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Cosa c’è di nuovo in contattologia Pasquale Troiano
7 Congiuntiviti pediatriche
ed inquinamento atmosferico Edoardo Villani, Paolo Nucci
12 I coloranti della superficie oculare
Pasquale Troiano
16 Deficit di riepitelizzazione
dopo PRK in paziente con deficit ormonali (case report) Vittorio Picardo, Tonino Trecina
19 Ortocheratologia
Fabio Mazzolani
EuVision
ISSN - 1973 – 9400
Rivista di Oftalmologia e Scienze della Visione
Registrazione al tribunale di Asti n. 8 del 01/09/2004
N. 1/16 - XII ANNO
PATROCINATA DA Società Oftalmologica Italiana (SOI) Associazione Dirigenti Medici Oculisti Italiani (ADMOI) Accademia Italiana di Oftalmologia Legale (AIOL)
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Cosa c’è di nuovo in contattologia Pasquale Troiano
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Congiuntiviti pediatriche ed inquinamento atmosferico Edoardo Villani, Paolo Nucci
12 I coloranti della superficie oculare Pasquale Troiano
16 Deficit di riepitelizzazione
dopo PRK in paziente con deficit ormonali (case report) Vittorio Picardo, Tonino Trecina
European Contact Lens Society of Ophthalmologists (ECLS)
19 Ortocheratologia Fabio Mazzolani
Società Italiana Biomateriali e Dispositivi Oftalmici (SIBDO) Società Italiana Cellule Staminali e Superficie Oculare (SICSSO) Società Italiana di Contattologia Medica (SICoM) Società Italiana del Glaucoma (SIGLA) Società Italiana di Oftalmologia Geriatrica (SIOG) Società Italiana di Oftalmologia e Sport (SIOS)
5
Società Italiana di Ottica Fisiopatologica (SIOF) Società Italiana di Semeiotica Oftalmica (SISO) Società Italiana Trapianto di Cornea (SITRAC)
DIRETTORE EDITORIALE Pasquale Troiano
12
Ferdinando Fabiano
SEGRETERIA DI REDAZIONE n.togni@fgeditore.it
16
Fabiano Gruppo Editoriale Regione Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT)
STAMPA
Pasquale Troiano
7 Congiuntiviti pediatriche ed inquinamento atmosferico Edoardo Villani, Paolo Nucci
DIRETTORE RESPONSABILE
REDAZIONE
Cosa c’è di nuovo in contattologia
I coloranti della superficie oculare
Pasquale Troiano
Deficit di riepitelizzazione dopo PRK in paziente con deficit ormonali (case report) Vittorio Picardo, Tonino Trecina
19 Ortocheratologia Fabio Mazzolani
Fabiano Gruppo Editoriale - FGE srl
À
NOVIT
E L A I R EDITO
Bruno Lumbroso - David Huang Eric Souied - Marco Rispoli
Manuale pratico di Angiografia OCT www.fgeditore.it
Bruno Lu mbroso David Hu Eric Soui ang ed - Marco Rispoli
Manuale pratico di Angio g
rafia OCT
Y. S. Cohe n, L. Di An M. Quara nta-El Ma tonio, A. El Maftouh ftouhi, M. i, Puech, G. Y. Jia, L. Mastropas Querques, M.C. Savas qua, tano Fabiano
Gruppo Edit
oriale
FGE srl − Regione Rivelle 7/F − 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 e-mail: info@fgeditore.it − www.fgeditore.it
Cosa c’è di nuovo in contattologia
La contattologia medica è una delle aree dell’oftalmologia a cui i medici oculisti dedicano pochissima attenzione. Eppure la contattologia è uno dei settori dove la ricerca e l’avanzamento tecnologico è tra i più attivi. Gli obiettivi principali della ricerca in contattologia mirano a ridurre i disturbi irritativi legati alla presenza della lente a contatto nella lacrima che, nel tempo, possono condurre all’abbandono di questo eccellente mezzo di correzione dei difetti visivi e della presbiopia. Com’è noto la sola presenza della lente a contatto nella lacrima è in grado di modificarne la struttura, di alterarne la normale distribuzione, di sottrare fluido lacrimale alla superficie oculare e di ridurre drasticamente la produzione di nuove lacrime. Ciò si traduce – inevitabilmente - in una disidratazione della lente che per questo diviene più stretta. La lente deve essere rifornita regolarmente di acqua dalla lacrima; se la quantità di lacrima
sulla superficie oculare è già scarsa – come per esempio si verifica con l’invecchiamento e con l’eccessiva esposizione della superficie oculare – compaiono disturbi irritativi e la qualità della visione peggiora. Oggi sono disponibili lenti a contatto caricate con sostanze lubrificanti che vengono lentamente rilasciate sulla superficie oculare grazie all’azione dell’ammiccamento, che oltre a conservare un’ottima stabilità dimensionale sono in grado di attenuare molto i sintomi irritativi da secchezza oculare. In questo settore – a confrontarsi con le grandi multinazionali (Bausch&Lomb, Alcon, Johnson & Johnson, CooperVision) – c’è Safilens, azienda italiana che ha brevettato la FUSION TECHNOLOGY, un sistema di carica e rilascio di due importanti sostituti lacrimali, l’acido ialuronico ed il TSP (tamarind seed polysaccharide). Un altro aspetto critico nei portatori di
