Estratto OCT Retina by Rivista Sfogliabile

978-88-97929-36-9

Bruno Lumbroso

OCT RETINA

Marco Rispoli

© Copyright 2014 Bruno Lumbroso ISBN 978-88-97929-36-9 Editore FGE Fabiano Gruppo Editoriale Regione Rivelle 7/F 14050 Moasca (At) Tel. 0141 1768908 - FAX 0141 1768911 Finito di stampare nel mese di Marzo 2014 Tutti i diritti sono riservati, in particolare il diritto di duplicazione e di diffusione, nonché il diritto di traduzione. Nessuna parte dell’Opera può essere riprodotta in alcuna forma, per fotocopia, microfilm, CD-Rom o altri procedimenti elettronici, senza il consenso scritto dell’Editore e degli Autori. Dati, figure, opinioni e affermazioni qui pubblicati impegnano esclusivamente la responsabilità degli Autori e non dell’Editore.

INDICE

Introduzione

PARTE I

Metodo pratico di lettura ed interpretazione di un OCT 9

Capitolo 1

OCT ed istologia

Capitolo 2

Analisi OCT della corioretina normale

Capitolo 3

Analisi qualitativa dell’OCT patologico - Studio della morfologia - Studio della struttura retinica - Segmentazione - Studio della reflettività - Formazioni anomale - Zone d’ombra (effetto schermo, cono d’ombra)

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Capitolo 4

Analisi quantitativa dell’OCT patologico

Capitolo 5

Immagini tridimensionali e «En face»

Capitolo 6

Studio sintetico

Capitolo 7

Angiografia OCT senza coloranti

Capitolo 8

Refertazione

PARTE II

Analisi ed interpretazione OCT delle patologie più frequenti

Indice delle Tabelle

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INTRODUZIONE

In questi ultimi anni sono comparse nuove tecnologie capaci di aiutare il clinico a meglio capire le malattie che deve combattere. I progressi del “medical imaging” sono tali che molti medici non riescono a seguirne l’evoluzione. Anche la semplice prescrizione di nuovi esami per immagini deve seguire delle regole che devono essere imparate. Da più di 18 anni la tomografia a coerenza ottica della retina ha usufruito di numerose apparecchiature performanti, che sono oggi diventate indispensabili per curare la patologia retinica. L’analisi della papilla ottica e dello strato delle fibre nervose retiniche nel glaucoma ha usufruito degli stessi progressi. L’OCT/SLO della OTI poi l’OCT “en Face” della Optovue e della Zeiss, la transverse OCT della Heidelberg, e adesso della Topcon con lo Swept Source, ci ha permesso di studiare sezioni frontali della retina. Ultimamente l’OCT mette a nostra disposizione degli software che ci permettono di eseguire delle angiografie OCT senza coloranti o mezzi di contrasto. I nuovi strumenti OCT ci obbligano a cambiare il nostro modo di vedere la patologia. Dobbiamo interpretare dei particolari sempre più piccoli e diversi da quelli studiati prima. E’ necessario descrivere e capire le immagini ottenute e confrontarle con l’aspetto oftalmoscopico e con l’istologia. E’ indispensabile aver bene assimilato le particolarità istologiche della retina: l’interpretazione delle scansioni ad alta risoluzione diventa allora, se non facile, possibile. Il primo manuale, volume a copertura nera, uscito nel 2010 è ormai esaurito da anni. Lo scopo di questo volume modificato e ampliato è di presentare all’oculista le nuove immagini ad alta definizione della retina, quelle “en face” e le angiografie senza mezzo di contrasto, e di aiutare gli utilizzatori ad interpretare queste immagini molto complesse e sconcertanti fino a quando non si riesce a capirle. Possiamo ormai valutare con precisione la presenza o l’assenza di strutture non viste sino ad ora, o mal viste con gli strumenti classici. L’interpretazione delle nuove immagini porta difficoltà nuove Evidenzieremo queste difficoltà per spiegare come arrivare ad un’interpretazione logica delle immagini. La prima parte del volume spiega come eseguire analisi e sintesi degli elementi di base delle immagini OCT. La seconda parte da esempi pratici di OCT di casi semplici e complessi. Penso ovvio che i lettori di questo manuale parteciperanno al nostro entusiasmo per questa nuova generazione di “imaging” retinico che, forse, precede la comparsa di strumenti di esplorazione retinica ancora più sofisticati.

