LUIGI CARETTI - LUCIO BURATTO
Chirurgia del GLAUCOMA TESTO ATLANTE
Fabiano Gruppo Editoriale
Copyright 2016 Lucio Buratto Piazza della Repubblica, 21 - 20124 Milano e-mail: office@buratto.com www.camospa.it - www.buratto.com Editore: FGE Srl - Fabiano Gruppo Editoriale Progetto Grafico - Editing - Impaginazione: Ylenia Fabiano
ISBN: 978-88-9-7929-48-2 Finito di stampare: Maggio 2016 Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessuna parte dell’Opera può essere riprodotta in alcuna forma, per fotocopia, microfilm, CD-Rom o altri procedimenti elettronici, senza il consenso scritto del Dottor Lucio Buratto. Dati, figure, opinioni e affermazioni qui pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli Autori e non dell’Editore. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecnica fornita dalla ditta produttrice. FABIANO Gruppo Editoriale
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A Sandro Galan, mia illuminata guida e punto di riferimento Gigi
Luigi Caretti Il Dr. Luigi Caretti è un chirurgo del segmento anteriore e del segmento posteriore. Si è laureato in Medicina e Chirurgia presso la Seconda Università di Napoli, ha conseguito presso l’Università di Padova il diploma di specializzaziomne in Oftalmologia. Dal gennaio 2003 ha lavorato presso l’UOC di Oculistica (ora Centro Oculistico San Paolo) dell’Ospedale Sant’Antonio dell’ULSS n°16 di Padova, dove ha ricoperto l’incarico di dirigente medico di 1° livello dall’ottobre 2006. È stato direttore dell’U.O.S. di Chirurgia Vitreo-Retinica dell’Ospedale Sant’Antonio di Padova. Dal novembre 2014 è direttore dell’U.O.C. di Oculistica presso l’ULSS 18 di Rovigo. Ha ampia esperienza in chirurgia segmento anteriore, posteriore e degli annessi oculari (più di 10.000 interventi eseguiti come primo operatore). È membro di diverse società scientifiche nazionali ed internazionali. Ha pubblicato 12 lavori scientifici inerenti all’oculistica su riviste nazionali ed estere, di cui 5 su riviste indicizzate. Nel 2013 ha pubblicato una monografia in lingua inglese intitolata “Cataract Surgery in Complicated Cases” assieme al Dott. Buratto e al Dott. Brint e una monografia in lingua italiana intitolata “Chirurgia della cataratta nei casi complicati” insieme al Dott. Buratto.
Lucio Buratto Il Dr. Lucio Buratto è Specialista Oculista in Milano. Nel settore della chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa soprattutto del trattamento chirurgico della cataratta nei suoi vari aspetti; ha inoltre grande esperienza in chirurgia refrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia). In ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale tra cui, nel 2000, al Congresso dell’American Accademy, il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo refrattivo. E’ inoltre autore di numerosi trattati di chirurgia della cataratta e di tecniche laser ed operatorie per la correzione della miopia.