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lenti a contatto è rappresentato dalle infezioni. Sono allo studio lenti caricate con melimina - un peptide cationico prodotto dal nostro sistema immunitario - che possiede un’azione antibatterica ad ampio spettro. Spesso l’impiego delle lenti a contatto durante l’attività lavorativa a distanza ravvicinata - come quella che caratterizza milioni di persone che impiegano un computer per il proprio lavoro - si associa a notevoli disturbi irritativi legati in parte alla ridotta frequenza dell’ammiccamento tipica di questi soggetti e in parte allo sforzo accomodativo. Esistono lenti (Biofinity Energys – CooperVision) dotate di una particolare tecnologia in grado di attrarre l’acqua dalla lacrima e di legarla alla lente in modo da garantire un’adeguata idratazione della lente anche durante le fasi di non ammiccamento e, al contempo, dotate di un disegno caratterizzato da multiple curve asferiche lungo tutta la zona ottica della superficie esterna della lente che mimano un piccolo potere positivo al centro della lente che riduce lo sforzo accomodativo. Ma il settore dove la ricerca è particolarmente impegnata è quello della correzione della presbiopia. È la sfida tecnologica più importante perché è la più difficile. Nonostante le lenti rigide gaspermeabili offrano delle interessanti soluzioni per la correzione della presbiopia, anche in
questo segmento il tipo di lente a contatto maggiormente usato è la lente morbida a ricambio giornaliero o mensile. Quasi tutte le lenti a contatto morbide per la correzione della presbiopia si basano su una tecnologia che, in sostanza, porta davanti alla pupilla più fuochi o attraverso cerchi concentrici o attraverso zone di transizione. Da questo contesto si distacca nettamente una nuovissima lente pensata e prodotta in Italia (Fusion One Day Presbyo di Safilens) che pone al centro della zona ottica un apice iperrifrattivo. A differenza di tutte le altre lenti per la correzione della presbiopia questa lente non ha addizioni, né necessita di lavorare sull’occhio dominante ed è facilmente e rapidamente utilizzata dal portatore senza i lunghi periodi di adattamento richiesti dalle altre lenti a contatto. Inoltre, il materiale è quello della FUSION TECHNOLOGY di cui abbiamo già detto in precedenza che rende molto facile e confortevole l’uso di questa lente anche nell’età presbiopica avanzata. Proprio per tutto questo fermento nel settore della contattologia e della superficie oculare ritorna EUVISION che, con veste rinnovata, vuole portare agli oculisti italiani le indispensabili informazioni per la gestione dei numerosissimi pazienti che possono giovarsi delle innovative lenti a contatto.
Pasquale Troiano
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Congiuntiviti pediatriche ed inquinamento atmosferico Edoardo Villani, Paolo Nucci Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità, Università degli Studi di Milano. Clinica Oculistica Ospedale San Giuseppe, Milano
La congiuntivite pediatrica è una patologia responsabile di un numero significativo di visite specialistiche (pediatriche o oculistiche) e di accessi in pronto soccorso.1 La comprensione delle sue diverse cause può essere al tempo stesso difficile e molto importante per intraprendere una terapia appropriata e personalizzata. L’esperienza clinica mostra che un numero considerevole di pazienti ha una congiuntivite che non è nè di chiara origine allergica né di chiara origine infettiva. Questo tipo di congiuntivite idiopatica o vasomotoria è stata descritta negli adulti qualche anno fa da Leonardi e Lanier2, che hanno elegantemente discusso il
suo possibile legame con l’inquinamento atmosferico ed hanno coniato il termine “urban eye allergy”. È stato ormai ben dimostrato che l’inquinamento atmosferico ha effetti negativi sulla salute, soprattutto per quanto riguarda l’apparato respiratorio e cardiovascolare.3-5 Molte ricerche hanno studiato gli effetti acuti sulla salute di brevi esposizioni alle polveri sottili6 e una meta-analisi ha dimostrato un’associazione tra un aumento di 10 mg/m3 di PM10 ed un aumento della mortalità pari a 0.46% negli USA (30 città studiate), 0.62% in Europa (21 città studiate) e 0.49% in Asia (4 città studiate).7 Più recentemente, un crescente nume-
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Segni Clinici
Sintomi
Iperemia congiuntivale
45/48 (93%)
Sensazione di corpo estraneo
37/48 (77%)
Vascolarizzazione limbare
22/48 (46%)
Prurito
35/48 (73%)
Cheratopatia puntata
16/48 (33%)
Fotofobia
28/48 (58%)
Iperplasia follicolare
15/48 (31%)
Ammiccamento frequente
21/48 (44%)
Iperplasia papillare
10/48 (21%)
Dolore
12/48 (25%)
Blefarite
10/48 (21%)
Lacrimazione
8/48 (17%)
Disfunzione ghiandole di Meibomio
8/48 (17%)
Secrezione siero-mucosa
7/48 (15%)
Tabella 1. Prevalenza di segni e sintomi nei bambini affetti da UCUO.
