LifeSaving Scientific Vol1 N1 by LIFESAVING

Indice

FICHA TÉCNICA

DIRETOR

EDITORES ASSOCIADOS

Bruno Santos

ILUSTRAÇÕES João Paiva

TEMAS EM REVISÃO

EDITOR-CHEFE

André Villarreal,

Daniel Nunez

Guilherme Henriques,

FOTOGRAFIA

João Nuno Oliveira,

Pedro Rodrigues Silva

Vasco Monteiro.

Maria Luísa Melão

COMISSÃO CIENTÍFICA Ana Rita Clara,

HOT TOPIC

Carlos Raposo,

Dénis Pizhin.

Cristina Granja,

AUDIOVISUAL 2

Eunice Capela,

RUBRICA PEDIÁTRICA

Gonçalo Castanho,

Cláudia Calado,

José A. Neutel,

Mónica Bota.

Miguel Jacob, CASO CLINICO ADULTO

Nuno Mourão,

Noélia Alfonso,

Rui Ferreira de Almeida,

Rui Osório.

Sérgio Menezes Pina, Stéfanie Pereira,

CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Vera Santos.

Ana Raquel Ramalho, Marta Soares.

CASO CLINICO NEONATAL/TIP Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português Propriedade: CENTRO HOSPITALAR UNIVERSITÁRIO DO ALGARVE Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289 891 100 | NIPC 510 745 997

Indice

DESIGN Luis Gonçalves

Miguel Varela,

Pedro Lopes Silva

PARCERIAS

EDITORIAL Caríssimos leitores, O projeto editorial LIFESAVING celebra 5 anos de existência, como publicação trimestral, em formato digital, sempre assídua e pontual, e cumprindo os desígnios de partilha e atualização de conhecimento na área da emergência médica. A aquisição do conhecimento científico, baseado na melhor evidência científica, é o motor principal para poder gerar elevados padrões de desempenho, que a missão da emergência médica exige continuamente. A LIFESAVING teve uma evolução notável nos últimos anos, crescendo enquanto publicação, beneficiando com a sua divulgação e alcance nacional, mas registando sobretudo uma notável elevação da sua qualidade enquanto publicação científica. Este sucesso resultou do empenho de uma vasta equipa de trabalho, que cresceu igualmente tanto em número como entusiasmo. Em Maio de 2019, na Edição nº 12 da LIFESAVING, estreou-se a Separata Científica, como fascículo permanente da revista, dedicado à publicação de artigos de carater iminentemente científico. Desde então, em cada edição publicada, foi apresentada uma compilação de artigos originais, de temáticas muito diversas, no âmbito da emergência médica, e submetidos à avaliação criteriosa da Comissão Científica (revisão de pares). O crescimento da Separata Científica nos últimos 2 anos conduziu necessariamente à decisão da sua individualização, como revista científica do grupo Editorial, tendo sido gerada uma nova denominação - LIFESAVING Scientific, fazendo jus ao seus desígnios. Na estreia desta nova publicação apresentamos uma série de artigos de elevado interesse: no âmbito médico e do trauma; do adulto e da criança; de revisão ou casos clínicos. Todos de leitura imperdível. Estamos certos de que a LIFESAVING Scientific constituirá uma forte aposta no incentivo à publicação científica na área da emergência médica, esperando-se assim que se torne um factor aglutinador do conhecimento, atraindo ainda mais Colaboradores para o Projeto e cada vez maior número de artigos submetidos, que elevem o padrão de qualidade da publicação e gerem mais citações futuras. É assim dado mais um passo importante no desenvolvimento do Projeto LIFESAVING, num caminho que temos feito com muito gosto e satisfação, e que nos deixa muito honrados. Pela Equipa Editorial, Bruno Santos Coordenador Médico das VMER de Faro e Albufeira Diretor do Projeto LIFESAVING

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

Indice

ÍNDICE 09

ARTIGO DE REVISÃO I

ARTIGO DE REVISÃO II

ARTIGO DE REVISÃO III

ARTIGO DE REVISÃO IV

RUBRICA PEDIÁTRICA

Análise comparativa das orientações da American Heart Association de 2020 e do European Resuscitation Council de 2021 para ressuscitação cardiopulmonar no adulto Análise comparativa entre a atualização das Guidelines da American Heart Association de 2020 para a reanimação cardiopulmonar neonatal e as Guidelines do European Resuscitation Council 2021 Bradiarritmias - Abordagem em Contexto Pré e Intra-Hospitalar Imobilização total da coluna em trauma: será que ainda faz sentido? Abordagem da Síndrome Inflamatória Multissistémica pediátrica associada à COVID-19 HOT TOPIC

Trauma – uma viagem do pré-hospitalar à abordagem no serviço de urgência CASO CLÍNICO ADULTO

O suporte é básico e salva vidas. Uma história de sucesso da cadeia de sobrevivência CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

Abordagem a queimaduras na idade pediátrica: ABCDE+F

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5a8 ago organização:

Indice

Celebração do 5º Aniversário da LIFESAVING no Fórum FNAC de Faro: •

Exposição de pinturas e gravuras originais publicadas na Revista LIFESAVING

•

Apresentação à Comunidade dos algoritmos: ”O que fazer em caso de...”

•

Apresentação dos projetos LIFESAVING - Revista de Emergência Médica e LIFESAVING - SCIENTIFIC

apoio FNAC

Descarregue através do QR CODE os nossos Algorritmos

Algoritmos LIFESAVING “O que fazer em caso de...” A rubrica “O que fazer em caso de...” (emergência), é publicada trimestralmente, mantendo presença assídua desde a estreia da Revista LIFESAVING, a 5 de Agosto de 2016.

organização:

Os 22 trabalhos já publicados, sob a forma de algoritmos, pretendem transmitir conceitos simples de abordagem de múltplos cenários de emergência médica, numa linguagem e grafismo dirigidos à Comunidade.

apoio FNAC

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ARTIGO DE REVISÃO I

ANÁLISE COMPARATIVA DAS ORIENTAÇÕES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION DE 2020 E DO EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL DE 2021 PARA RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR NO ADULTO. Vicente L1,2, Mourão C1,2,3, Candeias C1,2, Alcaria N1 Centro Hospitalar e Universitário do Algarve Faculdade de Medicina da Universidade do Algarve 3 Algarve Biomedical Center 1 2

refratários.

RESUMO

INTRODUÇÃO

Em 2020 a American Heart

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP)

Association (AHA) e em 2021 a

é um campo em constante atualização

administração de medicação.

European Resuscitation Council (ERC)

que tem sofrido alterações nas últimas

Acesso IO é aceitável se via IV não

emitiram atualizações das

décadas.

disponível.

Orientações de ressuscitação

Neste sentido, em 2020 a American

cardiopulmonar (RCP). Ambas revêm

Heart Association (AHA) e em 2021 a

técnicas de ensino e questões de

European Resuscitation Council (ERC),

tratamento com base na investigação

duas das principais organizações

ser benéfico para a saúde mental

e no consenso da discussão no seio

mundiais, emitiram atualizações das

dos elementos envolvidos.

da International Liaison Committee on

respetivas Orientações.

Resuscitation (ILCOR). Neste artigo

De forma a manter o sentido prático do

recuperação materna, com

apresenta-se uma breve análise

âmbito deste artigo apresenta-se uma

preparação para cesariana de

comparativa destas Guidelines.

breve descrição das atualizações,

emergência.

Palavras-Chave: Guidelines, Orientações, Ressuscitação Cardiopulmonar, American Heart Association, European Resuscitation Council.

ABSTRACT In 2020 the American Heart Association (AHA) and in 2021 the European Resuscitation Council (ERC) published updates to their Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Guidelines. Both review teaching techniques and treatment issues based on research and consensus discussion within the

Cuidados pós PCR e neuroprognóstico.

•

Debriefing pós ressuscitação pode

A PCR na gravidez é focada na

divergências e situações especificas

ERC ATUALIZAÇÕES

de cada uma destas Guidelines.

•

Mantêm-se a evidência crescente que os doentes, em contexto intra

AHA ATUALIZAÇÕES

e extra-hospitalar, apresentam

•

Importância do SBV por

sinais premonitórios de entrada

socorristas leigos.

em PCR, permitindo intervenção

Reafirmada administração

precoce e desfecho negativo em

precoce da adrenalina.

grande parte.

• • •

Resuscitation (ILCOR). This article

Uso de dispositivos de feedback

•

Mantem-se prioritárias as

visual na melhoria da RCP.

compressões de elevada

Monitorização continua da Tensão

qualidade com intervalo mínimo

Arterial e ETCO2 (End-tidal CO2)

de interrupção e a desfibrilhação

durante o Suporte Avançado de

precoce.

Vida (SAV) pode melhorar a

presents a brief comparative analysis of

Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation Guidelines, American Heart Association, European Resuscitation Council.

•

Acesso IV é a via preferencial de

pontos confluentes, principais

International Liaison Committee on

these Guidelines.

•

Durante a PCR iniciar com via

qualidade de RCP.

aérea básica e progredir de acordo

Recomendação contra a utilização

com capacidade do técnico. De

de dupla desfibrilhação sequencial

acordo com o consenso de

em ritmos desfibrilháveis

especialistas, uma alta taxa de

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

sucesso corresponde a mais de 95% de sucesso após duas •

◊

monitorizar qualidade de RCP;

Uso de acesso intravenoso (IV)

◊

detetar recuperação de

tentativas.

como via preferencial. Acesso

O uso de adrenalina deve ser o

intraósseo (IO) é opção apenas na

mais precoce possível em ritmos

impossibilidade de acesso IV.

nomeadamente na

É comum a recomendação da

impossibilidade de atingir

choque em ritmos desfibrilháveis.

adrenalina como vasopressor de

valores de ETCO2 > 10 mmHg.

Reconhece-se, como cada vez

eleição.

não desfibrilháveis e após o 3º •

•

ritmos desfibrilháveis refratários

mais relevante, o papel da

•

◊

•

prognóstico durante RCP,

Contudo os valores de ETCO2

Ambas preconizam o uso de

dependem de vários fatores, pelo

ecografia point of care (POCUS) no

antiarrítmicos, amiodarona ou em

que a avaliação da sua variação

diagnóstico peri-paragem.

alternativa lidocaína, após o 3º e

poderá ser mais apropriada que o

Contudo, enfatiza-se a

5º choques.

uso de valores absolutos.

dependência da qualificação dos

•

circulação espontânea (RCE);

•

Uso de medicação trombolítica

•

Apesar do seu contributo, não é

operadores e prioridade de

não é recomendada por rotina,

recomendada a utilização de

minimizar as interrupções durante

exceto na evidencia ou forte

ETCO2 para a decisão de

as manobras de RCP.

suspeita de Tromboembolismo

suspender manobras de RCP.

Pulmonar (TEP). Nesse caso PONTOS CONFLUENTES

deveram ser mantidas manobras

DIVERGÊNCIAS

•

Ambas as Orientações apontam a

de RCP durante, pelo menos, 60 a

Na construção do algoritmo de SAV

importância do início precoce de

90 min.

chama a atenção o uso da adrenalina.

Mantem-se a recomendação de

Em ritmos não desfibrilháveis ambas

A relevância da Desfibrilhação

evitar a administração de grandes

recomendam a sua utilização precoce,

precoce. Está preconizado avaliar

volumes de fluidos, na ausência

logo que possível.

ritmo logo que doente

de hipovolémia, durante manobras

Contudo, a AHA preconiza a

monitorizado, sem aguardar pelo

de RCP.

administração precoce inclusive em

Uso da capnografia durante a RCP

ritmos desfibrilháveis – FV / TV. Esta

Concordância na recomendação

é recomendada, pois permite:

deverá ocorrer após o 2º choque, ao

contra a utilização de dupla

◊

confirmar correta colocação

contrário da recomendação após 3

de Tubo Orotraqueal (TOT);

choques aconselhada pelo ERC.

SBV. •

final do ciclo de 2 min. •

desfibrilhação sequencial em

•

Indice

ARTIGO DE REVISÃO I

Mantêm recomendação de 3

BIBLIOGRAFIA

Utilização de POCUS como

choques simultâneos, com rápida

ferramenta de diagnóstico e

avaliação de ritmo e sinais de

1: executive summary: 2020 American Heart

prognóstico. Útil no identificação

ROSC, em caso de FV/FT

Association Guidelines for Cardiopulmonary

de causas de PCR tratáveis (ex.

presenciada em doente

Resuscitation and Emergency Cardiovascular

TEP, tamponamento cardíaco ou

monitorizado e com acesso

Care. Circulation. 2020;142(suppl 2):In press.

pneumotórax). Contudo, devido a

imediato a desfibrilhador (ERC).

SITUAÇÕES ESPECIFICAS •

diversas limitações,

•

Resuscitation. 2020 International Consensus on

nomeadamente a dependência do

compressões, é razoável adiar

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

operador, nenhum achado

tentativa de ventilação invasiva

Cardiovascular Care Science With Treatment

ecográfico possui sensibilidade

até ROSC, exceto se ventilação

Recommendations. Circulation. 2020;142(suppl

suficiente para, isoladamente,

não eficaz. (ERC).

1):In press. 3.

manobras de RCP (ERC).

•

International Liaison Committee on

De modo a evitar interrupção das

servir de critério para suspender •

Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part

International Liaison Committee on Resuscitation. 2020 International Consensus on

Uso de mecanismos de

CONCLUSÃO

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

compressão mecânica devem ser

De um modo geral não existem

Cardiovascular Care Science with Treatment

utilizados sempre que a realização

grandes pontos fraturantes entre as

Recommendations. Resuscitation. 2020:In press.

de compressões manuais de boa

duas Orientações. Estas são no seu

qualidade não seja possível ou

essencial sobreponíveis, com

Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult

confere risco à equipa de

diferenças pontuais. Diferem

advanced life support. Resuscitation. 2021

reanimação. O seu uso deverá ser

essencialmente na abordagem

Apr;161:115-151.Epub 2021 Mar 24. PMID:

considerado no transporte

organizacional da equipa a uma

33773825.

(terrestre ou aéreo) até ao

situação comum que é a PCR.

hospital, durante coronariografia

Existe um consenso geral nas duas

percutânea, como ponte para RCP

Orientações relativamente aos

extracorpórea ou na realização de

principais pontos da abordagem à

exames diagnósticos de imagem.

PCR. A principal divergência centra-se

Uso de RCP extracorpórea (RCPe)

no timing de administração de

como terapia de resgaste em

adrenalina em doente com ritmo

pacientes selecionados. Apesar

desfibrilhável. As recomendações

da ausência de consenso

apresentadas em ambas as

universal na sua indicação, por

Orientações são, na sua maioria,

norma consideram-se as

baseadas em baixo grau de evidência,

seguintes:

apenas cerca de 1% apresentam nível

◊

PCR presenciada;

A de evidência. Tal demonstra o

◊

Menos de 60 min desde o

desafio da realização de pesquisa cada

início de PCR até à

vez mais robusta na área da

implementação de RCPe;

ressuscitação

◊

Pacientes com idade inferior a

Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European

EDITOR

JOÃO OLIVEIRA Médico VMER

REVISÃO

70 anos e sem comorbilidades que possam impedir o regresso à vida totalmente autónoma; ◊

Causa de PCR, conhecida ou

COMISSÃO CIENTÍFICA

suspeita, tratável (ERC).

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ARTIGO DE REVISÃO II

ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE A ATUALIZAÇÃO DAS GUIDELINES DA AMERICAN HEART ASSOCIATION DE 2020 PARA A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR NEONATAL E AS GUIDELINES DA EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL 2021 Bota M1,3, Madeira M1,2, Marcelino R1,2 Centro Hospitalar e Universitário do Algarve, Faro Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal 3 Consulta Externa de Pediatria - Centro de Desenvolvimento Pediátrico 1 2

RESUMO

(AHA) 2020 guidelines, are based on

Encontrando relevância nas

A European Resuscitation Council

the International Liasion Committee

atualizações destas guidelines,

(ERC) emitiu, em Março de 2021,

on Resuscitation (ILCOR) 2020

pretende-se aprofundar as

novas e atualizadas guidelines de

Consensus on Science and

perspetivas que cada uma utilizou na

suporte à vida do recém-nascido (RN)

Treatment Recommendations for

conceção destas publicações,

que à semelhança das guidelines da

Neonatal Life Support.

nomeadamente na área da

American Heart Association (AHA)

The aim of this article is to establish

reanimação neonatal.

2020, são baseadas na Internacional

a comparative analysis between the

Liasion Commitee on Resuscitation

neonatal cardiopulmonary

ATUALIZAÇÕES

(ILCOR) 2020 Consensus on Science e

resuscitation guidelines updates,

1. Considerações prévias ao

na Treatment Recommendations for

with special emphasis on the

nascimento.

