DE 08-2016 by Norman Mory

Remitente: Alpe Editores S.A. Apdo. 2049-2100 ISSN 1409-3634 • Volumen 24 • No. 1 • 2016

Dr. Juan Pablo Avendaño “Pasión por su trabajo” Comparación de la fuerza adhesiva de dos sistemas en diferentes brackets en esmalte humano. Técnicas de intervención psicológica para la modulación emocional en pacientes con autismo que requieren tratamiento odontológico. 1

Contenido 4

EDITORIAL Tips de Marketing Dental.

ODONTÓLOGO DEL MES: Dr. Juan Pablo Avendaño: “Pasión por su trabajo”.

CASO CLÍNICO: Técnicas de intervención psicológica para la modulación emocional en pacientes con autismo que requieren tratamiento odontológico.

LA VOZ DEL COLEGIO: Se apunta un éxito al incorporar nuevas tecnologías para la transmisión en vivo de eventos académicos y gremiales a los colegiados en todo el país.

ODONTOMARKETING: Inaguración del Consultorio Dental.

CASO CLÍNICO: Comparación de la fuerza adhesiva de dos sistemas en diferentes brackets en esmalte humano.

CASO CLÍNICO: Principios quirúrgicos para la regeneración ósea guiada. Injerto de cresta iliaca anterior en bloque a nivel de maxila anterior.

Volúmen 24 • No.1 ISSN 1409-3634 Es una publicación que se distribuye gratuitamente entre los profesionales de la Odontología. 2016 © Ediciones Dentista Empresario S.A. Todos los derechos reservados Reservados todos los derechos. Ninguna parte de ésta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.Prohibida su reproducción. Los artículos y anuncios publicados en Dentista Empresario son responsabilidad directa de los autores y anunciantes y no representan necesariamente la opinión del Consejo Editorial.

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Odontología General Avanzada

Editorial

Tips de Marketing Dental Dr. Jaime Otero M. Dr. Jaime I. Otero I. www.odontomarketing.com

Le entregamos aplicaciones prácticas de Marketing Dental, para su ejercicio profesional cotidiano.

• Una vez al día, recorra todos los ambientes de su consultorio dental para verificar el orden y la limpieza del mismo.

Tenga presente que el Marketing Dental es un proceso integral, que implica la consideración y el manejo de muchos asuntos en simultáneo.

• Asegúrese de que le entiendan, cuando le explica a sus pacientes respecto a los tratamientos dentales.

• Esté siempre atento a las señales no verbales que su paciente le envía. Aprenda a leer los mensajes que emite la voz y el cuerpo de su cliente. • Anticípese a lo que pueda suceder con la evolución de su paciente. Es mejor pecar de precavido, que someter a su paciente a dudas, temor y molestias. • Presente su plan de tratamiento, partiendo por los procedimientos que se enfoquen en el motivo de consulta de su paciente. Ya habrá tiempo luego, para evidenciarle y mostrarle las demás alteraciones y problemas a resolver en el futuro. • Llame al paciente por su nombre. Muy probablemente, sea la palabra que más le agrada oir. • Aumente la frecuencia con la que utiliza en sus conversaciones, las frases: “Muchas gracias” y “Por favor”. • Prepare su consultorio y todos sus aditamentos de trabajo al principio del día. Esté siempre listo para brindar una atención dental de primera calidad. • Nunca prometa a sus pacientes, algo que quizás no pueda cumplir. De nada le sirve crear falsas expectativas. • Nunca hable Usted de sus honorarios, hasta que su paciente le pregunte. No venda, deje que le compren sus servicios dentales. • No hable en difícil ni abuse del lenguaje técnico. Siempre tenga presente que su paciente no es odontólogo y no tendría porque entenderle. • Cuando converse con su paciente, mírelo con atención a los ojos. Demostrará atención y le dará confianza. • Sonría todas las veces que pueda: mejorará su estado de ánimo y propiciará una excelente relación con los demás.

• Alégrese cuando su paciente le pida facilidades de pago o descuentos: significa que desea comprar sus servicios profesionales. • Prepare y tenga a la mano, todos los aditamentos que le permitan comunicarse con su paciente de modo contundente y eficaz. • Utilice las mismas palabras y ejemplos que emplea su paciente cuando se refiere a sus propios problemas bucales y a sus expectativas frente al tratamiento. • Pregúntele a su paciente qué desea y qué está buscando. Sabemos que la Odontología ofrece una amplia gama de técnicas y tratamientos y siempre será mejor ofrecer la alternativa idónea a la realidad y expectativas de quien lo visita. • Si identifica algún problema en los tratamientos que le realiza a su paciente o en el trato o atención que le brindan en su consultorio, soluciónelo antes de que el paciente se dé cuenta. • Cuando un paciente acepte un plan de tratamiento, asegúrese de haberle explicado muy bien los detalles de los procedimientos, el número de citas que necesitarán y los pormenores particulares según sea el caso. • Tenga la práctica de celebrar el aniversario de su clínica dental, realizando actividades y acciones en favor de sus pacientes. • Arme una base da datos de los correos electrónicos de sus pacientes y escríbales mensualmente enviándoles novedades sobre la Odontología y su consultorio dental. • Antes de realizar el examen dental a un paciente nuevo, converse con él. Idealmente, hágalo en un escritorio, pues las emociones que experimenta su paciente en el sillón dental no le ayudarán a la buena comunicación. • Eduque a sus pacientes en temas vinculados con la salud bucal y los tratamientos dentales. Siempre recuerde: “nadie compra lo que no conoce”.

Odontólogo del mes

Dr. Juan Pablo Avendaño: “Pasión por su trabajo” Lilliam Mora V. Periodista Carlos Zeledón P. Fotógrafo

n ejemplo de odontólogo joven, exitoso y emprendedor, eso es lo que compartimos con ustedes en esta edición. En Dentista Empresario queremos reconocer el trabajo de estas nuevas generaciones y por eso le contamos la historia de un joven odontólogo que se ha planteado objetivos muy claros, los ha alcanzado y eso le permite destacar en el gremio. Tiempo atrás, a la edad de 5 años o quizá menos, la mayoría de niños pasaba el tiempo jugando con los amiguitos, con los

carros y andando en bicicleta. Esperaban el final del día para ver llegar a sus padres a la casa y compartir un rato con ellos. Sin embargo la infancia del Dr. Juan Pablo Avendaño Pérez fue un poco diferente. Desde muy pequeño acostumbraba a acompañar a su padre al consultorio, aunque se quedaba más que en el laboratorio. Ahí entre pacientes, instrumentos de odontología y los hijos de los pacientes se fue apasionando por la profesión de sus amores. En más de una ocasión jugó a que él era el odontólogo y los niños no dudaron en ser “sus pacientes”.

El haber estado ahí, siendo tan pequeño, contribuyó a que ese ambiente se le fuera haciendo habitual. “Supongo que estar presente en un lugar como este, fue el detonante”. Poco a poco y con el pasar del tiempo fue aprendiendo de instrumentos y procedimientos. Cuando decidió ingresar a la Universidad a estudiar Odontología, se puede decir, que todo le resultaba mucho más familiar. Tanto él como uno de sus hermanos mayores fueron los que mostraron desde un inicio mayor interés por la odontología, pero después solo él siguió los pasos de su padre. “Sabés… de chiquillo disfruté estar en esa pequeña clínica, aunque debía de estar muy quedito, pero por alguna u otra razón, me encantaba estar ahí... esas experiencias marcaron mi camino.” El Dr. Avendaño no sabe exactamente en qué momento se decidió por esta profesión, fue algo en lo que creció y lo cual vio como muy natural. “Ha sido parte de mi vida”, afirma. Pero sí está completamente seguro que uno de los aspectos que más le interesan es la versatilidad de la odontología y en el caso de la ortodoncia, su especialidad, le complace poder ayudar a las personas a tener un nuevo aspecto, mejorar su salud dental y hasta elevar su autoestima. La ortodoncia le ha dejado gran satisfacción más el agradecimiento de sus pacientes “si no hacés que la vida de alguien sea mejor entonces estás perdiendo tu tiempo”.

Frases como: “Ahora sí me puedo mostrar” o “Me siento mucho más seguro”, “Solo quien se ha realizado un tratamiento como este, sabe y vive la mejora, comprende lo que se siente”, le motivan a continuar actualizando sus conocimientos en ortodoncia y asegurar “me veo y sigo en esto muchos años, hasta donde sea posible”. Parte de sus retos son continuar capacitándose y brindar a sus pacientes, lo más reciente en procedimientos dentales. En cuanto a la ortodoncia, el Dr. Avendaño considera que los altos estándares de estética en la sociedad actual, hacen que la demanda de pacientes en el consultorio odontológico con diferentes inquietudes y expectativas acerca de su aspecto facial y dental, aumente. Lo anterior hace necesaria la planificación de tratamientos con la colaboración de todas las especialidades de la odontología. De ahí el concepto de tratamientos interdisciplinarios, en el cual los profesionales se comprometen a lograr un objetivo en común: tratamientos en “equilibrio” estético, oclusión, función, salud periodontal y estabilidad a futuro.

Abriéndose camino Al graduarse, en el 2004, el Dr. Avendaño se incorpora al Consultorio donde ya había laborado y donde por muchos años, durante la infancia y adolescencia, pasó horas y horas compartiendo con su padre y los pacientes. De la imagen de aquel consultorio de los 80´s y 90´s, en el centro de San José, ya no queda nada. El Dr. Avendaño se ha encargado de rejuvenecer la clínica familiar, la Clínica goza de una nueva imagen, de ser un centro más moderno y acorde a las necesidades de los pacientes. Con gran orgullo asegura que la afluencia de pacientes ha crecido y la Clínica se ha afianzado. Todo eso lo ha motivado a plantearse nuevos retos, entre ellos posicionar la otra Clínica que tienen en Barrio Córdoba. Precisamente este espíritu emprendedor es lo que él considera que debe predominar en las nuevas generaciones. Para nadie es un secreto que la oferta de odontólogos es grande, pero el Dr. Avendaño considera que eso no es un obstáculo para posicionarse en el sector. “En uno está hacer las cosas y abrirse camino”. Esa mentalidad lo ha llevado a estar siempre disponible y por lo tanto que le sobre trabajo. “Para mí es habitual trabajar los sábados y también trasladarme a las clínicas de otros colegas cuando ellos requieren de un ortodoncista”. Ahí está otra clave del éxito de este joven profesional durante su vida en la odontología. Considera que es importante la colaboración entre odontólogos y poder brindar a los pacientes diversas especialidades en un mismo lugar. Por ello, no duda en aceptar cuando un colega le solicita sus servicios.

“En épocas en que los demás estaban en festejos, propios de la edad, de idéntica manera que hoy, sigo haciendo lo mismo que me ha brindado éxito. Al igual que en aquel momento, yo solo sé que todo está en el trabajo, hay que poner ladrillos todos los días para que las cosas broten, son años de años colocando ladrillos tras ladrillos”.

Tips del Dr. Juan Pablo Avendaño La investigación en odontología es parte de su vida, a la cual dedica parte de su tiempo, Invitamos al Dr. Avendaño a compartir algunas recomendaciones sobre odontología y ortodoncia, que estamos seguros les serán de gran utilidad. La ortodoncia es muy cambiante, hay que estar constantemente actualizándose, la odontología como tal es así y lo mismo ocurre con esta especialidad. “Yo, por ejemplo, tengo mi propia técnica ortodóntica, me estoy preparando para darla a conocer”. Mientras se da esa publicación el Dr. Avendaño nos comparte algunas recomendaciones dentro de la práctica ortodóntica.

Este odontólogo es sumamente optimista sobre la profesión que ejerce, está consciente de la gran competencia que existe pero también sabe que un factor que marca la diferencia es reconocer que las necesidades son oportunidades. “Si esto te gusta, te hace perdurar en el medio”. Para el Dr. Juan Pablo Avendaño es esta forma y actitud las que hacen que su vida con su entorno se mantenga en equilibrio y goce pleno. “Quiero que mi vida, mi familia y especialmente mi trabajo dejen huella… signifiquen algo”. Al igual que la odontología, este joven, tiene otro ímpetu con el que se mantiene en armonía entre su profesión y su otra pasión que es correr y meditar. “Usualmente tomo solo el domingo para ejercitarme, porque para realizar las cosas en la vida hay que creer en los ideales, por dentro llevás esa fuerza, sabés que eso es lo que esta bien, quizá sea esa la razón por la cual trabajo más que los demás, pero siempre en equilibrio”. Otra pilar fundamental del éxito para este joven, ha sido, la consistencia, el apoyar la idea de que el conocimiento se comparte, se brinda. “La pasión es lo que se necesita para paso a paso llegarse a construir dentro de la profesión”.

