Viscochirurgia 1/2018 con Speciale by Rivista Sfogliabile

CHIRURGIA RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXXIII | 1/2018 MARZO

Il Coenzima Q10 nella corretta ricrescita epiteliale dopo chirurgia refrattiva Massimo Camellin, Mario Carnemolla, Laura Cazzola, Umberto Camellin

L’opinione di... Intervista a Lucio Buratto Graft-versus-host disease oculare: caratteristiche cliniche e nuove linee di ricerca e trattamento FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIII – N. 1/2018 – Quadrimestrale

Giuseppe Giannaccare, Piera Versura, Emilio Campos

Visiogest: un programma, tante soluzioni Vittorio Picardo

Riabilitazione visiva dell’emianopsia Giovanni Sato

Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe Vittorio Picardo

Asclepio Dio della medicina, delle guarigioni e dei serpenti

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VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXXIII | 1/2018 MARZO

Il Coenzima Q10 nella corretta ricrescita epiteliale dopo chirurgia refrattiva Massimo Camellin, Mario Carnemolla, Laura Cazzola, Umberto Camellin

Editoriale

Vittorio Picardo

Giuseppe Giannaccare, Piera Versura, Emilio Campos

Visiogest: un programma, tante soluzioni Vittorio Picardo

Riabilitazione visiva dell’emianopsia Giovanni Sato

Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe Vittorio Picardo

Il Coenzima Q10 nella corretta ricrescita epiteliale dopo chirurgia refrattiva

Massimo Camellin, Mario Carnemolla, Laura Cazzola, Umberto Camellin Asclepio Dio della medicina, delle guarigioni e dei serpenti

LE V I S C O INTERVISTE

L'opinione di... Intervista a Lucio Buratto

Graft-versus-host disease oculare: caratteristiche cliniche e nuove linee di ricerca e trattamento

Giuseppe Giannaccare, Piera Versura, Emilio Campos

Visiogest: un programma, tante soluzioni

Vittorio Picardo

Riabilitazione visiva dell'emianopsia

Giovanni Sato

Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe

Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

RIABILITAZIONE VISIVA DELL’EMIANOPSIA

NOVITÀ EDITORIALE www.fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXIII • N. 1 • 2018 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione marzo 2018

SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraopedaliera di chirurgia. È dotata di una completa attrezzatura chirurgica nonché del recentissimo Laser Amaris. Iniezioni endovitreali per la cura delle degenerazione retiniche. La diagnostica comprende topografi di ultima generazione (Keraton, Eye Top), scheimpflug camera (Sirius, Pentacam), aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey), Oct del segmento anteriore e posteriore (Optovue incluse le mappe epiteliali) ed il nuovissimo Casia. IOL master, ecografia AscanBscan e due sistemi di calcolo Ray Tracing per lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva, nonché l’ormai collaudata formula di Camellin-Calossi. Disponibile anche per Iphone e Ipad. DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

NOVITÀ • Dispositivo per capsulotomie ZEPTO (Mynosys) • FemtoLASIK e SMILE con VisuMAX (Zeiss)

2018…. comincia un nuovo anno per Viscochirurgia, il 33° anno dalla sua nascita. L’impegno per offrirvi anche quest’anno una rivista piacevole da leggere con contenuti sicuramente di valore scientifico, ma anche di taglio pratico sarà l’obiettivo del lavoro di redazione. Avremo anche degli inserti che ci accompagneranno nel corso dei numeri che pubblicheremo. In ogni fascicolo pubblicheremo un’intervista ad un "opinion leader" o personaggio di spicco della nostra Oftalmologia per creare uno cambio di opinioni o un aggiornamento professionale in cui la Redazione si sostituisce al lettore, ponendo all’"opinion leader" domande su argomenti clinici o di taglio pratico. Tantissime sono le riviste che vengono pubblicate, nel mondo certamente e anche in Italia, per cui non è facile tenere il passo con il crescente desiderio di chi legge di avere aggiornamento in tempo reale, informazioni, curiosità, e qualche volta anche cultura. Il confronto con il clic sul PC e la navigazione del fantastico, ma anche irreale, mondo di internet è difficile da competere, perché costantemente un trillo al nostro PC o al nostro telefono ci dice che è arrivata un’ultima notizia, una pagina pubblicitaria o di aggiornamento, il filmato particolare del famoso chirurgo o del giovane rampante. In più ci sono decine e decine di congressi, incontri on line, forum... Ma, il fascino della carta stampata, di un buon libro da sfogliare tra le mani o di una rivista avrà sempre quel valore emotivo e di sensazione tattile che uno schermo da PC sicuramente non potrà darci. Vittorio Picardo

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Il Coenzima Q10 nella corretta ricrescita epiteliale dopo chirurgia refrattiva

Massimo Camellin1 Mario Carnemolla1 Laura Cazzola1 Umberto Camellin2

1. SEKAL s.r.l. Micro Chirurgia, Rovigo, Italia 2. Clinica Oculistica Università degli studi di Ferrara

Scopo della Ricerca: Valutare l’efficacia di un collirio a base di Coenzima Q10 (CoQ10), rispetto ad un collirio a base di acido ialuronico 0.2% (HA), nella riepitelizzazione corneale dopo intervento di chirurgia refrattiva. Materiali e Metodi: È stato condotto uno studio prospettico, randomizzato, controllato su un gruppo di pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK. Dopo l’intervento, i pazienti arruolati sono stati trattati con HA nell’occhio destro e con CoQ10 nell’occhio sinistro per 30 giorni. Sono stati valutati in particolare l’indice di “best-fit topographic irregularity” (BFTI, indice di Maloney) e lo scarto quadratico medio (root mean square, RMS) per aberrazioni di alto ordine (HOAs), nel pre e nel post operatorio a 30 e a 120 giorni. Risultati: Sono stati presi in analisi 74 occhi di 37 pazienti. Sia per quanto riguardo il BFTI che l’RMS per HOAs, nel follow-up a 30 giorni sono stati rilevati valori medi maggiori rispetto al pre-trattamento con una trend verso risultati mediamente inferiori negli occhi trattati con CoQ10 (0.479±0.218 e 0.203±0.13 per BFTI e RMS rispettivamente), rispetto agli occhi trattati con HA (0.529±0.196 e 0.226±0.092 per BFTI e RMS rispettivamente). Lo stesso trend è stato rilevato nel follow-up a 120 giorni. Conclusioni: Il trattamento con CoQ10 sembra evidenziare una buona efficacia nella rigenerazione epiteliale, grazie all'attività antiossidante di CoQ10. Pertanto, i colliri a base di CoQ10 rappresentano un trattamento efficace nei pazienti affetti da irregolarità epiteliali secondarie alla chirurgia refrattiva. Purpose: To evaluate the efficacy of a collyrium based on Coenzyme Q10 (CoQ10) compared to hyaluronic acid 0.2% (HA) in epithelial regeneration following refractive surgery. Methods: A prospective, randomized, controlled study was performed in patients who underwent refractive surgery (epi-LASEK). After procedure right eyes were treated with HA and left eyes with CoQ10. The best-fit topographic irregularity (BFTI, Maloney index) and the root mean square (RMS) for high order aberrations (HOAs) were analysed before, 30 and 120 days after surgery. Results: 74 eyes of 37 patients were studied. At 30 days after treatment both BFTI and RMS showed higher values compared to baseline, with a trend towards lower values in eyes treated with CoQ10 (0.479±0.218 and 0.203±0.13 for BFTI and RMS respectively), compared to eyes treated with HA (0.529±0.196 and 0.226±0.092 for BFTI and RMS respectively). The same trend was observed at 120 days follow-up. Conclusions: The CoQ10 treatment showed effectiveness in epithelial regeneration, due to the antioxidant activity of CoQ10. Therefore, CoQ10 eyedrops represent an effective treatment in patients affected by epithelial irregularities secondary to refractive surgery.

>> INTRODUZIONE PAROLE CHIAVE Coenzima Q10 chirurgia refrattiva ricrescita epiteliale epi-LASEK KEY WORDS Coenzyme Q10 refractive surgery epithelial regrowth epi-LASEK

Il film lacrimale è una secrezione liquida che riveste la congiuntiva e l’epitelio corneale, composto da 3 strati:1-2 • Strato mucoso: strato più profondo del film lacrimale, prodotto principalmente dalle ghiandole mucipare accessorie. Ha il compito di rendere idrofila la superficie anteriore della cornea.1-2 • Strato acquoso: strato intermedio del film lacrimale, prodotto dalle secrezioni sia delle

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ghiandole lacrimali principali, sia delle accessorie. Permette l’ossigenazione della superficie epiteliale, la detersione delle cellule epiteliali desquamate e l’azione antimicrobica grazie a proteine, come il lisozima, in esso contenute.1-2 • Strato lipidico: strato più esterno del film lacrimale, prodotto dalle ghiandole di Meibomio. Ha la funzione di impedire l’evaporazione dei due strati precedenti.1-2 Ad oggi l’acido ialuronico è utilizzato come

Il Coenzima Q10 nella corretta ricrescita epiteliale dopo chirurgia refrattiva

trattamento standard per le disfunzioni del film lacrimale. L’acido ialuronico è un polisaccaride polianionico ad alto peso molecolare, costituito da una struttura a forma di spirale che gli conferisce una particolare abilità nel combinarsi e trattenere acqua oltre ad un’eccellente viscoelasticità. A ciò consegue un’ottima capacità idratante ed uno spiccato comportamento pseudoplastico. In ragione delle suddette caratteristiche chimico-fisiche, l’acido ialuronico presenta una viscosità più elevata quando l’occhio è aperto e una viscosità minore durante l’ammiccamento, consentendo in entrambi i casi un'adeguata ed uniforme lubrificazione dell’intera superficie oculare.3 La capacità dell’acido ialuronico di legare grosse quantità d’acqua, riduce inoltre sensibilmente la necessità di apporto di mucine (componenti naturali del film lacrimale), contribuendo a mantenere la stabilità del film lacrimale e a garantire una ottimale protezione e lubrificazione oculare, anche in condizioni di alterazione di quest'ultimo. Oltre a possedere queste particolari proprietà, l’acido ialuronico svolge inoltre un importante ruolo biologico nei processi di riparazione corneale, promuovendo motilità, adesione e proliferazione cellulare.2-3 Il Coenzima Q10 è una molecola organica, un benzochinone, a sintesi endogena, presente in tutte le cellule e membrane, con struttura simile alle Vitamine K ed E. Ha la funzione di portatore di elettroni nella catena respiratoria mitocondriale e di regolatore dei pori di transizione della permeabilità mitocondriale, che si ritiene svolgano un ruolo fondamentale nel processo di apoptosi cellulare. Durante l’invecchiamento cellulare, o in seguito a traumi, la produzione del Coenzima Q10 tende a diminuire, per questo esistono diversi prodotti per integrarlo.4 Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia di un collirio a base di Coenzima Q10 (CoQ10), rispetto ad un collirio a base di acido ialuronico 0.2% (HA), nella riepitelizzazione corneale dopo intervento di chirurgia refrattiva (VISUDROP™ Visufarma s.p.a, Roma, Italia) soluzione oftalmica sterile senza conservanti contenente Coenzima Q10, Vitamina ETPGS (Dalfa tocoferil polietilenglicole 1000 succinato), ed Ipromellosa).

>> MATERIALI E METODI È stato condotto uno studio prospettico randomizzato, controllato, presso la clinica SEKAL Micro Chirurgia Rovigo, Italia. I pazienti sono stati arruolati tra quelli sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK5 con laser ad eccimeri Schwind Amaris (Schwind Eye-Tech Solutions, GmbH, Kleinostheim, Germania) tra Ottobre 2012 e Dicembre 2014. Dopo il trattamento, ad ogni paziente è stata applicata una lente a contatto (LAC) terapeutica morbida,mantenuta senza interruzione per 96 ore, periodo dopo il quale è stata rimossa. A partire dal momento della rimozione della LAC, gli occhi di destra sono stati trattati con un collirio a base di HA, mentre gli occhi di sinistra sono stati trattati con il collirio oggetto dello studio, contenente CoQ10, entrambi per 30 giorni. Al fine di valutare in particolare l’eventuale presenza di differenze sulla regolarizzazione della superficie corneale tra i due gruppi e le conseguenze sulle aberrazioni visive, sono stati presi in considerazione l’indice di “best-fit topographic irregularity” (BFTI, indice di Maloney) ed lo scarto quadratico medio (root mean square, RMS) per aberrazioni di alto ordine, escludendo le aberrazioni di coma e le aberrazioni sferiche, (HOAs), nel pre e nel post operatorio mediante l’utilizzo del Videocheratoscopio Keratron™ (Optikon2000 s.p.a., Roma, Italia). Sono stati quindi confrontati i dati raccolti in tre linee temporali: al pretrattamento (PRE), al follow-up a 30 giorni (30 GG) ed a 120 giorni (120 GG). Per l’analisi statistica è stato utilizzato un test F a due campioni per varianze. I dati sono stati espressi in termini di media ± deviazione standard.

