SostitutiLacrimale

Indice

pag.

Sostituti lacrimali: i lubrificanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Caratteristiche generali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. OsmolaritĂ 2. Composizione elettrolitica 3. ViscositĂ 4. Tensione superficiale 5. Conservanti 6. Preparazioni farmaceutiche n Classificazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Agenti mucomimetici - Esteri della cellulosa - Mucopolisaccaridi - Polimeri sintetici - Mucomimetici sintetici 2. Agenti mucolitici 3. Agenti osmoprotettivi 4. Agenti idratanti 5. Soluzioni lipidiche 6. Integratori - Elettroliti - Vitamine - Aminoacidi - Antiossidanti Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3 3

19

39

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

Sostituti lacrimali: i lubrificanti le citochine, la mucina e le Ig che provvedono a nutrire le cellule corneali, a lubrificare la superficie oculare e a proteggerla da infezioni (Tab. 1).

Nella sindrome da disfunzione lacrimale l’infiammazione cronica modifica tale composizione lacrimale (Tab. 2) arrecando sintomi e segni più o meno caratteristici. I sostituti lacrimali utilizzati funzionano da lubrificanti e malgrado alcune recenti formulazioni abbiano una composizione elettrolitica simile a quella delle lacrime umane comunque mancano delle proteine presenti nelle

Caratteristiche generali I lubrificanti oculari o sostituti lacrimali sono correntemente usati nel trattamento dei pazienti con la sindrome da disfunzione lacrimale, sia di grado lieve che severo, associati o meno ad altre terapie. Il termine molto usato «lacrime artificiali» è una definizione poco appropriata per la maggior parte dei prodotti che si identificano come tali perché la loro composizione non è simile a quella delle lacrime umane. Infatti, le lacrime naturali contengono un complesso di proteine e altri componenti assenti nei sostituti lacrimali ed essenziali per la salute e il comfort oculare. Il lisozima, la lattoferrina, la lipocalina, la lipofillina, l’albumina sono solo alcune delle proteine presenti nel film lacrimale oltre a elettroliti cationici come il Na, K, Ca, Mg e Fe e anionici (cloruri, bicarbonato e fosfati) (Murube, 2006),

Variazione delle componenti delle lacrime in soggetto con sindrome da disfunzione lacrimale Elettroliti: Na

↑

K

↑

Cl

↑

Lisozima

↓

Lattoferrina

↓

Componenti delle lacrime naturali

Lipocalina

↓

Elettroliti: Na, K, Cl, Ca

Albumina

↓

Lisozima

EGF

↓

Lattoferrina

Citochine:

Lipocalina

IL-1β

Albumina

TNF-α

↑

EGF

IL-1RA

↓

Citochine: IL-1β, TNF-α, IL-1RA, TGF-β

TGF-β

↑

↑

Mucina 5AC

Mucina 5AC

↓

Proteasi attive

Proteasi attive

↑

IgA, IgM

IgA

↓

IgG-IgM

IgG-IgM

↑

Tabella 1. Componenti delle lacrime naturali in soggetto sano

Tabella 2. Modifiche delle componenti delle lacrime naturali in soggetto con occhio secco

3

e Lemp, 1971; Gilbard et al., 1989; Green et al., 1992; Ubels et al., 1995).

Come già accennato i più comuni colliri sono isotonici ed il loro effetto è quello di espandere il volume delle lacrime e di diminuire l’osmolarità.

Per ottenere ciò si rendono necessarie frequenti istillazioni in quanto è stato osservato che una goccia di soluzione salina isotonica è sostituita per il 50% da una nuova lacrima prodotta dal paziente in poco più di 60 secondi (Murube, 2006). Utilizzare prodotti iposmotici per ridurre l’osmolarotà presente in tale sindrome è stata una successiva e naturale conseguenza per la modifica del naturale microambiente della superficie oculare (Barendsen et al., 1979; Gilbard et al., 1989); quando l’osmolarità del collirio scende però al di sotto di 75 mOsm/l si può determinare edema epiteliale e conseguente discomfort oculare (Gilbard et al., 1985). Anche con questi prodotti iposmotici la durata della riduzione dell’osmolarità lacrimale è piuttosto breve e la tonicità lacrimale di base viene rapidamente ristabilita in seguito all’immediato riflesso lacrimale secretivo (Milazzo et al., 2002).

Per quanto riguarda la loro natura fisica questi lubrificanti possono essere non newtoniani, cioè soluzioni che riducono la loro viscosità all’aumentare della velocità o della forza di taglio, o newtoniani, ovvero che mantengono inalterata la loro viscosità anche all’aumentare della forza di taglio con un pH da neutro a leggermente alcalino. In effetti questa classificazione può non avere una grande importanza per la nostra specialità quando si utilizzano prodotti con bassa viscosità. Il pH dovrebbe mantenersi simile a quello delle lacrime che è tra 7.2 e 7.4 e ciò dipende dalla percentuale di bicarbonato, proteine, fosfati ecc. presenti in esse. Soluzioni alcaline sono meglio tollerate delle neutre o delle acide. In situazione di lieve pH alcalino lo strato muco-proteico è più solido mentre con pH > 8,5 esso perde di solidità.

L’osmolarità o pressione osmotica è la pressione esercitata da un solvente su di una membrana al

lacrime naturali essenziali per la protezione oculare che queste apportano (Gilbard et al., 1989; Gilbard, 1994) (Tab. 3).

Malgrado alcune lacrime artificiali abbiano dimostrato un miglior risultato di altre nella riduzione dei sintomi di irritazione o nella diminuzione della colorazione della superficie oculare, non sono state effettuate sperimentazioni cliniche su ampie casistiche, comparative in cieco per valutare i vari lubrificanti oculari.

I principali obiettivi del trattamento dei pazienti con occhio secco sono quelli di migliorare il comfort oculare del paziente e la qualità della vita e di ristabilire il normale equilibrio omeostatico della superficie oculare e del film lacrimale.

I sintomi possono essere raramente eliminati, malgrado comunque possono spesso essere ridotti, con un conseguente miglioramento della qualità di vita. È più difficile dimostrare che i lubrificanti topici migliorino le alterazioni della superficie oculare e del film lacrimale associate all’occhio secco. La maggior parte degli studi clinici non riescono a dimostrare una correlazione significativa tra i sintomi e i valori dei test clinici o tra i valori dei test stessi (Nelson, 1988; Nelson e Gordon, 1992; Schein et al., 1997). Non è raro che un occhio secco con sintomi lievi mostri una colorazione significativa con il rosa bengala.

I lubrificanti oculari in commercio sono caratterizzati da soluzioni tampone ipotoniche o isotoniche contenenti elettroliti, surfattanti e vari tipi di agenti regolatori della viscosità. In teoria, il lubrificante artificiale ideale dovrebbe essere privo di conservanti, contenere potassio, bicarbonato e altri elettroliti, avere un sistema polimerico per aumentare il suo tempo di ritenzione, dovrebbe essere ipotonico e fornire osmoprotezione (Holly Componenti dei lubrificanti oculari Na

K

Cl

Ca

Tabella 3. Elettroliti presenti nei lubrificanti oculari, notare le differenze con le componenti delle lacrime naturali (Tab. 1)

4

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

Figura 1. Valori di osmolarità nella sindrome da disfunzione lacrimale secondo diversi ricercatori (da Rolando et al., 2008)

mmHg, mentre il plasma di 25 mmHg. Gli integratori composti da alto peso molecolare (esteri della cellulosa, polimeri sintetici, destrano) hanno pressione oncotica fino a 65 mmHg mantenendo una bassa viscosità (27 mPs).

La viscosità lacrimale è la resistenza di un fluido al deflusso e si misura in Poises (Ps) e sottomultipli (cPs e mPs). Dipende dal peso molecolare, dalla concentrazione dei soluti, dalla temperatura e dal solvente usato: le lacrime naturali hanno una viscosità di 4 mPs (millipoises), le soluzioni idratanti di 9 mPs (millipoises), gli umettanti dai 10 ai 40 mPs, i viscosanti dai 60 ai 9.800 mPs e i gel hanno una viscosità dai 1.500 ai 5.000 cPs. Come citato i lubrificanti oculari presentano differenti caratteristiche fisico-chimiche che andremo ora a descrivere.

fine di bilanciare due soluzioni. Il cut off della pressione osmotica del film lacrimale è 305 mOsm/l (Chen et al., 2008) (Fig. 1), del plasma è 290 mOsm/l mentre l’osmolarità delle lacrime artificiali può variare da 150 a 354 mOsm/L (Perrigan e Morgan, 2004). Gli integratori lacrimali ipotonici (< 295 mOsm/l) servono per equilibrare occhi secchi, con ipertonia > 320 mOsm/l.

Le cellule di diversi organismi possono compensare la condizione di ipertonicità attraverso l’accumulo o la produzione di soluti compatibili che come gli elettroliti bilanciano la pressione osmotica, ma al contrario di questi non interferiscono con il metabolismo cellulare (Yancey et al., 2004) e in questo modo svolgono un’azione di richiamo di liquidi all’interno delle cellule determinando una loro idratazione e una naturale osmoprotezione. Si considerano soluti compatibili alcuni aminoacidi, carboidrati, metilamine, urea, L-carnitina, betaina... (Yancey et al., 2004; 2005). La pressione oncotica o colloido osmotica è la pressione esercitata dalle macromolecole (es. proteine) su di una membrana permeabile alle micromolecole (es. acqua), è una frazione della pressione osmotica.

Il film lacrimale ha una pressione oncotica di 2

1. Osmolarità Le lacrime dei pazienti con occhio secco hanno un’osmolarità del film lacrimale più alta rispetto a quelle dei pazienti normali (Gilbard, 1985, 1986). L’iperosmolarità del film lacrimale

5

razioni delle loro membrane cellulari o a causa di un problema nel meccanismo di pompa. Dopo l’aggiunta di un fluido con un’alta osmolarità colloidale alla superficie cellulare danneggiata si verifica una deturgescenza, che porta al ripristino della normale fisiologia cellulare. In teoria, una formulazione di lacrime artificiali con un’alta osmolarità colloidale può essere importante. Nel 1985 Holly ed Esquivel hanno valutato le molte e diverse formulazioni di lacrime artificiali allora presenti sul mercato e hanno dimostrato che una in particolare possedeva la più alta osmolarità colloidale fra tutte le formulazioni testate (Holly e Esquivel, 1985). Da allora, formulazioni con una maggiore osmolarità colloidale sono state messe in commercio.

causa dei cambiamenti morfologici e biochimici all’epitelio corneale e congiuntivale (Gilbard et al., 1978, 1984) agevolando l’infiammazione (Luo et al., 2005; Liu et al., 2009). A questo proposito sono state sviluppate lacrime artificiali iposmotiche (230 mOsm/L; 181 mOsm/L; 150 mOsm/L) (Fig. 2) (Gilbard e Kenyon, 1985) ed è stato eseguito un confronto tra sodio ialuronato allo 0.4% isosmolare vs iposmolare evidenziando come questa formulazione ipotonica abbia un migliore effetto sui sintomi e sui segni dell’occhio secco (Aragona et al., 2002).

L’osmolarità cristalloide è legata alla presenza di ioni e altre molecole con caratteristiche cristalloidi (es. carnitina, taurina, eritritolo, glicerina) definite soluti compatibili. Si pensa che tali sostanze si distribuiscano tra le lacrime e i fluidi intracellulari e proteggano dal potenziale danno cellulare dell’iperosmolarità lacrimale (Yancey, 2005).

Di contro, l’osmolarità colloidale è un altro fattore che varia nelle formulazioni delle lacrime artificiali e dipende in larga parte dal contenuto macromolecolare. L’osmolarità colloidale, anche nota come pressione oncotica, è coinvolta nel controllo del trasporto dell’acqua ai tessuti. Le differenze nell’osmolarità colloidale influiscono sul passaggio dell’acqua attraverso le membrane; infatti, applicando una pressione idrostatica con segno opposto al flusso, questo si arresta. L’entità della pressione osmotica è determinata dalla differenza di osmolarità presente nei due compartimenti posti ai lati della membrana che li separa.

Le cellule epiteliali si gonfiano a causa delle alte-

2. Composizione elettrolitica Le soluzioni contenenti elettroliti o ioni si sono dimostrate efficaci nel trattamento della superficie oculare in presenza di occhio secco (Gilbard et al., 1989; Gilbard e Rossi, 1992; Bernal e Ubels, 1993; Nelson et al., 1994; Ubels et al., 1995). Il potassio è fondamentale per mantenere lo spessore corneale (Green et al., 1992). Da non sottovalutare altri ioni essenziali come il calcio e il magnesio importanti per l’adesione, la giunzione e il trasporto delle cellule; questi elettroliti sono contenuti in una soluzione ipotonica (150 mOsm/l) che si è dimostrata efficace nell’accellerare il processo di guarigione delle abrasioni corneali e nella riduzione della colorazione corneale con verde di lissamina rispetto alla soluzione fisiologica. Nel modello di occhio secco di coniglio una soluzione ipotonica con composizione elettrolitica simile a quella delle lacrime, dopo due settimane di trattamento ha aumentato la densità delle cellule caliciformi congiuntivali e il contenuto di glicogeno corneale e ha ridotto l’osmolarità lacrimale e la colorazione con rosa bengala (Gilbard e Rossi, 1992). Un ulteriore soluzione ipotonica (150 mOsm/l) elettrolitica, oltre al potassio con-

Figura 2. I diversi tipi di lacrime artificiali in base all’osmolarità

6

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

zinco situato extracellularmente. Tutte queste isoforme svolgono attività vitali per gli organismi aerobici (Benov et al., 1996). Tutti gli animali utilizzano ancora la catalasi (CAT) contenente zinco in tutti gli organi, con concentrazioni particolarmente elevate nel fegato. L’enzima è anche universale tra i vegetali. Alcuni microorganismi presentano delle catalasi che mostrano sia attività di catalasi che di perossidasi (Fraaije et al., 1996).

Secondo la teoria dei radicali liberi, l’accumulo dei ROS porta ad un accumulo di danni ossidativi con conseguente degenerazione strutturale della cellula e dei suoi organelli. Il principale assunto di questa teoria è che i livelli delle difese antiossidanti non siano sufficienti, in tal modo i ROS si accumulano causando danni irreversibili (Fig. 3).

Tale prodotto ha evidenziato un miglioramento del test di Schirmer, una riduzione della colorazione corneale con rosa bengala e un aumento del BUT (Koverech e Pescosolido, 2007). Il ripristino delle cellule caliciformi notato nell’occhio secco dei conigli è stato confermato in pazienti con occhio secco post-LASIK (Lenton e Albietz, 1999). Le soluzioni contenenti bicarbonato favoriscono la ripresa della funzione di barriera nell’epitelio corneale danneggiato e aiutano a mantenere l’ultrastruttura epiteliale normale. Queste

tiene altri due microelementi quali il manganese e lo zinco presenti in enzimi antiossidanti quali la SOD e la CAT. In risposta al danno ossidativo la cellula ha sviluppato una serie di meccanismi difensivi; alcuni, definiti antiossidanti primari, sono basati su sistemi enzimatici come la superossido dismutasi (SOD), la catalasi, la glutatione perossidasi, mentre altri, definiti antiossidanti secondari, sono basati su scavenger non enzimatici di basso peso molecolare e sono in grado di bloccare i radicali liberi (glutatione, vitamina E, vitamina C, carotenoidi, catechine) (Behndig et al., 1998; Kasetsuwan et al., 1999). L’estensione del danno corneale dovuto all’ossidazione è quindi limitato da questi sistemi.

La SOD è un enzima citosolico in grado di catalizzare la dismutazione dello ione superossido a ossigeno e perossido di idrogeno. La sua importanza, ai fini della protezione dalla tossicità dello ione superossido, è dimostrata dal fatto che, la SOD, presenta il tempo di turnover più basso di ogni altro enzima conosciuto. Nell’uomo sono presenti tre forme di superossido dismutasi: la SOD1, un dimero contenente rame e zinco situato nel citoplasma, la SOD2, un tetramero contenente manganese localizzato nei mitocondri e la SOD3, che è un tetrametro contenente rame e

Figura 3. Gli effetti dello stress ossidativo sulle strutture e funzioni cellulari

7

pazienti con occhio secco hanno una ridotta secrezione acquosa delle ghiandole lacrimali, ma anche alterazioni o deficit di mucina possono causare tale patologia. L’aggiunta di un agente regolatore di viscosità aumenta il tempo di trattenimento, offrendo un periodo maggiore di comfort al paziente. Per esempio, quando una soluzione viscosa di carbossimetilcellulosa (CMC) è stata confrontata con una soluzione neutra di idrossipropilmetilcellulosa (HPMC), la CMC ha mostrato un tempo molto più lento di eliminazione dall’occhio (Hawi et al., 1990). Gli agenti viscosi nelle formulazioni con farmaci attivi possono anche prolungare il tempo di contatto del farmaco con la superficie oculare, aumentandone la durata dell’azione e la sua penetrazione.

Gli agenti viscosi possono anche proteggere l’epitelio della superficie oculare. È risaputo come il rosa bengala colori le cellule epiteliali danneggiate della cornea e della congiuntiva, che presentano un’alterazione della mucina del glicocalice (Argueso et al., 2006). Agenti come l’idrossimeticellulosa (HMC), che diminuiscono la colorazione del rosa bengala nei soggetti con occhio secco (Versura et al., 1989) possono coprire e proteggere l’epitelio superficiale o aiutare il ripristino dell’effetto protettivo delle mucine.

Negli Stati Uniti, la carbossimetilcellulosa è l’agente regolatore di viscosità polimerico più usato (IRI Market Share Datam Chicago, IL), in genere usato in concentrazioni che variano dallo 0.25% all’1%, con differenze di peso molecolare che contribuiscono alla viscosità finale del prodotto.

Altri agenti regolatori di viscosità sono l’alcool polivinile, il glicol-polietilene, il glicol 400 e il glicolpropilene, l’HP-guar, l’acido ialuronico, l’HPMC. Gli agenti altamente viscosi possono presentare degli inconvenienti come la visione offuscata e gli svantaggi estetici legati alla formazione di piccole secrezioni che si seccano sulle ciglia, mentre gli agenti viscosi con scarso peso molecolare aiutano a minimizzare questi problemi. Visto che la

soluzioni possono essere rilevanti anche nel mantenere lo strato di mucine del film lacrimale (Ubels et al., 1995). Alcuni lubrificanti oculari (Gilbard et al., 1989; Gilbard, 1994) contengono quindi anche il bicarbonato, fondamentale peraltro per la formazione e il mantenimento del gel protettivo mucinico nello stomaco (Slomiany e Slomiany, 1991).

3. Viscosità La stabilità del film lacrimale passa attraverso le mucine (MUC-16 e MUC-4). Il film lacrimale è schematicamente divisibile in tre differenti zone, la più profonda delle quali è costituita dalla mucina, complesso di glicoproteine idratate provenienti per la maggior parte dall’escrezione delle cellule mucipare caliciformi della congiuntiva, ghiandole unicellulari molto abbondanti (1.5 milioni). Allo strato mucoso del film lacrimale contribuiscono anche cellule epiteliali non caliciformi e le ghiandole principali accessorie. La funzione principale delle mucine è quella di mascherare, avvolgendoli, i contaminanti lipidici o in generale idrofobici che potrebbero, in contatto con l’epitelio, alterare la tensione superficiale dell’interfaccia lacrime-epitelio; questa azione di pulizia consente di mantenere la distribuzione omogenea della porzione acquosa del film. Lo strato mucoso, inoltre, costituisce il sito di aggancio delle IgA secretorie prodotte dalle ghiandole lacrimali principali e assume una funzione difensiva e ottica mantenendo la superficie corneale liscia e bagnabile. Quanto detto potrebbe spiegare il perché le soluzioni idratanti contenenti solo acqua sono minimamente efficaci nel ripristino della normale omeostasi della superficie oculare.

Ai lubrificanti artificiali vengono quindi aggiunti complessi macromolecolari che agiscono come agenti regolatori di viscosità. Oltre a lavare via e diluire le sostanze tossiche o irritanti presenti nel film lacrimale, i lubrificanti artificiali idratano le formazioni gelatinose di mucina. Alcuni

8

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

un angolo di contatto basso indicano una migliore bagnabilità della superficie. La misura della tensione superficiale o dell’angolo di contatto di una soluzione di ialuronato di sodio ha valori significativamente più alti rispetto a soluzioni come il condroitinsolfato, il condroitinsolfato in combinazione con sodio ialuronato o l’HPMC; ciò indica che queste ultime tre soluzioni hanno una migliore bagnabilità.