Bruno Lumbroso (Roma), Marco Rispoli (Roma)

Ringrazio il Dott. Marco Rispoli, il quale da anni lavora con me, per la sua preziosa collaborazione, l’accurata esecuzione e scelta delle immagini, l’aiuto nella redazione dei capitoli di questo volume e per avermi affiancato nella sua preparazione. L’artista grafica Donata Piccioli, la quale da sempre illustra i miei testi scientifici e didattici, per la cura e la precisione dedicata ai bei disegni e chiari schemi, per la pazienza con la quale li corregge e modifica ripetutamente trasformando in immagini le mie idee e gli schemi semplificati che le fornisco. Fabio David, Tommaso Ascione ed Emanuele Lanterna, della Alfa Intes di Casoria, Jay Wei, Bill Shields e Paul Kealey della Optovue (USA) che mi hanno spinto a scrivere un manuale pratico e semplice ed hanno supportato l’iniziativa. Bruno Lumbroso

PARTE I METODO PRATICO DI LETTURA ED INTERPRETAZIONE DI UN OCT Applicare agli OCT il metodo classico cartesiano di analisi e sintesi non è evidente. In effetti le immagini ottenute con vari metodi di imaging sono talmente complesse ed intricate da non poter essere considerate semplicemente come un puzzle da suddividere nei suoi componenti e poi da rimettere insieme. L’analisi dell’OCT lo deve decomporre in forme, spessore e volume da una parte (morfologia), in architettura interna, impalcatura, stratificazione dall’altra (struttura). Vi sono poi da prendere in considerazione gli aspetti diversi di reflettività, alta, media, bassa che sono intricati con architettura interna e stratificazione. A queste suddivisioni si aggiungono le formazioni anomale (accumuli di fluidi, essudati, emorragie, neoformazioni ecc.) che rispettano e si adattano alle barriere interne della retina e della coroide e che determinano delle ombre che modificano ancora l’aspetto delle scansioni. Gli elementi anomali stessi presentano delle variazioni di reflettività. Architettura e morfologia vengono sconvolte dalle affezioni retiniche in modo a volte irriconoscibile ed impossibile da interpretare e rendono difficili i tentativi di segmentazione automatica, mentre la segmentazione manuale non è sempre affidabile e predispone ad errori. La quantificazione, facile quando i limiti morfologici da valutare sono netti, diventa difficile se le frontiere fra aree sono indistinte. In questo manuale abbiamo tentato di presentare in modo semplice, essenziale, elementare i principi di analisi. I disegni evidenziano l’architettura interna, l’impalcatura, la stratificazione. Gli schemi presentano in modo semplificato gli aspetti morfologici normali e patologici più frequenti e aiuteranno il giovane oculista nella loro classificazione. Le sezioni ottiche ad alta risoluzione, sagittali, dove la coroide è visibile sino alla sclera, con o senza averaging (media di più immagini) oppure frontali «en face», adattate alla curvatura del fondo, illustrano le possibili reflettività e le formazioni anomale. Le scansioni OCT sono in bianco e nero per evidenziare un maggior numero di dettagli. Un capitolo dà indicazioni per stilare un referto nei casi più frequenti della patologia retinica. Al momento della sintesi le numerose tabelle, suddivise in aspetti patologici (color crema) e indicazioni diagnostiche (colore azzurro), permettono di considerare con uno sguardo le diagnosi più frequenti, ma anche di ricordare la possibilità di affezioni meno evidenti o più rare.

