Eyesee 4/2019

/2019

RIVISTA SCIENTIFICA E DI INFORMAZIONE OFTALMOLOGICA

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COLLIRIO LUBRIFICANTE Per i pazienti con secchezza oculare

NEUROPROTEZIONE: UNA MODERNA ARABA FENICE Uno sguardo sul passato, presente e futuro della Neuroprotezione con Francesca M Cordeiro MD, PhD. INTENSE PULSE LIGHT

Trattare il Dry Eye efficacemente

OUT OF THE BOX

CASI DA INCUBO

Novità nella chirurgia Un pilota automatico della cataratta senza controllo

FGE S.r.l.-Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Redazione: via Petitti, 16 - 20149 Milano - Anno I - N. 4/2019 - Trimestrale

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SOMMARIO Redazione Timothy Norris Laura Gaspari, MA redazione@eyeseenews.it www.eyeseenews.it Pubblicità commerciale@fgeditore.it tel 01411706694 Direttore responsabile Ferdinando Fabiano f.fabiano@fgeditore.it Grafica e impaginazione Cristiano Guenzi Coordinamento scientifico Vittorio Picardo, MD Hanno collaborato a questo numero: Ehud Assia, MD Francesco Bandello, MD, FEBO Paloma Borrajo-Liton, MD, PhD Steve Charles, MD, FACS, FICS Varun Chaudhary, MD, FRCSC Gemmy Cheung, MD Francesca Cordeiro, MD, PhD Nicole Eter, MD, PhD Matteo Forlini, MD Eugenio Luigi Iorio, MD, PhD Ferenc Kuhn, MD, PhD Bart P. Leroy, MD, PhD Leonardo Mastropasqua, MD, Marco Nardi, MD Mauro Nocera Colm O’Brien, MD, FRCS, FARVO María Dolores Pinazo Durán, MD Matteo Piovella, MD Marco Procacciante Sergio C. Saccà, MD Giuseppe Scarpa, MD Thomas Schael, PhD Hendrik P.N. Scholl, MD, MA Saumil Sheth, MD, MS, FRCS Rufino Silva, MD, PhD Young-Joon Suhr, PhD Rolando Toyos, MD Stefania Vernazza, PhD Nicoletta Verì Editore FGE srl – Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 – Milano Sede legale: Regione Rivelle, 7 14050 Moasca(AT) Tel 0141/1706694 – Fax 0141/856013

5 EDITORIALE 8 COVER TOPIC

NEUROPROTEZIONE: UNA MODERNA ARABA FENICE

14 LARGO AI GIOVANI SOLO IL CIELO È UN LIMITE

18 CASI DA INCUBO

UN PILOTA AUTOMATICO SENZA CONTROLLO,

20 INNOVAZIONI

INTENSE PULSE LIGHT: DALL’INTUIZIONE ALLO SVILUPPO

24 NEWS 28 TECNICHE CHIRURGICHE

OUTSIDE THE BOX, LA SPINTA INNOVATRICE DAL PENSIERO CREATIVO

32 EVENTI CONGRESSUALI 38 APPROFONDIMENTI LA TELEMEDICINA IN OFTALMOLOGIA

40 CONGRESSO SOI MOLTE TEMATICHE UN UNICO OBIETTIVO

42 DAL MONDO DELL’OTTICA 44 NEWS DALLE AZIENDE

Stampa: Giuseppe Lang – Arti grafiche srl Genova Registrazione in corso presso il tribunale di Asti Copia omaggio

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EDITORIALE

NUOVI APPROCCI AL GLAUCOMA

I

di Marco Nardi Università di Pisa

Il glaucoma è un gruppo di malattie neurodegenerative caratterizzate da una serie di meccanismi fisiopatologici molteplici e complessi che rendono estremamente difficile poter mettere in atto una strategia terapeutica efficace per tutti i pazienti. Da numerosi anni sappiamo che il caposaldo del trattamento del glaucoma consiste nel ridurre la pressione intraoculare per eliminare il principale fattore di rischio di sviluppo e di peggioramento della malattia.

Purtroppo, però questa strategia, per quanto sia molto efficace e da mettere in atto in tutti i casi, non sempre è sufficiente per arrestare l’evoluzione della malattia. Ecco allora che sono entrati in uso sostanze e principi attivi volti ad interferire a vari livelli con i processi di degenerazione neuronale.

Alcune di queste molecole sono state studiate con modelli sperimentali di ricerca di base, poche hanno avuto una serie di studi clinici in vivo

sull’uomo, per capire se ci fosse un reale effetto clinico oltre che ad un razionale per il loro utilizzo. Due sono le principali strategie di utilizzo: il neuropotenziamento, nella finestra temporale tra l’insulto della cellula e la sua morte, per un miglioramento a breve termine delle funzioni cognitive ed emozionali del paziente e la neuroprotezione vera e propria, per rallentare a lungo termine la degenerazione delle cellule ganglionari retiniche e mantenere una funzione visiva utile nel tempo.

Ulteriori ricerche sono rivolte alla capacità di neurorigenerazione delle cellule nervose anche se ad oggi non possiamo affermare se questo sarà realmente possibile.

Attualmente la via maestra del trattamento del glaucoma rimane sempre la riduzione della pressione intraoculare ma la possibilità di interferire direttamente con i processi neurodegenerativi apre una finestra affascinante sul possibile futuro di questa ed altre patologie simili.

Tutte le interviste contenute in questo numero sono consultabili collegandosi al sito:

www.eyeseenews.it 5

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE KETOFTIL 0,5 mg/ml collirio, soluzione KETOFTIL 0,5 mg/g gel oftalmico. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ketoftil 0,5 mg/ml collirio,soluzione 1 ml contengono 0,69 mg di ketotifene fumarato, pari a 0,5 mg di ketotifene.

Ketoftil gel oculare 1 g contengono 0,69 mg di ketotifene fumarato, pari a 0,5 mg di ketotifene. Eccipiente con effetti noti Il flacone multidose e il gel oculare contengono benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione (contenitore multidose) Collirio, soluzione (contenitori monodose) Gel oftalmico . 4. INFORMAZIONI CLINICHE. 4.1 Indicazioni terapeutiche Congiuntiviti e cheratocongiuntiviti acute e croniche di natura allergica (primaverili, atopiche ed altre).

4.2 Posologia e modo di somministrazione Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione: 1 goccia nel sacco congiuntivale 2 o più volte al dì, secondo prescrizione medica. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico: 1 goccia nel sacco congiuntivale 2 volte al dì. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al ketotifene o ad uno qualsiasi degli eccipienti del prodotto o sostanze strettamente correlate dal punto di vista chimico. Generalmente controindicato in gravidanza (v. paragrafo 4.6). 4.4 Speciali avvertenze e precauzioni d’uso Ketoftil collirio, soluzione (contenitori multidose) e Ketoftil gel Le formulazioni di Ketoftil collirio multidose e Ketoftil gel contengono benzalconio cloruro come conservante che potrebbe depositarsi sulle lenti a contatto morbide; pertanto Ketoftil non deve essere usato se il paziente indossa questo tipo di lenti. Le lenti devono essere rimosse prima dell’applicazione ed è necessario attendere 15 minuti prima di rimetterle. I prodotti contenenti benzalconio cloruro come conservante potrebbero decolorare le lenti a contatto morbide. Il benzalconio cloruro può causare irritazione oculare. Ketoftil, nelle sue diverse forme farmaceutiche, può determinare al momento dell’applicazione un leggero e fugace bruciore. Ketoftil gel oftalmico, per la natura dei suoi eccipienti, può causare al momento dell’applicazione un lieve e transitorio offuscamento visivo. Ketoftil collirio, soluzione e gel Nessuna particolare avvertenza. 4.5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Se Ketoftil viene utilizzato in concomitanza con altri medicamenti oculari, è necessario far intercorrere almeno 5 minuti tra un’applicazione e l’altra. La somministrazione orale di ketotifene può potenziare gli effetti dei medicinali depressivi sul SNC, degli antistaminici e dell’alcool. Anche se questi fenomeni non sono stati osservati con Ketoftil, la possibilità di tali effetti non può essere esclusa.

4.6 Fertilità, gravidanza ed allattamento Gravidanza Non sono disponibili dati sull’uso di ketotifene in gravidanza. Studi su animali con dosi orali tossiche hanno mostrato un incremento della mortalità pre- e postnatale, ma non hanno evidenziato effetti teratogeni. I livelli sistemici di ketotifene dopo l’applicazione oftalmica sono molto più bassi di quelli raggiunti dopo somministrazione orale. Si dovrebbe comunque usare cautela nel prescrivere questo medicinale a donne in gravidanza.

Allattamento Anche se i dati di studi su animali dopo somministrazione orale dimostrano l’escrezione del principio attivo nel latte materno, è improbabile che la somministrazione topica nella donna possa produrre quantità di principio attivo rilevabili nel latte materno. Ketoftil può essere usato durante l’allattamento. Fertilità Non sono disponibili dati relativi agli effetti del ketotifene fumarato sulla fertilità negli esseri umani.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare e di usare macchinari In soggetti sensibili, Ketoftil, all’inizio del trattamento, potrebbe attenuare la capacità di reazione. Se il paziente avverte visione offuscata o sonnolenza a seguito della somministrazione di questo medicinale, non deve guidare veicoli o utilizzare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Le reazioni avverse provenienti da studi clinici (tabella 1) sono elencate in base alla classificazione MedDRA per sistemi e organi. All’interno di ogni classe per sistemi e organi, le reazioni avverse sono riportate in ordine di frequenza, con le reazioni più frequenti per prime. All’interno di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente per gravità. In aggiunta, la corrispondente categoria di frequenza per ogni reazione avversa è basata sulla seguente convenzione (CIOMS III): Molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000,<1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Tabella 1. Reazioni avverse Disturbi del sistema immunitario Non comune: ipersensibilità Patologie del sistema nervoso Non comune: mal di testa Patologie dell’occhio Comune: irritazione oculare, dolore oculare, cheratite puntata, erosione puntata dell’epitelio corneale Non comune: visione offuscata, (durante l’instillazione), occhio secco, disturbi palpebrali, congiuntiviti, fotofobia, emorragia congiuntivale.

Patologie gastrointestinali Non comune: secchezza della bocca Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo Non comune: rash, eczema, orticaria Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione Non comune: sonnolenza Reazioni avverse dall’esperienza post-marketing (frequenza non nota) Sono state osservate anche le seguenti reazioni avverse postmarketing: • reazioni di ipersensibilità incluse reazioni allergiche locali (in prevalenza dermatiti da contatto, gonfiore della zona oculare, prurito palpebrale ed edema) • reazioni allergiche sistemiche con inclusi gonfiore/edema facciale (in alcuni casi associate a dermatiti da contatto) • riacutizzazioni di condizioni allergiche pre-esistenti quali asma ed eczema. Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verifificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un

monitoraggio continuo del rapporto benefificio/rischio del medicinale.

Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio Ketoftil multidose Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. L’assunzione orale di questo medicinale non è raccomandata. L’ingestione per via orale del contenuto del flacone multidose da 10 ml o del tubo è equivalente a 5 mg di ketotifene (la dose giornaliera raccomandata per i bambini al di sopra dei 3 anni è di 2 mg). I risultati clinici non hanno indicato segni o sintomi gravi dopo l’ingestione di una dose fino a 20 mg di ketotifene. Ketoftil monodose Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. L’assunzione orale del contenuto del contenitore monodose è equivalente a 0,25 mg di ketotifene (la dose giornaliera raccomandata per i bambini al di sopra dei 3 anni è di 2 mg). I risultati clinici non hanno indicato segni o sintomi gravi dopo l’ingestione di una dose fifino a 20 mg di ketotifene. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: Oftalmologici-altri antiallergici, codice ATC: S01GX08 Ketoftil è un medicinale antiallergico e antiistaminico attivo per via locale in tutte le forme di cheratocongiuntivite allergica. La sua attività antianafilattica, di tipo non steroideo, si esplica sia attraverso una inibizione del release dei mediatori chimici della allergia e flflogosi locale dai mastociti (istamina, SRS-A, etc.),che attraverso una inibizione della attivazione degli eosinofili da parte degli antigeni o del fattore attivante piastrinico (PAF).

L’effetto antistaminico si manifesta attraverso una inibizione degli effetti della istamina sui recettori H1 periferici. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Per via orale (nel ratto) l’emivita di assorbimento del ketotifene è di 0,5±0,2 ore e quella di eliminazione è di 8,4 ore. La sua eliminazione avviene per il 25%-30% attraverso l’emuntorio renale. Somministrazione oculare (coniglio): con ketotifene fumarato marcato con C14, la massima concentrazione nei tessuti oculari si rileva 15 minuti dopo la somministrazione; il livello massimo si raggiunge nell’epitelio corneale, seguito da congiuntiva, cornea, iride, sclera, corpo ciliare e umore acqueo. Il tempo di ritenzione medio a livello congiuntivale è di 5,7 ore.

La concentrazione ematica per dosi oculari ripetute è stata calcolata essere pari a circa 1/70 di quella congiuntivale. 5.3 Dati preclinici di sicurezza Il ketotifene presenta una bassa tossicità acuta. La DL50 è riportata nella tabella seguente: mg/Kg TOPO RATTO PER OS 408 ± 61 468 ± 107 SOTTOCUTE 820 ± 78 430 ± 54 ENDOVENA 14,9 ± 1 5,4 ± 0,8 Nessun effetto tossico è stato riscontrato per dosi orali ripetute e largamente superiori a quelle utilizzabili per l’impiego clinico-terapeutico.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (flacone multidose): Sorbitolo, benzalconio cloruro, TS- Polisaccaride e acqua per preparazioni iniettabili. Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (contenitori monodose): TS-Polisaccaride, sorbitolo e acqua per preparazioni iniettabili. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico: Idrossietilcellulosa, sorbitolo, benzalconio cloruro e acqua per preparazioni iniettabili. 6.2 Incompatibilità Non note. 6.3 Validità Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione - flacone multidose da 10 ml 3 anni a confezionamento integro. Il flacone multidose non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore. Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione - 25 contenitori monodose 0,5 ml 30 mesi a confezionamento integro. I flaconcini monodose non contengono conservanti antimicrobici atti a preservarne la sterilità in fase d’uso e perciò, una volta aperto il contenitore, il prodotto in esso contenuto deve essere utilizzato immediatamente. Il prodotto che eventualmente dovesse avanzare deve essere gettato. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico 3 anni a confezionamento integro. Il prodotto non deve essere usato oltre 30 giorni dopo la prima apertura del contenitore.

6.4 Speciali precauzioni per la conservazione Nessuna. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (flacone multidose) Un flacone contagocce in polietilene da 10 ml, dotato di tappo ad apertura razionale e non istintiva. Ketoftil 0,5 mg/ml collirio, soluzione (contenitori monodose) Scatola da 25 contenitori in polietilene da 0,5 ml. I contenitori, in stecche da 5 unità, sono racchiusi in bustine di politene-alluminio-poliestere. Ketoftil 0,5 mg/g gel oftalmico Tubo in alluminio da 10 g, internamente ricoperto da resine epossidiche, con punta oftalmica. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Collirio Flacone multidose Per aprire, premere la capsula di chiusura e contemporaneamente svitare. Dopo l’uso richiudere avvitando a fondo. Contenitore monodose Separare un flaconcino dalla stecca e aprire. Dopo l’uso, gettare anche se rimane del contenuto Gel oftalmico Per ottenere un migliore gocciolamento, durante l’applicazione tenere il tubetto perpendicolare e non obliquo. 7.TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO POLIFARMA S.p.A. - Viale dell’Arte 69 - 00144 Roma 8.NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO KETOFTIL 0,5 mg/ ml collirio, soluzione - flacone da 10 ml: A.I.C. 029278013 KETOFTIL 0,5 mg/ml collirio, soluzione - 25 contenitori monodose: A.I.C. 029278025 KETOFTIL0,5mg/g gel oftalmico: A.I.C. 029278037.

9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/ RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 13 Maggio 2000 Data del rinnovo più recente: 13 Maggio 2010.

10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Aprile 2018.

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Congiuntivite allergica?

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Cover Topic

NEUROPROTEZIONE: UNA MODERNA ARABA FENICE Uno sguardo sul passato, presente e futuro della neuroprotezione con Francesca M Cordeiro MD, PhD.

U

Francesca M Cordeiro è uno dei massimi esperti internazionali nel campo della neuroprotezione per la terapia del glaucoma

Una storia costellata di difficoltà, tentativi, qualche fallimento e la capacità di rialzarsi ogni volta. Per anni la neuroprotezione ha faticato ad affermarsi in medicina come un importante approccio terapeutico in molte e diverse discipline mediche.

Oggi tuttavia, grazie alla dedizione dei ricercatori, all’avvento di nuove tecnologie, all’adozione di nuove metodologie e alla possibilità di analizzare e correggere le problematiche legate ad una disciplina particolarmente delicata e complessa, la neuroprotezione sta vivendo una nuova fase di rinascita. Una rinascita che vede protagonista l’oftalmologia e la ricerca di un approccio terapeutico al glaucoma.

“Storicamente il glaucoma è sempre stato trattato adottando delle strategie che miravano esclusivamente alla riduzione della pressione intraoculare. È un approccio funzionale che nella maggior parte dei casi riesce a controllare il problema. Eppure una parte di questi pazienti, nonostante una pressione intraoculare sotto rigido controllo, continua inesorabilmente a perdere qualità visiva”, afferma la Professoressa Francesca M Cordeiro, MD, PhD. “Questo ha portato a rivolgere la nostra attenzione anche ad altre strategie per combattere il glaucoma IOP-indipendente”.

Prof. Francesca M Cordeiro, ricercatrice clinica, è Docente in Neurodegenerazione Retinica e Glaucoma presso l’Istituto di Oftalmologia all’University College di Londra, Direttrice e Docente del Dipartimento

di Oftalmologia all’Imperial College di Londra, Capo Ricercatrice al Western Eye Hospital e Direttrice dell’Unità di Ricerca Clinica dell’Imperial College Ophthalmology Research Group.