Una delle funzioni fondamentali dei sostituti lacrimali è quella di ripristinare una normale tensione superficiale. Si tratta della capacità propria dello strato mucoso di permettere alla fase acquosa di distendersi sull’epitelio. La tensione superficiale dei colliri per soddisfare tale funzione dovrebbe aggirarsi teoricamente attorno a 42 dyne/cm (tensione superficiale del muco idrofilico oculare sull’epitelio corneale). Quella della fase acquosa sulla fase mucinica è di circa 6 dyne/cm.

I migliori sostituti lacrimali oggi garantiscono valori attorno a 50 dyne/cm. I surfattanti non ionici migliorano la tensione superficiale dei lubrificanti artificiali: PVA, PVP, poloxameri, polisorbati, lecitina.

soddisfazione, il comfort e la comodità del paziente sono elementi importanti, è necessaria la presenza di una gamma di formulazioni di sostituti lacrimali con viscosità variabile.

L’idrossipropilguar (HP-guar) è stato utilizzato come agente gelificante in soluzioni contenenti glicol 400 e glicol-propilene. Si suppone che l’HP-guar si unisca di preferenza alle aree più idrofobiche o danneggiate delle cellule epiteliali della superficie oculare, fornendo una protezione temporanea per queste cellule (Christiansen et al., 2004; Di Pasquale et al., 2004).

L’acido ialuronico è un agente regolatore di viscosità che è stato studiato per anni come un componente «attivo» aggiunto alle formulazioni di sostituti lacrimali per il trattamento dell’occhio secco. L’acido ialuronico (0.2%) ha tempi di permanenza sulla superficie oculare significativamente più lunghi della HPMC 0.3% o dell’alcool polivinile 1.4% (Polack e McNiece, 1982). Alcuni studi clinici hanno riportato un miglioramento nei pazienti affetti da occhio secco (Polack e McNiece, 1982; DeLuise e Peterson, 1984; Stuart e Linn, 1985; Nelson e Farris, 1988; Sand et al., 1989) trattati con soluzioni contenenti ialuronato di sodio paragonato ad altre soluzioni lubrificanti, mentre altri non hanno riportato alcun miglioramento (Nelson e Farris, 1988).

5. Conservanti Visto il rischio di contaminazione delle confezioni multidose, la maggior parte dei prodotti contiene un conservante o utilizza un meccanismo per ridurre al minimo il rischio di contaminazione (Fig. 4). La FDA ha chiesto che le lacrime artificiali multidose contenessero i conservanti per prevenire lo sviluppo microbico (Kaufman e Novack, 2003). I flaconcini monodose da 0.10 a 0.65 ml, utilizzati per una singola applicazione, non richiedono invece l’uso dei conservanti.

La vasta disponibilità di preparazioni senza conservanti permette ai pazienti di usare i lubrificanti in maniera più frequente senza doversi preoccupare degli effetti tossici di questi. Per i pazienti affetti da una moderata o grave forma di disfunzione lacrimale l’assenza di conservanti è

4. Tensione superficiale La tensione superficiale è una particolare proprietà fisica dei fluidi che opera lungo la superficie di separazione (interfaccia) tra il fluido stesso e un materiale di un’altra natura, ad esempio un solido, un liquido o un gas. Un liquido con tensione superficiale inferiore a quella del solido si stende completamente sopra di esso (tensione superficiale critica - Zisman, 1964). La bagnabilità di una sostanza è caratterizzata dalla misura della tensione superficiale e cioè dall’angolo di contatto. Una tensione superficiale bassa e quindi

9

Figura 4. I conservanti più usati per i lubrificanti della superficie oculare

Figura 5. Effetto del conservante BAK sulle membrane cellulari corneali

più importante dell’effetto dell’agente polimerico usato nei lubrificanti oculari. Infatti, l’infiammazione della superficie oculare associata all’occhio secco è aggravata dall’uso di lubrificanti con conservanti, tuttavia, gli stessi lubrificanti senza conservanti non sono in grado di migliorare l’infiammazione della superficie e le alterazioni epiteliali (Albietz e Bruce, 2001).

Il cloruro di benzalconio (BAK o BAC) a concentrazioni varie, tra 0.002 e 0.2%, più frequentemente allo 0.01%, è il conservante più usato nelle preparazioni oftalmiche topiche come anche nei lubrificanti topici. I suoi effetti tossici sull’epitelio sono stati dimostrati (Gasset et al., 1974; Wilson, 1979; Burstein, 1980, 1985; Brubaker e McLaren, 1985; Smith et al., 1991). Il BAK può danneggiare l’epitelio corneale e congiuntivale, intaccando le giunzioni tra le cellule, la forma delle cellule, i microvilli e portando infine alla necrosi cellulare con la perdita di 1-2 strati di cellule epiteliali (Smith et al., 1991) (Fig. 5). Questo ammonio quaternario possiede proprietà detergenti e tensioattive, ma è caratterizzato anche da un elevato potere battericida, che causa la distruzione delle membrane cellulari, con una tossicità identica sulle cellule della cornea e della congiuntiva. Sotto l’azione di questo agente, la coesione dell’epitelio viene compromessa e si manifestano

alterazioni della superficie oculare che aggravano le disfunzioni lacrimali (O’Brien, 2007).

Il potere irritante dei conservanti dipende dalla dose e dai tempi della loro somministrazione, dal livello della secrezione lacrimale e dalla gravità della malattia della superficie oculare, ma in ogni caso raggiunge la soglia critica con l’associazione di più colliri, ad esempio nei pazienti glaucomatosi che ne fanno un uso cronico (Baudouin et al., 1999; Hamard et al., 2002; Pisella et al., 2002; Bensoussan et al., 2003; Blondin et al., 2003; Dogan et al., 2004; Guenoun et al., 2005).

Infatti, nei trattamenti antiglaucoma basati sull’instillazione di colliri contenenti conservanti, i sintomi di intolleranza locale dei pazienti sono in media da 2 a 3 volte più frequenti di quelli riscontrati nelle terapie senza conservanti (Levrat et al., 1999; 2000; Pisella et al., 2002). Analogamente, la sensazione di sabbia negli occhi, bruciori, secchezza oculare, lacrimazione o prurito, iperemia congiuntivale e presenza di follicoli congiuntivali sono molto più frequenti nei pazienti che utilizzano colliri contenenti conservanti (Fig. 6). Va precisato che l’interruzione della somministrazione di colliri contenenti conservanti o la loro sostituzione con colliri senza conservanti concorre a migliorare notevolmente questi segni e sintomi. A conferma di ciò, uno studio condotto in 4 Paesi in cui

10

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

Figura 6. Rappresentazione degli eventi avversi locali con collirio senza conservanti (Visita2) vs collirio con conservanti (Visita1) (da Levrat et al., 1999)

sono stati arruolati 9658 pazienti, ha dimostrato una riduzione significativa (p<0.0001) di tutti i segni e i sintomi oculari nei pazienti nei quali il trattamento con colliri contenenti conservanti è stato sostituito da colliri senza conservanti (Jaenen et al., 2007).

I conservanti, oltre che danneggiare le membrane cellulari, riducono la stabilità del film lacri-

male attraverso il loro effetto detergente sulla fase lipidica, la deplezione del numero di cellule secernenti muco e l’alterazione delle mucine transmembrana (Fig. 7-8). Le conseguenze di questo potere detergente sono una maggiore evaporazione delle lacrime e una secchezza lacrimale che può peggiorare un’eventuale sindrome da disfunzione lacrimale (Baudouin, 2004). Inoltre, BAK

Figura 7. Effetto del BAK sulla componente lipidica lacrimale

Figura 8. Effetti del BAK sulle cellule mucipare congiuntivali

11

determina una moderata attivazione del complemento (Blondin et al., 2003).

La liberazione di radicali liberi sembra manifestarsi a partire da concentrazioni estremamente ridotte (0.00001%) e anche la crescita cellulare si arresta a una bassa concentrazione (0.001%) (Fig. 9). Alle concentrazioni da 0.005% a 0.001% gli ammoni quaternari provocano, in 15 minuti, alterazioni cellulari irreversibili e apoptosi.

Infine, con dosi maggiori (da 0.05 a 0.1%) si osserva una marcata necrosi cellulare a livello della superficie oculare (Debbasch et al., 1999; Hamard et al., 2003; Dogan et al., 2004; O’Brien, 2007) (Fig. 10-11).

Inoltre, in pazienti sottoposti a lunghi periodi

di trattamento con colliri antiglaucoma contenenti conservanti è stata osservata un’infiltrazione della congiuntiva da parte di macrofagi e linfociti. La reazione infiammatoria è evidenziata dall’espressione da parte delle cellule congiuntivali degli antigeni HLA-DR e delle molecole di adesione ICAM1, indispensabili alla reazione immunitaria delle cellule (Fig. 9; Fig. 12-15) (Bensoussan et al., 2003; Baudouin et al., 2008). L’infiammazione della congiuntiva è responsabile delle alterazioni dell’epitelio congiuntivale la cui intensità sembra correlata al numero di somministrazioni di colliri e alla durata del trattamento con defosforilazione delle catene leggere della miosina nelle cellule dell’epitelio corneale (Fig. 16-17).

Figura 9. Liberazione di radicali liberi (ROS) dalle cellule epiteliali congiuntivali dopo somministrazione di BAK (in vitro) e effetti da loro indotti

Figura 10. Effetto di diverse concentrazioni di BAK sulle cellule epiteliali congiuntivali (in vitro).

Figura 11. Persistenza del BAK sulla superficie oculare e suoi effetti tossici.

Figura 12. Meccanismi d’insorgenza della reazione infiammatoria dopo somministrazione di BAK

12

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

Figura 13. Interazione tra apoptosi e infiammazione

Figura 14. Apoptosi e infiammazione

Figura 15. Espressione da parte delle cellule epiteliali congiuntivali degli antigeni HLA-DR e delle molecole di adesione ICAM-1 indispensabili alle reazioni immunitarie delle cellule, con colliri antiglaucoma con e senza BAK (Baudouin et al., 2008)

Figura 16. Il BAK riduce il rilascio da parte delle cellule epiteliali corneali di ATP con defosforilazione delle catene leggere della miosina (MLC) e perdita della contrattilità cellulare

È quindi evidente che formulazioni prive di conservanti sono assolutamente necessarie per i pazienti affetti da occhio secco acuto con malattia della superficie oculare e un’insufficiente secrezione lacrimale (Fig. 18) o per pazienti che fanno uso di vari farmaci topici con conservanti per malattie oculari croniche. I pazienti con un grave occhio secco che subiscono una forte riduzione della secrezione lacrimale e un’occlusione del puntino lacrimale rischiano in modo particolare un’intossicazione da conservanti (Fig. 19). In questi pazienti non avviene il wash out per gli agenti instillati per

Figura 17. Bilancio tra fosforilazione (P) e defosforilazione delle catene leggere della miosina (MLC) con effetto sulla contrattilità cellulare dell’epitelio corneale

13

cui si rende necessario un trattamento antiossidante (Fig. 20).

Un altro additivo utilizzato è l’EDTA (acido etilendiaminotetracetico). Questo composto tra lo 0.01% e 0.1% aumenta l’efficacia del BAK e di altri conservanti con azione chelante e diminuendo la resistenza della membrana cellulare batterica, ma non possiede una diretta azione antimicrobica. Utilizzato in alcune soluzioni senza conservanti può aiutare a limitare lo sviluppo microbico nei flaconcini monodose aperti. Anche se l’uso di EDTA permette una minore concentrazione di conservante, può essere tossico per l’epitelio della superficie oculare. Uno studio in cui venivano

Figura 18. Ricerca di sistemi alternativi ai conservanti tossici

Figura 19. Confronto dei risultati della percentuale d’inibizione cellulare (%) dei conservanti BAK, tiomersale e clorobutanolo a varie concentrazioni (da Imperia et al., 1986)

Figura 20. Rappresentazione grafica del confronto BAK vs BAK + vitamina E nella stessa formulazione nell’integrità di membrana, condensazione di cromatina, produzione di H2O2 e produzione di O2- (da Debbasch et al., 2001)

14

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

sali mercuriali. Durante lo sviluppo di questa nuova formulazione i saggi di diluizione in brodo hanno rivelato una buona attività antibatterica di N-IG, ma una scarsa attività fungicida. Ciò ha permesso di ridurre la concentrazione di N-IG necessaria per inibire la crescita microbica, tanto che la concentrazione dello 0.005% è risultata sufficiente per bloccare la crescita di tutti i ceppi saggiati in terreno di coltura. Questo studio ha permesso di dimostrare che l’attività antibatterica e antifungina di N-IG è incrementata dalla sua associazione con EDTA 0.1%, che l’associazione N-IG 0.002% ed EDTA 0.1% è un conservante efficace e che l’attività antimicrobica di questa associazione non viene alterata dall’aggiunta di molecole contenute nei sostituti lacrimali in commercio.

Il poliquad presenta una buona attività battericida ed essendo una macromolecola è compatibile con le lenti a contatto morbide. È un polimero ad alto peso molecolare molto attivo contro batteri e miceti, possiede anche cariche positive (è un ammonio quaternario).

I conservanti «che si dissolvono» che non danneggiano la superficie oculare sono il perborato di sodio, il clorito di sodio e il sistema Oxid®.

Il clorito di sodio dopo l’instillazione, a seguito dell’esposizione a raggi UV, si degrada in ioni di cloruro e acqua (Way et al., 2001). Essendo un ossidante può dare problemi di stabilità della formulazione, si decompone in NaCl e O2, ma in fase di applicazione lo ione ClO2 è fortemente irritante per cui prima di decomporsi può dare origine a fenomeni irritativi sulla superficie oculare. Il perborato di sodio, a contatto con il film lacrimale, viene convertito in H2O2 che a sua volta viene disattivato dalle catalasi di superficie in acqua e ossigeno. Nei pazienti affetti da occhio secco acuto, possono risultare irritanti persino i conservanti che si dissolvono in quanto, a causa di una diminuzione del volume lacrimale, non si degradano completamente. Il sistema a scomparsa Oxid® a contatto con la superficie oculare si tra-

messi a confronto due soluzioni prive di conservanti (contenente EDTA e senza EDTA) ha dimostrato che entrambe le formulazioni presentavano gli stessi profili di sicurezza ed erano assolutamente non tossiche nell’epitelio corneale di coniglio (Gilbard et al., 1978). Altri studi hanno mostrato che le preparazioni contenenti EDTA aumentavano la permeabilità dell’epitelio corneale (Lopez Bernal e Ubels, 1991) è quindi possibile che i pazienti affetti da grave occhio secco riscontrino un aumento dell’irritazione utilizzando preparazioni contenenti EDTA. È stato recentemente messo a punto un sistema conservante trifasico: gramcide (0.2%), EDTA (0.05%) e p-ossibenzoato di metile (0.05%). In questo modo si crea un sinergismo tra i tre conservanti che se usati singolarmente dovrebbero essere utilizzati a concentrazioni più alte con problematiche di tollerabilità oculare, con questa associazione si ottiene un sistema meno tossico che è risultato efficace in quanto verificato con il challenge test secondo i criteri della farmocopea europea ed ha superato i test di biocompatibilità previsti dalle normative (citotossicità, sensibilizzazione e irritazione oculare). Altri conservanti utilizzati sono il thimerosal usato a una concentrazione variabile tra 0.01 e 0.02% è spesso associato con l’EDTA ove raggiunge concentrazioni molto più basse fino allo 0.004%, la cetrimide che è un buon battericida e fungicida e il propile p-idrossibenzoato (già riportato).

Conservanti reputati meno tossici, come il sistema N-IG (N-idrossi-metilglicinato) allo 0.002%, il polyquad (polyquaternium-1), il clorito di sodio, il perborato di sodio e l’Oxid® sono stati sviluppati per permettere l’uso di flaconcini multidose e per evitare la nota tossicità delle soluzioni contenenti BAK (Tripathi et al., 1992; Noecker, 2001). Il sistema N-IG è una combinazione di chelante EDTA e di un aminoacido modificato (N-idrossimetilglicinato) che diminuisce le cariche batteriche senza la tossicità dei sali quaternari di ammonio, dei biguanidi e dei

15

attraverso il tampone, raggiunge il compartimento secondario e bagna la membrana nella sua parte idrofila; quando la pressione è sufficiente, la soluzione attraversa il filtro antibatterico di 0.2 μm formando la goccia che si stacca dal beccuccio dell’instillatore. La soluzione può essere utilizzata per un periodo di 8 settimane dopo l’apertura.

Nel trattamento dell’occhio secco sono usati anche le pomate oculari e i gel. Le pomate sono formulate con un specifica combinazione di oli minerali e petrolato, alcune contengono lanolina, questa può risultare irritante e ritardare la cicatrizzazione di ferite corneali (Herrema e Friedenwald, 1950). Inoltre, gli individui allergici alla lana possono risultare allergici alla lanolina (Nelson et al., 1994). I pazienti con forme severe di occhio secco non tollerano alcune pomate che hanno come conservanti i parabeni. A proposito dei gel, quelli che contengono acido poliacrilico (carbomeri) con alto peso molecolare, hanno dei tempi di ritenzione più lunghi rispetto alle soluzioni di lacrime artificiali, ma rispetto alle pomate con petrolato, hanno un minore effetto di annebbiamento visivo.

sforma in acqua, ossigeno e cloruro di sodio; l’evoluzione di questo sistema è l’Oxid® + Protector®, ottenuto aggiungendo un polimero idrosolubile che potenzia l’azione dell’acido ialuronico aumentandone viscosità, potere bagnante e permanenza.

I pazienti preferiscono le preparazioni in flaconi per ragioni di praticità e di costi. Il lubrificante ideale dovrebbe essere un multidose in boccetta, facile da usare e che contenga un conservante che si dissolve completamente prima di raggiungere il film lacrimale oppure dovrebbe essere assolutamente non tossico nè irritante e che mantenga l’assoluta sterilità anche con un uso frequente. Un prodotto simile, multidose e senza conservanti, è stato introdotto nel mercato.

Altri sistemi utilizzati nelle formulazioni multidose senza conservanti sono il COMOD® e l’ABAK®. Nel sistema COMOD® (COntinuous MOnoDose), la sicurezza microbiologica è garantita dalla presenza di molle d’argento e dal mancato contatto, durante l’utilizzo del collirio, tra soluzione sterile e aria grazie a due valvole che si aprono in maniera alternata permettendo l’erogazione di una singola goccia per volta.

Infine, una recente innovazione è costituita da ABAK® con sistema di filtraggio. Nella sua formulazione iniziale, il dispenser risultava costituito da un contenitore rigido ed ergonomico contenente la soluzione sterile, da una pompetta posteriore che consentiva l’instillazione fino a 330 gocce calibrate (30 μl ciascuna) e da un inserto anteriore in cui la membrana del filtro impediva contaminazioni esogene della soluzione per 8 settimane. Successivamente, sulla spinta della constatazione che la soluzione giusta è quella di fornire al paziente un flacone di collirio classico fuori e innovativo dentro, il sistema è stato ulteriormente perfezionato. Attualmente nel nuovo sistema ABAK® il flacone è morbido per favorirne la maneggevolezza e presenta un’apertura convenzionale. Esercitando una pressione sulle pareti del flacone, la soluzione avanza

6. Preparazioni farmaceutiche Le preparazioni farmaceutiche ad uso oftalmologico per la sindrome da disfunzione lacrimale sono i colliri, i gel, e le pomate, come prima accennato. I gel sono forme farmaceutiche semisolide contenenti oltre ai comuni eccipienti dei colliri, un polimero. Se la matrice in cui il polimero è disperso è acquosa, si parla di idrogel (Kaur e Kanwar, 2002). Gli idrogel sono reticoli macromolecolari composti da polimeri ramificati che si rigonfiano incorporando grandi quantità di acqua. A causa della loro natura ramificata gli idrogel non si dissolvono in acqua (non sono soluzioni), ma contengono grosse quantità di molecole di acqua all’interno della matrice. Gli idrogel possiedono un alto grado di flessibilità

16

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

(viscosità, aspetto) che dipendono dal pH e dalla presenza di ioni in soluzione acquosa. In particolare, il profilo mucoadesivo è massimo a pH acido in cui i gruppi acidi non sono dissociati (neutri) ed è limitato a pH neutro delle lacrime dove, in aggiunta a ciò, la presenza di cationi nel fluido lacrimale scherma i gruppi acidi del polimero, limitando ulteriormente la mucoadesione (Ludwig, 2005). I poloxameri sono copolimeri di origine sintetica composti da unità di poliossietilene - poliossipropilene, di carattere non ionico. Hanno proprietà surfattanti, quindi modificano il film lacrimale.

