“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA
3.1. LA INFECCIÓN URINARIA 3.1.1. DEFINICIÓN Entre todas las infecciones humanas, las del aparato urinario son una de las más frecuentes. Suelen ocupar el segundo lugar después de las respiratorias. Son frecuentes en la infancia en ambos sexos, a menudo son asintomáticas y recurrentes; en los adultos su incidencia es muy baja en el varón, y más alta en la mujer, en el varón, a partir de los 50-60 años, aumenta la incidencia, por la obstrucción causada por la próstata y posible instrumentación urológica; en el anciano, tanto varón como mujer, las alteraciones anatómicas y funcionales aumentan el porcentaje. Además de la edad hay otras circunstancias que influyen en la epidemiología de la infección urinaria, como son determinados enfermedades, los cateterismos y otro tipo de instrumentación en el tracto genitourinario, la estancia hospitalaria, y otras. El aparato urinario es estéril, salvo en el tercio distal de la uretra, donde es habitual la presencia de estreptococos, estafilococos y corinebacterias. Bajo el nombre de ITU se expresan un gran número de condiciones clínicas y patológicas diferentes. En 1979 se publicaron unas directrices para unificar conceptos que serán de gran ayuda para clínicos y microbiólogos a la hora de clasificar las distintas infecciones urinarias. Así tenemos las siguientes definiciones: - Infección del tracto urinario, ITU no complicada: es la colonización microbiana de cualquier punto del tracto urinario. También puede definirse de manera simple como la presencia de microorganismos en gran cantidad en el tracto urinario. - ITU complicada: aquella en las que se combina el crecimiento bacteriano en orina con anomalías estructurales, funcionales u orgánicas del tracto urinario como: la obstrucción, la litiasis, el reflujo y el residuo vesical. Se deben incluir en ITU complicada las que ocurren en los pacientes inmunocomprometidos ó con diabetes, pacientes de edad avanzada, la insuficiencia renal crónica, los pacientes con enfermedades neoplásicas avanzadas y los pacientes con catéteres permanentes. Cualquier tipo de ITU complicada, con o sin factores de riesgo, puede conducir a la septicemia.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA 3.1.2. TIPOS - Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina vesical, dentro de este concepto se incluye el de bacteriuria significativa, que es el recuento de colonias igual o superior a 100.000 por ml en orina recién emitida, o cualquier cantidad de colonias si la orina ha sido obtenida por punción suprapúbica. Según la sintomatología su origen podrá ser atribuido al tracto urinario inferior (uretritis, cistitis, prostatitis) o al tracto urinario superior (pielonefritis). - Bacteriuria oculta: bacteriuria significativa detectada por examen de población aparentemente sana, sería sinónimo al de bacteriuria asintomática. Su aparición es en la infancia y en la vejez. - Bacteriuria parenquimatosa: expresa el origen de la infección en parénquima, bien sea renal, prostático, del epidídimo o testicular. - Bacteriuria vesical: presencia de bacterias en orina obtenida de la vejiga por cateterismo o punción suprapúbica. - Bacteriuria del tracto urinario superior: presencia de bacterias en orina recogida directamente de la pelvis renal o uréter. - Bacteriuria complicada: se asocia a una alteración orgánica o funcional del aparato urinario; con gran frecuencia se encuentran resistencias a varios fármacos y se requieren exploraciones diagnósticoterapéuticas urológicas y tratamientos prolongados, requiriendo en muchos casos ingreso hospitalario. - Síndrome miccional: se define con la tríada: micción imperiosa, polaquiuria y escozor terminal, encontrándose disuria sólo en ocasiones. - Cistitis bacteriana: síndrome miccional con bacteriuria vesical a menudo asociada a piuria y microhematuria, incluso hematuria macroscópica. - Cistitis abacteriana: síndrome miccional sin bacteriuria vesical. También se le ha llamado síndrome uretral. - Pielonefritis bacteriana aguda: síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y ocasionalmente escalofríos, acompañado de bacteriuria, bacteriemia ocasional, piuria y microhematuria; es causado por una ITU que afecta al parénquima renal. - Nefritis intersticial crónica o nefropatía tubulointersticial crónica: enfermedad inflamatoria crónica que ocasiona un progresivo deterioro renal
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA 3.1.3. CLASIFICACIÓN Algunos autores como Stamey realizan una clasificación simple pero completa basada en su origen y en la respuesta al tratamiento.
Bacteriuria asintomática Infección urinaria de vías bajas
Anciano Paciente sondado Embarazada
Cistitis no complicada Recidivas Cistitis recurrente
Infección urinaria de vías altas
Reinfecciones Inf. postcoital
Pielonefritis
La clasificación clásica de la infección urinaria se realiza según la afectación del tracto urinario inferior o superior. Incluye tres apartados en esta clasificación: - Primoinfección: Con una buena respuesta al tratamiento. - Bacteriuria persistente tras el tratamiento: Casi siempre expresión de un fracaso terapéutico. - Infección recurrente (recidiva o reinfección): La ITU recurrente ha sido definida como aparición de tres o más episodios de ITU sintomática por año con urocultivo positivo o dos o más episodios en seis meses. Puede ser debida a recidiva o a reinfección. Recidiva se da cuando el microorganismo ha sido eliminado, pero después de unos pocos días, o inmediatamente, volvemos a encontrarlo causando una nueva ITU. Las reinfecciones se dan cuando reaparece la ITU, después del tratamiento, por una bacteria distinta; es una situación clínica bastante frecuente de manera especial en la mujer. 3.1.4. EPIDEMIOLOGÍA La infección urinaria (ITU) sigue siendo una de las patologías infecciosas más frecuentes en nuestro medio. En el informe EPINE 2011 supone el 12,3% de las infecciones comunitarias. La etiología de la ITU varía dependiendo del tipo de infección, de la existencia o no de factores de riesgo de ITU y de los tratamientos previos con antimicrobianos Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA Así, si se estudia la etiología de la ITU por tipo de infección, en el paciente joven sin factores de riesgo están producidas casi exclusivamente por Escherichia coli. El papel que S. agalactiae juega en la ITU de la mujer embarazada no está claramente determinado. Aunque E. coli sigue siendo el agente más frecuente de las infecciones urinarias complicadas, otros microorganismos como Proteus spp, enterococo, Pseudomonas aeruginosa o levaduras se comportan como agentes habituales. Entre un 16% y un 25% de las ITUs complicadas son polimicrobianas. Los agentes etiológicos de la ITU en el enfermo sondado son Proteus, Pseudomonas y Enterococcus tienden a ser persistentes. Asimismo en pacientes adultos con piuria y orina estéril debe investigarse a Mycobacterium tuberculosis. En mujeres jóvenes sexualmente activas con síndrome uretral agudo, piuria y orina estéril debe investigarse a microorganismos como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y VHS, aunque la prevalencia de Chlamydia. Las infecciones por levaduras del género Candida se dan sobre todo en enfermos portadores de sondas Corynebacterium urealyticum causa cistitis incrustantes por cristales (fosfato amónico-magnésico). Adenovirus es causa de cistitis hemorrágica en niños. Estreptococo del grupo B se aísla en pacientes con patología subyacente grave y en gestantes en las que con frecuencia su aislamiento indica intensa colonización vaginal. Los microorganismos anaerobios se comportan muy raramente como patógenos de las vías urinarias. 3.1.5. PATOGENIA La orina y las vías urinarias, en condiciones normales, son estériles y sólo la uretra distal está colonizada por flora cutánea y vaginal: corynebacterias, estreptococos, estafilococos, lactobacilos, etc., pudiendo en ocasiones y de forma transitoria, albergar a E. coli u otros bacilos gram negativos. Previamente a un episodio de ITU se produce una colonización vaginal y periuretral persistente a partir de microorganismos que provienen del colon. Si dichas bacterias no pueden ser eliminadas, se inicia o bien una colonización (adhesión del
