Viscochirurgia 3/2017 by Rivista Sfogliabile

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I Lions in prima fila per la “vista” Sight for Kids è un Progetto del Lions Clubs International che si svilupperà attraverso una campagna di prevenzione dell’ambliopia organizzata e gestita dai Lions italiani in collaborazione con Johnson & Johnson, Safilo e Zeiss, e che prevede di sottoporre a uno specifico screening circa 100.000 bambini in tutta Italia. Sight for Kids si prefigge due obiettivi: 1. Il primo obiettivo è quello di sensibilizzare e informare genitori e insegnanti sulle problematiche da deficit dell’acutezza visiva (ambliopia) nei bambini in età pediatrica. 2. Il secondo obiettivo, conseguente al primo, è quello di contribuire alla tempestiva identificazione di deficit visivi nei bambini al fine di favorirne le cure adeguate. L’intento è di raggiungere in breve tempo quanti più bambini possibile sensibilizzando i loro genitori. I Lions Club italiani si prefiggono di attuare sul territorio nazionale una campagna di screening e comunicazione senza precedenti.

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SPECIAL

Editoriale

Vittorio Picardo

La Facoemulsificazione compie 50 anni

Lucio Buratto

I sogni nel cassetto Emilio Balestrazzi

Valori topografici e pachimetrici in una popolazione italiana di bambini e giovani adulti

Emilia Cantera, Magdalena Cortes

Risultati funzionali in pazienti sottoposti a cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK con nuova tecnica chirurgica

Aldo Caporossi, Antonio Villano, Luigi Mosca, Laura Guccione

Un vero Amico: emozioni e ricordi

Antonello Rapisarda

Come ottimizzare i risultati della chirurgia della cataratta femtolaser-assistita

Daniele Tognetto, Tommaso Candian, Chiara De Giacinto, Rosa Giglio

CASE REPORT

Emorragia sottocongiuntivale: trattamento omeopatico

Giorgio De Santi

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

ISSN 0349 - 61

FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it - www.fgeditore.it

Anno XXXII • N. 3 • 2017 contiene I.P.

Direttore Editoriale Vittorio Picardo

Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano

FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 856013 info@fgeditore.it www.fgeditore.it

Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it

Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT) Abbonamenti e libri e-mail: ordini@fgeditore.it

Chiuso in redazione ottobre 2017

SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraopedaliera di chirurgia. È dotata di una completa attrezzatura chirurgica nonché del recentissimo Laser Amaris. Iniezioni endovitreali per la cura delle degenerazione retiniche. La diagnostica comprende topografi di ultima generazione (Keraton, Eye Top), scheimpflug camera (Sirius, Pentacam), aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey), Oct del segmento anteriore e posteriore (Optovue incluse le mappe epiteliali) ed il nuovissimo Casia. IOL master, ecografia AscanBscan e due sistemi di calcolo Ray Tracing per lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva, nonché l’ormai collaudata formula di Camellin-Calossi. Disponibile anche per Iphone e Ipad. DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

NOVITÀ Vitreolisi Yag per le Miodesopsie Laser Giallo Micropulsato per gli edemi retinici cronici

Caro Costantino, il tragico evento di poco tempo fa Ti ha definitivamente allontanato dai nostri occhi, ma non dal nostro cuore. La forza della Tua presenza, le osservazioni intelligenti e puntuali che facevi, la voglia di essere preciso e chiaro, di spiegare perché e come, di essere didattico e non tenere segreti, Ti hanno contraddistinto sempre. Volevi offrire la Tua esperienza a noi Colleghi più giovani, senza preclusioni né barriere, dicendo il bello e il brutto di ogni cosa. Per questo, Ti abbiamo conosciuto, apprezzato, voluto bene ed oggi... rimpianto! Hai intaccato le nostre coscienze professionali e il nostro modo di esporre esperienze, casistiche cliniche, quadri patologici semplici e complessi. Insomma hai creato, senza forse rendertene conto, una serie di allievi di tutte le età, che cercano di adoperare, anche loro, quel rigore scientifico e metodologico che era Tuo. È stato facile così, caro Costantino, chiedere ad alcuni Amici di realizzare questo numero finale del 2017 di Viscochirurgia, completamente dedicato a Te come “Special”. Tutti gli Amici hanno risposto con un “sì” entusiasta e la redazione di Viscochirurgia, la redazione cresciuta con Te, non ha fatto altro che acquisire il materiale, strutturarlo graficamente e cercare di realizzare un numero-ricordo che non sfiguri alla Tua intelligenza e al Tuo affetto. Oggi, da lassù non Ti possiamo nascondere nulla, anzi il monito sarebbe più forte e sentito. Spero, a nome di tutti, di non aver deluso le Tue aspettative e di aver contribuito, nel mio piccolo, a realizzare qualcosa che terremo tra le mani non tanto come strumento del Tuo ricordo, ma come ulteriore segno della Tua presenza tra di noi, ancora oggi.

Vittorio Picardo

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La Facoemulsificazione compie 50 anni

Lucio Buratto

CAMO - Centro Ambrosiano Oftalmico - Milano

Nessun intervento chirurgico ha mai avuto un così forte impatto sulla qualità della vita e della vista delle persone quanto la Facoemulsificazione della cataratta. Ciò premesso la Facoemulsificazione compie quest’anno 50 anni, infatti 50 anni fa Charles Kelman pubblicava il suo articolo: "Phaco-Emulsification and Aspiration: A new technique of cataract removal: A preliminary report" Charles D. Kelman. American Journal of Ophthalmology Volume 64, Issue 1, July 1967, Pages 23-35 ... e cominciava la storia della facoemulsificazione, la tecnica chirurgica che più di ogni altra procedura operatoria ha cambiato e cambierà la qualità della vita di milioni e milioni di persone.

>> CHARLES KELMAN: L’UOMO E LO SCIENZIATO Charlie Kelman oltre ad essere un uomo, un ricercatore, un inventore è diventato un mito, una

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leggenda e passerà per sempre alla Storia assieme alla sua facoemulsificazione ed a tutte le altre sue invenzioni. Oltre ad essere uno scienziato, era un musicista di talento: sapeCharlie Kelman (da Charles Kelman va suonare alla Foundation) perfezione il sassofono (ebbe anche un premio per le sue abilità musicali: Charles Kelman premiered at the Carnegie Hall di New York nel 1975), e pilotava l’elicottero. Charlie si era laureato Medicina a Ginevra ed aveva fatto molti dei suoi studi in Europa. Era un

La Facoemulsificazione compie 50 anni

uomo di grande cultura, parlava più lingue, era uno sportivo e giocava bene a golf; era anche un buongustaio ed grande scrittore, ma egli era soprattutto era una persona sempre sorridente, di carattere molto amichevole e sempre disponibile al consiglio professionale come allo scherzo e al racconto di barzellette, perché dotato di un grande senso dell’humor. Era un uomo determinato e tenace che non demordeva davanti alle difficoltà, dotato di grande perseveranza, ma era anche molto disponibile ad accettare opinioni e consigli. Sempre aperto alle novità Charlie era un uomo costantemente proiettato al futuro, alla innovazione, al perfezionamento e proprio per questo ha sviluppato nuove idee e concetti innovativi perché era una persona creativa, oltre che geniale. Era un uomo che aveva coniugato l’amore per la ricerca clinica alla abilità chirurgica, all’ insegnamento della chirurgia e al buon senso degli affari. È stato modello per intere generazioni di oculisti. Charlie si considerava un uomo fortunato e lo era perché ebbe una carriera straordinaria. Divenne un uomo di successo, accumulò una fortuna con le sue invenzioni ed il suo senso degli affari oltre che per la sua abilità chirurgica. Charlie era un uomo che ha avuto una vita intensa anche affettiva e famigliare oltre che professionale. Questo articolo descrive un metodo di dissoluzione, emulsificazione e aspirazione di una cataratta matura attraverso un'incisione da due a tre millimetri... ma pochi sanno che Kelman prima era stato l’inventore del crioestrattore (al Dipartimento Cryo-Research, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital), lo strumento che ha consentito non pochi progressi nella chirurgia intracapsulare della cataratta per poi far cancellare questa procedura dalla prassi chirurgica con la sua faco.

>> COME NACQUE LA FACO? Come venne l’idea? La leggenda, anzi la storia racconta che Charlie era sulla sedia del dentista e mentre il medico lavorava nella sua bocca con gli ultrasuoni, egli pensò che se gli ultrasuoni agivano bene su un dente senza fare danni,

Charlie Kelman e Jack Dodick vicini al primo facoemulsificatore alla celebrazione del 25 anniversario della facoemulsificazione (da ASCRS)

potevano forse egualmente essere usati anche per emulsificare una cataratta pure senza indurre danni. E dopo la seduta dentistica andò di corsa in ospedale e subito dopo tornò dal suo dentista con un cristallino intero (la tecnica di intervento della cataratta dell’epoca richiedeva che venisse rimosso intero) e cominciò a frammentarlo con lo strumento ad ultrasuoni del suo dentista. Era il 1965. Nel stesso anno dopo aver fatto costruire un rudimentale facoemulsificatore, cominciò i primi esperimenti sugli animali e nel 1967 eseguì il primo intervento su un occhio cieco di un umano consenziente a cui era stata programmata l’enucleazione per altra patologia. Questo primo intervento venne eseguito al Manhattan Eye and Ear Hospital a porte chiuse, e la leggenda dice che per frammentare il primo nucleo Charlie ha impiegato 76 minuti quando oggi ciò richiede 2-3 minuti. La prima sonda ad ultrasuoni, riferisce il dr. Jack Dodick, pesava 2,2 kg ed era troppo pesante per essere sostenuta ed usata con le semplici mani del chirurgo, per i tempi prolungati che l’intervento di allora richiedeva ed aveva bisogno di un supporto; quel primo strumento aveva gli US a 20.000 cicli al secondo. L’anno dopo Kelman ottenne dai suoi tecnici (il facoemulsificatore venne sviluppato in collaborazione con Cavitron Corporation) una sonda molto più leggera e piccola e quindi usabile con le mani.

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Lucio Buratto

Inoltre questa sonda lavorava a 40.000 cicli al secondo. E così Kelman cominciò ad eseguire la faco nel suo ospedale, il Manhattan Eye and Ear, in maniera più routinaria e poi cominciò a fare corsi per istruire altri chirurghi ad eseguire la procedura. Charlie prima di arrivare alla frammentazione con gli ultrasuoni aveva sperimentato numerosi altri metodi per frammentare la cataratta ed eseguire la sua rimozione attraverso una piccola incisione ed evitare l’ospedalizzazione del paziente (questo era l’obiettivo dello stanziamento di fondi che egli aveva ricevuto dalla Fondazione, John A. Harford Foundation, una tecnica operatoria che non richiedesse l’ospedalizzazione) ed aveva provato enzimi, prodotti chimici, frammentazione meccanica, sistemi rotativi, vibratori ed altro che però facevano più danni che risultati. Cinquant'anni dopo, la facoemulsificazione è ad un livello straordinario sia nella sicurezza che nell'efficacia. Esistono pochissime procedure chirurgiche, anzi forse nessuna, in tutta la Medicina che sono sopravvissute, come trattamento di scelta, per 50 anni. Tuttavia, la longevità non è l'aspetto più impressionante della facoemulsificazione. Charlie, nato nel 1930 morì il 1 giugno 2004 dopo una lunga malattia. Egli ha inventato numerosi altri strumenti chirurgici ed ha disegnato numerose lenti intraoculari; ma soprattutto egli fu, con la sua scoper-

ta, l’inventore della chirurgia ambulatoriale che dall’ambiente oculistico si è poi diffusa in molte altre branche della medicina. Non solo, ma con la sua tecnica ha reso obbligatorio l’uso del microscopio nella chirurgia della cataratta e quindi è stato l’iniziatore di tutta la microchirurgia oftalmica e delle altre specialità; questo fu anche una delle ragioni per cui la faco ebbe così tanti oppositori..i chirurghi di maggior prestigio dell’epoca erano tutti piuttosto anziani e non in grado di usare il microscopio o non vollero usarlo.

