La Sindrome dell'Occhio secco - Estratto

Luigi Marino Lucio Buratto

LA SINDROME DELL’ OCCHIO

SECCO con la collaborazione di:

Elena Antoniazzi - Sergio Belloni - Maria Antonietta Blasi Christophe Buratto - Dario De Marco - Maria Teresa Dorigo Giuseppe Di Meglio - Massimo Ferrari - Nazareno Marabottini Luca Menabuoni - Massimiliano Quatela - Paolo Re Valeria Randone - Dario Rusciano - Laura Sacchi Maria Luisa Verbelli - Luca Vigo

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Copyright 2016 Lucio Buratto Piazza della Repubblica, 21 - 20124 Milano e-mail: office@buratto.com www.camospa.it - www.buratto.com Editore: FGE Srl - Fabiano Gruppo Editoriale Progetto Grafico - Editing - Impaginazione: Ylenia Fabiano

ISBN: 978-88-97929-44-4 Finito di stampare: Maggio 2016 Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessuna parte dell’Opera può essere riprodotta in alcuna forma, per fotocopia, microfilm, CD-Rom o altri procedimenti elettronici, senza il consenso scritto del Dottor Lucio Buratto. Dati, figure, opinioni e affermazioni qui pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli Autori e non dell’Editore. Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con la scheda tecnica fornita dalla ditta produttrice.

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Cucciolino Juto, benvenuto in famiglia!

Lucio Buratto

...ai miei figli ed a Eleonora Luigi Marino

Ringraziamenti Ringrazio Lucio, ragazzo geniale che il mondo ci invidia.

Naturalmente grazie a Claudio Azzolini, Giovanni Marsico e Roberto Ratiglia che hanno partecipato con entusiasmo alla nostra prima “Campagna di prevenzione dell’Occhio Secco”.

Grazie a Giovanni Calabria e Maurizio Rolando, la Scuola “genovese".

Il primo professore ordinario e maestro, diventato poi amico fraterno… anche sui social.

A Maurizio grazie per quel “poco", che ho capito dell’occhio secco e per avermi affascinato anche in lezioni sull’Arte.

Naturalmente grazie a Flavio Bellon, un mediano di spinta, pronto a ricucire strappi in difesa e attacco.

Grazie a Salvatore Ferrantes, Francesco Pomponio e Max Crespi per esserci stati SEMPRE. Grazie a Monica, Grazia e Valentina che si sono sacrificate anche come “modelle".

Grazie ad Elisabetta de Silvestri e Monica Gingardi per avermi sopportato e supportato.

Grazie infine a Maria Antonietta, Maria Teresa, Elena, Max, ai 2 Luca, Nicola ed a tutti gli amici che hanno contribuito a questo lavoro.

Grazie, infine, a “Nando” che è riuscito a realizzare questo sogno…

Gigi Marino

Luigi Marino Direttore scientifico presso CIOS Centro Italiano Occhio Secco. responsabile dell'Unità Operativa di Oculistica dell'Istituto Clinico Città Studi di Milano (1 marzo 2011 al 30 settembre 2012) e prima Referente Oculista di tutte le sedi dell’Istituto Auxologico Italiano (dal 1992 al febbraio 2011).

Come Ufficiale medico ha lavorato a lungo in missioni Umanitarie sotto egida Onu e Nato.

Lucio Buratto Il Dr. Lucio Buratto è Specialista Oculista in Milano.

Nel settore della chirurgia oculare il Dr. Buratto si occupa soprattutto del trattamento chirurgico della cataratta nei suoi vari aspetti; ha inoltre grande esperienza in chirurgia refrattiva (tecnica che corregge la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia). In ambedue i settori ha ricevuto numerosi riconoscimenti a livello internazionale tra cui, nel 2000, al Congresso dell’American Accademy, il massimo riconoscimento internazionale per un chirurgo refrattivo. E’ inoltre autore di numerosi trattati di chirurgia della cataratta e di tecniche laser ed operatorie per la correzione della miopia.

