Viscochirurgia 1/2023 by Rivista Sfogliabile

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXVIII | 1/2023 OTTOBRE

Uso degli antisettici nel preoperatorio in Oftalmologia

Una marcia in più contro la resistenza agli antimicrobici Stefano Cipolla

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXVIII – N.1/2023 – Quadrimestrale

IALOIDOTOMIA LASER YAG. Gestione dell’emorragia subialoidea premaculare

La nostra esperienza Marinella Canosa, Aurora De Magistris, Domenico Lacerenza, Sandro Mancino, Angelo Pascale, Gemma Fausta Sinisi, Giuseppe Verrastro

Retinopatia diabetica: la nutraceutica può essere di supporto?

Novità scientifiche e interessanti dati in Letteratura Benedetta Pieri

Cosa fare in caso di denuncia

(innanzitutto….non facciamoci denunciare!!) Luciana Vlachos, Demetrio Spinelli

Integratore alimentare a base di estratto di Verbasco, Riso Nero (C3G) e Zinco

Alterazioni intraoculari in caso di RETINOPATIA DIABETICA Cod. 99002580

SENZA GLUTINE

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Approfondimento STUDIO

REPAXIAL® è un integratore alimentare e, come tale, non deve essere ritenuto un sostituto della terapia farmacologica. 1. A. Canovai et al. «Preventive Eﬃcacy of an Antioxidant Compound on Blood Retinal Barrier Breakdown and Visual Dysfunction in Streptozotocin-Induced Diabetic Rats». Antioxidants Supplement and Diabetic Retinopathy. 2022. 12.

VISCOCHIRURGIA

RIVISTA SCIENTIFICA DI OFTALMOLOGIA CHIRURGICA | ANNO XXXVIII | 1/2023

Editoriale

Vittorio Picardo

OTTOBRE

Uso degli antisettici nel preoperatorio in Oftalmologia

Una marcia in più contro la resistenza agli antimicrobici Stefano Cipolla

FGE Srl – Reg. Rivelle, 7/F – 14050 Moasca (AT) – Anno XXXVIII – N.1/2023 – Quadrimestrale

IALOIDOTOMIA LASER YAG. Gestione dell’emorragia subialoidea premaculare

La nostra esperienza Marinella Canosa, Aurora De Magistris, Domenico Lacerenza, Sandro Mancino, Angelo Pascale, Gemma Fausta Sinisi, Giuseppe Verrastro

Retinopatia diabetica: la nutraceutica può essere di supporto?

Novità scientifiche e interessanti dati in Letteratura Benedetta Pieri

Uso degli antisettici nel preoperatorio in Oftalmologia Una marcia in più contro la resistenza agli antimicrobici

Stefano Cipolla

Cosa fare in caso di denuncia

(innanzi tutto….non facciamoci denunciare!!) Luciana Vlachos, Demetrio Spinelli

IALOIDOTOMIA LASER YAG. Gestione dell’emorragia subialoidea premaculare La nostra esperienza

Marinella Canosa, Aurora De Magistris, Domenico Lacerenza, Sandro Mancino, Angelo Pascale, Gemma Fausta Sinisi, Giuseppe Verrastro

Retinopatia diabetica: la nutraceutica può essere di supporto? Novità scientifiche e interessanti dati in Letteratura

Benedetta Pieri

Cosa fare in caso di denuncia (innanzitutto….non facciamoci denunciare!!)

Luciana Vlachos, Demetrio Spinelli

ORDINA LA TUA COPIA SU WWW.FGEDITORE.IT Storia ed evoluzione della chirurgia della cataratta in italia Lucio Buratto

FABIANO GRUPPO EDITORIALE Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 – 20089 Rozzano (MI) Sede operativa: FGE srl – Regione Rivelle 7/F – 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 – Fax 0141 856013 – info@fgeditore.it – www.fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXVIII • N. 1 • 2023 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Redazione: Strada 4 Milano Fiori, Palazzo Q7 20089 Rozzano (MI) Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it -www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione ottobre 2023 In copertina: Bruno Lumbroso e Vittorio Picardo

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Volume 1

Volume 2

Atlante di diagnostica oculare Guida alla interpretazione delle immagini: Ecografia, OCT, OCTA, Fluorangiografia Luisa Pierro

L’evoluzione delle lenti intraoculari multifocali Roberto Carnevali

Anche se una semplice rivista di informazione clinica e di occasioni chirurgiche, Viscochirurgia vuole ricordare il Professor Bruno Lumbroso da poco scomparso. E allora, questo numero contiene un articolo su problematiche di chirurgia e di prevenzione delle infezioni, di trattamenti laser e di importanti situazioni cliniche come la retinopatia diabetica, nonché un contributo finale sulle annose questioni di Medicina Legale. Il nesso con il Maestro scomparso è che Bruno Lumbroso ha diretto il Pronto Soccorso Oculistico dell’Ospedale Oftalmico nonché la Terza Divisione per dedicarsi, poi ad un certo punto della sua carriera, completamente al segmento posteriore. Ho avuto modo di conoscere personalmente il Maestro e di apprezzarne non solo e non tanto l’enorme spessore professionale, indimenticabili i suoi Congressi da cui si usciva arricchiti, ma soprattutto l’uomo, garbato e gentile, affettuoso e cordiale che eliminava subito il divario tra Lui e l’interlocutore, adoperando la parola “Collega”, sorridendo e mantenendo un tono di voce pacato. Queste figure sono rare, e quando hai avuto modo di conoscerle e frequentarle ne apprezzi ancor di più il poliedrico valore e la silenziosa superiorità. Viscochirurgia Le rende un piccolo omaggio, ricordando con l’occasione i volumi che Lei ha prodotto con la Fabiano Gruppo Editoriale, presenti in tutte le biblioteche pubbliche e personali, non solo d’Italia. Grazie ancora, Maestro! Vittorio Picardo

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Uso degli antisettici nel preoperatorio in Oftalmologia Una marcia in più contro la resistenza agli antimicrobici  Stefano Cipolla

