Laser 3000

Fabiano Gruppo Editoriale

Luigi Marino

Luca Menabuoni Paolo Michieletto Rosalia Sorce

LASER 3000

Fabiano Gruppo Editoriale

Ai miei figli: Lulù, Mari, Costanza, Filippo e Maria Vittoria ...con tutto il cuore

© Copyright FGE srl

ISBN 978-88-312596-68-1

Aprile 2024

FGE srl

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LASER 3000, ultima opera di Luigi Marino, ha l’ambizione di costituire un manuale di rapida consultazione per chi voglia approcciare o approfondire il capitolo della chirurgia rifrattiva, qui sviluppato in tutte le sue molteplici sfaccettature e soprattutto alla luce delle più recenti acquisizioni.

È così che, partendo dalla anatomia dei tessuti coinvolti in queste procedure e dai vizi rifrattivi oggetto della trattazione, si passa ad un’attenta disamina di quella che costituisce forse la fase più importante di tali tecniche e cioè dello studio, il più meticoloso possibile, della eleggibilità del singolo paziente alle varie procedure attraverso una serie di esami strumentali oggi quanto mai sofisticati e perfezionati.

Passato in rassegna quello che è oggi disponibile in tema di strumentario e di macchine e data la giusta attenzione alle norme di asepsi ed antisepsi, si passa quindi alla descrizione delle singole procedure laser corneali effettuate con il laser ad eccimeri e con il laser a femtosecondi.

Si arriva al capitolo della Femtocataratta, argomento tuttora dibattuto ma che trova oggi pieno diritto di cittadinanza per la chirurgia della cataratta, diventata a tutti gli effetti chirurgia rifrattiva.

Anche il capitolo delle lenti fachiche,oggi sempre più diffuse,è di estrema attualità ed apre nuovi, interessanti sviluppi per la chirurgia rifrattiva, così come le tecniche più moderne di cross-linking corneale.

Quest’ultimo ha dimostrato in modo ormai inequivocabile che, fatto per tempo e con le tecniche più appropriate, è in grado di prevenire gli stadi più avanzati del cheratocono, con un conseguente crollo delle procedure di cheratoplastiche eseguite per tale patologia.

Viene dato il giusto spazio alle complicanze sempre possibili come in qualsiasi tipo di chirurgia, alle terapie mediche postoperatorie ed alle implicazioni di carattere medico legale (consenso informato, idoneità lavorativa in ambito militare, ecc.).

In definitiva un manuale completo per l’argomento trattato, di facile consultazione e soprattutto aggiornato alla sempre più frenetica evoluzione delle conoscenze, per cui vanno fatte le più vive congratulazioni agli Autori.

Emilio Balestrazzi

LASER 3000

Luigi Marino Luca Menabuoni Paolo Michieletto Rosalia Sorce

Una breve nota in calce a questo testo che vede protagonisti Luigi Marino assieme a Paolo Michieletto, Rosalia Sorce e Luca Menabuoni.

Come Presidente della SILO Società Italiana Laser in Oftalmologia sono orgoglioso e fiero di presentare questo testo che ha l’obiettivo di approfondire temi riguardanti il laser in oftalmologia. Soprattutto il laser nelle patologie corneali e i vizi rifrattivi dell’occhio.

Il dottor Luigi Marino, che è il segretario della nostra società assieme ai coautori ha dato impulso e vita ad una struttura scientifica che via via si è consolidata uniformando i contributi dei vari autori.

Tutti di grande spessore e competenza che hanno dato vita ad un testo adatto sia per coloro che già sono cultori della materia sia anche per coloro che si affacciano per la prima voltaaquestocosìimportantesettoredellanostradisciplina.Onoreemeritoatuttiebuona lettura.

Alfredo Pece Presidente

Luigi Marino Luca Menabuoni Paolo Michieletto Rosalia Sorce

Ai “tre” moschettieri della chirurgia laser

Maurizio Buscemi, Sandro Vergani, Gianni Alessio e Giuseppe d’Ippolito

...e siamo ancora qui più di venticinque anni dopo a parlare di laser. Ricordo come se fosse ieri il Prof. Brancato e l’ing.Gobbi alle prese con l’Autonomus, i giovanissimi Francesco Carones e Luca Vigo erano i chierichetti di questa nuova tecnologia: il laser ad eccimeri.

Un giorno in sala laser arrivò Fabio Patelli, ed il Prof. Brancato che stava operando la sorella di PRK, gli disse di pigiare lui il pedale.