>> E QUALE È STATO L’IMPATTO SULLA CHIRURGIA DELLA CATARATTA? Prima della faco la chirurgia della cataratta com’era? Quale è stato la trasformazione esercitata dalla facoemulsificazione nella chirurgia della cataratta? Negli anni 60 l’intervento veniva fatto con il paziente ricoverato ed il ricovero durava più di una settimana. Cosa voleva dire questo? Che il paziente, solitamente anziano, doveva lasciare la sua famiglia per una settimana, e questo non solo alterava il suo equilibro emozionale, ma modificava completamente il suo regime di vita, i suoi orari di sonno, la sua alimentazione, le sue abitudini igieniche e voleva dire che doveva condividere per tutto il tempo del ricovero la sua vita personale con quella di tutti gli altri ricoverati.

IMPATTO DELLA FACO SULLA CHIRURGIA GENERALE E SULL’INTERVENTO DI CATARATTA Quando il dott. Kelman presentò la domanda di brevetto 655.790 il 25 luglio 1967 in un ufficio di Brooklyn, ciò che è stato avviato non è stata solo il brevetto di una nuova metodica o di una nuova tecnologia, cioè la procedura per rimuovere una lente opaca in modo sicuro ed efficace, ma con essa nacque un’”idea” quella cioè di eseguire chirurgia dentro un organo agendo attraverso una microincisione ed usando strumenti tecnologici. Infatti,poi, la metodica, sia pure modificata, fu adottata, per le loro procedure chirurgiche, da altri specialisti medici -come oncologi, chirurghi della colonna vertebrale e del seno. La faco è quindi l'antenato comune della colecistectomia laparoscopica, della chirurgia endoscopica della colonna vertebrale, dell'anca e della chirurgia del ginocchio. La facoemulsificazione è stata la prima chirurgia con piccole incisioni mai eseguita sul corpo umano ed è stata l’antesignana di ogni altra chirurgia a piccole incisioni eseguita oggi; la faco ha rivoluzionato la morbilità e la sicurezza di quasi ogni specialità. Il suo contributo nella medicina e nella chirurgia è stato non solo rivoluzionario ma … dirompente. L’impatto della introduzione della facoemulsificazione sul mondo della medicina resterà immutabile nel tempo.

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La Facoemulsificazione compie 50 anni

Ricovero voleva dire anche burocrazia per l’ammissione all’ospedale e alla fuoriuscita, voleva dire tempo dedicato a predisporre documenti ed esami clinici, radiografie e visite specialistiche di consulenza. E l’intervento durava più di un’ora, spesso in Anestesia Generale, occupando quindi a lungo la sala operatoria e riducendo di conseguenza il numero di interventi per giorno e ciò con costi rilevanti di Sala Operatoria, e di ospitalità ospedaliera (per es vitto, vettovagliamento, ...) E per chi era ancora attivo nel lavoro o nelle professioni? L’intervento significava assenza dal lavoro per settimane, anche perché il ricupero visivo era lentissimo; non credo sia mai stato fatto uno studio comparativo per quello che era il costo per la società ogni volta che una persona attiva nel lavoro veniva operata. Ma certamente era enormemente alto; erano settimane di assenza dal posto di lavoro e al rientro le difficoltà visive legate al tipo di chirurgia di allora rendevano il ritorno produttivo molto ritardato e scarso. Il ricovero non era l’unico grosso inconveniente della chirurgia ante faco…c’era un altro problema molto importante: l’anestesia. Era anestesia generale cioè tutti i pazienti per l’intervento venivano intubati e narcotizzati e le anestesie di quell’epoca non erano certo quelle leggere di oggi…quali le conseguenze? erano importanti nelle persone anziane che impiegavano settimane se non mesi a riprendersi completamente. E le conseguenze sulla salute generale non erano certamente trascurabili e comunque non tutti erano idonei; occorreva spesso la visita del cardiologo o dell’internista e dell’ORL, la lastra del torace per poter procedere e poi molti venivano giudicati non idonei e quindi non potevano essere operati e dovevano tornare a casa e rimanere ipovedenti o non vedenti per il resto della loro vita con conseguenze negative sull’attività fisica, sull’umore e sulla economia famigliare. E l’immediato decorso postoperatorio richiedeva un allettamento prolungato, con medicazioni quotidiane . La persona anziana doveva stare ferma a letto con ambedue gli occhi bendati e assolvere anche ai suoi bisogni personali lì. E l’intervento di allora non prevedeva quasi mai

l’impianto di un cristallino artificiale. Per cui dopo l’intervento era obbligatorio l’impiego di lenti spessissime da afachia che rendevano la deambulazione difficile e insicura, la guida dell’auto era pressochè impossibile e la resa nel lavoro marcatamente ridotta (effetto “Jack in the box”). E visti quelli che erano i risultati della chirurgia e le complicanze e tutti gli inconvenienti (ricovero, anestesia generale, permanenza a letto postoperatoria) i pazienti si facevano operare solo quando la cataratta era molto evoluta cioè quando erano quasi ciechi. E quindi prima dell’intervento le possibilità visive della persona erano lentamente ma progressivamente in declino e rendevano frequenti gli incidenti e le cadute con fratture e conseguenze generali sulla salute delle persone; senza considerare che, per chi aveva un’attività lavorativa anche prima dell’intervento la resa era molto disturbata oltre che i problemi che ne conseguivano. Oggi il paziente arriva al mattino avendo fatto una leggera colazione, mette alcune gocce anestetiche sull’occhio da operare, fa l’intervento e rientra nel suo nucleo famigliare dopo una-due ore! E il suo recupero visivo è talmente rapido che, volendo, dopo un paio di giorni può rientrare alle sue comuni attività professionali di tutti i giorni.

Il primo e unico libro di Charles Kelman sulla facoemulsificazione

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Lucio Buratto

IO E CHARLIE Conobbi Charlie a New York quando andai da lui nel dicembre 1979; ricordo che al mio primo viaggio negli USA raggiunsi Charlie in un ufficio all’Empire State Building e lui fu molto cortese ed ospitale. Dal suo ufficio, con la sua limousine, raggiungemmo l’eliporto che distava pochi minuti di macchina. Ho foto di me a New York con Kelman vicino al suo elicottero con il quale siamo andati fuori città dove lui operava; all’eliporto di arrivo c’era la limousine che ci aspettava con un cameriere che aveva una tazza di caffè caldo; fatti gli interventi poi siamo rientrati a ManKelman e Buratto vicino al suo elicottero hattan dove all’eliporto c’era ancora una limousine, diversa dalla prima, che ci aspettava, sempre con una bevanda calda pronta, (era inverno e faceva piuttosto freddo) e ci ha portato all’Empire State Building dove lui aveva l’ufficio. Nel viaggio tra Manhattan e l’ospedale dove lui lavorava mi diede la prima lezione sulla faco: per pilotare bene un elicottero (pilotava sempre lui il suo elicottero), vuol dire saper utilizzare mani e piedi in contemporanea ma separatamente… per fare una faco bene occorre avere questa abilità e coniugarla con l’uso della vista…pilotare un elicottero nel cielo è come pilotare una punta faco dentro l’occhio…bisogna valutare profondità, lunghezza, spazi, ed avere la mano leggera, ferma e ben controllata. Dopo questo primo viaggio e questa prima esperienza nella sua sala operatoria restammo in contatto. Nel 1981 lo invitai a Milano per un evento live surgery sulla facoemulsificazione (le prime edizioni di quello che oggi è il mio congresso annuale Videocatarattarefrattiva VCR): fece due interventi di faco e impiantò due IOL da camera anteriore. Successivamente fui suo ospite alla Trump Tower nella Fifth Avenue a New York dove abitava in un bellissimo e ampio appartamento e ricordo che una delle stanze era adibita al training del golf, di cui Charlie era un appassionato cultore; io ho impiegato parecchi anni poi a capire il fascino di questo difficile sport. Fui suo ospite anche a Bocaraton in Florida nella sua splendida villa ed ebbi anche il piacere di fare un’uscita in mare con il suo bellissimo Yacht che era ormeggiato di fronte a casa sua. Con Charlie poi abbiamo fatto dei corsi di faco in Svizzera e in Francia e ci siamo frequentati in numerosi congressi ed eventi. Charlie è stata la persona, assieme a Josè Ignacio Barraquer, che più ha influenzato la mia carriera professionale e di conseguenza la mia vita personale e quella della mia famiglia. Quando nel 1987 scrissi la mia “Bibbia” sulla moderna chirurgia della cataratta (Chirurgia Extracapsulare della Cataratta ed Impianto di Lenti Intraoculari da Camera Posteriore) lui mi stimolò moltissimo a questo lavoro e fu uno dei primi ad accettare di essere un contributor, assieme a tutti i VIP di quella che allora era la chirurgia mondiale della cataratta. Una delle esperienze congressuali più originali fu quando mi invitò a Lake Taho per un suo evento sulla faco il “Surgicus“. Fu un viaggio carambolesco perché andai dall’aeroporto fino alla sede congressuale situata in alta montagna durante una tempesta di neve; Surgicus utilizzava due schermi, e talvolta tre, per proiettare video di chirurgia e gli ospiti erano prevalentemente chirurghi americani ma c’erano anche alcuni ospiti internazionali; ed io fui l’unico italiano invitato ed uno dei tre europei. In quella specifica occasione proiettai due miei video che ebbero i suoi calorosi complimenti (per me molto preziosi) e notevole risconCavitron 8000, il primo tro tra i colleghi americani, molti dei quali negli anni precedenti, amici facoemulsificatore che portai in cari. Italia nel 1978

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La Facoemulsificazione compie 50 anni

LA FACO IN ITALIA La curiosità scientifica, la ricerca della novità, la voglia di imparare saranno, per tutta la mia vita professionale, i fattori dominanti e mi porteranno ovunque ci sia qualcosa di nuovo e di interessante da apprendere. Come arrivai alla facoemulsificazione? Nell’estate del 1977 comprai il libro di Kelman “Phacoemulsification: principles and technique”, il primo libro pubblicato sull’argomento, e sebbene non conoscessi una parola di inglese lo lessi dalla prima all’ultima parola (nel frattempo studiavo l’inglese)…non una ma due-tre-quattro volte... fin quasi a conoscerlo a memoria... E a settembre in un incontro con Bruno Monfrini di Acise Schwindt, la ditta distributrice in Italia del Facomulsificatore Cavitron Kelman, egli mi parlò della faco e stimolò ulteriormente la mia curiosità su questa nuova tecnica che praticavano gli americani…Ne parlai con i colleghi dell’ospedale ove lavoravo i quali presero la cosa con sufficienza e con incredulità deridendo i “soliti americani”. Bruno mi convinse ad andare a vedere la chirurgia e mi mise in contatto con Fabio Dossi a Torino, che aveva cominciato da poco questa tecnica. Andai e la cosa mi piacque, ma mi lasciò anche molte perplessità ed interrogativi. Quindi tornai

IOL di Shearing, la prima IOL da camera posteriore impiantata in Italia

ancora un paio di volte da lui (che mi accolse sempre con grande ospitalità) e poi andai a Bonn da Ulrich Dardenne che insieme ad Eric Arnott di Londra era stato il pioniere in Europa, che diede il colpo finale alle mie incertezze. E tornando mi organizzai per ordinare tutto il necessario per iniziare anche io la facoemulsificazione. Quando arrivò il faco e tutto quanto necessario per la chirurgia fu necessario imparare ad usarlo prima di operare pazienti. E così con Bruno cominciammo ad operare conigli dopo averli anestetizzati. Siamo andati avanti settimane e settimane con i conigli e occhi di maiale, prima di affrontare i primi casi umani, ma trovai egualmente molte difficoltà con i primi interventi; e quindi mi organizzai per andare, con l’aiuto di persone di IOLAB e Cilco, le due aziende leader nelle lenti intraoculari di allora, di andare niente meno che dall’ideatore della tecnica Charlie Kelman a New York: e vi andai immediatamente! Ma Kelman, anche se fu un ospite caloroso ed ospitale non riuscì ad insegnarmi quello di cui avevo bisogno: fare bene la faco. E allora decisi dopo qualche mese di esplorare la via Californiana e visitare Bob Sinskey a Los Angeles. Da Los Angeles mi spostai poi in macchina a Las Vegas, attraversando il deserto del Nevada ed andai da Steve Shearing a vedere la sua chirurgia e, soprattutto, la sua lente, che era diversa da quella che usava Sinskey; anche la sua tecnica operatoria era differente ma ancora difficile per me anche se, apparentemente, più semplice. Dopo andai da Dick Kratz e finalmente scoprii la tecnica di faco che faceva per me! Quella bimanuale con spatolina sulla mano sinistra. E da allora tutto fu più semplice. Tornato a Milano la misi in atto e da allora tutto divenne molto, ma molto più facile. La facoemulsificazione mi ha permesso di cavalcare la migliore epoca della chirurgia oftalmica con tutte le sue più entusiasmanti innovazioni… mi ha permesso di viaggiare, studiare, insegnare, scrivere (sicuramente un pò troppo di tutto) e mi ha dato tutte le soddisfazioni professionali che un medico e un chirurgo può avere…e soprattutto la gratitudine dei miei pazienti.

