PROTESIS ESOFÁGICA 1. INTRODUCCIÓN El tratamiento paliativo en el cáncer gastrointestinal alto está dirigido principalmente al alivio de la obstrucción, causa frecuente de desnutrición y morbimortalidad; además, debe ser rápidamente efectivo, seguro y bien tolerado. El uso de endoprótesis metálicas autoexpandibles (EMA) ha revolucionado la paliación de las obstrucciones malignas del tracto gastrointestinal y biliar, que a menudo enfrenta el cirujano en pacientes con alto riesgo quirúrgico. En la actualidad hay varias opciones para la elección de la endoprótesis más adecuada, la cual se debe fundamentar en las propiedades biofísicas, interacción con los tejidos vecinos, características anatómicas de cada paciente y, por supuesto, costos y disponibilidad en el medio. Una característica común de las EMA radica en su capacidad para ser colapsadas en un sistema introductor de diámetro pequeño, lo cual facilita su ubicación a través de las estenosis orgánicas. Las características del material de fabricación de las EMA, así como su diseño geométrico determinan la fuerza de expansión, como también el grado de acortamiento una vez colocada. Las ventajas de las EMA incluyen alta efectividad por su adecuado lumen interno, fácil colocación con bajo índice de complicaciones, utilización de 1
sedación únicamente como un procedimiento ambulatorio y buena tolerancia por el paciente por lo pequeño de los sistemas introductores. A pesar de una amplia experiencia en el ámbito mundial, el uso de las prótesis en general en nuestro medio ha estado restringido por los altos costos de las mismas y de los sistemas introductores. En esta revisión se evalúan las características de la interacción de las endoprótesis con los tejidos, las indicaciones para su uso, aspectos técnicos y los resultados con el uso de las EMA en la obstrucción maligna esofágica y gastroduodenal, también se destaca la experiencia con el uso de una prótesis de nitinol desarrollada localmente. 2. CONCEPTOS GENERALES PRÓTESIS. La prótesis es una extensión artificial que reemplaza o provee una parte del cuerpo que falta por diversas razones. El principal objetivo de un prótesis es sustituir una parte del cuerpo que haya sido perdida por una amputación o que no exista a causa de agenesia, cumpliendo las mismas funciones que la parte faltante, como las piernas artificiales o las prótesis dentales.
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PRÓTESIS ESOFÁGICA La EMA consiste en un alambre de nitinol de 0.22 mm, el cual es trenzado y cubierto con una capa de poliuretano (Biospan), en el centro mide 16 mm, y los extremos superior e inferior 22 mm cada uno en su diámetro máximo. En la parte superior de la prótesis hay un asa de nailon para facilitar la retirada o reposición endoscópica o fluoroscópica. El sistema introductor consiste en un tubo de politetrafluoroetileno, el empujador y una bala desprendible con marca radioopaca. collar antimigración en el extremo proximal.
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3. CARACTERÍSTICAS Y VENTAJAS •
Anillo de extracción de acero con recubrimiento antiácido y marcadores de oro en cada extremidad que permite recolocar y extraer el implante
•
Extremidades de diámetro reducido con lo que se reduce el riesgo de hiperplasia
•
Diseño antimigración. Extremidades más estrechas que reducen el índice de migración
•
Bordes atraumáticos para prevenir lesiones de la pared esofágica
•
Excelente flexibilidad, alineamiento suave y liberación adecuada del implante en regiones anatómicas tortuosas
•
Excelente fuerza radial. Dilatación eficaz de la estenosis y resistente a la compresión
•
Marcadores radiopacos Pt/Ir en ambas extremidades y parte media de la endoprótesis que mejoran la visibilidad para colocar el implante
•
Tejido externo de PE, recubrimiento resistente al ácido. Barrera que limita el crecimiento tumoral y permite la oclusión de fístulas esofagorrespiratorias
•
Válvula antirreflujo opcional que impide la regurgitación y aspiración del contenido gástrico
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• Las características de la expansión o la elasticidad de las EMA dependen de la amalgama de los metales utilizados, lo que también influye en la fuerza de expansión una vez colocadas. Las EMA tejidas con un solo filamento tienen un mayor grado de acortamiento que las articuladas. • Una característica común de las EMA radica en su capacidad para ser colapsadas en un sistema introductor de diámetro pequeño, lo cual facilita su ubicación a través de las estenosis orgánicas. Las características del material de fabricación de las EMA, así como su diseño geométrico determinan la fuerza de expansión, como también el grado de acortamiento una vez colocada. Las ventajas de las EMA incluyen alta efectividad por su adecuado lumen interno, fácil colocación con bajo índice de complicaciones, utilización de sedación únicamente como un procedimiento ambulatorio y buena tolerancia por el paciente por lo pequeño de los sistemas introductores. A pesar de una amplia experiencia en el ámbito mundial, el uso de las prótesis en general en nuestro medio ha estado restringido por los altos costos de las mismas y de los sistemas introductores. En esta revisión se evalúan las características de la interacción de las endoprótesis con los tejidos, las indicaciones para su uso, aspectos técnicos y los resultados con el uso de las EMA en la obstrucción
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maligna esofágica y gastroduodenal, también se destaca la experiencia con el uso de una prótesis de nitinol desarrollada localmente.
