Entrevista psicológica

FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

PSIC. MAGDA TATAJE VÉLIZ

ÉLIZ UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA FACULTAD DE PSICOLOGÍA Y TRABAJO SOCIAL

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Programa a distancia

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2015

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LA ENTREVISTA CLÍNICA A lo largo de la historia la entrevista ha sido utilizada por diversos profesionales, psicología, sociología, periodismo, economía, etc.

Ello pone de manifiesto la importancia de este procedimiento como instrumento para obtener información, en cuanto al éxito de ésta, hay que tener en cuenta la habilidad que entrevistador adquiere a través de un entrenamiento sistemático y por otro la relación terapeuta – paciente.

Así, la entrevista es un proceso de interacción con unos objetivos prefijados en los cuales intervienen dos canales de comunicación, uno verbal y otro no verbal. Pope (1979) señala que la entrevista es un encuentro hablado entre dos individuos que permite interacciones tanto verbales como no verbales; no es un encuentro entre personas iguales, puesto que uno está basado en una diferenciación de roles entre dos participantes: aquel quien se asigna mayor responsabilidad en la conducción de la entrevista se le llama entrevistador y al otro entrevistado.

Así pues, la entrevista es un medio de comunicación con características propias en la que hay que considerar los siguientes aspectos: -

Papel del entrevistador, que pone cuatro cualidades esenciales (receptividad o empatía, tolerancia, atención y confidencialidad).

-

Interpretación del lenguaje verbal y no verbal:

-

Flexibilidad: el desarrollo de la entrevista puede adaptarse a la situación.

-

Relación interpersonal: edad, sexo, empatía entre ambas partes son variables que influyen en la calidad de información, no se debe olvidar los aspectos reforzantes tales como la sonrisa, gestos, etc.

-

Conclusiones: sirven para comprobar si los mensajes se han recibido correctamente.

ENTREVISTA COMO HERRAMIENTA: La entrevista psicológica es una relación de índole profesional en la cual existe una diferencia de poder ente los participantes. Por un lado, se ubica el entrevistador, como un experto y por otro lado el entrevistado o paciente, quien recibe ayuda, es por ende, una relación desigual y estructurada, es decir, no se da forma espontánea o libre: es un acto profesional rígido por cánones y reglas que se deben considerar.

De acuerdo con Bleger (2002) la entrevista es un instrumento o técnica fundamental del método clínico y es un procedimiento de investigación científica de la psicología. Tiene sus propios procedimientos o reglas empíricas con las cuales se verifica y aplica el conocimiento científico.

Durante una entrevista el clínico debe identificar los puntos principales del problema planteado por el paciente, ordenarlos según la importancia de éstos, para poder identificar cuál es el punto principal que afecta a la persona; debe hacer que la persona se dé cuenta de ellos y además se deben diseñar estrategias para ayudar en la resolución del problema, y así orientar al individuo hacia el éxito en sus actividades cotidianas.

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OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA (Cuadro N° 1) 1. ESTABLECER UNA RELACIÓN: La calidad de información revelada dependerá de la confianza y el criterio que el paciente deposite en el entrevistador. Una persona no revelará detalles personales, íntimos de su vida a alguien que no confía. Lo que contribuye y favorece al establecimiento de la relación entre paciente - terapeuta es escuchar con atención, eso significa interrumpir lo menos posible, sobre todo al principio de la entrevista; las preguntas necesarias se utilizarán para clarificar los significados y son las que demuestran la autoridad y experiencia personal.

El espacio donde se lleva a cabo la entrevista también puede afectar a la interacción; es importante contar con un ambiente tranquilo que asegure la privacidad para el paciente, sin teléfonos, ruidos ni otras intromisiones.

2. OBTENER INFORMACIÓN: Hay dos tipos de preguntas: abiertas y cerradas. Las preguntas abiertas invitan a dar una respuesta narrativa, extensa (ejm. ¿Qué quiere usted decir cuando se siente culpable?), en tanto las preguntas cerradas llevan a contestar en forma de monosílabos “si”, “no”, o a dar respuestas cerradas (ejm. “¿llora con frecuencia?”, o ¿”duerme mal?”. De forma general, se suelen utilizar preguntas abiertas al principio de la entrevista porque estimulan más a la participación del paciente y favorecen las interrelaciones; las preguntas cerradas se utilizan sobre todo, con paciente con mucha verborrea porque ayuda a estructurar la entrevista; es preferible no emplearlas al comienzo de la entrevista porque pueden dar la impresión de un interrogatorio.

3. EVALUAR LA PSICOPATOLOGÍA: Toda entrevista clínica comprende una evaluación psicopatológica a partir de la información que aporta la observación y la interacción con el paciente; mediante estos procedimientos el entrevistador puede evaluar el aspecto emocional, conductas psicomotoras, juicio, atención memoria, inteligencia etc. Pudiendo apoyarse en pruebas específicas para una mejor evaluación de la salud mental.

4. PROPORCIONAR UNA DEVOLUCIÓN DE LA INFORMACIÓN AL PACIENTE: Aunque en general no es posible dar respuestas definitivas en la primera entrevista, si es importante hacer una aproximación a su problema, reconociendo sus principales preocupaciones, porque eso reforzará en el paciente la sensación de ser comprendido y atendido.

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5. CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS: La conceptualización consiste en saber qué información obtener y que instrumentos utilizar para la recogida y procesamiento de información que sea relevante para posteriormente integrarla y así poder generar hipótesis sobre los problemas o dificultades que plantea el paciente. A partir de todo ello se pretende lograr una planificación adecuada del programa de intervención (Cornier y Cornier, 1994).

6. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS: A partir de toda información recogida acerca de las conductas problemas y dificultades del paciente se elaboran hipótesis y se hacen predicciones verificables a partir de ellas.

7. SELECCIÓN Y DEFINICIÓN DE METAS TERAPÉUTICAS: PLANIFICACIÓN DE TRATAMIENTO. Los principales aspectos que se han de entrevistar dentro de estos objetivos son: selección de conductas claves y variables relevantes (selección de conductas claves que modificar y tratamiento (establecimiento de metas terapéuticas, selección del programa de tratamiento, evaluación y control de las variables contaminadoras y aplicación de tratamiento.

8. EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS; SEGUIMIENTO: Los principales aspectos que hay que considerar dentro de estos objetivos son: evaluación de los resultados (nueva evaluación de las conductas clave, comprobación de si se han alcanzado las metas terapéuticas propuestas y comprobación de si los datos avalan las hipótesis inicialmente formuladas) y seguimiento (nueva recogida de datos y comprobación de si se mantienen los resultados del tratamiento.

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OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA

CUADRO N° 1 ESTABLECER UNA ADECUADARELACIÓN

Se toma en cuenta: el grado de confianza, nivel de atención, el lugar donde se realiza

OBTENER INFORMACIÓN (OBJETIVO CENTRAL)

Tipo dos tipos de preguntas: abiertas y cerradas

EVALUAR LA PSICOPATOLOGÍA

Se evalúa: El aspecto emocional, conductas psicomotoras, juicio, atención, memoria, inteligencia

PROPORCIONAR UNA DEVOLUCIÓN DE LA INFORMACIÓN

Es importante dar un resumen de su problemática, ello hará sentir al paciente ha sido atendido y comprendido

Consiste en saber qué información recoger y que instrumentos usar para el proceso de intervención

CONCEPTUALIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

A partir de aquí se hacen predicciones verificables de la información recogida

FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

SELECCIÓN Y DEFINICIÓN DE LAS METAS TERAPÉUTICAS

Se planifica el tratamiento,se establecen las conductas claves a modificar. Se evalúa y controla las variables así como la aplicación del tratamiento

EVALUACIÓN DE LOS PROCESOS Y RESULTADOS TERAPÉUTICOS

Se evalúan los resultados y seguimiento y nueva recogida de información y comprobación de los resultados del tratamiento.

TIPOS DE ENTREVISTA

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Entrevista no Conductual

Entrevista Fenomenológica

Según el modelo teóriconalidad

Entrevista Psicoanalítica

Entrevista no Terapéutica

Entrevista Diagnóstica

Según su finalidad

Entrevista Investigación

Entrevista no estructurada

estructurada

Entrevista semi

Entrevista estructurada

Según el grado de estructura

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TIPOS DE ENTREVISTA: Existen tres tipos de entrevista: 1. Según el grado de estructuración: Se puede considerar cinco elementos de la entrevista susceptibles de mayor o menor grado de estructuración (las preguntas, las respuestas, la secuencia, el registro y la elaboración de la información y la interpretación de la misma), según se combinen estos elementos podemos hablar de tres tipos de entrevista: a. Entrevista estructurada: cuando la secuencia de las preguntas están prefijadas. Este tipo de entrevista tiene una serie de limitaciones, relacionadas sobre todo con la capacidad para establecer un buen rapport con el entrevistado. Se utiliza principalmente en investigación de contextos escolares, laborales y clínicos. b. Entrevista semi estructurada: cuando el entrevistador trabaja con una serie de preguntas abiertas prefijadas o un esquema definido. En el desarrollo de la entrevista puede introducir otros aspectos que considere necesarios o relevantes. c. Entrevista no estructurada: en este tipo de entrevista, el entrevistador actúa sin esquemas previos y tiene la total libertad para explorar las áreas que considere más oportunas. En este tipo de entrevista el mayor peso cae sobre el entrevistador, durante el transcurso de la misma va decidiendo qué aspectos son más interesantes para especificar. La gran ventaja de esta modalidad es que permite ir adaptándose a las necesidades específicas de cada paciente, este modelo de entrevista no está libre de inconvenientes; hay que destacar que el entrevistador puede pasar por alto algunas áreas relevantes, ya que suele centrarse en aspectos que él considera que son los más importantes y, como consecuencia, suele existir menor acuerdo entre entrevistadores, lo que le otorga menor fiabilidad.

2. Según su finalidad: Centrándonos en la finalidad y siguiendo a Nahoum (1961), la entrevista puede ser de investigación, diagnóstica y terapéutica. a. La entrevista de investigación: están orientadas al conocimiento objetivo del estado de las cosas, pero sin repercusión directa sobre el entrevistado, es decir que su objetivo principal es recabar información genérica. b. La entrevista diagnóstica: tiene por objetivo es recoger la biografía del sujeto y determinar los conocimientos del entrevistado, habilidades, opiniones y actitudes, así como las características generales de personalidad. c. La entrevista terapéutica: pretende evaluar, modificar y resolver los problemas de carácter conductual o emocional producidos tanto a nivel individual como grupal.

3. Según el modelo teórico: en función de la orientación teórica se pueden distinguir tres tipos de entrevistas: psicoanalítica, fenomenológica y conductual. a. Psicoanalítica: esta entrevista pone en primer plano los contenidos que se refieren al mundo interno del paciente y la relación terapéutica como reflejo simbólico de los mismos. El entrevistador evita las expresiones y juicios de valor, realiza una labor interpretativa verbalizando hipótesis sobre los conflictos y el funcionamiento psíquico del sujeto.

