Lucio Buratto Luigi Caretti
Casi complicati in
chirurgia della cataratta
FGE Editore
Lucio Buratto Luigi Caretti
Casi complicati in
chirurgia della cataratta
FGE Editore
© Copyright Ottobre 2013 – Lucio Buratto Piazza della Repubblica 21 – 20124 Milano e-mail: office@buratto.com sito: www.camospa.it Impaginazione e stampa: FGE Srl Reg. San Giovanni 40 – Canelli (AT) Gli Autori e l’Editore declinano ogni responsabilità per eventuali errori contenuti nel testo. Tutti i diritti sono riservati. È vietata ogni riproduzione totale o parziale. FGE Editore Fabiano Gruppo Editoriale
978-88-97929-27-7 ISBN: 978-88-97929-22-2 Prima edizione, Ottobre 2013
FGE S.r.l. – Regione San Giovanni, 40 – 14053 Canelli (AT) – Tel. 0141 1768908 Fax 0141 1768900 e-mail: info@fgeditore.it – www.fgeditore.it
Ai miei nipotini Bianca, Achille e Kaito. Lucio Buratto
A mia moglie Cristina e alla mia piccola Lucrezia. Luigi Caretti
Pubblicare un libro è un compito molto faticoso che comporta una quantità incredibile di lavoro. Questo non sarebbe stato possibile senza una meticolosa organizzazione e l'aiuto di un numero di persone che vorrei qui ringraziare personalmente: vorrei ringraziare Domenico Boccuzzi, Luigi Caretti, Mario Romano, Laura Sacchi e Rosalia Sorce per aver contribuito alla realizzazione di questa collana di chirurgia della cataratta. Il mio sincero ringraziamento va a Massimiliano Crespi, l'artista che ha realizzato tutti i magnifici disegni e in particolare per la sua capacità di trasferire i pensieri degli Autori su carta; e anche Salvatore Ferrandes, responsabile della parte iconografica e clinica. Vorrei anche ringraziare il personale di Medicongress, in particolare Monica Gingardi, per il supporto organizzativo e operativo fornito. Molte grazie anche per Vittorio Picardo, un amico carissimo, per la supervisione del testo definitivo in italiano. E AISO (Accademia Italiana di Scienze Oftalmologiche) per il supporto scientifico fornito per la pubblicazione di questo lavoro. Inoltre vorrei ringraziare Slack, il mio editore americano, per aver pubblicato le stesse opere in inglese con diffusione internazionale; infine Ferdinando Fabiano. Lucio Buratto
Lucio Buratto Il Dr. Lucio Buratto è per sua scelta un chirurgo della cataratta. Negli anni della sua attività ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale per le importanti innovazioni che ha apportato; fra le altre cose, è stato il primo a livello internazionale ad utilizzare il sistema bimanuale di I/A. Ha iniziato la facoemulsi cazione nel 1978, l’impianto di cristallino arti ciale da camera posteriore nel 1979. Nel 1980 ha organizzato a Milano il primo convegno dal titolo “I nuovi metodi di estrazione della cataratta e di inserzione intraoculare di lenti correttive” con live surgery, che ha iniziato la serie delle “Videocataratta”. Nel 1982 ha presentato in Italia lo Yag Laser e nel 1992 ha introdotto in Italia le nuove tecniche di chirurgia della cataratta senza sutura. Nel 1987 ha pubblicato il primo trattato italiano sulla moderna chirurgia della cataratta che per numerosi anni è stato considerato la “Bibbia” italiana della chirurgia della cataratta. Nel 1995 è stato monitor della Food and Drug Administration USA nel campo delle IOL. Nel 2002 ha pubblicato, in lingua inglese, il trattato “Phacoemulsi cation: Principles and Techniques”. In totale ha pubblicato 24 libri sulla chirurgia della cataratta in varie lingue. Da dicembre 1997 a dicembre 2005 è stato Presidente dell’AICCER Associazione Italiana di Chirurgia della Cataratta e della Refrattiva.
Luigi Caretti Il Dr. Luigi Caretti è un chirurgo del segmento anteriore e del segmento posteriore. Dal 2003 è dirigente medico di primo livello presso l’UOC di Oculistica dell’ULSS 16 di Padova (Ospedale Sant’Antonio). Ha ampia esperienza in chirurgia segmento anteriore, posteriore e degli annessi oculari (più di 6000 interventi eseguiti come primo operatore). E’ direttore dell’U.O.S di Chirurgia Vitreo-Retinica dell’Ospedale Sant’Antonio di Padova. Ha pubblicato 12 lavori scienti ci inerenti all’oculistica su riviste nazionali ed estere, di cui 5 su riviste indicizzate. Nel 2013 ha pubblicato di una monogra a in lingua inglese intitolata “Cataract Surgery in Complicated Cases” assieme al Dott. Buratto e al Dott. Brint.
