Viscochirurgia 3/2014 by Rivista Sfogliabile

Arlington - JFK Memorial

>> Sostanze viscoelastiche in chirurgia oftalmica pediatrica >> Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: second case report >> 12ยบ Congresso Internazionale SOI Backstage Report di una Live Surgery Erba, 23-24 maggio 2014 >> Casi clinici di edema maculare cistoide post estrazione di cataratta non complicata >> Dislocazione del complesso sacco-IOL in glaucoma esfoliativo: fissazione sclerale associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede. Follow-up a 24 mesi di 5 casi consecutivi >> Imaging

Depositato presso AIFA in data 24/9/2014 Cod. YEL-IT-1409-45

Editoriale

Vittorio Picardo

Sostanze viscoelastiche in chirurgia oftalmica pediatrica

Andrea Lembo, Massimiliano Serafino, Vittoria Termine Elisabetta Santangelo, Paolo Nucci

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: second case report

Fabio Mazzolani, Carlo F. Lovisolo, Enea Moretti

Intervista a più voci Carlo Cagini, Leonardo Mastropasqua

12º Congresso Internazionale SOI Backstage Report di una Live Surgery Erba 23 -24 maggio 2014

LE V I S C O INT E RVISTE

Filippo Incarbone

Casi clinici di edema maculare cistoide post estrazione di cataratta non complicata

Valerio Verrecchia, Lucrezia Marangolo

Dislocazione del complesso sacco-IOL in glaucoma esfoliativo: fissazione sclerale associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede. Follow-up a 24 mesi di 5 casi consecutivi

Enrico Martini, Iacopo Guidotti, Raffaella La Coppola

IMAGING

Vittorio Picardo

Novità le ia Editor 4 201

128 pagine Euro 80,00

Bruno Lu Lumbroso umb broso • D David Huang • Yali Jia James G. Fujimoto • Marco Rispoli

Guida Pratica all’Angio-OCT Angiografia OCT non invasiva, senza coloranti

ISSN 0349 - 61 Anno XXIX • N. 3 • 2014 contiene I.P. Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1768908 - Fax 0141 1768911 e-mail: editore@fgeditore.it - www.fgeditore.it

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Direttore Editoriale Vittorio Picardo Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Segreteria di redazione 0141 1768504 f.fabiano@fgeditore.it Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT)

Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it Associato all’Unione Stampa Periodica Italiana

Chiuso in redazione Agosto 2014

Tagli, tagli, tagli, lineari, verticali, mirati ad eliminare gli sprechi … con lo scopo di recuperare risorse per mantenere i livelli assistenziali omogenei in tutta Italia e per assicurare le attività quotidiane a strutture grandi e piccole in tutto il territorio nazionale. Ma il Ministro X difende il suo ministero, il Ministro Y il suo, e tra questi anche il Ministro della Sanità. Tutto ciò, non fa altro che produrre confusione nelle varie strutture ospedaliere, universitarie e accreditate, non consente di programmare attività, di organizzare investimenti, di adeguare le tecnologie e i devices alle ultime novità di mercato. Continuerà così l’illusione, o meglio ancora, lo scollamento sempre più palpabile tra ciò che si vede nei congressi, ad esempio l’uso del femtolaser per la cataratta o di lenti presbiopiche o toriche, e l’impossibilità di adoperare queste realtà nella propria pratica quotidiana. E ciò che fa più rabbia è che il livello qualitativo degli oftalmologi chirurghi italiani è sicuramente molto alto. E lo si vede molto spesso nei convegni di carattere internazionale dove viene effettuata la chirurgia in diretta. E così esiste una medicina dei sogni, delle speranze, del progresso, di un futuro che è già oggi, e la medicina della realtà fatta di sempre maggiori ristrettezze e tagli, … di fatto di risposte negative da parte di amministratori e organi dello Stato. Eppure, una soluzione ci deve essere… E se ciascuno di noi cominciasse ad evitare sprechi francamente inutili?

Vittorio Picardo L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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viscochirurgia

Sostanze viscoelastiche in chirurgia oftalmica pediatrica Andrea Lembo Massimiliano Serafino Vittoria Termine Elisabetta Santangelo Paolo Nucci

Ospedale San Giuseppe – Gruppo Multimedica Clinica Oculistica Universitaria Università degli Studi di Milano

RIASSUNTO Scopo: passare in rassegna le differenti caratteristiche delle sostanze viscoelastiche (OVDs) attualmente in commercio, ponendo l’attenzione sul loro impiego in età pediatrica. Materiali e metodi: breve review della Letteratura sull’argomento, rapportato alla nostra larga esperienza in ambito di chirurgia oftalmica pediatrica Risultati: sono numerosi gli OVDs attualmente utilizzati; tra quelli che noi riteniamo più confortevoli nella chirurgia della cataratta pediatrica annoveriamo l’Amvisc® Plus, lo Ial®-F, il Discovisc® e l’Healon5®. Ricordiamo poi alcuni materiali quali l’idrossipropilmetilcellulosa (HPMC), molecola di facile preparazione ma scarsamente tollerata a livello intraoculare; più confortevoli risultano invece il sodio ialuronato (Na-Ha) e il condroitinsolfato (CDS), la cui conservazione è però complicata. Discussione e conclusioni: essendo il vitreo nel bambino più rigido per la sua scarsa componente liquida, e la sclera più lassa, la scelta di un adeguata sostanza viscoelastica garantisce di minimizzare le complicanze chirurgiche su più livelli. Nel corso del primo anno di vita, a causa dell’iposviluppo del muscolo dilatatore della pupilla, gli OVDs di tipo coesivo possono avere uno scopo midriatico oltre ad aumentare lo spazio disponibile, garantendo maggiore agibilità nelle manovre chirurgiche. Nella nostra esperienza, gli OVDs più frequentemente utilizzati sono quelli di tipo adattivo, dove all’effetto protettivo si aggiunge l’azione idratante, al fine di mantenere la corretta trasparenza di tutti i mezzi diottrici.

PAROLE CHIAVE viscochirurgia sostanze viscoelastiche cataratta pediatrica

KEY WORDS viscosurgery OVD congenital cataract

ABSTRACT Aim: to review the different characteristics of ocular viscoelastic devices (OVDs) currently on the market, focusing on their use in pediatric surgery. Materials and methods: A brief review of the Literature on the subject, compared to our experience in the field of pediatric ophthalmic surgery Results: there are many OVDs currently used; among those which we consider more comfortable in pediatric cataract surgery there are Amvisc® Plus, IAL-F®, Discovisc® and Healon5®. More viscoelastic materials include hydroxypropyl methylcellulose (HPMC), a molecule easy to prepare but poorly tolerated at intraocular level; they have been demonstrated more comfortable sodium hyaluronate (Na-Ha) and chondroitin sulfate (CDS), the conservation of which, however, is complicated. Discussion and conclusions: as the vitreous in the child stiffer for its poor liquid component, and the sclera more lax, the choice of a suitable viscoelastic substance guarantees to minimize surgical complications on several levels. During the first year of life, due to little growth of the dilator muscle of the pupil, the cohesive OVDs can have a mydriatic purpose as well as increasing the space available, ensuring greater usability during surgery. In our experience, the most frequently used are those adaptive OVDs, in which the protective effect is added to the moisturizing action, in order to maintain the proper transparency of all dioptric means.

Fin dagli anni Ottanta, quando Balazs per primo parlò di viscochirurgia, è andato via via aumentando l’interesse per le sostanze viscoelastiche,

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tanto da farlo divenire elemento irrinunciabile nella chirurgia del segmento anteriore e posteriore. Da tale coinvolgimento non è stata esenta-

Sostanze viscoelastiche in chirurgia oftalmica pediatrica

ta la chirurgia oftalmica pediatrica, in particolar modo negli interventi di facoaspirazione di cataratte congenite o ad insorgenza giovanile. L’obiettivo che ci siamo preposti con questa review è di analizzare le differenti caratteristiche delle sostanze viscoelastiche (OVDs, ophthalmic viscosurgical devices) presenti sul mercato, facendo attenzione alle ultime novità attualmente in commercio e al loro impiego in età pediatrica. La tabella 1 riassume la nuova classificazione delle OVDs.

>> OVDS IN CHIRURGIA PEDIATRICA Una delle prime sostanze viscoelastiche su cui si è concentrata l’attenzione chirurgica è stata l’idrossipropilmetilcellulosa (HPMC), una molecola la cui preparazione risulta semplice e a basso

costo e la cui conservazione avviene a temperatura ambiente. La cellulosa non è però componente fisiologico dei tessuti umani, e la sua scarsa tolleranza a livello intraoculare ne limita l’impiego, data la difficoltà di rimozione completa. Più confortevole appare il sodio ialuronato (NaHa), un glicosaminoglicano fisiologicamente presente ad alte concentrazioni nel corpo vitreo e nel connettivo trabecolare, e, in concentrazioni più esigue, anche a livello dell’umor acqueo e a rivestimento dell’endotelio corneale. La sua conservazione è più complicata rispetto all’HPMC, dovendo essere sottoposto a refrigerazione e poi scongelamento prima dell’utilizzo. Altra molecola spesso utilizzata nella preparazione degli OVDs è il condroitinsolfato (CDS), che ha struttura simile al Na-Ha.

tabella 1 Zero-Share Viscosity Range (mPas)

OVDs COESIVE Indice coesione/dispersione ≥ 30 (%asp/mmHg)

7-18 x 106

I. Viscoadattivi - Healon 5 - iVisc (microVisc) Phaco - BD Multivisc

1-5 x 106

II. Coesivi ad alta viscosità A. Coesivi super viscosi - Healon GV - iVisc (MicroVisc, HyVisc) Plus - BD Visc, AcriHylon Plus - Protectalon B. Coesivi Viscosi - Healon - iVisc (MicroVisc, HyVisc) - EyefillHC - Ophthalin Plus - Provisc - Opegan Hi - Viscorneal - Biolon Prime - Biolon - Amvisc Plus - Amvisc - Ophtalin - Eyefill SC

II. Dispersivi ad alta viscosità A. Dispersivi super viscosi - (nessuno)

III. Coesivi a bassa viscosità A. Coesivi a media viscosità - (nessuno)

III. Dispersivi a bassa viscosità A. Dispersivi a media viscosità - Viscoat - Biovisc - Endogel - Rayvisc - Opelead

105-106

104-105

OVDs DISPERSIVE Indice coesione/dispersione < 30 (%asp/mmHg)

B. Dispersivi viscosi - DisCo Visc

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Andrea Lembo, Massimiliano Serafino, Vittoria Termine, Elisabetta Santangelo, Paolo Nucci