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b. Fenomenológica: basada en el trabajo de Carl Roger, la entrevista fenomenológica está concebida como una relación interpersonal real entre el terapeuta y el paciente, centrándose en el aquí y ahora de la experiencia relacional. Pretende definir una relación terapéutica basa da en tres actitudes: Empatía, aceptación incondicional y congruencia entre los sentimientos y la conducta del terapeuta, es decir autenticidad. Esta entrevista está orientada a la toma de conciencia por parte del cliente respeto a sí mismo, favoreciendo la expresión de emociones. c. Conductual: deriva de la teoría del aprendizaje y constituye una técnica dentro de la evaluación conductual. Focaliza su atención en la identificación de problemas concretos y se esfuerza por operacionalizarlos en el ámbito de conductas específicas, indagando en características topográficas (frecuencia, intensidad y duración), así como en la relación funcional con los eventos ambientales o internos. Se intenta que la información recogida cumpla con tres requisitos: que es lo más co ncreta y específica posible, que se pueda organizar dentro de un marco de referencia funcional con vistas a la formulación de hipótesis predictivas y/o explicativas, y que se optimice la validez de la información recogida.

TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA: La transferencia es deseable en la entrevista ya que consiste en la proyección de sentimientos, actitudes y conductas inconscientes, por parte del entrevistado, hacia el entrevistador. El descubrimiento de la transferencia permite al psicólogo identificar pautas de conducta, sentimientos y pensamientos que éste ha establecido a lo largo de su vida, especialmente en la relación interpersonal con el medio familiar.

Con la transferencia, al imputar al entrevistador cualidades o aspectos afectivos inmerec idos, el entrevistador aporta aspectos importantes de su personalidad, de sus miedos y aspiraciones que no puede manifestar de manera abierta, consciente e intencionada.

La contratransferencia: por otra parte, es indeseable en la entrevista y se refiere a los fenómenos que aparecen durante la entrevista como parte de la agenda inconsciente del entrevistador. La contratransferencia es generalmente inevitable y negativa para el proceso y debe estar en el centro de la capacitación del clínico, con la intención de enseñarle a identificar sus propios disparadores, agendas ocultas, asuntos inconclusos y tareas pendientes.

HABILIDADES PARA LA ENTREVISTA: Cuadro N° 2 1. ATENCIÓN: el propósito de esta habilidad es alentar al paciente para expresar sus ideas, darle al paciente un sentido de responsabilidad, ayudarle a relajarle y sentirse cómodo en cada sesión de consejo, aumentar la confianza y seguridad del paciente en el psicólogo clínico y así poder hacer inferencias más precisas sobre las expectativas del paciente.

Según Benjamín (1980), atender implica una preocupación por todos los aspectos de la comunicación e incluye escuchar el contenido verbal y observar las claves verbales y no verbales , para descubrir los sentimientos que acompañan el discurso del paciente.

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La conducta de atender consiste en escuchar efectivamente y observar cuidadosamente, por lo cual atender físicamente tiene dos funciones comunicar al paciente que se le escucha y atiende de manera activa y demuestra preocupación e interés. En el proceso es importante observar cómo el paciente se relaja y se siente cómodo cuando se le escucha, porque así siente que realmente es importante para la otra persona.

2. ESCUCHAR: Es un proceso psicológico, por el cual, partiendo de la audición, implica otras variables del sujeto: atención, interés, motivación, etc. (Alemany, 1977).escuchar de manera atenta permite explorar ideas y sentimientos e identificar nuevos asuntos de análisis. Una buena escucha ayuda para comprometer al paciente para hablar, más todavía para expresarse y revelar sus pensamientos y sentimientos.

3. SINTONÍA: es la capacidad del entrevistador pata lograr conexión efectiva con el paciente, de tal forma que éste sea consciente de que está siendo escuchado y que está respondiendo a su discurso, sus sentimientos y sus preocupaciones. El lenguaje corporal y los gestos reflejan muchas cosas que no se dicen verbalmente, como el interés por el paciente, importante denotación para el logro de una buena interacción paciente-psicólogo clínico, que transmite seguridad y confianza al paciente.

4. OBSERVACIÓN: Una sonrisa, un gesto de preocupación, manos temblorosas, movimientos de los pies, entre otros, pueden decir muchas cosas sobre el paciente. Un gesto triste permite al psicólogo clínico conocer los sentimientos de la persona, aun cuando éste no lo exprese verbalmente. El tono de voz cuando habla acerca de otros refleja sus sentimientos, ya sean de odio, amor, tristeza, etc. El paciente también puede demostrar enojo por la manera de decir las cosas o incomodidad con su postura y movimientos.

5. INFORMACIÓN: Esta habilidad para informar consiste en la comunicación verbal hacia el paciente de datos sobre algún aspecto de su problemática, por ejemplo informarle sobre los efectos secundarios de una medicación particular y los riesgos de ciertos procedimientos quirúrgicos con la finalidad de que el paciente puede evaluar los riesgos y consecuencias y tome mejores decisiones.

Es importante para el psicólogo clínico distinguir las diferencias entre informar y aconsejar. En la información se le brindan datos al paciente y se le permite tomar decisiones por sí mismo sobre alguna problemática, mientras que el aconsejar se le indica al paciente que hacer en determinada situación.

6. EMPATÍA: definida como la capacidad del psicólogo de ponerse “en los zapatos del paciente” Por medio de esta habilidad, el psicólogo se gana la confianza del paciente, así él se siente con la libertad de decir lo que piensa y lo que siente sin miedo de ser juzgado o criticado por sus sentimientos ante el problema.