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Lucio Buratto

I NUMERI DELLA FACO

I FACOEMULSIFICATORI

In termini semplici, la facoemulsificazione ultrasonica (USP) è un ago chirurgico che vibra a velocità ultrasonica. Il dispositivo rompe il cristallino umano (opaco cioè affetto da cataratta o trasparente) e aspira i frammenti, sostituendo contemporaneamente il materiale aspirato con soluzione salina bilanciata. Oggi quasi 4 milioni di interventi vengono eseguiti in un anno negli USA ove è l’operazione più comunemente eseguita. È la tecnica operatoria più efficace, sicura e con il maggior impatto sulla qualità della vita di ogni altra procedura chirurgica in tutta la medicina. La faco è anche la perfetta dimostrazione di come l’industria e i medici possano lavorare insieme. La novità fu l’introduzione degli ultrasuoni nella chirurgia della cataratta ma ad essa seguirono letteralmente centinaia di miglioramenti e perfezionamenti tecnologici che hanno portato la qualità di questa chirurgia a livelli di efficacia e sicurezza mai visti in una pratica chirurgica finora. La chirurgia della cataratta e la sostituzione refrattiva del cristallino (RLE) sono le due procedure chirurgiche che richiedono la rimozione della lente naturale umana a scopo ottico funzionale. Secondo le stime nel 2016 sono state eseguiti nel mondo circa 25,2 milioni di procedure di ri-

Sono circa 52.500 le macchine USP, cioè i facoemulsificatori installati a livello internazionale. I numeri di facoemulsificatori venduti nel mondo attualmente e secondo le previsioni nei prossimi anni saranno: 7,910 per il 2015 8,180 per il 2016 8,460 per il 2017 8,720 per il 2018 8,970 per il 2019 9,225 per il 2020 La maggior parte degli strumenti, circa il 43%, vengono attualmente venduti in Paesi Emergenti, quali Cina, India e alcuni Paesi dell’America Latina. Occorre dire che nei paesi ad alto standard medico chirurgico i facoemulsificatori sono molto diffusi e presenti in ogni struttura ove si operi la cataratta e addirittura molte di queste strutture hanno due-tre o quattro macchine: questo spiega perché la maggior parte delle nuove vendite avvenga, per il futuro, in paesi in via di sviluppo.

INTERVENTI DI CATARATTA NEGLI ULTIMI 16 ANNI 2000: 12 milioni 2010: 19 milioni 2016: 25,2 milioni 2020: 32 milioni (previsti) Basandosi su questi numeri circa 260 milioni di cataratte sono state operate nel mondo dal 2000 ad oggi, 2/3 delle quali con faco cioè circa 170 milioni di interventi di facoemulsificazione! E dall’inizio della faco almeno 200 milioni di interventi. Si può quindi ben comprendere l’impatto che questa tecnica ha avuto per la salute visiva e per il benessere generale delle persone. (Da Markek Scope Cataract)

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(Da Markek Scope Cataract)

mozione del cristallino, la chirurgia della cataratta rappresenta il 98,6 per cento di tali procedure, con la chirurgia del cristallino trasparente che conta per tutto l'1,4 per cento degli interventi chirurgici. Le statistiche dicono che la facoemulsificazione ultrasonica è stata utilizzata in due terzi delle procedure di cataratta e RLE a livello globale nel 2016. Degli interventi eseguiti globalmente sul cristallino (cataratta e cristallino trasparente a scopo refrattivo) nel 2016, il 65% è stato eseguito con faco mentre i metodi manuali hanno rappresentato il 35% del totale. Nonostante queste impressionanti statistiche, il numero di pazienti con difficoltà visive con cataratta a livello globale aumenta ogni anno per varie ragioni. Ecco solo qualche numero per quanto riguarda gli USA nel 2016. La cataratta interessa più di 24,4 milioni di americani di 40 anni e più. All'età di 75 anni, circa la metà di tutti gli americani ha cataratta. E, comunque, poiché entro il 2020, le Nazioni Unite stimano che gli anziani globali saranno com-

La Facoemulsificazione compie 50 anni

plessivamente 698 milioni e, considerando che la comparsa di cataratta aumenta con l’avanzare dell’età, c’è solo da aspettarsi numeri impressionanti di interventi. L'OMS stima che entro il 2020 saranno effettuati 32 milioni di interventi di cataratta, passando da 12 milioni nel 2000; altre statistiche dicono che, nel 2021, le procedure di rimozione del cristallino aumenteranno a circa 33,4 milioni tra Cataratta e Chirurgia RLE. Attualmente, la maggior parte delle procedure di cataratta e RLE vengono eseguite mediante facoemulsificazione e una buona percentuale manualmente utilizzando la tecnica di estrazione extracapsulare della cataratta (ECCE). Tuttavia, data la grande conversione in procedure di faco ad ultrasuoni che sta avendo luogo, gli studiosi ritengono che quasi il 70 per cento degli interventi verrà eseguito usando solo USP o un combinazione di USP e FLACS (Femto Laser Assisted Cataract Surgery) entro il 2021.

KELMAN INNOVATORE E SUOI PROBLEMI NEGLI USA Al suo avvento negli USA, la faco ha trovato enormi difficoltà e tanti detrattori. E così pure Kelman. Elencare tutte gli ostacoli e le problematiche affrontate per far entrare la procedura nella prassi chirurgica e far ottenere che questo tipo di intervento venisse riconosciuto per il rimborso dal sistema sanitario nazionale americano porterebbe via tanto spazio in questo articolo; citerò solo alcune frasi ed alcuni episodi documentati. – La facoemulsificazione è stata considerata "ridicola" e addirittura motivo di "malpractice". – Nel 1973 al Welsh Cataract Surgical Congress "furono fatti sfilare al congresso pazienti con cattivi risultati chirurgici". Cosa mai vista nei congressi medici. – Nella sua autobiografia, “Through My Eyes”, il dottor Kelman ha scritto che c'era un periodo in cui "i medici hanno letteralmente sputato sul pavimento davanti a me mentre camminavo nelle sale di esposizione di un convegno". – La AAO nel 1974 ha commissionato uno studio per confrontare i risultati della tradizionale chirurgia intracapsulare della cataratta ai risultati della faco e Jared Emery MD doveva presentare i risultati.

Dedica personale fattami da Kelman sul suo libro “Through my eyes”

Ma siccome i dati erano favorevoli alla facoemulsificazione, alcuni membri della commissione scientifica cercarono di far cancellare la relazione. – Richard Troutman, nel 1974, forse il più grande chirurgo della cataratta dell’epoca, disse pubblicamente che “Il metodo corrente di eseguire l’intervento (estrazione intracapsulare) è non solo il miglior metodo ma l’unico metodo da essere usato. – 1974: gli interventi di facoemulsificazione vanno considerati sperimentali e quindi non rimborsabili. – Sempre il dr. R. Troutman, nel 1975, afferma in un convegno “Se noi, come medici, non rispettiamo le nostre tradizioni e diventiamo semplicemente tecnici, surrogati delle nostre macchine, perderemo la nostra dignità e il nostro scopo. – 1976 “La facoemulsificazione deve essere un metodo aggiuntivo e non un sostitutivo della corrente tecnica di estrazione intracapsulare”.

Riconoscimento del Presidente Bush alla Charles Kelman Foundation

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Lucio Buratto

COMPLICANZE DELLA FACOEMULSIFICAZIONE Oltre il 90% dei pazienti raggiunge un'elevata acuità visiva postoperatoria di 6/12 (20/40) o più e le complicanze gravi sono rare. Il distacco della retina si verifica in circa lo 0,1% degli occhi ed è più comune negli occhi altamente miopi. L'incidenza di endoftalmiti (infezione intraoculare), che può essere devastante, è di circa lo 0,2%. La complicanza più tipica e frequente della faco è la rottura della capsula posteriore del cristallino; ciò può causare problemi perché viene perso il normale supporto per l'impianto di lenti intraoculari. Può verificarsi la perdita di vitreo, predisponendo il paziente all'infiammazione postoperatoria, all'edema maculare o al distacco della retina. Di maggiore preoccupazione è la perdita del nucleo del cristallino nel vitreo, che in genere richiede la rimozione chirurgica da parte di un Oculista Specialista di chirurgia vitreoretinica, e che può provocare importanti esiti funzionali.

– 1980 Con la diffusione della tecnica molti oculisti sono stati costretti a fare il corso per imparare la metodica ed a comprare la macchina, in modo da poter dire ai pazienti, sì, abbiamo la tecnologia. Ma la realtà è che molti hanno acquistato l'unità e l'hanno messa in un armadio della sala operatoria. – 1989, Ancora molti anni dopo la sua introduzione, un esperto chirurgo extracapsulare ha affermato che la crescente popolarità della faco, in un futuro non troppo lontano, comporterà un tale aumento esponenziale di cecità, dovuta alla decompensazione corneale, che nella nostra professione non si è mai avuto. – Alla domanda "Sei amareggiato per la riluttanza dei medici per accettare nuove idee? “Assolutamente no", ha scritto Kelman nell'epilogo della sua autobiografia. "Per ogni ri-

Sinskey e Kelman vicini al primo facoemulsificarore durante la celebrazione del 25mo anniversario della facoemulsificazione (Da ASCRS)

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cercatore con buone ed oneste idee, ci sono decine di ciarlatani e imprenditori che, per il loro conservatorismo medico, fanno cure pericolose sul pubblico ignaro. Se si vuole fare ricerche in medicina, bisogna imparare che lo scetticismo e la restrizione sono una parte necessaria del processo". La signora Kelman ha detto che è sempre stata stupita dalla capacità del marito di perseverare e perseverare durante i periodi più contenziosi della faco. A procedura riconosciuta per la sua bontà il dott. Kelman è stato premiato con la National Medal of Technology dal presidente George H. W. Bush nel 1992, per il suo lavoro sulla facoemulsificazione. Inoltre è stato inserito nel National Inventors Hall of Fame nel 2004; ha ricevuto il premio Albert Lasker per la Ricerca Clinica nel 2004 riconoscimenti da innumerevoli organizzazioni oftalmologiche nazionali ed internazionali, tra cui "l'oculista più influente del secolo" all'International Congress of Cataract and Refractive Surgery. La società americana di cataratta e chirurgia refrattiva ASCRS ha intrapreso un'indagine mondiale ed ha fatto la domanda: "Quale pensi sia stato il contributo più importante all'oftalmologia nel secolo scorso? E sebbene ci siano stati molti e molti importanti contributi e progressi per le malattie della retina, la cataratta e il glaucoma, all'unanimità il voto è stato per l'introduzione della facoemulsificazione nella chirurgia cataratta.

