Estratto Atlante delle infiammazioni oculari

Elisabetta Miserocchi Giulio M. Modorati Francesco M. Bandello

ATLANTE DELLE

INFIAMMAZIONI OCULARI PARTE I - SEGMENTO ANTERIORE CONTRIBUTORS Chiara Giuffrè, Alessandro Marchese, Emanuela Aragona, Luigi Berchicci, Eleonora Corbelli, Maria Vittoria Cicinelli

Fabiano Editore

Elisabetta Miserocchi Giulio M. Modorati Francesco M. Bandello

ATLANTE DELLE INFIAMMAZIONI OCULARI Parte I - Segmento anteriore

Contributors Chiara Giuffrè, Alessandro Marchese, Emanuela Aragona, Luigi Berchicci, Eleonora Corbelli, Maria Vittoria Cicinelli

Fabiano Editore

© Copyright 2018 ISBN 978-88-97929-90-1

FABIANO Gruppo Editoriale

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AUTORI

Prof.ssa Elisabetta Miserocchi Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott. Giulio M. Modorati Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Prof. Francesco M. Bandello Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott.ssa Chiara Giuffrè Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott. Alessandro Marchese Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott.ssa Emanuela Aragona Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott. Luigi Berchicci Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott.ssa Eleonora Corbelli Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Dott.ssa Maria Vittoria Cicinelli Dipartimento di Oftalmologia, IRCCS Ospedale San Raffaele, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano, Italia

Prof.ssa Serafinella P. Cannavò Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Dermatologia, Università degli studi di Messina, Italia

INDICE

Prefazione.......................................................................................................7 Introduzione e obiettivi dell’atlante................................................................9 Capitolo 1

La superficie oculare.......................................................................................11

Capitolo 2

Le congiuntiviti...............................................................................................27

Capitolo 2A

Pemfigoide cicatriziale....................................................................................37

Capitolo 3

Le cheratiti......................................................................................................47

Capitolo 3A

Cheratite batterica...........................................................................................49

Capitolo 3B

Cheratite fungina.............................................................................................53

Capitolo 3C

Cheratite da Adenovirus..................................................................................57

Capitolo 3D

Cheratite da Acanthamoeba............................................................................59

Capitolo 3E

Cheratite filamentosa......................................................................................65

Capitolo 4

Le uveiti..........................................................................................................67

Capitolo 4A

Le uveiti granulomatose..................................................................................69

Capitolo 4A1

Sarcoidosi........................................................................................................71

Capitolo 4A2

Sifilide.............................................................................................................75

Capitolo 4A3

Tubercolosi......................................................................................................79

Capitolo 4B

Le uveiti non granulomatose...........................................................................85

Capitolo 4B1

Uveite anteriore associata alla malattia di Behçet..........................................87

Capitolo 4B2

Uveite HLA-B27 correlata..............................................................................95

Capitolo 4B3

Uveite di Fuchs...............................................................................................103

Capitolo 5

Uveite associata ad Artrite Idiopatica Giovanile............................................109

Capitolo 6

La malattia oculare erpetica da Herpes Simplex Virus...................................121

Capitolo 7

Uveite associata a infezione da Varicella Zoster Virus...................................135

Capitolo 8

Citomegalovirus..............................................................................................141

Capitolo 9

Scleriti ed episcleriti.......................................................................................145

PREFAZIONE

Le patologie infiammatorie costituiscono un capitolo affascinante ma complesso dell’oculistica. Si tratta di malattie spesso difficili da diagnosticare e ancora di più da trattare, la cui incidenza e prevalenza sono aumentate notevolmente negli ultimi anni per svariati motivi, come l’incremento dei flussi migratori e delle malattie autoimmuni. Sono inoltre malattie “camaleontiche”, che possono manifestarsi in modi differenti e modificare il loro aspetto nel tempo, rendendo ancora più complessa la diagnosi. Tuttavia negli ultimi anni la migliore conoscenza della storia naturale delle infiammazioni oculari, così come l’introduzione di nuove tecniche diagnostiche come il laser flare meter o l’angio-OCT, hanno facilitato il riconoscimento, il giusto inquadramento ed il follow-up di queste malattie, ermetiche fino a poco tempo fa. Importanti passi avanti sono stati condotti anche nel campo delle terapie con l’introduzione di farmaci che hanno modificato spesso radicalmente la qualità della vita dei pazienti. Fra tutti, vanno menzionati i nuovi farmaci immunosoppressori biologici sistemici per le uveiti ed i farmaci a somministrazione intravitreale.