Quanto più una formulazione è biocompatibile, tanto meno l’occhio tende poi a difendersi da essa e maggiore sarà il tempo di permanenza e l’efficacia della formulazione stessa.

La biocompatibilità di una formulazione dipende dalle sue caratteristiche chimico-fisiche, che devono essere quanto più possibile simili a quelle del tessuto o fluido con cui essa è destinata ad entrare in contatto (superficie oculare).

Più recentemente sono stati introdotti i concetti di pseudoplasticità e di mucoadesione, come fenomeni che contribuiscono ad aumentare il tempo di permanenza, riducendo la velocità di drenaggio.

Per quanto riguarda la pseudoplasticità essa è una caratteristica che si valuta con il profilo reologico, cioè la risposta del prodotto a forze di taglio applicate, come l’ammiccamento.

Il profilo o comportamento reologico viene valutato sottoponendo un fluido a una deformazione, a cui fa seguito uno stress, che è proporzionale alla viscosità. Ciò viene fatto mediante l’impiego di reometri, per lo più di tipo rotazionale, che esercitano una forza tangenziale o di “taglio” sul campione. A seconda del tipo di dipendenza della viscosità dalla velocità di taglio (o shear rate) applicata un fluido può manifestare un comportamento reologico di tipo newtoniano o non.

molto simile al tessuto naturale, dovuto al loro significativo contenuto di acqua.

Sono caratterizzati da viscosità, trasparenza, idrofilicità e altre caratteristiche che andremo a descrivere e possono essere classificati in due tipi principali: gel che si formano in situ e gel preformati.

– Gel che si formano in situ: soluzioni o dispersioni acquose di un polimero che gelifica in seguito ad uno “stimolo” esterno, come la temperatura (es. poloxamero), il pH (es. acidi poliacrilici, latex), la forza ionica (sali, es. gellan gum), la luce (Kwon).Il gel che si forma in situ ha caratteristiche non riproducibili tra i soggetti trattati, in quanto dipende dalle condizioni esterne o soggettive, come patologie e variabilità individuale; – Gel preformati: gelificati già nel contenitore in cui ogni goccia è uguale all’altra.

I polimeri più comunemente utilizzati nelle formulazioni di gel oftalmici e già in parte riportati quando abbiamo riferito della viscosità sono i derivati semisintetici della cellulosa, come l’idrossipropilmetilcellulosa (HPMC) o la sodio carbossimetilcellulosa (NaCMC) o polimeri sintetici come gli acidi poliacrilici (carbomeri o carbopol) con diverso grado di reticolazione o i poloxameri.

In particolare, l’HPMC è un polimero derivato dalla cellulosa, di natura semisintetica e con carattere non ionico, con proprietà tensioattive che alterano le proprietà chimico-fisiche del film lacrimale provocando irritazione e lacrimazione, con conseguente rapida eliminazione della formulazione stessa (Ludwig, 2005). Anche la NaCMC è un derivato semisintetico della cellulosa, con carattere anionico e proprietà mucoadesive. I carbomeri sono polimeri ad alto peso molecolare, derivati sintetici dell’acido acrilico. Esistono diversi gradi di carbomeri a seconda della lunghezza della catena principale o del grado di reticolazione (es. Carbopol 980, Carbopol 974P o altri), con carattere polianionico e proprietà mucoadesive. I carbomeri hanno proprietà chimico-fisiche

17

proprietà di mucoadesione. Grazie alla mucoadesione, un gel è in grado di distribuirsi in modo uniforme sul tessuto, e ha un tempo di permanenza maggiore non solo rispetto ad un collirio (non viscoso), ma anche rispetto ad un gel contenente un polimero non mucoadesivo.

Alcuni colliri viscosi, proprio grazie alla presenza di particolari tipi di polimeri, come l’acido ialuronico, anche se in più bassa concentrazione rispetto ad un gel, possono manifestare un comportamento mucoadesivo. Le molecole di sodio ialuronato aderiscono e si legano allo strato di mucina del liquido lacrimale precorneale, fornendo alla cornea un rivestimento duraturo. Le proprietà di questo polimero saranno descritte in seguito.

La mucoadesione giustifica tempi di permanenza sulla superficie oculare molto più elevati di quelli che si possono ottenere con il solo aumento della viscosità. Infatti, il turnover delle mucine oculari è molto più lento di quello del fluido lacrimale (Moschetti et al., 2007).

Per quanto riguarda la pomata essa è composta da una matrice lipofila costituita in genere da una miscela di grassi, in cui sono dispersi principi attivi ed eccipienti. Ne risulta che una pomata non è in grado di miscelarsi totalmente e intimamente con il fluido lacrimale come invece avviene per un gel, che come già detto è caratterizzato dalla elevata quantità di acqua contenuta all’interno del reticolo del polimero.

Sia una pomata che un gel possono essere definiti “semisolidi” per la loro caratteristica consistenza, che ne rallenta la velocità di eliminazione aumentando il tempo di contatto con la superficie oculare, rispetto ad una formulazione non viscosa come un collirio.

Una pomata ha in genere un comportamento reologico di tipo plastico: la viscosità resta costante fino ad un valore soglia di forza applicata (soglia di scorrimento), oltre la quale la pomata inizia a scorrere, pur mantenendosi sempre a valori di viscosità piuttosto elevati. Questo com-

In particolare un fluido non newtoniano può essere pseudoplastico o dilatante. Il fluido pseudoplastico scorre sotto un’azione di taglio, quindi la viscosità diminuisce all’aumentare della velocità di taglio. Ad es. polimeri che a riposo sono disposti disordinatamente e all’applicazione della sollecitazione tendono a districarsi, allinearsi opponendo via via meno resistenza. Nel fluido dilatante la viscosità aumenta all’aumentare del gradiente di taglio, in quanto esso assume una struttura via via più rigida.

Il profilo reologico ideale per una formulazione per uso oftalmico (collirio viscoso o gel) è quello pseudoplastico, in quanto concilia elevati tempi di permanenza con un’elevata compliance che limita quei meccanismi di difesa che contribuiscono all’eliminazione del prodotto stesso (lacrimazione riflessa, sensazione di corpo estraneo, visione offuscata, ecc).

Grazie alle proprietà dell’idrogel di inglobare grandi quantità di acqua, la formulazione di un gel risulta essere estremamente idrofilica, cioè affine all’acqua e in grado di miscelarsi completamente con mezzi acquosi come le lacrime. Un collirio può avere la stessa proprietà se il suo veicolo è l’acqua (è una soluzione, una sospensione acquosa o un’emulsione olio in acqua); se il veicolo del collirio è oleoso (es. soluzione oleosa, emulsione acqua in olio) esso non è in grado di miscelarsi direttamente con la lacrima. Lo stesso accade con la pomata.

Il gel, così come il collirio, ha un aspetto trasparente, che non interferisce con la visione.

Anche questo fattore contribuisce a limitare i meccanismi di difesa oculari e l’eliminazione del prodotto. Alcuni colliri che non sono delle soluzioni, ma sono sospensioni o emulsioni, non sono trasparenti, quindi possono interferire con la visione.

Alcuni tipi di idrogel, a seconda della loro particolare natura chimico-fisica e della loro concentrazione, sono in grado di interagire in modo specifico con le mucine tissutali, manifestando la

18

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

Ciò evita o riduce l’attivazione dei meccanismi di protezione messi in atto dall’occhio nei confronti di prodotti estranei (lacrimazione riflessa, diluizione ed eliminazione del prodotto), che in genere ne limitano l’efficacia. Al contrario, un tempo di permanenza più prolungato permette di ottenere una migliore efficacia e sicurezza di un farmaco. Quindi, una formulazione, che in parte riprende il lavoro di Asbell (2006), caratterizzata da trasparenza, non-blurring (non provoca offuscamento), idrofilicità, viscosità e profilo reologico pseudoplastico, mucoadesiva, preferibilmente priva di conservante, libera da contaminazione microbica, con una composizione salina bilanciata, buon rapporto costo-efficacia e facile da usare, può essere considerata l’ideale per il trattamento di una superficie oculare compromessa da patologie (come il dry eye) o da ferite di diversa natura (come il wound healing).

portamento reologico è caratteristico dei materiali molto appiccicosi, concentrati, tipo le paste e le pomate, che hanno una loro struttura piuttosto resistente allo scorrimento.

La pomata è completamente idrofoba poiché “teme” l’acqua con cui non è in grado di miscelarsi. Ne consegue che, mentre il gel è in grado di integrarsi con la lacrima formando un film uniforme ad ogni ammiccamento, la pomata forma aggregati disomogenei, che danno fastidio alla visione, e tendono a “scivolare” fuori dall’occhio sporcando e appiccicando le palpebre e le ciglia (Kaur e Kanwar, 2002).

La pomata ha un aspetto in genere opalescente, spesso con una colorazione gialla, in funzione della natura grassa degli eccipienti, sicché essa dà visione offuscata alla somministrazione, a differenza del gel che grazie alla trasparenza non interferisce con la visione.

Le pomate, per la loro natura grassa priva di una struttura reticolare polimerica, non manifestano in genere comportamento mucoadesivo.

La mucoadesione è una proprietà caratteristica di alcuni tipi di idrogel (in funzione del peso molecolare e della concentrazione), di interagire formando specifici legami chimico-fisici con le mucine, prodotte dalle goblet cells congiuntivali e dalle cellule epiteliali corneali, che ricoprono i tessuti oculari (cornea e congiuntiva) (Ludwig, 2005). Ne risulta che il tempo di permanenza sulla superficie oculare di un gel mucoadesivo è maggiore rispetto a quello di una pomata con pari viscosità (Hagerstrom e Edsma, 2001).

In conclusione, le proprietà chimico-fisiche di una preparazione farmaceutica possono influenzarne le caratteristiche (efficacia, sicurezza) in seguito a somministrazione oftalmica.

Ad esempio, tanto più le proprietà chimico-fisiche sono simili a quelle del tessuto o fluido (superficie oculare, lacrime) con cui la formulazione è destinata ad entrare in contatto, tanto più la formulazione stessa è “biocompatibile”.

Classificazione 1. Agenti mucomimetici Esteri della cellulosa

I derivati della cellulosa sono stati i primi sostituti lacrimali, disponibili sotto forma di soluzioni dallo 0.3 al 3%. Hanno buona proprietà di assorbimento da parte dell’epitelio e non presentano una relazione con l’osmolarità e con la tensione superficiale, al contrario hanno buona relazione oncotica. La loro funzione è quella di intrappolare l’acqua e di contenere l’evaporazione.

In genere i polisaccaridi oggi usati come viscosanti per opporsi alla disidratazione sono: metilcellulosa, idrossietilcellulosa, idrossipropilmetilcellulosa e carbossilmetilcellulosa. La percentuale e il peso del principio attivo che agisce determinano la viscosità del prodotto.

La carbossimetilcellulosa (CMC), un polimero ad alto peso molecolare, è tra i più utilizzati (Fig.

19

21). La sua somministrazione si è dimostrata utile nel trattamento della sindrome da occhio secco da carenza acquosa per la riduzione dei sintomi e il miglioramento delle condizioni dell’epitelio della superficie oculare (Donshik et al., 1998; Noecker, 2006) con un effetto dose dipendente, essendo maggiore alla concentrazione dell’1%. La CMC è stata anche utilizzata dopo trattamento LASIK per accelerare la guarigione e ridurre i sintomi (Lenton e Albietz, 1999; Ahee et al., 2002).

La CMC è anche utile nell’uso delle lenti a contatto, dove ha dimostrato un’azione citoprotettiva sulla superficie oculare, se utilizzata prima dell’inserimento della lente; inoltre, lenti a contatto ricoperte di CMC prima dell’uso sono meglio tollerate rispetto a lenti non trattate (Vehige et al., 2003; Coles et al., 2004).

Si è sempre ritenuto che gli effetti della CMC fossero riferibili alle sue proprietà fisiche di viscosità e mucoadesività che permettono un prolungato tempo di permanenza sulla superficie oculare.

In vitro è stata dimostrata la sua elevata attività mucoadesiva. Su cellule corneali in coltura è stato dimostrato un tempo di residenza di circa 2 ore e mezza. Un recente studio ha dimostrato, in vitro e in vivo, che la CMC è anche dotata di azione biologica, essendo in grado di stimolare la riepitelizzazione di cellule umane corneali poste in coltura e di cornee di coniglio in vivo sottoposte a lesione traumatica calibrata in quanto promuove la migrazione delle cellule corneali. L’azione della CMC sembra essere dovuta alla interazione tra le subunità di glucopiranosio della CMC e le molecole trasportatrici del glucosio. Inoltre, il legame tra CMC e matrice extracellulare stimola le cellule corneali ad aderire alla matrice e a migrare, migliorando la riepitelizzazione delle ferite corneali (Qian Garrett, 2004). Le soluzioni presenti in commercio contengono CMC a diverse concentrazioni: allo 0.3% (allo 0.5%) e all’1%.

Per quanto riguarda l’HPMC (presente in commercio allo 0.3% e allo 0.5%) e la NaCMC e altri derivati (HMC) si può far riferimento a

Figura 21. Formula chimica della carbossimetilcellulosa (CMC)

quanto prima riportato discutendo sulle preparazioni farmaceutiche e sulla viscosità. Inoltre in commercio sono presenti soluzioni con metilcellulosa allo 0.4%.

Mucopolisaccaridi L’acido ialuronico è un polimero naturale idratante, mucomimetico e muco adesivo costituente essenziale del corpo umano, normalmente presente nei fluidi oculari e nella matrice extracellulare. Le caratteristiche chimiche fisiche e reologiche di questo polimero rendono i colliri a base di sodio ialuronato (sale di sodio dell’acido ialuronico) sostituti lacrimali ad azione lubrificante per il trattamento della sindrome da disfunzione lacrimale. Ha un elevato peso molecolare, compreso tra 104 e 108Da, ed è costituito da una serie ripetitiva di acido D-glucuronico e di N-acetil-Dglucosamina uniti da un legame glicosidico 1-3β (Boldrini, 2003) (Fig. 22). Il profilo reologico dell’acido ialuronico viene riportato nella figura 23. Una delle caratteristiche più importanti delle soluzioni contenenti questo polimero è la viscoelasticità, la combinazione delle proprietà viscose

20

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

di un liquido con quelle elastiche di un solido, che stabilizza e riequilibra il film lacrimale. Le molecole di sodio ialuronato formano un rivestimento protettivo duraturo sulla superficie oculare quindi non sono soggette a stress da attrito tra due ammiccamenti. Mentre, sotto stress da attrito, durante l’ammiccamento, le molecole si allineano e si distribuiscono facilmente sulla superficie oculare. Le soluzioni che contengono sodio ialuronato sono mucoadesive, le molecole aderiscono e si legano allo strato di mucina del film lacrimale. Questa proprietà permette al polimero viscoelastico di rimanere sulla superficie oculare per più tempo rispetto ad altre sostanze non mucoadesive (Fig. 24). Inoltre, possiede proprietà mucomimetiche, simili a quelle dello strato di mucine del film lacrimale. Il sodio ialuronato attira e trattiene una grande quantità di molecole d’acqua e possiede la capacità di rallentarne l’evaporazione, questa attività è dovuta alle sue proprietà idrofile e alla sua struttura a spirale (Fig. 25). Infine, stimola la cicatrizzazione corneale come induttore di fibronectina. L’acido ialuronico opera un controllo sulle cellule epiteliali corneali tramite l’interazione con particolari proteine recettoriali presenti sulla superficie cellulare.

Il recettore per l’acido ialuronico che al momento è stato maggiormente indagato è quello di tipo meccanico. Per altro, esiste anche un recettore di tipo chimico in cui si stabilisce un rapporto fra l’estremità intracellulare e la quota contrattile dei filamenti del citoscheletro a cui segue una traduzione del segnale con cui la matrice extracellulare sembra dirigere i processi di differenziamento e di adattamento morfofunzionali delle cellule.

L’acido ialuronico può essere prodotto in diversi modi, per via biotecnologica (fermentazione da Streptococcus o da Bacillus Subtilis) o per estrazione (origine animale). L’acido ialuronico prodotto per via biotecnologica attraverso la fermentazione da B. Subtilis, rispetto alle altre vie di produzione, è quello più sicuro scevro da rischi di contaminazione

Figura 22. Formula chimica del sodio ialuronato

Figura 23. Profilo reologico del sodio ialuronato 0.2%, pm 1000000 D

Figura 24. Rappresentazione schematica della muco adesività del sodio ialuronato

21

Figura 25. Rappresentazione dell’interazione del sodio ialuronato con le molecole di acqua

virale come nel caso dell’estrazione animale o di contaminazione con esotossine prodotte nel caso della fermentazione da Streptococcus.

Le soluzioni presenti in commercio contengono acido ialuronico a diverse concentrazioni: allo 0.015% (+carbopol+glicerolo) (prodotto di sintesi), allo 0.1% (prodotto estrattivo), allo 0.15% (prodotto di sintesi), allo 0.18% (prodotto estrattivo), allo 0.2% (prodotto estrattivo; prodotto di sintesi) allo 0.3% (prodotto estrattivo e prodotto di sintesi) e allo 0.4% (prodotto estrattivo).

Il condroitin 6-solfato invece è poco usato (Fig. 26).

Il Tamarind seed xyloglucan (TSP): galattoxilgluconato, è costituito da una struttura ramificata simile alla mucina1 (MUC1) del glicocalice epiteliale (Fig. 27). Possiede un profilo reologico e proprietà viscoelastiche e muco-adesive simili all’acido ialuronico (Calabria e Bagnis, 2004).

Fino all’introduzione del TSP i polimeri utilizzati nella formulazione dei sostituti lacrimali erano lineari (acido ialuronico) o cross linked (carbomeri e derivati della cellulosa), non erano invece disponibili polimeri con una struttura assimilabile alle mucine (strutture lineari con piccole catene laterali oligosaccaridiche ramificate). Il TS Polisaccaride è un galatto xiloglucano molto idrofilo con massa molecolare intorno a 600 kDa. Le catene laterali di xiloso e xilogalattosio, coniugate lateralmente con la struttura portante lineare di glucosio, conferiscono a questo polimero una struttura “mucin like” o “MUC 1 type” (Fig. 28).

La configurazione ramificata e l’assenza di carica

Figura 26. Formula chimica del condroitinsolfato

Figura 27. Formula chimica del tamarind seed xyloglucan (TSP) legato all’acido ialuronico (HA)

elettrica del TSP favoriscono la formazione di legami con le mucine del glicocalice e dello strato acqua-muco e l’adesione della membrana delle cellule apicali degli epiteli, promuove inoltre l’ancoraggio delle cellule dello strato basale alla matrice extracellulare. In soluzione presenta un comportamento reologico pseudoplastico che gli conferisce proprietà mucomimetiche, presenta

22

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

male e influenza positivamente l’adesione delle cellule congiuntivali alla matrice extracellulare in presenza di laminina (glicoproteina presente nella membrana basale dell’epitelio congiuntivale e corneale, che riveste un ruolo fondamentale nei processi di guarigione delle lesioni epiteliali) (Fig. 28). A questo riguardo può essere utile ricordare che l’unico sostituto lacrimale noto in letteratura per la sua capacità di felcizzare è l’acido ialuronico. Testato in vitro su cellule congiuntivali umane non solo mostra di non modificare la vitalità cellulare, ma ne aumenta la sopravvivenza proteggendo le cellule dall’azione tossica dei conservanti e sembra che sia in grado di esercitare un’azione batteriostatica in soluzioni deliberatamente inquinate con microrganismi patogeni. Infine, la soluzione TSP + acido ialuronico ha dimostrato di possedere speciali caratteristiche di mucoadesività e maggior efficacia rispetto ai singoli componenti che si può spiegare con l’effetto sinergico del copolimero che amplifica le singole proprietà idratanti, lubrificanti, di protezione della superficie oculare e di ricrescita dei microvilli che fanno da supporto al glicocalice (Fig. 30). Questi risultati sono stati mostrati anche in soggetti con cheratocono, nei quali l’uso del copolimero si è dimostrato più efficace nell’aumento del BUT e dello Schirmer test dopo 90 giorni di trattamento rispetto all’uso del TSP e dell’acido ialuronico somministrati singolarmente (Capobianco, 2009). Questo si traduce nel vantaggio della riduzione del numero di somministrazioni giornaliere.