Il Prof. Brancato era cosi, pronto a spingere noi tutti verso il futuro verso nuovi orizzonti. Pochi anni dopo ad una AAO ad Orlando, Maurizio, Sandro, Gianni ed io ci trovammo al meeting degli utilizzatori di Lasersight a parlare di CIPTA, con il suo inventore, il geniale Giuseppe D’Ippolito. Il giorno seguente era domenica, ricordo che fuggimmo dalle mappe topografiche dell’Orbscan e ce ne andammo a Daytona a vedere il raduno Harley.

Eravamo giovani…

Nell’aprile 2000 ad equipaggio ridotto, Gianni, Giuseppe ed io, ci trovammo a Salt Lake City a difendere la bontà del CIPTA da Baush & Lamb. I primi laser ad eccimeri “privati” li facemmo a Milano in Vista Vision, poi in Blue Eye. Poi a Roma a Primavista e a Lecco al centro lariano. I nostri key operator Roberto Parizia, Roberto Marchesi, Mauro Zuppardo, Stefano Alessandrelli, Marco Oltolina e Salvatore Ferrandes sin da subito diventarono amici fraterni e compagni di “ventura”.

Questa la nostra storia: trent’anni sono volati, centinaia di migliaia di chirurgie laser eseguite. Lucio Buratto e Massimo Gualdi pionieri prima di noi sono sempre stati prodighi di insegnamenti e consigli.

La chirurgia rifrattiva ci ha insegnato la pazienza e la tolleranza nei confronti dei pazienti sempre esigenti, a volte troppo… La chirurgia laser ci ha insegnato a comunicare nella giusta maniera, bandendo dai toni pubblicitari… La chirurgia laser non è una chirurgia facile, il tempo operatorio è davvero minimo, ma la fase di studio è davvero lunga.

Gianni Alessio diceva che quando era di guardia in ospedale ne approfittava per eseguire più esami topografici sullo stesso occhio per ottenere la mappa migliore sulla quale costruire il trattamento fotoablativo migliore…

Buona lettura a tutti ed un in bocca al lupo alle future generazioni di oculisti.

Luigi Marino Presidente

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Luigi Marino Luca Menabuoni Paolo Michieletto Rosalia Sorce

Rosalia Maria Sorce

La “luce magica”: considerazioni sull’etica del laser in oftalmologia

Il laser, la luce magica, in oftalmologia trova diversi ambiti di applicazione: dalla cura delle lesioni palpebrali alla gestione del dry eye, dalla correzione dei difetti refrattivi al trattamento delle patologie corneali, dalla gestione del glaucoma alla chirurgia della cataratta, dalla terapia della retinopatia diabetica a quella delle occlusioni vascolari, della degenerazione maculare, delle rotture retiniche.

Sicuramente il suo utilizzo ha reso meno invasivo l’approccio terapeutico, ha assicurato la personalizzazione del trattamento fotoablativo e incisionale con un’eccellente precisione e prevedibilità.

Ha influenzato positivamente la vita sia del medico che del paziente ma nel contempo ha sollevato importanti questioni etiche che vanno affrontate e rispettate.

La chirurgia refrattiva laser-assistita corregge i vizi di refrazione rimodellando la curvatura

corneale anteriore ed è percepita dal paziente come un intervento semplice e a basso rischio che fornisce risultati visivi eccellenti e di conseguenza un miglioramento della qualità della vita. Poiché è considerata una chirurgia del benessere, impone un’accurata, ampia e dettagliata informazione al paziente sui benefici e sui possibili effetti collaterali o complicanze dei trattamenti disponibili, oltre che la corretta comunicazione delle possibili alternative alla procedura scelta.

L’obbligo del medico di garantire la piena comprensione da parte del paziente della condizione del proprio dell’occhio e delle possibilità terapeutiche è un obbligo legale previsto dalla legge del 22 agosto 2002 sui diritti dei pazienti. L’articolo 7 della suddetta legge recita: “il paziente ha il diritto di avere da parte del medico tutte le informazioni per comprendere il suo stato di salute e le possibili evoluzioni”. Questo articolo sancisce la maggiore rilevanza del principio di autonomia nel rapporto medico-paziente. Trasforma ciò che fino ad ora era un dovere etico, l’informazione del paziente, in un obbligo legale e in un obbligo di risultato in contrapposizione all’atto di cura che è e resta un obbligo di mezzi. Le aspettative del paziente per quel che riguarda l’auspicata indipendenza dagli occhiali sono superiori rispetto agli interventi estetici e quindi l’attenzione alla selezione del soggetto da trattare deve essere elevata e l’informazione deve essere dettagliata, minuziosa, particolareggiata.