In quest’ottica l’“Atlante delle infiammazioni oculari” vuole essere un ausilio per i giovani specializzandi o specialisti non specificamente esperti in malattie infiammatorie oculari; esso si prefigge di fornire le nozioni essenziali per il riconoscimento dei diversi quadri clinici tramite un’ampia serie di immagini ed una schematica descrizione della patologia.

La Clinica Oculistica del San Raffaele di Milano ha un centro specializzato nella gestione delle patologie infiammatorie oculari e delle uveiti in particolare, e rappresenta da anni un riferimento per colleghi e pazienti. La redazione dell’atlante è stata gestita dai due responsabili di questo servizio, il dott. Modorati e la prof.ssa Miserocchi, di concerto con alcuni specializzandi e giovani specialisti. Questa collaborazione fra vecchi esperti e nuove leve mi entusiasma particolarmente poiché la considero il modo migliore per dare continuità a competenze e professionalità, oltre che rappresentare la stessa ragione d’essere per un’istituzione universitaria come la nostra.

Mi auguro che questo “Atlante delle infiammazioni oculari” possa essere di aiuto nel quotidiano impegno di chi legge almeno quanto è motivo di orgoglio per chi scrive.

Prof. Francesco Bandello

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INTRODUZIONE E OBIETTIVI DELL’ATLANTE

Negli ultimi decenni, sono stati fatti enormi progressi nella diagnosi e nel trattamento delle uveiti e delle infiammazioni oculari. Classificazioni internazionali e nuove terminologie sono state proposte per cercare di inquadrare quella categoria estremamente ampia di pazienti che si presentano a noi oculisti con il generico riscontro di “occhio rosso”.

Tuttavia, sappiamo bene che il passaggio dalla teoria alla pratica clinica non è sempre immediato ed intuitivo; un gran numero di questi casi presenta spesso notevoli difficoltà di inquadramento e diagnosi differenziale.

In questo atlante, condividiamo con voi la nostra raccolta di immagini che illustrano lo spettro ampio e variegato delle infiammazioni oculari anteriori. Questo atlante è organizzato in base all’origine anatomica dell’infiammazione, a partire dalla superficie oculare, proseguendo con la congiuntiva, la cornea, il segmento anteriore dell’occhio e la sclera.

Per ciascun distretto, sono elencate le principali entità cliniche e le classificazioni proposte, corredate da adeguata documentazione fotografica e brevi cenni epidemiologici e teorici. La raccolta di fotografie ad alta qualità può essere impegnativa e talvolta laboriosa ma, se eseguita con successo, aggiunge un enorme supporto per la comprensione e il monitoraggio delle infiammazioni oculari.

Il nostro atlante è stato pensato, da una parte, per guidare lo specializzando o il giovane oculista in formazione a districarsi nel complesso mondo delle cheratiti, delle congiuntiviti, e delle uveiti anteriori; dall’altra, per fornire agli specialisti un aiuto nel riconoscere tali entità cliniche, complessivamente frequenti, ma singolarmente rare e spesso insidiose.

D’altra parte, il riconoscimento precoce delle diverse forme di infiammazione oculare è fondamentale, sia per consigliare i corretti esami strumentali e laboratoristici, sia per iniziare una terapia mirata. In questa raccolta, oltre a mostrare le caratteristiche delle singole entità, viene illustrata anche la risposta terapeutica dopo il trattamento corretto.

In conclusione, speriamo che questo atlante possa costituire uno strumento prezioso, ma allo stesso tempo semplice e diretto, nell’inquadramento del paziente con “occhio rosso”, e che possa essere d’aiuto a tutti voi colleghi nella gestione delle singole patologie.

Elisabetta Miserocchi e Giulio Modorati

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Capitolo 1

LA SUPERFICIE OCULARE

Malattia dell’occhio secco – Dry eye disease La Malattia dell’occhio secco (Dry Eye Disease- DED) è una delle più frequenti patologie che l’oftalmologo incontra nella pratica clinica. Nonostante l’elevata prevalenza di questo tipo di problema, fino a poco tempo fa, i meccanismi fisiopatologici che ne stanno alla base erano poco conosciuti. Fortunatamente, negli ultimi vent’anni, sono stati fatti notevoli progressi nella comprensione della patogenesi dell’occhio secco. Queste evidenze scientifiche hanno sottolineato l’importanza di aggiornare classificazioni, approccio diagnostico e terapie mirate per la gestione e il trattamento dell’occhio secco.

