Dentista Empresario agosto 2017web by Norman Mory

Remitente: Alpe Editores S.A.

Apdo. 2049-2100

ISSN 1409-3634 • 2017

Dr. Felipe Chaves Cortés “La odontogeriatría me llegó casi por casualidad” Manejo odontológico de los ronquidos y apnea del sueño con el uso de aparatos intra orales de avance mandibular. Rehabilitación de maxila edéntula con reabsorción severa utilizando implantes zigomáticos y prótesis híbrida con carga temprana. 1

Contenido 5

EDITORIAL Blancorexia: La obsesión por tener los dientes blancos.

ODONTÓLOGO DEL MES: Dr. Felipe Chaves Cortés: “La odontogeriatría me llegó casi por casualidad”.

CASO CLÍNICO: Manejo odontológico de los ronquidos y apnea del sueño con el uso de aparatos intra orales de avance mandibular.

CASO CLÍNICO: Sobre el uso de adhesivos para prótesis dentales.

LA VOZ DEL COLEGIO: Colegio aumenta 260% los beneficios de los fondos de mutualidad y retiro.

CASO CLÍNICO: Rehabilitación de maxila edéntula con reabsorción severa utilizando implantes zigomáticos y prótesis híbrida con carga temprana.

CASO CLÍNICO: Lesiones cervicales de abrasión.

ISSN 1409-3634 Es una publicación que se distribuye gratuitamente entre los profesionales de la Odontología. 2017 © Ediciones Dentista Empresario S.A. Todos los derechos reservados. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de ésta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin la autorización por escrito del titular del Copyright.Prohibida su reproducción. Los artículos y anuncios publicados en Dentista Empresario son responsabilidad directa de los autores y anunciantes y no representan necesariamente la opinión del Consejo Editorial.

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Odontología General Avanzada

Editorial

Blancorexia: La obsesión por tener los dientes blancos. Dr. Jaime Otero M. Dr. Jaime I. Otero I. www.odontomarketing.com

En principio, no habría mayor problema en el deseo natural de una persona por verse muy bien y por contar con una hermosa sonrisa. Pero sí habría que tener mucho cuidado, cuando dichas ansias se vuelven una preocupación desmedida, al punto de convertirse en una obsesión. Es así como algunas personas llevan su voluntad por lucir los dientes extremadamente blancos al punto extremo y es allí cuando se habla de la Blancorexia: una condición que es estimulada sin dudas por lo que se puede ver en la televisión, el cine o la publicidad que emite un mensaje claro... los dientes blancos son de gente linda y exitosa. De dicho modo, se presentan diferentes trastornos que incluso pueden poner en riesgo a la salud. Por ejemplo, existen personas que se dedican a probar cuanto producto existe en el mercado y a solicitar cuanto tratamiento dental se ofrece en los centros odontológicos, con el objetivo de lograr la máxima blancura para sus piezas dentales.

También se puede encontrar diferentes grados de frustración o depresión, cuando el "blancoréxico" está insatisfecho con el color de sus dientes y a la vez, la blancorexia puede ocasionar una interiorización errada respecto al verdadero color dental y así, puede darse el caso que el individuo que la padece visualice sus dientes con un tono diferente al que tiene en la realidad. Dicha situación puede también llevar a las personas a visitar diferentes odontólogos y a engañarlos, para conseguir el blanco deseado. Así, pudiera darse el caso que se rehagan tratamientos dentales de blanqueamiento dental con una frecuencia indebida (mayor a la recomendada, que sería cada 5 años). Y es así como a la larga, puede debilitarse el esmalte de sus dientes, generarse indeseablemente cuadros de sensibilidad o dolor dental, daños a la pulpa dental y cambios en la percepción del sabor de los alimentos. O peor aún: que se generen problemas en las encías, por utilizar sin ningún control algunos productos de blanqueamiento dental de dudosa efectividad que se ofrecen en el mercado bajo la modalidad de venta libre.

Odontólogo del mes

Dr. Felipe Chaves Cortés: “La odontogeriatría me llegó casi por casualidad”. Alejandra Montero Periodista Carlos Zeledón P. Fotógrafo

a pintura verde agua en las paredes de madera no alcanza para ocultar la longevidad del pequeño recinto donde nos reunimos. Para llegar hasta ahí crucé un extenso corredor que parece ser el centro de la actividad matutina: médicos, enfermeros, voluntarios y personal de limpieza se mezclan en un ir y venir, juntos deben atender poco más de 200 adultos mayores.

Admito que pensaba concentrarme en un reportaje de odontología, pero los surcos de la conversación nos llevaron una y otra vez a hablar de un tema: la felicidad. En pocos minutos comprendo que mí entrevistado ve la felicidad como un propósito que todos deberían buscar. Para él es casi un camino hacia la plenitud y la excelencia, sin importar el ámbito donde nos desempeñamos.

A la mitad del corredor hay un pasillo que conduce hasta la oficina donde debo realizar la entrevista para este trabajo.

“En esta vida solo hay una cosa de la que puedo rajar (presumir) y es de que soy muy feliz “afirma.

El doctor Felipe Chaves Cortés es odontólogo y trabaja desde hace 17 años en el Hogar Carlos María Ulloa, institución que brinda atención y albergue a adultos mayores. Chaves forma parte del programa de Externado de la Universidad de Costa Rica (UCR) mediante el cual llevan ayuda profesional multidisciplinaria a distintas instituciones que así lo requieren. Él recibe e instruye estudiantes avanzados de odontología de la UCR, para que realicen en el hogar una pasantía profesional durante la que deben atender a los adultos mayores que viven ahí. También trabajan con población de niños con discapacidad por medio de otras instituciones especializadas en el ramo. Así, mezcla docencia y odontología, eso sí, confiesa que al inicio de su carrera no tenía claro hacia donde quería orientar el ejercicio de la profesión.

Los Inicios El doctor Felipe se graduó como odontólogo de la UCR en el año 2000, a la edad de 24 años. Al poco tiempo lo contrataron como docente en la misma universidad para que formara parte del Departamento de Odontología Social, que se encarga precisamente de colaborar a otras instituciones por medio del externado.

Lo asignaron al Hogar Carlos María Ulloa, además al Centro Nacional de Educación Especial Fernando Centeno Güell y a la Escuela de Rehabilitación, hoy llamada Centro de Educación Especial La Pitahaya. Rodearse de adultos mayores, algunos abandonados por su familia y de niños con distintos padecimientos o discapacidades le hizo entender a ese joven odontólogo que quería enfocar su carrera a labores de bien social. Así describe Chaves la labor que realiza hoy en día, “Es muy lindo que una persona le agradezca a uno por una sonrisa bonita, los dientes blancos o la ortodoncia y todo lo estético, eso es una parte importante de la odontología, en el caso mío específicamente me ha tocado lidiar con personas que son rechazadas de muchos servicios, entonces nos hemos enfocado en enseñarle a los estudiantes la atención de esos pacientes. Cuando un estudiante llega aquí, terminó la teoría y tiene que enfrentarse a un paciente quizá con demencia senil o agresiva, tal vez una persona que no abre bien la boca, o con depresión, también niños con alguna discapacidad que les impide expresar bien si algo les duele o que no responden a mis preguntas, todos estos retos son muy lindos porque trascienden la parte odontológica y toca muchos otros ámbitos”. El doctor Felipe tiene claro que cada paciente es distinto, por eso afirma que para desarrollarse de forma plena tuvo que aprender otras disciplinas que complementan su labor actual, por ejemplo: terapia de lenguaje, psicología, trabajo social, enseñanza especial y medicina general. Como anécdota recuerda que poco después de trabajar en el programa de odontología social, inicio un proyecto de visita domiciliar para niños con alguna discapacidad. Eso lo obligó a asesorarse y aprender de Marcela Álvarez, una profesora de enseñanza especial, así obtuvo los primeros conocimientos sobre cómo tratar a un niño postrado en una cama o con parálisis cerebral, por ejemplo, algo que no enfrentó antes. Sin darse cuenta comenzó a trabajar con el corazón partido, como el mismo lo define, unos días con niños especiales ya sea con visita domiciliar o en la Escuela de Enseñanza Especial la Pitahaya. Otros días los dedica a los adultos mayores del hogar Pilar Gamboa, de Desamparados, o del Carlos María Ulloa, donde nos recibe el día de esta entrevista. Cuando quiso hacer una especialidad, llegó el momento de escoger una de las ramas que ejercía, así decidió cursar una Maestría Interdisciplinaria en Gerontología de la UCR, misma que concluyó en 2008. Nuestro encuentro lleva unos 30 minutos y el ruido afuera de la oficina del odontólogo nos da una idea de la ardua labor de quienes trabajan aquí, al conversar al respecto sobresale una vez más la palabra felicidad. Para el doctor Felipe es indispensable ser feliz en el trabajo y para obtener eso hay que sentir pasión por lo que hacemos.

de un millón doscientos cincuenta mil personas mayores de 65 años. “Es necesario que los nuevos profesionales entiendan que van a enfrentar otro perfil de paciente, un adulto mayor más informado, con acceso a internet y tecnología, con diversos gustos y posibilidades económicas. No es aquel paciente que simplemente veía como le sacaban los dientes sin decir ni cuestionar nada. Pero también es necesario que sean profesionales con mística y amor por el trabajo, eso sí, esto último no lo enseñan las universidades, eso se aprende en casa, donde lo aprendí yo”.

Primeros Pasos Felipe Chaves es el tercero de cuatro hermanos. Eduardo es el mayor, le sigue Susana y el menor de la casa es David. Su madre, Virginia Cortés Castillo, fue una esmerada ama de casa a quien recuerda como una mamá amorosa. Su padre, Eduardo Chaves Huertas, fue médico 30 años en el Hospital de Turrialba, por eso, una parte de su infancia la paso en ese cantón de Cartago, otra parte transcurrió en su natal Desamparados. Aunque su padre pasaba largas jornadas en el trabajo nunca sintió su ausencia porque asegura era muy cariñoso y les daba tiempo de calidad a sus hijos. Además, asevera que fue su padre la primera persona que le inculcó la vocación de servir al prójimo. Pasión, otra palabra que escucharé un par de veces más durante esta conversación. Hoy al doctor lo apasiona enseñar Odontogeriatría y anatomía dental además de realizar prácticas clínicas con odontólogos en formación. También da clases en la Universidad Latina de Costa Rica. El entusiasmo por la docencia lo lleva tener una meta profesional muy clara: cooperar en la implementación de una especialidad en Odontogeriatría en el país, orientada a brindar atención integral al adulto mayor. Actualmente trabaja tanto en la UCR como en la U Latina en el diseño de los respectivos programas de estudio para dicha especialidad. “Se trata de conocer primero al paciente antes de atenderlo en odontología. Y en adulto mayor eso pesa mucho, porque mucha gente cree que todo se trata de ponerle dientes a todos los que no tienen dientes y eso no es una receta así de clara, hay que ver si la persona tiene capacidad de autocuidado, si puede moverse sola, si es agresivo, si está en cama, con quién vive, quién lo cuida, porque a veces pasan de una casa a otra, entonces por ahí va el tema, cada paciente requiere de todo un diagnóstico antes de realizar un plan de tratamiento”, explica. Para el doctor Chaves es urgente formar profesionales capaces de atender la creciente población de adultos mayores, se estima que en 3 décadas sólo en Costa Rica, habrá poco más

Por eso recuerda, con un aire casi de orgullo, que fue en casa donde aprendió a ser honrado y tener respeto y amor por el trabajo. Pero quizá su principal remembranza es que fue un niño feliz. “Yo me acuerdo que fui un niño muy feliz, muy amado y eso me marcó”. “El piropo más lindo que he recibido, fue de mi mamá que una vez me dijo:” Felipe yo no conozco una persona más feliz que usted”. Chaves nos cuenta que siempre soñó con ser papá, añoró un hijo y tener familia, ese anhelo lo llevó a decidirse por la odontología y no la medicina como profesión, quería evitar jornadas tan extenuantes y complicadas como las que tuvo su padre como médico internista del Hospital Turrialbeño William Allen Taylor. El deseo de tener una familia comenzó a tomar forma tiempo después cuando conoció a Mónica Arbaiza Valverde, su esposa. Se conocieron en la Universidad, él era docente, ella aún estudiante, además de una familia los une la pasión por la odontología, Mónica es coordinadora del programa de asistentes dentales de la Universidad de Costa Rica. Y así es como llegamos a hablar nuevamente de pasión: “Amo mi trabajo, pero es eso, un trabajo… lo que realmente me apasiona es mi familia. Tengo una bella esposa a la que amo con toda mi alma y sin ella no hubiera alcanzado muchas de

mis metas, llevo 13 años de casado y espero morir al lado de ella. Yo quería 1 hijo y Dios me mandó 3, 2 mujeres y un varón, por eso mi principal meta de vida es lograr que ellos sean personas tan felices como yo creo que soy”. “En esta vida solo hay una cosa de la que puedo rajar (presumir) y es de que soy muy feliz “. Felicidad, la máxima aspiración en la vida de este profesional, la principal herencia que quiere dejar a sus tres hijos, la meta que según él debemos perseguir todos sin importar a qué nos dedicamos. Para Chaves trabajar con ancianos le hizo interiorizar muchas realidades de la vida, cuan corta es y lo que debe importarnos en nuestro paso terrenal. También cuenta que ya le perdió el miedo a la muerte. “La vida es muy corta, si usted quiere la disfruta o si quiere la pasa amargado, yo pienso que la vida es de decisiones y muchas veces la gente se escuda y da excusas para ser como es, pero cuando uno es adulto puede decidir si vive feliz“ finaliza. Ya pasó cerca de una hora, es momento de concluir la conversación para permitir que el doctor continúe su trabajo en el Carlos María Ulloa. Yo debo salir cruzando el mismo pasillo por donde entré, todos es casi igual, lo único distinto es mi percepción sobre las personas que trabajan ahí, también cambió mi forma de ver a quienes habitan ese hogar.