Lo xanthan gum (gomma di xantano) è un polisaccaride che viene ottenuto mediante un processo di fermentazione in coltura pura di un carboidrato (glucosio o saccarosio) da parte di ceppi naturali del batterio Xanthomonas campestris. Viene purificato per estrazione con etanolo oppure propan-2-olo, essiccato e macinato, contiene, quali principali esosi, il D-glucosio e il Dmannosio, nonché gli acidi D-glucuronico e piruvico e viene preparato sotto forma di sali di

Figura 28. Confronto tra la struttura della mucina 1 e del tamarind seed xyloglucan (TSP)

buone caratteristiche di adesione al muco (mucoadesività) e alle cellule apicali degli epiteli (congiuntivale e corneale-bioadesività), cristallizza a forma di felce come le mucine del film lacri-

Figura 29. Aspetto della felcizzazione del muco congiuntivale (in alto) vs TSP (in basso)

23

Figura 30. Confronto tra la struttura di proteine, glicoproteine, polisaccaridi e polimeri sintetici

sioni e sospensioni per lunghi periodi di tempo.

Con l’acqua forma un reticolo tridimensionale pseudo-plastico, in grado di sospendere e trattenere varie sostanze, che sono rilasciate gradualmente in relazione alle loro caratteristiche fisiche e chimiche. In base a questi principi, in commercio è presente un gel che contiene lo xanthan gum associato all’acido ialuronico. È utilizzato nel trattamento della sindrome da disfunzione lacrimale di tipo moderato-severo in quanto integra lo strato acquoso-mucinico garantendo un tempo di contatto prolungato con la superficie oculare.

sodio, di potassio o di calcio. Da un punto di vista reologico, presenta proprietà intermedie tra quelle di una soluzione e quelle di un gel. Questo comportamento deriva dal fatto che lo xantano in soluzione presenta una conformazione ordinata, rigida e forma un tenue network tridimensionale derivante dalla debole associazione, l’una accanto all’altra, di catene ben organizzate. In pratica, la debole struttura simil-gel che si forma esibisce, anche a basse concentrazioni del polimero, una inusuale alta viscosità, che può essere utilizzata per dare consistenza alle soluzioni acquose e permettere la stabilizzazione di emul-

Figura 31. Formula chimica del beta-glucano

24

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

in grado di stabilizzare il film lacrimale abbassando la tensione superficiale del liquido lacrimale sulla cornea (Fig. 32).

Tra i surfattanti non ionici si evidenziano: l’acido poliacrilico (carbopol), il polivinilalcol (PVA), il polivinilpirrolidone (povidone), il polietilenglicole (macrogol) e il poliossitilene-polipropilenglicole (poloxamero).

L’acido poliacrilico per il 56-68% della sua struttura è composto da COOH (carbopol 936, 940, 941, 974 P, 980, 934 P) (Fig. 33). È usato come viscosante con una concentrazione allo 0.2%, allo 0.25% (e allo 0.3% per la sua composizione. I carbomeri, anche detti acidi poliacrilici, sono polimeri ottenuti per reticolazione dell’acido acrilico con esteri, in presenza di un solvente organico. Le macromolecole di carbomero si dispongono in una rete tridimensionale capace di immagazzinare tra le sue maglie una notevole quantità d’acqua (oltre 1000 volte il proprio volume secco). Questa proprietà determina la formazione di un gel acquoso, stabile, trasparente, incolore che, per effetto degli ioni contenuti nel liquido lacrimale, è in grado di liberare progressivamente l’acqua accumulata tra le sue maglie.

Le proprietà reologiche dei carbomeri sono particolarmente idonee a un loro impiego oftalmico: la loro viscosità diminuisce con la velocità di movimento dell’ammiccamento e torna al suo valore originario quando esso non è presente. Alla chiusura della palpebra il film di carbomero che ricopre la superficie oculare oppone una scarsa resistenza, la sua viscosità si riduce in proporzione all’occlusione e ritrova istantaneamente le sue proprietà reologiche al momento dell’apertura. Una goccia di carbomero non defluisce neppure quando è posta su un piano inclinato: ciò ne dimostra una proprietà essenziale, ossia il suo elevato potere coprente, che risulta particolarmente interessante a livello oculare, dove la superficie esposta è prevalentemente verticale.

Il beta-(1,3)/(1,6)glucano è un polisaccaride può essere ricavato dal lievito di birra e da funghi come il Lentinus edodes (Shiitake ) o Linghi (Fig. 31). Il glucano prodotto da altre fonti ha composizioni chimiche differenti e differenti proprietà.

Il corretto rapporto tra il numero e la lunghezza delle ramificazioni (es. il beta-glucano presente nel lievito) determina la sua capacità lubrificante. È utilizzato come soluzione oftalmica alla concentrazione dello 0.5%.

Polimeri sintetici I polimeri sintetici si presentano sulla base del numero di gruppi funzionali, sono idrosolubili, hanno buona pressione oncotica, tensione superficiale, proprietà di adsorbimento epiteliali e sono

Figura 32. Rappresentazione schematica dell’angolo di contatto con cui si valuta la tensione superficiale di un liquido. Più piccolo è l’angolo θ e più bassa sarà la tensione superficiale

Figura 33. Formula chimica dell’acido poliacrilico

25

zione è presente in una quantità pari al 25% circa della sua quantità iniziale (Wilson et al., 1998). Tuttavia, i carbomeri puri hanno una viscosità tale da poter causare un annebbiamento visivo, anche a distanza di minuti dalla loro instillazione.

I carbomeri sono divenuti trattamento d’elezione della secchezza oculare proprio in virtù di queste loro proprietà. Diversi studi confermano la loro capacità di allungare il tempo di rottura del film lacrimale (BUT), sia in soggetti sani, sia in soggetti con sindrome da disfunzione lacrimale (Marquardt, 1986; al-Mansouri et al., 1994; Brodwall et al., 1997).

I carbomeri sono utilizzati anche nella formulazione di determinati veicoli per aumentare il tempo di contatto e di liberazione intraoculare dei principi attivi (Wilson et al., 1998; Pouliquen, 1999). Il principio attivo viene imprigionato nelle maglie del polimero e rilasciato progressivamente in proporzione alla ionizzazione di quest’ultimo.

Ad esempio, l’intensità della risposta miotica a un’instillazione di pilocarpina al 2% è maggiore con carbopol che con PVA, sebbene in entrambi

Le proprietà mucoadesive sono all’origine del tempo di contatto oculare prolungato osservato con i carbomeri nei quali la viscosità è molto ridotta (Pouliquen, 1999). Di fatto, la clearance di un collirio, misurata mediante radioisotopi, non è influenzata solo dalla viscosità del veicolo, infatti, un’ora dopo l’instillazione, confrontando il tasso di attività residua a livello precorneale di 2 diversi colliri alla stessa viscosità, uno con carbopol e l’altro con PVA, la permanenza corneo congiuntivale risulta essere 2 volte maggiore con carbopol (Davies et al., 1991). Lo stesso discorso si deduce dal confronto tra gel tears, carbomero e soluzione salina (Fig. 34).

Il vantaggio dei carbomeri rispetto alle soluzioni oftalmiche tradizionali risiede nell’allungamento dei tempi di permanenza corneo-congiuntivale della sostanza, con una facilità d’instillazione paragonabile a quella di una soluzione basata su gel fluidi.

Dalla scintigrafia effettuata per rilevare il tempo di contatto corneale, emerge che una soluzione salina standard scompare dalla superficie oculare in meno di 20 minuti, mentre un gel mucoadesivo dopo 40 minuti dalla sua instilla-

Figura 34. Tempo di permanenza corneocongiuntivale di una soluzione salina, di un gel e di una soluzione di gel carbomero.

Notasi maggior tempo di permanenza con il gel carbomero (da Wilson et al., 1999)

26

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

i casi sia superiore a quella ottenuta con una soluzione standard (Davies et al., 1991).

Nei tessuti oculari e, in particolare, nell’umor acqueo, le concentrazioni di un principio attivo associato a un gel di carbomero sono significativamente superiori rispetto a quelle osservate con una soluzione standard (Lehr et al., 1994).

Inoltre, è stata valutata l’efficacia e la tollerabilità di un gel oftalmico a base di carbomero 974P + PVA (ìin soggetti con sindrome da occhio secco ed è stata confermata da alcuni studi (Danzi e Sfagara, 2005). È stato dimostrato un miglioramento significativo dei segni e dei sintomi di occhio secco rispetto alle misurazioni basali nei pazienti trattati con carbopol 974P + PVA rispetto ai soggetti trattati con ipromellosa.

Considerando il numero inferiore di instillazioni di carbopol 974P + PVA necessarie per ottenere tali miglioramenti, emerge da questo studio anche un impatto positivo sulla qualità della vita dei pazienti.

Il PVA (polivinilalcol) è stato uno dei primi umettanti. Utilizzato fin dal 1964 all’1%, all’1.4% o al 3%, tiene bassa la viscosità, ma rimane adsorbito all’epitelio fino a 30 minuti e, aggiunto al povidone, aumenta ulteriormente la sua funzione idratante. Inoltre, possiede un’efficace funzione mucomimetica.

Il povidone (polivinilpirrolidone) è un ottimo mucomimetico, tende ad aumentare la viscosità del prodotto ed è utilizzato alle concentrazioni dal 2% al 5%.

Il macrogol (polietilenglicole) è un ottimo biadesivo, il suo peso molecolare stabilisce la viscosità. Infine, il poloxamero (poliossitilene-polipropilenglicole) ha buone proprietà tensioattive ed è un buon umettante.

Per altre caratteristiche relative ai carbomeri e ai polaxameri si fa riferimento alle preparazioni farmaceutiche.

contatto con il pH lacrimale forma una pellicola gommosa idrolizzata che si lega al glicocalice.

Sostituisce e aiuta lo strato mucoso nella sua funzione di bagnabilità di superficie dell’epitelio (Christensen, 2004). Il Guar è una gomma a elevato peso molecolare (10 milioni di Dalton), di polisaccaride naturale formata da una catena lineare di mannosio e galattosio (rapporto 2:1) capace di legarsi a ioni metallo e in particolare a tetra-idrossi-borato per formare un gel: Hp-Guar che è un Guar chimicamente modificato con una soluzione molare di 0,4 (Fig. 35). Sono state considerate cinque diverse proprietà fisiche: la viscosità, la capacità di lubrificazione, la tensione all’interfaccia acqua-aria, la tensione all’interfaccia acqua-ottanolo e la viscosità ottenendo buoni risultati (Ketelson et al., 2004). Inoltre, è stato condotto uno studio su 30 pazienti che avevano subito un intervento di chirurgia LASIK e che avevano successivamente utilizzato l’HP-Guar come lubrificante oculare rimanendo soddisfatti dell’effetto del prodotto (Olivieri et al., 2005) (Fig. 36). Peraltro, il conservante presente nel prodotto farmaceutico è il polyquad (polidronio cloruro) 0.001% che è un conservante meno tossico del BAK. Il polyquad è un nuovo composto ammonico quaternario pensato come conservante alternativo, mostra una minore tossicità in vivo anche ad alte concentrazioni (50-500 volte le concentrazioni commerciali) rispetto al BAK (Labbe et al., 2006) (Fig. 36). Avendo ridotto l’effetto tossico del conservante diminuiranno di conseguenza anche infiammazione, produzione di radicali liberi e apoptosi. Sono stati condotti vari studi multicentrici sul prodotto in diverse nazioni tra cui l’Italia (Fig. 38). Infine, un recente studio di Rolando et al. (2009) ha valutato l’efficacia di un sostituto lacrimale contenente HpGuar nel diminuire i segni e i sintomi dell’occhio secco. Sono stati ottenuti miglioramenti statisticamente significativi sia per quanto riguarda la diminuzione dei sintomi che l’aumento dell’OPI (indice di protezione oculare) a 7 e a 28

Mucomimetici sintetici L’HpGuar (idrossipropilguarpolisaccaride) a

27

Figura 35. Formula chimica dell’HpGuar

Figura 36. Rappresentazione schematica del meccanismo di insorgenza dell’iposensibilità corneale post-LASIK e i suoi effetti clinici

Figura 37. Rappresentazione grafica della riduzione delle cellule mucipare con BAK vs poliquad (PQ) a varie concentrazioni

28

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

osmotico protratto nel tempo induce una sofferenza cellulare che porta a una alterazione dei sistemi metabolici intracellulari che conducono a morte la cellula.

Le terapie attualmente disponibili per correggere l’iperosmolarità si basano sull’impiego di sostituti lacrimali ipotonici che hanno solo un’azione indiretta sulla cellule epiteliali, non essendo in grado di interferire con l’alterazione dei processi metabolici endocellulari (Aragona et al., 2002).

Moderni studi nell’ambito della biologia marina hanno dimostrato che uno dei meccanismi di sopravvivenza delle cellule in ambiente iperosmotico si basa sull’azione di molecole organiche che, interagendo con acqua, elettroliti, e prodotti del metabolismo cellulare, permettono di contrastare le alterazioni del volume cellulare conseguenti allo stress osmotico. Tra queste macromolecole, definite soluti compatibili, vengono inclusi alcuni aminoacidi e loro derivati, polioli e zuccheri, metilamine e urea (Yancey, 2001). Anche sulla superficie oculare sono presenti molecole che svolgono questa funzione di compensazione degli squilibri osmotici tra ambiente intra ed extra cellulare. Tra queste ricordiamo l’n-acetil aspartato, seconda molecola più concentrata nel cervello dopo l’aminoacido glutammato. La funzione primaria dell’n-acetil aspartato è quella di agire da soluto compatibile (osmolita) neuronale, coinvolto nel mantenimento del bilanciamento dei fluidi tra ambiente intra ed extracellulare. Altro soluto compatibile è la betaina, derivato della colina, di origine alimentare che si accumula nelle cellule del rene e di altri tessuti per bilanciare l’ipertonicità extracellulare (Nadkarni et al., 1999). La presenza di queste molecole nell’ambiente intracellulare aumenta l’osmolalità cellulare, richiamando liquidi e aiutando a raggiungere un bilanciamento osmotico, con conseguente protezione dalla ossessiva concentrazione di sali presenti in eccesso nel fluido lacrimale (Yancey, 2001). I soluti compatibili sono

Figura 38. Risultati della ricerca multicentrica Systane® svolta in Italia

giorni di trattamento dimostrando un’efficacia nell’alleviare i segni e i sintomi dell’occhio secco.

2. Agenti mucolitici Gli agenti mucolitici sono preparati per uso topico a base di N-acetil-cisteina, una sostanza ad attività mucolitica e anticollagenasica. È presente un preparato in commercio a base di questo composto al 5% con PVP al 10%. È un collirio isotonico che presenta come conservante il BAK.

3. Agenti osmoprotettivi Qualunque sia la patogenesi che determina l’instaurarsi dell’occhio secco l’iperosmolarità lacrimale che viene a determinarsi gioca un ruolo rilevante nella genesi dei disturbi da discomfort e nel danno alla superficie oculare (Dews, 2007).

Le cellule epiteliali vanno incontro a fenomeni di metaplasia squamosa, con riduzione del rapporto nucleo/citoplasma, comparsa di evidente cheratinizzazione e apoptosi. Lo stress

29

cerina che ristabilisce il film lacrimale apportando lubrificazione e idratazione alla superficie oculare così come la CMC o l’acido ialuronico.

Studi condotti misurando la Resistenza Elettrica Trans Epiteliale (TEER) in cellule corneali di coniglio, poste in coltura in monostrato, in ambiente isotonico e ipertonico, hanno dimostrato che il trattamento delle cellule con soluti compatibili migliora le condizioni di queste sottoposte a stress ipertonico. Infatti, aggiungendo un’associazione di eritritolo e carnitina, si ottiene una normalizzazione della risposta cellulare nell’analisi della Resistenza Elettrica Trans-Epiteliale (TEER), ottenendo un risultato simile alla risposta cellulare in condizioni isotoniche, indice di salute corneale. Inoltre, carnitina ed eritritolo combattono lo stress ipertonico mostrando una riduzione dell’attivazione delle SAPK (Corrales et al., 2008) (Fig. 39).

Inoltre, lo studio di Corrales et al. (2008) ha mostrato l’azione di osmoprotezione esercitata dalla carnitina e dall’eritritolo verificando il loro effetto sulle cellule epiteliali corneali in condizioni di iperosmolarità. I risultati dimostrano che la carnitina (10mM) e l’eritritolo (40mM), da soli o in associazione, diminuiscono significativamente

agenti osmotici non-elettrolitici che vengono quindi accumulati dalle cellule. Altri composti quali la carnitina, l’eritritolo, il trilosio e la taurina proteggono le cellule con questo meccanismo dove è possibile una condizione di iperosmolarità lacrimale. Alcune soluzioni contengono sia la carnitina che la taurina in diverse concentrazioni, in particolare carnitina all’1% e taurina allo 0.5%, e carnitina al 10% e taurina al 2%. Invece, altre soluzioni contengono la carnitina allo 0.25% e l’eritritolo.

Al contrario dei sali, i soluti compatibili non disturbano le funzioni cellulari, ma bilanciano il gradiente osmotico, normalizzando le funzioni cellulari anche in ambienti ad alta concentrazione salina (ipertonici). La carnitina è usata nel metabolismo dei grassi per l’incremento energetico e per problemi cardiaci; si trova in tutto il corpo, occhi inclusi. È un nutriente essenziale che può essere di derivazione alimentare, ma può anche essere sintetizzato dal fegato. La taurina è un aminoacido usato alla concentrazione dello 0.5-2%. L’eritritolo è simile alla glicerina, ma più grande di un atomo di carbonio. Le sue modeste dimensioni gli permettono di entrare facilmente nella cellula; ha un’azione simile, ma una durata maggiore della gli-

Figura 39. Effetti dell’attivazione delle SAPK nella traduzione del segnale dal citoplasma al nucleo

30

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

ma semplicemente soluzioni monodose di soluzione fisiologica, cloruro di sodio allo 0.9% con sali minerali disciolti e con un osmolarità prossima a quella del film lacrimale (304 mOsm/l).

i livelli di MAP chinasi in risposta allo stress iperosmolare. A questo proposito, in un recente studio (Pescosolido et al., 2009), è stato ulteriormente dimostrato il ruolo protettivo della carnitina nei confronti della superficie oculare. Lo studio è stato condotto su 20 soggetti, 10 affetti da occhio secco e 10 soggetti sani. I risultati dimostrano che nelle lacrime dei soggetti con occhio secco la concentrazione di carnitina e suoi derivati era più bassa rispetto alla concentrazione trovata nelle lacrime dei soggetti normali. Nello specifico la concentrazione media di L-carnitina è stata di 3.27 ± 0.80 e 8.94 ± 0.50 μmol/l; di L-acetilcarnitina 1.66 ± 0.50 e 3.05 ± 0.65 μmol/l e Lpropionilcarnitina 0.30 ± 0.11 e 0.57 ± 0.13 μmol/l, rispettivamente nei soggetti con occhio secco e nei soggetti normali. La correlazione tra i livelli di carnitina e l’iperosmolarità non è stata ancora stabilita. Il danno alle cellule della superficie oculare esposta all’iperosmolarità del film lacrimale, può essere dovuto allo sbilanciamento della concentrazione di carnitina. Per questo la carnitina può avere un ruolo di prevenzione nei confronti degli effetti avversi dovuti all’iperosmolarità. Un ulteriore studio di Garrett et al. (2008) ha dimostrato l’espressione e la localizzazione di trasportatori di carnitina (OCTN1 e OCTN2) sull’epitelio oculare, in particolare sulla membrana apicale delle cellule.

La possibilità di disporre di sostanze che possano contrastare direttamente gli effetti dello stress iperosmolare sulle cellule (osmoprotezione) apre prospettive molto interessanti nella terapia delle alterazioni della superficie oculare in corso di occhio secco.

