Viscochirurgia 1/2019 by Rivista Sfogliabile

CHIRURGIA RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXXIV | 1/2019 MARZO

LE VISCO INTERVISTE La facoemulsiﬁcazione L’opinione di... giovani Colleghi NEWS DALLE AZIENDE Chirurgia del segmento posteriore: inserti midriatici Tommaso Micelli Ferrari

MINIWELL una lente per (quasi) tutti: medici e pazienti!

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIV – N. 1/2019 – Quadrimestrale

Federico Solignani

CASE REPORT Effetto del propranololo su ARMD con CNV. Caso clinico Luigi Pucino

Lo screening della Retinopatia Diabetica e della Degenerazione maculare legata all’età: esperienza nel Distretto di Casale Monferrato ASL Alessandria Mauro Fioretto, Ilaria Scatassi, Andrea Grosso, Massimo D’Angelo con la collaborazione di: Andrea Colonna, Matteo Orione, Stefano Torrielli

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VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXXIV | 1/2019 MARZO

LE VISCO INTERVISTE L’opinione di... Intervista ai Colleghi giovani NEWS DALLE AZIENDE Chirurgia del segmento posteriore: inserti midriatici

Editoriale

Vittorio Picardo

Tommaso Micelli Ferrari

MINIWELL una lente per (quasi) tutti: medici e pazienti!

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXIV – N. 1/2019 – Quadrimestrale

Federico Solignani

CASE REPORT Effetto del propranololo su ARMD con CNV. Caso clinico Luigi Pucino

Lo screening della Retinopatia Diabetica e della Degenerazione maculare legata all’età: esperienza nel Distretto di Casale Monferrato ASL Alessandria Mauro Fioretto, Ilaria Scatassi, Andrea Grosso, Massimo D’Angelo Con la collaborazione di: Andrea Colonna, Matteo Orione, Stefano Torrielli

LE V I S C O INTERVISTE

La facoemulsificazione L’opinione di... giovani Colleghi

NEWS DALLE AZIENDE

Chirurgia del segmento posteriore: inserti midriatici

Tommaso Micelli Ferrari

MINIWELL una lente per (quasi) tutti: medici e pazienti!

Federico Solignani

CASE REPORT

Effetto del propranololo su ARMD con CNV. Caso clinico

Luigi Pucino

Lo screening della Retinopatia Diabetica e della Degenerazione maculare legata all età: esperienza nel Distretto di Casale Monferrato ASL Alessandria

Mauro Fioretto, Ilaria Scatassi, Andrea Grosso, Massimo D’Angelo con la collaborazione di: Andrea Colonna, Matteo Orione, Stefano Torrielli

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

ATLAS OF ANTERIOR SEGMENT OCT

NOVITÀ EDITORIALE www.fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXIV • N. 1 • 2019 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Via Petitti, 16 - Milano Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it -www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione Febbraio 2019

Da più di 30 anni Viscochirurgia è una realtà sulle nostre scrivanie. La rivista, nel corso degli anni, ha cambiato dimensione e grafica, passando da un opuscoletto quasi tascabile, ma ricco di contenuti, ad un formato più grande, il famoso A4, con una veste grafica meno affollata e di più ampio respiro, specie per la parte di iconografia e tabelle. La struttura ha subìto variazioni, includendo rubriche diverse per caratteristiche, che la Direzione scientifica e quella Editoriale hanno pensato di modificare, con il passare delle edizioni, per mantenere sempre interessante il nostro giornale. Quest’anno includeremo, oltre agli utili contributi scientifici, di solito di taglio pratico, anche alcune interviste e pareri di esperti e di Colleghi più giovani, per dare spazio a chi ha minori occasioni, ad esempio nei congressi, i Colleghi più giovani, e per offrire invece motivo di riflessione ai Colleghi più anziani. Io stesso ho già vissuto questo tipo di contatto con colleghi "millenials", in una recente realtà congressuale piacevole ed entusiasmante. Noi, con la nostra esperienza, possiamo aiutare e guidare le loro energie al meglio. Tanti anni fa siamo stati giovani anche noi, e questo chiedevamo ai nostri Maestri, sperando nella loro comprensione. Oggi tocca a noi non aver paura e incoraggiare. Il ricambio, nelle strutture, nelle società, nei club, è sempre una opportunità di crescita da non contrastare per continuare tradizione ed esempio, acquisendo però il nuovo.

Vittorio Picardo

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LE V I S C O INTERVISTE

La facoemulsificazione L’opinione di... giovani Colleghi

VISCOCHIRURGIA

A gennaio mi è capitato, in una occasione congressuale, di avere come Colleghi in una Tavola Rotonda, 4 giovani chirurghi, Andrea Fratalocchi, Alessandro Tiezzi, Maria Trinchi, Riccardo Vinciguerra, molto in gamba e ben determinati. Il dibattito scientifico che si è sviluppato nella Sessione ha prodotto soddisfazione e tra i Relatori e nel pubblico. Ho riportato, con questa intervista a più voci, quanto avvenuto, con l’inevitabile mancanza della “diretta congressuale”, ma con la possibilità di rileggere i diversi pareri e di riflettere con serenità. Vittorio Picardo

Qual è stato il tuo percorso nella chirurgia della cataratta riguardo: 1. Tecniche di anestesia e incisione FRATALOCCHI Per l’intervento di cataratta da sempre sono solito avvalermi dell’anestesia topica mediante l’utilizzo di Novesina 4mg/ml o Benoxinato Cloridrato 4mg/ml in associazione con Lidocaina Cloridrato 40mg/ml. In alcuni casi eseguo

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mentale durante il training. Per eseguire la paracentesi utilizzo un bisturi da 15° non introdotto interamente in C.A.

un piccolo ponfo sottocongiuntivale con Carbocaina; tecnica che utilizzavo soprattutto agli inizi, nei primi interventi di cataratta, poiché mi garantiva una maggior durata dell’anestesia. Eseguo sempre un tunnel limbare senza pretaglio ad h12 in modo che la ferita chirurgica sia protetta dalla palpebra superiore e meno sollecitata con l’ammiccamento, rispetto all’ingresso temporale. In occhi particolarmente infossati o in pazienti con sopracciglio o naso particolarmente pronunciato posso spostare l’ingesso ad h11 in OD e h1 in OS.

TRINCHI Nella maggior parte dei casi eseguo l’anestesia topica con la lidocaina 4%; nei casi complicati oppure se il paziente è poco collaborante preferisco l’anestesia locale (retrobulbare di carbocaina 2%). La mia incisione è temporale, localizzata a 180° per l’occhio destro e 30° per l’occhio sinistro. Scelgo queste sedi perché più lontane dall’asse visivo, inducono meno astigmatismo e perché c’è una maggiore incidenza dell’astigmatismo contro regola nei pazienti anziani. Creo l’incisione usando l’anello stabilizzatore del bulbo di Fine; inizio l’incisione introducendo la punta della mia lama trapezoidale (2,4mm) con un offset dal limbus di 0,1-0,3 mm dal limbus, dirigo la punta della lama anteriormente sotto visualizzazione diretta fino a quando la punta della lama ha raggiunto una lunghezza intrastromale uguale alla larghezza della lama.

TIEZZI Il mio training chirurgico è iniziato su occhi in anestesia retrobulbare, all’inizio eseguita dal tutor. Sono dell’idea che eseguire in autonomia un’anestesia retro/peribulbare senza esporsi a complicanze, durante l’iniezione o intraoperatorie conseguenti alla stessa, sia fondamentale nel percorso di formazione. Molti giovani tendono a sottovalutare quanto siano rilevanti gli effetti intraoperatori di un’iniezione retro/peribulbare eseguita non correttamente. Mi sono approcciato poi agli interventi in anestesia topica, solo dopo aver acquisito un’autonomia chirurgica sufficiente. All’inizio del mio percorso di apprendimento eseguivo incisioni limbari da 2.8 mm ad ore 11 con un “pre-taglio”. Attualmente non ho modificato la collocazione dell’incisione, ne ho ridotto però l’estensione a 2.4 o 2.2 mm. Fin dai primi tempi, ho eseguito la paracentesi solo prima della fase di cracking, quindi non all’inizio dell’intervento, per non avere punti di potenziale leakage e garantirmi la massima tenuta di camera possibile, elemento secondo me fonda-

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Completo l’incisione interna direzionando la punta della lama parallela al piano irideo ed entra in CA. In questo modo ottengo un tunnel che ha una geometria quadrata. VINCIGUERRA Ho cominciato il mio training con chirurgia topica e così ho continuato; in rare occasioni o in chirurgia combinata con glaucoma o trapianto utilizzo anestesia sottotenoniana o peribulbare. Prediligo questa anestesia perché è rapida e nella mia esperienza il paziente non prova alcun dolore. Per quello che riguarda l’incisione da poco ho smesso di praticare la pre-incisione per il tunnel e utilizzo un solo accesso di servizio. 2. Settaggi del faco e del microscopio FRATALOCCHI Ho sempre utilizzato un facoemulsificatore che si avvale di una pompa Venturi con pressione d’infusione controllata, che garantisce un’ottima stabilità di camera durante tutte le fasi dell’intervento. Questa macchina lavora con un manipolo che consente di sfruttare sia gli ultrasuoni longitudinali che torsionali, quest’ultimi sono i più utilizzati e riservo i longitudinali solo in cataratte particolarmente evolute. In fase 1 ho il vuoto impostato 80 mmHg e l’infusione a 90 cm, in fase due salgo con il vuoto a 350 mmHg e l'infusione a 100 cm. TIEZZI Ho imparato ad operare con gli ultrasuoni in longitudinale al 60/65% e ancora oggi tendo ad utilizzare queste impostazioni nei nuclei più duri. Mi sono approcciato in un secondo momento all’utilizzo del torsionale. Ho la possibilità di rapportarmi frequentemente con cataratte evolute e mi sto rendendo conto di come, in alcuni casi, il torsionale sia comunque efficiente, ma prolunghi lievemente i tempi della scolpitura e rimozione dei quadranti.

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Recentemente ho iniziato ad aumentare lo zoom durante l’esecuzione dell’accesso in C.A. perché ho notato come ciò mi consente di essere più preciso. Sono solito eseguire l’intervento nelle rimanenti fasi con un ingrandimento intorno allo 0.7X. TRINCHI Uso quotidianamente la piattaforma WHITESTAR SIGNATURE PRO (Advanced Medical Optics, Inc.) con tecnologia di aspirazione a doppia pompa (peristaltica-Venturi), che permette di utilizzare contemporaneamente nello stesso intervento entrambe le pompe. Tutte le fasi della mia chirurgia le eseguo con il programma Venturi; la mia tecnica è la stop and chop ed il manipolo che uso è Ellipse FX con punta da 21G. Nella fase I (sculpt) cioè la fase di scolpitura centrale, imposto un vacuum lineare fino a 40 mmHg e gli ultrasuoni ad un valore massimo di 20% ed il movimento ellittico al 10% (in base alla durezza del nucleo). Nella fase II (chop) preferisco un vacuum lineare fino a 250 mmHg e una modalità US ad impulsi singoli e prolungati (burst mode) fino a 40%. Nella fase III (quadrant) ho impostato un vacuum lineare fino a 380 mmHg e l’erogazione degli US segue la modalità “Variable WHITESTAR”. Attivando questa modalità si possono configurare differenti duty cycles, mentre il pedale viene premuto, in funzione della corsa dello stesso. Il WHITESTAR Duty Cycle è il rapporto tra la fase di emissione dell’impulso e la durata della fase di raffreddamento. Questo rapporto determina l’efficienza degli ultrasuoni. La porzione di corsa del pedale adibita a fase di faco viene suddivisa in 4 parti uguali associabili ognuna ad un diverso duty cycle. L’altezza della bottiglia è di 95 centimetri in media, che regolo in base alle esigenze. Il microscopio che utilizzo (Leica) possiede un’elevata profondità di campo. Per tal motivo prima di iniziare la mia chirurgia metto a fuoco con il massimo ingrandimento la capsula posteriore del cristallino; a questo punto per ogni ingrandimento più piccolo riesco ad ottenere la massima messa a fuoco toccando molto poco il pedale.