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA microorganismo al uroepitelio, su reproducción y eliminación por orina) o bien una infección (implica lesión del epitelio vesical), Así mientras que la mayoría de episodios están producidos por microorganismos provenientes del colon, una minoría posee una etiología exógena, estando producidos por microorganismos que con frecuencia son introducidos en las vías urinarias durante su manipulación. En las ITU las bacterias ascienden por la uretra y pueden alcanzar sucesivamente la próstata, la vejiga y los riñones. La menor longitud de la uretra femenina explica la alta frecuencia de IU en la mujer. Las circunstancias que facilitan el ascenso de bacterias por la uretra son: • • •
Las relaciones sexuales La incontinencia urinaria Circunstancias especiales como la colocación de una sonda vesical
Tiene la capacidad de multiplicarse en la orina con mayor rapidez que otras presentes en la flora fecal-vaginal que eventualmente alcanzan la vejiga urinaria. En el 90% de casos de ITU, la bacteria causal es Escherichia coli que forma parte de la flora bacteriana normal residente (colonizante) en el intestino grueso o colon de todas las personas. Los principales mecanismos de defensa de las vías urinarias frente a las bacterias que ascienden por la uretra son: el efecto dilucional de la orina y el vaciado periódico completo de la vejiga. El efecto dilucional de la orina resulta altamente eficaz durante las primeras horas siguientes a la micción, cuando el volumen de orina almacenada en la vejiga es todavía pequeño, pero desaparece a medida que el volumen aumenta. Es importante el papel que Lactobacillus juega como árbitro de la flora vaginal y en la prevención de las ITUs. Respecto a los factores que reducen la capacidad de defensa de las vías urinarias deben considerarse las situaciones que cursan con retención de orina después de la micción. Por lo que hemos expuesto hasta el momento, se entiende que los factores de riesgo de sufrir una ITU pueden dividirse en dos grupos: aquellos que facilitan la llegada de la bacteria a la vejiga urinaria y los que reducen la capacidad de defensa de las vías urinarias. Entre los primeros figuran: la actividad sexual, la incontinencia urinaria, el uso de cremas espermicidas como método anticonceptivo y la atrofia de la mucosa vaginal.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA En mujeres premenopáusicas el mayor factor de riesgo es el coito. En mujeres ancianas ingresadas en instituciones sanitarias es el sondaje vesical y el estado funcional de su aparato urinario. La falta de estrógenos predispone a las ITUs recurrentes. La estrogenización de la mucosa vaginal promueve el restablecimiento de la flora vaginal normal. 3.1.6. INFECCIONES URINARIAS DE VÍAS BAJAS. Bacteriuria Asintomática. La bacteriuria asintomática (BA), definida como la presencia de más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro en dos muestras de orina en pacientes sin síntomas urinarios, es una patología frecuente en el anciano y en el paciente sondado. Puede causar complicaciones graves en niños con reflujo vesicoureteral (sepsis, insuficiencia renal), en embarazadas (pielonefritis, parto prematuro), en enfermos sometidos a manipulación de la vía urinaria (sepsis), en el trasplantado renal y en algunos pacientes diabéticos o inmunodeprimidos. En adultos mayores institucionalizados o ambulatorios, que presentaban BA, la administración de antibióticos iba seguida de recaída o reinfección en corto tiempo; de una mayor frecuencia de reinfecciones por gérmenes cada vez más resistentes y de efectos adversos secundarios a los antibióticos, sin obtenerse beneficios significativos en cuanto a morbimortalidad. Por lo tanto sólo recibirán tratamiento: 1. Embarazadas 2. Transplantado renal 3. Procedimientos invasivos tales como cistoscopia y resección transuretral de próstata Su detección sistemática está indicada solamente en dos situaciones: Antes de la cirugía urológica y al comienzo del 2º trimestre del embarazo. Para ello es necesario realizar un urocultivo puesto que tanto el estudio microscópico de la orina (presencia de leucocituria) como mediante el examen con tiras reactivas (detección de esterasa leucocitaria, nitritos) no son suficientemente sensibles. La prevalencia de BA en el anciano es del 10-50%. Es más elevada en el sexo femenino y en pacientes ingresados en centros sociosanitarios, y aumenta progresivamente con la edad. Los factores que influyen en su incidencia incluyen: la presencia de sonda urinaria, las enfermedades neurológicas, el "status funcional" del anciano, la presencia de alteraciones mentales y la utilización previa de antibióticos. El papel de la diabetes mellitus y la incontinencia urinaria en la prevalencia de BA está menos claro. En el anciano, la presencia de BA se relacionó inicialmente, con un aumento de la mortalidad. Posteriormente se comprobó que ésta obedecía a la presencia de patología de base más grave en los pacientes con BA. Por otro lado, en aproximadamente la mitad de los pacientes con BA que han recibido tratamiento antibiótico, la bacteriuria reaparece antes de los 6 meses, lo cual condiciona la administración de nuevas pautas de Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA tratamientos y, en último término, la selección de cepas resistentes a múltiples antibióticos. Por tal motivo, no se aconseja el tratamiento de la BA en el anciano. La prevalencia de BA en la embarazada es del 2-11% siendo superior en pacientes multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo, infección urinaria previa, anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario y/o edad avanzada. En ausencia de tratamiento antibiótico, un tercio de las embarazadas con BA desarrollan una pielonefritis. Además la BA en embarazadas comporta el doble de riesgo de parto prematuro y aumenta en un 50% el riesgo de recién nacido de bajo peso. Por otro lado, la erradicación de la bacteriuria reduce en el 80-90% la incidencia de infección urinaria sintomática y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso. En la siguiente figura se recoge el algoritmo diagnóstico y terapéutico de la BA en la embarazada. Se aconseja el tratamiento de la BA en las siguientes situaciones: Niños menores de 5 años, embarazadas (mayor riesgo de pielonefritis y parto prematuro), enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica, trasplantado renal, neutropénicos e inmunodeprimidos, pacientes con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática, bacteriuria persistente después de intervención urológica o después de retirar la sonda urinaria (un solo intento terapéutico. Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de formación de cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos. La elección del antibiótico se efectuará según el resultado del antibiograma, valorando además la toxicidad y el coste del fármaco. Cistitis (ITU baja no complicada) La cistitis se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañados a menudo de dolor suprapúbico y orina maloliente y en ocasiones hematuria. En la mujer y en el anciano es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. La presencia de fiebre, dolor lumbar o una puñopercusión positiva indican infección del riñón (pielonefritis). Alrededor de un tercio de los pacientes con cistitis padecen una infección silente (colonización) del parénquima renal. Existe riesgo de afección renal subclínica en todos los varones y en las mujeres con cualquiera de las siguientes situaciones: embarazo, edad menor de 5 años, infección previa en el último mes, clínica de más de una semana de evolución, inmunodepresión, diabetes, insuficiencia renal, anomalía anatómica o funcional de la vía urinaria o infección por Proteus spp. En la mujer con síndrome miccional se plantea el diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades: a) Cistitis. Cursa con piuria y urocultivo positivo (entendiendo como tal el hallazgo de más de 100 UFC/ml). Ocurren en pacientes inmunocompetentes sin alteraciones, responden al tratamiento antibiótico y tienen baja incidencia de complicaciones. Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA b) Uretritis infecciosa. Cursa también con piuria, pero el urocultivo es negativo. Debe sospecharse en pacientes con enfermedad de transmisión sexual en la pareja, promiscuidad sexual, cambio reciente de pareja o ausencia de respuesta al tratamiento de la cistitis. c) Uretritis traumática. Cursa sin piuria y el urocultivo es negativo. d) Vaginitis. Cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si la muestra de orina está mal recogida; en esta situación suelen observarse además células epiteliales). Debe sospecharse si existe flujo vaginal. Entre los factores de riesgo en mujeres jóvenes destacan la actividad sexual reciente, el retraso en la micción postcoito y el uso de preservativos no lubricados; en edades avanzadas predominan el déficit de estrógenos y la pobre higiene perianal, por ejemplo, en pacientes con demencia o enfermedad neurológica. Es importante establecer el diagnóstico diferencial con otras causas de disuria aguda como la vaginitis por Candida spp., Trichomonas spp. o Vaginosis (generalmente no se presenta con urgencia o frecuencia miccional y presentan descarga vaginal maloliente, prurito, dispareunia, pudiendo haber también piuria o bacteriuria) y el síndrome uretral agudo por C. trachomatis o N. gonorrhoeae (donde el comienzo de los síntomas es más gradual, puede haber descarga vaginal o sangrado y por lo general se encuentra el antecedente de una nueva pareja sexual; en el sedimento nunca se halla bacteriuria). En el varón joven y de mediana edad una cistitis en ausencia de patología urológica o manipulación de la vía urinaria debe sugerir el diagnóstico de prostatitis, especialmente si la infección urinaria es recurrente. Es mucho más común en hombres jóvenes, especialmente si están circuncidados o mantienen prácticas homosexuales. La infección es monomicrobiana en más del 95% de los casos. La cistitis no complicada en la comunidad está causada en aproximadamente el 90% de los casos por E. coli, y con menor frecuencia por otras enterobacterias (Klebsiella spp., Proteus spp., etc.). En mujeres jóvenes E. coli causa la mayoría de las infecciones (80%), un 5-15% es causada por S. saprophyticus y el restante 5- 10% por Enterococos y otros BGN como Klebsiella spp. En el paciente hospitalizado, con infección urinaria complicada, sonda urinaria y/o tratamiento antibiótico previo, si bien E. coli sigue siendo el agente más común (aproximadamente el 40% de los aislamientos), aumenta la incidencia de infección por otras enterobacterias, enterococos, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp., (pacientes sondados, diabéticos y/o tratamiento previo con antibióticos) y en determinadas unidades por Acinetobacter spp. y otras bacterias multirresistentes. En nuestro medio, la presencia de síndrome miccional con piuria y urocultivos repetidamente negativos obliga a descartar la tuberculosis, mediante el cultivo en medio de Lowënstein de tres muestras de orina recogidas por la mañana.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA Infección urinaria recurrente Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican según su patogenia en recidivas y reinfecciones. Recidivas Las recidivas representan el 20% de las recurrencias, se presentan generalmente en las primeras semanas tras la aparente curación de la infección urinaria y son debidas a la persistencia de la cepa original en el foco de infección, bien por un tratamiento antibiótico inadecuado o demasiado corto, bien a la existencia de una anomalía genitourinaria o el acantonamiento de las bacterias en un lugar inaccesible al antibiótico (litiasis renal, prostatitis crónica, absceso renal). Algunos pacientes presentan recidivas sin causa aparente, es decir, después de realizar un tratamiento antibiótico correcto durante un tiempo adecuado y a pesar de tener un estudio urológico normal. En esta situación se aconseja administrar el antibiótico según antibiograma, durante 4-6 semanas. En el varón es preferible utilizar antibióticos con mejor penetración en tejido prostático. Si la infección recidiva con la pauta de 6 semanas y se trata de un niño/a de edad inferior a 5 años, una embarazada o un paciente con uropatía obstructiva no corregible con riesgo de lesión renal o infecciones urinarias sintomáticas de repetición se aconseja profilaxis durante 6-12 meses con dosis bajas de antibióticos. La profilaxis se administra por la noche y se inicia una vez tratada la última infección. Los pacientes en profilaxis requieren urocultivos de seguimiento (1-2 meses). Si la bacteriuria recidiva y el microorganismo es resistente se cambiará de antibiótico. Reinfecciones Las reinfecciones son nuevas infecciones urinarias causadas por una cepa distinta. Aproximadamente un 20% de las mujeres jóvenes con actividad sexual que presentan un primer episodio de cistitis padecen reinfecciones sin tener una anomalía de las vías urinarias. Por dicho motivo, si no existen datos de posible patología urinaria o antecedentes de más de un episodio de pielonefritis, no es necesario realizar exploraciones radiológicas en las pacientes con cistitis. A las mujeres con reinfecciones se les aconsejará la ingesta abundante de líquidos, la adquisición del hábito de orinar con frecuencia y la de realizar una micción postcoital. Si las recurrencias son poco frecuentes (menos de 3 al año) cada episodio se tratará aisladamente. Si las infecciones recurren más de 3 veces al año se aconsejará profilaxis antibiótica diaria con dosis bajas de antibióticos durante 6-12 meses y realizando urocultivos de control mensuales. Si las infecciones recurrentes se relacionan con la actividad sexual se aconsejará profilaxis postcoital. Las reinfecciones también se observan con mayor frecuencia en la mujer postmenopáusica. Los casos no relacionados con una patología urológica subyacente (residuo urinario por vejiga neurógena, incontinencia urinaria a menudo asociada a prolapso genitourinario, etc.) se han relacionado con niveles Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA vaginales bajos de estrógenos lo cual condicionaría una disminución en la concentración vaginal de Lactobacillus spp y como consecuencia un aumento del pH vaginal que a su vez favorecería la presencia de enterobacterias. En éstas enfermas, como alternativa a la profilaxis con dosis bajas de antibióticos, pueden aplicarse cremas vaginales de estrógenos. Si las recurrencias son sintomáticas y tienen relación con una anomalía urológica que no puede corregirse se aconsejará profilaxis antibiótica durante 612 meses. En el varón la infección urinaria recurrente se asocia casi siempre a una anomalía urológica y la solución es corregir dicha alteración. Si la anomalía no puede corregirse y la infección es sintomática (cistitis, pielonefritis) se aconsejará profilaxis prolongada con dosis bajas de antibióticos (ver recidivas). Si la infección urinaria es asintomática (BA) se aconseja una actitud expectante. 