionais com experiência em
do evento das equipas de emergência
otimizar o conhecimento em torno da
eventos críticos, o que se encontra
médica torna-se extremamente útil
PCR. Em Tóquio, departamentos dos
em concordância com o salientado
no outcome da PCR.33 Cerca de 40%
bombeiros providenciam treino a um
na literatura, ao afirmar que a
das PCR testemunhadas pelas
número superior a 1,400,000
formação deve ser efetuada por
equipas de emergência médica
cidadãos, anualmente, com o objetivo
pessoal capacitado.
apresentam sintomatologia
de otimizar a RCP efetuada pelo
Cerca de 95,6% da amostra ,
prodrómica antes do evento.33 Assim,
leigo, incluindo SBV e uso de DAE
manifestou recetividade para realizar
o treino da população no
(50%).25 Um estudo proveniente da
formação, resultado similar (94,45%)
reconhecimento precoce dos sinais e
Dinamarca revelou um aumento do
ao encontrado em outras
sintomas de PCR pode vir a
RCE (7,9% vs. 21,8%) e da sobrevida
investigações. Esta formação
constituir-se uma mais-valia, dado
aos 30 dias (3,5% vs. 10,8%) durante
deverá ocorrer na comunidade
que antecipa a chegada ao local de
o período de tempo em que se
(88,4%) ou nos locais de trabalho
ajuda diferenciada.
incrementou o treino em SBV na
(84,9%) , facilitando a adesão, ao
No mesmo estudo em Portugal27,
população em geral.21 No Japão,
evitar o deslocamento dos cidadãos.
47,5% dos participantes acionaram de
Okubo et al., verificaram um aumento
Algumas investigações
imediato o 112, indo ao encontro (31%)
de 50% na proporção de PCR extra-
demonstraram que mesmo os
dos resultados de outra investigação.33
hospitalar que receberam RCP pelo
indivíduos que fizeram formação
leigo, após um incremento de 25% na
apresentaram uma baixa
percentagem da população que
percentagem de conhecimento
recebeu treino em SBV.26
pelo que, para além da formação
Outro fator transversal aos estudos
Num estudo efetuado em Portugal27,
inicial, ressalva-se a importância
efetuados na área, é a presença de
salienta-se a baixa percentagem
de atualização.
um ritmo desfibrilhável na primeira
(17,8%) de pessoas que frequentaram
Posteriormente, a formação poderia
análise de ritmo.3,17 O incremento das
um curso de SBV. Nesta matéria, os
sofrer uma extensão ao ensino
taxas de sobrevida na PCR com ritmo
diversos estudos têm resultados
escolar, dado ser um assunto que
desfibrilhável foi demonstrado em
díspares, se em alguns a grande
pouco desperta a atenção e o
diversos estudos na Suécia, no Norte
maioria dos espectadores de eventos
interesse entre os responsáveis
de Itália e em Washington, com
críticos não apresentavam formação
pedagógicos e comunidade
resultados similares.17,40,41 Na Suécia,
em SBV-DAE28,29, por outro lado, em
científica.37 Autores de estudos
a sobrevida à alta hospitalar quase
outros, mais de metade da amostra
recentes , demonstraram que
que duplicou (12,7% para 22,3%;
(54,1%) tinha formação e 21,2%
crianças com 9 anos podem realizar
p<.00), tal como no Norte de Itália
iniciou imediatamente a RCP.30 Num
RCP se devidamente treinadas. Num
onde a sobrevida à alta hospitalar
outro estudo31, os autores verificaram
estudo realizado em estudantes
praticamente triplicou (15,4% vs.
que 77,9% dos participantes tinham
dinamarqueses , com uma média de
41,0%; p<.005).17,40
frequentado alguma formação na
idade de 17,5±1,2 anos, e em
Apesar dos presentes achados, a
área de primeiros socorros, embora
estudantes de 13 países europeus ,
AHA (2018) reportou que apenas 4%
61% não tinham frequentado
que receberam formação em SBV-
dos pacientes vítimas de PCR
nenhuma formação no decorrer dos
DAE, verificou-se que estes
beneficiaram do uso de DAE.11 Um
últimos cinco anos.32
apresentavam um incremento de
modelo preditivo demonstrou que se
Quando indagados sobre que
conhecimentos relativamente aos
em todos os eventos de PCR o DAE
entidade formadora deveria ser
que não tinham realizado (p<.00).
fosse aplicado, verificar-se-ia um
27
28,33,34 27
35
27
Desfibrilhação precoce ,
36
38
39
com recurso ao DAE
45
Indice
35,36
incremento na taxa de sobrevida de
CONCLUSÃO
BIBLIOGRAFIA
9% para 14%.11 Este modelo reforça a
Os diversos estudos reforçam a
1.
hipótese de que a desfibrilhação
necessidade da capacitação da
cardiopulmonary resuscitation outcome reports:
precoce pode providenciar benefícios
população leiga em SBV-DAE, com
Update and simplification of the Utstein templates
na sobrevida, pelo que, deverá ser
o objetivo primordial de
for resuscitation registries. A statement for
considerada em na formação da
incrementar as taxas de sobrevida
healthcare professionals from a task force of the
população.42,43 No Japão, um estudo
no contexto de PCR extra-
International Liaison Committee on Resuscitation,
nacional estimou que 9% da
hospitalar. Apesar de em Portugal
Circulation, 110(21), pp. 3385–3397. doi:
sobrevida com estado neurológico
existirem formações na
10.1161/01.CIR.0000147236.85306.15.
intacto foi atribuída ao uso atempado
comunidade, os inquiridos
de DAE, associado ao SBV.25
continuam a apresentar baixos
‘Epidemiology and management of cardiac arrest:
Neste sentido, as recomendações da
níveis de conhecimento de atuação
What registries are revealing’, Best Practice and
AHA preconizam que os DAEs devem
com recurso ao SBV-DAE,
Research: Clinical Anaesthesiology. Elsevier, 27(3),
estar localizados a uma distância de
salientando-se a necessidade de
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1-1,5 minutos “brisk walk” (o menor
realização de formação. Neste
percurso pedestre) do local da
contexto, programas de formação
Hospital Cardiac Arrest Outcomes in Pre-Hospital
PCR.43,44 No sentido de se otimizar o
com componente teórica e prática
Settings; a Retrospective Cross-sectional Study.’,
local de implementação do DAE, o
devem ser realizados em escolas,
Archives of academic emergency medicine, 7(1),
estudo da localização das PCRs com
locais de trabalho e eventos
p. 36. doi: 10.22037/aaem.v7i1.370.
ritmo inicial desfibrilhável deve ser
públicos, por profissionais de
efetivado, no sentido de se proceder
saúde capacitados.
Provider Manual. Curso Europeu de Suporte de
à disponibilização dos dispositivos
Paralelamente, denota-se a
Vida Pediátrico - Versão Portuguesa. Porto:
nos locais considerados de alto-risco,
necessidade de investigação dos
Conselho Português de Ressuscitação - Grupo de
que são variáveis de acordo com a
locais onde os eventos de PCR
Reanimação Pediátrica; 2010.
comunidade em estudo.25
extra-hospitalar ocorrem, no
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COMISSÃO CIENTÍFICA
49
Indice
A prospective, epidemiologic study in the Vienna
Indice
50
RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
RUBRICA PEDIÁTRICA
BRONQUIOLITE AGUDA Raquel Lima1 Interna do Internato Complementar de Pediatria médica do Centro Hospitalar Universitário do Algarve
1
RESUMO
ABSTRACT
INTRODUÇÃO
A bronquiolite aguda é uma das
Bronquiolitis is one of the most
A bronquiolite aguda é uma infeção
infecções respiratórias mais comuns
common respiratory tract infections
respiratória aguda causada quase
nos primeiros dois anos de vida. Os
in the first two years of life. It
exclusivamente por vírus que ocorre
sintomas iniciam-se com congestão
presents initially with nasal
nos dois primeiros anos de vida. Tem
nasal, rinorreia e tosse, podendo
congestion, rhinorrhoea and cough
uma prevalência entre os 18 e os 32%
evoluir para aumento da dificuldade
and may progress to increased work
no primeiro ano de vida e os 9 e os 17%
respiratória e dificuldades
of breathing and feeding problems
no segundo ano de vida, com um pico
alimentares (geralmente entre o
(usually between days three and five).
de incidência entre os 3 e os 6 meses.1,2
terceiro e quinto dias). Casos ligeiros
Mild cases can be managed at home,
Tipicamente, os sintomas de
podem ser tratados no domicilio, mas
but infants with severe respiratory
bronquiolite iniciam-se com rinite,
crianças com dificuldade respiratória
distress, difficulty in adequate
congestão nasal e tosse, podendo
moderada a grave, incapacidade
feeding or with apnoea require
evoluir de forma progressiva para um
alimentar ou apneia devem ser
secondary care. There is no effective
quadro de dificuldade respiratória
observadas em meio hospitalar. Não
treatment. The management of
crescente. A maioria das crianças com
há um tratamento eficaz para a
bronchiolitis is largely supportive
bronquiolite aguda tem apenas uma
bronquiolite aguda, sendo o
with oxygen and hydration.
sintomatologia leve e casos raros
tratamento apenas de suporte com
podem evoluir até insuficiência
oxigénio e hidratação adequada.
respiratória aguda, requerendo internamento, por vezes em unidades de cuidados intensivos.3 EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA O vírus sincicial respiratório (VSR) é o responsável por até 75% dos casos, seguido pelo rinovirus, pelos vírus parainfluenza e, menos frequentemente, pelos vírus influenza, adenovirus e metapneumovirus. A co-infecção Keywords: Acute bronchiolitis, cough, respiratory syncytial virus
viral por dois ou mais vírus é comum, sendo que alguns estudos indicam
51
Indice
Palavras-Chave: Bronquiolite aguda, tosse, vírus sincicial respiratório
que esta co-infecção aumenta a gravidade da doença.1,3,4 A bronquiolite é uma infecção com padrão típico de sazonalidade (Novembro a Abril, nos países temperados do Hemisfério Norte, como Portugal), sendo possível a reinfecção numa mesma época sazonal. 1 A permanência em espaços fechados, associado a factores relacionados com o clima, como a inalação de ar frio e seco que podem prejudicar a função ciliar e a inibição de respostas antivirais
Tabela 1 - Factores de risco para maior gravidade da bronquiolite aguda.
dependentes da temperatura, podem influenciar a transmissão e a
dos bronquíolos e o agravamento da
variabilidade clinica minuto a
gravidade da doença. 3,4
função ciliar, com estreitamento e
minuto, requerendo várias
Os factores de risco para maior
obstrução dos bronquíolos e
reavaliações durante o período de
gravidade da bronquiolite aguda
consequente ao air trapping.
observação.
resumem-se na tabela 1.
Tosse, aumento da frequência
•
6º dias
respiratória e do esforço respiratório FISIOPATOLOGIA
(tiragem, adejo) são as manifestações
A bronquiolite é caracterizada por
clinicas da obstrução da via aérea. O
Na observação da criança podemos
inflamação extensa, edema das vias
air trapping irá causar a hiperinsuflação
encontrar:
aéreas, aumento da produção de muco
pulmonar e atelectasias.
•
taquipneia, tiragem, adejo nasal, balanceio da cabeça
e necrose das células epiteliais das vias aéreas.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
•
hipoxemia
A transmissão do VSR ocorre por
Apresentação clínica clássica:
•
auscultação pulmonar com
inoculação direta de secreções nasais
•
Quadro catarral inicial de coriza e
sibilos, fervores, ruídos de
contaminadas ou pela inalação de
tosse. Diminuição do apetite, por
transmissão e prolongamento do
partículas infectadas. Surge,
vezes com desidratação.
tempo expiratório.
habitualmente, em contexto
•
Febre - pode estar presente em
epidemiológico de infecção
cerca de 1/3 das crianças e
respiratória, familiar ou outro. O vírus
geralmente é inferior a 39ºC.
•
taquicardia, aumento de tempo de reperfusão capilar
•
sinais de desidratação como
Apneia - pode ser uma
mucosas secas, fontanela
na necrose epitelial e destruição ciliar,
manifestação inicial da bronquiolite,
deprimida, turgor cutâneo
que por sua vez promovem uma
principalmente em lactentes abaixo
diminuído
resposta inflamatória com proliferação
dos 2 meses de idade.
replica-se no epitélio nasal resultando
•
Evolução, geralmente entre o 3º-5º
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
linfócitos. A submucosa e os tecidos
dias, para sintomas respiratórios
Quando a apresentação é atípica,
adventícios tornam-se assim
inferiores como tosse persistente e
com ausência de sintomas
edemaciados e há aumento de
aumento do esforço respiratório
respiratórios superiores deveremos
secreção de muco. A inflamação e
(com aumento da frequência
considerar outros diagnósticos como
produção aumentada de muco
respiratória e tiragem). Uma
doença cardíaca, malformação
promovem o estreitamento do lúmen
característica da bronquiolite é a
congénita da via aérea ou aspiração
de células polimorfonucleares e
Indice
Melhoria habitualmente entre o 5º e
52
•
RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
de corpo estranho. O diagnóstico
TRATAMENTO
nunca deve ser efetuada terapêutica
diferencial da bronquiolite aguda
O tratamento da bronquiolite aguda é
com broncodilatadores na
inclui ainda a asma, a pneumonia
apenas de suporte.
bronquiolite aguda.1,3,4,5
bacteriana, a fibrose quística, o
1. Medidas gerais:
refluxo gastroesofágico, etc..
•
Hidratação e nutrição:
4. Não devem ser utilizados
preferencialmente oral de forma
corticosteroides inalados ou
EXAMES COMPLEMENTARES
fraccionada, mas poderá ser
sistémicos, antibióticos ou
DE DIAGNÓSTICO
necessário por via nasogástrica ou
antivirais.1,2,3,4,5,6
Geralmente não são necessários
fluidoterapia endovenosa. A
exames complementares de
bronquiolite grave está associada a
5. O soro salino hipertónico
diagnóstico na avaliação da
maior risco de SIADH, pelo que se
nebulizado é utilizado por reduzir o
bronquiolite aguda.
deverá evitar a administração de
edema da via aérea, diminuir os
•
fluidos hipotónicos.
rolhões de muco e melhorar a
Elevação da cabeceira da cama/
clearance mucociliar em doentes
berço a 30º
com fibrose quistica. Estes
Desobstrução nasal através da
resultados são muitas vezes
Estas alterações poderão
aspiração suave das secreções
extrapolados para os doentes com
influenciar o clínico aumentando
nasais evitando aspiração
bronquiolite aguda, mas os
a prescrição antibiótica
nasofaríngea com cateteres de
resultados de vários estudos são
desnecessariamente. A
calibre aumentado pelo risco de
contraditórios.4 Assim, por rotina, não
radiografia do tórax deverá ser
trauma e consequente
se deve utilizar soro salino
considerada em doentes com
agravamento do edema e irritação.
hipertónico nebulizado na
Radiografia do tórax: pode ser normal ou evidenciar
•
hiperinsuflação, áreas dispersas de condensação ou atelectasias.
•
bronquiolite aguda. Na bronquiolite
apresentação atípica da doença
•
ou quando os sintomas não
2. Oxigenioterapia: administração
moderada/grave, em casos
evoluem de acordo com o curso
oxigénio suplementar se saturação
individuais e em ambiente hospitalar,
esperado da doença.
transcutânea de oxigénio (SpO2)
pode considerar-se a utilização de
Testes virológicos: não
inferior a 92%.
soro salino hipertónico.1
abordagem do doente e são
3. Os broncodilatadores não devem
CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO
insuficientes para prever o
ser utilizados na bronquiolite aguda.
HOSPITALAR:1,5
prognóstico. No entanto, podem
Vários estudos e revisões
•
Idade < 6 semanas.
ser considerados na
sistemáticas demonstraram que quer
•
SpO2 <92% em ar ambiente.
possibilidade de isolamento de
os efeitos adversos como os custos
•
Incapacidade alimentar (<50% da
doentes internados.
não compensam os benefícios da
alimentação habitual) ou
Gasometria sanguínea: não é
sua utilização. No entanto, em
desidratação.
necessária na avaliação do
ambiente hospitalar, em lactentes
doente, podendo considerar-se
com mais de 6 meses com atopia ou
moderada a grave ou em
em doentes com critérios para
história familiar de asma, poderá
agravamento.
UCIP.
considerar-se uma prova terapêutica
•
Apneias.
Hemograma e reagentes de fase
com um β-agonista, suspendendo-se
•
Mau estado geral, letargia.
aguda: indicados unicamente na
se não existe melhoria clínica
•
Incapacidade dos cuidadores
suspeita de infecção bacteriana.
(diminuição da frequência
para prestação de cuidados e
respiratória, melhoria da SpO2)
vigilância adequados ou
decorrida uma hora da
dificuldade no acesso aos
administração. Em ambulatório,
serviços de saúde.
contribuem para alterar a
•
•
Dificuldade respiratória
53
Indice
•
CRITÉRIOS PARA INTERNAMENTO
Diminuição da perda de calor e
1.3. Alto fluxo vs CPAP
EM UNIDADE DE CUIDADOS
humidade da VA.8
•
INTERMÉDIOS/ INTENSIVOS PEDIÁTRICOS:
•
1
Evidência em dois estudos randomizados controlados (RCT)
CPAP com menor falência terapêutica.11
•
2/3 dos doentes em que alto
•
Necessidade de O2>3L/min
que o alto fluxo é superior ao
fluxo falhou foram tratados com
•
pH≤7.3 em gasimetria arterial ou
oxigénio por baixo débito na
sucesso com CPAP
capilar
melhoria do esforço
Deterioração do estado de
respiratório.9,10 Estudos realçam
Intolerância ao CPAP em 20%
consciência
a falta de informação quanto a:
dos doentes
•
Sinais de exaustão respiratória
indicações clinicas, fluxo
•
Apneias recorrentes
apropriado (1 versus 2 L/kg/min)
2) Ventilação invasiva
•
Bradicardia
e protocolo de desmame
Parâmetros ventilatórios: ventilar
•
•
Alto fluxo mais bem tolerado.
preferencialmente com pressão TRATAMENTO EM UNIDADE DE
1.2. CPAP
controlada. Parâmetros iniciais: PEEP
CUIDADOS INTERMÉDIOS/
•
Mecanismo de acção:
2-4cmH20, PIP 15-20cmH20, FR
Recrutamento de VA colapsadas
lactente 20-30cpm criança 10-20cpm;
e alvéolos correspondentes,
I:E 1:3. VC alvo 4-6ml/kg. Tolerar
1) Ventilação não invasiva com alto
reduzindo a resistência das VA.
hipercápnia permissiva com pH >7.20.
fluxo ou CPAP
Consequentemente, há melhoria
INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
do esvaziamento pulmonar na
PROGNÓSTICO
1.1. Alto fluxo
expiração, diminuição da
A bronquiolite aguda é habitualmente
•
Mecanismo de acção: 1)
hiperinsuflação e esforço
uma doença auto-limitada e com
Diminuição do espaço morto e
respiratório e melhoria da troca
prognóstico favorável na maioria dos
melhoria da troca de gases nas
de gases.8
doentes. Os doentes são geralmente
Pressão varia entre 4-8cmH2O
tratados em ambulatório. A taxa de
Indice
vias aéreas (VA) de grande
•
calibre; 2) Gera pressão positiva
mortalidade é de 0.2-7% em crianças
na via aérea (PEEP); 3)
hospitalizadas e de 2-3% em crianças
54
RUBRICA PEDIÁTRICA | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
internadas na UCI. É necessário
3.
Silver AH, Nazif JM. Bronchiolitis. Pediatr Rev. 2019
avaliar os factores de risco, a fase e
Nov;40(11):568-576. doi: 10.1542/pir.2018-0260.
gravidade da doença, assim como a
PMID: 31676530.
facilidade de acesso aos cuidados de
4.
saúde para diminuir o risco.1,4
Florin TA, Plint AC, Zorc JJ. Viral bronchiolitis. Lancet. 2017 Jan 14;389(10065):211-224. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30951-5. Epub 2016 Aug 20. PMID: 27549684; PMCID: PMC6765220
TAKE-HOME MESSAGE: •
bronchiolitis in children. Arch Dis Child Educ Pract
infecções respiratórias mais
Ed. 2016 Feb;101(1):46-8. doi: 10.1136/
comuns nos primeiros dois anos
archdischild-2015-309156. Epub 2015 Dec 1. PMID:
de vida, sendo o vírus sincicial
26628507. Kou M, Hwang V, Ramkellawan N. Bronchiolitis: From Practice Guideline to Clinical Practice. Emerg
O diagnóstico é clínico e
Med Clin North Am. 2018 May;36(2):275-286. doi:
geralmente não são necessários
10.1016/j.emc.2017.12.006. Epub 2018 Feb 10.
exames complementares de
PMID: 29622322. 7.
Joseph MM, Edwards A. Acute bronchiolitis:
A maioria dos casos tem
assessment and management in the emergency
apresentação ligeira e podem ser
department. Pediatr Emerg Med Pract. 2019
eficazmente tratados em
Oct;16(10):1-24. Epub 2019 Oct 2. PMID: 31557431.
ambulatório. O agravamento
•
6.
75% dos casos.
diagnóstico. •
Caffrey Osvald E, Clarke JR. NICE clinical guideline:
A bronquiolite aguda é uma das
respiratório responsável por até •
5.
8.
Franklin, D., Fraser, J. F., & Schibler, A. Respiratory
ocorre geralmente entre o 3º e o
Support for Infants with Bronchiolitis, a Narrative
5º dias
Review of the Literature. Paediatric Respiratory.
O tratamento da bronquiolite
2018. Reviews. doi:10.1016/j.prrv.2018.10.001
aguda é apenas de suporte
9.
Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, Oakley E, Craig S, Neutze J, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med. 2018;378(12):1121-31.
BIBLIOGRAFIA Diagnóstico e tratamento da bronquiolite aguda em
10.
Collison A, Searles A, et al. Highflow warm
idade pediátrica. Direção-Geral da Saúde. Norma
cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO
Jartti T, Smits HH, Bønnelykke K, Bircan O, Elenius V,
RCT): an open, phase 4, randomised controlled trial.