Figura 1. Cataratta congenita: colorazione della capsula sotto visco

Figura 2. Ressi dopo colorazione con Trypan Blu

Figura 3. Riempimento della CA con viscoelastica e viscomidriasi

L’impiego di tali sostanze è imprescindibile nella chirurgia della cataratta senile quanto di quella pediatrica; sono inoltre numerosi gli studi che evidenziano un vantaggio d’impiego anche in altri ambiti chirurgici. Nel corso del primo anno di vita, il muscolo dilatatore della pupilla è scarsamente sviluppato, e la pupilla tende ad essere miotica anche dopo somministrazione di sostanze simpaticomi-

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metiche; OVDs di tipo coesivo possono quindi risultare utili, anche per dilatare la pupilla, coadiuvando l’azione delle sostanze midriatiche instillate nella fase pre-operatoria. Inoltre, la camera anteriore ha una profondità estremamente ridotta alla nascita, e mostra un accrescimento adeguato solo tra gli 8 e i 12 anni: la presenza di cataratta non fa che diminuirne ulteriormente la profondità, e quindi l’utilizzo di OVDs coesivi consente ancora una volta di aumentare lo spazio disponibile, garantendo una maggiore sicurezza e agibilità delle manovre chirurgiche. A queste considerazioni si aggiunga la scarsa rigidità del tessuto sclerale del bambino, che aumenta ulteriormente le fluttuazioni della camera anteriore nel corso dell’intervento: gli OVDs promuovono dunque una maggior stabilità della camera anteriore. La capsula anteriore del cristallino nel bambino è estremamente sottile ed elastica e l’iniezione di una sostanza viscoelastica adeguata garantisce al chirurgo la situazione più confortevole per la capsuloressi (Figure 1, 2, 3). Teniamo presente che durante l’idrodissezione del nucleo, se la camera è già stata riempita con un OVD, aumenta il rischio di rottura della capsula posteriore a causa dell’aumento eccessivo della pressione intraoculare. Quindi ogni manovra deve essere eseguita con molta oculatezza. Per garantire l’integrità della capsula posteriore nel corso dell’intervento, fondamentale per la stabilità a lungo termine della IOL, può essere utile l’ulteriore impiego di un viscoelastico di tipo dispersivo a rivestire questa superficie. L’iniezione dell’OVD più appropriato, al fine di facilitare la capsuloressi e l’impianto di IOL, è importante anche in considerazione del fatto che alla nascita il vitreo ha una scarsa componente liquida e risulta essere assai più rigido. Questo, insieme alla bassa rigidità della sclera, concorre ad un ulteriore incremento della la pressione intravitreale: l’impiego del viscoelastico garantisce dunque di minimizzare le complicanze chirurgiche su più livelli. Col passare degli anni, come ben sappiamo, l’endotelio corneale subisce fisiologicamente

Sostanze viscoelastiche in chirurgia oftalmica pediatrica

una perdita cellulare; dopo la chirurgia di asportazione della cataratta, la perdita cellulare procede con maggiore velocità. L’utilizzo di OVDs allo scopo di proteggere l’endotelio corneale è ancora più rilevante nella chirurgia del bambino, perché evita l’instaurarsi di un danno precoce corneale. Nella nostra esperienza, gli OVDs più frequentemente utilizzati sono quelli di tipo adattivo, dove all’effetto protettivo si aggiunge l’azione idratante per mantenere la corretta trasparenza di tutti i mezzi diottrici. Altri ambiti di interesse per l’utilizzo di OVDs in età pediatrica sono: la chirurgia angolare del glaucoma congenito, la cheratoplastica lamellare, la chirurgia per la sublussazione congenita del cristallino, dove un OVD dispersivo al di sopra dell’area con fibre zonulari allentate aiuta a tamponare il vitreo, mentre un OVD coesivo facilita l’esecuzione della capsuloressi. Fondamentale requisito degli OVDs nella chirurgia della cataratta pediatrica è quello di mantenere un corretta profondità della camera anteriore, nel corso dell’intervento. Grazie ai nuovi OVDs, l’infusione continua in voga un tempo è sempre meno utilizzata; d’altra parte, sono numerosi gli studi che dimostrano che la permanenza post-operatoria di OVDs è associata nel 10% dei casi ad un incremento della pressione intraoculare al di sopra dei 30 mmHg, con un picco nelle prime 4-7 ore dopo l’intervento. Nel bambino valori pressori di questo tipo possono indurre un grave disagio e il quadro spesso non è facilmente monitorabile. Per questo è più importante valutare quali siano le caratteristiche di OVDs coesivi e dispersivi, sia per quanto riguarda la loro permanenza nel corso dell’intervento, sia per ciò che attiene alla possibilità di essere correttamente rimossi alla fine della procedura. Gli OVDs ad alta viscosità, dato l’elevato grado di coesione, sono in grado di essere inseriti e rimossi con facilità a livello intraoculare, ma allo stesso tempo, proprio per queste loro caratteristiche, tendono a lasciare rapidamente la camera anteriore nel corso dell’intervento. L’Na-Ha, che ne rappresenta un componente fondamentale, non viene metabolizzato a livello oculare, ma è

direttamente eliminato a livello del trabecolato; l’aumento della IOP in questo caso è quindi associato ad un accumulo dell’OVD a livello dell’angolo camerulare, e l’ipertono diminuisce progressivamente con l’eliminazione della sostanza viscoelastica dalla camera anteriore. Le sostanze a bassa viscosità hanno invece una maggiore permanenza in camera anteriore nel corso dell’intervento, poiché tendono a disgregare in frammenti più piccoli che, se presenti in eccessiva concentrazione, possono causare disidratazione e danni tissutali o creare un’interfaccia con l’umor acqueo, tale da oscurare la visibilità della capsula posteriore nel corso dell’intervento. Inoltre, i piccoli frammenti sono più difficili da rimuovere con irrigazione e aspirazione, e sono in parte metabolizzabili prima di poter lasciare l’occhio; possono quindi causare precipitati e infiammazioni a livello vitreale. D’altra parte, essendo di piccole dimensioni, possono passare più facilmente dal trabecolato rispetto alle sostanze coesive.

>> NOVITÀ ED EVERGREEN TRA GLI OVDS IN COMMERCIO Sono davvero numerosi gli OVDs attualmente presenti sul mercato, e riteniamo sia difficile riuscire a barcamenarsi tra le caratteristiche reologiche dei vari prodotti, senza essere tecnici del settore. Ci fa dunque piacere citare quelli che, nella nostra decennale esperienza, si sono rivelati tra i prodotti più maneggevoli e confortevoli nelle manovre chirurgiche in ambito pediatrico. Un prodotto oramai affermato e conosciuto da tutti i chirurghi è l’Amvisc® Plus, soluzione viscosa di sodio ialuronato con concentrazione 1,6%. Di più recente formulazione è lo Ial®-F, un’altra soluzione di sodio ialuronato a concentrazione di 1.8%, che mantiene uno spazio ancora maggiore tra le strutture oculari, rendendolo un dispositivo ad alta affidabilità nella chirurgia intraoculare. Ottimo prodotto è il Discovisc®, a base di condroitin solfato, la cui trasparenza consente una miglior visualizzazione delle strutture su cui si va ad agire, ed in cui la tripla carica negativa ga-

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Andrea Lembo, Massimiliano Serafino, Vittoria Termine, Elisabetta Santangelo, Paolo Nucci

rantisce una salda adesione all’endotelio corneale, proteggendolo. Inoltre le catene molecolari più lunghe lo rendono di facile rimozione a fine intervento tramite frammentazione delle stesse. Tra i migliori viscoadattivi ricordiamo l’Healon5®, di importante supporto nella capsuloressi e nei casi di miosi serrata, poiché espande meccanicamente la pupilla e stabilizza il tessuto irideo, bloccandolo ed evitandone il prolasso. Fatta eccezione per i casi di iride a bandiera, negli interventi di cataratta in ambito pediatrico resta di più maneggevole applicazione un dispersivo quale l’Healon Endocoat®, il cui ridotto peso molecolare consente una permanenza più duratura all’interno della camera anteriore,

garantendo un’ottimale protezione delle cellule endoteliali durante l’intera procedura. In altre circostanze, andrebbe utilizzato un OVD ad elevata viscosità quale l’Healon GV®, che ha un peso molecolare maggiore e garantisce una buona distensione della camera anteriore per facilitare la capsuloressi. Una menzione particolare va al Protectalon®, dispositivo la cui elevata viscosità crea spazio in camera anteriore per un impianto della IOL, laddove consigliato. Inoltre, come gli altri OVD del genere, non si disperde ed agisce bene nella protezione delle cellule endoteliali durante la manovra chirurgica, ed in seguito è rimovibile dall’occhio con relativa facilità.

Bibliografia

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COSTRUZIONE STRUMENTI OF TALMICI

RETIMAX BASIC, ADVANCED E ADVANCED PLUS

Glaucoma PERG Hemifield Test Diagnosi precoce del Glaucoma. Database normativo correlato all’età per i test ERG, PERG, VEP, EOG. Vision Trainer Riabilitazione visiva Biofeedback

t 6/" $0.1-&5" %*"(/04* &-&5530'6/;*0/"-& t 1&3 -" 13&7*4*0/& 0((&55*7" %&- 3*46-5"50 COSTRUZIONE STRUMENTI OFTALMICI

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N E W S DALLE AZIENDE

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: second case report

Fabio Mazzolani Carlo F. Lovisolo Enea Moretti

Centri Oculistici Quattroelle, Milano-Nizza Monferrato

>> PRINCIPIO DI FUNZIONAMENTO Il VISION TRAINER combina le più recenti tecniche del Biofeedback con le esperienze acquisite nell’esecuzione dei potenziali evocati visivi (PEV). Lo scopo che si prefigge tale sistema di riabilitazione visiva è quella di migliorare, normalizzare ed incrementare le capacità visive e le abilità ad esse collegate in soggetti affetti da patologie oculari di varia origine e natura, ametropie e problemi di binocularità. Lo strumento di base su cui si fonda il principio consiste in un dispositivo per la registrazione delle risposte bioelettriche PEV (Potenziale Visivo Evocato) ed ERG (Elettroretinogramma), mezzo clinico di indagine delle strutture visive retino-corticali, ed in modo particolare per la diagnosi delle anomalie della visione con sintomatologia poco evidente o in pazienti poco collaboranti. I PEV (Potenziale Visivo Evocato Steady-state) generati nelle aree visive celebrali sono caratterizzati da una specifica morfologia sinusoidale e, se registrati sullo scalpo, superano l'ampiezza dei 10 microvolt. Essi sono "immersi" in una attività elettrica celebrale continua, di svariati microvolt. Per aumentare il rapporto segnale/rumore nei PEV (Potenziale Visivo Evocato steady-state) e nell’ERG (Elettroretinogramma) viene utilizzato l’FFT (fast Fourier Transformer). La combinazione tra FFT e Potenziale visivo evocato steadystate possiede il vantaggio della rapidità di discriminazione dell’attività bioelettrica registrata a livello della corteccia visiva centrale. L'analisi di Fourier dimostra che un segnale che si ripete per f volte al secondo non comprende tutte