3.1.7. INFECCIONES URINARIAS DE VÍAS SUPERIORES. PIELONEFRITIS AGUDA. La infección de la vía urinaria superior o pielonefritis aguda (PNA) se define como aquella que afecta a la pelvis y parénquima renal. En esta situación se producen manifestaciones locales (dolor lumbar) y sistémicas (fiebre). La PNA se ha dividido tradicionalmente en complicada o no complicada según exista o no un trastorno anatómico o funcional de la vía urinaria que puede influir en la distribución de los microorganismos causales, en la respuesta al tratamiento y en la evolución final del cuadro. La PNA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias pues supone cerca del 3% de las consultas urológicas de estos servicios. Aunque la mortalidad asociada es baja (exceptuando algunos casos de sepsis urinaria grave), posee una importante morbilidad y comporta frecuentes bajas laborales. Así mismo, es la causa más frecuente de bacteriemia y shock séptico del anciano. La revisión de las pautas de tratamiento de la PNA tiene interés debido a los recientes cambios en la sensibilidad de los uropatógenos, especialmente de Escherichia coli, a los antibióticos tradicionalmente utilizados y a la publicación de ensayos clínicos que analizan nuevas pautas terapéuticas. Con respecto a la patogenia, los uropatógenos procedentes de la flora intestinal pueden alcanzar la pelvis renal ascendiendo a través de los uréteres o, con menor frecuencia, por propagación hematógena. Entre los microorganismos que tienden a invadir la vía urinaria por vía hematógena destacan Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis, Candida spp., y otras micosis diseminadas. El mecanismo habitual de producción de la PNA es el ascenso de los microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a través de los uréteres. Esto depende de la capacidad de adherencia de los Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA microorganismos al urotelio y de la existencia de reflujo vesicoureteral. La capacidad de adhesión permite la persistencia del microorganismo en un sistema donde el flujo urinario tiende a arrastrar a las bacterias. Las fımbrias o pili de los microorganismos se consideran los ligandos responsables de esta adhesión. Las cepas de Escherichia coli que se aíslan en mujeres con PNA (E. coli pielonefritogénicas) son más adherentes que las que se aíslan en mujeres con cistitis y éstas, a su vez, lo son más que las aisladas de episodios de bacteriuria asintomática. Algunos bacilos provistos de flagelo como Proteus spp. pueden avanzar contracorriente y alcanzar la pelvis renal. Por eso, el hallazgo de este microorganismo en la orina indica invariablemente infección renal. El ascenso de microorganismos a la pelvis renal depende también del reflujo vesicoureteral. Este puede ser primario (anomalías estructurales congénitas) o secundario a procesos como la obstrucción uretral, la vejiga neurógena y la misma cistitis. Una vez alcanzado el riñón los microorganismos producen infección de la médula y papilas renales, que resultan particularmente sensibles a la misma debido a su pH ácido, elevada osmolaridad y amoniemia, y escasa perfusión sanguínea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migración leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y favorecen la invasión tisular por los uropatógenos. La susceptibilidad del riñón a la infección no es uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de producir infección medular mientras que es preciso un número de microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal. Entre los factores de riesgo cabe considerar el tratamiento antibiótico previo, la manipulación urológica reciente, la presencia de una sonda uretral y la adquisición de la infección en el hospital. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico recientemente es probable que esté colonizado por flora resistente al antibiótico utilizado incluyendo enterobacterias con factores de resistencia añadidos, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp. y Candida spp. El espectro de microorganismos causales de PNA en pacientes con sonda urinaria o con manipulación de la vía urinaria es muy amplio y depende en gran medida del antibiótico que haya recibido en episodios previos. A los microorganismos mencionados en el paciente tratado con antibióticos hay que añadir: S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp., Providencia spp. y bacilos gramnegativos no fermentadores diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp. o S. maltophilia. Además la infección a menudo es polimicrobiana. La hospitalización aumenta el riesgo de colonización por cepas resistentes a los antibióticos habituales procedentes de otros pacientes. E. coli es el microorganismo causal más frecuente de PNA en el paciente sin problemas urológicos de base (>80%). La infección por Proteus spp. es menos frecuente. La infección por Proteus spp. se observa con mayor frecuencia, en niños no circuncidados (colonización del prepucio), en ancianos y en pacientes que llevan sonda vesical permanente. S. Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA saprophyticus produce cistitis y más raramente pielonefritis en mujeres jóvenes (15-25 años) durante el verano. Tiene un período de multiplicación en la orina algo superior al de las enterobacterias, por lo que habitualmente se encuentra en recuentos bajos. Enterococcus spp. se aísla especialmente en ancianos con hipertrofia prostática, en post-operados y en pacientes que llevan sonda vesical permanente o han recibido profilaxis o tratamiento con una cefalosporina o aztreonam. La pielonefritis por estreptococo del grupo B se observa en la mujer gestante, en el paciente anciano, en el diabético y en el recién nacido. Las bacterias anaerobias y los virus rara vez producen IVU. La pielonefritis por Candida suele producirse en diabéticos, en pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro y en portadores de sonda urinaria. Además Candida spp. puede invadir el riñón por vía hematógena en pacientes con neutropenia prolongada, nutrición parenteral o tratamiento con corticoides o con antibióticos de amplio espectro. La afección vascular puede causar necrosis papilar. Eventualmente se forman micetomas o bolas de hongos en la pelvis renal que pueden alterar la función renal. La PNA tiene un espectro clínico que oscila entre una sepsis grave y un síndrome cistítico con ligero dolor lumbar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre con escalofríos francos, el dolor en la fosa lumbar y el síndrome cistítico. Se produce bacteriemia en el 20-30% de los casos. El dolor lumbar intenso de características cólicas irradiado a la ingle sugiere la presencia de litiasis renal. Si no se producen complicaciones las manifestaciones clínicas de la PNA suelen autolimitarse en menos de dos semanas. En el anciano la infección puede cursar con caídas al suelo, confusión mental, malestar general y dolor abdominal con escasa fiebre o sin ella y sin dolor lumbar. Otra posibilidad es que se presente en forma de shock séptico. En la PNA la persistencia de la fiebre a las 72 h de tratamiento o el empeoramiento clínico en cualquier momento de la evolución puede deberse a alguna de las siguientes causas: 1. Infección por un microorganismo resistente al tratamiento administrado. 