Tips Odontológicos Para el doctor Chaves es necesario desarrollar un plan nacional que nos permita atender de manera adecuada la creciente población de adultos mayores. Considera prioritario encontrar personas con verdadera vocación, con deseos de ayudar al prójimo y comprometidos con su profesión. Desde mi posición de odontólogo trabajaré por conseguir, junto al

grupo de trabajo al que pertenezco, que en Costa Rica se implemente una especialidad en Odontogeriatría. Según cifras del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) en 3 décadas la quinta parte de nuestra población será mayor de 65 años, podemos hablar de un poco más de 1250 000 (un millón doscientos cincuenta mil personas) cifra que representa un 21% de la población proyectada para el 2050. Otro factor que debe tomarse como referencia es que el promedio nacional de vida ronda los 85 años, el país ganó medio año de vida en la última década y la mejoría en las condiciones sociales, médicas y de educación, promueven que ese promedio incremente. Se debe recalcar que el perfil de los adultos mayores cambió de forma radical, principalmente por el acceso a la información. El Dr. Felipe Chaves Cortés se graduó como cirujano dentista de la Universidad de Costa Rica en el 2000. Se especializó en una Maestría Interdisciplinaria en Gerontología de la UCR, la cual concluyó en 2008. Creció en una familia amorosa cuyo hogar estuvo entre Desamparados y Turrialba. Es hijo de Eduardo Chaves Huertas y de Virginia Cortés Castillo. Es el tercero de cuatro hermanos: Eduardo es el mayor, le sigue Susana y el menor de la casa es David. Está casado con su gran amor Mónica, una odontóloga que conoció en la UCR, y junto a ella cumplió el mayor sueño de su vida: ser padre. Hoy su mayor meta es transmitir la felicidad que lo caracteriza a sus tres pequeños hijos. Chaves forma parte del programa de Externado de la UCR, además es profesor en la Universidad Latina. Trabaja en la creación de una especialidad en gerontología. Brinda servicios profesionales a la empresa GlaxoSmithKline, donde se desempeña en la escritura de artículos sobre odontogeriatría y brinda charlas a otros colegas, experiencia que le ha permitido compartir los conocimientos que ha desarrollado gracias a las oportunidades que le ha regalado su profesión.

Caso Clínico Manejo odontológico de los ronquidos y apnea del sueño con el uso de aparatos intra orales de avance mandibular. Basado en la investigación: "análisis del comportamiento del paciente con trastornos del sueño, roncadores habituales, con o sin el uso de aparatologia intra oral de avance mandibular en personas adultas que visitan la clínica de odontología de la universidad Latina de Costa Rica entre setiembre 2012 y abril 2013" Dr. Jonathan Castro Muñoz Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. Correo electrónico: drjoncastro@gmail.com Docente, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. Dra. Reyna Garita Correo electrónico: reynagarita@yahoo.es Dra. Sandra Benavidez Docente, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. Correo electrónico: sanbencha@gmail.com Docente, Universidad Latina de Costa Rica, Costa Rica. Dr. Sergio Castro Mora Correo electrónico: dr_scastro@yahoo.es

Resumen El principal objetivo de la investigación se centro en demostrar la eficacia, seguridad y el comportamiento del paciente con trastornos del sueño, roncadores habituales con el uso de los aparatos de avance mandibular. Es de gran interés para este estudio brindar información al sector salud, en especial al área médica odontológica sobre el manejo de la apnea del sueño, sus causas, complicaciones medicas y opciones de tratamientos por parte del odontólogo capacitado y un equipo multidisciplinario para tratar esta enfermedad. En esta investigación se sustenta la aplicación de métodos diagnósticos y la utilización de un aparato de avance mandibular de manufaccion del autor del artículo, cuyo diseño cumple el mecanismo de acción modificando la posición, función mandibular y estructuras que rodean las vías aéreas superiores como lo hacen dispositivos ya patentados y comercializados. Se cuantifico los signos y síntomas de los pacientes roncadores como es el estado de somnolencia diurna, antecedentes médicos como hipertensión arterial, asma y enfermedades coronarias, detectando la relación e incidencia del ronquido con factores de riesgo asociados, se describen los problemas habituales del sueño antes y después del uso del dispositivo oral (ronca fuertemente, insomnio, sudores nocturnos y pausas respiratorias). Se valoro la disminución o desaparición del ronquido al usar el aparato oral.

Los pacientes encuentran que el uso del aparato intra oral disminuye las molestias del ronquido, favorece el estado diurno y el estado general mejorando su estilo de vida. Los sujetos del estudio señalan mayoritariamente la disminución de los ronquidos, esto beneficia a que el compañero de cama duerme mejor, por otro lado la percepción del dormir por el paciente se ve mejorada en las horas de sueño. Los aparatos no curan el síndrome de apnea-hipo apnea de sueño pero pueden aliviar en grado suficiente los síntomas asociados al mismo y aminorar algunas de las consecuencias fisiopatológicas asociados a ellas, constituyendo una alternativa terapéutica al síndrome y a los roncadores habituales. Palabras Clave apnea del sueño, ronquidos, trastornos del sueño, aparatos intra orales de avance mandibular. Justificación Es de gran interés para este estudio brindar información al sector salud, en especial al área médica odontológica sobre el manejo de la apnea del sueño, sus causas, complicaciones medicas y opciones de tratamientos por parte del odontólogo capacitado en conjunto con un equipo multidisciplinario para tratar esta enfermedad.

Introducción La presente investigación pretende analizar los trastornos del sueño que están adquiriendo una relevancia terapéutica cada vez mayor y mostrara el papel que tiene el odontólogo en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos del sueño ya que es un tema que aún la mayoría de los profesionales en Costa Rica en el campo de la salud oral desconocen, y debido a los avances científicos en este campo de la medicina se nos da como responsabilidad conocer y actualizar los estudios que favorezcan en la implementación de nuevos sistemas odontológicos que beneficien el estado de salud de los pacientes que presentan estos trastornos del sueño, introduciendo al personal odontológico en la unidad del sueño estableciendo un protocolo de atención para evaluar a dichos pacientes y ser parte del equipo interdisciplinario que le presta atención a este síndrome de la apnea y roncopatía crónica siendo parte del cambio en la calidad de vida de estas personas. Hay un gran porcentaje de pacientes no diagnosticados que están sufriendo problemas graves de salud durante el sueño, con una repercusión en su calidad de vida, los cuales se verían beneficiados ayudando a mejorar su condición médica. 1. El uso de este tipo de tratamiento, ha despertado gran interés en los últimos años, ya que es bien aceptado por el paciente y su elaboración no requiere de equipo sofisticado. Lo que demuestra que los aparatos intra orales pueden ser una alternativa terapéutica para pacientes roncadores. El objetivo general fue analizar la eficacia, seguridad y el comportamiento del paciente con transtornos del sueño, roncadores habituales, con o sin el uso de aparatología intra oral de avance mandibular en personas adultas, cuyos objetivos específicos logramos desarrollar la valoración del estado de somnolencia que experimenta la persona con trastornos del sueño, roncador habitual con el no uso del aparato de avance mandibular. valorar el estado de somnolencia con el uso del aparato de avance mandibular. Valorar la disminución o desaparición del ronquido al usar el aparato oral. Valorar la tolerancia del uso del aparato de avance mandibular asi mismo detectar la relación e incidencia del ronquido con otros factores de riesgo asociados, como condiciones médicas u orales de los pacientes seleccionados. La hipótesis formulada fue que si hay un comportamiento beneficioso en el paciente con trastornos del sueño, roncadores habituales cuando utiliza la aparatologia intra oral que cuando no se utiliza.

Método El estudio consiste en un ensayo clínico con sujetos roncadores, seleccionados mediante sospecha por signos y síntomas de ronquido. Los criterios de inclusión en el estudio son pacientes mayores de 18 años, roncadores habituales diag-

nosticados de síndrome de apnea e hipo apnea obstructiva de sueño mediante la poligrafía respiratoria realizada a domicilio con el dispositivo portátil apnea link, que dispongan de compañero (a) de habitación con capacidad para suministrar información, se completa un cuestionario de sueño adaptado para el estudio en donde indicarán datos personales, antecedentes médicos, medicamentos de uso actual, peso, altura, índice de masa corporal, medida de cuello, hábitos alimenticios así como sus trastornos del sueño y como hacen para solucionarlos, se aplicara la Escala de Somnolencia de Epworth que mide el grado de somnolencia diurna la cual consiste en ocho preguntas que consultan al individuo sobre la posibilidad de quedarse dormido en diversas situaciones, se utiliza una escala de 0-3, donde 0 indica la ausencia de quedarse dormido, 1 indica una escasa posibilidad, 2 indica una moderada probabilidad y 3 indica una alta probabilidad, para una puntuación máxima de 24 en total a la suma de las respuestas de las 8 situaciones que se preguntan. Luego una evaluación intra oral según la clasificación Mallampati que está basada en la observación de las bases de la úvula, paladar blando e istmo de las fauces (arcos delante y detrás de las amígdalas) esta escala es utilizada por los anestesiólogos para predecir una difícil entubación así como una alta incidencia de la apnea del sueño. El estudio a domicilio nocturno llamado poligrafía respiratoria realizada por una empresa patrocinadora (AMIMED SALUD), gracias a la Sra. Alicia Murillo Soto, Gerente de la empresa y a la Sra. Virginia Murillo Soto del área de Ventas que dispondrá de la máquina llamada apnea link para evaluar la calidad de sueño con datos como lo son el índice de apnea e hipo apnea, índice de de saturación de oxigeno, frecuencia de pulso, promedio de respiraciones por minuto, apneas, hipo apneas y eventos de ronquidos estos datos indicara si existe apnea leve, moderada, severa, o simplemente son roncadores, el diagnostico del paciente será hecho por una terapeuta respiratoria profesional que colabora en el estudio, la Lic. Kimberly Jiménez Vargas (AMIMED SALUD) al indicar que el paciente es apto para el estudio. Se estará visitando la casa de habitación de los pacientes seleccionados y colocando el dispositivo de monitoreo portátil cuando este vaya a dormir, se le explicara su uso y como debe manipularlo, al día siguiente se estará recogiendo el dispositivo y descargando los datos recolectados durante la noche mediante el programa computarizado de apnea link. Una vez ubicado con el diagnostico el grupo de pacientes que son parte del estudio, se les tomara impresiones con alginato de ambas arcadas y una mordida en cera con avance mandibular y se confeccionan los aparatos de avance mandibular luego se les entregarán a los pacientes participantes el aparato y se les explicará el uso nocturno y las indicaciones para el uso adecuado del mismo. Se tomaran dos radiografías cefalométricas una en posición normal y otra con el avance mandibular realizado por el aparato, en las instalaciones de la Clínica de Odontología de la Universidad Latina en su centro Radiológico, para posteriormente realizar un estudio del espacio aéreo posterior que se representa por la distancia desde la base de la lengua a la pared posterior de la faringe medida por una línea dibujada desde el punto B al Go en el

trazado cefalométrico según la variable cefalométrica propuesta por el Dr. James Mc Namara, esto como referencia de la función que hará el avanzador mandibular únicamente, no dará resultados influyentes en el estudio, (confirmar que si existe la apertura del espacio aéreo utilizando el aparato). Se le dará control al mes de uso para evaluar nuevamente con la Escala de Somnolencia de Epworth , para el estudio se miden los resultados de 0-14.9 en la escala como beneficio y de 15 o más como no beneficio al utilizar el dispositivo intra oral de avance mandibular estos resultados se compararán con los tomados antes de la utilización del mismo, mediante la escala de somnolencia y un cuestionario adaptado post utilización del dispositivo; que evalúa dados de confort y aceptación del aparato por parte del paciente, efectos secundarios y la disminución de los síntomas relacionados al ronquido según acompañante para su posterior análisis, El éxito del tratamiento terapéutico consiste en que el ronquido subjetivo disminuye mucho o algo al ser percibido por el compañero de cama y que los signos y síntomas del paciente hayan sido modificados. El fracaso terapéutico consiste en la no disminución del ronquido en opinión del compañero de cama, también cuando el paciente no tolera la utilización del dispositivo de avance mandibular y empeoramiento de los signos y síntomas. Los criterios de exclusión para el estudio son pacientes que cumplan las siguientes características: 1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica EPOC 2. Pacientes con trastornos temporo mandibulares 3. Pacientes con menos de 10 piezas dentarias en cada arcada que imposibiliten la colocación del dispositivo de avance mandibular. 4. Periodontitis 5. Pacientes con reflejo nauseoso elevado que impide el uso del dispositivo. 6. Mujeres embarazadas 7. Pacientes con trastornos cognitivos, neurológicos o psiquiátricos. 8. Pacientes con tratamiento farmacológico depresores del sistema nervioso central.

Desarrollo Los sistemas de clasificación de los trastornos del sueño DCSAD e ICSD2 se emplean para propósitos de comunicación en los campos clínicos de los especialistas de la medicina del sueño y de los odontólogos. En los que en la ICSD2 se encuentran los de nuestro interés a desarrollar como lo es el insomnio, trastornos respiratorios como la apnea obstructiva del sueño y ronquidos. Attanasio y Bailey (2011) Trastornos respiratorios relacionados con el sueño. (TRRS) Los TRRS consisten principalmente en ronquido y Apnea Obstructiva del sueño, la aparición del ronquido puede parecerse a una respiración pesada, para que una apnea o cualquier pausa durante el sueño sean identificadas debe ser realizada por una

persona que observe eso por sí mismo en la persona que le ocurre, y es por esto que la apnea o el ronquido pasan desapercibidos ya que la mayoría de las personas duermen solos. El reconocimiento del TRRS puede relacionarse a la respiración bucal, este patrón de respiración parece tener una repercusión casi idéntica a la calidad del sueño, dando lugar a síntomas o signos asociados a los TRRS definitivo. El Ronquido Es considerado como una alteración del sueño, el ruido producido durante los ronquidos es resultado de turbulencias del aire y vibración de los tejidos de la faringe y paladar al paso del aire a través de una vía aérea parcialmente obstruida durante el sueño. Esta obstrucción parcial es el resultado de la posición corporal y la pérdida de actividad de los músculos que mantienen permeable la faringe al paso del aire durante el sueño. Los ronquidos se producen muy probablemente en la mayoría de las personas por vibración del paladar blando y de la úvula al paso del aire con rapidez. No obstante, otras estructuras de la vía aérea superior como las amígdalas, las paredes de la faringe, la lengua y la glotis pueden participar en la generación del sonido. Por otra parte, es posible que los ronquidos sean resultado de un reflejo protector que activa los músculos que mantienen abierta la faringe, evitando que esta se cierre totalmente y se produzca una obstrucción respiratoria completa. García E. (2000) El ruido producido se ha llegado a medir hasta 80 decibeles cuando el aire tiene que pasar por las vías aéreas estrechas o disminuidas. Farill y Vivanco (2001). Aunque el ronquido por sí mismo puede ser inocuo, también puede transformarse o ser un síntoma de una condición médica seria llamada Apnea Obstructiva del Sueño (AOS), descrita por Gastaut (1965), como el cese repetitivo de la respiración durante el sueño. La roncopatía debe ser considerada como una enfermedad y no como un suceso normal en la vida de las personas. Haissiner C. (2001). Aunque no todos los roncadores presentan o van a desarrollar el síndrome de apnea o hipo apnea obstructiva del sueño (SAHOS), en el futuro, el ronquido es un síntoma cardinal de esta enfermedad y clave en el síndrome de aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores (SRVAS), el cual el propio ronquido produce micro despertares aun sin existir verdaderos episodios de apnea ni hipo apnea. El ronquido primario no sintomático de SAHOS ó SRVAS, puede ir también acompañado de un grave trastorno del sueño con somnolencia diurna y conlleva a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Varela M. (2005). Su prevalencia : Las personas que roncan más del 10–20% del tiempo nocturno o más de 3–4 noches por semana deben clasificarse como roncador habitual. Fiz J., Morera J., Prat A. y Raimon J. (2009) El ronquido es muy común, 24% del sexo femenino y 40% del sexo masculino. Attanasio y Bailey (2011).