Capitolo 1

OCT ED ISTOLOGIA

L’OCT ci ha dato la possibilità di visualizzare in vivo la struttura della retina. Per capire le immagini OCT è indispensabile ricordarsi l’istologia della retina e della coroide anche se non vi è sempre corrispondenza esatta fra istologia ed immagini OCT. In effetti certe strutture (giunzione fra segmento interno e segmento esterno dei fotorecettori, giunzione fra segmento esterno dei fotorecettori e villosità delle cellule dell’epitelio pigmentato sono visibili sull’OCT in ragione della loro densità ottica a prescindere dal loro spessore e non sono visibili sulle sezioni istologiche.

IALOIDE E VITREO L’OCT permette di evidenziare il vitreo, la ialoide e le strutture normali e patologiche (membrane e trazioni), che possono essere nettamente visibili.

RETINA INTERNA Strato plessiforme interno, strato delle cellule ganglionari o multipolari e strato delle fibre ottiche formano il complesso delle cellule ganglionari, o retina interna. La limitante interna è una membrana sottile, aderente alle fibre nervose formata da propaggini delle fibre di Müller. Strato delle fibre ottiche. Le fibre nervose provenienti dalle cellule ganglionari si dirigono verso il nervo ottico con decorso arcuato. Questo strato è nettamente iperreflettente perché formato da strutture orizzontali. Strato delle cellule ganglionari o multipolari, cellule molto voluminose i cui assoni si dirigono verso l’interno dell’occhio per formare lo strato delle fibre ottiche. Strato plessiforme interno. A livello di questo strato si connettono le cellule bipolari e le cellule ganglionari. È lievemente iperreflettente, in ragione delle strutture orizzontali e nella segmentazione OCT serve da limite fra retina interna e retina esterna.

RETINA ESTERNA Strato delle cellule bipolari o nucleare interno: qui sono situati i nuclei delle cellule bipolari, le cellule orizzontali, i cui assoni orizzontali sono situati nello strato plessiforme esterno e i nuclei delle cellule di Müller. Sulla scansione OCT è lievemente iporeflettente. Strato plessiforme esterno: qui si connettono cellule visive e cellule bipolari. Vi sono situati gli assoni orizzontali delle cellule orizzontali. Sulla scansione OCT è lievemente iperreflettente. FOTORECETTORI, CONI E BASTONCELLI Lo strato dei fotorecettori comprende lo strato nucleare esterno formato dai nuclei delle cellule visive. Questo strato 11

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forma una striscia iporeflettente molto più spessa a livello della fovea. Il corpo cellulare dei fotorecettori è lievemente allungato. Il nucleo riempie interamente il corpo cellulare. Il protoplasma termina in alto con un piedino conico che entra a contatto con le cellule bipolari. La parte esterna è divisa in due: segmento interno e segmento esterno. Il segmento esterno è corto e conico ed è formato da una successione di dischi sovrapposti gli uni agli altri. L’articolo interno è suddiviso in due porzioni: zona interna, mioide, e zona esterna, filamentosa. L’ellissoide, la connessione fra segmento interno e segmento esterno è vista dall’OCT come una striscia orizzontale iperreflettente, a poca distanza dal complesso epitelio pigmentatocoriocapillare.La linea di demarcazione fra i due segmenti è parallela alla fascia dell’epitelio pigmentato. In ragione dell’aumento delle dimensioni dei coni a livello della fovea questa linea si allontana nettamente, a livello della foveola, dalla striscia iperreflettente dell’epitelio pigmentato. Attualmente si pensa che la striscia iperreflettente, chiamata giunzione del segmento interno / segmento esterno dei fotorecettori, sia formata dall’ellissoide. La membrana limitante esterna è sottilissima e forma una rete che circonda la base dei coni e dei bastoncelli. Essa è parallela alla giunzione fra segmento interno ed esterno dei fotorecettori ed è formata da fibrille provenienti dalle fibre di Müller. STRUTTURE DI SOSTEGNO DELLA RETINA Le fibre di Müller sono degli elementi fibrosi di sostegno, molto lunghi, verticali, che uniscono la limitante interna alla limitante esterna. Il loro nucleo è situato nello strato delle cellule bipolari. Le loro fibre si allargano formando un ventaglio, che va a costituire la limitante esterna ad un’estremità, la limitante interna dall’altra. Alcuni rami orizzontali provenienti da queste fibre partecipano alla struttura orizzontale degli strati plessiformi. Altre strutture importanti verticali sono le catene cellulari formate dai fotorecettori collegati alle bipolari e queste alle ganglionari. EPITELIO PIGMENTATO L’epitelio pigmentato è formato da uno strato di cellule poligonali. La zona interna della cellula forma una coppa ed è formata da villosità che ricevono le estremità dei coni e dei bastoncelli. Nella zona esterna si trova il nucleo. La cellula pigmentata, esternamente, è a contatto stretto con la membrana di Bruch. All’esame OCT appare formato da 3 strisce parallele: due relativamente spesse, iperreflettenti, separate da una linea sottile iporeflettente. Molti Autori interpretano il primo strato iperreflettente come interfaccia fra villosità dell’epitelio pigmentato e segmento esterno dei fotorecettori (interdigitation), mentre il secondo strato, più esterno, come corpo delle cellule dell’epitelio pigmentato con il loro nucleo. Altri pensano che la striscia interna corrisponda all’estremità (tip) del segmento esterno dei fotorecettori. MEMBRANA DI BRUCH Forti aderenze riuniscono l’epitelio pigmentato, la membrana di Bruch e la coriocapillare. La membrana di Bruch non è normalmente visibile nell’OCT, però, quando vi sono drüsen o piccoli sollevamenti dell’epitelio pigmentato, si nota una fine linea orizzontale.

