Viscochirurgia 1/2017 n

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Euphrasia officinalis 3 DH e Chamomilla vulgaris 3 DH, componenti di Euphralia® collirio, soluzione sono tradizionalmente utilizzate dalla farmacologia omeopatica3 e le diluizioni sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore.

Uno studio clinico2 e una valutazione ambulatoriale1 su Euphralia® hanno rispettivamente dimostrato che: “Per quanto riguarda la terapia con Collirio E-C, si è rivelato utile nel migliorare non solo i valori dei tests di funzionalità lacrimale, ma anche le condizioni dell’epitelio corneale”.

“La tollerabilità al preparato è stata giudicata eccellente e non si sono verificate reazioni indesiderabili”.

(E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron (ndr: Euphralia®) in dosi omeopatiche vs placebo.

Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica.

Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997)

Depositato presso l’AIFA il 03/07/2015

“Le conclusioni del nostro studio indicano che i colliri omeopatici, basati sugli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, possono essere utilizzati con effetti benefici nel trattamento dei disturbi relativi alla superficie oculare, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico importante. Possono essere quindi potenzialmente utili in una serie di condizioni cliniche che comprendono, oltre all’occhio secco, le congiuntiviti allergiche stagionali, e quelle forme di irritazione oculare legate a condizioni ambientali non favorevoli,

all’uso di videoterminali o conseguenti a terapie irritanti sia topiche che sistemiche”.

“Anche per quanto riguarda la sicurezza del prodotto i risultati sono positivi in quanto non si sono riscontrati fenomeni di intolleranza nei pazienti trattati”.

(Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011)

Il collirio Euphralia® è composto da due diluizioni omeopatiche e dagli eccipienti sodio cloruro 0,9% e acqua depurata. È una soluzione isotonica che non ha azione irritante sull’occhio4.

L’assenza di vasocostrittori, conservanti ed EDTA permette, laddove necessario e consigliato dal medico, un utilizzo quotidiano e continuativo in tutti i soggetti, anche nei portatori di lenti a contatto. È prodotto con tecnologia Bottelpack®, riempimento antisettico integrato, che garantisce la sterilità senza l’uso di conservanti5,6.

Euphralia®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini7, anziani e pazienti politrattati8.

Può essere utilizzato anche dai portatori di lenti a contatto9.

1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”.

D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”.

Medicinale non a carico del SSN. 1. Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011. 2. E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997. 3. Kent J.T.: Repertorio della Materia Medica Omeopatica. Tomo II. IPSA editore; 1992. p. 945-1034. 4. Chelab: Epiocular eye irritation test for the prediction of acute eye irritation 2009. 5. Berrebi H.: Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p. 4-9. 6. Bourny E., Dumolard L., Peronnet A.: Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995;5:203-214.

7. Boulet J.: Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 8. Jouanny J., Crapanne J.B., Dancer H., Masson J.L. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p. 81. 9. Agenzia Italiana del Farmaco. Guida all’uso dei farmaci: 12. Oculistica. Anno 2008/5. p. 251.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203

Editoriale

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Vittorio Picardo

Alterazioni della superficie oculare nella terapia topica antiglaucomatosa: sintomi e segni a confronto

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Elena Isaia, Teresa Rolle, Beatrice Brogliatti, Raffaele Nuzzi

Chirurgia microinvasiva del glaucoma (MIGS) con impianto di device: panoramica

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Mario Sbordone

L’importanza della simmetria delle ottiche nella selezione del paziente per l’impianto di IOLs Presbiopiche

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Vittorio Picardo, Cristina Giordano

Fissazione sclerale di IOL pieghevole attraverso un’incisione corneale di 1.8 mm

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Lisa Grego, Daniele Veritti, Valentina Sarao, Paolo Lanzetta

Nulla si crea, nulla si distrugge...

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Vittorio Picardo

Bruno Lumbroso - David Huang Eric Souied - Marco Rispoli

Manuale pratico di Angiografia OCT www.fgeditore.it

Bruno Lu mbroso David Hu Eric Souie ang d - Marco Rispoli

Manuale pratico di $QJLR J

UDͤD 2&7

Y. S. Cohen, L. Di Ant M. Quara nta-El Ma onio, A. El Maftouhi, ftouhi, M. Puech, G. Y. Jia, L. Mastropas Querques , M.C. Sav qua, astano Fabiano

ISSN 0349 - 61 Anno XXXII • N. 1 • 2017 contiene I.P. Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 e-mail: editore@fgeditore.it - www.fgeditore.it

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Gruppo Edit

oriale

Chiuso in redazione aprile 2017

SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraopedaliera di chirurgia. È dotata di una completa attrezzatura chirurgica nonché del recentissimo Laser Amaris.

Iniezioni endovitreali per la cura delle degenerazione retiniche.

La diagnostica comprende topografi di ultima generazione (Keraton, Eye Top), scheimpflug camera (Sirius, Pentacam), aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey), Oct del segmento anteriore e posteriore (Optovue incluse le mappe epiteliali) ed il nuovissimo Casia. IOL master, ecografia AscanBscan e due sistemi di calcolo Ray Tracing per lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva, nonché l’ormai collaudata formula di Camellin-Calossi. Disponibile anche per Iphone e Ipad.

DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

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2017: un numero magico e strano.

Siamo nel 2000, oramai da parecchi anni, e incontriamo il primo numero discusso... il 17.

Una canzoncina degli anni 60 diceva che nel 2000 avremmo mangiato solo pillole e la nostra vita e la nostra realtà sarebbero state sempre più tecnologiche e meno agricole e direi... umane.

In effetti, è già un po’ così: siamo tutti schiavi della tecnologia (ognuno di noi ha almeno uno smartphone se non due, sempre connessi) e gestiamo la nostra vita secondo manie e mode del momento, con poco spazio alla fantasia, alla gestione di validi rapporti umani, alla libertà e serenità dell’individuo.

Anche nella nostra professione questa specie di vortice tecnologico ci coinvolge e trascina in una “bufera infernal”, invitandoci ogni giorno ad implementare la nostra strumentazione tecnica, a produrre up grade di quanto già disponiamo, a trasbordare il paziente da uno sgabello all’altro, da uno strumento all’altro, per acquisire tutta una serie di dati, che poi la nostra cultura clinica dovrebbe far diventare diagnosi e poi terapia.

Ma il Prof. Arruga negli anni 30 del secolo scorso operava il distacco di retina con lo specchietto e il lampadone, avendo già compreso e accettato che la guarigione anatomo chirurgica era legata alla chiusura della rottura e al posizionamento del cerchiaggio, all’epoca un filo, per riequilibrare le forze endoculari.

Oggi, la chirurgia della cataratta è talmente legata alla strumentazione e alla tecnologia da diventare quasi “uno spettacolo” chirurgico quando sostituiamo la normale telecamera con i più avanzati e recenti sistemi 3D. Queste nuove realtà creano una spettacolarità e una immediatezza della realtà chirurgica che sicuramente strabilia e stupisce.

In senso didattico è sicuramente un passo avanti, in senso clinico e di qualità nell’esecuzione della procedura... non so bene.

Certamente, sono curioso di provarlo anch’io.

E anche quest’anno, spero che Viscochirurgia possa soddisfare lo spirito di curiosità e quella voglia di sapere qualcosa in più che anima e ispira gli articoli dei nostri Autori che, sin da ora, ringrazio a nome mio, della Redazione e degli sponsor.

Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato.

Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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viscochirurgia

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Alterazioni della superficie oculare nella terapia topica antiglaucomatosa: sintomi e segni a confronto

Elena Isaia1 Teresa Rolle1 Beatrice Brogliatti1 Raffaele Nuzzi2 1. Università di Torino - Dipartimento di Scienze Chirurgiche - Clinica Oculistica 2. Direttore S.C.D. "U" Oculistica - Università di Torino - Dipartimento di Scienze Chirurgiche - Clinica Oculistica

Scopo dello studio: valutare la superficie oculare in pazienti glaucomatosi ed ipertesi oculari sottoposti a farmaci antipertensivi privi di BAK, ed analizzare la correlazione tra i sintomi ed i segni clinici.

Metodi: 106 pazienti sono stati sottoposti al questionario Ocular Surface Disease Index (OSDI), allo Shirmer Test, al test al verde di lissamina ed al TBUT. La relazione tra OSDI ed i test clinici e quella tra OSDI ed il numero di farmaci assunti sono state indagate con l’Analisi di Regressione Multivariata. La correlazione tra OSDI e durata della terapia è stata valutata tramite l’uso del Test del Chi-quadro.

Risultati: sul totale dei pazienti, 102 (96.2%) hanno riportato sintomi in almeno un occhio: 24 (22.6%) ha riportato sintomi moderati e 78 (73.6%) sintomi gravi. Il punteggio OSDI è correlate al numero dei farmaci somministrati (p<0.01). Non è stata rilevata alcuna correlazione con la durata della terapia. Il test di Schirmer è risultato alterato in 89 pazienti (84%): moderato in 57 (53.8%) e grave in 32 (30,2%). TBUT risultava ridotto in 80 (75.5%): moderato in 71 (67%) e severo in 9 (8.5%). Il test al verde di Lissamina è stato osservato positivo in 60 (56.6%): moderato in 46 (43.4%) e grave in 14 (13.2%). In 43 pazienti (40.6%) si è osservato un accordo tra I risultati dei 3 test clinici.

Conclusioni: OSDI è correlato al numero di farmaci ipotonizzanti in terapia. Una correlazione debole è presente sia tra OSDI e la durata della terapia, sia tra i sintomi ed i segni clinici.