Se presenta con más frecuencia en hombres que en mujeres (2-1), en más del 30% de la población principalmente, en adultos mayores de 30 años. Alrededor del 45% de los adultos normales roncan al menos ocasionalmente (ronquido primario), y 25% son roncadores habituales, asociados a la obesidad, la ingesta de alcohol y consumo de tabaco. García E. (2000) Hay que mencionar que los trastornos del sueño se dan en todas las edades su prevalencia tiende a aumentar con la edad. Varela M. (2005). El tabaco figura como uno de los factores de riesgo de desarrollar ronquido habitual entre los adultos, El cigarrillo contiene nicotina, sustancia conocida por ser altamente adictiva. La nicotina contiene cafeína, que es un relajante muscular. El humo del cigarrillo y la nicotina relajan los tejidos blandos de la garganta. Una vez que los tejidos se relajan, se contraen reduciendo el tamaño de las vías respiratorias. El tabaco también puede dañar el revestimiento interior de su garganta. Como resultado, los tejidos de la garganta se inflaman y producen mucho dolor. Cuando la cafeína relaja los músculos, el tamaño de las vías respiratorias también se reduce. Cuando se respira, el aire es forzado a través de las vías respiratorias, lo que hace que los tejidos blandos vibren, esta vibración es lo que se escucha y se llama ronquido. Disponible en: http://comoeliminarlosronquidosparasiempre.fy2.co/deje-de-fumar-para-dejar-deroncar/ Síndrome de las Apneas Obstructivas del Sueño OSAS (por sus siglas en inglés), se caracteriza por episodios de obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño, que provoca la reducción (hipo apnea), o cese (apnea) del flujo aéreo. Para ser definidos como tales los episodios de apnea deben de durar por lo menos 10 segundos, llevar a una disminución de menos 90 % y estar asociados con una desaturación de oxigeno entre 2% y el 4 %. Leurini M. (2010) Durante el sueño los músculos se relajan, incluso los músculos que participan en la respiración. En la mayoría de las personas este proceso normal no causa problemas, pero por razones anatómicas o estructurales, los músculos del paladar blando y la úvula se relajan, los músculos de la lengua pierden tonicidad, por lo que se va hacia la oro faringe obstruyendo la vía respiratoria provocando una respiración difícil y ruidosa, ya que mientras más fuerte trata el roncador de respirar, la obstrucción es mayor. Cuando el colapso de las paredes de la vía respiratoria bloquea totalmente el canal, la respiración se detiene y baja el oxígeno en la sangre; el corazón tiene que trabajar más fuerte y la presión arterial sube, para que circule la sangre. La obstrucción de la vía respiratoria no se abre hasta que el nivel de oxígeno en el cerebro disminuye lo suficiente. La lengua entonces regresa a una posición más normal y el sellado de la vía respiratoria se rompe, usualmente con sonido de sofocamiento o ahogo. Los pacientes pueden experimentar entre 30 a 300 episodios obstructivos por noche, provocando que el corazón

trabaje más aprisa para compensar esta falta de oxigenación al cerebro, presentando irregularidades en el ritmo cardiaco y con el tiempo aumenta la presión arterial y los problemas cardiacos. Los Ronquidos que acompañan a la apnea del sueño son generalmente muy intensos, se presentan en series de tres a cinco y cada serie de ronquidos se separa por una apnea. García E. (2000) El Síndrome de las Apneas Obstructivas del Sueño se clasifica según la cantidad de episodios de apnea-hipo apnea obstructiva por hora de sueño (Apnea Hipo apnea Index, AHI). Se considera según los valores como: • Leve: entre 5 y 15 episodios • Moderado: entre 16 y 30 episodios • Grave: si es superior a 30 episodios Además las apneas pueden ser distinguidas genéricamente en dos tipos, para su diferenciación en la fase diagnóstica: Apnea central: La apnea central involucra el sistema nervioso y es mucho más rara. Los músculos respiratorios, principalmente el diafragma (músculo que separa el pecho de la cavidad abdominal y que permite la salida y entrada de aire a los pulmones) deja de tener movimiento al recibir señales confusas del cerebro, las señales pueden ser interrumpidas y no producirse la respiración. Apnea obstructiva o también llamada periférica: Este tipo de apnea se presenta más común, ya que la obstrucción está dada por el colapso de la vía aérea evitando la entrada de oxígeno. La obstrucción es causada por una pérdida anormal de tono produciendo un colapso de las vías aéreas en forma completa (apnea) o en forma parcial (hipo apnea). El diafragma continúa contrayéndose progresivamente con más fuerza, hasta que la persona se despierta y la respiración normal se reanuda. Estos episodios son acompañados por hipoxia, cambios en la presión sanguínea, y ronquidos pronunciados. Leurini M. (2010). Signos de advertencia • Roncar pesadamente más de cuatro veces por semana. • Dejar de respirar durante el sueño, emitiendo ruidos, jadeos y movimientos corporales. • Dificultad para levantarse por las mañanas. • Dificultad para concentrarse. • Problemas de la memoria. • Despertar cansado o con sed. • Despertar con la garganta seca o adolorida. • Disminuir el rendimiento en el trabajo.

• Padecer disminución del líbido en ambos sexos. • Padecer disminución eréctil en varones. • Problemas cardiovasculares y cardio respiratorios. Farill y Vivanco (2001). La prevalencia del síndrome de apnea obstructiva se da en la población de 30 a 60 años. 4% en hombres y 2 % en mujeres, no obstante la prevalencia incrementa con la edad y se da un estimado del 28 % a 67 % para hombres de mayor edad y de 20 % a 54 % para mujeres adultas mayores esto para el año 2001 según Gooday R., Precious D., Morrison A., Robertson C. (2001). Importancia médica El síndrome metabólico es el término utilizado para nombrar un grupo de factores de riesgo asociados con problemas de salud específicos, este se conoce también como síndrome X, y se asocia a los trastornos respiratorios relacionados al sueño. El criterio por el cual se diagnostica el síndrome metabólico se atribuye a un individuo que tiene como mínimo tres de los siguientes cinco factores de riesgo. 1. Aumento de la circunferencia de la cintura abdominal con un incremento del índice de masa muscular. 2. Niveles de triglicéridos elevados en sangre. 3. Niveles de colesterol o lipoproteína de alta densidad (HDL) disminuidos. 4. Presión arterial aumentada. 5. Glucosa en ayuno deficiente. La hipertensión arterial, los despertartares repentinos estan relacionados con el aumento de la actividad simpatica que ocurre durante el sueño y da lugar a la elevación de la presión arterial diurna. Hernandez C. et al (2009). La resistencia a la insulina y las alteraciones de la homeostasis lipidica también pueden contribuir al desarrollo de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con el síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHS). Esto independientemente de la obesidad y estudios evidencia que el estrés oxidativo desempeña un papel en la producción de enfermedades como las arritmias, ateroesclerosis, insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular y accidente cerebro vascular. La diabetes tipo 2 esta vinculada con apnea obstructiva del sueño y se ha comprobado que el ronquido en si es un factor de riesgo independiente para este tipo de diabetes, en virtud de la obstruccion de las vías aéreas superiores puede conducir a la desaturacion de oxigeno que a su vez puede causar una elavacion en el nivel de cortisol y catecolaminas, el resultado de esto es el aumento de la resistencia a la insulina, la hipoxia durante el sueño da lugar a la intolerancia a la glucosa. La enfermedad de reflujo gastroesofágico generada por la presión inspiratoria negativa (intratoracica) en decúbito prono, por esta razón muchas personas duermen en posición elevada (sentada). Otras de las enfermedades relacionadas con la apnea obstructiva del sueño lo son el asma que afecta un 5% de la población general, la enfermedad de alzheimer, la hipoxia en los ancianos se vincula con el deterioro mental relacionado

con la demencia. Insuficiencia Renal, las desaturaciones de oxigeno que se producen son la causa de morbimortalidad cardiovascular, el bruxismo, cefaleas, dolor miofacial o trastornos tempomandibulares están encasillados como trastornos del sueño. Attanasio 2011. Papel del odontólogo La medicina del sueño es un nuevo campo de la medicina con su dotación de conocimientos de retos y de aprendizaje. Desde hace más de una década, esta especialidad se ha abierto a los cirujanos dentistas responsablemente capacitados para que puedan atender dos grandes áreas, el bruxismo y los trastornos respiratorios de tipo obstructivo que acontecen durante el sueño del paciente. Farril y Vivanco (2001) La odontología ha comenzado a hacer una contribución importante al diagnóstico y tratamiento del síndrome. Aunque el tratamiento odontológico representa solo una parte de la asistencia en este campo el reconocimiento creciente de la eficacia de la asistencia odontológica sumado a la notable prevalencia del problema y al aumento del interés de los profesionales que se revela en el aumento de las publicaciones en las revistas médicas y odontológicas, aseguran que la demanda de nuestros servicios aumentará en forma apreciable y que tendremos la oportunidad de participar en ese campo potencial de la asistencia clínica. El odontólogo general es quien a menudo ofrece asistencia global a los pacientes y está en la posición adecuada para ayudar a reconocer la alteración, informar y dirigir al paciente respecto a ello, ayudar a determinar la posible gravedad del problema e implicarse directamente en el tratamiento mediante la fabricación y utilización de dispositivos orales que avanzan la mandíbula y ayudan a abrir y estabilizar la vía respiratoria se ha creado una sección dentro de la American Academy of Sleep Medicine (AASM) para ello, unificando la odontología y la medicina. Dada la significancia de los trastornos de la respiración, por sus notables efectos en las esferas física, psicomotora y social de las personas, es responsabilidad de los odontólogos como profesionales de la salud, involucrarse en su reconocimiento temprano y su tratamiento Riguey N. (2004). Adjuntar algunas preguntas en el cuestionario de salud existente es un elemento importante para revelar si un individuo se encuentra en riesgo. • ¿Ronca o le han dicho que ronca cuando duerme? • ¿Se siente cansado al despertar del sueño o durante el día? • ¿Se queda dormido o esta somnoliento en situaciones como reuniones, cine, iglesia o situaciones sociales? • ¿Está somnoliento al conducir? • ¿Tiene dolores de cabeza por la mañana? Si la respuesta es positiva a cualquiera de estas preguntas se puede recurrir a un interrogatorio adicional para una compresión más completa del trastorno potencial. De igual manera debemos de realizar revisión de los antecedentes médicos porque pueden ser indicativos de un problema subyacente del sueño, también el consumo actual de meicamentos de prescripción que están

siendo utilizados para el manejo de una condición medica y estos medicamentos pueden tener un impacto en el sueño del paciente como ejemplo uso de antihipertensivos, antihistamínicos, benzodiacepinas, barbitúricos, cortico esteroides entre otros. El examen intra oral abarca los siguientes componentes uvula, paladar blando y amígdalas valorar si están de tamaño normal o con hipertrofia, valorar tamaño de la lengua y su movimiento. Evaluación de la vía aérea nasal abierta, obstruida, congestionada desviación del tabique y la presencia de respiración bucal. Métodos Diagnósticos Consisten principalmente en estudios radiográficos, resonancia magnética y tomografías computarizadas, a si como estudios en laboratorios del sueño donde se realiza una valoración más exacta del trastorno por medio de un monitoreo polisomnográfico nocturno, es una prueba diagnóstica fidedigna de los trastornos del sueño. Riguey (2004). Este estudio se realiza ingresando al paciente toda la noche a un laboratorio o clínica de sueño que consta de un cuarto aislado con cama y adaptado para poder registrar simultáneamente múltiples parámetros fisiológicos, respiratorios y no respiratorios que pueden verse alterados en los distintos trastornos del sueño. Comprende los siguientes registros: electroencefalograma con electro oculografía y electromiografía para documentar los estadios del sueño, electro cardiograma, micrófono traqueal para registrar el ronquido, monitorización de los movimientos de la pared torácica, abdominal y las extremidades, posición corporal y flujo aéreo oronasal, incluye también además determinaciones seriadas de la saturación arterial de oxigeno mediante pulsioximetría digital. Con estos registros se pueden establecer los diagnósticos diferenciales entre los distintos trastornos del sueño y evaluar su gravedad mediante parámetros o índices. De todos ellos los más utilizados son: I A: índice de apnea, número de episodios de interrupción total del flujo aéreo durante un periodo igual o superior a 10 segundos por hora de sueño. • I H: índice de hipo apnea, número de episodios que cursan con una disminución de la amplitud toraco abdominal superior al 50% sin llegar a interrumpirse totalmente el flujo de aire. • I A H: índice de apneahipo apnea, número de episodios de interrupción del flujo del aire por hora, sumando las apneas completas y las hipo apneas. Este índice se denomina también RDI (Respiratory Disturbance Index). Aunque la polisomnografía sigue siendo el método diagnóstico fundamental la gran prevalencia de los trastornos del sueño, hace que su aplicación a gran escala resulte non viable para muchos sistemas de salud desde el punto de vista económico. Por ello se está intentando aplicar otros métodos diagnósticos más simples que resulten fiables y posibles de realizar en los domicilios de los pacientes. Varela M. (2005, p. 717).

