report setembro de 2008
Laura Maria Carvalho de Mendonça Osteoporose: aspectos práticos do tratamento com ácido zoledrônico 5 mg Ricardo Machado Xavier Artrite reumatóide: quebrando paradigmas 16 de maio de 2008, Costão do Santinho, Florianópolis
MH Report • setembro de 2008
1
Profa. Dra. Laura Maria Carvalho de Mendonça
Osteoporose: aspectos práticos do tratamento com ácido zoledrônico 5 mg Uma serie de estudos demonstrou a eficácia e a segurança do ácido zoledrônico na redução das fraturas por osteoporose. A administração anual do medicamento garante uma adesão máxima do paciente.
Reumatologia – Universidade Federal do Rio de Janeiro Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica – Depto Científico
As consequências da fratura osteoporótica de quadril são dramáticas: um ano após fratura de quadril, observamos uma taxa de óbito de 20%, incapacidade permanente de 30%, incapacidade de andar sem apoio de 40% e incapacidade de executar pelo menos uma atividade diária em até 80% dos pacientes, comprometendo de maneira importante a independência do paciente e conseqüentemente a estrutura familiar. No Brasil, o estudo LAVOS revelou que 33,6% das mulheres com idade ≥ 65 anos têm osteoporose e 33,8% apresentam osteopenia em coluna lombar. Uma em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens com idade superior a 50 anos têm fraturas vertebrais. Aproximada2
mente 20% das mulheres que já tiveram uma fratura terão nova fratura no prazo de um ano, se não tratadas para esta condição. Existem inúmeros consensos para o tratamento da osteoporose, porém todas as recomendações baseiam-se no resultado da densitometria óssea e na presença de fatores de risco clínico. Segundo a última diretriz da National Osteoporosis Foundation (NOF), publicado em fevereiro de 2008, devem ser tratados: • Pacientes com baixa massa óssea (T-score entre -1,0 e -2,5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e histórico de causas secundárias associadas com alto risco de fratura (como o uso de glicocorticóides e imobilização total).
• Pacientes com baixa massa óssea (T-score entre -1,0 e -2,5 no colo femoral, fêmur total ou coluna) e probabilidade de fratura de colo femoral em 10 anos ≥ 3% ou probabilidade de qualquer fratura relacionada à osteoporose em 10 anos ≥ 20%, baseandose no algoritmo da OMS adaptado para os EUA (FRAX). O FRAX baseia-se em modelos epidemiológicos desenhados para alguns países, dentre eles os Estados Unidos, e não deverá ser aplicado no Brasil enquanto não for validado para a nossa realidade racial e epidemiológica. Estas diretrizes, como o próprio nome já diz, são orientações traçadas por instituições de renome, de cunho cientifico inequívoco,
T-score da densitometria óssea
Sem fatores de risco
Com fatores de risco
National Osteoporosis Foundation
+ T-score ≤ -2,5
+ T-score ≤ -1,0
(NOF) 2008 American Association of Clinical
≤ -2,5
≤ -1,5
Endocrinologists (AACE) Postmenopause Guideline (2006)
≤ -2,5
≤ -2,0 MH Report • setembro de 2008
Figura 1 – Mecanismo de ação dos bisfosfonatos.
que servem para nortear políticas de saúde em algumas regiões do mundo. Não exime o médico de prescrever medidas profiláticas e tratamento não medicamentoso para as pacientes com menor risco de fratura. E, em última análise, independente dessas orientações, é o medico com toda sua autonomia, frente ao seu paciente, detentor do conhecimento sobre aquele caso especifico que determinará se o paciente p recisará ou não ser tratado e como será tratado. Em resumo, tratamos os indivíduos que tiverem risco de fratura baseado na conjunção de fatores maiores de risco clínico, baixa massa óssea e marcadores ósseos elevados, representativos de um alto metabolismo ósseo (alta remodelação ou alto turnover).
de 7,5 mg de predinisona ou equivalente por 3 meses; 3. Etnia (caucasiana); 4. Doenças secundárias (como artrite reumatóide, lupus eritematoso sistêmico, etc); 5. História pregressa de fratura por baixo trauma após os 50 anos de idade; 6. História familiar de fratura de quadril, especialmente em parentes de primeiro grau; 7. Baixa DMO de coluna, fêmur total ou colo femoral; 8. Tabagismo atual; 9. Baixo IMC (kg/m2); 10. Consumo de 3 ou mais doses/ dia de álcool.