Konradsen JR, Maggina P, Makrinioti H, Stokholm J,
Lancet 2017;389(10072):930-9
Hedlin G, Papadopoulos N, Ruszczynski M, Ryczaj K, Schaub B, Schwarze J, Skevaki C, StenbergHammar K, Feleszko W; EAACI Task Force on Clinical Practice Recommendations on Preschool Wheeze. Bronchiolitis needs a revisit: Distinguishing between virus entities and their treatments. Allergy. 2019 Jan;74(1):40-52. doi: 10.1111/all.13624. Epub 2018 Nov 25. PMID: 30276826; PMCID: PMC6587559.
EDITORA
humidified oxygen versus standard low-flow nasal
nº16/2012 de 19/12/2012 atualizada a 23/02/2015. 2.
Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, Oldmeadow C,
11.
Milési C, Essouri S, Pouyau R, Liet J-M, Afanetti M,
CLÁUDIA CALADO Médica Pediatria
Portefaix A, et al. High flow nasal cannula (HFNC) versus nasal continuous positive airway pressure (nCPAP) for the initial respiratory management of
REVISÃO
acute viral bronchiolitis in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study). Intensive Care Medicine. 2017;43(2):209-16 COMISSÃO CIENTÍFICA
55
Indice
1.
Indice
56
CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO
PARAGEM CARDIORRESPIRATÓRIA PEDIÁTRICA – NEM SEMPRE FALÊNCIA RESPIRATÓRIA Fernandes, Andreia1; Oliveira, Íris1; Pereira, Mafalda1 1
Serviço de Pediatria - Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Hospital de Faro, Portugal.
RESUMO
ABSTRACT
OBJETIVO
A paragem cardiorrespiratória (PCR)
Cardiopulmonary arrest in children is
Sensibilizar para a PCR em idade
em idade pediátrica é rara, sendo a
rare, in whom hypoxia/asphyxia is the
pediátrica de causa cardíaca e
causa mais frequente a hipóxia/
most frequent cause. Cardiac arrest
destacar a importância do início
asfixia. O colapso cardíaco ocorre
occurs mainly in children with
precoce de SBV.
sobretudo em crianças com
underlying cardiac disease.
patologia cardíaca subjacente.
In case of cardiopulmonary arrest, it’s
INTRODUÇÃO
Perante uma PCR, o início de Suporte
essential to initiate high quality basic
A PCR na idade pediátrica é um
Básico de Vida (SBV) de alta
life support (BLS) and rhythm
evento raro, com dois picos de
qualidade e a avaliação do ritmo é
assessment to guide the clinical
incidência - infância e adolescência.
essencial para dirigir a atuação,
approach, which is well established in
Podemos distinguir 2 mecanismos
estando esta bem estabelecida em
validated algorithms.
diferentes de PCR pediátrica: hipóxia/
algoritmos amplamente validados.
We present a case of a teenager with
asfixia e paragem cardíaca súbita.
Apresenta-se o caso de uma
cardiac disease, with a syncope
A PCR secundária a hipóxia/asfixia é a
adolescente com patologia cardíaca
episode in school, to whom BLS was
forma mais comum de paragem
que, após uma síncope em ambiente
performed in location. The authors
cardíaca na criança e resulta de uma
escolar, foi submetida a manobras de
intend to alert for the approach of
hipóxia tecidual progressiva e acidose
reanimação no local. Os autores
cardiac induced cardiopulmonary
devido à insuficiência respiratória e/
pretendem alertar para a abordagem
arrest, as well as to the importance of
ou choque.
da PCR de causa cardíaca, bem como
early BLS, which affects the
A paragem cardíaca súbita é menos
para a importância do início precoce
prognosis.
comum e ocorre mais frequentemente
de SBV com influência no
em crianças com patologia cardíaca
prognóstico.
subjacente. Em oposição aos adultos, a doença isquémica coronária é incomum2, destacando-se, dentro das causas cardíacas, as cardiomiopatias, miocardite, cardiopatias congénitas e canalopatias1. O colapso presenciado, sem pródromos, sugere causa cardíaca. Perante uma criança em PCR a Keywords: Cardiac arrest, Cardiopulmonary resuscitation, Adolescent, Hypertrophic cardiomyopathy
avaliação do ritmo cardíaco associado
57
Indice
Palavras-Chave: Paragem cardiorrespiratória; Ressuscitação cardiopulmonar, Adolescente, Cardiomiopatia hipertrófica
irá condicionar a abordagem da
potencialmente reversíveis que
CASO CLÍNICO
equipa de suporte avançado de
possam estar na origem da paragem
Adolescente de 16 anos, sexo feminino,
vida (SAV) .
(quatro Hs e quatro Ts,
com antecedentes pessoais de
A PCR de etiologia cardíaca associa-
nomeadamente: Hipoxia, Hipovolémia,
Miocardiopatia Hipertrófica
se geralmente a taquicardia
Hiper/Hipocaliémia/outras alterações
diagnosticada aos 2 anos, com
ventricular sem pulso (TVsp) ou
metabólicas, Hipotermia,
seguimento regular em consulta de
fibrilhação ventricular (FV). Estes
PneumoTórax hipertensivo,
Cardiologia Pediátrica. Aos 10 anos
são considerados ritmos
Tamponamento cardíaco, Tóxicos e
tem um episódio de PCR, tendo sido
desfibrilháveis e após a sua
Trombose cardíaca/pulmonar) .
assistida de imediato com SBV. É
identificação, para além de SBV de
Com a melhoria dos cuidados de
colocado um cardiodesfibrilhador
alta qualidade, a prioridade máxima
saúde e atualizações regulares dos
implantável (CDI). Não se verificaram
será a desfibrilhação (4 joules/kg).
protocolos de ressuscitação, verificou-
sequelas neurológicas do episódio.
Se após o 3º choque consecutivo a
se um aumento da sobrevivência após
Manteve-se estável até aos 16 anos
TVsp/FV forem refratárias à
PCR (2-4% para 17.6-40.2%) , ainda
quando colapsa na escola, sem
desfibrilhação, está indicado iniciar
assim, esta está frequentemente
recuperação do estado de consciência.
adrenalina (0,01mg/kg ev/io, máximo
associada a mau prognóstico. O seu
Activada ambulância de emergência
1mg), que deve ser repetida a cada 3-5
rápido reconhecimento é de extrema
médica, tendo a vítima sido encontrada
minutos e amiodarona (5mg/kg ev,
importância para um início precoce de
em PCR, com duração indeterminada.
máximo 300mg).
manobras de SBV, que está
Iniciadas manobras de SBV com DAE
Qualquer que seja o ritmo envolvido, é
naturalmente associado a uma maior
durante 4 ciclos, com recuperação de
mandatória a identificação e
taxa de sobrevivência, com menor
pulso, sem desfibrilhação no local. À
consequente correção das situações
risco de sequelas neurológicas .
chegada da VMER a adolescente
Indice
2
58
2
3,4
5
CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO | SEPARATA CIENTÍFICA n.º 8
encontra-se bradicárdica e hipotensa,
CONCLUSÃO
com Glasgow 3, pelo que é entubada,
Pretendemos reforçar que perante o
ventilada e transportada para o serviço
colapso súbito, sem pródromos
de urgência de pediatria do CHUA-UF.
associados, é obrigatório suspeitar
Na admissão, observada por
de PCR de causa cardíaca, sendo
Cardiologia, com ritmo sinusal e
mandatária a ativação do 112. O
bloqueio completo do ramo esquerdo
início precoce de SBV e a avaliação
no ECG e ecocardiograma com
do ritmo cardíaco condiciona a
hipertrofia do ventrículo esquerdo
abordagem da vítima e
marcada com predomínio septal e
consequentemente melhora o
hipocinesia global. Iniciada
prognóstico
amiodarona em perfusão. Apresentou tempestade arrítmica com alternância
BIBLIOGRAFIA
de TVsp/FV que reverteu com
1.
Mark E Ralston, MD, M. Pediatric basic life
realização de SBV e desfibrilhação.
support (BLS) for health care providers.
Admitida na UCI coronária em estado
Uptodate (2020).
comatoso e ventilada, onde iniciou
2.
Vega RM, Kaur H, E. P. Cardiopulmonary Arrest
bisoprolol e levetiracetam.
In Children. StatPearls Publishing; https://www.
A leitura posterior do CDI permitiu
ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436018/ (2020).
identificar vários episódios de
3.
Lee, J. et al. Clinical Survey and Predictors of
taquicardia ventricular polimórfica,
Outcomes of Pediatric Out-of-Hospital Cardiac
com flutuação da frequência
Arrest Admitted to the Emergency Department.
ventricular cerca de 200 bpm, sem
Sci. Rep. 9, 7032 (2019).
ativação do CDI.
4.
Ao longo do internamento
cardiac arrest and death in children.
apresentou breves episódios
Uptodate (2019).
convulsivos, com diminuída
5.
EDITORA
John L Jefferies, MD, MPH, FACC, F. Sudden
Scheller, R. L., Johnson, L., Lorts, A. & Ryan, T.
amplitude e discreta reactividade a
D. Sudden Cardiac Arrest in Pediatrics. Pediatr.
estímulos no EEG. A tomografia
Emerg. Care 32, 630–636 (2016).
ANA RAQUEL RAMALHO Médica Pediatria
computorizada cranioencefálica evidenciou edema cerebral difuso e
EDITORA
discretas áreas isquémicas bilaterais fronto-parieto-occipitais. Foi possível a extubação, mantendo, no entanto, ausência de resposta verbal ou a estímulos
MARTA SOARES Médica Pediatria
dolorosos, sem movimentos espontâneos dos membros, mas com abertura ocular espontânea.
REVISÃO
Falece 2 meses depois em contexto de síndrome febril persistente e resistente a antipiréticos, com deterioração progressiva do estado geral.
59
Indice
COMISSÃO CIENTÍFICA
Indice
60
CASO CLÍNICO TIP
CASO CLÍNICO TIP
A IMPORTÂNCIA DO TRANSPORTE ESPECIALIZADO PEDIÁTRICO - A PROPÓSITO DE UM CASO DE GASTROSQUISIS Rita Justo Pereira 1 Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Universitário do Algarve
RESUMO
INTRODUÇÃO
Índices de Apgar de 7/9/10. Ao
Descreve-se um caso clínico de
A gastrosquisis é uma malformação
nascimento confirmou-se o
gastrosquisis que, pelas suas
congénita, que resulta de um defeito
diagnóstico de gastrosquisis simples
características e gravidade
do encerramento da parede abdominal
verificando-se o defeito da parede
necessitou de Transporte Inter-
anterior através do qual ocorre
abdominal com exteriorização do
hospitalar Pediátrico (TIP) de Faro
herniação de conteúdo abdominal.
estômago, de ansas intestinais, da
para o centro cirúrgico de referência
Neste caso clínico a anomalia foi
bexiga, do útero e das trompas.
em Lisboa. Foi realçado a
detectada ecograficamente às 25
Após a estabilização ventilatória e
importância e a necessidade das
semanas de gestação, tendo-se
hemodinâmica, procedeu-se à
equipas especializadas de
colocado as hipóteses de diagnóstico
contenção e protecção das ansas
transporte.
de gastrosquisis e onfalocelo. A
intestinais e à tentativa de redução da
gravidez, de mãe multípara de 35 anos,
herniação da bexiga e útero pela
foi planeada e vigiada, com serologias
especialista de Cirurgia Pediátrica.
normais e decorreu sem
Em virtude da ausência de apoio
intercorrências. No seguimento do
anestésico diferenciado e pela
diagnóstico pré-natal, foi realizada
necessidade de correcção cirúrgica
amniocentese e ecocardiograma fetal
precoce, foi decidida transferência
que descartaram aneuploidia e
para um hospital terciário, em Lisboa.
anomalias cardíacas, respectivamente.
Deste modo foi activada a equipa de
Foi marcada cesariana electiva às 38
TIP de Faro, que assegurou o
semanas e 3 dias para garantir apoio
transporte especializado, garantindo
anestésico e cirúrgico diferenciado ao
estabilidade hemodinâmica, medidas
recém-nascido, contudo a grávida
de protecção física e os cuidados de
recorreu ao Serviço de Urgência do
assepsia indispensáveis a esta
CHUA em período expulsivo às
condição patológica.
37semanas e 6 dias.
A etiologia da gastrosquisis
A recém-nascida de sexo feminino
permanece desconhecida. Contudo,
nasceu de parto distócico, por
sabe-se que resulta do encerramento
cesariana, apresentando-se deprimida
embrionário incompleto da parede
com necessidade de reanimação por
abdominal anterior que condiciona a
ventilação de pressão positiva,
herniação das vísceras abdominais.
recuperando progressivamente, com
Na gastrosquisis o defeito envolve
Palavras-Chave: Gastrosquisis, transporte, neonatal.
ABSTRACT A clinical case of gastroschisis is described which required specialized transport by the Pediatric InterHospital Transport team, from Faro to a terciary hospital in Lisbon, due to its characteristics and severity. Keywords: Gastroschisis, transport, neonatal.
61
Indice
1
Indice
62
CASO CLÍNICO TIP
todas as camadas da parede
Idealmente quando é estabelecido o
Quando tal não é exequível, devido ao
abdominal, incluindo o peritoneu e
diagnóstico pré-natal, com adequado
aumento da pressão abdominal,
tem usualmente uma topografia
crescimento intrauterino e na
opta-se por um tratamento sequencial
paraumbilical direita . Não envolve
ausência de contraindicações
com colocação de silo que permitirá a
directamente a inserção do cordão
obstétricas, tenta-se obter um parto
redução progressiva do conteúdo
umbilical, ao contrário do que ocorre
de termo num hospital especializado
herniado, ao longo dos dias, à medida
no onfalocelo, onde o defeito engloba
com disponibilidade para actuação
que a capacidade abdominal
também a zona de inserção do
imediata de equipa multidisciplinar
aumenta.
cordão, com herniação deste e das
médica e cirúrgica, com cuidados
O pós operatório da gastrosquisis
vísceras, mas contidas por peritoneu.
neonatais intensivos. O tipo de parto a
poderá ser prolongado (3 a 4
Na gastrosquisis ocorre
realizar permanece controverso . No
semanas) com necessidade de
frequentemente extrusão das ansas
entanto, a cesariana apresenta
nutrição parentérica, já que é
intestinais, mas também de outros
elevada prevalência pelo facto de ser
necessário aguardar a recuperação da
órgãos como o estômago, fígado ou
uma opção que permite optimizar os
função e trânsito intestinal. Existe
bexiga . Esta pode ser classificada
cuidados neonatais .
portanto aumento da susceptibildade
como simples (maioria dos casos) ou
Na sala de parto, após
a complicações neonatais como
complexa, consoante a presença de
permeabilização da via aérea e
sépsis e enterocolite necrotizante7.
alterações intestinais associadas
estabilização hemodinâmica, deve
Dentro das patologias de defeito da
como estenose, malrotação, volvo ou
proceder-se de imediato a medidas de
parede abdominal a gastrosquisis é
atresia intestinal . Geralmente surge
hidratação das vísceras herniadas
aquela que tem prognóstico mais
como anomalia isolada, sendo rara a
utilizando compressas humedecidas
favorável1, excepto em situações de
associação com anomalias extra-
em soro fisiológico aquecido.
gastrosquisis complexas que
intestinais ou cromossomopatias,
Posteriormente na Unidade de
culminam em síndrome do intestino
como acontece frequentemente no
Cuidados Intensivos Neonatais é
curto.
onfalocelo.
primordial a protecção e cobertura do
O facto desta patologia poder ter um
Em termos epidemiológicos a
conteúdo abdominal por invólucro
diagnóstico pré-natal permite orientar
gastrosquisis é uma situação rara (1
plástico, de modo a preservar o calor e
o caso garantindo os recursos
em 4000 nados vivos) mas a sua
minimizar as perdas insensíveis de
humanos médicos e cirúrgicos e o
incidência tem vindo a aumentar nas
líquidos. A par destas medidas é
equipamento diferenciado, com vista
últimas décadas .
necessária a administração via
à melhoria do prognóstico perinatal.
A maioria dos casos de gastrosquisis
endovenosa de antibióticos de largo
Este caso clínico demonstra a
pode ser detectada no primeiro
espectro e fluidoterapia, com aumento
importância e absoluta necessidade
trimestre, com confirmação de
de 2 a 3 vezes das necessidades
da existência de equipas
diagnóstico na ecografia
hídricas basais, de modo a compensar
especializadas de pediatra e
morfológica . Para além disso, quase
as perdas excessivas pelo intestino
enfermeiro, como acontece na TIP de
todos os casos de gastrosquisis estão
exposto . Além disso deve ser
Faro, para permitir a transferência
associados a elevação sérica materna
colocada sonda orogástrica para
inter-hospitalar destes recém
de alfa-fetoproteína.
descompressão gástrica.
nascidos, com critérios de segurança,
As principais complicações desta
Quando possível o encerramento deve
tanto mais que o hospital de nível III
patologia durante a gravidez são o
ser realizado durante o primeiro dia de
mais próximo do Algarve se encontra
aumento do risco de restrição do
vida, idealmente nas primeiras horas
a mais de 200 Km de distância.
crescimento intrauterino, do parto
após o nascimento. Na maioria dos
prematuro espontâneo, de
casos consegue-se a redução das
espessamento e dilatação intestinal
vísceras e o encerramento primário1.
1
2
1
3,4
1,2
1,8
1,8
8
1
63
Indice
ou de morte fetal1,5-7.
Indice
64
CASO CLÍNICO TIP
MENSAGENS FINAIS
TAKE-HOME MESSAGES
•
•
A gastrosquisis é uma malformação congénita da
•
herniation of abdominal content
de conteúdo abdominal.
occurs.
Gastroschisis: international epidiomology and
Extrusion of intestinal loops is
public health perspectives. Am J Med Genet C
A extrusão de ansas intestinais é
•
frequente, mas pode ocorrer
frequent, but herniation of other
herniação de outros órgãos.
organs may occur.
Na maioria dos casos o
•
In most cases, the diagnosis is
2.
Holland AJ, Walker K, Badawi N. Gastroschisis: an update. Pediatric Surg Int 2010; 26:871-878
3.
Castilla EE, Mastroiacovo P, Orioli IM.
semin Med Genet 2008; 148C:162-179. 4.
Mastroiacovo P, Lisi A, Castilla EE. The incidemce of gastroschisis: Research urgently needs resources. BMJ 2006; 332:423-424.
5.
Bergholz R, Boettcher M, Reinshagen K, Wenke K.
diagnóstico é conseguido
achieved through prenatal
através do estudo ecográfico
ultrasound studies.
simple gastroschisis affecting morbidity and
Delivery must be performed in a
mortality – A systematic review and meta-
•
Complex gastroschisis is a differnt entity to
analysis. J Pediatr Surg 2014;49:1527-1532
O parto deve ser realizado num
specialized hospital with
hospital especializado com
availability for immediate action
Windrim RC, Kelly EN et al. Gastroschisis: what is
disponibilidade para actuação
by a multidisciplinary medical
the average gestational age of spontaneous
imediata de equipa
and surgical team, with intensive
multidisciplinar médica e
neonatal care.
Pfleghaar KM. Growth restriction in gastroschisis:
It is extremely important to
quantification of its severity and exploration of a
•
6.
Lausman AY, Langer JC, Tai M, Seaward PG,
delivery? J Pediatr Surg 2007, 42:1816-18221 7.
Payne NR, Simonton SC, Olsen S, Aresen MA,
placental cause. BMC Pediatr 2011;11:90.
neonatais intensivos.
ensure hydration measures for
É de extrema importância
the herniated viscera and
route of delivery. Acta Obstet Ginecol Port
garantir medidas de hidratação
protection of the abdominal
2015.9;5: 400-408.
das vísceras herniadas e a
contents in order to preserve
protecção do conteúdo
heat and minimise insensitive
abdominal, de modo a preservar
liquid losses. •
closure must be performed
O tratamento cirúrgico com
during the first day of life. •
8.
Martins D, Ramalho C. Gasrtoschisis:timing and
EDITORA
Surgical treatment with defect
insensíveis de líquidos. encerramento do defeito deve
•
uptodate.com (Acessed on January 06, 2021
através da qual ocorre herniação
o calor e minimizar as perdas •
Gastroschisis. UpToDate Inc. https://www.
malformation of the anterior abdominal wall through which
cirúrgica, com cuidados •
Stephenson CD, Lockwood CJ, MacKenzie AP.
parede abdominal anterior
pré-natal. •
1.
LUÍSA GASPAR Médica Pediatria
The existence of specialized
ser realizado durante o primeiro
teams such as the TIP Faro is of
dia de vida.
great importance to allow the
A existência de equipas
correct and adequate
especializadas como a TIP de
interhospital transfer of these
Faro é de grande importância
neonatal cases.
EDITOR
para permitir a correcta e adequada transferência inter-
NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP
hospitalar destes casos neonatais. REVISÃO
COMISSÃO CIENTÍFICA
65
Indice
•
Gastroschisis is a congenital
BIBLIOGRAFIA
Indice
66
Indice
67
Indice
68
MINUTO VMER
MINUTO VMER
ANÁLISE DA ATUALIZAÇÃO DAS GUIDELINES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION DE 2020 PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR NO ADULTO Mourão C1,2,3, Vicente L1,2, Alcaria N1 Centro Hospitalar e Universitário do Algarve Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas da Universidade do Algarve 3 Algarve Biomedical Center 1 2
RESUMO
INTRODUÇÃO
ATUALIZAÇÕES:
A American Heart Association (AHA)
A ressuscitação cardiopulmonar
1. Início precoce de RCP por leigos
publicou em 2020 a atualização das
(RCP) é um campo em constante
– Salienta-se esta recomendação,
Guidelines de ressuscitação
atualização que tem sofrido
dado que o dano à vítima que recebe
cardiopulmonar (RCP) que revê
alterações nas últimas décadas.
compressões, mesmo não estando
técnicas de ensino e questões de
Neste sentido, a American Heart
em Paragem Cardiorrespiratória
tratamento, com base na
Association (AHA) publicou em 2020
(PCR), é menor que o risco de protelar
investigação e no consenso da
a atualização das suas Guidelines de
RCP em uma vítima sem pulso.
discussão internacional. Neste
ressuscitação cardiopulmonar
artigo apresentamos uma análise às
(RCP)1, baseada na investigação
atualizações das guidelines do
científica e discussão internacional
– mantem-se a recomendação de
adulto.
que o International Liaison Committee
administrar adrenalina logo que
on Resuscitation (ILCOR) tem
possível, nos ritmos não
desenvolvido e, publicadas na
desfibrilháveis. Vários estudos
Circulation2 e Resuscitation3 em
demonstraram uma melhoria na
Outubro de 2020 como “2020
recuperação de circulação
International Consensus on
espontânea (RCE), embora os
ABSTRACT
Cardiopulmonary Resuscitation and
resultados não sejam coincidentes ao
The American Heart Association
Emergency Cardiovascular Care
nível da sobrevida e do outcome
(AHA) published in 2020 an update to
Science With Treatment
neurológico. Nas vítimas que
the Cardiopulmonary Resuscitation
Recommendations”.
apresentam ritmo desfibrilhável
(CPR) Guidelines that review teaching
Estas atualizações revêm de forma
mantem-se a priorização da
techniques and treatment issues,
aprofundada questões de técnica de
desfibrilhação e RCP, com a
based on research and consensus in
ensino e de treino na ressuscitação
administração de adrenalina se estas
international discussion. In this
pediátrica, neonatal e no adulto, bem
não forem bem sucedidas.
article we present the adult
como o próprio tratamento. De forma a
guidelines updates.
manter o sentido prático o âmbito
Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation, CPR, Guidelines, American Heart Association, AHA.