1. Eliminando Sensibilidad post operatoria, sobre todo en casos de piezas posteriores. La sensibilidad, es causada por una mala adhesión dentro de la interfase de unión micromecánica con la dentina. El grabado ácido en exceso, elimina de la dentina una cantidad mayor de minerales de la deseada y expone las fibras de colágeno hasta una profundidad superior a la que es capaz de penetrar cualquier adhesivo y si le sumamos a esto el secado de la dentina, que es a criterio del profesional, que muchas veces no llega a ser tan leve y no deja la dentina tan húmeda como debe de ser, es la principal causa de que no se dé una adecuada adhesión, por que un secado en exceso, produce un colapso de las fibras de colágeno que ya no están soportadas por la hidroxiapatita, lo que disminuye la posibilidad de formar una capa híbrida adecuada. Si no existe una capa híbrida adecuada, quedan micro espacios, los cuales van a permitir que existan fluidos dentro de los túbulos dentinales. Si existen fluidos dentro de los túbulos dentinales, durante las funciones masticatorias normales, se va a producir lo que conocemos como sensibilidad post – operatoria, “dolor al morder” y entonces tendremos un pacientito con molestias nada agradables dentro de nuestra consulta. Peor aún si nuestro adhesivo es a base de alcohol, por que requerirá de una superficie muy seca para lograr la adhesión, si esto no se consigue adecuadamente, entonces tendremos a un paciente con más dolor desencadenándonos todavía una mayor sensibilidad. Un adhesivo que trabaja muy bien en dentina para estos casos (es aquel que contiene el sistema adhesivo de un solo paso), correspondiente a los adhesivos de autograbado. El adhesivo de este tipo produce una disolución de la porción inorgánica de la dentina similar a cualquier ácido convencional, con la propiedad de que estos se neutralizan con la dentina que han disuelto y al fotocurarlos crean la unión micro-mecánica con la dentina, produciendo adhesión. Durante su colocación no se debe de pasar por los procesos de “lavado” y “secado”. Estos adhesivos son como los mencionados en el artículo.

2. Para presencia de rotaciones dentales. Una vez colocados los brackets, se modifica la colocación de los módulos elásticos, la colocación es en trenza o en ocho, colocándose de forma que quede en trenza o equis para aumentar la tensión y flexión del arco de niti, de esta manera giramos y hacemos que las piezas se coloquen de manera adecuada y en posición correcta derrotando así las mismas sobre su eje. 3. ¿Dr. se me cayó un bracket y fue comiendo un pedacito de pan? La adhesión nos permite saber hasta qué grado de responsabilidad tiene el paciente con el consumo de alimentos y las indicaciones para el uso y cuidado de los mismos. Si el bracket se cae entre las primeras 24 y 48 horas, lo que ha ocurrido es un simple fallo dentro del proceso de cementación de los mismos, contaminación de los materiales por ejemplo, si esto ocurre mucha de la responsabilidad es por parte del operador con el manejo de materiales durante la colocación. Ah pero si esto sucede luego de transcurrido este lapso, muy probablemente sea debido a que nuestro

paciente fue desobediente con las instrucciones para el uso y cuidado de los brackets. Así que ya podés preguntarle a tu paciente ¿Cuándo se le cayeron los brackets? Y según su respuesta ya sabés de quién podría ser la responsabilidad de esa caída. 4. Cierre de espacios para el segmento anterior. El módulo se puede estirar hasta tres veces más su diámetro, el coeficiente de fricción es alto, por tanto si se colocan en premolares y caninos se disminuye la fricción, por ende la tracción del segmento anterior es más eficaz y eficiente, cuando los módulos elásticos han sido estirados y son colocados en las áreas posteriores. 5. La línea media dental. Un 70% de las líneas medias dentales no son coincidentes Existen diversas maneras de cómo lograr una línea media que sea más coincidente. Una es mediante elásticos intermaxilares, de canino superior a canino inferior se coloca un elástico intermaxilar cruzado de 6 onzas. Otra forma es cuando estemos en la etapa de cierre de espacios y en el segmento anterior nos haga falta un par de milímetros para el cierre de los espacios y nuestra línea media no esté coincidente, colocamos 0.17 x 0.25 acero en superior, marcamos en distal de los incisivos laterales, en la marca hacia el lado donde se va a desplazar la línea media dental colocaremos un poste quirúrgico (crimpable) y en distal del lado contrario del incisivo lateral por distal colocaremos resina sobre el arco (a manera de botón para hacer un stop). De esta forma tendremos de un lado el poste quirúrgico y del otro lado el stop hecho con resina que incluso puede ser realizado con resina fluida (Top Confort (FGM)). Para desviar la línea media hacia el lado que deseamos se debe colocar una cadena elástica o en su defecto un resorte cerrado de niti del hook de la molar al poste quirúrgico (crimpable). La cadeneta pierde su fuerza al cabo de 30 días por lo que debe de cambiarse mes a mes hasta que se dé el cierre del segmento anterior. 6. Colocación de brackets. El primer paso para el proceso de la colocación de brackets para el cementado de los mismos, es la limpieza de las superficies dentales a cementar, lo cual debés hacerlo con un cepillo sin pasta de pulir, simplemente limpiamos para eliminar la placa bacteriana, la cual debe de estar perfectamente eliminada. Cualquier pasta abrasiva, (incluso si nuestro paciente recién se acaba de cepillar con pasta dental antes del cementado de brackets), (los abrasivos que contienen estas pastas), interfieren con el adhesivo utilizado al mezclarse partículas de abrasivos con el adhesivo, provocando una menor fuerza de adhesión, por tanto los brackets tengan menor adhesión y sean más propensos a caerse. 7. Higiene oral. Es de suma importancia que el paciente tenga una adecuada higiene oral si quiere usar ortodoncia, de lo contrario la gingivitis provocada por mala higiene, impide un adecuado movimiento dental. Un paciente de higiene oral deficiente no podrá utilizar ortodoncia. La presencia de placa junto con el movimiento ortodóncico puede crear defectos angulares e importantes pérdidas óseas.

Caso Clínico Técnicas de intervención psicológica para la modulación emocional en pacientes con autismo que requieren tratamiento odontológico. Dr. Alejandro José Amaíz Flores Odontólogo General, Universidad Central de Venezuela (U.C.V), con con validación de título extranjero en la Universidad de Costa Rica (U.C.R). Especialización en Odontología Operatoria y Estética, Universidad Central de Venezuela (U.C.V), con convalidación de título extranjero en la Universidad de Costa Rica (U.C.R). Incorporado al Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica. Cod.: 507014 Teléfono: 7027-9554 Correo electrónico: alejandro.amaiz@gmail.com Dr. Miguel Ángel Flores Psicólogo clínico, Universidad Central de Venezuela (U.C.V.), con convalidación de título extranjero en la Universidad de Costa Rica (U.C.R). MSc en Psicología Industrial y Organizacional de la Universidad Latina de Costa Rica (ULatina) - Cursando actualmente Teléfono: 8928-8600 Correo electrónico: miguel.flores@ulatina.net

Resumen El autismo es un trastorno neurológico complejo que abarca una serie de alteraciones que afectan las habilidades de comunicación, socialización y empatía del individuo. La prevalencia del autismo a nivel mundial se ha incrementado notablemente, lo cual tiene un impacto en los servicios odontológicos que demanda específicamente esta población. El autismo por sí solo no comprende características orales diferentes a las encontradas en pacientes sin esta patología. No obstante, el odontólogo debe buscar signos de erosión dental, bruxismo, gingivitis, caries, hiperplasia gingival y lesiones autoinflingidas. Por lo tanto, se requiere que el profesional posea habilidades emocionales, destrezas clínicas y una capacitación psicológica en técnicas de intervención que permitan y faciliten la atención odontológica, a saber: desensibilización sistemática, reforzamiento positivo o negativo, enseñanza estructurada (Método TEACCH) y distracción contingente. Desde el punto de vista profesional, la escasa preparación y el desconocimiento por parte del odontólogo son los principales obstáculos para lograr una visión interdisciplinaria entre la odontología y la psicología, donde los conocimientos psicológicos mejoren la condición de salud bucal y la calidad de los tratamientos dentales de los pacientes con autismo.

Palabras Clave autismo, odontología, psicología, técnicas intervención y modulación emocional.

Abstract Abstract Autism is a complex neurological disorder that encompasses a number of alterations that affect communication skills, empathy and socialization of the individual. The prevalence of autism worldwide has increased considerably, which has an impact on dental services that specifically demand this population. Autism itself does not understand different to those found in patients without oral pathology features. However, the dentist should look for signs of dental erosion, bruxism, gingivitis, cavities, gingival hyperplasia and self-inflicted injuries. Therefore, it is required that the professional possesses emotional skills, clinical skills training and psychological intervention techniques that will facilitate dental care, namely: systematic desensitization, positive or negative reinforcement, scaffolding (TEACCH method) and distraction contingent. From a professional standpoint, unpreparedness and ignorance by the dentist are the main obstacles to overcome to achieve an interdisciplinary approach between dentistry and psychology, where psychological knowledge to improve oral health status and quality dental treatment of patients with autism.

Keywords autism, dentistry, psychology, intervention techniques and emotional modulation.

Introducción En la actualidad, el 10% de la población mundial presenta discapacidades, tres cuartas partes de la cual no recibe atención odontológica. Dentro de estas discapacidades, el autismo representa un porcentaje importante, debido a que se acepta una incidencia de 1 por cada 500 nacimientos, lo cual son cifras abrumadoras.(1,2) De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el 2003 la prevalencia mundial del autismo variaba considerablemente en función del método de identificación de los casos, oscilando entre 0,7 y 21,1 por 10000 niños (mediana de 5,2 por 10000), mientras que la prevalencia de trastornos del espectro autístico se calcula en el orden de 1 a 6 por 1000. Debido a la situación anterior, en el 2007 la asamblea general de las Naciones Unidas en la resolución 62/139 designó el 2 de abril como el día mundial de la Concienciación sobre el Autismo. El cuidado odontológico es el principal tema de salud no atendido en los niños con este tipo de necesidades especiales. En todos los sectores económicos, estos pacientes tienen alrededor del doble de posibilidades de no tener atención odontológica en comparación a los pacientes sin necesidades especiales.(3) En el caso de los pacientes con autismo, este riesgo aumenta al presentarse una capacidad limitada para interactuar, expresar, comprender y asumir responsabilidades acerca de su propia salud bucal. De esta forma, se les dificulta cooperar con las prácticas preventivas asociadas con la higiene.(4) Paralelamente a todo lo anterior, se observa una carencia de información acerca de la atención que requieren los pacientes especiales por parte de los profesionales de la salud,(1) incluyendo al gremio odontológico. El desconocimiento acerca del autismo y las técnicas o métodos psicológicos destinados a mediar el comportamiento de estos pacientes en la consulta dental son los principales obstáculos para lograr el éxito terapéutico en la atención odontológica. Esta situación representa un reto para la odontología moderna, la cual requiere del apoyo incondicional de la psicología clínica. Por lo tanto, los profesionales de la odontología y su personal auxiliar se deben capacitar para la atención de pacientes con discapacidades cognitivas, físicas y sensoriales, pues son una

población que requiere una atención y un seguimiento específico.(5) Resulta necesario lograr una visión interdisciplinaria entre la odontología y la psicología, donde los conocimientos psicológicos mejoren la condición de salud bucal y la calidad de los tratamientos dentales de los pacientes con autismo, justamente esa es la finalidad de este estudio.

Objetivo General El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura con el fin de ofrecerle al odontólogo herramientas para el abordaje y la atención dental de la población autista. Asimismo, se describirán las técnicas de intervención psicológicas para la modulación emocional del paciente con autismo en el ámbito odontológico, debido a que resulta necesario modificar los protocolos convencionales que emplea el odontólogo por las características conductuales y psicológicas que presentan estos pacientes. Además, con este artículo se pretende fomentar el conocimiento en el gremio odontológico acerca del autismo y las principales condiciones bucales vinculadas al mismo. De esta forma, los objetivos específicos de este artículo son: • Describir los problemas bucales que afectan a los pacientes con autismo. • Estudiar los métodos y las técnicas de intervención psicológicas que pueden aplicar los odontólogos en el tratamiento dental de dichos pacientes. • Aportar sugerencias de índole psicológico para mejorar la calidad de los tratamientos odontológicos en esta población, logrando una atención integral en estos pacientes. La metodología utilizada para realizar este artículo fue una revisión bibliográfica tanto en libros como en las principales bases de datos internacionales (Sciencedirect, Pubmed y Redalyc. org), considerando los artículos vinculados con los objetivos de este estudio.

