Cuore Amico 2016 n.4

Maggior coordinamento tra operatori del cuore di Roberto Ricci Direttore Uoc Cardiologia Santo Spirito

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uando un paziente, per la cura del proprio problema di salute, è costretto a girare per ambulatori diversi, fissare autonomamente appuntamenti, eseguire esami spesso non necessari, aspettare molto tempo per visite e esami strumentali importanti, dover tornare più volte dal medico a far visionare i risultati degli esami prescritti, non avere delle conclusioni chiare rispetto alle indagini eff e ttuate, allora, oltre che dalla malattia di base, viene colpito anche dalla cosiddetta Sindrome di Ulisse. Intendo quel senso di smarrimento e angoscia derivante da un vuoto assistenziale e dal girovagare per studi medici con spreco di tempo e costi, in pratica da non avere un percorso assistenziale definito con un equipe medico infermieristica che prenda veramente i carico il suo problema di salute. Proprio per ottimizzare i percorsi dei pazienti cardiopatici della nostra area territoriale di competenza (area della Asl Roma 1 che ha come riferimento l’Ospedale Santo Spirito), individuare i responsabili dei diversi momenti assistenziali che dovranno assicurare la presa in carico temporanea del paziente, e migliorare la comunicazione tra i medici che intervengono nelle diverse fasi di gestione della patologia, la Cardiologia del Santo Spirito ha organizzato quattro incontri tra cardiologi del nostro ospedale, cardiologi territoriali della ASL Roma 1 e medici di medicina generale. Ogni incontro ha avuto come tema l’ottimizzazione del percorso assistenziale e la continuità assistenziale ospedale territorio per le principali patologie cardiache: cardiopatia ischemica; scom-

penso cardiaco; fibrillazione atriale e sincope.

I diversi momenti assistenziali del paziente con cardiopatia ischemica sono quelli della definizione del dolore toracico non acuto (in atto), la valutazione del dolore toracico acuto al Pronto Soccorso, la gestione acuta della sindrome c o ronarica acuta-infarto miocard i c o acuto in ospedale e la fase di follow-up iniziale (primi 12 mesi) dopo la dimissione, e infine la fase del follow-up cronico in cui gli obiettivi terapeutici sono quelli di ridurre i fattori di rischio (ipertensione, iperc o l e s t e rolemia, diabete, fumo, sovrappeso, sedentarietà) e di fav o r i resane abitudini comportamentali (dieta, no fumo e attività fisica) e non sono necessari frequenti esami strumentali o visite specialistiche. In questa fase l’ospedale sarà chiamato in causa solo in caso di instabilizzazione del quadro clinico. Lo scompenso cardiaco è una patologia cronica che può andare incontro a fasi di instabilizzazione ripetute (scompenso cardiaco acuto) in cui è necessario il ricovero ospedaliero. Dopo la dimissione i pazienti devono essere istruiti su come gestire la malattia, come identificare precocemente le fasi di aggravamento, l’importanza dell’adesione alla terapia farmacologica e del monitoraggio di alcuni parametri come peso, pressione, frequenza cardiaca e di alcuni esami di laboratorio. Pertanto

dopo la dimissione la gestione potrà essere a carico del medico di medicina generale e del cardiologo territoriale nei casi non gravi, mentre nello scompenso cardiaco avanzato il ruolo preminente è l’ambulatorio dedicato, presso il Santo Spirito. Migliore è l’interazione tra le figure professionali coinvolte e più efficace è la presa in carico del paziente, minore è il rischio di instabilizzazione e di ospedalizzazione. Un percorso definito tra medici medicina generale e cardiologi ospedalieri e territoriali deve essere p revisto anche per la fase di diagnosi iniziale di scompenso cardiaco e delle sue cause. La fibrillazione atriale e la sincope necessitano di un definito percorso diagnostico strumentale per la valutazione iniziale al Pronto soccorso come avviene spesso per la manifestazione iniziale di queste patologie. Gli esami strumentali necessari e gli eventuali interventi terapeutici non farmacologici (cardioversione o ablazione della fibrillazione atriale o impianto di pacemaker/defibrillatore in paziente con sincope dovuta a disturbi del ritmo) sono di pertinenza ospedaliera, ma la gestione successiva, prevalentemente rivolta alla cura della malattia cardiaca di base associata all’aritmia e alla eventuale gestione della terapia anticoagulante orale per i pazienti con fibrillazione atriale, deve essere effettuata prevalentemente dai cardiologi territoriali insieme ai medici di medicina generale.

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Novità per diagnosi e cura dello scompenso cardiaco di Angela Beatrice Scardovi Dirigente medico Uoc Cardiologia Santo Spirito

e nuove Linee Guida della Società Europea di Card i o l o g i a per la gestione della scompenso cardiaco erano state già presentate a Firenze nel maggio in occasione del Congresso mondiale sullo scompenso. Le novità non sono molte ma decisamente incisive e possono essere riassunte brevemente. Vengono proposti dei nuovi algoritmi diagnostici. In ambito extraospedaliero è possibile escludere la diagnosi di SC in base alla negativita’ di anamnesi, esame fisico ed ecg. In caso di positività di uno o più di questi elementi l’aggiunta del dosaggio del BNP, utilizzando un valore soglia di 35 pg /ml (125 pg /ml per NTpro BNP), può far pro p e ndere per la diagnosi di scompenso che va confermata dall’ecocardiogramma.

L’algoritmo è utile principalmente per medici di famiglia e altri specialisti non cardiologi in caso di sospetto SC, aiutando ad escludere la presenza di questa condizione e a pre s c r i v e reulteriori test solo quando sia effettivamente necessario. In caso di SC acuto nel dipartimento di emerg e nza la raccomandazione è di accorciare il più possibile i tempi di diagnosi, di individuare la causa scatenante, di inquadrare il profilo emodinamico del paziente per trattarlo correttamente. Il concetto viene mutuato dalle sindro m i c o ronariche acute: diagnosi e terapia devono essere tempestivi e mirati per ottenere i migliori risultati e proteggere il paziente dallo sviluppo del danno

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d’organo.

