Visco2 2014

Yellox

1. Findl O. European Ophthalmic Review 2010; 4:54-9.

Spegne rapidamente l’infiammazione

>> L’occhio secco: patogenesi e approccio terapeutico >> Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

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Editoriale

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Vittorio Picardo

L’occhio secco: patogenesi e approccio terapeutico

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Elisa Postorino, Laura Rania, Emanuela Aragona, Pasquale Aragona

Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

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Tonino Trecina, Vittorio Picardo

Malattia e Orbitopatia di Graves/Basedow

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Dario Surace, Francesca Militello LE V I S C O INT E RVISTE

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La bicicletta è diventata da qualche tempo il mezzo di locomozione più “in” in Italia, perché adoperata da alcune ben note Autorità politiche nazionali.

Sembrerebbe un invito a staccarsi dal caos quotidiano, a ripensare alla natura e all’ambiente, e forse anche e a ricordarci di provare ad ottenere risultati con le nostre forze.

Al momento, però, nel panorama della politica sanitaria, noi Oculisti con le nostre forze stiamo ottenendo ben poco, non riusciamo a far capire bene all’autorità politica il valore della nostra Specialità, le ricadute sociali, economiche e anche psicologiche che ilo nostro operato professionale produce nei pazienti.

E così, ogni giorno ognuno di noi nella propria realtà deve trovare espedienti e soluzioni per andare avanti.

Forse bisognerebbe fare gli occhi dolci a qualcuno come simboleggia la simpatica Smart parcheggiata per strada?

La risposta dovrebbe essere NO, se siamo sicuri di sostenere principi validi con metodi corretti, direi anglosassoni, senza invece ricorrere alle “grida“ di Manzoniana memoria.

E men che mai, azzuffandoci nello stesso pollaio.

Continuiamo in questo numero con le interviste a più voci confrontando entusiastiche soluzioni di 10 e più annni fa con i risultati deludenti di oggi, ma con la speranza che tecnologia ed innovazioni arrivino a risultati più certi ed affidabili.

Ho inserito anche una specie di review monografica sulla malattia di Graves, perché anche l’orbita fa parte dell’apparato oculare e rinfrescarsi un po’ la memoria, con un aggiornamento completo e puntuale, può essere utile a tutti.

I Congressi continuano, le Aziende soffrono,i pazienti stringono la cinghia…

Ci sarà una soluzione equa a tutto, con rispetto delle risorse e ancor più delle tasche degli italiani?

Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato.

Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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L’occhio secco: patogenesi e approccio terapeutico

Elisa Postorino Laura Rania Emanuela Aragona Pasquale Aragona

Università degli Studi di Messina Dipartimento di Scienze Sperimentali Medico-Chirurgiche Specialistiche e Odontostomatologiche Centro di Riferimento per le Malattie della Superficie Oculare

Il film lacrimale rappresenta il complesso prodotto finale dell’attività di strutture che fanno parte dell’unità funzionale nota come superficie oculare. Della superficie oculare fanno parte, infatti, l’apparato lacrimale, deputato alla produzione e alla escrezione delle lacrime, le palpebre, la congiuntiva, il limbus e la cornea. Il funzionamento di queste strutture è controllato dal sistema nervoso, dagli ormoni e dall’attività autocrina e paracrina delle cellule epiteliali ed immunocompetenti in esse presenti.

Dal punto di vista filogenetico l’attività fondamentale del film lacrimale è quella di contribuire alla protezione ed al nutrimento della superficie oculare, collaborando al mantenimento della trasparenza della cornea, così da garantirne la migliore qualità ottica e permettere la migliore qualità visiva.

Il film lacrimale rappresenta, quindi, l’interfaccia esistente tra l’occhio e l’ambiente esterno; è costituito da tre strati che, dall’interno all’esterno, sono lo strato mucoso, lo strato acquoso e lo strato lipidico ognuno dei quali ha una specifica ed importante funzione connessa con la propria composizione biochimica.

Un’alterazione tanto quantitativa che qualitativa del film lacrimale genera la patologia dell’occhio secco, la cui ultima definizione è stata elaborata in occasione del DEWS 2007.

L’occhio secco viene quindi definito come una “patologia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che esita in sintomi di discomfort, disturbi visivi e instabilità del film lacrimale con possibile danno alla superficie oculare. Si accompagna ad aumento dell’osmolarità del film lacrimale ed infiammazione della superficie oculare”. Esistono due forme patogenetiche di occhio secco quella derivante da una ridotta secrezione della ghiandola lacrimale e quella discendente da

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una aumentata evaporazione del film lacrimale.

Nelle forme iposecretive si verifica una ridotta funzione e/o un’ostruzione dei dotti ghiandolari prodotti da un danno lacrimale infiammatorio come avviene nei disordini autoimmuni, tra cui la sindrome di Sjögren, e nelle sindromi dell’occhio secco non-Sjögren (NSSDE)(Figura 1).

Alcune forme iposecretive inoltre possono essere legate all’invecchiamento e altre indotte da alcuni farmaci sistemici quali antistaminici, antidepressivi, betabloccanti, agenti antimuscarinici etc. Tra le più frequenti cause di iperevaporazione lacrimale rientrano quelle conseguenti a una insufficiente e/o alterata produzione dello strato lipidico del film lacrimale, causata da una disfunzione delle ghiandole di Meibomio o da difetti che modificano la distribuzione del film lacrimale sulla superficie oculare. Esse sono favorite da condizioni ambientali caratterizzate da bassa umidità e forti correnti d’aria.(Figura 2) Il ciclo di eventi che conduce all’insorgenza di entrambe le forme di dry eye ha come conseguenza l’aumento dell’osmolarità e l’instabilità del film lacrimale.

L’iperosmolarItà causa danni all’epitelio della superficie oculare, attivando una cascata di eventi flogistici attraverso il rilascio nelle lacrime di mediatori dell’infiammazione.

Il danno epiteliale comporta la morte cellulare per apoptosi, una diminuzione delle cellule caliciformi mucipare e un’alterazione dell’espressione di mucine che, conducendo ad una instabilità lacrimale, ne esacerbano l’iperosmolarità, perpetuando, così. il circolo vizioso alla base del dry eye.

L’instabilità lacrimale può avere diverse eziologie, indipendenti dalla presenza o meno della iperosmolarità; tra queste ricordiamo la xeroftalmia, l’allergia oculare, l’uso di conservanti topici, e l’uso di lenti a contatto.(Figura 3) Gli insulti epiteliali

L’occhio secco: patogenesi e approccio terapeutico

Figura 1 Cheratocongiuntivite filamentosa in paziente con GVHD

causati dal dry eye stimolano le terminazioni nervose corneali, generando sintomi di discomfort, aumentato ammiccamento, e potenzialmente un riflesso lacrimale compensatorio.

La diminuzione delle normali mucine sulla superficie oculare contribuisce all’insorgenza dei sintomi, accrescendo l’attrito tra le palpebre e il bulbo oculare. L’aumentato stimolo alla produzione di lacrimale, conseguente all’instaurarsi di un processo infiammatorio sulla superficie oculare, sembra essere alla base di un’infiammazione neurogenica della ghiandola lacrimale che può essere favorita dai bassi livelli tissutali di androgeni. Ulteriori condizioni che possono essere causa di dry eye, alterando la dinamica del film lacrimale, attraverso meccanismi di riduzione della sensibilità corneale e conseguente diminuzione della secrezione lacrimale riflessa, sono le alterazioni congiuntivali cicatriziali, la chirurgia refrattiva (occhio secco da Lasik), l’uso di lenti a contatto e il cronico abuso di colliri con conservanti o con anestetici.(Figura 4) Il dry eye si manifesta clinicamente in quattro stadi (1- 4) con grado di severità crescente: lo stadio 1 è caratterizzato da un quadro clinico molto lieve, mentre lo stadio 4 presenta segni e sintomi di grave intensità. Lo stadio 2 è quello in cui si inizia ad evidenziare una riduzione del BUT e una riduzione del test di Schirmer I. Un aspetto caratteristico è la non corrispondenza tra segni di sofferenza della superficie oculare e sintomi di discomfort che può verificarsi nelle fasi iniziali e in quelle evolute del dry eye, tanto da interferire in modo significativo anche nell’individuazione del regime terapeutico più adatto alle condizioni del paziente. (Tabella 1)

Figura 2 Blefarite

Figura 3 Congiuntivite allergica

>>APPROCCIO TERAPEUTICO AL DRY EYE

Figura 4 Lasik a 24 ore

Varie sono le opzioni terapeutiche oggi disponibili per il trattamento del dry eye. Nella scelta della terapia più adatta al paziente dobbiamo orientarci cercando di riconoscere bene le alterazioni presenti nelle diverse strutture che compongono il complesso funzionale della superficie oculare, così da poter riportare verso una condizione fisiologica la funzione del film lacrimale. I presidi che possono essere utilizzati comprendono in grandi linee le lacrime artificiali, gli antinfiam-

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Elisa Postorino, Laura Rania, Emanuela Aragona, Pasquale Aragona

Tabella 1

matori, i secretagoghi e i punctum plugs. L’uso di lacrime artificiali si pone l’obiettivo di migliorare la stabilità lacrimale e la protezione dell’epitelio mediante azioni di vario tipo: diluizione, mantenimento del volume e correzione delle caratteristiche chimico-fisiche. Una lacrima artificiale si può definire ottimale quando possiede un elevato tempo di permanenza sulla superficie, e quindi esplica una protezione duratura dell’epitelio, non determina effetti spiacevoli quali l’appannamento della vista o la presenza di depositi sulle ciglia, migliora il comfort e non contiene conservanti aggressivi. Le lacrime artificiali di più ampio utilizzo sono mucomimetiche, ipotoniche, a base di soluti compatibili e lipidiche. I mucomimetici mimano le funzioni delle mucine naturali di cui è ricca la superficie epiteliale (solubili MUC 7 MUC 9, secretorie MUC2, MUC5AC MUC6, e transmembrana MUC1, MUC3A, MUC4, MUC16, etc).

Tra i mucomimetici ricordiamo l’acido ialuronico, il TP polisaccaride, i derivati della cellulosa, i polimeri sintetici, l’HP Guar (gel) e lo Xantan Gum (gel); essi si distinguono in newtoniani, con viscosità costante, e non-newtoniani, viscoelastici, con una bassa viscosità durante l’ammiccamento ed un’alta viscosità tra due ammiccamenti.

Le lacrime ipotoniche e quelle con soluti compatibili agiscono contrastando lo squilibrio elettrolitico a cui conduce l’iperosmolarità lacrimale e

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quindi attuano un’azione di osmoprotezione. Un film lacrimale ipertonico infatti determina perdita di acqua con conseguente disidratazione cellulare, assunzione di sale che ripristina il volume cellulare ma con squilibrio elettrolitico; ciò comporta la perdita delle funzioni cellulari e stress da attivazione, con conseguente rilascio di mediatori proinfiammatori, danno cellulare e morte per apoptosi. I sostituti lacrimali lipidici sono microemulsioni contenenti fosfolipidi, trigliceridi e acidi grassi insaturi particolarmente indicati nel dry eye di tipo evaporativo. Agiscono mimando l’azione della componente lipidica del film lacrimale contribuendo alla genesi di un microambiente oculare favorevole durante i processi di riparazione e formando una pellicola all’interfaccia ariaacqua (Figura 5).

Con questa forma di integrazione lacrimale si cerca, quindi, di mantenere le peculiarità ascrivibili ai lipidi meibomiani ovvero il ritardo dell’evaporazione lacrimale, il mantenimento della stabilità lacrimale, la riduzione della tensione superficiale del film lacrimale (effetto Marangoni), l’annullamento delle irregolarità dell’epitelio corneale, etc etc.