Indice Presentazione ....................................................................................................................................... 7 CAPITOLO 1 Anatomia chirurgica .......................................................................................... 11 CAPITOLO 2 Anestesia .................................................................................................................. 19 CAPITOLO 3 Chirugia perforante: Trabeculectomia e sue varianti ...................... 25 CAPITOLO 4 Chirurgia antiglaucomatosa non-penetrante: viscocanalostomia, sclerectomia profonda e canaloplastica ................................... 61 CAPITOLO 5 Impianti drenanti antiglaucomatosi .......................................................... 101 CAPITOLO 6 Iridectomia chirurgica ....................................................................................... 133 CAPITOLO 7 Glaucoma pediatrico .......................................................................................... 147 CAPITOLO 8 Chirurgia mini-invasiva antiglaucomatosa (MIGS) .......................... 167 CAPITOLO 9 Trabectome (trabeculectomia ab interno)............................................... 181 CAPITOLO 10 Devices del canale di Schlemm ................................................................. 189 CAPITOLO 11 Devices sovracoroideali .................................................................................. 199 CAPITOLO 12 Procedure di Stent ab interno ................................................................... 229 CAPITOLO 13 La terapia medica............................................................................................... 247 CAPITOLO 14 I trattamenti laser ............................................................................................ 251 CAPITOLO 15 La scelta del trattamento antiglaucomatoso...................................... 267 CONTRIBUTORS Glaucoma devices - Amrit Rai e Iqbal Ike K. Ahmed ................................................... 271 Sclerectomia profonda - Koerber Norbert ......................................................................... 309 Tecnica chirurgica di Canaloplastica - Gabor Scharioth ........................................... 317
Presentazione Questo Atlante di Chirurgia del Glaucoma colpisce immediatamente per la chiarezza sia delle immagini che espositiva. Abbiamo di fronte un ausilio didattico usufruibile con interesse e profitto da parte di un’ampia gamma di lettori. Questa opera è difatti ricca di consigli pratici e di illustrazioni efficacemente esemplificative che interesseranno gli oculisti ancora in addestramento, i professionisti già chirurghi esperti e gli specialisti che si dedicano con particolare interesse al glaucoma. Inoltre, un libro di testo con questo stile diretto e ragionato, che copre ampiamente le basi anatomiche della chirurgia del glaucoma, non era ancora presente fra le opere disponibili in italiano e credo proprio, vista l’alta qualità e usufruibilità, che ne sarebbe utile la traduzione in altre lingue. “Chapeau” quindi a Lucio Buratto per aver saputo nuovamente tradurre in immagini e parole i concetti che da molti anni padroneggia nella propria eccellente pratica chirurgica. Buona e divertente lettura a tutti.
Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti
Professor Carlo Enrico Traverso Direttore, Clinica Oculistica, IRCCS Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino - IST di Genova
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Presentazione
Dott. Alessandro Galan Direttore Centro Oculistico San Paolo ULSS 16 - Padova
Atlante Chirurgia del Glaucoma - Buratto-Caretti
Nessun’altra chirurgia oculare ha prodotto tante varianti quanto quella del glaucoma. L’ostinata abilità del nostro organismo a guarire ogni sua soluzione di continuo ha portato al progressivo fallimento la stragrande maggioranza dei tentativi di creare una filtrazione corretta dell’umore acqueo. Al giorno d’oggi abbiamo ancora molti dubbi sulla reale efficacia a lungo termine delle nostre tecniche, anche se molte sono ormai consolidate per la loro almeno temporanea funzionalità. A tal proposito questo atlante riporta proprio quelle più eseguite attualmente nel mondo, perché ritenute le sole che garantiscono un possibile successo. Anche alle tecniche illustrate sono state apportate da vari Autori varie modifiche, ma bene hanno fatto il Dr Buratto e il Dr Caretti ad illustrarle con la metodica classica primigenia. Ancor più meritano un plauso per essersi districati abilmente tra la miriade di microdispositivi proposti negli anni più recenti ed aver scelto quelli che ancora resistono nell’uso quotidiano. Giusto infine completare l’opera con uno sguardo generale sulla terapia medica e parachirurgica, così da dare al Lettore una panoramica completa del trattamento di questa ancora poco compresa malattia. La linearità dell’opera ne è il suo principale merito, e da qui traspare la personalità dell’Autore, quel Lucio Buratto che sempre si è distinto per le sue capacità di fare, in una reale pratica clinica, quello che serve e che lui stesso ha sperimentato e poi giudicato, dall’alto di una esperienza ineguagliabile. E, da gran maestro, capace infine di affiancarsi nella stesura a chi poteva infondere entusiasmo, freschezza e passione in un così imponente lavoro.
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Capitolo 1 ANATOMIA CHIRURGICA
Capitolo 1 - Anatomia chirurgica
La chirurgia del glaucoma non può prescindere dalla precisa conoscenza del limbus sclero-corneale e dell’anatomia dell’angolo irido-corneale (Fig. 1.1-1.6).
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Anatomia del limbus (in sezione)
Anatomia del limbus (in sezione): – le linee rosse delimitano il blocco di tessuto definito limbus – la linea spezzata blu indica la zona di transizione tra cornea e sclera. L’ampiezza del limbus è di circa 1 mm, con estensione maggiore sul meridiano verticale dove gli epiteli di cornea e congiuntiva si fondono al confine con la membrana di Bowman. Posteriormente a questo margine le fibre corneali trasparenti e azzurrognole si fondono con le fibre della sclera che risultano bianche e opache e che, in questo punto, si separano per accogliere a cuneo le fibre corneali: si forma pertanto una fascia di transizione bluastra che si percepisce chiaramente. Il riconoscimento di questi importanti reperi anatomici è fondamentale per un corretto accesso chirurgico alle strutture angolari. Infatti il punto in cui queste fibre corneali terminano sovrasta lo sperone sclerale e la radice dell’iride e pertanto esso costituisce un importante repere anche per le strutture dell’angolo camerulare.