Viene ridefinito il concetto ecocard i ografico di SC con funzione sistolica del ventricolo sinistro pre s e rvata, distinguendo coloro che hanno una moderata riduzione della frazione di eiezione (tra 40% e 49 %) da quelli che hanno una FE > 50%, senza che comunque questo comporti delle differenze nel trattamento. Dal punto di vista del trattamento farmacologico fanno il loro ingresso, in classe IB, gli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI) con il nuovo farmaco LCZ696, sulla scia dei risultati dello studio PARADIGM-HF che ha dimostrato la sua superiorità rispetto agli ACEinibitori nel ridurre il rischio di morte e di ricovero nei soggetti con SC e ridotta FE. Tre sono le caratteristiche che lo rendono particolarmente interessante: dopo tanti anni un nuovo farmaco riduce la mortalità nello SC; per la prima volta un farmaco “ormonale sostitutivo” (aumenta la concentrazione dei peptidi natriuretici circolanti potenziandone l’azione benefica) risulta clinicamente efficace; e per la prima volta un trial non aggiunge un nuovo farmaco ma sostituisce uno “vecchio” (Ace-inibitore) consentendo un miglioramento della terapia senza aumentare il numero

di pillole assunte dal paziente. Si restringono le indicazioni per l’uso dei pacemaker biventricolari o CRT c o ntroindicati in soggetti con QRS di durata inferiore a 130 msec dopo che lo studio EchoCRT ha dimostrato che, in questi di pazienti, il trattamento provoca una maggiore mortalità. La ventilazione servo-adattativa scompare nella nuova edizione delle LG, dopo che lo studio SERVE-HF ha dimostrato che aumenta la mortalità nei pazienti con SC con ridotta FE e apnee centrali nott u rne. Per pre v e n i re o ritardare la comparsa di SC e pro l u n g a re la sopravvivenza si raccomandano un attento trattamento dell’ipertensione, la somministrazione di statine nei soggetti ad elevato rischio di malattie coronariche, la c o r rezione dell’iposideremia, il trattamento con empagliflozin nei soggetti con diabete di tipo 2, che ridurrebbe il rischio di ricovero per SC. Si sottolinea che è necessario pre s t a re una grande attenzione alle comorbilità che spesso condizionano la prognosi dei pazienti con SC in modo determinante. Una p a r t i c o l a rerilevanza viene data alla gestione multidisciplinare dello SC, al ruolo delle terapie “ collaterali “ (vaccinazioni, terapia dietetica, ecc.), del “counseling“ per migliorare l’aderenza alla terapia e all’autocontrollo dei principali parametri.

Il “colesterolo cattivo” va sotto quota 70 di Antonella Chiera Dirigente medico Uoc Cardiologia Santo Spirito

ccole, le nuove linee guida sul trattamento della dislipidemia, come sono state presentate al congresso dei cardiologi europei. Per dislipidemia si intende un aumento dei valori di colesterolemia e trigliceridemia, appunto i lipidi. La dislipidemia (soprattutto l’ipercolesterolemia) è uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. L’infarto miocardico, in particolare, è molto frequente in pazienti con alti livelli di colesterolemia totale, soprattutto dell’LDL, il cosiddetto “colestero l o cattivo”.

Queste nuove linee guida sottolineano l’assoluta necessità di controllare i livelli di lipidi. In particolare viene raccomandato un valore ottimale di colestero l o LDL, definito sulla base del rischio individuale a 10 anni di eventi cardiovascolari, come infarto miocardico o ictus. La valutazione del rischio personale per ogni paziente consente di superare un atteggiamento, in voga soprattutto negli USA, di fornire, cioè, un farmaco ipolipemizzante a tutta la popolazione, indipendentemente dal profilo di rischio.

Per ridurre i livelli di lipidi in primo luogo bisogna attuare gli interventi mirati alla correzione degli stili di vita in modo da ottenere anche un controllo di altri fattori di rischio come la sedentarietà, il sovrappeso o il fumo che sono

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meno contro l l a t i dai farmaci. Bisogna cioè evitare che persone ad elevato rischio, sedentari e in sovrappeso, si accontentino di ridurre il l o ro colesterolo con un farmaco, trascurando completamente tutti gli altri personali fattori di rischio.

Viene quindi data grande importanza alla dieta, dando consigli sugli alimenti da pre f e r i re, da assumere con moderazione, o in quantità limitate. Si raccomandano soprattutto alcuni alimenti come cereali, verd u re, frutta e pesce.

Non vengono banditi i grassi, ma viene incoraggiata la dieta mediterranea. In ogni caso, per i pazienti ad alto rischio, il valore di colesterolo LDL dovrebbe essere minore di 100 mg/dl. Per i pazienti che hanno già presentato un evento cardiovascolare, infarto miocardico, ictus o problemi vascolari di arterie periferiche, il valore di LDL ottimale dovrebbe essere inferiore a 70 mg/dl.

Per tutti i pazienti, le linee guida raccomandano in ogni caso una riduzione di almeno il 50% dell’LDL basale. Se nonostante un corretto stile di vita, i livelli di questo colesterolo restano elevati, il trattamento di prima scelta è rappresen-

tato dalla statina, un farmaco che riduce la formazione di colesterolo. Se la statina non basta, viene consigliato di ass o c i a rel’Ezetimibe, un farmaco che riduce l’assorbimento intestinale di colesterolo e che riduce i livelli di LDL di un altro 15-20%. Se i livelli rimangono persistentemente elevati nonostante la terapia con statina ed Ezetimibe, si può considerare l’aggiunta di un inibitore PCSK9.

Gli inibitori della proteina PCSK9 rapp resentano una novità nel mondo dei farmaci in grado di ridurre i grassi. Si tratta tuttavia di farmaci molto costosi e quindi il loro utilizzo deve essere riservato ai casi più gravi, cioè a maggior rischio cardiovascolare o con forme di i p e rc o l e s t e rolemia familiare grave. Il messaggio del documento scientifico emerso dal congresso è dunque la necessità di migliorare le abitudini di vita e di ridurre i fattori di rischio non solo in pazienti affetti da patologie cardiovascolari e in quelli a maggior rischio di s v i l u p p a remalattie cardiovascolari, ma tutte le persone sane, di tutte le età, dovrebbero essere incoraggiate ad adottare o sostenere uno stile di vita sano.