Tuttavia, nonostante la precisione degli strumenti di misura, l’accuratezza nella valutazione pretrattamento e l’abilità dell’operatore, l’emmetropia non viene sempre raggiunta immediatamente e può richiedere altri interventi o l’utilizzo di lenti correttive e, talora, il prezzo da pagare per ottenere il risultato refrattivo desiderato è la riduzione della qualità ottica (aberrazioni, aloni, alterazione della sensibilità al contrasto).

Inoltre le eventuali complicanze possono limitare i benefici del trattamento laser: le gravi reazioni infiammatorie, l’indebolimento delle proprietà meccaniche della cornea (ectasia), l’infezione della cornea trattata, la posizione decentrata delle IOLs intraoculari.

La conoscenza di questi aspetti e l’acquisizione del consenso ottenuto in modo approfondito sono essenziali per stabilire un’alleanza terapeutica tra medico e paziente. Ecco che emerge l’importanza dell’applicazione dei principi deontologici che guidano l’operato del medico.

Il termine di deontologia deriva dai termini greci déon, “ciò che deve essere e che si deve fare”, e logos: “discorso, parola, scienza .

La deontologia medica rappresenta l’insieme delle norme riguardanti i doveri del medico nei suoi rapporti con le autorità, con i cittadini e con i colleghi. Caratteristica primaria di questo insieme di principi e regole è la loro “extragiuridicità”: si tratta di norme di condotta che nascono spontaneamente in seno al gruppo professionale e che sono volontariamente osservate come se fossero norme giuridiche, dai componenti del gruppo professionale stesso.

“La deontologia medica si sostanzia del rispetto della dignità e del decoro della professione garantite dall’indipendenza professionale e dalla libertà scientifica”.

LASER 3000

Luigi Marino Luca Menabuoni Paolo Michieletto Rosalia Sorce

CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA-FNOMCEO

Il presupposto è che la scelta della medicina come professione sia, o almeno tenda ad essere, vocazionale e che fondamenti ne siano l’indipendenza intellettuale e la libertà scientifica.

I valori basilari del rispetto della vita e della dignità della persona devono essere sempre di guida per il medico, la cui opera ha per fine l’interesse del paziente, da perseguire nella rigorosa adesione ai canoni della deontologia ippocratica, cioè ai principi della beneficialità e della non maleficità.

È ancora attuale, quindi, l’antichissimo binomio della scienza-coscienza.

L’atto medico ha, da un punto di vista deontologico, una duplice giustificazione. Da un lato la scienza del medico, cioè il suo sapere offerto al paziente e corretto dalla coscienza, intesa quale uso consapevole di questo sapere nell’interesse esclusivo del malato, dall’altro la volontà, liberamente espressa e non delegabile, dell’individuo che al medico si affida.

L’etica nella chirurgia laser in oftalmologia si concentra sui seguenti punti:

1. Completa informazione del paziente: è cruciale la necessità di informare i pazienti in modo esaustivo sui rischi e i benefici delle procedure e sulle possibili alternative, e, nel contempo, accertarsi della piena comprensione del consenso informato e della libertà di prendere decisioni ragguagliate sulla base delle indicazioni fornite dal chirurgo. Il consenso informato dovrebbe essere ottenuto in modo approfondito.

Art. 32 Acquisizione del consenso Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 30. Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso.

2. Rispetto della privacy: mantenere e garantire la privacy per quel che riguarda i dati sensibili, rispettando le leggi sulla protezione dei dati.

Art. 9 Segreto professionale. Il medico deve mantenere il segreto su tutto ciò che gli è confidato o che può conoscere in ragione della sua professione; deve, altresì, conservare il massimo riserbo sulle prestazioni professionali effettuate o programmate, nel rispetto dei principi che garantiscano la tutela della riservatezza. La rivelazione assume particolare gravità quando ne derivi profitto, proprio o altrui, o nocumento della persona o di altri.

Art. 10 Documentazione e tutela dei dati. Il medico deve tutelare la riservatezza dei dati personali e della documentazione in suo possesso riguardante le persone anche se affidata a codici o sistemi informatici. Il medico deve informare i suoi collaboratori dell’obbligo del segreto professionale e deve vigilare affinchè essi vi si conformino.

3. Trasparenza e onestà: fondamentali per stabilire una relazione fiduciaria tra medico e paziente. È eticamente importante coinvolgere i pazienti nelle decisioni terapeutiche e nella scelta della procedura più idonea al caso specifico.

4. Equità: assicurare la distribuzione equa dell’accesso ai trattamenti, indipendentemente dalla posizione geografica e dallo status economico. Art. 3 Doveri del medico. Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo dalla sofferenza nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera. La salute è intesa nell’accezione più ampia del termine, come condizione cioè di benessere fisico e psichico della persona. Contrastare le diseguaglianze conduce alla parità di cura.