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VINCIGUERRA Da 1 anno circa dispongo di un facoemulsificatore con controllo della pressione intraoculare. Da allora opero con pressione molto bassa rispetto a prima (30 mmHg) anche se imposto un vuoto elevato (550-600 mmHg) in quanto utilizzo phaco chop. Microscopio: ne ho adoperati diversi tipi avendo viaggiato molto; in generale cerco di utilizzare lo stesso ingrandimento per tutto l’intervento. In casi più complessi aumento l’ingrandimento nella ressi. 3. Scelta del viscomateriale FRATALOCCHI Come sappiamo le principali caratteristiche delle sostanze viscoelastiche sono la viscosità, la coesività e la dispersività che, a loro volta, sono correlate al peso molecolare e alla concentrazione del prodotto. Quindi quando possibile scegliamo una sostanze viscoelastica in base alle esigenze del momento, ad esempio un visco più pesante e coesivo in pazienti con C.A. basse, cataratte bianche o midriasi scarse. Viscomateriali più dispersivi e meno viscosi vengono scelti per sfruttare la loro capacità ad aderire ai tessuti e quindi di proteggerli. TIEZZI Come di solito, l’allievo tende ripetere ciò che vede dal Maestro. Ho appreso i principi della chirurgia della cataratta da un chirurgo di cornea, quindi la scelta del viscoelastico è orientata principalmente a tutelare l’endotelio. Fin dai primi tempi utilizzo la tecnica soft-shell, con reintroduzione di viscoelastico con alto angolo di contatto prima della scolpitura e, nei nuclei più duri, anche prima della seconda fase della facoemulsificazione; a maggior ragione nelle occasioni in cui ricorro al longitudinale. TRINCHI Per tutte le cataratte uso OVD dispersivo (NaHa basso PM) bas-

sa viscosità (concentrazione di NaHa 1%). Per casi con scarsa midriasi oppure una C.A. bassa, uso un OVD dispersivo (NaHa basso PM) ad alta viscosità (concentrazione di NaHA 3%). VINCIGUERRA Coesivo a meno di deficit endoteliali. In quel caso utilizzo la soft shell technique. In camere basse utilizzo viscoelastico coesivo ad alto peso molecolare. 4. Tecnica di faco FRATALOCCHI Quasi da sempre la tecnica che utilizzo è la Stop&Chop; i primi tempi eseguivo un terzo solco per dividere il nucleo in tre mentre prendevo confidenza con il Chop. Ritengo sia una tecnica con la quale è possibile affrontare in sicurezza anche cataratte evolute, accoppiata ad una macchina con pompa Venturi che consente una choppata più sicura. TIEZZI Non è lontano il ricordo di come, all’inizio del mio percorso, avessi difficoltà a controllare en-

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trambe le mani contemporaneamente. Il chopper nella mano sinistra, quando non si ha ancora una completa dimestichezza, può essere complicato da gestire. Ho sempre visto da parte dei miei tutor l’introduzione del chopper sotto la ressi, e quindi il movimento per avvicinarlo “pericolosamente” alle fibre zonulari, come delle manovre che richiedono una certa esperienza. Alla luce di ciò, ho iniziato ad operare con la tecnica dividi e conquista e, anche quando mi sono reso conto di come la faco-chop sia ugualmente agevole, sono rimasto legato alla prima tecnica che ho appreso, che ritengo sia la più adatta per chi inizia. TRINCHI La mia tecnica faco è la stop and chop. Utilizzo il chopper di Nagahara per la nucleofrattura. VINCIGUERRA Stop and chop nella maggioranza dei casi, ma cerco di essere flessibile a seconda del tipo di cataratta che ho davanti. Nei nuclei morbidi spesso uso la divide and conquer o divido il nucleo in due e poi flippo i due eminuclei. 5. Tecnica di I/A FRATALOCCHI La tecnica di I/A che ho sempre utilizzato è quella a due vie; avere due canule consente un miglior controllo del bulbo e della fluidica, alzando ad esempio l’infusione per evitare l’impegno dell’iride in pazienti con IFIS, oltre a permettere una comoda aspirazione delle masse per i 360°. Rispetto alla monomanuale forse si perde un po’ in stabilità della C.A., anche se personalmente ritengo gestibile grazie alla possibilità di poter spostare l’infusione in base alle esigenze. TIEZZI Una volta acquisita un po’ di esperienza ho avuto modo di capire che la doppia via è una tecnica

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gestibile e agevole soprattutto per ingaggiare le masse corticali in corrispondenza dell’accesso. Tuttavia, come detto in precedenza, almeno nel mio caso, una delle maggiori difficoltà del percorso è stata l’apprendere la bimanualità. All’inizio, controllare la mano non dominante (nel mio caso la sinistra) non era semplice in spazi così ridotti. Quindi credo che la monovia, con la possibilità di utilizzare la seconda mano per ruotare il manipolo, sia una soluzione buona per gli esordienti, consentendo di eseguire un taglio corneale in meno. TRINCHI Uso la tecnica bimanuale con le cannule di Buratto. VINCIGUERRA La mia preferita è la monomanuale perché evito di fare un altro accesso; ho utilizzato però entrambe le tecniche.

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6. Impianto e scelta della IOL FRATALOCCHI Parlando di IOL monofocali in chirurgie che non evidenziano complicanze intraoperatorie la prima scelta è sicuramente la monopezzo, la 3 pezzi la uso in pazienti molto miopi per avere una maggiore stabilità della lente, ma soprattutto per visualizzare meglio la retina periferica nelle visite future. L’impianto, ovviamente nel sacco, sempre in assenza di complicanze, con l’utilizzo solitamente di iniettori a vite, ma saltuariamente anche a pistone o a gas. Utilizzo IOL precaricate o meno in base alle disponibilità. TIEZZI Chi si approccia alla chirurgia non ha piena contezza delle resistenze dei tessuti e della conseguente pressione da imprimere agli strumenti. Introdurre la punta del cartridge completamente in C.A. senza approfondirsi fino alla capsula posteriore rischiando di romperla, credo sia una manovra che richieda una certa manualità che si acquisisce col tempo. Ritengo che appoggiare la bocca del cartridge sull’accesso, eseguendo quello che viene definito “kissing”, senza penetrare in C.A. sia, per chi è agli esordi, una tecnica sicura di impianto. La scelta delle lenti è ovviamente dettata da una nutrita serie di fattori, dalle dimensioni della ressi (può capitare che un chirurgo esordiente esegua una ressi di piccole dimensioni), alla resistenza zonulare, alla IOL utilizzata in un’eventuale pseudofachia controlaterale, fino alla disponibilità; non credo tuttavia che la scelta della IOL debba essere influenzata dal grado di abilità del chirurgo. Piuttosto l’impianto IOL può rappresentare uno dei primi passaggi da apprendere per chi si avvicina alla chirurgia con una sorta di tecnica di apprendimento retrogrado (tecnica del gambero). Le IOL 3 pezzi sono più complesse da inserire a mio avviso, ed è quindi opportuno apprendere i movimenti di rotazione necessari in un secondo momento. TRINCHI Scelgo le IOL monopezzo Tecnis in tutti casi. Se il bulbo è particolarmente lungo e con un

sacco di dimensioni elevate uso una lente a 3 pezzi. VINCIGUERRA Prediligo lenti precaricate acriliche idrofobiche. 7. Terapia pre- e post-operatoria FRATALOCCHI La terapia pre- e post-operatoria solitamente prevede l’utilizzo di soli colliri, nello specifico utilizzo un antibiotico ed un FANS topico da tre giorni prima dell’intervento, che vengono anche utilizzati nel post in associazione ad un cortisonico topico a scalare per un mese di terapia. Nei pazienti con glaucoma in terapia cronica con prostaglandine, uso sospendere la terapia e sostituirla circa un mese prima dell’intervento. In questi casi preferisco anche iniziare il FANS topico 15 giorni prima della chirurgia. TIEZZI Anche la scelta delle terapie post-operatorie è dettata dalle esperienze dei singoli chirurghi e dai numeri di pazienti operati, nonché dalla “tradizione di Scuola”. Nel mio caso utilizzo nel post-operatorio un’associazione di Cloramfenicolo e Betametasone per 15 giorni, aggiungendo Atropina 1% per pochi giorni solo nei casi in cui nel primo post-operatorio è presente una reazione flogistica importante. Ho recentemente introdotto il FANS non solo nel pre, ma anche nel post-operatorio, con lo scopo di limitare al massimo l’insorgenza dell’EMC. TRINCHI Somministrazione pre-operatoria topica dello IODIM (da 3 gg prima al giorno dell’intervento) per la profilassi infettiva e un FANS in collirio dal giorno precedente l’intervento. La somministrazione post-operatoria è eseguita con un’associazione antibiotico e cortisonico per 1 settimana e un FANS per 4 settimane. Nei casi a rischio (diabete, EMC nel primo occhio) prolungo la somministrazione del FANS fino a sei settimane. VINCIGUERRA In inghilterra, dove lavoro, non si prescrive

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terapia pre-operatoria a parte in casi specifici. Post-op prescriviamo collirio Cloramfenicolo per 7 giorni e Desametasone al 0.1%

per 28 giorni 4 volte al giorno unito ad un FANS in caso di aumentato rischio di edema maculare cistoide.

Ho letto e riletto volentieri le diverse opinioni di Maria, Alessandro, Andrea e Riccardo e ho ritrovato nelle loro risposte le emozioni del passato, l’entusiasmo degli inizi, il perché di tante soddisfazioni. Grazie moltissime ragazzi! Vittorio Picardo

Andrea Fratalocchi Specialista in Oftalmologia presso l’Università Campus Bio-Medico di Roma. Si occupa principalmente di chirurgia refrattiva, della cataratta e del segmento posteriore. Svolge attività presso ASL di Rieti e frequenta l’Ospedale S. Eugenio di Roma.

Alessandro Tiezzi Specialista in Oftalmologia presso l’Università degli Studi La Sapienza - Roma. Ha frequentato il Moorfields Eye Hospital a Dubai. Attualmente libero professionista in Strutture convenzionate in Roma. Si interessa di chirurgia della cataratta e patologie del segmento anteriore.