U LT I M ’ O R A Mentre questo giornale va in stampa, ha preso finalmente via il tanto atteso progetto della “Palestra della Salute Cuore Sano”. Parallelamente ai corsi già in atto, ne sono infatti cominciati, ai primi di dicembre, altri due organizzati e gestiti direttamente dall’Associazione Cuore Sano in virtù di una convenzione con la Asl Roma 1. i “nostri” corsi si svolgono il martedì e il giovedì (con inizio rispettivamente alle 10,45 e alle 11,45), da metà settembre a metà giugno. Essi sono riservati ai soci dell’Acs che per motivi clinici hanno bisogno di riabilitazione cardiologica e sono in fase di stabilità clinica. L’assistenza in palestra è assicurata dalla dr.ssa Roberta Maria Imbrighi, laureata in scienze motorie. La quota di iscrizione è di 50 euro al mese, assicurazione compresa.

Coronarografia: all’inguine o al polso? di Alessandro Danesi Dirigente medico Uoc Cardiologia S.Spirito

a grande diffusione delle procedure interventistiche oltre a rappresentare un notevole passo avanti nel trattamento della cardiopatia ischemica acuta e cronica ha al contempo introdotto nuove p roblematiche relativamente al tipo di approccio da utilizzare nell’esecuzione di queste procedure. Nel tempo, al classico accesso femorale (all’inguine) si è andato sostituendo pro g ressivamente quello radiale (al polso), che ha permesso una più agevole gestione del paziente nella fase post-procedurale. I vantaggi infatti erano insiti nella possibilità di una rapida deambulazione e di incorrere in minori complicazioni.

Sono proprio queste complicazioni, rappresentate dai sanguinamenti nella sede dell’accesso vascolare, che hanno indotto gli emodinamisti a privilegiare questo tipo di approccio quando ovviamente possibile. Sappiamo infatti da alcuni

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studi che il rischio di sanguinamenti gravi in pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta (SCA) non è molto diverso da quello di recidiva per infarto.

Tali sanguinamenti occorrono nella sede dell’accesso vascolare e dipendono in termini di frequenza dall’aggressiva

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terapia antiaggregante somministrata. A f ronte di tali evidenze molti emodinamisti preferiscono l’utilizzo dell’arteria radiale, facilmente comprimibile, al posto della tradizionale femorale per ridurre i sanguinamenti e aumentare il confort del paziente.

Gli studi infatti hanno dimostrato una riduzione pari al 63% del rischio di complicanze vascolari maggiori legate al sito di accesso. Tuttavia come già detto sopra, non sempre l’accesso radiale è possibile in tutti i pazienti che si sottopongono a pro c e d u re interventistiche.

Spesso anche gli emodinamisti più devoti all’accesso radiale si vedono cos t retti a ripiegare su quello femorale vuoi per la tortuosità del perc o r s o arterioso attraverso l’asse succlavio (tronchi epiaortici) che rende più difficile l’incannulazione delle coronarie (quadro anatomico facilmente riscontrabile ad esempio nei pazienti anziani); vuoi per la presenza di bypass aorto-coronarici che rendono più agevole l’incannulazione dei graft venosi; vuoi infine per la presenza di malati dializzati il cui accesso radiale non è possibile o per la presenza di una fistola arterovenosa creata artatamente per la dialisi o per non incorre re in complicanze arteriose (occlusione della

radiale) che compro m e t t e rebbero una futura dialisi.

Quanto descritto rispecchia la re a l t à che il nostro centro incontra tutti i giorni pur a fronte di una grande esperienza consolidata dall’esecuzione di più di 5.000 accessi radiali negli ultimi dieci anni. Possiamo dire senza tema di essere smentiti che nonostante l’accesso radiale sia l’accesso che tutti gli operatori utilizzano sia in regime di urgenza (infarto miocardico) che di routine, in alcuni pazienti si è obbligati per motivi tecnici (utilizzo di cateteri di diametro maggiore od esecuzioni di particolari procedure come ablazione rotazionale) o clinici a ripiegare sulla tradizione, sempre ed esclusivamente nell’interesse del paziente. Inoltre, come già segnalato in un numero precedente del giornale, l’approccio radiale ha consentito in pazienti attentamente selezionati di poter eseguire una coronarografia in re g ime di day hospital. Da due anni pre s s o la Cardiologia del S. Spirito è possibile sottoporsi, previa visita di pre-ospedalizzazione, alla procedura sopraindicata con dimissione a domicilio in giornata.

Ancora in tempo per vaccinarci di Edoardo Nevola Dirigente medico Uoc Cardiologia Santo Spirito

nche quest’anno, l’influenza è già in atto: una diffusione crescente della malattia è p revista a cominciare dalle feste natalizie, con un aumento progressivo fino ad un massimo verso la fine di gennaio. Il mezzo più efficace per proteggersi è il vaccino, che riduce il rischio di ammalarsi di un buon 50-60% e, nel caso in cui la malattia venisse contratta ugualmente, determina un decorso attenuato. Dato il tempo necessario allo sviluppo della reazione anticorpale, la protezione offerta dal vaccino non è immediata, ma comincia circa due settimane dopo la somministrazione. Il ministero della Salute raccomanda pertanto di sottoporsi alla vaccinazione dalla metà di o t t o b re alla fine di dicembre; siamo dunque ancora in tempo per vaccinarci.

Ma anche chi dovesse risolversi a farlo con ritardo, ad esempio in gennaio, può ancora trarre beneficio da una somministrazione tardiva, dato che il periodo di massima incidenza si estende anche al mese di febbraio.

Fra tutte le classi di età, per effetto dell’immunità acquisita nelle epidemie precedenti, i soggetti anziani sani ultrasessantacinquenni tendono a contrarre la malattia meno spesso rispetto ai più giovani; ma quelli affetti da malattie cardiache e respiratorie, patologie particolarmente diffuse in questa fascia di età, si ammalano più facilmente e pre s e n t a n o un decorso più grave.