O tratamento não farmacológico da osteoporose baseia-se em recomendações universais para todos os pacientes: ingestão adequada de cálcio e vitamina D; prática de exercícios; prevenção das quedas, interrupção do tabagismo (NOF Guidelines 2008). As doses recomendadas de cálcio são de 1.000 mg/dia na pré-menopausa e de 1.200 a 1.500 mg/dia na pós-menopausa. A vitamina D deve apresentar uma concentração sérica ideal ≥ 30 ng/ml (25OHD), e uma complementação ou suplementação deve ser proposta na dose de 800 UI/dia de vitamina D3 (colecalciferol). Em casos de deficiência ou insuficiência doses mais elevadas de colecalciferol podem ser necessárias. O tratamento farmacológico da osteoporose baseia-se no uso dos anticatabólicos, ou antireabsortivos ósseos. Fazem parte deste primeiro grupo os bisfosfonatos (ácido zoledrônico, alendronato de sódio, risedronato, ibandronato), a calcitonina, a terapia hormonal com estrogênio, e os SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators). O grupo dos osteoformadores ou anabólicos está representado pelos análogos do PTH (teriparatida) e o ranelato de estrôncio.
Figura 2 – Eficácia do ácido zoledrônico na inibição da reabsorção óssea.
Fatores de risco e necessidade do tratamento
A nova lista dos fatores de risco considerados relevantes para fratura, segunda a OMS (WHO Technical Report), é a seguinte: 1. Idade avançada; 2. Uso de glicocorticóide – dose MH Report • setembro de 2008
3
Figura 3 – Ácido zoledrônico vs. placebo: redução de fraturas vertebrais.
“O ácido zoledrônico 5 mg é o primeiro bisfosfonato a mostrar eficácia anti-fratura e na mortalidade em uma população pósfraturada de quadril.” Os bisfofonatos são inibidores da reabsorção óssea. Ligam-se ����� à hidroxiapatita, na superfície óssea, e são absorvidos pelos osteoclastos. Os bisfosfonatos agem por inibição específica de uma enzima na via do mevalonato, a farnesil difosfato sintase. A via do mevalonato é necessária à função e vida do osteoclasto. A não produção de algumas proteínas que ativam processos essenciais à formação, função e sobrevida da célula osteoclática leva a apoptose da célula. Em relação aos outros bisfofonatos, o ácido zoledrônico tem uma maior afinidade pela hidroxiapatita, fator que pode contribuir por sua meia vida mais longa e maior duração de efeito. O ácido zoledrônico possui dois nitrogênios num anel imidazólico, o que aumenta sua potência em inibir a farnesil sintetase, resultando em redução significativa do risco de fraturas de quadril (Figura 1). 4
A eficácia e a segurança do ácido zoledrônico foram avaliados pelo programa HORIZON (Health Outcomes and Reduced Incidence with ZA ONce Yearly) (Figura 2) que incluiu um grupo de estudos, no qual foi administrado anualmente 5mg de ácido zoledrônico.
Ácido zoledrônico nas mulheres na pós-menopausa (estudo 2301)
O objetivo deste�������������� estudo (HORIZON-PFT) foi avaliar a eficácia do ácido zoledrônico 5 mg (IV) 1x/ ano na redução do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com osteoporose pósmenopausa. A avaliação periódica incluiu densitometria óssea, dosagem de biomarcadores, avaliação da qualidade de vida e da dor. Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo envolveu 7.736 mulheres durante 3 anos. O tratamento consistiu em administração de cálcio 1.000 a 1.500 mg/ dia, vitamina D 400 a 1.200 UI/dia a todas as pacientes e em uma infusão EV anual de ácido zoledrônico 5 mg no primeiro grupo ou placebo no grupo controle. A população estudada incluiu mulheres entre 65-89 anos, com T-score ≤ –2,5 ou ≤ –1,5 no colo femoral associada a duas fraturas vertebrais leves ou uma moderada. Foram excluídas as pacientes tratadas recentemente por bisfosfonatos (prazo de wash-out de 2 semanas a 2 anos dependendo da duração do tratamento), as pacientes com cle-
Figura 4 – Ácido zoledrônico vs. placebo: diminuição do risco relativo de fraturas não vertebrais.
MH Report • setembro de 2008
Figura 5 – Ácido zoledrônico vs. placebo: diminuição do risco cumulativo de fraturas de quadril.