3. Monitorização da qualidade de RCP
deste artigo resume-se às atualizações
– Pode ser aconselhável o uso de
de atuação na RCP do adulto.
parâmetros fisiológicos, como capnografia (ETCO2), pressão arterial ou pressão venosa central, para otimizar a qualidade de RCP. Contudo,
69
Indice
Palavras-Chave: Ressuscitação Cardiopulmonar, RCP, Guidelines, American Heart Association, AHA.
2. Início precoce de adrenalina
Indice
70
esta relação não foi demonstrada em
8. Debriefings para socorristas – Esta é
nenhum estudo. O único parâmetro
uma nova recomendação que
com maior evidência é a utilização
contempla debriefing e eventual
BIBLIOGRAFIA 1.
Stephenson CD, Lockwood CJ, MacKenzie AP. Gastroschisis. UpToDate Inc. https://www. uptodate.com (Acessed on January 06, 2021
ETCO2 (>10 mmHg, idealmente ≥20
acompanhamento emocional dos
mmHg), que obriga a entubação
socorristas. Espera-se melhoria de
endotraqueal.
desempenho e, diminuição de
Gastroschisis: international epidiomology and
ansiedade e de stress pós-traumático
public health perspectives. Am J Med Genet C
4. Desfibrilhação sequencial dupla
da equipa. Uma declaração científica
– Não é recomendada, a sua utilidade
dedicada a este tópico é esperada no
não foi estabelecida. A revisão
decorrer de 2021.
sistemática do ILCOR 2020 não encontrou qualquer evidência.
2.
Holland AJ, Walker K, Badawi N. Gastroschisis: an update. Pediatric Surg Int 2010; 26:871-878
3.
Castilla EE, Mastroiacovo P, Orioli IM.
semin Med Genet 2008; 148C:162-179. 4.
Mastroiacovo P, Lisi A, Castilla EE. The incidemce of gastroschisis: Research urgently needs resources. BMJ 2006; 332:423-424.
5.
Bergholz R, Boettcher M, Reinshagen K, Wenke K. Complex gastroschisis is a differnt entity to
9. PCR durante gravidez – A
simple gastroschisis affecting morbidity and mortality – A systematic review and meta-
oxigenação, ventilação e a via aérea 5. Acesso intravenoso (IV) preferível ao
devem ser priorizados durante a RCP
analysis. J Pediatr Surg 2014;49:1527-1532 6.
Lausman AY, Langer JC, Tai M, Seaward PG,
acesso intraósseo (IO) – É
na gravidez pela propensão da
Windrim RC, Kelly EN et al. Gastroschisis: what is
Aconselhável tentar, primeiro,
grávida à hipoxia. A monitorização do
the average gestational age of spontaneous
estabelecer acesso IV. O Acesso IO
feto deve ser ignorada durante a PCR,
poderá ser considerado na
não é útil e pode ser uma distração
Pfleghaar KM. Growth restriction in gastroschisis:
impossibilidade de obter acesso IV. A
dos elementos envolvidos. Após a
quantification of its severity and exploration of a
via IV foi associada a melhores
recuperação de PCR no controlo
resultados clínicos em vários estudos
direcionado da temperatura o feto
route of delivery. Acta Obstet Ginecol Port
retrospetivos. Contudo, embora o
deve ser continuamente monitorizado
2015.9;5: 400-408.
acesso IV seja a opção preferida o
em relação à bradicardia.
delivery? J Pediatr Surg 2007, 42:1816-18221 7.
Payne NR, Simonton SC, Olsen S, Aresen MA,
placental cause. BMC Pediatr 2011;11:90. 8.
Martins D, Ramalho C. Gasrtoschisis:timing and
acesso IO é uma opção aceitável. Espera-se que a investigação traga 6. Cuidados pós PCR e
evolução pois, apenas se tem verificado
neuroprognóstico – Atualiza
melhorias nos outcomes da PCR
recomendações de cuidados
intra-hospitalar, mas não na PCR extra-
pós-PCR para os dias seguintes à
hospitalar1
PCR, ao nível da hipotensão, oxigenoterapia, convulsão,
BIBLIOGRAFIA
temperatura, e apresenta um
1.
Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: executive
diagrama de abordagem multimodal
summary: 2020 American Heart Association Guidelines for
ao neuroprognóstico.
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):In press. 2.
International Liaison Committee on Resuscitation. 2020
recuperação – Recomenda-se, para
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation
sobreviventes de PCR e para os seus
and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment
cuidadores, uma avaliação para
Recommendations. Circulation. 2020;142(suppl 1):In press.
ansiedade, depressão, fadiga e stress
3.
EDITORA
International Liaison Committee on Resuscitation. 2020
pós-traumático. Esta avaliação deve
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation
ser iniciada durante hospitalização e
and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
prolongar-se pelo tempo necessário.
Recommendations. Resuscitation. 2020:In press. ISABEL RODRIGUES Médica VMER CODU
71
Indice
7. Atendimento e suporte durante
Indice
Pedro Rodrigues
72
NÓS POR CÁ
NÓS POR CÁ
ARDS REFRACTÁRIO À TERAPÊUTICA CONVENCIONAL – O ECMO E O PAPEL DOS CENTROS DE REFERENCIAÇÃO Isabel Jesus Pereira1 1
Especialista em Medicina Intensiva e Medicina Interna
“There is a dual purpose in developing a mechanical heart and lung apparatus. The first is to maintain a part of the cardiorespiratory functions temporarily in patients with a failing heart or lung, or both, in the hope that, with such direct aid for a short time, these organs may be able to resume their entire function. The second purpose is of surgical interest.” Bernard J. Miller, John H. Gibbon Jr and Mary H. Gibbon, 1951
INTRODUÇÃO
intensivos e até no serviço de urgência
for Severe Adult Respiratory Failure) e
As tecnologias de suporte de vida
e no pré-hospitalar.
vários relatos de melhoria do outcome
extracorporal (ECLS) englobam
Em Portugal existem 3 centros de
em doentes com ARDS tratados com
diferentes modalidades de suporte
referenciação ECMO que recebem
ECMO durante a pandemia de
incluindo diálise, hemofiltração
doentes de todos os pontos do país.
influenza H1N1 levaram a uma
contínua, dispositivos de assistência Contexto histórico
outro lado, no maior ensaio clínico
dióxido de carbono, circulação
As ECLS foram inicialmente
randomizado até o momento de ECMO
extracorporal e oxigenação por
desenvolvidas na década de 1950 por
para ARDS, EOLIA (ECMO to Rescue
membrana extracorporal (ECMO).
John Gibbon com o objectivo de
Lung Injury in Severe ARDS), a
O ECMO e é um modo de suporte vital
oxigenar o sangue através de um
mortalidade aos 60 dias foi de 35% no
que permite a oxigenação, a ventilação
oxigenador de membrana durante
grupo de ECMO versus 46% no grupo
e a manutenção de débito cardíaco,
cirurgias prolongadas com circulação
de tratamento convencional (risco
com recurso a cânulas ligadas a um
extracorporal. Nos ensaios iniciais com
relativo 0.76, IC 95% 0.55-1.04; p =
circuito que bombeia sangue através
uso de ECMO para insuficiência
0.09). Uma análise subsequente do
de um oxigenador e que
respiratória não houve benefício em
ensaio EOLIA, bem como algumas
posteriormente o devolve ao doente. O
comparação com os métodos
outras publicações, forneceram dados
ECMO é usado para suportar doentes
tradicionais de ventilação, mas a
que suportam o potencial benefício no
com patologia cardiopulmonar
evolução tecnológica em cuidados
outcome com o uso de ECMO em
refratária às medidas convencionais, e
intensivos permitiu a evolução até um
doentes com ARDS refratário.
pode ser usado na insuficiência
cenário de ECMO muito diferente da
respiratória aguda hipoxémica,
mortalidade de 90% descrita nos anos
Indicações actuais
incluindo na síndrome da dificuldade
70. Esta evolução está bem patente
A decisão de iniciar ECMO depende de
respiratória aguda (ARDS), na paragem
nos resultados descritos na pandemia
inúmeros fatores, nomeadamente dos
cardíaca, no choque cardiogénico,
causada pelo vírus H1N1, onde se
fatores de risco prévios do doente, da
entre outras indicações. Existem
descrevem mortalidades de 21% nos
resposta às medidas previamente
muitos dados, mais ou menos
doentes com ARDS refractária. O
instituídas e da patologia em causa. As
robustos que sustentam a sua
resultado do estudo CESAR
indicações para ECMO têm vindo a
utilização desde o bloco operatório,
(Conventional Ventilatory Support versus
aumentar, umas de forma mais
passando pelas unidades de cuidados
Extracorporeal Membrane Oxygenation
convencional e outras de forma menos
73
Indice
expansão significativa do seu uso. Por
ventricular, remoção extracorporal de
frequente. São alguns exemplos, a
ECMO Veno Arterial (ECMO VA)
Existem contraindicações globalmente
utilização precoce em doentes em
Entre as potenciais indicações para o
consideradas “absolutas” como é o
paragem cardiorrespiratória como
ECMO VA descreve-se o choque
caso de doença terminal, doença grave
auxiliar na ressuscitação tradicional, a
cardiogénico secundário a enfarto
do sistema nervoso central, status de
utilização no pré e no intrahospitalar
agudo do miocárdio, a insuficiência
Não Ressuscitar ou diretivas
na gestão da paragem cardíaca
cardíaca refratária ao tratamento
antecipadas de vida recusando este
refratária, na disritmia maligna
médico optimizado e a paragem
suporte. Existem outras
refractária, no colapso cardiovascular
cardiorrespiratória. Embora não
contraindicações que podem ser
por embolia pulmonar, na hipotermia,
existam grandes ensaios clínicos
consideradas relativas e devem ser
no afogamento e na intoxicação grave
prospectivos randomizados,
sempre avaliadas pelos centros de
ou nas suas consequências eléctricas.
considerando o mau prognóstico nos
referenciação:
A decisão sobre o tipo de ECMO
doentes em paragem cardíaca
depende do suporte pretendido,
refratária, a utilização do ECMO
respiratório ou cardíaco.
durante a reanimação pode fornecer
capacidade de resposta dos
uma ferramenta para melhorar o
centros com capacidade de ECMO,
ECMO Veno Venoso (ECMO VV)
outcome, com bons resultados
como exemplo a pandemia
A ventilação mecânica (VM) é um
neurológicos, principalmente quando
COVID-19;
elemento essencial no tratamento do
iniciada precocemente e em doentes
ARDS de qualquer etiologia (infeciosa,
selecionados.
associado a co-morbilidade prévia,
trauma, inflamatória). A evidência
Para além das indicações prévias, o
os doentes com co-morbilidades
mostra que a utilização de uma
ECMO VA pode também ser útil
significativas devem ser excluídos;
ventilação protectora, descrita como
noutras patologias, como exemplo, em
utilização de volume corrente de
doentes com choque séptico e com
em relação com idade, a idade
6-8ml/Kg, melhora o outcome.
miocardiopatia associada à sépsis, em
avançada deve ser considerada na
A utilização do ECMO VV está indicada
doentes com arritmias, toxicidade
decisão de iniciar suporte;
na insuficiência respiratória aguda
cardíaca por drogas, embolia pulmonar,
refractária grave hipóxica ou
miocardite, complicações pós-cirurgia
associado ao tempo prévio em
hipercápnica, potencialmente
cardíaca, insuficiência cardíaca
ventilação mecânica invasiva, os
reversíveis ou como ponte para
primária do aloenxerto, tireotoxicose,
doentes com tempo de ventilação
transplante. O ECMO VV melhora a
anafilaxia ou trauma.
mecânica superior a 7 dias devem
oxigenação, promove a eliminação de
2. Considerando o pior prognóstico
3. Considerando o pior prognóstico
4. Considerando o pior prognóstico
ser excluídos.
CO2 e facilita a ventilação protectora,
Critérios de referenciação
minimizando a potencial lesão
e de exclusão
A referenciação para ECMO VA no caso
pulmonar induzida pela ventilação.
A referenciação a ECMO, em particular
do choque cardiogénico deve ser
Outras das patologias que mostraram
no caso do ARDS deve ser pensada de
pensada em doentes com pressão
benefícios com o uso de ECMO VV
acordo com os critérios definidos pela
arterial sistólica inferior a 90 mmHg,
incluem: repouso pulmonar após
ESLO, como descrito no fluxograma
apesar de dois ou mais inotrópicos
contusão pulmonar, inalação de fumo e
seguinte.
com ou sem balão de contrapulsão
obstrução das vias aéreas, falência
Apesar dos potenciais benefícios, nem
aórtico e com evidência de diminuição
primária do enxerto após transplante
todos os doentes devem ser
da perfusão do órgão, bem como
pulmonar, como ponte para transplante
referenciados a ECMO. Para a decisão
pressão capilar pulmonar superior a 18
pulmonar, no estado de mal asmático,
de iniciar ECMO devem ser pesadas
mmHg e um índice cardíaco (CI)
na hemorragia pulmonar ou hemoptise
todas as particularidades individuais
inferior a 2,1 l/min/m2.
maciça, na hérnia diafragmática
do doente.
congénita e aspiração de mecônio.
Indice
1. Recursos limitados e ausência de
74
NÓS POR CÁ
Figura 1 – Algoritmo para abordagem do ARDS. In Bartlett, Robert H.*; Ogino, Mark T.†,‡; Brodie, Daniel§,¶; McMullan, David M.||; Lorusso, Roberto#; MacLaren, Graeme**,††,‡‡; Stead, Christine M.*; Rycus, Peter*; Fraser, John F.§§,¶¶; Belohlavek, Jan||||; Salazar, Leonardo##; Mehta, Yatin***; Raman, Lakshmi†††; Paden, Matthew L.‡‡‡ Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure, ASAIO Journal: May 2020 - Volume 66 - Issue 5 - p 472-474 doi: 10.1097/MAT.0000000000001173
ECMO na COVID-19
Outcome
procedimentos invasivos do ECMO (ou
No contexto epidemiológico actual da
Os doentes que sobrevivem a doenças
outros), assim como a decisão de
COVID-19, as recomendações são no
graves do qual é exemplo o ARDS com
suspender a técnica e regressar ao
sentido do uso de ECMO VV, se
necessidade de suporte com ECMO,
tratamento convencional.
disponível, ou referenciação para um
apresentam habitualmente disfunções
centro de ECMO no caso de doentes
que podem exigir internamento ou
Organização da rede de ECMO
adultos ventilados invasivamente com
reabilitação prolongados. Estes dados
em Portugal
hipoxémia refratária, apesar da
destacam a necessidade de
Em Portugal iniciou-se em o 2016
otimização da ventilação, e do uso de
intensificar o foco nos resultados de
processo de reconhecimento, pelo
medidas de resgate e pronação. O
longo prazo destes doentes.
Ministro da Saúde dos Centro de
disponibilizou dados de 36 países,
Futilidade terapêutica
Fevereiro de 2017, foi publicado em
onde descreve o outcome de 1.035
À semelhança do que pode acontecer
Diário da República o Despacho n.º
doentes com suporte de ECMO com
em todos os outros tipos de suporte
6669/2017 do Gabinete do Secretário
COVID-19. A mortalidade hospitalar
invasivo fornecidos aos doentes em
de Estado Adjunto e da Saúde que
estimada 90 dias após o início da
cuidados intensivos, nem todos os
identifica os centros de referência na
ECMO foi de 37,4% (IC 95% 34,4–40,4).
doentes irão melhorar com o suporte
área do ECMO: o Centro Hospitalar
Estes dados são consistentes com a
de ECMO. É responsabilidade da
Lisboa Central, E. P. E., o Centro
mortalidade descrita anteriormente em
equipa assistencial avaliar
Hospitalar Lisboa Norte, E. P. E., e o
doentes não COVID suportados por
continuamente o benefício ou
Centro Hospitalar de São João, E. P. E.
ECMO com ARDS.
futilidade para o doente dos
O Centro Hospitalar Universitário do
75
Indice
Referência para a área de ECMO. Em
registo internacional ELSO
Algarve, E.P.E. referencia doentes em primeira instância para os centros de Lisboa, mas, em caso de necessidade, a referenciação deve ser nacional. No Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) – Departamento de Emergência Urgência e Cuidados Intensivos (DEUCI), Unidade de Faro. O Serviço de Medicina Intensiva 1 (SMI1), do CHUA Faro, posiciona-se como centro referenciador. O processo de referenciação é realizado em primeira instância para os centros de Lisboa e caso não haja capacidade de resposta destes centros, é então contactado o centro do Porto. O processo de referenciação deve ser iniciado precocemente quando a Equipa Assistencial identifica critérios de referenciação. A discussão sobre doentes com indicação para ECMO e com contraindicações relativas deve ser tida com a equipa do Centro ECMO. Em 2020, o SMI1 referenciou 3 doentes para ECMO. Os motivos de referenciação foram: ARDS grave secundário a pneumonia vírica, ARDS grave secundário a contusão pulmonar por traumatismo torácico e choque cardiogénico pós-paragem cardiorrespiratória recuperada. O outcome foi bom nos dois doentes submetido a ECMO VV. O doente submetido a ECMO VA teve um desfecho fatal. Como descrito previamente, dadas as particularidades do ECMO, ele não está disponível em todos os hospitais do país. Assim, torna-se particularmente importante que, através dos serviços de Medicina
76
Pedro Rodrigues
Indice
Intensiva, as unidades hospitalares
NÓS POR CÁ
dos centros não ECMO assumam o
10.
Peek, Giles J et al. Efficacy and economic
papel de estabelecer a ligação aos
assessment of conventional ventilatory support
centros de referenciação sempre que
versus extracorporeal membrane oxygenation for
seja identificado um potencial
severe adult respiratory failure (CESAR): a
candidato a esta terapêutica
multicentre randomised controlled trial. The Lancet, Volume 374, Issue 9698, 1351 – 1363
BIBLIOGRAFIA 1.
11.
membrane oxygenation for severe acute
The ARDS Definition Task Force*. Acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 378
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(21) (2018), pp. 1965-1975
Definition. JAMA. 2012;307(23):2526–2533. 2.
Miller BJ, Gibbon JH, Gibbon MH. Recent advances in the development of a mechanical heart and lung apparatus. Ann Surg 1951; 134:694-708.
3.
Bartlett, Robert H.et al. Initial ELSO Guidance Document: ECMO for COVID-19 Patients with Severe Cardiopulmonary Failure, ASAIO Journal: May 2020 - Volume 66 - Issue 5 - p 472-474
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Mosier, J.M., Kelsey, M., Raz, Y. et al.
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12.
Goligher EC, Tomlinson G et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and Posterior Probability of Mortality Benefit in a Post Hoc Bayesian Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Dec 4;320(21):2251-2259. doi: 10.1001/jama.2018.14276. Erratum in: JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2245. PMID: 30347031.
Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department: history, current applications, and future directions. Crit Care 19, 431 (2015). https:// doi.org/10.1186/s13054-015-1155-7 5.
Alhazzani, Waleed et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19), Critical Care Medicine: June 2020 Volume 48 - Issue 6 - p e440-e469
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Alain Vuylstek, et al. ECMO in the Adult Patient. Cambridge University Press. Chapter1. 978-1-107-68124-8.
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Munshi, Laveena et al. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine, Volume 7, Issue 2, 163 - 172
8.
Barbaro, Ryan P; Alexander, Peta et al. Extracorporeal membrane oxygenation support in COVID-19: an international cohort study of the
EDITORA
Extracorporeal Life Support Organization registry. The Lancet, Volume 396, Issue 10257, 1071 – 1078 David A Turner et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Refractory Respiratory Failure Secondary to 2009 H1N1 Influenza A. Respiratory Care Jul 2011, 56 (7) 941-946
CATARINA TAVARES Enfermeira VMER Heli INEM
77
Indice
9.
NÓS POR CÁ
REVISÃO ESTATÍSTICA DAS OCORRÊNCIAS DE TRAUMA Ana Isabel Rodrigues1, André Abílio Rodrigues2,3, Solange Mega2,3 Médica VMER1, Enfermeiro VMER2; Enfermeiro SIV3
O trauma constitui um problema importante de saúde pública. É a principal causa de morte na população compreendida entre 1 e 44 anos de idade, com maior frequência do género masculino.1 De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde, morrem por minuto 9 pessoas devido a trauma, representando 5,8 milhões de pessoas anualmente.2 Retrata também um desafio que pela sua morbilidade, com repercussões sociais e económicas significativas. Deste modo, têm-se reunido esforços para uma melhoria na organização e planeamento na abordagem destas vítimas, incluindo o atendimento pré-hospitalar. Com este trabalho pretendemos analisar as ocorrências por trauma das VMER de Faro e Albufeira desde janeiro de 2016 a dezembro de 2020. QUESTÃO 1: Qual é percentagem relativa das ocorrências de trauma nos anos de 2016 a 2020? Como se pode verificar no gráfico 1, durante os anos analisados, as ativações por trauma mantiveram um peso relativo ao número total de saídas constante, 10-12% na VMER de Faro e 14-16% na VMER de Albufeira, representando respetivamente, uma média de 167 e 122 ocorrências anuais.
Gráfico 1: ocorrências por trauma nas VMER de Faro e Albufeira de 2016-2020
QUESTÃO 2: Qual foi o género mais frequente?