A conti fatti, il 50% dei ricoveri per influenza riguarda proprio pazienti cardiopatici in età avanzata. Questi malati vanno incontro più facilmente alle complicanze respiratorie dell’influenza, come la polmonite e l’insufficienza re s p i-

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ratoria; e non solo, poichè l’influenza può precipitare eventi cardiovascolari acuti (infarto, ictus, scompenso cardiaco) o aggravare malattie cardiovascolari p reesistenti, aumentando la mortalità.

Ecco alcune cifre: a causa dell’influenza, l’incidenza dell’infarto è del 50-55% più alta in inverno che in estate; il rischio di un evento card i o v a s c o l a re acuto è massimo nei primi tre giorni dopo l’esordio di un episodio influenzale e rimane aumentato per 3-4 settimane; nelle statistiche americane, la mortalità cardiovascolare in eccesso provocata dall’influenza è stimata in 90000 decessi all’anno.

Come è possibile che una malattia respiratoria come l’influenza provochi questi effetti? Determinando febbre e tachicardia, l’influenza aumenta il fabbisogno di ossigeno del cuore, ma tende anche a ridurre l’apporto di ossigeno, soprattutto in caso di complicanze respiratorie; questo sbilanciamento può esacerbare una malattia coronarica o peggiorare

Mattarella: “Basta con gli sconsiderati” Il presidente della Repubblica è sceso in campo aperto per difendere le vaccinazioni. “Occorre contrastare con decisione – ha detto Sergio Mattarella – gravi involuzioni ad esempio quando vengono messe in discussione, sulla base di sconsiderate affermazioni prive di fondamento, vaccinazioni essenziali per estirpare malattie pericolose, evitare il ritorno di altre debellate negli ani passati, pre v e n i re mali anche comuni”.

uno scompenso cardiaco. L’influenza p rovoca inoltre il rilascio di molecole che favoriscono l’infiammazione e la formazione di coaguli, due fenomeni centrali nello sviluppo e nell’aggravamento della malattia coronarica. Si ipotizza infine anche un effetto lesivo diretto dei virus sulla parete vascolare e sul muscolo cardiaco.

Il vaccino è un’arma decisiva per proteggere il cardiopatico. Oltre a ridurre la p robabilità di pre n d e re l’influenza, il vaccino riduce il rischio di complicanze c a rdiovascolari: in cifre, il 50-55% di eventi cardiovascolari acuti in meno, il 25-30% di infarti in meno, una mortalità card i o v a s c o l a re più bassa del 40%.

Ciò avviene senza rischi significativi: gli effetti collaterali sono assenti o limitati a dolenzia nel sito di iniezione, febbricola o dolori muscolari, di breve durata e lieve entità. Inoltre, il vaccino antiinfluenzale non interferisce con la somministrazione di altri vaccini; ciò consente al paziente cardiopatico di sottoporsi anche alla vaccinazione contro lo pneumococco, che lo protegge direttamente da una delle più comuni e temibili complicanze dell’influenza: la polmonite.

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Nuovi farmaci anti diabete efficaci sul cuore di Renato Giordano Dirigente medico Uoc Diabetologia Santo Spirito

el mondo quasi 500 milioni di persone hanno il diabete, e la previsione è di arrivare a 642 milioni nel 2040. Ogni sei secondi muore nel mondo una persona per il diabete. In Italia il 5% della popolazione è diabetica, ma per esempio, nel Lazio siamo già al 10%. Questa quasi inarrestabile pandemia del diabete ha fatto sì che negli ultimi anni siano stati moltissimi i farmaci nuovi entrati in commercio per questa patologia. Ora il principale scopo del trattamento a lungo termine della terapia ipoglicemizzante è quello di ridurre l’incidenza di complicanze micro e macro vascolari del diabete e, in ultima istanza, la mortalità. Quindi a questa caratteristica, in particolare, bisogna far riferimento per valutare la validità di una nuova molecola . Oltre t u t t o l’FDA americano (l’organo di controllo per l’immissione dei farmaci in commercio) ha chiesto da un po’ di tempo degli studi sulla sicurezza card i o v a s c o l a reper l’inserimento in commercio dei nuovi farmaci antidiabetici. E questi studi hanno recentemente dato dei risultati strabilianti per alcune delle molecole in re g istrazione. Quali?. Intanto bisogna ricordare che anche tra i farmaci non recentissimi ce ne sono alcuni con caratteristiche interessanti come, per esempio, il Pioglitazone. Va ricordato che la sua azione antinfiammatoria può contribuire alla prevenzione dell’aterogenesi, ampiamente dimostrata, così come ha un’ azione sulla pressione e sulle LDL. Lo studio Proactive, condotto su pazienti ad alto rischio, produceva una tendenziale riduzione della mortalità e morbilità cardiovascolare. Altresì il farmaco è da sconsigliare in

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caso di scompenso cardiaco per l’azione su ritenzione e peso. Altra categoria che ha mostrato caratteristiche interessanti è quella dei DDP4i. E lo studio Examine rivolgendosi in particolare a pazienti post SCA, identifica l’Alogliptin (vipidia) come farmaco da prendere in considerazione insieme agli altri della classe. Ma sono gli analoghi del GLP1 (ci sono studi sulla riduzione di mortalità per Liraglutide, studio Leader) , ed in particolare gli SGLT2 inibitori che stanno rivoluzionando il potenziale terapeutico a disposizione. E su questi ultimi farmaci, da usare in sinergia tra diabetologi e cardiologi, voglio soffermarmi. Gli SGLT2i (trasportatori sodio-glucosio tipo 2) riducono l’emoglobina glicosilata, permettono un significativo calo ponderale, riducono la pressione arteriosa , riducono i livelli di uricemia, e non provocano ipoglicemia. A livello renale svolgono una attività nefroprotettiva (tranne nel caso in cui ci si trovi di fronte ad una insufficienza renale severa). Gli SGLT2i sono farmaci che agiscono inibendo il co-trasportatore sodio-glucosio SGLT2 che è localizzato nella parte prossimale del tubulo contorto, ed è il responsabile per circa il 90% del riassorbimento del glucosio, quindi agiscono riducendo la soglia plasmatica renale per il glucosio e inducendo glicosuria (va sempre detto al paziente che la glicosuria che compare con l’assunzione di questi farmaci ha un signifi-

cato positivo e non negativo).