5. Gestione etica delle informazioni mediche: Art. 5 Esercizio dell’attività professionale. Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. Il medico deve denunciare all’Ordine ogni iniziativa tendente a imporgli comportamenti non conformi alla deontologia professionale, da qualunque parte essa provenga.

6. Marketing e pubblicità: Art. 18 Competenza professionale. Il medico deve garantire impegno e competenza professionale, non assumendo obblighi che non sia in condizione di soddisfare. Egli deve affrontare i problemi diagnostici con il massimo scrupolo, dedicandovi il tempo necessario per un approfondito colloquio e per un adeguato esame obiettivo, avvalendosi delle indagini ritenute necessarie. Nel rilasciare le prescrizioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative deve fornire, in termini comprensibili e documentati, tutte le idonee informazioni e verificarne, per quanto possibile, la corretta esecuzione. Il medico che si trovi di fronte a situazioni cliniche, alle quali non sia in grado di provvedere efficacemente, deve indicare al paziente le specifiche competenze necessarie al caso in esame.

Art. 28 Comparaggio. Ogni forma di comparaggio è vietata.

7. Relazione medico-paziente: la completezza delle informazioni anche sulla gestione delle complicanze preserva la relazione medico paziente ed è un segno di professionalità ed evita insoddisfazioni al paziente.

8. Tutela del paziente dal punto di vista economico: Art. 52 Onorari professionali. Nell’esercizio libero professionale vale il principio generale dell’intesa diretta tra medico e cittadino. L’onorario deve rispettare il minimo professionale approvato dall’Ordine anche per le prestazioni svolte all’interno di società di professionisti o a favore della mutualità volontaria compresa l’attività libero professionale intramoenia, esercitata dai medici dipendenti delle aziende ospedaliere e delle aziende sanitarie locali, che si configuri come libera professione. Il medico è tenuto a far conoscere al cittadino il suo onorario che va accettato preventivamente e, se possibile, sottoscritto da entrambi. I compensi per le prestazioni medico-chirurgiche non possono essere subordinati ai risultati delle prestazioni medesime. Il medico è tenuto non solo al rispetto della tariffa minima professionale, ma anche al rispetto della tariffa massima stabilita da ciascun Ordine provinciale con propria delibera, sulla base di criteri definiti dalla Federazione Nazionale con proprio atto di indirizzo e coordinamento.

Luigi Marino Luca Menabuoni Paolo Michieletto Rosalia Sorce

Il medico può, in particolari circostanze, prestare gratuitamente la sua opera, purchè tale comportamento non costituisca concorrenza sleale o illecito accaparramento di clientela.

9. Formazione, competenza del chirurgo: la competenza professionale del chirurgo, la trasparenza nelle informazioni fornite e l’attenzione alla sicurezza del paziente sono tutti elementi chiave per mantenere elevati standard etici in questo ambito. Il chirurgo ha l’impegno legale, etico, professionale e umano di garantire la salute ed il benessere del paziente. Pertanto, non solo deve essere formato in ambito accademico e tecnico ma deve anche costruire e lavorare sulla propria etica personale. L’aggiornamento medico continuo (ECM) e la formazione continua in ambito pratico e clinico, pur essendo di primaria importanza, devono andare di pari passo con l’applicazione dei principi etici quali il rispetto dell’autonomia (autodeterminazione, informare pienamente il paziente su un’ampia gamma di possibili complicazioni o risultati indesiderati, inclusi effetti sulla qualità della vista come fenomeni fotici, abblagliamento, aloni, glare, o variazioni nel processo di guarigione che posssono portare a problemi di refrazione, regressione, opacità corneale), la beneficienza (il maggior bene del paziente), la non maleficienza (non infliggere danno che in termini pratici significa completezza dello screening preoperatorio per condizioni come l’ectasia corneale o la gestione di malattie sistemiche autoimmuni) verso il paziente e la giustizia (equa distribuzione di benefici e obblighi nella società).

L’analisi di casi clinici reali alla luce dell’etica è un esercizio molto utile nella pratica quotidiana. È di grande aiuto non solo per individuare e prevenire comportamenti che potrebbero violare o attentare alla dignità dei pazienti, ma anche per riaffermare il valore e la centralità della persona umana nell’approccio medico. Le regole della deontologia, lungi dall’essere un approfondimento nobile ma lontano dalla realtà quotidiana, devono diventare esperienza di vita per il medico e punto di riferimento per superare le indubbie difficoltà che la professione comporta. Codice di Deontologia Medica-FNOMCeO.

Dottoressa Rosalia Maria Sorce

Responsabile Unità Operativa Semplice Dipartimentale di Oftalmologia Ospedale di Lentini (SR)

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