4. INDICACIONES DE PRÓTESIS ESOFÁGICAS • Enfermedad fuera del alcance quirúrgico. • Edad avanzada con alto riesgo quirúrgico. • Enfermedades concomitantes que limitan la cirugía. • Dilataciones inefectivas o complicadas para el paciente o equipo tratante. • Dilataciones frecuentes que las hacen insoportables. • Es el tratamiento paliativo de elección en lesiones estenosantes largas que comprometen todo el perímetro y tienen crecimiento rápido. • Fístula esófago traqueal.
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• Compresiones extrínsecas de tumores extra esofágicos. • Estenosis recurrente post radioterapia solo o asociada a quimioterapia, láser o cirugía. • Asociadas a quimioterapia y radioterapia.
5. CONTRAINDICACIONES DE PRÓTESIS ESOFÁGICAS • En pacientes con problemas de coagulación de la sangre que no se pueden corregir, si se puede establecer una buena coagulación con plasma fresco, concentrados de plaquetas o factores de coagulación deficitarios se podría implantar. • Obstrucciones esofágicas altas con una distancia menor a 4cm desde la obstrucción hasta el esfínter esofágico superior. • En pacientes poco colaboradores a los que no se pueda sedar podría colocarse la prótesis con anestesia general.
6. TIPOS DE PRÓTESIS
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Prótesis plásticas Existen de diferente asociación de materiales, las Wilson Cook, son fabricadas con silicona y reforzadas con un espiral metálico. Las Atkinson son de silicona con un espiral de nylon. Las Celestin es un tubo de látex que se le incorporó un espiral de nylon. Tienen una cabeza en forma de embudo que se adapta a la pared esofágica y el extremo distal es parejo con los bordes rebajados. Con el tiempo el látex puede ser destruido por la acción del ácido, sales biliares o radiación. Los diferentes tipos de prótesis varían según la elasticidad de sus materiales, la forma y tamaño de las cabezas, los diámetros y tamaños. Se requiere de una buena dilatación esofágica previa con bujías de 16 a 18 mm, con marcación de los límites del tumor y de un empujador para colocar la prótesis, ésta debe quedar con su cabeza sobre el borde superior del tumor y el límite nferior a 2 cm del borde inferior. La sedación debe ser profunda por lo traumático que resulta la inserción, con mayor riesgo de complicaciones, la remoción es complicada. El lumen que se alcanza es de 10 a 12 mm de diámetro.
Prótesis autoexpansibles metálicas
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Son de diferentes diseños, materiales, tamaños y varían en los métodos de colocación. Requieren de una dilatación más pequeña o sólo basta con la introducción de un catéter delgado a través de una guía Eder Puestow. La expansión de la prótesis logra un diámetro de 10 a 14 mm. Su colocación es poco traumática. Requiere de niveles de anestesia o sedación menores y han reemplazado a las prótesis rígidas en gran parte del mundo, por el bajo porcentaje de complicaciones en su inserción.
Prótesis de pared El tipo Europeo (Schneider, Bülach, Switzerland) son de una fina malla de acero quirúrgico tejida en forma tubular, que le da una gran flexibilidad y permite una expansión progresiva, requiere una dilación con un catéter de 11,5 mm. También existen las parcialmente recubiertas con poliuretano.
Prótesis en Z Consiste en unas fibras de acero tejidas en zig zag con forma tubular de 2 cm que se conectan dando su tamaño, son revestidas parcial o totalmente, son más resistentes y menos apropiada para estenosis angulada porque puede tomar una posición oblicua que producen obstrucciones de los extremos. La presión en los sitios de apoyo en la pared puede induce necrosis y probablemente los sangramientos masivos descritos se deban a este mecanismo. La fuerza de la expansión es intermedia entre la prótesis de pared y la prótesis ultra flexible. 9
Prótesis ultra flexibles Son fabricadas con una mezcla de níquel y titanio o nitinol, que las hace muy elásticas; y requieren de una muy baja compresión para su inserción. Se utilizan para tumores tortuosos y altos, cercanos al esfínter esofágico superior.
Prótesis expansibles en espiral Son de nitinol muy radio opacas. Tiene una fuerza de expansión muy alta y rápida, la modificación de la posición es imposible y puede causar dolor toráxico intenso, no permiten el crecimiento del tumor intra prótesis, se adapta muy bien a las estenosis anguladas. Los implantes endoscópicos de prótesis esofágicas han demostrado ser una solución rápida y eficiente para el manejo de la disfagia, puede ser combinada con quimioterapia y radioterapia o con procedimientos ablativos, y son el método de elección frente a una fístula esófago traqueal. El costo de una prótesis expansible fue de U$ 1,500 vs U$ 130 de las plásticas, el estudio de costo efectividad considero el número de muertes prematuras que fue causado por las complicaciones y el número de días
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hospitalizado producto del tratamiento de las complicaciones y la recurrencia de la disfagia. El alto costo inicial de las prótesis expansibles fue compensado con los días camas y las muertes prematuras. El estudio concluye que las prótesis expansibles son seguras y una buena alternativa en el estudio de costo efectividad. Se han publicado un gran número de trabajos con los diferentes tipos de prótesis, pero no existen trabajos comparativos de eficacia y seguridad. Las más usadas son prótesis en Z y hay pequeñas series con prótesis en espiral. Las ultraflexibles requieren habitualmente el uso de balones de dilatación para lograr su expansión por la baja fuerza expansiva y disminuyen la disfagia en uno o dos grados. En caso de fístulas, las prótesis en espiral con nitinol son los más útiles, pero las más usadas son las prótesis en Z. Se pueden utilizar prótesis dobles en caso de tumores avanzados con fístulas esófago bronquiales donde se coloca una en esófago y la otra en el bronquio Uno de los grandes problemas de estas prótesis es su elevado costo, el cual ha disminuido en forma progresiva, pero aún inalcanzable para la gran mayoría de los pacientes de países en desarrollo. Esto ha motivado la creatividad de algunos médicos como el Dr. Chávez, con quien compartimos una experiencia
