Enfermedad Peri-‐implantar
Dr.Héctor Norero C.
Enfermedad Peri-‐implantar
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Introducción Diagnos=co Indicadores de riesgo Tratamiento Conclusiones
Enfermedad Peri-‐implantar
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Introducción Diagnos=co Indicadores de riesgo Tratamiento Conclusiones
Enfermedad Peri-‐implantar
Introducción • La enfermedad peri-‐implantaria, que se produce después de obtener una oseointegracion del implante endo-‐oseo; es el resultado de un desbalance entre la carga bacteriana y las defensas del huésped
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Introducción • La enfermedad peri-‐implantaria, puede afectar a la mucosa peri-‐implantar solamente • Hablamos entonces de mucosi=s peri-‐ implantaria Zitzmann &Berglundh 2008
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Introducción • La enfermedad peri-‐implantaria, puede afectar a la mucosa peri-‐implantar y el hueso de soporte • Hablamos entonces de peri-‐implan==s Zitzmann & Berglundh 2008
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Introducción • Existen signos clínicos que debemos aprender a observar : • S.A.S (B.O.P.) siempre esta presente en el proceso peri-‐implantar • Supuracion, recesion, fistula, hiperplasia, aumento de volumen son otros signos frecuentes a observar
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Introducción • Si no diagnos=camos una patología peri-‐ implantar esto puedo llevar a la perdida del implante por una completa perdida de la O.I.
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Introducción • Prevalencia de la enfermedad peri-‐implantar ü Muy pocos estudios hablan del tema ü La mucosi=s ocurre en un 80% de los sujetos en el 50% de los implantes ü La peri-‐implan==s ocurre entre un 28-‐56% de los sujetos y entre el 12-‐43% de los si=os
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Introducción Diagnos=co Indicadores de riesgo Tratamiento Conclusiones
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario a) Profundidad del surco b) Cambios en el nivel de inserción
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario a) Profundidad del surco b) Cambios en el nivel de inserción
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario
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Diagnós=co • Sondaje del surco peri-‐implantario
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Diagnós=co • Sondaje del surco peri-‐implantario • Los estudios han determinado que: los aumentos de profundidades al sondaje en el =empo se asocian a perdida ósea (Lang et al. 1993, Schou et al. 1993)
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Diagnós=co • Sondaje del surco peri-‐implantario • Tipo de sonda: no existe ninguna diferencia del sondaje con sonda metalica o plás=ca
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Diagnós=co • Sondaje del surco peri-‐implantario • Fuerza aplicada:
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Diagnós=co • Sondaje del surco peri-‐implantario • Fuerza aplicada: El ideal es 0.2-‐0.3 N. Fuerzas superiores 0.5 N producen una penetración del Tejido conec=vo y una proximidad al margen óseo (Mombelli, Lindhe, Ecer)
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Diagnós=co • Sondaje del surco peri-‐implantario • Fuerza aplicada: La inflamación permite que la sonda penetre en el conec=vo alrededor de 1.6mm mas que en tejido sano
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario a) Profundidad del surco b) Cambios en el nivel de inserción
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario a) Cambios en el nivel de inserción Estos se dan en la medida que se pierde el hueso alrededor del implante ya que el epitelio de unión comienza a profundizarse
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario a) Cambios en el nivel de inserción Son didciles de cuan=ficar ya que las referencias anatómicas (pilar) no son iguales al LAC del diente (la Rx ayuda a observar el volumen de perdida)
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Diagnos=co • Sondaje del surco peri-‐implantario a) Cambios en el nivel de inserción Son didciles de cuan=ficar ya que las referencias anatómicas (pilar) no son iguales al LAC del diente (la Rx ayuda a observar el volumen de perdida)
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Sangramiento al sondaje (S.A.S) • La presencia de sangramiento al sondaje suave (0.25 N) es indicador de un proceso inflamatorio
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Diagnos=co • Sangramiento al sondaje (S.A.S) • La presencia de sangramiento al sondaje suave (0.25 N) es indicador de un proceso inflamatorio. Este signo estaba presente en el 67% de las mucosi=s y en el 91% de las peri-‐implan==s (Lang et al.1994)
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Diagnos=co • Sangramiento al sondaje (S.A.S) • La presencia de sangramiento al sondaje suave (0.25 N) es indicador de perdida del NIC. Un umbral mínimo de 1mm. de perdida de inserción se observó en si=os con S.A.S. a los 6 meses después de mantener esta condición en el 6% de los si=os que corresponden al 19% de los implantes estudiados (Jepsen et al. 1996)