Dalla fine degli anni ‘90 Francesca M Cordeiro si occupa di ricerca traslazionale, è attiva nella ricerca di approcci molecolari e biologici per la terapia del glaucoma, delle patologie neurodegenerative della retina e delle neuriti ottiche, nonché di altre patologie come l’Alzheimer, il Parkinson e il Diabete.

Considerata una dei massimi esperti internazionali nel campo della neuroprotezione per la terapia del glaucoma, Prof. Cordeiro ha assistito alle mille difficoltà che il suo campo di ricerca ha dovuto affrontare in passato.

UN PERCORSO DIFFICILE “Ci sono due studi particolarmente importanti che riguardano la neuroprotezione e il glaucoma”, racconta Cordeiro. “Il primo studio da menzionare è il LoGTS, un trial clinico ridisegnato e condotto in modo molto rigoroso da Ted Krupin tra gli anni ‘90 e gli anni 2000, il primo studio in cui si fa un quadro specifico dei pazienti affetti da glaucoma a bassa pressione intraoculare, con una media di 16mmHg. Questo trial ha messo a confronto un farmaco con azione neuroprotettiva, la brimonidina, e il timololo. I risultati sono stati bizzarri”, ricorda, “in quanto nessuno dei due farmaci è riuscito ad abbassare la pressione intraoculare

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di Timothy Norris

Stiamo assistendo ad un sensibile miglioramento nel perfezionamento della metodologia di questo tipo di studi, e nel riconoscimento dell’importanza di alcuni biomarker essenziali per la valutazione dei risultati

Francesca M Cordeiro

del paziente, strano in particolare per il timololo che all’epoca era considerato il gold standard. Tuttavia la brimonidina ha dimostrato di ridurre il decorso del glaucoma, e questo ha dato un segnale molto incoraggiante”, aggiunge.

Lo studio LoGTS tuttavia non ha dimostrato di essere immune alle vicissitudini durante il suo sviluppo.

“Il problema di questo studio è stato il dropout”, spiega Cordeiro.

“Durante il trattamento circa un terzo dei pazienti ha abbandonato a causa di un noto effetto collaterale della brimonidina: l’arrossamento dell’occhio. Molti hanno approfittato di questo dato per criticare pesantemente la veridicità dello studio, ma io continuo a dire che non si dovrebbe buttare via il bambino con l’acqua sporca: questo trial ha dato grande prova di un effetto positivo della brimonidina sul progresso del glaucoma IOP-indipendente”, dichiara Cordeiro.

Dopo le difficoltà legate al LoGTS trial, la ricerca sulla neuroprotezione si stava dirigendo verso un altro momento di profonda crisi.

“Il secondo studio importante riguarda il trial sulla memantina. La memantina è farmaco antagonista non competitivo NMDA recettoriale già approvato dall’FDA e utilizzato per il trattamento della malattia di Alzheimer. Forte di questa approvazione, Allergan ha sovvenzionato un grosso trial di fase III, che però non ha avuto i risultati sperati”.

Il 30 gennaio del 2008, Allergan ha reso pubblici i risultati dello stu-

dio di fase III che avrebbe dovuto esaminare i parametri di sicurezza ed efficacia della memantina per assunzione orale nella terapia del glaucoma.

Secondo il comunicato stampa pubblicato dalla compagnia, nonostante il rallentamento della patologia nel gruppo ad alto dosaggio, lo studio non ha registrato alcuna differenza significativa con il gruppo placebo, fallendo l’endpoint primario.

“Questo è stato un duro colpo per tutti quelli che come me operano nel settore di ricerca della neuroprotezione e del glaucoma”, ricorda Prof.

Cordeiro. “Si trattava di un trial durato dieci anni, con un alto numero di pazienti trattati e presumibilmente molto costoso. È stato un momento difficile per la nostra ricerca”.

Il fallimento di uno studio di tale ampiezza, e la dichiarazione da parte di Allergan che, considerati i risultati, l’approvazione della memantina non si sarebbe più potuta ottenere, generarono al tempo un vero terremoto. Richard A. Lewis, MD, nel suo articolo “Memantine: The Day the Music Died?” sulle colonne di Glaucoma Today si chiedeva se questo era veramente un de profundis alla terapia neuroprotettiva, lanciando un appello sul fatto che ai pazienti serviva davvero qualcosa come la memantina.

LA MUSICA VIVE ANCORA Nonostante le difficoltà, la ricerca sulla terapia neuroprotettiva del glaucoma non ha mai subito una battuta d’arresto.

“Al momento ci sono molti clini-

cal trial sulla terapia del glaucoma che stanno per essere pubblicati”, dichiara Prof. Cordeiro. “Si stanno studiando i profili di sicurezza ed efficacia del Coqun, un farmaco sviluppato da VisuPharma a base di coenzima Q10 in un trial di fase III condotto all’Università degli Studi di Brescia. Si stanno inoltre studiando gli effetti della citicolina sia in collirio che per assunzione orale e i benefici del ginko biloba. In aggiunta si sta parlando molto anche dell’epigallocatechingallato estratto dal tè verde che sta dando risultati interessanti dal punto di vista neuroprotettivo”, spiega. “Stiamo anche facendo indagini sulla curcumina e sulle possibilità di colpire i geni CNTF, il che apre ad un approccio di terapia genica”, aggiunge.

UNA METODOLOGIA NON CONVENZIONALE Alla base di molte difficoltà nell’ottenimento dei risultati nel campo della terapia neuroprotettiva del glaucoma, secondo la Prof. Francesca M Cordeiro sta la scelta degli endpoint.

“Uno dei più grossi problemi che hanno influenzato lo studio sulla memantina riguarda gli endpoint. Stiamo assistendo ad un sensibile miglioramento nel perfezionamento della metodologia di questo tipo di studi, e nel riconoscimento dell’importanza di alcuni biomarker essenziali per la valutazione dei risultati”, spiega Prof. Cordeiro. “Faccio l’esempio dello studio UKGTS, che compara latanoprost e placebo, e che ha scelto come endpoint il campo visivo e la progressione a 18 mesi fino a 2 anni.

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Cover TopiC Stiamo anche attendendo i risultati dello studio sul mio ‘piccolo pargolo’, il DARC, che permette di scovare e identificare le cellule in stato di sofferenza e che potrebbe affermarsi come un utilissimo strumento per stabilire un endpoint”, aggiunge.

UNA LUCE NEL BUIO DARC (detection of apoptosing retinal cells) è una tecnologia di imaging non invasiva in grado di marchiare in vivo e in tempo reale le cellule RGC colpite da stress ossidativo e coinvolte nel processo di apoptosi.

“Si tratta di un agente fluorescente endovenoso molto simile al verde d’indocianina che viene visualizzato tramite un ICGA”, spiega Prof.

Francesca Cordeiro. “Questo sistema si distingue dalla fluoroangiografia in quanto evidenzia solamente le cellule sottoposte a stress apoptotico. Il sistema si avvale anche di un’Intelligenza Artificiale per individuare le zone interessate e analizzare i pattern di distribuzio-

ne. L’intero sistema è attualmente sotto un trial di fase II che verrà presto reso pubblico”, dichiara.

Lo sviluppo della tecnologia DARC, sviluppata da Cordeiro e dal suo team di ricerca, promette di portare con sé un significativo cambiamento nell’approccio terapeutico e diagnostico di numerose patologie del segmento posteriore dell’occhio, e non solo.

“L’utilizzo di DARC potrebbe segnare un punto di svolta nella ricerca di nuovi farmaci non solo per il trattamento del glaucoma, per la degenerazione maculare senile, per la neurite ottica, ma anche per l’Alzheimer, il Parkinson e la Sclerosi Multipla. Presto ne sapremo di più”, afferma Cordeiro.

LA MUSICA CONTINUA Allo stato dell’arte, grazie all’introduzione di nuove tecnologie e metodologie di ricerca, la neuroprotezione sta nuovamente vivendo un periodo di sviluppo incoraggiante.

“Dopo dieci anni di quiete assoluta sto percependo un periodo di rinnovato entusiasmo”, spiega la Prof. Francesca M Cordeiro. “Le cose hanno iniziato a cambiare in positivo con un maggiore focus sul concetto di prevenzione, ed è questo che in particolare fa la neuroprotezione: non solo protegge la vista dalla neurodegenerazione, ma previene l’insorgenza. Riuscire nell’impresa di trovare un farmaco che riesca efficacemente a salvare la vista ad un paziente affetto da una patologia neurodegenerativa senza grossi danni collaterali sarebbe davvero un grande momento per l’oftalmologia”, conclude.

Francesca M Cordeiro dirige l’Unità di Ricerca Clinica dell’Imperial College Ophthalmology Research Group

Un’immagine DARC mostra le cellule retiniche apoptotiche a 120 minuti dalla somministrazione intravenosa di ANX776

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Referenze: 1. Comparative PCO study in rabbit eye; GLP-study results. John A. Moran Eye Center, University of Utah. Report in archivio. 2. Comparative porcine eye study: study result. David J Apple International Laboratory for Ocular Pathology, University Hospital Heidelberg. Report in archivio. 3. Dati in archivio, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019. 4. Dati in archivio, HOYA Medical Singapore Pte. Ltd, 2019 HOYA, Nanex and multiSert+ sono marchi registrati di HOYA Corporation o delle sue affiliate. Š2019 HOYA Medical Singapore Pte. Ltd. Tutti i diritti riservati.

HOYA Medical Singapore Pte. Ltd. | 455A Jalan Ahmad Ibrahim | Singapore 639939

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Permette il ripristino dell’integrità corneale.1

Il Nerve Growth Factor agisce sulla patogenesi della cheratopatia neurotrofica, come dimostrano 2,3 diversi studi.

1. Oxervate, Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto - 2. Mastropasqua L et al. J Cell Physiol. 2017;232:717– 24. - 3. Bonini S, et al. Neurotrophic keratitis. Eye (Lond). 2003 Nov;17(8):989-95.

Codice: OX_IT_ADV_03/2019 - Data di deposito in AIFA 7/03/2019.

Classe di rimborsabilità: H - Prezzo ex factory (IVA esclusa): € 2.125,00 - Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 3.507,00 - Regime di fornitura: RNRL, medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri individuati dalle Regioni o di specialista oculista.

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RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE OXERVATE 20 microgrammi/ml collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene 20 microgrammi di cenegermin* * Forma ricombinante del fattore di crescita nervoso umano prodotto in Escherichia Coli.

Per l‘elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione limpida, incolore. pH 7.0-7.4 e osmolarità 280-320 mOsm/kg.

4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento della cheratite neurotrofica moderata (difetto epiteliale persistente) o severa (ulcera corneale) negli adulti.

4.2 Posologia e modo di somministrazione Il trattamento deve essere iniziato e supervisionato da un oftalmologo o da un operatore sanitario qualificato in oftalmologia.

Posologia Adulti: La dose raccomandata è una goccia di OXERVATE nel fornice congiuntivale inferiore dell‘occhio interessato/degli occhi interessati, 6 volte al giorno ad intervalli di 2 ore, iniziando al mattino ed entro 12 ore. Il trattamento deve essere continuato per otto settimane. Nei pazienti con infezione oculare, tale infezione deve essere trattata prima di iniziare la terapia con OXERVATE (vedere paragrafo 4.4). Se viene saltata una dose, il trattamento deve essere continuato normalmente alla successiva somministrazione programmata. La dose saltata può essere somministrata successivamente, entro le 12 ore del periodo di validità del flaconcino giornaliero. Ai pazienti deve essere consigliato di non instillare più di una goccia nell‘occhio interessato/negli occhi interessati per ogni somministrazione.

Popolazioni speciali Anziani: Non è richiesto alcun aggiustamento della dose nei pazienti con età pari o superiore ai 65 anni.

Compromissione epatica e renale: Il medicinale non è stato studiato in pazienti con compromissione epatica o renale. Tuttavia non è considerato necessario l’aggiustamento della dose in queste popolazioni.

Popolazione pediatrica: La sicurezza e l’efficacia di questo medicinale nei bambini e negli adolescenti al di sotto di 18 anni non sono state stabilite. Non vi sono dati disponibili.

Modo di somministrazione Solo per uso oftalmico. Precauzioni che devono essere prese prima della somministrazione del medicinale: Ai pazienti deve essere detto di lavarsi le mani prima dell‘uso.

OXERVATE deve essere somministrato usando solo il sistema di erogazione associato (adattatore del flaconcino e pipette), secondo le istruzioni illustrate nel paragrafo 6.6. Deve essere usata una singola pipetta per applicazione. Se viene usato più di un prodotto oftalmico, i colliri devono essere somministrati ad almeno 15 minuti di distanza l‘uno dall‘altro, per evitare di diluire l‘altro prodotto. Se vengono usati un unguento oculare, un gel o un altro collirio viscoso, questi devono essere somministrati 15 minuti dopo il trattamento con OXERVATE (vedere anche paragrafo 4.5). In caso di uso concomitante di lenti a contatto, vedere paragrafo 4.4. Per le istruzioni sulla preparazione e la manipolazione di questo medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.

4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d‘impiego Rischio di necrosi asettica o imminente perforazione della cornea È importante valutare il rischio di necrosi asettica o perforazione corneale imminente, e la necessità di sottoporsi a chirurgia di emergenza o ad altra procedura prima di iniziare la terapia con OXERVATE, poiché cenegermin non può essere usato nei pazienti per i quali è richiesta chirurgia immediata.

Reazioni oculari OXERVATE può provocare al paziente disagio oculare da lieve a moderato, come dolore oculare. Il paziente deve essere avvisato di contattare il medico in caso di preoccupazione o di reazione oculare più grave.

Uso di corticosteroidi o colliri contenenti conservanti L‘uso di agenti oftalmici topici noti per inibire la riparazione epiteliale, compresi corticosteroidi o colliri contenenti conservanti quali benzalconio cloruro, poliquaternium-1, benzododecinio bromuro, cetrimide e altri derivati dell’ammonio quaternario devono essere evitati durante il trattamento della cheratite neurotrofica, poiché questi potrebbero interferire con il processo di riparazione corneale (vedere paragrafo 4.5).

Infezioni oculari Un’eventuale infezione oculare deve essere trattata prima dell‘uso di OXERVATE. Se si verificasse un‘infezione oculare, OXERVATE deve essere sospeso fino alla guarigione dell‘infezione (vedere sezione 4.2).

Cancro oculare Poiché cenegermin è un fattore di crescita, in teoria può avere un‘influenza sul cancro oculare. OXERVATE deve essere usato con cautela in pazienti con cancro oculare. Si raccomanda che questi pazienti continuino ad essere monitorati per la progressione del cancro durante e dopo il trattamento con questo medicinale.

Lenti a contatto Ai pazienti deve essere detto di rimuovere le lenti a contatto prima di applicare OXERVATE e di attendere 15 minuti dopo l‘instillazione della dose prima di indossarle di nuovo, poiché la presenza di una lente a contatto (terapeutica o correttiva) potrebbe limitare la distribuzione di cenegermin nell‘area della lesione corneale.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d‘interazione Durante il trattamento con OXERVATE possono essere usati altri prodotti oftalmici topici, se usati a 15 minuti di distanza, con l‘eccezione di agenti noti per inibire la riparazione epiteliale (ad es. corticosteroidi o colliri contenenti conservanti come benzalconio cloruro, poliquaternium-1, benzododecinio bromuro, cetrimide e altri derivati dell’ammonio quaternario) (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Se vengono usati unguenti oculari, gel o altri colliri viscosi, OXERVATE deve essere somministrato per primo.

Non sono stati effettuati studi di interazione con altri medicinali.

Poiché l‘assorbimento sistemico di cenegermin dopo l‘uso di questo medicinale è trascurabile o non rilevabile, non sono previste interazioni farmacologiche.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Non ci sono dati sull‘uso di cenegermin in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali con cenegermin non indicano effetti dannosi diretti o indiretti per quanto riguarda la tossicità riproduttiva quando somministrato per via sottocutanea (vedere paragrafo 5.3).

L‘esposizione sistemica a cenegermin è trascurabile o non si verifica.

Per precauzione, è preferibile evitare l‘uso di OXERVATE durante la gravidanza.

Allattamento Non è noto se cenegermin sia escreto nel latte materno.

Non può essere escluso un rischio per il lattante.

Deve essere presa una decisione relativa alla sospensione dell’allattamento al seno o alla sospensione/astensione da questa terapia tenendo conto dei benefici dell’allattamento con latte materno

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per il bambino e dei benefici della terapia per la donna.

Fertilità Non vi sono dati sugli effetti di cenegermin sulla fertilità nell‘uomo.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull‘uso di macchinari Il trattamento altera lievemente la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari, poiché può provocare temporaneo offuscamento della vista o altri disturbi visivi, che possono durare qualche minuto dopo la somministrazione. Se al momento dell‘istillazione si verifica offuscamento della vista, il paziente deve aspettare che la vista si sia schiarita prima di guidare veicoli o di usare macchinari.

4.8 Effetti indesiderati Riassunto del profilo di sicurezza Le reazioni avverse segnalate più comunemente nei pazienti affetti da cheratite neurotrofica e trattati con OXERVATE durante gli studi clinici includono dolore oculare (11,1%), infiammazione oculare (8,3%), che può includere infiammazione della camera anteriore e ifema; aumento della lacrimazione (5,6%), con sintomi quali secrezione oculare, dolore alla palpebra (5,6%) e sensazione di corpo estraneo nell’occhio (5,6%).

Il dolore oculare è stata la reazione avversa più frequentemente riportata, seguita da irritazione oculare e sensazione anomala nell’occhio, quando è stata considerata l’intera popolazione trattata con il medicinale (ovvero, la popolazione inclusa anche negli studi clinici per altre indicazioni oltre alla cheratite neurotrofica).

Tabella delle reazioni avverse Le reazioni avverse elencate di seguito sono state osservate negli studi clinici nei pazienti affetti da cheratite neurotrofica, trattati con OXERVATE 20 μg/ml. Le reazioni avverse sono presentate secondo la classificazione per sistemi e organi MedDRA (classificazione per sistemi e organi e termine preferito).

