Viscochirurgia 3/2015 by Rivista Sfogliabile

Editoriale

Vittorio Picardo

N E W S DALLE AZIENZE

Efficacia e sicurezza di un nuovo dispositivo per l’igiene palpebrale nei pazienti affetti da disfunzione delle ghiandole di Meibomio e blefarite

Daniele Giammaria, Giacomo Pellegrini

Attualità in campo di contattologia medica

Emanuela Bonci

Sclerectomia profonda: impianto non assorbibile di acrilico idrofilico vs impianto assorbibile di ialuronato di sodio

Stefano Lippera, Luana Marcucci, Giuseppe Pallotta, Piero Ferroni, Sabrina Morodei, Lucia Mercanti, Myrta Lippera

DALL' E S T E R O

Evaluation of Normal Macular Thickness in Healthy Nepali Eyes Using Stratus Domain Optical Coherence Tomography

G. Lamichhane, S. Singh, P. Gautam, B. Thapa

e 128 pagine Euro 80,00 Bruno Lumbroso • David Huang • Yali Jia James G. Fujimoto • Marco Rispoli

Guida Pratica all’Angio-OCT Angiografia OCT non invasiva, senza coloranti

ISSN 0349 - 61 Anno XXX • N. 3 • 2015 contiene I.P. Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

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Chiuso in redazione Agosto 2015

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Luigi Fontana • Giorgio Tassinari

Atlas of Lamellar Keratoplasty Completo di DVD

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Cataratta-IOL Glaucoma Ottica-Refrazione Chir. plastica oculo palpebrale Ipovisione Retina

Medicina Legale Ricerca Chir. refrattiva Oftalm. generale

Oftalm. legale Trapianto di cornea Cornea Oftalm. pediatrica

Strabismo Contattologia medica

Vitreo retina

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Il ritorno dalla pausa estiva dà, molte volte, l’idea che cominci un nuovo anno e che tutto riparta da capo. Questa impressione fa sì che, riaprendo la porta sul mondo del nostro lavoro, vorremmo, da una parte trovare tutto uguale per non essere spaesati e a disagio, dall’altra immaginare ambienti diversi, situazioni nuove, insomma … cambiamenti, tali da produrre una ventata di energia e di rinnovato impegno. Anche noi di Viscochirurgia vogliamo entrare in questa “aria” di novità post estiva, sperimentando, per questo terzo numero della rivista, una diffusione esclusivamente on line. Tutto ciò velocizza l’arrivo della rivista nelle vostre mani o meglio sotto i vostri occhi, accompagnandovi ovunque vi troviate. Certamente non esisterà quel contatto fisico tra Voi e la rivista, ma questo verrà mediato dallo schermo del vostro Pc o tablet. È una prova! E del resto, quante cose viaggiano ormai nell’infinito ma capillare mondo di internet? Tutto! Da semplici informazioni a filmati, notizie televisive, … cose gradevoli e cose sgradevoli. È così. Per questa volta, quindi, entriamo anche noi nel mondo del web, attivo h24, per provare a proiettare verso il futuro la nostra rivista, dato che ormai il mondo vive e dipende dai computers e dalla … rete. Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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Efficacia e sicurezza di un nuovo dispositivo per l’igiene palpebrale nei pazienti affetti da disfunzione delle ghiandole di Meibomio e blefarite

Daniele Giammaria Giacomo Pellegrini

UOC Oculistica – Ospedali Riuniti Marche Nord, Fano-Pesaro

La disinfezione del campo operatorio prima di ogni atto chirurgico è un tempo fondamentale che va eseguito regolarmente, sia per quanto riguarda il sacco congiuntivale vero e proprio che la cute palpebrale e le ciglia. Ma, spesso, questo momento va preparato in anticipo con una corretta e continua detersione della rima palpebrale e delle sue secrezioni, adoperando appropriate soluzioni detergenti. Infatti, molte volte la temuta endoftalmite ha origine dalla flora saprofitica della cute palpebrale. Vittorio Picardo

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Valutare l’efficacia e la sicurezza di un nuovo dispositivo a base di olio di Jojoba per l’igiene dei margini palpebrali nei pazienti affetti da disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) e blefarite. Materiali e metodi: Nove pazienti (18 occhi) con MGD (n=7) e blefarite stafilococcica (n=2) sono stati trattati una volta al dì per 4 settimane. Ai pazienti è stato consentito di continuare ad usare la propria terapia già in atto prima dello studio per MGD e blefarite. Prima e dopo il trattamento è stato utilizzato il questionario SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) per valutare con un punteggio i sintomi di occhio secco. È stato misurato il break-up time (BUT) e sono stati valutati i seguenti parametri clinici ai quali è stato assegnato un punteggio: staining corneale, aspetto dei margini palpebrali, espressione delle ghiandole di Meibomio. Risultati: Dopo 4 settimane di trattamento è stato osservato un miglioramento statisticamente significativo del punteggio calcolato con il questionario SPEED (p=0.05) e del punteggio attribuito ai parametri clinici (p=0.001). Il BUT non si è modificato in modo statisticamente significativo. Il 55% dei pazienti ha potuto ridurre (n=2) o interrompere (n=3) la propria terapia già in atto prima dell’arruolamento e nessuno ha dovuto aumentarne il dosaggio. Non sono state osservate complicanze ed effetti collaterali. Discussione e conclusione: L’uso del dispositivo una volta al dì per 4 settimane si è dimostrato sicuro ed efficace per ottenere un’igiene mirata dei margini palpebrali nei pazienti affetti da MGD e blefarite stafilococcica. In oltre la metà dei pazienti il prodotto ha consentito di ridurre o interrompere le terapie già in atto prima dell’arruolamento per MGD, blefarite e occhio secco.

PAROLE CHIAVE igiene palpebrale blefarite MGD occhio secco olio di Jojoba KEY WORDS eyelids hygiene blepharitis MGD dry eye jojoba oil

ABSTRACT Purpose: To evaluate the efficacy and safety of a new Jojoba oil-based device for eyelid margins hygiene in patients with Meibomian gland dysfunction (MGD) and blepharitis. Materials and methods: Nine patients (18 eyes) with MGD (n=7) and staphylococcal blepharitis (n=2) were treated once daily for 4 weeks. Patients were allowed to use their previous therapy for MGD and blepharitis. Standard Patient Evaluation of Eye Dryness (SPEED) questionnaire was used to record symptoms. Break-up time (BUT) was measured. Corneal staining, gland expression and eyelid margins aspect were evaluated and measured. Results: After 4 weeks, patients showed an improvement in the SPEED score (p=0.05) and in clinical total score (p=0.001). BUT had not changed significantly. Fifty-five percent of patients could reduce (n=2) or stop (n=3) their previous therapy for MGD and blepharitis and no patient had to increase it. No complication or side effects were observed. Discussion and conclusion: A daily use of this device has been proven safe and effective for eyelid margins hygiene in patients with MGD and staphylococcal blepharitis. More than half of patients reduced and even stopped their previous therapy for MGD, blepharitis and dry eye.