Revisión Bibliográfica La palabra autismo surge del griego “autos” que significa “a sí mismo”. Etimológicamente, autismo proviene de “eaftismos” que se puede interpretar como: “encerrado en uno mismo”.(2) En la actualidad, el autismo se encuentra clasificado por el Manual de Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales – Revisado o DSM – IV – TR (por sus siglas en inglés) como una alteración del desarrollo temprano (infancia – adolescencia / de 4 a 15 años), donde la aparición de la sintomatología ha sido descrita como el resultado de la interacción de varios factores, tanto biológicos como psicológicos, que pueden actuar como agentes que predisponen o mantienen el desajuste. Estos fac-

tores desencadenantes pueden ser de naturaleza personal – historia de vida (genética, inteligencia habilidades sociales) o ambiental (relación paterno – filial, vínculos interpersonales).(6) A nivel mundial existen más personas con este síndrome que con SIDA y leucemia juntos. De hecho, en España, la prevalencia del autismo es de 10 casos por 10000 nacimientos, mientras que en el Reino Unido, un estudio reciente indica una prevalencia de 16,8 por 10000. Sin embargo, en Estados Unidos la incidencia es de 5,5 - 5,7 por 1000. Por su parte, la Federación Española de Autismo indica que a nivel mundial 5 de cada 10000 personas presentan un diagnóstico de autismo, siendo la mayor prevalencia en el sexo masculino; los varones son afectados en un 80%, dándose una relación de 3:1 - 4:1.(7,8) Asimismo, de acuerdo a las estadísticas, el autismo es más frecuente que el Síndrome de Down y la diabetes juvenil.(9,10) Recientemente, se ha planteado que hay un aumento en la incidencia del autismo; anteriormente, 1 de cada 10.000 niños sufría autismo, con el pasar del tiempo, 1 de cada 150 niños es diagnosticado con este síndrome.(10) En América Latina, se puede afirmar que más de la cuarta parte de la población de la región es susceptible de presentar dicha afección psicológica.(6) En Centroamérica, específicamente en Costa Rica, si se realiza una extrapolación tomando en cuenta un promedio de cuatro integrantes por familia, existiría alrededor de 380000 personas afectadas directa o indirectamente por el autismo.(11) De acuerdo a lo anterior, el autismo se está convirtiendo en una epidemia, con una incidencia más alta que un sin fin de enfermedades comunes en otras décadas, lo cual se traducirá en un incremento de pacientes autista que acudirán a consultas odontológicas, requiriendo atención especializada,(1) de ahí la importancia de la capacitación por parte del odontólogo y de su equipo en las necesidades y requerimientos que demanda concretamente esta población.

Signos y síntomas bucales de los pacientes con autismo: Desde el punto de vista odontológico, el autismo no se caracteriza por alteraciones específicas a nivel bucodental.(12) La situación oral va a depender, en gran medida, de la higiene bucal diaria y una dieta no cariogénica.(13) Por lo tanto, la caries dental y la enfermedad periodontal no son patologías inherentes a la condición autista, son sus limitaciones físicas, motoras (falta de motricidad manual y lingual para realizar un barrido efectivo de la placa dental) y difícil manejo del comportamiento lo que clasifica a estos pacientes como de alto riesgo para desarrollarlas.(5) No parecen existir características orales especiales en los trastornos del espectro autista per se,(12) es decir, el autismo por

sí solo no comprende características orales diferentes a las encontradas en pacientes sin esta patología, pues no se ha encontrado diferencia en el flujo salival, los niveles de ph, la capacidad de amortiguación de la saliva ni en la composición de la misma.(14) No obstante, paradójicamente en la mayoría de los estudios clínicos se evidencia mayor patología dental, mayor índice de caries y mayor incidencia de hábitos parafuncionales orales, a pesar de reportar un cepillado dental regular y una dieta no cariogénica.(14) Asimismo, se describen altos niveles de placa, gingivitis, cálculo, halitosis y remanente constante de comida cariogénica en la cavidad oral. (5) Además, el consumo constante de medicamentos psiquiátricos impacta negativamente en el ámbito bucal, cambiando la balanza a favor de las enfermedades o patologías orales.(14) Generalmente, las personas con autismo son sometidas a tratamientos con fármacos para controlar la ansiedad, los problemas del comportamiento, la esquizofrenia, episodios maníacos y la epilepsia, entre otros. Estos medicamentos buscan tratar: la hiperactividad (metilfenidato), las conductas repetitivas (sertralina, fluoxetina) y las conductas agresivas (carbamazepina, valproato, risperidona, olanzapina). Dichos fármacos, suelen tener una repercusión perjudicial con efectos secundarios debido a que aumenta el índice cariogénico y disminuye la secreción salival provocando cuadros de xerostomía.(13,15) Por su parte, el bruxismo se encuentra con alta intensidad, duración y frecuencia, el cual puede aparecer en el 20 - 25% de los casos, generando graves desgastes dentales, problemas periodontales y avulsiones de dientes permanentes, lo cual se relaciona con el alto nivel de ansiedad que presentan estos pacientes.(5,16) Por lo tanto, en los pacientes con autismo el odontólogo se debe enfocar en los signos de erosión dental asociada al reflujo gastroesofágico, el bruxismo, la gingivitis, la caries dental y las maloclusiones.(16) Asimismo, debido a la alta incidencia de crisis convulsivas, en la mayoría de los casos se hace necesario indicar medicación anticonvulsivante, pudiendo manifestarse la hiperplasia gingival.(3) Cabe destacar, que las personas con autismo pueden presentar una gran cantidad de manías o hábitos nocivos, tales como: respiración bucal, morderse la ropa, meterse los dedos en la boca, queilofagia, onicofagia, morder objetos y conductas autolesivas como cachetearse la cara, golpearse la cabeza, úlceras traumáticas por mordisqueo, entre otros.(17) Alrededor del 70% de los niños diagnosticados con autismo manifiestan comportamientos autolesivos. Estos pacientes se expresan produciendo un daño intencional al cuerpo, incluso con lesiones graves sin intento de suicidio. Este hecho de forma repetitiva es más común en mujeres y suele afectar la cabeza y el cuello del paciente.(17,18)

Al examen clínico, el odontólogo debe cotejar las cicatrices y los traumatismos con la información obtenida en una entrevista con los padres, representantes o cuidadores, para descartar la posibilidad de abusos o negligencias infantiles, o bien corroborar las autolesiones.(18) Teniendo en consideración las principales patologías y enfermedades de índole bucal que puede presentar la población con autismo, es deber del odontólogo entrenarse o capacitarse en diversas técnicas psicológicas para el abordaje de estos pacientes en la consulta odontológica, de tal manera de brindar una atención integral de calidad.

Abordaje psicológico del paciente con autismo en la consulta odontológica: El diagnóstico del Trastorno Autista con base en el DSM – IV – TR se establece a partir de tres ejes centrales de los denominados Trastornos Generalizados del Desarrollo, como lo serían: relaciones sociales; comunicación; y comportamientos, intereses o realización de actividades con importantes limitaciones de ejecución de conductas (repetitivas y estereotipadas).(6) Cuadro 1 Transtorno Autista Deben presentarse un total de seis (6) o más ítems de las categorías 1, 2 y 3 ( Al menos dos de 1 y uno de 2 y 3) 1) Alteración cualitativa de la interacción social. ∙ Alteración grave en múltiples comportamientos no verbales. ∙ Capacidad disminuida para socializar con pares. ∙ Ausencia de interés para interactuar con otras personas sus intereses. ∙ Carencia de reciprocidad social - afectiva. 2) Alteración cualitativa de la comunicación. ∙ Retraso o carencia de lenguaje oral. ∙ Incapacidad para iniciar o mantener contacto verbal. ∙ Estereotipos o repetición en estructuras de lenguaje. ∙ Ausencia de participación en juegos por iniciativa propia. 2) Comportamientos, intereses y actividades con limitaciones de ejecución (repetición y estereotipia). ∙ Preocupación excesiva en patrones de conducta recurrentes. ∙ Adopción inflexible de rutinas o rituales no operacionales. ∙ Gastos o manierismos recurrentes. ∙ Interés constante en partes específicas de objetos.

Cuadro 1. Criterios diagnósticos del Trastorno Autista según el DSM – IV – TR. Fuente: Tomado y adaptado de Fernández y López, 2011.

Las personas con autismo no suelen manifestar sus sentimientos y percepciones, tales como el miedo o el dolor, lo que hace más complicado su manejo. Asimismo, los problemas de comunicación y la reducción de ciertas capacidades mentales dificultan aun más el tratamiento de estas personas.(15) Por otra parte, la hiperactividad, la rápida frustración y la naturaleza invasiva de los procedimientos odontológicos pueden desencadenar comportamientos violentos y autolesivos, como rabietas o golpes a la cabeza, complicando así la atención odontológica.

Con base en lo anteriormente expuesto, se requiere que el odontólogo posea habilidades emocionales, destrezas clínicas y una capacitación psicológica en técnicas de intervención que permitan y faciliten la atención odontológica, a saber: desensibilización sistemática, reforzamiento positivo o negativo, enseñanza estructurada y distracción contingente. 1. Desensibilización sistemática: consiste en la exposición progresiva del paciente a los estímulos ambientales que están asociados a circunstancias que son percibidas como amenazantes. Dicho procedimiento se recomienda implementarlo de forma previa a la asistencia del sujeto a consulta, lo que supone reuniones preparatorias entre el odontólogo, los padres y eventualmente el psicólogo clínico (si así es requerido). Posterior a las reuniones iniciales donde se pretende conocer la historia médica y características individuales de la persona, se determinan las necesidades del caso, luego se procederá a elaborar el material psicoeducativo para comenzar el protocolo de desensibilización a partir de fotografías, videos o ambas, ello con base a las condiciones reales de una experiencia de consulta dental.(19) 2. Reforzamiento positivo: consiste en la presentación contingente de un estímulo que resulta agradable para la persona al momento de producirse una conducta cuya frecuencia de ocurrencia se desea incrementar. Cuando haya iniciado la consulta odontológica, se pueden exhibir ante el paciente objetos reforzadores a partir de la ejecución de comportamientos que se valoren como cooperativos para llevar a cabo los procedimientos clínicos que hayan sido prescritos (entregar caramelos sin azúcar y/o juguetes). Una vez más será importante la revisión de la historia de vida del sujeto para determinar aquellos elementos que resultan reforzadores.(20) 3. Refuerzo negativo: pretende modificar un comportamiento no deseado mediante la expresión de rechazo.(3) Supone incrementar la frecuencia con la cual se produce un comportamiento a partir de dejar de presentar un estímulo percibido como negativo por el sujeto. Se sugieren hacer acuerdos con el paciente, como el levantamiento de castigos o medidas disciplinarias leves que son tomadas en casa a partir de que demuestre conductas cooperativas durante la consulta odontológica. 4. Enseñanza estructurada (Método TEACCH): plantea un modelo que permite aproximarse a la experiencia del paciente autista considerando sus canales de aprendizaje para ofrecerle información que facilite su adaptación contextual. A partir de este enfoque, se pretende maximizar la empatía entre el sujeto y el profesional de la salud; se consideran cuatro elementos fundamentales, como: características físicas del ambiente (organizar el espacio de interrelación del consultorio odontológico para incrementar el entendimiento de la persona sobre las actividades que ahí se realizan y los materiales que se utilizan. Se deben reducir distractores visuales estableciendo límites físicos que focalicen la atención); agendas – horarios personalizados (se presenta de forma gráfica un esquema de acciones

que permiten que la persona esté mejor ubicada); sistema de trabajo a partir de respuestas orientadoras (preestablecer respuestas probables a las posibles indagaciones del paciente que afiancen la seguridad o confianza que el individuo tiene sobre los procedimientos que desarrolla el terapeuta); finalmente se debe aportar la mayor cantidad de información visual que sea posible a fin de reducir eventuales estados ansiosos o de agitación psicomotriz que resultan propios de una situación que la persona percibe como desagradable o potencialmente peligrosa.(21) 5. Distracción contingente: consiste en desviar la atención del paciente durante el procedimiento y al mismo tiempo condicionarlo por medio de contingencias para así disminuir su ansiedad.(3) Está fundamentado en el paradigma de condicionamiento operante o instrumental, en donde se alterna la utilización de reforzadores. En el espacio de la consulta odontológica se recomienda emplear apoyos auditivos o audiovisuales condicionados a la ocurrencia de conductas de colaboración por parte del sujeto (como reducir manierismos violentos o mantener una misma posición por varios minutos facilitando la exploración bucal). Hasta ahora los estudios que han reportado mayor éxito con esta técnica son aquellos que han utilizado música (estimulación auditiva) como coadyuvante para el control del dolor y estados de ansiedad.(22) Asimismo, se ha descrito exitosamente el uso de pictogramas, donde se representan con imágenes las situaciones en las cuales el paciente se va a ver involucrado, así como el comportamiento social que se espera de ellos. De esta forma, se fabrican cartillas con la secuencia de pictogramas relacionados con una consulta odontológica de rutina.(23) El empleo de las técnicas descritas, reduce la necesidad de efectuar procedimientos odontológicos bajo condiciones de sedación o anestesia general.(3) Sin embargo, las técnicas de sedación o el uso de óxido nitroso están reportados en la literatura como procedimientos viables para la gestión y el tratamiento de los niños autistas en entornos dentales de rutina. Por su parte, las técnicas de inmovilización sólo se deben indicar cuando sea absolutamente necesario para proteger al paciente y al personal durante el tratamiento dental. Se sugiere consultar las directrices sobre el manejo de la conducta dictadas por la Academia Americana de Odontología Pediátrica antes de emplear cualquier tipo de inmovilización.