Dirigente medico Ospedale San Giovanni di Dio di Agrigento ASP 1; Direttore: Dott. Charlie Martorana

ra le più grandi sfide che la salute e la medicina mondiali stanno affrontando e sono destinate ad affrontare in futuro, troviamo sicuramente il fenomeno della resistenza agli antimicrobici. L’Organizzazione Mondiale della Sanità, infatti, l’ha inserita nella lista delle dieci principali minacce globali alla sanità pubblica, che sarà necessario contrastare con azioni coordinate e multisettoriali a breve. Le cause sono da ricercare principalmente nell’uso scorretto ed eccessivo di antimicrobici, soprattutto antibiotici, sia in medicina che in veterinaria e che hanno consentito a certi patogeni di sviluppare delle resistenze significative. Inoltre, in alcune zone del mondo, siano esse economicamente svantaggiate, o colpite da guerre e crisi ambientali causate dal cambiamento climatico, la proliferazione microbica può essere favorita dalla mancanza di acqua pulita, igiene adeguata e azioni di prevenzione delle infezioni. I rischi per esseri umani, animali e ambiente sono enormi soprattutto per quanto riguarda l’innalzamento dei tassi di mortalità e dei ricoveri, oltre che a un aumento delle infezioni post-chirurgiche a causa dell’inefficacia dei tradizionali protocolli di profilassi. Il nostro Paese ha elaborato un Piano Nazionale di Contrasto che copre un periodo di 3 anni, dal 2022 al 2025, con delle strategie e indicazioni operative per contrastare l’antibiotico resistenza tramite un approccio multidisciplinare e che abbia una visione “one health”, ovvero che permetta una sinergia di

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tutti i settori coinvolti nell’ideazione e implementazione di programmi, politiche, normative e progetti di ricerca. Uno dei pilastri del Piano Nazionale di Contrasto italiano è la prevenzione delle infezioni. Questo aspetto è molto importante e i medici giocano un ruolo fondamentale, soprattutto nelle profilassi pre-chirurgiche. Infatti, per quanto riguarda l’Oftalmologia, l’uso di routine di antibiotici nelle profilassi preoperatorie di chirurgie come la cataratta, la vitrectomia o nelle terapie come le iniezioni intravitreali può diventare poco sostenibile e molte società, come l’American Academy of Ophthalmology, stanno suggerendo di limitarne l’uso a pazienti con storicità, patologie in atto o fattori predisponenti allo sviluppo infettivo. La ricerca di un’alternativa, dunque, diventa fondamentale e questa può essere trovata nell’utilizzo di antisettici ad ampio spettro, come la clorexidina gluconato, che hanno dimostrato di essere efficaci nel prevenire le infezioni post-operatorie anche in Oftalmologia.

>> CLOREXIDINA E VITAMINA E TPGS: IN SALA OPERATORIA CONTRO L’ANTIBIOTICO RESISTENZA Come riportato, una valida alternativa in Oftalmologia è l’utilizzo di antisettici ad ampio spettro come la clorexidina gluconato. Questa molecola, ad azione antimicrobica e flogolitica, ha dimostrato efficacia contro i batteri GRAM positivi e GRAM negativi, ma anche virus e funghi. Ha attività batteriosta-

tica e battericida immediata, persistente e residua, e mostra una forte tendenza a legare i tessuti, potenziando la sopracitata azione antimicrobica. La clorexidina ha dimostrato di essere efficace anche a basse concentrazioni, ed è priva di effetti citotossici e allergici. Considerando la Letteratura, diversi studi ne confermano l’efficacia a concentrazione 0,02% e la combinazione con la Vitamina E TPGS 0,2% nell’utilizzo in colliri di uso oftalmico. La Vitamina E TPGS è una molecola solubile in acqua, formata dall’esterificazione della Vitamina E succinato con polietilenglicole (PEG) 1000. Ha un’azione antiossidante e protettiva, oltre che proprietà anfipatiche, che permettono di formare micelle stabili in acqua, aiutando le molecole scarsamente solubili in acqua a solubilizzare. Ciò rende dunque la Vitamina E TPGS fondamentale sia come enhancer del farmaco che come aiuto nell’aumentare la sua tollerabilità nella formulazione. Infatti, le micelle si formano attorno alla clorexidina, che è difficilmen-

te solubile in acqua, prevenendo così gli eventuali rischi con il contatto sulla superficie oculare e sulla cornea. La tollerabilità del farmaco è inoltre favorita dall’assenza di conservanti potenzialmente citotossici e dannosi come il cloruro di benzalconio. Le evidenze scientifiche recenti dimostrano poi che la formulazione Clorexidina 0,02% e Vitamina E TPGS 0,2% ha efficacia per uso oftalmico proprio grazie al suo ampio spettro di azione e all’elevata capacità di penetrazione nella cornea contro i batteri responsabili delle più diffuse e note infezioni oculari, quali blefariti, congiuntiviti e cheratiti, ma anche contro amebe e virus. Tale combinazione rappresenta quindi una valida e promettente profilassi preoperatoria in Oftalmologia per prevenire infezioni postoperatorie, come ad esempio le endoftalmiti. Quest’alternativa permette quindi di assicurare la sicurezza del paziente senza rinunciare a fare la propria parte nella lotta alla resistenza agli antimicrobici, sfida che tutti i medici devono raccogliere e fare propria.

>> Bibliografia – Caruso C, Eletto D, Rinaldi M, Pacente L, Troisi S, Semeraro F, dell'Omo R, Costagliola C: Effectiveness and Safety of Topical Chlorhexidine and Vitamin E TPGS in the Treatment of Acanthamoeba Keratitis: A Survey on 29 Cases. J Clin. Med 2020; 9(11):3775. doi: 10.3390/jcm9113775 – Caruso C, Eletto D, Tosco A, et al. Comparative Evaluation of Antimicrobial, Antiamoebic, and Antiviral Efficacy of Ophthalmic Formulations. Microorganisms. 2022;10(6):1156. Published 2022 Jun 4. doi:10.3390/microorganisms10061156 – Caruso, C.; Porta, A.; Tosco, A.; Eletto, D.; Pacente, L.; Bartollino, S.; Costagliola, C. A Novel Vitamin E TPGS-Based Formulation Enhances Chlorhexidine Bioavailability in Corneal Layers. Pharmaceutics 2020, 12(7), 642. – Collignon, P. J., & McEwen, S. A.: One health—its importance in helping to better control antimicrobial resistance. Tropical medicine and infectious disease 2019, 4(1), 22 – Gil NJ, Noren T, Tomquist E, Crafoord S, Backman A: Preoperative preparation of eye with chlorhexidine solution significantly reduces bacterial load prior to 23-gauge vitrectomy in Swedish health care. BMC Ophthalmol 2018; 18: 167 – Grzybowski A, Brona P, Kim SJ. Microbial flora and resistance in ophthalmology: a review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2017;255(5):851-862. doi:10.1007/s00417-017-3608-y – World Health Organization. (2020). Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS) report: early implementation 2020.