Casi complicati in chirurgia della cataratta
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Presentazione............................................................................................................................................................................................................................................... Capitolo 1. Cataratta pediatrica....................................................................................................................................................................................................... Esame pre-operatorio .................................................................................................................................................................................................................... Scelta del momento dell’intervento ....................................................................................................................................................................................... L’intervento ........................................................................................................................................................................................................................................... La lente intraoculare........................................................................................................................................................................................................................ Rieducazione post-operatoria e prevenzione dell’ambliopia ................................................................................................................................. IOL............................................................................................................................................................................................................................................................. Occhiali .................................................................................................................................................................................................................................................. Lente a contatto ................................................................................................................................................................................................................................ Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 2. Sublussazione congenita del cristallino ............................................................................................................................................................. Valutazione clinica ............................................................................................................................................................................................................................. Valutazione preoperatoria ........................................................................................................................................................................................................... Trattamento chirurgico .................................................................................................................................................................................................................. Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 3. Cataratta e glaucoma ................................................................................................................................................................................................... Cataratta e glaucoma: criteri di scelta chirurgica ............................................................................................................................................................ Schema delle opzioni chirurgiche ............................................................................................................................................................................................ Facoemulsi cazione nell’occhio glaucomatoso ................................................................................................................................................................ Chirurgia combinata di cataratta e glaucoma ................................................................................................................................................................... Facoemulsi cazione e trabeculectomia ................................................................................................................................................................................ Facoemulsi cazione e trabeculotomia ................................................................................................................................................................................. Facoemulsi cazione e viscocanalostomia ............................................................................................................................................................................ Facoemulsi cazione e sclerectomia profonda .................................................................................................................................................................. Facoemulsi cazione e canaloplastica ...................................................................................................................................................................................... Impianti drenanti e nuove tecniche chirurgiche antiglaucomatose....................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 4. Sindrome pseudoesfoliativa ...................................................................................................................................................................................... Introduzione ......................................................................................................................................................................................................................................... Epidemiologia ..................................................................................................................................................................................................................................... Eziopatogenesi .................................................................................................................................................................................................................................... Aspetti istopatologici e ultrastrutturali.................................................................................................................................................................................. Aspetti clinici ........................................................................................................................................................................................................................................ Fattori di rischio nella chirurgia della cataratta................................................................................................................................................................. Inquadramento pre-operatorio ................................................................................................................................................................................................ Tecnica chirurgica .............................................................................................................................................................................................................................. Scelta della IOL .................................................................................................................................................................................................................................. Gestione chirurgica del cristallino lussato ........................................................................................................................................................................... Gestione del glaucoma associato alla cataratta ............................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 5. Facoemulsi cazione in presenza di pupilla stretta ..................................................................................................................................... Valutazione preoperatoria ........................................................................................................................................................................................................... Trattamento Farmacologico ........................................................................................................................................................................................................ Metodi chirurgiciper allargare la pupilla ............................................................................................................................................................................... Chirurgia iridea ................................................................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a .............................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 6. Chirurgia della cataratta nella degenerazione maculare legata all’età ......................................................................................... Forme di AMD ................................................................................................................................................................................................................................... Meccanismi siopatologici ............................................................................................................................................................................................................ AMD e chirurgia della cataratta ............................................................................................................................................................................................... L’intervento chirurgico ................................................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 7. Cataratta ambracea ....................................................................................................................................................................................................... Dif coltà e soluzioni ........................................................................................................................................................................................................................ Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 8. Cataratta in miopia elevata ....................................................................................................................................................................................... Considerazioni anatomo-chirugiche....................................................................................................................................................................................... Miopia elevata e cataratta ............................................................................................................................................................................................................ Valutazione preoperatoria ........................................................................................................................................................................................................... Scelta della refrazione postoperatoria .................................................................................................................................................................................. IOL............................................................................................................................................................................................................................................................. Procedure chirurgiche .................................................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................ Capitolo 9. Cataratta in ipermetropia elevata ........................................................................................................................................................................ Determinazione della lunghezza assile e del potere della IOL .................................................................................................................................. Anatomia chirurgica dell’occhio ipermetrope elevato ................................................................................................................................................ Tecnica chirurgica: dif coltà e soluzioni (occhi con segmento anteriore ridotto) ....................................................................................... Lensectomia a scopo refrattivo................................................................................................................................................................................................. IOL............................................................................................................................................................................................................................................................. Piggy-Back .............................................................................................................................................................................................................................................. Rimozione del viscoelastico ........................................................................................................................................................................................................ Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 10. Cataratta in retinite pigmentosa ........................................................................................................................................................................ Cataratta associata a RP ................................................................................................................................................................................................................ Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 11. Chirurgia della cataratta in pazienti con uveite ........................................................................................................................................ Fisiopatologia, segni e sintomi .................................................................................................................................................................................................... Quando operare ............................................................................................................................................................................................................................... Trattamento perioperatorio(antin ammatorio e immosoppressore) ................................................................................................................ Tecnica chirurgica: facoemulsi cazione ................................................................................................................................................................................. Lenti intraoculari ................................................................................................................................................................................................................................ Interventi combinati......................................................................................................................................................................................................................... Trattamento postoperatorio ...................................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 12. La sindrome dell’iride a bandiera ....................................................................................................................................................................... Introduzione ......................................................................................................................................................................................................................................... Eziologia e patogenesi .................................................................................................................................................................................................................... Grading ................................................................................................................................................................................................................................................... Strategie combinate ......................................................................................................................................................................................................................... Rischi chirurgici ................................................................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a .............................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 13. Gestione della cataratta nel paziente diabetico ....................................................................................................................................... Considerazioni generali sulla chirurgia della cataratta nel paziente diabetico................................................................................................ Gestione della cataratta nel paziente che necessita di vitrectomia .................................................................................................................... Indicazioni alla lensectomia endocapsulare senza impianto di lentina ............................................................................................................... Riassunto ............................................................................................................................................................................................................................................. Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 14. Ruolo della chirurgia vitreo-retinica sulla chirurgia della cataratta ............................................................................................ Rimozione della cataratta dopo chirurgia vitreo-retinica ......................................................................................................................................... Rimozione della cataratta combinata con chirurgia vitreoretinica ........................................................................................................................ Risultati funzionali .............................................................................................................................................................................................................................. Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 15. Cataratta traumatica .................................................................................................................................................................................................. Valutazione clinica ............................................................................................................................................................................................................................. Piani cazione e tecnica chirurgica ........................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 16. Cataratta in caso di aniridia e altri difetti iridei ........................................................................................................................................ Opzioni per la riparazione del difetto irideo .................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 17. Cataratta e patologie corneali ............................................................................................................................................................................. Valutazione preoperatoria ........................................................................................................................................................................................................... Piani cazione terapeutica ............................................................................................................................................................................................................. Intervento di facoemulsi cazione ............................................................................................................................................................................................ Intervento combinato di cheratoplastica perforante e rimozione di cataratta ............................................................................................. Cheratoplastica perforantecon ECCE................................................................................................................................................................................... Intervento combinato di rimozione di cataratta e cheratoplastica lamellare posteriore ........................................................................ Intervento combinato di rimozione di cataratta e cheratoplastica lamellare anteriore ........................................................................... Tecnica chirurgica .............................................................................................................................................................................................................................. Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 18. Intervento di cataratta dopo impianto di IOL fachica .......................................................................................................................... Tipi di IOL fachica ............................................................................................................................................................................................................................. Sviluppo di cataratta dopo impianto di IOL fachica ...................................................................................................................................................... Speci che cause correlate a ICL da camera posteriore ............................................................................................................................................. Considerazioni tecnichee chirurgiche ................................................................................................................................................................................... Dif coltà intra e postoperatorie ............................................................................................................................................................................................. Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a ............................................................................................................................................................................................................................................. Capitolo 19. Impianti secondari di lente intraoculare in occhi con e senza supporto capsulare........................................................... Introduzione ......................................................................................................................................................................................................................................... Valutazione preoperatoria del paziente afachico............................................................................................................................................................ Anestesia e preparazione del paziente ................................................................................................................................................................................. Piani cazione chirurgica................................................................................................................................................................................................................. IOL-CA ................................................................................................................................................................................................................................................... IOL-CP suturate all’iride .............................................................................................................................................................................................................. IOL-CP con sutura alla sclera .................................................................................................................................................................................................... Confronto tra IOL-CA open-loop, IOL-CP a ssazione sclerale e IOL-CP suturate all’iride............................................................... Impianti secondari di IOL in età pediatrica ........................................................................................................................................................................ Tecniche di ssazionesclerale “senza suture”..................................................................................................................................................................... Terapia postoperatoria................................................................................................................................................................................................................... Conclusione.......................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a .............................................................................................................................................................................................................................................
