Protesis Esofagica

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PRÓTESIS  Es

una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta por diversas razones.

 El

principal objetivo de una prótesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputación o que no exista a causa de agenesia, cumpliendo las mismas funciones que la parte faltante


DESCRIPCIÓN GENERAL Consiste en un alambre de nitinol de 0.22 mm, que es trenzado y cubierto con una capa de poliuretano, en el centro mide 20 mm, y los extremos superior e inferior 25 mm.  Anillo de acero con marcadores de oro en cada extremidad que permite colocar y extraer el implante 

Marcadores radiopacos en ambas extremidades y parte media de la endoprótesis que mejoran la visibilidad para su colocación.

Recubrimiento resistente al ácido.

Barrera que limita el crecimiento tumoral y permite la oclusión de fístulas esofagorrespiratorias

Válvula antirreflujo opcional que impide la regurgitación y aspiración del contenido gástrico


Extremidades reducidas para evitar hiperplasia y el índice de migración

Excelente fuerza radial. Dilatación eficaz de la estenosis y resistente a la compresión

Bordes atraumáticos

Excelente flexibilidad


INDICACIONES 

Para tratar la disfagia (imposibilidad de deglutir alimentos), en pacientes que padecen un cáncer de esófago que estenosa u ocluye el esófago medio o distal y la unión gastroesofagica.

En pacientes en los cuales se ha desechado la intervención quirúrgica.

También se coloca en patologías benignas como en las estenosis criticas benignas por esofagitis en las cuales no se pueden realizar otros tratamientos con eficacia y peligra la vida del paciente.


CONTRAINDICACIONES 

No se deben colocar en el cáncer necrótico, en lesiones polipoides ni en un cáncer situado en los 2 cm cercanos al músculo cricofaríngeo

Obstrucciones esofágicas altas con una distancia menor a 4cm desde la obstrucción hasta el esfínter esofágico superior.

Imposibilidad de dilatar la constricción hasta el mínimo requerido de 10 mm

En pacientes con problemas de coagulación de la sangre que no se pueden corregir.

En pacientes poco colaboradores a los que no se pueda sedar podría colocarse la prótesis con anestesia general.


TIPOS DE PROTESIS De diferentes aleaciones metálicas (acero, níquel, titanio, etc.)  Existe un material llamado nitinol que se emplea en algunas prótesis, que tiene la capacidad de tener memoria térmica, alcanzando su máximo calibre a la temperatura corporal 36-37º, a temperatura ambiente o fría este material se contrae ocupando muy poco espacio, lo cual es una ventaja para su ensamblaje en el catéter introductor. 

ASPECTO FÍSICO

ASPECTO RADIOLÓGICO


TIPOS DE PRÓTESIS 1.-Prótesis plásticas 

Existen prótesis recubiertas de materiales plásticos, de PTF o de Dacrón, pueden estar revestidas tanto por dentro, como por fuera de la maya metálica, en general se trata de materiales resistentes a los jugos gástricos.

Estas prótesis se utilizan siempre en casos de fístula esófago-traqueal, pero también se colocan de manera habitual en el resto de los pacientes


2.-Prótesis metálicas 

 

autoexpansibles

Requieren de una dilatación más pequeña o sólo basta con la introducción de un catéter delgado a través de una guía Eder Puestow. La expansión de la prótesis logra un diámetro de 10 a 14 mm. Su colocación es poco traumática.Requiere de niveles de anestesia o sedación menores.


3.-Prótesis de pared 

El tipo Europeo (Schneider, Bülach, Switzerland) son de una fina malla de acero quirúrgico tejida en forma tubular, que le da una gran flexibilidad y permite una expansión progresiva, requiere una dilación con un catéter de 11,5 mm. También existen las parcialmente recubiertas con poliuretano.


4.-Prótesis en Z 

Consiste en unas fibras de acero tejidas en zig zag con forma tubular de 2 cm que se conectan dando su tamaño, son revestidas parcial o totalmente. Son más resistentes y menos apropiada para estenosis angulada porque puede tomar una posición oblicua que producen obstrucciones de los extremos. La presión en los sitios de apoyo en la pared puede inducir necrosis y probablemente los sangramientos masivos descritos se deban a este mecanismo. La fuerza de la expansión es intermedia entre la prótesis de pared y la prótesis ultra flexible


5.-Prótesis ultra flexibles 

Son fabricadas con una mezcla de níquel y titanio o nitinol, que las hace muy elásticas; y requieren de una muy baja compresión para su inserción. Se utilizan para tumores tortuosos y altos, cercanos al esfínter esofágico superior.