2. Nefritis focal aguda: se trata de una forma grave de pielonefritis caracterizada por el desarrollo de un infiltrado leucocitario que, probablemente, constituye el paso previo a la formación de un absceso; suele observarse en pacientes diabéticos, a menudo cursa con bacteriemia y responde con lentitud al tratamiento antibiótico. 3. Existencia de una colección supurada (absceso). 4. Necrosis papilar: ocurre sobre todo en pacientes con patología vascular como los diabéticos y con frecuencia es bilateral. 5. Pielonefritis enfisematosa: cursa con destrucción tisular y producción de gas. La mayoría de los pacientes son diabéticos. Como medidas de control de la PNA es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibiótico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una infección complicada. Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA La profilaxis de la PNA está indicada en casos de ITU recurrente (≈3 episodios anuales) en la mujer sin anomalía urológica demostrable. El antibiótico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado en el último episodio. La pauta de profilaxis se mantiene durante 6 meses y en caso de que al retirarla se presenten de nuevo recurrencias, puede reinstaurarse durante periodos más prolongados (1-2 años). Es necesario descartar previamente la existencia de malformaciones anatómicas de las vías urinarias tributarias de corrección quirúrgica. Si los episodios de cistitis o de pielonefritis tienen relación con el coito, puede administrase antibióticos después del mismo. Esta forma de profilaxis ha demostrado ser eficaz. Otras medidas aconsejables son mantener una ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, también después del coito. En la mujer postmenopáusica puede ensayarse el tratamiento con estrógenos tópicos.
Método de recogida de orina A la hora de valorar la adecuación de una técnica de recogida de orina debemos considerar no solo su validez diagnóstica, sino también el coste de los errores diagnósticos en los que se pueda incurrir. Una ITU no diagnosticada originará un retraso terapéutico y posiblemente un mayor riesgo de daño renal; una ITU diagnosticada erróneamente, a partir de una contaminación de la orina, desencadenará una serie de procedimientos diagnósticos y terapéuticos inapropiados. Tanto la punción suprapúbica como la cateterización vesical se recomiendan habitualmente como pruebas de confirmación o para pacientes en situación comprometida, que necesiten un tratamiento inmediato. El método de recogida de orina ha demostrado una relación directa con el porcentaje de falsos positivos, falsos negativos y orinas contaminadas, así como repercusión en la validez de los parámetros del perfil urinario. Transporte y conservación de la muestra. La orina es un medio apropiado para el crecimiento bacteriano, por lo que las muestras de orina se contaminan con facilidad. Es bien conocido que el retraso en el procesamiento de los urocultivos permite la multiplicación de la flora contaminante, lo que afecta a la validez de los resultados. Para evitar este problema se recomienda procesar la orina lo antes posible. Sin embargo, en pacientes ambulatorios es difícil evitar cierta demora desde la recogida de la orina hasta su procesamiento. Para evitar la contaminación puede recurrirse a medios físicos (refrigeración) o químicos (adición de conservantes). Las pruebas de laboratorio recomendadas son el análisis del sedimento urinario, y el urocultivo para identificar el microorganismo causal y su antibiograma. Estos Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA datos son importantes a la hora de decidir la pauta de tratamiento y la de la profilaxis antibiótica en aquellos casos en los que esté indicada. En las pacientes asintomáticas no se deben cursar urocultivos de vigilancia porque la bacteriuria asintomática no precisa tratamiento. MEDIDAS PREVENTIVAS VACUNAS CON CEPAS UROPATÓGENAS, ÁCIDO ASCÓRBICO, ZUMO DE ARÁNDANOS Y PROBIÓTICOS La infección del tracto urinario (ITU) es una enfermedad común en la infancia que se asocia a recurrencias de la misma y que puede originar a largo plazo daño renal (5% de niños y niñas). Por este motivo, se han intentado utilizar diversos tratamientos no farmacológicos como alternativa al tratamiento y profilaxis antibiótica. Entre estas intervenciones alternativas podríamos considerar vacunas contra los gérmenes más habituales productores de ITU, la vitamina C (ácido ascórbico), y productos naturales como el zumo de arándanos y, por último, probióticos. No existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor del uso de ninguna de las siguientes medidas preventivas: vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico, zumo de arándanos o probióticos. DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO. El diagnóstico de Infección del tracto urinario (ITU) se establece demostrando presencia de bacterias en orina del paciente no debida a contaminación de la muestra. ITU se define como la presencia y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario con invasión de los tejidos adyacentes. En la orina pueden muchas veces encontrarse bacterias sin que exista ITU, ello se debe a contaminación producida al pasar la orina por la uretra, por contacto de la orina con los genitales externos, por recogida incorrecta (recipientes no estériles), o por multiplicación posterior (entre la recogida y el procesamiento) de un bajo número de bacterias existente en la orina. Bacteriuria es la presencia de bacterias en orina, independientemente de su origen. Bacteriuria verdadera es la presencia de bacterias en orina procedentes de del tracto urinario. Contaminación es la presencia de bacterias en orina que no proceden del TU, provocada por mala recogida, uso de contenedores inadecuados o conservación no correcta. Bacteriuria significativa es un concepto de laboratorio y es el hallazgo en una orina correctamente obtenida de un número de bacterias que indique que existe una ITU y no sólo la pequeña contaminación que puede producirse al obtener la muestra. El número de bacterias que deben encontrarse en orina para considerar que una bacteriuria es significativa difiere según el sexo y edad del paciente, la técnica de recogida (micción limpia, sondaje, punción suprapúbica etc.) y el microorganismo. Bacteriuria asintomática se define Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA por la presencia en orina de 100.000 o más bacterias por ml. con o sin piuria, en ausencia de síntomas de infección. Definición cuantitativa de bacteriuria significativa Kass en 1956 estableció (para la pielonefritis agua y la bacteriuria asintomática en el embarazo) que la presencia en orina obtenida por cateterización o micción limpia de 100.000 o más bacterias (o Unidades Formadoras de Colonias, UFC) por ml constituye bacteriuria significativa (e indica ITU) y la presencia en orina de menos de 10.000 