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Capitolo 20. Espianto e reimpianto di IOL ............................................................................................................................................................................... Valutazione preoperatoria ........................................................................................................................................................................................................... Tecniche chirurgiche ........................................................................................................................................................................................................................ Riposizionamento di IOL-CP .................................................................................................................................................................................................... Espianto/sostituzione di IOL-CP............................................................................................................................................................................................... Discussione ........................................................................................................................................................................................................................................... Conclusioni ........................................................................................................................................................................................................................................... Bibliogra a .............................................................................................................................................................................................................................................
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Presentazione
La nuova collana sulla chirurgia della cataratta del Dottor Lucio Buratto, prevede 5 volumi ognuno su specifici argomenti clinici e chirurgici. Tra essi non poteva mancare quello sui casi complessi, perché un chirurgo completo deve affrontare con egual dimestichezza la chirurgia di routine e quella più difficile. Questo volume, realizzato da Buratto in collaborazione con il Dottor Luigi Caretti che esercita presso l’Unità Operativa di Oculistica dell’Ospedale S. Antonio di Padova, si riallaccia ad una precedente monografia realizzata in lingua inglese e in italiano in collaborazione con Osher e Masket nel 2000. Da allora, e sono trascorsi più di 10 anni, non è cambiato tantissimo nella tecnica chirurgica, non per lo meno nei suoi concetti fondamentali, mentre si è evoluta significativamente la diagnostica pre-operatoria e si sono perfezionate alcune impostazioni di carattere clinico, anche grazie ai nuovi contributi della ricerca. Disporre di unità faco di ultima generazione e di devices sempre più precisi e idonei ha ulteriormente migliorato la qualità della tecnica chirurgica eseguita nelle nostre sale operatorie. Gli Autori hanno spostato così l’obiettivo della trattazione su alcuni importanti casi complessi, da quelli in età pediatrica a quelli associati a sindromi specifiche o a patologie sistemiche, allargando la loro attenzione ai principali dati della Letteratura internazione. Tutto questo allo scopo di offrire all’attento lettore non solo i giusti consigli per l’esecuzione dell’intervento chirurgico in sicurezza, ma fondamentalmente per informarlo di come i ricercatori di tutti il mondo abbiano tentato di affrontare e risolvere i problemi relativi a quel particolare “caso complesso”, per ottenere il miglior risultato anatomo-funzionale.
I vari capitoli sono così ricchi di dati bibliografici completi ed esaurienti, per dare quella informazione a 360° indispensabile oramai al chirurgo per pianificare l’atto operatorio. È importante infatti conoscere e memorizzare tutti i rischi e le insidie che quel caso complesso può offrire, sia in termini di valutazione pre-operatoria che per lo step chirurgico vero e proprio, senza dimenticare l’aspetto funzionale, che il paziente vive non appena gli verrà rimossa la benda protettiva. Sapere navigare con dimestichezza tra gli esami pre-operatori, aggiungere questo o quel ferro sul tavolo porta strumenti, prescrivere un’adeguata terapia pre e post-operatoria, fanno parte di quel bagaglio culturale che un chirurgo esperto, o anche in formazione, deve possedere oggi, per affrontare anche i casi più complessi con quella serenità di spirito necessaria e con… una adeguata possibilità di successo.
Vittorio Picardo
Capitolo 1
Cataratta pediatrica
La cataratta congenita è un’opacità lenticolare presente alla nascita in uno o entrambi gli occhi. Essa rappresenta, a causa della potenziale inibizione dello sviluppo visivo, la maggiore causa di cecità pediatrica nel mondo, in particolare nei paesi del Terzo Mondo1. Numerosi fattori rendono particolarmente dif cile la gestione della cataratta congenita, sebbene la chirurgia di tale patologia abbia subito radicali miglioramenti negli ultimi 30 anni. L’elemento più importante da tenere in considerazione in questi casi è l’età del piccolo paziente: è noto infatti che l’intervento deve essere eseguito molto precocemente, nei primi mesi di vita, onde evitare l’insorgenza di ambliopia da deprivazione visiva, anche se è riportato in Letteratura un incremento statisticamente signi cativo di complicanze in caso di chirurgia effettuata prima dei 2 mesi di vita; pertanto, se possibile, sarebbe opportuno attendere almeno il terzo mese per effettuare l’intervento. La cataratta pediatrica comporta una gestione completamente differente da quella dell’adulto per diversi motivi. Questo tipo di chirurgia rappresenta una vera s da: i tessuti oculari del bambino reagiscono in modo completamente diverso da quelli dell’adulto, obbligando il chirurgo del segmento anteriore ad accorgimenti unici. Un buon risultato necessita di una precisione assoluta in tutte le fasi dell’intervento e spesso anche la miglior chirurgia vede nel tempo complicazioni che portano ad uno scarso risultato anatomico e funzionale. Inoltre sono spesso presenti altre anomalie oculari che pregiudicano un andamento prevedibile dell’intervento (miosi, anomalie capsulari
e zonulari, alterazioni iridee e angolari) e che danno a questo intervento le caratteristiche di un altissimo indice di dif coltà. In diversi lavori scienti ci anche se non randomizzati2-5 un buon risultato viene ottenuto con un trattamento basato sull’intervento entro 2 mesi (anche se il rischio complicanze è elevato) senza impianto della IOL, associato ad una prolungata e ottimale correzione ottica, una terapia occlusiva intensa e una buona compliance dei familiari. È dimostrato che se è possibile rinviare la chirurgia dopo il primo anno di vita i risultati post-operatori sono migliori per la maggiore facilità dell’intervento e la minor frequenza di complicanze post-operatorie. È inoltre importante che nel lungo follow-up il piccolo paziente venga seguito da un oculista pediatrico con esperienza di correzione ottica, eventualmente con lenti a contatto, se non si è proceduto all’impianto di un cristallino arti ciale; certamente una scelta intermedia, cioè operare tra il terzo e il sesto-settimo mese, è nella maggior parte dei casi la scelta più indovinata ed eseguita.
