Nuno Menezes Gonçalves: “Implante unitário pós

Implante unitário pós-extracional em zona estética com provisionalização xa imediata: a propósito de um caso clínico

Nuno Menezes Gonçalves

Médico dentista. Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Diploma Universitário em Periodontologia pela Universidade Complutense de Madrid (Espanha). Formação Avançada em Implantologia pelo Instituto Sorriso Natural (Porto). Autor de várias publicações científicas. Participação em vários cursos de formação e congressos na área da Cirurgia e Reabilitação Oral. Membro da Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes e da Sociedade Portuguesa de Implantologia e Osteointegração. Prática clínica privada dirigida para a implantologia, reabilitação oral e cirurgia periodontal.

Ciência e prática

Introdução

O tempo de tratamento e a estética imediata são, atualmente, requisitos fundamentais para os pacientes que procuram a reabilitação oral com implantes dentários para substituir dentes perdidos 1 .

Uma cascata de eventos biomecânicos e histológicos ocorre durante o processo de cicatrização de uma exodontia, que culmina com mudanças morfológicas e fisiológicas da região. É durante o intervalo de tempo que decorre entre uma exodontia e a colocação de implante que se verifica a maior parte da reabsorção óssea e remodelação gengival, das quais decorre um compromisso estético e funcional. Estas alterações podem reduzir-se através do uso de técnicas de preservação de alvéolo associadas ou não a enxertos de tecidos duros e/ou tecidos moles. Normalmente, os alvéolos que não sofreram alterações estruturais das tábuas ósseas e do contorno gengival podem receber implantes imediatos; nas situações que existam alterações severas dos tecidos duros e/ou moles, aconselha-se usar técnicas de reconstrução e regeneração do alvéolo, para numa segunda etapa instalar o implante 2 .

A colocação de um implante pós-extracional e a sua carga imediata respondem à necessidade dos pacientes receberem as suas próteses dentárias no mesmo dia da instalação dos implantes, fator ainda mais relevante quando abordamos a zona estética. As principais vantagens decorrentes deste processo são: reduzir o número de procedimentos cirúrgicos, preservar os tecidos periimplantares, permitir a manipulação gradual de tecidos moles e recuperar a estética da região afetada imediatamente após a cirurgia 3 .

Garber e col. propuseram uma classificação para a decisão do timing de colocação do implante, considerando a qualidade e quantidade de tecidos moles e duros 4 :

Classe

Classe I

Classe II

Classe III

Classe IV Tábua óssea vestibular e biótipo gengival Intacta com biótipo gengival espesso Intacta com biótipo gengival fino Deficiente, mas colocação do implante possível no alvéolo remanescente Deficiente e o implante pode ficar desalojado do alvéolo Técnica viável de implante imediato Imediata sem retalho Imediata com CTG imediato ou tardio

Imediata com GBR e CTG imediato ou tardio Resultado expectável com colocação imediata de implante Indicação para colocação imediata de implante

Ó timo Sim

Bom Sim

Aceitável Limitada

Tardia Inaceitável Não

Com base na evidência científica atual, pode-se afirmar que a espessura e a integridade da tábua óssea vestibular e o biótipo gengival são os fatores críticos centrais no sucesso dos implantes imediatos. Uma distância entre os implantes de 3 mm está indicada para a formação de papilas e a presença de no mínimo 1 mm (em média 2 mm) de tábua óssea vestibular para evitar recessão dos tecidos moles. O protocolo de implante imediato pede que se tenham em conta as seguintes recomendações 4 :

• Deve evitar-se um posicionamento vestibular do implante, seguindo um approach palatino. • Um biótipo gengival mais espesso é mais favorável. • Margem gengival alta pode levar a um risco aumentado de recessão gengival. • A localização do osso interproximal influencia a arquitetura geral dos tecidos moles. • Trauma mínimo na extracção dentária. • Os implantes auto-roscantes aumentam a estabilidade primária, comprimindo o osso alveolar à medida que se insere o implante. Um implante de desenho cônico será benéfico para a colocação imediata do implante. • O espaço de pelo menos 2 mm entre o implante e a superfície interna da parede óssea vestibular deve preencher-se com substitutos ósseos com baixa taxa de reabsorção. • Para compensar a reabsorção vertical esperada, o implante deve colocar-se pelo menos 1 mm apical à crista alveolar e a 2-3 mm da margem gengival.

Fig. 1. Vista extraoral inicial.