arance de creatinina ≤ 30 ml/min e as com tratamento anterior com PTH ou ranelato de estrôncio foram excluídas. As pacientes foram separadas em 2 grupos, o primeiro sem terapia atual para osteoporose (Stratum I) e o segundo com tratamento com SERMs, calcitonina, terapia estrogênica ou de reposição hormonal ou tibolona no início do tratamento. Os resultados mostraram que o ácido zoledrônico em comparação com o placebo reduz em 70% o risco de fraturas vertebrais morfométricas no prazo de 3 anos (Figura 3). Quando observados em prazos menores, notou-se que ácido zoledrônico 5 mg reduziu em 60% o risco de novas fraturas no primeiro ano, em 71% no segundo ano e em 70% no terceiro ano. Este perfil demonstra uma eficácia do medicamento sustentada ao longo do tempo. Para esta análise foram considerados as incidências de novas fraturas morfométricas, com redução da altura da vértebra em 20% ou de 4 mm, em pacientes sem terapia concomitante para a osteoporose (Stratum I). Ao final do terceiro ano, 3,3% das pacientes do grupo I tratadas MH Report • setembro de 2008
com ácido zoledrônico apresentaram novas fraturas, ao invés de 10,9% das pacientes tratadas por placebo, o que corresponde a uma diminuição do risco relativo de 70% nesse intervalo. Este grupo incluiu 5.675 mulheres. O ácido zoledrônico 5 mg reduziu o risco cumulativo de fraturas não vertebrais (Figura 4) em aproximadamente 25%. O risco cumulativo de fraturas de quadril (Figura 5) foi reduzido em 41% em re-
lação ao placebo nos grupos I e II. Em um subgrupo de pacientes, foi demonstrado que o ácido zoledrônico melhorou significativamente a massa óssea da coluna lombar, em comparação com placebo (diferença média de 6,71%; p < 0,0001) (Figura 6), e também a densidade óssea do quadril em todas pacientes (em 3 anos, diferença média de 6,02; p < 0,0001) (Figura 7). No que se refere aos biomarcadores, foi observado que a taxa plasmática do marcador de reabsorção óssea β C-telopeptídeo (β-CTX) diminuiu significativamente no grupo tratado por ácido zoledrônico 5 mg e se estabilizou dentro dos valores normais encontrados nas mulheres pré-menopausa (0,04 a 0,18 ng/ml). No grupo tratado com placebo não foi encontrada diminuição significativa deste marcador durante os 3 anos do estudo. Os objetivos secundários mostraram também uma melhora significativa após tratamento com ácido zoledrônico (ZOL). A limi-
Figura 6 – Ácido zoledrônico vs. placebo: melhoria da densitometria da coluna.
5
Figura 7 – Ácido zoledrônico vs. placebo: melhoria da densitometria do fêmur.
“O ácido zoledrônico tem uma maior afinidade pela hidroxiapatita, fator que pode contribuir por sua meia vida mais longa e maior duração de efeito.” tação nas atividades de vida diária determinada por dor lombar e fratura diminuiu significativamente no grupo ácido zoledrônico (61 dias ZOL vs. 72 dias placebo, p = 0,0076 e 6 dias ZOL vs. 10 dias placebo, p < 0,001, respectivamente). A perda de estatura foi de 4 mm no grupo ácido zoledrônico, contra 7 mm no grupo controle. Os eventos adversos mais comuns foram os sintomas gripais, com febre, mialgia, artralgia, náuseas. Esses sintomas aparecem em até 72 horas da infusão, são menos frequentes em infusões subseqüentes, e são controlados com analgésicos e antipiréticos de uso comum como o paracetamol. Os eventos adversos precoces são geralmente transitórios, com 6
resolução completa em 3 dias (Figura 8). A febre ocorre em 15% dos pacientes que receberam a primeira dose, e diminuiu para 2% na segunda dose e 1% na terceira dose. A mialgia foi reportada em 8% das pacientes que receberam a primeiras dose, diminuindo para 2% e 1% na segunda e na terceira dose. Os sintomas gripais foram associados a 7% dos pacientes durante a primeira dose, diminuindo para 2% e 1% nas segundas e terceiras doses. A cefaléia diminui no mesmo patamar (6%-2%-1%) bem como as artralgias (5%-2%-1%). Foi descrito um aumento discreto e transitório na creatinina sérica em 1,8% dos pacientes (vs. 0,81% placebo) com resolução es-
pontânea em todos. Por falta de estudos, não está recomendado em pacientes com ClCr < 30 ml/min. O ácido zoledrônico também pode ser responsável por hipocalcemia (cálcio sérico < 2,07 mmol/l) assintomática e transitória não relacionado a nenhuma alteração ou distúrbios da condução cardíaca, como fibrilação atrial. Casos de FA graves foram descritos em um número pequeno de pacientes (1.3% vs 0.6%), porém todos estes ocorreram mais de 30 dias após a infusão, quando o ácido zoledrônico já deixou em muito a circulação sanguínea. A relação eventual entre este tipo de arritmia e o ácido zoledrônico já foi extensivamente investigado e considerado como não relacionado. Outro estudo que comparou o ácido zoledrônico com placebo no tratamento pós-fratura não relatou aumento de fibrilação atrial, mesmo em pacientes mais idosos e com histórico de doenças cardiovasculares e arritmia ativa prévia. Especula-se que o achado encontrado no estudo 2301 (pósmenopausa) deveu-se à seleção incorreta de pacientes. Um outro efeito colateral normalmente correlacionado aos bisfosfonatos de uso endovenoso, é a osteonecrose de mandíbula que ocorreu, neste estudo, em apenas 1 paciente de cada grupo de tratamento. Ácido zoledrônico e consolidação de fraturas (estudo 2310)