Maria Trinchi Specialista in Oftalmologia presso l’Università degli Studi La Sapienza - Roma. Dal 2007 è consulente presso il Reparto Oculistico dell’Ospedale San Carlo di Nancy in Roma. Si interessa di chirurgia refrattiva e del segmento anteriore.

Riccardo Vinciguerra Specialista in Oculistica presso l’Università di Brescia e Varese. Ha effettuato due fellowship, una in glaucoma e una in cornea presso Royal Liverpool Hospital a Liverpool. Al momento lavora come Consultant di Cornea presso Birmingham and Midlands Eye Centre.

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,UULWD]LRQH LQĆ&#x201C;DPPD]LRQH FRQJLXQWLYDOH1-3 &DOHQGXOD RIĆ&#x201C;FLQDOLV '+ â&#x20AC;&#x153;Calendula Ă¨ il vero antisettico omeopatico4â&#x20AC;?

(XSKUDVLD RIĆ&#x201C;FLQDOLV '+ Ĺ?,UULWD]LRQH R LQĆ&#x201C;DPPD]LRQH congiuntivale di qualunque origine1â&#x20AC;?

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Dolori brucianti, lacrimazione, secrezioni oculari, palpebre agglutinate 5 HomĂŠopticÂŽ collirio contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicitĂ chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantitĂ di prodotto assorbito6-8. Gli eccipienti di HomĂŠopticÂŽ sono costituiti esclusivamente da una soluzione allo 0,9% di sodio cloruro in acqua depurata, che garantisce lâ&#x20AC;&#x2122;isotonicitĂ del collirio9, lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di contaminazione minerale e lâ&#x20AC;&#x2122;ottimale solubilitĂ in acqua delle sostanze attive. Lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di conservanti, viscosizzanti, EDTA e vasocostrittori permette, generalmente, lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di HomĂŠopticÂŽ in tutti i soggetti.

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D. Lgs. 219/2006 art. 85: â&#x20AC;&#x153;Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvateâ&#x20AC;?. D. Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: â&#x20AC;&#x153;Trattasi di indicazioni per cui non vi Ă¨, allo stato, evidenza scientiďŹ camente provata dellâ&#x20AC;&#x2122;efďŹ cacia del medicinale omeopaticoâ&#x20AC;?. Medicinale non a carico del SSN. 1. Demarque D, Jouanny J, Poitevin B, Saint-Jean V. Farmacologia e materia medica omeopatica. Milano: Tecniche Nuove; 2000. p.174,175. 2. Duprat H. TraitĂŠ de MatiĂ¨re MĂŠdicale HomĂŠopathique. Tome II Paris: J-B BailliĂ¨re & Fils. p.359. 3.Vithoulkas G. Materia Medica Viva. Calendula OfďŹ cinalis. Calendula OfďŹ cinalis - The Essential Features. Int. Academy of Classical Homeopathy; Vol 7. Disponibile su: http://www.vithoulkas.com/materia-medica-viva-2. 4. Vannier L, Poirier J. PrĂŠcis de matiĂ¨re mĂŠdical homĂŠopathique. Belgique: Doin ĂŠditeurs: 1993. p.116. 5. Kent JT. Repertorio della materia medica omeopatica. Tomo II. Ipsa editore; 1992. p.963, 996, 997, 1009, 1014. 6. Boulet J. HomĂŠopathie â&#x20AC;&#x201C; Lâ&#x20AC;&#x2122;enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 7. Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products. Legislative term 2009-2014 of the European Parliament and the European Commission. ECHAMP E.E.I.G. European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Product. 8. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002; 95 (5):221, 222. Disponibile su: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1279671/ 9. Stella R. Manuale di farmacologia, tecnica, legislazione farmaceutica ed organizzazione dei servizi farmaceutici. Ed. Cortina; 1988. p.289-290, 399-400. 10. Agenzia italiana del farmaco. Guida allâ&#x20AC;&#x2122;uso dei farmaci:12. Oculistica. Anno 2008/5. p.251. 11. Clinical study report. Ocular tolerance of eyedrops versus placebo after single and repeated administration in healthy volunteer. Ref.: HC2001 Aster Ref.: DC378. Date of version 12/09/01. 12. Berrebi H. Le systĂ¨me Bottelpack rĂŠpond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p.4-9. 13. Bourny E, Dumolard L, Peronnet A. Remplissage intĂŠgrĂŠ aseptique: la technologie blow-ďŹ ll-seal (BFS) dans lâ&#x20AC;&#x2122;industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995; 5(3):203-214. 14. Giacomin AL. Infective and InďŹ&#x201A;ammatory Eyelid Disorders: Conventional and Unconventional Therapies to Maintain Eye Health and Avoid Lid Surgery. EC Ophthalmology 3.6; 2016; 435-445. 15. Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilitĂ in patologia acuta. Ariete Salute; 1993. 1: p.81.

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N E W S DALLE AZIENDE

Chirurgia del segmento posteriore: inserti midriatici

Tommaso Micelli Ferrari

DALLE AZIENDE

Ospedale Generale Regionale F. Miulli Acquaviva delle Fonti

In Letteratura troviamo molti riferimenti e citazioni al “Saper Vedere”, e al “Voler Vedere”. Galileo Galilei diceva: non basta guardare, occorre guardare con gli occhi che vogliono vedere. Tale concetto è alla base della chirurgia, dove oltre al saper vedere serve anche poter vedere. Nella microchirurgia oculare, questo presupposto è legato alla dilatazione pupillare: una midriasi insufficiente limita infatti la visione al chirurgo e rende di conseguenza la sua attività più complessa. Non voglio elencare le problematiche conseguenti ad una cattiva dilatazione pupillare sia nella chirurgia del cristallino che nella chirurgia vitreo retinica. Ai giovani allievi che si avvicinano alla chirurgia della cataratta, ricordo sempre di non sottovalutare la midriasi: una buona dilatazione pupillare

consente una buona visione e semplifica in questo modo tutta la chirurgia e di conseguenza riduce le percentuali di rischio. Molteplici sono le metodiche farmacologiche e chirurgiche a cui ricorriamo intra-operatoriamente per dilatare una pupilla o per correggere una dilatazione che viene meno durante la chirurgia: ricordiamo i cocktail farmacologici a base di adrenalina o i vari dilatatori meccanici dell’iride. Da pochi anni è disponibile un nuovo device per ottenere la midriasi chirurgica sotto forma di piccola pilloletta bianca da posizionare nel fornice congiuntivale del paziente 30-40 minuti prima dell’intervento chirurgico. Il suo nome è Mydriasert, la cui formulazione è quanto mai efficiente. Si tratta di un inserto a lento rilascio a base di

Figura 1. Midriasi in paziente da sottoporre a chirurgia vitreoretinica che ha instillato tropicamide 1% ogni 5 minuti per sei volte

Figura 2. Midriasi dopo utilizzo di Mydriasert.

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N E W S DALLE AZIENDE

Figura 3. Midriasi all’inizio della chirurgia valutata con sistema Zeiss Callisto

Figura 4. Midriasi alla fine dell’intervento chirurgico valutata con sistema Zeiss Callisto

tropicamide (midriatico anticolinergico) e fenilefrina (midriatico simpaticomimetico). L’utilizzo dell’inserto nel fornice congiuntivale è agevole ed evita l’istillazione ripetuta di colliri midriatici, consentendo di portare il paziente in sala operatoria senza manipolazioni e di ottenere delle midriasi che persistono più che sufficientemente per tutta la chirurgia che dovremo eseguire. Il vantaggio di un farmaco che disponga di due principi attivi diversi, con azione midriatica sinergica, permette di ottenere una midriasi più duratura, se paragonata a quella prodotta utilizzando un solo principio attivo. Ciò è di fondamentale importanza quando ci si appresta ad eseguire interventi lunghi quali quelli di chirurgia vitreoretinica, nei quali è indispensabile avere una dilatazione massimale e duratura per tutto l’intervento in modo tale da consentire al chirurgo di poter esplorare e, all’occorrenza, trattare anche l’estrema periferia, senza dover tiltare eccessivamente il bulbo. Nelle nostre discussioni scientifiche ci soffermiamo sui vari passaggi chirurgici, tralascian-

do spesso un elemento essenziale rappresentato dalla midriasi: facciamo vedere i vantaggi di un colorante o di una pinza, ma dimentichiamo che per poter operare bene è indispensabile avere una buona dilatazione. Pertanto con entusiasmo ho inserito tale farmaco nella nostra pratica ospedaliera, con risultati più che lusinghieri. L’utilizzo sistematico del Mydriasert ha consentito il raggiungimento di un ottimo livello di soddisfazione tra i chirurghi del nostro gruppo, e non ha determinato effetti avversi a carico dei pazienti, sia di tipo sistemico che locale, grazie anche al basso dosaggio della fenilefrina che permette di ridurre ulteriormente il rischio di ripercussioni a livello cardiovascolare. Nella routine organizzativa ha snellito i tempi di preparazione del paziente prima di entrare in sala operatoria, eliminando il ricorso a molteplici istillazioni di collirio, salvaguardando la trasparenza e l’integrità dell’epitelio corneale e, non ultimo, liberando il personale infermieristico dalla necessità di controllare molto spesso il timing della preparazione del paziente.

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Tropicamide 0,28mg + Fenilefrina cloridrato 5,4mg

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Mydriasert 0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ciascun inserto oftalmico contiene 0,28 mg di tropicamide e 5,4 mg di fenilefrina cloridrato. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Inserto oftalmico. Inserto 4,3 mm x 2,3 mm, di colore da bianco a bianco/giallastro, oblungo. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Mydriasert è indicato: - per ottenere midriasi pre-operatoria - a scopo diagnostico quando la monoterapia risulta essere i insufficiente. ffi i 4.2 Posologia e modo di somministrazione L’utilizzo è riservato esclusivamente a professionisti medici e sanitari. Questo medicinale è riservato ai pazienti adulti. Non ci sono dati relativi all’uso nei bambini e negli adolescenti. Mydriasert non è raccomandato in questi pazienti. Posologia: Un U inserto i oftalmico per ciascun occhio operato, da inserire al massimo 2 ore prima dell’intervento chirurgico o dell’indagine diagnostica (vedere anche paragrafo 5.1). Modo di somministrazione: Tagliare il bordo sigillato lungo la linea tratteggiata. Aprire la bustina e individuare l’inserto. Tenere l’inserto con le pinzette sterili usa e getta dalle estremità arrotondate fornite nella confezione, facendo attenzione a non danneggiarlo. Abbassare la palpebra inferiore strigendola leggermente tra il pollice e l’indice (A). Applicare l’inserto oftalmico, utilizzando le pinzette sterili usa e getta, nel sacco congiuntivale inferiore (B). Istruzioni per l’uso: Non lasciare l’inserto oftalmico per più di due ore nel sacco congiuntivale inferiore. Il medico potrà rimuovere l’inserto oftalmico non appena la midriasi sarà considerata sufficiente per eseguire l’operazione o l’indagine diagnostica, e al più tardi entro i successivi 30 minuti. In caso di fastidio, accertarsi che l’inserto sia stato collocato correttamente alla base del sacco congiuntivale inferiore. Manipolare in condizioni di asepsi. Si raccomanda di evitare un’eccessiva manipolazione delle palpebre. ATTENZIONE: RIMOZIONE DELL’INSERTO OFTALMICO Prima dell’esecuzione di un’operazione o di un’indagine diagnostica, e non appena ottenuta la midriasi desiderata, l’inserto oftalmico deve essere rimosso dal sacco congiuntivale inferiore (C) utilizzando le pinzette chirurgiche sterili, un tampone sterile, una soluzione di lavaggio o di irrigazione sterile, abbassando la palpebra inferiore. Non riutilizzare l’inserto. Eliminare immediatamente l’inserto dopo l’ tili l’utilizzo.