Conclusión Los pacientes con trastornos del espectro autista, tienen los mismos requerimientos de atención odontológica que el resto de los pacientes, no obstante para tratar a estos pacientes, se necesita tanto habilidades emocionales, destrezas clínicas, instinto y creatividad.(3) Además, es indispensable la capacitación psicológica en técnicas de intervención dirigidas al modelamiento emocional de estos pacientes en la consulta odontológica.

Desde el punto de vista profesional, la escasa preparación y el desconocimiento por parte del odontólogo son los principales obstáculos a vencer. Por lo cual, resulta necesaria la educación constante, subrayando la importancia que tiene la salud bucal en el contexto de la calidad de vida y los efectos favorables sobre la salud general en este tipo de pacientes.

Recomendaciones • Perfil del odontólogo: El odontólogo debe desarrollar una serie de cualidades psicológicas, entre ellas: empatía, comprensión, tolerancia y receptividad. El principal rol del profesional se centra en calmar y tranquilizar al paciente; por lo tanto, el tono de voz, la actitud, los gestos, la postura, entre otros aspectos deben estar dirigidos a tal fin. Asimismo, ante comportamientos desacertados del paciente el odontólogo debe evitar respuestas o conductas agresivas (violentas). Algunos autores, recomiendan fijar citas en horas de la mañana, donde tanto el paciente como el profesional se encuentran descansados. • Capacitación o entrenamiento constante: se le sugiere al odontólogo revisar los conocimientos básicos de psicología clínica, con énfasis en metodologías o técnicas destinadas al control o reducción de la ansiedad (Psicología aplicada a la odontología). • Tratamiento interdisciplinario con el psicólogo clínico: Como parte de una atención integral y multidisciplinaria, se debe atender al paciente de una manera conjunta con el apoyo de las diferentes disciplinas del área de salud. Asimismo, en caso de una crisis aguda durante el tratamiento odontológico es preferible suspender la actividad y remitir al paciente al odontopediatra. • Musicoterapia: La colocación de piezas musicales que no posean vocalización se puede implementar previo, durante y posterior al ingreso de la persona al área de consulta. Predictibilidad en los procedimientos dentales: con el uso de pictogramas e ilustraciones se le debe explicar al paciente y a sus familiares el procedimiento que se le va a realizar con antelación y luego cumplir estrictamente en la práctica con lo explicado. Además, se sugiere iniciar el tratamiento dental con procedimientos sencillos, simples o conservadores, distanciando así las terapias complejas para la etapa final del tratamiento. De esta forma, se permite la adaptación progresiva del paciente (familiarización). • Características del consultorio dental: El ambiente de trabajo debe ser apacible y tranquilo, debe inducir la relajación del paciente. Los colores juegan un rol importante en este aspecto. Asimismo, los olores agradables durante la consulta dental disminuyen los niveles de ansiedad. Por otra parte, el instrumental que pudiera ser considerado por el paciente como amenazante o posible detonante de ansiedad debe ser guardado hasta el momento de su uso. • Involucrar a familiares, representantes y cuidadores en el cuidado y la higiene bucal diaria del paciente con autismo. • Existen organizaciones sin fines de lucro vinculadas al autismo que pueden ser de gran ayuda; a saber: la Fundación

Centroamericana para el Autismo (FUNCEPA), la cual promueve el mejoramiento de las condiciones de vida de las personas con Trastorno del Espectro Autista, a través de la búsqueda de alternativas de atención a dicha población y a sus familias en toda la región Centroamericana (http:// funcepa.org/). Asimismo, Autismo Costa Rica es una organización de padres enfocada a mejorar la calidad de vida de las personas con autismo mediante la concientización, sensibilización y capacitación, orientado a favorecer la inclusión social y la defensa de sus derechos (http://autismocostarica.org/).

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En Oasis Wellnes Center ofrecemos una combinación de servicios diseñado en base a una atención integral en salud, tomando en cuenta el bienestar físico y mental. Trabajamos de forma multidisciplinaria para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes desde las diferentes áreas de atención, bajo un concepto de relajación donde en cada espacio usted podrá disfrutar de un ambiente tranquilo, sentirse cómodo y relajado.

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La voz del Colegio Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Se apunta un éxito al incorporar nuevas Regalando Sonrisas es una realidad paratecnologías niños de para la transmisión vivo de eventos recursos en económicos limitadosacadémicos a los colegiados en por todo el país. de y gremiales Programa de ayuda social está conformado 60 odontólogos todo el país

En enero un grupo de cirujanos dentistas se reunieron para iniciar un proyecto de ayuda social que se traduce en un sueño para adultos mayores, niños y padres de familia. El Programa Regalando Sonrisas, del Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica, CCDCR, ya es una realidad para pequeños de CEN CINAI que necesitaban con urgencia un tratamiento odontológico, principalmente para la eliminación de caries.

Cartago, Heredia, Limón, Golfito y San José tuvieron acceso en vivo. Durante la transmisión, los colegas participantes tuvieron oportunidad de hacer sus comentarios, preguntas y consultas vía internet por medio de la habilitación de un chat en vivo disponible a lo largo de toda la conferencia.

El evento generó gran expectativa en el equipo humano del Colegio y en la Junta Directiva porque permite cumplir uno Dra. Ernest durante la deEvelyn los objetivos de de esteEsparza año atención de Fabián Castrillo. de llevar la educación continua a los colegiados en todos los rincones de Costa Rica. Abril, 2016. El pasado martes 05 de abril el Colegio de CiFabián Castillo 4 años y una vecino rujanos Dentistas de Costa Rica de (CCDCR) realizó prue-de Esparza en Puntarenas es uno de los recibió El unafue excelente retroalimentación la audiencia, lo ba piloto de beneficiados transmisión en vivo Académico de del esteEncuentro programa de ayuda Se social. seleccionado entredesus cual permitirá mejorar la calidad de las transmisiones “Cirugía en Terceras Molares de a la Z”, ofrecida compañeritos della ACEN CINAI deporla comunidad para recibir un tratamiento y aumentar la cobertura a todos los colegiados. el especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial, el Dr. Esteban bucodental, el cual por limitantes económicos su familia no le puede otorgar. Alvarado León. Se pretende que este tipo de cursos reciban puntos de recerAl igual que la Dra. Evelyn Ernest, encargada del procedimiento Fabián, tificación profesional para lo cual ende conjunto con el Consejo La conferencia fue impartida en forma presencial a más de muchos agremiados ingresaron al programa para retribuir a la sociedad parte de lo y actuaAcadémico en Odontología (CAO) se están revisando 130 odontólogos durante 2 horas y al mismo tiempo fue translizando el reglamento de recertificación que han recibido durante su carrera profesional. Al mismo tiempo como un aporte mitida en vivo a través del enlace disponible desde la página

a personas que necesitanyde ayuda a nivel de su salud bucodental. web del Colegio www.colegiodentistas.org un una link directo “Las primeras impresiones y comentarios han sido sumaa la transmisión. Este evento consistió en una prueba piloto mente positivos. Se pretendíaagremiados conocer los alcances de la Sonrisas es una proyecto que odontólogos al que incorporaRegalando nueva tecnología para el acceso distancia deque busca herramienta, la organización y logística del equipo profesioestos espacios académicos vía internet. CCDCR, brinden de forma gratuita atención odontológica a niños y adultos nal del para eventos deCEN-CINAI esta índole y dar mayores. Los pacientes son referidos a través deColegio instituciones como y un primer Alrededor deAGECO. 210 odontólogos se conectaron a la transmipaso en llevar educación permanente a todos los colegas sión de la conferencia. Según los reportes generados del del país”, expresó el Dr Rafael Porras, Presidente del Colegio sistema utilizado, colegas de zonas como Pérez Zeledón, Cirujanos Dentistas.

Odontomarketing Inaguración del Consultorio Dental Dr. Jaime Otero M. Dr. Jaime Otero I.

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Introducción: Inaugurar el consultorio dental es un momento sumamente importante en la vida personal, profesional y empresarial de todo odontólogo, en el que por supuesto la mente se inunda de una serie de gratificantes sentimientos de autorealización y de muchas ilusiones, esperando que todo salga muy bien. Ciertamente, el positivismo y los buenos pensamientos pueden ayudar a que nuestro nuevo consultorio dental se impregne de un sentido conveniente, ya que es sabido que “somos resultado de lo que pensamos” y que los buenos estados mentales generan las actitudes y la comunicación idónea para avanzar con una mayor dinámica. Pero en dicho estado emocional, podríamos también correr ciertos riesgos: como dejar de lado u olvidar una serie de asuntos críticos, para el éxito del proyecto de lograr que nuestro flamante centro de atención odontológica se dirija hacia un buen puerto y progrese. Es por ello, que en la presente nota compartiremos algunas ideas que creemos se deberían tomar en cuenta antes de inaugurar el consultorio dental. Preguntas que debería resolver antes de la inauguración del consultorio dental: Debido la maduración de nuestros mercados odontológicos, cada día se hace más necesario y recomendable realizar un estudio de mercado que nos permita identificar la realidad y las tendencias del espacio en el que vamos a realizar nuestra práctica dental y con ello, planificar analíticamente y proyectar los mejores caminos hacia el futuro. Así, es imprescindible pensar y analizar una serie de asuntos que podrían ser de vital importancia. Porque muchas veces, actuar sin pensar concienzudamente puede ser peligroso. Y ya que estamos frente a un momento crucial en nuestras vidas, muy bien vale la pena invertir el tiempo y el esfuerzo que sean necesarios para establecer previamente las respuestas a muchas preguntas básicas, como las que detallamos a continuación: 1. ¿Cómo conceptualizo en mi mente (en términos generales), el consultorio dental que pretendo inaugurar?

2. ¿Cómo debería ser en concreto el consultorio dental que estoy diseñando en mis pensamientos, para que se cumplan mis principales sueños y anhelos en el corto y mediano plazo? 3. ¿Exactamente qué quiero lograr en el corto y el mediano plazo? 4. ¿Cuáles serían específicamente los objetivos y metas que persigo principalmente? 5. ¿Cómo es y cómo podría ser en el futuro, el entorno en el que pienso desarrollarme como profesional de la salud bucal? 6. ¿Qué factores relevantes de dicho ámbito geográfico debo tomar especialmente en cuenta para evitar sorpresas negativas posteriormente? 7. ¿A quiénes atenderé? 8. ¿Cuántos pacientes (personas) necesito conseguir para que el consultorio esté con adecuados niveles de ocupación? 9. ¿Qué características demográficas, sociales, económicas, conductuales y epidemiológicas caracterizan al segmento del mercado que pretendo atender? 10. ¿Existen y están disponibles todos los proveedores que necesito para adquirir lo necesario para poder inaugurar mi consultorio dental y luego comprar convenientemente los insumos indispensables para trabajar en el futuro? 11. ¿Qué instituciones, organizaciones o grupos humanos del medio en el cual laboraré podrían ayudarme a lograr mis objetivos? y ¿Cómo podría propiciar y concretar alianzas con ellos? 12. ¿Cuántas clínicas dentales existen actualmente en la cercanía de donde pienso inaugurar mi consultorio dental?, ¿Cómo son? y ¿Cómo les va? 13. ¿Cuál es el marco legal que debo respetar para trabajar cumpliendo todos los reglamentos aplicables a mi centro dental y el estilo de práctica odontológica que pretendo desarrollar? 14. ¿Qué estrategias de marketing dental emplearé? 15. ¿Cuales deberían ser los principales atributos del consultorio dental que deseo inaugurar, para que las personas me reconozcan, elijan, visiten, prefieran y recomienden? 16. ¿Qué tipo de servicio odontológico es el idóneo para satisfacer los requisitos y las expectativas del grupo poblacional elegido como mercado objetivo? 17. ¿Qué otros procesos y procedimientos importantes deberé realizar en el día a día, para que la atención a los pacientes se de convenientemente? 18. ¿El emprendimiento que realizaré se dedicará exclusivamente a la prestación de servicios odontológicos o complementaré mi propuesta con otros productos y/o servicios?

