Revista 3 2013

Remitente: Alpe Editores S.A. Apdo. 2049-2100 ISSN 1409-3634 • Volumen 19 • No. 8 Mayo-Junio, 2013

Dra. Madeline Howard Mora “Mi pasión es la docencia” Preservación Alveolar, Utilizando una combinación entre materiales Alogénicos y Eliminación de interferencias intraconducto con su respectivo retratamiento

DRA. PATRICIA BRENES LEIVA Especialista Ortodoncia y Ortopedia Funcional Universidad Bonn- Alemania

LE INVITA A LOS CURSOS TEÓRICO – PRÁCTICO DE ORTODONCIA Mayo y Noviembre de cada año

Objetivos 1-Capacitar al odontólogo a realizar análisis cefalométricos, análisis modelos, radiografía panorámica, análisis fotos, hacer anamnesis, confeccionar diagnóstico ortodóntico, plan de tratamiento y la mecanoterapia adecuada para cada paciente.

2-Colocar ortodoncia en el paciente mediante la técnica directa e indirecta.

3-Capacitar al odontólogo de una manera fácil, práctica y ordenada de llevar a cabo cada una de las fases de la ortodoncia de sus pacientes.

4-Entrenar al odontólogo en el uso de aparatos ortopédicos para corregir problemas esqueléticos como Clase II y mordidas abiertas, etc.

5-Capacitar al odontólogo en el tratamiento correcto de las denticiones mixtas y solucionar los casos de manera más sencilla y eficiente sin necesidad de usar Hawleys.

6-El odontólogo tendrá la posibilidad de continuar consultando sus dudas o casos clínicos una vez concluido el curso.

Inicio del Curso: 20 de mayo - 2013 Tel: 2228-8220 / 8892-0475 Email: pbrenesortho@gmail.com • Lugar: Escazú – San José.

Duración: 6 meses Web: www.ortodonciadrabrenes.com Grupo: Máximo 14 estudiantes.

Horario: Lunes de 9am a 12:30 pm ó 6:30 a 10pm 3

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Editorial

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Odontólogo del mes

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HUMOR DENTAL

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PUBLIREPORTAJE: ENHMED: Ética, transparencia y calidad al servicio de los odontólogos

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Caso clínico: Preparación biomecánica utilizando la técnica recíproca con una sola lima.

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POR LA SALUD DEL ODONTÓLOGO: Prevención de lesiones en mano en el ejercicio de la Odontología por medio del Entrenamiento de la Bi-manualidad.

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Caso clínico: Extracción de piezas dentales múltiples, colocación inmediata de implantes Zimmer® de Metal Trabeculado y temporalización utilizando Pilares Cortos Zimmer® Hex Lock®.

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La voz del Colegio El 2012 cierra con emprendedores proyectos para el Colegio de Cirujanos Dentistas.

Volúmen 19 • No. 8 • Mayo-Junio 2013 issn 1409-3634 Es una publicación bimestral que se distribuye gratuitamente entre los profesionales de la Odontología y estudiantes universitarios avanzados en la carrera.

2013 © Ediciones Dentista Empresario S.A. Todos los derechos reservados Reservados todos los derechos. Ninguna parte de ésta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.Prohibida su reproducción. Los artículos y anuncios publicados en Dentista Empresario son responsabilidad directa de los autores y anunciantes y no representan necesariamente la opinión del Consejo Editorial.

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Incluyen: Alimentación, materiales para práctica, antología y certificado.

Si cancela antes del 21 de junio, el costo será de $500. También puede apartar su espacio con $50.

Para mayor información al 7076-0982 • draevelyn@yahoo.com

Consejo Editorial Directora Dra. Evelyn Contreras Rodríguez Cel. 8847-6594 E-mail: draevelyn@yahoo.com Asistente de Dirección Dr. Mayobanex Ornes Ilama Editor Ejecutivo Dr. Arturo Acosta Mora

Asistente de Producción Dra. Rosa Rodríguez Vargas Oficina Editorial Dentista Empresario, S.A. Tel: 2281-1935 / Fax: 2234-5882 Apartado: 2049-2100 San José, Costa Rica E-mail: dentistaempresario@gmail.com

Asistente de Edición Dra. Karla Sarkis Fernández

Ventas Dra. Nancy Ureña Gutiérrez Dra. Vanessa Abarca Sánchez

Editoras de Corrección Dra. Aura Núñez Gutiérrez Dra. Adriana Seas Valverde Dra. Alexa Campos Núñez

Diseño Gráfico Anthony Altamirano S.

Editor de Producción Lic. Norman Mory Mora

Fotografía de Portada Garrett Britton González Impresión Gráfica Litho Offset S.A.

Comité de Arbitraje Dr. Iván Navarro Henríquez

Dr. Andrés Fernández Rodríguez

Dr. Pedro Hernández Pérez

Especialidad en Implantología Oral

Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial

Odontólogo con Especialidad en Bioestadística

Dr. Dashiel Carr Hodson

Dr. José Francisco Dittel Jiménez

Médica

Médico y Odontólogo con Especialidad en

Dra. Selena Cubero Guardiola

Dr. Mauricio Montero Arguedas

Cirugía Oral y Maxilofacial

Maestría en Administración de Servicios de

Especialidad en Implantología Oral

Dr. Alejandro Marín

Dr. José Pablo Azofeifa Herrera

Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial

Especialidad en Implantología Oral

Especialidad en Implantología Oral

Dr. Miguel Alfaro Cantón Especialidad en Prostodoncia

Dr. Alejandro Mora Lasso Especialidad en Prostodoncia

Dr. Carlos Meza Barrantes Especialidad en Periodoncia

Dr. Gustavo Gutiérrez Clare Especialidad en Periodoncia

Dr. Sergio Oreamuno Ocampo

Dr. Gustavo Vargas Soto Especialidad en Cirugía Oral y Maxilofacial

Dra. Mariela Barzuna Pacheco Especialidad en Endodoncia

Dra. Carolina Castro Cordero Especialidad en Endodoncia

Dra. Erika Truque Barrantes Especialidad en Ortodoncia

Dra. Norma Bastardo Villavicencio

Salud

Dra. Yalena de la Cruz Especialista en Salud Pública

Dr. Rafael Porras Maestría en Salud Pública

Dra. Ana Luisa Berrocal Domínguez Especialidad en Radiología Oral y Maxilofacial

Dra. Xinia Salazar Madrigal Especialidad en Odontopediatría

Dra. Monserrat Lafuente González Especialidad en Odontopediatría

Dr. Mauricio Clare Castro

Especialidad en Periodoncia

Especialidad en Ortodoncia

Dra. Madeline Howard

Dra. Patricia Brenes

Dra. Gabriela Retana

Especialidad en Patología y Medicina Oral

Especialidad en Ortodoncia

Odontología General Avanzada

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Especialidad en Prostodoncia

Editorial

Los segmentos y nichos del mercado dental Dr. Jaime Otero M.

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l comercio ha vivido diferentes etapas a lo largo de su historia y una forma práctica de evaluar la cronología del desarrollo de los diferentes procesos de intercambio, nos lleva a observar cómo los comerciantes y emprendedores han venido aumentado el nivel de especificidad de su mercadeo.

Si en un principio, los fabricantes de productos y los prestadores de servicios creían que les era posible atender a todos los miembros de su comunidad, sin duda hoy en día el marketing sustenta la importancia de la segmentación de los mercados y nos brinda múltiples evidencias respecto a que dicha segmentación debe ser lo más específica posible.

Así, las empresas olvidan la generalidad y emplean diferentes variables geográficas, demográficas y socioeconómicas para identificar grupos humanos específicos y homogéneos: Segmentos del mercado, conformados por clientes potenciales que se comporten de manera similar ante los estímulos de las variables de la mezcla del mercado.

Muchos emprendedores evidencian el incremento de los frutos de su labor de mercadotecnia, cuando en vez de suponer que todos podrían ser sus clientes, se enfocan: hacia los sujetos de un determinado ámbito geográfico (los que habitan en una ciudad o distrito, los que viven en un determinado clima, etc.); hacia los miembros de un determinado grupo demográfico (los niños, los ancianos, las mujeres, las familias numerosas, los solteros, los de mediana estatura, los obesos, los que practican determinada religión, etc.) o hacia los que comparten características relacionadas más bien a aspectos socioeconómicos (los hogares de clase media, los que cuentan con un determinado nivel educativo, los miembros de un gremio específico, los que tienen un ingreso familiar por encima de “X” dólares al mes, etc.).