en 80
pacientes y evaluamos su
comportamiento, muy
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similar a los modelos originales. Otra limitante es la disponibilidad de aparato de rayos para la instalación de estas prótesis.Un estudio reciente de White describe la técnica sin radioscopía, guiada su instalación bajo visión endoscópica, se describe un procedimiento seguro y efectivo. Existen intentos de esquematizar la indicación de las prótesis en este tipo de pacientes,en la Tabla 1 se describe la clasificación de Neuhaus. 7. COLOCACIÓN DE LA EMA Antes de la colocación de la prótesis se realiza un estudio baritado; la razón para esto es delinear el sitio de la estenosis, evaluar la gravedad y longitud de ésta y verificar la presencia de fístula (esófago-respiratoria, etc.) Con base en esta información se selecciona la longitud de la EMA cubierta que se debe colocar. La faringe se anestesia utilizando xilocaína en aerosol, el paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo o posición semiprona. El procedimiento se practica bajo sedación leve con una combinación de midazolan y meperidina. Todos los pacientes son monitorizados con oximetría, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria y ritmo cardíaco durante todo el procedimiento. Se coloca un protector bucal y por vía oral se avanza el endoscopio hasta franquear el tumor. Una vez distal a la lesión tumoral se pasa una guía. Se identifica el margen superior e inferior de la lesión para lo cual existen tres opciones:
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1.
Se
colocan
marcadores
metálicos
en
la
piel
del
paciente.
2. Se inyecta el margen proximal y distal del tumor con una aguja de endoscopia, utilizando material de contraste radiológico hidrofílico, o en su defecto. 3. Se utilizan marcas anatómicas como el diafragma o los cuerpos vertebrales o la persistencia del material de contraste usado en el esofagograma inicial. La guía sugerida es la del conjunto de dilatadores Savary-Guillard (WilsonCook Medical Inc. Winston-Salem, NC) o en su defecto, la Amplatz super-rígida de 260 cm de longitud (Meditech/ Boston Scientific, Watertown, MA), la cual se deja en el estómago o duodeno. Sí la estenosis no permite el paso fácil del equipo y hay exceso de masa tumoral se puede predilatar hasta 12,8 mm (39 Fr) con la bujía de SavaryGuillard (Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC) o un balón neumático (Boston, Scientific, Watertown, MA). Después de seleccionar la longitud apropiada de la EMA de nitinol (extensiones disponibles de 8, 10 y 12 cm), la cual debe ser por lo menos 4 cm mayor a la longitud de la estenosis, ésta se introduce sobre la guía rígida bajo guía fluoroscópica. La presencia de marcadores metálicos conjuntamente con las marcas anatómicas facilita la colocación de la prótesis a través de la estenosis maligna con gran precisión. En la actualidad la mayoría de las EMA en
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esófago se coloca sin la visión fluoroscópica, siempre y cuando sea fácil el paso de la guía a través de la estenosis. Luego de la inserción de la prótesis se hace un esofagograma con bario para evaluar la colocación y el funcionamiento de ésta. Si el procedimiento fue exitoso se comenzarán líquidos claros y si son tolerados se avanzará a dieta licuada.
Prótesis esofágica de nitinol de Song con un diámetro en el centro de 16 mm y en los extremos de 22 mm (arriba), y una prótesis expandible Gianturco-Z con un diámetro del cuerpo de la EMA de 18 mm y extremos de 22 mm (abajo). El set introductor de 27 Fr hecho de politetrafluoroetileno con un tubo empujador y la bala desprendible en la punta (medio).
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8. LIBERACIÓN DE LA EMA FIGURA 1. Aspecto radiológico de tumoración esofágica distal con marcado componente estenótico, nótese el endoscopio.
FIGURA 2. Aspecto endoscópico del tumor esofágico franqueado por la guía avanzada por el endoscopio.
FIGURA 3. El introductor con la EMA montada sobrepasa el FIGURA 13. Seguimiento radiológico de la apertura de la prótesis de distal a proximal. La guía aún está en posición.
FIGURA 4. Sistema introductor que se libera sobre la guía bajo visión endoscópica,
al
fondo
se
observa
el
tumor
esofágico.
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FIGURA 5: Prótesis esofágica liberada con el empujador aún sin retirar; en el
margen
inferior
se
observa
el
nailon
para
reubicarlo.
FIGURA 6: Prótesis esofágica liberada con el empujador aún sin retirar; en el
margen
inferior
se
observa
el
nailon
para
reubicarlo.
9. COMPLICACIONES Dependiendo del tiempo en que se producen, se clasifican tempranas o tardías, las primeras se relacionan con el proceso de instalación y las 48 horas siguientes, las tardías corresponden a las posteriores y hasta que transcurre la muerte. Según el riesgo de compromiso de la vida del paciente se clasifican en menores o mayores.