La riduzione della glicata è compresa tra 0,6 e 1,2 %. L’efficacia è duratura nel tempo ed è confermata da studi a quattro anni. Una recente metanalisi conferma che il calo ponderale contro placebo, di circa 2 kg, ed è costante. La riduzione media della pressione arteriosa media è di 4mmhg (in persone già in trattamento con ACE inibitore o sartano). Tra gli effetti collaterali va in particolare segnalato l’aumentato rischio di infezioni delle vie urinarie causato dall’effetto di diuresi osmotica , in particolare nelle donne. Ma i risultati più strabilianti sulla sicurezza card i o v a s c o l a re li ha portati lo studio Empareg Outcome presentato recentemente al congresso europeo dell’ EASD, che valutava l’utilizzo di uno degli SGLT2, l’ Empaglifozin. Utilizzato su 700 pazienti diabetici di tipo 2 con elevato rischio di eventi cardiovascolari per un periodo di osservazione di 3 anni. Un grande e sostenuto applauso ha salutato in quell’ occasione i risultati dello studio: l’Empaglifozin ha ridotto moltissimo il rischio di morte cardio vascolare, di infarto e di stroke non fatale!!!. In queste percentuali: riduzione MACE 14%, riduzione ospedalizzazione per scompenso card i aco del 35%, riduzione della mortalità cardiovascolare del 38%, e della mortalità per tutte le cause del 32%. Questi dati hanno sorpreso la comunità scientifica internazionale, ma dopo questo anche altri studi (Canvas e Declare) stanno confermando la validità del dato. Le glifozine

in commercio attualmente in Italia sono tre: l’Empaglifozin (jardiance 10 e 25), il Canaglifozin (Invokana 100 e 300), ed il Dapaglifozin (Forxiga 10) . E’ in uscita, un quarto, il Luseoglifozin in alcune parti

del mondo. Vengono somministrati una volta al giorno in monoterapia, oppure in associazione con metformina (esistono già le confezioni precostituite) o con Insulina. Per concludere si può dire che il

futuro di questi farmaci nella malattia card i o v a s c o l a re del paziente diabetico è ancora tutta da scrivere ed apre nuove e stimolanti prospettive di lavoro in comune tra cardiologi e diabetologi.

Insufficienza mitralica, sintomi e terapie di Guglielmo Vitaliani Dirigente medico Uoc Cardiologia S.Spirito

insufficienza mitralica è una condizione in cui un difetto di chiusura della valvola mitralica, formata da due sottili lembi, fa sì che parte del sangue pompato dal ventricolo sinistro re f l u i s c a nell’atrio sinistro anziché andare in aorta. In un cuore sano la valvola mitralica separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro. L’insufficienza mitralica può essere primitiva o secondaria. Nel primo caso sono presenti alterazioni anatomiche dell’apparato valvolare mitralico: alterazioni dei lembi valvolari causati per esempio da un’endocardite o dalla malattia reumatica, allungamento o rottura delle corde tendinee con conseguente prolasso dei lembi valvolari, calcificazioni dell’anello mitralico, rottura traumatica di un muscolo papillare. Nell’ins u fficienza mitralica secondaria la valvola è anatomicamente normale e il difetto di chiusura è causato da una dilatazione del ventricolo sinistro con compromissione della funzione contrattile (insufficienza cardiaca), spesso secondaria a una cardiopatia ischemica.

I sintomi dell’insufficienza mitralica dipendono dalla gravità e dalla velocità di insorgenza e progressione; possono includere fiato corto (soprattutto durante l’attività fisica o da sdraiati), facile faticabilità, tosse (soprattutto di notte o da

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sdraiati), palpitazioni, g o n f i o re a piedi e caviglie. In presenza di sintomi suggestivi di ins u fficienza mitralica il medico può prescrivere, dopo un’accurata visita, che può svelare tipicamente la pre s e n z a di un soffio cardiaco, diversi esami diagnostici. Quali? Elettro c a rd i o g r a m m a , radiografia del torace e, fondamentale, l’ e c o c a rdiogramma che visualizza le strutture del cuore e il funzionamento delle valvole, consentendo di valutare il meccanismo e l’entità dell’insufficienza mitralica nonché le dimensioni dell’atrio e del ventricolo sinistro, la funzione contrattile di quest’ultimo e la presenza di ipertensione polmonare.

La terapia dell’insufficienza mitralica dipende dalla gravità del vizio valvolare, dai sintomi che lo accompagnano, dalla presenza o meno di segni di disfunzione ventricolare sinistra, e dal fatto che sia primitiva o secondaria. Se l’insufficienza mitralica è primitiva e di entità lieve o moderata, ci si può limitare a periodici controlli clinici ed ecocard i ografici. In presenza di un’insufficienza mitralica cronica primitiva grave è indicato l’intervento chirurgico di riparazione (preferibilmente) o di sostituzione della valvola mitralica. La terapia d e l l ’ i n s u fficienza mitralica cronica se-

condaria consiste invece nella terapia della cardiopatia dilatativa con l’insufficienza cardiaca che ne è la causa (betabloccanti, ACE-inibitori/sartani, antialdosteronici, digossina, diuretici in caso di accumulo di liquidi, l’impianto di pacemaker biventricolari nei casi complicati da scompenso cardiaco.

Da qualche tempo è possibile la “riparazione percutanea dell’insufficienza mitralica severa”. Questa tecnica consente di correggere il vizio valvolare grazie al posizionamento di una graffetta che viene portata all’interno del cuore mediante un catetere introdotto a livello dell’inguine nella vena femorale e fatto risalire fino alle cavità cardiache. Tale opzione terapeutica si pone come alternativa all’intervento cardiochirurgico in una selezionata popolazione di pazienti che non vengono operati dal card i o c h i r u rgo per un alto o proibitivo rischio operatorio per comorbilità, età avanzata o severa disfunzione ventricolare sinistra.