PAROLE CHIAVE glaucoma malattia della superficie oculare (OSD) secchezza oculare benzalconio cloruro (BAK) sintomi segni qualità della vita (QoL) KEY WORDS glaucoma ocular surface disease (OSD) dry eye benzalkonium chloride (BAK) symptoms signs quality of life (QoL)

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Purpose: to evaluate ocular surface disease in glaucomatous and ocular hypertensive patients treated with BAKpreserved IOP-lowering drugs and to analyze the correlations between symptoms and clinical signs.

Methods: a total of 106 patients completed the Ocular Surface Disease Index (OSDI) questionnaire, Schirmer test, lissamine green staining and TBUT. Multivariate regression analysis was used to investigate the relationship between OSDI and clinical tests and between OSDI and the number of drugs. The Chi-square test was used to evaluate the correlation between OSDI and the duration of treatment.

Results: of the patients, 102 (96.2%) reported symptoms in at least 1 eye: 24 (22.6%) reported mild-to-moderate symptoms and 78 (73.6%) severe symptoms. The OSDI score was related to the number of drugs used (p<0.01). No correlations were found with the duration of treatment. The Schirmer test was altered in 89 patients (84%): mildto-moderate in 57 (53.8%) and severe in 32 (30,2%). TBUT was reduced in 80 (75.5%) patients: mild-to-moderate in 71 (67%) and severe in 9 (8.5%). Lissamine green staining was positive in 60 (56.6%) patients: mild-to-moderate in 46 (43.4%) and severe in 14 (13.2%). Agreement in the results of the 3 clinical tests was obtained in 43 patients (40.6%).

Conclusions: OSDI is related to the number of preserved hypotonizing drugs. A poor correlation was observed between OSDI and treatment’s duration and between symptoms and clinical signs.

>> INTRODUZIONE. Il Glaucoma Primario ad Angolo Aperto (POAG) è una neuropatia ottica progressiva caratterizzata da una perdita acquisita delle cellule ganglionari retiniche e da un’atrofia del nervo ottico che si manifesta con difetti del campo visivo.

Il POAG è la seconda causa più importante di

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cecità irreversibile. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stimato che 45 milioni di persone nel mondo sono cieche ed altri 135 milioni hanno una perdita della vista significativa. Questi numeri, con l’invecchiamento della popolazione si duplicheranno da 180 a 360 milioni nel 2020.1 In Europa il POAG è responsabile dal 15 al 20%

Alterazioni della superficie oculare nella terapia topica antiglaucomatosa: sintomi e segni a confronto

dei casi di cecità, ed in Italia colpisce l’1,4% della popolazione, mentre il 2,1% presenta ipertensione oculare (OH).2,1,3 Un elevato tasso di pazienti con Glaucoma ed Ipertensione oculare soffre di patologie della superficie oculare (Ocular Surface Desease, OSD), molto più rispetto a pazienti senza queste condizioni.4,5 I sintomi del discomfort oculare consistono in secchezza, senso di corpo estraneo, bruciore, dolore ed astenopia e sono basati su fattori di tipo meccanico, chimico e legato alla temperatura.6 Questo fenomeno si basa su tre concetti: 1. OSD e Glaucoma sono prevalenti nella popolazione anziana e sono spesso appaiati.7 OSD ha una prevalenza età-dipendente, colpendo prevalentemente l’11% dei pazienti con età compresa tra 40 e 59 anni ed il 18% degli over 80.8 La prevalenza del POAG aumenta inoltre con l’età, ed il rischio di contrarre glaucoma con l’età è stato dimostrato in tutte le popolazioni studiate.9 Tsai10 ha concluso che il 66% dei soggetti con OSD severo ha anche il glaucoma.

2. Il ruolo dei principi attivi nella terapia medica del glaucoma 3. Il ruolo di agenti conservanti (in particolare il Benzalconio Cloruro, BAK) presente nei farmaci ipotonizzanti.

Numerosi studi hanno dimostrato che, in pazienti con ipertensione oculare e glaucoma ad angolo aperto, I sintomi ed I segni di discomfort oculare sono presenti sotto terapia topica e sono più eclatanti in presenza di conservanti (BAK).11,12,13,14 Un’analisi condotta con la microscopia confocale circa gli effetti della terapia ipotonizzante topica con conservanti ha dimostrato che i colliri senza conservanti producevano minore danno alla superficie corneale,15,16 che attraverso la citologia ad impressione OSD è stata dimostrata essere presente invece in pazienti che utilizzavano farmaci anti-glaucoma con conservanti.17 Tuttavia, Ramli ha dimostrato che OSD può insorgere anche con l’uso di colliri senza conservanti.18 L’OSDI è un questionario affidabile ed unidimensionale che ha un’ottima sensibilità e specificità nel distinguere soggetti normali da quelli

con dry-eye.19 Consiste in una scala da 0 a 100 punti, con la maggiore disabilità rappresentata dal limite superiore.20 Lo scopo di questo studio è stato valutare il danno alla superficie oculare (OSD) in pazienti glaucomatosi ed ipertesi oculari, trattati con ipotonizzanti con presenza di BAK ed usare l’OSDI per analizzare la correlazione tra sintomi e segni clinici.

>> MATERIALI E METODI Questo è uno studio di tipo prospettico osservazionale.

Un totale di 106 pazienti (44 maschi, 62 femmine, di età media 61.5 + 5,1 anni) con Glaucoma Primario ad Angolo Aperto o Ipertensione Oculare sono stati reclutati durante regolari visite di controllo tra Gennaio e Marzo 2012.

La ricerca è attinente alle norme della Dichiarazione di Helsinki, ed il consenso informato è stato ottenuto da tutti i pazienti arruolati dopo un’accurata spiegazione della natura e delle possibili conseguenze dello studio.

I criteri di inclusione: – Età > 18 anni – Diagnosi di OH o POAG – IOP ≤21 mmHg in terapia con colliri ipotonizzanti privi di BAK – Capacità di leggere e compilare il questionario OSDI. I pazienti con Ipertensione Oculare soddisfacevano i seguenti criteri: IOP< 21 mmHg; normale aspetto del disco ottico e delle fibre nervose retiniche (RNFL) di entrambi gli occhi (no assottigliamento diffuso o focale della rima, emorragie, escavazione, o difetti dello strato di fibre nervose indicative di glaucoma o altre patologie oculari); campo visivo nei limiti di norma (definito come la deviazione media e la pattern standard deviation entro il 95% dei limiti di confidenza e un test hemifield per glaucoma nei limiti di norma).

I pazienti sono stati classificati come affetti da POAG qualora avessero un campo visivo di tipico glaucomatoso (tre punti adiacenti in calo di 5 dB, con un punto in ribasso di almeno 10 dB oppure una differenza di 10 dB attraverso il meridiano orizzontale nasale in due punti adiacenti) e/o una tipica anomalia della testa del nervo otti-

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Elena Isaia, Teresa Rolle, Beatrice Brogliatti, Raffaele Nuzzi

co, angolo aperto alla gonioscopia, una IOP > 21 mmHg senza terapia e assenza di cause cliniche che rendessero il glaucoma secondario. I campi visivi sono stati realizzati usando uno strumento Humphrey Field Analyzer 750 (HFA, Humphrey, Inc., San Leandro, CA, USA), 24-2 SITA (Swedish Interactive Threshold Algorithm).

I criteri di esclusione: - Sindrome di Sjogren21 - Chirurgia Oculare (es. Refrattiva22) o traumi l’anno precedente lo studio - Infezioni entro tre mesi dallo studio - Allergie oculari - Uso di lenti a contatto - Gravidanza o allattamento - Incapacità di leggere e compilare il questionario OSDI. I primi cinque criteri possono generare una ipersensibilità corneale, creando un bias di responsività sensoriale alterata.

L’esame clinico è fondamentale per la diagnosi differenziale, ed i test oggettivi non possono essere realizzati prima o senza di esso.23 Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla compilazione del questionario Ocular Surface Disease Index (OSDI).

I dati demografici, l’anamnesi, e le informazioni circa la terapia antiglaucomatosa sono stati raccolti dai dati clinici registrati dei pazienti: è stato dimostrato che nè l’OSDI nè tantomeno i test clinici possono sostituire una accurata anamnesi nella diagnosi del dry-eye.24 Al termine della compilazione dell’OSDI, sono stati eseguiti il break-up time test (BUT), il test al Verde di Lissamina (LGSC, utilizzando la gradazione di Oxford) ed infine il test di Schirmer (senza anestetico).25,26,27,28 Prima di effettuare i test, i pazienti sono stati informati sulla necessità di ammiccare parecchie volte per pochi secondi per assicurare un’adeguata distribuzione del film lacrimale. Per aumentare la riproducibilità, abbiamo prima di tutto esaminato la superficie oculare e, in seconda battuta valutato il film lacrimale.29,30,31,32 Il questionario OSDI ed i test sono stati effettuati lo stesso giorno.

Per ciascun paziente il risultato è stato classificato come “normale”, “medio-moderato” o “severo” per ogni misurazione individuale.

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La Scala usata per il Test di Schirmer è stata la seguente: >10 mm normale, 6-10 mm mediomoderato, 0-5 mm severo.

La Scala usata per il Test al verde di Lissamina, riferendosi allo Schema di Oxford, è stata la seguente: 0-I normale, II-III medio-moderato, IV-V severo.

La Scala usata per il Break up time test è stata la seguente: >10 secondi normale, 5-9 secondi medio-moderato, <5 secondi severo.

Le 12 sezioni sul questionario OSDI sono state graduate con una Scala da 0 a 4: 0 mai, 1 qualche volta, 2 metà delle volte, 3 il più delle volte, 4 sempre.

Il punteggio OSDI totale è stato calcolato usando la seguente formula: OSDI=[(somma dei punteggi delle risposte)*25] / [( totale del numero delle risposte)].

