Viscochirurgia 4/2015 by Rivista Sfogliabile

SPECIALE I farmaci omeopatici e il loro utilizzo in Oftalmologia

INSERTO ALLEGATO

COSTRUZIONE STRUMENTI OF TALMICI

RETIMAX BASIC, ADVANCED E ADVANCED PLUS

Glaucoma PERG Hemifield Test Diagnosi precoce del Glaucoma. Database normativo correlato all’età per i test ERG, PERG, VEP, EOG. Vision Trainer Riabilitazione visiva Biofeedback

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Editoriale

Vittorio Picardo SPECIALE I farmaci omeopatici e il loro utilizzo in Oftalmologia

INSERTO ALLEGATO

Confronto della pachimetria corneale centrale misurata con tre differenti tomografi

Michele Lanza, Erica Paolillo, Sandro Sbordone, Adele Ragucci, Carlo Irregolare Luigi Mele, Mario Bifani

LE V I S C O INTERVISTE

La femtocataratta. Intervista a più voci

Roberto Bellucci, Lucio Buratto, Edoardo Ligabue, Marco Rossi, Scipione Rossi

NOVITÀ I N S A L A O P E R AT O R I A

Live Surgery: la sala operatoria sul tuo smartphone

Vittorio Picardo

Lenti a contatto nei teenager: comfort e libertà

Vittorio Picardo, Cristina Giordano

N E W S DALLE AZIENDE

Valutazione clinica della qualità della visione con lente intraoculare I-stream Microflex

Emilio Polzella, Carlo Loffredo, Otello Gallo

N E W S DALLE AZIENDE

Non solo i-pad... strumentazione in miniatura

Vittorio Picardo

PROSSIMA PUBBLICAZIONE Bruno Lumbroso - David Huang Eric Souied - Marco Rispoli

Manuale pratico di Angiografia OCT www.fgeditore.it

Bruno Lu mbroso David Hu Eric Souie ang d - Marco Rispoli

Manuale pratico di $QJLR J

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Y. S. Cohen, L. Di Ant M. Quara nta-El Ma onio, A. El Maftouhi, ftouhi, M. Puech, G. Y. Jia, L. Mastropas Querques , M.C. Sav qua, astano Fabiano Gruppo Edit oriale

ISSN 0349 - 61 Anno XXX • N. 4 • 2015 contiene I.P. Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

FGE Srl Reg. Rivelle, 7/F - 14050 Moasca (AT) Tel. 0141 1706694 - Fax 0141 033112 e-mail: editore@fgeditore.it - www.fgeditore.it

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Direttore Editoriale Vittorio Picardo Direttore Responsabile Ferdinando Fabiano Segreteria di redazione 0141 1706694 f.fabiano@fgeditore.it Impaginazione e stampa FGE srl Moasca (AT)

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Chiuso in redazione Novembre 2015

Un nuovo standard d’efﬁcacia(1) Spegne rapidamente l’inﬁammazione(1)

Bibliograﬁa 1. Cho H. Mozayan A. European Ophthalmic Review 2011; 5(1):20-6 Depositato presso AIFA in data 27/03/2015 Cod. YEL-IT-1503-178

AUGURI!!! Buon Natale e felice 2016! Sotto questo albero di Natale c’è l’ultimo numero di Viscochirurgia che, come caratteristica dell’anno scorso, sviluppa una viscointervista su un tema di attualità … ancora non completamente assimilato: la femtocataratta. Gli altri articoli cercano di offrire un panorama di argomenti diversi tra loro, ma tutti di taglio pratico. La stella: 2000 anni fa la Cometa portò l’umanità davanti alla luce, per noi più semplicemente potrà indirizzarci verso una gestione più serena della nostra professione, un’aumentata sintonia fra tutte le energie che oggi si dispiegano nello scenario dell’Oftalmologia italiana. Insomma, sinergie e non contrasti! La mia speranza 2016 è che si possano produrre, in maniera forte ed efficace, quelle azioni per difendere la nostra professione, spiegare a tutti di cosa è capace l’Oftalmologia oggi in campo di diagnosi, di clinica e di terapia. Un motto latino dice: “Cuncti gens una” (che potremmo parafrasare dicendo che “L’unione fa la forza”). Perchè non farlo nostro? Vittorio Picardo

L’indirizzo di posta elettronica di Viscochirurgia è cambiato. Il nuovo è viscochirurgia@fgeditore.it

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Confronto della pachimetria corneale centrale misurata con tre differenti tomografi Michele Lanza1-2 Erica Paolillo1 Sandro Sbordone1 Adele Ragucci1 Carlo Irregolare1-2 Luigi Mele1 Mario Bifani1

1. Dipartimento Multidisciplinare di Scienze Mediche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Seconda Università di Napoli 2. Centro Grandi Apparecchiature, Seconda Università di Napoli

RIASSUNTO Scopo del lavoro: confrontare lo spessore corneale centrale (CT) misurata con 3 differenti tomografi: Orbscan II, Pentacam HR e Sirius in occhi sani. Materiali e metodi: il CT di 60 occhi di 60 soggetti sani (età media 32,4 ± 9 anni e difetto rifrattivo -4.1 ± 4.9 D) è stato misurato da tre differenti operatori usando l' Orbscan II, il Pentacam HR ed il Sirius. La correlazione tra il CT e il difetto rifrattivo medio è stata valutata usando il test di Pearson. Le differenze sono state valutate con il t-test Student. Risultati: Orbscan II tende a sottostimare la pachimetria (p<0.0001) rispetto al Pentacam HR (-13.93 ± 16.9 µm) ed al Sirius (-16 ± 16,9 µm). Il Sirius fornisce valori statisticamente non significativi rispetto all’ Oculus Pentacam HR (+ 2,10 ± 6.4 µm) (p=0.013). Conclusioni: anche se i dati dovrebbero essere confermati da futuri studi con popolazioni più ampie, i risultati ottenuti in questo studio suggeriscono che il Sirius ed il Pentacam HR eseguono misurazioni simili di CT per contro, i risultati ottenuti con l'Orbscan II sono differenti rispetto a quelli ottenuti sia con il Sirius che con il Pentacam HR. I valori di CT forniti da Sirius e Pentacam HR, quindi, possono essere confrontati tra di loro, quelli ottenuti dall’ Orbscan II non sono confrontabili con le altre due apparecchiature.

PAROLE CHIAVE spessore corneale centrale pachimetria ottica Scheimpflug camera Orbscan II KEY WORDS central corneal thickness optical pachymetry Scheimpflug camera Orbscan II

ABSTRACT Purpose: To compare central corneal thickness measured by three different optical devices: Orbscan II, Pentacam HR and Sirius in healthy eyes. Methods: The central corneal thickness (CT) of 60 eyes of 60 healthy subjects (mean age of 32,4 ± 9 years and mean refractive defect -4.1 ± 4.9 D) was measured by three different physicians using Orbscan II, Pentacam HR and Sirius. The correlations between CT obtained from each device and refractive defect and age were evaluated using the Pearson test. The differences were evaluated by the Student paired t-test. Results: Orbscan II provided significant (p<0.0001) lower CT measurements then both Pentacam HR (13.93 ± 16.9 µm) and Sirius (-16 ± 16,9 µm).Sirius showed values statistically not significant compared to Oculus Pentacam HR (+ 2,10 ± 6.4 µm) (p=0.013). Conclusions: The measurement of CT by Sirius and Pentacam HR provides similar results. By contrast, the results obtained by Orbscan II are different from those obtained from both Sirius and Pentacam HR.

>> INTRODUZIONE La misurazione dello spessore corneale (CT) ha acquisito sempre più importanza nella routine clinica [1]. Il CT è determinante per la precisa valutazione della pressione intraoculare (IOP) misurata con il tonometro ad applanazione di Goldman [2] e nello screening dei pazienti che

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si vogliono sottoporre a chirurgia rifrattiva [1,3]. Ha un ruolo importante, inoltre, nella gestione delle distrofie corneali, come il cheratocono, delle complicanze associate all'uso delle lenti a contatto e nella sindrome dell'occhio secco. Ad oggi, il metodo più usato per la misurazione dello spessore corneale è la pachimetria ad ul-

Confronto della pachimetria conrneale centrale misurata con tre differenti tomografi

trasuoni, considerato il gold-standard [6]. Negli ultimi anni, si sono sviluppate diverse tecnologie non a contatto in grado di misurare lo spessore corneale come l'Orbscan II (Bausch & Lomb, Rochester, NY, USA), il Pentacam HR (Oculus Inc, Wetzlar, Germany), il Sirius (CSO, Firenze, Italy), il Galilei (Ziemer, Port, Switzerland) e il Visante OCT(Zeiss, Frankfurt, Germany) [7-16]. La pachimetria ad ultrasuoni è una metodica a contatto, che necessita anestesia corneale e può causare disconfort oculare ed infezioni. L'affidabilità e la riproducibilità, inoltre, è operatore dipendente e permette lo studio di un unico punto corneale ad ogni misurazione. Le nuove apparecchiature, al contrario, sono metodiche non a contatto, non richiedono anestesia corneale, non causano disconfort oculare, non c'è rischio di infezione, sono meno operatore- dipendente e permettono la misurazione sia della pachimetria di quasi tutta la cornea che di altri parametri del segmento anteriore dell'occhio con una sola acquisizione. Per tali motivazioni, questi strumenti stanno diventando sempre più utilizzati nella pratica clinica quotidiana [6-18]. Diversi Autori hanno già valutato la riproducibilità della pachimetria corneale studiata con queste nuove apparecchiature; ma i risultati sono contrastanti [6-18]. In questo studio prospettico, confrontiamo lo spessore corneale centrale misurato con l'Orbscan II, il Pentacam HR ed il Sirius in occhi sani. Materiali e metodi: In uno studio clinico prospettico non randomizzato eseguito presso il nostro dipartimento, sono stati analizzati 60 occhi di 60 soggetti (33 uomini, 27 donne). Il range d’età dei pazienti era tra i 21 ed i 56 anni (media 32,4 ± 9 anni). Il difetto rifrattivo, misurato come equivalente sferico (ES) era compreso nel range tra -18 D e +5.5 D (media -4,1 ± 4,9 D). I pazienti con patologie oculari o sistemiche come diabete, disordini del tessuto connettivo, occhio secco, uveiti, opacità corneali o del cristallino, glaucoma, precedente chirurgia intraoculare o corneale, trauma o gravidanza sono stati esclusi dallo studio. Ai pazienti è stato chiesto di non utilizzare lenti a contatto per almeno un mese prima di sottoporsi alla visita oculistica, che includeva anche la misurazione dello spessore corneale centra-

le con l' Orbscan II, il Pentacam HR ed il Sirius. Le misurazioni sono state eseguite da tre differenti operatori, in modalità doppio cieco (né il paziente né l'operatore erano a conoscenza dei vari risultati). I dati sono stati raccolti da un quarto differente operatore per evitare errori operatore-dipendenti. L'Orbscan è un sistema ibrido. Nasce nel 1995 come un tomografo a scansione a fessura, a cui, successivamente è stato incorporato un disco di Placido (nell' Orbscan II). Durante l'acquisizione, viene proiettata sulla superficie corneale una fessura angolata a 45°, 20 volte su ciascun lato dell'asse video, per un totale di 40 fessure. Da ogni fessura, vengono estratti 240 punti, processati ed analizzati da uno specifico software che identifica le caratteristiche e le differenze del profilo della superficie anteriore e posteriore della cornea. Alcuni dei più importanti dati vengono calcolati indirettamente come lo spessore corneale e la profondità della camera anteriore. In questo studio CT è stato calcolato usando il fattore acustico equivalente di correzione (0.92) [9]. L'Oculus Pentacam HR è un sistema combinato che utilizza una Scheimpflug camera ed un sistema di illuminazione dotato di una fessura monocromatica a luce blu, che ruotano intorno all'occhio. Durante l'acquisizione, i movimenti oculari sono registrati e compensati da una seconda apparecchiatura (pupil camera). Questo produce una acquisizione tri- dimensionale dei dati con una descrizione geometrica precisa del segmento anteriore della cornea [6-9]. Il Sirius è uno strumento di ultima generazione che combina la tecnologia Scheimpflug ed un topografo con disco di Placido a 22 anelli. Questo sistema, “due in uno” permette un'analisi completa e rapida della cornea e del segmento anteriore dell'occhio in una sola acquisizione. La mappa pachimetrica è calcolata usando le differenze punto per punto tra superficie anteriore e posteriore della cornea [12-18]. Per ogni strumento, ogni scansione è stata eseguita 3 volte e la media delle stesse è stata usata per lo studio statistico. Sebbene in ogni soggetto gli esami siano stati eseguiti in entrambi gli occhi, solo gli occhio destri sono stati inclusi nel nostro studio per

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Michele Lanza, Erica Paolillo, Sandro Sbordone, Adele Ragucci, Carlo Irregolare, Luigi Mele, Mario Bifani

Figura 1. Analisi delle differenze delle misurazioni dello spessore corneale centrale tra Pentacam HR e Orbscan II, tra Sirius e Orbscan II e tra Sirius e Pentacam HR.

ridurre l'errore sistematico legato alle disparità spesso osservate tra occhio destro e sinistro nello stesso paziente. Il Kolmogorov-Smirnov test è stato utilizzato per valutare la distribuzione normale dei nostri dati; la correlazione tra CT ottenute da ogni singolo paziente con l'età e l'errore rifrattivo è stata statisticamente valutata con il test di Pearson. Le differenze tra i vari gruppi sono state analizzate con il T test di Student appaiato usando SPSS 18.0 (IBM Corp. Armonk, New York). Lo studio è stato eseguito in accordo con gli standard etici postulati nel 1964 nella dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato è stato ottenuto da ciascun paziente.

>> RISULTATI I valori dello CT dell' Orbscan II, del Oculus Pentacam HR e del Sirius sono mostrati nella tabella 1. Le differenze tra i valori forniti da ogni disposiFigura 2. Correlazione tra i valori dello spessore corneale centrale misurati con Sirius e Orbscan II. Figura 3. Correlazione tra i valori dello spessore corneale centrale misurati con Sirius e Pentacam HR. Figura 4. Correlazione tra i valori dello spessore corneale centrale misurati con Pentacam HR e Orbscan II.

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tivo sono riassunti nella figura 1 e tabella 2. Le misurazioni dello CT eseguite con l' Orbscan si sono mostrate significativamente (p <0,0001) più basse sia del Pentacam HR (-13,93 ± 16 µm) che del Sirius (-16± 16,9 µm). Il Sirius invece ha fornito valori leggermente superiori rispetto all' Oculus Pentacam HR (+ 2,1 ± 6,4 µm), non statisticamente significativi (p = 0.013) e clinicamente non rilevanti. I valori forniti dai tre dispositivi hanno mostrato una elevata correlazione tra di loro (Figura 2-4) e questa tendenza è risultata costante per tutti i valori di CT, sia per quelli più bassi che per quelli più alti. Le differenze tra Sirius e Orbscan II e tra Oculus Pentacam HR e Orbscan II hanno mostrato una correlazione significativa con l'età (Tabella 3) e con il difetto sferico medio (Tabella 3). Nessuna correlazione significativa è stata osservata, invece, con il cilindro e l'equivalente sferico (Tabella

Confronto della pachimetria conrneale centrale misurata con tre differenti tomografi

Tabella 1. Media, deviazione standard e range dello spessore corneale centrale ottenuto dai tre diversi strumenti

tabella 1 TOMOGRAFI

MEDIA

RANGE

PENTACAM (µm) ORBSCAN II (µm) SIRIUS (µm)

536,80 522,90 538,90

33,84 39,73 33,51

da 472 a 634 da 438 a 610 da 479 a 629

Tabella 2. Media, deviazione standard, range e significatività delle differenze dello spessore corneale centrale ottenute dal confronto dei diversi apparecchi

tabella 2 Differenza PENTACAM – ORBSCAN II (µm) Differenza SIRIUS-ORBSCAN II (µm) Differenza SIRIUS - PENTACAM (µm)

MEDIA

RANGE

13,93 16,00 2,10

16,00 16,90 6,40

From -52 to + 43 From -47 to +45 From -13 to +11

<0.0001 <0.0001 0,013

tabella 3

ETÀ

SFERA

CILINDRO

EQUIVALENTE

Pearson Sig. (2-tailed) N Pearson Sig. (2-tailed) N Pearson Sig. (2-tailed) N Pearson Sig. (2-tailed) N

Sirius vs Orbscan

DIFFERENZE Pentacam vs Orbscan

Sirius vs Pentacam

-0.342 0.007 60 0.255 0.045 60 0.092 0.403 60 0.187 0.13 60

-0.305 0.011 60 0.273 0.039 60 0.095 0.412 60 0.151 0.11 60

-0.079 0.421 60 -0.008 0.911 60 0.021 0.942 60 -0.017 0.803 60

3). La differenza tra Oculus Pentacam HR e Sirius non ha mostrato correlazioni significative né con l'età, né con la correzione sferica e cilindrica e né con l'equivalente sferico (Tabella 3). Discussione: Lo spessore corneale è un parametro oculare che ha acquisito sempre più importanza nella pratica clinica. È ormai ben consolidato il ruolo chiave che riveste nella valutazione della IOP e nella chirurgia rifrattiva [1-3]. Inoltre la misurazione dello spessore corneale permette di studiare l'evoluzione delle distrofie corneali e lo stato di salute della cornea, guidando ad esempio, la scelta del tipo di crosslinking (standard, transepiteliale o accelerato) da esegiure nei pazienti affetti da ectasia corneale quale il cheratocono[19]. È anche importante ricordare che nella pratica clinica, si viene spesso confusi più che dalle variazioni cliniche nel tempo, dal confronto delle misurazioni effettuate con diversi strumenti. Da qui l'importanza di conoscere le differenze tra le varie apparecchiature in grado di misurare lo spessore corneale e la loro relazione con gli altri parametri oculari. Sebbene molti Autori

Tabella 3. Analisi delle correlazioni presenti tra le differenze di pachimetria misurate con i gli strumenti utilizzati e i parametri rifrattivi e l’età dei soggetti sani inclusi nello studio

hanno già affrontato l'argomento, questo è il primo studio che mette a confronto la pachimetria analizzata con l'Orbscan II, l'Oculus Pentacam HR ed il Sirius in soggetti sani. La differenza riscontrata tra il Sirius e l' Oculus Pentacam HR non sembra essere clinicamente significativa. Infatti, questa differenza è nell'ordine dello 0,4%, discrepanza trascurabile da un punto di vista clinico. I risultati di questo studio concordano con quelli riportati precedentemente da Lackner et al. [7] e da Rosa et al. [9]. Questi Autori hanno riscontrato che i valori di CT valutati dal Pentacam erano superiori a quelli forniti dall' Orbscan II (utilizzando il fattore di correzione acustica). Concordiamo anche con i risultati di Huang et al. [15], di Anayol et al. [16] e di Savini et al. [18], che evidenziano una differenza non significativa nella misurazione di CT tra il Pentacam HR e il Sirius. I risultati di questo studio, tuttavia, sono in disaccordo con quelli pubblicati da Amano et al [8] e da Bourges et al. [11]. Entrambi gli Autori non hanno trovato alcuna differenza significativa tra i valori di CT forniti dal Pentacam HR e dall' Orbscan II.