La Facoemulsificazione compie 50 anni

LA CHIRURGIA DELLA CATARATTA La chirurgia della cataratta è la procedura più comune eseguita dal chirurgo oftalmico. Per un chirurgo esperto, oggi una procedura di facoemulsificazione di routine dura circa 1520 minuti ed è eseguibile in anestesia locale, in modo ambulatoriale; non richiede punti di sutura e consente una riabilitazione visiva rapida con bassissimi rischi di complicanze. Gli eccezionali risultati visivi ottenuti utilizzando la faco, hanno trasformato la chirurgia della cataratta da un'operazione per ripristinare la visione in una procedura refrattiva in cui il chirurgo elabora i parametri chirurgici per fornire al paziente la migliore visione possibile, sia con, che senza occhiali. La piccola incisione riduce al minimo l'astigmatismo postoperatorio. Non solo ma l'astigmatismo preesistente può essere corretto modificando l'incisione, facendo incisioni aggiuntive

nella cornea, oppure impiantando una lente intraoculare astigmatica. Il chirurgo sceglie una lente intraoculare che lascerà l'occhio con la refrazione desiderata dopo l'intervento chirurgico. Nella maggior parte dei pazienti la scelta sarà di lasciare l'occhio emmetrope (cioè il paziente sarà in grado di vedere in lontananza senza occhiali). Circa due terzi dei pazienti con occhi normali possono aspettarsi di avere una acutezza visiva postoperatoria naturale di 5/10 o meglio. Le lenti intraoculari multifocali possono fornire ai pazienti una buona visione senza occhiali sia per lontano che per vicino con una buona visione per la distanza intermedia. Tuttavia, esse possono ridurre la qualità visiva dei pazienti. La maggior parte dei chirurghi preferisce ancora utilizzare lenti intraoculari monofocali, anche se ciò significa che i pazienti dovranno usare occhiali per la lettura.

Bibliografia - Articoli consultati

ASCRS; 25th Anniversary of Phaco Donenfeld E.; The Legacy of Charlie Kelman: inside and outside Ophthalmology; Eyeworld Donenfeld E.; 50 Years of Phaco; Eyeworld Kelman CD; The History and Development of Phacoemulsiphication; Int Ophalmol Clinic Kelman CD; Trough my Eyes; Crown Publisher Hillman L.; Phaco turns 50; Eyeworld Maloney W.; The remarkable evolution of cataract surgery makes the past 20 years a “golden age“; OSN Packard R.; My Phaco Odyssey in London: 27 Years and Going Strong; Crest

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I sogni nel cassetto

Emilio Balestrazzi

Un viaggio nel tempo con memorie, ricordi, emozioni e momenti congressuali, familiari, conviviali e giornate di relax; ma sullo sfondo sempre un grande impegno a tutela della nostra Professione, della cultura e della difesa dell’Arte Medica. Nella penna di Emilio Balestrazzi così il ricordo di Costantino.

Era il titolo di un bel film del 1957, con Lea Massari, che quelli della mia generazione e quindi anche Costantino Bianchi hanno visto e che ricordano certamente con malinconia. Quella malinconia che mi ha preso fin dal momento della tragica scomparsa di Costantino in un'aula dell'Ospedale Garibaldi di Catania, a casa di Antonello Rapisarda e Luigi Marino, ove da quattro giorni continuavamo ad occuparci di una delle attività che abbiamo amato da sempre e cioè della didattica rivolta ai giovani colleghi, in un Campus organizzato dalla SIGLA, quella malinconia che ha continuato ad opprimermi nei giorni seguenti, quando nella mia mente si srotolava, come la pellicola di un film a ritroso, la nostra vita familiare e professionale lungo l'ultimo trentennio. E così scorrevano nella mia testa i ricordi di un'epoca ormai lontana che, fino ai giorni nostri, sono passati attraverso episodi che hanno contrassegnato varie epoche e coinvolto personaggi appartenenti al mondo oftalmologico od estranei ad esso e che sono andato a ricercare attraverso documenti, riviste, fotografie.... Avevamo iniziato un percorso comune, ognuno con le proprie attività professionali, ma incrociandoci spesso, fin dal 1976 nell'attività "politica" di categoria nell'APIMO, presieduta allora dal Prof. Giambattista Bietti e poi da Giovanni Cucco ed avevamo proseguito poi, insieme ad altri colleghi, un discorso

EBO Londra 1993

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I sogni nel cassetto

La giunta esecutiva dell'Apimo in attesa di incontrare il Dr Matteo Piovella per prendere gli accordi definitivi sulla fusione SOI-APIMO

che ci ha visti protagonisti di tante battaglie sia in APIMO che in SOI per difendere gli interessi comuni di categoria e non nostri personali. Credevamo molto in quello che facevamo ,insieme a colleghi ed amici come Rapisarda, Genisi, Caporossi, il compianto Mastursi, Menchini, Russo, Sotgiu, Zanini, Rapizzi, Bernasconi, Caramello, ecc. Credevamo fermamente, come accade spesso, con giovanile entusiasmo, che saremmo riusciti a cambiare ciò che di sbagliato e di sporco condizionava dall'interno e dall'esterno il nostro mondo oftalmologico. Abbiamo istituito i primi corsi di Semeiotica oculare durante i congressi APIMO, abbiamo varato la rivista "Oftalmologia Professionale" curata proprio soprattutto da Costantino, abbiamo creduto, forse sbagliando, di fare gli interessi degli oculisti italiani facendo confluire l'APIMO nella SOI, così da dare ad essi un'unica rappresentatività, abbiamo dialogato e discusso anche di persona con Berlusconi, Rosy Bindi e tanti altri, nell'interesse degli oculisti italiani che ci hanno anche fino ad un certo punto seguiti. Con Costantino Bianchi e Luciano Cerulli abbiamo partecipato per anni alle riunioni dell’ European Board of Ophthalmology (EBO), in cui Costantino continuava tuttora a rappresentare l’Italia, dando inizio agli esami ed alla consegna dei Diplomi europei in Oftalmologia, tuttora in pieno vigore. Poi, piano piano, la gramigna ha preso il sopravvento nel prato che avevamo tutti assieme curato, qualcuno ha pensato ai propri interessi, qualcuno si è appiattito al potere, inteso in un'accezione la più ampia e variegata possibile ,qualcuno ci ha fortemente deluso, qualcuno ha creduto o ha voluto credere agli affabulatori, qualcuno si è demoralizzato e poi demotivato... E così i sogni sono finiti nel cassetto... Ma proprio ripensando a quei tempi eroici che abbiamo vissuto con Costantino e tanti altri mi piace continuare a sperare che i giovani, quelli che non sono cresciuti con un'impostazione "malata", siano capaci di realizzare ciò che noi non siamo riusciti a fare...ed a tirare fuori i sogni dal cassetto. Ciao Costantino. Il tuo amico. Emilio Balestrazzi

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Emilio Balestrazzi

Gli anni dell'A.P.I.M.O. G

Altre testimonianze

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I sogni nel cassetto

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Valori topografici e pachimetrici in una popolazione italiana di bambini e giovani adulti

Emilia Cantera Magdalena Cortes

Ospedale Israelitico - Roma – Fondazione IRCCS Fondazione GB Bietti

Scopo: evidenziare differenze dei valori topografici e pachimetrici di adulti e bambini Materiali e Metodi: i valori analizzati sono stati i seguenti: Indici cheratometrici anteriori (Meridiani Anteriori a 3 mm e a 5mm), Indici cheratometrici posteriori (Meridiani Posteriori a 3 mm e a 5mm), Pachimetria Corneale Centrale, Spessore Corneale Minimo e Potere pupillare medio. Risultati: il valore medio dei meridiani corneali posteriori a 3 mm è stato 6.30 D (SD 0.28) nei bambini e 6.14 D (SD 0.25) negli adulti. Il valore medio dei meridiani corneali posteriori a 3 mm è stato 6.30 D (SD 0.28) nei bambini e 6.14 D (SD 0.25) negli adulti. La pachimetria corneale centrale media nei bambini era 541.41 micron (SD 37.2) e negli adulti era 540.73 micron (SD 30.56). Conclusioni: le cornee dei bambini sono risultate più curve rispetto a quelle degli adulti, e con un potere pupillare medio più elevato. I valori pachimetrici invece sono risultati simili nelle due popolazioni.

>> INTRODUZIONE

>> MATERIALI E METODI

La cornea è responsabile dei 2/3 del potere ottico refrattivo dell’occhio, ed è di massima importanza nello studio della refrazione oculare. Valori anomali o importanti differenze tra i meridiani principali della cornea possono essere causa di ambliopia nei bambini e possono essere ricondotti a malattie quali le ectasie, anche nei giovani adulti. Come tutti gli organi del corpo umano, anche la cornea subisce dei cambiamenti con la crescita. Oltre alle curvature corneali anche lo spessore della cornea rappresenta un parametro diagnostico importante in diverse patologie (cheratocono, glaucoma), sia nella popolazione adulta che in quella di età pediatrica. La caratterizzazione della cornea in età evolutiva è di fondamentale importanza, in quanto ci consente di formulare una diagnosi precoce di patologia corneale e la possibilità di produrre la terapia tempestivamente. Altrettanto importante è conoscere le differenze tra i valori in età pediatrica e nell’adulto, visto che valori anormali negli adulti possono essere normali nei bambini e viceversa.

È stato eseguito uno studio osservazionale trasversale che ha coinvolto bambini prepuberi (età media 8.77 SD 0.43 anni) e giovani adulti (età media 20.08 SD 0.80 anni) che frequentavano la scuola Ebraica di Roma. I pazienti coinvolti, che hanno partecipato su base volontaria, con il consenso di un adulto responsabile nel caso di bambini, erano asintomatici e non avevano storia di malattie oculistiche attuali o pregresse, non portavano lenti a contatto né instillavano colliri. L’acquisizione topografica è stata eseguita con il topografo Sirius (Combinazione di tecnologie Scheimpflug e disco di Placido) direttamente a scuola, in modo di facilitare la partecipazione allo studio. Tre misurazioni sono state eseguite dallo tesso operatore, e la media delle tre è stata utilizzata per l’analisi statistica. Nello specifico i valori analizzati sono stati i seguenti: Indici cheratometrici anteriori (Meridiani Anteriori a 3 mm e a 5mm), Indici cheratometrici posteriori (Meridiani Posteriori a 3 mm e a 5mm), Pachimetria Corneale Centrale,

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Valori topografici e pachimetrici in una popolazione italiana di bambini e giovani adulti

Spessore Corneale Minimo e Potere pupillare medio. Un totale di 99 pazienti sani hanno partecipato allo studio. Il primo gruppo era composto da

52 bambini di etĂ media 8.77 anni (20 maschi e 32 femmine), il secondo gruppo era composto da 47 giovani adulti di etĂ media 20.08 anni (25 maschi e 22 femmine).

Tabella 1. Valori corneali superficie anteriore

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Emilia Cantera, Magdalena Cortes

Tabella 2. Valori corneali superficie posteriore

>> RISULTATI Una prima analisi ha evidenziato un’elevata simmetria tra i due occhi nei due gruppi; pertanto per l’analisi statistica è stato scelto l’occhio destro. Non abbiamo trovato differenze significative tra i valori a 3 e a 5 mm in nessuno dei due gruppi; di conseguenza per l’analisi statistica sono stati scelti i valori a 3 mm. I valori dettagliati riguardanti la superficie anteriore sono riassunti nella tabella 1, mentre quelli riguardanti la superficie posteriore nella tabella 2. Il valore medio dei meridiani corneali anteriori a 3 mm è stato 44.79 D (SD 1.49) nei bambini e 43.31 D (SD 1.60) negli adulti. La differenza era statisticamente significativa, le cornee sono ri-

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sultate più curve nel gruppo dei bambini rispetto al gruppo degli adulti (p<0.05). Per quanto riguarda i meridiani anteriori non ci sono state differenze significative tra maschi e femmine nel gruppo dei bambini, mentre tra gli adulti i maschi avevano le cornee più piatte (Fig.1). Il valore medio dei meridiani corneali posteriori a 3 mm è stato 6.30 D (SD 0.28) nei bambini e 6.14 D (SD 0.25) negli adulti. La differenza è risultata statisticamente significativa (p<0.01). Non ci sono state differenze significative tra maschi e femmine in nessuno dei due gruppi per quanto riguarda i meridiani posteriori. La pachimetria corneale centrale media nei bambini era 541.41 micron (SD 37.2) e negli

Valori topografici e pachimetrici in una popolazione italiana di bambini e giovani adulti

Tabella 2. Valori corneali superficie posteriore

adulti era 540.73 micron (SD 30.56). Il punto corneale più sottile era di 536.59 micron (SD 37.37) nel gruppo dei bambini mentre era di 537.85 micron (SD 30.90) in quello degli adulti. Non c’erano differenze significative tra i due gruppi. Nel gruppo degli adulti lo spessore corneale è risultato maggiore nelle cornee dei maschi (561.23 SD 2.20 vs 545.12 SD 1.13), mentre nel gruppo

dei bambini non ci sono state differenze significative tra maschi e femmine. Il potere pupillare medio nei bambini era 43.24 (SD 1.66) e negli adulti 42.90 (SD 1.62). La differenza è risultata significativa (p<0.05). Nessuna differenza significativa nei due gruppi tra maschi e femmine per quanto riguarda il potere pupillare medio.