Dicha ruta hacia lo específico transcurre hoy en día, sustentándose sobre todo en algunos criterios propios del campo de la psicología y respetando los estilos de vida de los consumidores. Así tenemos a muchas entidades comerciales exitosas que han comprendido las limitaciones de las técnicas de segmentación previamente descritas y que en la práctica, se concentran en clasificar a sus mercados potenciales y a encontrar el perfil de sus clientes según sus: valores, creencias, status, requisitos, nivel de compra, grado de recompra, patrones de status, beneficio

esperado, esquema de motivación, estilo de decisión, etc.

Al final, el principio es: “no necesariamente todos los miembros de un segmento igual, ni sería exitosa una misma y única campaña de comunicación sobre ellos”. Puesto que dentro de dichos grupos, existen a su vez otras fracciones poblaciones que presentan sus propias características diferenciales. Actualmente para encontrar o diseñar un mercado objetivo, se suele emplear una combinación de diferentes variables de segmentación y se anhela identificar lo que se denomina un nicho.

Un nicho (a diferencia de un segmento), tiene dos principales particularidades: está conformado por un grupo social numéricamente menor, a pesar de lo cual es más rentable.

Dicha rentabilidad se basa en que el nicho agrupa a sujetos que desean comprar, pero no encuentran dónde. Ellos consideran que los proveedores existentes no cumplen con sus expectativas, por lo que son más exigentes que el resto y por ende, están dispuestos incluso a pagar más. ¿Habrá nichos en el mercado dental? Por supuesto que sí.

Por ejemplo: los que desean realizarse todo el tratamiento dental en una o dos sesiones clínicas, los que requieren someterse a anestesia general para consumir determinados tratamientos dentales, los que exigen una odontología completamente indolora, los que necesitan horarios especiales, etc.

Otros ejemplos de nichos en el mercado dental son: los pacientes que pertenecen a algún grupo social sumamente cohesionado (donde podríamos identificar incluso una especie de “fanatismo” entre sus miembros), los que tienen un notorio mayor nivel de exigencia por ejemplo respecto a: la bioseguridad, los resultados estéticos de los tratamientos, el nivel tecnológico de nuestro consultorio, la comodidad del mismo, etc.

El marketing dental exitoso promueve el trabajo en base a la identificación de nichos en el mercado. De dicha manera, es más sencilla y viable la estandarización de nuestros procesos de atención dental y la prestación de un servicio odontológico personalizado. Si Usted ha encontrado un nicho, seguramente se ha dado cuenta por los resultados que obtiene su consultorio cuando atiende a sus miembros y por las características específicas que los diferencian.

Le recomendamos que lo cuide mucho. Y si no lo ha encontrado, le sugerimos que lo identifique, preguntándose: ¿qué porción del mercado dental de su localidad necesita y desea un servicio odontológico diferente?

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Odontólogo del mes

Dra. Madeline Howard Mora “Mi pasión es la docencia”

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Lilliam Mora V. Periodista Garrett Britton G. Fotógrafo

s la primera mujer en ser nombrada Decana de la Facultad de Odontología, en la Universidad de Costa Rica. Un puesto que asumió el 16 de diciembre de 2010. Además, la Dra. Madeline Howard Mora se desempeña como Vicepresidenta del Colegio de Cirujanos Dentistas.

Desde los 14 años sabía que deseaba estudiar odontología. “Me imagino que fue la confluencia de varios factores: mi interés por esta área, mi deseo de contribuir a la sociedad preservando la salud y aunado a una tradición familiar que me hizo considerar esta carrera. Ingresé directamente en 1980”.

La Dra. Howard nos abrió las puertas de su casa y nos habló sobre su carrera como docente, su función como Decana y de los grandes retos para el profesional en Odontología.

Sin embargo, con el paso del tiempo se daría cuenta que más allá de la odontología, su gran pasión era la docencia. Al terminar de estudiar y realizar el servicio social en Siquirres, la llamaron de la Facultad de Odontología para colaborar en la Sección de Diagnóstico, eso sí, ad hono-

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rem. De esta manera inició su trayectoria en la Facultad y fue consolidando su gran pasión.

Soy docente por vocación y decana por accidente

“También me doy cuenta que más que la práctica tradicional de odontología, me interesaba adentrarme en otras áreas donde había una gran necesidad en Costa Rica, por ejemplo medicina oral y patología oral”, explica la Dra. Howard.

Poco a poco y quizá sin ella imaginarlo, se va forjando una trayectoria que la lleva a tener un gran conocimiento sobre la Facultad de Odontología y de una u otra forma la prepara para asumir los puestos más importantes, primero Vicedecana, en el 2001; y luego electa Decana, en el 2010.

A inicios de los noventas se le abrieron varias puertas para estudiar en Estados Unidos, en un principio pensaba realizar una especialidad en San Francisco, California pero finalmente decide optar por obtener una Maestría en Indianapolis, Indiana .

“Esta experiencia resultó muy interesante. No solo adaptarme a la cultura sino también tener la oportunidad de adentrarme a campos que eran desconocidos para mí, como la investigación de alto nivel, el tipo de curso que se llevaba y disponer de todos los recursos”, recuerda la especialista.

Durante su estadía en Indianapolis también trabajó en una Clínica de Referencia de Ciencias Diagnósticas. Esto le brindó la oportunidad de atender pacientes con diferentes patologías, lo cual fue muy enriquecedor. Si bien al finalizar la Maestría, le ofrecieron la oportunidad de cursar un doctorado, no lo aceptó. “Sentía que tenía un compromiso con el país. La necesidad tan grande de personas preparadas en esta área me hizo regresar, en 1994”.

En el año 2003, bajo el decanato del Dr. Carlos Eduardo Filloy Esna se le asigna una tarea trascendental para el futuro de la Facultad de Odontología. “En ese momento me hice cargo de coordinar la Comisión para acreditar la carrera ante el SINAES, inicialmente no sabía de qué se trataba, pero empecé a ir a todos los cursos y talleres, a empaparme del asunto y ya con el tiempo he sido par evaluadora de otras carreras a nivel nacional e internacional. Actualmente sigo muy involucrada en el proceso de autoevaluación con fines de reacreditación de la carrera”.

Precisamente mientras coordina dicho proceso, surge la inquietud de quién podrá desempeñarse como nuevo Decano, una vez que el Dr. Filloy Esna terminará su segundo periodo.

“Yo nunca pensé que iba a ganar, siempre he pensado que soy docente por vocación y Decana por accidente.

Con todo ese conocimiento y una disciplina novedosa en el país, se incorporó de nuevo a la Universidad de Costa Rica, asumió la coordinación de la Sección de Diagnóstico y los cursos del área. “Recuerdo que pasaba largas noches actualizando las clases. Fue un trabajo arduo, pero ya había tenido la experiencia de impartir esa materia”.

Al poco tiempo de su regreso de Estados Unidos, en la Facultad de Odontología se empiezan a gestar importantes cambios, se crean cuatro departamentos académicos y durante la gestión del Dr. Fernando Sáenz Forero, ocupa el cargo de directora del Departamento de Ciencias Diagnósticas y Quirúrgicas.

En 1999, tuvo la gran oportunidad de asistir por seis meses a la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y al Instituto de Enfermedades Tropicales Alexander von Humboldt en Lima, Perú. Esta experiencia la marcó de forma especial, no solo en lo profesional sino también como ser humano.

“Fue muy interesante porque muchas patologías que solo veía en libros, las pude observar en vivo y a todo color.

Ahí se veía mucho la patología de la pobreza, casos que jamás había visto en Costa Rica o Estados Unidos. Me sensibilizó ante el dolor humano, lo que se veía era muy fuerte”.

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Esto no lo hice porque quería el puesto per se, sino porque amo mucho lo que hago. En ese momento pensé que por el conocimiento que tenía de la Facultad, la problemática del estudiantado y el cambio en el paradigma de nuestra profesión, era la persona más adecuada para ocupar el puesto. Aun así, estaba preparada para no ganar”.

A pesar de desempeñarse como Decana, no ha dejado de lado la docencia y continúa con la misma carga académica que tenía antes de asumir la dirección de la Facultad. “Considero que uno no puede desvincularse del estudiantado porque ellos son nuestra razón de ser”.

Una vez que finalice su labor como Decana, en el 2014, piensa retomar una de las áreas que más le llaman la atención: la investigación. Específicamente el tema del cáncer de boca, al cual en los últimos años no le ha podido dedicar todo el tiempo que ella quisiera.