Menores: El crecimiento tumoral dentro de la prótesis se ve en un 10 a 60%. Obstrucción por tumor, es una complicación tardía y se puede observar un crecimiento por sobre los límites o a través del enrejado en aquellas que no son recubiertas o cuando se rompe ésta. Si es una lesión 16
bien localizada se puede seccionar con el asa térmica o alcoholización, mejor aun si se dispone de láser. En los casos que existe un crecimiento masivo pasamos un dilatador de Savary n° 11 ó 12 con lo cual dilatamos por dentro de la prótesis y el riesgo de movilización es mínimo por la gran fijación que le brinda el tumor. El láser cumple una gran función en cuanto se logra una retunelización con bajos riesgos de complicaciones. También se puede proceder a la colocación de una segunda prótesis. La migración ocurre en un 16% de las prótesis recubiertas comparado con un 4% de las no recubiertas. El impacto de alimentos en el lumen es una complicación frecuente y ocurre en un 3 a 25%, es de resolución rápida por medio de endoscopia. El reflujo gastro esofágico se maneja con bloqueadores de bomba o el uso de prótesis con mecanismos anti reflujo en su extremo distal, sobre todo en tumores de tercio inferior o cardiales. Mayores:Para las prótesis de pared o en Z, el sangramiento se produce en un 4%, perforaciones en un 14% y fístulas en un 6 a 7%. Hay series que reportan mayores complicaciones. La presión que efectúa la prótesis en la pared provoca la necrosis esto se relaciona a rigidez de las prótesis plásticas, alta fuerza expansible de prótesis en espiral o en Z, estado nutritivo del paciente, profundidad del tumor, compromiso bronquial y severidad de los cambios de ejes. En general este tipo de complicaciones es responsable de la muerte en un 8,5%.
10. CRITERIOS DE SELECCIÓN 17
El principal criterio debe estar dado por la mejoría en la calidad de vida del paciente, en ningún caso estos procedimientos se pueden practicar en pacientes terminales. Creemos que se debe tener una expectativa de vida no inferior a 4 meses y para la selección del tipo de prótesis se deben tomar en cuenta, resultados clínicos, anatomía individual y experiencia personal. El riesgo de migración es particularmente alto para tumores cardiales o que no comprometan todo el perímetro, superficiales o muy necróticas. En caso de perforaciones o fístulas son útiles las prótesis plásticas, las revestidas o las espirales. Para tumores altos vecinos al esfínter que comprometen el músculo cricofaríngeo son útiles las prótesis ultra flexibles. Los tumores cardiales se benefician. 11. CONCLUSIONES La decisión en el uso de las prótesis esofágicas debe estar dada en mejoría de la calidad de vida, pacientes con tumores avanzados con una expectativa de vida menor de 4 a 6 meses, probablemente la solución son las dilataciones sucesivas, si éstas son factibles o colocación de sonda naso gástricas después de la primera dilatación o gastrostomías endoscópicas. La gran limitante para la colocación de una prótesis es lograr franquear el tumor y con las prótesis auto expansible ultra flexibles a veces basta el poder pasar un pequeño catéter, lamentablemente la mayor parte de las veces no se cuenta con este tipo de prótesis por su alto costo. Este último problema se ha minimizado en el transcurso del tiempo con la caída de los precios y la manufacturación artesanal
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de las prótesis auto expansible del tipo Z. Las prótesis esofágicas son un procedimiento seguro y eficaz para el manejo de la disfagia en el cáncer esofágico avanzado. Se pueden usar asociadas a otras alternativas terapéuticas como la quimioterapia y radioterapia, después de recidivas, en perforaciones post dilataciones, fístulas primarias o secundarias, propias del tumor o como consecuencia de una radioterapia en compresiones extrínsecas. La inserción de las prótesis auto expansibles tiene ventajas considerables frente a las prótesis plásticas, que son más traumáticas y difíciles de colocar, con el considerable aumento de las complicaciones. Las limitaciones se presentan en pacientes previamente irradiados con o sin
quimioterapia,
tumores
con
estenosis
extensas
y
profundos,
obstrucciones cardiales y cervicales. Los diferentes tipos de prótesis autoexpansibles son útiles en la solución de la disfagia y sus indicaciones no presentan grandes diferencias y no hay trabajos prospectivos randomizados que demuestren ventajas significativas de unas sobre otras. Las mayores complicaciones se relacionan con la fuerza de expansión que experimentan los diferentes modelos y materiales. Tienen bajas complicaciones derivadas de su inserción, pero aumentan con el transcurso del tiempo. Los métodos ablativos no han demostrado ser una alternativa superior en el manejo de la disfagia y están sujetos a una serie de limitaciones, en relación a estos últimos, las prótesis presentan un mejor resultado del punto de vista costo beneficio. Son procedimientos que requieren hospitalizaciones cortas 19
y así evitan el desarraigo de los enfermos a su grupo familiar, considerando que el tiempo de vida en estos pacientes está acortado, aún persisten dificultadas con las complicaciones tardías y los altos costos de las prótesis autoexpansibles.
EL REFLUJO GASTROESOFÁGICO 1. INTRODUCCIÓN El reflujo gastroesofágico (su sigla en inglés es GER) es un trastorno digestivo causado por el ácido gástrico que sube desde el estómago hacia el esófago. "Gastroesofágico" se refiere al estómago y al esófago, y "reflujo" significa "subir o regresar". Se produce cuando los jugos ácidos estomacales, o alimentos y líquidos, regresan al esófago.
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El reflujo gastroesofágico es común en bebés y es la causa más frecuente de vómitos durante la infancia, pero puede presentarse a cualquier edad. Puede ser un trastorno transitorio o un problema físico a largo plazo, generalmente denominado enfermedad del reflujo gastroesofágico (su sigla en inglés es GERD).