4.3 Controindicazioni - Ipersensibilità ai principi attivi “fenilefrina cloridrato e tropicamide” o ad uno qualsiasi degli eccipienti. - Rischio di glaucoma ad angolo chiuso: pazienti con glaucoma ad angolo chiuso (a meno che non siano stati precedentemente trattati con iridectomia) e pazienti con angolo ristretto predisposti

al glaucoma che può precipitare in seguito a trattamento con midriatici. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Avvertenze speciali: Poiché questo medicinale causa disturbi visivi di lunga durata, si deve avvisare il paziente di farsi accompagnare da qualcuno quando si reca all’appuntamento medico (vedere paragrafo 4.8). Proteggere l’occhio dalla luce forte al termine dell’intervento o dell’indagine diagnostica. L’iperemia oculare può aumentare l’assorbimento dei principi attivi contenuti nell’inserto. Precauzioni di impiego: Lo spostamento o, più raramente, l’espulsione dell’inserto sono eventi possibili. In questo caso, non riutilizzare l’inserto rimosso e prenderne uno nuovo (vedere paragrafo 4.2). Mydriasert non deve essere lasciato per più di due ore nel sacco congiuntivale. Nei casi in cui Mydriasert sia stato dimenticato, sono state osservate reazioni locali avverse (vedere paragrafo 4.8). Per via della potenziale, non comune irritazione della congiuntiva, occorre prestare particolare attenzione in caso di pazienti affetti da grave secchezza oculare (l’utilizzo di Mydriasert in alcuni pazienti potrebbe necessitare l’aggiunta di una goccia di soluzione salina al fine di migliorare la tolleranza dell’inserto). Tutti gli agenti midriatici possono scatenare un attacco di glaucoma acuto attraverso l’ostruzione meccanica delle vie escretrici dell’umore acqueo in soggetti con angolo iridocorneale stretto. Benché non anticipato con Mydriasert per via del trascurabile passaggio sistemico dei principi attivi, si ricorda tuttavia che la fenilefrina ha un’attività simpatomimetica che può ripercuotersi su pazienti affetti da ipertensione, patologie cardiache, ipertiroidismo, aterosclerosi o patologie prostatiche e su tutti quei pazienti che presentano una controindicazione all’utilizzo sistemico delle amine pressorie.Gli sportivi e gli atleti devono essere avvertiti che questo medicinale contiene un principio attivo (la fenilefrina) che può produrre risultati positivi nei test anti-doping. Si sconsiglia l’utilizzo di lenti a contatto idrofile morbide durante il trattamento. Dopo l’inserimento di Mydriasert, e se non può essere evitata la somministrazione di altri agenti midriatici, si deve tenere conto delle dosi contenute nell’inserto: circa una goccia di soluzione di fenilefrina al 10% e circa una goccia di soluzione allo 0,5% di tropicamide. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi specifici di interazione con Mydriasert. 4.6 Gravidanza e allattamento Gravidanza: Non vi sono dati adeguati riguardanti l’uso di fenilefrina e tropicamide in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali sono insufficienti per evidenziare gli effetti sulla gravidanza, sullo sviluppo embrionale/fetale, sul parto e sullo sviluppo post-natale (vedere paragrafo 5.3). Sebbene ci si attenda un assorbimento sistemico trascurabile, non può essere esclusa una bassa esposizione sistemica. Di conseguenza, Mydriasert non deve essere usato durante la gravidanza, a meno che non sia necessario. Allattamento: Non ci sono dati disponibili circa il passaggio della fenilefrina o della tropicamide nel latte materno. Tuttavia, la fenilefrina è scarsamente assorbita per via orale, il che implica un potenziale assorbimento trascurabile del neonato. D’altro canto, i neonati possono essere molto sensibili agli anticolinergici e, nonostante la trascurabile esposizione sistemica prevista, la tropicamide non è raccomandata durante l’allattamento. Di conseguenza, Mydriasert non deve essere usato durante l’allattamento. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Mydriasert ha una considerevole influenza sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. I pazienti devono essere informati in merito ai rischi legati agli agenti midriatici e ciclopegici che

possono causare disturbi visivi quali capogiro, sonnolenza e scarsa concentrazione: l’applicazione dell’inserto oftalmico Mydriasert causa una midriasi invalidante per molte ore; di conseguenza, dopo l’applicazione, il paziente deve essere avvertito di non guidare e/o di non utilizzare macchinari per tutta la durata del disturbo visivo e/o di non eseguire altre attività pericolose. 4.8 Effetti indesiderati I seguenti effetti transitori sono stati segnalati nel corso di studi clinici: Patologie dell’occhio: Comune (> 1/100): - bruciore, - visione offuscata, - fastidio visivo. Non comune (> 1/1000, < 1/100): - lacrimazione, irritazione, - midriasi invalidante dovuta ad una prolungata dilatazione della pupilla, fotofobia, - cheratite puntata superficiale. Raro (< 1/1000): - blefarite, - congiuntivite, - rischio di glaucoma ad angolo chiuso, ipertensione intraoculare. Sono stati osservati casi molto rari di ulcera e di edema corneali dovuti alla dimenticanza dell’inserto. Sebbene vengano somministrati per via topica, gli agenti midriatici contenuti in questo inserto possono causare i seguenti effetti sistemici che devono essere presi in considerazione: - aumento della pressione sanguigna, tachicardia - molto raramente, accidenti maggiori come l’aritmia cardiaca - tremori, pallore, cefalea, secchezza delle fauci. Segnalazione delle reazioni avverse sospette: La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio Benché improbabile per via della somministrazione singola di Mydriasert (a scopo preoperatorio o diagnostico), un rischio di sovradosaggio può tuttavia verificarsi nel caso di un’ulteriore instillazione di gocce midriatiche. I sintomi di un sovradosaggio da fenilefrina includono: stanchezza estrema, sudorazione, capogiri, battito cardiaco rallentato, coma. Poiché la reazione tossica grave alla fenilefrina è di rapida insorgenza e di breve durata, il trattamento sarà essenzialmente di supporto. Si raccomanda una sollecita iniezione di un agente bloccante alfa-adrenergico ad azione rapida come la fentolamina (dose di 2–5 mg per via endovenosa). I sintomi di un sovradosaggio oftalmico da tropicamide includono: cefalea, battito cardiaco accelerato, secchezza delle fauci e della cute, sonnolenza inconsueta, vampate. Non sono previsti effetti sistemici della tropicamide. Qualora si verificasse un sovradosaggio che causasse degli effetti locali, come ad esempio una midriasi prolungata, si deve applicare della pilocarpina o della fisostigmina allo 0,25% p/v. 5.PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: MIDRIATICI e CICLOPLEGICI, tropicamide, associazioni. Codice ATC: S01F A56 Mydriasert è un inserto oftalmico che combina due agenti midriatici di sintesi (la fenilefrina, un agente alfa simpaticomimetico, e la tropicamide, un anticolinergico). Gli studi clinici hanno rivelato che si raggiunge una midriasi stabile e sufficiente dopo 45-90 minuti. La midriasi massima (diametro della pupilla di 9 mm) è stata raggiunta dopo 90-120 minuti. La midriasi, una volta raggiunta, è durata almeno 60 minuti. IL RECUPERO DEL RIFLESSO DELLA PUPILLA È STATO RISCONTRATO IN MEDIA DOPO 90 MINUTI. 5.2 Proprietà farmacocinetiche Dopo l’applicazione di un inserto per 2 ore in 138 pazienti che dovevano sottoporsi ad un intervento di cataratta, le concentrazioni dei principi attivi rilevate nell’umore acqueo erano molto basse: 1,9±3,4 μg/ml per la fenilefrina e 0,85±2,06 μg/ml per la

tropicamide. Le quantità cumulative dei principi attivi rilasciate in 2 ore dall’inserto rappresentano meno del 40% delle dosi contenute nell’inserto. Alle stesse condizioni, i livelli plasmatici di fenilefrina misurati entro 6 ore nei volontari sani non sono risultati rilevabili (< 0,5 ng/ml). 5.3 Dati preclinici di sicurezza Non sono stati effettuati studi di safety pharmacology, genotossicità, e studi convenzionali di tossicità riproduttiva con la fenilefrina, la tropicamide o la combinazione fissa. Nei ratti, la somministrazione di fenilefrina (12,5 mg/kg, s.c.) ha prodotto una riduzione del flusso sanguigno uterino (riduzione dell’86,8% in circa 15 minuti), presentando quindi proprietà co-teratogeniche e fetotossiche. È stato condotto uno studio di tolleranza locale della durata di 14 giorni sui conigli con l’inserimento per 6 ore al giorno. Lo studio ha dimostrato un lieve effetto irritante sulla congiuntiva nel sito di applicazione. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Ammonio metacrilato copolimero (tipo A), Poliacrilato dispersione 30%, Glicerolo dibeenato, Etilcellulosa. 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità 18 mesi. Dopo la prima apertura della bustina: utilizzare immediatamente. Dopo il primo utilizzo: eliminare immediatamente l’inserto utilizzato. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore a 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Inserto oftalmico in bustina (carta/PE/alluminio/PE) e pinzette sterili usa e getta in bustina (carta/PE/alluminio/PE). Confezione da 1, 10, 20, 50 e 100 inserti insieme a, rispettivamente, 1, 10, 20, 50 e 100 pinzette. E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Tagliare il bordo sigillato lungo la linea tratteggiata. Aprire la bustina e individuare l’inserto. Tenere l’inserto con le pinzette sterili usa e getta dalle estremità arrotondate fornite nella confezione, facendo attenzione a non danneggiarlo. Collocarlo alla base del sacco congiuntivale inferiore dopo aver abbassato la palpebra inferiore stringendola leggermente tra il pollice e l’indice. Solo per uso singolo. Utilizzare immediatamente dopo la prima apertura della bustina. Eliminare immediatamente l’inserto usato. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivanti da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Laboratoires THEA 12, rue Louis Blériot 63017 CLERMONT-FERRAND Cedex 2 Francia 8. NUMERI DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO 037716014 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 1 inserto in bustina carta/PE/Al/PE e 1 pinzetta usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716026 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 10 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 10 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716038 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 20 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 20 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716040 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 50 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 50 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 037716053 “0,28 mg/5,4 mg inserto oftalmico” 100 inserti in bustina carta/PE/Al/PE e 100 pinzette usa e getta in bustina carta/PE/Al/PE. 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 15 Febbraio 2008. Data del rinnovo più recente: 15 Dicembre 2012. 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Giugno 2015. CONFEZIONE

1 inserto oftalmico

CLASSE

PREZZO LISTINO

€ 16,60

FORNITURA

CONFEZIONE

CLASSE

PREZZO LISTINO

FORNITURA

20 inserti oftalmici

€ 240

MINIWELL una lente per (quasi) tutti: medici e pazienti!