>> RISULTATI Sono stati arruolati 80 occhi di 40 pazienti, dai quali sono stati esclusi 3 soggetti che non avevano dati sufficienti per essere inclusi nello studio. Quindi sono stati presi in considerazione 74 occhi di 37 pazienti di età compresa tra i 21 ed i 58 anni, operati con tecnica epi-LASEK.6 Non sono state rilevate differenze significative sia per quanto riguarda il BFTI che l’RMS per HOAs tra i due gruppi al pre-trattamento: 0.255 ± 0.126 e 0.268 ± 0.124 la media dei valori di

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Massimo Camellin, Mario Carnemolla, Laura Cazzola, Umberto Camellin

Figura 1. Rappresentazione grafica della variazione dei valori medi dell’l’indice di “best-fit topographic irregularity” (BFTI, indice di Maloney) al pretrattamento e al follow-up a 30 e 120 giorni, nei pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK e successivamente trattati in occhio destro con collirio contente acido ialuronico 0.2% (HA) e in occhio sinistro con collirio a base di Coenzima Q10 (CoQ10)

Figura 2. Rappresentazione grafica della variazione dei valori medi dello scarto quadratico medio (root mean square, RMS) per aberrazioni di alto ordine, escludendo le aberrazioni di coma e le aberrazioni sferiche, (HOAs), al pretrattamento ed al follow-up a 30 e 120 giorni, nei pazienti sottoposti a chirurgia refrattiva mediante tecnica epi-LASEK e successivamente trattati in occhio destro con collirio contente acido ialuronico 0.2% (HA) e in occhio sinistro con collirio a base di Coenzima Q10 (CoQ10)

BFTI e 0.151 ± 0.089 e 0.149 ± 0.122 di RMS, rispettivamente nei pazienti trattati con CoQ10 e con HA. Nel follow-up a 30 giorni è stato rilevato un aumento dei valori del BFTI con un trend verso risultati mediamente inferiori negli occhi trattati con CoQ10 (0.479 ± 0.218), rispetto agli occhi

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trattati con HA (0.529 ± 0.196). A 120 giorni il trend è risultato più evidente con un aumento delle differenze tra i due gruppi (0.271 ± 0.093 e 0.375 ± 0.156 per il gruppo trattato con CoQ10 e quello trattato con HA rispettivamente). (Figura 1) Per quanto riguardo la valutazione dell’RMS per HOAs, allo stesso modo, sono stati

Il Coenzima Q10 nella corretta ricrescita epiteliale dopo chirurgia refrattiva

individuati valori medi maggiori al follow-up a 30 giorni rispetto al baseline, ma inferiori negli occhi trattati con CoQ10 (0.203 ± 0.13), rispetto agli occhi trattati con HA (0.226 ± 0.092), evidenziando un trend che si manteneva anche al follow-up a 120 giorni (0.137 ± 0.05 e 0.159 ± 0.086 per il gruppo trattato con CoQ10 e quello trattato con HA rispettivamente). (Figura 2)

>> CONCLUSIONI L’indice BFTI rappresenta l’irregolarità topografica di una superficie ideale sferocilindrica che meglio approssima la mappa assiale sui 3 mm centrali, mentre l’RMS per aberrazioni alto ordine, escludendo le aberrazioni di coma e le aberrazioni sferiche, come precedentemente definito, ci dà una misura di quelle aberrazioni che più sono responsabili del deterioramento dell’acuità visiva.6 Dai dati ottenuti quindi, si evince come l’utilizzo del collirio studiato rispetto al collirio a base di acido ialuronico, permetta un miglioramento significativo dello status epiteliale evidenziabile già a 30 giorni. Il miglioramento diventa ancora

più evidente anche dopo 90 giorni dalla sospensione del trattamento, ovvero al follow-up a 120 giorni. Ciò va ascritto alla sua peculiare composizione, in particolare alla presenza del Coenzima Q10, molecola di natura liposolubile bio-sintetizzata dall'organismo e presente in particolare nelle membrane mitocondriali, che presenta un’importante azione antiossidante. Esso riduce infatti i livelli di radicali dell’ossigeno che si creano in seguito alle procedure di chirurgia refrattiva a livello dell’epitelio corneale, ed inibisce la trasduzione del segnale apoptotico e quindi la morte dei cheratociti durante il processo di riparazione corneale.4 Non secondaria è la presenza nel composto della vitamina E-TPGS, costituente anch’essa un potente antiossidante. Lo studio condotto consente pertanto di supportare l’utilizzo del collirio oggetto dello studio, come trattamento post-intervento nel paziente sottoposto a chirurgia refrattiva con tecnica epiLASEK, poiché permette una migliore e più veloce ripresa.

Bibliografia

1. Tiffany JM. The normal tear film. Dev Ophthalmol. 2008;41:1-20. 2. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea. Sclera, Congiuntiva e Annessi. Terza edizione. 2013 Verduci Editore, Roma. 3. Inoue M, Katakami C. The effect of hyaluronic acid on corneal epithelial cell proliferation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993 Jun;34(7):2313-5. 4. Turunen M, Olsson J, Dallner G. Metabolism and function of coenzymeQ. Biochim Biophys Acta. 2004;1660:171–199. 5. Camellin M, Wyler D. Epi-LASIK versus epi-LASEK. J Refract Surg. 2008 Jan;24(1):S57-63 6. Camellin M et al. Topografia e diagnostica del segmento anteriore applicata a... 2015 Galattica S.r.ls. Roma

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LE V I S C O INTERVISTE

L’opinione di... Intervista a Lucio Buratto

VISCOCHIRURGIA

Quest’anno saranno trascorsi 50 anni dalla nascita della facoemulsificazione che nel corso di tutti questi decenni, non ha mai smesso di essere modificata, rinnovata e migliorata. Una realtà parallela all’introduzione ed evoluzione della facoemulsificazione l’hanno vissuta le lenti intraoculari che sono state disegnate in varie forme e con vari materiali, per adattarsi meglio alla tecnica chirurgica. Ripercorrere un po’ questa storia è interessante e ci aiuterà a rivivere tanti momenti della nostra vista professionale di un passato più o meno recente. Vittorio Picardo

Caro Lucio, ripercorrere insieme a te la storia della facoemulsificazione, dal suo inizio ai giorni d’oggi, sarà un viaggio affasciante e interessante e i lettori di Viscochirurgia te ne saranno grati dopo aver letto, e forse riletto, le tue risposte. Era la fine degli anni 60 e la chirurgia della cataratta aveva acquisito da poco la tecnica di crioestrazione. Quella chirurgia sembrava soddisfare molto. A quell’epoca, la tecnica di estrazione in toto con pinza di Arruga, era il must; quando è comparso il crioestrattore, ovviamente, ha preso il sopravvento perché era più sicuro;, contemporaneamente, alcuni centri e Colleghi continuavano ad adoperare una tecnica di estrazione extracapsulare con ansa a cucchiaio. Non esisteva il microscopio operatorio, o per lo meno nella sale operatorie italiane non era molto diffuso, e il chirurgo adoperava degli occhialini da ingrandimento e un giovane Assistente affianco a lui reggeva una lampada per illuminare al meglio il piccolo campo operatorio. Quella metodica di extracapsulare, per l’inevitabile persistenza di abbondante materiale lenticolare nell’occhio a fine intervento, produceva nel post operatorio con una certa frequenza in-

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Lucio Buratto

fiammazioni non da poco che poi comportavano irregolarità pupillare, opacizzazione della capsula posteriore e di conseguenza diminuzione visiva. Il passaggio alla crioestrazione sembrò quindi una bella conquista! E all’epoca non c’erano IOL valide per cui l’intervento terminava con il paziente afachico. Con quella tecnica, le complicazioni erano minori, il recupero funzionale era discretamente rapido, ma viziato dalla dimensione del taglio e dalla accuratezza della sutura, oltre che dal frequente edema maculare cistoide. Certamente, era il momento in cui i chirurghi più esperti continuavano ad adoperare il coltellino di Von Graefe, mentre ai chirurghi più giovani veniva insegnata la tecnica ab externo con scollamento della congiuntiva, preparazione di un ampio lembo di protezione della incisione sclero corneale e quindi, a fine intervento, bisognava suturare in seta vergine 8/0 all’inizio e, successivamente, in nylon l’incisione profonda e in seta vergine sulla congiuntiva. Ricordo bene gli astigmatismi importanti e chissà quanti edemi maculari post chirurgici sono passati inosservati o non compresi. Ma questa solu-

LE V I S C O INTERVISTE

zione chirurgica non mi soddisfaceva. Sentivo parlare di alcune novità importanti e così … Iniziano in quegli anni i tuoi contatti con Colleghi americani ed inglesi e i tuoi primi viaggi oltre oceano per vedere di persona questa tecnica nuova e curiosa che adoperava un ingombrante strumento di chirurgia di derivazione odontoiatrica. Come ho già scritto in qualche altro articolo fui incuriosito subito da questa tecnica, ci misi poco a stabilire dei contatti e andare a vedere di persona questi Colleghi, europei prima e americani dopo . Citare Charles Kelman, Shearing, Sinskey, Kratz, Simcoe e gli altri “pionieri” è ormai facile e forse qualche nome si è un po’ cancellato nella nostra memoria. Ma in quegli anni, ogni loro intuizione ed idea ha creato quella piccola novità e quel piccolo miglioramento dello strumentario e del software, la produzione di alcuni ferri dedicati, delle lenti intraoculari, sempre più vicine a una realtà parafisiologica. In breve tempo, si passò dai manipoli magneto

ostruttivi a quelli piezo elettrici con riduzione della sofferenza corneale, si produssero taglienti per realizzare incisioni calibrate sul diametro della tip ad ultrasuoni e della lente da impiantare, e comparve sul tavolo operatorio una siringa ripiena di un materiale, chiamato sostanza viscoelastica, che svolgeva proprio un ruolo di strumento chirurgico. E un ricordo dei tuoi primi interventi? Fanno parte della mia storia professionale, di moltissimi ho anche i filmati in super 8 prima in 16 mm, in VHS successivamente, che ho dovuto riversare su tecnologie più moderne, cioè dalle vecchie cassette a DVD. Si cominciava a cercare una midriasi massimale e stabile cui si aggiungeva la anestesia locale, per iniezione retro bulbare. Il microscopio era diventato un accessorio indispensabile in sala operatoria e la presenza degli strumenti obbligava il personale di sala e il chirurgo a studiare la loro precisa posizione per evitare problemi di sterilità e di difficoltà nei movimenti del personale e delle barelle.

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LE V I S C O INTERVISTE

È stato però tutto entusiasmante Sì, ogni intervento era impegnativo, per il chirurgo come per il personale di sala ed era importante evitare che questo stato d’animo coinvolgesse il paziente, che anche per questo motivo era sedato. I tavoli operatori erano pieni di ferri e ferretti e il chirurgo doveva gestire anche l’unità faco modificando i parametri e servendosi all’inizio della collaborazione del personale tecnico dell’Azienda. In poco tempo la tecnica migliorò, fino a essere r realizzata tranquillamente con incisioni da 3 mm che venivano poi allargate a 6 mm, almeno quando ancora le lenti rigide in PMMA erano l’unica scelta. Nel tempo le lenti cominciarono ad avere disegni e dimensioni differenti, e materiali costitutivi delle loops non più in PMMA, ma in prolene. Immagino come si aspettasse con ansia il controllo a 24 ore dall’intervento… È vero, e togliere la benda e guardare quell’occhio alla fessura significava rimuover alcune ansie, dimenticare la tensione del giorno prima e pensare ad un futuro diverso. Certamente all’inizio le cornee erano un po’ sofferenti con qualche piega, un po’ di edema stromale, e le terapie post operatorie erano più aggressive di quelle di oggi ed anche più prolungate. Anni belli e formativi, vero Lucio? Anche se oggi sembrano un ricordo, la loro importanza è servita a costruire l’esperienza di ciascuno di noi. Si andava ai congressi per capire sempre di più. E in quella occasione si cercava di stabilire contatti personali per poter poi organizzare dei soggiorni presso questo o quel Collega. E così ho fatto io per tanti anni, partendo per viaggi in Europa e in America, le prime volte da

E SAV TE DA THE

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solo e poi in compagnia del mio personale tecnico. Ogni volta, tornavamo arricchiti, sempre più entusiasti, pronti già a sperimentare e mettere in pratica quanto appena visto. E in quegli anni le Aziende ci aiutavano in questi progetti culturali facilitando questi soggiorni e i contatti con i Colleghi stranieri. Da questo entusiasmo sono poi nate le tue iniziative congressuali Satelcataratta e Videocataratta e oggi Videocatarattarefrattiva sono state il mezzo attraverso cui ho cercato di offrire ai Colleghi italiani, interessati a questo campo, la possibilità di incontrare qualificati ed apprezzati chirurghi stranieri, provenienti da tutto il mondo, vedere la loro chirurgia in diretta e attraverso le tavole rotonde e le sessioni congressuali fare tesoro della loro esperienza e dei loro consigli. Il successo di questa iniziativa è testimoniato dagli oltre 30 anni di presenza nel panorama congressuale italiano con le Aziende che non hanno mai cessato di supportare l’iniziativa e che mi hanno permesso di produrre sessioni congressuali in collegamento con centri chirurgi europei ed extraeuropei. Il congresso 2017, che si è tenuto ad ottobre scorso, ha ottenuto un notevole successo, con oltre 800 parteciparti e una importante novità che è stata la trasmissione live worldwide su Youtube. Abbiamo ampliato così la platea d’ascolto e allargato la famiglia di Videocatarattarefrattiva. Tutto questo ci sta spingendo a trovare altre novità per l’edizione prossima, che vogliamo risponda alle aspettative di un pubblico ampio e di diversa esperienza professionale con una Faculty di primordine ed una discussione ampia e completa sui contributi del Colleghi stranieri. Le chirurgia in diretta avranno forse delle ulteriori novità che faremo sapere a breve. Quindi, ...siamo al lavoro per l’edizione 2018.

VIDEOCATARATTAREFRATTIVA 2018 V Milano, venerdì 12 e sabato 13 ottobre 2018 NH Milano Congress Centre di Assago Milanofiori

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Graft-versus-host disease oculare: caratteristiche cliniche e nuove linee di ricerca e trattamento

Giuseppe Giannaccare Piera Versura Emilio Campos

U.O. Oftalmologia Universitaria, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna

Scopo: La sindrome da graft-versus-host disease (GVHD) è una complicanza potenzialmente grave che può svilupparsi dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche allogeniche. Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere le alterazione della superficie oculare che si verifica prima e dopo il trapianto, nonché le future linee di ricerca e le nuove opzioni chirurgiche. Materiali e metodi: Analisi retrospettiva dei dati della nostra popolazione ematologica sottoposta a trapianto di cellule staminali ematopoietiche. Risultati: La GVHD può svilupparsi dopo trapianto allogenico di cellule staminali con una prevalenza che va dal 30% al 70% dei pazienti trapiantati. Le manifestazioni distintive della GVHD oculare comprendono la nuova insorgenza di occhi secchi, appiccicati, dolorosi, congiuntivite cicatriziale, cherato-congiuntivite secca e aree confluenti di cheratopatia puntata. Circa metà dei pazienti ematologici presentavano sintomi e segni di occhio secco già prima del trapianto, probabilmente a causa dei precedenti trattamenti (chemioterapia/radioterapia, autotrapianto). Discussione e conclusioni: La GVHD oculare può complicare il decorso dei pazienti ematologici sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche. Nei casi più gravi, possono svilupparsi complicanze corneali tra cui ulcera corneale, neovasi e persino perforazioni corneali. Il trapianto di congiuntiva e limbus dallo stesso donatore vivente delle cellule emopoietiche è una promettente tecnica chirurgica innovativa per il trattamento dei casi più gravi. Inoltre, poiché un'alta prevalenza di segni e segni di occhio secco sono già presenti prima del trapianto di cellule staminali ematopoietiche, una valutazione della superficie oculare dovrebbe essere raccomandata già prima del trapianto per la diagnosi ed il trattamento precoce. Purpose: Graft-versus-host disease (GVHD) is a potentially severe complication that may develop after allogenic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). The purpose of this article is to describe ocular surface impairment occurring before and after HSCT as well as future research lines and novel surgical options. Materials and methods: Retrospective analysis of data from our hematological population undergone HSCT. Results: Graft-versus-host disease (GVHD) may develop after allo-HSCT, with a prevalence ranging from 30% to 70% of transplanted patients. Distinctive manifestations of ocular GVHD include new onset of dry, “gritty,” or painful eyes, cicatricial conjunctivitis, keratoconjunctivitis sicca, and confluent areas of punctate keratopathy. About half hematological patients presented dry eye symptoms and signs already before HSCT, likely due to previous treatments (chemo/radiotherapy, auto-graft). Discussion and conclusions: Ocular GVHD may complicate the course of hematological patients undergoing HSCT. In severe cases, corneal complication including corneal ulcer, neovessels and even corneal perforation can develop. Conjunctiva and limbus transplantation from the same living-related donor is a promising novel surgical technique for the treatment of severe cases. Furthermore, since a high prevalence of dry eye symptoms and signs are already before HSCT, an ocular surface assessment should be recommended already before HSCT for early diagnosis and treatment.

>> TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE E GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è una procedura largamente utilizzata come terapia per diverse patologie ematologiche, tumo-

rali e non. Si tratta di una procedura complessa che prevede la completa sostituzione del tessuto midollare del soggetto ricevente con cellule staminali ematopoietiche del donatore, previa completa eradicazione dell’ematopoiesi dell’o-

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PAROLE CHIAVE Trapianto di cellule staminali emopoietiche; graft-versus-host disease oculare; occhio secco; ulcera corneale; perforazione corneale; trapianto di congiuntiva e limbus KEY WORDS Hematopoietic stem cell transplantation; ocular graft-versus-host disease; dry eye; corneal ulcer; corneal perforation; conjunctiva and limbus transplantation

Giuseppe Giannaccare, Piera Versura, Emilio Campos

spite stesso attraverso un regime massimale di chemioterapia e/o radioterapia, conosciuto con il nome di condizionamento. Possibili fonti di cellule staminali emopoietiche sono il midollo osseo, il sangue periferico o le cellule derivanti dal sangue di cordone ombelicale. Dopo il trapianto tra donatore e ricevente si instaurano reazioni immunitarie allogeniche bi-direzionali. Queste sono responsabili sia delle principali complicanze del trapianto quali il fallimento dell’attecchimento e la malattia del trapianto contro l’ospite (Graft versus-host disease, GVHD), sia, nel caso di patologie oncologiche, del vantaggioso effetto che il trapianto esercita contro le cellule neoplastiche eventualmente ancora residue (Graft versus-leukemia). La GVHD è la principale complicanza e causa di morbilità e mortalità dopo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. La sua incidenza varia dal 25 a 70% a seconda della sorgente delle cellule donatrici, dell’età del ricevente, del mismatch di sesso tra il donatore ed il ricevente, della patologia sottostante, dell’intensità del regime di condizionamento e del grado di istocompatibilità del donatore e del ricevente. La GVHD è una reazione immunitaria esercitata dall’organo immunocompetente del donatore nei confronti del tessuto del ricevente. Nella GVHD i linfociti T del donatore riconoscono come estranei gli antigeni di istocompatibilità del ricevente ed innescano una reazione infiammatoria mirata alla distruzione delle cellule e dei tessuti dell'ospite. Il risultato finale di questo processo è l'apoptosi. La classificazione della GVHD sistemica in acuta o cronica è soprattutto clinica e fino a non molto tempo fa si basava esclusivamente sull’intervallo di tempo intercorso tra il trapianto e l’insorgenza dei sintomi della GVHD. La GVHD si definiva pertanto acuta se l’intervallo di tempo era inferiore a 100 giorni, cronica se invece era maggiore. Recentemente sono state aggiunte due nuove categorie, e la classificazione è diventata la seguente: GVHD acuta classica (insorgenza < 100 giorni dal trapianto), GVHD acuta ad inizio tardivo (insorgenza > 100 giorni dal trapianto), GVHD cronica classica (senza limite di tempo tra il trapianto e l'insorgenza dei sintomi), e Sindrome da overlap (senza limite di

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tempo tra il trapianto e l'insorgenza dei sintomi) con caratteristiche cliniche di quella acuta e di quella cronica. Nella GVHD acuta classica sono colpiti usualmente tre organi: la cute, il sistema gastrointestinale ed il fegato. La GVHD cronica compare in genere dopo 3-6 mesi dal trapianto quando si sta riducendo o si è già sospesa la terapia immunosoppressiva sistemica, pur potendosi presentare anche a distanza di molti anni dal trapianto. Gli organi interessati, oltre a quelli coinvolti nella GVHD acuta, sono anche le unghie, i capelli, gli occhi, i genitali, i polmoni, i muscoli e le articolazioni.

>> GRAFT-VERSUS-HOST DISEASE OCULARE La GVHD oculare si sviluppa nel 40-60% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali, e può determinare un grave deterioramento della funzionalità visiva, oltre che alterare la qualità della vita del paziente compromettendone le usuali attività quotidiane. La manifestazione più frequente è la cheratocongiuntivite sicca che si presenta nei 40-60% dei pazienti con GVHD oculare cronica. La cheratocongiuntivite sicca è dovuta ad alterazione del film lacrimale in tutte le sue componenti secretive relative. Viene infatti coinvolta la ghiandola lacrimale con alterazione dello strato acquoso, la congiuntiva con alterazione dello strato mucoso e le ghiandole di Meibomio con alterazione dello strato lipidico. In seguito la cornea sviluppa una cheratopatia puntata o filamentosa che, se non trattata adeguatamente, può evolvere in difetti epiteliali diffusi (Figura 1). Nelle forme più gravi si possono sviluppare ulcere corneali infettive e non con possibilità di

Figura 1. Cheratopatia diffusa (grado 4 di Oxford) in una paziente di 58 anni affetta da grave GVHD oculare da 7 anni

Graft-versus-host disease oculare: caratteristiche cliniche e nuove linee di ricerca e trattamento

Figura 2. Perforazione corneale centrale sterile nell’occhio destro in un paziente di 66 anni affetto da una grave forme di GVHD oculare da 9 anni

Figura 3. Panno corneale totale con aderenze tra la palpebra superiore e la cornea nell’occhio sinistro di un paziente di 66 anni affetto da una grave forma di GVHD oculare da 9 anni

evoluzione fino alla perforazione della cornea (Figura 2). In altri casi le alterazioni della cornea si contraddistinguono per la formazione di neovasi che si estendono all’intera cornea formando un panno corneale totale ed un conseguente deficit pressoché totale della funzionalità visiva (Figura 3). L’infiammazione cronica porta nel tempo all’assottigliamento dei fornici congiuntivali, alla cheratinizzazione della congiuntiva palpebrale con entropion o ectropion, all’atrofia delle ghiandole di Meibomio, alla perdita delle ciglia, all’atrofia o alla chiusura del puntino lacrimale. Questo quadro può complicarsi con un'infezione della superficie oculare, ma anche con un’endoftalmite, portando a danno visivo permanente. L’uveite è una manifestazione poco frequente della GVHD oculare e si presenta soprattutto durante le esacerbazioni della GVHD sistemica. In genere si tratta di un’uveite anteriore lieve che risponde bene alla terapia con corticosteroidi topici. La retinopatia da GVHD si può presentare con essudati, emorragie, drusen, papilledema e retinite infettiva.

zienti ematologici presentavano una perdita significativa delle ghiandole di Meibomio ed una conseguente riduzione della stabilità del film lacrimale (valori patologici di break-up time). Tali dati indicano che le terapie cui sono sottoposti i pazienti ematologici ancor prima del trapianto allogenico di cellule staminali (chemioterapia, radioterapia, auto-trapianto) possono determinare un danno alla superficie oculare. Una valutazione Oftalmologica, con particolare riguardo alle condizioni della superficie oculare, sarebbe pertanto da raccomandare in questi pazienti già prima del trapianto, per ottenere una diagnosi precoce ed una conseguente tempestiva terapia, che è stata dimostrata migliorare la prognosi a lungo termine.4 La visita Oftalmologica pre-trapianto potrebbe consentire inoltre una corretta distinzione tra le forme di secchezza oculare secondarie alle terapie di condizionamento (non inquadrabili pertanto all’interno della GVHD oculare) e quelle che insorgono effettivamente dopo il trapianto. Questo dato potrebbe avere un’influenza sulle reale incidenza della GVHD oculare nella popolazione ematologica.

>> NUOVE LINEE DI RICERCA

>> NUOVE TECNICHE CHIRURGICHE

Dall’analisi dei dati raccolti in alcuni recenti lavori del nostro Gruppo di Ricerca è emerso un dato estremamente interessante e mai esplorato prima, e cioè che i parametri della superficie oculare risultano alterati già prima del trapianto di cellule staminali in oltre la metà dei pazienti ematologici.1-3 In particolare, gran parte dei pa-

Recentemente, il trapiantato combinato di congiuntiva e limbus dallo stesso donatore di midollo osseo vivente è stato proposto per i pazienti con grave GVHD oculare con coinvolgimento corneale (deficit limbare con panno neovascolare) ed estrema secchezza oculare (metaplasia squamosa congiuntivale).5 Questo approccio si

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basa sull'ipotesi formulata da Starzl, secondo cui il trapianto di midollo osseo induce un chimerismo e conseguente tolleranza ai tessuti trapiantati dallo stesso donatore.6 I risultati preliminari si sono mostrati promettenti, ed i pazienti trattati hanno avuto un importante beneficio sia in termini di miglioramenti dei sintomi oculari che in termini di acuità visiva che si sono mantenuti per più di 24 mesi dopo l’intervento. Attraverso la tecnica di ibridazione in situ fluorescente eseguita 1 anno dopo il trapianto di congiuntiva e limbus

in un caso di mismatch di sesso donatore-ricevente è stato dimostrato che il tessuto trapiantato sopravvive nell'ambiente ricevente dopo questo intervallo di tempo. In ogni caso, anche qualora si verificasse l’esaurimento dell'innesto, la procedura del trapianto combinato di congiuntiva e limbus potrebbe essere ripetuta in modo sicuro, in quanto è stato dimostrato che il sito donatore viene ripopolato da nuove cellule staminali e riacquista una normale anatomia entro 1 anno dal prelievo delle cellule.7

Bibliografia

1. Giannaccare G, Bonifazi F, Sessa M, Fresina M, Arpinati M, Bandini G, Versura P. Dry eye disease Is Already Present in Hematological Patients Before Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Cornea. 2016;35:638-643. 2. Giannaccare G, Bonifazi F, Sessa M, Dan E, Arpinati M, Fresina M, Bandini G, Cavo M, Versura P, Campos EC. Ocular Surface Analysis in Hematological Patients Before and After Allogenic Hematopoietic Stem Cell Transplantation: Implication for Daily Clinical Practice. Eye (Lond). 2017;31:1417-1426. 3. Giannaccare G, Bonifazi F, Sebastiani S, Sessa M, Pellegrini M, Arpinati M, Moscardelli F, Versura P, Campos E. Meibomian Gland Dropout in Hematological Patients Prior to Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Cornea. 2018 in press. 4. Malta JB, Soong HK, Shtein RM, Musch DC, Rhoades W, Sugar A, Mian SI. Treatment of ocular GVHD with topical CsA. Cornea. 2010;29:1392–1396. 5. Busin M, Giannaccare G, Sapigni L, Testoni N, Leon P, Versura P, Campos E. Conjunctival and Limbal Transplantation From the Same Living-Related Bone Marrow Donor to Patients With Severe Ocular Graft-vs-Host Disease. JAMA Ophthalmol. 2017;135:1123-1125. 6. Starzl TE, Demetris AJ. Transplantation tolerance, microchimerism, and the two-way paradigm. Theor Med Bioeth. 1998;19:441-455. 7. Busin M, Breda C, Bertolin M, Bovone C, Ponzin D, Ferrari S, Barbaro V, Elbadawy HM. Corneal epithelial stem cells repopulate the donor area within 1 year from limbus removal for limbal autograft. Ophthalmology. 2016;123:2481-2488.

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Visiogest: un programma, tante soluzioni

Vittorio Picardo

I computer sono ormai una realtà indiscussa della nostra giornata di lavoro, ma anche del tempo libero. Anche i cartelloni pubblicitari che illuminano le nostre strade sono gestiti da computers che dispongono le differenti opzioni. Nel lavoro, tutti ogni giorno usiamo almeno un computer e uno smartphone e molte volte avere archiviato informazioni e dati di un paziente nel PC dello studio è utile, se non indispensabile, per recuperare la storia clinica del paziente, un esame obiettivo di poco o molto tempo fa, ...un aiuto prezioso! Se nel nostro PC abbiamo inserito addirittura un programma di software gestionale dedicato, il nostro lavoro sarà ancora più semplice e completo, facilitato dall’istradamento del programma e personalizzato per ciò che può esservi più utile nella quotidianità. Visiogest.1, in costante aggiornamento secondo le normative e le moderne esigenze del medico oculista, risponde a queste caratteristiche perché ha al suo interno sei opzioni autonome e complete che coprono a tutto tondo le necessità del nostro studio oculistico: • agenda appuntamenti e richiami • gestione cartella clinica • marketing e comunicazioni al paziente • fatturazione e generazione file per l’invio al sistema TS • lettore tessera sanitaria • gestione magazzino Il programma è facile da installare, ed ha una serie di schermate semplici ed intuitive che possono essere personalizzate da ciascuno di noi, secondo le proprie esigenze o piccole ”manie” di segnalare quadri clinici, piuttosto che note relative al paziente o a pregressi status patologici. L’agenda degli appuntamenti e richiami pone sotto i nostri occhi in un’unica schermata gli impegni della giornata o della settimana, offrendo la possibilità di ritrovare con facilità non solo i diversi appuntamenti di ciascun paziente, ma anche il primo spazio libero e predisporre un sistema di recall per offrire al paziente un servizio in più di riconferma. La gestione della cartella clinica: in queste pagine è possibile inserire tutte le notizie inerenti il nostro paziente, produrre le liste operatorie, se-

gnalare eventuali alert, archiviare i referti degli esami strumentali eseguiti. La sezione dedicata al marketing e comunicazioni al paziente può gestire un dialogo virtuale con il paziente attraverso sms o mail ,per fornire qualunque tipo di informazione sia inerenti la cadenza di visite che per reclamizzare nuove attività dello studio. Un filo diretto tra noi e i nostri pazienti! La fatturazione: questa attività del programma è veramente importante e ben strutturata, perché non solo produce graficamente un documento fiscale, ma custodisce un’anagrafe personale. Consente di rivedere il pregresso e di avere anche una visione immediata del livello generale di fatturazione, con l’enorme vantaggio di leggere direttamente il cip della tessera sanitaria, di estrapolarne i dati utile ai fini fiscali e la possibilità di dialogo diretto con i terminali della Agenzia delle Entrate per la trasmissione dei dati da inserire automaticamente nei documenti fiscali come il 730 o il 740 pre compilato. Infine, la voce gestione magazzino consente di avere un panorama completo dei materiali presenti o da ordinare per la propria attività, sia come farmaci che come materiale chirurgico, in modo da avere le giuste quantità di colliri, piuttosto che bendine o cerotti o materiale per la sala operatoria, ed evitare sia un sovraffollamento di stoccaggio che un errore per difetto in un successivo ordine. Avere nel proprio PC Visiogest.1 migliora l’efficienza delle proprie attività gestionali del proprio studio, agevolando il lavoro della segreteria e rendendolo più efficiente, più rapido e soprattutto più semplice. Nel mio studio noi lo adoperiamo già da 4 anni.