Neonatal Life Support.

differentiating elements between

A reanimação cardiopulmonar

Pretende-se com o presente artigo

them

neonatal requer treino, preparação e

estabelecer uma análise comparativa entre as atualizações das guidelines da reanimação cardiopulmonar

Keywords: Neonatal Cardiopulmonary Resuscitation; Newborn life support; Guidelines for 2020; American Heart Association; European Resuscitation Council; 2021 Guidelines

neonatal, com especial destaque para os elementos diferenciativos entre ambas. Palavras-Chave: Reanimação Cardiopulmonar neonatal; Suporte à vida do recém-nascido; Guidelines 2020; American Heart Association; European Resuscitation Council; Guidelines 2021

trabalho em equipa. Estima-se que aproximadamente 10% dos RN requerem assistência respiratória após o nascimento e como tal,

INTRODUÇÃO O ILCOR formado em 1992, tem o compromisso de publicar, baseado em evidência científica, recomendações e consensos na área da reanimação. Na realidade do

ABSTRACT

Sistema Nacional de Saúde

In March 2021, the European

português, Portugal segue as

Resuscitation Council (ERC) issued

recomendações europeias,

new and updated newborn life

nomeadamente do ERC, em Portugal

support guidelines which, similarly to

representado pelo CPR. As mesmas

the American Heart Association

orientações emanadas pelo INEM.

quando a necessidade de reanimação não é antecipada qualquer atraso na assistência ao recém-nascido que não respira pode aumentar o risco de morte. Tanto a AHA como a ERC, defendem o briefing pré-parto, assim como a verificação de uma check-list que permita a adequada preparação da equipa, garantindo o bom funcionamento do equipamento que possa ser utilizado. No que respeita a AHA, é

Indice

recomendado que todo o nascimento

competência em providenciar

ambiente (da sala de partos) entre

deva ser assistido e suportado por

ventilação por máscara e

23-25ºC e superior a 25ºC para RN

pelo menos uma pessoa cuja

compressões torácicas ao RN. Faz

com idade gestacional inferior ou

responsabilidade primária é o RN e

ainda referência à inevitabilidade da

igual a 28 semanas; secagem

que tenha competências para iniciar

existência de algumas limitações,

imediata após o nascimento com

a reanimação cardiopulmonar com a

dado a distância entre o domicílio e o

cobertura das extremidades (cabeça

ventilação por pressão positiva. Na

hospital mais próximo, por isso

e pés) e envolvimento dos RN numa

publicação da ERC, é preconizada a

recomenda que estas informações

manta aquecida; incubadoras com

presença de profissionais

sejam fornecidas à mãe no momento

colchão térmico; radiador; gases

experientes, através da existência de

do planeamento do parto.

respiratórios aquecidos e

um protocolo que permita a

humidificados no caso de o RN

mobilização rápida de uma equipa

2. Controlo da temperatura corporal

necessitar de suporte ventilatório.

com competência e habilidade em

do recém-nascido

À semelhança das atualizações

reanimação neonatal. Deste modo,

Ambas as guidelines preconizam a

efetuadas nas guidelines da AHA, que

ambas entidades promovem uma

monitorização e o controlo da

recomendam a colocação dos RN

transição segura do recém-nascido

temperatura corporal com o objetivo

saudáveis, que não requeiram

do útero para o ambiente

da sua manutenção entre 36,5ºC16

reanimação, em contacto pele-a-pele

extra-uterino.

37,5ºC e deste modo evitar a

após o nascimento, a ERC também

O uso da estratificação do risco foi

hipotermia (Tº < 36ºC) e a hipertermia

faz referência à mesma embora não

outro aspeto com importante

(Tº > 38ºC). A oscilação da

com tanto enfâse, fazendo apenas

evidência nas guidelines da AHA. Nos

temperatura corporal, nomeadamente

uma curta referência a esta

casos em que a gestação e o

a hipotermia, está associada a sérias

estratégia como sendo eficaz em

trabalho de parto identifiquem RN

morbilidades tais como: hemorragia

manter a estabilidade térmica e na

com elevada probabilidade de

intraventricular; necessidade de

possível melhoria da vinculação

necessitar de reanimação, deve estar

suporte respiratório; hipoglicémia; e

materna e das taxas de

presente uma equipa devidamente

sépsis tardia. Para além do que já foi

amamentação. Realça ainda que

qualificada. Por seu lado, a ERC,

mencionado, por cada diminuição de

caso seja necessário suporte na

identificou um conjunto de fatores de

1ºC relativamente à temperatura de

transição ou mesmo reanimação, o

risco, como responsáveis pelo

admissão, abaixo do intervalo

RN deve ser colocado em superfície

aumento da possibilidade do RN

recomendado, verifica-se um aumento

aquecida utilizando radiador.

precisar de manobras de

da baseline mortality de 28%.

estabilização/reanimação. Após a

Assim sendo, existe um grande

3. Via aérea

análise verifica-se a existência da

enfoque em ambas as guidelines,

No que se refere à limpeza da via

preocupação em ambas as

para a prevenção da hipotermia

aérea, é consensual em ambas as

atualizações na necessidade de

assim como para todo um conjunto

guidelines que RN não vigorosos

identificar ou categorizar o risco do

de intervenções ativas que podem

(hipotónicos) apneicos ou com padrão

parto, de forma precoce, tendo em

ser aplicadas com vista a evitar a

respiratório ineficaz que nasçam

conta os dados conhecidos da

perda de calor corporal por parte do

impregnados em mecónio, a

situação da grávida/feto.

RN e, deste modo, auxiliando-o no

realização imediata de laringoscopia

Os partos no domicílio são

seu aquecimento e na sua posterior

direta de rotina com ou sem aspiração

considerados apenas nas guidelines

manutenção da temperatura

após o parto não deve ser realizada e

da ERC (2021). A mesma defende

corporal. De entre as intervenções

deve-se priorizar a iniciação da

que idealmente deverão estar

referidas nas guidelines da ERC, dá-se

ventilação no primeiro minuto de vida.

presentes dois profissionais, em que

especial destaque às seguintes:

A ERC refere que a aspiração por

pelo menos um destes deverá ter

manutenção da temperatura

rotina da via aérea de recém-nascidos

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

não vigorosos é provável atrasar a

necessidade de administração de

entidades nas respetivas

expansão e a ventilação pulmonar

terapêutica vasopressora, defende

atualizações das guidelines. A ERC

pelo que não é recomendada. Assim

a ERC, sugerindo a via umbilical

destaca ao longo das suas

sendo, na ausência de evidência de

como predileta na atuação ao

recomendações, a importância

benefício para aspiração, o foco deve

neonato, destacando ainda a

destas serem interpretadas à luz

ser em iniciar ventilação o mais

possibilidade de considerar esta

dos resultados (com evidência)

precocemente possível. Se

via no RN com dias de vida.

nacionais/regionais onde estes

eventualmente as tentativas iniciais

Não muito diferentes são as

estão a ser tidos em conta.

de expansão e ventilação não forem

recomendações da AHA, que

Se a frequência cardíaca se mantém

bem-sucedidas, então a obstrução

defendem que o RN que necessite

indetetável e todos os passos da

física pode ser a causa e, neste caso,

de reanimação ao nascimento, o

reanimação tiverem sido

a inspeção e aspiração sob

acesso vascular recomendado é o

adequadamente seguidos de forma

visualização direta da via aérea pode

umbilical para a eventual

eficaz, será razoável redirecionar os

ser considerada. Esta entidade (ERC)

administração de adrenalina e/ou

objetivos dos cuidados ao RN. A

destaca ainda que em recém-nascidos

expansores de volume, nos casos

decisão de descontinuar a

com compromisso respiratório devido

em que os RN não respondam à

reanimação deverá ser sempre

a aspiração de mecónio, a

ventilação por pressão positiva

considerada de forma

administração de surfactante e a

(VPP) e às compressões.

individualizada, no entanto, sugere-

lavagem brônquica com soro

Em ambas as atualizações das

se que a decisão de descontinuar a

fisiológico não é recomendada.

guidelines, caso não seja possível

reanimação deverá será

No que concerne à ventilação, a ERC

obter um acesso venoso, pode

considerada após 20 minutos de

destaca o uso de máscara laríngea

considerar-se a via intraóssea (IO),

manobras devendo a mesma ser

quando as ventilações com máscara

no entanto, existem relatos de

sempre discutida em conjunto com

facial/intubação traqueal são

casos com complicações na

a equipa e a família. Estas diretrizes

ineficazes ou inviáveis. Esta pode ser

localização da agulha IO. Algumas

são homogéneas em ambas as

considerada uma via alternativa para

das consequências desfavoráveis

guidelines.

a estabilização da via aérea nos RN

incluem as fraturas da tíbia,

Nas guidelines de 2020, a AHA

com idade gestacional >34 semanas

osteomielites, extravasamento de

demonstra ser consensual entre

de gestação (cerca de 2000g apesar

fluidos e medicamentos

peritos em Neonatologia e

de algumas terem sido utilizadas com

resultando numa síndrome

comissões de ética, que o apoio ao

sucesso em RN abaixo das 1500g).

compartimental e/ou amputação.

bebé e família continua deve

No entanto, a utilização da mesma

Num estudo de análise

continuar a ser providenciado pela

não foi avaliada em situações de

retrospetiva de 61/70 RN

equipa, mesmo após a decisão de

líquido meconial, durante as

pré-termo que tiveram acessos

descontinuar (ou não iniciar)

compressões torácicas ou para a

venosos periféricos durante a

esforços e atitudes para o suporte

administração de medicação

reanimação demonstraram que

de vida. Por outro lado, nas

endotraqueal de emergência.

esta via é viável e bem-sucedida

guidelines da ERC, fazem menção à

na maioria dos casos numa

importância de uma abordagem

primeira tentativa.

paliativa apropriada quando é

4. Acesso Vascular Perante um RN que necessite de

tomada a decisão de suspender os

manobras de reanimação, a via

5.Término da Reanimação

cuidados de reanimação ao RN.

endovenosa periférica não será a

A manutenção ou término de

melhor opção perante a

manobras de reanimação foi um

6. Desempenho humano e do sistema

aspeto tido em conta em ambas as

A pesquisa sobre os métodos educacionais em reanimação

Indice

Tabela 1. Comparação entre as guidelines da AHA e ERC

neonatal está a evoluir, mas devido à

os partos podem ocorrer devam ter

sustentar a retenção dos

heterogeneidade do estudo, ainda há

programas educacionais

conhecimentos e das habilidades

pouca evidência sobre o efeito que

estruturados com ensino dos

necessárias para garantir a sua

diferentes modalidades de treino têm

conhecimentos e das habilidades

aplicação de forma eficaz e eficiente.

sob os resultados/desfecho clínico.

necessárias para a reanimação do

A ERC refere que o treino intermitente

No entanto,há semelhança entre

RN e que garantam que o treino

e pouco frequente sem atualização

ambas as guidelines, defendendo que

individual ou em equipa seja

leva à deterioração de habilidades/

as instituições ou áreas clínicas onde

suficientemente frequente para

capacidades de reanimação neonatal

Indice

ARTIGO DE REVISÃO II

enquanto o treino frequente baseado

BIBLIOGRAFIA

na simulação no local tem

Madar, J., Roehr, C., Ainsworth, S. Ersdal, H.,

demonstrado melhorar a

Morley, C., Rudiger, M.,Skare, C., Szczapa, T., Pas

sobrevivência dos RN. Referem ainda

A., Trevisauto, D., Urlesberger, B., Wilkinson, D.,

que, idealmente, o treino deve ser

Wyllie, J. (2021) European Resuscitation Council

repetido mais frequentemente do que

Guidelines 2021: Newborn resuscitation and

uma vez por ano, embora o intervalo

support of transition of infants at birth. Disponível

ideal ainda não tenha sido

em ERC Guidelines (cprguidelines.eu)

estabelecido. Em contraste, a AHA

Aziz K, Lee HC, Escobendo MB, et al. Part 5:

refere que o treino de reforço

Neonatal Resuscitation: 2020 American Heart

individual ou de equipa deve ocorrer

Association Guidelines for Cardiopulmonary

mais frequentemente do que a cada

Resuscitation and Emergency Cardiovascular

dois anos.

Care. Circulation. 2020;142 (suppl 2), S524-S550.

A ERC recomenda que os programas

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/

de treino devem incluir: prática

CIR.0000000000000902

regular; treino de equipa e de

Wickoff MH, Weiner GM, et al Neontal Life support

liderança; abordagens multimodais;

2020 International Consensus on

treino baseado em simulação;

Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency

debriefing focados na performance/

Cardiovascular Care Science With Treatment

desempenho (debriefing sobre o

Recommendations. Pediatrics. www.

desempenho individual e em equipa

aappublications.org/news

em reanimação é recomendado após cada paragem cardiorrespiratória)

EDITOR

GUILHERME HENRIQUES Médico VMER/CODU e Heli INEM

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III

BRADIARRITMIAS Abordagem em Contexto Pré e Intra-Hospitalar BRADIARRHYTHMIAS Approach in Pre and Intra-Hospital Context Hugo Costa1, Pedro Azevedo1, Daniela Carvalho1, Rui Candeias1, Ilídio de Jesus1 1

Serviço de Cardiologia – Centro Hospitalar e Universitário do Algarve

RESUMO

avaliação e rápida abordagem em

signs of severity on the

As bradiarritmias são eventos

ambiente pré-hospitalar ou hospitalar

electrocardiogram. Pharmacological

arrítmicos frequentes em contexto

possibilita a estabilização do doente e

therapy and transcutaneous pacing

urgente e emergente. A sua frequência

posterior encaminhamento para

are intermediate measures/attitudes

aumenta com a idade devido à

estudo dirigido.

of hemodynamic support as a bridge

evolução degenerativa do sistema de condução cardíaco, embora também

Palavras-Chave: Bradiarritmias, Doença sinoauricular, Bloqueio auriculoventricular, Causas reversíveis, Pacing.

possam ser encontradas em idades

for specialized interventions. A correct evaluation and a rapid approach, both in pre-hospital or hospital context, are

jovens e atletas treinados. A doença

ABSTRACT

crucial for patient stabilization and

sinoauricular e os bloqueios

Bradyarrhythmias are frequent

allows the subsequent referral to an

auriculoventriculares são os

arrhythmic events in urgent and

etiological study.

mecanismos fisiopatológicos mais

emerging context. Considered

comuns no que diz respeito aos

physiological in athletes and young

distúrbios da condução. Uma correta

adults, their frequency increases with

investigação é essencial na

age due to the degenerative evolution

INTRODUÇÃO

identificação etiológica (intrínseca ou

of the cardiac conduction system.

As alterações no impulso e

extrínseca ao tecido cardíaco) bem

Sinoauricular disease and

propagação do estímulo eléctrico e

como na forma de instalação e no

auriculoventricular blocks are the

consequente diminuição da

caráter de reversibilidade. As causas

most common pathophysiological

frequência cardíaca (FC) podem ser

reversíveis devem ser prontamente

mechanisms with regard to

observadas como parte do processo

corrigidas e são essenciais na

conduction disorders. Proper

de envelhecimento e/ou de

estabilização do doente. Na presença

investigation is essential in the

progressão de doença, sendo por

de bradicardia, a apresentação clínica

etiological identification (intrinsic or

isso mais comumente identificadas

deve guiar a abordagem inicial, assim

extrinsic to cardiac tissue) as well as

nos indivíduos mais idosos. As

como a existência de sinais de

in the form of installation and

alterações a nível do nódulo sinusal

gravidade no electrocardiograma. A

reversibility. Reversible causes should

(NS), feixes internodais, nódulo

terapêutica farmacológica e o pacing

be promptly corrected and are

auriculoventricular (NAV) e restante

transcutâneo são medidas/atitudes

essential in patient stabilization. In the

tecido de condução podem resultar

intermédias de suporte hemodinâmico

presence of bradycardia, clinical

em bradicardia, dessincronia

como ponte para intervenções

presentation should guide the initial

auriculoventricular (AV) ou anomalias

especializadas. Assim, uma correta

approach, as well as the existence of

na despolarização ventricular1.

Keywords: Bradyarrhythmias, Sinoauricular disease, Auriculoventricular block, Reversible causes, Pacing.