bacterias /ml indica contaminación. Actualmente, el "número mágico" de 100.000 bacterias por ml (aunque aplicable en la mayoría de los casos) no se considera un criterio absoluto y cifras muy inferiores (100 a 1.000 bacterias/ml), pueden valorarse como bacteriuria significativa, en muestras obtenidas evitando totalmente la contaminación. En orina obtenida por cateterización, la presencia de contaminantes es menos frecuente y aunque en presencia de ITU los recuentos exceden en más del 95% de casos las 100.000 UFC / ml, recuentos ente 10.000 y 100.000 UFC /ml indican ITU y no contaminación en la mitad de los casos. En orina obtenida por punción suprapúbica cualquier recuento de bacterias es significativo, aunque no es excepcional encontrar bacterias en orina obtenida por aspiración en pacientes sin ITU, lo que sugiere que en la vejiga pueden encontrarse ocasionalmente bacterias procedentes de la uretra. En varones se considera que la presencia de 1.000 o más UFC/ml de una única o predominante especie de bacteria en una muestra obtenida por micción es indicativa de bacteriuria verdadera. En pacientes sondados con ITU casi invariablemente los recuentos bacterianos son superiores a 100.000 UFC/ml, sin embargo, al inicio de la infección pueden encontrarse recuentos menores. En ITUs causadas por microorganismos de crecimiento más lento en orina como estafilococos coagulasa negativos y hongos se consideran significativos recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml. Etiología La mayoría de ITUs están causadas por bacilos gramnegativos siendo E. coli la causa más frecuente de ITUs no complicadas. Otros bacilos gram negativos (Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Acinetobacter), gram positivos (Staphylococcus epidermidis, Enterococcus) y levaduras como Candida pueden producir ITUs no complicadas pero se encuentran con más frecuencia en ITUs complicadas (portadores de sondas permanente o pacientes con anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario. Entre las bacterias gram positivas, S. saprophyticus origina algunas ITUs en mujeres jóvenes sexualmente activas.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B, EGB), se aísla con frecuencia en orina, sobre todo en pacientes con patología grave subyacente y en gestantes y es frecuente en la bacteriuria asintomática del embarazo, indicando intensa colonización materna y riesgo para el recién nacido de desarrollar infección neonatal. Los Adenovirus, especialmente el tipo II, son causa de cistitis hemorrágica en niños. En la mayoría (más de un 95%) de ITUs son causadas por un único microorganismo es decir son monomicrobianas y se encuentra un único microorganismo en orina. La presencia de más de una especie puede deberse a contaminación, o representar una verdadera infección polimicrobiana (pacientes con ITUs complicadas, sondaje prolongado etc.). Toma de muestras Por cuidadosa que sea la técnica de recogida (salvo punción suprapúbica) es imposible excluir absolutamente alguna contaminación con bacterias de la uretra, lo que a veces da lugar a interpretaciones equívocas de los hallazgos microbiológicos. La muestra de orina debe ser obtenida antes de iniciar tratamiento antibiótico, pues muchos antibióticos alcanzan altas concentraciones en orina lo que puede provocar que el urocultivo sea falsamente negativo. Esto es importante cuando ha fracasado una terapéutica empírica y el urocultivo se realiza para identificar el microorganismo y realizar antibiograma y cambiar el tratamiento a un antibiótico activo, en este caso la muestra ha de obtenerse antes de iniciar tratamiento con cualquier nuevo antibiótico. • Micción limpia espontánea La orina de micción espontánea limpia es la muestra indicada para urocultivo. Estas orinas exigen una recogida cuidadosa, se debe orinar después de lavar los genitales, evitando el contacto de la orina con la piel y la primera parte de la micción, casi siempre contaminada con flora uretral, debe despreciarse. Es preferible la primera orina de la mañana, donde se encuentra mayor número de bacterias, pues la orina ha permanecido en vejiga durante la noche. Se ha comprobado que el meticuloso procedimiento de obtención de orina por micción limpia no es totalmente necesario y que el punto realmente importante es obtener la orina directamente del chorro, sin que toque los genitales externos. Si la muestra se va a usar para diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual debe recogerse la primera parte de la orina y no la parte media. • Colección en bolsa adhesiva Se utiliza en aquellos pacientes (seniles, niños pequeños etc.) en que no es posible instruirles sobre la técnica de micción limpia o que no controlan voluntariamente la micción. Consiste en adaptar una bolsa de plástico estéril a los Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA genitales externos, previamente lavados y secados. Si no se obtiene una muestra en 30-45 minutos hay que cambiar la bolsa limpiando de nuevo la zona. Estas muestras se contaminan frecuentemente y los resultados obtenidos sólo son fiables si el cultivo es negativo. Si el cultivo es positivo pero existe duda sobre si ha habido contaminación el resultado debe comprobarse realizando un nuevo urocultivo y utilizando una técnica de recogida más fiable (cateterización o aspiración suprapúbica). • Sondaje La orina puede obtenerse directamente de la vejiga usando una sonda vesical, lo que evita contaminación con la flora uretral y de genitales externos. Aunque es posible la introducción de algunos microorganismos en la muestra durante la introducción del catéter la contaminación es rara en estas muestras. Con la sonda se pueden introducir microorganismos en la vejiga y provocar una ITU iatrogénica, por ello el sondaje debe siempre realizarse con la mayor asepsia y por personal especializado y sólo está indicado si no es posible obtener orina por micción limpia, pacientes obesos, inmovilizados, con alteraciones neurológicas, etc. • Catéter urinario permanente La recogida de orina se realiza pinzando la sonda y puncionando directamente el catéter en una zona previamente desinfectada con un antiséptico. Es importante no desconectar el catéter del tubo colector durante la recogida de orina por el peligro de introducir bacterias en el sistema que pueden acelerar el establecimiento de una ITU. Si un catéter ha estado tiempo sin cambiarse desarrollará su propia población de bacterias que puede no reflejar el estado de la ITU del paciente, por ello si se va a efectuar un cambio de catéter es mejor tomar la muestra a través del nuevo catéter una vez efectuado el cambio. • Aspiración suprapúbica Puede usarse en pacientes en los que no es posible por otro procedimiento obtener orina libre de contaminantes, la orina se obtiene directamente por punción a través de la pared vesical. El procedimiento, realizado por un especialista bajo control ecográfico, no implica riesgos. Resulta útil y fácil de realizar en niños pequeños en los que la vejiga se palpa fácilmente por encima de la sínfisis del pubis. En ancianos, resulta difícil ya que carecen del suficiente control para retener orina. La orina obtenida por punción suprapúbica está exenta de contaminación y cualquier hallazgo microbiológico debe considerarse significativo.