Gianmario Reverdy
LE LENTI MULTIFOCALI Presente e futuro dell’Ottica Oftalmica
Fabiano Editore
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Questo libro è dedicato a tutti gli studenti di ottica e di optometria, presenti e futuri, del Centro Studi Superiori “Leonardo da Vinci” di Bergamo. A loro infatti va il merito di aver risvegliato in me la voglia di studiare e di tenermi sempre aggiornato in questo mondo dell’ottica in continua e veloce trasformazione.
SOMMARIO
INTRODUZIONE 1 CAPITOLO 1 | CENNI SULL'OTTICA DELL'OCCHIO 3 Cenni sul meccanismo dell'accomodazione 3 Punto remoto (Pr) 4 Punto prossimo (Pp) 4 Lo spazio accomodativo 5 L'accomodazione convenzionale 6 Definizione di presbiopia 6 Determinazione dell'ampiezza accomodativa 7 Presbiopia e diametro pupillare 7 CAPITOLO 2 | IL PROGETTO DI UNA LENTE CON SUPERFICIE PROGRESSIVA 9 Il principio di progetto di una superficie progressiva 9 Lente progressiva: legami e influenze 10 Realizzazione di una superficie progressiva 12 L'astigmatismo di superficie 13 CAPITOLO 3 | LE LENTI MULTIFOCALI: LE AREE FONDAMENTALI 15 Zona per la visione da lontano 15 Zona per la visione da vicino 16 Zona per la visione a medie distanze 16 Le aree laterali 16 La variazione di potenza in una lente progressiva 17 CAPITOLO 4 | VALUTARE E RICONOSCERE UNA LENTE PROGRESSIVA 19 Riconoscere una lente progressiva 23 La tracciatura e i riferimenti 24 CAPITOLO 5 | TIPOLOGIE E PROBLEMATICHE DELLE LENTI PROGRESSIVE 25 Tipologia hard 25 Tipologia soft 26 Tipologia balance 26 La visione binoculare e la costruzione asimmetrica 26 CAPITOLO 6 | ELEMENTI PER LA SCELTA DI UNA LENTE PROGRESSIVA 29 L'analisi dell'utilizzatore 30 Il giovane presbite 31 Valutare le problematiche dell'individuo 32 Passaggio da lenti bifocali a prescrizioni multifocali 33 L'emmetrope presbite 33 L'occupazione e lo stile di vita 34 Le abitudini visive 35 Le reali esigenze 35 Motivare il soggetto 36 CAPITOLO 7 | LE NOVITÀ NELLE LENTI PROGRESSIVE 39 Le nuove superfici progressive 39 La costruzione standard della lente 40 Le lenti a costruzione “free form” 41 Ma la tecnologia “free form” è sempre sinonimo di alta qualità? 42
SOMMARIO
Come fare ad orientarsi nel mondo “free form”? Lo studio del fronte d’onda Lo studio delle posture Le nuove geometrie progressive dell’era digitale
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CAPITOLO 8 | I MODELLI DI LENTI PROGRESSIVE Lenti progressive a progressione esterna Lenti progressive a geometria interna Lenti progressive a doppia addizione Lenti progressive a doppia superficie integrata Lenti progressive ad addizione fissa compensata Lenti progressive con superfici a geometria “camber” Lenti progressive a tecnologia “nanoptix” Lenti progressive a geometria personalizzata Si usano ancora lenti a progressione esterna?