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Emilia Cantera, Magdalena Cortes

>> DISCUSSIONE Questo studio mette in evidenza differenze topografiche tra bambini e giovani adulti in una popolazione italiana. Nello specifico le cornee dei bambini sono risultate più curve rispetto a quelle degli adulti, e con un potere pupillare medio più elevato. I valori pachimetrici invece sono risultati simili nelle due popolazioni. Questi dati sono in linea con quelli riportati in altri studi riguardanti altre etnie. Non sono state trovate differenze tra maschi e femmine per nessuno dei parametri valutati nel

gruppo dei bambini, mentre alcune differenze si sono trovate nel gruppo degli adulti. In particolare, le cornee degli adulti sono più piatte e più spesse nel sesso maschile. È probabile che i cambiamenti ormonali che accompagnano gli anni di sviluppo, in particolare la pubertà, possano avere un ruolo nelle differenze che si incontrano nei giovani adulti e non nell’età infantile o pre-puberale. Questi risultati possono essere utili come valori basali di riferimento nella pratica ambulatoriale e in futuri studi clinici e di ricerca.

Bibliografia

1. Zhang YY, Jiang WJ, Teng ZE, et al. Corneal curvature radius and associated factors in Chinese children: the Shandong Children Eye Study.PLoS One. 2015;10:e0117481. doi: 10.1371/journal.pone.0117481. eCollection 2. Dai E, Gunderson CA. Pediatric central corneal thickness variation among major ethnic populations. J AAPOS. 2006;10:22-5 3. Huang J, Savini G, Hu L, et al. Precision of a new Scheimpflug and Placido-disk analyzer in measuring corneal thickness and agreement with ultrasound pachymetry. J Cataract Refract Surg. 2013;39:219-24. 4. Chen W, McAlinden C, Pesudovs K et al Scheimpflug-Placido topographer and optical low-coherence reflectometry biometer: repeatability and agreement. J Cataract Refract Surg. 2012 ;38:1626-32.

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mido.com

Milano Eyewear Show 24, 25, 26 febbraio | 2018

Risultati funzionali in pazienti sottoposti a cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK con nuova tecnica chirurgica

Aldo Caporossi Antonio Villano Luigi Mosca Laura Guccione

Istituto di Oftalmologia, Università Cattolica del Sacro Cuore, Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli”, Roma

Scopo del lavoro: Valutare i risultati funzionali di una nuova tecnica di DMEK con l’uso di strumenti chirurgici irriganti. Materiali e metodi: Un totale di 31 occhi di 28 pazienti sono stati sottoposti ad una nuova tecnica chirurgica di DMEK presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli (Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma) tra il 1 maggio 2015 e il 30 giugno 2017. I parametri funzionali valutati nel corso del follow-up a 1, 3, 6, 12 mesi sono stati: l’acuità visiva corretta, la densità endoteliale media, l’incidenza di distacco parziale del lembo e l’incidenza di rigetto del lembo. Risultati: L’acuità visiva corretta media pre-operatoria era pari a 0.38 ± 0.21, con un valore post-operatorio pari a 0.77 ± 0.11 a 1 mese (p= 0.001), 0.88 ± 0.09 a 3 mesi (p= 0.001), 0.90 ± 0.10 a 6 mesi (p= 0.001), 0.92 ± 0.14 a 12 mesi (p= 0.001) di follow-up. La densità endoteliale media pre-operatoria era pari a 2545 ± 108 cellule/mm2, con una riduzione a 2051 ± 132 cellule/mm2 a 1 mese dopo DMEK, 1973 ± 178 cellule/mm2 a 3 mesi, 1954 ± 158 cellule/mm2 a 6 mesi, 1940 ± 172 cellule/mm2 a 12 mesi di follow-up. Un distacco parziale del lembo si è verificato in 19 occhi su 31 (61,3%) da 2 a 7 giorni post-operatori, risolti con successo in tutti i casi con una singola re-bubbling. Non sono stati registrati casi di rigetto del lembo durante il follow-up. Conclusioni: La nuova tecnica chirurgica di DMEK ha mostrato risultati molto promettenti in termini di recupero visivo e perdita endoteliale nel follow-up considerato.

>> INTRODUZIONE

PAROLE CHIAVE cheratoplastica endoteliale DMEK

La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), presentata per la prima volta da Melles nel 2006, rappresenta la più recente ed evoluta tecnica di cheratoplastica endoteliale: in essa il lembo donatore è costituito solo da endotelio e membrana di Descemet, con uno spessore del lembo di soli 14-20 µm, un valore decisamente inferiore rispetto ai 70-150 µm della DSAEK e della Ultra-thin DSAEK (in cui il lembo comprende endotelio, membrana di Descemet e una porzione di stroma corneale).1,2 A rallentare la diffusione in Italia della cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK hanno influito sicuramente due fattori: da una parte il tempo richiesto dalle Banche degli Occhi per essere esecutivi nella consegna di lembi già pronti (l’autopreparazione del lembo era infatti particolarmente difficoltosa e non priva di in-

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successi); dall’ altra parte, non meno importante, la chirurgia tecnicamente più impegnativa e con una curva di apprendimento più lunga.3-5 Nonostante tali difficoltà, questa tecnica ha guadagnato lentamente sempre più popolarità nell’ambito dei trapianti di cornea, favorita dai risultati molto incoraggianti riportati in letteratura. Infatti, gli ultimi dati provenienti dalle Banche degli Occhi americane del 2016 (2016 U.S. Eye Bank Statistical Report) hanno mostrato un importante aumento del numero di trapianti DMEK rispetto all’anno precedente, costituendo circa il 22.8% delle cheratoplastiche endoteliali effettuate negli Stati Uniti nell’ultimo anno.6 Un importante miglioramento nella chirurgia DMEK si è avuto nel 2008 con l’introduzione della tecnica “Submerged Cornea Using Backgrounds Away (SCUBA)” ad opera di Giebel per la preparazione del tessuto da donatore, in cui la membrana

Risultati funzionali in pazienti sottoposti a cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK con nuova tecnica chirurgica

di Descemet viene separata dalla cornea del donatore sotto fluido (tecnica “SCUBA”) per permettere una facile manipolazione evitando l’effetto della tensione superficiale.7 Numerose variazioni alla tecnica chirurgica originaria di Melles sono state proposte nel corso di questi ultimi anni per migliorare i risultati e ridurre le potenziali complicanze intra e post-operatorie della DMEK, ma appare chiaro come sia necessario evitare quanto più possibile i contatti con il lembo e le sue manipolazioni, per non indurre danni al lembo estremamente delicato.3-5 La nuova tecnica chirurgica di DMEK utilizzata nel nostro studio prevede l’uso di 3 strumenti chirurgici irriganti che vengono adoperati nella fase di rimozione dello strato membrana di Descemetendotelio e, soprattutto, nella fase di dispiegamento del lembo in camera anteriore: quest’ultima fase, affrontata dai vari chirurghi con svariati approcci, rimane il momento più critico e che induce più variabilità nel traumatismo del lembo e nei tempi chirurgici.3-5 Lo scopo del nostro studio è stato di valutare i risultati anatomici e funzionali in pazienti sottoposti a cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK con nuova tecnica chirurgica, con particolare riferimento all’acuità visiva corretta, alla perdita di cellule endoteliali post-operatoria, all’incidenza di rigetto e di distacco del lembo post-operatorio.

tessuto corneale. Gli interventi di DMEK sono stati effettuati tutti dallo stesso chirurgo (Prof. Aldo Caporossi) con la nuova tecnica chirurgica, che prevede l’uso di un uncino inverso irrigante per la descemetoressi, di una spatola irrigante per la rimozione dello strato M. di Descemetendotelio del ricevente e di una cannula irrigante con 3 fori laterali su ogni lato per il dispiegamento del lembo (strumenti ideati dal Prof. Aldo Caporossi e realizzati da Janach, Como, Italia).3-5 I parametri funzionali valutati nel corso del follow-up a 1, 3, 6 e 12 mesi sono stati: l’acuità visiva corretta, la densità endoteliale media, l’incidenza di distacco parziale del lembo e l’incidenza di rigetto del lembo. L’ acuità visiva corretta è stata valutata in decimi, mediante ottotipo a proiezione, prima dell’intervento e a distanza di 1, 3, 6 e 12 mesi dall’ intervento. La valutazione della densità endoteliale nel corso del follow-up è stata effettuata con lo stesso microscopio endoteliale (Perseus Specular Microscope, CSO, Italia). La valutazione statistica dei dati è stata effettuata con il software statistico SPSS 17.0 (SPSS Italia, Inc., Firenze, Italia). I dati sono stati riportati come valore medio ± deviazione standard. Un valore di significatività p <0.05 è stato considerato come statisticamente significativo.

>> MATERIALI E METODI

Acuità visiva corretta L’ acuità visiva corretta media pre-operatoria era pari a 0.38 ± 0.21, con un miglioramento statisticamente significativo a 0.77 ± 0.11 a 1 mese (p= 0.001), 0.88 ± 0.09 a 3 mesi (p= 0.001), 0.90 ± 0.10 a 6 mesi (p= 0.001), 0.92 ± 0.14 a 12 mesi (p= 0.001) di follow-up (Figura 1). A 6 mesi di follow-up, l’83.3% dei pazienti presentavano un’acuità visiva corretta maggiore di 8/10 e il 37.5% dei pazienti presentavano un’acuità visiva corretta media pari a 10/10; a 12 mesi di follow-up, il 100% presentavano un’acuità visiva corretta maggiore di 8/10 e il 50% presentavano un’acuità visiva corretta media pari a 10/10.

Lo studio ha riguardato un totale di 31 occhi di 28 pazienti sottoposti a DMEK con nuova tecnica chirurgica presso la Fondazione Policlinico Universitario “A. Gemelli” (Università Cattolica del Sacro Cuore) di Roma dal 1 maggio 2015 al 30 giugno 2017. L’età media dei pazienti trattati alla diagnosi era di 71.4 anni (range, 53-79 anni). 19 pazienti (67.9%) erano di sesso femminile e 9 pazienti (32.1%) di sesso maschile.26 occhi (83.9%) di 23 pazienti presentavano una diagnosi di scompenso endoteliale secondario a distrofia endoteliale di Fuchs, mentre i restanti 5 occhi (16.1%) di 5 pazienti presentavano una cheratopatia bollosa pseudofachica. Tutte le lamelle corneali per cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK erano provenienti dalla Banca degli Occhi del Veneto (Mestre, Veneto), già pre-tagliate ma ancora aderenti al restante

>> RISULTATI

Densità endoteliale media I lembi da donatore per DMEK provenienti dalla Banca degli Occhi di Mestre (Veneto, Italia) presentavano una densità endoteliale media preoperatoria pari a 2545 ± 108 cell/mm2. Dopo

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Aldo Caporossi, Antonio Villano, Luigi Mosca, Laura Guccione

Figura 1. Acuità visiva corretta media a 1,3 ,6,12 mesi di follow-up dopo DMEK

cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK, la densità endoteliale media era pari a 2051 ± 132 cell/mm2 a 1 mese di follow-up, 1973 ± 178 cell/mm2 a 3 mesi, 1954 ± 158 cell/mm2 a 6 mesi, 1940 ± 172 cell/mm2 a 12 mesi di follow-up. La perdita endoteliale media post-operatoria è risultata pari al 19.4% a 1 mese, 22.4% a 3 mesi, 23.2% a 6 mesi e 23.7% a 12 mesi di follow-up (Figura 2). Distacco del lembo e rebubbling Un distacco parziale del lembo diagnosticato mediante esame con Visante OCT (Zeiss, Germania) si è verificato in 19 occhi su 31 (61.3%) in un periodo compreso tra i 2 e i 7 giorni postoperatori. Tutti i casi sono stati risolti mediante singola iniezione di bolla d’aria in camera anteriore (rebubbling) con riaccollamento completo del lembo impiantato. Rigetto del lembo Non sono stati riportati casi di rigetto del lembo nel periodo di follow-up considerato.

