Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi

Kognitiv adfærdsterapi

Grundlag og perspektiver

På dansk ved Dorte Herholdt Silver

Kognitiv adfærdsterapi. Grundlag og perspektiver

Judith S. Beck

Bogen er oversat fra engelsk efter Cognitive Behavior Therapy. Basics and Beyond Copyright © 2021 Judith S. Beck

Published by arrangement with The Guilford Press

© 2023 Akademisk Forlag, København

– et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont

Denne bog er beskyttet i henhold til gældende dansk lov om ophavsret. Kopiering må kun ske i overensstemmelse med loven. Det betyder for eksempel, at kopiering til undervisningsbrug kun må ske efter aftale med Copydan Tekst og Node, se: www.tekstognode.dk/undervisning.

Oversættelse: Dorte Herholdt Silver

Forlagsredaktion: Lene Kamuk og Mette Schilling

Fagkonsulent: Nichole K. Rosenberg

Bogen er sat med: Legacy Sans og Minion Omslag: Ida Balslev-Olesen

Sats: Lumina Datamatics Tryk: ScandinavianBook

Hvor intet andet er angivet, tilhører rettigheder til illustrationerne bogens forfatter.

3. udgave, 1. oplag, 2023

ISBN: 978-87-500-5782-6 www.akademisk.dk

Akademisk Forlag støtter børn og unge

Akademisk Forlag er en del af Egmont, der som Danmarks største mediekoncern har bragt historier til live i mere end 100 år. Egmont er en dansk fond, som hvert år uddeler næsten 150 millioner kroner til børn og unge, der har det svært.

Andre titler af Judith S. Beck Udfordringer i kognitiv terapi: Hvad gør man, når standardmetoderne ikke virker?

Til min far, Aaron T. Beck, og de vidunderlige medarbejdere på Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy

Indhold

Forord 13

Forfatterens forord 15 Tak 17

1. Introduktion til kognitiv adfærdsterapi 19

Hvad er kognitiv adfærdsterapi? 20

Den teoretiske model bag kognitiv adfærdsterapi 22

Forskning i kognitiv adfærdsterapi 23

Udviklingen af Becks kognitive adfærdsterapi 24

Recoveryorienteret kognitiv terapi 25

En typisk kognitiv intervention26

At blive en effektiv kognitiv adfærdsterapeut 27

Den bedste måde at bruge bogen på 30

Sammenfatning 32

2. Overblik over behandlingen 35

Behandlingsprincipper 35 Sammenfatning 44

3. Kognitiv konceptualisering 45

Introduktion til kognitiv konceptualisering 45

Første trin i konceptualiseringsprocessen 47

Automatiske tanker kan være med til at forklare klientens reaktioner 47

Antagelser 49

Basale (mellemliggende) antagelser: holdninger, regler og formodninger 54

En mere kompleks kognitiv model 56

Konceptualisering af Adam 57

Kognitive konceptualiseringsskemaer 63

Sammenfatning 74

4.

Den terapeutiske relation 77

Fire grundlæggende retningslinjer 78

At udvise gode terapeutiske færdigheder 79

At vurdere klientens affekt og bede om feedback 81

Samarbejde med klienten 82

At skræddersy den terapeutiske relation 83

At dele egne oplevelser og erfaringer 83

At reparere brud på alliancen 85

At hjælpe klienter med at generalisere til andre relationer 88

At håndtere negative reaktioner over for klienten 89 Sammenfatning 91

5.

Evalueringssessionen

93

Mål for evalueringssessionen 94

Evalueringssessionens struktur 95

Del 1: Evalueringssessionens begyndelse 95

Del 2: Udredningen 97

Del 3: Præsentation af diagnostiske indtryk, etablering af overordnede mål og præsentation af den overordnede behandlingsplan 102

Del 4: Udformning af en handlingsplan 104

Del 5: Afstemning af forventninger til behandlingen 106

Del 6: Opsummering og feedback 106

Aktiviteter i tiden mellem evalueringen og den første behandlingssession 107 Sammenfatning 108

6.