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le possibili frequenze, ma un numero limitato di strette bande di frequenza centrale su f , 2f, 3f, ecc. ecc. Il segnale risulta così formato da un numero finito di armoniche. L'analisi di Fourier evince la componente armonica dell’attività elettrica della corteccia visiva dal rumore di fondo, correlandola con la frequenza di ripetizione dello stimolo visivo. Il biofeedback acustico, correlato all’ampiezza della componente armonica, fornisce al paziente, in tempo reale, la giusta informazione per l'apprendimento del controllo volontario della sua risposta corticale e retinica agli stimoli ai quali viene sottoposto nel corso del trattamento. Biofeedback (BF) significa letteralmente "retroazione biologica". Consiste in una tecnica di autoregolazione che scaturisce dalla informazione che il soggetto riceve circa le sue funzioni biologiche. Ciò è possibile grazie a sofisticati congegni in grado di reagire ad impercettibili mutamenti a carico delle funzioni biologiche che avvengono nel nostro organismo e delle quali non abbiamo coscienza. Un sistema di rilevazione, acustico, visibile, tattile, ecc., evidenzia direttamente e fedelmente ogni minima variazione della funzione in oggetto, perché se ne possa avere consapevolezza. Nello strumento in oggetto, trasformando con le opportune tecniche la risposta bioelettrica corticale e retinica in segnale sonoro modulabile, si ha la possibilità di valutare in tempo reale il grado di efficienza della stessa, imparando a controllarla ed a migliorarla gradualmente: tutto ciò si traduce, in termini pratici, in un incremento delle capacità visive del soggetto che si sottopone al training.

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: second case report

>> CONDUZIONE DI UNA SEDUTA DI TRATTAMENTO Il paziente viene posto in posizione seduta davanti al monitor dello stimolatore pattern preposto alla generazione degli stimoli visivi, e gli vengono applicati degli elettrodi, come si usa fare nella comune registrazione dell’esame PEV (Figura 1). Il paziente dovrà utilizzare la sua correzione abituale (occhiali, lenti a contatto) per lontano. Si troverà a fissare su monitor uno stimolo strutturato che produrrà un segnale di tipo bioelettrico sulla retina, nelle vie nervose e nelle aree corticali. Lo stimolo può essere variato per dimensione e contrasto. Il segnale bioelettrico viene rilevato dagli elettrodi ed elaborato dallo strumento grazie alla FFT (Fast Fourier Transformer) che trasformerà in tempo reale il segnale bioelettrico in feedback sonoro (Figura 2). L'operatore, durante la seduta coadiuverà il paziente, con opportune indicazioni, nella

ricerca di una migliore fissazione foveale, facendolo concentrare ad esempio su di un particolare dello stimolo pattern. Ogni qualvolta il paziente riuscirà ad estrinsecare una fissazione foveale, il segnale bioelettrico rilevato dagli elettrodi incrementerà la sua ampiezza e la sua fase si correlerà allo stimolo visivo presentato al paziente. Conseguentemente, in tempo reale, lo strumento produrrà un feedback sonoro maggiore rispetto al precedente, guidando e rinforzando così il paziente nella sua ricerca di una fissazione, accomodazione e attenzione migliore, imparando a controllare maggiormente tali funzioni. Questo esercizio, svolto dal paziente unitamente alla plasticità del sistema visivo, contribuiranno ad incrementare la qualità della visione del paziente in termini di acuità visiva, sensibilità al contrasto, ampiezza del campo visivo, percezione cromatica e velocità di lettura.

Figura 1

Esame PEV Va eseguito con la migliore correzione ottica per il paziente per la visione da lontano. La figura mostra la posizione degli elettrodi per tutti i tipi di PEV. Importante collocare gli elettrodi nella giusta posizione seguendo le indicazioni dei colori e collocare occhio destro e sinistro correttamente nel box degli elettrodi dove sono descritti i simboli Oz, Cz e Fz. Per testare occhio destro e sinistro chiudere l’occhio controlaterale.

PANNELLO DEGLI ELETTRODI

OD Fz(-) Oz(+)

OS Cz (com/GND)

Occhio destro e occhio sinistro: connessione elettrodi Raccomandazioni: la registrazione dei PEV a livello di Oz richiede di testare separatamente occhio destro e sinistro. Ricordarsi di occludere l’occhio controlaterale

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viscochirurgia

Fabio Mazzolani, Carlo F. Lovisolo, Enea Moretti

Figura 2 Componente armonica di riferimento (2F) a frequenza 15 Hz

Diagramma polare (fase)

Istogramma indicativo della seduta. Livello di attenzione, collaborazione, conseguente efficacia del trattamento

>> CASO CLINICO In seguito a una prima esperienza analoga in paziente con esiti di asportazione chirurgica di Meningioma1, abbiamo sottoposto un nostro paziente (Uomo, 42 anni) con esiti di asportazione di meningioma frontale 3 mesi prima ad un ciclo di riabilitazione visiva con Retimax Vision Trainer (10 sedute di 10 minuti ciascuna), con una frequenza di una seduta riabilitativa settimanale. La sensibilità retinica è stata testata con perimetria convenzionale (Figura 3). I dati funzionali registrati prima del ciclo di riabilitazione visiva erano: – ODV: 2/10 naturali con migliorabili con lente – ODV per vicino: J10 con 1x – Biomicroscopia del segmento anteriore OD: nei limiti della norma – Tonometria ad applanazione OD: 16 mmHg – Oftalmoscopia OD: macula indenne, albero vasale conservato e papilla ottica normoescavata a magini netti e con evidenza di pallore diffuso.

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Dopo 10 settimane e 10 sedute di riabilitazione visiva, si registravano i seguenti valori di visus: – ODV: 8/10 naturali – ODV per vicino: J5 con 1x – Biomicroscopia e oftalmoscopia invariati Dopo 24 settimane, tale recupero visivo si è mantenuto stabile.

>> CONCLUSIONI Il sistema di riabilitazione visiva Vision Trainer nasce per la riabilitazione visiva dei soggetti affetti da ambliopia seppur sin dall’inizio, ha dimostrato un’ampia trasversalità di applicazione, anche nel trattamento di patologie oftalmologiche di varia origine e natura. Il protocollo riabilitativo, effettuato per mezzo del Vision Trainer risulta essere di semplice applicazione clinica, non invasivo ed estremamente efficace, in particolar modo in patologie cerebrali e/o in esiti di interventi chirurgici endocranici1,2. La stimolazione pattern sembra favorire un

Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di meningioma: second case report

Figura 3. Perimetria computerizzata HFA

livello di plasticità cerebrale simile a quello dell'età giovanile, permettendo così il recupero funzionale attraverso meccanismi anco-

ra da sfruttare pienamente grazie ai nuovi sistemi di riabilitazione visiva elettrofisiologici come Retimax.

Bibliografia

1. Mazzolani F., Lovisolo C.F., Moretti E, Riabilitazione visiva mediante Vision Trainer in esiti di asportazione di memingioma: case report. Euvision, 11, 18-20 2. Chiari M.,Savi C.,Battagliola E. et al Visual rehabilitation with Retimax Vision Trainer in patients with severe acquired brain injury: report of two cases. Neuropsychological Trends 15/2014, 35-40

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viscochirurgia

LE V I S C O INTERVISTE

La tecnica SMILE un sorriso per medico e paziente Intervista a più voci

VISCOCHIRURGIA

Carlo Cagini, Leonardo Mastropasqua

Durante l’ultimo Congresso Internazionale SOI di maggio, ho partecipato alla seduta di chirurgia in diretta dell’Università di Chieti. In quella occasione, ho visto per la prima volta eseguire un trattamento miopico con tecnica SMILE. Sono rimasto entusiasta e, ancor più, mi ha colpito quando ho visitato pazienti operati il giorno prima. Di questa tecnica avevo sentito parlare e letto qualcosa, e avevo scambiato qualche opinione anche con Carlo Cagini e Leonardo Mastropasqua durante altri eventi scientifici. Ho pensato che valesse la pena intervistare questi due illustri Colleghi, e ancor più sinceri Amici, per aver un parere significativo e qualificato, una messa a fuoco su un argomento di chirurgia refrattiva attuale ed ancora non a tutti ben noto, insomma una valutazione sincera ed obiettiva. Vittorio Picardo

CARLO CAGINI

LEONARDO MASTROPASQUA

Perché ti sei avvicinato a questa tecnica? CAGINI La chirurgia refrattiva ha subito con la tecnica sviluppata dalla Zeiss una autentica rivoluzione. Nel momento in cui la Ditta ci ha presentato questa novità, la nostra risposta è stata: “Con la LASIK abbiamo ottimi risultati, precisi e prevedibili. Perché dovremmo modificare le nostre abitudini?” La risposta alla nostra domanda la abbiamo avuta quando abbiamo iniziato ad informarci della SMILE, quando abbiamo letto le pubblicazioni presenti in Letteratura, quando abbiamo parlato con colleghi che la avevano già provata. Infine la nostra convinzione si è rafforzata quando abbiamo visto la chirurgia presso altri centri: a quel punto non era facile resistere alla tentazione di iniziare questa metodica! La chirurgia refrattiva ha subito con la tecnica sviluppata dalla Zeiss una autentica rivoluzione. Nel momento in cui la Ditta ci ha presentato questa novità, la nostra risposta è stata: “Con la LASIK abbiamo ottimi risultati, precisi e prevedibili. Perché dovremmo modificare le nostre abitudini?” La risposta alla nostra domanda la abbiamo avuta quando abbiamo iniziato ad informarci della SMILE, quando abbiamo letto le pubblicazioni presenti in Letteratura, quando abbiamo parlato con colleghi che la avevano già provata. Infine la nostra convinzione si è rafforzata quando abbiamo visto la chirurgia presso altri centri: a quel punto non era facile resistere alla tentazione di iniziare questa metodica! MASTROPASQUA Come tu sai il nostro è un Centro Nazionale di Alta Tecnologia e la sua vocazione è l’innovazione. La SMILE rappresenta l’ultima e più importante e promettente evoluzione tecnologica nella vasta area della chirurgia rifrattiva, che consente di superare, finalmente, l’utilizzo del laser ad eccimeri.