LA COROIDE La coriocapillare è formata da lobuli vascolari poligonali, che ricevono il sangue dalle arterie ciliari posteriori corte, sangue che viene drenato da venule verso le vene vorticose. I vasi importanti della coroide appaiono iporeflettenti e possono essere evidenziati in due strati: strato di Sattler dei vasi piccoli e strato di Haller di vasi più grandi. Esternamente, all’interfaccia con la sclera, si vede la lamina fusca. Uno spazio virtuale, lo spazio sopracoroideale, separa la coroide dalla sclera. 12

PARTE 1 - Capitolo 1 - OCT ed istologia

Fig. 2 Cellule di M端ller Fig. 1 Catene cellulari Le cellule retiniche formano delle catene composte da fotorecettori (coni o bastoncelli) collegate alle cellule bipolari che, a loro volta, sono collegate alle cellule ganglionari, i cui assoni formano le fibre ottiche.

Le cellule di M端ller sono elementi fibrosi, verticali e uniscono la limitante interna alla limitante esterna. Il loro nucleo 竪 situato nello strato nucleare interno delle cellule bipolari; dalle fibre di M端ller partono dei ventagli di fibrille orizzontali che partecipano alla formazione degli strati plessiformi interno ed esterno. 13

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Fig. 3 Strati della retina er della coroide Si può osservare, dall’alto in basso, lo strato delle fibre del nervo ottico con la limitante inerna formata da fibrille di cellule di Müller. Strato delle cellule ganglionarri, i cui assoni formano lo strato delle fibre ottiche Plessiforme interna, dove si connettono le cellule bipolari e ganglionari. Vi sono strutture orizzontalki formati in parte di fibrille delle cellule di Müller. Strato nucleare interno delle cellule bipolari. Strato plessiforme esterno, dove si connettono fotorecettori e cellule bipolari. Sono presenti anche strutture orizzontali e fibrille di cellule di Müller.

Strato dei nuclei dei fotoricettori.

La membrana della limitante esterna, formata da fibrille provenienti dalle fibre di Müller, forma una rete che circonda coni e bastoncelli. Giunzione segmento interno e segmento esterno dei fotorecettori, attualmente l’ellissoide. Segmento esterno dei coni e bastoncelli. Giunzione fra estremità esterna dei coni e dei bastoncelli e fibrille di cellule epiteliali, attualmente interdigitation. Corpo delle cellule epiteliali. Membrana di Bruch e coriocapillare. Strato di Sattler dei piccoli vasi della coroide. Strato di Haller dei grandi vasi della coroide. Interfaccia fra coroide e sclera. Sclera.