Figura 1. Esempi di manifestazioni cliniche di UCUO.
ro di report hanno descritto molteplici cambiamenti della superficie oculare associati all’inquinamento atmosferico: da sintomi simil-allergici e simil-occhio secco,8, 9 a cambiamenti qualitativi e quantitativi del film lacrimale,10, 11 dell’attività del lisozima,10 dell’osmolari-
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tà12 e dei livelli congiuntivali di MUC5AC mRNA.13 Alcuni studi su larga scala, effettuati sugli adulti e con importanti limiti metodologici, hanno già evidenziato relazioni tra inquinamento e visite oculistiche in pronto soccorso.14, 15
I bambini, a causa delle peculiarità del loro sistema immunitario, hanno una superficie oculare potenzialmente particolarmente suscettibile agli inquinanti ambientali.16 Il nostro gruppo ha recentemente condotto uno studio presso la Clinica Oculistica Universitaria dell’Ospedale San Giuseppe di Milano con lo scopo di analizzare, in un centro di riferimento terziario per l’oftalmologia pediatrica, la frequenza e le caratteristiche cliniche delle congiuntiviti pediatriche aspecifiche di origine sconosciuta (UCUO) e valutare la loro eventuale associazione con l’inquinamento atmosferico.17 Tra Gennaio e Dicembre 2013 abbiamo effettuato uno screening di tutti i pazienti visitati per infiammazione sintomatica della superficie oculare presso il pronto soccorso o gli ambulatori di Oftalmologia Pediatrica della nostra clinica. Abbiamo incluso bambini con diagnosi di congiuntivite, di età inferiore a 14 anni e residenti in Lombardia e abbiamo escluso tutti i pazienti con fattori di confondimento legati a condizioni patologiche o pregresse terapie. Le UCUO sono state definite, sulla base dell’esame clinico, come congiuntiviti di eziologia sconosciuta, non chiaramente attribuibili a patologia allergica o infettiva. L’Agenzia Regionale per la Protezione Ambientale della Lombardia (ARPA) monitora l’inquinamento atmosferico nella regione tramite 73 stazioni di rilevamento automatico. Per ogni stazione l’ARPA ci ha fornito l’esatta localizzazione, la concentrazione media annua nel 2013 di PM10 ed il numero di giorni in cui la concentrazione di PM10 ha superato il limite legale posto dall’Unione Europea a 50 mg/m3. I dati inerenti al PM2.5 erano disponibili per 30 stazioni. Sulla base degli indirizzi di residenza e della localizzazione delle stazioni di monitoraggio ogni bambino è stato appaiato ad un valore di esposizione a PM. In questo studio abbiamo incluso 132 su
251 bambini sottoposti a screening (72 femmine e 60 maschi, età media 5.9±3.4, range 1-12). Abbiamo trovato un numero sorprendente di congiuntiviti pediatriche di difficile interpretazione clinica ed eziopatogenetica: il 36% dei pazienti inclusi (48/132) è stato diagnosticato come affetto da UCUO. I segni e sintomi più frequenti in questo tipo di congiuntiviti erano iperemia congiuntivale, vascolarizzazione limbare, sensazione di corpo estraneo e prurito. (Tabella 1, Figura 1) Un primo dato interessante circa l’associazione tra UCUO e inquinamento atmosferico è il valore medio annuo di esposizione a PM10, significativamente più alto nei bambini con UCUO (33.5±5.4µg/ m3) rispetto a quelli con congiuntiviti allergiche, infettive e blefarocongiuntiviti (25.2±5.9, 28.9±6.9, 27.5±5.7, rispettivamente; P<0.001, ANOVA). Un’ulteriore analisi ha permesso di dimostrare come il rapporto UCUO/numero totale di congiuntiviti fosse significativamente più alto nei bambini residenti nelle aree con il maggior numero di giorni all’anno eccedenti il limite UE di 50µg/ m3 di PM10. Un paio di report precedenti avevano già studiato il rapporto tra congiuntiviti pediatriche ed inquinamento atmosferico in ambienti caratterizzati da situazioni estreme di inquinamento.18, 19 I nostri dati sono particolarmente interessanti perché la ricerca è stata condotta nel nord Italia, dove l’inquinamento atmosferico è un problema significativo ma le condizioni ambientali sono paragonabili a quelle di molte aree urbane dei Paesi occidentali. Il ruolo delle polveri sottili merita, infine, una precisazione. L’inquinamento ambientale deriva dall’insieme di numerose particelle solide e liquide sospese nell’aria, insieme a differenti tipi di gas. Studi precedenti hanno mostrato la correlazione tra PM e altri inquinanti come monossido di carbonio, NO2 e SO2.20, 21 Per questa ragione, come illustrato da Torricelli e colleghi,13 il PM10 dovrebbe
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essere considerato come un indicatore degli inquinanti atmosferici da combustione e non come un agente causale di per sé. In conclusione, l’inquinamento ambien-
tale è in grado di alterare l’omeostasi della superficie oculare e può spiegare forme aspecifiche di infiammazione congiuntivale, soprattutto nella popolazione pediatrica.
BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
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14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
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e se stavolta provassi
lâ&#x20AC;&#x2122; Omeopatia? Ti bruciano gli occhi? Sono rossi e irritati?
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Sfondo tratto da unâ&#x20AC;&#x2122;opera di Gregorio Mancino
Occhi Rossi?