Indice Ringraziamenti .................................................................................................................................... 7 Introduzione ......................................................................................................................................... 13

PARTE 1 - Occhio e Lacrima Palpebre ................................................................................................................................................. 19 La congiuntiva ..................................................................................................................................... 21 La cornea ............................................................................................................................................... 21 Anatomia dell'apparato lacrimale ............................................................................................ 25 Le vie lacrimali .................................................................................................................................... 29 Secrezione lacrimale ....................................................................................................................... 30 Il film lacrimale ................................................................................................................................... 31 Fisiologia del film lacrimale ......................................................................................................... 34 Struttura del film lacrimale .......................................................................................................... 37 Patologia del film lacrimale ......................................................................................................... 41 L'occhio secco ...................................................................................................................................... 42 Approccio ad un paziente con occhio secco ....................................................................... 52 Anamnesi oculare ............................................................................................................................. 53 Raccomandazioni (AAO) 2015 estratto dalle linee guida AAO ..................................... 91

PARTE 2 - Il Dry Eye associato alle malattie sistemiche Artrite reumatoide ............................................................................................................................ 99 Lupus eritematoso sistemico (LES, o semplicemente lupus) ..................................... 102 Rosacea .................................................................................................................................................. 103 Sindrome di SjĂ–gren ........................................................................................................................ 105 Tiroidite di Hashimoto .................................................................................................................... 110 Vitiligine ................................................................................................................................................. 112 Demodex folliculorum ..................................................................................................................... 113

PARTE 3 - Altri fattori correlati all'occhio secco Occhio secco e nutrizione Lucio Buratto e Nazareno Marabottini ................................................................................... 117 Epidemologia della sindrome dell'occhio secco Giuseppe Di Meglio ........................................................................................................................... 123 Occhio secco inquinamento e ambiente Maria Luisa Verbelli .......................................................................................................................... 129 Occhio secco e allergia Laura Sacchi ......................................................................................................................................... 133 Dry Eye e postura: due entità sempre più connesse Massimo Ferrari .................................................................................................................................. 137 Effetti oculari avversi da farmaci Sergio Belloni ...................................................................................................................................... 139 Sindromi degli immobili malsani, sindrome oculare da ufficio! Mito e realtà Dario De Marco ................................................................................................................................... 145 Disidratazione della superficie oculare nella donna Massimo Ferrari .................................................................................................................................. 151 Terapia ormonale sostitutiva in pazienti affetti da occhio secco Elena Antoniazzi, Caterina Toma, Anna Sangiovanni ....................................................... 153 Film lacrimale e stato ginecologico Maria Teresa Dorigo .......................................................................................................................... 157 Attualità della dacriocistorinotisomia per la soluzione dei problemi ostruttivi delle vie lacrimali Massimiliano Quatela ...................................................................................................................... 167 Occhio secco e cheratocono Luca Menabuoni, Alex Malandrini, Anna Paradiso, Ivo Lenzetti, Annalisa Canovetti 173 Procedure di medicina estetica e chirurgia platica che possono interferire con la funzionalità lacrimale Christophe Buratto ........................................................................................................................................... 183 Lenti a contatto e occhio secco Paolo Re .................................................................................................................................................................. 187 Occhio secco e chirurgia oculare Luca Vigo ................................................................................................................................................................. 191

Ruolo rivestito dalle nanotecnologie nel mondo oculare Dario Rusciano .................................................................................................................................................... 199 Il significato simbolico e psicologico della lacrime Valeria Randone ................................................................................................................................................. 207 Tumori della ghiandola lacrimale Angela Lanza, Maria Antonietta Blasi ................................................................................................... 213 Occhio secco e fumo Luigi Marino .......................................................................................................................................................... 217 Questionario ........................................................................................................................................................ 221 Tabella sinottica per la lacrime artificiali in collirio A cura di Nicola Simini ................................................................................................................................... 227 Tecnica per instillare un collirio ............................................................................................................... 232 Tecnica per applicare una pomata oftalmica .................................................................................. 232 Glossario ................................................................................................................................................................. 233

Presentazione È con grande piacere che presento questa monografia sulla sindrome dell’occhio secco, frequente, fastidioso e talvolta grave disturbo oculare. Troppo spesso l’occhio secco viene erroneamente considerato una banalità dal punto di vista sia diagnostico che terapeutico; sappiamo invece che può influire molto negativamente sulla qualità di vita di una persona e che può essere anche il primo sintomo rivelatore di malattie sistemiche. Ben venga quindi questa monografia che descrive la sindrome in modo chiaro, esaustivo ed aggiornato.