Den første terapisession

Humørtjek 111

109

Medicintjek/tjek af andet behandlingselement 113

At aftale en foreløbig dagsorden 114

Opdatering og gennemgang af handlingsplanen 115

Diagnose og psykoedukation om depression 118

At identificere værdier og håb 126

At opstille mål (del 1) 130

At formulere mål (del 2) 132

At planlægge aktiviteter 134

Opsummering som afslutning på sessionen 134

Feedback 135

7. Aktivitetsplanlægning 139

Konceptualisering af inaktivitet 140

Konceptualisering af manglende mestring eller glæde 142

Aktivitetsplanlægning 143

At bruge et aktivitetsskema 151

At vurdere aktiviteter 152

Typer af aktiviteter 153

At bruge aktivitetskort til at vurdere forudsigelser 154

Sammenfatning 156

8. Handlingsplaner 159

At udforme handlingsplaner 160

Typer af emner til handlingsplanen 160

At opmuntre klienten til at udforme handlingsplaner 162

At styrke overholdelsen af handlingsplaner 162

At forudse og forebygge problemer 166

Forberedelse på et muligt negativt udfald 172

Gennemgang af handlingsplaner 173

At konceptualisere vanskeligheder 174

Sammenfatning 183

9. Behandlingsplanlægning 185

At nå terapeutiske mål 185

Behandlingsplanlægning hen over sessionerne 186

At udforme en behandlingsplan 187

Behandlingsplanlægning med fokus på et specifikt mål 189

Planlægning af de enkelte sessioner 191

Beslutning om, hvorvidt der skal fokuseres på et bestemt problem eller mål 195

At hjælpe klienten med at identificere en problematisk situation 197

Sammenfatning 199

10. Strukturering af sessioner 201

Indholdet af sessionerne 201

Sessionens første del 202

Sessionens midterdel 213

Afsluttende opsummering, tjek af handlingsplan og feedback 216

Sammenfatning 218

11. Problemer med at strukturere sessioner 219

Generelle vanskeligheder i forbindelse med strukturering 219

Hyppige problemer i de strukturelle dele af sessionen 224

Afvigelser fra dagsordenen 234

Når klienten er nedtrykt hen imod afslutningen på en session 235

Sammenfatning 236

12. Identificering af automatiske tanker 237

Karakteristika ved automatiske tanker 238

At forklare klienten, hvad automatiske tanker er 241

At identificere automatiske tanker 242

En udvidet kognitiv model 243

Forskellige typer af automatiske tanker 243

Vanskeligheder med at identificere automatiske tanker 248

At lære klienten at identificere automatiske tanker 252

Sammenfatning 253

13. Følelser 255

At identificere ogstyrke positive følelser 256

At benævne negative følelser 257

Vurdering af følelsesintensitet 259

At skelne automatiske tanker fra følelser260

At matche automatiske tanker med følelser 262

At øge negative følelser 263

At teste antagelser om negative følelser264

Teknikker til følelsesregulering 264

Sammenfatning 265

14. Evaluering af automatiske tanker 267

Forskellige typer af automatiske tanker 267

At udvælge centrale automatiske tanker268

Spørgsmål til evaluering af en automatisk tanke 269

At vurdere resultatet af evalueringsprocessen 277

Konceptualisering, når kognitiv omstrukturering er ineffektiv 277

Alternative metoder til at håndtere automatiske tanker 279

Når automatiske tanker er sande 285

Sammenfatning 287

15. At forholde sig til automatiske tanker 289

At formulere terapinoter 289

Brug af arbejdsskemaer 293 Når et arbejdsskema ikke er nok 300 Sammenfatning 302

16. Integration af mindfulness i kognitiv adfærdsterapi 303

Hvad er mindfulness? 303

Formel og uformel mindfulness 305

Egen mindfulnesspraksis 306

Teknikker forud for introduktion af mindfulness 306 Introduktion af mindfulness for klienten 308