Anatomia del limbus (visione dall’alto)
Anatomia del limbus (visione dall’alto): A. Limbus prima della peritomia congiuntivale B. Limbus dopo la peritomia congiuntivale. Nel disegno è delimitato dalle marcature rosse. Il limbus chirurgico è l’area blu-grigiastra tra la sclera e la cornea chiara (delimitata dalle marcature rosse); può essere individuato dopo la rimozione della congiuntiva e della capsula di Tenone (Fig. 1.2B). Il suo limite posteriore normalmente si sovrappone alla parte anteriore del trabecolato sclero-corneale. Schematicamente possiamo identificare le seguenti strutture in senso anteroposteriore: il limite anteriore del limbus, costituito dalla linea di Schwalbe, il limite posteriore costituito dallo sperone sclerale e infine il trabecolato compreso tra queste due strutture. La congiuntiva e la capsula di Tenone si inseriscono sulla cornea a livello della membrana di Bowman, ricoprendo il limbus. In buona parte degli interventi antiglaucomatosi (soprattutto fistolizzanti) la congiuntiva e la capsula di Tenone sono strutture da rispettare e da manipolare con molta cautela: la loro integrità contribuisce infatti alla buona riuscita della procedura chirurgica. La capsula di Tenone risulta strettamente aderente sia alla congiuntiva sovrastante che all’episclera sottostante, lungo una linea che corre circa 1 mm posteriormente alla giunzione sclero-corneale. Durante la preparazione di un lembo con base al fornice, a causa di questa disposizione, è possibile dissecare insieme congiuntiva e capsula, come se si trattasse di un singolo strato, iniziando l’incisione in corrispondenza del limite della Bowman. Questo tipo di dissezione è poco traumatica e ha il vanataggio di permettere un facile ed accurato ripristino dei rapporti anatomici originari. Al di sotto della capsula di Tenone è presente uno straterello connettivale sottile e fortemente vascolarizzato detto episclera. Quindi dall’esterno all’interno si incontra un’alternarsi di strati fortemente vascolarizzati come la congiuntiva e l’episclera e strati completamente avascolari come la Tenone e la sclera.
Figg.1.2A - 1.2B Anatomia del limbus (visione dall’alto).
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Fig. 1.1 Anatomia del limbus (in sezione).
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Capitolo 1 - Anatomia chirurgica
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Anatomia chirurgica del limbus dopo dissezione sclerale
Visualizzazione dei principali punti di riferimento nella dissezione di un lembo sclerale alla profondità di 1/3 dello spessore sclerale. Il limite posteriore del limbus normalmente si sovrappone alla parte anteriore del trabecolato sclero-corneale. Schematicamente possiamo identificare le seguenti strutture in senso antero-posteriore: il limite anteriore del limbus, costituito dalla linea di Schwalbe, il trabecolato e il limite posteriore costituito dallo sperone sclerale: quindi il limbus chirurgico comprende la linea di Schwalbe anteriormente, il trabecolato al centro e lo sperone sclerale posteriormente. Quando si effettua un intervento chirurgico antiglaucomatoso bisogna tenere ben presente questi reperi chirurgici.