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É davvero utile ai cardiopatici il telemonitoraggio? di Francesco Biscione Dirigente medico Uoc Cardiologia Santo Spirito

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uello dei dispositivi di elettrostimolazione cardiaca è probabilmente il campo della cardiologia (e forse della medicina) dove i pro g ressi tecnologici sono più avanzati. Nella continua corsa al miglioramento delle funzioni, da qualche tempo si è inserita la possibilità di un controllo a distanza dei dati. Il sistema di telecontrollo prevede che i dispositivi impiantati trasmettano ad intervalli prestabiliti, attraverso la rete Gsm, i dati acquisiti ad una stazione di ricevimento in grado di elaborarli e di inviarli ai singoli centri di elettrostimolazione abilitati, in modo che siano disponibili per la consultazione a medici ed infermieri.

Superati i problemi relativi alla pro t ezione dei dati sensibili e alla privacy, il

telemonitoraggio presenta indubbi vantaggi, ma anche costi di applicazione, per cui non è ancora entrato nella routine gestionale della maggioranza dei centri di elettrostimolazione. Diversi studi clinici ne hanno mostrato l’utilità, soprattutto nella identificazione pre c o c e dei problemi legati alla integrità dei sistemi di elettrostimolazione (elettro c ateteri e batterie/circuiti elettronici), ma anche nel rilevamento anticipato di aritmie o di stati di scompenso cardiaco: su tale base, le società cardiologiche nazionali ed internazionali ne consigliano l’impiego clinico.

Al recente congresso della Società Europea di Cardiologia sono stati presentati due ulteriori studi clinici su tale tema, che sembrano portare dati in controtendenza rispetto a quelli già pubblicati in letteratura. Si tratta di due ricerche con-

Il dispositivo del paziente invia un segnale attraverso una linea telefonica standard

il medico o l’operatore possono controllare i dati direttamente dal sito dove sono immagazzinati

i dati vengono stoccati in un server “protetto”

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dotte, in modo indipendente, da un gruppo di cardiologi italiani e da alcuni colleghi inglesi. Entrambi gli studi sono concordi nell’aff e r m a re che, per i pazienti con scompenso cardiaco, l’aggiunta dei sistemi di telemonitoraggio non offre alcun vantaggio clinico rispetto al trattamento tradizionale: in partic o l a re, non comporta miglioramento nella sopravvivenza dei pazienti o nella necessità di nuovi ricoveri ospedalieri, m e n t re si rileverebbe una dubbia lieve riduzione dei costi gestionali. Bisogna s o t t o l i n e a re che questi dati riguard a n o solo la popolazione di soggetti con scompenso cardiaco e che non possono essere generalizzati a tutti i pazienti portatori di pace-maker, che erano stati l’oggetto degli studi clinici precedenti.

In conclusione, il telemonitoraggio offre indubbi vantaggi per la identificazione p recoce di difetti di integrità dei sitemi

di elettrostimolazione e di alcuni tipi di aritmie, ma non sembra offrire benefici clinici in soggetti afffetti da scompenso cardiaco. Resta da definirne il rapporto costo-beneficio, importante soprattutto

nell’ottica di una razionalizzazione delle risorse del sistema sanitario nazionale.

Rimane chiaro, ma giova ripetere, che per la sua stessa organizzazione il moni-

toraggio a distanza non costituisce, nè può costituire, una procedura di gestione dlle emergenze cliniche, che restano di esclusiva competenza del pronto soccorso.

In Florida l’infarto e in Italia la ripresa n America mi hanno salvato per i capelli, ma poi mi p roteggono qui al Santo Spirito”. Secco (ma semp re con una punta di ironia), Gualtiero Pinci, 68 anni, moglie e due figli, consulente marketing, riassume così la sua avventura cardiaca attraverso due continenti, qualche momento difficile, la stabilizzazione in palestra.

tempo un po’, come dire? altalenante.

Non dico che la scarsa frequenza della palestra ne sia stata la causa, ma certo ad un tratto si sono susseguiti nuovi guai, relativamente più piccoli, al cuore: q u a t t ro casi di fibrillazione atriale con quattro ricoveri al Santo Spirito.»

«I

Com’è cominciata la tua avventura?

«E’ cominciata a maggio del 1998 in Florida, dov’ero per lavoro. Un sabato pomeriggio come gli altri, ma ad un tratto avverto un forte dolore al petto.

Solo un incosciente come me poteva ignorarne causa e portata. Certo è che ho aspettato quattro ore per rendermi conto che doveva essere successo qualcosa. Vado nel primo pronto soccorso che trovo, quello di Fort Lauderdale. Là capiscono subito che cosa è successo: infarto. Letteralmente salvato per i capelli. Qualche giorno tra intensiva e ripresa, poi la conclusione: nessun danno rilevante alle coronarie, ma cuore ingrossato, molto.»

E quando sei tornato in Italia?

«Per scrupolo mi sono fatto visitare al San Camillo. Inevitabile la coronarogra-

fia, dall’inguine (ancora non si usava dal polso). Buon risultato: nessun bisogno di by pass e neppure di stent. Il problema era, e resta, quello del cuore ingrossato.»

Tutto bene quel che finisce bene?

«In un certo senso è così. Beh, qualche controllo sporadico, e il consiglio di cominciare a frequentare una palestra adatta, per cardiopatici. E ce l’avevo praticamente sotto casa, qui al Santo Spirito. Se non che il lavoro, anche e soprattutto all’estero, ha fatto sì che la frequenza in palestra sia stata per molto

Vuoi dire che finalmente ti sei reso conto che la palestra non poteva esser più un momento episodico, ma che era necessaria la continuità?

«Proprio così. Insomma, inutile il va-evieni, e allora ho ripreso la palestra con regolarità cronometrica. Aggiungo: ho scoperto che mi fa bene, sia sul piano fisico che su quello psicologico. Fisicamente, il tono è decisamente migliorato: mi sento meglio, durante e soprattutto dopo. Diciamo che sento anche più tranquillo il cuore…»

Hai parlato anche di benefici sul piano psicologico. Vuoi spiegare? « P o t rei dirlo in due parole: trovarsi in una comunità. Condividere esperienze analoghe, difficoltà sostanzialmente simili, comunicare tra noi pazienti: tutto questo aiuta a conquistare, pur tra esitazioni e riflussi, la consapevolezza che si può vivere come chi sta fuori la palestra.