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CAPITOLO 9 | LENTI PROGRESSIVE NELLE AMETROPIE ELEVATE Cosa intendiamo per ametropia elevata? Ma esistono controindicazioni all’uso di lenti progressive nei casi di ametropie elevate? Usare lenti progressive personalizzate Come cambia la lente all’aumentare dell’ametropia? Lenti progressive per ipermetropi Lenti progressive per miopi Le attenzioni nei casi di elevata ametropia I problemi di montaggio Alcuni accorgimenti specifici per i casi di astigmatismo elevato Criteri per la scelta di una lente progressiva L’attenzione alla centratura delle lenti Conclusioni
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CAPITOLO 10 | ALCUNI DISAGI CON LENTI PROGRESSIVE Il disagio si manifesta nella visione a distanza Il disagio si manifesta nella visione a ravvicinata Il disagio si manifesta nella visione intermedia L’attenzione alla postura Dicono delle lenti progressive I limiti delle lenti progressive
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CAPITOLO 11 | SCEGLIERE IL CANALE DI PROGRESSIONE IN UNA LENTE PROGRESSIVA
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Definizione del canale di progressione Scegliere il canale di progressione : i criteri generali Caratteristiche dei due canali
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CAPITOLO 12 | L’INSET NELLE LENTI PROGRESSIVE 87 Introduzione 87 Distanza dei centri ottici per lontano e per vicino 87 Effetto prismatico di una lente 88 Le tolleranze per il montaggio 88
SOMMARIO
L’uso di un occhiale per lontano L’uso di un occhiale per vicino L’uso di una lente multifocale L’uso dell’area del vicino in una lente multifocale L’inset variabile Come realizzare un inset variabile Tutte lenti ad inset variabile, ma L’inset legato all’addizione L’inset legato al potere del vicino e alla distanza interpupillare Lenti ad inset personalizzato Lenti ad inset fisso, variabile o personalizzato Cosa succede se l’inset non è corretto? Quando avere attenzione al valore dell’inset?
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CAPITOLO 13 | IL PRISMA DI ALLEGGERIMENTO DELLO SPESSORE NELLE LENTI PROGRESSIVE 97 Il prisma di piccolo angolo 97 Effetto di un prisma 97 La lente prismatica neutra 98 L’effetto prismatico di una lente sferica 98 Il prisma di bilanciamento (o alleggerimento) dello spessore in una lente progressiva 100 Dove si misura il prisma di bilanciamento 101 Il prisma di alleggerimento nei vari modelli di lenti progressive 102 Le deviazioni prismatiche in una lente progressiva senza prisma di alleggerimento 103 Le deviazioni prismatiche in una lente progressiva con prisma di alleggerimento 104 Un esempio numerico 105 Lenti progressive pre-calibrate 106 L’inversione del prisma di alleggerimento 108 Prisma di alleggerimento, visione binoculare e postura 109 CAPITOLO 14 | LENTI MULTIFOCALI INDOOR 111 Lenti progressive e uso del computer 111 Perché le lenti progressive possono “essere stressanti” al computer? 112 La visione al videoterminale 112 La visione attraverso una lente progressiva 113 Il corridoio di progressione 114 La postazione al videoterminale 114 La visione della tastiera e del testo 115 Lenti a corridoio di progressione corto 115 La “risposta” dell’operatore 116 L’uso di lenti progressive con un PC portatile 116 L’uso di lenti progressive da parte di giovani presbiti 116 Alcuni consigli di prescrizione 117 La gamma di lenti “indoor” 117 Lenti “indoor” di tipo standard 118 Lenti indoor “personalizzate” 119 Scegliere e montare lenti “indoor” 121
LE LENTI MULTIFOCALI
CAPITOLO 15 | LENTI A DIGRESSIONE DI POTERE 123 Introduzione 123 Le lenti per vicino a digressione di potere 124 I premontati 125 I problemi costruttivi di un occhiale per lettura 126 I problemi ottici di un occhiale standard per lettura 127 Come è realizzata la lente a digressione 127 Gli spazi di visione con una lente a digressione 128 Qualità della visione con una lente a digressione 129 Utilizzo delle lenti a digressione 130 Come si ordinano 130 Come si centrano 131 Conclusioni 131 CAPITOLO 16 | LENTI AD ADDIZIONE DI POTERE 133 Introduzione 133 Una lente monofocale o una lente progressiva? 134 Quali le differenze con una lente progressiva? 134 Quando consigliare questo tipo di lenti? 134 Individui giovani presbiti 134 Individui giovani non presbiti 135 Scegliere lenti ad addizione 136 Quali i vantaggi di queste lenti? 137 Come si centrano 137 Come si misurano 138 Come si ordinano 138 Conclusioni 139 CAPITOLO 17 | L'APPRONTAMENTO DI UN OCCHIALE CON LENTI PROGRESSIVE 141 La montatura 141 Scegliere la montatura 141 La forma della montatura 142 Dimensione della montatura 142 “Vestibilità” della montatura 143 Stabilità della montatura 144 L’approntamento dell’occhiale 145 La consegna dell’occhiale 147 Manutenzione dell’occhiale 147 BIBLIOGRAFIA 149