Anatomia dell’angolo camerulare
Il punto di inserzione della radice dell’iride costituisce un altro repere anatomico importante: negli occhi di dimensioni normali si trova a 1.5-2 mm posteriormente al limbus, mentre negli occhi di dimensioni ridotte (bulbi ipermetropi) si localizza tanto più anteriormente quanto più l’occhio è piccolo. Dietro il punto di inserzione della radice dell’iride e sotto lo sperone sclerale si trova il corpo ciliare, la cui incisione accidentale rappresenta un grave errore chirurgico. Il corpo ciliare costituisce un anello che in sezione appare grossolanamente triangolare, applicato alla faccia interna della sclera, che si estende dallo sperone sclerale fino all’ora serrata. La proiezione dell’anello ciliare sulla parete esterna della sclera giunge posteriormente a 7 mm nel settore temporale e 6 mm nel settore nasale rispetto al limbus. Quando si effettua un intervento per glaucoma bisogna considerare l’ampiezza dell’angolo irido-corneale e il punto di inserzione della radice dell’iride. Infatti durante questo tipo di interventi è importante distinguere l’angolo irido-corneale in aperto e chiuso. 1. In un occhio con angolo aperto: – se si effettua un’incisione attraverso il margine anteriore del limbus, si arriverà in camera anteriore (CA) anteriormente alla linea di Schwalbe – se si effettua un’incisione medio-limbare, si giunge in CA in corrispondenza della linea di Schwalbe – se si esegue invece un’incisione posteriore, si sovrasta lo sperone sclerale. 2. In un occhio con angolo chiuso: – un’incisione medio-limbare costituisce un errore in quanto penetra in camera anteriore attraverso il recesso angolare o addirittura attraverso il corpo ciliare, con possibili gravi conseguenze. Pertanto è indicato eseguire un taglio più anteriore o angolato anteriormente.
Fig.1.4 Anatomia dell’angolo camerulare.
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Fig.1.3 Anatomia chirurgica del limbus dopo dissezione sclerale.
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Capitolo 1 - Anatomia chirurgica
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Canale di Schlemm
Il canale di Schlemm è importante per l’esecuzione di alcuni interventi antiglaucomatosi, come la canaloplastica e la trabeculotomia ab externo. Esso è un canale circolare che forma un anello completo costeggiando tutta la circonferenza limbare. Il canale di Schlemm presenta un diametro che varia da 190 a 370 micron. È limitato lateralmente dallo sperone sclerale e posteriormente dalla porzione filtrante del trabecolato (vedi anche Fig. 1.4). La sua proiezione sulla superficie esterna del bulbo cade immediatamente al di dietro del limite posteriore del limbus. Il canale di Schlemm è collegato da un plesso venoso intrasclerale ad un plesso venoso episclerale: entrambi questi plessi venosi ricevono gli emissari del canale ed hanno notevole importanza per lo scarico dell’umor acqueo. Per quanto riguarda gli aspetti gonioscopici, i punti di repere più utili sono soprattutto lo sperone sclerale e, quando è ben visibile, la linea di Schwalbe.
Vie di deflusso dell’umor acqueo
Il chirurgo del glaucoma deve conoscere dettagliatamente anche alcuni concetti di fisiologia per comprendere meglio il razionale delle più recenti tecniche chirurgiche antiglaucomatose come le nuove tecniche chirurgiche antiglaucomatose mini-invasive (MIGS). La principale via di deflusso dell’umor acqueo è costituita dal trabecolato e dalla parete interna del canale di Schlemm. L’umor acquo esce dal bulbo oculare attraverso il trabecolato, che è una fitta rete. Quindi l’umor acqueo raggiunge il limitrofo canale di Schlemm, che drena direttamente nella vene acquose. La rete trabecolare contiene 3 differenti strati. Lo strato di tessuto più vicino alla CA è il trabecolato uveale, costituito da una rete di prolungamenti del tessuto di connessione che parte dall’iride e dal corpo ciliare. Questo strato non offre molta resistenza al deflusso dell’umor acqueo perché gli spazi intercellulari sono ampi. Lo strato successivo è il trabecolato corneo-sclerale, caratterizzato dalla presenza di lamelle ricoperte da cellule simil-endoteliali poste su una membrana basale. Le lamelle sono formate da glicoproteine, collagene, acido ialuronico e fibre elastiche. Il terzo strato è il trabecolato juxtacanalicolare, che è in diretto contatto con la parete interna delle cellule endoteliali del canale di Schlemm. Esso è formato da cellule contenute in una densa matrice extracellulare. Si ritiene che la maggiore resistenza al deflusso dell’umor acqueo sia determinata da questo strato perché i suoi spazi intercellulari sono molto stretti. Infine l’umor acqueo attraversa lo strato di cellule endoteliali del canale di Schlemm, che costituiscono l’ultima barriera che l’umor acqueo deve superare per uscire dal bulbo.