Sono classificate secondo la classificazione per sistemi e organi e la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1.000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1.000), molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

Classificazione per sistemi e organi

Frequenza

Reazione avversa

Infezioni ed infestazioni

Non comune

Ascesso corneale

Patologie del sistema nervoso

Comune

Cefalea

Molto comune

Dolore oculare

Comune

Infiammazione oculare, dolore alla palpebra, sensazione di corpo estraneo nell’occhio, aumento della lacrimazione, blefarite, iperemia congiuntivale, fotofobia, irritazione oculare

Patologie dell’occhio

Non comune

Neovascolarizzazione corneale

Segnalazione delle reazioni avverse sospette La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l‘autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale.

Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo http:// www.agenziafarmaco.gov.it/content/come-segnalare-una-sospettareazione-avversa.

4.9 Sovradosaggio È improbabile che si verifichi un sovradosaggio topico o che questo sia associato a tossicità. Un sovradosaggio topico di cenegermin può essere lavato via dall‘occhio/dagli occhi con acqua tiepida.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: {non ancora assegnata}, codice ATC: {non ancora assegnato}.

Meccanismo d‘azione OXERVATE contiene cenegermin, una forma ricombinante del fattore di crescita nervoso umano. Il fattore di crescita nervoso è una proteina endogena coinvolta nella differenziazione e nel mantenimento dei neuroni, che agisce mediante recettori del fattore di crescita nervoso specifici ad alta affinità (cioè TrkA) e a bassa affinità (cioè p75NTR).

I recettori del fattore di crescita nervoso sono espressi nel segmento anteriore dell‘occhio (cornea, congiuntiva, iride, corpo ciliare e cristallino), nelle ghiandole lacrimali e nei tessuti intraoculari del segmento posteriore. Il trattamento con cenegermin, somministrato come collirio, è indicato per permettere il ripristino dell‘integrità corneale.

Efficacia e sicurezza clinica L‘efficacia e la sicurezza di OXERVATE sono state valutate in due studi clinici multicentrici, randomizzati, in doppio cieco, controllati con veicolo (NGF0212 e NGF0214) in pazienti con cheratite neurotrofica moderata (difetto epiteliale persistente) o severa (ulcera corneale), refrattari ai trattamenti non chirurgici. In entrambi gli studi i pazienti hanno ricevuto OXERVATE o il veicolo 6 volte al giorno nell‘occhio colpito/negli occhi colpiti per 8 settimane e sono stati sottoposti ad un periodo di follow-up.

Lo studio NGF0214 ha arruolato 48 pazienti (età media 65±14 anni, intervallo 33-94 anni) trattati con OXERVATE 20 μg/ml o veicolo (24 pazienti per braccio). Lo studio NGF0212 ha arruolato un totale di 174 pazienti (età media 61±16 anni, intervallo 18-95 anni) che sono stati esposti a OXERVATE e veicolo senza l‘eccipiente L-metionina; 156 pazienti sono stati valutati indipendentemente per l‘efficacia, confrontando due diversi livelli di dosaggio del medicinale, cenegermin 20 μg/ml e 10 μg/ml, al veicolo (52 pazienti per braccio).

La tabella sottostante riassume i risultati per la riparazione corneale completa del difetto epiteliale persistente o dell‘ulcera corneale (endpoint primario, definito come diametro maggiore della colorazione corneale con fluoresceina < 0,5 mm) dopo 4 e 8 settimane di trattamento per pazienti che hanno ricevuto OXERVATE 20 μg/ml o veicolo nei due studi.

Risultati dopo 4 e 8 settimane di trattamento Percentuale di casi di riparazione corneale completa

Studio NGF0214 Sett. Sett.

4 8

Studio NGF0212 Sett. Sett.

4 8

OXERVATE 56,5%

69,6%

58,0%

74,0%

veicolo 37,5%

29,2%

19,6%

43,1%

(valore p) (0,191) (0,006) (0,001) (0,002)

È stata anche valutata la percentuale di pazienti che manifestano completa clearance corneale dopo colorazione vitale (grado 0 sulla

scala Oxford modificata), cambiamento della media dei minimi quadrati nel punteggio della migliore acuità visiva corretta per lontano (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study letters) rispetto al basale e qualsiasi miglioramento della sensibilità corneale misurata in millimetri mediante l‘estesiometro di Cochet-Bonnet (differenza rispetto al basale > 0), dopo 8 settimane di trattamento in entrambi gli studi, e riassunta della tabella sottostante.

Risultati dopo 8 settimane di trattamento Clearance corneale completa dopo colorazione vitale Acuità visiva migliore corretta per la distanza Sensibilità corneale dentro la lesione

OXERVATE Veicolo (valore p) OXERVATE Veicolo (valore p) OXERVATE Veicolo (valore p)

Studio NGF0214

Studio NGF0212

22,7% 4,2% (0,062) 6,11 3,53 (0,143) 72,2% 60,0% (0,458)

21,4% 10,0% (0,157) 11,9 6,9 (0,213) 76,3% 68,4% (0,442)

I pazienti considerati completamente guariti alla fine del trattamento di 8 settimane con OXERVATE non tendono ad avere ricorrenze entro i 12 mesi del periodo di follow-up dello studio NGF0212. Nello specifico, più dell‘80% dei 31 pazienti che erano guariti dopo l’iniziale trattamento con OXERVATE 20 μg/ml e per i quali era disponibile una risposta, si sono mantenuti completamente guariti alla fine dei 12 mesi del periodo di follow-up.

Popolazione pediatrica L‘Agenzia europea dei medicinali ha rinviato l‘obbligo di presentare i risultati degli studi con il medicinale in uno o più sottogruppi della popolazione pediatrica per la cheratite neurotrofica (vedere paragrafo 4.2 per le informazioni sull‘uso pediatrico).

5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento Cenegermin viene in gran parte rimosso dall‘occhio attraverso la produzione di lacrime e attraverso il dotto naso-lacrimale; la porzione minore viene assorbita principalmente nella congiuntiva e nel tessuto peri-orbitale e, in misura minore, attraverso la cornea in seguito a somministrazione oculare.

Il profilo farmacocinetico nei pazienti inclusi negli studi non ha rilevato alcun effetto di accumulo di cenegermin. In generale, l‘assorbimento sistemico di OXERVATE è trascurabile.

Distribuzione Dopo la somministrazione oculare, cenegermin è distribuito in prevalenza nella porzione anteriore dell‘occhio, sebbene uno studio con cenegermin radiomarcato nei ratti abbia mostrato che raggiunge anche la retina e altre parti posteriori dell‘occhio a dosi significativamente maggiori di quelle somministrate mediante collirio nell‘uomo per il trattamento della cheratite neurotrofica. Alle dosi oculari, cenegermin non è distribuito attraverso i tessuti corporei e non c‘è assorbimento sistemico superiore ai livelli basali naturali.

Biotrasformazione Cenegermin somministrato per via oculare è eliminato principalmente mediante secrezione lacrimale e la restante porzione viene biotrasformata principalmente dalle proteasi tissutali locali.

Eliminazione Cenegermin somministrato mediante collirio viene eliminato principalmente con la secrezione lacrimale.

5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati preclinici non rivelano rischi particolari per l‘uomo sulla base di studi convenzionali di sicurezza farmacologica (sistema nervoso centrale), tossicità a dose singola, tossicità a dosi ripetute, tossicità per la riproduzione, per lo sviluppo embriofetale, per lo sviluppo pre- e postnatale usando la somministrazione oculare (collirio), endovenosa e/o sottocutanea.

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Trealosio diidrato, Mannitolo, Disodio fosfato dibasico, anidro, Sodio fosfato monobasico, diidrato, Idrossipropilmetil cellulosa, Polietilenglicole 6000, L-metionina, Acqua per preparazioni iniettabili, Acido cloridrico, Sodio idrossido, Azoto 6.2 Incompatibilità Non pertinente 6.3 Periodo di validità Flaconcino integro 2 anni.

Flaconcino aperto Una volta aperto, il medicinale deve essere conservato a temperatura inferiore a 25 °C e usato entro 12 ore a 25 °C. Da un punto di vista microbiologico, il metodo di apertura (cioè attraverso la connessione dell‘adattatore al flaconcino) preclude il rischio di contaminazione microbica.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione OXERVATE flaconcini Farmacia: La confezione settimanale contenente i flaconcini deve essere conservata nel congelatore (-20 °C ±5 °C).

Paziente: Il paziente riceverà una confezione settimanale contenente 7 flaconcini di OXERVATE in una scatola termica. Appena il paziente è a casa (e non più tardi di 5 ore da quando il paziente riceve il prodotto dalla farmacia), la confezione settimanale deve essere posta in frigorifero, a 2-8 °C. Deve essere noto che il medicinale congelato ricevuto dalla farmacia potrebbe richiedere fino a 30 minuti per scongelarsi.

Deve essere rimosso dal frigorifero un singolo flaconcino multidose di OXERVATE da usare nel corso di un solo giorno. Ciascun flaconcino aperto può essere conservato in frigorifero o a temperatura inferiore a 25 °C, ma deve essere usato entro 12 ore. Dopo questo periodo di tempo il contenuto del flaconcino deve essere gettato, indipendentemente dalla presenza di prodotto residuo nel flaconcino.

6.5 Natura e contenuto del contenitore 1 ml di OXERVATE soluzione in flaconcini multidose sterili di vetro di tipo I, senza conservante, chiusi con un tappo di gomma e un sigillo di alluminio con capsula di chiusura a scatto in polipropilene, contenuti in scatole di cartone.

Dimensioni della confezione: 7 flaconcini multidose per scatola.

Il paziente riceverà una confezione settimanale contenente 7 flaconcini di OXERVATE. Questo medicinale deve essere usato solo con gli adattatori specifici e i dispositivi usa e getta (pipette) che sono forniti separatamente dalla confezione settimanale di OXERVATE. Saranno forniti separatamente 7 adattatori (cioè uno al giorno), 42 pipette (cioè 6 al giorno) e 42 salviette disinfettanti (cioè 6 al giorno), sufficienti per la somministrazione del medicinale per una settimana insieme ad una scheda di annotazione delle dosi. In aggiunta, saranno inclusi come scorta un altro adattatore (1), pipette (3) e salviette (3).

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Il paziente riceverà una confezione settimanale contenente 7 flaconcini multidose di OXERVATE che deve essere conservata in frigorifero fino al giorno dell‘uso. Il paziente riceverà separatamente anche gli adattatori per il flaconcino, le pipette e le salviette disinfettanti. Un singolo flaconcino multidose di OXERVATE deve essere prelevato dal frigorifero alla stessa ora ogni mattina tenendo presente il programma di trattamento di 12 ore. Il flaconcino multidose contenente il medicinale deve essere preparato secondo le seguenti istruzioni:

1.

2.

Con le mani pulite appena lavate, mettere il flaconcino su una superficie piatta stabile e rimuovere la capsula di chiusura a scatto in plastica.

Staccare il retro del blister contenente l‘adattatore del flaconcino.

3.

Senza rimuovere l‘adattatore del flaconcino dal suo blister, connetterlo al flaconcino premendolo fermamente verso il basso in posizione verticale, fino a quando scatta in posizione sul collo del flaconcino e la punta dell‘adattatore fora completamente il tappo di gomma del flaconcino. Quando l‘adattatore è stato connesso in modo corretto, non deve essere più rimosso dal flaconcino.

4.

Rimuovere e gettare il blister dell‘adattatore del flaconcino.

Evitare di toccare la superficie dell‘adattatore.

1

2

3/4

Per prelevare e somministrare ciascuna dose di OXERVATE soluzione, devono essere seguiti i seguenti passaggi: 5.

Prendere una singola salvietta disinfettante e pulire delicatamente la superficie della valvola sul connettore luer lock dell‘adattatore del flaconcino. Dopo averla pulita, lasciare asciugare la valvola per circa un minuto.

6.

Prendere una pipetta e rimuoverla dalla confezione protettiva.

7.

Avvitare la pipetta in senso orario nel connettore luer lock dell‘adattatore del flaconcino.

8.

Assicurarsi che lo stantuffo della pipetta sia spinto completamente verso il basso.

9.

Per prelevare la soluzione con la pipetta, capovolgere il flaconcino con la pipetta connessa e tirare delicatamente lo stantuffo della pipetta verso l’esterno fino a quando si ferma (assicurarsi che lo stantuffo abbia raggiunto il punto di arresto).

10. Controllare la pipetta per assicurarsi che contenga la soluzione.

Le bolle d‘aria possono provocare un blocco ed impedire che la pipetta si riempia in modo corretto (soprattutto al primo prelievo).

Se la pipetta è vuota, mantenere il flaconcino capovolto con la pipetta connessa, spingere lo stantuffo fino in fondo e tirarlo di nuovo verso l’esterno.

11. Quando è riempita correttamente, svitare la pipetta dal connettore luer lock dell‘adattatore del flaconcino.

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12.

13.

14.

15.

6-7-8

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Tenere la pipetta, con la punta rivolta verso il basso, tra il dito medio e il pollice, inclinare la testa all‘indietro e posizionare la pipetta sopra l‘occhio interessato. Abbassare la palpebra inferiore. Premere delicatamente lo stantuffo della pipetta fino a quando una singola goccia venga instillata nel fornice congiuntivale inferiore.

Dopo l’instillazione della goccia, gettare immediatamente la pipetta e la salvietta utilizzate.

Se per errore la goccia non viene instillata nell‘occhio, ripetere i passaggi descritti sopra usando una nuova pipetta e una nuova salvietta.

Nel corso della giornata, il flaconcino può essere rimesso nel frigorifero dopo ciascun uso o conservato a una temperatura inferiore a 25 °C (con l‘adattatore del flaconcino ancora connesso).

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Le istruzioni per la somministrazione precedenti (passaggi 5-15) devono essere ripetute ogni 2 ore (sei volte al giorno) usando ogni volta una nuova salvietta disinfettante e una nuova pipetta. Il flaconcino e la soluzione rimanente devono essere gettati alla fine della giornata, e a non più di 12 ore dal momento in cui l‘adattatore del flaconcino era stato connesso (indipendentemente dalla presenza di soluzione residua nel flaconcino). Per assicurare una somministrazione accurata ogni 2 ore, al paziente deve essere consigliato di programmare un allarme come promemoria della somministrazione.

Per controllare che vengano prese sei dosi ogni giorno, al paziente deve essere consigliato di usare la scheda di annotazione settimanale delle dosi fornita con il sistema di erogazione. In tale scheda, il paziente deve annotare la data del primo uso della fornitura settimanale, l’ora in cui il flaconcino è stato aperto (cioè quando l’adattatore è stato connesso al flaconcino) e l‘orario delle instillazioni oculari giornaliere fatte nel corso della settimana.

Per la durata del periodo di trattamento verrà consegnata ogni settimana una nuova fornitura di OXERVATE. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL‘AUTORIZZAZIO ALL‘IMMISSIONE IN COMMERCIO Dompé farmaceutici S.p.A. Via Santa Lucia, 6 20122 Milano - Italia Tel. +39 02 583831 - Fax +39 02 58383215 E-mail: info@dompe.com 8. NUMERO(I) DELL‘AUTORIZZAZIONE ALL‘IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/17/1197/001 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL‘AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 06 Luglio 2017 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO 07/2017 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia europea dei medicinali: http://www.ema.europa.eu.

Classificazione e prezzo in Italia AIC 045383015/E Classe di rimborsabilità: H Prezzo ex factory (IVA esclusa): € 2.125,00 Prezzo al pubblico (IVA inclusa): € 3.507,00 Regime di fornitura: RNRL - Medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, da rinnovare volta per volta, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri individuati dalle Regioni o di specialista oculista.

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Largo ai Giovani

SOLO IL CIELO È UN LIMITE La storia di Saumil Sheth, un giovane tra l’India e l’Italia, e il suo coraggio di dirigere la propria clinica.

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Non solo giovani italiani all’estero, ma anche giovani che dall’estero vengono in Italia per imparare dagli esperti dell’oftalmologia italiana. È la storia di Saumil Sheth, MD, MS, FRCS, giovane oftalmologo di Mumbai in India. Dopo un interessante percorso di studi nei migliori ospedali indiani e fellowship all’estero, tra cui una nel nostro paese, il dottor Sheth ha deciso di tornare nella sua città e dirigere una clinica tutta sua, tra sacrifici, sfide e soddisfazioni.

Il Dr. Saumil Sheth con il Prof. Francesco Bandello

UNA CARRIERA BRILLANTE “Ho iniziato il mio percorso al Kem Hospital a Mumbai, la mia città, per poi proseguire con la specialità in oftalmologia al Sion Hospital” racconta Saumil Sheth, intervistato da Eyesee durante l’edizione parigina di Euretina, “in seguito ho fatto una fellowship sulla retina al LV Prasad Eye Institute sempre a Mumbai e

due fellowship all’estero: una a Udine e l’altra a Sydney, per un anno, dove ho fatto più di mille operazioni chirurgiche”.

Il dottor Sheth ha voluto sottolineare come le esperienze all’estero siano cruciali per la carriera di un giovane oftalmologo indiano, e non solo. “È essenziale non restare nel proprio paese, ma andare a lavorare all’estero per un certo periodo, per osservare come le persone fanno le cose diversamente da te e trarne degli insegnamenti” dichiara Sheth. “Quando si inizia ad esercitare è difficile trasferirsi all’estero per un certo periodo di tempo, al massimo si fanno due, tre giorni, forse una settimana a qualche congresso, ma questo non è assolutamente paragonabile allo stare spalla a spalla con una persona, imparando con informazioni di prima mano per un mese o più”.

L’ESPERIENZA IN ITALIA “Sono stato tre mesi e mezzo in Italia, a Udine, sotto la guida del Prof.

Francesco Bandello e del Prof. Paolo Lanzetta”, ci racconta il dottor Sheth ricordando la sua esperienza nel nostro paese. “Ho partecipato ad una fellowship sulla retina medica e chirurgica finanziata dal Consiglio Internazionale di Oftalmologia”.

Un’esperienza estremamente formativa per il dottor Sheth, che ricorda di “aver imparato molto sulla complicazioni della retina medica e chirurgica”.

Parlando della città friulana, Saumil Sheth la descrive come “una delle migliori città in Italia: a nord hai le Alpi e un po’ più a sud c’è il mare.