La Dra. Howard es una mujer de retos, y aunque ahora debe dividirse entre sus múltiples funciones se encuentra muy satisfecha por el trabajo que realiza. “Hay muchos retos, pero no importa es parte de la vida, cuando se alcanza una meta, emerge otra”.

Y un nuevo reto fue ocupar la Vicepresidencia del Colegio de Cirujanos Dentistas, cargo en el cual se desempeña actualmente. Aunque quizá algunos piensen que tiene grandes deseos de figurar, para ella nada está más lejos de la realidad. “Yo creo que uno no solo tiene una responsabilidad con las personas que se gradúan de una Facultad sino también con quienes ejercen la profesión”.

Fue ese deseo de continuar contribuyendo al desarrollo de la profesión y de sus colegas el que la motivó para aceptar esa postulación. “He tenido que sacrificar bastante mi vida personal, pero considero que ha sido lo mejor y más ahora que el Colegio puede emitir opinión sobre los planes de estudio de las facultades. Si uno no es docente, no está en la academia y solo se ha limitado a ejercer como profesional de odontología no cuenta con todos los elementos para opinar sobre un plan de estudios”.

Sobre los retos de la profesión Por su amplia trayectoria en la docencia, como par evaluador y ahora como miembro de la Junta Directiva del Colegio de Cirujanos Dentistas, la Dra. Howard es una de las personas más calificadas para hablar sobre los grandes retos que enfrenta un profesional en odontología.

En primer lugar se encuentra la saturación del mercado.

“Es muy saludable que exista la educación pública y privada porque todos se tienen que esforzar por ser mejores. Pero el meollo del asunto es el número descontrolado de profesionales que se están graduando por año”, afirma la Vicepresidenta del Colegio.

Aunado a esto, considera que la población costarricense tiene poco poder adquisitivo, no prioriza y le da poca importancia a la salud bucodental.

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Otro factor importante es la competencia desleal, y menciona el caso específico de muchas fundaciones. “Actualmente cualquiera dice que es una fundación y que le va dar tratamiento odontológico a las poblaciones desprotegidas, lo cual no siempre es cierto, entonces ofrecen precios excesivamente bajos, que ni cubren los costos para garantizar que se utilizan las barreras de protección necesarias para que el paciente no contraiga una enfermedad infecto contagiosa durante el tratamiento brindado”.

Los profesionales en Odontología enfrentan grandes retos y lo más importante para la Dra. Howard es que los paradigmas ya están cambiando. “Debemos orientarnos más hacia la promoción de la salud y prevención de la enfermedad que a las acciones curativas”.

Ella considera que el profesional en odontología debe valorar su trabajo y aprender a cobrar por mantener la salud de sus pacientes por medio de revisiones sistemáticas realizadas en forma periódica y acciones educativas, sin enfocarse únicamente en procedimientos restaurativos y quirúrgicos. “En los próximos años nos esperan grandes retos pero creo firmemente que unidos como gremio podremos superarlos. El Colegio somos todos y debemos luchar para que el importante aporte que realizamos sea valorado por la sociedad”.

Caso Clínico Preservación Alveolar, Utilizando una combinación entre materiales Alogénicos y Aloplásticos.

Dr. Iván Navarro H. Especialista en Implantología Oral Universidad de Miami Dr. Dashiel Carr H. Especialista en Implantología Oral Universidad de Miami Dr. John Moya T. Odontólogo general, graduado primer curso de Implantología Ulacit Dr. Jose David Cespedes Odontólogo General, Graduado del Curso en Implantología Oral Ulacit Dr. Dimitrios Pagonas | Odontólogo General, Practica privada Clinica de Implantes Dentales

Resumen La preservación del alveolo es un paso importante en la obtención de un cimiento estético ideal, al mantener la dimensiones del alveolo y disminuyendo la reabsorción, el clínico asegura un volumen adecuado para la colocación del implante en el lugar ideal para la restauración.

En el siguiente artículo se describe la técnica quirúrgica basada en exodoncia atraumatica, sin insición no levantamiento del colgajo, la utilización combinada de materiales alogénicos y aloplásticos (Demineralized Bone Cortical particles Puros y Synthetic Bone Particles Ingeni0s Hidroxiapatite), sin cierre primario, sin utilización de membrana y la colocación de un apósito quirúrgico a base de colágeno, (Collatape).

Introducción La preservación del alveolo consiste principalmente en la colocación de un material de injerto, en el lugar antes ocupado por la raíz del diente que fue extraído. Esto se puede realizar utilizando material autógeno, alogénico, xenogénico o sintético. Debido a las características propias de sanado del alveolo y su capacidad de contener el material de injerto, prácticamente cualquier de estos tipos de material de injerto llevará a una regeneración alveolar completa, variando principalmente en la velocidad de reabsorción y formación de hueso nuevo, lo que influye directamente en el tiempo que se debe de esperar para colocar el implante.

La utilización de membranas, ya sean reabsorbibles o no reabsorbibles, para cubrir el material de injerto es recomendado. Otro aspecto importante en el este procedimiento es el de obtener un cierre primario, usualmente para lograr esto en alvéolos inmediatos post extracción, se debe de realizar

un colgajo con dos componentes verticales, que permitan el desplazamiento del mismo en un sentido coronal. Esto es posible realizando incisiones en el periostio del colgajo, iniciando desde la zona apical del mismo y continuando en sentido cervical. Si la técnica es realiza de forma correcta, se podrá obtener un cierre primario libre de tensión. Una de las preocupaciones mas grandes posterior a la realización de esta técnica es el desplazamiento del tejido queratinizado en sentido coronal, lo que puede llevar a una deficiencia de tejido queratinizado para rodear el implante, esto se debe de tener en consideración y se debe de manejar ya sea en la cirugía de colocación del implante o en la cirugía de segunda fase.

Marco Teórico Posterior a la extracción de una pieza dental se inicia la reabsorción alveolar principalmente en sentido buco lingual.

Schoop et all, realizaron un estudio en el que miden durante el procedimiento quirúrgico los cambios dimensionales en 46 alvéolos sanos en 46 pacientes, enfocándose en el área de los premolares y molares. Ellos reportan una reducción buco lingual cercana al 50% en un periodo de 12 meses, observando que dos tercios de esa reabsorción se daba en los primeros 3 meses. Debido a esta razón se deben de tomar decisiones previas a la extracción de la pieza dental en cuanto al protocolo a utilizar para la colocación del implante. En este punto llegamos al debate de si colocar el implante de forma inmediata posterior a la extracción o si se debe de utilizar un protocolo diferente y esperar a sanado completo del alveolo realizando inmediatamente, posterior a la extracción dental lo que se conoce como preservación del alveolo.

La reabsorción ósea posterior a la extracción dental esta descrita ampliamente en la literatura, se han buscado maneras de detener o disminuir este proceso.

Una de las técnicas para disminuir este proceso de reabsoción natural posterior a la extracción dental es la preservación alveolar.

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Araujo y Lindhe, autores reconocidos por sus estudio en el tema de reabsorción post extracción y cambios morfológicos en tejidos duros y blandos, mencionan que la reabsorción ósea se da en dos fases, la primera fase consiste en la perdida de función del hueso alveolar propio o bundle bone, que es reemplazado por hueso medular, la reabsorción en sentido vertical se da principalmente en la cresta de la tabla bucal, ya que la tabla esta compuesta en su totalidad por bundle bone. La segunda fase la reabsorción se da desde las superficies exteriores de la tabla bucal y lingual.

una tomografia volumetrica dental para analizar el volumen de hueso disponible en la zona de las piezas indicadas para extracción. Al analizar la tomografia se observa una cantidad limitada de hueso apical a las raices de 2 piezas a extraer, sumado a la presencia de procesos periapicales. Teniendo en cuenta estos factores, se decide realizar la extracción de las piezas dentales e injerto de hueso, para posteriormente realizar la colocación de implantes con su respectiva restauracion, utilizando un protocolo convencional.

El proceso alveolar es un tejido que depende de la pieza dental para mantener su volumen y forma, por lo que inmediatamente posterior a la extracción dental, el hueso alveolar entrelazado comienza el proceso de reabsorción, ampliamente descrito en la literatura.

Debido a que la mayoría de estudios se realizan en animales, es difícil defender con firmeza las teorías planteadas, si bien la preservación alveolar ayuda a disminuir el proceso de reabsorción alveolar, esta no tiene la capacidad de detener el proceso, por lo que los cambios dimensionales siempre se están presentes.