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Riabilitazione visiva dell'emianopsia

Giovanni Sato

Quadri clinici di Neuroftalmologia capitano tutti i giorni sia in centri ospedalieri e universitari che negli ambulatori e nei nostri studi. L’emianopsia è tra questi, e per varie cause tra le situazioni più frequenti. Un nuovo interessante volume ci aiuterà a capirne di più e meglio. Abbiamo estrapolato un capitolo per incuriosire il lettore e comunque fissare dei punti salienti clinico diagnostici. Vittorio Picardo

L'emianopsia crea gravi problemi nell'orientamento e nella mobilità da un lato perché il soggetto affetto non si rende conto inizialmente del difetto del campo visivo e può addirittura negarlo in caso di Neglet ed in seguito perché non trova modo di poter correggere questa anomalia così particolare del suo campo visivo e mentre cammina va a sbattere contro le porte, le sedie, gli oggetti e le persone; per l'impossibilità a vedere a destra o a sinistra del campo visivo, questi soggetti perdono la licenza di guida, con conseguenze nell'attività lavorativa; il soggetto affetto da emianopsia ha inoltre difficoltà nella lettura, sia a riprendere il capoverso in caso di emianopsia omonima sinistra, che a procedere nella riga in caso di emianopsia omonima destra. Tende poi a rovesciare le cose poste su di un tavolo e a prendere gli oggetti solo dalla parte non emianopsica e rimane sorpreso e/o spaventato dalla comparsa di oggetti o persone che "compaiono improvvisamente" e che provengono dal lato emianopsico. L'emianopsia crea insomma gravi problemi di disabilità visiva nella vita quotidiana che appaiono insormontabili e definitivi.

>> TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON EMIANOPSIA. SINTOMATOLOGIA I soggetti colpiti da emianopsia lamentano, in misura maggiore o minore, le seguenti difficoltà: • Non riescono a seguire gli oggetti di lato • Hanno difficoltà a muoversi in aree affollate • Hanno difficoltà a cercare le cose • Si orientano con difficoltà • Vengono sorpresi da oggetti in movimento o persone

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• Persone e oggetti appaiono e scompaiono all’improvviso • Non riescono a tenere il segno durante la lettura e le parole vanno e vengono • Hanno difficoltà a passare alla riga successiva durante la lettura • Lamentano difficoltà nel versare del liquido in un bicchiere • Hanno difficoltà di equilibrio quando sono in piedi • Sono incerti nel camminare e posare il piede • Hanno spesso paura di passeggiare per negozi o in aree pubbliche.

>> PROTOCOLLO DIAGNOSTICO ED ESAMI STRUMENTALI Il protocollo utilizzato si basa su idonea terapia ottica, farmacologica e riabilitativa: • terapia ottica: utilizzo di lenti filtranti e adeguata correzione ottica lontano e vicino (BCVA); tale aspetto non è da trascurare, in quanto molti soggetti affetti da emianopsia, essendo catalogati come incurabili o versando a volte in gravi condizioni, non vengono sottoposti ad adeguato esame della refrazione con successiva idonea prescrizione di un’adeguata correzione ottica per lontano e per vicino. • terapia farmacologica: prescrizione di integratori del complesso vitaminico B e Colinergici per migliorare la funzionalità del nervo ottico; • terapia riabilitativa – training ortottico: esercizi di localizzazione spaziale e attenzione visiva rivolta al lato leso; metodiche di lettura per evitare la zona cieca, terapia prismatica.(1,2,3,4) La batteria di esami a cui il soggetto viene sotto-

Riabilitazione visiva dell'emianopsia

posto in fase di inquadramento clinico prevede: • Visita oculistica • Esame della refrazione; • Test di Greene per quantificare la gravità della lesione, l'adattamento soggettivo e l'andamento della terapia mediante lo studio di presenza o assenza di: center (presenza o assenza di corretta percezione/proiezione spaziale propriocettiva del “diritto davanti a se”), adeguato meccanismo oculo-motorio di scanning: (capacità di ricerca di oggetti entro l’emicampo visivo cieco; adeguato meccanismo oculomotorio di tracking (Figura 1) (meccanismo di compensazione spontanea con movimenti del capo entro il CV cieco). • ETDRS contrast sensitivity chart; • Valutazione ortottica (eventuale test di HessLancaster per studio della motilità oculare estrinseca per evidenziare eventuali anomalie della visione binoculare associate e importanti per decidere l’eventuale addizione prismatica); • Studio del campo visivo monoculare mediante test di soglia dei 30 gradi centrali e binoculare mediante programma Esterman binoculare eseguito con correzione prismatica e senza correzione prismatica; • Microperimetria; • indagini sulla qualità di vita (questionario ESS scala european social sistem, questionario soggettivo di adattamento al prisma, e intervista semistrutturata sul percorso di riabilitazione visiva).

>> STRATEGIE COMPENSATIVE Il trattamento prevede tre aree d’intervento. In primo luogo, eseguendo delle sedute di training ortottico: nella nostra esperienza cicli di 8 sedute a cadenza settimanale o bisettimanale, ripetuti sino a 4 volte l’anno, per insegnare al paziente le strategie di base atte ad accettare e sfruttare la zona del campo visivo residuo dell’emianopsia. L’Ortottista può insegnare una serie di strategie per aiutare la lettura che possono includere l'insegnamento al paziente con emianopsia omonima destra, prima di iniziare a leggere una parola, di guardare l'ultima lettera della parola stessa. Questo permette al paziente di poter vedere l'intera parola, piuttosto che una parte della

Figura 1. Esame al test di Greene

parola, conoscendo già come termina. Possono risultare utili esercizi di lettura per ipovedenti con parole ad albero di natale. Un altro aiuto e quello di insegnare a sfruttare le “Saccadi MultiStep”, ovvero eseguire inizialmente una serie di sguardi nella direzione della perdita di campo prima di provare a cercare un oggetto; questo può aiutare il paziente a farsi “un’idea” di cosa c’è alla sua sinistra o destra, per poi elaborare una ricerca più strutturata dell’oggetto. In ambito ospedaliero e privato americano, uno strumento chiamato Dynavision può fornire una serie di esercizi che si possono eseguire a casa o in ufficio. Molte attività comuni come il giocare a ping-pong sono risultati utili ai fini riabilitativi.

Figura 2. Sistema prismi di Peli di 40 D prismatiche

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>> STRATEGIE RESTITUTIVE Dopo il primo ciclo di esercizi di lettura, vengono provati i dispositivi ottici, usati per spostare il campo visivo ed aiutare il paziente a rilevare oggetti nel lato della perdita del campo visivo. Questi sistemi includono piccoli prismi laterali inseriti nelle lenti degli occhiali, lenti settoriali prismatiche e piccoli prismi di Fresnel inseriti sulle lenti degli occhiali sopra e sotto l’apertura palpebrale (prismi di Peli, Figura 2). Con l’applicazione di prismi accoppiati, con la base verso il lato colpito si ottiene lo spostamento (Figura 3 a-b-c-d) delle immagini dal non visto (lato emianopsico) verso il visto (lato sano) con miglioramento visivo e dell’orientamento e mobilità; il trattamento è in uso per risolvere strabismi, diplopia, torcicollo oculare, nistagmo, inducendo uno spostamento delle immagini attraverso i prismi applicati su occhiali al fine di correggere tali anomalie. Nel nostro centro applichiamo prismi incorporati in entrambe le lenti, con mo-

dalità più dettagliatamente descritta in seguito: prismi a base accoppiata per emianopsia con la base rivolta verso il lato colpito. Ad esempio nell'emianopsia omonima destra i prismi saranno posizionati a base accoppiata destra per cui OD base temporale/ OS base nasale. Spesso i pazienti possono rincominciare a camminare senza paura di sbattere contro gli oggetti o incontrare ostacoli. La loro fiducia nel muoversi indipendenti aumenta notevolmente. I sistemi sono adattati personalmente sul lato della perdita del campo visivo e talvolta provati tramite press-on prismatici per circa 30 giorni, prima di passare ad incorporare la lente prismatica.(5,6,7,8)

>> TRAINING ORTOTTICO PER EMIANOPSIA/TRAINING DELLE SACCADI La terapia viene eseguita da un terapista della riabilitazione-ortottista, addestrando il paziente a compensare la perdita del campo visivo.

Figura 3. a. Gottlieb visual field enhancement system - b. Schema raffigurante l’azione di una lente prismatica - c. Effetto del prisma d. Prismi incorporati "all lens"

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Riabilitazione visiva dell'emianopsia

Figura 4. Prismi di Peli applicati sulla lente sinistra degli occhiali per una emianopsia omonima sinistra

• Strumentazione • Campo visivo di Goldmann, variando colore, intensità posizione e dimensione delle mire entro il campo visivo cieco (utilizzato personalmente e c/o presso l'Università di Tubingen-Germania diretto dalla Prof.ssa Susanne Trauzettel-Klosinski))(9,10) • Campimetro Humphrey strategia blu/yellow: il soggetto è lasciato libero di cercare con movimento dell’occhio di percepire la comparsa dello stimolo nelle varie posizioni (tecnica personale applicata recentemente in alcuni soggetti; porta il vantaggio di poter stampare

e monitorare i cambiamenti entro il lato leso) • Riabilitazione domiciliare: l’ortottista potrà anche fornire una serie di esercizi che si possono eseguire a casa o in ufficio. Molte attività comuni come il giocare a ping-pong o tennis con la consolle WII sono risultati utili ai fini riabilitativi. Nel Settembre 2000 sulla rivista “Optometry & Vision Science” venne pubblicato un articolo di Eli Peli11 che introduceva per la prima volta alla comunità scientifica l’utilizzo dei prismi ad alto potere per la riabilitazione dei pazienti affetti da emianopsia omonima. Lo studio proponeva un nuovo metodo per la correzione dell’emianopsia utilizzando due prismi settoriali di Fresnel di 40 DP posizionati esternamente nei quadranti superiore ed inferiore della lente dell’occhiale nel lato colpito dall’emianopsia (Figura 4). I risultati riportati nell’articolo furono incoraggianti in quanto l’espansione del campo visivo che si ottenne, in qualsiasi posizione di sguardo compresa quella laterale verso il lato colpito dallo scotoma, fu documentata attraverso una perimetria di Goldman. Soggettivamente i pazienti dello studio riferirono che al bordo del campo visivo perso oggetti che non venivano visti con un occhio venivano visti attraverso il prisma nell’altro occhio fornendo così una percezione

Figura 5. Effetto dei prismi in una emianopsia omonima destra

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degli ostacoli ed un notevole miglioramento della deambulazione.12,13 Le principali caratteristiche dei prismi proposti da E. Peli applicati agli occhiali sono le seguenti: la presenza dei prismi permette la detezione di ostacoli presenti nell’emicampo visivo cieco durante la camminata, non hanno infatti alcuna utilità se non in movimento. Tali prismi inducono una diplopia nella zona inferiore e superiore percepita sfuocata per via dell’alto potere prismatico e per la bassa qualità ottica dei prismi (Figura 5). L’immagine percepita sfuocata, oltre a non poter essere confusa con l’immagine del campo visivo reale, è estremamente utile ai soggetti emianoptici per avere riscontro di un eventuale ostacolo e quindi decidere di prestare maggior attenzione rivolgendo lo sguardo verso il probabile impedimento ed evitarlo. A tal riguardo possiamo aggiungere che tale metodologia non è funzionale durante la lettura o il lavoro statico in scrivania. I prismi al alto potere permettono un’espansione del campo visivo di circa 20° utilizzando press-on da 40 Diottrie Prismatiche. La posizione in cui vengono applicati i prismi lascia un’area centrale libera; in questo modo il paziente può ruotare lo sguardo a destra e sinistra senza essere disturbato dalla presenza dei prismi che si troveranno inferiormente e superiormente. Inoltre essendo i press-on applicati solamente nella lente dal lato del campo visivo perso, l’altro occhio sarà sempre libero di volgere lo sguardo in tutte le direzioni di sguardo senza essere

Figura 7. Telescopio per lontano inverso per aumentare il campo visivo

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Figura 6. Il campo visivo aumenta nelle zone superiore e inferiore

intralciato dalla presenza dei prismi; il paziente dovrà prendere consapevolezza. L’espansione del campo visivo è documentabile con un esame campimetrico di Goldman (Figura 6) eseguito binocularmente e mettendo a confronto il grafico ottenuto con e senza prismi applicati alle lenti degli occhiali. Da poco negli Stati Uniti è disponibile una nuova versione dei prismi da 57 Diottrie Prismatiche che permettono un’espansione del campo visivo di circa 30°. In questo capitolo verranno descritti ausili ottici integrativi ai prismi ad alto potere e incorporati. Anche se si tratta di soluzioni di limitata efficacia è opportuno conoscerle perché possono essere d’aiuto in casi selezionati. In generale possiamo dire che deve essere ben

Figura 8. Schema ottico di telescopio per lontano inverso con obiettivo negativo ed oculare positivo

Riabilitazione visiva dell'emianopsia

Figura 9. Visione di Piazza della Signoria in caso di restringimento del campo visivo

Figura 10. Allargamento del campo visivo residuo per effetto di un telescopio inverso

chiarito al paziente che noi possiamo ottenere più che un’espansione del campo visivo un’ottimizzazione dell’impiego di quello residuo. Le possibilità di rieducazione sono differenti in base al tipo di deficit campimetrico: dobbiamo distinguere, infatti, tra restringimento concentrico del campo visivo e deficit a settore. Diverse considerazioni, inoltre, sono necessarie per la lettura e la scrittura. In caso di restringimenti diffusi possono essere utili dei sistemi telescopici invertiti (Figure 7-8). Tali sistemi non sarebbero da considerare in un trattato sulle emianopsie ma non infrequentemente veniamo a trovarci in condizioni miste, in casi con danni estesi che associano all’emianopsia anche un difetto dell’altro settore. Questi ausili normalmente sono utilizzati per determinare un ingrandimento delle immagini a discapito del campo visivo che viene a restringersi. Se impieghiamo un telescopio invertendo la posizione delle lenti avremo un aumento del campo visivo. Questo principio lo troviamo applicato in modo esasperato negli "occhi magici” posizionati nelle porte. Ovviamente l’aumento del campo visivo si associa ad un proporzionale rimpicciolimento delle immagini che causa una diminuzione dell’acuità visiva del paziente (Figure 9-10). Esempio: in un paziente con campo visivo residuo di 8° e con visus di 8/10 un sistema con ingrandimento 0.5 X comporta un campo visivo utile di 16° ed un’acuità visiva di circa 4/10.

