Valutazione HTA del dispositivo medico Peristeen Plus by marziagallo

Valutazione HTA del dispositivo medico Peristeen Plus®

Rapporto scientifico finale Roma, 15/10/2021

Prof. Americo Cicchetti Responsabile Scientifico del Progetto

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Sommario Contributi ................................................................................................................................... 4 Executive Summary ................................................................................................................... 6 Materiali e Metodi .................................................................................................................... 12 Descrizione del problema clinico............................................................................................. 15 Caratteristiche Tecniche ..........................................................................................................18 Efficacia e Sicurezza ................................................................................................................ 26 Impatto economico................................................................................................................. 40 Impatto Organizzativo ............................................................................................................ 59 Bibliografia ............................................................................................................................... 73

Contributi Autori Americo Cicchetti1, Alessandra Fiore2, Filippo Rumi2, Maria Giovanna Di Paolo2, Agostino Fortunato2 1Direttore

dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Servizi Sanitari (ALTEMS) Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia. 2Alta Scuola di Economia e Management dei Servizi Sanitari (ALTEMS) - Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia. Si ringrazia Francesca Orsini, ricercatrice dell’ALTEMS, per il prezioso supporto fornito alla revisione di letteratura e alla selezione degli studi. Corresponding Author Filippo Rumi (Filippo.Rumi@unicatt.it) I membri dell’Advisory Board Michele Angelo Spinelli, Unità spinale unipolare Neuro-Urologia “Centro Alberto Zanollo” ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda Jacopo Martellucci, Azienda ospedaliero-universitaria Careggi Pier Raffaele Spena, FAIS - Federazione Associazioni Incontinenti e Stomizzati – ONLUS Vincenzo Falabella, FAIP Onlus - Federazione delle Associazioni Italiane delle Persone con lesione al midollo spinale Roberto Messina, FederAnziani - Fondazione Senior Italia - Fondazione Senio Giorgia Teresa Maniscalco, U.O.C. Neurologia e Stroke Unit Ospedale Cardarelli Napoli Claudia Rendeli, Unità Operativa Semplice Di Area Spina Bifida e Uropatie Malformative Policlinico Agostino Gemelli Roma IRCCS

Abbreviazioni ASCRS Surgeons Fecal Incontinence Score (American Society of Colon and Rectal) CCCS Cleveland Clinic constipation scoring system CCIS Cleveland Clinic incontinece scoring system FBD Disturbo Funzionale Intestinale FIGS Mark’s fecal incontinence grading system LARS Low Anterior Resection Syndrome MSKCC BFI Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Bowel Function Instruments NBD disfunzioni intestinale neurogena NBDS Neurogenic bowel dysfunction score PSLAS patient symptom linear analogue score QoL Qualità della vita SM sclerosi multipla SoC Gestione conservativa dell’intestino SSN Servizio Sanitario Nazionale TAI Irrigazione transanale

Executive Summary Background La disfunzione intestinale neurogena si manifesta in persone con malattie o lesioni del sistema nervoso centrale e provoca la perdita del controllo intestinale e stitichezza grave. Tali problematiche comportano molta ansia e disagio e possono ridurre la qualità della vita di chi li soffre; pertanto, la gestione dei sintomi risulta molto importante e prevede, come trattamento di prima linea, terapie comportamentali e farmacologiche al fine mantenere una regolare funzione intestinale. (Gallelli, 2011) Peristeen Plus® è un sistema di irrigazione transanale per la gestione dell'intestino disfunzione, utilizzato per svuotare il retto e il sigma distale colon, al fine di prevenire movimenti intestinali incontrollati (incontinenza fecale) o per alleviare e prevenire la stitichezza. Obiettivo L’obiettivo del presente report di HTA è quello di comprendere l’impatto che l’adozione del dispositivo Peristeen Plus® potrebbe avere sulla qualità di vita dei pazienti e sul SSN prevalentemente in termini clinici, organizzativi ed economici. Il report è stato costruito sulla base della metodologia definita dal framework del Core Model® definito nell’ambito dell’European Network per l’Health Technology Assessment (EUnetHTA) (versione 3.1). È stata condotta una analisi di Budget Impact (BIA) finalizzata alla valutazione dell’impatto economico prodotto dall’utilizzo del dispositivo nell’SSN. Metodi Una revisione della letteratura è stata condotta sul database Pubmed. La revisione ha prodotto 49 studi. Dopo una selezione degli studi un totale di 14 record sono stati inclusi al fine di descrivere la tecnologia e la popolazione target dell’intervento considerato e di valutare i benefici in termini di efficacia e sicurezza associati all’adozione del dispositivo medico. Per valutare l’impatto economico due differenti modelli di budget impact sono stati implementati. Il primo volto a valutare una diffusione incrementale in un orizzonte temporale di breve periodo (3 anni) della distribuzione domiciliare del dispositivo Peristeen Plus® rispetto alle modalità distributive diretta ed indiretta. Il secondo modello volto a valutare nello specifico l’impatto della diffusione del dispositivo oggetto di questa valutazione nella pratica clinica e di come una sua diffusione nella target population considerata in questo report potrebbe portare ad un minor assorbimento di risorse in termini di costi diretti per SSN. Per la valutazione dell’impatto organizzativo sono stati definiti una serie di questionari condotti al fine di valutare l’impatto organizzativo del dispositivo sia dal punto di vista della modalità distributiva sia dal punto di vista del servizio di supporto offerto dall’azienda produttrice e dell’impatto generale sulle strutture ospedaliere.

Risultati Sicurezza e Efficacia Dei 14 studi inclusi, 3 sono RCT (Christensen, 2006; Enriquez-Navasquez, 2019; Rosen, 2019), mentre i restanti sono studi osservazionali. La qualità degli studi è bassa, generalmente a causa del campione troppo piccolo e del follow up molto breve (alto rischio di bias), anche se ci sono studi in cui non sono descritti correttamente i metodi (Del Popolo, 2008; Whitehouse, 2010; Hamonet-Torny, 2013; Kim 2013), e i risultati (Del Popolo, 2008; Preziosi 2012). In generale, la maggior parte degli studi dimostra un miglioramento degli endpoint relativi alla gravita dell’incontinenza fecale, della costipazione e dei disturbi intestinali nei pazienti che utilizzano il dispositivo Peristeen (Christensen, 2006; Christensen, 2009; Chan, 2011; Preziosi, 2012; Lotus 2012, Enriquez-Navasquez, 2019; Rosen, 2019). Nei pazienti con LARS si regista in tutti gli studi un miglioramento della funzione postoperatoria anorettale (Martellucci, 2018; Enriquez-Navasquez, 2019; Rosen, 2019) Risultati contrastanti si registrano in merito al miglioramento della qualità della vita anche se l’utilizzo di Peristeen promuove la dignità e l'indipendenza del paziente. Relativamente agli eventi avversi negli studi analizzati si registrano un numero esiguo di eventi avversi non severi. La perforazione indotta dal catetere, evento avverso grave, è una complicanza rara della TAI con Peristeen, e questo aumenta il rapporto rischio-beneficio a sostegno dell’uso del dispositivo. Nei primi mesi di utilizzo, un numero variabile di pazienti adulti ha interrotto l’utilizzo della tecnologia perché trovavano poco gradevole e/o sconfortevole usare il dispositivo oppure lo reputavano doloroso o inefficace. (Hamonet-Torny, 2013; Christensen, 2016). Peristeen Plus® è supportato dagli studi clinici di Peristeen ed ha quindi lo stesso profilo in termini di sicurezza ed efficacia. Peristeen® Plus è l’evoluzione tecnologica di Peristeen® ed è stato progettato in modo tale essere equivalente in termini di efficacia e funzionalità di Peristeen®, migliorando la facilità d’uso per i pazienti che ne usufruiscono. Impatto Economico In Italia i pazienti affetti da intestino neurogeno a seguito di una lesione del midollo e quindi eleggibili al trattamento con Peristeen Plus® sono circa 35.000. Le valutazioni economiche condotte, stimano che l’incremento di Peristeen Plus® nel setting assistenziale italiano è associato ad un risparmio di risorse in ciascun anno oggetto di analisi. Nel dominio economico infatti sono state sviluppate due differenti modelli di budget impact. Il primo focalizzato sulle modalità distributive dei presidi necessari per le condizioni oggetto di studio ed un secondo dove viene fatto un esplicito riferimento al dispositivo Peristeen Plus® confrontandolo con lo standard di cura. In entrambe le simulazioni condotte, la distribuzione domiciliare prima e la diffusione del dispositivo all’interno della popolazione con “neurogenic bowel disease” poi, si verifica un risparmio di risorse sanitarie. In particolare, nel modello relativo alle modalità distributive il totale delle risorse risparmiate risulta essere pari a 1.210.445 €. Nel modello di budget impact che prevede una graduale diffusione dell’irrigazione transanale tramite il dispositivo Peristeen Plus® si registrano risparmi pari a 568.369 €. Entrambi i modelli considerano un orizzonte temporale di tre anni

e le simulazioni sono state condotte tenendo conto della prospettiva del sistema sanitario nazionale. Pertanto, vengono inclusi nelle due analisi solo i costi diretti sanitari. Alla luce dei risultati ottenuti, è auspicabile una diffusione nella pratica clinica del dispositivo oggetto di questa valutazione consegnato ai pazienti che ne necessitano tramite la distribuzione domiciliare, nell’ottica di un’efficiente allocazione delle risorse sanitarie. Impatto Organizzativo Nel dominio organizzativo della presente valutazione verranno presentati una serie di questionari condotti al fine di valutare l’impatto organizzativo del dispositivo sia dal punto di vista della modalità distributiva sia dal punto di vista del servizio di supporto offerto dall’azienda produttrice ai pazienti sia del supporto infermieristico e dell’impatto generale sulle strutture ospedaliere. I risultati delle survey sottolineano come i servizi di supporto offerto da Coloplast sono contraddistinti in generale da un elevato grado di soddisfazione tra coloro che ne usufruiscono. Inoltre, la distribuzione domiciliare sembrerebbe essere correlata ad un maggior numero di preferenze rispetto alle altre modalità distributive. Infine, le survey, hanno indagato sulla percezione relativamente al servizio offerto dall’azienda, da parte delle strutture sanitarie e dai professionisti coinvolti nei processi di training e addestramento. Anche in questo caso il servizio sembrerebbe attestarsi su alti livelli di qualità ed efficienza, consentendo un miglioramento della qualità di vita dei pazienti che usufruiscono di questi presidi e servizi. Conclusioni La TAI è considerata un metodo sicuro e più efficace rispetto alle terapie convenzionali di riduzione dell'incontinenza fecale, della stipsi e di miglioramento della qualità di vita. Tale terapia non è efficace in tutti i pazienti benché non sia stato identificato alcun fattore prognostico. Al fine di ridurre i rischi e contribuire al successo della TAI, i pazienti devono essere addestrati alla procedura. I risultati della nostra valutazione di HTA confermano i benefici della TAI, come trattamento di seconda linea in caso di fallimento della terapia medica convenzionale nella gestione dell’intestino neurologico. Il dispositivo Peristeen Plus® è un dispositivo medico ampliamente utilizzato per la TAI, e rappresenta la scelta ottimale per tale tipo di procedura visto le evidenze a supporto dei suoi benefici. Si raccomanda la valutazione degli endpoint su una popolazione di studio maggiore. Per quanto concerne i servizi offerti dall’azienda a supporto di Peristeen Plus®, gli stessi, come si evince dai risultati dei questionari condotti, soddisfano altamente sia gli utilizzatori che i professionisti sanitari. Inoltre, l’utilizzo del dispositivo è associato ad un risparmio di costi diretti nella prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale.

Executive summary (English version) Background Neurogenic bowel dysfunction occurs in people with central nervous system disease or injury and causes loss of bowel control and severe constipation. These problems involve a lot of anxiety and discomfort and can reduce the quality of life of those who suffer from them, therefore the management of symptoms is very important and provides, as a firstline treatment, behavioral and pharmacological therapies in order to maintain regular bowel function. (Gallelli, 2011) Peristeen Plus® is a transanal irrigation system for bowel dysfunction management, used to empty the rectum and distal sigmoid colon, to prevent uncontrolled bowel movements (fecal incontinence) or to relieve and prevent constipation. Objective The objective of this HTA report is to understand the impact that the adoption of the Peristeen Plus® device could have on the quality of life of patients and on the NHS mainly in clinical, organizational, and economic terms. The report was built based on the methodology defined by the Core Model® framework defined within the European Network for Health Technology Assessment (EUnetHTA) (version 3.1). A Budget Impact (BIA) analysis was conducted aimed at assessing the economic impact produced using the device in the NHS. Methods A literature review was conducted on the Pubmed database. The review yielded 49 studies. After a selection of studies, a total of 14 records were included to describe the technology and target population of the intervention considered and to evaluate the benefits in terms of efficacy and safety associated with the adoption of the medical device. To assess the economic impact, two different budget impact models have been implemented. The first aimed at evaluating an incremental diffusion in a short-term time horizon (3 years) of the home distribution of the Peristeen Plus® device compared to the direct and indirect distribution methods. The second model aimed at specifically assessing the impact of the diffusion of the device subject to this evaluation in clinical practice and how its diffusion in the target population considered in this report could lead to a lower absorption of resources in terms of direct costs for NHS. For the assessment of the organizational impact, a series of questionnaires were defined in order to assess the organizational impact of the device both from the point of view of the distribution method and from the point of view of the support service offered by the manufacturer and of the general impact on hospital facilities.

Results Safety and Effectiveness Of the 14 studies included, 3 are RCTs (Christensen, 2006; Enriquez-Navasquez, 2019; Rosen, 2019), while the remainder are observational studies. The quality of the studies is low, generally due to the too small sample and the very short follow up (high risk of bias), although there are studies in which the methods are not correctly described (Del Popolo, 2008; Whitehouse, 2010; Hamonet-Torny, 2013; Kim 2013), and the results (Del Popolo, 2008; Preziosi 2012). Overall, most studies demonstrate improved endpoints related to the severity of faecal incontinence, constipation and intestinal disturbances in patients using the Peristeen device (Christensen, 2006; Christensen, 2009; Chan, 2011; Preziosi, 2012 ; Lotus 2012, Enriquez-Navasquez, 2019; Rosen, 2019). In patients with LARS, an improvement in postoperative anorectal function was recorded in all studies (Martellucci, 2018; Enriquez-Navasquez, 2019; Rosen, 2019). Conflicting results are recorded regarding the improvement of the quality of life even if the use of Peristeen promotes the dignity and independence of the patient. With regard to adverse events, in the studies analyzed there were a small number of non-severe adverse events. Catheter-induced perforation, a serious adverse event, is a rare complication of TAI with Peristeen, and this increases the risk-benefit ratio supporting the use of the device. In the first months of use, a variable number of adult patients stopped using the technology because they found it unpleasant and / or uncomfortable to use the device or they found it painful or ineffective. (HamonetTorny, 2013; Christensen, 2016). Peristeen Plus® is supported by Peristeen clinical studies and therefore has the same safety and efficacy profile. Peristeen® Plus is the technological evolution of Peristeen® and has been designed to be equivalent in terms of effectiveness and functionality of Peristeen®, improving ease of use for the patients who use it. Economic impact In Italy, about 35,000 patients with neurogenic bowel following a spinal injury and therefore eligible for treatment with Peristeen Plus®. The economic assessments conducted estimate that the increase in Peristeen Plus® in the Italian care setting is associated with a saving of resources in each year under analysis. In the first evaluation, the diffusion of home distribution of the device covered by this report would potentially be able to offer a lower absorption of resources compared to other distribution methods, combining this advantage with the simplification of organizational processes for the ASLs and pharmacies that they deal with the management of medical devices. In addition to this, in the second evaluation there is an incremental saving correlated to the degree of diffusion of Peristeen Plus®. This saving reaches its peak in the third year of observation of the time horizon considered with a deviation, compared to the scenario that does not foresee the increase in users of Peristeen Plus®, equal to -75,782.63 €, for an overall saving in the three years under analysis equal to -568,369.75 €. The use of this device appears to be associated with better outcomes than the expected standard of care for the patient. Furthermore, it is associated with a slight saving of resources for the NHS. Our analyzes are

consistent with those found in the scientific literature also in different contexts than the Italian one. That said and in the light of the results obtained in the BIA presented above, it is desirable that it be more widely disseminated in the Italian healthcare setting. This would first allow patients with neurogenic intestines to have an effective treatment and the system to be able to save healthcare resources in terms of direct costs. The economic evaluations conducted are not without limits. First, for simplicity of modeling, only patients affected by neurogenic intestine following a spinal cord injury were taken into consideration. This could go to underestimate the number of potential users of the device and the achievable savings in terms of health resources absorbed. Second, it does not consider the degree of adherence of patients undergoing TAI. Since there are no robust data on the adherence rate of TAI, it was a choice of the authors to not consider this parameter. However, it would be necessary to further investigate this driver to reinforce the encouraging results obtained in the economic assessments presented in this chapter. Organizational impact In the organizational domain of this evaluation, a series of questionnaires will be presented in order to evaluate the organizational impact of the device both from the point of view of the distribution method and from the point of view of the support service offered by the manufacturer and the general impact on hospital facilities. The results of the surveys underline how the support service offered by Coloplast is generally characterized by a high degree of satisfaction among those who use it. Furthermore, home distribution would seem to be correlated to a greater number of preferences than other distribution methods. Finally, the surveys investigated the perception of the service offered by the company by healthcare facilities and professionals involved in the training and training processes. Also, in this case the service would seem to be at high levels of quality and efficiency, allowing an improvement in the quality of life of the patients who use these devices and services. Conclusions TAI is considered a safe and more effective method than conventional treatments for reducing fecal incontinence, constipation and improving quality of life. This therapy is not effective in all patients although no prognostic factors have been identified. In order to reduce the risks and contribute to the success of TAI, patients must be trained in the procedure. The results of our evaluation of HTA confirm the benefits of TAI as a secondline treatment in case of failure of conventional medical therapy in the management of the neurological gut. The Peristeen Plus® device is a medical device widely used for TAI and represents the optimal choice for this type of procedure given the evidence supporting its benefits. Evaluation of endpoints on a larger study population is recommended. As regards the services offered by the company in support of Peristeen Plus®, as can be seen from the results of the questionnaires conducted, these services highly satisfy both users and healthcare professionals. Furthermore, the use of the device is associated with direct cost savings from the perspective of the National Health Service.

