Pulmão e cirrose

Pulmão e Cirrose: Qual a Conexão?

Liliana Mendes HBDF – Brasília DF

Declaração de conflito de interesse Resolução RDC 96/2008 da ANVISA

Não tenho conflitos de interesse para a apresentação desta palestra

Sindrome hepatopulmonar

Síndrome portopulmonar

Hidrotórax hepático

Deficiência de alfa 1 antitripsina

CIRROSE HEPÁTICA

HIDROTORAX HEPÁTICO

Hidrotórax HepáUco

INTRODUÇÃO E SINTOMATOLOGIA ü Conceito:

sem compromeUmento prévio de função cardíaca ou pulmonar

ü Mais comum na cirrose e ascite ü Relatos de hidrotórax com pouca ou nenhuma ascite ü Prevalência: 0,4%-12% na hipertensão portal ü Sintomas: tosse, dispneia e hipoxemia Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (4): 413-416, out.-dez. 2009 Medicine;93: 135–142. 2014

Hidrotórax hepáUco IMAGEM

ü Classicamente à derrame pleural D isolado ü Derrames bilaterais à raros

Medicine 2014;93: 135–142

University of Texas Southwestern University Hospital (UH) and Parkland Memorial Hospital (PMH) from January 2001 to July 2012

N: 77

Medicine 2014;93: 135–142

Hidrotórax hepáUco

EMPIEMA BACTERIANO PLEURAL ESPONTÂNEO ü Toracocentese diagnósUca na suspeita de infeção com inoculação de líquido pleural em frascos de hemocultura (Nível A1).

ü DiagnósUco: cultura de líquido pleural posiUva e aumento da contagem de neutrófilos >250/mm3 ou na cultura de líquido pleural negaUva e >500 neutrófilos/ mm3 na ausência de pneumonia (Nível B1).

Journal of Hepatology 2010 vol 53 | 397–417

Hidrotórax hepáUco

TRATAMENTO: PLEURODESE COM TALCO - mortalidade periprocedural de 45%.

Em uma revisão de 11 séries : N: 189 com hidrotórax hepáUco tratado com pleurodese toracoscópica, a sínfise pleural à n 142

- Em uma revisão da práUca clínica de hospitais britânicos,à PLEURODESE COM TALCO: n: 19 Pleurodese : 2 (11%) +várioscomplicações

L. Ferreiro et al. / Arch Bronconeumol. 2017;53(11):629–636

Hidrotórax hepáUco

TRATAMENTO – TIPS X Tx hepáUco • Indicação -> hidrotórax sem resposta a medidas farmacológicas e toracocenteses de repeUção

• Funciona como ponte até o tratamento definiUvo QUE É O TRANSPLANTE HEPÁTICO Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (4): 413-416, out.-dez. 2009

DEFICIÊNCIA DE ALFA1 ANTITRIPSINA

Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina INTRODUÇÃO ü Distúrbio genéUco de herança autossômica co-dominante ü >100 alelos à 30 podem ter implicações clínicas ü PREVALÊNCIA: 1: 1575 nasc. (Suécia)1: 2857 nasc.(EUA)

1) normal (nível sérico e função normais): alelos M

2) deficiente (nível sérico < 30% dos valores normais): alelo Z (freqüentemente relacionado à doença pulmonar), variante S e variantes mais raras

3) nulo (nível sérico de AAT indetectável): alelos QO

4) disfuncional (nível sérico normal, com função reduzida): alelos F e Pi~sburgh (entre outros)

N Engl J Med 1976, 294:1316-21

American Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(7):818-900.

Deficiência de Alfa 1 anUtripsina

pulmão

figado

Pulmões sem a cobertura de A1AT sendo vulneraveia à açãos da elastase dos neutrófilos

A1AT : presa no ‚gado causando lesão hepaUca

Normal

pulmão

A1AT recobre os pulmões protegendo-os da elastase dos neutrófilos

figado

A1AT : protege pulmões contra a elastase dos neutrófilos

ELASTASE dos Neutrófilos: sem bloqueio Danificando pulmões

ELASTASE dos Neutrófilos: produzida por leucócitos para quebrar bactérias Danifica pulmões se expostos neutrofilo

neutrofilo

Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina QUEM DEVE SER TRIADO? Pi* ZZ = 1 - 4,5% Pi *MZ: 17,8%

NormaWva da SEPAR. Arch Broncopneumol 2006, 42: 645-59

Dosagem de AAT Nivel baixo

Normal Sem def de A1At FenoUpo MM

FENÃ&#x201C;TIPO A1AT < 80MG dL ZZ

NormaWva da SEPAR. Arch Broncopneumol 2006, 42: 645-59

A1AT < 80MG dL OUTROS GENOTIPO

MS SS MZ SZ

Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina TRATAMENTO CRITERIOS MÍNIMOS PARA A TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE A1AT RECOMENDADOS PELA SOCIEDADE ESPANHOLA DE PNEUMOLOGIA E CIRURGIA TORACICA - SEPAR

CAMELIER, Aquiles A et al. Deficiência de alfa-1 anUtripsina: diagnósUco e tratamento. J. bras. pneumol. [online]. 2008, vol.34, n.