>> DISCUSSIONE A più di 10 anni dall’introduzione della DMEK da parte di Melles2, tale tecnica sta guadagnando sempre più popolarità nell’ambito della chirurgia dei trapianti di cornea. Molteplici variazioni alla tecnica chirurgica originaria introdotta da Melles sono state proposte nell’ultimo decennio

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al fine di facilitarne l’esecuzione, ma è ben chiaro che migliori risultati anatomici e funzionali possono essere ottenuti solo evitando o riducendo al minimo le manipolazioni chirurgiche del lembo estremamente sottile3-5. Il nostro studio ha valutato i risultati anatomici e funzionali di pazienti sottoposti a cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK con la tecnica chirurgica modificata dal Prof. Caporossi con l’uso di strumenti chirurgici irriganti. Riguardo i risultati funzionali, lo studio ha mostrato un significativo miglioramento dell’acuità visiva corretta a 1, 3, 6 e 12 mesi di follow-up, portando l’acuità visiva media dei pazienti da 3.8/10 nel pre-operatorio, a 9/10 a 6 mesi, con un ulteriore miglioramento a 9.2/10 a 12 mesi. A 1 anno di follow-up, il 100% dei pazienti ha riportato un visus corretto superiore a 8/10 e il 50% un visus corretto pari a 10/10. Risultati visivi molto favorevoli sono stati riportati anche da Peraza-Nieves8 et al. che ha condotto uno studio su 500 pazienti sottoposti a DMEK, riportando un’acuità visiva corretta a 12 mesi pari a 8/10 nell’81% dei pazienti e di 10/10 nel 49% dei pazienti, con valori mantenutisi pressoché stabili a 24 mesi di follow-up. Numerosi studi in letteratura hanno mostrato che la DMEK presenta un più rapido recupero visivo e una migliore acuità visiva finale rispetto alla DSAEK.1,9 Una recente metanalisi degli studi presenti in letteratura ha concluso che l’acuità visiva corretta finale dopo DMEK era maggiore rispetto alla DSAEK in modo statisticamente si-

Risultati funzionali in pazienti sottoposti a cheratoplastica descemetico-endoteliale DMEK con nuova tecnica chirurgica

Figura 2. Densità endoteliale media e percentuale di perdita endoteliale a 1, 3, 6, 12 mesi di follow-up dopo DMEK

gnificativo.9 Il nostro studio ha mostrato una riduzione della densità media di cellule endoteliali da 2545 cell/mm2 del lembo donatore, a 1973 cell/mm2 a 6 mesi (riduzione del 23.2% rispetto al pre-operatorio), fino ad arrivare a 1940 a 1 anno di follow-up (riduzione del 23.7% rispetto al pre-operatorio). La nuova tecnica chirurgica ha mostrato pertanto una minore perdita endoteliale post-operatoria e ad una più precoce stabilizzazione di tale parametro se confrontata con la perdita endoteliale dopo DSAEK.9 In letteratura sono riportati valori di perdita endoteliale dopo DMEK molto variabili, con una riduzione del 32 % (Price et al10), del 37% (RodriguezCalvo-de-Mora et al11) a 6 mesi; del 34% (Ham et al12) e del 38% (Baydoun et al13) a 1 anno; fino ad una riduzione del 45% a 2 anni (Peraza-Nieves et al8) e del 55% a 5 anni (Baydoun et al13). Una spiegazione plausibile della minore perdita endoteliale con la nuova tecnica chirurgica di DMEK riportata nel nostro studio è attribuibile al fatto che tale tecnica, minimizzando i contatti degli strumenti con il lembo, risulta meno traumatica per l’endotelio. Il nostro studio ha mostrato che nel 61.3% dei pazienti si è verificato un distacco parziale del lembo tra i 2 e i 7 giorni post-operatori, tutti i casi risolti con successo

dopo una singola procedura di rebubbling. In letteratura sono riportate percentuali molto variabili di questa complicanza, dal 15.6% riportato da Rodrìguez-Calvo-de-Mora11 fino anche all’80.3% di Tourtas.14 L’elevata percentuale di rebubbling riportata nel nostro studio può essere giustificata dal fatto che abbiamo ritenuto opportuno effettuare tale procedura in tutti i casi di distacco parziale del lembo post-operatorio, anche quando di piccola entità, senza aspettare che si riassorba spontaneamente come proposto dal gruppo di Melles,15 per evitare al paziente di doversi sottoporre ad un gran numero di controlli nel periodo post-operatorio. Nel corso del follow-up non sono stati registrati casi di rigetto del lembo. Questo dato andrà sicuramente valutato in un campione più ampio di pazienti e in un periodo più lungo di follow-up, anche in considerazione delle percentuali estremamente basse riportate in letteratura. Come mostrato da Price1 in un’analisi di confronto degli studi presenti in letteratura, l’incidenza di rigetto del lembo a 2 anni dopo DMEK è inferiore all’1% ed appare significativamente più bassa se confrontata con il 13-17% dopo PK e con il 5-14% dopo DSAEK.16 In conclusione, vantaggi accertati della DMEK rispetto alla DSAEK sono: il recupero

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Aldo Caporossi, Antonio Villano, Luigi Mosca, Laura Guccione

visivo più rapido e con miglior acuità visiva finale, minor interfaccia ottica con minori aberrazioni, minor shift ipermetropico, minor incidenza di rigetto. Tali benefici sono controbilanciati principalmente da una maggior incidenza di distacco parziale del lembo e da una chirurgia tecnicamente più impegnativa con una più lunga curva di apprendimento.1 I risultati riportati in letteratura hanno ampiamente dimostrato che la

chirurgia DMEK è in grado di portare a risultati anatomici e funzionali decisamente superiori rispetto alle altre cheratoplastiche lamellari posteriori. La nuova tecnica di DMEK ha mostrato risultati molto promettenti sia in termini di recupero visivo che di ridotta perdita endoteliale nel follow-up considerato, consentendo una maggiore standardizzazione del traumatismo e dei tempi chirurgici.3-5

Bibliografia

1. Price MO, Price FW Jr. Descemet’s membrane endothelial keratoplasty surgery: update on the evidence and hurdles to acceptance. Curr Opin Ophthalmol 2013; 24: 329-335. 2. Melles GR, Ong TS, Ververs B, et al. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). Cornea 2006; 25: 987-90. 3. Caporossi A, Mosca L, Villano A. Tecnica personale e nuove strumentazioni chirurgiche per DMEK. Oftalmologia domani. N. 2 – Anno 2015. 4. Caporossi A, Mosca L, Villano A. Nuove strumentazioni chirurgiche per la DMEK: tecnica personale. La Voce Aiccer, 2/2015. Fabiano Editore. 5. Aldo Caporossi, Antonio Villano, Luigi Mosca, Laura Guccione, Orsola Caporossi. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK): review of the literature and description of a new “no-touch” technique. In: Advances in Corneal Diseases, Avid Science, 2017. 6. The 2016 Eye Banking Statistical Report, Eye Bank Association of America (EBAA), 2016. 7. Giebel AW. SCUBA technique for DMEK donor preparation (2008). 8. Peraza-Nieves J, Baydoun L, Dapena I, Ilyas A, Frank LE, Luceri S, Ham L, Oellerich S, Melles GRJ. Two-Year Clinical Outcome of 500 Consecutive Cases Undergoing Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. Cornea 2017; 0:1–6. 9. Zhu L, Zha Y, Cai J, Zhang Y. Descemet stripping automated endothelial keratoplasty versus descemet membrane endothelial keratoplasty: a meta-analysis. Int Ophthalmol 2017;Apr 17. 10. Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, et al. Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty. Prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology 2009; 116: 2361-2368. 11. Rodrìguez-Calvo-de-Mora M, Quilendrino R,Ham L, et al. Clinical outcome of 500 consecutive cases undergoing Descemet’s membrane endothelial keratoplasty. Ophthalmology 2015; 122: 464-70. 12. Ham L, van Luijk C, Dapena I, et al. Endothelial cell density after Descemet membrane endothelial keratoplasty: 1- to 2-year follow-up. Am J Ophthalmol 2009; 148(4): 521-7. 13. Baydoun L, Tong CM, Tse WW, et al. Endothelial cell density after Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: 1 to 5-year follow-up. Am J Ophthalmol 2012; 154(4):762-3. 14. Tourtas T, Laaser K, Bachmann BO, et al. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty versus Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty. Am J Ophthalmol 2012; 153: 1082-1090. 15. Yeh RY, Quilendrino R, Musa FU, Liarakos VS, Dapena I, Melles GR. Predictive value of optical coherence tomography in graft attachment after Descemet’s membrane endothelial keratoplasty. Ophthalmology. 2013; 120:240–5. 16. Nanavathy MA, Wang X, Shortt AJ. Endothelial keratoplasty versus penetrating keratoplasty for Fuchs endothelial dystrophy. Cochrane Database Syst Rev 2014; Feb 14;(2).

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VISIOGEST.1 IL SOFTWARE GESTIONALE PER LO STUDIO OCULISTICO &RQ 9LVLRJHVW VL SRWUDQQR JHQHUDUH FRQ VHPSOLFLWÂ¢ L Í¤OH SURQWL SHU OÌµLQYLR DO 6LVWHPD76 FRQ L VHJXHQWL YDQWDJJL $IÍ¤GDELOH grazie alla procedura automatica di FUHD]LRQH GHO Í¤OH VL HYLWHUDQQR VYLVWH HG HUURUL GL copiatura dei dati. 9HORFH con pochi clic sarÃ possibile passare dai GDWL GHOOD IDWWXUD LQ IRUPDWR GLJLWDOH DO Í¤OH SURQWR SHU OÌµLQYLR DO 6LVWHPD76 (FRQRPLFR OÌµXVR GL 9LVLRJHVW HVRQHUD OR Studio Medico dal bisogno di contattare un FRPPHUFLDOLVWD DSSRVLWDPHQWH SHU OÌµLQYLR GHOOH fatture al SistemaTS. &RQYHQ]LRQDWR FRQ OD 6RFLHWÂ¢ 2IWDOPRORJLFD ,WDOLDQD FABIANO Gruppo Editoriale

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Un vero Amico: emozioni e ricordi

Antonello Rapisarda

Un tragico istante è fermo nel cuore di Antonello Rapisarda che ha vissuto in prima persona il triste momento. Ma la mente va oltre e, in silenzio ma con un legame che non finirà, parole sincere esprimono i suoi sentimenti nobili e consolidati negli anni, verso un Amico, fisicamente perso, ma sicuramente indimenticabile nel tempo.

Vittorio Picardo mi ha dato l’incarico di scrivere un ricordo di Costantino Bianchi per i lettori di Viscochirurgia, giornale che, probabilmente ricorderete, è stato fondato e diretto per tanti anni da Costantino. Al momento della stesura di questo articolo, sono trascorsi 34 giorni dalla Sua partenza. Non riesco a pensare che sia morto e il dolore personale per il tragico evento si è trasformato in un sentimento che non riesco a definire. Vi ricordo che è volato in cielo al termine di una sempre brillante lezione a giovani Oculisti, durante un Campus sulla malattia glaucomatosa. Sono sgomento per la certezza di non poter più avere la possibilità di discutere con Lui delle problematiche legate alla nostra professione, sia dal punto vista politico che clinico. Ma quello che più mi dispiace è aver perduto un Amico con il quale ho condiviso gli ultimi 30 anni di vita non solo professionale. Costantino lo avete conosciuto tutti. Dal curriculum, emerge la statura della Sua figura. Ha percorso negli oltre 50 anni di attività tutte le tappe che un giovane oculista all’inizio della carriera sogna di poter percorrere, anche solo parzialmente. Da Assistente ospedaliero a Primario incaricato, a Professore a contratto presso l’Università, a Maestro dell’Oftalmologia della SOI; Fondatore di numerose Società Scientifiche, S.I.GLA. in testa, Ricercatore di razza, ha collaborato con varie Aziende farmaceutiche dedicando la Sua attenzione e la Sua esperienza soprattutto alla fisiologia ed alla patologia della superficie oculare. Ha fatto parte dei Consigli Direttivi di quasi tutte le Società scientifiche e sindacali, occupando all’interno di queste cariche prestigiose: Segretario della S.I.GLA., Segretario dell’APIMO, era in atto Vice Presidente di ASMOOI, Vice Presidente della S.I.GLA.. Ha rappresentato l’Oftalmologia Italiana in Europa negli ultimi 15 anni, parlava correttamente sia l’inglese che il francese, ricoprendo la carica di Presidente della UEMS sezione di Oftalmologia. Uomo di una correttezza esemplare, critico attento, duro soprattutto con se stesso, non faceva comunque sconti a nessuno, si scioglieva come neve al sole quando parlava dei nipotini. Grande sportivo, ci ha uniti, oltre che la professione, l’amore per lo sci alpino. La nostra amicizia, vera, si è cementata, più che in un’aula congressuale, sulle piste del Cristallo e del Faloria a Cortina e del Pred a Perez a San Vigilio di Marebbe. Musicista appassionato, suonava il piano, giornalista e scrittore, dirigeva attualmente Oftalmologia Domani.