Udine è piccola, non troppo trafficata, tranquilla, idilliaca”.

Tre mesi intensissimi in cui il dottor Sheth ha avuto la possibilità anche

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di Laura Gaspari

Aprire una propria attività significa contrarre molti debiti, richiedere prestiti enormi per comprare i macchinari e l’attrezzatura. Aggiungete a questo il costo spropositato per uno spazio in una città come Mumbai. Si tratta di un rischio enorme, che diventa difficile se hai una famiglia, ma in realtà se le cose funzionano bene e dopo anni di sacrifici, solo il cielo è un limite

Saumil Sheth

di visitare da nord a sud il nostro paese, imparando ad amarlo. “Come l’India, l’Italia è estremamente ricca di storia, sono riuscito a vedere quasi tutto in quei tre mesi e mezzo, dal lago di Como a nord ad Amalfi a sud”, dichiara il dottor Sheth.

“Sono stati mesi intensi anche dal punto di vista lavorativo. Ho avuto modo di lavorare a stretto contatto con il Prof. Bandello, il Prof. Lanzetta e pure il Dott. Battaglia-Parodi. Mi hanno insegnato moltissimo sulla retina medica, dalle patologie legate al diabete, all’AMD e alle iniezioni intravitreali, e ho avuto modo di osservare molte chirurgie vitreoretiniche” afferma Saumil Sheth, “in tre mesi sono riuscito anche a ottenere tre pubblicazioni con loro e una raccomandazione da parte del Prof.

Bandello per una fellowship oncologica in Svizzera di una settimana e un corso di retina alla scuola ESASO”.

ESSERE UN OFTALMOLOGO IN INDIA L’India è il secondo paese più popolato del mondo. Il risultato è che il numero di potenziali pazienti per un qualsiasi oftalmologo è enorme.

“Vediamo circa duecento pazienti al giorno” afferma Saumil Sheth. “Gli oftalmologi indiani hanno moltissimo talento e molte abilità. Ora la situazione sta migliorando, ma fino a poco tempo fa in India non c’era un programma ben strutturato per perseguire una fellowship specialistica eccetto alcuni posti specifici”.

Il sistema sanitario pubblico indiano, anche se per di più gratuito, ha delle carenze in risorse, manodopera, infrastrutture e fondi che ci si aspetta in una situazione dove ci sono moltissime persone a cui badare. Comunque, il peso è sulle spalle dei più

poveri. “I pazienti devono pagare di tasca propria e non sempre sono rimborsati. Il sistema ha dei problemi dal punto di vista chirurgico che a volte causano casi di cecità evitabili” dichiara Sheth illustrando la situazione indiana. “Il 2% su 1.2 miliardi della popolazione indiana è ricco e può permettersi le migliori cure, circa il 10-20% è così povero da non potersi permettere gli ospedali privati e deve per forza ricorrere solo quelli pubblici, che sono pesantemente arretrati, mentre il restante 75-80% è composto da quegli indecisi che non sono così ricchi da potersi permettere completamente la sanità privata, ma allo stesso tempo sono scettici e non si fidano degli standard di molti ospedali pubblici. Cure meno care in ospedali privati o meno problemi, infrastrutture migliori nel pubblico è ciò che vanno cercando”.

Una soluzione a questi problemi per il dottor Sheth sta nello sforzo degli oftalmologi di mettersi insieme in gruppi che possano provvedere alle cure con modalità che rispettino gli standard internazionali, con ottimi macchinari, ma a prezzi che siano ragionevoli. “Quello che ci manca è il senso dell’organizzazione. Mettendo insieme le menti, creando questi gruppi, si può garantire un migliore servizio per la cura degli occhi rispetto ad un lavoro individuale. Si possono reperire più fondi, aggiornare l’attrezzatura di anno in anno e garantire ottime terapie a prezzi modici”.

ENVISION EYE HOSPITAL Saumil Sheth ha aperto la sua clinica, Envision Eye Hospital, nel 2011. Un percorso difficile e rischioso che continua a reggere grazie alla determinazione e alla visione del dottor Sheth:

Il Dr. Saumil Sheth

quella di una clinica per pazienti che non possono permettersi cure costose, ma che rispetti allo stesso tempo gli standard internazionali di qualità nei trattamenti oftalmologici.

“La strada più facile per un oftalmologo indiano che finisce la specialità, dopo dieci anni di pratica e fellowship all’estero è quella di andare a lavorare in un ospedale o una clinica grande con tutte le sicurezze del caso e sistemarsi” afferma Saumil Sheth parlando dei pro e contro nell’aprire una clinica propria. “Aprire una propria attività significa contrarre molti debiti, richiedere prestiti enormi per comprare i macchinari e l’attrezzatura. Aggiungete a questo il costo spropositato per uno spazio in una città come Mumbai. Si tratta di un rischio enorme, che diventa difficile se hai una famiglia, ma in realtà se le cose funzionano bene e dopo anni di sacrifici, solo il cielo è un limite”.

“Ho iniziato con un set up di base per la retina medica, così come un laser per vitrectomie in sala operato-

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Largo ai giovani

La mia idea era di avere sotto lo stesso tetto più sottospecialità ed offrire cure oftalmologiche senza grattacapi, a buon mercato e che rispettino gli standard internazionali

Saumil Sheth

ria con un OCT e la fluorangiografia” ci racconta Saumil Sheth. “Dopo un paio di anni ho ampliato l’offerta della clinica, aggiungendo anche un reparto dedicato al segmento anteriore e alla refrattiva”.

Dopo otto anni la clinica si è espansa, perseguendo quello che era il fine del dottor Sheth. “La mia idea era di avere sotto lo stesso tetto più sottospecialità ed offrire cure oftalmologiche senza grattacapi, a buon mercato e che rispettino gli standard internazionali. Io sono l’unico proprietario della clinica e non ho soci.

Ho molti consulenti esterni che vengono a lavorare per me, uno per la cornea, uno per l’oculoplastica e uno per il glaucoma. Io mi occupo di retina medica e chirurgica e di cataratta, e al momento ho un altro collega con me che è assunto a tempo pieno” ci spiega Saumil Sheth.

IL FUTURO Per quanto riguarda le previsioni future sulla sua clinica e la sua carriera, Saumil Sheth ha le idee molto chiare. “Vorrei lasciare il segno nella mia specialità primaria, la retina, sia medica che chirurgica. Vorrei promuovere molta ricerca clinica, collaborare con l’ambiente accademico, anche internazionale” afferma il dottor Sheth.

La sua esperienza in Italia gli ha permesso di creare una bellissima opportunità per la sua clinica. “Ho già una collaborazione aperta da qualche anno con il Prof. Bandello e il San Raffaele di Milano, grazie a cui un paio di studenti italiani vengono in India per osservare come facciamo retina medica e chirurgica, ma anche chirurgia della cataratta” dichiara Saumil Sheth, “tutto questo perché si veda il tipo di lavoro che facciamo,

cioè chirurgie a basso costo, ma di alto standard, così da venire in contatto con un modello che non esiste in altri paesi”.

Senza coraggio non si può cambiare il mondo. Lo sa benissimo anche Saumil Sheth, che persegue il suo obiettivo ringraziando anche coloro che gli hanno permesso di formarsi in modo brillante come oftalmologo, dagli specialisti del LV Prasad, al Prof. Bandello, al Prof.

Lanzetta, al Dott. Battaglia-Parodi, e i sei consulenti che lo hanno seguito durante la sua fellowship a Sydney. “Senza un mentore, non si ha il senso della direzione che vuoi prendere. Ti fai ispirare tutto il tempo che stai con lui. Ai miei mentori devo tutto quello che so, la mia esperienza clinica e chirurgica, ma soprattutto a loro devo quello che sono io oggi”.

La clinica Envision Eye Hospital del Dr. Sheth

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CASI DA INCUBO

UN PILOTA AUTOMATICO SENZA CONTROLLO Pianificare un’operazione chirurgica per prevenire il disastro

Per collegarsi al video, scansionare il codice QR

Professor Ferenc Kuhn, MD, PhD

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Sun Tzu nel suo Arte della Guerra ci dice che la pianificazione porta ad una vittoria sicura in battaglia. Nel caso di un’operazione chirurgica la situazione non è del tutto dissimile: quando un chirurgo si siede al tavolo operatorio deve avere un piano, perché pianificare è sempre la chiave del successo di un’azione in qualsiasi ambito.

La necessità di avere a priori un piano d’azione chiaro, che tenga conto di tutte le possibili evenienze, è la lezione che ci insegna questo video, in cui il Professor Ferenc Kuhn, MD, PhD commenta la chirurgia di un collega che ha deciso di rimanere anonimo.

L’operazione in questione è una cheratoplastica perforante su un paziente giovane con cheratocono progressivo e visus di partenza abbastanza buono. Un errore del chirurgo e la mancanza di un piano iniziale fanno sì che la situazione ini-

zi a precipitare, fino alla peggiore conclusione possibile. Un’iridectomia non perfetta, una ferita larga e spessa e un’emorragia coroidale espulsiva con annesso prolasso del vitreo ed espulsione della lente intraoculare impiantata. Una spirale discendente che porta ad un finale tragico: l’enucleazione dell’occhio.

“Il chirurgo non aveva un piano, ha attivato il pilota automatico e ha fatto quello che il suo istinto gli ha suggerito, commettendo così un errore dietro l’altro” afferma il Prof.

Kuhn. “Generalmente quando c’è il prolasso di un tessuto si tende a rimuoverlo, come ha fatto istintivamente il chirurgo. In questo caso invece l’unica scelta possibile sarebbe stata quella di chiudere immediatamente la ferita, mantenendo alta la pressione intraoculare e quindi fermare il sanguinamento che proveniva da un’arteria”.

Una scelta automatica fatta sulle basi nozionistiche del chirurgo, ma che in questo caso era la peggiore strada da intraprendere. “Il tessuto prolassato stava bloccando di fatto l’emorragia quindi sarebbe stato opportuno chiudere l’occhio per tenere tamponata la ferita e bloccare il sanguinamento, per poi andare a eseguire in un secondo momento un intervento di ricostruzione per salvare il salvabile” aggiunge Kuhn.

Avere un piano iniziale che consideri tutti i possibili scenari, anche il più catastrofico, permette di compiere scelte molto importanti nel giro di pochi secondi. Avere un piano significa sapere da dove partire e dove arrivare, tenendo conto di tutto quello che può succedere nel percorso.

“Uso sempre questo esempio: è come guidare un’automobile in una città che non si conosce. Si sa

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di Laura Gaspari

La preparazione di un chirurgo non è solo quella chirurgica in sé, su come effettuare certe manovre, ad esempio. Deve essere una filosofia, un modo di fare e pensare, una mentalità, e questo video ce lo fa capire benissimo: preparatevi un piano!

Ferenc Kuhn

da dove si parte e dove si vuole arrivare. Se non si ha il supporto di una mappa o di un navigatore gps, ci si ritrova a vagare senza meta sperando di arrivare in qualche modo”, afferma Kuhn. “Ci sono casi in cui il piano si può modificare perché ci sono delle complicanze in mezzo, ma se si è mentalmente preparati prima, si sarà in grado di rispondere efficacemente anche a queste eventualità”.

Non avere un piano e reagire per automatismi può prendere in contropiede anche il chirurgo più abile ed esperto. “Il protagonista di questo caso era un chirurgo eccellente, ma non era mentalmente pronto a questa eventualità. Non c’è nessuna intenzione di biasimarlo, ma piuttosto di trarre da questa esperienza

un grande insegnamento per tutti” chiarisce Kuhn. “Si vede chiaramente nel video, ed è molto interessante, che la sua mano non trema proprio perché ha azionato il pilota automatico, i suoi riflessi hanno preso il sopravvento. Ha visto l’emorragia ed è andato automaticamente a drenare il sangue facendo una piccola incisione sulla sclera, perché ha pensato fosse la manovra migliore.

Il danno era già stato fatto e il risultato finale sarebbe stato comunque quello drammatico che poi è stato”.

Un’esperienza traumatica per il chirurgo, ma soprattutto per il paziente, entrato in sala operatoria convinto di poter migliorare una condizione di per sé non così grave, e che invece si è ritrovato senza un occhio.

Le conseguenze sono pesanti anche

per il chirurgo, che si ritrova ad affrontare una causa legale che sa di non poter vincere, oltre che a fare i conti con la propria coscienza.

“Questo video è drammatico, ma ci offre un grande insegnamento: può accadere a qualsiasi chirurgo, quindi bisogna essere preparati” spiega il Prof. Kuhn.

Un chirurgo ha delle grandi responsabilità quando opera e per questo deve arrivare preparato, non solo nelle nozioni, ma anche mentalmente. “La preparazione di un chirurgo non è solo quella chirurgica in sé, su come effettuare certe manovre, ad esempio. Deve essere una filosofia, un modo di fare e pensare, una mentalità, e questo video ce lo fa capire benissimo: preparatevi un piano!” conclude il Prof. Kuhn.

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Innovazioni

INTENSE PULSE LIGHT: DALL’INTUIZIONE ALLO SVILUPPO Dalla cosmesi all’oftalmologia, l’IPL si dimostra efficace nella terapia dell’occhio secco.

U Il Dr. Rolando Toyos

Un’intuizione, talvolta un pizzico di fortuna. Pensare fuori dagli schemi in medicina può portare alla scoperta di nuove pratiche terapeutiche per il paziente, e, in questo caso, ad un’opzione essenziale per alleviare la sofferenza del paziente affetto da occhio secco.

“La tecnologia Intense Pulse Light è uscita intorno agli anni 2000, al tempo avevo già una parte della clinica dedicata alla cura estetica e abbiamo iniziato ad usare questa nuova tecnologia sui pazienti affetti da rosacea. Oltre alla rosacea, alcuni pazienti soffrivano anche di occhio secco”, racconta Rolando Toyos, “e dopo un paio di sedute questi pazienti sono venuti a riferirci che non solo con i loro problemi di pelle andava meglio, ma anche il loro occhio secco era di gran lunga migliorato”.

Rolando Toyos, MD, direttore medico e fondatore della Toyos Clinic di Memphis, Tennessee, è stato il primo a studiare, approfondire e riportare in letteratura i benefici della luce pulsata nel trattamento dell’occhio secco causato da disfunzione della ghiandola di meibomio.

“Abbiamo quindi deciso di approfondire la cosa. In primis era necessario adottare una metodologia di ricerca e abbiamo iniziato un trial clinico andando a studiare gli effetti dati dalla frequenza e dall’intensità della pulsazione”, racconta Toyos.

“Successivamente ci siamo dedicati alla ricerca dei parametri e dei protocolli più adatti allo sviluppo di una terapia efficace, una fase che ci ha

tenuti impegnati per molti anni”.

L’Intense Pulse Light (IPL) è un dispositivo elettronico comunemente impiegato in dermatologia e nei centri estetici, nelle procedure di fotodepilazione e fotoringiovanimento.

Tramite l’emissione di una luce pulsata ad ampio spettro di luce non coerente distribuito su un intervallo di lunghezze d’onda da 400 a 1200nm, questo tipo di tecnologia colpisce i cromofori dell’epidermide e viene quindi utilizzata per trattare lesioni della pelle e rosacea, oltre che diversi inestetismi come smagliature, cicatrici da acne e crescita dei peli.

“Il principio alla base del suo funzionamento è la fotomodulazione che stimola il funzionamento cellulare. Questo processo inoltre riduce lo stato infiammatorio, rimuove le teleangectasie anormali e scalda le ghiandole e i dotti, liberandoli dalle secrezioni bloccate”, spiega Toyos.

“Questo funziona benissimo anche sulle ghiandole di meibomio che una volta ripulite tornano a produrre il un meibum normale e di conseguenza un film lacrimale sano”.

Con una buona intuizione tra le mani e degli interessanti dati preliminari, Toyos inizia a diffondere la sua scoperta.

“Nel 2005 avevamo in mano un paper, purtroppo con dati che non definivano una significatività statistica, ma il trend positivo c’era”, ricorda Toyos. “Abbiamo quindi deciso di non fermarci lì”.

Il progetto era comunque desti-

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di Timothy Norris

Ad un certo punto ho iniziato ad avere richieste da pazienti di tutto il mondo, che volevano essere trattati con la luce pulsata

Rolando Toyos

Il Dr. Toyos è molto attivo nel far conoscere alla comunità medico-scientifica il sistema IPL

nato ad incontrare delle difficoltà importanti.

“Ho iniziato a girare con quest’idea organizzando delle lectures sui benefici della luce pulsata e quello che ho ottenuto dai colleghi è stato un bel po’ di scetticismo di ritorno. Dall’altra parte invece mi sono rivolto a delle aziende produttrici di macchinari IPL e mi sono sentito dire per questo dispositivo non c’era mercato in oftalmologia o in optometria”, racconta Toyos. “Questo era dovuto principalmente al fatto che non riconoscevano il dry eye come un problema così diffuso e rilevante”.

All’intuizione mancava un solo ingrediente. Un pizzico di fortuna.

“Poi un giorno ho incontrato Roger Parkin che all’epoca era il CEO della DermaMed, azienda produttrice di dispositivi IPL, e per puro caso soffriva di occhio secco”, ricorda Toyos. “Era naturale che gli proponessi un trattamento con la luce pulsata e lui ha accettato. Dopo una sola settimana mi ha chiamato dicendomi che i suoi occhi stavano meglio e che era disposto a fare la sua parte per lo sviluppo del trattamento”.

L’incontro con Parkin segna un punto di svolta nella ricerca di Toyos, che, da quel momento inizia un percorso più fluido verso un riconoscimento internazionale della terapia a luce pulsata per il trattamento dell’occhio secco.

“Nel 2007 le cose andavano già molto meglio, abbiamo ottenuto le risorse per garantirci dei dati clinici 21

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InnovazIonI statisticamente significativi; avevamo finalmente un trattamento da promuovere e diffondere con dei training mirati. Piano piano i colleghi hanno iniziato a crederci un po’ di più nella cosa”, Toyos racconta.