La terapia antinfiammatoria, invece, comprende l’utilizzo deli steroidi, della ciclosporina A e degli acidi grassi omega 3 e 6. L’uso degli steroidi è consigliato in caso di sofferenza dell’epitelio corneo congiuntivale, con dosi decrescenti da pro-

L’occhio secco: patogenesi e approccio terapeutico

lungare fino alla risoluzione dell’infiammazione. I meccanismi d’azione attraverso i quali agiscono gli steroidi sono: - il meccanismo nucleare in cui si verifica una modulazione dell’espressione genica; - il meccanismo cellulare in cui attua una stabilizzazione delle membrane intra ed extracellulari; - il meccanismo biochimico con blocco della fosfolipasi A2 e conseguente inibizione della produzione di acido arachidonico.

L’effetto antinfiammatorio degli steroidi è non specifico, ad ampio spettro e ad azione rapida, con soppressione della migrazione dei leucociti polimorfonucleati (PMN), soppressione dei processi riparativi e delle funzioni dei fibroblasti, ripristino della permeabilità capillare, stabilizzazione lisosomiale, indipendente dal tipo di eziologia (allergica, traumatica o infettiva).

I corticosteroidi inoltre sono generalmente più efficaci nelle patologie infiammatorie acute rispetto a quelle croniche. Nella tabella sottostante si può osservare l’efficacia clinica relativa ai vari tipi di steroidi. La formulazione, la concentrazione, la presenza o meno di recettori nel tessuto bersaglio, l’affinità molecolare per i recettori stessi e le condizioni tissutali incidono sull’attività dei corticosteroidi. Affinchè la loro efficacia sia massima è necessario evitare i boli e le brusche interruzioni del trattamento, riducendone sempre in maniera molto graduale il dosaggio. Particolare attenzione meritano le complicanze oculari da uso di steroidi quali l’aumento della pressione intraoculare (IOP), la cataratta subcapsulare posteriore, il peggioramento di eventuali altre patologie oculari preesistenti (es. cheratite virale o fungina), il ritardo nei normali processi di guarigione. L’uso di ciclosporina A topica in emulsione allo 0,05%, con una posologia di 2 gocce al giorno per sei mesi, inibisce l’infiammazione oculare T-cellulare mediata del dry eye, riduce l’apoptosi delle cellule acinari ed aumenta l’apoptosi delle cellule T. Gli effetti antinfiammatori degli acidi grassi essenziali della serie omega 6 e omega 3 vengono infine sfruttati per aumentare la produzione di PGE1 che gioca un ruolo diretto nella immunomodulazione e stimola la secrezione della ghiandola lacrimale. Tra i secretagoghi grande utilizzo ha la pilocarpina che agisce migliorando le condizioni

Figura 5 Alterazione cronica del film lacrimale in paziente con pregressa GVHD successiva a TMO

dell’epitelio congiuntivale.

Studi sulla innervazione della superficie oculare hanno dimostrato che le cellule mucipare hanno recettori muscarinici di tipo M1, M2 e M3 e ancora studi sulla innervazione delle ghiandole lacrimali e salivari hanno dimostrato che in corso di Sjögren si ha una ridotta capacità delle terminazioni nervose delle ghiandole infiltrate a liberare neurotrasmettitori. Infine i punctum plugs vengono utilizzati nei casi di chiusura dei puntini lacrimali (temporanea o definitiva), condizione ostativa della clearance lacrimale e del ricambio delle lacrime in cui si attua un blocco del sistema di feedback che stimola la secrezione delle ghiandole lacrimali. È opportuno ricordare sempre che indipendentemente dal tipo di terapia che si ritenga giusto prescrivere ai pazienti affetti da dry eye e dalle sostanze in essa contenute è preferibile consigliare prodotti privi di conservanti aggressivi che saranno quindi monodose o multidose con i vari sistemi COMOD, ABAK, Advanced MD, o multidose con conservanti non tossici per l’epitelio (N-idrossiglicinato), o multidose con conservanti ben tollerati (Purite, Oxyde). È d’uopo inoltre evidenziare che le terapie praticabili van(REVIEW OF OPTOMETRY JUNE 15, 2008)

tabella 2 EFFICACIA CLINICA RELATIVA DEGLI STEROIDI

Idrocortisone 1% Prednisolone 0,15% Medrisone 1% Loteprednololo 0.2% Fluorometolone alcool 0.1% Desametasone 0.1% Fluorometolone acetato Rimexolone 1% Loteprednololo 0.5% Prednisolone 1%

1 2 2 2,5 3 4 4 4 4,5 5

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Elisa Postorino, Laura Rania, Emanuela Aragona, Pasquale Aragona

no diversificate a seconda dello stadio di dry eye.

Nelle fasi iniziali il trattamento prevede prevalentemente l’utilizzo di sostituti lacrimali, gel e unguenti; con l’aggravarsi del quadro clinico ci si avvale di ulteriori trattamenti: - stadio 2: apporto di occhiali con camera d’umidità, agenti antinfiammatori ( ciclosporina, corticosteroidi topici, acidi grassi omega 3), tetracicline, punctum plugs, secretogoghi - stadio 3: siero, lenti a contatto terapeutiche, occlusione permanente dei puntini lacrimali; - stadio 4: antinfiammatori e immunosoppressori sistemici, chirurgia (trapianto di membrana amniotica, tarsorrafia, trapianti di membrana mucosa e di ghiandole salivari).

Spesso ci si trova di fronte a pazienti con dry eye sospetto inviati in consulenza da altri reparti giunti per problemi sistemici quindi con dry eye ancora non diagnosticato. In questi casi occorre, innanzitutto, valutare se siano riferiti sintomi di discomfort; valutare, altresì, se sia diminuito il BUT e aumentata l’osmolarità lacrimale. Qualora tali valori dovessero essere normali e i sintomi assenti non si è in presenza di dry eye; se essi, invece, dovessero essere alterati sarà necessario approfondire ulteriormente con la meiboscopia e il test di Schirmer senza e con anestesia. La positività del test di Schirmer, senza la presenza di segni, evidenzia l’esistenza di un dry eye da deficienza acquosa (ADDE); in tal caso si prescriveranno lacrime artificiali saline o muco-mimetiche. Qualora invece il test di Schirmer dovesse essere negativo con presenza di segni, si sarà di fronte ad un dry eye di tipo evaporativo (EDE)in tal caso ci si orienterà su sostituti lacrimali a prevalente componente lipidica.

Infine se il test di Schimer fosse positivo con presenza di segni, si avranno entrambe le condizio>>

ni di dry eye; in tal caso si procederà con la prescrizione di lacrime mucomimetiche, ipotoniche, gel e secretagoghi. Nei casi di dry eye gravi con presenza di fenomeni infiammatori e sofferenza della superficie oculare si imporrà un più incisivo intervento terapeutico a base di steroidi, ciclosporina A, tetracicline e omega 3 e 6. Da ultimo va segnalato il caso di pazienti affetti da blefarite che, come già citato, può esitare nell’insorgenza di occhio secco o aggravarne una condizione già presente. In questi casi la terapia consigliata prevede una accurata igiene palpebrale e l’instillazione di sostituti lacrimali lipidici e non, colliri antibiotici, associazioni topiche di steroidi-antibiotici , l’assunzione di antibiotici sistemici e di acidi grassi polinsaturi (omega 3-6) topici e sistemici. Qualora vengano somministrati antibiotici orali sistemici si consiglia il seguente dosaggio: Tetraciclina: 250 mg per os, 4 volte al giorno, per 6 settimane poi diminuire gradualmente a 250 mg giornalmente per 3 mesi Doxiciclina: 100 mg per os, 2 volte al giorno, per diverse settimane, poi 50 mg 2 volte al giorno per pochi mesi Minociclina: 50 mg per os, 2 volte al giorno, per 2 settimane poi 100 mg 2 volte al giorno per 3 mesi (può essere più efficace quando il periodo del trattamento è più lungo di 3 mesi) Eritromicina: nel bambino 40 mg /kg /die per os in 4 dosi divise, per 4 settimane; poi diminuire a 20 mg/Kg/die per 2-4 mesi. Nell’adulto 1g/die.

In conclusione è evidente da quanto detto che il compito dell’oculista che si approccia a questa categoria di pazienti non è per niente semplice e deve tenere conto degli innumerevoli meccanismi etiopatogenetici, delle manifestazioni cliniche individuali e delle svariate possibilità terapeutiche.

Bibliografia

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5. Baudouin C, Aragona P, Van Setten G, et al. Diagnosing the severity of dry eye: a clear and practical algorithm. Br J Ophthalmol. 2014 Mar 13. doi: 10.1136/bjophthalmol-2013-304619.

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7. Fenga C, Aragona P, Di Nola C, Spinella R. Comparison of Ocular Surface Disease Index and Tear Osmolarity as Markers of Ocular Surface Dysfunction in Video Terminal Display Workers. Am J Ophthalmol 2014 Mar 13. pii: S0002-9394(14)00145-7. doi: 10.1016/j. ajo.2014.03.007.

8. Aragona P, Rania L, Puzzolo D. The role of inflammation, inflammatory cytokines and ocular surface markers in Dry Eye Syndrome. Benitezdel-Castillo JM, Lemp M ed, Ocular Surface Disorders, London, JP Medical Ltd, 2013, pp.55-68.

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Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

Tonino Trecina Vittorio Picardo

Casa di Cura Nuova Itor – Roma U.O. di Oculistica Responsabile: Vittorio Picardo

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Riportare la propria esperienza personale sul comportamento adottato in caso di calcolo della corretta IOL da impiantare in pazienti con cataratta, precedentemente operati di chirurgia refrattiva.

Materiali e metodi: Il calcolo della IOL da impiantare è stato effettuato in questi casi attraverso l’uso del programma “IOL Calculator” di Camellin-Calossi, che ricalcola il corretto valore indice di refrazione cheratometrico fittizio, in relazione al tipo di intervento corneale refrattivo precedentemente effettuato (incisionale o lamellare) e all’entità della stessa correzione chirurgica.

Per la corretta valutazione dei dati cheratometrici da inserire nel programma è stato usato un topografo CSO, utilizzando nella maggior parte dei casi il potere pupillare medio.

Vengono riportati alcuni casi clinici, esemplificativi della strategia adottata.

Risultati: I risultati ottenuti con questo tipo di comportamento sono stati nella maggior parte dei casi soddisfacenti. Il margine di errore nel calcolo, valutando i risultati ottenuti, è stato assolutamente accettabile.

Discussione e conclusioni: Per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva, in attesa di ulteriori miglioramenti delle strumentazioni nella precisa valutazione del potere anche della faccia posteriore della cornea, le formule che adottano il valore indice di refrazione cheratometrico fittizio (come quella di Camellin-Calossi usata in questa esperienza) possono essere usate con buona efficacia. Risultano fondamentali per questo scopo una corretta valutazione dell’entità della reale correzione refrattiva precedentemente ottenuta nel paziente e soprattutto l’uso del potere corneale pupillare medio, ottenuto topograficamente.

PAROLE CHIAVE topografia corneale chirurgia refrattiva IOL KEY WORDS corneal topography refractive surgery IOL

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ABSTRACT Purpose: To use one’s own personal experience in determining the correct IOL to be implanted for patients with cataracts who have previously undergone refractive surgery.

Materials and methods: In these cases the calculation of IOL has been established using the program "IOL Calculator" by Camellin-Calossi. This recalculates a correct index value for keratometry fictitious refraction in relation to the type of refractive corneal surgery previously carried out (incisional or lamellar) and also the extent of the same surgical correction.

For a proper evaluation of the keratometric data to be included in the program, a CSO topographer has been employed, using, for the most part, average pupillary power.

Results: Results obtained using this type of procedure were in most cases satisfactory. From the evaluation of results obtained the margin of error in the calculation was totally acceptable.

Discussion and Conclusions: For the calculation of IOL - in refractive surgery operated patients, pending further improvements in the instrumentation of a more precise evaluation of power also relating to the back surface of the cornea - formulas adopting values of the keratometry fictitious refraction index (such as the one used by Camellin-Calossi in this experiment) can be used with good results. For this purpose, an accurate assessment of the extent of real refractive correction previously obtained in the patient are essential, especially the use of medium topographically obtained corneal pupillary power.

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Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

>> INTRODUZIONE Sono passati ormai molti anni dal momento in cui le varie tecniche di chirurgia corneale a scopo refrattivo, incisionali e laser, hanno iniziato a diffondersi.