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>> INTRODUZIONE Le blefariti rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni molto frequenti nella popolazione. In un recente sondaggio condotto tra oculisti statunitensi è stato rilevato che tra i pazienti che si sottopongono a visita oculistica il 37% è affetto da una qualche forma di blefarite.1 Ancora oggi molti oculisti considerano la disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD) come un tipo di blefarite posteriore sebbene la MGD ne rappresenti solo una delle possibili cause.2 Le forme più comuni di MGD sono di tipo ostruttivo. A causa di un’ipercheratinizzazione dei margini palpebrali, gli orifizi delle ghiandole di Meibomio tendono ad occludersi impedendo il normale rilascio di sebo meibomiano nel film lacrimale (Figura 1).3 In passato venivano diagnosticate solo le forme evolute e clinicamente eclatanti di MGD che si rendevano manifeste quando la loro componente infiammatoria diventava preponderante (meibomiti). Oggi sappiamo che la MGD è una condizione molto più frequente di quanto si ritenesse in precedenza e che nella maggior parte dei pazienti si esprime in forma latente o “non ovvia” senza alcun segno di flogosi palpebrale.4 Ad aumentare l’interesse su questa condizione si aggiungono le sempre più numerose evidenze che dimostrano come la MGD rappresenti la causa più importante di occhio secco evaporativo e di intolleranza all’uso di lenti a contatto.5-9 Grazie alle recenti acquisizioni sugli stretti rapporti fisiopatologici esistenti tra blefariti, MGD ed occhio secco, il razionale del trattamento di queste condizioni sta evolvendo verso un approccio multifattoriale che metta al centro dell’intervento il ripristino più precoce possibile della funzionalità delle ghiandole di Meibomio.10 In passato l’igiene palpebrale ha rappresentato il cardine del trattamento della MGD ed ancora oggi, nelle più recenti linee guida di trattamento, viene considerato come il primo ed imprescindibile presidio terapeutico per i pazienti affetti da MGD.11 Le

pratiche di igiene palpebrale si basano sui principi di riscaldamento, massaggio e detersione palpebrale. In particolare, la detersione mirata dei margini palpebrali consente di contrastare la tendenza all’occlusione degli orifizi ghiandolari migliorando la reologia del sebo meibomiano e la stabilità del film lacrimale. Recentemente è stato sviluppato un nuovo dispositivo specifico per l’igiene dei margini palpebrali a base di Olio di Jojoba ed è stato condotto uno studio clinico osservazionale per testarne l’efficacia e la sicurezza.

>> MATERIALI E METODI Tra gennaio ed aprile 2014 sono stati arruolati nove pazienti (18 occhi), 5 maschi e 4 femmine, di età media pari a 56.7 anni (range: 34-79), affetti da MGD (n=7) e blefarite stafilococcica (n=2). Tutti i pazienti hanno ricevuto un’informativa scritta con la descrizione dettagliata delle caratteristiche e degli obiettivi dello studio rilasciando il proprio consenso scritto alla loro partecipazione allo studio e alla divulgazione scientifica dei risultati. Prima di iniziare il trattamento con Oftalderm Scrub (Biodue SpA, Firenze, Italia) a tutti i pazienti è stato somministrato il questionario SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness) per misurare la frequenza e la gravità dei sintomi causati dall’occhio secco. Il punteggio SPEED poteva variare tra 0 e 26, dove 0 consisteva nell’assenza di sintomi e 26 nella Figura 1. Classificazione e fisiopatologia della disfunzione delle ghiandole di Meibomio

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Figura 2. Questionario SPEED (Standard Patient Evaluation of Eye Dryness)

presenza di sintomi costanti e intollerabili (Figura 2). Da tutti i pazienti è stata raccolta accuratamente un’anamnesi farmacologica sull’impiego di terapie locali e sistemiche già in atto prima dell’arruolamento per la cura della MGD e della blefarite stafilococcica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame clinico con lampada a fessura per la valutazione del break-up time (BUT) del film lacrimale e dei seguenti parametri clinici: staining fluoresceinico dell’epitelio corneale e congiuntivale, aspetto dei margini palpebrali, espressione delle ghiandole di Meibomio. Ad ognuno dei parametri clinici è stato assegnato un punteggio in base alla severità del quadro clinico e i singoli punteggi di ciascun occhio sono stati sommati tra loro. Il punteggio assegnato a ciascun occhio poteva variare tra 0 e 9, dove 0 consisteva nell’assenza di alterazioni e 9 nella presenza di alterazioni severe (Figura 3). Il dispositivo specifico per l’igiene dei margini palpebrali è costituito da 60 bastoncini cotonati sterili imbustati in coppia e 30 flaconi monodose da 0.5 mL contenenti una miscela sterile di Olio di Jojoba (99.97%) e Terpinen-4-olo (0.03%). I

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pazienti sono stati istruiti ad usare il dispositivo in modo corretto per detergere i margini palpebrali seguendo le istruzioni illustrate presenti all’interno della confezione. Nel maggio 2014 i pazienti arruolati nello studio hanno iniziato l’applicazione del prodotto una volta al dì (preferenzialmente la sera) per 4 settimane. Ai pazienti è stato consentito di continuare la propria terapia locale e sistemica già in atto prima dell’arruolamento per MGD e blefarite modificandone eventualmente la posologia in base alla sintomatologia. I dati raccolti prima e dopo l’inizio del trattamento sono stati confrontati usando il test non parametrico dei segni per ranghi di Wilcoxon.

>> RISULTATI Dopo 4 settimane di trattamento non si sono osservate complicanze o effetti collaterali derivanti dall’uso del prodotto. Tutti i pazienti sono riusciti ad applicare correttamente ed in modo autonomo il prodotto, ad eccezione di un singolo paziente che ha avuto bisogno della collaborazione di un familiare per l’applicazione. Il punteggio rilevato con il questionario SPEED è migliorato in modo statisticamente significativo passando da un valore medio pre-trattamento pari a 9.89 ± 5.86 DS ad un valore medio posttrattamento paria a 5.11 ± 4.22 DS (p=0.05). Il punteggio assegnato con la valutazione dei parametri clinici oculari è migliorato in modo statisticamente significativo passando da un valore medio pre-trattamento pari a 4.44 ± 1.75 DS ad un valore medio post-trattamento paria a 1.83 ± 2.33 DS (p=0.001). Il BUT è migliorato in modo statisticamente non significativo passando da un valore medio pre-trattamento pari a 6.22 secondi ± 4.37 DS ad un valore medio post-trattamen-

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Figura 3. Scheda di valutazione dei parametri clinici

to paria a 7.22 secondi ± 3.15 DS. Nel corso dello studio nessun paziente è stato costretto ad aumentare la propria terapia per MGD e blefarite già in atto prima dell’arruolamento. Dopo 4 settimane di trattamento 4 pazienti (44.4%) avevano mantenuto invariata la propria terapia già in atto, 2 pazienti (22.2%) l’avevano ridotta e 3 pazienti (33.3%) l’avevano interrotta.

>> DISCUSSIONE L’igiene palpebrale rappresenta da sempre un cardine del trattamento di blefariti ed MGD. Nonostante le linee guida più recenti abbiano confermato l’utilità delle procedure d’igiene palpebrale,11 la loro efficacia risulta comprovata più dall’esperienza clinica di medici e pazienti che da veri e propri studi scientifici.12 In Letteratura le pubblicazioni su questo argomento sono poche e per la maggior parte si riferiscono all’uso di garze medicate e dispositivi per il riscaldamento delle palpebre.13 Non esistono studi sull’impiego di bastoncini cotonati medicati né sull’uso di olio di Jojoba per l’igiene palpebrale. La detersione dei margini palpebrali con bastoncini cotonati è una procedura prescritta da sempre dagli oculisti di tutto il mondo come trattamento di supporto ai pazienti affetti da blefariti croniche ed occhio secco. I limiti principali di questa procedura sono stati fino ad oggi l’opzione “fai da te” del trattamento ed i rischi dovuti all’assenza di sterilità e sicurezza dei materiali impiegati. I risultati ottenuti in questo studio mostrano che il dispositivo possiede un ottimo profilo di sicurezza. Non sono stati riportati effetti collaterali e complicanze legate al trattamento. I maggiori dubbi riguardavano la difficoltà da parte dei pazienti ad eseguire correttamente la procedura ma tutti i pazienti tranne uno, il più anziano con un’età di 79 anni, hanno eseguito senza difficoltà ed autonomamente la detersio-