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IALOIDOTOMIA LASER YAG Gestione dell’emorragia subialoidea premaculare La nostra esperienza  Marinella Canosa  Aurora De Magistris  Domenico Lacerenza  Sandro Mancino  Angelo Pascale  Gemma Fausta Sinisi  Giuseppe Verrastro

UOC di Oculistica A.O.R. S. Carlo Potenza, Direttore: Dott. Domenico Lacerenza

>> PREMESSA L’emorragia subialoidea è un distacco localizzato del vitreo dalla retina da accumulo di sangue; quando questo è localizzato nell’area maculare si ha una importante perdita di vista. L’emorragia subialoidea può avere una forma circoscritta, rotonda o a campana, di colore rosso brillante, sotto la ILM o tra la ILM e faccia ialoidea nell’area maculare centrale o nelle vicinanze. Può avvenire in corso di disordini vascolari retinici in corso della Retinopatia diabetica proliferante; Occlusione venosa retinica; Macroaneurismi, Degenerazione maculare senile; Comunicazione artero-venosa retinica; Disordini ematologici come anemia aplastica e leucemia; post- lasik; oppure dopo rottura retinica vascolare associata a sforzo (valsalva); sindrome di Terson; retinopatia di Purtsher. La possibile evoluzione è la risoluzione spontanea in molti casi, in diverse settimane o mesi a seconda dello spessore e della quantità di sangue presente. Inoltre, può esitare in una incapacità visiva permanente da cambiamenti pigmentari maculari o formazione di membrane epiretiniche e danno tossico alla retina, da prolungato contatto con l’emoglobina ed il ferro.

>> TECNICHE DI TRATTAMENTO Esistono varie tecniche di trattamento che vanno dall’osservazione alla Ialoidotomia yag laser, allo spostamento pneumatico dell’emorragia mediante iniezione intravitreale di gas ed attivatore di plasminogeno, per arrivare alla vitrectomia via pars plana. Ad esempio,

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pungere la faccia ialoidea posteriore con lo yag laser o con il laser argon verde, che permette il drenaggio della emorragia premaculare subialoidea nel vitreo, il che facilita l’assorbimento delle cellule ematiche e migliora la visione nel giro di giorni.

>> METODI In questo lavoro presentiamo due case report interventisti in pazienti con emorragia premaculare subialoidea di diversa eziologia, occorsi nell’AOR S. Carlo Potenza UOC di Oftalmologia nel 2023 Sono stati presi in considerazione pazienti con emorragia subialoidea di almeno 3 dischi ottici di diametro e senza opacità significative vitreali, che precludano l’uso del laser Nd: Yag. È stata effettuata la valutazione pre-trattamento e post-trattamento utilizzando BCVA; esame alla lampada a fessura con lente Volk +90; tonometria e esplorazione del fundus oculi. Le fotografie del fondo sono state effettuate per confrontare le dimensioni dell’emorragia subialoidea con quelle del disco ottico. Inoltre è stato effettuato un esame Oct prima e dopo il trattamento. È stato fatto firmare il consenso informato ai pazienti e la midriasi è stata ottenuta con tropicamide 1% e l’anestesia topica è stata raggiunta con Lidocaina 4%. Quindi abbiamo utilizzato uno Q switched Nd:Yag laser abbinato alla lampada a fessura, applicando la lente a contatto a tre specchi di Goldman sull’occhio del paziente.

Viene creata un’apertura nella membrana ialoidea posteriore vicino al margine inferiore, evitando i vasi retinici e la fovea; si parte con una potenza laser di 5mJ e poi si aumenta gradualmente di 1 mJ fino ad ottenere la perforazione in superficie e finché fosse evidente il drenaggio ematico, sotto gravità, nella cavità vitreale. Il risultato ottenuto si misura dal grado di successo nel condurre la ialoidotomia; dal drenaggio del sangue subialoideo nella cavità vitreale ed il suo riassorbimento; dal miglioramento dell’acuità visiva; dalla necessità o meno di ulteriori interventi; dalle eventuali complicanze postoperatorie.

>> CASISTICA CLINICA Paziente n. 1. Sesso maschile; 45 anni; forte fumatore. Dopo una serie di colpi di tosse cominciò a vedere male; giunge alla nostra osservazione con un visus di percezione luce. All’esame obiettivo del fondo oculare presentava una emorragia premaculare e subialoidea.

Paziente n. 2 Sesso maschile. Aveva subito un trauma cranico in corso di incidente stradale; ricoverato in Neurochirurgia, veniva sottoposto a visita oculistica per visus limitato alla percezione luce e notata una emorragia premaculare.

>> METODOTOLOGIA APPLICATIVA Questi casi interventisti includevano emorragia subialoidea di diversa eziologia. Sono stati inclusi solo quei pazienti con emorragia subialoidea di più di tre diametri discali e senza significative opacità vitreali che impedissero l’uso del Nd:yag laser. La valutazione pre e post trattamento includeva BCVA, l’esame alla lampada a fessura con lente + 90D; valutazione IOP; esame del fundus. Vennero fatte fotografie del fundus per misurare la grandezza dell’emorragia subialoidea rispetto alle dimensioni del disco. OCT prima e dopo trattamento. Dopo discussione sulle eventuali opzioni, la procedura fu spiegata al paziente ed ottenuto il Consenso informato firmato; la Midriasi

Paziente 1 - OCT post trattamento

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Paziente 1 - Il visus pre trattamento era visione indistinta; dopo il trattamento a distanza di 7gg 5/10

Paziente 2 - Il visus pre trattamento era una visione confusa della luce; dopo il trattamento già a sette giorni era salito a 9/10

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Paziente 2 - OCT pre trattamento

Paziente 2 - OCT post trattamento

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con Tropicamide 1% ed anestesia locale con Lidocaina; utilizzo dello Q switched Nd:Yag laser associato ad una lampada a fessura usando la lente a contatto tre specchi per creare una apertura nella membrana ialoidea posteriore vicino al margine inferiore dell’emorragia subialoidea, evitando i vasi retinici e la fovea, pur mantenendo una sufficiente quantità di sangue a mò di scudo dalla retina sottostante. Si inizia con una potenza del laser a 5 mJ e successivi aumenti di 1mJ fino alla perforazione visibile in superficie e drenaggio per gravità nella cavità vitreale. Sono stati effettuati controlli ad 1 giorno; 1 settimana, 6 settimane, 3 mesi e 6 mesi

>> DISCUSSIONE L’emorragia premaculare subialoidea produce la perdita della vista che può essere prolungata se non trattata, con conseguenze funzionali nel tempo. Varie opzioni terapeutiche sono disponibili includendo l’osservazione, spostamento pneumatico, la vitrectomia e la ialoidotomia Nd:YAG laser. Il riassorbimento spontaneo del sangue intrappolato nello spazio subaloideo può avvenire nel giro di poche settimane o diversi mesi. Una risoluzione spontanea può causare alterazioni maculari o la crescita di membrana epiretinica, e inoltre prolunga il contatto della retina con il sangue, emoglobina e ferro, con possibile danno tossico della retina e riduzione della funzione visiva, che può anche essere irreversibile. Un trattamento precoce permette un recupero rapido della vista e la veloce visualizza-