Col passare del tempo, di pari passo al crescere delle possibilità di scelta offerte dalle varie tecniche chirurgiche, nonché alla sempre maggiore sicurezza e prevedibilità del risultato offerte dalle stesse tecniche, è anche andato aumentando il numero dei pazienti operati.

Ciò ha ovviamente comportato, nel tempo, un crescente numero di pazienti che giungono alla nostra osservazione clinica, con la necessità di doversi prima o poi operare per cataratta.

Le primissime esperienze maturate in questi casi sono state, come sappiamo, portatrici di risultati in genere poco prevedibili riguardo all’ametropia residua post operatoria, con residui refrattivi spesso molto lontani dall’emmetropia o comunque dal risultato desiderato dal chirurgo.

Frequentemente infatti, in questi casi, si ottenevano ametropie residue di tipo ipermetropico, talvolta anche notevoli. L’esigenza di capire le motivazioni di questi errori nel calcolo della IOL, in pazienti operati di chirurgia refrattiva, ha portato ogni collega a seguire varie strategie di comportamento, in modo da ridurre il più possibile questi errori e da poter dare al paziente un risultato soddisfacente.

>> METODO Senza volerci addentrare troppo in considerazioni tecniche, sappiamo che nelle varie formule per il calcolo di una IOL, i parametri fondamentali sono comunque rappresentati dal valore biometrico della lunghezza assiale e dai valori diottrici corneali in zona ottica, oltre che dalla costante che è relativa ad ogni IOL. Ovviamente, in un paziente operato di chirurgia corneale refrattiva, il parametro che viene a modificarsi, rispetto alle condizioni precedenti all’intervento refrattivo, è quello relativo al potere diottrico corneale, maggiormente a carico della sua superficie anteriore.

Alcuni metodi di calcolo tengono conto quindi delle condizioni corneali precedenti all’intervento refrattivo. Sappiamo però che non sempre il paziente conserva gli esami preoperatori dopo

tanti anni. Inoltre, almeno nella nostra esperienza personale, questi metodi non si sono dimostrati costantemente prevedibili nei risultati.

Altre strategie, invece, valutano le condizioni corneali postoperatorie attuali, per quelle che sono, come almeno in teoria sarebbe più corretto fare, visto che il calcolo che andiamo ad effettuare deve essere riferito a dei parametri presenti ora, al momento dell’intervento di cataratta e non a quelli che erano presenti precedentemente.

Tali metodi però, se applicati con calcoli effettuati diciamo in modo “classico”, ovvero come sempre siamo stati abituati a fare, sono come sappiamo portatori di errori.

Nelle classiche formule per il calcolo della IOL, infatti, si tiene conto di un diciamo “normale” rapporto tra il potere della faccia anteriore e di quella posteriore della cornea, stabilito da un valore indice di refrazione cheratometrico fittizio (1,3375 il più diffuso, sia negli oftalmometri che nei topografi corneali). Ciò allo scopo di tenere conto dell’influenza del potere negativo della faccia posteriore della cornea, non misurabile con estrema precisione anche con gli strumenti più recenti (Orbscan, Galilei, Sirius, Pentacam), che l’acquisiscono attraverso l’immagine di una fessura luminosa, meno affidabile del disco di Placido per la misurazione della superficie anteriore. Pertanto, risulta più sicuro approssimare il potere della faccia posteriore della cornea come valore percentuale della superficie anteriore, tramite l’uso appunto di un indice di refrazione cheratometrico fittizio.

Quest’ultimo è invece proprio il valore che viene a cambiare in un paziente operato di chirurgia refrattiva.

In un occhio operato con ablazione corneale con laser ad eccimeri (Figura. 1), si ha infatti un appiattimento (interventi di tipo miopico) o un incurvamento (interventi di tipo ipermetropico) della sola superficie anteriore, scaturiti dall’assottigliamento di spessore prodotto rispettivamente nel centro o nella media periferia della cornea. Questa variazione di curvatura della superficie anteriore, restando inalterata quella posteriore, modifica necessariamente il valore indice di refrazione cheratometrico fittizio, riducendolo in caso di appiattimento miopico ed

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Figura 1 Fotoablazione laser Modifica della sola curvatura corneale anteriore, a causa della riduzione di spessore corneale provocata, restando inalterata la curvatura posteriore.

Ciò modifica il valore indice di refrazione cheratometrico fittizio.

PRIMA DELL'INTERVENTO

DOPO L'INTEVENTO

(Figura. 2) si ha invece, come sappiamo, un cambiamento di curvatura contemporaneo della superficie anteriore e di quella posteriore e quindi in teoria dovremmo avere lo stesso indice di refrazione cheratometrico fittizio. In realtà sappiamo che vi è un ispessimento in corrispondenza delle incisioni radiali, che comporta un appiattimento anteriore maggiore del corrispondente appiattimento posteriore, causa anche di una parte del conosciuto shift ipermetropico che si manifesta in questi occhi col passare degli anni.

Pertanto, anche negli interventi di chirurgia incisionale è presente una certa variazione del valore indice di refrazione cheratometrico fittizio, del quale necessariamente bisogna tenere conto.

>> ESPERIENZA PERSONALE MIOPIA Figura 2 Cheratotomia radiale Le incisioni radiali provocano un cambiamento di curvatura contemporaneo della superficie anteriore e di quella posteriore. Si ha comunque una parziale variazione del valore indice di refrazione cheratometrico fittizio, a causa dell’ispessimento in corrispondenza delle incisioni radiali, che comporta un appiattimento anteriore maggiore del corrispondente appiattimento posteriore.

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aumentandolo in caso di incurvamento ipermetropico. Da ciò derivano gli errori nel calcolo della IOL in un paziente operato di chirurgia refrattiva, con i ben conosciuti residui post cataratta di tipo ipermetropico (in un paziente precedentemente operato per miopia) o miopico (in un paziente precedentemente operato per ipermetropia). Nel calcolo del potere corneale in una cornea operata di chirurgia refrattiva, si dovrà tenere conto quindi, con questi metodi, di quanta miopia o ipermetropia è stata corretta e quindi del “nuovo” valore indice di refrazione cheratometrico fittizio.

In un occhio operato con chirurgia incisionale

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Per tutti questi motivi, nella nostra esperienza per il calcolo della IOL in un paziente operato precedentemente di chirurgia refrattiva, in questi anni ci siamo affidati alla formula di CamellinCalossi che, come ad esempio anche quelle di Savini o di Jarade, è basata proprio sulla variazione del valore indice di refrazione cheratometrico fittizio.

Nello specifico ci siamo avvalsi dell’uso del pratico programma “Iol Calculator” di CamellinCalossi, che ricalcola il valore indice di refrazione cheratometrico fittizio, alla luce del tipo di intervento refrattivo precedentemente effettuato (incisionale o lamellare), dell’entità della correzione chirurgica in diottrie ottenuta nel paziente e degli attuali valori cheratometrici, che rileviamo nel paziente su base topografica nell’area pupillare. Il programma per effettuare questo ricalcolo si basa su un’analisi di regressione su occhi operati.

Ovviamente, stabilire l’entità della correzione chirurgica ottenuta non risulta sempre facile e l’ideale sarebbe avere, in caso di intervento fotoablativo laser, il report di stampa dell’intervento laser effettuato in precedenza. Inoltre, per una maggiore stima della valutazione della correzione realmente ottenuta, si dovrà tenere conto della refrazione originaria, della refrazione residua attuale e della quota di una regressione eventualmente presente topograficamente. Nella refrazione residua attuale va valutata naturalmente l’influenza della presenza di una

Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

eventuale componente (nucleare o corticale) della cataratta.

Purtroppo però, sappiamo che non sempre il paziente può avere a disposizione tutti questi dati relativi all’intervento refrattivo o sia riuscito a conservare tutto nel tempo. Si finisce infatti spesso col ritrovarsi, come unico dato preoperatorio, magari soltanto una vecchia prescrizione di occhiale!

Come sempre, risulterà decisiva una valutazione complessiva del caso in esame, magari aiutandosi con i dati biometrici relativi alla lunghezza assiale e con una attenta valutazione della topografia, relativamente ai valori diottrici corneali in zona ottica e in media periferia, in modo da poter stabilire una corrispondenza verosimile con i dati di correzione riferiti o solo presunti. Nel caso invece di interventi di tipo incisionale, ci si potrà basare sul numero delle incisioni presenti e sulla grandezza della zona ottica, in base alla propria esperienza maturata per gli interventi di cheratotomia. Chiaramente, in questi casi, un calcolo di previsione preciso del risultato risulta maggiormente difficile.

Il parametro comunque più importante, che influisce maggiormente nel calcolo, riguarda naturalmente i dati cheratometrici da inserire nel programma per il calcolo della IOL. Per stabilire correttamente i valori cheratometrici, abbiamo sempre usato un topografo CSO, utilizzando il valore del potere pupillare medio, come sappiamo maggiormente affidabile in un paziente operato per chirurgia refrattiva.

Infatti dovrebbe ormai essere risaputo che la cheratometria con oftalmometro (o anche il suo stesso analogo valore topografico di cheratometria simulata del Sim-K, funzione che simula appunto le misure di un oftalmometro di Javal) non fornisce il valore corretto, in quanto non usa l’area pupillare, ma un anello circolare a 3-4 mm dal centro corneale (non il centro della fissazione). In quest’area, in un operato di chirurgia refrattiva, ci sono variazioni diottriche spesso cospicue, in relazione all’entità della correzione effettuata e alla curvatura della cornea in esame e in cui i valori cheratometrici vengono talvolta falsati dal profilo corneale irregolare. In questo modo, l’area che entrerebbe nelle formule di calcolo sarebbe sempre paracentrale, non cen-

trata sull’asse visivo né sulla pupilla e sarebbe basata solo sulla media di due coppie di valori cheratometrici. Questo può essere accettabile in una cornea vergine, con normale profilo, in cui infatti non abbiamo rilevato differenze apprezzabili di risultati usando i valori cheratometrici o quelli topografici centrali, ma non può essere assolutamente accettabile in una cornea operata per chirurgia refrattiva. In una misurazione oftalmometrica (o ugualmente in quella ottenuta con il suo analogo Sim-K topografico), alla misurazione rilevata ai 3-4 mm manca la determinazione del potere corneale reale (situato in campo pupillare), di cui in genere va definito il valore medio, per poter stabilire un calcolo corretto della IOL da impiantare.

Il valore da noi adottato per il calcolo è sempre stato quindi il potere corneale pupillare medio, ovvero il potere refrattivo pupillare medio nella zona corneale che è funzionalmente utile e nella quale ricade realmente l’asse della visione.

Alla luce dell’esperienza personale via via maturata, inoltre, abbiamo in genere aumentato il valore della IOL, ottenuto dal calcolo, di un valore variabile da 0.50 a 1D, in relazione alla valutazione del singolo caso, anche per mantenerci in margini di sicurezza preferibilmente di tipo leggermente miopico.

Infine, per poter ridurre le variabili chirurgiche nella casistica, il chirurgo operatore è stato sempre lo stesso (V. P.). Riportiamo degli esempi clinici, tra quelli da noi operati, in cui abbiamo adottato la strategia descritta, quella che abbiamo usato nella maggior parte dei casi.

Esempio clinico A (Figura. 3 e 4) Paziente precedentemente operato per PRK in OS. Dati preoperatori e trattamento refrattivo: -12sf -1.25cil (30°); equivalente sferico -12.62D (dati documentati dal report del laser ad eccimeri).

Abbiamo inserito nel programma un valore di correzione chirurgica reale ottenuto di -11.50 come equivalente sferico, poiché abbiamo considerato una ipocorrezione di circa 1D rispetto al valore previsto, vista la zona ottica piuttosto piccola, che aveva determinato nel tempo una lieve regressione.

Il valore cheratometrico utilizzato è stato ovviamente il potere pupillare medio ottenuto dal topografo: 38.00D (basta inserire una sola volta il

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Figura 3 Topografia esempio clinico A Paziente operato per miopia elevata con PRK. Zona ottica piccola e lieve regressione. Potere pupillare medio di 38.00D.