INTRODUZIONE
Questo nuovo lavoro editoriale segue, a distanza di oltre 15 anni il testo “le lenti progressive: elementi per una corretta refrazione ed una scelta appropriata” pubblicato da Fabiano Editore nel marzo del 2001, a mia firma e del collega optometrista Federico Mana. Il panorama di incertezza che caratterizza l’attuale periodo commerciale necessita di parlare ancora una volta dei prodotti ad alta tecnologia, che sono la vera risorsa economica e professionale del futuro oftalmico. Fra questi, il posto di fondamentale importanza è assunto dalle lenti multifocali. La tecnologia di queste lenti sta continuamente cambiando, portando i vari prodotti ad un livello di qualità e personalizzazione a volte veramente esasperato. Occorre quindi essere pronti ad affrontare queste nuove sfide se non si vuole affondare nella palude di prodotti ormai datati o di basso profilo che potrebbero necessitare sempre meno di un professionista qualificato. Solo con una grande competenza sui prodotti di ultima generazione potremo rendere un servizio efficiente e di qualità ai nostri clienti, in caso contrario il consumatore potrebbe orientarsi sempre più verso le soluzioni di profilo più modesto, attratto come sempre dai bassi costi. Molto sono cambiate le lenti multifocali in questi anni e molti dei problemi che esse ponevano sono ormai stati risolti: il merito è senz’altro del grande cammino che la tecnologia di studio e costruzione delle lenti oftalmiche ha percorso in questi anni. Nel contempo occorre ribadire che il mondo della compensazione della presbiopia con lenti oftalmiche continua ad essere una delle risorse più interessanti, qualificate e redditizie del lavoro dell’ottico. È inoltre la parte di questa attività di più alta professionalità e quindi di maggiore soddisfazione. Per questi motivi occorre essere sempre aggiornati ed in grado di proporre ai nostri clienti i prodotti di più elevata tecnologia che saranno senz’altro quelli che ci consentiranno di ottenere le più elevate “performance” visive. Il testo si interessa in modo sistematico di alcune delle caratteristiche fondamentali delle varie lenti progressive, passando in rassegna i progressi tecnologici di questi ultimi anni. Si fa il punto sulle novità nel campo delle geometrie, analizzando alcuni dei prodotti di più recente costruzione. Nuove geometrie, caratteristiche del corridoio di progressione, criteri di scelta della lente anche in situazioni estreme, come quelle legate a cilindri elevati e problematiche di centratura e verifica saranno alcuni dei temi che il testo cercherà di affrontare.
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1 LE LENTI MULTIFOCALI
Alcuni capitoli saranno poi dedicati alle lenti multifocali utilizzate al posto delle normali lenti monofocali per lontano (lenti ad addizione) o per vicino (lenti a digressione) e a quelle che risolvono sempre meglio i problemi visivi nel lavoro al computer, le cosiddette “lenti indoor”. Queste lenti infatti quindici anni fa muovevano le prime timide mosse, ma ora devono far parte a pieno titolo delle compensazioni consigliate ed utilizzate nei vari casi specifici, in una società che richiede ai nostri occhi prestazioni sempre più elevate e di sicura affidabilità. Per dare completezza a questo testo ho pensato di reinserire, debitamente rivisti ed aggiornati, i primi capitoli del precedente testo sulle lenti progressive per poter avere in un unico libro una panoramica completa del mondo delle lenti multifocali. Insomma oggi se non si è aggiornati si resta sempre indietro, si perdono interessanti opportunità di lavoro e spesso non si risolvono in modo adeguato i problemi del nostro cliente sempre più desideroso di ottenere “performance visive” adeguate alle richieste del lavoro e della vita di tutti i giorni. Settembre 2017, Gianmario Reverdy
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1 CENNI SULL’OTTICA DELL’OCCHIO
Qualche concetto semplificato relativo al funzionamento ottico dell’occhio è utile per comprendere meglio alcune problematiche legate, alla dinamica della presbiopia ed al funzionamento delle lenti multifocali. Rivediamo alcune definizioni importanti. Grosvenor ha caratterizzato le proprietà ottiche dell’occhio presbite. I dati generali sono i seguenti: • il potere rifrattivo della cornea non varia in modo significativo con l’età; • la profondità della camera anteriore diminuisce con l’età; • il cristallino si ispessisce e si rileva una diminuzione di potere rifrattivo con il passare degli anni; • la lunghezza assiale dell’occhio non cambia in modo significativo con l’età.