5. Soluzioni lipidiche L’integrità del film lipidico è essenziale per impedire l’eccessiva evaporazione del secreto lacrimale e deve essere oggetto di interventi terapeutici mirati. A tal proposito si ricorda come la struttura dello strato lipidico sia un bilayer con uno strato esterno idrofobico o non polare antievaporazione costituito da idrocarburi, acidi grassi liberi, trigliceridi, esteri del colesterolo e cere e uno strato interno a contatto con le mucine e lo strato acquoso idrofilico o polare (surfattante) costituito da fosfolipidi (fosfatidilcolina, fosfatidiletanolammina), sfingomielina, ceramidi e cerebrosidi. È in commercio una microemulsione che possiede caratteristiche simili alla secrezione meibomiana capace di mimare la composizione dello strato lipidico delle lacrime naturali. Questa microemulsione contiene fosfolipidi e trigliceridi a media catena (MCT) ed è in grado di ripristinare la struttura fisiologica dello strato lipidico del film lacrimale, di lubrificare, proteggere la superficie oculare e di facilitare la guarigione degli epiteli, restaurando un microambiente fisiologico e promuovendo l’efflusso del colesterolo citoplasmatico. È stato dimostrato, infatti, che un eccesso di colesterolo intracellulare può indurre apoptosi e alterazioni della proliferazione e della differenziazione. Le micelle presenti in questo prodotto sono aggregati di fosfolipidi e trigliceridi, strutturalmente simili alle lipoproteine ad alta densità (HDL), fisiologicamente deputate a favorire l’efflusso extracellulare del colesterolo. La somiglianza strutturale di queste micelle con le HDL può giustificare gli effetti sul colesterolo che gli sono attribuiti. Questa microemulsione è indicata in tutte le situazioni che comportano

4. Agenti idratanti Sono integratori lacrimali utili per chi lavora in ambienti con polveri, nei casi di ipersecrezione mucosa (CPG) o nei periodi allergici (primavera). Diluiscono le istamine o gli addensamenti mucoidi. Non presentano principi attivi specifici,

31

smolarità lacrimale presente nei soggetti con sindrome da disfunzione lacrimale. Inoltre, ha una viscosità elevata (4800 mP/s) che garantisce un prolungato tempo di permanenza corneo-congiuntivale e che riduce la necessità di instillazioni multiple. È attualmente in commercio uno spray oculare con fosfolipidi liposomiali. Tale composto ai liposomi si spruzza su ogni occhio a 30 cm di distanza tenendo le palpebre chiuse (Lee et al., 2004). Lee et al. (2004) hanno valutato l’efficacia dei fosfolipidi liposomiali presenti in questo preparato sotto forma di spray oculare ottenendo ottimi risultati. Tutti i pazienti negli anni precedenti lo studio erano stati sottoposti a terapia con lacrime artificiali convenzionali senza risultati. Vi sono stati miglioramenti per tutti i parametri analizzati (plica congiuntivale parallela al bordo palpebrale, BUT, Schirmer test e acuità visiva); tuttavia, la diminuzione dell’89.5% nelle infiammazioni del bordo palpebrale è stata particolarmente significativa. In relazione all’occhio secco questo risultato è particolarmente significativo,

un’alterazione del film lipidico fisiologico. Nella sindrome da occhio secco lo spessore del film lipidico può presentarsi sia ridotto che aumentato (eccesso di lipidi di qualità alterata): in entrambe le situazioni la supplementazione di fosfolipidi e MCT è utile per ripristinare l’interfaccia alterata fra fase acquosa delle lacrime e strato lipidico soprastante e per migliorare la composizione qualitativa della fase lipidica non-polare (Fig. 40).

Un ulteriore lubrificante lacrimale con funzione lipidica è un’emulsione a base di olio vegetale di soia (7%) con fosfolipidi (3%). È senza conservanti. Ha dimostrato di ridurre sia l’osmolarità che l’evaporazione lacrimale in pazienti con un’alterazione del film lipidico (McCann et al., 2009). È presente un altro sostituto lacrimale a composizione lipidica in cui i trigliceridi a media catena (C8 e C10), fisiologicamente presenti nel film lacrimale, vengono impiegati in una preparazione oftalmica. È un gel acquoso avente lo stesso pH dei fluidi lacrimali (7.2) e un’osmolarità di 241 mOsm/kg che permette di contrastare l’ipero-

Figura 40. Rappresentazione schematica degli strati del film lacrimale

32

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

le TJ (Tight Junctions) dell’epitelio e il rapporto muco-epitelio (Murube et al., 1998), il calcio assieme al bicarbonato assicura la viscosità mucinica e le TJ epiteliali (Tsubota, 1995). Alcuni prodotti si basano su questo concetto. Gli oligoelementi si trovano raramente in altri prodotti commerciali, è presente una soluzione con aloe vera al 3% nel cui estratto sono presenti (ppm): calcio (484), rame (0.32), ferro (1.84), magnesio (92), manganese (3.49), fosforo (30.4), potassio (594) e sodio (176). Altri prodotti presentano manganese e zinco (0.019 mg/100ml e 0.213 mg/100ml rispettivamente). Lo zinco è presente in numerosi enzimi presenti sulla superficie oculare quali la SOD citoplasmatica e la catalasi (Murube et al., 1998), mentre il manganese è presente nella SOD mitocondriale.

Figura 41. Rappresentazione schematica della vescicola liposomiale

Vitamine La vitamina A rinforza l’epitelio e ne facilita il trofismo, inoltre migliora lo stato di salute delle cellule caliciformi (Murube et al., 1998). È stato valutato da Selek et al. (2000) l’efficacia di un’emulsione oftalmica contenente acido retinoico allo 0.01%, per il 10% olio di arachidi e per il 90% carbopol 940, nel trattamento della sindrome da disfunzione lacrimale. I risultati hanno dimostrato un miglioramento statisticamente significativo del BUT e dello Schirmer test, ma non della sensazione di secchezza oculare, di sabbia negli occhi e della fotofobia. Inoltre, l’epitelio corneale e congiuntivale valutato con la colorazione con rosa bengala e fluoresceina, ha mantenuto le stesse caratteristiche durante il trattamento con acido retinoico. La vitamina A è presente in un prodotto commerciale associata alla vitamina E. La vitamina C aumenta la produzione lacrimale, la vitamina D è utilizzata nel trattamento dell’haze e dei danni corneali (Murube et al., 1998), la vitamina E migliora le catene lipidiche del film pre-corneale, rappresenta un forte antiossidante, soprattutto degli acidi grassi (omega 3) e

perché l’infiammazione del bordo palpebrale suggerisce sempre una disfunzione dello strato lipidico. Lo spray oculare con fosfolipidi liposomiali ha portato a un miglioramento soggettivo complessivo del 72%, sebbene in alcuni casi fosse stata indicata la presenza di una leggera sensazione iniziale di bruciore. I liposomi sono vescicole formate da doppi strati a struttura lamellare di fosfolipidi, che includono un compartimento acquoso e che galleggiano nell’acqua (Fig. 41). Essi sono stabili solo in solventi acquosi perché vengono tenuti insieme da interazioni idrofobiche.

6. Integratori Elettroliti Gli integratori a base di potassio, calcio, sodio, cloro, magnesio, fosfato di sodio e bicarbonato aumentano la densità delle cellule caliciformi e del glicogeno corneale (Gilbard e Rossi, 1992). A tal proposito si ricorda come la concentrazione di elettroliti (mEq/l) presenti nelle lacrime sono: sodio 133, potassio 24, bicarbonato 33, calcio 0.80 e magnesio 0.61. Il bicarbonato normalizza

33

specifici aminoacidi e in specifiche quantità, al fine di ottimizzare i processi riparativi cui sono destinati. I lubrificanti oculari che contengono aminoacidi si dimostrano utili in tutte le condizioni di ripristino della superficie oculare come nelle ulcere corneali o dopo chirurgia rifrattiva.

Gli aminoacidi contenuti in queste diverse formulazioni sono prolina, lisina, glicina e leucina, scelti tra quelli maggiormente presenti nelle molecole che compongono la matrice extracellulare su cui poggiano le cellule degli epiteli corneale e congiuntivale. Un recente studio (Rusciano et al., 2009) dimostra che la presenza degli aminoacidi nelle lacrime artificiali appare indurre un più precoce rimodellamento della matrice extracellulare (attraverso un incremento della MMP9), favorendo così un ripristino più veloce e completo dell’omeostasi tissutale. Un ulteriore sostanza ricca di aminoacidi è l’aloe vera pura che presenta i seguenti aminoacidi in ppm: isoleucina (14), leucina (20), lisina (37), metionina (14), fenilalanina (14), treonina (31), triptofano (30), valina (14), alanina (38), arginina (14), acido aspartico (43), acido glutammico (52), glicina (28), istidina (18), prolina (14), serina (45) e tirosina (14).

reidratante cellulare, presente in alcuni prodotti commerciali. In questi ultimi è presente alla concentrazione dello 0.2%. La vitamina B12 si distingue per l’apporto alla solidità dell’epitelio e infine la vitamina B6 insieme alla vitamina C e al magnesio sono utili per facilitare la conversione e il metabolismo degli acidi grassi omega 3 (Murube et al., 1998). Inoltre è utilizzata anche la vitamina B5.

Aminoacidi La supplementazione con aminoacidi aumenta la divisione dei fibroblasti corneali e ottimizza il processo di riepitelizzazione modulando alcuni fattori di crescita (EGF, TGF-β, HGF) e le poliammine. Le poliammine aumentano fino al 450% nei soggetti trattati con aminoacidi. Queste molecole giocano un ruolo fondamentale nella regolazione della proliferazione e differenziazione cellulare essendo indispensabili per una normale crescita cellulare. Ne consegue un aumento della proliferazione, migrazione e differenziazione corneale con riduzione dell’haze precoce del 50% e miglioramento clinico della riepitelizzazione corneale dopo supplementazione con aminoacidi (Roszkowska et al., 2006).

L’importanza degli aminoacidi per i processi riparativi del tessuto corneo-congiuntivale è stata dimostrata da vari studi. Gli aminoacidi favoriscono la sopravvivenza dell’epitelio congiuntivale (Micera et al., 2008), regolano e modulano i processi riparativi corneo-congiuntivali (Roszkowska et al., 2006) e aumentano la densità dei cheratociti influenzando la struttura della matrice corneale (Vinciguerra et al., 2003). Ciò è subito spiegato dal fatto che gli aminoacidi sono molecole organiche che rappresentano i costituenti delle proteine. A livello tissutale è necessaria la presenza di un appropriato patrimonio proteico al fine di assicurare la possibilità di un’adeguata rigenerazione e riparazione, ciò può avvenire solo con un corretto apporto di aminoacidi. Per ogni tessuto l’apporto di aminoacidi dovrà essere di

Antiossidanti Un’attività nociva delle specie attive dell’ossigeno è stata dimostrata nella comparsa del danno epiteliale corneale e congiuntivale in corso di occhio secco (sia iposecretivo che evaporativo). A questo proposito è stato proposto il trattamento della sindrome da disfunzione lacrimale con sostanze antiossidanti. Lo stress ossidativo si produce nelle cellule a seguito di alterazioni nell’equilibrio redox dovuto o a iperproduzione di radicali liberi, prodotti di scarto del metabolismo cellulare, o a un’inefficienza dei sistemi antiossidanti. È noto che, quando vengono generati ad alte concentrazioni i radicali liberi, i derivati e le specie reattive non radicaliche sono tossiche per la cellula e possono indurre apoptosi (Fig. 42). A concentrazioni moderate però specie reattive

34

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

lipoperossidazione (Fig. 44). Questo è un fenomeno che conduce al disfacimento della componente fosfolipidica di membrana aumentandone la fragilità (Petit et al., 1995).

Gli acidi gassi polinsaturi, presenti ad alte concentrazioni nei fosfolipidi delle membrane cellulari, sono i principali bersagli della lipoperossidazione.

Tale stress ossidativo svolge anche un ruolo importante nella regolazione dell’attività delle metalloproteasi (MMP) implicata nel rimodellamento della superficie corneale. È stato dimostrato che i ROS possono mediare questo tipo di danno sia attivando i fattori di trascrizione NFkB e AP-1, sia incrementando l’espressione di

quali il radicale dell’ossido nitrico (NO•), l’anione superossido o altre specie reattive dell’ossigeno svolgono un ruolo importante come mediatori di effetti biologici in vari fenomeni fisiologici. Tali molecole si formano nei mitocondri a seguito della riduzione dell’ossigeno ad acqua durante il processo di respirazione cellulare; in questo caso si possono formare il radicale superossido (•O2) nonché l’idrossile (•OH) e l’ossidrile (OH-). La reazione del radicale superossido con il perossido di idrogeno può generare ossigeno singoletto 1O2, una specie molto reattiva (Fig. 43).

L’azione ossidativa a carico dei lipidi di membrana viene considerata dannosa quando procede con un meccanismo radicalico a catena definito

Figura 42. Schema delle principali reazioni che avvengono durante lo stress ossidativo

Figura 43. Formazione dei radicali dell’ossigeno (ROS)

Figura 44. Meccanismo della lipoperossidazione lipidica

35

PKC. A tutto ciò si aggiunge il danno diretto che possono provocare i ROS sulle TIMP (inibitori naturali delle metalloprotesi) riducendone l’attività. L’aumento incontrollato di MMP e la riduzione delle TIMP portano ad un abnorme e diffuso danneggiamento dei tessuti connettivi e delle proteine della matrice extracellulare.

Le metalloproteasi di matrice (MMP) sono una famiglia di enzimi (endopeptidasi zinco-dipendenti) prevalentemente prodotti da cellule del tessuto connettivo che operano una specifica attività proteolitica su gran parte dei costituenti della matrice extracellulare. Svolgendo un ruolo chiave nel regolare la degradazione della matrice extracellulare, le MMP risultano coinvolte in numerosi processi fisiologici e patologici di rimodellamento tissutale, come la rimarginazione di ferite, l’angiogenesi, le infiammazioni e le metastasi (Werb, 1997; Woessner, 1991; Nagase, et al., 1999).

Tutti gli enzimi appartenenti alla famiglia delle MMP possiedono tre caratteristiche peculiari: la presenza di atomi di zinco nel sito attivo (Fig. 45), la capacità di essere inibiti da specifici inibitori delle metalloproteasi (TIMP) e una relazione evolutiva con la collagenasi dei vertebrati (Nagase et al., 1999). Le metalloproteasi sono secrete dalla cellula in forma di zimogeno e vengono successivamente attivate da altre proteinasi.

Oltre al dominio catalitico, le MMP sono accomunate da altri due motivi strutturali alle estremità N-terminale e C-terminale (Fig. 46). Il prodominio all’estremità N-terminale ha la funzione di bloccare il dominio catalitico dell’enzima, tramite un legame con l’atomo di zinco.

L’attivazione enzimatica prevede il taglio di questo propeptide. Il dominio emopexina-like all’estremità C-terminale conferisce invece all’enzima la specificità del substrato. Il primo membro della famiglia delle metalloproteasi fu scoperto da Gross e Lapière nel 1962 nella coda di un girino; oggi si conoscono circa 20 differenti metalloproteasi nei vertebrati e omologhi in batteri, lievito, drosophila e piante.

Figura 45. Struttura del dominio catalitico delle MMP (in rosa gli atomi di zinco)

Figura 46. Struttura della pro-MMP

In base a proprietà strutturali e funzionali la famiglia delle MMP può essere suddivisa in cinque gruppi: le collagenasi (MMP-1, 8 e 13), che riconoscono il collagene fibrillare di tipo I, II e III; le gelatinasi A e B (MMP-2 e 9), che degradano il collagene denaturato; le stromalisine 1 e 2 (MMP-

36

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

estratti secchi che contengono numerose sostanze, le più frequenti delle quali sono flavonoidi (24%), terpeno-lattoni o ginkolidi (6%) e proantocianidine (7%). I flavonoidi hanno azione di scavengers. I terpeno-lattoni modulano il rilascio di acetilcolina dai terminali sinaptici regolando la secrezione lacrimale riflessa. Le proantocianidine mostrano invece legami con i fosfolipidi della membrana endoteliale e riduzione dell’enzima caspasi di rilevante importanza nella catena dell’apoptosi.

Uno studio multicentrico randomizzato su un gruppo di pazienti è stato effettuato per valutare l’efficacia di tale prodotto sui sintomi della superficie oculare post intervento di facoemulsificazione, evidenziando tale composto come utile nel contenere i segni e i sintomi clinici post intervento (Scialdone et al., 2006) ma altrettanto utile può essere nella sindrome da disfunzione lacrimale.

L’acido alfa lipoico (alla concentrazione dello 0.1% è contenuto in un collirio è parte integrante del metabolismo cellulare (piruvato deidrogenasi) e la sua funzione è di forte antiossidante e partecipa ai processi di rigenerazione dei tessuti, con più precisione è epitelio protettivo, trofico e neuroprotettivo. In base a tali caratteristiche può essere utile nel trattamento della sindrome da disfunzione lacrimale.

Sempre su questi presupposti un recente studio (Drouault-Holowacz et al., 2009) ha dimostrato che il trattamento orale per 12 settimane con un pool di antiossidanti quali vitamina C, E, PP, B6, B2, B1 e B9, zinco, β-carotene, licopene e estratto di Porphyra umbilicalis in soggetti con sindrome da occhio secco, ha indotto un aumento sia del BUT che dello Schirmer test e una diminuzione dei sintomi di discomfort oculare quali bruciore, prurito, sensazione di corpo estraneo e iperemia congiuntivale.

3 e 10), che agiscono su collagene, proteoglicani, gelatina ed elastina; le MT-MMP (membranetype), scoperte recentemente, che sono legate sulla superficie cellulare e coinvolte in varie attività pericellulari; infine un gruppo eterogeneo contentente matrilisina (MMP-7), enamelisina (MMP20), la metalloelastasi dei macrofagi (MMP-12) ed MMP-19. Per proteggersi dal danno ossidativo le cellule aerobiche hanno sviluppato un sistema integrato di difesa antiossidante che include componenti enzimatici e non. I danni ossidativi possono essere ridotti dall’uso di antiossidanti esogeni che mimano l’azione di quelli endogeni.

L’azione degli antiossidanti si esplica generalmente attraverso la neutralizzazione dei ROS o di metalli di transizione che ne catalizzano la produzione, oppure mediante il blocco della perossidazione lipidica che risulta essere un punto cruciale per la sopravvivenza della cellula. Tuttavia per alcuni antiossidanti sono stati dimostrati altri meccanismi d’azione diversi da quelli conosciuti.

Questi hanno un’azione inibitoria sulla PKC, e impediscono l’attivazione di NF-kB e AP-1, con il risultato di una significativa riduzione delle MMP (Kameda, et al., 2003).

Un collirio a base dell’estratto di Ginkgo Biloba (0.05%) ha un razionale antiossidante. Il Ginkgo Biloba è una pianta ubiquitaria i cui estratti officinali sono in uso da secoli per le dimostrate azioni di efficacia neurotrofica, antinfiammatoria, antiapoptotica e di incremento del flusso vascolare i cui effetti sono stati rilevati anche a livello oculare (Baudouin et al., 1994; Droy-Lefaix et al., 1995; Schein et al., 1997; Chung et al., 1999; Ritch et al., 2000; Luo et al., 2002; Thiagarajan et al., 2002; Ahlemeyer et al., 2003; Hirooka et al., 2004; Ilieva et al., 2004). Non sono noti con precisione i meccanismi farmacologici di azione degli

37

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

Bibliografia

ADATIA F. A., MICHAELI-COHEN A., NAOR J.: Correlation between corneal sensitivity, subjective dry eye symptoms and corneal staining in Sjogren’s syndrome. Can. J. Ophthalmol., 2004; 39:767-771 AHEE J. A., KAUFMAN S. C., SAMUEL M. A., BOGORAD D., WEE C.: Decreased incidence of epithelial defects during laser in situ keratomileusis using intraoperative nonpreserved carboxymethylcellulose sodium 0.5% solution. J. Cataract Refract. Surg., 2002; 28:1651-1654 AHLEMEYER B., KRIEGLESTEIN J.: Neuroprotective effects of Ginkgo biloba extract. Cell. Mol. Life Sci., 2003; 60:1779-1792 ALBIETZ J., BRUCE A.: The conjunctival epithelium in dry eye subtypes: Effect of preserved and nonpreserved topical treatments. Curr. Eye Res., 2001;22:8-18 AL-MANSOURI S., TABBARA K. F., RASK-PENDERSEN E.: Lubrithal (leo viscous eye gel), precorneal residence time in normal and dry eyes. Doc. Ophthalmol., 1994; 88:187-194 ANTONIAZZI E., PEROTTI C., DELFINO A., PEZZOTTA S., MACCARONE M., BERGAMASCHI P., DELFANTE C., BIANCHI P.E.: Ulcera corneale in paziente affetto da c-GvHD oculare: un nuovo approccio terapeutico.