L’attuale definizione di DED è stata stabilita nel corso dell’International Dry Eye Workshop (DEWS) della Tear Film and Ocular Surface Society, che ha presentato l’ultimo aggiornamento nel 2017 (DEWS II): “L’occhio secco è una malattia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale e accompagnata da sintomi oculari, in cui l’instabilità e l’iperosmolarità del film lacrimale, l’infiammazione, le lesioni della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali svolgono ruoli eziologici”. Ciascun termine riveste un ruolo fondamentale nella comprensione della patologia. L’etiopatogenesi è, infatti, complessa e dipende dall’alterazione dell’omeostasi del microambiente della superficie oculare legata al circolo vizioso derivante dai meccanismi di instabilità del film lacrimale, iperosmolarità e conseguente infiammazione con rilascio di citochine proinfiammatorie.

Di recentissima introduzione è il concetto che anomalie neurosensoriali possano contribuire alla patogenesi della DED; questo è legato presumibilmente alla attivazione di nocicettori corneali che può dipendere non solo da stimoli meccanici ma anche da stimoli chimici con conseguente neuroinfiammazione, alterazione del film lacrimale e iperosmolarità secondaria. Seppure non siano del tutto noti i meccanismi che portano al danno nocicettivo, è verosimile che questo sia responsabile della discrepanza tra segni obiettivi e sintomi riferiti dal paziente che talvolta si verifica. Non da ultimo, secondo la recente letteratura, l’instabilità del film lacrimale esporrebbe la superficie a stimoli termici, che sembrano anch’essi partecipi nel processo di attivazione dei recettori nocicettivi. Per questo motivo anche solo un Tear film Break Up Time (T-BUT) ridotto può risultare in presenza di sintomi severi conseguenti alla stimolazione dei nocicettori per il freddo che si verifica per l’aumento dell’evaporazione e al relativo abbassamento della temperatura locale. È bene tenere a mente che oltre a fattori puramente oculari anche alcune condizioni sistemiche possono influenzare la presentazione dell’occhio secco. È infatti noto che, per ogni patologia è possibile fare una differenza di genere; nel caso della malattia dell’occhio secco il sesso femminile è stato indicato dalla letteratura come più predisposto, con inasprimento dei sintomi dall’epoca 11

Atlante delle Infiammazione Oculari

della menopausa fino a tutto il periodo post menopausale. Altra caratteristica legata al sesso è la minore risposta, nei soggetti di sesso femminile, all’effetto dei corticosteroidi dovuta a una minore sensibilità delle cellule epiteliali.

La corretta gestione del paziente con occhio secco deve tener conto dei sintomi soggettivi e dei segni che l’oculista raccoglie attraverso tutte le fasi dell’iter diagnostico. Un paziente asintomatico che presenta lesioni della superficie oculare deve essere indagato per eventuali alterazioni neurotrofiche; se le alterazioni sono di lieve entità si può supporre una predisposizione allo sviluppo di occhio secco che necessiterà di una terapia specifica qualora si vada incontro a fattori scatenanti (come, ad esempio, interventi chirurgici). Un paziente sintomatico che invece non presenti alterazioni evidenti della superficie può essere in una fase preclinica (indicata rivalutazione successiva ed eventuale terapia preventiva) o può soffrire di una forma di dolore neuropatico. Quest’ultima tipologia è frequente in pazienti affetti da dolore pelvico cronico, sindrome dell’intestino irritabile, dolore muscoloscheletrico cronico e fibromialgia. La comprensione di questa patologia può essere migliorata ulteriormente attraverso la ricerca e i futuri anni si prospettano come degni di nota per la prossima generazione di medici e studiosi dell’occhio secco.

Figura 1. Legenda: DED Dry Eye Disease modificato da Craig JP, Nelson JD, Azar DT et al. TFOS DEWS II Report Executive Summary.