Indice

Bradicardia define-se como uma FC <

ser obtida através do número de

hiperpolarização dos cardiomiócitos

60 batimentos/minuto (bpm) em

implantações efetuadas. Na Europa,

auriculares adjacentes. O aumento do

adultos, embora alguns autores

em 2011, foram implantados em

colagénio neste tecido inerente à

utilizem o cutoff < 50bpm, por ser

média 938 dispositivos por milhão

idade, e o consequente aumento de

este o valor frequentemente utilizado

de habitantes .

fibrose são a causa mais frequente do

4-6

nas populações em estudo e por ser

desenvolvimento de disfunção –

mais associado ao desenvolvimento

A prevalência de BAV do 1o grau em

evolução degenerativa1,3.

de sintomas1,2.

idosos saudáveis pode atingir os 3-4%,

Embora os potenciais componentes

Chamam-se bradiarritmias as

enquanto o BAV do 2o grau Mobitz I

da DSA (anteriormente designada de

perturbações do ritmo cardíaco que

foi identificado em 2,2% de indivíduos

doença do nódulo sinusal) sejam uma

se acompanham de diminuição da FC

assintomáticos através da

FC < 50bpm e /ou pausa > 3s, a

e que resultam quer da diminuição na

monitorização por holter de 24h. A

entidade é considerada um espetro de

geração do estímulo eléctrico, quer da

prevalência de BAV completo (BAVC)

distúrbios que devem ser

perturbação da sua condução pelo

na população geral é baixa, com

considerados para o diagnóstico,

tecido de condução especializado .

estudos prospetivos de larga escala a

englobando não só a bradicardia e

Assim, neste texto de revisão,

demonstrarem uma prevalência de

pausas sinusais, mas também os

bradicardia e bradiarritmia serão

aproximadamente 22 0,04% .

bloqueios sinoauriculares (BSA),

4,7

utilizadas como sinónimos, adotando para esse fim uma FC < 50bpm.

incompetência cronotrópica, a Classificação

fibrilhação auricular (FA), flutter

As bradiarritmias podem ser

auricular ou taquicardia auricular na

Epidemiologia

classificadas segundo a sua etiologia,

maioria das vezes apresentando-se

As bradiarritmias são disritmias

a forma de instalação e ainda pelo seu

como síndrome bradicardia-

frequentes e por vezes consideradas

mecanismo fisiopatológico .

taquicardia (S-Bradi-Taqui)1,3,5.

fisiológicas, como alguns casos de

Os BSA são difíceis de diagnosticar

bradicardia sinusal em adultos

Classificação fisiopatológica

num ECG de 12 derivações, pois

jovens ou atletas treinados ou casos

Segundo o mecanismo

apesar de uma geração normal do

de bloqueio auriculoventricular (BAV)

fisiopatológico, as bradiarritmias

impulso elétrico no NS, a sua

do 2o grau Mobitz I durante o sono. A

compreendem a DSA e os distúrbios

condução para o tecido auricular

sua prevalência aumenta com a

de condução AV.

circundante está comprometida, não

idade, e está normalmente associada

se observando habitualmente ondas P

à doença sinoauricular (DSA) e aos

Disfunção sinoauricular

no ECG. Classificam-se em BSA do 1o

distúrbios de condução AV .

A DSA pode resultar de várias

grau, 2o grau tipo I e tipo II e 3 o grau.

A incidência de implantação de

condições que causam diminuição da

Destaca-se o BSA do 2o grau tipo II

pacemaker (PM) na DSA parece

automaticidade e/ou da propagação

por ser o mais facilmente reconhecido

espelhar a necessidade de pacing

do estimulo gerado no NS, miocárdio

no ECG, em que existe um intervalo

nos distúrbios de condução AV.

perinodal ou tecido auricular

sem ondas P que equivale ao dobro

Embora a prevalência das

envolvente. As células PM do NS

ou valor múltiplo do intervalo PP

bradiarritmias com necessidade de

estão envolvidas por tecido conjuntivo

anterior, sem encurtamento

pacing não seja totalmente

que as isolam eletricamente dos

progressivo deste intervalo

conhecida, uma aproximação pode

efeitos supressivos da

previamente (Figura 1)3,8.

2,4

Indice

Pedro Rodrigues

Figura 1 – Bloqueio sinoauricular do 2o grau tipo II².

ARTIGO DE REVISÃO III

Figura 2 – Síndrome bradicardia-taquicardia (Período de fibrilhação auricular seguido de longa pausa na conversão a ritmo sinusal)².

Figura 3 – Bloqueio auriculoventricular do 1o grau².

A S-Bradi-Taqui descreve um

degenerativas são as mais frequentes

quando há contração auricular esta

subgrupo de doentes sintomáticos

na prática clínica e estão associadas

dá-se durante a sístole ventricular,

com DSA que oscilam entre períodos

não só ao envelhecimento, mas

provocando entrada retrógrada de

de taquicardia (habitualmente FA)

também à hipertensão crónica e à

sangue nas veias pulmonares com

com bradicardia ou pausas sinusais

diabetes mellitus1.

aumento da pressão capilar

(Figura 2). O sintoma mais

Anatomicamente os BAV podem ser

pulmonar, desencadeando sensação

incapacitante são as síncopes ou

classificados de acordo com a sua

de dispneia ao esforço (Figura 3)1,3.

pré-sincopes recorrentes secundárias

localização no tecido de condução,

O BAV do 2o grau é definido como

às pausas assistólicas que sucedem

em supra-hissianos, intra-hissianos e

uma falha na condução AV,

os episódios paroxísticos de FA.

infra-hissianos. Os bloqueios

traduzindo-se por um bloqueio do

Nestes doentes a colocação de

supra-hissianos estão associados a

estímulo auricular para os ventrículos

pacing definitivo pode aliviar os

uma progressão lenta, a um

de forma intermitente (onda P não

sintomas atribuídos à bradicardia e

mecanismo de escape juncional mais

seguida de QRS).

possibilita a utilização de fármacos

rápido e responsivos à atropina. São

O BAV do 2o grau Mobitz I (fenómeno

cronotrópicos negativos para

frequentemente benignos mantendo

de Wenckebach) caracteriza-se por

controlo da taquicardia1.

frequências ventriculares entre

um aumento progressivo do tempo

Não há evidência que a colocação de

40-55bpm. Em contraste, os bloqueios

de condução do estímulo aos

pacing seja modificadora de

intra-hissianos e infra-hissianos

ventrículos (aumento progressivo do

prognóstico nos doentes com DSA,

podem progredir rapidamente e estão

intervalo PR ou PQ) até que um dos

que apresentam uma sobrevida e

associados a mecanismos de escape

estímulos não é conduzido (onda P

risco de morte súbita cardíaca

ventricular mais lentos e

não seguida de complexo QRS)

semelhante à população geral6. Ainda

imprevisíveis. Normalmente não

(Figura 4A). Habitualmente o

assim, a DSA pode ser responsável

respondem à atropina e podem

aumento do intervalo PQ ou PR só se

pelo desenvolvimento de sintomas e

responder às catecolaminas1,8.

torna evidente na comparação do(s)

sinais como síncope ou insuficiência

O BAV do 1o grau caracteriza-se por

primeiro(s) com o(s) último(s)

cardíaca (IC) (sobretudo pela

um intervalo PR ou PQ > 200ms,

ciclo(s). É frequente encontrarmos

incompetência cronotrópica) que

sendo habitualmente um bloqueio

este fenómeno em jovens ou atletas

podem justificar a implantação de

sem grande importância clínica e de

treinados com grande vagotonia ou

pacing definitivo1,4.

comportamento considerado

durante o sono, desaparecendo

Bloqueios auriculoventriculares

benigno, exceto naqueles cujo PR ou

durante o esforço ou ao acordar1,2,8.

Existem inúmeras patologias que

PQ seja muito prolongado (>320ms).

De forma distinta, a onda P pode ser

podem afetar a condução AV

Nestes último caso, a partir de uma

bloqueada de forma súbita precedida

resultando em BAV. As causas

determinada frequência cardíaca,

de intervalos PR ou PQ de igual

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III

Figura 4 – A) Bloqueio auriculoventricular do 2o grau Mobitz I. B) Bloqueio auriculoventricular do 2o grau Mobitz II².

duração antes e depois da onda P

no caso de serem ≥ 2 ondas P não

FA com BAVC8.

bloqueada, traduzindo-se em BAV do

conduzidas aos ventrículos3,8.

A mortalidade nos doentes com BAV

2o grau Mobitz II (Figura 4B). Este

O BAVC ou do 3o grau caracteriza-se

(nomeadamente BAV do 2o grau

tipo de bloqueio está frequentemente

pela dissociação completa entre a

Mobitz II, BAV avançado e BAVC) é

associado a bloqueios de ramo e

atividade auricular e ventricular, não

devida não só à IC secundária ao

deve-se em 80% dos casos a

havendo relação entre as ondas P e

baixo débito cardíaco, assim como à

localização infra-hissiana,

os complexos QRS (dissociação AV

morte súbita cardíaca causada por

habitualmente sintomáticos e

com frequência das ondas P superior

assistolia ou bradicardia prolongada

associados a assistolias

à frequência dos complexos QRS). O

responsável por desencadear

ventriculares com indicação para

ritmo de escape pode ser alto (supra

arritmias ventriculares. Assim, a

pacing definitivo. O BAV do 2o do

ou intra-hissiano - juncional) com FC

colocação de pacing definitivo nestes

grau 2:1 ocorre nas situações em que

> 40 bpm e estáveis (Figura 5A), ou

doentes não só previne sintomas

para cada 2 ondas P se observa

escape com ritmo intra ou infra-

como diminui mortalidade6.

apenas uma despolarização

hissiano com ritmo idioventricular

ventricular. O BAV 2:1 é frequente nos

(Figura 5B) – frequentemente

doentes com BAV do 2o grau Mobitz I

sintomáticos e com indicação para

forma de instalação e reversibilidade

particularmente durante o sono

implantação de pacing definitivo .

As bradiarritmias podem ainda ser

(embora possa corresponder a um

É importante salientar que num

classificadas de acordo com a

bloqueio quer supra quer infra-

doente com FA que se apresente com

etiologia em extrínsecas ou

hissiano, e nem sempre seja possível

FC < 50bpm (bradi-FA) e com

intrínsecas, ou pela sua forma de

inferir sobre a presença de Mobitz I

intervalos RR regulares, estamos

instalação e reversibilidade em

ou Mobitz II). O BAV avançado ocorre

provavelmente em presença de uma

permanentes ou intermitentes

Classificação segundo a etiologia, 8

Figura 5 – A) Bloqueio auriculoventricular do 3o grau com ritmo de escape juncional (supra ou intra-hissiano). B) Bloqueio auriculoventricular do 3o grau com ritmo de escape idioventricular (infra-hissiano)².

Indice

metabólicas como o hipotiroidismo, hipotermia, hipertonia vagal, hipertensão intracraniana ou patologia miocárdica como a isquemia ou a miocardite (por exemplo a doença de Chagas ou de Lyme)1,3. A isquemia miocárdica sobretudo com apresentação em síndrome coronária aguda pode ocorrer com bradicardia sinusal extrema ou vários graus de BAV. Destacase o enfarte agudo do miocardio (EAM) da parede inferior pois a artéria do NS e do NAV são Figura 6 – Classificação das bradiarritmias de acordo com a forma de instalação, etiologia e reversibilidade. BAV – Bloqueio auriculoventricular; DSA – Doença sinoauricular; SCA – Síndrome coronário agudo; S-Bradi-Taqui – Síndrome Bradicardia-Taquicardia1,6.

ramos da artéria coronária direita em 55% e 90% dos casos, respetivamente. A recuperação

(paroxísticas) e reversíveis e não

exemplo a amiloidose) ou doença

do ritmo é expectável após a

reversíveis, respetivamente (Figura 6)1,6.

valvular aórtica. Como causas

revascularização da artéria

As causas intrínsecas e extrínsecas

reversíveis devem ser equacionados os

culprit 1,8 .

estão listadas na Tabela 1. Destacam-

distúrbios hidroeletrolíticos, a

A doença de Lyme é uma das causas

se como causas não reversíveis as

iatrogenia com fármacos

mais frequentes de BAV em áreas

alterações degenerativas, patologias

cronotrópicos negativos, síndrome da

endémicas e quase sempre reversível

congénitas, processos infiltrativos (por

apneia do sono, alterações

com tratamento antibiótico adequado. Em algumas séries publicadas a resolução do BAV é em média em 6 dias, e raramente necessita de pacing definitivo1,6. Relativamente à iatrogenia medicamentosa, destacam-se os beta-bloqueantes (β-Bloq), os antagonistas dos canais de cálcio (ACC) não-dihidropiridinicos, a digoxina e os antiarrítmicos de classe I e III, sobretudo com a concomitância de ≥ 1 destes fármacos. Este tipo de insulto é habitualmente reversível com a respectiva suspensão e terapêutica de suporte, embora em alguns doentes o distúrbio se mantenha, expondo assim doença subjacente intrínseca do tecido

Tabela 1 – Causas intrínsecas e extrínsecas de bradicardia. BAV – Bloqueio auriculoventricular; LES – Lupus eritematoso sistémico; SCA – Síndrome coronário agudo; SCC – Síndrome coronário crónico; SNC – Sistema nervoso central1,6.

Indice

de condução 1,9.

ARTIGO DE REVISÃO III

Clínica A apresentação clínica das bradicardias é variável e depende da forma de instalação e do mecanismo fisiopatológico (Tabela 2). Os doentes podem apresentar-se assintomáticos ou com sintomas ligeiros de fadiga, apatia ou incapacidade de concentração, até manifestações mais severas em choque cardiogénico, síncope, dor torácica ou sintomas de IC. Habitualmente as manifestações clínicas têm relação com a FC, duração das pausas e cardiopatia subjacente. Na DSA a associação entre os sintomas e a bradicardia é essencial

Tabela 2 – Sinais e sintomas nas bradicardias. IC – Insuficiência cardíaca6.

para o tratamento. O BAV do 2o grau Mobitz I é habitualmente assintomático e encontrado em indivíduos saudáveis, enquanto o BAV do 2º grau Mobitz II e BAVC intermitente estão mais associados a episódios de síncope e a doentes com doença cardíaca de base. De salientar que devido à rápida recuperação da consciência após síncope por perturbação arrítmica intermitente, o doente tende habitualmente a desvalorizar os sintomas, ao contrário das neurocardiogénicas (vasovagais), com recuperação mais lenta e com queixas habituais de astenia, tonturas Figura 7 – Algoritmo de abordagem nas bradicardias agudas. ECG – Electrocardiograma; EV - Endovenoso1,10,11.

e mal-estar1,3,6.

Avaliação Inicial

do estado de consciência, hipotensão,

Abordagem em contexto pré

A abordagem ABCDE é transversal ao

má perfusão periférica (extremidades

e intra-hospitalar

doente com critérios de gravidade, quer

frias, tempo de preenchimento capilar

A orientação do doente com

em ambiente pré-hospitalar quer à

prolongado, baixo débito urinário) ou

bradicardia em contexto urgente ou

chegada ao SU. De uma forma geral e

até mesmo edema agudo do pulmão

emergente deve ser determinada pela

numa fase inicial deve ser assegurada

ou choque cardiogénico. A obtenção

severidade dos sintomas, presença

a via aérea, verificação dos parâmetros

de um ECG de 12 derivações é

de sinais de gravidade no ECG bem

vitais e identificação de sinais de

essencial para uma abordagem inicial

como o tratamento de causas

gravidade/instabilidade HD. Entre

correta, assim como a canalização de

potencialmente reversíveis . O

estes últimos destacam-se a dor

2 acessos periféricos e a realização de

algoritmo de tratamento proposto é

torácica, síncope sem pródromos ou

análises clínicas num curto espaço de

apresentado na Figura 7.

com episódios recorrentes, alterações

tempo12,13.

Indice

Tratamento das causas reversíveis

utilização de insulina em alta dose

Doentes assintomáticos

A identificação precoce de uma

pode ser uma alternativa se as

ou com sintomas ligeiros

causa potencialmente reversível é

medidas referidas não funcionarem.

Os doentes assintomáticos ou com

fundamental não só para o sucesso

Na presença de overdose por

sintomas ligeiros e sem sinais de

imediato da intervenção como

digoxina, a utilização do anticorpo

instabilidade HD devem ser

também para a decisão posterior de

anti-digoxina (digoxin immune FAB)

monitorizados e mantidos sob

pacing cardíaco permanente. Numa

deve ser equacionada. A dose de

vigilância mas não necessariamente

série de casos com 277 doentes

antídoto utilizada será dependente da

sob terapêutica de suporte (Figura 7).

orientados para o serviço de urgência

dose de fármaco ingerida ou dos

Apresentam-se habitualmente com

por bradicardia severa, a iatrogenia

seus níveis séricos, tendo por base

bradiarritmias mais estáveis como

medicamentosa foi responsável por

que um frasco de 40mg de anticorpo

DSA com pausas não significativas

21% dos casos, seguido do EAM em

neutraliza aproximadamente 0,5mg

ou BAV supra-hissianos como BAV

14%, outras intoxicações em 6% e

de digoxina (Tabela 3)1.

do 2º grau Mobitz I ou BAV 2:1 com

distúrbios hidroeletrolíticos em 4%6.

A correcção dos distúrbios

QRS estreio (<120ms)1,10,11,14.