Esame pre-operatorio Dato che la cataratta congenita è talvolta associata a sindromi genetiche, malattie del metabolismo, infezioni intrauterine e condizioni oculari con alterazioni associate (iridee, angolari) è opportuno che all’esame pre-operatorio eseguito dall’oftalmologo pediatra segua quello di un pediatra. Il pediatra genetista può quindi inquadrare eventualmente il caso in una “sindrome” che coinvolga altri organi o apparati del neonato eseguendo indagini genetiche; la
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CAPITOLO 1
negatività dei predetti esami confermerà invece la diagnosi di cataratta congenita isolata (bambino clinicamente sano e assenza di malattie materne durante la gravidanza), nel qual caso l’anamnesi familiare potrà darci un’idea sulla presenza o meno di altri casi nella stessa famiglia e risalire quindi ad un modello di trasmissione ereditaria (autosomica dominante o più raramente recessiva). Nel caso si tratti di una forma ereditaria, sarà compito dell’oculista e del pediatra dare consigli ai genitori del bimbo su altre eventuali gravidanze, a seconda del modello di trasmissione e del conseguente rischio che successive gravidanze possano portare alla luce altri gli affetti da cataratta congenita. La cataratta congenita monolaterale determina meno frequentemente rispetto alla cataratta bilaterale menomazioni visive perché è meno comune, anche se è più spesso associata ad altre anomalie oculari e l’ambliopia che ne consegue è di più dif cile gestione6,7. Quando si esamina un bambino affetto da cataratta congenita, in linea di massima si deve considerare l’età del piccolo paziente: il neonato o il bimbo piccolo, non collaborando, non consente solitamente una diagnostica completa, mentre il bambino un po’ più avanti con l’età permette spesso all’oculista il completamento del percorso diagnostico, talvolta anche con la valutazione dell’acuità visiva. Quando ci si approccia ad un piccolo paziente affetto da sospetta cataratta, per prima cosa si deve controllare la presenza del ri esso rosso del fondo oculare con l’oftalmoscopia diretta: la cataratta spesso è più densa centralmente e appare meno signi cativa dopo dilatazione pupillare. Se la cataratta è totale, la diagnosi è agevolata dalla comparsa del caratteristico colore bianco del forame pupillare (leucocoria). L’osservazione in sedazione o in narcosi (quest’ultima utile soprattutto nella primissima infanzia) nei casi dubbi permette di apprezzare la morfologia della cataratta, che può essere indicativa dell’acuità visiva. Infatti l’esame completo del bulbo dei bambini, soprattutto quelli più piccoli, richiede spesso
sedazione o anestesia generale: entrambi gli occhi andrebbero esaminati in midriasi alla ricerca di malformazioni associate. Un segno prognostico precoce generalmente infausto è il nistagmo manifesto che compare già nei primi 2-3 mesi di età. Il risultato visivo post-operatorio può essere condizionato dalla persistenza di vasi fetali o altre anomalie del segmento posteriore che vanno pertanto ricercate con l’oftalmoscopia indiretta, se la trasparenza dei mezzi diottrici lo consente. Lo strabismo, talvolta presente nelle cataratte monolaterali, può non essere evidente no a quando non si veri ca una perdita visiva irreversibile. Importanti sono anche la misurazione del diametro corneale e della pressione intraoculare, rilevabile con Icare. Bisogna inoltre veri care la capacità di ssazione e inseguimento, chiedendo eventualmente aiuto anche ai genitori. Se possibile, è utile valutare con la Teller acuity card la funzione visiva, che nei casi di cataratta monolaterale può non essere in ciata: infatti la diagnosi in tali casi è spesso più tardiva rispetto ai casi di cataratta bilaterale. Questo tipo di valutazione presuppone ovviamente la collaborazione del piccolo paziente che quindi deve anche aver raggiunto un’ètà idonea. In ne va calcolato il potere della IOL da impiantare: fondamentali sono la lunghezza assile e la curvatura corneale. Va ricordato che nei bambini affetti da cataratta congenita patologica gli occhi malati hanno quasi sempre una lunghezza assile e diametro corneale inferiori rispetto ai controlli sani.
Scelta del momento dell’intervento Un problema molto discusso in Letteratura è il timing ideale per questo tipo di intervento8. La possibilità di rendere reversibile il de cit visivo comunque presente è legato allo stato funzionale dell’occhio precedente l’intervento, quindi al momento in cui questo viene eseguito ed al modo in cui viene effettuata la riabilitazione visiva. Il timing
Casi complicati in chirurgia della cataratta
Età di intervento:
prima dei 2 mesi:
problemi per l’anestesia, dif coltà d’intervento, impossibilità di mettere una IOL
2-6 mesi:
periodo ottimale per una cataratta congenita bilaterale
6 mesi ai 2 anni:
tutto più semplice anche il calcolo rifrattivo.