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Diagnos=co • Sangramiento al sondaje (S.A.S) • La presencia de sangramiento al sondaje suave (0.25 N) es indicador de perdida del NIC. Demuestra que el S.A.S. Es un valioso parametro para el diagnos=co de la enfermedad peri-‐implantar (valor predic=vo posi=vo 100%) Todo si=o sangrante en a lo menos la mitad de las veces controlado en dos años tuvo progresion de la enfermedad. (Luterbacher et al.2000)
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Supuracion a) La presencia de pus es el resultado de una infección y una lesión inflamatoria
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Diagnos=co • Supuracion a) La presencia de pus es el resultado de una infección y una lesión inflamatoria b) La presencia de pus se iden=fico como un signo de peri-‐implan==s como resultado de la perdida ósea de a lo menos 3 o mas espiras del implante (Fransson et al. 2008)
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva a) La correlación entre los marcadores bioquímicos de la inflamación y los parámetros de salud o enfermedad clínica son el centro de las actuales inves=gaciones
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Diagnos=co • Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva a) Los niveles de mediadores bioquímicos secretados por el fluido crevicular, se han estudiado para monitorear el estado de salud peri-‐implantario (citoquinas,enzimas,proteasas)
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Diagnos=co • Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva a) Ningún estudio ha sido concluyente en obtener un test que pueda hacer evidente el progreso de la enfermedad. b) Esto no es raro ya que en dientes tampoco se ha obtenido éxito.
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Test microbiológicos de diagnos=co a) El monitoreo de germenes especificos • Agrega=bacter ac=nomicetemcomitans, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis y Treponema den=cola. Fue posi=vo para una o mas especies en el plazo de 2 años en el trabajo de Luterbacher et al. 2000, siempre con S.A.S +
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Diagnos=co • Test microbiológicos de diagnos=co a) Podemos decir que estos test son un buen elemento para junto al S.A.S. tener la posibilidad de predecir la progresión de la enfermedad peri-‐implantar
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Evaluación radiográfica a) Las técnicas incluyen :panoramicas,retro alveolares de cono paralelo (Kullman 2007) b) Todas para observar la perdida interproximal de hueso Todas se basan en referencias como la unión del pilar al implante , el hombro del pilar, etc.
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Diagnos=co • Evaluación radiográfica
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Diagnos=co • Evaluación radiográfica a) Las técnicas incluyen :panoramicas,retro alveolares de cono paralelo (Kullman 2007) ü Las limitaciones de estas Rx son las caras ves=bulares y pala=nas o linguales que son tapadas por el implante ü La escasa sensibilidad en detectar cambios óseos tempranos ü Subes=mación de las perdidas óseas
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Diagnos=co • Evaluación radiográfica a) Las técnicas incluyen :Cone-‐beam ü Puede mostrar los 3-‐D alrededor del implante ü Mengel el 2006 lo corrobora al compararlo con las otras técnicas en defectos óseos creados en animales de experimentación
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Diagnos=co Sondaje del surco peri-‐implantario S.A.S Supuracion Análisis del fluido crevicular y análisis de la saliva • Test microbiológicos de diagnos=co • Evaluación radiográfica • Movilidad del implante • • • •
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Diagnos=co • Movilidad del implante ü La movilidad del implante indica una perdida total de la O.I. y no es un signo temprano de la enfermedad peri-‐implantaria ü Solo debe ser re=rado el implante
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Introducción Diagnos=co Indicadores de riesgo Tratamiento Conclusiones
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Historia de E.P. a) Esta claramente demostrado que aquellos pacientes con historia de E.P. tienen enfermedad peri-‐implantar en mayor can=dad que aquellos sujetos sanos que comienza a los 3 años y esta en su máximo a los 5 años (Rosemberg 2004, Van Der Weijen 2005, Karosussis 2007,Quirynen 2007)
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Diabetes Enfermedad sistémica que afecta una serie de mecanismos que controlan la cicatrización y aumentan la suscep=bilidad a la infección o perdida de implantes (Fiorellini y Nevins 2000)
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Indicadores de riesgo • Diabetes • Existe solo 1 estudio que logra probar la asociación entre diabetes y mayor perdida de implantes, Ferreira y col. • Journal of Clinical Periodontology, 2006,33, 929–935.