19. ¿Cómo sería el paso a paso detallado del ciclo de atención con el que atenderé a mis futuros pacientes? 20. ¿Qué requerimientos físicos, técnicos, tecnológicos y humanos necesito conseguir para prestar dicho servicio? 21. ¿Cuánto deberé invertir en total para adquirir todo lo necesario? ¿Cuento con dicha cantidad? 22. ¿Cuál será el presupuesto mensual aproximado de egresos en el futuro consultorio dental? 23. ¿Cuánto cobraré por los procedimientos y tratamientos dentales que realizaré? 24. ¿Aceptaré tarjetas de crédito o brindaré otras facilidades para que mis futuros pacientes puedan acceder con mayor facilidad a mis honorarios? 25. ¿Cobraré por la primera consulta?¿Cuánto debo cobrar? 26. ¿Trabajaré solo o con otros colegas? 27. ¿Contaré con recepcionista y/o con asistente dental?, ¿Qué perfil deberían tener?, ¿Cómo los elegiré y contrataré? 28. ¿Qué local necesito para facilitar la prestación del servicio odontológico que he considerado como idóneo para atender al segmento poblacional elegido? 29. ¿De qué tamaño y qué características diferenciales imprescindibles debería tener el local de mi consultorio dental, para poder laborar convenientemente?

30. ¿Alquilaré el local o tengo capital para comprarlo o cuando menos solicitar un crédito para dicho fin? 31. ¿Qué aspectos ergonómicos, arquitectónicos y decorativos debo tomar especialmente en cuenta para el local del consultorio dental a inaugurar? 32. ¿Cómo será mi imagen corporativa? ¿Cómo será mi isotipo y logotipo? ¿Qué colores emplearé? 33. ¿Qué formatos y fichas utilizaré para atender a mis futuros pacientes y manejar correctamente toda la información que se irá generando continuamente conforme trabaje en el consultorio dental que voy a inaugurar? 34. ¿Qué papelería debo imprimir para trabajar bien? ¿Qué diseño tendrán mi tarjeta de presentación, recetario, folleto institucional, folletos educativos, volantes, etc.? 35. ¿Cómo me comunicaré en concreto con los potenciales pacientes para hacerles saber que existo? ¿Qué medios de comunicación utilizaré? ¿Qué mensaje les haré llegar? 36. ¿Cómo lograré generar una buena primera impresión a los pacientes que consiga? 37. ¿Qué aditamentos necesito para facilitar la comunicación de mis diagnósticos y planes de tratamientos?

Caso Clínico Comparación de la fuerza adhesiva de dos sistemas en diferentes brackets en esmalte humano. Dr. Juan Pablo Avendaño Pérez Especialista en ortodoncia y ortopedia funcional de los maxilares. Universidad de Costa Rica. Facultad de odontología. Universidad Veritas. Facultad de odontología.

Resumen Adhesivos con cambio de color para la cementación de bracket han sido introducidos el mercado, para uso ortodóntico. El propósito de este estudio fue determinar la fuerza de dos de estos sistemas adhesivos con cambio de color en brackets cerámicos, metálicos y de Cristal de zafiro. La investigación tomo 60 muestras divididas en 3 grupos de 20 dientes para cada tipo de bracket y a su vez cada grupo se sub-dividido, en subgrupos de 10 dientes para cada sub grupo de 10 unidades ser cementado con uno de los adhesivos. Se les sometió a la prueba de tensión compresión en la máquina para pruebas de Tracción/Compresión (Tinius, Olsen). Resultados: el sistema Ortho Solo -Blûgloo® obtuvo un valor promedio de fuerza mayor que el adhesivo Transbond self plus Color Change®, con una diferencia estadísticamente significativas con un nivel de confianza del 95% de 4,631 megapascales lo que significa una diferencia de 25,342%, por tanto Ortho Solo -Blûgloo® posee mayor fuerza que transbond para los tres tipos de brackets. El sistema Ortho Solo -Blûgloo® muestra mayor fuerza en brackets cerámicos (Clarity®), luego en los de Cristal de Zafiro (Inspire ice®) y luego en los metálicos (Gemini®), mientras que el adhesivo Transbond self plus Color Change® presentó mayor fuerza de adhesión los brackets de Cristal de Zafiro (Inspire ice®) luego en los metálicos (Gemini®) y por último en los brackets cerámicos (Clarity®). En cuanto al valor proemdio de fuerza mínimo requerido (7.5 Mpa), ambos adhesivos lo superan con una diferencia estadísticamente significativa del 5%.

Palabras Clave Resina, Fotopolimerización, brackets cristal de zafiro, brackets cerámicos, brackets metálicos, tracción, adhesión, adhesivos con cambio de color utilizados en ortodoncia. Abstract Color-changing adhesives for cementing bracket have been introduced on the market, for orthodontic application. The purpose of this study was to determine the strength of two of these new adhesive systems with color change in ceramic, metal and sapphire crystal brackets. The investigation took 60 samples divided Into 3 groups of 20 teeth for each type of bracket and turn each group sub-divided into subgroups of 10 teeth for each sub group of 10 units be cemented with one of the adhesives. They were subjected to compression test voltage in test machine Tension / Compression (Tinius Olsen). Results: Only -Blûgloo® Ortho system had an average value of force majeure self-adhesive Transbond Plus Color Change ®, a statistically significant difference with a confidence level of 95% of 4,631 megapascals which means a difference of 25.342% therefore -Blûgloo® Ortho only has greater strength than Transbond for the three types of brackets. The Ortho Only -Blûgloo® system shows greater strength ceramic brackets (Clarity®), then the sapphire crystal (Inspire ICE®) and then metal (Gemini®), while the adhesive Transbond plus self-Color Change ® presented greater adhesion force brackets Sapphire Crystal (Inspire ICE®) then the metal (Gemini®) and finally in ceramic brackets (Clarity®). As for the minimum required value proemdio strength (7.5 MPa), both adhesives outgrow a statistically significant difference of 5%.

Keywords Resin, Light curing , sapphire glass brackets , ceramic brackets , metal brackets , strength , adhesion, color change adhesives used in orthodontics.

Introducción

creando sistemas de mayor importancia para el clínico, de esta manera aparecen adhesivos con contraste de color. Estos adhesivos, con cambio de color, le permiten al operador reducir sitios de acumulo de placa bacteriana, ya que durante la cementación, facilita la limpieza de residuos, debido a que poseen, entre sus componentes de fabricación, un tinte distinto al color de las piezas dentales, que produce mayor visualización clínica.(Huck L, et al 2006).

Los sistemas adhesivos que se han introducido a la ortodoncia, considerados de sexta generación, los cuales combinan el primer y el ácido en un mismo paso. (Jason CD, 2003) En ortodoncia para el éxito de nuestro tratamiento es que no exista ninguna falla en el mecanismo de adhesión.

Una de las características más importantes que deben cumplir los brackets, para resistir las fuerzas oclusales y evitar su desprendimiento, es la fuerza de adhesión que estos deben tener con el esmalte dental, durante su cementado, esto determina la efectividad de la aparatología en el tratamiento, así como la seguridad y comodidad para el paciente. (Thind C.J et al, 2004).

Durante la práctica de la ortodoncia, la adhesión directa de brackets constituye una técnica rutinaria, muchas veces con resultados no deseables, producto de fallas en esta, ocasionando inconvenientes tanto al profesional como al paciente (Sondhi A, 1999).

Las fallas en el cementado de brackets, muchas veces son influenciadas, entre otras causas, por el diseño de la base del bracket y el agente adhesivo. (Thind CJ et al 2004).

Para disminuir las fallas de adhesión es esencial obtener un enlace adecuado entre el bracket y el esmalte dental (Helen, Sl, 200). Un punto esencial para el control de las fallas es encontrar el sistema adhesivo, cuyas fuerzas de adhesión adecuada las minimice. (Sondhi A. 1999). Desde 1965, se ideó el bonding de brackets de ortodoncia a esmalte dental, dando lugar a ventajas significativas en el tratamiento, tal como la mayor comodidad del paciente e higiene oral mejorada. A partir de entonces han aparecido sistemas de adhesión que permiten un perfeccionamiento y mayor eficacia durante la consulta, al reducir el número de pasos durante la colocación. Se han creado con contraste de color, al facilitar la remoción de excesos alrededor de los brackets, durante el cementado y principalmente buscando minimizar la incidencia de fallas durante el tratamiento. (Brian T et al, 2004). Los adhesivos convencionales utilizan tres pasos para preparar la superficie del esmalte, acondicionador, primer y resina (Miller RA,2001). Sistemas adhesivos más actuales utilizados originalmente en dentina, combinan el primer y el acondicionador en un mismo paso (Bishara E et al, 2004). A pesar de las mejoras en la estética y la disminución del tiempo de trabajo al crear adhesivos de aplicación más rápida , la adhesión ha tenido que continuar desarrollándose sobre todo

El hecho de que estos factores sean determinantes en las fallas de adhesión, se debe, en parte, a que con el transcurso de los años se ha dado un aumento en la demanda de tratamientos estéticos. Por esta razón, se han elaborado y modificado los diseños de los brackets, así como disminuido el tamaño de su malla, factor que influye en l,a adhesión, al haber una menor área de retención (Bishara SE, 2001). Incorporados a estos hechos, está la gran cantidad de adhesivos que abundan en el mercado, lo que provoca una dificultad para encontrar un buen material que tenga características ideales, ya que debe cumplir una serie de criterios formidables; ha de ser dimensionalmente estable, debe ser bastante fluido para poder penetrar en la superficie del esmalte, ha de tener una excelente resistencia inherente, debe ser fácil de utilizar clínicamente y a un costo accesible. (William R, 2001). La finalidad de esta investigación, es evaluar y comparar la fuerza de resistencia lograda por dos sistemas adhesivos: Transbond® Plus Self etching Primer- Transbond® Plus Color Change (3M Unitek) vrs el adhesivo Ortho Solo -Bûgloo ® (Ormco Sybron Dental), sobre una superficie de esmalte dental humano, al utilizar brackets metálicos, cerámicos y de cristal de zafiro.

Adhesivos en ortodoncia Actualmente, los sistemas adhesivos se han ido mejorando con el objetivo de simplificar los pasos en los procesos de cementado. Los diferentes sistemas adhesivos son clínicamente aplicados en dos, tres o más pasos, dependiendo de la combinación o aplicación separada del primer y la resina adhesiva después de acondicionar la dentina o el esmalte.

Nuevos sistemas adhesivos se han introducido a la ortodoncia, los cuales combinan el primer y el ácido en un mismo paso. (Jason CD, 2003).

mente proyectado, se compromete el mismo, s largo plazo y da como resultado una pérdida de confianza por parte del paciente (Sondhi A, 2000).

Las mejoras no solo se han realizado con el fin de disminuir los pasos, sino también de reducir los sitios de retención de placa bacteriana ocasionados por los excesos de material alrededor de los brackets.

Marco metodológico. Materiales y métodos

El riesgo de lesiones blancas muchas veces se relaciona con la colocación de aparatología ortodóncica.

La investigación es de tipo experimental cuantitativa comparativa. El universo de este estudio correspondió a premolares mandibulares extraídas por motivos ortodónticos, de los cuales se escogieron los que estuviesen en buen estado, libres de caries y sin defectos en su superficie vestibular.

El exceso de material adhesivo alrededor de los brackets provoca zonas de retención de placa con su consecuente inflamación gingival y descalcificación en el contorno de la base de estos.(Huck L, et al 2006).

Se escogieron aleatoriamente 60 premolares mandibulares, las cuales fueron divididas en tres grupos de 20 premolares mandibulares cada uno y se subdividieron en muestras de 10 unidades, conforme el tipo de bracket.

Sistemas adhesivos con cambio de color aplicados en ortodoncia persiguen este objetivo, ya que proporcionan al clínico la capacidad de remover los excedentes con más facilidad. (Huck L et al 2006).

Grupos de estudio

La comparación de fuerzas realizada en este estudio, permite comparar la fuerza de adhesión de estos nuevos sistemas, ya que las fallas en el cementado de brackets de ortodoncia regularmente constituye un problema que incluso puede llegar a convertirse en un inconveniente que se vuelve frecuente dentro de la práctica ortodóntica (Thind CJ et al , 2004). Idealmente se podría pensar que los brackets deberían de mantenerse en su posición y resistir las fuerzas oclusales hasta el final del tratamiento, sin embargo, se reportan fallas de adhesión entre el 2,75% y el 6% (Miller Dt et al, 1998).

Los tres grupos de experimentación se conformaron de manera homogénea en todas las muestras, fundamentándose en las características mencionadas anteriormente. Grupo Uno: Constituido por 20 premolares mandibulares, subdivididas en muestras de 10 unidades: 1. Subgrupo 1A, corresponde a los brackets cerámicos Clarity®, slot 0.022, prescripción Roth® cementados en la superficie vestibular a 4 mm de altura en 10 dientes premolares mandibulares humanos, mediante el adhesivo de dos pasos Ortho Solo -Blûgloo ® (Ormco Sybron Dental).

Un factor que provoca el desprendimiento de brackets corresponde la agente adhesivo utilizado, debido a que muchas veces puede haber contaminación del material en alguno de los pasos, durante la cementación. (Thind CJ et al, 2004).