Figura 4 Calcolo IOL esempio clinico A Il valore della correzione chirurgica reale ottenuta è stato ridotto da -12.62D a -11.50D, considerando la lieve regressione. Come valore cheratometrico è stato inserito il potere pupillare medio di 38.00D. La IOL scelta è stata di 20.50D. L’ametropia residua ottenuta è stata un equivalente sferico di -0.50D.

valore nel programma nel K1 e automaticamente viene riportato lo stesso valore anche nel K2). La IOL scelta per l’impianto è stata di 20.50D. L’ametropia residua post-operatoria ottenuta è stata -0.25sf -0.50cil (80°); equivalente sferico -0.50.

Ci possono essere talvolta delle eccezioni a questa regola di utilizzare il potere pupillare medio, nel valutare soggettivamente la maggiore o minore regolarità topografica della zona centrale pupillare in esame. Infatti, un maggiore margine di errore nello scegliere il valore cheratometrico da inserire nel programma può essere presente in caso di zone ottiche pupilla-

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ri molto piccole, con ampie variazioni di valori diottrici o con molte irregolarità al loro interno (es.: cheratotomia radiale), oppure in caso di decentramenti del trattamento.

In alcuni di questi casi più complessi, invece di utilizzare il potere pupillare medio suggerito di default dal topografo, può essere più conveniente utilizzare il potere corneale inferiore presente nell’area pupillare (spesso sfruttato dai pazienti in questi casi), oppure il valore medio percentualmente più rappresentato.

Vediamo un esempio in cui applicare queste eccezioni, tra quelli da noi operati.

Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

Esempio clinico B (Figura. 5 e 6) Paziente precedentemente operato per cheratotomia radiale in OS. Dati preoperatori e trattamento refrattivo: il paziente non aveva alcun dato documentabile e non ricordava assolutamente nulla del suo difetto refrattivo; presentava 8 incisioni radiali, con zona ottica circa 3 mm e una piccola diastasi di una delle incisioni inferiori, che aveva determinato un astigmatismo di circa 2D; abbiamo così ipotizzato una correzione chirurgica di circa -6D. Il va-

lore cheratometrico utilizzato stavolta non è stato il potere pupillare medio ottenuto dal topografo (42.59D), ma il valore inferiore presente in zona pupillare: 41.95D. La IOL scelta per l’impianto è stata di 22.50D. L’ametropia residua post-operatoria ottenuta è stata +0.75sf -2cil (80°); equivalente sferico -0.25.

Ovviamente, invece, i casi più semplici si hanno quando la cornea è regolare e la zona ottica è ampia, specie in situazioni in cui la correzione chirurgica refrattiva effettuata sia stata lieve: in tali

Figura 5 Topografia esempio clinico B Paziente operato per miopia media con cheratotomia radiale (8 incisioni). Zona ottica con diverse irregolarità e con aree inferiori di maggiore appiattimento, per lieve diastasi di una incisione inferiore.

Potere pupillare medio di 42.59D.

Figura 6 Calcolo IOL esempio clinico B Il valore della correzione chirurgica è stato presunto di -6D, considerando la presenza di 8 incisioni radiali, con zona ottica di circa 3 mm. Come valore cheratometrico non è stato inserito il potere pupillare medio 42.59D, ma un valore inferiore di 41.95D, presente in zona pupillare. La IOL scelta è stata di 22.50D. L’ametropia residua ottenuta è stata un equivalente sferico di -0.25D.

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Figura 7 Topografia esempio clinico C Paziente operato per miopia di circa 3D con Lasik. Zona ottica ampia e con solo lievi irregolarità. Potere pupillare medio di 39.75D. In questi casi, si può notare dalla topografia come anche il Sim-K sia molto simile a questo valore.

Figura 8 Calcolo IOL esempio clinico C Il valore della correzione chirurgica reale ottenuta è stato di -3.37D. Come valore cheratometrico è stato inserito il potere pupillare medio 39.75D. In questo caso, anche se avessimo inserito i dati derivati dall’oftalmometro (o del suo equivalente Sim-K topografico), avremmo ottenuto lo stesso risultato. La IOL scelta è stata di 23.00D. L’ametropia residua ottenuta è stata un equivalente sferico di -0.37D.

casi, naturalmente, possono risultare affidabili per il calcolo anche i valori cheratometrici ottenuti da un comune oftalmometro o dal suo equivalente Sim-K topografico. Ecco, infine, un esempio relativo ad uno di questi casi.

Esempio clinico C (Figura. 7 e 8) Paziente precedentemente operato per Lasik in OD. Dati preoperatori e trattamento refrattivo: -3sf -0.75cil (170°); equivalente sferico -3.37D (dati documentati dal report del laser ad eccimeri). Abbiamo inserito questo valore di corre-

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zione chirurgica nel programma.

Il valore cheratometrico utilizzato è stato il potere pupillare medio ottenuto dal topografo: 39.75D. Dalla topografia è facile dedurre che avremmo però, in questo caso, potuto anche inserire i valori topografici di Sim-K (39.56D/40.20D), ottenendo in pratica lo stesso risultato.

Stessa cosa se avessimo usato in questo caso i valori cheratometrici rilevati all’oftalmometro di Javal (39.50D/40.00D).

La IOL scelta per l’impianto è stata di 23.00D.

Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

L’ametropia residua post-operatoria ottenuta è stata -0.75cil (160°); equivalente sferico -0.37.

>> CONCLUSIONI Con le linee di comportamento descritte, adottate nella nostra esperienza, effettuata con un semplice programma ed un semplice topografo, riteniamo che i risultati da noi ottenuti per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva, con l’uso del programma “Iol Calculator” di Camellin-Calossi ed il topografo CSO, sono da ritenersi soddisfacenti. Il margine di errore nel calcolo, nella maggior parte dei casi, è stato assolutamente accettabile. Aggiungiamo infine che, comunque, abbiamo adottato l’abitudine di aumentare il valore della IOL, ottenuto dal calcolo, di un valore va-

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riabile da 0.50 a 1D, in relazione alla valutazione del singolo caso. Ciò sia per mantenerci diciamo in margini di sicurezza preferibilmente di tipo leggermente miopico, ma soprattutto alla luce dell’esperienza personale via via maturata.

Per il futuro del corretto calcolo della IOL in pazienti precedentemente operati di chirurgia refrattiva, è auspicabile che venga migliorata o risolta la fondamentale variabile del calcolo preciso del valore indice di refrazione cheratometrico in questi casi, in modo che non sia ricalcolato in modo fittizio attraverso la sola valutazione della superficie corneale anteriore.

Il miglioramento ulteriore degli strumenti che permettono anche il calcolo della faccia posteriore della cornea sarà la strada da percorrere.

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Malattia e Orbitopatia di Graves/Basedow

Dario Surace Francesca Militello

Ospedale Unico ULSS 4 "Alto Vicentino" - Santorso (VI) U.O.C. di Oculistica Direttore: Dario Surace

Ogni giorno in sala operatoria trattiamo cataratte, glaucomi, distacco di retina con vitrectomia o meno, e per questo tipo di patologia la nostra mente è “settata”e considera il tutto la routine.

Qualche volta può capitare di imbattersi in patologie meno comuni e più complesse e non sapere dove indirizzare il paziente o quali esami eseguire o richiedere.

In questo limbo, si pone l’orbita e la sua chirurgia, un terreno anatomicamente di competenza oculistica, ma dove neurochirurghi, chirurghi maxillo facciali, e chirurghi plastici hanno messo... il naso.

Ho chiesto quindi a Dario Surace di scrivere un articolo esauriente sull’orbitopatia e malattia di Graves, data la sua lunga esperienza, oltre 15 anni, in questo particolare capitolo clinico e chirurgico, maturata nelle strutture di Padova e Rovereto, nel passato, e oggi nell’Unità Operativa di Oculistica dell’Ospedale di Schio.

Tutto ciò conferma come l’orbita possa essere ancora e giustamente campo d’azione dell’oculista.

L’articolo sarà seguito da una seconda parte perché, dopo le nozioni introduttive, è importante che il lettore possa essere ben informato sulle novità e differenze tra l’orbitopatia e la malattia di Graves, per l’inquadramento clinico, la diagnostica di laboratorio e strumentale e la terapia.

Vittorio Picardo

La malattia di Graves/Basedow (GD) è una patologia autoimmune. Per lo più affligge la tiroide causando spesso gozzo con ipertiroidismo.

Può colpire anche gli occhi, causando esoftalmo, ed altri altri organi ed apparati quali la cute, il cuore, la circolazione ed il sistema nervoso.

C’è discordia sulla denominazione della malattia che deve il nome a tre medici mentre in realtà un quarto la descrisse per primo: nel 1835 il medico irlandese Robert James Graves, la descrisse1, nel 18402 il medico tedesco Karl Adolph von Basedow, che riportò la stessa sintomatologia, indipendentemente da Graves.

Ma già nel 1805 il medico italiano Giuseppe

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Dario Surace

Flaiani aveva descritto il caso clinico di una patologia caratterizzata da esoftalmo e palpitazioni3,4. Primo di tutti fu però l'inglese Caleb Hillier Parry che osservò un caso della sindrome nel 1786, ma ne pubblicò il rapporto solo nel 1825, dopo quello di Giuseppe Flaiani, ma prima di quelli di Graves e di Basedow4,5. In Europa la patologia è conosciuta soprattutto come "malattia di Basedow" o "malattia di Flaiani-Basedow", mentre in Irlanda e negli USA è nota soprattutto come "morbo di Graves”4,5. Essendo la Letteratura mondiale in grande maggioranza in lingua inglese ci riferiremo d’ora in poi alla denominazione anglosassone.

Malattia e Orbitopatia di Graves/Basedow

>> EZIOLOGIA DELLA GRAVES DISEASE (G.D.) È una malattia autoimmunitaria, ad eziologia sconosciuta in cui si verifica una stimolazione anarchica della tiroide che la induce a produrre un eccesso ormoni tiroidei (T3 e T4), determinando ipertiroidismo. Nel morbo di Basedow l'ipertiroidismo sembra essere dovuto ad autoanticorpi contro il recettore tiroideo del TSH.

>> CLINICA DELLA G.D. La sintomatologia rappresenta un corteo di accelerazioni funzionali di svariati apparati, secondario ad un aumento del metabolismo basale, fra cui ipertiroidismo, gozzo diffuso, esoftalmo con segno di Dalrymple e di Graefe, eruzione cutanea nodulare ed indolore sulla superficie delle gambe, dermopatia, iperattività motoria, fragilità dei peli e ungueale (onicolisi di Plummer), insonnia, ipertermia, ipertensione, iperglicemia, tachicardia (fino all'aritmia), astenia, adinamia, tremore di tutto il corpo, diarrea, poliuria, epatomegalia, ipercalcemia ed ipercalciuria, esoftalmo, iperproduzione di eritropoietina.

>> EPIDEMIOLOGIA Ancora non è chiaro se l'orbitopatia di Graves (GO) e la malattia di Graves (GD) siano una stessa entità o due malattie diverse. Nel parlare di epidemiologia ci riferiremo a esse come entità distinte. La GD ha una prevalenza nella popolazione generale dell’1%6 La GO é clinicamente sintomatica nel 30-50% dei pazienti con GD7: la prevalenza dunque della GO nella popolazione generale sará dello 0,3-0,5% (circa 3 milioni di persone in Europa, 1,2 milioni negli Stati Uniti, 240000 in Italia. La proporzione donne/uomini è varia: nei casi lievi 9,3:1, nei casi moderati 3,2:1 e nei casi gravi 1,4: 18. I picchi di insorgenza variano secondo il sesso: nelle donne intorno ai 40-50 anni, negli uomini intorno ai 60-70 anni. Nei pazienti di sesso maschile e negli ultrasessantenni la malattia tende ad avere maggiore gravitá.9,10 Nel 75% dei pazienti l'insorgenza di GO e GD è separata da meno di 12 mesi; La GO puó apparire prima o dopo l’ipertiroidismo della GD ma piú frequentemente in concomitanza.11-13 È possibile l’associazione della GO con altre tireopatie e persino nell’eutiroidismo13: GO+ ipertiroidismo (malattia di Graves): 90%

GO+ tiroidite di Hashimoto: 3,3% GO+ eutiroidismo: 5,8% È una malattia autoimmune, solo nel 10-20% dei casi è unilaterale14,15 e di questi solo un 5-10% manterrá tale unilateralitá; il resto svilupperà la malattia anche nell’occhio adelfo, anche a distanza di molti anni (fino 35 anni dopo).16,17

>> TRATTAMENTO DELL’IPERTIROIDISMO È fondamentale ripristinare la corretta funzionalitá tiroidea per garantire un miglior controllo anche dell'orbitopatia (o per prevenirne la insorgenza).