Vengono ben presentate le attuali conoscenze della sindrome dell’occhio secco, dalla epidemiologia alle alterazioni anatomiche dell’apparato lacrimale, dalla diagnostica alla patogenesi anche sistemica delle varie alterazioni quantitative e qualitative del film lacrimale. Sono inoltre ben illustrate sia le cure mediche, anche con l’ausilio delle nanotecnologie, sia quelle chirurgiche. Vengono infine analizzati molti dei fattori che possono influire sulla sindrome, dalla nutrizione all’ inquinamento ambientale, dall’allergia alla postura, dal genere ad alcuni tipi di farmaci. Intrigante il capitolo riguardante il significato simbolico e psicologico delle lacrime che induce a riflettere sul nostro attuale modo di vivere e sulla condivisione, anche inconsapevole, dei nostri sentimenti.

Il questionario finale permette di individuare le condizioni che favoriscono l’ insorgenza di alterazioni del film lacrimale. Inoltre l’elenco attuale dei vari tipi delle cosiddette lacrime artificiali è di supporto al medico nelle scelta del collirio ad hoc per il paziente.

Oculisti, medici non oculisti e studenti troveranno risposte a molti quesiti sull’argomento, grazie anche alla bella ed esplicativa iconografia. Luigi Marino e Lucio Buratto, assieme agli altri co-autori, hanno lavorato meticolosamente per rendere chiara e utile questa monografia. Ci sono riusciti benissimo.

Ridere è facile, piangere talvolta è difficile.

Roberto Gervaso Un uomo che piange o è veramente grande o è irrimediabilmente piccolo.

Roberto Gervaso Claudio Azzolini

La sindrome dell’occhio secco

Introduzione Il film lacrimale, cioè lo strato di liquido che bagna le strutture anteriori dell’occhio, è l’interfaccia tra l’occhio e ambiente.

La luce giunge ai vari elementi del bulbo oculare attraversando le lacrime; la presenza di un buon strato di lacrime è indispensabile per avere una buona vista.

Il tessuto della cornea, una delle lenti che permette la visione, vive e si mantiene trasparente e speculare proprio grazie alle lacrime che lo riforniscono costantemente di acqua ed ossigeno. La cornea non è solo “bagnata” dal film lacrimale, la lacrima fa molto di più: avendo una composizione ricca di parecchie sostanze nutritive e protettive, tutte necessarie e tutte in magico equilibrio tra loro, protegge, lava e nutre.

La composizione delle lacrime varia in base all’ambiente esterno e alle condizioni interne dell’organismo e si modifica continuamente anche in base all’orario della giornata: il film lacrimale si trasforma, varia la sua composizione, la sua struttura per adattarsi alle variazioni di temperatura, umidità, pressione atmosferica, inquinamento, fumi, polveri sottili, gas... Ma non sempre la lacrima riesce a mantenere la sua perfetta composizione e le sue funzioni; spesso l’ambiente la condiziona in modo considerevole e la intralcia nelle sue attività. Ad esempio affaticarsi molte ore al computer, adoperare spesso tablet e smartphone, lavorare in ambienti con microclima condizionato o ventilato peggiora la lacrimazione e quindi la visione.

L’alto tasso di inquinamento delle grandi città, e Milano con Roma purtroppo ne sono un esempio negativo, influisce significativamente sulla qualità e quantità delle lacrime e quindi sull’incidenza della secchezza oculare e quindi sulla qualità della visione e sulla salute dell’occhio. È un dato assodato che l’inquinamento ambientale sia correlato non solo a malattie dell’apparato respiratorio, ma anche dell’occhio e dei suoi annessi (Urban Eye Allergy Syndrome).

Da qualche tempo conosciamo la Sick building syndrome (la sindrome dell’edificio malato): le persone che operano in questi edifici scoprono problemi o patologie legate proprio a trovarsi in quell’ambiente.

Nemmeno i palazzi modernissimi sono esclusi da questa condizione legata al ricircolo ed alla qualità dell’aria interna, oltre che alla cattiva illuminazione, alla presenza di muffe, di composti volatili ado13

Luigi Marino - Lucio Buratto

perati nella costruzione, dalla mancata o imperfetta filtrazione del sistema di ricircolo dell’aria e dall’ inefficace smaltimento dell’ozono prodotto da stampati e fotocopiatrici.