Materiali e Metodi Revisione sistematica della letteratura La research question è stata esplicitata usando il PICO model che include la popolazione oggetto dello studio (P), l’intervento valutato (I), il comparatore (C), e gli outcome di interesse (O). Tabella 1: PICO model Popolazione

Le persone di età maggiore di 18 anni con disfunzione intestinale in qualsiasi setting assistenziale causata da Morbo di Parkinson, ictus, sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale

Intervento

Peristeen Plus® sistema di irrigazione anale

Comparatore

Gestione conservativa dell'intestino (Dieta, farmaci orali/clisteri, allenamento muscolare, elettrostimolazione, stimolazione manuale, chirurgia) Gravità e frequenza dell’incontinenza Gravità di costipazione; Funzionalità intestinale Funzione postoperatoria anorettale Qualità della vita; Eventi avversi relativi al dispositivo.

Outcome

Per la revisione della letteratura è stato consultato il database Pubmed. Nella Tabella sottostante si riporta la stringa utilizzata per la ricerca sul database Pubmed. Oltre alla ricerca su Pubmed è stata svolta anche una ricerca manuale per raccogliere ulteriori evidenze. Inoltre, alcune informazioni concernenti soprattutto gli aspetti tecnici della tecnologia sono stati forniti dall’azienda produttrice. Lo scopo della revisione di letteratura è comprendere come l’adozione del dispositivo Peristeen Plus® possa impattare sulla qualità della vita, in termini di gravità e frequenza dell’incontinenza, di gravità di costipazione, e di funzionalità intestinale. Tabella 2: Stringhe di ricerca. Data

Database

Stringa di ricerca

27/07/2020

Medline

(((((((((((("bowel dysfunction*") OR ("intestinal disease*")) OR ("fecal incontinence*")) OR ("bowel incontinence*")) OR ("anorectal malformation*")) OR ("neurogenic bowel")) OR ("neurogenic bowel dysfunction*")) OR ("neuropathic bowel")) OR (constipation)) OR (("spinal cord injur*") OR (SCI))) AND (Peristeen)) OR ((((("transanal irrigation") OR ("transanal irrigation device")) OR ("transanal irrigation system")) OR ("anal irrigation")) OR ("transanal colonic irrigation"))) OR ((Peristeen Plus®) OR (Peristeen Plus®™))

Per quanto riguarda i filtri della ricerca, sono stati considerati la disponibilità di letteratura in lingua inglese e popolazione di età maggiore di 18 anni mentre non sono stati impostati limiti temporali al fine di non precludere ex ante l’analisi di lavori utili, attinenti al topic oggetto di analisi. La ricerca è stata completata attraverso tecniche di snow-ball analysis con lo scopo di ampliare il numero di studi e raccogliere ulteriori evidenze. I risultati della revisione di letteratura sono stati confrontati con gli articoli inclusi nel report del NICE “Peristeen transanal irrigation system for managing bowel dysfunction”, pubblicato nel 2018. I risultati della revisione sono stati discussi sia narrativamente che in forma tabellare. Le evidenze sono state organizzate secondo le linee di indirizzo definite nel Core Model® 3.1 di EuNetHTA (EuNEtHTA, 2016). Criteri di inclusione/esclusione Gli studi analizzati sono stati considerati eleggibili a meno che non incontrassero uno o più dei seguenti criteri di esclusione: - Nessuna rilevanza con la tecnologia oggetto della valutazione; - Nessuna rilevanza con la condizione oggetto della valutazione; - Indisponibilità delle versioni in inglese o in italiano dello studio; - Tipologia di studio non rilevante (editoriale, studio preclinico, commentary, case report); - Informazioni non sufficienti su nessuno degli aspetti in esame; Al primo screening, condotto da due ricercatori junior (FO e MDP) basato essenzialmente sul titolo e sull'abstract, è seguita una seconda valutazione dei full text condotta da due ricercatori junior (FO e MDP) in doppio cieco. I conflitti sono stati risolti da un ricercatore senior (AF). Nella seconda fase di revisione sono stati eliminati gli articoli che prevedevano l’utilizzo di più dispositivi e quelli che comprendono sia una popolazione pediatrica che adulta. Risultati della strategia di ricerca La strategia di ricerca ha prodotto complessivamente 49 risultati. Dalla prima valutazione, sono stati esclusi 20 records fondamentalmente per i seguenti motivi: per il riferimento ad una tecnologia e/o condizione diversa. Un altro record è stato identificato attraverso una ricerca manuale, mentre 4 lavori sono stati condivisi dall’azienda. In definitiva, gli articoli selezionati, in base ai criteri di inclusione predefiniti, sono risultati 14.

Figura 1: PRISMA model. Diagramma esemplificativo della fase di revisione di letteratura.

Descrizione del problema clinico Condizione target e cause della patologia L’intestino neurogeno si manifesta quando si ha la perdita del controllo volontario della defecazione a causa di disfunzioni neurologiche. L’intestino neurogeno può essere dovuto a una lesione midollare (spina bifida, sclerosi laterale amiotrofica), può essere secondario a traumi, ischemia, a disabilità neuromotoria congenita o perinatale (come per asfissia, patologia genetica o metabolica). È una condizione cronica e irreversibile che causa una grave alterazione della motilità gastrointestinale con un rallentamento del transito intestinale che può portare a ileo paralitico. L’incontinenza fecale e la stipsi sono i due problemi più comuni legati all’intestino neurologico. Le regolari evacuazioni devono essere programmate e risolutive per evitare che si manifestino spiacevoli eventi, che creano poi situazioni imbarazzanti nella vita sociale, lavorativa, familiare. Incontinenza fecale L'incontinenza fecale è una condizione frequente e debilitante le cui cause possono essere diverse. È definita come un passaggio incontrollato di feci o gas attraverso il canale anale, da almeno un mese, in individui di almeno 4 anni di età, che avevano precedentemente raggiunto il controllo sfinteriale. (Paquette, 2012) Le cause dell’incontinenza fecale sono molteplici e spesso originate da una combinazione di diversi fattori. Tra le rare cause congenite ricordiamo l’ano imperforato, l’agenesia anorettale, la spina bifida e il mielomeningocele. Le più frequenti cause acquisite sono: • le lesioni agli sfinteri anali, sia traumatiche sia secondarie ad interventi chirurgici nella zona anorettale, quali gli interventi per tumori, fistole, ragadi anali, emorroidi, prolassi e, in primo piano, le • lesioni ostetriche. È ormai accertato che il parto è il principale fattore predisponente nella donna che determina un’incidenza di incontinenza 8 volte maggiore rispetto all’uomo. • un’alterata funzione intestinale, come per esempio in caso di malattie infiammatorie croniche dell’intestino o di malassorbimento • cause di origine neurologica come nei casi di ictus, di lesioni del midollo spinale o di neuropatia periferica del diabete. (SCCR, 2012) I pazienti con incontinenza fecale presentano una sintomatologia varia che va dalla perdita occasionale di aria alla perdita completa del contenuto intestinale. Si distinguono due tipi fondamentali di incontinenza (i) incontinenza fecale da urgenza: caratterizzata dall’impossibilità di rimandare l’evacuazione una volta avvertito lo stimolo, spesso sintomo di disfunzione dello sfintere anale esterno (ii) incontinenza fecale passiva: caratterizzata dalla perdita di gas, feci liquide o solide, tipicamente correlate ad un difetto dello sfintere anale interno o a insufficiente chiusura dello sfintere anale esterno dovuto a un prolasso rettale o a emorroidi di III-IV grado. (SCCR, 2012)

Stipsi La stipsi è costituita da emissione difficile o infrequente di feci, durezza delle feci, o sensazione di evacuazione incompleta. Tra le cause riscontriamo le malattie neurologiche come la malattia cerebrovascolare, il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, il danno midollare (traumatico/ neoplastico) la distrofia miotonica. Nella Tabella sottostante si riportano le caratteristiche della stipsi in alcune patologie neurologiche. (Gallelli, 2011; Giglioli, 2009) Tabella 3 Caratteristiche della stipsi in alcune patologie neurologiche (Gallelli, 2011; Giglioli, 2009)

Stipsi nello stroke

Stipsi in M. Parkinson parkinsonismi

di e

Stipsi nella sclerosi multipla

Stipsi patologia midollo e equina

nella del cauda

Stipsi nelle malattia del sistema nervoso periferico

Condizioni generali come età, disidratazione, farmaci, immobilizzazione, dieta scarsa di fibre possono coesistere con specifiche lesioni del centro pontino della defecazione con alterazione propria del sistema simpatico e parasimpatico enterico ed una dissinergia a domino-pelvica. Nei pazienti affetti da morbo di Parkinson la costipazione può verificarsi a qualsiasi stadio della malattia e addirittura precedere di una decade la diagnosi. Nel controllo della funzione gastrointestinale sono coinvolti il sistema nervoso autonomo ed il sistema nervoso enterico, con innervazioni dopaminegiche e colinergiche che risultano alterate in tale patologia La stipsi è meno frequente della incontinenza urinaria e/o dei disturbi urinari in genere a dimostrare che il sintomo stipsi non trova nelle lesioni midollari l’unico riferimento patogenetico. Sono state dimostrate anomalie nelle attività colonica con rallentamento del transito nella SM. La stipsi è dovuta da un aumento del tempo di transito a livello del colon. Importante è la sede e l’entità della lesione. Più spesso la stipsi è più grave nei Pz. con lesione midollare completa, nelle lesioni spinali alte la motilità è ridotta a differenza delle lesioni midollari basse dove l’attività colica è aumentata. E’ stata ipotizzata la presenza di un centro lombare inibitorio. Nelle lesioni midollari pertanto vi può essere sia stipsi che Più frequente causa di stipsi è la neuropatia diabetica con patogenesi non definita forse riferibile al coinvolgimento della componente autonomia. Stipsi ma anche diarrea sono segnalate nelle patologie primitive del muscolo come la distrofia. Nella patologia del motoneurone la stipsi sembra riferibile a scarsa assunzione dei liquidi più che alla patologia neurologica di base

Caratteristiche della popolazione target: Incidenza e prevalenza Nella Tabella sottostante si riportano i dati di incidenza e prevalenza dell’intestino neurologico nei sottogruppi di popolazione oggetto di valutazione. Tabella 4: Incidenza e prevalenza dell'NDB nei sottogruppi di popolazione1

Morbo di Parkinson Sclerosi multipla Ictus Lesioni al midollo osseo

Neurologic Bowel Desease Incidenza 30-50% (1) 39-73% (3) 29%-79% (4) (Solo costipazione) ND

Prevalenza 70% (2) 75% (2) 15% (2) (solo incontinenza) 20–60% (5)

In generale, la reale incidenza dell’incontinenza fecale non è nota ma stimata tra il 2% ed il 7% nella comunità generale. Tali percentuali raggiungono il 30-40% in strutture di lungo degenza. Il rapporto donne/uomini è pari a 8/1. il tasso di prevalenza varia ampiamente in relazione al metodo utilizzato per classificarla ed il target di popolazione considerata, ma in generale varia dal 1,4% al 18%. In pazienti ricoverati può raggiungere il 50%, è costituisce una ragione frequente di ricoveri in case di cura. (Paquette, 2012) Gestione attuale della patologia La gestione dell’intestino neurogeno è volta a ridurre e controllare l’incontinenza fecale e gestire le evacuazioni, promuovendo al contempo l’autonomia. Per la stipsi da intestino neurologico è importante la dieta, basata su assunzione di liquidi abbondati, fibre vegetali, frutta e verdura. La gestione dei disturbi del colon-retto (incontinenza fecale e costipazione) nei pazienti con intestino neurologico include (HAS, 2012; NICE, 2007): - Trattamenti di prima linea: misure igienico-dietetiche, terapia farmacologica (antidiarroici e/o lassativi), riabilitazione mediante biofeedback, stimolazione anorettale, evacuazione delle feci mediante manovre digitali. - Trattamenti di seconda linea: irrigazione transanale, se opportuna, associata a cure mediche convenzionali. Per eseguire la tecnica dell’irrigazione transanale è sufficiente collegare una sacca d'acqua a un tubo e a un catetere a palloncino. - Trattamenti di terza linea: intervento chirurgico come ultima risorsa

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Lalit Kumar, Eleni Athanasakos, Anton V Emmanuel. Evaluation and Treatment of Neurogenic Bowel Dysfunction – A Review Published Online: December 20th 2016 European Neurological Review, 2016;11(2):109–15 Anton Emmanuel. Neurogenic bowel dysfunction. F1000Research 2019 La STIPSI: dalla Diagnostica all’Approccio Terapeutico. Reggio Emilia, 20 Marzo 2009 Jianxiang Li 1, Mengguo Yuan, Yunfang Liu, Yang Zhao, Jingqing Wang, Weifeng Guo Incidence of constipation in stroke patients: A systematic review and meta-analysis. 2017 Jun;96(25):e7225. White AR, Holmes GM. Investigating neurogenic bowel in experimental spinal cord injury: where to begin?. Neural Regen Res 2019;14:222-6

Caratteristiche Tecniche Descrizione delle caratteristiche tecniche L’irrigazione transanale, o irrigazione retrograda del colon (TAI), è una pratica ideata per assistere l’evacuazione delle feci dall’intestino tramite l’introduzione di acqua nel colon attraverso l’ano mediante una sonda. Questa pratica viene impiegata su soggetti che soffrono di stipsi o incontinenza fecale specialmente se secondarie a patologie neurologiche. Il dispositivo medico Peristeen Plus® è un sistema di irrigazione transanale per la gestione delle disfunzioni intestinali e favorisce l'eliminazione di feci nei pazienti affetti da incontinenza fecale e costipazione cronica. Il sistema comprende (i) un catetere rettale monouso con palloncino gonfiabile; (ii) una centralina manuale con pompa; (iii) dei cinturini per le gambe; e (iv) una borsa contenente acqua. Il sistema completo Peristeen Plus® è costituito da: • Una sacca per l’acqua che può essere posizionata a terra, sul lavello o su una qualsiasi superficie comoda alla persona • Un’unità di controllo con quattro simboli: (i) Pompaggio dell’aria nel palloncino; (ii) Pompaggio dell’acqua - Sgonfiaggio del palloncino - Stand by; (iii) Un tubo a due lumi che collega la sacca dell’acqua e l’unità di controllo con il catetere rettale I due lumi del tubo servono rispettivamente per l’acqua e per l’aria; (iv) Due cateteri rettali che si auto lubrificano a contatto con l’acqua. (Coloplast, 2020) I vantaggi dichiarati dall’Azienda Coloplast relativi all’utilizzo di Peristeen Plus® sono: • miglioramento dei sintomi e riduzione della gravità della stitichezza cronica; • riduzione della gravità e della frequenza dell'incontinenza fecale; • miglioramento della qualità della vita delle persone con disfunzione intestinale; • riduzione dell'incidenza, della frequenza e dei costi associati alle infezioni del tratto urinario; • riduzione del tasso chirurgico della stomia; • riduzione del costo del trattamento della NDB in pazienti in cui il trattamento di prima linea ha fallito; • riduzione del tasso di ospedalizzazione in pazienti con NDB. (NICE; 2018)

Il servizio di supporto all’utilizzo del dispositivo Peristeen Plus® offerto dall’Azienda Coloplast Il servizio di supporto offerto dall’Azienda ha come obiettivo generale quello di fornire un supporto non medico post-dimissione ai pazienti che necessitano dell'utilizzo di Peristeen Plus a causa di patologie che compromettono la loro gestione intestinale.. Le attività che il servizio offre ai pazienti sono finalizzate a fornire al paziente una serie di informazioni che prevedono:

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La trasmissione di materiale sui prodotti per la gestione della condizione e sulle modalità di utilizzo del dispositivo; La trasmissione di indicazioni sulla rete dei servizi sanitari che si occupano della cura e riabilitazione delle persone affette dalla condizione presenti sul territorio nazionale o di residenza del richiedente, ed i riferimenti noti degli operatori che svolgono la loro attività in quel contesto; L’invio di campionatura dei dispositivi e/o degli accessori in uso per sopperire a carenze estemporanee correlate a situazioni di criticità non prevedibili; La trasmissione di informazioni e consigli su come affrontare le difficoltà della routine quotidiana (es. reperibilità di prodotti all’estero)

Il servizio viene offerto da operatori con competenze e ruoli finalizzati ad assicurare il management delle attività svolte e la gestione pertinente e appropriata delle richieste che pervengono al servizio di Consumer Care. Da un punto di vista funzionale chi svolge il ruolo di Care Management si occupa di organizzare il lavoro dei Care Specialist, di individuare le priorità e pianificare le attività di loro competenza fornendo loro gli strumenti necessari per svolgerle, di raccogliere i bisogni espressi dal team e di evidenziare quelli inespressi che possono essere rilevanti per il mantenimento del clima e del benessere organizzativo, di proporre e organizzare momenti di training e formazione. I Care Specialist sono operatori formati per gestire, telefonicamente, la comunicazione e l’informazione con il paziente e/o familiari e care giver, relativamente alle attività di supporto descritte nel paragrafo precedente. Prestazioni e meccanismi operativi L’Azienda Coloplast fornisce un sistema di supporto telefonico specifico agli utilizzatori del sistema Peristeen Plus®. La prevalenza delle attività svolte sono caratterizzate dalla comunicazione telefonica tra i Care Specialist e la persona che fa la richiesta di servizi. Le variabili che regolano il processo operativo riguardano: • La gestione dei pazienti da parte dei Care Specialist: è suddivisa per aree regionali allo scopo di facilitare la relazione e la comunicazione con l’utente, se seguito nel tempo. • Il consenso volontario dell’utente: al momento della presa in carico della domanda di servizi l’utente viene informato sulla possibilità di essere inserito nel programma “Coloplast Care” che prevede contatti successivi e il supporto sulle varie tematiche legate alla gestione intestinale per tutta la vita del paziente con l’utilizzo del presidio. In questo periodo l’utente può revocare il consenso dato in qualsiasi momento lo desideri. Chi non è interessato alla proposta, dopo l’evasione della richiesta pervenuta al servizio, non viene più contattato dai Care Specialist, se non nei casi in cui l’invio dei prodotti richiesti non sia andata a buon fine.