E magari anche meglio.»

Periodico dell’Associazione Cuore Sano in collaborazione con la Uoc Cardiologia S.Spirito • Anno XXI - n.4 - ott./dic. 2016 • Reg. Trib. di Roma n.00323/95 • Direttore responsabile Giorgio Frasca Polara • Comitato scientifico Roberto Ricci (presidente), Edoardo Nev o l a , Antonio Cautilli, Alessandro Danesi, Gabriella Greco, Francesca Lumia, Alessandro Totteri, Marco Renzi, Giulio Scoppola • Redazione Lungotevere in Sassia n. 3 • 00193 Roma Ospedale Santo Spirito • Recapiti: Cardiologia-reparto terapia intensiva (Utic) tel. 06.68352579; Cardiologia-reparto Subintensiva (Usic) tel. 06.68352213; Segreterie Cardiologia, Ass. Cuore Sano e redazione di Cuore Amico tel. 06.68352323 • E-mail: dmed.car@aslroma1.it • segreteriacs@cuore-sano.it • www.cuore-sano.it • Stampato dalla Stamperia Lampo

Buon Natale e auguri per il 2017 (E A TUTTI UN CALDO INVITO A SOSTENERE CUORE SANO) n altro anno è trascorso, e che anno!!! La palestra della Riabilitazione cardiologica, per problemi di budget del Servizio sanitario nazionale, ha dovuto c h i u d e re le porte a molti nostri soci impegnati da tempo in una attività che, come riabilitazione in sé e come attività fisica in un più ampio contesto di patologie, è valida specialmente se continuata per periodi di tempo anche molto lunghi specie in pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolare come obesità, diabete, ipertensione ecc.

Come attività importanti abbiamo fatto i consueti corsi mensili sui temi attuali delle patologie cardiovascolari ed i corsi di rianimazione card i o p o l m o n a reper pazienti e parenti dei dimessi dal nostro reparto. Come attività sociali abbiamo avuto una serata con poesie e canzoni del “cuore di Roma”. Nella Sala Alessandrina abbiamo goduto una bella serata ricca di emozioni, ricordi e suggestioni legate ad una “Roma che non c’è più” con Giancarlo Saraco che ha suonato e cantato trascinando molti di noi a cantarle con lui. La voce di Nicoletta Ciampanelli ci ha portati nella Roma dei borghi.

Molto bene sta andando (ne riferiamo a parte) l’iniziativa del Nordic Walking che raccoglie molti appassionati a Vi l l a

U

Pamphili. Parecchi soci visitano il sito www.cuore-sano.it, sempre aggiornato e dove è anche presente in formato elettronico il periodico che state leggendo. Ora vi è stata inserita una rubrica di domande da parte dei pazienti tramite la mail domande@cuore.sano.it . Sollecito tutti i soci a partecipare alla vita associativa anche tramite suggerimenti e commenti cui cercheremo di dare risposta.

Come ogni anno vi invito a continuare a versare la quota associativa. L’associazione ha bisogno del vostro contributo per continuare ad esistere e proporre e sostenere iniziative valide.

La quota associativa può essere versata direttamente in segreteria (3° piano Ospedale Santo Spirito o durante le manifestazioni) o con c/c postale n. 83738005, oppure in banca con Iban IT28M0300205135000400005512.

A tutti un Buon Natale ed un anno nuovo pieno di salute, serenità, gioia, affetto, amicizia, relazioni umane piene di simpatia e cordialità! Soprattutto auguro a tutti di poter sorridere sempre perché la positività nella vita aiuta e “fa buon sangue”.

Evviva l’anno nuovo !!!

Alessandro Carunchio Presidente Associazione Cuore Sano

Le attività sociali di Cuore Sano

L

a decisione della nostra Associazione di intensificare, accanto all’attività istituzionale (nascente palestra-bis, incontri con medici specialisti, corsi educazionali per interventistica d’urgenza, ecc.), anche quella socio-culturale sta dando copiosi frutti. Ecco una rapida rassegna delle iniziative in corso di svolgimento o già programmate.

NORDIC WALKING. E’ una delle iniziative di maggior successo dell’Associazione.

Promotrice la dr. Aida Di Censo con il sostegno della dirigente medica Francesca Lumia (tra l’altro responsabile medica

della riabilitazione cardiologica), le passeggiate si svolgono per due ore, dalle 11 del mattino, nello splendido parco di Villa Pamphili, ingresso da via Vitellia. Là i soci sono attesi dalla brava istruttrice Rossella Lavoratornuovo, della Scuola italiana di NW. Gli speciali bastoncini di cui ci si serve sono forniti dalla Scuola. Costo 10 euro l’anno (assicurazione e tesseramento) più 5 euro ad ogni passeggiata cui si partecipa. Adesioni e informazioni presso la segretria di Cuore Sano (06.68352323).

che del S. Spirito il tradizionale concerto di Gospel e altri canti natalizi, interprete il coro Voices of Freedom, diretto dal M.o Alessio Contoni. Il concerto viene organizzato, con il grande entusiasmo di cui tutti gli sono grati, dal dr.

Cautilli, dirigente medico in Cardiologia. Grande, scontato, successo (e un grazie a tutti quanti, tra i presenti, hanno voluto testimoniare della loro considerazio ne per l’Acs rinnovando per tempo l’iscrizione.

CONCERTO DI NATALE. Si è svolto, a metà dicembre, in una delle sale stori-

VISITE CULTURALI. In primavera riprenderà anche un’altra tradizione, assai

CUORE AMICO

13

gradita da molti soci: le visite a monumenti e luoghi d’arte sotto la guida sempre della dr.ssa Elisa Dattile. In caso di maltempo si pensa alla Galleria di Palazzo Corsini, a Tr a s t e v e re, di fronte alla Villa della Farnesina, all’affascinante basilica medievale di San Clemente (zona Colosseo), al piccolo gioiello del Museo delle Mura, allestito all’interno di Porta Appia, sull’antica cinta muraria. Tra gl’itinerari all’aperto, la scelta proposta è tra la visita alla città-giardino del quartiere della Garbatella, una passeggiata tra il Foro Boario e il Foro Olitorio, un’immersione

nella Roma barocca: da piazza Navona a Fontana di Trevi. Non è esclusa una classica “gita fuori porta”: alla Villa d’Este di Tivoli.