I coloranti della superficie oculare Pasquale Troiano Direttore UOC di Oculistica Ospedale Fatebenefratelli “Sacra Famiglia” – Erba
INTRODUZIONE Dopo l’invenzione del microscopio circa 400 anni fa - e la successiva introduzione di vari coloranti (carminio, indaco, anilina e molti altri) per la colorazione in vivo di elementi del corpo umano (sangue, urine, ecc.), a questi coloranti è stato attribuito il nome di “coloranti vitali”. La colorazione della superficie oculare è un mezzo diagnostico efficace, obiettivo, non invasivo, direttamente valutabile ed economico. Permette d’individuare e tracciare le variazioni della superficie oculare a livello cellulare, d’individuare le trasformazioni correlate all’occhio secco, di comprendere meglio l’impatto sulla superficie oculare delle terapie croniche e delle lenti a contatto. È indispensabile in fase diagnostica in traumatologia oculare e nella valutazione dei soggetti sottoposti a chirurgia oftalmica. È un complemento necessario nella rilevazione precisa della pressione intraoculare, nella valutazione della qualità dell’applicazione di lenti a contatto sia rigide sia morbide e nello studio delle vie di deflusso delle lacrime. COLORANTI Sono state proposte varie sostanze con caratteristiche diverse per la colorazione della superficie oculare.
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Fluoresceina È il colorante più comunemente usato in oftalmologia clinica. Sintetizzata nel 1871 da Adolf von Bayer (fondatore dell’azienda farmaceutica Bayer e premio Nobel per la chimica nel 1905) è stata ampiamente utilizzata per la colorazione della superficie oculare già prima dell’introduzione della lampada a fessura. L’epitelio corneale e congiuntivale sono normalmente impermeabili alla fluoresceina. La interconnessione tra le cellule epiteliali è in grado di formare una vera barriera epiteliale: prevalentemente desmosomi e gap junctions a livello della base cellulare, sistema delle tight junctions (TJ) e gap junctions a livello dell’apice cellulare. Il sistema delle TJ (zonula occludens, zonula adherens ed E-cadherins). La continua espressione dei complessi giunzionali lungo il perimetro dell’apice cellulare forma uno strato sigillante che impedisce alle proteine estranee di raggiungere lo spazio intercellulare. Se la barriera epiteliale viene interrotta, la zona di interruzione viene colorata dalla fluoresceina. Se la barriera epiteliale non è interrotta ma sono danneggiati i sistemi giunzionali delle cellule epiteliali, dopo alcuni minuti la fluoresceina riesce a superare l’epitelio dando luogo a punti di colorazione sottoepiteliale.
Questo fenomeno è più frequentemente visibile a livello della congiuntiva piuttosto che della cornea poiché la congiuntiva è un tessuto immunocompetente che risponde potentemente alle sollecitazioni esterne (idrocarburi aromatici provenienti dalla polluzione ambientale, polveri, allergeni). Sono disponibili innumerevoli sistemi di gradazione della colorazione della superficie oculare con fluoresceina. La fluoresceina colora anche gli strati più superficiali della lacrima e viene utilizzata per la sua valutazione qualitativa attraverso il BUT. Non può essere impiegata nella sua forma consueta per la valutazione dell’applicazione di lenti a contatto morbide poiché colora irreversibilmente la lente. Riboflavina Recentemente è stata introdotta la riboflavina per la colorazione della superficie oculare. Sostanzialmente sovrapponibile alla fluoresceina come processo di colorazione, ha rispetto ad essa, alcuni vantaggi: – ha un tempo di permanenza sulla superficie oculare dieci volte più lungo e questo permette d’individuare difetti del sistema di giunzione delle cellule epiteliali anche lievi, di analizzare più accuratamente il processo di ricambio lacrimale e la presenza della black-line – la riboflavina colora tutta la lacrima (non solo lo strato lipidico) e fornisce informazioni qualitative più affidabili attraverso lo studio del BUT – può essere impiegata per la valutazione della superficie oculare anche in presenza di lente a contatto morbida poiché colora la lente solo transitoriamente Rosa Bengala Il rosa bengala non è altro che fluoresceina con aggiunta di un alogeno iodato che gli conferisce il caratteristico colore rosato. La scelta del nome pare derivi dal
fatto che questo colorante conferisca una colorazione dei tessuti umani molto simile al colore del punto posizionato al centro della fronte delle donne della regione indiana del Bengala per indicare il loro stato di donne sposate. Il rosa bengala non penetra e non colora le mucine, per questo è in grado di colorare le cellule epiteliali solo se non sono ricoperte da uno strato intatto di mucine. Pertanto, le proprietà di colorazione del rosa bengala sono diverse da quelle della fluoresceina: il rosa bengala colora le cellule epiteliali sane della cornea e della congiuntiva se non sono coperte dalla mucina e che, per questo, tendono a cheratinizzarsi; la fluoresceina non colora le cellule normali ma diffonde negli spazi intercellulari difettosi. Il rosa bengala è in grado di alterare la morfologia delle cellule epiteliali, di ridurne la vitalità e di indurre apoptosi. Questi effetti sono aumentati dall’esposizione alla luce e per questo colora le aree danneggiate della superficie oculare più rapidamente sulla congiuntiva bulbare che sulla cornea. Il suo uso è controindicato in caso di disepitelizzazione congiuntivale o corneale poiché può colorare indelebilmente il sottostante tessuto connettivo. Se l’impiego di questo colorante viene considerato necessario sul piano clinico può essere opportuno usare una goccia di anestetico qualche minuto prima di usare il colorante e lavare la superficie oculare con soluzione salina prima di esporre il paziente alla luce della lampada a fessura. Anche per il rosa bengala esistono diversi sistemi di gradazione della colorazione della superficie oculare. Una particolarità di questo colorante è il fatto che è in grado di inibire la replicazione virale in vivo. Verde di lissamina Il verde di lissamina è un colorante acido organico.