Indice
Gráfico 2: distribuição por género
78
NÓS POR CÁ
QUESTÃO 3: Faixa etária mais frequente Pode observar-se no gráfico 2 que o género prevalente foi o masculino, nas ativações das duas VMER. Quanto à faixa etária, apesar de haver um número considerável de vítimas sem identificação (106 na VMER de Faro (15%) e 88 na VMER de Albufeira (13%), pode afirmar-se que as faixas etárias mais prevalentes foram dos 41-50 anos, seguido dos 21-30 anos e dos 31 aos 40 anos.
Gráfico 3: distribuição por faixa etária
QUESTÃO 4: Quais foram os diagnósticos mais frequentes? Relativamente aos diagnósticos associados a situações de trauma nas VMER de Faro e Albufeira, os mais frequentes foram o traumatismo cranioencefálico (25 e 30%), seguido de traumatismo de membros (22 e 24%), ocupando o politraumatismo o 3º lugar com uma percentagem relativa de 15%.
79
Indice
Gráfico 4: diagnósticos mais frequentes
QUESTÃO 5: Qual foi a evolução da percentagem de ativações por trauma no ano de 2020? Durante o ano de 2020 houve uma diminuição de saídas em março e abril em ambas as VMER. Excluindo estes dois meses a ativação por trauma na VMER de Faro manteve-se constante, com uma ligeira subida em julho. Na VMER de Albufeira a percentagem relativa de trauma foi superior, com dois picos de atividade, em junho (24%) e em setembro (28%).
Gráfico 5: percentagem relativa de ativações por trauma em 2020.
CONCLUSÃO
trabalho foi o subregisto na base de
Durante os 5 anos de atividade
dados da equipa em janeiro de 2020
assistencial analisados, das VMER
na VMER de Albufeira, que subesti-
de Faro e Albufeira, a percentagem
ma e pode enviesar de sobremanei-
relativa de ativações anual por
ra a quantidade, o tipo de de saídas
trauma manteve-se constante ao
das equipas das VMER, e o seu
longo do tempo.
peso relativamente ao número total
Em consonância com os dados
das mesmas.
apresentados pela OMS , a idade da
Para futuro, esta equipa de trabalho
maioria das vítimas está compreen-
propõe a análise da evolução clínica
dida dos 21 aos 50 anos. Convém
das vítimas socorridas em meio
referir uma limitação na colheita
pré-hospitalar, na medida em que a
dos dados demográficos, uma vez
abordagem das mesmas e o
que um número considerável de
contributo para a sua evolução
vítimas não foi possível identificar
clínica inicia-se com a conduta das
no local. De referir também que o
equipas do pré-hospitalar
1
EDITOR
ANDRÉ ABÍLIO RODRIGUES Enfermeiro SIV/VMER
EDITORA
número de vítimas do género masculino se destacou. SOLANGE MEGA Enfermeira SIV/VMER
Na avaliação mensal em 2020, foi possível observar que nos meses de março e abril, as ocorrências por EDITORA
trauma diminuíram em ambas as VMER. Esta diminuição pode justificar-se pelo confinamento decorrente da pandemia provocada
BIBLIOGRAFIA 1.
[2011];
pelo SARS CoV 2. Uma limitação importante deste
American Trauma Society. Trauma facts [Online].
2.
World Health Organization 2008; The global
Indice
burden of disease: 2004 update.
80
ANA ISABEL RODRIGUES Médica VMER CODU
81
Indice
NÓS POR CÁ
Indice
82
NÓS POR CÁ
NÓS POR CÁ
FORMAÇÃO CONTÍNUA DAS EQUIPAS DAS VMER DO ALGARVE José Sousa1,2 , Monique Cabrita1,3 Elementos pertencentes ao Grupo Responsável pela Formação das VMER do Algarve; Médico da VMER de Portimão 3 Enfermeira da VMER de Portimão 1 2
As equipas de VMER lidam com uma
formações em conjunto dispondo
Os temas seleccionados para a
vasta miríade de situações clínicas,
dos recursos adquiridos e partilhados
formação e respectivos formadores
num ambiente extra-hospitalar não
pelos três meios e uniformizando o
foram os seguintes:
controlado e por vezes com elevados
socorro na região algarvia. Na
níveis de stress associados. Pela sua
sequência do Plano de Formação
Sedoanalgesia
diferenciação e necessidade de
conjunto para as três VMER do
•
constante actualização e renovação
CHUA, foi constituída uma Equipa de
conhecimentos e manuseamento
de conhecimentos de acordo com o
Trabalho, que inclui os seguintes
de sedoanalgesia para
estado da arte da sua prática diária, a
profissionais: Miguel Jacob, João
abordagem da via aérea,
formação destaca-se como um
Nuno Oliveira e José Sousa
procedimentos invasivos, dor,
importante pilar na manutenção e
(médicos) e Catarina Gonçalves,
entre outras situações, em
contínua melhoria da sua actuação.
Isabel Outeiro, Monique Pais Cabrita
contexto pré-hospitalar;
e Rúben Santos (enfermeiros). Esta
discussão de casos clínicos •
Objectivos: Atualizar os
Formadores: Alírio Gouveia, Bruno
Apesar das condicionantes físicas,
Equipa de Trabalho tem conjugado
psicológicas e logísticas da
esforços para criar um plano de
pandemia COVID-19, que nos afectou
actividades com formações regulares
a todos desde no início de 2020,
dos mais diversos temas da
Ventilação Não-Invasiva
foram reunidos esforços no sentido
emergência pré-hospitalar,
•
de aumentar a frequência e qualidade
transversais aos três meios.
Barreira e Luís Miguel Costa
Objectivos: actualização das competências em VNI e manuseio do ventilador e
dos períodos formativos dirigidos às equipas das VMER. Assim, as três
A primeira formação deste novo
respectivas interfaces e
equipas de VMER do Algarve
grupo de trabalho em 2020, decorreu
consumíveis, com treino de
(Albufeira, Faro e Portimão) reuniram
nos meses de Novembro e Dezembro,
simulação
esforços, afirmando-se como
em 2 sessões idênticas nas
verdadeiras equipas
instalações dos pólos de Faro e
multidisciplinares em cooperação,
Portimão respectivamente.
Formadora: Djamila Neves
Ventilação Invasiva •
Objectivos: actualização das competências em ventilação invasiva, dando a conhecer aos profissionais a interface e manuseamento dos novos
83
Indice
com o intuito de realizar as
•
Indice
84
NÓS POR CÁ
•
ventiladores de transporte
A formação, no conjunto das duas
oferecidos às 3 VMER do Algarve
sessões (Faro e Portimão), contou
Formador: Miguel Varela
com mais de 40 formandos. Numa perspectiva de adaptação à
Drenagem Torácica
pandemia, com evicção de contactos
•
Objectivos: Otimizar skills de
desnecessários, as sessões teóricas
colocação de dreno torácico na
foram realizadas em formato
óptica da sedoanalgesia e
e-learning. Já as sessões práticas,
técnica de colocação.
devido às suas características, foram
Formadores: Luís Flores
realizadas presencialmente em
e Cátia Saraiva
esquema de bancas rotativas com
CATARINA TAVARES Enfermeira VMER Heli INEM
grupos não superiores a 5 elementos, Apresentação de dados do trabalho
cumprindo todas as normas da DGS.
“Sedoanalgesia no doente sob Ventilação Mecânica Invasiva em
Na apreciação global por parte dos
contexto pré-hospitalar”
formadores, esta primeira acção de
•
formação decorreu de acordo com as
Formadora: Solange Mega
EDITORA
expectativas, com aproveitamento por parte dos formandos. Estão
MONIQUE PAIS CABRITA Enfermeira VMER
dados os primeiros passos de um projecto que se acredita ser do interesse de todos e com perspectivas de uma contínua
EDITOR
melhoria dos cuidados às vítimas no pré-hospitalar
JOSÉ SOUSA Médico VMER
85
Indice
•
EDITORA
Indice
Câmara Municipal de Albufeira
86 Câmara Municipal de Albufeira
NÓS POR LÁ
NÓS POR LÁ
CÂMARA MUNICIPAL DE ALBUFEIRA FAZ DOAÇÃO DE EQUIPAMENTO DE ECOGRAFIA PORTÁTIL ÀS VMER DE FARO E ALBUFEIRA Bruno Santos1 Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira
No passado dia 22 de janeiro,
assistência aos doentes com
mudança de paradigma na
nas instalações do SUB de
necessidade de ventilação
emergência médica pré-
Albufeira, decorreu a cerimónia
mecânica invasiva.
hospitalar, introduzindo no
de entrega de equipamentos ao
Em conformidade com os
dia-à-dia o conceito de "pensar
Centro Hospitalar Universitário
ganhos em saúde e eficácia na
ecográfico", que permitirá
do Algarve (CHUA), doados pelo
utilização da ecografia no
reduzir a morbilidade e
Município de Albufeira, e em que
doente crítico, e em ambiente
potencialmente melhorar a
estiveram presentes os
pré-hospitalar, já demonstrados
qualidade assistencial em
respectivos representantes
pela literatura, as Viaturas
utentes com condições de risco
institucionais.
Médicas de Emergência e
de vida, como sejam aqueles que
Tratou-se de mais uma iniciativa
Reanimação (VMER’s) de Faro,
tenham sofrido trauma torácico
da Câmara Municipal de
Albufeira, e Portimão,
e abdominal, ou que apresentem
Albufeira, que vem assim
assumiram no âmbito do seu
insuficiência respiratória grave,
reforçar os serviços de saúde do
Plano de Formação conjunto, e
ou instabilidade hemodinâmica
Algarve com a entrega de um
com a colaboração do
(choque).
ventilador, um equipamento de
Laboratório de Formação em
vídeo laringoscópio e quatro
Emergência Médica (LEME) do
A Equipa das VMER de Faro e
ecógrafos portáteis.
CHUA, o compromisso no
Albufeira vem assim muito
Os Profissionais das Viaturas
desenvolvimento de um Projecto
agradecer à Câmara Municipal
Médicas de Emergência e
de Integração da Ecografia
de Albufeira a sua doação, que
Reanimação (VMER) de Faro e
Clínica em ambiente pré-
muito contribuirá para garantir
Albufeira congratulam-se e
hospitalar, que pretende assim
uma melhor, melhorará a
mostram-se muito gratos pela
beneficiar a assistência médica
assistência médica à população
recepção de 2 equipamentos de
em toda a população algarvia.
algarvia
ecografia portátil para utilização
Este Projecto inovador,
na sua missão assistencial, não
multimodular, com componentes
esquecendo que já em Abril de
teórica e prática, terá monitorização
2020 tinha sido igualmente
constante e os resultados obtidos
doado pela Câmara Municipal de
serão certamente alvo de
Albufeira um ventilador para
publicação futura.
cada uma das viaturas, que
A integração da ecografia clinica
muito veio melhorar a
nas VMER pretende operar uma
EDITOR
BRUNO SANTOS Médico VMER
87
Indice
1
FÁRMACO REVISITADO
AMIODARONA
Cláudia Peixoto1 Médica Interna de Formação Específica em Anestesiologia do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho e VMER Gaia
1
A amiodarona é um derivado iodado
FORMAS DE APRESENTAÇÃO
automaticidade anormal, prevenindo
do benzofurano, classificado como
- Ampolas:
mecanismos de reentrada e focos
um anti-arritmico de classe III. Exerce
•
Concentrado para solução
ectópicos de perpetuarem
múltiplos efeitos na despolarização e
injetável, 50 mg/mL (ampolas de
taquiarritmias. Em alguns casos,
repolarização miocárdica e é
3 mL); deve ser diluído em
estes mecanismos de ação
amplamente utilizado devido à sua
solução com dextrose a 5%;
adicionais podem resultar em efeitos
Se concentração superior a 2
laterais, como bradicardia,
arritmias ameaçadoras de vida,
mg/mL deve ser utilizado através
hipotensão e Torsades de Pointes.
incluindo fibrilhação ventricular e
de cateter venoso central.
elevada eficácia no tratamento de
taquicardia ventricular com
•
- Comprimidos: 200 mg.
instabilidade hemodinâmica.
- Após bólus único endovenoso (EV),
Adicionalmente, também é eficaz no
FARMACOCINÉTICA
tem início de ação rápido (entre 1-30
tratamento de arritmias
E FARMACODINÂMICA:
min), com duração de ação de 1-3
supraventriculares.
Indice
Absorção:
horas;
Para além da sua eficácia superior
Mecanismo de ação:
- A concentração máxima no plasma
quando comparada com a maioria
- Antiarrítmico de classe III, exercendo o
atinge-se 3-7 horas após a
dos outros anti-arrítmicos, exerce um
seu efeito principal ao bloquear correntes
administração.
efeito inotrópico negativo ligeiro e
retificadoras de potássio, responsáveis
tem uma baixa taxa de ação pró-
pela repolarização cardíaca durante a
Metabolismo:
arritmogénica que o tornam
fase 3 do potencial de ação. Este efeito
- O N-desetilamiodarona (DEA) é o
vantajoso em doentes com
resulta num prolongamento da duração
principal metabolito ativo da
insuficiência cardíaca.
do potencial de ação e do período
amiodarona e tem um efeito
Contudo, por ser um fármaco
refratário, que se evidencia no ECG como
farmacológico similar;
altamente lipofílico que se concentra
um prolongamento do QRS e do
- A amiodarona é metabolizada em
nos tecidos, é eliminado de forma
intervalo QT;
DEA pelo grupo de enzimas hepáticas
lenta e o seu uso prolongado está
- Diferente dos outros antiarrítmicos da
do citocromo P450 (CYP450),
associado a interações
sua classe, a amiodarona também
especificamente o citocromo P4503A
medicamentosas complexas e a uma
bloqueia os recetores α e β-adrenérgicos
(CYP3A) e CYP2C8.
alta incidência de efeitos adversos.
e os canais de cálcio e sódio;
Estes são dependentes da dose e
- Outro dos seus efeitos é a
Distribuição/Eliminação:
duração de utilização, requerem
diminuição da automaticidade do nó
- Tem uma ligação às proteínas
monitorização frequente e limitam a
sinoauricular, velocidade de
plasmáticas acima de 96%;
segurança na sua utilização.
condução do nó AV, e a
- É eliminada primariamente por
88
FÁRMACO REVISITADO
Efeitos adversos: Tem inúmeros efeitos laterais, alguns deles potencialmente severos, mais relevantes com a utilização prolongada, que levaram a uma redução do seu uso para tratamento a longo prazo. Por ser um fármaco
metabolização hepática e excreção
- Se episódios de FV ou TV
biliar. Tem uma excreção
hemodinamicamente instável, repetir
negligenciável na urina;
dose de carga inicial.
- Tanto a amiodarona como o seu
Arritmias supraventriculares:
metabolito DEA atravessam a placenta
- Utilizada principalmente na
e passam para o leite materno;
restauração e manutenção de ritmo
- Ambas não são dializáveis;
sinusal em doentes com FA com
- Não necessita de ajuste de dose na
instabilidade hemodinâmica e
disfunção renal, hepática ou cardíaca.
controlo de frequência em doentes com FA de resposta ventricular rápida
INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
com instabilidade hemodinâmica;
E POSOLOGIA:
- Dose de carga: 150 mg em bólus EV durante 10 minutos (15 mg/min) -> 360
ADULTO
mg EV durante 6 horas (1 mg/min);
Taquicardia ventricular sem pulso
- Dose de manutenção: perfusão de
(TVsp)/ fibrilhação ventricular (FV),
0.5 mg/min EV durante 18 horas (não
refratárias à desfibrilhação
excedendo 2.2g/24h).
- Se persistência de TVsp/FV após administração de 3 choques de
IDADE PEDIÁTRICA
desfibrilhação (consecutivos ou não),
Taquicardia ventricular sem pulso
administrar 300 mg em bólus rápido
(TVsp) / fibrilhação ventricular (FV)
EV/ intraósseo (IO), após 3º choque;
- 5 mg/kg em bólus rápido EV/IO
- Bólus de 150 mg a cada 3-5 minutos,
(máximo 300 mg em dose única) ->
se persistência ou recorrência.
pode ser repetido até o máximo de 15
Fibrilhação ventricular recorrente,
mg/ kg/24h (não excedendo
taquicardia ventricular com
2.2g/24h em adolescentes).
instabilidade hemodinâmica e
Arritmias supraventriculares /
taquicardia de complexos largos com
ventriculares
estabilidade hemodinâmica
- Dose de carga: 5 mg/kg em perfusão
- Dose de carga: 150-300 mg em
durante 20-60 minutos (máximo 300
bólus EV durante 10 minutos (15 mg/
mg em dose única) -> pode ser repetido
min; pode ser repetido a cada 10 min
até o máximo de 15 mg/kg/24h (não
conforme necessário) -> 360 mg EV
excedendo 2.2g/24h em adolescentes).
durante 6 horas (1 mg/min);
Após supressão de arritmias, a
- Dose de manutenção: perfusão de
amiodarona administrada por perfusão
0.5 mg/min EV durante 18 horas (não
EV pode ser substituída por
excedendo 2.2g/24h);
amiodarona oral.
altamente lipofílico, concentra-se nos tecidos e a sua eliminação é lenta, e consequentemente os efeitos adversos resolvem-se lentamente. - Cardiovasculares: bradicardia e hipotensão, se administração EV rápida; prolongamento do intervalo QT. - Pulmonar: broncospasmo; pneumonite ou fibrose (incidência de 10%, por vezes rapidamente progressiva e fatal) - Hepáticos: cirrose hepática, icterícia, hepatite; - Oculares: microdepósitos oculares, visão turva (reversível com suspensão); - Endócrinos: hipertiroidismo (incidência de 0,9%) e hipotiroidismo (incidência de 6%), reversível com suspensão; - Neurológicos: neuropatia periférica, miopatia; - Dermatológicos: fotossensibilidade e coloração de pele acinzentada; - Hematológicos: trombocitopenia, anemia hemolítica, raramente anemia aplástica. Contra-indicações: - Hipersensibilidade à amiodarona, iodados ou a qualquer um dos componentes; - Bloqueios auriculoventricular e sinoauricular; bradicardia sinusal sintomática na ausência de pacemaker implantado; - Choque cardiogénico; - Não recomendado na gravidez e aleitamento. Interações Farmacológicas: A amiodarona tem numerosas
89
Indice
* assumindo perfusão de 720 mg/dia (0,5 mg/min)
Indice
90
FÁRMACO REVISITADO
interações com outros fármacos uma vez que é um inibidor potente do
implantado ou choque cardiogénico. •
Se administração endovenosa rápida,
sistema enzimático do citocromo
os efeitos laterais mais comuns são
P450. Afeta também outros fármacos
hipotensão e bradicardia. Possui
com elevada ligação a proteínas,
múltiplos efeitos laterais quando
deslocando-os e aumentando a sua
utilizado a longo prazo, e várias
ação. Deve ser usada com cautela
interações com outros fármacos.
com outros fármacos que atrasam a condução AV e evitado naqueles que
Take-Home Messages: •
BIBLIOGRAFIA 1.
Uptodate: Amiodarone: Drug Information. 2019
2.
Medscape. Amidarone. In https://reference.
A amiodarona é um anti-arritmico de
medscape.com/drug/pacerone-cordarone-
classe III que exerce múltiplos efeitos
amiodarone-342296
na despolarização e repolarização
3.
miocárdica e tem elevada eficácia no tratamento de arritmias
•
gov/drugsatfda_docs/label/2011/022325s002lbl.pdf 4.
S Al-Khatib, W Stevenson, M Ackerman, et al. 2017 AHA/ ACC/HRS Guideline for Management of Patients With
ameaçadoras de vida.
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden
Tem efeito inotrópico negativo ligeiro
Cardiac Death. Circulation. 2018;138:e272–e391 5.
Medications – A Handbook for Nursesand Health
vantajoso em doentes com
Professionals. 37th ed. 2020 6.
Goodman & Gilman’s Phamacological Basis of
bloqueio auriculoventricular e
Therapeutics. 12th ed. 2011
sintomática sem pacemaker
7.
EDITOR
Goodman LS, Brunton LL, Chabner B, Knollmann BC.
Não deve ser utilizado na presença de sinoauricular, bradicardia sinusal
CATARINA MONTEIRO Médica VMER
Gahart B, at all. Gahart’s 2021 Intravenous
pró-arritmogénica que o tornam insuficiência cardíaca. •
FDA: Nexterone. 2011. In https://www.accessdata.fda.
supraventriculares e ventriculares
e tem uma baixa taxa de ação
EDITORA
Suporte Avançado de Vida – Manual do Curso de VMER - 1ª edição 2019
ALÍRIO GOUVEIA Médico VMER
91
Indice
aumentam o intervalo QT.
JOURNAL CLUB
Ana Rita Clara1
Indice
1
Especialista de Medicina Interna do Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E., Unidade de Faro, Médica VMER Faro e Albufeira, Médica SHEM Algarve
INTRODUÇÃO
doentes e recomendaram uma
apresentação mais convencional
Desde 2019 que os mundos
abordagem terapêutica distinta
de insuficiência respiratória
médico e científico têm sido
dos doentes graves com
aguda com hipoxemia.
fustigados pela pandemia
COVID-19. Os autores formulam
SARS-CoV-2. O curso clínico da
que os doentes com fenótipo do
Neste artigo publicado em
infecção por SARS-CoV-2
tipo L apresentam formas
janeiro de 2021, os autores do
(COVID-19) varia desde uma
atípicas de ARDS, enquanto que
estudo determina o endpoint
apresentação silenciosa a uma
no fenótipo do tipo H parecem
primário a descrição das
pneumonia viral aguda, levando,
desenvolver uma forma mais
características clínicas,
não raras vezes, a hipoxemia
linear de ARDS, de acordo com a
abordagem pré-hospitalar e
severa. Em cerca de 5% dos
definição de Berlim. Esta
outcome final dos doentes
casos pode apresentar-se como
hipótese pode ser explicada de
críticos com COVID-19 tratados
Acute Respiratory Distress
duas formas: i) dois fenótipos
precocemente numa região do
Syndrome (ARDS), necessitando
com manifestações distintas de
Grande Leste da França.
reposição agressiva de O2 e, na
COVID-19, ou ii) fenótipos de
Contaram com um serviço
maioria dos casos, ventilação
transição num espectro contínuo
móvel de emergência (SME) e
mecânica invasiva. A gravidade e
da doença onde o tipo L progride
internamento directo em
o prognóstico da COVID-19
para o tipo H.
unidades de cuidados
parecem estar relacionados com
Publicações recentes sobre
intensivos (UCI), sempre que
o grau de afecção do sistema
formas de apresentação da
necessário, excluindo a
respiratório e características dos
COVID-19 descrevem a presença
necessidade de abordagem no
doente, incluindo comorbilidades
de doentes com hipoxemia
serviço de urgência (SU).
e idade.
severa na ausência de outros
Gattinoni et al. descreveram dois
sinais clínicos (hipoxemia
fenótipos diferentes (L e H) de
"silenciosa ou feliz”), enquanto
apresentação do ARDS nestes
outros doentes exibem uma
92
JOURNAL CLUB
MÉ TODOS
IC 95%: 18,9- 36,8%). Um terço
A duração mediana da ventilação
Estudo retrospectivo
apresentava diabetes diabetes
mecânica foi de 12 dias (4-23
multicêntrico conduzido nos
mellitus (33%, IC 95%: 24,1–43%)
dias) e SAPS II mediano de 51
seis principais departamentos
e 59,2% hipertensão (IC 95%:
(40-62); 61,2% dos doentes
de emergência na região do
49–68,9%).
realização decúbito ventral e
Grande Leste da França
À chegada do SME, a maioria dos
apenas 8,7% necessitaram de
(Estrasburgo, Nancy, Reims,
doentes apresentava-se em
oxigenação por membrana
Colmar, Mulhouse e Metz-
estado crítico: frequência
extracorporal veno-venosa
Thionville). Esta área foi uma
respiratória 30/min (26–40) e a
(ECMO-VV).
das mais afetadas pela
saturação de oxigénio 72%
Dos 103 doentes internados, 10
pandemia na Europa, com
(60–80) em ar ambiente. Todos
apresentaram tromboembolismo
quase 3.400 mortes e mais de
necessitaram de oxigenoterapia
pulmonar (9,7%).