PARTE 1 - Capitolo 1 - OCT ed istologia

Fig. 4 Struttura radiale delle fibre di Henle A livello della fovea i nuclei dei fotorecettori sono disposti a rosetta intorno alla fovea; da quei nuclei nascono le fibre di Henle che si dispongono radialmente a 360 gradi, unendo i fotorecettori alle cellule bipolari. Viene così formata una struttura a raggiera, la cui infrastruttura determinerà forma e disposizione delle pseudo-cisti nell’edema cistoide (aspetto «a fiore» o «a nido di api»).

Fig. 5 Distacco sieroso del neuroepitelio Il distacco sieroso del neuroepitelio in un caso di corioretinopatia sierosa centrale mette in evidenza il livello in cui avviene il distacco fra fotorecettori e epitelio pigmentato. Secondo una delle teorie generalmente accettate, la separazione fra neuroretina ed epitelio pigmentato si determina a livello della connessione fra estremità esterne dei fotorecettori e le villosità dell’epitelio pigmentato (interdigitation).

Fig. 6. Distacco sieroso del neuroepitelio con alterazioni dei fotorecettori sollevati Distacco sieroso di lunga data del neuroepitelio in caso di corioretinopatia sierosa centrale cronica. Da notare le alterazioni dei fotorecettori sollevati da più di 3 mesi. I dischi dei fotorecettori sono edematosi, dilatati, inturgiditi ed alterati. Sono evidenti anche delle alterazioni a livello delle villosità dell’epitelio pigmentato.

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Fig. 7 Distacco sieroso del neuroepitelio con alterazioni dei fotorecettori sollevati Il complesso epitelio pigmentato-coriocapillare è spesso suddiviso in tre strisce parallele: due sono piuttosto spesse, iperreflettenti, separate da una sottile linea iporeflettente. In questo caso di corioretinite sierosa acuta la striscia iperreflettente interna rappresenta l’interfaccia tra il segmento esterno dei fotorecettori e le cellule dell’epitelio pigmentato. L’estremità del segmento esterno dei fotorecettori si è separata dalla striscia esterna che rappresenta il nucleo delle cellule dell’epitelio pigmentato, i granuli di pigmento, la membrana di Bruch e la coriocapillare. Al di sopra del sollevamento sieroso si vede dunque la striscia interna sollevata; più sopra ancora si può anche osservare la linea di giunzione segmento interno/segmento esterno dei fotorecettori e la limitante esterna. Il segmento esterno dei fotorecettori che è immerso nel sollevamento sieroso appare alterato, probabilmente per sofferenza dei dischi dei coni e dei astoncelli, che sono rigonfi ed alterati. A livello invece dell’epitelio pigmentato, che è rimasto a contatto con la membrana di Bruch, si notano delle irregolarità.

Capitolo 2

ANALISI OCT DELLA CORIORETINA NORMALE

L’analisi dell’OCT normale prevede tre tempi fondamentali: • studio della morfologia; • studio della struttura retinica e coroideale; • studio della reflettività. Si preferisce studiare le immagini in «scala di grigi» piuttosto che le immagini con colori convenzionali. Si possono così evidenziare minime variazioni di densità e vedere dettagli altrimenti nascosti. Le immagini in negativo possono aiutare ad evidenziare meglio certe strutture. Nelle immagini OCT a colori questi sono scelti arbitrariamente dal software che impone per ogni grado di reflettività un colore determinato: osserviamo dunque differenze marcate di colori dove in realtà dovrebbe essere osservata una gradualità di reflettività.

MORFOLOGIA DELLA RETINA E DELLA COROIDE La morfologia comprende forma e profilo delle interfacce vitreoretinica e retino-coroideale, ma anche dell’interfaccia coroide-sclera. Il suo studio implica l’esame della forma e delle dimensioni della retina e della coroide. Retina e coroide hanno forma concava all’interno della sclera, assimilabile a una ciotola. L’interfaccia vitreoretinica non ha una curvatura (forma di paraboloide) regolare. La fovea forma una depressione circondata da un’area di ispessimento dovuta ai nuclei delle cellule ganglionari e delle cellule dello strato nucleare interno. Il vitreo è nettamente aderente ai margini del disco ottico e anche aderente alla fovea in giovane età. Le aderenze diminuiscono con gli anni.