7. INTERROGATORIO: se compone de dos elementos: a. El cuestionamiento: consiste en la formulación sistemática y no de preguntas durante la entrevista clínica, es la habilidad de hacer preguntas de manera secuencial, intencionada y adaptativa, que el UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

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entrevistador de hacer preguntas pertinentes, abiertas o cerradas, según sea la necesidad, no inquisitiva y con un propósito preestablecido por el clínico. Tiene fines prácticos en la recolección de la información. b. El sondeo: es hacer ciertas preguntas con fines de comunicación o fines prácticos en la recolección de información. Pretende facilitar el proceso de la entrevista, así como “romper el hielo” e iniciar una conversación, establecer rapport, relajar al paciente o bien aliviar alguna presión.

8. CLARIFICACIÓN: es una pregunta utilizada para aclarar un mensaje confuso del paciente, puede emplearse y para confirmarse la exactitud de su percepción del mensaje; comprobar lo que usted ha escuchado del mensaje y hacerse saber al paciente que está siendo escuchado. Según Cormier y Cormier (1991) la clarificación consta de cuatro fases: a. Identificación del contenido de los mensajes verbales y no verbales del paciente. b. Identificación de las partes vagas y confusas del contenido del mensaje del paciente c. Decidir cómo iniciar la clarificación (se sugieren frases como “¿estás diciendo que…?” “¿podrías hablarme más de…?”, etc.) a. Evaluar la efectividad de la clarificación, si ésta es efectiva se debe de lograr que el paciente profundice en el tema en cuestión.

CUADRO N° 2 ATENCIÓN

ESCUCHAR

SINTONÍA

CLARIFICACIÓN

HABILIDADES PARA LA ENTREVISTA

OBSERVACIÓN

INTERROGATORIO

EMPATÍA INFORMACIÓN DESARROLLO DE LA ENTREVISTA

El desarrollo de la entrevista es un proceso que requiere varios pasos desde su elaboración hasta la interpretación de sus resultados. A continuación mencionaremos una serie de indicadores para el curso de la misma: Cuadro N° 3 a. Preparación para la entrevista: la principal tarea para el desarrollo de la entrevista es huir de la improvisación y la espontaneidad y tener claro qué es lo que queremos evaluar. Un buen comienzo podría ser una adecuada planificación y preparación de la entrevista ya que nos permitiría recoger la información relevante de forma más eficaz y además facilitaría al paciente la espontaneidad, cosa que no ocurre si la hacemos de forma improvisada. Es muy importante la primera información que nos proporciona el paciente, incluso desde el momento que llama por teléfono para solicitar UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

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intervención psicológica, pues eso nos permitiría establecer con antelación los criterios de partida y nos proporcionará las pautas para confeccionar el guión de la entrevista. b. Fase inicial: el objetivo es crear un rapport adecuado mediante un buen encuadre. Para ello hay que comenzar mediante una presentación breve con el propósito de despejar las prevenciones u falsas expectativas del evaluado, explicando el proceso de evaluación y los objetivos que pretendemos alcanzar. También es necesario informar al entrevistado de lo que se espera de él u del papel específico de cada uno de los participantes.

Otro factor importante en esta etapa es la creación de un clima cómodo, relajado y cálido que propicie la apertura al diálogo y la confianza ara el establecimiento de una adecuada relación terapeuta – paciente. c. Cuerpo de la entrevista: se puede distinguir tres fases: -

Fase inicial, abierta, facilitadora, incluyendo preguntas abiertas, en donde el entrevistado explica sobre lo preguntado, pero sin interrupciones;

-

Fase media, de especificación y clarificación, centrada en preguntas cerradas y directivas;

-

Fase final de confrontación y síntesis.

d. Final de la entrevista. En la última fase de la entrevista, entre las tareas que hay que realizar destacan: proporcionar al entrevistado un resumen de la información recogida y dejar la posibilidad de aportar algún dato más con el objetivo de dar la posibilidad de aclarar cuestiones incompletas, orientar las conversaciones hacia el futuro, expectativas de éxito y la realización de tareas que debe realizar para la próxima sesión y finalizar la entrevista de modo positivo, nunca terminar de forma brusca, dejando problemas sin tratar o expectativas de solución, ni interrumpir al paciente mientras hace una verbalización de ánimo negativa. e. Recogida de información: tres son las modalidades básicas de recogida de información en una entrevista, sin olvidar a la hora de recoger información contar con el permiso del entrevistado para tomar anotaciones, así como darle las explicaciones o justificaciones que precise; recogida simultanea por escrito que permite recogida textual de expresiones, pero debe considerarse su efecto sobre la relación entrevistador – entrevistado, pues supone una desviación de la atención; recogida posterior por escrito que favorece la comunicación, pero implica cierta pérdida de información.

CUADRO N° 3 DESARROLLO DE LA ENTREVISTA

Recogida de la información

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Preparación de la entrevista

Fase inicial

Final de la entrevista

Cuerpo de la entrevista Página 10

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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA La historia clínica psicológica la podríamos definir como el registro completo de información realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente que atendemos por primera vez en un servicio de Psicología hasta que nos despedimos definitivamente de él, donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando así una relación psicólogo – paciente de considerable valor terapéutico.

Jasper fue quien observó la necesidad de recoger en las historias clínicas una transcripción literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripción de su comportamiento, dejando de un lado los síntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tenía el enfermo de experimentar los síntomas de su mundo interior.

Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondría la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnóstico.

La historia clínica consta de distintas secciones en las cuales se deja constancia de los datos obtenidos según de lo que se trate dicho estudio comprende: Datos generales, Caracteres generales del comportamiento, Exploración de los procesos cognoscitivos, Exploración de los estados emocionales, y Evaluación de las actividades sociales. <

I.