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Michele Lanza, Erica Paolillo, Sandro Sbordone, Adele Ragucci, Carlo Irregolare, Luigi Mele, Mario Bifani

Una spiegazione di questa differenza potrebbe essere ricercata nel disegno dello studio: in questo studio tre diversi operatori hanno eseguito le scansioni, ognuno per un apparecchio. È stata valutata, inoltre, una popolazione con un ampio difetto rifrattivo, mentre Amano et al. [8] non ha fornito questi particolari sul campione esaminato e Bourges et al. [11] ha escluso i soggetti con ametropie superiore a 3 diottrie (D) o astigmatismo superiore a 1 D. È possibile che la combinazione di questi fattori potrebbe spiegare i diversi risultati. Una limitazione del nostro studio è che sono stati analizzati solo occhi sani. Noi crediamo, tuttavia, che questo confronto è obbligatorio per comprendere meglio i risultati forniti dai diversi dispositivi. Inoltre, i risultati potrebbero aiutare a analizzare meglio le differenze nelle misurazioni di CT negli occhi valutati per la chirurgia rifrattiva o CXL oppure che si sono già sottoposti a chirurgia corneale,

in quelli affetti da malattie corneali o ancora per avere una valutazione più precisa della pressione intraoculare. In questo studio sono stati confrontati 3 dispositivi che analizzano la cornea in tre modi diversi: uno con una combinazione di una scansione a fessura con un disco di placido, un altro,una telecamera Scheimpflug ed infine una combinazione di Scheimpflug- camera con un disco di Placido; questi dispositivi sono molto diffusi nella pratica clinica ed è importante poter confrontare i diversi valori di CT forniti. In conclusione, anche se i risultati di questo studio dovrebbero essere confermati analizzando una popolazione più grande, essi suggeriscono che il CT fornito dal Sirius può essere usato in modo interscambiabile con quello fornito dal Pentacam HR. Al contrario, il CT fornito dal Orbscan II non può essere usato in maniera interscambiabile con quello fornito sia dall' Oculus Pentacam HR che dal Sirius.

Bibliografia

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LE V I S C O INTERVISTE

La femtocataratta. Intervista a più voci Intervista a Roberto Bellucci, Lucio Buratto, Edoardo Ligabue, Marco Rossi, Scipione Rossi La femtocataratta o FLACS è sicuramente l’argomento del giorno nei nostri Congressi, come ultima novità nell’ambito della chirurgia della cataratta. Le lenti Premium, toriche, presbiopiche,… bene si sposano con la tecnologia della femtocataratta per il miglioramento della qualità della chirurgia, dovuto proprio alla tecnologia laser guidata da computer. Viscochirurgia ha chiesto il parere sulle principali unità femtolaser esistenti in commercio ad alcuni Colleghi che utilizzano pressoché di routine la tecnica FLACS. Certamente tanti altri Amici usano il femtolaser per la loro chirurgia, quindi saremo ben lieti di ricevere le loro esperienze per continuare la discussione di questo argomento che, sicuramente, terrà banco ancora per tanto tempo. Vittorio Picardo

VISCOCHIRURGIA

Quali sono le principali caratteristiche del femtolaser che generalmente adoperi?

R. BELLUCCI Opero con il laser Victus di Bausch+Lomb. Le principali caratteristiche a mio parere sono: • Docking facile per la presenza di clip di suzione separata e di microscopio di centratura. • Controllo del corretto accoppiamento durante il trattamento con indicatori di “imminente perdita” • OCT Spectral Domain per un controllo della procedura in tempo reale ROBERTO BELLUCCI L. BURATTO Ho in dotazione il LenSx di Alcon e il Victus di Bausch+Lomb. Parlerò solo della macchina di Alcon che è stata la prima acquistata e anche in base a quanto l’intervistatore mi ha chiesto di fare. Semplicità d’uso: questa è la più interessante caratteristica di questa macchina. “Friendly Software”: semplicità di programmazione anche se ciò richiede un paio di minuti. Ottima capacità di taglio sulla capsula e sul nucleo e ottime capacità incisionali. Ma tutto è ancora migliorabile. Ottimo confort di sala operatoria e più precisamente possibilità di utilizzare il lettino chirurgico e quindi di tenere il laser in sala operatoria evitando di spostare il paziente da una sala all’altra. E. LIGABUE Utilizzo un Victus Bausch+Lomb che può effettuare trattamenti corneali, flap, cheratoplastiche, anelli intrastromali, incisioni astigmatiche; per la cataratta può effettuare le incisioni corneali (fino a tre) la capsulotomia e la faco frammentazione con vari pattern. La sua principale caratteristica è l’utilizzo di un OCT “swept source” che consente una definizione incredibile del campo operatorio con una velocità di 25 fr/sec. Ed una precisione micrometrica… La sua interfaccia paziente, è curva, con un sottile strato liquido che garantisce un’ottima tenuta, un’ottima trasmissione del fascio laser ed un buon comfort del paziente, grazie alle ridotte dimen-

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LUCIO BURATTO

EDOARDO LIGABUE

LE V I S C O INTERVISTE

sioni dell’anello di suzione.che una IOL, soprattutto se multifocale, deve indurre meno aberrazioni possibili all’occhio operato, è un enorme passo avanti nella chirurgia della cataratta, oggi ormai chirurgia refrattiva…

M. ROSSI Liquid interface = suzione a bassa pressione di 10 mmHg con bacinetto di soluzione salina e lettura OCT "a pelo d'acqua". Questo consente a Catalys di Abbot una lettura REALE della morfologia del segmento anteriore non influenzata dalle manovre di docking e dalla curvatura corneale.

MARCO ROSSI

S. ROSSI Il LOI (Liquid Optic Interface), ovvero l'interfaccia liquida tra macchina e paziente. Questo sistema permette di non aver bisogno dell'applanazione (docking) per eseguire il trattamento e quindi di avere una cornea in grado di mantenere la sua forma, senza pieghe che potrebbero interferire con il raggio laser. Il sistema è formato da un bicchierino che si applica sulla congiuntiva limbare, collegato con un tubo attraverso il quale di esercita una pressione negativa capace di generare un leggera suzione (15 mmhg); all'interno del recipiente, solidale con l'occhio, viene versata dalla BSS SCIPIONE ROSSI che sarà la vera interfaccia liquida con il laser. Ritengo inoltre la velocità e la percentuale di riuscita delle capsuloressi un'altra caratteristica vincente della macchina che uso.

Quali invece i limiti della tecnica femto? R. BELLUCCI Il limite principale è rappresentato dalle opacità dense della cornea, che impediscono al raggio laser di penetrare all’interno del bulbo, e della cataratta, che consentono solo la capsulotomia. L. BURATTO Limiti strutturali sono quelli legati all’anatomia dell’orbita e del bulbo, come accade in pazienti con apertura palpebrale limitata o con pupilla stretta o con bozze filtranti o con opacità corneale di una certa entità. Limiti clinici nei pazienti che hanno una cheratoplastica perforante ed in quelli che hanno una IOL fachica. Limiti oggettivi anche nei pazienti poco collaboranti in cui è difficile ottenere un buon docking. Altri limiti sono quelli legati alla tecnica operatoria, cioè alla scarsa efficacia nel frammentare le cataratte molto dure, alla scarsa difficoltà di visualizzare quanto avviene negli strati profondi durante l’idrodissezione, dovuta alla presenza di bolle gas all’interno del cristallino. Ma queste ultime problematiche troveranno presto una soluzione E. LIGABUE Il limite principale è poter ottenere una buona interfaccia con il paziente, quindi un bulbo accessibile, una collaborazione sufficiente, una cornea trasparente ed una pupilla di un diametro tale da consentire una capsulotomia di almeno 4,3 mm. di diametro

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Figura 1. Fasi iniziali del trattamento femotolaser

M. ROSSI Attuale assenza, da colmare, di strumentazione dedicata al trattamento dei residui nucleari ove attualmente si adottano punte faco troppo aggressive rispetto alla ridotta densità ed alla frammentarietà del materiale residuo nel sacco. S. ROSSI Le opacità dei mezzi, la difficoltà ad avere una suzione efficiente (problemi di congiuntiva per esempio, oppure di conformazione particolare dell'orbita e del naso), rappresentano i limiti strumentali della tecnica. Limiti tecnici sono tutti quelli con midriasi insufficiente, contando che automaticamente la macchina farà una ressi per lo meni 1 mm inferiore al diametro pupillare. Io utilizzo sempre un ressi da 4,9 mm. Ciò significa che la midriasi minima deve essere 5,9 mm

Quali sono le indicazioni principali che, a tuo avviso, giustificano l’utilizzo di questa strumentazione dagli importanti costi di gestione e mantenimento?

Figura 2. Preparazione

Figura 3. Accoppiamento

R. BELLUCCI Le vere indicazioni alla tecnica femto sono rare, e costituite per lo più da zonule lasse, endoteli fragili, camere anteriori molto basse. I migliori risultati si sono avuti negli occhi “a rischio”. La chirurgia della cataratta assistita dal femtolaser è soprattutto una chirurgia più precisa, che elimina la variabile capsulotomia dagli elementi che influenzano il risultato. Come dire che di meglio non si può fare. Un chirurgo molto esperto apprezza la migliore precisione, mentre un chirurgo più giovane apprezza la migliore sicurezza. La riproducibilità del risultato in centri anche lontani permette, infine, di studiare nuove lenti intraoculari, con un numero ridotto di casi rispetto a quanto necessario in passato. L. BURATTO Uso il laser per fare tutte le cataratte dei miei pazienti; salvo ovviamente quelle controindicate per difficoltà di docking o diametro pupillare o motivi anatomici o insufficiente collaborazione da parte del paziente cioè in tutte le situazioni critiche menzionate nella domanda precedente, la due.

Figura 4. Frammentazione

E. LIGABUE Utilizzo sempre il Victus per tutte le cataratte, dalle più semplici alle più complesse; il vero limite è la midriasi. Secondo me tutti gli interventi possono avere dei vantaggi dal laser: in questo modo non solo giustifico la spesa, ma incrementando il numero di interventi ne riduco l’incidenza.

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M. ROSSI Qualità chirurgica accresciuta nella ripetibilità garantita S. ROSSI La FLACS trova la sua indicazione in tutte le operazioni di cataratta, meno quelle di cui discutevamo nel punto precedente.

Il binomio femto-cataratta (FLACS) con lenti premium può essere l’attuale top nella chirurgia della cataratta o, in fondo, è più importante solo la qualità delle lenti intraoculari adoperate? R. BELLUCCI Sono convinto che sia importante la chirurgia femto. Con capsulotomia manuale si verificano imprecisioni nella posizione della lente nel postoperatorio, con inclinazione dell’ottica che frequentemente causa aberrazioni importanti soprattutto con lenti premium. L. BURATTO Le due cose sono strettamente legate. L’una supporta l’altra e viceversa. Avere una buona lente decentrata vuol dire ridurre le potenzialità della lente stessa. Avere una capsulotomia decentrata o troppo piccola o troppo grande o di forma irregolare può indurre un decentramento della IOL e quindi ridurre la sua performance. E. LIGABUE Le qualità ottiche delle lenti premium sono molto elevate, solo la possibilità di un loro perfetto posizionamento rende completamente fruibile le loro performance. Quindi il binomio è fondamentale anche per evitare i possibili effetti collaterali dati dalle lenti mal posizionate.

Figura 5. Chirurgo in relax

Figura 6. Verifica al monitor del trattamento

M. ROSSI Le lenti premium trovano nella tecnologia femto il binomio essenziale in una logica di qualità ripetibile. La cascata concettuale di ressi customizzabile nelle dimensioni, centratura sull'equatore del sacco e sull'asse visivo provviste dal femto faco garantisce la miglior centratura del piatto ottico e la assenza di tilting e di conseguenti conoidi dispersivi delle sofisticate proprietà ottiche delle nuove IOL. Ciò a prescindere dalla opportunità di nuovi paradigmi morfologici delle piattaforme IOL nella innovativa concettualità del supporto /ressi che apre potenziali spunti a più efficaci dinamiche accomodative

Figura 7. Controllo al monitor della corretta centratura

S. ROSSI Il binomio con le lenti premium, secondo il mio punto di vista, rappresenta la vera logica della FLACS. Tutto può essere riassunto con una sola parola: ELP ( effective lens position). La ripetitività, la posizione e la precisione della ressi rendono la posizione effettiva della lente piu' stimabile, e quindi più precisa ai fini della refrazione post operatoria. La precisone va ottenuta sempre, ma con le lenti premium è d'obbligo.

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Chirurgia femto e chirurgia della cornea nei casi complessi: quali le indicazioni alle incisioni corneali o preferisci ancora l’uso di una lente torica? R. BELLUCCI Preferisco la lente torica quando disponibile, soprattutto se multifocale, per la maggiore precisione. Le incisioni curve femto vanno molto bene quando il potere della lente è estremo e non disponibile con il toro richiesto. L. BURATTO Il femtolaser fornisce ottimi risultati negli astigmatismi postcheratoplastici e negli astigmatismi congeniti presenti nel paziente sottoposto a chirurgia della cataratta. La chirurgia incisionale laser è un bagaglio complementare all’uso delle IOL toriche; dove arriva l’uno non serve l’altro e viceversa. Nessuna delle due ha precisione totale ma ambedue consentono di migliorare il confort visivo del paziente. E. LIGABUE Preferisco sempre l’impianto di una lente torica per maggior precisione, stabilità nel tempo; range correttivo più ampio, possibilità di riallineamento in caso di errori ed infine per il miglior comfort globale del paziente M. ROSSI Adotto le incisioni arcuate in caso di astigmatismo tra 0,75 e 1,5 D Le toriche nei valori più alti S. ROSSI Preferisco ancora le lenti toriche. Nelle mie mani le incisioni arcuate, usate secondo i nomogrammi di profondità ed estensione a seconda della quantità e qualità dell'astigmatismo, non hanno dato quei risultati ripetitivi che invece ricerco.

Figura 8. Prime fasi di docking

Quali sono gli elementi da considerare per ottimizzare la tecnica femto nelle nostre sale operatorie: miglioramento dei microscopi delle unità femto, unico letto per tempo laser e tempo chirurgico, presenza di nuovi tecnici nelle sale operatorie…?