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Nome
Produttore
Tipologia
Formato
Ingredienti
Confezionamento
Prezzo
Biotech
Fluoresceina
Strisce
Fluoresceina 1 mg
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Bio High Fluoro
Biotech
Fluoresceina
Strisce
Fluoresceina macromolecolare 0,5 mg
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
DROPtest
Servimed Industrial
Riboflavina
Gocce
100 ml di soluzione contengono 0,25 ml di Riboflavina sodio fosfato
10 fialette monodose da 0,5 ml, richiudibili, confezionate in 2 blister sterili contenenti 5 fialette
Easytest
Easyopht
Fluoresceina
Strisce
Fluoralfa
Alfa Intes
Fluoresceina
Gocce
100 ml contengono: fluoresceina sodica 2 g. ECCIPIENTI: Flacone da 10 ml: fenilmercurio nitrato; sodio cloruro; acqua depurata sterile. Monodose da 0,5 ml: sodio cloruro; acqua depurata sterile.
Flacone in vetro da 10 ml con contagocce. Flaconcini monodose da 0,5 ml in polietilene singolarmente blisterati, contenuti in n. di 100 in scatola di cartone.
Flacone vetro sì; Flaconcino NO
Collirio 10 ml: 7,32 € CF 24€
Fluoresceina Sodica
Monico
Fluoresceina
Gocce
5 ml soluzione iniettabile contengono: Fluoresceina sodica 1 g ed acqua p.p.i. q.b.a. 5 ml
Monodose 10 fiale da 0,5 ml
NO
1,9 €/fiala
Fluoresceina Sodica
Gecis
Fluoresceina
Strisce
Strisce con 1 mg di fluoresceina
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Fluorofta
Sooft
Fluoresceina
Gocce
Fluoresceina sale sodico; trealosio; acqua depurata.
30 monodose da 0,2 ml
Fluoresceina
Strisce
fluorescina sodica 1 mg. su carta
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
35€/cf
Fluoresceina
Strisce
1 mg Di fluoresceina Sodica U.S.P. per striscia
100 strisce sterili
28 €/cf
Lissaver Plus Gecis
Verde di Lissamina
Strisce
Strisce sterili impregnate di 1,5 mg di lissamina verde (colorante E142).
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Omni Fluro
Fluoresceina
Strisce
1 mg Di fluoresceina Sodica U.S.P. per striscia
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Fluoresceina
Strisce
fluorescina sodica 1 mg. su carta
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Fluostrips Hospifluo
Aiesi Hospital
Omni
Ophthalmic experts
Sì, entro 24 ore dall'apertura della fialetta
NO
NO
Optofluor
Opto
Fluoresceina
Gocce
Fluoresceina con Trealosio
Monodose 15 fiale da 0,20 ml
Strips
Bioglo
Fluoresceina
Strisce
Ogni striscia contiene Fluoresceina 1mg
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Verde di Lissamina
Biotech
Verde di Lissamina
Strisce
1,5 mg. di Verde di Lissamina
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
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listino 22 €
18 €/CF
100 Strisce sterili confezionate NO singolarmente
Tabella 1. Coloranti della superficie oculare disponibili sul mercato italiano.
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Riutilizzabile
Bio Fluoro
1/13
Listino: 25 €
26€/cf
0,23€/ striscia
Figura 1. Area di disepitelizzazione corneale e congiuntivale prodotta dalla colorazione della superficie oculare con striscia di fluoresceina.
Figura 2. Area di disepitelizzazione congiuntivale in prossimità del fornice inferiore.
Il suo profilo di colorazione della superficie oculare è sovrapponibile a quello del rosa bengala ma è molto meglio tollerato. A differenza del rosa bengala, il verde di lissamina non inibisce la replicazione virale in vivo e non inibisce la vitalità delle cellule epiteliali.
giuntivale e perdita di un certo numero di cellule mucipare. In alcuni casi può causare anche disepitelizzazione corneale (Figura 1 e 2). Per queste ragioni è consigliabile impiegare coloranti in collirio, preferendo confezionamenti monodose senza conservanti e richiudibili. La tabella 1 riporta i prodotti attualmente disponibili in Italia con le principali caratteristiche di confezionamento, dov'è stato possibile anche il prezzo.
Tripan Blu Il tripan Blu è un colorante anionico, idrofilo, azotato ampiamente utilizzato nella chirurgia della cataratta e vitreoretinica. Per la colorazione della superficie oculare si può utilizzare puro all’1% o in combinazione con fluoresceina in parti uguali. Nello studio clinico della superficie oculare non fornisce informazioni aggiuntive alla colorazione con la sola fluoresceina. DISPONIBILITÀ SUL MERCATO ITALIANO È opportuno precisare che l’impiego di colorante in strisce per la colorazione della superficie oculare è poco confortevole e potenzialmente dannosa per il paziente e può essere fuorviante per il medico. In particolare quando il colorante che impregna la striscia viene disciolto direttamente dalla lacrima mediante l’applicazione della striscia nel sacco congiuntivale inferiore. Questa manovra produce inevitabilmente disepitelizzazione con-
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE A nostro giudizio il colorante a base di riboflavina è quello che meglio incontra le caratteristiche ideali di un colorante della superficie oculare: – colora la lacrima e la superficie oculare per tutti gli impieghi clinici meglio e più a lungo della fluoresceina; – ha un confezionamento monodose, senza conservati, richiudibile che lo rende perfettamente utilizzabile senza sprechi; – ha un costo medio equivalente o lievemente inferiore alle strisce di fluoresceina; – può essere usato anche per la valutazione delle lenti a contatto morbide a differenza della fluoresceina che per questo impiego dev'essere di tipo macromolecolare.