DATOS GENERALES a. Datos de Filiación: Debe registrarse los datos personales del paciente, ellos son: Nombre, edad, sexo, fecha y lugar de nacimiento, lugar de procedencia,grado de instrucción, ocupación actual, estado civil, religión, domicilio, referente, examinador.

Ciertas perturbaciones tienen mayor incidencia en determinadas etapas de la vida, es así que los problemas de conductas son frecuentes en los niños o el deterioro intelectual en ancianos. Algunos trastornos son más frecuentes en hombres y otros en mujeres; las enfe rmedades profesionales se ven más en los primeros mientras que los conflictos emocionales en los segundos. No se debe descuidar la procedencia del paciente ya que el medio social del lugar determina patrones del comportamiento que pueden ser condicionantes para la emergencia de determinadas sintomatología así como puede repercutir favorable o desfavorablemente en la evolución del problema. La creencia de “daño” hace que algunas personas se sugestionen y como tal conversivamente presenten reacciones psicosomáticas y otras, movilizando la fe religiosa encuentren alivio frente a determinadas dolencias.

Fechas de estudio: Es necesario anotar las fechas en que se han realizado las evaluaciones, puesto que el curso de la enfermedad es variable, así como permite un mejor control administrativo de los documentos clínicos. b. Motivo de consulta: Indica la razón del estudio clínico, dado que los probl emas vistos por el profesional son múltiples, por ello resulta necesario determinar áreas de dicho estudio, afín de posibilitar un mayor control de datos. Se describe brevemente la situación problemática que motiva a la intervención psicológica, precisando cual es la molestia principal, es importante reconocer las actitudes del paciente ante él y ante el examen y el grado de cooperación, de rechazo o indiferencia.

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c. Problema actual  Tiempo de enfermedad.- Se debe anotar el tiempo de duración de la enfermedad, de modo que el examinador tenga una idea de la urgencia del caso; si el paciente presenta el problema desde hace dos días, seguramente será diferente si lo tiene desde hace seis meses o más de un año.

Puede ser necesario recoger información por parte dela familia del paciente por falta de colaboración o por la imposibilidad por parte de este.  Forma de inicio.- Existe relación entre el tiempo de enfermedad y la del clínico; el inicio del problema clínico puede ser abuso o insidioso. La enfermedad que corresponde a un inicio brusco generalmente es agudo y probablemente requiera una asistencia urgente. La presencia de síntomas como cefaleas, insomnio y mal humor que por primera vez y en forma súbita experimenta un paciente indica la presencia de un cuadro agudo (depresión, brote psicótico etc.) que como tal requiere de una atención inmediata; mientras que las misma sintomatología que aparece esporádicamente desde hace 5 años deja de ser una emergencia y puede servir de indicador para tipificar algunos rasgos de personalidad ansioso.  Síntomas principales. d. Historia Familiar: Creció o no en el ambiente familiar, número de hermanos, lugar que ocupa entre ellos, carácter de ellos y el trato diferencial que tiene con los integrantes, trato de los padres hacia el paciente, detallar su dinámica familiar, si hay conflictos, agresiones físicas y/o verbales, discusiones frecuentes u ocasionales, etc.

Enfermedades clínicas – psiquiátricas, internamiento, tiempo, duración, diagnóstico, etc. e. Historia Personal: Época prenatal: tiene que ver datos relacionados desde la concepción al nacimiento, averiguar si fue deseado por sus padres antes, durante o después del embarazo, salud y complicaciones médicas de la madre durante el embarazo, sucesos significativos (presiones físicas, psicológicas, sociales) que durante el embarazo pudieron alterar la actitud de los padres hacia el nacimiento del niño y/o la salud de la madre, actitud de los padres hacia el nacimiento del niño y/o la salud d la madre.

Niñez.- El estudio de esta área debe empezar desde el nacimiento con la descripción de las características del nuevo ser para continuar con el desarrollo evolutivo de las diversas funciones en relación con las condiciones ambientales y sociales.

El recién nacido muestra una serie de datos útiles de observar: Tamaño, peso, coloración de la piel, reacciones reflejas, llanto, etc. La coloración oscura del recién nacido y el retraso del llanto pueden corresponder a un estudio taxonómico y ser por ello propenso a adquirir un compromiso cerebral.

Después del nacimiento, el niño está expuesto a una serie de traumatismos del medio, como son las enfermedades infecciosas, los accidentes, la desnutrición, etc. El conocimiento de las ocurrencias exógenas y endógenas tiene la importancia, dado que el problema intelectual muchas veces son por esa causa, o problema de conducta o de aprendizaje entre otros.

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Se debe explorar el desarrollo de las diferentes habilidades, lenguaje, control de esfínteres, motricidad, socialización, de llanto, de emociones, etc. Un retardo en cualquiera de estas habilidades puede ser indicativo de déficit madurativo. Si tenemos a un niño con problemas de conducta y entre sus antecedentes se encuentra que se articuló palabras y empezó a caminar a los 2 años de edad, además que nació con la piel morada y demoró en llorar, entonces estamos frente a un cuadro de disfunción cerebral. Conforme la evolución prosigue, las diversas conductas adquieren mayor complejidad; para una valoración de ellas es necesario caracterizar el tipo de modelo que el niño ha tenido (afectivo, emocional, etc.) Después de los 2 ó 3 años de edad se puede diferenciar con mayor claridad la presencia de conductas inadecuadas con manifestaciones ansiosas, perturbaciones en el sueño, enuresis, fobias, aislamiento, conductas agresivas, etc. Que muchos casos podrían ser explicados a partir de modelos familiares inadecuados (sobreprotección, rechazo, indiferencia).