Federico Solignani

Centro Medico DueSoli - La Spezia

PAROLE CHIAVE EDOF IOL Premium KEY WORDS EDOF IOL Premium

Quando si effettua una chirurgia premium (presbiopiche, toriche, EDOF) bisogna sempre considerare il paziente con le sue aspettative. Per cui, prima ancora di affrontare la discussione sul tipo di lente da impiantare, è fondamentale una sua attenta analisi psicologica. I pazienti devono essere sempre ben informati e ben motivati, ancora più per la chirurgia premium. E’ consigliabile spiegare al paziente che queste lenti (come quasi tutte le EDOF) riducono l’uso degli occhiali, ma, nella maggior parte dei casi, non l’abbandono completo. Dal punto di vista clinico si suggerisce l’impianto di una lente torica (monofocale o EDOF) se il cilindro è uguale o maggiore di 1 diottria; ancora in discussione l’eventuale impianto anche per poteri di 0.75D. Teoricamente andrebbero esclusi i pazienti con comorbidità oculari, quali pseudoesfoliatio capsulae, glaucoma, maculopatie di ogni genere, sublussazioni del cristallino; in discussione ancora le pregresse chirurgie refrattive, in particolare nei pazienti con superfici corneali irregolari dove l’impianto è sconsigliato, per le notevoli aberrazioni post-operatorie possibili. Si suggerisce di evitare i lavoratori notturni, per via della riduzione del quantitativo di luce che arriva a livello retinico, che può rendere la visione notturna lievemente inferiore dal punto di vista qualitativo e quantitativo, rispetto ad una lente monofocale. La cinetica pupillare deve essere sempre studiata, soprattutto per eventuali midriasi che possono dare aberrazioni periferiche o fenomeni di abbagliamento. Infine è richiesta una attenta valutazione della superficie oculare perché una alterazione del film lacrimale può indurre a un errore biometrico compreso tra 0.5 e 1 diottria, oltre a rendere la qualità visiva del paziente molto scarsa per

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via della riduzione della sensibilità al contrasto nel post-operatorio. Dal punto di vista pratico, sono indispensabili una lampada a fessura per la valutazione dell’occhio in generale, un oftalmometro di Javal, per acquisire i raggi di curvatura corneale ed infine un biometro, anche solo ad ultrasuoni, meglio se con il kit per la biometria ad immersione. Nel caso di impianto di lenti toriche, anche solo con questi strumenti ci viene in aiuto il calcolatore online di Assort, che si può trovare sul sito www.assort.com dove è richiesta una registrazione gratuita o in alterativa sul sito www.minitoriccalculator.com dove l’accesso è diretto (il calcolatore è il medesimo ma il percorso di rete è differente ed il secondo sito suggerito permette di bypassare la registrazione, che è comunque gratuita). Dopo le varie conferme dei consensi, dobbiamo scegliere se fare un piano pre-operatorio o valutare le possibili sorprese refrattive post impianto (che esula da questo vademecum). Il form (Figure 1 e 2) che si apre richiede il nome di operatore e paziente, curvature in diottrie o millimetri della superficie corneale anteriore che possono essere ricavate dall’oftalmometro di Javal, la lunghezza assiale, la SIA e il meridiano di incisione e la costante della IOL da impiantare, che si può ricavare dal sito www.ocusoft. de/ulib o richiedendola al costruttore (Figura 3). Questi valori e questi strumenti sono sufficienti

MINIWELL una lente per (quasi) tutti: medici e pazienti!

Figura 1. Vedi testo

Figura 2. Vedi testo

1 â&#x20AC;˘ 2019

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Federico Solignani

Figura 3. Vedi testo

per effettuare un calcolo abbastanza preciso di IOL torica o EDOF. I possibili errori sono dovuti alla mancanza di dati sulla curvatura posteriore della cornea, ad erronea misurazione della curvatura corneale anteriore, per instabilità del film lacrimale, ed alla erronea misurazione della lunghezza assiale per pressione sul bulbo oculare con la sonda ecografica. Per migliorare il primo dato in assenza di misurazioni della superficie posteriore si può adottare la correzione di Abulafia-Koch (direttamente sul sito del calcolatore online) che si basa su un’analisi statistica e calcoli non ufficialmente pubblicati. Per quanto riguarda l’annoso problema della superficie oculare, il dato errato è comune a qualunque metodo o strumento di misurazione; per cui l’unico modo per risolvere il problema è quello di curare la superficie oculare. Infine per limitare gli errori di misurazione assiale si può preferire la biometria ad immersione, che azzera il rischio di pressione sul bulbo. Se sono in possesso di un topografo a disco di Placido ovviamente posso aggiungere molte informazioni a quelle già in mio possesso. In particolare, per il maggior numero di punti di misurazione della curvatura corneale anteriore, la maggior precisione ed un’area più ampia di studio; ma purtroppo rimane l’assenza di dati sulla curvatura posteriore e quindi il potere corneale totale, limite che può essere superato gra-

zie ai topografi con Scheimpflug camera, che ci permettono anche di avere informazioni sulla qualità della fissazione e di misurare l’angolo K. In questo caso gli errori ipotizzabili sono ridotti, ma sempre correlati alla erronea misurazione delle curvature corneali. In caso di instabilità del film lacrimale, logicamente la soluzione è sempre quella di provare a ripetere le misura fino alla piena soddisfazione, che purtroppo non è sempre raggiunta. In questo caso si raccomanda la cura della superficie oculare, il rinvio dell’esame e quindi della chirurgia. Ulteriori strumenti che migliorano il risultato funzionale sono il biometro ottico, l’aberrometro ed infine l’OCT del segmento anteriore. Con l’armamentario al completo gli errori di calcolo si possono ridurre molto, soprattutto nei casi più complicati, anche se rimangono dei casi di difficile analisi come ad esempio nelle miopie elevate con vasti stafilomi, dove rimane l’incertezza della fissazione: per risolvere questo problema ci vengono in aiuto strumenti come lo IOL Master 700 o il Tomey OA2000, che dimostrano di riuscire a controllare la fissazione anche durante l’esecuzione dell’esame e successivamente in fase di analisi. Questi strumenti, inoltre, permettono, grazie alla tecnologia Swept Source, la misura della lunghezza assiale praticamente in tutte le cataratte, anche le complete o le sottocapsulari posteriori.

Figura 4. Miniwell - Tecnica di impianto

Figura 5. MiniWell - Fine intervento

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MINIWELL una lente per (quasi) tutti: medici e pazienti!

Rimane sempre l’incertezza della formula con cui effettuare il calcolo biometrico una volta che ho acquisito tutti i dati morfometrici dell’occhio. Dalle ultime review della Letteratura si evince che la soluzione vincente in senso assoluto non esiste: bisogna sempre ragionare. Barrett e Olsen sembrano le formule più affidabili soprattutto in esiti di chirurgia refrattiva, SRKII da abbandonare, SRK-T, Holladay II, Haigis e Hoffer Q a seconda della lunghezza assiale risultano le più valide. Il percorso che ognuno di noi deve affrontare parte dalla visita, volta a porre la diagnosi di cataratta ed escludere altre patologie oculari che possano influenzare negativamente la nostra chirurgia e la nostra ipotesi refrattiva. Successivamente l’esecuzione degli esami deve essere condotta con cura e attenzione e deve essere sempre molto ragionata, cercando ogni eventuale criticità e “stranezza”. Infine la fase che richiede il maggior tempo ed impegno è il “chair time” in cui va spiegata al paziente tutto quello si deve e si può aspettare,

non dimenticando di citare, anche e soprattutto, gli aspetti teoricamente negativi delle lenti premium. Ogni chirurgo deve avere nel proprio armamentario molte lenti premium, da adattare al singolo paziente, a seconda delle specifiche esigenze: le lenti trifocali offrono una miglior visione per vicino rispetto alle EDOF (che spesso richiedono una correzione di +1 sf per la visione dei caratteri più piccoli): queste ultime però sono totalmente esenti dai fastidiosi aloni lamentati spesso dai pazienti che hanno impiantato IOL diffrattive “ad anelli”. Dal punto di vista pratico è fondamentale che il calcolo biometrico sia accurato e venga corretto, anche l’astigmatismo se superiore ad 1 diottria; inoltre è consigliato puntare all’emmetropia nell’occhio dominante ed ad una lievissima miopia nell’adelfo, per aggiungere un ulteriore aiuto nella visione per vicino. Attualmente l’unico ostacolo alla diffusione maggiore di questo tipo di chirurgia è il costo delle lenti, perché se fosse simile alle monofocali allora potrebbero davvero diventare IOL routinarie.

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CASE REPORT

Effetto del propranololo su ARMD con CNV Caso clinico

Luigi Pucino

Specialista Oftalmologo, Ospedale Lotti di Pontedera (PI)

Abstract: Descrivere un caso isolato di miglioramento del quadro clinico di paziente affetta da diversi anni da AMD (Age-related Macular Degeneration) con CNV (Choroidal NeoVascularization) bilaterale già trattata con cicli di iniezioni intravitreali. Scopo del lavoro: Valutare l’effetto del propranololo (40 mg x 2), assunto per via sistemica, sulla CNV della paziente in esame. Materiali e metodi: Per studiare questo caso sono stati analizzati i seguenti parametri: - acuità visiva (logMar) - DRI OCT Triton, Topcon scansione Radial 6.0 mm - DRI OCT Triton, Topcon scansione Angio-OCT 3D 6.0x6.0 mm Abstract: Description of an isolate case of improvement of the clinical picture of a patient suffering from AMD (agerelated macular degeneration) with bilateral CNV (choroidal neovascularization) previously treated with intravitreal injections. Purpose: Establish the effect of propranolol (40 mg x 2) on patient’s CNV via systemic administration. Methods: For this study the three following parameters were analyzed: - Visual acuity (logMar) - DRI OCT (Optical Coherence Tomography), Topcon radial scan 6.0 mm - DRI OCT (Optical Coherence Tomography), Topcon Angio-oct 3D scan 6.0x6.0 mm

PAROLE CHIAVE ARMD DMLE propranololo CNV Angio-OCT KEY WORDS ARMD DMLE propranolol CNV Angio-OCT

Paziente donna, anni 75, caucasica. Familiarità negativa per AMD, ipertesa in terapia, fumatrice. Affetta da degenerazione maculare senile con neovascolarizzazione coroideale (AMD con CNV) in entrambi gli occhi con ingravescente riduzione dell’acuità visiva, progressiva perdita del profilo retinico fisiologico all’esame OCT ed aumento dei neovasi all’indagine Angio-OCT. La paziente si è sottoposta al trattamento della maculopatia secondo le linee guida che prevedono cicli di iniezioni intravitreali di anticorpi monoclonali (in questo caso LUCENTIS) che attaccano selettivamente i vasi in proliferazione e ne bloccano lo sviluppo tramite l’inibizione del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Il ciclo di tre iniezioni è stato somministrato per l’occhio sinistro nelle date 14/10/2015, 23/11/2015, 14/01/2016, mentre nell’occhio

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destro 08/09/2016, 10/10/2016, 10/11/2016. La paziente riferisce un cambiamento nella terapia dell’ipertensione sistemica con prescrizione del cardiologo di Propranololo 40 mg due volte al giorno nel mese di Gennaio 2018. La paziente si presenta alla visita oculistica di controllo riferendo un miglioramento della condizione visiva soggettiva, riscontrato anche negli esami strumentali, con riduzione del volume dell’edema retinico e dell’ampiezza della neovascolarizzazione coroideale.