Apnea Link (Anexo 6) dispositivo de monitoreo a domicilio, utilizado para el estudio es un dispositivo de detección de un solo canal novedoso para la detección de la apnea del sueño que se basa en la medición de flujo oronasal, que se resumen como índice de alteración respiratoria por hora de tiempo de grabación es una herramienta de detección precisa de la apnea del sueño en una población con alta prevalencia de la enfermedad. Ragette R., Wang Y., Weinreich G. & Teschler H. (2010). El empleo del Apnea-Link está muy documentado en la literatura científica para la determinación del Índice de Apneas e Hipo apneas (IAH) a partir de una cánula nasal y un pulsioximetro. Mediante este aparato puede confirmarse, de forma sencilla y cómoda, la presencia y gravedad del Síndrome de Apnea Hipo apnea del Sueño (SAHS), el Apnea-Link incluye un pequeño ordenador que registra, entre otros datos, los episodios de apnea, la frecuencia e intensidad de los ronquidos del paciente, que tan solo debe pulsar un botón tras colocar correctamente la unidad portátil del sueño antes de dormir, más allá de estos datos, el Apnea- Link permite el estudio, durante el sueño, de parámetros respiratorios (apneas, hipo apneas, ,limitación de flujo, ronquidos, flujo inspiratorio, limitación de flujo asociada a ronquido) y cardiacos (saturación de oxigeno y pulso) y con ello determinar la presencia del SAHS y clasificar a los pacientes según la gravedad de los resultados. Por tanto, al volcar los datos a un ordenador externo, el Apnea-Link emite un IAH a partir del cual el clínico podrá emitir un diagnostico teniendo en cuenta la siguiente clasificación: • IAH > 5 y ≤ 15: SAHS leve, • IAH ≥ 15 y ≤ 30: SAHS moderado, • IAH > 30: SAHS severo. Simón M., Castillo R., Cervera A. & Del Río J. (2010). Tratamiento 1. Medidas de apoyo psicológico como tratamiento coadyuvante. Pérdida de peso en los pacientes obesos, Control del consumo de alcohol y sedantes, Control de la deprivación de sueño, Posición adecuada durante el sueño. 2. Tratamiento médico Terapia de presión positiva de aire (CPAP) Fármacos Radiofrecuencia Tratamiento del hipotiroidismo si existiera 3. Tratamiento quirúrgico Traqueotomía en casos extremos Úvulopalatofaringoplastia Resecciones linguales Cirugía maxilofacial ortognática (avance mandibular o bi maxilar) 4. Aparatos orales. El uso de este tipo de tratamiento, ha despertado gran interés en los últimos años, ya que es bien aceptado por el paciente y su elaboración no requiere de equipo sofisticado. La finalidad de este tratamiento es prevenir o minimizar el colapso de la lengua que ocurre en la parte posterior

y lateral de las paredes faríngeas, mediante la reposición de la lengua como consecuencia del avance mandibular. Con los nuevos materiales plásticos hipo alergénicos, que no permiten el cultivo de bacterias, que son termoplásticos y durables, ha sido posible que mayor número de pacientes se beneficien con ellos. García E. (2000) En 1902 se había utilizado un aparato oral para tratar la obstrucción de las VAS en un niño con micrognacia, estos dispositivos no se empezaron a aplicar en el tratamiento del ronquido y la apnea obstructiva del sueño hasta hace aproximadamente dos décadas y en los primeros años solo de forma experimental. Al confirmarse su eficacia en determinados grupos de pacientes junto con su buena aceptación y escasas complicaciones los aparatos orales han ido generando interés entre los especialistas que se dedican a la atención de este tipo de enfermos. Estos aparatos son de fácil elaboración, relativamente baratos, cómodos y manejables para el paciente con efectos terapéuticos reversibles. La Asociación Americana de Trastornos del Sueño define: Con el término genérico de aparatos orales (AO) se denominan a aquellos dispositivos que se introducen en la boca para modificar la posición de la mandíbula, la lengua y otras estructuras de soporte de la vía aérea superior con la finalidad de tratar de eliminar el ronquido o apnea del sueño. Aunque muchos de estos aparatos se fijan en los dientes mediante tecnología dental, el termino se aplica también a, aquellos dispositivos que siendo intra orales no son retenidos directamente por los dientes. Varela M. (2005, p. 728) El primer Aparato Oral disponible fue diseñado específicamente para el manejo de los trastornos respiratorios relacionados al sueño y fue un dispositivo retenedor de la lengua, fabricado con un material flexible fue concebido con la intención de halar y mantener la lengua en una posición anterior durante el sueño de modo que no colapsara la vía aérea superior (VAS), contra la pared faríngea posterior especialmente porque puede haber una tendencia para que la musculatura exhiba un tono muscular disminuido durante el sueño. Otros diseños se introdujeron en los años 1980 y 1990, y fueron hechos para reposicionar o avanzar la mandíbula a fin de mejorar la permeabilidad de la VAS, estos diseños eran de una sola pieza que unían al maxilar con la mandíbula y se conocían como mono bloques, sin embargo este diseño en particular no permitía ningún movimiento de la mandíbula, algunos pacientes reportaron molestias en los músculos y en las articulaciones haciendo esto que no sean de confort para muchos pacientes. Desde los años 1900 y hasta la actualidad la mayoría de dispositivos han sido fabricados como componentes separados que se acoplan de una manera específica según el fabricante. La mayoría de los dispositivos de avance mandibular, toma en cuenta el bruxismo permitiendo cierto grado de excursiones laterales de la mandíbula, permite el ajuste antero posterior incremental (graduable), a objeto de que el odontólogo modifique fácilmente la relación maxilo mandibular para la eficacia terapéutica óptima y confort del paciente. Attanasio y Bailey (2011).

Desde 1930 las investigaciones sucesivas condujeron al estudio de la terapia con aparatos orales AO como una opción de tratamiento no quirúrgico. Los primeros estándares de las pautas prácticas con respecto al uso y eficacia de los AO para la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los ronquidos fueron publicados en 1995 por la Academia Americana de la Medicina del Sueño (AASM), el documento observó que la terapia con AO puede considerarse como una opción de tratamiento de primera línea para el manejo de la AOS leve, el ronquido simple y también como opción de tratamiento de segunda línea para la AOS moderada e intentos fallidos con otras opciones terapéuticas, además los AO pueden utilizarse en apnea del sueño severa que no toleran el CPAP (presión positiva de aire continua), han fallado con la cirugía o son roncadores primarios es decir sin apnea. Los AO han sido revisados por la FDA (administración de alimentos y drogas) y se califican como dispositivos médicos apropiados para el tratamiento de la AOS y el ronquido. Protocolo para la utilización: debido a que el ronquido y la AOS son considerados condiciones médicas, el odontólogo y el médico necesitan cooperar mutuamente con respecto al pre tratamiento y manejo del tratamiento para utilizar la terapia de AO. 1. Evaluación por un médico del sueño, el odontólogo lo puede referir para realizar el estudio del sueño que diagnostica los trastornos respiratorios relacionados al sueño TRRS, y luego regresa al odontólogo si la terapia con AO se indica médicamente. 2. El estudio del sueño y el médico provee al odontólogo una referencia escrita del informe de diagnóstico del estudio. 3. El odontólogo determina si el paciente es candidato para el AO y le informa acerca del diseño apropiado así como su modo de uso seguido de la historia clínica del paciente. 4. Realizar un consentimiento informado sobre los riesgos y beneficios de la terapia. 5. La terapia con AO es iniciada por el odontólogo que incluyen las citas de ajuste según lo necesario para obtener la eficacia óptima. 6. Se evalúa la eficacia de la utilización del AO 7. La resolución final del trastorno del sueño es determinada por el médico del sueño por el estudio nocturno, si el diagnóstico inicial es el ronquido primario, entonces el odontólogo puede terminar la terapia del AO sin remitir nuevamente al paciente a la unidad del sueño. 8. Si la evaluación demuestra que el trastorno del sueño es continuo, el médico puede recomendar opciones de tratamiento alternativas si fuera apropiado. 9. Una evaluación dental de seguimiento anual se recomienda para todos los pacientes con AOS o ronquido que han seguido la terapia con AO, especialmente porque el trastorno del sueño puede tener la tendencia de empeorar a lo largo del tiempo. Attanasio y Bailey (2011) En los últimos años, la Odontología ha comenzado a involucrarse en el tratamiento del SAHS en casos leves y moderados. Con este propósito, se han diseñado diversos aparatos intra orales

para dilatar las vías aéreas superiores y evitar la obstrucción y/o colapso que aparece durante el sueño en los pacientes afectados. Pese a la gran variedad de diseños propuestos, todos ellos tratan de responder al objetivo común de abrir el istmo de las fauces para hacer posible que medie un espacio entre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, evitando su cierre o vibración mientras el paciente respira durante el sueño. Esencialmente los aparatos intra orales pueden dividirse en tres grandes grupos: a) Elevadores del paladar blando: Equalizer (Equalizer Airway DeviceR) y ASPL (Adjustable Soft Palate LifterR) b) Retenedores linguales : TLD (Tongue Locking DeviceR) y TOPS (Tepper Oral Propioceptive StimulatorR) ( TRD (Tongue Retaining DeviceR) c) Dispositivos de avance mandibular (DAM): NAPA (Nocturnal Airway Patency Appliance), Snore-Guard, Herbst, IST-Herner (IST: Intraoral Snoring Treatment), SNOAR (Sleep and Nocturnal Obstructive Apnea Reducer), SAS de Zurich, Bionator, Twin-Block, Jasper-Jumper. Klearway, Silencer, MRD elásticos, Silensor. PPP (Pistas Posteriores Planas). Posicionadores elásticos de avance mandibular. Los aparatos del último grupo son los más utilizados en la actualidad y como su nombre indica (DAM), generan una protrusión mandibular que abre el complejo anatómico paladar blando/ faringe, con el fin de dejar libre un espacio para la circulación aérea previniendo el colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño, estos aparatos pueden realizar una protrusión fija o variable, ya que en la mayor parte de las ocasiones se trata de aparatos articulados, que constan de varias piezas y permiten modificar la protrusión final. Los elevadores del paladar blando apenas se emplean, mientras los retenedores linguales han demostrado cierta eficacia. Debido a que no existe un tratamiento protocolizado para el Síndrome de la Apnea-Hipo apnea del Sueño en los casos leves a moderados, consideramos que la actuación del odontólogo en este grupo de pacientes es fundamental de cara a permeabilizar las vías aéreas superiores previniendo la aparición de patologías asociadas y evitar el ronquido, que dificulta el descanso nocturno no solo del propio paciente, sino de las personas que le rodean. Pensamos que el problema comienza por realizar una clasificación certera de los pacientes según la gravedad del trastorno, ya que el odontólogo podrá actuar en los casos leves y moderados que no requieran ventilación asistida y/o intervenciones quirúrgicas. Simón M. et al (2010). Mecanismos de acción Los aparatos orales (AO) que se utilizan en el tratamiento del ronquido primario y el síndrome de apnea/hipo apnea obstructiva del sueño (SAHOS), tienen como objetivo modificar la posición o función de las estructuras que rodean las vías aéreas superiores (VAS) para aumentar su calibre o disminuir su tendencia al colapso. Actúan por uno o más de los siguientes mecanismos:

• Adelantamiento y estabilización anterior de la mandíbula. • Adelantamiento, descenso y estabilización de la base lingual. • Cambio de posición del paladar blando (elevación). La posición mandibular tiene una clara influencia sobre la actividad de la musculatura lingual. Concretamente su rotación horaria aumenta la actividad basal del músculo genio gloso que se encuentra alterada en el SAHOS, favoreciendo la permeabilidad de la VAS, este sería el mecanismo de acción de los aparatos de avance mandibular, junto con la estabilización de la mandíbula. Los aparatos que producen retención lingual actúan sobre la base de la lengua, normalizando la actividad del músculo genio gloso y los dispositivos que elevan el paladar blando incrementan el volumen de la VAS a ese nivel. Condiciones que hacen favorables la utilización de AO para obtener una buena respuesta son las siguientes: • Edad joven • Índice de masa corporal bajo • Longitud maxilar elevada con escaso resalte • Oro faringe pequeña • Paladar blando largo y grueso • Varela M. (2005) Eficacia Esta podría variar en función de la postura del paciente durante el sueño, siendo mayor en decúbito supino o prono que en decúbito lateral, por otra parte se ha mencionado también que algunos cambios inducidos en la faringe por los AO no serian atribuirles directamente a la acción del aparato, sino más bien consecuencia de la resolución del edema al desaparecer el trauma del ronquido. Existen estudios y revisiones de la literatura que han evaluado los AO y su eficacia, respaldan su uso pero sigue siendo difícil de predecir un resultado con la terapia para cualquier trastorno del sueño específico, con excepción de un estudio objetivo que incluya la polisomnografía el medio aceptado por el cual la eficacia del AO puede documentarse confiablemente es la Escala De Somnolencia de Epworth (ESS), se ha demostrado que la puntuación de la ESS mejoraron en los usuarios del AO de 11.2 a 7.8 lo que demuestra su eficacia. La Academia Americana de Medicina del Sueño definió como éxito una reducción a menos de cinco eventos respiratorios por hora de sueño mientras que la definición más liberal fue la reducción del 50% o más a partir del índice de apnea/hipo apnea (IAH) de referencia. Se ha encontrado que los AO son eficaces en la mejoría de las enfermedades cardiovasculares como es la disminución de la presión arterial significativamente. Los aparatos bucales mejoran los niveles de saturación de oxígeno en la sangre, ya que alivian la apnea en 20-75% de los pacientes,

reducen el índice de apnea-hipo apnea (IAH) en un 50% o <10 eventos por hora. Padma A., Ramakrishnan N. & Narayanan V. (2007) Tipos y usos Existen cuatro tipos de AO para tratar los trastornos respiratorios asociados al sueño, aunque se utilizan 40 AO diferentes para tratar el ronquido primario y la SAHOS solo algunos han sido aprobados por la FDA. 1. AO de avance mandibular (Mandibular repositioning devices MRD) Son los más utilizados y mejor estudiados. Producen avance y rotación horaria de la mandíbula, arrastrando hacia adelante la lengua por medio de sus inserciones en la sínfisis mandibular y modificando favorablemente la función de su musculatura, además adelantan también en mayor o menor medida el hueso hioides. Todo ello condiciona un aumento de tamaño de las VAS por debajo de la base de la lengua. Están indicados: • En enfermos no obesos o con obesidad moderada. • Cuando los episodios aumentan en decúbito supino. • Cuando ha fracasado la Úvulopalatofaringoplastia. Como sucede con todos los aparatos orales no están indicados para casos graves, únicamente para moderados y leves. Los AO de avance mandibular pueden ser de dos tipos: •"Monobloc" de una sola pieza, que mantiene unidos el maxilar y la mandíbula y producen un grado de avance fijo predeterminado. •"Bibloc" con una pieza maxilar y otra mandibular independientes conectadas entre sí por elásticos intermaxilares u otros dispositivos que permitan un avance mandibular ajustable en mayor o menor medida. Algunos AO de avance mandibular de una solo pieza son prefabricados, construidos por un material termoplástico que facilita la adaptación del paciente que incluso es autoadaptable. La posición de la mandíbula es un factor clave, por lo general se recomienda registrar la mordida al 75% de la protrusión máxima, en una posición que no produzca molestias articulares. El grado de avance va de 1.8 y 8 mm y es este avance el que demuestra la verdadera eficacia del aparato de avance mandibular. 2. AO que actúan sobre el paladar blando. Desplazan el paladar, generalmente elevándolo, y cambian la posición de la úvula para aumentar el espacio aéreo retro palatino. Además, disminuyen la vibración de esos tejidos que es el mecanismo responsable del ronquido.