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA • Diagnóstico de tuberculosis Mycobacterium tuberculosis es poco frecuente en orina pero puede asociarse con un alto recuento de leucocitos (piuria estéril). Para su cultivo se usan métodos especiales y habitualmente se requieren tres muestras de la primera orina de la mañana recogidas en días consecutivos. Se requiere un mínimo de 100 ml de cada muestra para cultivo las muestras pueden ser refrigeradas y enviadas al laboratorio al tercer día. Conservación y Transporte Obtenida la orina, el envío al laboratorio debe ser rápido o hay que mantenerla en frigorífico a unos 4 C (máximo de 24 horas) sin congelar, pues si pasan más de dos horas a temperatura ambiente, la multiplicación de bacterias puede dar lugar a resultados erróneos. Otra alternativa es utilizar sistemas comerciales de transporte con sustancias bacteriostáticas (como ácido bórico) que impiden el crecimiento bacteriano en la muestra pero permiten que las bacterias existentes permanezcan viables. De todas formas para obtener resultados óptimos las muestras deben estudiarse en las primeras 24 horas después de recogidas. La decisión de cómo debe ser cultivada una muestra depende del procedimiento de obtención (micción limpia, sondaje, punción suprapúbica) y del tipo de paciente (embarazada, sonda permanente etc.) y esta información debe ser facilitada con la muestra. El urocultivo En el cultivo de orina se cuantifica el número de bacterias presentes, que suele expresarse como unidades formadoras de colonias (UFC) por ml. El termino UFC proviene de que el urocultivo suele hacerse sembrando una cantidad de orina (1 o 10 microlitros) en una placa de cultivo y observando la aparición de colonias bacterianas visibles a simple vista. Cada una de estas colonias se considera que procede de una bacteria viva. El urocultivo debe permitir cuantificar el número de bacterias entre 1.000 y más de 100.000 UFC/ ml y obtener colonias aisladas para comprobar si el cultivo es polimicrobiano y realizar antibiograma si es necesario. La técnica más habitual es la siembra con asa calibrada. Esta técnica es fácil y rápida y permite depositar sobre la superficie del medio de cultivo un volumen determinado de orina (0.001 ml o 0.01 ml), de forma que cada colonia en el medio (después de incubar) equivale a 1.000 (asa de 0.001 ml) o a 100 UFC/ml (asa de 0.01 ml). Para el urocultivo se recomienda el empleo de dos medios, uno selectivo (p.ej. MacConkey) que permita el crecimiento de enterobacterias, bacilos Gram negativos no fermentadores y enterococos y otro enriquecido (agar sangre). En muchos laboratorios se utiliza el CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) que es un medio no selectivo que permite el crecimiento de casi todos los Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA uropatógenos y permite distinguir aquellos que fermentan la lactosa (E. coli, Klebsiella) de los que no la fermentan (Proteus) y de los enterococos. Recientemente se han desarrollado medios de cultivo cromogénicos que permiten la identificación directa de uropatógenos sin necesidad de pruebas adicionales usando cromógenos que colorean específicamente las colonias. Los cultivos deben incubarse durante 18 - 24 h en aerobiosis a 37 C y aunque los negativos pueden desecharse tras la primera lectura, ante diagnósticos específicos (microorganismos de lento crecimiento, sospecha de patógenos inusuales) la incubación debe prolongarse 24 - 48 h más. • Interpretación del urocultivo La interpretación del cultivo de orina debe realizarse de forma individualiza y en relación con la clínica. Un criterio numérico único no puede aplicarse por igual a todos los casos. Cuando se evalúa el resultado de un urocultivo ha de tenerse en cuenta, tipo de muestra (micción media, cateterización, etc.), edad y sexo del paciente, número y tipo de microorganismos presentes, si existen varios tipos de microorganismos y si existe piuria La mayoría de las ITUs son causadas por un solo microorganismo y el aislamiento de dos o más microorganismos, puede representar contaminación o raramente infección polimicrobiana (más frecuente en pacientes con ITUs complicadas, asociadas con obstrucción, abscesos renales o catéteres permanentes de larga duración). Tan bien es posible que al laboratorio lleguen muestras procedentes de pacientes con ITU pero además contaminadas, donde existan junto con él (los uropatógenos) más de 100.000 colonias de varios tipos de bacterias. En este caso la interpretación es casi imposible y sobre todo en presencia de piuria o sospecha de bacteriuria asintomática se debe repetir el urocultivo. En caso de muestras con recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o ante cultivos polimicrobianos debe realizarse un segundo cultivo extremando las precauciones de toma correcta de la muestra y envío al laboratorio. La presencia de más de una especie de bacteria, así como la presencia de bacterias que normalmente no causan ITU (difteroides, lactobacilos etc.) en general, indica contaminación. El resultado de un urocultivo aunque es fácil en la mayoría de los casos puede prestarse a diferentes interpretaciones en situaciones especiales (pacientes cateterizados, síndrome uretral etc.) y se han propuesto algoritmos que cubren la mayoría de las situaciones posibles; en la siguiente tabla se muestran criterios de interpretación de los resultados del urocultivo en función del número del resultado del cultivo cuantitativo, tipo de muestra y situación clínica. Síntomas
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Piuria
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Cultivo
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Sínd. uretral, Diagnóstico Infecc. tratada, Vaginitis
menos de 105 UFC/ml
más de 105 UFC/ml
Sínd. Infección uretral, aguda , (Uretritis, (Cistitis, Cistitis) Pielonefritis)
Para evitar interpretaciones erróneas, el informe de un urocultivo debe indicar el límite de detección de la técnica empleada, y el resultado "Cultivo negativo" ha de completarse señalando a continuación, menos de 1000 UFC/ml o menos de 100 UFC/ml. Diagnóstico de localización Aunque el pronóstico depende más de la presencia de factores de riesgo (ITU complicada o no complicada) que de su localización (alta o baja) se han desarrollado procedimientos para intentar delimitar la localización vesical (cistitis) o renal (pielonefritis) de las ITUs: 1) Cuadro clínico y respuesta a la terapéutica. Las ITUs altas (pielonefritis) suelen presentar fiebre y dolor lumbar y suelen recidivar al cabo de unos días de administrar una pauta de tratamiento corta (1 a 3 días) 2) Detección de anticuerpos unidos a bacterias. Se basa en que en la orina de pacientes con pielonefritis se encuentran bacterias recubiertas de anticuerpos, que no aparecen en la cistitis. Para la observar estas bacterias se recurre a una técnica de inmunofluorescencia indirecta a partir de las bacterias obtenidas del sedimento de la orina del paciente. Hoy se considera que esta prueba carece de sensibilidad y especificidad para su utilización clínica 3) Otros métodos como el Método del Lavado Vesical o la Cateterización Ureteral se basan en cultivar orina obtenidas por cateterismo después de efectuar lavado vesical con antisépticos o en cultivar orina renal obtenida por cateterización selectiva de los uréteres, pero son procedimientos especializados que no suelen usarse en la práctica. La presencia de cilindros leucocitarios y bacterianos en el sedimento es característica de afectación del tejido renal, pero no ocurre en todos los casos, así mismo la bacteriemia es frecuente en pacientes con pielonefritis y debe realizarse hemocultivo a todos los pacientes hospitalizados con sospecha de ITU y fiebre.