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LE V I S C O INTERVISTE

Per quale motivo la ritieni superiore o equivalente ad una LASIK o meglio ancora ad una ILASIK? CAGINI La SMILE è una rivoluzione rispetto alla LASIK, ed i vantaggi sono evidenti. Non è più necessario utilizzare un laser ad eccimeri perché non viene più effettuata la “foto ablazione” del tessuto, ma la sua “estrazione”. L’utilizzo del solo laser a femtosecondi riduce moltissimo l’attivazione dei cheratociti stromali, con una riduzione dei processi flogistici postoperatori. La SMILE prevede l’esecuzione dell’intera chirurgia attraverso una incisione di pochi millimetri, quindi non è più necessario incidere la cornea per quasi tutta la sua circonferenza. Questo rispetta moltissimo la innervazione della cornea, quindi il paziente operato con tecnica SMILE non ha quasi più i problemi di alterazione del film lacrimale postoperatorio che siamo abituati vedere dopo la chirurgia refrattiva. Inoltre la mancata apertura del flap corneale rende la metodica molto più rispettosa della biomeccanica corneale e la qualità della visione è molto alta perché il lenticolo è asferico. Infine è possibile correggere difetti refrattivi di entità superiore rispetto alla LASIK. La ILASIK è una tecnica molto sofisticata, ma la ReLEx rappresenta senza dubbio una importante evoluzione di tutta la chirurgia refrattiva: con la ILASIK la chirurgia viene effettuata con suzioni elevate e con una coppetta che applana la cornea. Quindi il taglio non rispetta la fisiologica curvatura delle lamelle corneali. Il laser a femtosecondi della Zeiss permettere di effettuare la chirurgia con suzioni molto più fisiologiche, mantenendo la visione per tutta la chirurgia. Inoltre la elevata frequenza di taglio (500 Mhz) e la coppetta di suzione curva consentono una qualità dell’interfaccia corneale molto elevata, non ottenibile con altri strumenti. Solo queste caratteristiche consentono di poter fare la SMILE.

SMILE Esame alla lampada a fessura a 48 ore

SMILE Controllo clinico a 1 settimana

MASTROPASQUA La SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) presenta senza dubbio caratteristiche di superiorità rispetto ad una procedura LASIK basata sull’utilizzo del microcheratomo, poiché il supporto del laser a femtosecondi consente di ottenere di per sé risultati più predicibili e sicuri, in termini di outcome rifrattivo e stabilità a lungo termine. Inoltre, ponendo a paragone SMILE e LASIK effettuata tramite supporto del laser a femtosecondi (Femto-LASIK o ILASK), sebbene la Femto-LASIK sia attualmente il gold standard nella chirurgia rifrattiva e l’intervento più diffuso ed eseguito al mondo, la procedura SMILE consente di ottenere risultati equivalenti garantendo: 1) un’asportazione di difetti rifrattivi più elevati rispetto ad una Femto-LASIK 2) una migliore stabilità biomeccanica corneale legata all’assenza di flap nella Smile 3) Un minor danno “nervoso”, sempre legato all’assenza di flap, con conseguente minore incidenza di dry-eye post trattamento 4) Minore infiammazione legata ai fenomeni reattivi cicatriziali più tipici del laser ad eccimeri.

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LE V I S C O INTERVISTE

Quali ritieni siano le indicazioni ottimali per questa tecnica? E quali i limiti? CAGINI Quadro pre operatorio

La ReLEX può attualmente essere effettuata in tutti gli occhi con refrazione miopica o con astigmatismo miopico con refrazione in equivalente sferico pari o inferiore a 10 diottrie. Sono però in fase di sperimentazione dei programmi che consentiranno la correzione dei difetti ipermetropici. Deve però essere sottolineato ci potrebbero essere ulteriori sviluppi. La SMILE risparmia tessuto rispetto alla LASIK e rispetta maggiormente la struttura corneale: questo potrebbe permettere di correggere difetti maggiori di 10 diottrie. Quando ci si avvicina alla SMILE la si utilizza in quei casi in cui non si può correggere il difetto refrattivo con le altre tecniche, PRK o LASIK; successivamente quando si è presa confidenza con la metodica il range di difetti trattabili è praticamente sovrapponibile a quello delle altre metodiche. MASTROPASQUA Le indicazioni ottimali attualmente per la procedura SMILE sono le miopie elevate fino a dieci diottrie, trattate con maggiore difficoltà tramite laser ad eccimeri (PRK o LASIK), con associati livelli medi di astigmatismo (fino a cinque diottrie). Il limite attuale, rappresentato da bassi valori di pachimetria (al di sotto dei 500 micron), che non consentirebbero di effettuare l’intervento in sicurezza con la Lasik in miopie elevate. Rimangono valide le controindicazioni già note per le altre tecniche di chirurgia rifrattiva conosciute.

Costruisci il lenticolo più in superficie o nella porzione più profonda dello stroma? CAGINI: Il lenticolo di norma lo scolpisco a 120 micron dalla superficie ma credo che scenderemo ulteriormente di 10 o 20 micron. MASTROPASQUA L’impostazione iniziale del laser ad opera del chirurgo consente di definire in precedenza a quale profondità effettuare la scolpitura del lenticolo; essa avviene comunque nella porzione anterioreintermedia dello stroma.

Dalla tua casistica, più che i numeri che tipo di considerazioni cliniche puoi riferirci? CAGINI Senza dubbio la SMILE richiede un approccio “prudente”, perché la tecnica chirurgica, anche se non difficile, richiede una certa preparazione. La separazione delle due superfici del lenticolo dallo stroma corneale e l’estrazione del lenticolo stesso, sono manovre che se pur non difficili vanno acquisiste con un minimo di esperienza. Inoltre il paziente va informato che il recupero della vista sarà più lento rispetto alla LASIK, richiedendo di norma qualche giorno in più. Questo deve essere detto chiaramente al paziente che non deve paragonarsi ai pazienti operati di LASIK. I tempi di recupero si riducono man mano che il chirurgo affina la sua tecnica, fino ad essere quasi sovrapponibili a quella della LASIK.

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LE V I S C O INTERVISTE

MASTROPASQUA Dalla mia casistica e dalla Letteratura internazionale, la procedura SMILE si è dimostrata come una tecnica sicura ed affidabile per la correzione di difetti miopici ed astigmatici; le complicanze osservate, nella casistica ormai ampia della nostra Università, risultano estremamente ridotte con una scarsa incidenza di infiammazione, assenza di haze o edema corneale associato, e fondamentalmente, estrema soddisfazione da parte dei pazienti già dalle prime ore post intervento.

SMILE Sequenza chirurgica

La compliance del paziente è paragonabile a quella di una ILASIK o addirittura potremmo ascrivere a questa tecnica degli ulteriori vantaggi anatomo-funzionali? CAGINI: Per i pazienti io non vedo che vantaggi: minori fastidi per il rispetto della innervazione corneale, ovvero la secrezione lacrimale è compromessa in modo molto lieve. Il paziente avverte la necessità di instillare lacrimale artificiali per circa 30 giorni, poi spesso può interrompere l’uso di questi colliri. Credo che questo sia un importante vantaggio da non trascurare. Inoltre la SMILE è senza dubbio una tecnica più sicura rispetto alla LASIK: la mancata creazione del flap corneale non espone al paziente al rischio di sue lussazioni traumatiche. Noi sappiamo che il flap corneale si può dislocare per un forte trauma anche a distanza di molto tempo dalla chirurgia. MASTROPASQUA La compliance dei pazienti sottoposti a Smile è assolutamente equivalente a quella di pazienti sottoposti a tecnica Femto-LASIK; è interessante anche sottolineare come pazienti sportivi per passione o per professione, esclusi da trattamento LASIK per complicanze legate, anche a distanza di anni, a dislocazione del flap corneale, possano essere sottoposti senza problemi a tecnica SMILE. Il livello di dolore percepito dal paziente è, nella nostra esperienza, estremamente ridotto rispetto a procedure di superficie con laser ad eccimeri ed è possibile anche evitare del tutto l’applicazione della lente a contatto dopo l’intervento, che spesso risulta fastidiosa o

SMILE Immagine Visante dopo trattamento

SMILE Schema illustrativo

comunque mal tollerata dal paziente.

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La selezione del paziente richiede particolari accorgimenti e, successivamente, la fase strettamente chirurgica ed il post operatorio hanno bisogno di particolari attenzioni oppure no? CAGINI La selezione del paziente e la sua gestione postoperatoria è sostanzialmente simile a quella che noi utilizziamo per i pazienti da sottoporre a LASIK. MASTROPASQUA La selezione del paziente eligibile a chirurgia rifrattiva, essendo il punto cruciale della preparazione del paziente stesso, DEVE a mio parere essere sempre effettuata con estrema attenzione da parte del chirurgo oculista. La selezione del paziente per la procedura SMILE risulta assolutamente sovrapponibile a quella effettuata per altre procedure di chirurgia rifrattiva. Per quanto concerne il colloquio col paziente, sarà necessario, data l’innovazione della tecnologia, presentare adeguatamente ed in modo chiaro al paziente le diverse fasi dell’intervento. Il periodo post operatorio non necessita di particolari attenzioni aggiuntive ai consueti accorgimenti da seguire in chirurgia rifrattiva.

Se dovessi esprimere un giudizio finale in poche parole, cosa potresti dire ai nostri lettori? CAGINI: Credo sinceramente che la SMILE rappresenti una nuova frontiera della chirurgia refrattiva che è destinata in breve a rivoluzionare il concetto di “trattamento del difetto refrattivo”. Probabilmente è lontano il momento in cui il laser ad eccimeri andrà in pensione, ma questa nuova tecnica sta aprendo prospettive terapeutiche nuove ed entusiasmanti. MASTROPASQUA In conclusione ritengo la procedura SMILE, una e reale innovazione nel campo della chirurgia rifrattiva dell’ultimo decennio, che possiede tutte le caratteristiche per rappresentare il perno della chirurgia rifrattiva del futuro. Certamente il perfezionamento e l’avanzamento della tecnica (per esempio col trattamento anche dei difetti ipermetropici) e la produzione di nuovi ulteriori studi clinici e di ricerca di base che, in questo senso, vadano ad avvalorare i già ottimi dati presenti attualmente in Letteratura, andranno ulteriormente a sostenere la predicibilità e la sicurezza della procedura SMILE e a confermarne il suo ruolo già di primo piano nel mondo della chirurgia rifrattiva del futuro.