Eye Doctor, 2009;1:5-6 ARAGONA P., DI STEFANO G., FERRERI F., SPINELLA R., STILO A.: Sodium hyaluronate eye drops of different osmolarità for the treatment of dry eye in Sjogren’s syndrome patient. Br. J. Ophthalmol., 2002; 86:879884 ARAGONA P., PAPA V., MICALI A., SANTOCONO M., MILAZZO G.: Long term treatment with sodium hyaluronate-containing artificial tears reduces ocular surface damage in patients with dry eye. Br. J. Ophthalmol., 2002; 86:181-184 ARAGONA P., DI PIETRO R., SPINELLA R., MOBRICI M.: Conjunctival epithelium improvement after systemic pilocarpine in patients with Sjogren’s syndrome. Br. J. Ophthalmol., 2006; 90:166-170 ARGUESO P., TISDALE A., SPURR-MICHAUD S., ET AL.: Mucin characteristics of human corneal-limbal epithelial cells that exclude the rose bengal anionic dye.

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2006;47:113-119 ARMSTRONG D., SANTANGELS G., COMLE E.: The distri-

bution of peroxide regulation enzyme in the canine eye. Curr. Eye Res., 1981; 1: 225-242 ARONOWICZ J. D., SHINE W. E., ORAL D., ET AL.: Short term oral minocycline treatment of meibomianitis.

Br. J. Ophthalmol., 2006; 90:856-860 ASBELL P. A.: Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr. Med. Res. Opin., 2006; 22(11):2149-2157 AVITABILE T., GAGLIANO C.: Trattamento delle sindromi da disfunzione lacrimale con supplemento dietetico a base di fitoestrogeni, omega 3 (EPA) ed acido lipoico (Lacrisek® cps). Superficie Oculare, 2009; 3:5 AVUNDUK A. M., AVUNDUK M. C., VARNELL E. D., KAUFMAN H. E.: The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am. J. Ophthalmol., 2003; 136:593-602 AZAR R. G., EDELHAUSER H. F.: Evaluation of the effects of 15(S)-HE TE on corneal epithelial cells: an electrophysiological and cytochemical study. Adv. Exp. Med. Biol., 2002; 506:329-333 BACON A. S., ASTIN C., DART J. K.: Silicone rubber contact lenses for the compromised cornea. Cornea, 1994;13:422-428 BALARAM M., SCHAUMBERG D. A., DANA M. R.: Efficacy and tolerability outcomes after punctal occlusion with silicone plugs in dry eye syndrome. Am. J. Ophthalmol., 2001; 131:30-36 BARABINO S., ROLANDO M., CAMICIONE P., ET AL.: Systemic linoleic and gammalinolenic acid therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component.

Cornea, 2003; 22:97-101 BARENDSEN H., OOSTERHUIS J.A., VAN HAERINGEN N.J.: Concentration of fluorescein in tear fluid after instillation as eyedrops. Isotonic eyedrops.

Hypotonic eyedrops. Ophthalmic Res., 1979; 11:7389 Barletta J.P., Angella G., Balch K.C., et al.: Inhibition of pseudomonas ulceration in rabbit corneas by a synthetic matrix metalloproteinase inhibitor. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 1996; 37: 20-28 BAUDOUIN C., ETTAICHE M., IMBERT F., DROY-LEFAIX

39

M.T.: Inhibition of preretinal proliferation by free radical scavengers in an experimental model of tractional retinal detachment. Exp. Eye Res., 1994; 59:697-706 BAUDOUIN C., PISELLA P.J., FILLACIER K. ET AL.: Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs: human and animal studies.

Ophthalmology, 1999; 106:556-563 BAUDOUIN C.: 10 ans de revolution sans conservateur.

Laboratories thea, 2004 BAUDOUIN C.: Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma.

Acta. Ophthalmol., 2008; 86:716-726 BAXTER S. A., LAIBSON P. R.: Punctal plugs in the management of dry eyes. Ocul. Surf., 2004; 2:255-265 BEAUREGARD C., BRANDT P.: Down regulation of interleukin-1beta-induced nitric oxide production in lacrimal gland acinar cells by sex steroids. Curr. Eye Res., 2004; 29:59-66 BEETHAM W. P.: Filamentary keratitis. Trans. Am. Ophthalmol. Soc., 1936: 33:413-435 BEGLEY C. G., CHALMERS R. L., ABETZ L., ET AL.: The relationship between habitual patient-reported symptoms and clinical signs among patients with dry eye of varying severity. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2003; 44:4753-4761 BEHRENS A., DOYLE J. J., STERN L., ET AL.; Dysfunctional tear syndrome: A Delphi approach to treatment recommendations. Cornea, 2006; 25:900907 BENOV L.T., BEYER W.F. JR., STEVENS R.D., FRIDOVICH I.: Purification and characterization of the Cu,Zn SOD from Escherichia coli. Free Radic. Biol. Med., 1996; 21:117-21 BENSOUSSAN L., BLONDIN C., BAUDOUIN C. ET AL.: Flow cytometric analysis of HLA-DR, IL-6 and IL-8 expression by conjunctival epithelial cells from patients with prolonged topical antiglaucoma treatments. J. Fr. Ophthalmol., 2003;26:782-789 BEHNDING A., SVENSSON B., MARKLUND S.L., KARLSSON K.: Superoxide dismutase isoenzymes in the human eye. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1998; 39: 471-475 BERMAN E.R.: Biochemistry of the eye. New York, N.Y.: Plenum Press, 1991:36-43 BERNAL D. L., UBELS J. L.: Artificial tear composition and promotion of recovery of the damaged corneal epithelium. Cornea, 1993; 12:115-120 BLONDIN C., HAMARD P., CHOLLEY B. ET AL.: In vitro effects of preserved or preservative-free antiglaucoma medications on human complement system. Curr.

Eye Res., 2003; 27:253-259 BRIGNOLE F., PISELLA P. J., DE SAINT JEAN M., ET AL.: Flow cytometric analysis of inflammatory markers in

KCS: 6-month treatment with topical cyclosporine A. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2001;42:90-95 BRODWALL J., ALME G., GEDDE-DAHL S. ET AL.: A comparative study of polyacrylic acid (Viscotears) liquid gel versus polyvinylalchol in the treatment of dry eyes. Acta Ophthalmol. Scand., 1997; 75:457-461 BROWNING D. J., PROIA A. D.: Ocular rosacea. Surv.

Ophthalmol., 1986; 31:145-158 BRUBAKER R., MCLAREN J.: Uses of the fluorophotometer in glaucoma research. Ophthalmology, 1985; 92:884-890 BURSTEIN N.: Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives. Surv. Ophthalmol., 1980; 25:15-30 BURSTEIN N.: The effects of topical drugs and preservatives on the tears and corneal epithelium in dry eye.

Trans. Ophthalmol. Soc. UK., 1985;104:402-409 CALABRIA G. BAGNIS A.: Occhio secco e criteri di scelta delle lacrime artificiali. Ottica Fisiopatologica, 2004; 1:13-27 CARUSO C., PACENTE L., IPPOLITO M.: L’uso di plasma autologo ricco di piastrine per il trattamento topico delle ulcere corneali. Case Report. Viscochirurgia, 2009; 12:58-65 CAZZOLA R., RUSSO-VOLPE S., CERVATO G., CESTARO B.: Biochemical assessments of oxidative stress, erythrocyte membrane fluidity and antioxidant status in professional soccer players and sedentary controls.

Eur. J. Clin. Invest., 2003; 33:924-30.

CESTARO B., GANDINI R., VIANI P., MARAFFI F., CERVATO G., MONTALTO C., GATTI P., MEGALI R.: Fluorescence-determined kinetics of plasma high oxidability in diabetic patients. Biochem. Mol. Biol. Int. 1994; 32:983-94 CHAN P.H., EPSTEIN C.J., LI Y., HUANG T.T., CARLSON E., KINOUCHI H., YANG G., KAMII H., MIKAWA S., KONDO T.: Transgenic mice and knockout mutants in the study of oxidative stress in brain injury. J. Neurotrauma, 1995; 12 :815-24 Chang S. C., Chien D. S., Budgaard H., Lee V. H. L.: Relative effectiveness of prodrug and viscous approaches in maximizing the ratio of ocular to systemic absorption of topically applied timolol. Exp. Eye Res., 1988;46:56-69 CHEN Z., TONG L., LI Z., YOON K.C., QI H., FARLEY W., LI D.Q., PFLUGFELDER S.C.: Hyperosmolarity –induced cornification of human corneal ephitelial cells is regulated by JNK MAPK. IOVS, 2008; 49:539-549 CHRISTIANSEN M., COHEN S., RINEHART J., ET AL.: Clinical evaluation of an HP-guar gellable lubricant eye drop for the relief of dryness of the eye. Curr. Eye Res., 2004;28:55-62

40

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

CHOI S.M., LEE Y.G., SEO M.J., KANG K.K., AHN B.O., YOO M.: Effects of DA-6034 on acqueous tear fluid secretion and conjunctival goblet cell proliferation. J. Ocul. Pharmac. Therap., 2009; 3:209-213 CHUNG H.S., HARRIS A., KRISTINSSON J.K., CIULLA T.A.: Ginkgo biloba extract increases ocular blood flow velocity. Ocul. Pharmacol. Ther., 1999; 15:233240 COLES M. L., BRENNAN N. A., SHULEY V. ET AL.: The influence of lens conditioning on signs and symptoms with new hydrogel contact lenses. Clin.

Exp. Optom., 2004; 87:367-371 CORRALES R. M., LUO L., CHANG E.Y., PFLUGFELDER S.C.: Effect of osmoprotectants on hyperosmolar stress in cultured human corneal epithelial cells.

Cornea, 2008; 27:574-579 DANZI P., SFAGARA I.: Efficacia e tollerabilità di un collirio a base di carbopol 974P 0.25% e PVA (Siccafluid). L’oftalmologo informer Hippocrates, 2005; 14:50-56 DAVIES N. M., FARR S., HADGRAFT J. ET AL.: Evaluation of mucoadhesive polymers in ocular drugs delivery.

Pharmaceutical Res., 1991; 8:1039-1043 DEBBASCH C., DE SAINT JEAN M., PISELLA P.J. ET AL.: Quaternary ammonium cytoxicity in a human conjunctival cell line. J. Fr. Ophthalmol., 1999; 22:950958 DELUISE V., PETERSON W.: The use of topical Healon tears in the management of refractory dry-eye syndrome. Ann. Ophthalmol., 1984; 16:823-824 DE PAIVA C. S., CORRALES R. M., VILLARREAL A. L. ET AL.: Corticosteroid and doxycycline suppress MMP-9 and inflammatory cytokine expression, MAPK activation in the corneal epithelium in experimental dry eye. Exp. Eye Res., 2006; 83:526-535 DE PAIVA C. S., CORRALES R. M., VILLARREAL A. L., ET AL.: Apical corneal barrier disruption in experimental murine dry eye is abrogated by methylprednisolone and doxycycline. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2006; 47:2847-2856 DEWS P.: The definition and classification of dry eye disease: report of the definition and classification subcommittee of the international dry eye workshop (2007). Ocul. Surf., 2007;5:75-92 DI PASQUALE M. A., GOTO E., TSENG S. C.: Sequential changes of lipid tear film after the instillation of a single drop of a new emulsion eye drop in dry eye patients. Ophthalmology, 2004; 111:783-791 DOGAN A.S, ORHAN M., SOYLEMEZOGLU F. ET AL.: Effects of topical antiglaucoma drugs on apoptosis rates of conjunctival epithelial cells in glaucoma patients. Clin. Experiment. Ophthalmol:, 2004; 32:62-66

DONSHIK P. C., NELSON J. D., ABELSON M.: Effectiveness of hpmc, cmc, aquasite, and refresh plus for moderate to severe dry eye. Adv. Exp. Med. Biol., 1998; 438:753-760 DOUGHERTY J. M., MCCULLEY J. P., SILVANY R. E., ET AL.: The role of tetracycline in chronic blepharitis.

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1991; 32:2970-2975 DROY-LEFAIX M.T., CLUZEL J., MENERATH J.M., BONHOMME B.: Antioxidant effect of a Ginkgo biloba extract on the retina. Int. J. Tissue React., 1995; 17:93-100 ELCHURI S., NAEEMUDDIN M., SHARPE O., ROBINSON W.H., HUANG T.T.: Identification of biomarkers associated with the development of hepatocellular carcinoma in CuZn superoxide dismutase deficient mice. Proteomics, 2007;7:2121-9 ENDRES S., GHORBANI R., KELLEY V. E., ET AL.: The effect of dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids on the synthesis of interleukin-1 and tumor necrosis factor by mononuclear cells. N. Engl. J. Med., 1989; 320:265-271 ESTERLY N. B., KORANSKY J. S., FUREY N. L., ET AL.: Neutrophil chemotaxis in patients with acne receiving oral tetracycline therapy. Arch. Dermatol., 1984; 120:1308-1313 FARRIS R. L., STUCHELL R. N., MANDELL I. D.: Tear osmolarity variation in the dry eye. Trans. Am. Ophthalmology Soc., 1986; 84 : 250-268 FOULDS W. S.: Intracanalicular gelatin implants in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Br. J. Ophthalmol., 1961; 45:625-627 FRAAIJE, M.W., ROUBROEKS, H.P., VAN BERKEL W.H.J.: Purification and characterization of an intracellular catalase-peroxidase from Penicillium simplicissimum.

Eur. J. Biochem. 1996; 235:192–198 FREEMAN J. M.: The punctum plug: evaluation of a new treatment for the dry eye. Trans. Am. Acad.

Ophthalmol. Otolaryngol., 1975; 79:874-879 FRUCHT-PERRY J., CHAYET A. S., FELDMAN S. T., ET AL.: The effect of doxycycline on ocular rosacea. Am. J. Ophthalmol., 1989; 107:434-435 FRUCHT-PERRY J., SAGI E., HEMO I., EVER-HADANI P.: Efficacy of doxycycline and tetracycline in ocular rosacea. Am. J. Ophthalmol., 1993; 116:88-92 FUJIHARA T., MURAKAMI T., FUJITA H., ET AL.: Improvement of corneal barrier function by the P2Y(2) agonist INS365 in a rat dry eye model. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 2001; 42:96-100 GAMACHE D. A., WEI Z. Y., WEIMER L. K., ET AL.: Corneal protection by the ocular mucin secretagogue 15(S)-HE TE in a rabbit model of desiccation-induced corneal defect. J. Ocul. Pharmacol. Ther., 2002; 18:349-361

41

GARCIA RODRIGUEZ L. A., GONZALEZ-PEREZ A.: Use of antibiotics and risk of breast cancer. Am. J. Epidemiology, 2005; 161:616-619 GARRETT Q., XU S., SIMMONS P.A., VEHIGE J., FLANAGAN J.L., WILCOX M.D.: Expression and localization of carnitine/organic cation transporter OCTN1 and OCTN2 in ocular epithelium. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 2008; 49:4844-4849 GASSET A. R., ISHII Y., KAUFMAN H., MILLER T.: Cytotoxicity of ophthalmic preservatives. Am. J. Ophthalmol., 1974; 78:98-105 GERDING H., KUPPERS J., BUSSE H.: Symptomatic cicatrizial occlusion of canaliculi after insertion of Herrick lacrimal plugs. Am. J. Ophthalmol., 2003; 136:926-928 GEERLING G., SIEG P., BASTIAN G. O., LAQUA H.: Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, 1998; 105:327-335 GEERLING G., HONNICKE K., SCHRODER C., ET AL.: Quality of salivary tears following autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye.

Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2000; 238:45-52 GEERLING G., DANIELS J. T., DART J. K., ET AL.: Toxicity of natural tear substitutes in a fully defined culture model of human corneal epithelial cells. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 2001; 42948-42956 GEERLING G., HARTWIG D.: Autologous serum eyedrops for ocular surface disorders. In: Reinhard T., Larkin F., (Eds.), Cornea and external eye disease. Berlin: Heidelberg, Springer, 2005; pp.2-19 GHATE D., EDELHAUSER H. F.: Ocular drug delivery.

Expert Opin. Drug Deliv., 2006; 3:275-287 GILBARD J.P., FARRIS R.L., SANTA MAIA J.: Osmolarity of tear microvolume in keratoconjunctivitis sicca. Arch.

Ophthalmol., 1978; 96: 677-681 GILBARD J. P.: Tear film osmolarity and keratoconjunctivitis sicca. CLAO J., 1985; 11:243-250 GILBARD J. P., KENYON K. R.: Tear diluents in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, 1985; 92:646-650 GILBARD J. P., GRAY K. L., ROSSI S. R.: A proposed mechanism for increased tearfilm osmolarity in contact lens wearers. Am. J. Ophthalmol., 1986; 102:505-507 GILBARD J. P., ROSSI S. R., HEYDA K. G.: Ophthalmic solutions, the ocular surface, and a unique therapeutic artificial tear formulation. Am. J. Ophthalmol., 1989; 107:348-355 GILBARD J. P., ROSSI S. R., AZAR D. T., GRAY K. L.: Effect of punctal occlusion by Freeman silicone plug insertion on tear osmolarity in dry eye disorders. CLAO J., 1989; 15:216-218

GILBARD J. P., ROSSI S. R.: An electrolyte-based solution that increases corneal glycogen and conjunctival goblet-cell density in a rabbit model for keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology, 1992; 99:600-604 GILBARD J. P.: Human tear film electrolyte concentrations in health and dry eye disease. Int. Ophthalmol.

Clin., 1994; 34:27-36 GILBARD J. P.: The scientific context and basis of the pharmacologic management of dry eyes. Ophthalmol.

Clin. North Am., 2005; 18:475-484 GOTO E., YAGI Y., MATSUMOTOY., TSUBOTA K.: Impaired functional visual acuity of dry eye patients.

Am. J. Ophthalmol., 2002; 133:181-186 GREEN K., MACKEEN D. L., SLAGLE T., CHEEKS L.: Tear potassium contributes to maintenance of corneal thickness. Ophthalmic Res., 1992; 24:99-102 GRESSET J., SIMONET P., GORDON D.: Combination of a side shield with an ocular moisture chamber. Am. J. Optom. Physiol. Opt., 1984; 61:610-612 GUENOUN J.M., BAUDOUIN C., RAT P. ET AL.: In vitro study of inflammatory potential and toxicicity profile of latanoprost, travoprost and bimatoprost in conjunctiva-derived epithelial cells. Invest. Ophthalmol.

Vis. Sci., 2005; 46:2444-2450 GULBENKIAN A., MYERS J., FREIS D.: Hamster flank organ hydrolase and lipase activity. J. Invest.