PERCORSO PER LA SALUTE. E mettiamo nel novero delle iniziative educazionali pur non direttamente gestite da Cuore Amico ma sempre promosse dalla Asl Rm 1, in cui il Polo del S. Spirito è parte essenziale. Si tratta della prima edizione del “Run 4 Health”, una giornata dedicata allo sport e alla salute, soprattutto per fare prevenzione, con aree dedicate all’ambiente,

alla riproduzione e gravidanza, allo scre ening, ai vaccini, alla veterinaria. Medici e operatori si sono alternati nel Parco del Santa Maria della Pietà, con lpintento non solo di forn i re informazioni e consulenza ma anche di valorizzare il Parco, grande spazio urbano poco conosciuto ma, nella Giornata, frequentatissimo da giovani e meno giovani, da intere famiglie, che hanno gradito le consulenze nutrizionali, che hanno preso appuntamenti per svariati s c reening, che hanno preso parte a un pèaio di gare sportive. Una bella e utile giornata, “per la salute” appunto.

Pillole di salute LEGGERE ALLUNGA LA VITA? – Chi legge libri vive almeno due anni in più. Lo sostiene uno studio della Yale University, scuola di salute pubblica, che ha controllato per dieci anni un camopione di 3.635 persone. Chi leggeva sino a tre ore e mezza/settimana aveva un rischio di morte, per tutte le cause, ridotto del 17%; e del 23% chi lo faceva più a lungo. “Anche mezz’ora al giorno fa la diff e renza”, sostengono gli autori della ricerca: “Alla fine si guadagnano 23 mesi. Che si possono usare per leggere altri libri”. Ricerca utile per la salute ma anche perla cultura: l’Italia è uno dei paesi del mondo sviluppato dove si legge di meno…

LA PRIMA CAUSA: IL CUORE – In Europa (Italia compresa, naturalmente) le malattie cardiovascolari sono ancora la prima causa di morte sia per gli uomini (40%) che per la donne (49%). Ma, mentre per i guasti alle coronarie siamo pari (19-20%), l’ictus colpisce di più le donne: 14% contro il 9% degli uomini.

Segue, a molta distanza, il cancro: 14% per gli uomini, 11% per le donne. Il co-

sto economico diretto e indiretto, delle malattie cardiovascolari sui sistemi sanitari nazionali dei maggiori sei paesi europei è stato (dati 2014) di 102,1 mil i a rdi: 81,1 di costi diretti, 21 di costi i n d i retti. Suddivisione per singolo paese: Germania 37,4; Regno Unito 18,9; Italia 18,3; Francia 15,6; Spagna 7,7; Svezia, 4,3. I morti: 1.118.457. Nel 2020 si calcola che la spesa salirà a 122,6 miliardi (quasi cento di costi diretti), ed aumenteranno anche i decessi: 1.215.088.

D OVE TENERE I FARMACI? – Non in bagno, non in cucina, né in frigo né al sole. La data di scadenza si riferisce al prodotto in confezione integra correttamente conservato. Calore, luce diretta e umidità (bagno e cucina sono le stanze più umide della casa) favoriscono il deterioramento delle medicine. Come pure conservarle in frigo: se non prescritto nel “bugiardino”, evitare: possono inumidirsi, sfarinarsi. Se ci sono segni evidenti di alterazione, come macchie d’umido sulla confezione, o ci troviamo in mano pillole che hanno cambiato il co-

l o re o l’odore allora è bene non usarle.

Dove eliminare i farmaci scaduti o che comunque non servono più? Sempre e solo nei contenitori appositi che si trovano in ogni farmacia.

CONTRO I VIRUS STAG I O N A L I – Siamo in pieno inverno, primo dovere per noi stessi e per gli altri: lavarsi – bene – le mani, insaponarle e sciacquarle spesso e bene evita molte infezioni, a c o m i n c i a re da quelle più comuni. Le mani sono infatti un ricettacolo di germi: pensiamo solo ai reggimano nei bus o nella metro, all’uso di una penna all’ufficio postale o in banca, alla tastiera di un computer di un collega. Le regole fondamentali sono acqua, sapone normale, lungo sfregamento delle mani (palmo, rovescio, singole dita), risciacquo generoso, asciugatura non frettolosa. Impiegare almeno mezzo minuto, meglio ancora un minuto. Sarà una coincidenza che gli interventi chirurgici e ambulatoriali sono preceduti da detersioni meticolose delle mani di medici e infermieri, anche se poi essi usano anche i guanti di lattice?

Se volete sostenerci e donarci il 5 per mille Associazione Cuore Sano /// Unicredit Banca di Roma – Roma 173 – Ospedale Borgo S.Spirito, 3 – 00193 Roma – c/c n. 1031536970 – Codice IBAN 66 Z 02008 05135 000400005512 – Swift code UNCRITM1B83 /// Cod. Fisc. Associazione (5 per mille) 96255480582

GIORGIO HA LE SUE PERSONALI ESIGENZE IN TERMINI DI TERAPIA ANTICOAGULANTE 82 anni: paziente con insufficienza renale FANV, anziano, sovrappeso, insufficienza renale moderata, molteplici comorbilità, stile di vita sedentario

L’insufficienza renale di Giorgio aumenta il suo rischio di sanguinamento nella FANV - è stato osservato che il rischio relativo di sanguinamento è superiore nei pazienti con nefropatia rispetto ai pazienti che non la presentano.1 I tuoi pazienti stanno tutti assumendo una terapia anticoagulante specifica per le loro personali esigenze?

COMORBILITÀ

TERAPIE CONCOMITANTI

NON COMPLIANTE

Bibliografia: 1. Olesen JB et al. Stroke and bleeding in atrial fibrillation with chronic kidney disease. N Engl J Med 2012;367(7):625–635.

FANV= fibrillazione atriale non valvolare

INSUFFICIENZA RENALE

ETÀ AVANZATA

BASSO PESO CORPOREO