Cenni sul meccanismo dell’accomodazione L’accomodazione è il processo attraverso il quale il cristallino, variando i suoi raggi di curvatura aumenta di potenza. Tale aumento consente la messa a fuoco sulla retina di oggetti sempre più vicini all’occhio. È ormai noto che il processo accomodativo si ottiene aumentando la convessità del cristallino e principalmente, anche se non completamente, della superficie anteriore sfruttando l’elasticità della capsula. L’effettiva variazione dei parametri ottici del cristallino, prodotta dallo sforzo del muscolo ciliare, in un individuo giovane si esprime in una diminuzione dei raggi di curvatura ed un aumento dello spessore centrale che consentono globalmente una variazione di potenza di quasi 15 diottrie. La tabella seguente definisce i valori sopraindicati. Cristallino non accomodato
Cristallino in accomodazione
3,6 10 6 19,13
4 5,3 5,3 33,71
Spessore al centro in mm Raggio della 1° superficie (mm) Raggio della 2° superficie (mm) Potere totale (diottre) (dati ricavati dall’occhio teorico di Gullstrand)
Il confronto evidenzia il maggior apporto della superficie anteriore al meccanismo accomodativo. Anche lo sfintere dell’iride si contrae in associazione con il muscolo ciliare e l’atto accomodativo è perciò regolarmente accompagnato da una contrazione pupillare. La ragione per cui il cristallino diventa più difficilmente deformabile con l’età non è una sclerosi lenticolare, perché nella sostanza del cristallino non si riscontra perdita d’acqua. Le difficoltà di deformazione vanno attribuite, piuttosto, al fatto che la capsula, con l’avanzare degli anni, perde la sua forza elastica fino a che le fibre del nucleo del cristallino si restringono. L’inizio della presbiopia è strettamente correlato alla forza di contrazione del muscolo ciliare (secondo Donders) ed alla deformazione del cristallino (secondo Helmholtz). 3
1 LE LENTI MULTIFOCALI
Punto remoto (Pr) Figura 1 Punto remoto in un ametrope
È definito come il punto oggetto coniugato con la retina quando il sistema oculare non accomoda.
Pr Spr
In pratica un oggetto posto sul punto remoto è visto perfettamente a fuoco senza che l’occhio eserciti alcuna accomodazione. Come è noto il punto remoto è all’infinito in un occhio emmetrope, in posizione reale davanti all’occhio nel miope e in posizione virtuale, idealmente dietro l’occhio, nell’ipermetrope.
Punto prossimo (Pp) Figura 2 Posizione del punto prossimo
È definito come il punto oggetto coniugato con la retina quando il sistema oculare esercita la Pp massima accomodazione Spp disponibile. In pratica mettendo in atto la massima accomodazione possibile un oggetto posto sul punto prossimo è visto perfettamente a fuoco sulla retina. La posizione del punto prossimo dipende ovviamente dalla posizione del punto remoto e dall’accomodazione disponibile. Esso è sempre in posizione reale nell’emmetrope e nel miope e più vicino all’occhio del relativo punto remoto. Nell’ipermetrope, in funzione dell’accomodazione disponibile può essere in posizione virtuale, all’infinito o reale. Definite come negative le posizioni reali dei punti remoto e prossimo e positive quelle virtuali e posto: Spr = posizione del punto remoto e R = 1/Spr Spp = posizione del punto prossimo e P = 1/Spp La relazione A = R – P consente di associare le posizioni dei punti Pr e Pp al valore dell’accomodazione esercitata. La tabella che segue mette in relazione le varie posizioni del punto prossimo con il punto remoto, al variare della capacità accomodativa.