Teknikker efter en mindfulnessøvelse 309 AWARE-teknikken 310 Sammenfatning 310

17. Introduktion til antagelser 313

Kerneantagelser, skemaer og tilstande (modes) 314

Identificering af adaptive kerneantagelser 320

Identificering af maladaptive kerneantagelser 322

Identificering af maladaptive basale antagelser 325

At afgøre, om en dysfunktionel antagelse bør modificeres 327

At afgøre, hvornår en dysfunktionel antagelse bør ændres 327

At lære klienten om dysfunktionelle antagelser 328

At motivere klienter til at ændre dysfunktionelle antagelser 332 Sammenfatning 333

18. Ændring af antagelser 335

Styrkelse af adaptive antagelser 335 Ændring af maladaptive antagelser 340 Sammenfatning 353

19. Ø vrige teknikker 355

Teknikker til følelsesregulering 356

Færdighedstræning 357

Problemløsning 358

At træffe beslutninger 360 Opgaver med stigende sværhedsgrad og trappeanalogien 362 Eksponering 364

Rollespil 367

Cirkeldiagrammet (lagkageteknikken) 367

Sammenligninger med sig selv 370 Sammenfatning 372

20.

Mentale billeder 373

At fremkalde positive billeder 373

At identificere negative billeder 377

At lære klienter om ubehagelige billeder 378

At ændre spontane negative billeder 379 Sammenfatning 384

21.

Afslutning

af terapien og forebyggelse af tilbagefald 385

Aktiviteter tidligt i behandlingsforløbet 385

Aktiviteter gennem terapiforløbet 387 Aktiviteter tæt på afslutningen 390

Selvterapeutiske sessioner 392

Forberedelse på tilbagefald efter afslutning af terapien 394

Boostersessioner 395 Sammenfatning 396

22.

Problemer i terapien

399

At afdække tilstedeværelsen af et problem 400

Konceptualisering af problemer 400 Typer af problemer 401 Fastlåste situationer 408 Afhjælpning af problemer i terapien 408 Sammenfatning 410

Appendiks A Materiale om kognitiv adfærdsterapi 411

Appendiks B Sammenfatning af en kognitiv case: opsummering og konceptualisering 413

Appendiks C Skridt i AWARE-teknikken 421

Appendiks D Omstrukturering af betydningen af tidlige erindringer gennem erfaringsbaserede teknikker 423

Om forfatteren 429

Referencer 431 Stikordsregister 441

Forord

Udgivelsen af denne tredje udgave af Kognitiv adfærdsterapi: Grundlag og perspektiver er en stor glæde for mig. Kognitiv adfærdsterapi (KAT) har udviklet sig med stormskridt blot gennem de seneste ti år. En af de faktorer, der gør denne ny udgivelse så værdifuld, er, at den inddrager behandlingsteknikker fra en lang række psykoterapier inden for rammen af den kognitive model. Den omfatter væsentlige interventioner fra blandt andet ACT (Acceptance and Commitment Therapy), dialektisk adfærdsterapi og mindfulnessbaseret kognitiv terapi. Men lige så afgørende er det fokus på recovery eller orientering mod den enkeltes styrker, som er en del af grundlaget for kognitiv adfærdsterapi. Bogen igennem følger vi en enkelt deprimeret klient, ligesom læseren kan streame videoer af terapisessioner og downloade arbejdsskemaer. Derudover portrætteres løbende en anden, mere kompleks klient for at illustrere, hvordan behandlingen kan varieres, når der opstår vanskeligheder.

Da jeg oprindeligt udviklede kognitiv terapi i 1960’erne og 1970’erne, var mit fokus både i konceptualisering og behandling af enkeltpersoner på deres problemer, negative kognitioner og dysfunktionelle mestringsstrategier. Omkring midten af 1980’erne kunne jeg hævde, at kognitiv terapi havde opnået status af et “psykoterapeutisk system”. Det bestod af (1) en teori om personlighed og psykopatologi, hvor de grundlæggende hypoteser var solidt empirisk funderede, (2) en psykoterapeutisk model med principper og strategier, som var forenelige med teorien om psykopatologi, og (3) solide empiriske resultater fra kliniske undersøgelser, der underbyggede tilgangens effektivitet.