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12º Congresso Internazionale SOI Backstage Report di una Live Surgery Erba 23 -24 maggio 2014

Filippo Incarbone

Ospedale Fatebenefratelli, Erba

Mentre inizia il post (cioè stiamo per cominciare i controlli di tutta la valanga degli operati) mi ricordo dell’invito di Vittorio a scrivere due righe sull'esperienza che abbiamo vissuto insieme ad un gruppo di lavoro straordinario. Mi guardo indietro, conto i giorni dall'inizio di quest'avventura e mi accorgo che sono stati intensi ma davvero pochissimi. Di ritorno da due diversi congressi, Giuseppe mi chiama – è un sabato pomeriggio – e mi dice: ‘Matteo mi ha chiamato per chiedermi se gli diamo una mano per la chirurgia in diretta della SOI’. ‘Giuseppe: non ci tiriamo mai indietro’ gli rispondo al telefono mentre cerco di disfare la mia valigia. Mi incalza: ‘Ma non hai capito che è per tutta la chirurgia in diretta; cosa gli rispondo?’ ma sapevo benissimo che la risposta gliela aveva già data. Conoscendo Giuseppe intuivo che mentre io tentavo di capire, lui un piano già lo aveva ben delineato nella sua mente e ne ini-

La location Ospedale FBF - Erba

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ziava ad intravedere i risultati. Visonary, direbbero gli anglosassoni... E poi questa è l’occasione concreta per ricordare il nostro Maestro Fernando Trimarchi, proprio a dieci anni dalla sua prematura scomparsa. Non passano due minuti che arriva la seconda telefonata: ‘Domani mattina riunione operativa strategica programmatica’. Giro di telefonate ed è fatta: ha inizio l'avventura! Il Direttore d'orchestra ci affida la partitura con il compito di svilupparla e interpretarla nel migliore dei modi. C’è solo il tema, un lunghissimo pentagramma e tantissime note. E uno o più strumenti per ciascuno di noi. Il nostro Maestro ha la capacità di farci pregustare l’esecuzione finale davanti al pubblico e, chiedendoci se saremo in grado di farcela, in realtà ci affida la realizzazione di un’opera il cui successo dà già per scontato. Il Pinot che la signora ci ha offerto sotto il glicine del ‘Tarantola’ era davvero fresco

12º Congresso Internazionale SOI - Backstage Report di una Live Surgery

e frizzante e ce ne saremmo accorti presto. Parola d’ordine: niente deve essere lasciato al caso. Ognuno si attiva e dà il meglio di sé per massimizzare il risultato del proprio compito. Una comunicazione del Provinciale Fra Massimo esorta a non vedere ostacoli ed a collaborare quanto più possibile per lo scopo da raggiungere che certamente darà grande prestigio all’Ospedale. In Reparto è già iniziata la ricerca di pazienti che accettino di essere operati in sede congressuale. Finalmente riusciamo a conoscere l’elenco dei casi chirurgici da selezionare. Sembra impossibile, ma ce la faremo. L’Ufficio Tecnico ci agevola nel mettere a disposizione spazi, impianti e modifiche per la diretta (ma come: l’Ufficio Tecnico ha il compito burocratico e istituzionale di mettere i bastoni tra le ruote! Ma dove stiamo andando a finire?). La riunione con il Direttore di Dipartimento e con la Direzione Sanitaria e Amministrativa si preannuncia molto tesa. Giuseppe mi assicura la sua presenza, meno male. Il Primario Anestesista ci dà il suo appoggio (ma noi lo rassicuriamo: avremo anche i nostri a dargli manforte; accetta di buon grado la collaborazione esterna) mentre le Direzioni fanno a gara a spostare sedute, sale, piani strategici pur di metterci in condizioni di lavorare al meglio. Ma dove siamo? Fa il suo ingresso in riunione il Direttore Generale dell’Ospedale, Fra Guido, e ci assicura tutta la disponibilità sua e dell’Ospedale.

La nostra mente va ai primi giorni della nostra esperienza ad Erba, quando c’era solo un tavolino gemellare con una lampada a fessura. Un ambulatorio come o forse meno di tanti altri, senza alcuna prospettiva, fino a quando… Riporto le parole scritte da Giuseppe nel suo libro ‘Così come semi di melagrana’ pubblicato lo scorso anno sulla sua straordinaria pluriennale esperienza in missione in Africa: ‘Quando nacque l’idea dell’oculistica a Erba io dissi chiaramente a Sergio che alla mia età non stavo più cercando del lavoro e basta ma volevo realizzare un sogno e vale a dire quello di realizzare un’oculistica di richiamo nazionale, qualcosa di eccellenza (…) Sergio non fece una piega e con altrettanta chiarezza mi rispose: bene Professore si può fare, l’ospedale però non ha un euro da investire e quindi deve pensare a tutto lei (…) per cui non possiamo farle nessuno sconto però se veramente vuole realizzare un sogno questo è il posto giusto. Eravamo nel 2008, oggi, nel 2013 a Erba abbiamo eseguito il primo intervento al mondo di cataratta con laser a femtosecondi in collegamento satellitare con il congresso S.O.I. (Società Oftalmologica Italiana), possiamo con orgoglio affermare che l’oculistica d’Erba è un’eccellenza dell’oftalmologia Italiana.’ Le stesse ultime parole le abbiamo sentite in diretta pronunciate dal nostro Presidente mentre introduceva la sessione pomeridiana della Live Surgery di Venerdì 24 maggio 2014.

Live surgery

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Filippo Incarbone

Fase chirurgica

Grazie Fra Sergio! È stata ripagata la fiducia che ha riposto in noi? Anche a lei dobbiamo tutto questo. Oggi l’Oculistica di Erba rappresenta un punto di riferimento: con una formula unica per efficienza ed un modello organizzativo ben collaudato da anni di esperienza permette di eseguire chirurgia oftalmica di altissimo livello grazie anche alle più moderne tecnologie: dal trapianto di cornea, al glaucoma, alla correzione dei difetti di refrazione con laser ad eccimeri, alla chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi (anche con tecnica a guida computerizzata- la prima installazione in Italia !) alla chirurgia vitreo retinica. Impossibile preparare una Live Surgery in così poco tempo, dicevamo: ma non doveva essere altrove la diretta SOI? Noi l’abbiamo appena avuta un anno fa! Solo un gruppo estremamente affiatato può immaginare di preparare in così poco tempo la chirurgia in diretta della SOI. E come fai a dimenticare quello che la SOI fa ogni giorno per noi e per i nostri pazienti? La cura della nostra professionalità con aggiornamenti, congressi, pubblicazioni, corsi FAD, la tutela della nostra libertà nella professione (vedi caso Avastin-Lucentis), l’assistenza nei momenti difficili di un contenzioso medico-legale grazie a team di esperti nazionali nelle diverse subspecialità. Per fare solo alcuni esempi. E allora l’impossibile sarà possibile: uno silenziosamente individua un paziente idoneo per l’impianto di una lente torica, l’altro irrompe come sempre in

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studio: ‘una trifocale? una multifocale!’, uno ancora sconsolato allarga le braccia e ci segnala un paziente cui i suoi sforzi clinici non riescono a compensare il tono; trabe o valvola? E ancora chi cambia e ricambia le slides per i casi clinici mentre un altro mette il lista ancora un pucker da vitrectomizzare. Dalla Clinica mi chiamano al telefono ma devo rispondere che per i trapianti bisogna attendere dopo il congresso; mi danno il nominativo di un caso complicato: ringrazio, naturalmente, e intanto mi chiedono se possiamo chiamare una cataratta traumatica. Come dire di no? Ma intanto bisogna pensare all’accoglienza dei chirurghi: ci onorano della loro presenza ed hanno un delicatissimo compito di straordinaria importanza. Devono sentirsi assolutamente a proprio agio e devono percepire solamente certezze. Tutte le camere del Day-Surgery sono a disposizione. Ogni Chirurgo avrà una propria camera per cambiarsi e prepararsi. Pensiamo anche ad un locale ristoro e al catering con un occhio vigile e severo che nulla si lascerà sfuggire e interverrà puntualmente a correggere eventuali imprevisti. Ma dove li facciamo gli interventi? Ed ecco magicamente riorganizzato l’intero blocco operatorio: Sala A, Sala B, Sala C si colorano di nuove tonalità. Abbiamo partecipato a tanti congressi ma sale così belle ed ampie non è proprio facile trovarle. I colori ci sembrano friendly. E con cosa operiamo? Le aziende negli ultimi giorni ci inondano di tecnologia (faco, vitrectomi, laser, microscopi), di materiali, di IOL Premium (e noi tutti a studiare caratteristiche, pregi, indicazioni). Nulla si lascia al caso: si verificano meticolosamente tutte le tessere del mosaico e si assembla il puzzle: i manipoli e le punte, le confezioni sterili e le buste chiuse, le scadenze e le cartine di controllo sterilità. Si gioca d’anticipo cercando di prevedere cosa il chirurgo chiederà alla prossima mossa. E le riserve? Dove le mettiamo? Nessun problema: in reparto, fuori dalla zona operativa. E dove le operiamo? Nessun problema: nella Sala 4 (numero invece di lettera, per distinguerla); e le operiamo alla fine della seduta. C’è il Prof. che si nutre di sala operatoria.

12º Congresso Internazionale SOI - Backstage Report di una Live Surgery

Il tempo incalza. Ha telefonato il paziente X: non può venire perché ha la febbre. Il pucker non può sabato perché deve tenere i nipotini. Cambiamo con la riserva. La cataratta della torica ha poco astigmatismo. In compenso la torica monofocale di Matteo ne ha oltre sei! Che caso clinico ed umano … ma proprio in diretta! La trabe titolare ha avuto una crisi ipertensiva. Sì: anche noi! Il cellulare di Giuseppe bolle e l’azienda dei telefoni tra un po’ gli chiederà di non occupare tutte le linee del satellite. Che strano è arrivata la vigilia e sembra che tutto cominci a mettersi al proprio posto. Le nubi si diradano. Chissà se abbiamo previsto tutto? Anche la squadra per la preparazione dei pazienti è pronta mentre qualcuno avrà il duro compito di accogliere e guidare logisticamente i chirurghi nell’approccio alla sala operatoria. Giornata lunga, la vigilia. Ci ritiriamo in albergo. Durante la cena ci ripassiamo i ruoli ma soprattutto ci rilassiamo per caricarci e convincerci che è tutto lì: dobbiamo solamente accordare gli strumenti e attendere l’attacco del nostro Maestro; qualsiasi imprevisto lo abbiamo previsto. Sapremo gestire routine ed emergenza. Il primo caffè del mattino di venerdì ci vede già concentrati. In sala Operatoria arriviamo in anticipo (quando mai è successo il contrario?). La prima sfuriata in realtà serve solamente per scaricare adrenalina e dare la carica. Il Direttore d’orchestra ha dato l’attacco: il concerto ha inizio. Aggiungo (a bocce ferme, come si suol dire) una nota che ricordi la finalità ultima della nostra professione e che è il fine di eventi scientifici così rilevanti come il Congresso SOI con la sua Live Surgery. Gli interventi chirurgici eseguiti prevedevano faco e femtofaco con impianto di IOL monofocali, trifocali, multifocali e toriche, interventi di vitrectomia con peeling di membrana, trabeculectomia ed impianti di valvole drenanti per glaucoma. Ebbene: i risultati terapeutici e funzionali che abbiamo verificato nel follow-up postoperatorio sono stati tutti ad altissimo livello e tutti gli obbiettivi che erano stati prefissati sono stati raggiunti, senza complicanze e con una elevatissima compliance da parte di tutti i pazienti,

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anche di coloro che forse hanno sofferto di più le attese, cioè le cosiddette riserve. “Curare è rispondere ai bisogni del malato allora si deve tenere conto anche della sua persona, di quello che sente e risente’ sta scritto in una breve biografia di San Giovanni di Dio fondatore dell’Ordine religioso Fatebenefratelli. Bene: abbiamo la presunzione di pensare che possiamo esserci riusciti.