Sabemos que pacientes mais velhos e com fraturas, apresentam maior risco de novas fraturas, por isso, este estudo foi realizado em 2.127 homens e mulheres (> 50 anos) com fratura osteoporótica de quadril. Todos os pacientes foram tratados com cálcio + MH Report • setembro de 2008
vitamina D, e ácido zoledrônico 5 mg 1x/ano ou placebo. O acompanhamento foi de 5 anos (média 1,9 anos). Os resultados mostraram a eficácia do ácido zoledrônico vs. placebo com diminuição do risco de fratura clínica em 35%, diminuição de 27% do risco de fratura não-vertebral, diminuição de 46% do risco de fratura vertebral. O risco de fratura de quadril foi reduzido em 30%. Surpreendentemente, demonstrou-se também que o risco de mortalidade foi reduzido em 28%. O ácido zoledrônico 5 mg é o primeiro bisfosfonato a mostrar eficácia anti-fratura e na mortalidade em uma população pós-fraturada de quadril. Nesse estudo, o ácido zoledrônico foi geralmente bem tolerado e, excluindo-se os eventos pós-dose, os eventos adversos foram comparáveis aos do placebo. A incidência geral de eventos adversos foi maior no grupo tratado por ácido zoledrônico do que no grupo tratado por risedronato. A diferença entre os grupos ocorreu devido a uma maior incidência de eventos pós-dose (até 72 horas da aplicação); após 72h a incidência de eventos adversos foi similar. A incidência de mortes e eventos adversos sérios foi similar entre os grupos de tratamento. Hipocalcemia, necrose avascular, retardo/não-consolidação de fraturas foi infreqüente e com ocorrência igualmente distribuída entre os grupos de tratamento. Não houve casos de osteonecrose de mandíbula neste estudo. Não houve nenhuma evidência de aumento de risco de arritmia com o uso do ácido zoledrônico. Não houve evidência de deterioração da função renal mensurada após 12 meses de tratamento. MH Report • setembro de 2008
Adesão máxima
No mundo real existem vários obstáculos ao tratamento da osteoporose. Médicos e pacientes demonstram pouca preocupação com a doença, já que é silenciosa (assintomática), sem risco de vida imediato. Há ainda um baixo índice de diagnóstico considerando que apenas 38% dos pacientes com indicação, realizam a densitometria óssea. Existem também causas de baixa adesão ao tratamento devido aos efeitos colaterais, ao número de comprimidos ingeridos devido às co-morbidades, a necessidade de ritual de tomada (bisfosfonatos orais), entre outras. Apenas 3034% dos pacientes se mantém aderentes aos esquemas diário/semanal após 12 meses de tratamento.
Com a infusão anual de ácido zoledrônico, a adesão está garantida. É recomendado aplicar a infusão EV em 15 minutos com equipo ventilado, com boa ingestão hídrica durante e após a aplicação. O paracetamol previne a eventual síndrome gripal associada à aplicação e é recomendado nos três dias subseqüentes à aplicação, como medida sintomática ou profilática. Em conclusão, o ácido zoledrônico 5 mg anual é indicado para a osteoporose pós-menopausa deste os casos recém diagnosticados até aqueles mais graves como os pacientes com fratura de quadril. É uma opção terapêutica aos pacientes com refluxo gastro-esofágico e intolerância aos bisfosfonatos orais. Enfim, pelo fato da administração ser anual, a adesão do paciente é máxima.
“Com a infusão anual de ácido zoledrônico, a adesão é 100% garantida por 12 meses.” Figura 8 – Efeitos adversos comuns nos 3 dias após infusão de ácido zoledrônico.
7
Prof. Dr. Ricardo Machado Xavier
Artrite reumatóide: quebrando paradigmas O novo paradigma do tratamento da artrite reumatóide é de usar estratégias intensivas e precoces, empregar os novos agentes biológicos e melhorar as técnicas de avaliação.
Doutorado em Imunologia da Shimane Medical University, Japão, Professor Adjunto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
A pirâmide terapêutica tradicional do tratamento da artrite reumatóide (AR) baseia-se em uma lista bem conhecida de medicamentos e procedimentos, que incluem antimaláricos, ouro, sulfasalasina, metotrexato, azatioprina, intervenções ortopédicas, infiltrações e fisioterapia, entre outros, numa escalada terapêutica que pode durar muiFigura 1 – Pirâmide terapêutica da artrite reumatóide.