ne dei margini palpebrali. L’uso del prodotto ha migliorato il quadro clinico dei pazienti già in trattamento per MGD e blefarite stafilococcica. È stata registrata una riduzione dei sintomi dell’occhio secco ed un miglioramento delle condizioni cliniche dei margini palpebrali e della superficie oculare. Questi risultati sono ancor più sorprendenti se si considera che in oltre la metà dei pazienti il detergente consentito di ridurre o di sospendere la terapia già in atto per blefarite ed MGD. Al contrario di colliri lubrificanti o antinfiammatori l’igiene palpebrale non è solo un trattamento sintomatico ma è in grado di agire direttamente sulle cause della patologia palpebrale migliorando la funzionalità delle ghiandole di Meibomio. Così com’è concepito il prodotto possiede un meccanismo d’azione complesso. I bastoncini cotonati consentono una detersione meccanica dei margini palpebrali. Vengono rimosse cellule epiteliali, batteri, tossine batteriche e sebo meibomiano alterato o in eccesso. In questo caso la detersione viene eseguita con precisione solo sui margini palpebrali e non, come avviene con l’uso di garze medicate, sulla cute palpebrale e sulle ciglia. L’olio di Jojoba è una cera liquida estratta a freddo dalla spremitura dei semi di Simmondsia Chinensis. Ha la caratteristica unica di essere composto da cere esterificate molto simili a quelle presenti nel sebo meibomiano. Le classi di lipidi maggiormente rappresentate nel sebo Meibomiano sono proprio le cere esterificate che insieme

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agli esteri del colesterolo rappresentano fino al 60% di tutte le molecole lipidiche meibomiane.14 L’olio di Jojoba consente una detersione per affinità delle sostanze lipidiche che occludono gli orifizi e i dotti delle ghiandole di Meibomio. Vengono così disciolte ed asportate più facilmente le membrane delle cellule epiteliali morte e le concrezioni di sebo addensato. Grazie alla somiglianza chimica tra le cere contenute nell’olio di Jojoba e quelle presenti nel sebo meibomiano, i residui del prodotto che rimangono sui margini palpebrali dopo la detersione contribuiscono a reintegrare la porzione non polare dello strato lipidico del film lacrimale, contrastandone l’evaporazione. Viceversa, le sostanze tensioattive, come lo shampoo per bambini, che comunemente vengono consigliate per la detersione dei margini palpebrali, alterano profondamente lo strato lipidico del film lacrimale peggiorando spesso i sintomi d’irritazione oculare. L’attività antibatterica del detergente viene potenziata dalla presenza del Terpinen-4-olo. Si tratta di un alcool monoterpenico derivato dall’olio essenziale estratto dalle foglie di Malaleuca Alternifolia, meglio noto come Tea Tree Oil. Possiede >>

spiccate proprietà antibatteriche15 ed antimicotiche16 grazie alla sua capacità di destabilizzare le membrane cellulari dei microorganismi. Inoltre, il Terpinen-4-olo è una delle pochissime sostanze che ha dimostrato un’efficacia terapeutica sulle specie di Demodex, un parassita delle ciglia e delle ghiandole di Meibomio che diversi autori ritengono responsabile di molti casi di blefarite e MGD. 17,18 Il contrasto all’ipercheratinizzazione degli sbocchi ghiandolari costituisce l’obiettivo principale di tutte le procedure d’igiene palpebrale. Raggiungere questo obiettivo significa migliorare subito la sintomatologia dei pazienti, renderli meno dipendenti da altri trattamenti e soprattutto prevenire negli anni il peggioramento della MGD e dell’occhio secco legato all’atrofia ghiandolare progressiva (Figura 1). I limiti principali dello studio sono la bassa numerosità del campione, l’assenza di un gruppo di controllo e la sua breve durata. Tuttavia risultati preliminari così incoraggianti suggeriscono di valutare l’efficacia e la sicurezza del prodotto nel lungo periodo e su un numero più vasto di pazienti.

Bibliografia

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SEMPLICEMENTE PRE-LOADED Superiore qualitĂ della visione con un sistema lente ad elevate prestazioni

Attualità in campo di contattologia medica

Emanuela Bonci

Roma

La contattologia medica, molto in auge negli anni 60 e 70, sembrava fosse scomparsa dalle competenze del Medico Oculista, sia per la nascita di qualificato personale tecnico, sia per la esplosione sempre più significativa della chirurgia refrattiva. I notevoli progressi che la tecnologia di produzione di questi sistemi di correzione ottica ha introdotto da 10 anni circa a questa parte hanno prodotto un nuovo impulso e attenzione da parte degli Oculisti. Da un esperto più che qualificato come Emanuela Bonci avremo, con questo contributo, le informazioni sulle più recenti novità. Vittorio Picardo

Le lenti a contatto producono un’ottima correzione visiva, ma, nonostante tutti i progressi compiuti negli ultimi 30 anni , continuano a sussistere molte preoccupazioni sull’utilizzo e la sicurezza di queste. Sappiamo che alcuni comportamenti non corretti, come l’uso eccessivo, l’ utilizzo notturno occasionale e la scarsa igiene, possono influenzare la possibilità di sviluppare complicanze, e pertanto l’obiettivo sfidante di tutti questi anni è stato quello di soddisfare e garantire sicurezza in termini di salute e benessere e conciliare le esigenze di praticità, comfort ed estetica dei portatori. Le odierne indagini sociologiche mettono in risalto come i concetti relativi al tema salute si siano trasformati negli ultimi anni, evolvendosi da concezioni puramente medico-scientifiche a significati più olistici di benessere, salute, bellezza e tecnologia, cercando di avere come obiettivo finale la salute, la visione, il comfort, la praticità e l’estetica e cercando anche di minimizzare il più possibile le problematiche che ne derivano. Il viaggio percorso, per arrivare agli sviluppi che si osservano oggi, è stato lungo, ma i notevoli progressi ottenuti nelle geometrie di disegno, nella chimica dei polimeri ci permette, oggi, di soddisfare quasi tutte le esigenze visive e non solo. La grande novità in contattologia, al momento, è quella di riuscire a soddisfare la popolazio-

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ne di presbiti che rappresenta il segmento in maggior crescita, ma che allo stesso tempo è il meno sviluppato del mercato contattologico1. Si stima che in Europa il 5% di portatori di lenti a contatto utilizzi lenti multifocali. La nazione con il più alto numero di portatori è il Portogallo con il 78%2 mentre l’Italia si attesta intorno al 1%. A partire dai 40-45 anni, con la comparsa della presbiopia, l’utilizzo delle lenti a contatto diminuisce: lo dimostrano studi in cui si è notato che il drop-out raggiunge il picco massimo dopo i 50 anni. È solo una coincidenza che questo incremento degli abbandoni sia dovuto all’arrivo della presbiopia? In realtà non è solo una coincidenza ma è convinzione comune che il problema dipenda da un insieme di mutate condizioni oculari a cui porta l’avanzare dell’età. Se andiamo ad analizzare nello specifico vediamo che la perdita di comfort, il primo fattore del drop-out in contattologia, perde il ruolo primario e viene affiancato da motivi come problemi visivi, scarsa praticità, compromessi estetici. Sinora la storia della correzione della presbiopia con lenti a contatto è stata contraddistinta da un limitato numero di prodotti, le cui promesse non sono mai state effettivamente soddisfatte pienamente nella pratica, e questo ha portato, tra gli specialisti, scetticismo e riluttanza nell’ab-