L’eliminazione completa del tessuto tiroideo influisce favorevolmente sul decorso della GO18.

Attualmente sono 3 le strategie per trattare l’ipertiroidismo: 1- Farmaci tireostatici19: Metimazolo, Propioltiuracile e Carbimazolo. Inibiscono l’organificazione dello Iodio per bloccare la sintesi di Ormoni tiroidei. Il Metimazolo ha una potenza e una durata superiore rispetto al Propiltiouracile(con un rapporto 10:1).

2- Radioiodio: le cellule follicolari tiroidee catturano e organificano lo I131 provocando citolisi delle cellule stesse attraverso radiazioni ionizzanti beta. L’effetto è una liberazione massiva nel torrente ematico di antigeni tiroidei, con possibile peggioramento della GO. Gli studi piú recenti dimostrano che il trattamento con radioiodio si associa a un maggior rischio di sviluppo o peggioramento della GO. Oggi si tende a provocare prima l’ipotiroidismo, per poterlo iniziare a trattare prima. Si seguono i pazienti ogni 6-8 settimane. Il trattamento coadiuvante al RAI con glucocorticoidi puó prevenire il peggioramento della GO20 3- Tiroidectomia totale18: in Europa l’approccio terapeutico è iniziare con i farmaci antitiroidei per 18 mesi. Se dopo questo periodo non si risolve il quadro si passa alla chirurgia o al radioiodio.

Lo I131 solo in assenza di GO o se GO di grado lieve o inattiva. Inoltre il radioiodio risulta piú efficace in gozzi piccoli; controindicato in gravidanza e allattamento. La chirurgia viene prescelta se il gozzo è grande, se vi è sospetto di neoplasia tiroidea o in presenza di OG attiva moderata e severa. Riassumendo: Tabella 1

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Dario Surace, Francesca Militello

tabella 1 GO INATTIVA

GO ATTIVA LIEVE

GO ATTIVA MODERATA-GRAVE

farmaci antitiroidei

prima opzione

prima opzione

prima opzione

i131

seconda scelta

seconda scelta

seconda scelta

no glucocorticoidi

glucocorticoidi

glucocorticoidi

profilattici

profilattici per 6 settimane

e.v.+/- radioterapia

alternativa a i131. unica scelta in casi specifici (gravidanza, allattamento..)

alternativa a i131. unica scelta in casi specifici (gravidanza, allattamento..)

opzione di scelta nei casi di scarsa risposta della go ai trattamenti precedenti

chirurgia

>> INDAGINI DI LABORATORIO La diagnosi di GO è principalmente clinica. Le indagini di laboratorio sono fondamentali per la GD: per inquadrare l’alterata funzionalità tiroidea, per il follow up del trattamento e per prevedere se si presenterà e come evolverà la GO che puó associarsi. I markers di funzionalità tiroidea sono gli ormoni della cascata ipofisaria-tiroidea e gli anticorpi prodotti dalle cellule follicolari tiroidee, quindi: free T3, free T4, TSH, tireoperossidasi (TPO), TRAb. I lavori di Eckstein e coll. e Gerding e coll.21,22 suggeriscono la correlazione diretta tra I livello di anticorpi anti TSH-R (TRAb) con la prevalenza di GO, cosí come il grado di attività e gravitá. Sempre il gruppo di Eckstein basandosi sul fatto che la maggior parte dei pazienti con GO che non rispondono al trattamento antitiroideo hanno livelli rintracciabili di TRAb e che quelli che rispondono ai farmaci invece no, ha dimostrato che il livello dei TRAb scende coi glucocorticoidi e.v e perciò esiste una chiara correlazione tra discesa del CAS e discesa dei TRAb: a maggior livello di TRAb maggior rischio di non rispondere. I TRAb possono aiutarci a prevedere la recidiva dell’ipertiroidismo nei pazienti trattati con farmaci; la recidiva dell’ipertiroidismo puó influire sull’insorgenza della GO e la sua evoluzione.

Quanto prima si raggiunge l’eutiroidismo, prima si puó iniziare la riabilitazione chirurgica.

>> PATOGENESI DELL’OFTALMOPATIA DI GRAVES La GO è una malattia autoimmune. La patogenesi non è ancora nota. Si sono sviluppate due teorie che possono spiegarne l’origine: 1. Teoria dell’antigene solubile: antigeni solubili rilasciati dalla tiroide attraverso un percorso linfatico retrogrado raggiungono l’orbita, dove attivano una cascata infiammatoria mediata dal sistema immunitario.

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2. Teoria dell’antigene condiviso (è la teoria piú accreditata): consistente nell’esistenza di un antigene comune sia a livello tiroideo che orbitario (il recettore del TSH); Tale molecola puó essere bersaglio del sistema immunitario a livello orbitario. La ricerca degli anticorpi anti recettore del TSH (TRAb) è fondamentale nella diagnosi della malattia.

>> STORIA NATURALE DELLA G.O., GRAVITÁ E ATTIVITÁ La maggior parte dei pazienti sviluppa una forma lieve di malattia e non richiederà trattamenti specifici. Due sono gli aspetti fondamentali nella valutazione di questi pazienti: il livello di attività infiammatoria e quello della severità dei segni e sintomi da essa indotti. Sono due aspetti legati fra di loro ma con tempi di espressione diversi: ciò che è attivo non necessariamente deve essere severo in un determinato momento e viceversa (Figura 1).

Nelle fasi iniziali si assiste a un aumento della gravitá con segni clinici di attivitá infiammatoria (fase attiva)(Figura 2).

In seguito si arriva a uno stabilizzarsi del quadro con riduzione dell’attivitá infiammatoria ed evoluzione in fibrosi (fase inattiva o stabilizzata). La gravitá a questo punto si riduce e le manifestazioni cliniche si stabilizzano. Il livello di severitá dopo lo spegnersi dell’attivitá infiammatoria comunque non torna ai livelli basali (quelli prima dell’inizio della patologia) ma residuano degli esiti (proptosi, retrazione palpebrale, miopatia con strabismo) (Figura 3).

I segni clinici che caratterizzano le fasi iniziali della GO sono retrazione palpebrale, dolore retro bulbare spontaneo o provocato dal movimento, arrossamento ed edema palpebrale, iperemia e chemosi congiuntivale, edema della caruncola, proptosi progressiva, limitazione della motilità

Malattia e Orbitopatia di Graves/Basedow

Figura 1

Figura 2

Figura 3

estrinseca, otticopatia compressiva. Questi segni sono il riflesso dell’infiltrazione linfocitaria autoimmune; il trattamento in questa fase è dunque antinfiammatorio/immunosoppressore. Per quantificare il livello d’infiammazione viene usato il Clinical Activity Score (CAS)23,24 che come vedremo oltre, pur con tutti i suoi limiti, ha ricadute sulla scelta terapeutica.

Per la quantificazione ed il monitoraggio della severità si usa il NOSPECS, che analizza gli effetti dell’infiammazione sui tessuti della regio-

ne orbitaria. Nella fase fibrotica invece l’orbita torna in quiete, le palpebre non appaiono infiammate, la proptosi, la restrizione della motilitá e il visus si stabilizzano: in questa fase è indicata la riabilitazione chirurgica. Il decorso clinico della malattia dipende da fattori di rischio25-28 endogeni (etá, sesso) ed esogeni. Tra gli esogeni ve ne sono alcuni su cui possiamo influire con corretti comportamenti (Tabella 2): 1. Gli studi che valutano il ruolo del fumo in pazienti con GD (con o senza GO) suggeri-

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scono che i fumatori (attivi) hanno un rischio proporzionale di sviluppare una orbitopatia o peggiorare la orbitopatia in relazione alla quantitá di sigarette consumate in un giorno. Gli ex fumatori hanno un rischio minore dei fumatori attivi25.

Il fumo influisce anche sulla risposta al trattamento peggiorandone l’outcome26.

2. Anche il corretto controllo della tireopatia è fondamentale per non influenzare negativamente la GO: si intende con questo la correzione più rapida possibile dell’ipertiroidismo all’esordio della malattia e 3. quella dell’ipotiroidismo dopo tiroidectomia ed il mantenimento senza sbalzi di un corretto assetto ormonale29,30.

Non sono invece influenzabili i fattori legati a: 4. Livelli elevati dei TRAb: sono l’indicatore principale di malattia21,22. tabella 2 Fattore di rischio Rimedio Fumo Sospensione Controllo della tireopatia Corrreggere velocemente l'ipertiroidismo mantenendo stabili i valori di eutiroidismo 3 Dopo RAI (Iodio Radioattivo) Correggere rapidamente l'ipertiroidismo indotto e mantenere stabile l'eutiroidismo farmacologico 1 2

5. Acropachia, mixedema pretibiale e Diabete mellito tipo 127,28: rappresentano fattori di rischio di malattia severa.

>> COME VALUTARE L’ATTIVITÁ Mourits nel 1989 propose il CAS23 (Clinical Activity Score) che si basava su 5 segni clinici che vanno ricercati nei pazienti con GO. Nel 1992 L’ATA (American Thyroid Association) ha modificato il CAS aggiungendo altri due segni. Ogni segno vale 1 punto. La somma indica il grado di attività della malattia: uno score uguale o superiore a 4 giustifica l’uso di steroidi per via sistemica. La somministrazione di steroidi in fase inattiva non modifica il decorso della malattia esponendo solamente il paziente al rischio degli effetti collaterali (Figura 4).

CAS (Clinical Activity Score) 1.

Dolore retrobulbare spontaneo 2.

Dolore al movimento oculare 3.

Iperemia palpebrale 4.

Iperemia congiuntivale 5.

Edema palpebrale 6.

Edema della caruncola 7.

Chemosi congiuntivale Nel 1998 Pinchera e Coll. hanno proposto ulteriori criteri per una piú dettagliata valutazione della malattia, distinti in criteri maggiori e minori di malattia.

tabella 3 Classe 0=N=non segni nè sintomi 1=O=solo segni 2=S=interessamento tessuti molli

3=P=esoftalmo di 3mm o più

4=E interessamento muscolatura estrinseca

5=C=interessamento corneale

6=S=perdita Visus

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CLASSIFICAZIONE NOSPECS Grado

0 a b c 0 a b c 0 a b c 0 a b c 0 a b c

Segni/Sintomi

assente minimo moderato severo assente 3-4 mm 5-7 mm 8 mm o più assente limitazione dei movimenti esterni evidente riduzione della motilità bulbo fisso assente lesioni puntate ulcerazione necrosi o perforazione assente 10/10 - 4/10 3/10 - 1/10 <1/10

Malattia e Orbitopatia di Graves/Basedow

Figura 4

CRITERI MAGGIORI: variazione di 2 o più mm nell’esoftalmometria, variazione di 2 o più mm nel lagoftalmo, comparsa o scomparsa delle diplopia, variazione di 2 o più punti nello score di attività, variazione di 1/10 o più del visus.

CRITERI MINORI: cambiamento dei tessuti molli, variazione dell’opinione del paziente nella valutazione della sua malattia.

PROGESSIONE: modificazione di almeno due criteri maggiori ed uno minore. L’EUGOGO31 ha recentemente indicato la valutazione del CAS iniziale con i 7 criteri mostrati in tabella e nei controlli successivi ne vengono aggiunti tre: • aumento > 2mm della proptosi.

• diminuzione dell’escursione oculare in ogni direzione > 8º.