A tale proposito è bene precisare che un rimpicciolimento dell’immagine non deve venir espresso con un valore negativo (es -2X) ma con un valore inferiore a 1. Nell’esempio riportato 0.5 sta ad indicare il dimezzamento delle dimensioni delle immagini, si calcola dividendo 1 con il fattore di variazione delle dimensioni dell’immagine. (Es 1/2 = 0.5) Per questa ragione bisogna limitarsi ad ingrandimenti non eccessivi considerando, comunque, il visus di partenza ma anche il tipo di utilizzo che viene fatto del sistema: un visus ridotto può essere di relativa importanza se si limita l’impiego al solo orientamento mentre diventa problematico se si vuole utilizzarlo per funzioni di lettura. Esistono ausili appositamente studiati che si montano su un occhiale. Sono stati creati sistemi miniaturizzati che vengono montati in posizione eccentrica, in alto, in modo che il soggetto possa

Figura 11. Amorphic lenses con lente cilindrica nell’obiettivo con rimpicciolimento in senso orizzontale

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Giovanni Sato

usarli da fermo inclinando la testa. In tale modo viene analizzato l’ambiente con l’ausilio per poi muoversi guardando attraverso la sola lente che non intralcia il movimento. È utile un periodo di training poiché i normali movimenti di scansione dello sguardo possono comportare sconcertanti movimenti delle immagini e perché è necessario un riadattamento sensoriale alle immagini "compresse” e meno nitide. Ci sono, poi, telescopi che utilizzano una lente cilindrica nell’obiettivo (Amorphic® lens) per determinare un rimpicciolimento nel senso orizzontale maggiore che in quello verticale. In questo modo consentendo un migliore adattamento del paziente che non perde completamente il rapporto con le dimensioni reali degli oggetti (Figura 11).

>> STRATEGIE COMPENSATIVE DEI DIFETTI OMONIMI DEL CAMPO VISIVO MEDIANTE SACCADI ESPLORATIVE La ridotta capacità di orientamento e mobilità conseguente al restringimento del campo visivo si può manifestare nella vita di tutti i giorni con improvvise cadute o collisioni accidentali, incapacità a trovare la direzione di cammino o a scorgere la segnaletica stradale, ecc. Tutto ciò contribuisce al deterioramento della qualità di vita. Una delle strategie per recuperare parte dell'informazione visiva coperta dall'area scotomatosa e compiere dei movimenti oculari rapidi (saccadi) verso il lato del campo visivo colpito. In questo modo, il bordo verticale dello scotoma si sposta sull'asse orizzontale insieme al movimento degli occhi, portando all'attenzio-

Figura 12. Schermata Visiocoach

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ne del soggetto elementi prima nascosti dallo scotoma. Questo ovviamente non significa che il campo visivo si “estenda”,14 ma che si possa compensare una parte di immagine mancante con una sorta di “sguardo in due tempi”: prima guardando diritto e poi compiendo una saccade esplorativa verso l'emicampo scotomatoso. Si tratta ovviamente di una semplificazione, ma la sostanza e che si completa l'esplorazione dell'immagine con un piccolo dispendio temporale aggiuntivo necessario al compimento del movimento oculare rapido. È interessante notare che alcuni pazienti con difetti omonimi del campo visivo compiono spontaneamente movimenti oculari verso il lato colpito spostando temporaneamente la linea dello scotoma più lateralmente rispetto alla posizione mediana.15 Questa strategia di adattamento può essere rinforzata dal training. In particolare, l'obiettivo del training e di rinforzare non tutti i movimenti oculari rapidi indiscriminatamente, ma selettivamente le saccadi dirette verso il lato colpito (saccadi compensatorie). Studi con diverso livello di evidenza hanno dimostrato da anni l'effetto positivo dei movimenti oculari compensatori.14,16 Tuttavia, un solo studio randomizzato controllato è stato finora eseguito ed è stato condotto dal gruppo di Tubingen.17 Esso dimostrava una efficacia specifica del training con saccadi esplorative nei difetti omonimi del campo visivo comparativamente a un gruppo di controllo. L'obiettivo del training era di compensare la perdita omonima di campo visivo attraverso una scansione dell'emicampo cieco, recuperare informazioni visive e, quindi, ridurre i disagi da mancata per-

Riabilitazione visiva dell'emianopsia

cezione di una parte laterale del campo visivo. Il training consisteva nell'esercitarsi cercando un numero specifico all'interno di un insieme di numeri sparsi sullo schermo di un computer (Figura 12). Lavorando, quindi, di fronte allo schermo con la correzione ottica per vicino, i pazienti venivano istruiti a tenere la testa ferma e a muovere gli occhi lateralmente. L'esercizio veniva eseguito a casa in autonomia per due volte al giorno in sessioni di 30 minuti, cinque giorni alla settimana per sei settimane. Il risultato era un significativo miglioramento dell'abilità esplorativa verso il lato scotomatoso, espressa in termini di una riduzione dei tempi di reazione, sia nel compito di ricerca numerica al computer che nel compito di ricerca in ambiente naturale. Infatti, il gruppo addestrato con saccadi esplorative mostrava un significativo aumento della velocità di risposta dal lato cieco sia nel compito di ricerca del numero sullo schermo del computer che nel compito di ricerca in ambiente naturale rispetto al gruppo di controllo. I pazienti addestrati a compiere saccadi mostravano, durante l'esplorazione di una scena naturale, di guardare più spesso verso il lato colpito, potendo così compensare per il difetto di campo visivo non solo durante l'esercizio stesso ma anche in una situazione di vita quotidiana. Allo stesso modo, in questi pazienti si registrava una minore fissità dello sguardo e una maggiore asimmetria di ripetizioni di sguardi verso il lato cieco. La velocità di lettura, misurata attraverso le tavole IReST, non cambiava significativamente dopo il training. Come atteso, pure l'estensione del campo visivo rimaneva invariata. In conclusione, il training con saccadi esplorative migliorava significativamente il comportamento saccadico, la ricerca e l'esplorazione visiva di una scena naturale selettivamente dal lato cieco del campo visivo. Trascorso il periodo di training, i pazienti mantenevano il miglioramento del comportamento appreso. I risultati positivi conseguiti nei compiti specifici di ricerca numerica al computer e di ricerca in ambiente naturale si traducevano in miglioramenti nelle attività della vita quotidiana e nella qualità di vita sia personale che sociale. Un punto di forza nello studio citato era la possibilità per i pazienti di svolgere il training a domicilio in maniera

Figura 13. Training delle saccadi con Visiocoach in emianopsia omonima destra

autonoma. L'esperienza maturata ha permesso, quindi, di sviluppare un programma per computer disponibile commercialmente e destinato al training domiciliare di pazienti con determinate caratteristiche selezionati dall'operatore di riabilitazione visiva. VISIOcoach è un software per il training delle saccadi nei difetti omonimi del campo visivo, ossia emianopsia e quadrantopsia omonime, sviluppato presso la Clinica di Ipovisione del Centro di Oftalmologia dell'Universita di Tubingen.18 Il programma intende addestrare movimenti oculari compensatori (training di saccadi esplorative) in pazienti con difetti omonimi del campo visivo (emianopsia o quadrantopsia omonima), secondo una procedura che si è dimostrata efficace nello studio randomizzato e controllato di Roth et al., 2009.17 L'obiettivo del training è di migliorare l'utilizzo del residuo visivo attraverso movimenti oculari esplorativi verso l'area cieca di campo visivo. L'addestramento migliora la scansione esplorativa dello spazio visivo circostante e perciò l'abilità di orientamento attraverso movimenti oculari rapidi (saccadi), specialmente dal lato del campo visivo deficitario.

>> L’APPROCCIO NEURO RESTORATION THERAPY (NRT) ALLA RIABILITAZIONE DELLA CECITÀ CORTICALE I programmi di allenamento si suddividono tra quelli atti a recuperare la visione nell’emicampo cieco attraverso il potenziamento del blindisight (visione cieca) e quelli volti a ridurre l’estensione del campo visivo (CV) cieco. Il blindsight è la capacità di rilevare o discrimi-

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Figura 14. Recupero del campo visivo, casi rappresentativi: recupero del campo visivo valutato con (A) misura oggettiva del campo visivo ottenuta tramite HRP, e con (B) valutazione topografica soggettiva. La figura mostra un esempio rappresentativo per ogni gruppo. Entrambi i pazienti hanno una ampia emianopsia destra. (A) Il paziente 1 mostra, dal pretest al posttest, una espansione del campo visivo di 3.55° e un aumento del 27.29% della percentuale di rilevamenti nel campo visivo compromesso. Il paziente 2 mostra invece un modesto guadagno del campo visivo di 0.9° e un miglioramento nella rilevazione dello stimolo del 3.58%. Le mappe differenziali (Colonna di destra) rappresentano la sottrazioni tra le due immagini delle mappe visive (posttest meno pretest) di entrambi i pazienti. Le regioni nelle quali i pazienti non sono stati in grado di rilevare gli stimoli nei pretest ma hanno ottenuto un’accuratezza del 100% nei posttest sono mostrate in blu scuro; un colore di blu chiaro indica 33% o 66% di aumento nell’accuratezza di rilevazione degli stimoli. Si noti che i cambiamenti regionali nelle mappe differenziali illustrano aree di espansione del campo visivo, mentre l’intensità del colore (scuro vs chiaro) indica cambiamenti nell’accuratezza nel rilevamento degli stimoli. Si noti che per il paziente 1 il guadagno visivo appare massimo nel quadrante destro periferico inferiore, mentre quello del paziente 2 e evidente lungo il meridiano verticale, principialmente nel quadrante superiore. In (B) la percezione soggettiva della dimensione del campo visivo compromesso (area di colore nero) e mostrata nei pretest e posttest per i pazienti 1 e 2. Le mappe differenziali (colonne di destra) rappresentano immagini di sottrazione, cioè la dimensione della differenza posttest meno pretest (colore grigio) del campo visivo compromesso soggettivo per entrambi i pazienti

nare eventi presentati nella regione cieca del CV senza essere consapevoli degli eventi stessi (Weiskrantz 2009; per una rassegna si veda Trevethan and Sahraie 2009). Potenziando il blindsight è possibile arrivare a trasformare la visione cieca in consapevole. Il protocollo per il potenziamento del blindsight e quello per la riduzione del CV cieco sono somministrati indipendentemente, rendendo molto lunghi (fino a due anni) i percorsi riabilitativi, con alto rischio di drop-out. Inoltre entrambi utilizzano stimoli inadeguati a migliorare la visione nella vita quotidiana di stimoli ad alta risoluzione. Infatti la finestra spazio-temporale degli stimoli per il blindsight è limitata: 1-2 c/° e 5-20 Hz (Sahraie et al, 2003; Sahraie et al, 2008). Il protocollo

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tipicamente utilizzato per ridurre l’estensione del campo visivo deficitatio (Kasten et al., 1998; Mueller et al., 2007; Romano et al., 2008; Sabel et al., 2011) utilizza stimoli aspecifici (punti luminosi) inadatti a ripristinare le funzioni della corteccia visiva primaria, essenziali per le funzioni percettive superiori. Il Laboratorio Neurovisus dell’Universita di Padova adotta un protocollo riabilitativo misto, definito Neuro Restoration Therapy (NRT): atto ad ottenere contemporaneamente una riduzione del CV cieco ma anche un potenziamento del blindisight, validando questi due effetti con compiti che richiedono alta risoluzione ed acuità. Sono di seguito riportati risultati preliminari di 6 soggetti ottenuti nelle fasi iniziali di un trattamento di

Riabilitazione visiva dell'emianopsia

100-200 sessioni. Le caratteristiche importanti del protocollo sono: 1) Lo stimolo NRT cade quasi interamente all’interno della zona-appercettiva, con sensibilità inconscia sopra soglia, in modo da potenziare il blindsight, una stretta porzione cade sulla zona-transizione, per ridurre l’estensione della zona cieca del CV. 2) Lo stimolo utilizzato è una Gabor, un reticolo sinusoidale visto all'interno di una finestra gaussiana la cui frequenza spaziale e temporale (FT) è scelta in modo tale da attivare selettivamente i canali deputati all’elaborazione dell’informazione spaziale e temporale nella corteccia visiva, migliorando così la risposta dei meccanismi di forma e di movimento nelle isole intatte.

3) Il monitoraggio settimanale, permette di mantenere costante la difficoltà del compito, aumentando l’eccentricità (ed assicurando che la proporzione di stimolazione del CV cieco e della zona-transizione rimangano costanti nel corso delle sessioni), la frequenza spaziale e riducendo la durata, ogni qual volta le soglie si riducono. L’NRT viene preceduto e seguito da una batteria di test per valutare indipendentemente il blindsight e la funzionalità nella zona-transizione. Il potenziamento del blindsight si evince da una riduzione delle soglie NRT e dalla transizione tra visione inconscia e conscia nei test blindsight; la riduzione dell’area cieca viene valutata mediante il miglioramento della performance in vari test: la perimetria Humphrey e la scotometria dinamica.