7 [cited 2018-04-25], pp.514-527

Deficiência de Alfa 1 AnUtripsina TRATAMENTO

SÍNDROME HEPATOPULMONAR

Síndrome Hepatopulmonar INTRODUÇÃO Importância do diagnósUco:

ü Evolução lenta com piora das trocas gasosas. ü Mortalidade: 45% em até 2,5 anos após o diagnósUco; ü Muitos com função hepáUca preservada ü Tx HEPÁTICO: terapia efeUva

Síndrome Hepatopulmonar DEFINIÇÃO Tríade: 1) PaO2 ≤ 80 mmHg ou G(A-a) O2≥ 15 mmHg ou ≥ 20 mmHg se idade > 64 anos 2) Dilatações vasculares intra-pulmonares (DVIP) 3) Doença hepáUca e ∕ou hipertensão portal

J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927

Síndrome Hepatopulmonar FISIOPATOLOGIA Fatores determinantes da má oxigenação arterial: 1) Desbalanço da relação V∕Q: alvéolos hiperperfundidos 2) Aumento shunt intrapulmonar: coexistência de comunicação arterio-venosa e∕ou áreas de baixo V∕Q 3) Difusão de O2 prejudicada

J.HEPATOLOGY 42 (2005) 924-927

Síndrome Hepatopulmonar FISIOPATOLOGIA

Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008

Síndrome Hepatopulmonar FISIOPATOLOGIA

Shunt Dilatações vasculares Pulmonares: 40-60% dos hepatopatas -> 15-30% relacionadas à hipoxemia

Difusão limitada

alveolo

Perfusão não uniforme

Hipoxemia

Ditúrbio V/Q

Rodríguez-Roisin, Krowka. NEJM 2008 (modificado) Aldenkor~ F. Et al, 2014. Challenges for liver transplantaUon anesthesia

Síndrome Hepatopulmonar ACHADOS CLÍNICOS Que falta de ar!!!

AssintomáUcos Dispneia Ortodeóxia

Queda ≥ 4 mmHg ou 5% quando na posição ortostáWca

PlaUpneia Cianose Baqueteamento digital

Síndrome Hepatopulmonar

DiagnósUco de shunts pulmonares ECOCARDIOGRAMA COM MICROBOLHAS 10 ml de SF0,9% agitado com formação de microbolhas CIA :

Bolhas no

AE Após 1-3 ciclos cardíacos

VE

AE

IV

VE

VD

AE

AD

Bolhas AD

Avaliação AE

VD

AD

Teste posiUvo para Shunt: presença de microbolhas em AE após 4-6 ciclos cardíacos

Síndrome Hepatopulmonar

DiagnósUco de shunts pulmonares CINTILOGRAFIA PULMONAR COM 99m Tc MAA ü Injeção intravenosa do radiotraçador com a albumina ü Detecta shunt mas não disUngue intracardiaco de intrapulmonar ü ÚUl em pneumopaUas para disUnguir hipoxemia -> Shunt X pneumopaUas (20-30% das SHP) ü Shunts > 6% = SHP como o fator principal da hipoxemia

Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014

Síndrome Hepatopulmonar

DiagnósUco de shunts pulmonares ARTERIOGRAFIA PULMONAR ü Raramente indicada

ü Pode idenUficar fistulas A-V pulmonares e permiUr sua oclusão

SĂ­ndrome Hepatopulmonar Testes de screening?

Oximetria menor que 96% sensibilidade de 100% para PaO2< 70 mmHg

Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014

Síndrome Hepatopulmonar Screening com OXIMETRIA DE PULSO? • Oximetria < 97% como screening para SHP nos listados para TX hepáUco é melhor que não triar de nehuma forma…

• Pode não ser suficientemente precisa para subsUtuir a GASOMETRIA ARTERIAL… • A oximetria ISOLADA é insuficiente para o diagnósUco de HPS. Portanto, ecocardiograma com microbolhas seguido de gasometria arterial é proposta ideal.