Tipos de materiales de injerto

Fig. 1. Radiografía panorámica pre-operatoria

Como ha sido expuesto en artículos pasados, un material de injerto ideal desde un punto de vista biológico, es aquel que tiene las siguientes características: una matriz reabsorbible, matriz osteoconductiva con una red tridimensional con dimensiones ideales para el crecimiento interno de nuevos vasos sanguíneos y células osteoprogenitoras, capacidad osteoinductiva, capaz de reclutar y fomentar la migración de las células osteoprogenitoras en el sitio, y luego estimularlos hacia la diferenciación osteoblástica, y capacidad osteogénica, que contiene los elementos vitales celulares capaces de hueso de la formación o de diferenciarse en osteoblastos.

El ¨gold standard ¨ de los materiales de injerto es el hueso autógeno, pero en el mercado se encuentran materiales con características favorables, que permiten dejar atrás el hueso de autoinjertos, que requieren un segundo sitio quirúrgico, lo que aumenta el dolor postoperatorio y las posibles complicaciones, además, la cantidad de este hueso usualmente es limitado y aumenta el costo del tratamiento.

Fig. 2. Tomografía Dental Computarizada pre-operatoria de las piezas dentales a extraer

Reporte del Caso Clínico Paciente masculino 53 años conocido sano, se presenta a consulta referido por el odontologo general, para la extraccion de la pieza dental 2.5 y 2.7, que presentan una perdida de estructura dental importante, lo que imposibilita su restauración prótesica. En la cita inicial se realiza la valoración clinica y radiografica del paciente, para este caso se solicito

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Fig. 3. Medición diagnóstica pre-operatoria en la tomografía dental computarizada.

Extracción atraumática La extracción es una parte vital de la primera fase del tratamiento. La extracción debe de ser los más atraumática posible, teniendo como objetivo mantener la mayor cantidad de hueso posible. Se debe de tener especial cuidado con la cortical bucal en dientes maxilares, ya que son corticales mas delgadas y con mayor incidencia de fractura.

Una vez realizada la extracción se analiza el volumen de hueso residual y se decide entre la colocación inmediata o retardada del implante dental. En caso de escoger la colocación retarda del implante se deben de realizar procedimientos como preservación del alveolo o regeneración ósea guiada para disminuir el nivel de reabsorción que se observa post extracción.

Hueso en partículas corticales Puros®

Fig 5. Materiales alogénicos y aloplásticos (Demineralized Bone Cortical particles Puros y Synthetic Bone Particles Ingeni0s Hidroxiapatite.

Posterior a las exodoncias atraumaticas se procede a realizar la combinación de los materiales alogénicos y aloplásticos, en este caso se utilizó, 1cc de hueso alogénico en partícula cortical y 0.5 cc de Hidroxiapatita sintética, una vez realizada la mezcla se procede a hidratarla con solución salina estéril al 0.9%.

Fig. 4. Exodoncia atraumatica, sin incisión ni levantamiento del colgajo, preservando la integridad del alveolo.

El hueso en partículas corticales Puros es un aloinjerto que se prepara por medio del proceso Tutoplast, descrito en artículos anteriores. Las partículas corticales ofrecen fuerza estructural mayor, lo que permite conservar el espacio y mantener el volumen durante el proceso de regeneración. Además se debe agregar su fácil manipulación.

Fig 6. Hidratación de los materiales de injerto, 1cc. de hueso alogénico y 0.5 cc de Hidroxiapatita sintética con solución salina estéril al 0.9 %.

El hueso Puros Cortical se distribuye en 3 presentaciones, 0.5cc, 1cc y 2cc, usualmente se utiliza 0.5cc para preservación alveolar en pieza uniradiculares y 1 cc para preservación alveolar en piezas multiradiculares. Este injerto se debe de hidratar previo al uso.

Pariculas sinteticas de hidroxiapatita IngeniOs® IngeniOs HA, es un material sintético, osteoconductivo, con un proceso de reabsorción lento. Este material es fabricado a partir de hidoxiapatita pura con una porosidad de 80% para ayudar a la formación de hueso vascularizado.

Debido a su proceso de reabsorción, este material brinda esta al injerto en un largo plazo, por lo que se mantiene el volumen de la zona injertada. Este material se encuentra en presentaciones de 0.25cc, 0.5cc, 1.0cc, 2.00cc. Basada en la experiencia de los autores este material es de gran valor clínico cuando se combina con un material de injerto autógeno o alogénico, ya que al realizar una mezcla de los mismo, se obtiene un hueso mineralizado con densidad tipo II o III.

Fig. 7. Se realiza compactación y condensación exahustiva del material de injerto con el fin de llenar completamente el alveolo.

Fig. 8. Apósito quirúrgico de Colágeno, que se utiliza para estabilizar el injerto óseo.

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Una vez que se se coloca el injerto óseo en el alveolo, se procede a cubrirlo con un apósito quirúrgico a base de colágeno (CollaTape), esto con el fin de estabilizar el injerto óseo y que se produzca una re-epitelización del tejido gingival queratinizado, se debe recordar que en este caso clínico, no se realiza cierre primario del alveolo, la re-epitelización de la encía se dará en las primeras tres semanas.

Fig. 9. Colocación del apósito quirúrgico de Colágeno, se asegura el mismo con sutura en cruz, 3-0 Vicril.

Discusión Es de suma importancia que los odontólogos sepan realizar un correcto plan de tratamiento en casos similares, que el paciente sea informado por adelantado, tanto en costo como en tiempo de tratamiento, de los diferentes escenarios que se pueden presentar en Implantología Oral. Cuando nos enfrentamos a un caso que requiere de una extracción dental, muchas veces los profesionales en odontología informan a sus pacientes erróneamente, orientando al paciente, que seguido a una extracción dental se puede colocar inmediatamente un implante dental, sin mayor problema y que ese es el tratamiento ideal, dejando de lado los siguientes escenarios que se enumeran a continuación, ya que estos pueden resultar en complicaciones muy diversas si no se ha informado adecuadamente.

1 - Imposibilidad de colocar el implante en el momento de la extracción dental. (No hay estabilidad inicial) Este escenario se nos presenta en los casos donde existe patología apical o lateral con reabsorción ósea importante.

En casos en donde el diámetro del alveolo es mucho mayor que el diámetro del implante dental que se desea colocar y en donde se presente lesiones de las tablas óseas como fenestraciones y fracturas.

2 - Colocación del Implante Dental más injerto óseo y membrana (Regeneración ósea Alveolar Guiada)

Fig. 10. Vista clínica final, preservación alveolar, injertos óseos condensados y cubiertos con apósito quirúrgico, suturas en cruz para estabilizar y asegurar el apósito.

Fig. 11. Tomografía dental post operatoria

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Estos casos se nos presentan cuando previo a la extracción dental, radiograficamente se determina que el paciente no tiene patología periapical y cuenta con 5 mm de hueso apical al ápice de la raíz a extraer. Esto con el fin de obtener una adecuada estabilidad inicial. Una vez que se determina que el implante dental tiene una estabilidad inicial adecuada, mayor a 30 Newtons/cm2, se procede a injertar los defectos óseos y colocar membranas.

3 - Necesidad de injertos de tejido gingival para mejorar la estética. (Regeneración Gingival Guiada).

Se debe tener en cuenta que en los casos del maxilar anterior conocido como la Zona Estética, los procedimientos de regeneración gingival guiada son muy frecuentes, máxime, pacientes que son sometidos a múltiples cirugías previo a la colocación de su restauración final. La técnica tradicional del colgajo de rotación palatina inicialmente descrita para implantes por Tarnow, que fue modificada originalmente de las técnicas convencionales para defectos periodontales por Abrams.

Es importante concluir que en los casos de extracción dental, se deben analizar ciertas variables que modificaran nuestro plan de tratamiento. Esto tendrá variaciones importantes en tiempo y costo para nuestros pacientes.

Se describe la técnica de Preservación alveolar, como una solución predecible, siguiendo los protocolos correctos establecidos hace mucho tiempo por los especialistas en Periodoncia.

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Fig. 1 All in one packaging. Legacy 3 y el implante one piece con pilar multi-unit Screwindirect

poste de impresión. Fig. 1 Nuestra estrategia de negocios le ha quitado mercado a las grandes compañías de implantes obligándolas a ofrecer descuentos, favoreciendo al consumidor en general.