Attualità in campo di contattologia medica

bracciare completamente l’applicazione di lenti a contatto multifocali ai soggetti presbiti. L’ostacolo maggiore che si è dovuto superare in tutti questi anni per giungere alle attuali lac multifocali, è stato quello di cercare di costruire una lente a contatto con una zona ottica sufficientemente grande da poter contenere sia la gradazione da lontano che quella da vicino, in uno spazio molto piccolo, limitando al massimo le aberrazioni ottiche indotte dalle variazioni diottriche. Gli svantaggi maggiormente evidenziati sono stati la riduzione di acuità visiva per lontano, la riduzione di stereopsi, sia per lontano che per vicino, la diminuzione della sensibilità al contrasto, le difficoltà nella visione notturna, gli aloni e abbagliamenti e, per gli applicatori, lunga ed indaginosa tecnica di applicazione. Oggi sappiamo che tali problemi dipendono da un insieme di fattori: geometria costruttiva utilizzata, diametro pupillare del portatore, accomodazione, centraggio della lente e allineamento con l’asse visivo, dimensione / posizione della zona ottica e gli effetti della transazione tra le zone per la visione da lontano e vicino. Questo in parte giustifica il fatto che un tipo di lente, quando viene applicata ad un paziente, non garantisce, a parità di stato rifrattivo e geometria corneale, la stessa qualità di visione ad un altro. Grazie ai progressi tecnologici, e l’introduzione di diversi modelli di lenti corneali multifocali, realizzate con criteri e filosofie costruttive diverse, ci sono nuove opportunità di scelta che consentono di ridurre le problematiche tecniche precedenti e di avere prestazioni migliori rispetto alle passate Lac multifocali e soprattutto rispetto alla monovisione, che rimane tuttora un metodo usato da alcuni pazienti. Ricordiamo che mentre l’acuità visiva da vicino e lontano tra monovisione e correzione con multifocali è simile, queste ultime offrono una migliore stereoacuità e hanno mostrato un miglioramento dell’acuità visiva dopo 15 giorni di adattamento.3 Le lenti a contatto morbide multifocali più utilizzate sono quelle a visione simultanea e possono essere con geometria asferica di tipo concentrico, con la zona per la visione per lontano al centro circondata da una corona circolare per

Figura 1. Bi-focal concentric zonale asferica: J&J

Figura 2. Asferiche: B+L, Alcon, CooperVision, Sauflon

la lettura (CL centro–lontano) o viceversa (CV centro-vicino), oppure multizone, dove anelli concentrici alternano il lontano e vicino in zona ottica. Le geometrie CL presentano una zona centrale sempre uguale dedicata alla visione da lontano, circondata da una zona per vicino che varia a secondo della dimensione della pupilla. Le geometrie CV hanno una disposizione inversa con il vantaggio di utilizzare la zona periferica per lontano, quando le pupille sono relativamente dilatate e quella centrale per vicino quando le pupille si contraggono per l’accomodazione e la convergenza. Ne deriva che con queste lenti sia l’acuità visiva sia la profondità di campo nella condizione per vicino sono migliori se le pupille sono più piccole e in visione binoculare. (Figure 1 e 2). Attualmente sono disponibili sul mercato numerose lenti a contatto multifocali a ricambio frequente, mensili/ giornaliere, sia con il tradizionale materiale in hydrogel che quello più innovativo in Silicone- Hydrogel . (Tabella 1). Negli ultimi due anni le Aziende produttrici, analizzando le difficoltà avute nel passato, (effetto 3D nella visione da vicino, alone e immagine fantasma, perdita di luminosità, immagini “tremolanti” (doppie), tempo di applicazione/ complessità applicazione) hanno cercato progettare lenti che migliorassero la visione in tutte le sue distanze senza scendere a compromessi,

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viscochirurgia

Emanuela Bonci

tabella 1 Materiale: Filcon IV Hyaluropolymer+TSP Acqua: 60% Diametro: 14.10 mm Curva Base: 8.60 mm Spessore: 0.07 mm Dk/t: 29 x 10 Colore: light blue Protezione UV: Sì Poteri: da +8.00 a -10.00 D

apportando migliorie alla geometria classica e progettando lenti più sofisticate, suggerendo inoltre delle linee guida di applicazione più semplici affinché le probabilità di successo potessero aumentare e si potessero ottimizzare i tempi di applicazione diminuendo così i periodi di adattamento necessari per permettere di avere un’idea reale della performance visiva.

Grafico 1.

Grafico 2.

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Nel gennaio 2015 ha debuttato sul mercato una nuova lente a contatto morbida giornaliera multifocale fusion 1 day presbyo. L’innovazione di questa lente è nel fatto che combina due fattori essenziali: – il primo è quello di un’azione prolungata di lubrificazione e protezione della superficie oculare dallo stress meccanico indotto dalla lac mediante la fusion technology™ che consiste nell’incorporazione nella lac di un copolimero composto da Thamarynd-Seeds Polisaccaride (TSP) e acido ialuronico (HA). Questa tecnologia migliora il comfort del portatore attraverso la normalizzazione del film lacrimale e agisce rilasciando in maniera controllata e costante sostituti lacrimali naturali e sali minerali, dalla lente al film lacrimale. Inoltre ciò è un elemento importante anche perché ormai sappiamo che, con l’avanzare dell’età, il film lacrimale tende ad alterare la sua qualità e quantità e ciò può portare a sintomi di secchezza che possono impedire l’uso confortevole della lente – il secondo, che è quello che differenzia ulteriormente la lente dalle altre, è la particolare geometria dove una piccola porzione centrale della zona ottica consente di aumentare la profondità di fuoco. Nelle persone con età superiore ai 40 anni la profondità di campo è compromessa. Una grande profondità di messa a fuoco permette di avere una buona qualità della visione a tutte le distanze. Questa geometria si basa sul nostro sistema visivo: infatti questo è in grado di selezionare un’immagine più a fuoco di altre all’interno di un’area identificabile come cerchio di minima confusione.

Attualità in campo di contattologia medica

(CMC) Riducendo il CMC è possibile migliorare la performance visiva del sistema occhio ed incrementare la profondità di fuoco. Aumentando la profondità di campo è possibile calcolare al meglio l’equivalente focale riducendo le dimensioni del cerchio di minima confusione, ripristinando una migliore visione da lontano, intermedio e vicino, con immagini stabili e contorni ben definiti in ogni condizione di luce. In uno studio svolto su presbiti che portano questo tipo di lente si sono evidenziati risultati ottimistici sulla soddisfazione dei pazienti riguardo la visione da lontano, intermedia e vicino, come si evidenzia dal Grafico 1. Inoltre il rilascio dell’acido ialuronico e il TSP dalla matrice della lente, stimolato dal movi-

mento della lente, dall’ammiccamento e dalla temperatura corporea, ha sottolineato il comfort ottenuto per tutta la giornata nel 94% dei pazienti (Grafico 2 - dati Safilens). Questo tipo di lente si avvale di uno schema applicativo piuttosto semplice anche per l’operatore meno esperto di applicazione di lenti a contatto multifocali. Infatti oltre alle consuete procedure pre applicative, valutazione della refrazione, controllo della superficie oculare e informazione sulle norme igieniche, applicare la prima lente di prova è meno indaginoso rispetto alle altre linee guida dove è necessario effettuare dei calcoli aritmetici, non sempre pratici, per arrivare alla scelta della prima lente da applicare. La Fusion 1 day presbyo infatti, si avvale

tabella 2 NOME DEL PRODOTTO

RICAMBIO

GEOMETRIA

PARAMETRI

ADDIZIONI DISPONIBILI

PURE VISION MULTIFOCAL (BAUSCH&LOMB)

Mensile

Asferica Centro - vicino

Da +6.00 a -10.00

Bassa (da +0.75 a +1.50) SiliconeAlta (da +1.50 a +2.50) Hydrogel

PURE VISION 2 MULTIFOCAL Mensile (BAUSCH&LOMB) Asferica

Centro - vicino con 3 zone progressive

Da +6.00 a -10.00

Bassa (da +0.75 a +1.50) SiliconeAlta (da +1.50 a +2.50) Hydrogel

SOFTLENS (BAUSCH&LOMB) Mensile

Asferica Centro - vicino

Da +6.00 a -10.00

Bassa (da +0.75 a +1.50) Hydrogel Alta (da +1.50 a +2.50)

Da +5.00 a -6.00

Non prevede add ma può correggere fino a +3.00 Add bassa, media, alta

FOCUS PROGRESSIVE (CIBA VISION) DAILIES ACQUA CONFORT PLUS MULTIFOCAL

Mensile

Asferica a profilo progressivo Centro - vicino Giornaliera Asferica centro vicino