Tabella 1.
dell’intervento è principalmente condizionato dalla densità della cataratta e dalla mono o bilateralità. Nel caso che l’opacità del cristallino sia parziale, specialmente se bilaterale, è preferibile ritardare l’intervento. In tali condizioni è consentita una certa visione dato che l’annebbiamento visivo causato dalla cataratta è simmetrico e di grado modesto e pertanto è preferibile rinviare l’intervento ad un’età in cui è possibile impiantare una IOL, facendo nel frattempo seguire il paziente strettamente da un oftalmologo pediatra. Infatti se la valutazione della capacità visiva può far presumere un’adeguata funzionalità tale da permettere l’instaurarsi di processi di ssazione, è consigliabile una vigile attesa con accurati e periodici controlli. Nel caso in cui, invece, si tratti di cataratta totale e bilaterale, la funzione visiva è ridotta notevolmente in entrambi gli occhi, anche se in modo simmetrico e ciò porterebbe comunque ad un arresto dello sviluppo in entrambi gli occhi per cui si ricorre ad un intervento precoce; è vantaggioso eseguire l’intervento bilateralmente nella stessa seduta operatoria utilizzando sets di ferri diversi (anche se, così facendo, non si possono avere informazioni sul risultato refrattivo del primo occhio). Prima del terzo mese di vita, si preferisce evitare l’impianto di cristallino arti ciale (e si utilizzano occhiali o lenti a contatto): esso, in casi particolari, può essere eseguito in un secondo momento, quando il
piccolo paziente sarà cresciuto e lo sviluppo oculare completato. Anche nei casi di cataratta totale monolaterale, la quale induce ambliopie profonde, il trattamento chirurgico precoce è uno dei fattori più importanti per l’ottenimento di un buon risultato funzionale. Nella scelta del momento dell’intervento importante è l’età del bambino: prima dei 2 mesi di vita ci possono essere problemi per l’anestesia, l’intervento è più dif cile ed è impossibile l’impianto della IOL. Il periodo tra i 2 e i 6 mesi di vita costituisce il timing ottimale per eseguire un intervento di cataratta congenita bilaterale. Tra i 6 mesi ai 2 anni, l’intervento è più agevole e così pure è più preciso il calcolo del potere della IOL (Tabella 1).
L’intervento A differenza dell’adulto, l’intervento di cataratta nei bambini va ovviamente eseguito sempre in anestesia generale. La midriasi può essere ottenuta con l’uso associato di diclofenac, tropicamide e fenilefrina, anche se quest’ultima talvolta può essere causa di manifestazioni generali, per cui è stato bandito l’uso (o comunque va limitato proprio ai casi di midriasi insuf ciente).
Tecnica chirurgica È opinione diffusa della maggior parte dei chirurghi che eseguire una capsulotomia posteriore e una vitrectomia anteriore sia di grande importanza per ottenere un asse visivo trasparente. In Letteratura sono descritti due tipi di approccio, anteriore con accesso corneale o sclero-corneale e posteriore via pars plana.
Approccio anteriore Si costruisce un tunnel corneale o sclero-corneale in sede superiore o temporale, a seconda delle preferenze del chirurgo. Se la pupilla è stretta è utile applicare, prima della capsuloressi, i retrattori essibili dell’iride di Grieshaber (in alternativa si possono
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Figura 1. Fasi della capsuloressi anteriore nella cataratta congenita. Il sacco capsulare integro va punto con cistotomo 26G. La ressi deve essere condotta con pinza da capsuloressi in modo elicoidale e a brevi tratti per ottenere un ampliamento progressivo della capsulotomia con limitazione della capacitĂ di fuga verso la periferia. Ăˆ molto impor tante considerare la tendenza all’ampliamento spontaneo della capsuloressi
Casi complicati in chirurgia della cataratta
considerare lo stretching pupillare o l’inserimento di anelli dilatatori). La colorazione della capsula anteriore con coloranti vitali (trypan bleu 0.1%) è una procedura sempre utile. Il colorante viene iniettato puro in camera anteriore, avendo cura che colori bene la super cie anteriore del cristallino; il prodotto, che va poi lavato dopo qualche secondo, consente di ottenere una migliore visualizzazione della capsula e una conduzione più controllata e sicura del lembo di ressi (vedi anche capitolo su cataratta ambracea e cataratta traumatica). La camera anteriore viene quindi riempita con un viscoelastico adesivo (DuoVisc) o pseudoadattivo ad altissimo peso molecolare (Healon 5) per espandere la stessa, che spesso è di profondità ridotta: l’effetto che ne deriva è una spinta verso il dietro (arretramento) con appiattimento della capsula anteriore e quindi minor propensione alla fuga durante l’esecuzione della ressi. Il sacco capsulare integro va punto con cistotomo 26G all’inizio della capsuloressi anteriore continua, per permettere l’effettiva apertura della capsula anteriore che nei bambini è molto resistente, spessa ed elastica (Figura 1). La ressi deve essere condotta con pinza da capsuloressi disegnata a tale scopo in modo elicoidale e a brevi tratti per ottenere un ampliamento progressivo della capsulotomia con limitazione della capacità di fuga verso la periferia. È molto importante che la capsuloressi sia tenuta stretta perché si amplia spontaneamente a causa della sua elasticità. Qualora ci sia la tendenza ad un eccessivo ampliamente o alla fuga verso la zonula, si può introdurre nuovamente viscoelastico in camera anteriore per indurre arretramento del cristallino e controllare meglio la progressione della capsuloressi. Se si tratta di una cataratta intumescente, dopo la puntura del sacco capsulare con cistotomo, si può veri care la comparsa di uido bianco in camera anteriore: la corticale liquida (cortical milk) si può aspirare (al tale scopo è opportuno utilizzare una sottile cannula montata su siringa ed eseguire una semplice asportazione senza fare uscire viscoelastico, evitan-