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zione dell’area maculare, con rapido accesso per la fluorangiografia e la fotocoagulazione maculare. Il drenaggio di una emorragia subialoidea e sub ILM venne descritta nel 1980. Da allora ci sono stati diversi studi, che descrivono questa procedura con vari gradi di successo. Il tempo è abbastanza cruciale, per avere successo nel drenaggio del sangue attraverso l’apertura della ialoidotomia. La retinopatia di Valsalva e la sindrome di Terson mostrano il miglior risultato, per la mancanza di patologia sottostante. Complicanze a sei mesi sono costituite dal distacco retinico,foro maculare, formazione membrana epiretinica e contrazione della ILM. Buon giudizio clinico: appropriato posizionamento della ialoidotomia e l’uso dei livelli più bassi sono prudenti per condurre la ialoidotomia laser in sicurezza.

>> CONCLUSIONI In accordo con questo e precedenti studi, la ialoidotomia Nd:YAG laser può essere apprezzato come una procedura non costosa, efficace, e sicura per il trattamento dell’emorragia premaculare subialoidea. Produce un rapido drenaggio del sangue con restaurazione della funzione visiva. Questo è particolarmente benefico per pazienti con scarsa visione nell’occhio adelfo, pazienti che richiedono la rapida riabilitazione visiva per essere capaci a lavorare e permette una precoce valutazione della retina sottostante e quindi un veloce accesso per la fotocoagulazione ed evitare la vitrectomia.

>> Bibliografia – Kwok AK, Lai TY, Chan NR. Epiretinal membrane formation with internal limiting membrane wrinkling after Nd:YAG laser membranotomy in valsalva retinopathy. Am J Ophthalmol. 2003;136:763–6. – Meyer CH, Mennel S, Rodrigues EB, Schmidt JC. Persistent premacular cavity after membranotomy in valsalva retinopathy evident by optical coherence tomography. Retina. 2006;26:116–8. – Mennel S. Subhyaloid and macular haemorrhage: localization and treatment strategies. Br J Ophthalmol. 2007;91:850–2. – Vedantham V, Agrawal D, Ramasamy K. Premacular haemorrhage associated with arteriovenous communications of the retina induced by a valsalva-like mechanism: an observational case report. Indian J Ophthalmol. 2005;53:128–30. – Khadka D, Sharma AK, Shrestha JK, et al. Nd:Yag laser treatment for subhyaloid hemorrhage in childhood acute leukemia. Nepal J Ophthalmol. 2012;4:102–7. – Mansour AM, Ojeimi GK. Premacular subhyaloid hemorrhage following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg. 2000;16:371–2. – Ahmadabadi MN, Karkhaneh R, Mirshahi A, et al. Premacular hemorrhage in valsalva retinopathy: a study of 21 cases. Iran J Ophthalmol. 2009;21:11–6. – Ahmadabadi, Lashay AR, Karkhaneh R, et al. Nd Yag Laser application in premacular subhyaloid hemorrhage. Arch Iranian Med. 2004;7:206–9. – Chandra P, Azad R, Pal N, et al. Valsalva and Purtscher’s retinopathy with optic neuropathy in compressive thoracic injury. Eye (Lond). 2009;19:914–5. – Rennie CA, Newman DK, Snead MP, Flanagan DW. Nd:YAG laser treatment for premacular subhyaloid hemorrhage. Eye. 2001;15:519–24. – Cheung CM, Benson MT. Post-chemotherapy premacular subhyaloid haemorrhage. Eye (Lond). 2003;17:97–9. – Kuruvilla O, Munie M, Shah M, et al. Nd:YAG membranotomy for preretinal hemorrhage secondary to valsalva retinopathy. Saudi J Ophthalmol. 2014;28:145–51. – Kwok-Cheung C, Moon-Kwong T, Raymond KK. Photodisruption of dense subhyaloid premacular hemorrhage with neodymium:YAG laser. HKJ Ophthalmol. 2004;8:36–7. – Khan MT, Saeed MU, Shehzad MS, Qazi ZA. Nd:YAG laser treatment for Valsalva premacular hemorrhages: 6 month follow up: alternative management options for preretinal premacular hemorrhages in Valsalva retinopathy. Int Ophthalmol. 2008;28:325–7. – Puthalath S, Chirayath A, Shermila MV, et al. Frequency-doubled Nd:YAG laser treatment for premacular hemorrhage. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;34:284–90.

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L'OCT nella pratica quotididiana Marco Rispoli Bruno Lumbroso Maria Cristina Savastano

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Retinopatia diabetica: la nutraceutica può essere di supporto? Novità scientifiche e interessanti dati in Letteratura  Benedetta Pieri

SOC Oculistica Presidio Ospedaliero P. Palagi, Firenze, USL Toscana Centro - Direttore: Dott. Francesco Barca

egli ultimi vent’anni i casi di diabete mellito hanno subito una sostanziale crescita, tanto da far parlare di diffusione pandemica. Secondo l’International Diabetes Federation (IDF) nel mondo ci sono circa 537 milioni di persone affette da diabete, la maggior parte proveniente da Paesi a basso e medio reddito. 52 milioni di questi pazienti sono solo in Europa. In Italia, sempre secondo IDF, i diabetici ammontano a circa 4,5 milioni di persone, con una tendenza in aumento e una prevalenza di casi tra le persone anziane. La retinopatia diabetica è una delle complicanze più comuni del diabete mellito ed è la prima causa di cecità e ipovisione nei paesi ad alto reddito nella popolazione lavorativa. Le terapie attualmente in uso per contrastare l’avanzamento della retinopatia diabetica e ridurre l’edema maculare sono la fotocoagulazione laser, sistemi intraoculari di rilascio di corticosteroidi, la vitrectomia, ma soprattutto le iniezioni intravitreali di anti-VEGF. Tuttavia, il presente articolo vuole riportare come alcuni studi preclinici hanno dimostrato che un sostegno nutraceutico a base di Verbascoside, C3G (cianidina 3-glucoside) e zinco possa aiutare a gestire la retinopatia diabetica, nella prevenzione e nel trattamento, e favorire in generale la salute oculare, sia presi singolarmente che in azione sinergica.

strutturali retinici come alterazioni del flusso sanguigno, perdita di giunzioni intercellulari e una maggiore permeabilità dei vasi. La retinopatia diabetica è quindi caratterizzata dalla comparsa di anomalie vascolari clinicamente identificabili come microaneurismi, emorragie intraretiniche e noduli cotonosi (Fig. 1). L’incremento della permeabilità vascolare, che compare spesso già negli stadi precoci della patologia, produce un ispessimento retinico, noto come edema maculare. Gli stadi più avanzati della retinopatia diabetica sono contraddistinti dall’insorgenza della neovascolarizzazione generata dalla grave ischemia retinica. Le aree della retina ipoperfuse causano la liberazione di VEGF responsabili delle proliferazioni di neovasi. Questi neovasi sono estremamente fragili e sanguinano facilmente causando emorragie preretiniche e edema.