Infine, di conseguenza, si ottiene un punteggio OSDI totale graduato su una scala da 0 a 100.

Per ottimizzare i valori di Sensibilità e di Specificità, la Scala di severità usata per il punteggio OSDI è stata la seguente: da 0 a 5.9 normale; da 6.0 a 14.9 medio-moderato; e ≥15.0 severo.28,33 Per ciascun paziente è stato considerate l’occhio che ha mostrato il risultato peggiore in ogni test.

L’Analisi di regressione multivariata è stata usata per investigare la relazione tra OSDI e test clinici e tra OSDI ed il numero dei farmaci antiglaucomatosi in terapia.

Il test del Chi-quadrato è stato usato per valutare la correlazione tra OSDI e la durata della terapia. È stato considerate significativo un valore di p< 0.05.

>> RISULTATI Un totale di 102 pazienti (96,2%) hanno riportato sintomi in almeno un occhio: 24 (22.6%) hanno dichiarato sintomi medio-moderati mentre 78 (73.6%) sintomi severi. (Figura 1) Il test di Schirmer risultava alterato in 89 pazienti (84%): 57 pazienti (53.8%) hanno mostrato una riduzione del film lacrimale medio-moderata, mentre un severo deficit è stato osservato in 32 pazienti (30.2%). (Figura 2) Il test al Verde di Lissamina ha mostrato risultati positivi in 60 pazienti (56.6%): risultati medio-moderati sono stati ottenuti in 46 pazienti (43.4%) mentre un esito severo è stato osservato in 14 (13.2%). (Figura 3)

Alterazioni della superficie oculare nella terapia topica antiglaucomatosa: sintomi e segni a confronto

Figura 1. Report dei sintomi (punteggi OSDI)

Figura 2. Risultati del Test di Schirmer

Figura 3. Risultati del Test al Verde di Lissamina

Figura 4. Risultati del Break-up time test (TBUT)

Il tempo di Break-up del film lacrimale è ridotto in 80 pazienti (75.5%), dei quali di grado medio-moderato 71 (67%), e di grado severo in 9 (8.5%). (Figura 4) Tra sintomi e segni clinici è stata osservata una debole correlazione.

L’Analisi di Regressione Multivariata ha mostrato una correlazione significativa tra OSDI e I valori dello Schirmer Test (p<0.05). È stato osservato un accordo tra i risultati dei 3 test clinici in 43 pazienti (40.6%).

I risultati del TBUT concordano con quelli dello

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Elena Isaia, Teresa Rolle, Beatrice Brogliatti, Raffaele Nuzzi

Figura 5. Correlazione tra risultati alterati (medio-moderati e severi) ottenuti nei 3 test clinici per la diagnosi di dry eye

Schirmer Test in 30 pazienti (28.3%), mentre una correlazione tra il Test al Verde di Lissamina ed il TBUT è stata osservata solo nel 3.8% dei casi.

(Tabella 1, Figura 5).

Il punteggio OSDI è legato al numero di farmaci usati (ANOVA, p<0.05). (Tabella 2) Nessuna correlazione è stata osservata tra OSDI e la durata del trattamento. (Tabella 3)

Tabella 1. Percentuale di pazienti con i risultati di OSDI, Schirmer test, Test al Verde di Lissamina e TBUT

Tabella 2. Correlazione tra OSDI e numero di farmaci anti-glaucomatosi (β-block: beta-bloccanti, CAI: carbonic anhydrase inhibitors, PGs: prostaglandin analogues)

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Alterazioni della superficie oculare nella terapia topica antiglaucomatosa: sintomi e segni a confronto

Tabella 3. Correlazione tra OSDI e anni di trattamento nei differenti gruppi

>> DISCUSSIONE OSDI VS TEST CLINICI (SINTOMI VS SEGNI CLINICI) Nel nostro studio, una gran parte di pazienti con OSDI severo ha mostrato risultati normali o alterazioni medio-moderate nei test clinici.

Come riportato in una famosa review,21 i pazienti con OSD-dry-eye riportano generalmente sintomi più gravi rispetto ai pazienti senza questa condizione, e la severità sintomatologica aumenta qualora vi siano risultati anomali anche nei test oggettivi;34,35 tuttavia l’ipotesi nulla che dichiara non vi sia differenza tra I due gruppi non è stata rifiutata in tutti i casi.

Sullivan36 sottolinea come l’osmolarità lacrimale sia l’unico segno che presenti una correlazione attraverso le varie categorie di pazienti con situazioni normali, medio-moderate e gravi. Diversamente dalle sottocategorie di marker di patologia che hanno avuto un’esagerata dispersione (Schirmer, Meibomian Score, OSDI, TBUT e Staining corneale e congiuntivale) la relazione tra l’osmolarità e la severità di malattia è apparsa più lineare attraverso il range dinamico.36 Questo risultato, così come quello del nostro studio, sottolinea la mancanza di correlazione tra sintomi e segni.

Si può concludere che altri fattori possono influenzare l’OSDI, come quelli demografici, ambientali, psicologici e legati alla storia clinica del paziente.

Tra I fattori demografici troviamo la razza, il genere, la cultura ed il livello di di industrializzazione dei paesi d’origine.19 Tra i fattori ambientali possiamo trovare l’aumento dell’età lavorativa, l’uso eccessivo dei computer e dei tablet come le interminabili ore trascorse al chiuso, in “ambiente d’ufficio” (aria condizionata, riscaldamento, bassa umidità, luci artificiali, fumo passivo38), condizio-

ni molto comuni in un alto numero di pazienti glaucomatosi.

Per quanto riguarda i fattori psicologici va tenuto in considerazione che I pazienti con glaucoma hanno frequentemente un carattere irascibile, come una tendenza alla depressione ed allo stato ansioso.39,40 Un alto grado di severità ed una alta consapevolezza di malattia possono oltremodo favorire ansia o depressione, nonostante, almeno inizialmente ciò possa anche promuovere una miglior compliance alla terapia topica prescritta.

Più avanti nel tempo, il decadimento cognitivo e neurologico può portare invece ad una riduzione all’aderenza alla terapia e forse ad un OSDI peggiore.41 La prevalenza di Dry-Eye tra pazienti ansiosi e depressi è significativamente aumentata.42,43 Infine è fondamentale raccogliere una dettagliata storia clinica dei pazienti glaucomatosi (soprattutto riguardo l’abitudine al fumo, malattie sistemiche e farmaci assunti, come presenza d patologie autoimmuni e tiroidee) e valutarne la qualità di vita (QoL).44,45

OSDI (E OSD) VS NUMERO DI FARMACI IN TERAPIA Lo studio conferma che l’OSDI aumenta con il numero di farmaci anti-glaucomatosi prescritti, come peraltro già dimostrato in altri lavori.7,46,47 Nello studio di Garcia-Feijoo study,48 l’aumento dei colliri ipotonizzanti da uno-due a tre-quattro favorisce un passaggio da lieve a moderato del punteggio medio di OSDI, nonostante la differenza non è statisticamente significativa (p = 0.15).

Valente C et al.49 hanno dimostrato che i segni della’OSD sembrano essere peggiori in pazienti che usano più di 2 ipotonizzanti, ed i sintomi correlerebbero con i segni solo nei pazienti in monoterapia con beta bloccanti.

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Elena Isaia, Teresa Rolle, Beatrice Brogliatti, Raffaele Nuzzi

OSDI (AND OSD) VS DURATA DELLA TERAPIA Non abbiamo riscontrato correlazione tra OSDI e la durata della terapia.

I risultati della Letteratura sono peraltro in contrasto tra loro.

Nel lavoro di Garcia-Feijoo study,48 i pazienti con diagnosi di glaucoma da meno di 6 anni hanno un OSDI medio significativamente più basso rispetto ai pazienti con glaucoma da più di 6 anni.

Un altro studio invece conferma la correlazione tra la durata della terapia ipotonizzante e il peggioramento dei sintomi dell’OSD.50 L’uso prolungato di farmaci con conservanti è anche legato ai segni clinici di OSD.13,51 In particolare il carico di ipotonizzanti è associato all’estensione di erosione epiteliale puntata corneale, ma non è legata ad anomalie del film lacrimale od alla produzione lacrimale.52 Infine un altro studio afferma che il peggioramento dell’OSDI è correlato significativamente ad un lungo periodo dalla diagnosi ed ad un alto numero di farmaci ipotonizzanti.53

COLLIRI CON BAK VS COLLIRI SENZA BAK Uno studio trasversale44 basato sull’OSDI ed il punteggio di Glaucoma Quality of Life-15 / GQL1554 ha dimostrato che OSD è più comune in pazienti con aumentata severità di glaucoma, è associate ad una più scarsa glaucoma-related QoL ed ad un alta esposizione al BAK. In particolare l’uso prolungato di Travoprost 0,004% con BAK può compromettere la stabilità del film lacrimale.55

OSDI E VISUAL FIELD LOSS Mathews et al52 hanno osservato che i sintomi sembrano essere ampiamente legati alla riduzione del CV, poiché i colliri anti-glaucomatosi sembrano non determinare elevato OSDI in pazienti con un regime terapeutico appena stabilito.

>> CONCLUSIONI Il nostro studio contribuisce a sottolineare che un OSDI elevato può essere riscontrato in un

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alto numero di pazienti glaucomatosi ed ipertesi oculari. In particolare aumenta con il numero di farmaci anti-glaucomatosi prescritti.

Gran parte dei pazienti con OSDI severo ha test clinici normali o alterazioni medio-moderate, dunque altri fattori possono influenzare questo parametro (es. demografici, ambientali, psicologici e clinici, come anche la severità e la consapevolezza di malattia).