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C A S E REPORT

Casi clinici di edema maculare cistoide post estrazione di cataratta non complicata Valerio Verrecchia

Lucrezia Marangolo

Ospedale San Salvatore, L’Aquila UOS di Chirurgia Vitreo-Retinica Direttore Dino D’Andrea

>> INTRODUZIONE L’avvento della tecnica della facoemulsificazione nella chirurgia del cristallino associata all’impianto di lenti intraoculari pieghevoli prima, la variante microincisionale poi e l’estrazione di cataratta assistita da femtolaser oggi, riduce drasticamente l’incidenza di nuovi eventi avversi post intervento, offrendo una sempre migliore qualità della visione associata inevitabilmente ad una migliore qualità di vita del paziente che si sottopone a questo tipo di intervento. Ciò nonostante, tra le altre complicanze a breve termine che si possono riscontrare dopo estrazione di cataratta c’è lo sviluppo di un edema maculare cistoide (EMC) che inesorabilmente si traduce in un abbassamento più o meno temporaneo della acuità visiva. Questo può succedere indifferentemente in occhi perfettamente sani, in occhi con cataratta complicata, in occhi con patologie del segmento anteriore, in occhi di pazienti diabetici, chiaramente con prevalenza e prognosi che cambiano a seconda del caso. L’incidenza di EMC clinico, confermato dalle moderne tecniche diagnostiche, è nell’ordine dello 0.2-2% nelle estrazioni di cataratte non complicate; l’incidenza di EMC cronico, invece, che perdura cioè per molto tempo, è dell’1-2% nei casi non complicati ed arriva a circa l’8% nei casi di estrazione complicata di cataratta.1 Il primo a parlare di EMC dopo estrazione di cataratta fu Irvine nel 1953, avvalorato successivamente, nel 1966, dalle diagnosi angiografiche di Gass e Norton. Per questo motivo l’edema intraretinico che si riscontra dopo chirurgia della cataratta prende il nome di sindrome di IrvineGass.2-3 La diagnosi di EMC dopo intervento di cataratta è oggi abbastanza semplice e si compone di

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esame biomicroscopico ed oftalmoscopico con la constatazione del basso residuo visivo, in pazienti prima asintomatici e ipermetropizzazione relativa. La moderna tecnica diagnostica come la fluorangiografia (FA) permette la visualizzazione dell’edema intraretinico mediante leakage dai capillari perifoveali con tipico staining “petaloide”. Ma sebbene la FA sia stata per molto tempo ritenuta il gold standard per la diagnosi di EMC nello pseudofachico, ad oggi la tomografia a coerenza ottica (OCT maculare) rappresenta il criterio di scelta, vantaggioso sia per l’oftalmologo, per la possibilità di visualizzare, con elevata sensibilità e specificità diagnostica, gli spazi cistici nello strato nucleare esterno e di misurare gli spessori retinici, sia per il paziente per essere una tecnica rapida e non invasiva.4 Di solito EMC dopo intervento di cataratta tende a ridursi spontaneamente. Tuttavia è opinione comune introdurre FANS topici in collirio nel pre e post operatorio per prevenire l’insorgenza e lo sviluppo di questo quadro clinico. Lo scopo del lavoro è di presentare 3 casi clinici di EMC dopo estrazione di cataratta non complicata, di cui uno manolaterale diffuso, uno monolaterale focale ed uno bilaterale diffuso, in cui l’utilizzo concomitante di FANS topici in collirio e di integratori in compresse per os (Resveratrolo - Resvega) hanno permesso la restituito ad integrum.

>> CASO CLINICO 1 A.R. donna, 67 anni. Ipertesa sistemica in terapia (tp) compensata. Cataratta corticonucleare in occhio destro (OD). Visus corretto pre-operatorio (pre-op) per lontano in OD pari a 20/40 Snellen (5/10 frazione decimale). Fondo oculare nei limiti per età; tono oculare normale.

Casi clinici di edema maculare cistoide post estrazione di cataratta non complicata

Figura 1. Esame OCT

Si pianifica intervento di estrazione di cataratta ed impianto di IOL, tecnica faco-chop, in anestesia topica. In prima giornata post-op: pseudofachia chirurgica in OD, IOL in cp ben centrata. Assenza di edema corneale. Ad 1 settimana post-op: visus per lontano in OD 20/400-Snellen (1/20- frazione decimale). Si effettua fundus oculi ed OCT (Figura 1). Diagnosi di EMC acuto diffuso in OD. Sindrome di Irvine-Gass Si imposta terapia con FANS in collirio: 1 goccia 4vv/die in OD per 2 settimane e Resvega cps: 1cps 2vv/die per 1 mese. Si effettua OCT di controllo 1 mese post-op, che rivela la scomparsa dellâ&#x20AC;&#x2122;edema (Figura 2). Visus naturale in OD per lontano 20/20 Snellen (10/10 frazione decimale). Retina destra nei limiti della norma.

>> CASO CLINICO 2 M.MP. donna, 69 anni. Ipertesa sistemica in tp compensata, diabetica compensata in tp x os. Ipercolesterolemia borderline. Cataratta sottocapsulare posteriore in occhio destro (OD). Visus naturale per lontano in OD 20/50 Snellen

(4/10 frazione decimale) non migliorabile. No segni di retinopatia diabetica in atto. Tono oculare normale. Si pianifica intervento di estrazione di cataratta ed impianto di IOL, tecnica faco-chop, in anestesia topica. In prima giornata post-op: pseudofachia chirurgica, IOL in cp ben centrata. Assenza di edema corneale. Visus 10 gg post-op per lontano in OD pari a 20/40 (5/10). Si effettua controllo fundus oculi ed OCT (Figura 3). Diagnosi di EMC acuto focale in OD. Sindrome di Irvine-Gass Si imposta terapia con FANS in collirio: 1 goccia 4vv/die in OD per 2 settimane e Resvega cps: 1cps 2vv/die per 1 mese. Si effettua OCT di controllo circa 2 mesi post-op (Figura 4). Restitutio ad integrum. Visus naturale OD per lontano di 20/20 Snellen (10/10 frazione decimale).

>> CASO CLINICO 3 M.S. Uomo, 72 aa. Iperteso sistemica tp compensata, diabetico compensato in tp x os. Cardiopatico, in tp con anticoagulanti x os. Cataratta

3 â&#x20AC;˘ 2014

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Valerio Verrecchia, Lucrezia Marangolo

Figura 2. Esame OCT

Figura 3. Esame OCT

evoluta in occhio sinistro (OS). Visus naturale per lontano in OS 20/200 (1/10) non migliorabile. No segni di retinopatia diabetica in atto. Tono oculare normale. Si pianifica intervento di estrazione di cataratta ed impianto di IOL, tecnica

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3 â&#x20AC;˘ 2014

faco-chop, in anestesia topica. In occhio destro (OD) cataratta cortico-nucleare; visus corretto per lontano 20/33 (6/10). Si programma intervento di estrazione di cataratta 1 mese circa dopo intervento in OS.

Casi clinici di edema maculare cistoide post estrazione di cataratta non complicata

Figura 4. Esame OCT

In prima giornata post-op OS: pseudofachia chirurgica, IOL in cp ben centrata. Lieve edema corneale. Visus 10 gg post-op per lontano in OS 20/50 (4/10). Visita di controllo circa tre settimane post-op: OS visus naturale per lontano 20/200 (1/10) con ricerca, non migliorabile con lenti. Si effettua controllo fundus oculi ed OCT (Figura 5). Diagnosi di EMC acuto diffuso in OS. Sindrome di Irvine-Gass. Si imposta terapia con FANS in collirio: 1 goccia 4vv/die in OS per 2 settimane e Resvega cps: 1cps 2vv/die per 1 mese. Si procede con OCT di controllo a 2-3-4 mesi post-op, continuando la terapia topica in atto, avendo avuto solo un lieve miglioramento clinico tomografico (OCT). A 5 mesi post intervento la morfologia e lo spessore retinico di OS ritornano nei limiti della norma ed il visus per lontano sale a 20/20 (10/10) con bassa correzione cilindrica (Figura 6). Si decide, dunque, di operare anche l’occhio destro (OD), intervento differito per permettere la guarigione dell’occhio sinistro. Stessa tecnica di intervento, facendo attenzione ad utilizzare meno ultrasuoni possibile, con fluidodinamica più bassa e senza manipolazioni di iride e bulbo in generale, memori dell’effetto indesiderato accorso nell’occhio contro laterale (OS). In prima giornata post-op quadro clinico di OD regolare. Invece, a circa venti giorni dall’inter-

vento, la retina dell’occhio destro si comporta allo stesso modo dell’occhio sinistro precedentemente operato, manifestando una sindrome di Irvine-Gass. Riportiamo stesso andamento clinico, come per OS, mediante analisi tomografica (OCT), ovvero con passaggio in circa 5 mesi da un edema maculare cistoide diffuso, ad uno focale fino alla completa restituito ad integrum, con ripresa ottimale del visus (Figure 5 e 6).