8
tos anos (Figura 1). A idéia básica subjacente seria a de que a artrite reumatóide é uma doença benigna e que, por isso, devemos abordá-la de maneira lentamente progressiva, das intervenções de menor para as de maior toxicidade. Recentemente, o conceito terapêutico da artrite reumatóide mudou radicalmente. Estudos epidemiológicos demonstraram que a AR apresenta significativa morbimortalidade, e ensaios clínicos demonstraram que o tratamento nas fases iniciais é mais eficaz. Dessa forma, o diagnóstico da doença deve ser o mais precoce possível, a fim de iniciar imediatamente o tratamento com as drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e controlar a atividade inflamatória. O diagnóstico tem que ser precoce, porque a resposta ao tratamento é proporcional à duração da doença: após alguns anos de doença, a resposta ao tratamento e a qualidade de vida diminuem (Figuras 2 e 3). Estudo empregando o índice de atividade de doença baseado em 28 articulações (DAS28) mostrou uma diferença significativa quando as DMCDs são usadas muito cedo (até 3 meses após o diagnóstico) ou menos cedo (até 12 meses) (Figura
4), com diminuição dos danos radiológicos. A suspeita clínica de AR, baseada na presença de ≥ 3 articulações tumefeitas, envolvimento de MTF/ MCF e rigidez matinal ≥ 30 minutos, deve levar a rápido encaminhamento ao reumatologista. Talvez o tratamento antes mesmo do diagnóstico de AR definida deva ser considerado. O estudo randomizado PROMPT, com 110 pacientes com artrite indiferenciada tratados por metotrexato (15 mg/semana) ou placebo, durante 12 meses seguidos de 30 meses de observação, mostrou a eficácia e Figura 2 – A duração da doença prediz a resposta ao tratamento (metanálise de 14 estudos de DMCD tradicionais com 1435 pacientes).
MH Report • setembro de 2008
Figura 3 – Reversibilidade do escore HAQ na artrite reumatóide em remissão.
Figura 4 – Resposta precoce aos DMCDs (Vera – 3 meses) e menos precoce (Lera – 12 meses).
segurança do metotrexato (Figura 5), especialmente no grupo antiCCP+. As recomendações sugeridas no caso da artrite indiferenciada são: avaliação em menos de 12 semanas; cessação do tabagismo; aplicação de preditores de pior prognóstico; infiltração articular de glicocorticóides em caso de oligoartrite; glicocorticóides sistêmicos por curto prazo no caso de poliartrite e início de DMCDs (antimaláricos, metotrexato). No caso de critérios diagnósticos de artrite reumatóide, os DMCDs devem ser usados imediatamente. O modelo hipotético da progressão da artrite inflamatória é explicitado na Figura 6, onde uma janela de oportunidade de tratamento se abre logo no início da doença. O controle intensivo da atividade da doença com avaliações mensais mostrou melhores resultados (estudo TICORA). Um estudo de avaliação de controle rígido da doença foi realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre em 241 pacientes com média de 10 anos de doença. Após
14 meses de controle o DAS28 diminuiu de 4,64 ± 1,57 para 3,99 ± 1,45 (p < 0,005) e a taxa de remissão passou de 10,6% para 20,4% (p < 0,001). Uma nova proposta de algoritmo de tratamento (Figura 7) consiste em DMCD precoce com metotrexato e eventualmente glicocorticóide, durante 3 a 6 meses, com adição de um DMCD em combinação e de um anti-TNF se não há melhora do DAS28 ou do HAQ. Os DMCDs tradicionais melhoram sinais e sintomas, têm um
MH Report • setembro de 2008
início de ação lenta, com baixa manutenção a longo prazo e retardam a progressão radiológica. Os antiTNF, como o infliximabe, etanercepte e adalimumabe, melhoram sinais e sintomas, com rápido início de ação, eficácia a longo prazo e inibem a progressão radiológica. Um estudo nos Estados Unidos de 1999 a 2005 mostrou a evolução dos tratamentos, com a participação cada vez maior dos agentes biológicos (Figura 8). O estudo ASPIRE mostrou que uma percentagem significativa de
Figura 5 - Análise Kaplan-Meier de progressão para artrite reumatóide.
9
Figura 6 – Progressão da artrite inflamatória: modelo hipotético.
Figura 7 – Algoritmo para artrite reumatóide inicial: terapia intensiva + controle rígido.
trite reumatóide poderia assim representar 2 doenças distintas: a primeira com anti-CCP+ seria a mais grave, influenciada pelo tabagismo, com gene HLA-DRB1 e PTPN22, e patogênese distinta do lúpus eritematoso; e a segunda seria mais leve, como genes HLA-DR3 e IRF5 e patogênese similar ao lúpus. O desafio para a genética é de definir melhor as variantes gênicas e suas implicações funcionais, aplicar esta pesquisa a outros grupos raciais e usar essa informação para predizer e monitorar a doença, identificar alvos terapêuticos e respondedores. O novo paradigma da artrite reumatóide é de usar estratégias intensivas e precoces, empregar as novas terapias e melhorar as técnicas de avaliação. Figura 8 – Tendências no uso de medicamentos em pacientes com artrite reumatóide nos EUA (Michaud K et al, EULAR 2006).