3. AO retenedores linguales. Su objetivo es mantener la lengua en una posición adelantada creando una presión negativa que permita aumentar el espacio retro lingual y despejar así la VAS. 4. AO combinados de avance mandibular y presión positiva. Se trata de un aparato complejo de avance mandibular que lleva acoplado un tubo al que se conecta un dispositivo de presión positiva continua de aire. CPAP (Oral Pressure Appliance). Varela M. (2005) Indicaciones Ronquido Los AO son la mejor modalidad de tratamiento, cuando las medidas conservadoras no son suficiente (adelgazar y posición de descanso), en un número significativo de pacientes lo elimina totalmente y en otros reducen su intensidad, el AO sirve para disminuir el ronquido primario y el ronquido que forma parte del Síndrome de apnea/hipo apnea obstructiva de sueño SAHOS. a. SAHOS (síndrome de apnea e hipo apnea obstructiva del sueño). La eficacia de los AO es variable, es irregular los índices de éxito terapéutico, la somnolencia diurna mejora claramente en la mayoría de los pacientes, aunque no en todos y reducen al menos el 50% de sus índices de apnea. Se admite que todos los AO muestran su máxima eficacia en los casos leves o moderados, también pueden ser útiles en un porcentaje menor de casos más severos. Por lo que podría plantearse su utilización en pacientes con SAHOS grave que han fracasado con otras opciones terapéuticas. También se indican para el uso en pacientes con SAHOS leve, moderada que prefieren los AO en vez de CPAP, los que no responden a la CPAP, los no candidatos al uso de CPAP y los intentos fallidos al uso de CPAP. Contraindicaciones Los AO presentan algunas complicaciones y efectos indeseables que el paciente debe conocer antes de comenzar el tratamiento para otorgar el consentimiento informado. • Molestias localizadas en la ATM, suele ser transitorio y dolor mío facial. • Cambios leves en la oclusión, inestabilidad en la mordida los primeros minutos de uso. • Sialorrea o xerostomía. • Náuseas y dificultad al respirar los primeros usos.

Cualquier AO está contraindicado cuando existen pacientes con:

paciente no está en casa o ha salido de viaje y no puede llevar con él la máquina de CPAP.

• Falta de motivación y capacidad de cooperación. • Obstrucción nasal alérgica o por otra causa que no responda al tratamiento especifico. • Pacientes con disfunción cráneo mandibular o artritis. • Patología períodontal grave. • Ausencia de un número importante de piezas dentales.

Seguimiento: para asegurar un beneficio terapéutico satisfactorio, los pacientes con SAHOS moderada o grave que estén siendo tratados con AO deben someterse a un estudio polisomnográfico con el aparato en boca. Deben ser valorados periódicamente por el odontólogo y revisar el AO para evitar que el síndrome empeore y produzca alteraciones en la ATM y del alineamiento dental.

Dentro de los efectos secundarios los estudios detallan que la Maloclusión dental (21%), dolor en la ATM (15%), y los trastornos de ATM (<5%) son los efectos secundarios más mencionados, Otros efectos secundarios incluyen salivación excesiva, sequedad de la lengua, dolor de dientes, mordida abierta posterior, y el insomnio. La incidencia global de efectos secundarios se informa que es 25-60%, aunque estos efectos secundarios fueron leves y se resolvieron a menudo con el ajuste del dispositivo. Cambios a largo plazo en la ATM con el uso del dispositivo no han sido estudiados, aunque la degeneración articular es un problema teórico que se está investigando, las complicaciones con aparatos bucales incluyen el grado limitado de libertad lateral durante los movimientos mandibulares. Padma A. et al (2007) Selección del paciente para la colocación de un aparato oral (AO). Las condiciones que debe reunir un paciente para la colocación de un AO: 1. SAHOS moderada, leve o ronquido primario. 2. Preferiblemente sin sobre peso. 3. Estado períodontal razonablemente bueno. 4. Dentición suficientemente retentiva. 5. Sin disfunción cráneo mandibular. La Asociación Americana de Trastornos del Sueño hizo públicas una serie de recomendaciones para el empleo de AO. La presencia o ausencia de SAHOS debe de determinarse antes de comenzar el tratamiento con AO, de este modo se identifican los pacientes con riesgo de sufrir complicaciones por la apnea de sueño y evaluar el grado de eficacia del tratamiento. Objetivos del tratamiento: en los pacientes sin SAHOS el objetivo es la reducción del ronquido a un nivel subjetivamente aceptable. En los pacientes con SAHOS se trata de eliminar los síntomas y signos y normalizar el IAH índice de apnea/hipo apnea y la saturación de oxígeno. Indicaciones: serán candidatos a tratamiento con AO los pacientes con ronquido o SAHOS leve que no responden a medidas simples de modificación de la conducta. Los AO están indicados en los pacientes con SAHOS moderado o grave que no responden o rechazan la CPAP y en aquellos otros en que no están indicadas las cirugías o no la aceptan. También pueden ser útiles como tratamiento adjunto a la CPAP cuando el

Los AO deben ser adaptados por personal calificado con formación específica y experiencia en salud oral integral, ATM, oclusión y estructuras orales asociadas, si bien la evaluación céfalo métrica no siempre es obligada en los pacientes tratados con AO cuando se estime necesaria debe ser realizada por el especialista. Secuencia de actuación en el tratamiento con Aparatos Orales según la Sleep Disorders Dental Society: • Exploración dental (anamnesis, evaluación de tejidos extra e intra orales, hábitos, estudio radiográfico, modelos de estudio). • Aparato y correcciones (de 3 a 7 días de uso). • Modificaciones y adaptaciones definitivas del aparato. • Evaluación final tras 2 a 3 meses de uso regular, sintomatología y cefalometría opcional. • Reenvío del paciente al especialista en sueño. Modificaciones y ajustes de diseño en el aparato si es preciso. • Seguimiento y control. La aplicación de aparatos orales para el tratamiento de los trastornos respiratorios asociados al sueño todavía no está muy extendida a pesar de su demostrada eficacia en determinado grupos de pacientes. hay un escaso interés de los odontólogos en participar en conjunto con los especialistas del sueño ya que la mayoría reconoce no haber tratado a un solo paciente por uno de estos trastornos, esto impide el acceso a muchos pacientes a un tratamiento potencialmente eficaz que solo puede ser diseñado y controlado por odontólogos expertos. Varela M. (2005)

Recomendaciones o conclusión La aplicación de aparatos orales para el tratamiento de los trastornos respiratorios asociados al sueño todavía no está muy extendida a pesar de su demostrada eficacia en determinado grupos de pacientes. hay un escaso interés de los odontólogos en participar en conjunto con los especialistas del sueño ya que la mayoría reconoce no haber tratado a un solo paciente por uno de estos trastornos, esto impide el acceso a muchos pacientes a un tratamiento potencialmente eficaz que solo puede ser diseñado y controlado por odontólogos expertos. Varela M. (2005)

Caso Clínico Sobre el uso de adhesivos para prótesis dentales. Dr. Felipe Chaves Cortés Licenciatura en odontología. Doctor en Cirugía Dental. Maestría Interdisciplinaria en Gerontología. Docente de la Universidad Latina y de la Universidad de Costa Rica.

Introducción Las prótesis dentales constituyen una alternativa para aquellas personas que requieren sustituir dientes naturales que han perdido, por lo cual es de gran importancia que estén bien confeccionadas, que estén bien adaptadas y ajustadas a la boca de la persona. Una vez que el odontólogo entrega las prótesis a éste, comienza la parte difícil para quien las va a utilizar. El proceso de adaptación para usar una prótesis varía de una persona a otra. Depende de factores psicológicos como la autoestima y la autoimagen, condiciones de la boca, (atrofia de tejidos, reabsorción del reborde y calidad y cantidad de saliva) en donde se alojará la prótesis, de la costumbre de haber utilizado prótesis dentales antes y otros elementos tales como la presencia de torus palatinos o bien mandibulares.

Uso de adhesivos para prótesis dentales. En muchas ocasiones, durante las citas de control posteriores a la entrega de una prótesis, el paciente manifiesta problema por movilidad o desplazamiento de la dentadura cuando come y a veces al hablar, aun cuando la prótesis está bien adaptada a su boca. El uso de un adhesivo para la prótesis dental está indicado y es de gran beneficio en el paciente que recién está empezando a utilizar una prótesis nueva. La adhesión que proporciona un adhesivo facilita mucho la masticación de los alimentos y evita incomodidades y situaciones que a menudo apenan al paciente y lo restringen en situaciones sociales o familiares además. Algunos estudios tales como “La saliva y sistemas adhesivos alternativos para prótesis total” de Méndez JE, Madrid CC, Tirado LR. (2013), establece la necesidad de utilizar adhesivos protésicos cuando la acción de saliva o la menor cantidad de esta no es suficiente para retener la prótesis sobre la encía y ésta se desaloja con los inconvenientes que le produce al paciente. En el caso de la persona adulta mayor existen muchos factores que pueden ocasionar un menor flujo salival, tales como: uso de medicamentos por tiempo prolongado, desnutrición, enfermedades sistémicas, deshidratación y otros. Es por esto que la utilización de un producto especialmente fabricado para proporcionar mayor adhesión a la prótesis que usa el paciente es de gran ayuda. En el artículo titulado “Adhesivos para prótesis completas: situación actual”, de Valle R. Carolina y colaboradores (2007) se presenta una revisión de los aspectos relacionados con el uso de los adhesivos para dentaduras , donde se resalta que estos mejoran la función masticatoria, disminuyen el movimiento de la prótesis, contienen agentes antimicrobianos, tienen un efecto de relleno, de interfase entre la prótesis y la mucosa, el cual evita que se introduzcan partículas o restos de alimentos que puedan generar mal olor o irritar los tejidos blandos. Hay que considerar que no

todo paciente tiene la posibilidad de utilizar implantes para retener de manera óptima la prótesis, ya sea por condiciones propias de la boca como escaso reborde alveolar o enfermedades sistémicas, por ejemplo; o por factores económicos. Las ventajas de utilizar un adhesivo van más allá de la retención que mejora con su aplicación: dan mayor estabilidad, crea una capa intermedia que disminuye la irritación sobre la encía, y por tanto la aparición de úlceras; impide o limita que los restos de alimentos se introduzcan bajo la prótesis, lo cual es una queja muy frecuente entre los pacientes que usan prótesis dentales, incluso en aquellos con prótesis nuevas.

Composición de los adhesivos para prótesis. Los componentes de los adhesivos para prótesis incluyen la carboximetilcelulosa sódica (CMC) y poliviniléter maleico anhidro (PVM-MA) que brindan propiedades adhesivas durante el proceso de adhesión inicial. Otros componentes son el polipropileno y la celulosa que actúan a largo plazo, entre 6 y 12 horas. Los adhesivos idealmente deben carecer de cinc (Zn) entre sus ingredientes ya que éste se ha asociado con efectos nocivos para el paciente en algunos estudios.

Conclusión La satisfacción mostrada por los pacientes con el correcto uso del adhesivo para prótesis debe motivar a los odontólogos que en su práctica profesional confeccionan prótesis dentales, ya que favorece el desempeño de la misma, ayuda a aumentar la confianza del paciente y su seguridad al hablar, comer y disfrutar de la vida.

Bibliografía • Academia Costarricense Especialistas en Periodoncia ACEP. Adhesivos para prótesis dentales removibles. Revista Odonto Moderno, #10, 2012. • Hovsepian Khatcherian, M. Adhesivos en prótesis totales, algunos aspectos clínicos. Acta Odontológica Venezolana 2012 - RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365 • Méndez JE, Madrid CC, Tirado LR. La saliva y sistemas adhesivos alternativos para prótesis total. Rev Fac Odontol Univ Antioq 2013; 25(1): 208-218. • Roisinblit, Ricardo. Odontología para las personas mayores. 1a ed. - Buenos Aires : el autor, 2010. E-Book. ISBN 978-98705-8669-2 1. Odontología Geriátrica. I. Título CDD 618.97 • Valle Rodríguez C, Godoy Rico L, García Evans O, Pradíes Ramiro G. Adhesivos para prótesis completas: situación actual. RCOE 2007;12(4):273-282.

La voz del Colegio Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica

Odontólogos recibirán más dinero. Regalando Sonrisas es unamucho realidad para niños de recursos económicos limitados Colegio aumenta 260% los beneficios de los fondos

de mutualidad y retiro.

 Programa de ayuda social está conformado por 60 odontólogos de todo el país • Tanto el fondo de Retiro Odontológico como el de enero un grupo de cirujanos MutualidadEn y Subsidio incrementarán de manera esdentistas se reunieron calonada durante los próximos 5 años. para iniciar un proyecto de ayuda La Junta Directiva del Colegio de Cirujanos social que se traduceDentistas en unde Costa Rica (CCDCR) presentó una propuesta de incremento sueño para adultos mayores, de los beneficios actuales y modificación en los reglamentos de los niños y padres de familia.