10.000 doentes infectados no
através de máscara de alto fluxo
A mortalidade na UCI foi de
final de maio.
(15 L/min). Metade dos doentes
31,1% (IC 95%: 22,2–40%) e a
De 1 de março a 20 de abril de
apresentava sinais clínicos de
mortalidade intra-hospitalar foi
2020, foram reunidos dados de
SDR (53,4%, IC 95%: 43,3–63,3%),
de 33% (IC 95%: 24,6–43,3%). A
todos os doentes infectados com
e quase um quarto deles
mortalidade correlacionou-se
SARS-CoV-2 tratados por SME de
encontravam-se inquietos ou
directamente com a idade,
acordo com critérios à data da
confusos (24,3%, IC 95%: 16,4-
apresentação clínica inicial com
chamada (dificuldade
33,7 %).
maior gravidade, falência renal e
respiratória, dessaturação,
A duração média desde o início
tromboembolismo pulmonar.
alteração da consciência ou
dos sintomas até a chamada de
Nesta população, os doentes
choque) e que foram admitidos
emergência foi de 7 dias (4–10
com fenótipo Tipo 2
directamente em UCI. Foram
dias) e de 1 dia (1-2 dias) desde
apresentaram-se com sinais
ainda incluídos todos os doentes
o agravamento dos sintomas
francos de insuficiência
admitidos no SU internados
respiratórios até à chamada de
respiratória, no entanto, os
secundariamente em UCI nas
emergência.
doentes com fenótipo Tipo 1
primeiras duas horas.
Na maioria dos doentes 77,7% (IC
foram os que mais necessitaram
Para a população estudada,
95%: 71,8–88,3%) procedeu-se a
de IOT pré-hospitalar (71,1%
foram definidos os fenóticos
intubação orotraqueal (IOT)
versus 98,2%, p <0,01). Nos
clínicos: Tipo 1 - hipoxemia
pré-hospitalar.
doentes com fenótipo Tipo 2 a
silenciosa sem dificuldade
Logo após admissão em UCI, 67%
TC de tórax apresentou
respiratória aguda - e Tipo 2
foram submetidos a uma TC do
alterações pulmonares mais
- associando hipoxemia e
tórax sendo descritas alterações
graves e SAPS II mais elevado. A
síndrome da dificuldade
pulmonares típicas de infecção
gravidade do ARDS, mortalidade
respiratória (SDR).
por COVID-19 em 58% e
e permanência em UCI foi
compatíveis em 33,3%.
semelhante nos dois grupos.
RESULTADOS
Nas primeiras 24h a maioria dos
De 1 de março a 20 de abril
doentes (91,3%, IC 95%: 88,4–
foram incluídos 103 doentes com
99,6%) apresentou ARDS: 41,8%
idade média de 68 anos, sendo a
grave (razão P / F <100), 35,9%
maioria do sexo masculino
moderado (relação P / F: 100–
(78,6%, IC 95%: 72,8-89,1%),
200) e 13,6% ligeiro (relação P /
obesos (36,9%, IC 95%: 27,6-47%)
F: 200–300).
93
Indice
ou com excesso de peso (27,2%
Indice
André Abilio
94
JOURNAL CLUB
DISCUSSÃO
doentes inicialmente toleravam
Numa população de doentes
bem a hipoxemia grave mas a
críticos com suspeita de
deterioração clínica foi rápida e
COVID-19 abordados em
acabou por exigir IOT urgente.
ambiente pré-hospitalar, os
Para os autores foi essencial
autores destacam a importância
entender que os doentes com
da avaliação precoce e
fenótipo do Tipo 1 podem ser
admissão dos doentes com
erroneamente tranquilizadores,
hipoxemia silenciosa ou com
pois foram estes que
insuficiência respiratória aguda
apresentaram agravamento
directamente em UCI. Este foi o
clínico mais grave com
primeiro estudo publicado
necessidade de UCI.
(Novembro de 2020) que avaliou
Os autores referem que na
uma população de doentes
população estudada os doentes
críticos com COVID-19 em
graves devem ser tratados de
ambiente pré-hospitalar.
forma idêntica nas fases iniciais
A maioria dos doentes eram
da doença. No entanto, como a
homens idosos e com história de
mortalidade é comparável nos
hipertensão e a maioria
dois fenótipos clínicos, são
apresentou ARDS severo com
necessários mais estudos com
necessidade de ventilação
uma população maior.
mecânica prolongada. A mortalidade foi relativamente
CONCLUSÃO
elevada afectando cerca de 1/3
As infecções graves por SARS-
dos doentes.
CoV-2 têm, inegavelmente,
Os autores identificaram um
revelado duas apresentações
agravamento clínico ao 7º dia
clínicas distintas. No entanto, os
de infecção.
doentes que apresentam o
Durante a crise global, uma das
fenótipo Tipo 1 devem ser
principais preocupações das
abordados da mesma forma que
organizações mundiais foi de
os doentes com fenótipo Tipo 2,
não sobrecarregar os recursos de
incluindo admissão precoce em
medicina intensiva,
UCI ou em unidades
hospitalização e medicina de
diferenciadas
emergência disponíveis. No pico do surto, quando as UCI e os departamentos de emergência atingiram sua capacidade máxima, a hipótese dos
EDITORA
diferentes fenótipos surgiu para melhorar a abordagem ao doente e identificar os que necessitariam de uma Na população estudada, os
ANA RITA CLARA Médica VMER
95
Indice
abordagem mais intensiva.
Indice
96
O QUE FAZER EM CASO DE
O QUE FAZER EM CASO DE...
EM TEMPOS DE PANDEMIA COVID-19
MEDIDAS PREVENTIVAS
Na presente edição da LIFESAVING vamos destacar as medidas preventivas que fazem a diferença em tempos de pandemia. As medidas de prevenção são cruciais para minimizar o risco de contágio e André Abílio Rodrigues 1 1
Enfermeiro VMER, SIV
transmissão da doença COVID-19, e neste sentido, a Direção Geral de Saúde —DGS destaca várias medidas de prevenção, nas quais nos baseamos.
LAVE AS MÃOS ... • • • •
Com água e sabão ou com Solução de base alcoólica; Frequentemente e durante pelo menos 20 segundos; Quando chega a casa, e/ou local de trabalho Antes e depois de colocar a máscara;
USE A MÁSCARA ... • • • • • • •
Verifique qual o lado que deve voltar para a cara; Cubra o queixo e o nariz de maneira que fique bem ajustada; Evite tocar na máscara enquanto a usa; Não deve retirar a máscara para falar, tossir ou espirrar; A máscara cirúrgica deve ser trocada a cada 4 horas. Ou substitua a máscara por uma “nova”, sempre que esteja suja, húmida, danificada, e se tossir ou espirrar. A máscara “Comunitária” tem de ser certificada, e deverá ser lavada todos os dias com água quente e detergente; CUIDADO! O uso de viseira não substitui o uso da máscara
Distanciamento entre pessoas 1,5 a 2 metros
LIMPE E DESINFETE REGULARMENTE • As superfícies que mais vezes toca
INSTALE A APLICAÇÃO STAYAWAY COVID • https://stayawaycovid.pt/
ESTEJA ATENTO AOS SINTOMAS • Tosse • Febre • Dificuldade respiratória • Perda de olfato
BIBLIOGRAFIA 1. Manual DGS 2020, “Saúde e Atividades Diárias – Medidas Gerais de Prevenção e Controlo da COVID-19”, Volume 1, de 14/05/2020: https:// covid19.min-saude.pt/wp-content/ uploads/2020/05/ManualVOLUME1-1.pdf 2. Manual DGS 2020, “Distanciamento Social”, de 07/04/2020: https://covid19.min-saude.pt/ wp-content/uploads/2020/04/Distanciamentosocial-07-04-2020.pdf 3. Www.DGS.pt 4. Programa de edição de fotos: Painnt® EDITOR
• Diminuição ou perda de paladar
LIGUE SNS 24 — 808 24 24 24 ANDRÉ ABÍLIO RODRIGUES Enfermeiro SIV/VMER
97
Indice
ETIQUETA RESPIRATÓRIA • Cubra a boca e o nariz sempre que tossir ou espirrar; • Após a utilização do lenço, deite-o imediatamente para o lixo; • Lave as mãos
Indice
Isa Orge
98
CUIDAR DE NÓS
CUIDAR DE NÓS
A IMPORTÂNCIA DE CUMPRIR O PLANO DE VACINAÇÃO Helena Veloso Gomes1, Inês Marques1 Enfermeira USF Sol Nascente – Centro de Saúde de Albufeira, ARS Algarve
É sobejamente reconhecido o papel
possibilidade de contágio de
todos os anos por doenças como a
que a vacinação tem tido na
algumas patologias e, em alguns
Difteria, Tétano, Tosse Convulsa,
promoção da saúde das
casos a sua erradicação, como se
Poliomielite, Rubéola, Meningite,
populações, com resultados à
verificou com a varíola.
Sarampo, entre outras doenças.
escala mundial. A vacinação é
A vacinação, em Portugal, está
A inoculação de vacinas inicia-se
ainda, uma das formas mais
maioritariamente centralizada nos
nos primeiros dias de vida de um
eficazes e menos dispendiosas de
Cuidados de Saúde Primários, e
recém-nascido e repete-se em
prevenir doenças infecciosas, é um
constituí para os profissionais de
vários momentos-chave até aos
direito e um dever dos cidadãos,
enfermagem uma prioridade, e
dez anos, e para garantir uma
participando ativamente na
todos os momentos são uma
protecção mais efetiva e duradoura
decisão de se vacinarem com a
oportunidade para vacinar. Quanto
para algumas vacinas,
consciência que estão a defender a
maior a adesão a uma vacina
recomendam-se doses de reforço
sua saúde, a saúde pública e a
dentro de uma comunidade, menor
ou doses adicionais. Esquemas de
praticar cidadania (DGS, 2020).O
será a possibilidade de uma
recurso garantem que todos façam
impacto da vacinação na Saúde
doença contagiosa provocar uma
a vacinação, mesmo que se
Pública é um fato inestimável. Não
epidemia ou surto. Assim sendo,
atrasem em relação ao esquema
obstante a distribuição de água
quando nos vacinamos não
geral recomendado, para uma ou
potável, nenhuma outra intervenção
estamos apenas a proteger-nos
mais vacinas. O envolvimento e
teve ao longo dos anos um efeito
mas também a proteger aqueles
sensibilização dos pais/família da
tão importante para a redução das
que estão ao nosso redor. Vacinar
importância da vacinação infantil é
doenças e da mortalidade precoce
é, portanto uma responsabilidade e
fundamental para a adesão e para
(ARSLVT, 2010).
um ato de solidariedade
que o esquema vacinal se
Em Portugal, a administração de
Segundo a Direção-Geral da Saúde
complete. Neste campo os
vacinas iniciou-se no século XIX,
(DGS), a seleção das vacinas que
enfermeiros têm um papel crucial,
mas foi a partir de 1965, com a
integram o PNV é baseada na
a educação para a saúde
criação do Programa Nacional de
epidemiologia das patologias, na
contribuirá para a tomada de
Vacinação (PNV) que se verificou
evidência científica do seu
decisão informada e responsável.
uma considerável redução da
impacto, disponibilidade do
No atual contexto de Pandemia de
morbilidade e da mortalidade pelas
mercado e relação custo-
Covid-19, a DGS considera que é
doenças infeciosas alvo de
efetividade. Actualmente, estão
ainda mais importante relembrar a
vacinação, com consequentes
disponíveis vacinas para prevenir
importância da vacinação
ganhos em saúde. As vacinas
mais de 20 doenças fatais,
recomendada no PNV, recordando
permitem o controlo e eliminação
conseguindo-se assim prevenir
que esse é um direito de todas as
de doenças, reduzindo a
dois a três milhões de mortes
crianças, jovens e adultos (DGS,
99
Indice
1
Indice
FONTE: DGS,2020b
100
2020c). Face à atual situação no
caminhada de combate à pandemia
nosso país e no mundo, emerge a
que nós, como profissionais de
necessidade de vacinar contra a
saúde, deveremos encarar com
Covid-19. Todas as vacinas
responsabilidade e actuar como
COVID-19 disponíveis no mercado
modelo paradigmático a ser
para administração, foram
seguido pela sociedade civil
submetidas a rigorosos testes de segurança, eficácia e qualidade, de modo a obterem parecer positivo
BIBLIOGRAFIA
da Agência Europeia do
1.
ARSLVT (Administração Regional Saúde Lisboa e
Medicamento. Até ao final do mês
Vale do Tejo). (2010). Manual Rede Frio –
de Janeiro mais de 70 milhões de
Vacinas. Lisboa; ARSLVT.
doses foram já administradas, com
2.
DGS (Direção-Geral de Saúde). (2020a). Plano
todo o processo a demonstrar-se
Nacional de Vacinação 2020. Lisboa: Ministério
seguro e eficaz, mesmo em pessoas
da Saúde. Governo de Portugal. Direção- Geral de
de idade avançada e com patologia
saúde. Disponível em https://www.google.com/
crónica. Adicionalmente, o risco da
search?q=plano+nacional+de+vacina%C3%A7%C
ocorrência de efeitos secundários
3%A3o+2020+dgs&oq=plano&aqs=chrome.1.69i5
graves relacionados com as
7j69i59l2j35i39j0j0i433j0i131i433j69i61.5617j0j7
referidas vacinas é manifestamente
&sourceid=chrome&ie=UTF-8
inferior ao risco de complicações
3.
DGS (Direção -Geral de Saúde). (2020b). Esquema
graves em caso de doença
Vacinação Plano Nacional de Vacinação. Lisboa:
provocada pelo SARS-CoV-2.
Ministério da Saúde. Governo de Portugal.
Deste modo, à luz da evidência
Direção- Geral de saúde. Disponível em https://
científica actual, a vacinação
www.google.com/search?q=esquema+vacinal+pl
contra a COVID-19 deverá ser
ano+nacional+de+vacina%C3%A7%C3%A3o+2020
recomendada, promovendo-se uma
&tbm=isch&hl=pt-PT&sa=X&ved=2ahUKEwiwy63
campanha de informação e
N_6juAhUU0oUKHQRlCqMQrNwCKAF6BQgBENs
sensibilização que vise a tomada
B&biw=1366&bih=514#imgrc=wRJFGDZDtOgHo
de decisão consciente. Somente
M&imgdii=mSXJBVr_jsSFGM
então, aliando-se a vacinação às
4.
DGS (Direção- Geral de Saúde). Abril, (2020c).
medidas de protecção individual
Semana Europeia da Vacinação. Lisboa:
recomendadas pela DGS (Norma
Ministério da saúde. Governo de Portugal.
007/2020), poderemos activamente
Direção- Geral de Saúde. Disponível em https://
contribuir para a limitação da
www.sns.gov.pt/noticias/2020/04/20/
propagação do vírus e diminuição
semana-europeia-da-vacinacao-2020/
do número de casos com evolução
5.
WHO (World Health Organization). (2020).
severa o que, por conseguinte,
Disponível em https://www.who.int/
permitirá aliviar a enorme pressão
health-topics/vaccines-and-
exercida pela COVID-19 no Sistema
immunization#tab=tab_1
EDITORA
Nacional de Saúde. A imunidade produzida pela vacinação contra a COVID-19 absolutamente crucial nesta longa
SILVIA LABIZA Enfermeira VMER Heli INEM
101
Indice
afigura-se, assim, como uma etapa
Indice
102
CUIDAR DE NÓS
CUIDAR DE NÓS
VACINAÇÃO COVID-19 NOS PROFISSIONAIS DA EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR - UMA PRIORIDADE Bruno Santos1 1
COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira
Os Profissionais da emergência médica
hospitalar, com todas as outras forças
pré-hospitalar estão na realidade na
de Proteção Cívil (bombeiros sapadores,
primeira linha da "linha da frente" de
forças de segurança,...), e depois
first responders and public safety personnel, New York
combate à COVID-19, desenvolvendo a
também com todas as várias categorias
City, New York, USA, May–July 2020. Emerg Infect Dis.
missão de estabilizar e transportar
profissionais na entrega dos doentes no
doentes muitas vezes críticos, em
ambiente intra-hospitalar.
ambientes instáveis, imprevisíveis e
Esta combinação de risco e
confinados, com realização de
vulnerabilidade, distinta para os
procedimentos de elevado risco de
Profissionais que trabalham no ambiente
exposição ao vírus SARS-CoV 2.
intra-hospitalar, justifica assim que se
BIBLIOGRAFIA 1.
Sami S, Akinbami LJ, Petersen LR, Crawley A, Lukacs SL, Weiss D, et al. Prevalence of SARS-CoV-2 antibodies in
2021 Mar [date cited]. https://doi.org/10.3201/ eid2703.204340 2.
Prezant, D. J., Zeig-Owens, R., Schwartz, T., Liu, Y., Hurwitz, K., Beecher, S., & Weiden, M. D. (2020). Medical Leave Associated With COVID-19 Among Emergency Medical System Responders and Firefighters in New York City. JAMA network open, 3(7), e2016094. https://doi. org/10.1001/jamanetworkopen.2020.16094
3.
Hughes MM, GroenewoldMR, Lessem SE, et al. Update:
Por outro lado, as Equipas de
priorize a vacinação dos profissionais da
Emergência Médica, pela sua maior
emergência médica pré-hospitalar, como
— United States, February 12–July 16, 2020. MMWR
exposição em serviço, têm elevado risco
defendem vários organismos reguladores
Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1364–1368. DOI: https://
de contraírem a COVID-191, um maior
da distribuição e alocação de vacinas
risco de desenvolverem doença com
COVID-19, como o CDC nos Estados
SARS-CoV-2 Transmission From People Without
gravidade, e mesmo um risco acrescido
Unidos da América (colocando este grupo
COVID-19 Symptoms. JAMA Netw Open.
de morte por COVID-192,3.
profissional no topo da lista de
Dado que a transmissão da COVID-19 é
prioridades para a vacinação (fase 1a)5,6.
possível cerca de 48h antes dos doentes
A vacina COVID-19 tem sido
ficarem sintomáticos4, a abordagem no
massivamente aceite pelos Profissionais
local da ocorrência e o transporte em
da Emergência Médica pré-hospitalar, e
ambiente confinado da ambulância
tem sido por eles compreendida como
Characteristics of health care personnel with COVID-19
dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6938a3 4.
Johansson MA, Quandelacy TM, Kada S, et al.
2021;4(1):e2035057. doi:10.1001/ jamanetworkopen.2020.35057 5.
Dooling K, Marin M, Wallace M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ Updated Interim Recommendation for Allocation of COVID-19 Vaccine — United States, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;69:1657-1660. DOI: http://dx.doi. org/10.15585/mmwr.mm695152e2external icon
6.