STRUTTURA DELLA RETINA E DELLA COROIDE Retina e coroide sono formate da tessuto multistratificato con assetto parallelo (strati paralleli) fra loro. La struttura retinica comprende non solo gli strati paralleli, ma anche le formazioni trasversali che uniscono i vari strati fra loro. INFRASTRUTTURA

La retina è sostenuta da un’armatura complessa di fibre capillari e cellule organizzate che formano vere e proprie barriere alla diffusione dei fluidi. La coesione retinica è mantenuta da formazioni verticali e formazioni orizzontali. Queste formazioni verticali (catene di cellule e fibre di Müller) e orizzontali spiegano

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la localizzazione, le dimensioni, la forma di essudati, emorragie e cavità cistoidi che possiamo analizzare con l’OCT. L’allargamento dei processi patologici è bloccato verticalmente ed orizzontalmente da barriere anatomiche. STRUTTURE VERTICALI

Le cellule di Müller uniscono la membrana limitante interna alla membrana limitante esterna attraversando i due strati plessiformi. Altre strutture verticali sono le catene cellulari formate dalle cellule dei fotorecettori collegate alle cellule bipolari e queste alle cellule ganglionari. STRUTTURE ORIZZONTALI: STRATI RETINICI

Le membrane limitante interna e limitante esterna sono facilmente riconoscibili sulle sezioni istologiche della retina. La membrana limitante interna è formata da fibrille delle cellule di Müller. Gli strati plessiforme interno ed esterno sono formati da cellule orizzontali ed amacrine e da una rete di connessioni sinaptiche intercellulari fra cellule bipolari e fotorecettori da un lato e cellule bipolari e cellule ganglionari dall’altro. Non formano membrane istologiche vere e proprie, ma formano effettivamente delle barriere, anche se sono meno forti e meno resistenti e impermeabili delle membrane limitanti interna ed esterna. Composte da una rete complessa ed aggrovigliata di fibre formano ostacoli effettivi orizzontali alla diffusione di fluido attraverso la retina. Lo strato plessiforme interno è più resistente e meno permeabile dello strato plessiforme esterno. Queste strutture verticali ed orizzontali limitano l’espansione delle lesioni patologiche, essudati, emorragie ed edema e contribuiscono a determinare la forma delle cavità pseudocistiche. A livello della fovea le fibre di Henle formano una struttura a raggiera bene evidente in una sezione frontale della retina nell’area foveale. I coni sono situati al centro e intorno a loro si vedono i nuclei dei fotorecettori. Le fibre di Henle uniscono i nuclei dei coni ai nuclei delle cellule bipolari alla periferia della fovea. In area foveale le cellule di Müller uniscono la limitante interna alla limitante esterna con andamento diagonale. Le fibre di Henle contribuiscono a dare forma di fiore o di favo da miele alle cavità pseudocistiche dell’edema cistoide maculare.Al di fuori dell’area foveale le fibre nervose hanno un decorso arcuato. SEGMENTAZIONE Essendo retina e coroide formate da strutture stratificate, costituite a loro volta da strati sovrapposti con reflettività diverse, le tecniche di segmentazione riescono ad evidenziare la struttura stratificata delle membrane oculari analizzando le strisce di reflettività omogenea sia alta che bassa. La segmentazione dell’immagine permette di isolare ed evidenziare un gruppo di segmenti che, se messi insieme, ricostruiscono l’immagine stessa. Questa regolare struttura stratificata viene modificata e, a volte, sconvolta dalla patologia retinica. La retina può essere suddivisa in retina interna e retina esterna. La retina interna comprende lo strato delle fibre nervose e delle cellule ganglionari. Lo strato plessiforme interno serve da limite fra retina interna e retina esterna. La retina esterna comprende lo strato nucleare interno, plessiforme esterno, nucleare esterno, limitante esterna, giunzione segmento interno e segmento esterno dei fotorecettori, complesso epitelio pigmentato. Molti OCT attuali permettono di suddividere (segmentare) la retina nei suoi diversi strati e strutture e nei suoi componenti più importanti. La segmentazione dello strato delle fibre nervose è stata la prima segmentazione eseguita automaticamente da tutti gli strumenti OCT ed è essenziale per lo studio del glaucoma e della sua evoluzione.