2. CAUSAS El reflujo gastroesofágico es a menudo el resultado de trastornos que afectan al esfínter esofágico inferior (su sigla en inglés es LES). El LES, un músculo que se encuentra en la base del esófago, se abre para permitir que entren los alimentos y se cierra para mantenerlos en el estómago. Cuando este músculo se relaja demasiado a menudo o por demasiado tiempo, el ácido regresa al esófago y provoca vómitos o acidez gástrica. Cuando se están digiriendo los alimentos, el LES se abre y permite que el contenido estomacal regrese al esófago. Algunas veces, este contenido sobrepasa el esófago y el bebé vomita. Otras veces, el contenido
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estomacal sólo recorre parte del camino por el esófago y produce acidez gástrica, problemas respiratorios o, posiblemente, ningún problema. Es posible que algunos bebés que tienen GER no vomiten, pero aun así puede que el contenido estomacal se mueva por el esófago y se vierta en el conducto de aire. Esto puede causar asma, neumonía y quizás hasta el síndrome de muerte súbita del lactante (su sigla en inglés es SIDS). Es posible también que los bebés que tienen GER y vomitan frecuentemente no aumenten de peso ni crezcan normalmente. Puede producirse inflamación (esofagitis) o úlceras (llagas) en el esófago debido al contacto con el ácido estomacal , que pueden ser dolorosas y también sangrar, y producir anemia (escasa cantidad de glóbulos rojos en el torrente sanguíneo). El estrechamiento esofágico (estenosis) y el esófago de Barrett (células anormales en el epitelio esofágico) son las complicaciones a largo plazo de la inflamación. 3. SINTOMAS A continuación se enumeran los síntomas más comunes del GER. Sin embargo, cada bebé puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir: •
eructos
•
negarse a comer
•
dolor de estómago 22
•
irritabilidad durante las horas de comida
•
hipo
•
arcadas
•
atragantamiento
•
tos frecuente
•
ataques de tos nocturnos
•
sibilancias
•
infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores (resfríos)
•
ruidos en el pecho
•
frecuentes dolores de garganta en la mañana
•
sabor agrio en la boca
4. SINTOMATOLGÍA Y DIAGNÓSTICO La sintomatología de esta afección se caracteriza por la presencia de pirosis o ardor retroesternal, regurgitaciones ácidas o amargas, asociadas aalgunos de los síntomas siguientes: náuseas, vómitos, plenitud epigástrica, dolor precordial y , en ocasiones, síntomas respiratorios, como tos crónica, sibilancias, ronquera y neumonía a repetición, debidos a la acción del material refluido, que puede ser broncoaspirado. Estos 23
síntomas se exacerban con el decúbito y después de las bebidas y comidas, sobre todo si son copiosas.El examen físico es pobre en general, a no ser que estén presentes las manifestaciones respiratorias y el diagnóstico debe basarse en la alta sospecha del médico, quien, frente a la sintomatología descrita, piense en la enfermedad por reflujo, dada su elevada frecuencia en la población adulta, pues en algunas estadísticas la padece hasta el 80% de la población. En estas circunstancias el diagnóstico se basa en las investigaciones complementarias, las mas importantes son : -
Pruebas para detectar anomalías anatómicas del esófago
-
Pruebas para detectar anomalías funcionales del esófago
-
Pruebas para detectar el aumento de la exposición del esófago a la acción del jugo gástrico
-
Pruebas para provocar la aparición de síntomas esofágicos
-
Pruebas funcionales gastroduodenales, en su relación con la patología del esófago
- PRUEBAS PARA DETECTAR ANOMALÍAS ANATÓMICAS Radiología Es el primer estudio que se debe realizar, pues orientará en la selección y ordenamiento de otros exámenes. Consistirá en un estudio por ingestión de una emulsión de sulfato de bario con un equipo videorradiográfico, que
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permita observar el tránsito del material deglutido por todo el esófago, con el paciente en decúbito supino primeramente, que se complementará con el decúbito prono después para que el aumento de la presión intragástrica que así se logra, nos permita ver con más detalle el esófago y también colocando al paciente en posición de Trendelemburg, para observar mejor el fundus gástrico y demostrar una hernia hiatal deslizante si existe (Fig 1) Además, se realizará un estudio con doble contraste, en capa fina, para observar la existencia de pequeñas lesiones en la pared del esófago (úlceras, tumores y otras). No debe terminarse este examen sin estudiar completamente el estómago y el duodeno para diagnosticar la existencia de lesiones orgánicas y trastornos u obstáculos a la evacuación, que tienen una importancia muy grande en la fisiopatología de la enfermedad por reflujo.
Fig.1.- Radiografía del esófago donde se observa una hernia hiatal deslizante y una estenosis del esófago por encima, como consecuencia de una esofagitis por reflujo de larga evolución.
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Endoscopia Frente a la existencia de síntomas esofágicos, aún cuando no se detecten lesiones en el estudio radiológico, debe siempre realizarse una esofagoscopia. Igualmente siempre se realizará este estudio endoscópico, aunque se hayan encontrado alteraciones radiológicas, para confirmar visualmente la existencia de estas lesiones y poderles realizar estudios complementarios que confirmen su naturaleza (citoscopía, tinción y biopsia).