Relativamente aos fármacos

metabólicos e hidroeletrolíticos

cronotrópicos negativos, é de

torna-se fundamental para uma

Na presença de causas reversíveis

salientar a importância de uma

rápida estabilização do ritmo. Os 28

estas devem ser corrigidas. Após

anamnese direcionada também para

distúrbios do potássio são

um período de monitorização e

formas farmacêuticas tópicas mas

frequentes, sobretudo quando

com estabilidade HD mantida,

com possível absorção sistémica, por

associados a iatrogenia e a doença

estes doentes podem ser

vezes esquecidas, como os β-Bloq

renal. Nas bradicardias que cursam

orientados em ambulatório com

em colírios ou os ACC em pomadas

com hipocalémia é comum o

consulta médica especializada1.

rectais. Como referido, a

prolongamento do intervalo QT no

concomitância ≥ 1 fármaco ou doses

ECG, aumentando o risco de arritmias

De salientar que em casos de

mais elevadas são mais propensas a

ventriculares potencialmente fatais

bradiarritmias permanentes com

iatrogenia. Nestas situações é

como a torsade de pointes1,14.

ausência de sintomas graves ou instabilidade HD, os doentes podem

necessário uma rápida suspensão do insulto e promover a sua

Em caso de etiologia isquémica,

apresentar critérios de gravidade no

eliminação (“wash out”), por exemplo

nomeadamente na presença de EAM,

ECG com risco de assistolia ou

através de fluidoterapia endovenosa

a localização do enfarte pode

arritmias ventriculares. Consideram-

(EV), que além de fármaco-

influenciar o distúrbio de condução.

se bradiarritmias com critérios de

dependente é também dependente

Embora mais associado a

gravidade no ECG a presença de

da dose e da taxa de filtração

bradiarritmias, o EAM da parede

bradicardia sinusal marcada (FC <

glomerular do doente1,6,9.

inferior provoca geralmente BAV

30bpm), pausas recorrentes > 3s,

Na presença de intoxicação severa

supra-hissiano com FC aceitáveis e

BAV do 2º grau Mobitz II (FC <

por β-Bloq com sinais de

ritmos de escape juncionais (QRS

30-40bpm), BAV avançado ou BAVC

compromisso HD, a utilização de

estreito). São habitualmente

com escape largo (QRS ≥ 120ms) ou

glucagon pode justificar-se pela

transitórios e resolvem

alternante que prossupõem

ativação da adenilciclase hepática e

espontaneamente após

bloqueios infra-hissianos com FC <

a promoção da glucogénese,

revascularização. Já nos EAM da

40bpm. Nestas situações a

aumentado a FC e contrariando o

parede anterior, embora menos

introdução de medidas intermédias

bloqueio beta (Classe IIa). Nos casos

comuns, estão mais associados a

como terapêutica farmacológica ou

de overdose por ACC, a utilização de

BAV infra-hissiano com ritmos de

pacing transcutâneo pode justificar-se

cálcio EV também pode ser utilizado

escape idioventriculares (QRS largo)

como ponte para pacing transvenoso

com o mesmo nível de indicação. A

e instabilidade elétrica14.

(provisório) com ajuda médica

Indice

ARTIGO DE REVISÃO III

especializada (Figura 7)1,10,11,14.

melhoria da FC, a utilização de

inotropismo e cronotropismo pela

A decisão para pacing permanente vai

fármacos agonistas β-adrenérgicos

depender sobretudo da reversibilidade

deve ser considerada (Classe IIb)

estimulação dos receptores β1 .

1,10,11,14

das causas e da recuperação do ritmo cardíaco de base .

aumenta também as necessidades energéticas e demanda de oxigénio

Na presença de ECG com critérios de

pelo miocardio, ao mesmo tempo que

gravidade, nomeadamente com BAV

diminui o tempo de diástole e a

Doentes com sintomas severos /

com bloqueio infra-hissiano, deve ser

perfusão coronária. Acrescenta-se

instabilidade hemodinâmica

equacionada a utilização imediata

ainda os efeitos nos receptores β2 de

Os doentes com bradicardia que se

como 1ª linha de agonistas

algumas destes fármacos

apresentam com dor torácica,

β-adrenérgicos (Classe IIb) em

(isoprenalina) com diminuição da

síncope recorrente ou com

detrimento da atropina, por esta

resistência vascular periférica e

ausência de pródromos, sintomas

última não ter efeito ou poder agravar

hipotensão, agravando a isquemia.

de IC ou sinais de choque devem

o bloqueio a este nível. Assim estão

Assim, nestes casos, deve ser dada

ser prontamente estabilizados com

indicados a isoprenalina, epinefrina,

preferência à aminofilina, sobretudo

medidas intermédias de suporte

dobutamina ou dopamina por

no EAM da parede inferior, pelo

farmacológico ou pacing

aumentarem a condução na rede

antagonismo dos receptores da

transcutâneo, como ponte para

His-Purkinje e a automaticidade dos

adenosina e consequente aumento

pacing transvenoso. Habitualmente

pacemakers subsidiários

do dromotropismo (Classe IIb)

são doentes com bradicardias com

ventriculares. De realçar os efeitos

(Tabela 3 e Figura 7)1,17,18.

critérios de gravidade no ECG ou

adversos que podem desencadear,

com ritmos mais estáveis mas com

como arritmias ventriculares e a

Nos doentes em que as medidas

apresentação intermitente

indução de isquemia miocárdica.

médicas não sejam suficientes ou

(Figura 7)

(Tabela 3 e Figura 7)

como suporte para início da

1,10,11,14

1,17

terapêutica farmacológica, o pacing Na presença de síncope com

Nas situações de isquemia

transcutâneo está indicado como

critérios de gravidade em doente

miocárdica, os agonistas

ponte para o pacing transvenoso

com suspeita de bradiarritmia

β-adrenérgicos devem ser preteridos

(Classe IIb). Nesta situação, após a

intermitente, não documentada

pelo agravamento da isquemia acima

colocação do dispositivo em modo

por ECG numa fase inicial, a

mencionada. O aumento do

pacing (preferencialmente em modo

monitorização dos sinais vitais e do ritmo por telemetria e holter de 24h durante o internamento está recomendada 15,16 . Em doentes com DSA ou BAV do 2º ou 3º grau em que seja previsível um BAV supra-hissiano (BAV do 2º grau Mobitz I, BAV 2:1 ou BAVC com QRS estreito), a atropina pode ser utilizada (Classe IIa) com o intuito de aumentar o automatismo do NS (cronotropismo) e a condução pelo NAV (dromotropismo) (Tabela 3 e Figura 7). Se os doentes se mantiverem sintomáticos e sem

Tabela 3 – Terapêutica médica de suporte nas bradicardias. BAV – Bloqueio auriculovenrticular; DSA – Doença sinoauricular; EAM – Enfarte agudo do miocárdio; EV – Endovenoso¹.

Indice

“on demand”) e da selecção da FC

CONCLUSÃO

adequada (40-60bpm), é necessário

As bradiarritmias são classificadas

evidência de captura no traçado com

de permanentes ou intermitentes,

complexos QRS após os spikes

com etiologia intrínseca ou

(aumentar progressivamente a

extrínseca e de caráter reversível ou

intensidade da corrente até se

não reversível. A identificação e

verificar captura do estimulo

tratamento de causas

elétrico), e confirmação de

potencialmente reversíveis é

contracção ventricular eficaz com

fundamental na estabilização inicial

palpação do pulso (idealmente

e na posterior avaliação para pacing

femoral) compatível com a

permanente. A abordagem de um

frequência do pacing

doente com bradicardia passa pela

1,10,11

estabilização HD e documentação da Nos casos em que os sintomas ou

arritmia através da obtenção de um

compromisso HD seja refractário às

ECG de 12 derivações. A clínica deve

medidas anteriormente

guiar a intervenção, desde a

implementadas, a ajuda médica

necessidade de 30apenas

especializada com a colocação de

monitorização e vigilância em

pacing transvenoso está indicado

doentes assintomáticos/sintomas

(Classe IIa) (Figura 7)

ligeiros até à utilização de

TAKE HOME MESSAGES

terapêutica farmacológica e pacing

1. Documentar com ECG de 12

1,10,11

derivações sempre que possível

Na presença de bradicardia

transcutâneo em doentes instáveis

persistente com critérios de

como ponte para pacing transvenoso.

gravidade e após correcção dos

Os sinais de gravidade no ECG

distúrbios desencadeante ou

identificam os doentes em risco de

excluídas outras causas reversíveis, a

assistolia e arritmias ventriculares e

colocação de pacing permanente tem

são importantes na decisão

•

indicação Classe Ia1.

terapêutica intermédia até à

4. Bradicardia com sintomas

2. Tratamento de causas potencialmente reversíveis 3. Bradicardia assintomática/ sintomas ligeiros:

severos/instabilidade HD:

colocação de pacing provisório ou permanente. Por não serem inócuos,

•

pacing transcutâneo como ponte

inotrópico e cronotrópico positivos

para pacing provisório 5. Bradicardia com critérios de gravidade no ECG:

feita de forma racional. A ajuda médica especializada deve ser

•

Terapêutica farmacológica ou

sempre equacionada em doentes

pacing transcutâneo como ponte

com sintomas severos e/ou com

para pacing provisório

critérios de gravidade no ECG

Indice

Terapêutica farmacológica ou

a utilização de fármacos com efeito pode ser ponderada mas deve ser

Monitorizar

ARTIGO DE REVISÃO III

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REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

ARTIGO DE REVISÃO IV

IMOBILIZAÇÃO TOTAL DA COLUNA EM TRAUMA: SERÁ QUE AINDA FAZ SENTIDO?

Pedro Vasconcelos1, Pedro Caldeira2 1 2

Enfermeiro; Instrutor International Trauma Life Support Enfermeiro; Diretor Ocean Medical

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

A lesão vértebro-medular traumática,

Spinal cord injury has devastating

A A lesão vértebro-medular

para além das consequências clínicas

consequences for the trauma victim,

traumática (LVMT), para além das

devastadoras que acarreta para o

both clinical, social and even

consequências clínicas devastadoras

indivíduo, acarreta também pesadas

economically. Long backboards and

que acarreta para o indivíduo,

consequências para a sociedade e

c-spine collars have been the most

acarreta também pesadas

para a economia. O plano duro e o

used devices to secure spinal motion

consequências para a sociedade e

colar cervical são os instrumentos

restriction and the transport of

para a economia. Talvez por isso a

mais utilizados no sentido de garantir a

trauma victims, despite they were

imobilização de coluna se tenha

imobilização de coluna e o transporte

originally designed for extrication

tornado num procedimento comum

da vítima de trauma, apesar de terem

procedures. This practice has been

praticado nos diversos serviços de

sido inicialmente desenhados apenas

applied for decades, not only for

emergência médica por todo o

para procedimentos de extração e

patients with suspected spinal cord

mundo, ao longo dos últimos 50

desencarceramento. Esta prática tem

injury but for all trauma victims.

anos1,2. O plano duro e o colar

sido aplicada por várias décadas, não

However, in past years, many

cervical são os instrumentos mais

apenas para doentes com suspeita de

evidence have been published that

utilizados no sentido de garantir a

lesão vértebro-medular traumática

question the applicability of these

imobilização de coluna e o transporte

mas genericamente para todas as

devices in preventing secondary

da vítima de trauma, apesar de terem

vítimas de trauma. No entanto, nos

injury and its impact on clinical and

sido inicialmente desenhados apenas

últimos anos tem sido publicada

neurological outcome of trauma

para procedimentos de extração e

diversa evidência que questiona a

victims. This article review the most

desencarceramento. Esta prática tem

aplicabilidade destes dispositivos na

recent evidence, critically analysing

sido aplicada por várias décadas, não

prevenção da lesão secundária e na

current practices of total spinal

apenas para doentes com suspeita

melhoria do outcome clínico e

immobilization.

de LVMT mas genericamente para

neurológico da vítima de trauma. Este

todas as vítimas de trauma, com

artigo foca a evidência mais recente,

ênfase desde os primeiros passos da

analisando criticamente as práticas

abordagem sistematizada (ABCDE) à

atuais de imobilização total de coluna.

vítima de trauma3.

Palavras-Chave: Trauma, Trauma vertebro-medular, Iatrogenia, Plano Duro, Colar Cervical

Keywords: Trauma, Spinal Cord Injury, Iatrogeny, Prevalence, Backboard, C-Spine Collar

Indice

A CRIAÇÃO DO DOGMA

outcome clínico dos doentes ou da

asmática ou edema agudo do pulmão,

Remonta ao ano de 1966 o primeiro

fiabilidade dessas práticas . O

facilmente entendemos o efeito

trabalho publicado que documenta as

princípio a adotar era a imobilização

deletério da imobilização em plano

complicações associadas à lesão

de todas as vítimas de trauma, de

duro para um doente com pneumo ou

vertebro-medular traumática e à

acordo com o mecanismo de lesão .

necessidade de limitar mobilizações

hemotórax traumático. Também o colar cervical está

intempestivas que pudessem agravar

A IATROGENIA ASSOCIADA À

associado a iatrogenia nos cuidados à

a lesão primária. Assim, em 1971, a

IMOBILIZAÇÃO DE COLUNA

vítima de trauma. Com efeito, um

American Association of Orthopedic

É apenas a partir da década de 80 que

colar cervical desadequado para o

Surgeons assume numa publicação

começam a surgir os primeiros

doente ou demasiado apertado,

dirigida a técnicos de emergência

estudos dirigidos à efetividade da

dificulta a circulação dos vasos do

médica a proposta de utilização de

imobilização total de coluna.

pescoço condicionando aumento da

colar cervical e plano duro na vítima

Começava-se aqui a perceber que

pressão intra-craniana, que pode ser

de trauma . Este foi o trigger para a

estes procedimentos não estavam

crítica em doentes com TCE

universalização dos procedimentos de

isentos de complicações,

moderados ou graves7,14. Se

imobilização da vítima de trauma de

nomeadamente: i) problemas na

adicionarmos a este fator o tradicional

acordo com o mecanismo de lesão

permeabilização 34da via aérea e

transporte em plano a zero graus (em

identificado e não de acordo com a

agravamento da dinâmica ventilatória;

plano duro ou maca scoop),

queixa clínica ou semiologia

ii) aumento da pressão intra-craniana;

entendemos os efeitos deletérios da

apresentada pelo doente, prática esta

iii) úlceras de pressão; iv) agravamento

imobilização total de coluna.

baseada em consenso de peritos e

da dor e desconforto da vítima .

Outra complicação associada ao

não em evidência que confirmasse ou

No que concerne à permeabilização

plano duro e ao colar cervical são as

refutasse o benefício de tais

da via aérea, doentes que apresentem

úlceras de pressão, sobretudo pela

procedimentos

diminuição do estado de consciência

utilização abusiva de material de

enraizamento destes procedimentos

poderão estar mais vulneráveis à

trauma em contexto de transporte

nos sistemas de emergência médica

aspiração de vómito apenas pelo

pré-hospitalar e da sua permanência

por todo o mundo não pode ser

facto de estarem imobilizadas em

desnecessária em ambiente

dissociado do facto de ter sido nesta

plano e desta forma verem restringido

hospitalar15. O plano duro foi

altura que começaram a surgir as

o reflexo normal de defesa e proteção

desenhado apenas para extração,

principais escolas de trauma

da via aérea . Para além disso, em

pelo que o tempo excessivo de

em 1978 e PHTLS em 1983) e que

doentes em que seja tomada a

permanência com este dispositivo

começaram a ser desenhados os

decisão de abordar a via aérea de

favorece o aparecimento de úlceras

sistemas de emergência médica

forma avançada, a imobilização em

de pressão occipitais e sagradas.

numa versão próxima à que

plano e colar cervical torna a técnica

Ainda que frequentemente

conhecemos na atualidade (em

de entubação traqueal mais difícil e

secundarizadas face à importância

Portugal por exemplo, criação do

mais demorada , embora a utilização

da mitigação de lesão vertebro-

Serviço Nacional de Ambulâncias em

de videolaringoscópio possa, na

medular, a verdade é que as úlceras

1971, dando lugar ao INEM em 1981).

atualidade, facilitar esta técnica .

de pressão são responsáveis pelo

Durante este período poucos foram os

Ainda no plano da via aérea e

aumento da morbimortalidade em

trabalhos produzidos com foco na

ventilação, a imobilização total de

trauma bem como ao aumento de

imobilização de coluna, exceção feita

coluna parece ter efeitos negativos na

tempo de internamento tanto em

aos trabalhos de Kossuth e Farrington,

dinâmica ventilatória, mesmo em

contexto de intensivos como em

dirigidos à sensibilização das equipas

adultos saudáveis

enfermaria, com consequente

pré-hospitalares para as técnicas de

olhamos para a forma como

aumento exponencial do custo e

extração mas sem avaliação do

posicionamos os doentes com crise

duração do tratamento16.