Figura 9. Schermata iniziale

R. BELLUCCI Primo elemento il microscopio, che deve avere un “riflesso rosso” del fondo eccellente. Il trattamento laser della cataratta riduce moltissimo il riflesso rosso del fondo, e l’inizio della chirurgia è molto disagevole. In secondo luogo il flusso di persone, sempre presenti a osservare la chirurgia anche se il laser è in una stanza separata.

Figura 10. Unità femto in primo piano

L. BURATTO La chirurgia della cataratta è in continua evoluzione. Sono profondamente affascinato dalla Suite di Alcon perché prevede la complementarietà di tutti gli strumenti utili e necessari ad ottimizzare il risultato chirurgico per il paziente, che è il nostro unico e più importante obiettivo. Quindi Varion interfacciato al microscopio e al Laser ed in futuro anche ad ORA, un sistema che consen-

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tirà di effettuare la refrazione intraoperatoria. Sembra troppo bello per essere vero ed infatti per ora vero non è; ma se uno che sa aspettare troverà presto che questo sistema è fantastico. E. LIGABUE I miglioramenti sono in tutte le parti: si parte dal lettino che deve consentire di effettuare anche il tempo chirurgico senza muovere il paziente, il facoemulsificatore dovrebbe essere integrato nel laser per recuperare spazio prezioso, il microscopio del laser deve poter essere utilizzato anche per la fase chirurgica…. Infine l’automazione del software, la semplificazione delle procedure di controllo e calibrazione devono arrivare a consentire al chirurgo ed al personale di sala di gestire il laser, limitando al minimo la necessità di un tecnico dedicato. M. ROSSI Catalys AMO nasce con il preciso scopo di separare le fasi chirurgiche a bulbo chiuso da quelle necessariamente eseguite a taglio aperto. Questo consente di posizionare la ingombrante strumentazione in una sede più o meno distante dal teatro operatorio senza compromettere la corretta esecuzione della procedura.La speciale interfaccia “tuch screen” ad ampio schermo permette al chirurgo di interagire con le analisi dimensionali OCT in modo autonomo dalla presenza del keyoperator. È in procinto di esser proposto al mercato un nuovo lettino dal profilo maggiormente adatto alla chirurgia “onsite”

Figura 11. Il chirurgo controlla al monitor il corretto posizionamento

Figura 12. Immagine OCT

Figura 13. Faco is Easy

S. ROSSI Tutte cose corrette quelle della tua domanda. Sia la logistica che la tecnologia migliorativa influenzano positivamente il risultato, ma sono dell'idea che anche il miglioramento dei settaggi personali della macchina possono fare la differenza. Se si elabora una strategia di ammorbimento e di segmentazione della lente, ottimizzata per i diversi tipi di cataratta, si ottengono risultati migliori. Ciò significa erogare la giusta energia per ogni tipo di opacità cosi come abbiamo fatto per tanti anni con gli ultrasuoni.

FLACS: la fine di un’epoca o l’inizio di una tecnologia sempre più preponderante, come dicono Barret e Barry? R. BELLUCCI Per certo un inizio. Con il femtolaser è iniziata l’era della chirurgia robotica della cataratta, con potenziali applicazioni incredibili. Si pensi che capsulotomie di 1 mm di diametro potrebbero consentire il refilling del sacco capsulare. Certo, questa è fanta-oculistica, ma anche quanto viviamo ora sembrava impensabile solo pochi anni fa. L. BURATTO L’epoca laser è appena iniziata dopo i falliti tentativi del passato. I laser di oggi sono ottime macchine ma sono ancora perfettibili. Purtroppo i progressi sono lenti e parcellari. Credo in questa tecnologia, ma sono deluso per la lentezza con cui viene migliorata.

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Figura 15. Unità laser Catalys AMO

Figura 15. Unità laser Victus B+L

Figura 16. Unità laser LenSx-withrightscreen

Le potenzialità sono molte e oggi sono poco sfruttate. Certamente noi chirurghi saremo sempre più dipendenti e condizionati dalla tecnologia, ma è anche pur vero che questa ci consentirà di migliorare sempre di più i risultati per i nostri pazienti. Il nostro compito è migliorare la vista di chi si affida a noi, e con questo migliorare la vita delle persone. Il prezzo da pagare è la tecnologia da acquisire costantemente oltre all’impegno continuo e all’aggiornamento costante. Ma cosa possiamo volere di più dalla nostra professione? E. LIGABUE Sicuramente la tecnologia evolverà rapidamente, i costi diminuiranno con un aumento della diffusione di questa tecnologia nelle varie sale operatorie. Tutti i chirurghi da inizialmente scettici diventano entusiasti nel momento in cui cominciano ad utilizzarlo, quindi non riescono più a farne a meno. L’evoluzione dei laser ne migliorerà la fruibilità e la facilità di impiego, rendendolo uno strumento sempre più indispensabile e valido. M. ROSSI Non credo di dover interpretare l'avvento del femto come una fine o un nuovo inizio. La tecnologia nella industria applicata alla oftalmologia propone un fluire tecnologico innovativo molto continuo e consequenziale, senza fini o inizi, secondo una logica di engineering che sfugge solo alla routine applicativa di noi addetti. Ciò che rende meravigliosa la nostra specialità è proprio lo strettissimo connubio tra l'innovazione tecnologica dell'engineering e la flessibile capacità interpretativa di noi addetti. Se vi è qualcosa che auspicherei finisse è nella mentalità conservativa, ostinata e riduttiva di ogni progresso tecnologico che, alla mia età ho già fin troppe volte visto sollevarsi contro concetti che, per nostra fortuna, hanno comunque prevalso sull'oscurantismo ideologico diffuso. S. ROSSI Concordo pienamente con i Colleghi del forum.

Tante esperienza, piccole differenze nei pareri dei Colleghi, ma un feling unico: c'è ancora da fare nella tecnica FLACS Vittorio Picardo

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Live Surgery: la sala operatoria sul tuo smartphone

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Una piccola scatoletta quadrata, una serie di jack di connessione, porta usb, porta audio vga, ed un piccolo interruttore per alimentazione sono il cuore di un nuovo ed ingegnoso sistema per gestire eventi, ad esempio di chirurgia in diretta, collegando una sala operatoria ad uno o piu' punti remoti. Il kit completo, predisposto e diffuso da IARVO, prevede anche una serie accessori che sono: un microfono auricolare per il chirurgo, un microfono per il centro remoto, una cassa per il ritorno dell'audio dal punto remoto. Questo ingegnoso e valido sistema, che io stesso, così come altri colleghi a Milano e in altre città italiane, abbiamo avuto modo di sperimentare, funziona in maniera egregia e con il semplice uso di pochi" click". Infatti basta connettere la telecamera del microscopio al punto di ingresso video presente su un lato della "magica scatoletta" e agganciare il pin del cavo di rete sull'altro versante e il gioco è fatto! La postazione remota potrà ricevere così su un qualunque dispositivo, un telefonino, un i-pad, un computer o addirittura un sistema di video proiezione, le immagini in diretta e in streaming, in alta definizione e buona qualità audio. Cosa abbiamo così realizzato con questo piccolo prodigio di elettronica e computer? La possibilità di creare eventi in diretta saltando, o meglio ancora eliminando, il sistema satellitare di diffusione e la presenza di tecnici ed operatori esterni in sala operatoria, che spesso con le loro attrezzature affollano i nostri i ambienti chirurgici, creando qualche volta, involontariamente,

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difficoltà di gestione della seduta operatoria. In una piccola valigetta, quasi da 007, è contenuto il kit per il punto di diffusione e gli accessori più semplici per il punto remoto; la sala d'ascolto, a Palermo piuttosto che a Napoli, Bologna....., potrà collegarsi con estrema semplicità e addirittura, se si predisporranno più punti di ascolto, si creerà una rete che potrà vivere le emozioni e le realtà di una chirurgia in diretta con l'uso di pochissimi e piccolissimi strumenti tecnologici, di facile uso e, in fondo, di basso costo. Mi è stato spiegato dai tecnici della IARVO che

l'immagine che parte dalla sala operatoria,la mia per esempio, entra in internet su sistema adsl,meglio ancora con fibra ottica, e raggiunge una loro centrale operativa che smista immediatamente il segnale verso il singolo o i differenti punti di ascolto, creando quasi una specie di autostrada preferenziale dentro l'immensa rete di internet, facendo arrivare il segnale, potente e pulito, alla sala dei partecipanti all'incontro. C'è anche la possibilità di registrare l'evento stesso e di poterlo poi gustare e rivedere in ma-

NOVITÀ I N S A L A O P E R AT O R I A

niera critica e con calma quando si vorrà. Questa piccola rivoluzione tecnologica, quasi "home made" potrà costituire la base di una rete di strutture disponibili ad un progetto didatticoculturale che, a bassi costi e con semplicità di gestione, potrà predisporre e gestire incontri scientifici di vario genere. L'assistenza tecnica e tecnologica dell'IARVO sarà assicurata nelle prime fasi di gestione della magica scatoletta IONYX SR HD, ma io sono sicuro che, come è capitato a me, che sono riuscito a imparare dopo la prima esperienza, tutti coloro che proveranno questa simpatica realtà, in effetti un sofisticato computer, si affezioneranno al sistema che, attraverso il vostro telefono o pc, potrà anche aggiungere piccole scritture alle immagini. Questo nuovo strumento tecnologico sarà possibile averlo anche in affitto, ad un costo più che proporzionato al lavoro che esso svolge, ed anche questo può essere un interessante elemento di valore per questa iniziativa che Fabiano Gruppo Editoriale e Iarvo stanno predisponendo, non solo per il mondo dell’Oftalmologia Italiana, ma per quello più ampio della Medicina e Chirurgia. Perchè è chiaro che alla "scatoletta magica" potremo far arrivare immagini video da qualunque sorgente : una lampada a fessura, un laser, una attrezzatura diagnostica o anche un

gastroscopio,un rinoscopio... Si apre un nuovo futuro per i nostri eventi scientifici, che pur se di elevata qualità e tecnologia, stà dentro una semplice valigette 24 ore alla James Bond.

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Lenti a contatto nei teenager: comfort e libertà

Vittorio Picardo1 Cristina Giordano2

1. Oculista, Roma 2. CDI Centro Diagnostico Italiano, Milano

In passato le lenti a contatto erano percepite come un qualcosa di settoriale e “specialistico”, da utilizzare solo in casi particolari e dopo una determinata età. L’avvento delle lenti disposable e l’importante pubblicità che le ha introdotte hanno notevolmente cambiato l’approccio universale al prodotto. Oggi le lenti a contatto vengono acquistate anche in maniera autonoma dal paziente, su Internet, spesso senza visite preliminari e senza affidarsi ad uno specialista. Gli stessi genitori percepiscono oggi le lenti come “prodotto di massa” e la preoccupazione nei confronti della gestione e delle possibili complicanze è molto ridimensionata… Occorrerebbe un maggior impegno da parte dello specialista rivolto soprattutto all’informazione nei confronti dei genitori. Il corretto rapporto fra questi attori sta nella chiave del successo nell’uso delle lenti a contatto.

>> LA QUALITÀ DELLA VITA Conosciamo ormai i numerosi benefici clinici delle lenti a contatto, ma poco si è scritto su quelli psicologici, comportamentali ed emotivi che inducono gli adolescenti a passare dagli occhiali alle lenti a contatto. Figura 1. Applicazione LAC morbida in lampada a fessura

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In realtà il punto è la qualità della vita rispetto all’utilizzo della protesi esterna. In effetti anche gli adulti che si sottopongono alla chirurgia refrattiva non sono spinti dalla ricerca di una buona visione, ma soprattutto, dall’indipendenza dall’occhiale. Per gli adolescenti l’attività di gruppo rappresenta un fattore importante, l’occhiale riduce la possibilità di svolgere molte attività sportive ed è vissuto come una “menomazione” o un limite. I giovani che, durante una visita oculistica, apprendono di dover iniziare a portare gli occhiali, vivono spesso questa notizia come una limitazione alla loro libertà. Poter indossare il casco in motorino senza occhiali, poter andare in spiaggia, o in montagna, senza occhiali sono aspirazioni che possono apparentemente sembrare banali ma che sono invece di notevole impatto emotivo, in particolare in un’età in cui la ricerca dell’indipendenza e dell’emancipazione sono componenti dominanti della crescita e della psicologia della persona.

>> SELEZIONE DEL GIOVANE PAZIENTE Dividiamo in due tipologie il “mondo dei giovani”: 1) adolescenti che necessitano di lenti a contatto in funzione dell’entità e/o del tipo di ametropia. In questi casi la lente a contatto è un’opzione indispensabile in quanto l’occhiale non è in grado di compensare adeguatamente la condizione refrattiva del paziente. • adolescenti con forti ametropie, sia miopiche che ipermetropiche, dove si sarebbe costretti a prescrivere un occhiale sottocorretto per ridurre l’astenopia • adolescenti con anisometropie superiori a 3-4 Dpt dove con l’occhiale si sarebbe costretti a sottocorreggere un occhio per evitare la visione diplopica

Lenti a contatto nei tennager: comfort e libertà

• cheratoconi e/o irregolarità corneali, dove l’occhiale risulta inefficace al fine della qualità visiva • astigmatismi elevati Statisticamente si tratta della minoranza dei casi e l’indicazione della lente a contatto ha il preciso scopo di ottenere un’adeguata acuità visiva in entrambi gli occhi e permettere una buona visione binoculare. 2) adolescenti che presentano un’ametropia lieve o media e facilmente compensabile con occhiali ma dove, per vari motivi, l’occhiale stesso risulta sconveniente, poco pratico o scarsamente accettato. Statisticamente sono la maggioranza dei casi e la lente a contatto ha solo un modesto beneficio visivo, in quanto l’ametropia potrebbe essere adeguatamente compensata anche con occhiali, ma produce un considerevole miglioramento dello stile di vita, perchè permette di svolgere attività che invece con l’occhiale sarebbero difficoltose (ad esempio pratica sportiva, balneazione, giochi all’aperto...)

>> MOTIVAZIONE La motivazione all’uso delle lenti è sicuramente da ricercare sia nei ragazzi che nei genitori. Nell’età compresa fra i 12 ed i 14 si osserva la maggior incidenza di miopia. Durante questa fase, i giovani sviluppano le prime esigenze di indipendenza, il desiderio di possedere un motorino, in futuro l’automobile. Tutto questo può rappresentare una forte motivazione all’uso delle lenti a contatto, oltre al fattore estetico, sicuramente non trascurabile. Sicuramente per le ragazze, il fattore estetico è spesso il più trainante. Le ragazzine che stanno cominciando a diventare grandi desiderano piacersi e piacere. La lente a contatto permette sia l’indipendenza dall’occhiale, sia il beneficio di potersi truccare meglio, con risultati estetici piu’ soddisfacenti. A questo aggiungiamo che le femmine sono generalmente più avvezze a toccarsi gli occhi e maggiormente inclini all’apprendimento di un corretto e preciso uso delle lenti. Beneficio estetico di potersi pettinare e truccare in modo più libero. Non è una regola assoluta, ma i maschi tendono

Figura 2. Depositi mucoproteici sulle superfici anteriore e posteriore di una lente a contatto rigida gaspermeabile. Immagine in fluoresceina, luce bianca.

ad essere più superficiali in materia di igiene personale rispetto alle femmine e tendono a trascurare di più anche l’igiene delle lenti stesse. In un loro contributo Rah e Walline sostengono che le statistiche sulla soddisfazione sull’uso delle lenti a contatto da parte degli adolescenti sono tutte concordi: il successo delle applicazione avviene in oltre il 90% dei casi della compensazione della visione le lenti a contatto offrono agli adolescenti vantaggi evidenti. Walline et al hanno esaminato l’impatto che l’uso delle lenti a contatto può avere su bambini e adolescenti, miglioramento nella qualità della vita, aspetto personale e partecipazione per il miglioramento ad attività ed è stato evidenziato come l’applicazione di lenti a contatto può influenzare la loro auto-percezione dell’aspetto fisico, competenza atletica e accettazione sociale. Horwood et al hanno dimostrato che i bambini che portano gli occhiali a scuola hanno un rischio del 35% maggiore di essere vittime di bullismo verbale o fisico rispetto ai bambini che non li portano.