pacientes se beneficiou do tratamento anti-TNF em fase inicial quanto ao dano articular. Novos agentes biológicos foram recentemente aprovados, como rituximabe e abatacepte, e inúmeros agentes imunobiológicos estão em fase de teste. A avaliação da doença através de técnicas de imagem (ultra-som, ressonância magnética), biomarcadores e avaliação genética também vêm apresentando progressos significativos e que certamente contribuirão para a evolução dos paradigmas de manejo da AR (Figura 9). A contribuição de 5 genes de susceptibilidade é confirmada, 10
pelo menos nos Europeus do Norte (HLA, PTPN22, 6q23, STAT4, TRAF1/C5). Um exemplo da melhor compreensão da interação da genética e de fatores ambientais envolvidos são os dados recentes indicando que o tabagismo é um importante fator de risco em pacientes com os alelos HLA de susceptibilidade para o desenvolvimento da artrite reumatóide em indivíduos com anti-CCP+, mas não nos soronegativos. A ar-
report Realização Medicina Hoje Tel.: 11 3816-6192 - 8115-3636 - mg_a.com@uol.com.br
Figura 9 - Marcadores genéticos na artrite reumatóide.
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin Comercial: Mauricio Galvão Anderson Direção-arte: Cristiana Ribas MH Report • setembro de 2008
Conheça as 3 etapas para a aplicação:
1º 2º 3º
Prescrever
Cadastrar o paciente no programa Cada Ano Melhor pelo 0800-888-3003 Fazer a aplicação em apenas 15 minutos2
ACLASTA™, ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. Forma farmacêutica e apresentações: Solução para infusão intravenosa 5 mg/100 mL acondicionada em frascos plásticos, pronta para uso. Embalagem contendo 1 frasco de 100 mL. Indicações: Tratamento da osteoporose em mulheres na pósmenopausa para reduzir a incidência de fraturas de quadril, vertebrais e não-vertebrais e para aumentar a densidade mineral óssea.Tratamento da doença de Paget do osso. Posologia: Osteoporose na pós-menopausa: uma única infusão intravenosa de 5 mg de Aclasta administrada uma vez ao ano. Doença de Paget do osso: uma infusão intravenosa de 5 mg de ácido zoledrônico em 100 mL de solução pronta para infusão. Instruções para uso e administração. Aclasta (5 mg em 100 mL solução pronta para infusão) é administrado intravenosamente por meio de uma via exclusiva, a uma taxa constante de infusão. Aclasta não pode ser misturado ou administrado intravenosamente com qualquer outra medicação ou soluções contendo cálcio ou cátions bivalentes. O tempo de infusão não deve ser menor que 15 minutos. Nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes com clearance de creatinina ≥ 30 mL/min ou com insuficiência hepática. Contra-indicações: hipersensibilidade ao ácido zoledrônico ou a qualquer excipiente, ou a qualquer bisfosfonato; hipocalcemia; gravidez e lactação. Precauções/Advertências: O Aclasta não é recomendado para pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) ou em crianças e adolescentes. Os pacientes devem ter a creatinina sérica medida antes de receberem Aclasta. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados antes e após a administração de Aclasta, isso é especialmente importante para pacientes idosos e pacientes recebendo terapia diurética. Recomenda-se cautela quando da administração conjunta do Aclasta com fármacos que podem impactar significantemente sobre a função renal (por exemplo, aminoglicosídeos ou diuréticos que podem ocasionar desidratação). Hipocalcemia pré-existente deve ser tratada por administração adequada de cálcio e vitamina D antes do início da terapia com Aclasta. Outros distúrbios de metabolismo mineral também devem ser eficazmente tratados (por exemplo, hipoparatiroidismo; má absorção intestinal de cálcio). Os médicos devem considerar o monitoramento clínico para esses pacientes. A ingestão de cálcio suplementar e vitamina D é importante. Recomenda-se que os pacientes com doença de Paget recebam complementação adequada de cálcio (correspondente a, no mínimo, 500 mg duas vezes ao dia) e vitamina D. Isso deve ser garantido durante os 10 dias iniciais após a administração de Aclasta. Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas da hipocalcemia e devem receber monitoramento clínico adequado durante o período de risco. Certificar-se de que o paciente ingeriu uma quantidade suficiente de líquido antes de iniciar a infusão com Aclasta, pois isto ajuda a prevenir uma desidratação. Foi relatado não freqüentemente dor muscular e/ou, dor nas articulações e nos ossos grave e ocasionalmente incapacitante em pacientes tomando bisfosfonatos, incluindo Aclasta. O Aclasta contém o mesmo princípio ativo do Zometa (ácido zoledrônico), usado para indicações oncológicas, e um paciente que está sendo tratado com Zometa não deve ser tratado com Aclasta. Osteonecrose de mandíbula tem sido reportada predominantemente em pacientes com câncer recebendo bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico. A maioria desses casos foram associados com procedimentos odontológicos. Portanto, os pacientes devem informar ao dentista quando em tratamento odontológico ou se cirurgia dental está prevista. Interações: Recomenda-se cautela quando da administração conjunta do Aclasta com fármacos que podem impactar significantemente a função renal, como os aminoglicosídeos ou diuréticos que podem ocasionar desidratação. Reações adversas: Reações adversas são comumente leves e transitórias: Osteoporose e Doença de Paget: Muito comum: febre. Comum: cefaléia, tontura, vômito, diarréia, mialgia, artralgia, dor nos ossos, dor nas costas, dor nas extremidades, sintomas similares aos da gripe (muito comum na Doença de Paget), calafrios, fadiga, astenia, dor, mal-estar. Comum somente na Doença de Paget: dispnéia, hipocalcemia e rigidez. Incomum: letargia (comum na doença de Paget), parestesia, sonolência, tremor, síncope, disgeusia, dispepsia (comum na doença de Paget), dor abdominal, boca seca, esofagite, tumefação das articulações, dor nos ombros, espasmos musculares, fraqueza muscular, rigidez das articulações, anorexia, conjuntivite, dor nos olhos, uveíte, vertigem, erupção cutânea, aumento transitório da creatinina sérica, edema periférico e sede. Raro: episclerite e irite. Os outros efeitos colaterais a seguir foram relatados com bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico: disfunção renal, irite, uveíte, episclerite, conjuntivite e reações de pele tais como, vermelhidão, inchaço e/ou dor no local de aplicação. Casos de osteonecrose de mandíbula (ONM) foram relatados principalmente em pacientes com câncer tratados com bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico. Foi relatada fibrilação atrial em um estudo em osteoporose em mulheres na pós-menopausa. As seguintes reações adversas têm sido reportadas durante o uso após a aprovação de ácido zoledrônico: Reações de hipersensibilidade incluindo casos raros de broncoconstrição, urticária e angioedema e casos muito raros de reação anafilática / choque foram reportadas. Uso Adulto. Venda sob prescrição médica. Reg. MS.: 1.0068.1026. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação. REFERÊNCIAS: 1. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, Cosman F, Lakatos P, Leung PC, Man Z, Mautalen C, Mesenbrink P, Hu H, Caminis J, Tong K, Rosario-Jansen T, Krasnow J, Hue TF, Sellmeyer D, Eriksen EF, Cummings SR. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl Med 2007; 356(18): 1809-1822. 2. Bula Aclasta. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE À CLASSE MÉDICA.
MH Report • setembro de 2008
11
70%
Redução do risco de fraturas vertebrais*1
41%
LF SEPARATA_PIO 16 1107BR 6205990
Material de uso restrito a classe médica. Proibida cópia ou reprodução.
Redução do risco de fraturas de quadril*1
25%
Em pacientes com osteoporose pós-menopausa, redução significativa e sustentada do risco de fraturas por 3 anos1
Redução do risco de fraturas nãovertebrais**1
Ano 1:
Ano 3:
60%
70%
*
Redução do risco de fratura vertebral1
*
Redução do risco de fratura vertebral1
*p<0,01
*Estudo de 3 anos, multinacional, randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, envolvendo 7736 mulheres com idade entre 65 e 89 anos em 240 centros clínicos de 27 países. As pacientes receberam uma infusão de Aclasta durante 15 minutos ou placebo, uma vez por ano, durante 3 anos. Todas as mulheres receberam de 1000 a 1500 mg de cálcio elementar e de 400 a 1200 IU de vitamina D por dia. **Fratura não-vertebral inclui fraturas no punho, costela, braço, ombro e quadril; exclui dedos, artelhos e fratura craniofacial. ACLASTA™, ÁCIDO ZOLEDRÔNICO. Forma farmacêutica e apresentações: Solução para infusão intravenosa 5 mg/100 mL acondicionada em frascos plásticos, pronta para uso. Embalagem contendo 1 frasco de 100 mL. Indicações: Tratamento da osteoporose em mulheres na pós-menopausa para reduzir a incidência de fraturas de quadril, vertebrais e não-vertebrais e para aumentar a densidade mineral óssea.Tratamento da doença de Paget do osso. Posologia: Osteoporose na pós-menopausa: uma única infusão intravenosa de 5 mg de Aclasta administrada uma vez ao ano. Doença de Paget do osso: uma infusão intravenosa de 5 mg de ácido zoledrônico em 100 mL de solução pronta para infusão. Instruções para uso e administração. Aclasta (5 mg em 100 mL solução pronta para infusão) é administrado intravenosamente por meio de uma via exclusiva, a uma taxa constante de infusão. Aclasta não pode ser misturado ou administrado intravenosamente com qualquer outra medicação ou soluções contendo cálcio ou cátions bivalentes. O tempo de infusão não deve ser menor que 15 minutos. Nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes com clearance de creatinina ≥ 30 mL/min ou com insuficiência hepática. Contra-indicações: hipersensibilidade ao ácido zoledrônico ou a qualquer excipiente, ou a qualquer bisfosfonato; hipocalcemia; gravidez e lactação. Precauções/Advertências: O Aclasta não é recomendado para pacientes com insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) ou em crianças e adolescentes. Os pacientes devem ter a creatinina sérica medida antes de receberem Aclasta. Os pacientes devem estar adequadamente hidratados antes e após a administração de Aclasta, isso é especialmente importante para pacientes idosos e pacientes recebendo terapia diurética. Recomenda-se cautela quando da administração conjunta do Aclasta com fármacos que podem impactar significantemente sobre a função renal (por exemplo, aminoglicosídeos ou diuréticos que podem ocasionar desidratação). Hipocalcemia pré-existente deve ser tratada por administração adequada de cálcio e vitamina D antes do início da terapia com Aclasta. Outros distúrbios de metabolismo mineral também devem ser eficazmente tratados (por exemplo, hipoparatiroidismo; má absorção intestinal de cálcio). Os médicos devem considerar o monitoramento clínico para esses pacientes. A ingestão de cálcio suplementar e vitamina D é importante. Recomenda-se que os pacientes com doença de Paget recebam complementação adequada de cálcio (correspondente a, no mínimo, 500 mg duas vezes ao dia) e vitamina D. Isso deve ser garantido durante os 10 dias iniciais após a administração de Aclasta. Os pacientes devem ser informados sobre os sintomas da hipocalcemia e devem receber monitoramento clínico adequado durante o período de risco. Certificar-se de que o paciente ingeriu uma quantidade suficiente de líquido antes de iniciar a infusão com Aclasta, pois isto ajuda a prevenir uma desidratação. Foi relatado não freqüentemente dor muscular e/ou, dor nas articulações e nos ossos grave e ocasionalmente incapacitante em pacientes tomando bisfosfonatos, incluindo Aclasta. O Aclasta contém o mesmo princípio ativo do Zometa (ácido zoledrônico), usado para indicações oncológicas, e um paciente que está sendo tratado com Zometa não deve ser tratado com Aclasta. Osteonecrose de mandíbula tem sido reportada predominantemente em pacientes com câncer recebendo bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico. A maioria desses casos foram associados com procedimentos odontológicos. Portanto, os pacientes devem informar ao dentista quando em tratamento odontológico ou se cirurgia dental está prevista. Interações: Recomenda-se cautela quando da administração conjunta do Aclasta com fármacos que podem impactar significantemente a função renal, como os aminoglicosídeos ou diuréticos que podem ocasionar desidratação. Reações adversas: Reações adversas são comumente leves e transitórias: Osteoporose e Doença de Paget: Muito comum: febre. Comum: cefaléia, tontura, vômito, diarréia, mialgia, artralgia, dor nos ossos, dor nas costas, dor nas extremidades, sintomas similares aos da gripe (muito comum na Doença de Paget), calafrios, fadiga, astenia, dor, mal-estar. Comum somente na Doença de Paget: dispnéia, hipocalcemia e rigidez. Incomum: letargia (comum na doença de Paget), parestesia, sonolência, tremor, síncope, disgeusia, dispepsia (comum na doença de Paget), dor abdominal, boca seca, esofagite, tumefação das articulações, dor nos ombros, espasmos musculares, fraqueza muscular, rigidez das articulações, anorexia, conjuntivite, dor nos olhos, uveíte, vertigem, erupção cutânea, aumento transitório da creatinina sérica, edema periférico e sede. Raro: episclerite e irite. Os outros efeitos colaterais a seguir foram relatados com bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico: disfunção renal, irite, uveíte, episclerite, conjuntivite e reações de pele tais como, vermelhidão, inchaço e/ou dor no local de aplicação. Casos de osteonecrose de mandíbula (ONM) foram relatados principalmente em pacientes com câncer tratados com bisfosfonatos, incluindo o ácido zoledrônico. Foi relatada fibrilação atrial em um estudo em osteoporose em mulheres na pós-menopausa. As seguintes reações adversas têm sido reportadas durante o uso após a aprovação de ácido zoledrônico: Reações de hipersensibilidade incluindo casos raros de broncoconstrição, urticária e angioedema e casos muito raros de reação anafilática / choque foram reportadas. Uso Adulto. Venda sob prescrição médica. Reg. MS.: 1.0068.1026. Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação. REFERÊNCIAS: 1. Black DM, Delmas PD, Eastell R, Reid IR, Boonen S, Cauley JA, Cosman F, Lakatos P, Leung PC, Man Z, Mautalen C, Mesenbrink P, Hu H, Caminis J, Tong K, Rosario-Jansen T, Krasnow J, Hue TF, Sellmeyer D, Eriksen EF, Cummings SR. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl Med 2007; 356(18): 1809-1822. 2. Bula Aclasta. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE À CLASSE MÉDICA.
12
MH Report • setembro de 2008