Nu, ved indgangen til det tredje årti af det tredje årtusind, har vi udviklet et nyt fokus i konceptualisering og behandling. Selv om der stadig lægges vægt på de negative aspekter af klienternes oplevelser, lægges der mindst lige så stor vægt på at konceptualisere deres håb, værdier, mål, styrker og ressourcer. Disse positive aspekter inddrages, når klienterne hjælpes til at tage konkrete skridt, som er koblet til det, der er vigtigst for dem. Det er også af central betydning at forudse de forhindringer, der kan stå i vejen for disse skridt, at benytte basale færdigheder fra kognitiv adfærdsterapi (som kognitiv omstrukturering, problemløsning og færdighedstræning) til at

overvinde dem og at hjælpe klienterne med at drage positive konklusioner om, hvad deres oplevelser siger om dem.

Den tredje udgave af denne grundbog formidler nye indsigter i kognitiv adfærdsterapi fra det 21. århundrede og vil være en væsentlig kilde, både for læsere, som allerede har erfaring med traditionel kognitiv adfærdsterapi, og for studerende, som er nye inden for feltet. I betragtning af den enorme mængde ny forskning og de mange ideer, som hele tiden fører terapien i nye og spændende retninger, glæder jeg mig over beslutningen om at udvide denne udgave og medtage et bredere udvalg af forskellige måder at konceptualisere og behandle vores klienter på.

De forskellige anvendelser af kognitiv adfærdsterapi til en hel række psykiske og somatiske lidelser går langt ud over, hvad jeg kunne have forestillet mig, da jeg brugte kognitiv terapi til at behandle mine første klienter med depression og angst. De imponerende variationsmuligheder i anvendelsen af kognitiv adfærdsterapi bygger på de fundamentale principper, der beskrives i denne udgave. Bogen er skrevet af Judith Beck, som er en af de førende undervisere i anden generation af kognitiv adfærdsterapi. Som teenager var hun en af de første, der hørte mig fremlægge min nye teori. Bogen vil hjælpe kommende terapeuter med at lære de nyeste metoder inden for denne terapiform. Terapeuter med erfaring i traditionel kognitiv adfærdsterapi vil finde hjælp i bogen til at anlægge en recoveryorienteret tilgang, skærpe deres konceptualiseringsfærdigheder, udvide deres repertoire af terapeutiske teknikker, planlægge mere effektiv behandling og håndtere de vanskeligheder, der kan opstå i et terapeutisk forløb. Der er naturligvis ingen bog, der kan erstatte supervision i kognitiv adfærdsterapi, men bogen er en vigtig udgivelse, der også kan styrke et supervisionsforløb.

Judith Beck er særdeles velkvalificeret til at skrive en vejledning i kognitiv adfærdsterapi. Gennem de seneste 35 år har hun afholdt hundreder af workshops og uddannelsesforløb i kognitiv adfærdsterapi over hele verden, både fysisk og online, superviseret begyndere og erfarne terapeuter, været med til at udvikle behandlingsprotokoller for forskellige forstyrrelser og deltaget aktivt i forskning i kognitiv adfærdsterapi. På denne baggrund har hun skrevet en bog, som er en guldgrube af viden om anvendelsen af kognitiv adfærdsterapi og en værdifuld opfølgning på tidligere udgaver, som har været den førende litteratur om kognitiv adfærdsterapi i de fleste kandidatuddannelser i psykologi, psykiatri, socialt arbejde og terapi.

Det er ikke nogen enkel sag at praktisere kognitiv adfærdsterapi. Alt for mange medarbejdere inden for psykiatrien, der kalder sig kognitive adfærdsterapeuter, mangler de mest basale konceptuelle og behandlingsmæssige færdigheder. Formålet med Judith Becks bog er at uddanne, undervise og træne både novicen og den erfarne terapeut i kognitiv adfærdsterapi. Denne opgave er løst på fremragende vis.