>> DISCUSSIONE Ad oggi l’eziologia specifica che porta all’insorgenza di un edema maculare cistoide, dopo estrazione di cataratta, rimane incerta. Sono stati studiati molti fattori di rischio come, per esempio, la tecnica chirurgica utilizzata, la presenza di una trazione vitreo maculare pre-esistente, la concomitanza di altre patologie oculari infiammatorie subcliniche, la fototossicità del microscopio operatorio, la rottura della capsula posteriore, la manipolazione traumatica dell’iride durante le manovre operatorie nonchè l’utilizzo di particolari farmaci (analoghi delle prostaglandine), l’età, l’ipertensione, il diabete e l’insufficienza renale.5 Comunque, qualunque sia la causa scatenante, alla base dello sviluppo dell’edema maculare cistoide c’è l’infiammazione che è direttamente associata alla rottura della barriera ematoretinica (BRB: blood-retinal-barrier). È possibile che dopo un intervento di estrazione non compli-

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Valerio Verrecchia, Lucrezia Marangolo

Figura 5. Esame OCT

Figura 6. Esame OCT

cata di cataratta, ci sia il rilascio dal segmento anteriore dell’occhio di mediatori dell’infiammazione (prostaglandine, citochine ed altri fattori di permeabilità vascolare) che diffondono

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in camera vitrea e sulla retina, stimolando la rottura della BRB stessa ed il successivo leakage dei fluidi attraverso la parete dei vasi retinici ed, attraverso l’epitelio pigmentato retinico, all’in-

Casi clinici di edema maculare cistoide post estrazione di cataratta non complicata

terno della struttura retinica perifoveale inducendo l’edema (dal greco “gonfiore”). Il fluido intraretinico si distribuisce in cavità cistiche più o meno grandi inducendo un sollevamento del neuroepitelio centrale; da qui l’edema maculare cistoide (EMC). Di solito EMC si rende manifesto entro 4 mesi dall’intervento chirurgico di estrazione di cataratta, e per questo definito acuto. Se, al contrario, compare dopo 4 mesi dalla chirurgia è detto tardivo. EMC è classificato come cronico se perdura da più di 6 mesi dalla chirurgia del cristallino. La storia naturale della patologia è autolimitante e a guarigione spontanea. Tuttavia, nei protocolli terapeutici post intervento, si riscontra spesso la presenza di antinfiammatori topici in collirio per almeno due settimane per scongiurare eventuale formazione di edema6. Altri approcci terapeutici riguardano l’utilizzo di corticosteroide topico, anche in associazione al collirio antinfiammatorio, tenendo sempre in considerazione, però, che in alcuni casi può dare ipertono oculare. Sicuramente, nei casi di EMC refrattari, ed in concomitanza di stadi infiammatori del segmento anteriore o posteriore dell’occhio, il ricorso a corticosteroidi topici (collirio, iniezione sottotenoniana, iniezione intravitreale) è efficace e consigliato7. In questo case report abbiamo sperimentato l’utilizzo di un componente naturale, il resveratrolo, sottoforma di capsule (Resvega: 1 cps 2 vv/die) da integrare nella normale terapia antinfiammatoria post-intervento. Il resveratrolo, estratto da

piante vegetali come more, ribes, uva, possiede forti capacità antiossidanti, antinfiammatorie ad anti- angiogenetiche. Per questo motivo, già dagli anni 90, è adiuvante di molti farmaci utilizzati in medicina generale, nel controllo per esempio del rischio cardiovascolare e nella sindrome metabolica ed in neurologia come preventivo della morte apoptotica neuronale. In Oftalmologia si sta dimostrando efficace il suo impiego in patologie retiniche, come nella degenerazione maculare legata all’età, per la sua azione protettiva nei confronti dello stress ossidativo contro le cellule dell’epitelio pigmentato retinico, e nella retinopatia diabetica, soprattutto per il suo ruolo anti-angiogenetico. Nei casi in questione, invece, ossia in presenza di un edema maculare cistoide iatrogeno, che riconosce come primum movens il fenomeno dell’infiammazione, il resveratrolo limita l’espressione e l’attivazione dei fattori che mediano la cascata della flogosi, diminuendo anche il reclutamento di cellule immunitarie verso il sito dell’infiammazione stessa8. Dunque, per questa triplice azione, antiossidante, anti-angiogenetica ed antinfiammatoria è un ottimo ausilio terapeutico da affiancare ai normali farmaci in corso di patologie oculari, fermo restando che un attento studio pre-operatorio del paziente (selezione del paziente a basso ed alto rischio di sviluppare EMC), delle sua caratteristiche anatomiche e generali porterà senza dubbio ad una chirurgia con minore incidenza di eventi avversi pur se temporanei.

Bibliografia

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C A S E REPORT

Dislocazione del complesso sacco-IOL in glaucoma esfoliativo: fissazione sclerale associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede. Follow-up a 24 mesi di 5 casi consecutivi

Enrico Martini1 Iacopo Guidotti2 Raffaella La Coppola1

1. Nuovo Ospedale di Sassuolo, Sassuolo (MO), Unità Operativa di Oculistica 2. Casa di Cura Villa Erbosa, Bologna, Servizio di Oculistica

RIASSUNTO Scopo: Valutare i risultati a medio termine (24 mesi) di un intervento di fissazione sclerale associata ad impianto drenante Ex-press nella stessa sede in caso di sublussazione del complesso sacco-IOL con ipertono scompensato in corso di glaucoma esfoliativo. Metodi: Analisi retrospettiva a 24 mesi di 5 casi (4 pazienti) di glaucoma esfoliativo scompensato e sublussazione del complesso sacco-IOL, sottoposti ad intervento di fissazione sclerale della IOL associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede sotto sportello sclerale, applicazione di mitomicina C e suture sclerali rilasciabili. Risultati: Prima dell’intervento l’acuità visiva media era 0,3 (+/-0,2) e la PIO media era 25,4 (+/- 2,3) mmHg, con una media di 3,2 +/-0,5 farmaci. A 24 mesi in tutti i casi la IOL era centrata e stabile; l’AV media era salita a 0,8 (+/-0,1) e la PIO media risultava 13,0 (+/-2,2) mmHg con valore in tutti i casi inferiore a 17 mmHg e con una media di 1,0 (+/- 1,0) farmaci. Complicanze post-operatorie: 1 caso di ipoema (20%); 1 caso di ipertono precoce (entro 15 giorni) per cui è stata eseguita revisione di bozza con impianto di Ologen sottocongiuntivale. Conclusioni: un intervento combinato di fissazione sclerale e di impianto di Express nella stessa sede costituisce un modo efficace e sicuro di risolvere una severa complicazione del glaucoma esfoliativo in pseudofachico: ipertono associato a subslussazione del sacco/IOL.

PAROLE CHIAVE pseudoexfoliatio sublussazione del sacco/IOL fissazione sclerale impianto drenante Ex-press KEY WORDS pseudoexfoliation “in the bag”-IOL dislocation scleral fixation Ex-press draining device

ABSTRACT Purpose: to evaluate mid-term (24 months) results of scleral fixation surgery associated with same site Ex-press mini shunt implant, in cases of pseudoexfoliation with in-the-bag IOL dislocation and intraocular pressure rise. Methods: Retrospective analysis with 24 months of follow-up of 5 consecutive cases (4 patients) with pseudoexfoliation, uncontrolled glaucoma and spontaneous late in-the-bag IOL disolcation, which underwent surgical IOL repositioning with scleral fixation associated with same site Ex-press mini shunt implant under scleral flap, Mytomycin C application and releasable sutures. Results: Before surgery mean BCVA was 0,3 (SD 0,2) and mean IOP was 25,4 mmHg with a mean of 3,2 drugs. At last visit (24 months) all cases had centered and stable IOLs, BCVA raised to 0,8 and mean IOP decreased to 13,0 mmHg with all cases under 17 mmHg and with a mean of 1,0 drugs. Endothelial cell count showed a 9,1% decrease. Post-operative complications were 1 case of hyphema and one case of early IOP rise which underwent bleb revision and Ologen implant. Conclusions: Combined surgery with IOL repositioning and scleral fixation with simultaneous same site Express implant under scleral flap proved to be a safe and effective technique to manage a difficult clinical picture: elevated intraocular pressure associated with in-the-bag IOL dislocation.

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Dislocazione del complesso sacco-IOL in glaucoma esfoliativo: fissazione sclerale associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede. Follow-up a 24 mesi di 5 casi consecutivi

>> PREMESSE La pseudoexfoliatio (PXF) comporta una debolezza dell’apparato zonulare e si associa a frequenti complicanze durante e dopo la chirurgia della cataratta1-3. Essa costituisce la più frequente causa di dislocazione tardiva spontanea (non traumatica) del complesso sacco/IOL (“in-thebag” dislocation) dopo intervento di cataratta anche non complicato4-8. La presentazione della dislocazione può verificarsi anche molti anni dopo l’intervento4,5,9. Le soluzione chirurgiche più utilizzate sono l’espianto della IOL e la sua sostituzione9-11 cui si affianca la possibilità di fissazione sclerale dell’intero complesso IOL-sacco11-12. Frequentemente in caso di PXF si associa glaucoma esfoliativo e in particolare nei casi di dislocazione del complesso sacco/ IOL si reperta scompenso tonometrico12. Con l’aumentare della durata della vita ed in aree geografiche ad alta prevalenza di PXF (come è il caso dell’Emilia Romagna) la presenza di casi di dislocazione di IOL ed ipertono refrattario alla

terapia medica si sta facendo più frequente. Abbiamo pertanto messo a punto una tecnica combinata di fissazione sclerale del sacco/IOL associata nella stessa sede ad impianto di mini-shunt Express e presentiamo in questa sede i risultati a medio termine (24 mesi) di 5 occhi (4 pazienti). A nostra conoscenza non ci sono in letteratura dati su soluzioni analoghe di riposizionamento di IOL dislocata associato a microchirurgia mini invasiva del glaucoma.

>> MATERIALI E METODI Il gruppo di studio (Tabella 1) comprende 5 occhi di 4 pazienti, 2 uomini e 2 donne, di età media 69 anni66-79. Tutti gli occhi erano stati sottoposti ad intervento di facoemulsificazione ed impianto di IOL nela sacco senza complicanze. In un caso era stato eseguito intervento combinato con trabeculectomia. Tutti i casi hanno accusato progressivo calo dell’acuità visiva per dislocazione inferiore del complesso sacco/IOL (in-the-bag IOL dislocation) associata a rialzo

tabella 1 nome

lato

Sex

Età

BCVA base

0,2

1450

0,3

1725

0,2

1991

0,4

1896

media

PIO base

N° farmaci

Conta endotelio

Tempo da faco

0,5

2215

69,4

0,32

25,4

3,2

1855,4

56,6

Tabella 1. Caratteristiche basali dei 5 casi

Figura 1. Aspetto preoperatorio di 2 casi. Evidente la dislocazione inferiore del complesso sacco/IOL

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Enrico Martini, Iacopo Guidotti, Raffaella La Coppola

tonometrico non dominabile dalla terapia medica. Il tempo medio trascorso dall’intervento alla diagnosi di dislocazione è stato 56,6 mesi (min 39 max 72). La terapia medica era in tutti i casi massimale con una media di 3,2 farmaci. All’esame obiettivo iniziale tutti e 5 gli occhi presentavano un quadro di dilocazione inferiore dela sacco/IOL di grado rilevante con l’equatore superiore del sacco sempre visibile in campo pupillare (Figura 1) e con severa compromissione della BCVA, che era in media 0,32 (DS 0,14). L’occhio già fistolizzato presentava bozza pianeggiante e non funzionante. Tutti gli occhi erano stati impiantati con IOL pieghevoli 3 pezzi con anse in PMMA, un occhio aveva ricevuto anche l’impianto di CTR al momento dell’intervento di cataratta. La pressione intraoculare media era 25,4 mmHg (min 24 max 32 mmHg) con una media di 3,2 (DS 0,5) farmaci. La conta endoteliale era in media 1855 cell/mmq (min 1450 max 2215). La tecnica chirurgica adottata è stata la seguente: – anestesia parabulbare con Mepivacaina 2% 4,0 cc e iniezione sottotenoniana di 0,5 cc di lidocaina 2% nella sede di preparazione del lembo congiuntivale; – lembo congiuntivale superiore a base fornice – scolpitura di sportello sclerale di 3,5 x 3,5 mm fino al limbus nel quadrante superiore. Nel caso già operato di trabeculcectomia lo sportello è stato realizzato in sede differente sempre nel quadrante superiore;