>> SCELTA DELLA LENTE Sul mercato esiste una vasta gamma di lenti con diverse caratteristiche di materiali, di geometria e di modalità di sostituzione; pertanto, salvo per ametropie particolarmente elevate, o particolari prescrizioni del Medico Oculista, la scelta della lente avviene in funzione della tipologia del paziente, delle sue aspettative ed esigenze. Per adolescenti che desiderano utilizzare le lenti in modo discontinuo, eventualmente in relazione ad attività sportive o a momenti sociali, la lente da preferire è quella disposable giornaliera:

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Vittorio Picardo, Cristina Giordano

Figura 3. LAC rigida test della fluorescenza

Figura 4. LAC torica

non richiede nessuna manutenzione e quindi allevia sia l’adolescente che i genitori da tutti gli aspetti legati alla loro manutenzione ed igiene. Tuttavia va considerato che le lenti disposable non offrono una gamma completa di correzioni ottiche e di astigmatismi, pertanto in alcuni casi la scelta di altri tipi di lenti risulta obbligata. Per adolescenti che intendono utilizzare le lenti con una certa regolarità e frequenza possono essere più indicate lenti mensili, che offrono una più vasta gamma di materiali di geometrie e di soluzioni ottiche. Fra le lenti mensili esistono anche lenti prodotte in silicone-hydrogel, sia sferiche che toriche, che offrono indubbi vantaggi se le lenti vengono utilizzate per molte ore al giorno. In genere le lenti a ricambio frequente (giornaliere, settimanali, quindicinali e mensili) prodotte dalle varie aziende non sono disponibili con una vasta serie di opzioni geometriche: nella maggior parte dei casi sono disponibili con un unico diametro ed un’unica curvatura. Il contattologo pertanto, se si accorge che la lente non si adatta per un’applicazione ottimale, non ha la possibilità di ottimizzare l’applicazione modificando i parametri geometrici, ma ha, comunque, la possibilità di provare altri tipi di lenti con caratteristiche differenti.

>> VISITE E FOLLOW-UP La contattologia non è una pratica usualmente esercitata dal Medico Oculista, tuttavia la prescrizione delle lenti ed i successivi controlli, andrebbero effettuati dal Medico. L’informazione iniziale e continua ai genitori rappresenta una delle chiavi di successo.

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È, inoltre, impensabile che ragazzini possano essere in grado di gestire, in maniera autonoma, senza controllo medico le lenti a contatto disposable, oggi acquistabili persino via Internet. L’applicazione di una lente a contatto, qualunque sia la sua durata e tipologia, deve seguire un minimo di protocollo: • prescrizione Oculistica • prima applicazione con personale tecnico qualificato • consegna della lente a casa in prova per 7-10 giorni • controllo, eventuale modifica provando una lente diversa ed ulteriore periodo di prova • consegna delle lenti definitive per 3 mesi controllo ogni 6 mesi o ogni anno dall’Oculista Il follow-up ha tre specifici scopi: • verificare che l’applicazione vada bene • verificare che l’adolescente si attenga alle istruzioni • verificare le condizioni di salute della superficie oculare

>> APPLICAZIONE La gestione delle lenti a contatto richiede spazio, tempo, competenza, strumentazione e dedizione. > Spazio Troppo spesso siamo abituati a vedere l’aspirante portatore di lenti a contatto costretto ad imparare a mettere le lenti a contatto relegato in un angolo del negozio di ottica mentre si sente osservato, oltre che dal genitore, anche da altri clienti che in quel momento frequentano il negozio stesso. La manualità inconsueta con quel nuovo piccolo oggetto da gestire fra le dita ed il fatto di sentirsi

Lenti a contatto nei tennager: comfort e libertà

osservati rendono spesso l’adolescente (ma anche l’adulto) impacciato, favorendo errori e nervosismo. I tentativi di mettere senza successo la lente sull’occhio si susseguono. L’adolescente si chiede se mai ci riuscirà;il genitore si chiede se sta facendo la cosa giusta per il figlio….Se tutto questo dovesse portare all’ipotesi di “doverci pensare” l’applicazione è già iniziata con il piede sbagliato, e probabilmente il ripensamento si tradurrà in una rinuncia. Lo spazio da riservare al nostro principiante è fondamentale e dovrà essere adeguatamente attrezzato con un tavolo, uno specchio specifico, un lavandino, soluzioni per la manutenzione delle lenti, fazzoletti di carta. Lo spazio deve essere confortevole, adeguatamente grande da poter ospitare anche i genitori, sufficientemente riservato affinchè il dialogo fra il contattologo e l’adolescente sia riservato. > Tempo L’insegnamento all’applicazione fa parte dell’applicazione stessa e la fiducia verso la lente a contatto dipende molto dall’autostima che l’adolescente riesce a sviluppare, dimostrando a se stesso ed ai genitori che ci riesce facilmente ed in breve tempo. Il tempo necessario all’insegnamento delle lenti a contatto per gli adolescenti è lo stesso di quello degli adulti, anche se spesso i giovani imparano più in fretta. In genere occorre riservare una mezz’ora, in alcuni casi si può arrivare a 45 minuti. È noto che gli errori nell’applicazione a casa, portano molto spesso ad inconvenienti sgraditi, ad esempio, l’eccessivo numero di tentativi di applicazione può indurre iperemia oculare, fastidio, che talvolta scoraggiano il nuovo portatore. Evitare che l’adolescente commetta errori quando porterà a casa le lenti è indispensabile per il successo. Insegnare l’applicazione fa parte dell’applicazione stessa. Poco conta sapere tutto sulle lenti a contato e scegliere quella giusta se poi il paziente non viene educato ed addestrato in modo adeguato. E tutto questo richiede il tempo necessario. Se l’adolescente non è in grado di essere pienamente autosufficiente nella manualità delle lenti a contatto, o se le istruzioni fornite non sembrano essere comprese in modo adeguato, occorre prevedere di farlo ritornare per una seconda prova.

Figura 5. Controllo del “verso” (diritto o rovescio), prima dell’applicazione di LAC morbida

> Competenza La competenza è acquista solo investendo tempo ed energie. È indispensabile che il contattologo segua periodicamente dei corsi di aggiornamento e sia consapevole ed aggiornato delle molteplici opzioni che le aziende mettono a disposizione sviluppando sia nuove lenti a contatto sia nuovi prodotti per la loro manutenzione. Le riviste specializzate del settore offrono inoltre notevoli spunti sulle strategie di applicazione. Nel caso di lenti a contatto morbide il percorso è relativamente facile e veloce, mentre per le lenti rigide gas-permeabili occorre più tempo e più pratica. In ogni caso un buon contattologo dovrebbe essere in grado di conoscere e gestire entrambe, al fine di consigliare in modo mirato i propri clienti ed affrontare opportunamente la maggior parte delle situazioni che gli si possono presentare. Il contattologo deve sempre richiedere il supporto del Medico Oculista per la gestione di problematiche più complesse. > Strumentazione La strumentazione è indispensabile quanto la competenza. In relazione alla mole di lavoro ed alle tipologie di lenti a contatto che si intende applicare è possibile modulare la quantità e qualità degli strumenti a disposizione, seppure alcuni siano indubbiamente indispensabili indipendentemente da quanti e quali lenti vengano applicate. Per l’applicazione di lenti a contatto morbide può essere sufficiente un oftalmometro e una lampada a fessura, mentre per lenti gas-permeabili sarebbe auspicabile almeno un topografo

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Vittorio Picardo, Cristina Giordano

Figura 6. Uso di LAC: comfotrt e libertà

a riflessione con Disco di Placido. Per una misurazione refrattiva veloce è sufficiente un auto refrattometro, ma l’ideale sarebbe utilizzare un foroptero. Lo stesso per la misurazione dell’acuità visiva: può bastare una tabella appesa al muro ma di certo un ottotipo a proiezione offre molti più test ed ovviamente una diversa immagine professionale al cliente. Investire sulla strumentazione e sulle capacità di saperla utilizzare porta grandi vantaggi e aiuta a risalire a determinate problematiche e a saperle risolverle con successo. > Dedizione La dedizione è il prodotto dello spazio riservato alla contattologia, del tempo riservato alle applicazioni e della motivazione personale di chi le applica. Apparentemente la dedizione è un concetto

Letture consigliate

1. Efron N.: Contact lens Complications, Butterworth Einemann 2004 2. Agawrwal’s Group of Eye Hospitals and Research Centre Chennai, India: Dry Eye A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, Slack Incorporated 2006 3. Buratto L., Giordano C.: Occhio e Lenti a contatto; Fabiano Editore 2014 4. Buratto L., Picardo V.: Occhio e vacanze, Fabiano Editore, 2015

astratto. In realtà la dedizione è una precisa attitudine a svolgere il proprio lavoro nel miglior modo possibile al preciso scopo di ottenere i migliori risultati. Tutti noi quando acquistiamo prodotti o servizi percepiamo se chi ce li fornisce lo fa in modo interessato e motivato, oppure in modo frettoloso e disinteressato. Avere una motivazione a svolgere bene il proprio ruolo viene facilmente e fortementepercepito dalla persona che in quel momento si rivolge a noi per i propri bisogni, e questa è la base fondamentale per la fidelizzazione del paziente. Tutto questo fa del contattologo un professionista che attraverso i servizi che mette a disposizione si occupa della cura dei propri clienti a differenza di commerciante unicamente orientato a vendere dei prodotti.

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Si ringrazia il Dr Lucio Buratto per la disponibilità delle immagini.

SEKAL Microchirurgia Rovigo è una struttura privata medico chirurgica classificata come struttura extraopedaliera di chirurgia. È dotata di una completa attrezzatura chirurgica nonché del recentissimo Laser Amaris. Iniezioni endovitreali per la cura delle degenerazione retiniche. La diagnostica comprende topografi di ultima generazione (Keraton, Eye Top), scheimpflug camera (Sirius, Pentacam), aberrometri totali per lo studio delle aberrazioni interne (Onda e Tracey), Oct del segmento anteriore e posteriore (Optovue incluse le mappe epiteliali) ed il nuovissimo Casia. IOL master, ecografia AscanBscan e due sistemi di calcolo Ray Tracing per lenti intraoculari dopo chirurgia refrattiva, nonché l’ormai collaudata formula di Camellin-Calossi. Disponibile anche per Iphone e Ipad. DIRETTORE SANITARIO DOTT. MASSIMO CAMELLIN

Riassunto delle caratteristiche del prodotto Ë Medicinale sottoposto a monitoraggio addizionale. Ciò permetterà la rapida identiﬁcazione di nuove informazioni sulla sicurezza. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta. Vedere paragrafo 4.8 per informazioni sulle modalità di segnalazione delle reazioni avverse.

1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Yellox 0,9 mg/ml collirio, soluzione 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un ml di soluzione contiene 0,9 mg di bromfenac (come sodio sesquidrato). Una goccia contiene approssimativamente 33 microgrammi di bromfenac. Eccipiente: Ogni ml di soluzione contiene 50 microgrammi di benzalconio cloruro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Collirio, soluzione. Soluzione gialla limpida. pH: 8,18,5; osmolalità: 270330 mOsmol/kg 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dell’infiammazione oculare postoperatoria dopo estrazione di cataratta nell’adulto. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Uso negli adulti, anziani compresi. La dose è di una goccia di Yellox nell’occhio o negli occhi interessati due volte al giorno, a iniziare dal giorno successivo all’intervento di cataratta e proseguendo nelle prime 2 settimane di postoperatorio. La durata del trattamento non deve superare le 2 settimane, perché non sono disponibili dati di sicurezza per trattamenti di durata superiore. Popolazione pediatrica. La sicurezza e l’efficacia del bromfenac nei pazienti pediatrici non sono state stabilite. Non ci sono dati disponibili. Insufficienza epatica e renale. Yellox non è stato studiato nei pazienti con epatopatia o insufficienza renale. Modo di somministrazione. Per uso oftalmico. Nel caso in cui si utilizzi più di un medicinale oftalmico per uso topico, i medicinali devono essere somministrati a distanza di almeno 5 minuti l’uno dall’altro. Per prevenire la contaminazione del contagocce e della soluzione occorre prestare attenzione a non toccare le palpebre, le aree circostanti o altre superfici il contagocce del flacone. Istruire il paziente a tenere il flacone saldamente chiuso quando non viene utilizzato. Durante il trattamento con Yellox non devono essere indossate lenti a contatto (vedere paragrafo 4.4). 4.3 Controindicazioni Yellox non deve essere utilizzato nei pazienti con ipersensibilità nota al bromfenac, ad uno qualsiasi degli eccipienti o ad altri medicinali antinfiammatori non steroidei (FANS). Yellox è controindicato nei pazienti nei quali l’acido acetilsalicilico o altri medicinali inibitori della prostaglandinasintetasi precipitano crisi di asma, orticaria o rinite acuta. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego Tutti i FANS per uso topico possono rallentare o ritardare il processo di guarigione come i corticosteroidi per uso topico. L’uso concomitante di FANS e steroidi per uso topico può aumentare il rischio di disturbi del processo di guarigione. Yellox contiene sodio solfito che può indurre reazioni di tipo allergico, comprendenti sintomi di anafilassi ed episodi di asma con pericolo di vita oppure meno gravi nei pazienti suscettibili. Sensibilità crociata. Esiste il rischio potenziale di sensibilità crociata all’acido acetilsalicilico, ai derivati dell’acido fenilacetico e ad altri FANS. Si deve quindi usare cautela nel trattamento di persone che in precedenza si sono mostrate sensibili a questi medicinali e i potenziali rischi e benefici devono essere valutati con attenzione. Persone suscettibili. Nei pazienti suscettibili, l’impiego continuato di FANS per uso topico, compreso Yellox, può indurre degenerazione epiteliale, assottigliamento corneale, erosione corneale, ulcerazione corneale o perforazione corneale. Tali eventi possono compromettere la vista. I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’impiego dei FANS per uso topico ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea. Di conseguenza, nei pazienti a rischio l’uso concomitante di corticosteroidi per uso oftalmico e FANS può aumentare il rischio di eventi avversi a carico della cornea. Esperienza postmarketing. L’esperienza postmarketing con i FANS per uso topico suggerisce che i pazienti sottoposti a interventi impegnativi sull’occhio e con denervazione corneale, difetti dell’epitelio corneale, diabete mellito e malattie della superficie oculare, ad es. sindrome dell’occhio secco, artrite reumatoide o ripetuti interventi

chirurgici sull’occhio in un breve arco di tempo possono presentare un rischio aumentato di reazioni avverse a carico della cornea, che possono compromettere la vista. I FANS per uso topico devono essere utilizzati con cautela in questi pazienti. È stato segnalato che i FANS per uso oftalmico possono causare un aumento delle emorragie nei tessuti oculari (ifema incluso) associate alla chirurgia oculare. Yellox deve essere utilizzato con cautela nei pazienti con nota tendenza alle emorragie o trattati con altri medicinali che possono prolungare il tempo di emorragia. Alla sospensione di Yellox, in rari casi è stata osservata una riacutizzazione della risposta infiammatoria, ad esempio sotto forma di edema maculare, in seguito all’intervento di cataratta. Infezione oculare Un’infezione oculare acuta può essere mascherata dall’uso topico di medicinali antinfiammatori. Uso di lenti a contatto. In generale, si sconsiglia l’uso delle lenti a contatto nel periodo postoperatorio dopo intervento di cataratta. Pertanto, i pazienti devono essere informati di non indossare lenti a contatto durante il trattamento con Yellox. Eccipienti. Poiché Yellox contiene benzalconio cloruro, in caso di uso frequente o prolungato è necessario uno stretto monitoraggio. Il benzalconio cloruro altera il colore delle lenti a contatto morbide. Il contatto con lenti a contatto morbide deve essere evitato. È stato segnalato che il benzalconio cloruro causa irritazione oculare, cheratopatia puntata e/o cheratopatia ulcerativa tossica. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione Non sono stati effettuati studi di interazione formali, ma non sono state segnalate interazioni con i colliri antibiotici utilizzati in occasione degli interventi chirurgici. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza. Non vi sono dati adeguati relativi all’uso di bromfenac in donne in gravidanza. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il rischio potenziale per gli esseri umani non è conosciuto. Poiché, dopo il trattamento con Yellox, l’esposizione sistemica nelle donne non in gravidanza è trascurabile, il rischio durante la gravidanza può essere considerato basso. Tuttavia, a causa dei noti effetti dei medicinali inibitori della biosintesi delle prostaglandine sul sistema cardiovascolare fetale (chiusura del dotto arterioso), deve essere evitato l’uso di Yellox durante il terzo trimestre di gravidanza. In generale, l’uso di Yellox non è raccomandato durante la gravidanza, a meno che i benefici non superino i potenziali rischi. Allattamento. Non è noto se il bromfenac o i suoi metaboliti siano escreti nel latte materno. Gli studi sugli animali hanno mostrato che il bromfenac è escreto nel latte del ratto in seguito alla somministrazione di dosi orali molto elevate (vedere paragrafo 5.3). Non si ritiene che bromfenac possa causare effetti su neonati/lattanti, dal momento che l’esposizione sistemica a bromfenac di donne che allattano è trascurabile. Yellox può essere usato durante l’allattamento. Fertilità Negli studi sugli animali non sono stati osservati effetti del bromfenac sulla fertilità. Inoltre, l’esposizione sistemica al bromfenac è trascurabile; pertanto non è necessario effettuare test di gravidanza o adottare misure contraccettive. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Al momento dell’instillazione può verificarsi un transitorio offuscamento della vista. In caso di offuscamento della vista al momento dell’instillazione, astenersi dalla guida o dall’uso di macchinari fino a che la vista non sia tornata nitida. 4.8 Effetti indesiderati Sommario del profilo di sicurezza. In base a un’analisi condotta su tutti i pazienti trattati con Yellox in uno studio clinico per il trattamento dell’infiammazione postoperatoria in seguito a chirurgia di cataratta (n=973, di cui n=356 in studi effettuati negli USA e n=617 in studi effettuati in Giappone), un totale del 3,4% dei pazienti (6,7% negli studi condotti in USA e 1,3% negli studi giapponesi) ha manifestato una o più reazioni avverse. Le reazioni più comuni o più importanti negli studi analizzati congiuntamente sono state sensazione anomala nell’occhio (0,5%), erosione corneale (lieve o moderata) (0,4%), prurito oculare (0,4%), dolore oculare (0,3%) e arrossamento oculare (0,3%). Reazioni avverse a carico della cornea sono state osservate solo nella popolazione giapponese. Raramente le reazioni avverse hanno causato un’interruzione del trattamento, con un totale di 8 pazienti (0,8%) che ha interrotto prematuramente il trattamento in uno studio a causa di una reazione avversa. Questi hanno compreso 3 pazienti (0,3%) con lieve erosione corneale, 2 pazienti (0,2%) con edema palpebrale e, rispettivamente, 1 paziente (0,1%) con sensazione anomala nell’occhio, edema corneale o prurito oculare. Elenco tabellare delle reazioni avverse. Le seguenti reazioni avverse sono classificate in base alla convenzione seguente: molto comune (*1/10), comune (*1/100, < 1/10), non comune (*1/1.000, < 1/100), raro (*1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000). All’interno di ciascuna classe di frequenza, le reazioni avverse sono riportate in ordine decrescente di gravità. La tabella sottostante riporta le reazioni avverse in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza.