AARON T. BECK, MD

Forfatterens forord

Det er med stor glæde, jeg introducerer denne tredje udgave af Kognitiv adfærdsterapi: Grundlag og perspektiver. Før jeg indledte arbejdet med revisionen, bad jeg om feedback på anden udgave af bogen fra medarbejdere inden for sundhedsvæsenet, herunder psykiatrien, over hele verden. Hvilke forbedringer kunne de ønske sig? Hvad fungerede, og hvad fungerede ikke? Jeg modtog mange gode svar, som var en stor hjælp i udformningen af de forandringer og udvidelser, jeg valgte at foretage. Denne udgave bygger både på denne feedback fra mange læsere og på den nyeste forskning og aktuelle udvikling inden for kognitiv adfærdsterapi. Mange læsere udtrykte et ønske om at se en mere kompleks klient som kerneeksempel bogen igennem. “Adam”, den klient, der fungerer som case i denne udgave, har en sværere depression end “Sally”, klienten i den foregående udgave. Ud over depression kæmper Adam også med moderat angst og andre problemer, som komplicerer hans situation, blandt andet at han er arbejdsløs og for nylig har gennemgået en skilsmisse. Jeg har også valgt en anden case, “Maria”, som har borderline personlighedstræk. Bogen omfatter link til videoer af hele og delvise terapisessioner med Adam og til arbejdsskemaer.

En anden væsentlig ændring er, at jeg har revideret meget af materialet for at inddrage både vores traditionelle orientering og en recoveryorientering. Recoveryorienteret kognitiv terapi er en avanceret evidensbaseret behandling for personer, der er diagnosticeret med svær psykisk sygdom, herunder skizofreni, hvoraf mange har været indlagt i årtier. Min far, Aaron T. Beck, og hans forsknings- og uddannelsesgruppe, som i dag er en del af Beck Institute for Cognitive Behavioral Therapy, udviklede oprindeligt recoveryorienteret kognitiv terapi og forsker fortsat i tilgangen. Vores øvrige behandlere/undervisere og jeg har arbejdet med at tilpasse denne tilgang til vores ambulante klienter, som har en lang række psykiatriske sygdomme, psykiske problemer og somatiske lidelser med psykiske komponenter. Recoveryorienteringen fokuserer på at identificere klienternes værdier og forhåbninger (og betydningen af deres forhåbninger) og at hjælpe dem med at udvikle en følelse af formål og handlekraft i deres liv ved hver uge at tage skridt hen imod deres

mål. Vi fokuserer også på at hjælpe klienterne med at drage positive konklusioner om sig selv, andre mennesker og deres egen fremtid som følge af, at de tager disse positive skridt, og vi identificerer og forstærker deres positive egenskaber, færdigheder og ressourcer. Vi lægger vægt på, at klienten skal opleve positive følelser både i og uden for sessionerne. Vi forventer, at recoverybevægelsen vil spille en stor rolle i den fremtidige udvikling af kognitiv adfærdsterapi – og psykoterapi generelt – i kommende år og årtier.

Endelig har jeg skrevet denne udgave i en mere læsevenlig stil. I mine workshops på Beck Institute i Philadelphia og i online kurser inddrager jeg ofte anekdoter fra min egen kliniske praksis. Jeg opfordrer også deltagerne til at deltage i interaktive aktiviteter, hvor de udfører rollespil med andre deltagere, besvarer spørgsmål og fremlægger vanskelige cases fra deres egen praksis til feedback og diskussion. De fleste deltagere oplever, at disse interaktive indslag er meget meningsfulde og inspirerende. I denne udgave af bogen anlægger jeg ikke kun en mere personlig tilgang i min skrivestil, men har også medtaget kliniske tips fra min egen praksis, refleksionsspørgsmål og forslag til aktiviteter, der kan støtte læserens arbejde med materialet.

Jeg håber, at denne bog er lige så stor en fornøjelse at læse, som den var at skrive. Jeg siger tit, at det at lære kognitiv adfærdsterapi er et livslangt projekt. Uanset hvor du er i din udvikling, håber jeg, at denne bog vil inspirere dig til at lære mere om kognitiv adfærdsterapi.