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Le richieste di invio campionatura vengono processate entro il primo giorno non festivo successivo a quello del ricevimento ed evase in base alla priorità assegnata. La spedizione del materiale avviene entro il primo giorno non festivo successivo alla trasmissione della richiesta al servizio spedizioni e la consegna dei prodotti entro i tre giorni lavorativi successivi. L’ipotesi di alterazioni o complicanze dello stato di salute e riferite dal paziente/familiare/care giver, precostituisce una condizione che rimanda l’invio di qualsiasi prodotto di campionatura richiesto a dopo la valutazione del problema da parte del curante. L’assistenza tecnica agli operatori del settore sui dispositivi e sugli accessori viene effettuata su richiesta del professionista o promossa in coincidenza dell’immissione sul mercato di nuovi prodotti.

Tale supporto viene fornito dal Care Specialist per consigliare ed aiutare a risolvere i problemi relativi ai prodotti al fine di migliore la qualità della vita dai pazienti. Il supporto viene fornito per tutta la vita con l'utilizzo di Peristeen Plus®, con un focus iniziale volto a far riacquisire al paziente il benessere e una routine con dispositivo e, successivamente, viene posto l'accento sul mantenimento delle indicazioni di trattamento ricevute dal proprio professionista sanitario. Il Care Specialist quindi supporta i pazienti sia tramite call che tramite mail e segue un protocollo di lavoro specifico. Durante le telefonate, il personale di supporto chiede informazioni che riguardano: (i) sintomi clinici; (ii) la procedura; (iii) i problemi emotivi al fine di indirizzare i clinici ne caso di problemi legati per esempio del peggioramento dello stato di salute, a sintomi di occlusione fecale, febbre e dolore intenso o continuo. (Coloplast, 2020) In collaborazione con gli infermieri locali e i medici specialisti, l’azienda ha definito una panoramica del processo specifico per il Care Specialist. In questo schema viene spiegato quando un utilizzatore che contatta il servizio abbia bisogno di venire indirizzato necessariamente al proprio operatore sanitario: Problemi clinici • Improvviso peggioramento dello stato di salute • Sintomi di occlusione fecale • Febbre • Gonfiore importante • Grave sconforto emotivo • Dolore intenso o continuo

• Domande sulla medicazione • Sanguinamento continuo/duraturo • Sintomi di disreflessia autonomica • Utilizzo durante una gravidanza Routine raccomandata dall’operatore sanitario • Trattamento non efficace: cambiamenti nel numero delle pompate d’aria, nella frequenza dell’irrigazione e del volume dell’acqua Si riportano poi di seguito le situazioni in cui vi è la necessità di identificare se necessiti di consigli o se debba venire indirizzato all’operatore sanitario: Problemi con la procedura di Peristeen Plus®: • Il palloncino si lacera • Il catetere viene espulso durante l’irrigazione • Difficoltà ad inserire il catetere • Perdite dopo l’irrigazione • Perdite durante l’irrigazione • Perdite di feci (“avvengono degli incidenti”) tra due irrigazioni • L’acqua non esce • L’acqua esce chiara • L’acqua non viene pompata Problemi emotivi: • Scarsa fiducia • Scarsa soddisfazione • Scarsa motivazione Infine, vengono riportate le condizioni per le quali i Care Specialist possono fornire consigli direttamente: Supporto di prodotto: • Uso di accessori come assorbenti, guanti, sacchetti per i rifiuti, lubrificanti, ecc. • Formazione di base per l’intestino e sulla TAI

• Pulizia del sistema Peristeen • Come fare un reclamo di prodotto • Supporto motivazionale • Gestire le aspettative sul trattamento • Guida alle caratteristiche del prodotto (IFU, video sulla procedura) • Trovare una routine e aderenza al trattamento • Posizionare Peristeen in bagno • Riporre Peristeen tra le irrigazioni • Monitorare il progresso in un diario Disponibilità del prodotto: • Consegna • Distributori • Prescrizione • Rimborso Stile di vita: • Viaggiare • Socializzazione • Lavoro • Dieta • Motivare i bambini • Link delle associazioni Un altro servizio offerto dall'azienda riguarda il supporto per operatori sanitari e pazienti, nella fase di addestramento all'utilizzo di Peristeen Plus. Per questo è resa disponibile dall'Azienda la figura del Clinical Specialist con una formazione infermieristica incentrata nel trattamento dei disturbi legati alla gestione intestinale. Per tale motivo questa figura è potenzialmente in grado di apportare benefici in termini organizzativi per le strutture ospedaliere che usufruiscono del servizio. Infatti, le procedure di addestramento devono necessariamente essere fatte da un professionista sanitario qualificato. In questo senso, anche in vista dei risultati ottenuti dai questionari condotti, riportati nel dominio organizzativo di questo report, riteniamo che l’inserimento di questa figura all’interno dei processi di cura della popolazione target considerata in questo documento, possa comportare dei benefici in termini organizzativi ed economici alleviando il carico assistenziale delle strutture ospedaliere.

Stato regolatorio della tecnologia e uso appropriato della tecnologia Tabella 5: Sintesi delle caratteristiche della tecnologia Peristeen Plus® Tecnologia

Peristeen Plus®

Azienda produttrice

Coloplast SPA

Classificazione CND

Z120785

Classe di rischio

classe I non sterile

Marchio CE

Approvazione FDA 510(k) Premarket Notification

K112860

Fase del ciclo di vita della tecnologia

Post market

Peristeen Plus® è indicato per la gestione delle disfunzioni intestinali come stipsi ed incontinenza fecale ed è raccomandato l'utilizzo giorni alterni per svuotare il retto e il sigma distale colon, al fine di prevenire movimenti intestinali incontrollati (incontinenza fecale) o per alleviare e prevenire la stitichezza. Gli eventi avversi che si potrebbero verificare durante l’utilizzo del dispositivo riguardano: • condizioni anorettali che possono provocare dolore o emorragia. • sangue nelle feci, perdita di peso, dolore addominale; • variazioni nella frequenza, nel colore e nella consistenza delle feci. (Coloplast, 2020) Secondo la scheda tecnica l'irrigazione retrograda del colon tramite dispositivo Peristeen Plus® non deve essere usata nelle seguenti situazioni: (i) Ostruzione nota dell'intestino crasso dovuta a stenosi o tumori; (ii) Patologia infiammatoria acuta dell'intestino; (iii) Diverticolite; (iv) Operazioni chirurgiche addominali o anali negli ultimi 3 mesi. Inoltre, non è consigliata per bambini al di sotto i 3 anni di età e donne in gravidanza o in allattamento. Nel caso in cui il paziente presenta una patologia infiammatoria cronica dell'intestino, o colite ischemica o condizioni anorettali che possono provocare dolore o emorragia, il dispositivo Peristeen Plus® deve essere utilizzato solo dopo un’attenta valutazione clinica e una dovuta istruzione del paziente da parte di un professionista sanitario medico. (Coloplast, 2020)

Descrizione delle caratteristiche tecniche delle alternative tecnologiche Il trattamento medico, basato sulla dieta, sugli agenti che aumentano il volume fecale e sui rallentamenti del transito, è indicato in tutti i casi in prima intenzione nella gestione dell’incontinenza anale. Può essere utilmente associato a esercizi perineali e alle tecniche di rieducazione tramite biofeedback. Quest’ultimo metodo è particolarmente efficace per i pazienti motivati, che hanno conservato intatta una percezione rettale e che hanno degli sfinteri capaci di contrarsi. Necessita di terapeuti con una formazione specialistica e coinvolti in questo tipo di gestione. Questi trattamenti non chirurgici meritano sempre di essere tentati prima di una decisione operatoria o dopo l’intervento chirurgico, per migliorare un risultato chirurgico imperfetto. L’obiettivo del trattamento chirurgico è di ripristinare una continenza anale soddisfacente, il più possibile vicino al normale, mantenendo una funzione evacuatoria regolare e facile. I risultati chirurgici dipendono dalla qualità della ricostruzione sfinterica o dalla correzione della statica rettale, ma anche dalla funzione dell’intestino sovrastante e dalla psicologia del paziente. La scelta della tecnica chirurgica si basa sulla valutazione del meccanismo dell’incontinenza e sull’identificazione precisa della lesione in questione. Una valutazione clinica affidabile e riproducibile costituisce un prerequisito indispensabile per qualsiasi indicazione chirurgica o terapeutica in generale. (Brown, 2010) Le alternative terapeutiche alla tecnologia Peristeen Plus® sono schematizzate nella tabella sottostante. (Galilei, 2011; SCCR, 2012)

Tabella 6: Alternative terapeutiche alla tecnologia Peristeen Plus® (Gallelli, 2011; SCCR, 2012) Stili di vita Dieta allenamento muscolare

• Dieta con adeguato apporto di fibre (frutta, verdure, cereali integrali) e povera di grassi e di zuccheri. • Adeguata idratazione L’assunzione corretta di liquidi varia secondo il peso, la costituzione e l’attività, ma in generale è raccomandato un apporto di circa otto-dieci bicchieri di liquidi al giorno. • Esercizio fisico (come camminare, andare in bicicletta o nuotare)

Trattamento Farmacologico (Lassativi)

OSMOTICI: Introdotti nel lume intestinale, non vengono assorbiti e richiamano acqua. Questo favorisce la formazione di feci morbide che transitano con facilità e favoriscono la peristalsi intestinale. • Carboidrati complessi: lattulosio, mannitolo • -Sostanze saline: idrossido di magnesio, fosfati,sorbitolo • Polimeri: PEG, macrogol 3350 DI MASSA O DI CONTATTO: Si gonfiano con acqua nell'intestino e forniscono un volume di materiale che fa da stimolo meccanico per la peristalsi. • Derivati del difenilmetano: bisacodile, sodio picosolfato; • Antrachinonici EMOLLIENTI: Olii non digeribili che "lubrificano" il contenuto intestinale, facilitando e favorendone il transito. • sodio dioctil solfo succinato • paraffina liquida • glicerina PROCINETICI: Agiscono con differenti meccanismi. (Gallelli, 2011)

Elettrostimolazione

La stimolazione nervosa è una tecnica che ha lo scopo di alleviare il dolore utilizzando una corrente elettrica. L’elettrostimolazione nervosa transcutanea (o TENS) comporta l’invio di leggeri impulsi elettrici a bassa tensione a un nervo specifico, attraverso degli elettrodi posizionati sulla pelle, allo scopo di modificare il modo in cui i neuroni inviano i segnali e di impedire che i segnali del dolore raggiungano il cervello. L’utilizzo della TENS per pazienti con problemi intestinali (tecnica innovativa, con poche evidenze) consiste in sedute di stimolazione elettrica con elettrodi posizionati nei punti dell’addome dove passano i nervi che fanno contrarre l’intestino. Gli impulsi elettrici favoriscono le contrazioni. Nei pazienti che si sottopongono a questa terapia l’intestino riprende i movimenti naturali ottenendo la defecazione spontanea con una frequenza che va dalle tre alle quattro volte a settimana.

Trattamento Chirurgico

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neuromodulazione sacrale: consiste nell’impianto di un generatore di impulsi elettrici (pace-maker) che stimola una radice sacrale, di solito S3, che regola la contrattilità muscolare degli sfinteri e la sensibilità rettale sfinteroplastica: riparazione dello sfintere mediante sutura dei due monconi muscolari interrotti, graciloplastica stimolata: l’apparato sfinterico non più funzionante viene sostituito con un muscolo motorio della coscia (muscolo gracile) terapie iniettive con bulking agents: iniezioni di materiale biocompatibile nel canale anale con lo scopo di incrementarne la resistenza al passaggio dell’aria e delle feci

Il dispositivo medico NAVINA SMART è un sistema di irrigazione retrograda del colon controllato da pompaggio elettrico collegato ad una sacca per l'acqua e a un catetere rettale autolubrificante con palloncino Le conclusioni di un report pubblicato dal HAS, che ha lo scopo di verificare l’inclusione del dispositivo Navina Smart nell'elenco dei prodotti e servizi forniti dal sistema sanitario francese, conclude dicendo che “Considerate le differenze tecniche esistenti tra PERISTEEN PLUS e NAVINA SMART e in assenza di dati che permettano di confermare l'estrapolazione dei dati da PERISTEEN PLUS a NAVINA SMART, la Commissione ritiene che il beneficio di NAVINA SMART non possa essere dimostrato”. Tale conclusione evidenzia come la letteratura pubblicata sul dispositivo Peristeen Plus permetta di supportarne l’utilizzo rispetto ad altri dispositivi simili. Di fatti a nostra conoscenza il dispositivo oggetto di questa valutazione è l’unico in grado di dimostrare un livello di efficacia derivante da robuste evidenze (RCT multicentrico). In Italia, Olanda, UK e Germania invece i dispositivi Peristeen Plus e Navina sono rimborsati regolarmente nella stessa categoria.

Efficacia e Sicurezza Efficacia Christensen et al (2006) in un RCT multicentrico ha valutato l’efficacia del dispositivo Peristeen su una popolazione adulta di 87 pazienti (62 uomini, 25 donne, età media 49.1 anni), con una lesione del midollo spinale da almeno 3 mesi e con almeno uno dei seguenti sintomi: (1) tempo di trascorso tentando di defecare ogni giorno o ogni due giorni pari a mezz'ora o più, (2) episodi di incontinenza fecale una o più volte al mese, (3) sintomi che riflettono la disreflessia autonomica prima o durante la defecazione e (4) disagio addominale prima o durante la defecazione. La popolazione è stata randomizzata in due gruppi, il primo costituito da 42 pazienti sottoposti a un trattamento di TAI con il dispositivo Peristeen e un secondo gruppo di 45 pazienti sottoposti a SoC. Hanno completato lo studio 74 pazienti e il follow up medio è di 10 settimane. La stitichezza e l’incontinenza fecale, definiti come endpoint primari, sono valutati tramite, rispettivamente, il CCCS e il FIGS. Gli endpoint secondari, invece sono, i disturbi intestinali presenti valutati tramite il NBDS, il surgeons fecal incontinence score definito dall’ASCRS. Infine, è stata valutata il numeric box score in termini di funzione intestinale, influenza sulle attività quotidiane e soddisfazione generale. Gli endpoint CCCS, FIGS e il punteggio del NBD sono migliorati significativamente nel gruppo Peristeen rispetto al gruppo SoC (CCCS: 10.3 vs 13.2 p=0.0016; FIGS: 5 vs 7.3 p=0.015; NBDS: 10.4 vs 13.3 p=0.048). L'analisi per sottogruppi non ha rilevato differenze significative per i pazienti che potevano camminare, ma un miglioramento significativo per coloro che usavano la sedia a rotelle o erano confinati a letto. I punteggi dell’ASCRS sono migliorati significativamente nel gruppo caso rispetto al controllo, ma nessuna differenza significativa è stata registrata in merito allo stile di vita e alla depressione percepita dal paziente. I punteggi del numeric box score sono migliorati significativamente per la funzione intestinale, la soddisfazione generale e il miglioramento della qualità della vita, ma non per l'influenza sulle attività quotidiane. In uno studio osservazionale multicentrico italiano del 2008, condotto da Del Popolo, sono stati arruolati 36 pazienti con NDB causata da una lesione alla colonna vertebrale. Obiettivo dello studio è di valutare l’impatto dell’utilizzo del dispositivo Peristeen sulla QoL dei pazienti a 3 settimane dall’inizio del trattamento. Hanno completato lo studio 33 pazienti adulti, provenienti da 10 centri italiani, di cui 18 uomini e 15 donne aventi un’età media di 31,6 anni. Le cause della lesione spinale nello specifico sono: (i) trauma per 14 pazienti, (ii) spina bifida per 12 pazienti, (iii) sclerosi multipla per 2 pazienti, (iv) intervento chirurgico per 1 paziente, (v) altro per 3 pazienti, (vi) non registrato per 1 paziente. La QoL è valutata tramite un questionario costruito ad hoc da un panel di esperti che indaga la (i) funzionalità urinaria in termini di funzionalità vescicale, modalità di svuotamento vescicale, frequenza delle infezioni del tratto urinario e dell'attuale trattamento profilattico; la (ii) funzionalità intestinale in termini di durata dell'evacuazione, metodo di defecazione e prodotti

farmaceutici utilizzati, e la necessità di assistenza per l'evacuazione e il sintomo intestinale predominante durante e dopo la defecazione; la (iii) NBD in termini difficoltà e/o sforzo doloroso in relazione all'evacuazione, sensazione di evacuazione incompleta, dolore o disagio addominale prima o dopo l'evacuazione, perdita di feci, incontinenza gassosa, tempo necessario per ciascuna evacuazione o tentativo di evacuazione, la necessità di utilizzare le dita per stimolare l'evacuazione, ora del giorno in cui l'evacuazione di solito si verifica e l'opinione della qualità di funzionamento intestinale; e infine la (iv) la percezione del miglioramento/peggioramento della QoL. L’utilizzo del dispositivo Peristeen ha condotto a un miglioramento significativo in termini di sensazione di evacuazione incompleta, di dolore addominale, di perdita di feci, di incontinenza gassosa, del tempo per l'evacuazione. In generale, i pazienti dichiarano una migliore funzionalità intestinale e conseguentemente un miglioramento della qualità della vita. Dopo il trattamento il 28,6% dei pazienti aveva ridotto o eliminato l'uso di farmaci e 24 pazienti hanno ritenuto di essere meno dipendenti dal caregiver/famiglia. Gli autori concludono che l’irrigazione anale con il dispositivo Peristeen può rappresentare un metodo terapeutico semplice per la gestione di pazienti affetti da NBD e migliorarne la qualità di vita. Inoltre, auspicano ulteriori studi con un maggior numero di pazienti arruolati al fine di verificarne l’efficacia. Christensen et al, 2009, ha valutato l’utilizzo del dispositivo Peristeen su 62 pazienti (45 uomini, 17 donne, età media 47,5 anni) con NDB causata da una lesione del midollo spinale. Di questi 62 pazienti, 42 pazienti hanno utilizzato Periseteen® per 10 settimane come parte del RCT pubblicato da Christensen nel 2006, altri 20 pazienti sono stati arruolati nello studio e hanno utilizzato Peristeen per 10 settimane dopo aver fatto parte del gruppo controllo dello stesso RCT. Gli endpoint misurati sono la stitichezza e l’incontinenza fecale, misurate tramite, rispettivamente, la CCCS e la FIGS. I disturbi intestinali sono stati valutati tramite la NBDS. I valori medi del CCCS, del FIGS e dello NBDS sono migliorati significativamente rispetto al valore basale a 10 settimane di follow up (CCCS: 13.4 to 10.2 p<0.0001; FIGS: 8. to 4.5 p<0.0001; NBDS: 15.3 to 10.8 p<0.0001). Gli autori concludono che l’irrigazione transanale con il dispositivo Peristeen può migliorarne la qualità di vita riducendo la stitichezza e migliorando la continenza anale. Whitehouse et al nel 2010 in uno studio osservazionale prospettico hanno valutato la QoL di 113 pazienti con FBD (96 femmine, 17 maschi, età media 54,7 anni) che hanno utilizzato il dispositivo Peristeen. Gli endpoint primari sono l’incontinenza misurata tramite la scala FIGS, e il dolore percepito misurato tramite il PSLAS. È stata inoltre valutata l’effetto della TAI sul numero di evacuazioni e sull’uso di lassativi. Il follow up a 6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi, variato in base alle esigenze del paziente. I risultati dello studio riportano un miglioramento significativo nel punteggio PSLAS per tutti i pazienti, ma non sono riportati i risultati degli altri outcome.