AIR OPTIX AQUA Mensile MULTIFOCAL (CIBA VISION)

Da +6.00 a -10.00

Biasferica Da +6.00 a “Precision Transition” -10.00 Centro - vicino

MATERIALE

Hydrogel

Hydrogel con agenti umettanti

Bassa (add fino a +1.00) SiliconeMedia (add fino a +2.00) Hydrogel Alta (add fino a +2.50)

ACUVUE BIFOCAL (J & J)

Bisettimanale Multiconcentrica anelli concentrici alternati

Da +6.00 a -9.00

Add +1.00, +1.50,+2.00,+2.50

Hydrogel

ACUVUE OASYS FOR PRESBYOPIA

Bisettimanale Multiconcentrica anelli concentrici alternati

Da +6.00 a -9.00

Low (0,75 / 1,25), Medium (1,50 / 1,75), Hight (2,00 / 2,50)

SiliconeHydrogel

PROCLEAR MULTIFOCAL E XR (COOPER VISION)

Mensile

Add +1.00, +1.50, +2.00,+2.50 Per XR Add +1.00, +1.50, +2.00, +2.50, +3.00, +3.50,+4.00

HydrogelFosforilcolina

PROCLEAR 1 day MULTIFOCAL

Giornaliera Asferica

Da +6.00 a -10.00

Non prevede add

HydrogelFosforilcolina

Da +6.00 a -8.00

Corregge fino a +1.25

HydrogelFosforilcolina

PROCLEAR MULTIFOCAL EP Mensile (COOPER VISION)

Sferiche - Asferiche Da +6.00 a D Centro-lontano -8.00 N Centro-vicino Per Xr da +20.00 a -20.00

Asferica

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Emanuela Bonci

di una tabella di conversione dell’equivalente focale e pertanto è necessario individuare il difetto refrattivo da lontano e l’addizione da vicino in base all’età e applicare la prima lente di prova con potere determinato dalla tabella di conversione. Inoltre questa lente può soddisfare un ampia gamma di popolazione miope ed ipermetrope, perchè i range di correzione sono piuttosto ampi: si può correggere l’emmetrope, il miope fino a 10 diottre di lac (occhiale 11 D) e l’ipermetrope fino a 8 diottrie di lac (occhiale 7.5 D). (Tabella 2). Per coloro che presentano anche un difetto astigmatico se è entro 1d si può calcolare l’equivalente sferico e poi procedere come suggerito e valutare la reale qualità visiva che può non essere ottimale in tutti i casi come per un difetto

semplice; per valori più elevati di difetto cilindrico bisogna ancora attendere ulteriori soluzioni tecnologiche. Per concludere: l’andamento demografico prevede l’innalzamento dell’età media determinando dei cambiamenti socio-demografici della popolazione con un costante aumento dei soggetti presbiti che sono orientati sempre di più non solo all’aspetto medico-funzionale ma anche alla “cura del corpo” rivolgendosi a soluzioni efficienti e tecnologicamente evolute come le lenti a contatto che correggono la presbiopia. Pertanto tutti gli esperti devono abbracciare questa risposta innovativa da parte del mondo contattologico per soddisfare le esigenze dei nuovi presbiti e di quelli più maturi rimanendo al passo con i tempi.

Bibliografia

– Efron N et al , An international survery of daily disposable contact lens prescribing Clin Exp Optom 2013 ; 96 (1) p: 58-64 – Morgan PB, et al An international survery of contact lens prescribing for presbyopia Clin Exp Optom 2011; 94 (1) p: 87-92 – Fernandes PR, et al, Adaptation to multifocal and monovision contact lens correction. Optm. Vis Sci, 2013; 90: 228-35

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Strabismo Contattologia medica

Vitreo retina

Sclerectomia profonda: impianto non assorbibile di acrilico idrofilico vs impianto assorbibile di ialuronato di sodio Stefano Lippera1 Luana Marcucci1 Giuseppe Pallotta1 Piero Ferroni1 Sabrina Morodei1 Lucia Mercanti1 Myrta Lippera2

1. Unità Operativa di Oculistica Ospedale “E. Profili” Fabriano 2. Università di Bologna

RIASSUNTO Scopo del lavoro: Verificare, nei pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto, eventuali differenze sia in termini di risultati pressori sia in numero di farmaci ipotonizzanti dopo intervento di sclerectomia profonda con impianto non assorbibile di acrilico idrofilico o con impianto assorbibile di ialuronato di sodio. Materiali e metodi: In questo studio retrospettivo, 62 occhi di 52 pazienti sono stati sottoposti a sclerectomia profonda con impianto non assorbibile di acrilico idrofilico (gruppo I.N.A.) e 190 occhi di 152 pazienti a sclerectomia profonda con impianto assorbibile di ialuronato di sodio (gruppo I.A.) Sono stati valutati sia i valori del tono oculare prima dell'intervento, a 6, 12 e 24 mesi dall'intervento calcolando con il t-test di Student la significatività statistica delle medie ottenute tra i due gruppi, sia il numero di farmaci ipotonizzanti in uso tra i pazienti prima della chirurgia e a 12 e 24 mesi dall'intervento. Risultati: Nel gruppo I.N.A. il tono medio preoperatorio è risultato 24.74 mmHg con un uso medio di 2.5 farmaci. Nel gruppo I.A. il tono medio preoperatorio è risultato 22.91 mmHg con un uso medio di 3 farmaci. Il tono medio a 6 mesi è risultato 16.77 mmHg nel primo gruppo e 15.96 mmHg nel secondo (p 0.84); a 12 mesi 16.43 mmHg nel gruppo I.N.A. e 16.15 mmHg nel gruppo I.A. (p 0.12) con un uso medio di 0.6 e 0.7 farmaci, rispettivamente; a 24 mesi 18.39 mmHg nel gruppo I.N.A. e 18.17 mmHg nel gruppo I.A. (p 0.3) con un uso medio di 1 e 0.9 farmaci, rispettivamente. Conclusioni: Non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra i due gruppi in termini di tono e numero di farmaci ipotonizzanti dopo l’intervento. Entrambi gli impianti assorbibile e non assorbibile sono risultati efficaci e sicuri con buona compliance del paziente.

PAROLE CHIAVE angolo aperto sclerectomia profonda impianto non assorbibile impianto assorbibile KEY WORDS open angle glaucoma deep sclerectomy non-absorbable implant absorbable implant

ABSTRACT Aim of the Study: To compare the results of deep sclerectomy with a hydrophilic acrylic non-absorbable implant or with a sodium hyaluronate absorbable implant in patients affected by medically uncontrolled open angle glaucoma. The main outcome measures were intraocular pressure (IOP) and number of antiglaucoma medications before and after surgery. Materials and Methods: In this retrospective study, 62 eyes of 52 patients undergone deep sclerectomy with a hydrophilic acrylic non-absorbable implant (N.A.I. group) and 190 eyes of 152 patients undergone deep sclerectomy with a sodium hyaluronate absorbable implant (A.I. group). IOP and number of antiglaucoma medications were recorded at baseline and at follow-up visits. The Student’s t-test was applied at mean IOP found in the two groups at 6-12-24 months after surgery. Results: In the N.A.I. group mean preoperative IOP was 24.74 mmHg with mean 2.5 antiglaucoma agents. In the A.I. group mean preoperative IOP was 22.91 mmHg with mean 3 antiglaucoma agents. At 6 months, mean IOP was 16.77 mmHg in the N.A.I. group and 15.96 mmHg in the A.I. group (p 0.84); at 12 months, 16.43 mmHg in the N.A.I. group and 16.15 mmHg in the A.I. group (p 0.12) with mean 0.6 e 0.7 agents, respectively; at 24 months, 18.39 mmHg in the N.A.I. group and 18.17 mmHg in the A.I. group (p 0.3) with mean 1 e 0.9 agents, respectively. Conclusions: There were no differences between the two groups in terms of IOP and number of antiglaucoma medications. Deep sclerectomy with the use of these two different implants was effective and safe with a good patient compliance.