>> DISCUSSIONE E CONCLUSIONI La degenerazione maculare senile, AMD o DMLE, è la prima causa di cecità legale nei paesi industrializzati e la terza causa in assoluto in soggetti con età superiore ai 60 anni. La AMD risulta infatti essere il 5% della cecità mondiale,

Effetto del propranololo su AMD con CNV. Caso clinico

Figura 1. Marzo 2017 (dati clinici prima del trattamento con Propranololo) Acuità visiva OD 0.20 logMAR, OS 0.60 logMAR. OCT e Angio-OCT: in OO presente quadro di AMD con CNV, l’immagine en-face mostra il groviglio di vasi sottili, tipici della membrana neovascolare.

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Luigi Pucino

Figura 2. Settembre 2017 (dati clinici prima del trattamento con Propranololo) Acuità visiva OD 0.30 logMAR, OS 0.70 logMAR. OCT e Angio-OCT: in OO presente quadro di AMD con CNV invariato rispetto all’esame di Marzo 2017.

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Effetto del propranololo su AMD con CNV. Caso clinico

Figura 3. Dicembre 2017 (dati clinici prima del trattamento con Propranololo) AcuitĂ visiva OD 0.40 logMAR, OS 0.70 logMAR. OCT e Angio-OCT: in OO presente quadro di AMD con CNV con aumento della neovascolarizzazione in OD.

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Figura 4. Marzo 2018 (dati clinici dopo il trattamento con Propranololo) Acuità visiva OD 0.40 logMAR, OS 0.50 logMAR. OCT e Angio-OCT: in OO presente quadro di AMD con CNV che mostra riduzione della densità dell’albero vascolare, del flusso sanguigno e dell’edema retinico.

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Effetto del propranololo su AMD con CNV. Caso clinico

Figura 5. Maggio 2018 (dati clinici dopo il trattamento con Propranololo) Acuità visiva OD 0.30 logMAR, OS 0.70 logMAR. OCT e Angio-OCT: in OO presente quadro di AMD con CNV ridotta nell’ampiezza dell’albero vascolare.

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Figura 6. Settembre 2018 (dati clinici dopo il trattamento con Propranololo). AcuitĂ visiva OD 0.40 logMAR, OS 0.40 logMAR. OCT e Angio-OCT: in OO presente quadro di AMD con CNV. In OD si nota la riduzione dei neovasi, in OS invece un lieve aumento delle ramificazioni.

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Effetto del propranololo su AMD con CNV. Caso clinico

mentre nei paesi industrializzati l’incidenza sale al 41%. Le previsioni mostrano che l’incidenza della malattia, strettamente correlata all’età, è in ulteriore crescita a causa dell’invecchiamento demografico mondiale. Si presenta con due forme: una forma secca o atrofica e una forma umida. La AMD secca rappresenta l’85-90% dei casi e consiste in un assottigliamento progressivo della porzione retinica centrale e causa una lenta riduzione del visus. Al momento non vi è un trattamento specifico per l’AMD secca, ad eccezione della medicina preventiva. La AMD umida o neovascolare (CNV), 10-15% dei casi, è la forma più grave e può portare rapidamente alla perdita dell’acuità visiva fino alla cecità funzionale. Il trattamento della forma umida si basa sulla terapia antiangiogenica, che usa anticorpi monoclonali che attaccano selettivamente i vasi in proliferazione e ne bloccano lo sviluppo tramite l’inibizione del VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), senza intaccare il tessuto fisiologico1-4. Attualmente nella pratica clinica sono disponibili tre farmaci anti-VEGF: ranibizumab (Lucentis®), aflibercept (Eylea®) e pegaptanib sodico (Macugen®), autorizzati all’immissione in commercio per il trattamento (in label), oltre a bevacizumab (Avastin®), autorizzato per il trattamento ai sensi della Legge 648/96 (off-label) a carico del SSN. Nella forma con CNV è presente uno stimolo cronico alla proliferazione vascolare, pertanto non si assiste a completa guarigione dopo il trattamento con intravitreali ma ad una temporanea remissione dei neovasi con un probabile miglioramento dell’acuita visiva, anch’esso non stabile. La probabilità infatti che vi sia un’evoluzione

della patologia, nonostante i trattamenti con iniezioni intravitreali è piuttosto elevata e rientra in un range che va dal 43,7% al 76% dei soggetti trattati5,6. I dati disponibili in Letteratura in merito alle recidive non si presentano numerosi, probabilmente per la difficoltà nella distinzione clinica tra recidive ed evoluzione naturale della patologia. Le iniezioni intravitreali sono attualmente l’unica terapia sicura ed efficace nel trattamento della CNV nella degenerazione maculare senile, permettendo di preservare la visione per tempi prolungati, ma non eliminando il rischio di recidive e il rischio di progressione della AMD.7 Dallo studio di questo caso si potrebbe ipotizzare l’effetto del propranololo sul blocco della CNV in AMD. In numerosi studi in vivo ed in vitro è stato valutato l’effetto antiangiogenico del blocco dei recettori beta-adrenergici8-11 e del propranololo12. Il propranololo orale è stato testato su emangiomi retinici in persone affette dalla malattia di Von Hippel Lindau, con riduzione degli stessi13,14 e per la terapia del distacco della retina essudativo da emangioma coroideale diffuso nella sindrome di Sturge-Weber15. Studi clinici di fase II sono stati realizzati in ambito pediatrico per il trattamento degli emangiomi infantili, tali ricerche confermano l’efficacia ed il profilo di sicurezza del propranololo in campo pediatrico16,17. Questo case-report individua una probabile alternativa terapeutica alla CNV in AMD, caratterizzata da basso costo, basso rischio terapeutico, aumento della compliance del paziente per la semplicità di somministrazione. Il follow-up di questo caso sarà mantenuto costante ed eventuali dati futuri su nuovi casi saranno comunicati.

Ringrazio per il lavoro svolto su questo case-report: Dott. Giovanni Menchini Dermatologo, Dott.ssa Cristina Tofani Ortottista ed Assistente in Oftalmologia, Dott. Americo Meale Ortottista ed Assistente in Oftalmologia, Simona Daini elaborazione dati, Margherita Pucino Dottoressa in Chimica.

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Bibliografia

1. Spilsbury K, Garrett KL, Shen WY, Constable IJ, Rakoczy PE. Overexpression of vascular endothelial growth factor (VEGF) in the retinal pigment epithelium leads to the development of choroidal neovascularization. Am J Pathol. 2000; 157: 135–144. 2. Blaauwgeers HG, Holtkamp GM, Rutten H, et al. Polarized vascular endothelial growth factor secretion by human retinal pigment epithelium and localization of vascular endothelial growth factor receptors on the inner choriocapillaris: evidence for a trophic paracrine relation. Am J Pathol. 1999; 155: 421–428. 3. Pepper MS, Ferrara N, Orci L, Montesano R. Potent synergism between vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in the induction of angiogenesis in vitro. Biochem Biophys Res Commun. 1992; 189: 824–831. 4. Amin R, Puklin JE, Frank RN. Growth factor localization in choroidal neovascular membranes of age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994; 35: 3178–3188. 5. Wakazono T, Yamashiro K, Oishi A, Ooto S, Tamura H, Akagi-Kurashige Y, Hata M, Takahashi A, Tsujikawa A, Yoshimura N, Recurrence of choroidal neovascularization lesion activity after aflibercept treatment for age-related macular degeneration, Retina. 2017 Nov;37(11):2062-2068. 6. Hörster R, Ristau T, Sadda SR, Liakopoulos S. Individual recurrence intervals after anti-VEGF therapy for age-related macular degeneration. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2011 May;249(5):645-52. 7. Lekha T, Prasad HN, Sarwate RN, Patel M, Karthikeyan S. Intravitreal Bevacizumab for Choroidal Neovascularization Associated with Angioid Streaks: Long-term Results. Middle East Afr J Ophthalmol. 2017 Jul-Sep;24(3):136-142. 8. Ristori C, Filippi L, Dal Monte M, et al. Role of the adrenergic system in a mouse model of oxygen-induced retinopathy: antiangiogenic effects of beta-adrenoreceptor blockade. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 155–170. 9. Lavine JA, Sang Y, Wang S, Ip MS, Sheibani N. Attenuation of choroidal neovascularization by beta2-adrenoreceptor antagonism. JAMA Ophthalmol. 2013; 131: 376–382. 10. Dal Monte M, Cammalleri M, Mattei E, Filippi L, Bagnoli P. Protective effects of beta1/2 adrenergic receptor deletion in a model of oxygen-induced retinopathy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 56: 59–73. 11. Zheng Z, Chen H, Xu X, Li C, Gu Q. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-adrenergic blockers on retinal vascular endothelial growth factor expression in rat diabetic retinopathy. Exp Eye Res. 2007;84(4):745–752. 12. Lamy S, Lachambre MP, Lord-Dufour S, Beliveau R. Propranolol suppresses angiogenesis in vitro: inhibition of proliferation, migration, and differentiation of endothelial cells. Vascul Pharmacol. 2010; 53: 200–208. 13. Chew EY. Ocular manifestations of von Hippel-Lindau disease: clinical and genetic investigations. Trans Am Ophthalmol Soc. 2005; 103:495–511. 14. Albiñana V, Escribano RMJ, Soler I, Padial LR, Recio-Poveda L, Villar Gómez de Las Heras K, Botella LM. Repurposing propranolol as a drug for the treatment of retinal haemangioblastomas in von Hippel-Lindau disease. Orphanet J Rare Dis. 2017 Jun 29;12(1):122. 15. Thapa R, Shields CL. Oral propranolol therapy for management of exudative retinal detachment from diffuse choroidal hemangioma in Sturge-Weber syndrome. Eur J Ophthalmol. 2013;23(6):922–924. 16. Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, Guibaud L, Baselga E, Posiunas G, Phillips RJ, Caceres H, Lopez Gutierrez JC, Ballona R, Friedlander, SF, Powell J, Perek D, Metz B, Barbarot S, Maruani A, Szalai ZZ, Krol A, Boccara O, Foelster-Holst R, Febrer Bosch MI, Su J, Buckova H, Torrelo A, Cambazard F, Grantzow R, Wargon O, Wyrzykowski D, Roessler J, Bernabeu-Wittel J, Valencia AM, Przewratil P, Glick S, Pope E, Birchall N, Benjamin L, Mancini AJ, Vabres P, Souteyrand P, Frieden IJ, Berul CI, Mehta CR, Prey S, Boralevi F, Morgan CC, Heritier S, Delarue A, Voisard JJ. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):735-46. 17. Droitcourt C, Kerbrat S, Rault C, Botrel MA, Happe A, Garlantezec R, Guillot B, Schleich JM, Oger E, Dupuy A. Safety of Oral Propranolol for Infantile Hemangioma. Pediatrics. 2018 Jun;141(6). pii: e20173783. 18. Casini G, Dal Monte M, Fornaciari I, Filippi L, Bagnoli P. The beta-adrenergic system as a possible new target for pharmacologic treatment of neovascular retinal diseases. Prog Retin Eye Res. 2014;42:103–129. 19. Montero JA, Ruiz-Moreno JM, Sanchis-Merino E, Perez-Martin S. Systemic beta-blockers may reduce the need for repeated intravitreal injections in patients with wet age-related macular degeneration treated by bevacizumab. Retina. 2013;33(3):508–512. 20. Tatham A, Macfarlane A. The use of propranolol to treat central serous chorioretinopathy: an evaluation by serial OCT. J Ocul Pharmacol Ther. 2006 Apr;22(2):145-9.

