En cirugía existen numerosas posiciones quirúrgicas dependiendo de la situación, pero en todas ellas debemos buscar estos resultados: la máxima seguridad del enfermo, no presentando lesiones relacionadas con la posición y el abordaje de la zona quirúrgica.
Debido a esto es muy importante la posición del enfermo sobre la mesa de operaciones, es fundamental, tanto para facilitar la técnica quirúrgica como para evitar futuras complicaciones por lesiones. Por todo ello, insistimos en varios puntos: Estar familiarizado con los recursos que
vamos a utilizar en cada
momento o situación (material y humano): Número adecuado de personas entrenadas. Buen manejo de la mesa quirúrgica. Relacionar siempre cada posición con el estado general del enfermo (edad, estatura, peso y antecedentes personales). Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológicas de cada posición. El posicionamiento puede realizarse antes o después del acto anestésico, sin embargo, lo más recomendable es que éste se lleve a cabo una vez anestesiado el enfermo, así por ejemplo, si se trata de una anestesia general, se acomodaría al principio en decúbito supino para posteriormente pasar a la posición deseada.
Hay que resaltar algo muy importante: Una vez anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez, etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas, etc.).
Antes de proceder al manejo del paciente quirúrgico debemos tener en cuenta: • Consultar al cirujano si se tiene duda de la posición que se va a utilizar.
• Pedir ayuda si no sabemos colocar al paciente en la posición quirúrgica indicada. Además debemos tener en cuenta las siguientes medidas de seguridad: 1. El paciente debe estar bien identificado al transferirlo a la mesa quirúrgica y confirmado el sitio quirúrgico. 2. Tener preparado todo el equipo necesario para facilitar el procedimiento. 3. La mesa se coloca en una posición segura, con freno durante la transferencia de la camilla a mesa o viceversa y cuando el paciente esté sobre ella. 4. Debe evitarse lesiones en el momento del cambio, se recomienda un mínimo de 4 personas para levantar o mover a un paciente inconsciente y utilizar ayudas mecánicas. 5. El paciente anestesiado no se mueve sin la autorización del anestesiólogo. protegerá la cabeza del paciente todo el tiempo y le dará un sostén durante el movimiento. 6. El Médico tiene la responsabilidad de proteger e inmovilizar una fractura durante el movimiento 7. El paciente anestesiado debe moverse muy despacio y con cuidado para permitir que el sistema circulatorio se ajuste, y se controle el cuerpo durante el movimiento. 8. El Movimiento y la posición no deben obstruir o desconectar catéteres, venoclisis y monitores. 9. La exposición del cuerpo será mínima para prevenir hipotermia y respetar el pudor del paciente. 10. Evitar las lesiones de riesgo
Cuidados y prevención de complicaciones
Cuidar de las zonas de mayor riesgo: ramas del plexo braquial, nervio cubital, radial (por mala posición de los brazos) y sobre todo, nervio ciático poplíteo externo (por el mal uso de las perneras).
La presión sobre nervios periféricos o la posición forzada de las extremidades durante un largo periodo de tiempo, pueden provocar pérdidas sensitivas y motoras leves e incluso, lesiones graves Proteger y acolchar adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en contacto directo con la piel del enfermo. Cuando el paciente se encuentra en decúbito dorsal, tobillos y piernas no deben cruzarse, para evitar oclusión en los vasos sanguíneos y nervios. Cuando el paciente se encuentra en decúbito ventral, el tórax debe liberarse de presión para facilitar la respiración. Cuando el paciente se encuentra en posición lateral, debe colocarse una almohada a lo largo y entre las piernas para prevenir la presión de vasos y nervios. Sujetar bien los miembros, para evitar la posible lesión al caer laxamente. Minimizar la presión sobre la piel, nervios y vasos sanguíneos, utilizando protectores, alineación correcta y evitando las presiones mecánicas directas (no apoyarnos sobre el enfermo ni colocar material pesado sobre él). Sujetar e inmovilizar adecuadamente al enfermo, de forma que no varíe la posición inicial adoptada, para evitar posibles complicaciones posteriores. Así por ejemplo, al cubrir al paciente, verificar que las piernas estén correctamente colocadas, podría haberlas movido antes de dormirse. No colocar al enfermo sobre una superficie húmeda (por ejemplo como consecuencia del lavado previo de la zona). Evitar las arrugas en las sábanas donde descansa directamente la piel del paciente Por último, si el paciente ha sido sometido a anestesia general, se le movilizará poniendo especial cuidado de no realizar movimientos bruscos y en proteger las vías respiratorias, los catéteres y las sondas.