Nel 2011 Chan2 et al ha valutato, in uno studio osservazionale retrospettivo, l'efficacia della TAI tramite il dispositivo Peristeen su 91 pazienti (11 maschi, 80 femmine, età media 51), con diversi disturbi funzionali intestinali. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi, in un gruppo di 31 pazienti sono stati osservati quelli che presentavano incontinenza fecale, mentre nel secondo gruppo, formato da 60 pazienti, sono stati inseriti quelli che presentavano costipazione (costipazione cronica (n = 32), stitichezza da transito lento (n = 18), defecazione ostruita (n = 10)). I pazienti del primo gruppo sono stati osservati per un follow up medio di 11.9 mesi, mentre quelli del secondo gruppo sono stati osservati per un follow up medio di 10.7 mesi. Dei 60 pazienti con costipazione, 50 (83%) non sono stati persi al follow-up. Gli endpoint valutati sono la costipazione misurata tramite il CCCS e l’incontinenza misurata tramite il CCIS. Al follow up si è registrato un miglioramento del punteggio della CCCS (18.72 a 11.45 p=0.0001), mentre il punteggio della CCIS non è statisticamente migliorato (16.2 a 10.8 p=0.005). Gli autori concludono che l'irrigazione rettale può essere uno strumento utile nella gestione dei disturbi funzionali intestinali e dovrebbe essere il tentativo primario prima di prendere in considerazione qualsiasi intervento chirurgico. Tuttavia, sono necessari ulteriori evidenze per definire le indicazioni precise e criteri di eleggibilità dei pazienti. Rosen et al (2011) ha analizzato, in uno studio osservazionale prospettico, la qualità della vita in 14 (11 uomini, 3 donne, età media 68 anni) pazienti affetti da LARS sottoposti a TAI tramite il dispositivo Peristeen. Il follow up ha avuto una durata media di 29 mesi. È stata valutata la QoL tramite la SF-36 e il ASCRS), mentre l’incontinenza è stata misurata tramite il CCIS. C'è stata una significativa diminuzione del numero di defecazioni durante il giorno e di notte. Il valore della CCIS è diminuito significativamente (17 a 5; p<0.01). Si registra un miglioramento dei punteggi della SF-36 relativamente alla componente mentale, mentre nessuna differenza significativa è stata rilevata per la componente fisica. Gli autori concludono che la TAI è un trattamento efficace della sindrome della resezione anteriore e si traduce in un marcato miglioramento del punteggio di continenza e della qualità della vita. Preziosi G. et al (2012) hanno valutato, in uno studio osservazionale prospettico, l’effetto della TAI, eseguita con il dispositivo Peristeen, sui sintomi intestinali e lo stato di salute generale di 30 pazienti con sclerosi multipla. Gli endpoint valutati sono la costipazione (CCCS) e l’incontinenza (CCIS), in entrambi i casi misurati tramite il questionario di Wexner. Invece, la qualità della vita è stata misurata grazie alla somministrazione del questionario SF-36. La valutazione degli outcome è stata fatta tramite interviste telefoniche a 3 e a 6 mesi dall’inizio dell’utilizzo del dispositivo Peristeen. I parametri CCCS e CCIS sono

2 Nell’ articolo di Chan et al (2011) non è specificato l’azienda produttrice del Dispositivo medico. Dalla lettura del report

del NICE “Peristeen Plus anal irrigation system to manage bowel dysfunction” si evince che gli autori contattando gli autori dell’articolo hanno chiarito che il dispositivo medico utilizzato durante lo studio è il dispositivo Peristeen Plus prodotto dalla ditta Coloplast SPA.

migliorati significativamente rispetto al valore base a 6 settimane (CCCS: da 12 a 8 p=0.001; CCIS: da 12 a 4 p<0.001), mentre nessun miglioramento significativo si è registrato valla valutazione del punteggio dell'SF-36 (51,3 ± 7,8 pretrattamento vs 50,4 ± 7,8 post trattamento, p = 0,051). Gli autori concludono che la TAI si è rivelata efficace per il trattamento di sintomi intestinali in pazienti con sclerosi multipla, poiché il 53% dei rispondenti percepivano un miglioramento della QoL, anche se un limite dello studio dichiarato è la numerosità esigua del campione. In uno studio osservazionale condotto su 11 pazienti, Loftus et al nel 2012 ha valutato l’efficacia del dispositivo Peristeen per un follow up compreso tra 3 e 28 mesi. Gli undici pazienti nello specifico sono 4 donne e 7 uomini con un’età media di 44 anni, con NDB causata da una lesione del midollo spinale (n=9) o spina bifida (n=2). Gli endpoint primari sono la costipazione (CCCS), l’incontinenza (FIGS) e i disturbi intestinali presenti. NBDS. I valori della CCCS, della FIGS e della NBDS medi sono significativamente migliorati rispetto al valore basale al follow-up (CSSS da 19.09 a 11.54 p<0.001; FIGS da 12.91 a 5.36 p<0.001; NBDS da 24.55 to 14.18 p<0.005). Kim et al nel 2013, in uno studio prospettico osservazionale in cui sono stati arruolati 52 pazienti (41 uomini, 9 donne, età 44,5 anni) con NBD causata da una lesione alla colonna vertebrale, ha valutato la QoL dei pazienti sottoposti a TAI con dispositivo Peristeen. I dati relativi alla QoL sono stati raccolti tramite un questionario non standardizzato a 1, 3 e 6 mesi dopo l’inizio della terapia. La compliance all'uso della TAI a 1, 3 e 6 mesi è stata registrata in 31 (59,6%), 25 (48,1%) e 18 (34,6%) pazienti. A sei mesi nel gruppo “compliante” ha mostrato una diminuzione tempo di defecazione e un aumento della QoL. Gli 11 pazienti che all’inizio dello studio dipendevano dal caregiver per la defecazione hanno continuato a dipendere dall’caregiver nonstante l’utilizzo della TAI. Secondo gli autori, al fine di migliorare la compliace nell’utilizzo della TAI in pazienti con NBD è necessario affiancare all’utilizzo della procedura un’attività di formazione. Nel 2013, Hamonet-Torny J. et al ha condotto uno studio osservazionale retrospettivo atto a valutare, mediante interviste telefoniche, l’efficacia del dispositivo Peristeen utilizzato da 16 pazienti (10 donne e 6 uomini, età media 49 anni), con NDB. I pazienti presentano le seguenti patologie: (i) lesione del midollo spinale (5); (ii) sclerosi multipla; (4); (iii) paralisi cerebrale (2); (iv) spina bifida (2); (v) sindrome della cauda equina (1); (vi) ictus (1); (vii) atrofia multisistemica (1). Dall’analisi dei risultati del questionario è’ emerso che il 62,5% utilizza ancora il dispositivo Peristeen dopo 2,6 anni e che per 10 pazienti non si è registrata nessuna differenza significativa nel consumo di lassativi dopo il trattamento con Peristeen. A 2,6 anni il grado medio di soddisfazione con il sistema Peristeen ha ottenuto un punteggio di 9,12/10, nonostante l'elevato verificarsi di problemi tecnici (77,8% dei casi). Gli autori concludono che è possibile che ci siano delle complicanze nell'utilizzo a lungo termine di Peristeen e suggeriscono l'importanza di una specifica educazione terapeutica nei confronti di Peristeen e di una consultazione sistematica nei primi 3 mesi di trattamento.

Passananti e colleghi (2016) ha indagato, in uno studio osservazionale, l’efficacia della TAI e QoL in 49 pazienti (12 uomini, 37 femmine; età media 51) affetti da SM. I pazienti hanno utilizzato il dispositivo Peristeen per circa un anno e sono stati comparati i dati prima e dopo l’utilizzo del dispositivo. Al follow up si sono persi 22 pazienti. Gli endpoint misurati sono la severità dei disturbi intestinali (NBDS e QoL, valutata tramite i questionari EQ5D3L e EQ-VAS. I pazienti che hanno continuato ad utilizzare il dispositivo Peristeen per tutto il follow up hanno migliorato i punteggi della NBDS, passando da una gravità maggiore a una minore. Il punteggio dell’'utilità media dell'EQ5D 0-1 è diminuito nel tempo per tutti i pazienti (0.57 a 0.52). I pazienti che hanno continuato a utilizzare Peristeen hanno mostrato un aumento invece dell’utilità media della scala EQ-VAS da 44,5 (valore basale) a 63,4 all'ultimo follow-up. I pazienti che hanno interrotto l'uso di Peristeen hanno mostrato una diminuzione del punteggio dell’EQ-VAS da 44,5 a 41,9.Gli autori concludono che dati a lungo termine dimostrano l’efficacia del trattamento TAI sugli episodi di incontinenza fecale in quei pazienti con sclerosi multipla che non hanno risposto alla terapia di prima linea. I risultati in termini di qualità della vita misurati con EQ-5D VAS e con l’EQ-5D hanno prodotto risultati contrastanti, per tale motivo gli autori concludono che lo strumento EQ-5D non è idoneo per la valutazione della TAI per questo tipo di popolazione. Infine, gli autori suggeriscono di valutare l’aderenza alla terapia su un campione di popolazione più numeroso. Martellucci et nel 2018 ha condotto uno studio osservazionale in cui sono stati arruolati 33 pazienti affetti LARS. Lo studio ha lo scopo di valutare (i) la funzionalità intestinale a 6 mesi dall’intervento, valutata tramite la MSKCC BFI e la scala LARS, e (ii) la QoL tramite la SF-36. Sei pazienti hanno abbandonato lo studio, quindi lo studio prevede un totale di 27 pazienti (17 maschi, 10 femmine, età media 61 anni). I punteggi della scala MSKCC FBI registrano un miglioramento per la voce evacuazione completa e di urgenza e per la voce svotamento completo, mentre non si registrano miglioramenti per la voce utilizzo di dietetici, discriminazione tra gas e faci e incontinenza. A sei mesi, si registra un miglioramento del valore dalla scala LARS, passato da 35,1 (valore base misurato a 30-40 giorni dall’intervento) a 12 (p<0.001). Infine, la QoL migliora nelle voci salute mentale, funzione sociale, sfera emozionale e dolore. Gli autori concludono che il potenziale ruolo riabilitativo di TAI per LARS è promettente e dovrebbe essere ulteriormente studiato. Enriquez-Navasquez et al (2019) in RCT compara la TAI eseguita con il dispositivo Peristeen con la stimolazione del nervo tibiale posteriore (PTNS) in pazienti affetti LARS di tipo severo e cronico. Sono stati inclusi 27 pazienti randomizzati nei due gruppi con rapporto 1:1, 13 pazienti nel gruppo TAI (9 maschi, 4 femmine, età media 68) e 14 nel gruppo PTNS (8 maschi, 6 femmine, età media 68 anni). Al follow up di 6 mesi sono stati analizzati 10 pazienti nel gruppo caso e 13 pazienti nel gruppo controllo. Il punteggio LARS medio risulta diminuito da 35 a 12 (P = 0,021) per il gruppo TAI e da 35 a 30 (P = 0,045) per il gruppo PTNS. L’incontinenza fecale è stata misurata tramite la scala di Vaizey e d in entrambi i gruppi si verifica una diminuzione del punteggio e quindi un miglioramento in termini di qualità della

vita percepita (Gruppo TAI: da 15 a 6 P=0.021; Gruppo PTNS da 14,5 a 9). I sintomi della defecazione ostruttiva, misurata tramite la scala di Altomare non ha registrato un miglioramento in entrambi i gruppi. La QoL è stata valutata tramite la scala Eortic qlq-c30 ma non ha prodotto risultati significativamente significativi nei due gruppi. Punteggi ottenuti nel gruppo TAI: • Stato di salute globale da 8 a 12 P=0.020 • Funzionalità fisica da 35 a 28 P=o.071 • Role functioning da 8 a 7 P=0.058 Punteggi ottenuti nel gruppo PTNS • Stato di salute globale da 9 a 12 P=0.45 • Funzionalità fisica da 38 a 28 P=o.092 • Role functioning da 7,5 a 7 P=0.058 Il dolore è stato valutato tramite la scala VAS e in entrambi i gruppi si registra un aumento del dolore percepito dal paziente. Gli autori concludono che QoL è migliorata in entrambi i gruppi, ma il punteggio sono LARS è aumentato maggiormente nel gruppo LARS per questo gli autori suggeriscono la procedura TAI nei pazienti con LARs grave. Le unità di chirurgia che eseguono interventi di chirurgia rettale dovrebbero disporre di personale addestrato in grado di offrire questo trattamento. Rosen H.R. et al nel 2019 in un RCT hanno valutato l’efficacia della TAI realizzata con il dispositivo Peristeen, in 39 pazienti affetti LARS. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi, 19 nel gruppo TAI e 20 nel gruppo sottoposto a SoC. Durante la randomizzazione dei pazienti, uno del gruppo caso e uno del gruppo controllo si sono rifiutati di utilizzare le due terapie. In definitiva i due gruppi risultano essere così composti: - Gruppo TAI: 18 pazienti (12 maschi, 6 femmine, età media 58,5); - Gruppo Controllo: 19 pazienti (5 maschi, 14 femmine, età media 58). L’endpoint primario è il numero massimo di evacuazioni sia di giorno che di notte, a un mese dall’ileostomia. L’endopoint è risultato essere più basso sia di giorno che di notte nel gruppo TAI sia ad un mese (Giorno: TAI 3, Gruppo controllo 7, P=0.003; Notte: TAI 0, Gruppo controllo 3, P=0.001), che a tre mesi (Giorno: TAI 3, Gruppo controllo 5, P=0.006; Notte: TAI: 0; Gruppo controllo: 1; P=0.002), mentre è risultato essere più alto a una settimana (Giorno: TAI 10, Gruppo controllo 4, P=0.004; Notte: TAI 3, Gruppo controllo 7, P=0.757) . La funzione postoperatoria anorettale è stata misurata tramite la scala LARS a e non è stata osservata nessuna differenza significativa nei due gruppi a una settimana. A 1 mese e a tre mesi il punteggio è diminuito tra i due gruppi (1 mese: TAI 16, Gruppo controllo 32, P=0,044; 3 mesi: TAI 9, gruppo controllo 31, P=0.001). Infine è stata valutata la componente mentale che fisica della qualità della vita tramite la scala SF-36. Sia a 1 settimana che a 1 e3 mesi non si registrano differenze di punteggio tra i due gruppi. Gli autori concludono che la TAI migliori gli outcome funzionali in pazienti adulti con LARS, ma c’è bisogno di studi con un campione di pazienti più ampio per valutare la qualità della vita dei pazienti.

Autore, Anno

Tipo di studio

Popolazione

Endpoint/Outcome

Strumenti

Follow up

Risultati

Christensen, 2006

RCT

74 pazienti con NDB causata da una lesione alla colonna vertebrale 42 pazienti sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen 45 pazienti sottoposti a SoC.

Stitichezza Incontinenza fecale QoL

CCCS FIGS NBDS ASCRS Numeric score

10 settimane

I punteggi CCCS, FIGS e NBD sono migliorati significativamente nel gruppo Peristeen Miglioramento significativo per coloro che usavano la sedia a rotelle o erano confinati a letto I punteggi ASCRS sono i migliorati significativamente nel gruppo caso ma nessuna differenza significativa è stata registrata nello stile di vita e nella depressione percepita dal paziente. I punteggi del numeric box score sono migliorati significativamente per la funzione intestinale, la soddisfazione generale e il miglioramento della QoL, ma non per l'influenza sulle attività quotidiane.

box

Qualità dello studio (GRADE) Moderato

Commento sulla qualità dello studio Molti pazienti abbandonano lo studio Analisi in sottogruppi non programmata Studio sponsorizzato

Del Popolo, 2008

Osservazionale prospettico

36 pazienti con NDB causata da una lesione alla colonna vertebrale sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen

QoL

Questionario costruito ad hoc da un panel di esperti

3 settimane

Miglioramento significativo in termini di sensazione di evacuazione incompleta, di dolore addominale, di perdita di feci, di incontinenza gassosa, del tempo per l'evacuazione. Dopo il trattamento il 28,6% dei pazienti aveva ridotto o eliminato l'uso di farmaci e 24 pazienti hanno ritenuto di essere meno dipendenti dal caregiver/famiglia.