Escolaridad: La exploración de las áreas académicas debe completarse con la descripción de las características personales y evolutivas concernientes a estas etapas del desarrollo. La educación del niño empieza con la adquisición del lenguaje conceptual y en su acepción más amplia, inclusive desde el nacimiento, la que es distinta a la que asimilará de los modelos educativos concernientes a la escolaridad. Antes de esta etapa escolar el niño desarrolla una serie de habilidades indicativas de su capacidad de aprendizaje (madurez para el aprendizaje) Teniendo la suficiente madurez, algunos de ellos, cuando van a la escuela presentan dificultades en el aprendizaje. Este problema es frecuente y podría corresponder a problemas de: interacción de grupos, pedagógicos, perceptivo-espaciales, perceptivos-motrices, emocionales, etc. Para tener como referencia de la escolaridad se debe preguntar por la edad en que fue a la escuela, la facilidad para el aprendizaje, las áreas académicas de mayor preferencia, las evaluaciones y promociones. Es necesario tener conocimientos de los últimos años de la escolaridad, especialme nte al nivel de aspiraciones y posibilidades materiales para continuar su formación, de tal modo que su ocupación futura, en lo posible, guarda correspondencia, con su aptitud y vocación. Debe complementarse con una descripción de los aspectos emocionales, motivacionales y afectivos del escolar, en tanto que el rendimiento académico es facilitado o dificultado por estos factores.

Adolescencia y Juventud: La pubertad o juventud con etapas de crisis, de diferenciación y problemas, se exploran en función a la naturaleza del desarrollo y a las actividades desempeñadas en años, ya que los condicionamientos ambientales y sociales determinan cualitativamente y modifican cuantitativamente cada estadio del desarrollo. Es necesario preguntar acerca del comportamiento durante la pubertad y adolescencia tanto en relación con las emociones, el ajuste social, las relaciones heterosexuales y los niveles autovalorativos y críticos.

La diferenciación de los caracteres sexuales secundarios, el inicio de la regla menstrual (menarquia) y las poluciones nocturnas en los varones cuando no han recibido una adecuada orientación provocan conflictos en el púber; los cambios en el tono de voz y los movimientos torpes por efecto del crecimiento físico, pueden hacerlos sentir fastidiados e incómodos.

El adolescente por su espíritu crítico e idealista y por su susceptibilidad emocional fácil entra en conflicto con sus padres, valores y reglas sociales, la injusticia de la sociedad, etc. Y como consecuencia aparece en él la frustración y el desajuste emocional, aparecen los problemas de UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

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drogadicción, abandono de sí mismo, conductas delictivas y otros. La juventud como una etapa de estabilización de los comportamientos y concretización de ideales debe ser explorada minuciosamente porque en gran medida los comportamientos futuros empiezan a consolidarse en otros años, en tanto que la formación ocupacional (profesional) llega a su culminación.

Trabajo: Consignar las actividades laborales desde la primera que realizó, cuantos años tenía, porque la realizó, si lo hizo porque lo obligaron o por iniciativa propia, cuanto tiempo estuvo, relación con sus compañeros de trabajo, describirlo hasta la actualidad.

Accidentes y enfermedades: Loa accidentes más significativo- caídas con pérdida de conocimiento o no, convulsiones, es importante consignar las enfermedades de mayor relevancia tales como asma, dermatitis, dificultades para comer, etc.

Vida Sexual. Debe ser encarada con naturalidad, por lo que se debe partir del desarrollo evolutivo. Se debe preguntar la edad en que se identificó sus propios órganos sexuales y aprendió a diferenciar al hombre y a la mujer. Más adelante preguntar el interés que empezó a tener por el sexo opuesto y la forma cómo éste fue canalizado. Preguntar por las primeras experiencias amorosas referidas tanto al contacto físico, como al nivel sentimental y la forma como ambos niveles de la sexualidad fueron encaminadas. No es raro obtener respuesta de que las primeras experiencias fueron de carácter masturbatoria y/o de tipo amor platónico.

En cuanto a la primera relación sexual, en el caso de los varones se produce con prostitutas y/o homosexuales, mientras que en las mujeres hay una relación forzada; en tal sentido resulta valioso conocer las actitudes que muestra frente a su primera relación sexual. Asimismo se debe explorar los roles sexuales, la estabilidad efectiva con el cónyuge y la actitud frente al matrimonio como pareja, como familia y como institución. De esta conversación se podrá obtener datos acerca de problemas sexuales y desviaciones, las que a su vez permitirán una adecuada explicación y manejo.

Hábitos e Intereses.- Es necesario conocer como el paciente se integra, asimila y participa de las costumbres sociales.. ¿Qué hace cuando no trabaja? Va a espectáculos públicos? Cuales....... ¿prefiere reunirse con sus amigos? Está conforme con su trabajo? Que aspiraciones tiene y como piensa alcanzarlos?, cuáles son sus vicios?. Además se debe indagar por el interés que muestra frente a los acontecimientos sociales, políticos, religiosos, etc.

Actitudes: Esta área permite conocer la forma como se percibe los acontecimientos y la realidad exterior, en tanto que el paciente muestra disponibilidad afectiva y cognitiva frente a una determinada circunstancia. Se debe preguntar por la actitud frente a la enfermedad, a la familia, al trabajo y otros acontecimientos. Es necesario recabar estos datos que además de la utilidad diagnóstica, las actitudes inciden significativamente en la persistencia o remisión del problema.

Funciones vitales: -

Sueños: Si duerme bien, tiene pesadillas, si demora en dormir, tiene sobre saltos, etc.

Apetito: si tiene o no apetito, alimentos que come con frecuencia, etc.

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II.