2. Subgrupo 1R, conformado por los brackets cerámicos Clarity®, slot 0.022, prescripción Roth® cementados en la superficie vestibular a 4 mm de altura en 10 dientes premolares mandibulares humanos, mediante el adhesivo adhesivo de un paso: Transbond® Plus Self etching PrimerTransbond® Plus Color Change (3M Unitek).

Si una falla de adhesión ocurre durante las primeras 24-48 horas de la colocación del bracket, el origen del problema sigue en la técnica o contaminación del material. Después de 3-4 días la posibilidad de que la falla se deba a un error en la técnica o contaminación del material es muy baja.

Grupo dos: Constituido por 20 premolares mandibulares, subdivididas en muestras de 10 unidades:

El mayor problema ocasionado por las fallas en la adhesión no se fundamenta solo en el costo de cementar y recolocar un bracket. El consumo de tiempo de clínica y de tratamiento son los principales problemas. En el mejor de los casos, si no se perdió movimiento dental, hay una inversión mínima de 20-30 minutos de tiempo en el sillón. Si hubo alguna pérdida en el movimiento, como recidiva o rotación, entonces el costo de una falla de adhesión es de 30-40 minutos de tiempo en el sillón y dos citas. Esto aumenta si tiene que bajarse a un arco más ligero, para recuperar el diente que rotó o desplazó. Se incrementa, de esta manera, el tiempo de tratamiento inicial-

1. Subgrupo 2A, constituido por los brackets de cristal de zafiro inspire Ice®, slot 0.022, prescripción Roth® cementados en la superficie vestibular a 4 mm de altura en 10 dientes premolares mandibulares humanos, mediante el adhesivo de dos pasos Ortho Solo -Blûgloo ® (Ormco Sybron Dental). 2. Subgrupo 2R, conformado por los brackets de cristal de zafiro inspire Ice®, slot 0.022, prescripción Roth® cementados en la superficie vestibular a 4 mm de altura en 10 dientes premolares mandibulares humanos, mediante el adhesivo de un paso: Transbond® Plus Self etching PrimerTransbond® Plus Color Change (3M Unitek).

Grupo tres: Constituido por 20 premolares mandibulares, subdivididas en muestras de 10 unidades: 1. Subgrupo 3A, conformado por los brackets metálicos Gemini®, slot 0.022, prescripción Roth® cementados en la superficie vestibular a 4 mm de altura en 10 dientes premolares mandibulares humanos, mediante el adhesivo de dos pasos Ortho Solo -Blûgloo ® (Ormco Sybron Dental). 2. Subgrupo 3R, brackets metálicos Gemini®, slot 0.022, prescripción Roth® cementados en la superficie vestibular a 4 mm de altura en 10 dientes premolares mandibulares humanos, mediante el adhesivo autograbable de un paso: Transbond® Plus Self etching Primer- Transbond® Plus Color Change (3M Unitek). (Fig.1).

La fotopolimerización se llevó a cabo con una lámpara Ortholux XT® (3M Unitek), directamente sobre la superficie del bracket por 10 segundos en la parte mesial y otros 10 segundos en la parte distal. Los tres grupos son sometidos a fuerzas tangenciales a través de la prueba de tensión compresión en la “Máquina Universal de Tracción y/o Compresión Estática, H10KS” (Tinius Olsen).

La superficie vestibular fue tratada usando una copa de hule pieza de baja y piedra pómez para pulir esta área por 5 segundos. Se lavaron con agua corriente por 10 segundos y se secaron las superficies con aire a presión durante 5 segundos. Se les tomaron imágenes a las piezas dentales en la superficie vestibular de acuerdo con los criterios de selección del experimento, anteriormente mencionados, mediante la cámara digital Panasonic Lumix DMCV FZ 50, de 10 megapixeles (matsuchita electric, Japan). Luego de esto se observó la superficie veswtibular de las piezas en un monitor compaq nx 6110, mediante el programa Lumix viewer (Hewlett- PackardUSA). (Fig 3).

Cada una de las 60 piezas dentales fueron marcas con el eje axial con un lápiz de mina 0.5 y mediante la barra posicionadora (Ortho Organizars) se delimitó una altura de 4 mm desde su respectiva cúspide. Dichas piezas fueron cubiertas con acrílico de autocurado rosado y dejaron al descubierto el área vestibular, de tal manera que se crease un “dado de acrílico” con las características adecuadas para la máquina de Tracción/Compresión H10KS (Tinius Olsen). (Fig 4, fig5).

Procedimiento Metodológico. Una vez recolectados los premolares mandibulares de reciente extracción con fines ortodónticos, se procedió a la selección. Se rasparon las piezas en todas sus superficies, con raspadores universales. (hu-friedy) (Fig 2)

La muestra se dividió en tres grupos a los cuales se les cemento 20 brackets cada uno, que a su vez se subdividieron en 10 muestras de la siguiente forma: Los subgrupos R, antes mencionados, se les mezcló por cinco segundos el adhesivo autograbable Transbond Plus SEP® (3M Unitek), para después colocarlo sobre la superficie vestibular de la pieza dental y luego aplicarle aire por 3 segundos junto con el respectivo bracket, según el subgrupo correspondiente junto con el sistema adhesivo Transbond Plus Color Change® (3M Unitek), se presionó el mismo contra la superficie y se eliminó el excedente del material con ayuda de un explorador. Por último, se procedió a la fotopolimerización con una lámpara Ortholux XT® (3M Unitek), directamente sobre la superficie del bracket por 10 segundos en la parte mesial y otros 10 segundos en la parte distal.(Fig 6)

Los subgrupos A, anteriormente mencionados, se les colocó ácido ortofosfórico al 37% , (ormco Sybron Dental) según las indicaciones del fabricante y se enjuagó con agua spray por 10 segundos y se secó aplicándole airea a una distancia aproximada de 3cms. Se aplicó el adhesivo de dos pasos Ortho Solo® (ormco Sybron Dental) según las indicaciones del fabricante en el área vestibular , luego a la base del bracket se le colocó la resina Blûgloo ® (Ormco Sybron Dental), mismo proceso que se siguió para cada subgrupo A con su respectivo tipo de bracket. Se presionó el mismo contra la supericie y se eliminó el excedente del material con ayuda de un explorador. Por último , se procedió a la fotopolimerización con una lámpara Ortholux XT® (3M Unitek), directamente sobre la superficie del bracket por 10 segundos en la parte mesial y otros 10 segundos en la parte distal.(Fig 7)

Luego de los procesos de cementado de los distintos grupos las muestras en su totalidad, fueron debidamente empaquetadas y llevadas al laboratorio de Materiales dentales de la Universidad de Costa Rica, donde se sometieron a una prueba de adhesión. Una fuerza axial progresiva, desde la superficie oclusal del bracket, entre las aletas y su base, empuja el bracket hasta desprenderlo, esta fuerza se mide en newtons y es convertida en megapascales (MPa), al dividir los newtons obtenidos entre los milímetros cuadrados de la base del bracket. Se ejerce una compresión en el conjunto diente-cementobracket de forma axial y paralela a la superficie vestibular, en sentido ocluso-cervical. Dicha medición de fuerza se realiza mediante la prueba de resistencia a la compresión, con la máquina de Tracción/Compresión estática para ensayo de Materiales H10KS (Tinius, Olsen). (Fig 8 y Fig 9).

Resultados Gráfica de los promedios de Fuerzas en megapascales (Mpa) del sistema OrthoSolo- Blûgloo® vs. Transbond Plus Color Change®, en brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálico respectivamente.

El sistema OrthoSolo-Blûgloo® obtuvo un valor promedio de fuerza mayor que el adhesivo Transbond Plus Color Change®, con una diferencia estadística del 95% de 4.631, lo que significa una diferencia del 25.342%. Promedios de Fuerza en los brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálico alcanzadas con el sistema OrthoSolo-

Blûgloo® vs. las fuerzas alcanzada en cada uno de los brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálico con el sistema Transbond Plus SEP-Transbond Plus Color Change.®

Del total de la muestra (n=30), Ortho-Solo® obtuvo en cada uno de sus brackets valores de fuerza mayores que los alcanzados por Transbond®. El valor promedio de Ortho-Solo® de 18,274 Mpa, supera a Transbond®, que alcanzó 13,643 MPa. En cuanto al valor promedio de 7,5 Mpa (que corresponde al mínimo de fuerza requerido), los promedios de ambos adhesivos lo superan con una diferencia estadísticamente significativa del 5%. Gráfico de Valores Promedio de Fuerzas en megapascales (Mpa) del sistema OrthoSolo-Blûgloo®, en brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálico respectivamente.

Valores promedio de Fuerzas en megapascales (Mpa) del sistema OrthoSolo-Blûgloo® vs. Transbond Plus Color Change®, en brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálico respectivamente.

Ortho-solo® obtuvo mayor promedio de fuerza en los tres tipos de brackets. El menor pormedio de fuerza, para mabos adhesivoc, se presentó en los brackets metálicos (Gemini®), donde Orthosolo® supera a Transbond® por una diferencia de 3,683 megapascales. Hay diferencias estadísticamente significativas con un nivel de confianza del 95 %, ambos adhesivos difieren en su fuerza de adhesión para los tres tipos de brackets, en donde Ortho-solo® obtiene valores más altos de fuerza, por lo tanto, Ortho-solo® posee mayor fuerza que Transbond® para los tres tipos de brackets. Distribución porcentual del rango de fuerza alcanzado por Ortho-Solo® en brackets cerámicos, metálicos y cristal de zafiro.

Se muestra una comparación del valor de fuerza promedio de los tres tipos de brackets con el adhesivo OrthoSolo®. Este sistema muestra mayor fuerza en brackets cerámicos (Clarity®), con una diferencia de 2,370 megapascales más que los obtenidos con los brackets de cristal de zafiro (inspire ice®) y 5, 940 megapascales más que los obtenidos con los brackets metálicos (Gemini®). Gráfico de Valores Promedio de Fuerzas en megapascales (Mpa) del sistema Transbond Plus Color Change®, en brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálico respectivamente.

Ortho-solo® alcanzó con los brackets metálicos (Gemini®) y con los de cristal de zafiro (inspire ice®) los mejores rangos de distribución de fuerza, en donde un 100% de las unidades de estos se mantuvieron con valores aceptables y óptimos. Distribución porcentual del rango de fuerza alcanzado por Transbond® en brackets cerámicos, metálicos y cristal de zafiro.

De acuerdo con la comparación del valor de fuerza promedio de los tres tipos de brackets, el sistema Transbond®, presentó mayor fuerza en brackets de cristal de zafiro (inspire Ice®), con una diferencia de 0,260 megapascales más que lo obtenidos con brackets metálicos (Gemini®,) y 3.393 megapascales más que los conseguidos con los brackets cerámicos (clarity®).

Del total de brackets cementados con el adhesivo Transbond® (n=30), los brackets Clarity® son los que presentaron en un 30% (3 de sus especímenes), valores de fuerza no aceptable. De igual forma los brackets de cristal de zafiro presentaron el mejor rendimiento al estar el 90% (9 brackets) en un rango óptimo.

Coeficiente de variación de fuerza de Ortho-Solo® vs. el coeficiente de variación de Transbond® en brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálicos.

Del total de brackets de cristal de zafiro, Inspire Ice®(n=20), 19 presentaron fracturas cohesivas, lo que corresponde al 95%. Mientras que dos de los especímenes de los brackets Clarity® mostraron fallas cohesivas lo que corresponden a un 10%.

Discusión

Se muestra una comparación de los coeficientes de variación de fuerza Ortho-solo® obtuvo un coeficiente de variación menor en el caso de brackets cerámicos (Clarity®) y en el caso de brackets metálicos (Gemini®), no así en el caso de brackets de cristal de zafiro (Inspire Ice®) donde Transbond® presenta un 3,259% menos que Ortho-solo®, lo que evidencia que este posee menos variabilidad de fuerza, es decir la desviación estándar en la fuerza Ortho-solo®, lo que evidencia que este posee menos variabilidad de fuerza, es decir la desviación estándar en la fuerza Ortho-solo® representó un porcentaje menor con respecto su media que el que representa la desviación estándar de la fuerza de Transbond® con respecto a su media, ambos de brackets de cristal de zafiro. Gráfica Promedios de fuerza de Ortho-Solo® y de Transbond® en cada uno de los distintos tipos de brackets.

Los brackets de cristal de zafiro obtuvieron el mayor promedio de fuerza. Estos brackets en su promedio de fuerza superaron a los cerámicos con una diferencia de 0,555 megapascales de más, lo cual representa una diferencia estadísticamente significativa del 95%. Los brackets cerámicos y de cristal de zafiro superaron a los metálicos con una diferencia de 1928 megapascales y de 1373 megapascales más, respectivamente y representan diferencias estadísticamente significativas al 95%. Por lo tanto se puede afirmar que los brackets de cristal de zafiro proveen mejor rendimiento de fuerza que los cerámicos y estos a su vez al igual que los de crista de zafiro, superan a los brackets metálicos. Fracturas de brackets cerámicos, cristal de zafiro y metálicos de Ortho-Solo® y de Transbond ®, es porcentaje.