Por otra parte, el estudio radiológico previo del esófago alertará al endoscopista sobre la localización y características de las lesiones encontradas, poniéndolo en guardia contra la comisión de lesiones yatrogénicas, en afecciones tales como los osteofitos de las vértebras cervicales y los divertículos, úlceras y neoplasias del esófago. Para este estudio se utiizan generalmente los endoscopios flexibles de fibra óptica, pero en casos excepcionales puede ser necesario el empleo de los esofagoscopios rígidos, como ocurre cuando se debe tomar una biopsia profunda, o cuando se requiere una observación mas cercana del esófago cervical.
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Cuando se sospecha una enfermedad por reflujo gastroesofágico, debe prestarse atención especial a la detección de signos de esofagitis o de mucosa de Barrett, constituida por una metaplasia cilíndrica de su epitelio.
Fig. 2.- Esofagoscopia donde se observa una estenosis del esófago secundaria a una esofagitis por reflujo (Grado IV).
El esófago de Barrett debe sospecharse cuando se observa una mucosa de color mas rojo de lo normal en el esófago inferior y se hace difícil determinar la unión de la mucosa columnar del esófago con la cilíndrica del cardias y debe ser confirmado por la realización de múltiples biopsias de esa mucosa en sentido longitudinal, para determinar el lugar donde se produce esa transición. Si ella ocurre a menos de 3 cm. del hiato esofágico el diagnostico de epitelio de Barrett es cuestionable, pues puede tratarse de que las biopsias fueron tomadas de la mucosa del estómago en una hernia hiatal. El esófago de Barrett puede ser asiento de ulceración, estenosis,
displasia
o
adenocarcinoma,
todo
lo
cual
debe
ser
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diagnosticado en no menos de 5 biopsias y requiere un tratamiento enérgico y un seguimiento estrecho.
Mediante esta endoscopia se debe diagnosticar también la presencia de una hernia hiatal deslizante, cuando se observa un bolsón cubierto por pliegues de mucosa gástrica a dos cm o más del borde del hiato; de un divertículo del esófago, el cual debe ser explorado cuidadosamente con el esofagoscopio flexible, para excluir una ulceración o cáncer en su mucosa y de leiomiomas o quistes submucosos, cuya situación hace inútil la toma de biopsias en estos casos, las cuales pueden hacer mas difícil y riesgosa la exéresis quirúrgica de estas lesiones, ya que la cicatriz de la biopsia puede fijar la mucosa a la anomalía subyacente. - PRUEBAS PARA DETECTAR ANOMALÍAS FUNCIONALES En muchos pacientes con síntomas esofágicos no se pueden demostrar anomalías anatómicas mediante la radiología y la endoscopia, por lo que es necesario recurrir al empleo de investigaciones que puedan poner en evidencia trastornos funcionales de ese órgano. Tales son las siguientes: -
Tránsito esofágico de un fragmento de alimento impregnado de sulfato de bario.
-
Manometría esofágica.
-
Gammagrafía del esófago.
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- Tránsito esofágico de un alimento impregnado de sulfato de bario
Consiste en el seguimiento videofluoroscópico del tránsito por el esófago de un fragmento de pan o de otro alimento impregnado con sulfato de bario, cuya prueba puede poner en evidencia un trastorno motor del esófago que no fue detectado en el esofagograma con la solución del mismo producto.
- Manometría esofágica
La manometría esofágica se emplea para detectar alteraciones en la función motora del esófago y de sus esfínteres en las situaciones siguientes: -
Cuando se sospecha una anomalía motora del esófago, en ausencia de alteraciones objetivas en el examen baritado y la endoscopia, en los pacientes que aquejan disfagia, odinofagia o dolor precordial no cardíaco.
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-
Para confirmar la existencia de trastornos motores del esófago en la acalasia, el espasmo difuso del esófago y la hipertonía del esfínter esofágico inferior.
-
Para
identificar
trastornos
motores
del
esófago
no
específicos secundarios a enfermedades sistémicas, como son la esclerodermia, dermatomiositis y otras afecciones colágenas. -
Para identificar la insuficiencia del esfínter esofágico inferior, la calidad del peristaltismo esofágico y la amplitud de sus ondas
en
los
pacientes
con
reflujo
gastroesofágico
sintomático.
La manometría esofágica se realiza mediante catéteres introducidos en el tracto digestivo superior provistos de transductores electrónicos sensibles a la presión, o perfundidos con agua que sale continuamente por varios orificios laterales, unidos a transductores localizados al exterior del cuerpo.
En ambos casos la punta del catéter se coloca de inicio en la cavidad gástrica y se va retirando de medio centímetro, determinando las presiones obtenidas en cada punto, hasta que se nota un aumento de la presión al llegar a la zona del esfínter esofágico inferior (E.E.I.). En este momento se comprueba la calidad de la relajación del E.E.I. a la deglución,
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mediante la realización de 10 degluciones de 5 ml de agua y la observación de la caida de la presión hasta el nivel de la presión gástrica en cada una de ellas, como debe ocurrir normalmente. Otro aspecto importante es la determinación del punto de inversión respiratoria (P.I.R.), que corresponde al lugar donde el nivel de la línea basal es mas elevado, como corresponde a la presión positiva a que esta sometido el catéter mientras se encuentra en el ambiente abdominal, el cual se hace mas bajo, como corresponde a la situación del catéter en el medio de presiones negativas de la cavidad torácica. Con estas mediciones se conoce no solamente la magnitud de la presión en el esfínter esofágico inferior, sino su longitud y la parte de él que está situada en el abdomen y en el tórax, así como la calidad de su relajación. Al continuar el ascenso progresivo del catéter por el esófago se solicita al paciente que realice una deglución en cada centímetro de parada, lo que permite conocer la presencia, calidad y magnitud de las ondas primarias propulsivas del esófago, además de la existencia de ondas anormales no propulsivas. Según DeMeester y Stein los valores medios del esfínter esofágico inferior son :
-
Presión (mm Hg)----------------------- 13
-
Longitud total (cm)--------------------- 3,6
-
Longitud del segmento abdominal- 2
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Cuando se llega al esfínter esofágico superior (cricofaríngeo), se procede a medir las presiones otra vez cada medio centímetro, al igual que en el E.E.I., para conocer su magnitud y calidad.