>> LA PATOGENESI DELLA RETINOPATIA DIABETICA Nei pazienti affetti da retinopatia diabetica è dimostrato che le specie reattive dell’ossigeno (ROS) contribuiscono al collasso della barriera emato-retinica e alle alterazioni del flusso sanguigno della retina diabetica con cambiamenti

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Figura 1. Retinopatia diabetica con evidenti lesioni vascolari diffuse emorragiche e microaneurismatiche e presenza diffusa di essudati duri. Foto per gentile concessione del Dr. Maurizio Taloni

Come già riportato, i trattamenti d’elezione per la retinopatia diabetica sono le iniezioni intravitreali di anti-VEGF, la fotocoagulazione laser, i sistemi intraoculari di rilascio di corticosteroidi, e talvolta la vitrectomia, oltre che un controllo accurato dei livelli di glicemia e pressione arteriosa. Alcuni studi hanno però dimostrato che le manifestazioni patologiche della retinopatia diabetica possono essere contrastate anche con un supplemento nutraceutico a base di Verbascoside, C3G (cianidina 3-glucoside) e zinco, dando risultati promettenti grazie alle azioni antiossidanti, antinfiammatorie e vasoprotettive.

>> VERBASCOSIDE, C3G E ZINCO: RUOLI TERAPEUTICI Il Verbascoside è la sostanza attiva maggiormente presente nell’estratto dalle foglie di Verbasco e appartiene alla classe dei polifenoli. Tradizionalmente utilizzato in medicina, ha proprietà benefiche antinfiammatorie, antibatteriche, antiossidanti, neuroprotettive e fotoprotettive (Fig. 2). L'azione antinfiammatoria del Verbascoside è legata a una significativa diminuzione dell’espressione e dell’attività della iNOS (NO sintasi inducibile). Sulla base di queste evidenze si può ipotizzare come il Verbascoside abbia proprietà

antinfiammatorie e il meccanismo anti-iNOS è stato strettamente collegato alla down-regolazione da parte del Verbascoside di NF-kB e AP-1: fattori di trascrizione coinvolti nella sintesi di citochine infiammatorie e di proteine responsabili della proliferazione, differenziazione e morte cellulare. (Alipieva, 2014) Inoltre, nelle cellule trattate con Verbascoside, è emersa una significativa diminuzione del contenuto di ROS, una riduzione della perossidazione lipidica e l’aumento dell’espressione delle superossido dismutasi. (Galli et al. 2020) In uno studio in vivo (Mosca, 2014) sono stati valutati gli effetti dell’integrazione nella dieta con Verbascoside sulla capacità antiossidante e lo stato ossidativo dei diversi tessuti oculari in un modello animale. I risultati dello studio hanno dimostrato che l'integrazione con Verbascoside può proteggere i tessuti e i fluidi oculari dall'ossidazione naturale in maniera dose-dipendente. Il meccanismo antiossidante del Verbascoside sembra dunque mediato dal suo effetto sul sistema di difesa antiossidante, sul sistema di scavenging dei ROS e tramite prevenzione della perossidazione lipidica. Ulteriori studi in vitro e in vivo hanno mostrato che il Verbascoside è in grado di inibire l’apop-

Figura 2

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tosi delle cellule gangliari retiniche, prevenire l’edema e avere funzione vasoprotettiva, regolando l’infiammazione vascolare indotta dal colesterolo LDL ossidato (oxLDL). Anche la C3G ha una dimostrato di avere una forte attività antiossidante anche in merito alla salute oculare. Grazie a diversi studi, si è visto che la C3G è in grado di proteggere la funzionalità e l’integrità della retina grazie alla proprietà delle antocianine di favorire i meccanismi di difesa antiossidante, di sopprimere la produzione di citochine proinfiammatorie e inibire l’apoptosi delle cellule della retina (Wang et al., 2015). Inoltre, è stato visto che la C3G è in grado di neutralizzare l’angiogenesi patologica, impedendo la sovraespressione dei VEGF. Per quanto riguarda invece lo Zinco, è stato osservato che la sua concentrazione a livello oculare è molto maggiore rispetto ad altri tessuti. Molto probabilmente questa alta concentrazione è legata alla presenza di numerosi

enzimi che lo richiedono come cofattore. Lo zinco si accumula nell'epitelio pigmentato retinico e risulta fondamentale per la funzionalità di molti enzimi. La maggior parte dello zinco è legata alle proteine/enzimi, solo parte dello zinco è in forma libera (Gilbert, 2019). Allo Zinco può essere attribuita un’attività antiossidante indiretta, poiché è un componente strutturale di enzimi deputati alla riduzione delle ROS, tra cui le superossido dismutasi: una carenza di Zinco comporta un accumulo di tali specie reattive. In conclusione, un’integrazione di tali principi attivi nutraceutici ha avuto un riscontro in Letteratura sull’utilità nel mantenimento della salute oculare generale e specialmente sulla retina, con il fine di prevenire e trattare precocemente la retinopatia diabetica.I dati preclinici lasciano dunque suppore che il Versbascoside, la C3G e lo Zinco sono potenzialmente un valido supporto terapeutico, sia presi come singoli che in azione sinergica, alla terapia e al trattamento per il paziente affetto da retinopatia diabetica.