En la presente investigación se demostró que ambos sistemas evaluados superan el promedio mínimo de fuerza requerido en ortodoncia para un adhesivo (7.5Mpa), evidenciado en las investigaciones históricas de Reynold´s y de Whitlock, lo que coincide con los resultados de las investigaciones de Huck L. (Reynold´s 1975) (Withlock, 1994). (Huck L, et al, 2007). Los hallazgos de la presente investigación revelaron un mejor comportamiento en cuanto a fuerza promedio y variación fuerza promedio (homogeneidad) de Ortho-Solo ®, respecto a Transbond® Plus, con una diferencia estadísticamente significativa del 95%. Al compararse este hecho con las investigaciones realizadas en Brasil por Ianni Y Tumbull N.R. , Ortho-Solo® también obtuvo un promedio de fuerza mayor que la de Transbond® (Tumbull N.R., 2003)(Ianni F. et al,2004). Contrario a estos autores, en la investigación llamada Estudio comparativo de la uer a de adhesión entre dos adhesivos ortodónticos utilizando brackets de autoligado y convencionales”, se manifiesta que no hubo diferencias de fuerzas estadísticamente significativas entre Ortho-solo® y transbond XT® (Rodney G et al 2006). No obstante , al compararse estos hallazgos con los de la investigación de Huck, presentados en Alemania, en Abril del 2007, durante el simposio realizado en Berling por la Sociedad Ortodóntica Europea, se da una discrepancia, ya que según éste, Transbond® provee mayor fuerza que Ortho-Solo®. (Huck L. et al , 2007). En otro estudio realizado por Sara Ekhlassi, y cols en el 2011 comparan la resina Transbond Plus con la Gren-Gloo® y las someten a tracción en tiempos de 15 minutos, 24 horas y una semana, llegando a determinar que la resina Transbond Plus® tiene la más alta resistencia a la tracción en el periodo de una semana con 14.7 MPa y la Gren-Gloo® registra a las 24 horas la menor resistencia de 11.3 MPa con una media de rangos de 12 a 14.5 Mpa, fundamentando que no hay una diferencia significativa entre estos dos materiales. Con respecto a esta tesis los valores resultantes de la resina Gren-Gloo® aun cuando con el valor más alto (9.56 MPa) dentro del grupo de muestras, no llegan a los valores del estudio mencionado. (Sara Ekhlassi y cols, 2011). Duers en el 2009 ejecuta un estudio con resinas Transbond® y Gren-Gloo® sometiéndolas a tracción con tiempos de 15 minutos y 24 horas pero trabaja con esmalte dental bovino y encuentra una resistencia de los materiales utilizados en una media de 6 a 10 MPa y lo consideran

clínicamente aceptable, la media de resistencia a la tracción en este trabajo de la resina Gren Gloo 7.57 MPa. Estarían dentro de los estándares considerados normales. (Duers y Cols, 2009). La investigación aportada evidencia que la variación de rangos de distribución evidencia de que los rangos de distribución de fuerza de los adhesivos, la obtención de valores altos (óptimos) y bajos de fuerza (no aceptables), respecto al promedio (media aritmética), se debe a la influencia anatómica de la pieza. Esto, sobre todo por la curvatura vestibular que no permite una capa uniforme de adhesivo, sino áreas de mayor o menor concentración a lo largo de la base del bracket durante el cementado. Este hecho coincide con las deducciones reportadas en la investigación llamada “Fuerza de adhesión de brackets cementados en piezas anteriores y posteriores”. las piezas posteriores no permiten una capa uniforme de adhesivo (Knoll . m et al , 1986). En cuanto a la influencia del tipo de bracket en la fuerza de adhesión, los brackets cerámicos (Clarity®) y de Cristal de Zafiro (inspire Ice®), mostraron mejor rendimiento en la fuerza promedio que los metálicos. Este hecho coincide con las investigaciones de Joseph Ghafari y de Haydar Bûlent, en los cuales se menciona que los brackets cerámicos provocan fuerzas de adhesión mucho mayores a las que se obtienen mediante los brackets metálicos (Ghafari J. et al, 1992). (Bûlent et al, 1998). Al comparar los brackets cerámicos (Clarity®), con los de Cristal de Zafiro (inspire Ice®), los de mayor fuerza promedio resultaron ser los segundos. Estos resultados difieren con los de Liu JK, en donde no hubo diferencias estadísticamente significativas entre estos brackets; se evidencia que no es sólo la anatomía de la pieza, sino también la constitución de la base, lo que afecta la fuerza, tal como se evidenció en el estudio; “Fuer a de adhesión de dos brackets cerámicos ”. (Liu JK el al, 2005). (Ghafari J et al, 1992). Las diferencias de fuerza encontradas en este estudio, entre los brackets cerámicos y los de cristal de zafiro, se deben entonces a la constitución del bracket en particular y al diseño de su base. El bracket de Cristal de Zafiro (Inspire Ice®) fabricado de una sola pieza y su base de microesferas (Sistema Transcend 2000, parecen superar al sistema de retención micro- cristalina de la base de los brackets cerámicos (Clarity®). Estos hechos coinciden con los revelados por las investigaciones de MacColl y Wang, en las cuales en la adhesión no influye la curvatura de la base, ni el tamaño (el cual influye únicamente si es menor a 6,82 mm2); lo que realmente influye es el diseño de la base del bracket (Swart M, 2001) (Bishara S.E., 1996), (MacColl G.A. et al, 1998). (Wang et al, 2004). Respecto a las fallas cohesivas, en el presente estudio, los brackets de cristal de zafiro Inspire Ice®, en un 95% de los casos, (19 especímenes) presentaron una fractura del bracket con la malla total o parcialmente adherida al esmalte dental. De igual manera los brackets Cerámicos Clarity® también

presentaron fallas cohesivas, solo que un 10% de los casos (2 brackets). En el caso de los brackets Inspire Ice® estos hechos, de acuerdo con las investigaciones de Michael Swartz, se atribuyen a que la fabricación del bracket es de una sola pieza, lo que ocasiona puntos de fractura entre la base y la ranura. También se debe al sistema de retención de la base en la que implementaron el sistema Trascend 2000. Este último, provee una retención a la base de microesferas de cristal, fusionadas en la base del bracket; favorece así, la fractura en la interfase bracket adhesivo, teniendo como consecuencia, la disminución de la fuerza de adhesión para evitar dañar el esmalte durante el descementado de los mismos. (Swartz M, 2001) (Avalos l et al, 2005). En el caso de los brackets cerámicos Clarity ®, la falla de los mismos en la ranura se debe a que las fracturas es esta zona en específico, han sido, desde el inicio de la fabricación de los mismos, un punto débil, por lo cual se les ha agregado una ranura metálica, no sólo para disminuir la fricción sino también para evitar fallas durante el tratamiento; se puede evidenciar que esto sigue siendo un inconveniente del bracket, aún no corregido por el fabricante. (Bishara S.E., 1996). Por tanto, el presente estudio evidencia que el riesgo de los brackets de cristal de zafiro Inspire Ice® es mayor, que el de los brackets cerámicos Clarity®. Este hecho coincide con lospresentadosenlainvestigación;“ características de la fuerza decementado de un nuevo bracket”, donde la cantidad de brackets de cristal de zafiro Inspire Ice® fracturados superó a los brackets cerámicos Clarity®. (liu Jk et al, 2005). En la presente investigación, no se evidenciaron fracturas de esmalte durante el descementado de los brackets cerámicos, ni de los de cristal de zafiro, únicamente fracturas de estos. Estos hechos no coinciden con los reportados en la investigación de Thomas Redd, en donde se dieron fracturas de esmalte con fuerzas de 13,5 MPa durante su descementado. Tampoco coincide con los hallazgos de Liu JK donde reporta fracturas de esmalte durante la remoción de brackets cerámicos (ReddT. Et al, 1991). (Liu JKet al, 2005).

Conclusiones La investigación evidenció que los tres tipos de brackets cementados con el sistema adhesivo Ortho Solo- Blûgloo®, mostraron un mejor rendimiento en la fuerza de adhesión promedio, comparándolo con los brackets cementados con el adhesivo Transbond® Plus Color Change. Los resultados de la presente investigación concluyen en que las diferencias entre los promedios de fuerza de adhesión entre ambos sistemas, son estadísticamente significativos al 5%, es decir, se les da un 95% de confianza. El promedio de fuerza de adhesión del sistema Ortho-solo Blûgloo es mayor al promedio del sistema adhesivo Transbond SEP- Transbond® Plus Color

Change, para los brackets metálicos, cristal e zafiro y cerámicos. Se rechaza la hipótesis nula (H0) y se ratifica la hipótesis de la investigación, donde se concluye que el sistema adhesivo Ortho-Solo-Blûgloo® demostró ser más eficaz y tener mejor rendimiento promedio de fuerza de adhesión que el sistema Transbond SEP- Transbond® Plus Color Change en brackets cerámicos, metálicos y cristal de zafiro.

Recomendaciones 1. Durante la prueba de tensión/compresión, en el caso de los brackets cerámicos y en los de cristal de Zafiro, hubo fracturas de los mismos. Por lo tanto, en el momento de ser necesario su retiro, se recomienda el uso del instrumental diseñado por el fabricante según el tipo de bracket para su remoción. 2. Se recomienda no mezclar diferentes componentes de adhesivos de distinto fabricante, ya que esto disminuye las propiedades del sistema. 3. Se recomienda el uso de ambos adhesivos, ya que durante el cementado de brackets, gracias a sus propiedades de cambio e color, facilitan la remoción de excesos. Esto elimina zonas de acumulo de placa bacteriana y ofrece niveles de fuerza superiores a los mínimos requeridos, para el cementado de brackets en ortodoncia. 4. Es necesario realizar estudios de este tipo, cada vez que aparezcan nuevas tecnologías, para conocer y demostrar la eficacia y eficiencia de los mismos. 5. Es importante realizar estudios de esta clase con estos sistemas adhesivos en brackets de auto ligado, así como en otras piezas de la arcada dental; por ejemplo; piezas anteriores, para conocer la eficacia de adhesión en otras piezas dentales y en estos tipos de brackets. 6. Es aconsejable que el ortodoncista este informado no solo en la parte clínica sino también de los efectos y de los beneficios de los materiales, ya que los extremos de fuerza no son ideales.

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Caso Clínico Principios quirúrgicos para la regeneración ósea guiada. Injerto de cresta iliaca anterior en bloque a nivel de maxila anterior. Dr. Giovanni Vaglio Especialista en Cirugía Maxilofacial, Universidad Javeriana, Colombia. Dr. Iván Navarro Especialista en Implantología Oral, Universidad de Miami/Jackson Memorial Hospital. Dr. Alejandro Marín Mesen Especialista en Cirugía Maxilofacial, Universidad de Berlín, Alemania. Dr. Dashiel Carr Especialista en Implantología Oral, Universidad de Miami/Jackson Memorial Hospital. Dr. David Pérez Especialista en Cirugía Maxilofacial, Universidad Autónoma de México. Dr. Adrián Brenes Especialista en Cirugía Maxilofacial, Universidad Javeriana, Colombia.

Resumen La regeneración ósea guiada entiende de principios, principios que deben de ser seguidos con el objetivo de obtener el resultado deseado. La regeneración ósea guiada consiste en la reconstrucción de un segmento óseo utilizando material de injerto combinado con una membrana oclusiva que evite el crecimiento de tejidos blando en la zona a regenerar. Existen varias técnicas de regeneración ósea guiada y la selección de la técnica a utilizar va depender de las necesidades del caso en especifico. En este articulo se presentan los principios quirúrgicos básicos de la regeneración ósea guiada, utilizando hueso autógeno en bloque de la cresta iliaca anterior, para reconstrucción a nivel de maxila anterior.

Introducción Existe una gran diversidad de injertos óseos: autógenos, alogenicos, xenogenicos y materiales aloplásticos o sintéticos. Cada uno de los cuales poseen propiedades, ventajas y desventajas. El hueso autógeno sigue siendo el ¨gold standard¨ en la regeneración ósea guiada. Debido a que su capacidad ostegénica, osteoinductiva y osteoconductiva, no puede ser comparada con ningún otro tipo de material de injerto. Las fuentes de hueso autógeno para realizar en defectos mandibulares son variadas. En la literatura se describen principalmente zonas intraorales como el mentón, la rama de la mandíbula y la tuberosidad maxilar y zonas extraorales como la calvaria, las costillas, la cresta iliaca anterior y posterior y la tibia, cada zona con sus ventajas y desventajas.

La escogencia de la zona de donde se va tomar el injerto va depender del tamaño del defecto a reconstruir, de la cantidad autógena que se va utilizar, teniendo en cuenta si se va realizar un injerto compuesto mezclando materiales autógenos, alogénicos o sintéticos y por último va a depende de la calidad o el tipo de hueso que se quiera colocar ya sea cortical, medular o cortical medular.