• diminuzione del visus equivalente a 1 linea del sistema Snellen.

Il CAS è correlato coi livelli di TRAb21,22

>> COME VALUTARE LA SEVERITÁ NOSPECS è un sistema di valutazione della gravitá della GO. Prevede 6 stadi che sono ordinati in ordine di crescente gravitá. Prende in considerazione: 1. il coinvolgimento dei tessuti molli 2. la proptosi 3. il coinvolgimento della muscolatura extraoculare 4. il coinvolgimento corneale 5. la neuropatia ottica

Ognuno di questi sei punti viene definito da una lettera che indica il grado di coinvolgimento. Nel 1989 Bartalena32 ha proposto sommare il punteggio ottenuto in ciascuna classe fino ad ottenere uno score per ogni paziente. Questo sistema è stato abbandonato e recentemente l’EUGOGO ha definito 3 classi di gravità31.

>> GRAVITÁ SECONDO L’EUGOGO: 1. GO grave: neuropatia ottica, ulcera corneale per esposizione estrema del globo o lussazione del globo recidivante 2. GO moderata-grave. I pazienti presentano uno o piú tra: a. retrazione palpebrale uguale o maggiore a 2mm b. coinvolgimento moderato o grave dei tessuti molli c. esoftalmo uguale o superiore a 3 mm (considerando i valori normali per etá e sesso), d. diplopia costante o incostante La malattia produce un deterioramento della qualità di vita dei pazienti tale da giustificare l’immunosoppressione (se la malattia è attiva) o la riabilitazione chirurgica (se è in fase fibrotica).

3. GO lieve. L’impatto sulla qualità di vita della malattia è di minor grado e non giustifica l’immunosoppressione o la riabilitazione chirurgica. Presentano uno o piú tra: 1. retrazione palpebrale <2mm

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2. coinvolgimento lieve dei tessuti molli 3. esoftalmo < 3 mm rispetto ai valori normali per razza e sesso 4. diplopia transitoria o assente 5. esposizione corneale che è controllabile con lubrificanti oculari

>>

>> RISCHIO DI RIATTIVAZIONE DELLA G.O. E POSSIBILITÁ DI MIGLIORAMENTO SPONTANEO Le ricadute non sono frequenti. Si stima che dopo un periodo di inattività di 5 anni non piú del 5% dei pazienti possa presentare una recidiva dell’ orbitopatia33.

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Consensus statement of the European Group on Graves’Orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. J Endocrinol. 2008; 158: 273-85 32.Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, et al: A new ophthalmopathy index for quantitation of eye changes of Graves' disease. Acta Endocrinol 121(suppl 2):190–192, 1989 33.Selva D, Chen C, King G. Late reactivation of thyroid orbitopathy. Clin Experiment Ophthalmol. 2004 Feb;32(1):46-50.

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Riassunto delle caratteristiche del prodotto Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identificazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Yellox 0,9 mg/ml collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene 0,9 mg di bromfenac (come sodio sesquidrato). Una goccia contiene approssimativamente 33 microgrammi di bromfenac. Eccipiente: Ogni ml di soluzione contiene 50 microgrammi di benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione gialla limpida. pH: 8,1 8,5; osmolalità: 270 330 mOsmol/kg 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dell’infiammazione oculare postoperatoria dopo estrazione di cataratta nell’adulto.

4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia. Uso negli adulti, anziani compresi. La dose è di una goccia di Yellox nell’occhio o negli occhi interessati due volte al giorno, a iniziare dal giorno successivo all’intervento di cataratta e proseguendo nelle prime 2 settimane di postoperatorio. La durata del trattamento non deve superare le 2 settimane, perché non sono disponibili dati di sicurezza per trattamenti di durata superiore. Popolazione pediatrica.

La sicurezza e l’efficacia del bromfenac nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Insufficienza epatica e renale. Yellox non è stato studiato nei pazienti con epatopatia o insufficienza renale. Modo di somministrazione. Per uso oftalmico. Nel caso in cui si utilizzi più di un medicinale oftalmico per uso topico, i medicinali devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Per prevenire la contaminazione del contagocce e della soluzione occorre prestare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici il contagocce del flacone. Istruire il paziente a tenere il flacone saldamente chiuso quando non viene utilizzato. Durante il trattamento con Yellox non devono essere indossate lenti a contatto (vedere paragrafo 4.4).

4.3 Controindicazioni Yellox non deve essere utilizzato nei pazienti con ipersensibilità nota al bromfenac, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS). Yellox è controindicato nei pazienti nei quali l’acido acetilsalicilico o altri medicinali inibitori della prostaglandina sintetasi precipitano crisi di asma, orticaria o rinite acuta.

4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Tutti i FANS per uso topico possono rallentare o ritardare il processo di guarigione come i corticosteroidi per uso topico. L’uso concomitante di FANS e steroidi per uso topico può aumentare il rischio di disturbi del processo di guarigione. Yellox contiene sodio solfito che può indurre reazioni di tipo allergico, comprendenti sintomi di anafilassi ed episodi di asma con pericolo di vita oppure meno gravi nei pazienti suscettibili. Sensibilità crociata. Esiste il rischio potenziale di sensibilità crociata all’acido acetilsalicilico, ai derivati dell’acido fenilacetico e ad altri FANS. Si deve quindi usare cautela nel trattamento di persone che in precedenza si sono mostrate sensibili a questi medicinali e i potenziali rischi e benefici devono essere valutati con attenzione. Persone suscettibili. Nei pazienti suscettibili, l’impiego continuato di FANS per uso topico, compreso Yellox, può indurre degenerazione epiteliale, assottigliamento corneale, erosione corneale, ulcerazione corneale o perforazione corneale. Tali eventi possono compromettere la vista. I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’impiego dei FANS per uso topico ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea. Di conseguenza, nei pazienti a rischio l’uso concomitante di corticosteroidi per uso oftalmico e FANS può aumentare il rischio di eventi avversi a carico della cornea. Esperienza post-marketing.

L’esperienza post marketing con i FANS per uso topico suggerisce che i pazienti sottoposti a interventi impegnativi sull’occhio e con denervazione corneale, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito e malattie della superficie oculare, ad es. sindrome dell’occhio secco, artrite reumatoide o ripetuti interventi chirurgici sull’occhio in un breve arco di tempo possono presentare un rischio aumentato di reazioni avverse a carico della cornea, che possono compromettere la vista. I FANS per uso topico devono essere utilizzati con cautela in questi pazienti. È stato segnalato che i FANS per uso oftalmico possono causare un aumento delle emorragie nei tessuti oculari (ifema incluso) associate alla chirurgia oculare. Yellox deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con nota tendenza alle emorragie o trattati con altri medicinali che possono prolungare il tempo di emorragia. Infezione oculare. Un’infezione oculare acuta può essere mascherata dall’uso topico di medicinali antinfiammatori. Uso di lenti a contatto. In generale, si sconsiglia l’uso delle lenti a contatto nel periodo postoperatorio dopo intervento di cataratta. Pertanto, i pazienti devono essere informati di non indossare lenti a contatto durante il trattamento con Yellox. Eccipienti.

Poiché Yellox contiene benzalconio cloruro, in caso di uso frequente o prolungato è necessario uno stretto monitoraggio. Il benzalconio cloruro altera il colore delle lenti a contatto morbide. Il contatto con lenti a contatto morbide deve essere evitato. È stato segnalato che il benzalconio cloruro causa irritazione oculare, cheratopatia puntata e/o cheratopatia ulcerativa tossica.

4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi di interazione formali, ma non sono state segnalate interazioni con i colliri antibiotici utilizzati in occasione degli interventi chirurgici.

4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza. Non vi sono dati adeguati relativi all’uso di bromfenac in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è conosciuto. Poiché, dopo il trattamento con Yellox, l’esposizione sistemica nelle donne non in gravidanza è trascurabile, il rischio durante la gravidanza può essere considerato basso. Tuttavia, a causa dei noti effetti dei medicinali inibitori della biosintesi delle prostaglandine sul sistema cardiovascolare fetale (chiusura del dotto arterioso), deve essere evitato l’uso di Yellox durante il terzo trimestre di gravidanza.

In generale, l’uso di Yellox non è raccomandato durante la gravidanza, a meno che i benefici non superino i potenziali rischi. Allattamento. Non è noto se il bromfenac o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Gli studi sugli animali hanno mostrato che il bromfenac è escreto nel latte del ratto in seguito alla somministrazione di dosi orali molto elevate (vedere paragrafo 5.3). Non si ritiene che bromfenac possa causare effetti su neonati/lattanti, dal momento che l’esposizione sistemica a bromfenac di donne che allattano è trascurabile. Yellox può essere usato durante l’allattamento. Fertilità. Negli studi sugli animali non sono stati osservati effetti del bromfenac sulla fertilità. Inoltre, l’esposizione sistemica al bromfenac è trascurabile; pertanto non è necessario effettuare test di gravidanza o adottare misure contraccettive.

4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Al momento dell’instillazione può verificarsi un transitorio offuscamento della vista. In caso di offuscamento della vista al momento dell’instillazione, astenersi dalla guida o dall’uso di macchinari fino a che la vista non sia tornata nitida.

4.8 Effetti indesiderati Sommario del profilo di sicurezza. In base a un’analisi condotta su tutti i pazienti trattati con Yellox in uno studio clinico per il trattamento dell’infiammazione postoperatoria in seguito a chirurgia di cataratta (n=973, di cui n=356 in studi effettuati negli USA e n=617 in studi effettuati in Giappone), un totale del 3,4% dei pazienti (6,7% negli studi condotti in USA e 1,3% negli studi giapponesi) ha manifestato una o più reazioni avverse. Le reazioni più comuni o più importanti negli studi analizzati congiuntamente sono state sensazione anomala nell’occhio (0,5%), erosione corneale (lieve o moderata) (0,4%), prurito oculare (0,4%), dolore oculare (0,3%) e arrossamento oculare (0,3%). Reazioni avverse a carico della cornea sono state osservate solo nella popolazione giapponese. Raramente le reazioni avverse hanno causato un’interruzione del trattamento, con un totale di 8 pazienti (0,8%) che ha interrotto prematuramente il trattamento in uno studio a causa di una reazione avversa. Questi hanno compreso 3 pazienti (0,3%) con lieve erosione corneale, 2 pazienti (0,2%) con edema palpebrale e, rispettivamente, 1 paziente (0,1%) con sensazione anomala nell’occhio, edema corneale o prurito oculare.

Elenco tabellare delle reazioni avverse. Le seguenti reazioni avverse sono classificate in base alla convenzione seguente: molto comune (*1/10), comune (*1/100, < 1/10), non comune (*1/1.000, < 1/100), raro (*1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. La tabella sottostante riporta le reazioni avverse in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza.

Classificazione per sistemi e organi secondo MedDRA

Frequenza

Reazioni avverse

Patologie dell’occhio

Non comune

Riduzione dell’acquità visiva. Retinopatia emorragica. Difetto dell’epitelio corneale**. Erosione corneale (lieve o moderata).

Disturbo dell’epitelio corneale. Edema corneale. Essudati retinici. Dolore oculare. Emorragia palpebrale. Offuscamento della vista. Fotofobia. Edema palpebrale. Secrezione oculare. Prurito oculare. Irritazione oculare. Arrossamento oculare.

Iperemia congiuntivale.Sensazione anomala nell’occhio. Fastidio oculare.

Raro

Perforazione corneale*. Ulcera corneale*. Erosione corneale, grave*. Scleromalacia*. Infiltrati corneale*. Disturbo corneale*.

Cicatrice corneale.

Non comune

Epistassi. Tosse. Drenaggio dei seni nasali.

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Raro

Asma*

Non comune

Gonfiore del viso

*Grave, rapporti isolati dall’esperienza post-marketing in oltre 20 milioni di pazienti **Osservato con quattro dosi giornaliere

POTENTE. RAPIDO.

I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’uso di Yellox ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http:// www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili.