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Deficit di riepitelizzazione dopo PRK in paziente con deficit ormonali (case report)
Vittorio Picardo - Tonino Trecina Casa di Cura “Nuova Itor” Roma Unità Operativa di Oculistica Responsabile: Dr Vittorio Picardo
Paziente di 58 anni, pseudofachica bilaterale, con anamnesi fino ad allora negativa riguardo patologie relative a problemi lacrimali o patologie autoimmuni, in fase di menopausa da qualche anno. VISITA PRE-OPERATORIA Visus naturale: ODVn = 2/10 OSVn = 1/10 Visus corretto: ODVc: +2sf -4cil (95°) = 9/10 OSVc: +1.50sf -5cil (80°) = 6/10 (ambliopia astigmatica parziale OS>OD) Test di Schirmer I-II, B.U.T. e segmento anteriore: nella norma. Fondo oculare: lieve corioretinosi miopica. Topografia corneale OO: astigmatismo regolare contro regola. Pachimetria minima centrale OO: 565 micron. La paziente vuole ridurre il fastidioso e invalidante astigmatismo misto elevato contro-regola post chirurgico. Per questo viene operata di PRK bilaterale, con tecnica dei cilindri crociati, utilizzando un laser Bausch + Lomb. Ablazione tissutale del laser ad eccimeri: OD = 72 micron OS = 89 micron L’intervento non ha presentato particolari problemi nel suo svolgimento, così come
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l’immediato decorso post-operatorio. Dopo 10 giorni dall’intervento con laser ad eccimeri, nei quali la paziente ha seguito come di norma terapia locale con colliri antibiotici, antinfiammatori (FANS) e lacrime artificiali a base di acido ialuronico, vengono rimosse le lenti a contatto. In entrambi gli occhi si rilevava però sin da subito un fine edema sottoepiteliale diffuso, alcune fini pieghe della Descemet e soprattutto un vasto difetto di riepitelizzazione centrale a losanga (Figura 1). Venivano quindi riapplicate due nuove lenti a contatto di protezione e rinforzata la terapia già in atto, sia locale che generale, con vitamine A ed E e aminoacidi. La riepitelizzazione procedeva però con estrema lentezza nei giorni seguenti, seppur con qualche lieve e parziale miglioramento. Venivano effettuati cambi settimanali delle lenti a contatto e si provava anche con bendaggio occlusivo, alternato singolarmente in un occhio e poi nell’altro, per permettere alla paziente di essere autonoma. Alla terapia in uso fu aggiunto un collirio a base di autosiero, effettuando un prelievo di sangue alla paziente, poi centrifugato, come di norma. In tal modo però, dopo 2 o 3 settimane, quindi a circa 1 mese dall’intervento, la situazione si presentava ancora problemati-
Figura 1. Post-operatorio 10 giorni, dopo asportazione delle lenti a contatto: edema corneale diffuso, pieghe della Descemet e vasto difetto di riepitelizzazione centrale.
Figura 2. Post-operatorio 1 mese: persistenza di fine edema corneale diffuso e di pieghe della Descemet; parziale riduzione del difetto di riepitelizzazione centrale.
Figura 3. Post-operatorio 3 mesi: risoluzione dellâ&#x20AC;&#x2122;edema corneale diffuso e assenza di pieghe della Descemet; risoluzione completa del difetto di riepitelizzazione centrale.
ca, con persistenza di fine e diffuso edema corneale e solo lieve riduzione dellâ&#x20AC;&#x2122;ampiezza del difetto di riepitelizzazione centrale (Figura 2). Nei giorni seguenti la paziente iniziò ad accusare i sintomi di una fastidiosa secchez-
za vaginale, per cui fu sottoposta a visita ginecologica. Collegando le problematiche oculari di riepitelizzazione alla sintomatologia vaginale, in accordo con il ginecologo vennero effettuati i dosaggi ormonali, che mostrarono
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bassissimi livelli di estrogeni. Sempre in accordo con il ginecologo curante, veniva iniziata così una terapia ormonale sostitutiva a base di estrogeni, che ovviamente necessitava di una tempistica medio-lunga per poter agire ed essere efficace, associata alla terapia oculare e generale già in atto. Un nuovo ciclo di terapia con collirio a base di autosiero, previo prelievo di sangue e centrifugazione dello stesso fu ripetuto. Dopo 3 mesi abbondanti dall’intervento, il difetto di riepitelizzazione si è così completamente risolto, così come lo stato di sofferenza corneale stromale, con assenza di edema e delle pieghe della Descemet (Figura 3) così come si normalizzarono i valori ormonali su citati. Attualmente la paziente presenta una cornea pressoché trasparente in OD e solo
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una lievissima e fine punteggiatura sottoepiteliale in OS (occhio peraltro già parzialmente ambliope). Questo è il suo visus attuale: ODVc: +0.25sf +0.25cil (170°) = 9/10 OSVc: +0.25sf +0.50cil (150°) = 6/10 CONCLUSIONI È chiaro quindi il ruolo determinante della problematica ormonale che c’è stato in questo caso. Ciò non toglie che tutte le misure terapeutiche classiche, locali e generali, siano state messe comunque in atto. In ogni modo, è consigliabile sempre in questi casi, procedere ad un dosaggio ormonale e sospettare un deficit, anche se non presente in anamnesi o precedentemente manifestatosi nella sua sintomatologia.