Molto Basso

Christensen, 2009

Osservazionale prospettico

Stitichezza e incontinenza fecale Disturbi intestinali QoL

CCCS FIGS NBDS

10 settimane

I valori medi del CCCS, del FIGS e dello NBDS sono migliorati significativamente rispetto al valore basale a 10 settimane di follow up

Basso

Whitehouse, 2010

Osservazionale prospettico

62 pazienti con NDB causata da una lesione alla colonna vertebrale sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen 113 pazienti con disturbo funzionale intestinale

Incontinenza

FIGS PSLAS

6 settimane, 3 mesi, 6 mesi, 12

Miglioramento significativo nel punteggio PSLAS per tutti i pazienti.

Molto Basso

Questionario non validato Non sono stati specificati Criteri di inclusione della popolazione i metodi statistici utilizzati per l’analisi dei risultati Non sono stati analizzati i bias dello studio Follow up troppo breve Basso numero di pazienti Risultati descritti in maniera non chiara Selezione dei pazienti poco chiara Molti pazienti abbandonano lo studio

Non sono riportati i risultati degli altri outcome

sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen

mesi, variato in base alle esigenze del paziente.

Chan, 2011

Osservazionale retrospettivo

41 pazienti con diversi disturbi funzionali intestinali sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen

Costipazione Incontinenza fecale

CCCS CCIS

11 mesi (in media)

Miglioramento del punteggio della CCCS mentre il punteggio della CCIS non è statisticamente migliorato

Basso

Rosen, 2011

Osservazionale prospettico

14 pazienti con LARS

incontinenza fecale QoL

SF-36 ASCRS CCIS

29 mesi

Molto Basso

Preziosi, 2012

Osservazionale prospettico

30 pazienti con NDB causata da sclerosi multipla sottoposti a TAI

Costipazione incontinenza fecale QoL

CCCS CCIS (Scala Wexner)

3 e 6 mesi

Il valore della CCIS è diminuito significativamente Miglioramento dei punteggi della SF-36 relativamente alla componente mentale, mentre nessuna differenza significativa è stata rilevata per la componente fisica. I Punteggi CCCS e CCIS sono migliorati significativamente

Basso

Non sono specificati i criteri d’inclusione Alto rischio di Bias Molti pazienti sono stati persi al follow up Molti pazienti con costipazione sono stati persi al follow up Non sono specificati i criteri d’inclusione Risultati descritti in modo non chiaro Campione poco numeroso

Gli outcome non sono stati misurati al follow up

con il dispositivo Peristeen

Lostus, 2012

Osservazionale prospettico

HamonetTorny, 2013

Osservazionale retrospettivo

11 pazienti con con NDB causata da una lesione del midollo spinale (n=9) o spina bifida (n=2) sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen 62 pazienti con NDB causata da diversi eventi sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen

SF-36

rispetto al valore base a 6 settimane Nessun miglioramento significativo si è registrato valla valutazione del punteggio dell'SF-36

Costipazione Incontinenza fecale Disturbi intestinali

CCCS FIGS NBDS

Compreso tra 3 e 24 mesi

I valori del CCCS, della FIGS e della NBDS medi sono significativamente migliorati

Basso

Costipazione e incontinenza fecale Disturbi intestinali Soddisfazione del paziente nell’utilizzare il dispositivo Peristeen

CCCS NBDS

Il 62,5% utilizza ancora il dispositivo Peristeen dopo 2,6 anni Per 10 pazienti non si è registrata nessuna differenza significativa nel consumo di lassativi dopo il trattamento con Peristeen. A 2,6 anni il grado medio di soddisfazione con il sistema Peristeen ha ottenuto un

Molto Basso

dichiarato nello studio Selezione della popolazione oggetto di studio non specificata Poca coerenza dei metodi utilizzati rispetto alla popolazione e agli outcome dello studio Campione poco numeroso

Definizione degli outcome poco chiara Risultati poco chiari e non descritti correttamente Bias non considerati

Kim, 2013

Osservazionale prospettico

52 con NDB causata da una lesione alla colonna vertebrale sottoposti TAI con dispositivo Peristeen

QoL

Questionario non standardizzato

1, 3 e 6 mesi

Passananti, 2016

Osservazionale prospettico

49 pazienti con sclerosi Multipla sottoposti a TAI con il dispositivo Peristeen

Incontinenza QoL

NDBS EQ5D3L EQ-VAS

40 mesi

punteggio di 9,12/10, nonostante l'elevato verificarsi di problemi tecnici (77,8% dei casi). La compliance all'uso della TAI a 1, 3 e 6 mesi è stata registrata in 31 (59,6%), 25 (48,1%) e 18 (34,6%) pazienti. A sei mesi nel gruppo “compliante” ha mostrato una diminuzione tempo di defecazione e un aumento della QoL.

I pazienti che hanno continuato ad utilizzare il dispositivo Peristeen per tutto il follow up hanno migliorato il punteggio NBDS l’utilità media della scala EQ-VAS. I risultati dell’utilità della scala EQ5D3L non ha registrato un miglioramento dell’utilità media sia nel gruppo di pazienti che utilizzano Peristeen al follow up sia per quelli che non lo utilizzano

Molto Basso

Basso

Questionario non validato Definizione degli outcome poco chiara Risultati poco chiari e non descritti correttamente Molti pazienti con costipazione sono stati persi al follow up Follow up variabile tra i pazienti Non si comprende se i pazienti che utilizzano Peristeen lo utilizzano in modo continuativo Campione poco numeroso

Martellucci, 2013

Osservazionale prospettico

33 pazienti con LARS

Funzionalità intestinale QoL

MSKCC BFI LARS SF-36.

6 mesi

EnriquezNavasquez, 2019

RCT

27 pazienti con LARS 13 pazienti nel gruppo TAI eseguito con il dispositivo Peristeen 14 nel gruppo PTNS

Funzione postoperatoria anorettale Incontinenza fecale sintomi della defecazione ostruttiva QoL Dolore percepito

Scala LARS Scala di Vaizey Scala di Altomare Eortic qlq-c30 VAS

6 mesi

I punteggi della scala MSKCC FBI registrava un miglioramento per la voce evacuazione completa e di urgenza e per la voce svotamento completo Miglioramento del valore dalla scala LARS I punteggi della scala SF-36 migliorano nelle voci salute mentale, funzione sociale, sfera emozionale e dolore Il punteggio LARS medio risulta essere diminuito in entrambi i gruppi Per l’incontinenza fecale in entrambi i gruppi si verifica una diminuzione del punteggio e quindi un miglioramento in termini di qualità della vita percepita I sintomi della defecazione ostruttiva non ha registrato un miglioramento in entrambi i gruppi. La QoL non ha prodotto risultati significativamente significativi nei due gruppi.

Moderato

Campione poco numeroso

Moderato

Campione poco numeroso

Rosen, 2019

RCT

39 pazienti con LARS • Gruppo TAI con dispositivo Peristeen: 18 pazienti • Gruppo Controllo sottoposto a SOC: 19 pazienti 2 pazienti si sono rifiutati di partecipare allo studio

Numero massimo di evacuazioni di giorno e di notte a un mese dall’ileostomia La funzione postoperatoria anorettale QoL

LARS SF-36

1 settimana 1 mese 3 mesi

In entrambi i gruppi si registra un aumento del dolore percepito dal paziente. Numero di evacuazioni è risultato essere più basso sia di giorno che di notte nel gruppo TAI a 1 e a 3 mesi. Punteggio della Scala LARS è risultato essere diminuito a nel gruppo TAI a 1 e 3 mesi. Sia a 1 settimana che a 1 e3 mesi non si registrano differenze di punteggio della scala SF-36 tra i due gruppi.

Moderato

Campione poco numeroso

Sicurezza Christensen et al (2016) hanno indagato l'incidenza della perforazione intestinale in pazienti sottoposti al trattamento di TAI con il dispositivo Peristeen. Sono stati svolti degli audit esperti indipendenti sui dati di vigilanza relativi agli eventi avversi legati all’utilizzo del dispositivo Peristeen. I dati analizzati fanno riferimento a pazienti che hanno utilizzato il dispositivo dal 2005 al 2013. In totale, sono stati segnalati 49 casi di perforazione intestinale, pari a 6 eventi avversi su un milione di procedure. I dati dell’ultimo biennio indicano 2 eventi avverso per un milione di procedure. In 29 casi valutabili su 43 (67%), la perforazione è avvenuta entro le prime 8 settimane dall'inizio del trattamento. Dopo 8 settimane, il numero di eventi avversi registrato è pari a 2 per milione di procedure. In 11 casi su 46 valutabili (24%), è stato segnalato lo scoppio del palloncino rettale. Gli autori concludono che per rendere più sicura la procedura è necessaria una appropriata selezione del paziente, nonchè una sua formazione adeguata. Nella Tabella sottostante si riportano gli outcome secondari di safety degli studi sintetizzati nel dominio relativo alla efficacy. Tabella 7 Outcome/endpoint di sicurezza valutati negli studi

Autore, Anno Hamonet-Torny, 2013

Popolazione 16 pazienti con NBD

Chan 2011 Christensen 2006

91 pazienti con diversi disturbi intestinali 87 pazienti

Christensen 2008

62 pazienti

Kim 2013

52 pazienti

Loftus 2012 Passananti 2016

11 49

Outcome/endpoint Il 77,8% dei pazienti ha riportato problemi tecnici, di questi eventi l'85,7% erano esplosioni dei palloncini. 4 pazienti hanno smesso di utilizzare il dispositivo di cui uno era legato a un episodio subocclusivo che ha richiesto un consulto di emergenza e uno perché ha presentato un episodio di vomito 1 AE comparsa di rettorragia all'inizio del trattamento. 1 paziente ha presentato sanguinamento rettale 4 AE (1 PU precedente a TAI, 1 distensione intestinale, 1 espulsione ripetuta del catetere durante la formazione 2 AE (1 espulsione del catetere, 1 palloncino scoppiato) 25 EA (19 dolore addominale, 3 emorragie anali minori, 1 affaticamento, 1 sudorazione, 1 fastidio generale, 1 fastidio perianale, 1 cefalea, 1 vampata di calore) 2 EA (1 dolore addominale, 1 gonfiore) 3 EA (1 sanguinamento anale, 1 dolore addominale, 1 scoppio del palloncino)

Impatto economico Budget Impact: Modalità distributiva Il modello di budget impact, attraverso l’analisi differenziale di due scenari, è in grado di quantificare l'ammontare di risorse sanitarie risparmiate o sostenute, data l'introduzione o la maggior diffusione di una data tecnologia sanitaria. In tale contesto, il seguente modello si pone come obiettivo quello di valutare l'impatto sul budget del Sistema Sanitario Nazionale derivante dalla diffusione della distribuzione domiciliare del dispositivo Peristeen Plus® in persone affette da NBD. A tal fine, verranno sviluppati due differenti scenari: il primo che riflette il “current market mix” in termini di quote associate alle varie modalità distributive nel contesto nazionale. Nello specifico distribuzione diretta (affidata alle ASL), distribuzione indiretta (affidata alle farmacie sul territorio) e distribuzione domiciliare. Il secondo scenario prevede una diffusione incrementale nell’orizzonte temporale considerato della distribuzione domiciliare rispetto alle altre modalità distributive. Il risultato dell’analisi sarà espresso in termini di analisi differenziale tra i due scenari per evidenziare come la diffusione della distribuzione domiciliare in questo ambito possa potenzialmente comportare un “burden” o un “saving” per le risorse del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Nello specifico i risultati dell’analisi differenziale dei sopracitati scenari verranno presentati sottoforma di: • Costi totali per scenario • Impatto sul budget a livello nazionale • Risparmio/Aggravio Totale a livello nazionale stratificato per singola distribuzione • Impatto sul budget per singolo paziente

Target population A partire dai dati generali della popolazione italiana (ISTAT 2020), sono stati individuati degli indici epidemiologici di incidenza e prevalenza della lesione midollare per stimare la popolazione target oggetto di questa valutazione. Secondo le stime pubblicate da un lavoro tradotto da SIMFER (Società Italiana di medicina fisica e riabilitativa) in collaborazione con Faip (Federazione associazioni italiane paratetraplegici) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) “International Perspectives on Spinal Cord Injury”(IP-SCI)”, in Italia sono 85.000 le persone che convivono con una lesione midollare: l’incidenza è calcolata in circa 2.500 nuovi casi/anno. E, se tale condizione può derivare anche da patologie, per la gran parte dei casi sono cause traumatiche, incidenti, cadute, violenze, a fare in un istante di qualcuno, indipendentemente da età, salute, condizioni di vita, una persona con disabilità. Ciò porta con sé rilevantissime questioni sanitarie e sociali; un cambiamento radicale dell’esistenza, con non secondarie conseguenze economiche sia per gli individui sia per la società. Pertanto, a partire dalla popolazione generale, utilizzando gli indici epidemiologici di incidenza e prevalenza (rispettivamente lo 0,004% e lo 0,14%) è stato possibile stimare il numero di persone con lesione midollare a livello nazionale, ovvero 85.331 persone. La disfunzione del colon in seguito a lesione del midollo spinale, spesso indicata come intestino neurogeno, è una delle comorbidità del sistema nervoso autonomo più prevalenti e clinicamente riconosciute di traumi e malattie spinali (Coggrave e Norton, 2013). Le stime riguardanti la prevalenza dell'intestino neurogeno variano dal 20 al 60% nella popolazione con lesione al midollo spinale (Lynch et al., 2001; Coggrave e Norton, 2013). Pertanto a partire dalla popolazione con lesione midollare è stata assunta un’incidenza di NBD pari al 40% di persone affette da intestino neurogeno, identificando una popolazione target pari a 34.132. Di seguito viene riportato il patient funnel Figura 2 Patient funnel per i pazienti con lesione midollare e intestino neurogeno

59.257.566 (Popolazione italiana) 85.331 (Popolazione affetta da lesione midollare) 34.132 (Popolazione eleggibile, affetta da intestino neurogeno)

Valorizzazione economica delle modalità distributive oggetto di studio Ai fini della valorizzazione economica dei costi associati alle modalità distributive, per quanto riguarda la distribuzione diretta si è preso come riferimento uno studio pubblicato dalla fondazione CREF “I costi della catena del farmaco nelle aziende sanitarie: la distribuzione diretta”. Lo studio aveva come obiettivo quello di andare a stimare tramite un “activity based costing” i costi diretti associati alle SOC e ai distretti nell’ambito della distribuzione diretta dei farmaci nella regione Friuli Venezia Giulia. E’ stata, dunque, fatta un’analisi dei singoli costi che compongono l’attività in oggetto, prendendo come benchmark i risultati dello studio appena descritto. Tra i valori, espressi come cost driver il costo totale della distribuzione è stato calcolato tramite la somma delle figure coinvolte nel processo calcolate attraverso il contratto Collettivo Nazionale di Lavoro (CCNL). Per quanto concerne la distribuzione domiciliare e la distribuzione indiretta viene preso come riferimento esclusivamente il prezzo medio negoziato nell’ambito delle garedei presidii che comprende nel primo caso una maggiorazione del prezzo (gestione dell’ordine, consegna e servizio) e nel secondo caso la quota spettante alla farmacia che prende in carico la gestione del presidio. I prezzi medi associati ai dispositivi sono stati stimatisulla base di bandi di gara o accordi quadro reperiti sui siti delle aziende sanitarie locali e in parte forniti dall’azienda (Coloplast). Inoltre, a partire dai dati dello studio condotto in Friuli Venezia Giulia è stato stimato un costo medio sostenuto dalle ASL per gestire tutti i processi della consegna dei presidi alle persone affette da intestino neurogeno a seguito di una lesione midollare associato ai driver considerati nell’activity based costing.. Tra i driver considerati ritroviamo: • • •

Costi del personale • Manutenzioni Immobili di proprietà • Servizi Attrezzature di proprietà • Altri costi Per la definizione dei dati relativi alla fornitura annuale di dispositivi medici nella popolazione di riferimento, è stata sviluppata una ricerca manuale al fine di individuare i contratti per la fornitura di sistemi di irrigazione intestinale. Tramite i dati sui consumi annui di utilizzo, è stato possibile stimare un prezzo medio annuo per singolo paziente per singola modalità distributiva.