6.-Prótesis expansibles en espiral

Son de nitinol muy radio opacas.  Tiene una fuerza de expansión muy alta y rápida, la modificación de la posición es imposible y puede causar dolor toráxico intenso  No permiten el crecimiento del tumor intra prótesis, se adapta muy bien a las estenosis anguladas. son el método de elección frente a una fístula esófago traquea 



CONCEPTO 

Es un trastorno digestivo causado por el regreso del alimento junto con ácido gástrico desde el estómago hacia el esófago y en ocasiones, hasta la boca y las vías respiratorias. El reflujo normalmente es del contenido ácido del estómago y produce la irritación del esófago que se denomina esofagitis. Esto ocurre cuando falla el esfínter esofágico inferior que es un músculo circular del cardias


CLASIFICACIÓN 

Reflujo fisiológico que se da en los niños en sus primeros meses de vida se considera normal tengan episodios de reflujo y regurgiten parte de la leche esto debido a una inmadurez neurológica, que generalmente se supera al año Reflujo Patología que es cuando los episodios son frecuentes y el paso constante del ácido gástrico hacia el esófago y garganta provoca una serie de complicaciones digestivas, respiratorias y de nutrición. Estos casos deben tratarse con medicamentos y en situaciones extremas, con una intervención quirúrgica.


CAUSAS           

Hernia de hiatal El sobrepeso. Embarazo Comer en exceso. Consumir ciertos alimentos La cafeína El alcohol. Fumar. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Gastritis Enfermedad ulcerosa.


SÍNTOMAS   

Acidez Regurgitación Síntomas respiratorios : como tos irritativa, sensación de ahogo y dolor torácico o de garganta. La consecuencia más grave es la aparición de tumores malignos a nivel de la unión esófago-gástrica, debido al contacto mantenido del contenido gástrico con la mucosa esofágica.


COMPLICACIONES  Esofagitis.  Afecciones

respiratorias.

 Laringitis.  Otitis.  Deficiencias

de peso y talla.


DIÁGNOSTICO Estudio radiográfico con medio de contraste 

El estudio con doble contraste del esófago permite la identificación de esofagitis por reflujo en el 90 % de los casos. Se utiliza normalmente el sulfato de bario por vía oral; también se utiliza el contraste iodado hidrosoluble por vía oral en caso de sospecha de perforación del tubo digestivo. En este caso no es posible utilizar el sulfato de bario, porque no es hidrosoluble.


Existen dos técnicas de realización de esofagografías con contraste: 

Técnica con contraste único: es la técnica clásica. Consiste en introducir por vía anterógrada un contraste positivo y radiopaco, generalmente sulfato de bario.

Técnica con doble contraste: se utilizan dos agentes de contraste, un agente positivo o radiopaco (sulfato de bario) y otro negativo o radiotransparente (pastillas de dióxido de carbono en forma de cristales).

+


Administración del Bario 

Se pide al paciente que mantenga un sorbo hasta el momento antes de la exposición. Luego que degluta el bario, lo que suele hacerse durante una inspiración moderada. Si la deglución se ha hecho al final de una inspiración completa, se realizarán dos o tres exposiciones en rápida sucesión, antes de que el contraste llegue al estómago.


Ejercicios Respiratorios Diseñados para aumentar las presiones intratorácica e intraabdominal mediante el Método de Valsava.  Se pide al paciente tome una inspiración profunda y mientras la contiene presione hacia abajo simulando defecar maniobra que fuerza el aire contra la glotis cerrándola.  Otra es el Método de Valsava modificado que es cuando con la nariz tapada cierra la boca e intenta soplar por la nariz habrá expansión de mejillas.  También La Maniobra de Müller que es cuando se exhala y luego se intenta inhalar contra una glotis cerrada 


Prueba del Agua Colocando al paciente en decubito dorsal y girado sobre el lado izquierdo (OPI) lo que hara que se llene el fondo con Bario.  Se le pide ingiera un sorbo de agua bajo fluoroscopia para ver se es que en el sector gostroesofágico existe regurgitación de mucha cantidad de Bario 


Técnica de Compresión 

Mediante la presión de la región del estomago del paciente en posición decúbito dorsal con una paleta insuflada se vera si existe un posible reflujo esofágico.


Maniobra de tocarse los dedos del pie ď‚ž

Bajo Fluoroscopia se observa el orificio del cardias a medida que el paciente se toca los dedos del pie.


Medición del pH esofágico 

Consiste en registrar la acidez (pH) del esófago durante 24 horas, por medio de la instalación de una un catéter en el esófago, el cual está conectado a un equipo portátil que registra el número de veces que hubo reflujo o acidez. Requiere hospitalización


Manometría esofágica 

Medición de la presión de los esfínteres esofágicos superior e inferior. Este procedimiento se realiza utilizando sondas de diámetros sumamente delgados que medirán las características de las contracciones del músculo del esófago así como el ritmo de contracciones.