>> Bibliografia – Alipieva K, Korkina L, Orhan IE, Georgiev MI (2014) Verbascoside - A review of its occurrence, (bio)synthesis and pharmacological significance. Biotechnology Advances 32:1065–1076. https://doi.org/10.1016/j.biotechadv.2014.07.001 – Filippo S, Luigi P, (2021) Micronutrient Supplements And Eye Diseases. J Comm Med And Pub Health Rep 2(10): Https://Doi. Org/10.38207/JCMPHR/2021/0209161 – Galli A, Marciani P, Marku A, Ghislanzoni S, Bertuzzi F, Rossi R, Di Giancamillo A, Castagna M, Perego C (2020) Verbascoside Protects Pancreatic β-Cells against ER-Stress. Biomedicines 8:582. https://doi.org/10.3390/biomedicines8120582 – Gilbert R, Peto T, Lengyel I, Emri E (2019) Zinc Nutrition and Inflammation in the Aging Retina. Mol Nutr Food Res 63:1801049. https://doi.org/10.1002/mnfr.201801049 – International Diabetes Federation (IDF), About Diabetes, https://idf.org/about-diabetes/diabetes-facts-figures/ – Istituto Superiore di Sanità (ISS), Diabete - aspetti epidemiologici, https://www.epicentro.iss.it/diabete/epidemiologiaitalia#:~:text=In%20Italia%2C%20in%20base%20ai,tra%20le%20persone%20ultra%2075enni. – Mosca M, Ambrosone L, Semeraro F, Casamassima D, Vizzarri F, Costagliola C (2014) Ocular tissues and fluids oxidative stress in hares fed on verbascoside supplement. International Journal of Food Sciences and Nutrition 65:235–240. https://doi.org/10.31 09/09637486.2013.836742 – Oliveira H, Fernandes A, F Brás N, Mateus N, de Freitas V, Fernandes I. Anthocyanins as Antidiabetic Agents-In Vitro and In Silico Approaches of Preventive and Therapeutic Effects. Molecules. 2020;25(17):3813. Published 2020 Aug 21. doi:10.3390/molecules25173813 – Scuderi G. Arrigo F.G. Cicero, Approccio Nutraceutico alla Retinopatia Diabetica: dati consolidati e novità scientifiche (2022), Pharmanutrition and Functional Foods, Anno VII, Estratto 2 del n. 4, ISSN 2499-7196 – Tena N, Martín J, Asuero AG. State of the Art of Anthocyanins: Antioxidant Activity, Sources, Bioavailability, and Therapeutic Effect in Human Health. Antioxidants (Basel). 2020;9(5):451. Published 2020 May 23. doi:10.3390/antiox9050451 – Wang Y, Zhao L, Lu F, Yang X, Deng Q, Ji B, Huang F (2015) Retinoprotective Effects of Bilberry Anthocyanins via Antioxidant, AntiInflammatory, and Anti-Apoptotic Mechanisms in a Visible Light-Induced Retinal Degeneration Model in Pigmented Rabbits. Molecules 20:22395–22410. https://doi.org/10.3390/ molecules201219785

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Cosa fare in caso di denuncia (innanzitutto….non facciamoci denunciare!!)  Luciana Vlachos1  Demetrio Spinelli2

1. Responsabile Sezione Piemontese Società Italiana di Oftalmologia Legale 2. Presidente Società Italiana di Oftalmologia Legale

a maggior parte delle denunce per malpractice non hanno seguito. Dall’ultimo report MedMal (Marsh 2021) risulta infatti che, in Italia, su un totale di 29.941 casi denunciati dal 2004 al 2019, 12.602 casi non hanno avuto seguito. La prima fonte di errore sono: l’errore chirurgico, quello diagnostico, l’errore terapeutico, le infezioni nosocomiali, seguite, per quanto attiene all’oftalmologia, dall’errore anestesiologico. Le unità operative con profili di rischio maggiore sono ortopedia e traumatologia, DEA/PS, chirurgia generale, ostetricia e ginecologia, neurochirurgia, anestesia e rianimazione. L’oculista si trova solo al 7° posto, con una percentuale pari al 2,6% sul totale dei sinistri (contro il 20% dell’ortopedia). Viceversa per quanto attiene all’impatto economico sul conto totale dei sinistri, la specialità oculistica si pone con una percentuale molto bassa rispetto al numero dei sinistri, l’1.5%, vale a dire al 16° posto. Si tratta, quindi, di un argomento che, per formazione e anche per auspicio, è sicuramente molto lontano dalle corde di noi Oculisti, ma che, purtroppo, talora può capitare. La prima riflessione che emerge è che, anche in questo caso, prevenire sia meglio che curare: in caso di “problemi”, qualsiasi tipo di problema (complicanze chirurgiche, cliniche, disguidi organizzativi), è indispensabile prestare estrema cura all’aspetto relazionale con il paziente, almeno tanto quanta se ne va a porre in ambito strettamente tecnico e sforzarsi il più possibile di non rimuovere/trascurare/ignorare la questione, anche se istintivamente potrebbe venire spontaneo. Ciò richiede non solo energie, ma anche tempo,

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tempo che abbiamo il dovere, ma, attenzione, anche il diritto, di avere. Ora è espressamente previsto per Legge, la 219/2017 “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento“, che, all’Art.1 comma 8, recita: “Il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura“. Parole come macigni. Pertanto, dedicare tempo alla relazione, concetto ripreso anche nell’art. 20 “Relazione di cura” del Codice di Deontologia Medica, prevenendo così la rottura del rapporto fiduciario con il paziente, è ciò che ci tiene lontani dai contenziosi. Quindi, un accorato appello: RELAZIONE, RELAZIONE, RELAZIONE!! Ammettiamo ora, però, che nonostante tutti i nostri sforzi, una “denuncia” arrivi lo stesso. Sì, ma… quale “denuncia”? Dal latino “denunziare”, der. di “nunzius”= messaggero, per gli “addetti ai lavori”, i Giuristi, è termine ben preciso, con il quale si intende l’atto con il quale chiunque abbia notizia di un reato perseguibile d'ufficio ne informi l’Autorità. Siamo quindi in ambito strettamente penale. Per “non addetti ai lavori”, come possiamo essere noi Oculisti, il termine ha, invece, generalmente un utilizzo in un’accezione impropriamente molto più ampia e, quando diciamo “mi sono beccato una denuncia!”, in questa frase abbiamo messo un po’ di tutto… È quindi necessario richiamare alla memoria, avendo come principali riferimenti normativi la L.189/2012 (Balduzzi) e la L. 24/2017 (Gelli-Bianco), le varie tipologie di responsabilità alle quali siamo soggetti durante l’esercizio della nostra Professione, ovvero: – Responsabilità civile – Responsabilità penale

– Responsabilità amministrativa (solo per alcuni) – Responsabilità deontologica Vediamone allora gli aspetti salienti.