Fondos para aumentar en 260% el beneficio económico dirigido a sus colegiados, de forma que el beneficio actual de El ¢4.500.000 Programa ¢1.250.000 sea en un plazoRegalando de cinco años. La del Colegio de por la propuesta fueSonrisas, presentada y aprobada en forma unánime Asamblea General Extraordinaria 079-2017 Cirujanos Dentistas decelebrada Costael 10 de agosto del 2017. Rica, CCDCR, ya es una

Detalle de beneficios Retiro Odontológico Antigüedad 20

Beneficio Actual

Aumento Anual

¢625,000

¢325,000

Beneficio Propuesto ¢2,250,000

¢687,500

¢357,500

¢2,475,000

¢750,000

¢390,000

¢2,700,000

¢812,500

¢422,500

¢2,925,000

¢875,000

¢455,000

¢3,150,000

¢937,500

¢487,500

¢3,375,000

realidad para pequeños de CEN 26 ¢1,000,000 ¢520,000 La decisión se tomó mediante un análisis que garantizará la CINAI que necesitaban con 27 ¢1,062,500 ¢552,500 sostenibilidad financiera y actuarial de los Fondos. En el prourgencia un tratamiento ceso estuvieron involucrados colaboradores del Colegio, Co28 ¢1,125,000 ¢585,000 Evelyn Ernest de Esparza durante la odontológico, principalmente misión de Tesorería, Dirección Administrativa, Asesoría Legal, Dra. 29 ¢1,187,500 ¢617,500 atención de Fabián Castrillo. para lay Junta eliminación Financiera, Actuarial Directiva.de caries. 30 y más ¢1,250,000 ¢650,000

¢3,600,000 ¢3,825,000 ¢4,050,000 ¢4,275,000 ¢4,500,000

“En cumplimiento de losCastillo objetivos del que yestablece Fabián deColegio 4 años vecinode-de Esparza en Puntarenas es uno de los fender los derechos de sus miembros y hacer todas las gestiobeneficiados de este programa de ayuda social. El fue seleccionado entre sus nes que fueran necesarias, para facilitar y asegurar su labor procompañeritos del CEN CINAI de la comunidad para recibir un tratamiento fesional y su bienestar socio – económico; nuestro compromiso Beneficio bucodental, el cual limitantes económicos su familia Beneficio no le puede Aumento otorgar. Antigüedad es trabajar desde distintos frentes, parapor atender las necesidades Actual Anual Propuesto de nuestro gremio odontológico. Este es un primer logro que De 3 y brindará un acompañamiento justo Ernest, y solidario encargada Al igual que económico la Dra. más Evelyn del procedimiento de Fabián, menor 20 ¢625,000 ¢325,000 en aquellos momentos en los cuales el Colegiado o sus famimuchos agremiados ingresaron al programa para retribuir a la sociedad parte de¢2,250,000 lo años liares más lo que necesitan”, comentó eldurante Presidente Colegioprofesional. de han recibido sude carrera Al mismo tiempo como un aporte Cirujanos Dentistas de Costa Rica, Dr. Rafael Porras Madrigal. 20 y a personas que necesitan de una ayuda a De nivel de su salud bucodental. menor 25 ¢750,000 ¢390,000 ¢2,700,000 El financiamiento de los beneficios de los Fondos se sustenta años Regalando Sonrisas es un proyecto que busca que odontólogos agremiados al mediante el valioso aporte del Timbre Odontológico, y de este De 25 y CCDCR, brinden formaestegratuita odontológica a niños y adultos ingreso, un 25% será destinado parade sustentar beneficio,atención menor 30 ¢1,000,000 ¢520,000 ¢3,600,000 además del aporte de los Los colegiados con suson colegiatura. mayores. pacientes referidos a través de instituciones como CEN-CINAI y años A partir del 2005 se crearon los Fondos, los cuales otorgan al AGECO. De 30 años colegiado el beneficio de un capital de retiro por jubilación, de¢1,250,000 ¢650,000 ¢4,500,000 y más función y una indemnización por invalidez o incapacidad.

Para más información contacte directamente con Javier Jiménez González al 8816-0687 o al correo jjimenez@racsa.co.cr

Seguro Médico Colectivo Cubre enfermedades o accidentes que sufra el asegurado, Excluye las enfermedades congénitas o declaradas antes de tomar el seguro. Establece un periodo de carencia para algunos padecimientos (ver padecimientos con carencia). Cubre chequeos anuales (ver chequeos Salud Preventiva) Suma asegurada por persona Deducible anual por persona

$ 100 000 $100

Mutualidad y subsidio

Primas mensuales:

Colegio de Cirujanos Dentistas de Costa Rica y el INS firman convenio.

Colegiado $ 74 Cónyuge $ 66 Hijos $ 56

Pólizas cubren hasta $100 000 dólares por Gastos Médicos anuales y ¢50 millones de colones por Seguro de Vida o incapacidad total y permanente. • El proceso de suscripción de ambos seguros inicia a partir de setiembre y la emisión a partir de octubre 2017. Como parte del plan de trabajo de la actual Junta Directiva, luego de un minucioso análisis de varias opciones y en respuesta a la necesidad del gremio odontológico, el Colegio trabajó esta propuesta para facilitar a los agremiados el acceso a dos importantes pólizas: Gastos Médicos y Seguro de Vida. El seguro por Gastos Médicos cubre hasta $100 000 US de gastos de hospitalización, cirugía y ambulatorios por enfermedad o accidente; y en caso de maternidad protege a la asegurada por la suma de $2000 US. La póliza de Seguro de Vida cubre el fallecimiento, incapacidad total y permanente por un monto de 50 millones de colones y en caso de enfermedades terminales se entrega 25 millones de colones al asegurado. Para contar con los beneficios del seguro de Gastos Médicos el odontólogo pagará una mensualidad de $74 US y el pago mensual del Seguro de Vida es de 19 223 colones. El producto, es un seguro colectivo único en el mercado, muy ventajoso y cuyo pago directo ofrece al asegurado un trámite expedito a través de las redes Primaria, Preferente y Especial las cuales están afiliadas al INS y en cualquier clínica privada no afiliada a la red el reclamo se atenderá con pago directo y por medio de reembolso por medio de una gestión directa con el INS. En el caso de la red primaria, el seguro cubre el 100% de los gastos ambulatorios, en las otras redes y clínicas se aplica un deducible dependiendo del servicio. Adicionalmente, los colegiados que adquieran el Seguro Médico Colectivo tendrán derecho a un chequeo médico anual. Para obtener los seguros debe llenar la solicitud de seguro y la boleta de autorización para consulta de expediente, con el fin de que el INS realice un pequeño estudio y constate que la persona cumple los requisitos. Las pólizas están en proceso de suscripción y serán emitidas a partir de octubre 2017.

Para conocer todo el detalle de coberturas (ver Coberturas del Seguro Médico)

Como cubre el seguro? · Tiene cobertura de pago directo. · Dentro de la Red Primaria: No aplica deducible, copago ni coaseguro · Dentro de la Red Preferente: Aplicará un coaseguro del 10% · Dentro de la Red de Proveedores: Aplicará un coaseguro del 20% · Fuera de la Red de Proveedores: Aplicará un coaseguro del 30%

Para Gastos por Hospitalización: Dentro de la Red de Proveedores: Aplicará un coaseguro del 20% Fuera de la Red de Proveedores: Aplicará un coaseguro del 30% Para aquellos casos donde el Asegurado no pre-autorice, fuera de la red de proveedores algún servicio, sea ambulatorio o hospitalario se aplicará un coaseguro del 40%

Coberturas del Seguro Colectivo de Vida 1. Cobertura Básica de Muerte Plus: Protege por el riesgo de muerte accidental o no accidental del asegurado. 2. En caso de que se diagnostique una enfermedad terminal, se le adelanta la mitad de la suma asegurada (A.M.S.A.). 3. En caso de fallecer el asegurado, se otorgará un adelanto de la suma asegurada de hasta un veinte por ciento (20%) o un monto fijo que no excederá los dos millones de colones (¢2.000.000), para los gastos funerarios. 4. Cobertura de pago adelantado de la suma asegurada en la cobertura básica en caso de incapacidad total y permanente pagadero en una cuota (BI-1): Cobertura de incapacidad total y permanente del Asegurado. La suma contratada se indemniza en una sola cuota. La indemnización de esta cobertura cancela el seguro para el Asegurado indemnizado. SUMA ASEGURADA

¢ 50 000 000

COSTO MENSUAL

¢ 19 223

Caso Clínico Rehabilitación de maxila edéntula con reabsorción severa utilizando implantes zigomáticos y prótesis híbrida con carga temprana. Dr. Iván Navarro H. Especialista en Implantología Oral de la Universidad de Miami. Dr. Giovani Vaglio Especialista en Cirugía Maxilofacial, Universidad Javeriana, Colombia. Dr. Alejandro Marín M. Especialista en Cirugía Maxilofacial Universidad de Berlín. Dr. Dashiel Carr H. Especialista en Implantología Oral de la Universidad de Miami.

Resumen La rehabilitación de la maxila edéntula con reabsorción severa representa un reto para el clínico. Usualmente se requieren de injertos de hueso a nivel de maxila anterior y maxila posterior debido a los patrones de reabsorción, esto con el objetivo de generar un volumen de hueso óptimo para la colocación de implantes dentales. En ocasiones donde el injerto de hueso, no es una opción, ya sea por condiciones sistémicas o anatómicas, el clínico debe de tener alternativas para poder brindar al paciente y así, dar una solución que resuelva las necesidades de mismo. En este artículo se describe la rehabilitación de la maxila edéntula con reabsorción severa post remoción de implante subperióstico, se utilizan 4 implantes zigomáticos y un puente fijo híbrido con un protocolo de carga temprana.

Introducción Los implantes zigomáticos han sido descritos ampliamente en la literatura, fueron descritos por primera vez por el Dr. Branemark en 1988, en esos momentos , este tipo de implantes se utilizaban para rehabilitar pacientes que habían sufrido resecciones maxilares debido a alguna patología. Aparicio en 1993 y Weischer en 1997, también citan el uso de implantes zigomáticos para la rehabilitación post maxilectomías. Debido a la poca cantidad de huesos disponible y la imposibilidad de realizar reconstrucciones óseas, se optaba por la utilización de implantes extra largos anclados en el hueso zigomático y su posterior rehabilitación utilizando prótesis fi-

jas o removibles. El tratamiento con este tipo de implantes es predecible, con altos porcentajes de éxito y pocas complicaciones, convirtiendo este tratamiento en una opción para la rehabilitación de la maxila edéntula cuando el caso lo amerita. Entre las ventajas de utilizar implantes zigomáticos se pueden mencionar la posibilidad de colocar los implantes sin realizar injerto de hueso y por ende se elimina la morbilidad de un segundo sitio quirúrgico en caso de que el injerto sea autógeno; se disminuye el tiempo de tratamiento, ya que usualmente se utiliza un protocolo de carga inmediata. Este procedimiento también tiene sus desventajas, al ser un procedimiento muy sensitivo a la técnica, se requiere de cirujanos entrenados en la colocación de implantes zigomáticos en específico. Otra desventaja es la dificultad para colocar el implante en un posición ideal para que la cabeza del implante emerja directamente sobre el reborde alveolar.

Anatomía La maxila edéntula presenta características únicas, un patrón de reabsorción antero posterior, lo que limita la colocación de implantes en la zona anterior y en la maxila posterior, la presencia del seno maxilar limita el volumen de hueso disponible para la colocación de implantes dentales en la zona posterior. Debido a esto se deben de utilizar locaciones no convencionales para realizar el anclaje de los implantes dentales, uno de estas ubicaciones es el hueso zigomático. El hueso zigomático es un hueso pequeño y cuadrado localizado en la zona superior lateral de la cara, forma parte del piso y la pared lateral de la órbita y también forma parte de la fosa temporal e infra-temporal. Presenta una superficie malar y otra temporal. Conforma 4 procesos, el fronto-esfenoidal, el orbital, el maxilar y el temporal. Cuenta con cuatro bordes, el anterior superior, que conforma parte de la circunferencia de la órbita; el borde antero inferior, que articula con la maxila; el borde posterior anterior que se une al arco zigomático y el borde posterior inferior, zona en la que se inserta el músculo masetero. De acuerdo a los estudios de cadáver, se cuentan

con 14mm de hueso disponible. Teniendo en cuenta múltiples estudios en cadáver, Uchida en 2001, mide la maxila y el Zigoma de 12 cadáveres observando que para la colocación de un implante de 3.75mm de diámetro en el ápice, era necesario contar con al menos 5.75mm de grosor en el cigoma. En cuanto a la posición del implante, definió que si este se colocaba en una angulación de 43.8 grados o menos se incrementaba el riegos de perforación de la fosa infratemporal o del área lateral de maxila y también definió que si la angulación vertical es de 50.6 grados o más, se incrementaban los riesgos de perforar el piso de orbita.

el implante puede ser visto a través de la pared lateral de seno maxilar pero en su mayoría se encuentra dentro del seno maxilar el contacto hueso-implante se da a nivel de cresta alveolar, pared lateral del seno maxilar y zigoma.

Nkenke realizo un estudio que revela que el hueso a nivel de hueso cigomático consiste en hueso medular en su gran mayoría, factor que era desfavorable para la colocación de implantes, pero sin embrago describe que el éxito de estos implantes se base en el contacto del implante en 4 zonas de hueso cortical, en la cresta alveolar, e el piso del seno maxilar, en el techo del seno maxilar y en el borde superior del cigoma.

Técnicas Dos técnicas han sido descritas en la literatura, cada una con su indicación, en dependencia de la anatomía de cada paciente. La técnica de preparación es guiada por la anatomía del área, en especifico, la relación del procesos alveolar, donde entra el implante, y el cigoma, donde el implante se ancla apicalmente. La relación entre estas dos posiciones va a determinar si se utiliza una técnica intra sinusal o extra sinusal. En el 2011, Aparicio, propone una clasificación de los pacientes para implantes zigomáticos basados en lo que el describe como ZAGA (Zygoma Anatomy Guided Approach), por sus siglas en ingles. Esta clasificación describe 5 formas del complejo que incluye el Zigoma y la cresta alveolar, y su relación con la trayectoria del implante zigomático.

Fig. 2 Diagrama y vista clínica de clasificación tipo 1. Tipo 2: La pared lateral del seno maxilar es cóncava, la cabeza del implante esta ubicada en la cresta alveolar, el implante puede ser visto a través de la pared lateral de seno maxilar pero en su mayoría se encuentra fuera del seno maxilar, el contacto hueso-implante se da a nivel de cresta alveolar, pared lateral del seno maxilar y zigoma.

Tipo 0: La pared lateral del seno maxilar es plana, cabeza del implante esta ubicada en la cresta alveolar, el cuerpo del implante se encuentra dentro del seno maxilar, el contacto huesoimplante se da a nivel de cresta alveolar, Zigoma y algunas veces la pared lateral del seno maxilar.