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Sclerectomia profonda: impianto non assorbibile di acrilico idrofilico vs impianto assorbibile di ialuronato di sodio

>> INTRODUZIONE La sclerectomia profonda è una tecnica di chirurgia filtrante non penetrante in uso per il glaucoma ad angolo aperto e spesso nel glaucoma pseudoesfoliativo e pigmentario. Questa tecnica è preferita nei pazienti con miopia elevata, afachici o già sottoposti a trapianto corneale. Il deflusso dell'umore acqueo è favorito dalla rimozione della parete interna del canale di Schlemm e del trabecolato juxtacanalicolare, lasciando intatta la membrana trabeculo-Descemetica. Tale procedura permette di ottenere una riduzione “controllata” della pressione intraoculare, con un profilo di sicurezza maggiore rispetto alla chirurgia penetrante. Le prime descrizioni di procedure filtranti non penetranti in chirurgia del glaucoma risalgono agli anni '50-'60 con Epstein1, Krasnov2 e Walker3. Queste procedure non divennero mai popolari per la loro difficoltà di esecuzione in mancanza del microscopio operatorio. Alla fine degli anni '60 la trabeculectomia secondo Cairns4, procedura filtrante penetrante, divenne la tecnica più comunemente usata in chirurgia del glaucoma. Le

tecniche non penetranti vennero meglio definite negli anni '80-'90 con Zimmermann5, Arenas6 e Fyodorov7. Successivamente vennero introdotti l'uso di antimetaboliti8 e di impianti9-15 per prolungarne l'efficacia nel tempo. Diversi studi randomizzati hanno poi confrontato la sclerectomia profonda con la trabeculectomia e la maggior parte di questi ha trovato minime differenze di efficacia tra le due tecniche16-18. Lo scopo del nostro studio è quello di confrontare in termini di efficacia, l'utilizzo di due impianti, uno non assorbibile e l'altro assorbibile, nella sclerectomia profonda effettuata su pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto.

>> MATERIALI E METODI In questo studio retrospettivo sono stati inclusi 204 pazienti (età compresa tra i 50 ed 89 anni) affetti da glaucoma ad angolo aperto scarsamente controllato con terapia medica: 62 occhi di 52 pazienti sono stati sottoposti a sclerectomia profonda con impianto non assorbibile (gruppo I.N.A.) e 190 occhi di 152 pazienti sono stati sottoposti a sclerectomia profonda con impianto assorbibile (gruppo I.A.). Nel gruppo I.N.A. è stata

Figura 1. Sportello sclerale superficiale Figura 2. Sportello profondo

Figura 3. Rimozione Schlemm Figura 4. Impianto T_Flux

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Stefano Lippera, Luana Marcucci, Giuseppe Pallotta, Piero Ferroni, Sabrina Morodei, Lucia Mercanti, Myrta Lippera

applicata Mitomicina C intraoperatoria ed in 30 occhi è stata praticata simultaneamente chirurgia della cataratta. Nel gruppo I.A. è stata applicata Mitomicina C intraoperatoria e in 69 occhi è stata praticata simultaneamente chirurgia della cataratta. Il periodo di osservazione è iniziato nel 1999 ed è terminato nel 2012. In nessun paziente sono stati praticati goniopunture yag laser o interventi sulla bozza. Nella popolazione inizialmente studiata il numero di decessi è stato nel periodo di osservazione pari al 15,6% nel gruppo I.N.A. e pari al 9,2% nel gruppo I.A. Criteri di esclusione: glaucoma neovascolare, presenza di congiuntiva fibrotica, pregressa chirurgia del glaucoma. L'impianto non assorbibile è costituito di materiale acrilico idrofilico e viene utilizzato con lo scopo di mantenere costantemente beante lo spazio intrasclerale per il drenaggio dell'umore acqueo; l'impianto assorbibile consiste in un reticolato di ialuronato di sodio di forma triangolare o trapezoidale che si riassorbe nell'arco di 2 mesi mantenendo pervio lo spazio intrasclerale per il tempo sufficiente a creare una filtrazione adeguata. Tutti gli interventi sono stati eseguiti dallo stesso operatore. Come sito chirurgico è stato scelto il quadrante superiore. La congiuntiva e la capsula di Tenone sono state scollate al limbus per 8-10 mm. Dopo emostasi della superficie sclerale esposta, è stato realizzato uno sportello sclerale superficiale dello spessore di 1/3 dell'intera sclera e di dimensioni 5 X 5 mm a base limbare con estensione in cornea chiara per 1 mm. (Figura 1). Successivamente è stato preparato uno sportello sclerale profondo delle dimensioni di 4 X 4 mm nel gruppo I.A. e 3,5 X 4 nel gruppo I.N.A. lasciando in sede un sottile strato di sclera (Figura 2), attraverso il quale l'individuazione dello sperone sclerale permette di localizzare il canale di Schlemm. Il tetto del canale è stato asportato fino allo stroma corneale. Con un asciughino triangolare, e più recentemente con frammenti di spugna in merocel, è stata applicata per contatto Mitomicina C allo 0,2% per 2 minuti. Dopo copioso lavaggio la parete interna del canale di Schlemm ed il trabecolato juxtacanalicolare sono stati asportati con una micro-pinza dedicata, con visualizzazione della percolazione

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dell'umore acqueo attraverso la membrana trabeculo-Descemetica rimanente (Figura 3). Con un ago da viscocanalostomia è stata iniettata sostanza viscoelastica coesiva in entrambi gli orifizi beanti del canale di Schlemm. A questo punto è stato inserito e fissato l'impianto (Figura 4) e suturati dapprima lo sportello sclerale superficiale con nylon 10/0 2 punti e quindi la congiuntiva con la capsula di Tenone con altri due punti. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anamnesi con annotazione del numero di farmaci ipotonizzanti in uso e a visita oculistica completa con misurazione della pressione intraoculare (PIO) in fase preoperatoria, a 6, 12 e 24 mesi dall'intervento chirurgico. L'analisi statistica dei dati è stata eseguita applicando il t-test di Student alle medie del tono ottenute a 6, 12 e 24 mesi dalla chirurgia con i due differenti impianti. Il followup della bozza è stato eseguito mediante OCT ad alta risoluzione del segmento anteriore (CASIA SS 1000 Tomey) (Figura 5).

>> RISULTATI Nel gruppo I.N.A. il tono medio pre-operatorio è risultato 24.74 mmHg, con un uso medio di 2.5 farmaci. Nel gruppo I.A. il tono medio pre-operatorio è risultato 22.91 mmHg, con un uso medio di 3 farmaci. Il tono medio a 6 mesi è risultato 16.77 mmHg nel primo gruppo e 15.96 mmHg nel secondo (p 0.84); a 12 mesi 16.43 mmHg nel gruppo I.N.A. e 16.15 mmHg nel gruppo I.A. (p 0.12) con un uso medio di 0.6 e 0.7 farmaci, rispettivamente; a 24 mesi 18.39 mmHg nel gruppo I.N.A. e 18.17 mmHg nel gruppo I.A. (p 0.3) con un uso medio di 1 e 0.9 farmaci, rispettivamente (Grafici 1 e 2). Non si sono verificate complicanze intraoperatorie. Nel postoperatorio si sono verificati 1 distacco di coroide (1,6%) nel gruppo I.N.A., 4 patologie retiniche: distacco di retina, emovitreo (2,1%) e 7 distacchi di coroide (3,7%) nel gruppo I.A.