Grilo-Bensusan, I. et al World J Gastroenterol 2016 July 7; 22(25): 5728-5741

A Correlação entre Síndrome Hepatopulmonar e a Saturação de Oxigênio pela Oximetria de Pulso em Pacientes CirróUcos não é saUsfatória Autores:

Sara Cardoso Paes Rose, Liliana Sampaio Costa Mendes, Débora Vilela Cunha, Sandra de Barros Cobra Medeiros, José Eduardo Trevizoli, Bárbara Castro Neves, Marcos de Vasconcelos Carneiro, Thiago Augusto Vieira, Diogo Wagner da Silva de Souza, Wladimir Magalhães de Freitas

HOSPITAL DE BASE DO DF – BRASÍLIA - DF

N: 77 à CH CHILD-PUGH A - 52 CHILD-PUGH B - 20 CHILD-PUGH C - 5

ARTIGO EM SUBMISSÃO

Estadiamento da SHP European Task Force Gravidade da Síndrome Hepatopulmonar Estágios

PaO2 mmHg

Leve > 80 mmHg Moderada 60-79 mmHg Grave 50-59 mmHg Muito grave < 50 mmHg Portaria para Transplante hepáUco no Brasil -2006 SHP com PaO2 < 60 mmHg : Categoria especial para TX – MELD 20 PaO2 < 50 mmHg: contra-indicado o Tx Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014

Síndrome hepatopulmonar INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR CT de tórax

Rx de tórax

Espirometria

Sem sensibilidade e especificidade para diagnósUco de SHP Excluem outras causas de hipoxemia Teste da caminhada de 6 minutos: Dessaturação ≥ 4% durante caminhada

Síndrome Hepatopulmonar TRATAMENTO

ü Tratamento definiUvo transplante hepáUco Cura ou melhora significaUva 6meses a 1 ano após o tx Sobrevida de 5 anos após Tx é igual aos sem SHP: 76%

ü Tratamento medicamentoso desapontador Algum bene‚cio com pentoxifilina e Iloprostol

ü Oxigenioterapia quando PaO2 < 60mmHg

Síndrome Hepatopulmonar

PROGNÓSTICO APÓS TRANSPLANTE - SOBREVIDA após TX: 76% em 5 anos

- Preditores de mau prognósUco: PaO2< 50 mmHg Fração de shunt na 99mTc > 20%

SÍNDROME PORTOPULMONAR

Síndrome porto-pulmonar INTRODUÇÃO ü Associação de hipertensão pulmonar com hipertensão portal com ou sem hepatopaUa ü Ate 10% dos com SPP: hipertensão portal sem cirrose ü Não se correlaciona com gravidade de hepatopaUa ou da hipertensão portal ü Prevalencia de 6% no Tx hepáUco

Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014

Síndrome porto-pulmonar FISIOPATOLOGIA Inflamação da cirrose (endotoxemia e translocação bacteriana

Colaterais vasculares

Endotelina plasmaUca elevada

Remodelamento vascular pulmonar Vasoconstricção Proliferação celular

Mediadores produzidos no baço não metabolizados no figado

Serotonina plasmaUca elevada

Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014

Síndrome porto-pulmonar COMO SUSPEITAR? Hipertensão portal com ou sem cirrose Sobretudo em mulheres e com dç autoimune

SINTOMAS AssintomáUco Dispneia Fadiga Edema periferico

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO PsAP > 50 mmHg Sensibilidade : 97% SPP Especificidade: 77% SPP Independente de sintomas

CONFIRMA COM HEMODINÂMICA

Hemodinâmica normal: Pressão da AP, DC, RVP e pressão capilar pulmonar normais Hipertensão portopulmonar verdadeira: Pressão da AP ELEVADA causada por RVP ELEVADA e pressão capilar pulmonar e DC normais Hiperfluxo : Pressão da AP ELEVADA causada por DC ELEVADO com RVP e PCP normais Hipertensão VENOSA pulmonar: Pressão da AP ELEVADA causada por PRESSÃO CAPILAR PULMONAR ELEVADA DC ELEVADO e e RVP normais

Adelman D. et al, Anesthesiology Clin

Síndrome porto-pulmonar

ESCORE DE GRAVIDADE DA HIPERTENSÃO PULMONAR BASEADO NA MORTALIDADE NO TX HEPÁTICO LEVE: MODERADA: GRAVE:

Aldenkord F. et al. WJG. Challenges for liver transplantaWon anesthesia, 2014

Síndrome porto-pulmonar TRATAMENTO

LEVE: SEM TRATAMENTO 25-34 mmHg

MODERADA 35-44mmHg

GRAVE >45mmHg

meta do tratamento: PAP < 35 mmHg

N:20

SEM TRATAMENTO 14% SV 5 anos

VASODILATADOR 45% SV 5 anos

VASODILATADOR + TX 76% SV 5 anos

Síndrome porto-pulmonar TRATAMENTO

PARA GUARDAR… ü O tratamento de HIDROTÓRAX e empiema pleural é similar ao da ascite e PBE, respecUvamente. ü O cirróUco deve ser submeUdo a ecocardiograma no seguimento (com microbolhas de preferência) para buscar shunts à SHP e P elevada de AP à SPP ü Os tratamentos da SPP na sua maioria permitem acesso ao TX em melhores condições hemodinâmicas. ü A oximetria de pulso para rastrear SHP pode ser insuficiente pois a oximetria superesUma a PaO2 ü A deficiencia de alfa 1 anUtripsina deve ser pesquisada em hepatopatas e pode ser indicado o tratamento após avaliação por pneumologista.

Obrigado!!!

mendesliliana2@gmail.com