Bibliografia

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Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe

Vittorio Picardo

La chirurgia della cataratta ha compiuto un enorme salto qualitativo agli inizi degli anni 80 con l’introduzione della tecnica di facoemulsificazione. In quell’epoca, l’incisione era ampia perché doveva permettere l’impianto di una lente intraoculare rigida, in PMMA con un piatto ottica tra 5 e 6 mm. Bisognava disporre di taglienti calibrati e di suture, sia per la cornea che per la congiuntiva. Alla fine degli anni 80 iniziarono a comparire le prime lenti pieghevoli, prima in silicone poi in acrilico, idrofilo e idrofobo. L’incisione chirurgica poteva quindi essere ridotta fino a 3,5-4 mm. La lentina veniva introdotta, piegata su se stessa, adoperando una coppia di pinze, generalmente specifica per ciascun tipo di IOL denominate “holder” e “folder”. In quell’epoca, molti Autori si divertirono a disegnare le proprie pinze, come Lucio Buratto, mentre altri riuscirono a progettare modelli cosiddetti “universali”, tipo Aldo Caporossi. Nel corso degli anni, le Aziende cercarono però di inserire nel confezionamento della lente inizialmente dei piegatori plastici di va-

rio disegno e funzione, che richiedevano quindi ancora l’uso di una pinza holder mentre, negli anni 90 Foto e dal 2000 in maniera definitiva, la maggior parte delle lenti intraoculari pieghevoli, idrofile e idrofobe, con loops o a flangia, furono direttamente inserite in cartridge dedicati, che venivano assemblati ad un iniettore specifico (Figure 1 e 2). Nacquero così una serie di iniettori come gli Zhaphire e Emerald per Abbot, il Monarch (Figura 3) nei modelli 2 e 3 per le lenti Alcon, sia 3 pezzi che monopezzo. Tutta questa tecnologia industriale ha prodotto quella categoria dei lenti che oggi vengono definite “Premium”, perché già inserite nel sistema di iniezione, quindi precaricate, con una serie di vantaggi che sono la sterilità totale, assenza di impronte da uso di strumentazione chirurgica, come pinze, ... La confezione delle lenti intraoculari si è quindi ingrandita, perché iniettori cartridge e lente erano posti in una unica confezione sterile. Molte volte, il chirurgo è però rimasto insoddisfatto di queste tecnologie preconfezionate, perché l’elevato numero di sistemi da produzione industriale potevano giustificare alcune impre-

Figura 1. Iniettori anni 2000 - Particolare delle punte cartridge

Figura 2. Iniettori anni 2000 - Particolare del sistema di avanzamento

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Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe

Figura 3. Iniettori Monarch

cisioni ed imperfezioni che compromettevano l’impianto della IOL, con piccoli danni di maggiore o minore entità. In qualche caso, poteva rimanere una impronta del pistone di lancio sul patto ottico, qualche altra volta la loop prossimale alla ferita poteva essere danneggiata per un cattivo ripiegamento della IOL, altre volte si poteva trovare qualche imperfezione sul bordo del cartridge, … Comunque, le lenti precaricate hanno costituito ormai la scelta predominante per la chirurgia della cataratta, talché quelle Aziende che non hanno avuto possibilità di produrre un proprio sistema, hanno adoperato dei cartridge e iniettori universali prodotti da altre Aziende specializzate del settore. Per lungo tempo quindi è stato facile ritrovare lo stesso tipo di iniettore per lenti prodotte da Aziende diverse. In alternativa a queste opzioni Alcon, in particolar modo, ha dotato le sue unità faco di un iniettore automatico, collegato come manipolo al pannello di comando. Sul manipolo iniettore va inserito il tradizionale cartridge con la lente. Questo sistema elettromeccanico denominato AutoSert è in dotazione alle unità Centurion, Infiniti e Constellation. Comandato dallo stesso pedale del faco, il manipolo esercita una pressione continua su uno

stantuffo metallico che avanzando nel cartridge, spinge la lente nel sacco. Pur dimostrandosi un sistema sicuro, questo accessorio dell’unità faco non ha incontrato grande fortuna tra i chirurghi italiani che hanno preferito gestire con il tradizionale sistema a stantuffo e vite del Monarch l’impianto delle lenti AcrySof monopezzo e 3 pezzi, toriche e presbiopiche. Un anno fa, in un incontro di aggiornamento scientifico, Alcon fece un pre lancio di un nuovo sistema di iniettore di cui stava completando gli studi e la catena di produzione. All’inizio di questo anno il sistema è stato perfezionato ed immesso sul mercato da metà febbraio con il nome di Clareon AutonoMe. La novità di questo sistema, che a prima vista ricorda molto un moderno termometro digitale, è quello d avere un sistema di avanzamento a gas (CO2).

>> CARATTERISTICHE TECNICHE Le lenti precaricate monopezzo Alcon nella più recente versione di iniettore erano abbinate al sistema UltraSert. Questo iniettore, frutto di una analisi attenta per la progettazione, ha cercato di racchiudere alcune caratteristiche importati che fossero non solo la maneggevolezza e facilità di preparazione del sistema, ma fondamentalmente la possibilità concreta di produrre

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Vittorio Picardo

un impianto di IOL in maniera mono manuale, con un particolare terminale di becco del cartridge che limitasse il suo abbocco in camera anteriore. Questa caratteristica definita “depht guard nozzle” consentiva l’introduzione di 2 mm di terminale. Clareon, l’iniettore a gas, ha aggiornato il disegno allungando fino a 3 mm l’inserimento del beccuccio del cartridge. (Figura 4) Con questa caratteristica, l’apertura del cartridge è più orientata verso il piano pupillare facilitando lo scorrimento della IOL verso il sacco in maniera più diretta ma protetta. L’altra peculiarità del sistema è la assoluta ripetitività della manovra di piegamento della IOL che risulterà sempre ben orientata nel racchiudere la loop prossimale e distale al di sopra del piatto ottico, facilitando l’avanzamento e l’impianto. Altra particolarità è la possibilità di fermare l’avanzamento del pistone, perché il pulsante superiore viene gestito dal chirurgo in maniera on off, ma con progressione lineare della velocità di avanzamento, che quindi è assolutamente chirurgo dipendente. L’impugnatura presenta un incavo zigrinato per

la posizione del pollice, mentre l’indice piloterà l’azione attraverso la linguetta blu superiore. (Figura 5) Anima del meccanismo è una piccola bomboletta di CO2 presente nel terminale del sistema, che viene attivata da una prima rapida e decisa pressione sul tasto “acceleratore”. (Figura 6) Sul manico, realmente ergonomico, un adesivo identifica il numero seriale del sistema e della lente, oltre al il potere della IOL. Lo smaltimento avviene come un qualunque presidio chirurgico monouso nel ROT.

Figura 4. Sistema Clareon AutonoMe

Figura 5. Particolare del tasto di avvio

Figura 6. Clareon AutonoMe. Visione esterna

Figura 7. Adesivo di identificazione

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>> ESPERIENZA PERSONALE Pochi giorni dopo la commercializzazione di Clareon AutonoMe abbiamo avuto la possibilità di adoperare questo sistema in 8 pazienti sottoposti a intervento di cataratta. I poteri adoperati sono stati: Numero pazienti Potere lente 2 + 21.5 D 2 + 22.0 D 2 + 22.5 D 1 + 24.5 D 1 + 25.0 D

Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe

Poiché attualmente queste nuove lenti sono disponibili fino al potere di +25 D (Figura 7), abbiamo avuto modo di testare con una lente al momento particolarmente spessa la assoluta facilità di impianto e nessuna differenza pratica rispetto all’impianto di IOL con potere “cosiddetto normale”. Le immagini spiegano le modalità di preparazione, caricamento e impianto da noi eseguite. Nessun danno si è prodotto sulla IOL durante l’inserimento. A 24 ore il decorso post operatorio era estremamente favorevole. A distanza di 20 giorni (ultimo controllo il 12 marzo u.s.) tutti i pazienti non presentavano alcuna complicanza e anche il valore di ametropia post operatoria riscontrato è assolutamente consono alla scelta biometrica pre operatoria. Tutti i calcoli sono stati prodotti con IOL Master. Le lenti sono entrate da incisioni da 2.4 mm appena oltre il valore di 2.2 mm indicato dall’Azienda.

>> CONSIDERAZIONI Esperienza chirurgica prodotta con l’impianto di un piccolo gruppo di IOL Alcon Clareon AutonoMe ha sottolineato nella nostra esperienza i seguenti vantaggi: - lente con confezione Premium perché non necessita di alcuna manipolazione chirurgica - facilità di attivazione del sistema - facilità di abbocco al tunnel di corretta dimensione

- estrema ripetibilità del movimento di impianto - impossibilità di danneggiamento dei tessuti endoculari da manovre errate. Personalmente, penso che qualche volta però disporre di un cartridge che possa entrare un po’ più in camera e posizionarsi veramente al di sopra del piano pupillare sia utile; mi riferisco ai casi di cataratta in PSX o in pazienti in terapia con farmaci per ipertrofia prostatica o in cataratte con pupilla sinechiata. Al momento, è possibile ovviare a questa situazione giocando sulla inclinazione del sistema in modo da indirizzare più facilmente la lente nel sacco. La rimozione del visco è invece assolutamente semplice, perché la lente resta qualche istante ripiegata su se stessa consentendo sia di gestire al meglio il suo ingresso nel sacco, secondo quanto desiderato dal chirurgo, sia di rimuovere il visco posteriore ad essa con facilità e senza produrre molti movimenti di basculamento della IOL. In conclusione, il sistema Clareon AutonoMe nuova piattaforma di lenti intraoculari di Alcon si presenta come una interessante novità da un punto di vista della tecnologia applicata al device. La lente, che mantiene pressappoco il disegno caratteristico della IOL AcrySof, è facile da impiantare e gestire. Per il suo PCO rate bisognerà naturalmente aspettare follow up più lunghi.

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SEQUENZA Dâ&#x20AC;&#x2122;USO

Sistema Clareon AutonoMe rimosso dall'involucro

Inserimento di OVD da apposito foro

Rimozione della sicura

Manovra di attivazione del sistema a gas

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1 â&#x20AC;˘ 2018

Prime esperienze con iniettore automatico AutonoMe

Avanzamento IOL

Avanzamento IOL. Notare il corretto ripiegamento della IOL

Abboccamento del cartridge al tunnel da 2.2 mm. Si nota la porzione di terminale del cartridge in camera anteriore lunga 3 mm

Fine intervento

1 â&#x20AC;˘ 2018

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Verifica dimensione tunnel

Calibro per tunnel

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HOMOEOPATHIC PREPARATIONS Praeparationes homoeopathicae

DEFINITION Homoeopathic preparations are prepared from substances, products or preparations called stocks, in accordance with a homoeopathic manufacturing procedure. A homoeopathic preparation is usually designated by the Latin name of the stock, followed by an indication of the degree of dilution and/or potentisation, if applicable. Raw materials Raw materials for the production of homoeopathic preparations may be of natural or synthetic origin. For rawmaterials of zoological or human origin, adequate measures are taken to minimise the risk of agents of infection, including viruses (5.1.7), in the homoeopathic preparations. For this purpose, it is demonstrated that: – the method of production includes a step or steps that have been shown to remove or inactivate agents of infection; – where applicable, raw materials of zoological origin comply with the monograph Products with risk of transmitting agents of animal spongiform encephalopathies (1483); – where applicable, the animals and the tissues used to obtain the raw materials comply with the health requirements of the competent authorities for animals for human consumption; – for materials of human origin, the donor follows the recommendations applicable to human blood donors and to donated blood (see Human plasma for fractionation (0853)), unless otherwise justified and authorised. A raw material of botanical, zoological or human origin may be used either in the fresh state or in the dried state. Where appropriate, fresh material may be kept deep frozen. Raw materials of botanical origin comply with the requirements of the monograph Herbal drugs for homoeopathic preparations (2045). Where justified and authorised for transportation or storage purposes, fresh plant material may be kept in ethanol (96 per cent) or in ethanol of a suitable concentration, provided the whole material including the storage medium is used for processing. Raw materials comply with any requirements of the relevant monographs of the European Pharmacopoeia. Vehicles Vehicles are excipients used for the preparation of certain stocks or for the potentisation process. They may include, for example: purified water, ethanol of a suitable concentration, glycerol and lactose. Vehicles comply with any requirements of the relevant monographs of the European Pharmacopoeia.

Stocks Stocks are substances, products or preparations used as starting materials for the production of homoeopathic preparations. A stock is usually one of the following: a mother tincture or a glycerol macerate, for raw materials of botanical, zoological or human origin, or the substance itself, for raw materials of chemical or mineral origin. Mother tinctures comply with the requirements of the monograph Mother tinctures for homoeopathic preparations (2029). Glycerol macerates are liquid preparations obtained from raw materials of botanical, zoological or human origin by using glycerol or amixture of glycerol and either ethanol of a suitable concentration or a solution of sodium chloride of a suitable concentration. Potentisation Dilutions and triturations are obtained from stocks by a process of potentisation in accordance with a homoeopathic manufacturing procedure: this means successive dilutions and succussions, or successive appropriate triturations, or a combination of the 2 processes. The potentisation steps are usually one of the following: – 1 part of the stock plus 9 parts of the vehicle; they may be designated as ‘D’, ‘DH’ or ‘X’ (decimal); – 1 part of the stock plus 99 parts of the vehicle; they may be designated as ‘C’ or ‘CH’ (centesimal). The number of potentisation steps defines the degree of dilution; for example, ‘D3’, ‘3 DH’ or ‘3X’ means 3 decimal potentisation steps, and ‘C3’, ‘3 CH’ or ‘3C’ means 3 centesimal potentisation steps. ‘LM’ potencies are manufactured according to a specific procedure with a 50 000 dilution factor by alternate steps of liquid dilution and impregnation of pillules. The number of potentisation steps defines the degree of dilution, for example, 3rd LM means 3 successive LM dilutions. Dosage forms A dosage form of a homoeopathic preparation complies with any relevant dosage form monograph in the European Pharmacopoeia, and with the following: – for the purpose of dosage forms for homoeopathic use, ‘active substances’ are considered to be ‘dilutions or triturations of homoeopathic stocks’ or ‘homoeopathic stocks’ (in case of a mother tincture or a glycerol macerate); – thesedosage forms cancontainoneormore ‘active substances’; – they are prepared using appropriate excipients.

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA

Supplemento | Marzo 2018

>> Prefazione

TERAPIA OMEOPATICA

IN OFTALMOLOGIA

>> Trattamento delle congiuntiviti allergiche con terapia omeopatica >> Profilassi preoperatoria nei candidati a chirurgia delle vie lacrimali >> Cheratite in portatore di lenti a contatto >> La soddisfazione non si misura in decimi >> Dall’esperienza quotidiana di...