Principios quirúrgicos básicos El principio del injerto de hueso autógeno es el de trasplantar células viables contenidas en el hueso junto con la matriz, que es la parte mineralizada, con el fin que transmitan la señal para la regeneración ósea. Se ha demostrado que a temperatura ambiente, la solución salina mantiene el 95% de las células del injerto vivas por al menos 4 horas. Principios básicos de injertos autógenos de hueso: • Escoger la zona para tomar el injerto de menor morbididad y realizar la toma del injerto debe ser con el menor trauma posible. • Colocar el injerto de hueso sobre tejido vascular. El injerto autógeno representa un trasplante de células, estas células deben de sobrevivir de 3 a 5 días alimentándose de nutrientes del tejido sobre el que fueron colocadas, lo anterior se da por un fenómeno llamado difusión. El crecimiento de capilares en el injerto comienza al tercer día y se completa al día 21. • Realizar el injerto en una zona libre de infección y contaminación. Debido a que el tejido no está completamente revascularizado por 14 a 21 días, las imunoglobulinas y células blancas, tienen poco acceso al injerto, por lo que durante éste periodo el injerto es más sensible a las infecciones. • Asegurar la estabilidad del injerto al menos por 21 días.

Durante éste periodo el injerto es vulnerable a las fuerzas de cizallamiento, fuerza cortante que es tangencial a la superficie, también conocido en ingles como ¨Shear Forces¨. En particular, los que sufren con éstas fuerzas son los capilares que se están desarrollando de los tejidos vecinos al injerto, en éste periodo de tiempo, los capilares tienen un diámetro de solamente 6 a 8 micras y carecen de túnica adventicia que es necesaria para resistir fuerzas de compresión y cizalla. Interrupción en el crecimiento capilar resulta en la muerte de las células del injerto.1 • Cuando se realiza injerto de hueso autógeno es importante reducir el tiempo que éste va a estar fuera del cuerpo.

piezas dentales adyacentes. En este caso se decide realizar la exodoncia del incisivo central superior derecho el cual tiene un pronóstico reservado y al mismo tiempo poder obtener un mejor resultado estético a largo plazo. Una vez que se analiza el sitio que recibirá el injerto, se debe de analizar la cantidad y el tipo de injerto que se adapte mejor a las necesidades. Para este caso en especifico, se decide utilizar hueso autógeno en bloque de la cresta iliaca anterior debido a características que serán descritas más adelante.

Caso clínico El caso que se presenta es una paciente femenina de 35 años de edad, conocida sana la cual sufre un trauma del maxilar anterior con una fractura dentoalveolar con pérdida de piezas dentales y hueso alveolar, la misma fue tratada en el momento y se le colocó una prótesis parcial removible. Una vez que los tejidos orales se estabilizaron se pudo dimensionar el defecto óseo de la paciente. La paciente fue rehabilitada posteriormente con un puente adhesivo para reemplazar la pieza 2.1 y 2.2. Posterior a esto se le realizo un injerto óseo de rama mandibular el cual se reabsorbió completamente, creando un defecto mayor en los tejidos orales. Posterior a todo esto la paciente es valorada por el grupo de cirujanos maxilofaciales e implantólogos, donde se establece el diagnóstico del caso y se realiza un plan de tratamiento predecible, en el mismo se decide la extracción del central superior derecho el cual presenta un defecto óseo importante por mesial con un pronóstico muy reservado, así mismo, se decide realizar un injerto óseo en bloque de cresta Iliaca anterior para ganar volumen óseo con el fin de fabricar un puente fijo híbrido atornillado a implantes que serán colocados en posición de 1.1 y 2.2., posterior a la integración del injerto óseo, se esperara un periodo de 4 meses para el sanado ósea.

Consideraciones pre quirúrgicas El sitio quirúrgico que recibirá el injerto, debe de ser evaluado para determinar las deficiencias de tejidos duros y blandos, prestando especial atención a la cantidad de hueso disponible, a la calidad la encía que cubrirá el injerto y a la condición de las

Fig. 3 -4 Vista clínica pre operatoria

Previo a la cirugía, se realiza un encerado diagnostico para determinar la posición de final de los dientes y fabricar una guía quirúrgica que indique el volumen del hueso que se debe de reconstruir para obtener el resultado deseado.

Fig. 5 -6 Incisión y levantamiento de colgajo, se coloca guía quirúrgica para determinar cantidad de hueso que se requiere regenerar

Injerto de cresta iliaca anterior La cresta iliaca anterior es una fuente de hueso autógeno, de la cual se puede obtener hueso autógeno medular o hueso en bloque cortical/medular. En esta zona se pueden recolectar entre 30cc y 50cc de hueso autógeno listo para ser injertado.Se puede utilizar para la reconstrucción de defectos óseos de hasta 5 cm de largo, el tiempo operatorio es relativamente corto, ya que se puede trabajar simultáneamente en la cresta y en la cavidad oral y la morbilidad es baja. Como todo injerto tiene también sus desventajas entre las que se puede mencionar, la necesidad de realizar éste tipo de in-

jerto en la sala de operaciones bajo una técnica estéril estricta por un clínico con experiencia, ya que es un procedimiento de técnica sensible. También se puede mencionar que al ser hueso de origen endocondral se espera una disminución importante de su volumen durante la incorporación, fenómeno que no ocurre de menor manera en injertos de origen intramembranoso.

Anatomía de la cresta iliaca Este injerto se toma de la parte anterior de la cresta iliaca, posterior a la espina anterior superior, alrededor del tubérculo anterior del ilion. En ésta locación el músculo tensor de la fascia lata se une al borde lateral de la cresta iliaca anterior, éste músculo viaja en dirección inferior para insertarse en la tibia, específicamente en el tubérculo de Gerdy. Debido a que este músculo flexiona la rodilla y la cadera para elevar la pierna, es activado en todas las fases del movimiento que se realiza al caminar. Por lo dicho anteriormente, si se realiza una disección innecesaria de su unión ósea, el paciente sufrirá de dolor y problemas temporales al caminar. Todos los nervios en el área del ilion anterior son nervios sensitivos y todos se pueden evitar menos el nervio ileohipogástrico, que se encuentra en la ruta de todas las incisiones propuestas para la cresta iliaca anterior. 1

Fig. 8 - 9 Diagrama en los que se observa nervios vulnerables en la toma de injerto de cresta iliaca anterior. Tomado de Kademani D, Leller E. Iliac crest grafting for mandibular reconstruction. Atalas Oral Maxilofac Sur Clin North Am 2006; 14:161/170.

Técnica quirúrgica El paciente se coloca en posición supina, usualmente se escoge realizar la cadera izquierda para el procedimiento, debido a que el pie derecho se utiliza con mas frecuencia. El abordaje quirúrgico medial es el preferido, debido a que está reportado que genera menos dolor y morbididad comparado con los otros abordajes como el lateral. Se inicia con una incisión de 2 cm lateral a la cresta iliaca para que la zona de incisión no sea lastimada en el uso de fajas u cinturones. La incisión debería ser paralela a la cresta anterior, deteniéndose 1.5 cm antes de

llegar a la espina anterior superior para evitar el nervio subcostal y las ramas cutáneas del nervio lateral femoral. Después de realizar el corte en piel, la incisión se desplaza sobre la cresta anterior, utilizando delicada presión abdominal para retraer. Se realiza una incisión a espesor completo de piel y tejido subcutáneo, hasta llegar al plano donde se unen en su inserción a la cresta el músculo abdominal oblicuo y el músculo tensor de la fascia lata, una vez que se identifica al fascia blanca que representa la unión de la inserción de los dos músculos, se realiza una incisión subperióstica para llegar a hueso. Una vez finalizada la disección, se realiza la recolección de hueso. Esta puede ser llevada a cabo de varias formas, dependiente de la cantidad y el tipo de hueso que se desea obtener. Si se desea colectar únicamente hueso medular se puede utilizar la técnica de osteotomía simple (técnica de la concha de almeja) o la técnica de osteotomías múltiples (técnica de puerta medial). Si el deseo es el de colectar hueso cortical en bloque y hueso medular se puede utilizar la técnica medial y o la técnica lateral. La técnica medial será descrita más adelante en artículo ya que fue la utiliza en el caso clínico.1

Reconstrucción con injerto de cresta iliaca anterior Debido a la necesidad de recolectar hueso cortical en bloque y hueso medular, se decidió tomar el hueso de la cresta iliaca anterior utilizando una técnica de recolecta media. En ésta técnica, una vez realizada la disección a hueso en medio de la cresta, se realiza la reflexión de músculo oblicuo del abdomen y del músculo transverso del abdomen desde la porción medial de la cresta hasta su borde medio. Posteriormente se realiza la reflexión de al menos 5 - 7 cm del musculo iliaco de la cortical medial. En este punto se realizan las osteotomías, primero se realiza la osteotomía en el medio de la cresta y después se realizan las osteotomías vertical extendiéndose de 4 – 5 cm en dirección inferior. Una vez realizadas las osteotomías, se utiliza un osteótomo para completar la separación del bloque. Una vez que se remueve el bloque de hueso cortical de la pared medial, se utilizan curetas para recolectar el hueso medular expuesto, poniendo especial atención al huso medular localizado en la pared lateral de la cresta. Al terminar de recolectar el hueso, se regularizan los bordes, se logra hemostasis utilizando cauterio o cera para hueso, esta escrito en la literatura el uso de Avatine (Colágeno macrofibrilar bovino) y plasma pobre en plaquetas para obte-

ner mejor hemostasis. Por ultimo se realiza la sutura de tejidos blandos, teniendo especial cuidado en reposicionar el músculo iliaco, el transverso de abdomen y el oblicuo de abdomen para esto se utiliza una sutura reabsorbible 2 – 0, finalmente se sutura la piel utilizando un nylon 4 - 0 o grapas para piel.1

Fig. 20 -21 Vista clínica post fijación de injerto, se observación adaptación adecuada del bloque, se sutura utilizando seda negra 4-0.

Fig. 22 Radiografía panorámica post operatoria Fig. 14 -15 Ajuste de hueso en bloque cortical/medular a la zona de maxila anterior

Fig. 23 -24 Corte axial y corte sagital de tomografía dental volumétrica post injerto de bloque Fig. 16 – 17 Preparación para la fijación rígida del injerto en bloque y de la zona receptora

Fig. 18 – 19 Fijación rígida de injerto de cresta iliaca anterior en bloque utilizando tornillos de fijación de 1.5mm

Posterior a la adaptación y fijación rígida del bloque de hueso, se procede a rellenar brechas utilizan hueso medular particulado. Por ultimo, se procede a colocar una membrana de pericardio y se realiza un cierre libre de tensiones con seda negra 4-0.

Conclusiones Desde hace mucho tiempo se ha descrito en la literatura las diferentes opciones para tratar la reabsorción ósea de la zona estética, todas ellas concuerdan que se debe considerar nos solo realizar injertos óseos si no también injertos de encía. Así mismo, se describen diferentes sitios de toma de injertos autógenos al igual que las opciones con injertos alogénicos. Estos dos tipos de injerto tienen ventajas y desventajas entre ellos que deben ser consideradas para cada caso particular, entre las diferentes características podemos mencionar las siguientes. Injertos en Bloque Autógenos cortico-esponjosos: Revascularización rápida, estabilidad mecánica, se pueden contornear, fácil adaptación, tienen los componentes celulares vitales con un alto poder osteogénico. Dentro de las principales desventajas están que requieren de un segundo sitio quirúrgico, el paciente tiene que ser llevado a sala de operaciones por lo que

involucra una mayor morbilidad, mayor tiempo quirúrgico y el costo de la cirugía se incrementa. Injertos en Bloque Alogénicos: Tienen una excelente estabilidad mecánica, menor morbilidad, menor tiempo quirúrgico, menor posibilidad de complicaciones y presenta un alto grado de osteoconductividad. Igualmente sus principales desventajas son el costo y una revascularización lenta al no tener células vitales. Sin importar cual de los dos tipos de injerto en bloque que se seleccione para cada caso en particular, se deben seguir los principios quirúrgicos para este tipo de cirugía, los mismos son: 1- Adecuada selección del paciente. 2- Adecuada selección del tipo de injerto (volumen y localización) 3 Fijación rígida del injerto 4- Perfecta adaptación del injerto al sitio quirúrgico 5- Tejido suave libre de tensión 6- Eliminar cualquier carga prematura o aparato removible que cause trauma en el injerto. 7- Utilización de membrana o barrera, especialmente en injertos alogénicos. El injerto de cresta iliaca ofrece disponibilidad de hueso cortical y medular, indicado para la regeneración ósea de maxilares comprometidos o con severa reabsorción. Así mismo, al ser un injerto autógeno presenta todas las características deseadas para su integración, como son, una rápida revascularización además de su poder osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo.

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