Figura 3 Consumo medio Peristeen Plus® annuale

Set completo tipo Peristeen Plus® per l’irrigazione retrograda del colon

Kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali

Cateteri rettali monouso (10)

Tabella 8 Distribuzione Peristeen Plus® ITALIA

Diretta

Indiretta

Domiciliare

2 set completo tipo Peristeen Plus® per l'irrigazione retrograda del colon

€ 251,59

€ 256,42

€ 259,14

10 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali

€ 2.857,48

€ 2.943,20

€ 2.926,96

30 cateteri rettali monouso

€ 448,98

€ 462,45

€ 459,84

Market Share Attraverso dei dati forniti dall’azienda (Coloplast), partendo da dei dati su base provinciale abbiamo stimato quale fosse la percentuale associata a ciascuna modalità distributiva nei vari contesti regionali italiani. Le modalità distributive prese in considerazione attualmente dal modello sono riportate di seguito: • Distribuzione diretta • Distribuzione indiretta • Distribuzione domiciliare Per garantire un’elevata flessibilità e un futuro aggiornamento del modello, viene presa in considerazione anche la modalità di distribuzione gestita dagli Home Care Provider (HCP) anche se allo stato attuale, la stessa non viene considerata nei risultati dell’analisi. Per strutturare il “revised market mix”, dove si prevede un aumento incrementale della distribuzione domiciliare nell’orizzonte temporale considerato nell’analisi di budget impact (3 anni), è stato assunto un aumento incrementale annuo del 5% annuo. Di seguito vengono riportate le market share nazionali. Tabella 9 Market share (current market mix) 2020

2021

2022

Distribuzione diretta

40,38%

Distribuzione indiretta

48,54%

Domiciliare

11,09%

2021

2022

Tabella 10 Market share (revised market mix) 2020 Distribuzione diretta

37,24%

34,52%

33,47%

Distribuzione indiretta

46,44%

43,93%

39,75%

Domiciliare

16,32%

21,55%

26,78%

Risultati L’outcome della budget impact è rappresentato dall’analisi differenziale dei due scenari: lo scenario del “current market mix” e quello che prevede una quota incrementale della distribuzione domiciliare rispetto alle altre nel contesto nazionale (“revised market mix”). I risultati verranno presentati come costi totali degli scenari, impatto totale sul budget del SSN (Sistema Sanitario Nazionale). Risultati Nazionali prospettiva (SSN) I risultati vengono riportati come analisi differenziale stratificata per modalità distributiva. Nella Tabella 5 vengono riportati i costi totali associati alle modalità distributive nel “current”, mentre nella tabella 6 quelli associati al “revised” scenario. A fronte di un costo maggiore dovuto al progressivo aumento nei tre anni della percentuale di utilizzo della modalità distributiva domiciliare, si registrano risparmi derivanti dai costi evitati associati alle modalità distributive diretta e indiretta. Considerando le market share riportate in Tabella 3 e 4, la distribuzione diretta, rispetto al “current” scenario, nel “revised” è associata ad un minor assorbimento di risorse pari a -€ 2.097.537 € il primo anno fino ad arrivare a -€ 4.614.582 il terzo anno, per un totale di 10.627.521 €. Relativamente alla distribuzione indiretta l’assorbimento di risorse considerando i due diversi scenari è meno significativo (-9.249.641 € nei tre anni di orizzonte temporale considerato). Nell’analisi del caso base si assume che la quota di mercato associata alla distribuzione domiciliare passi dal 10,60% nello scenario “current” (costante nei tre anni dell’orizzonte temporale) al 15,60% nel primo anno dello scenario “revised” e progressivamente al 20,60% e 25,60% all’anno 2 e 3 dell’analisi. L’aggravio di risorse derivante dall’incremento della distribuzione domiciliare nei tre anni è pari a 3.111.120 €, 6.222.239 € e 9.333.359 € nei tre anni per un totale di 18.666.718 €. Pertanto, i costi aggiunti derivanti dalla diffusione della distribuzione domiciliare sono ampiamenti compensati dalle riduzioni delle quote di mercato delle modalità distributive diretta ed indiretta. Il risultato finale dell’analisi di budget impact denota un risparmio di risorse per il SSN pari al primo anno di 236.369 €. I risparmi sono incrementali e raggiungono il loro apice durante il terzo anno di analisi (531.019 €) per un totale di risorse risparmiate pari a 1.210.445 €. Oltre a ciò, è importante considerare la semplificazione dei processi organizzativi rispetto alle modalità distributive più comunemente utilizzate e i risparmi derivanti dall’eliminazione degli sprechi in conseguenza dall’ottimizzazione dei processi logistici. Tali risparmi non sono stati stimati all’interno del modello non avendo a disposizione dati sufficienti per arrivare a delle stime robuste. Inoltre, nell’ottica di una più proficua efficienza allocativa, soprattutto le risorse destinate alla distribuzione diretta, potrebbero essere impiegate diversamente e/o più efficacemente dalle aziende sanitarie locali (ASL), qualora i presidi medici venissero distribuiti al domicilio del paziente.

Tabella 11 Scenario “current Current Scenario ITALIA

2019 34132

Popolazione Distribuzione diretta Pazienti SOC Costi personale Immobili Attrezzature di proprietà Manutenzioni Servizi Altri costi Distretti Costi personale Attrezzature di proprietà Manutenzioni Servizi Altri costi Materie Prime Peristeen Plus® 2 set completo tipo Peristeen Plus per l'irrigazione retrograda del colon 12 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali 30 cateteri rettali monouso Totale Diretta Distribuzione Indiretta Pazienti Materie Prime Peristeen Plus® 2 set completo tipo Peristeen Plus per l'irrigazione retrograda del colon 10 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali 30 cateteri rettali monouso Totale indiretta Distribuzione domiciliare Pazienti Peristeen Plus® 2 set completo tipo Peristeen Plus per l'irrigazione retrograda del colon 10 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali 30 cateteri rettali monouso Totale domiciliare Totale Current Scenario

2020 34132 2020

2021 34132 2021

2022 34132 2022

13175

€ € € € € €

55,29 1,76 1,64 0,30 64,89 3,57

€ € € € € €

728.460,16 23.247,20 21.562,94 3.993,43 854.915,74 47.024,99 13175

€ € € € € €

728.460,16 23.247,20 21.562,94 3.993,43 854.915,74 47.024,99 13175

€ € € € € €

728.460,16 23.247,20 21.562,94 3.993,43 854.915,74 47.024,99 13175

€ € € € €

120,67 3,75 0,41 14,52 2,62

€ € € € €

1.589.790,12 49.439,04 5.337,04 191.257,85 34.489,37

€ € € € €

1.589.790,12 49.439,04 5.337,04 191.257,85 34.489,37

€ € € € €

1.589.790,12 49.439,04 5.337,04 191.257,85 34.489,37

€ € €

251,59 2.857,48 448,98

€ € €

6588 1.657.373,51 18.823.757,58 2.957.661,86 €26.988.310,84 2020

€ € €

15837

€ 256,42 € 2.943,20 € 462,45

€ 259,14 € 2.926,96 € 459,84

€ € € €

7919 2.030.545,99 23.306.347,73 3.661.983,82 28.998.878 2020

3.618 1809 € 468.787,67 € 5.294.920,87 € 831.865,28 € 6.595.574 €62.582.762,19

6588 1.657.373,51 18.823.757,58 2.957.661,86 €26.988.310,84 2021

€ € €

15837

€ € € €

7919 2.030.545,99 23.306.347,73 3.661.983,82 28.998.878 2021

3.618 1809 € 468.787,67 € 5.294.920,87 € 831.865,28 € 6.595.574 €62.582.762,19

6588 1.657.373,51 18.823.757,58 2.957.661,86 €26.988.310,84 2022 15837

€ € € €

7919 2.030.545,99 23.306.347,73 3.661.983,82 28.998.878 2022 3.618 1809 468.787,67 5.294.920,87 831.865,28 6.595.574 €62.582.762,19

Tabella 12 Scenario “revised” Revised Scenario ITALIA Popolazione

2019 34132

Distribuzione diretta Pazienti SOC Costi personale Immobili Attrezzature di proprietà Manutenzioni Servizi Altri costi Distretti Costi personale Attrezzature di proprietà Manutenzioni Servizi Altri costi Materie Prime Peristeen Plus® 2 set completo tipo Peristeen Plus per l'irrigazione retrograda del colon 12 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali 30 cateteri rettali monouso Totale Diretta Distribuzione Indiretta Pazienti Materie Prime Peristeen Plus® 2 set completo tipo Peristeen Plus per l'irrigazione retrograda del colon 10 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali 30 cateteri rettali monouso Totale indiretta Distribuzione domiciliare Pazienti Peristeen Plus® 2 set completo tipo Peristeen Plus per l'irrigazione retrograda del colon 10 kit unità accessori formato da 1 sacca e 15 cateteri rettali 30 cateteri rettali monouso Totale domiciliare Totale Revised Scenario

€ € € € € €

€ € € € €

€ 251,59 € 2.857,48 € 448,98

55,29 1,76 1,64 0,30 64,89 3,57

120,67 3,75 0,41 14,52 2,62

€ € € € € €

€ € € € €

2020 34132 2020

2021 34132 2021

2022 34132 2022

12151

11264

10922

671.844,09 21.440,42 19.887,07 3.683,06 788.471,51 43.370,20 12151 1.466.231,30 45.596,63 4.922,25 176.393,25 31.808,85 6076 1.528.562,10 17.360.771,24 2.727.791,76 €24.890.773,73 2020

€ € €

€ € € € € €

€ € € € €

1.359.146,99 42.266,54 4.562,76 163.510,60 29.485,73 5632 1.416.925,54 16.092.849,75 2.528.571,02 €23.072.908,23 2021

€ € €

15155

€ 256,42 € 2.943,20 € 462,45

€ 259,14 € 2.926,96 € 459,84

€ € € €

7577 1.943.022,46 22.301.763,78 3.504.139,69 27.748.926 2020 5325 2662 689.913,93 7.792.525,05 1.224.254,56 9.706.694 €62.346.393,19

622.776,82 19.874,55 18.434,64 3.414,07 730.886,51 40.202,71 11264

€ € € € € €

€ € € € €

1.317.960,72 40.985,73 4.424,49 158.555,73 28.592,23 5461 1.373.988,40 15.605.187,63 2.451.947,65 €22.373.729,19 2022

€ € €

14336

€ € € €

7168 1.837.994,22 21.096.263,03 3.314.726,73 26.248.984 2021 7031 3516 911.040,18 10.290.129,23 1.616.643,84 12.817.813 €62.139.705,47

603.904,80 19.272,29 17.876,01 3.310,62 708.738,43 38.984,45 10922

12970

€ € € €

6485 1.662.947,15 19.087.095,12 2.999.038,47 23.749.081 2022

8738 4369 € 1.132.166,44 € 12.787.733,41 € 2.009.033,12 € 15.928.933 €62.051.742,92

Di seguito vengono riportati dei grafici che riportano i risultati appena descritti stratificati per modalità distributiva e i risultati del budget impact totale. Figura 4 Totale savings nella distribuzione indiretta € 100.000.000 € 80.000.000 € 60.000.000 € 40.000.000 € 20.000.000 €0

2020

2021

2022

Totale

2022

Totale

-€ 20.000.000

Figura 5 Totale savings della distribuzione diretta € 100.000.000 € 80.000.000 € 60.000.000 € 40.000.000 € 20.000.000 €0

2020

2021

-€ 20.000.000

Figura 6 Totale burden della distribuzione domiciliare € 45.000.000 € 40.000.000 € 35.000.000 € 30.000.000 € 25.000.000 € 20.000.000 € 15.000.000 € 10.000.000 € 5.000.000 €0 2020

2021

2022

Totale

Figura 7 Budget impact totale

2020

2021

2022

Totale

€ 200.000 €0 -€ 200.000 -€ 400.000 -€ 600.000

-€ 236.369 -€ 443.057

-€ 531.019

-€ 800.000 -€ 1.000.000 -€ 1.200.000 -€ 1.400.000

-€ 1.210.445

Budget impact

Budget Impact: il dispositivo Peristeen Plus® In questo paragrafo vengono presentati i risultati della seconda valutazione economica all’interno del seguente report di HTA. Tale analisi è stata sviluppata adattando al contesto sanitario nazionale un’analisi di costo-efficacia precedentemente condotta e pubblicata da Emmanuel et al. nel 2016. Le persone che soffrono di disfunzione intestinale neurogena (NBD) e un regime intestinale inefficace spesso soffrono di incontinenza fecale (FI) e sintomi correlati, che hanno un enorme impatto sulla loro qualità di vita. In queste situazioni, diversi studi in letteratura dimostrano che la TAI riduce questi sintomi e migliora la qualità della vita. Lo scopo dello studio, pertanto, era quello di indagare il rapporto costoefficacia a lungo termine dell'inizio della TAI in pazienti con NBD che hanno fallito la cura intestinale correlata allo “standard of care”. In tale contesto gli autori hanno sviluppato un modello decisionale di Markov deterministico per proiettare i risultati economici sanitari in un orizzonte temporale life-time. Gli outcome indagati erano: anni di vita aggiustati per la qualità (QALY), episodi di FI, infezioni del tratto urinario (UTI) e chirurgia della stomia all'inizio della TAI rispetto allo standard of care. Nell'analisi è stato utilizzato un set di dati composto da 227 pazienti con NBD a causa di lesioni del midollo spinale (SCI), sclerosi multipla, spina bifida e sindrome della cauda equina. Nel modello è stato utilizzato come caso base un individuo di 30 anni con lesione al midollo spinale (LM) ed è stata inoltre condotta un'analisi di sensibilità probabilistica per valutare la robustezza del modello. Il modello prevede che un paziente con LM di 30 anni con un'aspettativa di vita di 37 anni che inizia la TAI sperimenterà una riduzione del 36% degli episodi di FI, una riduzione del 29% delle UTI, una riduzione del 35% della probabilità di intervento di stomia e un miglioramento dello 0,4 nei QALY, rispetto ai pazienti che continuano a SBC. Lo studio pertanto suggerisce che la TAI è una strategia di trattamento economica che riduce il rischio di stomia, infezioni delle vie urinarie, episodi di FI e migliora il QALY per i pazienti con NBD che hanno fallito l'SBC. A partire dall’analisi condotta da Emmanuel, utilizzando gli stessi driver adattati al contesto sanitario italiano è stato sviluppato il seguente modello di budget impact. Questa analisi mira a stimare l’impatto sul budget derivante dall’incremento di utilizzo del dispositivo Peristeen Plus®, rispetto allo Standard of Care, come procedura per il trattamento dei pazienti affetti da intestino neurogeno, a seguito di una lesione del midollo spinale.

Obiettivo dello studio L’obiettivo dello studio, pertanto, è quello di stimare il potenziale carico economico per il SSN derivante dall’incremento dell’utilizzo nella pratica clinica di Peristeen Plus®, come procedura per pazienti con intestino neurogeno a seguito di una lesione del midollo spinale. La prospettiva dello studio è quella del Servizio Sanitario Nazionale e l’orizzonte temporale è di 3 anni. Così come nella precedente analisi condotta, attraverso lo sviluppo di due scenari si cercherà di stimare l’effetto economico globale sul SSN considerando l’evoluzione tendenziale prevista per il mercato prima e dopo la diffusione nella pratica clinica del dispositivo Peristeen Plus® rispetto allo “standard of care”. I trattamenti efficaci per le disfunzioni dell’intestino sono molto specifici, possono essere difficili e richiedere molto tempo per essere individuati; generalmente sono classificati in ordine di invasività, ad esempio quanto influiscono sulla vita di ogni giorno. Un primo approccio è spesso un cambio di dieta, assunzione maggiore di liquidi e altri cambiamenti nello stile di vita. Le prime opzioni terapeutiche sono di solito lassativi, farmaci in grado di modificare le feci, supposte e stimolazioni manuali. Considerando l’eterogeneità dei trattamenti per l’intestino neurogeno, più che sul costo dei trattamenti standard in pratica clinica, l’analisi si focalizzerà sugli outcome raggiunti dall’applicazione dell’irrigazione transanale rispetto al non utilizzo della stessa. Gli outcome considerati nella seguente analisi vengono stratificati per linea di trattamento e riportati nella sezione dei metodi, tenendo in considerazione lo studio condotto da Emmanuel et al. nel 2016.

Target Population A partire dai dati generali della popolazione italiana (ISTAT 2020), sono stati individuati degli indici epidemiologici di incidenza e prevalenza della lesione midollare per stimare la popolazione target oggetto di questa valutazione. Secondo le stime pubblicate da un lavoro tradotto da SIMFER (Società Italiana di medicina fisica e riabilitativa) in collaborazione con Faip (Federazione associazioni italiane paratetraplegici) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) “International Perspectives on Spinal Cord Injury”(IP-SCI)”, in Italia sono 85.000 le persone che convivono con una lesione midollare: l’incidenza è calcolata in circa 2.500 nuovi casi/anno. E, se tale condizione può derivare anche da patologie, per la gran parte dei casi sono cause traumatiche, incidenti, cadute, violenze, a fare in un istante di qualcuno, indipendentemente da età, salute, condizioni di vita, una persona con disabilità. Ciò porta con sé rilevantissime questioni sanitarie e sociali; un cambiamento radicale dell’esistenza, con non secondarie conseguenze economiche sia per gli individui sia per la società. Pertanto, a partire dalla popolazione generale, utilizzando gli indici epidemiologici di incidenza e prevalenza (rispettivamente lo 0,004% e lo 0,14%) è stato possibile stimare il numero di persone con lesione midollare a livello nazionale, ovvero 85.331 persone. La disfunzione del colon in seguito a lesione del midollo spinale, spesso indicata come intestino neurogeno, è una delle comorbidità del sistema nervoso autonomo più prevalenti e clinicamente riconosciute di traumi e malattie spinali (Coggrave e Norton, 2013). Le stime riguardanti la prevalenza dell'intestino neurogeno variano dal 20 al 60% nella popolazione con lesione al midollo spinale (Lynch et al., 2001; Coggrave e Norton, 2013). Pertanto a partire dalla popolazione con lesione midollare è stata assunta un’incidenza di NBD pari al 40% di persone affette da intestino neurogeno, identificando una popolazione target pari a 34.132. Di seguito viene riportato il patient funnel Figura 8 Patient funnel per i pazienti con lesione midollare e intestino neurogeno

59.257.566 (Popolazione italiana) 85.331 (Popolazione affetta da lesione midollare) 34.132 (Popolazione eleggibile, affetta da intestino neurogeno)a

Market Share Il modello simula due scenari di mercato: 1. Con un tasso di utilizzo costante di Peristeen Plus® 2. Con un incremento annuale dell’utilizzo di Peristeen Plus® nell’orizzonte temporale considerato Il risultato del modello è rappresentato dall’analisi differenziale dei due scenari. Nella Tabella sottostante vengono riportate le market share utilizzate per la seguente analisi. Figura 9 Analisi di budget impact - Market share (3 anni)