SPECIALE

FARMACI OMEOPATICI

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3 Prefazione

Vittorio Picardo

Trattamento delle congiuntiviti allergiche con terapia omeopatica

Fabio Bracaglia

10 Profilassi preoperatoria nei pazienti candidati

a chirurgia delle vie lacrimali

Anna Laura Giacomin

13 Cheratite in portatore di lente a contatto

Fabio Mazzolani

14 La soddisfazione non si misura in decimi

Giovanni Amerio

16 Dall’esperienza quotidiana di...

Maurizio Cusani

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXIII • N. 1 • 2018 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 Redazione: Via Petitti 16 - Milano info@fgeditore.it www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it Chiuso in redazione Marzo 2018

DECRETO LEGISLATIVO 24 aprile 2006, n. 219. Titolo I DEFINIZIONI Art. 1. Definizioni 1. Ai fini del presente decreto, valgono le seguenti definizioni: a) prodotto medicinale o medicinale, di seguito DECRETO LEGISLATIVO 24 aprile 2006, n. 219. indicato con il termine “medicinale”: Attuazione della direttiva 2001/83/CE 1) ogni sostanza o associazione di sostanze (e successive direttive di modifica) relativa ad un presentata come avente proprietà curative codice comunitario concernente i medicinali per o profilattiche delle malattie umane; uso umano, nonché della direttiva 2003/94/CE. 2) ogni sostanza o associazione di sostanze che può essere utilizzata sull’uomo o somministrata all’uomo allo scopo di ripristinare, correggere o modificare funzioni fisiologiche, esercitando un’azione farmacologica, immunologica o metabolica, ovvero di stabilire una diagnosi medica; b) sostanza: ogni materia, indipendentemente dall’origine; tale origine può essere: 1) umana, come: il sangue umano e suoi derivati; 2) animale, come: microrganismi, animali interi, parti di organi, secrezioni animali, tossine, sostanze ottenute per estrazione, prodotti derivati dal sangue; 3) vegetale, come: microrganismi, piante, parti di piante, secrezioni vegetali, sostanze ottenute per estrazione; 4) chimica, come: elementi, materie chimiche naturali e prodotti chimici di trasformazione e di sintesi; c) medicinale immunologico: ogni medicinale costituito da vaccini, tossine, sieri o allergeni. I vaccini, tossine o sieri comprendono in particolare: gli agenti impiegati allo scopo di indurre una immunità attiva o un’immunità passiva e gli agenti impiegati allo scopo di diagnosticare lo stato d’immunità. Gli allergeni sono medicinali che hanno lo scopo di individuare o indurre una modificazione acquisita specifica della risposta immunitaria verso un agente allergizzante; d) medicinale omeopatico: ogni medicinale ottenuto a partire da sostanze denominate materiali di partenza per preparazioni omeopatiche o ceppi omeopatici, secondo un processo di produzione omeopatico descritto dalla farmacopea europea o, in assenza di tale descrizione, dalle farmacopee utilizzate ufficialmente negli Stati membri della Comunità europea; un medicinale omeopatico può contenere più sostanze; e) radiofarmaco: qualsiasi medicinale che, quando è pronto per l’uso, include uno o più radionuclidi (isotopi radioattivi) incorporati a scopo sanitario; ....

Prefazione

Siamo nel 2018 e le possibilità di informazione medicoscientifica, o di qualunque campo di ricerca, viene molte volte influenzata, per i pazienti e l’opinione pubblica in genere, da ciò che si trova scritto su internet e in generale sui media. Così spesso si creano miti o si divulgano informazioni non sempre corrette, ma in ogni caso si influenza significativamente il lettore nelle sue scelte. Ancora di più questo è possibile quando si ricerchino approfondimenti su argomenti molto particolari o quando comunque il tema non è completamente chiaro o soggetto a valutazioni diverse da parti di studiosi o esperti. Il mondo della Omeopatia soffre di queste influenze e spesso, posizionato come una “Cenerentola”, viene portato ad esempio di famiglia di medicinali per terapie integrate generali o locali o confusa con i prodotti di fitoterapia, se non addirittura considerata pressoché inutile.

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Prefazione 4

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Un razionale di tipo farmacologico esiste in questo campo, anche se il meccanismo d’azione che sta dietro a una prescrizione di medicinali omeopatici non è ancora chiarito, il medico che predilige o comunque adopera questa classe di medicinali ne constata l’efficacia, nella sua pratica quotidiana. In Oftalmologia, la presenza di colliri omeopatici è ormai abbastanza diffusa in molti Paesi Europei e in Italia ha un numero di proseliti in costante crescita, non solo perché convinti della loro validità come ulteriore supporto terapeutico, ma ancora più testimoni di risultati clinici positivi e soddisfacenti. Viscochirurgia ha pertanto volentieri prodotto questo supplemento al numero 1/2018 ripetendo un’esperienza già vissuta poco tempo fa. Il fascicolo nasce dalla entusiastica risposta di alcuni Colleghi Oculisti di tutte le regioni italiane che hanno trasferito in poche pagine le loro esperienze professionali, le loro impressioni, i loro risultati. Grazie a tutti quanti loro potremo offrire ai nostri lettori forse un secondo supplemento nel corso dell’anno per consentire al più ampio pubblico possibile di essere informato su questa realtà di terapia integrata e di ripensare magari ad una situazione clinica simile a quella raccontata dall’Autore dell’articolo e che magari lo aveva posto in difficoltà. Un grazie sincero quindi della Redazione a tutti gli Autori di questo e del prossimo inserto che Viscochirurgia e Fabiano Gruppo Editoriale sono ben lieti di offrire ai nostri lettori, sempre fedeli e soprattutto amici. Vittorio Picardo

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Trattamento delle congiuntiviti allergiche con terapia omeopatica

Fabio Bracaglia

Ambulatorio Oculistico Pontino - Latina

Spesso ci troviamo nella nostra pratica, ad affrontare soggetti allergici, con manifestazioni sintomatologiche recidivanti, periodiche o stagionali. La medicina allopatica, in genere, non ci offre molti farmaci al di fuori dei cortisonici e degli antistaminici, che siano topici o sistemici. Inoltre nei soggetti più giovani spesso non è possibile, a causa della non ancora completa espressione del sistema immunitario, stabilire l’allergene e quindi un eventuale vaccino. Quello che possiamo fare, con una medicina integrata in particolare con i medicinali omeopatici, è diminuire progressivamente la frequenza delle recidive, fino a trattare anche i casi acuti, che comunque nel tempo, potranno essere sempre meno gravi. Tabella 1 Dobbiamo partire dal presupposto che la sensibilizzazione agli allergeni avviene prevalentemente a livello intestinale, dove le IgE sono maggiormente rappresentate. Questo riguarda anche le allergie cutanee e delle mucose, che siano respiratorie o oculari (queste ultime ci riguardano in modo specifico). Ad esempio la sensibilizzazione nella allergia al nichel, che si manifesta a Tabella 2 livello cutaneo, è dovuta ad ingestione

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Tabella 3

di alimenti ricchi di questo metallo (primi tra tutti i pomodori largamente presenti nella dieta mediterranea). Altro punto da considerare è quello dovuto allo sbilanciamento del sistema immunitario a causa dell’eccessivo uso di antibiotici e cortisonici. Infatti la nostra popolazione linfocitaria è composta da due grandi famiglie di linfociti T helper, dai Th0 (indifferenziati) si differenziano due principali sottogruppi Th1 e Th2, più altri gruppi di T helper con funzione regolatrice. I Th1 sono deputati ad attività contro virus e batteri, i Th2 principalmente contro parassiti (ad esempio acari ed elminti) ed altre sostanze di dimensioni più grandi (Tabella 1). La popolazione linfocitaria è ben definita: se c’è quindi, una diminuita quantità di Th1, non impegnati a causa dell’uso eccessivo di antibiotici che impediscono la differenziazione in questa direzione, c’è dall’altra parte, un’eccessiva espressione di Th2, come in una bilancia (Tabella 2). Inoltre in presenza di mucose intestinali non perfettamente integre, c’è un passaggio di molecole più grandi. Tutto ciò favorisce uno spostamento del sistema immunitario verso le allergie. In fondo gli acari della polvere non sono molto differenti, se non nelle dimensioni, dalle zecche (Tabella 3). La mia personale strategia è di lavorare su diversi fronti: - alimentazione, evitando cibi allergizzanti - colliri omeopatici - medicinali omeopatici per uso orale, unitari o composti - probiotici (fermenti lattici vivi). I seguenti medicinali omeopatici sono quelli di maggior interesse in oftalmologia ed in allergologia.

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Il simbolo (freccia in giù) significa migliora, il simbolo (freccia in su) significa peggiora, in quanto le modalità sono un’altra indicazione importante per la scelta del medicinale omeopatico. Chamomilla (Matricaria recutita L.) differente da Camomilla Romana Officin. (Anthemis nobilis L.). Principi amari coleretici e diuretici; Figura 1. Congiuntivite primaverile Flavonoidi ad azione ipnotica. Oli essenziali: matricine (lattone) camazulene (carburo). Effetto: Antinfiammatorio; Antimicotico; Antibiotico; Antiulceroso. La materia medica omeopatica riporta: Occhi: Fitte, bruciore e caldo agli occhi. Occhi infiammati e rossi con dolore comprimente soprattutto muovendo gli occhi o scuotendo la testa. Evidente secchezza ai margini delle palpebre. Infiammazione dei margini delle palpebre (soprattutto quelle inferiori che sono gonfie), con secrezione mucosa, umore agli occhi e agglutinazione notturna. Modalità: con il caldo (tranne odontalgia freddo). Euphrasia officinalis L. Oli essenziali, alcaloidi, acidi fenolici, tannini, steroli (stigmasterolo). La materia medica omeopatica riporta: Occhi: Secrezione lacrimale chiara abbondante acre con irritazione, arrossamento congiuntivale e pericheratico, edema palpebrale, secrezione nasale chiara non irritante. Modalità: calore, luce solare, vento, buio. Allium Cepa (Cipolla) Liliacee Disolfuro di allilepropile. La materia medica omeopatica riporta: Coriza con muco trasparente irritante, tosse spasmodica, secrezione oculare NON irritante. Modalità: calore; allergeni; fresco aria aperta. Ambrosia Artemisiafolia Composite Azione su Mucose respiratorie e oculari. La materia medica omeopatica riporta: Coriza acquosa (spasmodica), lacrimazione, irritazione palpebrale violenta, tosse e dispnea.

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Sabadilla Liliacee Schoenocaulon officinale (A. Gray) Veratrum sabadilla (Retz.). Veratrina (Alcaloide steroide) sabadiglia. Azione su Mucose. La materia medica omeopatica riporta: Starnuti spasmodici, bruciore e ostruzione narici che migliora con l’aria calda, ipersensibilità olfattiva, prurito al palato e meato uditivo. Magnesia Carbonica (Carbonato di Magnesio) Occhi: Infiammazione con arrossamento, fitte, sensazione di bruciore e vista confusa. Agglutinazione delle palpebre al mattino. Secchezza degli occhi, o lacrimazione violenta. Calendula Officinalis Composite Flavonoidi, ac.salicilico, carotene, manganese, alcol e lattoni triterpenici. Attività antisettica, antibiotica, antimicotica, antivirale. Histaminum Istamina in diluizione omeopatica con azione antagonista. Argentum Nitricum Se ne conosce da tempo l’uso nella Blenorragia con il collirio 1:100 nei neonati. La materia medica omeopatica riporta: Azione su mucose: infiammazione tendente all’ulcerazione, congiuntivite con escrezioni gialle non dolorose. Modalità: caldo, stanza calda; notte; con il freddo il fresco all’aria aperta; comprimendo la zona dolente. Mercurio Solubilis La materia medica omeopatica riporta: Palpebre gonfie, secrezione verdastra, secrezioni brucianti e irritanti, fotofobia, ulcere corneali, rinorrea essudato verdastro. Modalità: notte, freddo umido, cambiamenti tempo, temperature estreme, sudorazione, calore del letto (prurito), clima secco temperatura mite. Apparentemente potrebbe sembrare complessa la scelta del medicinale giusto, ma in realtà esistono in commercio dei composti che raccolgono più medicinali omeopatici insieme. Cosi l’uso di un composto può andare a coprire un più ampio arco di sintomi. Un collirio contenente Euphrasia 3DH, Chamomilla 3DH, nelle forme allergiche pure, oppure Euphrasia 3DH, Calendula 3DH, Magnesia carbonica 5CH, quando c’è la tendenza alle sovrainfezioni, istillato almeno 5-6 volte al giorno può risultare efficace nelle forme più lievi. Nelle forme allergiche con sintomatologia più intensa, può risultare utile associare un composto in granuli contenente

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Allium Cepa 5CH, Ambrosia 5CH, Euphrasia 5CH, Histaminum 9CH, Sabadilla 5CH, Solidago 5CH, somministrando 5 granuli almeno 3-4, ma anche più, volte al giorno. Infine l’uso di probiotici con un alto contenuto di lactobacillus acidofilus e bifidumbacterium è un ulteriore completamento ad una terapia integrata. Nei soggetti cronici, inoltre, è importante riequilibrare l’immunità, stimolandola nella direzione Th1 in modo da ridurre l’attività Th2, con medicinali omeopatici ad alta diluizione contenenti l’estratto di fegato e cuore di anas barbarie in diluizione 200K, somministrato ogni 1-2 settimane. Il vantaggio di una terapia di questo tipo è, oltre a non aver effetti collaterali, quello di essere facilmente modulabile nel numero e/o nella frequenza delle somministrazioni in relazione alla gravità del caso.

LETTURE CONSIGLIATE –

MATERIA MEDICA PURA di Samuel Hahnemann; Edizione italiana a cura di Angelo Micozzi;

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FARMACOLOGIA E MATERIA MEDICA OMEOPATICA di D. Demarque, J. Jouanny, B. Poitevin, V. Saint-Jean

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GRANDE DIZIONARIO ENCICLOPEDICO DI OMEOPATIA E BIOTERAPIA di Louis Pommier, Ivo Bianchi; Edizione di Nuova Ipsa Editore.