Actualmente, con el desarrollo de transductores de presión miniaturizados se puede realizar la representación de la imagen tridimensional del E.E.I. y la manometría de 24 horas, que agregan mayor precisión a estas mediciones.
- Gammagrafía esofágica
Consiste en la medición del centelleo durante el tránsito esofágico de 10 ml de sulfuro de tecnecio 99m coloidal disuelto en agua, mediante una gamma cámara. Se observa una disminución del tiempo de tránsito en diversas afecciones con trastornos motores, tales como la acalasia, la esclerodermia, el espasmo difuso del esófago y otras, pero carece de especificidad para precisar la naturaleza de la anormalidad de la deglución. También sirve para medir el tiempo de vaciamiento del esófago, lo que es de utilidad en el estudio del reflujo gastroesofágico. 32
- PRUEBAS PARA DETECTAR EL REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO
- Medición del pH esofágico durante 24 horas
Se realiza mediante la introducción de un electrodo de pp. en el esófago, a 5 cm por encima del límite superior del esfinter esofágico inferior, el cual cuantifica el tiempo de exposición de la mucosa esofágica al material refluido, mide la capacidad del esófago para liberarse del mismo y correlaciona la exposición del esófago a este material con los síntomas que presenta el paciente.
- Prueba estándar de reflujo ácido de Skinner
Se basa en la prueba de Palmer que veremos mas adelante. Consiste en la introducción en el estómago de 300 ml de la solución 0,1 normal de ácido clorhídrico, después de lo cual se coloca un electrodo de pH. a 5 cm por encima del borde superior del E.E.I. Una disminución del pH. a 4 o menos, espontáneamente o después de realizar diversas maniobras para
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provocar el reflujo (Decúbito supino, respiración profunda, Valsalva, Mueller y tos), se considera evidencia de reflujo.
- Detección radiológica del reflujo
El reflujo del contenido gástrico hacia el esófago puede observarse radiológicamente de forma espontánea o mediante la realización de diversas maniobras. Decimos que es espontánea esta observación cuando se observa en un estudio baritado del esófago con el paciente en posición vertical, lo que ocurre en el 40% de los pacientes con enfermedad de reflujo. En estos casos se ha demostrado que generalmente existe una exposición del esófago distal al contenido refluido mediante la pH-metría. La ausencia de la demostración espontánea del reflujo no excluye la existencia de una enfermedad por reflujo. En estos casos pueden emplearse diversas maniobras para provocar el reflujo, tales como: Hacer el examen radiológico con el paciente colocado en posición de Trendelemburg; pedirle que realice las maniobras de Muller o de Valsalva durante este examen, o aumentar la presión abdominal mediante compresión manual, o en forma controlada, con la faja de Tutle. Estos métodos, sin embargo, aunque aumentan considerablemente el número de reflujos observados, tienen la desventaja de provocar el reflujo en pacientes que no presentan la enfermedad, por lo que deben evitarse las
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maniobras violentas y analizar sus resultados con gran precaución, para evitar la realización de diagnósticos incorrectos.
- Detección gammagráfica del reflujo
Se administran 300 ml de la solución acuosa de la suspensión coloidal de sulfuro de Tecnecio 99m por vía oral, o mediante una sonda nasogástrica, después de lo cual se mide el centelleo con una cámara gamma, estando el paciente en posición supina y con una faja abdominal (Prueba de Fisher y colaboradores). Tiene la desventaja del corto tiempo de observación y del método antifisiológico que se utiliza para provocar el reflujo.
PRUEBAS PARA PROVOCAR LOS SINTOMAS ESOFAGICOS
- Pruebas de perfusión de ácido
Son las pruebas de Bernstein-Baker y de Palmer, las que deben ser realizadas secuentemente para aumentar su confiabilidad. La prueba de Bernstein-Baker consiste en la instilación de 6 a 8 ml por minuto de una 35
solución 0,1 normal de Acido Clorhídrico en el esófago distal, con el objetivo
de
reproducir
los
síntomas
del
reflujo
gastroesofágico.
Generalmente se realiza en el momento de la manometría esofágica, lo que permite observar generalmente la aparición de contracciones esofágicas anormales, sincrónicamente con la aparición de los síntomas propios del reflujo, cuando la prueba es positiva. Para evitar un resultado falso positivo debido al paso de la solución cáustica al estómago en los pacientes que tienen una úlcera péptica o una gastritis, este examen se debe realizar después de haber practicado la prueba de Palmer, la cual consiste en la instilación, a través de la propia sonda de manometría, de 300 ml de la solución 0,1 normal de ClH, la cual provocaría los síntomas propios de una úlcera péptica o de una gastritis, cuando el paciente sufre de estas afecciones. En el caso de que la prueba de Palmer sea positiva no es útil la realización de la prueba de Bernstein-Baker. 5. COMPLICACIONES DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO Se deben a la acción agresiva del material refluido sobre las mucosas faringo-esófágica y del tracto respiratorio y a la consecuente fibrosis que acompaña al proceso de reparación de estas lesiones. Las complicaciones mas importantes y frecuentes son: -
Ulcera péptica del esófago.