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Capitolo 1 - La superficie oculare

I segni clinici di Dry Eye Disease (DED)

Il termine Dry Eye Disease (DED) raggruppa una serie di segni indispensabili da riconoscere per formulare una diagnosi. La blefarite è certamente uno dei più frequenti. È una patologia infiammatoria cronica del bordo palpebrale di frequente riscontro nella pratica clinica. Dal punto di vista epidemiologico colpisce qualunque età, anche se più di frequente insorge intorno alla seconda-terza decade. Si classifica in anteriore e posteriore, sia da un punto di vista etiopatogenetico che clinico. La blefarite anteriore si localizza alla base dei follicoli piliferi delle ciglia. Le cause sono da ricollegare a colonizzazione locale di germi saprofiti (principalmente ceppi di Stafilococchi). È frequente in soggetti affetti da patologie dermatologiche come ad esempio la dermatite seborroica.

La presentazione tipica prevede lo sviluppo di collaretti squamo-crostosi che si sviluppano alla base delle ciglia, e si accompagnano a teleangectasie del bordo palpebrale e a iperemia congiuntivale. Altri segni, meno frequenti, che possono comparire nei pazienti affetti sono le alterazioni e la perdita delle ciglia. L’infiammazione e lo stimolo meccanico possono causare lesioni corneali (da piccole zone di erosione epiteliale fino, in casi particolarmente gravi, a ulcere con cicatrizzazione, formazione di opacità e aree neovascolarizzate nei casi di reazione immune contro le tossine stafilococciche).

La blefarite posteriore riconosce come causa principale la Disfunzione delle Ghiandole di Meibomio (Meibomian Gland Dysfunction-MGD). Le ghiandole di Meibomio, i cui sbocchi sono situati sul margine posteriore del bordo palpebrale, sono deputate alla produzione del meibum, il secreto che costituisce per la maggior parte la componente lipidica delle lacrime, ricco di fosfolipidi e colesterolo. Tale componente è responsabile del mantenimento della stabilità del film lacrimale e evita la sua evaporazione. La MGD è dovuta ad alterazioni qualitative del secreto che tende ad occludere gli sbocchi delle ghiandole. La presentazione clinica più frequente si caratterizza per l’irregolarità del margine posteriore, che appare frastagliato, fino a causare aree di atrofia delle ghiandole che appaiono come piccoli avvallamenti (notching). È una condizione che si associa spesso a dermatite atopica o a rosacea. È un segno presente anche nella Graft Versus Host Disease (GVHD) oculare. L’uso inappropriato e prolungato di lenti a contatto può, inoltre, determinare alterazioni delle ghiandole di Meibomio e di conseguenza facilitare lo sviluppo della blefarite. La MGD può essere classificata attraverso una specifica scala di valutazione e porta, in casi severi, a meibomite, provocata dall’infiammazione cronica delle ghiandole di Meibomio e al rilascio a livello locale di citochine. Caratteristiche della meibomite sono la marcata irregolarità del margine posteriore del bordo palpebrale, che appare festonato, la fibrosi periduttale, la formazione di tappi di secreto iperdenso che occludono gli sbocchi (capping) e l’irregolarità del decorso ghiandolare (ridging) lungo il margine. Se l’infiammazione si prolunga nel tempo senza che il paziente sia stato sottoposto a un’adeguata terapia, può portare a cheratinizzazione degli sbocchi ghiandolari sul margine palpebrale. Quando le alterazioni del bordo palpebrale si protraggono nel tempo può determinarsi la formazione di un ectropion che può passare misconosciuto se coinvolge solo il puntino lacrimale. Il paziente lamenterà epifora che potrebbe essere attribuita ad un problema delle vie lacrimali e indurre l’esecuzione di inappropriati ed inutili interventi di ricanalizzazione; più utile sarebbe una terapia anti-infiammatoria ed eventualmente una terapia di riposizionamento dell’ectropion.

Altro segno di DED sono le alterazioni corneali e congiuntivali. Sono in genere ben evidenti con la colorazione con fluoresceina sodica alla luce blu di Wood con filtro giallo Wratten 12. L’infiammazione congiuntivale è, invece, meglio evidente con la colorazione con verde lissamina.

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Atlante delle Infiammazione Oculari

Lo staining della fluoresceina su cornea e congiuntiva costituisce il parametro per assegnare un grading secondo lo schema di Oxford.

La cattiva qualità del film lacrimale può determinare attrito tra congiuntiva tarsale e bulbare durante i movimenti di ammiccamento, inducendo la formazione di pieghe congiuntivali che si evidenziano in corrispondenza del bordo palpebrale inferiore e che possono anche interferire con la formazione del menisco lacrimale e la distribuzione del film lacrimale sulla superficie oculare.