Classiﬁcazione per sistemi e organi secondo MedDRA

Patologie dell’occhio

Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche

Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione

Frequenza

Reazioni avverse

Non comune

Riduzione dell’acquità visiva. Retinopatia emorragica. Difetto dell’epitelio corneale**. Erosione corneale (lieve o moderata). Disturbo dell’epitelio corneale. Edema corneale. Essudati retinici. Dolore oculare. Emorragia palpebrale. Offuscamento della vista. Fotofobia. Edema palpebrale. Secrezione oculare. Prurito oculare. Irritazione oculare. Arrossamento oculare. Iperemia congiuntivale. Sensazione anomala nell’occhio. Fastidio oculare.

Raro

Perforazione corneale*. Ulcera corneale*. Erosione corneale, grave*. Scleromalacia*. Inﬁltrati corneale*. Disturbo corneale*. Cicatrice corneale.

Non comune

Epistassi. Tosse. Drenaggio dei seni nasali.

Raro

Asma*

Non comune

Gonﬁore del viso

*Grave, rapporti isolati dall’esperienza postmarketing in oltre 20 milioni di pazienti ** Osservato con quattro dosi giornaliere

I pazienti con evidenza di degenerazione dell’epitelio corneale devono interrompere immediatamente l’uso di Yellox ed essere sottoposti a stretto monitoraggio dello stato di salute della cornea (vedere paragrafo 4.4). Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/ rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite l’Agenzia Italiana del Farmaco, sito web: http://www.agenziafarmaco.gov.it/ it/responsabili. 4.9 Sovradosaggio In caso di ingestione accidentale di Yellox, devono essere assunti liquidi per diluire il medicinale. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: oftalmologici, agenti antinfiammatori, non steroidei, codice ATC: S01BC11. Meccanismo d’azione. Il bromfenac è un farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), dotato di attività antinfiammatoria che si ritiene dovuta alla sua capacità di bloccare la sintesi delle prostaglandine soprattutto tramite l’inibizione della ciclossigenasi 2 (COX-2). La ciclossigenasi 1 (COX-1) è inibita solo in lieve misura. In vitro, il bromfenac ha inibito la sintesi delle prostaglandine nel corpo ciliare dell’iride di coniglio. I valori di IC50 sono stati più bassi per il bromfenac (1,1 μM) in confronto all’indometacina (4,2 μM) e al pranoprofene (11,9 μM). A concentrazioni di 0,02%, 0,05%, 0,1% e 0,2%, il bromfenac ha inibito pressoché tutti i segni di infiammazione oculare in un modello di uveite sperimentale nel coniglio. Efficacia clinica. Due studi multicentrici di fase II, randomizzati, in doppio cieco, a gruppi paralleli sono stati condotti in Giappone e due studi multicentrici di fase III, randomizzati (2:1), in doppio cieco, a gruppi paralleli, controllati con placebo sono stati condotti negli USA per determinare la sicurezza ed efficacia clinica di Yellox somministrato due volte al giorno nel trattamento dell’infiammazione postoperatoria in pazienti sottoposti a chirurgia di cataratta. In questi studi, la sostanza oggetto di studio è stata somministrata approssimativamente 24 ore dopo l’intervento di cataratta e per un periodo massimo di 14 giorni. L’efficacia del trattamento è stata determinata per un massimo di 29 giorni. Una percentuale significativamente maggiore

di pazienti nel gruppo Yellox, pari al 64,0% vs. 43,3% nel gruppo placebo (p<0,0001), ha presentato una regressione completa dell’infiammazione oculare il giorno 15 dello studio. È stato riscontato un numero significativamente minore di cellule e flare in camera anteriore nelle prime 2 settimane postoperatorie (85,1% di pazienti con punteggio di flare )1) vs. placebo (52%). La differenza di percentuale di regressione dell’infiammazione è stata già evidente il giorno 3. In un ampio studio ben controllato condotto in Giappone, Yellox si è dimostrato efficace come il pranoprofene soluzione oftalmica. Popolazione pediatrica. L’Agenzia Europea dei Medicinali ha previsto l’esonero dall’obbligo di presentare i risultati degli studi con Yellox in tutti i sottogruppi della popolazione pediatrica per l’infiammazione oculare postoperatoria (vedere paragrafo 4.2 per informazioni sull’uso pediatrico). 5.2 Proprietà farmacocinetiche Assorbimento. Il bromfenac permea con efficacia la cornea dei pazienti con cataratta: una dose singola ha indotto un picco medio di concentrazione nell’umore acqueo di 79±68 ng/ ml a 150180 minuti dopo la somministrazione. Queste concentrazioni si sono mantenute per 12 ore nell’umore acqueo con livelli misurabili fino a 24 ore nei principali tessuti oculari, retina compresa. Dopo due somministrazioni giornaliere di bromfenac collirio, le concentrazioni plasmatiche non sono state quantificabili.Distribuzione. Il bromfenac presenta un alto legame alle proteine plasmatiche. In vitro, il 99,8% è stato legato alle proteine nel plasma umano. Non è stato osservato alcun legame biologicamente rilevante con la melanina in vitro. Gli studi condotti nel coniglio con bromfenac radiomarcato hanno dimostrato che le concentrazioni maggiori dopo somministrazione topica si osservano nella cornea, seguita dalla congiuntiva e dall’umore acqueo. Nel cristallino e nel corpo vitreo sono state osservate solo concentrazioni basse. Biotrasformazione. Gli studi in vitro indicano che il bromfenac è metabolizzato principalmente dal CYP2C9, che è assente sia nel corpo irido-ciliare, sia nella retina/coroide e i livelli di questo enzima nella cornea sono inferiori all’1% in confronto ai corrispondenti livelli epatici. Nelle persone trattate per via orale, il composto parentale immodificato è il componente principale nel plasma. Sono stati identificati diversi metaboliti coniugati e non coniugati e l’ammide ciclica è il metabolita principale nelle urine. Escrezione. Dopo somministrazione oculare, l’emivita del bromfenac nell’umore acqueo è di 1,4 h e indica una rapida eliminazione. Dopo somministrazione orale di 14C-bromfenac a volontari sani, l’escrezione urinaria è stata la via principale di escrezione della sostanza radioattiva con l’82% circa, mentre l’escrezione fecale è stata del 13% circa della dose. 5.3 Dati preclinici di sicurezza I dati nonclinici non rivelano rischi particolari per l’uomo sulla base di studi convenzionali di safety pharmacology, tossicità a dosi ripetute, genotossicità e potenziale cancerogeno. Tuttavia, la somministrazione orale di 0,9 mg/kg/die nel ratto (900 volte la dose oftalmica raccomandata) ha causato letalità embrio-fetale, aumento della mortalità neonatale e ridotta crescita postnatale. I conigli in gravidanza trattati per via orale con 7,5 mg/kg/die (7.500 volte la dose oftalmica raccomandata) hanno presentato un aumento delle perdite post-impianto (vedere paragrafo 4.6).Gli studi sugli animali hanno dimostrato che il bromfenac è escreto nel latte dopo somministrazione orale di dosi di 2,35 mg/kg, pari a 2.350 volte la dose oftalmica raccomandata. Tuttavia, dopo somministrazione oculare, i livelli plasmatici non sono stati rilevabili (vedere paragrafo 5.2). 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Acido borico. Borace. Sodio solfito anidro (E221). Tiloxapol. Povidone. Benzalconio cloruro. Disodio edetato. Acqua per preparazioni iniettabili. Sodio idrossido (per regolare il pH). 6.2 Incompatibilità Non pertinente. 6.3 Periodo di validità Non aperto: 24 mesi. Eliminare il prodotto non utilizzato 4 settimane dopo la prima apertura. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Non conservare a temperatura superiore ai 25°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore 5 ml di soluzione in un flacone comprimibile in plastica polietilene con contagocce e tappo a vite in polietilene. Confezione da 1 flacone. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento Nessuna istruzione particolare. Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO PharmaSwiss ˇeská republika s.r.o. Jankovcova 1569/2c. 170 00 Praha 7. Repubblica Ceca Tel.: +420 234 719 600. Fax.: +420 234 719 619. Email: czech.info@valeant.com 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO EU/1/11/692/001 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE / RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE 18.05.2011 10.DATA DI REVISIONE DEL TESTO Febbraio 2015 Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali http://www.ema.europa.eu Regime di dispensazione: CLASSE C (RR) - Prezzo al pubblico 20,50 EURO - Prodotto soggetto a prescrizione medica. Depositato presso AIFA in data 27/03/2015 Cod. YEL-IT-1503-178

N E W S DALLE AZIENDE

Valutazione clinica della qualità della visione con lente intraoculare I-stream Microflex

Emilio Polzella, Carlo Loffredo, Otello Gallo

Si ringrazia per la collaborazione prestata Riccio Viviana

Riceviamo da Alfa Intes questo contributo che pubblichiamo

>> INTRODUZIONE Le moderne tecniche di intervento di estrazione di cataratta hanno ormai, da diversi anni, l'obiettivo di ottenere una visione ottimale per qualità, oltre ad un valore elevato di acuità visiva. Le lenti intraoculari (LIO) progettate e prodotte negli ultimi anni sono state studiate nei materiali e nel disegno per migliorare la qualità ottica dell’immagine prodotta a livello retinico nel paziente pseudofachico. La costruzione di superfici asferiche dell’ottica per la correzione delle aberrazioni di ordine elevato che le LIO tradizionali possono indurre, il miglioramento nei più recenti materiali di costruzione atti a diminuire i possibili disturbi disfotopsici, i filtri per la neutralizzazione delle onde luminose dannose per la retina,il profilo squadrato dell’ottica e delle anse, l’adattabilità dei sistemi precaricati di iniezione alle moderne tecniche di chirurgia microinvasiva, la stabilità nel sacco capsulare nel postoperatorio che ne assicura un duraturo centramento della LIO, sono le diverse caratteristiche che si sono sono prodotto pr raggiungere "l'impianto ottimale".

>> OBIETTIVI DELLO STUDIO Nel presente studio osservazionale sono stati valutati i parametri clinici dopo intervento di estrazione di cataratta ed impianto di LIO I-stream Micro, valutati a 1 e 3 mesi dopo la chirurgia e anche a 6 mesi per ulteriore completezza. A questo scopo, sono stati eseguiti i seguenti test/misurazioni: acuita visiva non corretta e corretta, curva di sensibilità al contrasto in diverse condizioni di luminanza (fotopica e mesopica), valutazione del decentramento della LIO, misu-

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razione delle aberrazioni oculari e valutazione soggettiva della qualità della visione mediante questionario.

>> MATERIALI E METODI DELLO STUDIO Le caratteristiche tecniche della LIO I-stream Microflex, (Alfa Intes), sono: Articolo: ISP60M Diametro corpo: 6.0 mm Diametro totale 11.0 mm Design haptic: Plate Haptic monopezzo Angolazione Haptic: 5° Geometria lente anteriore: profilo asferico edge per ridurre le disfotopsie Posteriore: 360° square edge sull’ottica e sulle anse Iniettabile da 1,4 mm a 2,2 mm con iniettore monouso Materiale: copolimero idrofolo-idrofobo con filtro UV e filtro Blu Range diottrie: da + 1.0 D a 40.0 D con incrementi 0.5 D Costante A suggerita: 118.2 Costante Ulib: Op. A Srk-T 118.7, SRK/2 = 118.9 Indice di rifrazione: 1,46 Filtro UV: Bianco UV Cutoff infer. 10% a 370 nm, Natural Yellow UV cutoff <2% 420nm Sterilizzazione: a vapore La chirurgia e l’impianto delle LIO è stata eseguita dallo stesso operatore mediante tecnica di facoemulsificazione tradizionale. Le LIO I-Stream Microflex sono state impiantate con iniettore monouso dedicato tramite incisione da 2,2 mm. I pazienti reclutati per lo studio sono stati 128 di cui 70 femmine.

N E W S DALLE AZIENDE

Per ciascun paziente i dati clinici valutaiti sono stati: – Acuità visiva non corretta (AVNC): preoperatoria e visite al 1° e 3° mese. – Acuità visiva con correzione (AVCC): preoperatorio e visite al 1° e 3° mese. – Refrazione manifesta (equivalente sferico): preoperatorio e visite al 1° e 3° mese. – Sensibilità al contrasto in condizioni fotopiche e mesopiche: visita al 3° mese. – Fotografia della LIO in retroilluminazione per la valutazione del decentramento: visite al 1° e 3° mese. – Esame biomicroscopico, fundus oculi e pressione intraoculare (PIO): preoperatorio e visite al 1° e 3° mese. Criteri di inclusione: – Pazienti con cataratta senile di età compresa tra 50 e 80 anni. – Pazienti con indicazione all’intervento di estrazione di cataratta mediante facoemulsificazione e impianto di LIO nel sacco capsulare (potere diottrico della LIO compreso tra 10.00 e 30.00 D). – Diametro pupillare = o > di 4 mm. – Pazienti con potenziale recupero dell’acuità visiva => di 0.6.

>> CRITERI DI ESCLUSIONE – Pazienti con qualsiasi patologia oculare che possa influenzare il recupero della funzione visiva e la stabilità della LIO all’interno del sacco capsulare. – Precedente intervento chirurgico oculare, corneale (chirurgia refrattiva, trapianto di cornea, etc.).

– Astigmatismo (cheratometria) > di 2.00 D. – Uso continuo di lente a contatto prima dell’intervento e nel periodo di studio. – Complicanze operatorie e perioperatorie che possano influire sulla stabilità della LIO nel sacco capsulare e sul recupero della funzione visiva. – Qualsiasi condizione neurologica che possa influire sull’esecuzione dei test richiesti.

>> RISULTATI Su 128 occhi operati con LIO idrofilica-idrofobica, asferica I-stream Microflex dal luglio 2013 a settembre 2014,seguendo i criteri di inclusione e esclusione su descritti, sono stati esclusi 31 occhi. I restanti 97 occhi, 46 occhi destri e 51 sinistri, 54 femmine e 43 maschi, sono stati impiantati dallo stesso operatore; i pazienti avevano un’età compresa tra 50 e 80 anni; il potere diottrico della LIO era compreso tra 15.00 e 25.00 D; il diametro pupillare era uguale o maggiore a 4 mm; l’astigmatismo,se presente, era inferiore alle 2.00D; i pazienti avevano tutti un potenziale recupero dell’acuità visiva uguale o maggiore a 0,6; nessun paziente era affetto da altre patologie oculari che potevano influenzare il recupero della funzione visiva. Dopo esame di controllo al 1° e 3° mese si è notato: – nessun decentramento della LIO; – nessuna presenza di opacità secondaria della capsula posteriore; – AVNC =/> 0.6 decimali; – AVCC =/> 0.9 decimali, 20/20 Snellen; – I test della sensibilità al contrasto risultavano nettamente migliorati al 3° mese rispetto al preoperatorio in tutti i casi; Lente idrofila I-Stream e sua confezione

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N E W S DALLE AZIENDE

– Il fundus oculi e la PIO non mostravano variazioni degne di nota; – La cheratometria e la pupillometria al 1° e 3° mese risultavano stabili; – Non si sono riscontrati eventi avversi. I pazienti al questionario prodotto riferivano: – Da un MINIMO a NESSUNO abbagliamento alla luce nell’immediato postoperatorio; – Da NESSUNO (89 paz.), MINIMO (3 paz.) a FASTIDIOSO (5 paz.) l’abbagliamento delle luci delle auto che sopraggiungono; – Presenza di aloni intorno alle luci in 5 casi; – Presenza di archi di luce di lato di notte in 4 casi. Tutti dichiaravano di essere molto soddisfatti riguardo la loro visione da lontano. I pazienti controllati con follow–up al 6° mese non avevano nessun fastidio residuo con mantenimento dell’acuità visiva precedentemente ottenuta.