do così un ampliamento incontrollato dell’apertura capsulare) oppure si può porre sulla soluzione di continuo un tappo di viscoelastico pseudoadattivo (Healon 5) prima di completare la ressi. L’idrodissezione va sempre eseguita in maniera estremamente cauta e solo quando si è certi che la capsulotomia sia continua: si procede dissecando prima una metà e poi la metà controlaterale, perchè in caso di cataratte polari posteriori la manovra potrebbe determinare rotture capsulari (in caso di cataratta totale la valutazione delle opacità posteriori è dif coltosa) con perdita di materiale lenticolare nel vitreo. L’idrodissezione è fortemente raccomandata perché è la chiave per una completa rimozione delle cellule epiteliali equatoriali. Tuttavia alcuni Autori non ritengono necessaria l’idrodissezione. Il materiale lenticolare, a seconda della densità del nucleo catarattoso, può essere rimosso con la tip ad ultrasuoni di facoemulsi cazione o con la tip di infusione e aspirazione, dato che il cristallino catarattoso è quasi sempre di consistenza molto molle. Consigliamo l’uso di parametri faco moderati, anche se l’uso degli ultrasuoni è raramente necessario: infatti solitamente si riduce la potenza degli ultrasuoni, lasciando invariati i valori di usso di aspirazione e quelli di vuoto. La tecnica di I/A bimanuale è particolarmente utile in questa chirurgia; se il nucleo è molle si può addirittura evitare l’uso della punta ad U/S e si utilizza per l’aspirazione una cannula con foro da 0,5 mm per rimuovere tutto il nucleo (con vuoto compreso tra 100 e 150 e ow rate tra 20 e 28); per la rimozione della corticale, invece, si utilizza il foro da 0.3 mm) con vuoto di 200-300 e usso tra 20 e 28. È importante essere particolarmente meticolosi nella rimozione delle masse per evitare in ammazioni post-operatorie. Altra manovra rilevante è la rimozione accurata dell’epitelio sottocapsulare anteriore, manovra che riduce il rischio di opacizzazione dell’asse visivo (VAO) nel periodo post-operatorio. Successivamente si procede alla capsuloressi posteriore che deve essere eseguita nel 100% dei casi e
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B
C
Figura 2. Capsuloressi posteriore: A. iniezione viscoelastico tra la capsula posteriore e la ialoide anteriore con ago montato sulla siringa del viscoelastico; B) inizio della capsuloressi posteriore, C) completamento della capsuloressi posteriore a cui segue la vitrectomia anteriore
deve essere circolare, continua e concentrica a quella anteriore. Consente un accesso al vitreo anteriore e permette di evitare l’opacizzazione secondaria della capsula posteriore. Si introduce una discreta quantità di materiale viscoelastico ad alta viscosità oltre che in camera anteriore anche nel sacco capsulare no ad appiattire la capsula posteriore o no a renderla leggermente concava, si perfora la capsula posteriore con un ago montato sulla siringa del viscoelastico adesivo e si inietta una bolla di viscoelastico tra la capsula posteriore e la ialoide per allontanare il vitreo. A questo punto si esegue con pinza da ressi la capsuloressi posteriore che deve essere circolare, continua, concentrica a quella anteriore (Figura 2) e di circa 4 mm di ampiezza. Al termine della I/A e prima dell’iniezione del viscoelastico, può essere utile iniettare una piccola quantità di trypan blue sulla capsula posteriore e poi eliminarlo lavandolo prima di iniettare il viscoelastico; ciò rende la ressi posteriore più sicura e controllabile. Va ricordato però che è più facile calibrare il diametro della ressi posteriore senza l’utilizzo di viscoelastico al di dietro della capsula posteriore. Durante questa manovre bisogna prestare grande attenzione per evitare la formazione di rotture capsulari posteriori che possono in ciare l’integrità del sacco capsulare. Dopo l’esecuzione di una corretta capsulotomia posteriore è doveroso ricercare l’eventuale presenza di vasi fetali persistenti, aderenti alla capsula posteriore e alla retina, e reciderli se presenti. Si esegue a questo punto sempre una vitrectomia anteriore, automatizzata, prevalentemente a secco, di piccole dimensioni per evitare l’opacizzazione terziaria (Figura 3). Va utilizzato un vitrectomo coassiale, a secco, clampando con le dita la linea di infusione e riaprendola transitoriamente qualora fosse necessario, per riespandere la camera anteriore. In caso si utilizzino nuovi vitrectomi 20G i parameteri utilizzati solitamente sono 5000 tagli, 200 di aspirazione, infusione 30-35 mmHg. Nella recente Letteratura8,9 si evidenzia che la vitrectomia anteriore e la cattura dell’ottica della IOL nella
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capsulotomia posteriore sono procedure che riducono la frequenza di VAO. Qualche chirurgo propone di eseguire la vitrectomia anteriore e la capsulotomia posteriore dopo l’impianto della IOL. Se da un lato ciò può facilitare l’impianto della IOL nel sacco, dall’altro è evidente che la capsulotomia posteriore diventi di più dif cile esecuzione, sia per l’ostacolo apportato della presenza del disco ottico sia per il fatto che le anse mettono in tensione la capsula posteriore facilitandone le fughe. Esistono tre lavori10-12 in cui sono state paragonate diverse procedure chirurgiche primarie per prevenire il VAO in caso di chirurgia con impianto di IOL. La capsulotomia posteriore da sola è un’inadeguata tecnica di prevenzione del VAO, tranne nei bambini un po’ più grandi: la vitrectomia anteriore e la capsulotomia posteriore sono oggi considerate necessarie no ai 5 anni di età, opzionale è invece la vitrectomia tra i 5 e gli 8 anni, come si evince dalla recente Letteratura10-13. In presenza di ressi anteriore e posteriore integre va impiantata la IOL, quando il diametro corneale è superiore a 10 mm e lunghezza assile superiore a 17 mm (al di sotto l’impianto è dif coltoso), dimensioni che solitamente sono raggiunte intorno all’anno di vita. Per quanto concerne il tipo di IOL da impiantare, le IOL 3 pezzi in acrilico idrofobico con disco ottico di 6.0 mm di diametro e 13.0 mm di lunghezza complessiva sono le più indicate per la particolare posizione dell’impianto stesso, ovviamente inserite con iniettore per minimizzare l’ampiezza dell’incisione. È dimostrato che l’impianto di IOL nel sacco capsulare (come si fa nell’adulto), comporta una rapida e virtualmente inevitabile VAO. Pertanto la prevenzione dell’opacità capsulare posteriore in uenza enormemente i risultati della chirurgia della cataratta congenita. Nei casi in cui non si procede all’inserimento della IOL, si deve comunque eseguire l’intervento in modo da preparare l’occhio per un impianto secondario sicuro (capsulotomia posteriore, residuando un suf ciente supporto capsulare per un impianto
per lo meno nel solco) che generalmente si esegue quando il bambino è cresciuto. Il trauma chirurgico e il rischio di VAO sono minori se si lascia il paziente afachico (ma nel caso di afachia si formano sistematicamente sinechie posteriori che rendono poi complesso l’impianto secondario). Sia che si decida di impiantare la IOL, sia che non lo si faccia, si introduce acetilcolina in camera anteriore al ne di restringere la pupilla. Se essa si restringe ed il forame pupillare è rotondo si può escludere la presenza di vitreo in camera anteriore; in aggiunta si veri ca l’eventuale presenza di vitreo in camera anteriore e nelle incisioni introducendo attraverso l’entrata di servizio una spatola che viene fatta scorrere al di sopra del forame pupillare. Qualsiasi trazione o modi cazione pupillare è indicativa della presenza di vitreo. La sof cità e l’elasticità della sclera sono causa della scarsa tenuta delle ferite chirurgiche, pertanto tutte le incisioni corneali vanno suturate con nylon 10.0. Ciò consente il blocco del leakage dalle ferite, anche le più piccole.