Fig. 3 Diagrama y vista clínica de clasificación tipo 2. Tipo 3: La pared lateral del seno maxilar es muy cóncava, la cabeza del implante se ubica en el cresta alveolar, la mayoría del cuerpo del implante esta fuera del seno maxilar, el contacto hueso-implante se da a nivel coronal con la cresta alveolar y a nivel apical con el zigoma.

Fig. 1. Diagrama y vista clínica de clasificación tipo 0. Tipo 1: La pared lateral del seno maxilar es ligeramente cóncava, la cabeza de implante esta ubicada en la cresta alveolar,

Tipo 4: Hueso maxilar y hueso alveolar se encuentran severamente reabsorbidos, la cabeza del implante se ubica en la cresta alveolar, la mayoría del cuerpo del implante esta fuera de la maxila y del seno maxilar, el contacto hueso- implante se da a nivel del zigoma y parte del seno maxilar.

usualmente se realiza en quirófano bajo anestesia general. Entre los abordajes quirúrgicos adecuados, se puede mencionar el descrito por Branemark , él propone un abordaje tipo Lefort 1, aunque otros autores también proponen la utilización de una incisión crestal con relajantes anteriores y posteriores, logrando de esta manera un acceso más fácil al hueso del paladar. Independientemente de la técnica que se utilice, el nervio infraorbitario debe de ser identificado.

Fig. 4 Diagrama y vista clínica de clasificación tipo 3.

Una vez que se realiza la incisión, el levantamiento de colgajo y la identificación de las estructuras anatómicas importantes, se procede a realizar las osteotomías iniciales para la inserción de los implantes. En caso de que el paciente este clasificado, según el Zigoma y la cresta alveolar, y su relación con la trayectoria del implante zigomático, como tipo 0, 1, 2, se debe de realizar un abordaje de ventana lateral al seno maxilar para elevar la membrana y así evitar perforarla a la hora de la osteotomía e inserción del implante zigomático.

Caso Clínico Paciente femenina, 55 años, conocida sana, edéntula maxilar desde hace 25 años, con historia de colocación de implante sub-perióstico y rehabilitación fija en metal porcelana. La paciente refiere que 4 años después de la colocación del implante sub-perióstico se presento con dolor y abscesos peri-implantares en la maxila. Clínicamente, se observa el implante subperióstico expuesto y con movilidad, posteriormente a los estudios clínicos y radiográficos se decide la excéresis del implante maxilar sub-perióstico y todo el tejido de granulación gingival.

Fig. 5 Diagrama y vista clínica de clasificación tipo 4. Imagenes tomadas de Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patients based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey.Eur J Oral Implantol 2011; 4 (3): 269-275.

Protocolo protésico pre quirúrgico Al igual que todos los casos de implantología oral, el planeamiento del caso inicia con el encerado diagnóstico para poder definir el tipo de prótesis a fabricar, así como la posición donde se deben colocar los implantes dentales. Una vez que se realiza el encerado y este es aprobado por el paciente, se procede a fabricar todos los componente protésicos necesarios para realizar la cirugía, dependiendo de la clase de tratamiento que se planea realizar. En el diseño protésico se deben de tener en cuenta varios factores, se debe incorporar una estructura rígida y pasiva, se deben de disminuir los momentos de flexión, se debe buscar un balance funcional, estético, fonético e higiénico y debe de ser una rehabilitación de fácil mantenimiento.

Posterior a esta cirugía se valora el paciente cada ocho días por un periodo de dos meses para luego revalorar el caso. Se realiza una nueva evaluación clínica y radiográfica para determinar el tratamiento que mejor se adapte a las necesidades del paciente. Se solicita un tomografía dental volumétrica de la zona maxilar incluyendo seno maxilares en toda su extensión para poder valorar el hueso a nivel de cigoma, a la misma vez se valoran las dimisiones anteroposteriores y mediales laterales del mismo. También se evalúan los senos maxilares, la topografía, curva o recta, de la pared anterior del seno maxilar y la cantidad de hueso alveolar residual de la maxila.

Protocolo quirúrgico Una vez que se han realizado la primera parte del protocolo protésico se procede con la fase quirúrgica. Este procedimiento

Fig. 6 Radiografía panorámica pre operatoria.

A continuación, se utiliza la secuencia de brocas que indica la compañía para la colocación de implantes zigomáticos, incluyendo el uso del indicador de profundidad para comprobar la extensión del implante.

Fig. 7 - 8 Trabajo protésico pre operatorio en el que se incluye, encerado diagnóstico, guía vestibular en putty, guía quirúrgica, pilares de oro con extensiones de duralay y barra de duralay.

El cuadrante II se clasifica como Tipo 4, hueso maxilar y hueso alveolar se encuentran severamente reabsorbidos, la cabeza del implante se ubica en la cresta alveolar, la mayoría del cuerpo del implante esta fuera de la maxila y del seno maxilar, el contacto hueso-implante se da a nivel del zigoma y parte del seno maxilar, según la clasificación de Aparicio mencionada anteriormente. El cuadrante I se clasifica como Tipo 0, la pared lateral del seno maxilar es plana, cabeza del implante esta ubicada en la cresta alveolar, el cuerpo del implante se encuentra dentro del seno maxilar, el contacto hueso-implante se da a nivel de cresta alveolar, zigoma y algunas veces la pared lateral del seno maxilar.

Fig. 9 – 10 Trabajo preoperatorio y prueba de guía quirúrgica en boca.

Colocación de implantes zigomáticos El procedimiento quirúrgico inicia con una incisión mucoperióstica ligeramente palatinizada con relajantes a nivel de las tuberosidad bilateralmente, se levanta el colgajo de espesor total, para poder visualizar el hueso zigomático. Posteriormente se realiza la colocación de guía de quirúrgica para marcar la posición en la que se desea que emerjan las cabezas de los implantes zigomáticos, la marca se realiza utilizando una broca redonda del kit quirúrgico para la colocación de implantes zigomáticos.

Fig. 11-12 Vista clínica preoperatoria y vista clínica de incisión y levantamiento de colgajo.

Fig. 13 Kit para la colocación de implantes zigomáticos NEODENT. Fig. 14 Vista clínica de osteotomía inicial con broca redonda utilizando guía quirúrgica para marca posición de implantes.

Fig. 15 – 16 Osteotomía utilizando secuencia de brocas indicada por la compañía NEODENT, se verifica extensión de osteotomía y se logra paralelismo utilizando indicador de profundidad. En este caso se utilizaron implantes Zigomáticos de casa comercial NEODENT. Lo implantes zigomáticos son cilíndricos de 4.4mm a nivel crestal y 3.9mm a nivel apical, cuentan con una angulación de 45 grados a nivel crestal, tiene una superficie maquinada convencional, con interfaz cono morse y están disponibles en longitud de 30, 35, 40, 45, 47.5, 50 y 52.5.

Fig. 17 – 18 Presentación de implante zigomático NEODENT de 47.5 mm de longitud y 4.4 mm de diámetro.

Fig. 19 -20 Inserción de implantes zigomáticos a nivel de cuadrante II.

te se retira la barra de duralay junto con los pilares de barra, esta estructura permitirá la fabricación del modelo solido, también conocido como modelo maestro. Se colocan los cilindros de protección del pilar trans epitelial y la paciente es dada de alta.

Fig. 21 – 22 Osteotomías e inserción de implantes zigomáticos a nivel de cuadrante I. Al finalizar la inserción de los implantes zigomáticos se utiliza un desatornillador para ayudar con la verificación de la orientación de la cabeza oclusal. Una vez que lo implantes están en posición, se realiza la sutura de los tejidos blandos, utilizando sutura reabsorbible (acido poliglicólico), de 3-0. Posteriormente se procede con el protocolo protésico post quirúrgico, este protocolo incluye la toma de impresión doble, descrita en artículos anteriores. El protocolo inicia con la selección y colocación de pilares trans epiteliales, para logra una interface supra gingival, en este caso se utilizaron pilares de 3 mm de altura, a un torque de 32 Ncm2, una vez colocados los pilares, se procede a colocar los postes de impresión para pilares trans epiteliales, cuando los postes de impresión están en posición, se procede a tomar la impresión inicial. Se toma una impresión con polivinil siloxano de consistencia pesada y liviana, utilizando la guía quirúrgica junto con guías de mordida en putty como cubeta personalizada, esta impresión permitirá la fabricación del modelos de tejidos suaves.

Estas dos impresiones son enviadas al laboratorio dental, junto con la prueba estética previamente fabricada, días después el técnico dental envía la prueba estética montada en la barra para realizar prueba de pasiva de barra y prueba de dientes en cera simultáneamente. En la siguiente cita se realiza, la prueba de barra y dientes en cera, se debe obtener el asentamiento pasivo de la barra metálica a los pilares trans epiteliales. Si no hay pasividad entre los componentes, se debe cortar la barra y soldar la misma, las consecuencias de atornillar una barra no pasiva, incluyen pérdida de hueso, fractura de los componentes y por ultimo movilidad del implante. Se calcula que una brecha de 50um entre los componentes, obliga al implante a moverse 20um en el hueso, antes de lograr un asentamiento pasivo, lo que en un implante, ya osteointegrado puede ser fatal. Teniendo en cuenta este punto, se realiza la prueba de barra y de dientes en cera, obteniendo verificación radiográfica de la barra, si la barra esta pasiva y el paciente esta satisfecho con la prueba estética, se remueve la prótesis híbrida y se envía al laboratorio para el procesado final.

Fig. 25 – 26 Modelos maestro. Fig. 23 -24 Colocación de postes de impresión sobre pilares trans epiteliales. Una vez tomada la impresión se unen los postes de impresión de los pilares transmucosos con los análogos específicos para los mismos y se trasfieren a la impresión tomada. Se debe de tomar en cuenta la guía de los postes de impresión para colocarlos en una oposición correcta al realizar la transferencia.

Fig. 27 – 28 Modelo de tejido blanco.

Al finalizar la impresión inicial, se procede a remover los postes de impresión y se procede a colocar los, pilares de barra calcinables con extensión de duralay. Estos pilares con duralay se conectaran a una barra de duralay que fue previamente fabricada en el laboratorio. Previo a realizar el arrastre de los pilares con duralay, se deben de sellar los accesos a los tornillos utilizando torundas de algodón, para evitar el ingreso de duralay a esa zona. Posteriormen-

Fig. 29 – 30 Prótesis híbrida maxilar lista para prueba estética.

Una vez realizado el procesado de la prótesis, por el laboratorio, se cita al paciente para la entrega de la prótesis. Se utiliza el torque a 10 Ncm2, se introduce Teflón y se coloca SysTemp Onlay® (Ivoclar) para sellar los accesos oclusales. Debido a la vía de inserción de los tonillos de los pilares trans epiteliales a nivel de cuadrante II, se deben incorporar las piezas dentales lateral y canino a la prótesis híbrida.

Fig. 31 – 32 Prótesis híbrida maxilar en cera.

Fig. 33 – 34 Prueba de barra y prueba estética en el paciente, se verifica el asentamiento pasivo de la barra en una radiografía panorámica.

Fig. 42 Vista clínica de prótesis híbrida maxilar 1 mes post entrega.

Fig. 35 – 36 Prótesis híbrida procesada.

Discusión La correcta utilización de los implantes zigomáticos ofrecen una opción para pacientes que presenta una reabsorción severa debido a la pérdida de piezas dentales o para pacientes que han sido sometidos a cirugías ablativas y desean obtener una rehabilitación dental estable.

Fig. 37 – 38 Preparación para la entrega de prótesis híbrida maxilar utilizando kit protésico Neodent.

Desde que los implantes zigomáticos fueron descritos en 1988 por Branemark, se han publicado muchos artículos describiendo protocolos para el uso de los mismos, cada protocolo con su indicación especifica para cada paciente. La confección de una prótesis híbrida maxilar es una opción viable para rehabilitar maxilares edéntulos y debemos incluirla en nuestras opciones de tratamiento cuando evaluamos al paciente.

Conclusión La variedad de tratamientos, utilizando implantes dentales, que se le pueden ofrecer a un paciente completamente edéntulo se han incrementado en estos tiempos, pero la elección final del tratamiento va a depender de los deseos del paciente y de los factores como volumen óseo y presupuesto.

Fig. 39 – 40 – 41 Vista clínica y radiográfica de prótesis híbrida en posición.

Debido a esto se debe realizar un análisis detallado de la anatomía del maxilar utilizando todas las herramientas disponibles, in-

cluyendo modelos en yeso, imágenes radiográficas (ortopantomografías, Dental Scan), fotografías del paciente, encerados de estudio, etc. Recordar que la implantología es una ciencia restauradora con un componente quirúrgico, que siempre debemos iniciar nuestro plan de tratamiento con la prótesis final en mente, para luego determinar el número de implantes, posición de los mismos y así poder colocar los implantes prostodonticamente pre- determinados. La implantología oral crece día con día, el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas y protésicas abre un mundo nuevo de opciones que se deben explorar, para así poder ofrecerle al paciente mejores tratamientos. La prótesis híbrida es una excelente opción de tratamiento, dentro de sus ventajas podemos incluir que es una prótesis fija, fácil de limpiar por el paciente que requiere poco mantenimiento y el clínico puede retirarla en cualquier momento y realizar reparaciones, cambio de acrílico y dientes a un costo muy bajo.

Bibliografía • Aparicio C. A proposed classification for zygomatic implant patients based on the zygoma anatomy guided approach (ZAGA): a cross-sectional survey.Eur J Oral Implantol 2011; 4 (3): 269-275. • Bedrossian E, Sullivan R, Malo P. Implant Restoration of Edentulous Maxilla. J Oral Maxillofac Surg 66:112-122, 2008. • Brånemark P-I: Surgery and Fixture Installation: Zygomaticus Fixture Clinical Procedures (ed 1). Goteborg, Sweden: Nobel Biocare AB, 1998. • Maló P, Nobre M, Lopes I. A new approach to rehabilitate the severely atrophicmaxilla using extramaxillary anchored implants in immediate function: a pilot study. J Prosthet Dent 2008; 100:354-366. • Uchida Y, Goto M, Katsuki T, et al. Measurement of the maxilla and zygoma as an aid in installing zygomatic implants. J Oral Maxillofac Surg 2001;59(10): 1193– 8. • Calandriello R, Tomatis M. Simplified treatment of the atrophic posterior maxilla via immediate/early function and tilted implants: a prospective 1- year clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005; 7:S1-12.