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NOVITÀ EDITORIALI
2016
FABIANO
LE LENTI INTRAOCULARI MULTIFOCALI Roberto Carnevali
FGE
L’autore affronta in modo semplice ed esaustivo i meccanismi d’azione delle lenti multifocali, spiega in che modo sono in grado di permettere una focalizzazione alle diverse distanze e ne illustra il funzionamento. Lo scopo vuole essere quello di chiarire i meccanismi di funzionamento delle lenti in modo che il chirurgo, esaminando le caratteristiche di ciascun modello possa comprenderne i principi ed il meccanismo d’azione. L’intenzione non è esprimere giudizi su quella che può essere la migliore lente sul mercato, ma semplicemente fornire le conoscenze necessarie perché chiunque possa costruirsi una propria opinione personale e stabilire autonomamente quale può essere la più adatta per ciascuna tipologia di pazienti.
S.r.l.
L’editore
€ 85,00 pagine: 100, copertina rigida formato: 21 x 27 cm
LA SINDROME DELL’OCCHIO SECCO Luigi Marino - Lucio Buratto È con grande piacere che presento questa monografia sulla sindrome dell’occhio secco, frequente, fastidioso e talvolta grave disturbo oculare. Troppo spesso l’occhio secco viene erroneamente considerato una banalità dal punto di vista sia diagnostico che terapeutico; sappiamo invece che può influire molto negativamente sulla qualità di vita di una persona e che può essere anche il primo sintomo rivelatore di malattie sistemiche. Ben venga quindi questa monografia che descrive la sindrome in modo chiaro, esaustivo ed aggiornato. Vengono ben presentate le attuali conoscenze della sindrome dell’occhio secco, dalla epidemiologia alle alterazioni anatomiche dell’apparato lacrimale, dalla diagnostica alla patogenesi anche sistemica delle varie alterazioni quantitative e qualitative del film lacrimale. Sono inoltre ben illustrate sia le cure mediche, anche con l’ausilio delle nanotecnologie, sia quelle chirurgiche. Vengono infine analizzati molti dei fattori che possono influire sulla sindrome, dalla nutrizione all’inquinamento ambientale, dall’allergia alla postura, dal genere ad alcuni tipi € 150,00 di farmaci. Intrigante il capitolo riguardante il significato simbolico e psicologico pagine: 240, copertina rigida delle lacrime che induce a riflettere sul nostro attuale modo di vivere e sulla formato: 21 x 27 cm condivisione, anche inconsapevole, dei nostri sentimenti. Il questionario finale permette di individuare le condizioni che favoriscono l’insorgenza di alterazioni del film lacrimale. Inoltre l’elenco attuale dei vari tipi delle cosiddette lacrime artificiali è di supporto al medico nelle scelta del collirio ad hoc per il paziente. Oculisti, medici non oculisti e studenti troveranno risposte a molti quesiti sull’argomento, grazie anche alla bella ed esplicativa iconografia. Luigi Marino e Lucio Buratto, assieme agli altri co-autori, hanno lavorato meticolosamente per rendere chiara e utile questa monografia. Ci sono riusciti benissimo. Ridere è facile, piangere talvolta è difficile. Roberto Gervaso Un uomo che piange o è veramente grande o è irrimediabilmente piccolo. Roberto Gervaso Dott. Claudio Azzolini
CHIRURGIA DEL GLAUCOMA Luigi Caretti - Lucio Buratto Questo Atlante di Chirurgia del Glaucoma colpisce immediatamente per la chiarezza sia delle immagini che espositiva. Abbiamo di fronte un ausilio didattico usufruibile con interesse e profitto da parte di un’ampia gamma di lettori. Questa opera è difatti ricca di consigli pratici e di illustrazioni efficacemente esemplificative che interesseranno gli oculisti ancora in addestramento, i professionisti già chirurghi esperti e gli specialisti che si dedicano con particolare interesse al glaucoma. Inoltre, un libro di testo con questo stile diretto e ragionato, che copre ampiamente le basi anatomiche della chirurgia del glaucoma, non era ancora presente fra le opere disponibili in italiano e credo proprio, vista l’alta qualità e usufruibilità, che ne sarebbe utile la traduzione in altre lingue. “Chapeau” quindi a Lucio Buratto per aver saputo nuovamente tradurre in immagini e parole i concetti che da molti anni padroneggia nella propria eccellente pratica chirurgica.