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1 CENNI SULL’OTTICA DELL’OCCHIO
Refr. Assiale R (dt) -8 -5 0 +2 +5 +8
Dist. Pr in cm
Dist. Pp per A=10
Dist. Pp per A=4
Dist. Pp per A=1
-125 -200 Infinito +500 +200 +125
-55 -67 -100 -125 -200 -500
-83 -111 -250 -500 +1000 +250
-111 -167 -1000 +1000 +250 +143
(Tabella tratta da “Manuale dell’ottico Zeiss” pag. 28 - 1969)
Lo spazio accomodativo È l’insieme dei punti oggetto che possono essere messi a fuoco sulla retina con l’esercizio dell’accomodazione. Gli estremi dello spazio accomodativo saranno quindi il punto remoto (Pr) e il punto prossimo (Pp) dell’individuo.
Figura 3
Pr
S.acc
Pp
Intervallo di visione nitida (IVN)
Poiché il punto remoto può trovarsi in qualunque posizione, anche lo spazio accomodativo può essere classificato reale, virtuale o misto (in parte reale e in parte virtuale). Esso potrà essere virtuale o misto solo nei casi di ipermetropia. In un emmetrope lo spazio accomodativo ha come estremi l’infinito e il punto “– 1/A” (dove A è l’accomodazione esercitata). Ovviamente lo spazio accomodativo dipende dall’accomodazione che l’individuo è in grado di esercitare: più essa è modesta e più contratto risulterà lo spazio accomodativo. È evidente che lo spazio accomodativo che interessa la visione è solo quello reale in quanto rappresenta l’insieme di tutti i punti oggetto che possono realmente essere messi a fuoco con l’intervento dell’accomodazione dell’individuo. Sinonimi di spazio accomodativo possono essere i termini: Ampiezza Accomodativa (AA) vista come valore in diottrie della capacità accomodativa esercitata dall’individuo; Intervallo di Visione Nitida (IVN) considerato come vero e proprio spazio all’interno del quale gli oggetti sono visti a fuoco esercitando l’accomodazione disponibile.
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1 LE LENTI MULTIFOCALI
L’accomodazione convenzionale Figura 5 Posizione del punto prossimo convenzionale (per concessione ESSILOR)
Convenzionalmente si stabilisce che la distanza di visione ravvicinata debba essere considerata a 333 mm dall’occhio, cioè si richiede che l’individuo emmetrope sia in grado di accomodare almeno 3 dt. È ovvio che tutti questi discorsi potrebbero avere a loro fondamento un punto di visione nitida diverso, ad esempio 250 mm., con la richiesta quindi di un’accomodazione di 4 dt. Partendo da questi presupposti si dice che un individuo viene definito presbite se la sua capacità accomodativa scende al di sotto di 5/6 dt. e non quando ha ancora un’ampiezza accomodativa di 3 dt che risulterebbe sufficiente per consentire una visione nitida a 333 mm. Infatti il sistema accomodativo può essere associato ad un generico apparato muscolare il quale, se si dovesse trovare ad esercitare sempre al massimo le proprie potenzialità per lunghi periodi, manifesterebbe problematiche sia a livello di efficienza che di comfort. Secondo questo concetto si può dedurre come anche il sistema accomodativo non debba essere sfruttato al limite per lungo tempo non essendo in grado di sostenere uno sforzo prolungato. Entrando più nello specifico ci si potrebbe riferire agli studi di alcuni ricercatori (Giles 1965 – Hofstetter 1968) i quali hanno ipotizzato che per salvaguardare il sistema accomodativo da attività eccessivamente “stressogene”, lo svolgimento di lavori a distanze prossimali non dovrebbe implicare l’utilizzo di una quantità di accomodazione superiore alla metà o ai due terzi della totale capacità accomodativa. Da questa ipotesi si è dunque sviluppata la tesi che, in relazione ad una distanza di lavoro convenzionalmente fissata a 333 mm, un soggetto con un’ampiezza accomodativa inferiore alle 5/6 dt. può essere definito presbite.