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Un vero Amico: emozioni e ricordi

Marito attento, padre severo ma affettuoso, nonno, come ho già detto, disarmato dinanzi all’amore per e dei nipotini. Era un’impronta permanente grazie alla Sua personalità, alla Sua cultura, alla Sua signorilità. p.s.: Costantino, certo che da lassù mi leggi, perdona questa volta lo stile non da professionista della penna ma da Amico. Tuo Antonello

Al lavoro Speaker in live surgery S

Sportivo Servizio militare

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Come ottimizzare i risultati della chirurgia della cataratta femtolaser-assistita

Daniele Tognetto Tommaso Candian Chiara De Giacinto Rosa Giglio

Clinica Oculistica - Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste - Ospedale Maggiore - Trieste

>> INTRODUZIONE L’intervento di estrazione della cataratta negli ultimi anni, grazie all’impiego progressivo di nuove tecnologie, è stato reso sempre più standardizzato e sicuro. L’impianto di IOL premium permette di correggere le ametropie sferiche, l’eventuale astigmatismo del paziente e, in casi selezionati, anche la presbiopia La chirurgia della cataratta è diventata un intervento in cui l’aspetto refrattivo ha sempre più rilevanza. In questo senso l’impiego del laser a femtosecondi rappresenta un elemento di fondamentale importanza poiché consente di ottenere un’elevata precisione nella realizzazione delle incisioni corneali e delle capsulotomie, che risultano perfettamente circolari e centrate. Il laser, inoltre, può essere usato per la frammentazione del nucleo, riducendo così l’energia impiegata per la facoemulsificazione. Per tutti questi fattori la chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi risponde a requisiti innovativi di precisione, sicurezza, standardizzazione e necessità refrattive. Le attuali aspettative del paziente che si sottopone all’intervento di estrazione di cataratta sono molto elevate, soprattutto per quanto riguarda l’invasività dell’intervento, che deve essere la

minima possibile, e la correzione dei vizi refrattivi.1 In questa breve review verranno analizzati i principali fattori della chirurgia della cataratta femtolaser-assistita (FLACS), al fine di ottimizzarne i risultati post-operatori.

>> ESAMI PRE-OPERATORI Il calcolo del potere della IOL è un elemento imprescindibile per un risultato refrattivo adeguato e può essere effettuato con estrema precisione mediante biometri di ultima generazione (Figura 1). Lo IOLMaster® 700 di ZEISS con SWEPT Source Biometry® consente di minimizzare il rischio di risultati rifrattivi post-operatori inattesi grazie a una penetrazione della cataratta superiore al 99% e alla valutazione dell’adeguatezza della fissazione mediante un OCT foveale. Altri esempi di biometri all’avanguardia sono l’ALADDIN HW 3.0 di Topcon, un biometro ottico con topografo corneale e pupillometro integrato e l’AL-Scan di Nidek, biometro integrato con l’OPD-SCAN III Topografo/Aberrometro e dotato di sistemi di auto-tracking e autoshooting. Di grande utilità nella pratica quotidiana è l’utilizzo di sistemi per la marcatura digitale dell’astigmatismo nell’impiego di IOL toriche. VERION™

Figura 1. Biometri di ultima generazione: IOLMaster 700, ALADDIN HW 3.0 e AL-Scan

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Come ottimizzare i risultati della chirurgia della cataratta femtolaser-assistita

Figura 2. Ultilizzo dell’anello di Malyugin durante un trattamento con laser a femtosecondi

Reference Unit di Alcon è in grado di acquisire la cheratometria dinamica, la posizione e il diametro del limbus, la distanza White-To-White e la pupillometria. I dati acquisiti sono automaticamente trasferiti in un software di pianificazione tramite il quale è possibile ottimizzare diversi parametri, compresi sede e numero delle incisioni, in base alle esigenze di ciascun chirurgo. I dati acquisiti e una immagine di riferimento vengono poi trasferiti in sala operatoria su adeguato software mediante memory stick USB (VERION™ Image Guided System).

>> PREPARAZIONE PRELIMINARE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO Per il corretto funzionamento del laser è essenziale una adeguata midriasi che consenta l’esecuzione della ressi e il trattamento efficace del nucleo. È noto che la fase di docking e l’impiego stesso di energia laser possono indurre una miosi pupillare. Per contrastare questo rischio può essere utile impiegare anti-infiammatori topici pre-operatori.2 Nei

pazienti che presentano una midriasi insufficiente, associata a sinechie, all’utilizzo di farmaci alfa-litici o alla presenza di sindrome pseudoesfoliativa, si può utilizzare un device per l’espansione pupillare come, ad esempio, l’anello di Malyugin (Figura 2).

>> CORRETTO DOCKING Si definisce docking la fase in cui avviene l’accoppiamento tra il cono di emissione laser, il dispositivo di interfaccia ottica e il bulbo oculare (Figura 3). Il docking è fondamentale per la buona riuscita della FLACS. Un corretto docking permette di ottimizzare la precisione del trattamento laser e di evitare il tilting del trattamento.3 Pur essendo questa procedura preliminare al trattamento laser effettivo, essa è una delle fasi cardine della chirurgia della cataratta con laser a femtosecondi. Pertanto è indispensabile che il chirurgo ricerchi la massima precisione nella centratura e nell’allineamento del laser prima di procedere con la successiva pianificazione del trattamento.

Figura 3. Fase del docking con il LenSx di Alcon che utilizza un’interfaccia monouso con una lente a contatto morbida SoftFit

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Daniele Tognetto, Tommaso Candian, Chiara De Giacinto, Rosa Giglio

>> IMAGING E PIANIFICAZIONE DELL’ INTERVENTO

>> CORRETTA STRUTTURA DELLE INCISIONI LIMBARI

Per la corretta pianificazione dell’intervento è indispensabile l’acquisizione di immagini relative a struttura, dimensioni e posizione della cornea, dell’iride e del cristallino. A questo scopo l’impiego della tomografia del segmento anteriore (OCT Fourier-domain) consente di ottenere immagini ad alta definizione (Figura 4). Durante la pianificazione dei tagli nel cristallino, al fine di prevenire una rottura accidentale della capsula, è consigliabile mantenere una distanza minima di sicurezza che va dai 200 ai 500 µm dalla capsula anteriore e dai 500 agli 800 µm dalla capsula posteriore. La massima precisione in fase di pianificazione consente di minimizzare il rischio di incisioni corneali imprecise, di capsulotomia incompleta, di lesioni all’iride, di rottura della capsula.4

Rispetto alla tecnica manuale la FLACS permette di creare incisioni corneali più regolari per lunghezza, larghezza e profondità. Questo si traduce in una maggior tenuta delle incisioni e in un minor astigmatismo post-operatorio. Inoltre, qualora le incisioni non dovessero risultare adeguatamente pervie dopo trattamento laser, è sempre possibile procedere con un’apertura manuale delle stesse. La posizione degli accessi corneali dovrà tenere in considerazione non solo le preferenze del chirurgo, ma anche la valutazione dell’astigmatismo post-chirurgico da esse indotto (SIA). Per quanto riguarda le incisioni è opportuno programmarne attentamente la geometria sfruttando il sistema di guida del laser che dispone gli impulsi nelle 3 dimensioni dello spazio per

Figura 4. Fase di pianificazione del trattamento laser mediante due diversi laser : Victus - Bausch & Lomb e LenSx - Alcon

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Come ottimizzare i risultati della chirurgia della cataratta femtolaser-assistita

Figura 5. Programmazione delle incisioni corneali con Femtolaser e tomografia del segmento anteriore (rispettivamente in presenza di incisioni con tecnica femto e manuale)

formare l'incisione globale.5 Per ottenere un’ottima tenuta è consigliabile programmare un accesso corneale costruito su 3 piani (Figura 5).

>> CAPSULOTOMIE REGOLARI E CENTRATE Le dimensioni della capsuloressi possono variare secondo le preferenze del chirurgo. È buona norma eseguire una capsuloressi di diametro inferiore a quello dell’ottica della IOL affinché i bordi della ressi si sovrappongano all’ottica per 360°. È necessario considerare che il diametro ottenuto spesso è maggiore di quello programmato. Ciò è dovuto all’elasticità capsulare e alla tensione del materiale lenticolare all’interno del cristallino. Questo comportamento della ressi è difficilmente prevedibile ma in generale è consigliabile programmare ressi di diametro inferiore a quello desiderato. Mantenendo la distanza di sicurezza di 1.0 mm dal bordo della capsulotomia al margine della pupilla è possibile eseguire anche capsulotomie più piccole in casi di scarsa midriasi. Nell’impostazione dei parametri del laser è consigliabile utilizzare una bassa energia ed eseguire spots molto ravvicinati tra loro. Con questo approccio è possibile evitare ponti di contatto residui che rendano incompleta la capsuloto-

mia riducendo così il rischio di fuga della ressi6 (Figura 6). Oggi l’incidenza di capsulotomia incompleta è stata ridotta a meno dell’1.0% grazie al miglioramento della tecnologia laser sia in termini di software sia in termini di hardware.7 Durante la fase di estrazione della capsula anteriore è necessario verificare cautamente se siano presenti adesioni capsulari residue, soprattutto in associazione con potenziali situazioni di pericolo come, ad esempio, sublussazione e tilt del cristallino, cheratocono e opacità corneali.

>> FRAMMENTAZIONE DEL NUCLEO La frammentazione del nucleo può essere eseguita mediante diversi pattern di taglio che vengono scelti in base alle preferenze del chirurgo e alla densità della cataratta. Ogni pattern ha una propria particolare indicazione. I principali tipi di pattern si basano su tagli perpendicolari, concentrici ad anello, radiali, a griglia e loro combinazioni.8 Il pattern ibrido prevede l’esecuzione di un anello centrale di 3.0 mm e di 4 o 6 linee di frammentazione periferica e consente di ridurre sia i tempi di trattamento che l’energia degli ultrasuoni impiegati. Un pattern a griglia riduce al minimo l'energia di facoemulsificazione ma

Figura 6. Capsular tag e fuga della ressi in immagini ottenute al microscopio elettronico a scansione

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Daniele Tognetto, Tommaso Candian, Chiara De Giacinto, Rosa Giglio

Figura 7. Pattern di facoframmentazione: tagli perpendicolari, a spicchi ed a griglia

aumenta i tempi del trattamento laser. Un pattern cilindrico prevede la realizzazione di anelli concentrici all’interno del nucleo del cristallino e si impiega nelle cataratte morbide con liquefazione centrale di 5.0 mm (Figura 7). Proprio nella fase di frammentazione del nucleo è possibile mettere in evidenza alcuni dei principali vantaggi dell’impiego della FLACS. Realizzare una pre-frammentazione del nucleo consente, infatti, di ridurre la durata della fase di facoemulsificazione e dell’energia impiegata e questo si traduce a sua volta in una minore infiammazione post-operatoria.