Figura 3. Vitrectomia a secco dietro il piatto della IOL con viscoelastico ad alta viscosità in camera anteriore
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primaria, si costruisce un tunnel sclerale, si inserisce la IOL nel solco ciliare con la capsula anteriore residua che fa da supporto. Qualora il supporto sia insuf ciente, come accade nei casi di cataratta lussata o sub-lussata, si procede all’impianto con tecnica di ssazione sclerale o a ssazione iridea. È fondamentale veri care a ne intervento la completa assenza di vitreo in camera anteriore o nell’incisione. Al termine della procedura le sclerotomie sono suturate con vicryl 8.0. La sutura congiuntivale non è necessaria.
La lente intraoculare
Figura 4. Capsuloressi posteriore con cattura posteriore dell’ottica della IOL.
Approccio posteriore Oggi è raramente praticato, a meno che non coesista una patologia vitreo-retinica. Questo approccio viene solitamente riservato ai casi in cui si tratti di cataratta sub-lussata (con rottura di oltre la metà delle bre zonulari) o completamente lussata, come può avvenire nei rari casi di sindromi congenite quali Marfan, Weil-Marchesani, Ehlers-Danlos o in casi sporadici. Induce un modesto trauma chirurgico. Viene eseguita una vitrectomia via pars plana/pars plicata attraverso 2-3 sclerotomie 20G, poste a 3 mm dal limbus. In caso si eseguano 2 sclerotomie, quella a ore 2 viene utilizzata per l’apposizione del cannello infondente BSS, quella a ore 10 per l’inserimento del vitrectomo, previa apertura settoriale di 4-5 mm del complesso congiuntiva-capsula di Tenone. Con la lancia da 20 G con la quale si esegue la sclerotomia, si penetra anche il cristallino onde creare una via di accesso del vitrectomo. La capsula posteriore e il materiale catarattoso sono così rimossi in toto, si esegue quindi una capsulotomia centrale anteriore, senza mai uscire con gli strumenti dall’occhio. Se si decide di impiantare una IOL durante la chirurgia
Le IOL andrebbero impiantate sempre perché indubbiamente queste rappresentano il metodo per dare una correzione ottica costante e in grado di limitare l’insorgenza di ambliopie. Ed in effetti vengono sempre più comunemente impiantate in casi di cataratta congenita, sia come impianto primario che secondario; però gli esperti non sono tutti concordi su quali siano i migliori tipo, posizione, materiale e in particolare sull’esatto potere diottrico della IOL. L’impianto della IOL dovrebbe essere d’obbligo e deve avvenire anche a partire dai 2-3 mesi se il bulbo presenta dimensioni idonee: problemi per l’impianto nascono in bambini così piccoli con bulbo piccolo e diametri corneali tra 9.5 e 10 mm e lunghezza assile inferiore ai 17 mm.
Come e dove posizionare la IOL Esistono diverse opzioni8: 1. loop nel sacco e disco ottico dentro la ressi posteriore (tecnica di Gimbel); 2. loop nel sacco e disco ottico nel sacco; 3. loop nel sacco e disco ottico nella ressi anteriore; 4. loop nel sulcus e disco ottico nella ressi anteriore; 5. loop nel sulcus e disco ottico davanti alla capsulotomia anteriore non continua. L’inserimento della IOL è un momento chirurgico estremamente critico perché è necessario posizionarla in modo stabile: Gimbel14 ha proposto una tecnica di impianto con anse nel sacco capsulare e piatto ottico
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dietro la ressi posteriore, che come detto dovrebbe avere un’ampiezza di circa 4 mm di diametro, ovvero un diametro inferiore a quello del piatto ottico così da impedire che quest’ultimo si anteriorizzi nel sacco (Figura 4). La suddetta tecnica presenta diversi vantaggi, oltre la citata stabilizzazione dell’impianto: riduzione dei fenomeni in ammatori a causa del mancato contatto tra vitreo e umor acqueo e ulteriore blocco delle opacizzazioni successive che possono essere responsabili di ambliopia. Infatti, il contatto tra la capsula anteriore e posteriore induce la chiusura del sacco capsulare con formazione dell’anello di Sommering mantenendo trasparente l’asse visivo. Se la capsulotomia anteriore non è completa è consigliata lo stesso la cattura dell’ottica della IOL nella capsuloressi posteriore per ridurre il rischio di decentramenti post-operatori. Le IOL 3 pezzi in acrilico presentano tra le anse e il piatto ottico una sottile giunzione che determina un più aderente avvolgimento della capsula intorno alle anse rispetto alle IOL monopezzo. Inoltre, una capsuloressi posteriore solo di poco più piccola del piatto ottico può rendere possibili la cattura dell’ottica, ma non impedire la migrazione di cellule epiteliali lenticolari e la formazione di perle di Elsching. Dopo l’impianto della IOL, il materiale viscoelastico anteriore alla stessa deve essere accuratamente rimosso al ne di evitare innalzamento pressorio post-operatorio. La chirurgia dopo il primo anno di vita consente di ottenere migliori risultati, l’impianto della IOL è raccomandato e il trattamento delle complicanze è più agevole, ma a questa età il risultato sulla prevenzione dell’ambliopia è meno positivo. La IOL è infatti più facilmente impiantabile, come detto in precedenza, quando il diametro corneale è superiore a 10 mm e lunghezza assile superiore a 17 mm (al di sotto l’impianto è dif coltoso), dimensioni che solitamente sono raggiunte intorno all’anno di vita. Dato che il problema principale in caso di cataratta monolaterale è l’ambliopia da deprivazione visiva, bisognerebbe puntare ad ottenere l’emmetropia. Ma poiché la refrazione cambia considerevolmente nei