Definizione di presbiopia Quando, per i motivi visti nei capitoli precedenti, l’accomodazione scende al di sotto del valore convenzionale, l’individuo verrà definito presbite (Ps). L’accomodazione risultante del soggetto presbite si chiama accomodazione residua (Ar). Il suo grado di presbiopia teorica sarà pertanto definito da: Ps = Ac – Ar 6
1 CENNI SULL’OTTICA DELL’OCCHIO
È ovvio che il valore della presbiopia è sempre positivo ed al massimo potrà raggiungere l’entità teorica di 3 o 4 dt a seconda della convenzione scelta. Il valore di presbiopia rappresenterà quindi l’addizione che la lente compensatrice dovrà avere quale differenza fra il potere del lontano e quello del vicino. Come già detto però è sempre opportuno non prevedere il potere dell’addizione con l’utilizzo completo dell’accomodazione residua, ma solo di una frazione che in funzione delle diverse teorie potrà essere da metà a due terzi del valore totale. A fianco poi di una presbiopia convenzionale occorre precisare che si può parlare anche di una presbiopia reale, calcolata cioè sulla effettiva necessità di visione dell’individuo. Sarà quindi necessario valutare sempre con molta attenzione la vera distanza di lavoro per adeguare ogni correzione all’uso effettivo.
Determinazione dell’ampiezza accomodativa Una volta stabilita la soglia sotto la quale un soggetto può essere definito presbite, appare opportuno valutare quali siano i criteri e le modalità secondo le quali la determinazione dell’ampiezza accomodativa risulti esatta. L’ampiezza accomodativa rappresenta il dato più importante in funzione del quale viene deciso il valore dell’addizione ed il funzionamento delle lenti compensatrici. La sua valutazione è utile per avere un immediato riscontro dello stato accomodativo del “paziente”. Già dai dati anamnestici (tra cui l’età) è possibile fare delle previsioni sul risultato ed essendo la conoscenza del valore dell’ampiezza accomodativa di specifica importanza, la valutazione della stessa deve essere eseguita in modo preciso ed affidabile.
Presbiopia e diametro pupillare Occorre ricordare che l’ampiezza accomodativa può risultare falsata, soprattutto nel presbite consolidato dal diminuito diametro pupillare. Come è noto con l’avanzare dell’età il diametro pupillare tende a ridursi, aumentando in tal modo la profondità di fuoco.
Figura 6 Diametro pupillare e livello di illuminazione ambientale (da Miller “Optics and refraction”)
Pupille piccole come si hanno con buone condizioni di illuminazione, migliorano la qualità dell’immagine anche nell’utilizzo di una lente multifocale. Inoltre riducono il campo di sfuocamento, facilitando in tal modo la visione soprattutto nel presbite. 7
LE LENTI MULTIFOCALI
Spesso la comparsa dei primi “disturbi” del fenomeno presbiopia è ritardata di un ulteriore lasso di tempo in quanto il ruolo di parte dell’ampiezza accomodativa viene svolto dall’incremento della profondità di fuoco dovuto ad una pupilla maggiormente miotica. La sintomatologia viene inoltre ridotta anche con una forte illuminazione, non solo per la riduzione del diametro dei cerchi di confusione, ma anche per l’aumento della sensibilità retinica e del contrasto. Nella determinazione del valore dell’addizione per vicino si deve prestare molta attenzione al problema della profondità di campo in quanto un’illuminazione molto forte simula un’ampiezza di accomodazione non realmente esistente e porta, in condizioni di illuminazione non buona, a risultati visivi poco soddisfacenti.
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