>> DISCUSSIONE Dalla nostra esperienza si evince che la LIO I-Stream Microflex è una lente intraoculare facilmente impiantabile con una curva di apprendimento brevissima. Una volta impiantata nel sacco capsulare, quest’ultimo si presenta per-

fettamente disteso, senza pieghe che possono inficiare la qualità della vista. Tale ottima qualità visiva era confermata dai questionari somministrati ai pazienti trattati che non lamentavano disturbi soggettivi rilevanti. Tali risultati sono sicuramente dovuti alle caratteristiche della LIO e cioè il particolare design monopezzo a forma rettangolare, il profilo asferico anteriore, il materiale acrilico idrofobico con filtro UV, lo square edge posteriore per 360° sull’ottica e sulle anse. Anche a distanza di 6 mesi ed oltre l’impianto, la trasparenza della LIO si è mantenuta invariata. Per quanto appena detto sui risultati ottenuti e le risposte soggettive dei pazienti si evince che la qualità della visione è stata molto soddisfacente in tutti i casi trattati. Concludendo la LIO I – Stream Microflex è una ottima lente intraoculare con caratteristiche particolari da prendere in considerazione per la moderne tecniche di chirurgia microinvasiva della cataratta per il raggiungimento di un impianto idoneo che assicura un duraturo centramento e una perfetta stabilità nel sacco capsulare nel post-operatorio a breve e lungo termine.

Bibliografia

1. Smith G. et al. The spherical aberrations of the crystalline lens of the human eye. Vision Res 2001,41 : 235-243 G 2. Uchio E. et al. Spherical aberration and glare disability with intraocular lenses of different optical design. J.Cataract Refract.Surg 1995;21 : 690-696 3. Holladay J.T. et al. A new intraocular lens design to reduce spherical aberration of pseudophakic eyes. J of Refractive Surg. 2002; 18 :683-691. 4. Baumesteir M. Optic Decentration and Wavefront distorsion in Conventional and Aspheric Foldable IOLs. Symposium on Cataract,IOL and refractive Surgery,ASCRS,San Diego, May 2003,abstract n.330. 5. Villarodona I. et al. High order aberrations in pseudophakia with different intraocular lenses. J. Cataract Refract. Surg. 2004; 30: 571575. 6. HP Sandoval et al. Comparison of visual outcomes, photopic contrast sensitivity, Wavefront analysis, and patient satisfaction following cataract extraction and IOL implantation : aspheric vs spherical acrylic lenses. Eye 2008 ; 22 : 1469-1475

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N E W S DALLE AZIENDE

Non solo i-pad... strumentazione in miniatura

Figura 1. Schermata iniziale

Vittorio Picardo

I tablet sono ormai diventati la “copertina di Linus” di noi tutti: per strada, nelle sale d’attesa, negli uffici, perfino in televisione il tablet è diventato uno strumento indispensabile per il lavoro. Da poco tempo, un gruppo di ricerca italiano, la SBM Sistemi, ha prodotto una serie di accessori per iPad che fanno diventare questo piccolo strumento tecnologico quasi uno studio oculistico in miniatura. Infatti può diventare: - una lampada a fessura digitale con fundus camera integrata, un sistema di valutazioni quali - quantitativo del film lacrimale, un tearscope, nonché un cheratoscopio a proiezione e un sistema per marcatura dell’asse per impianto di IOL toriche. Il progetto è già una realtà ed è addirittura in corso di ulteriore ampliamento grazie alla consulenza di alcuni Oculisti italiani. Qual è la vera novità? È che questo sistema, apparentemente al pari di altri similari, ma più semplici, abbinati agli smartphone, sfrutta la qualità dell’alta definizione delle immagini da iPad, la sicurezza dei

Figura 2. Immagine da lampada a fessura

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sistemi Apple, la capacità di interfacciare con stampante e PC, la possibilità di effettuare visite oculistiche semplici, completandole con alcuni esami di diagnostica più complessa come quelle per lo studio del film lacrimale o la determinazione dell’asse del cilindro per l’impianto di IOL torica. Il tutto, potendo memorizzare i dati su appositi file richiamabili in qualunque momento per valutazioni nel tempo. L’idea iniziale del gruppo di studio nasce da esigenze di contattologia medica e tecnica, ma la grande duttilità del sistema lo ha fatto diventare un semplice accessorio portatile che si rivela, invece, estremamente utile per la routine di ogni giorno. I suoi sistemi di valutazione del N.I.B.U.T. e B.U.T. indirizzano velocemente e in maniera completa sulla valutazione funzionale del film lacrimale. Anche l’occhio secco rientra tra le patologie che questo simpatico e semplice strumento può aiutare a diagnosticare e quindi a trattare. Inoltre, può fornire immagini o brevi filmati del segmento anteriore e del

N E W S DALLE AZIENDE

Pad contiene anche degli ottotipi per lontano e per vicino, test di Ishihara, sensibilità al contrasto, test per la velocità di lettura e fissazione eccentrica. È già in fase di realizzazione una cornice di supporto per migliorare la presa e la gestione dello strumento in fase di acquisizione dell’esame ed è anche in studio la possibilità di agganciare il sistema al beam splitter del microscopio operatorio per verificare “live” il corretto posizionamento della IOL torica. fondo oculare, sicuramente utili per spiegare al paziente le problematiche della sua situazione clinica. La modalità AUTOFOCUS con 8 milioni di pixel fa capire quanto elevate e di qualità siano le immagini che vengono acquisite in jpeg dal sistema. Essendo un piccolo computer naturalmente l’i-

Figura 3. Determinazione di asse per IOL torica

Il costo? Accessibile e in linea con il mercato e naturalmente collegato alla scelta degli accessori da parte del medico oculista. Tante cose in un piccolo e sottile contenitore alla moda... che si rivela utile, pratico ed economico per implementare le attrezzature dei nostri Studi professionali.

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Flusso laminare focalizzato Riduce fino al 95 % la carica batterica…

Toul flusso laminare mobile: strumenti e materiale protesico direttamente protetti

Toul flusso laminare mobile: protegge il tavolo operatorio e gli strumenti - riduce fino al 95 % la carica batterica sul sito chirurgico e sul tavolo portaferri -

Il sistema Toul operio flusso laminare mantiene la sterilità degli strumenti e del sito chirurgico attraverso un flusso d’ aria ultra-pulita ottenuta con filtri HEPA. IL sistema garantisce anche la sterilità per le iniezioni intravitreali in modo efficace e semplice. Toul è anche dotato di un “sistema black box” per la medicina difensiva. La successione rapida di numerosi pazienti nelle sale di oftalmologia crea un ambiente favorevole alla trasmissione di agenti infettivi, essenzialmente attraverso l'uso di strumenti medici. Il sistema di ventilazione tradizionale non è in grado in così poco tempo, tra un intervento e l’altro, di filtrare tutta l' aria e di sterilizzare la sala operatoria, favorendo infezioni trasmissibili da un paziente a quello successivo.

Toul flusso laminare mobile: protegge gli strumenti e il campo operatorio

Il flusso laminare mobile raggiunge direttamente il sito chirurgico e gli strumenti senza ostacoli

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Sala operatoria classe ISO 5 con il FLUSSO LAMINARE MOBILE TOUL Nell’ambito 11425/ 2011 operatoria: operatorio, sterile).

della chirurgia protesica la norma UNI pone l’obbligo della classe ISO 5 in sala devono cioè essere protetti il tavolo il tavolo porta-strumenti e il deposito

Il rischio più elevato di una contaminazione, per il numero elevato di pazienti che si susseguono in oftalmologia, si ha durante l’intervento. La chirurgia crea delle opportunità di trasmissione per alcuni agenti infettivi, essenzialmente per contatto diretto o indiretto, specialmente attraverso l'uso di strumenti chirurgici. Spesso sono proprio gli strumenti che veicolano i microrganismi all’interno della ferita, nella profondità dell’organismo, provocando infezioni anche devastanti. Soluzione economica: il flusso laminare mobile E’ un flusso d’aria laminare che si posiziona nello spazio peri-operatorio diretto nella ferita chirurgica, senza interposizione di ostacoli. Tale tecnologia produce continuamente aria sterile allontanando le particelle e i microrganismi aereosdispersi dalla zona critica del campo operatorio. Il flusso laminare mobile aspira l’aria intorno al campo operatorio e la filtra tramite un sistema di filtri Hepa pulendo la stessa aria dai batteri e dai microorganismi al 99,995%. Quindi l' aria ultrapulita è indirizzata verso il campo operatorio e gli strumenti, proteggendo tali aree dal rischio della contaminazione batterica. La bassissima carica batterica sul campo operatorio, sugli strumenti chirurgici e sui materiali protesici è assicurata da un sofisticato sistema di purificazione dell’aria attraverso filtri Hepa che la rendono priva di microbi. Al contrario dei sistemi d’aerazione tradizionale, il flusso laminare mobile agisce direttamente sul campo operatorio e sul tavolo degli strumenti, senza essere ostacolato dalla testa del chirurgo o dalle lampade scialitiche, riducendo fino a 95% la carica batterica sul sito chirurgico e sul tavolo portaferri. Diversi studi svedesi e italiani hanno confermato che la contaminazione batterica nei punti critici della sala operatoria è stata abbassata significativamente con il flusso laminare. Ciò ha comportato una drastica riduzione del numero delle infezioni in sala operatoria dopo interventi chirurgici. Essendo mobile questa tecnologia può essere utilizzata immediatamente e in qualsiasi sala operatoria esistente. Il flusso laminare mobile non richiede nessuna predisposizione. Ci vuole solo una presa elettrica di 230 V e rappresenta una soluzione economica molto valida sia per uno studio privato che anche per una struttura ospedaliera.

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Toul non richiede nessuna predisposizione e può anche essere facilmente spostato da una sala all’altra.

Toul mobile per mantenere la sterilità sul campo operatorio e sugli strumenti

&DVR SUDWLFR 0HQLFRQ 2FFKLR [ 2FFKLR ASpOLFa]LRQH dL unD lente Menicon EX-Z FRQ Easyfit ( B. 15 anQL 3ULPD DSSOLFD]LRQH FRQ OHQWL > R*P GD SUHIHULUH FI LQGLFD]LRQL JLRYDQL) OD : &KHUDWRPHWULD : 8.00 (K) D 0°/7.90 (K’) RHIUD]LRQH : -3.00 (-0.50) 5° AstigmatismR internR : (-0.19) 61° ,QVHULUH OD FKHUDWRPHWULD QHOO (DV\ILW 2FFKLR 'HVWUR - ,QVHULUH SDUDPHWUL 'LDPHWUR

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B/ QuDle gHomHtriD dL lente vL sDUj rDFcomandDWD GD Menicon Ln prLPD SURYD ? MenicoQ

2 Menicon Z

3 Menicon EX-Z

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C/ QuDlH raJJLo dL curYDWurD Ln diamHtrR 9.60 sL GRYUj SURYDUH SHU SULPR FRQ OD EX-Z ? 1 8.00

2 8.05

RLVposWD 2 : K-K’ < 20/100 : K+ 0.05

3 7.95

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3 3.25

RLVposWD 2 : SRLFKq la lente q pL pLatWD dL 5/100 ULVSHWWR DO K, LQJHQHUD un mHnisFR ODFULPDOH dL -0.25D, HG HVVHQGR la rHfra]ionH dL -3.00 QHO mHridiDnR oriz]ontalH, la lente dHYH TXLQGL DYHUH un pRWHUH dL -2.75 D

,O FRQWDWWRORJR DSSOLFD XQD ODF Menicon EX-Z 8.05 9.60 -300 GDO VHW GL SURYD, FL DVSHWWLDPR TXLQGL unD rHfra]ionH complHmentare dL +0.25 FLUFD.

OVVHUYD]LRQL : - La lente a unD posi]LRQH DOWD - MovLmentR GHEROH - RHfra]ionH complHmentare +0.75 D - Lâ&#x20AC;&#x2122;imPagLQe fluo q la sHJXHQWH

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ASSOLFDUH SL LQ IUHWWD OD ODF FRUUHWWD 3HU XOWHULRUL LQIRUPD]LRQL FRQWDWWDUH OD QRVWUD DVVLVWHQ]D WHFQLFD: 'DO OXQHGu DO YHQHUGu GDOOH DOOH H GDOOH DOHH THl : )D[ : DVVLVWHQ]DWHFQLFD#RFFKLR[RFFKLR LW

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Chirurgia Refrattiva, Chirurgia della Cataratta, Patologie della Macula Diagnosi e terapia – il presente e il futuro 12 Dicembre 2015 – Genova

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10/12 Marzo 2016 – Roma

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II edizione Vitreo-retina forever 7/9 Gennaio 2016 - Acquaviva delle Fonti (BA) Segreteria organizzativa: Italiana congressi e formazione Tel. 080 9904054 E-mail: sharicasalino@italianacongressi.it Sito: www.italianacongressi.it

XXXII Congresso Annuale S.I.L.O 28/30 Gennaio 2016 - Cortina d’Ampezzo Segreteria organizzativa: Nord Est Congressi Tel. 0432 21391 - Fax 0432 506687 E-mail: info@siloweb.com

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7/8 Aprile 2016 - Roma

X Congresso Nazionale Associazione Italiana strabismo Imparare dalle basi 8/9 Aprile 2016 – Como Segreteria Organizzativa: EXPOPOINT Tel. 031 748814 - Fax 031 751525 e-mail: congressi@expopoint.it

2nd SAN RAFFAELE OCT FORUM 8/9 Aprile 2016 – Milano Segreteria Organizzativa: MCA Tel. 02 34934404 - 230 - Fax 02 34934397 E-mail: campagnoli@mcascientificevents.eu www.octforum2016.eu

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Segreteria organizzativa: UNIKA srl Tel. 0544 454278 - Fax 0544 684025 E-mail: info@unikacongressi.com sito: www.unikacongressi.com

Aggiornamenti di diagnostica e terapia del segmento anteriore 15 Aprile 2016 - Roma

VIII° International Ophthalmic and Ophthalmoplastic Training Courses - Chirurgia Oftalmoplastica & Ringiovanimento del viso

Segreteria organizzativa: Opto Medica Oftalmologia s.r.l. Tel. 06 3340034 - Fax 06 3340026 E-mail: info@optomedica.com www.optomedica.com

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14° Congresso Internazionale SOI 18-21 Maggio – Milano Segreteria organizzativa: Congressi Medici Oculisti s.r.l. Tel. 06 4464514 - Fax 06 4468403 E-mail: sedesoi@soiweb.com

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2° Congresso Congiunto AISG SIGLA 9/11 giugno 2016 - Catania Segreteria organizzativa: Jaka Congressi Srl Tel. 06 35497114 - E-mail: info@jaka.it Sito: www.jaka.it

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Settembre

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XVII CONGRESSO NAZIONALE LOW VISION ACADEMY – ITALY Disorders of optic nerve and low vision To know, to prevent, to overcome 30 Settembre - 1 Ottobre 2016 – Palermo Segreteria organizzativa: Fabiano Gruppo Editoriale Tel. 0141 1706694 e-mail: a.manassero@fgeditore.it

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I farmaci omeopatici e il loro utilizzo in Oftalmologia

>> Prefazione Vittorio Picardo

>> Ruolo dei colliri omeopatici nel trattamento delle alterazioni della superficie oculare 3 Pasquale Aragona >> Colliri omeopatici in etĂ pediatrica Caterina Gagliano

>> Prescrizione omeopatica: lâ&#x20AC;&#x2122;esperienza di un Oculista ospedaliero Giorgio De Santi

>> La nostra annale esperienza in Omeopatia Daniela Domanico 10 Enzo Vingolo

HOMOEOPATHIC PREPARATIONS Praeparationes homoeopathicae

DEFINITION Homoeopathic preparations are prepared from substances, products or preparations called stocks, in accordance with a homoeopathic manufacturing procedure. A homoeopathic preparation is usually designated by the Latin name of the stock, followed by an indication of the degree of dilution and/or potentisation, if applicable. Raw materials Raw materials for the production of homoeopathic preparations may be of natural or synthetic origin. For rawmaterials of zoological or human origin, adequate measures are taken to minimise the risk of agents of infection, including viruses (5.1.7), in the homoeopathic preparations. For this purpose, it is demonstrated that: – the method of production includes a step or steps that have been shown to remove or inactivate agents of infection; – where applicable, raw materials of zoological origin comply with the monograph Products with risk of transmitting agents of animal spongiform encephalopathies (1483); – where applicable, the animals and the tissues used to obtain the raw materials comply with the health requirements of the competent authorities for animals for human consumption; – for materials of human origin, the donor follows the recommendations applicable to human blood donors and to donated blood (see Human plasma for fractionation (0853)), unless otherwise justified and authorised. A raw material of botanical, zoological or human origin may be used either in the fresh state or in the dried state. Where appropriate, fresh material may be kept deep frozen. Raw materials of botanical origin comply with the requirements of the monograph Herbal drugs for homoeopathic preparations (2045). Where justified and authorised for transportation or storage purposes, fresh plant material may be kept in ethanol (96 per cent) or in ethanol of a suitable concentration, provided the whole material including the storage medium is used for processing. Raw materials comply with any requirements of the relevant monographs of the European Pharmacopoeia. Vehicles Vehicles are excipients used for the preparation of certain stocks or for the potentisation process. They may include, for example: purified water, ethanol of a suitable concentration, glycerol and lactose. Vehicles comply with any requirements of the relevant monographs of the European Pharmacopoeia.