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Profilassi preoperatoria nei pazienti candidati a chirurgia delle vie lacrimali

Anna Laura Giacomin

Dirigente Medico ASSL6 EUGANEA Unità Operativa Oculistica Ospedale di Camposampiero (PD)

L’elemento chiave dal punto di vista fisiologico nella patologia lacrimale di deflusso è “la stasi” del liquido lacrimale. Il sistema lacrimale è infatti costituito da diverse componenti (palpebre – puntini e canalini, sacco lacrimale, mucosa nasale, regione del turbinato medio) che mantengono il fluido lacrimale in continuo movimento. Altri elementi di rilievo sono il menisco lacrimale che dà nitidezza alla visione, la presenza di sostanze antibatteriche nelle lacrime, e le terminazioni corneali sensitive che mantengono una condizione di omeostasi a seconda dell’ambiente in cui l’occhio si trova. Infatti in condizioni ambientali avverse abbiamo una stimolazione trigeminale corneale, con iper lacrimazione secondaria reattiva a scopo protettivo. In condizioni di stasi lacrimale il “primum movens” avviene a livello nasale ove per condizioni di flogosi o anomala anatomia dei turbinati, cambia la fisiologia di deflusso lacrimale per influenze immuno neuro endocrine sul corpo cavernoso del sacco lacrimale; a livello congiuntivale invece, oltre all’epifora da mancato deflusso avremo una congiuntivite secondaria per attivazione batterica da cambiamento del rapporto batterico saprofiti/patogeni. Nelle condizioni di occlusione lacrimale bassa o in presenza di un “mucocele lacrimale” ancora maggiore è il rischio che batteri presenti nel sacco (stafilococco, pneumococco, haemophilus ecc.) diano avvio ad episodi di dacriocistite acuta con condizioni maggiormente invalidanti per il paziente. Non va inoltre sottovalutato il tempo che intercorre dal momento della diagnosi di stenosi/ occlusione lacrimale al momento della chirurgia risolutiva con il classico intervento di by pass Dacrio Cisto Rino Stomia (DCR). Si è visto che, in condizioni di stasi lacrimale la flora batterica congiuntivale, dotata di elementi batteriostatici e meccanismi di difesa (lisozima, lattoferrina, fosfolipasi A2, cells congiuntivali e duttali, mucine secretorie e lo stesso continuo drenaggio lacrimale), si modifica, passando da una prevalenza di batteri gram positivi ad una prevalenza di batteri gram negativi. Una volta risolta la congiuntivite acuta secondaria con un trattamento antibiotico per un breve periodo di 3-5 giorni, diventa utile, in attesa della chirurgia, avere a disposizione un collirio disinfettante che mantenga una condizione di equilibrio sufficiente a non riaccendere un nuovo episodio di congiuntivite o dacriocistite acuta. È stato utilizzato Homeoptic collirio monodose x 3 volte al dì per 10 giorni poi 1 x al dì fino al giorno dell’intervento in numerosi candidati ad intervento di DCR ab esterno, eseguendo

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Figura 1. Vari quadri clinici

anche un tampone congiuntivale a distanza di 7 giorni in 3 pazienti per controllare l’eventuale crescita batterica. Il risultato è stato: assenza di crescita batterica in 2 di essi e in uno rari ceppi di stafilococco aureus. Soggettivamente, i pazienti che utilizzano Homeoptic riferiscono una iniziale iperemia congiuntivale con successivo beneficio via via che ne proseguono l’utilizzo, e progressiva riduzione dell’infiammazione mucosa. In alcuni tipi di epifora funzionale a prevalenza allergica il medicinale è stato in grado di risolvere l’iperlacrimazione. Homeoptic collirio contiene Euphrasia officinalis 3DH, Calendula officinalis 3DH e Magnesia carbonica 5CH in basse diluizioni, efficaci sull’infiammazione con vivace dolore, epifora copiosa e arrossamento oculare. Va specificato che sempre le basse diluizioni omeopatiche consentono un trattamento localizzato in uno specifico distretto dell’organismo. In questo caso la formulazione in collirio permette di ottenere una azione topica nella regione di infiammazione. CALENDULA OFFICINALIS è una pianta contenente flavonoidi, acidi organici tra cui l’acido salicilico, carotene e manganese che per uso esterno hanno effetti antinfiammatori, antisettici, antibiotici; contiene inoltre alcol e lattoni triterpenici ad azione antimicotica, antivirale, antibiotica. Pertanto a livello esterno Calendula esplica un’attività antisettica locale sulle mucose. Le diluizioni prolungano l’effetto farmacologico diretto della sostanza. EUPHRASIA è una piccola pianta contenente oli essenziali alcaloidi e steroli tra cui lo stig-

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

masterolo a tropismo oculare. L’insieme di tali principi attivi provoca un’infiammazione soprattutto oculare più raramente nasale. Pertanto per il principio di similitudine si mostra utile a curare le flogosi e le irritazioni congiuntivali e nasali di tipo allergico e di qualunque origine. MAGNESIA CARBONICA o carbonato di magnesio leggero la cui azione si esplica nell’attivazione di numerosi metallo enzimi e cofattore di varie fosfatasi. Ogni reazione derivante dall’ATP in realtà ha come substrato il Mg++. L’utilizzo di HOMEOPTIC collirio monodose come disinfettante rappresenta pertanto, nel bagaglio delle possibilità terapeutiche in attesa di chirurgia, una valida integrazione all’uso del collirio antibiotico. Consente inoltre di evitare condizioni di resistenza farmacologica, cui un antibiotico usato per lungo tempo può predisporre. Ciò diventa particolarmente utile in età neonatale, in presenza di dacriocistite del neonato poiché l’età più idonea per eseguire il sondaggio lacrimale è intorno ai 12 mesi di vita. Flora batterica normale del film lacrimale 97% Gram + (Staphylococcus epidermidis e Streptococco pneumoniae) Gram – ; anaerobi rarissimi Flora batterica nella stasi 75% Gram + 25% Gram - (Straphylococcus epidermidis 69% Haemophylus influentiae 17% Propionibacterium Pseudomonas aeruginosa C)

LETTURE CONSIGLIATE –

Aragona P., et al. “Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation”. Euvision (2011).

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Demarque D., et al. “Farmacologia e materia medica omeopatica”. Milano: Tecniche nuove (2005): 270-272.

–

Graf H., et al. “Reaction of the anterior eye segment to preventive Credé treatment”. Zentralbl Gynakol 116.11 (1994): 639-42.

–

Paduch R., et al. “Assessment of eyebright (euphrasia officinalis L.) extract activity in relation to human corneal cells using in vitrotests”. Balkan Medical Journal 31.1 (2014): 29-36.

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Cheratite in portatore di lente a contatto

Fabio Mazzolani

Centro Oculistico Bergamasco Bergamo

Ragazza di 26 anni portatrice di lente a contatto morbida giornaliera per miopia bilaterale accusa da qualche giorno calo visivo, bruciore e iperemia congiuntivale monolaterale. La lesione a livello corneale coinvolge l’epitelio corneale centrale con risparmio stromale. Viene eseguita fluoroscopia corneale con HRA (Heidelberg Spectralis, Heidelberg Germany) focalizzato per il segmento anteriore e la lesione epiteliale è percepibile nella tonalità del bianco mediante (Figura 1). In via cautelativa viene impostata duplice terapia antibiotica e lubrificante topica con Euphralia collirio, soluzione monodose. Il collirio Euphralia è una soluzione di sodio cloruro 0,9% in acqua purificata contenente: – Euphrasia officinalis 3 DH: indicata nei disturbi oculari caratterizzati da infiammazione ed arrossamento. – Chamomilla vulgaris 3 DH: indicata nell’infiammazione degli occhi, e dei margini delle palpebre (soprattutto quelle inferiori che sono gonfie), con secrezione mucosa, e agglutinazione notturna. L’utilizzo della lente a contattto viene sospeso e il paziente è inviato a utilizzare una correzione a tempiale. Dopo una settimana, la lesione appare in completa regressione (Figura 2). A distanza di 7 giorni dall’assunzione del collirio omeopatico, si assiste a completa remissione dell’epiteliopatia corneale superficiale con ripristino della normale integrità e trasparenza corneale.

Figura 1. Lesione epiteliale in portatore di LAC

Figura 2. Scomparsa della lesione epiteliale dopo una settimana di trattamento topico con Euphralia collirio soluzione monodose

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Giovanni Amerio

La soddisfazione non si misura in decimi

Medico Oculista Libero professionista Specialista ambulatoriale ASL TO5 Regione Piemonte

Rapporto medico-paziente: se ne parla tanto, a sproposito o ragione. Nella realtà quotidiana può essere sostanziato da piccoli gesti, atti concreti di apparente non significatività, che possono però costituire la chiave di volta per sostenere delicati equilibri. Empatia è un’altra parola sovente usata (o abusata) in questo ambito. Nella pratica di ogni giorno significa instaurare canali di comunicazione, ponti che colleghino la scienza e le convinzioni del medico con il vissuto, le aspettative e le opinioni del paziente. A volte empatia significa usare armi non convenzionali, parole che non siamo soliti pronunciare, atteggiamenti lontani dal nostro essere, trattamenti che non siamo soliti usare. In quest’ottica anche l’omeopatia, a torto o a ragione poco considerata o addirittura rifiutata da parte della classe medica, può diventare strumento di “cura”, intesa nella sua accezione più ampia. Nei mesi scorsi giunse alla mia osservazione la signora Caterina, chiamiamola così, di 78 anni, operata da una decina di giorni di cataratta all’occhio destro, da altro collega. La signora, vestita elegantemente e di cultura medio-elevata, lamentava senso di corpo estraneo nell’occhio pseudofachico e disturbi irritativi aspecifici. Riferiva inoltre di avere la sensazione che “qualcosa fosse andato male”. Alla domanda se comunque adesso vedesse meglio di prima, scopo per cui - le veniva fatto notare - si era sottoposta all’intervento, la risposta risultava evasiva e si ricongiungeva sempre al fastidio che provava all’occhio (Figura 1). Nulla di strano: casi simili si verificano con sempre maggior frequenza nell’esperienza quotidiana dell’Oculista. Approfondendo il colloquio, emergeva come fosse stata infastidita da tutti quei farmaci che le erano stati somministrati prima e dopo l’intervento, lei che era sempre stata contraria “alle medicine” e si era sempre curata con l’omeopatia. Dopo averla rassicurata che le terapie prescrittele erano assolutamente corrette e necessarie, veniva invitata a passare al controllo vero e proprio. All’esame obiettivo le congiuntive risultavano normoemiche, la facoemulsificazione era stata eseguita apparentemente senza problemi, con accesso laterale, non sussistevano segni di flogosi a carico del segmento anteriore, il visus era di 10/10 con -0,50 cilindro asse 90. Il fondo oculare era altresì di norma, il tono di 17 mmHg.

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Rassicurata la paziente della buona conduzione dell’atto operatorio e dei brillanti risultati dell’intervento, le veniva spiegato che i disturbi da lei riferiti facevano parte del normale decorso, e che per alleviarli poteva essere utile l’instillazione al bisogno di un collirio a base di diluizioni omeopatiche di Euphrasia officinalis, Calendula officinalis, e Magnesia Carbonica, spiegandole che quest’ultima è indicata per l’occhio dolorante, arrossato, con secrezioni e sensazione di polvere, mentre la Calendula ha un’azione Figura 1. Discomfort maculare in occhio operato di cicatrizzante e antisettica. Sarebbe tornacataratta. Notare la sede del taglio ta utile anche l’Euphrasia per le sue proprietà antiallergiche. Al successivo controllo dopo un mese, per la prescrizione lenti, l’esame obiettivo risultava invariato e la signora riferiva completa remissione della sintomatologia. Si era anche accorta di vederci bene. Capita frequentemente di riscontrare come i risultati, sempre più brillanti, della chirurgia della cataratta, sia in termini di sempre minore invasività che di outcome visivo, non vadano di pari passo con la soddisfazione del paziente. La sfida del futuro verosimilmente non sarà quella di introdurre tecniche sempre più raffinate nel nostro armamentario chirurgico-terapeutico, ma il coniugarle con l’attenzione alle aspettative, ai problemi e ai bisogni reali del paziente, non dimenticandoci del paziente come uomo, oltre che della sua patologia.

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TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

Maurizio Cusani

Dall’esperienza quotidiana di...

Medico Oculista Libero professionista Milano

Caso clinico 1 O.B. donna di 54 anni. Riferisce utilizzo da trent’anni di ansiolitici per dormire, da 5 anni in menopausa e si lamenta del fatto che la sua abitazione situata in un condominio con riscaldamento a pannelli è surriscaldata in inverno e spesso deve lasciare le finestre un po’ aperte di notte. Presenta Dislacrimia con Break Up Time (BUT) positivo (5 secondi), Schirmer Test (ST) nei limiti bassi ma ancora relativamente normale (10 mm su 5 minuti) e colorazione congiuntivale con verde di lissamina, mentre la superficie corneale risulta indenne. La congiuntiva è lievemente iperemica bilateralmente. Riferisce anche che in passato ha già usato diversi sostituti lacrimali senza alcuna soddisfazione e l’ultimo prodotto a base di acido ialuronico in confezione multidose le bruciava moltissimo all’instillazione creando una iperemia congiuntivale immediata. Da almeno un mese non mette più colliri e utilizza solo sciacqui di acqua tiepida diverse volte al giorno con un lieve beneficio molto temporaneo. Si prova ad utilizzare allora Euphralia collirio monodose con 2 gocce instillate 3 volte al giorno in entrambi gli occhi. A distanza di un mese la paziente si presenta soddisfatta dell’uso del collirio utilizzato, perché ben tollerato (non brucia all’instillazione!) e riferisce di sentire l’occhio più fresco e riposato. Il BUT e l’ST test risultano invariati ma non si apprezzano più le colorazioni congiuntivali con verde di lissamina. A distanza di 3 mesi il soggetto continua l’utilizzo del collirio con ottima tolleranza anche se talvolta continua a ricorrere ancora agli sciacqui con acqua fresca in aggiunta.

Caso clinico 2 D.G. Donna di 23 anni che presenta sensazione di fastidio, dolore, arrossamento e saltuaria secchezza agli occhi. Da un paio di anni, pur essendo miope, ha rinunciato all’uso di lenti corneali idrofile durante le ore di lavoro perché l’ambiente lavorativo e l’uso assiduo del

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Supplemento • 2018

TERAPIA OMEOPATICA IN OFTALMOLOGIA

PC le hanno determinato la necessità di utilizzare in loro vece i normali occhiali. Ha già utilizzato alcuni colliri che le sono stati venduti in farmacia senza prescrizione, essendo prodotti da banco, di cui riferisce il nome commerciale e che contengono alcuni astringenti, altri acido ialuronico e altri ancora antistaminici. Seguendo da anni le terapie omeopatiche espressamente richiede un collirio omeopatico. Il BUT è positivo (4 secondi) ma peggio anche l’ST è positivo (5 mm Figura 1. Cheratite puntata su 5 minuti) e la colorazione congiuntivale con verde di lissamina è estesa e si evidenziano anche piccole punteggiature superficiali inferiori corneali con fluoresceina. Il consiglio è quindi di utilizzare sostituti lacrimali abbinati a cortisonici di superficie come primo impatto ma la paziente insiste nel voler provare prima una cura omeopatica. Si propone allora euphralia collirio 2 gocce con una frequenza anche di 5-6 volte al giorno. Dopo 15 giorni la paziente si ripresenta abbastanza soddisfatta della situazione, riferendo che non riesce tuttavia a instillare il collirio più di 4 volte al giorno. Il BUT è lievemente migliorato (6 secondi) e anche l’ST pur nella sua positività sembra migliore (6 mm in OD e 7 mm in OS). Permangono le colorazioni corneali con fluoresceina e quelle congiuntivali con verde di lissamina. Viene visitata dopo 9 mesi e la condizione resta sostanzialmente inalterata e la paziente continua con la solita terapia rifiutando altri preparati più tradizionali.

Caso clinico 3 D.D. Donna di 46 anni già nota e già diagnosticata come dislacrimia da altri colleghi con BUT e ST positivi senza colorazioni corneali con fluoresceina. Non si hanno dati di colorazioni con verde di lissamina. La paziente ha anche eseguito test ematologici per Sjogren il cui risultato è stato ANA positivo ma con biopsia delle ghiandole salivari negativa. Riferisce che ha sempre utilizzato colliri e gel a base di cellulosa con buona soddisfazione ma l’ultima volta il collega le prescrive un collirio che unisce sodio ialuronato con carbossimetilcellulosa che, al contrario, non è stato sopportato e le ha provocato arrossamento e bruciore. Si ritorna quindi all’uso di collirio con carbossimetilcellulosa abbinandolo a euphralia collirio monodose 3 volte al giorno. Telefonicamente la paziente ringrazia dopo un paio di giorni riferendo il suo stato di benessere, anche se non è stato più possibile verificare i dati clinici ad oggi.

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