primi anni di vita (in particolare la lunghezza assile aumenta notevolmente nei primi 2 anni, poi rallenta e si stabilizza tra gli 8 e i 10 anni; la curvatura corneale si riduce con l’età e si stabilizza intorno all’anno di vita), l’occhio diventerà miope: diverse sono le opzioni chirurgiche che si possono considerare per la gestione di tale problema del futuro. Per compensare la miopizzazione che inevitabilmente si veri ca con l’accrescimento, è probabilmente consigliabile puntare all’ipermetropia al momento dell’intervento (prima degli 8 anni di età) che varia a seconda dell’età dell’intervento, per ottenere nel tempo l’emmetropia o una lieve miopia. Anche nei casi bilaterali la soluzione migliore è arrivare all’emmetropia nell’età adulta: naturalmente in caso di emmetropia vengono prescritti durante l’accrescimento occhiali per vicino o bifocali in caso di altre ametropie. Per la scelta del potere della IOL, che rimane comunque oggi ancora controversa, è necessario tenere presente alcuni parametri: lunghezza assile, familiarità refrattiva (miopica o ipermetropica) e l’età del bambino: sono state proposte linee guida sia da Dahan15 che da Tassinari che indubbiamente sono utili per l’individuazione del potere della IOL, ma che non garantiscono assoluta precisione. Numerose formule per il calcolo delle IOL pediatriche sono state proposte, ma non c’è un consenso univoco nella letteratura scienti ca su quale sia la più accurata, a causa dell’accrescimento e conseguente variazione refrattiva del piccolo bulbo8. In un recente studio16 è stato dimostrato che l’accuratezza della formula Sanders-Retzlaff-Kraff (SRK)-II è sovrapponibile a quella del Pediatric IOL Calculator, cioè una modi cazione della SRK-II secondo un algoritmo di Holladay, valutata 3 mesi dopo la chirurgia della cataratta con impianto primario della IOL. In un altro recente lavoro17 le 4 formule paragonate (SRK-II, SRK-T, Holladay 1 e Hoffer Q) in occhi pediatrici hanno mostrato sostanzialmente la stessa af dabilità (leggermente superiore per la Hoffer Q). Le IOL che si impiantano nei bambini sopra l’anno di età sono le stesse che si utilizzano nell’adulto.
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Considerando l’importante reazione in ammatoria post-operatoria nei pazienti pediatrici, le IOL eparinate sono teoricamente più indicate. Le IOL acriliche idrofobiche sono le più frequentemente impiantate, mentre le IOL in silicone non sono indicate per l’elevata frequenza di opacizzazione della capsula anteriore e contrazione della capsula, come riportato nel 2001 dal Pediatric Cataract Surgery and IOL Survey dell’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) e American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS)18.
Periodo post-operatorio La pro lassi dell’endoftalmite è fortemente raccomandata dato che questa è una complicanza drammatica. Nel pre-operatorio è indicato l’uso di antibiotici topici, in particolare uorochinolonici. L’ESCRS19 ha messo a punto un protocollo intra-operatorio che comprende anche la prevenzione delle infezioni nei casi pediatrici. Nel post-operatorio il trattamento si basa sull’utilizzo di un’associazione cortisonica-antibiotica topica 5-6 volte al giorno, dose che va ridotta gradualmente in un mese nei casi non complicati (prednisolone 1% o betametasone 0.1% o desametasone). Nel periodo post-operatorio il paziente non collaborando per ovvi motivi, spesso può provocarsi dei danni o, per l’alta reattività dei tessuti, presentare quadri in ammatori importanti che alterano il buon esito dell’intervento, in particolare in occhi fortemente pigmentati. La terapia postoperatoria deve essere pertanto particolarmente attenta per evitare la formazione di malposizionamenti iridei, sinechie posteriori e dislocazione della IOL (uso di farmaci midriatici come tropicamide 1% o ciclopentolato 1%, 1-3 volte al giorno per 1 settimana, farmaci che dilatano la pupilla, diminuiscono lo spasmo ciliare e stabilizzano la barriera emato-acquosa). In casi di risposte in ammatorie particolarmente intense si può considerare anche l’uso di prednisolone per via orale per una settimana. È importante chiarire che il bendaggio non è necessario dopo l’intervento (è suf ciente una conchiglia
di plastica con un foro al centro): ciò ha un enorme impatto psicologico sui familiari, consente al bambino di esercitare da subito la sua funzione visiva e permette l’immediato inizio della terapia topica.
Rieducazione post-operatoria e prevenzione dell’ambliopia Il risultato funzionale dipende dal tipo di cataratta, dal timing dell’intervento, dalla qualità dell’intervento, dall’insorgenza di complicanze, dalla presenza di patologie associate e soprattutto dalla gestione dell’ambliopia8. Infatti l’esecuzione di un perfetto intervento chirurgico è solo il primo step, che deve essere seguito da una lunga e complessa riabilitazione visiva che dura per tutta l’infanzia. Durante il periodo post-operatorio il paziente deve essere seguito con controlli molto stretti da un oculista pediatrico per la corretta prescrizione e l’eventuale trattamento anti-ambliopico, che nei casi unilaterali presenta maggiori dif coltà. I genitori dovranno essere resi edotti sulla manutenzione e l’applicazione di occhiali o delle lenti a contatto che potrebbero essere prescritti al bambino. Soprattutto dovranno essere severi esecutori di un’eventuale terapia occlusiva a scopo ortottico (bendaggio dell’occhio sano per stimolare maggiormente quello operato) in caso di cataratta congenita monolaterale. Le visite oculistiche di controllo saranno frequenti, a volte eseguite ricorrendo ad una blanda anestesia generale per sedare i bambini più irrequieti e consentire all’oculista di effettuare anche in questi casi un esame accurato. Il trattamento occlusivo iniziale deve essere aggressivo per determinare una spinta visiva nell’occhio operato. Una particolare attenzione dovrà inoltre essere rivolta alla rieducazione dello strabismo frequentemente presente in caso di cataratta monolaterale. L’occhio malato, infatti, non ha la possibilità di ssare gli oggetti con la fovea, cioè la parte più sensibile della retina cui è tributato questo compito, anche per il prevalere dell’occhio sano; di conseguenza tende a deviare seguendo le forze di tensione esercitate dai