In particolare è molto importante considerare la storia clinica completa del paziente e determinare correttamente la sua QoL.45 Sarebbe interessante ampliare questo studio quantificando questi ultimi due parametri con questionari validati e osservare ed osservare la loro relazione con i risultati clinici.

Il Glaucoma è una patologia asintomatica negli stadi precoci, ed I pazienti senza alcun danno funzionale necessitano di una terapia che causa una minima interferenza con la loro qualità di vita: bassa concentrazione, una somministrazione unica giornaliera e l’assenza di conservanti.

Test clinici possono essere effettuati su pazienti selezionati per minimizzare il danno epiteliale.

Nei casi peggiori il Sodio Ialuronato (SH) ha un effetto positivo significativo su entrambi i segni ed i sintomi dell’OSD.56 Di seguito i possibili limiti dello studio: – difficile il confronto tra i sintomi acuti e quelli cronici dell’OSD. Questi ultimi comprendono iper o ipo-estesia dovuta ad una compromissione della sensibilità nervosa ai fattori esterni ed interni.57 – potrebbe essere interessante analizzare i risultati dell’OSDI considerando non solo le comorbidità sistemiche ed oculari ma anche i fattori psicologici, ambientali e demografici.

I futuri studi e meta-analisi potranno focalizzare l’attenzione sulle differenze tra i sintomi ed i segni non solo per migliorare la diagnosi del dry eye ma anche per sviluppare terapie target e customizzate per pazienti con caratteristiche diverse.

Alterazioni della superficie oculare nella terapia topica antiglaucomatosa: sintomi e segni a confronto

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XVIII CONGRESSO NAZIONALE DI IPOVISIONE

LOW VISION ACADEMY ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA PER LA RICERCA SULLA RIABILITAZIONE VISIVA E IL NEUROENHANCEMENT CELLULARE RETINICO

Presidente: Sergio Z. Scalinci Vicepresidente: Mario Bifani Vicepresidente con delega alla ricerca: Enzo M. Vingolo Segretario scientifico: Paolo G. Limoli

Visual Rehabilitation in Glaucoma Clinical Endpoint and Research

IONE Z A P I C PARTE ATUITA GR

Roma, 29-30 settembre 2017 Centro Congressi Marriott Rome Central Park Via Giuseppe Moscati, 7 – 00168 Roma

Presidenti Congresso Prof. Renato Meduri Prof. Nicola Pescosolido

Comitato scientifico Paolo Carelli (Napoli) Federico Bartolomei (Bologna) Mario Bifani (Napoli) Rocco Di Lorenzo (Palermo) Maria Rosaria Franco (Lecce) Roberto Iazzolino (Milano) Paolo Giuseppe Limoli (Milano) Luigi Mele (Napoli) Marcella Nebbioso (Roma) Sergio Zaccaria Scalinci (Bologna) Lucia Scorolli (Bologna) Enzo Maria Vingolo (Roma)

PROGRAMMA PRELIMINARE SEGRETERIA SCIENTIFICA Paolo G. Limoli (Milano) - paololimoli@libero.it SPONSOR MANAGEMENT Patrizia Costanzo - sanfrgian@libero.it

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA e PROVIDER ECM Reg. Rivelle 7/F - Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 a.manassero@fgeditore.it

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Chirurgia microinvasiva del glaucoma (MIGS) con impianto di device: panoramica

Mario Sbordone Responsabile Unità Operativa di Oculistica - Ospedale S. Maria Delle Grazie - Pozzuoli (NA)

Scopo del lavoro: illustrare vantaggi e svantaggi della chirurgia mininvasiva antiglaucomatosa con l’uso di microdispositivi Materiali e metodi: sono stati presi in rassegna i diversi dispositivi, le tecniche di impianto e i risultati della letteratura Risultati: la letteratura riferisce di un drop pressorio medio del 30% ed una riduzione almeno di un farmaco in trial clinici a 24 mesi Conclusioni: appare auspicabile per il futuro fare maggior ricorso a queste tecniche piuttosto che aumentare il carico di farmaci, individuando più precocemente i casi eleggibili Purpose: Describe the advantages and disadvantages of the mini-invasive surgery with the use of microdevices.

Methods: The author reviews the different devices, surgical techniques and the results of the literature.

Results: Literature report an average medium iop drop of a 30% and a discharge at least of 1 drug in clinical trials up to 24 months.

Conclusions: It’s desirable for the future to make wider use of these techniques rather than increase the load of drugs, identifying earlier eligible cases.

PAROLE CHIAVE chirurgia del glaucoma MIGS KEY WORDS glaucoma surgery MIGS

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L’obiettivo della chirurgia del glaucoma è la diminuzione del tono oculare ottenuta ancora oggi con una delle seguenti strategie: – creazione di nuove vie di deflusso dell’umore acqueo – attivazione - riabilitazione di vie di deflusso preesistenti – riduzione della produzione dell’umore acqueo.

Le attuali linee guida consigliano di intervenire chirurgicamente appena una terapia locale con 2 colliri si riveli non più efficace o non tollerata; e a questo proposito le diverse opzioni offerte dalle tecniche di chirurgia microinvasiva rispetto alle filtranti tradizionali appaiono molto interessanti poiché riducono le complicanze, i tempi chirurgici e post-chirurgici, la learning curve.

Inoltre si coniugano bene alla faco, sono ripetibili, possono aggiungersi a trab fallite, non pregiudicano una trab futura, ed hanno costi sostenibili.

I devices per queste tecniche sono dispositivi che, inseriti nel bulbo oculare con una tecnica

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MIGS aiutano a ridurre la IOP e/o il numero delle medicazioni, proponendosi come un’alternativa molto utile in pazienti ai limiti del compenso, intolleranti a farmaci o veicoli, o con zero compliance al programma di terapia e monitoraggio.

In un momento in cui la chirurgia del glaucoma, rispetto alle tecniche di refrattiva, faco e vitrectomia era commercialmente poco appetibile per le industrie del settore, lo sviluppo dei devices per le MIGS ha riacceso l'entusiasmo, per cui da circa 5 anni compaiono sempre più spesso sia su riviste peer rewieved che su pubblicazioni scientificamente meno autorevoli, articoli su esperienze, statistiche e trials clinici. È opportuno precisare che: • MIGS non avviene sempre impiantando un device (excimer laser trabeculotomy – trabectome - dual blade) • l’impianto di devices non avviene sempre mediante MIGS (Gold Shunt- Ex-Press-ABiC- Expander di Stegmann) Ragion per cui verranno qui descritte soltanto

Chirurgia microinvasiva del glaucoma (MIGS) con impianto di device

le tecniche MIGS con impianto di dispositivi di drenaggio (durante o dopo facoemulsificazione), tecniche che possono essere classificate: – per procedura di impianto (ab interno - ab externo) – per il pathway attivato (sottocongiuntivale – uveo sclerale - canalicolare).

>> IMPIANTI CANALICOLARI Bypassano il trabecolato facilitando l’arrivo dell’acqueo allo Schlemm e di qui ai canali collettori.

Il primo device di questo genere che ha otte-

nuto il marchio CE è iStent, monopezzo in titanio non ferromagnetico, heparin-coated, avente forma simile a quella di un respiratore da sub, con 3 archi di ritenzione, diametro esterno 300 µ diametro interno 120 µ (Figura 1).

La procedura di impianto è ab interno, visualizzando l’angolo mediante una goniolente e tiltando sia il capo del paziente sia il microscopio di circa 45°, ciascuno in direzioni opposte. L’iniettore a pulsante verrà introdotto dall’ingresso faco, per rilasciare delicatamente il device nel trabecolato nasale.

Figura 1. iStent

Figura 2. Hydrus

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La sua naturale evoluzione sembra essere l’iStent inject, che viene “inchiodato” piuttosto che inserito nello Schlemm, con una semplificazione complessiva della procedura.

La Letteratura mette in evidenza una riduzione del 30% del tono rispetto a quanto ottenuto con la sola procedura faco1,2,3.

Altro device concepito sulla base dello stesso principio è Hydrus.

Si impianta ab interno lungo 90° di canale di Schlemm con procedura simile (anche se l’iniettore è a vite) e si propone di plasmare e dilatare lo Schlemm, rendendo più accessibili e attivi i canali collettori (Figura 2). È composto di nitinol (lega non magnetica di nichel e titanio) ed è lungo 6 mm.

Poco consistente, risulta al momento la bibliografia a supporto di questa tecnica4; ma come per altri dispositivi, gli Autori che l’hanno impiantato concludono che risulta safe (scarsa incidenza di complicanze) and effective (riduzione tra il 25 ed il 30% del tono di partenza associato a faco).

>> IMPIANTI SOVRACOROIDEALI Attivano un pathway secondario (uveo-sclerale) che già dai tempi di Strampelli (1962) venne riconosciuto come utile per aumentare il deflusso dell’acqueo dalla camera anteriore.

Il precursore fu il “Gold Shunt”, fragile costoso e impiantabile con una procedura tutt’altro che

Figura 4. XEN

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Figura 3. CYPass. Particolare

mininvasiva. Attualmente è in uso cypass (Figura 3) dispositivo tubolare di lunghezza 6,35 mm, diametro esterno di 0,51 mm, diametro interno 0,30 mm, composto di polimmide e dotato di microfori lungo tutta la parete, che consentono all’acqueo di defluire nello spazio sovracoroideale come si apprezza bene all’oct. Anche questo device si inserisce attraverso un taglio corneale di 1,5 mm grazie ad un micromanipolo a punta che separa l'iride dallo sperone sclerale, e che, una volta in sede, consente di rilasciarlo. Parente prossimo del CyPass è iStent Supra, prodotto dalla stessa Azienda degli istent canalicolari, composto però di polisulfone (Figura 4).