Scenario ‘Current’ Peristeen Plus®

3,5%

SoC

96,5%

Totale

100%

3,7%

4,3%

SoC

96,3%

96%

95,7%

Totale

100%

Scenario ‘Revised’ Peristeen Plus®

Data Input Per garantire un confronto omogeneo sia tra i due scenari che tra i diversi anni e per popolare il modello, vengono considerati i seguenti driver: ▪ Costi di acquisizione e trattamento di Peristeen Plus® ▪ Costi di acquisizione accessori per la SoC ▪ Ospedalizzazioni ▪ Visite specialistiche ▪ Eventi Avversi o complicazioni Per valorizzare i driver sono state utilizzate diverse fonti tra cui,i trial clinici, nomenclatore tariffario delle prestazioni ambulatoriali specialistiche, e liste dei DRG nazionali. Per la realizzazione dell’analisi sono stati adattati al contesto nazionale i dati riportati nello studio di costo efficacia condotto da Emmanuel et al. sull'utilizzo delle risorse sanitarie e sul numero di pazienti sottoposti ad interventi di trattamento successivi alla fine del follow-up stratificati per linee di trattamento. In riferimento ai costi per il trattamento, negli scenari ritroviamo i seguenti driver:

Tabella 13 Analisi dei costi accessori di Peristeen Plus® Peristeen Dispositivo Cateteri

Plus

SoC Bulking agent: Fybogel Emolliente: Docusate Stimolante: Bisacodyl Osmotico: Movicol Supposte di Glicerina Supposte di Bisacodyl Clistere Plug anale Pannoloni

Costo annuale

3,109 € 448 € Costo unitario

Utilizzo% SoC

2,8

Utilizzo% Peristeen Plus 59%

Costo annuale Frequenza settimanale in entrambe 7,00

4,0 16 2,9 1,4 1 1,2 10,5 10,5

34% 44% 67% 74% 5% 18% 6% 56%

31% 58% 17% 61% 8% 10% 6,13% 60%

7,00 7,00 7,00 3,50 3,50 3,50 7,00 7,00

Dosi/numero SoC

Dosi/numero Peristeen Plus

2,8

4,3 16 2,9 1,4 1 1,2 8,5 8,5

0,01 € 0,01 € 0,06 € 0,14 € 0,01 € 0,06 € 0,12 € 3€ 0,03 €

Per quanto riguarda, invece, le visite specialistiche (estrapolati dal Tariffario delle prestazioni ambulatoriali specialistiche), sono evidenziate: Tabella 14 Analisi delle visite HCP

Visite specialistiche Prima visita Nutrizionista Medico di base

Utilizzo% Peristeen Plus 88% 19% 289%

Utilizzo% SoC

Frequenza settimanale

104% 57% 375%

0,02 0,02 0,02

Costo unitario

20,66 € 20,66 € 20,66 €

Uno dei driver associato ad un maggior assorbimento di risorse per il SSN è la gestione delle ospedalizzazioni derivanti da eventi avversi, nella tabella sottostante mostriamo i DRG di riferimento presi in considerazione in tale contesto: Tabella 15 Analisi delle complicazioni da stomia Evento avverso Infezione del tratto urinario Ospedalizzazione per UTI Infezione gastrointestinale Gestione dell’ulcera da decubito Cadute o altri traumi Dolore addominale Complicazioni della pelle peristomale Complicazioni da ernia

Probabilità Peristeen Plus 67% 20% 20% 20%

Probabilità SoC 137% 20% 20% 20%

Costo & DRG 144 € & DRG 320 2701 € & DRG 320 2.465 € & DRG 182 4.290 € & DRG 271

20% 20% 61%

2.877 € & DRG 444 2.465 € & DRG 182 1.254,25 €

18%

4.892 € & DRG 159

Risultati L’analisi mostra chiaramente come l’incremento di utilizzo di Peristeen Plus® nel setting assistenziale italiano è associato ad un risparmio di risorse in ciascun anno oggetto di analisi. In particolare, tale risparmio è incrementale e raggiunge l’apice al terzo anno di osservazione con uno scostamento rispetto allo scenario ‘Current’ pari a € -303.150 € per un risparmio complessivo nei tre anni oggetto di analisi pari a € -568.369. Nelle Tabelle sottostanti sono riportati i costi totali nello scenario “current” e “revised” nella prospettivas del SSN. Tali costi vengono stratificati per linea di trattamento e vengono pesati per l’incidenza di utilizzo del materiale e la probabilità di incorrere in una visita, in un ospedalizzazione, o in un infezione del tratto urinario nel gruppo che utilizza il dispositivo per l’irrigazione transanale e nel gruppo che viene sottoposto al trattamento standard, utilizzando le market share di riferimento.

Tabella 16 Scenario “current” Peristeen Plus® Standard of Care Peristeen Plus 2nd line treatment Peristeen Plus System Catheters Standard bowel care Bulking agent: Fybogel Softener: docusate Stimulant: bisacodyl Osmotic: Movicol Suppository glycerine Suppository bisacodyl Enema Anal plug Incontinence pad SoC 2nd line treatment Standard bowel care Bulking agent: Fybogel Softener: docusate Stimulant: bisacodyl Osmotic: Movicol Suppository glycerine Suppository bisacodyl Enema Anal plug Incontinence pad Peristeen Plus HCP visits Consultant Dietician GP SoC HCP visits Consultant Dietician GP Peristeen Plus AE 2nd line UTI Overall hospitalisation SoC AE 2nd line UTI Overall hospitalisation Peristeen Plus 3rd line Stoma Peristomal skin complications Hernia complications SoC 3rd line Stoma Peristomal skin complications Hernia complications Total

Y1 1194

Y2 1194

Y3 1194

32937

3.714.112,54 € 535.195,37 €

Total 3.583,90 € 98.813,18 €

11.142.337,61 € 1.605.586,12 €

86.248,97 € 69.768,88 € 183.899,73 € 117.439,14 € 11.330,91 € 689,62 € 5.654,92 € 666.780,20 € 62.037,43 €

258.746,92 € 209.306,63 € 551.699,20 € 352.317,41 € 33.992,72 € 2.068,87 € 16.964,75 € 2.000.340,60 € 186.112,28 €

363.856,89 € 1.756.166,42 € 6.683.085,75 € 832.214,35 € 257.190,51 € 29.006,45 € 86.323,19 € 24.304.503,26 € 7.553.279,21 €

1.091.570,67 € 5.268.499,27 € 20.049.257,25 € 2.496.643,04 € 771.571,53 € 87.019,35 € 258.969,57 € 72.913.509,78 € 22.659.837,62 €

21.662,15 € 4.765,67 € 70.943,55 €

64.986,46 € 14.297,02 € 212.830,66 €

707.748,98 € 385.230,46 € 2.541.326,51 €

2.123.246,94 € 1.155.691,37 € 7.623.979,52 €

115.553,33 € 993.439,79 €

346.660,00 € 2.980.319,36 €

6.476.057,65 € 61.628.746,73 €

19.428.172,96 € 184.886.240,19 €

130.861,09 € 60.456,64 €

392.583,27 € 181.369,93 €

25.170.272,50 € 86.677.555,45 € 232.303.404,24 €

75.510.817,49 € 260.032.666,34 € 696.910.212,72 €

Tabella 17 Scenario “revised” Peristeen Plus Standard of Care Peristeen Plus 2nd line treatment Peristeen Plus System Catheters Standard bowel care Bulking agent: Fybogel Softener: docusate Stimulant: bisacodyl Osmotic: Movicol Suppository glycerine Suppository bisacodyl Enema Anal plug Incontinence pad SoC 2nd line treatment Standard bowel care Bulking agent: Fybogel Softener: docusate Stimulant: bisacodyl Osmotic: Movicol Suppository glycerine Suppository bisacodyl Enema Anal plug Incontinence pad Peristeen Plus HCP visits Consultant Dietician GP SoC HCP visits Consultant Dietician GP Peristeen Plus AE 2nd line UTI Overall hospitalisation SoC AE 2nd line UTI Overall hospitalisation Peristeen Plus 3rd line Stoma Peristomal skin complications Hernia complications SoC 3rd line Stoma Peristomal skin complications Hernia complications Total

Y1 1263 32869

Y2 1365 32767

Y3 1468 32665

Total 4096 98301

3.926.347,54 € 565.777,97 €

4.244.700,04 € 611.651,86 €

4.563.052,55 € 657.525,74 €

12.734.100,13 € 1.834.955,57 €

91.177,49 € 73.755,67 € 194.408,29 € 124.149,94 € 11.978,39 € 729,03 € 5.978,05 € 704.881,93 € 65.582,42 €

98.570,26 € 79.735,86 € 210.171,12 € 134.216,15 € 12.949,61 € 788,14 € 6.462,76 € 762.034,51 € 70.899,91 €

105.963,03 € 85.716,05 € 225.933,96 € 144.282,37 € 13.920,83 € 847,25 € 6.947,47 € 819.187,10 € 76.217,41 €

295.710,77 € 239.207,58 € 630.513,37 € 402.648,46 € 38.848,82 € 2.364,43 € 19.388,29 € 2.286.103,54 € 212.699,74 €

363.102,78 € 1.752.526,70 € 6.669.234,80 € 830.489,55 € 256.657,47 € 28.946,33 € 86.144,28 € 24.254.131,23 € 7.537.624,74 €

361.971,62 € 1.747.067,11 € 6.648.458,36 € 827.902,36 € 255.857,92 € 28.856,16 € 85.875,92 € 24.178.573,19 € 7.514.143,05 €

360.840,46 € 1.741.607,53 € 6.627.681,93 € 825.315,16 € 255.058,36 € 28.765,98 € 85.607,56 € 24.103.015,15 € 7.490.661,35 €

1.085.914,87 € 5.241.201,34 € 19.945.375,09 € 2.483.707,07 € 767.573,75 € 86.568,47 € 257.627,76 € 72.535.719,57 € 22.542.429,14 €

22.899,99 € 5.038,00 € 74.997,47 €

24.756,75 € 5.446,48 € 81.078,35 €

26.613,50 € 5.854,97 € 87.159,22 €

74.270,24 € 16.339,45 € 243.235,04 €

706.282,14 € 384.432,05 € 2.536.059,51 €

704.081,89 € 383.234,44 € 2.528.159,01 €

701.881,63 € 382.036,84 € 2.520.258,52 €

2.112.245,66 € 1.149.703,33 € 7.584.477,04 €

122.156,38 € 1.050.207,77 €

132.060,95 € 1.135.359,76 €

141.965,52 € 1.220.511,74 €

396.182,86 € 3.406.079,27 €

6.462.635,77 € 61.501.018,76 €

6.442.502,95 € 61.309.426,80 €

6.422.370,13 € 61.117.834,84 €

19.327.508,85 € 183.928.280,40 €

138.338,87 € 63.911,31 €

149.555,53 € 69.093,31 €

160.772,20 € 74.275,31 €

448.666,59 € 207.279,93 €

25.118.106,13 € 86.497.912,85 € 232.227.621,61 €

25.039.856,58 € 86.228.448,94 € 232.113.947,66 €

24.961.607,03 € 85.958.985,04 € 232.000.273,71 €

75.119.569,73 € 258.685.346,83 € 696.341.842,97 €

Nella Figura sottostante vengono riportati i risultati del modello di budget impact appena descritto. I risparmi sono incrementali e direttamente proporzionali al grado di diffusione del dispositivo oggetto di questa valutazione. I costi di acquisizione del dispositivo sono compensati dalla riduzione delle visite dal medico di base e specialista, dalla ridotta incidenza delle infezioni del tratto unitario e dal numero di ospedalizzazioni evitate che sperimentano i pazienti del gruppo Peristeen Plus®. Nella Figura 3 vengono riportati i costi totali associati ai due scenari. Figura 10 Risultati BIM €-

€(50.000,00) €(100.000,00)

€(75.782,63)

€(150.000,00) €(200.000,00)

€(189.456,58)

€(250.000,00) €(300.000,00)

€(303.130,53) €(350.000,00)

Figura 11 Costi totali €232.350.000,00

€232.303.404,24

€232.300.000,00 €232.250.000,00

€232.227.621,61

€232.200.000,00 €232.150.000,00

€232.113.947,66

€232.100.000,00 €232.050.000,00

€232.000.273,71

€232.000.000,00 €231.950.000,00 €231.900.000,00 €231.850.000,00 €231.800.000,00

Current market mix

Y2 Revised market mix

Conclusioni Nel dominio economico sono state sviluppate due differenti modelli di budget impact. Il primo focalizzato sulle modalità distributive dei presidi necessari per le condizioni oggetto di studio ed un secondo dove viene fatto un esplicito riferimento al dispositivo Peristeen Plus® confrontandolo con lo standard di cura. In entrambe le simulazioni condotte, la distribuzione domiciliare prima e la diffusione del dispositivo all’interno della popolazione con “neurogenic bowel disease” poi, si verifica un risparmio di risorse sanitarie. In particolare, nel modello relativo alle modalità distributive il totale delle risorse risparmiate risulta essere pari a 1.210.445 €. Nel modello di budget impact che prevede una graduale diffusione dell’irrigazione transanale tramite il dispositivo Peristeen Plus® si registrano

risparmi pari a 568.369 €. Entrambi i modelli considerano un orizzonte temporale di tre anni e le simulazioni sono state condotte tenendo conto della prospettiva del sistema sanitario nazionale. Pertanto, vengono inclusi nelle due analisi solo i costi diretti sanitari. Alla luce dei risultati ottenuti, è auspicabile una diffusione nella pratica clinica del dispositivo oggetto di questa valutazione consegnato ai pazienti che ne necessitano tramite la distribuzione domiciliare, nell’ottica di un’efficiente allocazione delle risorse sanitarie.

Impatto Organizzativo Introduzione Nel seguente dominio verranno presentati una serie di questionari condotti al fine di valutare l’impatto organizzativo del dispositivo sia dal punto di vista della modalità distributiva sia dal punto di vista del servizio di supporto offerto dall’azienda produttrice e dell’impatto generale sulle strutture ospedaliere. Il primo questionario presentato nell’ambito del seguente dominio è stato validato dall’Advisory Board e dalle associazioni dei pazienti, ed è stato sottoposto tramite una piattaforma online (Typeform®), alle persone afferenti a un database dell’azienda produttrice del dispositivo. La survey in questione prevede dunque risposte fornite da due gruppi: • Pazienti del database di Coloplast; • Pazienti del database di Coloplast a cui viene sottoposto il questionario tramite intervista telefonica. Le domande presenti nella piattaforma e sottoposte tramite telefonate erano le stesse. All’interno del questionario sono presenti diversi “salti logici” tra le domande per consentire alle persone di rispondere solo alle domande inerenti alla propria condizione. Risultati del questionario Il questionario prevede tre sezioni principali: • Sezione 1: Dati anagrafici; • Sezione 2: L’assistenza che ricevono le persone per la loro condizione; • Sezione 3: Informazioni cliniche e sul servizio. Il totale dei rispondenti per l’interezza della survey risulta essere 443. Il tempo medio impiegato per rispondere alle domande del questionario risulta essere 6 minuti e 54 secondi. Tra questi il 33% dichiara di essere affetto da una lesione del midollo spinale, il 21% di essere affetto da una sindrome da resezione anteriore bassa del rett0 (successiva ad una resezione del retto per patologia oncologica o endometriosi), il 20% dichiara di essere affetto da intestino neurogeno, il 18% di soffrire di spina bifida, mentre l’8% da sclerosi multipla. Pazienti database di Coloplast (raccolta online) – Sezione 1 La sezione 1 ha lo scopo di raccogliere le informazioni relative a: (I) età; (II) Sesso; (III) Situazione lavorativa; (IV) Professione; (V) Giornate lavorative perse a causa della condizione; (VI) Regione di residenza; (VII) Provincia di residenza dei rispondenti, in modo da comprendere come è stratificata la popolazione. Tra i rispondenti vi è una prevalenza della popolazione femminile pari al 53% dei partecipanti alla survey (% maschi – 47%). In figura 1 viene riportata la condizione stratificata per sesso.

Figura 12 Condizione stratificata per sesso 100

90 80 70 55

41 35

40 30

20 8

10 0 Lesione del Midollo Spinale

Intestino Neurogeno

Sindrome da Resezione Anteriore Bassa del Retto Maschio

Spina Bifida

Sclerosi Multipla

Femmina

L’età media relativa al campione dei rispondenti è pari a 45 anni. Di seguito viene riportata l’età media delle persone affette da lesione del midollo spinale, da intestino neurogeno o da sindrome da resezione anteriore bassa del rett0(successiva ad una resezione del retto per patologia oncologica o endometriosi). Figura 13 Condizione stratificata per età 60 50 40

30 20

10 0 Lesione del Midollo Spinale

Intestino Neurogeno

Sindrome da Resezione Anteriore Bassa del Retto

Sclerosi Multipla

Spina Bifida

Età

Per quanto concerne la situazione lavorativa dei rispondenti il 30% dichiarava di essere in pensione, il 30% di essere un lavoratore dipendente mentre il 21% di essere uno studente. Inoltre, un 5% dichiara di essere un libero professionista, mentre un 6% dichiarava di essere

disoccupato ed in cerca di lavoro. Infine, l’4% ha risposto “Altro” mentre il 4% dichiarava di non star né lavorando in modo retribuito né cercando lavoro. I risultati garantiscono una buona eterogeneità delle risposte rispetto alle regioni italiane del nord, del centro e del sud. Ciò vuol dire che i risultati della survey hanno un buon grado di generalizzabilità. Le 10 regioni più rappresentate sono riportate di seguito in ordine di numero di rispondenti decrescente: Lombardia, Emilia-Romagna, Veneto, Piemonte, Puglia, Campania, Toscana, Sicilia, Lazio, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Sardegna, Marche e Calabria. Pazienti database di Coloplast (raccolta online) – Sezione 2 La prima domanda relativa a questa sezione riguardava la modalità distributiva con cui le persone ricevono i dispositivi necessari al management della loro condizione. Per quanto concerne i risultati il 57% dei rispondenti si reca presso la propria ASL di appartenenza, usufruendo della distribuzione diretta dei dispositivi, mentre il 16% delle persone dichiara di recarsi in farmacia o altro negozio autorizzato. Per quanto riguarda la distribuzione domiciliare, tale modalità distributiva è associata al 27%, mentre la risposta “altro” è stata indicata solamente dall’8%. A tal proposito, è stata posta una domanda “scalare” sul questionario: i rispondenti dovevano indicare su una scala da 1 a 7 dove 1 corrispondeva a “per nulla soddisfatto” e 7 corrispondeva a “estremamente soddisfatto”, il grado di soddisfazione rispetto alla modalità in cui i rispondenti ricevono i loro dispositivi. Per indagare in maniera coerente sui risultati a questa domanda, le risposte sono suddivise in base alla modalità distributiva prescelta.