Professor Carlo Enrico Traverso
€ 240,00 pagine: 340, copertina rigida formato: 21 x 27 cm
Nessun’altra chirurgia oculare ha prodotto tante varianti quanto quella del glaucoma. L’ostinata abilità del nostro organismo a guarire ogni sua soluzione di continuo ha portato al progressivo fallimento la stragrande maggioranza dei tentativi di creare una filtrazione corretta dell’umore acqueo. Al giorno d’oggi abbiamo ancora molti dubbi sulla reale efficacia a lungo termine delle nostre tecniche, anche se molte sono ormai consolidate per la loro almeno temporanea funzionalità. A tal proposito questo atlante riporta proprio quelle più eseguite attualmente nel mondo, perché ritenute le sole che garantiscono un possibile successo. Anche alle tecniche illustrate sono state apportate da vari Autori varie modifiche, ma bene hanno fatto il Dr Buratto e il Dr Caretti ad illustrarle con la metodica classica primigenia. Ancor più meritano un plauso per essersi districati abilmente tra la miriade di microdispositivi proposti negli anni più recenti ed aver scelto quelli che ancora resistono nell’uso quotidiano. Giusto infine completare l’opera con uno sguardo generale sulla terapia medica e parachirurgica, così da dare al Lettore una panoramica completa del trattamento di questa ancora poco compresa malattia. La linearità dell’opera ne è il suo principale merito, e da qui traspare la personalità dell’Autore, quel Lucio Buratto che sempre si è distinto per le sue capacità di fare, in una reale pratica clinica, quello che serve e che lui stesso ha sperimentato e poi giudicato, dall’alto di una esperienza ineguagliabile. E, da gran maestro, capace infine di affiancarsi nella stesura a chi poteva infondere entusiasmo, freschezza e passione in un così imponente lavoro. Dott. Alessandro Galan
CEDOLA DI COMMISSIONE LIBRARIA
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Ortocheratologia Fabio Mazzolani Centro Oculistico Bergamasco
L'ortocheratologia è una moderna tecnica di compensazione temporanea di un difetto visivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia) mediante l'applicazione di speciali lenti a contatto che si indossano la notte mentre si dorme . Queste lenti sono customizzate, ossia costruite sulle caratteristiche proprie e uniche di ciascun soggetto in base alla geometria della cornea rilevata con un topografo corneale e al deficit visivo da compensare. La lente si comporta esattamente come una lente a contatto gaspermeabile semi-rigida convenzionale (Figura 1). Rimuovendola, già dopo i primi 60 minuti d'uso si riscontra un significativo miglioramento dell'acuità visiva naturale perché la cornea continua ad avere variazione del proprio profilo che consente di vedere bene ad occhio nudo (10/10), tale effetto solitamente dura 12-14 ore sino ad arrivare a 36 ore, così da poter indossare le lenti a giorni alterni e ciò dipende dal difetto visivo (Figura 2). L'effetto correttivo, nei primi giorni, tende a svanire dopo diverse ore e si stabilizza nell'arco di 7-15 giorni, sino a coprire tutta la giornata. I limiti della procedura sono, per ora, quelli approvati dalla Food and Drug Administration (FDA), organismo di vigilanza sui prodotti di carattere sanitario che sono commercializzati negli Stati Uniti, il cui rigore è riconosciuto in tutto il mondo. Nel giugno 2002, l'FDA ha approvato l’ortocheratologia notturna (la cosiddetta Corneal Refractive Therapy) per la riduzione temporanea della miopia fino a 6
Figura 1. Lenti per Ortocheratologia
Figura 2. Analisi topografica digitale del profilo corneale prima (sopra) e dopo (sotto) ortocheratologia
diottrie, in occhi con astigmatismo non superiore a 1.75 D, senza limitazioni di età. L'ortocheratologia è un trattamento transitorio e rapidamente reversibile del difetto visivo, che permette un significati-
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Figura 3. Topografia corneale pre (destra) e post (sinistra) trattamento di ortocheratologia in miopia semplice bilaterale (4 diottrie)
Figura 4. Topografia corneale pre (destra) e post (sinistra) trattamento di ortocheratologia in astigmatismo miopico composto bilaterale (OD: 3.OO SF -0.50 CYL AX 180° OS: -3.50 SF -1.00 CYL AX 180°).
vo miglioramento dello stile di vita a quelle persone che non intendono sottoporsi alle pratiche di chirurgia rifrattiva oppure che non presentano le condizioni di idoneità anatomo-clinica (ad esempio miopi giovani in fase evolutiva e pazienti affetti da cheratocono). L’ortocheratologia comporta “gioco di squadra” tra paziente, oculista e ottico che, unendo le proprie competenze impostano e controllano il trattamento. In particolar modo, il ruolo determinante è dell’ottico che con l’ausilio di un topografo progetta, prova e sceglie la lente a contatto, oltre a educare il paziente al corretto
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posizionamento della lente e al suo mantenimento nelle idonee condizioni di igiene e pulizia. L’utilizzo di qualsiasi lente a contatto comporta una minima percentuale di rischio, tuttavia non ci si aspetta che l’uso di questo tipo di lenti ne comporti di particolari, o maggiori rispetto all’uso di lenti RGP convenzionali. Gli effetti collaterali principali si possono verificare anche con le lenti per ortocheratologia ma sono di solito temporanei, risolvibili rimuovendo la lente e ricorrendo tempestivamente ad un controllo oculistico specialistico.
VISIOGEST.1 IL SOFTWARE GESTIONALE PER LO STUDIO OCULISTICO Con Visiogest si potranno generare con semplicità i file pronti per l’invio al SistemaTS, con i seguenti vantaggi: Affidabile: grazie alla procedura automatica di creazione del file si eviteranno sviste ed errori di copiatura dei dati. Veloce: con pochi clic sarà possibile passare dai dati della fattura in formato digitale al file pronto per l’invio al SistemaTS. Economico: l’uso di Visiogest esonera lo Studio Medico dal bisogno di contattare un commercialista appositamente per l’invio delle fatture al SistemaTS. Convenzionato con la Società Oftalmologica Italiana FABIANO Gruppo Editoriale
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