. O profundo

1,4,5

6,7,8

Indice

(ATLS

2,9

. Quando

12,13

ARTIGO DE REVISÃO IV

Quando pensamos na iatrogenia

LVMT18. O racional, é que em

com protocolos instituídos de

associada à imobilização total de

nenhuma circunstancia a imobilização

imobilização de coluna em trauma)

coluna, é importante realçar que o

total de coluna atrase a intervenção ou

com um hospital da Malásia (sem

foco das equipas de emergência nos

tratamento de lesões que coloquem a

recursos nem protocolo instituído de

procedimentos de imobilização

vida em perigo .

imobilização de coluna em trauma).

conduz a um aumento do tempo

No plano hospitalar, as questões

Apesar das limitações deste estudo,

dispendido no terreno, atrasando o

ético-legais associadas ao processo de

os resultados não deixam de ser

transporte da vítima de trauma e o

tomada de decisão de remoção de

curiosos: a imobilização pré-

seu encaminhamento para o centro

plano duro e de colar cervical e o

hospitalar não teve influência

de trauma, nomeadamente para

agravamento de dor associado ao

significativa no outcome neurológico

unidades que permitam a instituição

tempo de permanência em plano duro,

dos casos analisados. Este trabalho

de medidas cirúrgicas de controlo de

dificultam uma avaliação clínica

parece ter servido de trigger para

dano . Demetriades et al. ,

fidedigna em contexto hospitalar,

fomentar a investigação a este nível

compararam a mortalidade de

aumentando a necessidade de exames

e multiplicaram-se a partir daí

vítimas de trauma quando

de imagem para apoio à decisão e

estudos que demonstram a

transportadas ao centro de trauma

diagnóstico . Para além do risco

inefetividade dos dispositivos de

através do sistema de emergência ou

acrescido para doentes e profissionais,

imobilização de coluna.

através de transporte particular

tal representa um significativo

Relativamente aos colares cervicais,

(família, amigos). Curiosamente, a

aumento de tempo e recursos

parecem ser muitas vezes

mortalidade no primeiro grupo foi

dispendidos no serviço de urgência.

desadequados e não mantém de

duas vezes superior, para vítimas

forma efetiva o alinhamento do

com ISS>15. Embora não seja

PARA ALÉM DAS COMPLICAÇÕES,

pescoço em posição neutra,

possível neste estudo estabelecer

A INEFECTIVIDADE DA

obrigando muitas vezes eles próprios

relação direta com a imobilização de

IMOBILIZAÇÃO DE COLUNA

à dorsiflexão ou extensão do pescoço,

coluna, este é um dos procedimentos

Pesar o risco em função do benefício.

podendo até agravar lesão pré-

realizados pelas equipas de

É assim que muitas vezes pensamos.

existente7. Também a técnica de

emergência que mais tempo

E esta é a base pela qual muitas vezes

colocação do colar é colocada em

consome no pré-hospitalar. Em

se opta pela imobilização total de

causa, isto porque pelo facto de ser

vítimas de trauma fechado com

coluna no transporte da vítima de

um elemento externo a manter o

instabilidade hemodinâmica, é

trauma até ao serviço de urgência e na

alinhamento, induz muitas vezes a

atualmente defensável que a

manutenção desta imobilização até

mobilização do pescoço por vetores

imobilização total de coluna não seja

realização de exames. O “bom-senso”

de força externos, sobretudo em

realizada, sendo trocada por uma

parece ditar que mais vale prevenir

doentes sentados (como é o caso de

estabilização da cervical com colar e

uma lesão vértebro-medular mesmo

vítimas de acidentes rodoviários) ao

transporte na maca da ambulância

com todos os potenciais riscos e

passo que um doente consciente

com alinhamento anatómico .

complicações enumerados acima .

consegue de forma mais fácil e

Também nas vítimas de trauma

Mas será que a imobilização total de

rigorosa manter ele próprio o

penetrante isolado no torso, a

coluna previne mesmo o agravamento

alinhamento do seu eixo axial22. Neste

imobilização de coluna está

de LVMT ou as suas complicações?

contexto, é cada vez maior o

associada a maior mortalidade, o que

Um estudo publicado em 1998

consenso em torno da auto-extração

parece consubstanciar que a

compara os resultados de vítimas de

em detrimento da extração controlada

imobilização de coluna não seja

trauma admitidas num hospital dos

com colocação de colar cervical5,23,24.

realizada por rotina nestes doentes, a

Estados Unidos (em que existem

Mantendo-se alguma controvérsia

não ser que existam óbvios e

recursos de apoio a um sistema de

face à eficácia do colar cervical na

inequívocos sinais e sintomas de

emergência médica de qualidade e

limitação da mobilização cervical, não

Indice

existe qualquer evidência da sua

melhor alternativa ao plano duro,

sustentada em dados

eficácia na redução da mortalidade

melhorando e efetividade de

epidemiológicos que referem uma

nem melhoria do outcome neurológico

imobilização e reduzindo alguma

elevada prevalência do trauma

da vítima de trauma .

iatrogenia, nomeadamente em

vertebro-medular26. Mas será o trauma

Já em relação ao plano duro,

relação às úlceras de pressão8,9.

vertebro-medular assim tão comum?

dispositivo desenhado para apoiar e

Um estudo prospetivo multicêntrico

facilitar a extração a partir de locais

A LESÃO VÉRTEBRO-MEDULAR

que incluiu 34069 vítimas de trauma

confinados, permitindo o apoio de

TRAUMÁTICA É ASSIM TÃO

fechado que foram sujeitas a exame

todo o corpo da vítima numa

COMUM?

de imagem, apenas 818 (2,4%)

superfície dura e reta, tem sido

Apesar de tudo o que já foi aqui

apresentaram lesão cervical

utilizado inapropriadamente ao longo

referido, o impacto clínico, social e

traumática sendo que destas, cerca

dos anos para transporte e

económico relacionado com a lesão

de um terço (29,3%) foram

permanência da vítima de trauma até

vertebro-medular permanece no

consideradas clinicamente

à realização de meios

pensamento dos operacionais de

insignificantes27. Ainda que a

complementares de diagnóstico.

emergência médica, conduzindo a

suspeita de trauma de coluna possa

Para além de toda a iatrogenia já

uma prática corrente, profundamente

estar presente em 20-30% dos

descrita, o plano duro não garante

enraizada, de imobilização da

grandes traumatismos, dentro destes

um alinhamento anatómico do eixo

generalidade das vítimas de trauma.

apenas 10 a 15% parecem vir a

axial do doente e não impede, mesmo

Muitas escolas de trauma e respetivos

desenvolver lesão medular, pelo que

com a colocação de cintos, a

instrutores continuam a colocar um

se pode considerar que a LVMT seja

deslocação lateral do doente sobre o

grande ênfase nas técnicas de

relativamente rara8,19,28.

plano, decorrente de vetores de força

imobilização de coluna. O ATLS por

A análise de estudos epidemiológicos

externos como a deslocação da

exemplo, na sua atualização mais

parece apresentar assimetrias

ambulância e/ou da maca onde está

recente, sustenta que a lesão de

importantes entre os vários países

o plano duro . Para o transporte da

coluna, com ou sem défice

europeus, com taxas que variam entre

vítima de trauma que careça de

neurológico, deve ser sempre

os 9,2 casos por milhão na Dinamarca,

restrição de movimentos de coluna, a

considerada em vítimas com

9,3 casos por milhão nas Ilhas

maca de vácuo apresenta-se como a

mecanismo de lesão generalizado,

Canárias29, 23 casos por milhão na

Indice

ARTIGO DE REVISÃO IV

Noruega e 38,1 casos por milhão na

CONCLUSÕES

Inclusivamente, este foco de

Finlândia . Essas assimetrias podem

A prática corrente de imobilização

abordagem tendencialmente protetor

estar relacionadas com os métodos de

total de coluna, apoiada em

relativamente à LVMT poderá

registos e de colheita de dados mas

protocolos que priorizam a proteção

condicionar o encaminhamento e

também com diferenças sociais e

de lesão-vértebro medular, está

transporte de vítimas para centros de

tecnológicas entre os vários países ou

sustentada muito mais em

neurocríticos mais distantes, sem que

regiões. Seja como for, mesmo olhando

tradicionalismo do que em evidência

tal seja prioritário e com implicação

para os piores dados epidemiológicos,

científica

na deterioração clínica da vítima

a LVMT parece constituir um evento

o que a evidência parece sustentar, é

durante o transporte.

relativamente raro.

que a imobilização total de coluna não

Tendo em conta o exposto, diversos

está isenta de riscos, apresentando

sistemas de emergência médica têm

E a nível nacional?

um vasto leque de contra-indicações e

vindo progressivamente a abandonar

Não tendo encontrado publicações

complicações associadas à sua

práticas mais tradicionalistas de

que evidenciassem, qual a

priorização. Para além disso, parece

imobilização de coluna e adotado

percentagem de lesão vertebro-

não existir sequer evidência da sua

procedimentos baseados na evidência

medular nas vítimas de trauma,

eficácia na mitigação de lesão

disponível1,3,19.

desenvolvemos nós próprios um

secundária e muito menos que esteja

Os protocolos deverão ser revistos,

estudo retrospetivo observacional

associada a melhor outcome clínico e

bem como o foco dado nos processos

que incluiu todas as vítimas de

neurológico quando comparada com

formativos à priorização destas

trauma com 18 ou mais anos,

situações em que não é utilizada. Para

técnicas. Os mecanismos de apoio à

admitidos num centro de trauma de

além do mais, a evidência aponta para

decisão deverão estar assentes na

nível II e transportados pelos

que a LVMT seja uma lesão

abordagem clínica do doente19,

serviços de emergência médica sob

relativamente rara no trauma, ainda

priorização de lesões em ABC com

imobilização de coluna com plano

que as suas consequências sejam

necessidade de estabilização

duro e colar cervical, nos últimos 5

devastadoras para o indivíduo e para

cirúrgica emergente3. A estabilização

anos. Foi procurado nos respetivos

a sociedade, pelo que a sua

de coluna e o transporte com medidas

processos clínicos a ocorrência de

importância não deverá ser

de controlo e alinhamento anatómico

lesão vertebro-medular, aqui definida

minimizada mas sim contextualizada

continuam a estar indicadas em

como qualquer lesão que tenha

face às prioridades clínicas que a

doentes cuja clínica faça suspeitar de

provocado morbilidade permanente

vítima de trauma apresenta

lesão vertebro-medular e cujos

ou morte. Foram analisados 2050

Naturalmente que serão precisos no

procedimentos não atrasem medidas

processos clínicos. Um total de 1291

futuro mais estudos que permitam

provisórias ou definitivas de

(63%) das vítimas eram do sexo

perceber a real efetividade das

estabilização hemodinâmica3,19, mas

masculino e 759 (37%) do sexo

técnicas de imobilização de coluna.

não devem mais ser adotadas como

feminino. Apenas 2 (0,1%) doentes

No entanto, tendo em conta as

rotina para todas as vítimas de

apresentaram lesão vertebro-medular,

considerações apresentadas, parece-

trauma. O plano duro deve ser

o que significa uma prevalência de

nos que os protocolos atuais

encarado como um dispositivo de

LVMT muito baixa nesta amostra

priorizam em demasia os

extração, enquanto que o transporte

(p=0,098%). Analisando os resultados

procedimentos relacionados com a

da vítima de trauma com suspeita de

colhidos da revisão da literatura

imobilização total de coluna, podendo

LVMT deverá ser efetuado com

internacional e comparando-os com

retirar o foco ou até mesmo atrasar a

alinhamento anatómico na maca da

o do estudo por nós levado a cabo,

abordagem, estabilização e

ambulância ou estabilização em maca

permite-nos perceber que a lesão

tratamento de lesões que

de vácuo19,31,32

vertebro-medular traumática é

condicionem a vida nas primeiras

relativamente rara.

horas após a ocorrência de lesão.

. Apesar da controvérsia,

8,19,28

3,19

Indice

ARTIGO DE REVISÃO IV

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COMISSÃO CIENTÍFICA

not reduce lateral motion during transport - a

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

ABORDAGEM DA SÍNDROME INFLAMATÓRIA MULTISSISTÉMICA PEDIÁTRICA ASSOCIADA À COVID-19 APPROACH TO THE MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN CHILDREN ASSOCIATED WITH COVID-19 Tomás Grevenstuk1, Paola Lobão1. 1

Médico Interno de Formação Específica de Medicina Geral e Familiar, Agrupamento de Centros de Saúde do Algarve

RESUMO

ABSTRACT

INTRODUÇÃO

A maioria dos casos de COVID-19 em

In children, COVID-19 is usually mild.

Desde os primeiros casos, em

idade pediátrica caracterizam-se por

However, since May of 2020, there

dezembro de 2019, a pandemia da

doença ligeira ou assintomática.

have been reports of children

COVID-19 causada pelo vírus SARS-

Porém, desde maio de 2020, que têm

admitted to critical care units with a

CoV-2 expandiu-se, representando uma

sido reportados casos de

multisystem inflammatory syndrome

emergência de saúde pública mundial.

hospitalizações em cuidados

associated with COVID-19 (MIS-C).

As crianças e os adolescentes

intensivos, devido a uma síndrome

Early access to a critical care unit

constituem uma pequena percentagem

inflamatória multissistêmica em

and adequate treatment improves the

de casos de COVID-19 (2,1 a 7,8%).1

crianças associada à COVID-19

prognosis of the child. This article

Porém, a verdadeira prevalência pode

(MIS-C). Apesar de ser uma entidade

aims to describe the state of the art

estar a ser subestimada devido às

recente sobre a qual existem muitas

regarding the management of a

infeções assintomáticas, o

incertezas, sabe-se que um acesso

suspected case of MIS-C.

subdiagnóstico de casos ligeiros

atempado a cuidados intensivos e à

(comuns na idade pediátrica) e

terapêutica adequada melhora o

limitações de testagem. Apesar da

prognóstico. Assim sendo, este

maioria dos casos de COVID-19 em

trabalho pretende apresentar o

idade pediátrica corresponderem a

estado da arte quanto à abordagem

doença ligeira ou assintomática, desde

de um caso suspeito de MIS-C.

maio de 2020 que têm sido reportados casos de hospitalizações em cuidados intensivos devido a uma síndrome inflamatória multissistémica em crianças associada à COVID-19 (MIS-C), também denominada síndrome inflamatória multissistémica pediátrica (PIMS). A sua apresentação é uma combinação de sintomas e sinais presentes na doença de Kawasaki e na síndrome de choque séptico e costuma ocorrer cerca de 4 a

Palavras-Chave: COVID-19; MIS-C; PIMS; imunoglobulina intravenosa

Keywords: COVID-19; MIS-C; PIMS; intravenous immunoglobulin

6 semanas após infeção por SARSCoV-2.2 A fisiopatologia da MIS-C

Indice

Tabela 1 – Critérios de diagnóstico da MIS-C da CDC (4 critérios obrigatórios) e da OMS (6 critérios obrigatórios).

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

ainda é desconhecida, porém tem sido

obrigatória, podendo existir apenas

Terapia imunomoduladora

proposto que uma resposta imune

história de exposição ao vírus. Na

Deve ser administrada

anormal esteja na sua origem. Apesar

maior parte dos casos, a MIS-C

imunoglobulina intravenosa a todos

de ser uma síndrome recente sobre a

representa uma complicação

os doentes com critérios de

qual o conhecimento é incompleto,

pós-infeciosa de uma infeção por

diagnóstico de MIS-C (Figura 2;

este trabalho pretende apresentar a

COVID-19 (60% têm serologia positiva

Tabela 1). A dose recomendada é de

abordagem de um caso suspeito de

e teste PCR negativo e 30-35%

2 g/kg IV em 8-12h, podendo a dose

MIS-C de acordo com as evidências

testam positivo na serologia e

ser repartida ao longo de dois dias se

mais recentes.

PCR5,6,7). Os doentes com suspeita de

existir disfunção ventricular esquerda

MIS-C devem ser internados mesmo

com sinais de sobrecarga.12 Em

DIAGNÓSTICO

quando apresentam apenas sintomas

relação à administração de GC, existe

E ABORDAGEM INICIAL

ligeiros devido à possível evolução

menos consenso; a Academia

Apesar de não existir um consenso

rápida dos sintomas. O envolvimento

Americana de Pediatria recomenda a

universal relativamente à abordagem

cardíaco em doentes com MIS-C está

sua administração em doentes com

da MIS-C, apresentamos um

descrito (disfunção ventricular

manifestações moderadas a graves

algoritmo de marcha diagnóstica e

esquerda, aneurismas das artérias

ou com febre persistente e

abordagem inicial (Figura 1) que é

coronárias, miocardite, arritmias).8,9

parâmetros inflamatórios em perfil

consistente com as recomendações

Recomenda-se a avaliação

ascendente apesar de tratamento

da Academia Americana de Pediatria

ecocardiográfica, o doseamento das

com IG-IV (Figura 2). Os GC podem

e da PIMS National Consensus

troponinas e péptidos natriuréticos,

ser administrados em simultâneo

Management Study Group do Reino

assim como monitorização contínua

com a IG-IV e a dose recomendada é

Unido.3,4 A hipótese da MIS-C deve

eletrocardiográfica para a deteção

2mg/kg/dia de metilprednisolona

ser considerada em crianças ou

precoce de arritmias. Os critérios

dividida em duas doses.12 Após a

adolescentes que apresentem febre

estabelecidos, até o momento, para o

melhoria clínica, pode ser feita a

persistente, alterações dos

diagnóstico da MIS-C são do Centers

transição para a dose oral

parâmetros inflamatórios com

for Disease Control (CDC) e da

equivalente e um desmame

compromisso de um ou mais órgãos

Organização Mundial de Saúde

progressivo em 3 a 4 semanas.

(cardíaco, renal, respiratório,

(OMS) (Tabela 1).10,11

Apesar da escassa evidência, um estudo demonstrou que a terapia de

gastrointestinal ou neurológico), após exclusão de causas infeciosas

TRATAMENTO

combinação de IG-IV com GC está

que possam justificar o quadro.