>> DISCUSSIONE La trabeculectomia è stata e rimane una delle principali e più efficaci tecniche chirurgiche per il glaucoma scompensato. La lunga curva di apprendimento e le complicanze legate alla eccessiva filtrazione, soprattutto nell'immediato postoperatorio, hanno favorito lo sviluppo

Sclerectomia profonda: impianto non assorbibile di acrilico idrofilico vs impianto assorbibile di ialuronato di sodio

Figura 5. OCT della bozza a 3 giorni dall'intervento

di tecniche di filtrazione “controllata” non penetranti come la sclerectomia profonda5-7. Lo scopo della sclerectomia profonda è quello di creare una membrana trabeculo-Descemetica che permetta un deflusso controllato dell'umore acqueo, delimitando uno spazio intrasclerale come reservoir19. L'asportazione della parete interna del canale di Schlemm e del trabecolato

juxtacanalicolare permette infatti, di intervenire sul sito di massima ostruzione al deflusso di acqueo. L'applicazione di antimetaboliti e l'inserimento di impianti intrasclerali che vengono fissati con lo scopo di mantenere lo spazio di filtrazione beante, almeno nelle fasi iniziali, hanno notevolmente prolungato la durata nel tempo di tali tipi di intervento. Diversi studi hanno valutato

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Stefano Lippera, Luana Marcucci, Giuseppe Pallotta, Piero Ferroni, Sabrina Morodei, Lucia Mercanti, Myrta Lippera

Grafico 1. Variazione PIO nel tempo

Grafico 2. Numero farmaci ipotonizzanti in uso

l'efficacia di differenti tipi di impianti, dimostrando risultati sovrapponibili20-22. Nel nostro studio retrospettivo abbiamo evidenziato come con entrambi gli impianti si possa ottenere una riduzione della pressione intraoculare e del numero di farmaci ipotonizzanti in pazienti con glaucoma ad angolo aperto, con risultati sovrapponibili a quelli presenti in Letteratura. Nella sua evoluzione, la sclerectomia profonda si è dimostrata infatti, sicura ed efficace nel ridurre la pressione intraoculare in pazienti affetti da glaucoma ad angolo aperto e particolarmente indicata in presenza di miopia, afachia e trapianto di cornea, con complicanze legate ad iperfiltrazione ed infiammazione postoperatorie inferiori a quelle della classica trabeculectomia23-25.

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>> CONCLUSIONI La sclerectomia profonda con uso di antimetaboliti ed impianti si è dimostrata sicura, sia per la mancanza di brusche variazioni pressorie intraoperatorie che per le ridotte complicanze postoperatorie, ed efficace nel ridurre il tono o perlomeno il numero di farmaci ipotonizzanti assunti. La riabilitazione del paziente risulta essere più rapida con maggiore compliance per eventuali reinterventi. Tra gli svantaggi vanno annoverati: la durata dell’efficacia dell'intervento (dopo 7 anni solo il 30% dei pazienti resta senza terapia), la riduzione della PIO non sempre ottimale, la presenza di costi aggiuntivi.

Bibliografia

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Evaluation of Normal Macular Thickness in Healthy Nepali Eyes Using Stratus Domain Optical Coherence Tomography

G. Lamichhane S. Singh P. Gautam B. Thapa

Rai SKC Lumbini Eye Institute Shree Rana-Ambika Shah eye Hospital Bhairahawa, Nepal

Pubblichiamo volentieri il contributo dei Colleghi Nepalesi, in lingua originale, a testimoniare come la necessità di eseguire esami strumentali moderni sia sentita anche in Paesi a più lento sviluppo. Infatti, l’OCT adoperato è un OCT 3, ma per i Colleghi e ancor più per i loro pazienti è un “plus” importante. Vittorio Picardo

ABSTRACT Objective: to determine the normative values for macular thickness by Optical Coherence Tomography (OCT 3) in healthy Nepalese subjects. Methods: Macula of Forty-seven eyes from 47 healthy randomly selected subjects underwent a complete ophthalmologic examination, including OCT. Retinal thickness was automatically calculated by OCT mapping software. OCT parameters of macular thickness were analyzed with baseline variables including age, gender, axial length and refractive error Measurements were displayed as the mean and standard deviation for each of the 9 regions defined in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. Results: Foveal thickness (mean thickness in the central 1000-µm diameter area) on the OCT3 were 210 ± 23. Macular thickness measurements were thinnest at the center of the fovea, thickest within 3-mm diameter of the center, and diminished toward the periphery of the macula. The temporal quadrant was thinner than the nasal quadrant. Conclusions: Mean foveal thickness measurements were 34 to 59 µm thicker than previously reported values, This discrepancy should be considered when interpreting OCT scans.

>> INTRODUCTION

KEY WORDS Macular thickness SD-OCT

Macular edema is a common cause of visual loss. High resolution and reproducible measurement of the macular thickness are needed for both medical and surgical management of macular diseases .Abnormal fluid accumulation within the retina and a concomitant increase in retinal thickness usually result from the breakdown of the blood-retinal barrier. This process can be found in those with diabetic retinopathy, retinal vein occlusion, uveitis, and other ocular disorders. However, it has been observed repeatedly in clinical practice that the presence of macular edema does not necessarily preclude good vision1,2. Traditional methods for evaluating ma-

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cular edema, such as slitlamp biomicroscopy, stereoscopic photography, and fluorescein angiography, are relatively insensitive to small changes in retinal thickness and are qualitative at best The introduction of optical coherence tomography (OCT) has enabled clinicians to reliably detect and measure small changes in macular thickness and to quantitatively evaluate the efficacy of different therapeutic modalities OCT is a non-invasive non-contact technique which uses near infrared low coherent light passing through a Michelson interferometer to obtain two dimensional images of the retina and optic nerve head3. The resolution of OCT 3 is approximately 10 µ and 20 µ in the axial and lateral planes respectively. There are few large studies on the normati-

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Figure A. SD-OCT image of normal macula

ve data for macular thickness using the OCT. The macular thickness measurement for diagnostic function may differ with the population used as a database4. Thus it is desirable that measurements derived from the normative population be as close as possible to the population for which the instrument is to be used. To the best of our knowledge there is no reported normative database for macular thickness measurement by OCT in normal Nepalese eyes. This study was done to establish the normal macular thickness and volume parameters using OCT 3 in Nepalese eyes This study measures and defines normal macular thickness values in healthy eyes using OCT3 mapping software. To our knowledge, this is the first study to provide normative macular thickness data for the OCT3 system.

>> METHODS Apparently healthy Subjects attending general Ophthalmology clinic of Lumbini Eye Institute Bhairahawa for routine regular screening check up or for various refractive error, presbyopia or dry eyes were included in the study. Patients with known retinal or optic nerve diseases like diabetic retinopathy, glaucoma, Intraocular pressure above 21,abnormal visual field, high refractive error and any past history of intraocular surgery or LASER were excluded. were excluded from the study.The study period was from april 2014 to November 2014. All subjects underwent a complete ophthalmologic examination, including a medical and family history, best-corrected visual acuity testing with Early Treatment Diabetic Retinopathy Study charts, Humphrey SITA standard 24-2 visual field testing, applanation tonometry, slitlamp biomicroscopy, indirect ophthalmoscopy, and color fundus photography. Optical coherence tomograms were acquired through a dilated pupil by an experienced operator using the OCT3 (Carl Zeiss Ophthalmic Systems, HD-Cirrus). The macular thickness map scan protocol on the OCT3 was used to obtain 6 consecutive macular scans, 6 mm in length, centered on the fovea, at equally spaced angular orientations. The cross-sectional images were analyzed using OCT3 mapping software that used an edge detection technique to locate the strongest 2 ed-

Figure B. Showing 3 circles map on macula and sub division of middle and outer ring in 4 quadrant

ges in each tomogram, presumed to be at the vitreoretinal interface and the anterior surface of the retinal pigment epithelial-choriocapillaris region. Retinal thickness was measured as the distance between these 2 interfaces at each measurement point along the scan’s x-axis. Bilinear interpolation in polar coordinates was used to estimate the thickness of the wedges between each consecutive OCT scan. We selected the retinal map analysis protocol on the OCT3 to reconstruct a surface map as a false-color topographic image displayed with numeric averages of the measurements for each of the 9 map sectors as defined by the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study5. Foveal thickness is defined as the mean thickness within the central 1000µm diameter area (the central smallest circle on