• Devem considerar-se o uso de implantes com platform-switching, abordagem flapless, colocação simultânea de enxertos de tecido conjuntivo e provisionalização imediata. • A colocação de implantes de diâmetro largo ou de plataforma ampla deve evitar-se na zona estética.

Protocolos e diretrizes tradicionais recomendam aguardar um periodo de dois a três meses para remodelação óssea após a extração do dente, visando a posterior colocação do implante, e um periodo de três a seis meses de cicatrização sem carga oclusal, que é essencial para a osseointegração 5 . Nos últimos anos, tem-se verificado um aumento do número de estudos nesta área que relatam elevadas taxas de sucesso na presença de carga imediata, tendo os autores optado por esta via por razões estéticas ou funcionais 6 .

Materiais e métodos

M.C., de 72 anos, sexo masculino, classificação função-saúde- -estética, saudável e sem patologias sistémicas relevantes, apresentou-se na consulta com queixa de mobilidade no incisivo central superior esquerdo (figs. 1 a 3).

Após exame clínico, verificou-se que este dente tinha profundidade de sondagem aumentada, sangramento à sondagem, supuração e mobilidade grau III. Observou-se radiograficamente imagem radiotransparente em torno da raíz do dente, compatível com quisto periapical (figs. 4 a 6). A restante dentição estava em fase de saúde periodontal.

A nível estético, a proporção de espaço para o dente 2.1, devido à sua extrusão, tornou-se desadequada, pelo que se propôs ao paciente uma reabilitação fixa com facetas dentárias nos restantes incisivos superiores, mas foi recusada.

A respeito do suporte mastigatório, o paciente apresentava perdas de várias peças dentárias posteriores e desgaste dentário acentuado devido a bruxismo cêntrico. Foi proposta a reabilitação simultânea do setor posterior com implantes dentários ou com uma prótese parcial removível, tendo o paciente optado pela última solução.

O plano de tratamento proposto para a reabilitação oral do dente 2.1 consistiu em:

1. Primeira fase (setembro/2019) – Exodontia do dente 2.1. – Colocação imediata de implante e do pilar definitivo (conceito “one abutment one time”). – Provisionalização imediata com coroa acrílica provisória cimentada. 2. Segunda fase (entre a cirurgia e a reabilitação): manipulação de tecidos moles através da coroa provisória. 3. Terceira fase (fevereiro/2020): colocação da coroa definitiva.

Aquando da exodontia do dente 2.1, o objetivo primordial foi efetuá-la de um modo atraumático de forma a preservar a integridade da gengiva marginal, papilas interdentárias e tábuas ósseas vestibular e palatina. Radiograficamente, a tábua óssea vestibular apresentava uma espessura máxima de 1 mm, pelo que estaríamos perante um elevado risco de reabsorção óssea e consequente perda de tecidos moles. Assim, procedeu-se primeiro a uma incisão intra-sulcular com bisturi e lâmina 15C ao longo de todo o perímetro do dente, seguida de luxação suave e avulsão do dente com boticão. De seguida, curetou-se o alvéolo e irrigou-se com soro fisiológico e clorohexidina 0,2%. (fig. 7).

Preparou-se o leito implantar seguindo o protocolo de osseodensificação e palatino approach, de forma a preservar a integridade da tábua óssea vestibular (figs. 8 e 9). O implante colocado foi um implante cónico de conexão interna cone morse, com diâmetro e comprimento 3,5 ” 11,5 (Neodent Drive CM) (fig. 10). O torque de instalação alcançado foi de 45 Ncm, o que permitiu avançar para a provisionalização imediata aparafusada. Neste momento, instalou-se o pilar definitivo no implante, segundo o conceito de platform-switching, com torque de 20 Ncm.

Não se colocou biomaterial no alvéolo propositadamente, considerando que o implante não foi introduzido em posição vestibular, não havia gap entre osso e implante para preencher e a opção de o colocar poderia retardar o processo de cicatrização óssea.

Para a provisionalização, adaptou-se uma coroa acrílica confecionada em laboratório, criando um sulco central para o assentamento de um cilindro de titânio. Colocou-se compósito fluído (Filtek Flow, 3M) no interface dente-pilar e na zona cervical para melhorar a adaptação da coroa aos tecidos moles. Após polimento com discos de polimento de contra- -ângulo (Sof-lex, 3M), aparafusou-se a coroa provisória ao pilar com torque manual. Verificaram-se os contactos oclusais e prematuridades com papel articular, de modo a não colocar a coroa provisória em função imediata. Não foi necessário

suturar a ferida operatória, uma vez que através deste protocolo procurou-se uma reconstrução dento-alveolar, de forma a prevenir reabsorção óssea vestibular e/ou migração da margem gengival (figs.11 a 13).