“Nel frattempo Parkin aveva scelto di andare per la sua strada vendendo l’azienda, e il progetto è passato nelle mani di Lumenis, la prima azienda produttrice di dispositivi IPL. Lumenis ha quindi fornito un upgrade dei macchinari per garantire gli standard forniti dai nostri studi e grazie a queste modifiche mi è stato possibile elaborare un protocollo terapeutico adatto”.

Il 2007 è anche l’anno del primo DEWS organizzato dal TFOS (Tear, Film & Ocular Surface society), in cui un panel di esperti internazionali ha riconosciuto ufficialmente l’occhio secco come un’autentica patologia multifattoriale.

“All’epoca stavo facendo la mia parte, con una grande diffusione di materiale informativo anche tramite mezzi virtuali come Youtube”, ricorda Toyos. “Ad un certo punto ho iniziato ad avere richieste da pazienti di tutto il mondo, che volevano essere trattati con la luce pulsata”.

Ad oggi la Toyos Clinic continua a fornire ad un gran numero di pazienti da tutto il mondo il trattamento IPL per la terapia dell’occhio secco da disfunzione delle ghiandole di meibomio.

“Da quando ho iniziato lo sviluppo di questa terapia ad oggi il mondo è cambiato moltissimo”, spiega Toyos, “allora non c’era granché sull’occhio secco in termini di ricerca. Oggi i medici prendono più seriamente questo problema, ed incredibilmente la ricerca sul dry eye ha oggi raggiunto le prime posizioni assestandosi al pari della ricerca sul glaucoma”.

Dall’intuizione allo sviluppo, il trattamento IPL di Rolando Toyos potrebbe portare a notevoli benefici per tutti i pazienti, scongiurando pesanti disagi post-operatori e prevenendo l’insorgenza di patologie oculari.

“Le ghiandole di meibomio non producono solo del lubrificante, ma a tutti gli effetti nutrono la cornea.

Un occhio che non può godere di un film lacrimale sano tende più facilmente ad infiammarsi, ad infettarsi, a sviluppare terminazioni nervose abnormi, con il rischio di subire un peggioramento della vista anche dopo un’operazione di cataratta o

IPL, l’esperienza di un paziente Nella semplicità pratica del trattamento, la luce pulsata può radicalmente cambiare la vita di una persona affetta da occhio secco severo. EyeSee ha intervistato J.S., un giovane paziente affetto da una forma particolarmente grave di dry eye, che ci racconta la sua esperienza prima e dopo essersi sottoposto alla terapia sotto le mani esperte del Dr. Rolando Toyos.

“Soffro di occhio secco severo dall’età di dodici anni e gli effetti di questa secchezza oculare sulla mia vita privata e lavorativa erano mostruosi. I miei occhi e le mie palpebre erano infatti estremamente sensibili a tutto, dalla polvere all’aria”, rac-

un trattamento Lasik eseguiti alla perfezione. Con questo sistema non solo è possibile proteggere l’occhio del paziente dai disagi di un occhio secco, ma può a tutti gli effetti velocizzare il recupero post-operatorio” spiega Toyos. “Ciò che importa di più, tuttavia, è il miglioramento della qualità della vita del paziente. Ho visto pazienti curati non solo dalla

conta J.S. “e non c’era un singolo momento in cui quest’infiammazione mi lasciasse davvero in pace”.

L’occhio secco severo colpisce il paziente anche a livello psicologico.

Il dolore cronico provato da J.S. lo aveva portato negli anni a sviluppare una forma molto importante di depressione, ci racconta.

“Pensavo davvero che la mia vita fosse al capolinea. Ho realizzato di aver smesso di vivere e di aver iniziato semplicemente a sopravvivere.

Non avevo più sogni, ambizioni, e per quanto non mi ritenga una persona sfortunata all’epoca stavo solo aspettando passivamente il momen-

sofferenza fisica, ma anche da quella psicologica; ed è di grande importanza per me”, conclude.

Approfondimenti: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC4298157/ Il Dr. Toyos con il sistema IPL Lumenis

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to della morte come forma di sollievo”, confessa J.S.. “Ho provato di tutto, ma nessuna terapia e nessun collirio stava facendo alcunché”.

La vita di J.S. cambia radicalmente quando viene a sapere del nuovo trattamento IPL fornito dalla Toyos Clinic di Memphis, grazie ad un annuncio trovato su internet.

“All’età di ventidue anni ho preso un aereo e mi sono diretto negli Stati Uniti, in Tennessee per sottopormi a questo trattamento. Io vivo in Europa e sono sempre stato abituato a spostarmi molto, anche se l’occhio secco mi stava gradualmente imprigionando tra le mura domestiche con tutti gli annessi psicologici e il peso che ne consegue”, racconta J.S.. “Ho quindi deciso di prendere quel volo e di presentarmi alla clinica, e dopo una sola seduta ho notato un cambiamento radicale”, prosegue.

Il trattamento IPL ha cambiato in meglio le condizioni cliniche del paziente, riducendo drasticamente i sintomi e il dolore cronico causato dal dry eye.

“Sono tre anni e mezzo che mi sottopongo a questo tipo di terapia, e già dopo poche sedute mi sentivo come se l’occhio secco non fosse mai esistito. È stato positivamente sconvolgente”, racconta J.S..

Questo tipo di trattamento ha com-

pletamente cambiato la vita di J.S., risolvendo alla radice il peso psicologico che stava mantenendolo in un costante stato depressivo.

“Se prima di questo trattamento non ero per nulla a mio agio ad uscire di casa ed avere una vita sociale, oggi mi sento molto meglio e ho molta più autostima. Grazie al trattamento IPL posso finalmente vivere una vita normale”, conclude.

ANGIOGRAFIA OCT IN ETÀ PEDIATRICA L’avvento dell’Angiografia OCT ha prodotto un sostanziale cambiamento nella pratica clinica oftalmologica. Visualizzare i vasi retinici senza ricorrere all’iniezione di un colorante e potendo quantificare i dati rilevati, attribuendoli peraltro ai vari strati capillari separatamente e, infine, senza nemmeno dilatare la pupilla del paziente sono vantaggi enormi che stanno aiutando l’angiografia OCT a uscire dal ruolo di metodica sperimentale, facendola diventare un’alternativa e, spesso, un valido sostituto della fluorangiografia retinica. Il numero di fluorangiografie retiniche eseguite nei nostri reparti e nei nostri ambulatori diminuisce continuamente a vantaggio di questa nuova tecnica. I vantaggi dell’angiografia OCT sono particolarmente importanti quando si ha a che fare con pazienti in età pediatrica, che mal tollerano la dilatazione pupillare e l’iniezione del colorante in vena. E’ facile pertanto immaginare che, nel prossimo futuro, il successo dell’angiografia OCT nella popolazione pediatrica sia destinato a crescere ulteriormente. Bene ha fatto l’amico Michele Fortunato a produrre questo libro, che raccoglie le esperienze in età pediatrica ottenute con questa nuova tecnica diagnostica da alcuni tra gli specialisti che, primi tra tutti in Italia, se ne sono interessati.

Sono sicuro che questo contributo sarà presto seguito da altri nello stesso campo. Mi congratulo con il Dottor Fortunato per l’iniziativa e gli auguro di raccogliere il successo che il suo entusiasmo e la sua competenza sicuramente meritano.

Francesco Bandello

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News

COSIMO MAZZOTTA PREMIATO ALL’ESCRS PER UN NOMOGRAMMA PER CXL IN CORNEE SOTTILI

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Il dottor Cosimo Mazzotta, MD, PhD è stato insignito del premio Joseph Colin Keratoconus Award 2019 dalla Società Europea di Chirurgia della Cataratta e Refrattiva (ESCRS) per un paper pubblicato sul Journal of Kerato-

conus and Ectatic Disease. L’idea che gli è valsa il premio è un nuovo “nomogramma M”, che permette di poter trattare con cross linking corneale epi-off anche le cornee sottili. In base alla pachimetria di partenza, il nomogramma programma il trattamento per qualunque tipo di cornea di qualunque spessore. Il cross linking corneale è effettuato in modalità accelerata, con luce pulsata o continua, mantenendo la fluenza del protocollo di Dresda di 5.4 J/ cm2, variando il tempo di esposizione e l’intensità di irradiazione degli UV, e stabilendo la profondità della linea di demarcazione.

Questo rende la procedura sicura, ma allo stesso tempo efficace anche per le cornee sottili.

Le cornee sottili sono sempre state una sfida, a cui nessuna delle tecniche finora sperimentate ha saputo trovare una soluzione standardizzabile e riproducibile.

Grazie a questo nuovo nomogramma, ricavato dall’analisi degli studi con OCT e microscopia confocale, è possibile trattare anche cornee tra i 250 e i 400 μ, epitelio incluso.

Per approfondimenti: Mazzotta, C., Romani, A., Burroni, A., 2018, Pachymetry-based Accelerated Crosslinking: The “M Nomogram” for Standardized Treatment of All-thickness Progressive Ectatic Corneas. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases. 7. 137-144. 10.5005/ jp-journals-10025-1171.

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LUCE E COLORI DI JULIEN BURATTO VINCE IL PREMIO INNOVAZIONE ALL’ESCRS DI PARIGI

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Julien Buratto, Operation Manager delle Cliniche Oculistiche Neovision di Milano, ha vinto il premio Innovazione al Practice Management and Development Programme del 37° Congresso dell’ESCRS. Il premo gli è stato conferito per l’ideazione di un’interessante strategia di marke-

ting che vede la vendita su Amazon di un pacchetto per una visita oculistica completa.

Il pacchetto, chiamato “Luce e Colori”, comprende un voucher, una carta con un codice d’attivazione telefonica e un libretto illustrativo con informazioni relative all’intervento di cataratta. L’intero packaging è concepito come un’elegante confezione regalo per i familiari.

Grazie a questo pacchetto è possibile prenotare in una delle tre cliniche Neovision di Milano senza tempi d’attesa e compresa di 20 esami diagnostici al costo di 190€.

“La nostra idea è nata per rispondere alle esigenze di una società in cambiamento, dove entrambi i genitori lavorano e i nonni sono spesso impegnati nella cura a tempo pieno dei nipoti. I sociologi hanno coniato il termine ‘intensive grandparenting’ per definire questo fenomeno,” spiega Julien Buratto.

Nonni impegnati, che necessitano di prendersi cura della propria salute anche per poter accudire efficacemente i nipoti, ma che spesso non ne hanno il tempo e trascurano i problemi visivi che inevitabilmente insorgono con l’età.

“La strategia dell’acquisto su Amazon ha come target i membri più giovani delle famiglie, adulti giovani o di mezza età, già abituati ad utilizzare Internet per gli acquisti,” aggiunge. “Li facilitiamo nel prendersi cura dei loro genitori e dei loro nonni, acquistando per loro un regalo che significa ‘ti voglio bene, voglio prendermi cura di te’”.

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EURETINA E FIGHT FOR SIGHT, UNA PARTNERSHIP PER LA RICERCA EURETINA, in collaborazione con Fight for Sight, ha premiato il Professor Tim Jackson, PhD, FRCOphth, del King’s College di Londra con un grant di due milioni di euro che finanzierà la sua ricerca sul trattamento dell’emorragia sottomaculare secondaria all’AMD neovascolare, un problema ancora non risolto in oftalmologia.

Il Professor Jackson, intervistato a Euretina 2019, ha spiegato che il trial clinico randomizzato, che partirà il prossimo anno, prevederà il confronto tra due gruppi di pazienti: coloro che saranno trattati solo con una monoterapia di iniezioni intravitreali di EYLEA (aflibercept) e coloro che insieme alle iniezioni intravitreali verranno sottoposti ad un trattamento chirurgico con vitrectomia, iniezioni sottoretiniche di attivatore di tessuto plasminogeno e iniezioni intravitreali di gas SF6. Lo studio coinvolgerà dai 65 ai 70 centri in Europa con una durata di cinque anni con circa 200 pazienti. Il grant è stato assegnato tramite un concorso e si tratta di un’iniziativa molto importante perché questa condizione secondaria all’AMD neovascolare è così rara da non attrarre molti investitori. Il presidente di EURETINA, Sebastian Wolf, MD, PhD, ha consegnato personalmente il premio a Jackson, affermando che assegnare fondi ad un progetto con base nel Regno Unito potrebbe comportare problemi a causa della Brexit. Si è espresso tuttavia con ottimismo sulla possibilità che questi problemi vengano superati.

RETINA2020: GLI ESPERTI DI RETINA SI RIUNISCONO A TREVISO Il 2020 si apre con un appuntamento internazionale a Treviso organizzato dal Dr. Giuseppe Scarpa, Direttore di Oculistica dell’Ospedale Ca’ Foncello. Nella cornice dell’Auditorium Complesso Santa Caterina, il 24 e il 25 gennaio Retina2020 vedrà protagonisti i più illustri esperti italiani e ospiti internazionali del calibro di Anat Loewenstein, Marta Figueroa e Marco Zarbin, uniti per discutere le innovazioni nella cura delle patologie retiniche. “Nuovi sistemi di imaging, nuovi farmaci, nuovi regimi terapeutici, nuove tecniche chirurgiche ci conducono ormai sempre più verso un approccio di precisione e individualizzato al singolo paziente. Per riflettere insieme su questo punto di svolta in retinologia ho organizzato questo incontro”, commenta Scarpa.

RHOKIINSA VERSO L’APPROVAZIONE DELL’AGENZIA EUROPEA DEL FARMACO Aerie Pharmaceuticals, Inc. ha annunciato in un comunicato stampa che il Comitato per i Medicinali per Uso umano (CHMP) dell’Agenzia Europea del Farmaco si è espressa positivamente in merito alla domanda di i approvazione alla commercializzazione (MAA) per Rhokiinsa® (netarsudil ophthalmic solution) 0.02%.

Rhokiinsa, già distribuito negli Stati Uniti con il nome Rhopressa®, è un farmaco inibitore delle Rho chinasi in gocce oftalmiche per il trattamento della pressione intraoculare elevata nei pazienti con ipertensione oculare o glaucoma ad angolo aperto. La posizione del CHMP rappresenta una raccomandazione scientifica per l’autorizzazione EMA, che potrebbe essere ufficializzata entro la fine dell’anno. La decisione sarà applicabile per tutti i paesi dell’Unione Europea insieme all’Islanda, alla Norvegia e al Liechtenstein.

“Siamo entusiasti di questa posizione positiva del CHMP nei confronti di Rhokiinsa ®”, ha dichiarato nel comunicato stampa il Presidente e CEO di Aerie Vincente Anido, Jr., Ph.D.. “Stiamo attendendo con trepidazione l’ultima parola della Commissione Europea per il MAA di Rhokiinsa®, e, se fosse positiva abbiamo intenzione di partire anche con l’iter per l’approvazione del Roclanda ®, già commercializzato negli Stati Uniti con il nome di Rocklatan ®”, annuncia. Roclanda ® è un collirio combinato a dose fissa di netarsudil e latanoprost, il più diffuso tra gli analoghi della prostaglandina. Questa preparazione permette di beneficiare dell’effetto combinato dei due agenti con una sola somministrazione quotidiana. Rocklatan® ha ottenuto l’approvazione FDA sulla base dei risultati dei due studi di fase III Mercury 1 e 2.

Per approfondimenti: https://investors.aeriepharma.com/node/12001/pdf

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ATLAS OF ANTERIOR SEGMENT OCT vol 2

NOVITÀ EDITORIALE I feel honored to present to my ophthalmology colleagues this second edition – just a year after the initial appearance – of the Atlas of Anterior Segment OCT, which was strongly promoted by the CSO management board.

The volume collects, in the form of clinical cases, a series of contributions by prominent, experienced international colleagues, who had the opportunity to use this new instrument in their clinical practice.

The ample iconographic documentation and the uniqueness of some of the described cases give evidence of the fundamental role played by this instrument – the result of Italian technology and research – in helping international colleagues solve their clinical challenges.

I am certain that readers of this rich and comprehensive Atlas will find great pleasure in browsing through its pages, possibly finding correlations between the cases described and their daily clinical practice.

Many thanks also to our colleagues for their contributions, as well as to the editorial team, and most of all to the CSO management for sponsoring and strongly promoting the realization of this educational enterprise which started a year ago with the first volume of the Atlas, and is now successfully completed with the addition of this second volume.

Vittorio Picardo, september 2019

FGE S.r.l. - Reg. Rivelle 7/F - 14050 Moasca (AT) - Via Petitti 16 - 20149 Milano (Italy) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 - e-mail: info@fgeditore.it

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TECNICHE CHIRURGICHE

OUTSIDE THE BOX LA SPINTA INNOVATRICE DAL PENSIERO CREATIVO

S Per collegarsi al video, scansionare il codice QR

Standardizzazione non significa cristallizzazione. In un periodo storico in cui la chirurgia refrattiva e della cataratta sta raggiungendo livelli massimi di sicurezza ed efficacia tramite il perfezionamento delle procedure e dei protocolli, molti oftalmologi scelgono di spingersi ai limiti della letteratura, alla ricerca di soluzioni innovative.

Dal 1975 il premio Binkhorst Lecture viene assegnato con cadenza annuale agli oftalmologi che più si sono distinti per lo spirito intraprendente e innovativo in questo settore, seguendo l’esempio del pioniere delle lenti intraoculari Cornelius D. Binkhorst.

In occasione del trentasettesimo congresso dell’ESCRS tenutosi a metà settembre 2019, l’onore della Lecture è stato assegnato al Prof.

Ehud Assia, MD, che durante la cerimonia di apertura ha presentato le sue idee innovative di fronte ai col-

leghi presenti al congresso.

“Out of the Box, fuori dagli schemi, è semplicemente un modo di pensare in modo differente”, con queste parole Assia, intervistato da EyeSee, spiega il filo rosso che accomuna le numerose semplici idee che compongono la sua presentazione, Thinking outside the box: new perspective on current surgical technologies.

“Talvolta incontri un problema e vuoi risolverlo nel modo in cui sei stato abituato o istruito, ma quando vuoi cambiare le cose devi imparare a vedere tutto da un’altra prospettiva”, spiega Assia. “È un modo anche divertente di approcciarsi ai problemi e scegliere soluzioni innovative. Ti permette di pensare in modo non convenzionale, inusuale”.