>> STRUMENTAZIONE ACCESSORIA Per il risultato post-operatorio, in particolare nell’impianto di una IOL premium (torica o multifocale torica), è indispensabile il corretto

posizionamento della lente. A questo scopo è fondamentale la disponibilità in sala operatoria di strumentazioni integrate che forniscano al chirurgo adeguati sistemi di allineamento e altre funzioni ausiliarie. Infatti, per quanto riguarda il corretto posizionamento delle IOL toriche, va ricordato che un errore di disallineamento di 3° porta ad una sottocorrezione dell’astigmatismo pari a circa il 10%.9 Sia il CALLISTO eye® di Zeiss che il VERION™ Image Guided System di Alcon sono strumenti che consentono la visualizzazione diretta nell’oculare del chirurgo dell’asse d’impianto della IOL e di numerose altre funzioni di assistenza come la sovrapposizione di modelli di incisioni corneali e di anelli guida utili durante la capsuloressi (Figura 8). Il sistema ORA ™, con tecnologia VerifEye + ™

Figura 8. Sopra il VERION™ Image Guided System di Alcon e sotto il CALLISTO eye® di Zeiss. Acquisizione dati, pianificazione e sovrapposizione dell’imaging nell’oculare del chirurgo

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Come ottimizzare i risultati della chirurgia della cataratta femtolaser-assistita

di Alcon costituisce un altro importante strumento per l’avanzamento della chirurgia della cataratta. Esso fornisce al chirurgo un’aberrometria intraoperatoria real time ed è in grado di fornire misurazioni biometriche per il corretto potere e allineamento della IOL al fine di ottenere risultati refrattivi molto precisi.

>> CONCLUSIONI L’utilizzo della FLACS e di adeguati sistemi di supporto garantisce al chirurgo una ottima precisione e ripetibilità nell’ottica di una chirurgia “refrattiva” della cataratta.

I principali vantaggi della FLACS sono rappresentati dalla possibilità di ottenere incisioni corneali precise, di realizzare capsuloressi centrate e perfettamente regolari, di ridurre tempi ed energia impiegati durante la facoemulsificazione, di impiantare IOL premium con il massimo grado di precisione nel loro orientamento. Tutti questi indubitabili vantaggi rendono l’utilizzo del laser a femtosecondi una tecnologia di grande utilità per ottenere un outcome rifrattivo sempre più preciso ed una sempre maggiore soddisfazione da parte del paziente.

Bibliografia

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CASE REPORT

Emorragia sottocongiuntivale: trattamento omeopatico

Giorgio De Santi

Dirigente medico Ospedale di Rho - Unità Opertaiva di Oculistica

In oculistica nella pratica ambulatoriale quotidiana capita spesso di affrontare casi di emorragia sottocongiuntivale. Il compito dell’oculista è quello di verificare: – l’assenza di: • eventi traumatici per il bulbo oculare (corpi estranei, traumi perforanti, contusioni bulbari) • un versamento ematico in camera anteriore; – la normalità del fundus oculi, in particolare esaminando i vasi retinici, la retina periferica, la macula. Vanno inoltre indagate eventuali terapie concomitanti anti ipertensive, oppure terapie con anticoagulanti e va monitorata la pressione arteriosa. Escluse queste cause, molto spesso l’emorragia sottocongiuntivale che porta il paziente a consultazione oculistica è dovuta a rotture spontanee di capillari congiuntivo-sclerali, colpi d’aria, ripetuti colpi di tosse, sforzi fisici, traumatismi minori dell’occhio.

>> CHE TERAPIA UTILIZZIAMO PER QUESTO TIPO DI PAZIENTE? Molto spesso non viene suggerita alcuna terapia locale, oppure vengono prescritti colliri con eparina o con vasocostrittori e si rassicura il paziente poiché sovente teme che l’emorragia sia il segnale di incidenti vascolari cerebrali imminenti. Resta il fatto che l’emorragia infastidisce, a volte è presente una sacca emorragica sottocongiuntivale che agisce come un corpo estraneo. Il paziente avverte il fastidio e tende a toccare l’occhio stropicciandolo. Nella mia esperienza di medico ospedaliero è capitato diverse volte di utilizzare, con beneficio da parte dei pazienti, medicinali omeopatici in casi di emorragia sottocongiuntivale. La terapia omeopatica agisce non solo sul sinto-

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mo ma è anche in grado di evitare le recidive,1 specie in quei casi di fragilità - tortuosità capillare. È possibile utilizzarla per adulti, bambini ed anche in associazione ad altre terapie farmacologiche. Generalmente vengono prescritti medicinali omeopatici per uso orale, somministrati per via sublinguale, più spesso in granuli, associati ad un collirio.

>> USO ORALE Arnica montana1 9 CH granuli Tradizionalmente utilizzata dalla farmacologia omeopatica in tutte le affezioni traumatiche e per il suo tropismo patogenetico anche nei disturbi che interessano i capillari. Le sue principali indicazioni cliniche: Traumi: – Ogni tipo di trauma, sia generale che locale – Cure pre e post operatorie – Emorragie di lieve o media intensità (Arnica montana svolge un’azione di protezione vascolare) Affezioni capillari: – Fragilità capillare – Emorragie sottocongiuntivali Posologia 5 granuli, da sciogliere sotto la lingua, 3-4 volte al giorno lontano dai pasti (15 minuti prima o dopo) fino al riassorbimento dello stravaso. Hamamelis virginiana1 9 CH granuli Medicinale di congestione venosa passiva che agisce sulla stasi venosa2 La sperimentazione patogenetica ha confermato gli effetti farmacologici sul sistema venoso in particolare: – nei fenomeni infiammatori venosi – sulle emorragie (di origine venosa) soprattutto epistassi, emorragie sottocongiuntivali.

Emorragia sottocongiuntivale: trattamento omeopatico

Emorragia sottocongiuntivale conseguente a traumatismo superficiale. Area biancastra sulla dx conseguenza di un truciolo di legno. Arnica montana 9 CH granuli

Le sue principali indicazioni cliniche: – Varici – Emorroidi – Emorragie sottocongiuntivali e turbe oculari di origine vascolare con predominanza venosa. Posologia 5 granuli, da sciogliere sotto la lingua, 3-4 volte al giorno lontano dai pasti (15 minuti prima o dopo) fino al riassorbimento dello stravaso.

Emorragia sottocongiuntivale spontanea, insorta verosimilmente per fragilità capillare. Hamamelis virg. 9 CH granuli

>> LOCALMENTE La prescrizione di colliri omeopatici in associazione al trattamento per via orale, permette di ottenere un beneficio più completo per il paziente. È preferibile utilizzare colliri senza conservanti. Anche i colliri omeopatici se sono in monodose non contengono conservanti.

Bibliografia

1. Demarque D, Jouanny J, Poitevin B, Saint-Jean V. Farmacologia e materia medica omeopatica. Tecniche nuove. Milano 2000 2. Duflo-Boujard O. Traité d’ophtalmologie homéopathique. Editions Boiron 1988

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CONGRESSO

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,UULWD]LRQH LQĆ&#x201C;DPPD]LRQH FRQJLXQWLYDOH1-3 &DOHQGXOD RIĆ&#x201C;FLQDOLV '+ â&#x20AC;&#x153;Calendula Ă¨ il vero antisettico omeopatico4â&#x20AC;?

(XSKUDVLD RIĆ&#x201C;FLQDOLV '+ Ĺ?,UULWD]LRQH R LQĆ&#x201C;DPPD]LRQH congiuntivale di qualunque origine1â&#x20AC;?

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Ĺ?,QĆ&#x201C;DPPD]LRQL RFXODUL EOHIDULWH2â&#x20AC;? Sodio cloruro 0,9% Acqua depurata

Dolori brucianti, lacrimazione, secrezioni oculari, palpebre agglutinate 5 HomĂŠopticÂŽ collirio contiene diluizioni omeopatiche che, per le loro basse concentrazioni molari, non presentano generalmente tossicitĂ chimica, controindicazioni, interazioni farmacologiche direttamente legate alla quantitĂ di prodotto assorbito6-8. Gli eccipienti di HomĂŠopticÂŽ sono costituiti esclusivamente da una soluzione allo 0,9% di sodio cloruro in acqua depurata, che garantisce lâ&#x20AC;&#x2122;isotonicitĂ del collirio9, lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di contaminazione minerale e lâ&#x20AC;&#x2122;ottimale solubilitĂ in acqua delle sostanze attive. Lâ&#x20AC;&#x2122;assenza di conservanti, viscosizzanti, EDTA e vasocostrittori permette, generalmente, lâ&#x20AC;&#x2122;utilizzo di HomĂŠopticÂŽ in tutti i soggetti.

HomĂŠopticÂŽ Ă¨ ben tollerato e generalmente sicuro11. Ă&#x2C6; prodotto con tecnologia BottelpackÂŽ, che assicura simultaneamente la produzione del contenitore monodose e la ripartizione sterile della soluzione sterilizzata12,13. In associazione con altri colliri, distanziare di almeno 5 minuti le somministrazioni10. HomĂŠopticÂŽ, in quanto medicinale omeopatico, Ă¨ adatto ad adulti, bambini6,14, anziani6 e pazienti politrattati15. Instillare 1-2 gocce in ciascun occhio, 2-6 volte al giorno.

Depositato presso lâ&#x20AC;&#x2122;AIFA il 01/03/2017

PuĂ˛ essere utilizzato anche nei portatori di lenti a contatto10.

D. Lgs. 219/2006 art. 85: â&#x20AC;&#x153;Medicinale omeopatico senza indicazioni terapeutiche approvateâ&#x20AC;?. D. Lgs. 219/2006 art. 120 1 bis: â&#x20AC;&#x153;Trattasi di indicazioni per cui non vi Ă¨, allo stato, evidenza scientiďŹ camente provata dellâ&#x20AC;&#x2122;efďŹ cacia del medicinale omeopaticoâ&#x20AC;?. Medicinale non a carico del SSN. 1. Demarque D, Jouanny J, Poitevin B, Saint-Jean V. Farmacologia e materia medica omeopatica. Milano: Tecniche Nuove; 2000. p.174,175. 2. Duprat H. TraitĂŠ de MatiĂ¨re MĂŠdicale HomĂŠopathique. Tome II Paris: J-B BailliĂ¨re & Fils. p.359. 3.Vithoulkas G. Materia Medica Viva. Calendula OfďŹ cinalis. Calendula OfďŹ cinalis - The Essential Features. Int. Academy of Classical Homeopathy; Vol 7. Disponibile su: http://www.vithoulkas.com/materia-medica-viva-2. 4. Vannier L, Poirier J. PrĂŠcis de matiĂ¨re mĂŠdical homĂŠopathique. Belgique: Doin ĂŠditeurs: 1993. p.116. 5. Kent JT. Repertorio della materia medica omeopatica. Tomo II. Ipsa editore; 1992. p.963, 996, 997, 1009, 1014. 6. Boulet J. HomĂŠopathie â&#x20AC;&#x201C; Lâ&#x20AC;&#x2122;enfant. Marabout; 2003. p. 14-17. 7. Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Products. Legislative term 2009-2014 of the European Parliament and the European Commission. ECHAMP E.E.I.G. European Coalition on Homeopathic and Anthroposophic Medicinal Product. 8. Kirby BJ. Safety of homeopathic products. Journal of the Royal Society of Medicine. 2002; 95 (5):221, 222. Disponibile su: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1279671/ 9. Stella R. Manuale di farmacologia, tecnica, legislazione farmaceutica ed organizzazione dei servizi farmaceutici. Ed. Cortina; 1988. p.289-290, 399-400. 10. Agenzia italiana del farmaco. Guida allâ&#x20AC;&#x2122;uso dei farmaci:12. Oculistica. Anno 2008/5. p.251. 11. Clinical study report. Ocular tolerance of eyedrops versus placebo after single and repeated administration in healthy volunteer. Ref.: HC2001 Aster Ref.: DC378. Date of version 12/09/01. 12. Berrebi H. Le systĂ¨me Bottelpack rĂŠpond aux besoins de la pharmacie. Emballage Magazine; 1985. p.4-9. 13. Bourny E, Dumolard L, Peronnet A. Remplissage intĂŠgrĂŠ aseptique: la technologie blow-ďŹ ll-seal (BFS) dans lâ&#x20AC;&#x2122;industrie pharmaceutique. S.T.P. Pharma Pratiques 1995; 5(3):203-214. 14. Giacomin AL. Infective and InďŹ&#x201A;ammatory Eyelid Disorders: Conventional and Unconventional Therapies to Maintain Eye Health and Avoid Lid Surgery. EC Ophthalmology 3.6; 2016; 435-445. 15. Jouanny J, Crapanne JB, Dancer H, Masson JL. Terapia omeopatica: possibilitĂ in patologia acuta. Ariete Salute; 1993. 1: p.81.

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