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Table 1. Macular thickness in 47 Normal Eyes

>> RESULTS

table 1 Macular region

Retinal thickness in Healthy Eyes, Mean ±SD(µm)

Fovea (Innermost Circle 500 µm Radius) Middle ring (1.5-mm radius) Superior Inferior Temporal Nasal Outer ring (3-mm radius) Superior Inferior Temporal Nasal

210±23 245± 14 250± 12 239± 13 265± 17 236± 14 207± 14 210 ± 14 254 ± 14

the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study map). (Figure A). Similarly Normal Macular thickness is divided in 3 concentric rings. The Central ring represent the fovea (500 µm radius or 1 mm diameter), the middle ring represent 3 mm diameter and the outermost ring represents 6 mm ring. Then each of the middle and outer ring is further measured for 4 sub divided area as superior, nasal, inferior and temporal quadrant as shown in Figure B. In addition, the OCT3 mapping software was used to manually locate the minimum value along each radial scan using the raw data. All 6 values were averaged to determine the mean central foveal thickness for each subject. The manually determined central foveal thickness measurements were compared with the values generated by the software, corresponding to the box labeled “Center” on the OCT3 patient printout. The relationship between foveal thickness and age was investigated using linear regression analysis. Statistical analysis was performed with a commercially available software program (SPSS 11.0.1; SPSS Inc, Chicago, 1ll).

Table 2. Comparison of normal macular thickness in various studies

Forrty-seven healthy eyes from 47 healthy subjects were examined clinically and by the OCT3. The patients were aged 20 to 67 years (median, 41 years). There were 34 women (72,3%) and 13 men (27.6%). The mean and standard deviation retinal thickness by sector are shown in and Table 1. The foveal thickness never exceeded 250 µm in any of the healthy eyes. As expected, macular thickness was thinnest at the center, thickest within 3-mm diameter of the center, and diminished toward the periphery of the macula. The temporal quadrant was thinner than the nasal quadrant. The superior and nasal quadrants were thickest overall. In this study, the inner nasal sector was thickest in 33 patients (70.2%), the inner inferior sector was thickest in 9 patients (19.1.%), the outer superior sector was thickest in 2 patient (4.2%), and the inner superior sector was thickest in 3 patient (6,3%). Macular thickness measurements for a healthy eye population in this study, displayed as the mean and standard deviation in 9 regions, as defined in the Early Treatment Diabetic Retinopathy. (Table 1). Macular Thickness Measurements in 47 Healthy Eyes Using the OCT3 The standard deviation of the mean thickness of each sector outside the central 1000-µm diameter was consistently approximately 17 µm, demonstrating little variability in thickness measurements by OCT3. The SDs of 20 µm for mean foveal thickness, were slightly lager. A summary of previous studies that have measured retinal thickness in healthy eyes using OCT is shown in Table 2 for comparison with this study.

table 2 Study

Paunescu et al.16 2004 Massin et al.17 2002 Hee et al.18 1998 Schaudig et al.19 2000 Otani et al.20 1999 Present Study

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Number of Eyes

OCT type

Foveal Thickness Innermost ring (1mm Diameter)

10 60 73 25 10 47

OCT 3 Commercial Prototype commercial commercial OCT 3

204 ± 20 170 ± 18 152 ± 21 152 ± 17 133 ± 9 210 ± 23

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>> DISCUSSION Various modalities used for assessing macular thickness include slitlamp biomicroscopy, stereoscopic fundus photography and fundus fluorescein angiography. Interpretation by all these methods are subjective and semi-quantitative6. Optical coherence tomography has emerged as a useful imaging technique by providing new high-resolution cross-sectional information about various pathological features of the macula.7 It allows clinicians to quantitatively measure retinal thickness in a reliable and highly reproducible manner8. OCT has been found to be useful for detecting early diabetic macular abnormalities and in monitoring the effect of laser treatment on macular oedema.9-10. Foveal thickness is a strong and independent predictor of clinically significant macular oedema (CSME).11 Macular thickness changes have shown to be well correlated with changes in visual function and retinal nerve fibre layer (RNFL) structure in glaucoma, OCT macular volumes are said to correlate significantly with glaucoma status. Our results are different from previously published values obtained using earlier versions of the device. In our study, the mean ± SD foveal thickness (average thickness in the central 1000-µm diameter area) was 210 ± 23 µm, approximately 35 to 59 µm thicker than previously reported values. Clinicians should be aware of these discrepancies when interpreting OCT images from different OCT models. These discrepancies may be a direct result of the greater resolution achieved by the more recent OCT systems. Less movement by the patient because of faster scanning times and more refined algorithms have allowed better image quality. We found that the thickness measurements in the 4 peripheral outer quadrants on the OCT3 were thinner than those reported in the literature. This may reflect the difference in scan length between the OCT3 and previous versions of the instrument. The 4 outermost zones measured by the OCT3 are thinnest, as expected from histological examination of the eye. In previous reports,12 the superior and inferior quadrants were thickest, presumably from the superior and inferior arcuate bundling of the nerve fibers. Our findings show that the superior and nasal quadrants were thickest. We identified

the nasal quadrant as the thickest region within the central 3-mm diameter. This is consistent with the anatomical relationship of the converging of nerve fibers with the optic disc. Most of the OCT studies13 in the literature report central foveal thickness only. Investigators have shown that central foveal thickness is significantly correlated with best-corrected visual acuity in healthy and diabetic eyes. However, foveal thickness may be more indicative of changes in the macula than central foveal thickness for several reasons. Foveal thickness is determined from many more data points than central foveal thickness. For example, each radial scan on the OCT3 is composed of a sequence of 512 A-scans. The macular thickness map scan protocol uses 6 radial scans per individual. Within the central 1000-µm diameter area, foveal thickness is determined from 512 data points, whereas central foveal thickness is determined from only 6 data points. Brown et al14 directly compared the clinical gold standard for the detection of macular edema (contact lens biomicroscopy) with the OCT3 for the detection of diabetic foveal edema. Because of the lack of normative data on the OCT3, the study suggested that the cutoff for the upper level of normal foveal thickness be 200 µm, based on their analysis of the existing literature. Our findings do not agree with their assessment. We use 2 SDs to define the cutoffs for the upper and lower levels of normal foveal thickness. Therefore, macular thickening can be suspected if foveal thickness is greater than 252 µm and macular thinning can be suspected if foveal thickness is less than 172 µm when measured with the OCT3. In the present study, the only 2 outliers were a young man who had a foveal thickness of 252 µm and a middle-aged woman who had a foveal thickness of 154 µm, both exceeding the normal value by more than 2 SDs. Such outlying values can occur and do arise in nearly all experimental data. Patients with subclinical macular thickening or thinning, and other risk factors, may require more frequent follow-up visits. Further OCT studies are needed to investigate whether diabetic patients with subclinical thickening are at higher risk for developing diabetic retinopathy. Although it has been suspected that macular thickness might decline slightly with age,

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no statistically significant relationship could be found from this study. These findings are consistent with studies by Hee et al15. Our study also showed no significant difference in mean foveal thickness between men (209 µm; range, 144-212 µm) and women (203 µm; range, 168-242 µm). Future studies with larger sample sizes and a more even distribution of men and women may provide more useful information regarding differences by age, sex, and race.

In conclusion, our study provides a normative database for macular thickness using commercially available OCT3 mapping software in Nepalese eyes by Optical Coherence Tomography. Mean foveal thickness measurements were 35 to 59 µm thicker than previously reported values This discrepancy should be considered when interpreting OCT scans. This could be useful in diagnosis, management and further research in macular disorders and glaucoma.

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