Come tutti i devices destinati agli spazi sovracoroideali, anche questi purtroppo non sono immuni da una precoce reazione cicatriziale nel punto di impianto, cosa che può ridurne l’efficacia a medio termine.

Chirurgia microinvasiva del glaucoma (MIGS) con impianto di device

>> IMPIANTI SOTTOCONGIUNTIVALI Attivano una via di deflusso identica a quella creata da una chirurgia filtrante tradizionale, di cui sono ben noti i risultati a breve, medio e lungo termine. Ma lo fanno con un intervento microinvasivo che, pur creando ugualmente una bozza, evita il traumatismo cirurgico e la marcata ipotonia post-operatoria tipici della trabeculectomia. La tecnica di impianto, in genere, prevede di arrivare alla formazione ed al mantenimento del bleb congiuntivale soltanto mediante il flusso dell’acqueo, senza necessità di incidere, suturare e stimolare, purtroppo, la reazione cicatriziale.

Il più diffuso device di questo tipo è XEN 45, impianto in gelatina soffice permanente, derivata del collagene biologico, di lunghezza 6 mm e diametro 90 µ.

Il principio di funzionamento segue i fondamenti della legge di Pouiseuille6.

La tecnica di impianto è ab interno: il paziente, preferibilmente pseudofachico, non ha bisogno di subire rotazioni del capo, poiché il gonioscopio consente in questo caso di visualizzare l’area trabecolare con microscopio e bulbo in asse. Viene praticata una iniezione di pochi cc di soluzione di mitomicina sottocongiuntivale, che solleva i tessuti e che può essere diffusa massaggiando con un asciughino. L’inserter viene condotto in camera anteriore attraverso una paracentesi e l’ago viene diretto verso il trabecolato, lo trafigge e compare così nello

spazio sottocongiuntivale: in questo momento il chirurgo preme il pulsante predisposto sull’inserter e ritira l’inserter stesso fuori dal bulbo, rilasciando così il device che viene visualizzato come un piccolissimo filamento giallo, sia sotto la congiuntiva sia per 2 mm in camera anteriore. Da subito il dispositivo trasmette liquido per capillarità tra i due spazi, provocando l’allargamento ed il mantenimento nel tempo di quella piccola bozza formata all’atto della iniezione della mitomicina (Figura 5).

La gestione della via di deflusso a questo punto è molto simile a quella delle bozze delle filtranti tradizionali7, anche se l’aspetto è ben diverso per la minimizzazione di tutti quei fenomeni infiammatori e poi cicatriziali presenti nelle precedenti. Tutto insomma appare più familiare a chi monitorizza il decorso postoperatorio a breve e a medio termine, a differenza di quanto accade con le altre tipologie di impianto, laddove, in effetti, il chirurgo assiste un po’ impotente al successo o all’insuccesso chirurgico dell’impianto, nonostante l’impianto sia correttamente posizionato.

Per concludere: concordemente con le osservazioni di Samuelson8, la comunità oftalmologica si trova dunque ad una possibile svolta, utile a riconsiderare le modalità terapeutiche migliori per un campo molto ampio di casi mal compensati o mal reagenti o poco complianti alla terapia medica e tuttavia ancora non eligibili ad una chirurgia maggiore e più invasiva. L’obiettivo è di

Figura 5. Micro stents sopracoroideali

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non esasperare il numero dei colliri, anticipando i tempi di una chirurgia che presenta diversi interessanti vantaggi: • ampio campo di applicazione • associazione con faco ottenendo un 30% di abbattimento della IOP • scelta della tecnica più confidente tra le varie disponibili • alta probabilità di ridurre la terapia locale ed i suoi effetti collaterali • breve curva di apprendimento.

Al contrario, gli svantaggi sono legati soprattutto ai costi non indifferenti dei dispositivi, almeno in questa fase di iniziale applicazione clinica.

In particolare, la difficoltà di rientrare in un DRG soddisfacente per l’amministratore delle risorse è ancora oggi una realtà. Ma è anche vero che ogni volta che la chirurgia oculare ha compiuto

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salti di qualità attraverso la tecnologia ed i suoi costi, alla fine il progresso ha avuto la meglio sulla burocrazia.

L’altro elemento che ancora non convince alcuni chirurghi è l’efficacia a lungo termine, non ancora scientificamente validata. Gli studi osservazionali più prolungati arrivano ad un massimo di tre anni, e non è possibile tirare le somme sulla durata dei benefici indotti da questi devices in follow-up di maggior durata.

Ma nell’ambito di una battaglia così lunga e sfibrante contro il nemico, disporre di un’arma in più, anche se al momento accreditata di una durata limitata, è comunque un’opzione molto interessante9. Così come è importante rilevare che comincia ad aumentare il numero di chirurghi del glaucoma che si avvicinano a questi dispositivi con convinzione sempre crescente.

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L’importanza della simmetria delle ottiche nella selezione del paziente per l’impianto di IOLs Presbiopiche

Vittorio Picardo1 Cristina Giordano2 1. Oculista - Roma 2. Key Operator CDI Centro Diagnostico Italiano - Milano

In un sistema ottico perfetto si assume che le superfici ottiche rifrangenti siano coassiali, cioè che i centri ottici di dette superfici o lenti abbiano in comune il medesimo asse e che dato asse passi attraverso i loro rispettivi centri.

L’occhio umano è un sistema ottico complesso, quindi, al fine di semplificarne la comprensione sono stati proposti modelli di occhi teorici per spiegare fisicamente il suo comportamento.

L’occhio schematico rappresenta teoricamente l’occhio ideale: lo svedese Gullstrand, nel 1911, vinse il Premio Nobel con il suo “occhio schematico”, ma negli ultimi due secoli, sono stati proposti molti modelli di occhio teorico.

Lo scopo principale di un sistema ottico è quello di fornire l’immagine corretta di un oggetto, come una figura piana posta perpendicolarmente all’asse ottico del sistema stesso.

Questo presuppone che le ottiche siano centrate e che la luce entri nel sistema sotto forma di raggi parassiali, tali raggi formino piccoli angoli con l’asse principale del sistema, l’indice di rifrazione sia il medesimo e la luce sia sufficientemente monocromatica (in assenza di dispersione o con dispersione ridotta).

In sostanza, l’occhio schematico assume che tutte le superfici rifrangenti siano coassiali e che la cor-

Raggi di curvatura delle 6 superfici dell’occhio schematico di Gullstrand

Figura 1. Occhio schematico di Gullstrand

nea ed il cristallino abbiano un comune asse ottico.

Tale condizione non è verificabile nell’occhio umano, poiché il cristallino è solitamente tiltato e decentrato rispetto alla cornea; pertanto nelle valutazioni refrattive dobbiamo tener presenti numerose variabili.

L’occhio otticamente si comporta come un diottro sferico e le superfici diottriche che intervengono nella formazione dell’immagine sono 4: 1. la superficie anteriore della cornea 2. la superficie posteriore della cornea 3. la superficie anteriore del cristallino 4. la superficie posteriore del cristallino.

Indici di rifrazione dei mezzi rifrangenti dell’occhio schematico di Gullstrand 1 • 2017

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Vittorio Picardo, Cristina Giordano

Le curve che descrivono queste superfici sono quasi sempre asferiche, l’indice di rifrazione non è costante, ma varia a seconda delle zone, soprattutto nel cristallino. Inoltre, come già detto, non vi è coincidenza di asse ottico poiché il cristallino è tiltato.

Dalla formula per calcolare il potere di un diottro:

(f = fuoco, p = potere focale del diottro, q = immagine) otteniamo il potere diottrico delle 4 superfici diottriche: Cornea: Superficie anteriore +48.20 D Superficie posteriore -5.90 D Cristallino: Superficie anteriore +7.40 D Superficie posteriore +12.30 D Il potere diottrico totale dell’intero sistema oculare è di + 60.00 D e, come possiamo facilmente dedurre, matematicamente non corrisponde alla somma dei poteri diottrici delle 4 superfici.

L’immagine nitida dovrebbe formarsi sul piano dei recettori retinici, quindi: f 1 = dppr Dove per dppr si intende la lunghezza anteroposteriore dell’occhio, cioè la distanza fra il piano principale e la retina.

Quando questa relazione è veritiera, si dice che l’occhio è emmetrope, cioè che esiste una certa proporzionalità fra il potere diottrico dell’occhio e la sua lunghezza anteroposteriore.

Figura 2. Assi e riferimenti oculari

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>> ASSI E ANGOLI Data l’impossibilità di descrizione di una coassialità nel sistema oculare, dobbiamo sempre tenere presenti i seguenti assi ed angoli di interesse nella refrazione.

ASSE OTTICO Rappresenta l’asse oculare principale, passa in posizione media tra i centri dei singoli mezzi e per i punti nodali, cade in maniera eccentrica sulla macula.

Non è semplice da rilevare. Quindi nella pratica clinica si ricorre alla rilevazione dell’asse pupillare, che rappresenta l’asse che attraversa il centro pupillare, che avrà, logicamente, una posizione leggermente differente a causa dell’eccentricità della pupilla.

ASSE VISIVO È quello di maggiore interesse durante la pratica clinica, congiunge la fovea con i punti nodali e con l’oggetto di osservazione.

Asse di fissazione o asse di sguardo: attraversano rispettivamente, il centro di rotazione ed il centro pupillare, invece del punto nodale.

ANGOLO ALFA Separa l’asse ottico dall’asse visivo, rappresentando la differenza fra la direzione anatomica dell’occhio e l’effettiva direzione visiva, definita dall’area foveale.

ANGOLO KAPPA Angolo immaginario formato al punto nodale dell’occhio fra asse visivo e linea pupillare media.