Numerose condizioni fisiologiche e patologiche producono alterazioni del film lacrimale. Spesso tutto l’apparato di protezione dell’occhio è vittima di patologie o condizioni generali del nostro organismo. Il problema più frequente è la riduzione della quantità di film lacrimale che porta a una patologia chiamata “occhio secco”.

L’occhio secco è tra le malattie più misconosciute e più fastidiose.

Quando si parla di occhio secco non si deve pensare solo ad una malattia molto grave, ma a tutte quelle condizioni di fastidio, di bruciore, di dolore, di arrossamento ed alle mille strane congiuntiviti che costituiscono la parte fantasma di questa malattia; tutti questi piccoli ma noiosi sintomi segnalano già i primi stadi dell’occhio secco.

A gennaio 2016 negli Stati Uniti il 48% della popolazione adulta presentava sintomi correlati ad una sindrome da disfunzione del film lacrimale.

Oggi il medico oculista ha la possibilità di diagnosticare in maniera precisa tutte le alterazioni del film lacrimale: ha nuovi strumenti che descrivono perfettamente quante volte una persona ammicca e come ammicca (blinking), può analizzare la qualità e la quantità della lacrima, la sua composizione, la sua acidità, l’osmolarità (la tonicità) e non solo.

E proprio grazie ad una diagnostica d’avanguardia egli può identificare questa malattia già ai primi stadi, quando è ancora parzialmente occulta e quindi curarla in tempo e bene.

L’approccio ad una persona con sindrome di disfunzione del film lacrimale non può essere superficiale, nè si può basare alla prescrizione di un collirio, ma deve essere quanto più completo possibile, analizzando tutto lo “status” dell’ individuo che ne è affetto.

L’uso di alcuni farmaci, la presenza di taluni stati fisiologici, il tipo di lavoro, le abitudini, gli hobby possono alterare la lacrimazione e quindi la visione.

Quando una persona non vede bene, tende a cambiare gli occhiali ma non sempre questo la soddisfa; quando l’occhio è secco compaiono ancora dei fastidiosi disturbi visivi; a volte basta instillare solo una goccia di lacrima artificiale ed ecco che l’occhio sta meglio, la vista migliora, la stanchezza nello studio e nel lavoro si riduce, si guida meglio e si sta bene.

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La sindrome dell’occhio secco

Sindrome da Disfunzione Lacrimale (SDL) "Occhio Secco" 2007 DEWS (Dry Eye Workshop)

È una malattia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che determina discomfort, disturbi della visione ed instabilità del film lacrimale potenzialmente in grado di danneggiare la superficie oculare.

È accompagnato dall'aumento di osmolarità della lacrima e infiammazione della superficie oculare

Figura1 Un occhio rosso deve farci pensare sempre ad una alterazione del film lacrimale; notare l’iperemia congiuntivale diffusa, l’edema corneale, l’ipertrofia e l’irregolarità del margine posteriore palpebrale; si apprezza inoltre al canto un’area di probabile episclerite, inoltre le ciglia inferiori sono molto rade e disorganizzate.

Per curare un occhio secco occorre la collaborazione del paziente: serve un flusso continuo e costante di informazioni, un feed back in tempo reale dell’andamento della patologia e degli aggiustamenti necessari della terapia, quindi necessitano questionari, diari, mail, messaggi.

La terapia, infine, non può prescindere da nuove abitudini. Ormai tutti si lavano i denti spesso, fanno quotidianamente attività fisica, così devono imparare una più corretta igiene oculare, una perfetta “manutenzione” quotidiana dell’occhio che permetterà di vedere bene sempre.

Oggi il medico oculista ha nuove terapie e nuove tecnologie per la cura dell’occhio secco, e altre sono in fasi avanzate di ricerca e studio.

Troppe situazioni alterano le lacrime e la disfunzione del film lacrimale è responsabile di molte delle malattie del segmento anteriore dell’occhio.

Il Dry Eye o occhio secco è una malattia occulta, ma se medico e paziente “lavorano” insieme possono stanarla, combatterla e, se non guarirla del tutto, almeno limitarne molto le conseguenze ed i danni.

Noi e i nostri figli meritiamo una buona visione.

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