>> RESPONSABILITÀ CIVILE In materia di responsabilità civile professionale sanitaria, la Legge Gelli, all’art. 7, ha posto una fondamentale distinzione tra due tipologie di responsabilità: – “contrattuale” – “extracontrattuale” (o “aquiliana”, da Aquilio Gallo, che per primo la disciplinó nel Diritto Romano). Qual è la ratio della norma? All’origine di questo distinguo vi è il concetto di autonomia: chi trae vantaggio dall’autonomia di poter decidere come investire e organizzare le risorse finanziarie, strumentali e umane a propria disposizione, dovrà farsi carico anche dei maggiori oneri nei confronti di un eventuale contenzioso. Quindi, come spesso capita, a maggiori onori corrispondono maggiori oneri. Al contrario, chi, nell’esercizio del proprio lavoro, deve stare a quanto altri dispongono per lui e, quindi, non è o è, solo in parte, autonomo, viene quantomeno parzialmente sollevato da tali oneri, fermo restando l’imprescindibile dovere di adempiere la prestazione professionale in maniera diligente, prudente e perita. Vediamo ora chi riguardano e in cosa consistono questi due differenti tipi di responsabilità. La responsabilità “contrattuale” è in capo a tutte le strutture sanitarie, sia pubbliche che private e ai medici che operino in regime di libera professione o che abbiano assunto un’obbligazione direttamente con il paziente. La responsabilità “extracontrattuale” (o “aquiliana”) è, invece, in capo al professionista sanitario che operi a qualsiasi titolo, ovvero con qualsiasi tipo di contratto (dipendenza, convenzione, P.IVA...) presso strutture sanitarie sia pubbliche che private e che non abbia assunto un’obbligazione direttamente con il paziente. La responsabilità civile professionale sanitaria contrattuale prevede un onere più stringente, ovvero lo specifico onere di provare la correttezza del trattamento, nonché la diligenza della condotta di chi lo ha posto in essere. Si tratta della cosiddetta “inversione dell’onore della prova”:

non è il paziente a dove dimostrare di essere stato danneggiato, bensì la struttura e/o il medico a dover dimostrare che tutto sia stato eseguito a regola d’arte. Si caratterizza, inoltre, per un termine prescrizionale più esteso rispetto alla extracontrattuale: la richiesta di risarcimento deve essere promossa entro 10 anni dal manifestarsi dell’evento lesivo. A questo proposito è necessario evidenziare che tale termine non coincide necessariamente con la prestazione sanitaria, in quanto è possibile che le conseguenze della malpractice si palesino solo in un momento successivo. Pertanto, i termini decorrono dal momento in cui il danno si è manifestato concretamente e il soggetto danneggiato ha avuto conoscenza del nesso causale tra tale danno e la condotta del responsabile (danni lungolatenti). La responsabilità civile professionale sanitaria extracontrattuale si caratterizza, invece, per un onere meno stringente, in quanto l’onere della prova è ad esclusivo carico del soggetto che si ritiene danneggiato, quindi del solo paziente e ha un termine prescrizionale più ridotto: infatti, il termine di prescrizione per promuovere l’azione risarcitoria si riduce a cinque anni, contro i 10 della contrattuale. Dai due differenti tipi di responsabilità, discendono anche differenti obblighi assicurativi. In caso di responsabilità contrattuale, se si tratta di strutture sanitarie pubbliche e private, tutte sono tenute a munirsi di una copertura assicurativa che le garantisca per la responsabilità civile verso terzi e verso prestatori d’opera, indipendentemente dall’inquadramento dei soggetti in essa operanti e alla natura dell’attività dagli stessi svolta. Le strutture possono anche, in alternativa, ricorrere ad “altre analoghe misure”, ovvero a un sistema di auto ritenzione del rischio, accantonando capitali per risarcire i sinistri. Questa seconda possibilità è preclusa al libero professionista, che ha obbligo assicurativo autonomo, senza alternative. In caso di responsabilità civile extracontrattuale, tutti gli esercenti la professione sanitaria, operanti a qualunque titolo, ovvero con qualsiasi tipo di contratto, nelle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche o private, devono stipulare, con oneri a proprio carico, un’adeguata polizza assicurativa per colpa grave, polizza che garantisca l’efficacia delle azioni di rivalsa della struttura stessa o della

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sua compagnia assicurativa nel caso di colpa grave. Tale tipologia di polizza, se, nell’ambito dei procedimenti davanti alla Corte dei Conti, veniva già sottoscritta dai sanitari operanti in ambito pubblico, risulta invece una novità per i sanitari operanti in strutture private. È necessario sottolineare che il presupposto per la limitazione alla colpa grave è il tipo di rapporto tra medico e paziente, che deve essere extracontrattuale. Per quel che riguarda i risarcimenti derivanti da colpa lieve, questi saranno, invece, a totale carico delle strutture sanitarie, senza possibilità di rivalsa sul sanitario. Prima di proseguire è utile una digressione sul concetto di complicanza (Cassazione Civile Sezione III, Sentenza n. 13.328 del 30 giugno 2015) “Al medico convenuto in un giudizio di responsabilità non basta, per superare la presunzione posta a suo carico dall‘art. 1218 c.c., dimostrare che l'evento dannoso per il paziente rientri astrattamente nel novero di quelle che nel lessico clinico vengono chiamate "complicanze", rilevate dalla statistica sanitaria. Col lemma "complicanza", la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile. Tale concerto è inutile nel campo giuridico. Quando, infatti, nel corso dell‘esecuzione di un intervento o dopo la conclusione di esso si verifichi un peggioramento delle condizioni del paziente, delle due l'una: – tale peggioramento era prevedibile ed evitabile, ed in tal caso esso va ascritto a colpa del medico, a nulla rilevando che la statistica clinica lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze"; – ovvero tale peggioramento non era prevedibile oppure non era evitabile: ed in tal caso esso integra gli estremi della "causa non imputabile" di cui all'art. 1218 c.c., a nulla rilevando che la statistica clinica non lo annoveri in linea teorica tra le "complicanze". Al diritto non interessa se l'evento dannoso non voluto dal medico rientri o no nella classificazione clinica delle complicanze: interessa

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solo se quell'evento integri gli estremi della "causa non imputabile": ma è evidente che tale accertamento va compiuto in concreto e non in astratto. La circostanza che un evento indesiderato sia qualificato dalla clinica come "complicanza" non basta a farne di per sé una "causa non imputabile" ai sensi dell'art. 1218 c.c.; cosi come, all’opposto, eventi non qualificabili come complicanze possono teoricamente costituire casi fortuiti che escludono la colpa del medico. Da quanto esposto consegue, sul piano della prova, che nel giudizio di responsabilità tra paziente e medico: – il medico riesce a dimostrare di avere tenuto una condotta conforme alle leges artis, ed allora egli va esente da responsabilità a nulla rilevando che il danno patito dal paziente rientri o meno nella categoria delle "complicanze"; – ovvero, all'opposto, il medico quella prova non riesce a fornirla: ed allora non gli gioverà la circostanza che l'evento di danno sia in astratto imprevedibile ed inevitabile, giacché quel che rileva è se era prevedibile ed evitabile nel caso concreto. Prevedibilità ed evitabilità del caso concreto che, per quanto detto, è onere del medico dimostrare”. Una ulteriore sentenza della Cassazione (Terza Civile, Sentenza 11 Novembre 2019 n. 28985), fa il punto sul danno da violazione del consenso informato: essendo obbligo del medico fornire informazioni dettagliate, la violazione da parte del medico del dovere di informare il paziente può causare due tipi di danni: alla salute (il paziente correttamente informato avrebbe ad esempio rifiutato l’intervento) ed il danno da lesione dl diritto alla autodeterminazione (quando ad esempio a causa del difetto di informazione il paziente ha subito un pregiudizio patrimoniale e non) differente dal diritto alla salute.