O tratamento da MIS-C tem sofrido

associada a um risco menor de febre

Segundo esta abordagem a avaliação

alterações à medida que se adquire

persistente, necessidade de suporte

analítica deve ser adaptada à

mais conhecimento sobre esta

hemodinâmico e necessidade de

gravidade dos sintomas. Em doentes

patologia. A maioria é tratada com

tratamento com terapia

com bom estado geral e sintomas

imunoglobulina intravenosa (IG-IV) e

imunomoduladora adjuvante, em

ligeiros é proposta uma avaliação

glucocorticosteróides (GC) e a

comparação com monoterapia com

sumária, e um painel mais alargado

intervenção subsequente é adaptada

IG-IV.13 O benefício de terapias

com função cardíaca, renal e

à gravidade dos sintomas e resposta

adjuvantes (inibidores da

hepática em doentes com sintomas

ao tratamento inicial. Por definição

interleucina-1 e interleucina-6) não

moderados a graves.

trata-se de uma doença

está comprovado e pode ser

Todos os doentes devem ser

multissistémica pelo que é

considerado em doentes com

testados para infeção por SARS-

recomendada a colaboração entre

contraindicações para realizar GC ou

CoV-2 (teste PCR e serológico), sendo

especialidades (Cuidados intensivos,

refratários ao tratamento com GC.14,15

que a confirmação diagnóstica de

Cardiologia Pediátrica, Infeciologia

uma infeção pelo SARS-CoV-2 não é

Pediátrica e Hematologia Pediátrica).

Indice

Figura 1 – Abordagem ao doente com suspeita de MIS-C (adaptado de Uptodate®). *Ponderar pedir análises para despiste de infeção por vírus Ebstein-Barr, citomegalovirus humano, Streptococcus β hemolítico do grupo B ou painel de vírus respiratórios de acordo com a clínica.

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

Figura 2 – Algoritmo para terapia imunomoduladora em doentes com critérios de diagnóstico de MIS-C (adaptado de Uptodate®). IG-IV: imunoglobulina intravenosa; GC: glucocorticóides.

Terapia antitrombótica

Terapia antimicrobiana

adrenalina e a noradrenalina são os

Os eventos trombóticos estão

Os sintomas da MIS-C podem ser

agentes vasoativos mais indicados

documentados nos doentes com

indistinguíveis de um quadro de

na idade pediátrica.

MIS-C.

choque séptico, pelo que devem ser

16,17

Em linha com o tratamento

da doença de Kawasaki, recomenda-

iniciados antibióticos de largo

PROGNÓSTICO E SEGUIMENTO

se que todos os doentes com MIS-C

espectro de forma empírica em todos

O prognóstico da MIS-C a longo

sem contraindicações (plaquetas <

os doentes em choque, até serem

termo é incerto. A maioria dos

50000uL, diátese hemorrágica ou

conhecidos os resultados do rastreio

doentes tem recuperação completa à

hemorragia ativa) sejam tratados

séptico. São recomendados

data da alta, porém têm sido

com aspirina na dose de 3-5mg/kg/

esquemas com ceftriaxona e

registados óbitos (taxa de

dia. É também recomendado

vancomicina. O benefício do

mortalidade de 1.7%).14 Recomenda-

tratamento anticoagulante em

tratamento com fármacos

se uma observação 1-2 semanas

doentes com trombose venosa

antirretrovirais como o remdesivir é

após a alta com uma avaliação

profunda, disfunção ventricular ou

incerto. Nos doentes que têm teste

ecocardiográfica, e os doentes são

com aneurismas das artérias

PCR positivo, a terapia antirretroviral

aconselhados a limitar a atividade

coronárias em dose terapêutica. Nos

poderá ter benefício, sendo

física durante 3-6 meses.2

restantes doentes sem as

aconselhada a colaboração da

complicações mencionadas, a

especialidade de infeciologia.

administração de um anticoagulante

CONCLUSÃO A MIS-C é uma síndrome rara mas

em dose profilática deve ser avaliada

Considerações especiais

potencialmente grave com

caso a caso. A enoxaparina é o

A abordagem de doentes com MIS-C

necessidade de internamento em

anticoagulante mais usado, na dose

é muito variável e depende em

unidade de cuidados intensivos. A

de 1mg/kg de 12/12h para

grande parte da apresentação clínica.

maioria das crianças com doença

tratamento e de 0.5mg/kg de 12/12h

Para os doentes que se apresentem

crítica têm um prognóstico favorável

para a profilaxia.

em choque devem ser usados

desde que tenham acesso a cuidados

protocolos de ressuscitação

intensivos e terapêutica adequada,

standard que saem fora do âmbito

sendo assim essencial um

deste trabalho. Em doentes em

diagnóstico célere

choque refratário a fluidoterapia, a

Indice

MENSAGENS CHAVE •

As infeções por SARS-CoV-2 são geralmente ligeiras na idade pediátrica, porém a MIS-C pode estar associada a doença grave

•

O diagnóstico de MIS-C deve ser considerado em crianças com febre e infeção ou exposição recente a SARS-CoV-2

•

Crianças com o diagnóstico de MIS-C devem ser tratadas com IG-IV; nos casos moderados/graves devem também ser usados GC

•

Deve ser feito um seguimento após a alta hospitalar para a monitorização de sequelas a longo prazo, como a formação de

aneurismas das artérias coronárias

TAKE HOME MESSAGES: •

SARS-CoV-2 infections in children are generally mild and non-fatal; however, MIS-C can lead to serious illness and long-term morbidity

•

Consider MIS-C in children presenting with fever and recent infection or exposure to SARS-CoV-2

•

Every child with diagnostic criteria should be treated with intravenous immunoglobulins; moderate and severe cases should also be treated with steroids

•

A close follow-up after discharge is crucial, focusing on long term complications such as coronary aneurysm. The long-term outcomes of MIS-C remain unknown and close follow-up is important

Indice

RUBRICA PEDIÁTRICA

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COMISSÃO CIENTÍFICA

Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally

Indice

HOT TOPIC

TRAUMA – UMA VIAGEM DO PRÉ-HOSPITALAR À ABORDAGEM NO SERVIÇO DE URGÊNCIA TRAUMA – A JOURNEY FROM PRE-HOSPITAL TO EMERGENCY ROOM Pedro Lavado1 1

Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Unidade Portimão, Serviço de Medicina Intensiva 2

RESUMO

tratamento e controlo de 3 entidades

necessary and follows defined

O trauma é umas das causas

que se relacionam com o aumento de

criteria. We must be aggressive in the

principais de mortalidade no mundo.

mortalidade: a hipotermia, a acidemia

treatment and control of 3 entities

Afeta em grande numero pessoas de

e a coagulopatia.

that are related to increased

idades jovens e previamente

mortality: hypothermia, acidemia and

saudáveis. A sua abordagem deve ser

ABSTRACT

coagulopathy.

um continuum e obedecer a

Trauma is one of the leading causes

determinados protocolos. A

of mortality in the world. It affects a

abordagem inicial é sustentada no

large number of young healthy

C-ABCDE com particularidades em

people. The treatment must be a

INTRODUÇÃO

termos de sedação, analgesia e

continuum and follow to certain

O trauma é uma das principais causas

controlo de foco hemorrágico. O

protocols. The initial approach should

de morte e segundo projeções irá

ácido tranexâmico é um fármaco que

adopt C-ABCDE approach. These

aumentar em 40% até 2030 quando

tem demonstrado a sua importância

patients have particularities in terms

comparado com 2002.1

no controlo hemorrágico. Dadas as

of sedation, analgesia and

A abordagem de um doente

necessidades do doente

hemorrhagic focus control.

politraumatizado é complexa e é

politraumatizado, a abordagem

Tranexamic acid is a drug that has

executada ao longo de diversos

definitiva só é conseguida a nível

shown its importance in hemorrhagic

momentos. Em cada momento

hospitalar, a melhor articulação entre

control. Given the needs of

existem diferentes particularidades,

o pré-hospitalar e o hospitalar pode

polytrauma patients, the definitive

limitações e desafios. Compete a cada

resultar em melhores resultados pois

treatment is only achieved at the

um dos elementos envolvidos neste

permite antecipar abordagens antes

hospital level, the better articulation

percurso em primeiro lugar a prestação

da chegada do doente. Diferentes

between the pre-hospital and the

dos melhores cuidados médicos e, em

sistemas de saúde apresentam

hospital can result in improved

segundo lugar a melhor articulação

diversas abordagens ao trauma,

outcomes, as it allows to prepare

com as unidades hospitalares para

sobretudo em pré-hospitalar onde a

what is needed to the definite

onde se fará a transferência.

abordagem pode incluir ou não a

treatment before arrival. Different

Quando se fala de trauma falamos de

presença ou não de equipas mais

health systems have different

um evento inesperado que ocorre

diferenciadas no local. O protocolo de

approaches to trauma, especially in

muitas vezes em pessoas saudáveis

transfusão maciça é frequentemente

pre-hospital care, it may include or

e em idade ativa. Neste contexto,

necessário e obedece a critérios

not more differentiated care in place.

mais importante se torna não só

definidos. Devemos ser agressivos no

Massive transfusion protocol is often

garantir a sobrevivência como a

Keywords: Trauma; C-ABCDE, ácido tranexâmico, transfusão maciça, hipotermia

Indice

reabilitação, dentro do possível ao

tratamento das lesões.

contínua e reavaliação; transporte.

seu estado basal.

Dito isto, “scoop and run” ou “stay and

Em trauma a clássica abordagem do

play”? A primeira é reconhecida que

ABCDE é ligeiramente diferente na

Os objetivos principais da abordagem

aumenta o risco de tratamento

avaliação primária. Isto deve-se ao

inicial de um politraumatizado são2:

inadequado ou atrasado (ex.

fato de que a hemorragia pode ser

1. Identificar e corrigir lesões que

compressões torácicas) assim como

catastrófica e se não abordada de

condicionem risco de vida. A

o risco de lesões induzidas pelo

imediato não será possível a

correta avaliação e identificação

transporte; enquanto a segunda não

sobrevivência do doente. Desta

de lesões graves potencialmente

permite a disponibilidade mais cedo

forma, a abordagem muda para

podem levar a transferência

de toda a abordagem possível

C-ABCDE, em que se faz controlo da

direta do doente para um

apenas em hospital. Não existe uma

hemorragia e só depois de

hospital terciário, dependendo

relação completamente definida

compressão local, torniquete… é que

das condições de transferência e

entre tempo no local e mortalidade,

se avança para o ABCDE.

da aceitação de transferência.

estudos recentes apresentam resultados inconsistentes6,7,8,9,10. Na

O uso de Ecografia (eFAST e POCUS)

opinião do autor, mais importante do

pode ser útil, mas não deve adiar a

que a demora de mais uns minutos

transferência, nem em caso de

no local é não adiar qualquer

paragem cardiorrespiratória o suporte

A mortalidade no trauma é

intervenção potencialmente life-

avançado de vida. A realização de

classicamente trimodal3.

saving. Na presença de pessoal

gasometria em pré-hospitalar poderá

diferenciado médico e de

ser uma mais-valia na tomada de

Pré-hospitalar

enfermagem permite uma melhor

decisões e nos ajustes sobretudo da

No caso de doentes graves o tempo é

estabilização do doente no local. O

ventilação dos doentes. O benefício

fundamental, à semelhança do

curso da VMER por si só não garante

destes exames será dependente da

acidente vascular cerebral onde

cuidados diferenciados a este nível e

gravidade, da distância para o hospital

tempo é cérebro, no trauma tempo é

como tal, a diferenciação dos

e em cenário de catástrofe poderá ser

vida. A golden hour diz respeito à

elementos presentes será um dos

uma forma de triagem rápida.

hora inicial após trauma, na qual se

fatores a definir qual a melhor

deve conseguir o tratamento

abordagem.

2. Prevenir agravamento das lesões existentes 3. Evitar novas lesões

Transferência Após a estabilização do doente a

definitivo da lesão, após o qual a mortalidade e morbilidade aumenta4.

Abordagem

próxima decisão é para onde e como

Outro conceito semelhante é o de

A abordagem deve ser realizada de

transferir o doente.

platinium minutes que implica que o

uma forma sistemática e rápida.

Os scores de gravidade podem ajudar

doente não deve estar mais de 10min

Consiste nos seguintes passos:

a decidir quanto à necessidade de

no local desde a chegada de meios

triagem no caso de múltiplas vítimas;

transferência emergente para o

diferenciados ao local (VMER e SIV

avaliação primária (tabela abaixo);

hospital assim como a ajudar a

em Portugal). Estes conceitos são

decisão de transferência; avaliação

decidir o destino. Deverá ser sempre

controversos5, são úteis, no entanto,

secundária (exame físico mais

ponderado o que é mais benéfico,

para enfatizar a urgência de

detalhado - ABCDE); monitorização

transporte direto para hospital

Indice

HOT TOPIC

terciário ou para o hospital mais

dividem-se em 3 grupos: os que se

A transferência pode ser feita por

próximo. De referir que os scores não

baseiam em variáveis fisiológicas

ambulância ou por helicóptero. A

substituem a avaliação realizada no

(Revised Trauma Score, APACHE I, II e

decisão será quase sempre individual

local, podem ajudar, mas não se

III, Glasgow Coma Scale…), os que se

dado que depende de vários fatores:

sobrepõem à avaliação

baseiam na anatomia (injury severity

acessos onde aterrar o helicóptero,

individualizada.

score, abbreviated injury scale…) e os

tempo de ativação no caso do

Não existe nenhum score de

combinados (trauma and injury

helicóptero e tempo de viagem,

gravidade ideal. Estes scores

severity score).

disponibilidade dos heliportos (no

Indice

caso da grande Lisboa apenas estão

e tempo até ao destino.

Pela importância da gestão do serviço

disponíveis no período noturno o

A comunicação antecipada permite

de urgência aquando da admissão de

aeroporto da portela e o hospital de

mobilizar recursos que de outra

um traumatizado grave, a existência

Santa Cruz) experiência das

forma podem não estar disponíveis.

de procedimentos uniformes a nível

diferentes tripulações e lesões do

As seguintes medidas podem ser

nacional, poderia ser capaz de

doente. Em Portugal esta decisão é

tomadas:

otimizar tanto a passagem de

tomada em conjunto entre o médico

1. Ativação do médico responsável

informação como agilizar a decisão

no local e os médicos do Centros de

pela sala de emergência,

dos meios imediatos a mobilizar.

Orientação de Doentes Urgentes

responsável pela coordenação da

Analgesia e sedação: o tratamento da

(CODU) e a equipa médica que irá

abordagem ao traumatizado

dor deverá ser iniciado precocemente

receber o doente.

2. Presença de diferentes

com o uso de analgesia multimodal e

especialidades na sala emergência

recurso a opioides. A cetamina poderá

Comunicação com o hospital

aquando da admissão do doente

ser uma opção para analgesia

de destino

(Cirurgia Geral, Ortopedia,

(atenção que doses elevadas causas

A comunicação é essencial e quanto

Anestesiologia, Medicina

alucinações se usada sem outro

mais precoce for realizada mais

Intensiva…)

sedativo). A sedação deverá ser feita

eficaz será a abordagem do doente.

3. Reserva de52sala de bloco

de acordo com a situação

Idealmente a comunicação deverá

operatório em caso de necessidade

nomeadamente se ventilação

ser feita pelo médico no local

de abordagem emergente

mecânica, doente agitado, conforto

diretamente com o médico da sala de

4. Articulação com serviço de sangue

entre outras.

emergência, não sendo possível

para garantir produtos para

Ácido tranexâmico: se disponível deve

caberá ao médico do CODU este

protocolo de transfusão maciça.

ser iniciado durante o pré-hospitalar.

contacto. A informação deve ser

Relembrar que o plasma fresco

Ver secção abaixo.

precisa e incidir em: quem (doenças

congelado demora 30-45min até

A abordagem do trauma é um

prévias, fármacos, alergias) como

estar disponível para

continuum, o serviço de urgência vai

(mecanismo de lesão), lesões

administração ao doente.

prosseguir a abordagem e tratamento

identificadas, intervenções realizadas

Indice

5. Reserva da sala de TC.

iniciado no pré-hospitalar.

HOT TOPIC

Hospital

forma exaustiva os exames e quando

trauma14,15. Deve ser administrado

Desde 2010 que a DGS publicou uma

pedir dado que não é esse o objetivo.