• Maló P, Rangert B, Nobre M. “All-on-Four” immediate function concept with Brånemark System® implants for completely edentulous maxillae: A 1-year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;7 ( Suppl 1):88-94. • Balshi TJ, Wolfinger GJ, Shuscavage NJ, et al. Zygomatic bone-to-implant contact in 77 patients with partially or completely edentulous maxillas. J Oral Maxillofac Surg 2012;70(9):2065–9. • PenarrochaM,GarciaB,MartiE,etal:Rehabilitationofseverely atrophic maxillae with fixed implant-supported prostheses using zygomatic implants placed using the sinus slot technique: Clinical report on a series of 21 patients. Int J Oral Maxillofac Implants 22:645, 2007. • Block M, Haggerty C, Fisher R. Nongrafting Implant Options for Restoration of the Edentulous Maxilla. J Oral Maxillofac Surg 67:872-881, 2009. • Branemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO, et al. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38(2):70–85. • Nkenke E, Hahn M, Lell M, et al. Anatomic site evaluation of the zygomatic bone for dental implant placement. Clin Oral Implants Res 2003;14(1):72–9. • Duarte LR, Filho HN, Francischone CE, et al: The establishment of a protocol for the total rehabilitation of atrophic maxillae employing four zygomatic fixtures in an immediate loading system—A 30 month clinical and radiographic follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 9:186, 2007 • Bedrossian E. Rescue implant concept: the expanded use of the zygoma implant in the graftless solutions. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2011; 23(2):257– 76. • Ujigawa K, Kato Y, Kizu Y, et al. Three-dimensional finite elemental analysis of zygomatic implants in craniofacial structures. Int J Oral Maxillofac Surg 2007;36(7):620–5. • Aparicio C, Ouazzani W, Garcia R, Arevalo X, Muela R, Fortes V. A prospective clinical study on titanium implants in the zygomatic arch for prosthetic rehabilitation of the atrophic edentulous maxilla with a follow-up of 6 months to 5 years. Clin Implant Dent Relat Res 2006;8(3):114-22.

Caso Clínico Lesiones cervicales de abrasión. Dr. Alejandro José Amaíz Flores Odontólogo General, Universidad Central de Venezuela (U.C.V) Especialización en Odontología Operatoria y Estética, Universidad Central de Venezuela (U.C.V) Convalidación de título extranjero en la Universidad de Costa Rica (U.C.R). Correo electrónico: alejandro.amaiz@gmail.com

Resumen En la actualidad, las lesiones de abrasión suelen ser una condición frecuente, de ahí la importancia de su estudio. La lesión cervical de abrasión es el desgaste de los tejidos duros del diente ubicado en el cuello del mismo, producido por un proceso mecánico friccional constante. Clínicamente, en sus estados iniciales se observa como un pequeño surco horizontal cerca de la unión cemento-esmalte de la superficie vestibular de la corona del diente, siendo una lesión con superficie pulida, aspecto vidrioso y sensibilidad táctil. No obstante, con el avance de la lesión, las paredes constituyen una “V” o cuña con un ángulo axial agudo, formando un ángulo cercano a los 90°. Desde el punto de vista etiológico, se debe supervisar y corregir la técnica de higiene bucal del paciente como parte del tratamiento, haciendo énfasis en el tipo, la cantidad y la frecuencia del uso del dentífrico, la dureza de las cerdas del cepillo y la presión ejercida durante el cepillado dental. De esta forma, el diagnóstico acertado de la abrasión dental le permite al profesional identificar las posibles causas que inciden en la formación de esta patología; así mismo, le permite indicar el tratamiento especifico para cada caso, bien sea preventivo, conservador o invasivo. Palabras Clave lesión cervical, abrasión dental, desgaste friccional Abstract Currently, abrasion injuries tend to be a frequent condition, hence the importance of his study. Cervical abrasion

injury is wear of the hard tissues of the tooth located on the neck of it, produced by a constant frictional mechanical process. Clinically, in their initial states is observed as a small horizontal groove close to the surface the tooth crown vestibular cemento-enamel junction, being a lesion with polished, glassy appearance and touch sensitivity. However, with the progression of the lesion, the walls constitute a "V" or wedge with an axial acute angle, forming an angle close to 90 °. From etiological point of view, must monitor and correct technique of oral hygiene of the patient as part of treatment, with an emphasis on the type, amount and frequency of use of the toothpaste, the hardness of the brush bristles and exerted pressure during toothbrushing. In this way, the successful diagnosis of dental abrasion allows professional identify the causes affecting the formation of this pathology; Likewise, allows you to indicate the treatment specific to each case, whether preventive, conservative or invasive. Keywords cervical injury, dental abrasion, frictional wear

Introducción Actualmente, la longevidad de la población mundial se ha incrementado, lo cual se compagina con la mayor conservación de los dientes en la boca de los pacientes. Sin embargo, la incidencia de caries y lesiones cervicales también se ha incrementado de forma simultánea, justamente ahí radica la importancia de su estudio. Las lesiones del tercio cervical tienen un origen microbiano, asociado a caries dental y un origen no microbiano o no carioso, en donde se incluyen las lesiones de abrasión.

El objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica acerca de las lesiones cervicales de abrasión; de esta forma, se promueve el conocimiento dentro del gremio odontológico de este tipo de lesiones para facilitar su diagnostico, prevención y posible tratamiento.

Revisión de la Literatura El termino abrasión es derivado del verbo latín abrasum y describe la patología dental que consiste en el desgaste de los tejidos duros del diente, a través de un proceso mecánico friccional. (Yap & Neo, 1995)(Litonjua et al., 2003)(Jiménez, 2002) Las lesiones de abrasión pueden tener como factor etiológico el contacto repetido de sustancias abrasivas sobre la superficie dental; así mismo, cualquier objeto colocado reiteradamente entre o sobre los dientes también puede producir este tipo de lesiones. (Figura 1) (Yap & Neo, 1995) (Lanata, 2005)

Figura 2

Figura 3

Figura 2: Dibujo esquemático de una lesión cervical de abrasión dental, en su estado inicial. Cortesía de del autor Figura 3: Lesión cervical combinada de erosión y abrasión dental en el canino superior izquierdo (2.3), acompañada de una migración apical de la encía. Fotografía cortesía de del autor No obstante, con el avance de la lesión, las paredes constituyen una “V” o cuña con un ángulo axial agudo, formando un ángulo cercano a los 90°, con una profundidad que oscila entre 1 y 2 mm, (Figura 3) aunque en casos excepcionales se pueden apreciar lesiones hasta con 4 mm de profundidad, con posible exposición pulpar. (Lanata, 2005)(Garona, 1990) Desde el punto de vista etiológico, la abrasión dental está vinculada con un agente abrasivo y un componente mecánicofriccional, que suelen ser constantes, como el cepillado dental agresivo o una técnica incorrecta; lo cual determina la aparición y el desarrollo de las lesiones cervicales en las superficies vestibulares de los dientes del cuadrante izquierdo para los pacientes diestros y en el cuadrante derecho para los pacientes zurdos, siendo los caninos los dientes más afectados por su prominencia dentro de la arcada. (Yap & Neo, 1995)

Figura 1: Lesiones de abrasión dental, ubicada en los bordes incisales de los incisivos centrales superiores, producida por la interposición repetida de objetos. Fotografía cortesía de del autor

Así mismo, también resulta importante valorar la motivación y la rutina de higiene bucal del paciente, en cuanto al tipo de dentífrico, el lugar de inicio del cepillado, el número de veces de aplicación del dentífrico, la dureza de las cerdas del cepillo, la frecuencia y la presión aplicada durante el cepillado, debido a que todas estas variables pueden incidir en la etiología de las lesiones cervicales de abrasión y en el desgaste prematuro de las restauraciones dentales. (Yap & Neo, 1995)(Estefan et al., 2005)

Sin embargo, en las lesiones cervicales de abrasión el desgaste se ubica en el cuello del diente específicamente en el tercio cervical, pudiendo abarcar las superficies proximales, vestibulares, linguales o palatinas de los dientes. (Lanata & Chiappara, 2005)(Barrancos & Rodríguez, 2002)

Por lo tanto, el cepillado vigoroso y el uso de un dentífrico altamente abrasivo pueden ser los factores más comunes en las lesiones cervicales de abrasión; (Goldstein et al., 2003) una alternativa para controlar estas lesiones son los cepillos eléctricos que contienen un sensor que alerta al usuario cuando excede el límite de la fuerza permitida. (Litonjua et al., 2003)

Clínicamente, la abrasión cervical en su estado inicial se observa como un pequeño surco horizontal cerca de la unión cemento-esmalte de la superficie vestibular de la corona del diente, (Figura 2) además presenta una superficie pulida con aspecto vidrioso y sensibilidad táctil al paso del explorador. (Lanata, 2005)(Garona, 1990)

De esta forma, el cepillado dental podría incrementar las lesiones cervicales de abrasión si existen sustancias ácidas en el medio bucal; los agentes erosivos promueven la desmineralización del diente y facilitan el desgaste de los tejidos, por lo tanto después de la exposición a comidas ácidas o fluidos gástricos se debe evitar el cepillado dental por lo menos 1 hora. (Mandel, 2005)

Investigaciones in vitro determinaron que las cerdas de los cepillos varían en su habilidad para transportar los dentífricos a la estructura dental, donde las cerdas duras pueden ocasionar menor grado de desgaste, mientras que las cerdas suaves pueden causar una mayor abrasión dental. Esto se explica, por el incremento en la retención del dentífrico al menor diámetro del filamento, a penachos más densos y a una mayor flexión del filamento, éstas variables pueden incrementar el área de contacto con la superficie dental durante el cepillado. No obstante, son necesarios estudios in vivo que corroboren estos hallazgos. (Litonjua et al., 2003) El tratamiento de las lesiones cervicales de abrasión puede ser tanto conservador, como invasivo. El tratamiento no invasivo (conservador) se basa en recomendaciones o instrucciones individualizadas al paciente, dirigidas a: el asesoramiento dietético, la disminución en la frecuencia del consumo de determinadas bebidas y alimentos, el control de hábitos parafuncionales, la instrucción de correctas medidas de higiene bucal, el uso de enjuagues y productos fluorados, aunado a posibles procedimientos reconstructivos periodontales. (Calatrava, 1994)(Watson & Trevor, 2000) No obstante, cuando el tratamiento conservador es insuficiente y la lesión cervical compromete la función y la estética del diente, es necesaria la restauración de la lesión; dicha restauración puede efectuarse con diversos materiales de uso directo, tales como: la amalgama dental, el vidrio ionomérico convencional, el vidrio ionomérico modificado con resina, la resina compuesta modificada con vidrio ionomérico y la resina compuesta. Por lo tanto, el odontólogo debe analizar detalladamente las características y las propiedades de cada material restaurador para seleccionar el más indicado en cada caso. (Barrancos & Barrancos, 2002)(Craig, 1998)(Anusavise, 2000)(Macchi, 2002)

Conclusión En la actualidad, la lesión cervical de abrasión suele ser una condición frecuente, la cual consiste en el daño o detrimento causado por un proceso mecánico friccional constante. (Lanata & Chiappara, 2005)(Barrancos & Rodríguez, 2002) Considerando los posibles agentes etiológicos involucrados, resulta difícil encontrar estas lesiones como entidades independientes, debido a que en la mayoría de los casos cursan de manera conjunta con la abfracción y la erosión dental. (Yap & Neo, 1995)(Barrancos & Barrancos, 2002) De esta forma, el diagnóstico acertado de la abrasión dental le permite al profesional identificar las posibles causas que inciden en la formación de esta patología; así mismo, le permite indicar el tratamiento preventivo dirigido a controlar los agentes etiológicos y evitar el progreso de la lesión o el tratamiento invasivo con el material restaurador más indicado. En todo momento se debe corregir y supervisar la técnica de higiene bucal del paciente como parte del tratamiento de las lesiones

cervicales de abrasión, con énfasis en el tipo, la cantidad y la frecuencia del uso del dentífrico, la dureza de las cerdas del cepillo y la presión ejercida en el cepillado dental, entre otras variables. (Yap & Neo, 1995)(Lanata, 2005)

Bibliografía • Anusavise KJ. (2000) Phillips, Ciencia de los Materiales Dentales. (10ª ed.) México: Mc Graw-Hill Interamericana. • Barrancos J., Barrancos G. (2002) Principios generales de las preparaciones. En: Barrancos J (Eds.), Operatoria Dental. (3ª ed.)(pp.471-534). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. • Barrancos J, Rodríguez G. (2002) Cariología. En: Barrancos J (Eds.), Operatoria Dental. (3ª ed.)(pp.239-280). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;. • Calatrava L. (1994) Lesiones del tercio cervical, alternativas de tratamiento. Acta Odontológica Venezolana; 32(1): 11-8 • Craig R. (1998) Materiales de Odontología Restauradora. (10ª ed.) Madrid: Editorial Médica Panamericana. • Estefan A, Furnari P, Goldstein G, Hittelman E. (2005) In vivo correlation of noncarious cervical lesions and occlusal wear. J Prosth Dent.; 93(3): 221-226 • Garona W. (1990) Cervical lesions and dentin hypersensitivity. Caries Res.; 32(1): 22-5. • Goldstein R, Curtis J, Farley B. (2003) Hábitos bucales. En: Goldstein R (Eds.), Odontología Estética. (Vol. 2) (pp.621-654) Barcelona: STM Editores. • Jiménez G. (2002) Restauraciones estéticas de clase V. En: Barrancos J (Eds.), Operatoria Dental. (3ª ed.)(pp.849-850). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. • Lanata E. (2005) Restauraciones de Clase V de Black o III de Mount. En: Lanata E (Eds.), Operatoria Dental. Estética y adhesión. (pp.137-150). Buenos Aires: Grupo Guía S.A. • Lanata E, Chiappara B. (2005) Nomenclatura y clasificación de las cavidades. En: Lanata E (Eds.), Operatoria Dental. Estética y adhesión (pp.33-38). Buenos Aires: Grupo Guía S.A. • Litonjua L, Andreana S, Bush P, Cohen R. (2003) Tooth wear: Attrition, erosion, and abrasion. Quintessence Int.; 34(6): 435443. • Macchi R. (2002) Materiales Dentales. (3ª ed.) Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. • Mandel L. (2005) Dental erosion due to wine consumption. J Am Dent Assoc.; 136(1): 71-5. • Watson M, Trevor F. (2000) Investigation and treatment of patiens with teeth affected by tooth substance loss: a review. Dental Update.; 5(4): 175-81. • Yap A, Neo J. (1995) Non-carious cervical tooth loss, Part 1. Dental Update.; 22(8): 315-8.

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