Fig. 3 Centro de educación continua en Las Vegas con iCat, 4 cubículos quirúrgicos, laboratorio y maniquíes de simulación Kavo

Implant Direct diseñó recientemente su kit quirúrgico para El enorme éxito de Implant Direct se ve reflejado en la apertura de nuestra segunda fábrica de 5500 mts2 donde además se encuentra el nuevo centro de fresado Custom Direct y el nuevo Centro de Educación en Las Vegas. Fig.2 y 3.

cirugía guiada y firmó una alianza estratégica con Anatomage.

Este es el mejor software para plan de tratamiento tomográfico y la fabricación de guía quirúrgicas para cirugía guiada al precio más competitivo. Fig. 4

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empresas odontológicas Sybron adquiere el 75% de Implant Direct y el Dr. Niznick queda de presidente. Dentro del grupo Sybron se encuentran conocidas empresas como; Kavo, Kerr, Gendex, iCat, Pelton and Crane, Instrumentarium etc.

Fig. 4. Software Anatomage para plan de tratamiento en 3D y el nuevo Kit. quirúrgico para cirugía guiada.

31 años de evolución

En el momento que inicia Implant Direct empiezan los cambios más innovadores en los diseños de los implantes y componentes protésicos. De la gran variedad de opciones, en Costa Rica nos limitamos a la línea Legacy con 31 años de evolución y al implante Screw Indirect. Este es un implante tipo one-piece el cual cuenta con un pilar multi-unit para barras e híbridas. Fig. 6

En el año de 1982 el Dr. Gerald Niznick funda la compañía de implantes dentales Core-Vent1 con la innovadora idea de conectar las restauraciones por medio de una conexión interna en lugar de la conexión de hexágono externo original del sistema Branemark.

Esta visionaria idea es hoy en día utilizada por todas las grandes compañías de implantes dentales, debido a la estabilidad protésica que esta conexión ofrece. Cuatro años después el Dr. Niznick introduce un nuevo diseño de implante llamado ScrewVent* y le incorpora a su hexágono interno un bisel de 45 grados convirtiéndose en el primer implante de conexión cónica. Fig. 5 Fig. 6 Implante Legacy 4 con novedoso pilar de transferencia/arrastre y pilar definitivo. Implante Screw Indirect con pilar multi-unit en una sola

Fig. 5 Radiografía de implante Core-Vent y Screw Vent* después de 27 años de función. Hexágono interno con bisel de 45 grados La conexión cónica ofrece un selle hermético que previene la microfiltración2 y combinado con el hexágono interno distribuye las fuerzas hacia el implante y disminuye el estrés en el hueso marginal.3 En 1992 se desarrolla la superficie SBM, la cual consiste en un arenado con partículas de hidroxiapatita solubles.

Este tratamiento de la superficie logra un alto porcentaje de contacto óseo4,5 y se mantiene hasta el día de hoy convirtiéndose en la textura con más años de uso clínico. En el año 1997 el Dr. Niznick funda la compañía Paragon y continua innovando y mejorando los diseños de sus implantes. En el año 2000 cambia el diseño de su implante y desarrolla el implante Taper Screw-Vent* y a la vez patenta el protocolo quirúrgico de preparar una osteotomía con brocas paralelas para colocar un implante cónico, logrando de esta manera mayor compresión del hueso y aumentar la estabilidad primaria del implante6. En el año 2001 vende la compañía Paragon y en el 2004 funda la compañía Implant Direct. En el año 2011 el conglomerado de

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La línea Legacy inicia con el implante Legacy 1 el cual cuenta con 5 importantes cambios con respecto a su predecesor.

Primero se lleva la textura hasta la plataforma del implante y se agregan micro-roscas en el tercio cervical para aumentar el área de superficie y reducir el estrés en el hueso marginal. La presencia de las micro-roscas reduce la pérdida ósea en el hueso marginal.7,8 Para conseguir micro-roscas se patenta el paso de roscas dobles en el cuerpo del implante que hacen la transición a micro-roscas cuádruples en cervical. Por otro lado, se elimina el vent u orificio del ápice, el cual no es necesario en un implante cónico. Se alargaron las ranuras para auto-roscado para mejorar el efecto auto-roscante y por último se le incorpora el sistema de código de colores al hexágono del implante. Continuando con la línea Legacy y fieles a la constante evolución, aparece el implante Legacy 2. A este implante se le cambia el diseño de las roscas, pasando de la tradicional rosca en forma de “v” a la agresiva rosca tipo Buttress las cuales se hacen más profundas hacia el ápice para aumentar el área de superficie y se alargan las ranuras de auto-roscado hasta la mitad del implante. Este implante cuenta con un porta-implantes que funciona como poste de impresión y pilar temporal. Posteriormente se introduce el implante Legacy 3 el cual cuenta con un porta-implantes que funciona como un pilar definitivo, con la misma tolerancia de ajuste protésico y el mismo titanio grado 5 que todos los demás pilares. El implante tiene una conicidad que inicia desde la plataforma y se le reduce el ángulo de convergencia apical al cuerpo del implante. En el

2012 se lanza el nuevo implante Legacy 4 con el mismo cuerpo que el Legacy 2, pero con un revolucionario porta implantes de dos partes con un sistema desprendible para impresiones de transferencia más estables y un pilar definitivo cóncavo el cual genera una banda de encía más gruesa para la preservación de papilas. Fig. 7

Fig. 9 Nuevo pilar GPS con retención externa e interna. Gama de pilares para Legacy Hoy en día, después de 31 de innovación en la industria de la implantología, Implant Direct se convierte en una de las compañías más exitosas y competitivas del mercado. Los invitamos a evolucionar con nosotros.

Fig. 7 Evolución de la línea de implantes Legacy

Visite nuestra página implantdirect.com y nuestro perfil en facebook Implant Direct Costa Rica. Nuestra oficina está ubicada diagonal al Colegio de Cirujanos Dentistas, tel. 2233-1010

La línea de implantes Legacy 2, 3 y 4 cuenta con 7 diferentes diámetros (3.2, 3.7, 4.2, 4.7, 5.2, 5.7 y 7.0 mm) y 6 longitudes (16, 13, 11.5, 10, 8 y 6 mm). Fig.8

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* Screw-Vent y Taper Screw Vent son marcas registradas de Zimmer Dental Inc.

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15 y 30 grados. Pilares multi-unit de 0, 15 y 30 grados. Nuestro

8.

pilar de circonio viene en 0, 8 y 15 grados y cuenta con un alma

Cavallaro JS. Implant Survival and Radiographic Analysis of Proximal Bone Levels Surrounding a Contemporary Dental Implant. Implant Dent 2011;20:146-156

9.

Fig. 8 Diámetros de la línea Legacy 3 Versatilidad Prostética Nuestra gran gama de alternativas protésicas permite resolver cualquier situación clínica de manera eficiente y económica.

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Stimmelmayr M, Sagerer S, Erdelt K, Beuer F. In Vitro Fatigue and Fracture Strength Testing of One-Piece Zirconia Implant abutment and Zirconia Implant Abutments Connected to Titanium Cores. Int J Oral Maxillfac Implants 2013;28:488-493

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Caso Clínico Eliminación de interferencias intraconducto con su respectivo retratamiento Dra. Teodora Klimentova Pipérkova Licenciatura en Odontología y Residente Postgrado de Endodoncia Universidad Latina Dr. Mayid Barzuna Ulloa Máster Endodoncia, Profesor Postgrado de Endodoncia y Director Clínica Universidad Latina.

Resumen

Introducción

El éxito del retratamiento endodóntico radica en la importancia de eliminar por completo los materiales de relleno intraconducto, una correcta limpieza y reparación del conducto radicular hasta el ápice radiográfico; es lo deseable.

En los últimos años ha aumentado el número de personas que buscan un tratamiento endodóntico, debido a que los pacientes prefieren realizar un tratamiento de conductos a la extracción dental. Igualmente con los avances tecnológicos, los especialistas en endodoncia están generando una mayor tasa de éxito en sus tratamientos. (Cohen, 2004)

En este artículo se ejemplifica por medio de un caso clínico lo importante de saber y poder extraer por completo, diferentes interferencias intraconducto que suelen aparecer, accidentalmente o por iatrogenia, influyendo estas variables en el pronóstico de éxito o fracaso a distancia.