Figura 2. Passaggio del filo di fissazione sclerale con tecnica bimanuale

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– paracentesi e riempimento della c.a. con viscoelastico; – fissazione sclerale del complesso sacco/IOL con tecnica di Lewis modificata: puntura ab externo con ago 27G inserito nell’area dello sportello sclerale, in corrispondenza del solco ciliare (1,5 mm dal limbus) passando al di sotto dell’ansa della IOL e dell’anellino di tensione capsulare se presente; attraverso una paracentesi eseguita al limbus opposto di 180° passaggio di ago retto con filo di prolene 10-0 (Ethicon 1713G con ago STC-6) che veniva inserito nell’ago 27G e fatto fuoriuscire dalla sclera (Figura 2). Secondo passaggio con stessa tecnica al di sopra dell’ansa o dell’anello di tensione. Regolazione della tensione e sutura del filo di prolene che sostiene così l’ansa o il CTR; – in caso di marcata instabilità del sacco si è proceduto alla scolpitura di un secondo sportello a 180° rispetto al primo e ad una seconda sutura di fissazione sclerale; – applicazione di Mitomicina C 0,2 mg/ml per 3’ mediante spugnette di merocel imbevute ed inserite in sede sottotenoniana su una ampia area circostante lo sportello sclerale superiore; – impianto di Express P50 in corrispondenza del limbus chirurgico al di sotto dello stesso sportello sclerale usato per la fissazione superiore (Figura 3), previa esecuzione di incisione con ago 25G;

Dislocazione del complesso sacco-IOL in glaucoma esfoliativo: fissazione sclerale associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede. Follow-up a 24 mesi di 5 casi consecutivi

Figura 3. Impianto di Express 50 sotto lo sportello sclerale nella stessa sede della fissazione sclerale

– sutura dello sportello sclerale in nylon 10-0 con 2 suture fisse agli angoli posteriori e 2 suture rimovibili sui lati dello sportello; – suture congiuntivale in seta 8-0 e sutura corneo-congiuntivale in nylon 10-0. Le visite di follow-up sono state eseguite a 1 e 7 giorni e poi con intervalli variabili fino a 24 mesi. Sono state registrate l’acuità visiva naturale e corretta, la pressione intraoculare, il numero di farmaci ipotonizzanti utilizzati, la densità cellulare endoteliale a 24 mesi, le complicanze e gli eventuali reinterventi.

>> RISULTATI (Tabella 2) L’intervento si è svolto in tutti i casi senza difficoltà e senza complicanze. 3 occhi hanno ricevuto una sola sutura di fissazione nel quadrante superiore, mentre gli altri 2 hanno ricevuto due suture a 180° di distanza. A 24 mesi tutti e 5 i casi risultavano ben compensati (PIO ≤ 16 mmHg), con PIO media 13,0 (min 10, max 15) con una media di 1 farmaco contro 25,4 mmHg con una media di 3,1 farmaci del

preoperatorio; 2 casi su 5 erano compensati senza terapia. L’acuità visiva naturale è risultata 0,4, mentre l’A.V. corretta è giunta a 0,74 (DS +/-0,2). L’esame biomicroscopico con lampada a fessura ha confermato che in tutti i casi la IOL era ben stabile senza apprezzabile tilting e con forame pupillare libero da interferenze (Figura 4). L’esame del fondo non ha evidenziato complicanze di rilievo. La conta endoteliale eseguita a 24 mesi era di 1684/mmq (min 1390 max 2087) con una riduzione media del 9,2%. Tra le complicanze segnaliamo un caso di ipoema e reazione fibrinosa risoltosi con trattamento medico, ed un caso di ipertono precoce che è stato trattato con needling e 5FU sottocongiuntivale e poi ha richiesto un reintervento con revisione di bozza e impianto di spugna di collagene (™Ologen).

>> CONCLUSIONI La pseudoesfoliazione è la principale causa di dislocazione spontanea in-the bag della IOL.

tabella 2 nome

lato

BCVA finale

PIO finale

farmaci finale

Conta endotelio finale

0,8

1390

0,8

1515

0,5

1775

0,7

1654

0,9

2087

0,74

13,0

1,0

1684,2

media

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Tabella 2. Valori dei parametri all’ultimo follow-up (24 mesi)

Enrico Martini, Iacopo Guidotti, Raffaella La Coppola

Figura 4. Aspetto a 24 mesi di 2 casi: IOL ben posizionata, Asse ottico libero

Figura 5. Controllo a 24 mesi: bozza filtrante ed Express ben posizionato

Tale condizione frequentemente si associa ad glaucoma o ipertono scompensato. La coesistenza di ipertono non dominabile dalla terapia e dislocazione del complesso sacco/IOL pone un problema chirurgico non semplice. Le casistiche pubblicate hanno sempre affrontato il problema in maniera sequenziale con espianto e sostituzione della IOL o con suo riposizionamento e fissazione ed in un secondo momento con provvedimenti antiglaucomatosi. La nostra tecnica si propone invece di risolvere in contemporanea i due diversi aspetti del problema ed appare particolarmente indicata in caso di vero glaucoma esfoliativo con danno conclamato, in cui il protrarsi dell’ipertono può causare progressione del danno. I risultati a 24 mesi indicano che si tratta di una soluzione sicura ed efficace, con buon successo a medio termine (tutti gli occhi ancora sotto i 17 mmhg) e con scarse complicanze.

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Considerando l’elevata frequenza di PFX nelle nostre popolazioni e il prolungarsi dell’aspettativa di vita, per cui aumenta la possibilità di trovarsi di fronte a dislocazione tardiva dela scca (IOL associata ad ipertono, ci sembra che questa tecnica meriti di essere conosciuta e tenuta presente in queste particolari condizioni. Va sottolineato come questa tecnica sia ben eseguibile in occhi con impianti con disegno in 3 pezzi con anse in PMMA o nei casi in cui sia presente un tension ring capsulare, mentre nei casi con impianti monopezzo e disegno a “biscotto” ci possono essere difficoltà. A questo proposito appare razionale consigliare che, nei casi di PFX molto evidente in particolare se si esegue una ressi non troppo ampia, il chirurgo provveda ad impiantare comunque un CTR al momento dell’intervento primario, soprattutto se si pianifica di impian tare una IOL monopezzo (Figura 5).

Dislocazione del complesso sacco-IOL in glaucoma esfoliativo: fissazione sclerale associata ad impianto di Ex-press nella stessa sede. Follow-up a 24 mesi di 5 casi consecutivi

Bibliografia

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>> Imaging a cura di Vittorio Picardo

Figura 1. Capsuloressi. Immagine da sistema Miyake

Figura 2. Marcatura per viscocanaloplastica

Figura 3. Faco + IOL. Controllo a due mesi

Figura 4. Faco-trab particolare dello sportello

Figura 5. ECCE + IOL+Trab

Figura 6. Impianto drenante Cpass

Figura 7. Ciclodiastasi sec. Strampelli

Figura 8. Iperemia congiuntivale sopra sportello di trab

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Ottobre Videocatarattarefrattiva 2014 10 e 11 Ottobre 2014 – Milano Segreteria Organizzativa: Medicongress Srl Tel. 02 30321413 e-mail: office@medicongress.it www.medicongress.it

Integratori, Nutraceutici e Patologie Oculari 11 Ottobre – Roma Formazione ed Eventi srl Tel: 06 32111563 Fax: 06 6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

La diplopia: anatomo-fisiologia, diagnosi e cura delle anomalie della motilità oculare 25 Ottobre – Milano Formazione ed Eventi srl Tel: 06 32111563 Fax: 06 6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

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Novembre 5° Congresso Nazionale AIMO 6-7 Novembre – Roma Segreteria Organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it sito: www.jaka.it

94° Congresso Nazionale SOI 21-24 Novembre – Roma Segreteria Organizzativa: Congressi Medici Oculisti S.r.l. Tel. 064464514 e-mail: congressi@sedesoi.com

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Dicembre

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3rd Ocular Oncology Day 6 Dicembre – Siena Segreteria Organizzativa: Formazione ed Eventi srl Tel: 06 32111563 Fax: 06 6833645 e-mail: info@formazionedeventisrl.it sito: www.formazionedeventisrl.it

Second International Congress on “en face” OCT 12-13 Dicembre – Roma Segreteria Organizzativa: Symposia Congressi - Ap Meetings Tel. 031 461938 E-mail: anna.porro@symposiacongressi.eu sito: www.symposiacongressi

I tumori oculari. Come riconoscerli e come trattarli 13 Dicembre - Genova Segreteria Organizzativa: S.S.C. Formazione Corso Mantana 10 – 16128 Genova Tel. 010 5634047 – Fax 010 5634038 segreteria.formazione@galliera.it www.galliera.it/eventi_formativi

Gennaio

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Febbraio XIX Congresso nazionale S.I.TRA.C. (Società Italiana Trapianti di Cornea) 19-21 Febbraio 2015 - Roma Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 e-mail: info@jaka.it – sito: www.jaka.it

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Marzo Retina EXPO 2015 6-7 Marzo - Milano Segreteria Organizzativa: MCA Scientific events E-mail: direnzo@mcascientificevents.eu

XVIII Congresso AICCER 12-14 Marzo – Firenze Segreteria Organizzativa: AIM Group - AIM Congress srl Tel. 02 56601233 E-mail: aiccer2015@aimgroup.eu

Retina 2015 13-14 Marzo – Roma Segreteria Organizzativa: Symposia Congressi - Ap Meetings Tel. 031 461938 E-mail: anna.porro@symposiacongressi.eu sito: www.symposiacongressi

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Aprile First San Raffaele OCT 11 Aprile 2015 - Milano Segreteria Organizzativa: MCA Scientific Event Info: casirani@mcascientificevents.eu

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Maggio 13° Congresso Internazionale SOI 15-18 Maggio – Milano Segreteria Organizzativa: Congressi Medici Oculisti s.r.l. Tel. 06 4464514 Fax 06 4468403 E-mail: sedesoi@soiweb.com

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