Dermatol., 1980; 75:289-292 GUNDUZ K., OZDEMIR O.: Topical cyclosporin treatment of keratoconjunctivitis sicca in secondary Sjogren’s syndrome. Acta Ophthalmol., 1994; 72:3842 HABIF T. P.: Clinical dermatology. 4th ed. St Louis: Mosby-Year Book, 2004; pp.162-89 HAGERSTROM H., EDSMAN K.: Interpretation of mucoadhesive properties of polymer gel preparations using a tensile strength method. J. J. P., 2001; 53:1589-1592 HAMANO T.: Dry eye treatment with eye drops that stimulate mucin production. Adv. Exp. Med. Biol., 1998;438:965-968 HAMARD P., DEBBASCH C., BLONDIN C. ET AL.: Human trabecular cells and apoptosis in vitro evaluation of the effect of betaxolol with or without preservative. J. Fr. Ophthalmol., 2002; 25:777-784 HAMARD P., BLONDIN C., DEBBASCH C. ET AL.: In vitro effects of preserved and unpreserved antiglaucoma drugs on apoptotic marker expression by human trabecular cells. Graf. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2003; 241:1037-1043 HAWI A., SMITH T., DIGENIS G.: A quantitiative comparison of artificial tear clearance rates in humans using gamma scintigraphy (ARVO abstract). Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 1990; 31(Suppl):517

42

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA â&#x20AC;˘ I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

HERREMA J., FRIEDENWALD J.: Retardation of wound healing in the corneal epithelium by lanolin. Am. J. Ophthalmol., 1950; 33:1421-1425 HIROOKA K., TOKUDA M., MIYAMOTO O., ITANO T.: The Ginkgo biloba extract provides a neuroprotective effect on retinal ganglion cells in a rat model of chronic glaucoma. Curr. Eye Res., 2004; 28:153-157 HOEPRICH P. D., WARSHAUER D. M.: Entry of four tetracyclines into saliva and tears. Antimicrob. Agents Chemother., 1974; 3:330-336 HOLLY F.J., LEMP M.A.: Wettability and wetting of the corneal epithelium. Exp. Eye Res., 1971; 11: 239-250 HOLLY F., LEMP M.: Surface chemistry of the tear film: Implications for dry eye syndromes, contact lenses, and ophthalmic polymers. Contact Lens Soc. Am. J., 1971; 5:12-19 HOLLY F., ESQUIVEL E.: Colloid osmotic pressure of artificial tears. J. Ocul. Pharmacol., 1985; 1:327-336 HUANG T. C., LEE D. A.: Punctal occlusion and topical medications for glaucoma. Am. J. Ophthalmol., 1989; 107:151-155 ILIEVA I., OHGAMI K., SHIRATORI K., KOYAMA Y.: The effects of Ginkgo biloba extract on lipopolysaccarideinduced inflammation in vitro and in vivo. Exp. Eye Res., 2004; 79:181-187 JACKSON R. S. 2ND, VAN DYKEN S. J., MCCARTNEY M. D., UBELS J. L.: The eicosanoid, 15-(S)-HE TE, stimulates secretion of mucin-like glycoprotein by the corneal epithelium. Cornea, 2001; 20:516-521 JAENEN N., BAUDOUIN C., POULIQUEN P. ET AL.: Ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Eur. J. Ophthalmol., 2007; 17:341-349 JAMES M. J., CLELAND L. G.: Dietary n-3 fatty acids and therapy for rheumatoid arthritis. Semin. Arthritis Rheum., 1997; 27:85-97 JAMES M. J., GIBSON R. A., CLELAND L. G.: Dietary polyunsaturated fatty acids and inflammatory mediator production. Am. J. Clin. Nutr., 2000; 71(1 Suppl):343S-348S JANSEN T., PLEWIG G.: Rosacea: classification and treatment. J. R. Soc. Med., 1997; 90:144-150 JUMBLATT J. E., CUNNINGHAM L. T., LI Y., JUMBLATT M. M.: Characterization of human ocular mucin secretion mediated by 15(S)-HE TE. Cornea, 2002; 21:818-824 KAMEDA K., MATSUNAGA T., ABE N., HANADA H., ISHIZAKA H., ONO H., SAITOH M., FUKUI K., FUKUDA I., OSANAI T., OKUMURA K.: Correlation of oxidative stress with activity of matrix metalloproteinase in patients with coronary artery disease. Possible role for left ventricular remodelling. Eur Heart J., 2003; 24:2180-5

KASETSUWAN N., WU F.M., HSIEK F., SANCHEZ D., MCDONNELL P.J.: Effect of topical acorbic acid on free radical tissue damage and inlammatory cell influx in the cornea after excimer laser corneal surgery. Arch. Ophthalmol., 1999; 117: 649-652 KASETSUWAN N., WU F.M., HSIEK F., SANDEZ D., MCDONNELL P.J.: Effect of topical ascorbic acid on free radical tissue damage and inflammatory cell influx in the cornea after excimer laser corneal surgery. Arch. Ophthalmol., 1999; 117: 649-562 KASWAN R. L., SALISBURY M. A., WARD D. A.: Spontaneous canine keratoconjunctivitis sicca. A useful model for human keratoconjunctivitis sicca: treatment with cyclosporine eye drops. Arch. Ophthalmol., 1989; 107:1210-1216 KAUFMAN B., NOVACK G. D.: Compliance issues in manufacturing of drugs. Ocul. Surf., 2003; 1:80-85 KAUR I. P., KANWAR M.: Ocular preparations: the formulation approach, Drug Dev. Ind. Pharm., 2002; 28:473-475 KETELSON H.A., ASGHARIAN B., CHOWHAN M., MEADOWS D.: Characterization of physical property attributes for polymer systems used in artificial tear products. ARVO, 2004 KIM E.C., CHOI J.S., JOO C.K.: A comparison of vitamin A and cyclosporine A 0.05% eye drops for treatment of dry eye syndrome. Am. J. Ophthalmol., 2009; 147:206-213 KOJIMA T., ISHIDA R., DOGRU M., ET AL.: The effect of autologous serum eyedrops in the treatment of severe dry eye disease: a prospective randomized casecontrol study. Am. J. Ophthalmol., 2005; 139:242246 KORB D. R., GREINER J. V, GLONEK T., ET AL.: Effect of periocular humidity on the tear film lipid layer.

Cornea, 1996; 15:129-134 KORB D. R., SCAFFIDI R. C., GREINER J. V., ET AL.: The effect of two novel lubricant eye drops on tear film lipid layer thickness in subjects with dry eye symptoms. Optom. Vis. Sci., 2005; 82:594-601 KOVERECH A., PESCOSOLIDO N.: Use of l-carnitine or of alkanoyl l-carnitines for the preparation of a physiological supplement or medicament for ophthalmic use in the form of eye-drops. Brevetto 2007, PCT/EP2006/06291 KRAKAUER T., BUCKLEY M.: Doxycycline is anti-inflammatory and inhibits staphylococcal exotoxin-induced cytokines and chemokines. Antimicrob. Agents Chemother., 2003; 47:3630-3633 KREMER J. M.: n-3 fatty acid supplements in rheumatoid arthritis. Am. J. Clin. Nutr., 2000; 71(1 Suppl):349S351S KUNERT K. S., TISDALE A. S., STERN M. E., SMITH J. A.:

43

CARRAWAY K.L. 3RD, KUFE D.: The epidermal growth factor receptor regulates interaction of the human DF3/MUC1 carcinoma antigen with c-Src and beta-catenin. J. Biol. Chem., 2001; 276: 3523935242 LI D. Q., LUO L., CHEN Z., ET AL.: JNK and ER K MAP kinases mediate induction of IL-1beta, TNF-alpha and IL-8 following hyperosmolar stress in human limbal epithelial cells. Exp. Eye Res., 2006; 82:588-596 LIU Z., PFLUGFELDER S. C.: Corneal surface irregularity and the effect of artificial tears in aqueous tear deficiency. Ophthalmology, 1999; 106:936-943 LIU L., HARTWIG D., HARLOFF S., ET AL.: An optimised protocol for the production of autologous serum eyedrops. Graefe’s Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2005; 243:706-714 LIU H., BEGLEY C., CHEN M., BRADLEY A., BONANNO J., MCNAMARA N.A., NELSON J.D., SIMPSON T.: A link between tear instability and hyperosmolarity in dry eye. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2009; 50:3671-3679 LOPEZ BERNAL D., UBELS J. L.: Quantitative evaluation of the corneal epithelial barrier: effect of artificial tears and preservatives. Curr. Eye Res., 1991; 10:645656 LUO Y., SMITH J.V., PARAMASIVAM V., BURDICK A.: Inhibition of amyloid-beta aggregation and caspase-3 activation by the Ginkgo biloba extract EGb761.

Proc. Natl. acad. Sci. USA, 2002; 99:12197-12202 LUO L., LI D. Q., DOSHI A., ET AL.: Experimental dry eye stimulates production of inflammatory cytokines and MMP-9 and activates MAP K signaling pathways on the ocular surface. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2004; 45:4293-4301 LUO L., LI D. Q., CORRALES R. M., PFLUGFELDER S. C.: Hyperosmolar saline is a proinflammatory stress on the mouse ocular surface. Eye Contact Lens, 2005; 31:186-193 MADER T. H., STULTING R. D.: Keratoconjunctivitis sicca caused by diphenoxylate hydrochloride with atropine sulfate (Lomotil). Am. J. Ophthalmol., 1991; 111:377-378 MAKELA S., SAVOLAINEN H., AAVIK E.: Differentiation between vasculoprotective and uterotrophic effects of ligands with different binding affinities to estrogen receptors alpha and beta. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1999; 96:7077-7082 MARQUARDT R.: Treatment of dry eyewith a new gel in eyedrop form. Klin. Monastsbl. Augenheilkd, 1986; 189:51-54 MARSH P., PFLUGFELDER S. C.: Topical nonpreserved methylprednisolone therapy for keratoconjunctivitis sicca in Sjogren syndrome. Ophthalmology, 1999; 106:811-816

Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes. Arch. Ophthalmol., 2000; 118:14891496 KUNERT K. S., TISDALE A. S., GIPSON I. K.: Goblet cell numbers and epithelial proliferation in the conjunctiva of patients with dry eye syndrome treated with cyclosporine. Arch. Ophthalmol., 2002;120:330-337 KURIHASHI K.: Moisture aid during sleep for the treatment of dry eye: wet gauze eye mask.

Ophthalmologica, 1994; 208:216-219 LABBÉ A., PAULY A., LIANG H., BRIGNOLE-BAUDOUIN F., MARTIN C., WARNET J.M., BAUDOUIN C.: Comparison of toxicological profiles of benzalkonium chloride and polyquaternium-1: an experimental study. J. Ocul. Pharmacol. Ther., 2006; 22:267-78 LAIBOVITZ R. A., SOLCH S., ANDRIANAO J.: Pilot trial of cyclosporin 1% ophthalmic ointment in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Cornea, 1993; 12:315-323 LAM T.T., ABLER A.S., TSO M.O.: Apoptosis and caspases after ischemia-reperfusion injury in rat retina.

Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1999; 40:967-75.

LEE J., FLANAGAN J. C.: Complications associated with silicone intracanalicular plugs. Ophthal. Plast.

Reconstr. Surg., 2001; 17:465-469 LEE S., DAUSCH S., MAIERHOFER G., DAUSCH D.: A new therapy concept with a liposome eye spray for the treatment of the dry eye. Klin. Aug., 2004; 221:825836 LEHR C. M., LEE Y. H., LEE V. H.: Improved ocular penetration of gentamicin by mucoadhesive polymer polycarbophil in the pigmented rabbit. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 1994; 35:2809-2814 LEMP M. A.: Report of the National Eye Institute/Industry workshop on clinical trials in Dry Eye. CLAO J., 1995; 21: 221-232 LENTON L. M., ALBIETZ J. M.: Effect of carmellose base artificial tears on the ocular surface in eyes after laser in situ keratomileusis. J. Refract. Surg., 1999; 15:S227–S231 LEVRAT F., PISELLA J.P., BAUDOUIN C.: Clinical tolerance of antiglaucoma eyedrops with and without preservative. Results of an unpublished survey in Europe. J. Fr. Ophthalmol., 1999; 22:186-191 LEVRAT F., PISELLA J.P., BAUDOUIN C.: Tolerance oculaire des collyres anti-glaucomateux. Reflexions ophthalmologiques, 2000; 5:27-34 LI Y., KUANG K., YERXA B., ET AL.: Rabbit conjunctival epithelium transports fluid, and P2Y2(2) receptor agonists stimulate Cl(-) and fluid secretion. Am. J. Physiol. Cell Physiol., 2001; 281:595-602 LI Y., REN J., YU W., LI Q., KUWAHARA H., YIN L.,

44

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

MARUYAMA K., YOKOI N., TAKAMATA A., KINOSHITA S.: Effect of environmental conditions on tear dynamics in soft contact lens wearers. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2004; 45:2563-2568 MATOBA A. Y., HARRIS D. J., MARK D. B., ET AL.: Dry eye syndrome, American Academy of Ophthalmology, 2003. Preferred Practice Pattern. American Academy of Ophthalmology. Disponibile on line: www.aoo.org/ppp MASUDA K., TOKUSHIGE H., OGAWA T., ET AL.: Effect of topical ecabet sodium on mucin levels in the tear fluid of patients with dry eye. (ARVO abstract), 2003 MACDONALD A., FEIWEL M.: Perioral dermatitis: aetiology and treatment with tetracycline. Br. J. Dermatol., 1972; 87:315-319 MCCANN L.C. ET AL.: Effectiveness of artificial tears in the management of lipid deficient dry eye. ARVO, 2009 MCCULLEY J. P., DOUGHERTY J. M., DENEAU D. G.: Classification of chronic blepharitis. Ophthalmology, 1982; 89:1173-1180 MICERA A., STAMPACHIACCHIERE B., MASTRELLA L., LAMBIASE A., BONINI S.: effetto degli aminoacidi sulla sopravvivenza delle cellule epiteliali congiuntivali di linea. Ottica Fisiopatologica, 2008; 3: MILAZZO G., PAPA V., ARAGONA P.: Efficacy of sodium hyaluronate eye drops of different osmolarities in the symptomatic treatment of dry eye patients. Adv. Exp. Med. Boil., 2002; 506:1233-1235 MILJANOVIC B., DANA M. R., SULLIVAN D. A., SCHAUMBERG D. A.: Prevalence and risk factors for dry eye syndrome among older men in the United States. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2007 MILLER S. C., DONOVAN M. D.: Effect of poloxamer 407 gel on the miotic activity of pilocarpine nitrate in rabbits. Int. J. Pharm., 1982;12:147-152 MOSCHETTI V. ET AL.: The formulation approach in ocular therapy. 5th International Conference on the Tear Film and Ocular Surface - Taormina, Italy (2007) MOSS S. E., KLEIN R., KLEIN B. E.: Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome. Arch. Ophthalmol., 2000; 118:1264-1268 MUNDASAD M. V., NOVACK G. D., ALLGOOD V. E., ET AL.: Ocular safety of INS365 ophthalmic solution: a P2Y(2) agonist in healthy subjects. J. Ocul.

Pharmacol. Ther., 2001; 17:173-179 MURAKAMI T., FUJITA H., FUJIHARA T., ET AL.: Novel noninvasive sensitive determination of tear volume changes in normal cats. Ophthalmic Res., 2002; 34:371-374 MURAKAMI T., FUJIHARA T., HORIBE Y., NAKAMURA M.: Diquafosol elicits increases in net Cl- transport through P2Y2 receptor stimulation in rabbit conjunctiva. Ophthalmic Res., 2004; 36:89-93

MURUBE J., MURUBE A., ZHUO C.: Classification of artificial tears II: Additives and commercial formulas.

Adv. Exp. Med. Biol., 1998; 438:705-715 MURUBE J.: Tear osmolarity. Ocul. Surf., 2006; 1;62-73 NADKARNI V., GABBAY K. H., BOHREN K. M., SHEIKHHAMAD D.: Osmotic response element enhancer activity. Regulation through p38 kinase and mitogenactivated extracellular signal regulated kinase kinase.

J. Biol. Chem., 1999; 274:20185-20190 NAGASE H., MENG Q., MALINOVSKII V., HUANG W., CHUNG L., BODE W., MASKOS K., BREW K.: Engineering of selective TIMPs. Ann. N.Y. Acad. Sci., 1999; 878:1-11 NAKAMURA M., ENDO K., NAKATA K., HAMANO T.: Gefarnate stimulates secretion of mucin-like glycoproteins by corneal epithelium in vitro and protects corneal epithelium from desiccation in vivo. Exp. Eye Res., 1997; 65:569-574 NAKAMURA Y., SOTOZONO C., KINOSHRRA S.: Inflammatory cytokines in normal human tears.

Curr. Eye Res., 1998; 17: 673-676 NAKAMURA M., ENDO K., NAKATA K., HAMANO T.: Gefarnate increases PA S positive cell density in rabbit conjunctiva. Br. J. Ophthalmol., 1998; 82:13201323 NELSON J. D., FARRIS R. L.: Sodium hyaluronate and polyvinyl alcohol artificial tear preparations a comparison in patients with keratoconjunctivitis sicca. Arch.

Ophthalmol., 1988; 106:484-487 NELSON J. D., GORDON J. F.: Topical fibronectin in the treatment of keratoconjunctivitis sicca. Chiron Keratoconjunctivitis Sicca Study Group. Am. J. Ophthalmol., 1992; 114:441-447 NELSON J., DRAKE M., BREWER J., TULEY M.: Evaluation of physiologic tear substitute in patients with keratoconjunctivitis sicca. Adv. Exp. Med. Biol., 1994; 350:453-457 NICHOLS J. J., ZIEGLER C., MITCHELL G. L., NICHOLS K. K.: Self-reported dry eye disease across refractive modalities. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2005; 46:1911-1914 NIEDERKORN J. Y., STERN M. E., PFLUGFELDER S. C. ET AL.: Dessicating stress induces T-cell mediated Sjogren’s syndrome-like lacrimal keratoconjunctivitis sicca. J. Immunol., 2006; 176:3950-3957 NOBLE B. A., LOH R. S., MACLENNAN S., ET AL.: Comparison of autologous serum eye drops with conventional therapy in a randomised controlled crossover trial for ocular surface disease. Br. J. Ophthalmol., 2004; 88:647-652 NODA-TSURUYA T., ASANO-KATO N., TODA I., TSUBOTA K.: Autologous serum eye drops for dry eye after LASIK. J. Refract. Surg., 2006; 22:61-66

45

ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br. J. Ophthalmol., 2002; 86:418-423 PFLUGFELDER S. C., JONES D., JI Z., ET AL.: Altered cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients with Sjogren’s syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr. Eye Res., 1999; 19:201-211 PFLUGFELDER S. C., MASKIN S. L., ANDERSON B., ET AL.: A randomized, doublemasked, placebo-controlled, multicenter comparison of loteprednol etabonate ophthalmic suspension, 0.5%, and placebo for treatment of keratoconjunctivitis sicca in patients with delayed tear clearance. Am. J. Ophthalmol., 2004; 138:444-457 PFISTER R.R., PATERSON C.A.: Ascorbic acid in the treatment of alkali burns of the eye. Ophthalmology, 1980; 87: 1050-1057 PFLUGFELDER S. C.: Antiinflammatory therapy for dry eye. Am. J. Ophthalmol., 2004;137:337-342 PISELLA P.J., POULIQUEN P., BAUDOUIN C.: Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medications. Eur. J. Ophthalmol., 2002; 86:418-423 POLACK F., MCNIECE M.: The treatment of dry eyes with NA hyaluronate (Healon). Cornea, 1982; 1:13331338 POULIQUEN P.: Carbomer gels in the treatment of dry eye. J. Fr. Ophtalmol., 1999; 23:518-522 PULLUM K. W., WHITING M. A., BUCKLEY R. J.: Scleral contact lenses: the expanding role. Cornea, 2005; 24:269-277 QIAN L., XIE J., ROSE C. M. ET AL.: Altered traffic to the lysozyme in an ex vivo lacrimal acinar cell model for chronic muscarinic receptor stimulation. Exp. Eye Res., 2004; 79:665-675 QIN L.Q., XU J.Y., WANG P.Y., HOSHI K.: Soyfood intake in the prevention of breast cancer risk in women: a meta-analysis of observational epidemiological studies. J. Nutr. Sci. Vitaminol. 2006; 52:428-436 RIEGER G.: The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging. Br. J. Ophthalmol., 1992; 76:157-8 RITCH R.: Potential role for Ginkgo biloba extract in the treatment of glaucoma. Med. Hypotheses, 2000; 54:221-235 ROLANDO M., CORSI E., VALENTE C.: Iperosmolarità: meccanismo centrale nella patogenesi delle disfunzioni lacrimali nel “report” del dry eye workshop (DEWS). Ottica Fisiopatologica, 2008; 6:164-166 ROMERO-RANGEL T., STAVROU P., COTTER J., ET AL.: Gas-permeable scleral contact lens therapy in ocular surface disease. Am. J. Ophthalmol., 2000; 130:25-32 ROSE R.C., BODE A.M.: Ocular ascorbate transport and

NOECKER R.: Effects of common ophthalmic preservatives on ocular health. Adv. Ther., 2001; 18:205-215 NOECKER R. J.: Comparison of initial treatment response to two enhanced viscosity artificial tears. Eye Contact Lens, 2006; 32:148-152 O’BRIEN T.: Clinicians should be aware of ocular surface disease implication in glaucoma patients. Ocul. Surg.