Los fracasos endodónticos pueden atribuirse a una insuficiencia en la limpieza, el remodelado, la obturación del sistema de conductos y la puesta de para/post por causas iatrogénicas o a una reinfección del sistema de conductos radiculares cuando se ha perdido el sellado coronal. (Ontiveros, 2008) El retratamiento endodóntico es por lo general mucho más complejo que el tratamiento endodóntico inicial. Detalle importante al hacer esta acción es ver si el diente se puede restaurar antes de realizar el retratamiento. (Rhodes J, 2006)

Palabras Clave

Antecedentes

Retratamiento endodóntico, postes, gutapercha

Hace 2000 años se encontró la primera endodoncia en un diente humano. (Castelluci, 2002)

Abstract

Leeuwenhoek construyó el primer microscopio y estudio la estructura dentaria en 1678. Fauchard en 1728 coloca poste metálico atornillado en raíces para sostener las prótesis. Es considerado el padre de la odontología. Bourdet en 1757 empleaba oro laminado para rellenar la cavidad pulpar. Bouman en 1867 emplea por primera vez los conos de gutapercha para la obturación de los conductos radiculares.

The success of endodontic retreatment is in the importance of completely eliminating intracanal filling materials, proper cleaning and repairing the canal to the radiographic apex.

This article is illustrated by a case the important to know and be able to draw complete different intracanal interference which often occur accidentally or iatrogenic influence these variables in predicting success or failure a distance.

Keywords

Roetgen en 1895 descubre los rayos X.Rhein en 1908 publica técnica para determinar el grosor del conducto y el nivel de la obturación. Zinner en 1955 menciona el uso del ultrasonido. Richman en 1957 introduce el ultrasonido en endodoncia. Schilder en 1967 publica la técnica de condensación vertical y años después habla sobre la limpieza y conformación del conducto y Daniel Silva-Herzog en 1972 publica la técnica de obturación lateral modificada.

(Ingle, 2004)

Endodontic retreatment, posts, gutta-percha

Marco Teórico El retratamiento endodóntico no quirúrgico es un procedimiento

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endodóntico que se realiza para extraer materiales del espacio del conducto radicular con el fin de solucionar deficiencias o reparar defectos patológicos o de origen iatrogénico. Si no hay presencia de signos radiográficos que evidencien una lesión periapical o signos o síntomas clínicos no se debe realizar un retratamiento endodóntico, a menos que el diente necesite una nueva restauración o deba someterse a intervenciones odontológicas exhaustivas.

(Ontiveros, 2008)

Criterios de éxito endodóntico La anatomía del conducto radicular desempeña un papel importante en el éxito y el fracaso de los tratamientos endodónticos.

Las normas de éxito podrían definirse mediante cuatro criterios: 1. Paciente asintomático, 2. Periodonto sano, 3. Radiográficamente debe notarse un relleno de hueso en la lesión y 4. Se deben cumplir los principios de calidad de la restauración.

(Cohen, 2004) El porcentaje de éxito de una endodoncia es cerca del 90%, mientras el porcentaje de éxito después de un retratamiento endodóntico oscila entre un 60% y 70%, esto se debe a que podemos encontrar limitaciones y accidentes provocados durante el primer tratamiento endodóntico. (Ontiveros, 2008)

Causas del fracaso de un tratamiento endodóntico Se dividen en tres grupos: 1. Filtración apical: conductos omitidos, obturación incompleta y conductos accesorios.

2. Errores de operación: perforaciones radiculares, fractura de instrumentos y sobreobturación.

3. Errores en la selección de casos: resorciones radiculares externas, anomalías del desarrollo, quistes en desarrollo. (Ontiveros, 2008) Los fracasos endodónticos deben valorarse con cuidado para tomar una decisión apropiada sobre la realización de un retratamiento no quirúrgico, quirúrgico o proceder a la extracción de la pieza. (Cohen, 2004)

Análisis radiográfico para determinar fracasos endodónticos En la valoración de un fracaso endodóntico es fundamental el análisis radiográfico. Deben tomarse radiografias periapicales bien anguladas y con el cono dirigido en sentido recto, mesiooblicuo y distooblicuo. (Cohen, 2004) El sitio ideal para la terminación apical de la obturación del conducto radicular es la unión de la dentina con el cemento, inmediatamente antes del ápice radiográfico. La detección de un conducto mal obturado con una incorrecta extensión por lo general ocurre cuando se examina la radiografía final, después del tratamiento.

La corrección de la obturación se logra mediante el retratamiento endodóntico, la eliminación de la obturación antigua seguida de la preparación y obturación apropiada del conducto. (Ingle, 2004)

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Criterios que definen la necesidad de un retratamiento endodónticos Los criterios reales que definen la necesidad de un retratamiento endodóntico pueden ser clasificados en tres grupos: biológicos, restaurativos y combinación de ambos.Los criterios restaurativos considerados como indicaciones de retratamiento endodóntico pueden ser divididos en dos, endodoncias sobreextendidas y endodoncias subextendidas, en ausencia de signos y síntomas clínicos y radiográficos de periodontitis apical. A pesar de no ser considerados fracasos endodónticos son criterios imperativos de retratamiento debido que la reconstrucción de estos dientes es necesaria para no afectar el pronóstico general de los mismos.

Entre los factores intraoperatorios que afectan el pronóstico del retratamiento son las obturaciones con densidad insuficiente, las cuales disminuyen el pronóstico en un 40% y las obturaciones con extensión insuficiente disminuyen el pronóstico en un 10%.

(Caviedes, 2010)

Riesgo de realizar un retratamiento endodóntico Entre los principales riesgos se encuentran: posible debilitamiento de la estructura dental, daños a la restauración coronaria existente, dificultad para remover postes o el relleno radicular y tratar con las dificultades iatrogénicas. Estos riesgos deben ser explicados al paciente y aceptados por ambas partes antes de realizar el retratamiento. (Rhodes, 2006)

Retratamiento endodóntico no quirúrgico como primera elección ante cirugía apical.

Desafortunadamente y por razones históricas con frecuencia se selecciona la cirugía endodóntica como el primer método para solucionar los fracasos endodónticos. El retratamiento no quirúrgico tiene muchas ventajas, entre ellas: es posible limpiar, modelar y condensar los conductos radiculares de modo tridimensional. Muchos trastornos patológicos e iatrogénicos pueden repararse sin necesidad de realizar una cirugía apical. (Cohen, 2004) La mayoría de los procedimientos endodónticos no quirúrgicos fallan por un inadecuado selle apical. (Paik, 2004) A veces es preciso recurrir a la cirugía, ya que esta se convierte en el esfuerzo conservador para evitar realizar la exodoncia de la pieza y el odontólogo tendrá mayor confianza en el resultado de la intervención quirúrgica si el espacio del conducto radicular ha sido limpiado y obturado de forma tridimensional. (Osorio, 2009) La cirugía apical está indicada cuando el tratamiento endodóntico no tuvo éxito, al no poder ingresar al conducto por coronal de la forma tradicional, cuando se requiere realizar biopsia, resección de una raíz, exploración por sospecha de fractura entre otras razones. (Rhodes, 2006)

Manejo de conductos curvos en retratamiento endodóntico En muchas ocasiones los conductos radiculares con curvaturas marcadas no pueden ser correctamente desinfectados, conformados y obturados. El manejo de conductos curvos en endodoncia demanda tiempo, paciencia y destrezas por parte del operador así como de la cooperación del paciente, ya que el tratamiento se torna cansado y tiende a requerir de varias citas. En múltiples

ocasiones se forman gradas y transportaciones en conductos curvos, impidiendo un adecuado acceso al tercio apical. (Meneses, 2005)

Avances tecnológicos y el retratamiento endodóntico La mayoría de los tratamientos endodónticos requieren de un alto grado de precisión, ya que tienen lugar en áreas de trabajo muy pequeñas y oscuras. El microscopio con su elevado potencial de magnificación e iluminación del campo operatorio permite realizar el trabajo endodóntico con detalle y precisión. (Leonardo M, 2005).