Endoscopía 

Para documentar la presencia de cambios en la mucosa, la localización precisa de la unión escamocelular, la presencia o ausencia de hernia hiatal, ulceraciones, estenosis para verificar el diagnóstico de esofagitis.


Cintigrafía 

Para detectar la presencia de reflujo hacia los pulmones. Este se practica cuando se sospecha que el reflujo es la posible causa de neumonías frecuentes.


TRATAMIENTO MEDICO CONSERVADOR 

POSTURA

El niño no debe dormir de espalda, puesto que corre riesgo de asfixia o aspiración del reflujo. Lo ideal es que lo haga recostado sobre el lado izquierdo y más bien con la cuna levantada. En adultos no deberían reacostarse 2-3 horas después de comer y de hacerlo en posición de decúbito lateral izquierdo por que exposición ácida es menor


DIETA Y HABITOS En niños reducir el contenido de leche o alimento de cada toma, estableciendo más tomas al día, a modo de compensar la cantidad. También existen fórmulas lácteas antireflujo que sustituyen a las tradicionales.  En los adultos , se restringen las grasas y todo alimento irritante, como café ,pimienta, cebolla, cerveza y chocolate.  El fumar disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y aumenta el reflujo 


TRATAMIENTO MÉDICO  FARMACOLÓGICO Comúnmente se utilizan inhibidores de la secreción de ácido, para reducir el daño de la mucosa esofágica por la exposición a las secreciones gástricas. También se utilizan drogas que estimulan la musculatura del tracto intestinal, facilitando y acelerando el proceso de digestión.


QUIRÚRGICO

 Cuando

todos los tratamientos son ineficaces, se recurre a la cirugía, que se reserva sólo para los casos extremadamente severos. Consiste en estrechar la apertura del esfínter esofágico inferior.


Existen prótesis con mecanismos valvulares anti reflujo, que evitan el reflujo gastro esofágico, estos mecanismos son diversos, desde recubrimientos con diferentes formas en el interior de la maya, que evitan el reflujo, hasta un simple cilindro de plástico adosado a la parte inferior de la prótesis, que al colapsarse evitara el paso de alimentos y líquidos. En la actualidad se tiende a colocar endoprotesis con válvula anti reflujo.


PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA IMPLANTARLE UNA PRÓTESIS 

Estudios analíticos con hemograma y coagulación.

El paciente ha de estar en ayunas de 8 horas.

Ha de informarse al paciente y este debe de firmar el consentimiento informado.

Ha de canalizarse una vía periférica, si no tiene una vía central.

Es importante tener una endoscopia y esofagogramas previos


COLOCACIÓN DE UNA PRÓTESIS DE ESÓFAGO 

Antes de la colocación de la prótesis se realiza un estudio baritado; la razón para esto es delinear el sitio exacto.

Necesaria la presencia de un anestesista, puede ser necesaria sedación y analgesia y atender las posibles complicaciones cardiorrespiratorias durante la intervención.

Por la boca se cateteriza el esófago, para esta tarea utilizamos un catéter del 6F multipropósito y una guía hidrofilica de 0,035.


 

Una vez en el esófago deberemos pasar la obstrucción haciendo avanzar progresivamente guía y catéter. Una vez en el estómago cambiamos la guía por otra mas rígida que nos de mas soporte.

Sobre la guía rígida introducimos el catéter portador de la endoprotesis, esta habitualmente lleva marcas proximales y dístales para posicionarlas por encima y por debajo del tumor.

Una vez posicionada la prótesis se procede a liberarla, dos son los sistemas más habituales de liberación: El mas generalizado consiste en deslizar la vaina que recubre la prótesis retirándola sobre el catéter en el que va implantada, hasta que la prótesis queda liberada en toda su totalidad. Otra forma de liberarla ocurre en prótesis que van adheridas al catéter por medio de un hilo, que la fija cubriendo enteramente toda la superficie que abarca la prótesis al catéter. El mecanismo de liberación consiste en tirar del hilo hasta que este se retirare del todo y deje libre a la prótesis.


SISTEMA DE IMPLANTACIÓN 

Con dispositivo “PUSH” (varilla empujadora) para la liberación de la endoprótesis en región proximal de esófago Dispositivo de 6,6 mm / 9,4 mm y longitud estándar de 55 cm



¿QUIÉN REALIZA ESTE PROCEDIMIENTO? 

Este procedimiento es realizado habitualmente por Radiólogos Intervencionistas que lo llevan a cabo habitualmente con éxito próximo al 100% de los casos. También hay casos que pueden ser implantados por Endoscopistas.



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