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TUBERCULOSIS URINARIA.
En todo el mundo la tuberculosis genitourinaria es responsable del 14% de las manifestaciones no pulmonares, y un 20% fue registrado en la raza blanca. En el mundo occidental entre 8-10% de los pacientes con tuberculosis pulmonar desarrollan tuberculosis renal, y en los países subdesarrollados la proporción de personas con Mycobacterium tuberculosis en la orina puede llegar al 15-20%. La tuberculosis genitourinaria afecta a pacientes menores de 50 años en un 75% de los casos, en una relación de 2:1 con respecto al sexo masculino. El riñón, el epidídimo y la próstata son los sitios iniciales de infección tuberculosa, aunque la afectación prostática es rara. La tuberculosis urogenital es siempre secundaria a una tuberculosis pulmonar. El tratamiento actual de la tuberculosis urogenital es estrictamente antimicrobiano, es decir cura bacteriológica de la enfermedad y no la cura anatómica de las lesiones. Epidemiología La mortalidad es alarmante. A pesar de que la introducción de la quimioterapia disminuyó la letalidad de la enfermedad (que alcanzaba el 60% antes que aparecieran los medicamentos antituberculosos), todavía mueren 2,5 millones de infectados cada año. En nuestro medio, M. tuberculosis es el agente etiológico habitual. M. tuberculosis llega a los órganos genitourinarios por vía hematógena desde los pulmones. Una vez producida la primoinfección, en el 90% de los casos la respuesta inmunitaria que se desencadena es suficiente para evitar el desarrollo de enfermedad clínica; los bacilos permanecen en estado latente en pequeños focos, y la única prueba de que el sujeto está infectado es la presencia de una reacción tuberculínica positiva. En el otro 10% de casos la infección progresa a enfermedad y se producen manifestaciones clínicas; la progresión a enfermedad se realiza dentro de los 5 años siguientes a la infección en la mitad de estos casos, mientras que la mitad restante desarrolla enfermedad en un periodo posterior de su vida. En el aparato genitourinario, el riñón, el epidídimo y la próstata son los sitios iniciales de infección tuberculosa, aunque la afectación prostática es rara. Todos los demás órganos genitourinarios se afectan después, ya sea por vía ascendente, o descendente. Los testículos pueden afectarse por extensión directa de la infección epididimaria. La incidencia de TBC en pacientes con SIDA es 500 veces mayor que en la población general y tienen mayor riesgo de que ésta sea extrapulmonar.
Etiopatogenia Nieto Aguado, M.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA La tuberculosis urinaria es la localización extrapulmonar más frecuente y comienza a nivel del riñón. El aparato genital puede ser invadido de manera simultánea o sucesiva con respecto al riñón. Es originada en una infección de los pulmones, no es necesario una tuberculosis pulmonar aparatosa, basta un simple complejo primario. El riñón se infecta por vía hematógena y, en el 50% de los casos, las lesiones son bilaterales. La evolución de las lesiones, no se produce siempre de manera paralela. El factor precipitante de este proceso sigue siendo desconocido. Puede especularse con las teorías de inmunidad huésped-tejido, la disminución de las defensas con la edad o quizás una reactivación o recaída. Diagnóstico Por lo general, se orienta a la detección de la enfermedad ya establecida; sin embargo, se debe detectar la enfermedad sintomática. No hay un cuadro clínico típico sobre todo al inicio de la enfermedad; es oligo e incluso asintomática durante largos períodos de su evolución. Pueden aparecer unos síntomas generales (febrícula, sudoración nocturna, astenia, inapetencia y pérdida de peso) y unos síntomas urinarios; los más llamativos son los vesicales: dolor, polaquiuria diurna y nocturna, hematuria ocasional y piuria, con tendencia a la recidiva o a una rebelde persistencia a pesar de la medicación inespecífica. Debe tenerse en cuenta que la tuberculosis genitourinaria es una siembra metastásica de microorganismos en sangre, por consiguiente daría lugar a una tuberculosis secundaria, la cual ocurre frecuentemente por reactivación de una infección antigua o a punto de partida de un sujeto con una infección activa. Posee un período de latencia de 10 a 40 años, presentándose habitualmente en forma de cistitis de evolución solapada, insidiosa, con orina piúrica y urocultivo estéril. Sólo el 20% se halla infectado con E. coli. Los síntomas y signos de la tuberculosis genitourinaria son de intensidad y duración variables. Los pacientes por lo común refieren una polaquiuria creciente e indolora, que no responde a tratamiento antibiótico habitual. Otras manifestaciones clínicas son: hematuria total, intermitente (10%), microhematuria (50%), cólico nefrítico (fragmento calcificado, coágulo, litiasis), hemospermia, HTA (5-10%, y 25% en monorrenos), astenia, anorexia, adelgazamiento, y pionefrosis febril y tóxica (raras). La orina en general es estéril y en un alto porcentaje de los pacientes contiene más de 20 leucocitos por campo de gran aumento. Puede aparecer como cistitis recidivante que no responde a los tratamientos, o febrículas vespertinas, cansancio, fatigabilidad, anorexia, baja de peso y sudores nocturnos; con un cuadro clínico de una cistitis aguda o crónica con fases de reagudización. El diagnóstico se confirma por la presencia de M. tuberculosis en la orina. En los pacientes hospitalizados se recoge la muestra de orina de 12 horas y en los pacientes ambulatorios se toma la muestra de la primera orina. Debe repetirse durante cinco a ocho días. Se instruye al paciente para que en la víspera tenga una dieta seca.
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“ANÁLISIS DE ORINA EN EL LABORATORIO CLÍNICO Y SU VALOR DIAGNÓSTICO” ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE ORINA Tratamiento Actualmente se puede afirmar que el tratamiento de la tuberculosis es estrictamente antimicrobiano; es decir, la cura bacteriológica de la enfermedad pero no la cura de las lesiones anatómicas. La cirugía, que anteriormente ocupaba un lugar preponderante en el tratamiento, actualmente se emplea para focos posibles no atacados. Se emplea el siguiente esquema de tratamiento durante 10 meses. - Primera fase. Con una duración de dos meses y una combinación de Estreptomicina, Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida. - Segunda fase: Ocho meses de duración, dos alternativas: Alternativa 1: Estreptomicina 1 gr; Isoniacida 800 mg. Alternativa 2: Isoniacida 300 mg; etambutol 1200 mg. En la tuberculosis urogenital se prefiere un tratamiento de diez meses como mínimo; lo fundamental es que sea llevado en forma muy regular.
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