Evidence Table for COVID-19 Vaccines Allocation in
torna os Profissionais do pré-hospitalar
um sinal de esperança, pela noção de
particularmente vulneráveis.
proteção individual, dos seus familiares,
(Advisory Committee on Immunization Practices)
Por outro lado, e particularizando aos
dos seus Colegas de trabalho, e de todos
Vaccine Recommendations. https://www.cdc.gov/
Profissionais das VMER, não deve ser
aqueles com quem contatam no
menosprezado o acréscimo de risco
dia-à-dia, revelando um sentido de
resultante da realização de
responsabilidade profissional e ética, em
procedimentos mais invasivos, e
concordância com a diligência da
geradores de maior nº de aerossóis
missão que desempenham
Phase 1a of the Vaccination Program. COVID-19 ACIP
vaccines/hcp/acip-recs/vacc-specific/covid-19/ evidence-table.html
EDITOR
potencialmente infetantes. Destaca-se ainda o risco associado ao contacto abrangente com todos os outros BRUNO SANTOS Médico VMER
103
Indice
profissionais do socorro no pré-
Indice
104
EMERGÊNCIA INTERNACIONAL
EMERGÊNCIA INTERNACIONAL
EMERGÊNCIA MÉDICA NO REINO UNIDO NA ERA COVID-19 - ENTREVISTA A FERNANDO HIDALGO Caros Leitores, Continuamos em plena pandemia e a falar de SARS-CoV-2, pelo que hoje iremos até à Grã-Bretanha para percebermos como é que se combate esta doença com uma variante ainda mais contagiosa. Temos o prazer de vos apresentar o Dr. Fernando Hidalgo, licenciado em medicina e cirurgia pela Faculdade de Medicina de Badajoz. Já trabalhou em urgências de 32 hospitais até hoje, em Espanha, Portugal e Reino Unido. Desde 2016 trabalha como locum (médico tarefeiro) na Agência A&E, e por isso trabalha em diferentes hospitais no Reino Unido (motivo pelo qual já trabalhou num número tão elevado de hospitais). Os Editores,
LIFESAVING (LS) - Dr. Fernando
médica (National Officer for Medical
exame (European Board Examination
Hidalgo, pode-nos descrever de que
Education - NOME) durante 2 anos.
in Emergency Medicine – EBEEM)
forma chegou à medicina de
Aqui comecei a minha ligação à
para ser consultor europeu em
emergência?
formação no estrangeiro e a vontade
medicina de emergência e, se tudo
Fernando Hidalgo (FH) - A medicina foi
de um dia trabalhar no exterior. Eu
decorrer normalmente, será em
algo que sempre me atraiu desde
mal sabia que a maior parte da minha
setembro. A nível profisssional
criança, pode-se dever ao facto de ter
carreira profissional seria no
trabalho como locum em vários
contraído muitas doenças quando era
estrangeiro e não em Espanha.
hospitais embora maioritariamente
miúdo e infelizmente frequentava muito
Assim que me foi possível inscrevi-
na área de Birmingham, em alguns
os hospitais. As enfermeiras e os
me na Ordem dos Médicos em
dos melhores departamentos de
médicos eram muito queridos comigo e
Portugal e tive aí a minha primeira
emergência do país. Uma vez
isso fez-me gostar desta área. A partir
oportunidade no serviço de urgência
passado o EBEEM a minha ideia é
daqui comecei a dizer que queria cuidar
básica de Estremoz. Assim comecei
conseguir trabalhar como consultor
das outras crianças doentes e cá
a minha formação em urgênica e
nesses departamentos.
estou…o meu pai é guarda civil e a
emergência. O salto para o hospital
Também tenho vários projetos pessoais:
minha mãe é doméstica, não foi uma
foi uns anos depois, em Portimão,
- www.emergencias.org.es de
pressão familiar.
quando entrei para o hopital para
formação em emergência;
Estudei em Badajoz e fui vice-
integrar a equipa permanente no
- www.drfernando.es para dar uma
presidente da International Federation
serviço de urgência. Desde aí já
visão mais pessoal da medicina aos
of Medical Students Associations
passou algum tempo.
colegas e futuros médicos.
(IFMSA) e responsável pela educação
Agora estou a preparar-me para um
105
Indice
Eva Motero e Rúben Santos
LS - Então, perante tudo isto, como chegou até Inglaterra? FH – Já há muitos anos que tinha essa inquietude, tal como comentei anteriormente, desde que participei como estudante na IFMSA. Em 2012 e por culpa, ou graças, à crise o meu rendimento como médico em Portugal sofreu uma redução 60% e, desta forma, aproveitei a oportunidade. Registei-me em Inglaterra e vim para cá. Devo dizer que na altura o processo era mais simples (Reino Unido era membro da União Europeia). Provavelmente, se não fosse pelo motivo que referi anteriormente, iria protelar a minha vinda pois em Portugal tinha uma
Indice
vida relaxada e um bom trabalho.
Dr. Fernando Hidalgo, numa Sala de emergência
LS - Como está organizado o sistema
respeitados pelos colegas de outras
paciente chega ao serviço de
de emergência pré-hospitalar e
especialidades. Se eu telefonar para
urgência mas em condições muito
hospitalar, em Inglaterra? Consegue
um colega de outro departamento,
boas. Existem situações em que se
fazer uma comparação da gestão de
eles sabem que é por algum motivo,
pode deslocar uma equipa médica ao
recursos entre Espanha e Portugal?
presumem que não é algo simples, e
local, como num helicóptero, mas
FH - Para mim a grande difereça entre
vêm rapidamente.
não é habitual.
Reino Unido e Espanha e Portugal é
Temos uma entidade, a Royal
que aqui existe a especialidade de
Collegue of Emergency Medicine
LS – Qual, e como, foi a reação de
medicina de emergência. Foi criada há
(RCEM), que gere a informação e a
Inglaterra relativamente à pandemia?
mais de 50 anos, pioneira em todo o
formação e se articula entre todos os
Existem protocolos estabelecidos,
mundo. Isso faz com que as coisas
departamentos de emergência do
planos de contingência, recursos,
sejam muito diferentes.
país. Possuímos protocolos, existe
entre outros? Pode-nos falar um
O departamento de emergência é
uma entidade nacional que os revê
pouco de como se adaptaram a esta
dirigido por um consultor especialista
frequentemente, embora sejam
nova realidade?
em medicina de emergência que se
adaptados em cada departamento,
FH – Não posso dizer que é melhor
articula com outros consultores de
em função dos seus recursos.
ou pior que outros, tendo em conta
vários departamentos. É da sua
Na emergência pré-hospitalar o
os números. O que posso dizer é que
responsabilidade que tudo funcione
modelo é diferente de Portugal e
desde o primeiro minuto foram
bem e isso transparece. Eles
Espanha. Existem empresas públicas
criados protocolos de atuação a nível
possuem um grande conhecimento
(Trusts) de ambulâncias que
nacional por vários organismos como
técnico e científico mas também se
contratam paramédicos. Esta carreira
o RCEM, NHS (Serviço Nacional de
certificam de que tudo funciona
implica uma licenciatura universitária
Saúde), NHS Improvement (entidade
corretamente no seu departamento.
de 4 anos de duração e tenho que
que supervisiona a prestação de
O facto de ser uma especialidade faz
dizer que estão muito bem
cuidados de saúde), entre outros.
com que sejamos altamente
preparados. Na maioria das vezes o
Desde o primeiro minuto que os
106
departamentos se prepararam e
actualizado com tudo o que se foi
Cuidados Intensivos). A ventilação
tínhamos sempre atualizações
aprendendo. É grátis, podem ver mais
mecânica não invasiva é iniciada pela
diárias da situação e sempre com
em https://emergencias-org-es.
medicina interna embora a ITU
equipamentos de proteção individual.
thinkific.com/courses/enfermedad-
também esteja envolvida.
Eu, na verdade, sempre me senti
por-covid-19-un-enfoque-practico
protegido e com confiança total na gestão dos meus chefes. Eles
LS – Relativamente ao suporte
voltar à normalidade, aparece a nova
estiveram no departamento em todos
ventilatório destes doentes, têm
estirpe. Havia já alguma preparação ou
os momentos. Na verdade, no meu
algum protocolo específico?
lições aprendidas anteriormente?
caso, o diretor clínico é um consultor
Possuem algum estudo que revele as
FH – No que respeita à nova estirpe o
de medicina de emergência. Existe
vantagens e desvantagens relativas a
que sei é que estamos a ter muitos
um documento do RCEM que explica
determinado tratamento?
mais casos do que na primeira,
como os departamentos se tinham
FH – No caso da COVID-19 seguimos
paradoxalmente. O nosso
que adaptar à nova situação. Foi
as recomendações da NHS
departamento agora divide-se em:
criada uma pasta com vários
Improvement. Existem documentos
•
Majors (casos não covid);
documentos do RCEM, onde os
muito bons, que podem ver nos
•
RED ( Respiratory Emergency
departamentos partilharam os seus
seguintes endereços: https://
Department - para casos
protocolos. Podem consultar mais
bestpractice.bmj.com/topics/
suspeitos ou casos confirmados
informação no meu site, criei um
en-gb/3000201/treatment-algorithm e
com outra patologia associada);
curso sobre a COVID-19 no inicio da
https://icmanaesthesiacovid-19.org/
•
Triagem de ambulâncias;
pandemia baseado no BMJ (British
No Reino Unido a parte de ventilação
•
Minors (feridas, entre outros);
Medical Journal) e agora foi
é realizada na ITU (Unidade de
•
Pediatria.
107
Indice
LS – E de repente, quando tudo parecia
Planta do Serviço de Urgência, com áreas COVID.
O departamento "normal " (majors)
o podem ver no meu curso, que fala
LS – Como está a ser executado o
tem 20 divisórias/camas, RED (zona
sobre isso. Um sistema não pode
plano de vacinação em Inglaterra,
covid) tem 18. Neste momento
estar saturado de forma contínua,
dado considerar-se essencial para
existem muitos pacientes que
como é o caso do NHS, da segurança
evitar novas vagas?
chegam e têm que ficar à espera
social, o SNS português, por exemplo.
FH – Bem, eles começaram há semanas atrás. Existe um aplicativo
dentro da ambulância até que tenhamos espaço na nossa área
LS - Considera que existem fatores
onde nós, profissionais de saúde, nos
COVID (falamos por vezes até 6 horas
para que a nova estirpe afete mais o
registamos e dizemos onde queremos
de espera, nos últimos dias). Na ITU
Reino Unido ou, pelo contrário, será
ser vacinados, geralmente é no nosso
os colegas comentam que estão
como no caso da primeira vaga, que
hospital. Ainda não o fiz, mas tenho
sobrecarregados de casos muito
chega primeiro e virá para o resto da
vários colegas que já o fizeram há
graves, explicam que aqui não
Europa com a mesma intensidade?
várias semanas. A última informação
mudaram as indicações para ordens
FH - Não, acho que não, acho que por
que possuímos é que a segunda dose
de não reanimação e limitação
algum motivo é uma variante que está
deve ser tomada 21 dias depois, no
terapêutica mas que não vão
a ser mais contagiosa. Ou isso ou as
mínimo, mas já chegaram mensagens
conseguir entubar todos ou colocar
pessoas, embora mais obedientes do
às pessoas informando que teremos
uma ventilação mecânica não
que em Espanha, não cumprem as
de aguardar 8 semanas para receber
invasiva. Ainda estamos cheios.
medidas implementadas.
os próximos frascos.
Existe um documento do RCEM
Indice
acerca de lições aprendidas, também
108
Pormenor da planta do Serviço de Urgência, com áreas COVID.
LS - Existe alguma situação que o
LS – Muito obrigado pela sua
terá feito ponderar o que poderia
disponibilidade e tempo dedicado à
melhorar?
LIFESAVING e a esta rubrica.
FH - Pessoalmente? Proteger-me da
Obrigado por nos dar uma perspetiva
melhor maneira possível. Também
do seu percurso profissional e de
acredito que tudo teria corrido muito
como tudo acontece em Inglaterra
melhor se os responsáveis pela
neste momento
Saúde fossem profissionais de saúde com experiência clínica e alto
Desejamos que todos nós, juntos,
compromisso ético com o bem da
consigamos ultrapassar esta
sociedade e não com o bem da
pandemia, com saúde, protegidos,
política. Aqui a Secretária da Saúde
e que todos possamos aprender
não é profissional de saúde, então a
com tudo o que de menos bom está
sensação é que muitas políticas se
a acontecer.
EDITORA
têm pautado por interesses políticos. EVA MOTERO Médica VMER
Obrigado Dr. Fernando Hidalgo.
EDITOR
109
Indice
RÚBEN SANTOS Enfermeiro VMER
Indice
110
RUBRICA LEGISLAÇÃO
RUBRICA LEGISLAÇÃO
COMPENSAÇÃO AOS TRABALHADORES DO SNS ENVOLVIDOS NO COMBATE À PANDEMIA DA DOENÇA COVID-19 Ana Agostinho1, Isa Orge2
2
Enfermeira das VMER de Faro e Albufeira, Advogada
A 3 de Dezembro de 2020 foi
suspeitas e doentes infetados por
na sua redação atual, que, nos
publicado em Diário da República
COVID-19:
termos da Base 28 da Lei de Bases
o Decreto-Lei nº 101-B/2020 1 - o
a) Um dia de férias por cada
da Saúde (LBS), aprovada pela Lei
qual regulamenta o artigo 42º -A
período de 80 horas de trabalho
n.º 95/2019, de 4 de setembro,
da Lei nº 2/2020 de 31 de Março
normal efetivamente prestadas no
durante a vigência do estado de
(Lei do Orçamento de Estado para
período em que se verificou a
emergência declarado pelo Decreto
2020) na sua redação, à data, 2
situação de calamidade pública que
do Presidente da República n.º 14
(com as alterações da Lei n.º
fundamentou a declaração do
-A/2020, de 18 de março 4, e suas
27-A/2020 de 24/07 3 que procedeu
estado de emergência;
renovações, tenham praticado de
à sua segunda alteração e aditou
b) Um dia de férias por cada
forma continuada e relevante atos
o referido artigo) - tendo como
período de 48 horas de trabalho
diretamente relacionados com
Sumário: “Atribui uma
suplementar efetivamente
pessoas suspeitas e doentes
compensação aos trabalhadores do
prestadas no período em que se
infetados por SARS-CoV-2, quer
Serviço Nacional de Saúde
verificou a situação de calamidade
enquanto prestadores diretos de
envolvidos no combate à Pandemia
pública que fundamentou a
cuidados, quer como prestadores
da doença COVID-19”.
declaração do estado de
de atividades de suporte.“ (n.º 1 do
Assim, sob o título “Compensação
emergência;
artigo 2º - sublinhado nosso)
aos trabalhadores do Serviço
c) Um prémio de desempenho,
Nacional de Saúde envolvidos no
pago uma única vez,
Mais referindo no seu n.º 2, que,
combate à Pandemia da doença
correspondente ao valor
“…com as necessárias adaptações,
COVID-19”, reza o referido artigo
equivalente a 50 /prct. da
quando praticados actos e serviços
42º -A 2 o seguinte:
remuneração base mensal do
de saúde e desde que verificadas
“ Durante o ano de 2020, o Governo
trabalhador.
as condições estabelecidas no artigo 3º…” (que adiante se
atribui a todos os profissionais do
reproduzirá e que se intitula
SNS que, na vigência do estado de
Com a publicação do referido
emergência declarado pelo Decreto
Decreto-Lei, a 3 de Dezembro, é
“Requisitos da majoração do
do Presidente da República n.º
clarificado que este prémio se
período de férias e da atribuição do
14-A/2020, de 18 de março, e suas
aplica “… aos trabalhadores dos
prémio de desempenho”), o
renovações, exercessem funções
serviços e estabelecimentos do
disposto no referido Decreto-lei
em regime de trabalho subordinado
Serviço Nacional de Saúde (SNS)
mais se aplica:
no SNS e tenham praticado, nesse
vinculados por contrato de trabalho
“a) Aos enfermeiros e aos técnicos
período, de forma continuada e
em funções públicas ou contrato de
de emergência médica pré-
relevante, atos diretamente
trabalho celebrado ao abrigo do
hospitalar vinculados por contrato
relacionados com pessoas
Código do Trabalho, aprovado pela
de trabalho em funções públicas,
Lei n.º 7/2009, de 12 de fevereiro,
desde que integrados em equipas
1
111
Indice
1
Indice
de transporte pré-hospitalar e de
do artigo 3º.”
áreas e unidades ou num dos
colheita de amostras para teste
E no seu artigo 3º encontramos os
seguintes departamentos:
laboratorial, de pessoas suspeitas
requisitos exigidos aos
i) Áreas dedicadas à COVID-19 dos
e doentes infetados por SARS-
trabalhadores supra referidos,
estabelecimentos e serviços de
CoV-2 e verificadas as condições
para que tenham direito à
saúde definidos, até 26 de março
estabelecidas na alínea b) do artigo
majoração do período de férias e
de 2020, como unidades de
3º; (sublinhado nosso)
da atribuição do prémio de
referência de primeira e segunda
b) Aos trabalhadores civis do
desempenho.
linha para admissão de pessoas
Hospital das Forças Armadas que
Para o efeito terão assim que ter
suspeitas ou infetadas por
tenham praticado de forma
praticado, cumulativamente, atos:
SARS-CoV-2;
continuada e relevante atos
“a) Diretamente relacionados com
ii) Áreas dedicadas à COVID-19
diretamente relacionados com
pessoas suspeitas e doentes
(ADC), definidas nos termos da
pessoas suspeitas e doentes
infetados por SARS-CoV-2,
Norma n.º 004/2020, da Direção-
infetados por SARS-CoV-2, quer
considerando-se como tal os atos
Geral da Saúde, de 23 de março,
enquanto prestadores diretos de
praticados por parte de
nos cuidados de saúde primários e
cuidados, quer como prestadores
profissionais de saúde no contexto
nos serviços de urgência do SNS
de atividades de suporte e
de observação, avaliação clínica e
(ADC-Comunidade e ADC-SU),
verificadas as condições
abordagem terapêutica, bem como
incluindo, quando aplicável, as
cumulativas estabelecidas nas
de identificação de contactos,
enfermarias e unidades de
alíneas a) e b) do artigo 3º;
vigilância ativa e sobreativa de
cuidados intensivos dedicadas ao
c) Aos Profissionais dos serviços
contactos e de casos confirmados
tratamento de doentes com
médico-legais vinculados por
de doença, de investigação
COVID-19, bem como em unidades
contrato de trabalho em funções
epidemiológica e de colheita e
ou serviços de colheita e
públicas ao Instituto Nacional de
processamento de amostras para
processamento laboratorial;
Medicina Legal e Ciências
teste laboratorial de SARS-CoV-2;
iii) Unidades de saúde pública dos
Forenses, I.P., desde que integrados
b) De forma continuada,
agrupamentos de centros de
em equipas periciais e de colheita
considerando-se como tal os que
saúde e unidades locais de saúde
de amostras para teste laboratorial
consistem na realização efetiva de
e nos departamentos de saúde
de pessoas suspeitas e doentes ou
funções pelos profissionais de
pública das administrações
cadáveres infetados por SARS-
saúde, durante, pelo menos, 30 dias
regionais de saúde.”
CoV-2 e verificadas as condições
durante o todo o período em que
estabelecidas nas alíneas a) e b)
vigorou o estado de emergência e
No seu artigo 4º - e no que
do artigo 3º;
onde se incluem os dias de
concerne à majoração do período
d) Aos trabalhadores das unidades
descanso semanal obrigatório e
de férias referido no artigo 42º-A
e serviços de saúde prisionais da
complementar, bem como
da Lei n.º 2/2020 (2), o referido
Direção-Geral de Reinserção e
eventuais períodos de isolamento
Decreto-lei 1 - esclarece no seu n.º
Serviços Prisionais, vinculados por
profilático ou de doença resultante
1, que o direito do trabalhador a
contrato de trabalho em funções
de infeção por SARS-CoV-2, desde
um dia de férias por cada período
públicas que tenham praticado de
que decorrentes do exercício direto
- seja ele de 80 horas de trabalho
forma continuada e relevante atos
das funções;
normal, seja de 48 horas de
diretamente relacionados com
c) De forma relevante,
trabalho suplementar - se reporta
pessoas suspeitas e doentes
considerando-se como tal os
às horas efetivamente prestadas
infetados por SARS-CoV-2 e
praticados nos estabelecimentos e
durante o estado de emergência
verificadas as condições
serviços referidos no n.º 1 da Base
declarado pelo Decreto do
estabelecidas nas alíneas a) e b)
20 da LBS, numa das seguintes
Presidente da República n.º
112
RUBRICA LEGISLAÇÃO
14-A/2020, de 18 de Março 4, e
BIBLIOGRAFIA
suas renovações.
1.
Decreto-Lei n.º 101-B/2020 - Diário da
E no seu n.º 2, que: “Os dias de
República n.º 235/2020, 1º Suplemento, Série
férias resultantes do aumento
I de 2020-12-03 - https://dre.pt/home/-/
referido no número anterior
dre/150368755/details/maximized
podem ser gozados até ao final
2.
do ano de 2021.”
Lei n.º 2/2020 - Diário da República n.º 64/2020, Série I de 2020-03-31 https://www. pgdlisboa.pt/leis/lei_mostra_articulado.
No que concerne ao prémio de desempenho, regulamenta no seu
php?nid=3259&tabela=leis&so_miolo= 3.
Lei n.º 27-A/2020 - Diário da República n.º
artigo 5º que “Os trabalhadores
143/2020, 1º Suplemento, Série I de
abrangidos pelo artigo 2.º têm
2020-07-24 https://dre.pt/pesquisa/-/
direito a um prémio de
search/138762310/details/maximized
desempenho, a pagar uma única
4.
Decreto do Presidente da República n.º 14
vez, em 2020, equivalente a 50 % da
-A/2020 - Diário da República n.º 55/2020, 3º
sua remuneração base mensal, não
Suplemento, Série I de 2020-03-18
acrescida de qualquer outra,
https://dre.pt/pesquisa/-/search/130399862/
independentemente da natureza da
details/maximized
remuneração ou de suplemento
5.
remuneratório.(sublinhado nosso)
Decreto do Presidente da República n.º 17-A/2020 - Diário da República n.º 66/2020, 1º Suplemento, Série I de 2020-04-02
O Estado de Emergência
https://dre.pt/pesquisa/-/search/130399862/
declarado pelo Decreto do
details/maximized
Presidente da República n.º
6.
Decreto do Presidente da República n.º
14-A/2020, de 18 de Março 4, foi
20-A/2020 - Diário da República n.º 76/2020,
renovado por duas vezes através
1º Suplemento, Série I de 2020-04-17
do Decreto do Presidente da
https://dre.pt/home/-/dre/131908497/
República n.º 17-A/2020, de 2 de
details/maximized
Abril 5, e do Decreto do Presidente da República n.º 20-A/2020, de 17 de Abril 6.
EDITORA
Teve assim o seu início às 00:00 horas do dia 19 de Março, e por força das referidas renovações vigorou até às 23:59 horas do dia 2 de Maio
ANA AGOSTINHO Enfermeira VMER
EDITORA
113
Indice
ISA ORGE Advogada
Indice
114
MITOS URBANOS
MITOS URBANOS
A SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINAS PODE AJUDAR NA PREVENÇÃO E NO TRATAMENTO DA COVID 19? Christian Chauvin1 1
Médico VMER, CODU
Bem-vindos a mais uma edição dos Mitos Urbanos. O tema abordado desta vez nasceu de uma necessidade de responder a perguntas e dúvidas frequentes do dia-a-dia colocados por pacientes, familiares e amigos a viver o actual contexto da pandemia Covid 19: Além das recomendações gerais de higiene, distanciamento e uso de máscaras, o que mais posso fazer para diminuir os riscos associados a Covid 19 para mim, a minha família e os meus amigos? O Editor, Christian Chauvin O mundo está actualmente envolvido
utilização de máscaras faciais.