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SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraospedaliera di chirurgia. È dotata di un’attrezzatura completa per la chirurgia e terapie: Femtolaser Visumax-Zeiss; Laser ad eccimeri Amaris-Schwind; Device Zepto per capsuloressi; Faco-vitrectomo Stellaris; Argon laser micropulsato Iridex; Vitreolisi con Yag Laser Ellex ultra Q; Cross Linking; Luce pulsata con dispositivo E-Eye. La diagnostica comprende: Topografi (Keraton, Eye Top); Scheimpflug camera (Pentacam); Aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey); Oct del segmento anteriore (MS-39 e Casia) e posteriore con Angio-OCT (Triton); Retinoscopio Daytona; Elettrofisiologia oculare con Retimax; Biometria con IOL master ed Aladdin, ecografia con VuPad, sistemi di calcolo Ray Tracing. Presso Sekal Microchirurgia Rovigo si effettua attività didattica chirurgica e diagnostica. DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

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Lo screening della Retinopatia Diabetica e della Degenerazione maculare legata all età: esperienza nel Distretto di Casale Monferrato ASL Alessandria Mauro Fioretto1 Ilaria Scatassi1 Andrea Grosso1 Massimo D’Angelo2 Con la collaborazione di: Andrea Colonna1 Matteo Orione1 Stefano Torrielli1

1. SC Oculistica PO Casale Monferrato (Direttore: Prof. Dr M. Fioretto) 2. Direzione Distretto Territoriale Casale Monferrato

La Telemedicina, i sistemi di diagnostica per immagini ed archiviazione, internet, hanno rivoluzionato l’organizzazione della medicina di base, producendo una fitta di rete di collaborazione tra strutture territoriali periferiche e reparti ospedalieri o universitari o comunque centri di studio, con un miglioramento nella qualità della assistenza. Oggi con un clic un paziente visitato in Sicilia o in Giappone può essere valutato a New York piuttosto che a Rio de Janeiro. La connettività ha annullato le distanze. Una buona organizzazione produce buoni frutti. In questa logica, pubblichiamo volentieri l’esperienza dei Colleghi della Divisione Oculistica del Presidio Ospedaliero di Casale Monferrato dell'ASL AL, che ringraziamo.

Vittorio Picardo

PAROLE CHIAVE screening retinopatia diabetica degenerazione maculare KEY WORDS screening diabetic retinopathy AMD

La Retinopatia Diabetica e la Degenerazione maculare legata all'età rappresentano patologie croniche e profondamente invalidanti e costituiscono le principali cause di ipovisione nel mondo occidentale1. La loro diagnosi precoce consente, grazie alle attuali terapie, di migliorare notevolmente la prognosi funzionale2,3. Il progetto ha come obiettivo quello di consentire al paziente di accedere a strutture oculistiche specializzate per queste patologie e iniziare l’appropriato iter terapeutico tempestivamente. Da Settembre 2018, presso la Divisione Oculistica del Presidio Ospedaliero di Casale Monferrato dell'ASL AL, è iniziato un servizio per il quale con l'impegnativa per “fundus oculi”, emessa da parte del medico curante o da parte del Centro Anti Diabetico (CAD), viene eseguito “a tempo zero” un esame del fundus oculi,

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mediante fundus camera, e griglia di Amsler. Considerato che gli specialisti oculisti ambulatoriali che operano sul territorio spesso hanno già eseguito tali indagini la modalità di prenotazione “tempo zero”, costituisce, per i pazienti da loro già individuati, un immediato acceso al secondo livello di approfondimento diagnostico e inizio dell’iter terapeutico. Da ottobre 2018 a febbraio 2019 questo percorso ha prodotto un’attività della S.C. Oculistica PO Casale Monferrato e del Distretto Territoriale Casale Monferrato con 356 pazienti visitati. Di questi 21 sono stati inviati ad approfondimento: 6%, valore in linea con i dati epidemiologici nazionali (dati ISTAT) e internazionali. Per ragioni di personale, la raccolta anamnestica, l'utilizzo della fundus camera ed il test di Amsler, vengono espletati da una ortottista o da

Lo screening della Retinopatia Diabetica e della Degenerazione maculare legata all età: esperienza nel Distretto di Casale Monferrato ASL Alessandria

personale infermieristico specializzato. Alla fine della giornata le schede personali e le immagini di ciascun paziente vengono valutate dal Medico Oculista. I pazienti sottoposti allo screening che lo necessitano, vengono sottoposti entro un tempo massimo di 20 giorni ad approfondimento di secondo livello, seguendo un percorso diagnostico specifico per la patologia sospettata4,5. Retinopatia Diabetica: visita oculistica completa, Fluorangiografia retinica, OCT strutturale, angio OCT. Degenerazione maculare legata all'età: visita oculistica completa, OCT strutturale, Angio OCT e Fluorangiografia retinica. La rapidità della collocazione dei pazienti selezionati nei percorsi di secondo livello è garantita dalla prescrizione diretta da parte del medico oculista ospedaliero, con la totale presa in carico del paziente, cui viene dato da subito il ca-

lendario delle visite / esami / trattamenti previsti dai protocolli delle patologie da cui è affetto. Ciò permette di alleggerire il carico amministrativo sulla Medicina del territorio, rendendo più diretto l'accesso agli esami e alle cure. Viene favorita la collaborazione tra Medici di base, Medici del centro Anti Diabetico e i colleghi Oculisti Specialisti ambulatoriali territoriali, attraverso un percorso di diagnosi e cura ben definito, che potrà essere implementato con risorse informatiche dedicate (iCloud di condivisione dati, telemedicina con costituzione di “reading center” sul modello anglosassone, servizi di epidemiologia e sanità pubblica territoriali). Viene sensibilizzata la comunità sul tema della prevenzione delle patologie croniche, garantendo una sinergia efficace e tempestiva tra paziente e terapia, tra territorio e ospedale. L’obiettivo della moderna Medicina è quello di personalizzare le terapie per ogni paziente e a tal fine

AZIENDA SANITARIA LOCALE ASL-AL STRUTTURA COMPLESSA DI OCULISTICA DIRETTORE: Prof. Dott. Mauro Fioretto COGNOME NOME TEL. ANAMNESI: IPERTENSIONE DISLIPIDEMIA DIABETE MELLITO TIPO 1 DIABETE MELLTO TIPO 2 NON INSULINO-TRATTATO DIABETE MELLITO TIPO 2 INSULINO-TRATTATO EMOGLOBINA GLICATA >6 FAMIGLIARITÀ PER GLAUCOMA TEST DI AMSLER

SI SI SI SI SI SI SI NORMALE

NO NO NO NO NO NO NO ALTERATO

ASSENZA DI RETINOPATIA DIABETICA RETINOPATIA DIABETICA DRUSEN SEGNI DI NEOVASCOLARIZZAZIONE SOTTORETINICA PAPILLA ESCAVATA NECESSITA DI APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

OCT

ESAME FUNDUS OCULI

FAG

CAMPO VISIVO

Modello di scheda screening

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Mauro Fioretto, Ilaria Scatassi, Andrea Grosso, Massimo D’Angelo

occorre acquisire oltre alle indispensabili informazioni cliniche, anche aspetti più intimamente correlati al vissuto quotidiano dei pazienti e favorire un dialogo diretto tra medico di famiglia e medici specialisti6. È inoltre importante avere a disposizione dati che consentano di identificare la patologia ad uno stadio pre-clinico asintomatico. La diagnostica per immagini di secondo livello con OCT strutturale e ANGIO OCT fornisce agli oculisti indicatori predittivi di sviluppo di patologia e risposta alla terapia e anche di tipo prognostico7. Presso la divisione di oculistica di Casale Monferrato è disponibile l’angio

OCT che rappresenta la metodica non invasiva più sensibile per la diagnosi precoce della degenerazione maculare legata all’età. La diagnosi precoce unitamente ad un tempestivo, razionale, costo-efficace iter di presa in carico del paziente in un unico centro, sono un requisito essenziale per coniugare gli aspetti propri di una medicina tecnologica in costante evoluzione e sempre più costosa con l’equità di accesso alle cure. Per favorire l’informazione sul territorio sono stati organizzati degli incontri con la popolazione e sono stati distribuiti test di Amsler in farmacie e negli studi dei medici di famiglia.