A continuación, citaremos las posiciones quirúrgicas más frecuentes, antes de pasar a describirlas brevemente, es interesante destacar que no deben considerarse “rígidas”, sino que dependiendo de las necesidades quirúrgicas, pueden modificarse. 1. Posición Supina o decúbito dorsal 2. Posición Prona o decúbito ventral 3. Posición de Sims o lateral 4. Posición de Fowler o sentado. Estas posiciones básicas tienen variaciones muy precisas, según sea la cirugía que se va a realizar. POSICION SUPINA O DECUBITO DORSAL
El paciente se coloca de espalda, la cabeza alineada con el resto del cuerpo, los brazos y manos alineados al lado del cuerpo o sobre un apoyabrazos en un ángulo no mayor de 90 grados con respecto al cuerpo, con abrazaderas de seguridad para evitar la caída del brazo y su consiguiente luxación. Si los
brazos van alineados al cuerpo se deben sujetar mediante una sábana colocada bajo el tórax del paciente, pasándola sobre el brazo e introduciéndola bajo la colchoneta. Las extremidades pueden ir sujetas con una banda colocada por sobre las rodillas del paciente, permitiendo la pasada de tres dedos bajo ella. Los pies deben descansar sobre la mesa y no colgando del borde de ella; además, no deben estar cruzados para evitar lesiones del nervio peroneo, que está cerca del tendón de Aquiles.
Esta posición es la que con mayor frecuencia se utiliza en un quirófano. Se utiliza en: Intervenciones abdominales, Ginecológicas, Urológicas, De cara y cuello, De tórax, De hombro y Ortopédicas, Para lo cual realizaremos la variación necesaria de la posición supina y que son: a) Trendelenburg (tren) b) Trendelenburg invertido o antitrendelemburg (antitren) c) Litotomía Posición de Trendelenburg Esta posición se emplea para cualquier operación de abdomen inferior o de la pelvis, en la que se desea tener mejor exposición del contenido pelviano, permitiendo que los órganos abdominales caigan en dirección cefálica.
Esta posición se inicia con la posición supina normal. El paciente descansa sobre la mesa de operación en posición dorsal. La mesa se eleva de forma que la cabeza quede más baja que el tronco. La mesa se quiebra en el segmento inferior dejando los pies que caigan libremente y Las rodillas descansen a nivel de la articulación de la mesa. La faja de sujeción se pone sobre las rodillas. El apoyabrazos y los pies deben estar correctamente colocados, tal como se indica en la posición supina. Posición de Trendelenburg invertido o antitrendelemburg: Se utiliza para la cirugía de cabeza y cuello. Puede también ser de ayuda en los procedimientos que comprometen el diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que, permite que el contenido abdominal descienda en dirección caudal(hacia los pies) . Se recomienda poner apoya pie para prevenir el deslizamiento del paciente hacia abajo.
Posición de Litotomía: Esta posición se utiliza para cirugía vaginal, perineal , urología y rectal. El paciente está en posición decúbito dorsal, las nalgas del paciente deben sobresalir cerca de 3 cm, del borde de la mesa.
Las piernas se mantienen suspendidas en soportes como estribos o perneras más gruesas, protegidas con un cojín para evitar el contacto de las piernas con el metal. En el momento de poner al paciente en esta posición, es importante que las piernas se eleven en forma simultánea con una leve rotación externa de las caderas. Por lo que se requiere de dos personas; las piernas se deben levantar lentamente ya que un cambio brusco de postura puede provocar un desequilibrio de la presión sanguínea y shock. Las rodillas no pueden caerse lateralmente, podrían luxarse. Al volver a la posición supina debe tenerse las mismas precauciones.
COMO REGLA Y PARA EVITAR POSIBLES LESIONES, LA PERNERA DEBE IR A LA PIERNA, NUNCA LA PIERNA A LA PERNERA.