Lo scostamento del riflesso luminoso corneale rispetto al centro del diaframma pupillare viene misurato in mm ed è funzione dell’angolo k, formato dall’asse visivo e dall’asse pupillare. L’angolo k rende manifesta la discrepanza esistente tra la direzione anatomica dell’occhio espressa dall’asse ottico più o meno coincidente con l’asse pupillare e la sua direzione visiva effettiva, espressa dall’asse visivo che coniuga la fovea con l’oggetto fissato.

L’angolo k è positivo quando l’asse visivo passa all’interno dell’asse pupillare, è negativo quan-

L’importanza della simmetria delle ottiche nella selezione del paziente per l’impianto di IOLs Presbiopiche

Figura 3. Angolo K

do l’asse pupillare passa all’interno dell’asse visivo. Il test di Hirschberg, che valuta la posizione dei riflessi luminosi corneali, deve tener conto del tipo e dell’entità dell’angolo k.

Segnaliamo il test per quantificare l’angolo k:.

Porsi frontalmente al soggetto, occludere il suo occhio sinistro e chiedergli di fissare una mira luminosa puntiforme tenuta davanti al suo occhio destro, valutare (in mm) la posizione del

riflesso luminoso corneale in relazione al centro della pupilla, quantificando l’angolo k dell’occhio destro.

Ripetere la procedura per l’occhio sinistro e poi, ripetere la procedura con i due occhi aperti.

In soggetti normotropici, binocularmente si possono riscontrare varie possibilità: • Angolo k assente • Angolo k positivo con riflesso paracentrale nasale nei due occhi ovvero in prossimità del centro pupillare in zona nasale • Angolo k positivo con riflesso pericentrale nasale nei due occhi ovvero tra il centro e il margine pupillare in zona nasale • Angolo k positivo con riflesso extracentrale nasale nei due occhi ovvero al margine pupillare in zona nasale • Angolo k negativo con riflesso paracentrale temporale nei due occhi ovvero in prossimità del centro pupillare in zona temporale • Angolo k negativo con riflesso pericentrale temporale nei due occhi ovvero tra il centro e il margine pupillare in zona temporale • Angolo k negativo con riflesso extracentrale temporale nei due occhi ovvero al margine pupillare in zona temporale.

Figura 4. Informazioni sulla pupilla Nidek OPD Scan III

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Vittorio Picardo, Cristina Giordano

Figura 5. Diametro pupillare e distanza fra i due centri pupillari

Figura 6. Valutazione post-operatoria

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1 â&#x20AC;˘ 2017

L’importanza della simmetria delle ottiche nella selezione del paziente per l’impianto di IOLs Presbiopiche

Fotopica (50 lx)

Mesopica (alta) (4 lx)

Scotopica (0.04 lx)

Figura 7. Variazione del diametro pupillare alle differenti condizioni di luminanza

Scotopica (0.04 lx)

Mesopica (alta) (4 lx)

Figura 8. Valutazione della posizione del centro della pupilla durante la dilatazione

La condizione più frequente è quella in cui l’angolo k è positivo; il suo valore medio è di +5°.

L’angolo k è correlato alle ametropie assiali.

Aumenta in relazione alla diminuzione della lunghezza assiale dell’occhio e quindi nell’ipermetropia assiale, diminuisce in relazione all’aumentare della lunghezza assiale dell’occhio ovvero nella miopia assiale. Oltre alla componente orizzontale, la posizione del riflesso corneale

in soggetti normotropici può avere anche una componente verticale.

>> LA PUPILLA D’ENTRATA La pupilla rappresenta il diaframma del sistema oculare. Nell’occhio schematico di Gullstrand la pupilla d’entrata è circa il 14% più ampia di quella reale.

I raggi di luce diretti verso la pupilla d’ingresso

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Vittorio Picardo, Cristina Giordano

Figura 9. Dinamica pupillare

vengono rifratti dalla cornea e passano attraverso la pupilla reale.

Il diametro della pupilla determina l’ampiezza della zona ottica di interesse alla formazione dell’immagine foveale, la condizioni ottimali si ottengono a 2-3 mm. Per diametri pupillari inferiori avremo il fenomeno ottico della diffrazione, mentre per dimensioni maggiori, al fine della valutazione della qualità ottica dell’immagine retinica, dovremo considerare il peso delle aberrazioni ottiche, che saranno direttamente proporzionali all’aumentare del diametro pupillare.

Il valore dell’apertura pupillare varia in funzione dell’oscillazione dell’ampiezza del diametro pupillare alle varie condizioni di luminanza, la misura del diametro pupillare varia, normalmente fra gli 8 mm ed i 2 mm.

Tuttavia la dimensione visibile della pupilla d’entrata, non è equivalente alla misura reale, a causa dell’elevato potere positivo della cornea, ma è del 10-13% più grande di questa.

La dimensione della pupilla e la sua dinamica assume rilevante importanza nella valutazione pre-operatoria di qualsiasi impianto di lente intraoculare presbiopica.

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Da tener presente, altresì che il centro della pupilla, spesso, varia durante la dilatazione. Importante sarà negli esami preoperatori, rilevare la differenza di posizione del centro della pupilla durante le varie condizioni di luminanza.

>> LENTI INTRAOCULARI PER LA CORREZIONE DELLA PRESBIOPIA L’introduzione delle IOLs per la correzione della presbiopia rappresenta un vantaggio nel fornire ai pazienti la possibilità di riduzione dell’indipendenza dall’occhiale dopo l’intervento di cataratta.

La selezione e l’istruzione del paziente nel pre e post operatorio sono i punti chiave di questo capitolo.

I punti essenziali sono: • selezione del paziente • istruzione del paziente nel pre e post operatorio • esami specifici • scelta accurata della IOL • chirurgia perfetta • accurato follow-up.

Importante è avere ben chiaro come la IOL consenta la multifocalità, e l’effetto della pupilla e

L’importanza della simmetria delle ottiche nella selezione del paziente per l’impianto di IOLs Presbiopiche

Figura 10. Variazione della posizione del centro pupillare durante la dilatazione

della luce ambientale sulle performance ottiche del dispositivo.

L’ottica delle IOL multifocali sfrutta la natura ondulatoria della luce al fine di posizionare due o più fuochi a differenti distanze per fornire la visualizzazione di immagini a differenti distanze. Nelle più moderne IOLs multifocali con ottica apodizzata, quando la pupilla è piccola l’energia luminosa è approssimativamente equamente divisa sul fuoco per lontano e quello per vicino, mentre quando la pupilla è dilatata, come in caso di guida notturna, l’energia

>>

luminosa viene maggiormente direzionata sul fuoco per lontano.

Nelle IOL bifocali, in specifico, la luce viene sempre divisa in due con percentuali variabili a seconda delle dimensioni pupillari e della tecnologia della IOL, questa è l’origine di possibili fenomeni fotici che possono causare discomfort visivo anche importante.

Inoltre, va sempre, comunque considerata una percentuale di luce dispersa a causa dello scattering dovuto alla diffrazione e, quindi, nessuna IOLs presbiopica potrà mai performare al massimo in pazienti con problemi di calo di contrasto ottico.

Allo stesso modo pazienti con midriasi paralitiche (pupille dilatate) avranno difficoltà nella lettura.

Tuttavia, data la peculiarità di queste lenti di formare differenti fuochi, indipendentemente dalla loro ottica (refrattiva, difrattiva etc...), una corrispondenza, un allineamento dei centri delle ottiche è assolutamente fondamentale al fine di una corretta selezione del paziente durante la fase pre-operatoria.

Il sommario diagnostico della pupilla in Nidek OPD Scan III, consente di valutare la distanza fra il centro della pupilla mesopica e scotopica.

Allo stesso modo, diviene importante, nel postoperatorio poter valutare il target refrattivo e la qualità visiva durante il follow-up.

Bibliografia

1. Carnevali R: Le lenti intraoculari multifocali, FGE Editore; Ottobre 2016 2. Ronald & Rabbets: Clinical Visual Optics; Butterworth Heinnemann; London 1998 3. Buratto L., Abati S., Cusani M., Gio’ M., Moncalvi M.: Occhio refrazione e presbiopia; FGE Editore; 2012

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>>

Fissazione sclerale di IOL pieghevole attraverso un’incisione corneale di 1.8 mm

Lisa Grego1 Daniele Veritti1-2 Valentina Sarao1-2 Paolo Lanzetta1-2 1. Clinica Oculistica Università degli Studi di Udine 2. Istituto Europeo di Microchirurgia Oculare

Obiettivi: valutare i risultati di una nuova tecnica di impianto di lenti intraoculari (IOLs) a fissazione sclerale che utilizza la lente acrilica enVista (modello MX60, Bausch & Lomb, Rochester, N.Y.) impiantata attraverso un'incisione corneale di 1.8 mm.

Disegno dello studio: studio retrospettivo.

Materiali e metodi: sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti sottoposti a impianto della lente intraoculare enVista a fissazione sclerale, dei quali sono state analizzate le condizioni preoperatorie, le variazioni dell'acuità visiva e dell’astigmatismo in seguito all’intervento e le complicanze intra e postoperatorie.

Risultati: nello studio sono stati valutati 11 occhi di 11 pazienti (6 maschi e 5 femmine). L'età media è 72±12 anni. L'acuità visiva media prima dell'intervento era pari a 0.41±0.21 logMAR e un mese dopo l'intervento pari a 0.32±0.27 logMAR. L’acuità visiva media raggiunta al termine del follow up in seguito all'impianto della IOL a fissazione sclerale era pari a 0.17±0.16 logMAR. Non si sono osservate altre complicanze intra e postoperatorie.