Una delle posizioni più importanti all’interno della Binkhorst Lecture riguarda il concetto di facofluidica, alla base di una delle soluzioni più interessanti introdotte da Assia per la chirurgia della cataratta.

“Quello che ho fatto nella mia presentazione è stato analizzare la facofluidica da un differente punto di vista. Facofluidica è qualcosa con cui noi oftalmologi abbiamo a che fare da molti anni, ed è la base di gran parte della nostra attività chirurgica”, spiega Assia. “Il problema è che è dai tempi di Charlie Kelman che ci approcciamo alla facofluidica nello stesso modo. Ho deciso di sfidare questo dogma e uscire da uno stallo che dura da ben 50 anni”, racconta.

Ehud Assia è Professore alla Tel Aviv University. Esperto internazionale del segmento anteriore, impianti intraoculari e fisiopatologia del cristalli-

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di Timothy Norris

“Quando vuoi cambiare le cose devi imparare a vedere tutto da un’altra prospettiva

Ehud Assia, MD

no, ha all’attivo 150 paper peer-reviewed, un libro, 25 capitoli, ed altre 50 pubblicazioni oltre che numerosi brevetti di dispositivi e strumenti chirurgici. Assia è inoltre Direttore Medico dell’Ein Tal Eye Center di Ramat Hachayal, Tel Aviv, e fino a quest’anno ha ricoperto il ruolo di Membro del Cataract Clinical Committee dell’ASCRS. In passato Ehud Assia ha ricoperto il ruolo di Direttore del Dipartimento di oftalmologia alla Sackler School of Medicine a Tel Aviv, e di Caporedattore dell’Israeli Journal of Eye Update.

“Quello che abbiamo oggi nella normale pratica quotidiana è un sistema coassiale con una linea d’irrigazione che passa attraverso il facoemulsificatore”, spiega Assia. “Durante l’intervento chirurgico la pressione dell’occhio dipende pesantemente dal flusso proveniente dal dispositivo. Quando estraiamo il facoemulsificatore di conseguenza la pressione dell’occhio scende sensibilmente”.

Secondo il Prof. Assia, la soluzione per mantenere costante la pressione in ogni istante dell’intervento è quella di separare il flusso in entrata rispetto al dispositivo di facoemulsificazione, questo viene ottenuto utilizzando una linea d’irrigazione separata come ad esempio un Anterior Chamber Maintainer (ACM).

“Alcune aziende hanno recentemente iniziato a sviluppare dispositivi chirurgici dotati di un Active System per la stabilizzazione della pressione intraoculare intraoperatoria. Mi sono quindi dotato di un Sistema Centurion della Alcon, che già possiede questo sistema di controllo, ho disconnesso

Ehud Assia, MD

la linea d’irrigazione dallo strumento chirurgico, l’ho connesso ad un Anterior Chamber Maintainer e ho impostato tutto in modalità continua”, spiega Assia. “Il risultato di questa modifica è che si ottiene il meglio di entrambi i sistemi: la pressione rimane infatti costante e controllata durante l’intervento, anche quando si rimuove il segmento del facoemulsificatore”.

Dall’ideazione del sistema all’uso chirurgico quotidiano, da diverso tempo Assia opera utilizzando questo sistema per il controllo della pressione della camera anteriore.

“L’utilizzo di questo sistema richiede tre incisioni a 120°. Molti chirurghi sono riluttanti ad optare per tre incisioni per il timore di una destabilizzazione della camera anteriore e un astigmatismo secondario, ma in trent’anni di operazioni abbiamo dimostrato che

ciò non accade”, spiega Assia. “Inoltre per garantire una buona performance e permettere all’ACM di lavorare come una fonte unica di fluido è necessario usare un maintainer da 19 gauge, in quanto un ago da 20 gauge non si è dimostrato in grado di fornire una quantità sufficiente di liquido, oltre che un manipolo faco sleeveless per non far alzare la temperatura provocando bruciature corneali”.

L’utilizzo di un bilanciamento di viscoelastico e fluido è inoltre una parte fondamentale dell’approccio facofluidico di Assia. “È possibile combinare viscoelastico e soluzione salina, creando questo ‘viscofluido’ che può essere usato come un unico liquido per l’operazione, capace di proteggere tutta l’area attorno alla cornea. A questo liquido abbiamo inoltre aggiunto degli organismi saprofagi dei radicali liberi in 29

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TECNICHE CHIRURGICHE grado di proteggere l’endotelio corneale dalle lesioni chimiche”, spiega.

“Il viscofluido può essere usato indipendentemente dal fatto che si usi un sistema ACM o un attuale sistema coassiale durante l’intervento”.

L’intero sistema di Assia mira a migliorare la sicurezza e l’efficacia della rimozione del cristallino rispetto all’approccio tradizionale. “È un sistema combinato che mira a massimizzare i vantaggi”, spiega Assia. “Il maintainer, l’irrigazione costante, il sistema Active Fluidics, il viscofluido e i saprofagi dei radicali liberi, ognuna di queste idee può funzionare indipendentemente l’una dall’altra e ognuna di queste, usate singolarmente, può migliorare sensibilmente la prestazione chirurgica”, afferma. “Combinando tuttavia tutti gli elementi assieme, è possibile ottenere un avanzato approccio chirurgico unico per una maggiore sicurezza ed efficacia della chirurgia della cataratta”, aggiunge.

Frutto di un ragionamento fuori dagli schemi, le intuizioni di Assia dovranno comunque superare la prova del tempo. Il riconoscimento del Binkhorst Medal è un primo importante passo.

“C’è sempre chi, quando presenti una nuova idea, fatica ad accettare ed accogliere la novità. La stessa

Professore alla Tel Aviv University, Ehud Assia è un riconosciuto esperto internazionale del segmento anteriore, impianti intraoculari e fisiopatologia del cristallino

facoemulsificazione ha visto passare molti anni prima di essere accettata, per non menzionare i 40 anni che sono dovuti passare prima che le IOL diventassero la prassi. L’assegnazione del Binkhorst Medal è sicuramente stata per me un grande onore e un privilegio; si tratta a tutti gli effetti di uno dei più grandi

riconoscimenti che un oftalmologo può ottenere nella sua carriera”, spiega Assia, “ma ancor più spero che le mie idee possano entrare nella futura pratica medica, perché credo fermamente che questo possa migliorare in modo significativo il futuro della chirurgia della cataratta”, conclude.

ATLANTE DELLE INFIAMMAZIONI OCULARI E. Miserocchi - G. M. Modorati - F.M. Bandello

Ad un anno dalla pubblicazione della prima parte dell’Atlante delle infiammazioni oculari, che riguardava il segmento anteriore, vede la luce il secondo volume di questo progetto, che tratta delle infiammazioni del segmento posteriore dell’occhio. Negli ultimi anni vi è stato un significativo aumento delle conoscenze di base riguardo forme di uveite posteriore un tempo sconosciute: vari meccanismi immunologi sono stati delucidati e diversi agenti eziologici di uveiti infettive, come quelli della malattia di Lyme o della malattia di Whipple, sono stati scoperti. Ma è soprattutto sul versante clinico che si sono realizzati i maggiori progressi. Le infiammazioni di retina e coroide sono fra le patologie oculari che più di tutte si sono avvantaggiate dei recenti progressi tecnologici in campo diagnostico e terapeutico. L’introduzione e il diffondersi di tecniche diagnostiche come la fotografia wide-angle del fundus, l’OCT ad alta risoluzione e l’angio-OCT, insieme con l’applicazione della PCR nell’identificazione di vari agenti patogeni, ha permesso una più pronta e precisa diagnosi di molte infiammazioni corioretiniche. Ciò è fondamentale in quanto una diagnosi precoce, quando la malattia è ancora in fase iniziale, può permettere di instaurare misure adeguate atte ad evitare il prodursi di danni irreversibili. Sul versante terapeutico poi è stato osservato un fondamentale progresso con le iniezioni intravitreali di vari farmaci che permettono di fornire a quel santuario farmacologico che è la retina una quantità di medicamento non ottenibile con altre vie di somministrazione. Ed infine, l’uso più esteso della vitrectomia via pars plana, oggi eseguita con strumenti molto sofisticati e mini-invasivi, permette di affrontare casi di endoftalmite o talune forme di panuveite altrimenti non aggredibili. L’impostazione di questo atlante ricalca quella del precedente, con una breve descrizione delle varie patologie seguita da un’ampia parte iconografica in cui vengono presentati sia casi scolastici come anche casi meno tipici delle varie forme di uveite. La speranza è che questo secondo volume possa avere lo stesso successo riscosso dal precedente, il che ripagherebbe l’impegno dei vari collaboratori, giovani e meno giovani, che hanno contribuito alla sua realizzazione.

Francesco Bandello

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EvEnti CongrEssuali

CONGRESSO EURETINA 2019 EUROPEAN SOCIETY OF RETINA SPECIALISTS Arrivato alla sua XIX edizione, si è svolto a Parigi presso il Palais de Congrès dal 5 all’8 settembre 2019 il congresso internazionale EURETINA 2019.

Abbiamo intervistato alcuni tra gli specialisti che si sono riuniti nella capitale francese, raccogliendo per voi informazioni, novità, storie e opinioni.

Per vedere tutte le video interviste integrali

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PCV: STATO DELL’ARTE E FUTURE EVOLUZIONI Qual è la situazione dei pazienti affetti da vasculopatia coroideale polipoidale (PCV) in Asia? Gemmy Cheung ci illustra i contenuti del Simposio della Singapore Society tenutosi ad Euretina in cui ci si è confrontati su metodi di diagnosi, trattamento e patogenesi della PCV, discutendo anche sulle novità e le proiezioni future.

GLI SVILUPPI DELLA VISUALIZZAZIONE DIGITALE NELLA CHIRURGIA VITREORETINICA Steve Charles parla del design dei sistemi ottici come parte del problema e parte della soluzione nella visualizzazione digitale in sala operatoria, dando il proprio punto di vista su come risolvere alcune limitazioni che si possono presentare.

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RETINOPATIA DIABETICA: LA STORIA DELLA DIAGNOSTICA E DEI TRATTAMENTI. Francesco Bandello ha tenuto la Euretina Lecture 2019 su “Diabetic Retinopathy Today”. Il Prof. Bandello fa il punto sulla storia recente della prognosi, della diagnosi e del trattamento della retinopatia diabetica. Una storia che segue di pari passo i progressi tecnologici e le grandi scoperte dell’’oftalmologia mondiale, tra cui l’OCT, il laser, e le iniezioni intravitreali.

TERAPIA GENICA: COME UTILIZZARE LUXTURNA E QUALI PAZIENTI CURARE Bart P. Leroy parla degli studi su Luxturna e del suo cammino verso l’approvazione da parte del FDA negli Stati Uniti e dell’EMA in Europa. Siamo davanti un’innovazione straordinaria della medicina, i cui costi elevati richiedono responsabilità e criteri precisi nella selezione dei pazienti da trattare.

I NUOVI SVILUPPI PER IL TRATTAMENTO DELLE DISTROFIE RETINICHE A Euretina si è fatto il punto sui nuovi sviluppi per il trattamento distrofie retiniche. Hendrik P.N. Scholl ci riassume brevemente tutti questi recenti sviluppi, dalla terapia genica, al targeting specifico relativo alla tipologia dei fotorecettori per curare meglio le malattie retiniche.

LO STUDIO ATLANTIC NELLA POPOLAZIONE CAUCASICA: I RISULTATI Rufino Silva ci illustra i risultati dello studio ATLANTIC, il primo trial clinico randomizzato e multicentrico esclusivamente condotto in una popolazione caucasica affetta da vasculopatia coroideale polipoidale (PCV).

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Eventi Congressuali

L’OCT RIVELA IMPORTANTI CORRELAZIONI MORFOLOGICO-FUNZIONALI NEL DISTACCO DI RETINA EURETINA è un’importante occasione d’incontro per discutere degli straordinari sviluppi a cui si assiste da alcuni anni nel campo della retina. Giuseppe Scarpa parla dei traguardi raggiunti, delle nuove sfide e del suo personale contributo con uno studio in cui l’OCT ha permesso di stabilire una chiara correlazione tra alterazioni morfologiche e danno funzionale nel distacco di retina.

LA TELEOFTALMOLOGIA PER LO SCREENING DELLA RETINOPATIA DEL PREMATURO Varun Chaudhary parla dell’importanza dello screening per la retinopatia del prematuro, una sfida ancora presente nell’oftalmologia, sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. Una soluzione è sicuramente la teleoftalmologia, con la possibilità di poter controllare i piccoli pazienti da remoto, come dimostrato da uno studio condotto dallo stesso Varun Chaudhary.

UN CASO DAVVERO MISTERIOSO Matteo Forlini ci spiega un caso misterioso di perdita della vista monoculare senza causa apparente in un paziente pediatrico, finalmente diagnosticata come sindrome di IRVAN, una rara patologia (Vasculite Retinica Idiopatica, Aneurismi e Neuroretinite) che colpisce prevalentemente giovani pazienti.

RETINOPATIA DEL PREMATURO: DAL LASER ALLE INIEZIONI INTRAVITREALI Nicole Eter parla della recentissima approvazione da parte dell’EMA del ranibizumab per il trattamento tramite iniezioni intravitreali della retinopatia del prematuro e dell’importanza di questa notizia per la presa in carico di una patologia che colpisce molti piccoli pazienti, finora trattati solo in modo invasivo con il laser.

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DALLO STRESS OSSIDATIVO ALLA MORTE DELLE CELLULE GANGLIONARI RETINICHE Si è svolto lo scorso 5 ottobre a Milano il congresso internazionale dedicato allo stress ossidativo e al glaucoma promosso da Eye Pharma. Gli esperti internazionali in materia si sono riuniti nella capitale lombarda per discutere di glaucoma, stress ossidativo, future sfide e nuove cure.

Per vedere tutte le video interviste integrali

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LA RICERCA SUL GLAUCOMA: UNA MALATTIA TUTTA DA SCOPRIRE Sergio Saccà parla della ricerca sul glaucoma e dell’importanza del trabecolato nella patogenesi della malattia.

Molto resta ancora da scoprire, e occasioni come il congresso sostenuto da Eyepharma favoriscono il confronto tra clinici ed esperti nella farmacologia.

STRESS OSSIDATIVO E GLAUCOMA: IL CONTRIBUTO DELLA NUTRACEUTICA Eugenio Luigi Iorio parla delle correlazioni tra alterazioni ossidative e la funzione dell’occhio, con particolare focus sul glaucoma e sui benefici e il sostegno della nutraceutica, attraverso prodotti naturali che accompagnino la terapia tradizionale.

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EvEnti CongrEssuali

IL RUOLO DEI MICRORNA NEL TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE OCULARI Maria Dolores Pinazo-Duran parla dei meccanismi dello stress ossidativo con uno sguardo verso le precedenti pubblicazioni e report. Parla anche del ruolo dei microRNA nel trattamento del glaucoma e della retinopatia diabetica, uno strumento che sembra promettere molto per il prossimo futuro.

IL SISTEMA LISOSOMIALE AUTOFAGICO NELLA VIA DI DEFLUSSO Paloma Borrajo Liton parla della sua presentazione sul glaucoma e sul sistema lisosomiale autofagico nella via di deflusso, sottolineando la meccanica delle disfunzioni che possono colpirla.

L’EFFETTO MOLECOLARE DI UNA SOLUZIONE POLIFENOLICA SU UN MODELLO IN VITRO DI TRABECOLATO Stefania Vernazza condivide i risultati della ricerca su un modello in vitro di trabecolato umano allestito per lo studio del glaucoma. Dati i risultati positivi, il gruppo di ricerca ha deciso di testare una miscela concentrata di polifenoli particolare, osservandone le reazioni e gli effetti.

STRESS OSSIDATIVO: UN FATTORE IMPORTANTE NELLA PATOGENESI DEL GLAUCOMA Young-Joon Surh parla del ruolo fondamentale dello stress ossidativo nella patogenesi del glaucoma.

Comprendere lo stress ossidativo, l’infiammazione e la loro correlazione permette di studiare sempre migliori misure per prevenire e controllare il glaucoma.

L’IRRIGIDIMENTO DEL TESSUTO OCULARE E IL GLAUCOMA Colm O’Brien parla dell’invecchiamento e delle sue correlazioni con il tessuto oculare, che diventa più rigido. Anche lo stress ossidativo porta ad un irrigidimento del tessuto oculare, cosa che ci deve portare a ripensare il glaucoma, tenendo in considerazione queste variabili.

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APRIL 3rd-4th

2020 NHOW MILANO

6 CONGRESS PRESIDENT

Professor Francesco Bandello Professor and Chairman

SCIENTIFIC SECRETARIAT

Professor Giuseppe Querques Head - Medical Retina & Imaging Unit

Department of Ophthalmology - University Vita-Salute - San Raffaele Scientific Institute, Milan, Italy

Also this year we are waiting for you at the 6th SAN RAFFAELE OCT & RETINA FORUM. One of the goal of this edition is the

INTEGRATION OF THE NEW AVAILABLE TECHNOLOGIES AND TREATMENTS INTO THE CLINICAL PRACTICE, not only for the sake of research, but mainly because they are crucial for retinal disease diagnosis and therapy.

We will listen to the main opinion leaders: some of the most well-known international specialists will be in Milan, at the NHOW Hotel, Via Tortona, on April 3rd – 4th, 2020, discussing topics that nowadays involve all ophthalmologists in their practice:

OCT, OCTA and ultra-widefield imaging, clinical trials, new drugs and new laser treatments.

For registration please visit:

www.octforum2020.eu

The congress program will include presentations on imaging, focus on therapies, updates on treatments for maculopathy, vascular and retinal diseases. In particular, some of the most important researchers will show the results of the last trials conducted in their clinical investigation centres.

The congress will be an opportunity also for young ophthalmologists. Professor Bandello and Professor Querques have designed a special session, based on the format of previous years: clinical – often challenging – case short presentations, where expert Speakers will give voice to residents and fellows. The patient is thus virtually “visited” by a panel of international experienced ophthalmologists, sharing diagnostic evaluations and discussing the most appropriate therapies.

The congress will also be opened to scientific posters submission. All accepted posters will be discussed on site in a dedicated session.