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CARACTERES GENERALES DEL COMPORTAMIENTO a. Descripción Física: El estudio empieza por la descripción física del paciente, la vestimenta, el arreglo personal, higiene, características antropomórficas y estado de nutrición. Dichos rasgos nos dará una idea del cuidado general del paciente. El descuido en la higiene y la vestimenta es frecuente observar en esquizofrénicos y niños hiperkinéticos; la presencia de heridas en el rostro y el cuerpo podrían corresponder a un epiléptico; mientras que el arreglo exuberante puede verse en personas histéricas. b. Conciencia y niveles de alerta: En siguiente lugar se debe determinar los estados de conciencia, puesto que su presencia es condición para que se dé cualquier proceso mental, del mismo modo que cada nivel de conciencia incide significativamente sobre la deficiencia de las ta reas intelectuales. La excitabilidad provocada por la ingesta de drogas por ej. Impide la atención selectiva mientras que los estados de confusión mental (traumática o psicótica) pueden facilitar la aparición de ideas delirantes. c. Estados emocionales: Los estados emocionales del paciente se pueden apreciar a través de la expresión fácil y la postura corporal. El rostro triste y la marcha deambulante caracterizan al deprimido, mientras que el rostro eufórico y los movimientos exagerados pueden correspo nder al maníaco.

d. Motricidad: A través de la observación de los movimientos (marcha, mímica, gesticulaciones y destreza motriz) podemos calificar la motricidad en general. Los movimientos desmedidos y la torpeza motriz en niños caracterizan la disfunción cerebral mínima; la deambulació n lenta y temblorosa se observa en los síndromes extrapiramidales, mientras que la ausencia de movimientos pueden verse en la esquizofrenia catatónica, síndromes conversivos y traumatismos cerebrales. e. Conductas sociales: Las motivaciones, las actitudes o el nivel de colaboración frente al examen y el grado de aceptación de sus problemas nos dará una idea hacer a de la conductas sociales del paciente.

III. EXPLORACIÓN DE LOS PROCESOS COGNOSCITIVOS a. Atención y concentración: El estudio de los procesos mentales se inicia con la exploración de la atención; se debe tener en cuenta la intensidad, el volumen y el umbral de la misma. La concentración se evalúa a través de la persistencia de la atención selectiva. La conservación de la secuencia de una conversación, pruebas como el tachado de letras y números pidiendo al paciente que disminuya desde 100 de 7 en 7 ó desde 30 de 3 en 3 entre otras cosas, son formas de explorar UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

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la atención. La distractibilidad como una dificultad de atención, es frecuente observar en la mayoría de desórdenes emocionales, mentales e intelectuales de cualquier etiología, igualmente su perturbación, usualmente, afecta a la memoria y al pensamiento. b. Procesos perceptuales: El estudio de la percepción se hace a partir del reconocimiento de los diferentes objetos que existen en la realidad. Se debe evaluar la percepción visual (reconocimientos de los diferentes objetos, colores, símbolos, etc.) La percepción auditiva (melodías, sonidos, ruidos, palabras) la percepción táctil a partir de la disc riminación de las características externas de los objetos. Hay un conjunto de perturbaciones de la percepción, alucinaciones, ilusiones y las agnosias son signos clínicos de dichas perturbaciones. El primer caso corresponde generalmente a un problema psicótico, pero también puede verse en las intoxicaciones y en las perturbaciones cerebrales; el 2° está en relación a la fatiga, cansancio o estrés, mientras que la agnosia caracteriza a un compromiso cerebral. Las alucinaciones son indicios de perturbaciones a nivel de pensamiento o de la conciencia; las agnosias en cambio corresponden a perturbaciones específicas de la percepción. c. Orientación espacial y temporal: La orientación espacial e posible explorar a partir de la discriminación del esquema corporal derecha-izquierda, orientación topográfica (lugares), en coordinadas especiales (arriba-abajo, delante-detrás) orientación simbólica (que lea o escriba p, d, q, b, 6, 9, etc.) Un niño que no discrimina adecuadamente la derecha e izquierda no reconoce partes de su cuerpo y además es disléxico, puede presentar un problema cerebral. Se considera a la dislexia como un defecto para la orientación simbólica perceptivo-espacial. Una persona angustiada puede confundir igualmente los lugares por donde camina.

Se explora a la orientación temporal a partir del reconocimiento del día, hora, mes, año y estación correspondiente. Los pacientes con problemas emocionales agudos, usualmente, no recuerdan un día, ni la fecha en que se encuentran, mientras que los psicóticos pueden estar convencidos de que están en día, mes y año totalmente diferentes. Los mecanismos de orientación temporal a los que hemos referido corresponden a una codificación conceptual; del mismo modo, se debe tener en cuenta a aquellos de codificación pictórica, es decir por experiencia inmediata del tiempo d. Memoria: La exploración clínica de la memoria es relevante sobre todo en adultos, dado la alta frecuencia de problemas en esta área. Pueden haber defectos primarios o secundarios en el procesamiento cognoscitivo de la memoria (registro, atención, consolidación y recuerdo). En el compromiso primario de cualquiera de estos niveles pueden haber compromisos cerebrales específicos, es decir fallas en los segmentos responsables de cada modalidad. Por ej.

Las lesiones del lóbulo occipital generan defectos de registros y retención visual, mientras que las fallas de los sistemas del hipocampo generan defectos de consolidación.

Las perturbaciones secundarias o funcionales de memoria son las más frecuentes en el ser humanos; en los niños se traduce como problemas de aprendizaje y en el adulto mediante los famosos “olvidos” secundarios en ambos casos a interferencia emocionales.