Tak

I en alder af 98 lærer min far, Aaron Beck1, mig stadig nyt om kognitiv adfærdsterapi. På det seneste har han og vores kolleger på Beck Institute for Cognitive Behavioral Therapy i udkanten af Philadelphia udviklet recoveryorienteret kognitiv terapi for personer diagnosticeret med alvorlig psykisk sygdom og forsker i metodens anvendelse. Jeg har med stor succes anvendt recoveryorienteret kognitiv terapi med de klienter, jeg behandler i vores ambulante klinik. Jeg er begejstret over denne nye udvikling inden for feltet med dens målsætning om at motivere klienter ved at identificere deres forhåbninger og værdier, mening og formål, fokusere på deres styrker og ressourcer, hjælpe dem med at overvinde forhindringer for hver uge at arbejde hen imod deres forhåbninger samt drage positive konklusioner om deres oplevelser og sig selv. Jeg takker min far og vores team for recoveryorienteret kognitiv terapi, som ledes af Paul Grant og Ellen Inverso, for inspiration til den recoveryorientering, jeg har medtaget i denne bog.

Jeg er også taknemmelig for samarbejdet med vores team af fremragende behandlere, Rob Hindman, Norman Cotterell, Fran Broder og Allen Miller. De behandler klienter, underviser på vores workshops, superviserer terapeuter (fra begyndere til eksperter) og deltager i udviklingen af vores tilbud. Jeg lærer så meget af at drøfte mine klienter med dem på vores ugentlige konferencer. De og Brianna Bliss har bidraget til at forbedre dette manuskript.

Jeg takker også Lisa Pote, som har transformeret Beck Institute til et verdensomspændende uddannelses- og ressourcecenter, og Kitty Moore fra The Guilford Press, som har været min ven og redaktør i tæt på 25 år. Også stor tak til min mand, Richard Busis, for daglig støtte og opmuntring samt afsluttende redaktionelle forslag til manuskriptet.

Endelig en stor, stor tak til min dygtige og vidunderlige assistent, Sarah Fleming, som på utallige måder har hjulpet mig med at få denne bog klar til tryk.

Tak til jer allesammen.

1Aaron Beck (1921-2021) døde efter udgivelsen af den amerikanske originaludgave (red.).

KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI er en klassiker i de grundlæggende begreber og metoder i kognitiv adfærdsterapi. Judith S. Beck guider læseren igennem de grundlæggende elementer i kognitiv adfærdsterapi, så man mestrer dem og forstår, hvordan og hvornår det er muligt at variere behandlingen for at tilpasse den til den enkelte klient. Trin for trin viser hun, hvordan man kan engagere klienten, konstruere en god konceptualisering og planlægge og gennemføre kognitive, adfærdsmæssige og erfaringsbaserede interventioner. Hun demonstrerer, hvordan de styrkebaserede redskaber i kognitiv adfærdsterapi kan hjælpe klienter til hver uge at tage skridt, der understøtter deres værdier, håb, handlekraft og oplevelse af mening og formål.

Denne 3. udgave er gennemrevideret med mere end 50% nyt indhold. Den inddrager elementer fra andre tilgange, herunder ACT (Acceptance and Commitment Therapy), dialektisk adfærdsterapi og mindfulnessbaseret kognitiv terapi. Behandlingsprocessen udfoldes gennem to omfattende cases. Bogen rummer nye cases og nye kapitler om mindfulness og den terapeutiske relation, og den forener strategier fra recoveryorienteret kognitiv terapi med traditionel kognitiv adfærdsterapi. Med kliniske tips, refleksionsspørgsmål og forslag til aktiviteter holder bogen et konkret praksisrettet fokus.

KOGNITIV ADFÆRDSTERAPI er et centralt værk for både studerende, behandlere og andre professionelle inden for psykologi, psykiatri, socialt arbejde og terapi.

Nyt er også et websted med supplerende materiale: www.beckinstitute.org/CBTresources

Webstedet indeholder videoer med terapisessioner, som illustrerer principper, konceptualisering, strukturelle dele af sessionen og teknikker fra kognitiv adfærdsterapi samt arbejdsskemaer og figurer, som kan downloades. Materialet er på engelsk.