The congress will also give the chance to try directly the latest technologies for retinal imaging, therefore young ophthalmologists can learn in an informal and friendly environment.

WEAREWAITING FORYOU! FORYOU ORGANIZING SECRETARIAT AIM Group International - Milan Office Via G. Ripamonti, 129 - 20141 Milan, Italy Ph. +39 02 56601.1 - Fax. +39 02 70048578 octforum2020@aimgroup.eu

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Approfondimenti

LA TELEMEDICINA IN OFTALMOLOGIA

I

di Leonardo Mastropasqua, Direttore Centro Nazionale di Alta Tecnologia in Oftalmologia, Università G. d’Annunzio di Chieti-Pescara Thomas Schael, Direttore Generale ASL 02 Abruzzo Nicoletta Verì, Assessore alla Sanità della Regione Abruzzo

Il 19 ottobre si è tenuta nella sede del Consiglio Regionale di Pescara la presentazione del progetto pilota per la Telemedicina nella retinopatia diabetica, sperimentale per l’Italia e con l’Abruzzo nelle vesti di Regione capofila. Tale progetto è stato individuato dalla IAPB (International Agency for the Prevention of Blindness), membro dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha scelto in Abruzzo l’unico Centro Nazionale di Alta Tecnologia in Oftalmologia.

Il Centro (CNAT) è diretto dal Prof.

Leonardo Mastropasqua ed è afferente alla ASL 02, diretta dal Dott.

Thomas Schael; costituisce una Eccellenza pubblica riconosciuta ed un gold standard nazionale per l’alta tecnologia, l’informatica e la robotica al servizio dei pazienti con patologie oculari.

Il diabete è una malattia diffusissima ed in aumento esponenziale; la retinopatia diabetica costituisce una delle complicanze più comuni e serie della patologia diabetica, con un enorme impatto sulla qualità di vita del paziente e causa di una enorme spesa sanitaria.

Ad oggi in Italia vi sono circa 3 milioni di pazienti affetti da diabete e probabilmente un altro milione che ancora ignora di avere la malattia.

L’esame del fondo oculare rappresenta il momento clinico principale per la diagnosi della retinopatia diabetica, e tutti i pazienti già affetti diabete devono sottoporsi a visita oculistica annuale poiché l’esplorazione della retina rappresenta l’unico modo per osservare direttamente i vasi sanguigni, bersaglio del diabete.

Purtroppo, i percorsi burocratici vigenti non facilitano l’accesso dei pazienti diabetici alla valutazione del fondo oculare in maniera lineare ed efficace, tanto che nel 2016 soltanto l’8.2% dei pazienti italiani

aveva accesso a questo servizio secondo le linee guida.

La telemedicina, in cui l’alta tecnologia consente di far arrivare le immagini del fondo oculare direttamente allo specialista oftalmologo senza che il paziente si muova e si perda nei tempi delle prestazioni ambulatoriali, consente di migliorare notevolmente l’attendance dei pazienti.

In UK infatti, ove la telemedicina è consolidata e rappresenta un fiore all’occhiello della Health Service, eseguono il fondo oculare l’82% dei pazienti diabetici, 10 volte in più dunque di quanto si fa in Italia. Grazie alla telemedicina 7000 pazienti hanno ricevuto trattamenti tempestivi che hanno consentito loro di salvare la vista.

Ad oggi, da quanto emerso dal primo rapporto mondiale della vista dell’OMS1, risulta ancora elevata la percentuale di popolazione che non riceve adeguate cure mediche e pratiche assistenziali in ambito sanitario. È dunque quanto mai necessario l’introduzione nella pratica clinica di innovazioni tecnologiche ed informatiche utili a favorire l’identificazione tempestiva della patologia e la sua gestione nel tempo.

L’incidenza delle malattie oculari degenerative maggiormente responsabili di ipovisione o cecità aumenta considerevolmente dopo i 50 anni, raggiungendo, causa l’invecchiamento della popolazione, valori superiori al 20% dopo i 70 anni1.Le patologie maggiormente responsabili di disabilità visiva, ipovisione e cecità nei paesi industrializzati, sono rappresentate dalla degenerazione maculare legata all’età, la retinopatia diabetica, il glaucoma. Per poterle identificare tempestivamente è indispensabile poter accedere a piattaforme diagnostiche high-tech ed usufruire di sistemi informatici in

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grado di facilitare l’accesso agli ambienti sanitari ed alle cure e snellire il percorso del paziente negli ambienti sanitari stessi.

L’INFORMATICA APPLICATA ALLA MEDICINA La telemedicina rappresenta sicuramente una grande opportunità della medicina del nuovo millennio, ottenuta grazie agli enormi progressi raggiunti dall’informatica; questa branca consente di fornire servizi sanitari a distanza. I software di intelligenza artificiale automatizzati, combinati con la telemedicina, consentono di ridurre al minimo gli errori diagnostici, realizzando percorsi di screening e diagnosi real-time ad elevatissima attendibilità. I database elettronici, ottenuti mediante la creazione di vastissimi registri informatici, consentiranno di acquisire informazioni sulla pratica clinica quotidiana, sul decorso e sulla storia naturale delle patologie, sull’accesso alle cure da parte dei pazienti e sull’impatto delle terapie su di essi.

Le informazioni in essi contenuti diverranno di importanza strategica nella sorveglianza sanitaria e nella prevenzione delle disabilità visiva, guidando il corretto timing delle procedure mediche2.

POTENZIALI APPLICAZIONI DELLA TELEMEDICINA La telemedicina rappresenta sicuramente uno dei settori più in movimento ed è definibile come quell’insieme di tecniche mediche ed informatiche che permettono di fornire servizi sanitari a distanza,

andando incontro a chi ha difficoltà di accesso alle strutture sanitarie 3-6.

Ad oggi diverse branche mediche hanno già effettuato il loro ingresso in questo settore innovativo: sono già in essere infatti la teleradiologia, la telecardiologia, la teledermatologia, la teleneurologia e la teleriabilitazione. Fanno parte della telemedicina anche le applicazioni per smartphone, che consentono di migliorare il livello di attenzione alla salute attraverso il proprio cellulare mediante accorgimenti che mirano alla prevenzione delle patologie.

Altre applicazioni per smartphone consentono invece la sorveglianza delle malattie croniche e offrono supporto per gestirne il trattamento. Questa branca specifica della telemedicina prende il nome di mobile-health (m-health).

In ambito oftalmologico la telemedicina potrebbe consentire di intercettare in fase precoce proprio le patologie a più elevato impatto sociale quali la retinopatia diabetica, la degenerazione maculare legata all’età o il glaucoma. Soprattutto in relazione al diabete, la telemedicina insieme al mobile-health potrebbero realmente avviare una rivoluzione nell’ambito dello screening e della diagnosi precoce e nel monitoraggio della retinopatia diabetica, vera epidemia oftalmologica del terzo millennio, permettendo di identificare mediante una semplice retinografia un’elevatissima percentuale di pazienti che altrimenti non giungerebbero alla diagnosi secondo i percorsi standard e nei tempi utili 7,8,9.

In pratica, grazie alla telemedicina applicata all’oftalmologia si possono conseguire i seguenti vantaggi: • ridurre drasticamente le liste d’attesa, grazie al fatto che un esame del fundus oculi in telemedicina dura 10 volte meno rispetto ai tempi standard richiesti da una visita (2 minuti contro 20 minuti); • risparmio economico notevole per le strutture pubbliche; • diagnosi e trattamenti tempestivi per i pazienti; • creare un sistema hub and spoke, per cui i centri di refertazione individuati della Regione Abruzzo inviano al Centro di riferimento, Centro Nazionale di Alta Tecnologia in Oftalmologia dell’Università G. d’Annunzio di Chieti-Pescara e della ASL di Chieti.

Bibliografia 1.

World report on vision. Geneva: World Health Organization; 2019.

Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. ISBN: 978-92-4-151657-0.

2. Chiang MF, Sommer A, Rich WL, Lum F, Parke DW, 2nd. The 2016 American Academy of Ophthalmology IRIS((R)) Registry (Intelligent Research in Sight) Database: Characteristics and Methods. Ophthalmology. 2018;125(8):1143–8.

3.

Bhargava M, Cheung CY, Sabanayagam C, Kawasaki R, Harper CA, Lamoureux EL, et al. Accuracy of diabetic retinopathy screening by trained non-physician graders using non-mydriatic fundus camera. Singapore Medical Journal.

2012;53(11):715–9.

4. Loomba A, Vempati S, Davara N, Shravani M, Kammari P, Taneja M, et al. Use of a tablet attachment in teleophthalmology for real-time video transmission from rural vision centers in a three-tier eye care network in India: eyeSmart cyclops. Int J Telemed Appl.

2019;2019:5683085.

5. Scanlon PH. The English National Screening Programme for diabetic retinopathy 2003–2016. Acta Diabetologica. 2017;54(6):515–25.

6.

Pradeepa R, Rajalakshmi R, and Mohan V. Use of Telemedicine Technologies in Diabetes Prevention and Control in Resource-Constrained Settings: Lessons Learned from Emerging Economies. Diabetes Technol Ther. 2019 Jun;21(S2):S29-S216. doi: 10.1089/ dia.2019.0038.

7. Bastawrous A, Rono HK, Livingstone IA, Weiss HA, Jordan S, Kuper H, et al. Development and validation of a smartphone-based visual acuity test (peek acuity) for clinical practice and community-based fieldwork. JAMA Ophthalmology.

2015;133(8):930–7.

8. Rono HK, Bastawrous A, Macleod D, Wanjala E, Di Tanna GL, Weiss HA, et al. Smartphone-based screening for visual impairment in Kenyan school children: a cluster randomised controlled trial. The Lancet Global health. 2018;6(8):e924–e32.

9. Congdon N, Suburaman GB, Ravilla T, Varga B, Resnikoff S, McLeod J, et al. Transforming research results into useful tools for global health: BOOST. The Lancet Global health.

2016;4(2):e96.

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CONGRESSO SOI

di Laura Gaspari

MOLTE TEMATICHE, UN UNICO OBIETTIVO L’innovazione per la salute come fil rouge del prossimo congresso della Società Oftalmologica Italiana

I

Dott. Matteo Piovella

Il 99° Congresso SOI, ultimo nella sequenza dei tre che hanno celebrato il 150° dell’associazione, pone l’accento sull’innovazione e sulla necessità di integrare le tecnologie emergenti nel sistema pubblico, ancora molto lento nell’acquisirle.

“Negli ospedali si fa il 95% della chirurgia oculistica e l’applicazione delle nuove tecnologie è meno dell’1%. È questo un obiettivo che richiede l’impegno di tutti, per poter garantire il miglior servizio ai pazienti”, sottolinea il Presidente Dott. Matteo Piovella, nel presentare un programma congressuale in cui molteplici sono le sollecitazioni a mettersi al passo con il travolgente progresso scientifico e tecnologico che interessa ogni settore dell’oftalmologia.

Questo a partire dalla Relazione Ufficiale SOI, dove il tema dell’occhio secco asintomatico e della disfunzione delle ghiandole di meibomio diventa occasione per richiamare all’importanza di un’accurata diagnosi ed eventuale terapia preoperatoria in tutti i pazienti che si sottopongono a intervento di cataratta con lenti ad alta tecnologia.

“Prendersi cura della qualità del film lacrimale è indispensabile per la corretta misurazione della lente con i nuovi biometri ad alta risoluzione.

Una cornea irregolare per problemi di superficie compromette la precisione della biometria e quindi il potenziale delle nuove lenti”, spiega il Dott. Piovella. Un chiaro invito ad affidarsi alle nuove tecnologie, usandole con la precisione e la coerenza necessarie a sostegno della qualità delle cure erogate ai pazienti. Le cure migliori devono essere a disposizione di tutti, anche se il costo è relativamente più alto.

La chirurgia in diretta rimane una delle punte di diamante del congres-

so SOI, con una presenza che spesso supera i limiti della sala. È, secondo Piovella, “la migliore occasione per far conoscere le nuove tecnologie che hanno difficoltà a diffondersi, come il laser femto e le nuove lenti”.

Ulteriori opportunità sono offerte dai corsi, 36 quest’anno, selezionati tra un numero di proposte pari al doppio. “La selezione si rende necessaria per questioni di spazio e di tempo, ma ognuna delle proposte presentate, comprese quelle che non è stato possibile inserire, era all’altezza della certificazione ISO 9000, che qualifica l’intero programma congressuale”, specifica Piovella.

Una sessione organizzata dalla Fondazione Treccani e dalla Fondazione Insieme per la Vista affronterà la complessa problematica della querelle Avastin-Lucentis, “mettendo in luce la drammaticità della situazione italiana in cui il 70% delle persone affette da maculopatia non ha accesso adeguato alla cura”, dice Piovella. L’intervento di esperti giuristi e la possibilità di ospitare lo stesso Ministro della Salute, Roberto Speranza, aiuterà a chiarire le criticità che gravano sull’utilizzo delle terapie off-label.

Prima del congresso, è previsto un incontro tra la Presidenza SOI e il Ministero della Salute per superare positivamente le controversie legali verso la pubblica amministrazione, da tempo attivate in difesa dei diritti dei pazienti.

“L’oculistica è un settore di fondamentale importanza per la salute e il benessere dell’individuo e della società intera”, conclude Piovella.

“Ogni anno, salviamo la vista a 1.300.000 persone. Per questo ci aspettiamo la giusta considerazione e risorse adeguate per salvaguardare la vista di tutti”.

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La SOI celebra i 150 anni con una straordinaria opera editoriale La Società Oftalmologica Italiana È STATA LA PRIMA SOCIETÀ MEDICO SCIENTIFICA SPECIALISTICA D’ITALIA

“Un patrimonio storico culturale di straordinaria importanza che non può e non deve essere disperso”

Un’opera straordinaria, ricca di fatti, documenti, curiosità!

Un’edizione unica.

Volumi contenuti in un’elegante confezione, l’immagine dell’attestato di partecipazione al congresso SOI di Venezia nel 1895 sul primo volume.

Bassorilievo del logo SOI del 1900 sul secondo volume.

Copertina in seta, 812 pagine, centinaia di documenti e foto.

Un’opera importante perchè racconta la storia della Società Oftalmologica Italiana, curata in ogni particolare, bella da sfogliare e interessante da leggere per arricchire la tua libreria!

EDIZIONE NUMERATA E LIMITATA

La Storia è Cultura. La Cultura è Scienza. La Cultura della Scienza produce l’Esperienza capace di spendersi al servizio di tutti. Principi antichi che sono attuale riferimento per le Persone che dedicano la loro vita all’essere Bravi Medici per aiutare i Pazienti con le cure migliori. …La SOI celebrerà i 150 anni di vita nel 2019. Dai materiali raccolti emerge la nostra storia e questo ci permette di conoscere le nostre radici rendendoci ancora più forti e consapevoli del ruolo sociale che tutti insieme ricopriamo, oggi come ieri.

Il filo conduttore di questa imponente opera sono le pietre miliari su cui si è costruita, cresciuta e affermata la Società Oftalmologica Italiana, inserite nel contesto sociale di riferimento, rendendo per questo ancora più affascinante e coinvolgente la sua lettura.

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Da qui la scelta di affidarne la realizzazione a Filippo Cruciani, Medico Oculista, Docente affermato ma anche scrittore riconosciuto e dalla penna elegante. Il suo lavoro di ricerca si è principalmente realizzato con il recupero di pubblicazioni, documenti, libri antichi e lavori scientifici di oculisti italiani dalla fondazione della SOI sino ai primi del ‘900, il periodo che di fatto è considerato il Secolo d’Oro dell’Oftalmologia. Il secondo volume racconta la nostra Storia fino agli anni Cinquanta, il primo dopoguerra. È il tempo dell’alleanza con i Pazienti: progressivamente l’oftalmologia riesce a crescere e diffondersi al servizio della cura delle malattie degli occhi. In questo periodo si vivono le premesse del valore aggiunto oggi rappresentato dai 7000 Oculisti Italiani: ogni anno salvano la vista a un milione e trecentomila Persone…

Matteo Piovella, Presidente SOI

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Dal Mondo dell’Ottica - Tecnologie di Produzione AGGIORNAMENTI SULLE LENTI OFTALMICHE Servizio Informazione Scientifica Rodenstock Siamo al nostro secondo appuntamento con la Rubrica “AGGIORNAMENTI SULLE LENTI OFTALMICHE” dove il Servizio Informazione Scientifica Rodenstock affronterà il tema delle evoluzioni tecnologiche dei materiali/geometrie delle lenti e dei trattamenti superficiali. Lo scopo della rubrica vuole essere quello di informare il medico oculista su quanto il settore Ricerca & Sviluppo ha realizzato allo scopo di offrire agli utenti la migliore protezione e comfort nelle diverse condizioni di utilizzo. In questo numero parleremo di:

di Mauro Nocera Product Manager Lenti & Strumenti Rodenstock Italia e Paolo Limoli

In basso, nelle immagini, monofocali a confronto:

LENTI MONOFOCALI A GEOMETRIA SFERICA, ASFERICA E MULTIASFERICA Le monofocali convenzionali si dividono in lenti con geometria sferica (Perfalit) o asferica (Cosmolit).

Le lenti con geometria sferica presentano alcuni limiti: l’aberrazione sferica, tanto maggiore quanto più elevati sono i poteri diottrici e più grande è il diametro pupillare; la riduzione dei campi visivi periferici, tanto più marcata quanto più alti sono i poteri sferici e/o in presenza di cilindri superiori a 1.50 D. I migliori risultati con le Perfalit si ottengono per poteri compresi tra +2.00 e -4.00 D. Le lenti con geometria asferica sono più piatte, sottili e riducono l’aberrazione sferica indotta dalla lente. Con alti poteri sferici e/o cilindri superiori a 1.50 D presentano comunque una riduzione dei campi visivi periferici.

I migliori risultati con le Cosmolit si ottengono per poteri compresi tra +4.00 e -4.00 D. Le monofocali freeform con geometria multiasferica si dividono in lenti con design personalizzato (Multigressiv Mono 2) o individualizzato (Impression Mono 2). Realizzate con le più innovative tecnologie di produzione freeform, sono più sottili, presentano curvature piatte e personalizzabili e una superficie interna atorica ottimizzata “punto a punto”.