News, 2007:37-40 OFRI R., LAMBROU G.N., ALLGÖWER I., GRÄNITZ U., PENA T., SPIESS B.M., LATOUR E.: Clinical evaluation of pimecrolimus eye drops for treatment of canine keratoconjunctivitis sicca: A comparison with cyclosporine A. The Veterinary Journal, 2009;179:70-77 OLIVERI J., MCCULLEY J., PALMARES J., DE LA COLINA J.D.: Maintaining a healthy ocular surface after surgery. Eurotimes, 2005; 10:14-15 ONO M., TAKAMURA E., SHINOZAKI K., ET AL.: Therapeutic effect of cevimeline on dry eye in patients with Sjogren’s syndrome: a randomized, doubleblind clinical study. Am. J. Ophthalmol., 2004; 138:6-17 OPREA L., TIBERGHIEN A., CREUZOT-GARCHER C., BAUDOUIN C.: Hormonal regulatory influence in tear film. J. Fr. Ophtal., 2004;27:993-1041 PAPAS A. S., SHERRER Y. S., CHARNEY M., ET AL.: Successful treatment of dry mouth and dry eye symptoms in Sjogren’s syndrome patients with oral pilocarpine: A randomized, placebo-controlled, doseadjustment study. J. Clin. Rheumatol., 2004; 4:169-77 PAULSEN F.: The human lacrimal glands. Adv. Anat.

Embryol. Cell Biol., 2003; 170:III-XI,1-106 PERLMAN J.I., MCCOLE S.M., PULLURU P., CHANG C.J., LAM T.T., TSO M.O.: Disturbances in the distribution of neurotransmitters in the rat retina after ischemia. Curr. Eye Res., 1996; 15:589-96 PERRIGAN D. M., MORGAN A., QUINTERO S., ET AL.: Comparison of osmolarity values of selected ocular lubricants. (ARVO abstract), 2004 PESCOSOLIDO N., IMPERATRICE B., KOVERECH A., MESSANO M.: l-carnitine and short chain ester in tears from patients with dry eye. Optom. Vis. Sci., 2009; 86 :132-138 PETIT E., DIVOUX D., CHANCERELLE Y., KERGONOU J.F., NOUVELOT A.: Immunological approach to investigating membrane cell damages induced by lipoperoxidative stress. Application to far UV-irradiated erythrocytes. Biol. Trace. Elem. Res., 1995; 47:17-27 PETRONE D., CONDEMI J. J., FIFE R., ET AL.: Doubleblind randomized placebocontrolled study of cevimeline in Sjogren’s syndrome patients with xerostomia and keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheum., 2002; 46:748-754 PISELLA P. J., POULIQUEN P., BAUDOUIN C.: Prevalence of

46

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

among the elderly. Am. J. Ophthalmol., 1997; 124:723-728 SCHIFFMAN R. M., BRADFORD R., BUNNELL B. ET AL.: A multi-center, double-masked, randomized, vehiclecontrolled, parallel group study to evaluate the safety and efficacy of testosterone ophthalmic solution in patients with meibomian gland dysfunction. (ARVO e-abstract), 2006 SCHOENWALD R. W.: Ocular pharmacokinetics. In: Zimmerman T. J., (Ed.), Textbook of Ocular Pharmacology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997; pp.119-138 SCHRODER SIEG P., FRAMME C., ET AL.: Transplantation of the submandibular gland in absolute dry eyes.

Effect on the ocular surface. Klin. Monatsbl.

Augenheilkd, 2002; 219:494-501 SCHULZE S. D., SEKUNDO W., KROLL P.: Autologous serum for the treatment of corneal epithelial abrasions in diabetic patients undergoing vitrectomy. Am. J. Ophthalmol., 2006;142:207-211 SCIALDONE A., CARLEVARO G., VINCIGUERRA P., CRISCUOLI A., CAMESASCA F.: Ginkgo biloba collirio vs placebo nei sintomi di superficie dopo faco. Studio randomizzato multicentrico. Viscochirurgia, 2006; 4:1-7 SEAL D. V., WRIGHT P., PICKER L., ET AL.: Placebo controlled trial of fusidic acid gel and oxytetracycline for recurrent blepharitis and rosacea. Br. J. Ophthalmol., 1995; 79:42-45 SEEDOR J. A., LAMBERTS D., BERGMANN R. B., PERRY H. D.: Filamentary keratitis associated with diphenhydramine hydrochloride (Benadryl). Am. J. Ophthalmol., 1986; 101:376-377 SENTMAN M.L., GRANSTRÖM M., JAKOBSON H., REAUME A., BASU S., MARKLUND S.L.: Phenotypes of mice lacking extracellular superoxide dismutase and copper- and zinc-containing superoxide dismutase. J. Biol. Chem., 2006; 281:6904-9 SELEK H., UNLU N., ORHAN M., IRKEC M.: Evaluation of retinoic acid ophthalmic emulsion in dry eye. Eur. J. Ophthalmol., 2000;10:121-127 SHIMMURA S., MASUMIZU T., NAKAI Y., URAYAMA K., SHIMAZAKI J., BISSEN-MIYAJIMA H., KOHNO M, TSUBOTA K.: Excimer laser induced hydroxyl radical formation and keratocyte death in vitro. Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 1999; 40: 1245-1249 SHINE W. E., MCCULLEY J. P., PANDYA A. G.: Minocycline effect on meibomian gland lipids in meibomianitis patients. Exp. Eye Res., 2003; 76:417420 SHIVE M. S., ANDERSON J. M.: Biodegradation and biocompatibility of PLA and PLGA microspheres. Adv. Drug Del. Rev., 1997; 28:5-24

metabolism. Comp. Biochem. Physiol., 1991; 100: 273-285 ROSENTHAL P., COTTER J. M., BAUM J.: Treatment of persistent corneal epithelial defect with extended wear of a fluid-ventilated gas-permeable sclera contact lens. Am. J. Ophthalmol., 2000;130:33-41 ROZIERE A., MAZUEL C., GROVE J., PLAZONNET B.: A novel ion activated, in situ gelling polymer for ophthalmic vehicles: effect on bioavailability of timolol.

Int. J. Pharm., 1989;57:163-168 RUSCIANO D., MELONI M., BUCOLO C., STAGNI E., LA BRUNA M.: Effetto degli aminoacidi sulla riepitelizzazione corneale in modelli in vitro e in vivo. Superficie oculare, 2009;1:7-8 SAETTONE M. F., GIANNACCINI B., RAVECCA S., MARCA F. L., TOTA G.: Polymer effects on ocular bioavailability the influence of different liquid vehicles on the mydriatic response of tropicamide in humans and rabbits. Int. J. Pharm., 1984;20:187-202 SAETTONE M. F., GIANNACCINI B., GUIDUCCI A., MARCA F., TOTA G.: Polymer effects on ocular bioavailability, II: the influence of benzalkonium chloride on the mydriatic response of tropicamide in different polymeric vehicles. Int. J. Pharm., 1985; 25:73- 83 SAINZ DE LA MAZA SERRA S. M., SIMON CASTELLVI C., KABBANI O.: Nonpreserved topical steroids and punctal occlusion for severe keratoconjunctivitis sicca. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., 2000; 75:751-756 SALL K., STEVENSON O. D., MUNDORF T. K., REIS B. L.: Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology, 2000; 107:631-639 SAND B., MARNER K., NORN M.: Sodium hyaluronate in the treatment of keratoconjuctivitis sicca. Acta Ophthalmol., 1989; 67:181-183 SAPADIN A. N., FLEISCHMAJER R.: Tetracyclines: Nonantibiotic properties and their clinical implications. J. Am. Acad. Dermatol., 2006; 54:258-265 SATOR M. O., JOURA E. A., GOLASZEWSKI T., ET AL.: Treatment of menopausal keratoconjunctivitis sicca with topical oestradiol. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1998; 105:100-102 SAVAR D.E.: A new approach to ocular moisture chambers. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 1978; 15:5153 SCHAUMBERG D. A., SULLIVAN D. A., BURING J. E., DANA M. R.: Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am. J. Ophthalmol., 2003: 136;318-326 SCHEIN O., TIELSCH J., MUNOZ B., ET AL.: Relation between signs and symptoms of dry eye in the elderly.

Ophthalmology, 1997; 104:1395-1400 SCHEIN O., TIELSCH J., MUNOZ B.: Prevalente of dry eye

47

SIMMONS P. A., GARRETT Q., XU S. ET AL.: Interaction of carboxymethylcellulose with human corneal cells.

(ARVO abstract), 2006 SLOMIANY B. L., SLOMIANY A.: Role of mucus in gastric mucosal protection. J. Physiol. Pharmacol., 1991; 42:147-161 SMITH L., GEORGE M., BERDY G., ABELSON M.: Comparative effects of preservative free tear substitutes on the rabbit cornea: a scanning electron microscopic evaluation (ARVO abstract). Invest.

Ophthalmol. Vis. Sci., 1991; 32:733 SNIBSON G. R., GREAVES J. L., SOPER N. D., ET AL.: Precorneal residence times of sodium hyaluronate solutions studied by quantitative gamma scintigraphy. Eye, 1990; 4:594-602 SOHAL R.S., ORR W.C.: Role of oxidative stress in senescence. Aging (Milano), 1998; 10:149-51 SOLOMON A., LI D.Q., LEE S.B., TSENG S.C.: Regulation of collagenase, stromelysin, and urokinase-type plasminogen activator in primary pterygium body fibroblasts by inflammatory cytokines. Invest. Ophthalmol.

Vis. Sci., 2000; 41: 2154-2163 STEVENSON D., TAUBER J., REIS B. L.: Efficacy and safety of cyclosporin A ophthalmic emulsion in the treatment of moderate-to-severe dry eye disease. A doseranging, randomized trial. Ophthalmology, 2000; 107:967-974 STONE D. U., CHODOSH J.: Oral tetracyclines for ocular rosacea: an evidencebased review of the literature.

Cornea, 2004; 23:106-109 STUART J. C., LINN J. G.: Dilute sodium hyaluronate (Healon) in the treatment of ocular surface disorders.

Ann. Ophthalmol., 1985; 17:190-192 SUGITA J., YOKOI N., FULLWOOD N. J., ET AL.: The detection of bacteria and bacterial biofilms in punctal plug holes. Cornea, 2001; 20:362-365 SULLIVAN D.A., SULLIVAN B.D., EVANS E.J., SCHIRRA F.: Androgen deficiency, Meibomian gland Dysfunction, and evaporative dry eye. Ann. N Y Acad. Sci., 2002; 966:211-222 SULTANA Y., JAIN R., AQIL M., ALI A.: Review of ocular drug delivery. Curr. Drug Del., 2006; 3:207-217 TA C. N., SHINE W. E., MCCULLEY J. P., ET AL.: Effects of minocycline on the ocular flora of patients with acne rosacea or seborrheic blepharitis. Cornea, 2003; 22:545-548 TAKAYA M., ICHIKAWA Y., YAMADA C., ET AL.: Treatment with pilocarpine hydrochloride for sicca symptoms in Sjogren’s syndrome. Ryumachi, 1997; 37:453-457 TAMARGO R. J., BOK R. A., BREM H.: Angiogenesis inhibition by minocycline. Cancer Res., 1991; 51:672675 TANANUVAT, N., DANIELL M., SULLIVAN L. J., ET AL.:

Controlled study of the use of autologous serum in dry eye patients. Cornea, 2001; 20:802-806 TANITO M., TAKANASHI T., KAIDZU S., ET AL.: Cytoprotective effects of rebamipide and carteolol hydrochloride against ultraviolet B-induced corneal damage in mice. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2003; 44:2980-2985 TAPPEL A.L.: Vitamin E and free radical peroxidation of lipids. Annu. N.Y. Acad. Sci., 1972; 203: 12-28 TAPPIN M. J., PULLUM K. W., BUCKLEY R. J.: Scleral contact lenses for overnight wear in the management of ocular surface disorders. Eye, 2001; 15:168-172 TAUBER J., DAVITT W. F., BOKOSKY J. E., ET AL.: Doublemasked, placebo-controlled safety and efficacy trial of diquafosol tetrasodium (INS365) ophthalmic solution for the treatment of dry eye. Cornea, 2004; 23:784-792 TEMPFER C.B., FROESE G., HEINZE G., BENTZ E.K., HEFLER L.A., HUBER J.C.: Side effects of phytoestrogens: a meta-analysis of randomized trials. Am. J. Med., 2009; 122:939-946 THIAGARAJAN G., CHANDANI S., HARINARAYANA RAO S.: Molecular and cellular assessment of ginkgo biloba extract as a possible ophthalmic drug. Exp. Eye Res., 2002; 75:421-430 TOMLINSON A., KHANAL S., RAMAESH K., ET AL.: Tear film osmolarity: determination of a referent for dry eye diagnosis. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2006; 47:4309-4315 TOSHIDA H., NAKATA K., HAMANO T., ET AL.: Effect of gefarnate on the ocular surface in squirrel monkeys.

Cornea, 2002; 21:292-299 TOSHIDA H., NAKATA K., HAMANO T., ET AL.: Gefarnate stimulates goblet cell repopulation following an experimental wound to the tarsal conjunctiva in the dry eye rabbit. Adv. Exp. Med. Biol., 2002; 506:353-357 TOSHIDA H., NGUYEN D.H., BEUERMAN R.W., MURAKAMI A.: Neurologic evaluation of acute lacrimomimetic effect of cyclosporine in an experimental rabbit dry eye model. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2009; 50:2736-2741 TRIPATHI B. J., TRIPATHI R. C., KOLLI S. P.: Cytotoxicity of ophthalmic preservatives on human corneal epithelium. Lens Eye Toxicity Res., 1992; 9:361-375 TROISI S., CONCILIO G., FRIGINO M.: Trattamento di lesioni corneali persistenti con plasma ricco di piastrine. Abstract book VIII Congresso S.I.C.S.S.O. 2009:22 TSIFETAKI N., KITSOS G., PASCHIDES C. A., ET AL.: Oral pilocarpine for the treatment of ocular symptoms in patients with Sjogren’s syndrome: a randomized 12week controlled study. Ann. Rheum. Dis., 2003; 62:1204-1207 TSUBOTA K.: The effect of wearing spectacles on the

48

N. PESCOSOLIDO, M. EVANGELISTA • I principi terapeutici nella sindrome da disfunzione lacrimale

humidity of the eye. Am. J. Ophthalmol., 1989; 15,108:92-3 TSUBOTA K., YAMADA M., URAYAMA K.: Spectacle side panels and moist inserts for the treatment of dry-eye patients. Cornea, 1994; 13:197-201 TSUBOTA K., NAKAMORI K.: Dry eyes and video display terminals. N. Engl. J. Med., 1993; 328:584 TSUBOTA K.: Novedades en el tratamiento del ojo seco.

Int. Ophthalm. Clin., 1995; 115-128 TSUBOTA K, NAKAMORI K. Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics. Arch. Ophthalmol., 1995; 113:155-158 TSUBOTA K., HATA S., OKUSAWA Y., ET AL.: Quantitative videographic analysis of blinking in normal subjects and patients with dry eye. Arch. Ophthalmol., 1996; 114:715-720 TUBERVILLE A. W., FREDERICK W. R., WOOD T. O.: Punctal occlusion in tear deficiency syndromes.

Ophthalmology, 1982; 89:1170-1172 TURNER K., PFLUGFELDER S. C., JI Z., ET AL.: Interleukin-6 levels in the conjunctival epithelium of patients with dry eye disease treated with cyclosporine ophthalmic emulsion. Cornea, 2000; 19:492-496 UBELS J.L., RISMONDO V., OSGOOD T.N.: The relationship between secretion of retinol and protein by the lacrimal gland. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1989; 30: 952-960 UBELS J.L., WILUAMS K.K., LOPEZ-BERNAL D., EDELHAUSER H.F.: Evaluation of the effect of a physiological artificial tear on the corneal epithelial barrier. In: Sullivan D. (Ed.), Lacrimal Gland, Tear Film and Dry Eye Syndrome. New York: Plenum Press, 1994; pp. 441-452 UBELS J., MCCARTNEY M., LANTZ W., ET AL.: Effects of preservative-free artificial tear solutions on corneal epithelial structure and function. Arch. Ophthalmol., 1995; 113:371-378 UBELS J. L., AUPPERLEE M. D., JACKSON R. S. 2ND, ET AL.: Topically applied 15-(S)-HE TE stimulates mucin production by corneal epithelium. Adv. Exp. Med. Biol., 2002; 506:317-321 VEHIGE J. G., SIMMONS P. A., ANGER C., GRAHAM R., TRAN L., BRADY N.: Cytoprotective properties of carboxymethyl cellulose (cmc) when used prior to wearing contact lenses treated with cationic disinfecting agents. Eye Contact Lens, 2003;29:177-180 VELICER C. M., HECKBERT S. R., LAMPE J. W., ET AL.: Antibiotic use in relation to the risk of breast cancer.

JAMA, 2004;291:827-835 VELICER C. M., HECKBERT S. R., RUTTER C., ET AL.: Association between antibiotic use prior to breast cancer diagnosis and breast tumour characteristics

(United States). Cancer Causes Control (Netherlands), 2006;17:307-313 VERSURA P., MALTARELLO M.C., CARAMAZZA R., ET AL.: Mucus alteration and eye dryness. A possible relationship. Acta Ophthalmol., 1989; 67:455-464 VINCIGUERRA P. ET AL.: The role of aminoacids in corneal stromal healing: a method of evaluating cellular density an etracellular matrix distribution. Journal of Refractive Surgery, 2003;19:227-230 VITALE S., GOODMAN L. A., REED G. F., SMITH J. A.: Comparison of the NEI-VFQ and OSDI questionnaires in patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye. Health Qual Outcomes, 2004; 2:44 VIVINO F. B., AL-HASHIMI I., KHAN K., ET AL.: Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjogren’s syndrome. Arch. Intern. Med., 1999;159:174-181 VOILS S. A., EVANS M. E., LANE M. T., ET AL.: Use of macrolides and tetracyclines for chronic inflammatory diseases. Ann. Pharmacother., 2005; 39:86-94 WAY W.A., MATSUMOTO S., APEL L.J., WIESE A., TARLO K., VEHIGE J.: Purite as a non disruptive preservative for lubricating eye drops solution in comparison to alternative preservations. Invest. Ophtahlmol. Vis. Sci., 2001; 42(4):5-39 WERB Z., VU T.H., RINKENBERGER J.L., COUSSENS L.M.: Matrix-degrading proteases and angiogenesis during development and tumor formation. APMIS, 1999; 107:11-8. Review.

WESTERHOUT D.: Treatment of dry eyes with aqueous antioxidant eye drops. Contact Lens J., 1991; 19;165173 WILKIN J. K.: Rosacea, pathophysiology and treatment.

Arch. Dermatol., 1994; 130:359-362 WILLIS R. M., FOLBERG R., KRACHMER J., H. ET AL.: The treatment of aqueous-deficient dry eye with removable punctal plugs. A clinical and impressioncytological study. Ophthalmology, 1987; 94:514-518 WILSON F.: Adverse external effects of topical ophthalmic medications. Surv. Ophthalmol., 1979; 24:57-88 WILSON C. G., ZHU Y. P., FRIER M. ET AL.: Ocular contact time of a carbomer gel (GelTears) in humans. Br. J. Ophthalmol., 1998; 82:1131-1134 WOESSNER J.F. JR.: Matrix metalloproteinases and their inhibitors in connective tissue remodeling. FASEB J., 1991; 5:2145-54 WORDA C., NEPP J., HUBER J. C., SATOR M. O.: Treatment of keratoconjunctivitis sicca with topical androgen. Maturitas, 2001;37:209-212 YANCEY P. H.: Water stress, osmolytes and proteins. Am. Zool., 2001; 41: 699-709 YANCEY P.H.: Organic osmolytes as compatible, metabolic and counteracting cryoprotectants in high osmo-

49

larity and other stresses. J. Exp. Biol., 2005; 208: 2819-2830 Yen M. T., Pflugfelder S. C., Feuer W. J.: The effect of punctal occlusion on tear production, tear clearance, and ocular surface sensation in normal subjects. Am. J. Ophthalmol., 2001; 131:314-23 YERXA B. R., MUNDASAD M., SYLVESTER R. N., ET AL.:

Ocular safety of INS365 ophthalmic solution, a P2Y2 agonist, in patients with mild to moderate dry eye disease. Adv. Exp. Med. Biol., 2002; 506:1251-1257 YOO S. E., LEE D. C., CHANG M. H.: The effect of lowdose doxycycline therapy in chronic meibomian gland dysfunction. Korean J. Ophthalmol., 2005; 19:258-263

50

Note

Note