A medicação prescrita para controlo de dor e infeção no pós- -operatório foi: Amoxicilina 1.000 mg 12-12 h; Etoricoxib 90 mg uma vez por dia; Metamizol magnésico 8-8 h SOS; Gel de clorohexidina 2% para aplicação local com escova pós-cirúrgica. Deram-se instruções ao paciente no sentido de evitar o uso da coroa provisória na mastigação e de técnicas para proceder à sua correta higienização, designadamente através da aplicação do gel de clorohexidina e do uso de fio dentário.

Fig. 7. Alvéolo pós-extracional.

Figs. 8 e 9. Posicionamento tridimensional do implante a instalar.

Fig. 10. Implante instalado em posição palatina.

Fig. 13. Vista extraoral pós-operatória.

O paciente compareceu a consulta de controlo pós-cirúrgica duas semanas depois, para avaliar a cicatrização inicial e a adaptação da coroa provisória, tendo referido que não houve qualquer tipo de complicações medicamente relevantes. Removeu-se a coroa para verificar a cicatrização gengival e a higiene da ferida operatória (figs. 14 e 15).

No espaço entre a fase cirúrgica e a fase protética, o paciente compareceu a duas consultas médicas para verificar a adaptação da coroa aos tecidos moles. Contudo, em nenhum momento foi necessário executar acertos dos contornos cervicais da coroa, apenas verificação do torque de aperto.

Dois meses e meio após a fase cirúrgica, o paciente compareceu de urgência na clínica devido a perda da coroa provisória, causada por perda de torque no pilar transepi

Figs. 14 e 15. Pós-operatório de 15 dias.

telial. Neste momento, optou-se por trocar essa peça por um pilar transepitelial anatómico de diâmetro cervical mais estreito, para permitir uma maior espessura gengival em torno da conexão do implante, e que permitisse a sua personalização (margens e altura) e futura cimentação da coroa definitiva.

Os aspetos mais positivos que se detetaram após o periodo de osteointegração foram a preservação da arquitetura óssea, que naturalmente sofre alterações negativas após uma exodontia, e a manutenção absoluta dos contornos gengivais. Após análise radiográfica, pode-se inclusive afirmar que a crista óssea manteve-se estável ao longo do processo de remodelação óssea, desde a colocação do implante até aos moldes para a coroa definitiva. Estando reunidas as condições referidas, avançou-se para a moldagem da coroa definitiva. O material selecionado para a confeção da coroa foi zircónia com estratificação vestibular em dissilicato de lítio (figs. 16 e 17). Na consulta final, procedeu-se à colocação da coroa definitiva, aparafusada com torque manual de 35 Ncm.

Figs. 17 e 18. Colocação de pilar anatómico (Neodent).

Fig. 19. Trabalho laboratorial.

Figs. 20 e 21. Cimentação da prótese fi xa.

Discussão

A implantologia contemporânea trouxe-nos a possibilidade de diminuir o número de intervenções cirúrgicas, bem como o seu grau de invasibilidade, e assim proporcionar ao paciente um grau superior de confiança e conforto através da colocação imediata de implantes pós-extracionais e da estética imediata após confeção de peças provisórias para se adaptar aos implantes. Além das melhorias para o paciente, através destas técnicas consegue-se um melhor resultado estético a nível da manipulação de tecidos moles e uma melhor preservação óssea do alvéolo pós-extracional. Os fatores críticos mais relevantes para a execução correta da técnica demonstrada são um adequado planeamento do caso clínico, procedimento cirúrgico cauteloso, eixo e torque de inserção adequados, polimento rigoroso da peça provisória a colocar e ajuste oclusal da mesma.

Fig. 22. Radiografi a fi nal.

Conclusão

Com base no que foi exposto, podemos considerar viável a aplicação de provisionalização fixa imediata sobre implantes instalados em áreas de exodontias recentes, sempre que sejam planificados e executados todos os fatores indispensáveis para obter o êxito esperado com este tipo de tratamento, nomeadamente a obtenção de uma boa estabilidade primária. Também é muito importante que, sempre que possível, se considere a instalação dos implantes sem o levantamento de retalho cirúrgico, para preservar os tecidos moles e duros, evitar cicatrizes, reduzir os tempos cirúrgicos, melhorar o pós-operatório dos pacientes e obter uma estética satisfatória.

Bibliografi a

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