La radiográfica convencional en tres dimensiones, comprime las estructuras anatómicas en una imagen bidimensional, lo que resulta en una superposición de estructuras anatómicas. (Huumonen, 2006) La radiografía digital computarizada permite la utilización de diversos programas informáticos que refuerzan los diagnósticos radiológicos, disminuyen el tiempo de trabajo y la radiación. (Cohen, 2004) El uso de la tomografía computarizada se ha incrementado en los últimos años, ofrece la visualización en tres dimensiones y su distribución espacial relacionada con las estructuras anatómicas importantes como el seno maxilar y el canal mandibular. Esto es muy útil en retratamientos endodónticos para determinar lesiones o casos en los que se tenga duda sobre si el tratamiento endodóntico es correcto. (Huumonen, 2006) El uso del ultrasonido en endodoncia abarca desde la eliminación de restauraciones para acceder al sistema de conductos, eliminación de obstrucciones, preparación biomecánica, irrigación ultrasónica y obturación de conductos, asi como en la cirugía endodóntica. (Bóveda, 2006) El tamaño de las puntas de ultrasonido, elimina el cabezal voluminoso de la pieza de mano convencional, estas son diez veces más pequeñas que la fresa más pequeña, mejorando la visibilidad y el acceso. (Cohen, 2004)

Remoción de postes estéticos durante el retratamiento endodóntico Los factores más importantes para retirar con éxito un poste son: el juicio, la formación y la experiencia, así como la utilización de los métodos y la tecnología adecuados. Otros factores como el tipo de poste y el adhesivo dentinario son importantes. La dificultad de remover un poste, aumenta a medida que se pasa de los dientes anteriores a los posteriores. (Cohen, 2004) Los postes pueden ser de diversos tipos: paralelos ó cónicos, metálicos, de plástico, de zirconio y materiales cerámicos, engranados activamente o no. (Mallat, 2007) Los postes de fibra de vidrio son una elección de tratamiento, segura para los dientes tratados endodónticamente, evitan la corrosión, presentan módulos de elasticidad similar a la dentina y son biocompatibles y en caso de un fracaso no se produce un estallido radicular como sucede con un poste metálico. (Jubiz, 2007)

Se utiliza el ultrasonido para la remoción de los postes, ya que se requiere trabajar en un espacio pequeño y restringido. Para optimizar la visión el procedimiento se lleva a cabo en seco. (Ruddle C. 2004) La remoción de postes estéticos es más difícil porque el color del poste es igual al de la dentina, es blanco traslúcido. Es importante remover por completo el material adhesivo y el poste. (Plotino, 2007) Para la remoción del poste estético, se coloca la punta del ultrasonido en el orificio del conducto radicular, con la continua vibración de la punta del ultrasónico se pulveriza el material y se hace constante presión apical. Esta técnica requiere de mucho tiempo y las puntas del ultrasónico se pueden separar durante el procedimiento. Se debe tener control radiográfico a lo largo de todo el procedimiento. (Friedman, 1990) La presencia de polvo gris durante el uso de la punta del ultrasonido indica que la resina compuesta o cemento de resina composite todavía está presente. Los postes de fibra de vidrio se deshacen debido a que la viscosidad de la resina amortigua las vibraciones y absorbe energía. Varios estudios han demostrado que la vibración ultrasónica para eliminar postes facilita su remoción mientras se conserva la estructura del diente y se reduce la posibilidad de fracturas o perforaciones radiculares. (Plotino, 2007) Los postes de cerámica pueden perforarse con fresa de diamante con un alto riesgo de perforación, pero los postes de zirconio son casi imposibles de recuperar (Nageswar R, 2011) Es importante tomar en cuenta que durante la remoción del poste el ultrasonido produce energía que se manifiesta en forma de calor, se debe usar agua para no dañar el ligamento periodontal del diente. (Ruddle, 2004) En un estudio clínico Smith menciona que el tiempo necesario para remover los postes es de 15 minutos, sin embargo ciertos hay postes que se resisten a la remoción aun después de 15 minutos de activación ultrasónica. (Plotino, 2007)

Remoción de gutta-percha durante el retratamiento endodóntico Durante el retratamiento endodóntico, la remoción de gutta-percha y cemento es esencial para permitir que el irrigante contacte y reduzca las bacterias en el conducto radicular y los túbulos dentinarios, ya que estas pueden crecer fácilmente en los dentritos de los conductos y causar que el retratamiento falle. Las bacterias como Enterococcus faecalis pueden sobrevivir por un largo tiempo dentro del conducto radicular. (Pirani C, 2009) Independientemente de la técnica utilizada, lo mejor es eliminar la gutta percha del conducto de forma progresiva para prevenir un desplazamiento inadvertido de irritantes a través del ápice. Se pueden utilizar varios métodos como instrumentos rotatorios, eliminación con calor, limas y sustancias químicas. (Cohen, 2004) Entre las sustancias químicas que se utilizan para remover la gutta-percha están el xilol, el eucalipto, el aceite de naranja, el cloroformo entre otros. El xilol es uno de los más utilizados, es un solvente aromático orgánico, por lo general disponible en forma

22

Se toma radiografía periapical digital de diagnóstico con sistema Shick, de la pieza, en la cual se observa destrucción de corona en distal de la pieza, no observándose radiográficamente el poste. Figura 1

de di-metil-benceno. Tiene como solvente universal sustancias orgánicas, principalmente hidrocarburos y poliuretanos. Entre sus desventajas es conocido por su potencial de irritación de los tejidos periapicales. (Tanomaru, 2010) El cloroforma por otro lado es uno de los materiales más eficaces para disolver los materiales de relleno, pero tiene potencial cancerígeno y por esto se han estudiado otros materiales. (Batista, 2011) Se coloca la sustancia química dentro del conducto, se introduce una lima de acero inoxidable #10 ó #15 y se “punzar” la gutapercha, creando espacio suficiente para poder llevar a cabo la utilización seriada de limas cada vez más grandes y extraer la guttapercha por completo. (Cohen, 2004)

Preparación biomecánica de conductos radiculares durante el retratamiento endodóntico El éxito de la terapia endodóntica depende de la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares. (Pérez, 2003) Una vez desobturado el conducto se procede a la preparación del mismo con instrumentos manuales o con instrumentos de Ni Ti, esto puede dañar la dentina y crear defectos en las paredes del conducto radicular. Parece que someter un diente dos veces al mismo procedimiento aumenta el número de defectos. (Shemesh, 2011)

Técnica de condensación lateral modificada para obturar conductos Esta técnica es una modificación a la técnica de condensación lateral para mejorar su instrumentación, obturación y sellado, hecha por el Dr. Daniel Silva Herzog en 1972. En esta técnica la cual es igual a la condensación lateral, el único cambio es que cada punta accesoria se sumerge dos a tres segundos en xilol antes de colocarle el sellador y llevarla al conducto, con el fin de formar una masa de gutta-percha más homogénea y única. (Herzog, 1994)

Objetivo del estudio El objetivo principal de este estudio es crear consciencia en el lector de la importancia de conservar las piezas dentales y la posibilidad de realizar un retratamiento endodóntico, siempre teniendo en cuenta la capacidad del profesional y la viabilidad de realizar el retratamiento. Es importante contar con todas las herramientas necesarias y el conocimiento para llevar a cabo el retratamiento endodóntico.

Reporte de un caso clínico Paciente femenina de 34 años, es referida por el pregrado de la Clínica de Odontología de la Universidad Latina, a la especialidad de endodoncia, dentro de la misma clínica. La paciente se refiere porque tiene un poste en pieza 4.5. (primer premolar inferior derecha) y tratamiento endodóntico subobturado y por fines protésicos es necesario quitar el poste y hacer retratamiento endodóntico de la pieza 4.5.

Al examen clínico, la pieza 4.5 presenta una severa destrucción de la corona (no tiene provisional) y la paciente refiere haberse realizado un alargamiento de corona hace un mes, en la misma clínica de odontología de la Universidad Latina con el fin de poder realizar una correcta restauración con corona de metal porcelana en la pieza 4.5.

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Fig 1. Radiografía periapical de pieza 4.5.

No se observa el poste radiográficamente, pero si clínicamente.

Se diagnóstica pieza 4.5. con tratamiento endodóntico subextendido. Se explica a la paciente que el tratamiento endodóntico tiene un riesgo elevado por la destrucción de la pieza dental y las consecuencias que esto conlleva y la importancia de realizar el retratamiento, a lo cual la paciente firma el consentimiento informado del postgrado de endodoncia.

Se procede a anestesiar utilizando la técnica troncular, para bloquear el nervio dentario inferior, se inyecta un carpul de mepivacaina al 4%, ya que la paciente refiere alergias a la anestesia con vasoconstrictor.