Distribuzione

Tabella 18 Grado di soddisfazione 1 2 3

Media dei

rispondenti Distribuzione

punteggi /

6,24

5,5

5,6

domiciliare Distribuzione diretta Distribuzione indiretta

Figura 14 Percentuali di soddisfazione rispetto alla modalità distributiva Distribuzione Domiciliare

Distribuzione Diretta

Distribuzione Indiretta

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1

Nella tabella 4 vengono riportati in percentuale i punteggi assegnati alle varie modalità distributive. Le modalità distributive associate ad un maggior grado di soddisfazione da parte dei rispondenti sembrano essere quella indiretta e quella domiciliare. È stata inoltre posta una domanda ulteriore, per essere a conoscenza di eventuali esperienze alternative rispetto alla modalità distributiva di cui usufruiva il rispondente nel passato. Così facendo, vi è la possibilità di far riferimento ad un parametro relativo al grado di soddisfazione che in qualche modo rappresenti un valore di riferimento o di scostamento, rispetto alla percezione soggettiva del rispondente alla modalità distributiva dichiarata. In tale contesto, l’86,5% dei rispondenti ha dichiarato di aver usufruito della stessa modalità distributiva dei presidi anche in passato. Per quanto concerne il restante 13,5% i risultati vengono riportati nella tabella sottostante. Nella maggior parte dei casi non viene registrata una variazione significativa nel grado di soddisfazione tra i rispondenti che in passato usufruivano di una diversa modalità distributiva. Si denota però una variazione in media positiva del grado di soddisfazione quando i rispondenti passano alla modalità di distribuzione a domicilio. Per quanto concerne invece la modalità distributiva diretta ed indiretta la media del grado di soddisfazione risulta essere rispettivamente 0 (nessuna variazione) ed -1 (soddisfazione minore). Tale aspetto dovrebbe essere maggiormente indagato considerando una numerosità campionaria superiore per ottenere dei risultati più robusti.

Tabella 19 Tabella 2 – Differenza della soddisfazione percepita in pazienti che hanno cambiato modalità distributiva Con quale modalità riceve il dispositivo Peristeen Plus?

Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco in farmacia Mi reco in farmacia Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco in farmacia Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco in farmacia I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco in farmacia Mi reco in farmacia I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco in farmacia I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco in farmacia I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco in farmacia I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco in farmacia I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco alla mia ASL di appartenenza I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco alla mia ASL di appartenenza Mi reco alla mia ASL di appartenenza I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio Mi reco alla mia ASL di appartenenza I dispositivi vengono spediti presso il mio domicilio

Quanto è soddisfatto dalla modalità con cui riceve Peristeen Plus? 7 6 7 4 6 5 5 5 5 7 1 5 7 5 4 7 7 7 7 6 4 7 6 7 7 7 2 3 7 7 6 3 7 7 7 7 7 7 7 6 1 2 5 6 5 7 7 7 3 7 4 7 3 4 7 7 6 7 3 4

Con quale modalità riceveva Peristeen Plus prima di quella indicata nella domanda precedente? (distribuzione diretta - ASL, distribuzione indiretta Farmacia, distribuzione domiciliare) I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio I dispositivi venivano spediti presso il mio domicilio Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo alla mia ASL di appartenenza Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia Mi recavo in farmacia

Quanto era soddisfatto dalla modalità con cui riceveva Peristeen Plus? 7 7 5 4 5 7 6 7 7 7 6 6 6 2 3 5 5 1 2 5 4 6 5 5 7 6 2 2 7 5 4 5 7 4 7 7 7 7 6 6 1 2 5 6 1 5 2 6 6 7 7 7 2 4 6 5 6 7 3 4

Inoltre, è definito quante giornate lavorative venissero perse mensilmente per recarsi a ritirare il proprio dispositivo. È emerso che nell’80% dei casi non accadeva, per diverse motivazioni quali ‘si reca un familiare/amico/sono in pensione/non lavoro’, nel 16% veniva persa almeno 1 giornata di lavoro, mentre nel 4% dei casi meno di una giornata. Nel grafico sottostante è mostrato il tempo approssimativo per recarsi a ritirare Peristeen Plus. Figura 15 Tempo approssimativo per ritirare Peristeen Plus

1 ora o meno

Da 1 ora a 3 ore

Più di 3 ore

Oltre alla tipologia di modalità distributiva è stato chiesto anche con quale frequenza i rispondenti ritirano o ricevono la fornitura dei dispositivi medici. In ordine di frequenza sono state segnalate nel 34% dei casi una fornitura semestrale, nel 26% una fornitura annuale, nel 23% dei casi quella preferita è trimestrale, mentre nel 12% su base mensile. Anche in questo caso i rispondenti avevano la possibilità di indicare “altro” tra le risposte (5%), tra queste la risposta più frequenti era “ogni due mesi”. Oltre ad indagare circa le modalità distributive il questionario si poneva come obiettivo quello di stimare i costi indiretti legati alle condizioni oggetto dello studio e di valutare il servizio di supporto in termini di esiti clinici. Per quanto riguarda il burden sociale si è cercato di indagare con una serie di domande, sulle perdite di produttività dovute alle condizioni in termini di giornate di lavoro perse per la persona e per un eventuale Caregiver. Quindi è stato chiesto se le persone portatrici delle condizioni oggetto dell’analisi: • Fossero beneficiari della indennità di accompagnamento a causa della propria condizione e tra questi il 46% dei responders ne beneficiavano, mentre il 54% ha affermato di non farlo. • Avessero diritto ad un’esenzione per invalidità a causa della propria condizione e l’83% delle persone hanno risposto positivamente, mentre il 17% negativamente • Fossero beneficiari della Legge 104/92 e tra questi il 69% ne erano beneficiario, mentre il 31% no. Il questionario, sempre nella sezione 2, ha poi domandato se nella gestione della propria condizione il paziente venisse supportato da qualche persona e nel caso di risposta positiva

indagava su quale fosse la sua professione. È stata segnalata una prevalenza del 63% di pazienti supportati, contro il 37% di coloro che non avevano tale supporto. Figura 16 Distribuzione Legge 104/92 e Accompagno per Patologia

Spina Bifida

Sindrome da resezione anteriore bassa del retto Sclerosi Multipla Intestino Neurogeno Lesione del Midollo Spinale 0 Con Legge 104

Senza Legge 104

100

Con accompagno

150

200

250

300

Senza accompagno

Ai rispondenti è stato chiesto anche di indicare quale fosse la posizione lavorativa di chi lo assistesse e nel 48% delle risposte era un lavoratore dipendente, nel 18% “l’assistente” era in pensione, nell’7% era un libero professionista, nel 11% non stava né lavorando né cercando lavoro, nel 4% era un disoccupato, mentre nel 2% uno studente. Mentre l’10% ha risposto ‘altro’ e la risposta più frequente era ‘un familiare’. Inoltre, il questionario è proseguito chiedendo quante giornate lavorative avessero perso coloro che li assistevano per ritirare il dispositivo e nell’83% non perdevano nessun giorno di lavoro, mentre solo il 17% di questi ha dovuto rinunciare ad almeno un giorno di lavoro. Dal momento che le perdite di produttività non risultano essere significative, le stesse non sono state indagate per definire una prospettiva sociale all’interno del dominio economico. Il questionario riportava inoltre una serie di domande circa la “supportive care” che fornisce l’azienda produttrice dei dispositivi. A tal fine le seguenti domande possono fornire spunti di riflessioni preliminari per valutare i servizi di supporto alla persona. Innanzitutto, ai rispondenti viene richiesto se hanno mai usufruito o se stanno usufruendo di servizi di supporto telefonici gestiti da aziende che distribuiscono i dispositivi medici per la loro condizione. Il 66% dichiara di averli utilizzati o di utilizzarli allo stato attuale e il 60% di coloro che hanno utilizzato il supporto telefonico afferma di essere stato indirizzato da uno specialista dopo aver manifestato sintomi e/o preoccupazioni sul proprio stato di salute. In seguito, è stato chiesto dopo quanto tempo dal primo utilizzo di Peristenne Plus(R) avessero iniziato ad usufruire di questi servizi e di questi l’84% ha dichiarato di aver iniziato a usufruirne subito dopo l’apposito addestramento, il 10% nei 3-6 mesi seguenti all’addestramento, mentre il 6% dopo 6 mesi.

È stato ritenuto opportuno valutare, inoltre, anche il grado di soddisfazione che il servizio di supporto possa aver offerto ai pazienti. A tal proposito sono state stilate 3 domande “scalari”, dove i rispondenti dovevano indicare su una scala da 1 a 7 dove 1 corrispondeva a “per nulla soddisfatto” e 7 corrispondeva a “estremamente soddisfatto”, per rappresentarne il livello e approfondire diverse questioni. La prima domanda “scalare” si poneva l’intento di scoprire quanto il servizio di supporto potesse aver contribuito a prevenire complicanze e/o infezioni e il 52% di coloro che avevano usufruito almeno una volta del servizio di supporto si ritenevamo molto soddisfatti dell’aiuto nella prevenzione, il 40% mediamente soddisfatti, mentre solamente il restante 8% è rimasto non soddisfatto di tale supporto. Il secondo quesito inerente alla soddisfazione del paziente riguardava la percezione di quanto questi ritenessero che il servizio di supporto avesse contribuito ad un miglioramento nella loro qualità di vita. In questo caso il tasso di soddisfazione generale è leggermente maggiore rispetto alla domanda precedente; infatti i responders molto soddisfatti si attestavano intorno al 52%, i mediamente soddisfatti intorno al 43%, mentre i poco soddisfatti al 5%. L’ultima domanda “scalare” domandava quanto i pazienti ritenessero, nella loro percezione, che il servizio di supporto avesse contribuito a rispettare le indicazioni di trattamento (frequenza di utilizzo, quantità di acqua, etc.) con il dispositivo Peristenne Plus(R). Il 66% dei pazienti si riteneva altamente soddisfatto, il 30% mediamente soddisfatto, mentre solo il 4% degli intervistati non si riteneva soddisfatto del supporto telefonico offerto. Nella tabella sottostante è riportato il grado medio di soddisfazione, calcolato attraverso le 3 domande “scalari”, che i rispondenti provano nei confronti del servizio di supporto telefonico. La tabella è composta da 7 indici, dove ‘1’ corrisponde a ‘per nulla soddisfatto’ e ‘7’ a estremamente soddisfatto’.

Figura 17 Score di soddisfazione dei pazienti

7 (estremamente soddisfatto) 6 5 4 3 2

1 (per nulla soddisfatto) 0

Numero Medio dei pazienti

Per quanto riguarda il tempo di utilizzo del dispositivo, il 6% lo ne fa uso da meno di 6 mesi, il 15% dai 6 mesi ai 12 mesi, mentre il 79% da più di due anni (di questi quasi la metà da più di 5 anni). Le ultime domande del questionario entrano nello specifico dell’utilizzo approfondendo il numero di pratiche settimanali, le tempistiche per effettuarle e i millilitri di acqua utilizzati nel praticare l’irrigazione transanale. Nella prima domanda il 78% effettua una pratica settimanale dalle 2 alle 4 volte, il 17% quotidianamente o quasi, mentre solo il 4% meno di due volte a settimana o al bisogno. Durante queste pratiche l’11% utilizza 300 millilitri di acqua per portare a termine l’irrigazione, il 65% ne usa dai 300 ml ai 700 ml, mentre il 24% dai 700 ml in su. I rispondenti hanno risposto al tempo medio per effettuare l’irrigazione e la maggior parte di questi (il 52%) impiega 10 minuti o meno, il 32% impiega dai 10 ai 30 minuti, mentre una piccola parte (15%) spende 30 o più minuti per effettuare tale pratica. Infine, il questionario domandava se nel corso dell’ultimo anno i pazienti avessero mai manifestato uno o più sintomi. Degli intervistati l’85% riportava uno o più sintomi quali sintomi di occlusione fecale, febbre, gonfiore importante, grave sconforto emotivo, dolore intenso e continuo, sanguinamento e/o sintomi da disreflessia autonomica, mentre il 15% godeva di nessun sintomo. Sotto sono riportate alcune tabelle che mostrano la distribuzione di ognuna delle patologie per le pratiche settimanali e per ogni sintomatologia extra riportata dai rispondenti.

Figura 18- Pratiche settimanali per Patologia 140 120 100 80 60 40

20 0 Intestino Neurogeno

Lesione Midollo Spinale

Spina Bifida

Meno di 2

Sclerosi Multipla

Da 2 a 4

Sindrome da resezione anteriore bassa del retto

Più di 5

Figura 19 Extra Sintomatologie per Patologia

Sindrome da resezione anteriore bassa del retto

Spina Bifida

Sclerosi Multipla

Lesione Midollo Spinale

Intestino Neurogeno 0

Occlusione fecale

Febbre

Gonfiore Importante

Grave Sconforto Emotivo

Dolore intenso

Sanguinamento

Disreflessia Autonomica

Altri Sintomi

Nessun Sintomo

Questionario alle strutture Nel corso dell’attività di ricerca è stato sottoposto un questionario anche alle strutture che usufruiscono delle attività di supporto infermieristico offerto dall’azienda inerente alle attività di addestramento all’utilizzo del dispositivo. Di seguito riportiamo i risultati, riportando le domande specifiche che sono state poste ai professionisti sanitari coinvolti nei processi di cura. I rispondenti sono stati in totale 44. Figura 20 percezione del medico all’agevolazione delle sue attività delle attività lavorative ed il management del paziente (1: per nulla; 7: estremamente) 30 25 20 15 10 5 0 4

Figura 21 Soddisfazione del servizio clinico specialistico delle attività di addestramento e consulenza tecnica(1: per nulla; 7: estremamente) 35 30 25 20

15 10 5 0 4

Figura 22 Percezione del clinico su quanto l’addestramento possa influire positivamente sull’aderenza al trattamento con il dispositivo Peristenne Plus(R)? (1: per nulla; 7: estremamente) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 4

Figura 23 Percezione del clinico di quanto ritiene che il regolare ed appropriato utilizzo di Peristenn Plus(R) possa ridurre l’incidenza di eventi avversi/complicanze/accessi in PS/ospedalizzazioni (1: per nulla; 7: estremamente) 25

0 4

Dai risultati dell’analisi si evince che le strutture dove vengono praticate le attività di addestramento e consulenza alla TAI, sono estremamente soddisfatte dall’impatto organizzativo derivante dai servizi offerti dall’azienda.

Questionario Clinical Specialist Infine, riportiamo i risultati di una breve survey condotta sui “clinical specialist” dedicati all’addestramento dei pazienti all’utilizzo del dispositivo Peristenne Plus(R). Tabella 20 Risultato della survey ai clinical specialist In media quanto tempo impiega per l'attività di addestramento ? 70

Quanto ritiene che il tempo indicato per l'attività di consulenza e addestramento sia correlato alla condizione del paziente? 5

E' d'accordo o meno con la seguente affermazione? Il tempo dedicato all’addestramento e alle attività di consulenza è direttamente proporzionale all’età del paziente Né in accordo né in disaccordo

Si prega di indicare in che percentuale è necessario sottoporre nuovamente il paziente all’attività di addestramento e consulenza a causa della scarsa aderenza o interruzione dell’utilizzo del dispositivo?

Né in accordo né in disaccordo

Concordo pienamente

20%

Concordo pienamente

50%

Né in accordo né in disaccordo

30%

Concordo abbastanza

70%

Concordo pienamente

70%

Concordo abbastanza

15%

65%

Il tempo medio impiegato per svolgere l’addestramento è di circa 60 minuti. Si evince inoltre la convinzione da parte dei rispondenti sul fatto che il tempo da dedicare all’addestramento del paziente sia strettamente correlato alla gravità della condizione patologica. Il tempo dell’addestramento risulterebbe essere correlato anche all’età del paziente. Riguardo all’ultima domanda, ovvero, in che percentuale è necessario sottoporre nuovamente il paziente all’attività di addestramento e consulenza a causa della scarsa aderenza o interruzione del dispositivo, la media risulta essere pari al 44%. Conclusioni I risultati dei questionari condotti hanno dapprima confermato un elevato grado di soddisfazione associato alla distribuzione domiciliare dei dispositivi per l’irrigazione transanale del colon. Oltre a ciò le survey hanno indagato sul grado di soddisfazione e dei potenziali benefici in termini organizzativi derivanti dall’usufruire della figura del Clinical Specialist nelle attività di addestramento inerenti al dispositivo. Dai risultati dei questionari emerge chiaramente come le strutture che usufruiscono del servizio sono estremamente soddisfatte e ritengono che il servizio possa incidere positivamente sia sul grado di aderenza sia sull’evitare potenzialmente eventi avversi e complicanze legate alle condizioni oggetto dello studio. Infine, è importante sottolineare che il fatto che le attività di addestramento e di consulenza tecnica vengano affidate ad un personale specializzato esterno possa alleviare il carico assistenziale delle strutture ospedaliere consentendo una

miglior efficienza allocativa del personale interno, apportando dei benefici sia dal punto di vista economico che dal punto di vista organizzativo.

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Valutazione HTA del dispositivo medico Peristeen Plus

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