En la depresión y la ansiedad, dado que el paciente no dispone del estado de retención son más frecuentes que los de vocación; es decir para ellos es más difícil recordar las actividades de los últimos días y más fácil sus experiencias del pasado. En la demencia senil se observa déficits en ambos niveles. Igualmente, las personas deprimidas y ansiosas tiene n dificultad para retener tareas a corto plazo.

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Cuando pedimos a un paciente que retenga una serie de palabras, frase o serie e números, estamos explorando la memoria reciente a corto plazo. Debe diferenciarse la memoria conceptual de la pictórica. El retardo recuerda mejor las experiencias codificadas pictóricamente, en tal sentido, para ellos es más fácil recordar los rostros de las personas que sus nombres. Existen fenómenos paramnésicos (lo siempre visto, lo jamás visto) frecuentes en pacientes psicóticos, con lesiones del lóbulo temporal y también en histéricos, que ante las pruebas convencionales no evidencian trastornos significativos. <

e. Pensamiento y lenguaje: Se debe explorar el curso, el contenido y la forma del pensamiento; déficits en el curso pueden ser debido a perturbaciones emocionales, mientras que el problema en el contenido, por parecer de coherencia y juicio lógico, generalmente son los de carácter psicótico.

Un paciente que nos está hablando de su negocio de zapatería asocia la conversación que tuvo con su señora sobre sus hijos, pero cuando está comenzando a contar nuevamente la desvía hacia su tema de hípica, sin haber completado ninguna de las ideas. En este caso corresponde a una “fuga de ideas” frecuentemente se observa en paciente maníacos”. Hay otros pacientes que refieren escuchar sus propios pensamientos, que sus ideas han sido sustraídas, que se consideran un ser sobrenatural etc. Estas formas de pensamiento usualmente caracterizan a los esquizofrénicos.

Igualmente deben estudiar los niveles de conceptualización en el paciente, ya que estos están en relación a la capacidad intelectual; en tal razón, el deficiente mental, el niño o el deteriorado tienen niveles correctos, mientras que el adulto posee un nivel abstracto.

Los problemas del pensamiento por perturbaciones cerebrales específicas son menos frecuentes ya que es una función altamente diferenciada; en cambio las perturbaciones difusas como la demencia arterioesclerótica, por deterioro intelectual, genera un pensamiento a nivel concreto. El lenguaje debe ser estudiado desde dos aspectos: la comprensión y la expresión.

Un problema de comprensión puede indicar un problema de tipo afásico, o también puede ser esquizofrénico; en el afásico, aparte de su problema de comunicación, muestra conductas coherentes, mientras que el esquizofrénico distorsiona delusivamente la información y sus conductas son ilógicas. Las perturbaciones en la expresión verbal corresponden a efectos articulatorios o a defectos para la degeneración lingüística.

El tartamudeo presenta un déficits articulatorio, lo cual generalmente es de causa emocional, mientras que la distraía es también un defecto articulatorio pero de base orgánica. Cuando el defecto articulatorio se agrava en determinadas circunstancias, sobre todo por la tensión emocional y mejora de la fluidez verbal cuando hay tranquilidad, estamos frente a una tartamudez o espasmofemia; en cambio cuando el defecto articulatorio es persistente, aun cuando el sujeto está emocionalmente tranquilo; pero que logra comunicarse con los gestos, mím ica o la escritura, entonces probablemente será un disártico. En algunos casos es necesario hacer un estudio minucioso del lenguaje y en él se explorarán áreas preceptúales, semánticas gramaticales, etc. f.

Inteligencia: La exploración tradicional de la inteligencia se limita a la administración de determinados test psicológicos, sin embargo es necesario en clínica, además de partir del análisis de las eficiencias en las distintas habilidades observadas durante el examen, lo que nos permite tener una idea cabal del nivel cualitativo de ella. El estudio de la eficiencia de la atención, las destrezas motoras, la formación de conceptos, el juicio y razonamiento, etc.

Nos permitirán conocer cada habilidad en particular.

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Como complemento de lo anterior puede recurrir a los datos históricos (calificaciones, referencia de profesores, promociones, etc.) para darnos una idea del desarrollo y del estado actual de las habilidades intelectuales, por que cabe la posibilidad de que la inteligencia actual es menor por deterioro, que la de hace algunos años. Naturalmente, el nivel cuantitativo de la evaluación es necesario por su importancia metodológica y ello lo obtendremos por medio de las pruebas psicométricas debidamente estandarizadas.

No se debe entender a la inteligencia como un proceso mental más, sino debe inscribírsela dentro de cada uno de ellos, por lo que es posible llegar a ella a partir del conocimiento o de la eficiencia de cada tarea mental.

SINTOMAS – SIGNOS – SINDROMES Síntomas: Es la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepción o cambio que reconoce como anómalo, o causado por un estado patológico o enfermedad.

El término síntoma no se debe confundir con el término signo, ya que este último es un dato objetivo y observable. Ejm. El dolor, la somnolencia, la náusea, el mareo, el escalofrío, etc.

Signos: Los signos clínicos son las manifestaciones objetivas,clínicamente fiables y observadas en la exploración médica. La semiología clínica es la disciplina de la que se vale el especialista para indagar, mediante el examen psicofísico del paciente, sobre los diferentes signos que puede presentar. Un signo clínico es un elemento clave que el especialista puede percibir en un examen físico, en contraposición a los síntomas que son los elementos subjetivos, es decir, son percibidos por el paciente.

Ejm. de signos: Un moretón en la piel, hinchazón, etc.

Síndrome: Es un conjunto de síntomas o signos que conforman un cuadro. Todo síndrome es una entidad clínica que asigna un significado particular a las manifestaciones semiológicas que la componen.

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