Conclusioni: la fissazione sclerale della lente intraoculare enVista attraverso un tunnel corneale di 1.8 mm è una tecnica chirurgica sicura che garantisce un'ottima stabilità della IOL. Objective: to evaluate the surgical and functional outcomes of a new transscleral fixation technique of intraocular lenses (IOLs) using the acrylic enVista IOL (model MX60, Bausch & Lomb, Rochester, N.Y.) implanted through a 1.8 mm corneal incision.

Design: retrospective study.

Methods: the study included patients that underwent transscleral fixation of enVista IOL. Preoperative conditions, changes in visual acuity, astigmatism following surgery, intraoperative and postoperative complications were analyzed.

Results: the study included 11 eyes of 11 patients (6 males and 5 females). Mean patient age was 72 ± 12 years. Mean follow-up was 10 months. Mean visual acuity before surgery was 0.41 ± 0.21 logMAR. One month after surgery and at the end of the follow-up it was 0.32 ± 0.27 logMAR and 0.17 ± 0.16 logMAR, respectively.

Astigmatism did not increase more than 0.75 diopters compared with the initial value in any patient. No other intra and postoperative complications were recorded.

Conclusions: transscleral fixation of intraocular lens enVista through a 1.8 mm corneal tunnel is a safe surgical technique that provides excellent stability of the IOL.

>> INTRODUZIONE PAROLE CHIAVE fissazione sclerale lente acrilica pieghevole tunnel corneale KEY WORDS transscleral fixation foldable acrylic lens corneal tunnel

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L'intervento chirurgico classico per la cataratta prevede la facoemulsificazione del cristallino e l'impianto della lente intraoculare (IOL) nel sacco capsulare. Il supporto capsulare posteriore però può essere insufficiente per diverse ragioni. In tali circostanze è necessario ricorrere a differenti tecniche di impianto della lente intraoculare, che variano in base allo stato della

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capsula posteriore, di quella anteriore e dell'iride e alla presenza o meno di patologie oculari concomitanti. In presenza di insufficiente supporto capsulare una delle tecniche chirurgiche maggiormente utilizzate è la fissazione sclerale della lente artificiale, la quale presenta numerosi vantaggi rispetto ad altri interventi chirurgici, come l'impianto in camera anteriore o la fissazione iridea della IOL. L'impianto

Fissazione sclerale di IOL pieghevole attraverso un’incisione corneale di 1.8 mm

della lente in camera anteriore è sicuramente una tecnica semplice, ma può essere gravata da numerose complicanze: edema maculare cistoide, sindrome UGH (uveite, glaucoma, ipoema), danni all'endotelio corneale e riduzione dei movimenti pupillari. La fissazione iridea prevede ridotti tempi operatori ma aumenta il rischio di atrofia dell'iride, edema maculare cistoide, dispersione di pigmento, uveite e riduzione della mobilità pupillare.1,2,3 La tecnica tradizionale per la fissazione sclerale delle IOLs prevede l'utilizzo di lenti intraoculari rigide di polimetilmetacrilato. Per inserire tali lenti sono necessarie incisioni corneali di grandi dimensioni (6.5 mm), con un aumento del rischio di ipotono e astigmatismo residuo postoperatori. Per risolvere le complicanze sono state sviluppate numerose varianti di questa tecnica chirurgica che ricorrono a lenti intraoculari pieghevoli, le quali permettono di ridurre le dimensioni dell'incisione corneale necessaria per la procedura chirurgica.4 La lente intraoculare enVista (modello MX60, Bausch & Lomb, Rochester, N.Y.) è una IOL acrilica, pieghevole idrofobica. Ha ricevuto il marchio di Conformità Europea nell'agosto 2010 e successivamente è stata approvata da parte della Food and Drug Administration a maggio 2012.5 La lente è stata disegnata per essere impiantata nel sacco capsulare durante l'intervento standard di facoemulsificazione. La struttura caratteristica della IOL (Figura 1) prevede due occhielli, localizzati alla giunzione dell'ottica asferica e delle anse C-loop, che possono essere utilizzati alla fine della fissazione sclerale.6 Inoltre la lente enVista può essere impiantata attraverso un tunnel corneale di 1.8 mm.

Lo scopo di questo articolo è valutare i risultati di una nuova tecnica chirurgica di fissazione sclerale che utilizza la lente intraoculare enVista impiantata attraverso l'incisione corneale di 1.8 mm.

>> MATERIALE E METODI Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti sottoposti a fissazione sclerale della lente enVista MX60 attraverso un'incisione corneale di 1.8 mm presso la Clinica Oculistica dell'Università degli Studi di Udine. I motivi per cui i pazienti sono stati sottoposti a tale tipologia di intervento

Figura 1. Rappresentazione schematica della lente intraoculare enVista (modello MX60, Bausch & Lomb, Rochester, New York). Si può apprezzare la presenza di occhielli alla giunzione dell'ottica asferica e delle anse C-loop

sono molteplici: rottura della capsula posteriore in seguito a facoemulsificazione; opacizzazione della lente intraoculare che necessitava di espianto; afachia post chirurgica; sublussazione del cristallino postraumatica. In base alle patologie concomitanti del paziente l'intervento è stato combinato a vitrectomia anteriore o posteriore.

Di tutti i pazienti sono state valutate le condizioni preoperatorie, i tempi chirurgici, la durata del follow up e i risultati dell'intervento in termini di acuità visiva, variazioni dell’astigmatismo in seguito all’intervento, centratura e stabilità della lente intraoculare e complicanze intra e postoperatorie.

>> TECNICA CHIRURGICA Tutti gli interventi sono stati eseguiti da un singolo chirurgo esperto (P.L.). In seguito alla somministrazione di anestesia locoregionale peribulbare, si procede con un’incisione corneale di 1.8 mm a ore 12. Si eseguono due peritomie congiuntivali a ore 3 e 9, presso le quali si incidono due sportelli sclerali triangolari a spessore parziale. Un filo in polipropilene viene fatto passare dallo sportello sclerale a ore 9 a quello a ore 3, quindi viene fatto uscire dal tunnel corneale utilizzando una pinza (ad esempio una Rottura della capsula posteriore durante la chirurgia della cataratta

5

Afachia post chirurgica

3

Opacizzazione della lente intraoculare

2

Sublussazione traumatica del cristallino

1

Tabella 1. Diagnosi preoperatorie dei pazienti

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Lisa Grego, Daniele Veritti, Valentina Sarao, Paolo Lanzetta

A

B

C

D

Figura 2. Tecnica di fissazione sclerale della lente enVista attraverso un’incisione corneale di 1.8 mm. A. Si fa passare il filo in polipropilene dallo sportello sclerale a ore 9 a quello a ore 3. B. Si fa uscire il filo di sutura dal tunnel corneale di 1.8 mm con una pinza. C. Si carica la lente sul cartridge e si impianta in camera posteriore. D. Aiutandosi con i fili la lente viene quindi centrata

pinza Eckardt da 25 Gauge) (Figura 2). Si crea in questo modo un'ansa, che viene inserita nel cartridge (Viscoject Bio 1.8). Successivamente si taglia il filo in polipropilene e le sue due estremità vengono fissate agli occhielli della lente enVista. Si carica la lente sul cartridge e la si impianta attraverso il tunnel corneale previa modifica dell’iniettore per permettere il passaggio del filo di propilene al momento del posizionamento del cartridge.

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>> RISULTATI Sono stati inclusi nello studio 11 pazienti, 6 maschi (55%) e 5 femmine (45%). Le diagnosi preoperatorie sono riassunte nella tabella 1.

L'età media (± deviazione standard) è 72±12 anni (range 50-89 anni). Sei pazienti presentavano altre patologie oculari, ovvero: distacco di retina, retinopatia diabetica proliferante, degenerazione maculare legata all'età, glaucoma, distrofia vitelliforme dell'adulto e otticopatia alcol tabagica.

Fissazione sclerale di IOL pieghevole attraverso un’incisione corneale di 1.8 mm

LogMAR

Range

Prima dell'intervento

0.41±0.21

0.8-0

Un mese dopo l'intervento

0.32±0.27

1-0

Al termine del follow up

0.17±0.16

0.5-0

Tabella 2. Acuità visiva media prima dell'intervento, un mese dopo l'intervento e al termine del follow up

Il follow up medio dei pazienti è stato di 10 mesi.

In 6 pazienti l’intervento è stato combinato a vitrectomia posteriore, in 1 a vitrectomia anteriore e in 1 a vitrectomia sia anteriore che posteriore.

Tre pazienti non sono stati sottoposti a vitrectomia. La durata media dell'intervento di fissazione sclerale (± deviazione standard) è stata di 44±3 minuti.

L'acuità visiva iniziale media (± deviazione standard) con la migliore correzione era di 0.41±0.21 log MAR (range 0.8-0). Un mese dopo l'intervento è stata pari a 0.32±0.27 logMAR (range 1-0). La acuità visiva media raggiunta al termine del follow up è stata pari a 0.17±0.16 logMAR (range 0.5-0) (Tabella 2).

In tutti i pazienti la lente è risultata ben centrata e stabile dopo l'intervento (Figura 3). In nessun paziente l’astigmatismo è aumentato più di 0.75 diottrie rispetto al valore iniziale. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie, né vi sono stati casi di edema maculare cistoi-

>>

Figura 3. Fotografia alla lampada a fessura di una lente intraoculare enVista (modello MX60, Bausch & Lomb, Rochester, New York) impiantata con la tecnica di fissazione sclerale attraverso un'incisione corneale di 1.8 mm. Si può apprezzare come la IOL sia ben centrata

de, emorragie vitreali, distacco di coroide o di retina.