-
Estenosis del esófago distal.
-
Neumonía recurrente por broncoaspiración.
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-
Esófago de Barrett (Fig.3)
Fig. 3.- Vista endoscópica de un esófago de Barrett, donde se observa la progresión en forma de llamas de la mucosa columnar hacia el esófago.
Estas complicaciones son mas frecuentes y mas graves cuando al reflujo ácido del estómago se suma el reflujo alcalino de origen duodenal, por el adicional efecto deletéreo de las sales biliares y del jugo pancreático, no solamente en forma directa, sino porque el medio gástrico se alcaliniza como consecuencia del reflujo alcalino duodeno-gástrico, lo que potencia los efectos digestivos de la pepsina sobre la mucosa esofágica. Las lesiones inflamatorias de esta mucosa se acentúan cuando se añade una disminución, primaria o secundaria al propio proceso inflamatorio, del peristaltismo esofágico, lo cual mantiene durante mayor tiempo el efecto nocivo del material refluido sobre la misma. Cuando el material refluido es de suficiente cantidad, sobre todo en horas de la noche, puede alcanzar la faringe y ser aspirado hacia el árbol respiratorio, con la consiguiente
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aparición de disfonía, tos seca o húmeda, manifestaciones asmatiformes y neumonía aspirativa, cuyos síntomas deben ser conocidos por el médico de familia, que es quien habitualmente trata al paciente por primera vez, para
no
atribuirlos
equivocadamente
a
procesos
originalmente
respiratorios. Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, los procedimientos de diagnóstico para evaluar el reflujo gastroesofágico pueden incluir los siguientes: Radiografía De Tórax - examen de diagnóstico para buscar evidencia
6. TRATAMIENTO El tratamiento específico para el reflujo gastroesofágico será determinado por el médico de su bebé basándose en lo siguiente: •
la edad de su bebé, su estado general de salud y los antecedentes médicos
•
la gravedad de la enfermedad
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•
la tolerancia de su bebé a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
•
sus expectativas para la evolución de la enfermedad
•
su opinión o preferencia
En muchos casos, el GER puede aliviarse a través de cambios en la dieta, los cuales deben llevarse a cabo siguiendo las instrucciones del médico de su bebé. Algunas formas de controlar mejor los síntomas del GER incluyen las siguientes: •
Después de alimentarlo, coloque a su bebé boca abajo con la parte superior de su cuerpo elevada al menos 30º o siéntelo sobre su regazo durante 30 minutos. Debido a que el dormir boca abajo está asociado con un mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (su sigla en inglés es SIDS) consulte al médico de su bebé acerca de cómo colocar al bebé para dormir.
•
Si utiliza un biberón, mantenga la tetina llena de leche para que su bebé no tome demasiado aire mientras se alimenta. Pruebe diferentes tetinas hasta encontrar una que se ajuste a la boca de su bebé durante la alimentación.
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•
Considere añadir cereal de arroz a la alimentación. Puede ser beneficioso para algunos bebés mayores.
•
Haga eructar a su bebé varias veces mientras toma el biberón o le da de mamar. Su bebé puede tener reflujo más a menudo cuando eructa con el estómago lleno.
•
Asegúrese de que el pañal del bebé no esté ajustado.
El tratamiento puede incluir: •
Medicamentos Si es necesario, el médico de su bebé puede recetar medicamentos que ayuden con el reflujo. Existen medicamentos que pueden disminuir la cantidad de ácido que produce el estómago, lo que, en consecuencia, reducirá la acidez gástrica asociada con el reflujo.
Otro tipo de medicamento que el médico de su bebé puede recetar ayuda a vaciar el estómago más rápido. Si el alimento permanece en el estómago menos tiempo del usual, existen menos posibilidades de que se produzca el reflujo. •
Suplementos de calorías Algunos bebés que tienen reflujo no pueden aumentar de peso debido a los vómitos frecuentes. El médico de su bebé puede recomendar lo siguiente:
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o
añadir cereal de arroz a la fórmula para bebés
o
aumentar las calorías que se le dan al bebé añadiendo un suplemento recetado a la fórmula o leche materna para aumentar el nivel calórico
•
Alimentación por sonda Algunos bebés con reflujo padecen otros trastornos que los hacen sentir cansados, como por ejemplo, enfermedades cardíacas congénitas o prematurez. Además de tener reflujo, estos bebés no pueden beber mucho sin quedarse dormidos. Otros bebés no toleran una cantidad normal de fórmula en el estómago sin vomitar, y suele ser mejor darles una cantidad pequeña de leche continuamente. En ambos casos, puede recomendarse la alimentación por sonda. La fórmula o leche materna se administra a través de una sonda que se coloca en la nariz, atraviesa el esófago y llega hasta el estómago (sonda nasogástrica). La alimentación mediante este tipo de sonda puede administrarse además de, o reemplazar, lo que el niño tome de un biberón, según lo indique el médico de su bebé.
Muchos bebés "superan" el GER cuando tienen un año de edad aproximadamente, a medida que el esfínter esofágico inferior se vuelve más fuerte. Para otros, los medicamentos y cambios en la dieta y en el estilo de vida pueden reducir al mínimo el reflujo, los vómitos y la acidez
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gástrica. Se debe tener en cuenta que en los casos graves puede ser necesaria la intervención quirúrgica.
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