4.9 Sovradosaggio In caso di ingestione accidentale di Yellox, devono essere assunti liquidi per diluire il medicinale.

5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: oftalmologici, agenti antinfiammatori, non steroidei, codice ATC: S01BC11. Meccanismo d’azione. Il bromfenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), dotato di attività antinfiammatoria che si ritiene dovuta alla sua capacità di bloccare la sintesi delle prostaglandine soprattutto tramite l’inibizione della ciclossigenasi 2 (COX-2). La ciclossigenasi 1 (COX-1) è inibita solo in lieve misura. In vitro, il bromfenac ha inibito la sintesi delle prostaglandine nel corpo ciliare dell’iride di coniglio. I valori di IC50 sono stati più bassi per il bromfenac (1,1 μM) in confronto all’indometacina (4,2 μM) e al pranoprofene (11,9 μM). A concentrazioni di 0,02%, 0,05%, 0,1% e 0,2%, il bromfenac ha inibito pressoché tutti i segni di infiammazione oculare in un modello di uveite sperimentale nel coniglio.

Efficacia clinica. Due studi multicentrici di fase II, randomizzati, in doppio cieco, a gruppi paralleli sono stati condotti in Giappone e due studi multicentrici di fase III, randomizzati (2:1), in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo sono stati condotti negli USA per determinare la sicurezza ed efficacia clinica di Yellox somministrato due volte al giorno nel trattamento dell’infiammazione postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia di cataratta. In questi studi, la sostanza oggetto di studio è stata somministrata approssimativamente 24 ore dopo l’intervento di cataratta e per un periodo massimo di 14 giorni.

L’efficacia del trattamento è stata determinata per un massimo di 29 giorni. Una percentuale significativamente maggiore di pazienti nel gruppo Yellox, pari al 64,0% vs. 43,3% nel gruppo placebo (p<0,0001), ha presentato una regressione completa dell’infiammazione oculare il giorno 15 dello studio. È stato riscontato un numero significativamente minore di cellule e flare in camera anteriore nelle prime 2 settimane postoperatorie (85,1% di pazienti con punteggio di flare )1) vs. placebo (52%). La differenza di percentuale di regressione dell’infiammazione è stata già evidente il giorno 3. In un ampio studio ben controllato condotto in Giappone, Yellox si è dimostrato efficace come il pranoprofene soluzione oftalmica.

Popolazione pediatrica. L’Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Yellox in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’infiammazione oculare postoperatoria (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico).

5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. Il bromfenac permea con efficacia la cornea dei pazienti con cataratta: una dose singola ha indotto un picco medio di concentrazione nell’umore acqueo di 79±68 ng/ml a 150 180 minuti dopo la somministrazione. Queste concentrazioni si sono mantenute per 12 ore nell’umore acqueo con livelli misurabili fino a 24 ore nei principali tessuti oculari, retina compresa. Dopo due somministrazioni giornaliere di bromfenac collirio, le concentrazioni plasmatiche non sono state quantificabili. Distribuzione. Il bromfenac presenta un alto legame alle proteine plasmatiche. In vitro, il 99,8% è stato legato alle proteine nel plasma umano. Non è stato osservato alcun legame biologicamente rilevante con la melanina in vitro. Gli studi condotti nel coniglio con bromfenac radiomarcato hanno dimostrato che le concentrazioni maggiori dopo somministrazione topica si osservano nella cornea, seguita dalla congiuntiva e dall’umore acqueo. Nel cristallino e nel corpo vitreo sono state osservate solo concentrazioni basse. Biotrasformazione. Gli studi in vitro indicano che il bromfenac è metabolizzato principalmente dal CYP2C9, che è assente sia nel corpo irido-ciliare, sia nella retina/coroide e i livelli di questo enzima nella cornea sono inferiori all’1% in confronto ai corrispondenti livelli epatici. Nelle persone trattate per via orale, il composto parentale immodificato è il componente principale nel plasma. Sono stati identificati diversi metaboliti coniugati e non coniugati e l’ammide ciclica è il metabolita principale nelle urine. Escrezione. Dopo somministrazione oculare, l’emivita del bromfenac nell’umore acqueo è di 1,4 h e indica una rapida eliminazione. Dopo somministrazione orale di 14C-bromfenac a volontari sani, l’escrezione urinaria è stata la via principale di escrezione della sostanza radioattiva con l’82% circa, mentre l’escrezione fecale è stata del 13% circa della dose.

5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati non clinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Tuttavia, la somministrazione orale di 0,9 mg/kg/die nel ratto (900 volte la dose oftalmica raccomandata) ha causato letalità embrio-fetale, aumento della mortalità neonatale e ridotta crescita postnatale. I conigli in gravidanza trattati per via orale con 7,5 mg/kg/die (7.500 volte la dose oftalmica raccomandata) hanno presentato un aumento delle perdite post-impianto (vedere paragrafo 4.6). Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il bromfenac è escreto nel latte dopo somministrazione orale di dosi di 2,35 mg/kg, pari a 2.350 volte la dose oftalmica raccomandata. Tuttavia, dopo somministrazione oculare, i livelli plasmatici non sono stati rilevabili (vedere paragrafo 5.2).

6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Acido borico. Borace. Sodio solfito anidro (E221). Tiloxapol. Povidone. Benzalconio cloruro. Disodio edetato. Acqua per preparazioni iniettabili. Sodio idrossido (per regolare il pH).

6.2 Incompatibilità Non pertinente.

6.3 Periodo di validità Non aperto: 24 mesi. Eliminare il prodotto non utilizzato 4 settimane dopo la prima apertura.

6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore 5 ml di soluzione in un flacone comprimibile in plastica polietilene con contagocce e tappo a vite in polietilene. Confezione da 1 flacone.

6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.

7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Croma Pharma GmbH, Industriezeile 6, A-2100 Leobendorf, Austria, Tel.: +43 (0)22 62 684 68 0, Fax.: +43 (0)22 62 684 68 15, Email: office@croma.at 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/11/692/001 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 18.05.2011 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Ottobre 2013 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali http://www.ema.europa.eu Regime di dispensazione: CLASSE C (RR) - Prezzo al pubblico 19,65€ - Prodotto soggetto a prescrizione medica Grafici originali 14

C-Yellox

14

1

0,1

0,01

0,001

6

12

18

24

Umor acqueo

Iride - Corpo ciliare

Coroide

Retina

Concentrazioni riscontrate nel tessuto oculare dopo una singola dose topica di Yellox (A) e Nepafenac (B) radiomarcati con 14C (le dosi usate sono tre volte superiori a quelle autorizzate; studio condotto su conigli).

Farmaco

IC50 uM COX-1 COX-2

Bromfenac

0,53

0,023

Rapporto COX-1/COX-2

23,0

Diclofenac

0,95

0,085

11,2

Nepafenac

0,25

0,15

1,67

Ketorolac

0,02

0,12

0,167

Indometacina

0,28

1,68

0,167

Flurbiprofene

0,082

0,102

0,0803

Rappresentazione grafica di dati tabellari (1) Rif. (5)

POTENTE. RAPIDO.

1

0,1

0,01

0,001

6

Fig.3 (A) Rif. (7)

Tempo (ore)

Cornea

C-Nepafenac

10

Concentrazione (μg equiv/g)

Concentrazione (μg equiv/g)

10

12

18

24

Fig.3 (B) Rif. (7)

Tempo (ore)

Cornea

Iride - Corpo ciliare

Umor acqueo

Coroide

Retina

Concentrazioni riscontrate nel tessuto oculare dopo una singola dose topica di Yellox (A) e Nepafenac (B) radiomarcati con 14C (le dosi usate sono tre volte superiori a quelle autorizzate; studio condotto su conigli).

LE V I S C O INTERVISTE

>>

Le IOL accomodative passato, presente e futuro Intervista a più voci

VISCOCHIRURGIA

Simonetta Morselli, Scipione Rossi

28

Nel dicembre 2002 Viscochirurgia pubblicava l’articolo dal titolo “Le lenti accomodative nella chirurgia della cataratta” scritto da A. Zanoni e Collaboratori, all’epoca Primario a Rovereto. Oggi, a più di 10 anni di distanza da quel lavoro, il tema delle IOL accomodative o comunque per correzione della presbiopia, è ancora attuale e occupa grande spazio nel dibattito scientifico internazionale e nazionale. Queste IOL definite “Premium”, così come quelle precaricate, avevano prodotto grandi speranze e un certo fascino sull’utenza, quasi al pari della chirurgia refrattiva. Il desiderio di non usare occhiali in tutte le occasioni della giornata è diventata una richiesta sempre più frequente de nostri pazienti. Ho pensato allora di chiedere ad alcuni Colleghi, amici da tanto tempo, che hanno vissuto un po’ come me questa problematica, di esprimere le loro considerazioni, di darci qualche consiglio e qualche suggerimento pratico.

Vittorio Picardo

viscochirurgia

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SIMONETTA MORSELLI

SCIPIONE ROSSI

LE V I S C O INTERVISTE

Rileggendo quell’articolo, la prima domanda che mi viene in mente è: che evoluzione ha avuto questo mercato a vostro parere?

MORSELLI Le passioni sportive

Se volessimo cominciare con una battuta, direi che si è completamente arenato… sulla “incapacità accomodativa” delle lenti accomodative.

Nella mia esperienza personale, tutte quelle che ho impiantato (sia quelle con movimento a cerniera che quelle che riempivano totalmente il sacco capsulare) si sono tutte bloccate, dopo un breve lasso di tempo, con la contrazione del sacco capsulare: in un caso, una lente si è bloccata con una refrazione di +3 ed è stato impossibile rimuoverla!

ROSSI Devo essere onesto, non c’è stata la risposta di mercato che mi aspettavo alla introduzione delle lenti accomodative che invece sembravano aprire un nuovo capitolo, interessante ed innovativo.

In Europa il mercato è stato abbastanza freddo e negli Stati Uniti un po’ meno, con posizioni contrastanti, talora tra vari gruppi di studio qualificati .

I modelli attualmente disponibili sono da considerare una evoluzione dei 2-3 citati nell’articolo di Zanoni o si sono adoperati altri criteri ottici per realizzare le lenti oggi disponibili?

MORSELLI Lente Synchrony AMO

Non ho più seguito in maniera particolare questo settore di IOL, perché mi sembra che per queste lenti non ci sia proprio più storia oggigiorno, poiché, come ho detto prima, il movimento è totalmente bloccato dalla contrazione del sacco capsulare poco tempo dopo l’impianto. Almeno per i modelli oggi presenti.

Sarà necessario rivedere il meccanismo di funzionamento di queste lenti se l’intenzione sarà quella di reinserirle di nuovo sul mercato.

ROSSI La maggior parte dei modelli attuali sono derivati da disegni e modelli di 10 anni or sono, migliorati nei materiali o nelle aptiche. Sono state introdotte anche novita’ interessanti, come la Sincrony di AMO, lente innovativa sia nel disegno che nel sistema ottico, formato da una lente positiva e una negativa. Altre soluzioni veramente nuove e significative per l’aspetto funzionale non ne vedo.

In quell’epoca, cioè 12 anni fa, c’erano lenti accomodative idrofile ed in silicone.

Questi materiali hanno ancora spazio nelle lenti attuali?

MORSELLI Un po’ come è successo per le lenti comuni, il materiale idrofilo si usa ancora, il silicone è pressoché sparito. II silicone non si opaca, ma ingiallisce e non ha la capacità di essere compresso per essere introdotto da incisioni più piccole di 3.2 mm. Credo che al giorno d’oggi questa caratteristica non possa

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LE V I S C O INTERVISTE

essere accettata data la diffusione della MICS, cioè di una chirurgia microincisionale, che ha aumentato la sicurezza, la prevedibilità del risultato ottico, e che si pone quindi ancora in concorrenza con l’uso del femtolaser.

ROSSI La motivazione dell’uso di quei materiali era dovuta alla caratteristica di grande elasticita’ e flessibilita’, col presupposto teorico che il piegamento o l’arco, o comunque il movimento che quelle lenti dovevano fare per accomodare, sarebbe stato più semplice proprio per quelle peculiarità strutturali delle IOL. Se dovessi desiderare una lente accomodativa attuale la vorrei con materiali diversi, ma al momento credo che sia complicato e non vedo soluzioni nell’immediato

Mi puoi dare una sintesi semplice sulla tua personale esperienza con le IOL accomodative?