POSICION DECUBITO PRONA O VENTRAL Esta posición se emplea en: Operaciones del tronco, Operaciones de piernas, Operaciones de columna Operaciones de coxis, Operaciones de cráneo. Una vez anestesiado el paciente en decúbito supino (dorsal), se voltea sobre el abdomen. Esta maniobra se hará con gran lentitud y cuidado. Debe tenerse mucho cuidado con las vía respiratoria, catéteres y de evitar lesiones. Una vez colocado en esta posición se flexionan los brazos hacia delante, sobre la cabeza.
Modificaciones de la Posición Prona: a) Kraske b) Laminectomía (columna) c) Craniectomía
Posición de Kraske: Esta posición se utiliza en cirugía rectal y coxígea. La mesa se quiebra al nivel de la cadera, en un ángulo que puede ser moderado o severo, dependiendo de la necesidad del cirujano. Los apoyabrazos se dirigen hacia la cabecera de la mesa para que los codos se flexionen cómodamente, Los dedos de los pies no deben descansar en la mesa, sino que deben elevarse con una almohada, ni sobresalir del borde de la mesa, los genitales de los pacientes masculinos deben cuidarse que no queden comprimidos y deben caer en forma natural.
Posici贸n de Laminectom铆a: Esta posici贸n se utiliza particularmente en las laminectomias de la columna dorsal y lumbar.
Posición para Craneotomía: Esta posición se utiliza para craneotomía, cuando el cirujano necesita que el paciente esté con el rostro dirigido hacia abajo, la cabeza sobresaliendo del borde de la mesa y la frente apoyada en el soporte especial en que la cabeza queda suspendida y alineada con el resto del cuerpo.
POSICION DE SIMS O LATERAL La posición lateral se utiliza para la cirugía de riñón, uréteres, pulmón y caderas. Es la posición quizás más difícil de lograr con seguridad. El paciente yacesobre el lado no afectado, la espalda a nivel del borde de la mesa, los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble. La pierna de abajo se flexiona y la otra se conserva en extensión, colocando entre las rodillas una almohada o sabana doblada para evitar la presión entre ambas. Para mejorar la estabilidad del paciente se colocan soportes en el sacro y pubis
POSICION DE FOWLER O SENTADO Esta posici贸n se utiliza muy poco, es dif铆cil tanto como para el paciente, como para el manejo de la anestesia, ya que debe disponerse de muchos implementos para su estabilidad y control.
Operaciones a nivel de la columna cervical, Craniectomia posterior,
hombro
POSICIÓN EN MESA ORTOPÉDICA El paciente en posición decúbito dorsal, debe quedar con los pies fijados a las placas mediante una venda y un buen acolchado .Esta posición permite traccionar , rotar, aducir o abducirlas extremidades inferiores , según sea necesario .Los brazos del paciente deben descansar sobre el abdomen o sobre el apoyabrazos. Debemos tener en cuenta que se usará intensificador de imagen para visualizar los huesos. Esta posición se usa para realizar procedimientos de reducción ortopédica, enclavado endomedular de fémur y pierna y algunas cirugías de cadera
Complicaciones por una mala posición quirúrgica Las vamos a clasificar en 2 grandes grupos: Complicaciones neurológicas: Del sistema nervioso central - Cefalea occipital (secundarias a vasculitis isquémicas). - Lesión del tronco cerebral (de origen isquémico). - Hemorragia cerebral (hipercapnia). Del sistema nervioso periférico - Dolor de espalda. - Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático, facial y supraorbitario. Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor frecuencia.
Complicaciones no neurológicas: Traumatológicas - Traumatismos por pellizcamiento de zonas sacras (personal inexperto). - Distensión ligamentosa. - Fracturas óseas. Dermatológicas - Alopecia postcompresiva (de origen isquémico). - Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico). Oftalmológicas Cardiocirculatorias - Enfermedad tromboembólica. - Oclusión arterial (arteriopatía previa). - Hipotensión arterial. - Descompensación cardiaca aguda. La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las extremidades (compresión de las pantorrillas en la mesa de operaciones), predispone a una patología tromboembólica.