>> CONCLUSIONI L'impianto della lente intraoculare enVista MX60 a fissazione sclerale attraverso un tunnel corneale di 1.8 mm secondo la tecnica descritta è una procedura chirurgica sicura con stabilità della IOL. Confrontata con altre tecniche di fissazione sclerale, permette l'impianto della lente intraoculare attraverso l'incisione corneale più piccola mai riporta in Letteratura.

Bibliografia

1. Haszcz D, Nowomiejska K, Oleszczuk A, Forlini C, Forlini M, Moneta-Wielgos J, Maciejewski R, Michalska-Malecka K, Jünemann A G, Rejdak R. Visual outcomes of posterior chamber intraocular lens intrascleral fixation in the setting of postoperative and posttraumatic aphakia. BMC Ophthalmology. 2016; 16:50.

2. Wallmann A C, Monson B K, Adelberg D A. Transscleral fixation of a foldable posterior chamber intraocular lens. J Cataract Refract Surg.

2015; 41:1804-1809.

3. Long C, Wei Y, Yuan Z, Zhang Z, Lin X, Liu B. Modified technique for transscleral fixation of posterior chamber intraocular lenses. BMC Ophthalmology. 2015; 15:127.

4. Das S, Nicholson M, Deshpande K, Kummelil M K, Nagappa S, Shetty B K. Scleral fixation of a foldable intraocular lens with polytetrafluoroethylene sutures through a Hoffman pocket. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2016; 42:955-960.

5. Heiner P, Ligabue E, Fan A, Lam D. Safety and effectiveness of a single-piece hydrophobic acrylic intraocular lens (enVista)- results of a European and Asian-Pacific study. Clinical Ophthalmology. 2014; 8:629-635.

6. Yang J M, Yoon K C, Ji Y S. Transscleral fixation of single-piece foldable acrylic lens with eyelets at the optic-haptic junction. Can J Ophthalmology. 2015; 50:367-372.

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>>

Nulla si crea, nulla si distrugge...

Vittorio Picardo Oculista - Roma

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Da giovane Specializzando mi insegnarono che sulla mano destra bisognava impugnare il bisturi o la forbice e sulla mano sinistra necessariamente una pinza, per tenere fisso il bulbo e controbilanciare la spinta del tagliente.

Così ho conosciuto le pinze di Barraquer, di Pannarale, di Bonn, ...

Nel corso degli anni, ho visto comparire un sistema diverso per fissare il bulbo, specie in corso di interventi di faco.

L’anestesia topica e il miglioramento della strumentazione hanno prodotto soluzioni differenti, che hanno spaziato dall’uso di un asciughino ri-

gido, al dito del chirurgo, all’uso contemporaneo di due taglienti o a sistemi di stabilizzazione del bulbo che, più che fare leva su un punto solo, ampliavano la base di impianto per stabilizzare completamente l’occhio.

H. Fine ideò questo anello, poi personalizzato da altri Autori (che ricorda l’anello di Flieringa) tipo un marcatore per chirurgia refrattiva, ma che, come ben visibile nella figura 1, non completa nella sua struttura una circonferenza perfetta di diametro ben superiore al limbus, ma ha una interruzione che serve al passaggio degli strumenti.

Figura 1. Anello di Fine

Figura 2. Anello di Fine monouso

Figura 3. Anello di Iobbi. Evidente la base di appoggio in merocel

Figura 4. Anello di Fine monouso e anello di Iobbi monouso

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Nulla si crea, nulla si distrugge...

Figura 5. Utilizzo di anello di Iobbi. Paracentesi

Nella versione metallica multiuso, questo strumento disponeva di una serie di piedini a intervalli regolari che agganciavano congiuntiva e gli strati superficiali dell’espisclera, attraverso una manovra di lieve pressione del chirurgo.

Questa manovra doveva essere anche delicata per evitare che l’apertura della camera anteriore producesse un abbassamento della camera o impegni dell’iride.

Lo strumento ha avuto una certa diffusione, non esplosiva, ma sufficiente a indurre le Case produttrici di strumentario monouso a realizzare un anello di Fine in plastica, che potesse svolgere la stessa funzione, pur avendo una superficie d’appoggio priva di piedini.

Si realizzava una specie di microsuzione del piano congiuntivale, che doveva essere ben asciutto, per evitare che l’anello perdesse la presa o ruotasse, inavvertitamente, per un movimento improvviso dell’occhio del paziente.

Attratto da questo strumentario e cercando anche di seguire quello spirito di curiosità che il Dottor Buratto mi ha inculcato, comprai ben due anelli di Fine, a cui ad uno feci piegare il gancio di lato (Figura 2), e successivamente una serie di scatole della versione disposable.

Nel tempo, però, abbandonai l’dea e ritornai alle pinze tradizionali con denti sottili da 0,12 per evitare danni alla congiuntiva.

A novembre scorso, in occasione della live surgery del 96° Congresso Nazionale SOI, ho visto utilizzare un anello di Fine disposable modificato, realizzato dal Dottor Andrea Iobbi e realizzato da Polisystem, Azienda siciliana ben cono-

Figura 6. Paracentesi controlaterale

Figura 7. Esecuzione del tunnel principale

sciuta per la produzione di materiale chirurgico e custom pack.

L’idea originale e intelligente del Dottor Iobbi era stata quella di sostituire la base di appoggio con una sottilissima striscetta di merocel, che viene bagnata in poche gocce di anestetico, per ottenere una buona anestesia topica sufficiente a ridurre considerevolmente le somministrazioni a collirio (Figura 3).

Il vantaggio?

Un epitelio corneale salvaguardato, uno strumento che, per contatto, elimina quella sensazione di fastidio sul piano congiuntivale che molte volte i pazienti riportano, una maneggevolezza sufficientemente buona.

Dalle immagini si vede come il device debba essere utilizzato, anche se penso che sarebbe utile produrne uno di dimensioni appena minori per occhi più piccoli infossati.

Ma in ogni caso devo dire che il dispositivo funziona! It works!

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Multifocal

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8QD WHFQRORJLD DYDQ]DWD 'RSR DQQL GL ULFHUFKH 0HQLFRQ KD FRQFHSLWR XQD OHQWH D FRQWDWWR FKH VL SXz DSSOLFDUH DG XQ PDJJLRU QXPHUR GL SUHVELWL 0LUX PRQWK 0XOWLIRFDO ,Q YLVLRQH GD YLFLQR O RFFKLR FRQYHUJH YHUVR LO QDVR H OD SXSLOOD VL UHVWULQJH / LQQRYD]LRQH VWD SURSULR QHOO DYHU PHVVR D SXQWR XQD OHQWH D FRQWDWWR PRUELGD FRQ XQD YLVLRQH GD YLFLQR GHFHQWUDWD LQ SRVL]LRQH QDWXUDOH GL OHWWXUD 4XHVWD WHFQRORJLD SHUPHWWH FRVu GL RWWLPL]]DUH OD YLVLRQH GD YLFLQR QHO FDVR GL IRUWL SUHVELRSLH VHQ]D SHQDOL]]DUH OD YLVLRQH GD ORQWDQR 4XHVWH OHQWL VRQR GLVSRQLELOL LQ GXH JHRPHWULH FRPSOHPHQWDUL /2: H +,*+ LQ IXQ]LRQH GHOOD QHFHVVLWj GHO SRUWDWRUH

LOW

HIGH

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,UULWD]LRQH LQĆ&#x201C;DPPD]LRQH FRQJLXQWLYDOH1-3 &DOHQGXOD RIĆ&#x201C;FLQDOLV '+ â&#x20AC;&#x153;Calendula è il vero antisettico omeopatico4â&#x20AC;?

(XSKUDVLD RIĆ&#x201C;FLQDOLV '+ Ĺ?,UULWD]LRQH R LQĆ&#x201C;DPPD]LRQH congiuntivale di qualunque origine1â&#x20AC;?

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Sodio cloruro 0,9% Acqua depurata

Dolori brucianti, lacrimazione, secrezioni oculari, palpebre agglutinate 5 HomĂŠopticÂŽ collirio contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicitĂ chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantitĂ di prodotto assorbito6-8.

Gli eccipienti di HomĂŠopticÂŽ sono costituiti esclusivamente da una soluzione allo 0,9% di sodio cloruro in acqua depurata, che garantisce lâ&#x20AC;&#x2122;isotonicitĂ del collirio9, lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di contaminazione minerale e lâ&#x20AC;&#x2122;ottimale solubilitĂ in acqua delle sostanze attive.

Lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di conservanti, viscosizzanti, EDTA e vasocostrittori permette, generalmente, lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di HomĂŠopticÂŽ in tutti i soggetti.

HomĂŠopticÂŽ è ben tollerato e generalmente sicuro11. Ă&#x2C6; prodotto con tecnologia BottelpackÂŽ, che assicura simultaneamente la produzione del contenitore monodose e la ripartizione sterile della soluzione sterilizzata12,13.

In associazione con altri colliri, distanziare di almeno 5 minuti le somministrazioni10.

HomÊopticŽ, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini6,14, anziani6 e pazienti politrattati15.

Instillare 1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

Depositato presso lâ&#x20AC;&#x2122;AIFA il 01/03/2017

Può essere utilizzato anche nei portatori di lenti a contatto10.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: â&#x20AC;&#x153;Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvateâ&#x20AC;?.

D. Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: â&#x20AC;&#x153;Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientiďŹ camente provata dellâ&#x20AC;&#x2122;efďŹ cacia del medicinale omeopaticoâ&#x20AC;?.

Medicinale non a carico del SSN. 1. Demarque D, Jouanny J, Poitevin B, Saint-Jean V. Farmacologia e materia medica omeopatica. Milano: Tecniche Nuove; 2000. p.174,175. 2. Duprat H. TraitÊ de Matière MÊdicale HomÊopathique. Tome II Paris: J-B Baillière & Fils. p.359.

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