Fig 2 - Pieza 4.5. aislada con dique Posteriormente se aíslan con de huele.

dique de hule las piezas vecinas 4.4. y 4.6. para evitar provocar fractura coronaria de la pieza 4.5. la cual se encuentra débil estructuralmente. Figura 2 Se elimina la restauración de resina con pieza de alta velocidad y una fresa redonda de carbide, número 2, al ingresar al conducto radicular, clínicamente no se observa ningún poste, pero la lima # 20 manual Herdstrom, no ingresa en el conducto, lo cual indica que hay una obstrucción y se cree Fig 3 Ultrasonido Satelec P5, que es un poste de fibra de vi- velocidad 5 drio. Se trata de hacer espacio con la lima a través del material pero después de 20 minutos, de intento fallido se decide utilizar el ultrasónido marca Satelec P5 (Figura 3), con la puntas EndoSuccess. (Figura 4) logrando polvorizar el poste Fig 4 - Puntas Endo Success. poco a poco sin utilizar agua, irrigando con hipoclorito de sodio para limpiar y tener mejor visibilidad, debido a que se desprende un polvo gris durante la remoción del mismo. Figuras 5 y 6

tas accesorias, se obtura el conducto utilizando la técnica lateral modificada con puntas accesorias Medium Fine, xilol y el cemento.

Fig 5 Remoción de poste utilizando el ultrasonido Satelec

Fig 6 - Remoción de poste con ultrasonido, obsérvese desprendimiento de polvo gris

Poco a poco se logra con lima # 20 Herdstrom aumentar la longitud a 16 mm, se toma radiografía periapical, donde radiográficamente se observa estar muy cerca de la obturación de guttapercha. Figura 7 Se decide irrigar bien con hipoclorito de sodio al 2% y restaurar la pieza con ionómero de vidrio para fortalecerla coronalmente y programar una segunda cita.

Se evita realizar fuerza excesiva para no producir fracturas.

Se toma radiografía de punta principal con puntas accesorias (penacho). Figura 9

Fig 9 – Toma de radiografía corroborando colocación de cono principal y puntas accesorias.

Se corta el penacho con una cuchareta 33L y calor, eliminando el exceso de gutta-percha, a la vez de empacar y compactar la gutta-percha, Se limpia la entrada del conducto con torunda de algodón y xilol.

Se coloca torunda de algodón y se restaura pieza con ionómero de vidrio. Se revisa la oclusión, toma de radiografía final y se le dan indicaciones a la paciente para continuar con la restauración planeada por el referidor. Figura 10

En la siguiente cita, se anestesia a la paciente, se aísla el campo operatorio con dique de hule, se realiza apertura y se logran bajar, a 17,5mm, llegando con la lima Herdstrom #20 a la gutapercha.

Figura 8

Fig 10 - Radiografía final, donde se observa la pieza 4.5 debidamente obturada, nótese el detalle de lo bien logrado la obturación en el periápice.

Fig 7 - Radiografía periapical con lima # 20 Herdstrom a 16 mm de longitud

La pieza se restaura con poste de fibra de vidrio y corona completa de metal porcelana.

Figura 11 y 12

Fig 8 - Radiografía periapical donde se observa la eliminación completa de la gutta-percha.

Se elimina esta de manera manual con limas Herdstroem y xilol comenzando con lima de Ni Ti # 20, # 25, #30 y #35, hasta que ya no se observa gutta-percha. Se toma radiografía periapical para colaborar la eliminación de la gutta-percha y establecer la longitud de trabajo a 21,5mm

Fig 11 - Restauración con corona completa metal porcelana por vestibular

Se realiza preparación biomecánica hasta una lima # 35 a una longitud de 21,5mm, con referencia la cúspide vestibular, se irriga con hipoclorito de sodio al 2,5% entre lima y lima para evitar obstrucciones y una correcta preparación del conducto y eliminación de bacterias.

Se prueba el cono principal de gutta-percha #35 a la longitud establecida, se verifica que cumpla con los requisitos de retención, resistencia y prueba visual. Se mezcla el cemento Topseal (Densply®), de acuerdo a la indicación del fabricante, se lleva al conducto con lima # 15, se realizan movimientos de entrada y salida. Se introduce el cono principal a la longitud establecida y se utiliza un espaciador #7 de Kerr para crear espacio para las pun-

Fig 12 Restauración con corona completa de metal porcelana por lingual

Controles

Fig 13 Radiografía de control al mes de finalizado el tratamiento endodóntico

Se realiza el primer control al mes de haberse realizado la endodoncia, la pieza fue restaurada con poste de fibra de vidrio y corona completa de metal porcelana. La pieza está sin sintomatología, radiográficamente no presenta lesión, el paciente se presenta asintomático. (Figura 13)

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Se realiza un segundo control radiográfico a los tres meses.

Paciente asintomática, no hay lesión a nivel radiográfico. (Figura 14)

4. Estar al tanto de la restauración definitiva se realice en la mayor brevedad posible para evitar que el tratamiento endodóntico falle por falta de buen sellado coronario y hacerle entender al paciente la importante de una rápida restauración coronaria.

Discusión

Bibliografía

El objetivo principal de este estudio es crear consciencia Fig 14 - Radiografía de control a los en el lector de la importantres meses de finalizada la endodon- cia de conservar las piezas dentales y la posibilidad de cia realizar un retratamiento endodóntico, siempre teniendo en cuenta la capacidad del profesional y la viabilidad de realizar el retratamiento. Es importante contar con todas las herramientas necesarias y el conocimiento para llevar a cabo el retratamiento endodóntico.

Conclusiones 1. El retratamiento endodóntico es una de las últimas posibilidades de mantener la pieza dental en boca el mayor tiempo posible, pero es importante analizar cada caso en particular y estudiar la posibilidad de que tan exitoso sería el tratamiento a realizar.

• Batista N. Etchebehere L. Guerreiro J. Camargo F. Tanomaru-FilHo M. Effectiveness of threesolvents and two associations of solvents on gutta-percha and resilon. Braz Dent J. 2011; 22:41-44 • Castelluci, A. Endodontics, Volumen 1. Il Trident. pp 2-4 2002 • Caviedes J. Guzmán B. Pereira V. Retratamiento endodóntico no quirúrgico: criterios reales que definen la necesidad de su aplicación. Canal Abierto. 2010;22: 6-19 • Cohen S. Burns R. Vías de la pulpa. Editorial Elsevier. España. 2004. 8va edición. Pp 878-880-889-890 • Friedman S. Stabholz A. Tamse A. Endodontic retreatment-case selection and techniques Part 3 retreatment techniques. Journal of Endodontics. 1990;11:543-549 • Herzog S et al. Evaluación de diferentes técnicas de obturación en endodoncia. Rev. Endodoncia. 1994; 5: 125-135 • Huumonem S. Grondahl K. Kvist T. Molander A. Diagnostic value of computed tomography in retreatment of root fillings in maxillary molars. International Endodontic Journal. 2006; 39: 827-833

2. El odontólogo general debe contar con los materiales y la tecnología necesaria que le ayuden a mejorar el tratamiento inicial. De lo contraria debe conocer sus limitaciones y referir el caso a un especialista en endodoncia.

• Ingle J. Barkland. Endodoncia. Editorial Mc Graw Hill Interamericana. 2004. 5ta edición. Pp 790-799

3. Debe haber excelente comunicación entre el paciente y el odontólogo. Es importante que el paciente entienda el procedimiento que se le va a realizar, las ventajas, desventajas y posibles complicaciones.

• Leonardo M. Endodoncia tratamiento de condcutos radiculares, principios técnicos y biológicos. Artes Medicos. 2005. Vol I pp 62.

4. El profesional que realizó la endodoncia se encuentra en la capacidad de sugerir la mejor restauración para fortalecer la pieza dental, ya que nadie mejor que él conoce la anatomía y los posibles desgaste o complicaciones que se realizaron durante el tratamiento endodóntico.

• Meneses JP. Manejo de conductos curvos en Endodoncia. Caso clínico de retratamiento. ODOVTOS. 2005; 7: 67-71

5. Saber que la cirugía apical es una opción a considerar, pero no es la primera opción en una endodoncia que no ha sido exitosa. Se recomienda realizar un retratamiento y si este no tiene éxito, pensar en una cirugía apical.

Recomendaciones 1. Es importante tener un excelente aislamiento del campo operatorio, estar siempre al tanto de realizar una correcta limpieza y preparación del sistema de conductos radiculares preservando la anatomía de la pieza.

2. Se recomienda explicarle bien la situación al paciente y tener un consentimiento informado detallado de posibles complicaciones durante el tratamiento.

3. Mantenerse actualizado con respecto a materiales, métodos y nuevas técnicas, para poder brindarle al paciente la mejor opción de tratamiento.

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