1 g endovenoso em 10 minutos (se

norma de forma a serem criadas as

não realizado no pré-hospitalar),

denominadas equipas de trauma e

Particularidades na abordagem e

seguido de 1mg/kg/h em perfusão

qual a sua constituição de acordo

tratamento do traumatizado

durante 8h.

com a tipologia da instituição:

Fibrinogénio (30-50mg/kg) deve ser

Serviço de Urgência Básica (SUB),

Protocolo de transfusão maciça

administrado se níveis plasmáticos

Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico

A atuação em contexto de

de fibrinogénio inferiores a 150-

(SUMC) e Serviço de Urgência

hemorragia maciça está

200mg/dL ou sinais

Polivalente (SUP) cada um com

protocolada12. Hemorragia maciça

tromboelastométricos de deficiência

maior diferenciação e maior

define-se como uma das seguintes:

funcional de Fibrinogénio. Valores

1) Perda de sangue equivalente a

inferiores aos descritos aumentam o

100% da volémia em 24 horas; 2)

risco de persistência de

Na mesma norma foram definidos

Perda de 50% da volémia em 3 horas;

hemorragia16,17.

critérios para a ativação destas

ou 3) Perdas sanguíneas a uma

equipas/admissão em sala de

velocidade de 150 ml/minuto em

Tríada mortal do trauma18: acidémia

emergência ou sala de trauma (se

doente adulto. De recordar que a

+ hipotermia + coagulopatia

existente). de acordo com sinais

volémia é aproximadamente igual a

A hipotermia está virtualmente

vitais e a anatomia da lesão:

75mL/Kg (5000cc num doente adulto

presente em todo o doente

de 75kg).

traumatizado exposto aos elementos,

Outros critérios a ter em conta para

Na presença de uma destas

agravado se necessidade de

definir possível trauma severo são:

situações deverá ser disponibilizado

intervenção cirúrgica. Estima-se que

acidente de moto com projeção do

até 15minutos 2 concentrados

por cada hora em laparotomia um

condutor; morte de ocupante do

eritrocitários (CE) por parte do

doente traumatizado pode perder

veículo, queda de altura > 2 metros;

serviço de sangue e administrados

cerca de 4.6ºC19. Múltiplos estudos

atropelamento a >10km/h ou com

de imediato. Se disponível

demonstraram uma associação entre

projeção; impacto de alta energia;

tromboelastograma ou

hipotermia (<35ºC) e

acidente a >65km/h; tempo para

tromboelastometria rotacional o

morbimortalidade em trauma20,21,22. A

desencarceramento >20minutos.

restante suporte transfusional deverá

hipotermia tem múltiplas

Após admissão deve ser repetida a

ser dirigido. No caso de não existir, a

consequências fisiológicas e interfere

sequência de avaliação primária e

transfusão deve ser realizada da

significativamente na coagulação.

posteriormente secundária. A

seguinte forma: 4CE + 4 Plasmas

Desta forma a hipotermia deve ser

primeira em menos de 20 minutos

frescos congelados + 1 concentrado

ativamente corrigida (soros

desde a admissão e a secundária

de plaquetas. Restante suporte

aquecidos, aquecedor, manta térmica,

dentro de 1h após admissão.

transfusional realizado de forma a

aquecimento das salas…)

A grande diferença aqui em

manter Hemoglobina de 7-9g/dL e

A coagulopatia induzida pelo trauma é

comparação a abordagem pré-

conforme provas de coagulação.

um segundo mecanismo de

hospitalar são os exames

Outros fatores a favor da

hemorragia. Aproximadamente 30%

complementares de diagnóstico

necessidade de iniciar o protocolo de

dos doentes com trauma major

disponíveis e que de acordo com a

transfusão maciça são lactato ≥ 5

apresentam esta coagulopatia.

lesão serão realizados. Alguns são

mmol/L; Excesso de bases < −6

Atualmente é aceite que este

realizados por rotina em todos os

mmol/L; Hemoglobina ≤ 9 g/dL, TA

mecanismo se inícia no momento do

doentes com trauma grave, enquanto

sistólica ≤ 90 mmHg.13

trauma. A sua fisiopatologia é

outros apenas em casos particulares.

Ácido tranexâmico demonstrou

complexa e dinâmica. Envolve

Não se pretende abordar aqui de

diminuir a mortalidade em

hiperfibrinólise, hipercoagulação que

disponibilidade de valências . 11

Indice

HOT TOPIC

leva numa fase final a hipocoagulação,

A analgesia adequada permite uma

por parte da DGS30. Esta

por consumo de factores pro-

melhor colaboração do doente assim

antibioterapia será maioritariamente,

coagulantes, e consequente

como a prevenção de complicações,

pela sua frequência, dirigida a

hemorragia. O diagnóstico e

sobretudo no trauma torácico e

fraturas expostas e perfurações

tratamento assenta na avaliação dos

craniano. No trauma torácico diminui

abdominais/torácicas. O antibiótico a

factores de coagulação e/ou estudos

a incidência de pneumonia,

usar será definido individualmente.

viscoelásticos. O uso precoce de

atelectasia e enfarte do miocárdio; no

antifibrinoliticos e ressuscitação

trauma craneoencefálico a dor

Profilaxia antitetânica

balanceada são a melhor forma de

controlada pode ajudar ao controlo

Apesar de uma boa cobertura da

manejo desta entidade .

da hipertensão intra-craneana.

vacinação na população portuguesa,

A acidémia após trauma depende de

A sedação é habitualmente

é necessário ter o cuidado de

3 fatores: uso inadequado de fluidos,

necessária após a entubação

verificar o plano vacinal.

hipoperfusão tecidular e o uso de

orotraqueal de forma a permitir

solução hiperclorémicas na

melhor adaptação à ventilação

DIFERENTES REALIDADES

fluidoterapia. Hipoperfusão celular

invasiva. No caso particular do

A diferença de abordagem no

leva a produção de lactato por

trauma o uso de midazolam e de

pré-hospitalar assenta basicamente

metabolismo anaeróbico e o uso de

cetamina poderão ser mais

na dicotomia: paramédicos vs o uso

NaCl pelo seu conteúdo de cloro leva

adequados do que o propofol por

de equipas médico/enfermeiro. Não

a acidose metabólica

apresentarem menos efeito

existe certeza de qual o melhor

hiperclorémica . A acidémia leva a

hipotensivo. A cetamina tem a

modelo. Alguns estudos que

alterações da agregação e estrutura

particularidade ainda de combinar

tentaram avaliar este aspeto não

plaquetária, redução da atividade dos

efeito analgesico e sedativo.

demonstraram diferenças, no

fatores de coagulação assim como

entanto apresentavam viés tal como

aumento da degradação do

Fluidoterapia

a não inclusão dos óbitos antes da

fibrinogénio. A administração de

A administração de fluidos em trauma

admissão no serviço de urgência o

bicarbonato para a correção da

deve ser parcimoniosa.

que poderia mudar muito os

acidose não se correlaciona com

Ressuscitações agressivas levam a

resultados31,32. Estudos mais

acidoses metabólicas (hiperclorémica

recentes identificam uma aparente

se usado NaCl 0,9%), edema

vantagem do tratamento pré-

intersticial, hipotermia, diluição de

hospitalar com o recurso a equipas

Analgesia e Sedação

fatores de coagulação além de

mais diferenciadas33,34.

Tratando-se a dor de um evento

alterações da microcirculação e da

Um outro modelo de abordagem ao

expectável no trauma esta deve ser

entrega de O2

trauma, pelas suas características

diminuição da coagulopatia secundária ao trauma e à acidémia . 25

26,27,28,29

abordada. O tratamento assenta

geopolíticas, é o de Israel. Aqui

habitualmente em analgesia com o

Tratamento Cirúrgico

assenta numa política de abordagem

uso de opioides. O tramadol deve ser

De acordo com a avaliação

e transporte rápido para o hospital.

usado com cuidado no caso de risco

multidisciplinar realizada à

Além das equipas de ambulâncias,

de convulsões. A dose deve ser

avaliação secundária será decidida

existem diversos voluntários

titulada para controlo da dor.

a necessidade de abordagem

devidamente treinados que

Morfina e fentanil são os opioides de

cirúrgica para resolução definitiva

complementam a resposta pré-

eleição. Pela facilidade de uso e

das lesões identificadas.

hospitalar. A abordagem é “safe-and-

rapidez de acção o fentanil será o

run”, na qual apenas intervenções

fármaco de eleição (1-2mcg/kg

Antibioterapia

life-saving são realizadas (entubação,

- habitualmente uma dose de

Será realizada de acordo com a

drenagem com agulha de

50-100mcg é suficiente).

situação e com as recomendações

pneumotórax hipertensivo, controlo

Indice

de hemorragia major) e os doentes

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COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

O SUPORTE É BÁSICO E SALVA VIDAS UMA HISTÓRIA DE SUCESSO DA CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA: CASO CLÍNICO. SUPPORT IS BASIC AND LIFE-SAVING A SURVIVAL CHAIN SUCCESS STORY: CASE REPORT. Hugo Costa1; Miguel Jacob2; Rafaela Pereira3; Sofia Ribeiro4 IFE Cardiologia; 2-IFE Anestesiologia; 3- IFE Medicina Interna; 4- IFE Medicina Intensiva - Serviço de Medicina Intensiva do CHUA - UCIP 1

RESUMO

emergência médica e posterior

essential for the rapid arrival of the

Reportamos um caso clínico de um

ressuscitação cardiopulmonar

emergency medical team and

jovem de 38 anos, vítima de paragem

avançada.

subsequent advanced life suport.

Palavras-Chave: Paragem cardiorrespiratória; Suporte básico de vida; Suporte avançado de vida; Fibrilhação ventricular.

Keywords: Cardiorespiratory arrest; Basic life support; Advanced life support; Ventricular fibrillation.

cardiorrespiratória em fibrilhação ventricular. O doente foi recuperado após 7 minutos de suporte básico de vida mais 26 minutos de suporte avançado de vida com 5 choques pelo monitor-desfibrilhador e LUCAS adaptado até à recuperação da circulação espontânea. Após estabilização o doente foi internado na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes e posteriormente transferido para o serviço de Cardiologia, onde efectuou avaliação da anatomia coronária com coronárias sem lesões. Após descartadas as principais causas para o sucedido e passiveis de tratamento, o doente teve indicação para a colocação de um cardioversordesfibrilhador-implantável. O caso clínico enaltece a rápida actuação e o elo de ligação da cadeia de sobrevivência, com suporte básico de vida e o contacto precoce com o centro de orientação de doentes urgentes, essenciais para a chegada em tempo útil da equipa de

ABSTRACT

CASO CLÍNICO

We report a case of a 38-year-old

Dia 1, ativada a equipa de suporte

victim of cardiorespiratory arrest in

imediato de vida (SIV) e viatura

ventricular fibrillation. The patient

médica de emergência e reanimação

was recovered after 7 minutes of

(VMER) para um homem de 38 anos

basic life support plus 26 minutes of

no domicílio por perda súbita da

advanced life support with 5 shocks

consciência.

by the monitor-defibrillator and

Trata-se de um jovem com fatores de

LUCAS adapted till recovery of

risco cardiovasculares (FRCV)

spontaneous circulation. After

relevantes para hipertensão arterial e

stabilization, the patient was

hipercolesterolemia, não fumador e

admitted in intensive care unit and

com um índice de massa corporal de

later transferred to the Cardiology

23Kg/m2. Como antecedentes

department, where he performed an

pessoais apresentava ainda

coronary angiography showing

hipospadias com infecções urinárias

coronary arteries without lesions.

recorrentes na infância. Desconhecia

After ruling out the main causes, the

casos de doença arterial coronária ou

patient fulfilled criteria for the

morte súbita na família. Estava

placement of an implantable

medicado com perindopril,

cardioverter defibrillator. The case

amlodipina e nebivolol além de uma

enhances the rapid action and link of

estatina que faria de forma pouco

the survival chain, with basic life

regular.

support and early contact with the

Pelas 07:00h de dia 1, e

urgent patient guidance centre,

assintomático à data, sofre perda

Indice

CASO CLÍNICO ADULTO

Figura 1 – Evolução cronológica. CAT – Angiografia coronária; CDI – Cardioversor-desfibrilhador-implantável; PCR – Paragem cardiorrespiratória; SAV – Suporte avançado de vida; SBV – Suporte básico de vida; SIV – Suporte imediato de vida; UCIP – Unidade de cuidados intensivos polivalentes; VMER – Viatura médica de emergência e reanimação.

súbita de consciência após levante.

“gasping”, sem sinais de hemorragia

com pressão arterial 96/45mmHg,

Perante a noção de gravidade, sem

activa, desvio da traqueia,

frequência cardíaca 60bpm com

recuperação espontânea da

ingurgitamento jugular ou trauma

SatO2 97%. Realizou vários meios

consciência, a esposa pede auxílio a

após queda. Colocadas as pás

complementares de diagnóstico com

um vizinho com formação em

multifunções do monitor-

o electrocardiograma (ECG) em RS e

suporte básico de vida (SBV) que

desfibrilhador com detecção de ritmo

sem sinais evidentes de isquemia.

inicia rapidamente manobras perante

desfibrilhável em fibrilhação

Gasometricamente a evidenciar

um doente sem pulso (o doente

ventricular (FV), seguida de choque e

acidose metabólica por lactacidémia,

manteve-se menos de 1 minuto sem

novo ciclo de SAV. Os 4 ciclos

sem alterações iónicas e

manobras). Entretanto a esposa

seguintes alternaram entre FV e

doseamento de troponinas I de alta

contacta rapidamente o centro de

taquicardia ventricular (TV) sem

sensibilidade (hs-cTnI) de 3500pg/ml

orientação de doentes urgentes

pulso com administração de 5

e em curva ascendente para

(CODU) que dá instruções para

choques no total e dos respectivos

35000pg/ml. Realizou ecoscopia

manterem o suporte ao doente e

fármacos em ressuscitação

cardíaca evidenciando boa função

ativa os meios diferenciados de

(adrenalina 1mg e amiodarona

ventricular esquerda e sem

emergência médica. O SBV é mantido

300mg). Perante dificuldade nos

alterações da cinética global e

durante 7 minutos até à chegada da

acessos venosos é colocada uma via

segmentar. Foi ainda submetido a

SIV (figura 1).

intra-óssea e adaptado o LUCAS,

uma angio-tomografia computorizada

Colocado desfibrilhador automático

perfazendo um total de 26 minutos

(TC) torácica que se revelou sem

externo (DAE) pela equipa da SIV, que

de SAV até à recuperação da

alterações, sendo a pesquisa de

inicialmente não recomenda choque.

circulação espontânea (ROSC).

tóxicos igualmente negativa. Por fim

À chegada da VMER, o doente

Entretanto por manter depressão do

realiza uma TC-crânio-encefálica que

encontrava-se em paragem

estado de consciência, teve

não identificou alterações sugestivas

cardiorrespiratória (PCR) sob

necessidade de intubação

de lesões vasculares recentes,

manobras de suporte avançado de

endotraqueal e foi transferido para o

isquémicas ou hemorrágicas.

vida (SAV) há 6 minutos com 2

centro hospitalar e universitário do

O doente foi posteriormente

avaliações pelo DAE com choques

algarve em ritmo sinusal (RS).

internado na Unidade de Cuidados

não recomendados. Apresentava 3

À chegada à sala de emergência

Intensivos Polivalente em protocolo

em 15 na Escala de Coma de

apresentava GCS 4 em 15, pupilas

de estabilização pós-reanimação sob

Glasgow (GCS), movimentos de

midriática mas reactivas, hipotenso

sedo-analgesia com propofol e

Indice

Tabela 1 – Recomendações para implantação de CDI em prevenção secundária de morte súbita cardíaca e arritmias ventriculares. CDI – cardioversor-desfibrilhador-implantável; EAM – enfarte agudo do miocárdio; FV – fibrilhação ventricular; TV – taquicardia ventricular. Adaptado de (5)

fentanilo e normoterapia durante 48h.

62 recuperação consciência sem

VMER, o doente apresentou sempre

Cumpriu 5 dias de internamento, com

espontânea, e perante a noção de

ritmo desfibrilhável tendo sido sujeito

desmame da sedo-analgesia e

gravidade, foi essencial o primeiro

a choques apropriados com SAV e

extubação ao 3º dia. Após

pedido de ajuda por parte da esposa.