Le lenti Multigressiv Mono 2 ottimizzano il design tenendo conto dell’intera componente ottica della prescrizione (sfero, cilindro, prisma) e, grazie all’eliminazione delle aberrazioni geometriche di Alto Ordine, offrono una visione perfettamente nitida fino ai bordi. Sono particolarmente consigliate per montature di calibro grande, poteri sferici anche superiori a +/-4.00 D, cilindri a partire da 1.50 D, prescrizioni prismatiche.

Le lenti Impression Mono 2 presentano pari caratteristiche di Multigressiv Mono 2, con in più la possibilità di ottimizzare il design sui parametri di adattamento della montatura in posizione d’uso, anche in presenza di valori fuori standard. Un’ulteriore caratteristica è offerta da Pupil Optimization, un modello di ottimizzazione che tiene conto del comportamento pupillare alle diverse distanze e direzioni di sguardo; interviene riducendo i disturbi indotti dall’aberrazione sferica oculare offrendo una visione più nitida e contrastata, sia alle basse luminanze, sia alle diverse distanze di focalizzazione.

Impression Mono 2 rappresentano sicuramente la miglior scelta ogni qualvolta i parametri di adattamento differiscono dagli standard o si ricerchino migliori performance in visione crepuscolare e notturna.

CONVENZIONALI

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News dalle aziende

AMICI PER LA VISTA: SI RINNOVA IL SODALIZIO TRA OCULISTI E OTTICI

C Marco Procacciante, Amministratore Delegato di Vision Group

Con l’insegna VisionOttica, Vision Group ripropone il programma “Amici per la Vista”, già sperimentato con successo in anni passati. Scopo primario è come sempre quello di rinforzare il sodalizio tra oculisti e ottici, fondamentale per garantire la piena soddisfazione del consumatore finale. Due gli obiettivi comuni su cui orientarsi, argomenti centrali del simposio che si terrà in occasione del congresso SOI: diffondere la cultura della prevenzione e promuovere la diffusione delle lenti ad alta tecnologia.

“Le lenti progressive sono al centro del progetto “2019 l’anno della presbiopia e delle lenti progressive” avviato quest’anno insieme al Gruppo Fabiano che ha visto un momento importante nella conferenza stampa con il sostegno di SOI e di numerose aziende tra cui Essilor Hoya e Zeiss. La strategia proposta dai centri VisionOttica è in grado di garantire servizi personalizzati e soddisfazione al 100% con questo tipo di lenti, diversamente da come avveniva in passato”, afferma Marco Procacciante, Amministratore Delegato di Vision Group.

VisionOttica conta circa 300 centri ottici sul territorio nazionale, di cui 20 di proprietà diretta e oltre 280 in affiliazione. Come insegna “glocal”, fonde i vantaggi del networking distributivo alla personalizzazione dei servizi, tenendo conto delle specificità del territorio in cui si propone. “Il nostro negozio di Bolzano non sarà uguale a quello di Bari, ma orienterà il servizio, l’assortimento, le strategie comunicative, in base

alle esigenze locali dei consumatori. Siamo tipicamente gli ottici di fiducia delle famiglie, ubicati non nei centri commerciali ma nel cuore delle città e dei quartieri”, spiega Procacciante. L’ottico affiliato è incoraggiato ad affiancare il nome storico del proprio negozio a quello del nuovo brand, “come garanzia di continuità nella professionalità”, continua, “perché il radicamento locale è importante”.

I negozi affiliati a VisionOttica si distinguono per la qualità certificata ISO 9001, per le tipologie e i termini di servizio, per le strategie comunicative e per specifici criteri e valori nella relazione con oculisti e clienti.

“Siamo fortemente orientati al servizio, e come ottici di fiducia delle famiglie siamo attenti ad informare sulle nuove soluzioni ottiche ad alto contenuto tecnologico e su tutta la gamma di soluzioni ottiche ad alto valore aggiunto oggi disponibili”, spiega Procacciante. Al cliente è garantito il risultato grazie all’esclusivo Servizio Occhiali Sicuri (SOS), un sistema certificato di assistenza post-vendita che consente di sostituire l’occhiale fino a completa soddisfazione, oltre che un’assicurazione in caso di furto, perdita o danneggiamento. “Ci focalizziamo sui servizi al consumatore per valorizzare il suo investimento sul benessere visivo, garantendo la qualità del prodotto ma anche la fruibilità del tempo, e questo per ogni tipo di occhiale”, spiega.

Ciò significa una garanzia anche per l’oculista nel prescrivere l’utilizzo di un occhiale progressivo,

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di Timothy Norris

che può richiedere un periodo di adattamento e qualche modifica in alcuni casi. “Chi lo prescrive, sa che al cliente che si affida a noi è garantita la soddisfazione”, aggiunge Procacciante.

L’ottimizzazione del risultato si fonda anche sulla preparazione tecnica degli ottici affiliati e sul costante aggiornamento delle tecnologie in dotazione. Un esempio sono i sistemi di centratura degli occhiali, aspetto fondamentale soprattutto nel caso di lenti progressive.

“Disporre di strumentazione all’a-

vanguardia ci dà un vantaggio in più, e la possibilità di prescrivere occhiali progressivi con lenti personalizzate, top di gamma, costruite sull’ergonomia specifica del consumatore. I sistemi usati sono in grado di misurare non solo la distanza interpupillare, ma anche, in base all’anatomia del volto e al modo di calzare l’occhiale, la distanza esatta tra lente e apice corneale, la lunghezza del canale di progressione e l’angolo pantoscopico dell’occhiale rispetto al viso, tutti elementi che contribui-

scono a produrre una lente la cui centratura nell’utilizzo effettivo corrisponda esattamente a quella programmata a livello teorico.

La collaborazione con l’area medica è un’altra priorità di Vision Group.

Il programma “Amici per la Vista” è stato concepito in funzione di una filosofia di collaborazione improntata al reciproco rispetto delle specifiche competenze e dei precisi ambiti di entrambe le categorie.

I nostri affiliati sottoscrivono un protocollo di collaborazione che rispetta questi principi. Come ottici, ci atteniamo alle nostre competenze, con l’obiettivo di mettere al centro dell’attenzione il nostro cliente e paziente dell’oculista. Come parte del protocollo di collaborazione che abbiamo identificato, diffondiamo anche la cultura della prevenzione, consigliando sempre le opportune visite periodiche dallo specialista”, afferma Procacciante.

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News dalle aziende

LENTI OFTALMICHE “SU MISURA” SECONDO RODENSTOCK

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Rodenstock, per l’intero programma lenti Multigressiv e Impression (monofocali, a supporto accomodativo, progressive convenzionali e indoor), ha sviluppato un calcolo ottico punto a punto definendo un modello di ottimizzazione che tiene conto di una serie di parametri: • i poteri diottrici della prescrizione (lenti personalizzate, che adattano il design alle componenti sferiche, cilindriche e prismatiche) • i parametri “in uso”, determinati dalla posizione che la lente assume davanti agli occhi (lenti individualizzate) • le esigenze visive e posturali (lenti lifestyle, che considerano lo stile di vita di ogni portatore definendo individualmente ampiezze e posizioni dei campi visivi) • la presenza di aberrazioni di alto

ordine (lenti a controllo aberrometrico, che riducono i disturbi indotti dalle aberrazioni da lontano e da vicino, tenendo conto dell’influenza che il diametro pupillare esercita in ogni punto della superficie, nelle differenti condizioni luminose e alle diverse distanze di focalizzazione) • i parametri biometrici oculari (lenti a ricalcolo biometrico, che determinano con estrema precisione la posizione retinica dove focalizzare l’immagine) Per ogni utente è oggi possibile selezionare la lente che possa soddisfare pienamente le sue esigenze visive e posturali. La vera differenza in termini di comfort la fa il design: Rodenstock garantisce oltre 140 anni di esperienza nel calcolo ottico applicato alle lenti oftalmiche.

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INTRAVIT® LE CONFERME BASATE SULL’ESPERIENZA

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INTRAVIT è un prodotto che nasce con l’obiettivo di rispondere in maniera semplice e concreta alle esigenze dei pazienti affetti da edema retinico o sottoposti a trattamento con intravitreali:

Artemisia (artemisinina) come antiossidante e anche perché, per la presenza dell’artemisinina, può contribuire al controllo dei fenomeni di neoangiogenesi.

INTRAVIT è caratterizzato da una formulazione mirata a contrastare:

Vale la pena sottolineare che l’utilità della somministrazione di INTRAVIT è stata testimoniata già nel 2017 con una raccolta di cases report relativi a:

• L’edema • L’infiammazione • La neo angiogenesi La composizione di INTRAVIT è stata strutturata con sole quattro componenti sinergiche fra loro.

Curcuma longa (curcumina) per il suo contributo al controllo dei processi infiammatori, ossidativi, neoangiogenici e neurodegenerativi.

Ananas comosus (bromelina) in quanto favorisce il riassorbimento degli edemi.

Piper nigrum (piperina) quale enhancer per l’assorbimento della curcumina

•C orioretinopatia sierosa centrale • Sindrome di Irvine Gass • Edema da retinopatia diabetica •O cclusione della vena centrale retinica • Trombosi venosa parcellare • Panuveite recidivante • Uveite anteriore I cases report utilizzati sono solo una piccolissima parte di un’ampia raccolta spontaneamente fornita dagli stessi oculisti intenzionati a dare la loro testimonianza, in base alle proprie esperienze, dei risultati raggiunti con l’utilizzo di INTRAVIT. 47

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NEWS DALLE AZIENDE

UNA LACRIMA PIÙ BENEFICI

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In seguito al cambiamento del modo di comunicare della nostra società, le persone trascorrono sempre più tempo davanti a tablet, PC e smartphones. Ciò porta ad un incremento della sensazione di affaticamento della vista, senso di bruciore e secchezza degli occhi, sino ad arrivare a volte alla riduzione dell’acuità visiva.

La continua e prolungata esposizione agli schermi di questi devices associata ai già presenti e numerosi fattori ambientali di rischio esterni come: aria condizionata, inquinamento, viaggi in aereo, interventi chirurgici agli occhi, chirurgia refrattiva, lenti a contatto, ecc. o malattie quali blefarite o disfunzione della ghiandola di Meibomio, determinano l’insorgenza di una vera e propria patologia.

Il Dry Eye Disease (DED) è una patologia complessa e multifattoriale caratterizzata dalla perdita di omeostasi del film lacrimale.

Il film lacrimale è composto da tre strati: lo strato mucoso costituito da glicoproteine cariche negativamente coinvolte nella distribuzione del film, lo strato acquoso contenente proteine tensioattive e mucine solubili e lo strato esterno lipidico, o Tear Film Lipid Layer (TFLL), fondamentale per mantenerne la stabilità, formato principalmente da lipidi non polari, tra cui esteri del colesterolo e trigliceridi a catena media (MCT).

Per garantire l’omeostasi il film lacrimale deve essere uniformemente distribuito attraverso l’ammiccamento e reintegrato attraverso la secrezione delle ghiandole lacrimali, delle cellule caliciformi mucipare e dalle ghiandole del Meibomio.

I segni e i sintomi oculari di DED sono causati da un’instabilità del film lacrimale e da iperosmolarità,

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che causano infiammazione, alterazione dell’epitelio corneale, discomfort oculare e disturbi della vista che influiscono negativamente sulla qualità di vita dei pazienti e sulla performance lavorativa.

La terapia di prima linea per il DED comprende lubrificanti oculari come le lacrime artificiali, per alleviare sintomatologia e fastidio.

Per soddisfare questo bisogno la ricerca Santen ha messo a punto un nuovo e potenziato sostituto lacrimale: Cationorm PRO. Cationorm PRO è una nanoemulsione cationica arricchita, basata sulla tecnologia Novasorb che sfrutta l’interazione elettrostatica con la superficie oculare carica negativamente. Questa tecnologia ne facilita la diffusione e la bioadesività sulla superficie oculare e ne garantisce un tempo di residenza prolungato. Ciò porta ad un miglioramento di segni e sintomi con un numero minore di instillazioni giornaliere. La formulazione di Cationorm PRO è priva di conservante e prevede l’utilizzo di trigliceridi a media catena: lipidi non polari naturalmente presenti nelle lacrime, che reintegrano la carenza di lipidi nel film lacrimale instabile e riducono l’evaporazione. Infine l’azione osmoprotettiva è garantita dal glicerolo ad elevata concentrazione, il quale come dimostrato da dati di letteratura migliora il TBUT (Tear Breakup Time).

Cationorm Pro è un sostituto lacrimale completo indicato nel trattamento dei sintomi di occhio secco in tutte le tipologie di pazienti, favorendo l’idratazione, la lubrificazione e la protezione della superficie oculare.

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News dalle aziende

I 4 ALLEATI PER PREVENIRE LA DMLE

• IMPLEMENTAZIONE DI NUTRIENTI • CORRETTA ALIMENTAZIONE • PROTEZIONE DALLA LUCE BLU • SANO STILE DI VITA.

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La Degenerazione Maculare Legata all’Età è una patologia di origine multifattoriale ad esordio subdolo, in cui il paziente percepisce i sintomi quando ormai la patologia è già in fase avanzata.

E’ possibile ridurre il rischio di patologia attraverso l’eliminazione dei fattori di rischio cosiddetti modificabili, tra cui fumo ed alcool.

Inoltre è importante assumere una dieta ricca di frutta e verdura, carni bianche e pesce oltre a proteggere la vista utilizzando lenti con filtri per la “luce blu” durante attività lavorative, la vita all’aria aperta, oltre che durante l’utilizzo prolungato di schermi e display.

L’alimentazione assume dunque un’importanza fondamentale nel prevenire il rischio di sviluppare DMLE, pertanto è importante che essa includa alimenti ricchi di nutrienti che rinforzano e proteggono la retina, aiutando a ritardare comparsa e progressione del danno retinico, rispetto ad altri alimenti che invece hanno dimostrato di favorirlo.

Melatonina Una carenza di melatonina e di antiossidanti può favorire l’insorgenza di un importante stress ossidativo, capace di generare o aggravare patologie come la DMLE. In particolare la melatonina agisce sulla retina come un potente antiossidante, soprattutto a livello dei mitocondri; in particolare proteggere i fotorecettori e le altre cellule retiniche dalla massiva produzione di ROS e NOS, alla base del danno retinico nella DMLE. Licopene L’alimento più ricco in licopene è il pomodoro, insieme a frutta e verdure rosse/arancio/gialle, meglio se cotti. Il licopene è tra i più potenti antiossidanti naturali e in numerosi studi ha dimostrato di possedere anche una spiccata

attività di contrasto alla formazione di neovasi. Assumerne dunque quantità adeguate con la dieta o tramite integratori alimentari può essere molto utile nel contrastare lo stress ossidativo e la formazione di vasi patologici a livello retinico, soprattutto nella forma essudativa di DMLE. Resveratrolo Il vino rosso e le noci contengono importanti quantità di resveratrolo, un potente antiossidante che contrasta efficacemente i radicali liberi. Il resveratrolo ha dimostrato di avere anche un effetto protettivo sulla retina, riducendo il rischio di progressione della DMLE: in particolare, alcuni studi hanno dimostrato una riduzione di circa il 30% del rischio di DMLE in soggetti che consumano modeste quantità di vino rosso.

Omega-3 Grazie al notevole contenuto di acidi grassi Omega-3 contenuti, una dieta ricca di pesce, come il pesce azzurro ed il salmone, può rallentare la progressione della DMLE. Uno studio effettuato su quasi 1.000 pazienti con età superiore ai 73 anni conferma difatti che un elevato apporto di Omega-3 può ridurre di circa il 40% il rischio di sviluppare DMLE. Luteina e zeaxantina La luteina è il principale carotenoide contenuto nella macula, agisce come un filtro che protegge la macula dalla luce ed è presenta in alimenti come uova e verdure a foglia come spinaci, verza, cavolo. La zeaxantina è invece presente in alimenti come il granturco, il succo d’arancia, il mango e il tuorlo d’uovo. Numerosi studi osservazionali hanno dimostrato come una dieta ricca di alimenti ricchi in luteina e zeaxantina o l’integrazione alimentare di questi importanti nutrienti protegga la retina dal rischio di sviluppare DMLE.

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PR UNA LACRIMA, PIÙ BENEFICI PR UNA LACRIMA, PIÙ BENEFICI 1

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UNA LACRIMA, PIÙ BENEFICI1

Lattoferrina e Ipromellosa

maggiore tempo maggiore tempo di permanenza di permanenza sullamaggiore superficietempo sulla superficie di permanenza oculare1 1

minor numero

minor numero di instillazioni di instillazioni minor numero 1 giornaliere giornaliere1 di instillazioni giornaliere1

oculare sulla superficie oculare1

Un contributo fisiologico per il ripristino dell'equilibrio in caso di alterazioni funzionali delle ghiandole di Meibomio e di Blefarite.

lipidi lipidi naturalmente lipidi naturalmente presenti nelle naturalmente presenti nelle lacrime che presenti nelle lacrime che stabilizzano il lacrimeilche stabilizzano 1 film lacrimale stabilizzano 1 il film lacrimale 1

La Lanuova nuova La nuova formulazione che formulazione formulazione che offremaggiori maggiori offre offre maggiori emulsione benefici111 emulsionecationica: cationica: benefici protegge, idrata emulsione cationica: protegge, idrata benefici eepromuove lala protegge, idrata promuove 2,3 guarigionela e promuove 2,3 guarigione 2,3 guarigione

Soluzione oftalmica lubrificante indicata nella secchezza oculare e nella sintomatologia legata agli stati infiammatori del segmento anteriore.

COMPATIBILE COMPATIBILE COMPATIBILE CON LE LENTI CON LE CON LE LENTI4 A CONTATTO CONTATTO4 AACONTATTO

ON SEN Z A C O NN S E N Z A CC O

SEN Z A

Cod.: PP-CATPRO-IT-0010 - Materiale riservato agli operatori sanitari

Indicazioni e campo d'impiego:

La nuova formulazione che offre maggiori benefici1

SSEE S E RRV VAR VA AN NTTIIN T I

film lacrimale

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