PARTE 1 - Capitolo 2 - Analisi OCT della corioretina normale

REFLETTIVITÀ DEI TESSUTI NORMALI ALTA REFLETTIVITÀ

La forza del segnale riflesso da un tessuto dipende dalla propria densità ottica e dalle possibilità di assorbimento della luce dei tessuti che lo ricoprono. La reflettività dipende: • dalla quantità di luce che arriva ad un particolare strato, essendo stata assorbita in parte dai tessuti interposti; • dalla quantità di luce che lo strato è in grado di riflettere; • dalla quantità di luce riflessa che raggiunge il detector, dopo essere stata ulteriormente riassorbita dai tessuti che attraversa. Le strutture verticali come i fotorecettori sono meno riflettenti delle strutture orizzontali, come le fibre nervose e gli strati plessiformi. BASSA REFLETTIVITÀ

Le basse reflettività possono essere dovute sia ad una diminuita reflettività del tessuto stesso perché atrofico sia alla presenza di strutture verticali (fotorecettori), ma soprattutto negli OCT patologici ad aree contenenti fluidi.

COROIDE I vasi della coroide appaiono iporeflettenti e possono essere suddivisi in due strati: strato di Sattler dei vasi piccoli e strato di Haller di vasi più grandi. Fra i vasi il tessuto connettivo ha una reflettività media, a volte alta. Esternamente la lamina fusca è vista come una linea sottile. Lo spazio sopracoroideale non è normalmente visibile. Lo spessore della coroide normale è di circa 300 micron sino a 30 anni di età, dopodiché si riduce. Lo spessore della coroide diminuisce sempre in relazione all’età e al grado di refrazione.

ARTEFATTI La strategia di acquisizione dello strumento Optovue rende molto improbabile la possibilità di generare artefatti. Per quanto riguarda le acquisizioni in B-scan il sistema opera una media di un numero variabile di immagini, pertanto un eventuale movimento od ammiccamento dell’occhio del paziente produrrà solo alcune scansioni aberrate che saranno quindi escluse dalla media. È possibile regolare il livello di sovrapponibilità delle immagini per ottenere una tolleranza più o meno elevata e la conseguente restituzione di un’immagine più o meno nitida. In quanto all’acquisizione per il calcolo del cubo maculare, il software provvede al riallineamento automatico delle scansioni seriate, entro un certo limite di tolleranza, oltre il quale le immagini risultano sfalsate. È necessario che il paziente rimanga immobile per circa 4 secondi al fine di ottenere una corretta acquisizione del cubo maculare. Importanti artefatti possono essere osservati al livello della scansione di controllo verticale. Questa scansione è il prodotto di una ricostruzione sulla base di A-scan contenuti nelle scansioni orizzontali. Per questo motivo i micromovimenti sull’asse antero-posteriore possono produrre una B-scan verticale aberrata. Per ovviare a questo inconveniente il sistema propone una visualizzazione in coronale dello strato dell’epitelio pigmentato subito dopo l’acquisizione del cubo. Se tale immagine riporta delle aberrazioni sarà necessario procedere nuovamente all’acquisizione. Un’ultima tipologia di aberrazione è quella dovuta all’iporeflettività delle strutture, di solito causata dall’opacità dei mezzi diottrici o, più raramente, da un non corretto allineamento. In questi casi il posizionamento dei marcatori (limitante esterna ed epitelio pigmentato) potrebbe non essere corretto. Un utilizzatore esperto può comunque provvedere al riposizionamento manuale dei marcatori per ottenere una topografia accettabile. 19