>> RESPONSABILITÀ PENALE Cambiamo completamente scenario: se, in ambito civile, le figure coinvolte sono spesso numerose, l’ambito penale è costituzionalmen-

te definito come personale (Art. 27, primo comma, Costituzione Italiana): quindi, un nome e un cognome. Il riferimento normativo è l’Art. 590 sexies cp “Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario”. Il reato di lesioni personali colpose (l’omicidio colposo, in ambito oculistico, è possibilità eccezionale, ma non nulla, pensiamo ad es. al caso di un paziente deceduto a seguito di shock anafilattico in corso di FAG), in caso di malpractice, è un delitto perseguibile a querela della persona offesa (Articolo 582-583 c.p.). Da ciò deriva che l’attivazione di un contenzioso penale, in caso di lesioni personali colpose iatrogene, risponde propriamente a una specifica strategia processuale, non sindacabile a priori e fonte di profonda ansia e preoccupazione per il Sanitario. Tuttavia, in ambito penale, la condanna presuppone la pressoché certezza della colpevolezza (“al di là di ogni ragionevole dubbio”), mentre l’assoluzione non presuppone la certezza dell’innocenza, ma la mera non certezza della colpevolezza (Cassazione, sentenza n. 46147/2021). Perché, inoltre, vi sia “colpa grave”, quindi, penalmente rilevante, è necessario che il gesto tecnico risulti “marcatamente distante dalle necessità di adeguamento alle peculiarità della malattia ed alle condizioni del paziente». (Cassazione penale n. 18347/2021). Ciò detto, si comprende quindi perché un procedimento penale si risolva in proscioglimento in oltre il 95% dei casi….

consente all’ente pubblico di rivalersi sul proprio dipendente direttamente responsabile del danno per quanto erogato in favore della vittima del sinistro. Tuttavia, “ne bis in idem” (letteralmente, “non due volte per la stessa cosa”): non può esserci, per uno stesso fatto, un nuovo giudizio, se ne è già stato emesso un altro in via definitiva. La responsabilità amministrativa si caratterizza per: Limiti economici: – l’importo addebitato al sanitario per ogni singolo evento non può superare una somma pari al valore maggiore della retribuzione lorda o del corrispettivo convenzionale conseguiti nell’anno di inizio della condotta causa dell’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo, moltiplicata per tre. Termini prescrizionali: – Il debito conseguente all’azione di danno erariale si prescrive in cinque anni dall’esborso della somma da parte dell’ente pubblico – non si trasmette agli eredi (a differenza di quanto avviene in ambito civile). Penalizzazioni di carriera: – Per tre anni successivi al passaggio in giudicato della decisione di accoglimento della domanda di risarcimento, l’esercente la professione sanitaria non può essere prepost a incarichi professionali superiori rispetto a quelli ricoperti.

>> RESPONSABILITÀ AMMINISTRATIVA

>> RESPONSABILITÀ DEONTOLOGICA

Riguarda solo coloro che hanno un rapporto di servizio con l’ente pubblico e concerne il danno che questo ha subito per un comportamento illecito tenuto dal sanitario, doloso o notevolmente non conforme ai doveri di diligenza, perizia e prudenza (= colpa grave). È necessario precisare che la giurisdizione contabile e quella civile sussistono entrambe, in quanto le due giurisdizioni assolvono a scopi differenti. Infatti, l’azione di responsabilità per danno erariale intentata dal Procuratore Contabile presso la Corte dei Conti tutela l’interesse pubblico generale al buon andamento della Pubblica Amministrazione, mentre quella civile

Le sanzioni comminabili in caso di inosservanza o violazione del codice deontologico (art. 38-52 d.P.R.221/1950) da parte del proprio Ordine di appartenenza sono: – L’avvertimento – La censura – La sospensione (da 1 a 6 mesi) – La radiazione. Il codice di deontologia medica non dettaglia le condizioni che comportano le sanzioni di cui sopra, ma, di prassi, le Commissioni ordinistiche preposte adottano un criterio di proporzionalità fra condotta riprovevole e sanzione (volontarietà, gravità e reiterazione).

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>> TUTTO CIÒ DETTO, ALL’ATTO PRATICO... CHE FARE? Non appena ricevuta una qualsiasi comunicazione scritta da parte: • di un presunto danneggiato • del suo Legale • della Struttura presso la quale si lavora • da parte dell’Autorità Giudiziaria • da parte dell’Ordine Professionale – Attiviamoci tempestivamente per una ricostruzione il più possibile accurata dei fatti, con recupero di tutta la documentazione relativa, considerato che, più passa il tempo, più acquisire elementi diventa difficile – Trasmettiamo il tutto alla nostra assicurazione, con la modalità e la tempistica indicate dalla stessa (attenzione a non lasciar scadere termini, che in genere sono brevi) – Richiediamo, se sottoscritta (ed è consigliabile) l’attivazione della tutela legale, per la copertura di spese non coperte dalla polizza di RC professionale

o per la nomina del Legale di fiducia in caso di procedimento penale e disciplinare. All’atto pratico... due parole anche su cosa NON fare: – Impensabile non essere assicurati o assicurarsi dopo essere venuti a conoscenza di un potenziale sinistro (la decorrenza è la base di un’assicurazione) – Resistiamo alla tentazione di modificare documenti (né falsi ideologici=dati non veritieri né falsi materiali=contraffazione o alterazione), con particolare riferimento alla cartella clinica, che è un atto pubblico assistito da fede privilegiata, cioè un documento facente piena prova, fino a querela di falso. In conclusione: – facciamo il possibile e l’impossibile per non farci denunciare: RELAZIONE, RELAZIONE, RELAZIONE!! – trasmettiamo immediata e dettagliata comunicazione alla nostra assicurazione – non peggioriamo una situazione già critica.

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