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Indicadores de riesgo • Diabetes Ferreira y col 2006 Este trabajo se basa en 212 pacientes diabé=cos NO fumadores seguidos entre 6 meses y 5 años (realizado en Brasil) Se considero diabé=co aquel que tenia una glicemia de 126 mg/dl o que tomaba medicación en las 2 semanas anteriores a la cirugía
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Indicadores de riesgo • Diabetes Ferreira y col 2006 Peri-‐mucosi=s: 64,6% Peri-‐implan==s: 8,9% Los sujetos tenían una prevalencia de periodon==s de 14,2%
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Indicadores de riesgo • Diabetes Ferreira y col 2006 Los resultados son concluyentes…… Aquellos sujetos con pobre control metabólico con diabetes están asociados fuertemente a cuadros de peri-‐implan==s
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Rasgos gené=cos • Interleuquina (IL)-‐1a, IL-‐1b y su natural inhibidor especifico, IL-‐1 receptor antagonista (IL-‐1ra) juega un rol importante en la regulación de la respuesta inflamatoria
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Indicadores de riesgo • Rasgos gené=cos • La iden=ficacion de un polimorfismo gene=co como un indicador de riesgo de la infeccion peri-‐implantar es lo mas estudiado
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Indicadores de riesgo • Rasgos gené=cos • Pacientes con geno=po posi=vo para IL1 no tuvieron una perdida mayor de implantes, ni inflamación, si hubo un fuerte sinergismo con aquellos sujetos que además eran fumadores
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Indicadores de riesgo • Rasgos gené=cos • Se necesitan trabajos con un numero mayor de pacientes para poder llegar a resultados concluyentes Jansson et al 2005. Laine et al 2006.
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Indicadores de riesgo • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Fumadores • Strietzel et al 2006 • Concluye en su metanálisis que existe una fuerte asociación entre sujetos fumadores y complicaciones biológicas (mucosi=s y peri-‐ implan==s) y perdida ósea
Enfermedad Peri-‐implantar Estudio Weyant 1994
Sujetos Implantes Seguimiento Hayazgos Indicadores d e r iesgo Retrospec=vo 598 pac. HA /lisos 4 años 11.9% Fum Diseño
cohorte
Sin rep N.F.
6.8/ NO fum
Haas et al 1996
Retrospec=vo cohorte
107 fum 314 NO
TPS lisos
22 meses
> S.A.S. perdida insercion
Acard y Zarb 2002
Retrospec=vo cohorte
27 Hipo=r 29 control
Lisos 163
16-‐18 años
> Complicaciones biologicas. P.O.
Ataoglu et al 2002
Retrospec=vo cohorte
10 fum 4 no fum
42
1 año
>Placa /I.G. e inflamacion
Mc Dermoc 2003
Retrospec=vo cohorte
677 el TPS/HA/lisos 10.3% Fuma
Sobre 8 años 3.26% tenian complicaciones biologicas. P.O.
Gruica et al 2004
Retrospec=vo
180 53 fuma
Al menos 8 años
TPS
>Riesgo de complicaciones biologicas
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Ingesta de alcohol • El trabajo de Galindo y Moreno 2005 Clinical Oral Implants Research 16, 579–586.
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Indicadores de riesgo • Ingesta de alcohol • Seguimiento a 3 años y trato de asociar ingesta de alcohol, control pobre de placa y fumador • Las mayores perdidas se dan en sujetos que ingieren > 10 g de alcohol diario y se hace notar que mayor perdida ósea se producen sujetos que ingieren alcohol que en fumadores
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Higiene Oral • Todos los trabajos reportan un fuerte asociación entre pobre control de placa y complicaciones biológicas • Lindquist 1997 • Ferreira 2007
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Indicadores de riesgo • Higiene Oral • Todos los trabajos reportan un fuerte asociación entre pobre control de placa y complicaciones biológicas • Lindquist 1997 • Ferreira 2007
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Indicadores de riesgo • Higiene Oral • Lindquist 1997 • Sujetos con pobre H.O. y fumadores =ene cerca de tres veces mayor perdida ósea que los no fumadores
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Indicadores de riesgo • Higiene Oral • Ferreira 2007 • Muy pobre H.O. con índice de placa ≥ a 2 Exisvan el 14.3% de complicaciones biológicas
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Presencia de mucosa quera=nizada • Roos-‐Jansaker et al. (2006) • Concluye que no hay asociación entre la ausencia de tejido quera=nizado y enfermedad del tejido peri-‐implantar • Su estudio fue en 218 pacientes
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Indicadores de riesgo • • • • • • • •
Historia de E.P. Diabetes Rasgos gené=cos Fumadores Ingesta de alcohol Higiene Oral Presencia de mucosa quera=nizada Caracterís=cas de la superficie del implante