Quando eccessivamente ridondanti, le pieghe congiuntivali possono occludere il puntino lacrimale inferiore e determinare epifora.

A

B

Blefarite anteriore. A) Collaretti squamosi e concrezioni lipidiche di colorito giallastro adese lungo il decorso delle ciglia. B) Telengectasie sul bordo palpebrale inferiore

A

B

Blefarite anteriore. A) Collaretti squamosi e concrezioni lipidiche di colorito giallastro adese lungo il decorso delle ciglia. B) Lacrime disomogenee con accumuli mucoproteici nel film lacrimale

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Capitolo 1 - La superficie oculare

A

B

Blefarite Posteriore. A) IrregolaritĂ del bordo palpebrale. B) Notching del bordo palpebrale in corrispondenza di una ghiandola di Meibomio

A

B

C

D

Blefarite posteriore. Quadro di meibomite, con festonatura del margine posteriore e secrezioni dense e giallastre con capping dello sbocco delle ghiandole dei bordi palpebrali superiore (A) e (B-ingrandimento) e inferiore (C) e (D-ingrandimento)

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Atlante delle Infiammazione Oculari

A

B

Blefarite anteriore e posteriore. A) Collaretti squamosi all’attaccatura delle ciglia. Si evidenzia la presenza di una irregolarità da riferire a un calazio. B) Cornea fluo-negativa con film lacrimale irregolarmente distribuito sulla superficie oculare; si evidenziano pieghe congiuntivali e lieve ectropion del puntino lacrimale.

A

B

Blefarite anteriore e posteriore. Quadro di blefarite mista. A) Piccoli collaretti squamosi attorno ai bulbi piliferi delle ciglia. B) Parziale ostruzione dei dotti delle ghiandole di Meibomio alla manovra di spremitura, meglio visibile nell’ingrandimento in basso.

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Capitolo 1 - La superficie oculare

A

B

C

D

E

F

Rosacea oculare. Quadro di disfunzione della superficie oculare in rosacea. A) Piccoli collaretti squamosi all’attaccatura delle ciglia, intensa iperemia e teleangectasie delle palpebre ben evidenti. B) Parziale ostruzione dei dotti delle ghiandole di Meibomio e teleangectasie visibili anche sul bordo palpebrale. Iperemia della congiuntiva bulbare. C) All’eversione della palpebra inferiore e alla manovra di spremitura delle ghiandole di Meibomio appare evidente la congestione dei dotti. Marcata iperemia della congiuntiva tarsale e bulbare.

D) Valutazione della superficie oculare dopo instillazione di fluoresceina sodica per mezzo di luce blu e filtro giallo: il film lacrimale appare denso e irregolarmente disposto sulla superficie; il menisco lacrimale ispessito e irregolare testimonia la riduzione della clearance lacrimale e la presenza di un ectropion. Nei settori corneali superiori e sulla congiuntiva sono evidenti lesioni fluopositive la cui disposizione in corrispondenza del bordo palpebrale testimonia la responsabilità dell’infiammazione nella patogenesi del danno corneale. E e F esempi di rosacea del volto: teleangectasie su cute ispessita. Rinofima.

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Atlante delle Infiammazione Oculari

Dry Eye Disease (DED) associata a patologie sistemiche

DED riconosce un’eziopatogenesi infiammatoria e per questo frequentemente coesiste con numerose patologie sistemiche. Di seguito sono illustrate alcune di queste condizioni, con particolare riferimento a quelle accertate in letteratura o, quanto meno, il cui collegamento sia ritenuto probabile.

A

B

C

D

Sindrome di Sjögren. La Sindrome di Sjögren è tra le più note cause di occhio secco di natura autoimmune.

A) Blefarite anteriore e posteriore con collaretti squamosi attorno all’attaccatura delle ciglia e iperemia della congiuntiva tarsale e bulbare. B-D) Valutazione dopo instillazione di fluoresceina sodica alla lampada a fessura con luce blu e filtro giallo. È evidente la disorganizzazione del film lacrimale con alcune aree del tutto prive di colorazione. Sono presenti aree di disepitelizzazione fluopositive, pieghe della congiuntiva con aree di sofferenza. C) Dato il coinvolgimento delle ghiandole salivari, in alcuni casi è presente un’alterazione del pH della saliva. Questi pazienti possono, come conseguenza, presentare più frequentemente carie dentaria e alterazioni discheratosiche della mucosa buccale.

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