MORSELLI MORSELLI Sarò molto sintetica …UN DISASTRO! Pur avendo provato alcuni modelli e sperato in un risultato funzionale più che clinico migliore.

ROSSI Movimento assiale a-p della Crystalens.

Posizione nella visione per lontano (sinistra)

Esperienza lunga e con risultati accattivanti in alcuni casi. Sicuramente però le lenti accomodative non hanno mostrato una capacità visiva da vicino come invece ci si aspettava, suggerendo talora alcune modifiche alle Aziende o alcune opzioni particolari ai chirurghi. Nella mia esperienza, sono state fantastiche per correggere lontano e intermedio. Ma tutti i pazienti che sono motivati a correggere la vista da vicino in modo ottimale, non sono soddisfatti dopo l’impianto di lenti accomodative.

E per il futuro: anche in considerazione dell’eventuale utilizzo più routinario del femtolaser verso che tipo di lente “anti-presbiopica” pensi si orienterà la ricerca e il mercato?

MORSELLI Sulla lente che simulerà il cristallino naturale del giovane, cioè un gel che riempirà il sacco capsulare, simulando la consistenza del cristallino del giovane. Tanti anni fa, si era parlato di una soluzione simile, che poi non ha avuto al momento fortuna ROSSI Ritengo che l’uso del Femtolaser per l’intervento di cataratta sarà sempre più accoppiato all’uso delle lenti Premium e penso quindi che lo sviluppo di questo tipo di lenti camminerà di pari passo con lo sviluppo e l’evoluzione del Femtolaser. Le lenti multifocali subiranno a mio avviso miglioramenti e chissà quali sorprese potremo avere perché la chirurgia della cataratta di è ormai spostata verso un concetto di chirurgia refrattiva e non solo quindi come cura di una patologia del cristallino. Penso infatti alle lenti toriche, …

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LE V I S C O INTERVISTE

E, sinceramente, se tu dovessi subire l’intervento di cataratta che soluzione ottica vorresti? E quindi, che lente sceglieresti? Che percentuale di successo esiste oggi documentata per una chirurgia del glaucoma in occhio fachico e in occhio pseudofachico?

MORSELLI La lente nuova trifocale di Zeiss o monofocale asferica miopizzata di circa 2 D. ROSSI W IOL CF

Sceglierei per me una lente monofocale con una correzione negativa con 0.75, cercando nel mercato quella che si accoppierebbe nel modo migliore con l’aberrazione sferica della mia cornea, in modo da avere un fattore pseudoaccomodativo correlato con l’aberrazione sferica risultante.

Alcuni Colleghi hanno già passato questa “problematica” con soluzioni diverse, dalle lenti plano a tentativi di monovisione più o meno conclamata … ad altro.

Che quota di mercato comunque pensi abbiano e nell’immediato futuro queste IOL accomodative, o comunque presbiopia correttive?

MORSELLI Sarò breve e sintetica, precisa e tagliente: le lenti accomodative ? … lungi dal ritornare sul mercato così come sono concepite ora. Vedo una buona prospettiva invece, per le lenti multifocali di nuova generazione, diffrattive asferiche, toriche o meno.

ROSSI Il mercato europeo non ha risposto bene come quello americano e quello italiano peggio ancora.

Contando che in Italia si operano circa 550 mila cataratte l’anno e che le lenti Premium incidono per 5000 vendite annue, quindi meno dell’ 1%, direi che il nostro mercato sulle nuove tecnologie è veramente basso. In altri Paesi europei sento cifre intorno al 10%. Magari in Italia anche fosse cosi’…avremmo molto più peso a livello internazionale e le Aziende ci guarderebbero con altro…….OCCHIO. Ma la attuale crisi economica, che ha dei risvolti anche nel mondo della Sanità, pubblica e privata, rallenta queste innovazioni e produce delle ricadute sulla popolazione che noi Medici non possiamo sempre risolvere.

Presbiopia... che fare?

Come avete potuto leggere, i pareri dei Colleghi intervistati alla fine giungono quasi alla stessa conclusione: c’è ancora della strada da percorrere per la realizzazione della lente antipresbiopia ottimale.

Sul numero di aprile del giornale Cataract & refractive surgery today Europe sono riportati ben tre articoli sul problema della accomodazione e delle lenti accomodative che provengono da Scuole europee ed americane. Il fermento scientifico e il progresso tecnologico è quindi testimoniato da questi contributi.

Inoltre, la tecnica di femtolaser cataratta apre scenari ancora ampi da esplorare, per cui credo che il capitolo non sia chiuso, il dibatti resti aperto, e noi con Viscochirurgia cercheremo di seguirlo ancora.

Vittorio Picardo

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viscochirurgia

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COSTRUZIONE STRUMENTI OF TALMICI

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da rivedere Giugno - Settembre

’14

XV Congresso Nazionale Givre - Gruppo Italiano di Chirurgia Vitreoretinica

6 Giugno 2014 Milano

Coordinamento: P. Arpa, G. Carlevaro, R. Ratiglia Segreteria Organizzativa: UNIKA srl Tel.: 0532 773153 Fax: 0532 593157 e-mail: info@unikacongressi.com sito: www.unikacongressi.com

15° Master di Oftalmologia Pediatrica a.a. 2013-2014 Università For.Com. di Roma 7 Giugno 2014 – Roma

Segreteria Organizzativa: Dott.ssa B. Barracchia Tel. 333 4016861 339 3561084 e-mail: bruna.barracchia@gmail.com Dr. M. Fortunato Tel. 380 5082243 e-mail: micfortunato@hotmail.com

XXX Congresso Annuale SOT 2014 13 Giugno 2014 - Venezia

Organizzazione: SOT (Società Oftalmologica Triveneta) Segreteria Organizzativa: Effe Emme sas di Anna Marsiaj Tel 0444 502849 Fax 0444 51582 e-mail: segreteria@sotweb.org

Glaucoma "Present and future" 14 Giugno 2014 – Roma Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

10° Congresso Annuale Glaucoma - S.I.Gla. 19 - 21 Giugno 2013 – Avellino Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

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viscochirurgia

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XI Convegno A.E.R.O. - Occhio e Diabete 21 giugno 2014 – Modena

Organizzazione: A.E.R.O. (Associazione Emiliano-Romagnola per l'Oftalmologia) A. Sorrentino Segreteria Organizzativa: UNIKA srl Tel.: 0532 773153 Fax: 0532 593157 e-mail: info@unikacongressi.com sito: www.unikacongressi.com

XIII SICSSO Congress

26 -28 Giugno 2014 – Paestum (Salerno) Segreteria organizzativa: AIM Congress Tel. 02 566011 e-mail: sicsso2014@aimgroup.eu sito: www.sicsso.org

XXVII Congresso Nazionale S.I.E.T.O. 27-28 Giugno 2014 – Torino Segreteria organizzativa: VIMAS-NET Tel. 06 35508690 e-mail: a.spada@vimasnet.com sito: www.vimasnet.com

X° Corso Nazionale "Società Oftalmologi Universitari - SOU" 5 – 7 Settembre 2014 – Pescara Formazione ed Eventi srl Tel: 06 32111563 Fax: 06 6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

XIV and XI JOIN MEETING OF SICOP and ISD&DE 18 – 20 Settembre 2014 - Napoli Segreteria organizzativa: VIMAS-NET Tel. 06 35508690 e-mail: a.spada@vimasnet.com sito: www.vimasnet.com

What's New - Live Surgery

26 Settembre 2014 - Pordenone Organizzazione: G. Beltrame, M. Chizzolini Segreteria Organizzativa: UNIKA srl Tel.: 0532 773153 Fax: 0532 593157 e-mail: info@unikacongressi.com sito: www.unikacongressi.com

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19° Congresso S.I.O.O 26 Settembre 2014 - Roma Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

’14

Ottobre 3° Corso di base in chirurgia oftalmoplastica e ringiovanimento del viso 1 Ottobre 2014 - Acireale (CT)

Organizzazione: Dr. G. Aimino – Dr. L. Colangelo – Dr. G. Davì – Dr. C. Orione Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

VI° International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses 2 - 4 Ottobre 2014 - Taormina (CT) Organizzazione: Dr. C. Orione – Dr. M. Fioretto Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

Meeting Internazionale con il Patrocinio della ISVLS (International Society of Vitreous Laser Surgery) 4 Ottobre 2014 - Acireale (CT) Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

XV Congresso Nazionale Low Vision Academy - Italy Atrofie retiniche, Nistagmo, Cataratta congenita e Ipovisione: quando si può, si deve ottenere di più 3-4 Ottobre 2014 – Milano Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1768477 e-mail: p.daniele@fgeditore.it

Glaucoma Face to Face Corso di aggiornamento teorico-pratico 10 Ottobre 2014 - Udine

Segreteria Organizzativa NORD EST CONGRESSI Tel.: 0432 21391 Fax 0432 506687 e-mail: info@nordestcongressi.it

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viscochirurgia

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Videocatarattarefrattiva 2014 10 e 11 Ottobre 2014 – Milano Segreteria Organizzativa: Medicongress Srl Tel. 02 30321413 e-mail: office@medicongress.it www.medicongress.it

Integratori, Nutraceutici e Patologie Oculari 11 Ottobre – Roma Formazione ed Eventi srl Tel: 06 32111563 Fax: 06 6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

La diplopia: anatomo-fisiologia, diagnosi e cura delle anomalie della motilità oculare 25 Ottobre – Milano Formazione ed Eventi srl Tel: 06 32111563 Fax: 06 6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

12° Congresso Internazionale SOI chirurgia in diretta da Firenze Casa di Cura Villa Donatello La Casa di Cura Villa Donatello sarà presente, attraverso una partecipazione attiva e dimostrativa, al 12° Congresso Internazionale SOI (Società Oftalmologica Italiana) in programma a Milano dal 21 al 24 maggio, evento completamente dedicato e che riunisce i più importanti esperti mondiali dell’oftalmologia. Gli organizzatori del convegno hanno scelto il reparto di oculistica di Villa Donatello per l'esecuzione di una sessione di chirurgia, scelta motivata dall'elevato livello tecnologico della strumentazione di cui è fornita la struttura.

Saranno eseguiti in diretta interventi di chirurgia refrattiva e di chirurgia della cataratta effettuati dal dottor Silvio Zuccarini, responsabile del servizio di oculistica di Villa Donatello, con la sua equipe e da altri chirurghi di livello nazionale ed internazionale tra cui il dottor Roberto Bellucci, presidente della Società Europea di Chirurgia Refrattiva e della Cataratta. Gli interventi verranno trasmessi grazie ad una diretta via satellite che collegherà la sala operatoria fiorentina alla sede del congresso, per permettere ai partecipanti del convegno di poter assistere alla seduta.

Le operazioni si caratterizzeranno per l'assoluta modernità delle tecnologie e strumentazioni oggi disponibili in campo oculistico e sulle quali Villa Donatello ha deciso di investire e puntare. Su tutte, il laser a femtosecondi, ad oggi unico modello in Toscana, utilizzabile sia per la chirurgia refrattiva sia per l'esecuzione dell'intervento di cataratta: lo strumento è in grado di eseguire, in 20 secondi, i 2/3 dell'operazione tradizionale di cataratta con la massima precisione e, soprattutto, con una maggiore sicurezza per il paziente.

Questa scelta dimostra il grande credito e la profonda professionalità che il reparto di oculistica di Villa Donatello possiede e che viene riconosciuta sia a livello locale sia – ed è questo uno dei casi più lampanti – a livello nazionale ed internazionale.

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viscochirurgia

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1. Findl O. European Ophthalmic Review 2010; 4:54-9.

Spegne rapidamente l’infiammazione

>> L’occhio secco: patogenesi e approccio terapeutico >> Esperienza personale per il calcolo della IOL in pazienti operati di chirurgia refrattiva

Depositato presso AIFA in data xx/xx/2011

>> Malattia e Orbitopatia di Graves/Basedow

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