Retinografie a colori acquisite senza midriasi con sistema Cobra CSO. A e B: Soft Drusen. C e D: retinopatia diabetica

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Lo screening della Retinopatia Diabetica e della Degenerazione maculare legata all età: esperienza nel Distretto di Casale Monferrato ASL Alessandria

Visita oculistica FAG OCT

RD senza ischemia

RD con ischemia e edema maculare

RD con ischemia

Laser a settore/ panretinico + eventuale anti VEGF

Edema maculare

OCT e visita

Ciclo anti VEGF e/o ozurdex

No edema maculare

Laser focale o a settore OCT e visita

Edema maculare

Ciclo anti VEG-F Ozurdex iv

No edema maculare

Visita OCT ogni 2-6 mesi FAG ogni 6-12 mesi In base a visus, compenso glicometabolico, comorbidità oculistiche

dopo 2 mesi OCT

Figura 1. Percorso screening paziente con retinopatia diabetica. Anti VEGF secondo le norme regolatorie regionali e nazionali. È importante sottolineare che le patologie retiniche rappresentano un continuum per cui non bisogna considerare le scelte terapeutiche come rigide ma da associare a seconda della storia naturale della patologia. Per quanto riguarda l’uso di Anti VEGF e Ozurdex entrano in gioco fattori che orientano la scelta: permeabilità dei capillari arteriolari perimaculari e periferici, stato di perfusione periferica, rottura della barriera ematoretinica, pseudofachia, previsione di intervento di cataratta, patologie sistemiche. Quando si parla di laser ci si riferisce all’Argon laser in attesa di studi che validino i laser sottosoglia. Legenda RD: retinopatia diabetica FAG: fluoroangiografia retinica OCT: tomografia a coerenza ottica Anti VEGF: farmaci attivi contro i fattori di crescita vascolari

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Mauro Fioretto, Ilaria Scatassi, Andrea Grosso, Massimo D’Angelo

Visita oculistica OCT FAG ICG

No Fluido AMD secca

Sì Fluido CNV

OCT e visita ogni 1-6 mesi in base a visus, metamorfopsie, presenza di cataratta

Ciclo anti VEGF iv

Dopo 1 mese OCT

No Fluido

OCT ogni 1-3 mesi in base a visus, comorbidità oculistiche

Sì Fluido

Anti VEGF PRN

Figura 2. Percorso screening paziente con degenerazione maculare legata all’età. Gli schemi di trattamento per i farmaci anti VEGF oggi disponibili sono definiti sulla base di trials randomizzati. Nella pratica clinica per esigenze di razionalizzazione del carico di lavoro e del budget a disposizione e per personalizzare la terapia al singolo paziente si adottando schemi “treat and extend” e Pro re nata4. Legenda AMD: degenerazione maculare legata all’età CNV: neovascolarizzazione coroideale PRN: pro re nata FAG: fluoroangiografia retinica

Bibliografia

1. https://www.iapb.org/resources 2. Advances in Retinal Imaging and Applications in Diabetic Retinopathy Screening: A Review. Fenner BJ, Wong RLM, Lam WC, Tan GSW, Cheung GCM. Ophthalmol Ther. 2018 Nov 10 3. Detection of perimacular red dots and blots when screening for diabetic retinopathy: Refer or not refer? Baltatescu A, Striglia E, Trento M, Mazzeo A, Cavallo F, Charrier L, Porta M. Diab Vasc Dis Res. 2018 Jul;15(4):356-359 4. Guidelines for the management of neovascular age-related macular degeneration by the European Society of retina Specialists (EURETINA). Schmidt-Erfurth U, Chong V., Loewenstein A., Larsen M., Souied E., Schlingemann R., Eldem B., Mones J., Richard G., Bandello F.; European Society of retina Specialists. Br J Ophthalmol. 2014 Sep;98(9): 1144-67. doi: 10.1136/bjophthalmol-2014-305702 5. Guidelines for the Management of Diabetic Macular Edema by the European Society of Retina Specialists (EURETINA). Schmidt-Erfurth U, Garcia-Arumi J, Bandello F, Berg K, Chakravarthy U, Gerendas BS, Jonas J, Larsen M, Tadayoni R, Loewenstein A. Ophthalmologica. 2017;237(4):185-22 6. Development and Validation of a Risk Score for Age-Related Macular Degeneration: The STARS Questionnaire. Delcourt C, Souied E, Sanchez A, Bandello F; STARS Survey Group. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Dec 1;58(14):6399-6407. 7. Optical Coherence Tomography Predictors of Risk for Progression to Non-Neovascular Atrophic Age-Related Macular Degeneration. Sleiman K, Veerappan M, Winter KP, McCall MN, Yiu G, Farsiu S, Chew EY, Clemons T, Toth CA; Age-Related Eye Disease Study 2 Ancillary Spectral Domain Optical Coherence Tomography Study Group. Ophthalmology. 2017 Dec;124(12):1764-1777. doi: 10.1016/j. ophtha.2017.06.032. Epub 2017 Aug 26.

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Euphrasia ofﬁcinalis 3 DH e Chamomilla vulgaris 3 DH, componenti di Euphralia® collirio, soluzione sono tradizionalmente utilizzate dalla farmacologia omeopatica3 e le diluizioni sono preparate in conformità alla Farmacopea Europea in vigore. Uno studio clinico2 e una valutazione ambulatoriale1 su Euphralia® hanno rispettivamente dimostrato che: “Per quanto riguarda la terapia con Collirio E-C, si è rivelato utile nel migliorare non solo i valori dei tests di funzionalità lacrimale, ma anche le condizioni dell’epitelio corneale”. “La tollerabilità al preparato è stata giudicata eccellente e non si sono veriﬁcate reazioni indesiderabili”. (E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron (ndr: Euphralia®) in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997)

Depositato presso l’AIFA il 03/07/2015

“Le conclusioni del nostro studio indicano che i colliri omeopatici, basati sugli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, possono essere utilizzati con effetti benefici nel trattamento dei disturbi relativi alla superficie oculare, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico importante. Possono essere quindi potenzialmente utili in una serie di condizioni cliniche che comprendono, oltre all’occhio secco, le congiuntiviti allergiche stagionali, e quelle forme di irritazione oculare legate a condizioni ambientali non favorevoli,

all’uso di videoterminali o conseguenti a terapie irritanti sia topiche che sistemiche”. “Anche per quanto riguarda la sicurezza del prodotto i risultati sono positivi in quanto non si sono riscontrati fenomeni di intolleranza nei pazienti trattati”. (Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientiﬁca di oftalmologia. IX Anno 2/2011)

Il collirio Euphralia® è composto da due diluizioni omeopatiche e dagli eccipienti sodio cloruro 0,9% e acqua depurata. È una soluzione isotonica che non ha azione irritante sull’occhio4. L’assenza di vasocostrittori, conservanti ed EDTA permette, laddove necessario e consigliato dal medico, un utilizzo quotidiano e continuativo in tutti i soggetti, anche nei portatori di lenti a contatto. È prodotto con tecnologia Bottelpack®, riempimento antisettico integrato, che garantisce la sterilità senza l’uso di conservanti5,6. Euphralia®, in quanto medicinale omeopatico, è adatto ad adulti, bambini7, anziani e pazienti politrattati8. Può essere utilizzato anche dai portatori di lenti a contatto9. 1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: “Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvate”. D. Lgs. 219/2006 art.120 1 bis: “Trattasi di indicazioni per cui non vi è, allo stato, evidenza scientificamente provata dell’efficacia del medicinale omeopatico”. Medicinale non a carico del SSN. 1. Aragona P., Spinella R., Rania L., Postorino E., Sommario S., Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Department of Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011. 2. E.M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta. Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron in dosi omeopatiche vs placebo. Università degli studi di Roma “La Sapienza” Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 - N. 4 - 1997. 3. Kent J.T.: Repertorio della Materia Medica Omeopatica. Tomo II. IPSA editore; 1992. p. 945-1034. 4. Chelab: Epiocular eye irritation test for the prediction of acute eye irritation 2009. 5. Berrebi H.: Le système Bottelpack répond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p. 4-9. 6. Bourny E., Dumolard L., Peronnet A.: Remplissage intégré aseptique: la technologie blow-fill-seal (BFS) dans l’industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995;5:203-214. 7. Boulet J.: Homéopathie – L’enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 8. Jouanny J., Crapanne J.B., Dancer H., Masson J.L. Terapia omeopatica: possibilità in patologia acuta. I volume. Ariete Salute; 1993. p. 81. 9. Agenzia Italiana del Farmaco. Guida all’uso dei farmaci: 12. Oculistica. Anno 2008/5. p. 251.

www.boiron.it Servizio Informazioni Boiron numero verde 800-032203

NOVITÀ EDITORIALI ANGIO OCT Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un continuo sviluppo della diagnostica in campo oftalmologico; in particolare l’avvento della tomografia a luce coerente (OCT) ha notevolmente contribuito nel migliorare le nostre conoscenze ed ha trasformato i nostri approcci diagnostico terapeutici. La classica tomografia si è ora implementata con la funzione angiografica. L’Angio-OCT rappresenta una innovazione tecnologica che definirei rivoluzionaria in quanto ha trasformato il nostro sapere portandoci alla scoperta dei diversi strati vascolari retinici o permettendoci di seguire l’evoluzione di crescita o decrescita delle neovascolarizzazioni. L’entusiasmo della nuova metodica ha pervaso tutti noi, ma le difficoltà di interpetrazione sono molteplici e necessitano di un proficuo periodo di formazione pertanto insieme ai miei collaboratori abbiamo raccolto una serie di immagini che meglio di ogni scritto consentono di entrare in questa diagnostica e di scoprirne le potenzialità. Ringrazio i miei collaboratori Eleni, Massimo e Luisa a cui ho trasmesso l’entusiasmo per la retina e che hanno tutto il merito di quanto vedete. Fabiano Gruppo Editoriale

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Questo Ebook è dedicato ai colleghi in training per la chirurgia vitreoretinica. Ho collezionato una serie di videoclip di tutti i passaggi che servono a saper gestire una vitrectomia per diverse possibili condizioni con retina accollata. Ho corredato i videoclip con un testo che, non solo li spiega, ma li inserisce nel contesto di una ipotetica giornata passata in sala e condivisa dal tutor e dall’allievo. Questa scelta di “formato informale” mi ha permesso di aggiungere vari tips and tricks che spero rendano utile pratico e più divertente il prodotto. Barbara Parolini

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Redazione: Via Petitti, 16 – Milano FGE srl − Reg. Rivelle, 7/F − 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 info@fgeditore.it − www.fgeditore.it

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di key opinion leaders e giovani oftalmologi emergenti, la rivista propone la migliore e più aggiornata informazione a livelllo o glo obale e con uno sguardo attento a tutte le sottospecialità dell’oftalmologia. La rivista avrà il doppio formato, digitale e e carta aceo, con aggiornamenti multimediali a flusso costante online con approfondimenti riportati in un’edizione stampata a cadenza trimestrale. FAB FAB ABIANO A B IA IAN Gruppo Gru G Gr r ru Editoriale

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MS39 AS-OCT

MS39 è il nuovo Tomografo per l’analisi del segmento anteriore, che si avvale della combinazione della tecnologia OCT e disco di Placido. Ľ-1t bvb bom; |olo]u-C1- ࣏ ;v|u;l-l;m|; u-rb7- ; Ѵ- sua elaborazione è immediata. - v; bom; |olo]u-C1- 1oru; m- Ѵ-u]_; - 7b 16 mm di diametroĺ Ѵ 7bvrovbঞ o 1omv;m|; ѴĽ-1t bvb bom; di più meridiani simultaneamente o di una sezione raster della cornea. Ѵ 7bvrovbঞ o ࣏ bm ]u-7o 7b =oumbu; m- v;ub; 7b l-rr; |oro]u-C1_; ; -0;uuol;|ub1_;ķ bv -Ѵb -|; bm voll-ub che ne standardizzano l’interpretazione, tra le quali mappe di spessore corneale, stromale ed epiteliale. MS39 1omv;m|; Ѵ- -Ѵ |- bom; 7;Ѵ |;vv |o 1om]b mঞ -Ѵ; sclerale perilimbare e fornisce sia informazioni gonioscopiche della camera anteriore, che 7;ѴѴĽ-u;- vo ;v- |u- bѴ |u-0;1oѴ-|o ;7 bѴ rb-mo bub7;oĺ

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Corneal Thickness

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