Stocks Stocks are substances, products or preparations used as starting materials for the production of homoeopathic preparations. A stock is usually one of the following: a mother tincture or a glycerol macerate, for raw materials of botanical, zoological or human origin, or the substance itself, for raw materials of chemical or mineral origin. Mother tinctures comply with the requirements of the monograph Mother tinctures for homoeopathic preparations (2029). Glycerol macerates are liquid preparations obtained from raw materials of botanical, zoological or human origin by using glycerol or amixture of glycerol and either ethanol of a suitable concentration or a solution of sodium chloride of a suitable concentration. Potentisation Dilutions and triturations are obtained from stocks by a process of potentisation in accordance with a homoeopathic manufacturing procedure: this means successive dilutions and succussions, or successive appropriate triturations, or a combination of the 2 processes. The potentisation steps are usually one of the following: – 1 part of the stock plus 9 parts of the vehicle; they may be designated as ‘D’, ‘DH’ or ‘X’ (decimal); – 1 part of the stock plus 99 parts of the vehicle; they may be designated as ‘C’ or ‘CH’ (centesimal). The number of potentisation steps defines the degree of dilution; for example, ‘D3’, ‘3 DH’ or ‘3X’ means 3 decimal potentisation steps, and ‘C3’, ‘3 CH’ or ‘3C’ means 3 centesimal potentisation steps. ‘LM’ potencies are manufactured according to a specific procedure with a 50 000 dilution factor by alternate steps of liquid dilution and impregnation of pillules. The number of potentisation steps defines the degree of dilution, for example, 3rd LM means 3 successive LM dilutions. Dosage forms A dosage form of a homoeopathic preparation complies with any relevant dosage form monograph in the European Pharmacopoeia, and with the following: – for the purpose of dosage forms for homoeopathic use, ‘active substances’ are considered to be ‘dilutions or triturations of homoeopathic stocks’ or ‘homoeopathic stocks’ (in case of a mother tincture or a glycerol macerate); – thesedosage forms cancontainoneormore ‘active substances’; – they are prepared using appropriate excipients.

I farmaci omeopatici e il loro utilizzo in Oftalmologia

Prefazione Vittorio Picardo

Ruolo dei colliri omeopatici nel trattamento delle alterazioni della superficie oculare 3 Pasquale Aragona

Colliri omeopatici in età pediatrica Caterina Gagliano

Prescrizione omeopatica: l’esperienza di un Oculista ospedaliero Giorgio De Santi

La nostra annale esperienza in Omeopatia 10 Daniela Domanico Enzo Vingolo

Quando scriviamo una ricetta, e quindi prescriviamo un farmaco, immaginiamo che all’origine di quella scatoletta di collirio o compresse ci siano tanti laboratori, tanti ricercatori che hanno lavorato giorno e notte instancabilmente, computer che stampano grafici, alambicchi che fumano... Invece, molte volte, c’è qualcosa di più naturale e semplice cioè una pianta, come nel caso della atropina. Per una specie di conformazione mentale, in qualche modo radicata nella nostra formazione medica tradizionale, i medicinali omeopatici sono visti come qualcosa di incomprensibile, che genera facilmente diffidenza. Ma è giusto questo atteggiamento o non è forse la mancanza di una informazione corretta e completa e, di conseguenza, la mancanza di una esperienza diretta, la base di questo atteggiamento prevenuto e diffidente? In questo fascicolo, i contributi di stimati e conosciuti Colleghi che operano in strutture e situazioni professionali differenti, potranno, speriamo, iniziare a rispondere ad alcune Vostre domande e aiutarVi a riflettere e rivedere qualche giudizio forse non sempre ben motivato. Vittorio Picardo

ISSN 0349 - 61 Anno XXVIII • N. 4 • 2015 supplemento Registrazione presso il Tribunale di Milano n. 335 del 14-06-1986

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Chiuso in redazione Novembre 2015

NOTE LEGISLATIVE SUI MEDICINALI OMEOPATICI

Il Decreto Legislativo n. 219 del 24 aprile 2006 - Attuazione della direttiva 2001/83/CE (e successive direttive di modifica) relativa ad un codice comunitario concernente i medicinali per uso umano, nonché della direttiva 2003/94/CE, nell’art.1 comma d) definisce il medicinale omeopatico “ogni medicinale ottenuto a partire da sostanze denominate materiali di partenza per preparazioni omeopatiche o ceppi omeopatici, secondo un processo di produzione omeopatico descritto dalla farmacopea europea o, in assenza di tale descrizione, dalle farmacopee utilizzate ufficialmente negli Stati membri della Comunità europea; un medicinale omeopatico può contenere più sostanze”. La loro produzione farmaceutica, come per tutti i medicinali, avviene secondo le Good Manufacturing Practice GMP (Buona Pratica di Fabbricazione) un insieme di norme che fissano i criteri tecnici e metodologici necessari a garantire la qualità del medicinale prodotto. Un medicinale omeopatico ha la denominazione scientifica del ceppo o dei ceppi omeopatici o, in mancanza di questa, la denominazione scientifica del materiale o dei materiali di partenza per preparazioni omeopatiche o altra denominazione figurante in una farmacopea, accompagnata tra parentesi dalla denominazione propria della tradizione omeopatica seguita dal grado di diluizione. (http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=3616&a rea=farmaci&menu=med)

I farmaci omeopatici e il loro utilizzo in Oftalmologia

Ruolo dei colliri omeopatici nel trattamento delle alterazioni della superficie oculare Un Centro di Studi Universitario studia e analizza, con competenza e passione, le problematiche e le patologie della superficie oculare con una particolare attenzione all’efficacia della Omeopatia

Pasquale Aragona, Laura Rania, Elisa Postorino, Emanuela Aragona

Clinica Oculistica, Dipartimento di Scienze Biomediche, Università degli Studi Messina

L’occhio secco è una “patologia multifattoriale delle lacrime e della superficie oculare che esita in sintomi di discomfort1-3, disturbi visivi4-6 e instabilità del film lacrimale7-9 con possibile danno alla superficie oculare. Si accompagna ad aumento dell’osmolarità del film lacrimale10-13 ed infiammazione della superficie oculare”.14-15 Il trattamento di tale sindrome, oggi meglio denominata come disfunzione del film lacrimale, si è basata fino a poco tempo fa sull’uso di lacrime artificiali nel tentativo di aumentare la stabilità del film lacrimale sulla cornea. Più recentemente, grazie alle conoscenze acquisite in merito, le terapie antinfiammatorie sia topiche, che sistemiche, sono emerse come trattamento fondamentale nella riduzione dei fenomeni flogistici della superficie oculare, che svolge un ruolo essenziale nella patogenesi e nell’alimentazione della disfunzione del film lacrimale. In questa prospettiva, benché per alcune forme particolarmente severe sia necessaria una terapia con farmaci immunomodulanti, come steroidi o ciclosporina, per le forme più lievi è meglio impiegare sostanze che, nonostante efficaci nel ridurre l’irritazione della superficie oculare, siano sicure abbastanza da permetterne l’uso prolungato, senza causare effetti collaterali. Con questo obiettivo, è stata posta sempre maggiore attenzione agli estratti vegetali, mettendo a punto vari colliri contenenti sostanze indicate utili per il trattamento di infiammazioni moderate e irritazioni della superficie oculare. In particolare, gli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla vengono utilizzati a questo scopo grazie alle loro proprietà. I meccanismi d’azione ipotizzati riguardano l’inibizione dei prodotti di infiammazione, come la 5-lipossigenasi, la ciclossigenasi e i derivati dell’ossidazione dell’acido arachidonico.16-20 È stato condotto uno studio su trenta soggetti (20 F, età media ± deviazione standard 49,5 ± 7,6) affetti da occhio secco di grado 1 o 2 secondo Beherens et al.21 per valutare il ruolo potenziale di queste sostanze nel trattamento dei sintomi dell’occhio secco di grado lieve o moderato. A tale scopo tutti i pazienti coinvolti hanno utilizzato 2 gocce di Euphralia®, un collirio contenente diluzioni omeopatiche di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, per 4 volte al giorno. Tutti hanno compilato una VARS per la valutazione dei sintomi oculari (bruciore, prurito, sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia, secrezioni) e sono stati sottoposti a valutazione dell’iperemia con-

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giuntivale, confrontando l’aspetto clinico con uno schema standardizzato, studio del Break Up Time (BUT) del film lacrimale alla fluoresceina, colorazione vitale con fluoresceina, test di Schirmer I e citologia per impressione congiuntivale. Il trattamento è stato effettuato in aggiunta a quello basato sui sostituti lacrimali già impiegati dai pazienti. I dati emersi sono stati analizzati, a seconda dei casi, con il test T di Student accoppiato e con il test U di Mann-Whitney; considerando come statisticamente rilevante un valore di p<0,05. Tali dati hanno evidenziato Figura 1. Alterazione del film lacrimale in paziente che il trattamento ha prodotto un sicon pregresso TMO gnificativo miglioramento del prurito, stimato impiegando il Visual Analogue Rating Scale (VARS), già dal 7° giorno di trattamento: T0: 57,3±29,4; T7: 39,9±20,9 (p<0,005). Per gli altri sintomi di discomfort oculare, misurati anch’essi tramite VARS, i seguenti sintomi sono migliorati in modo statisticamente significativo (p<0,05) al 30° giorno: bruciore (T0: 50,9±19,4; T30:15,6±20,0), sensazione di corpo estraneo (T0: 42,5±31,1; T30:13,1±14,2), fotofobia (T0: 39,8±33,1; T30:14,3±15,0) e vista offuscata (T0: 41,1±26,6; T30: 11,3±12,8). Dopo 30 giorni di trattamento, l’iperemia congiuntivale (T0: 2,3±0,6; T30: 1,7±0,7), misurata su una scala a 5 punti e la citologia congiuntivale (T0: 7,6±1,3; T30: 5,6±2,4), valutata usando la citologia per impressione22, hanno dimostrato miglioramenti statisticamente significativi dei parametri di cellularità del campione, del rapporto nucleo/citoplasma, della densità delle cellule caliciformi e della cheratinizzazione. Inoltre, anche lo score totale è risultato significativamente migliore dal punto di vista statistico (p<0,05) rispetto ai valori di baseline. Nessuno dei pazienti ha riportato effetti collaterali 23-24 durante il trattamento con Euphralia®. Le conclusioni del nostro studio indicano che i colliri omeopatici, basati sugli estratti di Euphrasia officinalis e Matricaria chamomilla, possono essere utilizzati con effetti benefici nel trattamento dei disturbi relativi alla superficie oculare, in cui l’infiammazione gioca un ruolo patogenetico importante. Infatti, possono risultare utili per una serie di condizioni cliniche che esulano dalla sindrome dell’occhio secco, come ad esempio le congiuntiviti allergiche stagionali e tutte quelle forme di irritazione oculare collegate a condizioni ambientali sfavorevoli, all’uso di monitor con display video, o che derivano da terapie irritanti topiche o sistemiche. Altri studi sono necessari per comprendere meglio il loro meccanismo e il raggio d’azione25. Tuttavia, i risultati di questo studio pilota indicano che Euphralia® ha il potenziale necessario per diventare un’utile terapia di supporto nel trattamento delle alterazioni oculari superficiali.

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BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23 24. 25.

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Colliri omeopatici in età pediatrica Il libero professionista, che non vuole tralasciare gli aspetti pratici della professione, ci comunica le sue esperienze

Caterina Gagliano

Medico-chirurgo, Oftalmologo Direttore Scientifico Neurovisual Science Technology (NEST) Catania

Vi è mai capitato di non voler prescrivere nessun collirio ad un bimbo piccolo nonostante l’insistenza del genitore? Ebbene, a me è successo più volte e spesso ci si rende conto della delusione della mamma che va via dallo studio oculistico senza avere la possibilità di mostrare la fatidica ricetta che si ritiene essenziale per la salute oculare del proprio bambino. Sono state proprio situazioni di questo genere che, inizialmente, mi hanno indotto a prescrivere un collirio omeopatico a base di Euphralia officinalis e chamomilla a bambini di 2-3 anni, non fosse altro che per la sicura mancanza di tossicità chimica, controindicazioni ed interazioni farmacologiche. Queste iniziali prescrizioni di “ripiego” mi hanno dato la possibilità di apprezzare l’efficacia dell’Euphralia nelle irritazioni o infiammazioni congiuntivali di qualunque origine (polvere, vento, pollini, cloro delle piscine, fumo), nel discomfort da occhio secco, nell’utilizzo di video terminali. L’azione della Chamomilla vulgaris è indicata anche nella riepitelizzazione corneale; l’Euphrasia officinalis è utile nel decongestionare l’edema delle palpebre qualora risultassero anch’esse interessate (vedi Figure 1-2). L’assenza di conservanti, stabilizzanti, viscosizzanti e vasocostrittori ne consente un uso quotidiano e continuativo anche nei portatori di lenti a contatto. Autorevoli studi scientifici hanno dimostrato la possibilità di un utilizzo continuato nel tempo e la sua capacità di migliorare la funzionalità lacrimale e le condizioni dell’epitelio corneale. La mia personale esperienza, ben lungi dall’essere uno studio sistematico, si avvale dell’uso di Euphralia monodose in un gruppo di 18 bambini di età compresa da 1 a 14 anni con sintomi di bruciore, sensazione di corpo estraneo, Figure 1-2. Bimbo di 18 mesi con lacrimazione senza evidenti danni congiuntivali e fotofobia, dopo soli 3 giorni di trattamento con e/o corneali, né presenza di secreeuphralia miglioramento dei sintomi e dei segni.

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zione. La somministrazine di Euphralia collirio monodose alla dose di 1 goccia 2 volte al dì ha determinato, già dopo 7 giorni di trattamento, una rapida scomparsa dei sintomi con soddisfazione dei giovani pazienti. Il razionale per l’utilizzo di un collirio omeopatico, in special modo nella popolazione infantile, è legato alla decisione di non voler in alcun modo alterare la costituzione fisiologica del film lacrimale nel bambino, così come la possibilità di acquisire “esperienza immunologica” a carico della superficie oculare, condizione molto importante nello sviluppo di un armonico sistema di difesa del nostro occhio contro le insidie dell’ambiente esterno, oggi sempre maggiore.

Figura 3. Lieve edema palpebrale, iperemia e lacrimazione.

Figura 4. Regressione dei sintomi e dei segni dopo 7 giorni di trattamento.

Figura 5a-b. Dopo trattamento si può notare il ripristino del film lacrimale rilevabile con la colorazione con fluoresceina e la riduzione dell’iperemia.

Figura 6a-b. a. Prima b. Dopo 7 giorni di trattamento con collirio omeopatico

BIBLIOGRAFIA 1. Vingolo EM, Del Beato P, Barcaroli M, Rapagnetta L. Il trattamento del Disconfort da occhio secco con collirio monodose a base di Euphralia e C hamomilla BOIRON verso placebo. Università degli studi di Roma “ La Sapienza”. Cattedra di Clinica Oculistica. Bollettino di Oculistica Anno 76 – N. 4 – 1997 2. Aragona P, Spinella R, Rania L, Postorino E, Sommario S, Angelo G. Use of homeopathic eye drops for the treatment of ocular surface irritation. Departmentof Surgical Specialties, Section of Ophthalmology, Unit for for the Diagnosis and Treatment of Ocular Surface Diseases, University of Messina. Euvision. Rivista scientifica di oftalmologia. IX Anno 2/2011.