ROSC após 26 minutos. Assim,

estabilização, realizou uma

O vizinho, com formação em SBV

poderá ser questionável se o doente

angiografia coronária na unidade de

inicia manobras de forma ininterrupta

esteve em ritmo não desfibrilhável no

hemodinâmica do serviço de

até à chegada de ajuda diferenciada,

início da PCR, ou se poder-se-á ter

Cardiologia apresentando coronárias

como mandam as linhas

tratado de um erro de interpretação

sem lesões. Realizou ainda um

orientadoras . O contacto precoce

do DAE.

electroencefalograma (EEG) que

com o CODU tornou-se essencial,

Após a avaliação das principais

descartou atividade paroxística ou

pois a ativação da VMER e sua rápida

causas (5T - 5H), apenas a acidose

disfunção cortical. Recuperou o

atuação foram fundamentais para o

metabólica por lactacidémia era

estado de consciência no 4º dia (GCS

desfecho final. O doente sofreu uma

relatada, mas logicamente

12->14), mantendo-se confuso e com

PCR e esteve sob SBV durante 7

interpretada como consequência

amnésia peri-evento.

minutos desde a alteração do estado

pós-PCR. A subida das hs-cTnI foi

Discutido caso com Cardiologia-

de consciência. À chegada da SIV foi

interpretada no contexto das

Arritmologia que aceitou o doente

conetado o DAE que não recomendou

manobras de reanimação e dos

para colocação de cardioversor-

choque nas duas avaliações que

choques realizados, já que as

desfibrilhador-implantável (CDI) em

realizou, interpretando como ritmo

alterações no ECG e na ecoscopia

prevenção secundária após

não desfibrilhável. Numa fase inicial

cardíaca não eram sugestivas de

recuperação evidente do estado de

o doente apresentava movimentos

enfarte agudo do miocárdio, facto

consciência.

descritos como “gasping”,

que se veio a confirmar com a

movimentos estes associados na

angiografia coronária. A ecoscopia

DISCUSSÃO

literatura a maior taxa de ROSC,

cardíaca descartou ainda

O caso clinico descreve um doente

sobrevivência a longo prazo, melhor

tamponamento cardíaco e a angio-TC

jovem com FRCV, mas ainda assim

outcome neurológico e associado

com um risco cardiovascular global

ainda a ritmos desfibrilháveis inicias .

e pneumotórax. Não foram

baixo . Na presença de perda de

Além disso, após a chegada da

objectivadas hipovolémia, hipoxia ou

Indice

2,3

afastou tromboembolismo pulmonar 4

CASO CLÍNICO ADULTO

hipotermia e não foram detectados

BIBLIOGRAFIA

distúrbios iónicos através da

Hoes AW, Ireland MC, Corra U, Uk CD, Ireland IG,

gasometria2. Após estabilização do

Stephen M, et al. 2016 European Guidelines on

doente em termos hemodinâmicos e

cardiovascular disease prevention in clinical

respiratórios foi fundamental avaliar

practice The Sixth Joint Task Force of the

o doente em termos neurológicos,

European Society of Cardiology. Eur. Heart J.

pois a recuperação praticamente

2016;37:2315–81.

total do estado de consciência do

Donnino M, Navarro K, Berg K, Brooks S.

doente, sem défices motores ou

Advanced Cardiac Life Suport. Association AH,

sensitivos, pesou na decisão final da

editor. AHA; 2016.

estratégia adotada. Assim, perante

Neto P, Marques N, Vaz F, Porto J. Manual de

um doente jovem com 38 anos

Suporte Avançado De Vida. INEM - DFE. DFEM I-,

recuperado de PCR por arritmia

editor. 2019.

ventricular com bom estado

Zhang Q, Liu B, Qi Z, Li C. Prognostic value of

funcional (sem sequelas

gasping for short and long outcomes during

neurológicas ou motoras), com uma

out-of-hospital cardiac arrest : an updated

sobrevida expectável superior a 1

systematic review and meta-analysis. J. Trauma,

ano, a colocação de um CDI tem grau

Resusc. Emerg. Med. Scandinavian Journal of

de recomendação I e nível de

Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine;

evidência A (tabela 1)5.

2018;1–7. 5.

Aepc C, Blomstro C, Blom N, Germany MB, Uk JC,

CONCLUSÃO

Mark P, et al. 2015 ESC Guidelines for the

O caso clínico apresentado tem como

management of patients with ventricular

objetivo demonstrar a importância da

arrhythmias and the prevention of sudden cardiac

cadeia de sobrevivência e a

death The Task Force for the Management of

manutenção de todos os elos ao

Patients with Ventricular Arrhythmias and the

longo da cadeia descrita.

Prevention of Sudden Cardiac Death of the

Ressalvamos a importância do SBV,

Europea. Eur. Heart J. 2015;36:2793–867.

EDITORA

NOÉLIA AFONSO Médica VMER

fundamental para permitir manter o doente até à abordagem médica diferenciada. É premente que se

EDITOR

façam todos os esforços necessários para que este tipo de formação chegue a toda a população, pois é básico e salva vidas. A pesquisa etiológica da PCR é fundamental,

RUI OSÓRIO Médico VMER

mas nem sempre com sucesso. A implantação de CDI em prevenção secundária pós-PCR por arritmia

REVISÃO

ventricular num doente com bom estado funcional tem indicação IA nas linhas orientadoras internacionais. COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

ABORDAGEM A QUEIMADURAS NA IDADE PEDIÁTRICA: ABCDE+F Mafalda João Pereira1, Íris Rocha e Oliveira1, Andreia J. Fernandes1 1

Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Faro.

RESUMO

ABSTRACT

CASO CLÍNICO

As queimaduras são acidentes

Burns are frequent accidents, the

Criança de 23 meses, sexo

frequentes em pediatria, cuja

approach of which does not differ

masculino, natural da Moldávia, a

abordagem não difere da realizada

from the pre-hospital one of a

residir em Portugal há 3 meses, sem

em ambiente pré-hospitalar de um

polytrauma patient, with a rapid

antecedentes de relevo, é trazido à

politraumatizado, com potencial de

evolution of injuries and general

urgência pela VMER por queimadura

rápida deterioração das lesões e do

condition potential. The stabilization

com óleo quente 2 horas antes e

estado geral. A estabilização do

of the patient must follow the

tentativa de interrupção da

doente deve seguir a sigla de

acronym ABCDE + F.

queimadura utilizando óleo fresco.

reanimação ABCDE+F.

Burns lead to several types of

Dificuldade na colheita de história por

As queimaduras conduzem a vários

pathological response, requiring a

barreira linguística, sem mais dados

tipos de resposta fisiopatológica,

correct classification of depth and

na anamnese (saudável, sem alergias

necessitando de uma correta

estimation of burned total body

e última refeição 4 horas antes;

classificação da profundidade e

surface area (TBSA). Fluid and pain

vacinação atualizada segundo

estimativa da área de superfície

therapy must be established rapidly

programa Moldavo e Português).

corporal queimada (ASCQ). A

to improve the prognosis. The

Durante o transporte, foi

analgesia e fluidoterapia devem ser

approach should also allow gathering

administrado paracetamol rectal e

instituídas o mais rapidamente

as much information as possible

midazolam intranasal pela equipa da

possível a fim de melhorar o

from the circumstances, without

VMER. Peso estimado de 16kg.

prognóstico. A abordagem deve

compromising the provided care.

Abordagem inicial e atuação: A – via

ainda permitir recolher o máximo de

We present the case of a 23-month-

aérea permeável, edema dos lábios e

informação possível das

old child brought to the Pediatric

pirâmide nasal, sem edema da língua

circunstâncias, sempre sem prejuízo

emergency department with burns of

ou orofaringe, choro mantido; B –

dos cuidados.

about 16% TBSA, his approach and

ventilação espontânea, sem

Apresentamos o caso de uma criança

referral.

dificuldade respiratória, SatO2 100%

de 23 meses trazida à urgência

(ar ambiente); C – FC 140-180 bpm,

pediátrica com cerca 16% de ASCQ, a

TA 115/63 mmHg, MAP 82 mmHg; D

sua abordagem e encaminhamento.

– Escala de Coma de Glasgow 15 pontos, desperto, irritado; E – queimaduras de espessura

Palavras-Chave: queimadura; acidente; estabilização; analgesia.

Keywords: burn; accident; stabilization; analgesia.

superficial parcial e profunda parcial da pirâmide nasal, lábios, hemiface

Indice

direita, mento, face lateral direita do pescoço, anterior do hemitórax direito, antero-medial do braço direito e 4 medalhas no antebraço direito, totalizando 16% de ASCQ; F – iniciou Lactato de Ringer consoante fórmula de Brooke modificada. Iniciou analgesia com morfina ev. As lesões foram limpas e desbridadas, providenciou-se controlo térmico e algaliação para monitorização do débito urinário (DU). Contactada a Unidade de Queimados do Hospital Dona Estefânia para o qual foi transferido pela equipa de TIP Algarve. DISCUSSÃO A abordagem sistemática do doente com queimadura é essencial para evolução e prognóstico favoráveis. Após estabilização, torna-se imperiosa uma adequada reposição volémica1,2,3. A gravidade do doente queimado depende da extensão de ASCQ, profundidade, mecanismo etiológico e implicações deste, bem como da idade do doente (< 5 anos)1,2,3. Após o insulto é desencadeada uma resposta local com destruição irreversível na zona de coagulação/

Imagem 1 – Zonas de queimadura; retirada e adaptada de Bomfim, Ana Beatriz. “Queimaduras: Colunistas - Sanar Medicina.” Sanar, Junho 2021, www.sanarmed.com/queimaduras-colunistas.

maior suscetibilidade à infeção3,4.

•

As queimaduras podem ser térmicas, 66 por fricção, radiação, elétricas ou

Térmica: expor a água corrente morna durante 20 minutos;

•

químicas . A intensidade e duração

Elétrica: não tocar na vítima, interromper a fonte elétrica;

da exposição determinam a

•

Fogo: apagar as chamas;

profundidade da lesão

•

Química: lavar com água até

2,4,5

. Esta é

classificada consoante a camada

sensação de queimadura

cutânea atingida: epidérmica (1º

desaparecer1,2,6.

grau), superficial de espessura

O cálculo da percentagem de ASCQ

parcial (2º grau superficial), profunda

segue a Tabela de Lund e Browder

de espessura parcial (2º grau

(Tabela 1), excluindo queimaduras

profunda), profunda completa (3º

epidérmicas. Podemos também

grau) e profunda “completa+”

utilizar a “Regra dos Nove” (Imagem

(envolve tecidos subjacentes)

2,4,5

O primeiro passo na abordagem de

2) ou a medida da palma da mão que corresponde a 1% da ASCQ1,2.

uma queimadura é interromper o seu mecanismo1,2:

zona central da queimadura, diminuição da perfusão na zona de estase/isquémia e vasodilatação na zona de hiperémia/zona periférica (Imagem 1). Concomitantemente, surge resposta sistémica com libertação de mediadores vasoativos; resposta hipermetabólica com aumento do metabolismo energético/ proteico; resposta imune com libertação de mediadores próinflamatórios e compromisso da resposta adaptativa, conferindo

Indice

Tabela 1 – Tabela de Lund e Browder; retirada e adaptada de Norma de Orientação Clínica nº 022/2012 de 26/12/2012 atualizada a 13/07/2017; Abordagem Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto; Direção Geral da Saúde.

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

respiratória, índice de Clark > 2 (Tabela 2), inalação de monóxido de carbono (CO), persistência SatO2 < 90% e queimadura > 40% ou circular do tórax2,10. •

B – ventilação.

Nas queimaduras por fogo, suspeita de lesão inalatória ou intoxicação por CO devemos oferecer oxigénio humidificado a 100% por máscara facial1,2. •

C – circulação com controlo hemorrágico e acesso venoso.

Os pulsos distais e tempo de reperfusão capilar devem ser reavaliados frequentemente. No caso de taquicardia, má perfusão periférica ou hipotensão inexplicadas devem ser procuradas lesões associadas. Deve ser assegurado o acesso venoso periférico, com colocação de dois cateteres em área Imagem 2 – Regra dos Nove; retirada e adaptada de Norma de Orientação Clínica nº 022/2012 de 26/12/2012 atualizada a 13/07/2017; Abordagem Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto; Direção Geral da Saúde.

É essencial evitar a hipotermia e

faciais (sobretudo se queimaduras

remover vestuário não aderente . As

por fogo com possível inalação).

queimaduras químicas devem ser

Nesta circunstância será lícito

abordadas com equipamento de

ponderar entubação orotraqueal com

proteção individual e consideradas

indução de sequência rápida.

profundas, podendo resultar em

Nesta decisão, poderão estar

1,2

alterações metabólicas/iónicas

7,8,9

A estabilização inicial do doente

envolvidas a avaliação da consciência, insuficiência

não queimada. Caso tal não seja possível, o acesso intraósseo é lícito, inclusivamente através de áreas queimadas1,2,11. •

D – estado de consciência.

A consciência pode estar alterada por vários fatores: hipóxia, hipotensão, toxinas, traumatismo crânio-encefálico e analgésicos11. •

E – exame da vítima excluindo

inclui suporte respiratório, ressuscitação com fluidos, estabilização cardiovascular, controlo da dor e abordagem das lesões, seguindo a sigla ABCDE+F, como abordaremos de seguida1,2: •

A – manutenção da via aérea com controlo da coluna cervical.

Devemos suspeitar de compromisso da via aérea quando estamos na presença de rouquidão progressiva, estridor, sibilância e queimaduras

Tabela 2 – Índice de Clark; retirada e adaptada de Norma de Orientação Clínica nº 022/2012 de 26/12/2012 atualizada a 13/07/2017; Abordagem Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica e no Adulto; Direção Geral da Saúde.

Indice

lesões associadas. Devemos prevenir a hipotermia com

endovenosa, repetindo a cada 15

soluções endovenosas aquecidas e

minutos, até dose máxima de 0,2-0,3

cobertores/sistemas de

mg/kg (seguindo em perfusão).

aquecimento

Podemos usar paracetamol e/ou anti-

•

2,10

F – fluidoterapia quantificada

inflamatórios não esteróides como

pela fórmula de Brooke.

complemento2.

Se ASCQ >15% é essencial a

As lesões devem ser limpas com

reposição volémica, utilizando como

água e sabão neutro e removido

primeira opção Lactato de Ringer (ou

tecido desvitalizado utilizando

Dextrose 5% se idade < 5 anos ou

compressas estéreis com soro

peso < 20 kg). O volume a administrar

fisiológico. Devem ser drenadas as

deve ser dividido: 50% nas primeiras

flictenas que causem desconforto e

8 horas e restante nas 16 horas

utilizados produtos com ação

subsequentes. Este pode ser

antimicrobiana durante 72 horas

calculado através da fórmula de

(como o creme de sulfadiazina de

Brooke (2 mL/Kg/% ASCQ), como 68

prata)11.

sugere a norma da Direção-Geral da

Em queimaduras graves elétricas

Saúde, apesar de existirem outras

existe risco de insuficiência renal

fórmulas. O DU deve ser mantido

aguda por rabdomiólise13,14. Em

entre 0,5-1 mL/kg/hora se peso > 30

queimaduras circulares pode ser

kg ou 1-2 mL/kg/hora se peso

efetuada escarotomia de emergência

inferior

por risco de síndrome

1,2,11,12

Na anamnese, é importante seguir a

compartimental. O risco de

mnemónica AMPLE: alergias,

hiperglicemia está aumentado,

medicação habitual, passado clínico,

devendo ser tratada com

líquidos/última refeição, evento

insulinoterapia11.

desencadeante1,2. Consoante o evento devemos pesquisar lesões associadas. Se inconsistências na história deve ser levantada a suspeita de maus tratos1,2,11. Nas queimaduras elétricas, é importante apurar o tipo de exposição, circuito elétrico, voltagem, duração e existência de lesões associadas (arritmias, fraturas, síndrome compartimental, mioglobinúria)13,14. Nas queimaduras químicas, devemos identificar o agente, estado físico, concentração, quantidade, duração, extensão de penetração e resposta inicial6,11. A analgesia adequada é essencial, estando indicados opióides como

Indice

primeira linha: morfina 0,1 mg/kg

CASO CLÍNICO PEDIÁTRICO

CONCLUSÃO

BIBLIOGRAFIA

As queimaduras são lesões com

Norma de Orientação Clínica nº 023/2012 de

repercussão sistémica significativa e

26/12/2012 atualizada a 13/07/2017; Abordagem

potencial para rápida deterioração,

Pré-hospitalar das Queimaduras em Idade

devendo estes doentes ser

Pediátrica e no Adulto; Direção Geral da Saúde.

abordados como politraumatizados,

Norma de Orientação Clínica nº 022/2012 de

pelo risco de falência multiorgânica e

26/12/2012 atualizada a 13/07/2017; Abordagem

morte. Uma resposta rápida e

Hospitalar das Queimaduras em Idade Pediátrica

multidisciplinar é essencial para

e no Adulto; Direção Geral da Saúde.

melhorar o prognóstico

Gauglitz, Gerd G, et al. Overview of the management of the severely burned patient, Uptodate 2020.

Jeschke, Marc G, et al. Burn Injury. NATURE REVIEWS | DISEASE PRIMERS, 2020, pp. 6–11.

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Zemaitis, Michael R, et al. Electrical Injuries. StatPearls Publishing; 2020.

REVISÃO

COMISSÃO CIENTÍFICA

Indice

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Agosto de 2021

1. Objectivo e âmbito

2. Informação Geral

3. Direitos Editoriais

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial. A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores. A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Indice

4. Critérios de Publicação 4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das

Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

Temas em Revisão - Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos. Dimensão recomendada: 1000 palavras. Casos Clínicos (Pediatria) - Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica. Dimensão recomendada: 1000 palavras. Casos Clínicos (Neonatalogia)

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal. Dimensão recomendada: 1000 palavras.

4.2 Critérios gerais de publicação O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/ figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (. Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/ figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação. No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do

Indice

doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos. Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas. Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação),

Indice

Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências. O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo. Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines. Se estudo observacional, siga as

STROBE guidelines. Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/figuras, não mais de 50 referências. O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores. Caso Clínico O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/ figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras, organizado em objetivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores. Cartas ao Editor O objetivo deste tipo de publicação é efetuar um comentário a um artigo da revista. O texto não poderá exceder as 400 palavras e as 5 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de 1 ilustração.

5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta

citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações 6. Revisão por pares A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review). Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do

A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados

envio a revisores. A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após

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