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Indicadores de riesgo • Caracterís=cas de la superficie del implante • La superficie del implante varia con respecto a la topograda, rugosidad superficial, y composición química
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Indicadores de riesgo • Caracterís=cas de la superficie del implante • La mayoría de los implantes que existen actualmente en el mercado =enen una rugosidad media. • Es decir una altura Sa de entre 1 a 2 micrones
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Indicadores de riesgo • Caracterís=cas de la superficie del implante • Los resultados de como influye la superficie en el proceso de la enfermedad peri-‐ implantaria es conflic=vo aún
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Indicadores de riesgo • Caracterís=cas de la superficie del implante • Astrand et al 2004 • Superficies mas rugosa > complicaciones biologicas
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Indicadores de riesgo • Caracterís=cas de la superficie del implante • Wennstrom et al 2004 • No hay diferencias entre superficies rugosa y lisas en complicaciones biologicas
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Indicadores de riesgo • Caracterís=cas de la superficie del implante • Debemos esperar la nueva generación de superficies que solo lleva 4 años en el mercado TiUnite, SLA ac=ve, otras ,para ver su comportamiento en el sello peri-‐implantario • Además los diferentes =pos de pilares con concavidades y diferentes tratamientos de superficie que podrían lograr un aumento del tejido conec=vo en grosor, frenando el proceso inflamatorio en mejor forma
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Introducción Diagnos=co Indicadores de riesgo Tratamiento Conclusiones
Clase I
Leve perdida osea Con defecto minimo peri-‐implantar
Peri-‐implan==s
Clase II
Clase III
Moderada perdida Osea horizontal Con aislados defecto ver=cal
Moderada a avanzado perdida Osea horizontal con defecto circular que rodea al implante
Dr. Hector Norero C.
Clase IV
Advanzada perdida horizontal Osea circunferencial Con defectos ver=cales Ademas se observa perdida De la pared ves=bular osea
Peri-implantitis Tratamiento
No quirurgica
quirurgica
Dr. Hector Norero C.
ROG
Peri-implantitis Tratamiento- No Quirurgica • Debridamiento a cielo cerrado con curetas de teflon • Lavado con CHX • ATB topica o general
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis Tratamiento
No quirurgica
quirurgica
Dr. Hector Norero C.
ROG
Peri-implantitis Tratamiento-Quirurgica • Terapia antimicrobiana sistemica y local • Cirugia: Remocion del tejido de granulacion • Descontaminacion del implante 1) Mecanica 2) Quimica 3) Antimicrobiana • ROG
Dr. Hector Norero C.
Tratamiento de la peri-implantitis • Quirurgico: Remocion de todo el tejido de granulacion alrededor del implante
Dr. Hector Norero C.
Tratamiento de la peri-implantitis • Quirugico: descontaminacion del Implante 1) Mecanica Lozada J. et al.
J Oral Implantol, 1990, Vol XVI, No.One;42-‐46 Dr. Hector Norero C.
Tratamiento de la periimplantitis • Quirurgico: descontaminacion del Implante • 2) quimica: a) Acido citrico
Dr. Hector Norero C.
Tratamiento de la periimplantitis • Quirurgico: Descontaminacion del Implante Decontamination 3) Antimicrobianos: a) Chlorhexidina b) Chloramina T c) Tetraciclina
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis
Dr. Hector Norero C.
Peri-implantitis Tratamiento
No quirurgica
quirurgica
Dr. Hector Norero C.
ROG
Tratamiento de la periimplantitis ROG
Dr. Hector Norero C.
ROG
Dr. Hector Norero C.
ROG
Dr. Hector Norero C.
ROG
Dr. Hector Norero C.
ROG
Dr. Hector Norero C.
Peri-‐implan==s Tto quirurgico • La cirugia abierta fue mucha mas efec=va que la a cielo cerrado • La cirugia abierta incluyo la descontaminacion de la superficie del implante, promovio el relleno oseo, y la re oseointegracion que fue mayor en los implantes de sup rugosa • Ningun metodo de descontamicion fue superior al otro (acido –tetra-‐bicarbonato) Dr. Hector Norero C.
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Introducción Diagnos=co Indicadores de riesgo Tratamiento Conclusiones
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• Conclusiones ü Las complicaciones biológicas son una realidad desde los 3 años y siguientes…. ü Debe estas atento en aquellos pacientes que =ene indicadores de riesgo ü En el 40% de los implantes tratados de enfermedad peri-‐implantar…… terminan con el re=ro de este ü Cuando planifique hágalo pensando en futuros reemplazos por perdida del o los implantes
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Dr.Héctor Norero C.