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Prescrizione omeopatica: l’esperienza di un Oculista ospedaliero Nell’attività pratica di ogni giorno, le patologie anche più semplici vanno affrontate e risolte in breve tempo

Giorgio De Santi

Medico-chirurgo, Oftalmologo Milano

Il mio interesse per la medicina omeopatica è nato circa 15 anni fa quando mi sono iscritto ad una scuola triennale di Omeopatia. Sempre più pazienti mi ponevano domande sull’Omeopatia e sulla possibilità di curare alcune patologie oculari con i granuli o con un collirio omeopatico. Non sapendone nulla, decisi di approfondire la materia. Da allora per me è pratica quotidiana prescrivere, ove le condizioni cliniche lo permettano, in via esclusiva o come integrazione alla medicina allopatica, medicinali omeopatici ed in particolare il collirio omeopatico. Nella mia esperienza il collirio, contenente Euphrasia offinalis e Chamomilla vulgaris 3 DH, si è dimostrato particolarmente valido in diverse situazioni cliniche, permettendo di ottenere rapidamente un effetto clinicamente apprezzabile. Euphralia collirio, svolge un’azione antinfiammatoria, decongestionante, agisce rapidamente sul bruciore, sull’iperemia congiuntivale, sulla sensazione di corpo estraneo. L’azione del collirio è dovuta ai due componenti: 1) Euphrasia officinalis (non a caso la traduzione in inglese di Euphrasia è Eye bright (occhio luminoso) ed in francese è Casse lunettes (letteralmente rompiocchiali, cioè permette alla vista una rinascita). A questo componente si deve l’azione antinfiammatoria, astringente, lubrificante, idratante e riepitelizzante. Migliora infatti le condizioni dell’epitelio corneale, riduce l’iperemia congiuntivale e l’irritazione oculare ed è sorprendente osservare come, già dopo pochi giorni dall’inizio della terapia, l’effetto si manifesti. 2) Chamomilla vulgaris ha proprietà sedative, decongestionanti ed antinfiammatorie. Chamomilla vulgaris ha la peculiarità di non avere effetti allergizzanti a differenza di altri tipi di Chamomilla. Per entrambe le piante è importante il corretto riconoscimento botanico in quanto vi possono essere delle piante d’aspetto simile ma con proprietà del tutto diverse. Nel caso del collirio omeopatico, in quanto medicinale, le materie prime utilizzate devono corrispondere alle specie indicate nelle relative monografie per preparazioni omeopatiche presenti nelle Farmacopee. La compliance del paziente Rapidità d’azione, efficacia, assenza di effetti collaterali fanno si che i pazienti utilizzino Euphralia con beneficio. In tanti anni di utilizzo non ho riscontrato effetti collaterali.

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Figura 1. Caso di patologia palpebrale trattata con: collirio Euphralia per 2 volte dì per 4 settimane + un medicinale omeopatico Thuya alla 9CH tubo granuli 5 granuli per 3 volte dì per 4 settimane.

Situazioni cliniche nelle quali utilizzo Euphralia Nella mia esperienza il collirio omeopatico ha dimostrato la sua validità, oltre che per l’efficacia, per la sua maneggevolezza e versatilità d’uso, queste alcune delle condizioni cliniche per le quali lo prescrivo: – Dopo interventi di chirurgia refrattiva: sappiamo che molte volte il paziente lamenta sensazione di secchezza oculare, irritazione oculare, senso di corpo estraneo. Noi lo esaminiamo e troviamo un’obiettività’ oculare di scarso rilievo, a volte può esserci una lieve iperemia congiuntivale. – Nel post-operatorio della cataratta: dopo aver sospeso l’associazione antibiotico/cortisonica spesso il paziente riferisce irritazione oculare che si traduce in eccesso di lacrimazione, altre volte senso di pesantezza palpebrale, disagio. In questa circostanza ho notato non solo l’efficacia, ma anche l’ottima tollerabilità al collirio. – Nelle forme di esordio di una congiuntivite allergica. – Dopo terapie con colliri cortisonici/antibiotici per esempio dopo una congiuntivite, quando non vi è più la necessità di proseguire la cura, ma il paziente manifesta ancora sensazioni di irritazione oculare, lacrimazione o al contrario secchezza. – Nelle diverse forme di occhio secco, da situazioni di discomfort a occhio secco di grado lieve e moderato, quando voglio ottenere oltre all’effetto idratante anche un’azione infiammatoria e decongestionante. Si assiste ad un miglioramento delle condizioni cliniche, con maggiore facilità per il paziente nell’aprire le palpebre al mattino e durante la giornata. Eseguendo il Test di Schirmer I e II ed osservando il BUT ho verificato il miglioramento clinico. – Nei portatori di lenti a contatto quando manifestano fotofobia, irritazione ed appannamento visivo. – Nelle patologie del segmento anteriore come calaziosi, blefariti. Nella figura 1, è documentata l’evoluzione positiva di una calaziosi recidivata in un paziente che aveva espressamente rifiutato, presso altri Centri Oculistici, un trattamento con farmaci tradizionali. La coincidenza ha voluto che una specifica richiesta di trattamento con prodotti omeopatici mi ha trovato preparato e ben informato sul da farsi. E in effetti, così è stato. Supplemento • 2015

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La nostra annale esperienza in Omeopatia L’esperienza e l’utilizzazione di medicinali omeopatici rafforzata da studi clinici e prescrizione quotidiana

Daniela Domanico, Erika Rigoni, Enzo Maria Vingolo

Università di Roma “Sapienza” Polo Pontino – P. O. Centro “A. Fiorini” Terracina (LT)

Da sempre interessata alla possibilità di poter trattare alcuni malanni e fastidi in modo naturale e fisiologico, il mio interesse per l’omeopatia nacque tra i banchi universitari, con i miei colleghi di studio, analizzando la biochimica. Così dal giugno 2004, mese in cui ottenni il diploma triennale in omeopatia, iniziai ad associare i medicinali omeopatici alle terapie allopatiche che noi tutti conosciamo. Presso il Centro di riferimento regionale delle Malattie Rare nella Clinica Oculistica di Roma del Policlinico Umberto I, forti del fatto di aver già sperimentato e pubblicato interessanti lavori2-3 sull’uso di colliri omeopatici, trovai terreno fertile nel loro utilizzo su ampia scala. Dapprima sulle donne con importanti problemi di discomfort lacrimale, così come nei glaucomi associati alle malattie rare, abbiamo ottenuto sempre risultati molto interessanti ed un’ottima compliance al loro uso. Già anni prima con l’uso sistemico dell’Arnica1 si ottennero addirittura miglioramenti funzionali retinici in pazienti diabetici con risultati significativi per la frequenza critica di fusione per il rosso assieme ad un netto incremento della frequenza critica di fusione per il verde che nel diabete sono le prime ad evidenziare la comparsa di zone d’ischemia. Non sottovalutando inoltre l’importanza di come il trattamento con l’arnica, abbia permesso un equilibrio tra perfusione centrale e periferica della retina. Ma è nell’uso del collirio a base di Euphrasia e Camomilla che ottenemmo le risultanze più entusiasmanti e velocemente dimostrabili agli stessi pazienti. Un nostro studio a doppio cieco randomizzato2 del 1997 dimostrò come l’uso del collirio Euphralia® comportasse sia un miglioramento della sintomatologia soggettiva (bruciore, arrossamento e sensazione di corpo estraneo) che nella secrezione lacrimale in maniera oggettiva. Il livello di significatività risultò essere p=0,0001 sia per il B.U.T. che per lo Schirmer (secrezione totale e secrezione basale) sia dopo il primo mese che a fine secondo mese di trattamento, se ne riportano a seguire i risultati proprio con le tabelle del lavoro citato. Ciò ci indusse ad usare proprio l’Euphralia® anche come coadiuvante nelle congiuntiviti allergiche. Da omeopata, ammetto di far largo uso di medicinali omeopatici per i disturbi oculistici più vari e l’uso dell’Euphralia® ha recato sempre un giovamento aggiuntivo alla terapia omeopatica orale. Le congiuntiviti allergiche, in omeopatia, così come blefariti ed infiammazioni cronico ricorrenti di varia natura, trovano giovamento con una terapia orale specifica del paziente e l’associazione di un collirio omeopatico come l’Euphralia® che coadiuva l’attenuazione dei

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I sottogruppo: pazienti Euphrasia - Chamomilla TG B.U.T. Tempo 0 (basate): 4,4 sec (D.S. ± 1,34) Tempo 1 (II settimana): 5,94 sec (D.S. ± 1,34) Tempo 2 (IV settimana): 7,8 sec (D.S.± 1,19) Schirmer test 1 (secrezione totale) Tempo 0 (basale): 9,9 mm (D.S. ± 3,51) Tempo 1 (II settimana): 11,58 mm (D.S. ± 3,57) Tempo 2 (IV settimana): 14 mm (D.S. ± 4,16) Schirmer test (secrezione basale) Tempo 0 (basale): 8,48 mm (D.S. ± 3,19) Tempo 1 (II settimana): 10,22 mm (D.S. ± 3,42) Tempo 2 (IV settimana): 12,18 mm (D.S. ± 3,45)

Tabella 1.

II sottogruppo: pazienti Placebo B.U.T. Tempo O (basale): 5,31 sec (D.S. ± 3,63) Tempo 1 (II settimana): 5,70 sec (D.S.± 3,6) Tempo 2 (IV settimana): 5,85 sec (D.S. ± 3,29) Schirmer test 1 (secrezione totale) Tempo O (basale): 12,15 mm (D.S.± 5,33) Tempo 1 (II settimana): 13,67 mm (D.S. ± 5,86) Tempo 2 (IV settimana): 14,48 mm (D.S.± 5,6) Schirmer test (secrezione basale) Tempo O (basale): 9,58 mm (D.S. ± 4,15) Tempo 1 (II settimana): 10,33 mm (D.S. ± 4,29) Tempo 2 (IV settimana): 11,35 mm (D.S: ± 4,52)

Tabella 1.

sintomi più comuni a tali disturbi. Negli ultimi anni inoltre i risultati positivi più graditi li abbiamo colti con l’uso dell’Euphralia® nei bambini anche quando si associa a terapie antibiotiche. I risultati riguardano la possibilità di usare in maniera ridotta i cortisonici, spesso sospendendone gradualmente l’uso o ancor più non utilizzandone proprio. Le vicissitudini lavorative ci portarono poi a seguire l’Università “Sapienza” da Roma fino alle terre pontine, con la nascita della branca oculistica universitaria a Terracina (Latina) dove l’uso delle terapie omeopatiche è aumentato per il decuplico dei soggetti visitati, e ne ha ampliato l’offerta di cura. L’elevato numero di pazienti presenti in vari nosocomi e la copresenza di diversi ambienti: campagna, mare e monti, hanno permesso l’osservazione delle rispondenze all’uso di terapie omeopatiche in tante differenti situazioni. Dal contadino (allergie, lievi traumatismi da raccolta delle olive) al marinaio (in condizioni estreme: sole, aria e continui eventi lesivi in mare aperto) agli operatori delle più svariate mansioni, dalle allergie a disturbi lacrimali del glaucoma, possiamo ad oggi vantare numerosi e positivi riscontri che dimostrano come i medicinali omeopatici, siano un ottimo coadiuvante alle terapie allopatiche in tutte le patologie. Molto spesso invece ne rappresentano l’unica terapia risolutiva. Abbiamo inoltre riscontrato ottimi risultati nel pre e post intervento di cataratta e, visto che annualmente in un solo nosocomio raggiungiamo gli oltre 1200 interventi, dall’ottobre di quest’anno l’esperienza chirurgica si amplierà anche su Fondi (LT) e sarà nostra cura riportarne i risultati in un nuovo lavoro ancora più aggiornato. BIBLIOGRAFIA 1. 2.

D. Zicari, F. Ricciotti, E.M. Vingolo, N. Zicari Valutazione dell´azione angioprotettiva di preparati di arnica nel trattamento della retinopatia diabetica. “Bollettino di Oculistica”, Cappelli Editore, Anno 71, 5: 1992 E. M. Vingolo, P. Del Beato, M. Barcaroli, L. Rapagnetta Il trattamento del discomfort da occhio secco con collirio monodose Bottelpack® a base di Euphrasia-Chamomilla Boiron in dosi omeopatiche vs placebo. “Bollettino di Oculistica” Anno 76 - N. 4 – 1997

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MATRICARIA FOR HOMOEOPATHIC PREPARATIONS CHAMOMILLA VULGARIS FOR HOMOEOPATHIC PREPARATIONS Chamomilla recutita ad praeparationes homoeopathicas Other Latin names used in homoeopathy: Chamomilla Matricaria chamomilla Matricaria recutita DEFINITION Whole, fresh, blooming plant, Chamomilla recutita (L.) Rauschert (Matricaria recutita L., M. chamomilla L.). CHARACTERS Macroscopic and microscopic characters described under identification tests A and B. Characteristic, aromatic odour. IDENTIFICATION A. Plant with spindly, tortuous taproot, glabrous, ramose, erect stem. Alternate, bipinnatisect leaves with filiform segments. Corymb inflorescence with terminal capitula about 2 cm in diameter, isolated on each ramification. Involucre composed of 3 layers of scarious, lanceolate bracts, obtuse at the top, whitish on the margin, greenish in the centre. 12 to 18 white margin flowers, always female. Calyx composed of 5 concrete sepals linked together at their base, but ending with a thickened ridge. White, ligulate, 3-toothed corolla crossed by 4 parallel veins. Unilocular, inferior ovary, topped by a short style, with 2 very short and outwardly bent stigmas. Hermaphrodite centre flowers, with small calyx; 5 concrete sepals linked together ending with a small ridge at the tip and a yellow tubular corolla with 5 concrete petals in a funnel-shaped tube enlarged at the top. Five stamens inserted on the corolla with free filaments and anthers linked in a tube run through by the style. B. Examine a fragment of leaf under a microscope, using chloral hydrate solution R: abaxial epidermis covered with a thin striated cuticule, composed of lobe-outlined cells, stomata of anomocytic type (2.8.3), covering trichomes and scarce secretory trichomes. Multicellular, uniseriate covering trichomes showing a monoliform basal part composed of several isodiametric cells (about 5 to 7) with slightly sclerified cell-walls; flexuous distal cell with cellulose cell-wall, longer than the group of basal cells, tapered at its end. Sessile, multi-cellular and biseriate secretory trichomes of Asteraceae type. TESTS Foreign matter (2.8.2): maximum 5 per cent. Loss on drying (2.2.32): minimum 60.0 per cent, determined on 5.0 g of finely-cut drug, by drying in an oven at 105 Â°C for 2 h. Chamaemelum nobile. The presence of florets isolated at the base by scales or paleae shows adulteration by Chamaemelum mobile L. Tanacetum parthenium. The presence of entire leaves, once or twice pinnatifid, with non filiform, dull blue green lamina and a camphor fragrance, as well as the presence of a flat receptacle bearing an outside row of flowers with white ligules show adulteration by Tanacetum parthenium L. (Versione integrale su http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Pharmacopee-francaisePreparations-homeopathiques-Anglais)

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Supplemento â&#x20AC;˘ 2015

EYEBRIGHT FOR HOMOEOPATHIC PREPARATIONS EUPHRASIA OFFICINALIS FOR HOMOEOPATHIC PREPARATIONS Euphrasia stricta and Euphrasia rostkoviana ad praeparationes homoeopathicas DEFINITION Whole, fresh, flowering plant Euphrasia stricta D. Wolff ex F.J. Lehm. and/or Euphrasia rostkoviana Hayne and/or their hybrids and/or their mixtures. CHARACTERS Macroscopic characters described under identification. IDENTIFICATION Main root and rootlets bearing lateral suckers, each one composed of a small nipple whose top is more or less truncated and surrounded by a membranous crown forming a kind of suction disc. Erect or ascending stem, 5-25 cm high, ramose and bearing small, sessile leaves, opposite at the base and alternate near the apex. Greyish-green stiff, oval leaves markedly dentate; both sides covered with glandular trichomes. Flowers displayed in leafy racemes quite loose; appearing at the axil of foliaceous, dentate, pubescent bracts. Pubescent, tubular calyx, ending with 4 triangular teeth. White corolla much longer than the calyx, striated with mauve or violet, tubular and bilabiate; upper lip bilobed, erect like a helmet; lower lip trilobed with a yellowish throat. Two of the four stamens are longer and hairy; their anthers show 2 mucronate lobes at the base. Ovary containing 2 loculi; the style is thread-like. TESTS Foreign matter (2.8.2): maximum 5 per cent. Loss on drying (2.2.32): minimum 65.0 per cent, determined on 5.0 g of finely-cut drug by drying in an oven at 105 째C for 2 h. (Versione integrale su http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Pharmacopee-francaisePreparations-homeopathiques-Anglais)