ácidos gordos ómega-3 podem ter
na pandemia do coronavírus
Iniciou-se no final de Dezembro de
um efeito benéfico, através dos seus
(COVID-19), causada pelo vírus
2020 uma campanha mundial de
efeitos antioxidantes e de
SARS-CoV-2, que tal como todos os
vacinação com a intenção de criar
imunomodulação, reduzindo
vírus do grupo dos coronavírus e
imunidade de grupo para proteger a
potencialmente a carga viral SARS-
influenza, é bastante mutante, como
população contra os efeitos da
CoV-2, a severidade da doença e a
estratégia de propagação entre seres
doença mas as dificuldades
duração da hospitalização.1,2
humanos. A infecção pode causar
logísticas para vacinar um número
Deficiências nestes nutrientes podem
febre, tosse seca, fadiga, originando
tão elevado de pessoas em tão
agravar a disfunção imunitária, e
muitas vezes pneumonia, síndrome
pouco tempo é enorme.
aumentar a susceptibilidade à
em alguns casos, morte. A COVID-19
Sendo assim há algo mais que
A insuficiência dietética de
afecta o sistema imunológico ao
possamos fazer para nos
micronutrientes como vitaminas e
provocar uma resposta inflamatória
protegermos a nós e aos outros?
minerais é prevalente em grupos de
sistémica, ou síndrome de libertação
A doença afecta
alto risco de doentes COVID-19, como
de citoquina. Muitos doentes com
desproporcionalmente os idosos,
por exemplo nos idosos, onde pode
COVID-19 demostraram altos níveis
tanto directamente, como através de
aumentar o risco de morbilidade e de
de citoquinas e quimioquinas
um número significativo de co-
mortalidade.2
pró-inflamatórias.
morbilidades relacionadas com a
É de conhecimento geral que a
Apesar de já existirem medicamentos
idade. Evidências científicas recentes
população idosa é mais propensa a
aprovados com bons resultados para
destacaram que a suplementação
ter uma alimentação deficiente e ter
tratar doentes infectados com o vírus
nutricional poderia desempenhar um
a sua imunidade significativamente
SARS-CoV-2, o seu uso encontra-se
papel de apoio e prevenção
comprometida através da imuno-
limitado, dando preferência a
importante em pacientes COVID-19.
senescência, aumentando assim os
estratégias de prevenção como o
Administração de doses diárias mais
perigos associados a uma infecção
distanciamento social, a lavagem das
elevadas de nutrientes tais como
pelo SARS-CoV-2.
mãos e etiqueta respiratória, e a
vitaminas D, C, selénio, de zinco e os
Para compreender melhor a função
1,2
115
Indice
infecção patológica.1,2
do desconforto respiratório agudo e,
de cada um dos micronutriente
regulados pela vitamina D. Embora
O zinco
mencionados, e o seu potencial
ainda não tenha sido comprovada a
Acredita-se que o zinco, um
benefício como adjuvante terapêutico
sua eficácia no COVID-19, o uso de
micronutriente essencial, tenha
segue uma pequena introdução a
vitamina D tem sido associado a uma
propriedades imunomoduladoras e
cada um deles.
redução da incidência e gravidade de
antivirais. Os efeitos fisiológicos
outras infecções virais e pode reduzir
adversos de zinco incluem:
A vitamina D
as citoquinas pro-inflamatórias, que
•
Os doentes infectados com SAR-
estão associadas a doenças mais
CoV-2 que são vitamina D-deficientes
graves e ao aumento da mortalidade
têm um pior desfecho que aqueles
no COVID-19.
•
Remodelação do tecido pulmonar;
que apresentam valores suficientes
•
Alterações na função de barreira
A vitamina C
celular no tecido epitelial
levou os investigadores a considerar
A vitamina C, um captador de radicais
pulmonar;
o possível papel imunomodulatório
de oxigénio, tem actividades
da vitamina D. O benefício potencial
antioxidantes e a deficiência está
da vitamina D decorre da sua
associada a perturbações no
capacidade de estimular a expressão
equilíbrio entre a actividade
de péptidos antimicrobianos, que
antioxidante e a formação de
O zinco interfere na síntese e
ajudam a manter a integridade das
oxidantes. A suplementação com
replicação viral, incluindo a dos
junções epiteliais apertadas
vitamina C pode ser preventiva contra
coronavírus. Na COVID-19, a
(ephithelial tight junctions); melhoria
infecções virais e pode reduzir a sua
suplementação de zinco pode reduzir
da expressão de genes antioxidantes
duração e gravidade. Reduz as
os sintomas, como infecção do trato
que conduzem a uma redução da
citoquinas pro-inflamatórias, que são
respiratório inferior, inibindo o
inflamação; promoção da produção
activadas no COVID-19 e podem
desencapsulamento (uncoating),
de macrófagos e superóxidos;
desempenhar um papel na
ligação e replicação viral.5
fagocitose; supressão da actividade
tempestade de citoquinas; aumenta
da célula ajudante T tipo 1; redução
as citoquinas anti-inflamatórias;
O selénio
da produção de citoquina pro-
reduz os níveis de TNF-alfa, uma
A deficiência de selénio pode ser um
inflamatória; reforço das citoquinas
citoquina pro-inflamatória que pode
factor de risco para mortalidade por
anti-inflamatórias; e estimulação das
facilitar a entrada de SARS-CoV-2 em
COVID-19.
células T reguladoras supressivas.
células hospedeiras; e aumenta os
•
A deficiência de vitamina D também
níveis IL-10, o que por sua vez reduz a
foi implicada em co-morbididades
inflamação.
que são factores de risco para a
tem um papel na sépsis secundária à
infecção do coronavírus, bem como
pneumonia, uma das principais
antiviral ao regular a resposta das
na idade avançada, que tem sido
complicações em doentes com
células T CD4+;
associado a um resultado mais grave
Covid-19. Os pacientes com
ou normais de vitamina D
1,2,3
1
da COVID-19.
1,2,3
Os níveis adequados
1,2,3
•
linfócitos; •
Deterioração da função dos linfócitos.5
Níveis baixos de selénio exacerbam a virulência e a
A vitamina C também
4
Redução na contagem de
progressão das infecções virais. •
•
infecções respiratórias agudas, como
O selénio demonstra efeito
O selénio é importante para a função das células efectoras citotóxicas.
de vitamina D podem ser
pneumonia ou tuberculose, têm
inversamente correlacionados com a
concentrações plasmáticas
papel importante na produção
expressão da proteína C-reactiva, um
diminuídas de vitamina C e, a
de anticorpos.
marcador de inflamação, e com um
administração de vitamina C reduz a
menor risco de coagulopatia e
gravidade e a duração da pneumonia
selénio plasmático foi
em pacientes idosos.
correlacionada com aumento de
imunossupressão.
1,2,3
Os alvos
proteicos no SARS-CoV-2 podem ser
Indice
pró-inflamatórias;
1,2,3
o que
Um aumento das citoquinas
116
1
•
•
O selénio desempenha um
Uma baixa concentração de
danos aos tecidos, presença de
MITOS URBANOS
infecção e falência de órgãos, bem
vírus no caso de uma infecção),
sono adequado, assim como também
como aumento da mortalidade em
Células T (que destroem o vírus) e
a falta de exposição solar, são
pacientes de UCI.
células B (para se lembrar do vírus e
factores que, ao interferirem com o
agir imediatamente para destruí-lo no
sistema imunitário, contribuem para
Os ácidos gordos ómega 3
caso de uma infecção futura), entre
uma resposta inadequada à
Os ácidos gordos ômega-3 e ômega-6
outras.
exposição ao SARS CoV-2. Corrigir
1
6
são componentes importantes das
estas deficiências pode ser decisivo
membranas celulares que contribuem
Em conclusão, os ácidos gordos
na resposta imunitária e fazer toda a
para a estrutura, fluidez, flexibilidade,
ômega-3 podem ajudar a prevenir a
diferença em não deixar o vírus tomar
actividade enzimática e sinalização
doença COVID-19 de seguinte forma:
conta do nosso corpo, e em último
entre as células. O equilíbrio de
•
caso da nossa vida.
Aumentar a actividade das células
ómega-3 e -6 dentro das membranas
imunes necessárias para identificar
celulares é de importância
e destruir o vírus, diminuindo,
Apresento assim um pequeno guia
fundamental, particularmente na
portanto, a probabilidade de
das quantidades diárias
regulação da inflamação, e esse
ligação viral e invasão;
recomendadas para a toma de cada
Promover o desenvolvimento de
um dos micronutrientes que foram
contribui para a protecção ou
células T reguladoras e um
abordados:7,8,9,10
susceptibilidade a doenças.6
processo inflamatório controlado;
•
equilíbrio, em última analise,
Quando o corpo é infectado por um
Inibir a inflamação, ao diminuir
Vitamina D: 1000 a 4000 UI por dia,
microrganismo, como um vírus como
a produção de produtos
através de boa suplementação
o SARS-CoV-2, a infecção leva a
químicos inflamatórios e assim
vitamínica, ou através da
várias respostas das células do
reduzir ou evitar uma
alimentação e da luz solar (cerca de
sistema imunológico, uma das quais
tempestade de citoquinas;
•
6
Alimentos ricos em Vitamina D: Óleo
resposta inflamatória. Os ómega-3 e
Como podemos então utilizar estes
de Fígado de Bacalhau: 1 colher de
-6 na membrana celular são
dados para transformá-los em
sopa contém 1.360 UI (acima de
activados de maneiras diferentes
conselhos práticos do dia-a-dia?
100% dos valores diários); Salmão
para desempenhar papéis diferentes
É óbvio que não vai ser suficiente
Selvagem: Aproximadamente 100
na inflamação. Os ômega-6 (como o
correr até a farmácia ou ervanária,
gramas contêm 447 UI (acima 100%
AA) são essenciais para iniciar e
comprar comprimidos de Vitamina D,
dos valores diários); Cavala:
manter a resposta inflamatória - uma
C, Zinco etc. para estarmos
Aproximadamente 100 gramas
função fisiológica necessária para a
protegidos contra a Covid 19.
contêm 306 UI (76% dos valores
cura de lesões e infecções. Os
Cada pessoa, cada corpo é diferente,
diários); Atum: Aproximadamente
ômega-3 (como DHA e EPA) são
com hábitos que favorecem e outros que
100 gramas contêm 154 UI (39% dos
prejudicam aquilo que é a nossa arma
valores diários); Sardinhas: 2
resolução do processo inflamatório.
principal, o nosso sistema imunológico.
sardinhas contêm 47 UI (12 dos
Eles são incorporados na membrana
Mas todos temos algo em comum:
valores diários); Fígado bovino:
das células que têm um papel na
podemos fazer muito para o ajudar e
Aproximadamente 100 gramas
resposta imunológica e
melhorar através de pequenas (e as
contêm 42 UI (11% dos valores
demonstraram aumentar a activação
vezes grandes) mudanças nas
diários); Ovos: 1 ovo contém 41 UI
de células imunocompetentes
nossas rotinas diárias.
(10% dos valores diários).7,8,9,10
específicas, como macrófagos,
A Obesidade, tabagismo, diabetes,
neutrófilos e células dendríticas (os
sedentarismo, alimentação deficiente
Vitamina C: A dosagem diariamente
primeiros respondedores que ajudam
em micronutrientes essenciais,
recomendada (DDR) é 90mg/dia (6).
a identificar patogénicos como os
desidratação, falta de descanso e
Mas em situações de necessidade,
anti-inflamatórios e promovem a 6
117
Indice
é uma activação adequada da
20 a 30 minutos de sol directo diário).
como o stress físico ou psíquico,
Zinco: Neste caso é importante incluir
Caro leitor, chegamos ao fim da
infecções virais ou bacterianas, as
algumas das fontes abaixo indicadas
apresentação deste tema vasto,
necessidades do corpo podem
na alimentação diária. Assim não será
complexo e em constante evolução e
aumentar até 20 vezes este valor. É
necessário de adicionar suplementos
mudança. Estudos comprovam que a
considerado seguro tomar até
uma vez que a quantidade diária pode
suplementação de micronutrientes
2000mg de vitamina C por dia,
ser obtida desta forma.7,8,9,10
têm um papel importante e pode
dividido em várias fracções ou
Alimentos ricos em Zinco: carne de
ajudar a combater a COVID 19.
através de suplementos com
cordeiro, sementes de abóbora,
libertação prolongada (a forma
grão-de-bico, cacau em pó, castanhas,
Ao assumir um papel activo nesta luta,
ideal).7,8,9,10
kefir, cogumelos, espinafre, frango.7,8,9,10
cada um de nós pode contribuir para
Indice
•
que num futuro muito próximo, os dias
No caso da vitamina C é recomendado recorrer a
Selénio: Tal como o zinco, a
de hoje passem a ser uma mera
suplementos, dado que a pequena
quantidade diaria necessária pode ser
memória ultrapassada pela
quantidade desta vitamina
alcançada através de uma alimentação
comunidade humana
presente nos alimentos disponíveis
variada e equilibrada. Em caso de
condicionaria a necessidade de
deficiência, a dosagem suplementar é
grandes quantidades de fruta e
entre 20e 70mcg/dia.7,8,9,10
legumes para alcançar as
Alimentos ricos em selénio: castanha
dosagens estipuladas.
do Pará, farinha de trigo integral, ovo.
118
MITOS URBANOS BIBLIOGRAFIA 1.
The Role of Vitamin C, Vitamin D, and Selenium in Immune System against COVID-19. Minkyung Bae 1 and Hyeyoung Kim 2, Molecules 2020, 25, 5346
2.
Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. Zhang, L.; Liu, Y. J. Med. Virol. 2020, 92, 479–490
3.
Vitamin D and inflammation: Potential implications for severity of COVID 19. E. Laird, J. Rhodes, R. A. Kenny ; Ir Med J, Vol 113, No 5, P81
4.
Diagnosis-wide analysis of COVID-19 complications: an exposure-crossover study William Murk, Monica Gierada, Michael Fralick, Andrew Weckstein, Reyna Klesh and Jeremy A. Rassen. CMAJ January 04, 2021 193 (1) E10-E18;
5.
Immune-boosting role of vitamins D, C, E, zinc, selenium and omega-3 fatty acids: Could they help against COVID-19? Hira Shakoor, Jack Feehan, Ayesha S. Al Dhaheri, Habiba I. Ali, Carine Platat, Leila Cheikh Ismail, Vasso Apostolopoulos, Lily Stojanovska. Maturitas| VOLUME 143, P1-9, JANUARY 01, 2021
6.
Omega 3 Fatty Acids and COVID-19: A Comprehensive Review. Donald Hathaway III , Krunal Pandav , Madhusudan Patel , Adrian Riva-Moscoso , Bishnu Mohan Singh , Aayushi Patel , Zar Chi Min , Sarabjot Singh-Makkar , Muhammad Khawar Sana , Rafael SanchezDopazo , Rockeven Desir , Michael Maher Mourad Fahem , Susan Manella , Ivan Rodriguez , Alina Alvarez , and Rafael Abreu Infect Chemother. 2020 Dec;52(4):478-495
7.
https://www.mundoboaforma.com.br/ suplementacao-de-vitamina-d-quanto-por-dia
8.
https://www.abc-alimentos.com/dose-diariarecomendada-vitaminas.html
9.
EDITOR
https://www.livestrong.com/article/410804vitamin-c-maximum-dosage/ https://www.tuasaude.com/alimentos-ricosem-selenio/ CHRISTIAN CHAUVIN Médico VMER CODU
119
Indice
10.
Indice
João Cláudio Guiomar
120
NÓS E OS OUTROS
NÓS E OS OUTROS
NOVO VERBETE NACIONAL DE SOCORRO
Filipa Barros1, João Lourenço2, João Nunes3 Médica do Departamento de Emergência Médica - INEM, Enfermeiro do Gabinete de Coordenação Regional do SIEM-INEM; 3 Técnico Superior do Gabinete de Marketing e Comunicação do INEM 1 2
Além das suas dimensões médico-
informação entre os vários intervenientes,
Atualização
legais, institucionais, investigacionais e
até agora distribuída de forma
O conteúdo clínico deste novo verbete
pedagógicas, o registo clínico é um
assimétrica. A natureza da sua
permite o registo da avaliação da dor (5º
instrumento operacional e um
transversalidade permite a integração dos
sinal vital), do EndTidal CO2 (EtCO2), de
componente decisivo dos cuidados
vários níveis de resposta do SIEM, sendo
escalas de estratificação de risco e
médicos, que contribui para a garantia
utilizado de acordo com a natureza das
avaliação clínica, de variadíssimos
da sua qualidade. As várias estruturas
competências do operacional do meio em
procedimentos previamente não
do Sistema Integrado de Emergência
que se insere.
descritos e da identificação das lesões
Médica (SIEM) em Portugal têm
através de diagrama corporal.
procurado autonomamente encontrar
Este documento pretende ser a
uma forma organizada e racional de
redundância em papel do software
Uniformização
executar os seus registos, existindo por
ITEAMS, perspetivando a
Até à entrada em vigor do novo Verbete
isso, antes da adoção deste novo
informatização total do sistema como
Nacional de Socorro existiam em
processo, diferentes formatos de
uma realidade nacional.
utilização vários suportes de registo
resposta à mesma necessidade.
diferentes, dificultando o tratamento dos Desta forma, a criação do Verbete
dados, o preenchimento entre
Assim, paralelamente ao projeto piloto
Nacional de Socorro teve por base vários
operacionais de vários meios e a logística
INEM Tool for Emergency Alert Medical
objetivos distintos:
de impressão e reposição. Neste
System (ITEAMS), que neste momento já
•
de 150 meios operacionais em todo o
•
momento o verbete é único e pretende
verbetes existentes
dar resposta às necessidades das
Uniformização do modelo e formato
diferentes categorias profissionais.
país, entre Helicópteros de Emergência
de registo clínico entre todos os
Médica, Viaturas Médicas de Emergência
intervenientes SIEM
Implementação
Implementação de um instrumento
O uso de escalas de alerta precoce é
Imediato de Vida, Ambulâncias e
de apoio à tomada de decisão e à
comum no panorama hospitalar quer
Motociclos de Emergência Médica,
passagem de dados
nacional, quer internacional, sendo que a
Equiparação na lógica de
sua utilidade extra-hospitalar é já
Reservas, o INEM entendeu desenvolver
preenchimento e tratamento
reconhecida em vários países. 1,2 A sua
um novo documento de registo clínico
estatístico
utilização no pré-hospitalar pretende auxiliar
Adaptação aos novos processos
os operacionais na identificação precoce,
atualize e harmonize o processo de
administrativos, protocolos de
estratificação de risco e passagem de
registo, contribuindo igualmente para
atuação e otimização de produção
dados ao Centro de Orientação de Doentes
e Reanimação, Ambulâncias de Suporte
Postos de Emergência Médica e
que para além da componente clínica,
uniformizar e simplificar o acesso à
•
•
•
Urgentes (CODU) para regulação médica.
121
Indice
se encontra em funcionamento em mais
Atualização do conteúdo clínico dos
originais e propriedade do INEM
Neste novo verbete nacional de socorro
Identification, Situation, Background,
escrito foram previstas paralelamente e
estão replicadas todas as escalas e
Assessment, Recommendation
em vários idiomas.
scores de gravidade existentes no
(ISBAR), de acordo com o
Além disso, a distribuição gráfica dos
ITEAMS, podendo ser usadas pelos
preconizado pela DGS 13.
vários campos ao longo documento, seguem uma lógica fiel à evolução do
profissionais em função da necessidade do doente e competência do profissional.
De forma a facilitar o uso, avaliação e
próprio serviço e da abordagem clínica à
As escalas, scores e métodos dizem
cálculo das diversas escalas, scores e
vítima, conduzindo o seu preenchimento
respeito a quatro grandes grupos:
ISBAR, estas encontram-se disponíveis
de acordo com as prioridades certas das
•
Identificação da gravidade - National
para consulta no verso do verbete e para
diversas variáveis.
Early Warning Score (NEWS) ,
registo na frente, de acordo com o
Triângulo de Avaliação Pediátrica
momento adequado em que devem ser
Adaptação
(TAP) , score ProACS (escala de
avaliadas e registadas.
Por forma a dar resposta a novos
1,2
3,4
estratificação de risco de
processos administrativos, protocolos de Equiparação
atuação e otimização de produção, a
Síndromes Coronárias Agudas) ;
Os vários campos do Verbete Nacional de
implementação do documento decorreu
Défice neurológico - Escala de Coma
Socorro correspondem a separadores e
em várias fases de análise e aprovação,
de Glasgow actualizada, Escala de
campos do ITEAMS (ex. identificação,
provas de terreno, recolha de feedbacks e
Cincinnati e a Rapid Arterial
avaliação, procedimentos) o que permite
adaptações a inúmeros regulamentos e
Occlusion Evaluation Scale (RACE) ,
não só a familiarização do processo por
orientações em vigor, que levou até à data
Vias Verdes - Revised Trauma Score
parte do utilizador entre os dois suportes
ao desenvolvimento de três versões, num
(RTS) , Mechanism, Glasgow Coma
(informático e papel), como a extração
processo de melhoria contínua que se
Scale, Age, Arterial Pressure (MGAP)
equiparada dos dados para fins de
mantém sensível a novas variáveis.
e os critérios de Via Verde Sépsis da
estudos ou tratamento estatístico.
Direção Geral da Saúde (DGS)12.
Também a inclusão das orientações da
Uniformização da transmissão da
DGS14 no que concerne ao consentimento
informação clínica - Método
informado, esclarecido e livre dado por
mortalidade hospitalar nas 5,6
•
7,8
9
•
10
11
Indice
•
122
NÓS E OS OUTROS
Para simplificar o seu processo de
7.
Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J.
implementação, o INEM promoveu um
Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and
webinar público onde apresentou o novo
validity. Ann Emerg Med. 1999;33(4):373-378. http://
documento e recolheu propostas de
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10092713
melhoria (maioritariamente
8.
Maddali A, Razack FA, Cattamanchi S, Ramakrishnan T
implementadas), depois publicou as
V. Validation of the Cincinnati Prehospital Stroke Scale.
respostas ao conjunto de perguntas
2019;11(2):111-114. doi:10.4103/JETS.JETS
mais comuns no seu site e disponibiliza
9.
De La Ossa NP, Carrera D, Gorchs M, et al. Design and
agora uma breve formação online
validation of a prehospital stroke scale to predict large
gratuita a todos os operacionais, o que
arterial occlusion : The rapid arterial occlusion
permitiu a adoção da ferramenta de
evaluation scale. Stroke. 2014;45(1):87-91. doi:10.1161/
forma muito natural, positiva e sem
STROKEAHA.113.003071
registo de intercorrências.
10.
Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS,
Acreditamos que este é seguramente
Gennarelli TA, Flanagan ME. A Revision of the Trauma
um passo importante na uniformização
Score. J Trauma. 1989;29(5):623-629.
do socorro e consequentemente na
11.
Sartorius D, Le Manach Y, David J-S, et al. Mechanism,
melhoria da qualidade do serviço que
Glasgow Coma Scale, Age, and Arterial Pressure
todos prestamos
(MGAP): A new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients*. Crit Care Med. 2010;38(3):831-837. doi:10.1097/
BIBLIOGRAFIA 1.
CCM.0b013e3181cc4a67
Abbott TEF, Cron N, Vaid N, Ip D, Torrance HDT, Emmanuel J. Pre-hospital National Early Warning Score
12.
2017. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/
( NEWS ) is associated with in- hospital mortality and
normas-e-circulares-normativas/norma-n-0102016-de-
critical care unit admission : A cohort study. Ann Med
30092016-pdf.aspx
Surg. 2018;27(December 2017):17-21. doi:10.1016/j. amsu.2018.01.006 2.
13.
saúde. Published online 2017:8. https://www.dgs.pt/
prehospital National Early Warning Score identify
directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/
patients most at risk from subsequent deterioration ?
norma-n-0012017-de-08022017-pdf.aspx
Emerg Med J. Published online 2017:1-5. doi:10.1136/
3.
Fernández A, Ares MI, Garcia S, Martinez-Indart L, Mintegi S, Benito J. The Validity of the Pediatric Assessment Triangle as the First Step in the Triage Process in a Pediatric Emergency Department. Pediatr
Direção-Geral da Saúde. Norma DGS n.o 001/2017: Comunicação eficaz na transição de cuidados de
Shaw J, Fothergill RT, Clark S, Moore F. Can the
emermed-2016-206115
Direção-Geral da Saúde. Via Verde Sépsis No Adulto.;
14.
Direção-Geral da Saúde. Norma DGS n.o 015/2013: Consentimento Informado, Esclarecido e Livre Dado por Escrito. https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/ normas-e-circulares-normativas/norma-n-0152013-de03102013-pdf.aspx
Emerg Care. 2017;33(4):234-238. doi:10.1097/ PEC.0000000000000717 4.
Horeczko T, Gausche-hill M. The paediatric assessment triangle : a powerful tool for the prehospital provider. J
EDITOR
Paramed Pract. 2010;3(1). 5.
Timóteo AT, Rosa SA, Nogueira MA, Belo A, Ferreira RC. Revista Portuguesa de Cardiologia. 2016;35(6):323-328. Gonçalves P de A. Estratificação de risco nas síndromes coronárias agudas --- quando o ótimo é
JOÃO CLÁUDIO GUIOMAR Enfermeiro VMER
inimigo do bom. Rev Port Cardiol. 2016;35(6):329-330.
123
Indice
6.
“UM PEDACINHO DE NÓS”
UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues1, Teresa Castro 2 Enfermeira das VMER de Faro e Albufeira, Enfermeira da VMER de Albufeira
1
Indice
2
Voltamos de novo, desta vez para
inquestionável Porto. O nosso
O secundário, completa-o na
vos dar a conhecer mais um dos
convidado é tão vaidoso com as
cidade do Porto e depois informa-
nossos elementos de equipa da
suas origens, que nos deixa estas
nos que faz 3 tentativas até
VMER Faro / Albufeira,
bonitas citações:
conseguir entrar na sua
Drº Pedro Oliveira e Silva.
“Podemos deixar Labruge, mas
verdadeira vocação, que é a
Este médico, conta-nos ser filho
Labruge nunca nos deixa!”
Medicina. Descreve-nos assim,
único, muito mimado e protegido
“Adoro a minha cidade cheia de
que no seu primeiro ano entrou
pela sua família!
neve…fazer parte do lote dos
em Biologia na FCUP, no segundo
Oriundo como o próprio diz, da
sortudos que lá passam, é algo
ano, com menos sorte não
terra mais linda do mundo, com
que marca e nos modifica, nem
conseguiu entrada na
um encanto apaixonante…Labruge!
que seja na capacidade de
Universidade e tentou adaptar-se
Labruge, é uma freguesia
resistência ao frio!”
ao escritório de contabilidade do
portuguesa do concelho de Vila
Quanto ao seu percurso escolar e
seu pai, que o próprio afirma não
do Conde, banhada pelo oceano
académico, inicia a sua
ter gostado desta experiência, já
Atlântico, situada a 18
aprendizagem, na sua estimada
na sua terceira e última tentativa,
quilómetros da “invicta”, o nosso
terrinha de Labruge.
quando se preparava para desistir
124
da Medicina e seguir Veterinária
grande dilema, demostrando que
o mesmo ouvia diversas vezes:
em Vila Real, conseguiu a sua
estar na medicina é na verdade
“Pedro, tens de ter calma e
grande oportunidade em Medicina
agir e agir no momento, afirma
escolher uma especialidade suave
na Covilhã, e diz nunca mais ter
com toda a convicção que
para a tua vida!
olhado para trás… concluiu este
Medicina de Emergência
Mas, como vocês bem me
percurso com muito mérito,
(referindo-se à sua atuação na
conhecem, a calma e o ser
empenho e dedicação, do qual
VMER) sempre foi a sua praia!
recatado, comigo não funciona
muito se orgulha!!!
Mesmo que lhe seja
muito bem…”
Confidencia-nos que, sempre foi
desaconselhado, uma vez que o
O nosso convidado, reconhece que
muito enérgico, razão pela qual os
próprio, dá-nos conhecimento de
gosta de pensar no próprio como,
seus avós o chamam, de bicho
ter sofrido um AVC cerebeloso, em
sendo um Homem de Família, mas
carpinteiro…revela-nos também
2010, e que após esta ocorrência
a grande verdade, é que, as
que, estar parado é para ele um
eram constantes os diálogos que
exigências da vida e o querer
125
Indice
“UM PEDACINHO DE NÓS”
Indice
126
sempre algo mais, o levam, a estar
que, depois de acabar esta
mais afastado da família nuclear
ocorrência de PCR, se ir sentar
(mulher e filha), e diz-nos que a
em frente a um computador, e
mesma são a razão do seu sorriso.
pesquisar tudo o que havia no
A Mónica e a Emma, são tudo para
mercado para, poder comprar
ele, pois não poderia desejar nem
todo o tipo de dispositivos de
mulher mais perfeita, nem filha
alerta, e que lhe conferissem,
mais linda…
segurança sobre os movimentos
Quanto aos seus interesses e
do bebé, tais como tapetes para
hobbies, o mesmo acredita ser um
sentir frequência respiratória…
“nerdzito” em ponto grande, uma
Para eclipsar este mau momento,
vez que, adora tecnologia e filmes
nada como um parto num carro
como: “Star Wars” e “Harry Potter”.
em Olhão... em que nos revela
Portista de alma e coração, sendo
que tanto ele, como, o seu colega
o futebol para si uma paixão,
e enfermeiro Álvaro, ainda
embora reconheça ser um “pé de
tentaram que a criança ficasse
chumbo”, adora realmente este
com os seus nomes, mas não
desporto, que é o futebol.
tiveram essa sorte …
No que se refere, ao seu pitéu
Durante as ocorrências, diz-nos,
preferido, este, assume que, não
fazer um esforço para tentar estar
tem nenhum em particular, pois
o mais calmo possível e ser um
na comida revela: “Sou um bom
“team leader“ na sua verdadeira
prato! isto é, “…tenho boa boca!”,
essência, e lembra-se sempre, de
mesmo que nos confesse, a sua
quem está com ele,
tara por gomas, e afirma que: …
principalmente o seu colega de
“toda a gente merece um vício, e
equipa, o colega de enfermagem,
este é o meu!”
que está ali ao seu lado, ou seja,
Na VMER, admite ser muito sincero…,
não é mais, nem é menos, mas
e para ele, a melhor gestão das
confidencia-nos, mais uma vez: “…
ocorrências, é pois, a facilidade de
está ao meu lado, para nós os
esquecimento brutal, das
dois, aliás em equipa, fazermos o
ocorrências para que é acionado...e
que há de melhor!...”
ainda, nos revela que:”… a maior
Quanto ao Futuro …tenciona obter
parte das minhas ocorrências,
competência em Emergência …e
são-me lembradas por terceiros.”
diz-nos que, por agora gostaria de
Como momentos marcantes na
voltar ao seu querido CHUA, e
VMER, diz-nos, já ter tido alguns,
deixar o seu trabalho na Privada e
aliás, vários até ao momento, mas
por último, voltar para junto de
considera que, negativamente
sua família ou pelo menos mais
nenhum lhe marcou tanto como,
perto das suas origens!!!
EDITORA
ANA RODRIGUES Enfermeira VMER Heli INEM
EDITORA
uma paragem cardiorrespiratória(PCR) em um bebé de 2 meses, o que lhe pai, pela primeira vez... lembra-se
TERESA CASTRO Enfermeira VMER
127
Indice
acontece 3 meses antes de ser
TERTÚLIA VMERISTA
"ATIVAÇÃO VMER PARA VÍTIMA SUSPEITA COVID, QUAL O SENTIMENTO DO OPERACIONAL APÓS 9 MESES DE PANDEMIA?"
.”
s uma saída"
"Apenas mai
ho
Ana Agostin
inha "O EPI é a m a!" melhor arm teiro
Vasco Mon
“Fónix, outra vez, toca vestir o EPI ! ....” Daniel Nun
ez
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“No início da pandemia, no meio de tant a "desinformação", conf esso que a minha abor dagem ao doente susp eita de COVI D positivo, era apreensiva, algo assust ado e receos o. 9 meses ap ós, e inúmer as
128
ois, a s dep peita como a s u s ita do as vítim gem é fe ima. Sen 2 vít da abor er outra scara FPP u á qualq bata, a m otecção, pr que a culos de gesto ó já um l. E e e os -s a m n a a r b a torn izado e is n o ma meca com muit receios a m r ago nça e se VID." a é-CO confi na era pr o com ilva uel S o Mig de Pedr eses e u s9m “Apó ntimos q ia se m e d pan
TERTÚLIA VMERISTA
conhe SARS-C cemos melh o o da sua V2 e a evidê r o ncia transm issão, com s quer into presen te, que matologia r com as podere ausência. N ua u mos n egligen nca segura ciar a n emerg ça, por ma ocorrê ente que se is ja a n das cir cia ou a pre ssão cun se trata stâncias, … não ape para n ós pró nas do risco prios, mas s para to im dos contac tamos com quem no dia -à-dia”. Bruno Santos
EDITOR
129
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NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP
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134
Novos Orgãos Sociais
(2021-2024)
Direção PRESIDENTE: Tiago Carvalho VICE-PRESIDENTE: Tiago Amaral SECRETÁRIO: José Gomes TESOUREIRO: João João Mendes VOGAL: Luis Gonçalves VOGAL: Diogo Machado VOGAL: Joana Fontes SUPLENTE: Vera Mondim
Assembleia Geral PRESIDENTE: Mário Branco VICE-PRESIDENTE: Soraia Oliveira SECRETÁRIO: Jorge Mimoso SUPLENTE: André Pires
Conselho Fiscal
PRESIDENTE: Nelson Coimbra VICE-PRESIDENTE: João Coucelo SECRETÁRIO: Samuel Sousa VOGAL: Emílio Leal VOGAL: Patrícia Fragata SUPLENTE: Diogo Saraiva
135
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+351 966 226 022 apemerg@gmail.com www.apemerg.pt
TESOURINHO VMERISTA
Pedro Oliveira Silva 1 1
Médico VMER
Era noite avançada, e a VMER de Faro recebe mais uma ativação, desta vez para a baixa da cidade... Em marcha de emergência, a viatura e a sua tripulação avançam sem demoras, usando apenas o "barulho" das luzes e a alternância dos faróis para abrir caminho, como mandam as regras do respeito por quem dorme. [até aqui tudo normal!]. Em certa rua estreita, com sentido único, uma viatura desloca-se lentamente à frente da VMER,
obstruindo a via, e tardando em encostar para dar passagem ao veículo de socorro. Com espanto e total admiração da Equipa de emergência, ao invés de colaborar e facilitar a sua missão, o condutor optou por parar o seu carro no meio da estrada. De dentro do carro sai então uma senhora de meia idade, esbaforida e assustada, dirigindo-se ao vidro do condutor da VMER. O Sr. Enfermeiro abre o vidro e a Sra. profere: "desculpe a manobra, saí
Congressos Digitais
EM Cases Course 2021 Evento online 05 de fevereiro de 2021
agora do hospital e tenho aqui uma dor num pé... não me multe por favor". Incrédulo, o Sr. Enfermeiro da VMER responde: "Oh Sra. saia da frente já, por favor, que nós estamos em emergência". Gostaríamos apenas de lembrar que: "nem tudo o que brilha de azul à noite nos multa na estrada"
Episode 1: Pre-hospital Cardiac Arrest Evento online 25 de fevereiro de 2021 pelas 20:00 VII Congresso Internacional de Cuidados Intensivos Evento online 27 de fevereiro de 2021 pelas 09:00
EDITOR
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PEDRO OLIVEIRA SILVA Médico VMER CODU
136
1as Jornadas de Urgência/Emergência em Pediatria – Cuidar de Excelência 2021 Fórum Municipal Luísa Todi – Setúbal 16 a 17 de março de 2021
TESOURINHO VMERTISTA
FRASE MEMORÁVEL
“devemos encontrar a cura para um pequeno vírus, que coloca o mundo inteiro de joelhos, e temos que curar um grande vírus, o da injustiça social”. Papa Francisco, nascido Jorge Mario Bergoglio, 266º Papa da Igreja Católica e Chefe de Estado da Cidade Estado do Vaticano
“não poderia estar mais de acordo com Sua Santidade” Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor-geral da Organização Mundial da Saúde (OMS)
Relembramos 2 tweet´s de duas Personalidades Mundiaia, a propósito do acesso à vacinação no Mundo,
137
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Fonte: https://www.vaticannews.va/pt/mundo/news/2020-08/diretor-oms-mensagem-papa-francisco-vacina-covid19.html
BEST SITES
PUBCOVID19 A plataforma PubCovid-19 é um site que facilita o acesso à informação sobre a COVID19, reunindo artigos indexados nas plataformas PubMed
e EMBASE. Os artigos encontram-se classificados por área temática, que facilita muito a pesquisa do leitor
http://pubcovid19.pt/index.php
EMERGENCY PHYSICIANS MONTHLY Emergency Physicians Monthly é uma publicação independente, escrita e editada por médicos emergencistas, que descrevem as suas histórias do dia-à-dia.
Reúne comentários dos principais líderes de opinião, e foca de forma didática uma diversidade de temáticas no âmbito da Medicina de Emergência
EDITOR
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BRUNO SANTOS Médico VMER
138
https://epmonthly.com/
BEST APPS
BEST APPS
Em tempos em que melhorar as técnicas de ventilação são a ordem, apresento-vos 2 aplicações sobre a temática.
MECHANICAL VENTILATION ADVANCED É uma aplicação clínica com o
Inclui ensinos sobre ventilação
objetivo de ajudar outros médicos em
mecânica, do básico ao avançado
contexto de cuidados intensivos.
https://play.google.com/store/apps/details?id=soooooonandroid.mechanicalventilationadvanced
ECMO Aplicação com variada informação sobre esta técnica
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.app_ecmo.layout
EDITOR
139
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PEDRO LOPES SILVA Enfermeiro VMER Heli INEM
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140
CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO
CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO - Novembro de 2019
A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial. A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.
2. Informação Geral A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores.
A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.
3. Direitos Editoriais Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.
4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:
Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras. Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras
141
Indice
1. Objectivo e âmbito
Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras.
Indice
Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionare esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras.
142
Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras. Caso Clínico - Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras. Tesourinhos VMERISTAS - Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras. Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.
O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com
4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos. Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e
CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO
inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.
de 50 referências.
O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.
Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.
O Abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines. Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais
Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões.
A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.
Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.
7. Erratas e retracções
Cartas ao Editor O objetivo deste tipo de publicação é efetuar um comentário a um artigo da revista.
A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados .
O texto não poderá exceder as 400 palavras e as 5 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de 1 ilustração.
5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.
143
Indice
Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.
O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos.
6. Revisão por pares
Estatuto Editorial
Indice
A Revista LIFESAVING é uma publicação científica e técnica, na área da emergência médica, difundida em formato digital, com periodicidade trimestral. Trata-se de um projeto inovador empreendido pela Equipa de Médicos e Enfermeiros das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e de Albufeira, pertencentes ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve, e que resultou da intenção estratégica de complementar o Plano de formação contínua da Equipa. A designação “Lifesaving”, que identifica a publicação, é bem conhecida por todos os profissionais que trabalham na área da emergência médica, e literalmente traduz o desígnio da nobre missão que todos desempenham junto de quem precisa de socorro – “salvar vidas”. Esta Publicação inovadora, compromete-se a abraçar um domínio editorial pouco explorado no nosso país, com conteúdos amplamente dirigidos a todos os profissionais que manifestam interesse na área da emergência médica. Através de um verdadeiro trabalho de Equipa dos vários Editores da LIFESAVING, e aproveitando a sua larga experiência em Emergência Médica, foi estabelecido
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o compromisso de apresentar em cada número publicado, conteúdos e rubricas de elevada relevância científica e técnica no domínio da emergência médica. Por outro lado, este valioso instrumento de comunicação promoverá a partilha das ideias e conhecimentos, de forma completa, rigorosa e assertiva. Proprietário: Centro Hospitalar Universitário do Algarve, E.P.E. NIPC: 510 745 997 Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro N.º de registo na ERC: 127037 Diretor: Dr. Bruno Santos Editor-Chefe: Dr. Bruno Santos Morada: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Sede da redação: Rua Leão Penedo, 8000-386 Faro Periodicidade: trimestral TIPO DE CONTEÚDOS Esta publicação periódica pretende ser uma compilação completa de uma seleção de matérias científicas e técnicas atualizadas, incluídas em grande diversidade de Rubricas, incluindo: – “Temas em Revisão” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 1500 palavras; – “Hot Topic” – Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré- hospitalar recentes ou contraditórias. -Dimensão: 1000 palavras; – “Nós Por Cá” – Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospita-
lar através de revisões estatísticas da sua casuística. Poderá incluir também a descrição sumária de atividades, práticas ou procedimentos desenvolvidos localmente, na área da emergência médica – Dimensão: 500 palavras; – “Tertúlia VMERISTA” – Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante – Dimensão: 250 palavras; – “Rúbrica Pediátrica” – Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. – Dimensão: 1500 palavras; – “Minuto VMER” – Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos, ou de aspetos práticos relacionados com Equipamentos utilizados no dia-à-dia. – Dimensão: 500 palavras; – “Fármaco Revisitado” – Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. – Dimensão: 500 palavras; – “Journal Club” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. -Dimensão: 500 palavras; – “Nós e os Outros” – Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a atuação de equipas de emergência pré-hospitalar não médicas. -Dimensão: 1000 palavras; – “Ética e Deontologia” – Âmbito:
ESTATUTO EDITORIAL
– “Legislação” – Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. – Dimensão: 500 palavras; – “O que fazer em caso de…” – Âmbito: Informação resumida, mas de elevada qualidade, para leitores não ligados à área da saúde, ou da emergência médica -Dimensão: 500 palavras; – “Mitos Urbanos” – Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. -Dimensão: 1000 palavras; – “Cuidar de Nós” – Âmbito: Discussão de diferentes temáticas, de caráter psicológico, emocional, metabólico, físico, recreativo, centradas no auto-cuidado e bem estar do profissional da emergência. -Dimensão: 500 palavras; – “Caso Clínico” – Âmbito: Apresentação de casos clínicos de interesse científico na área da emergência médica. -Dimensão: 500 palavras; – “Pedacinho de Nós” – Âmbito: Dar a conhecer, em modo de entrevista, os profissionais da Equipa das VMER de Faro e Albufeira ou outros Elementos colaboradores editoriais da LIFESAVING. – Dimensão: 500 palavras; – “Vozes da Emergência” – Âmbito: Apresentar as Equipas Nacionais que
desenvolvem trabalho na Emergência Médica, dando relevância a especificidade locais e revelando diferentes realidades. – Dimensão 500 palavras; – “Emergência Global” – Âmbito: publicação de artigos de autores internacionais, que poderão ser artigos científicos originais, artigos de opinião, casos clínicos ou entrevistas, pretendendo-se divulgar experiências enriquecedoras, além fronteiras; – “Tesourinhos VMERISTAS” – Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da experiência dos Profissionais da VMER. – Dimensão: 250 palavras; – “Congressos Nacionais e Internacionais” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica – Dimensão: 250 palavras; – “Eventos de Emergência no Algarve” – Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. – Dimensão: 250 palavras; – “Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar” – Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica préhospitalar -Dimensão: 250 palavras PREVISÃO DO NÚMERO DE PÁGINAS: 50; TIRAGEM: – não aplicável para a publicação eletrónica, não impressa em papel. ONDE PODERÁ SER CONSULTADA:
chualgarve.min-saude.pt/lifesaving/, e adquirida gratuitamente por subscrição nesse mesmo site. Não dispomos ainda de um site oficial para organização dos nossos conteúdos, de modo que atualmente todas as Edições estão a ser arquivadas no Repositório Internacional ISSUU, onde poderão ser consultadas gratuitamente (https://issuu. com/lifesaving). Marcamos presença ainda noutras plataformas de divulgação (Facebook, Instagram, Twitter e Youtube). DIVULGAÇÃO DA LIFESAVING: A LIFESAVING será difundida no site do Centro Hospitalar do Algarve (no setor média e imagem), e sua Intranet, com possibilidade da sua subscrição para receção trimestral via e-mail. Inserida on-line no repositório de publicações ISSUU, adquirindo um aspeto gráfico otimizado para tornar a leitura ainda mais agradável. Será também difundida na página de Facebook da VMER de Faro, página própria com o nome LIFESAVING. n.º 1 do art.º 17.º da Lei de Imprensa: Garantia de liberdade de imprensa: 1 - É garantida a liberdade de imprensa, nos termos da Constituição e da lei. 2 - A liberdade de imprensa abrange o direito de informar, de se informar e de ser informado, sem impedimentos nem discriminações. 3 - O exercício destes direitos não pode ser impedido ou limitado por qualquer tipo ou forma de censura
Pode ser consultada no site do CHUAlgarve, no setor “Comunicação”, no domínio http://www.
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Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré-hospitalar. -Dimensão: 500 palavras;
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